Till statsrådet och chefen för 
 Socialdepartementet 
 Genom beslut den 3 april 2003 bemyndigade regeringen chefen för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av vård och omsorg för äldre – tio år efter Ädelreformen (dir. 2003:04). Som särskild utredare tillförordnades landshövding Gonzalez och som sakkunniga förordnades departementssekreterare Gray, direktör Rodriguez, utredare White, kansliråd Minga Orkan och sektionschef Livingston. Till experter tillförordnades kansliråd Jones och Freeman. Som sekreterare anställdes Gonzalez, huvudsekreterare, Sanchez och Martinez. Perry har bistått utredningen som juridisk konsult. Konsulterna Graham och Knapp har bistått utredningen med ekonomiska beräkningar av utredningens förslag. Utredningen antog namnet Äldrevårdsutredningen. Regeringen beslöt den 18 december genom tilläggdirektiv att förlänga utred- ningen t.o.m. mars 2004. Genom beslut den 18 mars förlängde regeringen ytterligare utredningstiden t o m juni 2004. 
 Hjälpmedelsinstitutet har på uppdrag av utredningen tagit fram en rapport om hjälpmedelsverksamhetens organisation i Sverige och konsulten Roberson har på uppdrag av ut- redningen genomfört en studie av hemsjukvårdens omfattning i kommuner och landsting. Joseph, Kommittéservice, har assisterat utredningen. 
 Härmed överlämnas betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68). 
 Stockholm i juni 2004 
 Gonzalez 
  
 / 
  
 Gonzalez Smith 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning .................................................................. 
  
 9 
  
 Summary .......................................................................... 
  
 13 
  
 Författningsförslag ............................................................. 
  
 15 
  
 1. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen 
  
 (1982:763) ................................................................................ 
  
 15 
  
 2. Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om 
  
 läkemedelsförmåner m.m. ....................................................... 
  
 27 
  
 3. Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) .......... 
  
 28 
  
 1 
  
 Inledning................................................................... 
  
 31 
  
 Utredningens uppdrag ...................................................................... 
  
 31 
  
 Utredningens arbete.......................................................................... 
  
 33 
  
 Betänkandets innehåll ....................................................................... 
  
 34 
  
 2 
  
 Behov av förbättringar - allmänna överväganden ............ 
  
 37 
  
 Sammanfattande problembild........................................................... 
  
 39 
  
 Ansvarsfördelningen för vård och omsorg mellan kommuner 
  
 och landsting ............................................................................ 
  
 45 
  
 Varför ska kommunen ha det samlade ansvaret för 
  
 hemvården?............................................................................... 
  
 52 
  
 Läkaransvaret i hemvården ............................................................... 
  
 60 
  
 Samverkan mellan landsting och kommun ...................................... 
  
 65 
  
 5 
  
 Innehåll SOU 2004:68 
  
 Forskning och utveckling ................................................................. 
  
 70 
  
 3 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag................... 
  
 73 
  
 Syfte med förslagen ........................................................................... 
  
 73 
  
 Kommunens ansvar för en sammanhållen hemvård ........................ 
  
 75 
  
 Ansvar för läkare i hemvården .......................................................... 
  
 82 
  
 Samverkan mellan landsting och kommun ...................................... 
  
 87 
  
 Forskning och utveckling ................................................................. 
  
 93 
  
 4 
  
 Ekonomiska konsekvenser ........................................... 
  
 97 
  
 Ekonomisk reglering genom skatteväxling.................................... 
  
 105 
  
 5 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund ............................... 
  
 117 
  
 Personer med sammansatta behov av vård och omsorg................ 
  
 117 
  
 Reformer under  
 90-talet.................................................................. 
  
 130 
  
 Resurser till vård och omsorg ......................................................... 
  
 140 
  
 Personal – rekrytering och kompetensförsörjning........................ 
  
 153 
  
 Brukarnas och närståendes värderingar av vård och omsorg ........ 
  
 167 
  
 Närståendes värderingar.................................................................. 
  
 173 
  
 Förebyggande insatser i ett folkhälsoperspektiv ........................... 
  
 180 
  
 Kommunal vård och omsorg .......................................................... 
  
 190 
  
 Hemtjänst ............................................................................... 
  
 190 
  
 Särskilda boendeformer ......................................................... 
  
 197 
  
 Korttidsplatser........................................................................ 
  
 207 
  
 Dagverksamheter.................................................................... 
  
 213 
  
 Delat ansvar för hälso- och sjukvård..................................... 
  
 216 
  
 Hemsjukvård .......................................................................... 
  
 216 
  
 Rehabilitering ......................................................................... 
  
 226 
  
 Hjälpmedelsverksamhet......................................................... 
  
 237 
  
 Landstingens hälso- och sjukvård................................................... 
  
 248 
  
 Primärvård .............................................................................. 
  
 248 
  
 6 
  
 SOU 2004:68 Innehåll 
  
 Läkarmedverkan..................................................................... 
  
 254 
  
 Specialistsjukvård ................................................................... 
  
 268 
  
 Samverkan om vård och omsorg .................................................... 
  
 282 
  
 Gemensam information och planering av vård och omsorg......... 
  
 301 
  
 Forskning och utveckling ............................................................... 
  
 312 
  
 Erfarenheter av tidigare skatteväxlingar ........................................ 
  
 319 
  
 Hemvården regleras i tre lagar........................................................ 
  
 332 
  
 1. Vad är hemvård .................................................................. 
  
 332 
  
 2. Grundläggande skillnader HSL – SoL – LSS.................... 
  
 333 
  
 3. Vårdplanering ..................................................................... 
  
 347 
  
 Vård och omsorg i Danmark, Finland och Norge ........................ 
  
 348 
  
 Danmark................................................................................. 
  
 348 
  
 Finland.................................................................................... 
  
 353 
  
 Norge ..................................................................................... 
  
 356 
  
 6 
  
 Förtattningskommentarer .......................................... 
  
 361 
  
 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen 
  
 (1982:763) .............................................................................. 
  
 361 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om 
  
 läkemedelsförmåner............................................................... 
  
 377 
  
 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ......... 
  
 377 
  
 Särskilt yttrande .............................................................. 
  
 381 
  
 Referenser ...................................................................... 
  
 385 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2004:68 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 Kommittédirektiv ............................................................. 
  
 393 
  
 Bilaga 2 Definitioner av använda begrepp..................................... 
  
 407 
  
 Bilaga 3 
  
 Hemsjukvårdens omfattning i kommuner och 
  
 landsting.................................................................................. 
  
 411 
  
 Bilaga 4 
  
 Kostnadsberäkning gällande skatteväxling ..................... 
  
 471 
  
 Bilaga 5 
  
 Hjälpmedel – ansvarsgränser mellan landsting – 
  
 kommun.................................................................................. 
  
 485 
  
 8 
 Sammanfattning 
 Vår utredning (S 2003:04) har haft i uppdrag att genomföra en översyn av vård och omsorg drygt tio år efter Ädelreformen. Enligt direktiven (bilaga 1) har utgångspunkten för vårt arbete varit att ur ett individperspektiv analysera hur vården och omsorgen bäst kan organiseras för att säkerställa en god vård och omsorg för främst äldre personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga be- hov av vård och omsorg. Vår uppgift har även varit att ta ställning till om den nuvarande huvudmannaskapsgränsen är ändamålsenlig eller behöver ändras. 
 Vi har bedömt att ansvarsfördelningen gällande hemsjukvård mellan landsting och kommuner är otydlig och skapar konflikter och revirstrider mellan huvudmännen vilket innebär risker för den enskilde som behöver vård och omsorg. Vi föreslår därför att en huvudman, kommunen, ska ansvara för hemsjukvård, med undan- tag av läkarinsatser, i såväl ordinärt som särskilt boende i en sammanhållen hemvård. Med hemvård avser vi de integrerade sociala och medicinska insatser inklusive rehabilitering och hjälp- medel som den enskilde behöver i sitt boende. I hemvården ska ingå dagverksamheter och korttidsplatser. Vi föreslår även att alla insatser inom hemvården ska åvila vistelsekommunen. 
 Vi har bedömt att brister i läkarmedverkan är ett av de mest all- varliga problem som motverkar möjligheterna för den enskilde att få en trygg och säker vård i bostaden. 
 Läkarens engagemang har stor betydelse för att patienten och dennes närstående ska känna sig trygga och för att personalen i teamet ska få det stöd de behöver i medicinska frågor. Kontinuerlig medverkan av läkare och god tillgänglighet motverkar akuta ut- ryckningar och gör det möjligt för läkaren att bedöma patienten i dennes egen miljö ur ett helhetsperspektiv. En förbättrad läkar- medverkan kan även förhindra att patienter skickas till sjukhus i fall där de inte behöver sjukhusets resurser. 
 9 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vi anser att landstingen ska ha ett fortsatt ansvar för läkar- insatser, men föreslår att kommuner och landsting ska komma överens om omfattning i tid och former för landstingens läkar- insatser i den kommunala hemvården. Om ett landsting inte fullgör sin skyldighet att avsätta läkartid till kommunens hemvård ska kommunen ha rätt att anlita läkare och avgöra hur läkarinsatserna ska användas med landstinget som betalningsansvarig. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i kommunen ska ansvara för att de läkarinsatser som kommunen anlitar fördelas och utnyttjas så att kravet på god vård tillgodoses. Enligt vårt förslag får regeringen eller – med regeringens medgivande- Socialstyrelsen meddela föreskrifter om kontinuitet och säkerhet. Vi föreslår också att Socialstyrelsen får i uppdrag att följa upp och utvärdera att läkar- medverkan i hemvården utvecklas så att den enskilde får en god hälso- och sjukvård i boendet. 
 Våra förslag syftar till att skapa en långsiktig och stabil struktur för ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting. En enhetlig ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting ska dock inte hindra möjligheterna för huvudmännen att anpassa organisation och arbetsformer till lokala förhållanden. En tydlig grundstruktur utesluter inte heller behovet av samverkan. Enligt vår bedömning kommer samverkan över huvudmannaskapsgränserna att vara en förutsättning för en god vård och omsorg oberoende av hur ansvarsgränserna dras. Vi föreslår därför att landsting och kom- muner ska ha en lagstadgad skyldighet att samverka kring vården av enskilda personer med sammansatta vårdbehov vilka behöver integrerade insatser från specialistsjukvården, landstingens primär- vård och kommunernas hemvård. Förslaget innebär bl.a. att specia- listsjukvården ska vara en resurs för hemvården och att kommuner och landsting ska samverka om rehabilitering och hjälpmedel. I avsikt att stimulera landsting och kommuner att utforma fastare former för samverkan föreslår vi att landsting och kommuner ges befogenhet att medverka i varandras verksamheter under förutsätt- ning att var och en står för sin del av kostnaderna. 
 Vi föreslår även att en individuell vård- och omsorgsplan upp- rättas på den enskildes begäran eller med dennes samtycke oavsett var behoven av vård och omsorg aktualiseras. Planen ska innefatta sociala och medicinska insatser inklusive rehabilitering och hjälp- medel. Den enskilde och/eller dennes närstående ska ha möjlighet att delta i vård- och omsorgsplaneringen. Den närståendes behov av stöd ska även beaktas i planeringen. När en vård- och omsorgsplan 
 10 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sammanfattning 
  
 upprättas ska kommunen också utse en namngiven samord- nare/kontaktperson. 
 Våra förslag omfattar åtgärder som framförallt staten kan vidta genom lagförslag. De ekonomiska konsekvenserna och finansie- ringen av våra förslag behandlar vi i ett särskilt kapitel. Vi förordar att kommuner och landsting använder sig av en modell som tagits fram för att beräkna omfattningen av en skatteväxling i respektive län. 
 I ett antal faktakapitel ger vi kommuner och landsting underlag för våra bedömningar för att lokalt vidta åtgärderi syfte att för- bättra vården och omsorgen. Vi har även gjort ett antal bedöm- ningar som behöver utredas vidare eller som staten och/eller kom- muner och landsting bör ta ställning till i samband med våra för- slag. Hit hör behovet av ersättningssystem för primärvårdens läkare för hembesök, ett klargörande av geriatrikens roll och sam- verkan med allmänmedicinen, behovet av en översyn av patient- journallagen och säkerställandet av en långsiktig finansiering av regionala  
 FoU-centra 
  samt värdet av att kommuner och landsting i samverkan följer upp och utvärderar sina insatser för personer med sammansatta behov av vård och omsorg. Vi bedömer även att Hjälpmedelsinstitutet bör få i uppdrag att utveckla statistik över hjälpmedelskostnader som ger möjligheter till nyckeltal och jäm- förelser. 
 11 
 Summary 
 Background 
 The main tasks for the Commission, specified in the terms of refe- Hooper to review the so called Elderly Reform (Ädelreformen) introduced in Sweden in 1992. The aim with the reform was to in- tegrate social and medical care for the elderly and provide good housing and living conditions for them. In general the reform has improved the living conditions for the elderly in many ways. For instance old people no longer stay in hospitals when their medical treatment is considered completed and institutional nursing homes and  
 long-term 
  hospitals have been rebuilt into special housing for elderly and disabled. Homecare is also available around the clock. The number of  
 hospital-beds 
  has decreased due to better medical treatments and shorter stays in hospitals. However, the Govern- ment states that there still remain problems to be solved. 
 Problems 
 The target group for the Commission is mainly elderly people with multiple chronic conditions which can swiftly change over time. They are discharged rapidly from hospitals but are often soon back again because of inadequate integration of social and medical resources in the primary health care and social services. The re- sponsibility for home nursing and rehabilitation is divided between the County Councils and the Local Authorities causing conflicts between them and also between the staff concerned. For instance physicians seldom make Rios to persons who are receiving home nursing services. In general medical and rehabilitation Brown are judged inadequate especially concerning people who live in their own home. 
 13 
  
 Summary 
  
 SOU 2004:68 
  
 Aims 
 The main tasks for the Commission is to propose how social and medical care including rehabilitation and aids for disabled should be organized to ensure an integrated care and service for the elderly. The Commission has focused on legislation and collabora- tion between County Councils and Local Authorities. 
 Proposals 
 This report Vega considerations and propo- sals. The proposals concern three main areas: 
  
 A responsibility for the Local Authorities to provide an inte- grated social service and medical care in peoples ordinary homes or in special housing facilities and as well in short stay units and centers for day activities. The care and service must be based on a holistic assessment of individual social and medi- cal needs and on equal terms for all people. Experts on rehabili- tation such as physiotherapists, occupational therapists are needed to supervise nurses and nurse`s aids in their work help- ing patients with their daily activities. 
  
 To integrate resources from the primary health care centers into a coherent homecare. The responsibility for the physicians shall remain with the County Councils but they should be due to come on terms with the Local Authorities to provide physi- cians for  
  
 home-visits 
  on long- term and stable conditions. 
  
 To ensure collaboration between hospital care, primary health care and home care. Multidisciplinary interventions are requi- red for optimal results. Legal agreements are required to ensure collaboration between the County Councils and Local Autho- rities. 
  
 The Commission has carried out its work in an  
 open-minded 
  Santos  
 out-reaching 
  activities. Comparisons have also Pratt made with care systems in Denmark, Finland and Norway. 
 14 
 Författningsförslag 
  
 1 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 
 Härigenom föreskrivs att 3, 3 b, 3 c, 3 d, 5, 18, 18 a, 18 b, 18 c, 18 d, 19, 24, 26 och 26 a §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall ha följande lydelse och att det i lagen under en ny rubrik Samverkan skall införas fyra nya paragrafer 26 c, 26 d, 26 e och 26 f §§ före rubriken Gemensamma bestämmelser om all sjukvård. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 3 § 
  
 Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadig- varande vistas inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. 
  
 Landstingets ansvar omfattar 
  
 Landstingets ansvar omfattar 
  
 dock inte sådan hälso- och sjuk- 
  
 dock inte sådan hälso- och sjuk- 
  
 vård som en kommun inom 
  
 vård som kommunerna har an- 
  
 landstinget har ansvar för enligt 
  
 svar för enligt 18 § första  
 eller 
  
 18 § första  
 och tredje  
 styckena. 
  
 andra stycket. 
  
 Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en sam- fällighet, en stiftelse eller en enskild individ. 
 15 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 Landstinget får även träffa överenskommelse med kommun, den allmänna försäkringskassan och länsarbetsnämnden om att inom ramen för landstingets uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Lands- tinget skall bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt bestämmelser i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser mellan allmän för- säkringskassa, länsarbetsnämnd, kommun och landsting får lands- tinget delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. 
 Riksrevisionen får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finansierats av försäkringskassan eller länsarbetsnämnden. Vid en sådan granskning har Riksrevisionen rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksam- heten. 
 3b § 
 Landstinget skall erbjuda dem som är bosatta inom landstinget eller som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas där, 
  
 1. 
  
 habilitering och rehabilitering, 
  
 2. 
  
 hjälpmedel för funktionshindrade, och 
  
 3. 
  
 tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. 
  
 Landstingets ansvar omfattar 
  
 Landstingets ansvar omfattar 
  
 dock inte habilitering, rehabili- 
  
 dock inte habilitering, rehabili- 
  
 tering och hjälpmedel som  
 en 
  
 tering och hjälpmedel som  
 kom- 
  
 kommun 
  
 inom 
  
 landstinget 
  
 har 
  
 munerna  
 har ansvar för enligt 
  
 ansvar för enligt 18 b §. Lands- 
  
 18 b §. Landstingets ansvar 
  
 tingets 
  
 ansvar 
  
 innebär 
  
 inte 
  
 innebär inte någon inskränkning 
  
 någon inskränkning i de skyl- 
  
 i de skyldigheter som arbetsgi- 
  
 digheter 
  
 som arbetsgivare 
  
 eller 
  
 vare eller andra kan ha enligt 
  
 andra kan ha enligt annan lag. 
  
 annan lag. 
  
 Habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälp- medel skall planeras i samverkan med den enskilde. Av planen skall planerade och beslutade insatser framgå. 
 3c § 
 Landstinget skall även erbjuda en god hälso- och sjuk- vård åt dem som, utan att vara bosatta i Sverige, har rätt till 
 Landstinget skall,  
 utom i fråga om sådan hälso- och sjukvård som avses i 18 § första eller andra stycket,  
 även erbjuda en god 
 16 
 SOU 2004:68 Författningsförslag 
  
 vårdförmåner i Sverige vid sjuk- 
  
 hälso- och sjukvård åt dem som, 
  
 dom och moderskap enligt vad 
  
 utan att vara bosatta i Sverige, 
  
 som följer av förordning (EEG) 
  
 har rätt till vårdförmåner i 
  
 nr 1408/71 om tillämpningen av 
  
 Sverige 
  
 vid 
  
 sjukdom 
  
 och 
  
 systemen för social trygghet när 
  
 moderskap enligt vad som följer 
  
 anställda, 
  
 egenföretagare 
  
 eller 
  
 av 
  
 förordning 
  
 (EEG) 
  
 nr 
  
 deras 
  
 familjemedlemmar flyttar 
  
 1408/71 
  
 om 
  
 tillämpningen 
  
 av 
  
 inom 
  
 gemenskapen. 
  
 Vården 
  
 systemen för social trygghet när 
  
 skall i dessa fall erbjudas av det 
  
 anställda, 
  
 egenföretagare 
  
 eller 
  
 landsting inom vars område per- 
  
 deras 
  
 familjemedlemmar flyttar 
  
 sonen är förvärvsverksam eller, 
  
 inom 
  
 gemenskapen. 
  
 Vården 
  
 när det gäller en person som är 
  
 skall i dessa fall erbjudas av det 
  
 arbetslös, 
  
 det 
  
 landsting inom 
  
 landsting inom vars område per- 
  
 vars område denne är registrerad 
  
 sonen är förvärvsverksam eller, 
  
 som arbetssökande. I den ut- 
  
 när det gäller en person som är 
  
 sträckning 
  
 familjemedlemmar 
  
 arbetslös, 
  
 det 
  
 landsting 
  
 inom 
  
 till dessa personer har rätt till 
  
 vars område denne är registrerad 
  
 vårdförmåner i Sverige vid sjuk- 
  
 som arbetssökande. I den ut- 
  
 dom och moderskap enligt vad 
  
 sträckning 
  
 familjemedlemmar 
  
 som följer av den nämnda för- 
  
 till dessa personer har rätt till 
  
 ordningen, 
  
 skall 
  
 familjemed- 
  
 vårdförmåner i Sverige vid sjuk- 
  
 lemmarna 
  
 erbjudas 
  
 vård 
  
 av 
  
 dom och moderskap enligt vad 
  
 samma landsting. Om familje- 
  
 som följer av den nämnda för- 
  
 medlemmarna 
  
 är 
  
 bosatta i 
  
 ordningen, 
  
 skall 
  
 familjemed- 
  
 Sverige, gäller dock 3 §. 
  
 lemmarna 
  
 erbjudas 
  
 vård 
  
 av 
  
 samma landsting. Om familje- 
  
 medlemmarna 
  
 är 
  
 bosatta 
  
 i 
  
 Sverige, gäller dock 3 §. 
  
 3d § 
  
 Landstinget skall, i andra fall 
  
 Landstinget skall, i andra fall 
  
 än som avses i  
 18 b §,  
 erbjuda 
  
 än som avses i  
 18 c §,  
 erbjuda 
  
 dem som är bosatta inom lands- 
  
 dem som är bosatta inom lands- 
  
 tinget och som på grund av all- 
  
 tinget och som på grund av all- 
  
 varlig 
  
 sjukdom 
  
 eller 
  
 efter 
  
 varlig 
  
 sjukdom 
  
 eller 
  
 efter 
  
 behandling 
  
 för 
  
 sådan 
  
 sjukdom 
  
 behandling 
  
 för sådan 
  
 sjukdom 
  
 är i fortlöpande behov därav, 
  
 är i fortlöpande behov därav, 
  
 förbrukningsartiklar 
  
 som 
  
 be- 
  
 förbrukningsartiklar 
  
 som 
  
 be- 
  
 hövs vid urininkontinens, urin- 
  
 hövs 
  
 vid 
  
 urininkontinens, 
  
 retention eller tarminkontinens. 
  
 urinretention eller tarminkonti- 
  
 Förbrukningsartiklar som avses 
  
 nens. Förbrukningsartiklar som 
  
 17 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 här får förskrivas av läkare samt av annan hälso- och sjukvårds- personal som Socialstyrelsen förklarat behörig. 
 avses här får förskrivas av läkare samt av annan hälso- och sjuk- vårdspersonal som Socialstyrel- sen förklarat behörig. 
 5 § 
 För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvård- nad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tek- niska resurser eller annan sär- skild kompetens. 
 För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården skall 
  
 –  
 med undantag av det ansvar som åligger kommunerna enligt 18 § första eller andra stycket  
 – som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvård- nad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tek- niska resurser eller annan sär- skild kompetens. 
  
 18 § 
  
 Varje kommun skall erbjuda 
  
 Varje kommun skall erbjuda 
  
 en god hälso- och sjukvård åt 
  
 en god hälso- och sjukvård åt 
  
 dem som bor i en sådan boende- 
  
 dem som bor i en sådan boende- 
  
 form eller bostad som avses i 5 
  
 form eller bostad som avses i 5 
  
 kap. 5 § andra stycket eller 5 
  
 kap. 5 § andra stycket eller 5 
  
 kap. 7 § tredje stycket social- 
  
 kap. 7 § tredje stycket social- 
  
 tjänstlagen (2001:453) eller som 
  
 tjänstlagen (2001:453) eller som 
  
 efter beslut av kommunen bor i 
  
 efter beslut av kommunen bor i 
  
 en sådan särskild boendeform 
  
 en sådan särskild boendeform 
  
 som avses i 7 kap. 1 § första 
  
 som avses i 7 kap. 1 § första 
  
 stycket 2 samma lag. Varje kom- 
  
 stycket 2 samma lag.  
 Detsamma 
  
 mun skall även i samband med 
  
 gäller var och en som vistas i 
  
 18 
  
 SOU 2004:68 
  
 Författningsförslag 
  
 dagverksamhet,  
 som omfattas av 3 kap. 6 §  
 socialtjänstlagen erbjuda en god hälso- och sjuk- vård åt dem som vistas där. 
  
 En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). 
 Landstinget får till en kommun inom landstinget överlåta skyl- digheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om landstinget och kommunen kommer överens om det samt regeringen medger det. Överens- kommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som av- ses i 3 c §. 
 Kommunens ansvar enligt första och  
 tredje  
 styckena och  
 kommunens befogenhet enligt andra stycket  
 omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som med- delas av läkare. 
 kommunen och som bor i ordinärt boende eller annat kom- munalt eller enskilt boende som kommunen beviljat någon med stöd av socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och som be- höver hälso- och sjukvård i boen- det. 
 Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet,  
 annan öppen verksamhet och korttidsplats enligt socialtjänst- lagen samt daglig verksamhet och korttidsvistelse utanför det egna hemmet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshind- rade och som landstinget inte har ansvar för  
 erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. 
  
 Kommunens ansvar enligt första och  
 andra  
 styckena omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare  
 och inte heller sådan öppen vård enligt 5 § som kräver sjukhusens 
 19 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. 
 En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en sam- fällighet, en stiftelse eller en enskild individ. 
  
 18a § 
  
 När det finns flera behand- 
  
 När det finns flera behand- 
  
 lingsalternativ som står i över- 
  
 lingsalternativ som står i över- 
  
 ensstämmelse 
  
 med vetenskap 
  
 ensstämmelse 
  
 med vetenskap 
  
 och beprövad 
  
 erfarenhet skall 
  
 och beprövad 
  
 erfarenhet skall 
  
 kommunen ge den som om- 
  
 kommunen ge den som om- 
  
 fattas av sådan hälso- och 
  
 fattas av sådan hälso- och 
  
 sjukvård som avses i 18 § första 
  
 sjukvård som avses i 18 § första 
  
 –  
 tredje styckena  
 möjlighet att 
  
 eller andra stycket  
 möjlighet att 
  
 välja det alternativ som han eller 
  
 välja det alternativ som han eller 
  
 hon föredrar. Kommunen skall 
  
 hon föredrar. Kommunen skall 
  
 erbjuda den valda behandlingen 
  
 erbjuda den valda behandlingen 
  
 om det med hänsyn till den 
  
 om det med hänsyn till sjukdo- 
  
 aktuella sjukdomen eller skadan 
  
 men eller skadan och till kost- 
  
 och till kostnaderna för behand- 
  
 naderna för behandlingen fram- 
  
 lingen framstår som befogat. 
  
 står som befogat. 
  
