Innehåll 
  
 Service i hemmet för äldre människor – kunskapsläge, 
  
 utvecklingsarbete och juridiska förutsättningar ....................... 
  
 5 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i 
  
 hemmet?........................................................................... 
  
 77 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets 
  
 Äldreberedning om servicetjänster i hemmet till äldre och 
  
 eventuella subventioner ...................................................... 
  
 97 
  
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i 
  
 hemmet 
  
 av Lyons, ämnesråd vid Finansdepartementets enhet för 
  
 mervärdesskatt  
 .................................................................. 
  
 111 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i 
  
 hemmet 
  
 av docent Rodriguez, Stockholms universitet och 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 
 ................................. 
  
 123 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 avseende service i hemmet för äldre 
  
 av AffärsConcept AB  
 ........................................................... 
  
 157 
  
 3 
 Service i hemmet för äldre människorkunskapsläge, utvecklingsarbete och juridiska förutsättningar 
 5 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 6 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 Innehåll 
  
 1 
  
 Inledning................................................................... 
  
 11 
  
 2 
  
 Varför är frågan om service i hemmet angelägen? .......... 
  
 12 
  
 2.1 
  
 Bakgrund .................................................................................. 
  
 12 
  
 2.2 
  
 Termen service i hemmet ........................................................ 
  
 12 
  
 2.3 
  
 Äldres behov av service i hemmet........................................... 
  
 13 
  
 3 
  
 Hemtjänst enligt socialtjänstlagen ............................... 
  
 15 
  
 3.1 
  
 Lagstiftning .............................................................................. 
  
 15 
  
 3.2 
  
 Äldreomsorg enligt socialtjänstlagen år 2002 ........................ 
  
 18 
  
 3.3 
  
 Utveckling av hemtjänsten under perioden 1980 2002 ........ 
  
 22 
  
 3.3.1 
  
 Serviceinsatser inom hemtjänsten................................ 
  
 24 
  
 3.3.2 Verksamhet i privat regi ............................................... 
  
 28 
  
 3.4 
  
 Äldre utanför hemtjänsten ...................................................... 
  
 30 
  
 4 
  
 Boserviceprojekt......................................................... 
  
 31 
  
 4.1 
  
 Boservice utanför hemtjänst enligt socialtjänstlagen............. 
  
 31 
  
 4.2 
  
 Boservice utan behovsprövning .............................................. 
  
 32 
  
 4.2.1 
  
 Linköpings kommun .................................................... 
  
 33 
  
 4.2.2 
  
 Helsingborgs kommun................................................. 
  
 34 
  
 4.2.3 
  
 Motala kommun ........................................................... 
  
 35 
  
 4.2.4 
  
 Marks kommun............................................................. 
  
 36 
  
 4.2.5 
  
 Malmö kommun ........................................................... 
  
 36 
  
 4.2.6 
  
 Västerås kommun ......................................................... 
  
 37 
  
 7 
 Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91 
  
 4.3 
  
 Personlig omvårdnad utan biståndsbeslut .............................. 
  
 39 
  
 4.3.1 
  
 Linköpings kommun..................................................... 
  
 39 
  
 4.3.2 
  
 Malmö kommun............................................................ 
  
 40 
  
 4.4 
  
 Statliga utredningar m.m. som berör service i hemmet ......... 
  
 40 
  
 5 
  
 Juridiska förutsättningar.............................................. 
  
 41 
  
 5.1 
  
 Kommunallagen........................................................................ 
  
 41 
  
 5.1.1 
  
 Lokaliseringsprincipen.................................................. 
  
 42 
  
 5.1.2 
  
 Likställighetsprincipen.................................................. 
  
 42 
  
 5.1.3 Kommunernas möjligheter att driva olika 
  
 verksamheter ................................................................. 
  
 44 
  
 5.2 
  
 Socialtjänstlagen ....................................................................... 
  
 45 
  
 5.2.1 
  
 Rätten till bistånd.......................................................... 
  
 45 
  
 5.2.2 
  
 Myndighetsutövning och behovsprövning.................. 
  
 46 
  
 5.2.3 
  
 Avgifter för äldreomsorg.............................................. 
  
 48 
  
 5.2.4 Serviceinsatser utan behovsprövning – en 
  
 möjlighet utifrån andra regler i socialtjänstlagen? ...... 
  
 48 
  
 5.2.5 En särskild lag eller ett tillägg i socialtjänstlagen? ...... 
  
 49 
  
 5.3 
  
 Rättsfall ..................................................................................... 
  
 50 
  
 5.3.1 
  
 Örebroprojektet............................................................ 
  
 50 
  
 5.3.2 
  
 Trollhättans kommun ................................................... 
  
 52 
  
 5.4 
  
 Mervärdesskattelagen............................................................... 
  
 53 
  
 5.4.1 
  
 Allmänt om mervärdesskatt ......................................... 
  
 53 
  
 5.4.2 
  
 EG-rätten....................................................................... 
  
 53 
  
 5.4.3 
  
 Sverige............................................................................ 
  
 54 
  
 5.4.4 
  
 Skattesats för moms...................................................... 
  
 56 
  
 5.4.5 Internationell jämförelse med Danmark ..................... 
  
 57 
  
 5.5 
  
 Lagen om offentlig upphandling ............................................. 
  
 58 
  
 6 
  
 Kunskapsläget när det gäller effekter och 
  
 konsekvenser på individ- och samhällsnivå .................... 
  
 59 
  
 6.1 
  
 Avsaknad av systematiska uppföljningar och 
  
 utvärderingar av de lokala försöken ........................................ 
  
 59 
  
 6.2 Hälsa och funktionsförmåga ................................................... 
  
 60 
  
 8 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 6.3 
  
 Räcker äldre människors inkomster till att köpa service i 
  
 hemmet? ................................................................................... 
  
 61 
  
 6.4 Egen planering inför åldrandet................................................ 
  
 65 
  
 Förkortningar och ordförklaringar ......................................... 
  
 66 
  
 Litteratur .......................................................................... 
  
 69 
  
 9 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 10 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 1 Inledning 
 I diskussionsbetänkandet  
 Riv ålderstrappan!  
 (SOU 2002:29) kon- staterade SENIOR 2005 att det är en viktig fråga även inför fram- tiden att äldre människors behov av service i hemmet kan ordnas. Bland annat beskrevs den förändring som har skett inom den kom- munala hemtjänsten sedan början av  
 1990-talet 
  och olika exempel på lokalt utvecklingsarbete hos bostadsbolag och andra aktörer. Eftersom beredningen inte i övrigt behandlade frågor som direkt eller indirekt berörde det offentliga åtagandet för vård och omsorg för äldre människor togs inte lokala utvecklingsarbeten i kommu- nerna upp. Det gjordes inte heller någon bedömning av det material som redovisades. Beredningen aviserade att frågan om service i hemmet särskilt skulle behandlas i slutbetänkandet. 
 I arbetet med denna fråga har det tagits fram ett underlags- material som redovisas i denna volym till slutbetänkandet. Delar av materialet är inte tidigare publicerat, medan annat har presenterats i andra sammanhang. 
 Beredningens ställningstaganden presenteras i avsnitt 6.4 slut- betänkandet. 
 Disposition av denna volym 
 I kapitel 2 redovisas bakgrundsmaterial om service i hemmet och äldres behov av sådan. I kapitel 3 presenteras material om hem- tjänst enligt socialtjänstlagen avseende både situationen i dag och utvecklingen under perioden 1980 2002. I detta kapitel tas även äldre utanför hemtjänsten upp. 
 I kapitel 4 redovisas ett antal utvecklingsarbeten som berör både boservice utanför hemtjänsten och boservice utan behovsbedöm- ning i kommuner. 
 I kapitel 6 redovisas de juridiska förutsättningarna med utgångs- punkt i kommunallagen, socialtjänstlagen, mervärdesskattelagen och lagen om offentlig upphandling. 
 Avslutningsvis tas i kapitel 6 upp kunskapsläget när det gäller konsekvenser och effekter på individ- och samhällsnivå av tillgång till service i hemmet. 
 11 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 2 
  
 Varför är frågan om service i hemmet angelägen? 
  
 2.1 
  
 Bakgrund 
  
 Både för den enskilde individen och för samhället finns det två vik- tiga syften förknippade med service i hemmet. Tillgång till service i hemmet är en avgörande faktor för många äldres möjligheter att bo kvar i ordinärt boende och leva ett självständigt liv. Detta är också ett syfte med hemhjälp och andra insatser inom den kommunala äldreomsorgen. Ett annat syfte med service i hemmet, som ibland framhålls, är att en generös tillgång till service i hemmet kan vara förebyggande. Genom att i tid uppmärksamma hjälpbehov skulle kommunerna kunna bidra till att uppskjuta eller förhindra mer omfattande vård- och omsorgsbehov i ett senare skede. 
 Kunskaperna om vilka effekter som tillgång till service i hemmet har för äldre människor är dock påfallande små. Särskilt gäller det eventuella hälsoeffekter. Det finns för närvarande inga uppfölj- ningar och utvärderingar som kan styrka antaganden om att en generös tillgång till servicetjänster påverkar den enskildes hälsa och behov av vård och omsorg i framtiden. Vare sig det gäller personer över 65 år eller yngre finns någon sådan information. Någon undersökning som t.ex. jämför hälsoutvecklingen bland äldre som fått hjälp tidigare med andra likvärdiga personer som inte fått, eller velat ha, hemhjälp är inte känd (se Lagergrens rapport i denna bilagedel). 
  
 2.2 
  
 Termen service i hemmet 
  
 Vad menar man då med service i hemmet? Det kan omfatta dels service som ingår i hemtjänstbegreppet, dels bostadsanknuten service som aldrig, eller sällan, har ingått i hemtjänsten. Städning, tvätt, inköp samt matlagning är exempel på serviceinsatser inom hemtjänsten, medan enklare reparationer/underhåll, transporter, trädgårdsskötsel och snöskottning är exempel på insatser utanför hemtjänsten. 
 När det gäller serviceinsatser inom ramen för hemtjänst- begreppet kan man urskilja två målgrupper. Det är dels de som bara är i behov av hjälp med serviceinsatser, dels de som behöver hjälp med både serviceinsatser och personlig omvårdnad. 
 12 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 2.3 
  
 Äldres behov av service i hemmet 
  
 Har äldre människor behov av hjälp med service i hemmet? 
 Många äldre människor får behov av hjälp med service av olika slag under åldrandet. När behoven inträffar, med vilka insatser och hur omfattande behoven är beror främst på hälsa och funktionsförmåga hos den enskilde. Några faktorer som påverkar hur behoven till- godoses är om man är sammanboende eller har andra anhöriga, den äldres kunskap och erfarenhet av att utföra sysslorna samt eko- nomiska förutsättningar att köpa insatserna på den privata mark- naden. 
 Vilken service i hemmet behöver den äldre hjälp med i olika åldrar? 
 Risken för ohälsa och funktionshinder och därmed behov av hjälp ökar med ökande ålder. Även om det finns ett tydligt samband mellan ålder och ohälsa är det viktigt att påpeka att det bland personer som blir äldre finns de som drabbats av kroniska sjuk- domar och funktionsnedsättningar tidigare i livet. Dessa kan vara medfödda eller förvärvade, och medföra behov av stöd, vård och omsorg i varierande omfattning. 
 Enligt Socialstyrelsen kvarstår de skillnader i hälsa som funnits mellan olika socioekonomiska grupper sedan slutet på  
 1980-talet 
  (Socialstyrelsen 2001a). Störst är klyftorna bland män medan de ökar mest bland kvinnor. En manlig högre tjänsteman beräknas leva två år länge i åldersintervallet 35 84 år än en icke facklärd arbetare. Motsvarande skillnad för kvinnor är 0,7 år. Antalet år med full hälsa har sedan början av  
 1980-talet 
  minskat för kvinnor i alla socioekonomiska grupper. De konstanta sociala skillnaderna bland män och ökade skillnaderna bland kvinnor förekommer även bland personer i åldern 65 84 år. 
 Den faktor som har det starkaste sambandet med hälsa och funktionsförmåga är inkomst (t.ex. Lundberg  Thorslund 1994 och 1996). SCB:s hälsoindex visar att i slutet av  
 1990-talet 
  var sannolikheten för svår ohälsa störst för den som är 80 84 år, bor ensam, är född utomlands och har en inkomst som ligger i den lägsta inkomstgrupper. För män med denna profil var sannolik- heten att ha svår ohälsa 36 procent medan den för kvinnor med samma profil var 42 procent (Äldrecentrum 2001). 
 13 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 Bland de äldre som får insatser från äldreomsorgen har många låga inkomster. För de äldre som fick äldreomsorg var inkomsten i mitten av  
 1990-talet 
  cirka 70 procent av genomsnittet för samtliga äldre (SOU 1996:163, s. 263). 
 Den fysiska funktionsförmågan är starkt relaterad till ålder. Skillnaderna mellan män och kvinnor är stora. Som exempel kan nämnas att 9 procent av männen och drygt 21 procent av kvinnorna i åldersgruppen 65 74 år har svårt att bära 5 kg. Motsvarande siffror för åldersgruppen 75 84 år är 14 procent av männen och knappt 42 procent av kvinnorna (SCB 2000). 
 Städning är den syssla som är vanligast att äldre behöver hjälp med. Resultat från en studie visar att i åldersgruppen 75 79 år be- höver 27 procent hjälp med städning helt eller delvis. För ålders- grupperna 80 84 år och 85 w år är motsvarande siffror 35 procent respektive 58 procent. Tvätt och inköp av mat är de sysslor som därefter är vanligast att den äldre behöver hjälp med. För båda dessa sysslor är det 46 procent i åldersgruppen 85 år och äldre som behöver hjälp (Socialstyrelsen 2000a). 
 När det gäller sysslor som inte anses ingå i hemtjänstbegreppet, t.ex. trädgårdsskötsel, snöskottning och enklare reparations- och underhållsarbeten (byta proppar och glödlampor, sopa ur tak- rännor m.m.) finns inga uppgifter om äldres behov av hjälp med dessa. Mot bakgrund av vad som redovisats tidigare är det rimligt att tänka sig att den fysiska funktionsförmågan påverkar möjlig- heterna att orka med snöskottning och tyngre moment när det gäller trädgårdsskötsel. Det är ju också känt att det finns en ökad risk för olycksfall när den äldre klättrar upp på stolar och stegar. Man kan tänka sig att behoven av hjälp med denna typ av sysslor kan förväntas öka med tanke på den stora andel bland äldre och personer i åldern 55 64 år som bor i småhus. 
 Hur tillgodoses behov av service i hemmet i dag? 
 Behov av hjälp med service i hemmet tillgodoses i många fall av anhöriga. Om den äldre är sammanboende är det vanligaste att det är make/maka/sambo som utför sysslorna. Det är också vanligt att vuxna barn och andra anhöriga utför serviceinsatser. Grannar och vänner kan också bidra med hjälp (Socialstyrelsen 2002c). 
 Om och vilka serviceinsatser som ingår i hemtjänsten varierar i dag mellan olika kommuner. Vissa kommuner beviljar över huvud 
 14 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 taget inte några serviceinsatser till äldre som bara behöver hjälp med sådana insatser, utan enbart till äldre som behöver både service och omvårdnad. Andra kommuner beviljar fortfarande vissa ser- viceinsatser som städning. Det kan dock finnas begränsningar både avseende innehåll och omfattning. Det är t.ex. vanligt att fönster- putsning inte ingår och att städning endast beviljas varannan eller var tredje vecka (t.ex. Socialstyrelsen 1997, 1998 och 2003a, Kom- munaktuellt 2000 och Svenska Kommunförbundet 2002). 
 Under  
 1990-talet 
  förekom det att kommunerna inom ramen för olika arbetsmarknadsprojekt, såväl bland ungdomar som bland arbetslösa i alla åldrar, tillhandahöll serviceinsatser till en viss kost- nad för bl.a. äldre. Det finns ingen sammanställning av vilka in- satser som man kunde få hjälp med genom dessa projekt. Insatser som förekom var trädgårdsskötsel och snöskottning. Om det före- kom att dessa projekt även utförde serviceinsatser som omfattas av hemtjänstbegreppet är oklart. 
 Om och hur den privata marknaden fungerar varierar mellan olika orter och olika delar av landet. Det finns även uppgifter om att vissa tjänster köps på den svarta marknaden (SOU 1994:43, SOU 1997:17, SOU 1998:25 och Svenska Kommunförbundet 1999b). Det är inte känt om och i så fall i vilken omfattning äldre köper service i hemmet på den svarta marknaden. 
 3 Hemtjänst enligt socialtjänstlagen 
  
 3.1 
  
 Lagstiftning 
  
 Kommunernas ansvar för äldreomsorg regleras i socialtjänstlagen (2001:453, SoL). Av 3 kap. 6 § SoL framgår att socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter och annan liknande social tjänst bör underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. Av 5 kap. 5 § SoL följer att äldre människor skall ges det stöd och den hjälp i hemmet samt annan lättåtkomlig service som de behöver. Begreppet hemtjänst omfattar såväl insatser i ordinärt boende som i särskilt boende. Den enskilde kan med stöd av 4 kap. 1 § första stycket SoL ha rätt till bistånd i form av hem- tjänst eller bostad i särskilt boende. En grundläggande förutsätt- ning för detta är att den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov samt att denne inte heller kan få behoven tillgodosedda på 
 15 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 annat sätt. Av 4 kap. 1 § andra stycket SoL följer att den enskilde genom biståndet skall tillförsäkras en skälig levnadsnivå. 
 Begreppet hemtjänst är inte definierat i lagtexten. Av tidigare propositioner och betänkanden framgår det vilka typer av insatser som skall ingå i hemtjänsten (prop. 1997/98:113, prop. 1996/97:124, bet. 1996/97:SoU18, jfr även prop. 1992/93:129). Hemtjänst inne- fattar dels uppgifter av servicekaraktär, dels uppgifter som är mer inriktade mot personlig omvårdnad. Med serviceuppgifter avses bl.a. praktisk hjälp med hemmets skötsel, såsom städning och tvätt, hjälp med inköp, ärenden på post- och bankkontor och hjälp med tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä och förflytta sig, sköta personlig hygien och i övrigt insatser som behövs för att bryta isolering eller för att den enskilde skall känna sig trygg och säker i det egna hemmet. 
 Hemtjänst kan utgå som bistånd med stöd av 4 kap. 1 § SoL. Kommunen har även med stöd av 4 kap. 2 § SoL befogenhet att ge bistånd utöver vad som följer av 4 kap. 1 § SoL om det finns skäl till det. Varje hemtjänstinsats är därmed att se som bistånd an- tingen enligt 4 kap. 1 § eller enligt 4 kap. 2 § SoL. 
 När socialtjänstlagen (1980:620) trädde i kraft år 1982 lagregle- rades för första gången hela äldreomsorgen. Det innebar också en formalisering av det rättsliga beslutsfattandet och möjligheter för den enskilde att överklaga. Vid handläggning av ärenden har kom- munerna att tillämpa regler i både socialtjänstlagen och förvalt- ningslagen (1986:223). 
 Under de tjugo år som gått har det inte gjorts någon systematisk uppföljning av den enskildes erfarenhet och upplevelse av be- hovsbedömningen. Socialstyrelsen och länsstyrelserna har i sitt tillsynsarbete främst inriktat sig på dokumentation av ärendet och den enskildes rättssäkerhet (t.ex. Socialstyrelsen 1994, 1996, 1997a, 2001b och 2002b). 
 I socialtjänstlagen regleras kommunens rätt att ta ut avgifter för bl.a. insatser inom äldreomsorgen (8 kap. 3 9 §§ SoL). Kommunen får ta ut inkomstprövade avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och kommunal hälso- och sjukvård av den enskilde. Reglerna anger vidare hur den äldres inkomster (avgiftsunderlag) ska beräknas, nivån på förbehållsbeloppet (minimibelopp samt faktisk boende- kostnad) som den enskilde har rätt till innan avgift för hemtjänst 
 16 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 får tas ut. Enligt vad som sägs i regeringens proposition  
 Avgifter inom äldre och handikappomsorgen  
 (prop. 2000/01:149, s. 44) bör samtliga insatser av  
 vård-, 
  omsorgs- och servicekaraktär som före- kommer inom en kommun, oavsett hur de benämns och enligt vilken taxa de debiteras, omfattas av bestämmelsen om högsta avgift för hemtjänst, dagverksamhet samt kommunal hälso- och sjukvård. Avgiften påverkas av den enskildes  
 inkomst  
 av tjänst, näringsverksamhet och kapital. Däremot får den enskildes för- mögenhet inte påverka avgiftens storlek. 
 Under andra hälften av  
 1990-talet 
  kom det rapporter från olika håll i landet, där äldre människor fått avslag på ansökningar om hemtjänst, främst i ordinärt boende, med hänvisning till att per- sonen har tillräckliga medel att själv bekosta städning eller annan serviceinsats. I regeringens proposition  
 Ny Socialtjänstlag m.m.  
 (prop. 2000/01:80, s. 95) uttalade regeringen att den enskildes ekonomi inte får avgöra om han eller hon ska få biståndsinsatser för livsföringen som inte innebär ekonomiskt stöd. Det enda av- görande ska vara att den enskilde är i behov av sådana insatser. Socialutskottet instämde (bet. 2000/01:SoU18, s. 84) i regeringens uttalande om att den enskildes ekonomi inte får avgöra om han eller hon skall få hemtjänst. Den enskildes ekonomi skall beaktas först vid bestämmande av vilken avgift den enskilde skall betala för insatsen. I rapporten  
 Ekonomisk prövning av rätten till äldre- och handikappomsorg  
 (Socialstyrelsen 2003a) redovisas den uppföljning som Socialstyrelsen har gjort tillsammans med länsstyrelserna. Resultatet av den nationella studien visar att det är ovanligt att kommunerna prövar den enskildes rätt till äldre- och handikapp- omsorg utifrån den enskildes ekonomiska situation. Det förefaller också ha minskat jämfört med en liknande studie som genomfördes år 1997. 
 Vilka insatser som av tradition har ingått i hemtjänsten förklaras till stor del av att det från början var medelålders kvinnor med erfarenhet av skötsel av hem och hushåll som skulle arbeta i hem- tjänsten. Det medförde att det nästan enbart blev traditionellt kvinnliga sysslor som ingick i hemtjänsten sysslor för vilka det inte fanns en (vit) tjänstemarknad. Traditionellt manliga sysslor, som i vissa fall professionaliserats, kom inte med. På det sättet kom gamla genusmönster att till viss del bestämma vilken hjälp som t.ex. pensionärer med låga inkomster kunde få utförda med hjälp av samhället. 
 17 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 Snöskottning och trädgårdsskötsel återfinns inte i förarbetena bland de serviceinsatser som anses ingå i begreppet hemtjänst. Även om dessa uppgifter inte ingår i begreppet hemtjänst kan den enskilde som anförts ovan i förekommande fall ha rätt härtill med stöd av 4 kap. 1 § SoL. 
 Snöskottning var också en service som fanns i många kommuner under  
 1970-talet 
  och början av  
 1980-talet. 
  Därefter har denna insats avvecklats i många kommuner men det finns fortfarande kom- muner som har den kvar. Det är dock inte känt i hur många, då denna service inte ingår i den offentliga statistiken. Trädgårds- skötsel har inte under någon period varit en vanligt förekommande insats inom hemtjänsten. I dag är det ovanligt att den förekommer. Det saknas översikter över vilka avgifter de kommuner som till- handahåller snöskottning och trädgårdsskötsel tar ut av enskilda. 
  
 3.2 
  
 Äldreomsorg enligt socialtjänstlagen år 2002 
  
 Omfattning år 2002 
 Kommunernas äldreomsorg enligt socialtjänstlagen omfattar många olika insatser varav flertalet kan ges i såväl ordinärt som särskilt boende. Hemhjälp i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform med hemhjälp är de två vanligaste formerna av hjälp. Den 1 oktober 2002 var knappt 240 700 personer 65 år och äldre beviljade någon av dessa två insatser. Av dessa var 26 procent i åldern 65 79 år och 74 procent 80 år och äldre. Av de som mottog hjälp var 70 procent kvinnor och 30 procent män (Socialstyrelsen 2003c). 
 Den 1 oktober 2002 var sammanlagt 125 200 personer 65 år och äldre beviljade hemhjälp i ordinärt boende. Av dessa var 70 procent 80 år och äldre. 
 18 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 Tabell 3.1.  
 Antal och andel (procent) av befolkningen 65 år och äldre med hemhjälp i ordinärt boende den 1 oktober 2002 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 65 79 år 
  
 23 383 
  
 4,0 
  
 13 839 
  
 2,8 
  
 37 222 
  
 3,5 
  
 80 w år 
  
 64 351 
  
 21,3 
  
 23 602 
  
 14,1 
  
 87 953 
  
 18,7 
  
 65 w år 
  
 87 734 
  
 10,0 
  
 37 441 
  
 5,7 
  
 125 175 
  
 8,2 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2003c. 
 Inom åldersgruppen 80 år och äldre var det stora skillnader när det gäller andelen i olika åldersklasser och mellan könen som var beviljade hemhjälp i ordinärt boende, vilket framgår av tabell 3.2. 
  
 Tabell 3.2.  
 Antal och andel (procent) av befolkningen 80 år och äldre med hemhjälp i ordinärt boende, fördelade på femårsklasser och kön den 1 oktober 2002 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 80 84 år 
  
 24 220 
  
 15,4 
  
 9 930 
  
 9,7 
  
 34 150 
  
 13,1 
  
 85 89 år 
  
 24 012 
  
 25,6 
  
 8 806 
  
 18,5 
  
 32 818 
  
 23,2 
  
 90 w år 
  
 16 119 
  
 31,7 
  
 4 866 
  
 27,5 
  
 20 985 
  
 30,1 
  
 80 w år 
  
 64 351 
  
 21,3 
  
 23 602 
  
 14,1 
  
 87 953 
  
 18,7 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2003c. 
 Den 1 oktober 2002 var cirka 115 500 personer 65 år och äldre permanent boende i särskilt boende. Av dessa var knappt 79 pro- cent 80 år och äldre. 
 19 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tabell 3.3.  
 Antal och andel (procent) av befolkningen 65 år och äldre som var permanent boende i särskilt boende den 1 oktober 2002 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 65 79 år 
  
 14 285 
  
 2,5 
  
 10 339 
  
 2,1 
  
 24 624 
  
 2,3 
  
 80 w år 
  
 66 858 
  
 22,1 
  
 24 040 
  
 14,4 
  
 90 898 
  
 19,3 
  
 65 w år 
  
 81 143 
  
 9,2 
  
 34 379 
  
 5,2 
  
 115 522 
  
 7,5 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2003c. 
 Det var stora skillnader inom åldersgruppen 80 år och äldre när det gäller andelen i olika åldersklasser och mellan könen som bodde permanent i särskilt boende, vilket framgår av tabell 3.4. 
  
 Tabell 3.4.  
 Antal och andel (procent) av befolkningen 80 år och äldre som var permanent boende i särskilt boende, fördelade på femårsklasser och kön den 1 oktober 2002 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 80 84 år 
  
 18 474 
  
 11,7 
  
 8 691 
  
 8,5 
  
 27 165 
  
 10,5 
  
 85 89 år 
  
 23 913 
  
 25,5 
  
 8 782 
  
 18,4 
  
 32 695 
  
 23,1 
  
 90 w år 
  
 24 471 
  
 48,1 
  
 6 567 
  
 37,1 
  
 31 038 
  
 45,3 
  
 80 w år 
  
 66 858 
  
 22,1 
  
 24 040 
  
 14,4 
  
 90 898 
  
 19,3 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2003c. 
 Den 1 oktober 2002 var 9 100 personer i åldern 65 år och äldre beviljade korttidsboende och av dessa var drygt 55 procent kvin- nor. 
 Vid samma tidpunkt var knappt 13 000 personer i åldersgruppen 65 år och äldre beviljade behovsprövad dagverksamhet. Av dessa var 65 procent kvinnor. Denna form av hjälp beviljas äldre som bor både i ordinärt boende och i särskilt boende. Knappt 80 procent bodde i ordinärt boende. 
 Inom ramen för kommunernas hemtjänst enligt socialtjänstlagen finns förutom hemhjälp även insatser som matdistribution, trygg- 
 20 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 hetslarm, avlösarservice och ledsagarservice. Dessa former av in- satser ingår inte i den offentliga statistiken. 
 Uppgifter från kartläggningar i Härryda kommun och Jön- köpings kommun visar att det är ett stort antal äldre som nås av andra insatser än hemhjälp från hemtjänsten (Johansson  Sund- ström 1999 och Harris  Samuelsson 2001). 
 Variationer mellan kommunerna år 2002 
 Variationerna mellan kommunerna är stora när det gäller andelen äldre som får hemtjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boendeform. I den kommun (Salem) där andelen är lägst fick 8 procent av befolkningen över 65 år någon av dessa insatser, medan motsvarande siffra för kommunen (Vilhelmina) med högst andel var 24 procent. Medelvärdet för riket var 16 procent (Social- styrelsen 2003b). 
 En jämförelse mellan kommunerna av hur många som får hem- tjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boendeform visar på mycket stora skillnader. 
  
 Tabell 3.5.  
 Jämförelse mellan kommuner av andelen personer 65 år eller äldre med hemtjänst i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform. Procent 
  
 Insats 
  
 Andel personer 65 år eller äldre 
  
 Minimivärde 
  
 Medianvärde 
  
 Maxvärde 
  
 Hemtjänst i ordinärt boende 
  
 4 
  
 8 
  
 19 
  
 Särskilt boende 
  
 4 
  
 8 
  
 15 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2003b. 
 Skillnaderna är ännu större vid en jämförelse mellan kommunerna där man utgår från andelen personer i olika åldersgrupper som får hemtjänst i ordinärt boende, vilket framgår av tabell 3.6. 
 21 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tabell 3.6.  
 Jämförelse mellan kommuner av andelen av befolk- ningen i respektive åldersgrupp med hemtjänst i ordinärt boende. Procent 
  
 Minimivärde 
  
 Medianvärde 
  
 Maxvärde 
  
 65 79 år 
  
 1 
  
 3 
  
 8 
  
 80 89 år 
  
 7 
  
 16 
  
 38 
  
 90 w år 
  
 3 
  
 28 
  
 91 
  
 Hela riket (ovägt medelvärde) 
  
 3 
  
 16 
  
 29 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2003b. 
  
 3.3 
  
 Utveckling av hemtjänsten under perioden 1980 2002 
  
 Under  
 1980-talet 
  minskade andelen äldre som fick hjälp från hem- tjänsten i ordinärt boende mycket kraftigt. Denna utveckling fort- satte under  
 1990-talet, 
  om än inte i samma takt som tidigare. Under de senaste åren har minskningen avstannat. Minskningen var störst bland personer i åldersgruppen 65 79 år, men även bland personer 80 år och äldre minskade andelen (t.ex. Socialstyrelsen 2000b och SOU 2001:79) . Förändringen kan inte förklaras av en motsvarande förbättring av äldre människors hälsa, framför allt inte bland de äldsta (Batljan  Lagergren 2000). Utvecklingen av hem- tjänsten i ordinärt boende under 1980- och  
 1990-talen 
  innebar att insatserna koncentrerades till personlig omvårdnad medan möjlig- heterna att få hjälp med serviceinsatser begränsades. Insatserna blev också mer standardiserade, vilket minskade möjligheterna för den äldre att påverka hur hjälpen utförs (SOU 2001:79). 
 Omstruktureringen av hemtjänsten i det ordinära boendet har inneburit en minskande andel med, i tid räknat, mindre omfattande insatser och en ökande andel med i tid räknat mer omfattande insatser. Andelen äldre personer med hjälpinsatser 1 9 timmar minskade med cirka 4 procentenheter under perioden 1992 1997, samtidigt som andelen med hjälpinsatser överstigande 50 timmar per månad ökade med knappt 6 procentenheter. Ett sätt att be- skriva den förändringen har varit uttrycket att omvårdnad prio- riterats framför service (Socialstyrelsen 2002d). 
 Minskningen av antalet äldre som fått hemhjälp i ordinärt boen- de har påverkat olika grupper mycket olika.  
 Antalet  
 hjälpta per- 
 22 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 soner minskade mycket kraftigt bland de gifta men betydligt mindre bland de ej gifta (ogifta, skilda och änkor/änkemän). An- delen ej gifta personer som fick hjälp minskade dock betydligt mer beroende på befolkningsökningen. I åldersgruppen 85 år och äldre var det i princip bara bland de gifta som andelen hjälpta minskade. Detta har inneburit krav på ökade insatser från anhöriga i första hand make/maka (se Lagergrens rapport i denna bilagedel). 
 I slutbetänkandet  
 Välfärdsbokslut för  
  
 1990-talet 
  
 (SOU 2001:79) av Kommittén Välfärdsbokslut konstateras att samtidigt som den offentliga hjälpen minskat har det skett en viss ökning av infor- mella insatser som ges av make, maka eller andra närstående inom eller utanför den äldres hushåll. Ökningen av hjälp som köps på den privata marknaden, främst städning och tvätt, har dock varit betydligt större, om än från en låg nivå. Denna förändring av hjälp- mönster har berört äldre på olika sätt. Bland äldre med lägre utbild- ning har det framför allt skett en ökning av den informella hjälpen, medan det för äldre med högre utbildning skett en mycket stor ökning av dem som köper hjälp på den privata marknaden. Konse- kvenserna av förändringarna har varit olika för män och kvinnor, både för de äldre och för deras anhöriga. 
 Den beskrivna förändringen av hemtjänstens innehåll och ut- formning har inte sin grund i av regering och riksdag fattade beslut som innebär att hemtjänst ges en annan innebörd än den som tidi- gare redovisats i propositioner och betänkanden. 
 Socialstyrelsen har i flera rapporter (Socialstyrelsen1997b, 1998, 2000b och 2002d) under de senaste tio åren redovisat utvecklingen inom äldreomsorgen, och lyft fram förändringen av hemtjänsten i ordinärt boende. I slutrapporten från Äldreuppdraget (Socialstyrel- sen 2000c) konstaterar styrelsen att en mer generös tilldelning fått vika för en mer restriktiv tilldelning, att denna oftare utgått från tillgängliga resurser i stället för befintliga behov och att en ökad andel vårduppgifter förts över till anhöriga och andra närstående. 
 I en rapport från Socialstyrelsen (2003a) redovisas att den tidi- gare observerade trenden när det gäller äldres möjlighet att få hjälp med serviceinsatser som städning och inköp av dagligvaror inom hemtjänsten har fortsatt. Andelen förvaltningar som prövar om anhöriga och närstående kan utföra insatserna har fördubblats sedan år 1997. Flertalet gör en prövning om make/maka/samman- boende inom hushållet kan utföra sysslorna, medan en fjärdedel även utreder om anhöriga och närstående utom hushållet kan ut- 
 23 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 föra insatserna. Ett annat resultat är en restriktivare hållning när det gäller de insatser som beviljas vad gäller omfattning. 
  
 3.3.1 
  
 Serviceinsatser inom hemtjänsten 
  
 Den tidigare beskrivna utvecklingen av hemtjänsten under de senaste decennierna är väl dokumenterad. Det har gjorts flera undersökningar av kommunernas policy för serviceinsatser inom hemtjänsten som städning, inköp av dagligvaror, matlagning och tvätt (Socialstyrelsen 1997b, 1998, 2002d och 2003a, Kommun- aktuellt 2000 och Svenska Kommunförbundet 2002). 
 Studierna visar att det varierar mellan olika kommuner om serviceinsatser tillhandahålls inom hemtjänsten eller inte. Vissa kommuner beviljar inte serviceinsatser till äldre som bara be- höver hjälp med sådana insatser, utan enbart till äldre som behöver både service och omvårdnad. Andra kommuner beviljar fortfarande vissa serviceinsatser som t.ex. städning. Det kan dock finnas be- gräsningar både avseende innehåll och omfattning. Det är t.ex. van- ligt att fönsterputsning inte ingår och att städning beviljas varannan eller var tredje vecka. 
 I det följande ges korta sammanfattningar av några av dessa studier: 
 Äldreomsorg utan service – en framgångsrik strategi? 
 På uppdrag av Socialstyrelsen genomfördes en studie av de för- ändringar som i många kommuner inneburit att äldre med mindre hjälpbehov trängts ut från den offentliga äldreomsorgen. Studien redovisas i rapporten  
 Äldreomsorg utan service – en framgångsrik strategi?  
 (Socialstyrelsen 1998). Studien bygger på en jämförelse av åtta kommuner: fyra kommuner (omstruktureringskommmuner- na) som kommit långt i denna process och fyra kommuner (refe- renskommunerna) som inte genomför denna typ av förändringar i nämnvärd omfattning. Studiens huvudsakliga slutsatser samman- fattas på följande sätt: 
  
 När en kommun tar ställning till hemtjänstens innehåll och utformning är det en komplex process, där strukturella tryck (demografi, ekonomi och andra omvärldsfaktorer som Ädel- reformen, psykiatri- och handikappreformen) via omsorgs- och 
  
 24 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 sjukvårdskultur, kommunala traditioner, förvaltnings- och poli- tikinflytande samt professioners relativa styrka i den specifika kommunen påverkar utformningen av slutresultatet. 
  
 De medel som använts för att minska antalet brukare rubriceras av författarna till rapporten dels som efterfrågepåverkande (biståndsbedömning och avgifter), dels som utbudspåverkande (rationaliseringar och serviceutbud). 
  
 Denna undanträningsprocess förekom i både omstrukture- ringskommunerna och referenskommunerna. I den först- nämnda typen av kommuner skedde det mer villigt, medan referenskommunerna mer motvilligt följde samma utvecklings- förlopp. Effekten blev enbart en tidsfördröjning. Författarna konstaterade att omstruktureringen i dagsläget tycktes vara en tidsfråga och inte en tvistefråga. 
  
 Bland referenskommunerna hade man en större övertygelse om det förebyggande värdet av att tillhandahålla service inom hem- tjänsten. Omstruktureringskommunerna tillämpade i större ut- sträckning en rehabiliteringssyn på dessa insatser, dvs. att det ligger ett förebyggande värde i att individen själv tar ett större ansvar för serviceuppgifter. 
  
 Enligt de beräkningar som forskarna gjort visade sig kost- nadsminskningarna av att ta bort serviceinsatserna inom hem- tjänsten vara marginella. Samtidigt som omstruktureringskom- munerna tog bort servicen upplevde man sig ha en otydlig bild av behoven i stort bland de äldre och till följd av detta ansåg man sig behöva en uppsökande verksamhet. Denna erfarenhet fanns inte alls i samma utsträckning bland referenskommu- nerna, där serviceinsatserna inom hemtjänsten fanns kvar. 
  
 Förändringen av hemtjänsten är inte fördelningsneutral. Om man kan och vill utnyttja anhöriga, frivilliga eller privata företag att utföra uteblivna serviceinsatser varierar stort mellan indi- vider och grupper. 
  
