14 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 14.1 
  
 Inledning 
  
 I föregående kapitel redovisades kommunernas  
 egna  
 erfarenheter och synpunkter på tillämpningen av LVM samt deras inställning till den principiella frågan om tvångsvård av vuxna med missbrukspro- blem i allmänhet. 
 I detta kapitel  
 granskas  
 kommunerna handläggning och tillämp- ning på grundval av dels den aktstudie som utredningen har ge- nomfört i Jönköping, Norrköping, Västerås och stadsdelsförvalt- ningen  
 Hässelby-Vällingby 
  i Stockholm, dels länsstyrelsernas och JO:s verksamhetstillsyn och hantering av enskilda klagomålsären- den. Därutöver redovisas fil Williams sammanfattande resultat av socialtjänstens bedömningar av vårdbehov och val av vårdform utifrån ett slumpmässigt urval av ett antal  
 LVM-ärenden 
  i Stockolms stad under 2001. 
 1 
  
 Syftet med detta kapitel är att förmedla den kritiske granska- rens bild av den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Kommu- nernas synpunkter som de framkommer i enkätundersökningen samt resultatet av den granskning som redovisas i detta kapitel, för- medlar olika fragmentariska bilder vilket gör att dessa i vissa fall kompletterar varandra men också till viss del motsäger varandra. Det är väsentligt att påpeka, att utredningens syfte inte har varit att ge en totalbild av kommunernas handläggnings- och insatskvalitet, utan i stället spegla olika kommuners – med inbördes skilda förut- sättningar och villkor – arbete inom detta område. 
  
 1  
 Sanders undersökning har genomförts på uppdrag av  
 LVM-utredningen 
  och åter- finns i sin helhet i utredningens separata bilagedel. 
 345 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 14.2 
  
 Genomgång av socialtjänstens aktmaterial 
  
 14.2.1 
  
 Allmänt om socialtjänstens dokumentation 
  
 Dokumentationen, det skriftliga materialet, har en central ställning i socialtjänstens verksamhet. I 11 kap. SoL finns grundläggande regler om hur denna dokumentation skall vara beskaffad. Av 5 § följer att all handläggning av ett ärende som rör enskilda och ge- nomförandet av beslut om stödinsatser, vård och behandling skall dokumenteras – från det att ett ärende inleds (öppnas) till dess att det avslutas (stängs). Det krav som ställs på dokumentationen är att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information, men vad detta innebär kan dock variera starkt mellan olika verk- samheter och ärendetyper. Däremot bör dokumentationen inte va- riera mellan olika handläggare (prop. 1996/97:124 s. 153). Vidare understryks i förarbetena att dokumentationen skall vara objektiv och saklig. Av 11 kap. 6 § SoL framgår att anteckningarna skall ut- formas med respekt för den enskildes integritet. Ett krav för att värderande omdömen skall få förekomma bör vara att de grundas på ett korrekt underlag och att de är av verklig betydelse i sakfrågan (prop. 1996/97:124 s. 153). 
  
 14.2.2 
  
 Vad förmedlas i den sociala journalen? 
  
 Journalen kan sägas både spegla och konstruera olika typer av verk- ligheter (Bernler  Johnsson 1993, 1995). Anteckningarna i den sociala journalen färgas både av den enskilde socialsekreterarens uppfattning om den sociala verklighet som beskrivs, och av före- ställningar om hur denna skall beskrivas i en journal. 
 Dokumentationens utformning styrs och begränsas av institutio- naliserade rutiner av olika slag, vilka hänger samman med lagar, all- männa råd etc. på området (11 kap. SoL) och lokal organisation. Detta återspeglas dels i vad som behandlas i akten beträffande kon- takten mellan socialtjänst och klient, dels om socialsekreteraren skriver journalanteckningar och sparar material i akten utifrån en viss strategi (exempelvis att uppgift om onykterhet och drogpå- verkan och erbjudande om frivilligvård särskilt framhävs i anteck- ningarna när man börjar planera för en utredning enligt 7 § LVM). 
 346 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 14.2.3 
  
 Tillvägagångssätt och metodologiska begränsningar 
  
 Aktstudien har genomförts av utredningens huvudsekreterare. Ge- nomgången av materialet har skett i socialtjänstens lokaler i re- spektive kommun. Akterna har plockats fram av personal utifrån den urvalsprincip som har tillämpats. 
 Granskningen i akten tar sin början cirka ett år innan klienten aktualiseras med stöd av LVM, och ärendet följs sedan fram till tid- punkten för genomförandet av undersökningen som inträffade under andra hälften av 2002 avseende Jönköping, Norrköping och Västerås samt våren 2003 avseende SDF  
 Hässelby-Vällingby 
  i Stockholm. För varje ärende har i kronologisk ordning upprättats ett sammanfattande referat av innehållet i löpande text. Omfatt- ningen av varje referat har varierat: I några fall avskrivs den externa anmälan tämligen omgående av socialtjänsten och i dessa ärenden är referatet tämligen kortfattat (understigande en  
 A4-sida), 
  i andra fall kan den omfatta  
 3–4 
  sidor eftersom ärendet under tvåårsperio- den har innefattat en rad olika insatser i form av anmälningar, om- händertagandebeslut och ansökan om vård. 
 Fallbeskrivningen har inramats av uppgifter om klientens miss- brukshistoria som den beskrivits i akten, och tidigare vårdinsatser enligt både socialtjänstlagen och LVM. Varje ärende har följts kro- nologiskt varvid aktmaterialet i sin helhet har beaktats, dvs. inte enbart journalanteckningar utan också alla förekommande doku- ment som har bedömts vara relevanta för att ge en fyllig bild av händelseförloppet. I redovisningen har bland annat noterats yttre  
 händelser  
 i socialtjänstens kontakter med klienten som tyder på oe- nighet eller konflikt, socialtjänstens agerande och handläggning av klientens boende, behandlingsinsatser och klientens reaktioner på dessa, tiden efter avslutad  
 LVM-vistelse 
  samt (om möjligt) en nu- lägesbeskrivning. 
 Samtliga förekommande datum för anmälan (6 § LVM), utred- ning (7 § LVM), omhändertagandebeslut (13 § LVM) och ansökan om vård (4 § LVM) har noterats. 
 Vid en aktstudie som denna finns vissa metodologiska begräns- ningar. Till dessa hör bland annat undersökarens egna urvalsprinci- per av uppgifter och citat ur journalerna. 
 347 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 14.2.4 
  
 Aktstudiens omfattning 
  
 Aktstudien omfattar 148 individers sociala akter (journalanteck- ningar och handlingar) i Jönköping, Norrköping, Västerås och SDF  
 Hässelby-Vällingby. 
  Studien har gällt  
 samtliga  
 klienter i de tre förstnämnda kommunerna vilka under åren 2000 och 2001 an- tingen blev föremål för en extern anmälan enligt 6 § LVM eller där socialtjänsten  
 ex officio  
 påbörjade en utredning enligt 7 § LVM. I SDF  
 Hässelby-Vällingby 
  i Stockholm har undersökningen avsett ett urval av de ärenden som aktualiserades under samma period. Varje akt omfattar en klient. 
 Fördelat per kommun uppgår antalet akter till följande: 
  
 Jönköping: 53 (samtliga) 
  
 Norrköping: 53 (samtliga) 
  
 Västerås: 28 (samtliga) 
  
 SDF  
  
 Hässelby-Vällingby: 
  14 av 47. 
 Akterna ger en bild av det faktiska antalet  
 aktualiserade  
 ärenden med stöd av LVM. Däremot kan man inte utläsa om antalet är väl avvägt, för lågt eller för högt i förhållande till samtliga pågående ärenden inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården. 
 I tabell 14:1 har en specificering skett av hur många  
 LVM-insat- 
  ser som förekommit under åren 2000 och 2001 i form av antingen omedelbart omhändertagande – med eller utan efterföljande ansö- kan enligt 4 § – eller genom ansökan om vård som inte föregåtts av beslut enligt 13 §. En och samma person kan omfattas av mer än ett beslut. Det bör påpekas att besluten redovisas oberoende av om länsrätten sedermera inte har fastställt omhändertagandebeslutet eller inte bifallit ansökan om vård. 
 348 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 Tabell 14:1 
 . Antal  
 LVM-insatser 
  (beslut enligt 13 och 4 §§ LVM) som fattats under åren 2000 och 2001 i Jönköping, Norrköping, Västerås och SDF  
 Hässelby-Vällingby 
  i Stockholm. 
  
 Lagrum 
  
 Jönköping 
  
 Norrköping 
  
 Västerås 
  
 Hässelby- 
  
 Vällingby 
  
 Endast ansökan om vård (4 §) 
  
 6 
  
 7 
  
 4 
  
 1 
  
 Beslut om omedelbart om- 
  
 26 
  
 43 
  
 13 
  
 3 
  
 händertagande (13 §)* 
  
 Därav: 
  
 Endast beslut om omedelbart 
  
 10 
  
 11 
  
 2 
  
 1 
  
 omhändertagande (13 §) 
  
 Beslut enligt 13 § fullföljs 
  
 16 
  
 32 
  
 11 
  
 2 
  
 med ansökan om vård 
  
 */ Dessa beslut innefattar också polismyndighetens beslut enligt 13 §. 
 Anmärkning: I Jönköping, Norrköping och Västerås avser aktstudien totalpopulationen (53, 53 respektive 28 personer). I  
 Hässelby-Vällingby 
  baseras studien på ett urval av 47 personer under samma period. 
  
 14.2.5 
  
 Resultat 
  
 Olika  
 LVM-karriärer 
  
 Av fallbeskrivningarna kan man grovt sett urskilja tre huvudkate- gorier av personer utifrån deras konsumtion av frivillig- och LVM- vård: 
  
 Evig i  
  
 LVM-vården 
 . 
  Det rör sig här om personer med ett ma- nifest alkoholberoende sedan många år tillbaka och med en mångårig erfarenhet av vård med stöd av LVM, men även av frivillig vård. Insatser enligt LVM har avlöst varandra under årens lopp i form av såväl omedelbart omhändertagande och vård enligt 4 §. I ett ärende blir en  
 64-årig 
  man omedelbart om- händertagen vid tre tillfällen under granskningsperioden, varvid nämnden vid ett av dessa tillfällen fullföljer beslutet med en an- sökan om vård enligt 4 § LVM. Personen ifråga har även åren dessförinnan varit föremål för motsvarande vårdinsatser. I be- tydligt fler fall har nämnden påbörjat en utredning enligt 7 § LVM, som inte så sällan har föregåtts av extern anmälan enligt 6 § samma lag, för att sedan avsluta utredningen med en hän- 
 349 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 visning till att vederbörande har accepterat vård på frivillig grund. För ett mindre antal personer ansöktes om vård enligt 4 § vid  
 mer  
 än ett tillfälle (Norrköping: 4 personer, Jönköping: 
 1 person, Västerås: 2 personer). 
 2 
  
 Evig i missbrukarvården 
 . Det rör sig här om personer som företrädesvis blir föremål för frivillig vård, men där det också kan bli aktuellt med omhändertagandebeslut enligt LVM och/eller ansökan om vård. 
  
 Ambulerande mellan tvångsvård och kriminalvård 
  
 . Ett stort antal personer med narkotika som huvuddrog (eller med ett blandmissbruk) är ständigt utsatta för samhälleliga tvångsåt- gärder i olika former. De vistas antingen på  
  
 LVM-hem, 
  
  psykiat- risk klinik med stöd av LPT, häktet, kriminalvårdsanstalt eller är §  
  
 34-placerade 
  
  enligt KvaL. 
  
 Det finns i aktmaterialet också exempel på personer som trots ett mångårigt alkoholberoende inte kan hänföras till någon av ovanstå- ende kategorier. Ett sådant ärende rör en  
 45-årig 
  man med alkohol- problem som trots en långvarig problematik aldrig har varit föremål för en behandlingsinsats, men ändå vårdats på landstingets tillnykt- ringsenhet (TNE) vid 23 tillfällen under perioden  
 1985–2000. 
  
 LVM:s latenta funktion inom socialtjänsten 
 Det kan finnas en inneboende risk att socialtjänsten i första hand väljer att öppna en utredning enligt 7 § LVM än en utredning enligt 11 kap. 1 § SoL, 
 3  
 eftersom det till utredningsförfarandet i LVM är kopplat olika rättsverkningar av tvångskaraktär, exempelvis att so- cialtjänsten kan besluta om polishandräckning för att säkerställa att en klient infinner sig till en läkarundersökning (se vidare kapitel 3). 
 Utredningsförfarandet kan utgöra ett maktmedel gentemot kli- enten för att inskärpa stundens allvar eller för att tilltvinga sig en kontakt visavi någon som undviker socialtjänsten. Hot om LVM framförs ibland av socialsekreteraren som en påtryckning för att förmå denne att acceptera en frivillig placering eller för att inte av- bryta en placering. Bland praktiker benämns detta ibland för fri- 
  
 2 
  
 I Västerås avslog länsrätten en av ansökningarna för dessa båda klienter, varefter kom- munen återkom med en ny ansökan en kort tid därefter. I det ena avslagsärendet var den lag- farne domaren av skiljaktig mening. 
  
 3 
  
 Före den 1 jan. 2002 motsvarades detta lagrum av 50 § SoL (§  
  
 50-utredning). 
  
 350 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 villigt tvång. Cisneros (2001) pekar i sin avhandling på att gränsdragningen mellan tillbörlig och otillbörlig påverkan torde vara hårfin (s. 369). Hennes sammanfattande bedömning är att: 
 Frivilliga överenskommelser är alltså många gånger i hög grad tvungna. Blundar man för det faktiska tvånget och kamouflerar statliga ingri- panden genom godtyckliga fiktioner om frivillighet försvagas de av rättsordningen uppställda garantierna mot ensidiga ingripanden i med- borgarnas frihet. (ibid, s. 370) 
 Denna typ av hot är vanligt förekommande i de akter som har studerats. I ett ärende framfördes detta hot och när det inte hade någon verkan verkställdes också hotet i form av en utredning enligt 7 § LVM. I ett annat ärende framgår av akten att NN meddelades att då hennes hälsotillstånd var mycket allvarligt så skulle fortsatt avvikelse från uppgjord planering innebära att tvång kunde bli tillämpligt. I andra ärendet framförs ett hot som sedan inte verkställs, vilket torde innebära att socialsekreterarens trovärdighet undergrävs gentemot klienten. 
 Sanktioner vid återfall eller missbruk 
 En förhållandevis stor andel av §  
 27-placeringarna 
  sker i klientens egen bostad eller någon anhörigs bostad (exempelvis föräldrarnas lägenhet). Om klienten tar ett återfall i sin egen bostad leder detta till  
 återinskrivning  
 på  
 LVM-hemmet, 
  medan ett återfall på en HVB- institution eller i ett stödboende leder till  
 utskrivning  
 från sist- nämnda enheter. Dessa sinsemellan motstridiga principer torde ge ett förvirrande intryck på den enskilde klienten. 
 Läkarintygets funktion 
 Läkarintyg som utfärdas med stöd av 9 § LVM skall enbart ge väg- ledning om den enskildes aktuella hälsotillstånd och allmänna vårdbehov, men inte explicit förorda att tvångsvård bör komma till stånd (prop. 1987/88:147 s. 59). Även JO har klargjort, att avsik- ten inte varit att läkaren på det begränsade utredningsmaterial som står honom till buds skall göra en fullständig bedömning av om för- utsättningarna för vård enligt LVM föreligger (JO 1987/88 s. 156). Trots detta finns åtskilliga exempel när intygsskrivande läkare har tagit ställning ifråga om vårdformen:  gravt missbruk som 
 351 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 innebär att patienten utsätter sig för fysisk och psykisk ohälsa. I sådant fall är vård enligt LVM aktuell. 
 Det oönskade läkarintyget 
 Ett återkommande tema i några av akterna är socialtjänstens svå- righeter att få läkare vid vissa vårdenheter att utfärda ett läkarintyg enligt 9 § LVM. Det som utmärker dessa ärenden tycks vara den somatiska vårdens ointresse att anlägga en helhetssyn på patientens hälsotillstånd samt gränsdragningstvister mellan olika kliniker eller vårdgrenar (öppen/slutenvård, somatisk/beroendevård). Den so- matiska delen av hälso- och sjukvården har en tendens att, utifrån detta fragmentariska synsätt, vilja slussa patienten till en  
 annan  
 enhet trots att läkarintyget enbart skall spegla den enskildes aktu- Allen hälsotillstånd. Beroendeenheten motsätter sig denna rundgång då man anser att den slutenvårdsenhet där patienten för närvarande befinner sig också skall utfärda läkarintyg enligt 9 § LVM. Journal- anteckningarna vittnar om att socialsekreteraren i många fall måste lägga ned oändligt mycket tid och energi för att överhuvud taget kunna erhålla ett läkarintyg. Ytterst är detta naturligtvis till förfång för den enskilde klienten eftersom det kan riskera att tidsmässigt försinka socialnämndens ansökan till länsrätten om beredande av vård, även om intyget i sig inte utgör en förutsättning för nämn- dens ansökan till länsrätten. 
 Av 37 § LVM framgår att utredningen skall handläggas skynd- samt. I specialmotiveringen till nuvarande lagstiftning understryks att socialnämnden 
 4  
 bör tillse att utrednings- och ansökningsför- farandet inte drar ut på tiden samt att nämnden har en skyldighet att se till att material från andra myndigheter och berörda tas fram skyndsamt (prop. 1987/88:147 s. 108). Visserligen får länsrätten fatta beslut om  
 LVM-vård 
  även utan tillgång till ett läkarintyg, men utgångspunkten är naturligtvis att socialtjänsten skall göra sitt yt- tersta för att ta fram ett fullständigt underlag inför ansökan till länsrätten. 
 5 
  
 4 
  
 I prop. 1987/88:147 anges länsstyrelsen, men sedan den 1 juli 1994 är det socialnämnden som har motsvarande funktion. 
  
 5 
  
 Beträffande frågan om det är möjligt att tvångsvis genomföra läkarundersökning som skall ligga till grund för intyg enligt 9 § LVM går uppfattningarna starkt isär (se vidare Gustafsson 2001, s. 294 ff.). 
  
 352 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 I nedanstående fallbeskrivning är klienten intagen på en somatisk klinik och socialsekreteraren försöker erhålla ett läkarintyg för att kunna slutföra den pågående utredningen: 
 Samtal med X, läkare beroendeenheten. Han har ingen möjlighet att bistå med  
 LVM-bedömning 
  då ut ber honom. Han hänvisar till den läkare som behandlar honom för närvarande på avd. 11 (kirurg) eller på medicin om han  
 förflyttas. /---/ 
  
 Samtal med avd. 11, sköterska. Läkarna går just nu ronden. Ut ber om en läkarbedömning ang. LVM. Sköterskan ske be Rodriguez att ringa ut. Vi samtalar om ev. vårdbehov och att NN med stor sannolikhet kan återfalla i missbruk om han skrivs ut. Viktigt att göra bedömning  
 innan. /---/ 
  
 Samtal med Patton, avd. 11 (kirurg). Han lovar att se till att läkare antingen på medicin eller på avd. 28 gör läkarbedömning ang ev. LVM- vård. Själv har han aldrig gjort någon och säger att det är ovanligt på kirurgen. Vi överenskommer att ut kontaktar avd. 11 igen i em. för att höra hur resultatet  
 blev. /---/ 
  
 Kl. 15.00. Samtalar med sköterska som uppger att en medicinare kommer för att undersöka NN i em. Ev. skall han skrivas ut. Hon eller läkare kontaktar oss eller jouren om han skrivs ut idag.  
 LVM-intyget 
  ej gjort ännu, det kommer. 
 Kontakt med Patton ca kl. 16.00 ang. en ev.  
 LVM-bedömning 
  på NN. Läkaren bedömde att de ej kunde skriva något  
 LVM-intyg. 
  
 I ovannämnda ärende framgår vidare att en överläkare vid den so- matiska kliniken senare informerar socialsekreteraren, att han anser att det är olämpligt att han som behandlande läkare skall behöva skriva ett tvångsintyg; om detta skulle bli aktuellt tycker han att det är en fråga för vårdcentralen. 
 I en av de undersökta kommunerna begär en socialsekreterare polishandräckning för att forsla en klient till en vårdcentral för att få till stånd en läkarundersökning: 
 En polispatrull tar NN kl. 16.44 och tar honom till () VC för § 9 Läkarundersökning – enligt begärd polishandräckning. En läkare frågar vad han skall göra med NN. Läkaren ber NN återkomma i morgon på dagtid! Polisen låter NN helt riktigt gå. Ut kontaktar [nämndens sek- reterare och jurist] ang. vad som hänt samt ber  
 IFO-ledare 
  X ta upp detta med [vårdcentralen]. 
 I en annan av de tre kommunerna ägnar sig socialsekreteraren åt ett aktivt förhandlande för att efter mer än en månad få en tid till kli- enten för läkarundersökning och intygsskrivning: 
 Ut har haft kontakt med beroendeenheten [sjukhusets namn], VC (), Psyk mott, samt återigen med VC () ang. läk.tid för LVM- 
 353 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 intyg. Ut började ringa 20/4 ang. detta. Kontakt har tagits med läns- styrelsen som hävdar att distriktsläk. ej kan vägra boka tid för LVM- intyg. Efter att ha blivit hänvisad vidare ett antal ggr togs kontakt på nytt med VC (). Och tid bokades slutligen 21/5 14.45 för LVM- intyg. 
 I ärenden om omedelbart omhändertagande är det önskvärt, men inget krav, att det finns ett läkarintyg i anslutning till länsrättens fastställelseprövning. I exempelvis Jönköping används ett särskilt framtaget  
 summariskt läkarintyg  
 som tillställes länsrätten. 
 6  
 I ett ärende i Norrköpings kommun redovisas utförligt i akten proble- men för socialtjänsten att erhålla ett läkarintyg inför länsrättens fastställelseprövning i kombination med gränsdragningsproblem mellan två polismyndigheter: 
 Undertecknad lyckas efter resultatlöst ringande till läkare runt om i Jönköpings län, där NN nu vistas, att boka in en tid för läkarunder- sökning hos doktor X på [vårdcentralens namn]. Ansökan om polishandräckning faxas till vakthavande i Norrköping, som dock me- nar att detta är Jönköpingspolisens ansvar. Ansökan faxas således till vakthavande i Jönköping, som ringer och låter meddela att detta kan bli svårt med så kort varsel. Jag förklarar varför jag tvingats göra på detta vis och påpekar att jag måste få denna läkarundersökning till stånd. De lovar att de skall göra vad de kan. 
 I ett ärende vill ingen läkare på det aktuella sjukhuset utfärda något läkarintyg, utan detta fick i stället ombesörjas i en angränsande stad där  
 LVM-hemmet 
  var beläget: 
 Vad gäller  
 LVM-läkarintyg, 
  så ringer jag Beroendemottagningen. Jag frågar om de kan göra ett  
 LVM-läkarintyg 
  i samarbete med läkaren som träffade NN på med. akuten. NN är ej aktuell hon dem och de har ej heller någon läkare denna vecka. Jag ringer Lloyd men han har ingen erfarenhet av dylikt intyg. Efter samråd med sektionschef Y kontaktar jag inst.f. Z på  
 [LVM-hemmet]. 
  Ök att  
 [LVM-hemmet] 
  ordnar en läkare som kan göra ett intyg samt att han debiterar soc söder. 
  
 LVM-institutionens 
  läkare vill emellertid inte utfärda ett LVM- intyg då han anser sig vara jävig, och i stället utfärdas det av lä- kare vid psykiatriska kliniken i samma stad med vilket  
 LVM-hem- 
  met har ett nära samarbete. Sistnämnda situation kommenteras av Cisneros (2001) som menar att man kan ifrågasätta lämplighe- 
  
 6  
 Jfr Socialstyrelsens allmänna råd 1989:3 där det framgår att läkarundersökning i anslutning till omedelbart omhändertagande inte är identisk med den som skall ligga till grund för det läkarintyg som skall bifogas ansökan om vård (s. 28). 
 354 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 ten av att  
 LVM-hemmets 
  läkare står för ett intyg som sedermera kan bidra till ett beslut om beredande av vård. Det kan från klient- perspektiv uppfattas som stötande och objektiviteten skulle kunna ifrågasättas (s. 293). 
 När det gäller frågan om läkarintyg finns det också skäl att upp- märksamma ett säreget agerande i ett av de ärenden som studerats. I det aktuella ärendet inleds  
 LVM-utredningen 
  den 27/12 1999, men redan den 22/12 framgår det av akten att socialsekreteraren ber henne [klienten] framföra till läkaren att vi behöver ett LVM- läkarintyg om vi tvingas ansöka om vård jml LVM (akten 991222). Läkarintyg får dock inte infordras  
 innan  
 utredningen ens har inletts. Det är också anmärkningsvärt att socialtjänsten ber  
 klienten  
 att svara för denna myndighetsuppgift. 
 Bedömning om omedelbart omhändertagande 
 I ett av ärendena gör polismyndigheten bedömningen att rekvisitet för att besluta om ett omedelbart omhändertagande inte är upp- fyllt. I ärendet drar socialtjänsten följande slutsats: 
 Dagen efter kontaktar socialtjänsten modern som säger sig ha pratat med polisen som påstås ha sagt, att det är vi [Individ- och familj] som är skyldiga att gå in och agera och göra ett omedelbart omhänderta- gande. Socialsekreteraren å sin sida hävdar att när polisen inte be- dömt situationen som att det föreligger en akut risk för hennes liv så kan/ får vi inte agera. 
 Polisen har visserligen  
 för sin del  
 tagit ställning till frågan om ome- delbart omhändertagande, men socialtjänsten kan ändå göra en egen självständig bedömning. Därutöver kan man också pröva om kriterierna för vård enligt 4 § LVM är uppfyllda. Trots att förut- sättningar saknas för ett omedelbart omhändertagande kan vård enligt § 4 ändå vara aktuell, eftersom ett ingripande enligt § 13 för- utsätter att länsrättens beslut om vård inte kan avvaktas. Social- sekreterarens påstående inför klientens mamma att socialtjänsten inte kan/får agera är felaktigt. 
 Att tänja på gränserna 
 Aktstudien visar att socialtjänsten ibland väljer att tänja på tids- fristen i 18 § LVM för att se vad som händer innan man väljer att 
 355 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 meddela länsrätten sitt beslut att inte ansöka om vård, trots att man redan har fattat beslut om att inte ansöka. 
  
 I ett ärende beslutar 1:e vice ordföranden den 2 juni om ett omedelbart omhändertagande enligt § 13 LVM. Den 5 juni be- slutar socialtjänsten att  
  
 inte  
 gå vidare med att ansöka om LVM- vård. I akten finns antecknat att vi kommer inte att meddela Länsrätten förrän 20010608 ifall det skulle hända något med NN som gör att vi måste ompröva vårt ställningstagande. Men först tre dagar senare informeras länsrätten om nämndens be- slut, varvid rätten upphäver det omedelbara omhändertagandet. 
  
 I ett annat ärende fastställer länsrätten myndighetens omhän- dertagandebeslut. Klienten förklarar sig efteråt att hon inte är avvisande till att genomgå en frivillig behandlingsinsats. Av akten framgår följande: Samråd med sekt.chef att avvakta till Booker/torsd nästa vecka innan beslut tas om att ev. ej söka om LVM och i stället bevilja frivillig vård. Skälet är att låta NN återhämta sig samt se om motivationen kvarstår. 
  
 Objektivitetskriteriet i utredningsförfarandet 
 I en forskningsrapport om kommunernas  
 LVM-utredningar 
  vilken rättssociologen Chase har utarbetat 
 7  
 framgår bland annat, att dessa kan innehålla förklenande, värderande omdömen om klien- ten. Samma slutsats kan dras utifrån denna aktstudie, även om det bör påpekas att detta  
 inte  
 är vanligt förekommande. I en av utred- ningarna framgår exempelvis att: 
 U.t. vill mena att det är ett uttryck som speglar den omognad som NN har i förhållande till sin problematik. 
 I en annan utredning, från samma kommun, hävdas att klienten har ett hotfullt, pockande och hänsynslöst uppträdande mot sin mor och kräver henne på stora summor pengar. I ytterligare en annan utredning hävdas bland annat följande: När behandling förts på tal har NN blivit arg och gått sin väg. Detta är ett vanligt förekommande beteende hos NN närhelst hon inte får som hon vill. Ett ärende avviker på ett flagrant sätt från alla övriga akter på grund av kombinationen av olagliga tvångsåtgärder som klienten 
  
 7  
 Se Staafs forskningsrapport i betänkandets separata bilagedel. 
 356 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 utsätts för 
 8  
 och de negativa omdömen som noterats om klienten i journalen: denne beskrivs bland annat som otrevlig och dum. 
 Denna typ av nedsättande omdömen får inte belasta en utred- ning, och detsamma gäller obestyrkta antaganden, påståenden, hör- sägen osv. (Clevesköld, Lundgren  Thunved 2003, s. 122 f.). I några av akterna åberopas ibland rapporter från inackorderingshem eller myndigheter där man har iakttagit missbrukstillfällen eller där man misstänker att vederbörande har varit drogpåverkad. Inte sällan används andrahandsuppgifter mot klienten. Endast sak- ligt relevanta uppgifter hör hemma i en utredning, oavsett om det rör sig om en utredning enligt 7 § LVM eller en annan typ av ut- redning. I utredningen skall vidare lyftas fram omständigheter och fakta som talar till den enskildes förmån, vilket i synnerhet är be- tydelsefullt i sådana situationer där fråga om tvångsingripande kan aktualiseras (ibid., s. 123). I sistnämnda hänseende kan emellertid konstateras, att utredningens aktstudie har visat att det är sällsynt att utredningar enligt 7 § LVM påtalar omständigheter mot ett tvångsingripande. Samma resultat har Yu (2001) och Chase redovisat i sina respektive undersökningar. 
 Socialtjänstens handlingsutrymme i vissa fall 
 I ett ärende har socialtjänsten gjort en säregen tolkning av det handlingsutrymme som socialtjänsten har efter det att ammarrätten har beslutat att länsrättens dom om bifall till nämndens ansökan om vård, tills vidare  
 inte  
 skall gälla i avvaktan på målets slutgiltiga prövning. Efter kammarrättens beslut om inhibition kontaktar klienten socialtjänsten och ber att få komma i åtnjutande av frivillig vård i öppenvård, men socialtjänsten gör bedömningen att NN inte kan beviljas frivillig vård då beslutet finns om  
 LVM-vård 
  enligt länsrättens dom. Socialförvaltningen gör bedömningen att NN ej kan tillgodogöra sig vård på frivillig väg utan är i behov av vård enligt LVM. Klienten tar några dagar senare själv kontakt med en 
  
 8  
 Klienten hade en andrahandslägenhet med socialtjänsten som hyresvärd. Under loppet av cirka tolv månader förvägras klienten vid ett  
 20-tal 
  tillfällen tillträde till lägenheten pga. onykterhet. Den kommer att öppnas när NN varit på () och blåst noll på alkometern (utdrag ur akten). Klienten förvägras också tillträde till lägenheten för att hämta sitt röstkort inför valet 2002. Den 10/10 noteras i akten: För att lägenheten skall öppnas måste NN komma till ett möte med utredare X och () vilket tidigast kan komma till stånd den 14 oktober (utdrag ur akten). Lägenheten låses oberoende av vilken promillehalt som NN har: NN blåser promille 0,05. Lägenheten låses. Osv. JO har klargjort att denna typ av åtgärder är olagliga (JO:s beslut  
 2001-04-26, 
  dnr  
 590-2000). 
  
 357 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 öppenvårdsenhet som han tidigare hade varit inskriven vid, men so- cialtjänsten meddelar enheten att vi inte gör någonting förrän Kammarrätten har haft förhandling. NN kan inte komma ifråga för frivillig öppenvårdsbehandling i nuläget. Några veckor senare avli- der klienten. 
 Kammarrättens beslut om inhibition av verkställigheten av  
 tvångsvård  
 påverkar på intet sätt socialnämndens möjlighet att medge  
 frivillig vård  
 i ett läge när klienten själv efterfrågar den. So- cialtjänstens agerande i detta ärende måste därför bedömas som ytterst anmärkningsvärt. 
 Socialnämndens handlingsfrihet i ovannämnda exempel grundas också på kammarrättens beslut om inhibition av verkställigheten av länsrättens dom. Enligt huvudregeln har socialnämnden inte någon möjlighet att själv avgöra om länsrättsdomen skall verkställas eller ej. JO har uttalat att det inte ankommer på socialnämnden att sätta sig emot länsrättens avgörande genom att underlåta att verkställa beslutet (JO 1987/88 s. 162). Länsrättsdomen innebär att beslutet skall verkställas (12 § LVM), men om det inte går att lokalisera kli- enten och vården inte har påbörjats inom fyra veckor från den dag då beslutet vann laga kraft, upphör länsrättens beslut att gälla. Efter intagning på  
 LVM-hemmet 
  är det föreståndaren som avgör när syftet med vården har uppnåtts och utskrivning kan ske. 
 Planering och genomförande av åtgärder efter  
 LVM-vistelsen 
  
 I princip saknar samtliga akter nertecknade överenskommelser med klienten om konkreta åtgärder som skall vidtas som ett led i efter- vårdsarbetet – alltifrån bostad, arbete, daglig sysselsättning till fort- satt behandling. Ofta omtalas de enbart i journalanteckningarna genom en hänvisning till en vagt formulerad vårdplan som upprät- tades på ett mycket tidigt skede, ofta i samband med ansökan till länsrätten. 
 Som redovisats bland annat i kapitel 11 saknar en stor andel av de klienter som blir föremål för  
 LVM-vård 
  en egen bostad. I åtskilliga utskrivningsrapporter från  
 LVM-hemmen 
  framgår att vederbö- rande skrivs ut till bostadslöshet. Många är hänvisade till tillfäl- liga och otrygga lösningar för att överhuvud taget ha någonstans att bo. Klienterna kan under årens lopp ha erhållit någon typ av boende med socialtjänsten som huvudman eller hyresvärd, men det finns också exempel på personer som utestängts, straffat ut sig, 
 358 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 från härbärgen och andra korttidsboenden. För dessa klienter är bostaden en basal fråga, vilket ofta är ett återkommande tema i deras kontakter med socialtjänsten. 
 Utredningens aktstudie har också visat, att många kommuner inte ser andrahandslägenheter som socialtjänsten upplåter åt sina egna klienter som en social rättighet, utan snarare som en villkorad behandlingsinsats som omgärdas av särskilda villkor. Som exempel från aktstudien kan nämnas en klient som under ett års tid ute- stängdes ett tjugotal gånger från sin egen andrahandslägenhet, ef- tersom han vid olika kontroller inte kunde blåsa noll som var so- cialtjänstens krav för att få bo och vistats i lägenheten. 
 9  
 I ett annat fall tog personen ifråga ett återfall med följd att NN kommer att utestängas från sitt boende och få lämna detsamma. Möblerna skall magasineras (utdrag ur socialakt). I ett tredje fall vräktes en klient från ett kommunalt härbärge eftersom han inte kunde betala logi- kostnaden i förskott. 
  
 14.3 
  
 Socialtjänstens bedömningar av vårdbehov och val av vårdform – en fråga om prioriteringar 
  
 På uppdrag av utredningen har fil Ryan vid institutio- nen för socialt arbete, Stockholms universitet, genomfört en un- dersökning om socialtjänstens bedömningar av vårdbehov och val av vårdform inom missbrukarvården. 
 10  
 Studiens huvudsakliga syfte är att belysa socialsekreterares beskrivningar av  
 LVM-anmäl- 
 ningar/-utredningar 
  som skrivs av utan att de leder till ansökan om tvångsvård, respektive sådana som fullföljs med en ansökan. Hudson har för detta ändamål intervjuat 17 socialsekreterare, ba- serat på ett slumpmässigt urval, som svarade för handläggningen av 19  
 LVM-ärenden 
  i Stockholms stad under 2001. 
 Ekendahl anser att det ur intervjumaterialet är svårt att särskilja  
 en  
 faktor som socialsekreterarna anser är avgörande för bedöm- ningen av om ett eventuellt vårdbehov skall tillgodoses på frivillig väg eller genom  
 LVM-vård 
  i ärenden där tvångslagstiftningen har blivit aktualiserad. I sin forskningsrapport diskuterar Warren några omständigheter som han anser kan tolkas ha störst 
  
 9 
  
 Detta ärende har föranlett ett skriftligt påpekande från utredningens sida till berörd förvalt- ning. 
  
 10 
  
 Forskningsrapporten återfinns i betänkandets bilagdedel. 
  
 359 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 inverkan på arbetet med LVM. I det följande redovisas Ekendahls sammanfattande slutsatser från undersökningen. 
 1. Klienterna 
 Ekendahl visar i sin analys dels att flertalet av avskrivningsberät- telsernas centrala motiv handlar om förekomsten av ett för reha- biliteringen, eller den tillfälliga uppryckningen, gynnsamt socialt sammanhang. Missbrukarnas egenskaper tilldelas mindre vikt, även om till exempel stark personlig integritet och ett trevligt sätt säkert borgar för en bibehållen ordnad social situation. Av större bety- delse anses sådana yttre omständigheter vara som medverkar till att socialsekreterarna kan ha is i magen och vänta på att klienterna tar sitt förnuft till fånga. Det rör sig då om det finns andra aktiva hjälpare i ärendet vilka utövar kontroll erbjuder mer adekvata insat- ser än de som är möjliga inom ramen för socialtjänstens verksam- het. 
 Socialsekreterarna redovisar att det just är kännedom om klien- terna – eller brist på sådan – och inte huruvida deras egenskaper be- döms vara positiva eller negativa, som har huvudsaklig inverkan på möjligheten att skriva av  
 LVM-anmälningar/utredningar. 
  Med kun- skap om hur klienter brukar reagera på tvångsvårdsaktualiseringar går det att förutse vilka konsekvenser olika handläggningsalternativ kommer att få, och utan kunskap blir förstahandslösningen att låta dem pröva frivilliga insatser. Flertalet  
 LVM-ärenden 
  i Ekendahls studie gäller klienter som sedan länge har varit aktuella för vård/- stöd inom socialtjänsten. Detta kan vara en av orsakerna till att be- dömningen av om frivilliga eller påtvingade insatser är adekvata inte framställs som särskilt svår. Handläggarna har lång erfarenhet av missbrukshandläggning, känner sina klienter, vet på ett ungefär vil- ka följder olika beslut kommer att få och tar endast till tvångsmedel när alternativa lösningar är olämpliga på grund av klientens ohälsa. 
 En annan central iakttagelse i studien gäller socialsekreterarnas olikartade inställning till och handläggning av ärenden som rör å ena sidan alkoholkroniker och å andra sidan heroinister. Socialar- betarnas målsättning i de förra fallen är skadereducering  
 (harm re- duction)  
 och i de senare långsiktig rehabilitering. Handläggarnas grundsyn på hur dessa två grupper skall hanteras och på deras fram- tidsprognos överensstämmer enligt Hudson med den svenska hållningen gentemot alkohol respektive narkotika. Alkohol, samt 
 360 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 dess olika sorters brukare, är och anses komma att förbli en del av samhället. Olagliga narkotiska substanser är däremot främmande fåglar som skall elimineras utifrån målet om ett narkotikafritt samhälle. Enligt myndighetsperspektivet skall Sverige befrias från narkotika och i ett sådant sammanhang finns ingen plats för insat- ser som konsoliderar bruket. 
 Det intressanta är, framhåller Hudson, hur självklart det är för socialsekreterarna att tvångsvården ibland fyller en funktion ur just ett rehabiliteringsperspektiv, men mer sällan ur ett skadereducer- ingsperspektiv. Alkoholkronikerna anses i regel kunna hjälpas (till överlevnad) genom tillfälliga insatser i närmiljön varför frivilliga eller påtvingade institutionsvistelser endast realiseras i undantags- fall, när klientens hälsa är allvarligt äventyrad på grund av den själv- destruktiva livsstilen. Heroinisterna skall i stället lyftas bort från det vardagliga sociala sammanhanget, bli avgiftade, kortvarigt tvångsvårdade och sedan förhoppningsvis anträda vägen mot drog- frihet. Dessa anses utgöra sinnebilden av människor som är i behov av tvång och LVM är en möjlig första länk i en längre vårdkedja. 
 Denna inställning, jämte omständigheten att hälften av Cunningham studerade  
 LVM-ansökningsärendena 
  avsåg Hernandez som tvångsomhändertagits i syfte att åstadkomma rehabilitering, står i motsättning till slutsatsen att LVM alltid tillämpas akut i Stockholm. I heroinistärendena har tvånget kommit i fråga efter noggranna överväganden om vilken behandlingsform som kan vara lämplig. 
 Den allmänna betoningen av de frivilliga insatsernas företräde – som ändå görs – när det gäller  
 LVM-aktualiserade 
  klienter, tillsam- mans med strategin att vänta ut den eventuella uppryckningen och tillämpandet av nödfallstvång, kan sammanfattas med att so- cialsekreterarna hellre friar än fäller. Denna praktiska manifestering av frivillighetsprincipen innebär att kostnader för onödiga LVM- placeringar undviks, vilket de intervjuade uppfattar vara positivt, men får den negativa följden att förvaltningarna ständigt riskerar att begå juridiska felaktigheter. 
 Arbetet med  
 LVM-aktualiseringar 
  präglas således av ett risktän- kande där en övertrasserad vårdbudget ställs mot att de LVM- anmälda avlider innan någon hjälpinsats har kommit till stånd. So- cialsekreterarna beskriver att detta vanligtvis förhindras genom att alltid ansöka om LVM när den enskilde klienten synbarligen är på väg att ta livet av sig, samt genom att låta boendestödjare eller hemtjänstpersonal kontrollera klientens hälsotillstånd i ärenden där 
 361 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 det är ovisst om situationen kan hanteras enbart med hjälp av fri- villiga insatser. 
 Sammantaget visar intervjuerna med socialsekreterarna att hand- läggningsförfarandet är individualiserat. Det har sin grund i olika synsätt på skilda klienters problematik, rehabiliteringsprognos och möjlighet att tillgodogöra sig påtvingade eller frivilliga hjälpinsat- ser. Detta innebär antagligen att LVM tillämpas rättsosäkert, fram- håller Hudson, eftersom alla typer av  
 LVM-mässiga 
  klienter skall ges samma möjlighet att beredas tvångsvård. Sett ur ett be- handlingsutfallsperspektiv förefaller nämnda praxis, enligt Hudson, vara rationell i det att narkomaner men inte alkoholister generellt sett har nytta av längre vistelser på institution. Den överensstämmer också med teorin om att det är svårare att sluta med narkotika än med alkohol (se till exempel Barajas 2002) och med åsikten att tvångslösningar är mer adekvata ju mindre möjlighet klienten har att ordna upp situationen på egen hand. 
 2. Den kommunala ekonomin 
 Centralt i socialsekreterarnas resonemang är att den kommunala ekonomin påstås påverka handlingsutrymmet i klientarbetet. Che- ferna sägs vara huvudansvariga för att budgeten hålls, men deras besparingsiver förs vidare till handläggarna vilka i sin tur tvingas anpassa vårdbehovsbedömningar och insatserbjudanden till resurs- läget. Cheferna hävdas vara tvungna att sätta ekonomin först, vilket ibland leder till oenighet kring vilka ärenden och behandlingsfor- mer som skall prioriteras. Det förekommer till exempel att hand- läggarna säger sig ha varit benägna att gå in med tvångsåtgärder ti- digare än sina överordnade. När så är fallet har det dock rört sig om klienter som sedermera blir tvångsomhändertagna. Denna typ av dispyt tycks alltså företrädesvis gälla  
 när  
 – och inte  
 om  
 – det är lämpligt att ansöka om LVM. 
 Intressant är ändå att socialsekreterarna inte tror att deras egen rättstillämpning medför att utnyttjandet av tvångsvård har minskat på samhällsnivå under senare år. De säger sig använda LVM på ett rättsligt korrekt sätt och tvekar inte att förespråka eller ta till tvångsåtgärder då andra lösningar förefaller fruktlösa eller omöjliga att få till stånd. En förutsättning är dock att den enskildes hälsa är mycket dålig eller att han/hon t.o.m. är på väg att dö till följd av missbruket. 
 362 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 I detta sammanhang fyller  
 läkarundersökningarna/-intygen 
  en viktig funktion. Dessa sägs vara vattendelarna när det gäller vilka klienter som fortsättningsvis erbjuds frivilliga insatser och vilka som tvingas in i vårdsystemet. När  
 LVM-anmälningar 
  inte kan skrivas av direkt, för att de bedöms uppenbart sakna grund, blir det läkarintyget som får utvisa huruvida socialsekreterarna kan ha is i magen även framdeles. 
 3. Nyttotänkandet 
 En annan viktig omständighet som enligt socialsekreterarna har betydelse för  
 LVM-handläggningsarbetet 
  och valet av insats är deras syn på missbrukarvård i allmänhet och tvångsvård i synner- het. Å ena sidan är målet att alla klienter skall erbjudas hjälpinsat- ser, ofta utan hänsyn till vilka. Å andra sidan har man bestämda uppfattningar om vad som kan fungera för vem. I deras resone- mang finns dock ännu en motstridighet. 
  
 Å ena sidan skall behandling för missbruksproblematik genom- föras frivilligt, eftersom det är då den kan ha en positiv effekt. 
  
 Å andra sidan anser man att tvånget i vissa fall är nödvändigt, eftersom den enskilde klienten annars riskerar att avlida. 
  
 Socialsekreterarna hävdar att det primärt är alkoholkroniker och heroinister som kommer i fråga för  
 LVM-vård. 
  Med utgångspunkt i intervjumaterialet är det möjligt att urskilja fem huvudtyper av hjälpinsatser som används i arbetet med klienterna. Av flera skäl ges de olika rangordning i de två ärendetyperna. Tvångsvård ham- nar längst ned i prioriteringslistan när det gäller alkoholkroniker men relativt högt upp när det gäller heroinister. 
 Prioriteringslista avseende hjälpinsatser för  
 alkoholkroniker 
 : 
  
 1. 
  
 Matchad frivillig insats på hemmaplan (antabus, stödkontakt, socialbidrag, boende). 
  