 Den enskilde har inte rätt till behandling utanför den kommun inom vilken han eller hon är bosatt, om denna kan erbjuda en be- handling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad 
  
 erfarenhet 
 . 
  
 18b § 
  
 Kommunen 
  
 skall 
  
 i samband 
  
 Kommunen skall i samband 
  
 med sådan hälso- och sjukvård 
  
 med sådan hälso- och sjukvård 
  
 som avses i 18 § första –  
 tredje 
  
 som avses i 18 § första  
 eller 
  
 styckena  
 erbjuda även habili- 
  
 andra stycket  
 erbjuda även habi- 
  
 tering, rehabilitering och hjälp- 
  
 litering och 
  
 rehabilitering  
 samt 
  
 medel för funktionshindrade. 
  
 hjälpmedel 
  
 för funktionshind- 
  
 rade  
 som förskrivs av kommu- 
  
 nens hälso- och sjukvårdsperso- 
  
 nal. 
  
 Landstinget 
  
 får 
  
 även 
  
 utan 
  
 samband med 
  
 överlåtelse 
  
 av 
  
 20 
  
 SOU 2004:68 
  
 Författningsförslag 
  
 ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18 § träffa överenskom- melse med en kommun inom landstinget om att kommunen skall ha ansvar för hjälpmedel för funktionshindrade. 
 Vad som sägs i 3 b § tredje stycket gäller även i fråga om habilite- ring, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade som ombesörjs av en kommun. 
  
 18c § 
  
 Kommunen skall i 
  
 samband 
  
 Kommunen 
  
 skall i samband 
  
 med sjukvård enligt 18 § första 
  
 med sjukvård enligt 18 § första 
  
 stycket  
 tillhandahålla 
  
 förbruk- 
  
 och andra styckena  
 på sätt anges 
  
 ningsartiklar på sätt anges i 3 d 
  
 i 3 d § tillhandahålla förbruk- 
  
 §. Beträffande behörigheten att 
  
 ningsartiklar 
  
 som 
  
 förskrivs 
  
 av 
  
 förskriva förbrukningsartiklar 
  
 kommunens hälso- och sjukvårds- 
  
 som avses här gäller vad som 
  
 personal.  
 Beträffande behörig- 
  
 föreskrivs i 3 d §. 
  
 heten att förskriva förbruk- 
  
 ningsartiklar 
  
 som 
  
 avses 
  
 här 
  
 gäller vad som föreskrivs i 3 d §. 
  
 18d § 
  
 Landstinget får på framställning av en kommun inom landstinget erbjuda alla som bor i en viss särskild boendeform som avses i 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller i en del av en sådan boendeform läkemedel ur läkemedelsförråd vid det sär- skilda boendet. 
 Sådana förråd kan antingen vara förråd som innehåller flertalet av de läkemedel som de boende behöver (fullständigt förråd) eller för- 
  
 råd enbart för vissa basläkemedel (akutförråd). 
  
 Landstinget får även på fram- 
  
 Landstinget får även på fram- 
  
 ställning av en kommun inom 
  
 ställning av en kommun inom 
  
 landstinget 
  
 erbjuda  
 den 
  
 som 
  
 landstinget erbjuda  
 var och en 
  
 genom kommunens försorg får 
  
 som genom kommunens för- 
  
 hemsjukvård 
  
 läkemedel 
  
 ur 
  
 sorg får  
 hälso- och sjukvård i 
  
 sådana förråd som avses i första 
  
 ordinärt eller särskilt boende eller 
  
 stycket. 
  
 i korttidsplats 
  
 läkemedel 
  
 ur 
  
 sådana förråd som avses i första 
  
 stycket. 
  
 Läkemedel ur förråden 
  
 skall 
  
 Läkemedel ur 
  
 förråden 
  
 skall 
  
 21 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 vara kostnadsfria för de boende 
  
 vara kostnadsfria för de boende 
  
 som avses i första  
 stycket och för 
  
 som avses i första  
 och tredje 
  
 de enskilda som får hemsjukvård 
  
 styckena 
  
 enligt tredje stycket. 
  
 Landstinget svarar för kostnaderna för läkemedel som rekvireras till de förråd som avses i första stycket. 
 19 § 
 Om en överlåtelse har skett enligt 18 § tredje stycket får landstinget lämna sådant ekono- miskt bidrag till kommunen som motiveras av överlåtelsen. 
 Det ansvar som en kommun har enligt 16 kap. 2 § social- tjänstlagen (2001:453) för någon som efter beslut av kommunen vistas i en annan kommun om- fattar även kostnadsansvar för sådan hälso- och sjukvård som utgår till personen med stöd av 18 § första eller andra stycket. 
 I ett avtal som avses i 17 a § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshind- rade får även träffas överens- kommelse om kostnadsansvar för hälso- och sjukvård som utgår med stöd av 18 § första och andra styckena. 
 24 § 
 Inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer skall det finnas en sjuksköterska som svarar för 
  
 1. 
  
 att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårds- personal när en patients tillstånd fordrar det, 
  
 2. 
  
 att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är för- enliga med säkerheten för patienterna, 
  
 3. 
  
 att anmälan görs till den 
  
 Inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer skall det finnas en sjuksköterska som svarar för 
  
 1. 
  
 att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårds- personal när en patients tillstånd fordrar det, 
  
 2. 
  
 att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är för- enliga med säkerheten för patienterna, 
  
 3. 
  
 att anmälan görs till den 
  
 22 
  
 SOU 2004:68 
  
 Författningsförslag 
  
 nämnd, som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksam- heten, om en patient i samband med vård eller behandling drab- bats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. 
 nämnd, som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksam- heten, om en patient i samband med vård eller behandling drab- bats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. 
 4. att de läkarinsatser som kommunen anlitar med stöd av 26 c § tredje stycket fördelas och utnyttjas så att kravet på god vård tillgodoses. 
 Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en sjukgymnast eller en arbetsterapeut fullgöra uppgifter som sägs i första stycket. 
 Bestämmelserna i första och andra styckena gäller även en kom- mun, som inte ingår i ett landsting, om det i en sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som sägs i 18 § första eller andra stycket inte finns någon läkare. 
 26 § 
 Av patienter får vårdavgifter tas ut enligt grunder som lands- tinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen, liksom patienter som avses i 3 c §, skall därvid behandlas lika. Landstinget får dock för sluten vård fastställa avgiftsnivåer i olika inkomstintervall och besluta om vilka regler om nedsättning av avgiften som skall gälla. Högsta avgiftsbelopp för sluten vård är 80 kronor för varje vårddag. 
 Endast kommunen får ta ut vårdavgifter för sådan långtidssjuk- vård som den har betalningsansvar för enligt 2 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. 
  
 Avgifter för vård enligt 18 §, 
  
 Avgifter för  
 hälso- och sjuk- 
  
 för förbrukningsartiklar enligt 
  
 vård  
 enligt 18 §  
 första eller andra 
  
 18 c § eller för sådan långtids- 
  
 stycket, för habilitering, rehabili- 
  
 sjukvård som en kommun har 
  
 tering 
  
 och 
  
 hjälpmedel 
  
 enligt 
  
 betalningsansvar för enligt 2 § 
  
 18 b §, 
  
 förbrukningsartiklar 
  
 lagen om kommunernas betal- 
  
 enligt 18 c § eller för sådan lång- 
  
 ningsansvar för viss hälso- och 
  
 tidssjukvård 
  
 som en 
  
 kommun 
  
 sjukvård, får tillsammans med 
  
 har betalningsansvar 
  
 för 
  
 enligt 
  
 avgifter för hemtjänst och dag- 
  
 2 § 
  
 lagen 
  
 (1990:1404) 
  
 om 
  
 23 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 verksamhet enligt 8 kap. 5 § 
  
 kommunernas 
  
 betalningsansvar 
  
 socialtjänstlagen (2001:453), per 
  
 för viss hälso- och sjukvård, får 
  
 månad uppgå till högst en tolf- 
  
 tillsammans 
  
 med 
  
 avgifter 
  
 för 
  
 tedel av 0,48 gånger prisbasbe- 
  
 hemtjänst, 
  
 dagverksamhet 
  
 och 
  
 loppet. Avgifterna får dock inte 
  
 korttidsplats  
 enligt 8 kap. 5 § 
  
 uppgå till så stort belopp att den 
  
 socialtjänstlagen (2001:453), per 
  
 enskilde inte förbehålls tillräck- 
  
 månad uppgå till högst en 
  
 liga medel av sitt avgiftsunderlag 
  
 tolftedel 
  
 av 
  
 0,48 
  
 gånger 
  
 för sina personliga behov och 
  
 prisbasbeloppet. Avgifterna 
  
 får 
  
 andra normala levnadskostnader 
  
 dock inte uppgå till så stort 
  
 (förbehållsbelopp). När avgif- 
  
 belopp att den enskilde inte 
  
 terna fastställs skall kommunen 
  
 förbehålls tillräckliga 
  
 medel 
  
 av 
  
 dessutom försäkra sig om att 
  
 sitt avgiftsunderlag 
  
 för sina 
  
 vårdtagarens make eller sambo 
  
 personliga 
  
 behov 
  
 och 
  
 andra 
  
 inte drabbas av en oskäligt för- 
  
 normala 
  
 levnadskostnader 
  
 sämrad ekonomisk situation. 
  
 (förbehållsbelopp). När avgif- 
  
 terna fastställs skall kommunen 
  
 dessutom försäkra sig om att 
  
 vårdtagarens make 
  
 eller 
  
 sambo 
  
 inte drabbas av en oskäligt för- 
  
 sämrad ekonomisk situation. 
  
 Avgiftsunderlagen och förbehållsbeloppet skall beräknas med 
  
 tillämpning av 8 kap.  
 3–8 
  §§ socialtjänstlagen. 
  
 26a § 
  
 Den som har erlagt vårdav- 
  
 Den som har erlagt vårdav- 
  
 gifter som avser öppen hälso- 
  
 gifter som avser öppen hälso- 
  
 och sjukvård enligt denna lag i 
  
 och sjukvård enligt denna lag i 
  
 andra fall än som avses i 18 § 
  
 andra fall än som avses i 18 § 
  
 första stycket, avgifter för för- 
  
 första  
 eller andra stycket inklu- 
  
 brukningsartiklar som 
  
 avses 
  
 i 
  
 sive 
  
 habilitering, 
  
 rehabilitering 
  
 3 d § eller 
  
 avgifter 
  
 för sådan 
  
 eller 
  
 hjälpmedel 
  
 enligt 
  
 18 b § 
  
 tandvård som avses i 8 a § tand- 
  
 första stycket och förbruknings- 
  
 vårdslagen 
  
 (1985:125) 
  
 med 
  
 artiklar enligt 18 c §,  
 avgifter för 
  
 sammanlagt 
  
 högst 900 
  
 kronor, 
  
 förbrukningsartiklar som avses i 
  
 eller det lägre belopp som 
  
 3 d § eller avgifter för sådan 
  
 bestäms av landstinget, 
  
 är 
  
 tandvård som avses i 8 a § tand- 
  
 befriad från att därefter erlägga 
  
 vårdslagen 
  
 (1985:125) 
  
 med 
  
 ytterligare 
  
 avgifter 
  
 för 
  
 sådan 
  
 sammanlagt 
  
 högst 
  
 900 
  
 kronor, 
  
 vård eller sådana förbruknings- 
  
 eller det lägre belopp som 
  
 artiklar under den tid som åter- 
  
 bestäms av 
  
 landstinget, är 
  
 24 
  
 SOU 2004:68 
  
 Författningsförslag 
  
 står av ett år, räknat från det befriad från att därefter erlägga första tillfälle då avgift erlagts. ytterligare avgifter för sådan vård eller sådana förbruknings- artiklar under den tid som åter- står av ett år, räknat från det 
 första tillfälle då avgift erlagts. Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 18 år i 
 sin vård, får barnen gemensamt avgiftsbefrielse när kostnaderna för avgifter enligt första stycket sammanlagt uppgår till där avsett belopp. 
 Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även för barn som under denna tid fyller 18 år. 
 Med föräldrar avses även fosterföräldrar. Som förälder räknas även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern. 
 Föreslagen lydelse 
 Samverkan 
 26 c § 
 Landstinget skall till kommunerna inom landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att de enskilda skall kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i ordinärt eller särskilt boende som avses i 18 § första stycket samt i verksamheter som avses i 18 § andra stycket. Läkarmedverkan skall vara sådan att patienternas behov av kontinui- tet och säkerhet tillgodoses samt att var och en kan välja den fasta läkarkontakt som landstinget enligt 5 § andra stycket skall erbjuda de enskilda. 
 Landstinget och kommunerna inom landstinget skall årligen träffa avtal om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan under kommande kalenderår. 
 Om landstinget inte fullgör sina skyldigheter enligt det avtal som ingåtts enligt andra stycket, har kommunen rätt att anlita läkare så att de enskilda kan erbjudas en god hälso- och sjukvård. Landstinget skall ersätta kommunen de kostnader som kommunen har för sådan läkar- medverkan. 
 Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om hur kravet på kontinuitet och säkerhet skall tillgodoses. Regeringen får överlåta på Socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. 
 25 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 26 d § 
 Landstinget och kommunen skall samverka så att en enskild, som kommunen enligt 18 § första eller andra stycket har ansvar för också får den övriga vård och behandling som hans eller hennes tillstånd fordrar. 
 26 e § 
 Ett landsting och en kommun inom landstinget får medverka i den hälso- och sjukvård som den andre huvudmannen skall svara för. Varje huvudman svarar för sina kostnader. Landstinget och kom- munen kan i avtal fastställa hur kostnaderna för insatserna skall fördelas. 
 26 f § 
 Om vård- och omsorgsplan i 11 kap. 4 a § socialtjänstlagen (2001:453) eller individuell plan i 10 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade inte har upprättats skall kom- munen med den enskildes medgivande och i samråd med landstinget upprätta en vård- och omsorgsplan om den enskilde behöver hälso- och sjukvård i boendet. 
 Planen skall innehålla de sociala och rehabiliterande insatser som kommunen anordnat eller planerar enligt socialtjänstlagen, de insatser som kommunen och landstinget anordnat eller planerar enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, de medicinska och rehabiliterande insatser som kommunen och landstinget anordnat eller planerar enligt denna lag samt de insatser som andra myndigheter eller organisationer erbjudit eller kan komma att erbjuda. 
 I samband med att en vård- och omsorgsplan upprättas ska kom- munen utse en särskild samordnare eller kontaktperson som skall samordna insatserna och stödja den enskilde och dennes närstående. 
 Planen skall fortlöpande och minst en gång om året följas upp och utvärderas. 
 26 
  
 SOU 2004:68 
  
 Författningsförslag 
  
 2 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. 
 Härigenom föreskrivs att 4 § i lagen (2002:160) om läkemedels- förmåner m.m. skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 4 § Rätt till förmåner enligt denna lag har 
  
 1. 
  
 den som är bosatt i Sverige, och 
  
 2. 
  
 den som, utan att vara bosatt här, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom eller moderskap enligt vad som följer av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämp- ningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. 
  
 Rätt till vårdförmåner enligt 5 och 21 §§ med undantag för varor som avses i 19 § andra punkten har även den som i annat fall, utan att vara bosatt i Sverige, har anställning här. 
  
 Särskilda bestämmelser om kostnadsfria läkemedel gäller för dem som får sjukhusvård som avses i 5 § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) eller i 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring samt för den som åtnjuter hemsjukvård som avses i 3 e  
 eller 18 d § hälso- och sjukvårdslagen och för dem som bor i en sådan särskild boende- form som avses i 18 d § samma lag. 
 Särskilda bestämmelser om kostnadsfria läkemedel gäller för dem som får sjukhusvård som avses i 5 § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) eller i 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring samt för den som åtnjuter hemsjukvård som avses i 3 e §  
 hälso- och sjukvårds- lagen eller hälso- och sjukvård i ordinärt eller särskilt boende enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen eller i kort- tidsplats enligt 18 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 27 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 3 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) 
 Härigenom föreskrivs att 3 kap. 6 §, 7 kap. 1 § och 8 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453) skall ha följande lydelse samt att det i 11 kap. i lagen skall införas en ny paragraf 4 a §. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 3 kap 
  
 6 § 
  
 Socialnämnden bör genom 
  
 Socialnämnden bör genom 
  
 hemtjänst, 
  
 dagverksamheter 
  
 hemtjänst, 
  
 dagverksamheter, 
  
 eller annan liknande social tjänst 
  
 korttidsplats  
 eller annan liknande 
  
 underlätta för den enskilde att 
  
 social tjänst underlätta för den 
  
 bo hemma och att ha kontakt 
  
 enskilde att bo hemma och att 
  
 med andra 
  
 ha kontakt med andra. 
  
 Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom rådgivningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan därmed jämförlig verksamhet. 
 Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans eller hennes närmaste i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år får kontakt- person utses endast om barnets vårdnadshavare begär eller sam- tycker till det. Har barnet fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det. 
  
 7 
  
 kap. 
  
 1 § 
 Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ får inte utan till- stånd av länsstyrelsen yrkes- mässigt bedriva verksamhet i form av 
  
 1. 
  
 hem för vård eller boende, 
  
 2. 
  
 sådana boenden som mot- svarar den som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket, 
  
 Ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ får inte utan till- stånd av länsstyrelsen yrkes- mässigt bedriva verksamhet i form av 
  
 1. 
  
 hem för vård eller boende, 
  
 2. 
  
 sådana boenden som mot- svarar den som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket, 
  
 28 
 SOU 2004:68 Författningsförslag 
  
 3. hem för viss annan hel- 
  
 3. hem för viss annan hel- 
  
 dygnsvård, 
  
 dygnsvård, 
  
 4. hem eller öppen verksam- 
  
 4. hem eller öppen verksam- 
  
 het för vård under en begränsad 
  
 het för vård under en begränsad 
  
 del av dygnet. 
  
 del av dygnet. 
  
 5. sådana korttidsplatser som 
  
 avses i 3 kap. 6 § första stycket. 
  
 Tillstånd skall sökas hos länsstyrelsen i det län där verksamheten skall bedrivas. 
 Tillstånd behövs inte för sådan verksamhet som kommunen genom avtal enligt 2 kap. 5 § har överlämnat till en enskild att utföra. 
  
 8 
  
 kap. 
  
 5 § 
 Den enskildes avgifter får 
  
 1. 
  
 för hemtjänst och dagverk- samhet, tillsammans med av- gifter som avses i 26 § tredje stycket hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763), per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet, 
  
 2. 
  
 för bostad i särskilt boende per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,50 gånger prisbas- beloppet. 
  
 Den enskildes avgifter får 
  
 1. 
  
 för hemtjänst, dagverk- samhet och  
  
 korttidsplats 
 , till- sammans med avgifter som av- ses i 26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,48 gånger prisbas- beloppet, 
  
 2. 
  
 för bostad i särskilt boende per månad uppgå till högst en tolftedel av 0,50 gånger prisbas- beloppet. 
  
 11 kap. 
 4 a § 
 När en person behöver vård och omsorg i boendet skall med den enskildes samtycke en vård- och omsorgsplan upprättas. 
 Planen skall innehålla de sociala och rehabiliterande in- satser som kommunen anordnat eller planerar enligt denna lag, de insatser som landstinget och kom- munen anordnat eller planerar 
 29 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade, de medicinska och re- habiliterande insatser som kom- munen och landstinget anordnat eller planerar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt de insatser som andra myndig- heter eller organisationer erbjudit eller kan komma att erbjuda. 
 I samband med att en vård- och omsorgsplan upprättas ska kommunen utse en särskild sam- ordnare eller kontaktperson som skall samordna insatserna och stödja den enskilde och dennes närstående. 
 Planen skall fortlöpande och minst en gång om året följas upp och utvärderas. 
 30 
 1 Inledning 
 Utredningens uppdrag 
 Utredningens uppdrag har enligt direktiven (dir 2003:40, bilaga 1) varit att genomföra en översyn av vård och omsorg om äldre drygt 10 år efter Ädelreformen. Samverkan mellan kommunernas vård och omsorg och landstingens hälso- och sjukvård har stått i fokus för uppdraget. Målgruppen är främst äldre människor med sam- mansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg. För dessa människor kan brister i samverkan leda till svåra konse- kvenser. 
 En huvudfråga för utredningen har varit att ta ställning till hur vården och omsorgen på bästa sätt kan organiseras för att säker- ställa: 
  
 god kvalitet, 
  
 tillgänglighet och kontinuitet, 
  
 trygghet och inflytande för de äldre själva 
  
 på sådant sätt att individens sociala och medicinska behov inklusive rehabilitering och hjälpmedel tillgodoses i ett sammanhang. Våra förslag syftar till att skapa långsiktiga förutsättningar för en effektiv vård och omsorg av god kvalitet och på lika villkor för äldre och funktionshindrade i hela landet. Vi har därvid beaktat den för- väntade samhällsutvecklingen, såväl den demografiska som den samhällsekonomiska och den medicintekniska. Närmare beskriv- ningar av de områden och företeelser som vi har beaktat återfinns i kapitel 5 Vård och omsorg- faktabakgrund. 
 Ädelreformens främsta syfte var att tillgodose äldre människors sociala och medicinska behov på ett sammanhållet sätt. Reformen har bidragit till att lösa flera av de problem som tidigare känneteck- nade vården och omsorgen om personer med långvariga vårdbehov. Äldre institutioner har avvecklats och kommunerna har modernise- 
 31 
  
 Inledning 
  
 SOU 2004:68 
  
 rat gamla boendeformer och byggt nya särskilda boendeformer, vilket medfört att människor inte längre tvingas vistas eller bo i en sjukhusliknande miljö under månader och år. Möjligheterna att bo kvar och få hjälp i det egna hemmet, trots omfattande vårdbehov, har förbättrats väsentligt. 
 Den medicintekniska utvecklingen, färre vårdplatser och kortare vårdtider har bidragit till att en större andel av samhällets vård och omsorg om äldre nu bedrivs i kommunal regi än i början på 1990- talet när reformen genomfördes. Höga krav ställs på en effektiv och väl fungerande samverkan mellan kommuner och landsting. Trots en rad positiva framsteg i samverkan kvarstår vissa brister. Direktiven beskriver bristerna i termer av otillräcklig medicinsk kompetens gällande t.ex. läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg, otillräcklig kontinuitet i vården, brister i rehabiliteringen och tillgången till hjälpmedel samt att riksdagens beslut om priori- teringsordningen i hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) inte alltid tillämpas. Bristerna drabbar dem med de största behoven av vård och omsorg dvs. främst äldre och funktionshindrade med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och om- sorg. 
 Vi har framförallt övervägt hur hälso- och sjukvården i kommu- ner och landsting bäst kan organiseras så att äldres behov kan till- godoses i såväl ordinärt som i särskilt boende. En av de väsentli- gaste frågeställningarna har varit om den nuvarande huvudmanna- skapsgränsen mellan landsting och kommuner är ändamålsenlig eller om ansvarsgränsen bör ändras. Utgångspunkten har varit att finna en ansvarsfördelning som ger bästa möjliga incitament för att göra det som är rätt för individen. 
 Vi har lagt särskild vikt vid: 
  
 Integrering av primärvårdens läkarresurser i kommunernas vård och omsorg 
  
 för- och nackdelar med hemsjukvård i kommunernas respektive landstingens regi 
  
 utvecklingen av de särskilda boendeformerna 
  
 utvecklingen inom akutsjukvården 
  
 samverkan mellan akutsjukvård - geriatrik - landstingens pri- märvård – hemsjukvård – hemtjänst 
  
 utformningen av en långsiktig strategi för läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård 
  
 32 
  
 SOU 2004:68 
  
 Inledning 
  
 en tydligare och mer ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting för tillgång till rehabilitering och effektivt fungerande hjälpmedel. 
  
 Utredningens arbete 
 Utredningen har genomförts av en särskild utredare med sekreta- riat under perioden maj 2003 - juni 2004. Utredningen har biståtts av sakkunniga och experter från berörda departement, myndigheter och organisationer. 
 Underlag för vårt arbete har varit ett stort antal rapporter, ut- redningar och utvärderingar av äldreomsorg och hälso- och sjuk- vård, som gjorts under de senaste åren av myndigheter, organisa- tioner, kommuner och landsting samt forsknings- och utvecklings- enheter m fl. Vi har särskilt beaktat de rapporter om utvecklingen inom vård och omsorg av äldre och inom hälso- och sjukvård som Socialstyrelsen tagit fram på uppdrag av regeringen. Andra under- lag har varit Riksrevisionsverkets och Riksdagens revisorers granskningar av äldrevården och äldreomsorgen liksom rapporter och underlag som utarbetats av Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Vi har även tagit del av undersökningar och rapporter från fackliga organisationer, yrkesföreningar och andra intresseorganisationer inom vård och omsorg. I betänkandets faktakapitel anges referenser till de källor som utgör underlag för våra överväganden och förslag. 
 Vi har haft ett brett utåtriktat arbetssätt och träffat företrädare för myndigheter, kommuner och landsting, intresseorganisationer, forskare m.fl. intressenter. Som exempel kan nämnas företrädare för pensionärsorganisationerna Pensionärernas Riksorganisation och Sveriges Pensionärsförbund, Kommunal, Sveriges Kommunal- tjänstemanna förbund, Vårdförbundet, Svensk sjuksköterske- förening, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Föreningen Sveriges arbetsterapeuter, Dietisternas Riksförbund, Sveriges logo- pedförbund, Sveriges läkarförbund, Svensk förening för allmän- medicin, Svensk förening för Adams och Gerontologi, Familje- medicinska Institutet (Fammi) och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Vi har haft fortlöpande kontakter med Social- styrelsen, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet ut- över de möten som vi har haft med sakkunniga. 
 33 
  
 Inledning 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vi har vidare samrått med den parlamentariska beredningen SENIOR 2005 (S 1998:08), Offentlighets och sekretesskommittén (Ju 1999:06), 
 LSS- och hjälpmedelsutredningen (S 2001:6), Utredningen om innovativ verksamhet inom kommuner och landsting (U 2002:09), Ansvarskommittén (Fi 2003:02), Socialdepartementets arbetsgrupp för demensfrågor (S 2002:A) och Socialdepartementets projekt för översyn av den högspecialiserade vården (S 2002:D). Vi har även haft kontakt med Svenska Kommunförbundets och Landstings- förbundets gemensamma pågående arbete angående strategier för utvecklingen av framtidens äldrevård – ett gemensamt ansvar. 
 Genom studiebesök i kommuner och landsting har vi tagit del av lokala och regionala erfarenheter vid möten och diskussioner med företrädare för huvudmännen. Vi har även besökt Danmark, Finland och Norge och inhämtat erfarenheter från dessa länder. 
 Konsulten Roberson har på utredningens upp- drag jämfört hemsjukvårdens omfattning i kommuner i Dalarna och Gävleborg med kommuner i Värmland och Jämtland. Syftet var att jämföra om det är någon skillnad i hemsjukvårdens omfattning i län där landstingen har ansvaret för hemsjukvården med län där kommunerna har ansvaret. Resultatet av mätningarna redovisas i bilaga 3. 
 Hjälpmedelsinstitutet har på uppdrag av utredningen tagit fram rapporten Gemensam nämnd inom hjälpmedelsområdet. 
  