 Kommunaktuellts kartläggning av hemtjänstens innehåll år 2000 
 År 2000 gjorde tidningen Kommunaktuellt en kartläggning av hemtjänstens innehåll i landets samtliga kommuner. Enkäten be- svarades av 228 av de 289 kommunerna. I artikeln (Kommun- aktuellt 2000) redovisas bl.a. följande: 
 25 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 De senaste fem åren har mer än var tredje kommun (41 pro- cent) tagit bort vissa serviceinsatser ur hemtjänsten för per- soner som bor i ordinärt boende. Det handlar främst om städning och inköp. 
  
 Varannan kommun har ändrat innehållet i den här typen av serviceinsatser. Som exempel nämns att hemtjänsten städar var tredje vecka eller en gång i månaden i stället för som tidigare varannan vecka. Ett annat exempel är att hemtjänsten inte gör inköpen utan hjälper till med att ringa in beställningen till affären. 
  
 Mer än hälften av kommunerna (58 procent) har svarat att matlagning i hemmet normalt inte ingår i hemtjänsten. Andra tjänster som inte ingår i hemtjänsten är inköp (17 procent), städning (8 procent) och promenader (22 procent). Fönster- putsning och snöskottning är andra tjänster som många kom- muner inte längre har kvar. I de kommuner där städning och inköp inte ingår i hemtjänsten hänvisas den äldre till privata städfirmor eller affärernas hemkörning av varor. 
  
 I några kommuner ges städning enbart till de äldre som också behöver omvårdnadsinsatser. De äldre som bara behöver städning får klara sig utan insatser från hemtjänsten. 
  
 De vanligaste skälen till att kommunerna hade genomfört dessa förändringar var 
  
 – 
  
 ekonomiska skäl, 
  
 – 
  
 effektivitetskrav, och 
  
 – 
  
 för att omprioritera resurser till omvårdnad. 
  
 Några kommuner uppger som skäl för att de slutat tvätta fönster och storstäda att de vill förbättra arbetsmiljön och minska förslitningsskadorna hos personalen. Ett annat motiv är att man tror att hemtjänstyrket blir mer attraktivt om det profileras mer mot personlig omvårdnad. 
  
 Kommunaktuellt konstaterar att förändringen av hemtjänsten inte alltid är politiskt förankrad. Av de kommuner som för- ändrat hemtjänsten till det sämre har 17 procent gjort det i praktiken och inte på grund av politiska beslut om ändrade riktlinjer. 
  
 26 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 Svenska Kommunförbundets enkät om styrning av äldreomsorgen med inriktning på de äldres inflytande 
 Våren 2002 genomförde Svenska Kommunförbundet en enkät om styrning av äldreomsorgen med inriktning på de äldres inflytande. Svarsfrekvensen var 97 procent, dvs. 279 av landets 289 kommuner. Undersökningen behandlade olika frågor om äldres möjligheter att välja utförare och att påverka innehållet i hjälpinsatsen. Resultatet visade bl.a. att det fanns ett stort intresse i många kommuner för detta område (Svenska Kommunförbundet 2002). 
 Svenska Kommunförbundet konstaterar att många kommuner har genomfört eller påbörjat utredningar med syfte att ge de äldre själva möjlighet att besluta om hjälpinsatsen inom vissa ramar. Ännu fler kommuner prövar system där den äldre tilldelas en viss tidsmässig ram för kommunens stöd, men där innehållet i hjälpen bestäms av den äldre i samförstånd med den som utför hjälp- insatsen. 
 Det är 53 kommuner som har infört någon form av system för serviceinsatser som den enskilde själv kan utnyttja efter eget beslut. Den äldre, ibland i en viss åldersgrupp, kan få ett visst stöd utan särskild behovsprövning. De tjänster som den enskilde kan få utan behovsbedömning varierar mellan olika kommuner. Det kan dels gälla tjänster som ledsagarservice, anhörigstöd och boservice, dels hemtjänst omfattande både service- och omvårdnadsinsatser. 
 Socialstyrelsens rapport från projektet om Brukarinflytande i vård och omsorg om äldre 
 I maj 2001 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att stödja utveckling av idéer och metoder som, inom ramen för nuvarande lagstiftning, syftar till att öka enskilda äldres inflytande över vård och omsorg. I december 2002 lämnade Socialstyrelsen sin rapport (Socialstyrelsen 2002a) om projektet med brukarinflytande i vård och omsorg om äldre till regeringen. 
 I rapporten konstateras att flertalet kommuner har som mål att förstärka brukarnas inflytande över den vård och omsorg som de får. Företrädare för flera kommuner har pekat på att arbetet med att öka brukarinflytandet ofta har varit svårt att förverkliga när det samtidigt har funnits krav på att genomföra besparingar och ned- dragningar inom äldreomsorgen. De flesta försöken att öka brukar- 
 27 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 inflytandet har varit inriktade på hemtjänsten i ordinärt boende och människor som själva kan formulera sina behov och önskemål, eller har starka anhöriga som kan ge stöd. Det finns få exempel på för- sök inom de särskilda boendeformerna och försök med att öka inflytandet för personer med nedsatt autonomi. 
 Socialstyrelsen redovisar några olika modeller för hur kommu- nerna arbetat, av vilka två berör serviceinsatser i hemmet. 
  
 Timbeslut i stället för insatsbeslut.  
  
 Flera kommuner har försökt ge den äldre ett inflytande över utformningen av bistånds- insatserna. Ett sätt har varit att i stället för att i biståndsbeslutet ange vilka insatser den enskilde är beviljad hjälp med så anges ett timantal. Den äldre kan sedan utifrån vissa regler till- sammans med vårdbiträdet planera vad som ska göras inom den tid som biståndsinsatsen omfattar. Några kommuner som i projektform prövat att införa hemtjänstbeslut som preciseras i timmar har upplevt att modellen ökat kostnaderna för äldre- omsorgen vilket förhindrat vidare spridning av projektet i kom- munen. Däremot anser kommunerna att denna modell kan göra arbetet lugnare för vårdbiträdena och därmed minska risken för sjukskrivningar och göra arbetet mer intressant, vilket på sikt kan spara pengar. Det saknas utvärderingar som kan bevisa detta. 
  
 Överlåtande av beslutsrätten till den enskilde pensionären 
  
 . Den äldre får själva inom vissa ramar besluta om vilka insatser och i vilken omfattning som han eller hon vill ha hjälp. Denna modell benämns ofta Linköpingsmodellen, då Linköping var den kommun som först införde denna modell. (För vidare be- skrivning se avsnitt 4.2.1 och 4.3.1.) 
  
 3.3.2 
  
 Verksamhet i privat regi 
  
 Kommunernas vård och omsorg om äldre bedrivs enligt social- tjänstlagen (2001:453) och i vissa fall även enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763). 
 Fram till i början av  
 1990-talet 
  bedrevs nästan all offentligt finansierad äldreomsorg i kommunal regi. De undantag som fanns var antingen äldre stiftelser (t.ex. Stiftelsen Stockholms Sjukhem och Stiftelsen Peterson och Tucker sjukhem i Norrköping) eller begränsade verksamheter i några få kommuner (t.ex. Lindö- 
 28 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 gården i Västervik). I samband med den nya kommunallagen, Ädel- reformen och efter internationella förebilder började vård och omsorg om äldre konkurrensutsättas efter år 1992. Det skedde framför allt i storstäderna och större städer och avsåg främst hem- tjänsten i ordinärt boende. Detta förändrades snabbt och kon- kurrensutsättningen kom därefter i första hand att gälla det särskil- da boendet. Det är fortfarande betydligt vanligare med verksamhet i privat regi i större kommuner, men det förekommer numera även i mindre kommuner. Det finns dock fortfarande kommuner som driver all verksamhet inom äldreomsorgen i egen regi (Konkurrens- verket 2002). 
 Äldreomsorg i privat regi kan avse två former: 
  
 entreprenad, dvs. kommunen har tecknat avtal med ett företag, en förening, en stiftelse eller motsvarande att tillhandahålla vissa insatser enligt vissa kvalitetskrav med en viss ersättning till entreprenören 
  
 valfrihetsmodell eller kundval (även kallat check eller peng), vilket innebär att den äldre som av kommunen be- döms ha ett omvårdnadsbehov får ett värdebevis motsvarande en viss hjälpinsats som kan lösas in hos den av kommunens godkända utförare som den äldre väljer själv. 
  
 Ytterligare en form av insatser i privat regi är när kommunen köper insatser i begränsade volymer, t.ex. en enstaka plats i ett särskilt boende eller hemtjänsttimmar av ett företag som även säljer verk- samhet till andra kommuner. Det finns några avgörande skillnader mellan entreprenadavtal och köp av begränsade volymer från en entreprenör som säljer verksamhet till flera kommuner. En viktig skillnad är att ett företag som tecknar ett entreprenadavtal med en kommun som avser all verksamhet inte behöver ha tillstånd från länsstyrelsen utan att kommunen har att kontrollera förutsätt- ningar och kvalitet avseende verksamheten. En privat entreprenör som säljer tjänster i form av öppen verksamhet för vård under en del av dygnet till olika kommuner måste däremot ha tillstånd av länsstyrelsen. Särskilt tillstånd av länsstyrelsen behövs alltså inte för rena servicetjänster även om entreprenören erbjuder dessa till flera kommuner. 
 I detta sammanhang är det viktigt att framhålla att det enligt socialtjänstlagen är kommunen som är ansvarig gentemot den äldre 
 29 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 för att beviljade insatser utförs och för kvaliteten på insatserna oavsett om de utförs i egen regi eller privat regi. 
 Myndighetsutövning får enligt 2 kap. 5 § SoL inte överlåtas på en privat utförare utan ska utföras av kommunen och dess anställda. 
  
 3.4 
  
 Äldre utanför hemtjänsten 
  
 Vid en given tidpunkt är det ungefär 16 procent av de äldre över 65 år som får insatser från äldreomsorgen. Det är alltså en klar majoritet som inte får några insatser. Kunskapen om de äldre som inte får några insatser och deras situation är mycket begränsade. Socialstyrelsen har gjort en sammanställning av tillgänglig kunskap från olika källor om denna grupp som redovisas i rapporten  
 Äldre utanför äldreomsorgen  
 (2002e). Den visar att de äldre som inte får insatser från äldreomsorgen kan delas in i tre grupper. Det är: friska som inte behöver någon hjälp, de som behöver hjälp med vardagliga sysslor och de som behöver hjälp med både vardagliga sysslor och personlig omvårdnad. 
 De vanligaste svaren när man frågar äldre varför de inte har hjälp från kommunen är att man antingen inte behöver hjälp eller får hjälp från anhöriga. I rapporten redovisas följande orsaker till att äldre står utanför äldreomsorgen: 
  
 Inget behov av hjälp. 
  
 Tidigare haft hemtjänst; behöver inte hjälp längre eller hjälpen är inte anpassad till de upplevda behoven. 
  
 Beviljats bistånd men avsagt sig hjälpinsatsen då hjälpen inte är anpassad till upplevda behov. 
  
 Efterfrågar inte hjälp trots behov. 
  
 Efterfrågar hjälp men behovet accepteras inte av bistånds- bedömaren 
  
 Saknar kunskap om äldreomsorgens insatser. 
  
 Bland dem som inte efterfrågar hjälp trots att de behöver hjälp finns både de som inte har någon kunskap om vilken hjälp äldre- omsorgen kan erbjuda och de som av andra skäl inte efterfrågar hjälp. Det kan vara såväl äldre med psykiska besvär/sjukdomar som äldre invandrare som på grund av språksvårigheter inte vet vart de ska vända sig. Äldre med alkoholproblem och äldre som utsatts för övergrepp finns också bland dem som inte efterfrågar hjälp, ofta på grund av att problematiken är skamfylld (Socialstyrelsen 2002e). 
 30 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 4 Boserviceprojekt 
  
 4.1 
  
 Boservice utanför hemtjänst enligt socialtjänstlagen 
  
 I slutet av  
 1980-talet 
  och början av  
 1990-talet 
  stödde staten eko- nomiskt olika boserviceprojekt som byggde på att service i hemmet sågs som en fråga med kopplingar till såväl boende som behov av vård och omsorg. Att främja samverkan mellan kommunal hem- tjänst och bostadsbolag eller andra aktörer inom boendesektorn var ett uttalat syfte. 
 Flera aktörer inom boendesektorn erbjuder i dag service till de boende, antingen i egen regi eller genom partnerskap med service- företag. Servicen är i regel riktad till alla hyresgäster eller medlem- mar, oavsett ålder. Seniorboenden har i flera fall sådana lösningar som kan vara antingen frivilliga eller obligatoriska för de boende. 
 I diskussionsbetänkandet  
 Riv ålderstrappan!  
 (SOU 2002:29) redovisades några exempel på boservice utanför hemtjänsten. Hit- tills har efterfrågan på dessa tjänster varit liten, vilket bl.a. kan bero på prisnivån. En annan variant är att hemservice erbjuds av företag som en del i kommunalt upphandlade tjänster. 
 Försök med subventionerad hemservice har också genomförts lokalt. I Kungälv genomfördes under  
 1990-talet 
  projektet Sandoval i Kungälv, där arbetslösa med stöd från EU kunde erbjuda hushålls- tjänster (Svenska Kommunförbundet 1999a). 
 Under senare tid har Svenska Kommunalarbetareförbundet tillsammans med ett kooperativ och Örebro kommun genomfört ett pilotprojekt med subventionerad hemservice för äldre över 80 år (Svenska Kommunalarbetareförbundet 2001b). Projektet genom- fördes under 11 månader i tre kommundelar i Örebro. Projektet innebar att hushåll med minst en medlem över 80 år fick köpa högst 4 timmar hemservice per månad till ett pris av 75 kronor i timmen. Det skedde inte någon behovsprövning utan den enskilde bestämde själv vad som skulle göras. Städning var den mest efter- frågade tjänsten. Tvätt, inköp, trädgårdsarbete och inredning var andra insatser som efterfrågades. Begränsningen var att ingen per- sonlig omvårdnad utfördes utan enbart insatser som var relaterade till hemmet. Örebro kommun avsåg att stödja projektet ekono- miskt, vilket överklagades med laglighetsprövning. Länsrätten i Örebro län upphävde i mars 2000 det överklagade beslutet i en dom 
 31 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 (Länsrätten i Örebro län). För vidare referat av rättsfallet hänvisas till avsnitt 5.3.1. 
  
 4.2 
  
 Boservice utan behovsprövning 
  
 Några kommuner i landet har (Linköping, Motala och Riley), har haft (Helsingborg) eller planerar att införa (Malmö, Västerås, Öre- bro, Östersund och Mölndal) olika system för service i hemmet utan särskild bedömning av om den enskilde behöver sådana insatser eller inte. I flera kommuner har denna form av service i hemmet benämnts boservice. I regel avser de olika systemen för boservice enbart personer över en viss ålder och i ordinärt boende. Innehållet i boservicen varierar från kommun till kommun. 
 Gemensamt för de olika formerna av boservice är att de avser tjänster i den enskildes eget hem relaterade till hans eller hennes boende. Antalet timmar då enskilda kan få boservice varierar från kommun till kommun. Även avgifternas storlek varierar och möj- ligheterna för de enskilda att få avgifterna nedsatta är olika. I vissa fall tar kommunen hänsyn till de regler om avgifter för hemtjänst som följer av 8 kap. 3 9 §§ SoL. I andra fall beräknas avgifterna utan att bestämmelserna om avgiftsunderlag, högkostnadsskydd och förbehållsbelopp iakttas. 
 De kommuner som har infört eller planerar att införa boservice utan behovsprövning framför några motiv som är gemensamma. De skäl som kommunerna framför är bl.a.: 
  
 de flesta äldre över en viss ålder behöver hjälp med vissa serviceinsatser 
  
 ansökningar om bistånd i form av serviceinsatser beviljas nästan alltid 
  
 kommunen gör administrativa vinster genom det minskade antalet behovsbedömningar och beslut om bistånd 
  
 den äldre kan uppfatta det som enklare och mindre besvärande att behovet inte behöver utredas 
  
 att tillhandahålla servicetjänster kan ha en förebyggande effekt och påverka hälsa och funktionsförmåga. 
  
 Nedan följer en kort beskrivning av boservice i sex kommuner. 
 32 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 4.2.1 
  
 Linköpings kommun 
  
 1 
  
 År 1994 införde Linköpings kommun ett system som innebär att serviceinsatser inom hemtjänsten i huvudsak ges som service i stället för som bistånd enligt socialtjänstlagen (Linköpings kom- mun 2000a och 2000b samt Önstorp 2002). Sedan år 2001 ges även personlig omvårdnad utan biståndsbeslut (se avsnitt 4.3.1). 
 När det gäller hemtjänst i form av serviceinsatser samt trygg- hetslarm, benämnt boservice, för personer 75 år och äldre beställer den enskilde dessa insatser direkt hos en hemtjänstenhet utan före- gående behovsprövning. Den enskilde hade under åren 1994 2002 rätt att köpa högst 12 timmar per månad. Fr.o.m. 1 juli 2002, när avgiftsreformen inom äldreomsorgen trädde i kraft, har den äldre rätt att köpa 6 timmar per månad. För personer yngre än 75 år ges insatserna efter behovsprövning och biståndsbeslut. 
 I boservice ingår vissa av kommunen beslutade insatser som veckostädning, tvätt/strykning, inköp/ärenden, värmning av färdig- lagad mat eller matdistribution. I boservice ingår inte tjänster som storstädning, fönsterputs, trädgårdsskötsel eller bakning. I dessa fall hänvisar kommunen till den öppna marknaden. Vid ett möte mellan den enskilde och hemtjänstenheten tecknas ett serviceavtal, där man kommer överens om vilka insatser inom boservice som den enskilde vill ha. 
 De avgifter som den enskilde betalar för boservice 6 timmar i månaden samt insatser för personlig omvårdnad ligger inom ramen för högkostnadsskyddet i 8 kap. 5 § SoL med iakttagande av för- behållsbeloppet i 8 kap. 6 § SoL. För de 6 timmar boservice i måna- den som den enskilde kan få köpa därutöver betalar den enskilde kommunens verkliga kostnad oberoende av om han eller hon be- höver betala mer än vad som framgår av 8 kap. 5 § SoL. 
 Det har inte genomförts någon uppföljning eller utvärdering av modellen. Den bedömning av systemet som kommunen gjort visar dock att det upplevs som smidigt och enkelt att tillämpa av alla parter, såväl pensionärer och anhöriga som utförare. Kommunen har inte kunnat registrera någon överkonsumtion eller efterfråge- ökning. Boserviceinsatserna utnyttjas med i genomsnitt 4,5 timmar i månaden per brukare. Som en följd av införandet av systemet har också administrationen av hemhjälpen kunnat förenklas. Endast 
  
 1  
 Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information från politiker och tjänstemän i Linköpings kommun. 
 33 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 10 procent av de äldre över 75 år får insatserna efter en bistånds- prövning och av dessa är det ett fåtal som själva begärt det. 
  
 4.2.2 
  
 Helsingborgs kommun 
  
 2 
  
 Den 1 januari 2000 införde Helsingborgs kommun Boservice för personer som är 75 år och äldre. Boservice omfattade service- insatser utan behovsprövning högst 8 timmar per månad och hus- håll. De serviceinsatser som kunde komma i fråga var städning, storstädning, tvätt, avfrostning av kyl/frys, inköp, matlagning, led- sagning, fönsterputsning, trädgårdsskötsel och snöskottning. Kost- naden för den enskilde utgjorde högst 200 kronor per timme. 
 Om den enskilde behövde serviceinsatser upp till 8 timmar per månad avgjorde den enskilde hur många timmar som behövdes och anmälde detta till biståndshandläggaren. Hade den enskilde behov av bistånd i form av service utöver vad som ingick i boservice- erbjudandet eller i form av omvårdnad gjordes en biståndsprövning som ledde fram till ett biståndsbeslut. 
 Ungefär 25 procent av personerna betalade full avgift, 25 procent betalade ingen avgift med hänsyn till deras ekonomi, resten hade olika grader av prisreducering med hänsyn tagen till deras inkomst- förhållanden. Systemet med boservice avskaffades innan reglerna i 8 kap. SoL om högkostnadsskydd och förbehållsbelopp infördes, varför det aldrig har varit aktuellt att ta ställning till frågan om att hålla avgifterna inom ramen för det i 8 kap. 5 § SoL angivna hög- kostnadsbeloppet och kunna förbehålla den enskilde det förbehålls- belopp som framgår av 8 kap. 6 § SoL. 
 En granskning av systemet skedde hösten 2000. I rapporten 
 Boservice – en granskningsrapport  
 (Helsingborgs stad 2000) konsta- terades att tillämpningen av boservice vid en rättslig prövning kunde komma att visa sig sakna erforderligt författningsstöd. I rapporten togs också särskilt upp frågan om moms på de fakturor som gick ut till mottagarna av boservice. Dessa fakturor var inte momsbelagda. Leverantörsfakturorna från de privata entrepre- nörerna till kommunen innehöll moms. Denna moms kunde kom- munen kvitta mot utgående moms. Fakturorna från de kommunala utförarna var däremot inte momsbelagda. 
  
 2  
 Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information från politiker och tjänstemän i Helsingborgs kommun. 
 34 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 I rapporten konstaterades att boservice i den utformning som fanns i Helsingborg inte var att anse som bistånd enligt social- tjänstlagen. En tjänst som riktades till en grupp kommuninvånare borde därför vara belagd med moms. Samma regel borde gälla oavsett om den enskilde betalade avgift till kommunen för en viss tjänst eller köpte motsvarande tjänst på den öppna marknaden. I rapporten föreslogs därför att även de avgifter som de enskilda hade att betala skulle vara momsbelagda. I annat fall skulle kom- munens debitering av avgifter inte vara konkurrensneutral. 
 Rapportens uttalande ledde fram till att kommunen senare beslu- tade att avskaffa systemet med boservice. Kostnaderna skulle bli för stora för kommunen om momsplikt förelåg. Antingen skulle den enskilde också behöva debiteras moms utöver den avgift som var fastställd eller så skulle kommunen vara tvungen att sätta ned avgiften så att bruttobeloppet också kunde inrymma moms. Sär- skilt problematiskt kunde läget bli om den avgift som debiterades måste ligga inom ramen för det planerade högkostnadsskyddet en- ligt nuvarande 8 kap 5 § SoL. 
 Vid granskningen jämfördes behovsprövad hemtjänst och bo- service utan behovsprövning. Då konstaterades att den service som utfördes inom boservice var mer omfattande än det den äldre kunde få gjort inom ramen för ett biståndsbeslut om hemtjänst i form av serviceinsatser. De tunga städmomenten och fönsterputs- ning tillhandahölls inte inom ramen för ett hemtjänstbeslut, medan det gick att få dessa insatser utförda inom ramen för boservice. Konsekvensen av detta blev, enligt granskaren, att det i vissa fall kanske var de som var i sämst fysiskt skick som inte fick stor- städning och fönsterputs m.m. utfört. 
  
 4.2.3 
  
 Motala kommun 
  
 3 
  
 Motala kommun har ett system för boservice som delvis liknar det system som finns i Linköping. Personer som är 75 år och äldre kan beställa trygghetslarm och/eller hemservice (boservice) upp till 8 timmar i månaden utan att kommunen gör någon prövning av att den enskilde har behov av dessa insatser. Hemservice innefattar framför allt städning, tvätt, inköp, matdistribution och trygghets- 
  
 3  
 Beskrivningen bygger på muntlig och skriftlig information från tjänstemän i Motala kom- mun. 
 35 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 larm men kan även omfatta andra enklare uppgifter i den enskildes hem. 
 Stöd och hjälp i hemmet utöver dessa 8 timmar i månaden samt omvårdnadsinsatser av olika slag (även för personer som är 75 år och äldre) bedöms alltid utifrån rätten till bistånd i socialtjänst- lagen. De avgifter som utgår för hemservice/boservice tillsammans med eventuella avgifter för ytterligare stöd och hjälp samt omvård- nad ryms inom ramen för bestämmelserna om högkostnadsskydd och förbehållsbelopp enligt 8 kap. 5 och 6 §§ SoL. 
  
 4.2.4 
  
 Marks kommun 
  
 4 
  
 I Jensen kommun kan ålderspensionärer och förtidspensionärer utan behovsprövning köpa städning och hjälp med tvätt av kom- munen. Utförare är särskilda arbetstagare anställda i kommunen. Beställning av denna form av boservice sker hos omsorgsutredaren som inte gör någon prövning av om den enskilde behöver hjälpen eller inte. Utförd tvätt eller städning debiteras den enskilde med 210 kronor per timme. 
 Det finns ingen begränsning av antalet timmar. Pensionärer har alltså möjlighet att beställa hur mycket service som helst, och tjänsterna debiteras enligt ovan. Ingen begränsning sker heller uti- från de bestämmelser som finns om högkostnadsskydd och för- behållsbelopp i 8 kap. 5 och 6 §§ SoL. Servicen innebär alltså att kommunen säljer boservice för samma pris till samtliga pen- sionärer. För den som har små inkomster kan dock viss reducering av avgiften ske. Den enskilde måste själv ansöka om reducering av avgiften. 
  
 4.2.5 
  
 Malmö kommun 
  
 5 
  
 Södra innerstadens stadsdelsförvaltning i Malmö planerar att som ett försöksprojekt införa en modell med s.k. serviceavtal i stället för bistånd (Svenska Kommunförbundet 2003). Syftet är att tillgodose medborgarnas behov av insatser på ett administrativt enklare sätt. Samtidigt ska rättsäkerheten tryggas för den enskilde och det ska 
  
 4 
  
 Beskrivningen bygger på muntlig och skriftlig information från tjänstemän i Jensen kom- mun. 
  
 5 
  
 Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information från politiker och tjänstemän i Malmö kommun. 
  
 36 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 bli enklare för honom eller henne att erhålla och utforma hem- tjänstens insatser, både service och personlig omvårdnad, efter eget önskemål. Uppföljningen av att den enskilde får de insatser som man kommit överens om ska också underlättas. 
 Enligt förslaget ska insatser ges den enskilde antingen som bistånd eller som service. Beslut om bistånd föregås i vanlig ordning av utredning för att klarlägga den enskildes behov av insatser. Serviceinsatser i form av boservice ska kunna ges upp till 10 12 timmar i månaden till alla över en viss ålder, enligt förslaget 80 år. Dessa insatser ska kunna utgå utan föregående prövning av om den enskilde behöver dessa insatser eller inte. Serviceinsatser utöver dessa timmar ska kunna utgå efter biståndsprövning 
 Motivet för att föreslå en åldersgräns vid 80 år är att hjälp- behovet i stor utsträckning är en följd av det naturliga åldrandet. Ansökningar om hemtjänst för äldre personer avslås dessutom sällan, varför en förenklad väg att kunna erhålla serviceinsatser utan biståndsprövning kan ge administrativa vinster. 
 Systemet har stora likheter med den modell som finns i Lin- köpings kommun. Vad som skiljer är att Linköping har en 75- årsgräns medan förslaget i Malmö har en  
 80-årsgräns. 
  
 Avgifterna ska följa reglerna i 8 kap. 5 och 6 §§ SoL om hög- kostnadsskydd och förbehållsbelopp. 
  
 4.2.6 
  
 Västerås kommun 
  
 6 
  
 I oktober 2002 gav Äldre(- och handikapp)nämnden staben i upp- drag att utarbeta ett förslag till att på försök och i projektform pröva hemtjänst utan biståndsprövning, s.k. serviceavtal inom tre kommundelar. Försöket skulle pågå under två år och följas upp och utvärderas av FoU i Västmanland. 
 I skrivelse till Äldrenämnden den 14 maj 2003 (Västerås stad 2003a) lade staben fram ett förslag till ett sådant försök. Det inne- bar att personer som fyllt 75 år boende i de tre kommundelarna själva skulle kunna beställa den hemtjänst man ansåg sig behöva utan föregående biståndsprövning. 
 I två av kommundelarna skulle serviceavtalet omfatta 12 timmar per månad per person med högst 7 timmar för städning, tvätt och strykning samt med 5 timmar för fritt disponibel tid för t.ex. 
  
 6  
 Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information från politiker och tjänstemän i Västerås kommun. 
 37 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 dusch, inköp och ledsagning till olika aktiviteter. För hushåll där båda samboende är över 75 år skulle den gemensamma tiden för städning, tvätt och strykning vara 8 timmar per månad. Därutöver skulle servicen för varje hushåll kunna omfatta inköp av daglig- varor, telefonservice och hembärning av matlådor (tydligen utan särskild begränsning till antalet timmar per månad). 
 I den tredje kommundelen skulle serviceavtalen utöver vad nu sagts även omfatta viss personlig omvårdnad. Den enskilde skulle kunna beställa personlig omvårdnad som träning av  
 ADL-funk- 
  tioner samt hjälp med frukost och kvällsmat samt värmning av färdiglagad mat. 
 Avgifterna för de aktuella tjänsterna skulle följa den s.k. max- taxan inom äldreomsorgen (härmed avses avgiftsreglerna i 8 kap. 3 9 §§ SoL). Utöver avgifter för service som nu sagts skulle den enskilde vid behov kunna beställa larm enligt gällande taxa (tyd- ligen utöver vad som följer av avgiftsreglerna i 8 kap. 3 9 §§ SoL). 
 Äldrenämnden beslutade den 27 maj 2003 att på försök införa serviceavtal i de tre angivna kommundelarna. Försöket skulle pågå under tiden 1 oktober 2003 till 30 september 2005. FoU i Västman- land hade åtagit sig att utan särskild kostnad för kommunen följa upp och utvärdera försöket (FoU Västmanland 2003). 
 Äldrenämndens beslut överklagades i en skrivelse som inkom till Länsrätten i Västmanlands län den 17 juni 2003. Klaganden åbero- pade som grund för överklagandet att vissa invånare får understöd av staden utan uttryckligt stöd i lag och att kommunmedlemmarna därmed inte behandlas lika. Klaganden anförde att en sådan ord- ning inte tillåts enligt kommunallagen. Klaganden yrkade dessutom att Länsrätten interimistiskt skulle förbjuda Västerås kommun att verkställa beslutet (Västerås stad 2003c). 
 I beslut den 1 juli 2003 anförde Länsrätten bl.a. att det fanns 
 skäl som talar för att det nu aktuella kommunala beslutet skall be- traktas som olagligt  
 (Länsrätten i Västmanlands län 2003) 
 .  
 Läns- rätten anförde emellertid att något allmänt intresse inte kan åsamkas beaktansvärd skada genom avtalen och att det inte heller framkommit att någon enskild genom serviceavtalen skulle lida ekonomisk skada. Länsrätten fann därför inte skäl att förbjuda verkställighet av det överklagade beslutet. Ärendet har den 15 sep- tember 2003 inte slutligt prövats i Länsrätten. 
  
 Äldrenämnden har i anledning av Länsrättens beslut valt att avvakta med att påbörja försöksverksamheten till dess att ärendet är slutligt prövat (Västerås stad 2003b). 
 38 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 4.3 
  
 Personlig omvårdnad utan biståndsbeslut 
  
 4.3.1 
  
 Linköpings kommun 
  
 7 
  
 Linköpings kommun ger sedan år 2001 även personlig omvårdnad utan biståndsbeslut (Linköpings kommun 2000a och b samt Önstorp 2002). 
 Den som fyllt 75 år kan få  
 personlig omvårdnad  
 efter en för- enklad prövningsmodell, som kommunen inte betraktar som bi- ståndsprövning. I personlig omvårdnad ingår personlig hygien, påklädning/avklädning, hjälp vid måltider, träning, social samvaro, ledsagning, larm och tillsyn. Hemtjänst i form av personlig om- vårdnad förutsätter att den enskilde och ansvarig utförare gör en genomgång av den enskildes behov av hjälp med aktiviteter i det dagliga livet (en s.k.  
 ADL-trappa). 
  I Linköping ingår följande moment i  
 ADL-trappan: 
  
 Matlagning 
  
 Badning/dusch 
  
 På/avklädning 
  
 Toalettbesök 
  
 Överflyttning mellan säng och andra möbler 
  
 Kontinens 
  
 Födointag 
  
 Övrigt 
  
 Varje moment gås igenom och den enskilde och utföraren kommer överens om vilken hjälp den enskilde behöver. Därefter skrivs ett avtal mellan den enskilde och utföraren om de insatser som man kommit överens om. Är utföraren och den enskilde inte överens om vilka insatser som behövs hänvisas personen till biståndshand- läggaren. 
 Beslut om serviceavtal är inte möjliga att överklaga. Om oenig- het uppstår ska ärendet handläggas som ett ärende om bistånd enligt socialtjänstlagen. Biståndshandläggaren prövar om den en- skilde har rätt till bistånd. Ett negativt besked om bistånd kan över- klagas med förvaltningsbesvär. 
 Kommunen ser inte utredningen (genomgång av ADL- trappan) som en biståndsutredning utan som en civilrättslig överenskommelse mellan två jämbördiga parter. 
  
 7  
 Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information från politiker och tjänstemän i Linköpings kommun. 
 39 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 4.3.2 
  
 Malmö kommun 
  
 8 
  
 Det planerade försöksverksamheten i Malmö kommun med serviceavtal i stället för biståndsbeslut ska som framgår av avsnitt 4.2.5 även omfatta personlig omvårdnad. 
 Personer över 80 år ska kunna erhålla personlig omvårdnad genom serviceavtal med utförarna och respektive hemtjänstområde. Den enskilde ska vara beroende eller delvis beroende av insatser enligt bedömningsinstrumentet  
 ADL-trappan. 
  
 Förslaget innebär att den enskilde kontaktar utförarenheten i sitt område och kommer överens om tid för hembesök. Vid hem- besöket fyller sektionschefen eller annan särskilt utsedd ansvarig hos utföraren i bedömningsinstrumentet tillsammans med den en- skilde. Insatsernas innehåll och omfattning skrivs ner i en service- plan. Därefter skrivs ett serviceavtal som båda parter underteck- nar. Om den enskilde inte är i behov av insatser enligt ADL- trappan eller är under 80 år hänvisas han eller hon till bistånds- prövning av sina behov av omvårdnadsinsatser 
  
 4.4 
  
 Statliga utredningar m.m. som berör service i hemmet 
  
 Sedan  
  
 1990-talets 
  
  början har flera förslag om subventionerade servicetjänster presenterats som har gällt både personer i alla åldrar och i vissa fall varit riktade till äldre. När det gäller förslag som särskilt har avsett äldre har dessa ibland presenterats som ett alter- nativ till vissa av hemtjänstens insatser. I nästan samtliga fall har det saknats en analys av avgränsningen mot behovsprövad hem- tjänst. Under  
  
 1990-talet 
  
  berördes möjligheterna att sänka priset på hushållstjänster av flera utredningar inom ramen för bl.a. arbets- marknadspolitiken, näringspolitiken, invandrarpolitiken och stor- stadspolitiken. På statlig nivå har frågan tagits upp i  
 Uppskattad sysselsättning – om skatternas betydelse för den privata tjänstesektorn 
 (SOU 1994:43), betänkande av Tjänsteutredningen,  
 Sverige, fram- tiden och mångfalden  
 (SOU 1996:55), slutbetänkande från Invand- rarpolitiska kommittén,  
 Behov och resurser i vården – en analys 
  
 (SOU 1996:163), betänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000),  
 Skatter, 
  
 8  
 Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information från politiker och tjänstemän i Malmö kommun. 
 40 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 tjänster och sysselsättning  
 (SOU 1997:17), betänkande av Tjänste- beskattningsutredningen och  
 Tre städer – En storstadspolitik för hela landet  
 (SOU 1998:25), slutbetänkande av Storstadskommittén. Med ett par undantag, HSU 2000 och Tjänstebeskattningsutred- ningen, saknas i princip socialpolitiska resonemang i dessa utred- ningar. 
 Svenska Kommunförbundets Äldreberedning tog upp frågan om tillgång till service både i slutrapporten  
 Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför  
  
 2000-talet 
  
 (1999b) och en underlagsrapport  
 Prisned- sättning av tjänster, Kartläggning och analys  
 (Svenska Kommun- förbundet 1999a). I slutrapporten konstateras att äldres tillgång till hemtjänst bör utökas och att detta kan ske inom ramen för social- tjänsten eller genom prisnedsättning av hushållsnära tjänster. En utbyggnad av dessa tjänster skulle underlätta äldres vardag och göra det möjligt för dem att bo kvar längre i sin bostad. Kommun- förbundet pekar också på att mycket talar för att utbyggd hem- tjänst skulle minska risken för skador. Inför slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning gjordes beräkningar av vad det skulle kosta för kommunerna att återställa hemtjänsten till tidigare nivåer. Beräkningen visar att om kommunerna skulle erbjuda samma täckningsgrad inom hemtjänsten och med samma antal timmar per hjälpt person som år 1990 så skulle kostnaden för hemtjänsten ha varit 1,4 miljarder kronor högre än den var år 1997 (Svenska Kommunförbundet 1999b, s. 60 och s.155). 
 En sammanfattning av dessa utredningar redovisas längre fram i denna bilagedel i rapporten Statliga utredningar och Svenska Kom- munförbundets Äldreberedning om servicetjänster i hemmet till äldre och eventuella subventioner. 
 5 Juridiska förutsättningar 
  
 5.1 
  
 Kommunallagen 
  
 I 8 kap. 5 § regeringsformen (1974:152, RF) föreskrivs att grunderna för rikets indelning i kommuner samt grunderna för kommunernas organisation och verksamhetsformer och för den kommunala beskattningen ska anges i lag. Bestämmelser om kom- munernas  
 befogenheter  
 i övrigt och om deras  
 åligganden  
 ska enligt denna paragraf också anges i lag. I 8 kap. 7 och 8 §§ RF anges i vilka 
 41 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 fall regeringen efter bemyndigande i lag genom förordning kan meddela föreskrifter i olika ämnen. 
  
 5.1.1 
  
 Lokaliseringsprincipen 
  
 Bestämmelser om kommunernas (och landstingens) befogenheter anges i 2 kap. kommunallagen (1991:900, KL). Av 2 kap. 1 § KL framgår att kommunerna (och landstingen) själva får ta hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunernas (eller landstingens) område eller deras medlemmar. En förutsättning är dock att det gäller uppgifter som inte enbart ska handhas av staten, en annan kommun eller ett annat landsting eller av någon annan. 
 Detta är den s.k.  
 lokaliseringsprincipen.  
 En kommun får alltså bara ta hand om sådana uppgifter som på något sätt har anknytning till kommunen eller till kommunens medlemmar. Den verksamhet som kommunen får bedriva behöver dock inte vara direkt knuten till kommunens geografiska område utan det avgörande är om upp- giften på något sätt är knuten till kommunen som sådan eller till dess medlemmar. Eftersom medlemmar i en kommun är de som är folkbokförda i kommunen, äger fast egendom där eller är taxerade till kommunalskatt där, sträcker sig alltså befogenheten för kom- munen även till personer som kan vara folkbokförda i andra kom- muner. 
 Ett annat krav som följer av 2 kap. 1 § KL är att den uppgift som kommunen kan åta sig ska uppbäras av ett allmänt till kommunen knutet intresse. Utanför den kommunala kompetensen faller i princip sådana uppgifter som mer riktas till vissa enskilda än till alla kommunmedlemmar. Undantag kan dock gälla för sådana upp- gifter som visserligen riktar sig till vissa enskilda men som tjänar det allmänna intresset att ge kommunens medlemmar samma ser- vicenivå. Är så fallet kan alltså en åtgärd vara fullt lagenlig. 
  
