| 
 Till Statsrådet och chefen för 
 Socialdepartementet 
 Genom beslut av regeringen den 14 december 1995 bemyn- digades chefen för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppgiften att kartlägga och analysera frågan o m bemötande av äldre (dir. 1995:159). 
 Dåvarande statsrådet Henry utsåg den 15 janua ri 1996 kommunalrådet Tran, Helsingborg, till särskil d utredare med detta uppdrag. 
 Som sakkunniga i utredningen har förordnats 
 Hogan, förbundssekreterare, Svenska Kommunförbundet Vasquez, ombudsman, 
 Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund, SKTF 
 Copeland, docent, Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm Taylor, professor, Hälsohögskolan, Jönköping 
 Evy Eriksson, ombudsman, 
 Svenska Kommunalarbetareförbundet, Kommunal 
 Simmons, med. Gutierrez., Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm Carter, v. ordf., 
 Pensionärernas Riksorganisation, PRO Valentine, departementssekreterare, Socialdepartementet 
 Brown, avdelningsdirektör, Socialstyrelsen Larson, utredare, Landstingsförbundet King, förbundsledamot, 
 Sveriges Pensionärsförbund, SPF 
 Howard, rektor, Ersta Högskola, Stockholm 
 Som sekreterare i utredningen har förordnats Lee h (fr.o.m. den 4 mars 1996) och  
 Li (fr.o.m. den 1 augusti 1996). 
 4 
 I november 1996 överlämnade jag delbetänkandet Rätt at t flytta – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1996:161). 
 I enlighet med mina direktiv har jag därefter kartlagt och analyserat brister i bemötandet av äldre. Jag har vid kartlägg - ningen använt mig av alla de källor som anvisas i utrednings- uppdraget, dvs. ett omfattande material från enskildas upplevel- ser, uttryckta bl.a. i brev, till de samlade uppgifter som finns hos tillsynsmyndigheter m.fl. Ett viktigt led i kartläggningsar- betet har även utgjorts av hearings, rådslag, med olik a intressegrupper. 
 Kartläggningen redovisas i föreliggande delbetänkande Burton r i omsorg – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:51). 
 I olika sammanhang har jag konstaterat att bilden av äldreom- sorgen omfattar såväl oacceptabla brister och missförhålla nden som många mycket goda insatser. Bristerna måste undanröjas. Då behövs bl.a. förebilder som ka n ge kraft och inspiration till förändringsarbete. 
 Jag avlämnar därför samtidigt med detta delbetänkande o m brister en rapport med reportage om goda exempel på utveck- lingsarbete, Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemöt ande av äldre (SOU 1997:52). Skriften bygger på e n förfrå gan (hösten 1996) till landets samtliga kommuner oc h landsting. Den fick stort gensvar. En ringa del av materialet syns i rapporten. Andra delar kommer att ingå i det samlade underlaget för överväganden och förslag som redovisas i et t slutbetänkande. 
 I enlighet med mina direktiv strävar jag efter att arbeta öppet och ta emot det breda engagemang som jag möter för frågor o m bemö tande av äldre. Jag redovisar mitt utredningsmaterial på sätt som innebär att personer med funktionshinder kan delta i den allmänna debatten i dessa frågor. Detta delbetänkande , liksom den ovan nämnda rapporten (SOU 1997:52) finns så - lunda på kassett och i punktskrift samt i en sammanfattning med lättläst text. 
 Jag är angelägen om att inhämta s ynpunkter som kan leda till att kommande förslag får en bred uppslutning. Det sker bl.a . 
 5 
 genom rådslag, mediabelysning och konferensverksamhet. Jag avser dessutom att sända delbetänkandet och den nämnda rap- porten till många olika intressenter. De skall ges tillfälle at t förmedla sina åsikter om hur brister kan undanröjas. Jag se r detta som ett väsentligt inslag i en fortsatt analys av möjligheter till kvalitetsutveckling inom vården och omsorgen om äldre . Inför mitt slutbetänkande kommer jag att fördjupa min kart - läggning bl.a. avseende frågor som rör personal. (Planeringen framgår av kapitel 7 i detta delbetänkande). 
 Jag överlämnar härmed kartläggninge n, redovisad i delbetän- kandet Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldr e (SOU 1997:51) samt rapporten om kvalitetsutveckling, Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52). 
 Helsingborg i april 1997 
 Tran 
 /Elisabet Spjuth 
  
 Li 
  
 | 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 Förkortningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 11 
  
 Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 13 
  
 1 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt . . . . . . . 
  
 45 
  
 1.1 
  
 Uppdraget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 45 
  
 1.2 
  
 Arbetssätt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 46 
  
 2 
  
 Frågor om bemötande av äldre . . . . . . . . . . . . 
  
 49 
  
 2.1 
  
 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 49 
  
 2.2 
  
 Individualisering - generalisering . . . . . . . . . 
  
 50 
  
 2.3 
  
 Begreppet bemötande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 51 
  
 2.4 
  
 Ett gott bemötande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 52 
  
 2.5 
  
 Vilka är berörda? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 54 
  
 2.6 
  
 Varför skildra brister när målet är det goda 
  
 bemötandet av äldre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 54 
  
 3 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar till . 
  
 myndigheter m.fl.  
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 57 
  
 3.1 
  
 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 57 
  
 3.2 
  
 Förtroendenämndsverksamheten . . . . . . . . . . . 
  
 58 
  
 3.2.1 
  
 Förtroendenämndernas uppgifter . . . . 
  
 58 
  
 3.2.2 
  
 Utvecklingstendenser och erfarenheter 
  
 hos landets förtroendenämnder . . . . . . 
  
 60 
  
 3.2.3 
  
 Förtroendenämnden i Stockholms läns 
  
 landsting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 63 
  
 3.2.4 
  
 Anmälningar som rör äldre personer . . 
  
 67 
  
 3.3 
  
 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd . . . . . . . 
  
 74 
  
 3.3.1 
  
 Uppgifter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 74 
  
 3.3.2 
  
 Vilka anmäler och vad anmäls? . . . . . . 
  
 75 
  
 8 
  
 Innehåll 
  
 | 
  
 3.3.3 
  
 Antal anmälningar m.m. som avser 
  
 äldre personer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 76 
  
 3.3.4 
  
 Exempel på anmälningar till HSAN . . . 
  
 79 
  
 3.4 
  
 Patientskadeförsäkringen . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 88 
  
 3.4.1 
  
 En särskild Patientförsäkring tillkom år 
  
 1975 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 88 
  
 3.4.2 
  
 Rätt till patientskadeersättning 
  
 från 1 januari 1997 . . . . . . . . . . . . . . .. 
  
 88 
  
 3.4.3 
  
 Antal anmälningar och ersatta skador 
  
 hos Patientförsäkringen . . . . . . . . . . . . 
  
 90 
  
 3.5 
  
 Tillsyn över hälso- och sjukvård . . . . . . . . . . . . 
  
 92 
  
 3.5.1 
  
 Nya bestämmelser från 1 januari 1997. 
  
 92 
  
 3.5.2 
  
 Vårdgivarens skyldighet att rapportera 
  
 Lex  
 Maria-händelser . . . . . . . . . . . . . . 
  93 
  
 3.5.3 
  
 Förhållanden som föranleder 
  
 Lex  
 Maria-anmälan . . . . . . . . . . . . . . . 
  94 
  
 3.5.4 
  
 Information om riskhändelser i 
  
 Socialstyrelsens RiskDataBas . . . . . . . 
  
 95 
  
 3.5.5 
  
 Anmälningar från anhöriga . . . . . . . . . 
  
 102 
  
 3.5.6 
  
 Exempel på anmälningar och 
  
 Socialstyrelsens handläggning . . . . . . . 102 3.6 Tillsyn över socialtjänsten . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 3.6.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 
  
 3.6.2 
  
 Socialstyrelsens tillsyn och uppföljning . 110 
  
 3.6.3 Länsstyrelsernas tillsyn . . . . . . . . . . . . . 115 
  
 3.6.4 
  
 Genomförd/pågående/planerad verksam- 
  
 hetstillsyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 118 
  
 3.7 
  
 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 121 
  
 3.7.1 
  
 Dokumentation av kvalitetsbrister . . . . . 
  
 121 
  
 3.7.2 
  
 Få synpunkter och klagomål förs vidare 
  
 123 
  
 3.7.3 
  
 Omfattning av anmälningar som berör 
  
 äldre personer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 3.7.4 Anledning till anmälan . . . . . . . . . . . . . . 129 
 4 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet . .  
 133 4.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 
  
 4.2 
  
 Gemensamma uppfattningar - en tillgång för att 
  
 kunna undanröja brister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 
  
 | 
  
 Innehåll 
  
 9 
  
 4.2.1 Beskrivandets dilemma . . . . . . . . . . . . . 134 
  
 4.2.2 
  
 Uppföljning och utvärdering måste bli 
  
 ett naturligt inslag i vardagsarbetet . . . . . 
  
 135 
  
 4.2.3 
  
 Nedskärningar och besparingar... . . . . . 
  
 136 
  
 4.2.4 
  
 Individen i centrum? . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 137 
  
 4.2.5 Behov av kompetensutveckling . . . . . . . 139 4.2.6 Arbetsledarskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 4.3 Exempel från olika hearings . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4.3.1 Anhöriga och anhörigorganisationer . . . 143 4.3.2 Elever och lärare vid hälsohögskola . . . 147 4.3.3 Fackliga organisationer . . . . . . . . . . . . . 152 
  
 4.3.4 
  
 Företrädare för landstingens förtroende- 
  
 nämnder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 156 
  
 4.3.5 
  
 Handikapporganisationer . . . . . . . . . . . 
  
 158 
  
 4.3.6 
  
 Företrädare för Landstingsförbundets 
  
 hälso- och sjukvårdsberedning . . . . . . . . 
  
 162 
  
 4.3.7 
  
 Företrädare för länsstyrelserna . . . . . . . . 
  
 163 
  
 4.3.8 
  
 Pensionärsorganisationer . . . . . . . . . . . . 
  
 165 
  
 4.3.9 
  
 Företrädare för Socialstyrelsens 
  
 regionala tillsynsenheter . . . . . . . . . . . . 
  
 167 
  
 4.3.10 
  
 Företrädare för Svenska Kommun- 
  
 förbundets socialberedning . . . . . . . . . . 
  
 169 
  
 5 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister 
  
 i bemötandet av äldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 171 
  
 5.1 
  
 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 171 
  
 5.2 
  
 Enskildas berättelser har ett eget värde . . . . . . . 
  
 172 
  
 5.3 
  
 Brukares och anhörigas upplevelser av brister 
  
 i bemötande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 173 
  
 5.3.1 
  
 Om personligt bemötande och 
  
 möjligheter till inflytande . . . . . . . . . . . 173 
  
 5.3.2 
  
 Om information och ömsesidigt informa- 
  
 tionsutbyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 177 
  
 5.3.3 
  
 Om personlig omvårdnad . . . . . . . . . . 
  
 180 
  
 5.3.4 
  
 Några reflexioner . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 185 
  
 10 
  
 Innehåll 
  
 | 
  
 6 
  
 Analyser och slutsatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 189 
  
 6.1 
  
 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 189 
  
 6.2 
  
 Behov av kvalitetsutveckling . . . . . . . . . . . . . . 
  
 194 
  
 6.2.1 
  
 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 194 
  
 6.2.2 
  
 Enskildas och anhörigas ställning 
  
 i vård och omsorg . . . . . . . . . . . . . . 
  
 195 
  
 6.2.3 
  
 Brister i befintliga möjligheter att stärka 
  
 enskildas och anhörigas ställning . . . . 199 
  
 6.2.4 
  
 Förebyggande åtgärder i vid bemärkels e 204 
  
 6.2.5 
  
 Tillsyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 207 
  
 7 
  
 Det fortsatta utredningsarbetet . . . . . . . . . . . . 
  
 209 
  
 7.1 
  
 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 209 
  
 7.2 
  
 Fortsatt analys av vissa områden . . . . . . . . . . . 
  
 210 
  
 7.3 
  
 Fortsatt utåtriktat arbete . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 215 
  
 Bilagor 
  
 1 
  
 Direktiv 1995:159 
  
 2 
  
 Utredningen om bemötande av äldre (S1995:15)/Sakkunniga 
  
 3 
  
 Referensgrupp med företrädare för handikapporganisationerna 
  
 SOSFS 
  
 | 
  
 11 
  
 Förkortningar 
  
 BRÅ 
  
 Brottsförebyggande Rådet 
  
 dir. 
  
 direktiv 
  
 DHR 
  
 De Handikappades Riksförbund 
  
 HANDU 
  
 Handikappolitiska Utredningsinstitutet 
  
 HSAN 
  
 Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd 
  
 HSL 
  
 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 
  
 HSO 
  
 Handikappförbundens Samarbetsorgan 
  
 HSU 2000 
  
 Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansie - 
  
 ring och organisation 
  
 JK 
  
 Justitiekanslern 
  
 JO 
  
 Justitieombudsmannen 
  
 Kommunal 
  
 Kommunalarbetareförbundet 
  
 KPR 
  
 Kommunala Pensionärsråd 
  
 LSS 
  
 Lagen om stöd och service till vissa 
  
 funktionshindrade (1993:387) 
  
 LÖF 
  
 Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag 
  
 MAS 
  
 Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska 
  
 PRO 
  
 Pensionärernas Riksorganisation 
  
 Prop. 
  
 Proposition 
  
 PSR 
  
 Patientskadereglering AB 
  
 RDB 
  
 Socialstyrelsens RiskDataBas 
  
 SRF 
  
 Synskadades Riksförbund 
  
 SACO 
  
 Sveriges Akademikers Centralorganisation 
  
 SDR 
  
 Sveriges Dövas Riksförbund 
  
 SFS 
  
 Svensk Författningssamling 
  
 SKTF 
  
 Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund 
  
 SLUG 
  
 Socialstyrelsens 
  
 och 
  
 länsstyrelsernas 
  
 utvecklings- 
  
 grupp 
  
 Socialstyrelsens författningssamling 
  
 12 
  
 Förkortningar 
  
 | 
  
 SoL 
  
 Socialtjänstlagen (1980:620) 
  
 SoS 
  
 Socialstyrelsen 
  
 SoU 
  
 Socialutskottet 
  
 SOU 
  
 Statens offentliga utredningar 
  
 TCO 
  
 Tjänstemännens Centralorganisation 
  
 | 
  
 13 
  
 Sammanfattning 
 Efter regeringsbeslut i december 1995 har en särskild utredare tillkallats, kommunalrådet Tran, Helsingborg, med uppgift att kartlägga och analysera frågor om bemötande a v äldre. Företrädare för pensionärsorganisationer, fackliga organi - sationer, forsknings- och utbildningsinstitutioner, de båda kom- munförbunden, Socialstyrelsen samt Socialdepartementet har förordnats som sakkunniga. 
 Den särskilda utredaren har inrättat en referensgrupp med företrädare för handikapporganisationerna. 
 I det följande görs en kort sammanfatt ning av delbetänkandet Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldre (SO U 1997:51). Det redovisar en kartläggning av brister i bemötandet av äldre inom vård och omsorg. 
 1 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
 Om uppdraget 
 Som vägledning för utredningsarbetet fram häver direktiven att det nu är dags att särskilt belysa innehåll och kvalitet i äldreom - sorgsarbetet samt frågor som berör bemötandet och respekten för äldres självbestämmande och integritet, trygghet oc h värdighet. Motivet är att  
 formerna  
 för omsorg och vård me d bl.a.  
 struktur-, 
  organisations- och huvudmannaskapsförändring - ar stått i förgrunden under lång tid. 
 Bemöta ndet av äldre kan påverkas av en rad faktorer ho s enskilda berörda men också hos omgivningen. Dessa "yttre " 
  
 14 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 faktorer kan t.ex. avse lagar och föreskrifter, verksamheten s struktur och organisation, den fysiska utformningen av boende- former eller de förutsättningar som hör samman med utbild - ningsbakgrund och kompetens hos personal och arbetsledning. Ett exempel på det senare och som även skall belysas är bemö- tandet av äldre invandrare och de krav som ställs vid möte n mellan människor från olika kulturer. 
 Mitt uppdrag avser kartläggning och analys av  
 brister  
 i bemö - tandet, alltifrån nästan omärkliga men djupt kända kränknin gar till påtagliga övergrepp. 
 Jag skall därefter föreslå åtgärder som kan bidra till att av - hjälpa brister och missförhållanden i bemötandet av äldre. I detta arbete skall jag beskriva och dra nytta av det omfattande arbete som bedrivs i kommuner och landsting för att utveckla kvalitet och innehåll i omsorg och vård. Jag skall också belysa internationella erfarenheter och kunskaper på området. 
 Arbetssättet (se nedan) skall vara öppet och stimulera till de- batt. 
 För mitt utredningsarbete gäller slutligen att jag ska ll visa hur förslag som innebä r utgiftsökningar eller inkomstminskningar skall kunna finansieras inom ramen för totalt sett minskad e eller oförändrade resurser (dir. 1994:23). Jämställdhetspolitiska konsekvenser skall också redovisas (dir. 1994:124). 
 Utredningsarbetet skall vara avslutat senast 30 maj 1997. 
 Om arbetssättet 
 I november 1996 avlämnade jag delbetänkandet Rätt att flytta 
 – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1996:161) vilket har remissbehandlats. En proposition i frågan väntas bli behandlad av riksdagen under våren 1997. Mitt försl ag innebär en rättslig reglering för att stärka möjligheterna att flytta för äldre som ha r omfattande vård- och omsorgsbehov. Förslaget innebär även et t förtydligande av ansvaret vid enskildas flyttning mellan kom- muner. 
 Enligt mina direktiv har jag arbetat öppet. Media ägnade det nämnda delbetänkandet stor uppmärksamhet. Jag har unde r 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 15 
  
 hela utredningsarbetet mött en levande debatt om omsorg och vård för äldre. Jag finner det angeläget att alla kan delta i debatten. Av den anledningen framställs utredningsmaterial på kassett, i punktskrift och i lättlästa sammanfattningar fö r medborgare med olika funktionshinder. 
 Jag redovisar i detta delbetänkande en kartläggning av brister och fullföljer sedan mitt uppdrag genom vissa rapporter och ett slutbetänkande. En av rapporterna Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52 ) avlämnas samtidigt med detta delbetänkande. Den handlar om exempel på kvalitetsutveckling inom landstingens och kommu- nernas insatser för äldre och är en del av resultatet av en för - frågan till landets samtliga kommuner och landsting höste n 1996. 
 Vid den kartläggning av brister som redovisas här har ja g använt mig av de kunskapskällor som anges i direktiven. Hear- ings med olika intressegrupper har varit en viktig del i kartlägg- ningen vilket framgår tillsammans med övriga redovisningar i kapitlen 3, 4 och 5. I kapitel 6 beskriver jag vissa mönster som med stor överensstämmelse återkommer i olika material o m brister i bemötandet av äldre. 
 Jag har i kapitel 7 sammanfattat planeringen av utredningens fortsatta arbete. I detta ingår bl.a. rundabordssamtal med olika grupper för att fördjupa ett antal frågor, t.ex. om personal och utveckling av yrkeskunnande. 
 För att få ett brett underlag för mina överväganden och försla g avser jag att skicka detta delbetänkande jämte rapporten Om - sorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande a v äldre (SOU 1997:52) till många intressenter. Min förhoppning är att få synpunkter på och förslag till  
 hur brister kan undan- röjas 
 . 
 Svaren Simmons komma mig till del  
 senast 15 maj 1997  
 under adress Utredningen om bemötande av äldre, Socialdepartemen - tet, 103 33 STOCKHOLM. 
 Där kan också beställas delbetänkandet och ra pporten på kas- sett, i punktskrift samt i en lättläst sammanfattning (för bl.a . personer med utvecklingsstörning). 
  
 16 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 2 Frågor om bemötande av äldre 
 Kapitlet beskriver olika aspekter på begreppet bemötande. 
 I utredningens direktiv framgår att frågor om bemötande a v äldre "kan kopplas till flera samhällsområden" och att d e handlar om "mellanmänskliga relationer men också om makt, kunskap och människosyn". Alla samhällsmedborgare ä r berörda. 
 I min kartläggning har jag främst uppehållit mig vi d situationer där äldre är beroende av olika former av stöd , service, vård och omsorg. Jag har funnit att mycket angelägna förändringsbehov inom vård och omsorg måste prioriteras. 
 Jag beskriver vikten av ett ökat individuellt bemötande. Ja g framhåller de betydande risker som finns, när man generaliserar begreppet "äldre" och dess innebörd . Jag konstaterar vidare att begreppet bemötande kan ges olika tolkningar, alltifrån det var- dagliga mötet mellan några få personer till enskildas förhål - lande till samhällets övergripande synsätt uttryckta i lagar och föreskrifter. Ömsesidigheten i bemötandet betonas. 
 I likhet med utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården (i huvudbetänkandet Jämställ d vård SOU 1996:133) gör jag antagandet att frågor o m bemötandet hör mycket nära samman med upplevelser a v kvalitet i andra insatser inom vård och omsorg t.ex. behandling och omvårdnad. 
 Vid en beskrivning av innehållet i ett gott bemötande har jag som utgångspunkt den människovärdesprin cip som regeringen uttryckt i prop. 1996/97:60 om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Grunden är den humanistiska människosynen om alla människors lika värde. På den vilar också de styrande prin- ciperna för omsorg om äldre; respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. 
 Principerna kräver konkretisering i vardagslivet och en upp- märksamhet på äldres utsatthet som lätt kan leda till negati v maktutövning från omgivningen. 
 Jag tar även upp behovet av individualisering i bemötandet av anhör iga samt vikten av goda relationer mellan anhöriga oc h vårdens och omsorgens företrädare. 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 17 
  
 Jag finner både risker och nytta med att framhålla brister. För - faringssättet måste också tillåta att goda förebilder kommer i förgrunden tydligare än vad som vanligen sker. 
 Värdet av att belysa brister är bl.a. att enskilda upplever att deras uppfattningar tas på allvar. Det ger kunskap om händelser som måste bli föremål för åtgärder och ger även innehåll til l mål- och kvalitetsutveckling liksom till forsknings- och utveck- lingsarbete. Jag betraktar även belysningen av brister som ett medel för att utveckla samhällets tillsyn över insatser fö r äldre. 
  
 3 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar till myndigheter m.fl. 
  
 Brister i bemötande, kvalitet och innehåll inom verksamhe t som avser hälso- och sjukvård finns dokumenterade ho s landstingens förtroendenämnder, Hälso- och sjukvården s ansvarsnämnd (HSAN), Patientförsäkringen och Social - styrelsens RiskDataBas (RDB). Dessa myndigheter och instan- ser systematiserar  
 infor-mation 
  om inkomna anmälningar i databaser. Motsvarande  
 sys-tematiska 
  dokumentation saknas inom socialtjänsten. 
 Förtroendenämnderna, HSAN och Patientförsäkringen repre- senterar instanser som den enskilde eller i vissa fall hans/hennes anhöriga kan vända sig till när vården oc h omsorgen inte fungerat som förväntat eller när den enskild e anser sig ha blivit felbehandlad. Allvarliga skador, sjukdomar och risker skall dessutom under vissa omständigheter rappor- teras till Socialstyrelsen. 
 Förtroendenämndsverksamhet 
 Kommuner och landsting har en lagreglerad skyldighet att till- handahålla  
 förtroendenämndsverksamhet  
 för den hälso- oc h sjukvård som de bedriver. Nämnderna är en från vården fristå- 
  
 18 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 ende instans och har till uppgift att stödja och hjälpa enskild a och/eller anhöriga i kontakten med hälso- och sjukvårdsperso- nal. 
 Förtroendenämnderna redovisar att antalet anmälningar ökat kraftigt under  
 1990-talet. 
  Antalet anmälningar är dock litet i förhållande till antalet kontakter som allmänheten har med vård och omsorg. Flertalet förtroendenämnder anser att det erfordras intensifierad och riktad information om möjligheterna att fram - föra klagomål och synpunkter på vård och omsorg. Det gäller inte minst till dem som är berörda av kommuner nas hälso- och sjukvård. 
 Enskildas och anhörigas klagomål och synpunkter avse r främst behandlingsåtgärder inom den sjukhusanslutna vårde n och omsorgen. Därefter kommer ofta synpunkter på bemötan- det, avgifterna och omvårdnaden. Genomgående framkommer dock att en anmälan till en förtroendenämnd sällan "renodlat" avser en enda aspekt på vård och omsorg. Särskilt komplex a är de anmälningar som avser äldre personer. En av flera orsaker till detta är att flera vårdgivare och flera vårdnivåer vanligen är inblandade. 
 Förtroendenämnden i Stockholms läns landsting 
 Förtroendenämnden i Stockholms läns landsting  
 har, sedan registrering av information om anmälningar startade år 1993 , uppgifter om drygt 10 000 anmälningar i en databas. Sedan år 1993 t.o.m. år 1996 har antalet anmälningar som inkommit till nämnden ökat med 70 procent. Vid utgången av år 1996 ut - gjorde anmälningar som berörde äldre personer 28 procent av samtliga inkomna anmälningar. Majoriteten gällde kvinnor. De vanligast förekommande specialiteterna i anmälningar om äldre personer är allmän medicin, ortopedi, geriatrik och tänderna s sjukdomar. I drygt en femtedel av de anmälningar som avså g äldre personer var synpunkterna och klagomålen riktade mot bemötande och omvårdnad. Bristen på individuell anpassning av omvårdnaden till den enskildes behov var framträdande i 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 19 
  
 många beskrivningar liksom synpunkter på att det i omvård - nadssituationen saknats känsla och engagemang. 
 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 
 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)  
 är den statliga myndighet som har till uppgift att pröva frågor om bl.a. dis - ciplinpåföljder för personal inom hälso- och sjukvården. HSA N grundar sina bedömningar på de bestämmelser som finns i bl.a. åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Nämnden utrede r anmälningar mot hälso- och sjukvårdspersonal om fel oc h försummelser vid undersökning, vård och behandling a v patienter. De påföljder som kan utdelas är varning eller erinran, av vilka varning är den allvarligaste. En förutsättning för at t någon skall åläggas disciplinpåföljd är att felet inte kan anse s som ringa eller ursäktligt. 
  
 HSAN har bl.a. uppmärksammat de problem som följer av at t inte samtlig personal i de särskilda boendeformerna omfattas av bestämmelserna i åliggandelagen. HSAN prövar en anmäla n bara i den del som gäller hälso- och sjukvårdspersonal. Per - sonal i kommunernas särskilda boendeformer som inte är legi- timerad hälso- och sjukvårdspersonal (vanligen vårdbiträde n och undersköterskor) kan åläggas disciplinpåföljd enbart i vissa situationer (om de arbetar på delegation eller biträde r legitimerad yrkesutövare). Enligt erfarenheter hos HSAN är de t ofta svårt att bedöma när socialtjänstpersonal (vårdbiträden oc h undersköterskor) är att betrakta som hälso- och sjukvårds - personal. 
 HSAN konstaterar att anmälningsbenägenheten bland äldr e inte är särskilt hög. Det är framförallt anhöriga som svarar för anmälningar som berör äldre personer. HSAN har uppmärk - sammat att brister i vård och omsorg om äldre ofta beror på att det i verksamheten inte finns fungerande rutiner eller att rutinerna är ogenomtänkta. HSAN anser även att det brister i läkartillsynen i de särskilda boendeformerna och att det dä r saknas fasta läkarkontakter. Brister i journalföring är vanlig t 
  
 20 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 förekommande liksom bristande rutiner för delegering mellan olika personalgrupper. 
 Anmälningar som berör personer över 65 å r avser främst bris- tande omvårdnad, tillsyn och behandling, särskilt vid fall oc h fallskador, beträffande vätske- och näringstillförsel och hur ofta läkare tillkallas samt vid insatser i livets slutskede. HSAN har i sin databas uppgifter om cirka 10 000 anmälningar som avser tiden från år 1993 t.o.m. år 1996. Knappt en femtedel av an - mälningarna avser äldre personer. Däremot har äldres andel av de anmälningar som föranleder en discipl inär åtgärd ökat kraf- tigt (18 procentenheter) mellan åren 1993 och 1996. Särskil t framträdande är anhörigas upplevelser av briste r i information, kommunikation och samverkan. Anhöriga riktar kritik mo t främst fel och försummelser vid händelser som avser fall oc h fallskador samt förebyggande insatser och behandling av tryck - sår. Äv en i anmälningar till HSAN framkommer bristen på individuellt bemötande i vård och omsorg. 
 Patientförsäkringen 
 En särskild  
 Patientförsäkring  
 tillskapades år 1975 mot bak- grund av svårigheter att få ersättning för patientskador enlig t skadeståndslagen. Landstingsförbundet , landstingen och de tre landstingsfria kommunerna har sedan år 1995 ett eget ömsesi- digt försäkringsbolag (LÖF) som skall täcka deras ansvar Carter ersättning av skador som drabbar patienten. Kommunerna och de privata vårdgivarna har liknande patientförsäkringar hos oli - ka försäkringsbolag. 
 Från den 1 januari 1997 infördes en patientskadelag med be- stämmelser om rätt till patientskadeersättning och skyldighe t för vårdgivare att ha en patientförsäkring som täcker såda n ersättning. Patientskadeersättning skall utges för perso nskador, såväl fysiska som psykiska, som drabbar patient i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. Bestämmelserna innebär bl.a. at t patienten, för att ersättning skall kunna lämnas, inte behöve r bevisa att skadan orsakats genom att hälso- och sjukvårdsperso- nal gjort sig skyldig till fel eller försummelse. Ersättning ka n 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 21 
  
 lämnas för bl.a. förlorad arbetsinkomst, framtida inkomstbort- fall, sjuk- och rehabiliteringskostnader, sveda och värk, under- håll för efterlevande samt begravningskostnader. 
 Patientförsäkringens databas innehåller uppgifter om skador som försäkringen bedömt som ersättningsbara sedan verk - samheten påbörjades år 1975. Patientförsäkringen har unde r tjugoårsperioden tagit emot knappt 100 000 anmälningar varav cirka 40 000 lett till ersättning. 40 procent av samtliga anmäl- ningar om personskador avser personer 65 år och äldre. Äldres andel av inkomna anmälningar är lägre jämfört med anmäl - ningar från yngre personer. Däremot leder anmälningar frå n äldre (44 procent) i något större omfattning till ersättning ä n anmälningar från yngre personer (39 procent). Äldre kvinno r får i förhållande till antalet anmälningar oftare ersättning (4 5 procent) för sina personskador än övriga grupper. 
 Tillsyn över hälso- och sjukvård, Lex  
 Maria-anmälningar 
  m.m. 
  
 I avsnittet  
 Tillsyn över hälso- och sjukvård, Lex  
 Maria-anmäl- 
  ningar m.m.  
 redogör jag för de nya bestämmelser som infört s från den 1 januari 1997 i hälso- och sjukvårdslagen samt Carter den nya tillsynslagen som trädde i kraft vid samma tidpunkt. 
  