 1 
  
  I denna ges en övergripande bild av hjälpmedelsverksamhetens organisation och ansvarsfördelning. 
 Konsulterna Graham och Knapp har bistått utredningen med ekonomiska beräkningar av utredningens förslag. 
 Betänkandets innehåll 
 Våra överväganden utgår från utvecklingen av vård och omsorg under de tolv år som förflutit sedan Ädelreformen 1992. En in- gående beskrivning av denna utveckling finns i betänkandets fakta- kapitel, Vård och omsorg - faktabakgrund. I allt väsentligt omfattar förslagen åtgärder som staten kan vidta, främst lagförslag. Dessa redovisas i kapitlet Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag. Ekonomiska bedömningar och regleringen av kostnaderna för våra 
  
 1  
  
 Hjälpmedelsinstitutet:  
 Gemensam nämnd inom hjälpmedelsområdet. Lägesrapport december 
  
 2003.  
 Webbplats www.hi.se Best nr  
 04308-pdf 
  
 34 
  
 SOU 2004:68 
  
 Inledning 
  
 förslag redovisar vi i kapitlet Ekonomiska konsekvenser av utred- ningens förslag. 
 Vi har med avsikt avstått från att föreslå hur kommuner och landsting bör organisera, utveckla och bedriva vård och omsorg. Det måste huvudmännen lokalt ansvara för. Vi har således inte be- handlat frågor om personalrekrytering, förebyggande insatser, kvalitetsutveckling m.m. i våra överväganden och förslag. Våra faktakapitel ger dock en grund för huvudmännen att lokalt upp- märksamma dessa frågor och vidta nödvändiga åtgärder för att för- bättra vården och omsorgen. 
 Förslagen till författningsändringar redovisas först i betänkan- det. Därefter följer kapitlen Behov av förbättringar - allmänna överväganden, Sammanhållet ansvar för hemvården - förslag och Ekonomiska konsekvenser av förslagen. Bakgrunden till våra för- slag återfinns i kapitlet Vård och omsorg - faktabakgrund. Författ- ningskommentarer presenterar vi i ett särskilt kapitel. Direktiven till utredningen redovisas i bilaga 1 och definitioner av de begrepp som vi använt oss av i betänkandet återfinns i bilaga 2. I bilaga 3 redovisas studien av hemsjukvårdens omfattning i ett urval kom- muner och landsting. Bilaga 4 innehåller en kostnadsberäkning gällande skatteväxling. Bilaga 5 är en förteckning över kom- munernas och landstingens fördelning av ansvar gällande hjälp- medel. 
 35 
  
 2 
  
 Behov av förbättringar - allmänna överväganden 
  
 Våra förslag syftar till att förbättra vården och omsorgen för främst äldre människor med sammansatta, komplexa och/eller snabbt förän- derliga vård- och omsorgsbehov. Vi har valt att inte göra någon strikt avgränsning av vilka personer som innefattas i denna beskrivning. Förslagen syftar till att förbättra vården och omsorgen för alla dem som är beroende av socialt stöd och hälso- och sjukvårdsinsatser in- klusive habilitering, rehabilitering och hjälpmedel och som endast kan få detta i ordinärt eller särskilt boende. Dessa personer har svårt att förflytta sig till landstingets mottagningar och där få den hälso- och sjukvård de behöver. De behöver kontinuerligt läkarstöd från primär- vårdens läkare med hembesök i en helt annan omfattning än vad som är vanligt i dag. Många vårdas flera gånger under ett år på sjukhus ofta med korta vårdtider. De personer som vi avser har stora behov av vård och omsorg och får också omfattande men osammanhängande insatser från såväl landsting som kommun. 
 Vi har valt att utgå från individens perspektiv. Det övergripande målet är att tillförsäkra den enskilde en trygg, säker och lättillgänglig vård och omsorg. Det ska vara enkelt för den enskilde att förstå vart man ska vända sig när man behöver vård och omsorg. Insatserna ska vara av god kvalitet och samordnade utifrån en helhetssyn på den en- skildes behov oberoende av vem som svarar för insatserna. 
 Vi har fokuserat och analyserat möjligheter till förbättringar inom följande områden: 
  
 Ansvarsfördelningen för vård och omsorg mellan kommuner och landsting 
  
 Läkaransvaret i hemsjukvård 
  
 Samverkan om vård och omsorg 
  
 Forskning och utveckling 
  
 I det följande beskrivs våra överväganden och motiveringar enligt denna indelning. Som inledning till ges en sammanfattande bild av 
 37 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 de problem vi uppmärksammat inom vård och omsorg som medför att personer, främst äldre med sammansatta och/eller snabbt för- änderliga vård- och omsorgsbehov inte får den vård och omsorg de behöver. 
 38 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 Sammanfattande problembild 
 Kommunerna fick under  
 1990-talet 
  ett utökat ansvar för vården och omsorgen om äldre och funktionshindrade personer och blev hälso- och sjukvårdshuvudmän. Ädelreformen år 1992 (prop. 1990/91:14), Handikappreformen 1994 (Ds 1989:27), och Psyki- atrireformen 1995 (prop. 1993/94:218) medförde sådana utvidg- ningar. I nationella handlingsplaner för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) och för utvecklingen av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) har riksdagen preciserat för huvudmännen ange- lägna områden som bör utvecklas. Se vidare i kapitlet Vård och om- sorg – faktabakgrund om reformer under  
 90-talet. 
  
 Genom Ädelreformen övertog kommunerna det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården i de särskilda boendeformerna med undantag för läkarinsatser. Kommunerna gavs även befogen- het att bedriva hemsjukvård och att överta ansvaret för hemsjuk- vård i det ordinära boendet efter överenskommelse med landstinget och efter medgivande av regeringen. Kommunernas ansvar och befogenheter kom dock inte att omfatta läkarinsatser. 
 Trots att kommuner och landsting på många sätt har utvecklat vården och omsorgen kvarstår brister som Ädelreformen syftade till att lösa. Hit hör otillräcklig medicinsk kompetens i kommunal vård och omsorg, bristande läkarmedverkan och kontinuitet i vården, otillräcklig integrering av sociala och medicinska insatser, brister i habilitering och rehabilitering samt tillgång till hjälpmedel och att den av riksdagen fastställda prioriteringsordningen för hälso- och sjukvården (prop.1996/97:60) inte alltid tillämpas. Sådana brister drabbar främst äldre och andra personer med sam- mansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg. Bristerna sammanhänger till viss del med att dagens verklighet är annorlunda än den som Ädelreformen utgick ifrån år 1992. Se vidare kapitlet Vård och omsorg - faktabakgrund om reformer under  
 90-talet. 
  
 Det största problemet i dag är att äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbe- hov får vård- och omsorgsinsatser utan en helhetssyn på deras pro- blem på grund av otydliga ansvarsgränser och bristande samverkan mellan olika verksamheter och yrkesgrupper. De korta vårdtiderna och bristande samordning av insatserna från sjukhus, landstingens primärvård och kommunal vård och omsorg skapar otrygghet hos många med stora behov av vård och omsorg. Bristen på samordning 
 39 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 gör också att många insatser blir till begränsad eller ingen nytta för den enskilde. 
 Flertalet personer som får stöd av hemsjukvården och primär- vårdens läkare, vårdas inte sällan på sjukhus och får insatser från landstingens olika specialistenheter, parallellt med att de får stora hjälpinsatser i sitt boende. Det handlar ofta om sköra personer vars vård- och omsorgsbehov snabbt kan förändras. De många olika kontakterna ställer särskilt stora krav på samverkan mellan sjuk- husens olika kliniker, den enskildes familjeläkare, distrikt- ssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, logopeder, biståndshandläggare, undersköterskor, vårdbiträden m.fl. Det be- hövs ett integrerat arbetssätt för att säkerställa en vård och omsorg av god kvalitet som innebär trygghet och kontinuitet för den en- skilde. 
 Obalans mellan behov och resurser 
 Den specialiserade sjukvården har prioriterat utvecklingen av effektiva behandlingsmetoder för många svåra sjukdomar. Det har under  
 1990-talet 
  inneburit att allt fler äldre har kunnat få behand- ling för sina sjukdomar och skador. Detta har i sin tur medfört allt kortare vårdtider och avsevärt färre vårdplatser vid sjukhusen. Samtidigt har omvårdnaden efter sjukdom och behandling i stor utsträckning flyttat ut till den enskildes bostad vilket inneburit att anspråken på en kvalificerad vård och omsorg utanför sjukhus är betydligt större än när Ädelreformen genomfördes. Ansvaret för att vårda allt fler svårt sjuka personer med stora omvårdnadsbehov har förts över till kommunernas vård och omsorg och landstingets primärvård. Resurserna där har emellertid inte enligt ökat i för- hållande till de ökande behoven. 
 Kraven på vård och omsorg i den enskildes bostad, ordinärt och särskilt boende, har ökat medan de medicinska resurserna i form av läkarmedverkan och tillgång till legitimerad hälso- och sjukvårds- personal i kommunal vård och omsorg inte har ökat i den utsträck- ning som behövs för att kunna erbjuda en god och säker vård i bo- staden. Det innebär en risk för den som vårdas hemma om det saknas personal med medicinsk kompetens som kan göra hem- besök och bilda sig en egen uppfattning om patientens hälsotill- stånd. Alla som ska ge vård och omsorg, inte minst under- 
 40 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 sköterskor och vårdbiträden behöver en grundläggande yrkesut- bildning inom vård och omsorg. 
 Landstingens primärvård är hårt pressad av den ökade efter- frågan av öppen vård och har inte prioriterat vården av äldre med stora omvårdnadsbehov. Hemsjukvård har inte prioriterats inom landstingen och läkarstödet till personer som vårdas i ordinärt och särskilt boende är genomgående bristfälligt. 
 Kommunerna har prioriterat dem med stora vård- och omsorgs- behov 
 Kommunerna har fått ansvar för omvårdnaden av betydligt sjukare och mer vårdkrävande personer, inte bara äldre, än vad som kunde förutses vid Ädelreformen. De som idag får insatser av kommu- nerna, varav en majoritet är kvinnor, har avsevärt större vård- och omsorgsbehov än för tio år sedan. Kommunerna har prioriterat dem med stora vård- och omsorgsbehov vilket bland annat inne- burit att närstående, i huvudsak kvinnor, har fått ta ett allt större ansvar för den praktiska hjälpen inom äldreomsorgen. Service- insatser och insatser av social karaktär inom hemtjänsten har således fått stå tillbaka för stöd till personer med stora behov av omvårdnad och sjukvård och allt fler personer med omfattande fysiska funktionsnedsättningar får sina vård- och omsorgsbehov tillgodosedda i det ordinära boendet. 
 Det särskilda boendet har utvecklats till en boendeform för de mest hjälpbehövande äldre med nedsatt kognitiv förmåga. Ytterst få som inte har omfattande behov av hjälp och stöd i det dagliga livet blir beviljade ett särskilt boende. Andelen av den äldre befolk- ningen som bor i särskilt boende har minskat och det sker en av- veckling av antalet platser i många kommuner. Risken är därför stor att närstående får ta ett allt större ansvar och att det saknas platser för att möta kommande vård- och omsorgsbehov. 
 Det saknas en helhetssyn på den enskildes problem 
 Orsaken till att äldre behöver kommunal vård och omsorg är nästan alltid en följd av sjukdom och/eller funktionsnedsättning. Många har en kombination av flera olika sjukdomar och funktions- nedsättningar. Vården fungerar i regel väl för personer med av- 
 41 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 gränsade medicinska problem och utan kognitiva funktionsned- sättningar. Att ge vård och omsorg av hög kvalitet till personer, främst äldre med flera diagnoser, nedsatt rörlighet och ork samt ett sviktande socialt nätverk är emellertid betydligt svårare. 
 Det saknas alltför ofta en helhetssyn på den enskildes problem och individuell anpassning av vården och omsorgen. De medicinska och sociala insatserna måste integreras till en helhet. Inom den kommunala vården och omsorgen har de medicinska och sociala synsätten upplevts stå i motsats till varandra, en uppfattning som Ädelreformen syftade till att överbrygga. Trots att tolv år förflutit sedan reformen är uppfattningen seglivad. För den enskilde är det angeläget att de skilda synsätten vävs samman till ett synsätt där de sociala och medicinska behoven inklusive rehabilitering och hjälp- medel är lika angelägna att tillgodose. 
 Trots initiativ på central och lokal nivå saknas fortfarande ett fullgott läkarstöd till personer som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård i ordinärt boende. De ofta svårt sjuka patienterna får alltför sällan träffa läkare vilket medför att patienter som skulle ha kunnat få hjälp med sina besvär och sin oro hemma tvingas att upp- söka sjukhusens akutmottagningar och nästan med automatik ökar besök och inläggningar vid sjukhus. 
 Akutmottagningen är inte rätt plats för de utredningar och den vård- och omsorgsplanering som dessa personer behöver. Vänte- tiderna på mottagningarna för äldre personer med sammansatta sjukdomar är långa och tiden medger endast summariska utred- ningar. Många av de inläggningar som sker vid sjukhusen skulle ha kunnat undvikas. Osäkerhet vid sjukhusen om möjligheter till vård inom hemsjukvården leder till onödiga och felaktiga beslut om fortsatt omhändertagande på sjukhus. Den slutna vården, såväl den akutsomatiska som den geriatriska, har svårt att hinna beakta och planera för behov som hör samman med de äldres totala livssitua- tion. De korta vårdtiderna innebär att äldre skrivs ut med fortsatta och omfattande behov av medicinsk behandling, rehabilitering och omvårdnad. 
 Den dominerande bilden är att insatserna för personer med flera samtidiga och långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar är osammanhängande och att det saknas ett helhetsansvar. Dessa per- soner ställer krav på att vården organiseras så att den kan ta ansvar för hela individens behov. Dessvärre är vård och omsorg alltför ofta fragmentiserad utan helhetsansvar. Den enskilde behöver en samlad bedömning och stöd från olika yrkesgrupper som undersköterskor, 
 42 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 vårdbiträden, sjuksköterskor och primärvårdens läkare men också från andra med specialkunskaper inom geriatrik, internmedicin, psykiatri, rehabilitering, palliation och nutrition med flera inrikt- ningar vilket ställer stora krav på samverkan mellan kommunens och landstingets olika vård- och omsorgsenheter. 
 En otydlig ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting 
 Alla kommuner har ansvar för social omsorg i ordinärt och särskilt boende samt ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser inklusive reha- bilitering och hjälpmedel i särskilt boende och i dagverksamheter. Ansvaret omfattar dock inte läkarinsatser. Hälften av landets kommuner (144 av 290) har övertagit ansvaret för hälso- och sjuk- vårdsinsatser i ordinärt boende (hemsjukvård). Även detta ansvar omfattar rehabilitering och hjälpmedel. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar omfattar däremot inte läkarinsatser. Dessa har landstingen ansvar för. 
 Övertagandet av ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende har skett genom skatteväxling mellan landsting och kommuner med undantag av fem kommuner som ligger i län där landstingen har kvar ansvaret för hemsjukvården. I dessa senare kommuner regleras det ekonomiska ansvaret för hemsjukvården i avtal. De senaste skatteväxlingarna skedde år 1999 i samband med att Skåne och Västra Götalands län bildades i vilka samtliga kommuner har tagit över ansvaret för hemsjukvården. 
 När landstinget har ansvar för hemsjukvård är den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen som arbetar med hemsjukvård i ordinärt boende, dvs. distriktssköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, anställda i landstinget. En del landsting har an- ställda undersköterskor som utför uppgifter inom hemsjukvården men i regel är det kommunens undersköterskor och vårdbiträden i hemtjänsten som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter även där landstinget har hälso- och sjukvårdsansvaret. I sådana fall är det den landstingsanställda legitimerade hälso- och sjukvårdsperso- nalen som delegerar uppgifter till kommunens undersköterskor och biträden. Det delade ansvaret för hemsjukvård skapar tvister och revirstrider om vad som ingår i kommunens respektive landstingets ansvar. Kommunerna hävdar att de inte har ansvar för och kompe- tens att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter i ordinärt boende medan landstingen anser att enklare sjukvårdsuppgifter bör ingå i 
 43 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 det kommunala ansvaret. Risken för felmedicinering och bristande tillsyn är stor om den medicinska kompetensen brister varför det är angeläget att klargöra vem som ska ha ansvaret. 
 Gränsdragningen mellan landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård är inte enhetlig i landet. Det finns ett flertal varianter på lokala överenskommelser om ansvarsfördelningen. Variationen i ansvarsfördelningen skulle i och för sig inte behöva vara ett problem om kommuner och landsting hade samma upp- fattning om sina åtaganden och samverkade om att utveckla hem- sjukvården inklusive rehabilitering och hjälpmedel. Den otydliga ansvarsfördelningen skapar emellertid konflikter mellan kommuner och landsting och medför att den enskilde inte får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. En konsekvens av det delade an- svaret är ett otydligt ledarskap kring patienter som behöver vård- insatser i sin bostad. Landsting och kommuner har svårast att komma överens om en bra arbetsfördelning i de kommuner där landstinget har kvar ansvaret för hemsjukvården. 
 44 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 Ansvarsfördelningen för vård och omsorg mellan kommuner och landsting 
 En av de väsentligaste frågeställningarna i utredningen är om den nuvarande huvudmannaskapsgränsen mellan landsting och kom- muner är ändamålsenlig eller om ansvarsgränsen bör ändras. An- svarsfördelningen mellan kommuner och landsting när det gäller hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel behöver bli tydligare och mer enhetlig i landet. Vi har utgått från att i så stor utsträck- ning som möjligt tydliggöra ansvaret för vård och omsorg och samla ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt och sär- skilt boende hos en huvudman. Vi föreslår att begreppet hemvård används för de samlade sociala och medicinska insatserna inklusive habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som ska utföras i såväl ordinärt som särskilt boende. I hemvård ska även ingå dagverksam- heter och korttidsplatser som stöd för dem som får vård och om- sorg i sin bostad. 
 Vi vill åstadkomma ett tydligt ansvar för de samlade insatser individen behöver i sin bostad för såväl sociala som medicinska insatser. Genom att en huvudman ansvarar för en sammanhållen hemvård undanröjs många av de motsättningar som finns idag. Om hemvården hålls samman i en organisation blir det också lättare för individen att veta vart man ska vända sig och utkräva ansvar. 
 I våra överväganden har vi identifierat följande fem alternativ för ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting: 
  
 1. 
  
 Ingen förändring av nuvarande ansvarsgränser 
  
 2. 
  
 Landstinget och kommunen åstadkommer en sammanhållen hemvård på frivillig grund inom ramen för nuvarande lagstift- ning 
  
 3. 
  
 Landstinget har ansvar för all primärvård inklusive en samman- hållen hemvård 
  
 4. 
  
 Kommunen har ansvar för all primärvård inklusive en samman- hållen hemvård 
  
 5. 
  
 Kommunen har ansvaret för en sammanhållen hemvård och landstinget för primärvårdens läkare och mottagningsverksam- het inom primärvården 
  
