Källförteckning 
 1 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
 Brown,  
 S-E. 
   Newman, U; Sjukvård – en svårstyrd verksamhet. Stockholm 2000; Landstingsförbundet. 
 Enthoven AC, Management Information for the Swedish Health Care System 
  
 ESO-rapporter, 
 Produktions-, 
  kostnads- och produktivitetsutveck- ling inom offentligt bedriven hälso- och sjukvård  
 1960-1980, 
  Ds Fi 1985:3, Kvalitets- och produktivitetsutveckling i sjukvården  
 1960–1992, 
  Ds 1994:22, Productivity Trends in the Public Sec- tor in Sweden, 1996 
 Hälso- och sjukvårdsrapport 2001, Socialstyrelsen Prop 1999/2000:149 
 Sloan, Miller m.fl., An Analysis of Medicare Data, National Bureau of Economic Research, Cambridge, 1999 
 SNS, Svensk sjukvåd – bäst i världen, 1992, SNS 
 SOU 1993:39, HSU 2000 Hälso- och sjukvården i framtiden – tre modeller 
 SOU 2001:52, Välfärdstjänster i omvandling SOU 2001:79, Välfärdsbokslut för  
 90-talet 
  SOU 2001:89 Att tänka efter före 
 Munoz, Murphy, Threats to Urban Public Hospitals, Doctors Day add- ress, Washington DC, 2001 
 Fletcher, Thomas m.fl., Privatiseringens gränser, SNS 2000 The Economist, Health Care in America, Hamilton, 2001 WHO Europe, Health Care Systems in Transition 
 199 
  
 Källförteckning 
  
 SOU 2002:31 
  
 2 Vårdsystem i andra länder 
 Ramirez, Smith m.fl., The Demand for Private Health Insurance: Do Waiting Lists Matter? The Institute for Fiscal Studies, WP 96/7, 2000 
 British Medical Journal, January, 2002 
 Cheyne, Williams m.fl., Social Policy in Hart, Oxford University Press, 2000 
 Cutler Gonzalez, The Changing Hospital Industry, University of Chicago Press, 2000 
 Easton, Lee, The Commercialisation of New Zealand, Auckland, 1997 
 Essinger, White, Reformer och strukturförändringar, Landstingsför- bundet 1997 
 European Observator, Health Care Systems in Transition, 2000 Duncan, Penrod, m.fl., National Bureau of Economic Research, 
 Paper 6435, Cambridge, 1998 
 Gentry, W m.fl., The Tax Benefits of  
 Not-for-profit 
  Hospitals, NBER, Working Paper, Nr 6435 
 Health Care Advisory Board US, Launching the Growth Initiative, 2001 
 Health Canada; Canada´s Health Care System 
 Health Insurance in the Netherlands, Ministries van Volksgezond- heit, welzijn en sport – NL, 2000 
 Modern Health Care, Oct. 1999 OECD in Figures, 2001 
 NOU 1999:15 
 WHO, European Health Care Reform, European Series nr 72, 1997 
 WHO Europe, Health Care Systems in Transition, Germany WHO Europe, Health Care Systems in Transition, Norway, 2000 WHO Europe, Health Care Systems in Transition, United King- 
 dom 
 200 
  
 SOU 2002:31 
  
 Källförteckning 
  
 3 Vård utan vinstsyfte – villkoren i Sverige 
 Anheier Jones m.fl., Third Sector Policy at the Crossroads, Routeldge 2001 
 Brown,  
 Phillips; 
  Hälso- och sjukvården i Nederländerna, rap- port 2001 
 Brown,  
 Phillips; 
 Icke-vinstsyftande 
  sjukhus i andra länder, Landstingsförbundet, 1999 
 Cantzler, Thomas, I privat regi – att bedriva vård och omsorg i nya former, Nutek 2000 
 International Journal of  
 Not-for-Profit 
  Law 
 Weiss m.fl., The Voluntary Sector in the UK, Manchester University Press, 1996 
 Kooperativ hälso- och sjukvård, Koopi 2000 
 Perri 6 m.fl, The Contract Culture in Public Services, Arena 
 Social ekonomi – en tredje sektor för välfärd, demokrati och till- växt, Kulturdepartementet 1999 
 Weisbrod, Huff m.fl., Public, private, nonprofit ownership and the response to asymmetric information Oxford 1986 
 4 Etiska utgångspunkter 
 Powell, Owens, Baldwin, Oxford University Press, 1976 SOU 1995:5 Vårdens svåra val 
 SOU 2001:6 Vård vid livets slut 
 5 Mångfald i vården – drifts- och ägarformer 
 5.1 Akutsjukhus 
 Bergman,  
 S-E. 
   Newman, U; Sjukvård – en svårstyrd verksamhet. Stockholm 2000; Landstingsförbundet. 
 Edhag, O. m.fl. Artikel i Dagens Medicin den 10 mars 1998. Carpenter, J, Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer, 6:e uppl. 
 Stockholm; Norstedts Juridik, 2000. 
 Socialstyrelsen; Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001. Landstingsförbundets hemsida; Hälso- och sjukvård; Struktur- och 
 verksamhetsförändringar; februari 2002. Prop. 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte. Bet. 2000/01:SoU6. 
 201 
  
 Källförteckning 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bet. 2000/01: SoU11. 
 Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m. 
 Bet. 1981/82: SoU 51. 
 5.2. Vårdens driftsformer 
 Lindskog, S., Lagen om handelsbolag och enkla bolag. Stockholm, Norstedts Juridik, 2001. 
 Mallmén, A,. Lagen om ekonomiska föreningar. 2 uppl. Stockholm, 1995. 
 Nial, H., Handelsbolagsrätt. 6 uppl. Stockholm, Norstedts, 1990. Nial, H,  Johansson, S., Svensk associationsrätt i huvuddrag. 7 
 uppl. Stockholm, Norstedts Juridik 1998. 
 Olsson, K., Näringsdrivande stiftelser. Stockholm, Strong  Santérus förlag, 1996. 
 Prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. 
 Bet. 2000/01:SoU5. 
 Prop. 1998/99:130 Ny bokföringslag m.m.. Bet. 1999/2000:LU2 
 Prop. 1979/80:143 Förslag till ny lagstiftning om handelsbolag m.m. 
 Bet. LU 1980/81:4. NJA II 1895 nr 3. 
 Kommittédirektiv, Icke vinstutdelande aktiebolag Dir 2002:30. 
 5.3 Mångfald och koncentrationstendenser 
 Eliasson, FrazierSpånt Enbuske, Blevins, Äldres önskemål och behov för god livskvalitet, Äldreomsorgsprojektet, Koopi, 2001 Garcia, Knight, Williams,  
 90-talets 
  anbudskon- kurrens i äldreomsorgen – några utvecklingstendenser, IHE 
 2001 
 202 
  
 SOU 2002:31 
  
 Källförteckning 
  
 5.4 Aktörer och vårdkjedjor 
 Lawrence P.R  Jimenez, Organization and Environment, 1969 
 5.5 Kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården 
 Bond m.fl.; Regulating entrepreneurial behavior in European health care systems, Open University Press, Bucking- ham, 2002 
 Erlingsdóttir, G; Förförande idéer – kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården, 1999, Ekonomihögskolan Lunds universitet. 
 Williams, Perez kvalitetsrevision; Stockholm; Spri 1996 Kvalitet i vården; Stockhom,1994, Landstingsförbundet Socialstyrelsen; Årsredovisning 2001 
 Socialstyrelsen; Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 Landstingsförbundets hemsida, Hälso- och sjukvård; Verksam- 
 hetsutveckling och ledarskap; QUL, februari 2002. 
 Prop. 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. Bet 1995/96:SoU18 
 Prop. 1999/2000: 149 Nationell handlingsplan för utveckling av Hälso- och sjukvården. 
 Bet. 2000/01; SoU5 
 6 Vinst i vården och vården som marknad 
 6.2 Vinst i vården? 
 SOU 2001:12 Fristående gymnasieskolor – hot eller tillgång? 
 6.3 Styrsystem 
 Jacobsson, B. (red); Organisationsexperiment i kommuner och landsting. Göteborg; Nerenius  Santérus förlag, 1994 
 SOU 2001:76. God ekonomisk hushållning i kommuner och landsting. Betänkande av Ekonomiförvaltningsutredningen. 
 SOU 2001:31. Mer värde för pengarna. Slutbetänkande av Upp- handlingskommittén. 
 SOU 1999:149. Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Betänkande av Upphandlingskommittén. 
 203 
 Källförteckning SOU 2002:31 
 SOU 1999:66. God vård på lika villkor? - om statens styrning av hälso- och sjukvården. Slutbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation - HSU 2000 (HSU 2000). 
 SOU 1993:38. Hälso- och sjukvården i framtiden - Tre modeller. Expertrapport till HSU 2000. 
 Statskontoret;  
 Organisations-, 
  styr- och verksamhetsformer i kommuner och landsting (1999:38). 
 Svenska kommunförbundet; Valfrihet och kundvalssystem i kom- munal verksamhet - underlag för kommunala bedömningar. 
 6.4 Avtal och utförare 
 Sullivan, Taylor, Mejia, Offentlig upphandling. Stockholm: Dillon, 1998. 
 Prop. 2001/02:142 Ändringar i lagen om offentlig upphandling. Prop. 1999/2000:128 Offentlig upphandling i informationssamhäl- 
 let. 
 Bet. 2000/01:FiU8. 
 Prop. 1993/94:188 Lokal demokrati. Bet. 1993/94:KU40. 
 Prop. 1993/94:78 Frågor om offentlig upphandling. Bet .1993/94:FiU4. 
 Mera värde för pengarna SOU 2001:31. 
 Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster SOU 1999:149. 
 6.5 Forskning och utbildning 
 Den kliniska forskningens kris och pris,  
 MFR-rapport 
  nr 5 1998 Persson O, Olsson P., Minskar den svenska kliniska forskningens 
 publiceringaktivitet och internationella genomslag? Solna, 1998 Universitetssjukhusen roll och ställning, rapport från Gråzons 
 (GZ)gruppen, 1994 
 204 
  
 SOU 2002:31 
  
 Källförteckning 
  
 7 Vården en fråga för demokratin 
 7.1 Demokrati – inflytande och kontroll 
 Prop. 2001/02:80 Demokrati för det nya seklet. Att tänka efter före SOU 2001:89. 
 God vård på lika villkor? Om statens styrning av hälso- och sjuk- vården SOU 1999:66. 
 Yttrandefrihet för privatanställda Ds 2001:9. 
 7.2 Internationalisering 
  
 Geraets-Smits 
  mot Stichting Ziekenfonds (mål C 157/99) SvJT 2002 s 158 ff. 
 Vanbraekel m.fl. mot Alliance national de mutualités chrétiennes (mål  
 C-368/98) 
  SvJt 2002 s 161 
 205 
 Kommittédirektiv 
 Medborgerligt inflytande m.m. vid förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården 
 Bilaga 1 
 Dir. 
 2000:103 
 Beslut vid regeringssammanträde den 21 december 2000. 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En särskild utredare tillkallas med uppdrag att utreda förutsättning- arna för att införa särskilda tröghetsregler vid beslut om stora för- ändringar av ägar- eller driftsformer inom vården samt lämna för- slag till sådana regler. Utredaren skall särskilt beakta intresset av att upprätthålla en verksamhet som är tillgänglig för alla efter behov. Utredarens förslag skall syfta till att det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid överlåtelse av driftsansvaret för den offentligt finansierade vården stärks. Utredaren skall 
 analysera argumenten för och emot införande av särskilda trög- hetsregler för beslut om överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att ska- pa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, 
 väga alternativen om särskilda regler mot en lagstiftning som inskränker möjligheterna att överlåta driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att ska- pa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, 
 analysera behovet av och lämna förslag på ändringar av lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, vilka kan komma att bli nöd- vändiga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus skall permanentas, 
 analysera behovet och möjligheterna att påföra sanktioner mot ett landsting som bryter mot ett förbud att överlåta driftsansva- ret av ett akutsjukhus till någon som avser att driva det i vinst- syfte, 
 207 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2002:31 
  
 överväga om det finns behov av att särskilt definiera vad som avses med akutsjukhus och därmed sammanhängande begrepp, 
 kartlägga internationella erfarenheter av förbud mot att driva sjukhus eller akutsjukhus med vinstsyfte, 
 analysera situationen för personalkooperativ, andra ekonomiska föreningar och små företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvården, 
 analysera argument för och emot att ett driftsavtal mellan landstinget och en privat entreprenör skall kunna avse endast en viss del av driften, 
 utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget föreslå de författningsändringar eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade, 
 lämna ett delbetänkande senast den 30 september 2001 i frågan om att införa särskilda regler för beslut om överlåtelse av drif- ten av akutsjukhus som ersätter den nu gällande lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akut- sjukhus till annan. 
 Bakgrunden 
 Lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att över- lämna driften av akutsjukhus till annan och regeringens proposition om sjukhus med vinstsyfte – behovet av översyn och vidare analys. 
 I lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, inskränks landstingens rätt enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att sluta avtal med någon an- nan om att utföra de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Uppgiften att ansvara för driften av akutsjukhus får inte överlämnas till den som avser att driva verk- samheten med syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent. Med akutsjukhus förstås vårdinrättning som är inrättad för sluten vård och som har särskild akutmottagning för den som behöver omedelbar hälso- och sjukvård. 
 Lagen är tidsbegränsad. Den träder i kraft den 1 januari 2001 och gäller till utgången av år 2002. Akutsjukhus som vid lagens ikraft- trädande drivs enligt avtal med landstinget berörs inte. 
 Syftet med att i lag inskränka landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus är dels att garantera att akutsjukhus även i framtiden drivs utan vinstintresse, dels att skydda de grundläg- 
 208 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 1 
  
 gande principerna för svensk hälso- och sjukvård. Dessa principer innebär att den svenska sjukvården också framledes skall styras efter principerna om vård efter behov och vård på lika villkor. Det- ta förutsätter att vården finansieras solidariskt och gemensamt. Sjukvården måste bäras upp av ett demokratiskt huvudmannaskap. För en sjukvård som bygger på ovanstående principer är det särskilt viktigt att den demokratiska processen värnas och utvecklas. 
 Den svenska sjukvården genomgår idag stora och nödvändiga organisatoriska omdaningar som kommer att fortsätta även i fram- tiden. Huvudmännen tar olika initiativ för att stimulera mångfald inom vården. Sjukvårdspersonal, ideella organisationer och företag erbjuds möjligheter att ansvara för driften av delar av vården genom avtal med huvudmännen. 
 När sådana förändringar genomförs i en demokratisk organisa- tion, är det av yttersta vikt att medborgarna tillförsäkras informa- tion och stort inflytande. Förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården måste stå i samklang med medborgarnas önskemål och förväntningar på den offentliga sektorn i allmänhet och på sjukvår- den i synnerhet. 
 Regeringen bejakar den utveckling som sker inom vården beträf- fande alternativa ägar- och driftsformer. Särskilt inom den öppna vården ser regeringen att en mångfald av vårdgivare kommer att kunna stärka hälso- och sjukvården i framtiden. Samtidigt finns det alltid en risk att strävan efter mångfald leder till att ett fåtal stora aktörer blir de enda som finns kvar efter ett antal år. Personal- kooperativ och små företag har många gånger svårt att i upphand- lingssituationerna klara av att konkurrera med de större bolagen. Risken finns att det tidigare offentliga monopolet byts mot ett oligopol, där enbart de stora bolagen kommer att bedriva vård vid sidan av det offentliga. 
 Eftersom de inskränkningarna som finns i rätten att överlåta driftsansvaret av ett akutsjukhus syftar till att skydda de grundläg- gande principerna i svensk hälso- och sjukvård, är det av stor vikt att följa upp effekterna av lagen om inskränkning i rätten att över- låta driften av akutsjukhus, se prop. 2000/01:36. Av propositionen framgår vidare att en utredning skall tillsättas som skall analysera vilka effekter lagen får samt överväga om en annan reglering, som stärker det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid för- säljning och överlåtelse av driftsansvaret för den offentligt finansie- rade vården, vore mer ändamålsenlig än en lag som inskränker landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus. 
 209 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2002:31 
  
 Uppdraget 
 Utredaren skall behandla medborgarnas inflytande över stora för- ändringar av sjukvårdens ägarformer och driftsformer. En grund- läggande princip för arbetet måste vara att ett starkt medborgerligt inflytande ökar den enskildes möjlighet till delaktighet vid utform- ningen av sjukvården liksom att sjukvården måste vara likvärdig över hela landet. 
 Utredaren skall analysera argument för och emot införande av särskilda regler för beslut om överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent. Förslag på sådana så kallade tröghetsregler som närmare bör utredas är bl.a. beslut med kvalificerad majoritet eller krav på två likalydande beslut i den beslutande församlingen med mellanliggande allmänna val till den beslutande församlingen. Det står utredaren fritt att analysera och komma med förslag på andra särskilda regler vid beslut om över- låtelse av driftsansvar. 
 Utredaren skall väga alternativen om särskilda regler mot en lag- stiftning som inskränker möjligheterna att driva akutsjukhus med vinstsyfte. I detta sammanhang skall utredaren ägna särskild upp- märksamhet åt aspekter som rör den kommunala självstyrelsen och ett fortsatt förbud mot att driva akutsjukhus i vinstsyfte. Intresset av att värna den kommunala självstyrelsen och införande av trög- hetsregler skall vägas mot intresset av att värna om en sjukvård som är demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och som ges utifrån behov. 
 Utredaren skall analysera behovet av och lämna förslag på änd- ringar av lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, som kan komma att bli nödvän- diga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret för akutsjuk- hus skall permanentas. 
 Utredaren skall särskilt analysera behovet och möjligheterna att i sådant fall påföra sanktioner mot ett landsting som bryter mot ett förbud att överlåta driftsansvaret av ett akutsjukhus till någon som avser att driva det i vinstsyfte. 
 Av förarbetena till lagen om inskränkning i rätten att överlämna driften av akutsjukhus, framgår att begreppen sjukhus och akut- sjukhus inte ges någon annan definition än vad som följer av de i hälso- och sjukvårdslagen använda begreppen. Av lagen och för- arbetena framgår vidare att med verksamhet med vinstsyfte avses 
 210 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 1 
  
 verksamhet som drivs med syfte att skapa vinst åt ägare eller mot- svarande intressent. 
 Utredaren skall överväga om behov finns av att i lagstiftning eller i annan form särskilt definiera begrepp som till exempel akutsjuk- hus, vinstsyfte och vinst. 
 Förbud mot att driva sjukhus eller akutsjukhus med vinstsyfte finns även i andra länders lagstiftning, bl.a. Nederländernas, Kanadas och Nya Zeelands. I detta sammanhang är det därför av vikt att utredaren kartlägger internationella erfarenheter av förbud mot drift av sjukhus eller akutsjukhus i vinstsyfte. 
 Utredaren skall analysera situationen för personalkooperativ, andra ekonomiska föreningar och små företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvården. Deras möjlighet att konkurrera om uppdrag inom hälso- och sjukvården är helt avgörande för att regeringens ambition om en ökad mångfald skall kunna för- verkligas. 
 Särskilda krav måste ställas på de avtal som sluts mellan ett landsting och en privat entreprenör vid överlåtelse av driftsansvaret av ett akutsjukhus, bl.a. när det gäller kvalitetsuppföljning och kon- sekvenserna av om någon av parterna bryter avtalet i förtid. Utre- daren skall överväga om det finns behov av att särskilt reglera vilka avtalstyper samt avtalsvillkor som bör tillämpas vid överlåtelse av driften av akutsjukhus till annan som avser att driva verksamheten med vinstsyfte. 
 En viktig fråga vid överlåtelse av driftsansvaret av ett akutsjuk- hus till en privat entreprenör är avtalstidernas längd och konse- kvenserna av avtal som sträcker sig över en längre tid än en mandat- period. Vid en analys av avtalstidernas längd måste såväl de privata entreprenörernas behov av långsiktig planering av sjukhusverksam- hen beaktas som medborgarnas möjligheter att i allmänna val utöva sitt inflytande. Regeringen avser att utreda frågan i ett annat sam- manhang. 
 När hela driftsansvaret för ett akutsjukhus överlåts till en privat entreprenör är det möjligt att avtalet mellan entreprenören och landstinget beträffande vilka sjukvårdstjänster som skall tillhanda- hållas landstinget, avser endast en viss del av driftskapaciteten vid sjukhuset. Den privata entreprenören kan för den resterande delen av driften ha intresse av att driva verksamhet på helt egna villkor. Detta kan vara fallet om den privata entreprenören vill kunna er- bjuda exempelvis ett företag en särskild sjukvårdstjänst. Utredaren skall utreda konsekvenserna av att ett avtal mellan landstinget och 
 211 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2002:31 
  
 en privat entreprenör endast avser en viss del av driften som entreprenören bedriver vid sjukhuset och att entreprenören själv sätter villkoren för den resterande delen. Utredaren skall i detta sammanhang särskilt analysera om en sådan konstruktion överens- stämmer med målen för hälso- och sjukvården som de uttrycks i hälso- och sjukvårdslagen samt kommunallagens (1991:900) bestäm- melse om likabehandling av kommunmedlemmar. 
 Tidsplan för arbetet m.m. 
 Utredaren skall senast den 30 september 2001 lämna ett delbetänk- ande i frågan om att införa särskilda regler för beslut om överlåtelse av driften av akutsjukhus som ersätter den nu gällande lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjuk- hus till annan. 
 Utredaren skall lämna sitt slutbetänkande senast den 1 december 2002. 
 Utredaren skall arbeta i samråd med utredningen Åtgärder för att stärka den medborgerliga insynen och deltagandet i den kom- munala demokratin (Ju 1999:98). 
 (Socialdepartementet) 
 212 
 Bilaga 2 
 Hur påverkas klinisk forskning och utbildning av olika ägarformer i sjukvården? 
 av Hall, professor, Karolinska Institutet, Stockholm 
 Sammanfattning 
 Svensk sjukvård håller hög internationell standard. Förutsättning- arna för klinisk patientnära FoU är unika i Sverige. Kvaliteten på denna forskning är fortsatt internationellt hög, men Sverige har tappat senaste decenniet. 
 Att konkurrensutsättning/kostnadspress på sjukvård hotar pati- entnära FoU är ett globalt problem. 
 Lösningen på problemet ligger i en definition av sjukvårdens och FoU:s roll inom samhällets olika sfärer. En lokalt förankrad pri- märvård ska ha ett annat uppdrag än den regionala sjukvården. Universitetssjukhusens uppdrag bör definieras på den nationella nivån. 
 Utifrån skilda roller och uppdrag kan finansiering av sjukvård och FoU definieras och incitamentsstruktur för personalen tydlig- göras och förbättras. 
 Om ovanstående kan genomföras spelar sannolikt en mångfald på produktionssidan inom sjukvården mindre roll för FoU. 
 Bakgrund 
 Den svenska sjukvården 
 Svensk sjukvård kännetecknas av en likvärdig sjukvård för alla, offentlig finansiering, en stark integration mellan sjukvård, utveck- ling, utbildning och forskning samt en hög standard sett i ett inter- nationellt perspektiv. 
 Den svenska sjukvården har genomgått stora förändringar sedan  
 1960-talet 
  då en stark ekonomisk tillväxt möjliggjorde en utbygg- nad av välfärdsstaten. När den nya hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft 1982 fick landstingen både totalansvaret för den offentliga 
 213 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2002:31 
  
 hälso- och sjukvården och planeringsansvaret för all hälso- och sjukvård inom det egna upptagningsområdet. Vidare fördes ansva- ret för de två statliga undervisningssjukhusen – Karolinska sjukhu- set i Stockholm och Uppsala akademiska sjukhus – över till lands- tingen. Landstingen och de landstingsfria kommunerna fick nu stort utrymme att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar medan den statliga regleringen avsevärt begrän- sades. 
 1 
  
 Under de senaste tio åren har sjukvårdens kris och den kliniska forskningens kris diskuterats i olika forum. Nå, är sjukvården i kris? Brown, adjungerad professor vid Karolinska Institutet och verksam vid SBU beskriver sjukvården i helt andra termer: I Sverige, liksom i alla andra länder, investerar vi i sjukvård av rent humanitära skäl, inte av ekonomiska. De investeringar vi gör i sjuk- vård och medicinsk forskning är till för att hjälpa människor som är, och kommer att bli, i behov av sjukvård. De resurser som förde- las till sjukvården är avsedda att förbrukas för det ändamålet och inte för någonting annat och de behöver inte vara lönsamma i den meningen att de skall ge ekonomiska fördelar. Det är utgångspunk- ten, i själva verket axiomet, för sjukvården ur ekonomisk syn- punkt. 
 2  
 Thompson, professor vid i hälso- och sjukvårdsadmi- nistration vid Helsingfors universitet och ny chef för Karolinska Institutets satsning på medical management menar att sjukvården är att betrakta som en tillväxtbransch med en ökad efterfrågan från en allt kunnigare befolkning. Sjukvården har inte varit och är inte i kris. Det vi har sett hittills är en finansiell kris för kommuner och landsting. 
 3  
 Den kliniska forskningens problem belyses nedan. 
 Den svenska kliniska forskningen 
 Idag bedriver staten sin kliniska forskning och utbildning i lands- tingens organisation och ersätter berörda landsting för intrånget. Flera har försökt fastställa storleken för detta intrång. Detta har visar sig svårt. Den s k Sandgrenska utredningen (1989) tillkom som ett försök men utredningen valde istället att enas kring en gemensam kostnadsanalys och föreslå vissa systemändringar i syfte att förstärka och underlätta samarbetet mellan de båda huvud- männen. 
 4 
  
 Ett nytt försök att definiera gråzonen mellan klinisk forskning och sjukvård på universitetssjukhus gjordes i den s.k. Gråzonsut- 
 214 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 2 
  
 redningen. 
 5  
 Några faktorer av vital betydelse för sjukvårdens FoU definierades: 
 Krav på tydliggörande av kostnadsfördelningen inom svensk sjukvård i kombination med krympta resurser har oavsiktligt minskat resurserna för FoU i storleksordningen 1,5 miljarder kronor 
 Kunskaperna om sjukvårdens FoU är bristfällig 
 Ledarskapet har stor betydelse för integreringen av universi- tetssjukhusens verksamheter 
 Universitetssjukhusen har inte lyckats förklara sin roll inom högspecialiserad vård och FoU för övriga delar av landet 
 Ansvarsfördelningen mellan sjukvård och FoU på universitets- sjukhusen är idag otydlig 
 Rapporten mynnade ut i ett antal slutsatser: 
 Fortsatt kraftfull satsning på sjukvårdens FoU är av avgörande betydelse för kvaliteten på Sveriges framtida sjukvård 
 Universitetssjukhusen skall förutom att bedriva bassjukvård va- ra centra för högspecialiserad vård, kompetensuppbyggnad och kompetensöverföring, utbildning, utveckling och forskning 
 Kommunikation och kunskapsöverföring mellan universitets- sjukhusen och övriga sjukvårdsproducenter måste öka 
 Betydande resurser satsas på  
 FoU-verksamheten 
  vid universi- tetssjukhusen som måste ta ett ökat ansvar för att redovisa såväl verksamhet som resursutnyttjande 
 Som en följd av svårigheterna att exakt fastställa gråzonens om- fattning och kostnaderna måste samtliga aktörer i samverkan fastställa nivåer och fördelning av  
 FoU-resurser 
  
 Det är viktigt att alla landsting känner ansvar för utvecklingen av sin verksamhet. Med detta ansvar följer naturligtvis också rätten att påverka inriktningen på sin  
 FoU-satsning 
  
 Med ökat engagemang från alla landsting kommer vinsterna från FoU snabbare ut i sjukvården. Därför bör alla landsting i samverkan med universitetssjukhusen ta fram en konkret hand- lingsplan för regionala  
 FoU-satsningar 
  
 1998 tillsatte MFR en arbetsgrupp med uppdraget att granska hur villkoren för den kliniska forskningen förändrats inom dagens sjukvård i Sverige och internationellt samt ge förslag på vilka åtgär- 
 215 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2002:31 
  
 der som skulle krävas för att förstärka denna. 
 6  
 En inventering påvisade sex problemområden av betydelse: 
 Sjukvårdens hårdare ekonomiska styrning. 
 Försvagad forskningsmiljö på universitetssjukhusen 
 Brister i hälso- och sjukvårdens organisation och i ledningens förståelse av den kliniska forskningens villkor. 
 Otillräckligt patientunderlag för forskning vid universitetssjuk- husen på grund av att tyngdpunkten i vården förskjutits mot vård på länsdelssjukhus och mot primärvård, samtidigt som den kliniska forskningen inte ökat tillräckligt i primärvården 
 Ökat avstånd mellan kliniska och prekliniska forskare bland annat på grund av minskad rekrytering av läkare till preklinisk forskning. 
 Lägre status än tidigare för medicinsk, särskilt klinisk, forsk- ning vilket speglar en attitydförändring hos beslutsfattare. 
 Vid en jämförelse med förhållande i USA och Storbritannien gjor- des följande tre iakttagelser: 
 Kliniska avhandlingar förefaller ofta ha lägre kvalitet än grund- forskningens avhandlingar. I Sverige satsas betydande medel på klinisk forskarutbildning, men resultatet är tveksamt beroende på dålig kvalitet i utbildningen och bristande kontinuitet. De forskarstuderande får ofta alltför dålig träning i vetenskaplig metodik och kan sedan inte arbeta självständigt som forskare. 
 De kliniska forskarna har dålig kontinuitet i sin forskning. I USA är en nydisputerad forskare (s.k. assistant professor) mycket mera självständig än i Sverige. Vederbörande skall skaf- fa egna anslag, har egna doktorander etc. Den kliniska kompe- tensen vidmakthålls genom tre månaders arbete per år på klinik. 
 Den kliniska forskningen i Sverige har tydliga rekryteringspro- blem. I USA är det vanligt att man blir assistent professor vid cirka 35 års ålder. I Sverige avlägger en klinisk forskare sin dok- torsexamen vid  
 40–44 
  års ålder i genomsnitt. 
 MFR:s arbetsgrupp pekade också på Miller artikel The scientific wealth of nations (1997) 
 7  
 som en väckarklocka. Om man räknade artiklar respektive citeringar av vetenskapliga artiklar per invånare hamnade Sverige högt på listan (på tredje respektive andra plats) i början av  
 1980-talet. 
  Men förändringen över tiden visade att flera länder som låg högt i början av perioden – däribland Danmark, 
 216 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 2 
  
 Sverige, Schweiz och Storbritannien – därefter visar sjunkande cite- ring per artikel. I två bibliometriska studier 1990 
 8  
 och 1998 
 9  
 under- sökte MFR om det gick att särskilja preklinisk och klinisk medi- cinsk forskning på denna punkt. Man fann att genomslaget av pre- kliniska forskningsresultat tycks ha utvecklats bättre än den klinis- ka om  
 1980-talet 
  jämfördes med  
 1990-talet. 
  Dessutom syntes teck- en på en långsiktig nedgång av internationell publicering (mätt i svensk andel) av artiklar i klinisk medicin. 
 I  
 MFR-rapporten 
  framhålls att klinisk forskning utgör den vikti- ga och nödvändiga länken mellan grundforskning och införandet av nya behandlingsmetoder. Som exempel på konkreta resultat av kli- nisk forskning nämns upptäckten av Swanson när det gäller utveckling av magsår, Losec för behandling av magsår och utveck- lingen av Healon för ögonkirurgin. Därför måste klinisk forskning tillförsäkras resurser. Man skriver En stark patientnära forskning bidrar till ett fortsatt vetenskapligt förhållningssätt inom sjukvår- den, möjliggör en sjukdoms- och patientfokuserad, snabb tillämp- ning av nya upptäckter och bidrar till en vetenskapligt grundad, kontinuerlig utvärdering av effektivare metoder till nytta för patienter och folkhälsa". 
 Några förslag på förbättringar var 
 Klinisk forskningscentra bör inrättas inom hälso- och sjuk- vården 
 Hälso- och sjukvårdens chefer på  
 divisions-, 
  klinik- och vård- centralsnivå bör ha egen forskningserfarenhet 
 Möjligheterna bör ökas för sammanhängande forskningsperio- der för kliniska forskare genom att särskilda medel avsätts till lön för dessa 
 Grund- och specialistutbildningen bör vara mer genomsyrad av ett vetenskapligt förhållningssätt 
 Den kliniska forskarkarriären måste inledas tidigare så att den genomsnittliga åldern för avläggandet av doktorsexamen, sär- skilt i kliniska ämnen, kan sänkas 
 217 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2002:31 
  