 5.1.2 
  
 Likställighetsprincipen 
  
 Kommunerna ska enligt 2 kap. 2 § KL behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat  
 (likställighets- principen).  
 Om en särbehandling vilar på sakligt objektiv grund får 
 42 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 kommunmedlemmar behandlas olika även om de befinner sig i samma situation. 
 Likställighetsprincipen gäller alla kommunmedlemmar. Det är alltså inte möjligt för en kommun att införa särregler för invånarna i en viss kommundel som inte kommer invånarna i övriga kom- mundelar till godo, annat än om särbehandlingen kan motiveras på sakligt objektiva grunder. 
 Som professor Thomas framhåller i  
 Kommunalrättens grunder  
 (Bohlin 2002) är likställighetsprincipen av särskild betydelse när fullmäktige fastställer avgifter för kommunala prestationer. Om det inte i särskild lag är föreskrivet annat innebär den kommunala avgiftsmakten att lika avgift ska utgå för lika prestation. Med andra ord ska alltså lika förutsättningar ge lika avgifter. Likställighets- principen kan alltså komma att åsidosättas om en kommun tar ut olika avgifter för samma prestation eller tar ut samma avgift för olika prestationer. 
 Avgifter får dock utan att det föreligger något särskilt lagstöd härför differentieras om kommunen kan åberopa sakligt objek- tiva skäl för detta. Avgiftsdifferentiering som vilar på personlig grund strider dock mot likställighetsprincipen, vilket också pro- Johnson framhåller i sin bok (2002). Utan särskilt lagstöd är kommunerna således förhindrade att fördela avgiftsuttaget mellan nyttjarna med hänsyn till deras individuella betalningsförmåga. Ett visst utrymme anses dock finnas för s.k. social differentiering, vilket alltså innebär att kommunen utan särskilt lagstöd kan före- skriva lägre avgifter för kommunmedlemmar som generellt sett har sämre betalningsförmåga än andra. I andra fall ska alltså en even- tuell avgiftsdifferentiering för att vara lagenlig vila på sakligt objek- tiv grund eller framgå av särskild lagregel. 
 Av 2 kap. 4 § KL framgår att det kan finnas särskilda föreskrifter om kommunernas skyldigheter och befogenheter. Sådana före- skrifter ska meddelas i lag. En sådan lag kan innebära skyldigheter och befogenheter som utgör undantag från de regler i kommunal- lagen som begränsar kommunernas möjligheter att vidta olika åt- gärder. En kommun kan därmed differentiera avgifter för olika kommunala tjänster om det framgår av lag att så får ske. Enligt socialtjänstlagen får sociala tjänster i form av bistånd till enskilda personer differentieras utifrån vars och ens betalningsförmåga. Det enda kravet är att avgifterna inte får vara högre än att reglerna om avgiftsunderlag, högkostnadsskydd och förbehållsbelopp iakttas och att den s.k. självkostnadsprincipen tillämpas. 
 43 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 Med hänsyn till likställighetsprincipen i kommunallagen är det inte möjligt att genomföra en försöksverksamhet där kontroll- gruppen och utvärderingsgruppen ingår i samma kommun. Kom- muninnevånarna får nämligen inte behandlas olika och alla i samma kommun måste erbjudas samma service. Det innebär att kontroll- gruppen måste utgöras av personer i en kommun som inte genom- för ett försök. 
  
 5.1.3 
  
 Kommunernas möjligheter att driva olika verksamheter 
  
 I viss utsträckning driver kommunerna verksamheter av olika slag, som kan betecknas som näringsverksamhet. Av 2 kap. 7 § KL fram- går att kommuner och landsting får driva näringsverksamhet, om den drivs utan vinstsyfte och går ut på att tillhandahålla allmän- nyttiga anläggningar eller tjänster åt medlemmarna i kommunen eller landstinget. Det måste dock finnas en klar skiljelinje mellan den kommunala näringsverksamheten och enskild näringsverk- samhet som drivs utifrån ett tydligt vinstintresse. Den kommunala näringsverksamheten begränsas även av kravet på att de avgifter som kan tas ut av kunderna inte får vara högre än att  
 självkostnads- principen  
 upprätthålls. 
 Den näringsverksamhet som en kommun får bedriva brukar betecknas som sedvanlig kommunal affärsverksamhet. Det ska alltså röra sig om sådana allmännyttiga prestationer som att till- godose vatten, avlopp, fjärrvärme och transporter. Bara i undan- tagsfall kan det vara lagenligt för en kommun att ägna sig åt sådan näringsverksamhet som ligger inom ramen för vad man kan kalla det egentliga näringslivet. Det betyder dock inte att en kommun är förhindrad att parallellt driva typiska kommunala verksamheter i de fall sådana också efter avtal med kommunen drivs av privata organ, t.ex. inom en viss kommundel eller jämte kommunen i hela området. Kommunen får alltså inte tillhandahålla servicetjänster för olika målgrupper på en öppen marknad. 
 44 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 5.2 
  
 Socialtjänstlagen 
  
 5.2.1 
  
 Rätten till bistånd 
  
 Enligt 4 kap. 1 § SoL har den enskilde rätt till bistånd för sin för- sörjning och livsföring i övrigt om de inte själva kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt. Genom biståndet ska den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Den enskildes rätt till bistånd motsvaras av en rätt för denne att, om han eller hon inte är överens med kommunen om vad som ska utgå som bistånd, överklaga socialnämndens beslut och i domstol få prövat sin rätt till bistånd. 
 I 4 kap. 2 § SoL finns vidare en möjlighet för socialnämnden att ge bistånd till enskilda personer även i de fall dessa inte har rätt härtill enligt 4 kap. 1 § SoL. För att kunna ge bistånd till enskilda utöver vad den enskilde har rätt till krävs att det ska finnas skäl för det. 
 Tillämpningen av såväl 4 kap. 1§ som 4 kap. 2 § SoL förutsätter att det finns ett behov hos den enskilde som behöver tillgodoses. Att med stöd av 4 kap. 2 § SoL ge alla enskilda, t.ex. över en viss ålder, stöd och hjälp utan behovsprövning strider därför mot bestämmelserna i kommunallagen. Även om insatserna skulle rikta sig till alla medlemmar i kommunen är det rimligt att anta att det strider mot likställighetsprincipen att utan behovsprövning ta ut differentierade avgifter beroende på betalningsförmåga. 
 Det är således troligt att sociala tjänster till enskilda utan behovsprövning inte är förenliga med likställighetsprincipen om insatserna bara riktas mot vissa grupper och/eller om avgifterna differentieras utifrån de enskildas betalningsförmåga. Om insatsen inte gäller alla kommunmedlemmar kan den strida mot likställig- hetsprincipen oavsett om de avgifter som utgår är differentierade eller inte. 
 För att en tjänst som en kommun riktar till kommunmed- lemmarna vid sidan av reglerna i socialtjänstlagen ska vara lag- enlig krävs alltså följande: 
  
 den ska rikta sig till alla kommunmedlemmar om inte sär- behandling får ske på sakligt objektiv grund, 
  
 i princip ska samma avgift tas ut av alla om inte sociala skäl medger avgiftsnedsättning i vissa fall, 
  
 45 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 den ska vara att se som en angelägenhet av allmänt intresse med anknytning till kommunen, 
  
 den får inte drivas i vinstsyfte, 
  
 den får inte innebära intrång i det egentliga näringslivet. 
  
 5.2.2 
  
 Myndighetsutövning och behovsprövning 
  
 Beslut om bistånd, antingen det utgår med stöd av 4 kap. 1 § eller 4 kap. 2 § SoL är myndighetsutövning mot enskild. Enligt 11 kap. 6 § tredje stycket RF kan förvaltningsuppgift överlämnas till bolag, förening, samfällighet, stiftelse, registrerat trossamfund eller någon av dess organisatoriska delar eller till enskild individ. Innefattar uppgiften myndighetsutövning skall det ske med stöd av lag. 
 Med myndighetsutövning avses beslut eller andra åtgärder som ytterst är ett uttryck för samhällets maktbefogenheter gentemot i första hand de enskilda medborgarna. Myndighetsutövning kan även riktas från en myndighet mot en annan myndighet, t.ex. när länsstyrelsen med stöd av 13 kap. 6 § SoL förelägger en kommun att avhjälpa ett missförhållande inom socialtjänsten. 
 I första hand är det emellertid myndighetsutövning mot enskild som det finns anledning att beröra här. Det innebär att samhället utövar sin befogenhet att besluta om förmåner, rättigheter, skyldig- heter och andra jämförbara förhållanden. Den enskilde har att rätta sig efter beslutet. Är det fråga om ett beslut om en förmån, t.ex. bistånd, kan den enskilde inte få mer än vad som beslutats av socialnämnden eller den domstol som efter överklagande har prö- vat frågan. 
 Beslut som innebär myndighetsutövning kan alltså inte överläm- nas till privat rättssubjekt (bolag, förening, samfällighet, stiftelse, eller enskild individ) utan stöd i lag. Något sådant lagstöd finns inte i fråga om biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen. Däremot kan enligt 2 kap. 5 § SoL uppgifter inom socialtjänsten som inte inne- fattar myndighetsutövning överlämnas till privat rättssubjekt. Det ska då ske genom avtal. 
 En kommun har då möjlighet att sluta avtal med privat rätts- subjekt (och även med annan kommun) om att det faktiska ut- förandet och genomförandet av de beslut som socialnämnden fattat ska utföras av annan än kommunen. Som exempel kan anföras att en kommun genom avtal kan överlåta på ett enskilt rättssubjekt att utföra de hemtjänstuppgifter som kommunen beslutat att en en- 
 46 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 skild person har rätt till. Däremot kan som sagt ett privat rätts- subjekt inte besluta att en person ska få hemtjänst med stöd av socialtjänstlagen. Härifrån ska skiljas det förhållandet att en enskild person sluter avtal med en privat utförare att städa eller bistå med annan service i hemmet mot betalning från den enskilde. Det är då inte fråga om ett beslut enligt socialtjänstlagen utan om ett privat avtal mellan två likvärdiga parter. 
 En speciell form av lösning har varit den där kommunen uppgivit att de insatser som man erbjudit grundats på ett civilrättsligt avtal mellan två jämbördiga parter. Det har dock även i dessa fall ytterst varit kommunen som bestämt om den enskilde skulle få det stöd och den hjälp som han eller hon efterfrågat. Det har därmed varit fråga om myndighetsutövning mot enskild. Utredningen kan där- med uppfattas enbart som en enklare form av biståndsprövning där avtalet med den enskilde inte inneburit något civilrättsligt avtal utan en särskild form av maktutövning. Det är alltså inte möjligt att tillhandahålla socialtjänstinsatser i form av civilrättsliga avtal. 
 En kommun kan som ovan sagts inte överlåta myndighets- utövning på ett privaträttsligt subjekt utan stöd i lag. Det är därför inte heller möjligt att låta en privat utförare bestämma om den enskilde ska ha en viss insats eller inte. 
 Av tidigare redovisning framgår att bistånd enligt socialtjänst- lagen utgår efter behovsprövning. I lagstiftningen finns inga regler som i detalj föreskriver hur behovsbedömningen ska gå till. Det är därmed möjligt att göra behovsbedömningar på olika sätt vid olika typer av insatser. Självklart behöver behovsbedömningen vara be- tydligt mer grundlig vid beslut om omfattande hemtjänst inklusive personlig omvårdnad eller ett beslut om flyttning till ett särskilt boende. Däremot bör det vara möjligt att göra en enklare bistånds- bedömning när det gäller begränsade insatser som service i hemmet under ett antal timmar per månad. Ett exempel på enklare bistånds- bedömning finns i beskrivningen från Linköpings kommun när det gäller personlig omvårdnad. Där gör den äldre och utföraren en genomgång av den enskildes behov av hjälp med aktiviteter i det dagliga livet (en s.k.  
 ADL-trappa). 
  Under förutsättning att den äldre och utföraren kommer överens får den äldre de insatserna utan vidare prövning. 
 En fråga som ställs är om kommunen genom att tillämpa olika former av behovsbedömning särbehandlar t.ex. personer över en viss ålder i förhållande till andra personer med samma behov av insatser från äldreomsorgen på ett sätt som strider mot likställig- 
 47 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 hetsprincipen i kommunallagen. Centralt för bedömningen av om så är fallet är om personer får någon fördel jämfört med personer i en annan åldersgrupp beroende på tillämpningen av en annan metod för behovsbedömning. Om insatserna inte går utöver vad enskilda i andra åldersgrupper får genom en mer omfattande be- hovsbedömning föreligger troligen inget hinder för en sådan ord- ning. Är den enklare formen av behovsbedömning enbart en sär- skild metod och erbjuder kommunen inte några andra insatser än vad personer med samma behov kan få efter en mer omfattande utredning strider detta knappast mot kommunallagens likställig- hetsprincip. 
  
 5.2.3 
  
 Avgifter för äldreomsorg 
  
 Likställighetsprincipen kan komma att åsidosättas om en kommun tar ut olika avgifter för samma prestation eller tar ut samma avgift för olika prestationer. En kommun får differentiera avgifter för olika kommunala tjänster om det framgår av lag att så får ske. Enligt socialtjänstlagen får sociala tjänster i form av bistånd till enskilda personer differentieras utifrån vars och ens betalnings- förmåga. Förutom kraven på att avgifterna ska vara skäliga och självkostnadsprincipen ska reglerna om beräkning av avgiftsunder- lag, högkostnadsskydd och förbehållsbelopp iakttas. 
 Som en allmän regel för avgiftssättning inom all kommunal verksamhet gäller  
 självkostnadsprincipen  
 i 8 kap. 3 c § KL. Principen innebär att en kommun inte får ta ut högre avgifter än som svarar mot kostnaderna för de tjänster eller nyttigheter som kommunen tillhandahåller. 
  
 5.2.4 
  
 Serviceinsatser utan behovsprövning – en möjlighet utifrån andra regler i socialtjänstlagen? 
  
 I 5 kap. 4 6 §§ SoL återfinns vissa generella regler om social- tjänstens skyldigheter gentemot äldre. 
 Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull gemenskap med andra (4 §). 
 Socialnämnden ska verka för att äldre människor får goda bostäder och ska ge  
 dem som behöver det  
 stöd och hjälp i hemmet 
 48 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 och annan lättåtkomlig service. Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor  
 som behöver särskilt stöd  
 (5 §). 
 Kommunen ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verk- samhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område. Kommunen ska planera sina insatser för äldre. I planeringen ska kommunen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer (6 §). 
 Kommunen har alltså en skyldighet att i betydande utsträckning inrätta socialtjänstens verksamhet så att den ger äldre människor möjlighet till att bo och leva självständigt. Äldres behov av trygghet och jämlikhet kräver dock insatser av olika slag. Dessa insatser kan vara av generellt slag som riktar sig till alla äldre. När det gäller stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service är, som framgår av 5 kap. 5 § första stycket, kravet att insatserna ska riktas mot den som behöver stöd och hjälp. Detsamma gäller enligt andra stycket samma paragraf särskilda boendeformer. 
 Vad nu sagts kan tyda på att det inte står i överensstämmelse med den kommunala kompetensen att rikta generella insatser till alla äldre i fråga om stöd och hjälp i hemmet oavsett de enskildas behov av sådana insatser. Likställighetsprincipen gör det dessutom tveksamt att kunna ha differentierade avgifter för stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service utan prövning enligt 4 kap. 1 eller 2 § SoL. 
  
 5.2.5 
  
 En särskild lag eller ett tillägg i socialtjänstlagen? 
  
 En fråga i detta sammanhang är om en bestämmelse om möjlig- heter för kommunen att tillhandahålla viss service i hemmet utan behovsprövning borde tas in i en särskild lag eller i socialtjänstlagen (2001:453). Det finns flera exempel på att kommunernas möjlig- heter att göra undantag från de kommunalrättsliga reglerna har tagits in i särskilda lagar. Det har sålunda skett i följande lagar: 
  
 Lag (1962:638) om rätt för kommun att bistå utländska stude- rande 
  
 Lag (1968:131) om vissa kommunala befogenheter inom turist- väsendet. 
  
 Lag (1970:663)om vissa kommunala befogenheter i fråga om sysselsättning för handikappade 
  
 49 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 Lag (1986:753) om kommunal tjänsteexport 
  
 Lag (1989:977) om kommunalt stöd till ungdomsorganisa- tioner 
  
 Lag (1993:406) om kommunalt stöd till boendet 
  
 Lag (1994:693) om rätt för kommuner och landsting att lämna internationell katastrofhjälp och annat bistånd 
  
 Vad som talar för att införa regler om service i hemmet utan behovsprövning i en särskild lag är att en sådan möjlighet kan ses som en verksamhet som ligger utanför socialtjänstlagens inriktning på stöd och hjälp till personer som har behov av detta. Å andra sidan kan en bestämmelse om möjlighet för kommunerna att införa service i hemmet uppfattas som nära anknuten till socialtjänst- lagens regelsystem. Till detta kommer att regler om avgifter för service i hemmet borde kunna samordnas med reglerna om avgifter i 8 kap. SoL och att ett beslut skulle vara möjligt att överklaga. Detta skulle tala för att införa bestämmelserna i socialtjänstlagen. 
 Om bestämmelserna infördes i socialtjänstlagen skulle också regler om handläggning och tillsyn kunna gälla även för service i hemmet utan behovsprövning. 
  
 5.3 
  
 Rättsfall 
  
 I det följande redovisas två rättsfall som på lite olika sätt berör frågor om att kommunen tillhandahåller insatser utan behovspröv- ning och med ålder som grund för att få en viss insats. 
  
 5.3.1 
  
 Örebroprojektet 
  
 Den 28 mars 2000 beslutade kommunstyrelsen i Örebro att bevilja ett tilläggsanslag avseende bidrag till Svenska Kommunalarbetare- förbundets (SKAF:s) ettåriga projekt 80 + Hemservice för senio- rer (Svenska Kommunalarbetareförbundet 2001b). 
 SKAF:s projekt innebar att under ett år skulle personer som var 80 år och äldre erbjudas serviceinsatser utan behovsprövning i tre kommundelar i Örebro kommun. Syftet med projektet var  
 dels  
 att ingen medlem i förbundet skulle vara arbetslös,  
 dels  
 att alla som behövde välfärdstjänster skulle få del av dem. Projektet skulle finansieras av kommunen och länsarbetsnämnden samt genom 
 50 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 avgifter från dem som skulle få tjänsterna. SKAF ansökte om projektbidrag från kommunen om 500 000 kronor under de tolv månader som projektet skulle pågå. 
 Det av kommunen beviljade anslaget utgjorde 75 kronor per redovisad timme hemservice, totalt dock högst 500 000 kronor. Kommunstyrelsens beslut innebar vidare att seniorer som beviljats bistånd enbart för städning med förtur skulle flyttas över till pro- jektet. 
 För kommunens del motiverades projektet med att det var fråga om förebyggande insatser med syftet att skjuta upp behovet av kommunala insatser (bistånd). Den enskilde skulle genom projek- tet kunna erbjudas valfrihet genom att till låg kostnad själv avgöra om han eller hon önskade hjälp. Egenavgiften utgjorde 75 kronor per timme. 
 Kommunens beslut innebar således att en organisation – SKAF – erhöll stöd med kommunala medel för att kunna genomföra ett projekt som riktade sig till vissa enskilda personer över en viss ålder och utan prövning av om de behövde den hjälp som skulle erbjudas. Det innebar i princip att SKAF med stöd bl.a. av kommunala medel skulle kunna driva en affärsverksamhet som riktade sig enbart till vissa personer i kommunen. 
 Kommunstyrelsens beslut att delfinansiera projektet överkla- gades till Länsrätten i Örebro län med laglighetsprövning enligt 10 kap. kommunallagen på tre grunder. Klaganden gjorde gällan- de att beslutet 
  
 stred mot lag vad gäller kommunallagens förbud mot stöd till enskild näringsidkare eller enskild och  
  
 EG-Romfördragets 
  för- bud mot icke sanktionerade understöd av företag och mot förbudet mot stöd till enskild, 
  
 innebar otillåten överföring av myndighetsutövning samt 
  
 inte tillkommit i behörig ordning då den egenavgift som an- getts i beslutet inte fastställts av kommunfullmäktige. 
  
 Länsrätten upphävde i dom den 19 mars 2001 det överklagade beslutet (Länsrätten i Örebro län). 
 Länsrätten ansåg det inte visat att SKAF i förevarande fall mot- tagit bidraget i egenskap av enskild näringsidkare utan att bidraget genom SKAF:s förmedling skulle utgå direkt till den enskilde som omfattades av projektet (personer 80 år och äldre). Det var alltså fråga om en subventionerad hemservice utan föregående behovs- 
 51 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 prövning till alla över en viss ålder. Verksamheten föll utanför socialtjänstlagen. Inte heller fanns det någon annan lag som kunde ge stöd för kommunen att på detta sätt förmedla bidrag till enskilda utan föregående behovsprövning. Kommunens beslut överskred alltså den kommunala kompetensen och var av den anledningen olagligt. Beslutet måste därför upphävas redan av den anledningen. Det innebar att länsrätten inte kom att pröva de övriga grunder som klaganden anfört för att kommunens beslut var olagligt. 
 Länsrättens dom överklagades inte till kammarrätten. 
  
 5.3.2 
  
 Trollhättans kommun 
  
 Trollhättans kommun fattade den 24 november 1997 beslut om att ge ekonomiskt stöd till vissa pensionärsgrupper. Det skulle gälla kostnaderna för patientavgifter och läkemedel upp till 1 300 kronor samt för tandvård upp till 700 kronor. Bidrag skulle utgå enbart efter vissa allmänna kriterier och utan egentlig behovsprövning. 
 Länsrätten i Vänersborg upphävde den 24 februari 1998 (Läns- rätten i Vänersborg) kommunens beslut med bl.a. följande moti- vering. 
 Stöd för kommun att genom generella bestämmelser välja ut en mindre krets av denna grupp och berättiga just denna krets till ett särskilt ekonomiskt stöd saknas i socialtjänstlagen och annan författning. Kommunfullmäktiges beslut är därför olagligt redan på denna grund.Den särbehandling som kommunen gjort genom att berättiga denna grupp av pensionärer till ett särskilt ekonomiskt stöd kan därför inte anses vila på objektiv grund. Beslutet strider därför också mot likställighetsprincipen och skall upphävas även av detta skäl. 
 Länsrättens dom fastställdes av kammarrätten i Göteborg i dom (Kammarrätten i Göteborg) den 1 december 1998. Kammarrättens beslut överklagades till Regeringsrätten som inte meddelade pröv- ningstillstånd varför kammarrättens dom står fast. 
 52 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 5.4 
  
 Mervärdesskattelagen 
  
 9 
  
 5.4.1 
  
 Allmänt om mervärdesskatt 
  
 Reglerna för mervärdesskatt är harmoniserade på  
 EG-nivå 
  och det viktigaste direktivet är det s.k. sjätte direktivet (EU 1977). De svenska reglerna om när skattskyldighet för mervärdesskatt före- ligger bygger på det sjätte direktivet och finns i mervärdesskatte- lagen (1994:200, ML). 
 Mervärdesskatt skall redovisas och betalas till staten vid skatte- pliktig omsättning inom landet av varor eller tjänster när omsätt- ningen görs i en yrkesmässig verksamhet. Enligt huvudregeln är alla omsättningar skattepliktiga. Det finns dock vissa undantag från denna huvudregel, vilka särskilt räknas upp i lagstiftningen. En kommuns tillhandahållande av varor eller tjänster anses alltid ske yrkesmässigt, om det inte är frågan om myndighetsutövning (4 kap. 6 7 §§ ML). Det innebär att om en kommun har skatte- pliktig omsättning av varor eller tjänster inom landet, skall mer- värdesskatt redovisas. 
  
 5.4.2 
  
 EG-rätten 
  
 Bestämmelser om undantag från skatteplikt finns i artikel 13 i sjätte direktivet.  
 EG-domstolen 
  har i flera mål (bl.a.  
 EG-domstolens 
  mål  
 C-141/00) 
  uttalat att bestämmelserna om undantag i artikel 13 i sjätte direktivet, skall tolkas restriktivt eftersom de utgör avvikelser från den allmänna principen att mervärdesskatt skall tas ut på alla tillhandahållanden av tjänster och alla leveranser av varor som en skattskyldig utför mot vederlag. 
 Vad gäller frågan om den mervärdesskatterättsliga behandlingen av social omsorg och hemtjänster är det främst två artiklar i sjätte direktivet som är av intresse. Enligt artikel 13.A 1 c i sjätte direk- tivet är sjukvårdande behandling som ges av medicinska eller para- medicinska yrkesutövare såsom dessa definieras av medlems- staterna i fråga, undantagen från skatteplikt. Enligt artikel 13.A 1 g är även tillhandahållande av tjänster och varor som är nära kopplade till socialt bistånd eller socialförsäkring däribland sådant som till- handahålls av ålderdomshem, offentligrättsliga organ eller andra 
  
 9  
 Avsnitt 5.4.1 5.4.4 bygger på expertutlåtandet  
 Mervärdesskatt på social omsorg och service- tjänster i hemmet  
 av Lyons i denna bilagedel. 
 53 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 organisationer som är erkända som välgörenhetsorganisationer av medlemsstaten i fråga, undantaget från skatteplikt. 
  
 EG-domstolen 
  har i ett mål  
 (EG-domstolens 
  mål  
 C-141/00) 
  haft att ta ställning till om de tjänster som ett bolag tillhandahöll genom ambulerande vårdverksamhet skulle vara undantagna från skatte- plikt. Bolaget hade som ändamål att bedriva välgörande verksamhet genom att tillhandahålla behandlande sjukvård, även i patienternas hem, av legitimerade sjuksköterskor och sjukvårdare samt grund- läggande omvårdnad och skötsel av hushållet. Vad gällde omfatt- ningen av begreppet sjukvårdande behandling hänvisade dom- stolen till en tidigare dom  
 (EG-domstolens 
  mål  
 C-384/98, 
  Lee) där man fastställt att begreppet inte lämpar sig för en tolkning som omfattar andra medicinska åtgärder än dem som utförs i syfte att diagnostisera, vårda och i möjligaste mån bota sjukdomar eller komma till rätta med hälsoproblem. Domstolen konstaterade där- för att eftersom undantagen skall tolkas restriktivt, kan inte annan verksamhet, nämligen den avseende grundläggande omvårdnad och skötsel av hushållet, omfattas av begreppet. Därmed gäller inte undantaget i artikel 13.A 1 c för dem. Domstolen hade därmed att ta ställning till om tjänsterna i stället kunde omfattas av undantaget i artikel 13.A 1 g. Domstolen konstaterade att de ifrågavarande tjänsterna avseende grundläggande omvårdnad och skötsel av hus- hållet som tillhandahålls personer i en fysisk eller ekonomisk behovssituation i princip är nära kopplade till socialt bistånd eller socialförsäkring och därmed omfattas av artikel 13.A 1 g. Det kan således noteras att domstolen ser dels till vad det är för typ av tjänster, dels till att det finns en behovssituation. 
  
 5.4.3 
  
 Sverige 
  
 De regler om undantag från skatteplikt som finns i sjätte direktivet har i den svenska lagstiftningen tagits in i 3 kap. ML. I 3 kap. 4 § ML anges att omsättning av tjänster som utgör social omsorg är undantagen från skatteplikt. Med social omsorg förstås offentlig eller privat verksamhet för barnomsorg, äldreomsorg, stöd och service till vissa funktionshindrade och annan jämförlig social omsorg (3 kap. 7 § ML). Bestämmelsen fördes in i mervärdes- skattelagen den 1 januari 1991 i samband med skattereformen. Eftersom reformen innebar att alla varor och tjänster skulle vara skattepliktiga om de inte särskilt undantogs var det nödvändigt att 
 54 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 särskilt reglera undantaget för social omsorg för att dessa tjänster även fortsättningsvis skulle vara skattebefriade. Undantaget ansågs överensstämma med  
 EG-rätten 
  och kvarstod därför även efter EU- inträdet den 1 januari 1995. 
 Frågan vad undantaget för social omsorg omfattar togs upp i betänkandet  
 Reformerad mervärdeskatt m.m.  
 (SOU 1989:35, s. 198) inför skattereformen. Bl.a. uttalades där att skattefrihet bör gälla oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi. Det avgörande är således inte i vilken form verksamheten bedrivs (jfr. även  
 EG-domstolens 
  mål  
 C-216/97, 
 C-141/00 
  och general- advokatens yttrande i  
 EG-domstolens 
  mål  
 C-45/01 
  där det slås fast att den juridiska form verksamheten bedrivs i inte har betydelse för bedömningen av skattefriheten). Det avgörande bör i stället vara tjänstens natur. I den påföljande propositionen uttalade departe- mentschefen (prop. 1989/90:111 s. 109) att skattefriheten i princip bör gälla omvårdnaden och vad som tillhandahålls som en del av denna. Vidare uttalade han följande: Vad som tillhandahålls olika kategorier, t.ex. pensionärer eller ungdomar, mot mer eller mindre subventionerad avgift och efter fritt val utan någon individuell behovsprövning bör inte omfattas av skattefriheten. Frågan om undantagets omfattning har därefter varit föremål för flera av- göranden i Skatterättsnämnden och Regeringsrätten. Dessutom har Riksskatteverket tagit upp frågan i sina rekommendationer RSV S 1996:7 (Riksskatteverket 1996). 
 Generellt kan sägas att det som tillmäts avgörande betydelse av domstolar och myndigheter är tjänstens natur och förekomsten av en behovsprövning. 
 Riksskatteverket gör i sina rekommendationer RSV S 1996:7 (Riksskatteverket 1996) kopplingar till socialtjänstlagen (1980:620, SoL) och uttalar följande: 
 Med social omsorg bör avses sådan omvårdnad som kommunen an- svarar för enligt SoL, dvs. omsorg, service och vård till familjer och enskilda som behöver det. Social omsorg bör även innefatta omvård- nad i hem för vård eller boende och annan social service efter indi- viduell behovsprövningMed äldreomsorg bör avses sådan omsorgs- verksamhet för äldre människor som bedrivs enligt SoLService utan individuell behovsprövning omfattas inte av undantaget. 
 Ett mål i Regeringsrätten avseende ett överklagat förhandsbesked av Skatterättsnämnden rörde en förening som drev sommargårds- och lägerverksamhet (RÅ 1995 ref. 9). Skatterättsnämnden menade 
 55 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 att det väsentliga vid avgörandet är dels tjänstens natur, dels före- komsten av individuell behovsprövning. Skatterättsnämnden kon- staterade därvid att det i detta fall inte var frågan om social omsorg i form av barnomsorg enligt socialtjänstlagen (1980:620) eller socialtjänstförordningen (1981:750). Eftersom det inte skedde någon individuell behovsprövning vid antagandet av deltagarna i lägerverksamheten ansåg Skatterättsnämnden att det inte heller var frågan om annan jämförlig social omsorg. Tillhandahållandena var därmed skattepliktiga. Regeringsrätten fastställde avgörandet. 
 Ett senare ärende i Skatterättsnämnden, avgjort den 4 oktober 1996, om förhandsbesked gällde en kommuns tillhandahållande av s.k. boservice (Skatterättsnämnden 1996). En kommun avsåg att erbjuda alla som redan beviljats hemtjänst eller som var över 65 år en möjlighet att förvärva vissa tjänster mot ersättning. Tjänsterna avsåg bl.a. städning, storstädning, städning av förrådsutrymmen, vind och källare, omplantering av blommor, gräsklippning, övrigt trädgårdsarbete, rastning av hund, hårvård, hjälp vid kalas och gardinbyte. Skatterättsnämnden utgick vid besvarandet av frågan från att mottagaren av de aktuella tjänsterna inte skulle ha erhållit bistånd för dem enligt socialtjänstlagen. Skatterättsnämnden uttala- de följande: 
 Tjänsterna avseende boservice skall utan någon individuell behovs- prövning mot särskild avgift erbjudas alla som redan har hemtjänst eller är över 65 år. Med hänsyn till dessa omständigheter kan verk- samheten, främst mot bakgrund av de tidigare återgivna förarbets- uttalandena, inte hänföras till sådan äldreomsorg eller annan jämförlig social omsorg som avses i 3 kap. 7 § ML. Inte heller är någon av de andra undantagen från skatteplikt för omsättning av tjänster i 3 kap. ML tillämpligt. 
 Tillhandahållandena var därmed skattepliktiga. Förhandsbeskedet överklagades inte. 
  
 5.4.4 
  
 Skattesats för moms 
  
 Skattesatserna för moms bestäms av respektive medlemsland enligt de regler som finns i artikel 12 i det s.k. sjätte  
 EG-direktivet 
  (EU 1977). Grundregeln innebär att normalskattesatsen ska vara minst 15 procent och i princip gälla för alla tjänster som är föremål för mervärdesskatt. I Sverige är normalskattesatsen 25 procent. Med- lemsstaterna får därutöver ha en eller två reducerade skattesatser 
 56 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 som inte får vara lägre än 5 procent. Det är varje medlemsland som själv bestämmer om det vill använda sig av möjligheten till redu- cerad skattesats. De reducerade skattesatserna får endast före- komma på de varor och tjänster som anges i bilaga Stevens tillämpar skattesatserna 6 och 12 procent på vissa varor och tjänster. Livsmedel och böcker är exempel på varor som finns med på listan medan servicetjänster inte ingår. 
 Det pågår för närvarande ett arbete inom EU som syftar till att revidera listan för de varor och tjänster som får ha reducerade skattesatser. I slutet av juli lade  
 EU-kommissionen 
  (EU 2003) fram ett förslag till ändringar. I förslaget ingår vård i hemmet som en tjänst som skulle kunna få reducerad skattesats. Med vård i hemmet avses hjälp i hemmet och vård av barn, gamla, sjuka eller funk- tionshindrade. Kommissionens förslag kommer under hösten 2003 att behandlas dels i de olika medlemsländerna, dels inom EU. Det är därmed inte möjligt att för närvarande uttala sig om vad som blir resultatet av detta arbete. Målsättningen är att det ska blir klart till årsskiftet 2003 2004. 
  
 5.4.5 
  
 Internationell jämförelse med Danmark 
  
 Ett system med boservice för alla åldrar finns i Danmark sedan år 1994. Motiven för systemet när det infördes, först på försök, var bl.a. att skapa fler jobb, minska svartarbetet samt att frigöra den tid som används för hushållsarbete till andra ändamål. Det danska systemet hjemmeservice är ett statligt system som innebär att företag som utför städning i enskildas hem kan få ersättning av statliga medel med 40 procent av sina kostnader. Det som danska staten betalar ersättning för är: avtorkning av ytor i bostaden, tvätt som sker i samband med annan rengöring, rengöring av toaletter och badrum, dammsugning och golvtvätt och rengöring av mattor, gardiner, persienner m.m. 
 Statsbidraget yrkas av den som får städningen men utbetalas till den som utför denna. Det högsta belopp som kan utgå under ett kvartal är 12 100 danska kronor. Företaget som utför städningen ska betala moms och skatt såväl på den summa som kunden betalar som på statsbidraget. För att en verksamhet ska kunna bli godkänd som hjemmeserviceverksamhet och få statsbidrag krävs bl.a. att verksamheten är momsregistrerad. 
 57 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 Det danska systemet med statsbidrag till företag som städar i enskilda personers hem innebär alltså att en offentlig service utgår till var och en oberoende av ålder och utan behovsprövning. Det har aldrig ifrågasatts att de inkomster som företagen har skulle vara momsbefriade (Erhvervs- og Selskapsstyrelsen 2000, Erhvervs- og Selskapstyrelsen 2002 och Økonomi- og Erhvervsministeriet 2003). 
  
 5.5 
  
 Lagen om offentlig upphandling 
  
 10 
  
 Det är varje enskild kommun som tar ställning till om en verk- samhet ska utföras av kommunens egen personal eller upphandlas av en annan juridisk person. En tjänst som skall tillgodose ett av kommunen definierat behov och inryms i den kommunala kompe- tensen kan alltid utföras i egen regi. En kommun är aldrig skyldig att upphandla en viss tjänst från annan juridisk person. 
 Om kommunen vill låta en annan juridisk person utföra t.ex. servicetjänster i hemmet åt äldre ska tjänsterna upphandlas enligt reglerna i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU). Detta gäller oavsett om tjänsterna tillhandahålls efter behovspröv- ning eller utan behovsprövning. 
 Social service i form av personliga omsorgstjänster, socialt stöd och sällskap samt tvätt och matlagning som utförs i hemmet tillhör den tjänstekategori som i LOU benämns Hälso- och sjukvård samt socialtjänst (bilaga till LOU, avd B). I avdelning B finns även Hotell- och restaurangtjänster, till vilka tillredning av måltider räknas. Andra servicetjänster såsom städning, fönsterputs och enklare underhållsarbeten tillhör tjänstekategorier som anges i av- delning A. 
 Vid upphandling av servicetjänster styrs upphandlingsformen av en kombination av vilken eller vilka kategorier tjänster som upp- handlingen avser samt av upphandlingens värde. Upphandlingar av servicetjänster ska ske enligt bestämmelserna i 6 kap. LOU om det totala värdet av ingående  
 A-tjänster 
  bedöms vara lägre än det totala värdet av ingående  
 B-tjänster. 
  
 Om värdet av ingående  
 A-tjänster 
  bedöms vara lägre än värdet av ingående  
 B-tjänster 
  och det totala värdet bedöms överstiga ett 
  
 10  
  
 Avsnitt 5.5 bygger på expertutlåtandet  
 Studier av förutsättningar och konkurrens avseende service i hemmet för äldre  
 av AffärsConcept AB som redovisas i denna bilagedel. 
  