 Den tidigare gällande s.k. Lex  
 Maria-förordningen 
  med be - stämmelser om anmälningsskyldighet har tillförts tillsynslagen . Skyldigheten att anmäla till Socialstyrelsen gäller allvarlig a skador och sjukdomar samt risker som inte ligger inom ramen för vad som kunnat förutses eller utgör normal risk i samband med vård, behandling eller undersökning. En anmälan från en vårdgivare till Socialstyrelsen innebär att risker blir kända och kan analyseras på nationell nivå. Erfarenheterna återförs sedan till hälso- och sjukvården. Statistik över Lex  
 Maria-anmäl 
  - ningar samlas i Socialstyrelsens RiskDataBas (RDB) i Örebro. 
 Lex  
 Maria-anmälningar 
  har registrerats i RDB sedan år 1992. Vid utgången av år 1996 fanns uppgifter om drygt 6 000 an- mälningar. Åren 1993 och 1994 skedde en kraftig ökning a v antalet Lex  
 Maria-anmälningar. 
  Majoriteten av anmälningarna (65 procent år 1993 och 68 procent år 1994) avsåg personer 65 år och äldre. En stor andel av anmälningarna kom från kom - 
  
 22 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 munernas särskilda boendeformer. Den kraftiga ökningen a v antalet anmälningar har under åren 1995 och 1996 planat ut. Å r 1996 avsåg 57 procent av anmälningarna personer 65 år oc h äldre. Andelen anmälningar från kommunerna har också mins- kat. Anmälningarna utgjorde 28 procent av samtliga rapportera- de riskhändelser år 1996 till skillnad från åren 1993 och 1994. Då var motsvarande andelar 42 respektive 44 procent. 
 Ökningen av antalet Lex  
 Maria-anmälningar 
  inom långtids - sjukvården efter kommunernas övertagan de av ansvaret i sam- band med Ädelreformen kan ha flera olika orsaker. Det ä r enligt Socialstyrelsen (SoS, 1995:6) vanskligt att uttala sig om hur stor del av ökningen som var en följd av att kommunern a efter Ädel har egna medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Dera s uppgift är bl.a. att bevaka den medicinska säkerheten och til l Socialstyrelsen anmäla felhandlingar som lett till att enskilda utsatts för skada eller allvarlig risk för skada. 
 Ett skäl till att Lex  
 Maria-anmälningarna 
  från kommunern a sedan minskat (åren 1995 och 1996) kan vara att det numera finns bättre rutiner och kunskap om vilka felhandlingar som skall rapporteras vidare till Socialstyrelsen och vilka som huvudmannen skall handlägga inom det egna kvalitetssäk - ringssystemet. Det finns anledning att följa dessa fluktuationer i anmälningar och att fortsättningsvis analysera sambande n med bl.a. vårdkvalitet. Ett stort antal Lex  
 Maria-anmälninga 
  r behöver inte enbart vara tecken på lägre kvalitet i verk - samheten. Hög anmälningsbenägenhet kan också visa på hö g förändringsvilja och kvalitetsmedvetenhet. 
 Av särskild betydelse för att förebygga risker i vården oc h omsorgen är att identifiera i vilka situationer och i vilka arbets- moment som felhandlingen förekommit. Vanligast förekom - mande är felhandlingar i samband med läkemedelshanterin g och allmän behandlingsverksamhet. De förekommer oftare i händelser med äldre personer involverade. Det gäller äve n felhandlingar i samband med omvårdnad som utgör 9 procent av samtliga rapporterade felhandlingar bland äldre personer. De flesta orsakerna till Lex  
 Maria-händelser 
  har bedömts vara "de n mänskliga faktorn". Majoriteten av vidtagna åtgärder me d anledning av händelser avser dock förändringar i de organisato - 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 23 
  
 riska förutsättningarna. Den största riskn ivån i de rapporterade händelserna har bedömts föreligga inom opererande s pecialite- ter. 
 Tillsyn över Socialtjänsten 
 I avsnittet om  
 Tillsyn över Socialtjänsten  
 redogör jag för att de t inom socialtjänsten saknas en samlad systematisk dokumenta- tion om omfattning av kvalitetsbrister i omsorgen om äldre per- soner. Det är inte ur databaser möjligt att inhämta uppgifter o m t.ex. antal anmälningar om bristande bemötande och kvalitets- brister i omsorgen om äldre på motsvarande sätt som redovisats för verksamhet inom hälso- och sjukvården. Jag har därför i kapitlet redogjort för några utvecklingstendenser som fram - kommer i tillsynsmyndigheternas uppföljning och verksam - hetstillsyn. 
 Sjukvårdsbehov och medicinska insatser 
 Socialstyrelsen konstaterar i slutrapporteringen av Ädelutvär- deringen att utvecklingen inom äldreomsorgen måste förstå s mot bakgrund av den snabba omstrukturering av vård- och om- sorgssystemet som skett under  
 1990-talet. 
  Som konsekvens av utvecklingen inom akutsjukvården ställs ökande krav på pri - märvård och kommunal äldreomsorg bl.a. på kommunernas in - satser inom de särskilda boendeformerna. Sjukvårdsbehovet i kommunernas vård och omsorg har ökat efter Ädel. Det ha r blivit mer differentierat och komplext samt förändras snabb t över tid. Långt ifrån alla kommuner har enligt Socialstyrelsen förmått möta utvecklingen med erforderlig kompetent persona l samt ändamålsenlig organisation. 
 Socialstyrelsen pekar också på problem som rör d e medicinska insatserna inom äldreomsorgen, speciellt inom de särskilda boendeformerna. Brister avser bl.a. vårdplanering, hjälpmedelsinsatser, uppfölj ning och omprövning av medicin- rdinationer samt smärtlindring, t.ex. i livets slutskede. Brist på 
  
 24 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 läkarinsatser i kommunernas äldreomsorg är ytterligare et t problem som uppmärksammats. (Samtidigt har Ädelreformen inneburit en positiv utveckling genom tillkomsten av medi- inskt ansvariga sjuksköterskor, MAS.) Vidare konstateras at t många av dem som bor i särskilda boendeformer har en ganska innehållslös vardag och sällan får hjälp att komma ut. De n enskildes behov av och möjligheter till rehabilitering upp - ärksammas inte tillräckligt. Socialstyrelsen noterar även, som ett särskilt allvarligt problem för äldre personer, att kommu - ikationen mellan sjukhus, kommunernas äldreomsorg och primärvård ofta är undermålig. 
 Hemtjänst, avgifter m.m. 
 Beträffande hemtjänsten drar Socialstyrelsen slutsatsen att utvecklingen fortsätter att följa den tendens som börjad e märkas redan på  
 1980-talet, 
  dvs. allt färre får hjälp oc h hjälpinsatserna koncentreras till de allra äldsta och mest hjälpbehövande. Enligt andra studier från Socials tyrelsen finns stora skillnader mellan enskilda kommuner i andel äldre som har hemtjänst och/eller bor i särskilt boende. Dessa skillnader tenderar dock att minska när det gäller särskilda boendeformer , men inte när det gäller hemtjänst. 
 Enligt de uppföljningar som Socialstyrelsen gjort av kommu- nernas avgifter i äldre- och handikappomsorg sedan nya regler infördes år 1993 framkommer bl.a. att avgifterna idag är me r svåröverskådliga och med stora variationer mella n kommuner- na. Var tredje kommun saknar regler för hur jämkning skal l ske. Det är vanligtvis den enskilde själv som måste initier a utredning om avgiftsjämkning. Det har också blivit vanligar e att en del av insatserna lyfts ur hemtjänsttaxan och åläggs e n särskild kostnad, t.ex. städning, larm, matdistribution m.m. 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 25 
  
 Handläggning av biståndsansökningar m.m. 
 Såväl Socialstyrelsen som länsstyrelserna har i olika uppfölj - ningar konstaterat brister i rättssäkerheten i handläggning och dokumentation av biståndsansökningar. De brister som rappo r- terats gäller bl.a. ofullständiga biståndsutredningar samt under - låtelser att kommunicera innehållet i utredning samt avslag om ansökt bistånd. Bristande information om rätten till individuell prövning enligt 6 § SoL och rätten att överklaga b iståndsbeslut framkommer även. 
 Det är få överklagningar av biståndsbeslut inom omsorg o m äldre i förhållande till andra verksamheter inom socialtjänsten enligt länsstyrelserna. Klagomål och individuell tillsyn ha r framförallt avsett avgifter/jämkning av avgifter, frågor o m personalbemanning, den enskildes integritet i bostaden och kontinuitet i verksamheten. De har även avsett brister i omsorg och omvårdnad bl.a av de äldsta och mest vårdkrävande samt bristande samordning mellan socialtjänst och hälso- oc h sjukvård. 
 Tillgång till särskilda boendeformer och hemtjänst 
 Länsstyrelserna betonar att stora satsningar sker i kommunerna för att höja kvaliteten i de särskilda boendeformerna och d å främst beträffande gruppbostäder för personer med demens . Enligt länsstyrelsernas bedömning råder generellt stor brist på särskilda boendeformer. Bland annat påtalar län sstyrelserna att den enskilde inte har valfrihet vad gäller val av boendeform eller dess geografiska placering. En annan konsekvens är att äldre personer i avvaktan på ett särskilt boende hänvisas til l korttidsplatser och avlastningsplatser som främst skall erbjuda avlösningsmöjligheter för anhöriga. 
 Besparingarna inom omsorgen om äldre, tillsammans med det ökade antalet äldre (80 år och äldre), har resulterat i e n tendens till förändrad hemtjänst. Enligt länsstyrelserna gäller föränd - ringarna både verksamhetens innehåll, omfattning, organisation och t.ex. prioritering av de allra äldsta med de största oms orgs- 
  
 26 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 behoven. Äldreomsorgens verksamheter delas upp på myndig- hetsutövning och utförande av vård- och omsorgsinsatser. E n tendens som länsstyrelserna observerat är att det förekomme r glidande gränser mellan vad som bedöms som service och vad som ingår i biståndsbedömd omsorg. 
 Nya föreskrifter och allmänna råd 
 Socialstyrelsen har utarbetat allmänna råd (SOSFS 1996:11 ) avseende anmälan om övergrepp inom kommunernas äldre - och handikappomsorg samt den därtill knutna hälso- oc h sjukvården. De allmänna råde n gäller dock inte händelser som faller under Nelson. Enligt råden är det viktigt att personal, som arbetar inom den kommunala äldre- och handikapp- msorgen, får tydliga direktiv av arbetsgivaren om vad som gäller när de blir vittnen till eller misstänker att någon utsatt s för övergrepp, försummelse eller bristande omvårdnad. D e allmänna råden innehåller rekommendationer om rutiner för at t i kommunerna göra det möjligt att uppmärksamma oc h förebygga övergrepp. Kommunerna rekommenderas även at t årligen lämna en redovisning till vederbörande länsstyrelse. 
 Socialstyrelsen utfärdade i slutet av år 1996 föreskrifter oc h allmänna råd om informationsöverförin g och samordnad vård- planering (SOSFS 1996:32). Enligt de allmänna råden bör e n samordnad vårdplanering inledas så fort underlag föreligger om att patienten efter utskrivningen behöver sociala insatser oc h hälso- och sjukvårdsinsatser. Den samordnade vårdplaneringen syftar till att skapa förutsättningar för att överförandet till so - cialtjänsten kan ske på ett så smidigt sätt som möjligt och så at t den enskildes behov av olika insatser kan tillgodoses snarast ef- ter utskrivningen från sjukhuset. 
 Sammanfattande diskussion 
 Jag framhåller i en  
 sammanfattande diskussion  
 att det är bety- delsefullt att det påbörjade arbetet med att sammanställa sta - 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 27 
  
 tistik från landets förtroendenämnder fortsätter för att man även på nationell nivå skall kunna göra jämförelser och följa utveck - lingstendenser beträffande allmänhetens synpunkter på vår d och omsorg. Det är även önskvärt att från de olika insta nsernas databaser, så långt som möjligt, kunna inhämta jämförbar infor - mation. Ett angeläget syfte är att bättre kunna följa utveck - ingen av vården och omsorgen för personer med de störst a vård- och omsorgsbehoven. Möjligheterna att kunna följ a utvecklingen inom kommunernas äldreomsorg är ett områd e som bör förbättras. I detta sammanhang kan noteras att det inte utan omfttande manuella bearbetningar är möjligt att gör a jämförelser av brister i kvalitet och innehåll inom långtids - sjukvården före Ädelreformen (1992). 
 Uppgifter om anmälningar som finns systematiserade i data- baser hos HSAN, förtroendenämnden i Stockholms läns lands- ting, Socialstyrelsens RiskDataBas och Patientförsäkringen ge r värdefull information om skador och skadeffekter, risker och riskbeteenden samt klagomål från enskilda och anhöriga. Ge - nom att information registrerats sedan några år är det möjlig t att följa och analysera utvecklingen över tid. Kartläggnings - arbetet ger en översiktlig beskrivning av förhållandena fö r personer 65 år och äldre. Det är betydelsefullt att bl.a geno m dessa kunskapskällor kontinuerligt följa hur kvalitete n utvecklas inom vård och omsorg om äldre och närmar e analysera skador, skadeeffekter, riskhändelser och klagomå l som berör äldre. De olika myndigheterna och instansern a återför på olika sätt kunskap och erfarenhet till vården oc h omsorgen om brister och missförhållanden som måste åtgärdas . Även kommuner o ch landsting förväntas genom bl.a. skyldig- heten att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkr a kvaliteten (inkluderande egen lokal  
 avvikelserapporte-ing) 
  successivt få en samlad dokumentation av kvalitetsbrister. 
 Antalet anmälningar till myndigheter och andra instanser är lågt i jämförelse med allmänhetens kontakter med vård och omsorg 
 . Särskilt framträdande är detta för personer 65 år oc h äldre. Antalet anmälningar som berör äldre är lågt j ämfört med yngre personer och även i förhållande till att vårdkonsumtione n ökar med stigande ålder. Det är troligt att många som upplever 
  
 28 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 sig ha blivit dåligt bemötta eller blivit utsatta för felbehand - lingar av olika skäl inte framför klagomål och kritiska syn - punkter till tillsynsmyndigheterna och andra instanser. En stor del av klagomålen klaras förmodligen upp direkt i kontakte n med vårdgivaren. Mörkertalet angående faktiskt missnöje och upplevelser av brister i vård och omsorg är dock sannolikt stort. Det förekommer troligen stora skillnader både inom och mellan kommuner och landsting beträffande rutiner och systematik för att ta emot och åtgärda klagomål. En viktig uppgift är därför at t stimulera till fortsatt utveckling av adekvata rutiner för hand - läggning av synpunkter och klagomål. 
 Det statistiska materialet ger i vissa fall god information om vilka verksamheter och specialiteter som anmälningarna avser samt vilka händelser som föranleder en anmälan och vad de n resulterar i. Anmälningarna innehåller dock ofta en komplexitet som inte tydliggörs i statistiken. 
 Jag kan genom analyser av de exempel på anmälningar so m jag fått tillgång till konstatera den samstämmighet som fram - kommer ur materialet. Det råder även stor samstämmighet me d resultatet av de uppföljningar och utvärderingar som genom - förts av tillsynsmyndigheterna. 
 Klagomålens innehåll 
 Flertalet kritiska synpunkter och klagomål på vården och om- sorgen om äldre lämnas av anhöriga som i sina anmälningar be - skriver starka upplevelser av brister i omhändertagandet. Fler- talet anmälningar gäller tiden då deras närstående vistades p å sjukhus eller bodde i en särskild boendeform och då främs t sjukhem. Klagomålen avser personer i mycket hög ålder me d omfattande behov av vård och omsorg och med begränsad e möjligheter att själva föra sin talan och utöva inflytande. 
 För s omliga anhöriga är det primära skälet för anmälan at t ansvariga skall ställas till svars för det som inträffat. Andra skä l är upplevelser av kränkningar samt en önskan om upprättelse. Anhöriga vill också förebygga liknande händels er som drabbat deras närstående. Klagomålen avser oftast flera olika händelser. 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 29 
  
 Brister i information, dialog och samverkan med enskilda och anhö riga är vanliga. Klagomålen på bemötande, omvårdnad , tillsyn och behandling tydliggör den enskildes utsatthet oc h brist på individuellt anpassad vård och omsorg. Påfallande ofta avser anhörigas synpunkter brister i insatser för att förebygg a och behandla trycksår samt fall och fallskador. 
 De områden som anmälningarna främst avser kan sammanfat- tas med de kvalitetsbrister som Socialstyrelsen uppmärk- sammat vid handläggning av tillsynsärenden: 
  
 – 
  
 Individuell anpassning av vård och omsorg till den enskildes behov, individuella och dokumenterade vårdplaner, bedöm- ning, analys och uppföljning av omvårdnadsåtgärder. 
  
 – 
  
 Dokumentation i omvårdnadsjournal, med utgångspunk t från den enskildes behov, beskrivning av vårdens planering, genomförande och resultat som underlag för fortlöpa nde ut- värdering och revidering av omvårdnadsinsatserna. 
  
 – 
  
 Samverkan med andra personalkategorier och vårdgivare. 
  
 – 
  
 Information, samverkan och kommunikation med den en- skilde och/eller anhöriga. 
  
 – 
  
 Rutiner för läkemedelshantering och för att uppmär ksamma våld samt kränkande beteende mot de boende. 
  
 – 
  
 Mål för verksamheten samt ett systematiskt kvalitetssäk - ringsarbete. 
  
 – 
  
 Organisation och arbetssätt, arbetsledning och medicinsk ledning. 
  
 – 
  
 Personalbemanning, kompetens, attityder och förhållnings- sätt hos personalen, fortbildning och handledning. 
  
 – 
  
 Gruppsammansättning i boendeenheter med hänsyn till en- skildas olika behov och förutsättningar. 
  
 30 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 4 
  
 Hearings – ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 Detta kapitel redovisar erfarenheter från hearings, rådslag, som jag anordnade under hösten 1996. Jag ville genom diskussion med ett antal grupper, på olika sätt berörda av frågor om bemö - tande av äldre, få del av synpunkter på brister och på möjlig he- ter att avhjälpa dem. 
 Tillsammans med företrädare för utredningens sakkunnig - rupp och sekretariatet sammanträffade jag med representanter från 
  
 – 
  
 Anhörigföreningar 
  
 – 
  
 Elever och lärare vid hälsohögskola 
  
 – 
  
 Fackliga organisationer 
  
 – 
  
 Förtroendenämnder 
  
 – 
  
 Handikapporganisationer 
  
 – 
  
 Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning 
  
 – 
  
 Länsstyrelser 
  
 – 
  
 Pensionärsorganisationer 
  
 – 
  
 Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter 
  
 – 
  
 Svenska Kommunförbundets socialberedning. 
  
 Varje grupp lyfte självfallet fram vissa frågor typiska för den roll som respektive organ/verksamhet spelar. Ett starkt intryck blev emellertid den höga grad av samstämmighet som finn s både vid identifiering av aktuella brister och i förslag som kan bidra till att avhjälpa dem. 
 De ämnen som genomgående diskuterades vid rådslagen var 
  
 – 
  
 uppfölj ning och utvärdering som ett naturligt inslag i var- dagsarbetet 
  
 – 
  
 nedskärningar och besparingar inom vård och omsorg om äldre 
  
 – 
  
 behovet av individualisering och individuellt bemötande av äldre och deras närstående 
  
 – 
  
 behovet av insatser för kompetensutveckling 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 31 
  
 – behovet av ett tydligt arbetsledarskap. 
 Jag summerar mycket kortfattat några kommentarer från dis - kussionerna: 
 Deltagarna konstaterade att uppföljning och utvärdering ha r betydelse för både dem som får insatser inom vård o ch omsorg och den verksamhet som svarar för att insatserna blir genom - förda. Det behövs tydligare beskrivningar av mål, arbetssätt och krav på dokumentation. Brister och kritik behöver analysera s och ses som uppslag till positiva förändringar. De ltagarna fann att det ofta uppstår en försvarsinriktad inställning istället fö r en beredskap att konstruktivt använda negativa synpunkter. 
 Nedskärningar och besparingar relaterades främst till frågo r om personalminskningar och begränsade utbildningssatsningar. Det fanns oro över följderna. Samtidigt menade deltagarna att det är svårt att finna "raka samband" mellan ekonomiska förut- sättningar och olika slags brister i bemötandet. Befintliga medel kan användas med olika grad av skicklighet och insikt i behovet av utbildningsinsatser, miljöförbättringar, utvecklin g av arbetsledarskap, tillgång till hjälpmedel, effektiv samverkan mellan olika sektorer m.m. 
 Helt dominerande vid samtliga hearings var diskussioner om aspekter på brister i individualisering och individuellt bemötan - de. Öppet eller dolt styr ett förhållningssätt som utgår från at t alla äldre eller i vissa fall grupper av äldre har samma behov, egenskaper och önskningar. Deltagarna uppehöll sig vid risker- na med kollektiv hantering bl.a. inom särskilda boendeformer och påtalade behov av kraftfulla insatser för att individen skall komma "i centrum". 
 Bland dessa insatser framhölls starkt dels kompetenshöjande insatser för olika personalkategorier, dels utveckling och tyd - liggörande av arbetsledarskap. Deltagarna bidrog med en lista över önskvärt innehå ll i kompetens, kompetensutveckling och arbetsledarskap. Gemensamt var att man framhöll behov a v dels inlevelseförmåga o ch medvetet humanistiskt synsätt, dels yrkeskunnande och professionalism. 
  
 Anhöriga  
 uppehöll sig mycket vid relationer till personal a v olika kategorier inom vård och omsorg och påtalade brister i 
  
 32 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 kommunikation och samverkan. Man saknade arbetsledare som insiktsfulla förebilder för att utveckla goda kontakter med an- höriga. Anhörigas resurser i form av kunskaper och erfaren - heter tas inte tillvara på ett konstruktivt sätt t.ex. i samban d med nödvändig individuell planering av olika insatser för dera s närstående. Ett förslag var att i större omfattning anordn a gemensamma utbildningsaktiviteter för anhö riga och personal. I övrigt diskuterades olika former av psykologiskt och praktiskt stöd till anhör iga, bl.a. behovet av flexibla avlösningsinsatser. 
 Elever och lärare vid hälsohögskola  
 diskuterade vid sina hearings utbildningsinnehållets förhållande till yrkeslivets verk- lighet. Eleverna framhöll att det är naturligt med ett vi sst glapp mellan utbildningsinnehållet (som speglar ideala förhållanden) och verkligheten. De önskade sig mera diskussioner om varför skillnader uppstår och ville ha en betydligt mera välfungerande samverkan mellan teoretiska studier och praktik. Dessutom ville eleverna ha mera stöd för sin personliga utveckling geno m ingående vägledande diskussioner om särskilt påfrestand e situationer i vården, t.ex. vård i livets slutskede och dödsfall . Eleverna diskuterade även förutsättningar för förändringsarbet e och uppmärksammade särskilt arbetsledarnas roll för att för - djupa förståelsen för ett gott bemötande i praktiken. 
  
 Lärarna var bekymrade över elevernas möjligheter att använda sina kunskaper i miljöer som präglas av nedskärningar och för - svarsinställningar mot positivt förändringsarbete. De reflek - terade också över statusskillnader i vården som medför at t geriatrik och andra insatser för äldre anses mindre glamorös a än andra områden, vilket bl.a. påverkar rekrytering till yrke n inom vård och omsorg för äldre. Bemötandefr ågor, i synnerhet de som rör beroendeförhållanden, ansågs mycket väsentliga fö r en fortsatt utveckling av innehåll i teoretisk och praktisk utbild- ning. 
  
 Fackliga organisationer.  
 Med en inbjudan som bl.a. gått till Svenska Kommunalarbetareförbundet (Kommunal), Tjänste - männens Centralorganisation (TCO) och Sveriges Akademikers Centralorganisation (SACO) fick denna hearing en samman- sättning som speglade många olika insatser inom vården oc h omsorgen om äldre. 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 33 
  
 Områden som särskilt belystes var 
  
 – 
  
 Behov av och förutsättningar för förändringsarbete. 
  
 – 
  
 Personalutbildning och möjligheter att tillämpa kunskaper. 
  
 – 
  
 Samverkan. 
  
 Behov av förändringsarbete som rör kvaliteter i omsorgens och vårdens innehåll har enligt deltagarna betonats genom a) ge- nomförda omorganisationer som främst rört ramar för äldreom - sorgen, b) en på vissa håll ökande brist på helhetssyn i enskildas perspektiv, c) kvarstående brister dels i samverkan mellan huvudmän, dels inom verksamhet hos en och samma huvudman, d) tilltagande begränsning av ekonomiska resurser. Samtidigt framförde deltagarna att det också är lärorikt at t anlägga ett historiskt perspektiv. Vissa förhållanden har blivit klart förbättrade, andra har kvar bristfälligheter som inte ä r nytillkomna varken genom Ädelreformen eller genom de n ekonomiska åtstramningen, som ibland ses som enda orsaker till bristfälligheter. 
 Alla var överens om att en utveckling av vården och om - sorgen om äldre i mycket hög grad handlar om att beakta oc h ta konsekvenser av att äldre skall ses som individer och kunna utöva självbestämmande. 
 Man var även överens om att ett bristfälligt innehåll går at t förändra även u nder knappa ekonomiska förhållanden. Ett ex- empel är kvalitetshöjande processer som pågår inom vård och omsorg om personer med demens. 
 Utbildningsvägarna för vårdpersonal måste analyseras i förhållande till nya krav. Olika yrkeskategorier behöver h a tillgång till fort- och vidareutbildning. Väsentligt är att i all a dessa utbildningssammanhang fördjupa inslag om etik oc h moral både på teoretisk nivå och med stark anknytning till den verklighet där man utför sina arbetsuppgifter. Frågorna ka n dock inte bara hänvisas till utbildningssituationer, de måst e vara ett inslag i vardagen, i arbetslagets egna diskussioner med bl.a. arbetsledare. 
 Deltagarna ansåg att stress och jäkt har ökat i olika verk - samheter beroende på att äldre i särskilda boendeformer (oc h även de som får stöd av hemtjänst) har allt större omvårdnads- 
  
 34 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 behov. Det handlar dock inte bara om att öka en personalstyrka, man måste också vara klar över hur insatser och tid skall an - vändas för att tillgodose enskilda på bästa sätt. Det är bl.a. nöd - vändigt att granska sin arbetsorganisation – den måste formas för att stödja ett gott innehåll. 
 Bristerna i samverkan är fortfarande påtagliga ansåg deltagar- na, trots noterade positiva förändringar. Samverkan som be - höver utvecklas är bl.a. den mellan olika yrkesgrupper och mel- lan sociala och medicinska kompetensområden. 
 Företrädare för landstingens förtroendenämnder 
 . Vid denna hearing uppehöll sig deltagarna främst vid frågor om anhöriga och om personal. 
  
 Vikten av att ta tillvara anhörigas engagemang och möta det med respekt och god information betonades. Anhöriga hör inte sällan av sig till förtroendenämnderna först när deras när - stående avlidit. Ett antagande bland flera var, att anhöriga ä r rädda för att deras kritik skall gå ut över bemötandet av dera s närståe nde som till följd av sjukdom eller svaghet inte ka n hävda sin integritet. 
 Förtroendenämnd erna ansåg det vara väsentligt att anhörigas formella ställning blir utredd, dvs. hur mycket och när de kan tala för sin närstående. De ville också uppmärksamma situa tio- nen för dem som inte har nära anhöriga eller god man. 
 Beträffande personal fann deltagarna brister i synsätt, rekryte- ring, utbildning, arbetsledarskap och arbetsorganisation. Grundläggande synsätt måste förankras bättre – ett gott be - mötande är till ömsesidig nytta för enskilda och personal. 
 Fortbildning är viktig för att dels förnya/öka kunskaper, dels hålla personalens engagemang levande. Medicinska och psyko- sociala omvårdnadsaspekter måste integreras både i utbildning och i yrkesutövning. Komplexiteten i äldres sjukdomar oc h vårdbehov måste uppmärksammas. 
 Beträffande arbetsledarskap tog man bl.a. upp arbetsledarens roll för att förebygga u tbrändhet och betonade vikten av hand- ledning, arbetsplatsbyten, kvalificerad utvärdering av den egna organisationen och delegeringsformer. 
  
 Handikapporganisationer 
 . Deltagarna representerade den samlade handikapprörelsen med hänsyn till olika fysiska oc h 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 35 
  
 psykiska funktionshinder. Frågor under diskussionen var dels gemensamma, dels med inriktning på följder av vissa funk - tionshinder. 
 Handikapprörelsen fann brister i bl.a. 
  
 – 
  
 enskildas inflytande 
  
 – 
  
 tillgänglighet, både till lokaler, gatumiljöer, r esemöjligheter osv. och till samhällsinformation; den uppsökande verk - samheten som kan bidra till att enskilda får del av insatser måste också stärkas 
  
 – 
  
 samverkan, både mellan enskilda och företrädare för myn - digheter/verksamheter och mellan verksamheter; enskilda utsätts för stora problem när det förekommer revirstrider och dålig samverkan 
  
 – 
  
 yrkeskunnande hos personal, bl.a. påtalades brister i kunska- per om olika funktionshinder och i individuellt synsätt på personer som behöver vård och omsorg. Man varnade Carter kunskapsuttunning vid långt driven decentralisering. 
  
 Vidare framfördes svårigheter för äldre döva att få behov a v teckenspråkligt stöd och teckenspråklig gemenskap tillgodosed- da. 
 För eträdare för personer med synskador tog upp vikten a v kontinuitet i hjälpen och stödet till äldre och betonade, att det var av betydelse för upplevelse av trygghet och för skydd av in - tegritet. Vidare beskrev man brister i rehabilitering, tillgång till hjälpmedel samt i samverkan bl.a. mellan syncentraler och heminstruktörer. 
 Vikten av att utveckla möjligheter till självbestämmande och helhetssyn i vård och omsorg betonades av företrädare för per- soner med rörelsehinder. Brister påtalades bl.a. beträffande till - gång till personligt planerad rehabilitering för enskilda so m fyllt 65 år. Det är också viktigt att inte skapa isolering genom att minska på insatser som innebär att personer kan hålla kvar ett eget socialt nätverk och egna intressen. 
 Kunskaper om behov hos personer med utvecklingsstörnin g under åldrandeprocessen är föga utvecklad, det gäller såvä l bo- stads- som stödformer. Frågan om stöd i den egna bostaden be- 
  
 36 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 höver analyseras ytterligare för att undvika flyttningar som inte initieras av den enskilde eller företrädare. 
 Deltagarna ansåg överlag att vården och omsorgen om äldr e i större omfattning borde använda sig av handikapporganisatio- nernas kunskaper, även beträffande äldre som fått funktionshin - der i hög ålder. 
 Företrädare för Landstingsförbundets hälso- och sjukvårds- beredning 
 . Diskussionen fördes inledningsvis om vikten av att ta tillvara den varningssignal som innebär att frustrationer över nedskärningar riskerar att gå ut över personalens bemötande a v patienter. Det fastslogs att attityder till äldre inom vården speg - lar både den egna organisationens kvaliteter och det övrig a samhällets attityder. 
  
 Det finns ett ökande engagemang hos olika yrkeskategorier i frågor som avser förhållningssätt, bemötande och etisk hand - ledning inom hälso- och sjukvård. 
 Det är viktigt att ta sig tid och lyssna på äldre patienter . Självbestämmande och inflytande behöver stärkas som väsent- liga inslag i god vårdkvalitet. Det bör vara ett professionell t ansvar att öka möjligheter till inflytande. 
 Förbättrad samverkan mellan huvudmännens insatser var även ett område som diskuterades, framförallt vikten av den indivi- duella planeringen för "medicinskt färdigbehandlade". 
 Deltagare framförde vidare behovet av geriatrisk kompetens inom akutsjukvård. Äldre behöver längre tid vid diagnos oc h behandling och deras sjukdomar kan uppvisa annan symtom- bild än hos yngre patienter. Gamla människor måste få känn a sig värda en kvalificerad vård som ges med individuel l omtanke. 
 Företrädare för länsstyrelserna.  
 Vid denna hearing hade frå- gor om brister i rättssäkerhet stort utrymme. Deltagarna me - nade att det är en väsentlig aspekt på bemötandet av äldre. De brister som togs upp var i stor omfattning effekter av institu- tionalisering, exempelvis tvång genom inlåsning eller bindning (i stol m.m.), brister i information vid flyttningar samt brister i sekretess och dokumentation. Man framhöll också at t enskilda, deras närstående och personal har liten kunskap o m 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 37 
  
 öv erklagningsmöjligheter. Många äldre har brist på stark a företrädare. 
 Orsaker till bristerna finns enligt deltagarna i bl.a. 
  
 – 
  
 dålig kunskap hos vårdpersonal, tjänstemän och politiker 
  
 – 
  
 urholkning av grundläggande synsätt 
  
 – 
  
 resursbrister, i synnerhet nedskärningar beträffande per - sonal. 
  
 Bland nödvändiga åtgärder nämndes exempelvis 
  
 – 
  
 tydliga politiska mål för äldreomsorgens innehåll och för - ankring av synsätt som motverkar kollektiv hantering 
  
 – 
  
 systematisk utbildningsplanering 
  
 – 
  
 tydliga krav på kvalificerat arbetsledarskap 
  
 – 
  
 åtgärder för att ök a rättssäkerheten i institutionella boende- former 
  
 – 
  
 för stärkning av status i arbetsuppgifter inom vård och om- sorg om äldre 
  
 – 
  
 beskrivning av insatser för att berika dagsinnehållet t.ex. på sjukhem. 
  
 Pensionärsorganisationer 
 . Deltagarna fann att utredningens syfte var gott men ifrågasatte möjligheterna till framträdand e resultat om ekonomiska medel inte tillförs. 
 Trots detta menade man att det finns företeelser som kan an- gripas under nuvarande omständigheter. Användningen av till- gängliga medel måste bevakas. Förhållandena är mycket olika i kommunerna och landstingen. Höga kostnader kan inte alltid relateras till god och säker kvalitet i vård och omsorg. 
 I övrigt uppehöll man sig främst vid 
  
 – 
  
 enskildas och anhörigas inflytande 
  
 – 
  
 personalutbildning 
  
 – 
  
 tillsyn. 
  
 Man ansåg att hierarkiska organisationsformer, överbelasta d personal och brist på kompetenshöjande insatser vidmakth åller ett underläge med bristande självbestämmande och inflytande 
  
 38 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 för enskilda i vård och omsorg. En särskilt angelägen fråga är hur inflytandet skall kunna stärkas för dem som inte ha r (starka) anhöriga. 
 Behovet av ett starkare och lagreglerat inflytande för brukarna och deras organisationer påtalades. Kommunala pensionärsråd borde enligt deltagarna tas på allvar som en aktiv part, inte bara som ett forum för informationsgivning. 
 Personalutbildning måste främjas för att öka både generell a kunskaper om åldrande och specifika kunskaper (t.ex. om demens). 
 Områden som måste förbättras bl.a. genom utbildningssats- ningar är enligt pensionärsorganisationerna 
  
 – 
  
 information till enskilda och deras närstående samt kunnig behovsbedömning 
  
 – 
  
 enskildas möjligheter till inflytande 
  
 – 
  
 vårdplanering 
  
 – 
  
 rehabilitering 
  
 – 
  
 arbetsledning och handledning till personal av olika katego- rier 
  
 – 
  
 specialkunskaper om t.ex. medicinsk säkerhet och trygghet, demenssjukdomar, hjälpmedel 
  
 – 
  
 arbetsorganisation. 
  