 2. 
  
 Generell frivillig insats på hemmaplan (öppenvårdsprogram, arbetsträning). 
  
 3. 
  
 Matchad frivillig vistelse på institution (inackorderingshem för omvårdnad och trivsel). 
  
 4. 
  
 Generell frivillig vistelse på institution (behandlingshem för rehabilitering). 
  
 5. 
  
 Påtvingad vistelse på institution (LVM). 
  
 363 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 Prioriteringslista avseende hjälpinsatser för  
 heroinister 
 : 
  
 1. 
  
 Matchad frivillig vistelse på institution (behandlingshem för rehabilitering). 
  
 2. 
  
 Generell frivillig vistelse på institution (familjehem för omvård- nad och trivsel). 
  
 3. 
  
 Påtvingad vistelse på institution (LVM). 
  
 4. 
  
 Matchad frivillig insats på hemmaplan (metadon, subutex, ar- betsträning). 
  
 5. 
  
 Generell frivillig insats på hemmaplan (boende, stödkontakt, socialbidrag, öppenvårdsprogram). 
  
 Givet socialsekreterarnas matchningstänkande och deras kritik gentemot tvångsvårdens rehabiliterande kapacitet, är Cunningham slutsats att LVM:s plats i prioriteringslistorna inte är särskilt ovän- tad. Handläggarna vill först och främst använda sig av insatser som de tror att personer med ett tungt missbruk kan ha nytta av, vilket ofta innebär insatser som grundas på frivillighet. De vill inte för- sämra relationen till sina klienter och inte heller äventyra möjlig- heten till ett lyckat framtida motivationsarbete, varför de i görli- gaste mån undviker att använda det (uppfattat) integritetskrän- kande tvånget. Socialsekreterarna vill inte heller övertrassera bud- geten och erbjuder därför inte i onödan placeringar på institu- tion, utan primärt billigare alternativ på hemmaplan, såvida inte kli- enten är uppenbart förändringsbenägen och samtidigt bedöms ha en god prognos att i framtiden leva nyktert/drogfritt. 
 Listningen visar också att olika sorters öppenvårdsinsatser på hemmaplan hamnar högst när det gäller alkoholkroniker och lägst när det gäller heroinister. För de förra, dvs. klienter som de be- traktar som  
 icke-behandlingsbara, 
  premieras matchade insatser som kan motverka ytterligare socialt förfall, till exempel antabus och stödkontakt. I andra hand erbjuds sådana generella insatser som anses kunna medverka till att klienter med alkoholmissbruk blir kvitt beroendet, till exempel olika sorters öppenvårdsprogram. När klienternas hälsa är akut hotad kan institutionsvistelser som syftar till omvårdnad komma ifråga. I sista hand tillämpas andra former av rehabiliterande institutionsvård, vilken uppfattas vara dyr och säl- lan resultera i förbättring som motsvarar kostnaderna. 
 I heroinistärenden premieras, om resursnivån tillåter det, en matchad behandling på institution. Sådan anses kunna resultera i att heroinisternas grundproblem blir lösta och att de blir varaktigt 
 364 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 förbättrade. I andra hand erbjuds mer omvårdande vistelser på s.k. familjehem (där klienten lever tillsammans med drogfria vuxna och engagerar sig i exempelvis hem- och djurskötsel). I tredje hand kommer påtvingad institutionsvård. Denna hävdas ibland möjlig- göra avgiftning och i förlängningen deltagande i mer rehabilite- rande behandling eller  
 metadon-/subutexprogram. 
  Sist på listan hamnar generella insatser på hemmaplan vilka uppfattas vara ofrån- komliga delar av socialtjänstens verksamhet. De uppfattas dock vara rehabiliteringsmässigt meningslösa, eftersom de underlättar fortsatt heroinmissbruk. 
 Rangordningen bygger på tolkningar av (och inte på direkta frå- gor till) de intervjuade socialsekreterarna. Därmed kan enskilda personer beskriva och eventuellt rangordna insatserna på ett annat sätt. Trots dessa begränsningar visar intervjumaterialet och tolk- ningen, att synen på de två olika typerna av missbruksproblematik har ett visst genomslag i vårdbehovsbedömningar och i den prak- tiska verksamheten. Likaså tydliggörs att valet av tvångsvård och andra hjälpinsatser har sin grund i överväganden om vad som är lämpligast för vem. 
 Den beskrivna mångtydigheten när det gäller socialsekreterarnas syn på när och vilka vårdformer som skall realiseras, kan – enligt Hudson – ha sitt ursprung i att de är satta att följa två sociallag- stiftningar; en som reglerar frivillighet och en som reglerar tvång. En annan (kompletterande) tolkning enligt Hudson går ut på att handläggarnas inställning är sprungen ur behandlingssystemets re- habiliteringskapacitet snarare än dess juridiska fundament. Detta innebär i förlängningen att synen på om/när/vilka insatser som skall erbjudas/påtvingas vilka personer, bygger på prognostise- ringar av klienternas momentana och långsiktiga nytta, samt där- med på ett nyttotänkande. Lösningarna som presenteras har pri- märt klientens bästa för ögonen – även om rådande resursnivå avgör  
 vilkas  
 bästa som skall prioriteras  
 när  
 – av vilket följer att den samhälleliga nyttan att till punkt och pricka följa tvångslagstift- ningens bestämmelser och intention kommer i andra hand. 
 365 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 14.4 
  
 Länsstyrelserna och JO om kommunernas handläggning och insatser 
  
 Under detta avsnitt lämnas en summarisk redogörelse för resultatet av vissa länsstyrelsers tillsynsverksamhet 
 11  
 respektive JO:s inspek- tioner i olika kommuner med avseende på handläggning och tillämpning inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Ut- gångspunkten har i första hand varit att redovisa de brister och utvecklingstendenser som uppmärksammats i enskilda kommuner. Detta skall dock inte skymma det faktum att socialtjänstens hand- läggning och insatser allmänt sett genomsyras av en hög ambi- tionsnivå och kvalitet. Redovisningen sker länsvis. 
 Länsstyrelsen har ett regionalt tillsynsansvar över hur kommu- nerna tillämpar socialtjänstlagstiftningen (13 kap. 2 § SoL), medan Socialstyrelsen har motsvarande på nationell nivå. Länsstyrelsen granskar främst i vilken mån ansvarig nämnd har uppfyllt de for- mella krav som ställs på myndighetsutövning utifrån de formella krav som finns på området. De former för tillsyn som länsstyrel- serna i huvudsak använder sig av är verksamhetstillsyn och gransk- ning av enskilda tillsynsärenden. Verksamhetstillsynen består av fördjupad tillsyn av socialtjänsten inom en eller flera socialnämnder eller enskild verksamhet samt kartläggning och uppföljning som ger en övergripande bild av socialtjänsten i länet. Enskilda tillsyns- ärenden initieras företrädesvis genom att enskilda, deras närstående eller annan myndighet, anmäler missnöje med socialtjänstens insat- ser, men länsstyrelsen kan också själv initiera en granskning av ett enskilt ärende. Socialstyrelsen och länsstyrelserna ger gemensamt ut en årlig rapport om resultatet av den sociala tillsynsverksamhe- ten. 
 12 
  
 JO har jämfört med länsstyrelsen ett snävare tillsynsansvar, då det är begränsat till att avse tillämpning av lagar och andra författ- ningar i offentlig verksamhet (12 kap. 6 § RF). JO prövar i första hand klagomål från allmänheten, men genomför också på eget initi- ativ återkommande inspektioner av socialtjänsten då man bland annat granskar utvalda akter. 
  
 11 
  
 Underlaget omfattas av dels årsrapporterna Social tillsyn för 2001 och 2002, dels rapporter och enskilda tillsynsärenden som utredningen har tagit del av från respektive länsstyrelse. Utredningen omfattas av utredningssekretess genom tillägg i 3 § sekretessförordningen (SFS 2003:15). 
  
 12 
  
 Willis, Lundgren  Thunved (2003), kapitel 32. 
  
 366 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 14.4.1 
  
 Blekinge län 
  
 Verksamhetstillsyn 
 Länsstyrelsen genomförde år 2000 en granskning av två kommu- ners handläggning och öppna insatser för personer med svår miss- bruksproblematik. 
 13  
 Länsstyrelsen samarbetade med länsstyrelserna i Kronoberg och Kalmar län för att utveckla en gemensam metodik inför genomförandet av tillsynen. Länsstyrelsen konstaterade bland annat i sin tillsyn, att de två granskade kommunerna hade mycket begränsade resurser för utredning och biståndsinsatser för personer med missbruksproblem. Inte i någon av kommunerna genomfördes en utredning inför beslutet om insatser i öppen vård. De insatser som aktualiserades var i ena kommunen drogtester och att klienten hänvisades till landstingets alkoholrådgivning. I den andra kommu- nen valde man att anlita öppna vårdformer i närliggande kommuner eller upphandla denna tjänst från en behandlingsenhet. Olika for- mer av stöd till sysselsättning förekom i båda kommunerna. 
 Länsstyrelsen gjorde beträffande insatskvaliteten bedömningen, att kommunernas uppföljningar var dåligt strukturerade och ofull- ständiga. Anmärkningsvärt är () att arbete och sysselsättning tycks vara viktigare områden än bostadsförhållanden och sociala kontakter med t.ex. barn, framhöll länsstyrelsen i sin tillsynsrap- port. 
 Enskilda tillsynsärenden 
 Länsstyrelsen riktade i ett tillsynsärende från början av år 2000 kri- tik mot socialnämnden i en av kommunerna – som för övrigt också var föremål för ovannämnda verksamhetstillsyn – för dess passivi- tet att arbeta med boendesociala frågor gentemot bland annat kli- enter med ett tungt missbruk. 
 14  
 Socialnämnden förlitar sig i hög grad på den enskildes egen förmåga att ordna sin boendesituation. Trots att socialnämnden har information om att den enskilde har hyresskulder, andra skulder eller störningsanmärkningar i tidigare boenden hänvisar socialnämnden i huvuddelen av de granskade ärendena den enskilde till egna kontakter med olika hyresvärdar, framhöll länsstyrelsen. Vidare noterade Länsstyrelsen, att nämnden inte i något av ärendena där den enskilde saknade bostad eller hade 
  
 13 
  
 Lst Blekinge län:  
  
 Tillsynmissbrukarvård.  
 (Rapport daterad 31.10.00). 
  
 14 
  
 Dnr  
  
 502-75-2000. 
  
 367 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 en bristfällig bostad har haft en planerad strategi för att tillsam- mans med den enskilde lösa boendesituationen. Länsstyrelsen framhöll att socialnämnden torde vara väl medveten om att det är svårt för den enskilde att sluta med eller minimera sitt missbruk i de boendealternativ som står till buds. 
  
 14.4.2 
  
 Zhang 
  
 Verksamhetstillsyn 
 Vid en inspektion som Edwards gjorde av en kommundelsnämnd visade det sig att förvaltningen inte använde sig av någon särskild blankett när omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM skulle underställas länsrätten. 
 15  
 Enligt min mening är det av flera skäl lämpligt att använda någon form av blankett eller missivskrivelse när ett beslut om omhändertagande underställs länsrätten, framhöll JO, även om det i sig inte finns något uttryckligt krav på att använda en sådan handling. Av journalen måste det dock framgå när beslutet underställdes länsrätten, och JO konstaterade att det i några fall saknades sådan dokumentation. 
 Enskilda tillsynsärenden 
 I ett enskilt tillsynsärende från augusti 2001 riktade länsstyrelsen kritik mot en av kommunerna. 
 16  
 Bakgrunden var att en person den 22 december 2000 hade blivit omedelbart omhändertagen enligt 13 § LVM, men på grund av platsbrist inom  
 LVM-vården 
  kunde beslutet inte verkställas med omedelbar verkan. I stället inleddes  
 LVM-vården 
  på sjukhus, men patienten skrevs ut den 28 december då han var bråkig och våldsam. Dagen efter utskrivningen gjorde socialnämnden ett hembesök hos klienten. Tre dagar senare (2 januari) gjordes nytt hembesök efter påstötning från Hälsocen- tralen, och patienten fördes samma dag till sjukhus. Den 4 januari beslöt socialnämnden att inte ansöka om vård enligt LVM, varför länsrätten upphävde omhändertagandebeslutet. Dagen därpå avled patienten på sjukhus. 
 I sitt beslut framhöll länsstyrelsen att socialnämnden borde ha haft daglig kontakt med klienten under den tid som förflöt från det 
  
 15 
  
 Dnr  
  
 3406-2000. 
  
 16 
  
 Dnr  
  
 502-1214-01. 
  
 368 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 att han blev utskriven fram till dess han åter blev inskriven på sjuk- hus. Man borde haft daglig kontakt med honom med hänsyn till hans dåliga fysisk hälsa, betonade Länsstyrelsen i sitt beslut. 
  
 14.4.3 
  
 Hallands län 
  
 Vid JO:s inspektion i oktober 2002 av socialnämnden i en av länets kommuner framkom brister i dokumentationen rörande myndig- hetens beslut rörande utredning enligt 7 § LVM. 
 17  
 I ett av de grans- kade ärendena hade kommunen inlett en utredning och först två månader senare hade den enskilde underrättats om beslutet. Vidare var det i vissa ärenden oklarheter i dokumentationen när utred- ningar enligt 7 § hade inletts och avslutats. Med hänsyn till de rättsverkningar som är knutna till utredningsförfarandet måste det klart och entydigt framgå av dokumentationen i personakten om en utredning pågår, betonade Edwards. 
  
 14.4.4 
  
 Jämtlands län 
  
 Verksamhetstillsyn 
 Länsstyrelsen har undersökt hur omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM har använts i Östersunds kommun. 
 18  
 En förstudie gjordes av samtliga fastställda länsrättsbeslut under 2000 och 2001 (27 respektive 28 beslut) i Jämtlands län, och denna studie visade att endast 33 respektive 18 procent av besluten enligt 13 § fullfölj- des med en ansökan om vård. Majoriteten av de 28 omhänderta- gandebesluten under 2001 avsåg klienter i Östersunds kommun, varför denna kommun valdes ut för en vidare granskning. Länssty- relsen granskade 12 personakter från kommunen där kriterierna för urvalet var minst ett beslut enligt 13 § under 2001 samt beslut från socialnämnden att inte ansöka om tvångsvård. 
 Länsstyrelsens sammanfattande bedömning var att kommunens val att inte ansöka om tvångsvård i flera av de ärenden som grans- kats (kan) ifrågasättas. Länsstyrelsen ifrågasatte kommunens tolk- ning av klientens samtycke till frivilligvård i många av dessa ärenden, och framhöll att utredarens professionella bedömning av 
  
 17 
  
 Dnr  
  
 3402-2002. 
  
 18 
  
 Lst Jämtlands län:  
 Hur används omedelbart omhändertagande enligt § 13 LVM i Östersunds kommun?  
 (december 2002). 
  
 369 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 trovärdigheten i samtycket skall framgå i utredningen. Fler faktorer än enbart missbrukarens ja till frivillig vård bör vägas in i bedöm- ningen. Länsstyrelsen konstaterade att man kan skönja en ten- dens till att kommunen utvecklat ett eget synsätt på  
 LVM-vården 
  som kan påverka bedömningen i utredningen för om man skall ansöka om tvångsvård eller ej. 
 Länsstyrelsen diskuterade också de frivilliginsatser som kommit till stånd när socialnämnden har valt att inte fullfölja med en ansö- kan om vård: Förutsättningen för beslut om omedelbart omhän- dertagande är att den enskilde sannolikt kan beredas vård enligt LVM. Tvångsvård skall alltid inledas med vård vid behandlingshem. Om  
 LVM-utredningen 
  visar att vård kan beredas under frivilliga former borde sannolikhetsaspekten predestinera valet av insats till frivillig vård vid behandlingshem. Att det är vanligare med andra former av frivilliga insatser än behandlingshem innebär att sanno- likhetsaspekten i valet av insatser då negligeras. Det innebär också att det kan ifrågasättas om det omedelbara omhändertagandet som föranledde  
 LVM-utredningen 
  skulle ha verkställts. 
 19 
  
 Enskilda tillsynsärenden 
 Ett av de enskilda klagomålsärendena illustrerar länsstyrelsens reso- nemang. 
 20  
 Ärendet avsåg en  
 20-årig 
  man där socialnämnden hade fattat ett omhändertagandebeslut som länsrätten sedermera fast- ställde. Kommunen valde dock inte att ansöka om vård, utan erbjöd i stället en stödkontakt med två socionomer på olika tider. Fjorton dagar efter hemkomsten från  
 LVM-hemmet 
  begick NN självmord. Länsstyrelsen ansåg att de planerade insatserna, som i stort sett saknade behandlingsinslag, inte var relevanta utifrån den enskildes svåra problembild. Länsstyrelsen menade att det var än allvarligare att kommunen trots ett flertal signaler inte omgående följde upp den frivilliga vården. Länsstyrelsen gjorde bedömningen att kons- taterade brister förtjänade allvarlig kritik. 
  
 19 
  
 ibid., s. 7. 
  
 20 
  
 Dnr  
  
 502-1144-99. 
  
 370 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 14.4.5 
  
 Jönköpings län 
  
 Verksamhetstillsyn 
 I januari 2002 publicerade länsstyrelsen en tillsynsrapport som närmare granskade två befolkningsmässigt jämnstora kommuner (30 000 invånare), vilka dessutom i sin budget avsatte ungefär lika mycket till missbrukarvården. 
 21  
 Kommun A hade valt att satsa mer- parten av resurserna på en väl utbyggd öppenvård medan kommun B huvudsakligen använde sina resurser till institutionsvård. Kom- munerna hade valt olika modeller för organiseringen av missbru- karvården: A har en specialiserad organisation för missbrukarvår- den medan B arbetar generellt med olika typer av ärenden. 
 De granskade kommunerna var således varandras motsats i många avseenden. Utifrån kommunernas ensidiga val av antingen öppenvård eller heldygnsvård framhöll länsstyrelsen, att det inte enbart är viktigt att kommunen erbjuder missbrukare vård utan att det också finns en balans mellan de öppna stöd- och vårdformerna och de olika formerna för institutionsvård. Balansen handlar inte enbart om kvantitet utan om innehållet och kvaliteten i den vård som  
 ges. /---/ 
  Det är inte acceptabelt att generellt erbjuda öppen- vårdsinsatser utan hänsyn till den enskildes vårdbehov. 
 Båda de granskade kommunerna uppvisade klara brister i sin do- kumentation. I en av kommunerna gick det för övrigt inte att slutföra aktgranskningen eftersom det i 10 av 15 undersökta akter helt saknades utredningar. Många utredningar var alltför bristfälliga för att utgöra ett bra beslutsunderlag inför val av insats, påpekade länsstyrelsen. Motsvarande problem kunde noteras vid en verk- samhetstillsyn i en annan av länets kommuner. 
 22 
  
 I ett tillsynsärende som genomfördes under 1999 undersökte läns- styrelsen en totalundersökning i länets 13 kommuner med avseende på bland annat missbrukssituationen, ärendehandläggningen samt vilka insatser som erbjudits personer med uttalade missbruks- problem. 
 23  
 Länsstyrelsen gjorde en aktgranskning av samtliga 54 utredningar som hade genomförts enligt 7 § LVM under perioden 1 juli 1997 och ett år framåt. Dessa 54 utredningar fördelade sig på 53 personer, av vilka 24 tidigare hade vårdats med stöd av LVM. Av sistnämnda grupp hade samtliga tidigare också varit föremål för frivilliga insatser: 20 i heldygnsvård och fyra i öppenvård. Av de 53 
  
 21 
  
 Dnr  
  
 701-1316-01. 
  
 22 
  
 Dnr  
  
 502-8543-99. 
  
 23 
  
 Dnr  
  
 502-1637-99. 
  
 371 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 där kommunerna inledde en utredning enligt ovan var fyra inte ti- digare kända av socialtjänsten. 
 24 
  
 Enskilda tillsynsärenden 
 I ett tillsynsärende uttalade länsstyrelsen kritik mot en social- nämnd för att man inte hade brytt sig om att ansöka om vård enligt LVM. 
 25  
 Anhöriga anmälde socialtjänsten för att man underlåtit att agera trots att NN:s sociala misär och missbruk hade ökat. Nämn- den ansåg i ett yttrande att NN, en man i  
 25-årsåldern, 
  hade en vilja att komma ifrån sitt missbruk och leva ett drogfritt liv och att man hade valt att tillmötesgå hans egna önskemål om frivilliga insatser. NN var tidigare placerad med stöd av LVU men de sex senaste åren hade insatserna huvudsakligen bestått av öppenvårdsinsatser, där nämnden kombinerat stödboende på kommunens olika boende med sysselsättning och kontaktman. Nämnden hade inte initierat en  
 LVM-utredning 
  eftersom NN medverkade till frivilliga insatser. I september 2000 accelererade missbruket och NN blev sedermera dömd till rättspsykiatrisk vård. 
 Länsstyrelsen framhöll för sin del, att trots att nämnden gjort bedömningen att det är uppenbart att NN har ett fortgående miss- bruk med risk att han förstör sitt liv och utsätter sin hälsa för all- varlig fara, har man valt en strategi som grundar sig på att frivilliga insatser inte är uttömda. Men, kommenterade länsstyrelsen: 
 Av Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1997:6 (S), s. 10 framgår att en av förutsättningarna för vård enligt LVM är att vård i frivillig form är uttömda eller har befunnits otillräckliga. Vidare framgår att frivillig vård inte automatiskt skall väljas om missbrukaren samtycker till sådan vård. Om det trots samtycke, finns anledning att ifrågasätta att vården inte går att genomföra, skall socialnämnden göra en bedömning av om missbrukaren har tillräcklig vilja och rimlig förmåga att fullfölja be- handling i frivillig form. 
 Länsstyrelsen poängterade att man inte – som nämnden gjorde gäl- lande – kan arbeta med frivilliga insatser av öppenvårdskaraktär när klienten gång på gång avbryter öppenvårdsinsatser och avböjer erbjudanden om vård på behandlingshem. Länsstyrelsen ansåg att socialnämndens insatser för att bryta missbruket hade varit otill- räckliga. 
  
 24 
  
 En av dessa personer vistades tillfälligt på semester i kommunen. 
  
 25 
  
 Dnr  
  
 502-3223-00. 
  
 372 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 I ett annat tillsynsärende (II) hade socialnämnden i kommun A riktat klagomål mot nämnden i kommun B för att man i sist- nämnda kommun hade försökt övervältra en person med tung missbruksproblematik till kommun A. 
 26  
 Länsstyrelsen konstaterade allmänt att övervältra eller dumpa klienter till en annan kom- mun är aldrig försvarbart utan kan innebära att klienter med allvar- liga missbruksproblem kombinerat med en psykiatrisk problematik och fysiska skadeverkningar löper en uppenbar risk att fara illa. 
  
 14.4.6 
  
 Kronobergs län 
  
 Verksamhetstillsyn 
 Länsstyrelsen genomförde år 2000 en granskning av två kommu- ners handläggning och öppna insatser för personer med svår miss- bruksproblematik. 
 27  
 Länsstyrelserna i Kronoberg, Kalmar och Blekinge samarbetade i ärendet genom att de utvecklade en gemen- sam metodik inför genomförandet av tillsynen, och den publice- rade rapporten innehöll dessutom en gemensam bedömning av de tre länsstyrelserna. Tillsynen baserades på ett länsstyrelsernas upp- drag i regleringsbrevet för 1999 enligt vilket man skulle redovisa och bedöma huruvida behovet för missbrukare med svår proble- matik tillgodosågs. För genomförandet av uppdraget intervjuades ledningspersonal, klienter och handläggare, och vardera tre akter per kommun granskades. 
 Beträffande insatskvaliteten konstaterade länsstyrelsen att be- handlingsplaner kopplade till beviljade insatser var sällan förekom- mande och dokumenterade uppföljningar var än mer sällsynta. Det noterades dock att den ena kommunen hade påbörjat ett arbete med strukturerade uppföljningar av behandlingsinsatserna och do- kumentationen av dessa. Beträffande handläggningskvaliteten note- rades olika typer av brister. Bland annat hade inte klienten i något av de undersökta fallen undertecknat behandlingsplanen. Gransk- ningen visade också att frågan om missbrukets omfattning och dess följder ofta utelämnades i socialtjänstens utredningar. I de fall kli- enten har haft minderåriga barn har barnperspektivet varit bristfäl- ligt beskrivet. 
  
 26 
  
 Dnr  
  
 502-888-01. 
  
 27 
  
 Lst Kronoberg:  
 Missbrukarvård. Rapport från tillsyn av missbrukarvården i två kommuner. 
 Meddelande 2000:38. 
 373 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 Av länsstyrelsernas avslutande synpunkter framgick bland annat, att medan de stora kommunerna i de tre länen ofta bedömdes ha ett varierat och bra utbud av insatser för klientgruppen, hade de mindre kommunerna inte samma resurser att bedriva behandlings- arbete i öppna former utan sistnämnda kommuner kunde huvud- sakligen erbjuda stödinsatser och psykosocial rådgivning. Länssty- relserna rekommenderade att små kommuner i större utsträckning än idag borde samverka med andra kommuner för att utveckla ett varierat utbud av verksamheter. Vidare ansåg de tre länsstyrelserna, att alla de undersökta kommunerna behövde utveckla ärendehand- läggningen inom verksamhetsområdet, både med avseende på ut- redningarnas innehåll och beslutsformuleringar samt arbetet med behandlingsplaner. 
 Enskilda tillsynsärenden 
 När det gällde enskilda klagomålsärenden riktade länsstyrelsen kri- tik mot att socialnämndens AU i en av länets kommuner hade be- slutat ge förvaltningen i uppdrag att utforma riktlinjer gällande vård och behandling vid missbruk. 
 28  
 Av AU:s beslut framgick bland annat, att en utgångspunkt skall vara att bistånd till vård och be- handling för missbruk beviljas endast en gång samt att om den sökande gjort sig skyldig till brott skall ansökan om bistånd till vård och behandling i avvaktan på domstolsbeslut om kriminalvård avslås. Länsstyrelsen konstaterade i sitt beslut att det inte fanns något stöd i socialtjänstlagen för riktlinjer med detta innehåll. Länsstyrelsen förut- satte att uppdraget omformulerades på dessa punkter, och om rikt- linjer med detta innehåll trots allt hade antagits av socialnämnden förutsattes att dessa ändrades. 
  
 14.4.7 
  
 Norrbottens län 
  
 Verksamhetstillsyn 
 Norrbottens län är ett exempel på ett län där antalet ansökningar om vård enligt LVM kan fluktuera oerhört under enbart en treårs- period: under 2001 var antalet ansökningar (21) liksom antalet kommuner som aktualiserade ansökningar om vård det högsta 
  
 28  
 Dnr  
 502-4652-01. 
  
 374 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 under ett kalenderår sedan 1994, medan året dessförinnan var mot- svarande antal (9) det lägsta sedan 1990, för att under 2002 uppgå till nio ansökningar vilket var det näst lägsta antalet sedan 1994. I 2002 års rapport om  
 LVM-ingripanden 
  i länet ansåg länsstyrelsen att det fanns anledning att starkt ifrågasätta om kommunerna tillämpar lagen enligt lagstiftarens intentioner samt om de tunga missbrukarna får sina vårdbehov tillgodosedda. Skälet var att soci- alnämnderna i länet använde LVM först när påvisbara medi- cinska/psykiatriska och tydliga sociala och/eller våldskomplikatio- ner föreligger. Enligt länsstyrelsen fanns det skäl att åberopa soci- ala indikationer i LVM § 4 i större utsträckning än vad som faktiskt sker. 
 Länsstyrelsen har under perioden  
 2000–2003 
  genomfört tillsyn i sex kommuner med avseende på verksamheten för vuxna med missbruksproblem. 
 29  
 De större brister som har framkommit vid denna tillsyn har – utöver brister i dokumentationen (bland annat gällt oskäligt lång handläggnings/utredningstid i några ärenden), underlåtenhet att aktualisera  
 LVM-insats 
  i enstaka ärenden, samt avsaknad av eller bristfälliga vårdbehovsbedömningar vid utredning om insatsbehov till följd av missbruk. I en av kommunerna använ- des exempelvis ett och samma  
 HVB-hem 
  oavsett individuellt vård- behov och syftet med vårdinsatsen. 
 Enskilda tillsynsärenden 
 Bland enskilda klagomålsärenden kan nämnas ett ärende där social- tjänsten inte initierade en utredning enligt 7 § LVM trots uppre- pade anmälningar från anhörig och trots att klienten sedan lång tid tillbaka hade fortgående missbrukat alkohol i kombination med T- sprit. Länsstyrelsen kritiserade kommunen för en anmärknings- värd passivitet i handläggningen av ärendet. 
 30 
  
 29 
  
 Dnr  
  
 502-4931-00, 
 502-11357-00, 
 502-2813-01, 
 502-15940-02, 
 701-17709-03, 
 701-5162-03. 
  
 30 
  
 Dnr  
  
 502-12449-01. 
  
 375 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 14.4.8 
  
 Skåne län 
  
 Verksamhetstillsyn 
 Länsstyrelsen presenterade våren 2001 resultatet av sin granskning av missbrukarvården för 1999 i åtta utvalda kommuner. 
 31  
 Det finns konstaterade brister i varje kommun, ofta av formell karaktär, men bristerna är inte av den arten att de föranledde kritik från länssty- relsens sida. 
 Enskilda tillsynsärenden 
 Hösten 2001 uppmärksammades länsstyrelsen av personalen vid kommunens vuxenenhet på att nämnden sedan drygt ett halvt år tillbaka hade avslagit alla ansökningar om extern vård med hänvis- ning till kommunens öppenvård, trots att den enskilde av handläg- gande socialsekreterare hade bedömts vara i behov av extern vård eller behandling. 
 32  
 Länsstyrelsen granskade fem ärenden som avsåg fyra personer. I samtliga fall hade socialsekreterarna föreslagit nämnden att bevilja extern vård för de sökande. Nämnden hade avslagit ansökningarna med hänvisning till kommunens egen öp- penvård: exempelvis att avvakta pågående öppenvård, att ärendet bedömdes ofullständigt utrett samt att förnyad öppenvårdskontakt borde prövas innan man valde en institutionsplacering medan mo- tivering för avslaget saknades i ett fall. 
 Länsstyrelsen fann skäl att särskilt kommentera ett ärende där nämnden vid två tillfällen hade hänvisat klienten till öppenvård. Länsstyrelsen konstaterade för sin del att det av handlingarna klart framgick att öppenvårdsinsatser inte var tillräckliga. Den öppen- vårdskontakt som erbjudits var samtalskontakt med handläggande socialsekreterare och detta har uppenbart inte gett önskat resul- tat. I sin sammanfattande bedömning betonade länsstyrelsen, att det är inte rimligt att en person i behov av behandling för miss- bruk skall hänvisas endast till öppenvård då detta har prövats vid flera tillfällen. Enligt Länsstyrelsens uppfattning borde den sö- kande erhållit behandling på HVB. 
 I tillsynsärende (II) gällde den övergripande frågan varför en ung persons långvariga injektionsmissbruk inte hade resulterat i om- 
  
 31  
 Dnr  
 502-7467-00, 
 502-7468-00, 
 502-7469-00, 
 502-7475-00, 
 502-7474-00, 
 502-7470-00, 
 502-7472-00, 
 502-7473-00. 
  
 32  
 Dnr  
 Contreras. 
  
 376 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 händertagande enligt LVU eller LVM. 
 33  
 Ärendet avsåg en  
 20-årig 
  ung man som i tidigt tonår hade debuterat i missbruk. Under de senaste två åren hade han genomgått olika typer av behandlingsin- satser i såväl öppenvård- som heldygnsvård, varefter han ofta åter- fallit i missbruk efter avslutad insats alternativt avbrutit denna i förtid. Hösten 2000 dömdes han till fängelse. Innan påföljden bör- jade verkställas var han intagen för avgiftning, men avbröt den i förtid. Kort tid därefter omhändertogs han med stöd av 13 § LVM, men socialnämnden valde att inte fullfölja med en ansökan. Soci- alförvaltningen hade för avsikt att under fängelsetiden försöka mo- tivera honom till åtgärder som kan leda till drogfrihet. Går inte detta kommer LVU- eller  
 LVM-vård 
  att övervägas (utdrag ur Lst skrivelse). Efter att NN hade avtjänat sitt straff kontaktade läns- styrelsen socialnämnden för att efterhöra vad som hänt i ärendet: vare sig tvångsvård eller frivilligvård hade aktualiserats. I sin be- dömning påpekade länsstyrelsen bland annat följande: 
 Socialtjänsten betonar frivillighet och självbestämmande i arbetet med enskilda ungdomar, men även om samtycke finns utesluter detta inte att LVU eller LVM kan vara tillämpligt, vilket är en viktig utgångs- punkt. 
 Länsstyrelsen ansåg att övervägande borde ha gjorts om lämpliga behandlingsinsatser när det visade sig att NN missbrukade under sin fängelsetid. Länsstyrelsen konkluderade att förvaltningen sak- nade en helhetsbedömning av NN:s möjligheter att genomföra be- hövlig frivillig vård, inte minst med tanke på hans tidiga miss- bruksdebut och upprepade misslyckanden på frivillig väg. 
 I tillsynsärende (III) riktade länsstyrelsen allvarlig kritik mot en stadsdelsförvaltning i Malmö på grund av brister i  
 utrednings-, 
  stöd- och behandlingsarbetet i ett fall där en ung man avled av en överdos heroin under hösten 1999. 
 34  
 Länsstyrelsen gjorde en om- fattande utredning i ärendet som belystes utifrån en rad olika aspekter: frivillighet/tvång, samtycke/samförstånd, insatsernas re- levans, förekomsten av vårdplan. I det följande berörs endast nämndens agerande sommaren 1998 efter att NN varit föremål för avgiftning på ett  
 HVB-hem. 
  NN samtyckte då till frivilliga insatser vilka manifesterades i en vårdplan, men NN följde inte denna. Stadsdelsförvaltningen konstaterade att NN genom sitt beteende visat att han ej hade för avsikt att sluta med droger, då han avböjde 
  
 33 
  
 Dnr  
  
 502-38033-00. 
  
 34 
  
 Dnr  
  
 502-13582-00. 
  
 377 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 alla former av stöd och hjälp. Förvaltningen ansåg att man inte kunde göra mer och avslutade ärendet. En bidragande orsak till detta var – framhöll socialtjänsten – att frivårdsmyndigheten skulle ha en fortsatt kontakt med NN. Förvaltningen ansåg inte heller att rekvisiten för tvångsvård var uppfyllda. 
 Länsstyrelsen framhöll i sin bedömning att stadsdelsförvalt- ningen i detta skede visat allvarlig brist i handläggningen genom att avsluta ärendet. Enligt 11 § SoL [vilket motsvarar 5 kap. 9 § i 2001 års SoL] skall socialnämnden aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård han behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Länsstyrelsen anser att det fanns klara indika- tioner på att LUV alternativt LVM var tillämplig. 
  
 14.4.9 
  
 Stockholms län 
  
 Verksamhetstillsyn 
 Länsstyrelsen genomförde 1999 tillsyn vid en av Stockholms stads- delsförvaltningar mot bakgrund av inkomna skrivelser, anmälningar i enskilda ärenden och tidningsartiklar om missbrukarvården i nämnda stadsdel. 
 35  
 Som underlag för länsstyrelsens beslut i verk- samhetstillsyn låg även en granskning av tolv slumpmässigt utvalda akter avseende personer med ett tungt missbruk. 
 I sitt yttrande till länsstyrelsen förklarade stadsdelsnämnden att kostnadsminskningar inom området för att uppnå en balanserad budget kan medföra att endast de klienter som löper uppenbar risk att omhändertas enligt LVM kan komma ifråga för heldygnsvård på behandlingshem. Av nämndens yttrande framgick vidare att för personer med missbruksproblem bosatta i stadsdelen riskerade för- hållandena att ytterligare försämras eftersom än mer restriktivitet bedömdes komma att krävas när det gällde bistånd i form av boende på inackorderingshem. Av ett enkätsvar som förvaltningen besvarat framgick att extremt hårda prioriteringar hade gjorts under  
 1990-talet 
  vid framför allt placeringar på  
 HVB-hem. 
  
 Vid aktgranskningen gjorde länsstyrelsen bedömningen att i hälften av journalerna var insatserna, i förhållande till missbrukets omfattning och svårighetsgrad, god och/eller adekvat men på gränsen till låg. I den andra hälften av ärendena ansåg länsstyrelsen att handläggningen inte varit tillräckligt aktiv när det gällde upp- 
  
 35  
 Dnr  
 2122-99-27467, 
 2122-99-18569, 
 2123-99-22070. 
  
 378 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 följning av genomförda insatser. Det framgår av akten, konstate- rade länsstyrelsen, att ekonomiska hänsynstaganden styrt och på- verkat valet av insatser för den enskilde missbrukaren i alltför stor omfattning. Aktgranskningen visade på en tendens att avskriva påbörjade utredningar enligt 7 § LVM även när en person endast dömts till ett kortare fängelsestraff. När det gällde kvaliteten på dokumentationen i övrigt ansåg länsstyrelsen att aktgranskningen visade på en del generella brister, exempelvis bristen på skriftliga vårdplaner som var undertecknade av klienten och begränsade till tid och omfattning. 
 Länsstyrelsens sammanfattande bedömning var att missbrukar- vården inom stadsdelsnämnden inte i tillräcklig utsträckning motsvarade de krav och intentioner som framgår av både SoL och LVM. 
 I en annan tillsynsrapport 
 36  
 undersökte länsstyrelsen hur 1988 års ändringar i SoL, med undanröjande av möjligheten att anföra förvaltningsbesvär rörande beslut enligt dåvarande 6 g § SoL, hade påverkat sättet att fatta beslut om vård och om andelen avslag för- ändrats efter lagändringen och om andelen placeringar på behand- lingshem påverkats. Totalt sex kommuner eller kommundelsnämn- der i länet (dock ej Stockholms stad) studerades. En av länsstyrel- sens slutsatser var att det inte fanns något belägg för att social- tjänsten oftare skulle avslå behandlingsinsatser till följd av att rätten att anföra förvaltningsbesvär hade upphört. Enligt många samstämmiga uppgifter, skriver länsstyrelsen, började social- tjänsten att på allvar försöka sänka sina kostnader många år före lagändringen. 
 Under 2003 har länsstyrelsen redovisat resultatet av den öppna missbruksvården i länet utifrån dels en enkätundersökning till länets samtliga kommuner/stadsdelsförvaltningar, dels genom en fördjupad studie i vardera två kommuner och stadsdelsförvalt- ningar. 
 37  
 Av enkätundersökningen kan utläsas stora variationer mellan kommunerna och stadsdelarna i de insatser som man de facto är beredd att erbjuda den enskilde. Utbudet i många kommuner är begränsat samtidigt som insatserna i många fall styrs till den egna kommunala öppenvården. Det finns därför skäl att ifrågasätta om missbrukarna får adekvat vård i förhållande till behoven samt i 
  
 36 
  
 Lst Stockholms län:  
 Rapport över socialtjänsten. Individ- och familjeomsorgen 2000  
 (Rap- port 2001:09). 
  
 37 
  
 Lst Stockholms län:  
 Den öppna missbruksvården i Stockholms län – en kartläggning  
 (Rap- port 2003:9). 
  
 379 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 vilken mån brukaren har inflytande över valet av behandling, framhöll länsstyrelsen. För kvinnor med missbruksproblem konstaterades att även om dessa utgjorde en prioriterad målgrupp enligt en fastställd kommun- och landstingsgemensam policy, upp- visade de undersökta kommunerna en annan bild: endast några få kommuner/stadsdelar kunde erbjuda särskilda insatser för kvinnor. 
 Utifrån den fördjupande granskningen av missbrukarvården i två kommuner och två stadsdelsförvaltningar, bland annat efter att ha granskat 40 slumpmässigt utvalda akter, redovisade länsstyrelsen följande generella slutsatser: 
 38 
  
 LVM-anmälningar 
  hade inte dokumenteras på ett acceptabelt sätt, och det saknades bedömningar av på vilket sätt frivillig vård tillgodoser klientens behov: Ett av dessa fall handlade om en bo- stadslös kvinna med alkohol- och heroinmissbruk.  
 Daniel 
  ningen avslutades och kvinnan fick senare som insats 45 minuters samtal i veckan hos extern vårdgivare under tre månader, konsta- terade exempelvis länsstyrelsen beträffande en av två undersökta stadsdelar i Stockholms stad. 
 39 
  
 Av aktgranskningen framgick inte i något enda fall att social- tjänsten prövat om klientens samtycke till vården var realistiskt. Ändå visade dokumentationen att tidigare frivilliga insatser hade misslyckats upprepade gånger, noterade länsstyrelsen. Gransk- ningen visade också att det var sällsynt att olika behandlingshems- alternativ diskuterades eller övervägdes. Skälet till att vissa insatser valdes framför andra var oklart, ansåg länsstyrelsen. I mycket hög utsträckning var socialtjänstens fokus på kontroll av nykter- het/drogtester i stället för motivation och behandling. Det kräv- des t.ex. av en klient, som framställde om att få komma till behand- lingshem, att han först skulle komma på avtalade tider samt sköta drogkontroller för att frågan sedan skulle tas upp till diskussion. Detta kan ses som en paradox eftersom oförmågan att sköta avta- lade tider samt drogkontroller kan vara en indikation på att klien- ten ej klarar öppenvård, konstaterade länsstyrelsen i sitt beslut beträffande en av de undersökta kommunerna. 
 Aktgranskningen visade också på svårigheterna för personer med missbruksproblem att få hjälp från psykiatrin, även i de fall när so- cialsekreterarna aktivt försökte aktualisera klienten. I flera av de ärenden som länsstyrelsen granskade framgick att den psykiatriska mottagningen krävde sex månaders drogfrihet/nykterhet för att 
  
 38 
  
 Dnr  
  
 2121-02-58947. 
  
 39 
  
 Dnr  
  
 2121-02-58947, 
  skrivelse daterad  
 2003-06-18 
  till denna sdn. 
 380 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 klienten överhuvud taget skulle få komma till mottagningen. Länsstyrelsen anser att det är angeläget att berörda nämnder, på en övergripande nivå, försöker påverka landstinget, så att missbrukare med psykiska problem får den hjälp de behöver av den öppna psy- kiatriska vården. 
 Aktgranskningen resulterade i att länsstyrelsen riktade allvarlig kritik mot en av kommunerna och en av stadsdelarna: 
 40 
  
 SDN X i Stockholms stad kritiserades för att inte uppfylla 5 kap. 9 § SoL genom att inte erbjuda missbrukare dygnet- runtvård eller extern öppenvård då behov föreligger. Av de fyra granskade kommunerna/sdf var X den som i minst utsträckning erbjöd institutionell vård. I flera av de akter som granskats har förhållandena för klienterna varit sådana att behovet av vård dygnet runt borde ha utretts och bedömts samt diskuterats med klienten. I ett fall har klienten efterfrågat vård dygnet runt men detta har inte följts upp. I stället erbjöds klienten öppenvård utan att det framgår varför öppenvård ansågs vara en adekvat insats (utdrag länsstyrelsens tillsyns- beslut). Beträffande  
  
 LVM-anmälningar 
  konstaterades att dessa inte utreds tillräckligt utan övergår i frivillig vård utan motivering. Många ärenden hade avskrivits alltför lättvindigt utan någon planerad uppföljning trots att missbruksproblemet kvarstår. 
  
 Kommun Y i Stockholms län kritiserades för att nämnden genom bristande motivationsarbete inte uppfyllde bestämmel- sen i 5 kap. 9 § SoL. Aktgranskningen och intervjuer med per- sonal inom vuxenheten visade att personalresurserna inte räcker till för att kunna bedriva motivationsarbete, vilket fick till följd att klienter som inte var motiverade överhuvud taget inte togs emot vid den kommunala beroendeenheten. 
  
 Beträffande JO:s verksamhetstillsyn har sedan år 2000 tre planerade inspektioner ägt rum inom stadsdelsnämnder i Stockholms stad avseende bland annat vuxna med missbruksproblem. 
 41  
 I samtliga granskade ärenden vid dessa tre inspektioner framkom att det sak- nades uppgift om att tjänsteman hade utsetts att vara kontaktper- son enligt 8 § LVM. Enheten klargjorde att handläggaren i det en- 
  
 40 
  
 Dnr  
  
 2121-02-58947, 
  skrivelse daterad  
 2003-06-18 
  (SDN X); dnr  
 2121-02-58947, 
  skrivelse daterad  
 2003-06-16 
  (kommun Y). 
  
 41 
  
 Dnr  
  
 456-2002, 
 3923-2000, 
 867-2001. 
  
 381 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 skilda ärendet regelmässigt svarade för kontakterna, men detta skedde utan särskilt beslut eller annan dokumentation i ärendet (se vidare kapitel 7). 
 Vid en av inspektionerna framgick att nämnden, efter det att länsrätten den 1 december 2000 hade förordnat att NN skulle be- redas vård med stöd av LVM och att beslutet skulle gälla omedel- bart,  
 inte  
 hade verkställt länsrättens beslut. I en journalanteckning framgick att handläggare har återkallat handläggningen pga. att verkställighetstiden har gått ut. Med anledning av vad som fram- kom vid inspektionen beslutade JO att på eget initiativ utreda de handläggningsfrågor som uppkom med anledning av detta ärende. 
 42  
 Vid samma inspektion framkom stora brister i den löpande doku- mentationen i ärenden enligt LVM, men också i andra ärendety- per. 
 43  
 Som ett av många exempel kan nämnas, att den myndighet som har beslutat om omedelbart omhändertagande enligt 13 § också skall låta den omhändertagne få del av handlingarna i ärendet och underrätta denne om hans eller hennes rätt att yttra sig skrift- ligt till länsrätten inom viss angiven tid, att begära muntlig för- handling och att erhålla offentligt biträde. Nämndens åtgärder skall dokumenteras i journalen, men vid granskningen av akter vid två av de granskade nämnderna framgick inte om nämnden vidtagit åtgär- der enligt 16 § LVM. 
 Brister av andra slag framkom i JO:s verksamhetstillsyn inom socialtjänsten inom stadsdelsnämnd (III), där det fanns exempel på lång utredningstid (drygt sex månader) i något av de undersökta ärendena. JO påminde om skyndsamhetskravet, och framhöll att nämnden borde ha slutfört utredningen i ett betydligt tidigare skede och då tagit ställning till om en ansökan om tvångsvård skulle ha getts in till länsrätten eller ej. 
 44 
  
 Enskilda tillsynsärenden 
 Av de enskilda ärenden som utredningen har tagit del av har några gällt tvister om vilken kommun som skall anses vara ansvarig kommun. Länsstyrelsen har i sina beslut betonat att tvister som 
  
 42 
  
 Vid telefonkontakt  
  
 2003-11-14 
  med JO:s expedition framkom att ärendet ännu inte var färdigbehandlat (dnr  
 1606-2002). 
  