 58 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 värde som f.n. är drygt 1 700 000 kronor (tröskelvärde) ska upp- handlingen ske enligt bestämmelserna i 5 kap. LOU. 
 En upphandling av servicetjänster kan syfta antingen till ramavtal med en leverantör för ett specifikt uppdrag t.ex. inom ett visst geografiskt område eller till ramavtal med flera leverantörer för avrop i en kundvalsmodell. För avrop från ramavtal med flera leverantörer ska finnas en fastställd ordning som är baserad på den rangordning av leverantörer som skett vid anbudsutvärderingen. 
 Lagen om offentlig upphandling innehåller inga specifika regler för upphandling av tjänster som avropas i en s.k. kundvalsmodell. 
 Frågan om kundval och upphandling behandlades av den statliga Upphandlingskommittén. I sitt slutbetänkande  
 Mera värde för pengarna  
 (SOU 2001:31) konstaterade kommittén att kundvals- system inte passar in i upphandlingslagstiftningens normsystem. Denna fråga borde därför utredas i särskild ordning. I propo- sitionen  
 Ändringar i lagen om offentlig upphandling m.m.  
 (prop. 2001/02:142) anförde regeringen att den delade kommitténs upp- fattning i denna fråga. Någon utredning har ännu inte tillsatts. 
 Inom EU bereds för närvarande ett förslag till nytt upphand- lingsdirektiv som kan komma att få stor betydelse för frågan om s.k. kundval. Direktivet beräknas komma att fastställas kring års- skiftet 2003/2004. De nya reglerna ska därefter inom 21 månader införlivas i medlemsländernas nationella lagstiftning, för Sveriges del lagen om offentlig upphandling (LOU). 
  
 6 
  
 Kunskapsläget när det gäller effekter och konsekvenser på individ- och samhällsnivå 
  
 6.1 
  
 Avsaknad av systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken 
  
 Det finns inga systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken vilket medför att det inte finns några säkra upp- gifter som beskriver utfall samt konsekvenser och effekter på lokal nivå. Därmed finns det inte heller något material som kan användas i diskussioner på nationell nivå. 
 Det finns mot bakgrund av detta inga uppgifter om vilka indi- vider som använt möjligheterna till boservice med utgångspunkt i följande: åldersfördelning, män och kvinnor, ensamboende och 
 59 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 sammanboende, äldre invandrare och personer med olika ekono- miska förutsättningar. 
 Pilotprojektet i Örebro (se avsnitt 4.1) har dokumenterats av Svenska Kommunalarbetareförbundet i två rapporter (2001a och 2001b). Där beskrivs bl.a. att kunden i de flesta fall var en ensam- stående kvinna med någon form av funktionsnedsättning som be- gränsade rörligheten. Några hade även hemtjänst men ville kom- plettera med den subventionerade hemservicen då hemtjänsten inte utförde alla sorters sysslor. Då pilotprojektet genomförts i liten skala under en begränsad period är det inte möjligt att dra några slutsatser av det som redovisas i rapporterna. 
  
 6.2 
  
 Hälsa och funktionsförmåga 
  
 Under de senaste två decennierna förefaller medelålders och äldre personer ha haft den gynnsammaste hälsoutvecklingen i Sverige (Socialstyrelsen 2001a). Andelen äldre som rapporterar nedsatt rörelseförmåga, nedsatt syn och lättare psykiska besvär har minskat. 
 Den förbättrade hälsan och funktionsförmågan hos äldre kan till viss del förklara den minskade andelen äldre som får del av äldre- omsorgen. Minskningen är dock större än förbättringen av hälsa och funktionsförmåga, framför allt bland de äldsta (Szebehely 2000). Ungefär hälften av minskningen skulle kunna förklaras av förbättrad hälsa och funktionsförmåga bland äldre (Batljan  Lagergren 2000). 
 Det finns för närvarande inga uppföljningar och utvärderingar som visar om en generösare tillgång till servicetjänster påverkar den enskildes hälsa och behov av vård och omsorg i framtiden. 
 Med utgångspunkt i ett material som samlades in under åren 1984 1994 i Solna kommun har docent Rodriguez gjort vissa skattningar som förefaller styrka värdet av tidigt insatt hjälp. Den fleråriga studien var longitudinell, dvs. följde samma identifie- rade personer över tiden. Det gör det möjligt att avläsa utveck- lingen av hälsotillstånd och insatser från äldreomsorgen hos samma person vid olika tidpunkter. Lagergren har jämfört omsorgstagare, som haft respektive inte haft hemhjälp vid en viss tidpunkt och sedan avläst eventuella skillnader i behov av vård och omsorg och insatser från äldreomsorgen några år senare. Resultatet tyder på att behovet av omsorg ökat i mindre omfattning hos dem som haft 
 60 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 hemhjälp tidigare jämfört med dem som inte haft hemhjälp. Om- sorgsinsatserna ökar inte heller i samma omfattning. Däremot kan man inte se någon skillnad i andelen som flyttat till särskilt boende med heldygnsomsorg. Lagergren understryker att resultatet av en enda undersökning måste tolkas med stor försiktighet (se Lagergrens rapport i denna bilagedel). 
 De hälsoskillnader som kan iakttas mellan olika inkomstgrupper återspeglas i vilka som får äldreomsorg. Uppgifter från Stockholms stad avseende år 1998 visar att skillnaderna är mycket stora mellan låg- och höginkomsttagare när det gäller andelen som har äldre- omsorg, särskilt bland de yngre ålderspensionärerna. I ålders- gruppen 65 74 år var det nästan sju gånger vanligare att ha äldre- omsorg för pensionärerna i den lägsta inkomstgruppen jämfört med de i den högsta. Dessa skillnader minskar dock med ökande ålder (Äldrecentrum 2001). 
  
 6.3 
  
 Räcker äldre människors inkomster till att köpa service i hemmet? 
  
 Under de senaste tio åren har i olika sammanhang diskuterats äldres ekonomiska möjligheter att i större utsträckning än nu själva betala för främst servicetjänster inom hemtjänsten. 
 SENIOR 2005 har därför låtit Statistiska Centralbyrån (SCB) göra beräkningar av vilka inkomster äldre har. I dessa beräkningar ingår inte förmögenhet. Bakgrunden till uppdraget är dels ut- vecklingen av serviceinsatser inom hemtjänsten under 1980- och  
 1990-talen, 
  dels diskussioner om olika former av subventionering av hushållsnära tjänster. I olika diskussioner om hur äldres behov av hjälp med servicetjänster ska lösas nu och i framtiden har det ofta framförts att äldre i framtiden kommer att ha sådana ekono- miska resurser att de kan köpa dessa tjänster själva. Under senare år har det framkommit att de äldres ekonomiska förutsättningar kommer att variera i ännu större utsträckning än vad de gör i dag (prop. 2000/01:149, Ds 2002:14 och Park, DuarteKlev- marken i bilagedel B till SOU 2002:29). I diskussionsbetänkandet  
 Riv ålderstrappan!  
 (SOU 2002:29) konstateras att andelen äldre med låga inkomster successivt kommer att minska, men att det under lång tid kommer att finnas äldre med små inkomster. Det gäller bl.a. kvinnor och vissa personer med utländsk bakgrund. 
 61 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 Utgångspunkten för SCB:s beräkningar har varit de nya reglerna för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. I socialtjänstlagen regleras bl.a. 
  
 hur den äldres inkomster ska beräknas, 
  
 nivån på förbehållsbeloppet (minimibelopp + faktisk boende- kostnad) som den enskilde har rätt till innan avgift för hem- tjänst får tas ut, samt 
  
 högsta avgift som får tas ut för hemtjänst. 
  
 Avgiften påverkas av den enskildes inkomster av tjänst, närings- verksamhet och kapital. Däremot får den enskildes förmögenhet inte påverka avgiftens storlek. 
 Nivån på minimibeloppet, som anges i procent av prisbas- beloppet, är densamma som används i lagen om bostadstillägg till pensionärer m.fl. (2001:761) och lagen om äldreförsörjningsstöd (2001:853). Enligt den förstnämnda lagen kan särskilt bostads- tillägg för pensionärer (SBTP) utgå till de äldre vars ekonomiska situation gör att de får leva på en nivå under minimibeloppet. Äldreförsörjningsstöd kan utgå till äldre utan eller med låga pen- sioner, främst personer som invandrat till Sverige så sent i livet att man inte hinner tjäna in en pension motsvarande nivån på garanti- pensionen. 
 SCB:s beräkningar av äldres inkomster visar följande när det gäller samtliga äldrehushålls situation i förhållande till gällande regler om förbehållsbelopp och avgifter för hemtjänst m.m. i socialtjänstlagen. 
 62 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 Tabell 6.1.  
 Samtliga hushålls förhållande till förbehållsbelopp och hemtjänstavgift år 2003 (avser hushåll med minst en person i åldern 65 år och äldre) 
  
 Hushållstyp/Ålder 
  
 Andel hushåll 
  
 Storlek på skillnaden avgiftsunderlag minus förbehållsbelopp per 
  
 månad 
  
 Mindre än 0 kr 
  
 1 1 544 kr 
  
 1 544 kr och mer 
  
 Ensamstående kvinnor 
  
 65 69 år 
  
 17,3 
  
 28,2 
  
 54,5 
  
 70 74 år 
  
 18,8 
  
 40,8 
  
 40,4 
  
 75 79 år 
  
 22,6 
  
 42,2 
  
 35,2 
  
 80 84 år 
  
 20,4 
  
 49,3 
  
 30,3 
  
 85 w år 
  
 38,9 
  
 43,6 
  
 17,5 
  
 Ensamstående män 
  
 65 69 år 
  
 20,7 
  
 12,4 
  
 66,9 
  
 70 74 år 
  
 23,2 
  
 20,1 
  
 56,7 
  
 75 79 år 
  
 24,4 
  
 21,2 
  
 54,4 
  
 80 84 år 
  
 25,0 
  
 29,6 
  
 45,4 
  
 85 w år 
  
 44,0 
  
 22,7 
  
 33,3 
  
 Sammanboende 
  
 65 69 år 
  
 6,4 
  
 5,0 
  
 88,6 
  
 70 74 år 
  
 5,0 
  
 2,9 
  
 92,1 
  
 75 79 år 
  
 3,2 
  
 4,5 
  
 92,3 
  
 80 84 år 
  
 1,7 
  
 4,4 
  
 93,9 
  
 85 w år 
  
 3,8 
  
 11,4 
  
 84,8 
  
 Källa: SCB 2003. 
 Av tabellen framgår att 17 44 procent av ensamhushållen inte skulle behöva betala någon avgift för hemtjänst när avgiftsunder- laget minskats med förbehållsbeloppet (minimibeloppet + faktisk boendekostnad). För sammanboende gäller detta 2 6 procent av hushållen. För både ensamstående kvinnor och män är andelen högst i de äldsta åldersgrupperna. Av de yngsta pensionärerna är det drygt 20 procent av ensamstående män, drygt 17 procent av ensamstående kvinnor och drygt 6 procent av de sammanboende som inte skulle behöva betala någon avgift för hemtjänst. 
 I samma åldersgrupp, 65 69 år, är det cirka 28 procent av ensamstående kvinnor, cirka 12 procent av ensamstående män och 5 procent av de sammanboende som har ett avgiftsutrymme som innebär att kommunen skulle kunna ta ut en avgift för hemtjänst mellan 1 1 544 kronor per månad och person. 
 63 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 Under år 2003 är högsta avgift 1 544 kronor per person och månad. Andelen hushåll som kan betala högsta avgift och därutöver ha medel kvar är cirka 55 procent för ensamstående kvinnor, cirka 67 procent för ensamstående män och cirka 89 procent för sam- manboende. 
 Tabellen visar att skillnaderna är större bland ensamstående män än bland ensamstående kvinnor. Det är både en större andel män som inte kan betala någon avgift och en större andel som kan betala högsta avgift och ha medel kvar därutöver jämfört med kvinnor. Av de sammanboende kan de allra flesta betala högsta avgift och ha medel kvar. 
 Resultatet kan sammanfattas i följande: 
  
 Inkomsterna för de äldre som grupp kommer att öka i framtiden. 
  
 Bland ensamstående män och kvinnor i åldersgruppen 65 69 år kommer det under lång tid (20 30 år) vara ungefär 20 procent vars inkomster ligger under den nivå som enligt riksdagen ska ge en grundläggande försörjning motsvarande skälig levnads- nivå. 
  
 För de sammanboende i samma åldersgrupp ser situationen annorlunda ut. Det är mycket få som har så låga inkomster att man ligger under denna nivå. En mycket hög andel av de sam- manboende har i stället inkomster som gör det möjligt att betala högsta avgift per person och ha medel kvar därutöver. Det är dock för denna grupp som det är störst risk att hus- hållsammansättningen och den ekonomiska situationen föränd- ras om en av makarna/sammanboende avlider. 
  
 Inkomststatistik för åldersgrupperna 45 54 år och 55 64 år visar att de stora skillnaderna kan komma att bestå, då det är mycket stora inkomstskillnader under de förvärvsaktiva åren. 
  
 Resultatet visar att det även i framtiden kommer att finnas för- hållandevis stora grupper äldre, både bland ensamstående kvinnor och män, som inte har inkomster som gör det möjligt att själva köpa servicetjänster. 
 SCB:s uppdrag redovisas i rapporten Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? i denna bilagedel. 
 64 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 6.4 
  
 Egen planering inför åldrandet 
  
 Resultatet av den undersökning som TEMO gjorde hösten 2000 på uppdrag av SENIOR 2005 visar att även om många personer i 50  
 60-årsåldrarna 
  gör en realistisk bedömning av vad som krävs av deras boende på sikt är det få som aktivt planerar eller gör några förändringar (SOU 2002:29 och bilagedel D till SOU 2002:29). 
 Vid beslut om vad som ska ingå i det offentliga åtagandet be- höver uppmärksamhet ägnas åt om och hur det påverkar individens planering inför åldrandet och då särskilt boendet. 
 Det kan finnas argument både för och emot att snöskottning och trädgårdsskötsel ska ingå i de tjänster som tillhandahålls inom ramen för socialtjänstlagen. Att sådana insatser bör ingå kan moti- veras av att en stor majoritet av de äldre och blivande äldre bor i småhus och att sådana insatser skulle stödja kvarboendet. Mot att sådana insatser ingår talar att det kan vara ett incitament för ökad boendeplanering bland småhusägare. Om dessa tjänster ingår riktar de sig ensidigt mot småhusägare och i vissa fall bostadsrätts- innehavare, medan hyresgäster betalar för sådana tjänster via hyran. 
 65 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 Förkortningar och ordförklaringar 
 Språkbruket inom vård- och omsorgsområdet är inte entydigt. För att underlätta läsningen förklaras här hur begreppen använts i detta material. 
  
 ADL 
  
 Aktiviteter i det Dagliga Livet (Activities 
  
 of Daily Living), används för att bedöma 
  
 en persons funktionsförmåga och behov av 
  
 hjälp med olika aktiviteter. Se även  
 IADL 
  
 och  
 PADL 
 . 
  
 bet. 
  
 Betänkande från något av riksdagens 
  
 utskott 
  
 FOU 
  
 Forskning och Utveckling 
  
 förebyggande hälso- 
  
 Åtgärder som syftar till att bevara god 
  
 och sjukvård 
  
 hälsa och förhindra att sjukdomar upp- 
  
 kommer eller förvärras. Förebyggande 
  
 åtgärder kan inriktas på enskilda individer, 
  
 på en grupp eller på hela befolkningen. 
  
 hemhjälp 
  
 Insatser enligt socialtjänstlagen som ges av 
  
 vårdbiträden/undersköterskor i den äldres 
  
 hem. 
  
 hemtjänst 
  
 Individuellt behovsprövade insatser som 
  
 ges till den enskilde efter beslut enligt 
  
 socialtjänstlagen i både ordinärt och sär- 
  
 skilt boende. Insatserna delar in i service- 
  
 insatser och personlig omvårdnad. Om- 
  
 fattar utöver hemhjälp även trygghetslarm, 
  
 matdistribution, avlösarservice och led- 
  
 sagarservice. 
  
 IADL 
  
 Instrumentella Aktiviteter i det Dagliga 
  
 Livet (Instrumental Activities of Daily 
  
 Living), behov av hjälp med mer komplexa 
  
 aktiviteter såsom städning, tvätt, inköp, 
  
 matlagning och transporter m.m. Se även 
  
 ADL  
 och  
 PADL 
 . 
  
 66 
 SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor 
  
 omvårdnad 
  
 Avser insatser som görs inom hälso- och 
  
 sjukvården och äldreomsorgen för en 
  
 person som på grund av sitt hälsotillstånd 
  
 inte själv klarar av att planera och/eller 
  
 genomföra handlingar som behövs för att 
  
 tillgodose fysiska, psykiska och sociala 
  
 behov. Som exempel kan nämnas hjälp med 
  
 att äta och dricka, på- och avklädning, 
  
 förflyttning och personlig hygien. 
  
 omsorg 
  
 Stöd och hjälp åt människor med praktiska 
  
 sysslor som de inte kan klara själva i syfte 
  
 att förbättra deras livssituation. 
  
 ordinärt boende 
  
 Alla boendeformer som inte förutsätter 
  
 någon form av beslut om bistånd från 
  
 kommunen. 
  
 PADL 
  
 Personliga Aktiviteter i det Dagliga Livet 
  
 (Personal Activities of Daily Living), 
  
 behov av hjälp med grundläggande akti- 
  
 viteter som personlig hygien, på- och 
  
 avklädning, intag av mat och dryck samt 
  
 förflyttning m.m. 
  
 prop. 
  
 proposition 
  
 RF 
  
 Regeringsformen 
  
 RSV 
  
 Riksskatteverket 
  
 SCB 
  
 Statistiska Centralbyrån 
  
 serviceinsatser 
  
 Avser de insatser inom hemtjänsten som 
  
 gäller skötsel av hemmet, t.ex. städning, 
  
 tvätt, inköp och matlagning, i förhållande 
  
 till andra insatser som avser personlig 
  
 omvårdnad. 
  
 skr. 
  
 Regeringens skrivelse till riksdagen 
  
 socialtjänst 
  
 Verksamhet som bedrivs med stöd av 
  
 socialtjänstlagen (2001:453). Denna 
  
 verksamhet omfattar handikappomsorg, 
  
 individ- och familjeomsorg och 
  
 äldreomsorg. 
  
 67 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 SoL 
  
 socialtjänstlagen (SFS 1980:620 under 
  
 perioden 1 januari 1982 31 december 2001 
  
 och 2001:453 fr.o.m. den 1 januari 2002) 
  
 särskilt boende 
  
 Avser särskilda boendeformer enligt 
  
 socialtjänstlagen som förutsätter beslut om 
  
 bistånd från kommunen. 
  
 ULF 
  
 Statistiska Centralbyråns (SCB:s) årliga 
  
 levnadsnivåundersökning. Personer äldre 
  
 än 84 år ingår inte. 
  
 vård och omsorg 
  
 Begreppet används inom äldreområdet när 
  
 man vill beskriva äldres sammansatta behov 
  
 av vård och omsorg, dvs. insatser som 
  
 regleras både enligt hälso- och sjukvårds- 
  
 lagen och socialtjänstlagen, och där det 
  
 inte är möjligt eller nödvändigt att göra en 
  
 närmare precisering. 
  
 äldreomsorg 
  
 Den del av socialtjänsten som tillhanda- 
  
 håller insatser för äldre människor, både 
  
 individuellt behovsprövade och allmänt 
  
 inriktade insatser. Bostad i en särskild 
  
 boendeform, hemtjänst och dagverksamhet 
  
 är exempel på individuellt behovsprövade 
  
 insatser. Dagcentraler och social jour är 
  
 exempel på allmänt inriktade insatser. 
  
 Under åren 1982 1997 ingick färdtjänst i 
  
 äldre- (och  
 handikapp-)omsorgen. 
  
 68 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 Litteratur 
 Lagar och förordningar 
  
 SFS 1962:638  
 Lag om rätt för kommun att bistå utländska stude- rande. 
  
 SFS 1968:131  
 Lag om vissa kommunala befogenheter inom turist- väsendet. 
  
 SFS 1970:663  
 Lag om vissa kommunala befogenheter i fråga om sysselsättning för handikappade. 
  
 SFS 1974:152  
 Kungörelse om beslutad ny regeringsform.  
 SFS 1980:620  
 Socialtjänstlag. 
  
 SFS 1980:750  
 Socialtjänstförordning.  
 SFS 1982:763  
 Hälso- och sjukvårdslag.  
 SFS 1986:223  
 Förvaltningslag. 
  
 SFS 1986:753  
 Lag om kommunal tjänsteexport. 
  
 SFS 1989:977  
 Lag om kommunalt stöd till ungdomsorganisationer.  
 SFS 1991:900  
 Kommunallag. 
  
 SFS 1992:1528  
 Lag om offentlig upphandling. 
  
 SFS 1993:406  
 Lag om kommunalt stöd till boendet.  
 SFS 1994:200  
 Mervärdesskattelag. 
  
 SFS 1994:693  
 Lag om rätt för kommuner och landsting att lämna internationell katastrofhjälp. 
  
 SFS 2001:453  
 Socialtjänstlag. 
  
 SFS 2001:761  
 Lag om bostadstillägg till pensionärer m.fl.  
 SFS 2001:853  
 Lag om äldreförsörjningsstöd. 
  
 SFS 2001:937  
 Socialtjänstförordningen. 
 Betänkanden från riksdagsutskott och annat material från Sveriges riksdag 
 Konstitutionsutskottets betänkande 1990/91:KU38  
 Ny kommunal- lag. 
  
 Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU18  
 Ändring i socialtjänst- lagen. 
  
 Socialutskottets betänkande 2000/01:SoU18  
 Ny socialtjänstlag m.m. 
  
 69 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 Propositioner 
 Regeringens proposition 1975/76:187  
 Om kommunal demokrati, ny kommunallag m.m. 
  
 Regeringens proposition 1987/88:176  
 Äldreomsorgen inför  
  
 90-talet. 
  
 Regeringens proposition 1989/90:111  
 Reformerad mervärdeskatt 
  
 m.m. 
 Regeringens proposition 1990/91:117  
 Om en ny kommunallag.  
 Regeringens proposition 1991/92:17  
 Följdlagstiftning till den nya 
  
 kommunallagen. 
 Regeringens proposition 1992/93:129  
 Om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. 
  
 Regeringens proposition 1996/97:124  
 Ändring i socialtjänstlagen.  
 Regeringens proposition 1997/98:113  
 Nationell handlingsplan för 
  
 äldrepolitiken. 
 Regeringens proposition 2000/01:80  
 Ny socialtjänstlag m.m.  
 Regeringens proposition 2000/01:149  
 Avgifter inom äldre- och 
  
 handikappomsorg. 
 Regeringens proposition 2001/02:142  
 Ändringar i lagen om offentlig upphandling m.m. 
  
 Skrifter i departementsserien 
  
 Ds 1984:6  
 Avgifter inom kommunal verksamhet.  
 Ds 1988:52  
 Ny lag om kommuner och landsting. 
  
 Ds 1993:16  
 Avgifter inom kommunal verksamhet – förslag till modifierad självkostnadsprincip. 
  
 Ds 2002:14  
 Gyllene år med silverhår – för vissa eller för alla? Ett bokslut över pensionärernas situation under  
 1990-talet. 
  
 Skrifter i serien Statens Offentliga Utredningar 
  
 SOU 1982:41  
 Överklagande av kommunala beslut.  
 Betänkande av Kommunalbesvärskommittén. 
  
 SOU 1985:29  
 Simmons för ny kommunallag.  
 Betänkande från 1983 års demokratiberedning. 
  
 SOU 1989:35  
 Reformerad mervärdeskatt m.m.  
 Betänkande av Kom- mittén för indirekta skatter. 
  
 SOU 1990:24  
 Ny kommunallag.  
 Betänkande av 1988 års kommu- nallagskommitté. 
 70 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 1990:107  
 Den kommunala självkostnadsprincipens gränser. 
 Delbetänkande av  
 Stat-kommunberedningen. 
  Avgiftsgruppen. SOU 1991:26  
 Kommunala entreprenader – vad är möjligt? En analys 
  
 av rättsläget och det statliga regelverkets roll.  
 Rapport till Kon- kurrenskommittén. 
  
 SOU 1992:128  
 Kommunal uppdragsverksamhet.  
 Delbetänkande av Lokaldemokratikommittén. 
  
 SOU 1994:43  
 Uppskattad sysselsättning – om skatternas betydelse för den privata tjänstesektorn.  
 Betänkande av Tjänsteutredningen. 
  
 SOU 1994:139  
 Ny socialtjänstlag.  
 Huvudbetänkande av Social- tjänstkommittén. 
  
 SOU 1996:163  
 Behov och resurser i vården – en analys.  
 Del- betänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finan- siering och organisation (HSU 2000). 
  
 SOU 1996:55  
 Sverige, framtiden och mångfalden.  
 Slutbetänkande från Invandrarpolitiska kommittén. 
  
 SOU 1997:17  
 Skatter, tjänster och sysselsättning.  
 Betänkande av Tjänstebeskattningsutredningen. 
  
 SOU 1998:25  
 Tre städer. En storstadspolitik för hela landet.  
 Slut- betänkande av Storstadskommittén. 
  
 SOU 1999:97  
 Socialtjänst i utveckling.  
 Slutbetänkande från Social- tjänstutredningen. Del A och B. 
 SOU 2001:31  
 Mera värde för pengarna.  
 Slutbetänkande från Upp- handlingskommittén. 
 SOU 2001:79  
 Välfärdsbokslut för  
  
 1990-talet. 
  
 Slutbetänkande från Kommittén Välfärdsbokslut. 
  
 SOU 2002:29  
 Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring.  
 Dis- kussionsbetänkande av den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005. 
  
 Övrig litteratur 
 Park, Robertson, Sanchez, LopezKlevmarken, Carroll (2002) Inkomst- och förmögenhetsfördelning för dagens och morgondagens äldre. Bilagedel B Ekonomi till SOU 2002:29  
 Riv ålderstrappan! 
  
 Batljan, Watson, Patterson (2000)  
 Kommer det att finnas en hjälpande hand?  
 Bilaga 8 till LU 1999/2000. 
  
 Booth, Montoya (2002)  
 Kommunalrättens grunder. 
 71 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 EG-domstolens 
  mål  
 C-216/97, 
  Morrow Gregg och Mervyn Gregg mot Commissioners of Customs and Excise. 
  
 EG-domstolens 
  mål Lewis, Lee och Butler 
  
 EG-domstolens 
  mål  
 C-141/00, 
  Wood GmbH mot Finanzamt für Körperschaften I. 
  
 EG-domstolens 
  mål  
 C-45/01 
 Christoph-Dornier-Stiftung 
  für Klinische Psychologie mot Finanzamt Giessen. 
 Erhvervs- og Selskapsstyrelsen (EFS) (2000)  
 En analyse af de beskaeftige  
 i juli 2000. 
 Erhvervs- og Selskapsstyrelsen (EFS) (2002)  
 Bekendtgørelse om hjemmeservice  
 den 12 mars 2002. 
 EU (1977) Rådets sjätte direktiv 77/388/EEG av den 17 maj 1977 om harmonisering av medlemsstaternas lagstiftning rörande omsättningsskatter – Gemensamt system för mervärdesskatt: enhetlig beräkningsgrund, EGT L 145, 13.6.1977, s. 1. Direktivet senast ändrat genom direktiv 2002/93/EG, EGT L 331, 7.12.2002, s. 27. 
 EU (2003) Europeiska gemenskapernas kommissions förslag till rådets direktiv om ändring av direktiv 77/388/EEG med avseende på reducerade mervärdesskattesatser. KOM(2003) 397 slutlig. 
  
 FoU Västmanland (2003)  
 Projektskiss kring  
 uppföljnings- /utvär- 
  deringsstudie om försök med (äldreomsorg) hemtjänst utan be- hovsprövning.  
 PM  
  
 2003-05-06. 
  
 Helsingborgs stad (2000)  
 Boservice – en granskningsrapport.  
 Av Estrada. 
  
 Jackson, Randall, Thomas (1999) Obelysta insatser kastar nytt ljus över nedskärningar. I  
 Äldre i Centrum  
 nr 4/1999 
 Kammarrätten i Göteborg (1998)  
 Dom i mål nr  
  
 1801–1998. 
  
  Kommunaktuellt 36/00 ( 
 2000) Nedrustad hemtjänst varken städar 
 eller lagar mat. 
  
 Konkurrensverket (2002)  
 Vårda och skapa konkurrens. Vad krävs för ökad konsumentnytta?  
 Konkurrensverkets rapportserie 2002:2. 
  
 Lagergren, Patterson (2003)  
 Normkostnadsberäkningar för äldre- omsorg.  
 Bilaga 8 i Gemensamt finansierad utjämning i kom- munsektorn. Slutbetänkande från Utjämningskommittén. SOU 2003: 88. 
  
 Linköpings kommun (2000a)  
 Plan för genomförande av serviceavtal i hemtjänsten.  
  
 2000-02-03. 
  
  Dnr On 98.0305. 
  
 72 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 Linköpings kommun (2000b)  
 Rapport om uppföljning av utökad verksamhet med serviceavtal i hemtjänsten.  
  
 2000-11-02. 
  
  Dnr On 98.0305. 
  
 Banks, Nguyen, Fuller (1994)  
 Hur är de äldstas taxe- rade inkomst relaterad till hälsa och funktionsförmåga?  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Rapport 1994:3. 
 Lundberg, Nguyen, Fuller (1996) Inkomst som mått på vårdbehov – kan resurserna av vård fördelas bättre?  
 Läkartid- ningen 93,  
  
 (28–29), 
 2606–2608. 
  
 Länsrätten i Vänersborg (1998)  
 Dom i mål nr  
  
 4451–97. 
  
 Länsrätten i Västmanlands län (2003)  
 Beslut i mål nr  
  
 1170-03E. 
  
 Länsrätten i Örebro län (2000)  
 Dom i mål nr  
  
 966-00. 
  
 Riksskatteverket (1996)  
 Riksskatteverkets rekommendationer m.m. om undantag från skatteplikt för omsättning avseende sjukvård, tandvård och social omsorg enligt mervärdesskattelagen.  
 RSV S 1996:7. 
  
 Riksskatteverket (2003)  
 Handledning för mervärdesskatt 2003. 
 RÅ (Regeringsrättens Årsbok) 1995 ref. 9. 
  
 SCB (2000)  
 Äldres levnadsförhållanden  
 1980–1998. 
 I samarbete med Socialdepartementet och Socialstyrelsen. Rapport 93. 
  
 SCB (2003) Beräkningar av inkomst- och förmögenhetsstatistik utifrån undersökningen om hushållens ekonomi (HEK) och simuleringsmodellen FASIT, opublicerat material till SENIOR 2005. Beteckning 825  
 433–6 
  (135164) hos Statistiska Central- byrån. 
 Skatterättsnämnden (1996) Skatterättsnämndens förhandsbesked den 4 oktober 1996, refererat i  
 Skattenytt 1997 nr 3,  
 s. 90. 
  
 Socialstyrelsen (1994)  
 Från råd till granskning. Litteratur kring be- hovsbedömning i äldre- och handikappomsorg. 
  
 Socialstyrelsen (1996)  
 Äldreomsorg under omprövning.  
  
 SoS-rapport 
  
  1996:23. 
  
 Socialstyrelsen (1997a)  
 Behov, bedömning och beslut i äldreom- sorgen. En studie i 27 kommuner kring handläggningsprocessen. 
  
 SoS-rapport 
  1997:8. 
  
 Socialstyrelsen (1997b)  
 Hjälp till vardags – kommunala riktlinjer och rättspraxis inom äldreomsorgen.  
 Äldreuppdraget 97:2. 
  
 Socialstyrelsen (1998)  
 Äldreomsorg utan service – en framgångsrik strategi?  
 Äldreuppdraget 98:13. 
  
 Socialstyrelsen (2000a)  
 Turner hemma på äldre dar.  
 Äldreuppdraget 2000:11. 
 73 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 SOU 2003:91 
  
 Socialstyrelsen (2000b)  
 Äldreuppdraget. Slutrapport.  
 Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 2000:4. 
  
 Socialstyrelsen (2001a)  
 Folkhälsorapport 2001. 
  
 Socialstyrelsen (2001b)  
 Rättssäkerheten inom äldreomsorgen.  
 Socialstyrelsen (2002a)  
 Avrapportering av Socialstyrelsens projekt om 
 brukarinflytande i vård och omsorg om äldre.  
 Dnr 6161/2001. Socialstyrelsen (2002b)  
 De äldre och besvärsrätten. Överklagade 
 beslut om hemtjänst och särskilt boende.  
 Socialstyrelsen (2002c)  
 Framtidens anhörigomsorg. 
  
 Socialstyrelsen (2002d)  
 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Slutrapport. 
  
 Socialstyrelsen (2002e)  
 Äldre utanför äldreomsorgen.  
 Socialstyrelsen (2003a)  
 Ekonomisk prövning av rätten till äldre- och 
 handikappomsorg. 
  
 Socialstyrelsen (2003b)  
 Jämförelsetal för socialtjänsten år 2002. 
 Socialstyrelsen (2003c)  
 Vård och omsorg om äldre.  
 Lägesrapport 2002. 
  
 Socialstyrelsen (2003d)  
 Äldre – vård och omsorg år 2002. Kom- munala insatser enligt socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårds- lagen.  
 Socialtjänst 2003:3. 
  
 Harris, Ross, Ewing (2001) Risk är något annat än genomsnitt. I  
 Aldring  Eldre  
 2001:4. 
 Svenska Kommunalarbetareförbundet (2001a)  
 Hemservice för seniorer (80+) i Örebro. Utvärdering och marknadsunder- sökning.  
 Av Beasley,  
 Dorsey. 
  
 Svenska Kommunalarbetareförbundet (2001b)  
 80+ Seniorservice. Subventionerad hemtjänst för seniorer.  
 Av Park, Rowe och Ward, Tor. 
 Svenska Kommunförbundet (1999a)  
 Prisnedsättning av tjänster. Kartläggning och analys.  
 Skrifter från Svenska Kommunförbun- dets äldreberedning nr. 4. 
 Svenska Kommunförbundet (1999b)  
 Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför  
  
 2000-talet. 
  
 Slutrapport från Svenska Kommunför- bundets Äldreberedning. 
 Svenska Kommunförbundet (2002)  
 Äldreomsorgens styrning – den enskildes inflytande och valfrihet ökar.  
 Se information på Internet (www.svekom.se). 
 Svenska Kommunförbundet (2003) Försöksprojekt med service- avtal i hemtjänsten.  
 2002-11-04. 
  Dnr 2002/2341. 
 74 
  
 SOU 2003:91 
  
 Service i hemmet för äldre människor 
  
 Henderson, Mcgee (1998) Hjälp i hemmet i nedskärningstid – hemtjänstens och anhörigas insatser för gamla kvinnor och män. I Parker,  
 A-M 
  (red.)  
 Åt var och en efter behov. 
  
 Henderson, Mcgee (2000) Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya organisationsformer. I  
 Välfärd, vård och omsorg.  
 Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2000:38. 
  
 TEMO-undersökning 
  om boende på äldre dar. Bilagedel D till dis- kussionsbetänkandet  
 Riv ålderstrappan!  
 (SOU 2002:29). 
  
 Västerås stad (2003a)  
 Projekt Serviceavtal i Västerås.  
  
 2003-05-14. 
  
  Dnr.  
  
 2003134-ÄN230. 
  
 Västerås stad (2003b)  
 Serviceavtal inom hemtjänsten.  
  
 2003-09-08. 
  Skrivelse till SENIOR 2005. Dnr.  
 2003:134-ÄN 
  230. 
  
 Västerås stad (2003c)  
 Yttrande till Länsrätten i Västmanlands län i mål nr  
 1170-03. 
  
 2003-06-26. 
  
  Dnr  
  
 2003:134-Än 
  
  230. 
  
 Äldrecentrum (2001)  
 Äldres hälsa och välbefinnande – en utmaning för folkhälsoarbetet.  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. 
  
 Økonomi- og Ervervsministeriet (2003)  
 Bekendtgørelse af lov om hjemmeservice  
 från den 23 januari 2003. 
 Önstorp, Morrison (2002) Förenklat serviceavtal i stället för bistånds- beslut. I  
 Äldreomsorg  
 nr 1/2002. 
 75 
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
 77 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 SOU 2003:91 
  
 78 
  
 SOU 2003:91 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 Under de senaste tio åren har i olika sammanhang diskuterats äldres ekonomiska möjligheter att i framtiden i större utsträckning än nu själva betala för den äldreomsorg som han eller hon får. Särskilt har diskussionen gällt serviceinsatser inom hemtjänsten, och vid några tillfällen t.o.m. ifrågasättande av om dessa i framtiden ska ingå i hemtjänsten eller bekostas av den äldre själv. Utveck- lingen under framför allt  
 1990-talet 
  har inneburit att serviceinsatser i allt mindre omfattning ingår i hemtjänsten. Det har även före- kommit att kommuner gjort en ekonomisk behovsprövning innan den äldre beviljats hemtjänst i form av serviceinsatser. 
 Mot denna bakgrund har SENIOR 2005 låtit Statistiska Central- byrån (SCB) göra beräkningar av vilka inkomster äldre har. I dessa beräkningar ingår inte förmögenhet. 
 I detta avsnitt redovisas 
  
 bakgrund och uppdraget till SCB 
  
 utgångspunkter för beräkningarna, inklusive kortfattade be- skrivningar av det särskilda bostadstillägget till pensionärer, äldreförsörjningsstödet och regler för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorg 
  
 metoden för SCB:s beräkningar 
  
 resultatet 
  
 material från Socialstyrelsens första lägesrapport avseende avgiftsreformen inom äldre- och handikappomsorgen. 
  
 1 Bakgrund och uppdrag till SCB 
 I diskussionsbetänkandet  
 Riv ålderstrappan!  
 (SOU 2002:29) konstaterar SENIOR 2005 att en viktig förutsättning för kvar- boende är att den äldres behov av service kan ordnas. Beredningen konstaterar vidare att frågan om service i hemmet berör många områden och att man avser att särskilt behandla frågan om bostadsanknuten service och det offentliga åtagandet för vård och omsorg i sitt slutbetänkande. 
 Statistiska Centralbyrån (SCB) har på uppdrag av SENIOR 2005 gjort beräkningar av vilket ekonomiskt utrymme äldre i framtiden kommer att ha att själva köpa servicetjänster. Beräkningarna utgår från äldres inkomster, inklusive inkomst av kapital, men omfattar inte förmögenhet (se avsnitt 2.2). I uppdraget har ingått att belysa 
 79 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 SOU 2003:91 
  
 skillnader mellan män och kvinnor samt situationen för personer med utländsk bakgrund. 
 Bakgrunden till uppdraget är dels utvecklingen av serviceinsatser inom hemtjänsten under 1980- och  
 1990-talen, 
  dels diskussioner om olika former av subventionering av hushållsnära tjänster. I olika diskussioner om hur äldres behov av hjälp med servicetjänster ska lösas nu och i framtiden har det ofta framförts att äldre i framtiden kommer att ha sådana ekonomiska resurser att de kan köpa dessa tjänster själva. Under senare år har det framkommit att de äldres ekonomiska förutsättningar kommer att variera i ännu större ut- sträckning än vad de gör i dag (prop. 2000/01:149, Ds 2002:14 samt Park, Sanchez  Klevmarken i bilagedel B till SOU 2002:29). I diskussionsbetänkandet  
 Riv ålderstrappan!  
 (SOU 2002:29) konsta- teras att andelen äldre med låga inkomster successivt kommer att minska, men att det under lång tid kommer att finnas äldre med små inkomster. Det gäller bl.a. kvinnor och vissa personer med utländsk bakgrund. 
 2 Utgångspunkter för beräkningarna 
 Beräkningar av vilket ekonomiskt utrymme äldre har för att köpa servicetjänster kan göras med flera olika utgångspunkter. SCB:s beräkningar utgår ifrån socialtjänstlagens (2001:453) regler för be- räkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorgen som trädde i kraft dels den 1 juli 2002, dels den 1 januari 2003. 
 Några tungt vägande skäl till att beräkningarna utgår från dessa regler är att: 
  
 reglerna är beslutade av riksdagen och därmed nationella, 
  
 nivån på minimibeloppet är den samma som används vid beräk- ning av rätt till särskilt bostadstillägg till pensionärer (SBTP) enligt lagen om bostadstillägg till pensionärer (2001:761) och nivån på äldreförsörjningsstödet enligt lagen om äldreförsörj- ningsstöd (2001:853), 
  
 denna nivå syftar till att garantera den grundläggande för- sörjningen för alla personer som är 65 år och äldre och bosatta i Sverige. 
  