 En individualiserad syn på anhöriga måste också stärkas. De t innebär bl.a. att beakta varje anhörigs ork och möjlighet att ge stöd och omsorg till sin närstående. I vissa fall, där detta int e sker, ställs anhöriga inför det som någon kallade "tvångs - arbete", en risksituation som ytterst kan leda till bristfällig vård och omsorg. 
 Deltagarna efterfrågade mera aktiva tillsynsinsatser från såväl Socialstyrelsen som från lokala politiker. Förtroendenämnder- nas möjl igheter att genomföra sina uppgifter behöver även bli mera kraftfulla. 
 Företrädare för Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter 
 . Kunskaps- och kompetensfrågor upptog stor del av diskussio- nen. Det måste finnas ett tydligt uttryckt ansvar för att utvec kla yrkeskunnande/kompetens. I en nödvändig kvalitetssäkring av 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 39 
  
 medicinsk och psykosocial omvårdnad måste ingå klar t formulerade mål för kunskapsutveckling och en utbildnings - strategi. 
 Förutsättningarna för att ge god vård och omsorg diskuterade s ingående, bl.a. besparingskrav som genomförs med liten för - ståelse för att enskilda samtidigt är beroende av flera insatse r i fungerande samverkan. Det kvarstår brister i samverkan mellan olika yrkeskategorier liksom hindrande kulturella skillnader mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Indivi- dualiserat bemötande måste i högre grad än nu bli en gemen - sam utgångspunkt för insatser. 
 Övergripande fann deltagarna behov av att skillnader i lagstiftningens karaktär (hälso- och sjukvårdslagen och social- tjänstlagen) granskas. Behovet av nya tillsynsformer som bättre svarar mot äldreomsorgens utveckling framhävdes. 
 Företrädare för Svenska Kommunförbundets socialberedning 
 . Deltagarna fastslog vikten av att äldreomsorgen grundas på ge- mensamma värderingar och att ansvariga är tydliga i mål, upp- drag och uppföljningar. 
  
 Behovet av att utveckla områden som individuella handlings- planer, dokumentation samt biståndsbedömning är stort. 
 Fortlöpande kompetensutveckling är nödvändig för att för - bättra bemötande. Successivt har det också blivit tydligare att specifika kunskaper krävs inom vård och omsorg om äldre , t.ex. om behov hos äldre med utvecklingsstörning respektiv e psykisk störning. Motsvarande gäller i frågor som rör äldr e invandrare. 
 God samverkan för en allsidig och individualisera d omvårdnad med hänsyn till både medicinska och sociala behov måste stärkas. Det gäller även ett utvecklat dagsinnehåll , särskilt i sjukhemsmiljöer. 
 Deltagarna ansåg vidare att det är mycket betydelsefullt at t analysera hur befintliga resurser inom äldreomsorg används – det finns behov av nyskapande för att utveckla kvalitet och in- nehåll samt säkerställa att man utför "rätt saker" för den enskil - de efter hans/hennes behov. Återkommande kvalitetsbedöm - ningar med delaktighet från olika personalkategorier och bru- 
  
 40 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 kare/anhöriga bör var a ett naturligt inslag i vården och omsor- gen om äldre. 
 5 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet 
 Kapitlet innehåller en beskrivning av erfarenheter som kommit mig till del genom bl.a. brev från anhöriga till äldre. 
  
 Jag hävdar att  
 enskildas berättelser har ett eget värde som del i en samlad beskrivning av brister i bemötandet av äldre 
 . Det behövs en lyhördh et och ett aktivt lyssnande när man tar emot dessa erfarenheter. Ett sådant förhållnin gssätt kan också stärka de enskilda och deras närstående som idag inte vågar framföra synpunkter. Jag avvisar tanken på att anhörigas berättelser skal l förkastas som anekdotiska eller alltför känsloladdade för at t beaktas. 
  
 I ett antal "inblickar i vardagen" citerar jag ur brev om person- ligt bemötande och möjligheter t ill inflytande, om information och ömsesidigt informationsutbyte samt om personlig fysis k och psykisk omvårdnad. Bristerna framstår tydligt. 
 I kapitlet beskriver jag även olika motiv för att anhöriga för- medlar sina synpunkter till utredningen. Jag finner att de måste bemötas med både sakkunskap och inlevelse. 
 6 Analyser och slutsatser 
 Inledningsvis beskriver jag värderingar, normer och kvalitets- krav mot vilka kartläggningens erfarenheter skall jämföras. 
 Jag konstaterar att synpunkter på bemötandet finns öppe t redovisade eller gradvis synliggjorda i anmälningar som handlar om andra inslag i vård och omsorg; upplevelser av kränkningar och brister är sammansatta och komplexa; det ä r 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 41 
  
 också en följd av äldres vård- och omsorgsbehov som oft a kräver insatser från flera olika verksamheter. 
 Det är i praktiken inte möjligt att separera frågor om bemötan - de från exempelvis behandling eller omvårdnad i hälso- oc h sjukvården. Ett gott bemötande leder till mer kvalificerade re- sultat i övriga insatser. Det finns inte anledning att anta något annat förhållande när det gäller bemötande som del i social - tjänstens åtgärder. 
 Det finns en underrapportering beträffande brister i bemötan - det av äldre och jag gör antagandet att mörkertalet är stort. 
 Det samlade kartläggningsmaterialet visar att många briste r hör samman med kollektiv hantering. En väsentlig slutsats ä r att tankar, kunnande och metoder för att uppnå ett respektfullt  
 in-dividuellt 
  bemötande måste stärkas och utvecklas. 
 Jag uppehåller mig i kapitlet också vid begreppet helhetssyn och noterar bl.a. behovet av ett bättre flöde och en bättre sam- verkan mellan teoretisk och praktisk kunskap samt mellan me- dicinskt och psykosocialt yrkeskunnande. 
 Vid min analys av brister i bemötandet av äldre och de behov av kvalitetsutveckling som bristerna kan föranleda har ja g funnit vissa mönster. De har samband med 
  
 – 
  
 enskildas och anhörigas ställning i vård och omsorg 
  
 – 
  
 förebyggande arbete i vid bemärkelse 
  
 – 
  
 tillsynsverksamhet. 
  
 Enskildas och anhörigas ställning i vård och omsorg 
 . Jag har för avsikt att under det fortsatta utredningsarbetet samråda med utredningen HSU 2000 som har uppdraget att utreda patientens ställning inom hälso- och sjukvård. 
  
 Jag har kunnat konstatera att de moment som ingår i uppdra- get till HSU 2000 är av det slag som enligt min kartläggnin g  
 be-höver 
  uppmärksammas rörande äldre, inte bara inom hälso- och sjukvård utan även inom socialtjänstens insatser. 
 Jag har i kapitlet beskrivit beroendeförhållanden som kan gör a att äldre och deras anhöriga har svårt att förmedla synpunkte r och klagomål till företrädare för vård och omsorg. Undergiven - het, rädsla och överdriven tacksamhet kan leda till att de int e 
  
 42 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 vågar framföra sin kritik. Bristen på öppenhet för enskilda s  
 syn-punkter 
  hos företrädare för vården och omsorgen ha r orsaker i bl.a. brister i människosyn, kunskap och inlevelse. Det finns också andra brister som spelar in, bl.a. brister i behovs- bedömning, kommunikation mellan yrkesgrupper, i resursför- delning och systematisk uppföljning. 
 Jag gör en genomgång av brister i befintliga möjligheter fö r att stärka enskildas och anhörigas ställning. Jag tar bl.a. up p frågor om informationsutbyte och samverkan, där flera brister påtalas av anhöriga. Dessa brister gäller även informations - utbyte inom ett arbetslag och mellan verksamheter. Det finns också brister i sekretess, tillgänglighet m.m. 
 Jag påtalar att det redan idag finns möjligheter att stärka in - formationsutbytet genom tydlig information och dokumentation vid biståndsbedömningar, genom individuell vård- oc h rehabiliteringsplanering och vid uppföljning av insatser m.m. 
 Det finns också brister i att möta anhörigas och enskildas syn - punkter både utifrån sakförhållandet och från d e starka känslor som ofta väckts genom ett negativt händelseförlopp. Ja g speglar också bristande psykisk och fysisk omvårdnad som del i identitetsförlust för enskilda och pekar även p å hur bristfälli- ga miljöer kan medverka till sådana upplevelser. Anhöriga s ställning måste kunna stärkas genom psykologiskt och praktiskt stöd samt avlösning. Avlösningsalternativ måste väljas båd e utifrån den enskildes och anhörigas behov. 
 Förebyggande åtgärder i vid bemärkelse 
 . Jag hävdar betydel- sen av att använda kritik och negativa företeelser som utgångs- punkt för att utveckla god kvalitet i verksamhetsinnehåll. 
  
 Återföring till vården är en väsentlig del i ett förebyggande ar - bete. Material från RDB, Patientförsäkringen, HSAN och för- troendenämnderna är omfattande och bör utgöra en grund fö r systematisk kvalitetsutveckling. 
 Inom socialtjänsten saknas möjligheter att som inom hälso - och sjukvården samla "riskhändelser" i databaser och där - igenom få ett systematiskt underlag för det förebyggand e arbetet. Lagstiftningen på socialtjänstens område innefatta r inte heller de preciserade kvalitetsangivelser som finns inom hälso- och sjukvården. HSAN har även noterat gränsdragnings - 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 43 
  
 problem som följer av att särskilda boendeformer inte är at t betrakta som vårdinrättningar. 
 I det förebyggande arbetet måste utöver systematisk insamlin g och återföring av kunskap om brister även ingå insatser för 
  
 – 
  
 insiktsfull rekrytering till arbetsuppgifter för och till - sammans med äldre 
  
 – 
  
 god personalutbildning, fortbildning och handledning med inriktning på frågor om bemötande 
  
 – 
  
 utveckling av innehåll i personalens arbetssituation 
  
 – 
  
 uppföljning, utvärdering och utveckling av arbetsledning och arbetsorganisation. 
  
 Jag avser att återkomma till dessa frågor i mitt slutbetänkande.  
 Tillsyn 
 . Tillsyn över äldreomsorgen bör enli gt Socialutskottet (i betänkande SoU 1996/9713) förstärkas. Det är en uppfattning som jag mot bakgrund av kartläggningen har all anledning att dela. Särskilt vill jag påtala behovet av tillsyn med inriktnin g 
 på att stärka 
  
 – 
  
 laglighet och rättssäkerhet 
  
 – 
  
 kvalitet och kompetens för att hävda och säkra äldres rätt til l självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet 
  
 – 
  
 tydligare organisation och tillsynsverksamhet för att för - bättra enskildas möjligheter att framföra sina synpunkter oc h klagomål på vård och omsorg. 
  
 7 Det fortsatta utredningsarbetet 
 Med utgångspunkt i erfarenheter från den kartläggning so m redovisas i detta delbetänkande har jag gjort en planering av det fortsatta utredningsarbetet. Planen är dock inte helt avgjord i alla detaljer. 
 Kartläggningen tillsammans med rapporten som avlämna s samtidigt, Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52) visar att det finns behov av 
  
 44 
  
 Sammanfattning 
  
 | 
  
 ytterligare analyser inom ett antal områden. Denna uppfattning stärks också av de kompletterande rapporter där olika forskare belyser frågor som jag uppdragit åt dem att undersöka. 
 Rapporterna kommer i vissa fall att publiceras successivt under våren 1997, i andra fall kommer materialet att utgör a delar av mitt slutbetänkande. De frågor som varit aktuella Carter forskarnas uppdrag har avsett 
  
 – 
  
 äldre invandrare och deras möten med vård och omsorg 
  
 – 
  
 personal inom vård och omsorg, utbildningens förhållande till innehållet i olika verksamheter 
  
 – 
  
 bemötandet i olika särskilda boendeformer 
  
 – 
  
 bemötande, bl.a. åldersdiskriminering, i ett historiskt och in- ternationellt perspektiv 
  
 – 
  
 aktuella fakta om äldres situation, bl.a. om hälsa och sjuk - dom, sociala nätverk och ekonomi. 
  
 Inför mina överväganden och förslag har jag funnit behov a v ytterligare analyser inom följande områden. 
  
 – 
  
 Lagstiftning. 
  
 – 
  
 Politiskt fastställda mål och riktlinjer med betoning på lokalt arbete för att förankra och följa kvalitetsutveckling Torres vård och omsorg om äldre. 
  
 – 
  
 Personalfrågor, bl.a. utbildning, attityder, arbetssätt, arbets- ledning samt personalens arbetssituation; hit hör också frå- gor om samverkan mellan enskilda, anhöriga och berör d personal. 
  
 – 
  
 Bemöta nde i olika bostads- och stödformer för äldre, me d syftet att öka enskildas förutsättningar för upplevelser a v större trygghet och säkerhet för dem och deras närstående. 
  
 – 
  
 Vissa andra frågor, exempelvis behov av forskning och utvecklingsarbete. 
  
 Under förberedelserna för mitt slutbetänkande kommer jag som hittills att enligt utredningsdirektiven arbeta öppet och försöka ta tillvara det engagemang jag mött för frågor om äldre. 
  
 | 
  
 Sammanfattning 
  
 45 
  
 Jag kommer därför att sända detta betänkande jämte den tidi- gare nämnda rapporten (SOU 1997:52) till många intressenter, enskilda, organisationer, myndigheter m.fl. som är berörda av frågor om bemötande av äldre. Jag förväntar mig att på de t sät- tet få till stånd en bred diskussion och tillgång till mång a förslag som bidrag till att brister skall kunna undanröjas. 
 Jag kommer vidare att inbjuda till ett antal rundabordssamtal för att fördjupa diskussionen om bl.a. följande frågor 
  
 – 
  
 enskildas självbestämmande och integritet 
  
 – 
  
 samverkan mellan  
  
 enskilda-anhöriga-personal 
  samt samver - kan med intresseorganisationer 
  
 – 
  
 möjlig heter att i en organisation stärka en individualiserad vård och omsorg 
  
 – 
  
 metoder för att systematiskt följa och utveckla verksamhet 
  
 – 
  
 ledarskapets betydelse för personalens kompetens 
  
 – 
  
 resurser och deras betydelse för frågor om bemötande a v äldre. 
  
 Ytterligare ett planerat inslag för att bredda och fördjupa enga- gemanget för frågorna är två rapporter me d reportage. De pub- liceras under våren 1997 och handlar om, i första fallet, erfa - renheter från kvinnor och män i yrkesverksam ålder vilka ha r "omsorgsansvar" för både äldre och yngre anhöriga. Den andra rapporten handlar om barns och ungdomars föreställningar om eget åldrande och deras syn på äldre. 
 Som hittills kommer utredningens material att utkomma i for- mer som är tillgängliga för personer med olika funktionshinder. 
  
 | 
  
 47 
  
 1 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 1.1 
  
 Uppdraget 
  
 Som vägledning för utredningsarbetet framhäver direktive n (bil.1) "att det nu är dags att särskilt belysa innehåll och kvalite t i äldreomsorgsarbetet samt frågor som berör bemötandet oc h respekten för äldres självbestämmande, integritet , trygghet och värdighet". Motivet är att  
 formerna  
 för omsorg och vård me d bl.a.  
 struktur-, 
  organisations- och huvudmannaskapsförändring - ar stått i förgrunden under lång tid. 
 Uppdraget omfattar bemötandet av äldre inom omsorg, vård och i annan offentlig verksamhet, dvs. i många miljöer och i många slags samspel mellan människor i olika åldrar och funk- tioner. 
 I ett snävare perspektiv handlar bemötande om relatione r mellan enskilda, t.ex. mellan den som behöver hjälp med var- dagslivets rutiner och den som ger hjälpen eller den som har behov av bistånd enligt socialtjänstlagen och den som bedömer behoven. Sådana situationer kan, vilket uppmärksammas i di- rektiven, vara påverkade av en rad faktorer hos enskilda be- rörda men också hos omgivningen. Dessa "yttre" faktorer kan exempelvis avse lagar och föreskrifter om rä ttigheter och skyl- digheter, verksamhetens struktur och organisation, den fysiska utformningen av boendeformer eller de förutsättningar som hö r samman med utbildningsbakgrund och kompetens hos personal och arbetsledning. Ett exempel på det senare och som enligt direktiven även skall belysas är bemötandet av äldre invandrar e och de krav som ställs vid möten mellan människor från olika kulturer. 
  
 48 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 | 
  
 Direkt och indirekt skapas kvaliteterna i bemötande av äldre på  
 individ-, 
  grupp- och samhällsnivå genom en samtidig in ver- kan av flera mer eller mindre synliga omständigheter. 
 Det finns också inslag som kan härröra från gångna tider s synsätt och inverka på bemötandet. I direktiven väcks fråga n om marginalisering och diskriminering har rötter i en tid, nä r äldre inte förväntades ställa krav på eget inflytande. 
 Mitt uppdrag avser kartläggning och analys av  
 brister  
 i bemö - tandet, alltifrån nästan omärkliga men djupt kända kränknin gar till påtagliga övergrepp. Jag skall däref ter föreslå åtgärder som kan bidra till att avhjälpa brister och missförhållanden i bemö- tandet av äldre inom omsorg, vård och i annan offentlig verk- samhet. I detta arbete skall jag beskriva och dra nytta av det omfattande arbete som bedrivs i kommuner och landsting fö r att utveckla kvalitet och innehåll i omsorg och vård. Jag skall också belysa internationella erfarenheter och kunskaper på området. 
 För mitt utredningsarbete gäller slutligen att jag ska ll visa hur förslag som innebä r utgiftsökningar eller inkomstminskningar skall kunna finansieras inom ramen för totalt sett minskad e eller oförändrade resurser (dir. 1994:23). Jämställdhetspolitiska konsekvenser skall också redovisas (dir. 1994:124). 
 Utredningsarbetet skall vara avslutat senast den 30 maj 1997. 
  
 1.2 
  
 Arbetssätt 
  
 I november 1996 överlämnade jag delbetänkandet Rätt at t flytta – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1996:161) vilket remissbehandlats. Flertalet remissinstanser var positiva till förslaget om en rättslig reglering för att stärka möjligheterna at t flytta för äldre som har omfattande vård- och omsorgsbehov . Frågan förväntas under våren bli behandlad av riksdagen som del i dess behandling av regeringens proposition om ändringar i socialtjänstlagen. 
 Delbetänkandet avlämnades i full enighet med den sakkunnig- grupp (bil. 2) som förordnats att biträda mig i utredningsarbe- 
  
 | 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 49 
  
 tet. Sakkunniga företräder pensionärsorganisationer, facklig a organisationer, forsknings- och utbildningsinstitutioner, de båda kommunförbunden, Socialstyrelsen och Socialdeparte - mentet. 
 I enlighet med mina direktiv har jag arbetat öppet. Olik a media visade frågan om äldres möjligheter att flytta oc h förslaget till rättslig reglering stor uppmärksamhet. Jag lä t också framställa delbetänkandet respektive en sammanfattning på kassett, i punktskrift och med lättläst text för att invånar e med funktionshinder skall kunna delta i den allmänna diskus- sionen. Den har förts bl.a. i media och vid olika konferenser där jag medverkat. Samtidigt har jag haft tät kontakt med enskilda äldre, anhöriga och andra eng agerade medborgare genom brev och telefonsamtal samt personliga besök. Jag kan konstatera att det finns en kraftfull och levande debatt om omsorg och vård om äldre. Detta utbyte av kunskaper och erfarenheter är e n viktig del i utredningsarbetet. Det underströks vid de hearings till vilka jag inbjöd olika intressegrupper under hösten 1996 (s e kapitel 4). 
 Ovanstående gäller också för arbetssättet i det pågåend e utredningsarbetet som fullföljs genom föreliggande delbetän - kande (SOU 1997:51), vissa rapporter och genom ett slutbe- tänkande. En av dessa rapporter, en skrift med reportage om Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52) avlämnas samtidigt med detta delbe- tänkande. 
 Vid den kartläggning av brister i bemötande som redovisa s här har jag använt mig av flera kunskaps- och erfarenhetskällor, vilket framgår av kapitlen 3, 4 och 5. Källorna är anvisade i direktiven och omfattar olika aspekter på bemötandet. Det har varit möjligt att skönja gemensamma mönster, något so m redovisas i kapitel 6 där jag analyserar brister och missför - hållanden som underlag för förslag i det planerade slutbetän - kandet. 
 Jag kommer att bredvid de diskussioner om kommande förslag som förs med sakkunniggruppen och den referensgrupp som tillsatts med företrädare för handikapporganisationern a (bil. 3) anordna rådslag, rundabordssamtal, med olika grupper 
  
 50 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 | 
  
 under våren 1997 vilket framgår av kapitel 7. Där redovisar jag även andra inslag i utredningsarbetet med syfte att ta tillvara engagemang och intresse för frågor om bemötande av äldre. I vissa frågor avser jag att fördjupa min analys inför förslag i slutbetänkandet. Det gäller bl.a. frågor om personalens utbild- ning. 
 Både goda och dåliga exempel behöver sin belysning oc h  
 fram-förallt 
  debatter som leder till konstruktiv handling. Därfö r ser jag det som en fördel att jag samtidigt med detta kartlägg-  
 nings-betänkande 
  om  
 brister  
 ger ut en rapport med reportage om  
 goda exempel  
 på utvecklingsarbete i kommuner och landsting, den tidigare nämnda Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre. 
 Detta delbetänkande jämte rapporten med goda exempe l kommer att skickas för synpunkter till många olika intressenter . Jag välkomnar också andra att  
 senast den 15 maj 1997  
 bidra med sina synpunkter på  
 hur brister kan undanröjas 
 . Som det anges i direktiven berör frågorna "alla samhällsmedborgare, i många fall i rollen som anhörig eller närstående". 
 Adressen till utredningens sekretariat är  
 Utredningen om bemötande av äldre, Socialdepartementet, 103 33 Stockholm 
  
 . 
  
 Därifrån kan också beställas detta delbetänkande och de n nämnda rapporten på kassett och i punktskrift samt i en lättläst sammanfattning (för bl.a. personer med utvecklingsstörning). 
  
 | 
  
 51 
  
 2 Frågor om bemötande av äldre 
  
 2.1 
  
 Inledning 
  
 Mitt uppdrag att kartlägga och analysera brister i bemötande t av äldre samt att därefter ge förslag som bidrar till att undanröj a brister innebär flera avgränsningsfrågor. 
 Vad är bemötande? Finns det specifika inslag som främst rör äldre? När och hur uppstår brister i bemötande? Vilka är be - rörda och vilka har de belysande kunskaperna och erfarenhe- terna? Hur sker förändringar i bemötan det av äldre i olika mil- jöer och över tid? 
 I utredningens direktiv (dir. 1995:159, bil. 1) är ansatsen både vid och djup. Där framgår att frågor om bemötande av äldr e "kan kopplas till flera samhällsområden" och att de handlar om "mellanmänskliga relationer men också om makt, kunskap och människosyn". Berörda är "alla samhällsmedborgare, i många fall i rollen som anhörig eller närstående". 
 Frågor om bemötande kan alltså inte begränsas till verk - samheter som erbjuder vård och omsorg till äldre eller till dem som professionellt verkar inom området. Inte heller till attityder och förhållningssätt som enbart gäller äldre. Det är självfalle t inte heller försvarbart att hävda en annan grundläggande män- niskosyn i förhål lande till äldre än den vi vill se förverkligad i sammanhang som rör yngre åldersgrupper. 
 Mot bakgrund av generella värderingar och företeelser so m handlar om bemötande skall jag visa hur äldre blir bemötta , upplever bemötande och låter sig bemötas. Jag avser främs t bemötande i situationer där äldre är brukare och/eller patienter och beroende av olika former av stöd, service, vård och om - sorg. Anledningen till denna tyngdpunkt är att jag utifrån de t samlade utredningsmaterialet och den korta utredningstiden har 
  
 52 
  
 Frågor om bemötande av äldre 
  
 | 
  
 bedömt att mycket angelägna förändringsbe hov inom vård och omsorg måste prioriteras. 
  
 2.2 
  
 Individualisering – generalisering 
  
 Begreppet "äldre" är vanskligt att använda. Även om vår kun- skap och erfarenhet säger att åldrandet ger upphov till vissa , ibland mycket omfattande, behov av vård- och omsorgsinsatser, så är olikheterna mellan enskilda personer betydande och blir alltmera uttalade under åldrandet. Situationen för en oc h samma person ändras också i olika skeden av ålderdomen . Generaliseringens risker är uppenbara, särskilt tillsamman s med brister i synsätt och kunskap. Ett exempel är när enskilda inte får kvalificerade omvårdnadsinsatser vid depressioner för att symtom tolkas som typiska för åldrandet i sig. Ett Rios exempel är när äldre bara ses som brukare av vissa insatser och deras personliga intressen, deras andra roller, av omgivningen betraktas som oviktiga. Det kan också leda till att behov ifrågasätts, t.ex. av ledsagarservice eller hjälpmedel för at t kunna bibehålla ett  
 per-sonligt 
  intresse. 
 Generaliseringar kan även vara en grund för särbehan dling av alla äldre eller grupper av äldre i såväl positiv som negati v bemärkelse. I det förstnämnda fallet har kunskap om oc h hänsyn till äldres behov exempelvis lett till uppbyggnad av en äldreomsorg. Negativ särbehandling, diskriminering eller marginalisering, föreligger vid varje tillfälle när äldre anse s mindre värda än andra, beskrivs som en belastning fö r samhällsgemenskapen eller osynliggörs. 
 Kravet på ett individualiserat synsätt grundat på gemensamma värderingar om alla människors lika värde motsä ger inte beho- vet av att fortlöpande utveckla, samla och förmedla generell a kunskaper om åldrande och ålderdom. Forskning och utveck - lingsarbete inom olika discipliner t.ex. psykologi, medicin, tek- nik, sociologi och ekonomi måste stärkas. I detta och i tillämp- ningen av nya rön måste äldre och deras inflytand e synas avse- värt mera än vad som nu sker. 
  
 | 
  
 Frågor om bemötande av äldre  
 53 
  
 2.3 
  
 Begreppet bemötande 
  
 I dagligt tal är bemötande ett uttryck för hur någon uppträde r eller uppför sig mot någon annan person. Det är ett mellan - mänskligt samspel som handlar om den inställning som personer har till varandra och hur denna visar sig i ord, gester, handling osv. Den aktuella situationen, dvs. olika miljöaspek- ter, påverkar mötet liksom personernas tidigare erfarenhete r och de förväntningar som kan finnas just inför ett visst möte. 
 Bemötande kan också tolkas vidare. Så sker i mitt utrednings - uppdrag. Det omfattar frågor som rör vardaglig a, ibland infor- mella, möten mellan några få personer i enskildas hem eller i vårdens och omsorgens olika miljöer. Det finns emellerti d också frågor om bemötande mellan enskilda eller grupper a v äldre och samhällets övergripa nde synsätt uttryckta i lagar och andra föreskrifter. Detta inbegriper även de möten som uppstår mellan enskilda och verksamhetsföreträd are i deras yrkesutöv- ning, dvs. i tillämpningen av professionell kunskap, regelverk osv. och i förverkligandet av övergripande mål för omsorg om äldre. 
 Det har under utredningsarbetet framkommit, bl.a. vid inter- vjuer med personal i vård och omsorg, att begreppet bemötande och dess innebörd ibland upplevs som svårfån gat. Det finns en benägenhet att se bemötande som uttryck för en relation dä r personen som man bemöter helt och hållet blir objekt för någo n annans handlingar. 
 Begreppet är i och för sig inte nytt men har kommit i ökande bruk i sammanhang som rör omvårdnad. Det kan bl.a. konstate - ras i facktidskrifter och forskningsrapporter. Enligt vad som nu är känt har dessutom tre statliga utredningar fått begreppet be- mötande som tema. Utöver den här pågående utredningen om bemöt ande av äldre finns utredningen om bemötande a v kvinnor och män inom hälso- och sjukvården som slutfört sitt arbete genom bl.a. huvudbetänkandet Jämställd vård (SO U 1996:133). Regeringen har i januari 1997 fattat beslut om direktiven (dir. 1997:24) för en tredje utredning, om bemötand e av personer med funktionshinder. 
  
 54 
  
 Frågor om bemötande av äldre 
  
 | 
  
 I den utredning som slutförts enligt ovan görs sk illnad mellan allmänna bemötandefrågor som avser vårdpersonalens "beteen- de mot patienten" (t.ex. information, kommunikation, patien- tens inflytande) och kvalitet m.m. i vård och behandling med den genomgående frågeställningen om patienter bemöts / behandlas olika i könsperspektiv. Man konstaterar (SO U 1996:133 s. 37) att dessa bemötandefrågor är beroende a v varandra och att de knappast kan separeras i verkligheten. "En väl fungerande  
 rel-tion 
  mellan patient och vårdgivare, inklusive ett gott och bekräftande bemötande är nödvändiga förutsätt - ningar för ett lyckat omhändertagande och riktiga behand lings- beslut." 
 Som jag visar i senare kapitel finns detta förhållande, me d olika faktorer som påverkar varandra till att ett bemötande upp - levs som gott eller dåligt, även när det gäller äldre. Det sam - mansatta mönstret förekommer också i olika vård- och om - sorgsmiljöer. 
 Det har på sina håll riktats kritik mot ett flitigt bruk av begrep- pet bemötande när förhålland en för bl.a. äldre blir utredda och skildrade. Kritiken har menat att detta skymmer primära prob- lem om ekonomiska resurser. Jag hävdar att en sådan uppfatt- ning uttrycker en snäv syn på situationen inom vård oc h omsorg av äldre, något som jag utvecklar senare i kapitel 6. 
  
 2.4 
  
 Ett gott bemötande 
  
 Det är inte möjligt eller ens önskvärt att sammanställa hand - böcker för att täcka alla slags kännetecken på ett gott b emötan- de av äldre i skilda situationer och miljöer. 
 Det är däremot av avgörande betydelse att reflektera öve r vilken grundläggande människosyn som styr olika insatser för äldre och hur synsättet omfattas av alla dem som planerar och genomför insatserna. Från en mer eller mindre medveten grundsyn praktiseras bemötande både i mötet mellan ett fåta l 
  
 | 
  
 Frågor om bemötande av äldre  
 55 
  
 personer i vardagsrutiner och i sammanhang, där övergripande mål och riktlinjer för fortsatt utveckling formuleras. 
 Jag vill som grund för ett gott bemötande använda den for - mulering av människovärdesprincipen som regeringen anfö r som en del i en etisk plattform i prop. 1996/97:60 om priorite- ringar inom hälso- och sjukvården (s. 20) ... "att respekter a någons människovärde innebär att man alltid och under all a förhåll anden betraktar och behandlar människan som den hon är i sig och inte i egenskap av det hon har eller gör . Människovärdet innebär att alla människor har vissa fundamen- tala rättigheter (rätt till liv, frihet, personlig säkerhet och et t värdigt liv) som skall respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan." 
 Från denna grund i en gemensam humanistisk människosyn är det möjligt att utveckla ett gott bemötande med respekt Carter äldres självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. 
 I ett tidigare delbetänkande (SOU 1996:161) har jag berör t innebörden av dessa begrepp som återfinns i beskrivningen av mitt utredningsuppdrag (bil. 1). De anknyter till de tre principer som lyftes fram i regeringens proposition om äldreomsorgen inför  
 90-talet 
  (prop. 1987/88:176), nämligen rätten till integri- tet, trygghet och valfrihet. 
 Det är viktigt att formulera vägledande principer. Det räcker dock inte för att de skall bli styrande, genomsyra en verksamhet och resultera i ett gott bemötande. Innebörden måste bli kon - kret förknippad med de möten och sit uationer, där bemötandet av äldre måste förbättras. Det är delvis ett pedagogiskt proble m som bl.a. handlar om kunskapsförmedling, återkommande upp - följningar för att säkra kvaliteter på olika nivåer i en organisa- tion och om ledarskap. Det är också en fråga om att förutsätt- ningar måste finnas för att kunskap skall kunna tillämpas och kompetens utvecklas. Jag behandlar senare dessa frågor mera ingående som del i min samlade bedömning av brister i bemö- tande av äldre och av de bakomliggande orsaker som jag no- terat. Där ställer jag även bristerna mot de bestämmelser o m kvalitet och bemötande som finns i vissa lagar. 
 Det framgår allt tydligare att det goda bemöta ndet känneteck- nas av ömsesidigheten i mötet. Det innebär att enskilda äldr e 
  
 56 
  
 Frågor om bemötande av äldre 
  
 | 
  
 betraktas som subjekt med rätt till respekt för självbest ämman- de och inflytande. I de situationer när den enskilde mycket begränsat kan utöva självbestämmande och inflytande är de t särskilt angeläget att det finns företrädare som är väl förtrogna med hans/hennes behov och kan medverka till att hans/hennes  
 in-tressen 
  kommer till uttryck. Att vara i en beroendeställning t.ex. som brukare av stöd, service och omsorg eller som patient innebär på flera sätt en utsatthet. Detta förhållande kräver stor uppmärksamhet, då det också innebär risker för den som ha r uppgiften att ge vård och omsorg. Det är lätt att, även i all em- patisk välvilja, utöva makt som kränker den som är beroend e av insatserna. 
 I kapitel 6 återkommer jag till denna fråga och berör då även det pågående arbetet om patientens rättigheter som utförs i nom en annan statlig utredning (HSU 2000). 
  
 2.5 
  
 Vilka är berörda? 
  