 45 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 1. Ingen förändring av nuvarande ansvarsgränser 
 Vi har i vissa kontakter med kommuner och landsting fått höra att det inte behövs några strukturförändringar för att få en bättre fun- gerande vård och omsorg. Det finns en utbredd förändringströtthet bland många som varit med om organisationsförändringar som tar avsevärd tid och kraft från verksamheten och som inriktar sig på former i stället för på innehållet i verksamheten. Vi har mött upp- fattningen att ett dåligt verksamhetsresultat sällan beror på struk- turella problem. Framgång avgörs främst av personer med drivkraft att förbättra verksamheten och på vilja att bygga samarbete med förtroende och respekt över organisationsgränser. 
 Denna uppfattning innebär att ansvarsgränserna inte ska ändras med risk för fortsatta revirstrider som innebär att den enskilde inte får den vård och omsorg som denne behöver. Risken är stor att alltför många även i fortsättningen möter ett svåröverskådligt system och får sociala och medicinska insatser utan helhetssyn och samordning. Chefer och personal med vilja att förstärka samverkan får inte stöd för detta genom att olika budgetar i skilda organisa- tioner försvårar eller t.o.m. motverkar en helhetssyn på vård och omsorg utifrån individuella behov. 
 Vi anser därför att det finns starka motiv för strukturella föränd- ringar för den enskildes bästa. Vi bedömer även att det finns ett starkt stöd för en förändring av ansvarsgränserna från chefer och personal som i stor utsträckning uttrycker sitt missnöje med nu- varande brister. 
 2. Landstinget och kommunen åstadkommer en sammanhållen hemvård på frivillig grund inom ramen för nuvarande lagstift- ning 
 Från Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har framförts tanken att kommuner och landsting i samverkan ska kunna åstadkomma en tydligare ansvarsfördelning och en samman- hållen hemvård på frivillig väg genom avtal om samverkan eller genom att bilda gemensamma nämnder. Det finns inget i nuvarande lagstiftning som hindrar en sådan samverkan. 
 Vår erfarenhet är dock att incitament för samverkan är svaga. Vi har sett flera exempel på att avtalade väl fungerande verksamheter som bedrivs i samverkan upphör när ekonomin blir ansträngd. De 
 46 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 goda exempel på verksamheter som fungerar bra över organisa- tionsgränser bygger i regel på enskilda personers engagemang, men eldsjälar garanterar ingen långsiktighet. Vi anser att frivilliga över- enskommelser inte ger tillräckliga garantier för en långsiktigt stabil verksamhet. 
 Vår bedömning är att det genomgående tas för få initiativ till att starta en mer långtgående, praktisk och strukturerad samverkan mellan huvudmännen som gör att man åstadkommer en samlad hemvård trots att det är fullt möjligt redan idag. Landstingens för- ändring av hälso- och sjukvårdens struktur avser främst den slutna hälso- och sjukvården. Den högspecialiserade vården koncentreras till färre sjukhus och flera akutsjukhus förändras till närsjukvård med större inriktning på planerad vård och mottagningsverksam- het. Försök görs att involvera primärvården och den kommunala vården och omsorgen i att utveckla närsjukvården. Både landsting- ets primärvård och kommunernas vård och omsorg har dock uppenbara svårigheter att svara upp till förväntningarna eftersom kompetens och resurser inte följer med i tillräcklig utsträckning när behoven av vård och omsorg utanför sjukhusen ökar. 
 3. Landstinget har ansvar för all primärvård inklusive hem- vården 
 De landsting som har kvar ansvaret för hemsjukvården har fram- hållit betydelsen av att hålla ihop det medicinska ansvaret i primär- vården. Man menar att det är viktigt att distriktssköterska och allmänläkare arbetar nära tillsammans och kan ta ett helhetsansvar för alla patienter inom hemsjukvården. Man menar att samarbetet mellan läkare och sjuksköterska försvåras om sjuksköterskan är anställd i kommunen. 
 Många distriktsköterskor hävdar vikten av att ha ansvar för be- folkningen i ett geografiskt område för att där kunna arbeta före- byggande. Om allmänläkaren har ansvar för sina listade patienter, vilket är vanligt har distriktssköterska och allmänläkare i praktiken inte samma ansvarsområden även om de arbetar i samma organisa- tion. Även när landstinget har hemsjukvårdsansvaret finns således i många fall en splittrad ansvarsbild som gör att distriktssköterskan kan behöva ha kontakter med många olika läkare för hemsjuk- vårdens patienter. 
 47 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 En konsekvens av att landstingets primärvård skulle ha ansvaret för all primärvård är att även ansvaret för hälso- och sjukvård i sär- skilt boende ska föras tillbaka till landstinget. Att återföra hälso- och sjukvårdsansvaret för all kommunal vård och omsorg till landstinget innebär att man helt bortser från det viktiga behovet av att integrera sociala och medicinska insatser. Det är en återgång till hur ansvarsfördelningen såg ut innan Ädelreformen genomfördes. Enligt vår mening är detta inte ett realistiskt alternativ. Det skulle innebära stora omfördelningar av resurser från kommuner till landsting för verksamheter som i sin inriktning är av lokal karaktär. Det finns inga önskemål vare sig hos landsting eller kommuner om att göra en sådan förändring. 
 4. Kommunen har ansvar för all primärvård inklusive hem- vården 
 Detta alternativ innebär att kommunen skulle ha ansvaret för en sammanhållen hemvård och all övrig primärvård det vill säga mot- tagningsverksamhet och läkare i primärvården. Ett enhetligt ansvar för primärvården med kommunen som huvudman skulle innebära en tydlig förstärkning av den medicinska kompetensen med för- bättrade möjligheter till kunskapsutveckling i hemsjukvården. Läkarens medverkan i hemsjukvården skulle kunna underlättas och tvister mellan huvudmännen om ansvarsgränser mellan hemsjuk- vård och mottagningsverksamhet i primärvården skulle kunna mot- verkas. Fördelarna med ett kommunalt huvudmannaskap för primärvården bekräftas av företrädare för våra nordiska grann- länder som har ett sammanhållet kommunalt ansvar för socialtjänst och öppen hälso- och sjukvård. I Danmark har Amten (mot- svarande våra landsting) dock ansvaret för allmänläkarna och i Norge har kommunerna detta ansvar. I både Danmark och Norge är allmänläkarna nästan helt och hållet privatpraktiserande. I Finland är de anställda i kommunerna. 
 Att utreda ett eventuellt förändrat huvudmannaskap för hela primärvården är en betydligt större fråga än vad som kan genom- föras inom vår utredning. En eventuell överföring av hela primär- vården till kommunalt huvudmannaskap påverkar inte bara primär- vården utan organisation och ansvar för hälso- och sjukvård i sin helhet. Ansvaret för primärvården kan därför inte isoleras enbart till en fråga om primärvårdens samband med kommunal vård och 
 48 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 omsorg. Den framtida utvecklingen av hälso- och sjukvården liksom sambanden mellan primärvård och olika specialiteter inom region- och länssjukvård måste beaktas. Hur påverkas till exempel primärvården av en förändrad sjukhusstruktur och en samverkan om närsjukvård? Förändringar inom den högspecialiserade vården kan även komma att påverka landstingen som huvudmän för primärvården. 
 5. Kommunen har ansvaret för hemvården och landstinget svarar för primärvårdens läkare och mottagningsverksamhet 
 I detta alternativ har kommunen ansvar för en sammanhållen hem- vård medan landstinget har fortsatt ansvar för läkare och mot- tagningsverksamhet inom primärvården. Det innebär en förändrad ansvarsfördelning inom primärvården med ett tydligt kommunalt ansvar för de samlade sociala och medicinska insatserna i den en- skildes bostad oberoende av boendeform. Detta alternativ innebär att samtliga berörda yrkesgrupper inom hemvården med undantag för läkarna arbetar tillsammans under ett ansvar med en ledning. 
 Vi har från de kommuner och landsting där kommunerna har tagit över ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende fått positiva signaler om fördelarna med ett kommunalt ansvar. Både kommuner och landsting är nöjda med huvuddragen i ansvarsfördelningen i dessa län även om ansvarsfördelningen i detaljer skulle kunna göras ändå tydligare. Vi har inte i något fall fått önskemål om att kom- munen skulle vilja lämna tillbaka ansvaret för hemsjukvården till landstinget. Däremot har många kommuner som inte har ansvar för hemsjukvård uttryckt önskemål om att få överta ett sådant ansvar, vilket dock har avvisats av landstinget. Med nuvarande lagstiftning måste kommuner och landsting vara överens för att ett sådant övertagande ska kunna ske, vilket i praktiken innebär att lands- tinget har vetorätt. 
 Vi har inte funnit någon systematik i läkares engagemang i hem- sjukvården som skulle tala emot ett kommunalt ansvar för hem- sjukvård i ordinärt boende. Det finns en hel del exempel på ett gott samarbete mellan läkare och kommunens sjuksköterskor samtidigt som det i många kommuner finns stora brister i läkarnas med- verkan i hemsjukvården även där landstinget har ansvaret för hem- sjukvården. Vår bild är snarast att primärvårdens läkare genom- 
 49 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 gående i alltför liten omfattning genomför hembesök och enga- gerar sig i de patienter som vårdas inom hemsjukvården. 
 Sammanfattande bedömning av alternativen 
 Trots att alltfler sjuka patienter vårdas i sin bostad saknas med nu- varande struktur tillräckliga drivkrafter för att åstadkomma en be- tydande satsning på vård och omsorg i den enskildes bostad. Det delade ansvaret medför en osäkerhet om hur långt kommunens an- svar sträcker sig för medicinska insatser inklusive habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. Läkarstödet är otillräckligt och sjuk- husens specialister stöttar inte i tillräcklig utsträckning. Utan ett tydligt ansvar kommer individen i kläm i ett system som inte fungerar för deras behov. Det är angeläget att minimera gråzoner mellan verksamheter i kommuner och landsting så långt som möj- ligt. Ett nationellt och enhetligt ansvarsförhållande för hemvård är därför betydelsefullt. Vi vill dock betona att ett tydligt ansvar inte är samma sak som en enhetlig organisation av vård och omsorg. Verk- samheter måste och kan organiseras utifrån lokala förutsättningar även när ansvarsgränserna klargörs. 
 Om samhällets målsättningar för vård och omsorg ska kunna förverkligas, krävs således förändringar av nuvarande ansvarsför- hållanden. Vi har funnit att endast alternativ 2 och 5 i dagsläget är realistiska alternativ för att genomföra de förbättringar av vård och omsorg för den enskilde som vi vill åstadkomma. Alternativ 2 bygger på att kommuner och landsting på frivillig väg ska kunna åstadkomma en sammanhållen hemvård utan preciseringar i lag av ansvarsfördelningen. I ett sådant alternativ kan ansvarsfördelningen variera i landet ungefär på samma sätt som idag. Alternativ 5 bygger på en enhetligt nationell grundstruktur för ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting med så få oklara gränssnitt som möjligt. I detta alternativ preciseras ansvarsgränsen genom lagstift- ning. 
 Vårt förslag är att alternativ 5 ska genomföras vilket innebär att alla kommuner ska ha ansvar för en sammanhållen hemvård och att kommunernas ansvar ska regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Vi vill med förslaget minimera tvister om ansvar och resurser mellan landsting och kommuner och förebygga tvister om vem som har ansvaret för att tillgodose den enskildes vård och omsorgsbehov. En tydligare grundstruktur för ansvaret undanröjer enligt vår be- 
 50 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 dömning en del av de motsättningar som finns mellan kommuner och landsting och ger en tydlighet i att det är en huvudman, kom- munen som har ansvaret att utveckla verksamhetens innehåll och kvalitet. 
 Vi föreslår denna enhetliga grundstruktur för ansvarsfördel- ningen trots de nackdelar med organisationsförändringar som för- slaget medför i ett kortare tidsperspektiv. Förslaget berör främst de 12 landsting som har kvar ansvaret för hemsjukvården och de ca hälften av landets kommuner som finns i dessa län. Förslaget berör dock även övriga landsting och kommuner som måste se över nu- varande ansvarsgränser för att åstadkomma den tydlighet i an- svarsfördelningen som vi syftar till. I det följande motiverar vi för- slaget närmare. 
 51 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 Varför ska kommunen ha det samlade ansvaret för hemvården? 
 Vårt förslag innebär att ansvarsgränserna ändras så att kommunen ska ansvara för en sammanhållen hemvård. Med en sammanhållen hemvård menar vi ansvar för de samlade sociala och medicinska in- satserna inklusive habilitering, rehabilitering, hjälpmedel och vissa förbrukningsartiklar, som ska utföras i den enskildes hem, i ordinärt och särskilt boende. I ansvaret ska också ingå dagverksam- heter och korttidsplatser. Landstingen ska även i fortsättningen ha ansvaret för läkarinsatser och insatser från specialistsjukvården i hemvården. 
 Personer som omfattas av hemvården 
 Befolkningen ska i första hand vända sig till primärvårdens mot- tagningar och där får den hälso- och sjukvård de behöver. Det finns dock i befolkningen en grupp människor, främst äldre som har stora vård- och omsorgsbehov och som av olika skäl har svårt att förflytta sig till en mottagning. De behöver insatser i sin bostad, ordinärt eller särskilt boende. Hemvården ska ge insatser till dem som oberoende av ålder, sjukdom, funktionsnedsättning eller insat- sernas utsträckning över tid, har så stora vård- och omsorgsbehov att de bör tillgodoses i bostaden. 
 Vi gör inte någon strikt avgränsning av personer med samman- satta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg då dessa behov inte har samband med vare sig ålder eller antalet dia- gnoser. Som exempel kan nämnas att en person med tio samtidiga sjukdomsdiagnoser och lika många läkemedel kan klara sig relativt väl och oberoende av hjälp medan en annan person med en sjuk- dom, t.ex. stroke, kan vara helt och hållet beroende av vård och omsorg av andra. Syftet med våra förslag är att klargöra ansvars- gränser för att undvika tvister, revirstrider och parallella organisa- tioner. 
 Förstärkt kompetens 
 Det är angeläget att olika yrkesgrupper arbetar i samma organisa- tion för att kunna tillgodose den enskildes vård och omsorgsbehov. Ingen särskild yrkesgrupp har kompetens för att möta alla de be- 
 52 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 hov av vård och omsorg som personer med många och samman- satta sjukdomar har. Genom att personal med social och medicinsk kompetens inklusive rehabilitering arbetar tillsammans ökar förut- sättningarna för att sätta samman de komplexa tjänster som den enskilde är i behov av. 
 Tydliga kompetenskrav måste ställas på all personal med olika uppgifter inom hemvården. Förutom att alla bör ha en grund- läggande yrkesutbildning är behovet stort av kompetenshöjande insatser som t.ex. fortbildning och lärande i arbetslivet. Personalen behöver bl.a. kunskaper i gerontologi dvs. det normala åldrandet och i geriatrik dvs. sjukdomar hos äldre samt om läkemedel, hjälp- medel och vård i livets slut m.m. 
 Det innebär en risk för den som vårdas hemma om den medi- cinska kompetensen brister. Om den legitimerade hälso- och sjuk- vårdspersonalen arbetar i en annan organisation än undersköterskor och vårdbiträden, vilket är fallet när landstinget har ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende, försvåras förutsättningarna avsevärt att lära känna, instruera och handleda var och en som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna bedöma om den enskilde anställde som får delegation att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter har nödvändig kompetens och också finnas till hands för instruktion och handledning. 
 I dag har kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska ingen möjlighet att påverka rutiner i den hemsjukvård som landstinget ansvarar för. Genom att kommunen får ansvar för en sammanhållen hemvård får de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna en möjlighet att svara för att enhetliga rutiner tillämpas för en god och säker vård i såväl särskilt boende som i ordinärt boende. 
 För många distriktssköterskor i landstingets primärvård innebär förslaget förändrade arbetsformer. Det finns en oro bland distrikts- sköterskorna för att behöva byta arbetsgivare och behöva välja mellan att arbeta i hemsjukvård eller mottagningsverksamhet. Upp- skattningsvis används ungefär hälften av arbetstiden till hemsjuk- vård. Å andra sidan har distriktssköterskorna redan fått förändrade arbetsvillkor i de kommuner som tagit över ansvaret för hemsjuk- vård och där hälften av landets befolkning bor. Dessutom är det inte ovanligt att distriktssköterskor i landstingets primärvård också enbart arbetar med hemsjukvård. Vi har inte heller uppfattat att de kommunalt anställda distriktssköterskorna är missnöjda med sina arbetsformer. 
 53 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 Tydligare ansvar för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel 
 Habilitering, rehabilitering och hjälpmedel är integrerade delar av vård och omsorg. Målet är att hjälpa personer med sjukdomar och funktionsnedsättningar att uppnå eller återvinna bästa möjliga funktion och förmåga samt att förbättra förutsättningarna för del- aktighet i samhället. Bristande insatser för habilitering och rehabi- litering medför en sänkt livskvalitet för den enskilde samt ett ökat behov av t.ex. hemtjänst och platser inom särskilt boende. 
 Den otydliga gränsdragningen mellan vad landstingen respektive kommunerna ska ansvara för i dag är en viktig orsak till att äldre och andra personer med omfattande vård och omsorgsbehov inte får den habilitering, rehabilitering och de hjälpmedel de behöver. Habilitering och rehabilitering kan sägas vara investeringar för att främja ett oberoende hos individen och förebygga framtida vård- och omsorgsbehov. Incitament för att investera i och göra det som är bäst för individen och samhällsekonomin saknas i de fall lands- tingen har ansvaret för hemsjukvården eftersom effekten främst tillfaller kommunen i form av minskade behov av hemtjänst och särskilt boende. 
 Det är angeläget att sjukgymnaster och arbetsterapeuter arbetar inom hemvården tillsammans med undersköterskor och vård- biträden för att stödja och stimulera individens egen förmåga att utföra dagliga aktiviteter och för att handleda i ett rehabiliterande förhållningssätt. Genom regelbunden fysisk aktivitet minskar även risker för fallskador. Till riskfaktorer hör inaktivitet, nedsatt balans, syn och kognitiv förmåga, yrsel, stor medicinförbrukning m.m. 
 Vårt förslag innebär att kommunen ska ansvara för habilitering, rehabilitering samt förskrivning av hjälpmedel och förbruknings- artiklar till dem som får insatser inom hemvården. I kommunernas ansvar ska även ingå den bedömning och uppföljning som den en- skilde behöver i samband med bostadsanpassning. Landstinget ska ha fortsatt ansvar för den habilitering, rehabilitering och förskriv- ning av hjälpmedel som sker vid primärvårdens mottagningar eller som kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Se vidare precisering av ansvarsfördel- ningen i kapitlet Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag. 
 För den enskilde är det angeläget att kommunens hemvård, landstingets primärvård och olika specialenheter samverkar om habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. Personer som får habi- 
 54 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 litering eller rehabilitering inom hemvården skall som andra kunna få sina behov tillgodosedda av landstingens specialenheter. 
 Den samverkan mellan kommuner och landsting som före- kommer idag med gemensamma mångprofessionella team, sam- lokaliserad och samfinansierad verksamhet samt gemensam utbild- ning och handledning av personal är angelägen och bör enligt vår mening utvecklas framöver. På många håll i landet har landsting och kommuner gemensamt skapat enheter för rehabilitering vilka ofta fungerar som en brygga mellan sjukhusvård och kommunal vård. 
 Hjälpmedel och förbrukningsartiklar 
 Hjälpmedel och förbrukningsartiklar används till stor del av perso- ner med vård- och omsorgsinsatser i särskilt och ordinärt boende. Brukarna får ofta sina hjälpmedel förskrivna från olika verksam- heter och huvudmän och ofta brister det i överföringen av infor- mation i vårdkedjan när det gäller behov av hjälpmedel, träning och uppföljning. Det är svårt för dem att veta vart de ska vända sig i olika situationer eftersom det är så många personer som är involve- rade i bedömning av behov, utprovning, förskrivning, uppföljning och service av hjälpmedel. 
 Fördelningen av ansvaret för hjälpmedel följer inte alltid ansvaret för habilitering och rehabilitering. Vi anser att ansvaret för hjälp- medel och förbrukningsartiklar ska följa hälso- och sjukvårds- ansvaret. Detta innebär att kommunerna ska ha ansvar för för- skrivning av hjälpmedel och förbrukningsartiklar i hemvården och landstingen ska ha ansvar för förskrivning av sådana hjälpmedel som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Vidare ska landstingen även i fortsätt- ningen ha ansvar för den förskrivning av hjälpmedel och förbruk- ningsartiklar som sker vid primärvårdens vårdcentraler. 
 Kompetens för mindre frekventa hjälpmedel och funktions- hinder är inte möjlig att upprätthålla för varje förskrivare. Då hjälpmedel tenderar att bli allt mer tekniskt avancerade finns det över lag ett behov av baskunskap om teknik hos många olika per- sonalgrupper. Det finns ett behov att åstadkomma en kostnads- effektiv verksamhet med hög teknisk kvalitet och kompetens om hjälpmedel. Samordning av inköp, förråd, transporter, teknisk service och tillgång till kompetens blir ekonomiskt lönsamt. 
 55 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 I de flesta län samverkar landsting och kommuner med syftet att kunna driva en kostnadseffektiv och kvalitativt bra hjälpmedels- verksamhet. Där samverkan inte fungerar byggs parallella verksam- heter till högre kostnader för kommuner och landsting och med risk för lägre kvalitet på hjälpmedelsverksamheten. 
 Samverkan om hjälpmedelsverksamhet mellan kommuner och mellan landsting och kommuner är minst lika angelägen även med ett utökat kommunalt ansvar för hjälpmedel inom hemvårdens ram. De flesta kommuner är för små för att kunna bygga upp en kost- nadseffektiv hjälpmedelsverksamhet av hög kvalitet och som har tillgång till den specialkompetens som i vissa fall kan behövas. Det är god ekonomi att samverka. 
 Korttidsplatser och dagverksamheter 
 För att tillgodose vården och omsorgen om dem, som tillfälligt be- höver mer omfattande sociala, medicinska och rehabiliterande insatser än vad som är möjligt att erbjuda i bostaden, har flertalet kommuner inrättat olika former av korttidsboende/korttidsvård. Korttidsboendet beviljas vanligen som bistånd enligt socialtjänst- lagen. Begreppet korttidsvård saknar stöd i lagstiftningen men korttidsboende nämns i förarbeten till socialtjänstlagen som en del av de särskilda boendeformerna. Eftersom stödformen korttids- boende inte finns närmare beskriven vare sig i hälso- och sjuk- vårdslagen eller i socialtjänstlagen finns en oklarhet om hur långt kommunernas ansvar sträcker sig för bl.a. rehabiliterande insatser. 
 Vi har valt att använda begreppet korttidsplats. För att skapa klarhet i kommunernas ansvar föreslår vi att korttidsplats införs som en social tjänst i socialtjänstlagen. Kommunerna ska ha mot- svarande hälso- och sjukvårdsansvar på korttidsplatser som man har för dagverksamheter och särskilda boendeformer. 
 Vi menar att tillgången på korttidsplatser kan vara avgörande för att personer med stora behov av rehabilitering och omvårdnad ska kunna återvända hem igen efter en sjukhusvistelse. Korttidsplatser behövs för att erbjuda personer med många och komplexa vård- behov återkommande rehabiliteringsperioder och som trygghet vid vård i livets slutskede samt för dem som vårdas av sina närstående i hemmet vid tillfälliga försämringar i hälsotillståndet eller för av- lastning av närstående. 
 56 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 Dagverksamheter är liksom korttidsplatser ett stöd för den en- skilde att kunna bo kvar i den ordinära bostaden trots sjukdomar och funktionshinder. Dagverksamheter kan omfatta olika former av sysselsättning, gemenskap, behandling, rehabilitering m.m. till personer med fysiska och/eller psykiska funktionshinder. Det främsta motivet är ofta avlösning för närstående som vårdar en sjuk make/maka i hemmet. Stöd och avlösning av närstående som vårdar en make/maka i hemmet är ett angeläget men frivilligt åtagande för kommunerna. 
 Det är angeläget att kommunerna inom hemvårdens ram inrättar korttidsplatser och dagverksamheter för att möjliggöra en trygg och säker vård och omsorg och att landstingen medverkar med läkare från primärvården och med specialistsjukvård. Samverkan mellan kommuner och landsting om korttidsplatser och dagverk- samheter är väsentlig. 
 Kostnadseffektiva lösningar 
 Ett viktigt motiv för att kommunen ska ansvara för en samman- hållen hemvård är att en huvudman måste kunna disponera de samlade resurserna och kunna både utveckla verksamheten och omfördela resurserna så att de används kostnadseffektivt. Kommu- nen måste kunna anpassa sin verksamhet till behoven av insatser och kunna fördela sina resurser på ett ändamålsenligt sätt mellan särskilt boende, hemsjukvård i ordinärt boende, dagverksamheter och korttidsplatser utan att en sådan omstrukturering medför ökade kostnader för landstinget. 
 Det är opraktiskt att landsting och kommuner ska dela på an- svaret för vård och omsorg i den enskildes bostad. Parallella organi- sationer skapar onödiga kostnader och konstlade behov av sam- verkan som inte beror på individens behov utan på en oklar an- svarsfördelning och på hur verksamheten är organiserad. Det delade ansvaret medför starka incitament att skjuta över ansvaret till varandra. Som exempel kan nämnas den irritation som landsting med ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende känner när kommu- nen omvandlar sina enheter för särskilt boende till ordinärt boende och landstinget då får överta hälso- och sjukvårdsansvaret. 
 57 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 Tydligt utvecklingsansvar 
 Våra studier av hemsjukvårdens omfattning, se bilaga 3, och även studier genomförda inom ramen för den så kallade  
 SNAC-studien 
  visar att hemsjukvården i ordinärt boende är mer utbyggd där kommunerna har ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende än där landstinget har ansvaret. Se kapitlet Vård och omsorg – fakta- bakgrund om delat ansvar för hälso- och sjukvård. Studierna tyder på att landstingen inte satsat lika mycket resurser på att utveckla hemsjukvården sedan Ädelreformen som kommuner med ansvar för hemsjukvård. Hemsjukvårdens utbyggnad varierar dock avse- värt mellan landsting och mellan kommuner. 
 Genom att kommunerna får ansvaret för att utveckla verksam- heten skapas enligt vår mening tydligare drivkrafter för att göra det som är bäst för individen och för att på sikt forma en bättre vård och omsorg. Kommunen får därigenom långsiktiga förutsättningar för att utveckla en bättre kvalitet i vård och omsorg om personer som behöver både socialt och medicinskt stöd inklusive rehabili- tering och hjälpmedel i sin bostad. 
 En samlad verksamhetsledning 
 Ledningen av hemvården har en avgörande roll för att stödja ut- vecklingen av vård och omsorg av god kvalitet. För att skapa en gränsöverskridande kultur och en integrering av medicinska och sociala insatser vilka utförs av många olika yrkeskategorier i sam- verkan behövs ett tydligt ledningsansvar och gemensamma arenor för erfarenhetsutbyte och kompetensutveckling. Genom att mötas i vardagsarbetet kan personalen lära känna varandra så att inte var och en arbetar på sina villkor. 
 För att kunna samverka och fatta gemensamma beslut krävs det att såväl mål som ledarskap och roller är tydliga. Om en god sam- verkan kräver ett ifrågasättande av befintliga strukturer och organi- sation, ska detta lyftas fram och diskuteras. Den politiska nivån måste klargöra att samverkan mellan verksamheter och yrkesföre- trädare ska ha ett individperspektiv med fokus på den enskildes be- hov. I ledarskapet ingår bland annat att tydliggöra uppdraget, mål- sättningen och vilka prioriteringar som skall göras inom en verk- samhet. Betydligt svårare är det att tydliggöra sambanden mellan huvudmännens olika verksamheter. Erfarenheter från kommuner 
 58 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 och landsting visar att det inte finns några enkla eller självklara sätt. Det krävs en systematiskt driven utvecklingsprocess med en tydlig målinriktning där ledningarna måste besluta sig för att ta ett ge- mensamt ansvar över olika verksamhetsgränser. 
 Inte minst behöver undersköterskor och vårdbiträden stöd av en tydlig arbetsledning för att utföra det kvalificerade arbete som det innebär att vårda människor med stora behov av vård och omsorg i deras bostad. En sådan tydlig arbetsledning för både sociala och medicinska insatser inklusive rehabilitering och hjälpmedel kan bäst åstadkommas om hemvården samlas i en organisation där både socialt och medicinskt utbildad personal arbetar tillsammans. Arbetsledarnas uppdrag är även att stödja och stimulera medarbe- tarna till att arbeta över yrkes- och organisationsgränser. Det finns uttalade behov av kvalificerat stöd från arbetsledare i en organisa- tion där både socialt och medicinskt utbildad personal arbetar till- sammans i den enskildes bostad. Utan ett sådant stöd förblir det osäkert om samarbete kan utvecklas och bli ett naturligt arbetssätt. 
 Ingen sekretessgräns 
 Hemvård i en samlad organisation innebär att den kommunala socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården i ordinärt och särskilt boende blir ett gemensamt verksamhetsområde. Där- med kommer ingen sekretessgräns att finnas mellan olika delar inom området. Några ändringar av sekretesslagen behöv därför inte. 
 59 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 Läkaransvaret i hemvården 
 Landstingen har skyldighet enligt hälso- och sjukvårdslagen att er- bjuda läkarinsatser till alla invånare. Landstinget ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Tillgång till en fast läkar- kontakt gäller även dem som får vård i sin bostad. Läkarens till- gänglighet ska inte vara beroende av om den enskilde kan förflytta sig till vårdcentralens mottagning eller inte. 
 Personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- behov som behöver hälso- och sjukvårdsinsatser i sin bostad har större behov av en fast läkare som kan svara för kontinuitet än vad många andra patientgrupper har. Läkaren är en viktig person i teamet med personal som svarar för den enskildes vård och om- sorg. Läkarens engagemang har stor betydelse för att patienten och dennes närstående ska känna sig trygga och för att personalen i teamet ska få det stöd de behöver i medicinska frågor. Kontinuerlig medverkan av läkare och god tillgänglighet motverkar akuta ut- ryckningar och gör det möjligt för läkaren att bedöma patienten i dennes egen miljö ur ett helhetsperspektiv. En förbättrad läkar- medverkan kan även förhindra att patienter skickas till sjukhus i fall där de inte behöver sjukhusets resurser. Se vidare i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, avsnittet om läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg. 
 I bästa fall är dessa patienter kända av primärvårdens läkare och har en fast läkarkontakt etablerad innan deras vårdbehov blir så omfattande att de måste få hemsjukvård. En förutsättning för att kunna bibehålla läkarkontinuiteten när vårdbehoven ökar är givetvis att varje familjeläkare är beredd att fullfölja sitt patient- ansvar bl.a. med hembesök även när den enskilde behöver vårdas i sin bostad. 
 Läkarmedverkan brister 
 Brister i läkarmedverkan har uppmärksammats allt sedan Ädelre- formen genomfördes. Bristerna är ett av de allvarligaste problemen som motverkar möjligheterna att erbjuda den enskilde en trygg och säker vård i bostaden. De ofta svårt sjuka patienterna får alltför sällan träffa läkare och akutbesöken fungerar otillfredsställande. En starkt bidragande orsak är organiseringen av arbetet vid vård- 
 60 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 centralerna som gör att läkare prioriterar patienter som besöker mottagningarna framför att göra hembesök hos svårt sjuka patien- ter som är inskrivna i hemsjukvården. En sådan prioritering strider mot den av riksdagen fastställda prioriteringsordningen för hälso- och sjukvården (prop.1996/97:60). 
 Att förbättra läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg ingår som en av de viktigaste åtgärderna i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvård  
 2002–2004 
  (prop.1999/2000:149). Handlingsplanens åtgärder är inte tillräck- liga även om läkarmedverkan har förbättrats något under de senaste åren. Läkares engagemang i hemvården måste i betydande ut- sträckning förbättras. 
 Ska kommunen ha rätt att anställa läkare? 
 Brister i tillgängligheten till läkare inom kommunal vård och om- sorg var några orsaker till att Samverkansutredningen år 2000 (SOU 2000:114) föreslog att kommunerna skulle få befogenhet att själva tillhandahålla läkarinsatser. Syftet med förslaget var att ge kommunerna en laglig möjlighet att tillhandahålla läkarinsatser samtidigt som landstingens ansvar skulle stå kvar oförändrat. Kommunerna skulle inte ha någon skyldighet att tillhandahålla läkare och de skulle själva bekosta eventuella läkarinsatser. 
 Samtliga landsting och en majoritet av kommunerna avvisade förslaget med motivering att det skulle medföra oklarheter i upp- giftsfördelningen. Bland dem som tillstyrkte förslaget var Social- styrelsen, Vårdförbundet och Sveriges Läkarförbund. Riksdagen ansåg att frågan borde utredas ytterligare i avsikt att utforma en långsiktig strategi för läkarmedverkan i kommunernas vård och omsorg (prop.2002/03:20) och frågan fördes vidare till denna ut- redning. 
 Vi delar uppfattningen att ansvarsfördelningen mellan kommu- ner och landsting skulle bli oklar om kommunerna också skulle bli huvudmän för läkare. Om kommunen fick rätt att anställa allmän- läkare skulle redan nu existerande rekryteringsproblem ytterligare riskera att förvärras, särskilt i glesbygd och på mindre orter. I små kommuner finns inte underlag för läkare som enbart arbetar med hemvård och en sådan organisation skulle riskera att bli sårbar. Att både kommuner och landsting ska anställa läkare är därför inte rea- 
 61 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 listiskt varken ur ett rekryterings- eller samhällsekonomiskt per- spektiv. 
 Landstingen ska ha fortsatt ansvar 
 Vi har bedömt att landstingen ska ha fortsatt ansvar för alla läkar- insatser i den kommunala hemvården. Det är angeläget att läkar- medverkan följer hälso- och sjukvårdslagens mål om en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen så att patienternas behov av kontinuitet och säkerhet tillgodoses. Läkaren ska ingå i det team som behövs för att tillförsäkra den enskilde vård och om- sorg av god kvalitet och genom sin medicinska kompetens vara ett stöd för övriga i teamet kring den enskilde. 
 Landsting och kommuner ska vara skyldiga att träffa ett skrift- ligt avtal om tid och former för läkarmedverkan. Som vägledning för vad som ska ingå i ett avtal hänvisar vi till det gemensamma arbete som Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har tagit fram om läkarmedverkan i kommunernas vård och om- sorg. Se vidare i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, av- snittet om läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg. 
 I de fall landstinget inte fullföljer sitt åtagande enligt de överens- kommelser man gjort med kommunen är det rimligt att kommu- nerna ska kunna anlita läkare till hemvården. I kommunen bör i sådana fall den medicinskt ansvariga sjuksköterskan svara för att läkarinsatserna fördelas och utnyttjas så att kravet på god vård till- godoses. Vi menar att landstinget ska ha betalningsansvar även för sådana läkarinsatser dvs. landstinget ska ersätta kommunen för de kostnader den haft för läkarinsatserna. 
 Specialistsjukvården ska vara en resurs för hemvården 
 En förutsättning för att hemvården ska kunna erbjuda kvalificerad hälso- och sjukvård i bostaden så att patienterna känner sig trygga är att personal med rätt kompetens kommer till patienten där hon befinner sig. Sjukhusvistelse bör, när den inte är nödvändig, und- vikas i så stor utsträckning som möjligt. Flyttningar av sköra äldre personer medför ökad risk för förvirring och förlängda vårdtider och därmed också ökade kostnader för vården. Målet ska vara att 
 62 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 undvika onödiga förflyttningar antingen det gäller ett besök på en läkarmottagning eller en inläggning på sjukhus. 
 Möjligheter att kunna vårda även svårt sjuka personer utanför sjukhuset är beroende av att behandlingsmetodik och medicinsk teknik för vård i bostaden utvecklas. Allt fler kommer att behöva omfattande vård och omsorg i sin bostad och det gäller fler patientgrupper än äldre. Specialistsjukvården måste därför ut- vecklas så att den blir en tydlig resurs för hemvården i sin helhet. 
 Specialister behöver medverka i den kommunala vården och om- sorgen som enskilda konsulter eller i team med specialkunskaper i geriatrik, palliativ vård, rehabilitering, nutrition m.m. och verka som stöd för den enskilde och dem som ger vård och omsorg till denne. Sjukhusens specialister behöver med andra ord vara till- gängliga i den öppna vården och i den enskildes bostad tillsammans med dennes läkare och hemvårdens personal i en helt annan ut- sträckning än i dag. Team och/eller enskilda personer från specia- listsjukvården måste kunna samarbeta med hemvårdens personal och bidra med sina kunskaper både för att ge patienten vård av hög kvalitet och svara för kunskapsutveckling. Inte minst nya  
 IT-lös- 
  ningar bör kunna bidra till en sådan utveckling. Integreringen mellan olika vårdnivåer blir särskilt betydelsefull för de personer som vårdas i sin bostad. Den utveckling som sker av närsjukvård är ett steg i en sådan riktning. Se vidare om närsjukvård i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, avsnittet om samverkan om vård och omsorg. 
 Geriatrikens roll 
 Specialiseringen medför en risk att patienter som har sammansatta sjukdomar och funktionshinder, som snabbt kan förändras, inte bedöms i ett helhetsperspektiv. Geriatrik som specialitet har en sär- skild roll att utveckla kunskapen om äldres sjukdomar och har uppdraget att se till den äldres hela sjukdomsbild. Geriatriken har en svag ställning i vården i dag och det finns många frågetecken om hur specialiteten kommer att utvecklas. Se vidare om geriatrisk vård i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, avsnittet om lands- tingens hälso- och sjukvård. 
 Det finns ett stort behov av att klargöra geriatrikens roll i vården av de äldre. Vi förutsätter att Socialdepartementets pågående över- syn av antalet specialiteter i Sverige tar upp geriatrikens roll bland 
 63 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 annat i förhållande till allmänmedicinens uppdrag inom svensk hälso- och sjukvård. 
 Ekonomiska styrmedel 
 Landstingens budgetprocesser och ekonomiska styrning beaktar inte tillräckligt att enskilda hembesök inom hemsjukvården tar längre tid och därför kostar mer än ett besök på läkarens mot- tagning. Det saknas ekonomiska incitament för primärvårdens läkare att genomföra hembesök. Landstingen bör i större utsträck- ning kunna konstruera ekonomiska styrmedel på sådant sätt att hembesök inte missgynnas ekonomiskt i förhållande till patient- besök på mottagning. 
 Vi har i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund i avsnittet om läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg redovisat några exempel på att en medveten satsning på läkarmedverkan inom hem- sjukvården innebär färre akuta besök och intagningar på akut- sjukhus. Genom att prioritera läkare i hemsjukvården som aktivt deltar i den enskildes vård och omsorg med såväl planerade som akuta hembesök kan landstingen minska eller hålla tillbaka ökning- arna av sina kostnader för akutsjukhusen. Det bör därför vara god ekonomi för landstingen att satsa på läkarmedverkan i hemvården. 
 64 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 Samverkan mellan landsting och kommun 
 Samverkan över organisationsgränser kommer alltid att vara en förutsättning för god vård och omsorg oberoende av hur ansvars- gränserna dras. Även med ett tydligt kommunalt ansvar för hem- vården finns ett fortsatt stort behov av att samverka mellan kom- munens vård och omsorg och landstingets hälso- och sjukvård. 
 Kommuner och landsting har ett ansvar för att skapa gemen- samma mål, en ökad grad av samsyn och ett gemensamt förhåll- ningssätt oavsett organisation. Om samverkan skall uppfattas som angelägen och bestående över tid måste fokus flyttas från den egna begränsade uppgiften och de egna kostnaderna till det gemen- samma uppdraget kring en patients samlade behov. Det behövs starka positiva incitament i en organisation som uppmuntrar till gränsöverskridande arbetssätt. Ett vanligt problem är att sådana incitament saknas. Tvärtom skapar otydliga uppdrag och en oklar ansvarsfördelning osäkerhet, diskussioner och tvister. 
 Trots en god vilja från både landsting och kommuner hamnar de alltför ofta i konfrontation och förhandlingar när ekonomin är pressad. Det finns flera exempel på att samverkan inte vilar på en långsiktigt stabil grund. Dålig ekonomi med besparingskrav tycks paradoxalt nog försvåra i stället för att stimulera samverkan trots att båda parter skulle kunna dra ekonomiska fördelar av att sam- verka. 
 Landsting och kommuner ska samverka kring vården och om- sorgen av enskilda personer 
 Med syftet att tydliggöra kraven på samverkan och att ge stimulans till kommuner och landsting att utveckla samverkan kring den en- skildes vård och omsorg föreslår vi att en bestämmelse förs in i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt denna ska landsting och kommu- ner samverka kring vården och omsorgen av enskilda personer som behöver integrerade insatser från specialistsjukvården, landstingets primärvård och kommunens hemvård. Genom att kravet på sam- verkan skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen vill vi markera att en fortsatt utveckling av samverkan och gemensamt ansvarstagande för den enskildes vård är angelägen och nödvändig. 
 65 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ett landsting och en kommun ges befogenheter att medverka i varandras verksamheter 
 Med stöd av kommunallagen (1991:900) får kommuner och landsting genom en gemensam nämnd tillsammans fullgöra upp- gifter. För att bilda en gemensam nämnd med stöd av kommunal- lagen krävs att var och en av huvudmännen har befogenhet att driva den verksamhet som man samverkar om inom ramen för den gemensamma nämnden. Med denna lagstiftning inom vård och om- sorg har landsting och kommuner endast befogenheter att var för sig bedriva hemsjukvård i ordinärt boende. Det gör att kommunal- lagens bestämmelser i mycket begränsad utsträckning är tillämpbar för samverkan om vård och omsorg. 
 Begränsningen av kommunallagens tillämpning är ett skäl till att kommuner och landsting har fått särskilda befogenheter enligt lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området. Enligt denna lag kan kommuner och landsting samverka om verksamheter som man var för sig har befogenhet att bedriva. Däremot ger lagen inte någon möjlighet för en huvudman att överta uppgifter från en annan huvudman. Inte heller kan i en gemensam nämnd enbart ingå uppgifter som uteslutande tillhör den ena huvudmannens område. Att bilda en gemensam nämnd för en eller flera verksamheter öppnar alltså möjligheterna för kom- muner och landsting att samverka om den hälso- och sjukvård landstinget ska svara för och den vård och omsorg kommunen ska svara för. Kommuner och landsting kan således enligt denna lag bedriva primärvård i samverkan där kommunen för in sitt ansvar för hemsjukvård och landstinget sitt ansvar för mottagningsverk- samhet och läkare. Förutsättningen är att man tillsammans bildar en gemensam nämnd. 
 I Sverige finns i dag fem gemensamma nämnder inom vård och omsorg med stöd av 3 kap. 3 a § kommunallagen (1991:900). Fyra av dessa nämnder avser samverkan om hjälpmedelsverksamhet och en samverkan kring rehabilitering och hjälpmedel. 
 En gemensam nämnd medför en politisk och administrativ över- byggnad. Denna kan i vissa fall uppfattas som onödig för de verk- samheter som landsting och kommunen önskar samverka kring. Det ska vara möjligt för kommuner och landsting att tillsammans bedriva verksamheter för t.ex. rehabilitering eller palliativ vård utan att behöva inrätta en gemensam nämnd. Kommunen kan till exem- 
 66 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 pel inrätta en enhet med korttidsplatser där landstingen medverkar med specialistresurser. 
 Vård- och omsorgsplanering 
 Idag finns en reglering i lagen (1990:1404) om kommunernas be- talningsansvar för viss hälso- och sjukvård om att vårdplanering ska ske i samband med att en person med fortsatta vård och omsorgs- behov skrivs ut från sjukhus. En patient är utskrivningsklar när den behandlande läkaren bedömt att patienten inte längre behöver vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. En för- utsättning för att kommunen ska ha betalningsansvar för utskriv- ningsklara patienter är att en vårdplan är upprättad. 
 Vi har valt att använda begreppet vård- och omsorgsplanering. Det är viktigt att en vård- och omsorgsplanering genomförs för varje person som har sammansatta vård- och omsorgsbehov och som behöver insatser från flera verksamheter och yrkesföreträdare. Det finns behov av vård- och omsorgsplanering även i många andra situationer än i samband med utskrivning av patienter från sjukhus. För personer med sammansatta behov av vård och omsorg är det angeläget att de sociala och medicinska behoven inklusive habilite- ring, rehabilitering och hjälpmedel bedöms och tillgodoses i ett helhetsperspektiv. Det innebär att en person som begär eller ansöker om bistånd även ska få en prövning av behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser. 
 Vård och omsorgsplanering är lika viktig oavsett om den initieras i den slutna vården, landstingets primärvård eller inom kommunal vård och omsorg. Det är viktigt både för den enskilde och för kommun och landsting att kunna konstatera vem som vid en viss tidpunkt ska ha ansvaret för den hälso- och sjukvård som den en- skilde behöver. Det bör därför vara ett ansvar för såväl kommunen som landstinget att ta initiativ till att vård- och omsorgsplanering inleds när någon behöver vård och omsorg i ordinärt eller särskilt boende. 
 Det är angeläget att en vård- och omsorgsplan upprättas för de sociala och rehabiliterande insatser som beviljas enligt socialtjänst- lagen och de insatser som beviljas enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade samt för de medicinska insatser, inklu- sive habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som kommunen och landstinget ska anordna enligt hälso- och sjukvårdslagen. 
 67 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 Den enskilde och/eller dennes närstående skall alltid när så är möjligt delta i vård- och omsorgsplaneringen och även stödinsatser till närstående som vårdar en anförvant bör ingå. Vilka yrkes- grupper som bör medverka i planeringen måste avgöras av indivi- duella behov i den enskilda situationen. Vid bedömning av behov av rehabilitering är medverkan av sjukgymnaster och arbetsterapeuter väsentlig. Även insatser från andra myndigheter och organisationer ska ingå. Planen ska följas upp och utvärderas fortlöpande, minst en gång om året, och omprövas vid behov. 
 Kontaktperson/samordnare 
 Det är angeläget att kommunen i samband med vård- och om- sorgsplaneringen utser en namngiven person som ska vara kontakt- person/samordnare för varje individ och som ska ha ett särskilt an- svar att stödja den enskilde och dennes närstående. Kontaktper- sonen skall ha arbetsledningens uppdrag att följa upp att bistånds- beslut och hälso- och sjukvårdsinsatser inklusive habilitering, reha- bilitering och hjälpmedel genomförs samt kunna påkalla hjälp och initiera en ny vård- och omsorgsplanering när så behövs. Vem som utses till kontaktperson bör kunna variera beroende på omfatt- ningen av behovet av vård och omsorg. 
 Gemensam information om patienten 
 Förändringen av svensk hälso- och sjukvård både genom Ädel- reformen och utvecklingen under  
 1990-talet 
  har bidragit till att det blivit svårt att dra en tydlig gräns mellan verksamheter som bedrivs enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Sekretess- regler har också försvårat informationsöverföring och tillgång till nödvändig gemensam information om den enskilde patienten. 
 I Socialtjänstutredningens slutbetänkande (SOU 1999:97) kon- staterade utredaren att det finns ett behov av att samordna vissa regler i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen för att få en tydligare samlad lagreglering av omsorger om äldre och funktions- hindrade. Utredaren ansåg emellertid då att frågan om en eventuell vård- och omsorgslag, i syfte att få en samlad reglering gällande sociala och medicinska insatser, är så komplex att den fordrar en särskild översyn. 
 68 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 Tillgång till information om en patients vård och omsorg är sär- skilt angelägen när behoven av vård och omsorg är sammansatta och snabbt föränderliga. En gemensam journal för all vård och om- sorg som en patient får skulle avsevärt underlätta för dem som ska planera och svara för olika insatser samtidigt som möjligheterna att erbjuda en god och säker vård och omsorg skulle förbättras avse- värt. En gemensam information som är tillgänglig var patienten än befinner sig i vården skulle också innebära administrativa vinster.  
 IT-tekniken 
  möjliggör en sådan utveckling. Datorbaserade jour- naler är exempel på tillämpning av  
 IT-stöd. 
  