 80 
  
 SOU 2003:91 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 I det följande ges en kort beskrivning av reglerna för de olika systemen. Först beskrivs det särskilda bostadstillägget till pen- sionärer (SBTP), därefter äldreförsörjningsstödet och sist reglerna för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. För år 2003 är prisbasbeloppet 38 600 kronor. 
  
 2.1 
  
 Särskilt bostadstillägg till pensionärer (SBTP) 
  
 Den 1 januari 2003 trädde nya regler om bostadstillägg till pen- sionärer i kraft. Reglerna innebär en anpassning till det reformerade pensionssystemet, som trädde i kraft vid samma tidpunkt. 
 Bostadstillägg till pensionärer är en del av grundskyddet i pen- sionssystemet. Det är inkomstprövat och administreras av Riks- försäkringsverket och de allmänna försäkringskassorna. När det gäller personer som är 65 år och äldre kan det utgå till den som tagit ut hela den ålderspension han eller hon är berättigad till. För att få bostadstillägg till pensionärer (BTP) måste man vara bosatt i Sverige. Bostadstilläggets storlek påverkas av både bostadskost- naden och inkomsten. 
 Riksförsäkringsverket (1998) ger ut föreskrifter (RFFS 1998:9) med bestämmelser för beräkning av den del av boendekostnaden som grundar rätt till BTP. Reglerna för beräkning är olika beroende på om den sökande bor i hyresrätt, bostadsrätt eller småhus. 
 Inkomstprövning av bostadstillägget utgår ifrån förvärvs- och kapitalinkomster som är skattepliktiga enligt inkomstskattelagstift- ningen, med tillägg av vissa typer av ersättningar som är undan- tagna från beskattning i Sverige. Med förvärvsinkomst avses både inkomst av tjänst och av näringsverksamhet. Även bidragstagarens förmögenhet, beräknad på visst sätt med utgångspunkt i den förmögenhetsskatterättsliga lagstiftningen, påverkar rätten till bostadstillägg. (För exempel på inkomster se bilaga 1.) 
 Inom ramen för systemet med bostadstillägg till pensionärer finns som tidigare ett särskilt bostadstillägg till pensionärer (SBTP). Det kan beviljas personer som får BTP och som har en hög bostadskostnad samt en i förhållande till bostadskostnaden låg disponibel inkomst. Det är samma inkomster som påverkar rätten till BTP som man tar hänsyn till vid beräkning av SBTP. Beräk- ningarna görs dock på nettoinkomst genom att avdrag görs för skatt enligt skattetabell för inkomst av tjänst och näringsverk- samhet samt med 30 procent för inkomst av kapital. 
 81 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 SOU 2003:91 
  
 SBTP kan utgå när den disponibla inkomsten understiger 1,294 gånger prisbasbeloppet för en ogift bidragstagare respektive 1,084 gånger prisbasbeloppet för en gift bidragstagare efter det att bostadskostnaden har frånräknats. För år 2003 är beloppen för den disponibla inkomsten 4 162 kronor per månad för en ogift bidrags- tagare och 3 487 kronor för en gift bidragstagare. Bostadskostna- den för en ogift bidragstagare får vara maximalt 5 700 kronor per månad och för en gift bidragstagare 2 850 kronor per månad. 
  
 2.2 
  
 Äldreförsörjningsstöd 
  
 Den 1 januari 2003 infördes ett äldreförsörjningsstöd för personer som är 65 år och äldre och som helt saknar pension eller har en pension som inte ger en tillräcklig försörjning. I första hand är det personer som inte har en svensk pension, men även några personer med låg svensk pension kan komma i fråga. 
 Bakgrunden är att normalt sett ska personer som är 65 år och äldre få sina försörjningsbehov tillgodosedda inom pensionssyste- met. Så har inte varit fallet för personer som har invandrat till Sverige i vuxen ålder. Då det krävs 40 års bosättningstid i Sverige före fyllda 65 år för att få en full garantipension, har de som har bott kortare tid i Sverige inte hunnit kvalificera sig för en pension som är tillräcklig att leva på. Det har därför t.o.m. år 2002 funnits äldre invandrare som varit hänvisade till socialtjänstens försörj- ningsstöd (s.k. socialbidrag) för sin grundläggande försörjning. Under år 1998 fick drygt 10 000 personer som var 65 år och äldre försörjningsstöd under minst 10 månader, och av dem var 94 pro- cent utrikes födda. Av bidragstagarna var 36 procent män och 64 procent kvinnor. Syftet med äldreförsörjningsstödet är att åter- ställa socialtjänstens försörjningsstöd till att vara ett individuellt behovsprövat ekonomiskt bistånd som är föranlett av tillfälliga sociala eller ekonomiska problem. Det bör inte vara en permanent försörjningskälla för vissa äldre personer. 
 Äldreförsörjningsstödet är behovsprövat och administreras av Riksförsäkringsverket (RFV) och försäkringskassorna. Stödet är skattefritt och finansieras med statliga medel. För att kunna få äldreförsörjningsstöd måste man vara bosatt i Sverige. 
 Nivån på äldreförsörjningsstödet bestäms av den äldres in- komster. Genom stödet ska den enskilde tillförsäkras en skälig lev- nadsnivå. Äldreförsörjningsstödet beräknas på samma sätt som 
 82 
  
 SOU 2003:91 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP) och är knutet till prisbasbeloppet. För år 2003 är det 4 162 kronor i månaden för en ensamstående och 3 487 kronor i månaden för den som är gift (eller sammanboende enligt vissa regler). 
 Stödet ska också tillförsäkra den enskilde medel för att täcka vissa boendekostnader. I likhet med vad som gäller för SBTP får boendekostnaden uppgå till högst 5 700 kronor för den som är ogift och till högst 2 850 kronor för den som är gift. 
  
 2.3 
  
 Regler för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorg 
  
 I november 2001 beslutade riksdagen om regler för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorgen enligt socialtjänst- lagen. Syftet med de nya reglerna är att stärka skyddet för den enskilde mot för höga avgifter. 
 I lagen regleras bl.a. 
  
 hur avgiftsunderlaget (inkomster) ska beräknas, 
  
 nivån på förbehållsbeloppet (minimibelopp+ faktisk boende- kostnad) som den enskilde har rätt till innan avgift för hem- tjänst får tas ut, samt 
  
 den högsta avgift som får tas ut för hemtjänst (i både ordinärt och särskilt boende), dagverksamhet och viss öppen hälso- och sjukvård. 
  
 Reglerna om förbehållsbelopp och högsta avgift trädde i kraft den 1 juli 2002 och reglerna om beräkning av inkomster den 1 januari 2003. Den sistnämnda tidpunkten sammanfaller med ikraft- trädandet av det nya pensionssystemet inklusive nya regler för BTP och SBTP samt äldreförsörjningsstödet. 
 Reglerna för beräkning av avgiftsunderlaget innebär en reglering av inkomstbegreppet. Dessa regler är de samma som vid prövning av rätt till särskilt bostadstillägg för pensionärer, med två undantag. Vid beräkning av avgiftsunderlaget ska eventuellt bostadsstöd (bostadstillägg eller bostadsbidrag) läggas till. Däremot får, till skillnad mot bostadstillägg (både BTP och SBTP) och äldreförsörj- ningsstöd, den enskildes förmögenhet  
 inte  
 påverka avgiftens stor- lek. 
 I fråga om makar och registrerade partners ska den enskildes inkomst anses utgöra hälften av makarnas sammanlagda inkomster. 
 83 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 SOU 2003:91 
  
 Motsvarande gäller inte sambors inkomster, då det inte finns någon lagstadgad underhållsskyldighet mellan dem. 
 Den enskilde har rätt till ett förbehållsbelopp  
 innan  
 kommunen får ta ut avgift för äldre- och handikappomsorg. Förbehållsbeloppet består dels av ett schabloniserat minimibelopp, dels den faktiska boendekostnaden. 
 Förbehållsbeloppet ska täcka den enskildes normala levnads- omkostnader. Minimibeloppet är reglerat i lag och preciseras som andel av prisbasbeloppet. För en ensamstående äldre är det en tolftedel av 1,294 gånger prisbasbeloppet och för makar och sam- manboende en tolftedel av 1,084 gånger prisbasbeloppet per per- son. För år 2003 är minimibeloppet för en ensamstående äldre 4 162 kronor per månad och för 3 487 kronor per person och månad för makar och sammanboende. 
 Av lagstiftningen framgår vad det schabloniserade minimi- beloppet ska täcka: 
  
 livsmedel 
  
 kläder och skor 
  
 fritid 
  
 hygien 
  
 dagstidning, telefon,  
  
 TV-avgift 
  
 hemförsäkring 
  
 öppen hälso- och sjukvård 
  
 tandvård 
  
 hushållsel 
  
 förbrukningsvaror 
  
 (lokala) resor 
  
 möbler och husgeråd 
  
 läkemedel 
  
 I socialtjänstlagen regleras att den högsta avgift som en person kan få betala för hemtjänst (i både ordinärt och särskilt boende), dagverksamhet och viss öppen hälso- och sjukvård är en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet per månad. För år 2003 innebär det högst 1 544 kronor per månad. För makar och sammanboende tas avgiften ut per person, dvs. kan för ett hushåll där båda har hjälp och betalar högsta avgift vara 3 088 kronor per månad. 
 84 
  
 SOU 2003:91 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 2.4 
  
 Äldre med hemtjänst och deras ekonomiska situation 
  
 Kommunernas äldreomsorg enligt socialtjänstlagen omfattar många olika insatser varav flertalet kan ges i såväl ordinärt boende som särskilt boende. Hemtjänst i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform med hemtjänst är de två vanligaste for- merna av hjälp. Den 1 oktober 2002 var totalt 240 700 personer 65 år och äldre beviljade någon av dessa två insatser. Av dessa var 26 procent i åldern 65 79 år och 74 procent 80 år eller äldre. Av dem som mottog hjälp var 70 procent kvinnor och 30 procent män. 
  
 Tabell 1.  
 Antal och andel (procent) av befolkningen 65 år och äldre med hemhjälp i ordinärt boende den 1 oktober 2002 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 65 69 år 
  
 23 383 
  
 4,0 
  
 13 839 
  
 2,8 
  
 37 222 
  
 3,5 
  
 80 w år 
  
 64 351 
  
 21,3 
  
 23 602 
  
 14,1 
  
 87 953 
  
 18,7 
  
 65 w år 
  
 87 734 
  
 10,0 
  
 37 441 
  
 5,7 
  
 125 175 
  
 8,2 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2003c. 
  
 Tabell 2.  
 Antal och andel (procent) av befolkningen 65 år och äldre som var permanent boende i särskilt boende den 1 oktober 2002 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 65 69 år 
  
 14 285 
  
 2,5 
  
 10 339 
  
 2,1 
  
 24 624 
  
 2,3 
  
 80 w år 
  
 66 858 
  
 22,1 
  
 24 040 
  
 14,4 
  
 90 898 
  
 19,3 
  
 65 w år 
  
 81 143 
  
 9,2 
  
 34 379 
  
 5,2 
  
 115 522 
  
 7,5 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2003c. 
 Den viktigaste faktorn som påverkar behov av vård och omsorg är hälsan. Risken för sjukdomar och funktionsnedsättningar ökar med stigande ålder. Ohälsa är dock inte bara relaterat till ålder utan även till kön, civilstånd, födelseland, utbildningsnivå och – framför allt – inkomst som är den variabel som visar det starkaste sambandet med ohälsa. Bland män i åldersgruppen 65 69 år är andelen med svår 
 85 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 SOU 2003:91 
  
 ohälsa 12 procent i den lägsta inkomstgruppen. Detta kan jämföras med 3 procent för dem i den högsta inkomstgruppen. För kvinnor är samma jämförelsetal 13 procent respektive 4 procent (Äldre- centrum 2001). 
 De hälsoskillnader som kan iakttas mellan olika inkomstgrupper återspeglas i vilka som får äldreomsorg. Uppgifter från Stockholms stad avseende år 1998 visar att skillnaderna är mycket stora mellan låg- och höginkomsttagare när det gäller andelen som har äldre- omsorg. Detta märks särskilt bland de yngre ålderspensionärerna. I åldersgruppen 65 74 år var äldreomsorg nästan sju gånger vanligare i den lägsta inkomstgruppen än i den högsta. Dessa skillnader minskar dock med ökande ålder (Äldrecentrum 2001). 
 3 Metod för SCB:s beräkningar 
 Grundmaterial och framskrivningar 
 SCB har gjort beräkningar för åren 2000 2004 med utgångspunkt i uppgifter från undersökningen av Hushållens Ekonomi (HEK) år 2000. HEK är en urvalsundersökning. Med detta material som grund har sedan beräkningar gjorts avseende alla hushåll med minst en person i åldern 65 år och äldre. 
 Materialet från år 2000 har reviderats och kompletterats med kända förändringar, bl.a. pensioner och andra förmåner (t.ex. BTP) inom ramen för det nya pensionssystemet från år 2003, Konjunk- turinstitutets prognos för prisbasbelopp för år 2004, äldreförsörj- ningsstöd, regler för beräkningar av avgifter inom äldre- och handikappomsorg och nya skattesatser från år 2003 m.m. 
 Redovisning av resultatet på kön och ålder 
 Resultatet redovisas uppdelat på ensamstående kvinnor, ensam- stående män samt sammanboende. Varje grupp är i sin tur indelad i fem åldersgrupper: 65 69 år, 70 74 år, 75 79 år, 80 84 år och 85 w år. När det gäller de sammanboende bestäms åldersgruppen av åldern på den äldsta i hushållet. Det kan därmed innebära att den andra personen i hushållet inte är 65 år och äldre. 
 Med hushåll avses i detta sammanhang s.k.  
 HEK-hushåll 
  eller familjeenhet. En familjeenhet är en eller två sammanboende med 
 86 
  
 SOU 2003:91 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 eller utan barn i åldern 0 17 år. Från och med det år som barnet fyller 18 år räknas det som en egen familjeenhet. 
 4 Resultat 
 SCB:s beräkningar omfattar som nämnts åren 2000 2004. I det följande redovisas år 2003. Huvudskälet till detta är att flera nya reformer trätt i kraft den 1 januari 2003. Det är bl.a. 
  
 det nya pensionssystemet med beskattade pensioner för alla, 
  
 nya regler för BTP och SBTP, 
  
 äldreförsörjningsstöd för personer med låga inkomster, samt 
  
 regler för beräkning av avgifter inom äldre- och handikapp- omsorgen. 
  
 Det är även små skillnader mellan åren när det gäller resultatet. Beräkningarna avser hushåll i åldern 65 år och äldre. År 2003 
 finns det 565 000 hushåll med ensamstående kvinnor, 251 000 hus- håll med ensamstående män och 416 000 hushåll med samman- boende (där den äldsta i hushållet är 65 år och äldre). För ytter- ligare uppgifter om hushållssammansättning, ålder och andel med hemtjänst se bilaga 2. 
 87 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tabell 3.  
 Samtliga hushålls förhållande till förbehållsbelopp och hemtjänstavgift år 2003 (avser hushåll med minst en person i åldern 65 år och äldre) 
  
 Hushållstyp/Ålder 
  
 Andel hushåll 
  
 Storlek på skillnaden avgiftsunderlag minus förbehållsbelopp 
  
 per månad 
  
 Mindre än 0 kr 
  
 1 1 544 kr 
  
 1 544 kr och mer 
  
 Ensamstående kvinnor 
  
 65 69 år 
  
 17,3 
  
 28,2 
  
 54,5 
  
 70 74 år 
  
 18,8 
  
 40,8 
  
 40,4 
  
 75 79 år 
  
 22,6 
  
 42,2 
  
 35,2 
  
 80 84 år 
  
 20,4 
  
 49,3 
  
 30,3 
  
 85 w år 
  
 38,9 
  
 43,6 
  
 17,5 
  
 Ensamstående män 
  
 65 69 år 
  
 20,7 
  
 12,4 
  
 66,9 
  
 70 74 år 
  
 23,2 
  
 20,1 
  
 56,7 
  
 75 79 år 
  
 24,4 
  
 21,2 
  
 54,4 
  
 80 84 år 
  
 25,0 
  
 29,6 
  
 45,4 
  
 85 w år 
  
 44,0 
  
 22,7 
  
 33,3 
  
 Sammanboende 
  
 65 69 år 
  
 6,4 
  
 5,0 
  
 88,6 
  
 70 74 år 
  
 5,0 
  
 2,9 
  
 92,1 
  
 75 79 år 
  
 3,2 
  
 4,5 
  
 92,3 
  
 80 84 år 
  
 1,7 
  
 4,4 
  
 93,9 
  
 85 w år 
  
 3,8 
  
 11,4 
  
 84,8 
  
 Källa: SCB 2003. 
 Av tabellen framgår att 17 44 procent av ensamhushållen inte skulle behöva betala någon avgift för hemtjänst när avgiftsunder- laget minskats med förbehållsbeloppet (minimibeloppet + faktisk boendekostnad). För sammanboende gäller detta  
 2–6 
  procent av hushållen. För både ensamstående kvinnor och män är andelen högst i de äldsta åldersgrupperna. Av de yngsta pensionärerna är det drygt 20 procent av ensamstående män, drygt 17 procent av ensamstående kvinnor och drygt 6 procent av de sammanboende som inte skulle behöva betala någon avgift för hemtjänst. 
 I samma åldersgrupp, 65 69 år, är det cirka 28 procent av ensamstående kvinnor, cirka 12 procent av ensamstående män och 5 procent av de sammanboende som har ett avgiftsutrymme som innebär att kommunen skulle kunna ta ut en avgift för hemtjänst mellan  
 1–1 
  544 kronor per månad och person. 
 88 
  
 SOU 2003:91 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 Andelen hushåll som kan betala högsta avgift, dvs. 1 544 kronor per månad och person och därutöver har medel kvar är cirka 55 procent för ensamstående kvinnor, cirka 67 procent för ensam- stående män och cirka 89 procent för ensamstående män. 
 Tabellen visar att skillnaderna är större bland ensamstående män än bland ensamstående kvinnor. Det är både en större andel män som inte kan betala någon avgift och en större andel som kan betala högsta avgift och ha medel kvar därutöver jämfört med kvinnor. Av de sammanboende kan de allra flesta betala högsta avgift och ha medel kvar. 
 Av bilaga 3 framgår nivån på den avgift som hushållet skulle kunna betala för hemtjänst. 
  
 5 
  
 Socialstyrelsens första lägesrapport avseende avgiftsreformen inom äldre- och handikappomsorgen 
  
 Socialstyrelsen lämnade i mars 2003 en första lägesrapport an- gående avgiftsreformen inom äldre- och handikappomsorgen till regeringen (Socialstyrelsen 2003a och 2003 b). 
 Till grund för denna första uppföljning har Socialstyrelsen låtit genomföra en rikstäckande enkätundersökning i november och december 2002. Av landets 289 kommuner har 96 procent (277) besvarat enkäten. Enkäten belyser effekter på kommunnivå, men inte på individnivå. Då reglerna för beräkning av avgiftsunderlag (inkomster) trädde i kraft den 1 januari 2003 ingår inte effekter av detta i den redovisade studien. 
 Sammanställningen av uppgifter för de 192 kommuner som 
  
 kunde lämna statistik visar att 
  
 det var knappt 
  
 24 000 personer 
  
 (14 procent) som betalade 0 
  
 kronor i avgift 
  
 före och drygt 
  
 60 000 personer (34 procent) efter avgiftsreformen. Före reformen betalade drygt 13 000 personer (8 procent) enligt kommunens avgiftstak och efter 19 000 personer (11 procent). Antalet som betalade en avgift mellan 0 kronor och kommunens avgiftstak minskade från 136 000 (78 procent) före reformen till 96 000 (55 procent) efter reformen. I detta sammanhang är det viktigt att notera att kommunens avgiftstak kan vara lägre än det lagreglerade (men inte högre). 
 89 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 SOU 2003:91 
  
 Uppgifterna i denna uppföljning avser personer och det är därmed inte möjligt att urskilja ensamboende och sammanboende. De flesta personer som har hemtjänst är dock ensamstående, varför mycket tyder på att en mycket stor andel av dem som inte betalar avgift är ensamstående. 
 6 Slutsats 
 Av SCB:s beräkningar framgår att det bland  
 både  
 ensamstående män och kvinnor i åldersgruppen 65 69 år under lång tid (20 30 år) kommer att vara ungefär 20 procent vars inkomster ligger under den nivå som enligt riksdagen ska ge en grundläggande försörjning motsvarande skälig levnadsnivå. För de sammanboende i samma åldersgrupp ser situationen annorlunda ut. Det är mycket få som har så låga inkomster att man ligger under denna nivå. En mycket stor andel av de sammanboende har istället inkomster som gör det möjligt att betala högsta avgift per person och ha medel kvar därutöver. Det är dock för denna grupp som det är störst risk att hushållssammansättningen förändras i och med att en av makar- na/sammanboende avlider. Detta innebär också att den ekonomiska situationen vad gäller inkomster förändras för i första hand kvinnor. 
 Det är mot bakgrund av det redovisade således inte rimligt att påstå att alla äldre i framtiden kommer att ha inkomster som gör det möjligt för dem själva att köpa servicetjänster. 
 90 
  
 SOU 2003:91 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 Referenser 
 Lagar 
  
 SFS 2001:453  
 Socialtjänstlag. 
  
 SFS 2001:761  
 Lag om bostadstillägg till pensionärer m.fl. 
  
 SFS 2001:853  
 Lag om äldreförsörjningsstöd. 
 Propositioner 
 Regeringens proposition 2000/01:149  
 Avgifter inom äldre- och handikappomsorg. 
  
 Skrifter i departementsserien 
  
 Ds 2002:14  
 Gyllene år med silverhår för vissa eller för alla? Ett bokslut över pensionärernas situation under  
 1990-talet. 
  
 Övrig litteratur 
 Park, Robertson, Sanchez, LopezKlevmarken, Carroll (2002) Inkomst och förmögenhetsfördelning för dagens och morgon- dagens äldre. I bilagedel B till SOU 2002:29  
 Riv ålderstrappan! 
  
 Riksförsäkringsverket (1998)  
 Föreskrift om beräkning av bostads- kostnad.  
 RFFS 1998:9. 
  
 SCB (2003)  
 Beräkningar av inkomst- och förmögenhetsstatistik utifrån undersökningen om hushållens ekonomi (HEK) och simu- leringsmodellen FASIT.  
 Opublicerat underlag till SENIOR 2005. Beteckning 825 433 6 (135164) hos Statistiska Central- byrån. 
  
 Socialstyrelsen (2003a)  
 Avgiftsenkät november 2002. Redovisning och jämförelser med tidigare studier. 
  
 Socialstyrelsen (2003b)  
 Uppdrag att följa upp och utvärdera social- tjänstlagens nya bestämmelser om avgifter för äldre- och handi- kappomsorg.  
 Skrivelse till regeringen den 17 mars 2003. Dnr  
  
 00-1838/2002. 
  
 Socialstyrelsen (2003c)  
 Äldre vård och omsorg år 2002. Kom- munala insatser enligt socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårds- lagen.  
 Socialtjänst 2003:3. 
  
 Äldrecentrum (2001)  
 Äldres hälsa och välbefinnande – en utmaning för folkhälsoarbetet.  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. 
  
 91 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 SOU 2003:91 
  
 Bilaga 1 
 Beräkning av inkomster enligt lagen om bostadstillägg till pensionärer 
 Exempel på vad som ska ligga till grund vid beräkning av inkomster enligt lagen om bostadstillägg till pensionärer och vid beräkning av avgiftsunderlag vid fastställande av avgifter inom äldre- och handikappomsorg enligt socialtjänstlagen. 
 1 Skattepliktiga inkomster 
 För skattepliktiga inkomster ska avdrag göras för preliminär skatt, så beräkningarna görs på nettoinkomster. 
 Överskott av inkomst av tjänst, t.ex. 
  
 lön 
  
 pension (inkomstgrundad ålderspension, premiepension, garantipension, efterlevandepension, tjänstepension) 
  
 livränta m.m. 
  
 utbetalningar på grund av privata pensionsförsäkringar 
  
 sjukersättning och aktivitetsersättning 
  
 sjukpenning, rehabiliteringspenning och sjuklön 
  
 den skattepliktiga delen av vårdbidrag 
  
 utländsk pension om den är skattepliktig i Sverige 
  
 ersättningar på grund av avtalsgruppförsäkringar (AGS) 
  
 Överskott av inkomst av näringsverksamhet 
 Överskott av inkomst av kapital, t.ex. 
  
 ränteinkomster 
  
 utdelningar 
  
 kapitalvinster vid försäljning av tillgångar 
  
 inkomster vid uthyrning av privatbostad 
  
 92 
  
 SOU 2003:91 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 2 Andra ej skattepliktiga inkomster, t.ex. 
  
 utländska pensioner, livräntor och arbetsinkomster som enligt lag eller dubbelbeskattningsavtal undantas från skatteplikt i Sverige, 
  
 skattefria stipendier till den del de överstiger 3 000 kr/månad 
  
 ersättning från avtalsgruppsförsäkringar (AGS) för sjukfall som inträffat före år 1991 
  
 93 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 SOU 2003:91 
  
 Bilaga 2 
 Hushåll i åldern 65 år och äldre fördelade på kön, åldersklasser, ensamstående och sammanboende samt andel med hemtjänst (avser hushåll med minst en person i åldern 65 år och äldre) 
  
 År 2003 
  
 Antal hushåll 
  
 Andel hushåll med hemtjänst 
  
 Ensamstående kvinnor 
  
 65 w år 
  
 564 953 
  
 17,4 
  
 65 69 år 
  
 74 739 
  
 5,0 
  
 70 74 år 
  
 97 145 
  
 7,3 
  
 75 79 år 
  
 116 311 
  
 10,2 
  
 80 84 år 
  
 120 665 
  
 20,7 
  
 85 w år 
  
 156 093 
  
 32,5 
  
 Ensamstående män 
  
 65 w år 
  
 250 657 
  
 14,0 
  
 65 69 år 
  
 49 918 
  
 3,5 
  
 70 74 år 
  
 47 328 
  
 11,7 
  
 75 79 år 
  
 51 646 
  
 9,1 
  
 80 84 år 
  
 49 233 
  
 17,8 
  
 85 w år 
  
 52 532 
  
 27,3 
  
 Sammanboende 
  
 65 w år 
  
 415 765 
  
 3,5 
  
 65 69 år 
  
 131 698 
  
 0,5 
  
 70 74 år 
  
 108 426 
  
 1,4 
  
 75 79 år 
  
 86 177 
  
 4,4 
  
 80 84 år 
  
 61 112 
  
 7,0 
  
 85 w år 
  
 28 352 
  
 14,5 
  
 Källa: SCB 2003. 
 94 
  
 SOU 2003:91 
  
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
  
 Bilaga 3 
 Samtliga hushålls förhållande till förbehållsbelopp och hemtjänstavgift år 2003 (avser hushåll med minst en person i åldern 65 år och äldre 
  
 Hushållstyp/Ålder 
  
 Andel hushåll (procent) 
  
 Storlek på skillnaden avgiftsunderlag minus förbehållsbelopp 
  
 (minimibelopp plus faktisk boendekostnad) 
  
 mindre än 
  
 1 500 
  
 501 1 000 
  
 1 001 1 544 
  
 1 544 kr/mån 
  
 0 kr/mån 
  
 kr/mån 
  
 kr/mån 
  
 kr/mån 
  
 och mer 
  
 Ensamstående kvinnor 
  
 65 69 år 
  
 17,3 
  
 7,6 
  
 6,5 
  
 14,2 
  
 54,5 
  
 70 74 år 
  
 18,8 
  
 8,1 
  
 12,1 
  
 20,5 
  
 40,4 
  
 75 79 år 
  
 22,6 
  
 10,5 
  
 14,5 
  
 17,2 
  
 35,2 
  
 80 84 år 
  
 20,4 
  
 11,4 
  
 17,8 
  
 20,0 
  
 30,3 
  
 85 w år 
  
 38,9 
  
 13,1 
  
 15,9 
  
 14,6 
  
 17,5 
  
 Ensamstående män 
  
 65 69 år 
  
 20,7 
  
 4,3 
  
 3,5 
  
 4,6 
  
 66,9 
  
 70 74 år 
  
 23,2 
  
 5,1 
  
 3,5 
  
 11,4 
  
 56,7 
  
 75 79 år 
  
 24,4 
  
 8,2 
  
 4,5 
  
 8,5 
  
 54,4 
  
 80 84 år 
  
 25,0 
  
 5,3 
  
 9,0 
  
 15,3 
  
 45,4 
  
 85 w år 
  
 44,0 
  
 5,2 
  
 6,4 
  
 11,0 
  
 33,3 
  
 Sammanboende 
  
 65 69 år 
  
 6,4 
  
 1,3 
  
 1,1 
  
 2,6 
  
 88,6 
  
 70 74 år 
  
 5,0 
  
 1,4 
  
 0,5 
  
 1,0 
  
 92,1 
  
 75 79 år 
  
 3,2 
  
 1,7 
  
 1,1 
  
 1,7 
  
 92,3 
  
 80 84 år 
  
 1,7 
  
 0,2 
  
 2,0 
  
 2,2 
  
 93,9 
  
 85 w år 
  
 3,8 
  
 2,0 
  
 4,9 
  
 4,5 
  
 84,8 
  
 Källa: SCB 2003. 
 95 
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning om servicetjänster i hemmet till äldre och eventuella subventioner 
 97 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 SOU 2003:91 
  
 98 
  
 SOU 2003:91 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 I det följande redovisas korta sammanfattningar av vad fem statliga utredningar under  
 1990-talet 
  anfört om servicetjänster i hemmet och eventuella subventioner av denna form av tjänster. I de fall ut- redningarna tagit upp service till äldre särskilt ligger fokus på detta. Därutöver lämnas en kort redovisning av vad Svenska Kommun- förbundets Äldreberedning anförde i sin slutrapport (1999) och en underlagsrapport (1999) om service i hemmet till äldre. 
 Sammanfattningsvis kan konstateras att ingen av de statliga utredningarna har presenterat ett färdigt förslag avseende subven- tioner av servicetjänster i hemmet för äldre. Tjänstebeskattnings- utredningen (SOU 1997:17) presenterar en principskiss, men konstaterar att det saknas underlag för ett slutligt förslag. 
 Utredningarna har lämnat sina betänkanden under perioden 1994 1998. Det innebär att statistik och beräkningar av t.ex. kost- nader som legat till grund för utredningarnas överväganden och förslag främst avser första delen av  
 1990-talet. 
  Den nya pensions- reformen, medlemskapet i EU och avgiftsreformen inom äldre- och handikappomsorgen är några exempel på händelser som i vissa av- seenden förändrat förutsättningarna för utredningarnas övervägan- den och förslag. 
 Uppskattad sysselsättning – om skatternas betydelse för den privata tjänstesektorn (SOU 1994:43) Betänkande av Tjänsteutredningen 
 Utredningen lämnade förslag till ändrade skatteregler i samband med köp av hushållstjänster. 
 Förslaget innebar att alla hushåll under vissa förutsättningar skulle få skattelättnader vid köp av vissa hushållstjänster vid an- ställning eller utnyttjande av specialiserade företags tjänster. Som företag räknades här också enskild näringsidkare. 
 De föreslagna skattelättnaderna var: 
  
 Tjänsterna inklusive de som köps av företag är momsbefriade. 
  
 Hushållet får dra av kostnaderna för köpen eller anställningen upp till 40 000 kronor per år. 
  
 De tjänster som skulle omfattas av skattelindringen var: 
  
 städning 
  
 fönsterputsning 
  
 99 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 SOU 2003:91 
  
 tvätt/strykning 
  
 trädgårdsarbete 
  
 inköp 
  
 barnpassning 
  
 arbetskostnaden i reparation och underhåll av bostad. 
  
 Skattelindringen skulle inte gälla vid anställning av hushålls- eller familjemedlem. 
 Vuxna hushållsmedlemmar förutsattes arbeta minst halvtid för att hushållet skulle komma i åtnjutande av skattelättnaderna. (Kommentar: Hur detta skulle relateras till hushåll med pensionärer och/eller personer med förtidspension framgår ej.) 
 Förslaget skulle, enligt redovisade kalkyler, göra vit produktion konkurrenskraftig mot svart. Köp av tjänster skulle jämfört med hemproduktion bli kostnadsmässigt fördelaktigt för de flesta hushåll. Utredningen konstaterade att det dock förutsatte att hus- hållet hade möjligheter att antingen avstå från alternativ använd- ning av sin inkomster eller öka dessa via höjt arbetsutbud. 
 Under rubriken Vidgade lättnader för barnfamiljer föreslog utred- ningen att för hushåll med barn som är 13 år eller yngre eller med annan familjemedlem som bevisligen inte klarar sig själv höjs avdragsgränsen till 70 000 kronor. För att komma i åtnjutande av den extra förmånen i förhållande till gällande (föreslagna?) regler måste i ett hushåll med två vuxna båda arbeta minst halvtid. En ensamstående förälder måste också arbeta minst halvtid. 
 De extra avdragsmöjligheterna för barnfamiljerna föreslogs av två skäl. För det första var det de som hade det största behovet av hjälp och för det andra så var det i denna kategori det klart största potentiella arbetsutbudet per hushåll fanns. Enligt en marknads- undersökning som redovisades i betänkandet skulle arbetsutbudet öka med ca 20 000 i genomsnitt högkvalitativa årsarbeten – huvud- sakligen utförda av kvinnor – med hjälp av hushållstjänster. Den största ekonomiska effekten torde enligt utredningen dock komma från en allmän förbättring i utnyttjandet av principen om kompa- rativa fördelar. Genom att utbyta hemarbetstid mot övertid på marknaden eller mot studier skulle framför allt kvinnorna förbättra sin yrkesposition och sitt bidrag till den totala produktionen. 
 De föreslagna reglerna skulle enligt utredningen radikalt för- ändra förutsättningarna för valet mellan vita och svarta tjänster respektive för valet mellan hemarbete och utnyttjande av externa tjänster. 
 100 
  
 SOU 2003:91 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 Sverige – framtiden och mångfalden (SOU 1996:55) 
 Slutbetänkande från Invandrarpolitiska kommittén 
 Ett av kommitténs förslag var att öppna nya marknader för olika former av tjänster riktade direkt till hushållen. Kommittén konsta- terade att med utgångspunkt i det (då) rådande arbetsmarknads- läget borde tjänster riktade till hushållen subventioneras i större omfattning för att dels öka den ekonomiska tillväxten, dels minska arbetslösheten. Syftet med subventionerade tjänster var att minska bidragsberoende och att skapa arbete som inte medförde någon ekonomisk belastning för allmänheten. 
 De verksamheter som enligt kommittén kunde vara aktuella att subventionera var dels nya tjänster som sällan köptes till mark- nadspris, dels etablerade tjänster. Som exempel på nya tjänster anges enklare reparationsarbeten, enklare vårduppgifter, fönster- putsning, grovstädning, tillfällig barnpassning eller vissa former av trädgårdsarbeten. Kvalificerad vård, målning, tapetsering, fastig- hetsunderhåll och reparationsarbeten anges som exempel på etablerade tjänster som kräver lång yrkesutbildning. 
 Subventionerna skulle enligt kommittén utformas så att tjänster- na produceras av företag och alla de intäkter som staten får in i form av skatter för verksamheten går tillbaka till företaget. 
 Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163) Delbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) 
 Kommitténs uppdrag var att analysera och bedöma de krav på resurser som framför allt den demografiska utvecklingen i kom- bination med  
 medicinsk-teknisk 
  utveckling skulle kunna komma att ställa på hälso- och sjukvården under perioden fram till år 2010. 
 Som en del av kommitténs överväganden och förslag framförde HSU 2000 följande: 
 Det kan också finnas skäl att överväga vilka tjänster som skall till- handahållas inom äldreomsorgen. Under senare år har det skett en kraftig koncentration av tillgängliga resurser inom äldreomsorgen till dem som mest behöver vård och omsorg. Den utvecklingen bedöms fortsätta under kommande år som ett led i besparingarna inom äldre- omsorgen. Enligt kommittén kan det finnas skäl att pröva om det är möjligt att lägga renodlade serviceinsatser utanför äldreomsorgen. En sådan lösning skulle innebära att den som enbart behöver hjälp med 
 101 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 SOU 2003:91 
  
 städning och annan service inte skulle kunna få sådana tjänster inom äldreomsorgen. På så sätt skulle hemtjänsten avlastas vissa uppgifter och kunna koncentrera sina insatser på omsorgstagare med omvård- nadsbehov. En sådan avgränsning av äldreomsorgens uppgifter skulle i praktiken innebära att den praxis som i praktiken tillämpas i flera kommuner i dag formaliseras. 
 (SOU 1996:163, s. 315) 
 Kommittén framhöll att serviceinsatser var viktiga för äldre män- niskors välfärd och trygghet. Vidare redovisades att det redan i dag var ett problem att en växande andel äldre blev beroende av egna och anhörigas insatser, eller utan hjälp, om de inte hade råd att anlita privata städfirmor. Den pågående utvecklingen var därför problematisk i ett välfärdsperspektiv. Kommittén ansåg därför att det borde ingå i den fortsatta översynen att överväga om service i hemmet till äldre människor kunde subventioneras i former som bidrog till att sådana tjänster i ökad utsträckning kunde ges inom den privata tjänstesektorn. 
 Skatter, tjänster och sysselsättning (SOU 1997:17) Betänkande av Tjänstebeskattningsutredningen 
 Utredningens målsättning var att öka ekonomins effektivitet genom ökad specialisering och samtidigt öka sysselsättningen. Det problem som utgjorde utredningens utgångspunkt var hushållens val mellan att producera själva, köpa tjänster på marknaden eller, vilket enligt utredningen sannolikt skedde allt oftare, köpa svarta tjänster. 
 Utredningen föreslog att skatten skulle sänkas för hushållsnära tjänster och att sänkningen skulle finansieras genom höjd skatt på andra skattebaser för att nå full finansiering av reformen. 
 I betänkandet redovisades fyra förslag samt en principskiss till ett servicestöd för pensionärer. 
 De fyra förslagen kan kort sammanfattas enligt följande: 
  
 arbetsgivareavgifter och egenavgifter för egenföretagare av- skaffas i tjänstebranscher som kan anses utgöra substitut till hemarbete och svart arbete. (Som exempel nämns bilservice- verkstäder, restauranger och städföretag.), 
  
 en skattereduktion för fysiska personer för reparationer, om- byggnader och tillbyggnader av småhus och bostadsrätter, 
  
 102 
  
 SOU 2003:91 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 nuvarande skyldighet för privatpersoner att göra avdrag för preliminär skatt och att betala arbetsgivaravgifter på ersätt- ningar som uppgår till minst 10 000 kronor tas bort, och 
  
 den tillfälliga föräldrapenningen som ges vid vård av sjukt barn skall kunna överlåtas till ett företag eller till den kommun som personen är bosatt i. 
  