 Som framgått tidigare och som också mycket tydligt syns i det material som redovisas i följande kapitel är många berörda , nära eller på avstånd, av frågor om bemötande av äldre. 
 Anhöri ga och andra närstående har en särskild betydelse . Deras roll innebär också risker för generaliseringar. De ka n gälla hur deras engagemang bör ta sig uttryck i praktiskt stö d till den enskilde, i situationer där den enskildes inflytande skall bevakas, i insyn i vård och omsorg m.m. Också här finns behov av att utveckla ett individualiserat synsätt. I senare avsnitt berör jag närmare samspelet mellan den enskilde, närstående oc h personal inom olika verksamheter. Jag konstaterar där bl.a. att det finns en osäkerhet i vården och omsorgen om när (och hur mycket) en anhörig kan tala för en enskild person och att denn a osäkerhet har både en psykologisk och en juridisk grund. Frå- gan aktualiserades också vid de hearings som jag belyser i kapitel 4. 
  
 | 
  
 Frågor om bemötande av äldre  
 57 
  
 2.6 
  
 Varför skildra brister när målet är det goda bemötandet av äldre? 
  
 Under utredningsarbetet har jag flera gånger konfronterats med rubrikens fråga. Den har vanligen ställts utifrån olika personers upplevelser av att massmedia alltför ensidigt belyser mörk a sidor i vård och omsorg om äldre. Ibland har behovet av goda förebilder efterfrågats med kommentarer om att beskrivningar av brister enbart ger missmod och känslor av vanmakt, dvs. ingen kraft till förändring. 
 Direktiven för mitt uppdrag beskriver mycket klart att brister i bemötandet skall identifieras och belysas. Olika kunskapskäl- lor anvisas för att ge möjlighet till en samlad bild – med både kvalitativa och kvantitativa inslag – av brister och missför - hållanden. Erfarenheter skall redovisas hela vägen från de n enskildes personliga, starka upplevelse till de "ärenden" som finns hos myndigheter och organ som utövar tillsyn. Underlaget skall användas för att lämna förslag som kan bidra till at t undanröja brister och missförhållanden. 
 Jag ser både nyttan och risken med att så ingående som i detta betänkande beskriva brister. För att också visa på förebilde r och de många goda insatser som utförs inom äldreomsorge n kommer jag dels att publicera en rapport med reportage om goda exempel, dels att i mitt slutbetänkande spegla framgångs- rika lösningar för att säkra och utveckla kvaliteter. 
 Värdet av att belysa brister och missförhållanden i bemötande t av äldre vill jag här sammanfatta på följande sätt. 
  
 – 
  
 Det ger enskilda bekräftelse – i vissa situationer upprät - telse – och visar att deras upplevelser tas på allvar. 
  
 – 
  
 Det ger anledning att granska styrande värderingar och lägga en bättre grund för de mål vi vill uppnå. 
  
 – 
  
 Det ger konkreta bilder av i vilka situationer, i vilka förlo pp samt med vilka medverkande som brister och missförhållanden vanligen uppstår. 
  
 58 
  
 Frågor om bemötande av äldre 
  
 | 
  
 – 
  
 Det ger i sin tur anvisningar om åtgärder riktade mot at t bättre ta tillvara och utveckla både mänskliga och materiel- la resurser på olika nivåer i en verksamhet. 
  
 – 
  
 Det ger en uppfattning om hur tillsyn skall kunna utvecklas vidare och hur enskilda (och deras företrädare) skall ku nna bevaka rätten till respekt för självbestämmande, integritet, trygghet och säkerhet. 
  
 – 
  
 Det ger upphov till viktig forskning och angeläget utveck- lingsarbete. 
  
 | 
  
 59 
  
 3 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar till myndigheter m.fl. 
  
 3.1 
  
 Inledning 
  
 I nationella utvärderingar och vid tillsyn förekommer rap porter om brister i kvalitet och innehåll i vården och omsorgen o m äldre. Hur vanliga är dessa brister och i vad består de? Vilka är orsakerna till brister och missförhållanden? Det är frågor som är grundläggande för utveckling av kvalitet och innehåll. 
 En betydelsefull del av arbetet med att utveckla och ständigt förbät tra kvalitet och innehåll är att systematiskt och fortlöp - ande granska rutiner och arbetssätt. Erfarenheter av sådan a uppföljningar tillsammans med de synpunkter och klagomål som framförs av dem som är b erörda, enskilda äldre och deras närstående, är en ovärderlig källa till kunskap. 
 Brister i bemötande i vård och omsorg har i direktiven til l utredningen (bil.1) exemplifierats. Där avses t.ex. brister i information, behovsbedömning och dokumentation – briste r som indirekt eller direkt påverkar bemötandet av äldre. Andra exempel har bl.a. Socialstyrelsen redovisat i Ädelutvärderinge n och i det regionala tillsynsarbetet, t.ex. brister i den medicinska omvårdnaden, i omhändertagandet i livets slutskede samt vid vårdplanering och informationsöverföring mellan kommun oc h landsting. 
 Brister i bemötande finns dokumenterade hos bl. a landstingens förtroendenämnder, Socialstyrelsens RiskDataBa s (RDB), Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och hos Patientförsäkringen. Förutom statistiskt material har jag frå n flera av dessa instanser fått ta del av ett stort material med exempel på anmälningar som berör personer 65 år och äldre . Sammantaget förfogar dessa källor över ett omfattande material om kvalitetsbrister i vården och omsorgen om äldre inom den 
  
 60 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 verksamhet som bl.a. regleras av hälso- och sjukvårdslage n (HSL). En systematisk dokumentation av kvalitetsbrister är värdefull i det förebyggande arbetet. Motsvarande systematiska dokumentation saknas inom socialtjänstens område. 
 Förtroendenämnderna, HSAN och Patientförsäkringen repre- senterar instanser som den enskilde eller i vissa fall hans/ hennes anhöriga kan vända sig till när vården och omsorge n inte fungerat som förväntat eller när den enskilde anser sig ha blivit felbehandlad. Allvarliga skador, sjukdomar och risker skall dessutom under vissa omständigheter rapporteras till Socialstyrelsen. 
 I detta kapitel beskriver jag några av de i direktiven anvisade kunskapskällorna för brister i bemötande, kva litet och innehåll i omsorgen om äldre. Kapitlet innehåller en redovisning a v olika myndigheters och andra instansers uppgifter, handlägg- ning av anmälningar samt deras kunskaper om och erfarenheter av kvalitetsbrister i omsorgen om äldre. 
  
 3.2 
  
 Förtroendenämndsverksamheten 
  
 3.2.1 
  
 Förtroendenämndernas uppgifter 
  
 Fört roendenämnden är en opartisk instans, som enskilda och anhöriga kan vända sig till när de fått problem i kontaktern a med vården och omsorgen. Förtroendenämndernas uppgifter ä r att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- oc h sjukvårdspersonalen. Nämndernas uppgift är även att til l enskilda och/el- 
 ler anhöriga förmedla den hjälp som förhållandena kräver. De ger ger bl.a. råd, stödsamtal och hänvisningar till rätt vårdgiva- re/nivå. De hjälper även till så att enskilda får vård i rätt tid och med ett respektfullt och värdigt bemötande. Den enskild e och/eller anhöriga kan få hjälp med skadeanmälningar til l Patientförsäkringen och Läkemedelsförsäkringen samt när s å erfordras med skrivelser till HSAN. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 61 
  
 För troendenämnderna strävar efter att arbeta smidigt me d korta handläggningstider. De menar att de genom sina upparbe- tade personrelationer och sin lokalkännedom har goda förutsätt - ningar att kunna vidta konkreta och snabba åtgärder. 
 Förtroendenämndsverksamheten bedrevs so m förs öksverksamhet mellan åren 1980 och 1992. Därefter per - manentades verksamheten genom den nya lag som trädde i kraft (Lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- oc h sjukvården, 1992:563). Verksamheten tillkom mot bakgrund av de önskemål som under f lera år framförts i olika sammanhang 
 – bl.a. genom olika motioner i riksdagen – om insatser från samhällets sida för att förbättra möjligheterna till kontak t mellan patienterna och hälso- och sjukvårdens personal. 
 Fr.o.m. år 1992 är även kommunerna skyldiga att tillhanda - hålla förtroendenämndsverksamhet för den hälso- och sjukvår d som de ansvarar för efter Ädelreformen. Drygt två tredjedelar av kommunerna har genom avtal överlämnat uppgiften til l landstingens förtroendenämnder. Övriga kommuner har valt at t inrätta egna nämnder. Enligt tillgängliga uppgifter är förtro - endenämndsverksamheten i kommunerna ännu inte så utvecklad och inte så känd hos brukare, anhöriga o ch personal. Den pågående statliga utredningen HSU 2000 har närmar e undersökt funktionen och uppgifterna hos kommunala för - troendenämnder. Undersökningen kommer att redovisas under år 1997. 
 Det saknas samlad statistik över landets förtroendenämnds - verksamhet. Det försvårar en nationell analys av utvecklings - tendenser, möjlighet till jämförelser samt till utvärdering a v bl.a verksamhetens betydelse för kvalitetsutveckling oc h förebyggande arbete. En gemensam struktur för viss basstatisti k har dock utarbetats. Den skall kunna sammanställas för hel a landet. Ett sådant material förväntas kunna bli presentera t under år 1997. Förtroendenämnden i Stockholms läns landsting har sedan år 1993 dokumenterat uppgifter om inkomna anmälningar i en databas, bl.a. information om ålders- och könsfördelning. En närmare redovisning läm nas nedan (3.2.3.) av utvecklingen inom Stockholms län beträffande anmäln ingar som avser  
 ålders-gruppen 
  över 65 år. 
  
 62 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 3.2.2 
  
 Utvecklingstendenser och erfarenheter hos landets förtroendenämnder 
  
 Antalet anmälningar ökar 
 Förtroendenämndernas verksamhetsberättelser innehåller viss information om hur vanligt det är med klagomål och synpunkt - er på vård och omsorg bland äldre personer. Enligt verksam - hetsberättelserna för åren 1994 och 1995 har det under 1990 - talet skett en kraftig ökning av antalet anmälningar. Enligt fler a nämnder beror ökningen på att intensifierade och riktade in - formationsinsatser medfört att medborgarna har mer kunska p och information om sin rätt att påverka vården och behand - lingen. Samtidigt konstateras av flera nämnder att verksam- heten fortfarande är ganska okänd bland många medborgar e och även bland erfaren sjukvårdspersonal. 
 Trots ök ningen av antalet klagomål om brister i vården oc h omsorgen är det få anmälningar som inkommer till förtroende- nämnderna i förhållande till bl.a. antalet läkarbesök, antale t vårddagar samt antalet personer som erhåller hälso- och sjuk- vård i särskilda boendeformer och i den ordinarie bostaden. Förtro endenämnderna påpekar att en hel del av klagomåle n troligen klaras upp direkt inom vården. 
 Flertalet nämnder framhåller att det erfordras en fortsatt och intensifierad information till allmänheten. Särskilt betydelse - fulla är riktade informationsinsatser till enskilda, anhöriga och personal inom den kommunala hälso- och sjukvården. Fler a nämnder framhåller detta som angelägna arbetsuppgifter . Genomgående utgör antalet anmälningar som avser kommunal hälso- och sjukvård en liten andel i förhållande till det total a antalet  
 an-mälningar 
  som förtroendenämnderna handlägger. 
 En anmälan kan beröra flera aspekter 
 En anmälan till en förtroendenämnd berör ofta flera aspekte r t.ex. klagomål som samtidigt avser behandling och bemötande . Bristande kommunikation mellan vårdpersonal och enskilda och/eller anhöriga kan spåras i de flesta anmälningar. Tydli g 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 63 
  
 och upprepad information skulle enligt nämndernas erfarenhet förebygga många problem i vården. 
 För troendenämnderna systematiserar klagomålen i ett anta l problemområden, vanligtvis behandling, bemötande, omvård- nad, juridik, ekonomi, information och övrigt. 
 Anmälan sker t.ex. när enskilda och/eller anhöriga uppleve r missnöje med behandlingsåtgärder och när p ersonalen uppträtt nonchalant eller ohövligt. Andra skäl är att dålig eller inge n information lämnats. Den enskilde känner sig kränkt och vill h a någon form av upprättelse eller göra en anmälan för att int e andra skall behöva råka ut f ör samma sak. En del anmälningar gäller remisser och möjlighet att få ut journalkopior. Ytterligar e andra frågor gäller sekretess och tystnadsplikt. 
 Förtroendenämnderna redov isar att en ny typ av anmälningar blivit allt vanligare. Den enskilde och anhöriga kräver at t patientavgifter återbetalas. Vissa vägrar att betala patientavgift när de tycker att undersökningen varit undermålig eller nä r planerad operation blivit inställd. Anmälningar som avse r tandvård har enligt flertalet nämnder ökat. Flera förtroende - nämnder redovisar även en ökad benägenhet att göra anmäl - ningar till Socialstyrelsen och till HSAN. 
 Missnöje med behandling – kirurgi och ortopedi har flest anmälningar 
 Den största andelen klagomål kommer enligt flertalet för - troendenämnder från den sjukhusanslutna vården. Främst a orsak till anmälan är missnöje med behandling. Därefte r kommer vanligen klagomål på bemötande, ekonomi (bl.a . avgifter) och omvårdnad. Främst kommer anmälninga r angående specialiteterna kirurgi och ortopedi. Nämnden i Jönkö pings läns landsting framhåller att "de kliniker, som ä r vanligast förekommande i förtroendenämndernas arbete, är inte helt oväntat specialiteter där behandlingarna kan vara drama - tiska. Kirurgiska ingrepp liksom andra aktiva åtgärder öka r risken för att något skall inträffa i samband me d behandlingen. Rangordningen mellan specialiteterna är ganska likartad både över landet och  
 inter-nationellt. 
  Ortopedi ligger ofta högst över kliniker med många klagomål." 
  
 64 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 Återföring är viktig i kvalitetssäkringsarbetet 
 Förtroendenämnderna sprider information om sin verksamhet t.ex. genom medverkan i utbildnings- och fortbildnings- sammanhang samt konferensverksamhet. Återföring av kun - skaper och erfarenheter sker bl.a. genom spridning av förtroendenämndernas beslut i avidentifierade principärenden. Dessutom har  
 nämn-derna 
  kontinuerliga möten med persone r i ledande ställning samt berörd vårdpersonal. Syftet är at t återföra erfar enheter som erhållits i kontakter med enskilda så att negativa förhållanden kan uppmärksammas och åtgärdas . Det kan förebygga att fel upprepas. Några förtroendenämnder beskriver hur deras kunskaper och erfarenheter används i kvalitetsutvecklings- och kvalitetssäkringsarbetet. 
 Få men komplexa anmälningar avser äldre 
 Enligt flertalet förtroendenämnder är det få anmälningar so m avser personer över 65 år. Trots att vårdkonsumtionen öka r med stigande ålder avspeglas detta inte i antalet kontakter med äldre personer. Personer i yrkesverksamma åldrar är mes t aktiva när det gäller att framföra klagomål och ställa krav p å hälso- och sjukvården. Kvinnor svarar för den största andelen klagomål. 
 Enligt förtroendenämnden i Bohuslandstinget "säger frek - vensen av äldre inget om bemötande eller dålig behandling, då det ofta är denna åldersgrupp som inte vågar säga ifrån , framförallt inte anmäla dåligt bemötande och kanske inte heller lika lätt vet vart de skall vända sig. I en del ärenden, då patient - er anmäler dåligt bemötande eller dålig behandling, uttrycke r de ofta "Jag vill inte sätta åt någon läka re" eller också kommer det fram att de är ängsliga över att de skall bli ännu sämr e bemötta, om en anmälan görs." 
 Den allmänna uppfattningen är att anmälningar som avse r äldre personer är mer komplexa till sin karaktär. Fler vård - givare är inblandade än vad som gäller i övriga anmälningar . Enligt de erfarenheter som jag inhämtat föranleder anmälninga r som berör äldre personer, oftare än andra anmälningar, prin - cipiella beslut och uttalanden. De återförs även oftare til l kommuner och landsting som ett led i att förebygga liknand e 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 65 
  
 händelser. Brister i vård och omsorg anmäls för det mesta a v anhöriga. 
  
 3.2.3 
  
 Förtroendenämnden i Stockholms läns landsting 
  
 En kraftig ökning av anmälningar sedan år 1993 
 För troendenämnden i Stockholms läns landsting registrerar sedan år 1993 inkommande anmälningar i en databas. Denn a innehåller bl.a. uppgifter om vilka problemområden anmäla n gäller samt typ av specialitet som anmälan avser. Vid utgånge n av år 1996 fanns drygt 10 000 anmälningar registrerade i data- basen. 
 Det har sedan år 1993 skett en kontinuerlig ökning av antalet anmälningar till förtroendenämnde n. År 1993 registrerades to- talt 2 100 anmälningar. År 1996 var antalet registrerade an - mälningar i databasen 3 576. Under tidsperioden har det skett en ökning med 1 476 anmälningar, dvs. 70 procent. Ökningen beror till viss del på att det från år 1996, till skillnad frå n tidigare år, även registreras uppgifter om enklare ärenden som förtroendenämnden per telefon kan medverka till att lösa. Det kan exempelvis avse upplysningar och rådgivning som leder till att den enskilde själv och/eller anhörig kan klara ut problem i kontakterna med vården. Andra skäl till den kraftiga ökningen är enligt nämndens bedömning att medborgarna numera ha r bättre kännedom om förtroendenämndsverksamheten samt att anmälningsbenägenheten ökat. Nämnden bedömer dessutom at t ökningen har samband med de stora organisatoriska för - ändringar som pågår i landstingets hälso- och sjukvård. Det har enligt nämndens egen uppföljning skett en nedgång i länet a v antalet anmälningar till HSAN och av antalet skadeanmälningar till Patientförsäkringen. 
 Bland äldre berör flertalet anmälningar kvinnor 
 De flesta anmälningarna berör personer i de yrkesverksamm a åldrarna. Personer 65 år och äldre är, i likhet med de uppgifter som framkommer från andra förtroendenämnder, under - representerade i förhållande till vårdkonsumtionen i de äldr e 
  
 66 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 åldersgrupperna. Antalet anmälningar som berör personer 65 år och äldre har dock som framgår av tabell 1 ökat under tide n från år 1993 t.o.m. år 1996. 
 Tabell 1. Antal inkomna anmälningar till förtroendenämnden i Stockholms läns landsting under åren 1993 till 1996, fördelat på ålder och kön. 
  
 Årtal 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Samtliga 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Samtliga 
  
 Samtliga 
  
 0-64 
  
 0-64 
  
 0-64 
  
 65 - 
  
 65 - 
  
 65 - 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Proc. 
  
 Proc. 
  
 Proc. 
  
 Proc. 
  
 Proc. 
  
 Proc. 
  
 Proc. 
  
 1993 
  
 980 
  
 616 
  
 1596 
  
 314 
  
 185 
  
 499 
  
 2 095* 
  
 47 
  
 29 
  
 76 
  
 15 
  
 9 
  
 24 
  
 100 
  
 1994 
  
 1055 
  
 662 
  
 1717 
  
 341 
  
 199 
  
 540 
  
 2257 
  
 47 
  
 29 
  
 76 
  
 15 
  
 9 
  
 24 
  
 100 
  
 1995 
  
 1098 
  
 631 
  
 1729 
  
 384 
  
 204 
  
 588 
  
 2317** 
  
 47 
  
 28 
  
 75 
  
 16 
  
 9 
  
 25 
  
 100 
  
 1996 
  
 1639 
  
 918 
  
 2561 
  
 728 
  
 291 
  
 1019 
  
 3576 
  
 46 
  
 26 
  
 72 
  
 20 
  
 8 
  
 28 
  
 100 
  
 Totalt 
  
 4772 
  
 2827 
  
 7603 
  
 1767 
  
 879 
  
 2646 
  
 10 245 
  
 46 
  
 28 
  
 74 
  
 17 
  
 9 
  
 26 
  
 100 
  
 * 
  
 För fem personer saknas uppgift om ålder och kön 
  
 ** 
  
 Tillkommer cirka 400 telefonärenden, totalt antal ärenden, 2 700 år 1995 
  
 År 1993 avsåg 24 procent av samtliga inkomna anmälninga r personer över 65 år. Denna andel hade vid utgången av år 1996 ökat till 28 procent. Antalet anmälningar som inkommit till för - troendenämnden och som avser personer 65 år och äldre ha r förd ubblats under tidsperioden (från 499 till 1 015). Majo- riteten av anmälningarna bland äldre personer berör kvinnor . De äldre kvinnornas andel har också ökat under tidsperioden , från 63 procent år 1993 till 71 procent år 199 6. En femtedel av samtliga anmälningar berörde år 1996 äldre kvinnor. Mot - svarande andel för äldre män var 8 procent. 
 De vanligast förekommande specialiteterna i anmälningar so m berör personer i åldersgruppen över 65 år är allmän medicin , geriatrik, ortopedi och tändernas sjukdomar. Bland anmäl - ningar rörande äldre kvinnor dominerar specialiteter so m geriatrik och ortopedi, hos männen framförallt specialiteterna allmän medicin och tändernas sjukdomar. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 67 
  
 Klagomål på behandlingsåtgärder dominerar 
 Anmälningarna registreras i databasen enligt ett antal problem- områden. Dessa är behandling, bemötan de, ekonomi, informa- tion, juridik, omvårdnad och övrigt. Fördelning mella n problemområden framgår av tabell 2. 
 Tabell 2. Antal anmälningar till förtroendenämnden i Stockholms läns landsting år 1996, fördelade på problemområde, ålder och kön. 
  
 Ålder, 
  
 Be- 
  
 Bemöt- 
  
 Eko- 
  
 Infor- 
  
 Juridik 
  
 Om- 
  
 Övrigt 
  
 Summa 
  
 kön 
  
 hand- 
  
 ande 
  
 nomi 
  
 mation 
  
 vård- 
  
 ling 
  
 nad 
  
 Kvinnor 
  
 65- 
  
 Antal 
  
 327 
  
 115 
  
 96 
  
 13 
  
 8 
  
 30 
  
 139 
  
 728 
  
 Proc. 
  
 45 
  
 16 
  
 13 
  
 2 
  
 1 
  
 4 
  
 19 
  
 100 
  
 Män 
  
 65- 
  
 Antal 
  
 131 
  
 55 
  
 41 
  
 2 
  
 12 
  
 26 
  
 24 
  
 291 
  
 Proc. 
  
 45 
  
 19 
  
 14 
  
 1 
  
 4 
  
 9 
  
 8 
  
 100 
  
 Samtliga 
  
 65- 
  
 Antal 
  
 458 
  
 170 
  
 137 
  
 15 
  
 17 
  
 56 
  
 163 
  
 1019 
  
 Proc. 
  
 45 
  
 17 
  
 13 
  
 1 
  
 2 
  
 5 
  
 16 
  
 100 
  
 Kvinnor 
  
 samtliga 
  
 Antal 
  
 1174 
  
 423 
  
 329 
  
 31 
  
 48 
  
 49 
  
 318 
  
 2367 
  
 Proc. 
  
 50 
  
 18 
  
 14 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 13 
  
 100 
  
 Män 
  
 samtliga 
  
 Antal 
  
 564 
  
 153 
  
 227 
  
 14 
  
 47 
  
 43 
  
 161 
  
 1209 
  
 Proc. 
  
 47 
  
 13 
  
 19 
  
 1 
  
 3 
  
 4 
  
 13 
  
 100 
  
 Samtliga 
  
 Antal 
  
 1738 
  
 576 
  
 556 
  
 45 
  
 90 
  
 92 
  
 479 
  
 3576 
  
 Proc. 
  
 49 
  
 16 
  
 15 
  
 1 
  
 3 
  
 3 
  
 13 
  
 100 
  
 Det dominerande problemområdet i samtliga åldrar avser syn- punkter och klagomål på behandlingsåtgärder (49 procent) , t.ex. felaktig eller utebliven behandling samt klagomål på diag- nos, provtagning/undersökning, remisser och teknisk utrust - ning. I enlighet med de erfarenheter som övriga förtroende - 
  
 68 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 nämnder redovisat är det även hos näm nden i Stockholms läns landsting synpunkter och klagomål på bemötandet som därefte r ger flest anmälningar (16 procent). Därefter följer synpunkte r och klagomål inom det ekonomiska området (15 procent). Hos fö rtroendenämnden i Stockholms läns landsting liksom hos övriga förtroendenämnder har klagomål som gäller ekonomiska frågor (t.ex. avgifter) blivit allt vanligare. 
 Som framgår av tabellen uppvisar klagomål bland kvinnor och män vissa skillnader. Det är något vanligare att kvinnor klagar på behandlingsåtgärder och bemötande medan män däremo t oftare klagar på avgifter och andra frågor om ekonomi. An - märkningsvärt få anmälningar gäller information. Bland äldre personer är klagomål på behand lingsåtgärder lika vanligt före- kommande bland kvinnor och män. Däremot är klagomål p å bemötande och omvårdnad vanligare bland äldre män än bland äldre kvinnor. De senare har en högre andel klagomål so m sorterats in under "övrigt", bl.a. klagomål på bristande admini- strativa rutiner och hänvisningar samt klagomål som inte ka n sorteras in under de andra huvudrubrikerna. En stor del av dessa övriga klagomål gäller personer med vård- oc h omsorgs- behov som kontaktat förtroendenämnden med en begäran o m hjälp med frågor som inte ingår i förtroendenämndens uppdrag t.ex. färdtjänst och hemtjänst, samt klagomål på biståndsbe - döm ning. Bristande lyhördhet inför önskemål om byte till e n annan särskild boendeform, framförallt byte till annat sjukhem, är en relativt vanlig synpunkt. 
 Den andel klagomål som avser bemötande bland äldre per - soner har ökat från 11 procent år 1993 till 17 procent år 1996. Däremot har klagomål som avser omvårdnadsåtgärder minskat , från 13 procent åren 1993 och 1994 till enbart fem procent å r 1996. Delvis kan denna förändring bero på det n ära sambandet mellan bemötande och omvårdnad. Brister i bemö tande kan ha fö rekommit i en omvårdnadssituation; bemötandeaspektern a har bedömts som huvudskäl till anmälan och därför registrerat s som klagomål på bemötande i databasen. Komplexiteten i an- mälningarna medför att statistiken inte alltid ge r en rättvisande bild av de olika dimensionerna i klagomålen. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 69 
  
 Antalet anmälningar som berör den kommunala hälso- oc h sjukvården har under åren från 1993 t.o.m. 1996 förhållit si g relativt konstant och utgör en liten del av samtliga anmälningar . År 1996, liksom även år 1995, avsåg cirka 80 anmälnin gar den kommunala hälso- och sjukvården i Stockholms län. 
  
 3.2.4 
  
 Anmälningar som rör äldre personer 
  
 Jag har från flera förtroendenämnder fått ta del av exempel på anmälningar som berör äldre personer. Följande synpunkter och klagomål förekommer i anmälningarna: 
 Behandling 
 Inom problemområdet behandling är klagomål över väntetider vanligt förekommande liksom missnöje med att avtalade opera- tioner inte utförts. Klagomålen avser även bristfälliga under - sökningar samt felbehandlingar. Andra klagomål gäller förbi- sedda frakturer som inte behandlats på ett adekvat sätt. De t förekommer även exempel på att personer i mycket hög ålder skickats hem från akutsjukvården utan information till oc h gemensam vårdplanering med den kommunala äldreomsorgen samt primärvården. 
 Bemötande/information 
 Klagomål på bemötandet avser till stor del personalens upp - trädande och bristande förståelse. Den enskilde upplever t.ex. att läkare uppträtt nonchalant, inte besvarat frågor och int e lyssnat till den enskilde i samband med undersökning och be- handling. Andra synpunkter gäller attityder och förhållningssät t i samband med omvårdnad, vid dödsfall samt i övrig t likgiltighet och kränkande bemötande. Anhöriga framhålle r bristande rutiner och försummelser i information och kontak t mellan sjukvården och dem som närstående. Enskilda oc h anhöriga beskriver upplevelser av att de inte blir tagna på allvar och att de blir misstrodda eller missförstådda. 
  
 70 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 Omvårdnad 
 Bland klagomål som avser omvårdnad förekommer synpunkte r på bl.a. bristande tillsyn samt ovärdig och kränkande behand- ling. Synpunkterna avser även bristande hänsyn till enskild a personers individuella behov av vård, tillsyn, omvårdnad oc h hjälpmedel. Enskilda personer lämnas utan tillsyn vilket resulterar i fall och fallskador. Klagomål förekom mer även om att omvårdnaden ges utan empati och engagemang. Det före - kommer exempel på brister i hygien, klädsel, sårvård m.m . Anhöriga upplever sig kränkta när de framför synpunkter p å omvårdnaden. Det uppfattas som att de lägger sig i omvård - nadsarbetet. Brist på samverkan mellan den enskilde, anhöriga, distriktsläkare samt kommunens handläggare är ytterligar e synpunkter som framkommer. 
 I det följande redovisar jag exempel på några anmälningar oc h förtroendenämndernas handläggning. 
 Bristande omvårdnad av  
 95-årig 
  kvinna 
 Den  
 95-åriga 
  kvinnans sonhustru har i skrivelser till för- troendenämnden redogjort för sina ansträngningar för att få bättre hjälp med omvårdnaden av svärmor. 
 Svärmodern har tills nyligen ansetts kunna klara eget boende med hjälp av kommunens hemtjänst. Enligt sonhustrun har det fungerat dåligt och hon har därför dagligen besökt svärmodern för att hjälpa henne. 
 Enligt sonhustruns skriftliga redogörelse till förtroende- nämnden var svärmodern beviljad hemhjälp i betydligt större omfattning än den hjälp hon faktiskt fick. Medicineringen fun- gerade bristfälligt. Det medicinska ansvaret åligger primär- vården men därifrån hade utdelningen av medicinerna dele- gerats till hemtjänstpersonalen. Den gamla damen hade fått medicinerna på de tider som passat personalen och inte enligt ordination. Ibland fick hon sin medicin med endast två timmars mellanrum och ibland var tidsintervallet alldeles för långt. Det har även hänt att man helt glömt bort att ge medicinen, oftast under helgerna. Sonhustrun har påpekat bristerna i medicine- 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 71 
  
 ringen till distriktssköterskorna som då endast hänvisat till delegeringen. 
 Den 12 december föll kvinnan i hemmet vilket resulterade i en lårbensfraktur som opererades inom akutsjukvården. Den 18 december överfördes hon till geriatrisk klinik. Den 11 januari ansågs hon vara klinikfärdig och skrevs ut till bostaden. Klockan 12.00 samma dag besöktes hon av biståndsbedömar- en. Därefter fick hon inget besök från hemtjänsten förrän klockan 21.00 då nattpatrullen kom. 
 Den 12 januari fördes hon åter till akutsjukhuset, röntgades och lades in på geriatrisk klinik varifrån hon, klinikfärdig, utskrevs till bostaden den 23 januari. I den remiss för fortsatt vård som skrevs av ansvarig läkare vid detta utskrivningstill- fälle framgår att kvinnan vårdats för rehabilitering av vänster- sidig lårbensfraktur samt att hon tidigare opererats för dubbelsidig lårbensfraktur. Rehabiliteringen har gått långsamt på grund av patientens demens. Läkaren framhåller att ett annat boende skulle vara lämpligt. 
 Sonhustrun önskar i sin anmälan förtroendenämndens hjälp med att få klarlagt om det är hon som anhörig som har ansvar- et för att den gamla damen får den hjälp hon behöver eller vem som enligt lag ansvarar för äldres omsorg. 
 Förtroendenämnden begärde i sin utredning yttranden från primärvårdschefen, från ansvarig läkare och distriktssköter- skor. Nämnden tillskrev även äldreomsorgsförvaltningen i kommunen och begärde yttrande från förvaltningschef och an- svarig handläggare. 
 I yttrandet från primärvården framfördes att man hyser förståelse för den anhörigas oro samt tacksamhet över hennes omsorg om svärmodern. Det beklagades att sjukhuset vid ut- skrivningstillfällena missat vårdplanering tillsammans med distriktssköterska från den aktuella vårdcentralen. Man be- klagar även att medicineringen inte skötts på ett riktigt sätt. 
 Samtidigt som yttrandet från primärvården inkom till för- troendenämnden meddelade sonhustrun att svärmodern på nytt fallit i hemmet och vistades på sjukhus. Lyckligtvis hade hon inte råkat ut för någon fraktur. Den 19 april informerade son- 
  
 72 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 hustrun förtroendenämnden om att svärmodern nu fått flytta till ett sjukhem. 
 I yttrandet från förvaltningschefen i kommunens äldreomsorg framförs att den gamla damen inte varit beviljad insatser i den omfattning som sonhustrun anfört. Gällande biståndsinsatser avsåg 70 timmar/månad dagtid samt 15 timmar/månad kvälls- tid och inte per vecka som sonhustrun angivit. Beviljade in- satser betyder besök tre gånger per dag och  
 2-3 
  gånger under kvällen och natten. Medicin delas i dosett av distriktssköter- skan. Personalen har därefter gett medicin på tider då de varit på besök. Det framkommer vidare att den gamla damen er- bjudits en rehabiliteringsplats i sjukhem samma dag som hem- komsten från sjukhuset den 23 januari. Hon tackade då nej med motivering att hon hellre ville vara kvar i sin lägenhet. Kommunen anser dock att det under rådande omständigheter är uteslutet att den gamla damen skall kunna återvända till sin lägenhet. De anser slutligen att kommunen gjort sitt bästa i en besvärlig situation. 
 Ärendet avslutas med att förtroendenämnden i en skrivelse till berörda myndigheter påtalar vikten av noggrann vårdplaner- ing inför utskrivning av äldre personer från akutsjukhus och geriatriska kliniker. Nämnden ifrågasätter om inte den aktuella kvinnans ålder och hälsotillstånd borde ha föranlett sjukhems- boende tidigare i stället för ett forslande mellan olika vårdin- rättningar och hemmet. 
 Förtroendenämnden begärde efter cirka sex månader infor- mation om vilka åtgärder som vidtagits med anledning av skri- velsen. Som svar på nämndens begäran har primärvården och kommunens äldreomsorg i en gemensam skrivelse framfört att de delar uppfattningen om vikten av att vårdplanering genom- förs i samband med förändrade vårdbehov hos den enskilde. Kommunens biståndsbedömare försöker alltid få till stånd en vårdplanering i samband med utskrivning från sjukhus. Förut- sättningarna är dock inte optimala och det förekommer fort- farande brister i vårdkedjan. Vidare framhålls att i det aktuella fallet med den gamla damen blev inte kommunen eller primär- vården informerade innan kvinnan skrevs ut från sjukhuset. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 73 
  