 Staten planerar en översyn av patientjournallagen. Det är ange- läget att denna översyn överväger möjligheterna till en gemensam journal för all vård och omsorg som en patient får. 
 69 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 Forskning och utveckling 
 Det finns ett stort behov av en långsiktig kunskapsuppbyggnad när det gäller teorier, metoder och tillämpning av vård och omsorg om personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov och personer med omfattande funktionshinder. Tillgången till statistik och möjligheterna till uppföljning av vård och omsorg över organi- sationsgränser bör även förbättras. Behovet är också stort av om- rådesdatabaser för longitudinella studier. De kan göra det möjligt att över tiden följa de äldres hälsa, funktionsförmåga och behov av vård och omsorg samt hur dessa behov tillgodoses genom insatser av anhöriga, kommun och landsting. 
 Programstöd och anslag 
 Forskningsråden och andra berörda forskningsfinansiärer bör prio- ritera forskning kring personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg. Finansiärer bör även in- rätta programstöd till projekt inom området. 
 Regionala  
 FoU-centra 
  
 Kommuner och landsting har med stöd av statliga stimulansbidrag byggt upp regionala  
 FoU-centra 
  inom äldreområdet. Syftet är att få till stånd en långsiktig kunskaps- och kompetensuppbyggnad för att främja hög kvalitet och effektivt resursutnyttjande. Verksam- heten vid de regionala  
 FoU-centra 
  är angelägna för den lokala kun- skapsutvecklingen av vård och omsorg om äldre och som ett led att stärka samarbetet mellan forskning, utbildning och praktik. 
 Regionala  
 FoU-centra 
  har en viktig uppgift när det gäller att samla och sprida resultat av forsknings- och utvecklingsarbete så att de kommer till praktisk användning. De skulle bl.a. kunna fungera som mottagarorganisationer för nationella riktlinjer och andra evidensbaserade underlag och i samverkan med landsting och kommuner stimulera till att dessa omsätts i det lokala förnyelse- arbetet. Enligt utredningen om innovativa processer (SOU 2003:90) behöver vård- och omsorgspersonalens koppling till forskningen förstärkas. Disputerad personal behöver tas till vara som en kompetensresurs på ett bättre sätt än hittills. 
 70 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 Socialstyrelsen bedömer i en lägesrapport att regionala FoU- centra sannolikt håller på att utvecklas till en länk mellan praktisk äldrevård och högskola. Många verksamheter är emellertid under etablering och flera centra kommer att ha svårt att fortleva om finansieringen försämras. Statens stöd enligt den nationella hand- lingsplanen för hälso- och sjukvården upphör i och med utgången av år 2004 och något beslut om hur statsbidragen ska utformas framöver finns inte. 
 Det finns ett behov av fortsatt ekonomiskt stöd från staten. Den långsiktiga finansieringen av regionala  
 FoU-centra 
  inom äldre- området är angelägen. 
 Uppföljning och utvärdering av verksamheter över organisa- tionsgränser 
 De verksamheter i kommuner och landsting som har starka sam- band studeras alltför ofta isolerade från varandra varigenom möj- ligheter till kostnadseffektiva lösningar av god kvalitet blir onödigt svåra att identifiera och genomföra. I den nationella handlings- planen för utveckling av hälso- och sjukvård (prop.1999/2000:149) fick Socialstyrelsen uppdraget att utveckla system för verksam- hetsuppföljning av vård och omsorg över organisationsgränser. Detta uppdrag ska vara slutfört år 2004. 
 Det finns ett fortsatt stort behov av att Socialstyrelsen och sjuk- vårdshuvudmännen långsiktigt utvecklar möjligheterna till uppfölj- ning och utvärdering av de samlade effekterna av vård och omsorg över organisationsgränser. Uppföljningar/utvärderingar bör enligt vår mening även kunna diskuteras i samband med planering av forskning och utveckling vid  
 FoU-enheterna 
  i landet. 
 System för uppföljning av hjälpmedelsverksamheten 
 Vi har i försöken att beräkna kostnaderna för den hjälpmedelsverk- samhet som enligt våra förslag ska överföras från landsting till kommuner uppmärksammat bristen på struktur för kostnads- kontroll och uppföljning av kostnader för hjälpmedel. Det finns ett behov av att strukturera kostnaderna på likartat sätt för att kunna ta fram nyckeltal som grund för jämförelser mellan landsting och 
 71 
  
 Behov av förbättringar – allmänna överväganden 
  
 SOU 2004:68 
  
 kommuner. I vårt kapitel om konsekvenser av utredningens förslag skissas en sådan struktur. 
 Hjälpmedelsinstitutet bör tillsammans med sjukvårdshuvud- männen kunna utarbeta en struktur för uppföljning av hjälp- medelskostnaderna som innefattar en uppbyggnad och förvaltning av statistik över kostnader för hjälpmedelsverksamhet. 
 72 
  
 3 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 I detta kapitel redovisar vi utredningens förslag och de ändringar i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen och lagen om kommuner- nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård samt lagen om läke- medelsförmåner som följer av förslagen. Förslagen avser åtgärder för att åstadkomma en sammanhållen hemvård med kommunen som huvudman, förstärka läkarmedverkan i hemvården, förbättra sam- verkan om den enskildes vård och omsorg samt utveckla forskning och utveckling. Förslagen innebär att verksamheter ska överföras från landsting till kommuner och att resursöverföringen ska ske genom skatteväxling. Vidare ska landsting och kommuner avtala om läkar- medverkan i kommunal vård och omsorg samt samverka om fortsatta gemensamma åtaganden. 
 Syfte med förslagen 
 Mål 
 : 
  
 Den enskilde ska i sin bostad kunna erbjudas vård och omsorg av god kvalitet, som garanterar trygghet och kontinuitet. Indivi- dens samlade behov av sociala och medicinska insatser ska kunna tillgodoses. 
 Det ska finnas en långsiktigt stabil och nationell grundstruk- tur för ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting för sociala och medicinska insatser inklusive habilitering, rehabili- tering, hjälpmedel och vissa förbrukningsartiklar. En tydlig an- svarsfördelning ska inte hindra kommuner och landsting att an- passa organisationen av vård och omsorg till lokala förhållanden. 
 Kommuner och landsting ska samverka om vård och omsorg av äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov. 
 73 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 Förstärkt kompetens för vård och omsorg i bostaden 
 Våra förslag syftar till att åstadkomma ett sammanhållet ansvar för vården och omsorgen om äldre och andra personer som har sam- mansatta och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov. Det gäller personer som oberoende av ålder, diagnos eller funk- tionsnedsättning behöver vård och omsorg i sin bostad, i ordinärt boende eller i särskilt boende. De ska kunna få kvalificerade sociala och medicinska insatser inklusive habilitering, rehabilitering, hjälpmedel och förbrukningsartiklar i såväl särskilt som i ordinärt boende och ha en fast läkarkontakt i primärvården som svarar för kontinuitet och trygghet för den enskilde och dennes närstående. Samverkan ska ske med specialistsjukvården som ska medverka i och vara en resurs för hemvården. Olika yrkesföreträdare ska sam- arbeta för att tillgodose den enskildes samlade behov av vård och omsorg. Syftet är att vård och omsorgspersonal ska ha bättre förut- sättningar att ta ansvar för dem som vårdas i ordinärt och särskilt boende och medverka till att kvaliteten i vården utvecklas. 
 En långsiktig och stabil ansvarsfördelning 
 Det ska finnas en nationellt enhetlig grundstruktur med en enhetlig ansvarsfördelning och med så få oklara gränssnitt och gråzoner som möjligt. Oklarheter om ansvar och resurser mellan landsting och kommuner som är direkta hinder för att utveckla en god vård som utmärks av trygghet och kontinuitet för den enskilde ska minimeras. Det ska finnas ett tydligt ansvar för individens samlade behov oberoende av om det är sociala insatser enligt socialtjänst- lagen (2001:453), insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) eller medicinska insatser, inklusive habilitering, rehabilitering, hjälpmedel och förbrukningsartiklar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 
 Samverkan mellan huvudmännen 
 Syftet med våra förslag är att stimulera kommuner och landsting till att ta ett helhetsansvar för vården och omsorgen av personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vårdbehov och åstadkomma ett integrerat arbetssätt över organisationsgränserna. För att den enskilde ska vara trygg i kontakten med vården och 
 74 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 omsorgen krävs att sjukhusens olika enheter, den enskildes familjeläkare och kommunens vård och omsorg samverkar. Det krävs att arbetssätt och rutiner utvecklas med syftet att tillgodose den enskildes behov, inte minst gäller det vård- och omsorgsplane- ringen. 
 Kommunens ansvar för en sammanhållen hemvård 
 Förslag 
 : 
  