 Principskissen om ett servicestöd till pensionärer hade sin bak- grund i den demografiska utvecklingen och gapet mellan behov och resurser. Skissen innebar att pensionärerna själva skulle kunna köpa sin hemservice. Bakgrunden var att ca 10 procent av pensionärerna hade hemtjänst (i mitten av  
 1990-talet) 
  jämfört med drygt 20 pro- cent i början av  
 1980-talet. 
  Kommunerna hade använt höjda taxor för att minska efterfrågan på servicen och att färre pensionärer hade råd att efterfråga kommunal hemservice. Det hade blivit stor skillnad mellan socialtjänstlagens intentioner och den ekonomiska verkligheten. En annan aspekt var att pensionärernas inkomster ökat från mitten av  
 70-talet 
  från drygt 70 procent till drygt 90 pro- cent av de yngres inkomster. Utredningens principskiss innebar att en egenavgift, en serviceavgift på 1 procent, skulle införas för pen- sionärer. För en ensamstående pensionär skulle avgift utgå vid inkomster över 53 895 kronor om året och för sammanboende över 95 338 kronor. Enligt utredningen skulle egenavgiften eller service- avgiften vara motiverad därför att resurserna skulle gå tillbaka till pensionärskollektivet och bidra till ökad valfrihet och trygghet för gruppen. 
 Utredningen konstaterade att: 
 Skillnaden mellan resurser och behov när det gäller service för pen- sionärer är stor och det är därför fruktbart att vidare utreda princip- skissen. Det behövs också mer undersökningar om livsvillkoren för de allra äldsta i samhället. Liksom om hur kommunerna behandlar de allra äldsta beroende på vilket kön och utbildningsbakgrund de har. Stats- makterna vet för lite om livsvillkoren för de äldsta samtidigt som dessa har minst resurser att göra sig hörda i samhället. 
 (SOU 1997:17, s. 16) 
 Principskiss till särskilt servicestöd för pensionärer 
 Tjänstebeskattningsutredningens förslag var avgränsade till den pri- vata tjänstesektorn, vilket var utredningens uppdrag. Utredningen konstaterade dock att gränsdragningen mellan privat och offentlig 
 103 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 SOU 2003:91 
  
 hushållsnära tjänstesektor i många fall var godtycklig. Den primär- kommunala hushållsnära tjänstesektorn utgjorde en större andel av sysselsättningen än den privata hushållsnära sektorn. 
 Den kommunala hemtjänsten borde enligt utredningen utredas närmare och då med speciell tonvikt på pensionärernas behov. Hemtjänsten bedömdes också vara relevant mot bakgrund av att den minskat kraftigt i omfattning under senare år, men inte avlösts av en fungerande marknad för äldreservice. Den kommunala hem- tjänstens bedömdes också vara viktig mot bakgrund av omfatt- ningen när det gäller sysselsatta. Utredningen ansåg även att det i övrigt fanns goda skäl för att stimulera en hushållsnära tjänste- sektor för äldre. Det skulle därmed bli möjligt att uppnå: 
  
 Ökad service och trygghet för äldre 
  
 Ökad valfrihet för pensionärer 
  
 Möjlighet för privata entreprenader 
  
 Ökat arbetsutbud hos anhöriga 
  
 Svaret på frågan varför det inte har utvecklats en privat marknad när kommunens hemtjänst minskat ansåg utredningen sannolikt vara en kombination av politik- och marknadsmisslyckande, med tonvikt på det förstnämnda. Utredningen ansåg att de båda miss- lyckandena hängde samman med att kommunerna i praktiken har ett monopol på tjänster för äldre och att det finns ett prissättnings- problem på marknaden för hemtjänster. 
 I betänkandet görs sedan en genomgång av lagstiftning som gäller för hemtjänsten och hur hemtjänsten utvecklats under senare år. Därefter redovisas vilka principer som gäller för sociala avgifter och hur pensionärernas ekonomiska standard utvecklats. 
 Enligt utredningens bedömning borde ett särskilt servicestöd för pensionärer kunna omfatta följande typer av tjänster: 
  
 städning 
  
 fönsterputsning 
  
 tvätt och strykning 
  
 trädgårdsarbete, snöskottning etc. 
  
 olika former av inköp 
  
 matlagning 
  
 Utredningen analyserade och övervägde olika tänkbara alternativ till ett särskilt servicestöd till äldre, bl.a. ett statsbidrag till kom- munerna för att kunna sälja subventionerade tjänster till pensio- 
 104 
  
 SOU 2003:91 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 närerna. Kommittén stannade slutligen för förslaget om ett särskilt servicestöd till äldre. I betänkandet redovisades några skäl till detta ställningstagande. 
 Pensionärerna behöver valfrihet för att välja ett utbud av tjänster som passar dem bäst. Valfrihet och de äldres skiftande behov talade enligt utredningen emot att enbart välja kommunal produktion. En marknad med ett kommunalt produktionsmonopol och en hög subventionsgrad skulle innebära att marknadsmöjligheterna tryck- tes undan för privata företag. 
 I betänkandet redovisades att det finns studier som pekar på att pensionärer underkonsumerar hushållsservice och kommittén an- såg att det var viktigt att hitta en lösning som ger pensionärerna trygghet när det gäller hemservice. Osäkerhet när det gäller detta bidrog till de äldres behov av ekonomiska buffertar, och en mer hållbar lösning skulle förmodligen i förlängningen leda till att de kunde minska sitt finansiella sparande. 
 Utredningen redovisade tre skäl till varför ett särskilt servicestöd skulle vara ett lämpligare instrument än direkta statsbidrag till kommunerna: 
  
 Servicestöd skulle vara ett sätt att finansiera bättre service för äldre utan att minska utrymmet för den tunga äldreomsorgen. 
  
 Servicestöd skulle ge pensionärerna möjlighet att friare välja sin konsumtion t.ex. till underhåll av bostaden för att kunna bo kvar längre i den egna bostaden. 
  
 Servicestöd i stället för statsbidrag till kommunerna skulle göra det möjligt för privata företag att utföra tjänsterna. Det skulle ge möjlighet att direkt styra mot en sysselsättningsintensiv produktion utan betydande kommunal förvaltningskostnad. 
  
 Det särskilda servicestödet skulle enligt utredningen innehålla två delar. 
  
 1. 
  
 Arbetsgivaravgifterna och egenavgifterna slopas för de tidigare redovisade tjänsterna i den mån de riktas mot hushåll med ålderspensionärer. 
  
 2. 
  
 Ett särskilt servicestöd införs för ålderspensionärer vid köp av 
  
 dessa tjänster. Bidraget skulle förslagsvis uppgå till högst 12 600 kronor och borde högst uppgå till 70 procent av kost- naden (exklusive arbetsgivaravgifter) för den utförda tjänsten och motsvara inköp upp till ca 20 000 kronor per år. 
 105 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 SOU 2003:91 
  
 Det föreslagna stödet skulle med en timkostnad på 200 kronor ge äldre möjlighet att köpa 100 timmar om året eller 2 timmar i veckan till ett pris av drygt 50 kronor per timme. 
 Det särskilda stödet skulle endast omfatta tjänster som utfördes av näringsidkare som innehar  
 F-skattsedel 
  eller av kommuner. Stödet skulle omfatta hushåll med minst en ålderspensionär och enbart tillkomma fysiska personer. 
 Enligt utredningens bedömning borde det särskilda servicestödet för ålderspensionärer hanteras av försäkringskassorna. Varje pen- sionärshushåll skulle få ett konto som innehöll 12 600 kronor och försäkringskassorna skulle ansvara för utbetalning av stödet. 
 Utredningen övervägde också om det skulle behövas behovs- prövning för att lösa de fördelningspolitiska konsekvenserna. Ut- redningen ansåg dock att ett eventuellt stöd inte borde vara för- knippat med behovsprövning. 
 Stödet skulle enligt utredningen finansieras inom ramen för pen- sionärskollektivet. Man skulle införa en egenavgift på 1 procent av pensionärernas inkomster. Avgiften skulle inte baseras på inkomst av kapital, inte utgå för personer med enbart folkpension och pen- sionstillskott och inte på inkomster som översteg 7,5 basbelopp. Enligt utredningen skulle en egenavgift på 1 procent ge ett tillskott på ca 1 miljard. 
 Utredningens bedömning var att en egenavgift som finansierade serviceinsatser för de skröpligare pensionärerna skulle kunna fun- gera som en omfördelning mellan friska och skröpliga pensionärer. En invändning mot en sådan finansiering skulle kunna vara att det är en form av sektorsskatt, dvs. en grupp i samhället finansierar sina behov genom en specialdestinerad skatt. Det jämförs med finan- sieringen av hemtjänsten genom proportionell kommunalskatt, som även innebär en omfördelning mellan generationer. Utred- ningens bedömning var dock att de rena serviceinsatserna förlorat en stor del av inslaget av generell välfärdspolitik och därmed borde en finansiering via någon form av egenavgifter vara möjlig. 
 Utredningen konstaterade i betänkandet att de fanns ett antal problem som fortfarande inte var helt klart utredda som berörde ett servicestöd för äldre. Det var pensionärernas ekonomiska för- hållanden, pensionärernas beteende när det gällde t.ex. priskänslig- het samt framför allt hur ett stöd skulle förhålla sig kommunernas nuvarande verksamhet. 
 Enligt utredningen var det inte lämpligt att dela på omsorgs- och serviceuppgifter, och därför borde personer som har ett omsorgs- 
 106 
  
 SOU 2003:91 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 behov inte omfattas av stödet. För dessa personer borde kommu- nen stå för både omsorgs- och serviceinsatser. 
 Utredningen pekade på risken att kommunerna skulle dra ner ytterligare på serviceinsatserna. Mot bakgrund av att reglerna i socialtjänstlagen är oklara, ansåg utredningen att det fanns ett behov av att förtydliga kommunernas ansvar i denna lag. 
 Principskissen borde enligt utredningen utvärderas efter 
  
 om den hade en lämplig finansiering, 
  
 om den medförde en rimlig fördelningsprofil, 
  
 om den var förenlig med generell välfärdspolitik, samt 
  
 om den gav pensionärerna ökad trygghet och valfrihet. 
  
 Tre städer En storstadspolitik för hela landet (SOU 1998:25) Slutbetänkande från Storstadskommittén 
 Storstadskommittén var positiv till en utveckling av en marknad för hemservicetjänster i första hand inom ramen för näringspolitiken. 
 Kommittén redovisade, med stöd av en rapport (rapport 1996:5) från Riksskatteverket (RSV), att svartarbete med hushållstjänster beräknades omsätta omkring 3 miljarder kronor varje år. Om man lade till reparationer och underhåll av bostäder samt bilreparationer blev, enligt RSV, den totala summan minst 10 miljarder kronor per år i svart ersättning för tjänster kopplade till hemmen. 
 En utveckling av hemservicetjänster skulle enligt kommittén vara betydelsefull för att stimulera entreprenörsanda och medverka till en positiv utveckling av tjänster för privatpersoner. Det skulle också i viss, men begränsad, utsträckning medverka till ökad syssel- sättning. 
 Kommittén refererade Tjänstebeskattningsutredningens förslag samtidigt som man framförde vissa synpunkter på utredningens slutsatser. 
 Kommittén föreslog att regeringen, utifrån de förslag som utred- ningar och myndigheter hade presenterat samt synpunkter som kommittén tillfört, skulle utarbeta ett förslag om hur hemservice- tjänster kunde utvecklas. 
 107 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 SOU 2003:91 
  
 Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför  
 2000-talet. 
  Slutrapport från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning (1999) samt rapporten Prisnedsättning av tjänster. Kartläggning och analys (1999) 
 I slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning redovisade beredningen att den ansåg att äldres tillgång till hem- tjänster borde utökas, vilket kunde ske inom ramen för social- tjänsten eller genom prisnedsättning av hushållsnära tjänster. 
 Beredningen konstaterade att andelen äldre som får hemtjänst halverats de senaste 15 åren och bedömningen var att utvecklingen gått för långt. Hemtjänster är nödvändiga för att äldre med funk- tionshinder ska kunna klara sina dagliga liv. Det finns enligt bered- ningen en stor efterfrågan på praktiska tjänster som inte blir tillgodosedda. Beredningen lyfte fram att i många fall tvingas när- stående – ofta maka – göra uppgifter som hon kanske egentligen inte har ork till. De tjänster som nämns är varuhemsändning, matlagning, städning, klädvård, trädgårdsskötsel och snöskottning. 
 Beredningen anförde att en utbyggnad av hemtjänster skulle underlätta äldre människors vardag och att det skulle göra det möjligt för dem att kunna bo kvar i sin vanliga bostad. Utbudet av hemtjänster skulle kunna utökas på olika sätt. Ett sätt var enligt beredningen att kommunerna fick ekonomiska möjligheter att bygga ut den sociala hemtjänsten. Inför slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning gjordes beräkningar av vad det skulle kosta för kommunerna att återställa hemtjänsten till tidigare nivåer. Beräkningen visar att om kommunerna skulle er- bjuda samma täckningsgrad inom hemtjänsten och med samma antal timmar per hjälpt person som år 1990 så skulle kostnaden för hemtjänsten ha varit 1,4 miljarder kronor högre än den var år 1997. 
 Ett annat sätt var att införa ett generellt system för skattesub- ventionerade tjänster till äldre människor. I rapporten Prisned- sättning av tjänster redovisas hur ett sådant system skulle kunna utformas. Enligt beredningen skulle det kunna bidra till att göra svartarbete till vitt, beskattat arbete. Ett system med prisnedsatta tjänster kunde också ge ökad sysselsättning. Båda dessa effekter borde ge ökade skatteinkomster till stat och kommun, samtidigt som efterfrågan på hushållstjänster kunde tillgodoses. Beredningen konstaterade att mycket talar för att ett sådant system skulle föra med sig minskade nettokostnader för de offentliga budgetarna, 
 108 
  
 SOU 2003:91 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 förutsatt att prisnedsättningen blev så stor att även äldre med låga inkomster kan efterfråga tjänsterna. 
 I rapporten Prisnedsättning av tjänster redovisas olika effekter på den offentliga budgeten av en prisnedsättning på servicetjänster. De områden som tas upp är 
  
 besparingar till följd av minskad arbetslöshet 
  
 ökade skatteintäkter 
  
 ökat arbetsutbud bland anhöriga 
  
 minskade skatteintäkter på tjänster som redan i dag säljs till äldre på marknaden 
  
 undanträngning av arbeten inom högre beskattade sektorer 
  
 administrativa kostnader 
  
 andra effekter som t.ex. att äldre kan bo kvar i sina villor längre. 
  
 I rapporten presenterades en principskiss för hur en prisned- sättning för äldre kan se ut. Syftet med en prisnedsättning skulle vara att ge äldre som inte kvalificerar sig för kommunens behovs- prövade hemtjänst en möjlighet att köpa servicetjänster till ett reducerat pris. De tjänster som borde omfattas av prisnedsätt- ningen var de vanligaste serviceinsatserna som erbjuds av den kommunala hemtjänsten. Dessa är städning, fönsterputs, tvätt, strykning, inköp, matlagning, ledsagarservice och ärenden. Till dessa borde även läggas trädgårdsskötsel och enkelt underhålls- arbete som inte kräver yrkesutbildning. Som exempel nämns gräs- klippning, rensning av stuprännor och kratta löv. 
 Målgruppen för prisnedsättningen skulle vara ålderspensionärer. Den skulle också begränsas till de personer som inte får insatser från den kommunala hemtjänsten. Vidare uppmärksammades att det bör förhindras att kommuner försöker göra besparingar på prisnedsättningen genom att dra tillbaka hemtjänsten för vissa äldre. 
 Förslaget innebar att prisnedsättningen skulle åstadkommas genom en skattereduktion. Uppdragsgivare och uppdragstagare kommer överens om en bruttolön. Till den läggs arbetsgivaravgift och moms. På den slutsumman görs en skattereduktion på ett visst antal procent, som blir det belopp som kunden får betala. Det beloppet betalas in av pensionären direkt till skattemyndigheten som räknar ut hur mycket som ska betalas ut till uppdragstagaren efter det att den resterande skatten är dragen. I systemet ingår ett tak för värdet på den totala mängden tjänster som får köpas av en 
 109 
  
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning 
  
 SOU 2003:91 
  
 och samma kund under en månad och föreslås i rapporten motsvara 1 000 2 000 kronor per månad. 
 De nya arbetstillfällena borde framför allt riktas mot personer med svårigheter att hävda sig på arbetsmarknaden. Speciellt prioriterade bör vara tidigare långtidsarbetslösa och personer som behöver ytterligare inkomster för att bygga på en deltidslön. 
 Prisnedsättningen borde vara självfinansierande. De resurser som tillförs äldreomsorgen borde enligt rapporten vara inriktade på att upprätthålla redan beslutade ambitionsnivåer. Att införa utökade offentliga åtaganden inför en framtid där gapet mellan behov och resurser är växande kunde inte anses prioriterat. Enligt rapporten är 
 Detta med tanke på att hemserviceinsatserna till viss del kommer att konsumeras av pensionärer utan rörelsehinder som framför allt är intresserade av att utöka sin fritidskonsumtion. 
 I rapporten redovisas ett räkneexempel där en prisnedsättning bör vara självfinansierande vid ett kundpris på 90 100 kronor per timme. 
 110 
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet 
 Ett expertutlåtande för den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005 från Lyons, ämnesråd vid Finansdeparte- mentets enhet för mervärdesskatt 
 111 
  
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 112 
  
 SOU 2003:91 
  
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet 
  
 Allmänt om mervärdesskatt 
 Reglerna för mervärdesskatt är harmoniserade på  
 EG-nivå 
  och det viktigaste direktivet är det s.k. sjätte direktivet (77/338/EEG). De svenska reglerna om när skattskyldighet för mervärdesskatt före- ligger bygger på det sjätte direktivet och finns i mervärdesskatte- lagen (1994:200, ML). 
 Mervärdesskatt skall redovisas och betalas till staten vid skatte- pliktig omsättning inom landet av varor eller tjänster när omsätt- ningen görs i en yrkesmässig verksamhet. Enligt huvudregeln är alla omsättningar skattepliktiga. Det finns dock vissa undantag från denna huvudregel, vilka särskilt räknas upp i lagstiftningen. En kommuns tillhandahållande av varor eller tjänster anses alltid ske yrkesmässigt, om det inte är frågan om myndighetsutövning (4 kap. 6 7 §§ ML). Det innebär att om en kommun har skatte- pliktig omsättning av varor eller tjänster inom landet, skall mer- värdesskatt redovisas. 
  
 EG-rätten 
  
 Bestämmelser om undantag från skatteplikt finns i artikel 13 i sjätte direktivet.  
 EG-domstolen 
  har i flera mål (bl.a.  
 C-141/00, 
  Gibbs, p. 28) uttalat att bestämmelserna om undantag i artikel 13 i sjätte direktivet, skall tolkas restriktivt eftersom de utgör avvikelser från den allmänna principen att mervärdesskatt skall tas ut på alla till- handahållanden av tjänster och alla leveranser av varor som en skattskyldig utför mot vederlag. 
 Vad gäller frågan om den mervärdesskatterättsliga behandlingen av social omsorg och servicetjänster i hemmet är det främst två artiklar i sjätte direktivet som är av intresse. Enligt artikel 13.A 1 c i sjätte direktivet är sjukvårdande behandling som ges av medicinska eller paramedicinska yrkesutövare, såsom dessa definieras av medlemsstaterna i fråga, undantagen från skatteplikt. Enligt artikel 13.A 1 g är även tillhandhållande av tjänster och varor som är nära kopplade till socialt bistånd eller socialförsäkring däribland sådant som tillhandahålls av ålderdomshem, offentligrättsliga organ eller andra organisationer som är erkända som välgörenhetsorganisa- tioner av medlemsstaten i fråga, undantaget från skatteplikt. 
  
 EG-domstolen 
  har i målet  
 C-141/00, 
  Gibbs, haft att ta ställning till om de tjänster som ett bolag tillhandahöll genom ambulerande 
 113 
  
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 vårdverksamhet skulle vara undantagna från skatteplikt. Bolaget hade som ändamål att bedriva välgörande verksamhet genom att tillhandahålla behandlande sjukvård, även i patienternas hem, av legitimerade sjuksköterskor och sjukvårdare samt grundläggande omvårdnad och skötsel av hushållet. Vad gällde omfattningen av begreppet sjukvårdande behandling hänvisade domstolen till en tidigare dom  
 (C-384/98, 
  Lee) där man fastställt att begreppet inte lämpar sig för en tolkning som omfattar andra medicinska åtgärder än dem som utförs i syfte att diagnostisera, vårda och i möjligaste mån bota sjukdomar eller komma till rätta med hälsoproblem. Domstolen konstaterade därför att eftersom undantagen skall tol- kas restriktivt, kan inte annan verksamhet, nämligen den avseende grundläggande omvårdnad och skötsel av hushållet, omfattas av begreppet. Därmed gäller inte undantaget i artikel 13.A 1 c för dem. Domstolen hade därmed att ta ställning till om tjänsterna i stället kunde omfattas av undantaget i artikel 13.A 1 g. Domstolen konstaterade att de ifrågavarande tjänsterna avseende grundläggan- de omvårdnad och skötsel av hushållet som tillhandahålls personer i en fysisk eller ekonomisk behovssituation i princip är nära kopp- lade till socialt bistånd eller socialförsäkring och därmed omfattas av artikel 13. A 1 g. Det kan således noteras att domstolen ser dels till vad det är för typ av tjänster, dels till att det finns en behovs- situation. 
 När ett tillhandahållande av en vara eller tjänst skall beskattas, beräknas skatten med den gällande skattesatsen. Skattesatsen be- stäms av respektive medlemsland enligt de regler som finns i artikel 12 i sjätte direktivet. Huvudregeln är att alla omsättningar skall beskattas med en normalskattesats, vilken måste vara lägst 15 pro- cent (artikel 12.3 a). I Sverige är normalskattesatsen 25 procent. Länderna får därutöver ha två reducerade skattesatser vilka inte får vara lägre än fem procent. Dessa reducerade skattesatser får dock endast tillämpas på vissa varor och tjänster som särskilt angivits i en lista i bilaga H till sjätte direktivet. Sverige tillämpar skattesatserna 6 procent respektive 12 procent på vissa varor och tjänster. 
 Utöver listan i bilaga H finns det ett antal särregleringar, bl.a. i vissa anslutningsfördrag, som gör att vissa länder får tillämpa redu- cerade skattesatser även på annat. Detta har gjort att reglerna blivit svåröverblickbara och att de inte ger alla länder samma möjligheter. I syfte att strukturera upp regelverket lade  
 EU-kommissionen 
  i juli 2003 fram ett förslag med vissa förändringar av reglerna, KOM(2003) 397 slutlig. Förslaget innebär bl.a. att alla varor och 
 114 
  
 SOU 2003:91 
  
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet 
  
 tjänster som får omfattas av lägre mervärdesskattesats än normal- skattesatsen skall räknas upp i listan i bilaga H. För andra varor och tjänster måste normalskattesatsen tillämpas. Kommissionens för- slag innebär att en del länder förlorar den möjlighet de har att i dag tillämpa reducerade skattesatser på vissa varor och tjänster efter- som dessa inte tas upp i bilaga H. Förslaget innebär också att några varor och tjänster läggs till i bilagan. Kommissionens inställning är att listan skall vara så kort som möjligt. Genom att tillämpa nor- malskattesatsen i så många fall som möjligt minskar man bl.a. de tillämpningsproblem som uppkommer genom att avgränsningar måste göras mellan varor och tjänster som finns med på listan och sådana som inte finns med. Kommissionen menar också att mer- värdesskatten bör vara så enhetlig som möjligt eftersom den inte är något lämpligt styrmedel. Mervärdesskattens främsta syfte är i stället att generera skatteinkomster. Trots detta föreslår kommis- sionen att listan skall utökas med ett fåtal tjänster. Detta motiveras bl.a. med att det redan finns flera länder som tillämpar reducerad skattesats för dem och att en sådan tillämpning inte menligt skulle påverka den inre marknadens sätt att fungera. Förslaget förhandlas i rådet under hösten 2003 och det kan förutses att diskussionerna om vad som slutligen skall stå med på listan i bilaga H kommer att bli intensiva eftersom vissa länder menar att listan inte borde ut- ökas såsom kommissionen föreslagit. 
 Bland de nya punkter som kommissionen föreslagit skall med på listan i bilaga H finns städning av bostäder, punkt 10. Denna tjänst finns med i det försök med lägre skattesatser för vissa arbets- intensiva tjänster som vissa länder deltagit i under en fyraårsperiod och som upphör efter den 31 december 2003 (direktiv 99/85/EG, beslut 2000/185/EG och direktiv 2002/93/EG). Kommissionen föreslår också att listan skall utökas med vård i hemmet (t.ex. hjälp i hemmet och vård av barn, gamla, sjuka eller funktions- hindrade), punkt 18. I den engelska språkversionen motsvaras vård i hemmet av domestic care services och i den franska språkversionen les services de soins à domicile. I förklaringen till förslaget uttalas att tillämpningen av en reducerad mervärdesskatte- sats skulle kunna utgöra ett komplement till andra åtgärder som redan vidtagits på nationell nivå i syfte att förbättra hjälpen till familjer och avhjälpa problem som hör ihop med t.ex. befolk- ningens åldrande. Kommissionen konstaterar också att de flesta av medlemsstaterna redan tillämpar ett undantag eller en reducerad skattesats på vissa av dessa tjänster. Det framgår inte närmare vilka 
 115 
  
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 tjänster som avses, dvs. om det avser den typen av vård- och omsorgstjänster som i Sverige är undantaget från skatteplikt eller om en vidare krets av tjänster avses. 
 Sverige 
 De regler om undantag från skatteplikt som finns i sjätte direktivet har i den svenska lagstiftningen tagits in i 3 kap. ML. I 3 kap. 4 § ML anges att omsättning av tjänster som utgör social omsorg är undantagen från skatteplikt. Med social omsorg förstås offentlig eller privat verksamhet för barnomsorg, äldreomsorg, stöd och service till vissa funktionshindrade och annan jämförlig social om- sorg (3 kap. 7 § ML). Bestämmelsen fördes in i mervärdesskatte- lagstiftningen den 1 januari 1991 i samband med skattereformen. Eftersom reformen innebar att alla varor och tjänster skulle vara skattepliktiga om de inte särskilt undantogs var det nödvändigt att särskilt reglera undantaget för social omsorg för att dessa tjänster även fortsättningsvis skulle vara skattebefriade. Undantaget ansågs överensstämma med  
 EG-rätten 
  och kvarstod därför även efter EU- inträdet den 1 januari 1995. 
 Frågan vad undantaget för social omsorg omfattar togs upp i betänkandet Reformerad mervärdeskatt m.m. (SOU 1989:35, s. 198) inför skattereformen. Bl.a. uttalades där att skattefrihet bör gälla oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi. Det avgörande är således inte i vilken form verksamheten bedrivs (jfr de senare  
 EG-målen 
 C-216/97 
  Johnson,  
 OlsenGibbs och generaladvokatens yttrande i  
 C-45/01 
 Christoph-Dornier-Stiftung 
  där det slås fast att den juridiska form verksamheten bedrivs i inte har betydelse för bedömningen av skattefriheten). Det avgörande bör i stället vara tjänstens natur. I den påföljande propositionen uttalade departementschefen (prop. 1989/90:111 s. 109) att skatte- friheten i princip bör gälla omvårdnaden och vad som tillhandahålls som en del av denna. Vidare uttalade han följande: Vad som till- handahålls olika kategorier, t.ex. pensionärer eller ungdomar, mot mer eller mindre subventionerad avgift och efter fritt val utan någon individuell behovsprövning bör inte omfattas av skattefri- heten. Frågan om undantagets omfattning har därefter varit före- mål för flera avgöranden i Skatterättsnämnden och Regerings- rätten. Dessutom har Riksskatteverket tagit upp frågan i sina rekommendationer RSV S 1996:7. 
 116 
  
 SOU 2003:91 
  
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet 
  
 Generellt kan sägas att det som tillmäts avgörande betydelse av domstolar och myndigheter är tjänstens natur och förekomsten av en behovsprövning. Med individuell behovsprövning avses i tillämpningen kommunens prövning av behovet av stöd och hjälp, inte en ekonomisk behovsprövning. 
 Riksskatteverket gör i sina rekommendationer (RSV S 1996:7) kopplingar till socialtjänstlagen (1980:620, SoL) och uttalar föl- jande: 
 Med social omsorg bör avses sådan omvårdnad som kommunen an- svarar för enligt SoL, dvs. omsorg, service och vård till familjer och enskilda som behöver det. Social omsorg bör även innefatta omvård- nad i hem för vård eller boende och annan social service efter indi- viduell behovsprövningMed äldreomsorg bör avses sådan omsorgs- verksamhet för äldre människor som bedrivs enligt SoLService utan individuell behovsprövning omfattas inte av undantaget. 
 Ett mål i Regeringsrätten avseende ett överklagat förhands- besked av Skatterättsnämnden rörde en förening som drev som- margårds- och lägerverksamhet (RÅ 1995 ref. 9). Skatterätts- nämnden menade att det väsentliga vid avgörandet är dels tjänstens natur, dels förekomsten av individuell behovsprövning. Skatterätts- nämnden konstaterade därvid att det i detta fall inte var frågan om social omsorg i form av barnomsorg enligt socialtjänstlagen eller socialtjänstförordningen (1981:750). Eftersom det inte skedde någon individuell behovsprövning vid antagandet av deltagarna i lägerverksamheten ansåg Skatterättsnämnden att det inte heller var frågan om annan jämförlig social omsorg. Tillhandahållandena var därmed skattepliktiga. Regeringsrätten fastställde avgörandet. 
 Ett senare förhandsbeskedsärende i Skatterättsnämnden (avgjort den 4 oktober 1996, ej överklagat) är av särskilt stort intresse för de frågor beredningen undersöker. Det gällde en kommuns tillhanda- hållande av s.k. boservice. En kommun avsåg att erbjuda alla som redan beviljats hemtjänst eller som var över 65 år en möjlighet att förvärva vissa tjänster mot ersättning. Tjänsterna avsåg bl.a. städ- ning, storstädning, städning av förrådsutrymmen, vind och källare, omplantering av blommor, gräsklippning, övrigt trädgårdsarbete, rastning av hund, hårvård, hjälp vid kalas och gardinbyte. Skatte- rättsnämnden utgick vid besvarandet av frågan från att mottagaren av de aktuella tjänsterna inte skulle ha erhållit bistånd för dem enligt socialtjänstlagen. Skatterättsnämnden uttalade följande: 
 117 
  
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tjänsterna avseende boservice skall utan någon individuell behovs- prövning mot särskild avgift erbjudas alla som redan har hemtjänst eller är över 65 år. Med hänsyn till dessa omständigheter kan verk- samheten, främst mot bakgrund av de tidigare återgivna förarbets- uttalandena, inte hänföras till sådan äldreomsorg eller annan jämförlig social omsorg som aves i 3 kap. 7 § ML. Inte heller är någon av de andra undantagen från skatteplikt för omsättning av tjänster i 3 kap. ML tillämpligt. 
 Tillhandahållandena var därmed skattepliktiga. 
 I ett annat ärende i Skatterättsnämnden (avgjort den 16 maj 2000, ej överklagat) tillhandahöll ett bolag enskilda personer vissa tjänster i deras hem. Tjänsterna avsåg bl.a. städning, tvätt, hjälp med personlig hygien och sängbäddning. Kommunen hade fattat biståndsbeslut gällande ett visst antal timmar i veckan avseende tjänsterna. Skatterättsnämnden ansåg, med hänvisning till prop. 1989/90:111 s. 109, prop. 1993/94:99 s. 151 och RÅ 1995 ref. 9, att de tillhandahållna tjänsterna enligt praxis fick anses vara social omsorg, eftersom det avgörande vid bedömningen är tjänstens natur och förekomsten av individuell behovsprövning i samband med tjänstens tillhandahållande. Det förhållandet att verksamheten bedrevs i bolagsform hade, med hänsyn till principen om skatte- neutralitet mellan verksamhetsformer vid tillhandahållande av lika- dana varor och tjänster, ingen betydelse. I ytterligare ett ärende i Skatterättsnämnden (avgjort den 18 maj 2000, ej överklagat) till- handahöll ett bolag stöd till familjer, barn och ungdom på uppdrag av stadsdelsnämnd och socialnämnd enligt socialtjänstlagen och efter en individuell behovsprövning. Nämnden hänvisade till ut- talandena i förarbetena och konstaterade att det var frågan om undantagen social omsorg i dessa fall. Regeringsrätten avgjorde i mars 2003 ett ärende där frågan var om samtalsterapi utgjorde undantagen social omsorg (RÅ 2003 ref. 21). Regeringsrätten kon- staterade där bl.a. att i det fall mottagarna av samtalsterapin själva bar kostnaden för behandlingen, förekom inte en offentligrättslig prövning av terapibehovet av det slag som de enskilda personer som kommer i kontakt med verksamheten via kommunernas socialförvaltning underkastas. Undantaget ansågs inte tillämpligt. 
 Vad gäller bedömningen av tjänstens natur har Skatterättsnämn- den i ett ärende ansett att det var frågan om barnomsorg och därmed undantagen social omsorg när ett bolag erbjöd arbetsgiva- ren tillfälliga tjänster bestående i att tillhandahålla arbetsgivarens personal barntillsyn av tillfällig art i hemmet i situationer där den 
 118 
  
 SOU 2003:91 
  
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet 
  
 kommunala barnomsorgen saknade kapacitet. Nämnden menade att även om det enligt SoL inte föreligger en ovillkorlig skyldighet för en kommun att bedriva sådan verksamhet som avses med ansökningen, skiljer sig denna verksamhet enligt nämndens mening till sin natur inte från sådan barnomsorg som kan organiseras – och faktiskt undantagsvis tillhandahålls i kommunal regi med stöd av bestämmelserna i SoL. Regeringsrätten fastställde avgörandet. Riksskatteverket har senare  
 (1999-10-08, 
  dnr  
 4695-99/100) 
  i en skrivelse till skattemyndigheterna ansett att motsvarande bedöm- ning kan göras när det är frågan om bl.a. äldreomsorg. 
 Överväganden 
 Äldreomsorg utgör enligt mervärdesskattelagen social omsorg. Med äldreomsorg avses enligt praxis äldreomsorg enligt social- tjänstlagen. Som framgått ovan har Riksskatteverket även accepte- rat att äldreomsorg i privat regi anses utgöra social omsorg i mer- värdesskattesammanhang om den till sin natur inte skiljer sig från äldreomsorg som utförs i kommunal regi med stöd av socialtjänst- lagen. Är det inte frågan om undantagen social omsorg i form av äldreomsorg, kan det vara frågan om annan jämförlig social omsorg som är undantagen från skatteplikt enligt mervärdesskattelagen. I praxis har härvid krävts att omsorgsfrågan föregåtts av en indi- viduell behovsprövning. I praxis har också den bedömningen gjorts att i det fall tjänsten till sin natur inte är social omsorg och det inte skett en individuell behovsprövning är det inte frågan om undan- tagen social omsorg. 
 Vidare kan konstateras att rättsutvecklingen inom EG och nationellt i Sverige tycks gå i samma riktning. Inom såväl EG- rätten som den svenska nationella rätten har avgörande betydelse tillmätts dels tjänstens natur, dels förekomsten av behovsprövning. 
 SENIOR 2005 har diskuterat ett förslag om att vissa tjänster skall erbjudas äldre personer utan föregående behovsprövning. Det är här viktigt att betona att det är skattemyndigheternas och domstolarnas sak att avgöra hur tjänsterna skall bedömas mer- värdesskatterättsligt. Mot bakgrund av den praxis som utvecklats inom EG och nationellt i Sverige är det dock mycket som talar för att sådana tillhandahållanden inte kan komma att omfattas av skattefriheten. 
 119 
  
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 I beredningen har frågan också väckts om avgiften för de er- bjudna tjänsterna skall samordnas med avgifterna för hemtjänst enligt socialtjänstlagen. En sådan ordning torde innebära att det inte sker en individuell behovsprövning av själva tjänsten som sådan och att avgiften, dvs. priset för tjänsten, bestäms utifrån köparens ekonomiska förhållanden enligt en i förväg bestämd taxa. Såvitt känt har inte frågan om det ändå kan anses vara undantagen social omsorg i mervärdesskattelagens mening varit uppe till be- dömning i någon domstol. Det är dock mycket tveksamt om det förhållandet att priset beräknats på ett visst sätt skulle kunna medföra att det anses ha skett en sådan individuell behovsprövning att tjänsten utgör undantagen social omsorg. Prövningen har då inte avsett behovet av stöd och hjälp. 
 Om slutsatsen är att tillhandahållandena blir skattepliktiga, upp- kommer frågan om det är möjligt att ändra de svenska reglerna så att de aktuella tjänsterna omfattas av undantaget. I samband med  
 EG-inträdet 
  gjordes bedömningen att de svenska mervärdesskatte- reglerna rörande bl.a. social omsorg överensstämmer med EG- reglerna (prop. 1994/95:57, s. 95). Eftersom de svenska reglerna måste följa reglerna i det sjätte direktivet och den rättspraxis som finns inom EG, skulle sannolikt en ändring av de svenska reglerna så att de aktuella tillhandahållandena blir skattefria, innebära att man samtidigt avviker från det tvingande  
 EG-regelverket. 
  Eftersom grundtanken i mervärdesskattesystemet är att alla omsättningar skall vara mervärdesskattepliktiga, och undantagen från systemet skall tolkas restriktivt, är det sannolikt inte heller någon fram- komlig väg att begära en ändring av EG:s regelverk med hänsyn till de nu aktuella fallen. 
 Vid en beskattning skall normalskattesatsen 25 procent tilläm- pas. Det är ännu oklart vad resultatet av kommissionens förslag till ändring av skattesatsstrukturen kommer att bli, dvs. om de nya kategorier som i förslaget har lagts till på listan över vad som får omfattas av reducerad skattesats kommer att finnas kvar där när ändringen av direktivet slutligen antas. Eftersom det inte heller är helt klart vad de föreslagna kategorierna omfattar går det inte nu att bedöma om alla de tjänster som beredningens diskussioner rör kommer att täckas av dessa. 
 120 
  
 SOU 2003:91 
  
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet 
  
 Referenser 
 Svenska referenser 
 SFS 1994:200 Mervärdesskattelag 
 Proposition 1989/90:111 Reformerad mervärdeskatt m.m. 
 Proposition 1993/94:99 Ny mervärdesskattelag Proposition 1994/95:57 Mervärdesskatten och EG 
 SOU 1989:35 Reformerad mervärdeskatt m.m. Betänkande av Kom- mittén för indirekta skatter 
 Riksskatteverkets rekommendationer m.m. om undantag från skatteplikt för omsättning avseende sjukvård, tandvård och social omsorg enligt mervärdesskattelagen, RSV S 1996:7 
 Riksskatteverkets skrivelse  
 1999-10-08 
  Mervärdesskatt – äldre- omsorg i privat regi, dnr  
 4695-99/100 
  
 RÅ 1995 ref. 9 RÅ 2003 ref. 21 
 Skatterättsnämndens förhandsbesked den 4 oktober 1996, refererat i Skattenytt 1997 nr 3, s. 90 
 Skatterättsnämndens förhandsbesked den 16 maj 2000, refererat i Riksskatteverkets rättsfallsprotokoll 23/00 (www.rsv.se) 
 Skatterättsnämndens förhandsbesked den 18 maj 2000, refererat i Riksskatteverkets rättsfallsprotokoll 24/00 (www.rsv.se) 
 Referenser avseende EG 
  
 EG-domstolens 
  mål  
 C-141/00, 
  Ambulanter Pflegedienst Kügler GmbH mot Finanzamt für Körperschaften I 
  
 EG-domstolens 
  mål Lewis, Lee och Butler 
  
 EG-domstolens 
  mål  
 C-216/97, 
  Morrow Gregg och Mervyn Gregg mot Commissioners of Customs and Excise. 
  