 De anför vidare att akutsjukvårdens allt kortare vårdtider påverkar äldres situation. Den allt tidigare hemskrivningen från akutsjukhus har försvårat för kommunen och primärvård- en att i god tid vårdplanera tillsammans med den enskilde och/eller anhöriga. Det kan vara svårt för en äldre person som genom sjukdom fått ett stort omvårdnadsbehov att snabbt ta ställning till att flytta från det egna hemmet till ett särskilt boende. Kommunen kan bara erbjuda särskilt boende. Den enskilde har rätt att tacka nej, vilket även skedde i det aktuella fallet. 
 Bristande omvårdnad av äldre patienter vid geriatrisk klinik 
 Anmälan avser en då  
 92-årig 
  kvinna som numera är avliden och berör förutom den geriatriska kliniken, även kommunens äldreboende där kvinnan var bosatt samt en akutmottagning. 
 Dottern till kvinnan beskriver i sin anmälan hur modern vid flera tillfällen ramlat i sin bostad. Efter första fallet klagade modern över kraftig smärta i ryggen. Det togs dock ingen spe- ciell notis om detta i äldreboendet. På grund av smärtan fick modern i sig alltför litet mat och dryck varför hon så små- ningom togs in på sjukhus i mycket dåligt skick. När hon efter fjorton dagars behandling skrevs ut, bad dottern att modern skulle beredas plats i sjukhem för rehabilitering. Hon fick sva- ret att detta skulle bli för dyrt. 
 Efter en knapp vecka i hemmet föll modern på nytt och ådrog sig denna gång ett armbrott. Efter att ha blivit gipsad sändes hon hem klockan 01.30, dvs. mitt i natten sändes den  
 92-åriga 
  kvinnan hem med bruten arm och värkande rygg. 
 Ytterligare en vecka senare föll modern på nytt och ådrog sig sårskador i ansiktet samt ett jack på ena benet som måste sys. Från akutmottagningen överfördes hon till den geriatriska kliniken. Dottern beskrev tiden på kliniken "som en enda lång mardröm". Modern klagade hela tiden över smärta i kroppen 
  
 74 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 och skrek av smärta när man vände henne. Hon behandlades ofta mycket bryskt och ingenting gjordes för att ta reda på varför hon hade så ont. Dottern frågade vid flera tllfällen om det inte kunde vara något brutet. Läkaren förnekade dock att man sett något brott på de röntgenbilder som tagits på akut- sjukhuset. Han menade även att det inte var lätt att göra något när modern sa att hon hade ont i hela kroppen. 
 Mot smärtan gavs den gamla kvinnan morfin utrört i äppel- mos som hon hade mycket svårt att svälja ned och som fastnade under protesen. Vid flera tillfällen då dottern kom till avdel- ningen låg modern i illaluktande avföring. Ibland fick dottern förklaringen att moderns diarré berodde på antibiotikabehand- lingen och ibland att det var maginfluensa, som man påstod hade drabbat flera patienter på avdelningen. En dag i samband med tvättningen upptäckte dottern att modern fått ett knytnävsstort liggsår vid ryggslutet. Ingen hade tidigare upp- lyst henne om det trots att hon dagligen besökte avdelningen. 
 Vid ett senare tillfälle fick modern andningssvårigheter och blev mycket dålig. Dottern bad att en läkare skulle komma men fick svaret att det inte fanns någon läkare tillgänglig. Då dottern framhärdade i sin begäran kom så småningom en läkare. Denne lyssnade dock endast på hjärta och lungor och försvann därefter snabbt från avdelningen. Modern försämra- des och när dottern en dag kom till avdelningen fick hon tala med en läkare. På sin fråga om det möjligtvis fanns något att göra för modern fick dottern svaret "Skall det vara någon mening att hålla pumpen igång när hon är så dålig"? 
 På grund av de ständiga diarréerna genomfördes bukröntgen. Efter några dagar meddelades att röntgenundersökningen, som bifynd, visade vänstersidig lårbensfraktur. En hel månad hade den gamla kvinnan legat på kliniken utan att man brytt sig om att utreda orsaken till hennes smärta trots att hon ibland skrek så högt att anhöriga till andra patienter reagerade. Den gamla kvinnan överfördes till akutsjukhus där hon avled något dygn senare. 
 Förtroendenämnden beslutade att överlämna ärendet tillsam- mans med ytterligare två ärenden rörande bristande omvård- nad och dålig behandling av äldre kvinnor vid en geriatrisk 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 75 
  
 klinik till Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet. Nämnden framhåller i sitt beslut att den finner det angeläget att en ana- lys sker i samråd med berörd klinikledning så att man kan vidta lämpliga åtgärder för att uppnå en positiv behandling och omvårdnad av patienterna samt ett bättre bemötande av anhöriga. 
 Vid den uppföljning som förtroendenämnden genomförde ef- ter cirka ett år redovisar berörd klinikledning de åtgärder som vidtagits för att förbättra omvårdnaden och patientsäkerheten. Socialstyrelsens utredning i ärendet bifogades. 
 Socialstyrelsen konstaterar med anledning av sin utredning att det vid kliniken pågår ett omfattande utvecklingsarbete av- seende medarbetarnas kompetens, klinikens organisation och metoder för vårdens genomförande. Styrelsen anser vidare att klinikens ledning har god kännedom om den i anmälningarna framförda kritiken och har vidtagit adekvata åtgärder för att komma till rätta med de brister som framkommer. Socialstyrel- sen har efter granskning av journalhandlingar och övriga do- kument samt efter det som framkommit vid överläggning med klinikens ledning inte funnit skäl till fortsatt utredning. Ärendet avskrevs från vidare handläggning hos Socialstyrelsen. 
  
 76 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 3.3 
  
 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 
  
 3.3.1 
  
 Uppgifter 
  
 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) prövar frågo r om disciplinpåföljder samt indragning och återfående a v legitimation och förskrivningsrätt avseende personal ino m hälso- och sjukvården. Författningar som reglerar nämnden s verksamhet är Lag (1994:953/åliggandelagen) om åliggand e för personal inom  
 hälso-och 
  sjukvården samt La g (1994:954/disciplinpåföljdslagen) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Instruktion för nämnden s arbete finns i Förordning (1996:571) med instruktion för hälso - och sjukvårdens ansvanämnd. Ansvarsnämndens beslut ka n överklagas till Kammarrätten i Stockholm. 
 Hälso- och sjukvårdspersonal kan åläggas disciplinpåföljd o m de uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne inom ramen för sin tjänsteutövning. Me d hälso- och sjukvårdspersonal avses enligt åliggandelagen de n som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården. Be- stämmelserna omfattar även personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i vård, behandlin g eller undersökning av patienter. Dessutom omfattas den per - sonal som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad yrkesutövare. 
 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal skall enlig t samma lag utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenska p och beprövad erfarenhet. Patienten skall ges sakkunnig och om - sorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården skall även så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd me d patienten som skall visas omtanke och respekt. Hälso- och sjukvårdspersonal som har ansvaret för vården skall se till at t patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de be- handlingsmetoder som finns. Arbetsuppgifter får överlåtas till annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård. Den som överlåter en arbetsuppgift till någon som saknar for- mell kompetens svarar för att den som fått uppgiften har förut- 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 77 
  
 sättningar att fullgöra den. Hälso- och sjukvårdspersonal bä r själva ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsupp - gifter. 
 HSAN utreder anmälningar mot hälso- och sjukvårdspersona l om fel och försummelser vid undersökning, vård och behand- ling av patienter. De påföljder som kan utdelas är varning och erinran, av vilka varning är den allvarligaste. Ingen av påfölj - derna medför automatiskt att personen ifråga avstängs från sin tjänsteutövning. Detta är en fråga för arbetsgivaren. En förut - sättning för att någon skall åläggas en disciplinpåföljd är at t felet inte kan anses som ringa eller ursäktligt. En annan begränsning är att disciplinpåföljd inte kan åläggas en perso n efter hur lång tid som helst. Preskription inträder två år efte r den tidpunkt då felet begåtts, om den anmälde inte innan dess delgivits anmälan. Disciplinpåföljd får inte heller ålägga s senare än fem år efter förs eelsen. HSAN kan även uttala kritik utan att det resulterar i påföljd. 
 Anmälan kan göras av patient, nära anhörig om patie nten inte själv kan anmäla eller av Socialstyrelsen. Anmälan kan äve n göras av Justitieombudsmannen (JO) och Justitiekanslern (JK). Läkare, tandläkare och sjuksköterskor är de yrkesgrupper som oftast blir föremål för en anmälan till HSAN. 
  
 3.3.2 
  
 Vilka anmäler och vad anmäls? 
  
 Silva konstaterar att anmälningsbenägenheten inte är särskilt hög bland äldre personer. När anmälan gäller en äldre perso n sker det vanligtvis via anhöriga (cirka 90 procent av alla anmäl- ningar). Det är också relativt vanligt att anmälningarna inkom- mer efter det att den enskilde avlidit. Endast en mindre del av anmälningarna kommer i dessa fall från Socialstyrelsen. Anmälningar av Socialstyrelsen leder i betydligt högre gra d till en disciplinär åtgärd från HSAN än anmä lningar från anhöriga och/eller enskilda. 
 HSAN har uppmärksammat att brister i vård och omsorg a v äldre personer ofta beror på att det i verksamheten inte finns fungerande rutiner eller att rutinerna är ogenomtänkta för t.ex. 
  
 78 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 när läkare skall tillkallas och för läkemedelshantering. HSAN anser även att det brister i läkartillsynen i de särskilda boende- formerna och att det där saknas fasta läkarkontakter. 
 Brister i journalföring är vanligt föreko mmande. Det förekom- mer påfallande ofta bristande rutiner för delegering mella n olika personalgrupper. 
 Anmälningar som berör personer över 65 år avser främs t bristande omvårdnad, tillsyn och behandling, särskilt vid fal l och fallskador, beträffande vätske- och näringstillförsel och hu r ofta läkare tillkallas samt vid insatser i livets slutskede. Antalet  
 an-mälningar 
  som avser fall och fallskador har dock enligt ansvarsnämnden minskat under senare år. 
  
 3.3.3 
  
 Antal anmälningar m.m. som avser äldre personer 
  
 Knappt en femtedel av anmälningarna avser äldre personer 
 Ansvarsnämndens databas innehåller uppgifter om totalt 9 703 anmälningar som inkommit från år 1993 och t.o.m. utgången av år 1996. (Uppgifterna avser inte samtliga inkomna anmälningar under år 1993 eftersom dataregistrering påbörjades under året ). Det har under de studerade åren  
 (1993-1996) 
  fortlöpande skett en ökning av antalet anmälningar till HSAN. Majoriteten a vser personer i de yrkesverksamma åldrarna. Totalt inkom 2 656 an- mälningar under år 1996. Av dessa avsåg 490 (18 procent) per- soner 65 år och äldre. Cirka 55 procent avsåg kvinnor. 
 Äldr es andel av det totala antalet anmälningar har ökat frå n knappt 15 procent år 1993 till drygt 18 procent år 1996. Antalet anmälningar som berör personer över 80 år har fördubblat s under tidsperioden. År 1993 avsåg 4 procent av anmälnin garna personer 80 år och äldre och år 1996 var motsvarande ande l knappt 7 procent av samtliga anmälningar. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 79 
  
 Tabell 3. Antal inkomna anmälningar till HSAN åren  
 1993-1996, 
  fördelat på ålder och år. 
  
 Inkomna anmälningar 
  
 Totalt 
  
 Varav an- 
  
 Procent 
  
 Varav 
  
 Procent 
  
 1993 - 1996 
  
 antal 
  
 tal 
  
 andel 
  
 antal 
  
 andel 
  
 65- år 
  
 65 - år 
  
 80 - år 
  
 80 - år 
  
 Anmälningar 1993 
  
 2109 
  
 314 
  
 15 
  
 85 
  
 4 
  
 Anmälningar 1994 
  
 2416 
  
 374 
  
 15 
  
 96 
  
 4 
  
 Anmälningar 1995 
  
 2522 
  
 479 
  
 19 
  
 141 
  
 6 
  
 Anmälningar 1996 
  
 2656 
  
 490 
  
 18 
  
 180 
  
 7 
  
 Totalt 
  
 9703 
  
 1657 
  
 17 
  
 502 
  
 5 
  
 Trots det ökade antalet anmä lningar som avser personer över 65 år är det i förhållande till att vårdkonsumtionen ökar kraftigt me d stigande ålder, få anmälningar till HSAN som avser de allr a äldsta personerna med de största vård- och omsorgsbehoven, dvs . personer 80 år och äldre. 
 Antalet disciplinpåföljder har ökat kraftigt bland anmälningar som gäller äldre personer 
 Ansvarsnämndens databas innehåller även uppgifter om antalet avgjorda anmälningar samt de som föranlett en disciplinpåföljd. 
 Tabell 4. Antal och andel avgjorda anmälningar hos HSAN åren  
 1993-1996, 
  fördelat på ålder och år. 
  
 Avgjorda 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Totalt 
  
 Totalt 
  
 anmälningar 
  
 0-64 
  år 
  
 andel 
  
 65 - år 
  
 andel 
  
 antal 
  
 procent 
  
 1993-1996 
  
 0-64 
  år 
  
 65 - år 
  
 Avgjorda 1993 
  
 1006 
  
 88 
  
 134 
  
 12 
  
 1140 
  
 100 
  
 Avgjorda 1994 
  
 1748 
  
 85 
  
 305 
  
 15 
  
 2053 
  
 100 
  
 Avgjorda 1995 
  
 2008 
  
 86 
  
 330 
  
 14 
  
 2338 
  
 100 
  
 Avgjorda 1996 
  
 2581 
  
 85 
  
 451 
  
 15 
  
 3032 
  
 100 
  
 Totalt 
  
 7343 
  
 86 
  
 1220 
  
 14 
  
 8563 
  
 100 
  
 80 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 År 1996 avgjordes totalt 3 032 anmälningar varav 451 (15 pro- cent) avsåg personer över 65 år. Knappt hälften av de avgjord a anmälningarna i åldersgruppen över 65 år avsåg personer 80 å r och äldre. Äldres andel av det totala antalet avgjorda anmälning - ar har varit konstant under åren 1994 till 1996. 
 En av HSAN avgjord anmälan rörande personer 65 år och ä ldre leder däremot oftare till påföljd än en avgjord anmälan som avser personer yngre än 65 år. Denna skillnad är särskilt framträdande för år 1996, där 20 procent av de avgjorda anmälningarna so m berör äldre lett till påföljd i jämförelse med 11 procent blan d yngre personer. Den procentuella andel avgjorda anmälningar bland yngre som lett till påföl jd är relativt stabil  
 (10-12 
  procent) medan andelen bland äldre som föranlett en påföljd ökat markan t under den studerade perioden, från 5 procent år 1993 till 2 0 procent år 1996. 
 Tabell 5. Antal och andel av de avgjorda anmälningarna hos HSAN åren  
 1993-1996 
  som föranlett disciplinpåföljd, fördelat på ålder. 
  
 Avgjorda 
  
 Totalt 
  
 Varav 
  
 Procent 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 anmälningar 
  
 antal 
  
 totalt 
  
 andel 
  
 på- 
  
 andel 
  
 på- 
  
 andel 
  
 1993-1996 
  
 avgjorda 
  
 antal på- 
  
 på- 
  
 följder 
  
 på- 
  
 följder 
  
 på- 
  
 anmäln. 
  
 följder 
  
 följder 
  
 0-64 
  år 
  
 följder 
  
 65 - år 
  
 följder 
  
 0-64 
  år 
  
 65 - år 
  
 Avgjorda 1993 
  
 1140 
  
 109 
  
 10 
  
 102 
  
 94 
  
 7 
  
 6 
  
 Avgjorda 1994 
  
 2053 
  
 240 
  
 12 
  
 207 
  
 86 
  
 33 
  
 14 
  
 Avgjorda 1995 
  
 2338 
  
 292 
  
 12 
  
 239 
  
 82 
  
 53 
  
 18 
  
 Avgjorda 1996 
  
 3032 
  
 372 
  
 12 
  
 284 
  
 76 
  
 88 
  
 24 
  
 Totalt 
  
 8563 
  
 1013 
  
 12 
  
 832 
  
 82 
  
 181 
  
 18 
  
 Äldres andel av samtliga avgjorda anmälningar som föra nlett en disciplinpåföljd har därmed också ökat kraftigt, vilket framgår av tabell 5, från 6 procent år 1993 till 24 procent år 19 96. Det är så- ledes i dag betydligt vanligare att en anmälan som berör persone r 65 år och äldre föranleder en disciplinpåföljd. Av samtlig a avgjorda anmälningar resulterade drygt 12 procent under år 1996 i en disciplinpåföljd. 
 Det är inte möjligt att utan tidskrävande bearbetningar inhämta ytterligare information från databasen om bl.a. anledning till an- 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 81 
  
 mälan samt i vilka verksamheter och situationer händelsen in- träffade. 
  
 3.3.4 
  
 Exempel på anmälningar till HSAN 
  
 Inledning 
 Jag har av ansvarsnämnden fått ta del av ett antal beslut so m berör personer i åldersgruppen 65 år och äldre. De 23 exemplen avser anmälningar från anhöriga. I det följande redogör jag för d e upplevelser av brister och missförhållanden som anhöriga be - skriver i sina anmälningar. Jag beskriver även nämndens hand - läggning och beslut. 
 Kännetecknande för anmälningarna är att den person som an - mälan berör vanligtvis har kraftigt nedsatt allmäntillstånd, oft a till följd av flera olika sjukdomar/funktionsnedsättningar so m t.ex. sviktande hjärtfunktion, cirkulationsproblem, diabetes, cancersjukdomar, demens och förvirringstillstånd, hjärnblödn ing m.m. Den enskilde har ofta nedsatt rörelseförmåga och har beho v av hjälpmedel vid förflyttningar. 
 Anmälan 
 Anmälan kommer främst från en nära anhörig (maka/make , son/dotter) och avser tiden då deras närstående bodde på sjukhe m eller var inlagd på sjukhus. Anmälan har i 15 av 23 fall inkommit sedan deras närstående avlidit. Sammanfattningsvis kan följande upplevelser, synpunkter och klagomål urskiljas i anmälningarna från anhöriga. 
 Brister i information, kommunikation och samverkan 
 Även om br ister i information inte är huvudskäl till anmälan är det relativt vanligt förekommande att det även riktas kritik mo t bristfällig information, kommunikation och samverkan med såväl enskilda som med anhöriga. Kritiken avser bl.a. att personale n brister i att informera anhöriga om försämringar i deras när - 
  
 82 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 ståendes hälsotillstånd. Vidare före kommer underlåtenhet att in- formera enskilda och anhöriga vid överflyttningar mellan olik a vård- och omsorgsformer. Anhöriga påtalar även bristande in - formation om inträffade händelser som t.ex. att deras närstående ramlat eller att stora trycksår snabbt utvecklats. Andra skäl til l kritik avser underlåtenhet att informera och tillkalla anhö riga när någon befinner sig i livets slutskede. Kritik riktas även mot brist- ande informationsöverföring mellan olika personalkategorier oc h olika vårdnivåer. 
 Brister i omvårdnad och behandling 
 En stor del av anmälningarna som jag här har analyserat avse r fall och fallskador som uppkommit i samband med förflyttningar vid t.ex. toalettbesök eller vid sänggående/uppstigning. Fallen har för orsakat frakturer. Anhöriga riktar i sina anmälningar kriti k mot att händelserna inte rapporterats till ansvarig läkare och/eller att adekvata undersökningar inte genomförts. I anmälningarn a förekommer exempel på att frakturerna inte uppmärksammat s förrän upp till tre månader efter att händelsen intr äffat. Anhöriga är också kritiska mot att händelsen inte rapporterats till de n övriga personalen i arbetslaget. De upplever även att fallskadan påverkat deras närståendes allmäntillstånd och medfört ökad e omvårdnadsbehov samt i vissa fall varit bidragande orsak till att deras närstående avlidit. 
 Andra brister som påtalas är förekomsten av trycksår och d å särskilt brister i de förebyggande insatserna men även i behand- lingen av trycksår. Anhöriga ställer sig frågande till hur trycksår på mycket kort tid kan utvecklas till knytnävsstora sår och ifråga - sätter hur den personliga hygienen tillgodosetts. 
 Övriga brister som påpekas gäller undermålig klädsel samt dåli g vätske- och näringstillförsel vilket föranleder uttorkning oc h näringsbrist. Oro och ångest dämpas med för stora mängde r sömnmedel och lugnande medicin. Brist på hjälpmedel, rehab ili- tering och meningsfulla aktiviteter är andra synpunkter som framkommer liksom även uppfattningar om att felaktiga behand- lingar genomförts. Anhöriga påp ekar brister i tillsyn av enskilda patienter. Personal uppmärksammar inte försämringar i häls otill- 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 83 
  
 stånd och avläser inte smärtupplevelser hos enskilda som int e själva kan förmedla hur de har det. I anmälningarna framkommer även synpunkter på att det hos ansvarig läkare brister i uppfölj- ning av ordinerade insatser. Det saknas rutiner för i vilka situatio- ner läkare skall tillkallas och när det krävs insatser inom akut - sjukvården. Anhöriga upplever även att det inte sätts in till - räckliga insatser och att det förekommer bristande tillsyn a v patienten i livets slutskede. 
 Utredning och beslut 
 HSAN har att pröva om den hälso- och sjukvårdspersonal so m anmälan avser har åsidosatt vad som åligger honom eller henne i yrkesutövningen enligt 4 § lagen om disciplinpåföljd m.m. p å hälso- och sjukvårdens områd e. Nämnden har att ta ställning till om eventuella fel och försummelser är att betrakta som ringa . Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt få r disciplinpåföljd underlåtas. 
 HSAN inhämtar för utredning och bedömning yttranden frå n berörd personal samt även från personal i arbetsledande ställning . Nämnden granskar journalhandlingar och tar i förekommand e fall del av andra myndigheters utredningar, t.ex. från Social- styrelsens regionala tillsynsenheter och länsstyrelserna. Nämnden biträds i utredning och bedömning av ämnessakkunniga vilk a även är föredragande. För att disciplinpåföljd skall kunna utdela s skall det av utredningen kunna styrkas att befattningshavarna har brustit i sina åligganden. De flesta anmälningar lämnas uta n åtgärd då utredningen inte ger stöd för att ansvarig personal vid vård, behandling eller undersökning åsidosatt sina åligganden . Det är dock relativt vanligt förekommande att nämnden rikta r kritik mot brister i dokumentation eller i övrigt mot omhänder - tagandet av den enskilde. Nämnden påpekar i sina beslut vikten av att bestämmelserna i patientjournallagen (1985:562) följs sam t att omvårdnadsarbetet dokumenteras. 
 HSAN har även möjlig het att överlämna vissa anmälningar till landsting eller till kommun för åtgärd om innehållet i anmäla n avser bl.a. klagomål över brister i kontakten mellan en patien t 
  
 84 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 och hälso- och sjukvårdspersonal och om det finns grunda d anledning att anta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd . 
 Gränsdragningsfrågor efter Ädelreformen 
 HSAN har uppmärksammat de gränsdragningsproblem so m blivit tydliga efter Ädelreformen och kommun ernas övertagande av viss hälso- och sjukvård. Kommunernas särskilda boende - former, inklusive sjukhemmen som övertagits från landstinge n i samband med Ädelreformen, är inte att betrakta som sjukhu s eller annan vårdinrättning enligt åliggandelagen. Därmed om - fattas inte all personal i de särskilda boendeformerna av be- stämmelserna. Det är enbart den legitimerade personalen i en kommun som är hälso- och sjukvårdspersonal i lagens mening . Undersköterskor och vårdbiträden i särskilda boendeformer ä r socialtjänstpersonal. Ansvarsnämndens möjlighet att ålägg a disciplinpåföljd vid försummelser i yrkesutövningen omfattar , som redovisats tidigare, enbart hälso- och sjukvårdspersonal. 
 Motsvarande bestämmelser finns inte för personal inom social- tjänsten. Det innebär att HSAN inte prövar anmälan i den de l som gäller annan än hälso- och sjukvår dspersonal. Den som inte är legitimerad yrkesutövare inom den kommunala hälso- oc h sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdspersonal end ast i den om- fattning som de arbetar på delegation eller biträder legitimera d yrkesutövare. Enligt ansvarsnämndens erfarenheter är det många gånger svårt att bedöma när icke legitimerad personal är at t betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal och när den inte ä r det. En allvarlig händelse kan leda till disciplinpåföljd för hälso- och sjukvårdspersonal men inte för socialtjänstpersonal. O m däremot socialtjänstpersonal arbetar på delegation eller biträder legitimerad yrkesutövningen omfattas de av bestämmelserna om disciplinpåföljder. 
 I det följande redovisar jag några exempel på anmälninga r samt ansvarsnämndens handläggning och beslut. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 85 
  
 Förebyggande insatser och behandling av sår 
 Anhöriga (barn) har i anmälan riktat kritik mot att ansvarig läkare och sjuksköterska underlät att förebygga och behandla trycksår. Informationen till anhöriga ansågs även ha varit brist- fällig. 
 I anmälan uppges att fadern hade problem med hjärtat och cirkulationen men att han för övrigt var pigg. Han var inte sängliggande och hade inte några tryckskador eller liggsår när han insjuknade i hemmet den 4 november med feber och värk i kroppen. Efter två dagar var hans tillstånd så dåligt att han togs in på sjukhusets medicinavdelning. Han var mycket sjuk, hade feber, svårt att andas och var mestadels mycket omtöcknad. Familjen besökte honom varje dag, ofta flera gånger om dagen. I de fall de inte besökte honom höll de telefonkontakt med avdel- ningen. När de besökte honom ville han varje gång att de skulle lägga honom på sidan. Anhöriga uppfattade det som att han tyckte det var jobbigt att hela tiden ligga på rygg, eller rättare sagt halvligga. Endast en gång fick de uppgift om att han varit uppe och duschat. Han hade då ansetts vara "jobbig". 
 På kvällen den 17 november försämrades hans tillstånd och han fördes till intensiven. Av personalen där fick anhöriga  
 sam-ma 
  kväll veta att han hade ett stort och fult trycksår i stjärten. På kvällen den 18 november försämrades hans tillstånd och han lades i respirator och samtidigt på en dekubitusmadrass. Den 25 november opererades en stor bit av vardera skinkan bort. Död vävnad togs sedan bort fortlöpande. Fadern avled den 31 december. Med anledning av det inträffade ställdes följande frågor i anmälan: 
 1. Upptäcktes inte trycksåret på medicinavdelningen? Enligt kopia av journalanteckning har man konstaterat att fadern "hela tiden behövde hjälp med sin hygien". När (om) han fick denna hjälp måste trycksåret eller hudförändringen rimligtvis ha upptäckts. Har det inte upptäckts måste det betyda att han inte fått omsorgsfull vård. Även om han, såsom hävdas, hade en känslig hud kan en skada av den omfattningen inte uppstå på en gång. Om man, som det vidare framgår av journalanteckningen, "noterat ett  
 blå-rött 
  område i stjärten men inget liggsår" vilken 
  
 86 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 behandling sattes då in? Har man sett skadan men inte brytt sig om den? Varför informerades inte anhöriga? 
 2. Varför försökte man inte förebygga liggsåret? Eftersom han var så sjuk att han inte orkade vända sig i sängen så måste risken för liggsår varit uppenbar. Har man från avdelningens sida rätt att underlåta erforderlig behandling för att patienten i sitt omtöcknade tillstånd "frånsagt sig hjälp till mobilisering"? Av journalanteckningen synes framgå att man för att undvika liggsår lagt honom på dekubitusmadrass redan på medicinavdel- ningen. Anhöriga konstaterade att någon sådan madrass inte fanns i hans säng på avdelningen. De menar att om en sådan hade funnits skulle de lagt märke till detta eftersom de vid varje besök rättade till hans säng och på hans begäran försökte hjälpa honom att ändra ställning. Madrassen borde också rimligtvis ha funnits i sängen när han fördes till intensiven och det gjorde den inte. 
 Utredning 
 HSAN har granskat patientjournalen. Yttrande har inkommit från biträdande överläkare och avdelningsföreståndaren. De har i ett gemensamt yttrande uppgett följande: 
 1. Patienten hade rygg- och muskelsmärtor, värk i benen samt smärtande förslitning av höger höftled. Han hade en mycket svår hjärtsvikt och en kronisk lungsjukdom, som gjorde att han hade grava andningssvårigheter. 
 2. Patienten hade vändschema, men vägrade annat läge än sittande rakt upp i sängen. Vid försök till ändring av läget skrek patienten av smärta och blev helt panikslagen på grund av and- ningssvårigheterna, som tilltog vid lägesändring. 
 3. Patienten hade enligt samstämmiga uppgifter från personal på avdelningen och intensivavdelningen inget trycksår vid an- komsten till intensivavdelningen, men ett blårött område i baken, tydande på begynnande cirkulationsrubbning. 
 4. Patientens grava hjärtsjukdom gjorde att cirkulationen var kraftigt försämrad. Detta medförde att risken för trycksår var stor. I journalen framgår att han fick begynnande besvär till och 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 87 
  
 med av plattorna för  
 EKG-registrering, 
  och att hälarna rodnade på grund av dålig cirkulation redan efter 1 ½ timme. 
 Vi poängterar att personalen gjort det bästa möjliga i den aktuella situationen och bestrider att någon felbehandling skett. 
 I journalen finns inget antecknat om att patienten skulle haft trycksår vid ankomsten till intensivavdelningen den 17 november. Den 20 november står antecknat "tryckskadan över sacrum börjat spricka". 
 Bedömning 
 Av utredningen framgår att mannen var svårt hjärt- och lungsjuk med sviktande cirkulation, dålig genomblödning av huden och skör hud. Han hade även problem med andningen varför det var svårt att ändra hans kroppsställning. Han ville endast sitta upp- rätt och kom därför att belasta samma hudområde under den tid han befann sig på medicinavdelningen. Enligt sjuksköterske- journalen gick det inte hål på skinnet förrän mannen överförts till intensivavdelningen men tryckskadan måste rimligtvis ha uppstått redan före överföringen. Av journalerna framgår att personalen gjort vad man kunnat för att förhindra att trycksår skulle uppkomma på den svårt sjuke mannen. Den anmälda sjuk- vårdspersonalen kan således inte kritiseras för vården. 
 Beslut 
 "Ansvarsnämnden lämnar anmälan utan åtgärd" 
 Behandling av benbrott 
 Anmälan 
 Sondotter har anmält ansvarig personal på sjukhemmet och ansvarig läkare på sjukhuset för fel och försummelse i yrkesutöv- ningen. Anmälan avser en  
 93-årig 
  dam boende på sjukhemmet. Sondottern har i anmälan anfört följande. 
  