 Nutid och framtid 
 Nyckelfrågor för framtiden 
 Två huvudfrågor återstår att förtydliga 
 Universitetssjukhusens uppdrag 
 Uppdraget måste definieras och förtydligas. Alla är ense om att den medicinska forskningen framgent – och i större utsträckning än vad som idag är fallet - ska kunna famna hela vårdkedjan. Forskning måste därför även bedrivas utanför sjukhusen. Universitetssjukhus måste inte vara stora i den meningen att de ska bedriva en stor an- del basal sjukvård. Ändå är det tveklöst så att universitetssjukhusen kommer att spela en avgörande betydelse för den medicinska forsk- ningens utveckling och kvalitet. Deras roll som kunskapsgenerator och kunskapsförmedlare kan inte nog betonas. Därför bör de sna- rare vara forskningsinriktade, högspecialiserade, besitta stor utred- ningskapacitet och förmåga att hålla samman stora forskningspro- jekt. I detta sammanhang är det av vikt att man tar ställning till hur många universitetssjukhus Sverige ska ha. Sannolikt bör antalet reduceras. 
 Universitetssjukhuset skall 
 vara centrum för utbildning av läkare, sjuksköterskor och an- nan sjukvårdspersonal 
 stå till tjänst med högspecialiserad vård 
 utveckla nya metoder för diagnostik och behandling 
 utvärdera gamla metoder för diagnostik och behandling 
 vara en bro mellan preklinisk och patientnära forskning 
 vara konsult för andra sjukvårdsinrättningar 
 stå till tjänst för myndigheter i etiska och samhälleliga frågor 
 svara för kunskapsöverföring till vårdgivare och allmänhet främst inom den egna regionen 
 Incitamentsstrukturen 
 Om universitetssjukhusen i framtiden ska vara ett sådant nav är det av vikt att de incitament som finns för personer som arbetar där är de rätta. Ett av skälen till att den kliniska patientnära forskningen i Sverige har tappat mark är bl.a. bristen på incitament. Tidigare var 
 218 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 2 
  
 det en självklarhet och ett krav att personer i ledande befattningar inom universitetssjukhusen var forskarutbildade och hade god kän- nedom om aktuell forskning och utveckling. Så är inte längre fallet. Detta har bidragit till att rekryteringen av kliniska forskare försvå- rats och att motivet för att forska minskat för dem som tänker sig ledande befattningar inom sjukvården. 
 Likaså har rollen för de som arbetar inom universitetssjukhusen förändrats påtagligt. I två stycken artiklar av Scott  Brown 
 10  
 respektive Welch11  
 har den kliniska forskarens roll disku- terats. De är överens om att ökade krav på kompetens inom sjuk- vård, forskning och utbildning i framtiden gör det omöjligt för en och samma person att axla alla tre roller med fullgott resultat. De som arbetar på universitetssjukhus bör därför välja att fokusera på en eller högst två av dessa roller. Här blir incitamentsstrukturen betydelsefull. 
 Måste klinisk patientnära forskning bedrivas i ett så litet land som Sverige? Kan vi inte istället repliera på USA och andra länder? Sverige må vara litet sett till populationen men har – i och med sitt system med personnummer – unika förutsättningar för klinisk patientnära forskning. Det svenska personnumret möjliggör och underlättar både epidemiologiska studier och alla övriga former av patientnära forskning. Andra skäl varför svensk patientnära forsk- ning bör ligga i den internationella framkanten är att vi också har välutbildade patienter med en positiv inställning till sjukvård och forskning. 
 Finansiering av FoU i sjukvården 
 Under  
 1990-talet 
  ledde det allt snävare utrymmet för offentlig finansiering av hälso- och sjukvården till ett intensifierat utveck- lingsarbete för att öka effektiviteten i budget- och styrsystem. Till exempel delade Stockholm läns landsting upp ansvaret för hälso- och sjukvården på beställare och utförare/producenter. Den all- männa trenden i hela landet har varit att man går från traditionella budgetsystem till prestationsrelaterade ersättningar och intäkts- baserade enheter. 
 12 
  
 Staten och sjukvårdshuvudmännen har ett gemensamt ansvar för att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kli- niskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område. Detta förtydligande av sjukvårdshuvudmännens ansvar infördes i hälso- 
 219 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2002:31 
  
 och sjukvårdslagen (§ 26 b) och tillkom på förslag av Kommittén för hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation inom ra- men för HSU 2000. 
 13 
  
 I nuvarande avtal om läkarutbildning och forskning (ALF) mel- lan staten och de sex berörda landstingen sker regleringen av hur den statliga ersättningen för klinisk forskning och utbildning ska fördelas landstingen emellan. År 2000 uppgick den statliga ersätt- ningen till landstingen för deras merkostnader för klinisk forskning och utbildning till drygt 1,6 miljarder kronor. Regeringen beslutade i december 1998 att säga upp avtalen som har en uppsägningstid på fem år. Regeringen uppdrog i juni 2001 åt en särskild utredare att förhandla fram och sluta en ny överenskommelse med sjukvårdshu- vudmännen om ett nytt system för ersättning för vissa kostnader i samband med läkar- och tandläkarutbildning samt medicinsk och odontologisk forskning". 
 14 
  
 Idag råder konsensus om att utrymmet för forskning och utbild- ning på universitetssjukhusen har minskat till förmån för en växan- de vårdproduktion. Att bedriva utveckling, utbildning och forsk- ning och sjukvård tillsammans är – i det korta perspektivet – förvis- so dyrare än att bedriva sjukvård i en renodlad sjukvårdsmiljö. Sett i ett längre perspektiv blir bilden emellertid en annan. I Stockholms läns landstings skrift En lönsam investering från 1997 hänvisas till ett exempel från USA: I USA ansåg forskarna 1996 att kong- ressens anslag var för njuggt tilltaget. En fristående revisionsbyrå sattes därför att granska vad forskningsmedlen åstadkom för påver- kan på sysselsättning, företagsbildning, export, sjukvårdsbespa- ringar mm. Det förbluffande resultatet blev att satsade 12 miljarder dollar, enligt revisorerna, gav en utdelning motsvarande 640 miljar- der dollar i ökad BNP. Utdelningen var mer än  
 50-faldig! 
  En tviv- lande kongress lät sina egna revisorer kontrollera siffrorna, som visade sig hålla. Resultatet blev att en förväntad minskning av forskningsbudgeten i stället blev en ökning med 6 procent! Ingen- ting talar mot att inte samma förhållanden gäller även i vårt land. Svensk medicinsk forskning anses allmänt vara minst lika effektiv som amerikansk. Översatt till svenska förhållanden skulle det där- för innebära att en satsad krona ger 50 tillbaka. 
 15 
  
 Erfarenheter från USA och England har visat att om sjukvård och klinisk forskning och utbildning bedrivs jämsides så ökar kost- naden med cirka  
 20–25 
  % jämfört med verksamhet där enbart sjuk- vård bedrivs. Sjukvården är samhällets mest forsknings- och utbild- ningstäta verksamhet med flest antal högskoleutbildade av alla 
 220 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 2 
  
 företag i Sverige. Om man jämför med högteknologisk industri (telekom och läkemedelsindustrin) så avsätter dessa ca 15 % av omsättningen till FoU. Rimligt vore att en lika stor avsättning till FoU görs inom sjukvården. Nästan all sjukvård i Sverige bedrivs i offentlig regi. Alltså måste den offentliga sektorn svara för detta. Sjukvården kostar idag ca 140 miljarder kronor. Därtill kommer kostnaden för sjukförsäkringssystemet som idag uppgår till ca 120 miljarder kronor. Idag uppgår statens ersättning för klinisk forsk- ning och utbildning till 1,6 miljarder (de s.k.  
 ALF-medlen). 
  Därtill kommer delar av högskoleanslagen och medel från olika statliga fonder. Hur stor summa landets sjukvårdshuvudmän satsar har hit- intills varit svår att uppskatta. Den enkätundersökning som pågår i  
 januari–februari 
  år 2002 – som ett led i  
 ALF-förhandlingarna 
  – kommer att ge en klarare uppfattning om vilka summor som staten och landstingen sammantaget satsar i FoU. 
 Intressant är att National Institute of Health (NIH) i USA nu- mera årligen satsar 25 miljarder dollar på medicinsk forskning – vil- ket motsvarar cirka 800 kr per invånare. Denna summa har upp- nåtts genom att satsningar på den medicinska forskningen flerfaldi- gats på senare år. Under motsvarande tidsperiod har den svenska statens satsningar på medicinsk forskning i reala termer minskat. Om samma ambitionsnivå skulle gälla för sjukvården som för Telecoms och läkemedelsindustri bör 15 % av sjukvårdskostna- derna – ca  
 15–30 
  miljarder – avsättas till FoU. Detta för att svensk sjukvård skulle kunna bibehålla den höga standard vi är vana vid. En satsning i den storleksordningen skulle sannolikt också inne- bära att Sverige kunde återta platsen som en av världens ledande länder inom farmaceutisk industri och bioteknik och också göra den kliniska forskningen mindre beroende av externa aktörer. Både forskning och evidensbaserad medicin skulle då kunna inriktas mot alternativa behandlingsformer till den idag så styrande läkemedels- forskningen. 
 Konkurrensutsättning i vården – påverkan på FoU 
 Flera risker finns om ett alltför kortsiktigt lönsamhetstänkandet inom sjukvården får råda: 
 Alla processer inom hälso- och sjukvården – sjukvård, utveck- ling, utbildning och klinisk forskning måste definieras och värnas eller – översatt till marknadstermer – köpas eller upphandlas. I en 
 221 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2002:31 
  
 artikel – publicerad i Dagens Medicin från  
 2000-09-26 
  har jag till- sammans med de båda landstingsråden Richardson (kd) och Banks (s) beskrivit vad som måste beaktas när sjukvård upp- handlas. En effektiv sjukvårdsproduktion ska givetvis premieras. Kortsiktigt kan en sådan upphandling te sig som en lönsam affär för sjukvårdshuvudmannen – sjukvården blir ju helt plötsligt billi- gare! Men viktiga delar har då glömts bort, nämligen klinisk forsk- ning, utveckling och utbildning som måste till för att garantera mer långsiktiga värden inom hälso- och sjukvården. 
 När ett slags  
 köp-säljsystem 
  (det s.k.  
 HMO-systemet) 
  infördes i USA visade det sig att man tappade i konkurrenskraft inom FoU- verksamheten. Vid en jämförelse mellan  
 HMO-områden 
  och områ- den utan  
 HMO-system 
  visade det sig att  
 HMO-områden 
  fick betydligt mindre forskningsanslag från NIH än de hade fått före systemets införande jämfört med övriga områden. Detta visar vik- ten av att tydligt definiera forskning, utbildning och utveckling och att rätt prissätta dessa innan man inför  
 köp-sälj-system. 
  En alltför tydlig fokusering på lönsamhet och vård riskerar annars att placera FoU i skymundan. 
 Det är därför viktigt att konstatera att det som inträffat i Sverige de senaste åren, nämligen att pressen på sänkta kostnader i sjukvår- den haft negativa effekter på FoU inte är en isolerad svensk förete- else utan även internationell trend. Desto viktigare är det därför att frågan får en lösning. 
 Vissa enheter inom hälso- och sjukvården har till uppgift att föra den medicinska utvecklingen framåt och agera som motorer för sjukvårdssystemet i dess helhet. Detta gäller särskilt verksamhets- områden vid universitetssjukhusen, som har en skyldighet att vida- reutvecklas och hålla sig à jour med vad som händer internationellt och nationellt. De ska agera brygga mellan grundforskning och den praktiskt tillämpade vården och kunna introducera nya metoder under kontrollerade former. De har ett ansvar att se till att nya metoder och teknologier kommer den övriga hälso- och sjukvården till godo. 
 Forskning, utveckling och klinisk utbildning utgör ett integrerat system med sjukvården. Mest omfattande och tydligast är detta vid universitetssjukhusen, som också har ett ansvar för regionsjukvård. Den omfattande och integrerade verksamheten är till stora delar av godo för utvecklingen men kan samtidigt medföra att kostnaderna för vården blir något högre än vid enheter som mer odelat kan koncentrera sig på att tillhandahålla vård. De delar inom sjukvården 
 222 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 2 
  
 som inte är tydligt prissatta eller kostnadsdefinierade måste därför definieras, exempelvis verksamhetsutveckling (nya sjukvårdsfor- mer, vårdprogram m.m.) produktutveckling och implementering av ny teknologi. 
 Utbildning efter den statliga grundutbildningen är ett annat angeläget område att värna om. Sjukvårdhuvudmännen har ansvar för att läkare under utbildning erhåller AT- och  
 ST-tjänstgöring. 
  Vidare för att blivande psykologer, sjuksköterskor, sjukgymnaster arbetsterapeuter m.fl. erhåller den kliniska utbildning som krävs för legitimation. Det förekommer också att vårdgivare utbildar specia- lister (läkare) för att täcka länets behov och inte enbart till den egna verksamheten. Ögonkirurger och patologer är ett par exempel. 
 Det livslånga lärandet (fort- och vidareutbildning efter den tradi- tionella specialistutbildningen) är ett annat angeläget område att beakta. Det senare ett krav för att kunna attrahera och behålla kompetent och engagerad personal. Vid en konkurrensutsättning av vården måste alla sådana åtaganden preciseras (omfattning, in- riktning, ekonomisk kompensation etc.) och regleras i särskilda av- tal. 
 Om utvärdering av patientvården och införandet av nya evidens- baserade behandlingsmetoder ska vara möjlig krävs också en sam- ordning och gemensam infrastruktur mellan öppenvård och sluten- vård. Annars tappar man stora viktiga patientgrupper inom folk- sjukdomar som t.ex. reumatism, diabetes,  
 astma-allergi 
  och hyper- toni som alltmera sköts inom öppen specialist- eller allmänvård. 
 Fortfarande har universitetssjukhusen emellertid även en viktig kunskapsförmedlande uppgift som sista instans vid vård av komplicerade och ovanliga vårdfall i sjukvården. Sjukhusen måste upprätthålla en kompetensbredd som inte finns på andra sjukhus. Man utgör också en kunskapsbank och får förfrågningar från andra vårdenheter. Kolleger vid vårdcentraler och andra sjukhus runt om i landet kan alltså idag gratis konsultera specialister på dessa sjuk- hus i frågor som rör de egna patienterna. Vem ska bestämma priset på denna kunskapsförmedling och hur lätt är det inte att strypa den om lönsamhetstänkandet blir allenarådande. 
 Idag kännetecknas hälso- och sjukvården av en långtgående frag- mentering. Exempelvis har Socialstyrelsen idag fastställt 62 specia- liteter inom läkarkåren. Man kan fråga sig vem i samhället som har till uppgift att se till helheten inom hälso- och sjukvården? Vem förmår ta ansvar för hela vårdkedjan och för patienten? Om kort- 
 223 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2002:31 
  
 siktig lönsamhet inom sjukvården alltid sätts främst så får de enhe- ter inom sjukvård mest resurser som utför mest sjukvård på be- kostnad av FoU. 
 En fråga som idag är mycket debatterad är hur den kliniska forskningen påverkas av att den externa forskningsfinansieringens relativa andel ökar. I ett flertal debattartiklar i Dagens Medicin, Läkartidningen, Dagens Nyheter och Svenska Dagbladet under det gångna året redovisar forskare från hela landet sin oro för utveck- lingen. Under rubriken Medicinska fakulteter till salu – näringsli- vet och egna bolag räddningen när staten sviker beskriver Läkar- tidningen (nr 46/2000) utvecklingen vid Karolinska Institutet och Lunds universitets medicinska fakultet. Karolinska Institutet har inom loppet av fem år ökat de totala intäkterna från 2 till 3 mil- jarder. Mindre än hälften består av statliga anslag. I Lund svarar externa anslag för halva verksamheten. Samtidigt pekar man på att utvecklingen under de senaste decennierna har lett till ökad kon- kurrens om allt mindre anslag, parallellt med att forskningen blivit högteknologisk och kostsam att över huvudtaget dra igång. Lös- ningen heter bland annat externa finansiärer och handlar ytterst om att kunna behålla begåvade forskare inom landet. 
 16 
  
 Samverkan med näringslivet ställer enskilda forskare vid univer- sitet och högskolor i situationer där möjlighet att attrahera forsk- ningsresurser till den egna forskargruppen ter sig lockande när ned- skärningarna av det offentligas forskningsanslag nu blivit allt mer kännbara. Samtidigt finns en uppenbar risk för att ett för stort inflytande från utomstående forskningsfinansiärer kan leda till att den fria forskningen äventyras och att forskningen också styrs bort ifrån olönsamma patientgrupper och från prevention. Man biter inte gärna den hand som föder en. Även offentliga forsknings- finansiärer kan locka forskare att styra forskningen till lönsamma projekt om de försöker styra forskningen på ett oklokt sätt. 
 Oberoende om forskning styrs till lönsamma/olönsamma pati- entgrupper är det viktigt att förstå att alla finansiärer styr forskning på olika sätt. När externa finansiärer dominerar den medicinska forskningen så stimuleras inte fri forskning utan forskningen styrs mot specifika områden exempelvis cancer, inflammation, vård etc. Läkemedelsforskningen är idag den i särklass dominerande forskningen i sjukvården medan alternativa behandlingsformer kan förbli outforskade i avsaknad av intresserade finansiärer. 
 Inom EU ställs idag krav på samarbete med andra europeiska länder och nätverk. Forskare tenderar att anpassa sig till dessa krav 
 224 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 2 
  
 även i de fall det inte är nödvändigt eller ens det bästa tillvägagångs- sättet. Om staten inte är en betydande finansiär går innehållet i forskningen mot andra anslagsgivarnas önskemål och den fria forskningen minskar i betydelse. I detta sammanhang tål det att än en gång poängtera att nästan alla stora landvinningar har skett inom den fria forskningen och ytterst få inom den tillämpade. 
 Likaså kan självklart en ökad önskan från forskare att söka pa- tent och att starta egna företag medföra att kortsiktigt lönsamhets- tänkande och ökat hemlighetsmakeri inom forskning och vård uppstår. Dessa risker är hanterbara men måste uppmärksammas i tider då systemförändringar äger rum för att förhindra att kun- skapsspridning fördröjs av enskilda vinstintressen. 
 För att vara säker på att det inte föreligger en Hampton bör forskare och medelsbeviljare rannsaka sig själva. Ett sätt att säkerställa att yttre krafter inte prioriteras är att varje forskare och medelsbevil- jare frågar sig själv om forskningen bedrivs där den gör mest nytta för patienterna och där kunskapsbristen är störst. 
 Nya aktörer i vården – påverkan på FoU 
 Antalet aktörer inom sjukvården kommer troligtvis att fortsätta öka. Flertalet politiska partier ser positivt på en mångfald inom sjukvårdsproduktionen även om vissa enheter – stora akutsjukhus – förväntas vara kvar i landstingets ägo. 
 Hur har då stat och landsting skött sina åtaganden? Ett av flera skäl till den kliniska forskningens och utbildningens kris är ju att dessa offentliga aktörer effektiviserat och tvingat igenom bespa- ringar i sjukvården som indirekt drabbat den kliniska forskningen och utbildningen hårt. I debatten vädras ofta rädsla för vilken skada nya aktörer kan åsamka vår svenska sjukvård men frågan bör också ställas om nya aktörer kanske rent av kan vara till nytta för densam- ma. Finns det aktörer som är villiga att satsa mer på forskning och utbildning för att säkerställa kvaliteten och konkurrenskraften in- om svensk sjukvård än monopolistiska landsting gjort? Av vikt är förstås att villkoren för att bedriva forskning och utbildning till- sammans med sådana eventuella nya aktörer noga analyseras innan dessa släpps in på marknaden. 
 Om man ser till andra verksamheter än sjukvården där konkur- rens och mångfald finns så inser de flesta företag att långsiktig överlevnad och konkurrenskraft förutsätter utbildning och forsk- 
 225 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2002:31 
  
 ning inom det egna verksamhetsområdet. Det är därför tveksamt om en mångfald på produktionssidan utgör det stora hotet för kli- nisk forskning och utbildning. Nej, det största hotet utgör troligt- vis monopolistiska köpare av sjukvård. En monopolistisk köpare anser sig kanske spara kostnader och effektivisera när man i själva verket nedprioriterar forskning och utbildning eller otillräckligt analyserar vad det är man köper/upphandlar. Det finns en uppenbar risk för att utbildning, utveckling och forskning – som ej specifice- rats i en upphandling – ej heller levereras av sjukvårdsproducenten ifråga vilket kan leda till snabb erodering av viktig  
 FoU-verksam- 
  het. Så har troligtvis varit fallet de senaste åren. Trots att Stock- holms läns landsting har landets tydligast definierade FoU med separat budget för FoUU och  
 ALF-medel 
  så har ändå kostnads- pressen inom sjukvården medfört en negativ utveckling för FoU- verksamheten. 
 Det är därför inte givet att en mångfald på produktionssidan skulle förvärra denna sits. 
 Man kan misstänka att om beställare av sjukvård inte tillgodoser och definierar FoU i sjukvårdsbeställningen kommer de eventuella vinstaktörer som uppträder som sjukvårdsproducenter på mark- naden på ett tydligare sätt än offentliga sjukvårdsproducenter underlåta att delta i  
 FoU-verksamhet. 
  I dessa fall utgör privata pro- ducenter ett större hot än offentliga producenter. 
 Förslag på lösningar 
 Hur kan man integrera FoU i ett konkurrensutsatt sjukvårdssystem 
 En absolut förutsättning för detta är att sjukvårdens roll i olika sammanhang definieras utifrån uppgifter och resurser, dvs. ges tyd- liga uppdrag. Primärvårdens roll ska vara en annan än universitets- sjukhusens roll. Primärvårdens och länsdelssjukvårdens uppdrag kommer att behöva formuleras olika i olika delar av landet eftersom befolkningens sjukvårdsbehov och hälsoläge blir föremål för sjuk- vårdspolitiska avvägningar. 
 Att den kliniska forskningens kris blir allra mest tydlig på uni- versitetssjukhusen beror delvis på att den forskningen inte får plats om universitetssjukhusen måste svara för en stor andel vanlig bas- sjukvård. Om nationella hänsyn istället finge råda – dvs. om univer- 
 226 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 2 
  
 sitetssjukhusen roll och uppdrag definierades på den nationella ni- vån – så skulle de ges ett uppdrag som tydligare skilde sig åt från övriga sjukvårdsproducenters. Ett sådant uppdrag bör staten defini- era i samråd med landsting och kommuner. När Ädelreformen in- fördes ansågs inte kommunerna behöva bedriva eller ansvara för någon sjukvård. Nu är verkligheten en annan. Idag har kommuner- na ett inte obetydligt ansvar för sina kommuninvånares hälso- och sjukvård. Detta perspektiv måste därför inkluderas i patientnära FoU. Ett nationellt uppdrag får också konsekvenser för bemanning och resurser. För att fullgöra sin roll måste ett universitetssjukhus ha personal med både forskningskompetens och  
 tid  
 för FoU. Ett uppdrag som definieras av staten i samråd med sjukvårdshuvud- männen och kommunerna ger möjlighet att poola resurserna. Det är också staten som – i samråd med dessa – bör fatta beslut om  
 antalet  
 universitetssjukhus – i synnerhet som antalet sannolikt be- höver begränsas. Ett exempel på en nationell samordning av hög- specialiserad vård är barnhjärtkirurgin. Eftersom antalet patienter är litet ansågs en koncentration nödvändig för att kunna upprätt- hålla den kirurgiska kompetens som krävs för bästa möjliga vård. Staten skulle också – i och med att uppdraget definieras på den nationella nivån – kunna avkräva universitetssjukhuset resultat och redovisning för hur tid och resurser har använts. 
 Ett förslag på hur sjukvård, utbildning och forskning definieras för olika sjukvårdsproducenter skulle – mycket förenklat – se ut så här 
 Primärvården står för X1 % sjukvård med Y1 % utbildning och Z1 % forskning. 
 Länssjukvården står för X2 % sjukvård med Y2 % utbildning och Z2 % forskning. 
 Universitetssjukhusen står för X3 % sjukvård med Y3 % utbild- ning och Z3 % forskning. 
 Kostnadsbilden och personaluppsättningen anpassas sedan till ovan- stående fördelning. Först därefter kan man diskutera huruvida en konkurrensutsättning av sjukvårdsproduktionen påverkar FoU. 
 Den medicinska forskningen av idag lider brist på samordning. Forskningsprojekten är i dag för stora för att enskilda forskare eller ens forskargrupper ska kunna hålla ihop dem. Så stora patientmate- rial krävs att inte ens befolkningen inom t.ex. Stockholms läns landsting, Region Skåne eller Västra Götaland är tillräckligt stor för 
 227 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2002:31 
  
 att kunna ge forskarna svar på vissa frågeställningar. Därtill är IT- systemen inom vården idag för många och oförenliga. Nationella lösningar och poolade resurser är även här en förutsättning för forskning av god kvalitet. 
 Statens utgifter för klinisk forskning och utbildning återfinns som en av flera utgiftsposter under utbildningsdepartementet. Hunt är stor för att de pågående  
 ALF-förhandlingarna 
  mellan lands- ting och staten snävas in till att enbart handla om denna budget- post. Mot bakgrund av det ovan sagda framstår även socialdeparte- mentet och socialministern som självklara intressenter i detta sam- manhang. Det är därför glädjande att socialministern nyligen avis- erat en särskild handlingsplan för att säkra universitetssjukhusens framtida utveckling och framhållit att dessa är en angelägenhet för såväl utbildnings- som Socialdepartementet. Att regeringen nu är beredd att ta ett ökat ansvar för den specialiserade och högspeciali- serade sjukvården samt för universitetssjukhusen är bra. Bland an- nat handlar det om att precisera vilka områden staten respektive sjukvårdshuvudmännen ska ansvara för. Det är ingen tvekan om att vi måste inse att den riktigt högspecialiserade sjukvården också kommer att utvecklas i ett internationellt perspektiv. Så som sjuk- vården kommer att utvecklas - inte minst i perspektivet med den nya tekniken - måste man samverka på nationell nivå. Vi har inga instrument för det i dag, säger socialminister Roberts enligt Dagens Medicin. 
 17 
  
 Situationen har ytterligare accentuerat sedan  
 GZ-gruppen 
  och MFR publicerat sina rapporter. Idag är alla ense om att landstingen själva inte förmår vända utvecklingen. Landstingen ansvarar för hälso- och sjukvården men staten betalar när antalet långtidssjuk- skrivningar och förtidspensioner ökar. Båda verksamheterna finan- sieras med skattemedel. Fortsatt god och lika sjukvård för alla för- utsätter att forskning och utveckling får nödvändiga resurser för att kunna säkra och utveckla sjukvården i den riktning som behövs. Ytterst blir patienterna lidande om svensk sjukvård försämras. Det är därför nödvändigt att skapa ett garanterat utrymme för klinisk FoU och definiera vilka behov och värden som måste skyddas från ett lönsamhetstänkande i sjukvården. 
 228 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 2 
  
 Referenser: 
  
 1 
  
 Behov och resurser i vården – en analys, delbetänkande av HSU 2000 – SOU 1996:3 
  
 2 
  
 Sveriges ekonomi och sjukvårdens II,  
  
 SBU-rapport 
  nr 137 (1997) 
  
 3 
  
 Dagens Medicin,  
  
 2001-04-03 
  
 4 
  
 Sandgrenska utredningen, SOU 1989:29 
  
 5 
  
 Universitetssjukhusens roll och ställning, rapport från Gråzons (GZ) gruppen, 1994 
  
 6 
  
 Den kliniska forskningens kris och pris,  
  
 MFR-rapport 
  nr 5 1998 
  
 7 
  
 May RM. The Scientific wealth of nations. Science  
  
 1997;275:793–796 
  
 8 
  
 Persson O Svensk publiceringsaktivitet inom klinisk medicin och bio- medicin. Infors, Sociologiska institutionen, Umeå universitet. MFR Dnr 724/90 
  
 9 
  
 Persson O, Olsson P., Minskar den svenska kliniska forskningens publi- ceringsaktivitet och internationella genomslag? Inforsk, Sociologiska institutionen, Umeå universitet samt Karolinska Institutets bibiliotek, Solna. 1998 
  
 10 
  
 Adams, Parker, The Clinical Investigator: Becker, Bothered and Bewildered – But Still Loved 
  
 11 
  
 Smith, Smith, Presidential Address to the American Society for Cli- nical Investigation, Washington DC, May 4, 1996 Is There Room Left for Academics in Academic Medicine? 
  
 12 
  
 Behov och resurser i vården – en analys, delbetänkande av HSU 2000 – SOU 1996:3 
  
 13 
  
 SOU 1994:132 
  
 14 
  
 Budgetpropositionen för år 2002 
  
 15 
  
 En lönsam investering – forskning och utveckling i Stockholms läns landsting, 1997 
  
 16 
  
 Läkartidningen (nr 46/2000) 
  
 17 
  
 Dagens Medicin,  
  
 2001-12-11 
  
 229 
 Bilaga 3 
 Etiska synpunkter på vårdens ägarformer 
 av Floyd 
 En fungerande demokrati förutsätter en gemensam värdegrund i samhället. För att säkerställa demokratin och dess grund måste den politiska processen i samhället vägledas av etiska riktmärken. Lik- som barnomsorg och skola hör sjukvården till samhällets och där- med politikens primära ansvarsområden. Det är nämligen på dessa områden som man möter personer med en nedsatt förmåga till självbestämmande och därför också en begränsad förmåga till per- sonligt ansvarstagande. 
 En av utredningens huvuduppgifter är att undersöka hur ägar- former eller driftsformer inom sjukvården berör förhållandet mel- lan den enskilda medborgarens behov och rättigheter och samhäl- lets ansvar för alla dem som inte själva kan tillgodose sina behov el- ler hävda sina rättigheter. En person som har gått miste om en eller flera somatiska eller psykiska funktioner behöver stöd genom poli- tiska beslut som måste vila på etiska grunder. Att tydliggöra, hante- ra och om möjligt visa vägar till lösningen av konflikter är etikens uppgift. Det är därför som utredningen har valt att utgå från en etisk värdegrund. 
 Bakgrund 
 Det finns en lång rad statliga utredningen som har ägnat stor tankemöda åt att belysa och formulera etiska principer och kon- flikter. Dessa förekommer i alla de sammanhang där viktiga exis- tentiella värden står på spel. Till dessa hör frågor om liv och död, hälsa och sjukdom, gemenskap och ensamhet, kunskap och illu- sion, trygghet och utsatthet. När utredningen ägnar ett avsnitt åt etiska överväganden har den funnit goda förebilder i en rad statliga utredningsbetänkanden som har publicerats de senast 20 åren. 
 Bland de statliga betänkanden som är mest relevanta för denna utredning kan nämnas Vårdens svåra val (SOU 1995:5) och Värdig 
 231 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2002:31 
  
 vård vid livets slut (SOU 2001:6). Det förstnämnda och för denna utredning grundläggande betänkandet av prioriteringsutredningen baserar sina förslag till prioriteringar i sjukvården på tre etiska prin- ciper: människovärdesprincipen (1), behovsprincipen (2) och kost- nadseffektivitetsprincipen (3). Princip (1) innebär att alla männis- kor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egen- skaper och funktioner i samhället. Princip (2) som också kallas solidaritetsprincipen säger att resurserna bör satsas på de män- niskor eller verksamheter som har de största behoven. Det finns nämligen människor som kan efterfråga vård utan att behöva den, och det finns människor som behöver vård utan att ha förmågan att efterfråga den. Princip (3) betyder att man vid val mellan olika åtgärder eller verksamhetsområden bör sträva efter en rimlig rela- tion mellan kostnader och resultat, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Människovärdesprincipen och behovsprincipen har an- tagits av riksdagen och införts som en del av Hälso- och sjukvårds- lagen. 
 Inför den politiska och administrativa prioriteringen placerar prioriteringsutredningen följande tillstånd respektive patienter på högsta nivå: Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd el- ler för tidig död; vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt autonomi. 
 Kommittén om vård vid livets slut tar i sitt slutbetänkande fasta på prioriteringsutredningens etiska principer och konkreta förslag. Den vidgar perspektivet och söker tydliggöra begrepp som pallia- tiv vård i livets slutskede och människor med nedsatt autonomi. När kommittén formulerar de etiska grunder den utgår från skiljer den i beskrivningen av människan mellan person och aktör. Dis- tinktion är nödvändig om man vill värna varje människas lika värde och värdighet. Denna hör nämligen hemma i människan som per- son. Om den hörde hemma i människan som aktör skulle män- niskovärdet vara olika hos olika människor beroende på att det finns mer eller mindre funktionsdugliga, mer eller mindre fram- gångsrika aktörer. Alla aktörer är personer, men inte alla personer är aktörer. Om en person inte längre är aktör förblir hon helt och hållet person med anspråk på att få sitt oförytterliga människo- värde respekterat. Denna ståndpunkt har stor betydelse för denna utredning eftersom prioriteringarna för att säkerställa varje patients människovärde genom en optimal vård skall gälla oavsett under vil- ka ägarformer vården bedrivs. 
 232 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 3 
  