 Kommunen ska i en sammanhållen hemvård ansvara för de samlade sociala och medicinska insatserna inklusive rehabiliter- ing och hjälpmedel. 
 Kommunen ska ha ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt och särskilt boende (18 § första stycket HSL). 
 Korttidsplats införs som en social tjänst (3 kap. 6 § SoL). 
 Kommunen ska ha ansvar för hälso- och sjukvård i dagverk- samheter och korttidsplatser enligt socialtjänstlagen samt i daglig verksamhet och korttidsvistelse utanför det egna hemmet enligt lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (18 § andra stycket HSL) 
 Ansvaret omfattar även habilitering, rehabilitering, hjälp- medel och vissa förbrukningsartiklar (18 b och 18 c §§ HSL). 
 Kommunens ansvar omfattar inte läkarinsatser och inte sådan hälso- och sjukvård som kräver sjukhusens medi- cinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens (18 § tredje stycket HSL). 
 Landstingens befogenhet att, på kommunens begäran, er- bjuda läkemedel kostnadsfritt ska även omfatta korttids- platser (18 d § tredje stycket HSL). 
 Ansvaret ligger på vistelsekommunen. Bestämmelser om att annan kommun i vissa fall har kostnadsansvar införs (19 § HSL). 
 75 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 Hemvård som begrepp 
 Vi föreslår att begreppet hemvård ska omfatta hemtjänst i social- tjänstlagen och insatser i bostaden enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt hemsjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Hemvård inbegriper alltså de integrerade sociala och medicinska insatserna inklusive habilitering, rehabili- tering, hjälpmedel och förbrukningsartiklar som den enskilde be- höver i sin bostad. Med bostad avses såväl ordinärt som särskilt boende. Med särskilt boende avses sådant boende som beviljas enligt socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. 
 Till hemvården hör dagverksamheter och korttidsplatser enligt socialtjänstlagen samt daglig verksamhet och korttidsvistelse utanför det egna hemmet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. 
 Personer som omfattas av hemvården 
 Vi föreslår att kommunens ansvar ska omfatta dem, som oberoende av ålder, sjukdom, funktionsnedsättning eller insatsernas utsträck- ning över tid, har så stora vård- och omsorgsbehov att de måste tillgodoses i bostaden. Det är individens samlade behov av vård och omsorg i bostaden som sätter gränserna för hemvårdens ansvars- område. Behoven av insatser avgörs som regel i en vård- och om- sorgsplanering. Ansvaret ska även gälla personer som uppenbart behöver insatser i bostaden, men för vilka någon vård- och om- sorgsplan inte har upprättats. Det kan gälla tillfälliga behov av hälso- och sjukvårdsinsatser eller att den enskilde inte har accep- terat att en vård- och omsorgsplanering får genomföras. 
 Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar 
 Vi föreslår att kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar i hem- vården ska omfatta sådana insatser som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Kommunens ansvar ska således omfatta sådan hälso- och sjukvård som normalt sker inom primärvården och som den enskilde be- höver i boendet med undantag av läkarinsatser, som landstinget ska svara för. 
 76 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 Av förslaget om ett samlat ansvar för hemvård följer att ändringar behöver ske i hälso- och sjukvårdslagen i fråga om vilken huvudman som ska ha ansvar för olika hälso- och sjukvårdsinsatser. 
 Kommunerna har i dag ansvar för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer för service och omvårdnad och bostäder med sär- skild service enligt 5 kap. 5 § andra stycket och 7 § tredje stycket SoL samt för dem som efter kommunens beslut placerats i en mot- svarande enskild boendeform eller bostad som anges i 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL. Ingen ändring ska ske i detta ansvar. Som framgår av uttalandet i prop. 1992/93:129 sid. 182 ska insatserna bostad med särskild service för barn och ungdomar och bostad med särskild service för vuxna enligt 9 § 8 och 9 LSS även vara sådana bostäder med särskild service som anges i 5 kap. 7 § tredje stycket SoL. Av lagtexten framgår emellertid inte att så är fallet varför 18 § första stycket bör utformas så att det är tydligt att ansvaret för hälso- och sjukvård i nämnda boendeformer enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade ligger hos kommunen. 
 Kommunerna ska också ha ansvar för den hälso- och sjukvård som var och en som vistas i kommunen kan behöva i ordinärt boende samt boende i andra särskilda boendeformer eller bostäder än vad som anges i föregående stycke. Det ska dock vara fråga om boendeformer eller bostäder enligt socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade som kommunen driver eller som drivs av andra vårdgivare. I hem för vård eller boende som drivs av Statens institutionsstyrelse är det landstinget som svarar för den hälso- och sjukvård som den enskilde behöver. Landstinget svarar även för hälso- och sjukvård i hem för vård eller boende enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Vi avser inte ändra på detta förhållande. 
 Den enskildes behov av hälso- och sjukvård i boendet ska framgå av en vård- och omsorgsplan som ska upprättas med stöd av 11 kap. 4 a § SoL eller 26 f § HSL eller individuell plan enligt 10 § LSS. 
 Korttidsplatser 
 De flesta kommuner har inom ramen för särskilt boende inrättat olika former av korttidsboende. Ett sådant boende är en individuellt beslutad insats enligt socialtjänstlagen och utgör ett stöd för den enskilde att kunna bo kvar i den ordinarie bostaden trots sjukdomar och funktionshinder. Någon reglering av denna 
 77 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 stödform finns emellertid inte. Vi föreslår att begreppet  
 korttids- plats  
 införs som beteckning på vad som ibland kallas korttids- boende eller korttidsvård och att kommunernas ansvar för att in- rätta korttidsplatser skrivs in i socialtjänstlagen. 
 Användningsområdet för korttidsplats har större likhet med sådana sociala tjänster som finns angivna i 3 kap. 6 § SoL än med boende eller särskild vård och behandling. En bestämmelse om korttidsplats föreslås därför införd i denna paragraf. Det är inte ovanligt att även korttidsplatser drivs i enskild regi. En bestäm- melse om detta föreslås därför införd i 7 kap. 1 § första stycket SoL. 
 Hälso- och sjukvård i korttidsplatser, dagverksamheter och andra öppna verksamheter 
 I dag har kommunerna skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård till dem som vistas i en sådan dagverksamhet som om- fattas av 3 kap. 6 § SoL. Som framgår av uttalandet i prop. 1992/93 sid. 182 ska insatsen daglig verksamhet enligt 9 § 10 LSS anses vara daglig verksamhet enligt socialtjänstlagen. Det framgår emellertid inte direkt av lagtexten varför det finns anledning till ett förtydli- gande på denna punkt. Vi förslår att kommunerna därutöver får ansvar för hälso- och sjukvård i korttidsplatser enligt socialtjänst- lagen. Vi förslår vidare att kommunerna får ansvar för hälso- och sjukvård i korttidsvistelse utanför det egna hemmet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. 18 § andra stycket HSL föreslås utformad i enlighet med vad nu anförts. 
 Landstinget ska dock självfallet svara för hälso- och sjukvård i sådana verksamheter enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade som landstinget driver själv. 
 Avgränsning av ansvar gentemot landstingen 
 Landstingen ska ha ansvar för alla läkarinsatser. Bestämmelsen om detta finns enligt förslaget i 18 § tredje stycket HSL. Landstingen har vidare ansvar för mottagningsverksamhet inom primärvården, sluten vård samt öppen specialistsjukvård. 
 78 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 Primärvård 
 För personer som bor i särskilda boendeformer eller bostäder med särskild service enligt 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL gäller att de alltid har rätt att få hälso- och sjukvård genom kommunens försorg i boen- det. 
 De som bor i andra särskilda boendeformer eller i ordinärt boende ska i första hand vända sig till primärvårdens mottagningar. Det gäller även äldre och funktionshindrade personer. 
 Vårt förslag innebär att kommunen även ska ha ansvar för den hemsjukvård i ordinärt boende som i dag ingår i landstingets primärvård. Undantag är läkarinsatser för hemsjukvård som ska vara landstingens ansvar. I landstingens ansvar ingår således även i fortsättningen alla läkarinsatser, all mottagningsverksamhet och det förebyggande folkhälsoarbetet. 
 Specialistsjukvård 
 Landstingen har ansvar för all specialistsjukvård, det vill säga verk- samhet som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan hälso- och sjukvård som kräver särskild kompetens, även i de fall den organiseras inom landstingets primärvård. I landstingens ansvar ingår att medverka i hemvården med den kom- petens som behövs för att erbjuda den enskilde en god och säker vård i ordinärt boende och i särskilt boende. Bestämmelsen i 18 § tredje stycket HSL har utformats så att det framgår att kommunen inte ska ha ansvar för sådan hälso- och sjukvård som nu sagts. 
 Habilitering, rehabilitering, hjälpmedel och förbrukningsartiklar 
 Med ansvaret för hälso- och sjukvård följer ansvar för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel samt skyldigheten att erbjuda för- brukningsartiklar. Kommunerna ska alltså ha ansvar för dessa in- satser i särskilt boende, ordinärt boende, dagverksamheter och korttidsplatser enligt socialtjänstlagen samt daglig verksamhet och korttidsvistelse utanför det egna hemmet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. 18 b och 18 c §§ HSL har ut- formats i överensstämmelse härmed. 
 79 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 Kommunerna ska ansvara för de hjälpmedel och förbruknings- artiklar som förskrivs av kommunal hälso- och sjukvårdspersonal. I ansvaret ingår insatser som hör samman med bedömning och upp- följning av bostadsanpassning. Kommunens hemvård ska uppmärk- samma att den enskilde får den bostadsanpassning och de hjälp- medel som denne behöver. 
 Landstingen ska ha ansvar för alla läkarinsatser som avser habili- tering, rehabilitering och hjälpmedel och sådana insatser som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan sär- skild kompetens. Vidare ska landstingen även i fortsättningen ha ansvar för den habilitering, rehabilitering och förskrivning av hjälpmedel som sker vid primärvårdens mottagningar. 
 Landstingets ansvar ska således även i fortsättningen omfatta all barnhabilitering och hjälpmedel till barn eftersom den kräver sär- skild kompetens. Vidare ska landstinget ha ansvar för habilitering, rehabilitering och förskrivning av hjälpmedel som utförs av special- enheter som syn- och hörcentraler, ortopedtekniska avdelningar, rehabiliteringskliniker, geriatriska enheter med flera verksamheter. Den särskilda kompetens som krävs för habilitering och rehabili- tering av personer som tillhör LSS målgrupp ska vara ett fortsatt ansvar för landstingen, något som LSS- och hjälpmedelsutred- ningen anser (S 2001:06, dir. 2001:81, 2002:20, 2003:111). 
 I de fall hjälpmedel och förbrukningsartiklar förskrivs av hälso- och sjukvårdspersonal i landstingets öppna eller slutna vård har landstinget kostnadsansvar för hjälpmedlet eller förbruknings- artikeln. 
 Vistelsekommunens ansvar – placeringskommunens ansvar 
 Vårt förslag är att ansvaret för hälso- och sjukvård i ordinärt och särskilt boende ska samordnas med ansvaret för sociala insatser. Det innebär att alla insatser inom hemvården utom läkarinsatser kommer att åvila vistelsekommunen. 
 I vissa fall har en annan kommun än vistelsekommunen ansvaret för sociala insatser (16 kap. 2 § SoL). I dessa fall ska också kost- nadsansvaret för hälso- och sjukvård åvila den kommunen. En be- stämmelse om detta tas in i 19 § första stycket HSL. 
 Enligt 17 a § LSS får en kommun om särskilda skäl föreligger träffa avtal om kostnadsansvar för vissa insatser för en enskild som inte är eller inte kommer att vara bosatt i kommunen. Bestämmel- 
 80 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 sen öppnar möjlighet för en kommun att med bibehållet kostnads- ansvar kunna ge en person insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade i annan kommun. Ett avtal som avses i 17 a § LSS bör även kunna omfatta kostnaderna för de hälso- och sjukvårdsinsatser som personen behöver. En bestämmelse om detta tas in i 19 § andra stycket HSL. 
 Läkemedel 
 Vi föreslår att den befogenhet som landstingen har i dag att, efter framställan av kommun inom landstinget, kostnadsfritt erbjuda läkemedel ur ett läkemedelsförråd till dem som får hemsjukvård i särskilda boendeformer vidgas till att även omfatta personer i ordinärt boende och personer som beviljats korttidsplats. Det handlar främst om läkemedel för speciella och akuta situationer och inte om läkemedel för vilka patienterna har en stående ordination. Landstingen får alltså befogenhet att kostnadsfritt erbjuda läke- medel ur sådana förråd till alla som får hälso- och sjukvård i ordinärt och särskilt boende samt vid korttidsplatser. Landstingens kostnadsansvar för läkemedel ändras inte genom våra förslag. Be- stämmelserna i 18 d § tredje och fjärde styckena har utformats i överensstämmelse härmed. 
 Vårdavgifter 
 Den enskildes avgifter för alla insatser i hemvården enligt såväl socialtjänstlagen som hälso- och sjukvårdslagen ska begränsas av det högkostnadsskydd som gäller för avgifter till kommunal vård och omsorg. I anledning härav har 8 kap. 5 § SoL samt 26 och 26 a §§ HSL fått ändrade lydelser. 
 81 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ansvar för läkare i hemvården 
 Förslag 
 : 
  
 Landstinget ska fortsatt vara huvudman och ha finansieringsan- svar för läkarinsatser i hemvården. 
 Landstinget ska avsätta läkarresurser för medverkan i hemvården. Insatserna ska vara sådana att patienternas krav på kontinuitet och säkerhet tillgodoses och att de har möj- lighet att välja en fast läkarkontakt (26 c § HSL första stycket). 
 Landsting och kommuner ska vara skyldiga att årligen ingå avtal om omfattning i tid och former för denna läkarmed- verkan (26 c § HSL andra stycket). 
 Om ett landsting inte fullgör sin skyldighet enligt avtalet att till kommunens hemvård avsätta läkartid har en kommun befogenhet att anlita läkare och avgöra hur läkarinsatserna ska användas för hemvårdens behov med landstinget som betalningsansvarig (26 c § tredje stycket HSL). 
 Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen svarar för att de läkarinsatser som kommunen anlitar fördelas och ut- nyttjas så att kravet på god vård tillgodoses (24 § första stycket 4 HSL). 
 Regeringen eller – med regeringens medgivande – Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om kontinuitet och säkerhet (26 c § fjärde stycket HSL). 
 Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att följa upp och ut- värdera att läkarmedverkan i hemvården utvecklas så att den enskilde får en god hälso- och sjukvård i boendet. 
 Bedömning 
 : 
  
 Staten bör i översyn av läkarspecialiteter ta upp geriatrikens roll och beakta samverkan mellan geriatrik och allmän- medicin. 
 Landstingen bör konstruera ekonomiska ersättningssystem så att hembesök av läkare inte missgynnas i förhållande till patientbesök på vårdcentralens mottagningar. 
 82 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 Läkarmedverkan i hemvården 
 Landstinget har, enligt hälso- och sjukvårdslagen, ansvar för att er- bjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i lands- tinget. I ansvaret ingår att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Vi föreslår ingen ändring av detta ansvar. 
 Landstingen ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget kan välja en fast läkarkontakt som har specialistkompetens i allmänmedicin. Om den enskilde inte kan ta sig till den vårdcentral där hans eller hennes läkare finns ska läkaren när så behövs besöka patienten i bostaden. Det gäller såväl i ordinärt som i särskilt boende och för både planerade och akuta insatser. I läkarens uppgift ska även ingå att kunna svara för kon- sultationer och handledning av hemvårdens personal. 
 Läkarmedverkan ska följa hälso- och sjukvårdslagens mål. Vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter samt så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. De principer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som riksdagen har beslutat (prop. 1996/97:60) ska gälla dvs. vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. 
 Läkarmedverkan i hemvården ska vara sådan att patienternas behov av kontinuitet och säkerhet tillgodoses. Landstinget ska avsätta den läkartid som behövs för hemvården. 
 Landstingens skyldighet att svara för läkarmedverkan i den kommunala hemvården regleras i en ny 26 c § första stycket HSL under en ny delrubrik Samverkan under huvudrubriken Gemen- samma bestämmelser om landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. 
 Landsting och kommuner ska avtala om läkarmedverkan 
 Landstinget och kommunerna inom landstingsområdet ska årligen träffa avtal om omfattningen i tid och formerna för läkarinsatser i hemvården. Det föreskrivs i 26 c § andra stycket HSL. 
 83 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ett skriftligt avtal mellan kommun och landsting ska reglera omfattning och innehåll av läkares insatser i hemvården anpassade till lokala förhållanden. Avtalet ska vara konkret och precisera om- fattningen i tid och former för läkarinsatser i den kommunala hem- vården. Vägledning för vad ett avtal bör innehålla finns i det gemensamma arbete som Svenska Kommunförbundet och Lands- tingsförbundet har gjort om läkarmedverkan i kommunernas vård och omsorg. Åtta olika temaområden anges som minimikrav för avtal om läkarmedverkan i äldrevården. Dessa teman är tillgänglig- het, kontinuitet, informationsöverföring och samordnad vårdplane- ring, uppföljning av behandlingsinsatser, handledning, fortbildning, samverkan med sjukhus/specialist samt uppföljning av avtalet. 
 Det är en skyldighet för landstinget och kommunerna inom landstinget att ingå avtal om läkarmedverkan. Parterna ska i god tid före varje kalenderår träffa avtal som gäller för det kommande året. Parterna kan nästa gång överenskomma om erforderliga ändringar i avtalet men kan naturligtvis också avtala om att förlänga avtalet för ytterligare ett år. 
 Om landstinget inte fullgör sin skyldighet 
 Vi föreslår att kommunerna får befogenhet att anlita andra läkare för sådana uppgifter som framgår av avtalet i de fall landstinget i en kommun inte fullgör sin skyldighet enligt avtalet om läkarmed- verkan. Landstinget ska då vara skyldig att ersätta kommunen för de kostnader som kommunen haft för de läkare som de anlitat. Landstinget ska således ha ett betalningsansvar för all läkartid inom hemvården. 
 Befogenheten för kommunerna att anlita läkare förs in i 26 c § tredje stycket HSL. De eventuella kostnader som landstinget ska ersätta kommunen bör följa de bestämmelser som finns i lagen (1993:1651) och förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersätt- ning. 
 Ytterligare föreskrifter 
 I 26 c § fjärde stycket HSL förs in en bestämmelse om att regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om hur kravet på kontinuitet och säkerhet ska tillgodoses. Om regeringen vill över- 
 84 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 låta den uppgiften på en myndighet bör Socialstyrelsen få denna uppgift. Det framgår direkt av lydelsen i fjärde stycket. 
 Den medicinskt ansvariga sjuksköterskans uppgift 
 Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (eller motsvarande) har vissa uppgifter angivna dels i 24 § HSL, dels i 2 kap. 5 § förord- ningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Av dessa bestämmelser framgår bl.a. att hon eller han ska se till att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det och att patienterna får den hälso- och sjukvård som läkare i förekommande fall förordnat om. 
 Om landstinget inte fullgör sin skyldighet enligt avtalet och kommunen måste anlita läkare från annat håll ska den medicinskt ansvariga sjuksköterskan svara för att läkarinsatserna fördelas och utnyttjas så att kravet på god vård tillgodoses. En bestämmelse om detta förs in i 24 § första stycket 4 HSL. 
 Uppföljning av Socialstyrelsen 
 Vi föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att följa upp våra förslag om läkarmedverkan i hemvården ökar den enskildes förutsättningar att få en god hälso- och sjukvård i sitt boende. 
 Specialistsjukvården ska vara en resurs för hemvården 
 Den medicintekniska utvecklingen medför att även svårt sjuka per- soner i ökande utsträckning kan få vård i sin bostad. Specialistsjuk- vården måste därför utvecklas så att den blir en tydlig resurs för hemvården med enskilda konsulter eller team från sjukhuset som stöd till hemvårdens personal. 
 Geriatrikens roll 
 Mot bakgrund av den ökande andelen äldre i befolkningen behöver geriatrisk kompetens få en betydligt starkare och tydligare roll i framtidens vård och omsorg. Det finns ett stort behov av att klar- 
 85 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 göra geriatrikens roll i vården av äldre. En nära samverkan behövs mellan allmänläkare, specialister i geriatrik och med flera yrkes- kategorier för att bedöma och behandla personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård- och omsorg. Den översyn som Socialdepartementet genomför av antalet specialiteter i Sverige bör särskilt behandla geriatrikens roll och dess samverkan med allmänmedicin. 
 Ekonomiska styrmedel 
 I dag saknas i stor utsträckning ekonomiska incitament för läkare att göra hembesök som alternativ till ett besök på mottagningen. Landstingen bör därför konstruera sina ekonomiska ersättnings- system till primärvården så att hembesök av läkare inte missgynnas ekonomiskt. 
 86 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 Samverkan mellan landsting och kommun 
 Förslag 
 : 
  
 Samverkan mellan landsting och kommuner ska utvecklas. 
 Landsting och kommun ska samverka kring vården och om- sorgen av enskilda personer som behöver integrerade in- satser från specialistsjukvården, landstingets primärvård och kommunens hemvård (26 d § HSL). 
 Ett landsting och en kommun ges befogenheter att med- verka i varandras verksamheter under förutsättning att var och en står för sin del av kostnaderna (26 e § HSL). 
 En vård- och omsorgsplan ska på den enskildes begäran eller med dennes samtycke upprättas oberoende av var behoven av vård och omsorg aktualiseras. När en vård- och omsorgs- plan upprättas ska kommunen utse en namngiven sam- ordnare/kontaktperson (11 kap. 4 a § SoL och 26 f § HSL). 
 Bedömning 
 : 
  
 I den översyn av patientjournallagen som planeras bör möjligheterna övervägas till en gemensam journal för all vård och omsorg som en patient får. 
 Landsting och kommuner ska samverka kring vården av enskilda personer 
 För den enskilde är det angeläget att vården fungerar som en helhet oberoende av var behoven av vård och omsorg aktualiseras. Vi före- slår därför ett antal nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen som ställer krav på landsting och kommuner att samverka kring vården och omsorgen av personer med samman- satta och/eller föränderliga vårdbehov. Förslagen omfattar tre delar: 
 1. En bestämmelse skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen att kom- muner och landsting ska samverka kring vården och omsorgen av enskilda personer som behöver integrerade insatser från specialist- sjukvården, landstingets primärvård och kommunens hemvård. Genom att kravet skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen vill vi 
 87 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 markera att samverkan och gemensamt ansvarstagande för den en- skildes vård är angelägen och nödvändig. 
  
 2. 
  
 Vidare ges kommuner och landsting befogenheter att medverka i varandras verksamheter inom hälso- och sjukvården under förut- sättning att var och en står för sina kostnader. Denna bestämmelse möjliggör för kommuner och landsting att gemensamt driva och finansiera verksamheter utan att behöva bilda en gemensam nämnd. 
  
 3. 
  
 Vi föreslår också att en vård- och omsorgsplan ska upprättas på den enskildes begäran oavsett var behoven av vård och omsorg aktualiseras. Att en sådan plan upprättas är en viktig del i att tillför- säkra den enskilde den vård och omsorg som han eller hon behöver. 
  