 43 
  
 Dnr  
  
 3923-2000. 
  Se dnr  
 4208-2000 
  (JO:s beslutsdatum  
 2001-09-05) 
  som initierades av JO med anledning av inspektionen inom socialtjänsten. Bristerna i dokumentationen ledde till att personalen sedermera fick genomgå en särskild fortbildning i ärendehandläggning. 
  
 44 
  
 Dnr  
  
 867-2001. 
  
 382 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 rör ansvarig kommun generellt är ett stort problem eftersom de i första hand drabbar de mest socialt utsatta  
 människorna. /---/ 
  För den enskilde är det av avgörande betydelse att kommuner kan sam- arbeta och finna lösningar som gagnar hans/hennes situation. Läns- styrelsen anser att en utgångspunkt bör vara att kommuner känner ett moraliskt ansvar för sina invånare – även om de är hemlösa och av olika skäl tillfälligt kliver över kommungränserna. 
 I två ärenden har det varit den andra kommunen som gjort en anmälan till länsstyrelsen, eftersom tvisten uppenbarligen inte har kunnat lösas av kommunerna själva, 
 45  
 varav en har berört frågan om handläggningen av anmälan enligt 6 § LVM: 
 Polisen hade gjort en anmälan enligt 6 § LVM som blev inkomst- stämplad i kommun A i början av januari 2000. Vid den aktuella tidpunkten var emellertid NN aktuell i kommun B och hade där en pågående öppenvårdsinsats. Den 14 januari meddelade klienten so- cialtjänsten i kommun B att hon inte ville fortsätta sin öppenvårds- behandling varvid socialtjänsten samma dag avslutade ärendet. Kommun A överlämnade – personligen – anmälan till den andra kommunen den 17 januari sedan de fått veta att klienten var inskri- ven i en öppenvårdsbehandling via kommun B. Frågan var vilken kommun som skulle handlägga den inkomna anmälan enligt 6 § LVM. Länsstyrelsen var kritisk mot att kommun B  
 redan samma dag  
 som klienten ringde och sade sig vilja upphöra med öppen- vårdsbehandlingen, valde att avsluta ärendet. Det fanns alla anled- ning att avvakta en tid, träffa NN och gå igenom situationen samt motivera henne till fortsatta frivilliga behandlingskontakter eller överväga om det fanns skäl att inleda en  
 LVM-utredning, 
  framhöll länsstyrelsen i sitt beslut. 
 14.4.10 Södermanlands län 
 Enskilda tillsynsärenden 
 I ett tillsynsärende uttalade länsstyrelsen kritik mot att social- nämnden underlåtit att inleda en utredning enligt 7 § LVM. 
 46  
 Bak- grunden var att en person med ett långvarigt alkohol- och narkoti- kamissbruk den 3 september 2001 blev föremål för ett omedelbart omhändertagande med stöd av 13 § LVM. Beslutet upphävdes se- 
  
 45 
  
 Dnr  
  
 2123-00-6329, 
 2123-00-2789. 
  
 46 
  
 Dnr  
  
 701-10444-2001. 
  
 383 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 dermera av länsrätten då vården enligt socialnämnden ansågs kunna ske på frivillig väg. NN avbröt någon vecka senare den frivilliga placeringen och återföll i missbruk. NN återvände fem veckor senare till behandlingshemmet för att ånyo avbryta behandlingen efter par veckor. I detta läge beslöts om ett nytt omedelbart om- händertagande som fullföljdes med en ansökan om vård enligt 4 § LVM. 
 Länsstyrelsen ansåg för sin del att nämnden redan  
 före  
 den 3 september hade uppgifter och underlag som gjorde att det fanns skäl att inleda en utredning enligt 7 § LVM. När NN en kort tid efter det att omhändertagandebeslutet hade upphävts av länsrätten och NN återfallit i missbruk, borde (det) varit uppenbart för nämnden att det kunde finnas skäl att bereda NN tvångsvård, framhöll länsstyrelsen i sitt beslut, och i det skedet skulle en utred- ning enligt 7 § LVM ha inletts. 
 14.4.11 Uppsala län 
 Länsstyrelsen konstaterade i en rapport om missbrukarvården i länet (2001) att den parallella ökningen av beslut enligt 13 § LVM och minskningen av ansökningar om vård inger viss oro. Länssty- relsen befarade att kommunerna skulle vänta alltför länge innan personer med gravt missbruk skulle erhålla adekvata rehabiliter- ingsinsatser, så att omedelbart omhändertagande därför skulle bli nödvändigt att aktualisera. 
 14.4.12 Värmlands län 
 Enskilda tillsynsärenden 
 Anhöriga till NN kontaktade länsstyrelsen våren 1999 då man ansåg att socialnämnden hade underlåtit att vidta adekvata åtgärder med anledning deras systers långvariga och fortgående missbruk. 
 47  
 NN avled i slutet av samma år. Syskonen uppgav i sin anmälan att de vid flera tillfällen hade varit i kontakt med socialtjänsten utifrån systerns hjälpbehov, men att hon enbart erbjudits frivillig vård trots att det vid ett flertal tillfällen visat sig att hon inte hade för- mått fullfölja den frivilliga vården. Syskonen uppgav att man gjort 
  
 47  
 Dnr  
 502-3688-99. 
  
 384 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 en anmälan härom till socialtjänsten som dock inte hade prövat anmälan i sak. 
 Länsstyrelsens utredning visade att NN hade haft ett långvarigt missbruk bakom sig och att hon hade genomgått vård- och be- handlingsinsatser med stöd av både SoL och LVM. Sista vårdtillfäl- let enligt LVM påbörjades i augusti 1994. Under de sista åren före Frank död utgjordes insatserna huvudsakligen av uppföljande verk- samhet samt stöd- och läkarkontakter. NN:s syskon gjorde vid olika tillfällen anmälan till socialtjänsten, däribland i november 1998. Lst konstaterade att det i dokumentationen inte fanns någon uppgift om att man vidtagit någon åtgärd eller gjort någon bedöm- ning med anledning av anmälan. Ytterligare anmälningar inkom i januari 1999 från polisen och anhöriga, men enligt länsstyrelsen fanns inga uppgifter om att socialtjänsten hade haft kontakt med NN för att bedöma hennes situation med anledning av dessa an- mälningar. Trots detta gjorde man [socialtjänsten] först bedöm- ningen att öppenvårdskontakt var tillräcklig, för att sedan 9 dagar senare (990129) konstatera att hon var i behov av vård. Enligt do- kumentationen dröjer det dessutom ytterligare 14 dagar innan soci- altjänsten överhuvudtaget får kontakt med NN. Av dokumenta- tionen eller muntliga uppgifter framgår inte att man sammanträffat med NN innan man bedömt hennes vårdbehov konstaterade läns- styrelsen. 
 Länsstyrelsen gjorde bedömningen att socialtjänsten vid uppre- pade tillfällen hade underlåtit att aktivt följa upp NN:s situation och att göra självständiga bedömningar av NN:s vårdbehov. Det faktum att klienten vid några tillfällen inte ville ha någon kontakt med socialtjänsten undantar dock inte socialtjänsten från detta an- svar, påpekade länsstyrelsen, speciellt inte som man hade känne- dom om hennes allvarliga missbruksproblem och att man uppen- barligen övervägt behovet av tvångsvård. 
 Länsstyrelsen reagerade vidare mot att det vid ett flertal tillfällen när NN varit i kontakt med sjukvården hade socialtjänsten doku- menterat att det inte hade inkommit någon anmälan jml. 6 § LVM: 
 Av vad som framgår av dokumentationen har socialnämnden vid dessa tillfällen uppenbarligen nöjt sig med detta konstaterande och avstått från att göra en självständig bedömning. Denna underlåtenhet blir särskilt allvarlig då socialtjänsten uppger att man vid varje tillfälle diskuterade med läkare att de måste anmäla om NN var i behov av ett omedelbart ingripande, men samtidig uppger att man uppfattade att sjukvårdspersonalen var ganska desillusionerade efter många års kon- takter med NN. Företrädare för socialnämnden uppger dessutom munt- 
 385 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 ligen att nämndens uppfattning är att  
 LVM-vård 
  aldrig inte  
 (sic!)  
 bi- dragit till något positivt och att syftet med vård måste vara förändring till något mer positivt och inte bara att uppehålla livet i ytterligare sex månader. 
 Länsstyrelsens samlade bedömning var att socialnämnden allvarligt hade brustit i sitt ansvar att aktivt verka för att NN skulle få adekvat hjälp och vård samt vid flera tillfällen underlåtit att själv- ständigt bedöma behovet av vårdinsatser utifrån lagstiftningens in- tentioner. Därutöver uppvisade dokumentationen i ärendet stora brister. 
 14.4.13 Västernorrlands län 
 I en rapport om boendesituationen för personer med missbruks- problem från 2001 konstaterade länsstyrelsen, att av 1 500 kända klienter var cirka 100 bostadslösa – trots att tillgången på bostäder i länet var (och fortfarande är) god. Orsaken till detta uppges främst vara att de kommunala bostadsföretagen inte vill upplåta bostäder till missbrukare, att missbrukarnas problematik blivit svå- rare och att toleransen mot missbrukare minskat, sammanfattade länsstyrelsen . 
 48 
  
 I ett enskilt tillsynsärende granskade länsstyrelsen ett ärende där en person i mitten av november 2001 hade avlidit i sin bostad sam- tidigt som socialnämnden utredde frågan om lämplig behandling till följd av hans missbruk. 
 49  
 Klienten hade erbjudits behandling vid en institution som drevs i kommunens egen regi, men NN önskade genomgå behandling vid ett helt annat behandlingshem vilket soci- alnämnden motsatte sig. Länsstyrelsen noterade att handläggaren i sin utredning föreslog behandling på hemmaplan, trots att det gick stick i stäv med klientens egna önskemål (jfr 5 kap. 9 § SoL). Länsstyrelsen anser att detta förfaringssätt har fördröjt [NN:s] möjligheter att komma under den vård han var i akut behov av. Länsstyrelsen gjorde i detta ärende bedömningen att nämndens riktlinjer hade varit styrande vid valet av lämpligt behandlingsalter- nativ. Av verksamhetsplanen för  
 IoF-verksamheten 
 2001–2004 
  framgår, att stor återhållsamhet och kostnadsmedvetenhet krävs när det gäller samtliga rörliga kostnader inom individ- och familje- 
  
 48 
  
 Lst Västernorrlands län:  
 Tak över huvudet? Om boendesituationen för personer med miss- bruksproblem,  
 s. 13 (Rapport 2001:4). 
  
 49 
  
 Dnr  
  
 701-4496-02. 
  
 386 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 omsorgen. Alla medarbetare uppmanas minimera kostnaderna så långt det är möjligt. Direktiven för behovsbedömningen innebär att alla alternativa sätt att tillgodose behov skall vara analyserade innan bistånd beviljas. Inga resurser för oförutsedda behov finns. 
 50 
  
 I början av september 2001 hade klienten på eget initiativ bett att få bli omhändertagen enligt LVM, men kommunen ansåg att det inte fanns någon anledning att göra ett sådant omhändertagande. Klienten avled omkring mitten av november. Länsstyrelsen fram- höll att socialnämnden var skyldig att inleda en utredning enligt § 7 LVM, vilket kommunen hade underlåtit att göra. Samhället har en skyldighet att ingripa om missbrukaren befinner sig i en så utsatt situation som lagen anger, betonade länsstyrelsen och avslutade ärendet med att rikta en allvarlig kritik mot socialnämnden. 
 14.4.14 Västmanlands län 
 Länsstyrelsen genomförde under år 2000 verksamhetstillsyn i tre kommuner i länet. 
 51  
 Drygt 50 akter granskades, samtidigt som handläggare av missbruksärenden samt ett urval klienter intervjua- des. Länsstyrelsen samlade bedömning var att det fanns brister i dokumentationen med avseende på formella beslut om att inleda utredning, oklarheter om utredningens längd, bristfälliga eller obe- fintliga journalanteckningar osv. I en av kommunerna svarade soci- alsekreterarna även handläggningen av barn- och ungdomsärenden, vilket enligt länsstyrelsen i praktiken innebar att missbrukshand- läggningen kom i andra hand. 
 En av ovannämnda kommuner blev också i november 2001 fö- remål för en inspektion från JO:s sida med avseende på Vård- och omsorgsnämndens verksamhet. 
 52  
 JO uppmärksammade då att det i akterna saknades uppgift om att en kontaktman hade utsetts enligt 8 § LVM (jfr JO:s påpekande vid inspektionen av tre stadsdels- nämnder i Stockholm, se avsnitt 14.4.9). 
  
 50 
  
 Sommaren 2003 kompletterades riktlinjerna med att nämnden beslutade att ingen insti- tutionsvård fick besluta med mindre än att socialförvaltningens ekonomichef – tillsammans med  
  
 IoF-chefen 
  – hade tillstyrkt placeringen och kostnaden härför. 
  
 51 
  
 Dnr  
  
 502-6663-00, 
 502-6667-00, 
 502-6665-00. 
  
 52 
  
 Dnr  
  
 4089-2001. 
  
 387 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 14.4.15 Västra Götalands län 
 Verksamhetstillsyn 
 Länsstyrelsen granskade under hösten 2001 och våren 2002 tre kommuners missbrukarvård utifrån deras arbete med unga vuxna  
 (18–30 
  år) med missbruksproblem. 
 53  
 Tillsynen genomfördes ge- nom intervjuer av handläggare och chefer inom socialtjänsten och genom granskning av ett urval av akterna. En av de granskade kommunerna var en av stadsdelsförvaltningarna i Göteborg. Läns- styrelsen fann att socialtjänstens handläggning i vissa delar inte motsvarade lagstiftarens intentioner. 
 I en av kommunerna (I) konstaterade Lst att elva av trettio grans- kade ärenden inte motsvarade lagstiftningens krav i 5 kap. 9 § SoL och LVM. 
 54  
 I tre av dessa ärenden fann länsstyrelsen att det fanns skäl att rikta allvarlig kritik mot handläggningen. I ett av dessa fall hade kommunen underlåtit att återkalla en begäran om polishandräck- ning enligt 45 § punkt 2 LVM vilket medförde att en person av polisen blev förd till sjukhuset trots att beslutet om omedelbart omhändertagande enligt LVM hade upphävts. Den inträffade händelsen medförde att länsstyrelsen överlämnade ärendet till Åklagarmyndigheten för åtalsprövning om misstanke om tjänstefel enligt 20 kap. 1 § BrB. 
 55 
  
 I en annan av de tre kommunerna (II) riktade länsstyrelsen all- varlig kritik mot socialnämnden för bristande handläggning genom att en utredning hade avslutats när den enskilde hade bytt vistelse- ort, trots att det hade framgått att nämnden gjort bedömningen att den enskilde klienten var i behov av insatser för sitt missbruk. 
 56 
  
 I två av kommunerna var dokumentationen bristfällig, och i vissa fall mycket bristfällig. Exempel på sådana brister var att beslut om att inleda respektive avsluta utredning saknades, beslut om insats saknades i stor omfattning, utredningar som egna doku- ment saknades, arbetsplaner fanns endast i ett fåtal ärenden, samt att uppföljning av beviljade insatser och omprövning av beslut sak- nades. I den tredje kommunen var dokumentationen utan anmärk- ning, men där fanns å andra sidan andra brister i handläggningen i form av för lång utredningstid. 
  
 53 
  
 Dnr  
  
 701-38183-2002, 
 701-45065-2001, 
 701-46051-01. 
  Resultaten har i komprimerad form sammanfattats i länsstyrelsens rapport 2002:36  
 Missbruk. 
  
 54 
  
 Dnr  
  
 701-46051-01. 
  
 55 
  
 Dnr  
  
 701-27352-02 
  (anmälan om åtalsprövning  
 2002-04-24). 
  
 56 
  
 Dnr  
  
 701-45065-2001. 
  
 388 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 I två av kommunerna hade socialtjänsten varit alltför passiv med att överväga och/eller tillämpa LVM: 
  
 Ärenden hade avslutats utan att socialtjänsten övervägt tillämp- ning av LVM trots förekomsten av omfattande missbruk där personen inte samtyckt till vård. I en av kommunerna (II) hade det endast i åtta av de 35 granskade akterna gjorts en bedöm- ning om LVM var tillämplig. När nämnden avslutar en utred- ning med anledning av att den enskilde inte önskar medverka trots att behov finns anser Länsstyrelsen att nämnden skall överväga möjligheterna till att ansöka om vård enligt LVM. När ett sådant övervägande görs skall detta också antecknas och till- föras akten (utdrag ur Lst beslut  
  
 2002-03-11, 
  dnr  
 701-45065- 
  2001). 
  
 I två ärenden hade, trots bristande kunskap om klienternas ak- tuella situation, beslut om omedelbart omhändertagande enligt LVM upphävts med motiveringen att besluten inte hade verk- ställts. 
  
 Länsstyrelsen kunde också konstatera att socialtjänsten i många fall ställde krav på att den enskilde klienten skall vara motiverad för en viss typ av insats. Av aktgranskningen framgår att när 34 § KvaL eller kontraktsvård förekommer beviljar socialtjänsten oftast en månad i taget efter den villkorliga frigivningen för att se om den enskilde är motiverad: 
 Ett studiebesök på ett behandlingshem har ställts in med anledning av att den enskilde inte har kunnat påvisa två veckors drogfrihet, vilket var kravet från socialtjänsten. Länsstyrelsen anser att det är olämpligt att ställa sådana krav på missbrukare, då särskilt de yngre missbru- karna. Istället borde socialtjänsten ta tillvara på varje försök och öns- kemål från den enskildes sida att genomgå behandling för sitt miss- bruk och inte motverka detta genom att ställa krav på den enskilde som kan vara svåra för denne att uppnå. (Utdrag ur Lst beslut 2002-  
 03-11, 
  dnr  
 701-45065-2001) 
  
 Enskilda tillsynsärenden 
 Länsstyrelsen har granskat ett ärende efter anmälan från en överlä- kare vid en psykiatriska klinik beträffande bland annat handlägg- ningen av ett ärende vid en av kommundelsförvaltningarna i Borås 
 389 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 kommun. 
 57  
 Sjukvården hade i september 1999 inkommit med en anmälan enligt 6 § LVM rörande NN som hade en tung psykiatrisk problematik i förening med missbruk. Socialtjänsten hade inlett en utredning enligt 50 § SoL i början av oktober. Utredningen avslu- tades drygt en månad senare då NN beviljades bistånd i form av samtalsstöd var 14:e dag. Under den tid som öppenvårdsinsatserna pågick återföll NN i missbruk vid ett flertal tillfällen och var också inlagd på sjukhus vid några tillfällen för avgiftning. Socialtjänsten avslutade ärendet när NN inte infann sig på uppsatt besökstid. 
 I mars 2000 beviljades NN åter bistånd i form av samtalsstöd, men nu en gång per vecka. Länsstyrelsen finner detta förfarings- sätt anmärkningsvärt. Kommundelsnämndens skyldighet hade varit att göra en vårdbehovsbedömning om öppenvårdsinsatsen var ade- kvat eller om NN var i behov av en annan insats. Enligt Diaz sens uppfattning borde det vid den tidpunkten stått klart att hans vårdbehov inte kunde tillgodoses genom öppenvårdsinsatser, framhöll länsstyrelsen. 
 Efter en ny  
 LVM-anmälan 
  i maj 2000 beviljades NN vistelse på  
 HVB-hem 
  där han stannade till slutet av augusti. Vederbörande återföll i missbruk samma dag som han lämnade behandlingshem- met. I september gjordes en ny anmälan från sjukvårdens sida på grund av att NN åter var inlagd för avgiftning. Av socialtjänsten erbjöds han återigen öppenvårdsinsatser då NN inte var motiverad till fortsatt vård på behandlingshem. Drygt en månad senare beslöt socialtjänsten om ett omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM. I november förordnade länsrätten att NN skulle beredas vård med stöd av 4 § LVM. Länsstyrelsen ansåg det vara lagstridigt att kommundelsnämnden inte ansökte om LVM då den fick kän- nedom om att den frivilliga insatsen i form av vård på behandlings- hem inte tillgodosett NN:s vårdbehov och han inte var motiverad till fortsatt frivillig frivillig vård på behandlingshem (utdrag ur Lst beslut  
 2000-12-22). 
  
 14.4.16 Örebro län 
 Enskilda tillsynsärenden 
 Utifrån en anmälan som inkom från en nära anhörig till en ung narkotikamissbrukande man kritiserade länsstyrelsen berörd 
  
 57  
 Dnr  
 502-42261-2000. 
  
 390 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 nämnd för att denna – trots ett långvarigt och omfattande missbruk hos klienten – i alltför hög grad hade förlitat sig på önskemål och utfästelser från klientens sida som utgångspunkt vid bedömning om frivillig vård var möjlig att genomföra. 
 58  
 Länsstyrelsen noterade vidare, att frivillig vård synes inte heller ha kommit till stånd vid den tidpunkt vårdbehovet varit uppenbart, utan vid senare tid- punkt, som [klientens namn] självt bedömt lämplig. Detta belyses av att det beslut om frivillig vård som fattades  
 1999-09-16, 
  inte blev verkställt förrän  
 1999-12-03. 
  Länsstyrelsen ansåg att nämnden mot bakgrund av dessa omständigheter borde ha haft anledning att överväga dels om de insatser som klientens samtycke lämnades till verkligen motsvarade det vård- och behandlingsbehov som verkli- gen förelåg, dels om rekvisiten enligt 4 § LVM var uppfyllda. 
 I tillsynsärende (II) riktade länsstyrelsen kritik mot en kom- mundelsnämnd i Örebro för att inte tillräckligt ha utrett drogmiss- bruket för att kunna utesluta prövning av vårdbehov enligt LVM. 
 59  
 Klienten, drygt 20 år fyllda, hade varit aktuell hos socialtjänsten sedan hösten 2001. Nämnden inledde en utredning i slutet av juli 2002 enligt 7 § LVM efter det att en nära anhörig till klienten hade gjort en anmälan till nämnden. Utredningen lades ned drygt två veckor senare och efter beslut av berörd enhetschef efter samråd med länsstyrelsen. LVM är inte tillämpbart när det gäller missbruk av anabola steroider, och klientens missbruk av alkohol och narko- tika ansågs inte vara av den art att LVM kunde tillämpas. NN er- bjöds frivillig vård vilket han dock avböjde. 
 Länsstyrelsen ansåg i sin bedömning att kommundelsnämnden inte tillräckligt hade beaktat att NN utöver anabola steroider också använde droger som klassificeras som narkotika. Hela hans livsfö- ring tycks präglad av missbruk i någon form, där preparaten avlöser varandra, konstaterade länsstyrelsen. Länsstyrelsen menade att klientens livssituation kunde överensstämma med indikationen enligt 4 § punkt 2 (löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv). Socialnämnden kritiserades för att ha avslutat utredningen utan att drogmissbruket klarlagts tillräckligt för att utesluta en prövning av vård enigt LVM; exempelvis hade socialtjänsten inte initierat en läkarundersökning enligt 9 § samma lag. 
 I tillsynsärende (III) kritiserades en annan kommundelsnämnd i Örebro för underlåtenhet att formellt ta ställning till de  
 LVM-an- 
  mälningar som inkommit från klientens anhöriga rörande dennes 
  
 58 
  
 Dnr  
  
 502-04939-2000. 
  
 59 
  
 Dnr  
  
 701-08211-2002. 
  
 391 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 narkotikamissbruk. 
 60  
 Av dokumentationen i akten kunde inte utlä- sas att nämnden tagit ställning till att inleda en utredning enligt 7 § LVM vid något av dessa tillfällen. Anmälningarna berördes inte i dokumentationen utöver en notering om att det hade skett en an- mälan. 
 I ett annat tillsynsärende (IV) riktade länsstyrelsen kritik mot en kommundelsnämnd för att man bland annat inte omgående hade börjat handläggningen med anledning av att en person hade sökt om hjälp för sina missbruksproblem. 
 61  
 Nämnden motiverade detta med hänvisning till rådande arbets- och personalsituation. Länssty- relsen konstaterade emellertid, att hög arbetsbelastning aldrig får innebära att den enskildes rättssäkerhet åsidosätts. Myndigheten har ansvaret för att se till att organisationen har en sådan utformning och tillräckliga personella resurser för att klara sitt  
 ansvar /---/. 
  
 14.4.17 Östergötlands län 
 Verksamhetstillsyn 
 I länsstyrelsens årsrapport för 2002 framgår att narkotikamissbru- ket har ökat i länet som helhet sedan flera år tillbaka. Medelåldern för personer som omhändertas enligt LVM har blivit lägre. I både Linköping och Norrköping beskrivs missbrukssituationen av an- svariga politiker som mycket bekymmersam med en omfattande problematik. 
 62  
 I Norrköping finns av tradition ett tyngre missbruk jämfört med Linköping och med ett ökat antal unga narkotika- missbrukare, bland annat som använder heroin och Extacy. Utifrån en granskning som länsstyrelsen år 2000 genomförde av missbru- karvården i Söderköping, Åtvidaberg samt vissa distrikt i Lin- köping och Norrköping, förklarade länsstyrelsen att man såg med oro på denna utveckling och det krävs stora insatser, både före- byggande och behandlande, för att minska omfattningen av miss- bruket samt förhindra att fler börjar använda droger. Arbetet med förebyggande insatser för barn och ungdom måste vara särskilt angeläget. 
 63 
  
 Uppföljningen av 2002 års  
 LVM-ärenden 
  i länet visade en ökning av antalet  
 ansökningar  
 om vård efter en tidigare nedåtgående trend. 
  
 60 
  
 Dnr  
  
 701-10360-2001. 
  
 61 
  
 Dnr  
  
 502-05135-2001. 
  
 62 
  
 Lst Östergötlands län:  
  
 Missbrukarvården i fyra kommuner,  
 s. 3 (Rapport 2001:14). 
  
 63 
  
 Ibid., s. 3. 
  
 392 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 Linköping stod för merparten av denna ökning jämfört med 2001 (+15 till 25) medan Norrköping i motsvarande grad minskade sina ansökningar  
 (-7 
  till 15). Övriga kommuner i länet uppvisade endast marginella förändringar. Även antalet utredningar enligt 7 § LVM ökade, och även här Linköping ökat antalet betydligt (+19 till 73) jämfört med tidigare medan Norrköping minskade  
 (Burns 
  till 43). Även bland  
 omhändertagandebeslut  
 enligt 13 § svarade Linköping (inklusive polismyndigheten) för en mycket kraftig ökning (+19 till 24), medan Norrköping minskade  
 (-5 
  till 24). 
 Anledningen till den kraftiga ökningen av ansökningar i Lin- köping antas bland annat hänga samman med en förändrad organi- sation, där myndighetsutövningen inom missbrukarvården har sammanförts i en kommunövergripande enhet. Minskningen i Norr- köping kan å andra sidan inte förklaras med en minskning av det tunga missbrukets omfattning. 
 Vid en granskning av socialnämndens verksamhet i Norrköping som länsstyrelsen genomförde hösten 2003, gjorde länsstyrelsen bedömningen att det i kommunen fanns en brist på samsyn i fråga om missbrukarvården i kommunen och som innebär att många inte klarar att uppfylla kriterierna för boende genom Trappan. 
 64  
 Denna verksamhet ingår i BoendeStöd och Sysselsättningsenheten som ansvarar för de klienter med missbruksproblem som är i behov av vård, boende och sysselsättningsinsatser. Inom ramen för verksam- heten finns cirka  
 90–100 
  olika former av boendemöjligheter. Vid länsstyrelsens tillsynsbesök påtalade personalgruppen, att de kri- terier på skötsamhet som missbrukaren ska uppfylla för att åtnjuta en viss boendeform innebär att många inte platsar inom verksam- heten utan hamnar utanför systemet. Ca hälften av de missbrukare som Trappan känner till har idag uppenbara svårigheter att uppfylla dessa kriterier. Det finns även personer ute på fältenheterna och som inte blir aktuella för en remiss till Trappan med anledning av ett pågående missbruk. 
 65 
  
 Bland länets kommuner finns vidare stora skillnader mellan vem som initierar ärendet. I Linköping och Motala är det betydligt fler anmälningar från polisens sida än vad som är fallet i Norrköping, där de flesta utredningar inleds på socialtjänstens eget initiativ. 
 Enligt länsstyrelsen är möjligheten för personer med missbruks- problem att få frivillig institutionsbehandling delvis begränsad. I 
  
 64 
  
 Lst Östergötlands län:  
 Rapport avseende tillsynsbesök inom Socialnämndens verksamhet i Norrköpings kommun under september och oktober 2003,  
 s. 3. 
  
 65 
  
 Ibid., s. 9. 
  
 393 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 flertalet kommuner måste öppenvård först ha prövats innan det kan bli aktuellt med en placering på behandlingshem – oavsett den en- skildes vårdbehov. Länsstyrelsens bedömning är därför att det måste bedömas som tveksamt om vuxna missbrukare får sina vård- behov tillgodosedda. 
 66  
 Länsstyrelsens uppfattning är att kommu- nerna av ekonomiska skäl gör nerdragningar av missbrukarvården. 
 67 
  
 Länet uppvisar ett minskat antal sjukhusbaserade vårdplatser för abstinensbehandling trots att det faktiska behovet har ökat. 
 De brister som länsstyrelsen har påtalat vid sin verksamhetstillsyn, och som framkommit vid aktgranskning i kommunerna, är främst brister i handläggning och dokumentation. I såväl ärenden enligt SoL som LVM är barnperspektivet så gott som obefintligt. 
 68  
 Utred- ningstiderna är enligt länsstyrelsen för långa vilket innebär att kravet på skyndsam handläggning inte uppfylls. En  
 LVM-utredning 
  bör i normalfallet kunna färdigställas inom en månad. Sammanställningen visar att så inte är fallet, samtidigt som detta kan variera mellan olika kommuner och även mellan olika enheter/distrikt inom samma kommun, framhöll länsstyrelsen. 
 69  
 Framför allt en av länets kom- muner hade enligt länsstyrelsen oacceptabelt långa utrednings- tider. 
 Enskilda tillsynsärenden 
 De enskilda klagomålsärenden som utredningen har tagit del av rör huvudsakligen åren 2000 och 2001. Ett av dessa hade initierats av en frivilligorganisation. 
 70  
 I det aktuella ärendet hade nämnden inlett utredning enligt 7 § LVM. Utredningen färdigställdes dock inte förrän tre månader efter att utredningen öppnades. Av nämndens utredning framgick att läkarintyg jml § 9 LVM har ännu inte kommit socialförvaltningen till del trots påstötningar hos vårdcen- tralen, och av journalanteckningarna framgick inte heller hur och när dessa påstötningar hade skett. Länsstyrelsen påminner om att det är nämnden som har utredningsansvaret, och om den läkare som genomfört undersökningen inte inkommer med begärt intyg måste nämnden agera med kraft. Utredningen avslutades då vård- 
  
 66 
  
 Lst Östergötlands län:  
  
 Årsrapport 2002,  
 s. 20 (Rapport 2003:3). 
  
 67 
  
 Lst Östergötalands län:  
 Tvångsomhändertagande enligt LVM år 2002,  
 s. 5 (Rapport 2003:5). 
  
 68 
  
 Lst Östergötlands län:  
  
 Årsrapport 2002,  
 s. 20 (Rapport 2003:3). 
  
 69 
  
 Lst Östergötalands län:  
 Tvångsomhändertagande enligt LVM år 2002,  
 s. 6 (Rapport 2003:5). 
  
 70 
  
 Dnr  
  
 502-10255-1999. 
  
 394 
  
 SOU 2004:3 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 behovet enligt nämnden kunde tillgodoses på frivillig väg inom socialtjänsten. Enligt vårdplanen, som inte hade godkänts av klien- ten som hade en utvecklingsstörning, skulle vården inledas med placering i familjehem. Av de journalanteckningar som förts efter det att utredningen avslutades framgår i en notering från mitten av juli 1999 att klientens besök vid familjehemmet blev framflyttat. Därefter finns fram till slutet av april 2000 ingen anteckning som visade att socialtjänsten på något sätt försökte få till stånd några insatser alltmedan klientens missbruk fortsatte enligt tidigare mönster. 
 I ett annat ärende hade socialnämnden fattat beslut om omedel- bart omhändertagande enligt 13 § LVM. 
 71  
 I samband med omhän- dertagandet noterades att armarna var sönderstuckna och inflam- merade. Den sammanfattande läkarbedömningen var att vid fort- satt missbruk utsätter NN sin fysiska och psykiska hälsa för allvar- lig fara varför vård enligt LVM föreslås. 
 72  
 Länsrätten upphävde dock beslutet med hänvisning till att socialnämnden tillsammans med NN planerade för en öppenvårdskontakt. Länsstyrelsen gjorde bedömningen att då NN vid ett flertal tillfällen tidigare hade avbrutit/inte påbörjat frivilliga insatser förelåg grund för nämnden att ansöka om vård enligt 4 § LVM. Länsstyrelsen ansåg att nämn- dens agerande i detta ärende hade präglats av ett passivt förhåll- ningssätt. 
 Det tredje ärendet som här refereras har på eget initiativ initie- rats av länsstyrelsen mot bakgrund av att klienten avled till följd av en överdos efter det att socialnämnden hade ansökt om vård enligt LVM. 
 73  
 Bakgrunden var i korthet följande: 
 NN hade ett mångårigt missbruk och var väl känd av socialtjänsten. I mitten av april 2000 gjorde psykiatrin en anmälan enligt 6 § LVM då NN bedömdes utsätta sig för livsfara genom sitt missbruk. Samma dag öppnade socialtjänsten en utredning enligt 7 § LVM. Samtidigt som Frank aktuella situation kartläggs i utredningssyfte 
 74  
 fortsatte nämn- den att göra försök att motivera honom till frivillig vård. Av kommu- nens yttrande till länsstyrelsen framgår att socialsekreteraren under hela utredningstiden höll sig underrättad om Frank tillstånd. Infor- mationen värderas kontinuerligt i förhållande till bestämmelserna an- gående ett omedelbart omhändertagande men dessa överväganden 
  
 71 
  
 Dnr  
  
 502-10741-1999. 
  
 72 
  
 Det bör här påpekas, vilket länsstyrelsen inte gjorde, att det inte ankommer på läkaren att göra en bedömning huruvida rekvisiten i LVM är uppfyllda för ett tvångsingripande. Denna bedömning gör länsrätten. 
  
 73 
  
 Dnr  
  
 502-2168-2001. 
  
 74 
  
 Socialnämndens uttryck i yttrandet till Lst Östergötland. 
  
 395 
  
 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 
  
 SOU 2004:3 
  
 kommer aldrig till uttryck skriftligt i akten, förutom vid ett tillfälle. Den 26 juni (samma år) inkom ett läkarintyg med stöd av 11 § LVM enligt vilket NN på grund av sitt missbruk  
 inte  
 bedömdes utsätta sin hälsa för allvarlig fara. I slutet av juli var NN åter inne i en aktiv miss- bruksperiod. Kontakter med NN några dagar därpå styrker moderns påstående och arbetet för att få till stånd vård enligt LVM intensifie- ras, konstaterade nämnden i sitt yttrande till länsstyrelsen. Vård på frivillig väg bedömdes inte vara möjligt. Nämnden beslöt den 19 sep- tember om ansökan om vård enligt 4 § LVM. NN delgavs utredningen dagen dessförinnan, vilket var socialtjänstens sista sammanträffande med NN innan han avled den 7 oktober. 
 I sitt yttrande till länsstyrelsen noterade nämnden att utredningen enligt 7 § LVM hade pågått i fem månader, vilket – enligt nämnden – får betraktas som en förhållandevis lång tid och är i strikt bemärkelse inte i överensstämmelse med lagstiftningen. Vidare framhöll social- nämnden följande: Det har emellertid under utredningstiden gjorts stora ansträngningar för att motivera NN till vård på frivillig väg. En förutsättning för vård enligt LVM är att vårdbehovet inte skall kunna tillgodoses enligt socialtjänstlagen. Man måste ha gjort försök med att erbjuda frivillig vård som bedömts passa individen och han skall själv ha varit med om att diskutera alternativen innan det kan slås fast att han är omotiverad. Frågan är om dessa försök bör göras inom ramen för en  
 LVM-utredning. 
  
 Länsstyrelsen konstaterade i sitt beslut att det inte är förenligt med LVM att under en utredningstid bedriva ett långvarigt motivations- arbete: Om vård i frivilliga former bedöms vara en framkomlig väg skall  
 LVM-utredningen 
  avslutas med hänvisning till detta. Läns- styrelsen riktade kritik mot kommunen för den långa utredningsti- den i detta ärende. Länsstyrelsen var vidare kritisk till att social- tjänsten i journalen inte hade dokumenterat de överväganden om omhändertagande enligt 13 § vilka enligt nämnden hade gjorts. 
 396 
  
 15 
  
 Frågan om vissa besluts överklagbarhet 
  
 15.1 
  
 Föreståndarbeslut och deras överklagbarhet 
  
 Av tabell 15:1 framgår de ärendetyper där föreståndaren vid LVM- hemmet har beslutsbefogenhet, och respektive besluts överklag- barhet. 
 Tabell 15:1. Beslut i olika ärendetyper enligt LVM vilka är över- klagbara resp. icke överklagbara. 
  
 Ärendetyp 
  
 Överklagbart 
  
 Ej överklagbart 
  
 Begäran om utskrivning, överflyttningtill annat  
 Harris(25 §) 
  
 X 
  
 Omhändertagande av otillåten egendom (31 §) 
  
 X 
  
 Förstöra el försälja omhändertagen egendom (36 §) 
  
 X 
  
 Kroppsvisitation och ytlig kroppsbe- siktning (32 §) 
  
 X 
  
 Blod-, 
 urin-, 
  utandningsprov (32a §) 
  
 X 
  
 Inskränkning i rätten att föra telefonsamtal och ta emot besök (33a §) 
  
 X 
  
 Vård vid låsbar enhet (34 §) 
  
 X 
  
 Avskildhet (34 §) 
  
 X 
  
 Vård i enskildhet (34 §) 
  
 X 
  
 Försändelsekontroll (35 §) 
  
 X 
  
 Beslut som fattats med stöd av LVM är av två slag: dels beslut som avkunnas av allmän förvaltningsdomstol med länsrätt som första instans, dels administrativa beslut som fattas av föreståndaren för  
 LVM-hemmet. 
  Beslutens överklagbarhet skiljer sig åt beroende på vem som har fattat beslutet och vilken typ av ärende som det är frågan om: 
 397 
  
 Frågan om vissa besluts överklagbarhet 
  
 SOU 2004:3 
  
 Länsrättens beslut om beredande av vård enligt 4 § LVM och fast- ställande av omedelbart omhändertagande enligt 13 § 
 1  
 kan av den enskilde (av den som beslutet angår) överklagas hos kammar- rätten, med Regeringsrätten som sista instans, om beslutet inte har varit till dennes fördel (22 § FL, 33 § FPL). Det finns inget krav om prövningstillstånd i kammarrätten (34 a § FPL) i denna typ av ärende, eftersom ett sådant krav inte uttryckligen föreskrivs i LVM. Däremot är prövningstillstånd ett krav i Regeringsrätten. 
 Med föreståndares beslut under vårdtiden förhåller det sig annor- lunda. Vissa av dessa beslut är överklagbara hos länsrätten – se vida- re nedan – men sedan den 1 juli 2003 har 44 § tillförts en bestäm- melse enligt vilken prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Denna förändring skall ses mot bakgrund av regeringens översyn av förvaltningsprocessen (prop. 1997/98:101), då det genom en lagändring (1998:386) i förvaltningslagen infördes en lagbestämmelse (22 a §) enligt vilken det krävs prövningstill- stånd vid överklagande till kammarrätt, såvida det inte av andra lagar eller förordningar uttryckligen föreskrivs något annat. 
 Möjligheten för den enskilde att överklaga beslut som fattats av föreståndaren för  
 LVM-hemmet 
  är begränsad jämfört med motsva- rande beslut enligt LSU. Alla  
 LSU-beslut 
  av inskränkande karak- tär (prop. 1997/98:96 s. 189) är överklagbara hos länsrätt men pröv- ningstillstånd krävs i kammarrätt. I LVM kan endast vissa upp- räknade föreståndarebeslut överklagas (44 § LVM) men samtidigt finns inget krav om prövningstillstånd hos kammarrätten. Läns- rätten i Jönköpings län var i sitt remissyttrande över skrivelse från Statens institutionsstyrelse 
 2  
 kritisk mot denna bristande samstäm- mighet mellan de tre tvångslagarna: 
 Beslut enligt likalydande bestämmelser behandlas således olika i fråga om överklagbarhet och prövningstillstånd. Länsrätten kan inte finna att detta är sakligt motiverat. I författningskommentar till förslaget till lagen om verkställighet av sluten ungdomsvård (prop. 1997/98:96 s. 189) anges att den dömde har rätt att överklaga alla beslut av inskrän- kande karaktär. Enligt länsrättens mening bör detta gälla även personer som får vård med stöd av LVU och LVM. (Yttrande LR Jönköpings län  
 2002-09-10, 
  dnr. LA  
 2002–0063) 
  
 1 
  
 Däremot är inte socialnämndens eller polismyndighetens beslut om omedelbart omhän- dertagande överklagbart. 
  
 2 
  
 Skr. Begreppet vård i avskildhet vid vård i särskilda ungdomshem och  
  
 LVM-hem. 
  Behov av lagändring med anledning av ett  
 JO-beslut 
  (dnr  
 101-565-2002). 
  
 398 
  
 SOU 2004:3 
  
 Frågan om vissa besluts överklagbarhet 
  
 Skillnaderna har i förarbetena motiverats med att LVU och LVM är vårdlagar till skillnad från LSU som utgår från ett straffrättsligt påföljdssystem, men i prop. 2002/03:53 uttalas dock att skillnaden kan ändå framstå som omotiverad (s. 101). Regeringen hänvisade i propositionen till den pågående  
 LVM-utredningens 
  uppdrag. Med hänsyn härtill finns ingen anledning att i nuläget ge några förslag på detta område (ibid.). Ett annat skäl mot att låta föreståndarbeslut om avskiljning vara överklagbara framfördes i regeringens lagråds- remiss: 
 3 
  
 Ett beslut om avskiljning fattas utifrån en akut situation där det i regel inte finns praktisk möjlighet till en domstolsprövning av en talan för- rän efter det att insatsen redan verkställts. Domstols eventuella bifall vid ett överklagande kommer således inte att leda till att den beslutade vården i avskildhet inte verkställs. Utifrån dessa utgångspunkter anser regeringen att SiS tillsynsenhet besitter en högre kompetens för att i efterhand kunna avgöra riktigheten i ett beslut om avskiljning. Denna ordning innebär heller ingen praktisk skillnad för den enskilde i fråga om möjlighet till gottgörelse. 
 Mot denna argumentering anförde lagrådet att det visserligen är riktigt att avskildheten regelmässigt har upphört när prövning i domstol kan ske, men konstaterade man: 
 Detta förhållande utesluter dock inte att den intagne kan ha ett berättigat intresse av att få ett beslut om avskildhet prövat av domstol efter det att åtgärden upphört (jfr RÅ 81 2:44 och RÅ 1986 ref. 150). (Utdrag ur Lagrådets yttrande, bilaga 12 i prop. 2002/03:53 s. 204). 
 I samband med de författningsändringar i LVM som trädde i kraft den 1 juli 2003 kan numera även beslut om avskildhet överklagas i likhet med vad som också är fallet med den nya befogenheten vård i enskildhet. 
 De föreståndarbeslut som fortfarande inte kan överklagas gäller 
 – som framgår av tabell 15:1 – omhändertagande av alkohol, nar- kotika, flyktiga lösningsmedel, injektionssprutor etc. (31 §), 
 4  
 beslut om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning (32 §), beslut om olika typer av provtagning i kontrollsyfte (32 a §), placering på lås- bar enhet (34 §), samt försändelsekontroll (35 §). 
  
 3 
 . Lagrådsremiss om Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m.  
 (2002-12-19). 
 4  
 Däremot är förstörande och försäljning av dessa medel överklagbart (44 §). 
 399 
  
 Frågan om vissa besluts överklagbarhet 
  
 SOU 2004:3 
  
 15.2 
  
 Antal beslut som överklagas m.m. 
  
 Årligen fattar föreståndaren för  
 Harrisett stort antal inskrän- kande beslut vid utövandet av särskilda befogenheter  
 (31–36 
  §). Syftet med dessa befogenheter är att kunna bevara drogfrihet och säkerhet vid institutionen. Dessa tvångsmedel får endast användas i uttalade undantagssituationer, och det är inte tillåtet att använda sig av mera långtgående tvångsåtgärder än vad som är nödvändigt för att genomföra vården i varje enskilt fall. Besluten skall dokumente- ras i klientjournal och innehålla bland annat en beslutsmotivering. (I kapitel 6 redovisas  
 LVM-utredningens 
  undersökning om använd- ningen av särskilda befogenheter.) 
 I tabell 15:2 redovisas antalet inskränkande beslut enligt vissa lagrum mellan 2000 och 2002, men redogörelsen är inte fullständig eftersom uppgifter saknas om omfattningen av beslut enligt 31, 32, 32a, 33a §§ LVM. 
 Tabell 15:2. Inskränkande beslut enligt vissa lagrum i LVM under åren  
 2000–2002. 
  