 Utredning bygger alltså på redan genomförda etiska reflektioner men vill vidga perspektivet. Frågor om vårdens ägarformer väcker nya frågor och söker nya svar. Å ena sidan skall varje persons rätt till en människovärdig tillvaro och en adekvat vård säkerställas av ett solidariskt samhälle, men å andra sidan bör det öppna demokra- tiska samhället söka efter vårdformer som bättre än hittills erbjuder en optimal vård baserad på frihetsprincipen. Den fortsatta gången i detta avsnitt i utredningen skall belysa den enskilda personens be- hov, samhällets begränsade möjligheter att tillgodose dessa behov och komplementära vårdformer ur ett ägarperspektiv. Detta avsnitt belyser: 
 Den specifika etiska frågeställningen 
 Människosynens individuella perspektiv 
 Det sociala perspektivet 
 Rättvisa och Frihet 
 Subsidiaritetsprincipen 
 Solidaritetsprincipen 
 Sammanfattning 
 Den specifika etiska frågeställningen 
 Etiken kan definieras som konsten att dra gränser mellan gott och ont, rätt och fel. Alla människor har en tydlig eller tyst kunskap – eller åtminstone en slumrande aning – om att vissa handlingar är påbjudna medan andra är förbjudna. Problemet är att inte alla män- niskor drar samma gränser mellan tillåtna eller påbjudna ingrepp i varandras och i naturens liv och etisk oförsvarliga övergrepp mot varandra. Somliga menar att konflikter inte får lösas med våld, and- ra hävdar att vissa våldshandlingar exempelvis mot förbrytare är nödvändiga, ytterligare grupper på etikens dialogtorg kräver att våldsbegreppets innebörd först måste definieras för att man sedan skall kunna dra de oumbärliga gränserna mellan rätt och fel. 
 Det är olikheten i tanke och tradition som har lett till att man i olika kulturer har formulerat värderingar och normer avsedda att sammanföra och bygga upp olika samhällen. Dessa regler har tjänat som ett kitt som skulle hålla ihop samhällets divergerande krafter. I vår kultursfär har den  
 judisk-kristna 
  livsåskådningen och den gre- kiska filosofin satt sina tydliga spår på våra värderingar och normer, på vad vi menar med frihet och ansvar, behov och krav, rättigheter och skyldigheter. Dessa två traditioner för den etiska gränsdrag- 
 233 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2002:31 
  
 ningskonsten har påverkat den västliga kultursfären ända till våra dagar. Visserligen har dessa traditioner med Tio Schmidt bud i Gamla testamentet, Baker och Carson etiska undervisning i Nya testamentet, Elliott läkaretiska regler, Jones dygdetik och stoicismens etiska synsätt under historiens senare faser under- kastats etisk granskning och i många fall blivit modifierade. Men de har lagt grunden även för vår tid. I många fall har de utövat ett av- görande inflytande på universella deklarationer och konventioner som åtminstone teoretiskt har anammats av så gott som hela mänskligheten. 
 När denna utredning talar om etiska frågor måste den göra ytter- ligare en distinktion. Med termen etik (ett ursprungligen grekiskt ord) avser den gränsdragningskonsten i teorin. Etik kräver tanke- möda och leder förhoppningsvis till insikter. Termen moral (ett ord med latinska rötter) syftar till praktiserad eller tillämpad etik. Meningen med etiska insikter är att de skall leda till moraliska in- satser. 
 De ovan nämnda kommittéerna och en rad andra statliga utred- ningar samt skriftserien  
 Etiska Vägmärken  
 utgiven av Statens medi-  
 cinsk-etiska 
  råd har undersökt och utvecklat en mängd andra etiska grundbegrepp såsom skillnaden mellan beskrivande och vägledande etik samt olika värde- och normteorier. För den här utredningens målsättning räcker det att hänvisa till dessa tidigare undersök- ningar. Det är emellertid viktigt att påpeka, att utredningen i detta avsnitt sysslar med normativ eller vägledande etik. Dessutom kan det vara en hjälp att i korta drag teckna en människosyn som utred- ningen väljer. Detta val har konsekvenser för utredningens fortsatta överväganden och ställningstaganden. 
 Människosynen – det individuella perspektivet 
 Utredningen följer i stort sett och sammanfattar den humanistiskt präglade människosyn som kommittén om vård i livets slutskede utförligt har beskrivit och anammat. Enligt denna humanistiska tra- dition (som hör ihop och växte fram ur de ovan nämnda stora idé- och tanketraditionerna) kan och bör man skilja mellan människan som person och människan som aktör. Distinktion är också nöd- vändig av det skälet, att människan idag primärt betraktas som aktör med förmåga att träffa sina val, fatta beslut och genomföra dem. Aktörsperspektivet har kommit att dominera i vårt samhälle. 
 234 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 3 
  
 En aktör reflekterar, argumenterar, agerar och kanske agiterar. Man talar om politiska aktörer, om marknadens aktörer, om massmedi- ala megafoner. Personaspekten har kommit på avvägar och har hamnat i skymundan. 
 Om denna utveckling leder till en marginalisering av person- aspekten kommer den hävdvunna människosynen också att påver- kas. Denna säger att varje människa skall betraktas och behandlas som ett mål i sig, aldrig enbart som ett medel. Detta är en defini- tion av vad vi menar med begreppet människovärde. Att varje män- niska förtjänar respekt för sin egen skull – helt oberoende av hen- nes förmågor som aktör – är den normativa kärnan i den människo- syn som utredningen företräder och föreslår i sitt betänkande. Om vi lägger till att människan också är en biologisk varelse – som är en nödvändig förutsättning för henne som person och som aktör – får vi följande schematiska människosynsmodell: 
  
 Människan som  
 organism 
  
 Människan som  
 aktör 
  
 Människan som  
 person 
  
 Biologiska värden 
  
 Funktionsvärden 
  
 Människovärdet 
  
 Organsystem 
  
 Autonomi 
  
 Integritet (egenvärde) 
  
 Fysiologiskt samspel 
  
 (självbestämmande) 
  
 Människans blotta 
  
 Naturen 
  
 Förmågor och 
  
 (och ofta utblottade) 
  
 egenskaper 
  
 existens 
  
 Kulturen 
  
 Gemenskapens värde 
  
 Människan som aktör agerar med hjälp av en fungerande biologisk bas. Denna biologiska bas förhåller sig emellertid inte alltid på sam- ma nivå som aktörens själsliga och intellektuella förmågor. Som erfarenheten visar kan människor med svåra somatiska handikapp vara framstående aktörer. Och människor med en till synes väl- fungerande organism kan drabbas av psykisk eller mental oförmåga. Däremot kan och får somatiska, psykiska och mentala brister och oförmågor inte inkräkta på varje levande persons människovärde. Detta värde har ingenting med ekonomisk vinst eller förlust eller annan värdesättning att göra. Det innebär snarare en medfödd och inneboende värdighet ( 
 innate and inherent dignity 
 ). Denna värdig- het innebär att varje person skall bejakas, bekräftas och respekteras för sin egen skull. Av respekten för en person för hennes egen skull följer dock inte att även hennes attityder och handlingar skall beja- kas eller befrämjas. Respekten för personer rymmer och medför in- 
 235 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2002:31 
  
 te alltid respekten för deras handlingar. Respekten för vad och vem människan är leder inte automatiskt till respekt för det hon gör. 
 Det kan läggas till att termerna människovärde och integritet be- handlas som likvärdiga begrepp i denna utredning. Detta har redan tidigare utredningar föreslagit. Inom sjukvården talar man mest om människans integritet. Den avser snarast människans insida, hen- nes samvete, inre drivkrafter och övertygelser. Varje människa har rätt att vara den hon är (vilket inte är liktydigt med att hon alltid får göra det hon vill). Integriteten speglas i människans utsida, hennes yttre sfär som givetvis även hennes kropp hör till. 
 Att i korta drag skissa individperspektivet på människan har varit nödvändigt för att hantera det vi menar med människovärdet. Men det utgör inte hela människan. Hon är också en social varelse. Den drygt 50 år gamla Deklarationen om De mänskliga rättigheterna betonar i inledningen ( 
 preamble 
 ), att människovärdet tillkommer alla människor i egenskap av medlemmar av den mänskliga famil- jen. Här betraktas mänskligheten inte i rent ekonomiska eller bio- logiska kategorier utan som en moralisk enhet med familjen som förebild. Bilden av mänskligheten eller samhället som en familje- gemenskap – med det ömsesidiga ansvaret som bärande grund – bör vara en ledstjärna när utredningen tar nästa steg i sin undersök- ning av de etiska förutsättningarna för vårdens framtida ägar- och driftsformer. 
 Samhällssynen – det sociala perspektivet 
 Utredningen betonar att det är till alla människors lika värdighet som personer som man knyter rätten till liv, rätten till en män- niskovärdig tillvaro och rätten till en värdig vård. Den växande föreställningen om alla människors lika värde finns hela tiden med som en etisk klangbotten och ger kraft åt argumenten för politisk och social jämlikhet. Respekten för alla människors lika värde är demokratins och den moderna rättsstatens hörnpelare. Denna grundsyn på människan måste beaktas när utredningen i sina etiska överväganden går vidare till att belysa människan som social va- relse. 
 Det är den enskildes plats och liv i samhället och samhällets an- svar för enskilda som ger upphov till de konflikter som dagligen ut- spelas inför våra ögon. Det förkommer konflikter mellan enskilda personer och deras intressen samt mellan olika konkurrerande 
 236 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 3 
  
 aktörer. Intressekonflikter mellan arbetsgivare och arbetstagare, mellan beslutsfattare i den offentliga sektorn och deras anställda, mellan olika vårdsektorer såsom somatisk och psykiatrisk vård och behandling, mellan landstingens och kommunernas ansvar för äldrevården hör till vardagens erfarenheter och rutiner. Vilka livs- områden, vilka vårdformer, vilka områden och metoder för behand- ling bör prioriteras när alla människor har samma värde och därmed i princip och i den högtidliga retoriken har samma rätt till vård, men där samhällets resurser är begränsade och därför somliga har tillträde till vården före andra? Finns det diagnoskategorier och därmed patientgrupper som inte tillåter några väntelistor medan andra får vänta? Skall privata aktörer få erbjuda behandling och vård när den offentliga sektorn inte längre klarar sina åtaganden? Blir i så fall kränkningen av allas lika värde satt i system? Frågan om allas lika värde och olika tillgång till vårdresurserna är en cirkelns kvadratur som länge har sysselsatt skaror av politiker, ekonomer och etiker världen över. 
 Rättvisa och frihet 
 I den vårdetiska och vårdpolitiska litteraturen och diskussionen förekommer ett centralt begrepp som denna utredning har anled- ning att åtminstone i korta drag belysa. Begreppet heter  
 rättvisa 
 . Det används i många betydelser. Det betecknar bland annat: 
 Rättvisa som  
 princip  
 (riktmärke för handlandet) som reglerar  
 yttre relationer  
 mellan personer och institutioner. Institutioner som skattemyndigheten eller polisväsendet skall följa rättvisan som princip. 
 Rättvisan som  
 dygd 
 , det vill säga som varje människas  
 inre grundattityd  
 som på engelska betecknas med den kända termen  
 fairness 
 . Det är inte rättvist i bemärkelsen  
 fair  
 att en sjukskö- terska medvetet och avsiktligt favoriserar en patient på bekost- nad av andra patienter. 
 Rättvisa som  
 jämlikhet  
 som innebär att lika bör behandlas lika, exempelvis att lika arbete bör motsvaras av lika lön. Jämlikheten som baserar på det lika människovärdet får en kontroversiell innebörd när det är fråga om en rättvis fördelning av tillgängliga resurser. Skall fördelningskriteriet bestämmas av behov, presta- tion eller ansträngning? 
 237 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2002:31 
  
 Rättvisebegreppet diskuteras oftast inom en viss kontext eller refe- rensram där det kolliderar med begreppet  
 frihet 
 . Båda begreppens innebörd är synnerligen kontroversiell. Frågan om vårdens ägarfor- mer kan med fördel bygga på en diskussion om förhållandet mellan de båda begreppen. 
 Det finns flera idétraditioner som gör anspråk på att komma när- mast en begriplig och allmänt acceptabel definition av rättvise- begreppet. Enligt utilitarismen är den samhällsordning mest rättvis där så många resurser som möjligt fördelas till så många människor som möjligt. Den fördelning av resurserna är rättvis som maxime- rar den totala intressetillfredsställelsen eller lyckan i samhället. Denna teori räknar i förväg med möjligheten att enskilda män- niskor offras för den större nyttan för så många som möjligt. Utili- tarismen accepterar inte varje enskild människas självklara rätt till att få sina grundläggande behov beaktade. Den accepterar att som- liga i sitt behov av och rätt till vård hamnar utanför samhällets skyddsnät. 
 Enligt den klassiska traditionen som grundlades av Jones och senare utvecklades av Petersen av Morris och särskilt Le är rättvisa inte ett värde eller mål bland andra. Rättvisan utgör den sociala norm enligt vilken alla intressekonflikter och värdekollisioner skall lösas. Här vilar rättvisebegreppet på allas lika värde och därmed lika rättigheter. Enligt denna modell kan givetvis inte heller alla människor ha lika krav på och tillgång till vård men alla har en grundläggande om än ofta elementär rätt till liv där i det enskilda fallet rätten till viss medicinsk behandling måste avgöras utifrån behoven. Denna teori rymmer en avgörande distinktion mellan livssfären (där alla personers intressen måste beaktas) och yrkessfären och även ägarformerna (där frihet, prestationsförmåga och konkurrens råder). 
 Enligt samma (aristoteliska) tradition skall människan utveckla sin inre och växande förmåga att ta ansvar för sina handlingar. An- svar är otänkbart utan frihet, och frihet kan endast förstås utifrån ansvarsbegreppet. Människan måste stå till svars för sina handlingar vilket vore omöjligt om hon inte kunde tänka i alternativa banor eller om hon inte har handlingsalternativ respektive ett frihets- utrymme för det hon gör. För att överhuvudtaget kunna ta sitt an- svar måste människan förfoga över ett visst frihetsutrymme. Då blir det också uppenbart att frihet inte får innebära frihet från utan frihet till att ta sitt ansvar. Annars handlar det om tvång och förtryck. Eller så är människans handlande determinerat (förut- 
 238 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 3 
  
 bestämt) av sitt givna genetiska program. Ansvaret skulle vara en illusion. 
 Alla våra etiska och juridiska begrepp om rättigheter och skyl- digheter bottnar i den oskiljaktiga samhörigheten av frihet och an- svar. Det är också möjligt att uppfatta människans ansvar som en brofunktion mellan frihet och rättvisa. En ansvarsfull frihet uppfat- tar rättviseprincipens krav. På så sätt hindrar rättvisan människor- nas frihetsutövning att urarta i kaos. Och den ansvarsfulla friheten hejdar rättvisan att glida ner i förtryck där friheten kvävs. Denna balansgång mellan frihet och rättvisa kräver en hel del ansträngning och träning så att man både på det personliga och det politiska pla- net bemästrar samspelet mellan de två mäktiga principerna för mänskligt handlande. När man inte håller balansen kan det ha för- ödande konsekvenser vilket historien rikligen illustrerar. 
 Kravet på avvägning mellan frihet och rättvisa där ytterligheterna måste undvikas kan uttryckas i ett enkelt schema: 
  
 Kollektivism 
  
 Rättvisa 
  
 Frihet 
  
 Individualism 
  
 (tvång, förtryck) 
  
 (Kaos) 
  
 Vi återkommer till och kompletterar detta schema i ett större sam- manhang mot slutet av kapitlet om de etiska grunderna för vårdens ägarformer. 
 För politiska beslut är det nödvändigt att skilja mellan frihetssfä- ren där aktörsperspektivet dominerar, och rättvisesfären där person- perspektivet har företräde. Fördelningssynpunkterna hos ett aktie- bolag som producerar varor skiljer sig från sjukvården som skall producera hälsa och välbefinnande. Även den privata vårdens pri- mära syfte måste vara människors hälsa och välbefinnande. Den kompletterar den offentliga vården. Detta sociala syfte måste vara säkrat och ligger på samma nivå som den offentliga vårdens. Det sekundära målet kan vara ekonomiskt. Det skall underordnas det sociala syftet. 
 Det sociala målets företräde framför det ekonomiska har i andra termer formulerats i ett banbrytande arbete. På senare  
 1900-talet 
  har en viss definition av rättvisebegreppet kommit att livligt och lidelsefullt debatteras i hela västvärlden. Harvardprofessorn Perez har i sitt stora verk  
 A Theory of Justice  
 framträtt som den ledande rättviseteoretikern. Han förfäktar en så kallad kontrakts- 
 239 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2002:31 
  
 teori som innebär att alla fria och rationella människor som vill be- främja sina intressen accepterar en initial position av jämlikhet. Samtidigt som alla intar denna ursprungliga position accepterar de också att det sker bakom en slöja av  
 icke-vetande 
  ( 
 veil of igno- rance 
 ). Slöjan av  
 icke-vetande 
  berövar personer i den ursprungliga positionen den kunskap som skulle behövas för att befrämja deras egna intressen på ett sätt som kunde betraktas som godtyckligt. Alla intressenter är på det viset nollställda och kommer från den- na ursprungliga position till följande  
 allmänna  
 rättvisebegrepp: Samhällets samlade sociala värden skall mest gynna de minst gyn- nade. I enlighet med den ursprungliga positionen som var och en intar bakom  
 icke-vetandets 
  slöja får de egna intressena och vinst- syftet endast befordras om de minst gynnades tillgång maximeras. Enligt denna teori kan privat ägande och privata vinstintressen en- dast åsyftas om samtidigt de mest utsatta personerna också får det bättre. I den ursprungliga positionen skulle inte en enda person vil- ja stå utanför. 
 Powell har också formulerat ett  
 specifikt  
 rättvisebegrepp som fokuserar ett sammhälles ekonomiska resursfördelning. Detta rätt- visebegrepp förutsätter att alla personer i den ursprungliga positio- nen är lika i fråga om  
 equal opportunity  
 (som på tyska kallas  
 Garcia cengleichheit 
 ). Principen kräver att fördelningen av ekonomiska vär- den mest gynnar de minst gynnade. Powell förklarar inte närmare vad en fördelning som mest gynnar de minst gynnade innebär i ekonomiska termer. Han säger inte heller att duktiga aktörer inte skall få sträva efter att öka sina ekonomiska tillgångar. Men han sä- ger att ökningen av ekonomiska tillgångar hos kraftfulla aktörer in- te får leda till att de utsatta eller misslyckade personerna samti- digt får det sämre. Ekonomisk vinning hos de starka skall dra med sig de svaga och därtill mest gynna de svagaste. Alla aktörer är ock- så personer men inte alla personer kan också vara aktörer. 
 Det är uppenbart att Prioriteringsutredningens behovsprincip liknar Powell rättviseprincip. Det är behoven som skall styra fördel- ningen av resurserna. Ett trafikoffer med svåra skador och smärtor skall få smärtlindring före behandlingen av de lätt knäskadade även om den omvända turordningen skulle gynna ett lands eller företags ekonomi (fallet diskuterades i massmedia i prioriteringsutredning- ens kölvatten). 
 Längre kommer inte den etiska reflektionen. Det är politikernas och ekonomernas uppgift att översätta rättviseprincipen till kon- kreta beslut om resursfördelning och om vilka ägarformer i vården 
 240 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 3 
  
 som skall finnas i framtiden. Den etiska reflektionen säger mer om hur man inte skall göra än om hur man faktiskt skall göra. Privata ägarformer skall inte på förhand förbjudas, de kan om de verkar in- om solidaritetsprincipens ramar och på vissa villkor mycket väl gynna vård och behandling av de minst gynnade i samhället. 
 Subsidiaritetsprincipen 
 Det finns två principer som de senaste 100 åren har dykt upp och behandlats i den socialetiska diskussionen. Principerna heter subsi- diaritet och solidaritet. Termen subsidiaritet har sina rötter i det latinska  
 subsidium afferre  
 som innebär att ge stöd, att vara till hjälp. Begreppet innebär att staten eller den offentliga sektorn skall främ- ja de enskilda medlemmarnas och de mindre gruppernas, exempel- vis familjens eller den lokala idrottsrörelsens,  
 egna initiativ  
 och aktiviteter. Samhället skall  
 i mån av behov  
 ge stöd åt de mindre gruppernas egen livsduglighet och vilja till självutveckling. Princi- pen förfäktar alltså den enskildes och den mindre gruppens frihet och ansvar. Det allmänna eller staten skall skapa ramar eller villkor inom vilka de minsta och de mindre gruppernas autonomi kan ut- veckla sig. Den överordnade gemenskapen skall inte förtrycka eller suga upp dem. Det som kan presteras av individen, familjen, grup- pen skall ligga i deras egen kompetens. Det är därför som subsi- diaritetsprincipen också kallas behörighets- eller kompetensprinci- pen. 
 Subsidiaritetsprincipen är ägnad att avvisa alla totalitära tenden- ser som kan tänkas breda ut sig i en modern stat som är byggd på styrning och kontroll av sina medborgare. Principen innebär att det civila samhället med sina oberoende grupper och organisationer skall få en reell chans. I mån av behov skall den överordnade gemenskapen ge  
 hjälp till självhjälp  
 åt samhället minsta enheter och grupper, men inte uppträda i deras regi eller frånhända dem deras egen kompetens. Staten skall komplettera men inte ersätta den läg- re instansens kompetens. 
 Subsidiaritetsprincipen är alltså ett socialetiskt riktmärke för att organisera en statlig eller överstatlig gemenskap. I Sverige har prin- cipen betecknats som  
 närhetsprincip 
 . Den har blivit känd genom att Maastrichtfördraget som undertecknades 1992 infogade termen i fördraget om den Europeiska Unionen. Även här hävdar principen de lokala och regionala styrsystemens egen frihet och eget ansvar. 
 241 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2002:31 
  
 Innebär subsidiaritetsprincipen att sjukvården skall organiseras och ägas av enskilda företags egen kompetens som rentav kan över- träffa den offentliga sektorns förmåga till styrning och hushållning med begränsade resurser? Frågan har fått ett delsvar i och med reflektionen över rättvisebegreppet. Ett mer fylligt svar är möjligt först efter behandlingen av solidaritetsprincipen. 
 Solidaritetsprincipen 
 Själva termen solidaritet härstammar från dess latinska rötter  
 obli- gatio in solidum  
 och innebär en gemensam förpliktelse och ett gemensamt ansvar hos flera aktörer där var och en är ansvarig för  
 helheten 
 , det vill säga samhällets bestånd och välgång i sin helhet. Solidarisk samhörighet betyder att alla och envar i ett visst samhälle är ansvariga för dess väl och ve. Solidariteten är en handlingsprincip som syftar till att befordra det allmänna bästa ( 
 bonum commune 
 ) Det finns ett ordspråk som säger att vi alla sitter i samma båt. En- skilda skall göra sin insats för att hålla hela båten på rätt kurs. 
 Oliver som lade grunden till det liberala ekonomiska syste- met framhöll, att ekonomin avlöper i enlighet med sina egna lagar om utbud och efterfrågan, och att människan tjänar hela samhället om hon låter sig ledas av nyttotänkandet och söker sina egna för- delar. De strandsatta som inte klarar denna hårda tävlan får enskilda välvilliga personer ta hand om. Han funderade knappast över soli- daritetens innebörd. Han hade svårt att förstå, att ekonomin inte är ett skeende som begränsas till ett utbyte av varor och tjänster. Han ägnade inte några tankar åt att ekonomin är ett socialt skeende, en samhällelig process som omedelbart berör människans personliga och sociala liv. Givetvis skall man alltid vara beredd att utföra en god gärning för en människa i nöd. Men ordet solidaritet rymmer avsevärt mer än ett och annat spontant initiativ till en barmhärtig och kärleksfull handling. Solidaritet ingriper i och möjligtvis bygger om offentliga strukturer och innebär en ansvars 
 skyldighet  
 av var och en för samhället som helhet. 
 Solidaritetsprincipen riktar sig mot själviskheten som består i att enskilda eller grupper prioriterar sina egenintressen framför hela gemenskapen. En organiserad  
 grupp-pluralism 
  och därmed grup- pernas särintressen kan hota solidariteten i ett teknologiskt och ekonomiskt högkomplext samhälle. 
 242 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 3 
  
 Enligt subsidiaritetsprincipen skall samhället tillåta och befrämja enskildas egna förmågor och kanske även ge starthjälp till projekt och uppgifter som enskilda och grupper kan utföra själva och rent- av göra bättre än vad som staten skulle kunna åstadkomma i egen regi. Det är möjligt att privat ägda och drivna vårdinrättningar har den positiva effekten att de kortar vårdköerna. Men enligt solidari- tetsprincipen har enskilda, grupper och företag ett ofrånkomligt ansvar för samhället som helhet. I en balanserad syn på en framtida ägarstruktur i vården kan etiken inte lägga in ett veto mot privata aktörer, tvärtom. Men fortsatt privatisering av ägande inom vård- sektorn måste leda till att de som väljer vård och behandling inom den offentliga sektorn inte får det sämre än den konkurrensutsatta vården. Det är en av statens viktigaste uppgifter att se till att ingen enskild hamnar under den vårdnivå som var och en har rätt till att åtnjuta. Var detta minimum ligger är olikt i olika samhällen och är politikens och inte etikens uppgift att bestämma. 
 Vi kan sammanfatta den genomförda tankegången i en modell som visar balansen mellan den enskildes frihet och ansvar för sam- hället som helhet 
 Vårdens ägarformer 
  
 Kollektivism 
  
 Rättvisa 
  
 Frihet 
  
 Individualism 
  
 Den sociala 
  
 Den individuella 
  
 dimensionen 
  
 dimensionen 
  
 Totalitärt system 
  
 Solidaritet 
  
 Subsidiaritet 
  
 (Grupp-)egoism 
  
 som leder till tvång 
  
 Vars mål eller objekt 
  
 Vars mål eller objekt 
  
 som leder till kaos 
  
 och förtryck 
  
 är  
 bonum commune 
 , 
  
 är den enskildes 
  
 hela samhällets 
  
 frihet, egeninitiativ 
  
 allmänna bästa 
  
 och ansvar 
  
 Berg som hotar 
  
 Offentlig vård  
 med 
  
 Vård i privat regi 
  
 Okontrollerad 
  
 nytänkande och 
  
 allmänt 
  
 med primärt socialt 
  
 mångfald som hotar 
  
 personliga initiativ 
  
 (heltäckande) 
  
 och sekundärt 
  
 den enskildes 
  
 skyddsnät 
  
 ekonomiskt intresse 
  
 trygghet 
  
 243 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2002:31 
  
 Sammanfattning 
 Privata ägarformer skall tillåtas och befrämjas om den bärande fri- hetsprincipen gynnar rättviseprincipen i den meningen att de sämst ställda därigenom kan gynnas. Ur etisk synpunkt måste detta inne- bära att den offentliga sektorn med skattefinansierad hälso- och sjukvård måste vara heltäckande och det torde också vara möjligt att infoga den privata sjukvården i detta heltäckande system. 
 Den avslutande och avgörande frågan är, vilket spelrum rättvisan har råd att ge åt friheten respektive hur långt subsidiaritetsprinci- pen skall få expandera utan att inkräkta på och inskränka solidari- tetsprincipen. 
 I Sverige finns en lång tradition där både rättvisan och friheten har en stark ställning. Denna tradition har under  
 1900-talet 
  fått allt tydligare konturer. Man kan påstå att rättviseprincipen i relation till utbildning, vård och omsorg – rättvisan som etiskt riktmärke för politiska beslut – dominerade under mitten av  
 1900-talet, 
  medan frihetsprincipen erövrade mer och mer terräng mot slutet av 1900- talet. En lång rad politiska beslut vittnar om detta. Denna fas av samhällssektorns och därmed rättviseprincipens återtåg och frihets- principens expansion pågår fortfarande. Då uppstår frågan vilken färdriktning samhället väljer inom ett livsområde, nämligen hälso- och sjukvård som av de flesta i Sverige betraktas som oumbärligt. 
 244 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 3 
  
 Litteratur: 
 Jones. Nikomachiska Etiken. Översättning och kommentar av Bush. Stockholm. Bokförlaget Spencer. Göteborg 1993. 
 Fagerberg H (red). Medicinsk etik och människosyn. Liber förlag. Stockholm (4:e uppl) 1997. 
 Decker Ansvarets princip. Utkast till en etik för den teknologiska civilisationen. Bokförlaget Spencer. Göteborg 1991. 
 Jonsen A. The Birth of Bioethics. Osford University Press. 1999. Nguyen K (et al). Tro och värderingar i  
 90-talets 
  Sverige. Vargas. 
 Örebro 1996. 
 Rawls Roth. Hale Press. Cambridge USA 1971. 
 Regeringens proposition 1999/2000:149. Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. 
 Ricken Herrera. Lexikon der Bioethik II  
 71–75. 
  