 Samverkan för att den enskilde ska kunna få nödvändig vård och behandling 
 En bestämmelse om krav på samverkan mellan landsting och kom- muner med syftet att den enskilde alltid ska kunna få den hälso- och sjukvård, som han eller hon behöver, införs i en ny paragraf 26 d § HSL. 
 Samverkan med specialistsjukvården 
 Förslaget innebär att landsting och kommuner ska komma överens om bland annat formerna för samverkan mellan specialistsjukvår- den och hemvården. Personal med specialistkunskaper måste i be- tydligt större utsträckning än i dag arbeta utanför sjukhusen som stöd för patienter som vårdas i ordinärt och särskilt boende. Sam- verkan ska ske mellan den enskildes läkare och hemvårdens perso- nal. Läkarmedverkan i hemvården ska vara sådan att patientens behov av kontinuitet och säkerhet tillgodoses och också sådan att personalen får stöd bl.a. genom handledning. Läkaren ska ingå i de team som behövs för att tillförsäkra den enskilde vård och omsorg av god kvalitet. Landstingen har ett ansvar för att specialistsjuk- vården deltar i och är ett stöd för hemvården med enskilda konsulter eller team med specialkunskap i geriatrik, palliativ vård, rehabilitering, nutrition m.m. En sådan samverkan är nödvändig för att kunna tillförsäkra patienten vård och omsorg av god kvalitet i 
 88 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 bostaden och kunna bidra till kunskapsutveckling inom hem- vården. 
 Samverkan kring habilitering, rehabilitering och hjälpmedel 
 Personer som får habilitering och rehabilitering inom hemvården ska som andra kunna få sina behov tillgodosedda av landstingens specialistenheter som t.ex. syn- och hörcentraler. Eftersom rehabi- litering är en process som kan sträcka sig över lång tid både med insatser inom hemvårdens ram och med insatser från sjukhusens specialistenheter finns det ett stort behov av att kommuner och landsting samverkar. Det finns även ett behov av samverkan mellan kommunerna. 
 Förslaget skärper kravet på samverkan om förskrivning och hantering av hjälpmedel. Den samverkan om hjälpmedel som sker i de flesta länen blir än mer angelägen när kommunerna får ett ökat ansvar för hjälpmedel eftersom flertalet kommuner har för litet befolkningsunderlag för att själva kunna bygga upp kompetens om hjälpmedel och driva en kostnadseffektiv verksamhet. 
 Samverkan genom medverkan i den andre huvudmannens uppgifter 
 I hälso- och sjukvårdslagen har i dag landstingen ansvar för hem- sjukvården i andra boenden än som anges i 18 § första stycket HSL om inte landstinget och en kommun inom landstinget kommit överens om att enligt tredje stycket samma paragraf föra över hem- sjukvården till kommunen. Enligt 18 § andra stycket HSL har emellertid kommunen befogenhet att jämte landstinget erbjuda dem som vistas i kommunen hemsjukvård. Det innebär alltså att landsting och kommuner då också kan samarbeta inom hemsjuk- vården under förutsättning att var och en av huvudmännen svarar för sin personal och står för sina kostnader. 
 Kommunerna ska ha ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt och särskilt boende. Det motsvarar vad som i nuvarande bestäm- melser avses med hemsjukvård. Vi föreslår emellertid att det ska finnas en möjlighet för landsting och kommuner att medverka i de uppgifter som den andre huvudmannen har ansvar för. En bestäm- melse om denna möjlighet införs i 26 e § HSL. Ett landsting ska 
 89 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 alltså ges befogenhet att om en kommun efterfrågar det kunna er- bjuda kommunen att medverka i den kommunala hemvården med den hälso- och sjukvårdspersonal som landstinget förfogar över. På samma sätt ska kommunen kunna erbjuda landstinget att med den personal som kommunen har medverka i den hälso- och sjukvård som landstinget har ansvar för. Avsikten med förslaget är att stimulera landsting och kommuner till att utforma fastare former av samverkan inom hälso- och sjukvården samt öka landstings och kommuners möjligheter att organisera verksamheter utifrån lokala förutsättningar. 
 Förslaget tar sikte på sådana situationer där det inte är aktuellt att bilda en nämnd med stöd av lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Ett landsting och en kommun inom landstinget får alltså befogenhet att samverka inom hälso- och sjukvården under förutsättning att var och en behåller ansvaret för sin del av verksamheten och svarar för sin del av kost- naderna. Med stöd av den föreslagna bestämmelsen kan ett lands- ting och en kommun inom landstinget bilda en gemensam nämnd som avses i 3 kap. 3 a § kommunallagen (1991:900). Det ska emellertid vara möjligt att även på ett praktiskt plan kunna sam- verka utan en sådan administrativ överbyggnad som en gemensam nämnd innebär. 
 En kommun kan således inte överlåta ansvaret för hemsjukvård till landstinget enligt denna bestämmelse, men huvudmännen kan samverka i hemsjukvården med den personal som var och en har. Det är inte heller möjligt att med stöd av bestämmelsen kunna överföra resurser från den ene huvudmannen till den andre. En för- utsättning för att kunna medverka i den andre huvudmannens verk- samhet är alltså att man står för kostnaderna för sin egen personal och andra egna utgifter. 
 Vård- och omsorgsplanering i samverkan 
 Kommunen ska ha ansvar för att en vård- och omsorgsplan upp- rättas i samband med biståndsbeslut för personer som behöver vård och omsorg i ordinärt eller särskilt boende. En bestämmelse om vård- och omsorgsplan införs i en ny paragraf 11 kap. 4 a § SoL. 
 En vård- och omsorgsplan ska upprättas om den enskilde begär eller samtycker till det. Planen ska innefatta de insatser och om- sorger som beviljas eller planeras enligt socialtjänstlagen och lagen 
 90 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 om stöd och service till vissa funktionshindrade samt de medicinska insatser, inklusive habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som kommunen och landstinget ska anordna enligt hälso- och sjukvårdslagen. Även insatser från andra myndigheter och organisationer ska ingå. Av vård- och omsorgsplanen ska framgå att det är kommunen som har ansvaret för hälso- och sjuk- vården i den enskildes hem. Planens upprättande utgör då också markeringen av att ansvaret för den enskildes hälso- och sjukvård har övergått till kommunen. 
 Den enskilde och/eller dennes närstående ska alltid när så är möjligt delta i upprättandet av en vård- och omsorgsplan. I planen ska även beaktas närståendes behov av stöd. Vilka yrkesgrupper som bör medverka måste avgöras av individuella behov i den en- skilda situationen. Planen ska följas upp och utvärderas fortlöpande 
  
 – 
  
 minst en gång om året. Planen ska omprövas vid behov. Kommunen ska i samband med att en vård- och omsorgsplan 
  
 upprättas utse en namngiven samordnare/kontaktperson. Hans eller hennes uppdrag är att följa upp att biståndet och hälso- och sjukvårdsinsatserna inklusive habilitering, rehabilitering, hjälp- medel och förbrukningsartiklar genomförs som planerat och ger det resultat som avsetts. I förekommande fall ska samordna- ren/kontaktpersonen initiera att vård- och omsorgsplanen revideras eller kompletteras. 
 Om någon vård- och omsorgsplan inte har upprättats enligt 11 kap. 4 a § SoL och det inte heller finns en individuell plan upp- rättad enligt 10 § lagen om stöd och service till vissa funktionshind- rade ska kommunen ansvara för att en vård- och omsorgsplan upp- rättas om den enskilde behöver hälso- och sjukvård i boendet. Det är landstingens skyldighet att medverka i planens upprättande. Samverkan ska alltså ske med landstinget om planen. 
 Om vårdbehovet aktualiseras i någon av landstingets verksam- heter har landstinget ansvar för att hos kommunen aktualisera be- hovet av att upprätta en vård- och omsorgsplan. Kompletterade bestämmelser om vård- och omsorgsplan införs därför i 26 f § HSL och i lagen (1990:1404) om kommunernas ansvar för viss hälso- och sjukvård med i princip samma innehåll som bestämmelsen i socialtjänstlagen. 
 91 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 Gemensam information om patienten 
 Tillgången till gemensam information om en patients vård och om- sorg är särskilt angelägen när vårdbehoven är sammansatta och snabbt föränderliga. En gemensam journal för all vård och omsorg som en patient får skulle avsevärt underlätta för dem som ska planera och svara för olika insatser samtidigt som möjligheterna att erbjuda en god och säker vård och omsorg avsevärt skulle för- bättras. En gemensam information som är tillgänglig var patienten än befinner sig skulle också innebära administrativa vinster. IT- tekniken möjliggör en sådan utveckling. Datorbaserade journaler är exempel på tillämpning av  
 IT-stöd. 
  I den översyn av patient- journallagen som staten nu planerar bör övervägas vilka möjligheter det finns att kunna ha en gemensam journal för all vård och omsorg som en patient får. 
 92 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 Forskning och utveckling 
 Bedömning 
 : 
  
 Forskningsråden och andra berörda forskningsfinansiärer bör prioritera och inrätta programstöd till forskning kring äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov. 
 Den långsiktiga finansieringen av regionala  
 FoU-centra 
  inom äldreområdet bör tas upp i samband med överläggningar mellan staten och huvudmännen. 
 Socialstyrelsen och huvudmännen bör i samverkan långsiktigt utveckla möjligheterna till uppföljning och utvärdering av vård och omsorg över organisationsgränser. 
 Hjälpmedelsinstitutet bör få i uppdrag att utveckla statistik över hjälpmedelskostnader som ger möjlighet till nyckeltal och jämförelser. 
 Långsiktig kunskapsuppbyggnad 
 Det finns ett stort behov av en långsiktig kunskapsuppbyggnad när det gäller teorier, metoder och tillämpning av vård och omsorg om äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt för- änderliga vård- och omsorgsbehov. Det finns t.ex. behov av longi- tudinella studier av äldres hälsa och behov av vård och omsorg. Forskningsråden och andra berörda forskningsfinansiärer bör prio- ritera forskning kring äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vårdbehov. Finansiärer bör även in- rätta programstöd till projekt inom området. 
 Regionala  
 FoU-centra 
  
 Kommuner och landsting har med stöd av statliga stimulansbidrag byggt upp regionala  
 FoU-centra 
  inom äldreområdet. Syftet är att få till stånd en långsiktig kunskaps- och kompetensuppbyggnad för att främja hög kvalitet och effektivt resursutnyttjande. 
 Verksamheten vid de regionala  
 FoU-centra 
  är angelägen för den lokala kunskapsutvecklingen av vård och omsorg om äldre och som ett led i att stärka samarbetet mellan forskning, utbildning och praktik. De har en viktig uppgift när det gäller att samla och sprida 
 93 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 SOU 2004:68 
  
 resultat av forsknings- och utvecklingsarbete så att de kommer till praktisk användning. En förutsättning för att forskningen ska få genomslag i den offentliga sektorns utvecklings- och förnyelse- arbete är att forskningen organiseras så att det finns en löpande dialog mellan praktiker och forskare. Det finns ett behov av fort- satt ekonomiskt stöd från staten för att säkerställa en långsiktig finansiering. Finansieringen av regionala  
 FoU-centra 
  inom äldre- området bör därför tas upp i samband med överläggningar mellan staten och företrädare för sjukvårdshuvudmännen. 
 Uppföljning och utvärdering av verksamheter över organisa- tionsgränser 
 Verksamheter i kommuner och landsting som har starka samband studeras alltför ofta isolerade från varandra. Det resulterar i att det är svårt att följa upp och förbättra den samlade vården och om- sorgen ur den enskildes perspektiv. Möjligheterna till kostnads- effektiva lösningar blir också onödigt svåra att identifiera och genomföra. 
 Socialstyrelsens uppdrag att ta fram system för verksamhets- uppföljning av vård och omsorg ska vara slutfört under år 2004. Vi anser dock att det finns ett fortsatt stort behov av att Socialstyrel- sen och huvudmännen långsiktigt utvecklar möjligheterna till uppföljning och utvärdering av de samlade effekterna av vård och omsorg över organisationsgränser. Uppföljningar/utvärderingar bör enligt vår mening även kunna diskuteras i samband med plane- ring av forskning och utveckling vid  
 FoU-enheterna 
  i landet. 
 Behov av forskning och utveckling på hjälpmedelsområdet 
 Det finns ett behov av forskning och utveckling för att kunna säkra och utveckla kvaliteten inom hjälpmedelscentralernas verksamhet. För att nå kostnadseffektiva lösningar på hjälpmedelsområdet är det t.ex. nödvändigt med konsekvensanalyser och hälsoekonomiska studier. Det är även angeläget att det finns möjlighet till fortbild- ning såsom högskoleutbildningar för hjälpmedelskonsulenter, hjälpmedelstekniker och rehabiliteringsingenjörer. 
 94 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag 
  
 Uppföljning av kostnader för hjälpmedelsverksamhet 
 Det finns enligt vår mening ett behov av att strukturera kostna- derna för hjälpmedel i kommuner och landsting på likartat sätt som grund för att ta fram nyckeltal och göra jämförelser. Vi föreslår att Hjälpmedelsinstitutet får i uppdrag att initiera ett sådant utveck- lingsarbete. Uppdraget bör omfatta en uppbyggnad och förvaltning av statistik över kostnader för hjälpmedelsverksamhet. 
 95 
 4 Ekonomiska konsekvenser 
 I detta kapitel redovisar vi utifrån våra förslag ekonomiska bedöm- ningar och förslag till ekonomisk reglering i form av skatteväxling av den verksamhet som förs över från landsting till kommuner. 
 Vi föreslår att kommunerna i en skatteväxling övertar de resurser som landstingen använder för hemsjukvård i ordinärt boende enligt våra förslag. Skatteväxlingen är enligt våra beräkningar i storleksord- ningen 2,5 miljarder kronor, vilket motsvarar en skatteväxling på i genomsnitt 38 öre. Skatteväxlingen är enligt vår bedömning i huvud- sak ett tillräckligt instrument för den ekonomiska regleringen av utredningens förslag. Om det utöver skatteväxlingen eventuellt även skulle behövas en mellankommunal utjämning går i nuläget inte att bedöma. 
 För att underlätta beräkningen av skatteväxlingens storlek har vi tagit fram en generell beräkningsmodell. Modellen utgår från befolk- ningens behov av hemsjukvård och kan anpassas till lokala förhållan- den. Vi har jämfört beräkningsmodellens resultat med storleken av de senast genomförda skatteväxlingarna av hemsjukvård som byggde på detaljerade kostnadsberäkningar av berörda verksamheter. Båda metoderna ger likartat resultat. Vi rekommenderar därför att kom- muner och landsting använder sig av vår modell som stöd för att be- räkna skatteväxlingens omfattning i respektive län. 
 Våra förslag berör samtliga kommuner och landsting, men i olika omfattning beroende på om och i vilken utsträckning kommunen redan har ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende eller inte. Konse- kvenserna av våra förslag blir störst för landsting och kommuner i de tolv län där landstingen idag har ansvar för hemsjukvården i det ordinära boendet. Justeringar av ansvarsgränser mellan landsting och kommuner blir dock aktuella även där ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende redan har övergått till kommunerna. Det innebär att kommun och landsting måste avtala om hur deras respektive åtagan- den ska utformas och fördelas. 
 97 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 Ökande behov av insatser 
 Hur äldres hälsa utvecklas har en stark inverkan på behoven av vård och omsorg. Vi vet att medellivslängden har ökat med nästan fem och ett halvt år för män och fyra år för kvinnor de senaste 20 åren. Kvinnorna lever dock fortfarande längre, medellivslängden är 82,1 år, i förhållande till männen som har en medellivslängd på 77,7 år. Hur sambanden ser ut mellan ökad medellivslängd och hälsa är omdebatterat bland forskare. 
 Tidigare studier har visat att perioder med ohälsa och nedsatt funktionsförmåga hos äldre har flyttats framåt i tiden, högre upp i åldrarna, men att tiden med sjuklighet vid livets slut i genomsnitt är oförändrad för den enskilde. Det finns emellertid senare studier som pekar på att denna trend inte fortsätter utan att utvecklingen av hälsa och funktionsförmåga hos personer i åldrarna  
 77–98 
  år har försämrats de senaste tio åren. Det finns tecken som tyder på att vi kan förvänta oss en viss förlängning av den period i livet då vi får leva med svåra funktionshinder och vara beroende av hjälp från andra. 
 Det är således osäkert att göra framskrivningar om framtida be- hov av vård och omsorg som bygger på fortsatta förbättringar av den äldre befolkningens hälsa. Vad vi säkert vet är att det kommer att bli betydligt fler äldre i Sverige i takt med att det stora antalet personer födda på  
 1940-talet 
  åldras. Den stora ökningen av antalet personer där många kommer att behöva vård och omsorg, sker åren  
 2020–2030 
  då antalet personer 80 år och äldre ökar med 45 procent enligt Statistiska Centralbyråns prognos. 
 Denna ökning av antalet äldre personer inträffar samtidigt som andelen personer i yrkesverksam ålder minskar. För att möta behoven måste antalet personer som arbetar med vård och omsorg öka vilket kommer att ställa stora krav på kommuners och lands- tings förmåga att attrahera personal i en hårdnande konkurrens om arbetskraften. Kommuner och landsting kommer med stor sanno- likhet möta ökande anspråk på vård och omsorg till högre kostna- der än i dag. Se vidare i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, avsnittet Resurser till vård och omsorg. 
 98 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 Stora regionala och lokala skillnader 
 Befolkningsförändringar och förutsättningar för landstingens och kommunernas ekonomi varierar stort i landet. Eftersom äldre per- soner flyttar i liten utsträckning blir andelen äldre personer i av- flyttningskommuner allt högre. De yngre flyttar ut och de äldre blir kvar. 
 Variationerna i såväl kostnader som resursutnyttjande är stora inom alla delar av hälso- och sjukvården och i den kommunala vården och omsorgen. Även om skillnaderna delvis beror på strukturella förhållanden, som inte går att påverka, beror en stor del på att kommuner och landsting prioriterar sina åtaganden på olika sätt. Skillnaderna kan röra personaltäthet, andel personer som beviljas hemtjänst eller särskilt boende, tillgång till vårdplatser eller frekvens av olika behandlingar och vårdtider. 
 Verksamheter i kommuner och landsting kan också vara mer eller mindre bra på att omvandla sina resurser till effektiv verksam- het, vilket medför att produktiviteten varierar. Vi menar att flera av de lokala och regionala variationerna kan tolkas som att det finns möjligheter till effektivisering av vård- och omsorgsinsatser. Det finns också mer eller mindre uttalade systemfel som påverkar kost- naderna såsom oklar rollfördelning, parallella organisationer, brist- fällig samordning mellan vårdgivare och felaktiga ekonomiska in- citament. Se vidare kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, av- snittet Resurser till vård och omsorg. 
 Ekonomisk obalans för kommunsektorn 
 I Svenska Kommunförbundets rapport om kommunernas ekono- miska läge (maj 2004) konstateras att de ekonomiska svårigheterna för många kommuner och landsting inte är ett övergående kon- junkturproblem. För 2004 prognostiseras ett sammantaget under- skott i den kommunala sektorn på nästan 10 miljarder kronor. För att kunna tillgodose behoven år 2007 beräknas att en resursökning erfordras som med oförändrat skatteuttag skulle resultera i ett underskott på 17 miljarder kronor. 
 Ett mått på graden av obalans i den kommunala sektorn är att det enligt Svenska Kommunförbundet skulle krävas ytterligare skattehöjningar på cirka 1,90 kronor för att sektorn ska klara både de växande behoven och leva upp till kravet på en god ekonomisk 
 99 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 hushållning. Den genomsnittliga kommunalskatten skulle då bli 33,4 procent. Utan skattehöjning skulle verksamheten behöva krympa för att framtida generationer inte skall få betala för vår kommunala service. 
 Det är dock inte troligt att kommuner och landsting kommer att låta ekonomin gå mot så stora obalanser. Men även om den kom- munala sektorn genomför kraftfulla åtgärder för att dämpa kost- nadsutvecklingen kan det antagas att den ekonomiska situationen under överskådlig framtid kommer att vara bekymmersam. Nio av tio kommuner klarar inte sin äldreomsorgsbudget idag och progno- serna pekar mot fortsatta underskott i hela kommunsektorn. 
 De faktorer som kommer att driva på kostnaderna i kommuner och landsting är bl.a. befolkningsutvecklingen, krav på bättre till- gänglighet i vården samt nya medicinska behandlingsmetoder. Se vidare i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, avsnittet Resur- ser till vård och omsorg. 
 Långsiktig finansiering av ökande anspråk på välfärd 
 Finansdepartementet har i Långtidsutredningen 2003/04 analyserat möjligheter och utmaningar för den svenska ekonomin på längre sikt. En fråga som långtidsutredningen har ställt sig är om det är rimligt att räkna med att invånarna nöjer sig med en i stort sätt oförändrad konsumtion av välfärdstjänster när konsumtionen av andra tjänster och varor växer i kvalitet och omfattning. Historiska erfarenheter och jämförelser med utvecklingen i andra länder pekar tvärtom på att det är rimligt att räkna med att efterfrågan på väl- färdstjänster ökar när den materiella välfärden förbättras. För att välfärdstjänsterna ska kunna utvecklas i samklang med annan kon- sumtion krävs att de som producerar dessa tjänster ges tillgång till växande reella resurser. 
 Enligt långtidsutredningen måste framtida förbättringar av väl- färdstjänsterna i högre grad än tidigare kopplas till alternativa finansieringsmöjligheter enligt följande: 
 Långtidsutredningen bedömer att fortsatta höjningar av skatte- uttaget inte långsiktigt kan finansiera en utveckling av välfärds- systemen. Det finns dock en risk för att det kommer att ske höj- ningar av skatteuttaget under de närmaste åren. 
 100 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 Ökad produktivitet och tillväxt i näringslivet leder också till ökade utgifter för den offentliga sektorn bl.a. genom ökade löne- kostnader för offentliganställda. En ökad tillväxt genom snabbare produktivitetsutveckling i näringslivet kan därför inte lösa den offentliga sektorns långsiktiga finansieringsproblem. 
 En tillväxt som genereras genom en ökad sysselsättning har en betydligt mer positiv inverkan på den offentliga ekonomin. Dels förstärks den offentliga sektorns inkomstsida och dels minskar ut- gifterna. 
 Enligt Långtidsutredningen finns det en viss potential för en förbättrad produktivitet i offentlig verksamhet. Denna potential bör utnyttjas i så stor utsträckning som möjligt, men den är inte av sådan omfattning att den ensam kan bidra till att lösa den offentliga sektorns långsiktiga finansieringsproblem. 
 Om skattefinansieringen på vissa välfärdsområden helt eller del- vis ersätts med avgifter kan följden bli en minskad efterfrågan av dessa tjänster. Detta kan bl.a. ge upphov till oönskade fördelnings- effekter. Ett ökat inslag av inkomstrelaterade avgifter är enligt Långtidsutredningen ett sätt att begränsa det efterfrågebortfall som kan uppstå vid en ökad avgiftsfinansiering. Problemet är att en sådan avgränsning påtagligt bidrar till att också begränsa de resurs- tillskott som avgiftshöjningen är avsedd att ge. 
 Vi behandlar översiktligt den långsiktiga finansieringen av vård och omsorg även om vi inte haft uppdraget att lösa denna. Obalan- sen mellan behov och resurser inom vård och omsorg leder till svårigheter för den kommunala sektorn att långsiktigt finansiera verksamheten. Obalansen förstärks av den demografiska utveck- lingen som kommer att medföra ökande behov av vård och omsorg. Vi kan dock sammanfattningsvis konstatera att den långsiktiga finansieringen är en viktig och komplicerad fråga för kommuner och landsting som kräver fortsatt utredning. 
 Inga nya åtaganden för kommunsektorn 
 Förslagen att både samla ansvar och att förbättra samverkan mellan kommuner och landsting kring den enskildes vård och omsorg innebär totalt sett inga nya samhällsekonomiska åtaganden. För de kommuner inom vilka landstingen idag svarar för hemsjukvården innebär förslagen däremot nya åtaganden som i omfattning mot- svarar minskningen av landstingens nuvarande åtaganden inom be- 
 101 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 rörda verksamhetsområden. En sammanhållen hemvård innebär därmed ett mer omfattande uppdrag för hälften av landets kom- muner. 
 De kommuner som har ansvar för hemsjukvård och som vi har varit i kontakt med, uppfattar sitt utökade uppdrag som grund- läggande, naturligt, praktiskt och kostnadseffektivt. De kommuner som inte har hemsjukvårdsansvar har uttryckt allvarlig oro över hur finansieringen av nya åtaganden ska klaras. En vanlig fråga är om skatteväxlingen verkligen ger den finansiering som behövs för åtagandet. En annan om det nya kommunala ansvaret riskerar att leda till en ökad efterfrågan på aktuella tjänster och som inte mot- svaras av den finansiering som kommer att erbjudas. Detta kan innebära att även om kommuner i sak anser att de bör ta ansvar även för hemsjukvård, så kan det finnas tveksamheter till en sådan lösning enbart av ekonomiska skäl. 
 Vår utgångspunkt är att de resurser som idag används för de verksamheter som flyttas över från landstingen till kommunerna ska följa med verksamheten, så att tillförda resurser motsvarar åtagandet. Det är därvid viktigt att underlagsberäkningarna upptar kostnaderna fullt ut, således även indirekta kostnader t.ex. för administrativ och medicinsk service samt andel i fjärradministra- tion, som inte redovisas i hemsjukvårdens kostnader. 
 Resurser som ska överföras från landstingen till kommunerna 
 Vi bedömer att våra förslag bidrar till att dämpa kostnadsutveck- lingen för samhället totalt sett genom ett tydligare ansvar och där- med förutsättningar för huvudmännen att undvika parallella insat- ser. Möjligheterna ökar att styra resurserna till strategiskt viktiga insatser som leder till ökad kvalitet för den enskilde och till positiva ekonomiska effekter för kommuner och landsting. 
 För att genomföra våra förslag ska landstingen överföra personal till kommunerna så att de kan organisera hemvård i enlighet med tidigare beskrivningar i kapitlet Behov av förbättringar - allmänna överväganden. Tillskottet av personal till hemvården bedömer vi kan skapas genom omfördelning av befintliga resurser från lands- tingen till kommunerna genom skatteväxling. 
 Den personal som arbetar inom hemsjukvården i de 12 landsting som i dag har ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende ska byta arbetsgivare från landsting till kommun. Det gäller främst distrikts- 
 102 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 sköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och undersköterskor som arbetar med hemsjukvård i landstingens primärvård. 
 Vår bedömning är att omkring hälften av distriktssköterskorna och merparten av arbetsterapeuterna i landstingens primärvård ska byta arbetsgivare. Även en viss andel sjukgymnaster och under- sköterskor är berörda beroende på vilken utsträckning de arbetar med hemsjukvård. Antalet personer som enligt vårt förslag ska byta arbetsgivare kan överslagsmässigt beräknas till ca 5 000 heltids- tjänster, varav 3  
 000–4 
  000 distriktssköterskor och ca 1 000 arbets- terapeuter. Det innebär totalt en personalökning med ca 4 procent i de kommuner som tar över hemsjukvården. De administrativa resurser m.m. inom landstingets primärvård som är kopplade till hemsjukvård ska också överföras till kommunerna. 
 En del av landstingens personal är i dag anställd hos privata vård- givare. När utredningens förslag ska genomföras kommer lands- tingens avtal med berörda entreprenörer att behöva sägas upp och entreprenörerna får teckna nya avtal med de kommuner som tar över ansvaret för hemsjukvården. Med hänsyn till att denna process tar viss tid i anspråk bedömer vi att förslagen i dessa fall inte kan genomföras vid en enda tidpunkt utan får ske under en begränsad övergångstid beroende på det enskilda fallet. 
 Hur påverkas landstingens kostnader? 
 Utöver landstingens överföring av resurser för hemsjukvård till kommunerna, kommer landstingens kostnader för primärvårdens läkarmedverkan att påverkas. Förstärkt läkarmedverkan i kommu- nal vård och omsorg innebär att landstingens primärvård måste av- sätta mer läkartid till hemsjukvård än vad som sker i dag. Det kan innebära att tillgängligheten på vårdcentralen minskar för de perso- ner som själva kan gå dit. I de fall landstinget inte kan klara upp- giften att tillhandahålla läkartid för hemvårdens räkning vid t.ex. vakanser på läkartjänster, riskerar kostnaderna för läkarinsatser att i vissa fall öka kortsiktigt p.g.a. landstingets betalningsansvar gent- emot kommunerna. 
 Erfarenheter från några håll i landet visar dock tydligt att lands- tingen genom en förstärkt läkarmedverkan i patientens ordinära eller särskilda boende på ett betydande sätt kan dämpa akut- sjukvårdens kostnadsutveckling för främst äldre. I brist på alterna- tiv sker ofta besök på sjukhusens akutmottagningar, och inte sällan 
 103 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 läggs personer in på sjukhus i onödan delvis på grund av brister i den öppna hälso- och sjukvården. Vi bedömer att den nästan helt outnyttjade potentialen till att dämpa kostnadsutvecklingen inom akutsjukvården som en aktiv läkarmedverkan i ordinärt och särskilt boende innebär, mer än väl kan uppväga vissa andra eventuella och mer kortsiktiga kostnadsökningar. Ett väl utvecklat samarbete kan bl.a. resultera i effektivare utnyttjande av specialistsjukvårdens resurser. Goda exempel på läkarmedverkan ges i kapitlet Lands- tingets hälso- och sjukvård, avsnittet Läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg samt i kapitlet Samverkan om vård och omsorg. 
 104 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 Ekonomisk reglering genom skatteväxling 
 Överföring av resurser från landstingen till kommunerna föreslås ske genom skatteväxling. I likhet med vad som gällde för Ädel- reformen skall de resurser som används för den verksamhet som flyttas över från landsting till kommun skatteväxlas. Varje kommun får härigenom ett finansiellt utrymme som motsvarar driftskostna- derna för den övertagna verksamheten. 
 Beräkningarna har i utredningen inriktats på att uppskatta kost- naderna för hemsjukvård och hjälpmedel vid de 12 landsting som inte tidigare har skatteväxlat för hemsjukvård i ordinärt boende. Det har inte varit möjligt att beräkna eventuella ekonomiska kon- sekvenser för de landsting/kommuner, där denna resursöverföring redan tidigare har ägt rum. Förslagen berör dock i viss mån även de kommuner som redan har tagit över ansvar för hemsjukvården. 
 Ekonomiska konsekvenser av en skatteväxling 
 Vid Ädelreformen reglerades de finansiella konsekvenserna med hjälp av 
  