 88 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 Personalen hittade damen klockan 01.30 liggande på golvet, med brutet lårben. Personalen drog då över henne till en ma- drass på golvet. Hon fick sedan ligga så till klockan 08.50. När ambulansen kom fick ambulanspersonalen kalla på en akutbil med läkare, på grund av att brottet var så illa att hon inte kunde förflyttas utan att hon var sövd. Enligt ambulansförarna var det "det värsta brott de hade sett". Den gamla damens fot låg i höjd med axeln. James har ifrågasatt hur den gamla kunde få bli liggande från klockan 01.30 till 08.50, varför man ringde de anhöriga 02.30 om ett lårbensbrott och om den gamla damen fick ligga ensam hela tiden eller om det fanns någon hos henne. 
 Utredning 
 Ansvarsnämnden granskade patientjournaler samt skaffade in yttranden av nattsjuksköterskan på sjukhemmet, distriktsläkaren samt läkaren på ortopediska kliniken. 
 Bedömning 
 "Ansvarsnämnden anför att det av utredningen framgått att skadan var sådan att den borde ha bedömts av läkare snarast för ställningstagande till fortsatt handläggning, kontroll av distal- status och eventuell grovrepondering av frakturen. Det är inte acceptabelt att den gamla damen xx fick ligga på en madrass på golvet på sjukhemmet under flera timmar istället för att trans- porteras till sjukhuset där det finns personal med vana att hand- lägga frakturer. Av utredningen har framkommit att det före- ligger olika uppgifter i fråga om dels hur skadan beskrivits av nattsjuksköterskan xy vid samtalen med distriktsläkaren yx och läkaren yy vid ortopedkliniken dels vad som sagts vid samtalet mellan nattsjuksköterskan och läkaren vid ortopedkliniken. 
 Nattsjuksköterskan xy har gjort följande originalanteckning om skadan i journalen "Hö ben  
 fraktur-underbenet 
  uppåt utroterat från knät. Smärta."Efter samtalet med läkaren vid ortopedklinik- 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 89 
  
 en har hon antecknat följande " Dr yy ringt från akutmott. Anser det bäst att föra den gamla damen till akutmott. efter kl 07.00". 
 Nattsjuksköterskan xy har lämnat en noggrann redogörelse för händelseförloppet. Hennes redogörelse överensstämmer med de fortlöpande anteckningarna i journalhandlingen från sjukhem- met och har därför hög trovärdighet. Det har därför ålegat berörda läkare att vid deras samtal med sjuksköterskan fråga om en felställning av benet förelåg. Det får således anses styrkt att berörda läkare yx och yy delgetts information om skadan som framgår av journalanteckningarna och på så sätt som beskrivits av sjuksköterskan xy. Det får vidare anses styrkt att läkaren yy vid ortopedkliniken till sjuksköterskan uppgett att det inte var någon idé att sända den gamla damen till akutmottagningen före klockan 07.00. 
 Distriktsläkaren yx borde ha insett att den gamla damen hade en fraktur och omedelbart ordinerat ambulanstransport till sjuk- huset eller själv infunnit sig på sjukhemmet för undersökning av skadan. En förmildrande omständighet är dock att distrikts- läkaren yx bad sjuksköterskan att förankra beslutet att avvakta transport till morgonen med akutmottagningens läkare. 
 Läkaren yy vid ortopedkliniken borde ha insett att den gamla damen hade en fraktur och omedelbart ordinerat ambulans- transport till sjukhuset. 
 Ansvarsnämnden finner således att berörda läkares handlägg- ning strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. De skall därför tilldelas disciplinpåföljd som bör bestämmas till en var- ning. Vad avser anmälan i övrigt har inget framkommit som visar att någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen har gjort sig skyldig till fel eller försummelse. 
 Beslut 
 Ansvarsnämnden tilldelar – med stöd av 12 § första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. – berörda läkare en varning. 
 Ansvarsnämnden lämnar anmälan i övrigt utan åtgärd." 
  
 90 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 3.4 
  
 Patientskadeförsäkringen 
  
 3.4.1 
  
 En särskild Patientförsäkring tillkom år 1975 
  
 En patient som skadas i samband med behandling eller annan liknande åtgärd inom hälso- och sjukvården kan på olika sät t söka ersättning för skadan. En särskild Patientförsäkring tillska- pades år 1975 på grund av svårigheter att få ersättning fö r patientskador enligt skadeståndslagen (1972:207). 
 Landstingsförbundet, landstingen och de tre landstingsfria kom- munerna (Göteborg, Malmö, Gotland) har sedan år 1995 ett eget öms esidigt försäkringsbolag, Landstingens Ömsesidiga Försäk- ringsbolag (LÖF). Bolaget skall täcka det ansvar som landstingen och de tre landstingsfria kommunerna har för ersättning a v skador som drabbar patienten. PSR (Patientskadereglering AB) svarar fr.o.m. år 1995 för skadereglering av patientskadeärenden som gäller landstingen. PSR skall även utreda skadestånds - skyldigheten samt föra sjukvårdshuvudmännens talan vid för - handlingar och eventuell rättegång rörande skadestånd. 
 Kommunerna och privata vårdgivare har tecknat liknande patientförsäkringar hos olika försäkringsbolag. Enligt vad so m erfarits är det relativt vanligt förekommande att kommunern a knyter an patientförsäkringen till den försäkring som i övrig t finns för den kommunala verksamheten. 
  
 3.4.2 
  
 Rätt till patientskadeersättning från 1 januari 1997 
  
 Från den 1 januari 1997 infördes e n patientskadelag (1996:799). Lagen innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en patientförsäkri ng som täcker sådan ersättning. Patientskadeersättning skall utges Carter personskador, såväl fysiska som psykiska, som drabbar patient i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. Ersättning skall läm - nas Carter bl.a. skada som orsakats av undersökning, vård och be - 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 91 
  
 handling samt oriktiga diagnoser. Vidare skall ersättning lämnas vid fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning samt i samband med att smittämnen i vården lett till infektion. Dessutom skall ersättning lämnas vi d olycksfall som inträffat i samband med vården samt vid orikti g hantering av läkemedel. 
 Rätten till patientskadeersättning i lagstiftningen är friståend e från skadeståndsrätten och bygge r i stor utsträckning på bestäm- melserna i den tidigare frivilliga patientförsäkringen från år 1975 . Bestämmelserna innebär bl.a. att patienten, för att ersättning skall kunna lämnas, inte behöver bevisa att skadan orsa kats genom att hälso- och sjukvårdspersonal gjort sig skyldig till fel eller för - summelse. Bedömningen sker på objektiva grunder. 
 Patientskadeersättningen bestäms i huvudsak enligt regler i skadeståndslagen med den avvikelsen att patienten själv skall betala en självrisk motsvarande en tjugondel av basbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Landstingen har dock Torres ramen för LÖF beslutat om en lägre självrisk, för närvarand e 1000 kr. En annan avvikelse från skadeståndslagen är att de t finns ett tak för ersättningens storlek. Ersättningsbestämmelsern a i patientskadelagen, som innebär att även patienters efterlevande kan ha rätt till ersättning, är tvingande till den skadelidande s förmån. En patientskadenäm nd skall på begäran av bl.a. patient, vårdgivare, försäkringsgivare och domstol avge yttrande öve r ersättningsanspråk. 
 Alla vårdgivare, såväl offentliga som privata, är enligt lagstift- ningen ålagda en skyldighet att teckna en försäkring som täcker ersättningsskyldigheten. 
 Rätt till ersättning enligt LÖF föreligg er om patienten på grund av behandlingsskadan bl.a. varit intagen under längre tid än ti o dagar på sjukhus, fått sjuktiden förlängd med mer än 30 dagar , drabbats av men/handikapp som inte är obetydligt eller avlidit. Ersättning kan lämnas för bl.a. förlorad arbetsinkomst, framtida inkomstbortfall, sjukvårdskostnader, rehabiliteringskostnader, sveda och värk, underhåll till efterlevande samt begravningskost- nader. 
  
 92 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 3.4.3 
  
 Antal anmälningar och ersatta skador hos Patientförsäkringen 
  
 Skador bland äldre leder något oftare till ersättning 
 Patientförsäkringens databas innehåller uppgifter om skador som förs äkringen bedömt som ersättningsbara sedan verksamhete n  
 på-börjades 
  år 1975. Databasen innehåller även uppgifter o m bl.a. i vilken specialitet och typ av vårdanläggning som skada n uppkommit samt antal skador som förorsakat invaliditet oc h dödsfall. Skadestatistik och olika fallstudier redovisas kontinuer - ligt i Läkartidningen m.fl. tidskrifter samt till berörd personal och de olika klinikerna. 
 Jag har från Patientförsäkringen fått ta del av statistikuppgifter avseende tiden från år 1975 t.o.m. år 1995. Statistiksamman - ställningen för år 1996 har inte varit tillgänglig (mars1997) med anledning av vissa omläggningar i databasen. Enligt uppgift från LÖF har dock antalet anmälningar och ersatta skador under å r 1996 varit förhållandevis konstant i jämförelse med år 1995 . Patientförsäkringen har enligt dessa uppgifter tagit emot drygt 7 000 anmälningar under 1996 varav 3 200 lett till ersättning. 
 Totalt har försäkringen tagit emot cirka 96 000 anmälninga r t.o.m. utgången av år 1996. Cirka 40 000 av dessa har lett til l ersättning. Enligt de uppgifter som framkommit från Patientför- säkringen är det till skillnad från anmälningar som inkomme r till HSAN och förtroendenämnderna vanligare att äldre persone r själva, ofta i samråd med ansvarig läkare, anmäler skador til l Patientförsäkringen. Tabell 6 visar antal inkomna anmälningar och ersatta skador fram t.o.m. år 1995. 
 Majoriteten (60 procent) av anmälningarna om personskador inom vården avser personer under 65 år. Under tjugoårsperioden  
 (1975-1995) 
  har 35 650 anmälningar avsett personer 65 år oc h äldre vilket motsvarar 40 procent av samtliga anmälningar. Under perioden har 60 procent av anmälningarna berört k vinnor. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 93 
  
 Tabell 6. Anmälningar och ersatta skador hos Patientförsäkringen, åren 1975 till 1995, fördelat på ålder och kön. 
  
 Kön 
  
 Inkomna anmälningar 
  
 Varav ersatta skador 
  
 0-64 
  år 
  
 65- år 
  
 Samtliga 
  
 0-64 
  år 
  
 65- år 
  
 Samtliga 
  
 Kvinnor 
  
 Antal 
  
 32 366 
  
 21 304 
  
 53 670 
  
 13 376 
  
 9 681 
  
 23 057 
  
 Proc. 
  
 60 
  
 40 
  
 100 
  
 41 
  
 45 
  
 43 
  
 Män 
  
 Antal 
  
 20 955 
  
 14 346 
  
 35 301 
  
 7 644 
  
 6 038 
  
 13 682 
  
 Proc. 
  
 59 
  
 41 
  
 100 
  
 36 
  
 42 
  
 39 
  
 Samtliga 
  
 Antal 
  
 53 321 
  
 35 650 
  
 88 971 
  
 21 020 
  
 15 719 
  
 36 739 
  
 Proc. 
  
 60 
  
 40 
  
 100 
  
 39 
  
 44 
  
 41 
  
 Av samtliga anmälningar åren  
 1975-1995 
  har 41 procent föranlet t ersättning från försäkringen. A ndelen ersatta skador hos äldre är något högre (44 procent) i jämförelse med ersatta skador ho s yngre personer (39 procent). Anmälningar från kvinnor lede r något oftare till ersättning. Äldre kvinnor får i förhållande til l antalet anmälningar oftare ersättning (45 procent) för sina skado r än övriga grupper. 
 Äldres andel av det totala antalet ersatta skador är lägre jämfört med deras andel av vårdutnyttjandet inom sjukvården. D e nyttjade mer än hälften av samtliga vårddagar under år 1995 . Äldres andel av samtliga ersatta ska dor åren  
 1989-1995 
  uppgick till 32 procent. Motsvarande andel bland personer 85 år och äldre var under samma period 4 procent. År 1995 nyttjade s 11 procent av samtliga vårddagar inom den sjukhusanslutna vården av personer i denna åldersgrupp. 
 Flertalet skador som anmäls avser övergående skador eller sjuk - skrivningar. Det är enbart ett fåtal skador som är så allvarliga att de föranleder dödsfall. Under åren 1989 t.o.m. 1995 ersatte s totalt 8091 skador av försäkringen. 243 av dessa har förorsaka t dödsfal l, vilket motsvarar 3 procent av samtliga ersatta skador under tidsperioden. 47 procent av dödsfallen avsåg personer 65 år och äldre. 
 Majoriteten skador uppkommer inom akutsjukvården. Det är ett fåtal av de ersatta skadorna som uppkommit inom långtidssjuk- 
  
 94 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 vården (sjukhemsverksamhet), på distriktsläkarmottagningar och distriktstandläkarpolikliniker. 
  
 3.5 
  
 Tillsyn över hälso- och sjukvård 
  
 3.5.1 
  
 Nya bestämmelser från 1 januari 1997 
  
 Från den 1 januari 1997 infördes nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen. Bestämmelserna innebär bl. a. att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet skall det finnas lokaler, den utrustning samt den personal som behövs för att ge en god vård. Det har även införts krav på att hälso- och sjukvården systema- tiskt och fortlöpande skall utveckla och säkra kvaliteten i verk - samheten. Vidare infördes bestämmelser om att det inom al l hälso- och sjukvård skall finnas någon som svarar för verk - samheten, en verksamhetschef. Denna skall bl.a. ansvara för den löpande verksamheten samt upprätthålla och bevaka att kravet på hög patientsäkerhet och god kvalitet tillgodoses. 
 Från den 1 januari 1997 trädde även lagen (1996:786/till - synslagen) om tillsyn över hälso- och sjukvården i kraft. Hu - vudsyftet med lagstiftningen är att säkerställa hälso- oc h sjukvårdens kvalitet och säkerheten för patienterna i vården. De n nya lagstiftningen innebär att enhetliga bestämmelser gäller Carter tillsyn över hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen skall, me d undantag för den sjukvård som ges inom Försvarsmakten, utöva tillsyn över all hälso- och sjukvård o avsett driftsform. Socialsty- relsen har i sin tillsyn rätt att ta del av handlingar och erhåll a uppgifter i behövlig utsträckning samt göra inspektioner. De n som vill bedriva hälso- och sjukvård skall anmäla detta til l Socialstyrelsen.  
 Bestämmelser-na 
  i tillsynslagen innebär även att det införts ett sanktionssystem gentemot den som bedriver hälso- och sjukvård om verksamheten inte uppfyller kraven. Med anledning av de nya bestämmelserna har Socialstyrelsen utarbetat föreskrifter och allmänna råd. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 95 
  
 Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården gäller del s tillsynen av själva vårdverksamheten (verksamhetstillsyn), dels av de personer som arbetar i vården (individtillsyn). Genom verk- samhetstillsynen följer Socialstyrelsen utvecklingen och utvärd- erar vårdverksamheten. Verksamhetstillsynen avser t.ex. hur hälso- och sjukvården är organiserad, vårdutbudets omfattnin g och inriktning, arbetsrutiner, den medicinska utrustningen, per- sonalens utbildning och kompetens samt personaltillgången. 
 I den s.k. individtillsynen har Socialstyrelsen att utöva tillsy n över det sätt på vilket den enskilde yrkesutövaren utför sin a åligganden inom hälso- och sjukvården. Bestämmelser finns i åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. I avsnitt 3.3. o m hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ger jag en närmare redo - görelse för bestämmelserna i lagstiftningen. 
 Ett tillsynsärende hos Socialstyrelsen kan initieras genom externa anmälningar, t.ex. vårdgivaren (Lex  
 Maria-anmälningar 
  enligt nedan) eller från enskilda, anhöriga, andra myndighete r m.fl. Socialstyrelsen gör även tillsynsinsatser på eget initiativ. 
  
 3.5.2 
  
 Vårdgivarens skyldighet att rapportera Lex  
  
 Maria-händelser 
  
 Bestämmelserna om anmälningsskyldighet har från 1 januar i 1997 för ts över från den s.k. Lex  
 Maria-förordningen 
  till 5 § tillsynslagen. Skyldigheten att anmäla till Socialstyrelsen gäller om någon drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:23), som ger riktlinjer för tillämpningen, ha r benämningen Nelson behållits. Den nya Nelson innebär i huvudsak en anpassning till den nya lagstiftningen. Vårdgivaren skall som en del av det egna kvalitetssystemet ha rutiner för lokal avvikelserapportering. Avvikelser i verksamheten är alla olyckor, incidenter, tillbud m.m. Rutinerna skall vara integrerade i det dagliga arbetet. All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig at t rapportera avvikelser av betydelse för  
 patient-säkerheten. 
  De t skall ske till den som hos vårdgivaren svarar för den lokal a avvikelsehanteringen. 
  
 96 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd är de t väsentligt att den som svarar för anmälningsskyldigheten enligt 5 § tillsynslagen besitter tillräcklig kompetens och har en sådan position i organisationen att goda möjligheter föreligger till jäm- förel ser mellan anmälningsfall. Erfarenheten visar att den som har en överordnad ställning eller annars en friare plats i organisationen, utan större eget vård- och behandling sarbete, har lättare att fungera i rollen som anmälare. 
 Skyldigheten att anmäla till Socialstyrelsen gäller allvarlig a skador och sjukdomar samt risker som inte ligger inom ramen för vad som kunnat förutses eller utgör normal risk i samband med vård, behandling eller undersökning. Lex  
 Maria-anmälningar 
  är sedan länge en av de viktigaste informationskällorna till stöd för arbetet med förbättrad patientsäkerhet och kvalitet i vården . Anmälningar om risksituationer och riskhändelser har stor betyd- else för Socialstyrelsens förebyggande tillsynsarbete. En anmälan från en vårdgivare till Socialstyrelsen innebär att risker blir kända och kan analyseras på nationell nivå. Erfarenheterna återför s sedan till hälso- och sjukvården. Statistik över Nelson - anmälningar samlas i Socialstyrelsens RiskDataBas (RDB) i Örebro. 
  
 3.5.3 
  
 Förhållanden som föranleder Lex  
  
 Maria-anmälan 
  
 Det är enligt Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifte r viktigt att iakttagelser anmäls avseende risker eller riskbeteenden som kan föranleda, eller som redan föranlett, förändrade rutiner eller som kan motivera särskilda utbildningsinsatser. Förhållan- den som skall rapporteras är t.ex: 
  
 – 
  
 Förväxlingar, felaktiga förskr ivningar och feldoseringar samt felexpedieringar. Avvikelser där läkemedel är involverad e skall anmälas om komplikationerna föranlett, borde föranlett eller skulle föranleda aktiva behandlingsåtgärder eller över - föring till annan vårdenhet. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 97 
  
 – 
  
 Utebliven undersökning eller behandling som i den aktuell a situationen varit klart indicerad enligt vedertagen praxis. 
  
 – 
  
 Fördröjd eller felaktigt utfö rd undersökning eller behandling. 
  
 – 
  
 Otillräcklig eller felaktig information till patienten eller an- höriga. 
  
 – 
  
 Otillräcklig eller vilseledande instruktion eller information till personal eller mottagande vårdenhet. 
  
 – 
  
 Felaktig funktion/konstruktion, felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicintekniska produkter eller annan utrustning inkluderande tekniska försörjningssystem, nöd - kraftaggregat och liknande. 
  
 – 
  
 Phillips skador eller risker vid tillämpning av metoder eller rutiner som är i allmänt bruk eller som förekommer i fort - farande aktuella anvisningar eller handböcker. 
  
 – 
  
 Brister i arbetsrutiner, t.ex. övervakningsruti ner, i vårdens or- ganisation och i samarbetet mellan olika vårdenheter, t.ex. remissrutiner. 
  
 – 
  
 Nosokomiala infektioner dvs. infektioner uppkomna vid undersökning, vård och behandling. 
  
 – 
  
 Otillräckliga resurser i form av bl.a. kompetens, bemanning, lokaler eller utrustning för verksamhetens bedrivande. 
  
 3.5.4 
  
 Information om riskhändelser i Socialstyrelsens RiskDataBas 
  
 Inledning 
 Socialstyrelsens RiskDataBas (RDB) är en värdefull källa fö r forsknings- och utvecklingsverksamhet. Anmälningarna i data- basen kan ge uppslag till individ- och verksamhetsrelaterad tillsyn. De skall även stimulera till kvalitetssäkring och leda till att riskhändelser förebyggs. Återföring sker kontinuerligt til l sjukvården bl.a via informationsbladen "RiskRonden" och "RiskRondenSpecial". Från början av år 1996 registreras äve n beslut i anmälningar till HSAN. Databasen innehåller uppgifter om skador, risker och riskbeteenden i vården. Den rymmer också information om vilka yrkeskategorier som var med då händelsen 
  
 98 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 inträffade, vilken verksamhet som bedrevs, typ av arbetsmoment som utfördes, typ av felbehandling och orsaken till denna. 
 Lex  
 Maria-anmälningar 
  har registrerats i RDB sedan år 199 2 och databasen innehöll vid utgången av år 1996 information om drygt 6 300 anmälningar. Samtliga inregistrerade Lex Johnson anmälningar är utredda och beslutade av Socialstyrelsen. För år 1996 har cirka 150 beslutade Lex  
 Maria-händelser 
  ännu int e rapporterats till RDB. 
 Fördelning mellan huvudmän och geografiska områden 
 I fö rhållande till folkmängden svarade den norra regionen (de t geografiska området för regionala tillsynsenh eten i Umeå) under åren 1995 och 1996 för flest antal rapporterade riskhändelser . Särskilt frekventa var riskhändelser vid särskilda boendeformer och vårdcentraler jämfört med förhållanden i övriga regioner . Riskhändelserna från den slutna vården skiljer sig inte frå n övriga regioner. Även Örebroregionen hade under samma p eriod i förhållande till sin folkmä ngd ett stort antal rapporterade risk- händelser. 
 Under tidsperioden 1992 till 1996 svarade landstingen för 4 9 procent, kommunerna för 40 procent, privata vårdgivare för 7 procent och de landstingsfria kommunerna (Göteborg, Malm ö och Gotland) för 4 procent av alla riskhändelser. Antalet rapport- erade riskhändelser från kommunerna har minskat med 1 4 procentenheter mellan åren 1995 och 1996 (från 44 procent 1995 till 30 procent 1996). Under samma år har antalet anmälninga r från privata vårdgivare fördubblats jämfört med tidigare år . Ök ningen av antalet anmälningar från privata vårdgivare bero r huvudsakligen på att apoteksärenden (klassificeras som priva t verksamhet) börjat tillföras RDB under år 1995. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 99 
  
 Majoriteten av anmälningarna berör äldre personer 
 År 1992 registrerades 768 Lex  
 Maria-anmälningar 
  i databasen. Av samtliga avsåg 53 procent personer 65 år och äldre. Antale t anmälningar ökade kraftigt under åren 1993 och 1994 för att där - efter minska åren 1995 och 1996. En stor del av det ökade antalet anmälningar (1993 och 1994) berörde personer 65 år och äldr e vilket framgår av tabell 7. 
 Tabell 7. Fördelning av antalet personer 65 år och äldre i Lex  
 Maria-beslut 
  åren  
 1992-1996. 
  
 År 
  
 Antal 
  
 Proc. 
  
 Antal 
  
 Proc. 
  
 Samtliga 
  
 Samtliga 
  
 0-64 
  år 
  
 andel 
  
 65 - år 
  
 andel 
  
 antal 
  
 proc. 
  
 0-64 
  år 
  
 65 - år 
  
 1992 
  
 333 
  
 47 
  
 382 
  
 53 
  
 715 
  
 100 
  
 1993 
  
 443 
  
 35 
  
 822 
  
 65 
  
 1265 
  
 100 
  
 1994 
  
 485 
  
 32 
  
 1025 
  
 68 
  
 1510 
  
 100 
  
 1995 
  
 456 
  
 33 
  
 914 
  
 67 
  
 1370 
  
 100 
  
 1996 
  
 542 
  
 43 
  
 712 
  
 57 
  
 1254 
  
 100 
  
 Totalt 
  
 2259 
  
 37 
  
 3855 
  
 63 
  
 6114* 
  
 100 
  
 * Det bör observeras att ca  
 200-300 
  anmälningar i databasen saknar uppgifter om ålder. 
 Andelen personer 65 år och äldre ökade med 15 procentenheter mellan åren 1992 och 1994. Från år 1995 har antalet personer i denna åldersgrupp minskat betydligt och var vid utgången av år 1996 nere i 57 procent, dvs en minskning med 11 procentenheter. Trots minskningen gäller dock fortfarande att mer än hälften av de som drabbats av riskhändelser är personer 65 år och äldre . Köns- och åldersfördelning bland personer i ål dersgruppen 65 år och äldre framgår av tabell 8. 
  
 100 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 Tabell 8. Antal personer i Lex  
 Maria-beslut 
  åren  
 1992-1996, 
  fördelat på ålder och kön. 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 0-64 
  år 
  
 65-74 
  år 
  
 75-84 
  år 
  
 85 - år 
  
 Samtliga 
  
 Samtliga 
  
 65 - år 
  
 Kvinnor 
  
 Antal 
  
 1169 
  
 422 
  
 885 
  
 803 
  
 2110 
  
 3279 
  
 Proc. 
  
 36 
  
 13 
  
 27 
  
 24 
  
 64 
  
 59 
  
 Män 
  
 Antal 
  
 973 
  
 424 
  
 568 
  
 324 
  
 1316 
  
 2289 
  
 Proc. 
  
 42 
  
 18 
  
 25 
  
 14 
  
 57 
  
 41 
  
 Samtliga 
  
 Antal 
  
 2142 
  
 846 
  
 1453 
  
 1127 
  
 3426 
  
 5568* 
  
 Proc 
  
 38 
  
 15 
  
 26 
  
 20 
  
 62 
  
 100 
  
 * Cirka 790 anmälningar saknar i underlaget som rapporterats till RDB uppgifter om ålder och kön. 
 62 procent av alla registrerade riskhändelser i databasen (där upp - gifter om ålder och kön registrerats) gäller personer 65 år oc h äldre och då särskilt personer 75 år och äldre (46 pro cent). Drygt hälften berörde kvinnor och då framförallt äldre kvinnor (64 pro - cent hos äldre). Bland männen berörde drygt hälften (57 procent hos äldre) äldre män. Den höga representationen av persone r bland de allra äldsta i Lex  
 Maria-anmälningar 
  motsvarar bättr e hur vårdkonsumtionen fördelar sig mellan olika åldersgruppe r jämfört med de anmälningar där den enskilde eller anhörig ta r initiativ till anmälan, t.ex. i anmälningar till HSAN och till för- troendenämnderna. 
 Verksamheter där flest riskhändelser inträffar 
 Den största andelen rapporterade Lex  
 Maria-händelser 
  under hela perioden från år 1992 till år 1996 har inträffat vid  
 region-, 
  läns- dels- eller länssjukhus (41 procent), därefter följer kommunerna s särskilda boendeformer (37 procent) och vårdcentraler (4 pro- cent). Under åren 1993 till 1995 svarade de särskilda boende - formerna för knappt hälften (42 till 44 procent) av samtlig a rapporterade riskhändelser. År 1996 var andelen riskhändelse r vid särskilda boendeformer 28 procent och andelen rapporterade 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 101 
  
 riskhändelser vid  
 region-, 
  länsdels- och länssjukhus 44 procent. Det är få rapporterade händelser från hemsjukvård i den egn a bostaden och från privata vårdgivare. 
 Den kraftiga ökningen av antalet Lex  
 Maria-anmälningar 
  inom långtidssjukvården efter kommunernas övertagande av ansvaret i samband med Ädelreformen har flera olika orsaker enligt d e bedömningar som bl.a. gjorts av Socialstyrelsen (SoS, 1995:6). Det är enligt Socialstyrelsen vanskligt att uttala sig om hur stor del av ökningen som var en följd av att kommunerna efter Ädel har egna medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Deras uppgift ä r bl.a. att bevaka den medicinska säkerheten och till Socialstyrelsen anmäla felhandlingar som lett till att enskilda utsatts för skada eller allvarlig risk för skada. Det är enlig t Socialstyrelsen i många situationer svårt för den anmälnings - skyldige att bedöma vad som är allvarliga skador/sjukdoma r respektive allvarliga risker. 
 Det finns anledning att följa fluktuationer i anmä lningar och att fortsättningsvis analysera sambanden med bl.a. vårdkvalitet. Ett skäl till att Lex  
 Maria-anmälningarna 
  från kommunerna minskat (åren 1995 och 1996) kan vara att det numera finns bättre rutiner och kunskap om vilka felhandlingar som skall rapporteras vidare till Socialstyrelsen och vilka som huvudmannen skall handlägga inom det egna kvalitetssäkringssystemet. Det kan också vara så att ett högt antal Lex  
 Maria-anmälningar 
  inte enbart är tecken på lägre kvalitet i verksamheten. Hög anmälningsbenägenhet ka n också visa på hög förändringsvilja och kvalitetsmedvetenhet. 
 Arbetsmoment med flest felhandlingar 
 Av särskild betydelse för att förebygga risker i vården och om - sorgen är att identifiera i vilka situationer och i vilka arbetsmo- ment som felhandlingar förekommit. I databasen registreras d e verksamhetstyper och arbetsmoment som är vanligast förekom- mande vid Lex  
 Maria-händelser. 
  Fördelning mellan oli ka arbets- moment som förekom då felhandlingen begicks framgår a v diagram 1. 
  
 102 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 Diagram 1. Antal felhandlingar i Lex  
 Maria-händelser 
  åren  
 1992-1996, 
  fördelat på ålder. 
 Diagrammet finns endast i den tryckta versionen 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 103 
  
 Av diagrammet framgår att felhandlingar i samband med allmän behandlingsverksamhet och förväxlingar (främst läkemedel) ä r vanligast. De är dock oftare förekommande i händelser med äldr e personer involverade (25 procent respektive 36 procent av samtliga felhandlingar bland äldre i förhållande till 18 procen t respektive 20 procent bland yngre personer). Noteras bör att det inom gruppen behandlingsverksamhet även förekommer läke - medelshändelser t.ex. att den enskilde fått felaktig läkemedels - dos. 
 Felhandlingar i samband med omvårdnad drabbar även äldr e personer oftare än yngre personer (9 procent bland äldre personer och 2 procent bland yngre personer). Under "Övrigt" sorteras de bifynd som framkommer av Socialstyrelsens utredning av inträffad felhandling. Merparten av dessa bifynd avser brister i dokumentation och journalhantering. 
 Socialstyrelsens utredning av Lex  
 Maria-händelser 
  resulterar i vissa fall i att styrelsen kan konstatera att ingen felhandling har begåtts. I cirka 8 procent av samtliga rapporterade händelser har Socialstyrelsen gjort denna bedömning. 
 Orsak till felhandling och vidtagna åtgärder 
 I RDB registreras orsak till felhandlingen. Vidare registreras vilka åtgärder som huvudmannen vidtagit eller planerar att vidta samt Socialstyrelsens förslag till åtgärd för att förebygga liknand e händelser. De flesta orsakerna till Lex  
 Maria-händelser 
  har be- dömts ligga på individplanet. Av samtliga regis trerade händelser under åren 1992 till 1996 har 64 procent bedömts bero på de n mänskliga faktorn. Cirka en femtedel har bedömts bero p å organisatoriska faktorer. Även vid riskhändelser som berö r personer 65 år och äldre är dessa faktore r dominerande orsak till felhandlingen. Cirka trefjärdedelar av de vidtagna eller planerade åtgärderna gäller dock organisatoriska förhållanden. Trots att den mänskliga faktorn varit orsak till felhandlingen tyder uppgifterna på att grundorsaken går att finna i bristande organisatoriska förutsättningar. 
 Av tabell 9 framgår vilka beslut som Socialstyrelsen fattat med anledning av anmälan. I de yngre åldersgrupperna är det e n 
  
 104 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 mindre andel anmälningar som inte har föranlett något på - pekande från Socialstyrelsen jämfört med anmälningar som berör de äldre åldersgrupperna. Socialstyrelsen riktar i en stor del a v anmälningarna kritik mot det som inträffat samt gör påpekande n om vilka åtgärder som behöver vidta s för att förebygga liknande händelser (67 procent bland personer 65 år och äldre). Det ä r enbart 5 procent av samtliga händelser som anmäls till HSAN fö r bedö mning om disciplinpåföljd. 12 anmälningar har under per - ioden  
 1992-1996 
  varit så allvarliga att anmälan har överlämnats till allmän åklagare. 
 I knappt en femtedel av anmälningarna som avser äldre personer har Socialstyrelsen i sin utredning kunnat konstatera att tillfreds- ställande åtgärder redan vidtagits av huvudmannen. 
 Tabell 9. Antal personer i Lex  
 Maria-beslut 
  åren  
 1992-1996, 
  fördelat på besluts- typer* och ålder. 
  
 Ålder 
  
 Inget på- 
  
 Tillfreds- 
  
 Påpek- 
  
 Kritisk 
  
 HSAN 
  
 Åklagare 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 pekande 
  
 ställande 
  
 ande om 
  
 skrivning 
  
 och 
  
 åtgärder 
  
 föränd- 
  
 procent 
  
 vidtagna 
  
 ring 
  
 0-64 
  år 
  
 Antal 
  
 658 
  
 424 
  
 640 
  
 1026 
  
 245 
  
 8 
  
 3001 
  
 Proc. 
  
 21,9 
  
 14,1 
  
 21,3 
  
 34,1 
  
 8,1 
  
 0,1 
  
 100 
  
 65 - år 
  
 Antal 
  
 594 
  
 930 
  
 1550 
  
 1985 
  
 185 
  
 4 
  
 5248 
  
 Proc. 
  
 11,3 
  
 17,7 
  
 29,5 
  
 37,8 
  
 3,5 
  
 0,1 
  
 100 
  
 Samtliga 
  
 Antal 
  
 1252 
  
 1354 
  
 2190 
  
 3011 
  
 430 
  
 12 
  
 8249 
  
 Proc. 
  
 15,1 
  
 16,4 
  
 26,5 
  
 36,5 
  
 5,2 
  
 0,1 
  
 100 
  
 *Flera beslutstyper kan förekomma i ett ärende. 
 Socialstyrelsen gör även en bedömning av risknivån i de inträffa - de händelserna. Cirka en femtedel av samtliga rapporterade hän- delser i databasen har bedömts kunna innebära risk för livsfarlig skada, svår bestående invaliditet eller bestående försämringar av livskvaliteten. Den största risknivån h ar bedömts föreligga inom opererande specialiteter (79 procent) i jämförelse med ick e opererande specialiteter (31 procent). Inom allmän hälso- oc h sjukvård (inkl. kommunal hälso- och sjukvård) ha r risknivån be- dömt s som relativt hög (38 procent). I en stor andel av Le x 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 105 
  
 Maria-händelserna 
  (45 procent) har risknivån inte kunnat be- dömas. 
 De personalkategorier som främst är involverade i Lex Johnson händelser är läkare och sjuksköter skor. Vid händelser som berör äldre personer är främst sjuksköterskor och vårdbiträden invol - verade, därefter kommer läkare och sedan undersköterskor. 
  