 SOU 1993:38. Hälso- och sjukvården i framtiden – Tre modeller. Rapport från expertgruppen till HSU 2000. 
 SOU 1995:5. Vårdens svåra val. 
 SOU 2001:6. Värdigvård vid livets slut. 
 Statens  
 medicinsk-etiska 
  råd. ETIK – en introduktion. Mcknight. Stockholm 1992 (2:a uppl). 
 Statens  
 medicinsk-etiska 
  råd. Det svårfångade människovärdet. Mcknight. Stockholm (uppl 1:3) 1993. 
 Statens  
 medicinsk-etiska 
  råd. Information och samtycke. Om kommunikationens betydelse för vården. Mcknight. Stockholm 1996. 
 Sterra JP. Justice. Encyclopedia of Bioethics III  
 1308–1315. 
  Reeves. New York 1995. 
 Tranöy KE. Medicinsk etik i vår tid. Studentlitteratur. Lund 1993. 
 245 
 Bilaga 4 
 Marknader, ägandeformer och styrning inom vården 
 av Curtis, professor i hälsoekonomi, Handelshögskolan, Stockholm 
 Introduktion 
 Det finns en stark uppslutning kring målet att sjukvården skall vara tillgänglig för alla vid behov. Eftersom sjukdom drabbar olika och vissa insatser är mycket kostsamma finns det också ett starkt stöd för principen om offentlig finansiering av centrala sjukvårdsinsat- ser. Även om privata försäkringar till viss del kan hjälpa till att spri- da riskerna, så finns det egenskaper hos dessa marknader som gör att den offentliga finansieringen är dominerande i alla sjukvårds- system i alla länder utom de allra fattigaste. 
 Om enigheten är närmast total vad gäller betydelsen av offentlig finansiering, som också dominerar i alla de sjukvårdssystem som Sverige kan jämföras med, så är skillnaderna i övriga avseenden när det gäller resursfördelningen desto mera anmärkningsvärda. Hur mycket som spenderas på sjukvård, absolut och relativt, hur vården organiseras, hur resurserna fördelas mellan olika typer av behand- lingar och vilken mix av produktionsfaktorer som utnyttjas i pro- duktionen varierar kraftigt mellan olika länder. Det finns således inget enhetligt system för resursfördelning inom hälso- och sjuk- vården. De system som finns, t.ex. den svenska landstingsmodellen eller den tyska socialförsäkringsmodellen, kan knappast förklaras utifrån rationella principer utan återspeglar en historisk utveckling. 
 Under de senaste decennierna har det dock förts en intensiv de- batt om fördelarna med olika organisationsprinciper inom hälso- och sjukvården. Denna debatt återspeglar såväl ideologiska posi- tioner, att en viss organisationsform utgör ett mål i sig från en viss utgångspunkt, som ekonomiska positioner, att en viss organisa- tionsform innebär en högre grad av ekonomisk effektivitet än en annan. Ett problem i debatten är att dessa två utgångspunkter ofta blandas med åtföljande problem att värdera argumenten. Speciellt intensiv har debatten varit rörande fördelar och risker med att infö- ra större inslag av marknadsmekanismer inom den offentligt finan- 
 247 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2002:31 
  
 sierade sjukvården. Denna debatt är i princip densamma i alla industriländer, med undantag för USA. Där har debatten främst gällt möjligheterna att utsträcka den offentliga finansieringen till de grupper av befolkningen som står utanför denna, främst lågin- komsttagare utan privat sjukförsäkring. För arbetstagare med sjuk- försäkring via arbetsgivaren subventionerar staten indirekt försäk- ringen genom att denna utgör en avdragsgill kostnad och således kan betalas med inkomst före skatt. Den snabba internationalise- ringen av sjukvården, både i termer av att nya metoder nu snabbt sprids mellan länder och patienternas ökade information om och möjligheter att få behandling i andra länder, har bidragit till utveck- lingen av forskning och debatt om fördelar och nackdelar med oli- ka sätt att bedriva sjukvård. 
 En svårighet i diskussionen om marknader inom sjukvården har varit att graden av marknadsinflytande inte låter sig definieras och mätas i en dimension. Det finns flera aspekter på marknadens funk- tionssätt, t.ex. om prissättningen skall vara fri eller reglerad, graden av konkurrens, privat eller offentligt ägande av produktionen, gra- den av valfrihet för konsumenterna och reglerna för marknadstill- träde (etableringsfrihet). En marknad måste därför beskrivas i flera dimensioner, och denna uppsats fokuseras på två aspekter av mark- nadsinflytandet, avvägningen mellan marknad och administrativa processer i resursfördelningen och betydelsen av ägandet för styr- ningen av verksamheten. 
 Sjukvård och marknad 
 Det är uppenbart att sjukvården uppvisar särdrag som skiljer den från de förutsättningar som läroboken sätter upp för en ideal marknad. Den ideala marknaden är dock endast en abstraktion som utnyttjas för att analysera egenskaperna hos olika typer av mark- naden. Den utgör ingen norm för hur marknader skall fungera för att vara socialt acceptabla. Lika väl som det finns marknadsmiss- lyckanden, dvs. avvikelser från hur en ideal marknad fungerar, så finns det misslyckande i offentlig styrning genom administrativa processer. I verkligheten väljer vi alltid mellan imperfekta alterna- tiv. Sjukvården kan inte heller ses som en enda marknad; den utgör ett system av många olika marknader. Vi har en marknad för sjuk- vårdens försörjning med arbetskraft. Den har förändrats kraftigt under senare år genom de ökade betydelsen av olika bemannings- 
 248 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 4 
  
 företag. I princip har vi idag en internationell arbetsmarknad för läkare, sjuksköterskor och andra professioner inom vården. På samma sätt har vi en marknad för andra insatsfaktorer som läke- medel, medicinsk utrustning och en allt viktigare informationstek- nologi. Dessa marknader innebär i ökande grad köp av tjänster till- sammans med leverans av olika produkter. 
 Marknader är således redan idag ett naturligt inslag i sjukvården och gränsen mellan styrning via administrativa processer och mark- nad (outsourcing) förändras ständigt inom sjukvården liksom in- om andra företag. 
 Huvudinvändningen när det gäller marknadens roll inom sjuk- vården gäller dock patientens roll som konsument, köpare eller kund. I den ideala marknadsekonomin förutsätts konsumenten vara välinformerad, och betala för den konsumerade kvantiteten till ett bestämt marknadspris som inte kan manipuleras av säljaren. Dessa tre förutsättningar är dock sällan fullständigt uppfyllda, men det innebär inte att de aldrig är uppfyllda. Marknaden för handköps- läkemedel, dvs. läkemedel som köps utan recept och rabattering ligger troligen relativt nära den ideala marknadsekonomin. 
 Den minst vägande invändningen mot marknad genom patient- val är den om patienten som oinformerad om sina alternativ. Det exempel som ofta framförs är den medvetslöse patienten som kom- mer till akutintaget. Denna situation är dock inte den normala in- om sjukvården. De flesta val inom sjukvården rör inte dessa liv eller död situationer utan är väsentligt mindre dramatiska. Huvud- delen av sjukvårdens resurser konsumeras av patienter med kro- niska sjukdomar där patientens erfarenheter och upplevelse av sitt tillstånd är den viktigaste informationen. Brister i information kan också motverkas på olika sätt; genom stöd från anhöriga, patient- föreningar och myndigheter. Den viktiga frågan är inte om pati- enten är fullständigt informerad om alla alternativ utan om det finns någon annan som har bättre information. Vi måste också komma ihåg att det i många fall, inte bara inom sjukvården, är både vanligt och önskvärt att överlämna beslutet till någon annan som handlar å dina vägnar. Husläkarens roll som patientens ombudsman i vården en modell som delvis kan lösa patientens informations- problem. 
 Vad som är ett större problem än brist på information är asym- metrisk information, dvs. att vårdgivaren, t.ex. läkaren, har bättre information än patienten och därför kan påverka konsumtionen  
 (supplier-induced 
  demand). Det är knappast kontroversiellt att 
 249 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2002:31 
  
 hävda att denna typ av asymmetrisk information föreligger, men frågan är hur stor betydelse som den egentligen skall tillmätas. Wells dier av t.ex. tandvårdsmarknaden, där den är lättare att studera, ger inget otvetydigt svar på hur sort detta problem egentligen är. Även här finns det möjligheter att genom olika typer av ingrepp i mark- naden korrigera för denna typ av marknadsimperfektion. Krav på auktorisation, garantier och öppen redovisning är vanligt förekom- mande på andra marknader med asymmetrisk information t.ex. varumarknader (begagnade bilar) och finansiella marknader. 
 Vore marknadsmisslyckandet enbart en fråga om bristande eller asymmetrisk information så skulle detta relativt lätt gå att korrigera och kompensera. Men ett huvudproblem återstår, och det är att patienten inte betalar för vården. Därför måste vårdgivaren tillföras resurser från en tredje part. Denna tredje part är till övervägande del en myndighet som erhåller sina resurser genom offentlig finan- siering, via skatter eller obligatoriska socialförsäkringsavgifter. Vi accepterar här detta som ett faktum och diskuterar ej närmare möj- ligheterna eller problemen med att, helt eller delvis, ersätta offent- lig finansiering med privata försäkringsmarknader. I princip blir problemen med  
 tredjeparts-finansiering 
  desamma, oberoende av om den tredje parten är privat eller offentlig. 
 Tredjepartfinansiering förändrar marknaden i grunden. I stället för att vi har två parter, konsumenter och producenter, där produ- centerna kompenseras via konsumenternas betalningar, så ersättes producenterna av en tredje part. Denna tredje part erhåller de finansiella resurserna för denna kompensation från gruppen av potentiella patienter, dvs. i offentliga  
 sjukvårds-system 
  befolk- ningen som helhet. Genom denna konstruktion är de möjligt att göra en omfördelning av resurser från personer med låga risker och/eller höga inkomster till de med höga risker och/eller låga inkomster. 
 250 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 4 
  
 Ekonomiska relationer inom hälso- och sjukvården 
  
 Direkt betalning (pengar 
 ) 
  
 Patienter 
  
 Vårdgivare 
  
 (konsumenter) 
  
 Hälso- och sjukvård 
  
 (läkare, sjukhus) 
  
 Försäkrings- 
  
 Räkningar 
  
 skydd 
  
 Budget, ersättning 
  
 Skatt, 
  
 efter prestation, etc. 
  
 premier 
  
 (pengar) 
  
 (pengar) 
  
 Försäkrare 
  
 (stat, landsting, 
  
 försäkringsbolag) 
  
 Tredjepartsfinansiering leder till problem med såväl kostnadskont- roll som kostnadseffektivitet. När konsumenten befriats från betal- ningsansvaret finns ingen anledning att göra en avvägning mellan pris och kvantitet/kvalitet. Detta problem brukar i försäkringslit- teraturen benämnas moral hazard. Det finns ingen anledning för producenten att motsätta sig dyrbara önskemål från patienten. Tvärtom ger situationen incitament för vårdgivarna att utveckla nya dyrbara alternativ, se t.ex. Weisbrod (1). Öppna försäkringssystem, utan restriktioner på patientvalet, har därför en tendens att bli mycket kostsamma. De utgör inte heller någon garanti för att de behandlingar som ges är  
 kostnads-effektiva, 
  dvs. har effekt eller ger den avsedda effekten till lägsta möjliga kostnad. 
 Valet måste därför alltid på något sätt begränsas. I traditionella försäkringar användes ofta karensbelopp (Baldwin) och med- försäkring  
 (co-insurance), 
  dvs. den försäkrade måste betala en självrisk och/eller en del av utgiften. Ju högre denna är desto lägre blir premien. Ofta finns också begränsningar av utbetalt belopp och krav på speciellt skadereglering; t.ex. i bilförsäkringen att skadan skall åtgärdas på vissa speciella verkstäder. Delbetalning från kon- sumenten förekommer inom sjukvården när det gäller patientbesök och receptförskrivna läkemedel, men dessa svarar inte för någon större del av finansieringen. 
 Förekomsten av moral hazard innebär inte nödvändigtvis att valfriheten för patienten måste försvinna. Den måste dock begrän- sas på så sätt att den inte leder till att övergripande mål för sjuk- vården om vård på lika villkor, kostnadskontroll och kostnads- effektivitet äventyras. Dessa mål är dock inte absoluta och det finns 
 251 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2002:31 
  
 också en komplicerad relation mellan de olika målen, och vi kan inte förutsätta att alla fäster exakt samma vikt vid de olika målen. Det är dock möjligt att ange en del principer för vilka val som i större eller mindre grad gör det svårt att uppfylla ovanstående mål. 
 Grundprincipen för att uppfylla målet om kostnadskontroll är att valet gäller alternativ med samma kostnader. En viktig finan- sieringsprincip är kapitation, dvs. att vårdgivaren erhåller en fast ersättning per person, oberoende av mängden tjänster som har pro- ducerats. Denna finansieringsprincip kan tillämpas vid t.ex. ersätt- ning till allmänläkare per listad patient, eller till sjukhus för en behandlad patient, t.ex. ett vårdtillfälle av visst slag definierat enligt DRG. Med denna finansieringsprincip är det möjligt att patienten får välja läkare eller sjukhus. Däremot är det svårt med valfrihet när valet har stora konsekvenser för volymen tjänster, t.ex. betalning per besök eller undersökning, eller för kostnaden per enhet, t.ex. val mellan dyrare och billigare läkemedel eller undersökningar med samma förväntad nytta. Här uppkommer också problem med kost- nadseffektiviteten. Ett speciellt problem rör introduktionen av nya behandlingar som ofta är dyrare, men där ingen fullständig infor- mation finns om deras fördelar. I dessa fall är det svårt att låta pati- entens val styra kostnadsutveckling och kostnadseffektivitet. 
 Styrningen av kostnadsutveckling och kostnadseffektivitet måste därför också ske via relationerna mellan producenter/vårdgivare och finansiärer. Det är också dessa relationer som varit i fokus i debatten kring reformer inom sjukvården. Framför allt valet mellan ett helintegrerat sjukvårdssystem där finansiärer också är vårdgivare och ett system där finansieringsansvaret och vårdansvaret är sepa- rerat. 
 Separering av finansiering och produktion inom hälso- och sjukvården 
 Inte bara debatten har varit intensiv när det gäller sjukvårdens orga- nisation. Det har också genomförts ett stort antal experiment med nya organisationsformer inom hälso- och sjukvården. Under 1990- talet var det vanligt att tala om vilken modell för sjukvårdsorgani- sation som ett visst landsting hade och varianterna var många. Sam- ma experimentlusta fanns i andra länder. Det mesta av detta är idag historia, men det finns ett bestående resultat av dessa experiment och det är separationen mellan finansiering och produktion. Denna 
 252 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 4 
  
 har alltid funnits inom de centraleuropeiska försäkringssystemen och den fanns tidigare i Sverige när det gäller den del som finansie- rades via socialförsäkringen, dvs. öppen läkarvård och läkemedel. 
 Separeringen av finansiering och produktion bygger på principen att det är två olika uppgifter som skall genomföras. Den ena gäller att besluta hur mycket resurser som behövs för sjukvårdsändamål och hur dessa skall fördelas och prioriteras mellan olika områden. Den andra uppgiften är att genomföra den produktion som beslu- tas på ett effektivt sätt. Den första uppgiften är naturligt en uppgift för den offentliga sektorn vid offentlig finansiering. Vid offentlig finansiering fordras politiska beslut rörande skatteuttag och priori- teringar och det är svårt att se hur detta beslutsfattande på ett ratio- nellt sätt kan decentraliseras. Det skulle i så fall bli ett system där privata försäkringsbolag erhåller riskrelaterade subventioner i utby- te mot ett komplett försäkringsskydd. Detta skulle ge den enskilde ett inflytande över såväl omfattningen som inriktningen av försäk- ringsskyddet. Sådana modeller har diskuterats, bl.a. i Holland, men det ligger utan för ramen för denna uppsats att närmare värdera de- ras fördelar och nackdelar eller möjligheter att fungera i praktiken. När det gäller den andra uppgiften är det annorlunda. Det är inte nödvändigt, eller kanske inte ens önskvärt, för finansiären att själv genomföra produktionen. 
 Den fråga som uppkommer blir då vem skall svara för den vård som finansieras av offentliga medel och hur de ekonomiska relatio- nerna mellan finansiär och vårdgivare skall organiseras. Det innebär således att en hierarkisk relation ersätts av en marknadsrelation; ett frivilligt byte där vårdgivaren åtar sig en viss uppgift för ett visst pris. Hur detta kontrakt skall specificeras och vilka ersättningar som skall utgå blir föremål för förhandling och överenskommelser. Det kan innebära en ersättning per vårddag eller per typ av behand- ling, eller en specifikation av både priser och kvantiteter (budget). Prisbildningen beror av hur många säljare och köpare som finns på marknaden. Även med endast en köpare och en säljare kommer det att etableras ett marknadspris. I princip är det också möjligt att ha marknader med reglerade priser, såsom t.ex. är fallet med läkemedel under läkemedelsförmånen. Graden av konkurrens på marknaden liksom inslaget av prisreglering är två aspekter på marknadsorga- nisationen. En central myndighet har möjlighet att påverka båda ut- ifrån de mål som man vill nå. 
 Om det bara finns en offentlig finansiär får denna en stark ställ- ning på marknaden, monopsoni, och kan driva ner priserna mot 
 253 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2002:31 
  
 produktionskostnaderna om det finns många producenter. Men även om ett nationellt system organiseras så att olika köpare inte konkurrerar, måste möjligheten beaktas att producenterna kan vara internationellt verksamma, vilket sätter en gräns för möjligheten att driva ned priset. För läkemedelsindustrin är den internationella marknaden redan en realitet, och vi kommer troligen i framtiden att se liknande vad gäller sjukhuskedjor, vårdhem, och läkemedels- distribution. Den ökade rörligheten för arbetskraften innebär att även lönerna inom sjukvården i framtiden i allt större utsträckning kommer att påverkas av förhållanden som ligger utanför vad som vi direkt kan påverka. 
 En faktor som talar för att separationen av finansiering och produktion är ett bestående inslag i sjukvårdsorganisationen är den ökande internationaliseringen av sjukvården. Det kommer att bli problem att neka medborgare ersättning för vård som ges vid vård- inrättningar i andra länder. Vissa länder kommer troligen också systematiskt att utnyttja möjligheterna att köpa vård i andra länder istället för att bygga upp egen kapacitet. Specialisering och arbets- fördelning kommer att karaktärisera sjukvården på samma sätt som vi sett rörande industri och annan service. Det är omöjligt att säga hur långt denna process kommer att gå, men det blir alltmer osan- nolikt att en viss finansiär själv kommer att kunna svara för alla vårdåtgärder. Det omfattande utbyte av vårdinsatser som idag finns mellan landstingen är ett exempel på utvecklingen. Inget talar för att detta kommer att sluta vid nationsgränserna. Planerna på samar- bete inom Öresundsregionen är ett exempel på att det internatio- nella samarbetet redan är under utveckling. I ökad utsträckning måste vi se våra universitetssjukhus inte bara i ett nationellt utan också internationellt perspektiv för att utveckla dem som en resurs för såväl sjukvård, utbildning och forskning. 
 Vem skall äga vårdinrättningarna? 
 En separation av finansiering och produktion kan genomföras  
 inom  
 landstingsorganisationens ram, genom att helt enkelt separera orga- nisationen i en beställardel och en utförardel. Denna modell defi- nierar de olika rollerna, men ändrar inte på det faktum att båda delarna är en del av samma organisation. De anställda vid sjukhusen är lika mycket landstingsanställda som de som är anställda inom beställarorganisationen. Det finns därför en risk att det blir svårt 
 254 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 4 
  
 att hålla isär rollerna när båda parter kan överklaga till de lands- tingspolitiker som företräder båda parter. 
 Ett sätt att skapa större klarhet i de olika rollerna är att bolagi- sera de producerande enheterna. Genom ett sådant förfarande defi- nieras en resultat- och balansräkning liksom anställningsförhål- landet. De anställda blir anställda i bolaget och inte i landstinget. Eftersom landstinget är ägare så finns fortfarande möjligheten till sammanblandning av rollerna, men politikerna med ansvar för finansieringen får ett större avstånd till den direkta driften. Som ägare förfogar man över ett positivt resultat och är ansvariga för underskott, men styrningen blir indirekt genom framför allt till- sättningen av styrelseledamöter och de direktiv som dessa får rö- rande verksamhetens inriktning m.m. Vi har ännu för liten erfaren- het av hur mycket en bolagisering utan ändring av ägandeförhåll- andena påverkar exempelvis budgetdisciplinen och kostnadseffek- tiviteten. 
 En annan möjlighet är att behålla det offentliga ägandet, men organisera detta helt skilt från finansieringen av vården. Detta är den modell som valts i Norge där fylkena (landstingen) svarar för finansieringen, men ägandet samlas i ett statligt ägt bolag. Denna modell ökar ytterligare separationen mellan finansiering och pro- duktion, och fokuserar framför allt på de samordningsvinster som kan finnas mellan olika sjukhus. Det har från tid till annan fram- förts förslag att en motsvarande modell skulle införas för universi- tetssjukhusen i Sverige. Man skulle naturligtvis också rent teore- tiskt kunna tänka sig den omvända norska modellen, innebärande att landstingen blir huvudman för de producerande enheterna, me- dan ansvaret för finansieringen läggs på staten. Denna modell dis- kuterades i expertgruppens rapport till HSU 2000 (2). Den fråga som då ställdes var om det var försvarbart att ha kvar den politiska landstingsorganisationen huvudsakligen för att bedriva en effektiv vård inom de ekonomiska ramar och prioriteringar som angivits nationellt. Olika modeller som också inkluderar en roll för primär- kommunerna, eventuellt via kommunalförbund, kan också tänkas. En modell med sådana inslag finns i Finland. 
 Vilka alternativ finns till offentliga ägare inom sjukvården? Pri- vata ägandeformer klassificeras vanligen som vinstsyftande (for profit) respektive icke vinstsyftande  
 (non-profit). 
  Den fundamen- tala skillnaden mellan dessa ägandeformer gäller rätten till över- skottet i verksamheten. För vinstsyftande företag är det aktieägarna som bestämmer vad som skall ske med eventuell vinst. För icke 
 255 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2002:31 
  
 vinst-syftande 
  företag finns ingen som har någon rätt till överskot- tet. Det måste återinvesteras i verksamheten. Det finns dock möj- lighet för företagsledningen i icke  
 vinst-syftande 
  företag, att på samma sätt som för  
 vinst-syftande 
  företag att inom de gränser som sätts av ägarna tillgodogöra sig en god ekonomisk utveckling i före- taget, t.ex. genom olika bonussystem. 
 De  
 icke-vinstsyftande 
  företagen har i många länder fördelar när det gäller beskattningen, man kan t.ex. erhålla skattebefrielse för donationer som ofta är ett viktigt sätt att skaffa kapital till verk- samheten eller täcka underskott. Traditionellt finns det stora inslag av  
 icke-vinstsyftande 
  företag inom sjukvården i andra länder. Vanli- gen har dessa institutioner ett religiöst eller filantropiskt ursprung, och etablerades för att ge vård åt speciella befolkningsgrupper. Fri- villiga arbetsinsatser är vanligen också en betydande resurs för des- sa företag. Deras verksamhet är hårt reglerad, framför allt vad gäller investeringar. 
 För att etablera en struktur med icke  
 vinst-syftande 
  sjukvårds- företag i Sverige krävs ett medvetet och målinriktat arbete. De frå- gor som är involverade illustreras med debatten kring de stiftelse- ägda högskolorna. Frågan är troligen också mest relevant när det gäller universitetssjukhusen. Det kan dock inte uteslutas att olika organisationer kan vara intresserade av att driva mindre vårdinrätt- ningar. Det förekommer ju också redan i blygsam skala. 
 Den mest realistiska ägandeformen om det offentliga träder till- baka som ägare är det privatägda aktiebolaget. Detta kan vara note- rat på börsen, offentligt bolag, men det behöver inte nödvändigt- vis var så. Valet att börsnoteras bestäms av en mängd faktorer, av vilka behovet av kapital och kostnaderna för att generera detta är en viktig aspekt. 
 Hur påverkar ägandeformen sjukhusens beteende? 
 Det finns såväl teoretiska modeller som empiriska studier som belyser vilken betydelse ägandet har för sjukhusen beteende. Den första delen av detta avsnitt granskar de prediktioner som de teore- tiska modellerna ger. Den andra delen redovisar resultatet från två empiriska studier från USA, där de olika ägandeformerna finns representerade på samma marknad. Det är två frågor som står i centrum för intresset. Den ena är vilken betydelse som ägande- formen har för hur sjukhusen reagerar på ekonomiska incitament. 
 256 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 4 
  
 De andra rör om effektiviteten i resursanvändningen skiljer sig åt mellan olika ägandeformer. 
 Teoretiska aspekter 
 Lärobokens modell över den perfekta marknadsekonomin förut- säger att marknader med vinstsyftande företag leder till en effektiv resursfördelning. Förklaringen är de starka incitament som skapas genom att ägaren har en legal rätt till de överskott som skapas. Kostnaden för företaget att förslösa resurser på icke produktiva aktiviteter är hög eftersom det direkt drabbar ägaren som förutsätts ha kontroll över resursanvändningen. I stora organisationer, där företagsledning och ägande är åtskilt, kan det vara svårt för ägaren att upprätthålla denna kontroll. Bonussystem för företagsledning är ett sätt att skapa överensstämmelse mellan ägarens och de anställ- das intresse. Den ideala marknadsmodellen predikterar också att företagen på denna marknad inte kommer att göra några vinster, utöver marknadens normala kapitalavkastning. Vinster uppkommer endast under anpassningsprocesser och elimineras över tiden av konkurrensen. Permanenta vinster kan endast uppkomma vid marknadsimperfektioner, som t.ex. monopol. 
 Ryan (3) visade dock redan 1963 i en artikel, som brukar nämnas som startpunkten för den moderna hälsoekono- miska forskningen, att  
 icke-vinstsyftande 
  företag skulle kunna vara att föredra i situationer med ofullständiga marknader, som t.ex. in- om hälso- och sjukvården. Skälet till detta är att det kan vara önsk- värt att företaget inte försöker maximera vinsten utan även ser till andra mål, som t.ex. att omfördela vårdresurser till patienter som inte kan betala eller att man satsar på kvalitet istället för att försöka öka volymen. En omfattande teoretisk litteratur har utvecklats ut- ifrån detta tema, men ett antal forskare har också visat i olika teore- tiska arbeten att den vinstsyftande företagsformen kan vara att föredra ur effektivitetssynpunkt även när marknaderna är ofullstän- diga. Resultatet av denna teoretiska diskussion har därför blivit en lång debatt med olika ståndpunkter rörande implikationerna av (privata) vinstsyftande, privata icke vinstsyftande och offentligt ägda företag inom sjukvården, främst när det gäller sjukhusen. 
 De teoretiska argumenten för att  
 icke-vinstsyftande 
  företag skulle vara att föredraga in en ofullkomlig marknad som sjukvår- den, som kännetecknas av stora informations asymmetrier, utgår 
 257 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2002:31 
  
 från att dessa företag inte vill eller kan utnyttja sin ställning för att ge mindre eller mer kvalitet eller kvantitet av vård än vad konsu- menten skulle önskat sig om han hade full information. Ett argu- ment är också att icke vinstsyftande sjukhus kan förväntas ta på sig en del offentliga sjukvårdsuppgifter, som t.ex. insatser för bättre folkhälsa, om dessa inte är tillräckligt finansierade inom den offentliga sjukvården. 
 Den teoretiska argumentationen rörande de vinstsyftande sjuk- husens fördelar även vid ofullkomliga marknader utgår också från att de icke vinstsyftande sjukhusen har andra mål. I en tidig modell, antog t.ex. Newhouse (4), att icke vinstsyftande sjukhus maxime- rade kvantitet och kvalitet av vård givet att intäkter och kostnader måste balansera (nollresultat). Detta beteende möjliggörs av att dessa sjukhus får vissa skattefördelar och att förekomsten av skattesubventionerad privat försäkring gör konsumenterna relativt okänsliga för priset. Problemet är att denna modell kan leda till så- väl fördelar, mer behandlingar som värderas högre än kostnaden för att producera dem, som nackdelar, kvalitetsmaximering som leder till höga kostnader med litet extra utbyte. Även andra modeller över beteendet för icke vinstgivande sjukhus, t.ex. antagandet att läkarna kontrollerar kvalitén, leder till oklara resultat. Det är omöj- ligt att få ett entydigt resultat om fördelen med respektive ägande- form. Till detta kommer naturligtvis att när båda typerna av företag finns på samma marknad, så influeras deras beteende av varandra. 
 Empiriska resultat 
 När det gäller resultatet av empirisk forskning går resultaten också i motsatta riktningar. En del studier visar att vinstsyftande sjukhus har en högre produktivitet, medan andra studier finner att dessa sjukhus har högre kostnader, inklusive vinsten, att de har lägre kva- litet och att de ger mindre vård till icke betalande än icke vinst- syftande sjukhus. Sedan finns det en omfattande litteratur som vi- sar att privata vinstsyftande och icke vinstsyftande sjukhus inte skiljer sig åt; dvs. ägarfrågan är ingen viktig parameter för sjukvår- dens produktivitet, kvalitet och effektivitet. 
 Ett problem med de empiriska studierna är att de sällan studerar både de finansiella implikationerna (kostnaderna) och vårdresul- tatet från patientens sida. Senare studier inkluderar båda konse- kvenserna, vilket är nödvändigt för att kunna säga något om effek- 
 258 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 4 
  
 tiviteten. Men problemet att patienternas hälsotillstånd kan variera med ägandeformen; t.ex. att de sjukaste patienterna söker sig till de mest produktiva sjukhusen, kvarstår. Detta kan leda till att resulta- ten blir snedvridna. 
 Resultaten från olika studier är således svårtolkade. Till detta kommer att de empiriska studierna utan undantag kommer från USA. Det innebär att relevansen för svenska eller europeiska sjuk- vårdssystem kan ifrågasättas. Det kan dock finnas anledning att se vad som finns att lära. Därför refereras i det följande två aktuella studier som illustrerar dels frågan om effektiviteten, dels frågan om sjukhusens beteende när det gäller att genomföra viktiga offentliga sjukvårdsuppgifter. 
 Ägande och produktivitet 
 Gordon och McClellan (5) redovisar i en ny studie betydelsen av ägandeformen och marknadssituationen på sjukhusmarknaden i USA. De studerar sjukvårdskostnader och vårdresultat för Medi- care patienter som lagts in på sjukhus under perioden  
 1985–96 
  med diagnosen akut hjärtinfarkt. Kostnaderna beräknas som de acku- mulerade vårdkostnaderna från starten av det första vårdtillfället (infarkten). Som indikator på vårdresultatet använder man tre vari- abler;  
 ett-årsmortaliteten, 
  förekomsten av hjärtkomplikationer som leder till återinläggning inom ett år och inläggning för hjärtsvikt in- om ett år. 
 Huvudresultatet är att närvaron av  
 vinst-syftande 
  sjukhus i området, sänker sjukhusutgifterna med 2.4 procent, med samma behandlingsresultat för patienten. Eftersom andelen vinstsyftande sjukhus är låg, så är kostnadsbesparingen huvudsakligen en indirekt effekt; arbetskostnaden är lägre i område med inslag av vinst- syftande sjukhus. Effekten kommer redan vid en låg marknads- andel för de vinstsyftande sjukhusen och ökar inte märkbart när marknadsandelen går över 10 procent. 
 Ägande och sociala mål 
 Frey (6) utnyttjar ett naturligt experiment inom ameri- kansk sjukvård för att undersöka hur privata vinstsyftande, privata  
 icke-vinstsyftande 
  och offentliga sjukhus reagerar på ekonomiska 
 259 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2002:31 
  
 incitament. Ett problem i USA är tillgängligheten för sjukvård hos låginkomsttagare. Dessa har vanligen ingen privat sjukförsäkring och kan därför ofta inte betala för dyrbar vård. De kan, om de inte har andra tillgångar, få vården betald genom Medicaid, men denna offentliga försäkring täcker bara en del av sjukhusens kostnader. Dessa individer är således inte så intressanta för sjukhusen. För att motverka detta startades ett speciellt program, The Disproportio- nate Share Program (DSP), som gav extra inkomster för sjukhus som hade mer än 25 % låginkomsttagare bland sina patienter. Ut- över att det gav sjukhusen incitament att behandla dessa patienter, så gav det ett speciellt incitament för sjukhusen att behandla Medicaid patienter, eftersom då sjukhuset både fick patientersätt- ningen och den extra ersättningen. 
 Slutsatsen var att de privata  
 icke-vinstsyftande 
  sjukhusen reage- rade på exakt samma sätt som de vinstsyftande. De ökade båda andelen av patienter som berättigade till den extra ersättningen. Denna studie stöder således resultaten av andra studier som inte visar någon skillnad i beteende med avseende på ägandeformen  
 for-profit 
  och  
 not-for-profit. 
  Den stora skillnaden var mellan de privata och de offentliga sjukhusen. De hade tidigare den högsta andelen Medicaid patienter eller oförsäkrade, och ökade inte denna andel efter reformen. En förklaring till detta är att offentliga sjuk- hus inte har en väl definierad budget. Om de får ökade inkomster från det nya programmet är det troligt att andra inkomster, som täcker underskotten, skulle reducerats. Ett ytterligare resultat av studien är att programmet visserligen förbättrade tillgången till vård, men att några förbättringar av patienternas hälsa inte kunde noteras. Studien säger således inget om kostnadseffektiviteten av programmet eller de olika typerna av sjukhus. 
 Styrning utan ägande 
 Huvudargumentet för ett offentligt ägande av sjukhusen genom landstingen formuleras på följande sätt av sjukvårdsministern i en intervju (Sjukhusläkaren 6/2001): 
 Det ligger faktiskt en poäng i att ha en demokratiskt uppbyggd organisation för sjukhusen. Man skall veta vem man skall skälla på, veta att det finns ansvariga personer, sedan är det viktigt att man samtidigt gör en tydlig gränsdragning mellan politiker och professionen. 
 260 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 4 
  
 Möjligheten att påverka sjukhusen genom den demokratiska pro- cessen, dvs. genom att tillsätta och avsätta politiker och påverka deras handlande är det centrala i argumentet för offentligt ägande. Även vid privata ägare finns möjligheten för missnöjda medborgare att protestera men de ansvariga behöver ej svara för sina hand- lingar i den politiska processen. Detta innebär inte att privata ägare skulle vara okänsliga för protester från patienter och/eller finansi- ärer. Det finns inga undersökningar som belyser skillnaden mellan privata och offentliga sjukhus i detta avseende. Men med privata ägare blir troligen ett bortdragande av finansieringen (exit) ett mera effektivt vapen än protest. Med offentligt ägande är pro- test kanske ett mera effektivt medel, men samtidigt är exit troli- gen mindre effektivt som medel att få sjukhuset att göra vad man önskar. 
 Betydelsen av en gränsdragning mellan politiker och profession indicerar också att direkt ordergivning i en hierarki inte alltid är ett effektivt medel för styrning av sjukvården. Detta illustreras av det ökade intresse för kunskapsstyrning inom vården som kunnat observeras under det senaste decenniet. Detta styrmedel verkar ge- nom utvärdering av medicinska metoder (SBU) och genom utarbe- tandet av riktlinjer för behandling av olika sjukdomar (Socialstyrel- sen). Styrning via information har blivit ett centralt instrument för att påverka hur resurserna används inom hälso- och sjukvården. Detta styrmedel kan användas med minst samma effektivitet också vid privat ägande. Troligen kan det också göras mer effektivt ge- nom att det knyts till kontrakt och finansiering. Vi vet att det idag är ett stort problem att följsamheten till olika riktlinjer är låg på många områden inom sjukvården. 
 Även om det offentliga inte äger sjukhusen kan verksamheten påverkas genom regleringar av olika slag. Dessa kan in princip göras hur långtgående som helst, men det ligger i finansiärens intresse att inte ställa upp så långtgående krav att kostnaderna blir oöverkom- liga eller att antalet möjliga producenter alltför mycket begränsas. Men möjligheterna att ställa krav på privata producenter, t.ex. ge- nom ackreditering, finns som komplement till den styrning som finansieringen innebär. 
 261 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2002:31 
  
 Vilka är riskerna? 
 Den slutsats som ligger närmast efter en genomgång av den teore- tiska och empiriska litteraturen rörande vårdens ägandeformer, spe- ciellt sjukhusen, är att ägandet tycks ha relativt liten betydelse. Det är omöjligt att på teoretiska grunder framhäva den ena eller andra ägandeformen. De empiriska studierna ger heller ingen direkt väg- ledning. Resultaten är motstridiga, och kan alltid avfärdas med att rör den amerikanska marknaden, och inte europeiska sjukvårdssys- tem av den typ vi har i Sverige. Den amerikanska situationen, med en relativt liten marknadsandel för vinstsyftande sjukhus, tycks inte ha haft någon negativ inverkan på sjukvårdens kostnader och produktivitet. Tvärtom indicerar en av de bäst genomförda stu- dierna att förekomsten av vinstsyftande sjukhus i en region, även när de har en liten marknadsandel, kan innebära lägre vårdkost- nader utan försämrat vårdresultat. Studier visar också att båda typerna av privata sjukhus reagerar likartat på ekonomiska incita- ment. Den stora skillnaden är mellan privata och offentliga. För de senare är det framför allt den mjuka budgeten som är problemet. Intresset för att söka nya intäkter är litet om man tror att det leder till att man förlorar en del av de gamla. 
 Väsentligt större betydelse för sjukhusen effektivitet och verk- samhetsinriktning är den ekonomiska styrningen. Hur företagen tillförs resurser har större betydelse än vem som är ägare. Det finns stora möjligheter att styra sjukhusen utan att vara ägare. 
 Finns det då inga risker med att den som finansierar vården läm- nar det direkta ägandet av vårdinrättningarna. Finns det inte en möjlighet att finansiären utan eget ägande hamnar i ett informa- tionsunderläge i förhandlingarna om priser och volymer. Speciellt om huvuddelen av sjukhusen drivs av en eller flera internationella sjukhuskedjor. För att minska denna risk är det möjligt att behålla ett visst antal sjukhus i egen ägo. Detta ger information om kostna- der och vårdkvalitet som kan jämföras med den som ges av andra som man gör kontrakt med. Om man skall gå efter erfarenheterna från den amerikanska marknaden så indikerar dessa att de vinstsyf- tande företagen kommer att få en relativt blygsam marknadsandel. Det är t.ex. inte realistiskt att undervisningssjukhusen kommer att tas över av vinstsyftande företag. För dessa är forskning och utbild- ning lika viktiga uppgifter som vården, och om ett ändrat ägande skulle bli aktuellt för dessa, så är det snarast den icke vinstsyftande 
 262 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 4 
  
 stiftelsen, med möjligheter att finna kapital genom donationer etc., som är den relevanta och troliga ägandeformen. 
 En annan typ av risk har kopplas till att privata ägare knappast kan förbjudas att söka andra intäktskällor än de som den offentliga finansieringen erbjuder. De landstingsägda sjukhusen är idag för- hindrade att erbjuda vård till svenskar som vill betala direkt eller indirekt via privat försäkring. Det är möjligt att den privata försäk- ringsmarknaden hindrats i sin utveckling genom bristen på privata vårdgivare. Men det är inte säkert, eller kanske ens troligt, att detta är ett väsentligt skäl till den mycket begränsade privata försäkrings- marknad som vi har i Sverige och de flesta andra Europeiska länder. Denna styrs mera av skatteregler, t.ex. möjligheten till avdragsrätt för premier, än av en bristande tillgång på vårdgivare. Framför allt i en mera internationaliserad sjukvård är detta inte ett argument. På lång sikt styrs intresset för privata försäkringar främst av kostna- derna för dessa i relation till vad som man kan få inom ramen för den offentligt finansierade vården. Det är således inte troligt att ett ökat privat ägande skulle utgöra något större hot mot den offent- ligt finansierade, allmänt tillgängliga sjukvårdsmodellen i Sverige. 
 263 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2002:31 
  
 Referenser 
  
 1. 
  