 År 
  
 Förstöra/försälja 
  
 Försändelse- 
  
 Vård i avskildhet 
  
 Vård vid låsbar 
  
 omhändertagen 
  
 kontroll (35 §) 
  
 (34 §) 
  
 enhet (34 §) 
  
 egendom (36 §) 
  
 2000 
  
 344 
  
 403 
  
 223 
  
 2 298 
  
 2001 
  
 276 
  
 516 
  
 168 
  
 2 289 
  
 2002 
  
 212 
  
 227 
  
 197 
  
 2 145 
  
 Källa: Statens institutionsstyrelse. 
 Antalet beslut mellan olika institutioner varierar kraftigt, bland annat beroende på vilken klientgrupp som institutionen vänder sig till, men även mellan jämförbara institutioner kan antalet variera. Besluten berör en mycket liten andel av de intagna klienterna, vil- ket hänger samman med att dessa tvångsmedel enbart får tillgripas i undantagssituationer. Av totalt 1 511 inskrivna klienter under 2000 avskiljdes 128 (8 %) och 65 procent av dessa klienter blev endast föremål för en avskiljning. 
 5  
 Å andra sidan visar  
 LVM-utredningens 
  kartläggning i kapitel 6, att det – tvärtemot vad som stadgas i lagens bestämmelser – i vissa fall förekommer ett slentrianmässigt utövande 
  
 5  
 SiS: Årsbok 2001, s. 38. 
 400 
  
 SOU 2004:3 
  
 Frågan om vissa besluts överklagbarhet 
  
 av kroppsvisitation och kontroll av drogfrihet/nykterhet efter att en grupp av klienter som vistas vid öppen avdelning har genomfört en gemensam resa utanför institutionen och under viss begränsad tid inte har behövt stå under personalens aktiva tillsyn. 
 Mycket få av föreståndarens beslut om vårdens upphörande och överflyttning till annan institution (25 §) samt utövandet av sär- skilda befogenheter överklagas hos länsrätten av den enskilde kli- enten. Under perioden 1998 t.o.m. september 2002 överklagades totalt 12 beslut, av vilka merparten avsåg tvångsvårdens upphö- rande. Inte i något fall har besvären avsett inskränkning i rätten att föra samtal eller ta emot besök, vilket delvis kan hänga samman med att möjligheten att anföra besvär enligt denna grund infördes i LVM så sent som den 1 juli 2001. 
  
 15.3 
  
 Möjlighet till ersättning i vissa fall vid felaktigt frihetsberövande i samband med myndighetsutövning 
  
 Till följd av ett felaktigt frihetsberövande kan Justitiekanslern (JK) å statens vägnar utge skadestånd enligt lag (1998:714) om ersättning vid frihetsberövande och andra tvångsåtgärder. Enligt 5 § frihetsbe- rövandelagen har den som till följd av beslut vid myndighetsutöv- ning varit berövad friheten rätt till ersättning av staten om det står klart att beslutet vilade på felaktiga grunder och därför var oriktigt (5 §). Av förarbetena till den nuvarande lagstiftningen framgår att ersättningsskyldighet inträder först om en efterhandskontroll klart visar att beslutet med hänsyn till de omständigheter som då har blivit kända inte borde ha fattats om omständigheterna hade varit kända vid beslutstillfället. Det behöver alltså inte ha begåtts något fel när beslutet fattades, vilket innebär att statens ansvar går länge än ansva- ret för fel eller försummelse vid myndighetsutövning enligt 3 kap. 2 § skadeståndslagen. Bestämmelsen i 5 § frihetsberövandelagen är enbart avsedd för helt klara fall där grunden för åtgärden på ett iögonfallande sätt framstår som felaktig (prop. 1997/98:105, s. 53). För att bestämmelsen i 5 § skall vara tillämpbar krävs vidare att felet som har begåtts gäller någon omständlighet som var av avgörande betydelse för frihetsberövandet. 
 Bedömningen av om frihetsberövandet var befogat sker med utgångspunkt i vad man efteråt känner till (prop. 1997/98:105, s. 3). Exempel på administrativa frihetsberövanden är olika former 
 401 
  
 Frågan om vissa besluts överklagbarhet 
  
 SOU 2004:3 
  
 av tvångsvård. 
 6  
 Justitiekanslern har sedan 1991 prövat sju ärenden 
 7  
 där klagande har haft skadeståndsanspråk utifrån frihetsberövanden enligt LVM, varvid JK har beslutat att utge skadestånd i tre fall. 
 8  
 Justitiekanslern har i ett nyligen avgjort ärende klargjort att enbart den omständigheten att kammarrätten i sin dom gjort en annan bedömning än länsrätten och funnit att förutsättningar inte förelåg för tvångsvård av NN innebär inte i sig att det är uppenbart att fri- hetsberövandet varit utan grund. 
 9 
  
 5 § frihetsberövandelagen är emellertid inte tillämpbar vid alla typer av frihetsberövanden som har samband med myndighetsut- övning. Av förarbetena till dåvarande lagen (1974:515) om ersätt- ning vid frihetsinskränkning framgår att rätt till ersättning inte föreligger när ett redan pågående frihetsberövande byts ut mot ett strängare frihetsberövande inom ramen för det verkställda beslutet, t.ex. när en peson som har dömts till fängelse flyttas från öppen till sluten anstalt eller underkastas isolering eller när en intagen vägras s.k. frigång (prop. 1974:97, s. 88). Beslut av föreståndaren vid  
 LVM-hemmet 
  att utöva särskilda befogenheter är ett exempel på en sådan situation, dvs. när det så att säga sker ett frihetsberö- vande inom frihetsberövandet. JK har i augusti 2003 avgjort ett ärende där den klagande yrkade ersättning som en följd av att denne under placering på särskilt ungdomshem med stöd av LVU avskildes – med stöd av då gällande 27 § socialtjänstförordningen – och att till följd av omständigheterna i övrigt ansåg sig ha isolerats utan laglig grund. 
 10  
 JK framhöll i sitt beslut bland annat, att beslutet om avskiljning av NN och hans fortsatta vistelse i de aktuella utrymmena [har] inte i sig utgjort ett sådant beslut om frihetsberövande som med beaktande av den pågående verkstäl- ligheten kan berättiga honom till  
 ersättning /---/. 
  Justitiekanslern 
  
 6 
  
 I förarbetena till nuvarande lagstiftning framhåller departementschefen, att alla ingrepp till följd av ett beslut vid myndighetsutövning som berövar den enskilde friheten omfattas, men klargör också att paragrafen är inte tillämplig på sådana frihetsinskränkningar som inte utgör frihetsberövande (prop. 1997/98:105 s. 53). Med frihetsberövande avses att någon genom inspärrning eller övervakning är faktiskt hindrad att förflytta sig utanför ett rum eller ett annat relativt starkt begränsat område. Med frihetsinskränkning avses även mindre ingrepp i den personliga rörelsefriheten, exempelvis reseförbud och anmälningsskyldighet. Frihetsin- skränkning är därmed ett vidare begrepp. 
  
 7 
  
 Uppgiften baseras på en sökning som  
  
 JK-ämbetet 
  har gjort på sökordet LVM. Antalet ärenden som har samband med LVM kan vara fler, eftersom även andra kategoriseringar kan ha gjorts av enskilda ärenden. 
  
 8 
  
 Beslut av JK  
  
 1991-11-11 
  (dnr  
 2743-91-41), 
 1996-03-28 
  (dnr  
 2801-95-41), 
 1997-01-31 
  (dnr  
 1665-96-41). 
  
 9 
  
 Beslut av JK  
  
 2003-05-26, 
  dnr  
 3122-02-41. 
  
 10 
  
 Beslut av JK  
  
 2003-08-13, 
  dnr  
 314-02-41. 
  
 402 
  
 SOU 2004:3 
  
 Frågan om vissa besluts överklagbarhet 
  
 avslår redan på grund härav hans begäran om ersättning enligt den bestämmelsen. 
 403 
 16 Överväganden och förslag 
  
 16.1 
  
 Det allmännas insatser för missbrukarvården 
  
 Bedömning:  
 Erfarenheten visar att det i hög grad är samma kli- enter som rör sig mellan de olika huvudmännen inom missbru- karvården respektive kriminalvården. Därför måste framtida analyser av samhällets insatser mot narkotika- och alkoholmiss- bruk utgå från en helhetsbild som innefattar socialtjänstens, SiS:s, kriminalvårdens och hälso- och sjukvårdens verksamheter på området. Regeringen bör närmare låta utreda denna fråga. 
 Enligt direktiven skall jag analysera hur LVM har kommit att an- vändas och bedöma orsakerna till nedgången av antalet beslut ut- ifrån dagens situation jämfört med tidpunkten för nuvarande LVM:s ikraftträdande år 1989. Av särskilt intresse, framhålls det i direktiven, är socialtjänstens bedömning av klientens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prio- riteringar som ligger bakom valet av vårdform. 
 Till en början finns det anledning att erinra om att några av de grundläggande utgångspunkterna för socialtjänstreformen var själv- bestämmande och frivillighet, bland annat vid vård och behandling vid alkohol- och narkotikamissbruk. Insatser för personer med denna problematik skall således enligt socialtjänstlagen i första hand ske på frivillig basis. 
 Redan före socialtjänstreformens ikraftträdande hade andelen frivilligt intagna klienter på de allmänna alkoholanstalterna ökat från 12 till 50 procent (Holgersson 1978). Denna utveckling har fortsatt efter socialtjänstlagens ikraftträdande och svarar mot lag- stiftarens intentioner. Ansökan om vård enligt LVM skall aktuali- seras av socialnämnden endast om vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt och vårdbehovet är av den karaktären att förutsätt- ningar finns för ansökan om vård enligt 4 § LVM. 
 405 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 Som anförts i kapitel 2 kan missbrukarvårdens omfattning och förändring inte enbart bedömas utifrån den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Det är väsentligt att det tas hänsyn också till missbrukarvården inom hälso- och sjukvården och motsvarande insatser inom kriminalvården. Av de aktstudier som utredningen har gjort (se kapitel 14) framgår exempelvis att personer med nar- kotikamissbruk kan vara föremål för tvångsinsatser såväl enligt LVM, LPT, LRV och verkställighet av påföljd enligt KvaL, som med stöd av frivilliga insatser enligt SoL och HSL. 
 Det finns idag inte någon övergripande statistik över den totala omfattningen av det allmännas insatser för vård och behandling av personer med missbruksproblem. Att en sådan redovisning skulle vara relevant kan illustreras av figur 16:1. I den ges en översiktlig bild av kriminalvårdens och socialtjänstens vårdinsatser under peri- oden  
 1990-2002. 
  I figuren redovisas inte utvecklingen när det gäller ingripanden enligt LPT eller LRV. Det finns också skäl att fram- hålla att kurvorna varken är helt jämförbara eller fullständiga. Ut- redningen har inte haft möjlighet att ta fram ett sådant fullständigt underlag. Av den anledningen är det inte möjligt att ge någon exakt bild av utvecklingen. Däremot kan figuren ge en uppfattning om trenderna, men framför allt kan den tjäna som en illustration till behovet av en helhetsredovisning. 
 406 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 Figur 16:1 
 . Antal frivilligt intagna i missbrukarvård respektive in- tagna enligt LVM en viss dag varje år  
 1990–2002, 
  totala antalet på- började §  
 34-placeringar, 
  domar till kontraktsvård samt antalet al- kohol- och narkotikarelaterade dödsfall under respektive år. 
  
 4500 
  
 4000 
  
 3500 
  
 3000 
  
 Antal 
  
 2500 
  
 2000 
  
 1500 
  
 1000 
  
 500 
  
 0 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 1995 
  
 1996 
  
 1997 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 År 
  
  tvångsintagna* 
  
 frivilligt intagna 
  
  intagna 34 § KvaL 
  
 alkoholdödsfall 
  
  narkotika dödsfall  
  domar till kontraktsvård 
 (Se vidare figur 2:1 om vissa definitioner m.m.) 
 Källor: Kriminalvårdens officiella statistik 2002 (Kriminalvårdsverket), Missbrukare och övriga vuxna 
 (Socialstyrelsen  
 1990–2002), 
  Dödsorsaker 2001 (Socialstyrelsen/EpC). 
 Av figur 16:1 framgår att det totala antalet institutionsplacerade enligt SoL har minskat sedan början av  
 1990-talet. 
  Mellan åren 1991 och 1997 minskade antalet personer som på grund av missbruk var intagna antingen i  
 Harriseller i frivillig vård. Totala antalet intagna per den 31 december respektive år minskade från 4 900 till 3 300, dvs. 33 procent, varvid antalet kvinnor intagna för vård var i stort sett oförändrat medan antalet män minskade under perioden. 
 1  
 Antalet intagna enligt LVM och SoL har sedan år 1997 varit relativt jämnt, dock med vissa smärre fluktuationer. Vidare framgår att antalet placeringar enligt 34 § KvaL har minskat fram till år 2000 
  
 1  
 Statistik SCB och Socialstyrelsen. Se också Regeringens skrivelse 1997/98:155  
 Utvecklingen inom den kommunala sektorn 
 , s.  
 68–69. 
  
 407 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 för att sedan öka något. Antalet domar till kontraktsvård hade år 2002 ökat till samma nivå som år 1997. 
 Också utvecklingen av fängelsepopulationen som sådan är av in- tresse i sammanhanget. Antalet intagna per den 1 oktober ökade mellan åren 1998 och 2002 med cirka 24 procent, från drygt 4 100 till 5 100. 
 2  
 Andelen intagna den 1 oktober 2002 med känt missbruk (alkohol och/eller narkotika) var omkring 65 procent. Andelen med narkotikamissbruk har ökat från 46 till 52 procent under samma period. Värt att notera är också att totala antalet nyintagna med gravt narkotikamissbruk ökade med 23 procent, från 3 700 till 4 600. 
 3 
  
 Figur 16:2.  
 Intagna med missbruksproblem i kriminalvårdsanstalt i procent av samtliga intagna den 1 oktober under perioden  
 1998–2002. 
  
 % 
  
 40 
  
 35 
  
 30 
  
 25 
  
 20 
  
 Narkotikamissbruk 
  
 15 
  
 10 
  
 Blandmissbruk 
  
 5 
  
 Alkoholmissbruk 
  
 0 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Källa: Kriminalvårdens officiella statistik 2002, s. 57. 
  
 Detta tyder på att det, totalt sett, har skett en ökning av antalet personer med missbruksproblem som är föremål för frihetsberö- vande åtgärder från samhällets sida, antingen genom att de verk- ställer en påföljd eller genom att de är föremål för tvångsvård. Mot denna bakgrund finns det skäl som talar för att kriminalvården från andra huvudmän har fått ett ökat ansvar för det faktiska omhän- 
  
 2 
  
 KVS:  
 Kriminalvårdens officiella statistik 2002 
 , s. 61. 
  
 3 
  
 Ökningen gäller såväl de dömda till korta strafftider som de med längre tider (KVS:  
  
 Krimi- nalvårdens Redovisning Om Drogsituationen 2002 
 , s. 40;  
 Kriminalvårdens officiella statistik 2002 
 , s. 72). 
 408 
 SOU 2004:3 Överväganden och förslag 
 dertagandet av personer med missbruksproblem. Detta måste emellertid analyseras närmare. 
 Vad som klart framgår är att antalet frivilligt institutions- placerade har minskat under hela perioden och att antalet LVM- vårdade har minskat fram till år 1997. Denna utveckling bör ses – som också illustreras av figur 16:1 – i ljuset av att den alkohol- och narkotikarelaterade dödligheten samtidigt har ökat; den narkotika- relaterade dödligheten fördubblades under  
 1990-talet. 
  Enligt Soci- alstyrelsens statistik över dödsorsaker har denna utveckling fortsatt under år 2000 för att under år 2001 uppvisa en obetydlig minskning (senaste tillgängliga uppgift). Av intresse är också att under perio- den  
 1992–1998 
  har antalet personer med tungt narkotikamissbruk ökat från 403 till 550 per 100 000 invånare, eller från 15 000 till 26 000 mellan åren 1979 och 1998 (Olsson, Powell  Byqvist 2001). Enligt skattningar som BRÅ nyligen har gjort har antalet därefter  
 (1997–2001) 
  ökat med 14 procent till cirka 28 870. 
 4  
 Det ligger i sakens natur att man inte exakt kan ange antalet personer med injektionsmissbruk, utan dessa uppgifter baseras på skattningar enligt vedertagna vetenskapliga metoder. 
 När det gäller antalet personer med ett utvecklat missbruk eller beroende av alkohol finns inga exakta uppgifter. I Sverige är livs- tidsprevalensen för alkoholism, dvs. andelen som någon gång under livet bli alkoholberoende,  
 10–15 
  procent för män och  
 3–6 
  procent för kvinnor. Olika undersökningar visar att den totala alkoholkon- sumtionen, såväl registrerad som oregistrerad, har ökat med cirka 24 procent under perioden  
 1996–2002 
  (Leifman 2003), något som är viktigt att uppmärksamma mot bakgrund av det samband som finns mellan alkoholkonsumtion och alkoholmissbruk. 
 Min slutsats är att framtida analyser av samhällets insatser mot narkotika- och alkoholmissbruk måste utgå från en helhetssyn som också innefattar kriminalvårdens samt hälso- och sjukvårdens insat- ser. Som nämnts visar erfarenheten att det i hög grad är samma kli- enter som rör sig mellan de olika huvudmännen inom missbrukar- vården respektive kriminalvården. En helhetsbild av dessa förhål- landen skulle kunna tjäna som underlag för en bedömning av huru- vida det sker en övervältring av såväl ansvar som kostnader mellan olika huvudmän och vårdgivare. Så länge en sådan redovisning sak- nas är det svårt att dra några bestämda slutsatser, varför jag föreslår att regeringen närmare bör låta utreda denna fråga. 
  
 4  
  
 BRÅ (2003a):  
 Polisens insatser mot narkotikabrottsligheten. Omfattning, karaktär och effekter 
 , bilaga 1 om skattning av tungt narkotikamissbruk. 
  
 409 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 16.2 
  
 Särskilt om kommunerna och missbrukarvården 
  
 Bedömning:  
 En beräkning av kommunernas samlade netto- kostnader för missbrukarvården (under perioden  
 1998–2002 
  fastprisberäknat med utgångspunkt i KPI) visar en ökning av de samlade insatserna med cirka 4 procent. En motsvarande beräk- ning med utgångspunkt i ett nytt omsorgsindex som Socialsty- relsen kommer att använda för att bedöma kommunernas insat- ser visar däremot en minskning med cirka 4 procent. Oavsett vilket index som används blir slutsatsen att kommunernas sam- lade insatser inom missbrukarvården har varit otillräckliga med hänsyn till missbrukets omfattning och utveckling. 
 Av Socialstyrelsens beräkningar framgår att av de öppna in- satserna har en ökning skett av bistånd för boende medan övriga öppenvårdsinsatser har minskat. Detta kan tyda på att kommu- nernas insatser av omsorgskaraktär har skett på bekostnad av behandlingsinsatser inom öppenvården. Underlaget pekar också på att en förändring har ägt rum beträffande vilka som priorite- ras av socialtjänsten. I de tre storstäderna och i gruppen större städer tyder exempelvis utredningens egna undersökningar och länsstyrelsernas verksamhetstillsyn på att socialtjänsten väljer att prioritera insatser för unga narkomaner framför personer med långvariga och grava alkoholproblem. 
 Det finns skäl som talar för att minskningen av vårddygn inom  
 LVM-vården 
  under den första hälften av  
 1990-talet 
  ledde till att företrädesvis personer med ett långvarigt alkoholmiss- bruk inte fick sina behandlingsbehov tillgodosedda. Mellan åren 1990 och 1996 minskade andelen ansökningar till länsrätten med alkohol som dominerande missbruksmedel från 69 till 48 pro- cent (1 060 till 341), medan andelen med narkotika ökade från 11 till 32 procent. Därefter har fördelningen mellan olika miss- bruksmedel i kommunernas  
 LVM-ansökningar 
  varit relativt konstant. Åldersfördelningen visar att intagna med narkotika- missbruk har en betydligt lägre medelålder än de som har alko- hol som dominerande missbruk. 
 Av länsstyrelsernas verksamhetstillsyn framgår att vissa kommuner tycks ha utvecklat en praxis som innebär att social- tjänsten har en avvaktande hållning till att ansöka om vård enligt LVM. En sådan bild har också framkommit i vissa av utred- ningen framtagna forskningsrapporter. Samtidigt har den enkät- undersökning som utredningen gjort inte bekräftat att eko- 
 410 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 nomiska begränsningar har betydelse för valet av vårdform, även om det finns tecken som tyder på att kostnaderna trots allt spelar in. Slutsatsen är att såväl ekonomiska överväganden som förväntningar på vad vården kan leda till är av betydelse för valet av insats. 
 Enligt 30 § LVM åligger det socialnämnden att verka för att klienten efter vårdtidens slut får ett personligt stöd för att var- aktigt komma ifrån sitt missbruk samt att nämnden aktivt skall verka för att den enskilde får bostad och arbete eller utbildning. En stor andel av de klienter som blir föremål för  
 LVM-vård 
  sak- nar en fast bostad och är hänvisade till provisoriska och otrygga lösningar för att ha någonstans att bo. Situationen är i många fall densamma vid tidpunkten för utskrivningen från  
 LVM-hemmet. 
  Jag bedömer därför att insatserna efter avslutad  
 LVM-vård 
  måste intensifieras och förstärkas och att planeringen av insat- serna måste påbörjas i ett mycket tidigt skede av  
 LVM-vistelsen. 
  I avsnitt 16.6 lämnar jag ett förslag till en sammanhållen vård- kedja både under och efter avslutad  
 LVM-vård. 
  
 Som underlag för min bedömning finns dels de underlagsrapporter som olika forskare har utarbetat på uppdrag av utredningen, dels en genomgång av JO:s och länsstyrelsernas beslut i granskningsären- den, dels resultatet av den enkätundersökning som utredningen har låtit genomföra i samtliga kommuner och kommun/stadsdelsför- valtningar samt beräkningar från SCB och rapporter från Social- styrelsen. 
 Utredningen har valt att koncentrera sin analys av kostnadsut- vecklingen till att avse perioden  
 1998–2002. 
  
 Nettokostnaden för missbrukarvården 
 Vid en beräkning som SCB har gjort på uppdrag av utredningen framgår att kommunernas kostnader för missbrukarvården (fast- prisberäknat med utgångspunkt i KPI) har ökat med 3,6 procent mellan  
 1998–2002. 
 5 
  
 Konsumentprisindex (KPI) baseras på en sam- manvägning av den allmänna prisutvecklingen beräknad på ett visst sätt. Av tabell 16:1 framgår kostnadsutvecklingen totalt och förde- 
  
 5  
 Kommunernas bokslut (räkenskapssammandrag) publiceras årligen i boken  
 Vad kostar verksamheten i Din kommun 
 , vilken ges ut gemensamt av SCB och Svenska Kommun- förbundet. 
 411 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 lad på institutionsvård, familjehemsvård och öppna insatser beräk- nad efter denna metod. 
  
 Tabell 16:1 
 . Kostnader och förändring i procent för missbrukarvår- den under perioden  
 1998–2002. 
  Fastprisberäkning i 1998 års priser uttryckt i miljoner kronor (KPI 2002 = 272,8). 
  
 Verksamhet 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Förändr. (%) 
  
 1998–2002 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 3 823 
  
 3 656 
  
 3 827 
  
 3 989 
  
 3 961 
  
 3,6 
  
 Institutionsvård 
  
 1 901 
  
 1 849 
  
 1 970 
  
 2 024 
  
 1 950 
  
 2,5 
  
 Familjehemsvård 
  
 143 
  
 146 
  
 137 
  
 131 
  
 118 
  
 - 17,5 
  
 Öppna insatser 
  
 1 781 
  
 1 663 
  
 1 719 
  
 1 834 
  
 1 892 
  
 6,2 
  
 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren  
 1998-2002. 
  Materialet är bearbetat av SCB på uppdrag av utredningen. 
 När Socialstyrelsen i en kommande rapport ( 
 Lägesrapport Individ- och familjeomsorg 2003 
 ) till regeringen redovisar värdet av kommu- nernas insatser för missbrukarvården väljer man att istället för KPI utgå från ett nytt index, s.k. omsorgsindex (konsumtionsindex övrig social omsorg). Också detta index räknas fram av SCB men baseras på att den sociala omsorgen är mer löneintensiv och kost- nadsutvecklingen för löner därför har fått ett större genomslag i detta index. Beräknat på detta sätt skulle värdet av kommunernas insatser avseende missbrukarvården totalt beräknas ha minskat med 4,3 procent mellan åren 1998 och 2002 (tabell 16:2). En viss reser- vation får göras för kommunernas siffror avseende år 1998 efter- som redovisningssystemet då lades om. Av rapporten kommer också att framgå att kommunernas samlade kostnader för individ- och familjeomsorgen beräknat enligt omsorgsindex minskade med 5,3 procent. 
 6  
 Av dessa kostnader är det intressant att notera att medan insatserna för missbrukarvården för vuxna totalt har mins- kat med cirka 4 procent har insatserna för barn- och ungdomsvår- den totalt ökat med cirka 22 procent. 
  
 6  
 IoF utgörs av missbrukarvård för vuxna, barn- och ungdomsvård, övrig vuxenvård (ekono- miskt bistånd). 
 412 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 Tabell 16:2 
 . Kostnader och förändring i procent för missbrukarvår- den under perioden  
 1998–2002. 
  Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i miljoner kronor. 
  
 Verksamhet 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Förändr. (%) 
  
 1998–2002 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 4 151 
  
 3 873 
  
 3 958 
  
 4 117 
  
 3 974 
  
 - 4,3 
  
 Institutionsvård 
  
 2 064 
  
 1 958 
  
 2 038 
  
 2 080 
  
 1 950 
  
 - 5,5 
  
 Familjehemsvård 
  
 156 
  
 154 
  
 142 
  
 134 
  
 118 
  
 - 24,4 
  
 Öppna insatser 
  
 1 934 
  
 1 761 
  
 1 778 
  
 1 903 
  
 1 906 
  
 - 1,4 
  
 Därav: 
  
 - bistånd avser boende 
  
 711 
  
 660 
  
 669 
  
 809 
  
 802 
  
 12,8 
  
 - individuellt behovs- 
  
 prövad vård 
  
 633 
  
 660 
  
 613 
  
 590 
  
 599 
  
 - 5,4 
  
 - övriga öppna 
  
 insatser 
  
 590 
  
 440 
  
 498 
  
 504 
  
 503 
  
 - 14,7 
  
 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren  
 1998–2002. 
  
 Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg, 2002 års prisnivå. Anmärkning: Med kostnad avses: Bruttokostnad - interna intäkter - försäljning till andra kommuner och landsting. 
 Av tabell 16:2 framgår att insatserna för institutionsvård åren 1998 och 2002 har varierat mellan cirka 1,950 och 2,1 miljarder kr. Minskningen sedan 1998 beräknas till 5,5 procent. 
 Om tendensen under tidigare år varit en ökning av öppenvårds- insatserna och en motsvarande minskning av institutionsvården, kan man av tabellen konstatera att denna trend har brutits i så måtto att även kostnaderna för öppna insatser har minskat under den senaste femårsperioden, låt vara i mycket liten omfattning  
 (-1,4 
  %). Vad som också är intressant är att det inom ramen för öppna insatser har skett en viss förskjutning från individuellt behovsprövad vård och övriga öppna insatser till bistånd för boende (exempelvis inackorderingshem, härbärge, tränings- och försökslägenheter). Den ökade satsningen i kommunerna på olika typer av boendealternativ är viktig i avvaktan på att permanenta bostadslösningar kan anordnas, eftersom detta kan bidra till att minska utsattheten för många hemlösa med grava missbrukspro- blem. Sådana insatser är också nödvändiga för att förbättra rehabi- literingsförutsättningarna för dem som skrivs ut från institutions- 
 413 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 vård, något som jag återkommer till i avsnitt 16.6. Men det finns skäl att understyrka att boendeinsatser måste kombineras med behandlingsinsatser när sådana behov finns. 
 När det gäller frågan om vilken beräkningsmetod, KPI eller om- sorgsindex, som bör läggas till grund för analysen av insatser anser jag att Socialstyrelsens omsorgsindex är intressant. Värdet av kom- munernas insatser bör ställas i relation till kostnadsutvecklingen inom verksamhetsområdet. Missbrukarvården är till sin natur per- sonalintensiv. Under senare år har kostnaderna för löner ökat mer än övriga kostnader. Om kommunernas satsningar på missbrukar- vården inte gör det möjligt för socialtjänsten att möta lönekost- nadsutvecklingen, leder detta de facto till en urholkning vårdin- satserna. Omsorgsindex tar hänsyn till denna effekt. 
 En renodlad kostnadsanalys har dock sina begränsningar genom att kostnaderna inte relateras till volymen insatser. Socialstyrelsen redovisar årligen antalet vårddygn inom olika delar av frivilligvår- den, medan däremot omfattningen av öppna insatser inte framgår av den officiella statistiken. En relevant jämförelse är därför svår att göra mellan å ena sidan kommunernas nettokostnader för missbru- karvården och å andra sidan volymen insatser. 
 Oavsett vilket index som väljs, KPI eller konsumtionsindex för övrig social omsorg, blir slutsatsen att insatserna inte är tillräckliga mot bakgrund av missbrukets omfattning, utveckling och den höga drogrelaterade dödligheten. 
 Intressant att notera är att insatsernas storlek varierar också såväl mellan olika kommungrupper som mellan enskilda kommuner. SCB har på uppdrag av utredningen gjort en fastprisberäkning avseende perioden  
 1998–2002 
  i 2002 års priser enligt samma index som Socialstyrelsen har använt sig av, såväl för riket som helhet som för och en av de nio kommungrupperna. Resultatet framgår av tabell 16:3. 
 7 
  
 7  
 De kommuner som ingår i respektive kommungrupp framgår av bilaga 2. 
 414 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 Tabell 16:3.  
 Kostnader och förändring i procent för missbrukarvår- den per kommungrupp under perioden  
 1998–2002. 
  Fastprisberäk- ning i 2002 års priser uttryckt i miljoner kronor. 
  
 Kommungrupp 
  
 Förändring 
  
 Förändring (%) 
  
 (miljoner kr) 
  
 1998–2002 
  
 Storstäder 
  
 - 78 
  
 - 6,9 
  
 Förorter 
  
 47 
  
 10,6 
  
 Större städer 
  
 - 213 
  
 - 14,8 
  
 Medelstora städer 
  
 39 
  
 8,6 
  
 Industrikommuner 
  
 1 
  
 0,4 
  
 Landsbygdskommuner 
  
 26 
  
 27,4 
  
 Glesbygdskommuner 
  
 - 2 
  
 - 4,2 
  
 Övriga större kommuner 
  
 - 3 
  
 - 1,5 
  
 Övriga mindre kommuner 
  
 - 8 
  
 - 6,7 
  
 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren  
 1998–2002. 
  Fördelningen av kostnaden per kommungrupp har utarbetats av SCB på uppdrag av  
 LVM-utredningen. 
  
 Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg, 2002 års prisnivå. 
 Anmärkning: Med kostnad avses: Bruttokostnad - interna intäkter - försäljning till andra kommuner och landsting. 
 Skillnaderna kan till viss del förklaras med att behoven av insatser ser olika ut i kommuner av olika storlek. Utredningens kartlägg- ning och andra undersökningar, till exempel  
 MAX-studien 
  av per- soner med tungt missbruk (se kapitel 2), eller tabell 16:4 nedan visar att det tunga narkotikamissbruket i hög grad är koncentrerat till de tre storstadslänen. 
 Också när det gäller  
 LVM-insatserna 
  är variationerna stora mel- lan kommungrupper av samma storlek. Detta kan illustreras med hur det ser ut i de tre storstäderna (Stockholm, Göteborg och Malmö). Utvecklingen har där sett olika ut sedan år 1996. I Stock- holm har antalet personer (per 10 000 invånare) med  
 LVM-insatser 
  stadigt minskat och var år 2002 mindre än hälften jämfört med år 1996. Göteborg och Malmö däremot, uppvisar en motsatt utveck- ling sedan år 2000, även om det inte går att utläsa en trendmässig förändring under enbart en tvåårsperiod. Stockholm hade år 1996 mer än tre gånger fler insatser per 10 000 invånare jämfört med 
 415 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 Malmö, medan dessa två kommuner år 2002 hade lika många (Stockholm 0,96; Malmö 1,02). 
  
 Tabell 16:4 
 . Antal personer med narkotikamissbruk per 100 000 invånare i åldern  
 15–54 
  år i Stockholms, Göteborgs och Malmö kommuner. 
  
 1979 
  
 1992 
  
 1998 
  
 Riket 
  
 346 
  
 403 
  
 550 
  
 Stockholms stad 
  
 781 
  
 793 
  
 1 026 
  
 Göteborgs stad 
  
 695 
  
 736 
  
 739 
  
 Malmö stad 
  
 942 
  
 992 
  
 1 080 
  
 Källa: Stewart, Powell  Byqvist (2001), s. 27. Uppgifter senare än 1998 saknas för storstäderna. 
 Mot bakgrund av att omfattningen och utvecklingen av narkotika- missbruket har ökat i storstäderna är det värt att notera att det just för storstäderna och de större städerna tycks som om kostnaderna för missbrukarvården har minskat. Innebörden av detta måste ana- lyseras vidare. 
 Prioritering av vilka som får institutionsvård 
 Utredningen skall enligt direktiven undersöka socialtjänstens bedömning av missbrukarens vårdbehov, vårdens innehåll och för- väntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform. 
 Som framgått av figur 16:1 minskade såväl den frivilliga institu- tionsvården som tvångsvården med mellan åren 1990 och 1994. Under perioden skedde också en förändring beträffande vilka klienter med missbruksproblem som kommunerna prioriterade för institutionsvård. Minskningen av  
 LVM-vården 
  fortsatte som nämnts tidigare fram till år 1997. Under den perioden minskade framför allt klienter vars dominerande missbruksmedel var alkohol. 
 Antalet intagna i frivillig institutionsvård minskade med en tredjedel mellan åren 1989 och 1994. Framför allt gällde detta kli- enter med alkoholmissbruk  
 (-43 
  %). Minskningen avseende nar- kotikamissbruk var 29 procent (Socialstyrelsen 1996a, s. 18). De 
 416 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 klienter som prioriterades för institutionsvård var personer med narkotika- och blandmissbruk. Personer med alkoholmissbruk erbjöds i stället i ökad utsträckning omvårdnad på hemmaplan med insatser i skyddat boende och daglig verksamhet. Denna typ av harm  
 reduction-insatser 
  förespråkas av en del praktiker och alkoholforskare med motiveringen att det är viktigare att skapa en kontrollerad social situation än att i alla lägen eftersträva nykterhet och drogfrihet. 
 8 
  
 Det finns starka indikationer för att den utvecklingen ledde till att en grupp klienter, företrädesvis med långvarigt alkoholmiss- bruk, inte har fått sina behandlingsbehov tillgodosedda. 
 Kommunernas uppgift är att tillgodose de behov som finns på utvecklade omsorgs- och behandlingsinsatser samtidigt som det ställs krav på att kommunernas ekonomi skall vara i balans. Detta ställer i sin tur krav både på effektivisering och prioritering, något som kan ske genom att kommunerna i högre utsträckning styr om verksamheten till långsiktiga, förebyggande insatser och att man också utvecklar öppenvårdsinsatser. Tidiga insatser är väsentliga för att motverka såväl skadeverkningar och lidande hos klienten som att motverka behovet av mer kostnadskrävande insatser (till exem- pel av institutionsvård). I regeringens nationella handlingsplaner för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) och mot narkotika (prop. 2001/02:91) betonades behovet av att stärka just det förebyggande arbetet. Genomförandet på lokal nivå sker nu inom ramen för Mobilisering mot narkotikas (MOB) och Alkohol- kommitténs verksamheter. 
 Länsstyrelsernas verksamhetstillsyn visar att det i vissa kommu- ner sker en hårdhänt prioritering av vilka personer som de facto beviljas bistånd enligt SoL för institutionsbehandling på grund av missbruk (se kapitel 14 om den länsvisa redovisningen). Här kan hänvisas till Socialstyrelsens sammanställning över länsstyrelsernas tillsyn under 2002. Bland annat framgår följande: Elva länsstyrelser, däribland de tre storstadslänen, anser att det största problem- området inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården är insat- sernas innehåll och de metoder som används. Detta tar sig uttryck i att kommunerna hänvisar klienter till öppenvård trots att behov finns av slutenvård. Två länsstyrelser ser en klar försämring när det gäller klienternas möjligheter att erhålla adekvata insatser (Jämt- 
  
 8  
 Alkoholforskaren Buck framhöll sålunda i en artikel i  
 Sociologisk forskning  
 (1993), att Omsorg i vid mening syftar på stödinsatser av enklare slag som tar sikte på den behövande personens hela livssituation och sträcker sig över lång tid (se vidare kapitel 2). 
 417 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 land och Gävleborg). Cirka hälften av länsstyrelserna nämner att kommunerna använder öppenvård som insats även om den enskilde har behov av institutionsvård. Socialstyrelsen kommenterar: Vår- den kan vara slentrianmässig, man ger inte insatser efter behov utan snarare efter vad kommunerna kan erbjuda. I en del kommuner saknas öppenvårdsresurser helt. I andra kommuner är det ibland tveksamt om öppenvården kan erbjuda behandlingar som kan svara mot de behov som finns hos de sökande (Socialstyrelsen 2003a, s. 70). 
 Dessa slutsatser överensstämmer exempelvis med vad Socialsty- relsen (1998b) tidigare har visat i en studie av utvecklingen i fem kommuner i två norrländska län. Trots likheter i problemtyngd och behov gjorde kommunerna olika prioriteringar, värderar den formella sidan av missbruksarbetet (och indirekt rättssäkerhetsaspekter) olika, uppvisar avsevärda skillnader i mål och struktur för sitt arbete samt avsätter olika resurser för öppenvårdsalternativ (s. 27). 
 Samma bild ges också i en skrivelse (våren 2003) från socialsek- reterare i en kommun i Stockholms län vilken riktades till led- ningsfunktionen vid socialförvaltningen: 
 Vi upplever att man försöker få oss att vinkla våra utredningar så att innehållet skall överensstämma med vad som verkar vara på förhand bestämt skall utmynna i en öppenvårdsinsats. Vad är det för mening med att göra en utredning om insatsen redan är bestämd? I vissa fall har handläggaren i samband med sin utredning förordat en viss insats som sedan trots detta har avslagits av placeringsgruppen. Om klien- ten då väljer att överklaga har man från ledningens håll på allvar pratat om att i efterhand gå in i utredningar och ändra i texten så det bättre stämmer överens med avslagsbeslutet, då man tycker att det annars ser illa ut i  
 Länsrätten. /---/ 
  
 Klienter får ej sin sak prövad då man från ledningen försöker förhala beslut genom att lämna tillbaka utredningar som förordar en insats som ej är öppenvård, till handläggare med uppmaningen att utreda mera, utan konkret information om vad som fattas i utredningen. So- cialsekreterare blir med förskönande omskrivningar uppmuntrade att ej följa socialtjänstlagen som förordar individuell bedömning. Ekono- miska skäl ligger till grund för beslut om insats snarare än individuell bedömning och klientens behov. 
 Frågan om prioriteringar berörs också i en forskningsrapport som fil Ryan har utarbetat på uppdrag av utredningen. Studien fokuserar på handläggningen av 19 slumpmässigt utvalda  
 LVM-ärenden 
  vid nio stadsdelsförvaltningar i Stockholms stad under år 2001. Även om studien är begränsad till sin omfattning är 
 418 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 resultatet av intresse. Undersökningen tar också sikte på social- tjänstens prioriteringar inom missbrukarvården som helhet. Gene- rellt menar de intervjuade socialsekreterarna att ekonomin är sty- rande för valet av insats och att det gäller för dem att finna en lös- ning på vad socialarbetarna uppfattar vara en omöjlig praktik. De avvaktar med att initiera  
 LVM-placeringar, 
  även när förutsättning- arna och rekvisiten är uppfyllda. Tvångsvård hamnar enligt Martinez längst ner i prioriteringen när det gäller klienter med långva- rigt alkoholmissbruk, men relativt högt när det gäller unga narko- maner. 
 Det finns skäl att peka på att den priskänslighet som socialsek- reterarna i Ekendahls undersökning ger uttryck för inte överens- stämmer med resultatet av den enkätundersökning som utred- ningen har gjort. I den undersökningen tillfrågades individ- och familjeomsorgen i landets samtliga kommuner och  
 kommundels- /stadsdelsförvaltningar 
  om dygnspriset inom  
 LVM-vården 
  påver- kade nyttjandegraden. Den absoluta majoriteten (81 procent) ansåg att priset inte påverkade ansökningsbenägenheten. I öppna svar och kommentarer till enkäten framskymtade dock en modifierad bedömning som indikerade att prisnivån i många kommuner har en betydelse. Detta överensstämmer med en motsvarande enkätunder- sökning som gjordes av  
 SiS-utredningen 
  (SOU 1998:140). 
 Mitt samlade intryck är dock att priset ändå har betydelse för valet av vårdform och vårdinsats. Det kan här nämnas att vårdavgiften för en  
 LVM-plats 
  under perioden  
 1998-2003 
  har ökat från 1 900 kr till 2 500 kronor per dygn (+32 %). Benägenheten att ansöka om LVM torde också vara avhängig av de förväntningar och erfarenheter som kommunerna har av  
 LVM-vårdens 
  resultat. 
 I takt med att kraven på kommunerna ökar samtidigt som deras samlade intäkter minskar, är det min övertygelse att avgifternas storlek kommer att ha betydelse för benägenheten att prioritera institutionsinsatser överhuvud taget. Avgörande för kommunens benägenhet att initiera sådana insatser kommer att vara avhängig den kvalitet och därmed legitimitet som institutionsvården kan erbjuda. 
 419 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 16.3 
  
 Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM 
  
 Bedömning:  
 Antalet ansökningar om  
 LVM-vård 
  minskade kraftigt mellan åren 1991 och 1997. Sedan dess har antalet an- sökningar varit relativt konstant. Antalet omedelbara omhän- dertaganden som inte fullföljts med en vårdansökan enligt LVM har med vissa fluktuationer varit relativt konstant under hela  
 1990-talet. 
  
 Även om antalet omedelbara omhändertaganden således inte har ökat nämnvärt under perioden är det ändå för högt. Av 880 personer som under år 2002 blev föremål för  
 LVM-insatser 
  initierades dessa för 675 personer genom ett omedelbart omhän- dertagande. Utgångspunkten för vården är att den skall komma till stånd i tid och i första hand på ett planerat sätt. Exempelvis bör klienten förberedas på att socialnämnden kommer att ansöka om vård enligt LVM om han eller hon inte samtycker till frivillig vård enligt SoL. Denna utgångspunkt har sin grund i behandlings- och rättssäkerhetsaspekter och den har också relevans när det gäller effektiviteten såväl i fråga om resultat som kostnader. 
 Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan tyda på att socialtjänsten inte vidtagit erforderliga insatser i tid utan väntat så länge att akuta ingripanden inte har kunnat undvikas. Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan också tyda på att det finns svårigheter med att bereda klienterna insatser för att bryta ett akut missbruk. Sistnämnda slutsats skulle kunna stödjas av att andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs under hela perioden har varit så hög som en tredjedel. 
 Oavsett vilken slutsats man drar om orsakerna anser jag att det finns ett starkt behov av förstärkta utbildnings- och infor- mationsinsatser inom socialtjänsten i syfte att undanröja eventuella oklarheter när det gäller lagstiftningens innebörd. Om rekvisiten är uppfyllda för en ansökan om vård enligt LVM, skall detta också ske. 
 I direktiven till utredningen ingår att analysera orsakerna till ök- ningen av såväl antalet omedelbara omhändertaganden som antalet omedelbara omhändertaganden som inte följs upp med ansökan om vård. 
 420 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 Vid bedömningen av hur omfattningen av omedelbart omhän- dertagande har utvecklats finns det skäl att skilja på å ena sidan antalet beslut och å andra sidan antalet omhändertagna personer, samt att beakta att Socialstyrelsens officiella statistik tar sikte på förhållanden före länsrättens prövning och således inte talar om i vilken omfattning ansökan har bifallits eller avslagits. 
 9 
  
 I tabell 16:5 redovisas antalet personer vilka under perioden  
 1990-2002 
  har omfattats av  
 LVM-insatser. 
  Insatserna har inbördes kategoriserats utifrån typen av insats och om omedelbara omhän- dertagandet har fullföljts med en ansökan om vård enigt 4 § LVM eller ej. 
  
 Tabell 16:5.  
 Antal personer med insatser enligt LVM före länsrät- tens prövning. 
  
 Insats 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Endast ans. 
  
 848 
  
 751 
  
 678 
  
 674 
  
 328 
  
 340 
  
 269 
  
 240 
  
 232 
  
 247 
  
 198 
  
 203 
  
 206 
  
 om vård 
  
 Beslut 13 § 
  
 757 
  
 864 
  
 761 
  
 932 
  
 1 143 
  
 786 
  
 688 
  
 586 
  
 624 
  
 646 
  
 606 
  
 665 
  
 675 
  
 - 13 § fullföljs 
  
 235 
  
 308 
  
 246 
  
 330 
  
 536 
  
 254 
  
 269 
  
 231 
  
 228 
  
 265 
  
 223 
  
 216 
  
 226 
  
 ej  
 med 
  
 ansökan 
  
 - 13 § fullföljs 
  
 522 
  
 556 
  
 515 
  
 602 
  
 607 
  
 532 
  
 419 
  
 355 
  
 396 
  
 381 
  
 383 
  
 449 
  
 449 
  
 med ansökan 
  
 TOTALT 
  
 1 605 
  
 1 615 
  
 1 439 
  
 1 606 
  
 1 471 
  
 1 126 
  
 957 
  
 826 
  
 856 
  
 893 
  
 804 
  
 868 
  
 881 
  
 Källa: Socialstyrelsen och SCB. 
 Av tabell 16:5 framgår i likhet med vad som nämnts tidigare i detta kapitel att antalet personer som omfattats av ansökningar om vård minskade fram till år 1997. Därefter har antalet legat på ungefär samma nivå. 
 Av de personer som blivit omedelbart omhändertagna har socialnämnden valt att inte fullfölja i drygt en tredjedel av fallen under hela perioden (tabell 16:6). Denna andel var densamma både år 1990 och 2002, men den har fluktuerat och var under vissa år högre (exempelvis år 1994: 47 %). Också antalsmässigt var skillna- den obefintlig om man jämför åren 1990 och 2002 (235/226), men mellan dessa jämförelsepunkter har antalet varierat. 
  