 3.5.5 
  
 Anmälningar från anhöriga 
  
 Enligt redovisningen ovan kan ett tillsynsärende hos Socialstyrel- sen, utöver vårdgivarens skyldighet att anmäla Nelson - händelser, även initieras av enskilda, anhöriga, andra myndig - heter m.fl. Anmälningar, klagomål och frågor från allmänhete n uppges vara en relativt stor del av Socialstyrelsens tillsynsarbete. Inom vård och omsorg om äldre är det huvudsakligen anhörig a som svarar för anmälningar. Dessa avser ofta brister i vård oc h behandling samt bristande bemötande. 
  
 3.5.6 
  
 Exempel på anmälningar och Socialstyrelsens handläggning 
  
 Anmälan 
 Några av Socialstyrelsens tillsynsenheter har överlämnat exempe l på tillsynsärenden från främst den kommunala hälso- och sjuk - vården. Den följande redovisningen av Socialstyrelsens han dläg- gning gäller just dessa exempel och skall således inte uppfatta s som en generell redovisning av styrelsens handläggning av till- synsärenden. Anmälningarna har i exemplen dels initierats av hälso- och sjukvårdspersonal enligt bestämmelserna o m skyldig- het att rapportera risker och riskbeteenden till Socialstyrelsen (Lex  
 Maria-anmälan), 
  dels av anhöriga. 
 Exemplen som här redovisas avser anmälningar om brister i anpassning av vård- och omsorgsinsatser till den enskildes behov samt brister i behandlings- och omvårdnadsåtgärder i samban d med bl.a. smärta, hud- och sårvård, inkontinens, vätske- sam t 
  
 106 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 näringstillförse l och personlig omvårdnad. Vidare gäller anmäl- ningarna bl.a. brist på stimulans och aktivering samt information och kommunikation med den enskilde och/eller anhöriga. Varje anmälan avser vanligtvis flera olika händelser och företeelser. 
 En del av exemplen i redovisningen gäller även fysiskt våld och övergrepp i olika former. Händelserna har vanligtvis inträffat i samband med en omvårdnadssituation som t.ex. vid personlig hygien, blöjbyte, vändning och renbäddning. Andra händelse r avser inlåsning eller begränsningar för den enskilde genom at t han/hon blev fastspänd med lakan i säng, rullstol eller toalettstol. 
 Utredning 
 Socialstyrelsen inhämtar, i de redovisade exemplen, för sin utred - ning journalhandlingar samt yttranden från berörd personal . Anmälan föranleder i flertalet exempel tillsynsbesök oc h sammanträffanden med vårdpersonal, arbetsledning samt medi- cinskt ansvarig sjuksköterska och ansvariga för den kommunala äldreomsorgen. Gemensamma tillsynsbesök m ed länsstyrelserna genomförs när anmälningarna avsett såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård. 
 De frågeställningar som enligt exemplen diskuteras vid tillsyns- besöken avser bl.a. betydelsen av ett fortlöpande och systematiskt kvalitetssäkringsarbete för bedömning av omvårdnaden och om denna uppfyller de krav som kan ställas på god kvalitet. Vidare diskuteras rutiner för dokumentation samt förhållningssätt oc h vårdideologi. Andra frågor avser vikten av kommunikation med den enskilde/anhöriga och de problem som kan uppkomma o m personal inte är lyhörd för enskildas behov och önskningar . Betydelsen av personalens bemötande samt betydelsen av at t tillkalla arbetsledare och till honom/henne rapportera händelser som inträffat under arbetspasset är andra exempel som diskuteras vid tillsynsbesöken. Socialstyrelsen informerar vid dessa oc h liknande sammanträffanden även om gällande allmänna råd och för eskrifter. Som stöd i utredningsarbetet har Socialstyrelsen i några exempel anlitat vetenskapliga råd samt föredragit ärenden i Socialstyrelsens rådgivande nämnd i etiska frågor. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 107 
  
 Bedömning och beslut 
 I de här redovisade exemplen redogör Socialstyrelsen i sin be - dömning för sin syn på inträffade händelser samt hänvisar till och klargör de förutsättningar och krav som följer av gällande lag - stiftning, föreskrifter och allmänna råd. Socialstyrelsen ger även råd och anvisningar om vilka förändringar som behöver vidta s för att verksamheten skall tillgodose kravet på en god kvalitet i vården och omsorgen. 
 De kvalitetsbrister som Socialstyrelsen uppmärksammat och mot vilka styrelsen riktar kritik avser främst följande områden i de här redovisade exemplen. Socialstyrelsen lämnar ocks å åtgärdsförslag för att undanröja brister. 
  
 – 
  
 Individuell anpassning av vård och omsorg till den enskildes behov, individuella och dokumenterade vårdplaner samt be- dömning, analys och uppföljning av omvårdnadsåtgärder. 
  
 – 
  
 Dokumentation i omvårdnadsjournal, med utgångspunkt från den enskildes behov och med beskrivning av vårdens plan- ering, genomförande och resultat som underlag för fort - löpande utvärdering och revidering av omvårdnads insatserna. 
  
 – 
  
 Samverkan med andra personalkategorier och vårdgivare. 
  
 – 
  
 Information, samverkan och kommunikation med den enskil- de och/eller anhöriga. 
  
 – 
  
 Rutiner för läkemedelshantering. 
  
 – 
  
 Rutiner för att uppmärksamma våld och kränkande beteende mot de boende. 
  
 – 
  
 Mål för verksamheten samt ett systematiskt kvalitetssäk rings- arbete. 
  
 – 
  
 Organisation och arbetssätt, arbetsledning och medicinsk led- ning. 
  
 – 
  
 Personalbemanning, kompetens, attityder och förhållnin gssätt hos personalen, fortbildning och handledning. 
  
 – 
  
 Gruppsammansättning i boendeenheter med hänsyn till en- skildas olika behov och förutsättningar. 
  
 De inträffade händelserna har i några av exemplen föranlett at t det redan före Socialstyrelsens tillsynsbesök vid boendeenheten påbörjats en översyn av gällande rutiner och arbetssätt. 
  
 108 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 Åtgärder som här redovisas och som dels avser huvudmannens egna initiativ till förbättringar, dels Socialstyrelsens åtgärds - fö rslag, har till syfte att komma till rätta med brister samt föreb ygga liknande händelser. Det förekommer exempel på at t stora projekt påbörjats som spänner över hela den kommunal a verksamheten. Utvecklingsarbetet inkluderar frågor om personal- utveckling, kompetens, arbetsmiljö och de boendes miljö oc h vård. Andra åtgärder avser omorganisationer med uppdrag til l den medicinskt ansvariga sjuksköterskan om översyn av hela den kommunala hälso- och sjukvården. Det förekommer äve n exempel på att regler och rutiner skall utarbetas för hela sjuk - vårdsverksamheten men även avgränsade rutiner för läkar - kontakter, läkemedelshantering och för skriftliga läkarordina - tioner. Ändrat innehåll i kontaktmannaskapet har också i nitierats med ökat individuellt personalansvar för varje boende. 
 Enligt exemplen har händelser där den enskilde av vårdpersona l blivit utsatt för våld och övergrepp som regel polisanmälts . Berörd vårdpersonal har avstängts från sin befattning eller ha r blivit omplacerad till annat arbete redan före Socialstyrelsen s tillsynsbesök. 
 Socialstyrelsen har i samarbete med några länsstyrelser genom- fört en närmare undersökning av förekomsten av övergrepp i särskilda boendeformer (SoS, 1995:4). Styrelsen har även ut- arbetat allmänna råd om anmälan om övergrepp inom kom - munernas äldre- och handikappomsorg samt den därtill knutn a hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:11). I avsnitt 3.6. om tillsyn över kommunernas socialtjänst återkommer jag till tillsyns - myndigheternas arbete med frågor om övergrepp i särskilda bo- endeformer. 
 Socialstyrelsens utredningar påvisar att det är vanligt före - kommande med brister i dokumentation i såväl patientjourna l som i omvårdnadsjournal. Bland annat saknas ofta dokumenta- tion som även innefattar en individuell vårdplan för den enskilde . 
 I besluten ger Socialstyrelsen sin syn på vilka förändringar som erfordras eller gör bedömningen att redan vidtagna åtgärder ä r tillräckliga. Det förekommer dock att Socialstyrelsen begä r att få en återredovisning av vilka åtgärder som vidtagits med anlednin g av den framförda kritiken eller att Socialstyrelsen har för avsikt 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 109 
  
 att vidare följa verksamheten. Några exempel föranleder anmäla n i fråga om disciplinansvar till HSAN. 
 I det följande ges exempel på anmälningar från anhöriga . Redogörelsen belyser den enskildes utsatthet samt bristen på in- formation, dialog och samverkan med anhöriga. 
 En dotters dagboksanteckningar 
 I en dagbok som skildrar de sista månaderna som hennes far levde har en dotter beskrivit för Socialstyrelsens tillsynsenhet hur brister uppstår och ter sig för anhöriga. (Utdrag publiceras hä r med  
 till-stånd 
  av dottern). 
 14 nov. I dag fick jag en lapp med ett meddelande. Ring lasaret- tet. När jag ringer dit får jag veta att Pappa har halkat och slagit i huvudet på vänster sida. Blödning på hjärnan, läget är kritiskt, nära anhöriga bör samlas... ...Han är djupt  
 med-vetslös 
  och sönderslagen i hela ansiktet. Personalen är underbar, tar hand om oss, förklarar och tröstar. Läget är kritiskt men stabilt. En läkare kommer och pratar med oss. De har tagit  
 kon-takt 
  med regionsjukhuset som är villiga att operera. Hjärta och lungor är bra. Pappa har tydligen legat ute ganska länge innan han hittades. Är ganska nedkyld så cirkulationen är nedsatt, blöd- ningen är kanske inte så stor. Nu, sent på kvällen får vi veta att operationen är över. Ingen vet hur utgången blir.  
 Hjärn-skador? 
  
 Den tid som följde efter operationen var orolig för de närståen- de. Fadern låg i respirator och var medvetslös.  
 Personalen var underbar, kan inte säga något om utgången.  
 Efter en veckas intensivvårdsbehandling vid regionsjukhuset flyttades fadern öv er till intensivvården vid lasarettet i hemkommunen. Efter ytterligare en vecka överflyttades han till en medicinavdelning . 
  
 ... 
 En av oss syskon hälsar på honom varje dag. Sakta börjar Pappa reagera på våra röster. Vi pratar med honom, sjunger för honom, läser högt för honom. En dag har jag med mig sonen och då tittar Pappa på honom en lång stund och viskar hans namn. Vad glada vi blev. Frågar personalen flera gånger om den fortsatta vården. Ingen vet. Pappa får sjukgymnastik varje dag för att hålla lederna i gång... 
  
 110 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 Efter en knapp månad inom den sjukhusanslutna vården anses fadern medicinskt färdigbehandlad. Överflyttning sker till et t sjukhem i kommunen. Händelserna kring flyttningen till sjuk- hemmet: 
 ...12 dec. Telefonen ringer så fort jag kommer innanför dörren. Klockan är fyra och det är en av mina bröder. Han talar om att någon ringt honom, från sjukhemmet, och talat om att Pappa flyttats dit idag... 
 ...Det är eget boende så han skall ha egna kläder m.m. Jag får ett telefonnummer och ringer upp. Jag är både arg och ledsen. Varför har ingen tagit kontakt med oss innan Pappa flyttades? När jag får kontakt med sjukhemmet, talar de om att Pappa skall ha egna kläder, underkläder, pyjamas, pengar m.m. Helst idag! Talar om att det klarar jag inte idag. Får lov att återkomma i morgon. Jag var nog inte särskilt trevlig. 
 Ingen på avdelningen har kontaktat oss i förväg. När jag ringde upp ansvarig i kommunen, kom det fram att avdelningen med- delat kommunen att Pappa var färdigbehandlad den 6 dec. När jag frågade varför han inte kontaktat oss, svarade han: 
 1. Det är lasarettets skyldighet att informera er. 
 Kan avdelningen informera oss om hur/var vården i kommunen skall ske? 
 2. Vi brukar planera tillsammans med vårdtagaren. 
 Pappa är inte kontaktbar. Hur planerar man vården tillsammans med honom? Det är väl vi barn som skall föra hans talan?... 
 Dagen efter inflyttningen tar dottern ledigt från arbetet för at t införskaffa kläder, pengar m.m. som fadern behöver i sitt boende. 
  
 ... 
 När jag kommer till sjukhemmet ligger Pappa i en säng i ett litet, litet rum. Det är så litet att det knappt går att vända sig. Han tittar på mig utan att se, jag får ingen kontakt. ... 
 Syskonen har inte fått någon information och har frågor kring hur de t fungerar i ett särskilt boende. ... 
 Vi har massor av frågor. Hur fungerar det på avdelningen? Vilka tider för mat? Kan vi komma och hälsa på när vi vill? Vad väntar sig personalen av oss? Vad kan vi förvänta oss av personalen? Vad kommer det att kosta? Får han någon behandling/träning? Hur gör vi med hans tidigare bostad? VARFÖR HAR INGEN TAGIT KONTAKT MED OSS OCH PRATAT IGENOM DEN HÄR SITUATIONEN? Vi har 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 111 
  
 aldrig varit i kontakt med äldreomsorgen tidigare och har massor med frågor... 
 Dottern beskriver bristen på inlevelse hos personalen och bristen på intresse för faderns tidigare liv. ...  
 Hälsar på Pappa flera gånger. En dag kommer jag när han skall äta middag. De matar honom och ger honom lättöl. Han låter ölet rinna nedför hakan, det syns att han inte tycker om det. Talar om för personalen att Pappa aldrig druckit öl i hela sitt liv. Varför inte ta reda på sådant? Personalen undrar om jag kan köpa joggingbyxor till Pappa, det är lättare att ta på sådana. Aldrig i livet. Han har aldrig använt sådana byxor och skall inte ha det nu heller. Jag känner mig ledsen. Är Pappa bara ett kolli? Som skall dricka öl och ha joggingbyxor. Ingen frågar efter hur han hade det innan olyckan. Hur han levde, vad han tyckte/inte tyckte om... 
  
 Vid ett tillfälle då fadern fick hög feber ringde sjuksköterskan för att fråga vad de skulle göra. Fader n hade inte fått i sig vätska på 14 timmar. ...  
 Jag trodde inte att jag hörde rätt. Hon frågade mig. Jag fick veta att det är vi anhöriga som skall bestämma om någon behandling skall sättas in. Det har ingen talat om för oss. Det här klarar jag inte.  
 ...Genom agerande från annan dotter (sjuksköterska) fick fadern vätska och penicillin i form av dropp. Efter några dagar förbättrades hans tillstånd. En vecka senar e meddelade systern efter besök i boendet att: ...  
 När hon kom dit låg en annan "gubbe" i Pappas säng. Pappa hade blivit flyttad till en sal med fyra patienter. Ingen hade meddelat oss... 
  
 Dottern beskriver integritetskränkande situationer vid tillfällen när hon tillsammans med barnbarnen besöker sin far: ...  
 När vi kom in i salen med fyra sängar, så är det första vi ser en säng med en naken man, som personalen sköter om. Helt öppet, ingen skärm framför. Har patienterna inget människovärde, ingen integritet? Får det vara så här?  
 Tre veckor senare upprepades samma händelse. ...  
 När jag kom hem skrev jag ett argt brev till ansvariga med följande frågor: Har människor som är långtids- sjuka ingen rätt till integritet? Är det inte människor med ett värde längre? Skulle Du vilja bli torkad i stjärten helt öppet inför boende och besökare? Är detta eget boende? Har personalen tappat respekten för människan? Jag skickade aldrig brevet. 
  
 112 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 Dottern beskriver i sin dagbok problemet med att fadern inte hör och att hans hörapparat som gick sönder vid olyckan änn u inte var lagad. Till slut lyckades dottern ordna att hörselvårds - assistenten besökte fadern på sjukhemmet i stället för att ha n skulle behöva åka flera mil till hörcentralen vilket var perso - nalens förslag till åtgärd. 
 Så skulle lokalerna repareras och de boende flyttades till en annan särskild boendeform. Fadern ansågs för dålig för att kunn a flytta med. Han fick i stället komma till en rehabiliterings- avdelning. Syskonen fick meddelande om att ett rum fanns ledigt i ett annat boende. De åkte och tittade på detta och pratade med personalen. De kände sig nöjda med den planerade lösningen . Flyttningen skulle ske dagen efter. ... 
 Min syster har just ringt. Jag vet inte om jag skall skratta eller gråta. Det känns som luften har gått ur mig. Ansvarig sjuksköterska har ringt och meddelat att det rum som Pappa skulle få, det var inte alls ledigt. Det skulle användas för "vård i livets slutskede". Och dit räknades inte Pappa, inte än. 
  
 Fadern fick därefter flytta till det ställe dit övriga boende redan flyttat. ... 
 Våren och sommaren var mycket bra för Pappa. Han fick vara ute mycket och höra välkända ljud från gården intill. Han började prata med oss, kände igen oss och personalen var överraskad över hans framsteg. Vi tog hem honom till hans tidi- gare bostad men det var som om han inte brydde sig. Han visade inte att han kände igen någonting. 
  
 Kontakten med personalen känns inte bra. Kontaktpersonen hör aldrig av sig. Vi blev inte bjudna till midsommarfesten och får fråga om det mesta. ... 
 Dottern beskriver därefter den bristande information som lämnades i samband med återflyttningen efter reparationen av det särskilda boendet. Fadern får nu eget rum och syskonen ställer i ordning rummet med egna möbler, textilier, krukväxter oc h tavlor för att skapa en så hemtrevlig miljö som möjligt. 
 I mitten av december upptäcker dottern att fadern inte har sin hörapparat på sig. Det visar sig att den är trasig och ligger undan - stoppad i en låda. Personalen lovar efter påstötning att kontakta hörselvårdsassistenten för att få apparaten lagad. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 113 
  
 På julafton besöker syskonen fadern. ...  
 Vi barn har hälsat på Pappa idag. Haft med oss blommor och kaffe. Pappa verkar trött. Det går inte att prata med honom. Hörapparaten ej lagad. 
  
 20 jan. Pappa fyllde år idag. Vi var där och fikade, åt semlor. Hörapparaten lagad efter nyår men Pappa är sämre, verkar inte bry sig om någonting. Han tittar på oss men säger ingenting. 
 10 feb. När jag kom hem sa barnen att de ringt från boendet att toalettpapperet är slut! Ska jag köpa toalettpapper och åka med det till dem? Tänk om jag bott i Malmö! 
 25 feb. Pappa avled idag. 
  
 114 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 3.6 
  
 Tillsyn över socialtjänsten 
  
 3.6.1 
  
 Inledning 
  
 I socialtjänstlagen (SoL) regleras dels de tillsynsuppgifter som åvilar den nationella nivån, dels länsstyrelsernas tillsyn oc h uppgifter. Socialstyrelsen har enligt 67 § SoL att utöva tillsy n över socialtjänsten i riket. Styrelsen skall följa och utveckl a socialtjänsten. Till ledning för tillämpning av bestämmelse n utfärdar Socialstyrelsen allmänna råd. 
 Länsstyrelserna har enligt 68 § SoL inom länet att följa social- nämndernas/motsvarande nämnders tillämpning av denna lag . Länsstyrelserna skall informera och ge råd till allmänheten oc h biträda socialnämnderna/motsvarande nämnder med råd i deras verksamhet. Länsstyrelserna skall också främja samverkan p å socialtjänstens område mellan kommunerna och andra samhälls- organ samt i övrigt se till att nämnderna fullgör sina u ppgifter på ett ändamålsenligt sätt. 
 Jag har tidigare redovisat att det för socialtjänsten saknas e n samlad systematisk dokumentation om omfattning av kvalitets- brister i omsorgen om äldre personer. Det är inte ur database r möj ligt att inhämta uppgifter om t.ex. antal anmälningar o m  
 brist-ande 
  bemötande och kvalitetsbrister i omsorgen om äldre p å motsvarande sätt som redovisats för verksamhet inom hälso- oc h sjukvården. I stället redogör jag i det följande för några utveck- lingstendenser som framkommer i tillsynsmyndigheternas upp- följning och verksamhetstillsyn. 
  
 3.6.2 
  
 Socialstyrelsens tillsyn och uppföljning 
  
 Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att under en fem- årsperiod följa och utvärdera Ädelreform en med hänsyn till dess innehåll, kvalitet, genomförande och kostnader. Uppdraget ha r avrapporterats årligen. Bland annat framkommer följande i Socialstyrelsens slutrapportering. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 115 
  
 Socialstyrelsens sammantagna bedömning av effekterna av Ädelreformen 
 Socialstyrelsen konstaterar i sin slutrapport om Ädel - utvärderingen (SoS 1996:2) bl.a. att antalet medicinskt färdig- behandlade sedan år 1992 har minskat drastiskt både ino m somatisk akutsjukvård och geriatrik. Minskningen av antalet platser inom såväl akutsjukvården som geriatriken samt de för - kortade vårdtiderna utgör de tydligaste effekterna av Ädel - reformen. 
 Som konsekvens av utvecklingen inom akutsjukvården ställ s ökande krav på primärvård och kommunal äldreomsorg bl.a. på kommunernas insatser inom de särskilda boendeformerna. Fram- förallt har vården av personer med demens blivit en växand e uppgift liksom även omhändertagandet av personer i livets slut- skede. Sjukhemmen har kommit att få ta hand om den växand e andelen mycket gamla och svårt sjuka personer med stora om- vårdnadsbehov. 
 Utvecklingen inom äldreomsorgen måste, enligt Social - styrelsens bedömning, förstås mot bakgrund av den snabb a omstrukturering av vård- och omsorgssystemet som skett under  
 1990-talet. 
  Sjukvårdsbehovet i kommunernas vård och omsor g har ökat efter Ädel, blivit mer differentierat och komplext samt förändras snabbt över tid. Långt ifrån alla kommuner har enlig t Socialstyrelsen förmått möta denna utveckling med erforderli g kompetent personal samt ändamålsenlig organisation. 
 Brister i de medicinska insatserna, brist på hjälpmedel och rehabilitering 
 Socialstyrelsen pekar på problem som rör de medicinska insats- erna inom äldreomsorgen, speciellt inom de särskilda boende - formerna. Brister avser bl.a. vårdplanering, hjälpmedelsinsatser, uppföljning och omprövning av medicinordinationer samt smärt - lindring, t.ex. i livets slutskede. Brist på läkarinsatser i kommu- nernas äldreomsorg är ett annat problem som uppmärksammats. Läkarens roll, ansvar och funktion är mer perifer i äldrevården , vilket innebär en försämrad medicinsk kval itet, trots att läkarens ansvar visavi den enskilde är oförändrat efter Ädel. Den samman - 
  
 116 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 tagna vårdkvaliteten – oberoende av boende eller vårdform – når enligt Socialstyrelsens bedömning inte upp till en tillfreds - ställande nivå. 
 Socialstyrelsen konstaterar vidare att många av dem som bor i särskilda boendeformer har en ganska innehållslös vardag oc h sällan får hjälp att komma ut. Den enskildes behov av oc h möjligheter till rehabilitering uppmärksammas inte tillräckligt . Samtidigt har Ädelreformen inneburit en positiv utvecklin g genom tillkomsten av medicinskt ansvariga sjukskötersko r (MAS), som påtagligt förstärkt medvetenheten om medicinsk a kvalitetskrav i kommunernas verksamhet. 
 Vård i livets slutskede 
 Socialstyrelsen konstaterar att vård av människor i livets slut - skede har flyttats ut från sjukhuset till det särskilda boendet eller till den egna bostaden, vilket var en effekt att vänta av Ädelrefor - men. Styrelsen anser inte att det finns underlag för en bedömnin g om vården i livets slutskede blivit bättre eller sämre efter Ädel- reformen. De problem som skapar irritation i vården är, enlig t Socialstyrelsens bedömning, att långt ifrån alla kommuner har d e kunskaper och de resurser som krävs för att ge ett gott omhän - dertagande i livets slutskede. 
 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering 
 I Äd elutvärderingen uppmärksammades även de problem oc h svårigheter som följer av brister i informationsöverföring och i samordnad vårdplanering mellan olika vårdgivare. Mot denn a bakgrund utfärdade Socialstyrelsen i slutet av år 1996 föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring och samordna d vårdplanering (SOSFS 1996:32). Enligt de allmänna råden bör e n samordnad vårdplanering inledas så fort underlag föreligger om att patienten efter utskrivningen behöver sociala insatser oc h hälso- och sjukvårdsinsatser. Den samordnade vårdplaneringe n syftar till att skapa förutsättningar för att det kommande överfö- randet till socialtjänsten kan ske på ett så smidigt sätt so m 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 117 
  
 möjligt och så att den enskildes behov av olika insatser kan tillgodoses snarast efter utskrivningen från sjukhuset. 
 Hemsjukvård 
 Studier har genomförts avseende för- och nackdelar med en kom - munaliserad hemsjukvård (SoS, Ädelutvärderingen 1993:11 , 1995:7, 1996:2, stencil 1994). Enligt rapporterna finns omstän- digheter som talar för ett sammanhållet huvudmannaskap fö r hemsjukvården. Som skäl anförs bl.a. a tt kontinuiteten och sam- verkansstrukturen är bättre vid ett sammanhållet huvudmanna - skap. En annan slutsats är att ett delat huvudmannaskap tenderar att ge negativa konsekvenser för kommunerna i form av ökad e kostnader och bristande möjlighet att påverka vilka hemsjuk - vårdsinsatser som ges. För den enskilde kan det delade huvud - mannaskapet innebära bristande samplanering av sociala och medicinska insatser, oklara ansvarsförhållanden samt frånvaro a v helhetssyn. 
 Av studierna framkommer vissa generella problem vilka inte kan relateras till huvudmannaskapet, bl.a. brister i rehabilitering i den ordinarie bostaden samt primärvårdsläkarens oklara roll i hemsjukvården och den individuella vårdplaneringen. Andra generella problem som framkommer gäller att utvecklingen ä r eftersatt med avseende på mål, kvalitetsutveckling, kvalitetssäk- ring och brukarstudier. Dessutom anförs att det föreligge r bristande samverkan vid planering på en övergripande nivå. 
 Hemtjänst 
 Utvecklingen inom hemtjänsten fortsätter enligt Ädelutvärd - eringen att följa den tendens som började märkas reda n på 1980- talet, dvs. allt färre får hjälp och hjälpinsa tserna koncentreras till de allra äldsta och mest hjälpbehövande. Socialstyrelsen fram - håller att utvecklingen av hemtjänsten sedan mitten av  
 1980-talet 
  huvudsakligen gått från att avse sociala serviceinsatser, som t.ex. städning och matlagning, till att i allt stö rre utsträckning omfatta insatser som rör personlig omvårdnad. Insatserna ges överlag, o m man jämför utvecklingen i olika kommuner, mer koncentrerat till ett mindre antal personer, men i större omfattning till var och en. 
  
 118 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 Studier som underlag för bedömning och ställningstaganden 
 I Ädelutvärderingen har ett flertal studier genomförts på loka l och nationell nivå som underlag för Socialstyrelsens bedömning och ställningstaganden i de årliga rapporterna. Dessa studie r finns redovisade i en rad underlagsrapporter och behandlar bl.a. hjälpmedelsförsörjning, rehabilitering, vårdplanering, akutsjuk- vård, geriatrik och sjukhem efter Ädel, den medicinskt ans variga sjuksköterskans roll och funktion, läkarrollen efter Ädel sam t kartläggning av dagverksamheter 
 Utvecklingen inom kommunernas omsorg om äldre 
 Enligt Socialstyrelsens studier om utvecklingen inom kommuner- nas omsorg om äldre har, i jämförelse med tidigare år, antale t personer med hemtjänst fortsatt att minska även under tidsperio- den  
 1988-1995 
  (SoS, 1996:23). Mellan enskilda kommuner finns enligt Socialstyrelsen stora skillnader i andel äldre som har hem- tjänst och/eller bor i särskilt boende. Dessa skillnader tenderar dock att minska under perioden när det gäller särskilda boende- former, men inte när det gäller hemtjänst. Servicenivån i äldreomsorgen är något högre i norra Sverige, både för hemtjäns t och särskilda boendeformer. Utvecklingen under tidsperioden  
 1988-1995 
  har emellertid varit likartad för olika regioner och för olika kommuntyper. Enligt Socialstyrelsens bedömning visa r analyserna, av den kommunala variationen, att sannolikheten för att en kommun skall ha en stor andel äldre med hemtjänst öka r om kommunen har en stor andel arbetare i befolkningen och en hög sjuklighet bland äldre (SoS, 1996:23 s.12). 
 Enligt en kompletterande studie som genomfördes i ni o kommuner erfordras enligt Socialstyrelsen bl.a.uppsökande verk - samhet gentemot resurssvaga äldre som riskerar att hamna utan- för en efterfrågebaserad äldreomsorg. Det behövs även en nära samverkan med akutsjukvården och med distriktssköterskor för att upptäcka och följa upp hjälpbehov. Dessutom behövs aktivt erbjudande om avgiftsprövning för ekonomiskt svaga pensionäre r samt stöd till den enskildes sociala nätverk. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 119 
  
 Avgifter 
 Socialstyrelsen har sedan nya regler om avgifter i kommunernas äldre- och handikappomsorg infördes år 1993, vid två tillfälle n följt upp de förändringar som skett i kommunerna. I den uppföl j- ning som genomfördes år 1996 (SoS, 1996:6) framkommer at t avgifterna blivit mer svåröverskådliga både för äldre själva och för tjänstemän och politiker. Uppföljn ingen visar att ingen av de undersökta kommunerna hade samma avgifter som någon annan kommun. Analysen visar vidare att var tredje kommun saknar regler för hur jämkning av avgiften skall ske. Det är ofta de n enskilde själv som måste initiera utredning om avgiftsjämkning. Det blir också vanligare att en del insatser lyfts ut ur hemtjänst- taxan och åläggs en särskild ko stnad, t.ex. städning, fönsterputs, larm, matdistribution m.m. 
  