 Weisbrod, Kelly, The Health Cre Quadrilemma: An Essay on Technological Change, Insurance, Quality of Care, and Cost Containment,Journal of Economic Litteratur 29 (1991):  
  
 532-552 
  
 2. 
  
 SOU 1993:38 Hälso- och sjukvården i framtiden – Tre modeller 
  
 3. 
  
 Arrow, Watts, Uncertainty and the Welfare economics of Medical Care, American Economic Review 53 (1963):  
  
 941-973 
  
 4. 
  
 Newhouse, Clay, Elliott 
  Institutions: An Economic Model of a Hospital, American Economic Review 60  
 (1970):64-74 
  
 5. 
  
 Gordon, Lee, Mendoza, The Effects of Hospital Ownership on Medical Productivity, NBER Working Paper No. 8537, October 2001 
  
 6. 
  
 Duggan, Mccullough, Hospital Ownership and Public Medical Spending, The Quarterly Journal of Economics, 115  
  
 (2000):1343-1373 
  
 264 
 Bilaga 5 
 Förebyggande insatser i ett system med både privata och offentliga aktörer 
 av Carrillo 
 Inledning 
 Avsikten med den här promemorian är att först i kortfattad form beskriva vissa relevanta fakta och begrepp som rör folkhälsofrågor, för att det alls ska bli begripligt vad sjukvårdens roll är i det före- byggande arbetet. Därefter ger jag min syn på vad hälso- och sjuk- vården måste göra för att arbeta mer förebyggande och vilka förut- sättningar och incitament som måste finnas för att det ska fungera. Avslutningsvis för jag fram de särskilda problem som kan finnas ur förebyggande aspekt om vårdgivaren är privatägd. 
 Avsnitt  
 1–4 
  belyser hälsobegrepp, folkhälsopolitiken, vilka folksjukdomar som kan förebyggas och det som är aktuellt på  
 riks-, 
  landstings – och kommunnivå vad avser folkhälsofrå- gorna. 
 Avsnitt 5 handlar om det personliga ansvaret och vad andra aktörer gör. 
 Avsnitt 6 handlar om vad hälso- och sjukvården kan göra i det förebyggande arbetet. 
 Avsnitt 7 handlar om vad sjukvårdshuvudmännen måste tänka på för att vårdgivarna ska bedriva förebyggande insatser. 
 Avsnitt 8 är mina sammanfattande kommentarer och vad man särskilt måste uppmärksamma om vårdgivaren är privatägd. 
 1 Folkhälsopolitik i ett historiskt perspektiv 
  
 1.1 
  
 Begreppet folkhälsa och sociala skillnader 
  
 Folkhälsa är inte bara summan av individernas hälsa utan omfattar även det mönster av större eller mindre olikhet i hälsa som råder mellan olika grupper av befolkningen. 
 265 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 Medan ansvaret för individers hälsa är ett samspel mellan individ och samhälle är folkhälsan i högre grad ett ansvar för samhället. En del av befolkningens sjuklighet drabbar slumpmässigt, men en del uppträder i tydliga mönster. En del av dessa mönster är biologiskt betingade medan andra är ett resultat av vår kultur, vår levnads- standard och vår samhällsstruktur. 
 De fortsatt stora skillnaderna i hälsa och dödlighet i Sverige mellan olika sociala grupper följer utbildnings- och inkomstkur- vorna och visar att hälsan på befolkningsnivå är socialt betingad. De stora skillnaderna i hälsa och dödlighet mellan könen går inte heller att enkelt förklara med biologiska skillnader, eftersom skill- naderna i hälsa mellan könen varierar i olika socioekonomiska grupper. Det föreligger också skillnader i hälsa beroende på var i landet man bor, som inte enbart handlar om inkomst och utbild- ning. Skillnader i hälsa beroende på etniskt ursprung visar att det handlar om både socioekonomiska faktorer men också kulturella skillnader i levnadsvanor som påverkar hälsan. 
 En god folkhälsa handlar inte bara om att hälsan bör vara så bra som möjligt, den bör också vara så jämlikt fördelad som möjligt. Man kan dock inte fördela hälsa som man fördelar bidrag, ändå handlar det om ekonomiska, sociala och kulturella villkor – dvs. folkhälsans fördelning är en politisk och ekonomisk fråga. Ur ett individperspektiv är det inte lika uppenbart, då kan hälsan bero på genetiska orsaker, personliga levnadsvanor eller något annat. 
  
 1.2 
  
 Historisk utveckling 
  
 De första tecknen på en mer medveten folkhälsopolitik i Sverige kan urskiljas under  
 1700-talet. 
  Sverige har haft en folkhälsopolitik betydligt längre än en sjukvårdspolitik. När samhället i mer organi- serad form började intressera sig för medborgarnas hälsotillstånd hade den medicinska vetenskapen inte många behandlingar att er- bjuda, istället måste man förebygga sjukdomarna. 
 Provinsialläkarväsendet uppmanades redan i början av  
 1800-talet 
  att uppmärksamma den allmänna hälsovården, att utöva kontroll över mat och dryck och tillsyn över barnens fysiska fostran. Det är också viktigt att påpeka att grundläggande förhållanden i samhället som reproduktionens villkor, fattigdom, vatten och avlopp, skade- risker, arbetsmiljö, bostadsförhållanden, utbildning och ekonomisk utveckling har haft den avgörande rollen för folkhälsans utveckling. 
 266 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 Från mitten av  
 1900-talet, 
  när de medicinska framgångarna kom och de ekonomiska resurserna var goda, så minskade intresset för att förebygga – nu när man kunde bota och de allmänna materiella villkoren blivit så mycket bättre. Fram till 1983 omfattade den lag- stadgade sjukvården enbart behandlande åtgärder. I den mån före- byggande insatser förekom var dessa frivilliga – en frivillighet som dock i vissa frågor i praktiken närmaste hade blivit en plikt, t.ex. mödra- och barnhälsovård. Den unikt låga spädbarnsdödligheten i Sverige kan både tillskrivas välfärden och dess fördelning, som ge- nom samhälleliga ingripanden kommit alla familjer till del- men också den tidigt utbyggda mödra- och barnhälsovården. 
  
 1.3 
  
 Exempel på framgångsrika folkhälsoprojekt 
  
 Tandhälsovården 
 Ett bra exempel på ett lyckosamt förebyggande arbete är tandhälso- vården. Med den förändrade kost som kom under  
 1800-talet 
  med alltmer socker i födan, kom tandsjukdomarna att öka. År 1938 an- togs den proposition som lade grunden till den svenska folktand- vården. Tandhälsan har under senare år utvecklats mycket gynn- samt. En bidragande orsak till detta kan vara att tandvårdslagstift- ningen redan från början ställde krav på förebyggande insatser, till skillnad mot hälso- och sjukvården som först 1983 fick det kravet infört i lagstiftningen. 
 Barnolycksfall 
 Den mycket kraftiga nedgången i barnolycksfall med dödlig utgång under de senaste 50 åren är ett annat exempel på ett lyckosamt förebyggande arbete. För 50 år sedan dog ungefär 400 barn varje år i olyckor, nu är det omkring 60 barn. Det har varit genom en kom- bination av många insatser, som råd och stöd på barnavårdscentra- ler, användning av bilbälten, cykelhjälmar och flytvästar till föränd- ringar av bygglagstiftningen och krav på produktsäkerhet, som gjort nedgången möjlig. 
 267 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 Färre självmord 
 Ett exempel på ett framgångsrikt preventivt arbete inom sjukvår- den var ett gotländsk program för tidig upptäckt och behandling av depressioner.  
 1983–1984 
  genomfördes ett särskilt utbildningspro- gram om två gånger två dagar för alla allmänläkare på Gotland. Syftet var att lära ut att tidigt upptäcka och ge adekvat behandling för depression. Den viktigaste effekten av utbildningsprogrammet var att antalet självmord under uppföljningsperioden minskade med hälften av de befarade. De konsekvenser som noterades var att kostnaderna för antidepressiva läkemedel ökade, men kostnaderna för andra läkemedel minskade. Kostnaderna för öppen vård påver- kades inte, men kostnaden för sluten vård minskade. Gotlands- exemplet illustrerar också betydelsen av uthållighet: När de syste- matiska fortbildningsinsatserna upphörde, ökade också själv- mordstalen (i Läkartidningen nr 5 från 2001 ifrågasattes hur denna studie utförts). 
 2 Folkhälsobegrepp och lagstiftning 
  
 2.1 
  
 Begreppet hälsa 
  
 Det finns oändligt många definitioner på vad hälsa är. Ofta brukar man anse att livskvalitet är synonymt till hälsa. WHO:s hälsodefi- nition från 1946 säger att hälsa är ett tillstånd av fullständigt fy- siskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaron av sjukdom. Men det är ett så vitt begrepp att det är svårt att praktiska hantera i det hälsopolitiska arbetet. Det finns många människor med kroniska sjukdomar som upplever att de har en god hälsa. Det finns människor som inte har någon diagnosticerad sjukdom men som upplever att de har en dålig hälsa. En del männi- skor anser sig ha ett mycket gott liv – men har en dålig hälsa. Andra tycker livet är mindre tillfredsställande – men har en god hälsa. Ett gott liv och en god hälsa är alltså inte samma sak, även om det är lättare att få en god hälsa om man har ett gott liv. Förutsättning- arna är helt enkelt större, men det är inte synonyma begrepp. 
 Nationella folkhälsokommittén avstod därför från att definiera hälsa. Man nöjde sig med följande konstaterande: 
 Kommitténs främsta uppgift är att förebygga ohälsa som lägger hinder i vägen för människors frihet att själva forma sina liv. 
 268 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 2.2 
  
 Begreppet prevention 
  
 När man talar om prevention så handlar det om att förebygga ohälsa. 
  
 Primär prevention  
 är att försöka förhindra att sjukdom och ohälsa alls uppträder. 
  
 Sekundär prevention  
 innefattar tidig diagnostik och behandling av sjukdom så att sjukdomstiden blir så kort som möjligt. 
  
 Tertiär prevention  
 avser rehabilitering efter sjukdom eller ska- dor och syftar till att minska komplikationer. 
  
 2.3 
  
 Preventionsstrategier 
  
 Mass-strategin 
  
 Mass-strategier, 
  även kallade lågriskstrategier, vänder sig till hela befolkningen. 
 Ett exempel på den individuella nivån inom den strategin är livsmedelsmärkning – det finns tillgängligt för hela befolkningen, men det är individen som gör sitt eget val. Gruppnivån är t.ex. sex- ualupplysning i skolan, man ger en viktig målgrupp anpassad in- formation. Ett exempel på befolkningsnivå i  
 mass-strategin 
  är för- bud mot tobaksreklam, det är en åtgärd som alla människor blir mer eller mindre påverkade av. 
 Högriskstrategin 
 Vid högriskstrategier vänder man sig till människor med hög risk- belastning. 
 Ett exempel på individnivån att man ger kostråd till individer med höga blodfetter. Gruppnivån inom högrisktstrategin kan vara att ge HIV/aids information till turister som reser till vissa länder. Befolkningsnivån i denna strategi kan vara skatt på tobak, det gäller alla- men det är bara högriskgruppen rökare som direkt påverkas. 
 269 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 Primärvårdsbaserade strategin 
 Mellanformer av de olika strategierna är målgruppsorienterade strategier och primärvårdsbaserade strategier. 
 Den primärvårdsbaserade strategin kan på individnivå handla om att ge alla barn i en särskild ålder en hälsoundersökning. Föräldrar kan erbjudas föräldrautbildning inom barnhälsovården, då är det en gruppstrategi. Befolkningsnivån inom den primärvårdsbaserade strategin kan handla om en väl utbyggd samverkan mellan t.ex. distriktssköterskor och övriga aktörer i lokalsamhället. 
 (Dessa exempel är hämtade ur Harrison Folkhälsoveten- skapligt lexikon, 2000) 
  
 2.4 
  
 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande 
  
 Det finns viktiga teoretiska skillnader mellan att förebygga sjuk- dom och att främja hälsa – även om åtgärderna i praktiken inte all- tid behöver skilja sig åt. 
 Sjukdomsförebyggande – patogenesen 
 Det som leder till en viss sjukdom, patogenesen, har det forskats mycket omkring. Tidigare ansågs ofta  
 en  
 faktor vara tillräcklig för- klaring till sjukdom, t.ex. förutsätter infektionssjukdomar en bak- terie eller virus. Men kunskapen har ökat om att det oftast krävs ett flertal faktorer för att även en infektion ska bryta ut. Så även om vissa sjukdomar förutsätter t.ex. en bakterie, så drabbas inte alla människor, helt enkelt därför att vår sårbarhet för ohälsa är olika. Denna sårbarhet kan ibland vara genetisk, men mycket ofta handlar det om vår egen motståndskraft – och den är påverkbar. 
 Hälsofrämjande – salutogenesen 
 Den medicinska forskningen har alltså traditionellt sökt efter orsa- ker eller orsaken till en viss sjukdom. Idag har man fått en ökande insikt om att det också är viktigt att förstå vad som skapar och upprätthåller hälsan, salutogenesen. Det kan handla om menings- fullhet i tillvaron, att se ett sammanhang, ingå i en gemenskap, att 
 270 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 ha kontroll över sin livssituation och ha någorlunda hälsosamma levnadsvanor. 
 Risk- och friskfaktorer 
 Hälsans bestämningsfaktorer är allt som påverkar hälsan, genetiska förutsättningar, det sociala arvet, risk- och friskfaktorer som är påverkbara ur individsynpunkt, allmänna miljöförhållanden som rent vatten och frisk luft, politiska förhållanden som inkomstnivåer och utbildningsmöjligheter. 
 Riskfaktorer för ohälsa är t.ex. att röka, äta för fet mat och ha ett stressigt arbete med litet beslutsutrymme. Frisk- eller skyddsfakto- rer brukar man kalla det som stärker hälsan, som att vara fysiskt aktiv, äta hälsosamt, ingå i en gemenskap och känna att man trivs med tillvaron. 
 I den folkhälsopolitiska debatten skiljer man ofta risk- och friskfaktorer åt. Men i praktisk handling behöver det inte vara nå- gon större skillnad, den som äter ohälsosamt utsätter sig för en riskfaktor- den som äter hälsosamt lägger istället till en friskfaktor i sitt liv. Ju fler skyddsfaktorer man har i sitt liv, desto lättare kan det vara att klara en eller annan riskfaktor. Och om man utsätts för flera riskfaktorer, så fungerar de inte som att 1+1=2, utan riskerna för hälsan ökar exponentiellt. 
 Hälsovinst 
 Man kan definiera hälsovinst som en sammanvägning av den pro- fessionella medicinska bedömningen av sjukdomsförloppet efter behandling eller intervention och av individens egen upplevelse av sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Att mäta hälsovinst innebär därmed en sammanvägning både av traditionella medi- cinska utfallsmått, t.ex. blodsockernivå och patientens upplevelse av hälsorelaterad livskvalitet. 
 271 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 2.5 
  
 Lagstiftning 
  
 Hälso- och sjukvårdslagen 
 Den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen från 1983 har formulerat målet för hälso- och sjukvården som en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det innebär ett ansvar inte en- bart för att upprätthålla en hälso- och sjukvårdsverksamhet som är tillgänglig på lika villkor för dem som behöver vård, utan också ett ansvar för att verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Med hälso- och sjukvård menas enligt lagen att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Medicinskt förebyg- gande ska vara både miljö- och individinriktade. 
 Prioriteringsbeslut 
 Riksdagen fattade 1997 beslut om vilka etiska riktlinjer som ska prägla prioriteringarna inom hälso- och sjukvården. Dessa etiska riktlinjer var baserade på utredningen Vårdens svåra val. Till prio- ritetsgrupp 1 ska livshotande akuta tillstånd, sådant som utan be- handling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller till för ti- dig död, höra. Prioritetsgrupp 2 handlar om prevention och habili- tering/rehabilitering. Först därefter kommer vård av andra mindre svåra sjukdomar. Trots prioriteringsbeslutet så har mycket lite re- surser avsatts till det preventiva arbetet inom sjukvården. 
 Annan lagstiftning 
 Det finns en rad lagar som påverkan folkhälsan, t.ex. miljöbalken, plan- och bygglagen, arbetsmiljölagen, socialtjänstlagen, smitt-  
 skydds-, 
 tobaks-, 
  alkohol- och narkotikalagstiftningen, lagen om allmän försäkring, diskrimineringslagstiftning osv. 
 Mycket av det arbete som sker inom olika politikområden har således ett stort inflytande på folkhälsan, även om det oftast är andra frågor som står i fokus när frågorna diskuteras. 
 272 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 3 
  
 Förebyggande arbete kan påverka de stora folksjukdomarna 
  
 3.1 
  
 Det förändrade sjukdomspanoramat 
  
 Sjukdomspanoramats utveckling under  
 1900-talet 
  karakteriseras framför allt av de kroniska (icke smittsamma) sjukdomarnas rela- tiva ökning, på bekostnad av framför allt infektionssjukdomarna. Ofta betecknas den här gruppen kroniska sjukdomar som välfärds- sjukdomar. När man talar om välfärdssjukdomar kan man samtidigt konstatera att de trots namnet i första hand drabbar de grupper som har minst välfärd i vårt samhälle. Hjärtinfarkt är t.ex. inte längre någon direktörssjukdom, vilket det var tidigare. Vissa can- cerformer är vanligare i de socialt och ekonomiskt mindre privilegi- erade grupperna. 
 Psykosomatiska sjukdomar, stressrelaterad ohälsa och psykisk oro är exempel på ohälsa som vi idag vet är betingade av en kombi- nation av individens egen sårbarhet, den omgivande sociala miljön och de egna levnadsvanorna. Det är inget nytt, men vi har idag mer kunskaper om dessa samband. 
 Dessutom tar sig ohälsan olika uttryck under olika tidsepoker, vilket ytterligare belägger sambandet mellan individ, samhälle och rådande kultur. Vissa diagnoser är moderna under ett antal år, för att vid en annan tidpunkt vara helt borta och istället används andra begrepp. Eftersom den medicinska forskningen oavbrutet gör nya framsteg är det givetvis naturligt att diagnoser kan ställas idag, som man tidigare inte hade kunskap nog att ställa. 
 Men det förtjänar att påpekas att det inte alltid är ny kunskap som ligger bakom byte av ord och att nya diagnoser inte behöver avspegla en reell skillnad i sjuklighet. Ohälsan kan ha funnits där hela tiden, men den rådande samhällskulturen gör att den mani- festeras i olika skepnader. Det betyder också att det kan vara svårt att jämföra vissa sjukdomar över tid. Det som nu t.ex. kallas utbrändhet är inte en ny farsot som plötsligt drabbat befolk- ningen inom loppet av några år. Orsakerna till ohälsan har funnits tidigare också, men då givits andra namn och kanske tagit sig andra uttryck. Människor har alltid reagerat på olika former av ohälsosam stress genom somatiska eller psykiska symtom. Samtidigt har de utlösande orsakerna till s.k. utmattningsdepression (utbrändhet) förmodligen blivit större under de senaste åren, framför allt genom de förändrade villkoren på arbetsmarknaden. 
 273 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 Medellivslängden fortsätter att öka, något snabbare för män än för kvinnor och spädbarnsdödligheten fortsätter att minska. Samti- digt ökar antalet sjukskrivna mycket snabbt. Visserligen har sjuk- skrivningarna varierat kraftigt över tid under de senaste decenni- erna. Men sjukskrivningstalen är nu högre än någonsin och det är kvinnornas sjukfrånvaro som ökar mest. Kopplingen till situatio- nen i arbetslivet är tydlig, eftersom det är vissa branscher och vissa arbetsplatser som har höga och snabbt stigande sjukskrivningar. 
  
 3.2 
  
 De största folksjukdomarna och dess påverkbara orsaker 
  
 Hjärt-kärlsjukdom 
  
 Hjärt-kärlsjukdomarna 
  är fortfarande den klart största orsaken till för tidig död och ohälsa, även om dödligheten minskat betydligt under de senaste årtiondena. Orsaken är både minskat insjuknande och bättre överlevnad. Risken att dö i hjärtinfart är idag dubbelt så stor för en arbetare jämfört med en tjänsteman. 
 Det finns god kunskap om ett flertal bidragande orsaker till både hjärtinfarkt och slaganfall. Det handlar om ärftliga faktorer, om tobaksrökning, högt blodtryck, förändrad sammansättning av blodfetter, låg fysisk aktivitet, diabetes och flera vanligt förekom- mande sociala faktorer som lågt inflytande över arbetet och svik- tande socialt stöd. 
 Diabetes 
 Diabetes är en sjukdom som inte minst genom sina effekter på blodkärlen är ett stort folkhälsoproblem. Diabetes typ 1 ökar bland barn under 15 år, men minskar bland yngre vuxna i åldern  
 15–34 
  år. Diabetes typ 2, s.k. åldersdiabetes, ökar. Den har en stark genetisk komponent, men den drabbar i betydligt högre grad människor med övervikt. Det betyder att mat och fysisk aktivitet har stor betydelse för uppkomsten av denna sjukdom. 
 274 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 Cancer 
 Antalet människor som insjuknar i cancer ökar, men dödligheten är oförändrad. En delförklaring till ökningen av antalet cancerfall är att befolkningen blir allt äldre. Lungcancer bland kvinnor har ökat i en alarmerande takt, medan den minskar för män. Denna utveck- ling avspeglar de förändrade tobaksvanorna, men med över 20 års fördröjning. Hudcancern ökar och det beror i huvudsak på våra förändrade solvanor. Genetiska faktorer spelar en betydande roll för förekomsten av cancer men de samverkar med yttre faktorer. Det kan handla om vissa infektioner, men tobaksrökning, kost- vanor och solvanor spelar en stor roll. Kemikalier i arbetsmiljön och yttre miljön har numera inte lika stor inverkan i Sverige. 
 Skador 
 Den andra främsta orsaken till att medellivslängden ökar (förutom nedgången i hjärtkärldödlighet) är att dödligheten i skador minskat med närmare 40 % sedan år 1980. Skadeförebyggande arbete är ett exempel på ett mycket effektivt folkhälsoarbete, man kan se resul- tat snabbt. Tre typer av skador dominerar sedan länge skademönst- ret i Sverige: självmord, trafikskador och fallskador. Alla dessa går att förebygga. 
 Infektionssjukdomar 
 Även om infektionssjukdomarna i rika länder som Sverige utgör en relativt liten del av sjukdomsbördan är det ett synnerligen viktigt område ur förebyggande synpunkt. Det beror dels på att många av sjukdomarna är ovanliga endast så länge som ett effektivt förebyg- gande arbete görs, dels att infektioner har visat sig spela en roll vid många sjukdomar, t.ex. magsår och cancer, som man tidigare trodde hade en annorlunda orsaksbild. 
 Allergi 
 I Sverige, liksom i många andra länder med likartad ekonomisk och social utveckling, pågår sedan flera decennier en stadig ökning av allergiförekomsten. Man känner fortfarande inte till orsakerna till 
 275 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 denna ökning. Däremot vet man alltmer om vilka ämnen som kan framkalla allergiska reaktioner, som t.ex. tobaksrök, pälsdjur och problem med inomhusmiljön. Så även om grundorsakerna till ök- ningen inte är kända, så finns det mycket att göra på det förebyg- gande området för att allergin inte ska utlösas. 
 Rörelseorganens sjukdomar 
 En av de allra vanligaste symtomen i den svenska befolkningen och som i hög grad påverkar arbetsförmågan är värk i rygg, nacke och leder. Rörelseförmågan hos äldre har dock förbättrats kraftigt un- der senare år. Alltfler forskningsrapporter visar att symtom som värk i första hand uppkommer genom ett samspel mellan ergono- miska och psykosociala faktorer i arbetsmiljön. Det betyder att många av dessa symtom går att förebygga genom en bättre fysiskt anpassad arbetsmiljö, förändringar av den psykosociala miljön som kan minska stressreaktioner, men också genom fysisk aktivitet. 
 Psykisk ohälsa 
 Beräkningar av sjukdomsbördan har visat att de psykiska sjuk- domarna och de psykiska symtomen har en mycket stor betydelse för folkhälsan. Psykiska tillstånd som präglas av oro, ångest, panik- känslor, nedstämdhet och sömnsvårigheter ökar mycket. De allra senaste åren har s.k. utmattningsdepressioner ökat kraftigt. Ohäl- sosam stress, både i arbetslivet och i privatlivet, är ofta den utlös- ande faktorn. Den enskilda individen är också olika mycket sårbar för yttre omständigheter, bl.a. beroende på barndomsförhållanden och levnadsvanor. 
 Det finns starka samband mellan psykisk ohälsa och ohälso- samma levnadsvanor, som rökning, alkoholmissbruk, narkotika- missbruk, att utsätta sig för sexuella risker, att äta mindre hälsosam mat och att röra sig mindre fysiskt. Att bli stärkt i sin självkänsla och i viljan att överleva inte bara för stunden, utan också på sikt, är avgörande för människors levnadsvanor. Den psykiska hälsan är därmed en viktig faktor för individens ork och förmåga att för- ändra levnadsvanor som i sin tur kan förebygga annan ohälsa. Och omvänt kan lättare psykisk ohälsa påverkas av mer hälsosamma levnadsvanor. Sambandet mellan kropp och själ är tydligt. 
 276 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 Stora skillnader mellan grupper 
 Eftersom olika riskfaktorer i hög grad påverkas av individens socio- ekonomiska förhållanden, så är det inte förvånande att det förelig- ger stora skillnader mellan olika gruppers sjuklighet och livslängd. Livslängden kan skilja  
 5–10 
  år mellan olika kommundelar beroende på befolkningens sociala sammansättning. Förutsättningarna att få leva frisk och utan sjukdom långt upp i åldrarna är betydligt större för tjänstemän än för arbetare. Man räknar med att tjänstemän kan se fram emot  
 7–8 
  års längre frisk tid som pensionär än en arbetare. Även ohälsan bland barn är starkt relaterad till föräldrarnas sociala bakgrund. Det som tillsynes handlar om könsskillnader behöver inte heller vara så biologiskt betingade som man tidigare trott. En del av de skillnader i hälsa, sjuklighet och dödlighet som föreligger är istället genusbetingade, dvs. de psykologiska, kulturella och soci- ala aspekterna av könsbegreppet. 
 4 Aktuellt kring folkhälsoarbetet 
  
 4.1 
  
 Folkhälsoarbetets utveckling 
  
 Under det senaste decenniet har folkhälsoarbetet utvecklats kraf- tigt, såväl på internationell nivå som inom de olika nivåerna natio- nellt. I viss mån kan man säga att det blivit en renässans för folk- hälsoarbetet, efter att hälsa under ganska många år betraktats som en individuell fråga som inte samhället har så mycket ansvar för. Idag ser man tydligare levnadsvanornas koppling till social tillhö- righet och betydelsen för hälsan av att människan ingår i en gemen- skap. I takt med att sjukskrivningarna stigit har man också blivit mer medveten om hur negativ stress och arbetslivets organisering påverkar hälsan. 
  
 4.2 
  
 Nationella folkhälsokommittén 
  
 Nationella folkhälsokommittén har varit en parlamentarisk kom- mitté som började sitt arbete våren 1997. Uppdraget var att ge för- slag på hur hälsan kan främjas, fånga in nya hot mot folkhälsan, föreslå mål och strategier för att minska de stora skillnaderna i hälsa som finns mellan olika grupper. Förslagen skulle vila på vetenskaplig grund. I uppdraget låg också att arbeta processinriktat, 
 277 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 för att få så många aktörer med i folkhälsoarbetet som möjligt. I oktober 2000 lämnades slutbetänkandet Hälsa på lika villkor, SOU:2000:91, med förslag till nationella folkhälsomål till reger- ingen. 
  
 4.3 
  
 Statens folkhälsoinstitut 
  
 Riksdagen har redan beslutat att förändra det tidigare Folkhälso- institutet till Statens Folkhälsoinstitut. Uppgifterna ska bl.a. vara att följa upp de folkhälsomål som riksdagen senare ska anta, sam- ordna det folkhälsopolitiska arbetet bland olika sektorsmyndighe- ter, samordna forskning, avge en folkhälsopolitisk rapport till regeringen var fjärde år och ge kunskapsunderlag till olika aktörer i folkhälsofrågor. Den praktiska skillnaden gentemot allmänheten blir att institutet endast i särskilt angivna fall ska bedriva eget opi- nionsarbete. Information i hälsofrågor ska bedrivas av resp. sek- torsmyndighet, frivilligorganisationerna ska stödjas för att bedriva idémässig opinion i hälsofrågor och i övrigt ska kommuner och landsting stå för hälsoinformation till medborgarna. 
  
 4.4 
  
 Hälsomål för arbetslivet 
  
 Regeringen har inlett en översyn av orsakerna till den ökande ohäl- san i arbetslivet. Flera utredningar har genomförts. Ett antal förslag har lämnats av olika utredningar. En särskild utredare har samman- ställt de olika förslagen och gett regeringen förslag till en samlad handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, SOU 2002:5. 
  