 9  
 Antalet personer som de facto blir inskrivna på  
 Harrisoch där inleder sin vård är där- med färre än vad som framgår av Socialstyrelsens officiella statistik. Se vidare kapitel 2. 
 421 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tabell 16:6 
 . Andel personer som blivit omedelbart omhändertagna enligt 13 § LVM och där beslutet följs respektive inte följs av en vårdansökan till länsrätten (uttryckt i procent). 
  
 Insats 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 13 § fullföljs 
  
 ej  
 med 
  
 ansökan 
  
 31 
  
 36 
  
 32 
  
 35 
  
 47 
  
 32 
  
 39 
  
 39 
  
 37 
  
 41 
  
 37 
  
 32 
  
 33 
  
 13 § fullföljs 
  
 med ansökan 
  
 69 
  
 64 
  
 68 
  
 65 
  
 53 
  
 68 
  
 61 
  
 61 
  
 63 
  
 59 
  
 63 
  
 68 
  
 67 
  
 Källa: Socialstyrelsen och SCB. 
 Om man i stället ställer antalet personer som blir föremål för ome- delbara omhändertaganden, men där socialnämnden  
 inte  
 har full- följt med en vårdansökan, till totala antalet personer som aktualise- ras för  
 LVM-insatser 
  blir resultatet annorlunda: andelen har då ökat från 15 till 26 procent under perioden  
 1990–2002. 
  Skälet till detta är att medan antalet personer som enbart har aktualiserats för omedelbart omhändertagande har varit relativt konstant har antalet personer som berörs av  
 LVM-insatser 
  minskat kraftigt (från 1 605 till 881). 
 Av det anförda framgår alltså att den minskning av det totala antalet ansökningar om vård enligt LVM som ägde rum i början av  
 1990-talet 
  måste ställas i relation till att antalet omedelbara omhän- dertaganden varit relativt konstant under perioden. Som en följd av detta har andelen omedelbara omhändertaganden enligt LVM ökat från hälften i början av  
 1990-talet 
  till tre fjärdedelar i början av  
 2000-talet. 
  Samma slutsats kan dras när det gäller andelen omedel- bara omhändertaganden som inte fullföljs. Inte heller här har antalet sådana omhändertaganden förändrats mellan åren 1990 och 2002. De förändrade andelstalen kan således ses som en följd av den minskning som skett av LVM insatserna totalt sett fram till år 1997. 
 Även om antalet omedelbara omhändertaganden således i och för sig inte har ökat under perioden är det ändå alltför högt, eftersom utgångspunkten för vården är att den skall komma till stånd i tid och i första hand på ett planerat sätt. Exempelvis bör klienten, om möjligt, i god tid förberedas på att socialnämnden kommer att an- söka om vård enligt LVM om han eller hon inte samtycker till fri- villig vård enligt SoL. Denna utgångspunkt har sin grund i både 
 422 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 behandlings- och rättssäkerhetsaspekter och den är relevant också för effektiviteten, såväl när det gäller resultat som kostnader. 
 En slutsats som kan dras av den höga andelen omedelbara omhändertaganden är att socialtjänsten inte vidtar erforderliga insatser i tid, utan väntar så länge att akuta ingripanden inte kan undvikas. Akuta ingripanden av detta slag behöver inte vara ett resultat av en medveten prioritering; de så att säga prioriterar sig själva. 
 Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan också vara en följd av att det finns svårigheter med att bereda vård för klienter med behov av att bryta ett akut missbruk. Att det överhuvud taget kan vara svårt att anordna abstinensbehandling återkommer jag till i avsnitt 16.10. Hypotesen att omedelbara omhändertaganden används för att bryta ett akut missbruk för klienter som bedöms kunna klara vård i frivilliga former, skulle kunna stödjas av det fak- tum att andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs under hela perioden har varit så hög som en tredjedel. 
 Mot bakgrund av sannolikhetsrekvisitet i 13 § första stycket 1 LVM borde en större andel av de fastställda besluten fullföljas med en vårdansökan. Det får inte vara så att omhändertagandeinstitutet används som ett medel att säkra utredningsförfarandet enligt LVM eller som ett medel att övertala den enskilde till frivillig vård eller för att säkerställa att vårdinsatser inom hälso- och sjukvården kommer till stånd. 
 Oavsett vilken slutsats man drar om orsakerna anser jag att det finns ett starkt behov av förstärkta utbildnings- och informations- insatser inom socialtjänsten i syfte att undanröja eventuella oklar- heter när det gäller lagstiftningens innebörd. Om rekvisiten är upp- fyllda för en ansökan om vård enligt LVM, skall detta också ske. 
  
 16.4 
  
 Vårdens syfte och innehåll 
  
 Förslag:  
 Av 3 § LVM skall det klart framgå att syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera till fort- satt vård. Behövliga insatser kan utgöras av motivations- och behandlingsinriktade insatser i vid bemärkelse, men också av åt- gärder som tar sikte på klientens behov inom andra områden. Insatserna skall baseras på resultatet av en allsidig utredning av klientens behov och resurser. 
 423 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 Som framgår av kapitel 4 finns det olika uppfattningar om hur syf- tet i 3 § LVM skall tolkas. På vissa  
 Harrisanser man att be- stämmelsen inte medger att behandlingsinsatser får ske inom ra- men för vistelsen på  
 LVM-hemmet 
  utan att bestämmelsen tar sikte enbart på motivationsinsatser. Att tillhandahålla ett strukturerat vårdinnehåll av hög kvalitet är enligt min mening en nödvändighet och en skyldighet när samhället skall använda sig av ett tvångs- ingripande mot den enskildes samtycke. 
 En inskränkning av innebörd att det inte skulle vara tillåtet att erbjuda sådana åtgärder som kan bidra till ett gott behandlingsre- sultat under  
 LVM-vården, 
  har aldrig varit avsikten från lagstiftarens sida. Jag anser därför att denna oklarhet bör undanröjas så att det av lagbestämmelsen tydligt framgår, att syftet med tvångsvården är att genom  
 behövliga insatser  
 motivera till fortsatt behandling. I författningskommentaren anges närmar vilka typer av insatser som avses. 
  
 16.5 
  
 Insatser inom ramen för en sammanhållen vårdkedja 
  
 Förslag:  
 Under  
 LVM-vistelsen 
  bör så tidigt som möjligt en överenskommelse träffas mellan  
 Harrisoch socialnämnd om de insatser som skall vidtas såväl under som efter avslutad LVM- vård. Överenskommelsen skall träffas efter samråd med den en- skilde klienten. En bestämmelse med denna innebörd införs i LVM. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att efter en tid, lämpligen tre år, göra en samlad uppföljning. 
 Utgångspunkter 
 Som har framgått av kapitel 12 visar erfarenheten att en viktig för- utsättning för framgång när det gäller behandlings- och rehabili- teringsinsatser är långsiktighet, uthållighet och planering. Detta förutsätter att insatserna grundas på en ordentlig utredning och bedömning av den enskildes behov och att de integreras i den behandlingsplanering som sker vid  
 LVM-hemmet. 
  I kraven på lång- siktighet ligger att de olika huvudmännen och den enskilde så tidigt som möjligt enas om hur insatserna bör se ut och att planeringen redan på detta stadium tar sikte på vad som kommer att behöva 
 424 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 genomföras i samband med att klienten skrivs ut från  
 LVM-hem- 
  met. 
 I 30 § LVM föreskrivs att socialnämnden aktivt skall verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbild- ning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behand- ling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk. Som har framgått tidigare finns det i detta avseende brister, trots skyldigheten när det gäller långsiktighet och planering. 
 Trots den insikt som sålunda finns om betydelsen av insatser från samhällets sida efter avslutad  
 LVM-vård 
  visar många aktuella studier på nedslående resultat. Ett sådant exempel som gäller boende visar att ingen av de undersökta 31 personer från Malmö, Helsingborg och Lund som saknade bostad innan  
 LVM-vården 
  inleddes under år 2000, hade erhållit bostad vid utskrivningstillfäl- let sex månader senare (Franco, Lopez, Clements  Swärd 2002). Fortfarande åtta månader efter utskrivningen, när uppföljningen gjordes, var situationen oförändrad. Likartade förhållanden råder för dem som friges från kriminalvården (Nilsson 2002). Detta har lett till att kriminalvården utvecklat metoder för att bättre kunna förbereda den intagne för frigivningen. 
 Om  
 LVM-vården 
  inte efterföljs av eftervårdsinsatser kan detta leda till att både ingripanden och dyra vårdinsatser blir resultatlösa. Det kan t.o.m. leda till negativa effekter (se kapitel 11). Sådana till- kortakommanden kan också leda till att tvångsvårdens legitimitet ifrågasätts. Det är – både för socialtjänsten och den enskilde – ett rimligt krav att tvångsinsatser bara kan vara motiverade om vårdens innehåll och kvalitet kan garanteras. Syftet med  
 LVM-vården 
  är visserligen att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk (3 § LVM), men detta får, som framhållits i kapitel 4, inte innebära att man under tvångs- vårdsperioden underlåter att vidta sådana åtgärder som krävs för att bidra till ett gott behandlingsresultat. I avsnitt 16.4 har jag förordat ett klargörande av detta syfte. 
 För att öka kvaliteten i  
 LVM-vården 
  och eftervården bör det finnas incitament som främjar ökad samordning och långsiktighet. Utgångspunkten måste vara att även insatser efter avslutad vistelse på  
 Harrisplaneras i ett så tidigt skede som möjligt. Detta förutsätter att det snabbt görs en ordentlig analys av bland annat vilka behov och resurser den enskilde har och vad som krävs för att tillgodose behoven. Vårdplaneringen måste grundas på en utred- 
 425 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 ning som innehåller en sådan analys och målet bör vara att från första dagen av vården planera för utskrivningen av den enskilde. 
 Utredningen 
 En inledande utredning behövs dels för att ställa en korrekt dia- gnos, dels för att fastställa den enskildes behov och resurser. Exempel härpå redovisas i kapitel 4. I olika vetenskapliga studier har framkommit, att många intagna har haft omfattande kontakt med psykiatrin men mycket sällan blivit föremål för en psykiatrisk utredning, eftersom de inte har haft tillräckligt sammanhängande nyktra eller drogfria perioder för att en utredning skulle ha kunnat genomföras. I praktiken är  
 LVM-vistelsen 
  ofta den enda period under vilken det är möjligt att få deras psykiska hälsotillstånd ordentligt utredda. 
 Lika viktigt som att ställa medicinska diagnoser är det också att analysera den enskildes övriga behov, till exempel utbildning, arbete, bostad, psykosociala insatser och personliga nätverk. Det är viktigt att i detta sammanhang mobilisera den enskildes egna resurser. Ett exempel där denna arbetsmetod tillämpas är LVM- hemmet Fortunagården i Värnamo, där man genom nätverksarbete förbättrar förutsättningarna för en meningsfull vård. 
 Ett strukturerat utredningsarbete förutsätter en dialog mellan den enskilde och vårdgivarna. Redan den process som inleds genom en sådan utredningsmetod kan i sig vara betydelsefull för det fort- satta behandlingsarbetet. Erfarenheterna från bland annat Runna- gårdens  
 Harrisi Örebro visar att flertalet klienter är villiga att delta i denna typ av utredning. 
 Utredningar av nu nämnt slag kan komma att ställa nya krav på kompetensen hos dem som ansvarar för utredningarna. I den mån erforderlig kompetens saknas bör utbildningsinsatser anordnas eller extern kompetens anlitas. Att kvalitetssäkra den del av verk- samheten som består i utredningsarbete bör också det vara en upp- gift för Socialstyrelsen och/eller SiS. 
 Mitt förslag är således att utredningsförfarandet struktureras på det sätt som nu har nämnts i syfte att skapa en grund för plane- ringen av de fortsatta insatserna. 
 426 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 En sammanhållen vårdkedja 
 Inom socialtjänsten och  
 LVM-vården 
  kommer i dag planeringen av stöd- och behandlingsinsatser till uttryck i dels socialnämndens vårdplan, dels  
 LVM-hemmets 
  behandlingsplan. Dessa planer har delvis olika syften.  
 Vårdplanen  
 är en övergripande plan över den vård utom hemmet som socialnämnden anser nödvändig för den enskilde, och denna plan skall enligt 10 § LVM bifogas nämndens utredning.  
 Behandlingsplanen  
 skall vara betydligt mer detaljerad än vårdplanen och skall innehålla mål och delmål på lång och kort sikt. Behandlingsplanen skall utformas i nära samarbete med den enskilde klienten och socialtjänstens handläggare. 
 Det kan ifrågasättas om inte både helhet och långsiktighet skulle underlättas om planering av utredning, behandling och eftervård samordnades. Detta skulle kunna ske exempelvis i form av en skriftlig överenskommelse som upprättas på ett så tidigt stadium som möjligt av vistelsen på  
 LVM-hemmet. 
  En sådan överenskom- melse skall, förutom slutsatserna i ovan nämnda utredning, ange vilka behandlingsinsatser som behöver vidtas både under och efter avslutad  
 LVM-vård. 
  Överenskommelsen skall också innehålla en redogörelse för den enskildes behov och resurser. Vidare bör den innehålla en beskrivning av vilka insatser för exempelvis bostad, arbete, utbildning, psykosocialt stöd som kommunen har för avsikt att genomföra. 
 Jag föreslår därför att en bestämmelse införs i LVM med inne- börden att socialnämnden och Statens institutionsstyrelse, efter samråd med den intagne, träffar en överenskommelse med detta innehåll. Oavsett om en sådan överenskommelse ingås eller ej krävs 
 – för att eftervårdsinsatserna skall kunna ge önskvärda resultat – att berörda kommuner aktivt strävar efter att normalisera klientens livsvillkor i syfte att ge förutsättningar för den förändring av klientens liv som eftersträvas enligt LVM. 
 Mot bakgrund av de brister som framkommit under utredning- ens arbete beträffande eftervårdsinsatser föreslår jag, att det uppdras åt Socialstyrelsen att efter en tid, lämpligen tre år, göra en utvärdering av hur genomförandet av insatser efter avslutad LVM- vård har fullföljts i praktiken. 
 427 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 16.6 
  
 Avgiftsreducering i vissa fall 
  
 Förslag:  
 Om socialnämnden och Statens institutionsstyrelse efter samråd med den enskilde – i anslutning till överenskomna åtgärder som ett led i behandlingsplaneringen – har träffat en överenskommelse som också innefattar insatser  
 efter  
 avslutad  
 LVM-vård, 
  föreslås att vårdavgiften reduceras under den tid som placering enligt 27 § LVM pågår. Länsstyrelsen bör inom ramen för sin ordinarie verksamhetstillsyn följa hur överenskommelsen om insatser efter avslutad  
 LVM-vistelse 
  har efterlevts. 
 När det gäller kostnadernas betydelse för en kommuns benägenhet att ansöka om vård enligt LVM ger utredningens kommunenkät en bild som inte är entydig. Å ena sidan anser majoriteten av kommu- nerna att man i huvudsak är relativt prisokänsliga, å andra sidan nyanseras denna inställning när kommunerna ombeds att närmare kommentera sin uppfattning i denna fråga. Andra undersökningar, till exempel länsstyrelsernas verksamhetstillsyn (se kapitel 14) pekar på att kostnaderna har betydelse för kommunens val av vård- form. Utredningen drar därför slutsatsen att dygnspriset för många kommuner trots allt är  
 en  
 av många faktorer som väger tungt när det gäller att avgöra om tvångsvård skall sökas eller ej. 
 Jag föreslår därför att om socialnämnden och SIS träffar en sådan samlad skriftlig överenskommelse, om kommunens insatser efter avslutad  
 LVM-vård 
  (se avsnitt 16.5), bör kommunen erlägga en lägre vårdavgift under den tid som placering enligt 27 § pågår. Det kan givetvis hävdas att kommunerna redan idag har en skyldighet att vidta åtgärder för eftervården. Skälet till att jag ändå anser det vara motiverat att föreslå en avgiftsreducering är att åtagandet att samråda med SiS om eftervårdens innehåll innebär en ny uppgift för kommunerna. Jag anser också att det är nödvändigt att tillskapa ett verksamt incitament för att höja ambitionsnivån när det gäller insatser efter det att  
 LVM-vården 
  har avslutats. 
 Enligt min bedömning skulle den föreslagna avgiftsreduceringen vara väl ägnad att både förbättra vårdens innehåll och samtidigt dess legitimitet. Statens kostnader för en sådan avgiftsreducering kan vid olika reduceringsnivåer beräknas uppgå till 110,7 Mkr om avgiftsreduceringen bestäms till 100 procent, 83 Mkr om den bestäms till 75 procent och 55,4 Mkr om den bestäms till 50 pro- cent. 
 428 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 Beräkningen utgår från att under perioden  
 1998–2002 
  årligen  
 545–630 
  ärenden övergick till vård i annan form enligt 27 § LVM. Under år 2002 uppgick antalet personer intagna för LVM till 629 och för 323 av dessa (51 %) inleddes §  
 27-placering 
  inom tre månader. 
 Vid en preliminär uppskattning av statens kostnader har utred- ningen i nedanstående exempel utgått från att staten svarar för 100 procent av vårdavgiften i samband med §  
 27-vården, 
  och att  
 samtliga  
 klienter som blir föremål för sådan vård påbörjar den inom tre månader samt att den pågår till dess  
 LVM-vården 
  upphör efter maximalt 180 dagar. Detta innebär i förhållande till dagsläget att antalet vårddygn har beräknats i överkant, något som kan vara motiverat med hänsyn till att en betydande subvention kan antas leda till att kommunerna i större utsträckning ansöker om vård när lagens rekvisit härför är uppfyllda. 
 Den maximala kostnaden för staten uppkommer om  
 all  
 § 27- vård fullgörs hos externa vårdgivare, vilket innebär att det utöver ordinarie vårdavgift tillkommer en vårdavgift till SiS motsvarande för närvarande 450 kronor per dygn. Kostnadsberäkningen utgår därför från detta alternativ. 
 Kostnadsberäkning: 
 Antal klienter som blir föremål för §  
 27-placering: 
  600. 
 Vårdavgift per klient under tre månader (1 600 kr + 450 kr per dygn x 90) = 184 500 kr. 
 Total kostnad för 600 klienter per år: 110,7 Mkr. 
 Med hänsyn till att §  
 27-vård 
  genomförs inom ramen för LVM- vården som helhet föreslår jag att Statens institutionsstyrelse koor- dinerar placeringar och ekonomiska transaktioner i samband med klientens placering. 
 Länsstyrelsen bör inom ramen för sin ordinarie verksamhetstill- syn också följa hur överenskommelsen om insatser efter avslutad  
 LVM-vistelse 
  har efterlevts. 
 429 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 16.7 
  
 Utvärdering och resultatuppföljning av  
  
 LVM-vård 
  och efterföljande insatser 
  
 Förslag:  
 SiS bör avsätta medel ur  
 FoU-anslaget 
  för  
 utvärde- ringar  
 av  
 LVM-vården 
  och efterföljande insatser. SiS bör dess- utom genom en sekretessbrytande bestämmelse i LVM ges möj- lighet att ta del av socialnämndens uppgifter om enskilda klien- ter efter  
 LVM-vården 
  för sin resultat 
 uppföljning 
 . 
 I samband med att Statens institutionsstyrelse tillskapades fram- hölls (prop. 1992/93:61 s. 26), att SiS bör () ta initiativ till forskning inom området, hålla löpande kontakt med forskningen och forskarna och verka för forskningsresultatens spridning och överföring till praktisk tillämpning. Myndigheten bör inte själv bedriva forskningsverksamhet men följa nationell och internatio- nell forskning. Själva forskningsarbetet bör utföras av universitet och högskolor. I 2 § förordningen (1996:610) med instruktion för Statens institutionsstyrelse förskrivs också att SiS skall svara för metodutveckling, forskning och utvecklingsarbete. 
 10  
 SiS bedriver inte egen forskning, utan dess roll är alltså att initiera och finansiera forskning. 
 Vid SiS finns en särskild enhet som administrerar  
 FoU-verksam- 
  heten. Dessutom finns ett vetenskapligt råd med uppgift att biträda i principiella frågor som rör forsknings- och utvecklingsarbete, samt granska och bedöma externa forskningsansökningar som finansieras av SiS. Hanteringen liknar det förfarande som tillämpas vid Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS). Resultat från olika  
 FoU-projekt 
  redovisas kontinuerligt i rapporter som ges ut av myndigheten. Inom myndigheten finns en omfat- tande databas med uppgifter samlade från samtliga  
 DOK-inter- 
  vjuer. 
 11  
 Dessa uppgifter ger en fördjupad kunskap om klienterna, behandlingen och dess effekter och används dels vid uppföljning av enskilda klientärenden och dels som underlag för extern forskning. 
 Av både  
 kvalitets-, 
  legitimitets- och samhällsekonomiska skäl är det väsentligt att  
 LVM-vården 
  följs upp och utvärderas. I Riksda- 
  
 10 
  
 Behovet av forskningsinsatser inom den sociala tvångsvården underströks av  
  
 IUM-utred- 
  ningen i betänkandet  
 Tvångsvård i socialtjänsten – ansvar och innehåll  
 (SOU 1992:18) och i regeringens proposition 1992/93:61 fastslog den nya myndighetens forsknings- och utveck- lingsbaserade uppdrag. 
  
 11 
  
 SiS erbjuder alla intagna att delta i strukturerade  
  
 DOK-intervjuer 
  vid tre tillfällen; vid inskrivnings- resp. utskrivningstillfället samt sex månader efter avslutad  
 LVM-vård. 
  Resul- tatet av klientintervjun vid inskrivningstillfället ligger – tillsammans med socialnämndens ansökan om vård och kliniskt utredningsmaterial – till grund för behandlingsplaneringen. 
 430 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 gens revisorers förslag  
 Med tvång och god vilja – vad gör Statens in- stitutionsstyrelse?  
 (2002/03:RR9) hävdas, att majoriteten av klien- terna som skrivs ut från SiS institutioner följs inte upp, och SiS vet inte vad som händer med dem efter institutionsvistelsen (s. 10). Bortfallet från uppföljningsintervjuerna är stort, och revisorerna efterlyser en betydligt bättre uppföljning av resultatet både av vår- den som helhet och av olika behandlingsinsatser. Även om Statens institutionsstyrelse i och för sig har en högt ställd ambitionsnivå inom detta område delar jag uppfattningen, att arbetet med upp- följning av enskilda klienter och  
  
 LVM-vården 
  
  som helhet bör stär- kas. En brist med nuvarande uppföljningsmetod som används vid intervjuer med klienterna efter avslutad  
  
 LVM-vård 
  
  är att bortfallet är stort, något som i sin tur givetvis ofta hänger samman med kli- enternas levnadsvillkor och sociala situation. 
  
 Olika tekniker och tillvägagångssätt kan användas i samband med en uppföljning och utvärdering. Dessa begrepp definieras i prop. 1997/98:108 Williams och vårdregister, och refereras också till i Socialdatautredningens betänkande  
 Behandling av personupp- gifter inom socialtjänsten ( 
 SOU 1999:109). Med  
 utvärdering  
 avses enligt prop. 1997/98:108 analys och värdering av kvalitet, effekti- vitet och resultat hos en verksamhet i förhållande till de mål som bestämts för denna. Utvärdering ställer krav på en vetenskapligt utformad undersökning med bästa möjliga design. 
 12  
  
 Uppföljning  
 avser att fortlöpande och regelbundet mäta och beskriva behov, verksamheter och resursåtgång angivet i termer av till exempel behovstäckning, produktivitet och nyckeltal. Uppföljning syftar till att ge en översiktlig bild av verksamhetens utveckling och att fun- gera som signal för avvikelser som bör beaktas. Statens institu- tionsstyrelse kan sägas svara för en resultatuppföljning genom att tillämpa  
 DOK-intervjuer. 
  
 12  
 Det mest optimala är om utvärderingen baseras på en  
 randomiserad design 
 , där individerna fördelas slumpmässigt till en experiment- respektive kontrollgrupp (exempelvis tvångsvård eller frivilligvård), varefter man jämför deras effekter. Denna typ av design kan inom tvångs- vården enbart göras för att möta effekterna av olika behandlingsmetoder inom  
 LVM-vården, 
  däremot är denna metod inte möjlig att använda för att mäta effekten av  
 LVM-vård 
  i för- hållande till andra insatser av frivillig natur eftersom LVM är en tvingande lag; är lagens rekvisit uppfyllda  
 skall  
 socialnämnden ansöka om vård. Alternativ till denna design är att man i utvärderingen i stället använder sig av en jämförelsegrupp som inte är slumpmässigt fördelad (s.k. kvasiexperimentell studie). 
 431 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 Behovet av utvärdering 
 Jag delar uppfattningen att det krävs en förstärkning av utvärde- ringsinsatserna. Riksdagens revisorer föreslog – vilket även social- utskottet ställde sig bakom (bet. 2002/03:SoU13) – att SiS bör svara för denna typ av utvärdering. 
 13  
 Mot denna bakgrund har riksdagen sedermera beslutat om ett tillkännagivande till regeringen med innebörden att åtgärder bör () vidtas när det gäller SiS möj- ligheter att inhämta personuppgifter från andra myndigheter i upp- följningssyfte (bet. 2002/03:SoU13, s. 1, rskr. 2002/03:171). Riks- dagens revisorer motiverade sitt förslag med att förutsättningarna att följa upp vårdens resultat skulle förbättras om SiS kunde inhämta uppgifter om individer efter avslutad vård från social- nämnd, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och andra rele- vanta myndigheter (exempelvis Kriminalvårdsstyrelsen). 
 Det är viktigt att det kan genomföras vetenskapliga utvärde- ringar för att säkerställa att det finns kunskap om  
 LVM-vårdens 
  effekter. Sådana utvärderingar kan naturligtvis genomföras av olika aktörer, förutsatt att dessa besitter erforderlig vetenskaplig kom- petens. SiS genomför som nämnts inte  
 egna  
 forskningsinsatser, utan dess roll att initiera och finansiera forskningsinsatser som genomförs av forskare vid universitets- eller högskoleinstitution. Särskilda medel som avser utvärdering av  
 LVM-vården 
  och efter- följande insatser finns emellertid inte avsatta. Mot bakgrund av det anförda bör SiS avsätta medel ur  
 FoU-verksamheten 
  för att utvärdera  
 LVM-vården 
  och efterföljande insatser. 
 En kontinuerlig utvärdering av  
 LVM-vården 
  förutsätter att det finns möjlighet att inhämta registerdata avseende klienter från soci- alnämnden. Detta kan tillgodoses genom att statliga forsknings- myndigheter, som har erhållit medel från SiS i utvärderingssyfte, får ansöka hos socialnämnderna om att få ta del av sådana uppgifter (12 kap. 6 § SoL). 
  
 13  
 Riksdagens revisorer och socialutskottet använder begreppet uppföljning, men av sam- manhanget framgår att man avser en vetenskapligt utformad utvärdering. 
 432 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 Behovet av en sekretessbrytande bestämmelse vid resultatupp- följning 
 Förutom behovet av kontinuerlig och utvecklad utvärdering av  
 LVM-vården 
  anser jag, i likhet med Riksdagens revisorer, att det är viktigt att stärka SiS egen verksamhetsuppföljning. En sådan upp- följning är nödvändig för att kvalitetssäkra verksamheten. Den uppföljning som idag genomförs av SiS utgår från  
 DOK-intervjuer 
  och annan öppen information. I detta ligger – som påtalats ovan – vissa metodproblem. Uppgifter om vilka insatser av olika slag som har vidtagits efter vården kan vara svåra att erhålla – klienten kan vara svår att nå eller kan t.o.m. trots tidigare medgivanden sakna vilja att medverka. Bortfallet är därför stort. Även om jag i och för sig anser att det rimligt att resultatuppföljningen i första hand bör baseras på de öppna källor som finns, anser jag att behovet av en kontinuerlig uppföljning gör att Statens institutionsstyrelse bör få tillgång till viss sekretesskyddad information. Jag föreslår därför att SiS ges möjlighet att ta del av socialnämndens uppgifter om en- skilda klienter för att kunna göra en sådan resultatuppföljning, och att det mot den bakgrunden införs en sekretessbrytande bestäm- melse i LVM. 
  
 16.8 
  
 Frågor om omedelbart omhändertagande (13 § LVM) 
  
 16.8.1 
  
 Befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande 
  
 Förslag:  
 Befogenheten att besluta om omedelbart omhänderta- gande enligt 13 § LVM skall ankomma enbart på socialnämnden och länsrätten. Polismyndighetens hittillsvarande befogenhet upphör. Tillämpningen och konsekvenserna av den nya besluts- ordningen skall följas upp. 
 När polismyndighetens befogenhet att besluta om omedel- bart omhändertagande upphör bör polisen få en uttrycklig befo- genhet att ingripa för att säkerställa att ett beslut om omedelbart omhändertagande kan komma till stånd, eftersom det i vissa fall kan dröja något innan socialnämnden eller dess ordförande kan fatta beslut om omedelbart omhändertagande. En bestämmelse härom införs i polislagen. En polisman får enligt denna bestäm- melse – under vissa förutsättningar – ta hand om en person som 
 433 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 kan förväntas bli omhändertagen enligt LVM och överlämna denne till sjukhus. 
 Enligt LVM har både socialnämnden och polismyndigheten befo- genhet att besluta om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM. Bakgrunden härtill är att Socialberedningens uppföljning av tillämpning och praxis av 1981 års LVM visade på tydliga brister i den dittillsvarande ordningen att (utöver länsrätt) enbart låta polis- myndigheten ha befogenhet att besluta om omedelbart omhänder- tagande. Det ansågs inte rimligt att polisen i praktiken skall kunna överpröva socialnämndens bedömning av om det förelåg ett akut vårdbehov. Andelen beslut som har fattats av socialnämnden eller ledamot av nämnden har successivt ökat från 78 till 88 procent under perioden  
 1990–2002. 
  
 Jag anser att det nu finns anledning att renodla beslutsfattandet när det gäller omedelbart omhändertagande och enbart ge social- nämnden befogenhet att fatta ett sådant beslut enligt 13 § LVM. LVM – liksom LVU – är ett komplement till socialtjänstlagen som är det centrala regelverket på det sociala området. Enligt 5 kap. 9 § SoL är det socialnämnden som har ansvaret för att vidta nöd- vändiga åtgärder i form av vård och behandling i syfte att få en person med alkohol- eller narkotikamissbruk att komma ifrån sitt missbruk. Polisens ansvarsområde däremot omfattar inte sociala frå- gor, även om polisen i mycket har en viktig funktion att vara de soc- iala myndigheterna behjälplig för att genomföra åtgärder för vilka det krävs polisens speciella kompetens. Redan av principiella skäl är det därför mindre lämpligt att polisen har befogenhet att besluta i sociala ärenden för vilka socialnämnden har huvudansvaret. 
 Enligt den nuvarande ordningen är det den myndighet som har fattat beslutet om omedelbart omhändertagande som också är part när underställningsmålet skall behandlas i rätten. Om det är polis- myndigheten som har fattat beslutet, är det således polisen och inte socialnämnden som är motpart till den enskilde när underställ- ningsmålet behandlas i länsrätten, trots att det är socialnämnden som ensamt avgör om det skall bli aktuellt att ansöka om bered- ande av vård enligt 4 §. 
 Av utredningens kartläggning framgår att samtliga tillfrågade kommuner 
 14  
 anser sig ha en tillfredsställande beredskaps- och jour- organisation. Några kommuner påpekar dock att det ändå är bra att 
  
 14  
 Kartläggningen omfattade företrädesvis kommuner med mindre än 30 000 invånare. Antalet sådana kommuner uppgick till 210 den 31 december 2002. 
 434 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 också polisen har möjlighet att fatta beslut om omedelbart omhän- dertagande. Beredskapsorganisationen varierar från kommun till kommun. Att nämndens ordförande är jouransvarig är vanligast förekommande, men det är även vanligt att ordföranden är ansvarig under vardagskvällar och att en socialjour inrättas för helger och särskilda evenemang. Ofta består beredskapen i att det finns en lista med namn och telefonnummer hos polis och akutmottag- ningar. I en del kommuner finns en ständig socialjour och den är då ofta gemensam för flera kommuner. I en mindre kommun är det framför allt polisen som fattar beslut utanför socialtjänstens ordi- Stephens arbetstid. I övrigt är det numera mycket ovanligt att polisen beslutar om omedelbart omhändertagande enligt LVM. Konse- kvenserna anses av majoriteten av de tillfrågade kommunerna bli obefintliga eller minimala om polisen skulle mista beslutanderätten. Endast några få kommuner anser att konsekvenserna blir stora, trots att polisen även i dessa fall mycket sällan fattar beslut. 
 En ny ordning får emellertid inte leda till negativa konsekvenser för den enskilde. Inte heller får den innebära att polisens engage- mang att uppmärksamma socialnämnden på behov av insatser avmattas. Detta ställer krav på att socialjour eller socialnämnd alltid finns tillgänglig – även på icke ordinarie arbetstid – och kan ta emot anmälningar från polisens sida om behovet av akuta ingripanden från nämndens sida. Det finns anledning att erinra om att det i LVU enbart är  
 socialnämnden  
 som har befogenhet att fatta beslut om omedelbart omhändertagande. Enligt Kommunförbundets ex- pert i utredningen har det inte framkommit något som tyder på att socialnämndens joursystem  
 inte  
 skulle fungera som avsett i akut uppkomna situationer när polisen bedömer att det finns skäl för nämnden att fatta beslut enligt 6 § LVU. 
 Vid en samlad bedömning anser jag att övervägande skäl talar för att endast socialnämnden skall ha befogenhet att initiera beslut om omedelbart omhändertagande. En sådan ordning skulle för övrigt också ligga i linje med den renodling av polisverksamheten och den förstärkning av dess kärnverksamheter som förordas av Polisverk- samhetsutredningen i betänkandet  
 Polisverksamhet i förändring del 2  
 (SOU 2002:117). 
 Även om polisens befogenhet enligt 13 § LVM således skall upp- höra måste polisen ha möjlighet att ingripa för att säkerställa att ett beslut av socialnämnden om omedelbart omhändertagande kan komma till stånd. Detta kan möjliggöras genom en ändring i polis- lagen (PL). Där föreskrivs nu i fråga om tillfälliga omhändertagan- 
 435 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 den (i 12 §) att en  
 underårig  
 får tas om hand av polisman om veder- börande anträffas under förhållanden som uppenbarligen innebär överhängande och allvarlig risk för hans hälsa eller utveckling. Polismannen skall skyndsamt se till att den underårige överlämnas till sina föräldrar eller någon annan vårdnadshavare eller till social- nämnden. Om en  
 vuxen  
 med missbruksproblem anträffas av en polisman får denne (enligt 11 §) omhänderta vederbörande om polismannen gör bedömningen att det finns anledning att polis- myndigheten kommer att besluta om omhändertagande med stöd av en särskild föreskrift, i det fallet 13 § LVM (11 § PL). En sådan åtgärd kan bli aktuell om den enskilde exempelvis vägrar att bli förd till sjukhus, eftersom polisen inte får vidta denna typ av åtgärd mot den enskildes vilja. 
 I kommuner med en socialjour utanför ordinarie arbetstid är det troligt att polisen alltid kan komma i kontakt med socialtjänsten när så behövs. Men även om så är fallet kan situationen bli så akut att nämndens beslut ändå inte kan avvaktas på grund av att det finns en överhängande och allvarlig risk för att personen kommer till skada. 
 Jag föreslår därför att polisen i ett sådant läge skall kunna om- händerta personen för att föra denne till närmaste sjukhus för medi- cinsk bedömning. En bestämmelse härom bör införas i PL och ut- formas med 12 § PL som förebild. Bestämmelsen skall göra det möj- ligt för en polisman att ta hand om en person som kan förväntas bli omhändertagen enligt LVM och överlämna denne till sjukhus. En förutsättning för denna befogenhet skall vara att det finns skälig anledning anta att den enskilde skall omhändertas enligt LVM. Vidare skall ett beslut om omhändertagande inte kunna avvaktas med hänsyn till att det föreligger en överhängande och allvarlig risk för att den enskilde kommer till skada. 
 Det är väsentligt att den nu föreslagna ordningen följs upp efter någon tid och att det då analyseras vilka konsekvenser som den nya ordningen har medfört för polisen, kommunerna och enskilda. 
 436 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 16.8.2 
  
 Upphävande av beslut om omhändertagande 
  
 Förslag:  
 Socialnämnden skall alltid ha skyldighet att upphäva ett beslut om omedelbart omhändertagande om det inte längre finns skäl för omhändertagandet. En sådan skyldighet skall fin- nas även om länsrätten har beslutat att omhändertagandet skall bestå. 
 Enligt 17 § andra stycket LVM skall länsrätten vid sin prövning av det underställda omhändertagandebeslutet  
 genast  
 upphäva detta om det inte finns skäl för omhändertagandet, och detta skall ske obe- roende av om beslutet är verkställt eller inte (se JO 1991/92 s. 270). Andra skäl för att häva beslutet är att socialnämnden inte inom föreskriven tid (en vecka) har kommit in med en ansökan om vård (18 § första stycket). Länsrätten skall enligt 18 § också häva be- slutet om det framkommit omständigheter i övrigt som gör att det inte längre finns skäl för omhändertagande. Däremot berörs inte i lagen eller dess förarbeten frågan om den myndighet som har fattat ett omhändertagandebeslut också har rätt att upphäva sitt eget beslut  
 före  
 länsrättens prövning i en situation när det inte längre finns skäl för ett omhändertagande. Det kan således anses något oklart vilken myndighet som förfogar över omhänder- tagandebeslut i vissa faser, något som också bekräftas av den bild som förmedlats till utredningen i samband med besök hos nio länsrätter. När klienten har blivit inskriven på  
 LVM-hem, 
  och beslutet enligt 13 § LVM är verkställt, kolliderar  
 LVM-före- 
  ståndarens utskrivningsrätt (25 § LVM) med socialnämndens över- gripande vårdansvar och befogenhet att avgöra om ansökan om vård skall ske. Även om en sådan situation inte är ovanlig är det sällan som frågan ställs på sin spets genom att  
 LVM-föreståndaren 
  skulle vägra utskrivning till dess länsrätten har prövat det under- ställda beslutet. Icke desto mindre synes föreståndaren ha denna beslutsbefogenhet. 
 För att undanröja eventuella missförstånd föreslår jag att det av lagen uttryckligen skall framgå att den beslutande myndigheten skall kunna upphäva sitt eget beslut enligt 13 § oberoende av när detta beslut har fattats eller om länsrätten redan har fastställt om- händertagandebeslutet. Genom att myndigheten själv har befogen- het att häva sitt eget beslut bör detta säkerställa att  
 LVM-hemmet 
  omgående informeras om beslutet och den intagne skrivs ut utan 
 437 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 onödig tidsutdräkt (jfr 24 kap. 20 § andra stycket RB beträffande häktningsbeslut). 
  
 16.8.3 
  
 Tidsfrist vid underställning av beslut till länsrätten om omedelbart omhändertagande 
  
 Förslag:  
 Underställning av beslut om omedelbart omhänderta- gande skall ske utan dröjsmål och senast kl. 12.00 första dagen efter beslutet om omhändertagande. Vidare skall beslutet upp- höra att gälla om underställningen inte har kommit in i tid. Underställningen kan ske både skriftligen och muntligen. I förs- ta hand skall underställning ske skriftligen, men det muntliga förfarandet är en garanti för att inte tekniska problem med exempelvis en telefaxöverföring skall få till följd att omhänder- tagandet upphör. 
 Om en ansökan om vård enligt LVM inte inkommer till läns- rätten i rätt tid, föreslår jag att omhändertagandet, i likhet med vad som gäller enligt LVU, automatiskt skall upphöra. 
 Enligt 15 § LVM skall myndighetens beslut om omedelbart om- händertagande  
 genast  
 underställas länsrätten, vilket enligt uttal- anden i förarbetena innebär att underställningen skall ske i mycket nära anslutning till att omhändertagandebeslutet har fattats och dokumenterats. JO har betonat att reglerna i 15 § LVM om under- ställning av beslut utgör betydelsefulla garantier för rättssäker- heten i förfarandet (JO 1993/94 s. 292). Innebörden av JO:s uttalande är att socialnämndens och polismyndighetens beslut om omedelbart omhändertagande regelmässigt skall lämnas in till läns- rätten samma dag som beslutet har fattats eller senast påföljande dag. 
 Utredningen har övervägt  
 om  
 och i så fall  
 hur  
 nuvarande regler om underställning bör förändras för att stärka den enskildes rätts- säkerhet. Framför allt är det två frågor som har diskuterats inom utredningen: 
  
 Bör det införas en exakt tidsgräns inom vilken underställning skall ske till länsrätten och att beslutet skall upphöra att gälla om beslutet inte underställts inom denna tid. 
  
 438 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 Bör det vara möjligt att göra en muntlig underställning i avvak- tan på att myndigheten har tillställt länsrätten handlingarna i ärendet? 
  
 Det finns uppenbara fördelar med att i lag ange en exakt tidsgräns, eftersom det därmed blir helt klart när en underställning senast skall ske. Det kan naturligtvis hävdas att de nämnda förarbetsutta- landena om innebörden av uttrycket genast borde var tillräckliga för att undanröja eventuell tvekan om att underställning skall ske omgående. Icke desto mindre kan det konstateras att utredningens undersökning visar att 7 procent av omhändertagandebesluten år 2000 underställdes först  
 4–10 
  dagar efter det att beslutat hade fat- tats. Detta är otillfredsställande ur rättssäkerhetssynpunkt, efter- som det kan ha inneburit att enskilda har suttit frihetsberövade för länge. Det finns skäl att förmoda att ett tydligt klargörande av tids- gränsen i lagtexten i förening med att beslutet upphävs om det inte har underställts i rätt tid, kommer minimera antalet underställ- ningar som inte inkommer inom föreskriven tid. Här kan nämnas att det i 7 § LVU finns en sådan tidsfrist (en vecka). 
 En ordning med en exakt preciserad tidsgräns i lagbestämmelsen och där beslutet upphävs om underställningen inte inkommit i tid kan emellertid också innebära problem. En snäv tidsgräns, som JO förespråkar, ökar risken för att, till exempel på grund av tekniska problem med telefaxöverföring, en underställning inte kommer fram i tid med följd att omhändertagandebeslutet upphävs. En yttersta konsekvens av detta kan bli att en enskild som är i stort behov av akut vård måste skrivas ut från  
 LVM-hemmet 
  enbart på grund av ett tekniskt problem i samband med vidarebefordrandet av underställningen. 
 Eftersom sista dagen för underställning kommer att infalla på en arbetsdag bör socialtjänsten alltid genom motringning kontrollera att underställningen har kommit länsrätten till handa via fax eller sedvanlig postgång. Enligt förvaltningslagen (1986:223) gäller för övrigt fr.o.m. den 1 juli 2003 (5 §) att myndigheterna skall se till att det är möjligt för enskilda att kontakta dem med hjälp av telefax och elektronisk post och att svar kan lämnas på samma sätt. I för- arbetena till bestämmelsen sägs att detta redan tidigare har gällt som god förvaltningspraxis och vidare angavs att en hänvisning bör göras inte bara till  
 e-post 
  utan även till fax (prop. 2002/03:62 s. 11). Detta utgör i praktiken ett bekräftande av en kontaktmöjlighet som redan i dag existerar hos myndigheterna. Även om förvalt- 
 439 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 ningslagens bestämmelse i denna del inte primärt tar sikte på för- hållandet gentemot andra myndigheter ställer den ändå krav på myndigheterna att ha en väl fungerande teknisk utrustning, något som är till gagn också för kommunikationen myndigheter emellan. 
 För att kunna hantera situationer där det vid en överföring via telefax trots allt visar sig att en underställning inte kommit fram till länsrätten har det ifrågasatts om det inte bör införas en möjlighet för socialnämnden att, som en interimistisk åtgärd, få möjlighet att då göra en muntlig underställning. Jag föreslår därför att under- ställning som huvudregel skall ske skriftligen men får även göras muntligen för att säkerställa att tekniska problem, till exempel vid telefaxöverföring, inte får till följd att omhändertagandet upphör. Den muntliga underställningen får endast tillgripas som en nöd- lösning. Om det har skett en muntlig underställning skall hand- lingarna i ärendet tillställas länsrätten så snart det kan ske. 
 Sammanfattningsvis föreslår jag således att det i 15 § LVM anges en exakt tidsfrist inom vilken underställning skall ske. Bestämmel- sen kan lämpligen utformas med utgångspunkt i bestämmelsen i 24 kap. 12 § RB om när en häktningsframställning skall göras till tingsrätten. Underställning föreslås ske senast kl. 12.00 första dagen efter att beslut om omedelbart omhändertagande har fattats. Hur bestämmelsen skall tillämpas utvecklas i mitt förslag till för- fattningskommentar. 
 I detta sammanhang vill jag också peka på en omotiverad skillnad mellan LVU och LVM. Enligt 9 § första stycket 1 LVU upphör ett omedelbart omhändertagande enligt nämnda lag om en ansökan om vård inte har gjorts i rätt tid, medan det i motsvarande regel i LVM krävs ett särskilt beslut av länsrätten för att omhändertagandet skall upphöra (jfr 18 § LVM). Någon grund för denna skillnad synes inte föreligga. Om en ansökan om vård enligt LVM inte inkommer i rätt tid, föreslår jag att omhändertagandet, i likhet med vad som gäller enligt LVU, automatiskt skall upphöra. Domstolens hanter- ing i dessa fall blir därmed densamma som den som gäller enligt LVU. Domstolen måste naturligtvis omedelbart underrätta Bryan hemmet om att någon ansökan inte inkommit varvid omhänderta- gandet upphör att gälla. 
 440 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 16.9 
  
 Kvarhållningsrätt på sjukhus m.m. 
  