 Statens bidrag till huvudmännen 
  
 Skatteutjämningssystemet 
  
 Skatteväxling 
  
 Mellankommunalt omfördelningssystem som tillämpades inom respektive län 
  
 Skatteväxling var det främsta instrumentet för resursöverföringen vid Ädelreformen 1992. Erfarenheterna från denna beskrivs i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, avsnittet Erfarenheter av tidigare skatteväxling. 1992 omfattade skatteväxlingen i genom- snitt 2:07 skattekronor. Det kan noteras i sammanhanget att det inte fanns någon skillnad i skatteväxlingens storlek mellan de landsting där hemsjukvården fullt ut överfördes till kommunerna och där ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende behölls i lands- tingen. 
 Utbyggnad och kostnader för äldrevården varierade kraftigt mellan huvudmännen när Ädelreformen genomfördes. Även de förändringar som genomförts efter reformen har olika omfattning och kostnadsnivåer beroende på lokala förutsättningar. Skatte- växlingens storlek mellan berörda landsting och kommuner blir en 
 105 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 följd av förhandlingar mellan parterna. Erfarenheterna från tidigare skatteväxlingar talar för att storleken även denna gång kommer att variera kraftigt mellan landstingen. Vid en skatteväxling som görs på ett länsgenomsnitt kommer vissa kommuner att över- eller underkompenseras beroende på vilka kostnader man tar över. Om skillnaderna är stora kan det vara befogat att under en övergångs- period skapa möjligheten till en mellankommunal omfördelning. Behovet av en mellankommunal omfördelning får avgöras i diskus- sionerna om skatteväxlingens storlek. En kommunal omfördelning kräver emellertid ett lagstöd. 
 Vi har konstaterat att utformningen av nuvarande statliga bidrag till huvudmännen och skatteutjämningssystemet inte påverkas av ett ändrat huvudmannaskap för hemsjukvården i ordinärt boende. 
 Regeringen har i maj 2004 föreslagit riksdagen ändringar i det kommunala utjämningssystemet (prop. 2003/04:155). Bl.a. föreslås skilda utjämningsnivåer för kommuner respektive landsting. Kommunerna i ett län får vid en skatteväxling sammantaget ett in- komstutjämningsbidrag som är större än det landstinget förlorar. Det innebär att utfallet av en skatteväxling inte blir neutralt. Regeringen avser att vid behov senare återkomma i frågan för att vid eventuella framtida skatteväxlingar åstadkomma ett neutralt utfall mellan kommuner och landsting. 
 Beräkningsmetoder för skatteväxling 
 I samband med tidigare skatteväxlingar har parterna gjort en detaljerad genomgång av faktiska kostnader för den verksamhet som ska skatteväxlas med syftet att få fram ett säkert underlag för förhandlingarna. Beräkningssättet har varit förenat med mycket stora arbetsinsatser och ändå har resultaten från beräkningarna varit mycket osäkra. Våra förslag medför i förhållande till Ädel- reformen en skatteväxling av betydligt mindre omfattning. Mot- svarande skatteväxling gjordes år 1999 i samband med att regio- nerna Västra Götaland och Skåne bildades då landsting och kom- muner i före detta Bohus län och Kristianstads län skatteväxlade resurser för hemsjukvård. Även i samband med dessa skatte- växlingar lades mycket arbete ned på att noggrant identifiera och beräkna de resurser som skulle överflyttas till kommunerna. Trots noggranna beräkningar blev det diskussioner och tvister mellan parterna rörande resursdimensioneringen. 
 106 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 Som alternativ till att i detalj försöka beräkna faktiska kostnader för hemsjukvård har vi tagit fram en generell beräkningsmodell som bygger på schabloniserade antaganden om behoven och kost- naderna för hemsjukvård i befolkningen. Beräkningsmodellen är enkel att använda och kan också anpassas till förhållandena i respektive landsting och kommuner. 
 Huvudmännen kan använda sig av flera olika alternativ för att kostnadsberäkna de verksamheter som ska skatteväxlas: 
  
 Beräkna de faktiska kostnaderna för aktuella verksamheter 
  
 Använda vår beräkningsmodell som jämförelse till beräkning av de faktiska kostnaderna 
  
 Använda beräkningsmodellens schabloniserade värden för att beräkna kostnaderna 
  
 Använda beräkningsmodellen genom att sätta in egna värden i modellen 
  
 För att pröva tillförlitligheten i vår generella beräkningsmodell har vi gjort kostnadsberäkningar som baseras på de skatteväxlingar för hemsjukvård inklusive hjälpmedel som genomfördes år 1999 i då- varande Bohuslandstinget respektive Kristianstads läns landsting. En jämförelse mellan de båda beräkningsmetoderna visar på  
 i stort sett samma resultat,  
 vilket ger en indikation på att beräkningarna går att förenkla.  
 Med hänsyn härtill rekommenderar vi att den generella beräkningsmodellen utnyttjas i arbetet med framtagande av förhand- lingsunderlag.  
 Båda beräkningsmetoderna beskrivs i följande av- snitt. 
 Beräkning baserad på tidigare gjorda skatteväxlingar 
 Kostnader för hemsjukvård i ordinärt boende och hjälpmedel är svåra att identifiera och beräkna, då kostnaderna ingår som delar av kostnader för olika verksamheter. Landstingens redovisning på denna nivå är ofta mycket osäker. Kostnadsberäkningarna har där- för baserats på underlag och erfarenheter från de skatteväxlingar för hemsjukvård inklusive hjälpmedel som genomfördes 1999 i då- varande Bohuslandstinget respektive Kristianstads läns landsting. Skatteväxlingen för dessa landsting uppgick till: 
 Bohus län 0:43 skattekronor 
 Kristianstads län 0:39 skattekronor 
 107 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 Genomsnittsvärden från dessa skatteväxlingar har sedan använts för att beräkna motsvarande kostnader för de 12 berörda lands- tingen. Vid kostnadsberäkningen har även hänsyn tagits till upp- gifter som inhämtats från dessa landsting. Vidare har kostnad- sstatistik från Landstingsförbundet använts. De på så sätt fram- räknade beloppen måste betraktas som mycket osäkra och är ägnade att visa en nivå för de kostnader som berörs av en skatte- växling. Någon exakt redovisning är inte möjlig att göra i nuläget. 
 Kostnaderna som ska skatteväxlas i de 12 landstingen kan upp- skattas enligt följande (2003 års nivå): 
  
 Hemsjukvård: 
  
 1,9 miljarder 
  
 Hjälpmedel: 
  
 0,5 
  
 Övrigt t ex administration: 
  
 0,1 
  
 Summa: 
  
 2,5 miljarder 
  
 Beloppet 2,5 miljarder kronor motsvarar en genomsnittlig skatte- växling på 0,38 skattekronor. Detta kan jämföras med kostnaderna för äldreomsorg som 2002 uppgick till 76 miljarder kronor (2003/04:102). I följande avsnitt beskrivs närmare förutsättning- arna för dessa beräkningar. 
 Hemsjukvård 
 Många diskussioner och tvister mellan landstingen och kommu- nerna vid skatteväxlingen år 1992 när Ädelreformen genomfördes gällde frågor om ansvarsgränsen för hemsjukvård. Överenskom- melserna innebar att landstingens och kommunernas åtagande för hemsjukvård blev olika i länen. Det finns även idag stora lokala skillnader i hemsjukvårdens täckningsgrad, innehåll och sam- verkansformer vilket innebär att kostnaderna för hemsjukvård är olika hos huvudmännen. Till exempel överförde landstinget i Bohus län 364 kr per invånare för hemsjukvård till kommunerna medan motsvarande kostnad för Kristianstad län var 472 kr per in- vånare (2003 års prisnivå). Landstingsförbundets statistik över kostnader för hemsjukvård i landstingen visar på ännu större skillnader. Vi har i utredningen använt oss av en kostnad på 415 kr/invånare, som är en skattad genomsnittskostnad. 
 108 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 Hjälpmedel 
 Hjälpmedel är en sammanfattande benämning på produkter för att underlätta för funktionshindrade och äldre att leva ett bättre liv. De omfattar även produkter för att stödja personal och närstående i deras vård- och omsorgsarbete t.ex. gällande förflyttning och hygien. 
 Ansvaret för förskrivning och kostnader för hjälpmedel varierar mellan de olika landstingen och kommunerna, vilket framgår av bilaga 5. Huvudmännen har också satsat olika mycket resurser på hjälpmedelsverksamheten. Detta gör att hjälpmedelskostnaderna varierar kraftigt. 
 Vi har från berörda landsting begärt en bedömning av storleken av kostnaderna för de hjälpmedel och förbrukningsartiklar som ska överföras till kommunerna som en konsekvens av våra förslag.  
 Syn-, 
  hörsel- och ortopedtekniska hjälpmedel omfattas inte av för- slagen. En vanlig bedömning är att större delen av landstingets hjälpmedelskostnader kommer att överföras till kommunerna. Vi har uppskattat den genomsnittliga kostnaden till 100 kr/invånare för de hjälpmedel och förbrukningsartiklar som ska överföras till kommunerna. Utgångspunkten för uppskattningen har varit kost- naderna för de hjälpmedel och förbrukningsartiklar som skatte- växlades i främst Kristianstads läns landsting och de inhämtade kostnadsuppgifterna från landstingen. 
 Övriga kostnader 
 De genomförda skatteväxlingarna visar att den verksamhet som överförts till kommunerna inte enbart redovisas som hemsjukvård eller hjälpmedel. Om man enbart tar hänsyn till sådana direkta kostnader vid en skatteväxling riskerar resurserna som förs över att bli för lågt beräknade. Det är till exempel viktigt att beakta olika slag av overheadkostnader t.ex. andel av fjärradministrationen. 
 I vissa fall redovisas även andra slag av kostnader som en del av skatteväxlingen. Anledningen till detta kan bero på att landstingen har olika organisation och redovisningsprinciper. Exempel på så- dana poster är kostnader för rehabilitering. Skatteväxlingen år 1999 i både Bohuslandstinget och landstinget i Kristianstads län om- fattade även effekter av justeringar av vissa ansvarsgränser i för- 
 109 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 hållande till vad som beslutades år 1992 när Ädelreformen genom- fördes. 
 Behov av kostnadskontroll av hjälpmedel 
 Ansvaret för kostnaderna för hjälpmedel är fördelat mellan kom- muner och landsting på många olika sätt. Gemensamt för alla är att det inte finns någon struktur för kostnadskontroll och jämförelser. Kostnadsposten är snabbt växande, vilket gör det extra angeläget att införa en sådan. 
 Det finns därför sannolikt ett gemensamt behov av att struktu- rera kostnaderna på ett likartat sätt för att kunna ta fram nyckeltal och därmed kunna indikera onormal resursanvändning. Vi ser ett utvecklingsarbete som även innefattar uppbyggnad och förvaltning av statistik över kostnader för hjälpmedelsverksamhet och för- brukningsartiklar som mycket angeläget. 
 Beräkningsmodell för skatteväxling 
 En databaserad generell beräkningsmodell har tagits fram som syftar till att vara ett stöd för att beräkna skatteväxlingens storlek för hemsjukvård i ordinärt boende för ett landsting eller en kom- mun. Vår avsikt är att göra programmet tillgängligt på Internet för kommuner och landsting tillsammans med en detaljerad beskriv- ning av metoden och användarmanual. 
 Beräkningsmodellen utgår från andelen i befolkningen, fördelad på kön och ålder, som får hemsjukvård. Vi utgår från att alla som bor i särskilt boende också har hemsjukvård. I modellen antas att summan av andelarna i befolkningen som behöver hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende är konstant i respektive åldersgrupp och kön. Relativt färre behöver således hemsjukvård i ordinärt boende i en kommun där en relativt stor del av befolkningen bor i särskilt boende och vice versa. 
 Modellen bygger på tillgänglig statistik från Socialstyrelsen över antal personer som är inskrivna i hemsjukvård i ordinärt boende och antal personer som bor i särskilt boende i kommuner som övertagit ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. Den till- gängliga statistiken över omfattning och kostnader för hemsjuk- vård i ordinärt boende där landstinget har ansvaret är mycket 
 110 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 bristfällig. Antal besök och kostnader för besöken räknas ofta in i den ordinarie primärvården. För dessa landsting finns ingen rikstäckande statistik över antal inskrivna i hemsjukvård i ordinärt boende. 
 Vi har inte gjort någon differentiering av vårdtyngden eftersom de analyser vi kunnat göra indikerar att vårdtyngden inte skiljer sig mellan kön och olika åldersgrupper så att de påverkar beräkning- arna. Vårdtyngden för hemsjukvård i ordinärt boende och i särskilt boende har därför antagits vara densamma inom varje ålderskate- gori och kön. 
 Modellen använder en schablonkostnad per inskriven patient i hemsjukvården. 
 Modellen bygger således på följande antaganden: 
 Antaganden: 
  
 1. 
  
 Behov av samhällets insatser för sjukvård i hemmet är direkt relaterade till ålderskategori och kön. 
  
 2. 
  
 Andelen invånare med behov av hälso- och sjukvård i hemmet inom respektive ålderskategori och kön är ungefär konstant oavsett boendeform. En minskning av andelen personer som bor i särskilt boende medför därmed en lika stor ökning av an- talet personer som behöver hemsjukvård i ordinärt boende. 
  
 3. 
  
 De kommuner som har övertagit ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende får tjäna som riktmärke för de samlade behoven av hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende 
  
 4. 
  
 Statistiken avser den hemsjukvård som kommunen ska ha an- svar för och inte sådan hemsjukvård som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompe- tens. 
  
 5. 
  
 Kostnader för hemsjukvård i ordinärt boende har beräknats med en schablonkostnad per inskriven. 
  
 6. 
  
 Anhörigas del av insatser har antagits vara lika inom respektive ålderskategori och kön. 
  
 7. 
  
 Mixen av olika patienters vårdtyngd för hemsjukvård i ordinärt boende har antagits vara densamma inom varje ålderskategori och kön. 
  
 8. 
  
 Antal personer inskrivna i hemsjukvård har större betydelse för skatteväxlingen än variationer i kostnadsnivå per hemsjuk- vårdsbesök eller per inskriven. 
  
 111 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 9. 
  
 Definitionen av begreppet inskriven i hemsjukvård i ordinärt boende är densamma för alla som lämnat uppgifter till Social- styrelsens statistik. 
  
 Behov av hemsjukvård i ordinärt boende 
 Källor för de värden som används i modellen är Socialstyrelsens statistik Äldre - vård och omsorg år 2002 samt Funktionshindrade personer år 2002, Kommunala insatser enligt socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Uppgifter om antalet boende enligt lagen om särskilt stöd för funktionshindrade har inte tagits med i beräkningarna. 
 Tabell 1 visar den andel av befolkningen i respektive ålders- kategori och kön som har hemsjukvård i ordinärt boende och sär- skilt boende. Medelvärde och max- och minimivärden i varje ålderskategori och kön framgår av tabellen. 
  
 Tabell 1.  
 Andel av befolkningen som har hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende i län där kommunerna har ansvaret för hem- sjukvård 
  
 Landsting 
  
 Skåne 
  
 Halland 
  
 Västra 
  
 Värmland 
  
 Örebro 
  
 Jämtland 
  
 Medel 
  
 Kronoberg 
  
 Götaland 
  
 w.64 år 
  
 Män 
  
 0,43 % 
  
 0,26 % 
  
 0,27 % 
  
 0,20 % 
  
 0,30 % 
  
 0,22 % 
  
 0,37 % 
  
 0,29 % 
  
 Kvinnor 
  
 0,52 % 
  
 0,30 % 
  
 0,32 % 
  
 0,24 % 
  
 0,35 % 
  
 0,26 % 
  
 0,45 % 
  
 0,35 % 
  
 S:a 
  
 0,47 % 
  
 0,28 % 
  
 0,29 % 
  
 0,22 % 
  
 0,32 % 
  
 0,24 % 
  
 0,41 % 
  
 0,32 % 
  
 65-74 
  år 
  
 Män 
  
 3,69 % 
  
 3,07 % 
  
 1,95 % 
  
 2,97 % 
  
 3,52 % 
  
 2,92 % 
  
 4,06 % 
  
 3,17 % 
  
 Kvinnor 
  
 4,01 % 
  
 3,45 % 
  
 2,39 % 
  
 2,79 % 
  
 3,74 % 
  
 3,13 % 
  
 4,18 % 
  
 3,38 % 
  
 S:a 
  
 3,86 % 
  
 3,27 % 
  
 2,18 % 
  
 2,87 % 
  
 3,64 % 
  
 3,04 % 
  
 4,12 % 
  
 3,28 % 
  
 75-84 
  år 
  
 Män 
  
 15,02 % 
  
 11,91 % 
  
 9,03 % 
  
 10,99 % 
  
 13,22 % 
  
 11,78 % 
  
 15,72 % 
  
 12,52 % 
  
 Kvinnor 
  
 19,14 % 
  
 15,48 % 
  
 13,25 % 
  
 14,02 % 
  
 17,10 % 
  
 15,76 % 
  
 19,04 % 
  
 16,25 % 
  
 S:a 
  
 17,32 % 
  
 13,98 % 
  
 Perez % 
  
 12,74 % 
  
 15,45 % 
  
 14,11 % 
  
 17,60 % 
  
 14,66 % 
  
 85-w 
  år 
  
 Män 
  
 44,20 % 
  
 38,14 % 
  
 36,38 % 
  
 36,65 % 
  
 42,26 % 
  
 38,85 % 
  
 45,67 % 
  
 40,31 % 
  
 Kvinnor 
  
 61,20 % 
  
 50,70 % 
  
 46,56 % 
  
 47,82 % 
  
 54,09 % 
  
 48,70 % 
  
 55,58 % 
  
 52,09 % 
  
 S:a 
  
 55,51 % 
  
 46,76 % 
  
 43,16 % 
  
 44,31 % 
  
 50,36 % 
  
 45,46 % 
  
 52,10 % 
  
 48,24 % 
  
 Totalt 
  
 Män 
  
 2,42 % 
  
 1,75 % 
  
 1,51 % 
  
 1,58 % 
  
 2,16 % 
  
 1,85 % 
  
 2,67 % 
  
 1,99 % 
  
 Kvinnor 
  
 4,56 % 
  
 3,43 % 
  
 2,97 % 
  
 3,07 % 
  
 4,13 % 
  
 3,57 % 
  
 4,54 % 
  
 3,75 % 
  
 S:a 
  
 3,49 % 
  
 2,60 % 
  
 2,24 % 
  
 2,33 % 
  
 3,15 % 
  
 2,72 % 
  
 3,60 % 
  
 2,88 % 
  
 RodriguezMin 
 Som framgår av tabell 1 har i genomsnitt minst andel av befolk- ningen under 65 år hemsjukvård i kommuner i Västra Götaland. I Hallands län är andelen minst för övriga ålderskategorier. Jämtland har den högsta andelen hemsjukvård i de flesta ålderskategorierna 
 112 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 både för män och kvinnor. Det finns dock ett enhetligt mönster som visar att avvikelserna från medelvärdet är måttliga för de flesta ålderskategorier. Tabellen bekräftar att antagandena 1 och 2 ovan är rimliga och att beräkningarna enligt antagandena 3, 5 och 8 ovan också bör vara rimliga. Vår bedömning är att antagandena om modellen väl kan tillämpas på landstings- och länsnivå men att skillnaderna kan vara stora för enskilda kommuner. 
 Modellens användning 
 Medelvärdet i tabell 1 över andelen personer i respektive ålders- kategori och kön (kolumnen längst till höger) som behöver hem- sjukvård i ordinärt och särskilt boende används i vår modell som norm för att beräkna antalet personer i en befolkning som behöver hemsjukvård i ordinärt boende samt kostnaderna för denna hem- sjukvård. Beräkningarna sker enligt följande steg: 
  
 1. 
  
 Normen multipliceras med faktisk befolkning i respektive åldersgrupp och kön i det län, kommun eller kommungrupp som man vill göra beräkningar för. 
  
 2. 
  
 Från det framräknade totala antalet personer som behöver hemsjukvård drar vi bort faktiskt antal som bor i särskilt boende enligt statistiken (finns för alla kommuner). 
  
 3. 
  
 Skillnaden mellan de båda framräknade värdena visar hur många personer som borde vara inskrivna i hemsjukvård i ordinärt boende om våra antagande stämmer. 
  
 4. 
  
 För att få fram det belopp som ska skatteväxlas multipliceras det uppskattade antalet personer som borde vara inskrivna i hemsjukvård i ordinärt boende med en schablonmässig kostnad per inskriven patient. 
  
 Modellen kan användas för enskilda kommuner och för landsting. De olika variablerna ålderskategori, kön och typ av kommun kan användas för känslighetsanalyser. Både kommuner och landsting kan använda egna värden på t.ex. genomsnittskostnader i modellen. 
 113 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 Kostnader 
 Insatserna för hemsjukvård består i huvudsak av läkemedelshan- tering, insulingivning med penna, provtagning, vård i livets slut, sondmatning, såromläggning och lindning, stomiskötsel, kateter- vård, ordinerade stödstrumpor, trycksårsprofylax, vård av patienter med astma och palliativ vård. 
 Det är svårt att få uppgifter om kostnader för hemsjukvård. Sjuksköterskor, undersköterskor och andra personalkategorier har hemsjukvård som en del av sin övriga verksamhet och särredovisar inte insatserna för hemsjukvård. Det gäller både landsting och kommuner. I landstingen ingår kostnaderna som en del av primär- vårdens kostnader och i kommunerna som en del av kostnaderna för hemtjänsten. Personal inom hemtjänsten utför ofta insatser för hemsjukvård i samband med hemtjänstinsatser. I bilaga 3 till betän- kandet finns dock studier av hemsjukvårdens omfattning i kom- muner och landsting som genomförts på uppdrag av Äldrevårdsut- redningen. 
 Vi har i våra kalkyler antagit att ett hembesök av sjuksköterskor, undersköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och logopeder kostar lika mycket oberoende av åtgärd. Vi har också antagit att anhörigas insatser är lika inom respektive ålderskategori och kön. 
 Den schablonmässiga kostnaden per patient inskriven i hem- sjukvård i ordinärt boende är beräknad utifrån uppgifter från tre stadsdelar i Stockholm. Skälen till detta är att där finns välutvecklad statistik att tillgå samt att Stockholm har en stor andel av hemsjuk- vårdens volym i landet. Dessa stadsdelar har separata vårdavtal med Stockholms läns landsting avseende hemsjukvård i ordinärt boende. De inkluderar även läkarinsatser. Dessa utförs främst som mottag- ningsbesök på vårdcentralen. Kostnaden per inskriven och år har för dessa tre stadsdelar beräknats till i genomsnitt 43 800 kr. Upp- gifter från Värmland och Jämtland som utgår från mätningarna (bilaga 3) av använd tid för hemsjukvård och med påslag för övriga kostnader ger 35 900 kr/inskriven för Värmland och 48 800 kr för Jämtland. Vi har i våra kalkyler använt en beräknad genomsnitts- kostnad på 43 500 kr per inskriven person i hemsjukvård. Se även bilaga 4. 
 114 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 Skatteväxlingens storlek 
 I tabell 2 redovisas hur stor skatteväxlingen skulle bli mellan de landsting och kommuner där landstingen ska överlämna ansvaret till kommunerna när beräkningsmodellen med de schabloniserade värdena används. I bilaga 4 finns fullständiga tabeller för alla 12 aktuella landsting där beräkningar enligt schabloniserade värden i modellen redovisas. Det är även möjligt att göra alternativa beräk- ningar med andra variabler som gäller för lokala förhållanden och för enskilda kommuner. 
  
 Tabell 2 
 . Skatteväxlingens storlek enligt beräkningsmodellen 
  
 Att skatteväxla 
  
 Antal 
  
 mnkr 
  
 skattekr. 
  
 Stockholms län 
  
 917,8 
  
 0,30 
  
 Sörmland 
  
 145,8 
  
 0,43 
  
 Östergötland 
  
 261,4 
  
 0,48 
  
 Jönköping 
  
 200,7 
  
 0,48 
  
 Kalmar 
  
 169,9 
  
 0,58 
  
 Blekinge 
  
 97,5 
  
 0,50 
  
 Västmanland 
  
 145,9 
  
 0,42 
  
 Dalarna 
  
 196,8 
  
 0,56 
  
 Gävleborg 
  
 196,3 
  
 0,55 
  
 Västernorrland 
  
 102,5 
  
 0,31 
  
 Västerbotten 
  
 120,8 
  
 0,37 
  
 Norrbotten 
  
 108,6 
  
 0,33 
  
 Totalt/medel 
  
 2664,0 
  
 0,38 
  
 Skillnaderna är relativt stora mellan länen. I Stockholm, Västernorrland, Västerbotten och Norrbotten bor en relativt stor andel av befolkningen i särskilt boende, vilket enligt vårt sätt att räkna medför att relativt färre behöver hemsjukvård i ordinärt boende. 
 115