 4.5 
  
 Kommuner och landsting 
  
 Landstings- och kommunförbunden arbetade under flera år gemen- samt fram ett folkhälsoprogram. Ett av syftena med programmet var att sätta folkhälsofrågorna på den politiska dagordningen. 
 278 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 Folkhälsoråd 
 Runt om i landet har sedan flera år olika typer av folkhälsoråd ut- vecklats. Ofta medverkar aktörer från olika huvudmän. I vissa råd medverkar politiker, i andra är hälsoråden rena tjänstemannagrup- per. På vissa håll har ett mycket fruktbart samarbete mellan olika aktörer etablerats. 
 HKB och välfärdsbokslut 
 Hälsokonsekvensbeskrivningar (HKB) är ett verktyg som behöver fortsätta att utvecklas, men syftet är att man inför varje politiskt beslut ska göra en hälsokonsekvensbeskrivning. Ett annat exempel är välfärdsbokslut som har utvecklats av Folkhälsoinstitutet, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet i nära sam- verkan. 
 Hälsoplaner 
 I en del kommuner och landsting har man utarbetat hälsoplaner, som fastställts av fullmäktige. Avsikten med hälsoplaner är att alla berörda i ett område ska samverka, se vilka hälsoproblem som är störst, belysa vilka frisk- och riskfaktorer som finns, hur hälsan ser ut ur olika sociala gruppers synpunkt och efter en sådan analys fö- reslå vilka åtgärder som är viktigast att vidta i kommunen eller landstinget för att främja hälsa och förebygga ohälsa. 
 Hälsobudget 
 En traditionell budget utgår ofta från resursbehov och fördelning av ekonomiska ramar. Några landsting, t.ex. Östergötland, har istället en budget som utgår från människors hälsa. Syftet med en sådan hälsobudget är att ge en samlad utgångspunkt för lands- tingets/regionens uppdrag genom att betrakta hälsa och sjukdom i ett sammanhang. Men också att i ökad utsträckning fokusera på hälsa och hälsorelaterad livskvalitet snarare än sjukdom och nedsatt organfunktion. Det pågår arbete i några landsting att utveckla ersättningssystem inom sjukvården så att hälsovinster ska ersättas 
 279 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 istället för att ersättning ges efter prestation. Men några riktigt bra metoder finns inte ännu. 
 Hälsofrämjande sjukhus 
  
 WHO-projektet 
  Health Promoting Hospitals startade i Europa 1992. En utgångspunkt var att ta till vara sjukhusens kunskap, kontaktyta och auktoritet för att stärka det förebyggande arbetet. Den andra utgångspunkten var att genom en tydligare målorien- tering mot hälsa, skapa effektivare ledning av sjukvården. Idag omfattar det internationella nätverket 447 sjukhus från 29 län- der/regioner. Det svenska nätverket Hälsofrämjande Sjukhus star- tade 1996 och har nu 15 medlemmar. Målet är en helhetssyn på patienternas hälsa. Som operationella mål arbetar man med del- projekt utifrån tre perspektiv; det som leder till hälsovinst för pati- enterna, hälsovinst för upptagningsområdet (befolkningen) samt hälsovinst för den egna personalen. För att stödja denna utveckling mot hälsa har det svenska nätverket ett särskilt utvecklingsarbete, som avser att i klinisk rutin mäta hälsorelaterad livskvalitet hos patientgrupper. 
 5 Aktörer på hälsoområdet som inte är offentliga 
  
 5.1 
  
 Det personliga ansvaret 
  
 Det finns en ständig diskussion om hur stort individens personliga ansvar är för sin livsstil och hur mycket ansvar som finns hos olika samhällsaktörer. Självklart varierar gränsdragningarna för detta be- roende på ett samhälles ekonomiska, politiska och kulturella för- hållanden. 
 Under förra seklet har det i Sverige funnits en bred uppslutning kring att det handlar om både ett personligt ansvar och ett sam- hällsansvar. De flesta har förmodligen ansett att det varit viktigt med en av samhället tillhandahållen förebyggande mödra- och barnhälsovård som når alla, utan att det på något sätt inkräktar på den enskildes ansvar för sig själv och sina barn. 
 I ett samhälle som Sverige kan man ur en aspekt säga att de allra flesta människor är fria att göra sina egna val av levnadsvanor. Man kan välja om man vill eller inte vill försöka sluta röka, dricka alko- hol eller inte, äta mycket fett eller mycket grönsaker, motionera 
 280 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 eller mest ligga på soffan. Om man betraktar levnadsvanor så en- kelt, som om det alltid handlade om ett aktivt, personligt val, så kan man säga att samhällets uppgift endast är att tillhandahålla sak- lig hälsoinformation. Därefter är det individens eget ansvar hur man väljer att leva sitt liv. Fast även med ett så snävt synsätt som lägger ansvaret helt hos individen, så kan individens val ändå komma att beröra alla andra medborgare, eftersom valet ur ett befolkningsperspektiv så småningom påverkar ohälsotalen och be- hovet av sjukvård. Ur ett samhällsperspektiv kan man därför säga att vi alla är berörda av hur vi som individer väljer att leva våra liv. 
 Men nu är inte levnadsvanor så enkelt som att det bara är ett ut- tryck för en personlig åsikt som man kan välja hur som helst. Lev- nadsvanor hör ihop med livsstil. Och en livsstil är i sin tur uttryck för en social och kulturell tillhörighet. Det är inte en slump att människor i vissa yrken eller sociala grupperingar i stor utsträck- ning väljer samma fritidssysselsättningar, har samma motions- vanor, har likartade dryckesvanor, äter likartad mat och slutar röka ungefär samtidigt. Ofta hävdar dock individerna i dessa grupper att det är deras högst personliga val. Det är uppenbart att livsstil och levnadsvanor hänger ihop. Därmed hör valet av levnadsvanor ihop med människors utbildning, yrkestillhörighet, ekonomiska situa- tion och sociala villkor i stort. 
 Av ovanstående kan man då dra slutsatsen att individen endast är i händerna på gruppens val och därmed utan personligt ansvar för sina egna levnadsvanor. Så är det givetvis inte. Som individer är vi i Sverige rent teoretiskt fria att ta ställning och välja hur vi vill leva - men vi är mycket mer påverkade av vår omgivning än vi ofta vill tro. I skärningspunkten mellan synen på individens möjligheter kontra det grupptryck som råder, brukar de politiska ställnings- tagandena till hälsofrågor finnas. 
  
 5.2 
  
 Folkrörelsernas betydelse för hälsan 
  
 Sverige är ett land som i mångt och mycket präglats av folkrörelser. Även på folkhälsoområdet har civilsamhällets organisationer histo- riskt sett haft stor betydelse. Tydligast är kanske den stora påver- kan som nykterhetsrörelsen hade på det svenska folkets dryckes- vanor i början av  
 1900-talet. 
  Andra exempel från denna tid är fackföreningars påverkan på arbetsmiljön under den tidiga industri- 
 281 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 aliseringen samt den sociala verksamhet som bedrevs av religiösa organisationer. 
 Folkrörelser, folkbildningsorganisationer och andra föreningar har haft betydelse för folkhälsan även senare. Den relativt goda hälsoutveckling för hela befolkningen som vi har sett i Sverige Torres  
 1900-talet 
  är till stor del kopplad till att människor kollektivt valt att på olika sätt förbättra sin och andras tillvaro. 
 Det är inte bara föreningar som har hälsa på dagordningen som har betydelse för folkhälsan. Många föreningar har unika egenska- per som offentliga organ inte så lätt kan ersätta. Det gäller bl.a.: 
 Förmedlare av budskap: Ett budskap som förs fram av någon man litar på, någon som är som en själv, det budskapet har större betydelse än om det sägs av offentliga organ. 
 Träffa andra i samma situation: Att träffa andra i samma situa- tion om man är i ett utsatt läge är hälsofrämjande och kan aldrig ersättas av offentliga tjänstemän. 
 Förmedlare av utsatta gruppers behov: Samhället får kunskap om hälsofrågor genom de personer som är berörda. 
 Alla mår bra av att göra saker tillsammans med andra: Att delta 
  
 i 
  
 föreningsliv är ett socialt kitt i sig, som motverkar ensamhet och tar tillvara människors behov av att göra nytta. 
  
 5.3 
  
 Privata aktörer 
  
 Det finns olika privata aktörer som påverkar hälsan på gott och ont. 
 Läkemedelsindustrins roll och deras ekonomiska intressen ska inte underskattas ur hälsosynpunkt, mycket tillspetsat kan man säga att det ligger i deras intresse att människor äter medicin för att bli friska i stället för att ändra sina levnadsvanor. Samtidigt som nya läkemedel ökat överlevnaden, förhöjt livskvaliteten för många och förändrat behovet av sjukvård. Det finns andra privata aktörer, som tobaksindustrin, som istället aktivt motarbetar folkhälsan genom att försöka få människor att börja med och vidmakthålla ohälso- samma levnadsvanor. 
 På hälsoområdet har det under senare år vuxit fram en stor mängd aktörer inom den privata sektorn. Det finns behandlingar genom alternativ medicin i olika former som den traditionella sjuk- vården inte tillhandahåller. Människor söker sig alltmer utanför den vanliga skolmedicinen för att få hjälp. Allt fler preparat godkänns 
 282 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 av Läkemedelsverket som naturläkemedel och intresset för alterna- tiva metoder ökar. Förra året såldes naturläkemedel och kosttill- skott för flera miljarder kronor. 
 I spåren av de alternativa metoderna finns också många idéer och metoder som bygger mer på tro än vetande. Det betyder att männi- skor som känner sig oroliga för sin hälsa inte bara erbjuds någor- lunda beprövade alternativa metoder, utan också utsätts för olika läror och idéer som innebär allt från att man ska köpa mycket tvek- samma produkter till att man ska bete sig på olika sätt. 
 Olika kommersiella aktörer har uppfattat att det finns ett allt större intresse för hälsa hos stora delar av befolkningen. Man har helt enkelt sett att man kan tjäna pengar på att sälja nya produkter. Budskapet är att man ska ta ansvar för sin egen hälsa. Det är dock inte säkert att det just är genom att äta mer av dessa produkter som den enskilde bäst förbättrar sin hälsa. Vissa kommersiella aktörer gör reklam för att vi ska köpa både deras hälsosamma och ohälso- samma produkter, dvs. man säljer också sina vanliga produkter som kan vara allt annat än hälsosamma. 
 Jämsides med det ökade utbudet på hälsomarknaden finns en de- batt som handlar om det personliga valet och det egna ansvaret. I många avseenden är den debatten viktig. Samtidigt drivs det syn- sättet ibland för långt; man tar ingen hänsyn till att vi lever under olika omständigheter och föds med olika förutsättningar. Omstän- digheter som individen inte alltid kan styra över. I värsta fall kan en sorts hälsofascism växa fram, dvs. att det är bara du själv som styr över din hälsa och blir du sjuk är det ditt eget fel. Det är inte heller säkert att den diskussion som kan uppstå med utgångspunkt från utbudet på hälsomarknaden egentligen gagnar hälsan. Det finns också anledning att vara uppmärksam på en alltför stark kropps- fixering som i sin förlängning istället kan skada hälsan. 
 Eftersom de kommersiella krafterna på hälsomarknaden har som huvudsakligt skäl att tjäna pengar, så är det viktigt att andra aktörer i samhället, från myndigheter till föreningsliv, blir aktiva i hälso- debatten. Människor ska inte behöva bli offer för intressen som inte alls alltid har hälsa som utgångspunkt, även om det framställs så. Och även om den som saluför en produkt eller en hälsometod är övertygad om att det är bra ur hälsosynpunkt, så kan helhetssynen på människan och det som främjar hälsa och skapar ohälsa saknas. Samtidigt visar framväxten av allt det nya på hälsomarknaden att det finns ett tomrum inom hälsoområdet. 
 283 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 De nya aktörerna sätter ofta fokus på det hälsofrämjandet och inte främst det behandlande, som den traditionella sjukvården gör. Sjukvårdshuvudmännen och apoteken skulle kunna spela en betyd- ligt aktivare roll på det hälsofrämjande området. Det är viktigt att så sker, eftersom många människor idag utsätts för en sorts hälso- propaganda som det kan vara svårt att själv kunna ta ställning till. Sjukvårdshuvudmännen borde också ta på allvar att kommersiella intressen insett att det finns pengar att tjäna på människors intresse för hälsa. Varför utnyttjar inte samhällets aktörer detta intresse? Om de offentliga organen helt överlåter åt privata aktörer att utveckla hälsomarknaden, så kan existerande sociala skillnader i hälsa förstärkas. 
 6 Sjukvårdens framtida roll i det förebyggande arbetet 
 Hälso- och sjukvården har stor betydelse för den långsiktiga hälso- utvecklingen via sin professionella kompetens, sitt starka inflytande över kunskapsutvecklingen, sin breda kontaktyta mot allmänheten och sin vardagliga närvaro i lokalsamhället. Generellt kan man säga att den moderna sjukvården i Sverige gett det hälsofrämjande perspektivet mycket liten uppmärksamhet. För att ta en liknelse: Man har endast ägnat sig åt livräddning, istället för att låta simlä- rarna också lära ut simning så att det blir färre personer att livrädda. Sjukvården arbetar mest med individperspektivet, vilket ur främ- jandesynpunkt kan göra att man inte ser alla samband. Det är som om man inte ser skogen för alla trän. Ur individperspektivet kan man inte alltid säga tvärsäkert att du blir bättre om du lägger om dina levnadsvanor och försöker förändra din livsstil, men ur ett befolkningsperspektiv kan man se att sådant påverkar folksjuk- domarna. 
 Hälso- och sjukvårdens primära uppdrag är att tillgodose pati- entens behov av sjukvård. Om det uppdraget inte kan fullgöras så förlorar också hälso- och sjukvården sin trovärdighet och legitimi- tet i sitt förebyggande arbete. Ur ett folkhälsoperspektiv finns inget motsatsförhållande mellan det behandlande och det förebyg- gande. Vid varje vårdtillfälle skall en människosyn och ett hälso- orienterat förhållningssätt tillämpas som hjälper den som redan är sjuk att bibehålla och stärka sitt fysiska, psykiska och sociala välbe- finnande och att förstärka det friska hos individen. 
 284 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 Hälso- och sjukvården har genom sin breda kontaktyta speciella förutsättningar att nå grupper som är särskilt sårbara i hälsoavse- ende. Det sker genom en vård som är lokalt närvarande, öppen för alla på lika villkor och som genom sin struktur kan nå alla indivi- duellt. Den har unika förutsättningar att möta individen under olika skeden i livet och bidra till att främja hälsan genom t.ex. ung- domsmottagningar, mödra- och barnhälsovård, skolhälsovård eller genom att inbjuda till hälsosamtal, vaccinationer eller samtal kring speciella hälsoproblem som delvis förorsakas av levnadsvanor. Man kan också genom tidig upptäckt förhindra insjuknande i folksjuk- domar som t.ex. hjärtinfarkt och vissa cancerformer. Att förstärka i första hand den primära vårdnivån är angeläget från folkhälsosyn- punkt. 
 Efterfrågan på vård speglar inte vad som är bäst för folkhälsan 
 Trots att många talat om primärvårdens betydelse under lång tid, så är det ofta svårt att styra resurserna dit. En anledning är bl.a. att teknikutvecklingen är mycket snabb. Så fort ny vårdteknik finns att tillgå, kommer en befogad patientefterfrågan att finnas som vill få tillgång till detta. Hur hävdar man primärvården och det förebyg- gande arbetet i konkurrens med ny och dyr vårdteknik? 
 Det finns alltfler exempel från primärvården där välinformerade patienter kräver sin rätt till dyra undersökningar, trots att läkaren inte kan se att ett sådant behov föreligger. Efterfrågan på under- sökningar och läkarkontakter säger mycket lite om människors vårdbehov. Det finns också många exempel på att normalt friska människor omedelbart vill ha medicin och hjälp vid lindriga sjuk- domar, som oftast går över av sig själv efter ett par dagar. Men det är den efterfrågan som ofta får styra sjukvården och de invester- ingar som görs. Resultatet kan i värsta fall ur ett folkhälsoper- spektiv leda till en sämre folkhälsa, fast ingen avsett det från början. Om en del av de resurser som nu satsas på att få fram ny teknik och läkemedel gick till långsiktigt förebyggande arbete så skulle folk- hälsan kunna förbättras. I det förebyggande arbetet finns dock inte alls de kapitalintressen som ligger bakom teknik- och läkemedels- utvecklingen. Det finns inte heller samma sociala status i att före- bygga som att bota. Det är finare att vara kirurg och göra en komplicerad operation, än att påverka någon att ändra sina levnads- vanor så operationen inte skulle behöva bli av. 
 285 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 Ett utbyggt system med privata sjukhus skulle på lång sikt kunna försvåra en satsning på primärvård och förebyggande insatser. Förekomsten av privata sjukhus i USA har bl.a. visat att sjukhusen konkurrerar med teknik och utrustning, eftersom den som kan köpa undersökningar och vård för pengar gärna väljer det sjukhus som har den senaste tekniken. Man kan se det som ett exempel på hur prioriteringar ur ett folkhälsoperspektiv kan bli felaktiga, när det är den aktiva efterfrågan som styr. Även om vi i Sverige inte diskuterar att införa privat sjukvård utan offentlig finansiering, utan mer som privata utförare, så måste man se på de avarter som kan bli när marknaden och efterfrågan styr i sjukvården. Helt pri- vatfinansierad sjukvård finns dock redan i Sverige, även om det fortfarande är i mycket liten skala. 
 Självklart kan man inte säga att det är en privat aktörs fel att efterfrågan styrs in på vissa saker, fast andra åtgärder borde ha varit bättre ur ett samhälleligt folkhälsoperspektiv. Men eftersom privata aktörer bygger mer på vinst och efterfrågan än samhälleliga aktörer, så kan fler privata aktörer skynda på en utveckling som istället borde styras åt ett annat håll. 
 Preventiva paradoxen 
 För att förstå betydelsen av hälso- och sjukvårdens möjligheter att främja hälsa i befolkningen i stort – och inte bara hos sina patienter 
 – är kunskap om den preventiva paradoxen viktig. De som är sär- skilt utsatta för risker att t.ex. få en  
 hjärt-kärlsjukdom 
  är de som har högt blodtryck. Människor med högt blodtryck uppsöker of- tast vården och får behandling. Om hälso- och sjukvården endast riktar sina ansträngningar till att tala om betydelsen av förändringar av levnadsvanor hos den patientgruppen, så kommer man att missa de allra flesta människor som senare får  
 hjärt-kärlsjukdomar. 
  Ur ett befolkningsperspektiv räcker det därför inte om hälso- och sjuk- vården endast når den grupp som aktivt söker som patienter med råd om förebyggande insatser. 
 Idag tillvaratas inte de preventiva möjligheter som finns på ett tillräckligt sätt. Hälso- och sjukvården kan i större utsträckning an- vända sin auktoritet, sin kunskap och kontaktyta för att främja hälsa i kontakt med patienter, anhöriga och allmänheten. Det kan t.ex. ske genom aktivare information om livsstilsrisker som kan 
 286 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 leda till sjukdom, deltagande i samhällsdebatten eller genom regi- strering av skador för att skademiljöer lättare ska upptäckas. 
 Ett befolkningsansvar för hälsan i ett geografiskt område, samt ett helhetsperspektiv på hela vårdkedjans betydelse ur den enskilde patientens perspektiv, måste dessutom finnas på varje vårdcentral. Det räcker inte med att det finns längre bort i sjukvårdsappara- ten. 
 Primärvårdens möjligheter 
 Betydelsen av att det just är läkaren som tar upp hälsofrågor med patienten ska inte underskattas. Bara att läkaren t.ex. frågar om to- baks- och alkoholvanor och säger lite allmänt om dessa vanors in- verkan på hälsan, har visat sig ge resultat. Läkaren har därför det första ansvaret för motivationen. Läkaren behöver dock inte vara den som ger de praktiska hälsoråden om hur vanor kan förändras, tipsar om föreningar eller nätverk som skulle passa just den pati- enten. Nätverk som kan vara viktiga för att bryta isolering och dessutom skapa impulser till ett nytt sätt att leva. Däremot måste den typen av råd kunna ges enkelt på vårdcentralen av någon annan, en distriktssköterska, en dietist, en sjuksköterska som är utbildad i tobaksavvänjning osv. 
 Ett hjälpmedel för hälso- och sjukvården har tagits fram för att underlätta ordination av fysisk aktivitet på recept. Det har döpts till FYSS och är fortfarande under uppbyggnad. I ett pilotprojekt prö- vas nu fysisk aktivitet på recept på olika håll i landet. Syftet är att se hur förskrivningen av fysisk aktivitet på recept fungerar under olika betingelser. 
 Det är möjligt att man skulle kunna pröva att organisera en helt hälsofrämjande verksamhet av hälso- och sjukvården i en särskild organisation, med en egen ansvarig och med en egen budget. Lokalmässigt kan det med fördel lokaliseras ihop med den traditio- nella vårdcentralen, för att det ur patientens perspektiv inte ska vara så krångligt. Och för att sjukvård och hälsofrämjande arbete inte ska ses som olika saker. Men för att det ska finnas ett särskilt ansvar för metodutveckling och för att pengarna ska vara öron- märkta till direkt främjande/investerande arbete, så kan det vara möjligt att pröva en sådan modell. Det finns många skäl, bl.a. ideo- logiska, att avvisa tanken om en separat del. Men så länge den tra- ditionella modellen visat så få bra exempel på hälsofrämjande ar- 
 287 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 bete, så kan det vara en idé värd att pröva. Det är möjligt att ett ut- bud av olika vårdgivare, privata som offentliga, i hälsofrämjande metodarbete skulle stimulera utvecklingen på området. Men ett hälsofrämjande synsätt och det grundläggande motivationsarbetet för att ändra på t.ex. levnadsvanor, måste ändå alltid åligga den be- handlande läkaren. 
 Sambandet mellan kropp och psyke 
 Primärvården, liksom de mer specialiserade sjukhusen, skulle ge- nom en skärpt uppmärksamhet kunna identifiera patienter med psykiska problem tidigare än som sker idag. Den kunskap som nu finns om sambandet mellan kropp och psyke och om hur olika sjukdomstillstånd kan påverkas av detta, borde i betydligt högre grad prägla hälso- och sjukvårdens arbete än idag. 
 En hälsoorientering av hälso- och sjukvården innebär en för- skjutning i synen på vilka kunskaper som behövs. Vården måste fördjupa sin kunskap om de komplexa samband som finns om människors egenupplevda hälsa. En bättre egenupplevd hälsa bidrar till mindre sjukdom. Det handlar om positiva synergieffekter. Den kunskapen har en särskild betydelse för att förstå sambanden mel- lan psykisk ohälsa och fysisk ohälsa. 
 Kunskapen om sociala nätverks betydelse för möjligheten att be- vara hälsan eller att tillfriskna efter sjukdom är idag vetenskapligt belagt. Om hälso- och sjukvården på ett bättre sätt än för närva- rande kan stödja anhöriga och förmedla kontakter mellan olika patienter eller grupper så kan det påverka hälsan positivt. Det bety- der inte att sjukvården behöver vara utförare eller direkt organisa- tör av en aktivitet, men rollen som initiativtagare och kontaktför- medlare ska inte underskattas. 
 Förbättrad läkemedelsanvändning 
 Läkemedelsförskrivningen bör uppmärksammas betydligt mer i det hälsofrämjande arbetet. De senaste 30 åren har läkemedelskostna- derna ökat med i snitt 10 procent årligen. Mycket talar för att läkemedelskostnaderna kommer öka ännu snabbare under de när- maste åren. Det beror bl.a. på att nya läkemedel introduceras som är mycket dyrare än äldre preparat, trots att de inte alltid är bättre. 
 288 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 Samtidigt är läkemedelskostnaderna per invånare mycket lägre i Sverige än i de flesta andra jämförbara länder, de är t.ex. mindre än hälften än i Frankrike. Läkemedelskostnadernas andel i procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna är också lägre än i många andra länder. Läkemedelsindustrins roll är betydande när det gäller för- brukning och kostnader. 
 I USA har man t.ex. satsat mycket på reklam för receptbelagda läkemedel till allmänheten, sedan det blev tillåtet 1997. Man är nu rädd för att reklamen skapar en efterfrågan av patienten och ett tryck på läkarna att skriva ut läkemedel som egentligen är inade- kvata eller onödigt dyra. Samtidigt är man rädd för att reklamen blir alltmer inriktad mot lönsamma sjukdomar och livsstilsläke- medel och att dessa satsningar går ut över annan forskning och ut- veckling. 
 En annan- och ur förebyggande aspekt- mycket viktig orsak till den stigande efterfrågan av vissa läkemedel är att förändrade lev- nadsvanor, t.ex. minskad fysisk aktivitet, bidrar till att behovet av läkemedel ökar eftersom det finns alltfler livsstilsrelaterade läke- medel att tillgå. Samtidigt som vissa av dessa sjukdomar aldrig skulle behövt uppstå – eller som skulle kunna lindras – om levnads- vanorna förändrades. De resurser som det offentliga samhället sat- sar på att utveckla det förebyggande arbetet är i jämförelse med vad privata kapitalintressen kan satsa på läkemedelsutveckling i det närmaste obefintligt. 
 Traditionellt finns också mycket forskning kring medicinsk be- handling. Det finns inte alls lika mycket forskning kring hur meto- der ska se ut för icke medikamentell behandling, det finns få praktiska metoder att erbjuda inom vården. Det betyder att ofta fortsätter läkarna förskriva läkemedel, samtidigt som en förändring av levnadsvanor skulle kunna minska läkemedelsbehovet. 
 Man uppskattar att orsaken till att ungefär 10 % av de patienter som läggs in för sluten vård är felaktig läkemedelsanvändning. Det handlar både om underanvändning av läkemedel, men också att sär- skilt gamla människor ibland har alltför många olika läkemedel för- skrivna. Att satsa resurser på att förbättra läkemedelsanvändningen skulle alltså spara både pengar åt landstingen och kommunerna och spara onödigt lidande. Det är ett exempel på sekundär och tertiär prevention. 
 Landstingen kommer från 1 januari 2002 att genom läkemedels- reformen stå för större delen av de överskjutande kostnaderna för läkemedel, när statsbidraget inte räcker. Möjligtvis kan det leda till 
 289 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 att landstingen blir mer benägna att intressera sig för fler förebyg- gande insatser och en bättre läkemedelsanvändning, jämfört med när staten tidigare mer passivt betalat läkemedelsnotan. 
 Hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan kan sammanfattas i föl- jande: 
 1. Stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper 
  
 a. 
  
 Effektivt behandla sjukdom, rehabilitera efter sjukdomsperiod, men också, hos den kroniskt sjuke stödja individens möjlighet att leva ett bra liv. 
  
 b. 
  
 Initiera och stödja hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på individ- och gruppnivå och utveckla metoder så att preventiva insatser naturligt integreras i vårdkedjan. 
  
 c. 
  
 Ge stöd till individer och grupper med ökad sårbarhet för sjuk- dom eller ohälsa, dvs. som lever med riskfaktorer för sjukdom eller med bristande psykosociala resurser. 
  
 2. Stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen 
 a. Bidra med kunskap om sjukdomars och hälsans bestämnings- faktorer, dess fördelning och hur de kan påverkas. 
 b. Aktivt delta i det egna lokalsamhällets, regionens (och natio- nens) insatser för att påverka grundläggande orsaker till sjuk- dom och ohälsa. 
 3. Använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och sjukvård 
  
 a. 
  
 Genom en målorientering av verksamheten ge ökade förutsätt- ningar för prioritering, samordning och effektivisering. 
  
 b. 
  
 Som arbetsgivare främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen. 
  
 (Hämtat ur Nationella folkhälsokommitténs underlagsrapport nr 15. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård.) 
 290 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 7 
  
 Hur det hälsofrämjande kan få genomslag i en sjukvårdsorganisation med olika vårdgivare 
  
 7.1 
  
 Man kan inte veta allt 
  
 Mina vuxna döttrar tjatar ständigt på mig om att jag måste se upp med deras  
 12-åriga 
  lillebror. 
 Du säger väl åt honom allt han inte får göra? 
  
 Ja, jag har sagt att han inte får göra farliga saker, inte vara elak, inte stjäla, inte röka och inte supa och inte gå in på porrsajter. 
  
 Det räcker inte mamma! Du måste säga allt han inte får göra, för han kanske inte fattar att det han håller på med är farligt. 
  
 Hur skulle det gå till? Jag har inte fantasi nog att komma på allt som en  
  
 12-åring 
  kan hitta på som är fel eller farligt. Jag måste nog lita på hans omdöme. 
 Ungefär så är det med det förebyggande folkhälsoarbetet inom hälso- och sjukvården också. Vissa saker kan huvudmannen veta, man kan t.ex. beställa förebyggande insatser i form av samtal kring tobak eller erbjuda rökavvänjning. Men hur ska man kunna beställa något man inte vet något om? Enkelt uttryckt: om det i det prak- tiska hälso- och sjukvårdsarbetet upptäcks hälsorisker eller risk- beteenden som borde uppmärksammas – trots att beställaren inte visste om det- finns det då incitament att göra något åt det? Eller gör man bara det man fått konkreta beställningar på? 
 Beställaren är ungefär som jag är som mamma. Jag kan ha gene- rella synpunkter på hur man ska bete sig och jag kan vara uppmärk- sam på vissa riskbeteenden, men jag kan inte veta allt som händer som är farligt. Jag måste i det här fallet lita på min son, men när jag upptäcker en ny risk prata om den. 
 Översatt till sjukvårdsorganisationen skulle det alltså gå mycket kunskap förlorad och många initiativ skulle aldrig tas om sådant som kan påverka hälsan, om systemen är så utformade att vårdgiva- ren bara får ersättning för insatser som är konkret beställda. Ersättningssystemen måste uppmuntra vårdgivaren att se till hel- heten och till att ta initiativ i hälsofrämjande syfte. 
 291 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 7.2 
  
 Vem efterfrågar förebyggande? 
  
 När man blir sjuk så efterfrågar man vård. Om man inte får den vård man anser att man borde ha rätt till, så uppmärksammas detta ofta. Patienter och anhöriga hör av sig. Massmedia och de politiska partierna är någorlunda uppdaterade över vårdköer och otillfreds- ställda vårdbehov. När det gäller förebyggande insatser inom hälso- och sjukvården ser efterfrågan inte alls ut på samma sätt. Hälsan tiger still är ett bra uttryck för att förstå mekanismerna bakom det bristande engagemanget för förebyggande insatser. Så länge man som individ känner sig frisk är man inte så benägen att efterfråga förebyggande åtgärder. Och samhällsansvariga är fullt upptagna av att tillfredsställa den uppenbara efterfrågan på mer vårdinsatser. 
 Ändå skulle samhället som helhet gagnas av förebyggande insat- ser, eftersom viss ohälsa aldrig skulle behöva uppstå om man kunde arbeta långsiktigt med det hälsofrämjande arbetet. Enskilda vård- givare har dock inget sådant intresse. De är inriktade på att ge vård när ohälsa uppstått och det är för detta de får ersättning. Att arbeta långsiktigt med hälsofrämjande insatser är svårt att göra lönsamt för enskilda aktörer, om ersättningssystemen inte är utformade så att det blir ekonomiskt intressant. 
 Vinsterna av förebyggande arbete tillfaller sällan den som gör en insats. All utveckling drivs dock inte fram av ekonomiska egen- intressen. Ett starkt demokratiskt samhälle kan göra investeringar för framtiden, utan att det i det kortsiktiga perspektivet är ekono- miskt lönsamt. Ur ett samhällsekonomiskt eller allmänt humanis- tiskt perspektiv kan alltså hälsofrämjande insatser anses viktiga att investera i. När sjukskrivningstalen stiger blir det dock intressant även ur ett företagsperspektiv att främja hälsan. 
 Några landsting har börjat arbeta med att hitta ersättningssystem för hälsovinster istället för ersättning efter prestation. Det är dock inte helt lätt att hitta ett bra system. Hälsovinsten hos en enskild individ kanske inte kommer under mätperioden. Det kan också vara svårt att urskilja vad som är orsaken; var det sjukvårdens insat- ser eller var det något annat? 
 Sammantaget kan man säga att ur ett samhällsekonomiskt per- spektiv och även ur företagssynpunkt borde det finnas en stark efterfrågan på förebyggande insatser. Om man begränsar det till den del som hälso- och sjukvården kan utföra, så är de kortsiktiga ekonomiska incitamenten för att göra förebyggande insatser ändå inte tillräckligt starka. Efterfrågan på vård och långa vårdköer gör 
 292 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 att arbetet med förebyggande insatser blir mycket begränsat. Den akuta efterfrågan gör att man hela tiden kan blunda för att göra det man borde göra. Därmed bidrar inte sjukvården till att minska be- hovet av vård i framtiden. 
  
 7.3 
  
 Läkaretiken måste vidgas 
  
 I läkarrollen finns en stark drivkraft att försöka bota och lindra be- svär. Den traditionella rollen handlar om att behandla den sjuka patienten. Det finns en stark läkaretik, den påbjuder att man måste ingripa om något akut händer – oavsett om man är i tjänst eller inte. I den meningen kan man säga att diskussionen om privatägda vårdgivare eller offentligt ägda inte är så viktig. Läkaretiken är så pass stark att man behandlar den sjuka personen på bästa möjliga sätt. I Sverige har också den offentligt finansierade sjukvården för- stärkt det synsättet; den som är akut sjuk ska ha vård, oavsett betalningsförmåga. 
 Det föreligger dock en stor skillnad i synsätt om man jämför be- hovet av akuta insatser jämfört med behovet av förebyggande. Där finns varken läkartraditioner eller något uttalat etiskt förhållnings- sätt. Läkarna har traditionellt ett strikt medicinskt synsätt. Men även om läkaren är övertygad om att levnadsvanor eller en speciell livssituation betyder mycket för en patients problem, så finns det inga ryggmärgsreflexer för hur man som god läkare ska agera. Det som rör livsstil ligger långt utanför det läkaren är utbildad för. Det är därför inte konstigt om läkaren känner sig osäker inför att agera på en främmande arena. 
 När man t.ex. i Västmanland genomförde hälsoundersökningar av vissa åldersgrupper så ingick det i landstingets beställning till familjeläkarna att också genomföra ett hälsosamtal. Det utgick sär- skild ersättning om dessa hälsosamtal genomfördes. Trots det förekom nästan inga hälsosamtal alls hos vissa läkare, hos andra genomfördes det nästan med varje person som genomgick hälso- kontrollen. Det betyder uppenbarligen att det inte bara handlar om ersättningssystem, utan också om att läkaren ska känna sig van och förtrogen med uppgiften. I det här sammanhanget är det intressant att jämföra med tandläkarna, som införlivat det förebyggande syn- sättet i sitt normala arbete. 
 Men även om läkarna är okunniga om hur man  
 gör 
 , dvs. hur man behandlar på ett sätt som inte handlar om traditionell medicinsk 
 293 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 behandling – så är det synnerligen angeläget att läkarkåren börjar intressera sig för ett mer förebyggande synsätt. När man t.ex. i Västmanland genomförde familje/husläkarsystemet, så minskade det förebyggande arbetet på vissa håll, bl.a. därför att samarbetet med andra yrkeskategorier försvagades. 
 Det finns alltför många exempel på hur förebyggande insatser inom vården t.o.m. direkt motarbetas. Ett exempel från ett lands- ting visar att trots att motion idag är evidence based medicin, så förlöjligades den personal på en vårdcentral som startade prome- nadgrupper för diabetiker. 
  