 16.9.1 
  
 Skyldighet att hindra patient att lämna sjukhus 
  
 Förslag:  
 När en klient inleder  
 LVM-vården 
  på sjukhus föreslås verksamhetschefen ha en skyldighet att vidta åtgärder för att hindra personen att lämna sjukhuset. Klienten skall kvarhållas i avvaktan på att denne kan överföras till  
 LVM-hemmet. 
  I likhet med i dag får behandlingsinsatser inte vidtas mot patientens vilja. 
 Enligt 24 § första stycket LVM skall tvångsvård inledas på sjukhus om förutsättningar för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt. Bakgrunden till bestämmelsen är att klienten vid omhändertagandet ofta bedöms vara i dålig fysisk och psykisk kondition till följd av omfattande missbruk som pågått under en längre period. Av 24 § tredje stycket framgår att verksamhetschefen får besluta att patien- ten skall hindras att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säkerställa att vederbörande kan föras över till ett  
 LVM-hem. 
  I propositionen klargörs att kvarhållningsrätten bör gälla under kortast möjliga tid (prop. 1987/88:147, s. 103). 
 Lokutionen  
 får besluta  
 har medfört skiftande tillämpning inom hälso- och sjukvården: en del anser att uttrycket innebär en rätt för verksamhetschefen att använda sig av kvarhållningsrätten men däremot inte en skyldighet att vidta en sådan åtgärd (se även JO 1990/91 s. 218). Landstingens och de olika sjukvårdsinrättningar- nas varierande tillämpning av lagbestämmelsen om kvarhållnings- rätt i 24 § tredje stycket LVM är otillfredsställande, eftersom den kan försvåra verkställigheten av en länsrättsdom eller ett beslut om omedelbart omhändertagande. Som departementschefen framhöll i förarbetena är det självklart att den som efter domstolsprövning ansetts behöva  
 LVM-vård 
  också måste få sådan vård (prop. 1987/88:147 s. 83). Det måste alltså finnas garantier för att den beslutade  
 LVM-vården 
  verkligen kan genomföras. Detta kan också ses som ett väsentligt rättsskydd för patienten, eftersom dennes vilja att avbryta en påbörjad abstinensbehandling inte så sällan är ett uttryck för den latenta ambivalens som kan finns hos den enskilde. Motivationen är inte statisk utan kan ändras över tid, och detta gäller naturligtvis inte minst i inledningen av en behand- lingsperiod innan läget har stabiliserats för klienten. 
 441 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 I dagsläget är det många sjukhusinrättningar som tillämpar regel- verket och kvarhåller patienten till dess det kan ske en betryggande överföring av klienten till  
 LVM-institutionen. 
  Beroendevården vid Ryhovs sjukhus i Jönköping är ett exempel på en sådan verk- samhet. Samtidigt finns det exempel på andra sjukhus där per- sonalen inte vidtar några aktiva åtgärder för att hålla kvar patienten utan snarare tillämpar den öppna dörrens princip med följd att patienten avviker innan polishandräckning har kunnat verkställas. 
 Utformningen av 24 § tredje stycket (andra meningen) är till sin konstruktion fakultativ. Det föreligger dock ett starkt samhälls- och patientintresse av att patienten inte ges möjlighet att avvika. I den absoluta majoriteten av alla fall torde det inte vara svårt för personalen att förklara för patienten varför denne måste stanna kvar på sjukhus. Erfarenheterna från exempelvis Ryhovs sjukhus tyder på detta. 
 Mot denna bakgrund föreslår jag därför att verksamhetschefen alltid  
 skall  
 vidta åtgärder för att hindra en enskild patient som vill lämna sjukhuset. Patienten skall kvarhållas i avvaktan på att de praktiska arrangemangen kring återföring till  
 LVM-institution 
  kan verkställas. 
  
 16.9.2 
  
 Klargörande av vad som avses med den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas 
  
 Förslag:  
 I 24 § LVM klargörs att verksamhetschefens skyldighet enligt bestämmelsen inträder så snart vårdtagaren har förts till en sjukhusenhet. 
 Som nämnts tidigare skall  
 LVM-vården 
  inledas på sjukhus om det behövs. Verksamhetschefen för den sjukhusenhet där missbruka- ren vårdas har enligt 24 § tredje stycket LVM en underrättelse- skyldighet gentemot socialnämnden eller föreståndaren för Bryan hemmet om klienten önskar lämna eller redan har lämnat sjuk- huset. JO har framhållit (JO 1993/94 s. 299) att detta begrepp kan tolkas på olika sätt när det gäller innebörden av ordet vårdas. Verksamhetschefens underrättelseskyldighet till socialnämnden och föreståndaren för  
 LVM-hemmet 
  är beroende av om begreppet vårdas förutsätter att det har skett ett intagningsbeslut av pati- enten för slutenvård eller om det räcker med att patienten har förts till sjukhus efter beslut om  
 LVM-vård. 
  
 442 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 Det är enligt min mening inte förenligt med det bakomliggande syftet med bestämmelserna om underrättelseskyldighet och kvar- hållningsrätt att patienten fritt kan lämna sjukhuset utan föregå- ende åtgärd från personalens sida enbart av det skälet att patienten ännu inte har blivit föremål för ett formellt beslut om intagning för sjukhusvård. JO uttalar i ovan nämnda ärende att den tolkning som nu getts åt stadgandet bl.a. av Socialstyrelsen kan leda till en olycklig lagtillämpning och bestämmelsens utformning lämnar enligt Edwards öppet för olika tolkningar. 
 Mot denna bakgrund är det därför väsentligt att det i lagtexten klart och tydligt framgår när förutsättningen för verksamhetsche- fens underrättelseskyldighet och därmed kvarhållningsrätt förelig- ger. 
  
 16.10 
  
 Om sjukhusvård som inledning av  
  
 LVM-vården 
  
 Förslag:  
 Hälso- och sjukvården skall tillhandahålla inledande medicinsk bedömning och sjukhusvård när så är nödvändigt. Statens institutionsstyrelse kan svara för uppgiften i de fall hälso- och sjukvården inte kan fullgöra sin uppgift. Kostnadsan- svar och andra frågor i samband därmed bör i första hand få sin lösning i samförstånd mellan Statens institutionsstyrelse och landstingen. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att följa utveck- lingen, särskilt med avseende på omfattning och kvalitet av in- satserna. 
  
 LVM-vården 
  skall inledas på sjukhus om förutsättningarna för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt (24 § första stycket LVM). I den inle- dande fasen är sjukhusvård oftast liktydigt med abstinensbehand- ling (avgiftning). Abstinenssymtom kräver specialiserad vård. 
 Av de drygt 1 000 klienter som blev intagna på  
 Harrisunder år 2002 var det dock bara 328 (32,5 %) som inledde  
 LVM-vistelsen 
  med sjukhusvård, vilket är en betydligt lägre andel jämfört med första året efter nuvarande LVM:s ikraftträdande år 1989 (48 %).  
 LVM-utredningen 
  genomförde vecka 41/2003  
 (6–12 
  oktober 2003) en tvärsnittsräkning av samtliga klienter som under denna vecka var inskrivna vid  
 LVM-hemmen. 
 15 
  
 Ett stort antal av de klienter som 
  
 15  
 Med inskrivna inkluderas även klienter som avvikit (rymt) eller som var §  
 27-placerade. 
  
 443 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 denna vecka var inskrivna på  
 LVM-hemmen 
  blev intagna utan att ha genomgått någon sjukhusbaserad abstinensbehandling (tabell 16.7). 
  
 Tabell 16.7 
 . Antal klienter som under vecka 41/2003 har inlett  
 LVM-vården 
  med sjukhusvård i form av abstinensbehandling eller som har genomgått sådant behandling på  
 LVM-hemmet 
  m.m. 
  
 Kategori 
  
 Antal 
  
 Antal som inlett  
 LVM-vården 
  med sjukhusvård i form av abstinensbehandling 
  
 119 
  
 (avgiftning). 
  
 Antal som före intagning på  
 LVM-hemmet 
  har varit föremål för medicinsk 
  
 66 
  
 bedömning på sjukhus, men som inte har blivit inlagda. 
  
 Antal som tagits in på  
 LVM-hemmet 
  utan föregående abstinensbehandling 
  
 139 
  
 eller medicinsk bedömning på sjukhus. 
  
 Antal klienter som har genomgått abstinensbehandling på  
 LVM-hemmet. 
  
 185 
  
 I förarbetena till LVM förutsågs att  
 LVM-hemmen 
  alltid måste kunna utföra viss hälso- och sjukvårdsverksamhet, eftersom det – alldeles oavsett landstingens möjlighet att ta emot vederbörande i ett akut skede – kan finnas klienter som inte vill genomgå absti- nensbehandling på sjukhus. Den enskilde kan i en sådan situation inte mot sin vilja transporteras till sjukhus för abstinensbehandling. Inom Statens institutionsstyrelse måste det alltid finnas en bered- skap för att ta emot sistnämnda klienter. 
 Det har dock aldrig varit lagstiftarens intention att  
 LVM-hem- 
  men mer eller mindre regelmässigt skall behöva överta en uppgift som åvilar landstinget. Tvärtom måste det vara en självklar utgångs- punkt att landstinget tillhandahåller medicinsk bedömning och abstinensbehandling liksom annan medicinsk behandling. Det är uppenbart att många landsting i praktiken inte lever upp till det åtagande som de har för att erbjuda abstinens- och avgiftningsbe- handling. I den gemensamma kartläggning av avgiftningsbehov och platser som Socialstyrelsen och Mobilisering mot narkotika genomförde våren 2003 visade enkätsvaren att 87 procent av kom- munerna anser att det råder en brist på avgiftningsplatser. 
 Under de senaste fem åren  
 (1998–2002) 
  har årligen cirka 1 000 personer blivit intagna på  
 LVM-hem, 
  varvid andelen omedelbart omhändertagna som nämnts tidigare har pendlat mellan 73 och 
 444 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 79 procent. Detta innebär att flertalet av klienterna har ett stort inledande behov av abstinensbehandling eller annan medicinsk be- dömning. Det innebär också att eftersom de inte kan erhålla nöd- vändig sjukhusbaserad abstinensbehandling, måste denna behand- ling i stället ombesörjas i samband med intagningen på LVM- hemmet. 
 Dåvarande Socialberedningen framhöll i sitt slutbetänkande (SOU 1987:22), att om inledande sjukhusvård inte kan komma till stånd på sjukhus är det givetvis ett oavvisligt krav att den inte blir av sämre kvalitet än vad den skulle ha blivit om den i stället hade ägt rum på sjukhus (s. 349). I detta sammanhang kan nämnas, att SiS i en rapport som publicerades hösten 2003 har betonat att ett säkert omhändertagande av klienten under avgiftning kräver att en läkare har gjort en bedömning av klientens vårdbehov samt att detta vårdbehov kan uppfyllas på ett patientsäkert sätt. 
 16  
 Av sist- nämnda rapport framgår emellertid att SiS i dagsläget dels inte för- fogar över en sådan hälso- och sjukvårdsorganisation att en ome- delbar läkarundersökning kan ske vid ankomsten till  
 LVM-hem- 
  met, dels inte heller kan garantera den medicinskt kvalificerade vårdnivå som krävs för abstinensbehandling. SiS egen slutsats i rapporten är att nuvarande ordning då 67,5 procent av klienterna kommer direkt till institutionen utan föregående läkarundersök- ning är således ej acceptabel. 
 Även om jag utgår från att SiS kan vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa att abstinensbehandlingen i SiS egen regi hand- läggs på ett patientsäkert och professionellt sätt anser jag att utvecklingen är allvarlig. Det är ett oeftergivligt krav att lands- tingen fullgör uppgiften att tillhandahålla erforderlig medicinsk vård. I Socialstyrelsens allmänna råd rörande tillämpningen av LVM (SOSFS 1997:6) uttalas till exempel, att vissa uppgifter inom miss- brukarvården åvilar hälso- och sjukvården: en sådan uppgift är att svara för medicinsk avgiftning (exempelvis kortvariga insatser i abstinensfasen) och behandling av akuta psykiska komplikationer (s. 15). Regeringens nationella narkotikapolitiske samordnare har i sin första årsrapport till regeringen bland annat föreslagit, att den av regeringen utlovade förstärkningen till missbrukarvården särskilt inriktas på att stärka den specialiserade missbrukarvården, öka 
  
 16  
 SiS (2003):  
 Avgiftning inom Statens institutionsstyrelse  
  
 (2003-09-30, 
  dnr  
 120-308-2003), 
  s. 5. 
 445 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 antalet avgiftningsplatser och att förstärka satsningarna på efter- vården. 
 17 
  
 I avvaktan på att hälso- och sjukvårdens resurser inom missbru- karvården förstärks är det emellertid nödvändigt att SiS fortsätter att erbjuda vård i de fall det inte finns något sjukhus som har möj- lighet att ta emot patienten för inledande medicinsk bedömning och sjukhusvård. Jag förutsätter att kvaliteten på dessa insatser motsvarar insatser givna av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen bör följa utvecklingen med avseende på kvalitet och omfattning av insatserna. 
 En fråga som har uppkommit är hur kostnadsansvaret skall han- teras. Genom att det blir  
 LVM-hemmet 
  som tillhandahåller absti- nensbehandling vältras kostnaden för vården i praktiken över från landstinget till kommunen. SiS har, till följd av den förändring som fr.o.m. den 1 juli 2003 har skett i 3 § förordningen (1996:610) med instruktion för SiS, möjlighet att mot avgift utföra uppdrag åt kommuner och landsting i samband med bland annat avgiftning av  
 missbrukare /---/. 
 18 
  
 Därmed har  
 LVM-hemmet 
  möjlighet att debi- tera landstinget den kostnad som uppkommer till följd av att man på uppdrag av landstinget utför denna tjänst, förutsatt att ett sådant avtal har ingåtts mellan Statens institutionsstyrelse och det enskilda landstinget. Det är viktigt att sådana avtal verkligen också träffas så att bland annat frågan om kostnadsansvar därmed kan få sin lösning. 
  
 16.11 
  
 En lagfäst proportionalitetsprincip 
  
 Förslag:  
 En proportionalitetsprincip införs i LVM med avse- ende på utövandet av de särskilda befogenheterna enligt  
 31–35 
  §§ LVM. 
 Proportionalitetsprincipen innebär att en tvångsåtgärd i fråga om art, styrka, räckvidd och varaktighet skall stå i rimlig proportion till vad som står att vinna med åtgärden (se exempelvis prop. 1988/89:124 s. 26). Denna proportionalitetsprincip har i doktrinen ansetts vara så fundamental att den bör tillerkännas allmän giltighet inom förvaltningsrätten. Principen har också vunnit ett uttryckligt 
  
 17 
  
 Mobilisering mot narkotika (2003):  
 Rapport 2003. Den nationella narkotikapolitiske sam- ordnarens årsrapport maj 200 – juni 2003. 
  
 18 
  
 SFS 2003:139, 3 §. 
  
 446 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 erkännande i svensk rättspraxis, inte minst genom Europadom- stolens och  
 EG-domstolens 
  rättstillämpning. Principen finns lag- fäst i bland annat rättegångsbalkens regler om de straffprocessuella tvångsmedlen. 
 I LVM finns inte någon proportionalitetsprincip. Däremot är principen inskriven i polislagen (1984:387), lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. I propositionen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiat- risk vård (prop. 1999/2000:44) anges att det i allmänna bestämmel- ser bör framgå att tvångs- och kontrollåtgärder till sin art, omfatt- ning och varaktighet skall anpassas till vad som är nödvändigt. Bestämmelser med denna innebörd finns numera i 2 a § LPT och 2 a § LRV, som båda trädde i kraft den 1 juli 2000. I författnings- kommentarer till 2 a § LPT framhålls att det skall göras en rimlig avvägning mellan den nytta som tvångsåtgärderna kan ha för pati- enten i förhållande till det ingrepp i patientens självbestämmande och integritet som det innebär att patienten mot sin vilja får genomgå en viss behandling. 
 Denna proportionalitetsregel gäller för tvångs- och kontrollåt- gärder under tvångsvård, alltså inte för frågan om vård enligt LPT eller LRV överhuvud taget är indicerad. Med tvångsåtgärd enligt dessa två lagar avses all tvångsanvändning, till exempel fastspän- ning, avskiljning från övriga patienter, kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. 
 Det kan erinras om att det i 8 § PL föreskrivs att en polisman – med iakttagande av de grundläggande fri- och rättigheter som till- försäkras medborgarna i regeringsformen – skall ingripa på ett sätt som är försvarligt med hänsyn till åtgärdens syfte och övriga omständigheter. Om tvång måste tillgripas får detta endast ske i den form och den utsträckning som behövs för att det avsedda resultatet skall uppnås. Proportionalitetsprincipen innebär alltså i detta sammanhang att de skador och olägenheter som ingripandet kan medföra för ett motstående intresse inte får stå i missförhål- lande till syftet med ingripandet. Det måste föreligga en rimlig pro- portion mellan medel och mål. Ju mer allvarlig eller omfattande faran är, desto verkningsfullare medel måste polisen få lova att till- gripa. Men samtidigt måste ingreppet anpassas efter den förelig- gande farans beskaffenhet. Behovsprincipen innebär att ett ingri- pande endast får ske när det är nödvändigt för den aktuella farans 
 447 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 eller störningens avvärjande eller undanröjande. Nödvändig är bara en sådan åtgärd utan vilken det eftersträvade syftet inte kan nås. 
 19  
 Vid inte minst betungande förvaltningsbeslut är proportionali- tetsprincipen av stor vikt för den enskilde medborgaren. Som fram- hållits ovan har principen ansetts vara så betydelsefull att den till- erkänts allmän giltighet inom förvaltningsrätten, oavsett om det särskilt anges i en särskild lag eller inte. När proportionalitetsprin- cipen infördes i RB ansåg emellertid departementschefen, att det skulle vara en fördel om principerna för tvångsmedelsanvändningen såvitt möjligt kommer till klart uttryck i lagstiftningen (prop. 
 1988/89:124 s. 27). 
 Proportionalitetsregeln innebär alltså att skälen för ett ingri- pande eller någon annan tvångsåtgärd enligt LVM måste ställas i relation till de olägenheter som ingripandet innebär för den enskilde, exempelvis i fråga om självbestämmande och integritet. Regeln ger uttryck för att minsta möjliga tvång skall användas för att nå det avsedda syftet och innebär också en erinran om att tvånget får användas endast om syftet med åtgärden inte kan tillgo- doses genom mindre ingripande åtgärder. När proportionalitets- principen infördes i RB såg departementschefen, det som en fördel att de som skall tillämpa tvångsmedelsbestämmelserna har sin uppmärksamhet riktad på dessa frågor på ett annat sätt än genom hänvisning till mer eller mindre underförstådda rättsgrundsatser (prop. 1988/89:124, s. 27). 
 Även om proportionalitetsprincipen gäller i princip vid all tvångsanvändning oavsett om det särskilt anges, anser jag att det bör införas en uttrycklig bestämmelse härom. Därigenom läggs det fast att utövandet av de i LVM angivna särskilda befogenheterna i  
 31–35 
  §§ i varje enskilt fall måste ske efter en prövning av om tvångsmedlet överhuvud taget behöver tillgripas med hänsyn till omständigheterna eller om syftet i stället kan tillgodoses genom någon annan, mindre ingripande åtgärd. En sådan prövning kan således leda till att man väljer ett annat, lindrigare tvångsmedel än det man först hade tänkt sig och den kan också leda till att man avstår från att utnyttja tvångsmedel om åtgärden skulle få skade- verkningar som inte är rimliga i förhållande till vad som skulle stå att vinna. 
  
 19  
 Se 1975 års polisutrednings principbetänkande  
 Polisen  
 (SOU 1979:6 s.  
 294–295) 
  som närmare redogör för innebörden av behovs- och proportionalitetsprinciperna. Att dessa båda allmänna grundsatser borde komma till uttryck i en ny polislag ansågs av flera remissin- stanser som närmast självklart, påpekades i specialmotiveringen (prop. 1983/84:111 s. 78). 
 448 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 16.12 
  
 Särskilda befogenheter 
  
 16.12.1 Omhändertagande av otillåten egendom 
  
 Förslag:  
 Om sådan egendom påträffas som anges i 31 § första stycket LVM, skall det finnas en skyldighet att på  
 LVM-hemmet 
  omhänderta sådan påträffad egendom. 
 I 31 § LVM finns ett förbud för intagna vid  
 Harrisatt inneha alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning av narkotika (31 § LVM). 
 Om egendom som anges i 31 § påträffas  
 får  
 den omhändertas. Enligt nuvarande 31 § har således  
 LVM-hemmet 
  ingen uttalad  
 skyl- dighet  
 att omhänderta otillåten egendom. Enligt min mening fram- står det mot bakgrund av förbudet i 31 § att inneha sådan egendom som naturligt att föreskriva en skyldighet att omhänderta nämnda egendom. Med tanke på att det samtidigt finns ett förbud att inne- ha denna typ av egendom bör det finnas en skyldighet från före- ståndarens sida att omhänderta nämna egendom. 
 Omhändertagande av annan egendom som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet föreslås alltjämt vara fakultativ. 
  
 16.12.2 
  
 Provtagning vid misstanke om alkohol- och drogpåverkan och dylikt 
  
 Förslag:  
 Förutsättningarna för när den enskilde är skyldig att underkasta sig provtagning enligt 32 a § LVM utvidgas så att provtagning skall kunna ske när som helst under tid som den intagne vistas på  
 Harrisnär misstanke uppkommer om att vederbörande kan vara påverkad av alkohol, narkotika eller andra otillåtna medel. 
 Enligt 32 § LVM får den som vårdas enligt lagen, under vissa förut- sättningar, kroppsvisiteras och kroppsbesiktigas. Enligt rättegångs- balken utgörs kroppsbesiktning av undersökning av människo- kroppens yttre och inre samt tagande av prov från människokrop- 
 449 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 pen och undersökning av sådana prov (28 kap. 12 § andra stycket RB). 
 Den 1 juli 2001 infördes i LVM en bestämmelse (32 a §) enligt vilken en klient vid ankomsten till  
 LVM-hemmet 
  och i samband med vistelsen i annan vårdform enligt 27 § är skyldig att efter upp- maning lämna  
 blod-, 
  urin- eller utandningsprov för att kontrollera om denne är alkohol- eller drogpåverkad eller påverkad av vissa andra ämnen. Med ankomst till  
 LVM-hemmet 
  avses här varje gång klienten återkommer till  
 LVM-hemmet 
  efter en vistelse utan- för dess område. 
 Vid  
 LVM-hemmen 
  förekommer att man utöver dessa två situa- tioner använder sig av provtagning för att kontrollera intagnas drogfrihet, men detta baseras i ett sådant fall på samtycke från den enskilde klienten till integritetskränkande åtgärd. Av SiS all- männa råd för  
 LVM-verksamheten 
  framgår att om misstanke upp- kommer om att en klient har tagit droger och han nekar till detta kan klienten  
 erbjudas  
 att lämna urinprov för att styrka sin drogfri- het. Med hänvisning till vad utredningen har redovisat i kapitel 6 kan man som JO fråga sig om det är adekvat att tala om ett genu- int samtycke grundat på klientens fria val i en situation där klien- ten vårdas med tvång med stöd av LVM. Den som är intagen på  
 Harrisbefinner sig i en beroendeställning i förhållande till hemmets ledning och personal i övrigt. Frivilligheten blir i detta sammanhang närmast illusorisk. Utifrån den enskildes perspektiv är det inte säkert att det finns någon skillnad mellan åtgärder som kan genomföras med tvång och sådana åtgärder som förutsätter medverkan. 
 Samtidigt finns det ett starkt intresse för alla intagna att det på  
 LVM-hemmet 
  inte förekommer alkohol, narkotika och andra otil- låtna substanser. De som är intagna för tvångsvård på grund av missbruk har rätt att ställa krav på att få vistas i en miljö utan sådana substanser. Det är också självklart utifrån de krav man måste ställa på att inte vården får äventyras. Detta intresse anser jag väger tyngre än det obehag som den enskilde kan uppleva med att behöva genomgå olika kontroller av drogfriheten. 
 Jag föreslår därför att det utformas en allmän bestämmelse i 32 a § enligt vilken Statens institutionsstyrelse får besluta om  
 blod-, 
  urin och utandningsprov för att kontrollera om den intagne är påverkad av narkotika eller alkohol. Förutsättningen är att det finns en misstanke om att den intagne är påverkad av narkotika, 
 450 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 alkohol eller de andra otillåtna medel som anges i nämnda bestäm- melse. 
  
 16.13 
  
 Vissa besluts överklagbarhet 
  
 Förslag:  
 Alla beslut som fattas av SiS i särskilda fall skall kunna överklagas till länsrätt. 
 Möjligheten för den enskilde att överklaga beslut som fattats av föreståndaren för  
 LVM-hemmet 
  är begränsad jämfört med motsva- rande beslut enligt LSU. Alla  
 LSU-beslut 
  av inskränkande karak- tär (prop. 1997/98:96 s. 189) är överklagbara hos länsrätt (med krav på prövningstillstånd i kammarrätt). Enligt LVM kan för när- varande inte alla föreståndarebeslut överklagas (44 § LVM). Sedan den 1 juli 2003 gäller krav på prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätt av alla överklagbara föreståndarbeslut enligt såväl LVU som LVM. 
 I samband med beredningen av en skrivelse från Statens institu- tionsstyrelse angående den nya vårdformen  
 vård i enskildhet  
 fram- höll vissa remissinstanser, att det är sakligt omotiverat med skillna- derna i möjligheterna att överklaga föreståndarbeslut i LSU, LVU och LVM; alla  
 LSU-beslut 
  är överklagbara medan endast vissa upp- räknade beslut är överklagbara enligt 42 § LVU respektive 44 § LVM. Även om LVU och LVM är vårdlagar och LSU vilar på straffrättslig grund konstaterade regeringen (prop. 2002/03:53) att skillnaden när det gäller rätten att överklaga kan framstå som omo- tiverad. Mot bakgrund av utredningens arbete med en översyn av tillämpningen av LVM fann emellertid regeringen ingen anledning att ge några förslag på detta område. 
 Jag delar uppfattningen att det av principiella skäl inte är motive- rat att göra en åtskillnad i möjligheterna att överklaga ett inskrän- kande beslut som fattats med stöd av LVM respektive LSU. Jag föreslår därför att  
 samtliga  
 beslut som rör enskilda och som har fattats av Statens institutionsstyrelse skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Som redovisas i avsnitt 16.14 föreslår jag också att bestämmelserna om föreståndarens beslutanderätt utmönstras ur lagen. I stället anges att beslut fattas av Statens insti- tutionsstyrelse som i sin arbets- och delegationsordning måste reglera vem som har rätt att fatta beslut på myndighetens vägnar i olika frågor. 
 451 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 Beträffande den av mig föreslagna möjligheten att överklaga omhändertagande av alkohol, narkotika etc. enligt 31 § trots att det är uppenbart att innehav av sådan egendom allvarligt äventyrar syftet med vården, grundar sig detta ställningstagande på principen att  
 alla  
 inskränkande beslut som frihetsberövande inom frihetsbe- rövandet innebär för den enskilde, också skall kunna överklagas av denne oavsett vilken typ av ärende det rör sig om. Samtidigt som beslutet görs överklagbart har jag i avsnitt 16.12.1 föreslagit att sådan egendom som avses i 31 § första stycket  
 skall  
 omhändertas, vilket kan ses som en skärpning jämfört paragrafens nuvarande utformning enligt vilken sådan egendom får omhändertas. 
  
 16.14 
  
 Föreståndarnas beslutsbefogenheter 
  
 Förslag:  
 Föreståndarnas beslutanderätt enligt LVM upphävs, och istället tillkommer beslutsbefogenheten Statens institu- tionsstyrelse. 
 Enligt nuvarande LVM har föreståndaren beslutsbefogenhet i en rad olika frågor. Angivandet av att beslut i vissa fall skall fattas av föreståndaren torde utgöra en rest från tiden innan SiS bildades och får numera anses vara otidsenligt; SiS och dess institutioner utgör ju  
 en  
 sammanhållen myndighet. Jag föreslår därför att de bestäm- melser som i dag finns om föreståndarens bestämmanderätt tas bort. I stället föreslår jag att beslut fattas av Statens institutionssty- relse som central förvaltningsmyndighet, dvs. på samma sätt som gäller beträffande LSU. SiS får sedan i sin arbets- och delegations- ordning reglera vem som har rätt att fatta beslut på myndighetens vägnar i olika frågor. 
  
 16.15 
  
 Skärpning av anmälningsskyldigheten 
  
 Förslag:  
 I 6 § LVM läggs fast att anmälningsplikten skall fullgö- ras  
 genast  
 om den anmälningspliktiga myndigheten får känne- dom om att en person kan antas vara i behov av vård enligt LVM. 
 Statliga och kommunala myndigheter som i sin verksamhet regel- bundet kommer i kontakt med personer med missbruksproblem är 
 452 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 enligt 6 § LVM skyldiga att anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt LVM. Skyldigheten är begränsad till myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med personer med denna proble- matik. Av kravet på regelbunden kontakt följer att exempelvis skolan, familjerådgivningsbyråer eller verksamheten vid fritids- gårdarna inte berörs av anmälningsskyldigheten, även om de skulle komma i kontakt med personer med allvarliga missbruksproblem. Alkoholpoliklinikerna räknas till hälso- och sjukvården men för dessa gäller en mera begränsad anmälningsskyldighet (6 § andra stycket). 
 Mitt förslag innebär att anmälningsskyldigheten skärps genom att en anmälan till socialnämnden skall ske  
 genast  
 om den anmäl- ningspliktiga myndigheten får kännedom om att en person kan antas vara i behov av vård enligt LVM. Anmälan skall göras så snart det överhuvud taget är möjligt. Förslaget får särskild aktualitet med hänsyn till mitt förslag om att ta bort polismyndighetens befogen- het att besluta om omedelbart omhändertagande (se avsnitt 16.8.1). 
  
 16.16 
  
 Anmälan till Statens institutionsstyrelse i vissa fall 
  
 Förslag:  
 Bestämmelsen i 29 § LVM upphävs. 
 Enligt 29 § LVM skall föreståndaren vid ett  
 Harrisanmäla till Statens institutionsstyrelse om en intagen vistats i ett  
 LVM-hem 
  i tre månader utan att vård i annan form kommit till stånd. Paragra- fen föreslås upphävd eftersom denna fråga i stället bör regleras i arbets- och delegationsordning för Statens institutionsstyrelse. 
  
 16.17 
  
 Kontaktmannaskap enligt LVM 
  
 Förslag:  
 Bestämmelsen i 8 § LVM upphävs. 
 Socialnämnden skall i samband med att den inleder en utredning enligt 7 § utse en tjänsteman hos nämnden som skall svara för kontakterna med missbrukaren och med olika vårdgivare (8 §). I förarbetena används begreppet  
 kontaktman  
 om denna tjänsteman. 
 20  
 Avsikten med kontaktmannaskapet är att kontaktmannen, som inte 
  
 20  
 Se exempelvis prop. 1980/81:8 s. 89, SOU 1987:22 s. 373, prop. 1987/88:147 s. 95, 106. 
 453 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 får vara ledamot av nämnden, skall följa missbrukaren under hela vårdtiden. När vårdtiden är slut eller om tvångsvård inte kommer till stånd upphör kontaktmannaskapet med automatik utan att något särskilt formellt beslut behöver fattas, även om det inte är något som hindrar att en kontaktperson då i stället utses med stöd av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen. 
 21  
 Skillnaden är att klienten inte kan motsätta sig att nämnden utser en kontaktman enligt LVM, men att det krävs klientens samtycke om det sker med stöd av SoL. 
 I kapitel 7 refererar utredningen ett uttalande av JO som i ett beslut har anfört, att utformningen och konstruktionen av bestäm- melsen i 8 § LVM om kontaktmannaskap i praktiken inte fyller någon funktion längre, eftersom ansvarig handläggare av utred- ningen ofta är samma person som utses att vara kontaktman i LVM:s mening. Uppgiften att informera och stödja klienten är central under hela den tid som klienten vistas på  
 LVM-hemmet, 
  och utgör en förutsättning för en meningsfull insats. Hur social- tjänsten väljer att lösa denna uppgift bör inte föreskrivas i lag. Jag vill emellertid peka på betydelsen av att syftet med bestämmelsen, dvs. att säkerställa en kontinuitet och ett klientorienterat arbets- sätt, ändå tillgodoses från förvaltningens sida. 
 Det finns exempel på kommuner där utredare och kontaktman inte är samma person. Det finns också exempel på kommuner där det formellt inte utses någon kontaktman, trots att bestämmelsen inte är dispositiv. 
 Den bild som framträder efter utredningens kontakter med kommuner i skilda delar av landet är att de uppgifter som åvilar kontaktmannen, dvs. att samordna och ha en aktiv kontakt med klienten och med  
 LVM-hemmet, 
  normalt fullgörs av den socialsek- reterare som har svarat för utredningen och som i flertalet fall redan har en tidigare etablerad kontakt med klienten. Jag kan där- för inte se att det finns något skäl till att bibehålla nuvarande kon- struktion av kontaktmannaskapet i 8 § LVM. Att avskaffa denna har också den fördelen att det inte längre kommer att finnas oklar- heter och begreppsförvirring om innebörden av kontaktman i  
 LVM-vårdens 
  respektive LVM:s mening. 
 Jag föreslår således att bestämmelsen om kontaktman i 8 § LVM tas bort. 
  
 21  
 I SoL används benämningen kontaktperson, inte kontaktman. 
 454 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 16.18 
  
 Graviditet, missbruk och tvångsvård 
  
 Förslag:  
 Någon särskild indikation för tvångsvård av gravida kvinnor med missbruk förordas inte. 
 Frågan om graviditet och drogbruk, inte minst alkohol är, som framgår av kapitel 9, mångfasetterad och den rymmer många svåra frågeställningar. Ett av alkoholpolitikens prioriterade delmål är att kvinnans graviditetsperiod skall vara helt alkoholfri (prop. 2000/01:20). Självklart har även kvinnor med ett riskbruksbeteende eller som har en uttalad missbruks- eller beroendeproblematik som regel en önskan att föda ett friskt barn. Graviditeten och det vän- tade barnet är många gånger i sig en stark motivationsfaktor för kvinnan att upphöra eller minska sin alkohol- eller drogkonsum- tion. 
 Genom samordnade insatser kan mödrahälsovården och social- tjänsten bidra till att dessa kvinnor upphör eller minskar sitt bruk av alkohol/narkotika och i förekommande fall motiveras till en behandlingsinsats på frivillig grund. 
 22  
 För närvarande pågår två parallella initiativ för att understödja denna utveckling: dels bereds inom regeringskansliet ett förslag, som utarbetats av Statens folk- hälsoinstitut, till en nationell fortbildningssatsning som riktar sig till personal inom mödrahälsovården, dels utarbetas av Socialstyrel- sen nationella riktlinjer för missbrukarvården, däribland behandling av gravida kvinnor med missbruksproblem, där tanken är att skapa en plattform med en för alla aktörer gemensam uppfattning om vad god missbrukarvård är och på den grunden bedriva förutsägbar till- syn. 
 I praktiken är det en mycket liten grupp av kvinnor som inte inser effekterna för det väntade barnet av sitt missbruk eller som visserligen inser de negativa konsekvenserna av missbruket men som ändå inte förmår att upphöra med det. För de allra flesta med denna svåra problematik kan antas att de uppfyller någon av speci- alindikationerna för tvångsvård enligt 4 § LVM. Det faktum att det årligen föds barn med FAS är i sig ett tecken på att nuvarande 
  
 22  
 Denna nödvändiga samverkan underlättas genom bestämmelsen i 14 kap. 2 § sjunde stycket SekrL enligt vilken sekretesskyddet inte skall hindra att uppgifter om enskild person eller hans närstående lämnas mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten om det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Detta tar bland annat sikte på en gravid kvinna om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. Regleringen innebär ingen skyldighet för en myndighet att på eget initiativ lämna information till en annan myndighet, utan enbart möjlighet att lämna sådan information. 
 455 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2004:3 
  
 insatser är otillräckliga, men jag anser samtidigt att den förstärk- ning som nu håller på att ske av mödrahälsovården kan leda till en mer aktiv uppföljning från personalens sida. 
 Utredningen om det ofödda barnet valde i sitt delbetänkandet SOU 1987:11 att  
 inte  
 föreslå någon rättslig möjlighet till tvångs- vård som inte kunde hänföras till kvinnans  
 eget  
 vårdbehov, efter- som det var svårt att lagstiftningsmässigt ange förutsättningarna för ett tvångsingripande med hänsyn till att det inte fanns ett exakt gränsvärde vid vilket det inte förelåg några skaderisker för fostret. Jag kan konstatera att någon ny kunskap inte har tillkommit sedan nämnda utredning lade fram sitt betänkande. Men det finns också skäl att framhålla vad regeringen betonade i sin proposition om fosterdiagnostik och abort (prop. 1994/95:142 s. 14 f.) att fostret är att betrakta som en  
 potentiell  
 individ som har rätt till skydd under sin utveckling, men att denna rätt samtidigt måste vägas mot moderns rätt till självbestämmande. Fostrets skyddsvärde innebär således inte en absolut rätt till liv när det kolliderar med andra intressen. Denna inställning delades för övrigt av flertalet ledamö- ter i Statens  
 medicinsk-etiska 
  råd (SMER) i samband med rådets remissyttrande över SOU 1989:51. 
 Det går inte heller att bortse från att en utvidgning av nuvarande LVM till att i vissa fall också omfatta gravida kvinnor då dessa inte har ett eget vårdbehov, skulle kunna innebära en uppenbar risk för att kvinnor som är i stort behov av stödinsatser från mödrahälso- vården skulle vara tveksamma eller t.o.m. vara avvisande till att uppsöka MVC inför risken att bli tvångsomhändertagna. Och hur skulle samhället skall ställa sig om kvinnan som blivit föremål för tvångsingripande i stället väljer att begära legal abort? 
 Utöver det anförda finns det anledning att i korthet beröra erfa- renheterna av den norska lagstiftningen om gravida kvinnor med missbruksproblem. Utifrån dels den genomgång och analys som  
 LVM-utredningen 
  har gjort av denna lagstiftning, dels de studiebe- sök och fortlöpande kontakter som utredningen har haft med norska forskare och tjänstemän vid norska  
 Sosialdepartementet 
 , är det uppenbart att lagstiftningen i praktiken är förenad med vissa grundläggande tillämpningsproblem. Därvidlag skiljer sig inte  
 Sosi- altjenesteloven  
 från den svenska tvångsvårdslagstiftningen inom samma område;  
 all  
 tvångsvårdlagstiftning inrymmer principiella problem och motsättningar av varierande grad som inte minst blir uppenbara vid själva genomförandet. 
 456 
  
 SOU 2004:3 
  
 Överväganden och förslag 
  
 De norska erfarenheter visar att  
 6-2 
  a §  
 Sosialtjenesteloven  
 an- vänds i mycket begränsad omfattning och när så sker tillämpas den framför allt på kvinnliga narkomaner. Socialtjänsten och hälso- och sjukvården förefaller ha svårt att etablera en bärande kontakt med kvinna med allvarliga alkoholproblem. Vissa forskare har framfört hypotesen att en del av dessa kvinnor självmant väljer att avstå från kontakt med den förebyggande mödrahälsovården, snarare än att behöva riskera att bli omhändertagna utan eget samtycke. Några vetenskapliga belägg för denna teori saknas dock. Vad som däremot är ostridigt är att socialtjänsten i flertalet fall aktualiserar tvångs- ingripande i ett mycket sent skede av graviditeten, vilket delvis kan bero på att dessa kvinnor uppsöker hälsovården i ett betydligt sena- re skede jämfört med kvinnor som inte har någon uttalad miss- bruks- eller beroendeproblematik. 
  
 16.19 
  
 Begreppet missbrukare 
  
 Förslag:  
 I stället för begreppet missbrukare föreslås att LVM utgår från begreppet person med missbruksproblem. 
 Det finns många skäl som talar för att begreppet missbrukare bör utmönstras ur socialrättslig och annan lagstiftning där dessa uttryck används. Begreppet är begränsande. Den terminologi som används i socialrätt och i praktiskt socialt arbete är på intet sätt oviktig, eftersom den återspeglar rådande människosyn och vård- ideologi. Som en markering förordar jag därför att begreppet inte används i LVM och annan angränsande lagstiftning. I stället före- slår jag att begreppet person med missbruksproblem används på samma sätt som i exempelvis i KvaL där man använder sig av den enskilde alternativt han eller hon. 
 Den nu föreslagna förändringen berör ett stort antal författ- ningar. Jag föreslår dock i detta betänkande enbart förändringar i LVM. Därutöver bör förändringar även ske i socialtjänstlagen och angränsande tvångsvårdslagstiftning samt i förordningar som anknyter till denna lagstiftning. Övriga författningar bör revideras i samband att det av annan anledning blir aktuellt att göra materiella förändringar. 
 457 
 17 Vissa konsekvenser av förslagen 
  
 17.1 
  
 Inledning 
  
 Enligt kommittéförordningen skall jag analysera i vilken mån mina förslag påverkar kostnaderna för staten, kommuner och landsting. Detsamma gäller om förslagen har betydelse för jämställdheten mellan kvinnor och män. 
  
 17.2 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 Jag har i avsnitt 16.13 föreslagit att samtliga beslut som rör enskilda och som har fattats av Statens institutionsstyrelse skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol i likhet med vad fallet är i dag beträffande beslut enligt LSU. Med utgångspunkt från antalet ärenden som överklagas enligt sistnämnda lag – cirka 15 per år – är det sannolikt att antalet överklagningsärenden enligt mitt förslag kommer att bli ytterst få. Merkostnaden för rättsväsendet blir såle- des försumbar. 
 I avsnitt 16.6 föreslås att socialnämnden skall erhålla en avgifts- reducering under den tid som en klient har placering i annan vård- form enligt 27 § LVM, dock under förutsättning att nämnden och SiS har träffat en överenskommelse som innefattar eftervårdsinsat- ser som skall genomföras efter avslutad  
 LVM-vård 
  inom ramen för en sammanhållen vårdkedja. Om vårdavgiften rabatteras med ex- empelvis 50 procent förväntas den årliga kostnaden uppgå till drygt 55,5 miljoner kronor. Genomförandet förutsätter att Statens insti- tutionsstyrelse tillförs medel som motsvarar kostnaden för den ra- batterade delen av vårdavgiften. Finansieringen av förslaget förut- sätter att regering och riksdag beslutar att tillföra Statens institu- tionsstyrelse extra medel, och att detta kan ske inom ramen för en redan påbörjad satsning på missbrukarvården och som bland annat aviserades i regeringsdeklarationen den 16 september 2003. 
 459 
  
 Vissa konsekvenser av förslagen 
  
 SOU 2004:3 
  
 17.3 
  
 Jämställdhet mellan kvinnor och män 
  
 I kapitel 9 ges en sammanfattande bild av vissa genusaspekter vad gäller missbruk och missbrukarvård, såväl inom frivillig- som tvångsvård. Av den redovisningen framgår att missbruksmönstren skiljer sig åt mellan män och kvinnor samtidigt som omgivningens och samhällets syn på och attityder till kvinnor respektive män med missbruksproblem inte så sällan skiljer sig åt. Det är väsentligt att socialtjänsten och missbrukarvården är medvetna om dessa förhål- landen, så att manliga och kvinnliga klienters behov av rehabiliter- ings- och behandlingsinsatser blir tillgodosedda utifrån en medve- ten syn på jämställdhet i organisering och genomförande av insatser för män och kvinnor. 
 Inom  
 LVM-vården 
  har Statens institutionsstyrelse nyligen utar- betat en ambitiös genderpolicy, vilken omfattar både personal och klienter. Följande punkter är prioriterade i klientarbetet: 
  
 1. 
  
 Noggrant följa utvecklingen vad gäller behov av vård och be- handling av kvinnor/flickor respektive män/pojkar. 
  
 2. 
  
 Utforma behandlingsarbetet så att det bättre tillgodoser kvin- nor/flickors och män/pojkars behov. 
  
 3. 
  
 Kontinuerligt utvärdera hur SiS klarar av att tillgodose klienter- nas olika behov inom verksamheten. 
  
 4. 
  
 Det skall finnas tydliga riktlinjer om hur institutionerna skall gå till väga om klienter utsätts för övergrepp eller kränkande behandling av personal eller andra klienter. 
  
 När det gäller behandlingspersonalens arbete betonas att detta arbete fortlöpande måste bevakas och analyseras ur ett genderpers- pektiv. Eftersom behandling av människor innebär att skapa nära relationer, påverka samt utgöra identifikations- och rollmodeller ställs frågan om genderroller på sin spets i detta sammanhang, framhåller SiS i sitt policydokument. Aspekter som kontinuerligt kommer följas upp av SiS är bland annat: 
  
 – 
  
 hur de mans- respektive kvinnoroller som finns i vården ser ut, 
  
 – 
  
 hur behandlingspersonalen skall vara sammansatt för att behandling och behandlingsklimat skall bli bra, 
  
 – 
  
 hur man motverkar informella eller formella strukturer som på ett ojämlikt sätt hindrar respektive främjar kvinnors och mäns möjligheter. 
  