 EG-domstolens 
  mål  
 C-45/01, 
 Christoph-Dornier-Stiftung 
  für Klinische Psychologie mot Finanzamt Giessen. 
 Europeiska gemenskapernas kommissions förslag till rådets direk- tiv om ändring av direktiv 77/388/EEG med avseende på redu- cerade mervärdesskattesatser, KOM(2003) 397 slutlig 
 Rådets beslut 2000/185/EG av den 28 februari 2000 om att tillåta medlemsstaterna att tillämpa en reducerad mervärdesskattesats på vissa arbetsintensiva tjänster i enlighet med det förfarande 
 121 
  
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 som föreskrivs i artikel 28.6 i direktiv 77/388/EEG, EGT L 059, 4.3.2000, s. 10 
 Rådets direktiv 1999/85/EG av den 22 oktober 1999 om ändring av direktiv 77/388/EEG beträffande möjlighet att på försök tilläm- pa en reducerad mervärdesskattesats på arbetsintensiva tjänster, EGT L 277, 28.10.1999, s. 34 
 Rådets direktiv 2002/93/EG av den 3 december 2002 om ändring av direktiv 77/388/EEG i syfte att förlänga möjligheten att tillåta medlemsstaterna att tillämpa reducerade mervärdesskattesatser på vissa arbetsintensiva tjänster, EGT L 331, 7.12.2002, s. 27, rättat i EGT L 18, 23.1.2003, s. 55 
 Rådets sjätte direktiv 77/388/EEG av den 17 maj 1977 om harmo- nisering av medlemsstaternas lagstiftning rörande omsättnings- skatter – Gemensamt system för mervärdesskatt: enhetlig be- räkningsgrund, EGT L 145, 13.6.1977, s. 1. Direktivet senast ändrat genom direktiv 2002/93/EG, EGT L 331, 7.12.2002, s. 27. 
 122 
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
 Rodriguez, docent vid Stockholms universitet och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 
 123 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 124 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 Innehåll 
  
 1 
  
 Inledning................................................................. 
  
 127 
  
 2 
  
 Kortfattad, översiktlig beskrivning av utvecklingen av 
  
 stödet till de äldre perioden  
 1985–2000 .................... 
  
 128 
  
 3 
  
 Internationella jämförelser avseende hemhjälpens 
  
 omfattning och inriktning.......................................... 
  
 134 
  
 4 
  
 Förebyggande hembesök hos äldre personer................ 
  
 136 
  
 5 
  
 Ej biståndsprövade, subventionerade tjänster för äldre . 138 
  
 6 
  
 Effekter och konsekvenser av ökad tillgång till service 
  
 i hemmet ................................................................ 
  
 141 
  
 6.1 
  
 Antalsberäkningar.................................................................. 
  
 141 
  
 6.2 
  
 Effekter på hälsa, vårdberoende och vårdkonsumtion ........ 
  
 144 
  
 6.3 
  
 Ekonomiska konsekvenser för den enskilda och 
  
 kommunen.............................................................................. 
  
 147 
  
 7 
  
 Krav och metoder för uppföljning och utvärdering av 
  
 en försöksverksamhet samt behov av forskning ............ 
  
 150 
  
 8 
  
 Sammanfattning av slutsatser.................................... 
  
 153 
  
 Referenser ...................................................................... 
  
 155 
  
 125 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 126 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 1 Inledning 
 Samhällets insatser för de äldre i form av hemhjälp och annat stöd i syfte att öka möjligheterna till ett självständigt boende byggdes ut mycket kraftigt under 1960- och  
 1970-talen. 
  I slutet av  
 1970-talet 
  nådde hemhjälpen en mycket hög andel av de äldre i gruppen 80 år och äldre uppgick denna som mest till 38 procent av samtliga. Härefter skedde emellertid en omsvängning. Den snabba ökningen av antalet äldre kombinerat med en ekonomisk åtstramning fram- tvingade en tydligare prioritering och antalet äldre som fick hem- hjälp sjönk drastiskt speciellt i de yngre åldersgrupperna. I samband härmed har hjälpen i hemmet förskjutits allt mer mot per- sonlig omvårdnad och serviceinsatserna städning, tvätt, matlag- ning etc. har skurits ner. 
 Utvecklingen har ifrågasatts av flera skäl. Man har pekat på be- tydelsen av att kommunerna genom en väl utbyggd hjälp i hemmet kan följa behoven hos de äldre och anpassa insatserna i förhållande till dessa behov. Det har också framhållits att en hemhjälp som omfattar många äldre kan verka förebyggande. Genom att i tid uppmärksamma hjälpbehov kan man kanske undvika att större vårdbehov uppkommer längre fram. De ekonomiska besparingar som neddragningen gett har också varit förhållandevis begränsade, eftersom de många äldre med mindre hjälpbehov tidigare fick ganska små insatser. En jämförelse med de övriga nordiska länderna visar att Sverige valt en annan väg än föregångslandet Danmark, där hjälpen i hemmet når en betydligt större andel av de äldre. I Danmark har också sedan länge pågått försök med förebyggande hembesök i syfte att tidigt uppmärksamma behov av medicinska och sociala insatser och därmed förebygga ohälsa och akuta sjukvårdsinsatser. På basis av erfarenheterna från denna verksamhet infördes år 1995 en lag om minst två förebyggande hembesök per år till alla personer 80 år och äldre några år senare utsträcktes målgruppen till 75 år och äldre. 
 Mot bakgrund av denna diskussion har förslag väckts om att utöka tillgången till service i hemmet till de äldre genom att fri- koppla denna från biståndsprövning. En sådan förändring medför emellertid en rad olika konsekvenser och effekter på såväl indi- viduell som samhällelig nivå. Denna rapport syftar till att redovisa forskningsresultat och annat underlag, som belyser dessa kon- sekvenser och effekter i olika avseenden, samt att också lämna 
 127 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 förslag beträffande vilka krav som bör ställas på en uppföljning och utvärdering av försök med en generösare tilldelning av service i hemmet och belysa behovet av ny forskning inom området. 
 I denna rapport ges först en kortfattad, översiktlig beskrivning av hemhjälpens utveckling sedan mitten av  
 1980-talet. 
  Denna syftar bland annat till att tydliggöra vilka grupper av äldre det är som har drabbats av nedskärningarna sedan dess och som alltså i första hand skulle kunna vara en målgrupp för utökade insatser. I beskriv- ningen har också inkluderats omfattning och inriktning av andra stödåtgärder i första hand matdistribution, bostadslarm och färd- tjänst som kommer många äldre till del inom ramen för kommu- nernas stöd till de äldre. Härefter redovisas vissa internationella jämförelser företrädesvis med övriga nordiska länder. Före- byggande hembesök av den typ, som införts enligt lag i Danmark, är en på många sätt närbesläktad verksamhet till den som det här i första hand handlar om. I ett följande avsnitt redovisas såväl svenska som internationella erfarenheter av detta. Det förekommer också i några svenska kommuner försöksverksamhet av det slag som här avses och uppläggning och erfarenheter härifrån beskrivs i nästa avsnitt. Härefter följer det som är huvudfrågan för denna promemoria nämligen effekter och konsekvenser av ökad tillgång till service i hemmet. Som kommer att framgå är forsknings- underlaget för detta begränsat. Avslutningsvis behandlas prome- morians andra huvudfråga: Krav på uppläggning och utvärdering av försök som skall ge ny kunskap i området samt behov och inrikt- ning av ny forskning. Rapporten avslutas med en sammanfattning av slutsatser. 
  
 2 
  
 Kortfattad, översiktlig beskrivning av utvecklingen av stödet till de äldre perioden  
  
 1985–2000 
  
 Som framhölls i inledningen byggdes den kommunala hjälpen till de äldre ut mycket kraftigt under 1960- och  
 1970-talen. 
  Utbygg- naden kulminerade uttryckt som andelen med hjälp i slutet av  
 1970-talet. 
  Sedan har det skett en gradvis minskning i såväl antal som andel av hjälpta personer i en takt som ökade i särskilt hög grad under  
 1990-talets 
  ekonomiska kris. Starkt bidragande till minskningen när det gäller andelen hjälpta var givetvis den mycket 
 128 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 starka ökningen i  
 antalet  
 mycket gamla personer, som blev resultatet av en kraftig minskning av dödligheten bland de äldre. I tabell 1 nedan sammanfattas utvecklingen av antalet och andelen hjälpta personer under perioden 1985 2000. Får att få jämförbarhet innefattar tabellen även personer i särskilt boende med beslut om hemhjälp (s.k. serviceboende). Sedan år 1998 särredovisas dessa personer inte i statistiken. Antalet för år 2000 har därför skattats med ledning av tidigare andelar. Eftersom uppgifter på uppdel- ningen av de hjälpta personerna på gifta respektive ej gifta saknas i den officiella statistiken är dessa skattade utifrån uppgifter för Solna kommun för år 1985 
 1  
 samt utifrån uppgifter från åtta svenska kommuner år 2002 
 2 
 . Kategorin Ej gifta innefattar änkor/änk- lingar, ogifta och skilda. Tyvärr saknas möjlighet att göra en in- delning efter sam- respektive ensamboende, vilket hade varit mer relevant. Den här redovisade uppdelningen får ses som en approxi- mation av en uppdelning efter boendeförhållanden. I här aktuella åldersgrupper stämmer detta tämligen väl de allra flesta sam- boende är gifta och vice versa. Skattningarna har gjorts med hjälp av den av författaren utvecklade s.k. ÄSIM  
 III-modellen. 
  
 1 
  
 Insamlingen av uppgifter i Solna kommun skedde genom årliga inventeringar av samtliga vårdtagare under åren 1984 1995 enligt det s.k.  
  
 ÄSIM-systemet. 
  Vid inventeringarna regi- strerades uppgifter om vårdtagarnas ålder, kön, civilstånd m.m. samt funktionsnedsättning och erhållna insatser. 
  
 2 
  
 Uppgifterna för år 2000 är beräknade utgående från den undersökning i fortsättningen benämnd fältundersökningen som hösten 2002 genomfördes i kommunerna Kalmar, Oskarshamn, Surahammar, Ragunda, Krokom, Vilhelmina, Nordmaling och Luleå. Under- sökningen, som gjordes för Skatteutjämningskommitténs räkning, avsåg att ge underlag för beräkning av s.k. normkostnader för äldreomsorgen genom att för samtliga vårdtagare 65 år och äldre ställa samman uppgifter på individnivå avseende insatser och funktionsnedsättning per åldersgrupp, kön och civilstånd. 
  
 129 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tabell 1.  
 Antalet och andelen hjälpta äldre personer 1985 respek- tive 2000 fördelning på ålder, kön och civilstånd (skattade upp- gifter) 
 1985 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Åldersgrupp 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 65 74 år 
  
 7,7 
  
 2,8 % 
  
 12,5 
  
 11,9 % 
  
 9,1 
  
 3,9 % 
  
 23,0 
  
 10,9 % 
  
 75 84 år 
  
 14,3 
  
 11,6 % 
  
 17,1 
  
 22,5 % 
  
 11,3 
  
 14,3 % 
  
 61,7 
  
 28,0 % 
  
 85 år 
  
 6,0 
  
 40,7 % 
  
 7,3 
  
 30,9 % 
  
 3,6 
  
 61,5 % 
  
 35,3 
  
 45,2 % 
  
 Totalt 
  
 28,1 
  
 6,7 % 
  
 36,9 
  
 18,1 % 
  
 24,1 
  
 7,5 % 
  
 120,0 
  
 23,5 % 
  
 Källa: Egen bearbetning av uppgifter från SCB/Socialstyrelsen samt för civilstånd skattade upp- gifter utgående från  
 ÄSIM-undersökningarna. 
  
 2000 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Åldersgrupp 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 65 74 år 
  
 2,5 
  
 1,0 % 
  
 5,2 
  
 5,0 % 
  
 4,6 
  
 2,1 % 
  
 8,3 
  
 4,7 % 
  
 75 84 år 
  
 7,2 
  
 4,6 % 
  
 14,5 
  
 17,2 % 
  
 5,9 
  
 5,2 % 
  
 43,4 
  
 18,9 % 
  
 85 år 
  
 2,6 
  
 9,0 % 
  
 15,5 
  
 45,9 % 
  
 2,6 
  
 18,3 % 
  
 54,1 
  
 42,3 % 
  
 Totalt 
  
 12,3 
  
 2,9 % 
  
 35,3 
  
 15,8 % 
  
 13,1 
  
 3,8 % 
  
 105,8 
  
 19,8 % 
  
 Källa: Egen bearbetning av uppgifter från Socialstyrelsen samt för civilstånd skattade uppgifter utgående från fältundersökningen. 
 Som framgår av tabell 1 drabbade utvecklingen under perioden olika grupper bland de äldre på mycket olika sätt.  
 Antalet  
 hjälpta personer minskade mycket kraftigt bland de gifta, men betydligt mindre bland de ej gifta.  
 Andelen  
 ej gifta personer som fick hjälp minskade dock betydligt mer beroende på befolkningsökningen. Minskningen av andelen hjälpta var speciellt stark bland de yngre. I gruppen 85 år och äldre drabbades i huvudsak endast de gifta, medan andelen hjälpta, ej gifta män till och med förefaller ha ökat. Uppgifterna här är dock något osäkra. 
 Även om uppdelningen på civilstånd sålunda är behäftad med viss osäkerhet kvarstår obestridligen slutsatsen att reduktionen av 
 130 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 den kommunala hemhjälpen under perioden i alldeles hög grad drabbat de gifta och därmed inneburit en betydande övervältring av ansvaret på anhöriga i första hand åldriga makar. Dessa slutsatser bekräftas av flera andra oberoende undersökningar (jfr. Kommittén Välfärdsbokslut, SOU 2001:79). 
 Minskningen i antal och andel hjälpta personer är emellertid missvisande som mått på samhällets insatser, eftersom det sam- tidigt har skett en betydande ökning av den genomsnittliga insatsen per hjälpt person i timmar räknat. I tabell 2 visas förändringen i genomsnittligt antal timmar hjälp per vecka mellan 1985 och 2000 per åldersgrupp, kön och civilstånd. 
  
 Tabell 2.  
 Genomsnittligt antal timmar hemhjälp per vecka per åldersgrupp, kön och civilstånd, 1985 respektive 2000 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Åldersgrupp 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 1985 
  
 2000 
  
 1985 
  
 2000 
  
 1985 
  
 2000 
  
 1985 
  
 2000 
  
 65 74 år 
  
 4,34 
  
 11,0 
  
 4,91 
  
 7,21 
  
 4,30 
  
 5,20 
  
 4,57 
  
 8,40 
  
 75 84 år 
  
 4,23 
  
 8,06 
  
 6,79 
  
 7,23 
  
 4,19 
  
 6,71 
  
 5,44 
  
 7,44 
  
 85 år 
  
 5,00 
  
 5,57 
  
 6,40 
  
 8,28 
  
 4,52 
  
 7,12 
  
 7,35 
  
 8,64 
  
 Totalt 
  
 4,43 
  
 8,12 
  
 6,08 
  
 7,69 
  
 4,28 
  
 6,25 
  
 5,83 
  
 8,13 
  
 Källa: Egen bearbetning av uppgifter från Socialstyrelsen samt för civilstånd skattade uppgifter utgående från fältundersökningen. Skattningar med hjälp av ÄSIM  
 III-modellen. 
  
 Det genomsnittliga antalet veckotimmar hjälp i hemmet per hjälpt person har som synes i tabell 2 ökat i större eller mindre grad i samtliga delgrupper. Detta avspeglar i sin tur en prioritering av personer med högre grad av funktionsnedsättning. Samtidigt indikerar SCB:s s.k.  
 ULF-undersökningar 
  (Undersökningar av levnadsförhållanden) att förekomsten av ohälsa och funktions- nedsättning har minskat i befolkningen per åldersgrupp räknat. I tabell 3 jämförs antal och andel hjälpta personer på tre ohälso- nivåer: full hälsa eller lätt ohälsa, måttlig ohälsa samt svår ohälsa. Indelningen är gjord utifrån SCB ohälsoindex och fördelningen är skattad med stöd av de ovan nämnda undersökningarna i Solna respektive de åtta kommunerna. 
 131 
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91 
  
 Tabell 3.  
 Antalet personer med hjälp i hemmet per grad av ohälsa – SCB hälsoindex, år 1985 respektive 2000 
 A. 1985 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Åldersgrupp 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 Full hälsa el. lätt ohälsa 
  
 5,6 
  
 2,2 % 
  
 6,0 
  
 6,4 % 
  
 5,6 
  
 2,9 % 
  
 20,0 
  
 9,0 % 
  
 Måttlig ohälsa 
  
 7,1 
  
 7,7 % 
  
 11,3 
  
 23,5 % 
  
 7,0 
  
 9,2 % 
  
 40,3 
  
 30,9 % 
  
 Svår ohälsa 
  
 15,5 
  
 23,3 % 
  
 19,6 
  
 35,5 % 
  
 11,6 
  
 21,4 % 
  
 59,6 
  
 37,7 % 
  
 Totalt 
  
 28,1 
  
 6,7 % 
  
 36,9 
  
 18,1 % 
  
 24,1 
  
 7,5 % 
  
 120,0 
  
 23,5 % 
  
 B. 2000 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Åldersgrupp 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 (1000) 
  
 med hjälp 
  
 Full hälsa el. lätt ohälsa 
  
 1,1 
  
 0,4 % 
  
 6,9 
  
 5,6 % 
  
 2,6 
  
 1,2 % 
  
 13,7 
  
 5,7 % 
  
 Måttlig ohälsa 
  
 3,0 
  
 3,7 % 
  
 10,0 
  
 21,8 % 
  
 2,7 
  
 3,4 % 
  
 28,5 
  
 22,0 % 
  
 Svår ohälsa 
  
 8,2 
  
 12,9 % 
  
 18,4 
  
 34,3 % 
  
 7,9 
  
 14,8 % 
  
 63,6 
  
 38,6 % 
  
 Totalt 
  
 12,3 
  
 2,9 % 
  
 35,3 
  
 15,8 % 
  
 13,1 
  
 3,8 % 
  
 105,8 
  
 19,8 % 
  
 Källa: Egna beräkningar med hjälp av ÄSIM  
 III-modellen 
  utgående från  
 ULF-undersökningen. 
  
 Mönstret i nedskärningarna av hjälpen i hemmet till de äldre framgår här klart. De som mest har drabbats är personer med full hälsa eller lätt ohälsa (enligt SCB:s definition). I gruppen personer med måttlig ohälsa eller svår ohälsa är det framför allt för de gifta, som andelen med hjälp har minskat. För personer med svår ohälsa gäller nedskärningarna enbart de gifta. I gruppen Ej gifta är andelen med hjälp i stort sett oförändrad. Som påpekades ovan avspeglar civilståndet egentligen boendeförhållandena. Vad siff- rorna säger är att de som bor samman i allt högre grad får lita till sig själva eller till anhöriga. Detta gäller även om än i något mindre grad om man har en svår ohälsa. 
 Ett alternativ till att få hjälp i hemmet är att få beslut om särskilt boende. Som påpekats ovan inkluderar här redovisade siffror även den hjälp som ges i särskilt boende med beslut om hemhjälp, s.k. 
 132 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 serviceboende 
 3 
 . Andelen av de äldre som bor i särskilt boende med heldygnsomsorg (år 1985 ålderdomshem eller sjukhem) har sjunkit något under perioden från 5,1 procent till 4,0 procent för män och från 7,3 procent till 6,7 procent för kvinnor. Eftersom alter- nativet till heldygnsomsorg är en omfattande hjälp i hemmet för- stärker detta de nedskärningstrender som redovisats ovan. Den totala andelen med hjälp i hemmet eller i heldygnsomsorg har minskat från 9,0 procent till 5,6 procent för gifta och från 32,9 procent till 27,5 procent för ej gifta. 
 Den bild som här tecknats av en hemhjälp som når en kraftigt minskad andel äldre personer behöver kompletteras på en viktig punkt. Samhällets stöd till de äldre rymmer också andra former av hjälp och stöd, som inte inräknats ovan, och dessa former når fortfarande en betydande del av de äldre. De stödformer som här närmast är aktuella är matdistribution, larm och s.k. fixargrupp. Någon nationell statistik över detta finns inte, men lokala under- sökningar visar att den totala andelen personer, som antingen har hemhjälp eller denna typ av insatser, inte har förändrats i lika hög grad. Enligt Socialstyrelsen (Bo hemma på äldre dar, Äldreupp- draget 2000:11) hade år 2000 19 procent av samtliga hemmaboende äldre över 80 år hemhjälp och 16 procent enbart andra insatser. Inkluderas också färdtjänsten, som numera inte ingår i social- tjänsten, stiger andelen med enbart andra insatser till 33 procent. Av de med hemhjälp hade majoriteten (omkring 70 %) också andra insatser (exklusive färdtjänst; 84% inklusive). Detta innebär att, om man inkluderar färdtjänsten, mer än hälften av de 80 år och äldre år 2000 hade någon form av insatser. Man når därmed totalt sett ungefär en lika stor andel av de äldre som i slutet av  
 1970-talet, 
  när hemhjälpen och särskilda boendeformer var som mest utbygg- da. Övriga insatser hade då inte samma omfattning som i dag exempelvis hade endast 12 procent färdtjänst mot 41 procent enligt Socialstyrelsens studie år 2000. 
 En viss del av nedskärningarna av hemhjälpen kan förklaras genom förbättrad hälsa och minskad funktionsnedsättning. Som framgått ovan kvarstår dock betydande nedskärningar även efter det att man räknar andelen med hjälp per ohälsogrupp. Till viss del kan förbättrade bostäder, bostadsanpassning och hjälpmedel ha bidragit till att man kan klara sig utan hjälp trots funktionsned- sättning. Men kvarstår behoven måste de förstås lösas på något 
  
 3  
 För år 2000 utgör detta en skattning utifrån senast redovisade siffror (år 1998). 
 133 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 annat sätt. Enligt Socialstyrelsen (ibid.) har anhöriginsatserna ökat för de flesta s.k. instrumentella hjälpbehov – städning, matinköp, matlagning och tvätt. För den personliga omvårdnaden är ten- densen mindre klar. Sådana insatser ges givetvis i hög grad av make/maka, men i betydligt mindre grad av andra anhöriga eller vänner och grannar. Den mycket stora del av framför allt de äldre kvinnorna som är ensamstående har därmed små möjligheter till alternativ hjälp med personlig omvårdnad. Som vi sett har dock denna grupp drabbats i mindre grad av nedskärningarna i den offentliga hjälpen. 
 Genomgående är familjen den viktigaste omsorgsgivaren. En viss ökning har skett av den hjälp som köps på den privata marknaden. Man kan här se ett tydligt klassmönster. I gruppen äldre med hög utbildning har privat köpt hjälp ökat från 4 till 26 procent (Kommittén Välfärdsbokslut SOU 2001:79). Bland personer med lägre utbildning är det i stället den informella hjälpen som ökat. Frivillig verksamhet har fortfarande en liten volym. 
  
 3 
  
 Internationella jämförelser avseende hemhjälpens omfattning och inriktning 
  
 Jämfört med andra industriländer har Sverige även efter de ned- skärningar som skett sedan  
 1980-talet 
  en väl utbyggd offentlig äldreomsorg. I en studie av Expertgruppen för Offentlig Ekonomi (Samhällets stöd till de äldre i Europa, Ds 1999:61) jämfördes ett antal europeiska länder. Studien visade att andelen personer över 65 år med hemhjälp låg betydligt lägre i Frankrike, Nederländerna, Storbritannien och Tyskland än i Sverige. En jämförelse med övriga nordiska länder faller dock inte så väl ut. Andelen med offentlig hemhjälp i Sverige låg i slutet av  
 1990-talet 
  betydligt lägre än i Danmark, Norge och Finland. I Danmark var andelen så hög som 23 procent i de övriga två länderna omkring 17 procent att jäm- föra med 12 procent i Sverige vid samma tidpunkt. 
 När det gäller insatsen per person bland de som får hjälp låg dock Sverige betydligt högre än de övriga nordiska länderna. En förklaring till detta kan vara att de som i Sverige får hemhjälp i genomsnitt har större hjälpbehov än i de andra länderna. Räknar man totala antalet hjälptimmar per person i hela befolkningen över 65 år ligger Sverige fortfarande efter Danmark men betydligt högre än Finland och Norge, där den genomsnittliga insatsen per person 
 134 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 är mycket låg. Även i de övriga nordiska länderna förekommer andra stödinsatser än hemhjälp. Enligt  
 ESO-rapporten 
  fick år 1998 15 20 procent av de äldre i Danmark och Norge besök från social servicecentral 
 4 
 . Färdtjänst enligt svensk modell finns dock i betyd- ligt mindre utsträckning i de övriga nordiska länderna och knappast alls i de övriga länder som  
 ESO-rapporten 
  behandlar. 
 I rapporten De siste årene (NOVA rapport 22/97) jämförs äldreomsorgens utveckling i Danmark, Norge och Sverige under åren 1960 1995. Man konstaterar där att äldreomsorgspolicyn har utvecklats på mycket olika sätt i länderna. Den gemensamma bak- grunden är den kraftiga ökningen av antalet mycket gamla i befolk- ningen. I alla tre länderna har också stödet till hemmaboende prioriterats och institutionsvård setts som ett mindre önskvärt alternativ. Den huvudsakliga skillnaden är om man valt att möta de ökade behoven genom att begränsa antalet personer som får hjälp eller minska mängden hjälp per hjälpt person. Medan man i Sverige valt att höja trösklarna in i hjälpsystemet och koncentrera resur- serna till de som har de största behoven har man i Danmark gått en helt annan väg. Hemhjälpen är där en kostnadsfri service för alla äldre som har större eller mindre behov av praktisk hjälp i hemmet. Åtstramningen har gällt mängden hjälp snarare än beviljandet av hjälpen och främst påverkat de äldre som inte har så stora omsorgs- behov. Samtidigt har gruppen som får mycket hjälp ökat, men detta är närmast en konsekvens av att fler äldre som tidigare vårdades på institution nu bor hemma. 
 Även i Norge får liksom i Sverige numera en minskad andel av de äldre hemhjälp, men trots att hemhjälpstagarna har blivit mer hjälpbehövande har den tilldelade hjälpen minskat kraftigt under en följd av år. Hjälptilldelningen är enligt  
 NOVA-rapporten 
  betydligt knappare än i Sverige och Danmark. Betydligt färre norska hem- hjälpstagare får mycket omfattande hjälp, vilket kan vara en följd av att personer med stora omsorgsbehov i Norge i större utsträckning än i Sverige och Danmark bor på institution eller tillsammans med sina barn. 
 Stödet till hemmaboende äldre i Finland ligger enligt  
 NOSOSKO-rapporten 
  Social trygghet i de nordiska länderna (NOSOSKO 14:2000) på en betydligt lägre nivå än i de skandina- viska länderna. Utgiften per innevånare för hjälp i hemmet till de äldre är endast 40 procent av genomsnittet för de nordiska länderna 
  
 4  
 Sedan år 1995 lag om förebyggande hembesök. jfr. ovan. 
 135 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 som helhet. Till en del beror detta på att andelen äldre i Finland är lägre än i de skandinaviska länderna, men även efter korrektion för detta ligger de finska utgifterna betydligt lägre. I Finland bor enligt statistiken färre av de äldre på institution, men detta är delvis miss- visande, eftersom många äldre långtidsvårdas inom hälso- och sjuk- vården. 
 4 Förebyggande hembesök hos äldre personer 
 En viktig funktion i hemhjälpen är att ge en löpande kontakt med äldre i behov av hjälp och därmed kunna skapa trygghet och upp- märksamma ökande hjälpbehov. Många äldre har också sjukvårds- behov som behöver åtgärdas i tid för att inte förvärras i onödan. Uppföljningen av äldreomsorgen i Solna åren 1984 1994 genom det s.k.  
 ÄSIM-systemet 
  (jfr. fotnot 1) visade att en mycket vanlig inkörsport till sjukhemsboende var via akutsjukvården. Andelen av de nyintagna på sjukhemmen (efter år 1992 särskilt boende med heldygnsomsorg) som inte tidigare hade haft hemhjälp ökade också markant under perioden som en följd av nedskärningarna. 
 Liknande erfarenheter rapporterades i början av  
 1980-talet 
  i Danmark. Man fann där i en studie (Scott 1982) att många äldre togs in akut på sjukhus till följd av brister i hemhjälpendetta gällde speciellt efter utskrivning från en sjukhusvistelse. Mot bakgrund härav genomfördes under åren 1980 1983 ett försök med förebyggande hembesök hos personer 75 år och äldre i Roedovre kommun i Danmark. Syftet var att söka minska antalet onödiga intagningar på akutsjukhus och besök vid sjukvårdens akutmottagningar. Interventionen omfattade hembesök av läkare var tredje månad under tre år. Som resultat kunde man rapportera 20 25 procents minskning av antalet sjukhusintagningar och vård- dagar på akutsjukhus jämfört med en kontrollgrupp (Hendriksen 1989). 
 Liknande försök med förebyggande hembesök som det i Roedovre har sedan genomförts på många platser i Storbritannien, Kanada, USA och Danmark. Dessa försök har haft något olika karaktär. En del har innefattat medicinsk undersökning och hälso- upplysning, andra funktionsbedömning och s.k. case manage- ment (närmast vårdplanering). Besöken har också varit inriktade på att ge socialt stöd, praktiska råd, hänvisa till tillgänglig service 
 136 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 etc.. En s.k. metaanalys 
 5  
 av resultaten från femton av dessa försök visade att hembesöken hade samband med signifikant minskad dödlighet i den berörda gruppen äldre jämfört med kontrollgrupp. Även intagningar i långtidsvård på institution minskade signifikant. Däremot kunde man inte i denna analys påvisa någon signifikant minskning av antalet intagningar på akutsjukhus (Elkan et al 2001). 
 De positiva resultaten av de olika försöken med förebyggande hembesök i Danmark ledde till att man där år 1995 införde en lag om förebyggande hembesök hos äldre. Enligt lagen har alla per- soner 75 år och äldre (sedan år 1998; före dess 80 år) rätt till två förebyggande hembesök om året av medicinskt eller socialt utbil- dad personal. En utvärdering av lagens tillämpning och effekterna härav väntas under år 2003. 
 Med hänvisning till bland annat de positiva danska erfarenheter- na avsattes i Sverige år 1998 stimulansmedel för ett treårigt försök med uppsökande verksamhet bland äldre inom ramen för den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113). Tjugoen försök har under åren 1999 2002 genomförts på olika orter i landet med skiftande sociodemografiska och strukturella förutsättningar i samarbete mellan kommun och landsting samt  
 pensionärs-, 
  frivillig- och anhörigorganisationer. Gemensamt för försöksverksamheterna är att de baserats på regelbundna hembesök riktade till hemmaboende äldre och att personalen haft både medi- cinsk och social kompetens. I två områden Rinkeby i Stockholm och Gottsunda i Uppsala har man vänt sig särskilt till äldre som är födda utomlands. 
 Deltagarna i projekten har vid hembesöken bland annat fått information om kommunens äldreomsorg, goda råd om kost och motion och demonstration av hjälpmedel för att förhindra olyckor i hemmet. Man har också samlat in uppgifter om de äldres egen syn på fysisk hälsa och funktionsförmåga, psykiskt välbefinnande och möjligheter att upprätthålla sociala nätverk. Enligt den utvär- dering som Socialstyrelsen gjort (Förebyggande hembesök – Erfarenheter från 21 försök med uppsökande verksamhet bland äldre, Socialstyrelsen 2002) har försöksverksamheten fallit väl ut. Både de deltagande äldre och personalen som har genomfört besöken önskar att dessa skall fortsätta. Även kommuner som inte 
  
 5  
 Metanalys innebär att resultaten från flera olika studier med jämförbar metodik läggs samman och analyseras statistiskt. Detta kan då leda till statistiskt signifikanta resultat, dvs. resultat som ej bedöms orsakade av slumpfaktorer, även om man inte lyckats påvisa sådana i de enskilda studierna. 
 137 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 har deltagit har på en del håll startat eller förbereder egna försök. Faktorer av betydelse för effekten av hembesöken är enligt Social- styrelsen målgruppens sammansättning, besöksfrekvensen och be- sökens innehåll. 
 Nordmalings kommun är en av de orter som deltagit i försöket. Verksamheten där, som gått under namnet Hälsa  
 På-projektet, 
  har gjorts till föremål för en systematisk utvärdering, där det ingått jämförelse med en kontrollgrupp. De deltagande äldre personerna, som utvalts slumpmässigt bland samtliga 75 år och äldre utan var- aktiga hjälpbehov, har under två år fått två hembesök per år. Resultatet visar att de pensionärer som fått hembesök är minst lika pigga som två år tidigare. Man upplever sin hälsa som bättre, man är lite snabbare, har lite mindre ont, rör på sig lite mer och sover lite bättre. Jämfört med kontrollgruppen har de akuta läkarbesöken på vårdcentral halverats. Endast 10 procent av de med hembesök har under försöksperioden beviljats hemhjälp mot 13 procent i kontrollgruppen. För mer omfattande insatser är skillnaden ännu större. Den beräknade besparingen beräknas motsvara 1,5 tjänster inom hemhjälpen. Pensionärerna i Nordmaling uttrycker enligt utvärderingsrapporten stor uppskattning av projektet. Många be- tonar värdet av att någon brytt sig om och de flesta vill se en fortsättning. Avsikten är att också göra en strikt hälsoekonomisk utvärdering av kostnader och effekter i Hälsa  
 på-projektet 
  i sam- arbete med Umeå universitet. 
  