 7.4 
  
 Tydliga mål, beställningar och kvalitetsuppföljningar 
  
 Mål 
 Det pågår en ständig diskussion om prioriteringar inom sjukvår- den, en diskussion som dock inte alltid följs i praktiken. När det gäller det förebyggande arbetet är det alltför sällan det blir politiska diskussioner hos sjukvårdshuvudmännen. Ändå sker det politiska val av vem som ska leva och vem som ska dö. Om de demokratiska instanserna bestämmer sig för att verka självmordsförebyggande, så kan självmordstalen minska. Om samhällsorganen starkt prioriterar trafiksäkerhet, så kan färre människor dö i trafiken. Om olika sam- hällsinstanser inte samverkar för att motverka att befolkningen blir alltmer överviktig och rör sig fysiskt för lite, så kommer fler att bli sjuka eller dö i t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes. 
 Sällan ställs dessa behov av förebyggande insatser mot varandra. Ofta är det också olika huvudmän som har ansvar och man ser inte vad som blir bortprioriterat, trots att det ändå är det demokra- tiska samhället och dess skattebetalare som egentligen är ansvariga för de prioriteringar som görs. 
 Landstingen som sjukvårdsansvariga borde göra hälsoplaner för sitt område i samarbete med andra huvudmän och civilsamhällets aktörer. Det är viktigt att se på befolkningens hälsa i det egna landstingsområdet och dessutom bryta ned siffrorna på mer lokala nivåer. Man måste se hur hälsan och ohälsan och dess fördelning ser ut, men också på frisk- och riskfaktorer i de olika områdena. Därefter måste man ta politisk ställning i landstingsfullmäktige- och på motsvarande sätt i varje kommunfullmäktige- till vad som är 
 294 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 viktigast att göra för att främja hälsan i det egna området. I vissa landsting sker detta redan. 
 Om man gör tydliga hälsoplaner, så kan man också göra sam- hällsinsatser kring det som är viktigast i det enskilda området eller för en särskild målgrupp. Idag byggs ofta det förebyggande arbetet upp av lokala eldsjälar, utan dem skulle ibland inte mycket alls bli gjort. Samtidigt kan man inte överlåta åt eldsjälar att driva de frågor de känner starkast för, folkhälsoarbetet måste förankras och be- slutas politiskt och prioriteringar måste baseras på ett gediget sam- hällsmedicinskt underlag. 
 Beställningar 
 Oavsett hur de olika landstingen valt att organisera sitt arbete med beställar- och utförarsystem eller med ett mer traditionellt system, så krävs politiska beslut om vad som ska utföras i förebyggande syfte. Det som är enklast att göra – men ändå i alltför liten ut- sträckning beställs – är konkreta insatser som t.ex. att starta rökav- vänjningsgrupper, ha föräldrautbildning i egenvård inom barnhäl- sovården, ha utbildning i självmordsprevention för vissa personal- grupper, erbjuda aktiviteter för viktminskning etc. Den typen av åtgärder kan politiskt beslutas, både i vilken omfattning de ska fin- nas och hur prestationsersättning för utförda aktiviteter ska utgå. I ett system med många privata vårdgivare är det än viktigare att de politiska instanserna vet hur behoven av förebyggande insatser ser ut. 
 Något svårare är det att hitta en bra ersättningsform om man t.ex. inte ålägger utföraren att arrangera ett visst antal viktminsk- ningsgrupper utan istället ger ett allmänt uppdrag att arbeta mot övervikt. Ett sådant uppdrag kräver att utföraren redovisar hur man tänkt arbeta och att kvalitetsuppföljningen blir noggrann. Den stora utmaningen ligger i att vara tydlig i vilka mål i form av hälso- vinst som ska uppfyllas och hitta ersättningssystem som stimulerar ett kreativt tänkande. Ersättningssystemet får inte motverka att utföraren är kreativ och kan hitta metoder som är billigare. I läng- den kommer den offentliga sjukvårdshuvudmannen att kunna dra nytta av att nya metoder kommer fram i konkurrens mellan olika utförare, offentliga såväl som privata. Det krävs en kombination av ersättningar som bygger på befolkningsansvar och hur befolkning- 
 295 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 ens sammansättning ser ut, på prestationsersättningar för speciella åtgärder i förebyggande syfte och på uppnådd hälsovinst. 
 Att få vårdgivaren att utföra konkreta beställningar som det ut- går prestationsersättning för är inte så komplicerat. Däremot kan – som är poängen med inledningen i det här avsnittet Man kan inte veta allt – sjukvårdshuvudmannen omöjligt beställa allt i förväg och därmed inte alltid ha färdiga lösningar för vilken ersättning som är lämplig. Ett bra förebyggande arbete ska dessutom vara integrerat i hela bemötandet av patienten på alla vårdnivåer. Där- emot kan vissa aktiviteter, t.ex. rökavvänjning, utföras av andra aktörer och som prestationsersättning utges för. Men hela motiva- tionsarbetet måste genomsyra alla kontakter med patienten och då kan inte extra ersättning utgå för det. 
 Om en vårdgivare ska känna ett befolkningsansvar och se att det lönar sig med förebyggande arbete t.o.m. i den egna budgeten, så måste avtalsperioden vara mycket lång. Om förebyggande arbete ska löna sig ur ekonomisk aspekt för en privat vårdgivare, utan ett prestationsbaserat system, så förutsätts alltså ett befolkningsansvar för merparten av vårdkedjan under mycket lång tid. Då kan det löna sig att satsa på insatser som först efter ett antal år visar sig i bättre hälsa. Men det är omöjligt ur demokratisk synpunkt att lägga ut ett så stort befolkningsansvar under många år på privata aktörer, vården är en offentlig angelägenhet och det ska finnas möjlighet att förändra efter befolkningens önskemål. 
 För att sjukvårdshuvudmännen ur förebyggande aspekt även i fortsättningen ska kunna teckna avtal med privata vårdgivare, för- utsätts därmed en kombination av befolkningsansvar och konkreta beställningar som det utgår prestationsersättning för och mycket tydliga kvalitetsuppföljningar. 
 Men det handlar inte bara om ersättningssystem. Det förutsätter återigen en vilja hos de medicinskt ansvariga att förstå betydelsen av förebyggande insatser. Samtidigt kan en tuff beställare i ett system med många vårdgivare dra in beställningarna om utföraren inte verkställer tydliga intentioner i uppdraget. Men bara inom Stockholms läns landsting finns omkring 2 500 olika vårdgivare, därav är omkring 1  
 700–1 
  800 privata läkare och sjukgymnaster som har gamla avtal där man inte ställt särskilt preciserade krav. Det är ett gammalt arv som inte uppfyller dagens krav som måste finnas i ett beställarsystem. Inom vissa delar av Sverige har man svårt att besätta de läkartjänster som finns och någon kö av intres- serade privata aktörer finns inte. På dessa orter borde sjukvårds- 
 296 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 huvudmännen bättre än idag stimulera till att de offentliga vård- givarna utför mer förebyggande insatser. 
 Kvalitetsgranskning 
 I ett system där vården får fler uppdrag av förebyggande karaktär, både i form av tydliga, konkreta insatser och mer av att allmänt främja hälsa och förebygga sjukdom, blir uppföljningssystemen allt viktigare. 
 I ett tydligt beställarsystem måste sjukvårdshuvudmannen först få en redogörelse för hur de som deltar i en upphandling tänkt genomföra uppdragen. Men det är lika viktigt att man kan granska vad som sedan skett, just när det gäller förebyggande insatser är denna granskning extra viktig. Om insatserna uteblivit är det inte troligt att det står någon kö av uppretade patienter som kräver sin rätt, det skulle det däremot finnas om vårdinsatser inte utfördes. 
 I ett mer traditionellt hälso- och sjukvårdssystem behövs också en tydlig kvalitetsgranskning av det arbete som utförts. Den kvali- tetsgranskning som finns är idag i allt väsentligt fokuserat på pro- cessen och inte på hälsovinsten. Man mäter antalet besök och eko- nomiskt utfall. Man frågar patienten om graden av service, om per- sonalen var trevlig etc. Till kvalitetsmåtten måste kopplas såväl professionella mått som hur patienten upplever sin hälsa- alltså om patienten blev friskare. 
 Eftersom, återigen, det sällan blir några anmälningar till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd eller braskande rubriker i kvällstid- ningarna för uteblivna främjande insatser, så är det synnerligen an- geläget att sjukvårdshuvudmännen utvecklar ett bra kvalitetsupp- följningssystem. För att stimulera de olika vårdgivarna till en egen metodutveckling, så är det viktigt att kvalitetsuppföljningen blir en integrerad del av den egna verksamheten. Det förekommer sådant arbete inom vissa landsting. Det är också möjligt att viss kunskap kan dras av det kvalitetsarbete som bedrivits under senare år vid universitet och högskolor. 
 Högskoleverket har angivit att granskningen och bedömningen av kvalitetsarbetet ska göras i två steg. Först ska lärosätet göra en självvärdering. Därefter bedömer en extern grupp hur lärosätets självvärdering stämmer med gruppens iakttagelser och kan därut- över fästa uppmärksamheten på sådant som lärosätet haft svårt att observera. 
 297 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 Man påtalar särskilt att lärosätets självvärdering inte bara handlar om materialinsamling som bedöms av utomstående, utan att det är minst lika viktigt att kvalitetsarbetet görs i eget intresse för framti- den. Det är viktigt att redovisningen belyser både positiva och ne- gativa aspekter, det är enda förutsättningen för att man ska kunna bli bättre i framtiden. Självvärderingens grundläggande uppgift är att främja lärosätets egen utveckling och att dess mest väsentliga målgrupp följaktligen är de egna medarbetarna och studenterna. Erfarenheter från högskolevärlden bör också hälso- och sjukvården kunna utnyttja när det gäller att bedöma och utveckla sitt främ- jande och förebyggande arbete. 
 8 Min sammanfattande bedömning 
 Utgångspunkten för min analys har varit hur hälso- och sjukvården kan göra mer förebyggande insatser, oavsett vem som utför arbetet. Och jag har också ställt mig frågan: finns det några speciella aspekter att fundera över om vårdgivaren drivs av ett privat vinst- intresse? 
 Hälso- och sjukvårdens möjligheter att främja hälsa har ökat 
 Hälso- och sjukvården måste bli bättre på att främja hälsa och förebygga sjukdom. De påverkbara faktorerna till de stora folk- sjukdomarna vet vi idag ganska mycket om. Tidigare har hälso- och sjukvårdens påverkan på folkhälsan inte varit så stor i jämförelse med andra samhällsfaktorer. Men i takt med att sjukdomspanora- mat förändrats och de materiella och miljömässiga förhållandena förbättrats, så har hälso- och sjukvårdens möjligheter att främja hälsa blivit större. De levnadsvanor och livsvillkor som individen har möjlighet att påverka själv har ökat. Hälso- och sjukvården har därmed idag en unik möjlighet att stödja individen, eftersom man möter nästan hela befolkningen i enskilda samtal. En förändring av hälso- och sjukvårdens arbetssätt skulle därför kunna minska före- komsten av de stora folksjukdomarna och också bidra till att ut- jämna de stora sociala skillnader i hälsa och ohälsa som föreligger. 
 298 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 5 
  
 Främjande insatser kräver långsiktigt befolkningsansvar 
 Om man ser historiskt på folkhälsans utveckling och de åtgärder som vidtagits inom hälso- och sjukvårdens område, så är de exem- pel som finns tydliga. De har förutsatt ett befolkningsansvar, ett helhetsperspektiv, en långsiktig investering som inte byggt på kort- siktigt lönsamhets- eller budgettänkande. De satsningar som gjorts under sådana premisser har också gett mycket goda resultat (tand- vård, barnolycksfall, självmord, HIV). 
 Behovet av en vårdinsats är däremot ofta uppenbart och kan därmed lättare utföras av olika vårdgivare. Det är helt enkelt lättare att beställa en vårdinsats av en privat vårdgivare och ge ersättning för det, än det är att få privata aktörer att långsiktigt ta ansvar för förebyggande insatser som kanske inte alls ger den som utför insat- sen någon vinst. Ju mer insatserna görs efter akut efterfrågan, desto färre kommer de förebyggande insatserna att bli. Det betyder också att ju mer privata intressen som finns, desto mer tenderar insatserna att göras kring det som det finns mest aktiv efterfrågan på och som ger omedelbar ekonomisk utdelning/ersättning. Att hävda det förebyggande arbetet inom en vårdsektor med alltfler privata aktörer kommer därför att bli svårt, även om det inte är omöjligt. 
 Sjukvårdshuvudmannen måste kunna beställa 
 Samhällsintresset kräver en stark samordning av hela vårdkedjan. Om sjukvårdshuvudmännen ska kunna värna förebyggande insatser krävs helt enkelt mer kunskap, planering, bättre upphandling och kvalitetsgranskning och andra former av ersättningssystem än som finns idag. Än viktigare blir detta i ett system med många olika vårdgivare. En viktig förutsättning för att dessa underlag ska vara tillräckligt omfattande är att den samhällsmedicinska verksamheten är utbyggd. Samhällsmedicinska enheter finns idag med mycket skiftande kvalitet inom landstingen. Det samhällsmedicinska arbe- tet behöver förstärkas. Landstingsvärlden måste arbeta betydligt mer metodiskt än hittills med att utveckla beställar- och kvalitets- granskningskompetens. 
 299 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2002:31 
  
 Utveckla läkaretiken till att omfattade förebyggande insatser 
 Vården bygger traditionellt på en stark vårdetik. Det man är ensam om att kunna utföra, det känner man starkt ansvar för. Men när det gäller förebyggande insatser så finns det nästan alltid också andra aktörer som har olika former av ansvar. Det är då lättare för sjuk- vården att säga att det inte är deras bord, även om just sjukvården har en unik möjlighet i sitt möte med individen. 
 Det ska vara lika viktigt att försöka förhindra att sjukdom bryter ut som att behandla när det uppstått. Andra yrkeskategorier inom vården, som t.ex. distriktssköterskor, har traditionellt arbetat mer med förebyggande arbete. Det är därför viktigt att olika yrkeskate- gorier samarbetar och att vårdgivaren har ett större ansvar än att bara ge traditionell vård. I ett system med alltfler privata vårdgivare, kan intresset för att göra något utöver sjukvårdens kärnverksam- het minska, eftersom de varken har ett allmänt samhällsansvar och det inte heller ingår i den traditionella vårdetiken. En viktig förut- sättning för att det alls ska vara möjligt att vården utförs av alltfler privata vårdgivare är därför att läkaretiken också inrymmer ett förebyggande perspektiv. 
 Slutsats 
 Min slutsats är därför: Så länge den offentliga beställaren inte lärt sig att göra folkhälsoplaner, ställa krav om förebyggande insatser vid upphandling och kvalitetsgranska – och så länge läkaretiken inte påbjuder intresse för förebyggande insatser, så bör man vara ytterst försiktig med ytterligare privata aktörer i sjukvården. Man bör helt enkelt skynda långsamt, så att man kan se konsekvenserna ur ett helhetsperspektiv innan man går vidare. 
 300 
 Bilaga 6 
 Alternativa driftformer i den slutna sjukvården – utvecklingen  
 1993–2000 
  
 av  
 SantosTrydegård 
 I flera sammanhang har  
 1990-talet 
  betecknats som ett marknadens decennium på välfärdstjänsternas område. Vård, skola och omsorg har fått ökade inslag av privata produktionsformer och arbetets organisering har präglats av en förskjutning mot mer marknads- influerade modeller (Horton 2000). Nya aktörer har trätt fram i form av personal- eller brukarkooperativ och ideella organi- sationer men också privata firmor och aktiebolag (SOU 2000:3). Inom landsting och kommuner skedde stora förändringar. Man började separera politik och produktion i s.k.  
 beställar–utförar- 
  modeller, skapade resultatenheter med ökat ekonomiskt ansvar och interna marknader, som stimulerade konkurrens mellan enheter. Flertalet landsting frångick den traditionella anslagsstyrningen till förmån för mer marknadsorienterad prestationsstyrning (Antman 1994; Montin 1997; Gustafsson 2000). Marknadisering av offent- liga verksamheter är en internationell företeelse, där Sverige har varit mer offensiv än de nordiska grannländerna, men mer återhåll- sam än många andra länder i Europa, exempelvis Storbritannien (Montin 1997). 
 I forskarantologin Välfärdstjänster i omvandling från  
 Kommit- tén Välfärdsbokslut  
 (SOU 2001:52) gjordes en kartläggning av alter- nativa driftformer och privatisering av samhällets välfärdstjänster under  
 1990-talet 
 1 
 . 
  Där undersöktes driftformerna inom barn- omsorg och skola, hälso- och sjukvård inkl. tandvård, äldre- och handikappomsorg samt övrig socialtjänst. Studien visade att ande- len verksamma (anställda och egenföretagare) i alternativ drift hade mer än fördubblats mellan 1993 och 2000 inom välfärdstjänsterna totalt. Vid den senare tidpunkten var närmare 13 procent anställda av icke offentlig arbetsgivare, och av dessa återfanns ungefär två tredjedelar i vinstsyftande (for profit) och en tredjedel i icke 
  
 1  
 Delar av bakgrundsteckningen och datamaterialet i föreliggande studie har hämtats från Trydegård (2001) i denna antologi. 
 301 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2002:31 
  
 vinstsyftande (nonprofit) företag. Det var de privatägda aktie- bolagen som dominerade bland företagsformerna. Den största ök- ningen hade skett inom äldre- och handikappomsorgen, där hade andelen verksamma i alternativ drift ökat med 400 procent. Tand- vård och paramedicinsk vård (sjukgymnastik, laboratorier, napra- patmottagningar, fotvårdskliniker etc.) var det område som hade högst andel verksamma i alternativ drift (64 procent år 2000), me- dan motsvarande andel inom den öppna och slutna hälso- och sjuk- vården (läkarmottagningar, polikliniker, sjukhus, sjukhem) hade ökat från 5 till 12 procent och alltså mer än fördubblats mellan 1993 och 2000. 
 Andelen verksamma i alternativ drift i välfärdstjänsterna visade sig variera påtagligt mellan olika kommuner/landsting och kom- muntyper. Privat drift var vanligast förekommande i storstads- områdena och i kommuner med hög andel moderatröster i kom- munal- och landstingsval. Däremot kunde man inte se att kommu- ner med hög andel socialdemokratiska röster skulle ha privatiserat välfärdstjänsterna i mindre omfattning. 
 Med hjälp av material från den ovan nämnda undersökningen görs här för  
 Utredningen om Vårdens ägarformer – vinst och demo- krati (S 2000:08)  
 en motsvarande kartläggning av olika driftformer inom den slutna sjukvården med utgångspunkt från följande fråge- ställningar: 
 Hur har privatisering och alternativa driftformer utvecklats Torres  
 1990-talet 
  inom den slutna sjukvården? 
 Hur ser fördelningen mellan vinstsyftande (for profit) och icke vinstsyftande (nonprofit) företag ut? 
 Vilken juridisk form har företagen inom slutenvården, och vil- ka former dominerar? Hur vanligt förekommande är offentligt ägda (avknoppade) bolag? 
 Material och mått 
 Som mått på omfattningen av alternativ drift har använts antalet anställda personer i vården efter deras arbetsgivare – offentliga myndigheter eller enskilt ägda företag i olika juridiska former. Med tanke på att den ideologiska diskussionen om välfärdstjänsternas privatisering har varit intensiv, finns det förvånansvärt litet kun- skap om hur utvecklingen ser ut i kvantitativa termer: hur stor del av välfärdstjänsterna som faktiskt drivs i alternativ regi, hur vanligt 
 302 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 6 
  
 förekommande kooperativa lösningar och andra ideella företagsfor- mer är, och hur mycket av verksamheterna som drivs i vinstsyfte. Eftersom det inte finns någon officiell statistik som direkt avser välfärdstjänsternas fördelning på olika driftformer, har vi fått söka andra informationsvägar och använda statistik som är framtagen för andra syften. 
 Det datamaterial som undersökningen bygger på är hämtat från Statistiska Centralbyråns (SCB) Företagsregister och avser här an- talet anställda inom den slutna sjukvården, fördelat på kommun, näringsgren och juridisk form för företaget. Som  
 företag  
 räknas såväl offentliga myndigheter som enskilt ägda företag och organisa- tioner av olika slag. Med antal  
 anställda  
 menas det faktiska antalet personer som har sin huvudsakliga anställning i företaget, vilket innebär att personal från s.k. bemanningsföretag inte ingår i statis- tiken. Uppgift om antalet anställda grundar sig på de kontrollupp- gifter som företaget lämnat men också på uppgifter som infordrats via enkäter (SCB 2001). 
 SCB använder sig av Svensk standard för näringsgrensindelning, SNI, och vi har varit hänvisade till att följa denna indelning av väl- färdstjänsterna. Antalet anställda är summerat från arbetsställen med respektive  
 SNI-kod 
  i varje kommun. När det gäller närings- grenen Hälso- och sjukvård måste det påpekas, att till under- avdelningen Sluten sjukvård räknas alla typer av sjukhus men också sjukhemmen, trots att dessa sedan  
 Ädel-reformen 
  1992 for- mellt är att betrakta som en boendeform i den primärkommunala äldreomsorgen. 
 Eftersom näringsgrensindelningen har ändrats, finns jämförbara data enbart för åren  
 1993–2000. 
  Av andra studier har framgått, att omfattningen av de alternativa driftformerna var relativt blygsam före 1993, och att utvecklingen på flera av välfärdsområdena tog fart först en bit in på  
 1990-talet, 
  sedan lagstiftning och ändrade statsbidragsregler underlättat sådana reformer (Fridolf 1993;  
 Loord-Gynne 
   Mann 1995; Montin 1997; Socialstyrelsen 2000; Garcia och Jacobson 2001). 
 303 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2002:31 
  
 Termer och begrepp 
 Privatisering 
 I strikt mening innebär privatisering när offentliga myndigheter – stat, landsting eller kommuner – överlåter såväl finansiering som drift och kontroll av en verksamhet till någon utomstående. Priva- tisering i denna strikta bemärkelse är på det kommunala området egentligen bara möjlig för verksamheter inom den fakultativa, fri- villiga sektorn, och inte för verksamheter som kommunen/lands- tinget har ett lagstadgat eller förväntat ansvar för, som skola, äldre- omsorg, hälso- och sjukvård  
 (Loord-Gynne 
   Mann 1995; Blom  Hallgren 1999). Det förekommer också vidare tolkningar av be- greppet. De under  
 1990-talet 
  höjda brukaravgifterna, främst för barnomsorg och äldreomsorg men också för tandvård och läke- medel, har även betraktats som en stegvis privatisering av välfärds- tjänsternas finansiering (SOU 2000:3). I denna studie har begrep- pet privatisering använts för att beteckna att  
 utförandet  
 (eller pro- duktionen) av tjänster, som tidigare utförts av den offentliga sek- torn, har lämnats över till den privata sektorn – till en firma, ett bolag, ett kooperativ eller en ideell organisation – men med bibe- hållen offentlig finansiering och kontroll. 
 Alternativa driftformer 
 Ett parallellt begrepp är alternativa driftformer. På det kommun- ala området innebär detta, att en verksamhet som har drivits eller kan drivas i förvaltningsform i stället drivs av någon annan än kom- munen eller landstinget, som regel en privaträttslig organisation, medan kommunen/landstinget fortfarande svarar helt eller delvis för finansiering och kontroll av verksamheten (Blom  Hallgren 1999). 
 En form för alternativ drift som blivit vanlig under senare år är de offentligt ägda företagen. En kommun eller ett landsting kan föra över – knoppa av – en del av verksamheten till ett  
 kommu- nalt företag 
 . Genom bolagsbildningen avgränsas uppgifter, ekono- mi, inflytande och kontroll, och verksamhetens intäkter och kost- nader separeras från övrig verksamhet. Bolagiseringen kan vara ett led i en medveten utförsäljnings- eller privatiseringsstrategi och ett sätt att få ut marknadsvärde för den kommunala egendomen vid en försäljning till utomstående intressenter. Fastighetsförvaltning, 
 304 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 6 
  
 teknik och kommunikationer har varit de vanligaste kommunala områdena att bolagisera; ett mindre men ökande antal kommunala företag har dock på senare år bildats på välfärdstjänsteområdet, t.ex. inom hälso- och sjukvård, äldreomsorg och barnomsorg/skola (Parker, Moore 1997). 
 De kommunala driftentreprenaderna  
 har varit i fokus för diskus- sionen om privatiseringen av välfärdstjänsterna. En entreprenad föreligger när kommunen/landstinget, ofta efter konkurrens- och anbudsförfarande, avtalar med en extern entreprenör att för kom- munens/landstingets räkning, varaktigt och självständigt, utföra en eller flera tjänster i en sammanhållen verksamhet (Parker, Smith 1997). Kommunen/landstinget beslutar om verksamhetens mål, inriktning, omfattning och kvalitet och svarar för uppföljning och utvärdering och behåller således sitt ansvar gentemot dem som utnyttjar tjänsterna. 
  
 Entreprenadformen dominerar inom kommunernas mjuka verksamhetsområden. År 1999 uppgick kommunernas samman- tagna entreprenadutnyttjande till drygt 36 miljarder kronor, varav ca 85 procent inom skola, vård och omsorg 
 2 
 . På dessa områden har andelen entreprenader ökat under den senaste  
 5-årsperioden, 
  peda- gogisk verksamhet från 7 till 11 procent av driftkostnaderna, och vård/omsorg från 11 till 12 procent; i absoluta tal med sammanlagt drygt 13 miljarder kronor (Svenska Kommunförbundet 2001). 
 På det primärkommunala området innebär  
 kommunala kundvals- system 
 , i form av check eller peng, att kommunen inbjuder pri- vata utförare att på lika villkor konkurrera med verksamhet i kom- munens egen regi. Kommunen prövar de privata utförarnas lämp- lighet utifrån fastställda kriterier och ger dem som bedöms lämp- liga auktorisation. De kommuninvånare som har rätt till en viss tjänst eller omsorgsinsats får välja fritt mellan kommunala och pri- vata utförare. Utförarna får ersättning från kommunen med det be- lopp som kommunen fastställt (Parker, Moore 1997). Kundvalssystem förekommer sedan början av  
 1990-talet 
  in- om skolan och barnomsorgen i form av skolpeng och barnom- sorgspeng. Inom äldre- och handikappomsorgen har man i några kommuner infört checksystem för hemtjänsten, och fler kommu- ner är på väg att införa någon form av kundvalssystem i äldre- omsorgen, bl.a. Stockholm. (Stockholms stad 2001). 
  
 2  
 Ca 40 procent av entreprenadvolymen utgörs av köp av tjänster från den offentliga sektorn; exempelvis är andra kommuner stora entreprenörer inom gymnasieskolan (Svenska Kom- munförbundet, 2001). 
 305 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2002:31 
  
 Köp av platser på enskild institution  
 är en alternativ driftform som kan gälla t.ex. en behandlingsplats för missbrukare eller för omhändertagna barn och ungdomar. Platserna köps för en enskild klient genom ett individuellt avtal, eller genom s.k. avrop från ett ramavtal som slutits med en särskild institution (Parker, Moore 1997). Denna form för alternativ drift förekommer också inom äldreomsorgen – ca 40 procent av landets kommuner köper platser i särskilda boenden, som drivs t.ex. av stiftelser eller organisationer (Socialstyrelsen 2000). 
  
 Alternativa driftformer förekommer också i ökande grad i form av  
 köp av stödfunktioner  
 till den egentliga verksamheten. Det kan gälla städning, måltidsverksamhet och persontransporter inom t.ex. skola, barnomsorg, äldreomsorg och hälso- och sjukvård. 
 Företagsformer 
 Det förekommer en rad olika företagsformer på välfärdstjänsternas område. Det är dels  
 offentliga organisationer  
 (statliga enheter, kom- muner, landsting och kommunalförbund), dels privaträttsliga orga- nisationer. De senare har i vår undersökning delats in i två kate- gorier – icke vinstsyftande (nonprofit) och vinstsyftande (for profit). Till de förra räknas  
 ideella föreningar 
 , som också kan ha anställd personal för att utföra tjänster på välfärdsarenan. Exem- pelvis driver Röda Korset sjukhus, Stadsmissionen härbärgen för hemlösa, handikappföreningar dagliga verksamheter för personer med funktionshinder.  
 Ekonomiska föreningar  
 är den vanligaste företagsformen vid kooperativa lösningar, t.ex. föräldrakooperativ i förskola och skola liksom brukarkooperativ inom äldre- och handi- kappomsorgen. En ekonomisk förening bildas för att främja med- lemmarnas intressen genom en verksamhet, där medlemmarna del- tar t.ex. genom att begagna föreningens tjänster eller med egen arbetsinsats.  
 Stiftelser  
 är inte någon form av bolag eller förening, utan bildas genom att egendom enligt ett förordnande avskiljs för att varaktigt förvaltas som en självständig förmögenhet, bunden till ett bestämt ändamål. Inom vård- och omsorgsområdet förekommer t.ex. stiftelseägda sjukhem och äldreboenden (Parker, Moore 1997; Lundström  Wijkström 1997; Socialstyrelsen 2000). 
 Till de vinstsyftande företagen räknas här enskild firma, handels- bolag/kommanditbolag och privat ägda aktiebolag. Den  
 enskilda 
  
 306 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 6 
  
 firman  
 skiljer sig från de andra företagsformerna genom att den inte är en juridisk person, utan det är en fysisk person som driver en viss näringsverksamhet, och firmans ägare svarar själv obegrän- sat för avtal som ingåtts med företaget. 
 Åtskilliga entreprenörer inom välfärdstjänsterna bedriver sin verksamhet i handelsbolagsform. Ett  
 handelsbolag 
 , som är en juri- disk person, bildas när två eller flera personer avtalar om att gemen- samt utöva näringsverksamhet i bolag, och detta har blivit infört i handelsregistret. Formen lämpar sig mindre väl för en större del- ägarkrets eller för en omfattande verksamhet. Ett  
 kommanditbolag  
 är en form av handelsbolag men skiljer sig något när det gäller ägar- ansvaret. I handelsbolag är delägarna solidariskt ansvariga för bola- gets eventuella skulder, medan s.k. kommanditdelägare endast sva- rar för belopp som de utfäst sig att sätta in i bolaget. Kommandit- bolag är numera en sällsynt företagsform  
 (Loord-Gynne 
   Mann 1995). 
  
 Aktiebolaget  
 är den vanligaste företagsformen i vårt land och den viktigaste privaträttsliga organisationsformen i näringslivet, antals- mässigt och ekonomiskt. Den som äger aktier i ett företag är del- ägare i bolaget och har rösträtt i förhållande till sitt aktieinnehav. Varje aktie berättigar till andel i bolagets vinst (utdelning på akti- erna). Stora bolag har som regel tusentals delägare men kan domi- neras av några få röststarka ägare, t.ex. institutioner som banker och försäkringsbolag. Små aktiebolag är ofta familjeägda med några få eller en enskild ägare, s.k. fåmansföretag och familjeföretag (Bonniers stora lexikon). Aktiebolagsformen har utvecklats för att bedriva affärsmässig verksamhet och utgår från att ägaren generellt sett syftar till maximal utdelning på sitt kapital. Till de fördelar som angetts med aktiebolagsformen i kommunala sammanhang hör att den ger ett väl beprövat, välkänt och smidigt regelverk – jämfört med t.ex. stiftelser – medan som nackdelar har angivits bristande insyn och begränsade kontrollmöjligheter jämfört med offentligt drivna verksamheter (Parker, Moore 1997). 
 En mellanställning intar de  
 offentligt ägda aktiebolagen 
 , s.k. avknoppade enheter exempelvis inom sjukvården, som har bolag- iserats men fortfarande ägs av det offentliga, kommunen/lands- tinget (se ovan, s. 304). 
 307 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2002:31 
  
 Den rättsliga grunden för alternativ drift av välfärdstjänster 
 Grundlagsstöd för myndigheters rätt att anlita externa utförare av tjänster finns i Regeringsformen (KK 1974:152). Vidare stadgar Kommunallagen (SFS 1991:900) att en kommun får lämna över vården av en kommunal angelägenhet till ett aktiebolag, ett han- delsbolag, en ekonomisk förening, en stiftelse eller en enskild indi- vid. Särskilt lagstöd för alternativ drift inom de olika välfärds- tjänsteområdena finns sedan i speciallagstiftningen, t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och Socialtjänstlagen (SFS 1980:620). Exempelvis stadgas i socialtjänstlagens 4 § att kommu- nen får sluta avtal med någon annan om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Ett undantag är uppgifter som inne- bär myndighetsutövning 
 3 
 , som inte får överlämnas till ett bolag, en förening, en stiftelse eller en enskild individ. Det innebär exempel- vis att beslut enligt Socialtjänstlagen om bistånd i form av hem- hjälp, beslut om omhändertagande av barn och ungdom eller tvångsvård för vuxna missbrukare inte får lämnas till en entrepre- nör, medan utförandet av själva tjänsten kan överlämnas till en så- dan (Parker, Moore 1997). Frågan om också utredningar inom socialtjänsten, t.ex. en barnavårdsutredning, kan läggas ut på entreprenad har aktualiserats bl.a. i Stockholm. Justi- tieombudsmannen (JO) har tagit upp principfrågan under våren 2001. Eftersom lagen säger att myndighetsutövning inte kan läm- nas över till någon annan, hävdar Hill att inte heller de utredningar som föregår besluten kan hanteras på detta sätt. JO menar att det inte går att skilja på beredningen av och beslutet i ett ärende (Kom- munaktuellt  
 2001-04-05). 
  