 460 
  
 SOU 2004:3 
  
 Vissa konsekvenser av förslagen 
  
 Dessa utgångspunkter kommer enligt min uppfattning att vara mycket betydelsefulla för att främja jämställdhetsarbetet inom miss- brukarvården. 
 461 
 18 Författningskommentar 
  
 18.1 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall 
  
 Lagens rubrik ändras till lag (1988:870) om vård vid missbruk i vis- sa fall. Ändringen behandlas i avsnitt 16.19 och är en följd av att begreppet missbrukare föreslås utmönstrat ur LVM. 
 1 § 
 I samband med ikraftträdandet av socialtjänstlagen (2001:453) ändra- des hänvisningen i paragrafen. Av misstag kom dock hänvisningen att bli ofullständig, vilket nu rättas till. Ändringen är således av rent redaktionell karaktär. 
 2 § 
 Förslaget i paragrafens  
 första stycke  
 behandlas i avsnitt 16.19 och inne- bär att begreppet missbrukare utmönstras ur lagen. I stället används begreppet en person med missbruksproblem. Någon ändring i sak är inte avsedd. 
 Härjämte föreslås ändringar i första stycket som syftar till att uppnå könsneutralitet i lagen. 
 3 § 
 Förslaget behandlas i avsnitt 16.4. 
 Genom ändringen i paragrafen markeras att motivations- och behandlingsarbete inte utgör motsatser utan att motivationsarbete ingår som en del i ett större behandlingsperspektiv. Med behövliga insatser avses såväl motivations- som behandlingsinsatser och detta 
 463 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2004:3 
  
 i vid bemärkelse. Förutom behandlingsinsatser mot själva missbru- ket ingår åtgärder som tar sikte på den enskildes livssituation i stort, till exempel behov av bostad och arbete. 
 Förslaget innebär också att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19. 
 4 § 
 Förslaget innebär enbart att paragrafen görs könsneutral. 
 6 § 
 Förslaget i paragrafens  
 första stycke  
 behandlas i avsnitten 16.15 och 16.19. 
 Förslaget innebär för det första att begreppet missbrukare utmönstras ur lagen. I stället används begreppet en person med miss- bruksproblem. Någon ändring i sak är inte avsedd. 
 Förslaget innebär också en skärpning av anmälningsskyldigheten genom att en anmälan till socialnämnden skall ske genast om den anmälningspliktiga myndigheten får kännedom om att en person kan antas vara i behov av vård enligt LVM. Innebörden härav är att anmälan skall göras så snart det överhuvud taget är möjligt. Försla- get får särskild aktualitet med hänsyn till mitt förslag om att ta bort polismyndighetens befogenhet att besluta om omedelbart omhän- dertagande, jfr förslaget till ändring av 13 §. 
 I andra stycket föreslås motsvarande skärpning av anmälnings- skyldigheten för läkare. Vidare föreslås ändringar som syftar till att uppnå könsneutralitet i lagen. 
 8 § 
 Paragrafen föreslås upphävd eftersom jag föreslår att regleringen av s.k. kontaktpersoner utmönstras ur lagstiftningen. Förslaget behand- las i avsnitt 16.17. 
 464 
  
 SOU 2004:3 
  
 Författningskommentar 
  
 9 § 
 Förslaget innebär att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19. 
 10 § 
 Förslaget innebär att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19. 
 11 § 
 Förslaget innebär en ändring i paragrafens  
 andra stycke. 
  
 Genom hänvisningen till 9 § markeras att det behöver göras endast en läkarundersökning i ärendet. Finns ett läkarintyg som utfärdats tidigare under utredningen, behöver således något ytterligare läkar- intyg inte inhämtas. 
 I de allra flesta fall torde det vara nödvändigt att det görs en medicinsk utredning av den enskilde. Om det i undantagsfall enligt 9 § befunnits uppenbart obehövligt att genomföra en läkarunder- sökning, gäller inte kravet i 11 § på att till en ansökan om vård foga ett läkarintyg. Om länsrätten är av en annan uppfattning i fråga om behovet av ett intyg, har domstolen möjlighet att själv besluta om läkarundersökning enligt 11 § tredje stycket. 
 12 § 
 Förslaget, som innebär en ändring i paragrafens  
 första stycke 
 , består i att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19. 
 13 § 
 Förslaget i paragrafens  
 första stycke  
 innebär för det första att poli- sens befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande av en person med missbruksproblem tas bort. Vid sidan av domstolen kommer således enbart socialnämnden eller dess ordförande eller någon annan ledamot som nämnden har förordnat att ha denna befogenhet. Förslaget motiveras närmare i avsnitt 16.8.1. Förslaget ställer stora krav dels på att polisen iakttar sin skyldighet att göra anmälan enligt 6 §, vilken anmälan enligt mitt förslag skall göras 
 465 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2004:3 
  
 genast  
 (jfr kommentaren till 6 §), dels på att varje socialnämnd har en organisation som medger att kontakt med socialjour eller lik- nande kan tas omedelbart när som helst på dygnet. Med mitt för- slag följer således ett absolut krav på att ett beslut om omhänderta- gande från socialtjänstens sida kan fattas dygnet runt och att det för den enskilde polismannen alltid står klart vem han eller hon skall kontakta för att få ett sådant beslut till stånd. 
 Även om det i de flesta fall kan förutses att socialnämnden med tillräcklig snabbhet kommer att kunna fatta beslut om omhänder- tagande, medför mitt förslag ett behov av en möjlighet för en enskild polisman att kunna ingripa i en akut situation då social- nämndens beslut inte kan avvaktas. En sådan möjlighet föreslås i en ny 12 a § till polislagen (1976:511) som är tänkt att ersätta den nuvarande möjligheten för en polisman att ingripa enligt 11 § polis- lagen beträffande en person som skall omhändertas enligt LVM. 
 Förslaget i första stycket innebär vidare att begreppet missbru- kare har utmönstrats ur lagtexten (jfr avsnitt 16.19) och att para- grafen gjorts könsneutral. 
 Förslaget i paragrafens tredje stycke innebär ett förtydligande av att rättens beslut i fråga om omedelbart omhändertagande skall grundas på samma omständigheter som gäller för socialnämndens beslut i frågan. Även här har begreppet missbrukare utmönstrats. 
 15 § 
 Förslaget behandlas i sin huvuddel i avsnitt 16.8.3 och innebär att det i paragrafens  
 första stycke  
 anges att underställning av ett omhän- dertagandebeslut skall ske utan dröjsmål och senast kl. 12.00 första dagen efter beslutet om omhändertagande. Härigenom skapas en absolut tidsgräns inom vilken underställningen skall ha kommit in till länsrätten. Av mitt förslag i 18 a § framgår att beslutet upphör att gälla om underställningen inte kommit in i tid. Med första dagen efter beslutet avses påföljande datum, vilket innebär att om ett beslut fattas exempelvis kl. 02.00 natten till dag 1 så går tids- fristen för underställning ut kl. 12.00 dag 2. Eftersom underställ- ning skall ske utan dröjsmål är dock huvudregeln att underställning skall ske redan dag 1. Om detta i undantagsfall inte är möjligt, kan socialnämnden vänta till dag 2 utan att beslutet av den anledningen upphör att gälla. 
 466 
  
 SOU 2004:3 
  
 Författningskommentar 
  
 Bestämmelserna i 2 § lagen (1930:173) om beräkning av lagstad- gad tid är avsedda att tillämpas på den föreslagna tidsfristen. Detta innebär att om den dag som underställning senast skall ske infaller på en söndag, annan allmän helgdag, lördag, midsommarafton, jul- afton eller nyårsafton får underställning ske nästa vardag. 
 I första stycket anges vidare att underställning kan ske såväl skriftligen som muntligen i likhet med vad som gäller i fråga om häktningsframställningar. Syftet med att göra det möjligt att göra muntliga underställningar är att inte tekniska problem – till exem- pel med en telefaxöverföring – skall få till följd att ett omhänderta- gande upphör. Det bör dock betonas att muntliga underställningar endast bör komma i fråga i undantagsfall och då det till följd av sådana problem som nyss nämnts inte är möjligt att göra en skrift- lig underställning. En erinran härom har intagits i första stycket sista meningen. 
 Som en följd av mina överväganden i fråga om vilken myndighet som skall ha befogenhet att fatta beslut om omedelbart omhänder- tagande har i paragrafens  
 första stycke  
 orden eller polismyndighe- ten tagits bort samt paragrafens nuvarande  
 andra stycke  
 strukits, jfr avsnitt 16.8.1 och kommentaren till 13 §. 
 Eftersom det med mitt förslag blir lagligen möjligt att göra muntliga underställningar har det i ett nytt  
 andra stycke  
 till para- grafen föreslagits vad en underställning skall innehålla. Avsikten är således att det även av en muntlig underställning skall framgå på vilken grund beslutet är fattat samt de övriga omständigheter som är av betydelse för rättens prövning av omhändertagandet. Vid en muntlig underställning får grunden för beslutet och övriga omstän- digheter antecknas av länsrätten. Jag förutsätter att det – i likhet med vad som gäller i fråga om häktning – skapas rutiner för hur underställning i dessa fall praktiskt skall ske och vem som skall kunna ta emot underställningen. 
 Av andra stycket framgår vidare dels att handlingarna i ärendet skall fogas till underställningen, dels – i fall av muntlig underställ- ning – att handlingarna skall sändas eller lämnas till länsrätten så snart det kan ske. Som ett ovillkorligt krav gäller givetvis att i de fall underställning undantagsvis skett muntligen skall handlingarna vara rätten tillhanda före rättens prövning av omhändertagandet. 
 467 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2004:3 
  
 16 § 
 De föreslagna ändringarna är en följd av att polismyndigheten med mitt förslag inte längre skall ha befogenhet att besluta om omedel- bart omhändertagande, jfr avsnitt 16.8.1 och kommentaren till 13 §. 
 De föreslagna ändringarna i övrigt i denna paragraf innebär endast att paragrafen gjorts könsneutral. 
 18 § 
 Den föreslagna ändringen i paragrafen  
 första stycke  
 innebär att andra meningen utgår. Ändringarna är en följd dels av att jag före- slår att ett omhändertagande skall upphöra automatiskt om ansö- kan om vård inte kommer in till rätten inom föreskriven tid, dvs. inom en vecka från det att länsrätten beslutade om att omhänderta- gandet skall bestå. En sådan bestämmelse föreslås i 18 a § 2 p. Vidare föreslår jag att socialnämnden skall ges rätt att besluta att ett omedelbart omhändertagande skall upphöra. En sådan bestäm- melse föreslås i 18 b §. Den nuvarande bestämmelsen om länsrät- tens möjlighet att upphäva ett omhändertagande om skäl för omhändertagande inte längre föreligger föreslås flyttad till den nya 18 b §. 
 Den nuvarande bestämmelsen i  
 andra stycket  
 föreslås flyttad till en ny 18 a §, som kommer att reglera samtliga fall då ett omhän- dertagande upphör automatiskt. 
 18 a § 
 Förslaget, som innebär att en ny paragraf tillförs LVM, behandlas i sin huvuddel i avsnitt 16.8.3. Paragrafen är avsedd att reglera alla de fall då ett omhändertagande upphör utan något särskilt beslut härom. 
 I paragrafens  
 första punkt  
 anges en ny princip för LVM nämligen att ett beslut om omhändertagande upphör att gälla om beslutet inte har underställts länsrätten inom föreskriven tid. Detta över- ensstämmer med vad som gäller enligt 7 § tredje stycket LVU. 
 I  
 andra punkten  
 föreslås en ändring som innebär att bestäm- melsen i nuvarande 18 § om följden av att en ansökan om vård inte görs i rätt tid flyttas till förevarande paragraf och dessutom ändras på det sättet att ett omhändertagande i ett sådant fall upphör att 
 468 
  
 SOU 2004:3 
  
 Författningskommentar 
  
 gälla automatiskt. Även detta överensstämmer med vad som gäller enligt LVU (jfr 9 § LVU). 
  
 Punkterna 3 och 4  
 motsvarar nuvarande 18 § andra stycket. 
 18 b § 
 Förslaget behandlas i avsnitt 16.8.2 och innebär att det gjorts klart att socialnämnden alltid har rätt och dessutom en skyldighet att upphäva ett beslut om omhändertagande om det inte längre finns skäl för omhändertagande. Enligt förslaget föreligger sådan rätt och skyldighet även för det fall att länsrätten har beslutat att omhän- dertagandet skall bestå. Syftet med den föreslagna bestämmelsen är att den omhändertagne inte skall behöva avvakta ett beslut av läns- rätten i de fall det för nämnden framstår som klart att ett omhän- dertagande inte längre behövs. Några begränsningar i fråga om rät- ten att delegera beslut av förevarande slag föreslås inte. Det innebär att de allmänna principerna för delegation av beslut av en social- nämnd kommer att bli tillämpliga på beslut av förevarande slag. För det fall socialnämnden upphäver ett underställt beslut om omhän- dertagande ankommer det givetvis på nämnden att snarast under- rätta den domstol där målet är anhängigt om beslutet. 
 Av paragrafen framgår vidare att rätten har samma befogenhet som socialnämnden i nu aktuellt hänseende. 
 20 § 
 Förslaget består i att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19. 
 21 § 
 Förslaget består i att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19. 
 23 § 
 Förslaget består i att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19. 
 469 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2004:3 
  
 24 § 
 Förslaget i paragrafens  
 andra stycke  
 innebär att paragrafen har gjorts könsneutral. 
 Förslaget i paragrafens  
 tredje stycke  
 behandlas i avsnitten 16.9.1 och 16.9.2. 
 Genom den föreslagna ändringen klargörs att det är en skyldig- het för verksamhetschefen att hindra den omhändertagne att lämna sjukhuset i avvaktan på att denne kan överföras till ett  
 LVM-hem. 
  Vidare klargörs att denna skyldighet inte förutsätter att den omhändertagne tagits in på sjukhus för slutenvård; det räcker att den omhändertagne förts till en sjukhusenhet för sådan vård. Här- igenom har den tidigare otydligheten beträffande vad som avses med vård i paragrafen fått en lösning (jfr JO 1993/94 s. 299). 
 Förslaget innebär också att begreppet missbrukare tas bort i  
 tredje stycket 
 , se avsnitt 16.19. Vidare har i paragrafen begreppet den som förestår vården bytts ut mot Statens institutionsstyrelse, jfr kommentaren till 25 §. Förslaget innebär i denna del ingen saklig förändring. Det ankommer på  
 LVM-institutionerna 
  att se till att det alltid finns någon som kan ta emot en sådan underrättelse som avses i paragrafen. 
 25 § 
 Förslaget behandlas i avsnitt 16.14 och innebär att bestämmelserna om föreståndarens beslutanderätt utmönstras ur lagen. I stället anges att beslut fattas av Statens institutionsstyrelse (SiS). Angivande av att beslut i vissa fall skall fattas av föreståndaren torde utgöra en rest från tiden innan SiS bildades och får numera anses vara otids- enligt; SiS och dess institutioner utgör ju  
 en  
 sammanhållen myn- dighet. I likhet med vad som gäller beträffande lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) bör det vara SiS som myndighet som i lagtext pekas ut som beslutsfattande. SiS får sedan i sin arbets- och delegationsordning reglera vem som har rätt att fatta beslut på myndighetens vägnar i olika frågor. 
 25 a § 
 Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 16.5. 
 470 
  
 SOU 2004:3 
  
 Författningskommentar 
  
 Syftet med den föreslagna bestämmelsen är att förmå Statens institutionsstyrelse (SiS) och socialnämnden att samverka kring den vård och de övriga insatser som skall ges den enskilde både under  
 LVM-tiden 
  och därefter. Tanken är att SiS och socialnämn- den i samråd med den enskilde skall komma fram till vilka insatser som är bäst lämpade för att hjälpa den enskilde att komma ifrån sitt missbruk och få ordning på sitt liv. SiS och socialnämnden bör i detta syfte träffa en överenskommelse om vilka insatser som skall ges den enskilde. Överenskommelsen skall inte bara avse insatser under tvångsvårdstiden, utan även de åtgärder i fråga om fortsatta behandlingsinsatser till följd av missbruket, hjälp till utbildning, arbete och bostad m.m. som måste följa efter det att tvångsvården upphört. Överenskommelsen, som bör befästas skriftligt mellan SiS och socialnämnden, är tänkt att ligga till grund för det rabattsystem som jag beskrivit under avsnitt 16.6. 
 Överenskommelsen bör träffas så snart som möjligt. En bestäm- melse härom har intagits i paragrafens  
 andra stycke 
 . Vid behov bör givetvis överenskommelsen revideras. 
 26 § 
 Förslaget innebär att bestämmelserna om föreståndarens beslutan- derätt utmönstras ur lagen, se närmare kommentaren till 25 §. 
 27 § 
 Förslaget innebär att bestämmelserna om föreståndarens beslutan- derätt utmönstras ur lagen, se närmare kommentaren till 25 §. 
 Förslaget innebär också att begreppet missbrukare tas bort i  
 tredje stycket 
 , se avsnitt 16.19. 
 28 § 
 Paragrafen föreslås upphävd eftersom jag föreslår att reglerna om s.k. eftervårdsplaner skall ersättas med den nya bestämmelsen i 25 a § som ger Statens institutionsstyrelse (SiS) och socialnämnden möjlighet att i samråd med den enskilde träffa överenskommelse om hur vården skall utformas och vilka insatser som skall ges den enskilde under och efter vårdtiden. 
 471 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2004:3 
  
 29 § 
 Förslaget behandlas i avsnitt 16.16. 
 Enligt paragrafen i dess nuvarande lydelse skall föreståndaren vid ett  
 Harrisanmäla till Statens institutionsstyrelse (SiS) om en intagen vistats i ett  
 LVM-hem 
  i tre månader utan att vård i annan form kommit till stånd. Paragrafen föreslås upphävd. Frågan kan i stället lämpligen regleras i SiS arbets- och delegationsordning. 
 30 § 
 Ändringen innebär att paragrafen har gjorts könsneutral. 
 30 a § 
 Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 16.7. 
 Enligt 7 § förordningen (2001:637) om behandling av person- uppgifter inom socialtjänsten får Statens institutionsstyrelse (SiS) behandla personuppgifter för bland annat tillsyn, uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring och administration av verksamheten. I 7 a § lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten finns emellertid ett generellt förbud mot att i sam- manställningar av personuppgifter ta in känsliga personuppgifter eller uppgifter i övrigt om ömtåliga personliga förhållanden. Undantag från förbudet görs dock i paragrafen bland annat ifråga om sådan verksamhet som nyss sagts. Undantaget omfattar dock inte uppgift som omfattar medlemskap i fackförening. Något hinder för SiS att för uppföljningsändamål behandla känsliga personuppgifter i sam- manställningar finns således inte under förutsättning att övriga krav enligt lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten och personuppgiftslagen (1998:204) är tillgodosedda. Som ett all- mänt krav för att behandla känsliga personuppgifter och vissa andra personuppgifter gäller därvid bland annat att uppgifterna har läm- nats i ett ärende eller är nödvändiga för verksamheten (jfr 7 § lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten). 
 Som framgår av den allmänna motiveringen föreslår jag att SiS skall få en lagfäst skyldighet att följa upp verksamheten enligt LVM och att uppföljningen skall avse såväl vårdtiden som tiden efter avslutad vård. En bestämmelse härom föreslås därför i paragrafens  
 första stycke 
 . Genom att göra uppföljningen till en lagstadgad skyl- 
 472 
  
 SOU 2004:3 
  
 Författningskommentar 
  
 dighet enligt LVM kommer inhämtade uppgifter att omfattas av sekretess enligt 7 kap. 4 § sekretesslagen (1980:100). 
 För att SiS skall kunna fullgöra den föreslagna skyldigheten att följa upp vården av sina klienter måste SiS kunna inhämta sekre- tessbelagda uppgifter om enskilda klienter från socialnämnden och detta även efter vårdtidens slut. En sekretessbrytande regel härom föreslås därför i paragrafens  
 andra stycke 
 . 
 31 § 
 Förslaget behandlas i avsnitt 16.12.1. 
 Genom den föreslagna ändringen blir det obligatoriskt att på ett  
 Harrisomhänderta sådan påträffad egendom som avses i det nya  
 första stycket 
 , dvs. alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om för- bud mot vissa dopningsmedel, sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor samt injektions- sprutor, kanyler och andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk eller annan befattning med narkotika. 
 Omhändertagande av annan egendom som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet föreslås alltjämt vara fakultativ. Detta framgår av det nya  
 andra stycket 
 . 
 32 § 
 Förslaget innebär att paragrafen har gjorts könsneutral. 
 32 a § 
 Förslaget behandlas i avsnitt 16.12.2 och innebär att skyldigheten för den intagne att lämna  
 blod-, 
  urin- eller utandningsprov utvidgas något. Enligt mitt förslag är den intagne skyldig att lämna sådana prov när som helst under vistelsen vid  
 LVM-hemmet 
  och inte som i dag enbart vid ankomsten till  
 LVM-hemmet 
  och i samband med vistelse i annan form enligt 27 §. Som en allmän förutsättning för skyldigheten att lämna prov skall alltjämt gälla att det kan misstän- kas att den intagne är påverkad av något förbjudet medel. 
 473 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2004:3 
  
 33 a § 
 Förslaget innebär att reglerna om vem som får fatta beslut i fråga om inskränkning i rätten att föra telefonsamtal förs över till en ny 43 a §. I samband därmed föreslås också att beslutanderätten skall ankomma på Statens institutionsstyrelse (SiS) som myndighet. 
 36 § 
 Förslaget innebär att bestämmelserna om föreståndarens beslutan- derätt utmönstras ur lagen, se närmare kommentaren till 25 §. 
 36 a § 
 Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 16.11. 
 Förslaget innebär att en proportionalitetsprincip liknande de som finns i LPT och LRV lagfästs i LVM. Den föreslagna bestäm- melsen är avsedd att tillämpas vid varje tvångsåtgärd enligt 31 § – 35 § LVM. Proportionalitetsprincipen kommer dock inte att bli tillämplig på omhändertagande av sådan egendom som avses i 31 § första stycket i den av mig föreslagna lydelsen, dvs. omhänderta- gande av alkoholhaltiga drycker och narkotiska preparat m.m. Detta följer av mitt förslag att omhändertagande av sådan egendom skall vara obligatoriskt. Något undantag för dessa fall behöver där- för inte göras i den föreslagna 36 a §. 
 Den föreslagna proportionalitetsregeln, som anknyter till inne- hållet i 2 kap. 12 § regeringsformen, innebär att skälen för att vidta en tvångsåtgärd inom ramen för vården enligt LVM skall ställas i relation till de olägenheter ingripandet innebär för den enskilde i fråga bland annat om dennes självbestämmande och integritet. Det betyder att en tvångsåtgärd skall stå i rimlig proportion till vad som står att vinna med åtgärden och den nytta som tvångsåtgärden kan ha för den enskilde klienten. Genom den föreslagna lagregeln får de personer som har att tillämpa bestämmelserna om de s.k. särskilda befogenheterna vid  
 LVM-hemmen 
  sin uppmärksamhet tydligt rik- tad på dessa frågor. Om syftet med tvångsåtgärden kan tillgodoses genom någon mindre ingripande åtgärd, skall den åtgärden väljas. Proportionalitetsregeln ger således uttryck för att minsta möjliga tvång skall användas för att nå det avsedda syftet och innebär sam- 
 474 
  
 SOU 2004:3 
  
 Författningskommentar 
  
 tidigt en erinran om att tvånget får användas endast om syftet med åtgärden inte kan tillgodoses genom mindre ingripande åtgärder. 
 Vid användningen av de s.k. särskilda befogenheterna skall såle- des en avvägning alltid göras i de avseenden som anges i denna paragraf. Bestämmelsen kommer som nyss sagts att vara tillämplig vid all tvångsanvändning enligt de angivna paragraferna såsom exempelvis beslut om vård vid låsbar enhet, beslut om vård i enskildhet eller beslut om att den enskilde skall hållas i avskildhet samt beslut om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. 
 43 § 
 Förslaget innebär att det nuvarande andra stycket flyttats till en ny 43 a § som kommer att utgöra en samlad reglering rörande beslut som fattas av Statens institutionsstyrelse (SiS). 
 43 a § 
 Paragrafen är ny. Förslaget behandlas i 16.14. 
 Som tidigare redovisats föreslår jag att bestämmelserna om före- ståndarens beslutanderätt utmönstras ur lagen. I stället anges att beslut fattas av Statens institutionsstyrelse (SiS). Angivandet av att beslut i vissa fall skall fattas av föreståndaren torde utgöra en rest från tiden innan SiS bildades och får numera anses vara otidsenligt; SiS och dess institutioner utgör ju en sammanhållen myndighet. I likhet med vad som gäller beträffande lagen (1998:603) om verk- ställighet av sluten ungdomsvård (LSU) bör det vara SiS som myn- dighet som i lagtext pekas ut som beslutsfattande. SiS får sedan i sin arbets- och delegationsordning reglera vem som har rätt att fatta beslut på myndighetens vägnar i olika frågor. 
 I  
 första stycket  
 i förevarande paragraf föreslås en samlad reglering av i vilka fall beslut fattas av SiS. 
 I  
 andra stycket  
 föreslås en motsvarighet till den nuvarande bestäm- melsen i 43 § andra stycket. 
 44 § 
 Som tidigare redovisats föreslås att bestämmelserna om förestånda- rens beslutanderätt utmönstras ur lagen, se närmare kommentaren 
 475 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2004:3 
  
 till 25 § och 43 a §. Bestämmelserna i förevarande paragraf om så- dan beslutanderätt har därför strukits. I stället föreslår jag en ny paragraf, 44 a §, i vilken överklagbarheten av beslut fattade av Brown tens institutionsstyrelse (SiS) regleras. 
 44 a § 
 Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 16.13. 
 Som tidigare redovisats föreslår jag att bestämmelserna om före- ståndarens beslutanderätt utmönstras ur lagen. I stället anges att beslut fattas av Statens institutionsstyrelse (SiS), som i sin arbets- och delegationsordning måste reglera vem som har rätt att fatta beslut på myndighetens vägnar i olika frågor. 
 Förslaget i förevarande paragraf innebär att alla beslut av inskränkande karaktär som fattas av Statens institutionsstyrelse (SiS) i särskilda fall – i likhet med vad som gäller enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) – får överklagas till länsrätt. Prövningstillstånd kommer att krävas vid överklagande till kammarrätten. Uttryckssättet i särskilda fall har använts i syfte att markera att allmänna ordningsregler inom LVM- hemmet inte får överklagas. 
 45 § 
 I  
 första punkten  
 föreslås att begreppet en missbrukare byts ut mot en person med missbruksproblem, jfr avsnitt 16.19. 
 I  
 fjärde punkten  
 föreslås att begreppet den som förestår vården vid ett  
 Harrisbyts ut mot Statens institutionsstyrelse. Det får i stället ankomma på SiS att i sin arbets- och delegationsordning ange vem inom myndigheten som har rätt att begära handräckning. 
 46 § 
 Även i denna paragraf föreslås att begreppet den som förestår vår- den vid  
 LVM-hemmet 
  byts ut mot Statens institutionsstyrelse (SiS). 
 476 
  
 SOU 2004:3 
  
 Författningskommentar 
  
 47 § 
 Förslaget i  
 första stycket  
 innebär att paragrafen görs könsneutral. Förslaget i  
 andra stycket  
 utgör en följdändring med anledning av 
 den föreslagna bestämmelsen i 44 a § om överklagande av Statens institutionsstyrelses (SiS) beslut. 
 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser 
 Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2005. 
 Av förslaget till övergångsbestämmelser  
 punkten 2  
 framgår att beslut om omedelbart omhändertagande som före ikraftträdandet av de nya bestämmelserna fattas av socialnämnden eller av polis- myndigheten skall handläggas enligt de tidigare reglerna. Ett omhän- dertagande som beslutas av polismyndigheten före ikraftträdandet förlorar således inte sin giltighet genom de nya reglerna och detta oavsett om länsrätten hunnit pröva beslutet eller inte. 
 Av förslaget till övergångsbestämmelser  
 punkten 3  
 framgår att tidigare beslut av en institutionschef vid ett  
 Meadows 
  skall – i och med att de nya bestämmelserna träder i kraft – anses fattade av Statens institutionsstyrelse. Inte heller beslut fattade av institu- tionschefen med stöd av de äldre reglerna förlorar således sin gil- tighet i och med att de nya bestämmelserna träder i kraft. Dock skall beträffande sådana beslut äldre regler tillämpas i fråga om rätten att överklaga. 
  
 18.2 
  
 Förslaget till lag om ändring i polislagen (1984:387) 
  
 Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 16.8.1. 
 Den föreslagna bestämmelsen är en följd av mitt förslag om att polisens befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande skall upphävas. Eftersom det i vissa fall kan dröja något innan soci- alnämnden eller dess ordförande kan fatta beslut, bör polisen få en uttrycklig befogenhet att ingripa för att säkerställa att ett beslut om omedelbart omhändertagande kan komma till stånd. Den nya bestämmelsen, som är utformad efter förebild av 12 § polislagen (1984:387) om polisens möjligheter ta hand om ungdomar och överlämna dem till föräldrarna eller socialnämnden, medger att en polisman tar hand om en person som kan förväntas bli omhänder- 
 477 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2004:3 
  
 tagen enligt LVM och överlämnar denne till sjukhus. En förutsätt- ning för denna befogenhet skall vara att det finns skälig anledning anta att den enskilde skall omhändertas enligt LVM. Vidare skall ett beslut om omhändertagande inte kunna avvaktas med hänsyn till att det föreligger en överhängande och allvarlig risk för att den enskilde kommer till skada. 
 Bestämmelsen är tänkt att vara tillämplig oavsett var den enskilde påträffas. Ett ingripande enligt bestämmelsen får bara ske för att undanröja en akut fara. Av behovsprincipen följer att ett ingripande inte får ske om det är möjligt att förmå den enskilde att självmant uppsöka sjukhus. Den nya bestämmelsen ger stöd enbart för åtgärden att föra den enskilde till sjukhus. Förvaring i polisar- rest är således inte tillåten. Så snart polismannen överlämnat den enskilde till sjukhuset upphör alla tvångsbefogenheter intill dess att ett beslut om omhändertagande fattats och en begäran om hand- räckning framställts. I övrigt gäller att omhändertagandet skall vara kortvarigt och att det inte får pågå längre tid än vad som behövs för att den enskilde skall kunna lämnas över till sjukhuset. Någon sär- skild tidsgräns under vilken omhändertagandet enligt denna para- graf får pågå har dock inte föreslagits. Detta med hänsyn främst till de skiftande förhållanden som råder i landet när det gäller avstånd till sjukhus och möjligheterna att ordna transporten dit. Ett omhändertagande får dock inte under några förhållanden pågå längre tid än vad som krävs för att föra den enskilde till sjukhuset. Som tumregel bör gälla att omhändertagandet bör vara avslutat inom högst fyra timmar. 
 I vissa situationer kan lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) vara tillämplig när en person som kan bli föremål för omhändertagande enligt LVM anträffas. Den föreslagna bestämmelsen är inte avsedd att utgöra något hinder mot att tillämpa LOB när detta kan bli aktuellt. 
 Ikraftträdande 
 Lagändringen föreslås träda i kraft den 1 januari 2005. Några sär- skilda övergångsbestämmelser har inte bedömts nödvändiga. 
 478 
 Särskilda yttranden 
 Särskilt yttrande av utredningens expert Yu 
 De förslag som framläggs i föreliggande utredning bidrar i stor utsträckning till att rättssäkerheten för den enskilde förstärks. 
 I uppdraget har inte ingått att närmare analysera de grundläg- gande förutsättningarna för att tvångsvård över huvud taget skall kunna komma ifråga. LVM:s grundläggande bestämmelse (4 §) innehåller emellertid skönsregler som ger rättstillämparen bety- dande frihet i bedömningen. I flera avseenden kan man rikta kritik mot utformningen av bestämmelsen eftersom den ger ett stort utrymme för godtycke och en olikformig rättstillämpning och alls inte bidrar till den rättstrygghet som varit lagstiftarens avsikt. Mot denna bakgrund är min uppfattning att LVM:s grundläggande utformning bör ses över i en kommande parlamentarisk utredning. 
 Därutöver vill jag, liksom föreliggande utredning, understryka vikten av att strukturerade och adekvata insatser efter  
 LVM-vården 
  kommer till stånd. 30 § LVM ålägger redan idag socialnämnden, inte bara att aktivt verka för bostad/arbete/utbildning utan också att se till att den enskilde får personligt stöd eller behandling efter vårdtiden för att varaktigt komma ifrån missbruket. I linje med detta menar jag att man även bör utreda huruvida en rätt till bistånd efter avslutad  
 LVM-vård 
  skall införas i socialtjänstlagen. Samhället har ett särskilt ansvar för den som berövats sin frihet för att beredas vård oberoende av samtycke, inte bara under själva tvångsvården utan även efter avslutad vård. I konsekvens härmed borde sålunda, socialt bistånd, i vart fall till vårdinsatser, efter av- slutad tvångsvård inte kräva någon särskild behovsprövning. 
 479 
  
 Särskilda yttranden 
  
 SOU 2004:3 
  
 Särskilt yttrande av experterna Gomez,  
 Duran och Munoz angående översyn av LVM:s utformning 
 Regeringen tillsatte under 2002 en utredning av tvångsvården enligt LVM. Utredningens direktiv angav att nödvändiga förslag till justeringar skulle göras av lagen i sin nuvarande form. Under utredningstiden har riksdagens revisorer i sin rapport  
 Med tvång och god vilja – vad gör statens institutionsstyrelse?  
 (2002/03:RR9) föreslagit att en ny utredning bör tillsättas med uppgift att se över LVM:s utformning och särskilt ta ställning till om det vore lämpligt att begränsa tvångsvårdens mål till att bryta ett destruktivt miss- bruk och etablera kontakt mellan missbrukare och behandlingsper- sonal samt begränsa tvångsvårdens tidsmässiga omfattning. 
 Som framhålls i utredningens kapitel 1 har det inte ingått i utred- ningens uppdrag att utreda dessa frågor. Vi menar emellertid att detta inte hindrat utredningen att ta ställning för att föreslå en ny översyn av LVM. Denna vår uppfattning kan motiveras både på principiell grund och med hänvisning till omständigheter som framkommit i föreliggande utredning. 
 Sedan LVM:s tillkomst har det hänt en hel del inom det alkohol- och drogpolitiska området. Det svenska medlemskapet i EU, för- ändrade attityder och kunskaper om alkoholvanor och missbruk, en förbättrad forskning om orsaker till missbruk och resultat av behandlingsmetoder samt sambanden mellan psykisk sjukdom och missbruk etc. måste i större utsträckning påverka hur en kom- mande tvångslagstiftning bör utformas för att bättre stå i samklang med  
 2000-talets 
  välfärdssamhälle. LVM:s grundläggande utform- ning bör därför ses över i en kommande parlamentarisk utredning. 
 Vi vill samtidigt betona att vi inte uppfattar att en sådan översyn förringar värdet av de förslag som föreliggande utredning lagt med syftet att förtydliga berörda aktörers roller och ansvar, förbättra  
 LVM-vårdens 
  kvalitet och förstärka klienternas rättssäkerhet. Vi ser föreliggande utredning som ett nödvändigt komplement till en kommande parlamentarisk utredning. 
 480 
  
 SOU 2004:3 
  
 Särskilda yttranden 
  
 Särskilt yttrande av experterna Baker, Watkins Dundar och Villegas angående översyn av LVM:s utformning 
 Riksdagens revisorer har i sin rapport  
 Med tvång och god vilja – vad gör statens  
  
 institutions-styrelse? 
  
 (2002/03:RR9) föreslagit att en ny utredning bör tillsättas med uppgift att se över LVM:s utformning och särskilt ta ställning till om det vore lämpligt att begränsa tvångsvårdens mål till att bryta ett destruktivt missbruk och eta- blera kontakt mellan missbrukare och behandlingspersonal samt begränsa tvångsvårdens tidsmässiga omfattning. Som framhålls i utredningens kapitel 1 har det inte ingått i utredningens uppdrag att utreda dessa frågor. Vi menar emellertid att detta inte hindrar ett ställningstagande med innebörden att förslaget om en ny över- syn bör tillstyrkas. Denna vår uppfattning kan motiveras både på principiell grund och med hänvisning till omständigheter som framkommit i föreliggande utredning. 
 Ur etisk synvinkel består den nuvarande lagstiftningens grund- läggande dilemma i att tvångsingripanden mot en enskild är starkt kränkande, samtidigt som det saknas vetenskapliga belägg för att vård enligt LVM har sådana effekter att de skulle kunna väga upp denna kränkning. Detta lagstiftningens grundläggande dilemma och den oklarhet som vidlåder flera av dess mest centrala paragrafer har återkommande aktualiserats i utredningens arbete, inte minst i samband med de diskussioner som förts om syftesparagrafen och de grundläggande rekvisiten för tvångsvård. Flera av de forskarrap- porter utredningen initierat har också på olika sätt illustrerat bris- terna i nuvarande lagstiftning. När det gäller utredningens analys av  
 LVM-vårdens 
  utveckling menar vi att den å ena sidan pekar på att institutet omedelbart omhändertagande kommit att användas på ett sätt som lagstiftaren inte avsett. Å andra sidan menar vi att utveck- lingen också kan tolkas som en indikation på att LVM i sin nuva- rande utformning inte på ett bra sätt svarar mot de faktiska vårdbe- hoven. 
 Vi menar därför att LVM:s grundläggande utformning bör ses över i en kommande parlamentarisk utredning med utgångspunkt från Riksdagens revisorers rapport. Vi vill samtidigt betona att vi inte uppfattar att en sådan översyn förringar värdet av de förslag som föreliggande utredning lagt med syftet att förtydliga berörda aktörers roller och ansvar, förbättra  
 LVM-vårdens 
  kvalitet och för- stärka klienternas rättssäkerhet. Däremot ser vi den som ett nöd- vändigt komplement. 
 481 
 Referenser 
 Boyer, Holt (1998). Ett §  
 12-hem 
  för flickor. Omdefinitioner inom ungdomsvården. Forskningsrapport nr 2/1998. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Aronson, Smith, Villa, Harris (1997). Attention deficits and autistic spectrum problems in children exposed to alcohol during gestation: a  
 follow-up 
  study. Develop- ment Medicine  Child Neurology 39:  
 583-587. 
  
 White, Smith, Bibbi (1993). Hur har det gått för de alkoholskadade barnen? Läkartidningen 90:  
 2214-2219. 
  
 Kemp, Wang (1998). LVM är ingen behandlingslag. SiStone nr 1, s.  
 28–29. 
  
 Kemp, Frye (1990). Det informella tvånget i missbrukar- vården – några forskningsperspektiv. I: Delegationen för social forskning. Forskning om missbrukare och vården, särskilt tvångs- vården, s.  
 79–87. 
  
 Gordon, Pierce, Murphy (red.) (1995). Beroendelära. Lund: Studentlitteratur. 
 Cooke, Smith, Huff (2000). Befolkningens alkohol- vanor enligt  
 AUDIT-testet. 
  Läkartidningen 97:  
 2078-84. 
  
 Cooke, Smith, Huff (2003). Svenska kvinnor har fått mer riskfyllda och skadligare alkoholvanor. Läkartidningen 100:  
 1028-35. 
  
 Simpson, Glenn, Bradley (1994). Från producenternas paradis till marknadens retorik. I: Leon, Schultz (red.). 
 Socialtjänstens klientarbete. Från vision till marknad?, s.  
 91-108. 
  Lund: Studentlitteratur. 
 Simpson, Porter (2001). Om den evidensbaserade missbrukar- vårdens retorik och praktik. Nordisk alkohol  narkotikatidskrift 18 (2):  
 175-180. 
  
 Simpson, Glenn, Bradley (1999). Behandlingsmotivation och tvångsvård. Socialvetenskaplig tidskrift 6 (3):  
 195–211. 
  
 483 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:3 
  
 Simpson, Glenn, Bradley (2000). Om behandlings- begreppet inom alkoholvården. I: Gordon, Day. Behandling av alkoholproblem: en kunskapsöversikt, s.  
 58-86. 
  Stockholm: Centrum för utvärdering av socialt arbete och Liber. 
 Simpson, Jones (1994). Institutionsvård av missbrukare. En studie av Älvgårdens behandlingshem. Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. 
 Simpson, Jones (1995). Prioriteringar i socialtjänsten: rättvisa och eko- nomi. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. 
 Bernler, Park, Smith (1993). Den sociala journalen. I: En studie i akter – deras struktur och funktion. Göteborg: Institu- tionen för socialt arbete, Göteborgs universitet. 
 Bernler, Park, Smith (1995). Den sociala journalen. II: Tre bilder av socialtjänstens klient. Göteborg: Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet. 
 Odom, Richardson (2000). Tvangsbruk i sosialtjenesten. I: Kjønstad, Dyer  Odom, Richardson  Dillon, Bryant, Randall. Sosial trygghet og rettssikkerhet – under sosialtjenesteloven og barneverntjenesten, s.  
 227–302. 
  Oslo: Fagbokforlaget. 
 Lane, Vaughn (2000). Få dem att välja – motivationsarbete inom tvångsvården av vuxna missbrukare. Akademisk avhandling. Stock- holm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. 
 Björkman, Brooks (2001). Vård för samhällets bästa. Debatten om tvångs- vård i svensk lagstiftning  
 1850–1970. 
  Akademisk avhandling. Stock- holm: Carlsson bokförlag. 
 Blennberger, Johnson (1999). Etiska problem i missbrukargården I: Alko- hol och narkotika. Vår politik och dilemman, s.  
 82–102. 
  Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet. 
 Barajas, Powell (1996). Från ideologi till ekonomi. Institutionsförlagd missbrukarvård under tre decennier.  
 FoU-rapport 
  1996:2. FoU- byrån. Stockholm: Socialförvaltningen. 
 Barajas, Powell (1999). Inte bara behandling – vägar ut ur alkoholmiss- bruket. Stockholm: Kramer och Sanders. 
 Barajas, Powell (2002). Att sluta med narkotika – med eller utan behand- ling.  
 FoU-rapport 
  2002:2. Stockholm: Socialtjänsten. 
 Bramstång, Gutierrez (1985). Sociallagstiftningen. En kommentar till socialtjänstlagen, lagen om vård av unga samt lagen om vård av miss- brukare. Stockholm: Chambers  Söners förlag. 
 484 
  
 SOU 2004:3 
  
 Referenser 
  
 Brottsförebyggande rådet (2003a). Polisens insatser mot narkotika- brottsligheten. Omfattning, karaktär och effekter. Rapport 2003:12. Stockholm: BRÅ. 
 Brottsförebyggande rådet (2003b). Vård av missbrukare i anstalt. En utvärdering av kriminalvårdens särskilda satsning på narkotika- bekämpning. Stockholm: BRÅ. 
 Byqvist, Carter (1997). Svenska narkotikamissbrukande kvinnor och män: missbruksförlopp och kriminalitet. Akademisk avhandling. Rapport i socialt arbete nr 84. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. 
 Byqvist, Jones, Benjamin, Simpson (1994). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Stockholms län 1992. Rapport nr 30. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning: Stock- holm: CAN. 
 Börjeson, Johnson (1979). Inre och yttre tvång – en principfråga vid vården av missbrukare. Stockholm: Tiden. 
 Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2003). Drog- utvecklingen i Sverige 2003. Rapport nr 71. Stockholm: CAN. 
 Cooper, Jenkins (1996). Mot alla odds: barn till narkotikamissbrukare berättar om sin uppväxt. Stockholm: Mareld. 
 Clevesköld, Lundgren  Thunved, Porter (2003). Handläggning inom socialtjänsten. Sjunde rev. uppl. Stockholm: Norstedts Juridik. 
 Dyer, Singleton (2000). Europadomstolens domar – andra kvartalet 2000. Svensk Juristtidning 2000 s. 588. 
 Dyer, Singleton (2002). Mänskliga rättigheter i europeisk praxis. En kommentar till Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna. Andra uppl. Stockholm: Norstedts Juridik. 
 Ds S 1981:6. Åtgärder mot missbruk under graviditet. Delbetänkande av Socialberedningen. 
 Ds S 1983:16. Erfarenheter av LVM och vissa andra socialtjänstfrågor. Delbetänkande av Socialberedningen. 
 Ds 2001:11. Riksrevisionen: ändringar i regeringsformen. Justitie- departementet. 
 Rhodes, Coleman, Edwards (red.) (2001). Women and homelessness in Europe. Bryssel: Feantsa/Policy Press. 
 Eek, Cordova (1943). Administrativa frihetsberövanden: bidrag till studiet av rättssäkerhetsmomenten i socialrätten. Uppsala och Stock- holm: Raymond  Roberts. 
 Ekendahl, Hill (1999). Att välja vårdform. En studie inom fyra kommuners öppna alkoholvård. Skrift 1999:4, Centrum för utvärde- ring av socialt arbete. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 485 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:3 
  
 Hudson, Hill (2001). Tvingad till vård – missbrukares syn på LVM, motivation och egna möjligheter. Akademisk avhandling. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. 
 Rush, Jimenez (2001).  
 JO-ämbetet: 
  en offentligrättslig studie. 
 Akademisk avhandling. Stockholm: Juridiska institutionen, Stockholms universitet. 
 Bradley, Hill (1996). Institutionella behandlingsformer vid missbruk. Organisation, ideologi och resultat. Stockholm: Natur och Kultur. 
 Bradley, Hill (2002). Kvinnor med narkotikaberoende. I: Hansen, Ortiz,  
 Barnett 
  (red). Könsperspektiv på missbruk, s.  
 144–164. 
  Stockholm: Kramer och Marsh. 
 Fugelstad, Montoya, Brock, Bright (2003). Svårtolkad statistik över narkotikarelaterad dödlighet. Läkar- tidningen 100:  
 738-540. 
  
 Lowe, Knapp (1986). Uppföljning av Runnagårdens  
 5-veckors- 
  program. 1984 års patienter ett halvår efter utskrivning. Örebro: Runnagården. 
 Lowe, Knapp (1994). När viljan är sjuk. Socialt Perspektiv 73 (1): 7– 17. 
 Lowe, Knapp (1998a). Compulsory treatment for alcohol use disorders 
 – Clinical and methodological studies of treatment outcome. Akade- misk avhandling. Malmö: Department of Clinical Alcohol Research, Lund University. 
 Lowe, Knapp (1998b).  
 LVM-vårdens 
  kvalitet enligt socialtjänstens bedömning. Rapport 1/98. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Lowe, Knapp (1999). Motivationsarbete inom tvångsvård. Presen- tation vid Svenska Föreningen för alkohol- och drogforskning (SAD). Uppsala, den  
 8–9 
  nov. 1999. 
 Allen (2000). Utfall och kvalitet inom  
 LVM-vården. 
  Upp- följning av Lunden och Älvgården. SiS följer upp och utvecklar 3/2000. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Lowe, Knapp (2004a).  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt – en kontrollerad registerstudie i Jämtland.  
 LVM-utredningens 
  bilage- del Forskningsrapporter, SOU 2004:3. 
 Lowe, Morales, Peterson, Vaughn, Gordon (1996a). Prediction of outcome in coerced and voluntarily treated alcoholics. Scandinavian Journal of Social Welfare 5 (2):  
 106–112. 
  