 3.6.3 
  
 Länsstyrelsernas tillsyn 
  
 Samlade årsrapporter för socialtjänsten 
 Socialstyrelsen har tillsammans med länsstyrelserna i den s.k.  
 SLUG-gruppen, 
  Socialstyrelsens och länsstyrelsernas utveck- lingsgrupp, utarbetat en gemensam disposition för årsrapporte r över socialtjänsten. Avsikten är att årsrapporterna skall belysa de områden som anges i regeringens regleringsbrev till länsstyrelser- na samt uppmärksamma statsmakterna på speciella problem . Årsrapporterna skall enligt regleringsbr evet innehålla länsstyrel- sernas samlade bedömning av tillståndet i länen oc h bygga på de uppgifter som inhämtats via tillsyn eller annan information. Årsrapporten skall också utgöra ett viktigt medel för kunskaps- återföring till och för dialog med länets kommuner. Genom års- rapporterna ges Socialstyrelsen möjlighet att göra en samlad be- dömning på nationell nivå. Socialstyrelsen har för år 1995 sam- manställt länsstyrelsernas årsrapp orter (Nationell tillsyn, Social- tjänst, 1996,1) Sammanställning av länsstyre lsernas årsrapporter för år 1996 beräknas vara klar i maj 1997. I det följande redogör jag därför för län sstyrelsernas samlade bedömning av omsorgen 
  
 120 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 om äldre år 1995 samt för vissa planerade/pågående/gen omförda uppföljningar, utvärderingar samt verksamhetstillsyn. 
 Enligt regleringsbrev för länsstyrelsernas verksamhet 1995/96 skall länsstyrelserna bedriva tillsyn och kunskapsförmedlin g inom socialtjänsten. Särskild uppmärksamhet skall riktas mo t utvecklingen av insatser till de mest utsatta grupperna som t.ex. personer med demens. Även i regleringsbrev för år 1996/97 skall uppmärksamhet riktas mot äldre personer med omfattande behov av tillsyn, omsorg och vård. 
 Länsstyrelserna skall även verka för en hög rättssäkerhet för de n enskilde och minskad risk för godtycklig behandling. 
 Vidare skall länsstyrelserna i sin tillsyn av kommunernas verk- samhet särskilt uppmärksamma problem avseende bl.a. bemöt - ande inom socialtjänsten av äldre och personer med funktions - hinder. Länsstyrelserna skall även inom ramen för sin tillsy n inom det sociala området prioritera arbetet med att verka för att kvalitetssäkringsarbete och egenkontroll bedrivs inom kommu- nernas socialtjänst. Länsstyrelserna skall dessutom redovisa och bedöma sina insatser avseende bl.a. tillsyn av kommunernas  
 verk-samhet 
  inom det sociala området och då särskilt situation en för äldre och personer med funktionshinder. 
 Länsstyrelsernas tillsyn och redovisade brister 
 Enligt årsrapporten för år 1995 har flertalet länsstyrelser i de n planerade verksamhetstillsynen granskat rättssäkerheten i vår d och omsorg om äldre. Andra tillsynsområden har bl.a. avset t avgifter och kvalitetsaspekter i särskilda boendeformer, särskilt boende för personer med demens, våld mot äldre samt verk - samheten vid enskilda vårdhem. 
 Flera länsstyrelser genomförde dessutom en mer genomgripande verksamhetstillsyn i en eller flera kommuner, i vissa fall i sam- arbete med Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. Vid dessa tillfällen genomfördes granskningar av hela eller delar av äldre- omsorgen. 
 Utmärkande för samtliga län är att antalet klagomål och indi - viduella tillsynsärenden är litet bland äldre perso ner. Det är även 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 121 
  
 få överklagningar av biståndsbeslut inom omso rg om äldre i för- hållande till andra verksamheter inom socialtjänsten. 
 Klagomål och individuell tillsyn har framförallt avsett avgifter/ jämkning av avgifter, färdtjänst, frågor om personalbemanning, den enskildes integritet i bostaden och kontinuitet i verksam- heten. De har även avsett brister i omsorg och omvårdnad bl.a. av de äldsta och mest vårdkrävande samt bristande samordnin g mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. 
 De mest framträdande bristerna som länsstyrelserna redovisa t gäller rättssäkerheten i handläg gning och dokumentation. Hand- läggarna har dels inte tillräckliga kunskaper om gällande lag - stiftning eller dess tillämpning, dels inte tillräckliga kunskaper i utredningsmetodik. De brister som rapporterats gäller bl.a. ofull- ständiga biståndsutredningar där uppgifter saknas om vilken typ av bistånd den enskilde ansökt om, vilket behov som ligger til l grund för ansökan s amt att det saknas en angiven laglig besluts- grund för biståndet. Andra brister som rapporteras gäller under- låtelser att kommunicera innehållet i utredning samt avslag om ansökt bistånd. Vid avslag som grundar sig på kommunala rikt- linjer förekommer att den enskilde inte informeras om rätten till individuell prövning enligt 6 § SoL och att en sådan prövnin g inte sker. Brister förekommer även i information om rätten at t överklaga biståndsbeslut. 
 En annan över landet återkommande brist gäller handläggning av biståndsansökningar till särskilda boendeformer. Det fram - hålls att verkställighet av biståndsbeslut inte sker inom rimlig tid . 
 Länsstyrelsernas bedömning av tendenser och utveckling 
 Länsstyrelserna bedömer att de ekonomiska förutsättningarna fö r omsorgen om äldre varierar över landet. I en del kommuner prio- riteras äldreomsorgen framför andr a verksamheter, i andra kom- muner ställs mycket hårda rationaliseringskrav på verksamhe ten. 
 Länsstyrelserna betonar att stora satsningar sker i kommunerna för att höja kvaliteten i de särskilda boendeformerna och d å främst beträffande gruppbostä der för personer med demens. En- ligt länsstyrelsernas bedömning råder generellt stor brist p å särskilda boendeformer. Bland annat påtalar länsstyrelserna at t 
  
 122 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 den enskilde inte har valfrihet vad gäller val av boendeform eller dess geografiska placering. En annan konsekvens är att äldr e personer i avvaktan på ett särskilt boende hänvisas till korttids- platser och avlastningsplatser. Dessa stödformer skall främs t syfta till att avlösa anhöriga i vården och omsorgen av när - stående. Genom att avlastningsplatserna upptas av personer som väntar på särskilt boende blir insatsen inte tillgänglig so m avlösning. 
 Från en del kommuner rapporteras svårigheter med att anpassa personalbemanningen efter de ofta varierande vård- och omsorgs- behoven i de särskilda boendeformerna. Länsstyrelserna redo - visar vidare att det i kommunerna pågår omfattande utvecklings- och förändringsarbete. Särskilt satsar kommunerna på kompe - tensutveckling för olika personalgrupper. 
 Besparingarna inom omsorgen om äldre, tillsammans med det ökade antalet äldre (80 år och äldre) har resulterat i en tendens till för ändrad hemtjänst. De förändringar som kan skönjas enlig t länsstyrelserna gäller både verksam hetens innehåll, omfattning, organisation och t.ex. prioritering av de allra äldsta med de största omsorgsbehoven. Äldreomsorgens verksamheter dela s upp på myndighetsutövning och utförande av vård- oc h omsorgsinsatser. En tendens som länsstyrelserna observerat är att det förekommer glidande gränser mellan vad som bedöms so m service och vad som ingår i biståndsbedömd omsorg. Före - komsten av skilda avgifter för service- och omvårdnadsinsatser förefaller bli allt vanligare. 
 En ytterligare tendens som redovisats i årsrapporterna är at t neddragningarna i äldreomsorgen främst berör kvinnor. De få r mindre insatser än tidigare. Kvinnor som vårdar sin make Weaver annan anhörig erhåller insatser i betydligt mindre omfattning än förut. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 123 
  
 3.6.4 
  
 Genomförd/pågående/planerad verksamhetstillsyn 
  
 Studie om kvaliteten i boendeformer för personer med demens 
 Socialstyrelsen och länsstyrelserna har under år 1996 följt up p kvaliteten i olika boendeformer för personer med demens (SoS, Ädelutvärderingen 1996:8). Resultaten visar bl.a. att kommun- erna överlag har hög ambitionsnivå beträffande vården och om- sorgen av personer med demens, något som dock inte alltid återspeglas i resurser, kompetens och organisation enligt läns- styrelsernas bedömning. En återkommande brist är att åtskilliga kommuner inte har en systematisk planering och att personalen sällan är informerad om vilken policy kommunen har för vården och omsorgen om personer med demens. Vissa skillnader tydlig- görs mellan de boendeformer som är planerade för perso ner med demens (vanligtvis gruppboenden) och de som inte uteslutande är det (t.ex. ålderdomshem) men där det bor många personer me d demens. Den största skillnaden gäller att personalen i de planera- de enheterna har bättre kunskap om demens och demensvård än vad som gäller i övriga enheter. Tillsynsmyndigheterna fram - håller att studien visar på vissa problem som i rapporten presenteras i form av kvalitetskriterier för demensvården. 
 Studie om övergrepp mot äldre i särskilda boendeformer 
 Jag har tidigare nämnt undersökningen om övergrepp mot äldre i särskilda boendeformer. I nuvarande lagstiftning finns i princip ingen skyldighet att anmäla öve rgrepp mot vuxna människor till socialnämnden eller till motsvarande nämnd. Detta gäller också övergrepp som begås mot person er som får vård eller annat stöd från socialtjänsten i den ordinarie bostaden eller från anhöriga Carter att klara sitt dagliga liv. 
 Socialstyrelsen har utarbetat allmänna råd (SOSFS 1996:11 ) avseende anmälan om övergrep p inom kommunernas äldre- och handikappomsorg samt den därtill knutna hälso- och sjukvården. De allmänna råden gäller dock inte händelser som inom de n 
  
 124 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 kommunala hälso- och sjukvården faller under Nelson. Enligt råden är det viktigt att personal, som arbetar inom den kommu- nala äldre- och handikappomsorgen, får tydliga direktiv av arbetsgivaren om vad som gäller när de blir vittnen till elle r misstänker att någon utsatts för övergrepp, försummelse elle r bristande omvårdnad. De allmänna råden innehåller rekommen- dationer om rutiner för att i kommunerna göra det möjligt at t uppmärksamma och förebygga övergrepp. Komm unerna rekom- menderas även att årligen lämna en redovisning till vederbörand e länsstyrelse över de anmälningar som kommit in om övergrep p som begåtts av personal och vilka åtgärder som vidtagits me d anledning av anmälningarna. 
 Bland annat länsstyrelsen i Örebro län har under år 199 6 genomfört en uppföljning av hur råden mottagits i kom munerna samt vilka åtgärder som vidtagits med anledning av dem. Enligt  
 läns-styrelsens 
  sammanfattande bedömning har det i viss a kommuner inte fungerat tillfredsställande med den information om de allmänna råden som lämnats till berörd vårdpersonal och arbetsledning. I de flesta kommuner pågår dock arbete med att utforma rutiner för anmälan. Endast en kommun i Örebro län ha r utarbetade rutiner i enlighet med de allmänna rådens intentioner. 
 Övriga studier 
 Andra uppföljningar och undersökningar som genomförts a v vissa länsstyrelser avser bl.a. vilka insatser som beviljats till äldre personer medan de väntar på att flytta till en särskild boendeform samt brukarundersökningar om äldres upplevelse av kvalitet och innehåll i omsorgen. 
 I samarbete mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna planeras en rikstäckande studie om skillnader i kommunernas bistånds - policy i fråga om s.k. serviceinsatser. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 125 
  
 3.7 
  
 Diskussion 
  
 3.7.1 
  
 Dokumentation av kvalitetsbrister 
  
 Jag har tidigare redogjort för de myndigheter och andra instanser inom hälso- och sjukvården som har att handlä gga klagomål och synpunkter från enskilda och anhöriga. Min redogörelse omfatta r även hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att rapporter a risker och riskhändelser till Socialstyrelsen. Som jag framhålli t saknas inom socialtjänsten motsvarande systematiska informa- tion om klagomål och anmälningar från enskilda och anhöriga . De tidigare redovisningarna tydliggör de skilda förutsättninga r som följer av de olika bestä mmelser som gäller inom hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten för bl.a. skyldighet at t rapportera risker och riskbeteenden som ett viktigt led i förebyg- gande arbete och för kvalitetssäkring. När det gäller hälso- oc h sjukvård finns även fler möjligheter att till oberoende instanse r framföra klagomål och få hjälp att åtgärda brister samt miss - förhållanden . Dessutom kan ansvarsfrågan prövas när det gäller legitimerad personal och under vissa omständigheter leda till disciplinpåföljd. Ersättning kan även erhållas för de personskado r som uppkommer i vården. 
 Kommuner och landsting har en lagreglerad skyldighet att till- handahålla  
 förtroendenämndsverksamhet  
 för den hälso- oc h sjukvård som de bedriver. Nämnderna är en från vården fri - stående instans och har till uppgift är att stödja och hjälp a enskilda och/eller anhöriga i kontakten med hälso- och sjuk - vårdspersonal. 
 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)  
 är den statliga myndighet som har till uppgift att pröva frågor om bl.a. disciplin - påföljder för personal inom h älso- och sjukvården. HSAN grun- dar sina bedömningar på de bestämmelser som finns i bl.a. ålig- gandelagen och disciplinpåföljdslagen. Nämnden utreder anmäl- ningar mot hälso- och sjukvårdspersonal om fel och försummel- ser vid undersökning, vård och behandling av patienter. D e påföljder som kan utdelas är varning eller erinran, av vilka 
  
 126 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 varning är den allvarligaste. En förutsättning f ör disciplinpåföljd är att felet inte kan anses som ringa eller ursäktligt. 
 En särskild  
 Patientförsäkring  
 tillskapades år 1975 mot bakgrund av svårigheter att få ersättning för patientskador enligt skade - ståndslagen. Från den 1 januari 1997 infördes en patien tskadelag med bestämmelser om rätt till patientskadeersättning oc h skyldighet för vårdgivare att ha en patientförsäkring som täcker sådan ersättning. Patientskadeersättning skall utges för person - skador, såväl fysiska som psykiska, som drabbar patient i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. 
 Den tidigare gällande s.k. Lex  
 Maria-förordningen 
  med bestäm - melser om personalens anmälningsskyldighet har tillförts 5 § tillsynslagen. Skyldigheten att anmäla till Socialstyrelsen gäller allvarliga skador och sjukdomar samt risker som inte ligger inom ramen för vad som kunnat förutses eller utgör normal risk i samband med vård, behandling eller undersökning.  
 Gonzales anmälningar  
 är sedan länge en av de viktigaste informations - källorna till stöd för arbetet med förbättrad patientsäkerhet oc h kvalitet i vården. Statistik över Lex  
 Maria-anmälningar 
  samlas i 
 Socialstyrelsens RiskDataBas (RDB)  
 i Örebro. 
  
 Sedan början av  
 1990-talet 
  systematiserar HSAN, Socialstyrel- sens RiskDataBas och förtroendenämnden i Stockholms län s landsting uppgifter om inkomna anmälningar. Genom patient- skadeförsäkringens databas har det från mitten av  
 1970-talet 
  varit möjl igt att följa utvecklingen av skador och skadeeffekter inom vården. De olika instansernas uppgifter och erfarenheter om skador, riskbeteenden samt klagomål från enskilda och anhöriga är numera relativt omfattande. Genom att information registrerats sedan några år är det dessutom möjligt att följa utvecklingen öve r tid samt att göra analyser av tendenser och trender. Förtroende- nämnden i Stockholms läns landsting och HSAN har vardera ett material som omfattar cirka 10 000 anmälningar. RiskDataBasen innehåller uppgifter om mer än 6000 utredda och beslutade Lex  
 Maria-händelser. 
  Patientförsäkringen förfogar över information om närmare 100 000 anmälningar om personskador i vården. 
 I föreliggande kartläggningsarbete har det av tidsskäl inte varit möj ligt att genomföra djupgående analyser av hela detta kun - skapsmaterial. Redovisningen har koncentrerats till en översiktlig 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 127 
  
 beskrivning av förhållanden som avser äldre personer. J ag finner det betydelsefullt att bl.a. genom dessa kunskapskällor kontinuer- ligt följa hur kvaliteten utvecklas inom vård och omsorg o m äldre. Dessutom är det angeläget att i olika projekt- och forsk - ningsarbeten närmare analysera skador, skadeeffekter, riskhän - delser och klagomål som berör äldre. Flertalet här redovisad e instanser återför sina kunskaper och erfarenheter till vården som ett viktigt led i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Det saknas i flera avseenden uppgifter om hur kunskaperna och erfarenheterna tas tillvara och används lokalt i kommuner och landsting. 
 Fö rutom den dokumentation som finns att tillgå på nationel l nivå och även hos för troendenämnderna pågår i kommuner och  
 lands-ting 
  arbete med att ta fram metoder för utveckling oc h säkring av kvalitet, för uppföljning samt för utvärdering. Kom - muner och landsting är även skyldiga, inom den hälso- oc h sjukvård som de bedriver, att systematiskt och fortlöpand e utveckla och säkra kvaliteten. Vårdgivaren är skyldig, som en del av det egna kvalitetssäkringssystemet, att ha rutiner för loka l avvikelserapportering av olyckor, incidenter, tillbud m.m. i verksamheten. Det finns därför anledning att anta att det i kommuner och landsting  
 succes-sivt 
  kommer att finnas en samlad dokumentation av kvalitetsbrister i vården och omsorgen. 
  
 3.7.2 
  
 Få synpunkter och klagomål förs vidare 
  
 Antalet anmälningar som inkommer till förtroendenämnderna , HSAN och tillsynsmyndigheterna är sannolikt lågt i förhållande till det verkliga antalet misstag, felbehandlingar och synpunkter som kan finnas inom vård och omsorg. Detta påpekas även i internationella analyser. 
 Även i jämf örelse med äldres vårdutnyttjande och antalet kon- takter som äldre personer och deras närstående har med vå rd och omsorg är det få klagomål som anmäls till myndigheter och andr a berörda instanser. Enligt Epidemiologisk centrum, Social- styrelsen var det drygt 1,6 milj. vårdtillfällen som genomfördes inom sjukvården år 1995, varav drygt 40 procent avsåg personer 
  
 128 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 65 år och äldre. Äldre personer nyttjade drygt hälften (5 6 procent) av sjukvårdens samtliga drygt 14 milj. vårddagar under året. Av sjukvårdens samtliga patienter var 38 procent äldr e personer. Inom kommunernas verksamhet fick år 1995 cirka 290 000 äldre och personer med funktionshinder vård, omsorg och service antingen i form av hemtjänst i den ordinarie bo- staden eller i en särskild boendeform. 
 Det finns därför anledning att anta att många som upplever sig ha blivit dåligt bemötta eller blivit utsatta för felbehandlingar oc h riskhändelser i vård och omsorg inte bryr sig om, inte orkar eller inte vågar föra fram sina klagomål och kritiska synpunkter under pågående behandling eller under ett långvarigt omvårdnads - beroende. 
 Ett annat skäl till varför antalet anmälningar till tillsynsmyndig - heterna och andra instanser är lågt kan vara att merparten a v klagomål och synpunkter förmedlas direkt till de olika vård - givarna. För många lö ser vårdgivaren de problem som uppkom- mit på ett smidigt och enkelt sätt. Det är dock tr oligt att det före- kommer stora variationer både inom och mellan kommuner och landsting med avseende på vilka rutiner och med vilken syste- matik som klagomål tas emot och åtgärdas. Jag anser därför at t det är en angelägen uppgift att stimulera till fortsatt utveckling av adekvata system och rutiner för handläggning a v synpunkter och klagomål. Lyhördheten och öppenheten för klagomål och kritisk a synpunkter inom vård och omsorg om äldre måste bli större. 
 Behov av förändring och utveckling 
 Det är viktigt att det redan påbörjade arbetet med att samman - ställa statistik från landets förtroendenämnder fortsätter. Det ä r i nationellt perspektiv betydelsefullt att kunna göra jämförelse r och följa utvecklingstendenser beträffande de synpunkter so m finns hos allmänheten. 
 Jag har också kunnat konstatera att de olika myndigheterna och instanserna systematiserar sin information i databaserna på olika sätt och från olika utgångspunkter. D et är självfallet önskvärt att informationen, så långt som möjligt, systematiseras på ett likarta t sätt. Inte minst är det viktigt att bättre kunna följa utvecklingen 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 129 
  
 av kvalitet och innehåll i vården och omsorgen om de äldst a åldersgrupperna, dvs. personer över 80 år med de allra störst a vård- och omsorgsbehoven. Det är inte möjligt att utan omfatt - ande bearbetningar inhämta information från alla databaser o m den kommunala hälso- och sjukvården. Det är ett område so m behöver förbättras liksom även möjligheterna att kunna följ a utvecklingen inom socialtjänstens område. 
 Det är ett välkänt faktum att allt fler äldre med stora vård- och omsorgsbehov får sina behov tillgodosedda genom hemtjänst och hemsjukvård. Hemtjänstens insatser koncentreras alltmer till de allra äldsta och mest hjälpbehövande samt omfattar till stor a delar omvårdnadsinsatser. Redovisningen i det föregåend e påvisar att anmälningar är vanligare inom akutsjukvården, främst inom de specialiteter som upplevs som "dramatiska", dvs. inom opererande specialiteter. Vanliga är även Lex  
 Maria-anmälningar 
  som rör kommunernas särskilda boendeformer. Det är färr e anmälningar som berör händelser som inträffar vid i nsatser i den ordinarie bostaden. Länsstyrelserna har rapporterat om få till - synsärenden och klagomål inom omsorg om äldre. En angelägen uppgift är att finna former för att även inom vård och omsorg i den ordinarie bostaden stimulera till metoder för att systematiskt hantera klagomål och synpunkter samt dra nytta av erfaren- heterna i förebyggande arbete. 
  
 3.7.3 
  
 Omfattning av anmälningar som berör äldre personer 
  
 Äldres andel av samtliga anmälningar 
 Genomgående är antalet anmälningar som berör äldre persone r lägre jämfört med anmälningar från yngre personer hos de instan- ser som tar emot synpunkter och klagomål direkt från enskild a och/eller anhöriga. Samtidigt konstaterar flertalet instanser at t anmälningar som berör äldre personer är mer komplexa till sit t innehåll. Det är inte heller ovanligt att anmälningar som berö r äldre personer inkommer först efter det att personen avlidit. 
  
 130  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
 Majoriteten av anmälningarna gäller de yngre åldersgrupperna. Den lägre anmälningsbenägenheten hos äldre har flera orsaker , bl.a. är äldre generellt sett mindre kritiska än yngre personer till samhällets stöd- och hjälpinsatser. Andra orsaker kan vara at t äldre personer med omfattande behov av vård och omsorg har svårt att för a sin egen talan p.g.a. sjukdom och funktionshinder. Samtidigt väljer anhöriga att inte framföra klag omål och kritiska synpunkter av rädsla för att det kan föranleda än sämre förhåll - anden för deras närstående. Antalet anmälningar som be rör äldre personer har dock ökat under den tidsperiod som anmälninga r registrerats i databaser hos HSAN och förtroendenämnden i Stockholms läns landsting. 
 Det är en betydligt större andel äldre personer som är berörda a v Lex  
 Maria-anmälningar 
  vilket framgår av tabell 10. 
 Tabell 10. Inkomna anmälningar till myndigheter och andra instanser åren 1993- 1996 respektive  
 1975-1995, 
  fördelat på ålder. 
  
 Inkomna anmälningar 
  
 Antal 
  
 Proc. 
  
 Antal 
  
 Proc. 
  
 Totalt 
  
 Totalt 
  
 0-64 
  
 0-64 
  
 65- 
  
 65- 
  
 Antal 
  
 Proc. 
  
 Förtroendenämnden i 
  
 Sthlm  
 1993-1996 
  
 7603 
  
 74 
  
 2642 
  
 26 
  
 10 245 
  
 100 
  
 HSAN  
 1993-1996 
  
 8046 
  
 83 
  
 1657 
  
 17 
  
 9703 
  
 100 
  
 Riskdatabasen  
 1993-1996 
  
 1926 
  
 36 
  
 3473 
  
 64 
  
 5399 
  
 100 
  
 (Lex Richardson) 
  
 Patientskadeförsäkringen 
  
 53 321 
  
 60 
  
 35 650 
  
 40 
  
 88 971 
  
 100 
  
 1975-1995* 
  
 * På grund av omläggningar i försäkringens databas är det inte (mars 1997) möjligt att ta fram statistik som är jämförbar med de andra instanserna som här redovisas. 
 Drygt en fjärdedel av samtliga inkomna anmälningar till för - troendenämnden i Stockholms läns landsting har under tids- perioden 1993 t.o.m. 1996 berört äldre personer. Motsvarand e andel hos HSAN var knappt en femtedel. Av samtliga från å r 1975 inkomna anmälningar till Patientskadeförsäkringen ha r 40 procent avsett äldre personer. Däremot berör majoritete n (64 procent) av rapporterade Lex  
 Maria-händelser 
  personer över 65 år. Hos samtliga instanser avser majoriteten anmälninga r  
 kvin-nor. 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 131 
  
 Mina analyser medger inte ställningstaganden till om äldr e personer drabbas av svårare skador, felhandlingar och miss- förhållanden i vården och omsorgen jämfört med yngre personer. För att dra slutsatser om detta, erfordras betydligt mer djup- gående analyser. Jag kan dock konstatera att äldre i mindre omfattning, jämfört med yngre personer, anmäler personskador till Patientförsäkringen; däremot leder äldres anmälningar i något stör re omfattning till ersättning från försäkringen. Cirka e n fjärdedel av anmälningar som berör äldre hos HSAN resultera r numera i disciplinpåföljd, vilket är en kraftig ökning i jämförels e med tidigare år. Avgjorda anmälningar hos HSAN inom ålders- gruppen över 65 år leder även oftare till disciplinpåföljd jämfört med avgjorda anmälningar bland yngre personer. 
 Lex  
 Maria-anmälningar 
  som berör äldre personer har till över - vägande del föranlett Socialstyrelsen att göra kritiska skrivningar om de händelser som inträffat samt påpekanden om vilka föränd - ringar som behöver vidtas för att förebygga liknande händelser. Enligt den erfarenhet som framkommer från förtroendenämnden i Stockholms läns landsting föranleder anmälningar som berör de allra äldsta oftare än andra att nämnden fattar principiella beslut och gör uttalanden. 
 Det har inte heller varit möjligt i denna kartläggning att närmar e analysera eventuella skillnader mellan anmälningar från anhörig a och de riskhändelser som rapporteras av vårdgivaren till Social- styrelsen. Enligt de uppgifter som inhämtats från ett projektarbete som bedrivits av Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Jönkö - ping inom den kommunala vården och omsorgen om äldre ha r dock skillnader kunnat observeras. Analyser och sammanställ- ningar har utförts av de anmälningsärenden som inkommit til l enheten under åren  
 1992-1996. 
  Bedömningen görs att anmäl - ningar från enskilda och anhöriga oftast avser kvalitetsbrister i omvårdnaden och bemötandet. Lex  
 Maria-anmälningar 
  avse r nästan uteslutande fel i samband med läkemedelshanteringen. 
 Verksamheter och arbetsmoment 
 Jag har tidigare framhållit att det inte är möjligt att från de olika databaserna inhämta samma typ av information om t.ex. vilka 
  
 132 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 | 
  
 verksamheter och arbetsmoment som förekommer i anmälning- arna. Anmälningar registrerade i RDB och hos förtroendenämn- derna avser främst den sjukhusanslutna vården (framförallt spe- cialiteterna kirurgi och ortopedi). Behandlingsåtgärder är enligt förtroendenämndernas erfarenheter det arbetsmoment som föran - leder flest anmälningar. Även i Lex  
 Maria-händelser 
  är behand- lingsåtgärder vanligt förekommande (inkl. feldosering av läkeme- del) samt dessutom förväxlingar av läkemedel. Omvårdnadsåt - gärder förekommer däremot relativt sällan i Lex  
 Maria-händelse 
  r och i anmälningar till förtroendenämnden i Stockholms län s landsting. Nämnden registrerar också anmälningar som avse r klagomål på bemötande och information, cirka en femtedel a v anmälningarna avsåg under år 1996 dessa områden. De förekom - mer, som framgått tidigare, ofta i de klagomål som framförs me n dock inte som huvudanledning till anmälan. 
 Mina analyser tydliggör, vilket framgår av exemplen so m redovisats tidigare i kapitlet, att en anmälan sällan är "renodlad" i den bemärkelsen att klagomålen och synpunkterna enbart gäller en aspekt på vården och omsorgen. Det medför v issa svårigheter vid kategoriseringen av vilket problemområde som en anmäla n avser. 
 Enligt de erfarenheter som förtroendenämnderna redovisat före - kommer ett fåtal anmälningar från den kommunala hälso- oc h sjukvården. Det beror med stor sannolikhet på att förtroende - nämndsverksamheten ännu inte är så känd bland enskilda, an - hörig a och personal i den kommunala hälso- och sjukvården. I detta sammanhang vill jag även framhålla att det erfordras inten- sifierade och riktade informationsinsatser till enskilda, anhöriga och personal i den kommunala hälso- och sjukvården. Ansvaret för denna information åvilar såväl förtroendenämnderna so m ansvariga på olika nivåer inom kommunerna. Riktad information bör bl.a ingå som en självkla r del i kommunernas egna informa- tionsinsatser. Jag har tidigare redovisat den kraftiga ökningen av antalet Lex  
 Maria-anmälningar 
  bland personer 65 år och äldr e efter Ädelreformen. En stor andel av dessa anmälningar kom från kommunernas särskilda boendeformer och gällde till över - vägande del felhandlingar i samband med läkemedelshantering. Ökni ngen har dock åren 1995 och 1996 planat ut. Möjlig a 
  
 | 
  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 133 
  
 orsaker till denna fluktuation i anmälningar efter kommunernas öve rtagande av långtidssjukvården har jag belyst tidigare. Ja g understryker här betydelsen av att fortsättningsvis följa oc h närmare analysera de förändringar som sker samt deras samband med vårdkvaliteten för enskilda. 
 Eftersom både förtroendenämnden i Stockholms läns landsti ng, HSAN och Socialstyrelsen påbörjade registrering av anmälninga r i databaser år 1992 och senare finns inget (utan manuella bearbet- ningar) jämförelsematerial över före komst av anmälningar inom långtidssjukvården före Ädelreformen. 
  
 3.7.4 
  
 Anledning till anmälan 
  
 Stor överensstämmelse i anmälningarna 
 Informationen i databaserna ger en god överblick över bl.a. an - talet anmälningar och fördelning mellan åldersgrupper och kön. Det statistiska materialet ger även i vissa fall information om vilka verksamheter och specialiteter som anmälningarna avser samt vilka händelser som föranleder en anmälan och vad de n resulterar i. Anmälningarna innehåller dock ofta en komplexitet som inte tydliggörs i statistiken. 
 Jag kan genom analyser av de exempel på anmälningar som jag fått tillgång till konstatera den samstämmighet som framkommer ur materialet. Oavsett om klagomålen framförs som en anmälan till HSAN med yrkande om disciplinpåföljd av hälso- och sjuk- vårdspersonal eller som klagomål till förtroendenämnderna inne - håller synpunkterna och klagomålen stora likheter. Det råde r även stor samstämmighet med resultatet av de uppföljningar och  
 ut-värderingar 
  som genomförts av tillsynsmyndigheterna. 
 Innehåll i anhörigas klagomål och synpunkter 
 Flertalet kritiska synpunkter och klagomål på vården och om - sorgen om äldre lämnas av anhöriga, framförallt make/maka , son/dotter eller barnbarn. Anhöriga beskriver i sina anmälningar starka upplevelser av brister i omhändertagandet. Flertalet anmäl - ningar gäller tiden då deras närstående vistades på sjukhus eller 
  
 134  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
 bodde i en särskild boendeform och då främst sjukhem. Klago - målen avser vården och omsorgen av personer i mycket hög ålde r med omfattande vård- och omsorgsbehov på grund av en elle r flera funktionsnedsättningar/sjukdomar och med begränsad e möjligheter att själva föra sin talan och utöva inflytande. 
 För somliga är det primära skälet för anmälan att ansvariga skal l ställas till svars för det som inträffat. Andra skäl är upplevelse r av kränkningar samt en önskan om upprättelse och/eller e n önskan om att förebygga att liknande händelser som drabba t deras närstående skall upprepas. Klagomålen avser oftast fler a olika händelser och företeelser. 
 Information och dialog 
 Brister i information är, som framgått tidigare, oftast inte huvud- skäl till anmälan. Sådana brister framkommer därför inte alltid a v statistiken. Däremot är bristen på information och avsaknaden av dialog uppenbar vid en bearbetning av anhörigas anmälningar. 
 Kritik riktas i anmälningarna mot bristande information och dialog i relation till enskilda och anhöriga. Motsvarande kriti k avser även kommunikationen mellan personal samt mellan olika vårdnivåer och vårdgivare. Anhörigas synpunkter överensstäm- mer med de erfarenheter som framkommit i Ädelutvärderinge n om brister i vårdplanering och informationsöverföring mella n vårdgivare och vårdnivåer. 
 Jag instämmer helt i den av förtroendenämnderna framförd a erfarenheten att tydlig och upprepad information skulle förebygga många problem i vården och omsorgen. 
 Brister i information förekommer även i samband med indi - viduell prövning av biståndsbehov i form av hemtjänst och sär- skild boendeform. Det visar tillsynsmyndigheternas uppfölj - ningar av rättssäkerheten vid handläggning och dokumentatio n av biståndsansökningar. Dessutom brister det i informatione n beträffande rätten att överklaga beslut. 
  
 | 
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
  
 135 
  
 Samverkan 
 Ett annat genomgående drag som kan skönjas i anmälningarn a (och som har nära samband med information och dialog) ä r brister i samverkan och samråd med anhöriga samt bristand e möjlighet till delaktigh et i vården och omsorgen om närstående. Anhöriga upplever att det saknas intresse och lyhördhet i vården och omsorgen för deras kunskaper och erfarenheter om hur deras närståendes liv gestaltat sig. Bristande kommunikation leder hos anhöriga till oro och minskat förtroende för verksamheten . Anhöriga uppfattas som krävande när de framför synpunkter. I omvårdnadsarbetet går många gånger insikten förlorad om at t "vårdtagaren" är någons mamma, pappa, mor- eller farförälder . 
 Brister i bemötande, omvårdnad, tillsyn och behandling 
 Anhö riga beskriver upplevelser av att det saknas respektfullt bemöt ande av enskilda och deras individuella behov. Den en- skildes utsatthet är framträdande i många anmälningar. Han/hon blir inte synlig i den kollektiva hanteringen av "de boende". Om- vårdnaden ges utan intresse och utan omtanke, empati och enga- gemang. Vården och omsorgen är många gånger ensidigt inrikta d på det fysiska omhändertagandet. När rutiner för det praktisk a arbetet dominerar blir de individuella behoven underordnade. 
 Kritik riktas mot behandlings- och omvårdnadsåtgärder. I de t material som jag haft tillgång till i mitt kartläggningsarbete före- faller en påfallande stor del avse brister i behandling liksom i insatser för att förebygga trycksår samt fall och fallskador. HSAN har, som tidigare redovisats, uppmärksammat att bristande om- vårdnad, tillsyn och behandling – och då särskilt vid fall oc h fallskador och i samband med vätske- och näringstillförsel – of ta är anledning till anmälningar som avser personer 65 år och äldre . Även i exemplen från förtroendenämnderna och Socialstyrel sens regionala tillsynsenheter tydliggörs dessa brister. Flera studier har visat på metoder för att förebygga bristande omvårdnad när de t gäller bl.a. vätske- och näringstillförsel, tand- och munhygie n samt förhållanden som kan leda till fall och fallskador. Jag finner mot bakgrund av kartläggningens erfarenheter att stor uppmärk- samhet måste ägnas dessa metoder och deras spridning. 
  
 136  
 Synpunkter, klagomål och anmälningar 
 Bristande dokumentation och bristfällig individuell planering av vård- och omsorgsinsatserna är ofta förekommande. Det är ocks å vanligt att tillsynsmyndigheterna och HSAN måste rikta kritik mot brister i patientjournalen och i omvårdnadsjournalen. Skä l till att brister uppstår i vård och omsorg är avsaknaden av bl. a rutiner och systematik i arbetet liksom i uppföljning av in - satserna. 
 Jag anser det vara betydelsefullt med tanke på att omfattande vård- och omsorgsinsatser ges i den ordinarie bostaden att när- mare följa utvecklingen på detta område.Vård i livets slutskede, med behov av en mycket väl integrerad medicinsk och psyko- social omvårdnad ges alltmer i den ordinarie bostaden. Det ä r väsentligt att följa den fortsatta utvecklingen och bevaka insatser - nas kvalitet. Av intresse är det regeringsuppdrag som Socialsty- relsen har om vård och omsorg i livets slutskede.