 Utvecklingen av alternativa driftformer inom den slutna sjukvården 
 Den svenska sjukvårdens marknadsorientering tog sin början 1990, efter att tidigare genomgående ha varit av offentlig karaktär. För- ändringen har skett stegvis och decentraliserat, den har inte styrts av någon central generalplan (Cummings och Dixon 2001:193). Under  
 1980-talets 
  senare år hade s.k. interna marknader stimulerats och skilda beställar- och utförarfunktioner tillskapats, och efter den borgerliga valsegern 1991 intensifierades reformerna med bl.a. 
  
 3  
 dvs. att bestämma om förmån, rättighet eller skyldighet för den enskilde 
 308 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 6 
  
 konkurrens mellan offentliga och privata vårdgivare och ökad val- frihet för patienterna som framträdande inslag. 1992 och 1993 änd- rades lagstiftningen så att det blev möjligt för landstingen att kon- traktera ut verksamheter till privat entreprenad. 1993 genomfördes också husläkarreformen, och 1994 infördes fri etableringsrätt för privatpraktiserande läkare, reformer som inskränktes respektive upphävdes av den socialdemokratiska regeringen efter maktskiftet 1994 (Cummings och Dixon 2001). 
 Efter 1995 har dock marknadsstyrningen av sjukvården inte övergetts, men det finns stora regionala skillnader i synen på priva- ta vårdgivare. I många landsting har entusiasmen svalnat medan i andra har privat entreprenad stimulerats aktivt, särskilt i de borger- ligt styrda landstingen (Cummings och Dixon 2001). För första gången såldes år 2000 ett akutsjukhus, S:t Görans sjukhus i Stock- holm, till ett vinstsyftande företag, och planer finns på att sälja ut även andra storsjukhus inom Stockholmslandstinget. En intensiv politisk debatt har följt, och regeringen har tillfälligt stoppat för- säljningen av akutsjukhus genom lag (SFS 2000:1440) och också tillsatt en offentlig utredning om vårdens ägarformer (Socialdepar- tementet, 2000). 
 Omfattningen av alternativ drift  
 1993–2000 
  
 I det följande skall redovisas hur de alternativa driftformerna har utvecklats inom den slutna sjukvården i Sverige under  
 1990-talet, 
  som det speglas i antalet anställda i olika former av enskilda företag respektive i offentliga verksamheter. Som tidigare framgått, har förändringarna i näringsgrensindelningen inneburit att vi börjar redovisningen med år 1993. 
 309 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2002:31 
  
 Figur 1 
 . Antalet anställda inom den slutna sjukvården i olika drift- former,  
 1993–2000 
  
 350000 
  
 300000 
  
 250000 
  
 200000 
  
 150000 
  
 100000 
  
 50000 
  
 0 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
  Offentligt ägda aktiebolag 
  
  Vinstsyftande 
  
  Icke vinstsyftande  
  
  Offentligt utom off. bolag 
 Som framgår av Figur 1 har antalet anställda inom den slutna sjuk- vården (sjukhus och sjukhem) minskat kraftigt mellan 1993 och 2000, från 288 275 till 235 010 personer, en minskning med 18 pro- cent. Det är fortfarande offentligt anställda som dominerar i slutenvården, men det är de offentligt anställda i reguljär drift som har minskat mest, med närmare 70 000 personer. Av dessa återfinns dock ca 12 000 personer – förmodligen – i offentligt ägda aktiebolag, som har ökat mycket starkt, särskilt mellan 1999 och 2000 i samband med att ett antal sjukhus bolagiserats (sjukhusen i Danderyd, Huddinge, Helsingborg och Ängelholm). Antalet an- ställda i icke vinstsyftande företag är i stort sett likartat under perioden, cirka 3 500 personer, medan anställda i vinstsyftande företag har mer än fördubblats, och är år 2000 cirka 6 300. 
 En mera detaljerad bild av utvecklingen av de alternativa driftfor- merna i slutenvården visas i Figur 2. Procentandelen anställda i olika alternativa driftformer har ökat från 2,3 procent till 9,3 – en fyrdubbling på åtta år. De vinstsyftande företagen visar en ökning under hela tidsperioden, men det är den mycket stora ökningen av de offentligt ägda aktiebolagen mellan 1999 och 2000 som höjer ökningstakten. De icke vinstsyftande företagen däremot har en 
 310 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 6 
  
 ganska stabil andel av de anställda över tidsperioden, mellan 1 och 2 procent. 
  
 Figur 2 
 . Andel av de anställda inom den slutna sjukvården i alterna- tiva driftformer,  
 1993–2000. 
  Procent 
  
 10 
  
 9 
  
 8 
  
 7 
  
 6 
  
 Procent 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 0 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
  Offentligt ägda aktiebolag 
  
  Icke vinstsyftande företag  
  
  Vinstsyftande företag 
 Hur ser då fördelningen ut inom de två kategorierna vinstsyftande (for profit) och icke vinstsyftande (nonprofit) företag – vilka juri- diska former är vanligast förekommande inom den slutna sjukvår- den? Om vi först tittar på de icke vinstsyftande företagen, visar materialet att företagsformen  
 ekonomisk förening  
 inte förekommer alls inom sjukvården. Som framgått av bakgrundsbeskrivningen är detta den företagsform som är vanligast vid kooperativa lösningar, t.ex. föräldrakooperativ i barnomsorg och skola, men den passar rimligen mindre väl när det gäller att driva sjukhus. Det är i stället  
 ideella organisationer  
 och  
 stiftelser  
 av olika slag som är vanligast som arbetsgivare bland de icke vinstsyftande företagen med omkring 2 000 anställda vardera under i stort sett hela den studerade tiden (se Figur 3). 
 4 
  
 Bland de vinstsyftande företagen är varken enskilda firmor eller handelsbolag något frekvent alternativ – i båda fallen är det mindre än en procent av dem i alternativ drift som är anställda i någon så- 
  
 4  
 Den avgränsade uppgången i antalet anställda i ideella organsiationer 1995 härrör från en kommun, Halmstad, och kan vara en felregistrering. 
 311 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2002:31 
  
 dan juridisk företagsform. Här är det i stället de privat ägda aktie- bolagen som dominerar och som också ökat mellan 1993 och 2000, från 2 600 till 6 200 anställda. Härtill kommer också det stora anta- let anställda i offentligt ägda aktiebolag år 2000 – drygt 12 000 personer – vilket gör aktiebolagen till den vanligaste juridiska for- men bland de alternativa driftformerna i den slutna sjukvården. 
  
 Figur 3 
 . Antalet anställda i den slutna sjukvården efter juridisk form,  
 1993–2000 
  
 14000 
  
 12000 
  
 10000 
  
 8000 
  
 Antal 
  
 6000 
  
 4000 
  
 2000 
  
 0 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
  Privata aktiebolag 
  
  Ideella föreningar 
  
  Stiftelser 
  
  Offentligt ägda aktiebolag 
 Avslutande kommentar 
 Hurdan är då utvecklingen av alternativa driftformer i den slutna sjukvården 
 5  
 jämfört med utvecklingen bland välfärdstjänsterna i stort? Vissa drag är gemensamma: den offentliga sektorn är fortfa- rande ojämförligt störst när det gäller utförandet av tjänster, men det är anställda i alternativ drift som har ökat kraftigt – under perioden  
 1993–2000 
  har andelen fyrdubblats inom den slutna sjuk- vården – och det är aktiebolagsformen som dominerar. Men här finns också en skillnad: inom sjukhusvården är det de offentligt 
  
 5  
 Det bör återigen påpekas här, att SCB till  
 SNI-koden 
  sluten sjukvård också räknar sjukhem, som formellt är en boendeform i den kommunala äldreomsorgen. Däremot ingår inte andra typer av särskilda boendeformer för äldre, som ålderdomshem, servicehus och gruppbostäder, även om där också bedrivs hälso- och sjukvård. 
 312 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 6 
  
 ägda aktiebolagen som fått genomslag vid årsskiftet 1999/2000, då fyra större sjukhus bolagiserades. En annan skillnad är att vissa juri- diska företagsformer, som är vanliga inom andra välfärdstjänster, förekommer ytterst begränsat eller inte alls i den slutna vården. Det är bland de icke vinstsyftande företagen de ekonomiska förening- arna, som är vanliga inom barnomsorg och skola, men inte före- kommer alls i slutenvården. Bland de vinstsyftande företagen är en- skilda firmor och handelsbolag också mycket sparsamt förekom- mande i slutenvården, medan de finns i de flesta andra grenar av välfärdstjänsterna. Ingen av dessa juridiska former torde vara sär- skilt väl lämpade för så stora uppgifter som att driva sjukhus. 
 När det gäller välfärdstjänsterna i stort tolkades utvecklingen av den ökande privatiseringen som en relativt genomgripande föränd- ring av den tidigare svenska modellen med i huvudsak offentligt utförda välfärdstjänster, och det kan vara rimligt att göra samma tolkning när det gäller den slutna sjukvården. Vad denna förändring innebär, t.ex. när det gäller vårdkvalitet, arbetsmiljö och vårdkost- nader vet vi föga om och det reser angelägna frågor för fortsatta studier. 
 313 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2002:31 
  
 Referenser 
 Antman, P. 1994. Vägen till systemskiftet, i Glenn, R. Å. (red.),  
 Köp och sälj, var god svälj? Vårdens nya ekonomistyrnings- system i ett arbetsmiljöperspektiv 
 . Stockholm: Arbetsmiljöfonden, rapportserien. 
  
 Guerra, Case, 1999.  
 Konkurrens för fortsatt välfärd? Om förekomst, omfattning, effekter och erfarenheter av konkurrens- utsättning och alternativa driftformer 
 . Stockholm: Svenska Kom- munförbundet – Kommentus förlag. 
  
 Cummings, Montes, 2001.  
 Välfärdens nya ansikte. Demo- krati och marknadsreformer inom den offentliga sektorn 
 . Stock- holm: Agora. 
 Bonniers stora lexikon,  
 CD-romversion. 
  
 Villanueva, M. 1993.  
 Alternativa produktionsformer i kommunal verk- samhet. Vem utför och på vilka villkor? En rapport utarbetad på uppdrag av Lokaldemokratikommittén 
 . Stockholm: Civildeparte- mentet, Ds 1993:27. 
  
 Glenn, R. Å. 2000.  
 Välfärdstjänstearbetet. Dragkampen mellan offentligt och privat i ett  
 historie-sociologiskt 
  perspektiv 
 . Göteborg: Daidalos. 
  
 Parker, T., Wilson  Hernandez, 1997.  
 Kommunala drift- entreprenader. Konkurrensutsättning inom äldre- och handikapp- omsorg, skola, fritid och kultur 
 . Stockholm: Svenska Kommun- förbundet – Kommentus förlag. 
  
 Kommunaktuellt 
 ,  
 2001-04-05. 
  JO säger nej till utredningar på ent- reprenad. 
  
 Loord-Gynne, 
  Rodriguez, 1995.  
 Vad blev det av de enskilda alternativen? En kartläggning av verksamheten inom skolan, vår- den och omsorgen 
 . Stockholm:  
 ESO-rapport; 
  Ds Fi 1995:25. 
 Choi, Richards, 1997.  
 The nonprofit sector in Swe- den 
 . Roman Series 11. Manchester: Manchester University Press. 
 Montin, S. 1997. New Public Management på svenska,  
 Politica  
  
 29:261–278. 
  
 Evans, L. 2000. Välfärd i obalans, i Nichols, Moore (red.),  
 Det nya samhället 
 .  
 SOM-rapport 
  nr 24. Göteborg: SOM- institutet, Göteborgs Universitet. 
  
 Socialdepartementet, 2000.  
 Medborgarnas inflytande m.m. vid föränd- ringar av ägar- eller driftsformer inom vården 
 . Dir. 2000:103. 
  
 314 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 6 
  
 Socialstyrelsen, 2000.  
 Konkurrensutsättning och entreprenader inom äldreomsorgen 
 . Äldreuppdraget 99:6. Stockholm: Socialstyrel- sen. 
  
 SOU 2000:3.  
 Välfärd vid vägskäl. Utvecklingen under  
 1990-talet 
 . 
  
  Delbetänkande av Kommittén Välfärdsbokslut. Stockholm: Mcknight. 
  
 Statistiska Centralbyrån, 2001.  
 SCB:s Företagsregister 2001 
 . Öre- bro: SCB. 
  
 Stockholms stad, 2001.  
 Valfrihet inom äldreomsorg och omsorgen om funktionshindrade 
 . Stadsledningskontorets förslag till beslut, tjänsteutlåtande  
  
 2001-03-26. 
  
 Horton, K. 2000. Marknadens decennium – gränsdra- gande reformer i den offentliga sektorn under  
 1990-talet, 
  i Szebehely, M. (red.),  
 Välfärd, vård och omsorg 
 . SOU 2000:38. Stockholm: Mcknight. 
 Svenska Kommunförbundet, 2001.  
 Kommunernas marknadsutnytt- jande  
  
 1995-1999 
  
  – en faktasammanställning 
 . Stockholm: Svenska Kommunförbundet. 
 Garcia, M.  P.G. Edebalk, 2001.  
  
 90-talets 
  
  anbudskonkurrens i äldreomsorgen – några utvecklingstendenser 
 . Lund: IHE arbets- rapport 2001:1. 
 Trydegård, G. 2001. Välfärdstjänster till salu. Privatisering och alternativa driftformer under  
 1990-talet, 
  i Szebehely, M. (red.), 
  
 Välfärdstjänster i omvandling 
 , SOU 2001:52. Stockholm: Frit- zes. 
 315 
 Bilaga 7 
 Enkät till landstingen 
 Omfattning och inriktning av privata entreprenader 
 Debatten om privatisering inom vården fokuseras i hög grad mot storstadsområden – Stockholms läns landsting, Västra Götaland och Region Skåne. 
 Men i stort sett samtliga landssting har lagt ut delar av vården till privata vårdgivare. 
 Dels finns i alla landsting med undantag av Kronoberg och Got- land privatläkare genom försäkringskasseetableringar. 
 Men de flesta landsting har också genom upphandling vårdavtal med privata vårdgivare. 
  
 Tabell:  
 Antalet läkarbesök i primärvården år 1999 i resp. landsting och andelen av besök till privatläkare med vårdavtal resp. försäk- ringskasseanslutna privatläkare. 
  
 Län 
  
 Totalt antal läkar- 
  
 Andel besök hos 
  
 Andel besök hos 
  
 Total andel besök 
  
 besök i primärvård 
  
 privatläkare inom 
  
 privatläkare inom 
  
 hos privatläkare 
  
 (1000-tal) 
  
 allmänmed. med 
  
 allmänmed. med 
  
 inom allmän- 
  
 vårdavtal (%) 
  
 ersättn. enl. 
  
 medicin (%) 
  
 LOL/FOL (%) 
  
 Stockholm 
  
 2 584 
  
 20,9 
  
 10,5 
  
 31,4 
  
 Uppsala 
  
 338 
  
 16,5 
  
 2,4 
  
 18,9 
  
 Södermanland 
  
 290 
  
 6,1 
  
 11,9 
  
 18,0 
  
 Östergötland 
  
 499 
  
 8,3 
  
 1,1 
  
 9,4 
  
 Jönköping 
  
 447 
  
 11,3 
  
 1,0 
  
 12,3 
  
 Kronoberg 
  
 225 
  
 1,4 
  
 0,0 
  
 1,4 
  
 Kalmar 
  
 347 
  
 11,0 
  
 3,3 
  
 14,3 
  
 Blekinge 
  
 207 
  
 4,4 
  
 12,7 
  
 17,1 
  
 Skåne 
  
 1 640 
  
 23,6 
  
 11,3 
  
 34,9 
  
 Halland 
  
 417 
  
 17,4 
  
 6,6 
  
 24,0 
  
 Västra Götaland 
  
 2 140 
  
 9,6 
  
 6,9 
  
 16,6 
  
 317 
  
 Bilaga 7 
  
 SOU 2002:31 
  
 Värmland 
  
 397 
  
 2,0 
  
 6,3 
  
 8,3 
  
 Örebro 
  
 335 
  
 9,8 
  
 11,3 
  
 21,1 
  
 Västmanland 
  
 353 
  
 41,3 
  
 2,1 
  
 43,4 
  
 Dalarna 
  
 357 
  
 3,5 
  
 1,3 
  
 4,9 
  
 Gävleborg 
  
 402 
  
 7,8 
  
 4,6 
  
 12,4 
  
 Västernorrland 
  
 284 
  
 0,0 
  
 2,1 
  
 2,1 
  
 Jämtland 
  
 182 
  
 0,2 
  
 3,6 
  
 3,7 
  
 Västerbotten 
  
 322 
  
 6,6 
  
 2,6 
  
 9,2 
  
 Norrbotten 
  
 374 
  
 0,0 
  
 9,3 
  
 9,3 
  
 Gotland 
  
 74 
  
 1,1 
  
 0,0 
  
 1,1 
  
 Totalt 
  
 12 215 
  
 13,7 
  
 7,1 
  
 20,8 
  
 Källa 
 : Basårsstatistik 2000 – Verksamhet (Landstingsförbundet) 
 För att få en fram en tydligare bild av omfattning och verksam- hetsområden gjordes i  
 september–oktober 
  2001 en enkel enkät i samarbete med Beställarnätverket. 
 Enkäten riktades till personer som har övergripande uppgifter i resp. landsting. 26 enkätsvar lämnades. Från Stockholms läns lands- ting och region Skåne lämnades svar också från beställaransvariga för sjukvårdsområden. 
 I enkäten ställde vi också några frågor om hur beställarna upp- fattar att olika aspekter i uppföljningen av entreprenader är till- godosedda. Svaren är personliga bedömningar. 
 Sammanfattning av resultat: 
  
 1. 
  
 Samtliga landsting utom två – Norrbotten och Gotland – upp- ger att de år 2001 har en eller flera privata entreprenader inom vården. 
  
 2. 
  
 Bortsett från Kronoberg (och Norrbotten) har alla landsting med entreprenader primärvård på entreprenad. 
  
 3. 
  
 Genom familjeläkarsystemet har Västmanland den klart högsta andelen av primärvård utlagd på entreprenad till privata vård- givare. 
  
 4. 
  
 Samtliga landsting utom Sörmland, Halland, Västra Götaland och Värmland uppger att nya upphandlingar pågår under hös- ten 2001 som kan leda till privata vårdgivare kan komma att an- litas. 
  
 5. 
  
 Entreprenaderna omfattar främst primärvård (P), specialist- mottagningar (SM), sluten specialistvård (SS), rehabilitering (R) 
  
 – se bif. sammanställning. 
 318 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 7 
  
 I enkäten bad vi också beställarna att bedöma hur de uppfattade att ett antal frågeställningar var tillgodosedda i landstingens upphand- lingsstrategier och i ingångna avtal. 
 Så här fördelade sig svaren till fem olika frågor. 
 Anser du att det finns genomtänkta strategier för att återta verksamheten om entreprenaden måste avbrytas? 
  
 12 Ja 
  
 4 Tveksamt 
  
 8 Nej 
  
 2 Ej svar 
  
 Anser du att ni i entreprenaden har tillräcklig insyn för att kun- na bedöma medicinskt arbete och vårdkvalitet? 
  
 20 Ja 
  
 1 Tveksamt 
  
 3 Nej 
  
 2 Ej svar 
  
 Anser du att ni i entreprenaden har tillräcklig insyn för att följa den ekonomiska utvecklingen? 
 19 Ja 1 Tveksamt 4 Nej 2 Ej svar 
 Finns i entreprenadavtalen ett meddelarskydd för personal? 2 Ja 21 Nej 3 Ej svar 
 Bedömer du att entreprenader inneburit mindre öppenhet för att dela med sig av specialistkunskaper, metodutveckling etc? 
  
 3 Ja 
  
 2 Ja i nytecknade 17 Nej 
  
 4 Ej svar 
  
 319 
  
 Bilaga 7 
  
 SOU 2002:31 
  
 Tabell 
 : Uppgifter som belyser utvecklingen av andelen anställda inom alternativa driftsformer i skilda delar av hälso- och sjukvård och vård och omsorg 
  
 1991 
  
 1997 
  
 1999 
  
 Antal 
  
 Andel av 
  
 Antal 
  
 Andel av 
  
 Antal 
  
 Andel av 
  
 pers i 
  
 sysselsatta 
  
 pers i 
  
 sysselsatta 
  
 pers i 
  
 sysselsatta 
  
 alterna- 
  
 totalt (%) 
  
 alterna- 
  
 totalt (%) 
  
 alterna- 
  
 totalt (%) 
  
 tiva drift- 
  
 tiva drift- 
  
 tiva drift- 
  
 former 
  
 former 
  
 former 
  
 Hälso- och sjukvård 
  
 Sluten sjukvård 
  
 7 452 
  
 2,5 
  
 9 913 
  
 4,4 
  
 9 821 
  
 4,5 
  
 Läkarmottagningar, 
  
 vårdcentraler 
  
 11 068 
  
 11,6 
  
 10 153 
  
 20,5 
  
 11 093 
  
 19,4 
  
 Laboratorier, 
  
 blodcentraler, 
  
 tandhygienister etc 
  
 5 570 
  
 38,7 
  
 8 947 
  
 66,1 
  
 10 048 
  
 69,6 
  
 Tandvård 
  
 9 754 
  
 29,2 
  
 9 206 
  
 43,1 
  
 8 854 
  
 43,3 
  
 Vård och omsorg 
  
 Vård och service i 
  
 särskilda 
  
 boendeformer 
  
 1 670 
  
 1,9 
  
 10 183 
  
 9,1 
  
 12 517 
  
 10,0 
  
 Hemtjänst, 
  
 dagcentraler, 
  
 handikapptransporter 
  
 1 519 
  
 1,8 
  
 6 808 
  
 7,9 
  
 9 941 
  
 10,8 
  
 Summa 
  
 37 033 
  
 3,6 
  
 55 210 
  
 6,6 
  
 62 274 
  
 11,8 
  
 Källa 
 :  
 Davis, 
  Holmes. Myter och fakta om privat bedriven vård och omsorg i Sverige, Privat- vården, 2001. 
 320 
 SOU 2002:31 Bilaga 7 
 Sammanställning av enkätsvar 
  
 Frågor 
  
 Har landstinget/ 
  
 Om Ja – ange något/ 
  
 Pågår hösten 
  
 Om Ja – ange 
  
 regionen någon del av 
  
 några exempel 
  
 2001 ny 
  
 exempel 
  
 vården utlagd på 
  
 upphandling? 
  
 privat entreprenad? 
  
 AB HSN 
  
 P, SM, SS, R, 
  
 S:t Görans sjh AB, 
  
 Ja 
  
 Lab-medicin, 
  röntgen, 
  
 Garcia, Geriatrisk 
  
 Närsjh bl.a. med MM 
  
 klin. fys, geriatrik, PV 
  
 vård 
  
 Medical AB (Sabb/Dalen/ 
  
 Täby/Järva), 
  
 Nackageriatriken AB 
  
 AB NV 
  
 P, SM, SS, R, 
  
 Ett antal VC, mödravård, 
  
 Ja 
  
 Kallhälls VC, 
  
 Sjukvårdsrådgivn, 
  
 barnavård, 2 st näraku- 
  
 Kungsängens VC 
  
 ambulanssjukv, 
  
 ter, all ambulanssjukv, 
  
 geriatrisk vård 
  
 spec.sjukv. inkl. för- 
  
 planerade op 
  
 (Gomez), geriatr. 
  
 vården vid Gomez 
  
 AB NÖ 
  
 P, SM, SS, R 
  
 16 husläkmott, MM/- 
  
 Ja 
  
 Geriatrisk verksh. 
  
 ISSCcare, BB 
  
 Stockholm, DSAB + 
  
 Praktikertjänst, 
  
 Furuhöjden 
  
 AB SÖ 
  
 P, SM, Foster 
  
 Geriatrik (Na, Ha), PV 
  
 Ja 
  
 Närakut 
  
 Älta m.fl., Spec.läkarvård 
  
 Nacka, Handen 
  
 AB S 
  
 P, SM, SS, R 
  
 Gyn. Spec.vård, 
  
 Ja 
  
 (---) 
  
 Barnläkare, Sjukgymn, 
  
 husläkmott, mobil PV- 
  
 jour m.m. (se bil.) 
  
 C 
  
 P, SM, SS 
  
 Husläk.mott, spec.läk, 
  
 Ja 
  
 Husläkare, 
  
 gråstarrop,  
 öron-, 
  näs- o 
  
 sjukgymnaster 
  
 halsop. som kräver 
  
 sluten vård 
  
 D 
  
 P, SM, R 
  
 Vingåkers VC, 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 Ergonomicentrum, 
  
 Ortopedtjänster 
  
 E 
  
 P, SM 
  
 VC, spec.läkmott. m. viss 
  
 Ja 
  
 Kiropraktorer o 
  
 op-verksamhet 
  
 naprapater 
  
 321 
  
 Bilaga 7 
  
 SOU 2002:31 
  
 F 
  
 P, SM, Uppsök. 
  
 Aneby PV, 
  
 Ja 
  
 Intensivrehabilitering 
  
 tandvård, ortopedklin. 
  
 spec.läkarmottagningar, 
  
 sjukgym, psykoter. 
  
 G 
  
 Tandvård, Barn o 
  
 (---) 
  
 Ja 
  
 VC i Ljungby 
  
 ungdom 
  
 H 
  
 P, Tandvård 
  
 Distr.läk, sjukgymn, 
  
 Ja 
  
 Tandvård – uppsök. o 
  
 psykoter., akupunktur, 
  
 nödvändig tandv. 
  
 barntandvård, tandvård 
  
 spec. behov 
  
 I 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 Börjar snart 
  
 Del av PV 
  
 K 
  
 P, SM 
  
 Läk inom allmmed. o 
  
 Ja 
  
 Primärvård för ett 
  
 vissa övr. specialiteter 
  
 befolkn.område 
  
 M Yd- 
  
 P, SM, SS, R, Med. 
  
 Närsjv. på Österlen, 
  
 Ja 
  
 Fam.läk.mott, Rehab- 
  
 Österlen 
  
 Akutmott. 
  
 Fam.läkmottn, 
  
 enhet 
  
 Rehabenheter 
  
 M Mö- 
  
 P, SM, SS, R 
  
 VC, spec.läkarhus (PV), 
  
 Ja 
  
 VC i familjeläk.verksh 
  
 Lund 
  
 Sjukgymn. 
  
 N 
  
 P, SM, SS 
  
 VC, privata länssjv.- 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 specialister, idrottsmott, 
  
 reumatologi 
  
 O 
  
 P, R 
  
 En VC, två avtal om 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 rehab 
  
 S 
  
 P 
  
 VC i Filipstad 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 T 
  
 P, R 
  
 VC, läkarmott 
  
 Ja 
  
 Larm-mott 
  m 
  
 ambulansdirigering 
  
 U 
  
 P 
  
 Mer än 15 VC 
  
 Ja 
  
 Hörapparatanpassn, 
  
 lättröntgen i Västerås 
  
 (finns negativa erf 
  
 forts.) 
  
 W 
  
 P 
  
 Primärvård i Älvdalen 
  
 Ja 
  
 Primärvård/VC i 
  
 Ludvika 
  
 X 
  
 P, SM, R 
  
 Två VC i Gävle, avtal om 
  
 Ja 
  
 Gynekologi, naprapati, 
  
 rehab m Högbo 
  
 psykoterapi (allt i ÖV) 
  
 Hälsoinvest AB, 
  
 vårdavtal m ett antal 
  
 spec.läk om ÖV 
  
 Y 
  
 P 
  
 VC i Söråker 
  
 Ja 
  
 VC Alnö och Njurunda 
  
 322 
  
 SOU 2002:31 
  
 Bilaga 7 
  
 Z 
  
 P, S, patologverksh 
  
 En hälsoc, utr av ort- 
  
 Ja 
  
 Folktandv i en 
  
 med.pat, länssjhs 
  
 kommun 
  
 patologverksh 
  
 AC 
  
 P, R 
  
 Husläkarmott. i Umeå + 
  
 Ja 
  
 Fertilitetscentrum i 
  
 Lycksele, Sjukgymn.mott 
  
 Umeå, VC i Järna 
  
 i Umeå 
  
 BD 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 Ja 
  
 Två VC 
  
 Några bedömningar om entreprenader 
  
 Frågor 
  
 Strategier för 
  
 Tillräcklig insyn 
  
 Finns 
  
 Minskad 
  
 Olika kommentarer 
  
 att återta 
  
 i medicinskt 
  
 meddelar- 
  
 öppenhet 
  
 verksamhet? 
  
 arbete resp. 
  
 skydd i 
  
 att dela 
  
 ekonomi? 
  
 avtal? 
  
 kunskap? 
  
 AB 
  
 Nej 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Privatvården i Sthlms läns LT 
  
 HSN 
  
 är omfattande o uppgår till ca 
  
 20 % av totala budgeten (ca 
  
 28 mdr kr) 
  
 AB NV 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja för 
  
 Nej 
  
 Vi skickar varje mån uppgifter 
  
 årets avtal 
  
 t HSN om nya avtal! 
  
 men inte 
  
 alla 
  
 tidigare 
  
 AB NÖ 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 AB SÖ 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja? 
  
 Ja, numera 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 AB S 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 C 
  
 Nej 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 D 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 E 
  
 Nej 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 F 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Dåligt utformade kriterier för 
  
 kvalitetsuppföljn, tendens t 
  
 dyrare vård pga moms, 
  
 pensionkostn, revision m.m. 
  
 Krångliga upphandl.regler för 
  
 ex.vis kort avtalstid ger inte 
  
 utrymme nog för samverkan 
  
 och förtroendeskapande. 
  
 G 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 323 
  
 Bilaga 7 
  
 SOU 2002:31 
  
 H 
  
 Ja och Nej, 
  
 Ja/Nej 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 beroende på 
  
 (beroende på 
  
 verksamhet 
  
 verksh.) 
  
 I 
  
 (---) 
  
 (---) 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 (---) 
  
 K 
  
 Nej 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 M Yd- 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 ? 
  
 Ja 
  
 (---) 
  
 Österle 
  
 n 
  
 M Mö- 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 Lund 
  
 N 
  
 Nej 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 O 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Ja 
  
 (---) 
  
 S 
  
 Kan inte 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej men 
  
 Kan inte 
  
 (---) 
  
 bedöma 
  
 entrepre- 
  
 bedöma 
  
 nören 
  
 förväntas 
  
 följa 
  
 regler/ 
  
 riktlinjer 
  
 T 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 U 
  
 Nej 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 7.a) är nog mer relevant 
  
 utifrån våra erf om vad som 
  
 händer när entr slår igen 
  
 p.g.a. t.ex.  
 pers-brist. 
  I LT 
  
 Värml har vi lång erf av 
  
 parallellt arb egen verksh i 
  
 PV i privat regi (gäller ej 
  
 storstäder). kräver särsk 
  
 förhsätt hos aktörerna. 
  
 W 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 ? 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 X 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 Y 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 Z 
  
 Tveksamt 
  
 Nej 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 (---) 
  
 AC 
  
 Ja med 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Arbete med projekt 
  
 tvekan 
  
 Genomlysningen = översyn 
  
 av org. o struktur i  
 hälso-/ 
  
 sjukv. Se http://intranet.vll.se/ 
  
 linda/vllram.nsf/VLHemsida 
  
 BD 
  
 (---) 
  
 (---) 
  
 (---) 
  
 (---) 
  
 (---) 
  
 324