 Lowe, Kramer,  
 Mcbride, Hill (1997). Abscondance and duration of treatment of compulsorily com- mitted alcoholics on a locked ward: effects of changes in the treat- 
 486 
  
 SOU 2004:3 
  
 Referenser 
  
 ment programme and the law. Scandinavian Journal of Social Welfare 6:  
 310–316. 
  
 Lowe, Newman, Porter (2000). Factors affecting moti- vation to treatment in severely dependent alcoholics. Journal of Studies on Alcohol 61 (4):  
 548–560. 
  
 Lowe, Curtis, Jacobs (red.) (1998). Dubbeltrubbel – nya rön och erfarenheter i diagnostik och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning. Örebro: Statens Institutionsstyrelse, och Runnagården. 
 Lowe, Schneider, Gordon (1996b). Explaining inconsistency between patient and collateral: validity in outcome studies of coercive alcoholism treatment. Scandinavian Journal of Social Wel- fare 5 (1):  
 12–18. 
  
 Cisneros, Klein (2001). Missbrukare i rättsstaten. En rättsvetenskaplig studie om lagstiftningen rörande tvångsvård av vuxna missbrukare. Akademisk avhandling. Stockholm: Norstedts Juridik. 
 Gustafsson, Klein (2002). Fostret i fokus? – om rättssäkerhet och tvångsvård av gravida missbrukare. I: Edwards, Aguirre (red.). Rättssäkerhetsfrågor inom socialrätten, s.  
 102–127. 
  Schneider: Norstedts Juridik. 
 Gibson, Oliver, Harris Lin (1999). Vad händer på narkotikaområdet? Narkotikamissbruk och marginalisering – ten- denser inför millennieskiftet. Rapport nr 55, Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning. Stockholm: CAN. 
 Göransson, Noble, Carlson, Johnson, Benitez, May (2003). Fetus at risk: prevalence of alcohol consumption during pregnancy estimated with a simple screening method in Swedish antenatal clinics. Addiction 98 (11):  
 1513–1520. 
  
 Villarreal, Edwards, Gordon (red.) (2000). Miljöterapi – igår, idag och i morgon. Lund: Studentlitteratur. 
 Hakkarainen, Ferrell (2001). Utvecklingen av experimentellt och till- fälligt bruk av narkotika i slutet av  
 1990-talet. 
  I: Kouvonen, Henry, Dean, Hahn (red.). Bruk, missbruk, mark- nad och reaktioner. Narkotika i Norden  
 1995–2000, 
  s.  
 7–26. 
  NAD- publikation nr 41. Helsingfors: NAD. 
 Padilla, Powell (2003). Lika hemlös efter som före  
 LVM-vård 
  – kom- munerna följer inte lagen. Läkartidningen 100:  
 152–155. 
  
 Harland, Kelley (u å). Hur gör man för att upptäcka missbruk hos blivan- de föräldrar? Stockholm: Beroendecentrum Syd, Stockholms läns landsting. 
 487 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:3 
  
 Morrow, Sanchez (1987). Från mjöd till Braun. Alkoholens historia i Sverige. Stockholm: Norstedts. 
 Lam, Russell, (2002). Kvinnor och alkohol. I: Hansen, Ortiz,  
 Barnett 
  (red.). Könsperspektiv på missbruk, 
 s.  
 28–44. 
  Stockholm: Kramer och Marsh. 
 Hilte, Schneider, Parrish (2000). Berättelser om missbruk och vård. Om missbrukande kvinnor i fyra olika behandlingsprogram. Meddelanden från Socialhögskolan 2000:1. Lund: Socialhögskolan, Lunds universitet. 
 Stephens, Bender (1978). Socialvården – en fråga om människosyn. Stockholm: Tidens förlag. 
 Stephens, Bender (1998). Socialtjänst. Lagtexter med kommentarer i historisk belysning. Åttonde upplagan. Stockholm: Tiden/Rabén Prisma. 
 Carson, Sellers (2000). Aspekter av kvinnosynen i missbruks- behandling: empiriska exempel och teoretiska funderingar. Skön- dalsinstitutets arbetsrapportserie nr 14. 
 Carson, Price, Riddle (2000). Vår författning. Tolfte uppl. Stockholm: Norstedts Juridik. 
 Håkansson,  
 Lewis 
  (2003). Om en kunskapsbaserad socialtjänst. 
 Nordisk Sosialt Arbeid 23 (4):  
 194-300. 
  
 Nelson, Alvarez, Gonzalez (1996). Att utveckla missbrukarvård genom dokumentation. Beskrivning av  
 DOK-projektet. 
  Nordisk Alkoholtidskrift 13 (3):  
 150–159. 
  
 Nelson, Huff (1987). Motivation hos missbrukare och behandlare – i ett pedagogiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur. 
 Johansson, Sullivan (2001). Kontroll, kultur, identitet. Nordisk nykter- hetsrörelse mellan stad och landsbygd. Nordisk alkohol-  narkotika- tidskrift 18 (4):  
 337–349. 
  
 Johnsson, Keith, Hill (1999). Plötsligt får man lust att leva. En grupp narkomaners berättelser om sina självmordsförsök. Forsk- ningsrapport nr 2/1999.  
 FoU-enheten. 
  Stockholm: Statens institu- tionsstyrelse. 
 Järvinen, Clark, Hildigunnur (1984). Nordiska kvinnors dryckesmönster. Alkoholpolitik – tidskrift för nordisk alko- holforskning 1:  
 193–206. 
  
 Järvinen, Huffman, Hahn (1994). Missbruk och tvångs- vård.  
 NAD-publikation 
  nr 27. Helsingfors: Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning (NAD). 
 Katalogdata (2003). Förteckning över hem för vård eller boende och familjevårdsenheter m.m. Stockholm: Katalogdata. 
 488 
  
 SOU 2004:3 
  
 Referenser 
  
 Schwartz, Burke (1967). Lagen om nykterhetsvård: med kommen- tar. Fjärde uppl. Stockholm: Statens nämnd för utgivande av för- valtningsrättsliga publikationer. 
 Baker, Norton (2003). SiS årliga statistik 2002. Allmän SiS- rapport 2003:5. Statens institutionsstyrelse. 
 Kriminalvårdsstyrelsen (2002). Insatser mot narkotika. Forsknings- baserad kriminalvård – ett förslag till handlingsplan. Norrköping: KVS. 
 Kriminalvårdsstyrelsen (2003a). Kriminalvårdens Officiella Statistik 2002. Norrköping: KVS. 
 Kriminalvårdsstyrelsen (2003b). Kriminalvårdens Redovisning Om Drogsituationen 2002. Norrköping: KVS. 
 Kriminalvårdsstyrelsen (2003c). Rapport avseende regeringens uppdrag rörande skyddstillsyn med särskild behandlingsplan, kontraktsvård. Rapport. Norrköping: KVS. 
 Kriminalvårdsstyrelsen (2003d). Vistelse utom anstalt enligt § 34 lagen om kriminalvård i anstalt. Rapport utarbetad av Garner. Norrköping: KVS. 
 Murphy, Hernandez, Johnson (2003). Byråkrati och narkoma- ni går inte ihop En brukarundersökning av narkotikamissbrukares livsvillkor och vårderfarenheter. Stencil. Stockholm: Mobilisering mot Narkotika. 
 Laanemets, Parrish (2002). Skapande av femininitet: om kvinnor i miss- brukarbehandling. Dissertations in Social Work nr 8. Lund: Social- högskolan, Lunds universitet. 
 Lalander, Lopez (2001). Hela världen är din – en bok om unga heroinis- ter. Lund: Studentlitteratur. 
 Lalander, Lopez (2003). Hooked on heroin – drugs and drifters in a globalized world. Oxford och New York: Lee. 
 Cox, Jackson, Green, SaundersSkrinjar, Schneider (2002). Narkotikamissbruk och marginalisering.  
 MAX-projektet, 
  slutrapport. Rapport nr 65, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Stockholm: CAN. 
 Cox, Jenkins (2003). Den flygande maran: en studie om åtta narkotika- brukande kvinnor i Stockholm. Akademisk avhandling. Stockholm: Kriminologiska institutionen, Stockholms universitet. 
 Reed, Clayton,  
 Lewis 
  (2003). En skål för det nya millenniet. En studie av svenska folkets alkoholkonsumtion i början av  
 2000-talet. 
  Forskningsrapport nr 11. SoRAD. Stockholm: 
 SoRAD, Stockholms universitet. 
 489 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:3 
  
 Reed, Huff (2003). Vilka dricker mer alkohol i Sverige? En studie av konsumtionstrender bland män och kvinnor i olika ålders- grupper under perioden 1990 till 2002. Nordisk alkohol  narkotika- tidskrift 20  
 (2–3): 
 159–180. 
  
 Allen, Parks  Roberts (2003). Från ansvarsskiften till sam- ordning – om ansvarsförändringar mellan staten, kommunerna och landstingen under 30 år. Underlagsrapport till den statliga Ansvars- kommittén. 
 Lundefors, Harriet (1998). De flesta klienter kan tillgodogöra sig behandling under  
 LVM-tiden. 
  SiStone nr 2, s.  
 19–20. 
  
 Länsstyrelsen Blekinge län (2000). Tillsyn missbrukarvård. Länsstyrelsen Hallands län (2001).  
 LVM-vård 
 1997–2000. 
  Länsstyrelsen Hallands län (2001). Missbruksvård Hylte kommun. Dnr 
  
 502-2253-00. 
  
 Länsstyrelsen Hallands län (2001). Missbruksvård Kungsbacka kommun. Dnr  
 502-2246-00. 
  
 Länsstyrelsen Hallands län (2001). Missbruksvård Varbergs kommun. Dnr  
 502-2248-00. 
  
 Länsstyrelsen Hallands län (2002).  
 LVM-vård 
  2001. Dnr  
 701-3020-02. 
  Länsstyrelsen Hallands län (2002). Missbruksvård Falkenbergs kommun. 
 Dnr  
 701-4032-01. 
  
 Länsstyrelsen Hallands län (2002). Missbruksvård Halmstads kommun. Dnr  
 701-4030-01. 
  
 Länsstyrelsen Hallands län (2002). Missbruksvård Laholms kommun. Dnr  
 701-4031-01. 
  
 Länsstyrelsen Jämtlands län (2002). Hur används omedelbart omhänder- tagande enligt § 13 LVM i Östersunds kommun? Rapport, december 2002. 
 Länsstyrelsen Jönköpings län (2000). Tillsyn enligt 68 § socialtjänst- lagen (SoL) av missbrukarvården i Vetlanda kommun. Dnr 502-  
 8543-99. 
  
 Länsstyrelsen Jönköpings län (2002). Missbrukarvården i två kommu- ner. En jämförande studie mellan Gislaveds och Nässjö kommuner. Meddelande 2002:5. 
 Länsstyrelsen Kalmar län (2000). Missbrukarvård. Rapport från tillsyn av missbrukarvården i två kommuner. Meddelande 2000:18. 
 Länsstyrelsen Kronobergs län (2000). Missbrukarvård. Rapport från tillsyn av missbrukarvården i två kommuner. Meddelande 2000:38. 
 Länsstyrelsen Kronobergs län (2000). Tvångsvård av missbrukare. Meddelande 2000:32. 
 490 
  
 SOU 2004:3 
  
 Referenser 
  
 Länsstyrelsen Norrbottens län (2000). Tillsyn av socialnämndens verk- samhet för vuxna missbrukare (Piteå). Dnr  
 502-4931-00. 
  
 Länsstyrelsen Norrbottens län (2000). Tillsyn av socialnämndens verk- samhet för vuxna missbrukare (Pajala). Dnr  
 502-11357-00. 
  
 Länsstyrelsen Norrbottens län (2000). Undersökning om missbrukares inflytande över vård och behandling. Dnr  
 502-1946-00. 
  
 Länsstyrelsen Norrbottens län (2001). Ingripanden enligt LVM i Norr- bottens län 2000. Dnr  
 502-1646-01 
  
 Länsstyrelsen Norrbottens län (2001). Redovisning av intervju och aktgranskning avseende socialnämndens verksamhet för vuxna missbrukare (Överkalix). Dnr  
 502-2813-01. 
  
 Länsstyrelsen Norrbottens län (2002). Ingripanden enligt LVM i Norr- bottens län 2001. Dnr  
 502-9028-02. 
  
 Länsstyrelsen Norrbottens län (2002). Redovisning av intervju och akt- granskning avseende socialnämndens verksamhet för vuxna miss- brukare (Kiruna). Dnr  
 502-15940-02. 
  
 Länsstyrelsen Norrbottens län (2003). Redovisning av intervju och akt- granskning avseende socialnämndens verksamhet för vuxna missbrukare (Jokkmokk). Dnr  
 701-5162-03. 
  
 Länsstyrelsen Norrbottens län (2003). Ingripanden enligt LVM i Norr- bottens län 2002. Dnr  
 701-6140-03. 
  
 Länsstyrelsen Norrbottens län (2003). Redovisning av intervju och akt- granskning avseende socialnämndens verksamhet för vuxna miss- brukare (Gällivare). Dnr  
 701-17709-03. 
  
 Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Ystad rörande missbruk. Dnr  
 502-7475-00. 
  
 Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Hässleholm röran- de missbrukshandläggningen. Dnr  
 502-7469-00. 
  
 Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Helsingborg röran- de missbrukshandläggningen. Dnr  
 502-7468-00. 
  
 Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Eslöv rörande miss- brukshandläggningen. Dnr  
 502-7467-00. 
  
 Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Sjöbo rörande hand- läggningen av missbrukarvården. Dnr  
 502-7474-00. 
  
 Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Klippan rörande missbrukshandläggningen. Dnr  
 502-7470-00. 
  
 Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Kristianstad röran- de missbrukshandläggningen. Dnr  
 502-7472-00. 
  
 Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Lund rörande miss- brukshandläggningen. Dnr  
 502-7473-00. 
  
 491 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:3 
  
 Länsstyrelsen Stockholms län (2001). Rapport över socialtjänsten. Individ- och familjeomsorgen 2000. Rapport 2001:9. 
 Länsstyrelsen Stockholms län (2003). Den öppna missbruksvården i Stockholms län – en kartläggning. Rapport 2003:9. 
 Länsstyrelsen Uppsala län (2001). Missbrukarvård i Uppsala län. Läns- styrelsens meddelandeserie 2001:5. 
 Länsstyrelsen Uppsala län (2001). Missbrukarvård i Uppsala län. Läns- styrelsens meddelandeserie 2001:14. 
 Länsstyrelsen Västerbotten län (2000). Inflytande i missbruksvård. Rapport, december 2000. 
 Länsstyrelsen Västernorrlands län (2001). Tak över huvudet? Om boendesituationen för personer med missbruksproblem. Rapport 2001:4. 
 Länsstyrelsen Västmanlands län (2000). Verksamhetstillsyn enligt § 68 Socialtjänstlagen över socialnämndens missbruksärenden (Sura- hammar). Dnr  
 502-6665-00. 
  
 Länsstyrelsen Västmanlands län (2000). Verksamhetstillsyn enligt § 68 Socialtjänstlagen över socialnämndens missbruksärenden (Fagersta). 
 Dnr  
 502-6663-00. 
  
 Länsstyrelsen Västmanlands län (2000). Verksamhetstillsyn enligt § 68 Socialtjänstlagen över socialnämndens missbruksärenden (Sala). Dnr  
 502-6667-00. 
  
 Länsstyrelsen Västra Götaland (2001). Tvångsvård av missbrukare i Västra Götaland  
 1998–2000. 
  En sammanställning av länsrätternas domar och beslut. Rapport 2001:57. 
 Länsstyrelsen Västra Götaland (2002). Tvångsvård av missbrukare i Västra Götaland 2001. En sammanställning av länsrätternas domar och beslut. Rapport 2002:25. 
 Länsstyrelsen Västra Götaland (2002). Missbruk. Under eller över 18 år 
 – skillnader i handläggning. Länsstyrelsens erfarenheter från verksamhetstillsyn i åtta kommuner. Rapport 2002:36. 
 Länsstyrelsen Västra Götaland (2003). LVM. Unga missbrukare. Vad hände? Rapport 2003:23. 
 Länsstyrelsen Västra Götaland (2003). Tvångsvård av missbrukare i Västra Götaland 2002. En sammanställning av länsrätternas domar och beslut. Rapport 2003:44. 
 Länsstyrelsen Östergötlands län (2000). Tvångsomhändertagande av vuxna missbrukare,  
 LVM-ärenden 
  1999. 
 Länsstyrelsen Östergötlands län (2001). Missbrukarvården i fyra kommuner. Rapport 2001:14. 
 492 
  
 SOU 2004:3 
  
 Referenser 
  
 Länsstyrelsen Östergötlands län (2001). Tvångsomhändertaganden en- ligt LVM 2000. Rapport. 
 Länsstyrelsen Östergötlands län (2002). Rapport avseende tillsynsbesök inom socialtjänsten i Linköpings kommun under juli – oktober 2002. Dnr  
 701-7942-2002, 
 701-7943-2002. 
  
 Länsstyrelsen Östergötlands län (2002). Tvångsomhändertagande enligt LVM 2001. Rapport 2002:8. 
 Länsstyrelsen Östergötlands län (2002). Utveckling av öppenvård och drogförebyggande insatser 2002. 
 Länsstyrelsen Östergötlands län (2003). Rapport avseende tillsynsbesök inom Socialnämndens verksamhet i Norrköpings kommun under september och oktober 2003. Dnr  
 701-14262-2003. 
  
 Länsstyrelsen Östergötlands län (2003). Tvångsomhändertaganden en- ligt LVM år 2002. Rapport 2003:5. 
 Länsstyrelsen Östergötlands län (2003). Årsrapport 2002 Socialtjänsten i Östergötland. Rapport 2003:3. 
 Medicinska forskningsrådet (1997). Individuella skydds och skade- effekter av alkohol. Stockholm: MFR. 
 Flowers,  
 Rodgers, Anderson (1998). Behandlingsplanering vid missbruk. Andra uppl. Lund: Studentlitteratur. 
 Mobilisering mot narkotika (2003). Rapport 2003: Den nationella narkotikapolitiske samordnarens årsrapport maj 2000 – juni 2003. 
 Mulinari, Gardner (1996). Kvinnoprojekt och feminism. I: Matthews, Jenkins (red.). Projektets paradoxer. Lund: Studentlitteratur. 
 Månsson,  
 Sven-Axel 
  (2003). Att förstå sociala insatsers värde. Nordisk Sosialt Arbeid 23 (2):  
 73-80. 
  
 Smith, Mullen, Matthews, Franklin (1998). Rällsö- gården – 40 års verksamhet vid ett behandlingshem för vuxna miss- brukare. SiS följer upp och utvecklar 1/98. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Narkotikakommissionen (1999). Narkotikarelaterad död. Diskussions- promemoria nr 3. Stockholm: Narkotikakommissionen. 
 Narkotikakommissionen (2000). Offensiv narkomanvård 10 år efter. En uppföljning av den kommunala missbrukarvården i Varberg, Göteborg och Norrköping. Diskussionspromemoria nr 9. Stock- holm: Narkotikakommissionen. 
 Davis, Parker (1988). Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet. Semi- narium anordnat av Rättsfonden den 6 mars 1987. Rättsfonden Skriftserie nr 19. Stockholm: Rättsfonden. 
 Nilssen, Even (2001). Nytter tvangen? Rus  Avhengighet, nr 5. 
 493 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:3 
  
 Wilson, Porter (2002). Fånge i marginalen. Uppväxtvillkor, levnads- förhållanden och återfall i brott bland fångar. Akademisk avhandling. Stockholm: Kriminologiska institutionen, Stockholms universitet. 
 Wilson, Martin, Stephens, Lin (2001). Heroin- dömda  
 17–29-åringar 
  1996.  
 MAX-projektet, 
  delrapport 4. Rapport nr 62. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. 
 Stockholm: CAN. 
 Nyberg, Torres, Day (1998). Ett glas eller två kan väl inte vara farligt Kunskapsöversikt om alkohol och narkotika under graviditet och effekter på fostret. Forskning  Fakta. Kunskapsöver- sikt om alkohol och narkotika, Nr 16. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) och Svenska föreningen för alkohol- och drogforskning (SAD). 
 Olegård, Smith, et al. (1977). Alkohol och graviditet. Läkartidningen 74:  
 3074–3080. 
  
 Stewart, Love, Smith, Carter (2001). 
 Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1998. MAX- projektet, delrapport 3. Rapport nr. 61, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Stockholm: CAN. 
 Olsson, Lin (2001). Tungt narkotikamissbruk i Norden  
 1995–2000. 
  I: Kouvonen, Henry, Dean, Hahn (red.). 
 Bruk, missbruk, marknad och reaktioner. Narkotika i Norden 1995– 2000, s.  
 27–40. 
 NAD-publikation 
  nr 41. Helsingfors: Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning (NAD). 
 Oscarsson, Bradley (2000). Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  – förutsättningar, utveckling, behov. I: Välfärd, vård och omsorg. SOU 2000:38, s.  
 57–105. 
  
 Ot. prp nr 48  
 (1994-95). 
  Om lov om endring i lov om sosiale tjenester m v og i visse andre lover (tilbakeholdelse av gravide rusmiddel- misbrukere i institusjon) 
 Ottenblad, Anderson (2000). Specialistmödrahälsovård för drog- beroende blivande föräldrar – långsiktigt stöd förebygger återfall och skapar bättre uppväxtmiljö för barnet. Läkartidningen 97:  
 2201–2202. 
  
 Palmstierna, Johnston (1994). Tvång mot psykiskt sjuka inom missbrukar- vården. Socialmedicinsk tidskrift 71 (10):  
 471–473. 
  
 Flowers, Schultz (1989). Fyra år med LVM – En uppföljning i fyra kommuner. Socialtjänstprojektet, rapport nr 12. Rapport i Socialt arbete nr 46. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms Universitet. 
 Pettersson, Schultz (red.) (1994). Socialtjänstens klientarbete: från vision till marknad? Lund: Studentlitteratur. 
 494 
  
 SOU 2004:3 
  
 Referenser 
  
 Prop. 1974:97. Lag om ersättning vid frihetskränkning. Prop. 1975/76:209. Ändring i regeringsformen. 
 Prop. 1976/77:108. Om alkoholpolitiken. Prop. 1979/80:1. Om socialtjänsten. 
 Prop. 1979/80:172. Om ändrat huvudmannaskap för ungdomsvårdskolor och nykterhetsvårdsanstalter m.m. 
 Prop. 1980/81:196. Om statsbidrag vid ändrat huvudmannaskap för ungdomsvårdsskolor och nykterhetsvårdsanstalter m.m. 
 Prop. 1980/81:8. Förslag till utsökningsbalk. 
 Prop. 1981/82:141. Om ändring i lagstiftningen om kriminalvård i anstalt m.m. 
 Prop. 1981/82:8. Om lag om vård av missbrukare i vissa fall, m.m. Prop. 1983/84:111. Förslag till polislag. 
 Prop. 1984/85:151. Om statsbidrag till missbrukarvård m.m. 
 Prop. 1984/85:19. Om en samordnad och intensifierad narkotikapolitik. Prop. 1987/88:147. Tvångsvård av vuxna missbrukare. 
 Prop. 1988/89:124. Om vissa tvångsmedelsfrågor. Prop. 1988/89:5. Förslag om ny smittskyddslag m.m. Prop. 1990/91:117. Om en ny kommunallag. 
 Prop. 1990/91:58. Om psykiatrisk tvångsvård, m.m. 
 Prop. 1990/91:96. Om statsbidrag till missbrukarvård och ungdomsvård. Prop. 1991/92:150. Med förslag om slutgiltig reglering av statsbudgeten 
 för budgetåret 1992/93 m.m. 
 Prop. 1992/93:61. Om ändrad huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och missbrukarvård m.m. 
 Prop. 1993/94:130. Ändringar i brottsbalken m.m. (Ansvarsfrihets- grunder m.m.) 
 Prop. 1993/94:24. Förslag till ändrade regler om kroppsvisitation och kroppsbesiktning. 
 Prop. 1993/94:97. Ansökningsförfarandet enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. 
 Prop. 1994/95:142. Fosterdiagnostik och abort. Prop. 1994/95:89. Förslag till alkohollag. Prop. 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen. 
 Prop. 1996/97:52. Den kommunala redovisningen. 
 Prop. 1997/98:101. Översyn av förvaltningsprocessen; en allmän regel om domstolsprövning av förvaltningsbeslut m.m. 
 Prop. 1997/98:105. Det allmännas skadeståndsansvar. Prop. 1997/98:108. Hälsodata och vårdregister. Prop. 1997/98:96. Vissa reformer av påföljdssystemet. Prop. 1998/99:134. Vissa alkoholfrågor m.m. 
 495 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:3 
  
 Prop. 1999/2000:149. Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. 
 Prop. 1999/2000:44. Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Prop. 2000/01:20. Nationell handlingsplan för att förebygga alkohol- 
 skador. 
 Prop. 2000/01:80. Ny socialtjänstlag m.m. 
 Prop. 2001/02:73. Riksrevisionen - ändringar i regeringsformen. Prop. 2001/02:91. Nationell narkotikahandlingsplan. 
 Prop. 2002/03:1. Budgetpropositionen för 2003. 
 Prop. 2002/03:20. Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet. 
 Prop. 2002/03:53. Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. Prop. 2002/03:62. Några förvaltningsrättsliga frågor. 
 Prop. 2003/04:1. Budgetpropositionen för 2004. 
 Prop. 2003/04:3. Allmän inpasseringskontroll i vissa kriminalvårds- anstalter och häkten. 
 Prop. 2003/04:30. Ny smittskyddslag m.m. 
 Regeringens skrivelse 1997/98:155. Utvecklingen inom den kommunala sektorn. 
 Riksdagens revisorer (2003a). Statens styrning av kommunerna. Förslag till riksdagen 2002/03:RR21. 
 Riksdagens revisorer (2003b). Vad ska man tro? Redovisning av stats- bidrag till kommunerna. Rapport 2002/03:14. 
 Riksdagens revisorer (2003c). Med tvång och god vilja – vad gör Statens institutionsstyrelse? Förslag till riksdagen 2002/03:RR9. 
 Riksrevisionsverket (1985). Socialtjänstens institutioner. En granskning av den statliga regleringen och tillsynen. Dnr 1985:300. Stockholm: Riksrevisionsverket. 
 Romelsjö, Porter (2003). Subutexbehandling i Sverige – en första beskrivning. I: Nordisk alkohol-  narkotikatidskrift 20 (4): 255– 259. 
 Rosengren, Marshall (2003). Mellan ilska och hopp. Om hemlöshet, droger och kvinnor. Stockholm: Carlsson bokförlag. 
 Oliver, Nichols,  
 Mckee 
  (1987). Two experiences with lay boards: the emergence of compulsory treatment of alcoholics in Sweden and Finland. I: Contemporary Drug Problems, Spring  
 1987:15–38. 
  
 Rynning, Mcfarland (1994). Samtycke till medicinsk vård och behand- ling: en rättsvetenskaplig studie. Akademisk avhandling. Uppsala: Iustus förlag. 
 496 
  
 SOU 2004:3 
  
 Referenser 
  
 Matthews, Jenkins (1999). Systemskifte på bottenvåningen: från bostad till boende. I: Bengtsson  Thompson (red.). Bostadsinstitutets Årsbok 1999. 
 Sallmén, Gordon (1999). Compulsory treatment of alcoholics. Psychiatric comorbidity, psychological characteristics, coercive experiences and outcome. Akademisk avhandling. Lund: Departments of Clinical Alcohol research and Psychology, University of Lund. 
 Sallmén, Gordon (2004). Institutionsbaserad  
 LVM-forskning 
  – 10 år av forskning, utveckling och utvärdering vid Karlsvik. Stockholm: Statens institutionsstyrelse (Kommande publikation). 
 Segraeus, Gonzalez (1993). Var står vi? Ackumulerad kunskap och erfarenhet inom institutionell missbrukarvård, utifrån en dialog forskare– praktiker. Rapport i socialt arbete nr 65. Socialhögskolan i Stockholm. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms universitet. 
 Skårner, King, Frye (2003). Det är dom här jag har och inte har Om  
 LVM-vårdade 
  narkotikamissbrukares sociala nät- verk. Forskningsrapport nr 1/2003. Stockholm: Statens institutions- styrelse. 
 Socialdepartementet (2002). Att förebygga alkoholskador. En samlad politik för folkhälsa. 
 Socialstyrelsen (1985). LVM. Lagen om vård av missbrukare i vissa fall. Allmänna råd från Socialstyrelsen 1982:6. Stockholm: Socialstyrel- sen. 
 Socialstyrelsen (1989a). Förändringar inom missbrukar- och ungdoms- vården 1987 med anledning av nytt statsbidrag till missbrukarvården m.m.  
 SoS-rapport 
  1989:15 Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (1989b). LVM. Tillämpningen av lagen. Allmänna råd från Socialstyrelsen 1989:3. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (1993a). Missbrukarvård till rätt pris? Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1993:7. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (1993b). Effekter av offensiv narkomanvård. Social- styrelsen följer upp och utvärderar 1993:1. Stockholm: Socialstyrel- sen. 
 Socialstyrelsen (1993c). Alkohol och narkotika under graviditet. Vilka är riskerna för barnet?  
 SoS-rapport 
  1993:11. Stockholm: Social- styrelsen. 
 Socialstyrelsen (1994a). Missbrukarvårdens utveckling i Stockholms län. Socialstyrelsens aktiva uppföljning. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (1994b). Öppenvård för missbrukare. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1994:7. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 497 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:3 
  
 Socialstyrelsen (1996a). Kursändring i missbrukarvården – mot öppna former. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:3. Stock- holm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (1996b). Psykiskt störda missbrukare.  
 SoS-rapport 
  1996:14. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (1997a). Utvecklingsmedel till missbrukarvården och ungdomsvården  
 1994-1996. 
  Socialtjänstgruppen/utvecklings- enheten. Stencil (daterad  
 1997-03-03). 
  
 Socialstyrelsen (1997b). Vad är psykisk sjukdom, störning, ohälsa och psykiskt frisk? (underlagsrapport 1997:20 till Psykiatriuppfölj- ningen, utarbetad av Byrd). Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1998a). Balans i missbrukarvården? Resurser och insat- ser i öppenvård och institutionsvård. Socialstyrelsen följer upp och 
 utvärderar 1998:3. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (1998b). Kvalitet inom missbrukarvård – ett försök att värdera kvalitet i kommuner i Jämtlands och Västernorrlands län. Socialstyrelsens aktiva uppföljning. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (1998c). Mer öppenvård – mindre institutionsvård. En studie av socialtjänstens insatser för socialt utslagna missbrukare 1992 och 1996. Underlagsrapport till Balans i Missbrukarvården. Social- styrelsen följer upp och utvärderar 1998:3. Stockholm: Socialstyrel- sen. 
 Socialstyrelsen (1999a). Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärde- ringen av 1995 års psykiatrireform. Socialstyrelsen följer upp och ut- värderar 1999:1. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (1999b). Personer med svår psykisk störning och miss- bruk. Psykiatriuppföljningen 1999:1. (Rapporten är utarbetad av docent Hernandez, Lunds universitet). Stockholm: Social- styrelsen. 
 Socialstyrelsen (1999c) Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvården den 31 mars 1999. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2000). Social tillsyn 1999. Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2001a). Social Rapport 2001. Stockholm: Socialstyrel- sen. 
 Socialstyrelsen (2001b). Social tillsyn 2000. Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2001c). Rättssäkerhet inom äldreomsorgen. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2001d). Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten.  
 SoS-rapport 
  2000:12. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 498 
  
 SOU 2004:3 
  
 Referenser 
  
 Socialstyrelsen (2002a). Vårdens värde. Vad får vi för pengarna i vård och omsorg? Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2002b). Social tillsyn 2001. Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2002c). Personligt ombud. Teser och tips. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2002d). Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvården den 2 april 2001. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2003a). Social tillsyn 2002. Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2003b). Dödsorsaker 2001. Statistik. Hälsa och sjuk- domar 2003:6. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2003c). Missbrukare och övriga vuxna – insatser år 2002. Statistik. Socialtjänst 2003:6. 
 Socialstyrelsen (2003d). Socialtjänsten i Sverige: en översikt. Stock- holm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2003e). Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Rapport till regeringen för år två avseende det treåriga  
 (2001–2003) 
  regeringsuppdraget. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2003f). Att utbilda för utvärdering. En nationell kart- läggning. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2003g). Mål och metoder. Att arbeta som personligt om- bud. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2003h). Metoder för missbrukarvården.  
 ASI-intervjun 
  i praktisk tillämpning.  
 CUS-rapport 
  med Lin som redaktör. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialutskottet (2001). Socialutskottets offentliga utfrågningar om sam- verkan inom psykiatriområdet. Den 13 november 2001. Utredningar från riksdagen 2001/02: URD1. 
 SOSFS 1997:6 (S). Tillämpning av lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall. Allmänna råd. 
 SOU 1967:36. Nykterhetsvårdens läge. Betänkande av 1964 års Nykter- hetsvårdsundersökning. 
 SOU 1974:39. Socialvården – Mål och medel. Principbetänkande av Socialutredningen. 
 SOU 1975:75. Medborgerliga fri- och rättigheter: regeringsformen. Betänkande av 1973 års Fri- och rättighetsutredning. 
 SOU 1977:40. Socialtjänst och socialförsäkringstillägg: lagar och motiv. Slutbetänkande av Socialutredningen. 
 SOU 1979:63. Barnens rätt. Betänkande av Utredningen om barnens rätt. 
 499 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:3 
  
 SOU 1981:7. LVM: Lag om vård av missbrukare i vissa fall. Delbetän- kande av Socialberedningen. 
 SOU 1987:11. Skydd för det väntade barnet delbetänkande 1, Åtgärder vid missbruk m.m. under graviditet. Delbetänkande av Utredningen om det ofödda barnet. 
 SOU 1987:22. Missbrukarna Socialtjänsten Tvånget. Betänkande av Socialberedningen. 
 SOU 1988:7. Frihet från ansvar: om legalitetsprincipen och om allmänna grunder för ansvarsfrihet. Slutbetänkande av Fängelsestraff- kommittén. 
 SOU 1989:51. Den gravida kvinnan och fostret – två individer. Slut- betänkande av Utredningen om det ofödda barnet. 
 SOU 1991:98. Kommunal ekonomi i samhällsekonomisk balans: stats- bidrag för ökat handlingsutrymme och nya samarbetsformer. Betänkande av Kommunalekonomiska kommittén. 
 SOU 1992:3. Psykiskt stördas situation i kommunerna – en problem- inventering ur socialtjänstens perspektiv. Rapport från Psykiatri- utredningen. 
 SOU 1992:18. Tvångsvård i socialtjänsten: ansvar och innehåll. Betän- kande av  
 IUM-utredningen 
  om tvångsinstitutioner inom social- tjänsten. 
 SOU 1992:73. Välfärd och valfrihet: service, stöd och vård för psykiskt störda. Slutbetänkande av Psykiatriutredningen. 
 SOU 1993:31. Kommunernas roll på alkoholområdet och inom miss- brukarvården: förslag till ändringar i lagen om handel med drycker (LHD) och i lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). 
 Betänkande av  
 LHD/LVM-utredningen. 
  
 SOU 1993:40. Fri- och rättighetsfrågor. Delbetänkande av Fri- och rättighetskommittén. 
 SOU 1993:82. Frivilligt socialt arbete: kartläggning och kunskapsöver- sikt. Rapport av Socialtjänstkommittén. 
 SOU 1994:24. Svensk alkoholpolitik – en strategi för framtiden. Huvud- betänkande av Alkoholpolitiska kommissionen. 
 SOU 1994:28. Kvinnor och alkohol. Delbetänkande av Alkoholpolitiska kommissionen. 
 SOU 1994:139. Ny socialtjänstlag. Huvudbetänkande av Socialtjänst- kommittén. 
 SOU 1995:47. Tvångsmedel enligt 27 och 28 kap. RB samt polislagen. Slutbetänkande av Polisrättsutredningen. 
 500 
  
 SOU 2004:3 
  
 Referenser 
  
 SOU 1995:58. Kompetens och kunskapsutveckling: om yrkesroller och arbetsfält inom socialtjänsten. Delbetänkande av Socialtjänst- kommittén. 
 SOU 1995:98.  
 1990-talets 
  bostadsmarknad: en första utvärdering. Del- betänkande av Bostadspolitiska utredningen. 
 SOU 1998:140. Effektivitet och kvalitet i tvångsvården: fortsatt utveck- ling av Statens institutionsstyrelse (SiS). Slutbetänkande av Över- synen av Statens institutionsstyrelses organisationsstruktur, finan- siella styrningar av verksamheten och framtida platsbehov – SiS- utredningen. 
 SOU 1999:97. Socialtjänst i utveckling. Slutbetänkande av Socialtjänst- utredningen. 
 SOU 1999:109. Behandling av personuppgifter inom socialtjänsten. Betänkande av Socialdatautredningen. 
 SOU 2000:3. Välfärd vid vägskäl: utvecklingen under  
 1990-talet. 
  Del- betänkande av Kommittén Välfärdsbokslut. 
 SOU 2000:114. Samverkan: om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. Betänkande av Samverkansutredningen. 
 SOU 2000:126. Vägvalet: den narkotikapolitiska utmaningen. Slut- betänkande av Narkotikakommissionen. 
 SOU 2001:79. Välfärdsbokslut för  
 1990-talet. 
  Slutbetänkande av Kommittén Välfärdsbokslut. 
 SOU 2001:95. Att motverka hemlöshet: en sammanhållen strategi för samhället. Slutbetänkande av Kommittén för hemlösa. 
 SOU 2001:97. Regler för Riksrevisionen. Betänkande av Utredningen om regler för Riksrevisionen. 
 SOU 2002:3. Psykisk störning, brott och ansvar. Betänkande av Psyk- ansvarskommittén. 
 SOU 2002:121. Skollag för kvalitet och likvärdighet. Betänkande av 1999 års Skollagskommitté. 
 SOU 2003:99. Ny sekretesslag. Del 1 och 2. Huvudbetänkande av Offentlighets- och sekretesskommittén. 
 SOU 2003:126. Förbättrad missbildningsövervakning. Betänkande av Utredningen om förbättrade kunskaper om missbildningar m.m. 
 Spak, Macias (2003). Oroande konsumtionsutveckling för alla – men osäkert om könsskillnaderna minskar. Socialmedicinsk tidskrift 
 80 (4):  
 294–297. 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering (2001). Behandling av alkohol och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssamman- ställning. Volym 1 och 2. Stockholm: SBU. 
 501 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:3 
  
 Statens folkhälsoinstitut (2002). Redovisning av regeringsuppdrag angående underlag till fortbildning för personal inom mödrahälso- vården inriktad på att höja kunskapen om sambandet mellan alko- holkonsumtion under graviditet och fosterskador. Skrivelse, dnr 56-  
 01-0608. 
  
 Statens institutionsstyrelse (1997). SiS interna allmänna råd för verk- samheten vid  
 LVM-hemmen. 
  Internt allmänt råd från SiS 1997:1. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Statens institutionsstyrelse (2001). Personer inskrivna vid LVM- institutioner under år 2000 – bakgrund, livssituation och vårdbehov. Årsrapport DOK 00. Statens institutionsstyrelse följer upp och ut- vecklar 3/01.Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Statens institutionsstyrelse (2001). Verksamheten vid Statens institutions- styrelse. Årsbok 2001. 
 Statens institutionsstyrelse (2003). Genderpolicy för SiS. 
 Statens institutionsstyrelse (2003). Verksamhetsplan. Budgetåret 2003. Statens institutt for rusmiddelforskning (2001). Rusmidler i Norge 
 2001. Oslo: Sirus. 
 Statens  
 medicinsk-etiska 
  råd (2000). Om livets början. Stockholm: SMER. 
 Statistiska centralbyrån (2002). Den offentliga sektorn. Bokslut för verksamhetsåret 2001. Stockholm: SCB. 
 Statistiska centralbyrån och Svenska kommunförbundet (2002). Vad kostar verksamheten i din kommun? Bokslut 2001. Stockholm: SCB och Svenska Kommunförbundet. 
 Statistiska centralbyrån. (2002). Den offentliga sektorn: bokslut för verk- samhetsåret 2001. Stockholm: SCB. 
 Statskontoret (2003). Statsbidragen till kommuner och landsting. En kartläggning och analys. Rapport 2003:5. Stockholm: Statskontoret. 
 Smith, Williams (1999). Privat och offentligt i svensk alkoholistvård: arbetsfördelning, samverkan och styrning under  
 1900-talet. 
  Akade- misk avhandling. Lund: Arkiv förlag. 
 Strömland, Williams (2000). Fetalt alkoholsyndrom – onödigt lidande som inte blir ovanligare. Ögonen drabbade i upp till 90 procent av fallen. Läkartidningen 97:  
 5108-5110. 
  
 Svenska Kommunförbundet (1984). Bedöma, planera, värdera. Svenska Kommunförbundet (1995). Kommunerna fram till 2020. 
 Stockholm: Svenska Kommunförbundet. 
 Svenska Kommunförbundet (2003). Kommunernas ekonomiska läge – november 2003. Stockholm: Svenska Kommunförbundet. 
 502 
  
 SOU 2004:3 
  
 Referenser 
  
 Svenska Psykiatriska Föreningen och SPRI (1998). Tvångsvård – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svensk Psykiatri nr 6. Stockholm: Spris förlag. 
 Burton, Johnson (2001). Vård bakom låsta dörrar. Lunden, ett LVM- hem för kvinnor. Forskningsrapport nr 1/2001. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Burton, Johnson (2003). Knarkare och plitar: tvångsvården inifrån. Stockholm: Carlsson bokförlag. 
 Burton, Leblanc (2001). Levnadsförhållanden bland vårdade narko- maner  
 1987–1994 
  – en registerstudie. Rapport nr 58, Centralförbun- det för alkohol- och narkotikaupplysning. Stockholm: CAN. 
 Söderpalm, Wang (2003). Riskfaktorer för hög alkoholkonsumtion under ungdomsåren. Socialmedicinsk tidskrift 80 (4):  
 298–302. 
  
 Søvig, Williams (1999). Tvang overfor gravide rusmiddelmisbrukere. Oslo: Kommuneforlaget. 
 Tengvald, Johnson, Martinez (1999). Perspektiv på uppfölj- ning, utvärdering och kvalitetssäkring inom missbrukarvården. I: Gordon, Day. Dokumentation inom missbrukarvården, s. 18– 32. Stockholm: Centrum för utvärdering av socialt arbete och Liber. 
 Tännsjö, Lucas (1995). Tvång i vården. Stockholm: Thales. Tännsjö, Lucas (1999, 2002). Tvångsvård: om det fria valets etik i 
 hälso- och sjukvård. Stockholm: Thales. 
 Tärnegård, Morris (2000). Socialtjänstens hantering av klienter med psykiatrisk komorbiditet – en aktstudie vid missbruksenheten i Östersund.  
 C-uppsats. 
  Östersund: Institutionen för socialt arbete, Mitthögskolan. 
 Utrikesdepartementet (2003). Europarådets antitortyrkommittés (CPT) slutliga rapport från besöket i Sverige 28  
 januari–5 
  februari 2003. 
 Varg, Riddle (red.) (2003). Perspektiv på kunskapsutveckling inom social- tjänsten. En antologi. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Warnling-Nerep, 
  Williams (2000). Påtvingat kroppsligt ingrepp (RF 2:6) och JO:s rättsvägledande funktion. Förvaltningsrättslig tidskrift 2002 s.  
 19–42. 
  
 Castaneda, Collier (1998). Utvärdering i politik och förvaltning. Andra uppl. Lund: Studentlitteratur. 
 Thomas, Pacheco (1998). Drogberoende: psykologi, terapi. Stock- holm: Carlsson bokförlag. 
 Bailey, Gutierrez (2000). Kommunerna. Andra uppl. Stockholm: SNS förlag. 
 503 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:3 
  
 Franco, White, Wright, Johnson, Singleton (2002). De kommer ut fräscha och fina. Om tvång och hemlöshet. Forskningsrapport nr 4/2002. Stockholm: Statens institutions- styrelse. 
 Öjehagen, Wallace, Brown (2004, kommande). Förbättrings- processen hos personer med svår psykisk störning och missbruk. (Kommer publiceras av Socialstyrelsen). 
 Öjehagen, Rose, Hill (2000). Psykiskt störda miss- brukare. I: Gordon, Day. Behandling av alkoholproblem: en kunskapsöversikt, s.  
 240–262. 
  Stockholm: Centrum för utvärdering av socialt arbete och Liber. 
 Öjehagen, Mitchell (1998). Samtidigt beroende och psykisk störning – en aktuell forskningsöversikt. I: Lowe, Curtis, Jacobs (red.) Dubbeltrubbel – nya rön och erfarenheter i diagnostik och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning, s.  
 27–38. 
  Örebro: Statens Institutionsstyrelse och Runnagården. 
 Öjehagen, Mitchell (1999). Om människor med dubbla diagnoser. I: Socialvetenskapliga forskningsrådet (red.). Alkohol och narkotika – politik, vård och dilemman, s.  
 103–116. 
  Stockholm: SFR. 
 Österling, Mitchell (2002). Gravid och missbrukare. I: Hansen, Ortiz,  
 Barnett 
  (red.). Könsperspektiv på missbruk, s.  
 95–107. 
  Stockholm: Kramer och Marsh. 
 Övrigt 
 JO:s beslut Länsrättsdomar 
 Enskilda tillsynsärenden vid länsstyrelsernas sociala enheter 
 504