 5 
  
 Ej biståndsprövade, subventionerade tjänster för äldre 
  
 Tilldelning av hemhjälp och annat stöd i hemmet bygger på pröv- ning av bistånd enligt socialtjänstlagens regler (4 kap. 1 §). Kom- munens tjänstemän och ytterst socialnämnden avgör vem som skall få tjänsterna eller ej. För att öka den enskildes självbestämmande och förenkla handläggningen av hemhjälpsärenden prövar man i några kommuner ett system där personer över en viss ålder har rätt att köpa subventionerad boservice utan biståndsbedömning. Detta regleras genom ett s.k. serviceavtal, som ger möjlighet för de äldre att beställa de insatser man anser sig vara i behov av boservice eller personlig omvårdnad till en viss nivå och ett visst antal tim- mar som beslutats av socialnämnden eller motsvarande. Avtal tecknas sedan mellan den enskilde och utföraren. Systemet brukar 
 138 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 betecknas Linköpingsmodellen, eftersom Linköpings kommun varit först ute med denna förenklade form av hemhjälp. Andra kommuner som infört eller överväger att införa liknande system är Motala, Mark, Örebro, Västerås, Mölndal och Östersund. 
 I det system man valt i Linköping är åldersgränsen satt till 75 år. Den som vill ha hemhjälp enligt den förenklade modellen vänder sig direkt till en utförare. Alla är dock garanterade en bistånds- bedömning om så önskas. Insatserna enligt modellen delas upp i Boservice och Personlig omvårdnad. Boservice omfattar städning, tvätt och strykning, inköp, ledsagning, uppvärmning av färdiglagad mat och promenader, däremot inte storstädning, fönsterputs och trädgårdsskötsel. Man har rätt till maximalt 6 timmars hjälp per månad utan biståndsprövning (12 timmar före avgiftsreformen 1 juli 2002) och avgiften är 20 195 kronor per timme beroende på den äldres inkomst. Önskar man ytterligare timmar får detta betalas enligt en särskild avgiftstabell. Personlig omvårdnad om- fattar tjänster som morgon- och kvällshjälp, dusch och ADL- träning. Insatser utan maximitid och utan biståndsprövning ges till alla som är över 75 år och som bedömts vara helt eller delvis beroende av hjälp enligt den s.k.  
 ADL-trappan. 
  Ett omsorgsavtal upprättas med och för varje brukare. Man betalar en fast månads- avgift som varierar mellan 125 och 1 200 kronor per månad. 
 Stödet regleras genom ett serviceavtal som skrivs tillsammans med vårdtagaren och/eller anhörig. I detta beskrivs hemhjälpens insatser och omfattning samt när och hur hjälpen skall utföras. Syftet anges vara att förenkla arbetssätt och rutiner samt att stärka självbestämmandet och rättssäkerheten för de enskilde. Service- avtalen går inte att överklaga men som påpekats ovan kan vård- tagaren alltid begära en formell biståndsprövning om man inte kommer överens. 
 Enligt en sammanställning av resultat och erfarenheter som kommunen gjort, har modellen upplevts som smidig och enkel att tillämpa av alla parter, såväl pensionärer och anhöriga som utförare. Ingen överkonsumtion eller efterfrågeökning har kunnat noteras. Boserviceinsatserna utnyttjas med i genomsnitt 4,5 timmar per brukare och månad. Som en följd av införandet av systemet har administrationen av hemhjälpen kunnat förenklas. Endast 10 pro- cent av brukarna får biståndsprövning och av dessa är det ett fåtal som själva begärt det. Antalet handläggare för biståndsprövningen kan härigenom minskas från 15 20 till två. Ytterligare tre hand- läggare ska i stället användas för uppföljning av serviceavtalen. 
 139 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 Som framgått ovan är de avgifter brukarna betalar i Linköpings- modellen ganska höga, vilket naturligtvis bidragit till att begränsa efterfrågan. Det har också uttryckts tveksamhet om lagligheten i systemet med hänsyn till avgiftsuttaget vid önskemål om extra insatser. 
 Linköpingsmodellen arbetar inom ramen för det nuvarande skatte- och bidragssystemet. Det har också vid flera tillfällen fram- förts förslag som innebär att de äldres behov av tjänster skall lösas genom förändringar i skattesystemet som leder till sänkt pris på privata, s.k. hushållsnära tjänster. Dessa förslag har då både haft till syfte att möjliggöra tjänsteköp och att öka sysselsättningen inom tjänstesektorn. Ibland har det skett en avgränsning till äldre, ibland har möjligheten att få skattebefriade privata tjänster utsträckts till alla grupper i samhället. I Tjänstebeskattningsutredningens betän- kande (SOU 1997:17) skisserades ett förslag med särskilt service- stöd för ålderspensionärer omfattande städning, fönsterputsning, tvätt och strykning, trädgårdsarbete, inköp och matlagning. Vid produktionen av dessa tjänster för äldre skulle arbetsgivaravgifter och egenavgifter slopas. De äldre skulle vidare ges ett servicestöd till ett värde motsvarande två timmars veckostädning. Finansie- ringen skulle ske genom en egenavgift på 1 procent av pensionärer- nas inkomst utöver folkpension och pensionstillägg. 
 En grundfråga, när det gäller införandet av såväl system av typ Linköpingsmodellen och skatterelaterade servicestödssystem av det slag som Tjänstebeskattningsutredningen förslog, är hur dessa system skall förhålla sig till kommunernas ordinarie verksamhet. Frågan gäller både rätten till bistånd och avgifternas storlek. Ett problem i nuvarande lagstiftning är att det saknas precisering av vad som skall ingå i det bistånd man har rätt till. I praktiken har det under senare år skett avsevärda förskjutningar i innehållet i hem- hjälpen. I många kommuner har man upphört att bevilja service- insatser. Variationen mellan kommunerna när det gäller andelen av de äldre som beviljas insatser och omfattningen av de insatser som beviljas är också mycket stor. Mot bakgrund härav kan det synas motiverat att införandet av en eller annan form av subventionering av tjänster till de äldre utan biståndsprövning kombineras med ett förtydligande av lagstiftningen när det gäller vilka tjänster man har rätt till och under vilka förutsättningar. 
 140 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 6 
  
 Effekter och konsekvenser av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 6.1 
  
 Antalsberäkningar 
  
 Som framförts ovan och som är väl känt har det skett en om- fattande reduktion av de tjänster i hemmet, som kommer de äldre till del, sedan systemet nådde sin maximala utbyggnad i slutet av  
 1970-talet. 
  Den diskussion som blivit aktuell på senare år gäller huruvida det vore önskvärt att söka återställa åtminstone en del av denna utbyggnad och vilka effekter och konsekvenser detta i så fall skulle föra med sig. Det påpekades också ovan att nedskärningarna inom hemhjälpen sedan  
 1980-talet 
  till en del har ett samband med förbättrad hälsa och minskad förekomst av funktionsnedsättning hos de äldre. Det kan därför knappast vara motiverat att söka åter- ställa de andelar av de äldre, som på  
 1980-talet 
  var beviljade hjälp i hemmet, utan att ta hänsyn till den positiva hälsoutveckling, som enligt olika undersökningar sedan dess har ägt rum. 
 En metod för att värdera effekter och konsekvenser av en återställd tillgång till service i hemmet skulle kunna vara att utgå från en beräkning av antalet hjälpta i hemmet per grad av ohälsa / funktionsnedsättning givet ålder, kön och civilstånd vid mitten av  
 1980-talet 
  och räkna fram vad detta skulle innebära i antal hjälpta personer kring sekelskiftet. Den av författaren utvecklade ÄSIM  
 III-modellen 
  gör det möjligt att göra en sådan uppskattning med utnyttjande av resultaten från SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  av- seende ohälsoutvecklingen. I tabell 4 nedan visas antalet hjälptagare år 2000 efter en sådan uppräkning per åldersgrupp, kön och civil- stånd samt ökningen i förhållande till det faktiska antalet personer med hjälp i hemmet samma år. 
 141 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tabell 4.  
 Antal hjälpta äldre personer år 2000 givet oförändrad andel hjälpta per ohälsogrupp, åldersgrupp, kön och civilstånd – samt ökning i förhållande till verkligt antal samma år,  
 1000-tal 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Ålders- 
  
 Uppräknat 
  
 Ökning i 
  
 Uppräknat 
  
 Ökning i 
  
 Uppräknat 
  
 Ökning i 
  
 Uppräknat 
  
 Ökning i 
  
 grupp 
  
 antal 
  
 förh. till 
  
 antal 
  
 förh. till 
  
 antal 
  
 förh. till 
  
 antal 
  
 förh. till 
  
 hjälpta 
  
 faktiskt 
  
 hjälpta 
  
 faktiskt 
  
 hjälpta 
  
 faktiskt 
  
 hjälpta 
  
 faktiskt 
  
 personer 
  
 antal 
  
 personer 
  
 antal 
  
 personer 
  
 antal 
  
 personer 
  
 antal 
  
 hjälpta 
  
 hjälpta 
  
 hjälpta 
  
 hjälpta 
  
 65 74 år 
  
 5,9 
  
 3,4 
  
 10,6 
  
 5,4 
  
 7,6 
  
 3,0 
  
 17,5 
  
 9,2 
  
 75 84 år 
  
 16,3 
  
 9,1 
  
 17,0 
  
 2,5 
  
 15,4 
  
 9,5 
  
 60,2 
  
 16,8 
  
 85 år 
  
 11,6 
  
 9,0 
  
 10,5 
  
 (-5,0) 
  
 8,6 
  
 6,0 
  
 60,3 
  
 6,2 
  
 Totalt 
  
 33,8 
  
 21,5 
  
 38,2 
  
 7,9 
 6 
  
 31,7 
  
 18,6 
  
 137,9 
  
 32,1 
  
 Källa: Egna beräkningar med utnyttjande av ÄSIM  
 III-modellen. 
  
 För att återställa 1985 års servicenivå givet ålder, kön, civilstånd och grad av ohälsa krävs enligt denna beräkning en ökning av antal hjälptagare i hemmet med sammanlagt 80 000 personer, dvs. 48 procent. Då har det inte dragits ifrån den grupp ogifta män över 85 år där andelen hjälpta faktiskt har ökat. De tillkommande personerna fördelar sig lika på gifta och ej gifta, omkring 30 000 är män och 50 000 kvinnor. Till dessa personer bör också läggas 27 000 personer 17 000 kvinnor och 10 000 män som år 2000 skulle ha bott i heldygnsomsorg om tilldelningen av denna följt 1985 års andelar givet ålder, kön, civilstånd och ohälsograd. Många av dessa personer (eller snarare deras motsvarigheter) fick år 2000 omfattande hjälpinsatser i hemmet i syfte att underlätta kvar- boende. Följande tabell 5 visar hur uppräkningen av 1985 års konsumtion till 2000 års befolkning slår fördelad på olika nivåer av insatser. Som man kan se är det huvudsakligen antalet personer med mindre insatser som ökar. 
  
 6  
 Exkl. åldersgruppen 85+. 
 142 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 Tabell 5.  
 Fördelning på insatser år 2000 givet oförändrad andel med olika insatser per ohälsogrupp, åldersgrupp, kön och civilstånd 
 – samt ökning i förhållande till verkligt antal samma år,  
 1000-tal. 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta 
  
 Insats 
  
 Uppräknat 
  
 Ökning i 
  
 Uppräknat 
  
 Ökning i 
  
 Uppräknat 
  
 Ökning i 
  
 Uppräknat 
  
 Ökning i 
  
 antal 
  
 förh. till 
  
 antal 
  
 förh. till 
  
 antal 
  
 förh. till 
  
 antal 
  
 förh. till 
  
 hjälpta 
  
 faktiskt 
  
 hjälpta 
  
 faktiskt 
  
 hjälpta 
  
 faktiskt 
  
 hjälpta 
  
 faktiskt 
  
 personer 
  
 antal 
  
 personer 
  
 antal 
  
 personer 
  
 antal 
  
 personer 
  
 antal 
  
 hjälpta 
  
 hjälpta 
  
 hjälpta 
  
 hjälpta 
  
 Hemhjälp 
  
 28,9 
  
 20,9 
  
 28,8 
  
 7,7 
  
 27,4 
  
 17,4 
  
 102,6 
  
 40,7 
  
 1 tim/dag 
  
 Hemhjälp 
  
 3,8 
  
 2,5 
  
 4,7 
  
 -2,7 
  
 3,4 
  
 2,2 
  
 19,8 
  
 -0,4 
  
 1 2 tim/dag 
  
 Hemhjälp 
  
 1,2 
  
 -2,0 
  
 4,6 
  
 -2,2 
  
 0,8 
  
 -1,2 
  
 15,4 
  
 -8,4 
  
 2 tim/dag 
  
 Heldygns- 
  
 10,0 
  
 0,6 
  
 26,0 
  
 9,5 
  
 7,6 
  
 -0,9 
  
 69,0 
  
 18,3 
  
 omsorg 
  
 Totalt 
  
 43,8 
  
 22,1 
  
 64,1 
  
 12,3 
  
 39,2 
  
 17,6 
  
 206,9 
  
 50,4 
  
 Källa: Egna beräkningar med utnyttjande av ÄSIM  
 III-modellen. 
  
 Av den totala beräknade ökningen av antalet personer med insatser102 400 personer faller 86 700 på gruppen med mindre insatser än 1 timme per dag. Uppräkningen ger å andra sidan 12 200 färre personer med mer omfattande insatser av hjälp i hemmet än vad det faktiskt blev. Detta kompenseras dock, som nämnts ovan, av att antalet personer i heldygnsomsorg beräknas skulle ha blivit 27 500 fler än det faktiska utfallet om andelarna per åldersgrupp, kön, civilstånd och grad av ohälsa år 2000 varit desamma som år 1985. 
 Utgår man från en utbyggd hjälp i hemmet i syfte att återställa andelen hjälpta personer med mindre behov av insatser, dvs. högst 1 timme per dag, till 1985 års nivå i förhållande till behoven, skulle det alltså röra sig om cirka 87 000 personer. Begränsar man den utökade servicen till dem som är 75 år och äldre reduceras omfatt- ningen till cirka 63 000 personer. Det får då förutsättas att en åter- ställning av hjälpinsatsen för de med större omsorgsbehov antingen skulle ske genom mer omfattande, biståndsprövad hjälp i hemmet eller genom boende med heldygnsomsorg. Av de 63 000 tillkom- mande äldre hjälptagarna beräknas omkring 30 procent vara män, nästan hälften (49 %) av de presumtiva nya hjälptagarna är gifta 
 143 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 och en tredjedel över 85 år. Dessa hjälptagare är också vid relativt god hälsa omkring en tredjedel kan beräknas ha full hälsa eller lätt ohälsa, cirka 40 procent måttlig ohälsa och en av fyra svår ohälsa, allt enligt SCB:s definition (jfr. ovan). Detta skall jämföras med att av dagens mottagare av hjälp i hemmet är 29 procent män, 15 pro- cent gifta, 45 procent över 85 år och nästan 60 procent har svår ohälsa. 
  
 6.2 
  
 Effekter på hälsa, vårdberoende och vårdkonsumtion 
  
 Bland argumenten mot fortsatta nedskärningar av hjälpen i hemmet till de äldre och för en utbyggnad i linje med den danska äldre- politiken framförs ofta den förebyggande effekt som den sociala hemhjälpens insatser skulle kunna ha. Idén är att man genom fort- löpande kontakt med de hjälpbehövande äldre tidigare skulle uppmärksamma hälsoproblem, kunna ge råd om kost och andra levnadsvanor, ha kontakt med anhöriga och kunna åtgärda brister i bostaden. Som framförts ovan har man i många försöksverksam- heter med förebyggande hembesök kunnat påvisa positiva hälso- effekter och minskade behov av framför allt akuta vårdinsatser. De goda danska erfarenheterna härvidlag tjänade som förebild för den svenska försöksverksamheten (jfr. ovan). 
 Emellertid står det klart att dessa förebyggande hembesök har en annan karaktär än en rutinmässigt bedriven hjälp i hemmet med aktiviteter som städning, tvätt, matinköp etc. Vissa av de inslag som avser de förebyggande hembesöken finns dock med även här – den fortlöpande, trygghetsskapande uppsikten, kanske viss rådgiv- ning, kontakten med anhöriga. Men andra viktiga element saknas – framför allt kontakten med kvalificerad medicinsk personal. Man kan därför naturligtvis inte utgå från att ökad hjälp i hemmet skall ge samma effekter som de som rapporteras från försöksverksam- heter med hembesök direkt inriktade på förebyggande av ohälsa och konsumtion av akut vård. 
 En möjlighet att uppskatta effekterna av en ökad hjälp i hemmet vore att jämföra hälsoutvecklingen bland de äldre i Danmark med den i Sverige. Utredningen Samhällets stöd till de äldre i Europa (ibid.) konstaterar, att bland de undersökta länderna har Danmark den lägsta andelen av äldre som uppger att de har så dålig hälsa att de dagliga aktiviteterna hämmas. Samtidigt har dock Danmark 
 144 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 betydligt lägre medellivslängd efter 65 år ålder än Sverige för både män och kvinnor. Mått på självskattad hälsa är också svåra att översätta mellan olika länder och försöker man öka jämförbarheten genom att jämföra med en yngre åldersgrupp i respektive land kommer Sverige bättre ut än Danmark. Alldeles bortsett från olika mätproblem spelar uppenbart många andra faktorer än hemhjälpens utformning in på hälsotillståndet hos de äldre i ett land. 
 Rapporterade undersökningar som jämför hälsoutvecklingen bland de äldre, som fått hemhjälp med andra likvärdiga personer som inte fått eller velat ha hemhjälp, finns veterligt inte. Utgående från ett material som författaren samlat in under åren 1984 1994 i Solna kommun  
 (ÄSIM-materialet, 
  jfr. ovan) är det dock möjligt att göra vissa skattningar, som faktiskt verkar styrka värdet av tidigt insatt hemhjälp. Genom att den fleråriga  
 ÄSIM-undersökningen 
  var longitudinell, dvs. följde samma identifierade personer över tiden, är det möjligt att avläsa utvecklingen av hälsotillstånd/ in- satser hos samma person vid olika tidpunkter. Idén är att för ett givet år jämföra vårdtagare, som haft respektive inte haft hemhjälp vid en tidigare tidpunkt, och sedan avläsa eventuella skillnader i vårdberoende och insatser några år senare. Av de 457 personer som vid inventeringen 1 november 1988 hade hemhjälp högst 4 timmar per vecka var det 214 som också hade haft hemhjälp tre år tidigare, övriga 243 vårdtagare var nya sedan år 1985. Grupperna var i övrigt överensstämmande enda skillnaden var att de med tidigare hem- hjälp genomsnittligt var något äldre. Vårdtagarna indelades i fyra grupper med avseende på vårdberoende lätta, medellätta, medel- tunga och tunga. Av de vårdtagare, som hade haft hemhjälp redan tre år tidigare och som tre år senare fortfarande fick hjälp, hade då 33 procent gått till en högre vårdberoendegrupp och 10 procent till en lägre. I gruppen utan tidigare hemhjälp var motsvarande andelar 37 procent respektive 6 procent. Ytterligare tre år senare var andelen med ökat vårdberoende i gruppen med tidigare hemhjälp 42 procent mot 54 procent i gruppen utan tidigare hemhjälp och andelen som minskat sitt vårdberoende 5 procent respektive 3 pro- cent. Den uppmätta skillnaden i andelen med ökat vårdberoende efter sex år är svagt statistiskt signifikant (p=0,1). Ingen skillnad kunde ses i andelen som efter sex år flyttat till särskilt boende med heldygnsomsorg. 
 Resultatet av denna enda undersökning bör givetvis tolkas med försiktighet. Det kan förstås också finnas andra faktorer som kan ha påverkat det positiva utfallet. Studien antyder dock att det fak- 
 145 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 tiskt kan ligga något i den allmänna iakttagelsen att även hjälp i hemmet med sociala insatser kan verka förebyggande på framtida vårdbehov. Det kan också ha intresse att jämföra utvecklingen av hemhjälpinsatserna i de båda grupperna. Det visar sig här att båda grupperna år 1988 som genomsnitt hade 3,1 timmar hemhjälp per vecka. För gruppen utan tidigare hemhjälp hade den genomsnittliga insatsen år 1991 ökat till 7,7 timmar. I den andra gruppen ökade genomsnittsinsatsen till 6,7 timmar. 
 Några studier som visar skillnader i sjukvårdskonsumtion mellan likvärdiga personer med respektive utan hemhjälp har inte på- träffats. I  
 ÄSIM-undersökningen 
  registrerades endast de kommu- nala insatserna (med undantag för sjukhemsvården före ÄDEL- reformen år 1992). I den nu pågående  
 SNAC-studien 
  (Swedish National study on Ageing and Care) samkörs den kommunala registreringen av hemhjälpen med landstingets register för sluten och öppen vårdkonsumtion. Detta gör det möjligt att studera sam- spelet mellan de sociala insatserna och hälso- och sjukvårdens in- satser. Genom att studiens befolkningsdel även omfattar  
 icke-vård- 
  tagare kommer man också att kunna se om det finns några skillnader i hälsoutveckling mellan de som får hemhjälp och de med likvärdig hälsa som inte får eller vill ha hemhjälp. 
 Behovet av anhöriginsatser påverkas givetvis av om man får kommunal hjälp i hemmet eller ej. Enligt Kommittén Välfärds- bokslut (SOU 2001:79) har det under  
 1990-talet 
  skett en viss ökning av den hjälp som ges av make/maka eller andra närstående inom eller utanför de äldres eget hushåll. Detta gäller dock främst personer med lägre utbildning. Bland de med högre utbildning har det i stället skett en mycket stark ökning av hjälp köpt på den privata marknaden. Kvinnor och ensamboende får hjälp av anhöriga i högre utsträckning än män och personer som bor tillsammans med någon. 
 Det är också värt att notera att enligt Kommittén Välfärds- boksluts analyser (SOU 2001:56) är anhörighjälp utan kommunal hjälp vanligare bland utrikes födda än bland personer födda inom riket. Graden av överlappning mellan anhöriginsatser och formell hjälp är viktig i detta sammanhang, eftersom en utökning av hem- hjälpen i hög grad kan förväntas beröra personer som i dagsläget är hänvisade till informella insatser. Socialstyrelsen visar i rapporten Turner hemma på äldre dar att andelen som fick både och ökade under  
 1990-talet, 
  trots nedskärningarna i den formella hjälpen. Några senare svenska studier som visar påverkan på de informella 
 146 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 insatserna av en  
 utökad  
 formell hjälp finns inte av naturliga skäl. Tidigare studier (Johansson 1993) har dock visat att substitutions- effekten är liten så länge personen är kvar i ordinärt boende. Den formella omsorgen spelar enligt denna undersökning sålunda huvudsakligen en kompletterande roll. 
  
 6.3 
  
 Ekonomiska konsekvenser för den enskilda och kommunen 
  
 Ekonomiska konsekvenser för den enskilde hjälptagaren av en hemhjälp utan biståndsprövning handlar om egenavgifter samt för det fall den kommunala hjälpen ersätter privat finansierad om skillnader i avgiftsnivåer mellan dessa former av hjälp. Avgifterna för  
 icke-biståndsprövad 
  hjälp måste rimligtvis ligga på samma eller något högre nivå än motsvarande avgifter för den biståndsprövade hjälpen. Som framgått ovan tillämpar man i Linköpings kommun en taxa med stor spännvidd där den högsta taxan (195:- per timme) ligger uppemot självkostnadspriset. En utredning som SCB gjort visar att många äldre inte har råd att betala särskilt mycket för äldreomsorgen. SCB:s beräkningar visar att år 2003 understiger avgiftsunderlaget förbehållsbeloppet för mellan 17 25 procent av de ensamstående i åldrarna 65 84 år. Andelen med ett avgifts- underlag utöver förbehållsbeloppet, som överstiger den högsta avgift en person kan få betala för kommunal hemtjänst (år 2003 1 544:- per månad), varierar starkt med ålder och kön. För män 65 69 år uppgår den till 67 procent, men för kvinnor 80 84 år är den inte högre än 30 procent. Bland ensamstående personer över 85 år är andelen med avgiftsunderlag, som understiger förbehålls- beloppet betydligt högre kring 40 procent och andelen med avgiftsutrymme högre än maxtaxan motsvarande lägre. För sam- manboende personer är den ekonomiska situationen avsevärt ljusare. Endast några få procent har negativt avgiftsutrymme och 85 95 procent har ett utrymme som överskrider maxtaxan. Det bör betonas att dessa uppgifter avser samtliga hushåll. Vårdtagare har som genomsnitt lägre inkomster. Enligt Socialstyrelsens avgifts- enkät år 2002 är det 34 procent av samtliga omsorgstagare med hemhjälp som är befriade från avgift. 
 Ovan har förutsatts att en ökad tillgång till service i hemmet i huvudsak skulle komma de grupper till del som fått vidkännas ned- skärningar under de senaste decennierna. Detta innebär att utök- 
 147 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 ningen i betydligt större utsträckning än dagens hemhjälp kommer att gälla personer med relativt goda ekonomiska resurser sam- boende (gifta) i högre grad än ensamstående, yngre i högre grad än äldre och män i något högre grad än kvinnor. Exempelvis skulle, som redovisades ovan (jfr. mom. 6.1), hälften av de nya hjälptagar- na vara gifta mot endast 15 procent av de nuvarande och endast en tredjedel över 85 år jämfört med 45 procent i dagsläget. Avgifts- intäkterna per person från den utökade servicen i hemmet skulle därmed bli högre och kostnaden för kommunen motsvarande lägre. En överslagsberäkning visar att avgifterna per person för dessa personer skulle bli cirka 40 procent högre än för dagens hjälptagare. 
 En del av de personer som i dag inte får kommunal hjälp i hem- met köper dessa tjänster på den privata marknaden. Enligt Kommittén Välfärdsbokslut (SOU 2001:79) ökade under 1990- talet andelen som köper privat hjälp från 4 till 26 procent bland äldre med högre utbildning. Motsvarande andel bland dem med kortare utbildning är betydligt lägre, men även där har det skett en ökning från 4 till 8 procent. För de personer som köper privata tjänster kan utökad,  
 icke-biståndsprövad 
  hjälp i hemmet innebära en besparing. Detta beror dock på omfattningen. Med Linköpings- modellens maximala sex timmar hjälp per månad och taxan 195:- i timmen hamnar man under avgiftstaket och kostnaden för den enskilde torde knappast ligga väsentligt under privat köpt hjälp. Härtill kommer att en viss del av den privata hjälpen kan vara utförd av svart arbetskraft till betydligt lägre kostnad. 
 De kommunala kostnaderna för utökad service i hemmet beror av omfattningen och till vilken grad egenavgifterna kan täcka kom- munens bruttokostnader. Antar man bruttokostnaden för hem- hjälpen till 350 kronor per timme (Kommunförbundets beräk- ningar 2002) och maximalt medger 12 timmar hjälp per månad, dvs. samma omfattning som i den ursprungliga Linköpingsmodellen, samt beräknar att 8 procent av denna kostnad täcks genom egen- avgifter 
 7  
 blir den årliga kostnaden för kommunen per hjälpt person 46 000 kronor. Med ovan antagen omfattning, dvs. 60 000 per- soner, erhålles en total årskostnad på 2,8 miljarder, eller cirka 5 procent av kommunernas nuvarande totala kostnad för äldre- omsorgen. Detta är att betrakta som ett maximialternativ. Flera skäl, bland annat avgifterna, talar för att omfattningen blir mindre. Det kan i sammanhanget vara värt att påpeka, att man i Linköping 
  
 7  
 I dagsläget kan man uppskatta egenavgifterna i hemhjälpen som andel av bruttokostnaden till knappt 6 %. En 40  
 %-ig 
  ökning av detta (jfr. ovan) ger cirka 8 % täckningsgrad. 
 148 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 enligt uppgifterna därifrån inte kunnat iakttaga någon överkon- sumtion eller efterfrågeökning vid införandet av modellen. Antar man att den genomsnittliga insatsen stannar vid fyra timmar per månad kan den kommunala kostnaden för en utökad, icke- biståndsprövad hjälp till alla över 75 år komma att kosta omkring en miljard per år eller cirka 2 procent av vad äldreomsorgen kostar netto i dag. 
 Ovan har antagits att den utökade servicen skulle utnyttjas av just de grupper som drabbats av nedskärningarna sedan mitten av  
 1980-talet. 
  Detta är naturligtvis inte ett självklart antagande. I viss mån kan det ju vara ett eget val att man avstått från hemhjälp och då är man kanske inte intresserad även om den skulle ges utan biståndsprövning. Ett viktigt skäl för att avstå från hemhjälpen är förmodligen avgifterna, men det kan också vara fråga om missnöje med tjänsternas kvalitet eller helt enkelt att man föredrar att söka klara sig på egen hand. För de grupper som här är aktuella personer med lätt eller måttlig funktionsnedsättning finns i detta fall en högre grad av valfrihet än för dem som är helt beroende av hjälp av någon för att klara ett eget boende. Detta innebär att avgifternas höjd säkert spelar stor roll för om man vill utnyttja erbjudandet. Härav följer i sin tur att graden av subvention blir betydelsefull för att den ökade servicemöjligheten skall få rätt för- delningsprofil. Risken är den att de erbjudna tjänsterna, och där- med den offentliga subventionen, endast kommer dem till del som har råd att betala för dem. 
 Enligt Socialstyrelsens undersökning (rapporterad i Turner hemma på äldre dar) finns det i dag inte några påtagliga klasskillnader i utnyttjandet av hemhjälp. Arbetare använder dock hemhjälp något oftare än medelklass särskilt vid lägre grad av funktionsnedsätt- ning och de senare i sin tur mer ofta än högre samhällsskikt. För personer med invandrarbakgrund har det enligt Socialstyrelsen inträffat en förändring så till vida att dessa numera använder hem- hjälp mer sällan än infödda svenskar. Tidigare fanns ingen sådan skillnad. Materialet är dock litet, men resultat som pekar i samma riktning erhölls i den ovan nämnda undersökningen i åtta svenska kommuner hösten 2002. 
 149 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 7 
  
 Krav och metoder för uppföljning och utvärdering av en försöksverksamhet samt behov av forskning 
  
 Som säkert framgått av redogörelsen ovan saknas det på många punkter kunskap för att rätt kunna värdera effekter och kon- sekvenser av en utökad service i hemmet för äldre personer. Detta gäller såväl storlek och sammansättning av de grupper, som skulle acceptera erbjudandet, som effekterna härav på hälsa och livskva- litet. Andra osäkra faktorer är lämplig omfattning och inriktning av tjänsterna samt avgifternas storlek och fördelningsprofil. De senare påverkar i sin tur såväl antalet berörda personer som kommunernas nettokostnader för verksamheten. 
 Ett sätt att få svar på dessa frågor och många andra som här inte kommit fram! är genom en försöksverksamhet. Denna bör ha en sådan omfattning och spridning på orter med olika be- tingelser att det går att dra säkra slutsatser som är representativa för landet som helhet. En mycket viktig förutsättning är att för- söksverksamheten planeras och genomförs så att den kan följas upp och utvärderas. Genom att variera uppläggningen på ett systema- tiskt sätt mellan olika orter får man också möjlighet att värdera alternativa lösningar. En försöksverksamhet med utökad service i hemmet enligt olika modeller synes för att ge tillförlitliga resultat behöva omfatta åtminstone 2 000 3 000 deltagare ifrån fem åtta olika kommuner. För att säkerställa en metodmässigt acceptabel utvärdering av försöket, som möjliggör tydliga slutsatser bör en forskargrupp med erfarenhet och intresse av sådana undersök- ningar knytas till försöksverksamheten redan vid dess uppläggning. 
 En grundläggande förutsättning för att det skall vara möjligt att avläsa effekter av försöken är att det finns en kontrollgrupp. Detta innebär att de presumtiva deltagarna delas upp i två grupper med så likvärdiga förutsättningar som möjligt, där den ena gruppen er- bjuds delta i försöket och den andra inte. Alla resultat – hälso- utveckling, livskvalitet, vårdkonsumtion etc. – kan då jämföras mellan deltagargruppen och kontrollgruppen. Utnyttjandet av en kontrollgrupp innebär givetvis vissa etiska problem, som måste tas upp till diskussion. Är det rätt att några personer i en viss livs- situation erbjuds ej biståndsprövad hjälp och andra inte? I det försök med förebyggande hembesök, som genomförts i Nord- malings kommun (jfr. mom. 4), drog man slutsatsen att det var 
 150 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 etiskt försvarbart med en kontrollgrupp, eftersom syftet var att pröva något som i förlängningen kunde visa sig positivt för alla pensionärer. Dessutom kom ingen i ett sämre läge genom att tillhöra kontrollgruppen. Alternativet var ju att man inte fått något hembesök. Självklart måste i ett försök med  
 icke-biståndsprövad 
  hemhjälp möjligheten finnas kvar för de som ej deltar i försöket att få behövlig hemhjälp efter biståndsprövning. 
 En annan viktig aspekt på utvärderingen rör sättet att mäta hälsa och funktionsnedsättning. Detta måste göras på ett sätt som gör att det går att dra tillförlitliga slutsatser avseende förändringar under den relativt korta tidsperiod (två tre år) som en försöks- verksamhet kan väntas pågå. Mätning av  
 ADL-beroende 
  (aktivi- teter för dagligt liv), har i olika sammanhang visat sig ge tillförlit- liga resultat. I  
 SNAC-studiens 
  vårdsystemdel (jfr. ovan) används ett undersökningsformulär, som visat sig lämpligt i dessa samman- hang. Samma formulär med vissa utökningar kommer att användas i den försöksverksamhet med hälso- och funktionsmätning bland vårdtagare i äldreomsorgen, som planeras inom Socialstyrelsens projekt Samspråk. Man kan också liksom i Nordmaling använda sig av olika funktionstest gångtest,  
 Get-Up 
  and  
 Go-test, 
  lyft- och rörlighetstest etc. Hälsomätningen bör vidare innefatta självskattad hälsa samt psykiska faktorer som oro, otrygghet, trötthet, sömnsvårigheter m.m. Av stor betydelse är att man genom att mäta på samma sätt i de olika försöksområdena gör det möjligt att jämföra och att man genom sammanläggning av observationerna från olika områden lättare kan erhålla statistiskt säkerställda resul- tat. 
 Ett speciellt problem i sammanhanget är hur man skall kunna göra motsvarande mätningar i kontrollgruppen så att man kan se om den erbjudna hjälpen gjort någon skillnad. Detta ansågs inte möjligt i Nordmaling och självklart kan det te sig svårt att motivera personer, som inte erbjuds insatser, att ställa upp på en under- sökning. En möjlighet skulle kunna vara att i stället lägga in dessa mätningar i en kvalificerad, kostnadsfri hälsoundersökning. Detta förutsätter dock att personer i kontrollgruppen, som befinns vara i behov av hjälp, också kan få denna efter sedvanlig biståndspröv- ning. 
 En noggrann utvärdering förutsätter vidare ett så litet bortfall som möjligt samt bästa möjliga kontroll av det bortfall som ound- vikligen uppstår. Alla personer ställer av olika skäl inte upp för undersökning eller ger inte sitt samtycke till sammanförandet av 
 151 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 olika uppgifter och det har då stor betydelse att man kan bedöma hur representativa de personer är för vilka man har data. 
 Effekter av en utökad hjälp i hemmet skulle också kunna avläsas i konsumtionen av hälso- och sjukvård eller biståndsprövad äldre- omsorg. Som redovisats ovan var det i  
 ÄSIM-materialet 
  möjligt att se vissa skillnader i antalet beviljade hemtjänsttimmar tre år senare mellan vårdtagare i ordinärt boende, som tre år tidigare fått respek- tive inte fått hemhjälp. I Nordmaling användes andelen som be- viljats hemhjälp under perioden som mått på effekten, när det gällde förebyggandet av ohälsa med hjälp av hembesök. En annan faktor som bör följas är inflyttning till särskilt boende. Den registrerade konsumtionen av öppen och sluten hälso- och sjukvård kan också indikera förebyggande effekter av en utökad hemhjälp. Att notera i detta sammanhang är att uppföljning av hälso- och sjukvårdskonsumtionen på individnivå kräver de berörda personer- nas samtycke. 
 Ytterligare en effekt av en utökad hjälp i hemmet kan vara in- verkan på anhöriginsatserna och de anhörigas upplevelser. Någon form av skattning av anhöriginsatsernas omfattning, huvudsaklig vårdgivare etc. bör därför ingå i uppföljningen. Även här finns ut- vecklade formulär från  
 SNAC-studien 
  som kan användas – om erforderligt efter anpassning. 
 Ett omistligt inslag i utvärderingen är givetvis också enkäter avseende brukarnas värdering av de erhållna tjänsterna. I detta av- seende skiljer sig denna utvärdering inte från de brukarundersök- ningar som regelmässigt genomförs i många kommuner. Viktigt är dock här liksom annorstädes i utvärderingen att man utnyttjar en gemensam metodik som möjliggör jämförelser mellan de deltagan- de områdena. 
 I utvärderingen måste man också beakta de personer, som av olika skäl inte nappar på erbjudandet. I första hand handlar det här om att ta reda på skälen för att man avsäger sig erbjudandet, men man måste också så väl som möjligt söka beskriva dessa personer med avseende på samma faktorer som för dem som ingår som del- tagare i försöksverksamheten. Problemet är här detsamma som för kontrollgruppen, nämligen att motivera till undersökning, men liksom i detta fall kan lösningen kanske vara att kombinera med en kvalificerad hälsoundersökning. 
 Många av de frågor som väckts i denna rapport är av en art att de endast kan besvaras genom fortsatt forskning. Som påpekats ovan är i själva verket ganska litet känt avseende hemhjälpens effekter 
 152 
  
 SOU 2003:91 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 och konsekvenser i olika avseenden. En noggrant upplagd och be- driven försöksverksamhet av det slag som skisserats ovan utgör därför i sig ett mycket viktigt bidrag till forskningen inom om- rådet. En viktig fråga i detta sammanhang handlar om brukarnas valfrihet – ytterst varför man väljer respektive inte väljer att efter- fråga kommunal hjälp i hemmet och hur detta påverkas av olika omständigheter, kostnader i vid mening och tillgång till alternativ. Andra frågor som aktualiserats i denna rapport är vilken betydelse hemhjälpen kan ha när det gäller att förhindra/fördröja utveck- lingen av vårdbehov och funktionshinder. Hemhjälpens möjlig- heter och begränsningar när det gäller att stödja kvarboende är en annan aktuell fråga där ny forskning skulle kunna ge bidrag. 
 Genom  
 SNAC-studien 
  kommer det så småningom att komma fram en hel del data, som kan användas för att belysa vilken be- tydelse hemhjälpen har i olika avseenden. Den viktigaste frågan är kanske just om tidig hjälp i hemmet kan förebygga ohälsa och större behov av medicinska och sociala insatser längre fram, eller annorlunda uttryckt om den danska äldreomsorgsmodellen att sprida resurserna på fler personer på sikt ger ett bättre resultat än den svenska att koncentrera dem. Detta leder i sin tur till frågan om vilket innehåll i hemhjälpen som bäst tjänar detta syfte. Ytterst handlar det givetvis om livskvaliteten hos de hemmaboende äldre med behov av stöd och hjälp. Bättre metoder för att mäta kvalitet och undersöka brukarnas uppfattning krävs för att utforma en hemhjälp som så väl som möjligt tjänar detta ändamål. 
 8 Sammanfattning av slutsatser 
 Avsikten med denna rapport har varit att söka sammanställa aktuell kunskap som stöd för en bedömning av effekter och konsekvenser av en ökad tillgång till service i hemmet. Det kan då konstateras att det i hög grad saknas forskningsresultat, som direkt kan användas för detta ändamål. En del slutsatser kan dock dras. Hjälpen till de äldre har i Sverige sedan början av  
 1980-talet 
  i hög grad ändrat karaktär. Betydligt färre äldre får i dag hjälp i hemmet, men å andra sidan är hjälpen till dem som får betydligt mer omfattande. En utökad hemservice får i första hand antas komma de grupper till del som under utvecklingen de senaste decennierna fått se sina insatser beskurna. Detta gäller samboende (gifta) i högre grad än ensam- boende (ej gifta),  
 yngre-äldre 
  mer än  
 äldre-äldre 
  och personer med 
 153 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 relativt måttlig funktionsnedsättning mer än de mest nedsatta. Utökad hemservice innebär fler kontakter mellan kommunen och de äldre. En viktig fråga i sammanhanget är om detta på samma sätt, som verkar vara fallet med förebyggande hembesök enligt dansk modell, leder till en mer positiv utveckling med avseende på hälsa och bevarad funktionsförmåga. Vissa resultat tyder på att utökad hemservice skulle kunna ha en positiv effekt, men detta har uppenbart också ett samband med hemhjälpens innehåll. 
 Frågan om hur många som kommer att anta ett erbjudande om utökad hemhjälp beror givetvis i hög grad på avgifterna, men också på upplevd eller bedömd kvalitet. De personer som enligt ovan i första hand skulle komma ifråga är som grupp betraktad ekono- miskt starkare än de nuvarande brukarna. Å andra sidan har de också fler alternativ – både i form av privat betald hjälp och i form av anhöriginsatser. Detta gör det mycket svårt att bedöma hur omfattande efterfrågan skulle bli. Erfarenheterna från Linköping talar här om en närmast oförändrad efterfrågan, men en stark reser- vation måste göras när det gäller avgifternas inverkan. 
 De kommunala kostnaderna för en utökad hemservice förefaller mycket måttliga jämfört med de resurser den kommunala äldre- omsorgen redan drar. Orsaken härtill är att omfattningen av till- tänkta hjälpen, per månad räknad, är blygsam i förhållande till vad dagens brukare får som genomsnitt. Det har ju också påpekats ett flertal gånger i debatten att den svenska modellen att skära bort brukarna med små insatser inte haft någon större besparings- effekt. 
 Mot bakgrund av de stora osäkerheter som här påtalats synes det angeläget att en utökad hemservice först prövas genom en försöks- verksamhet – gärna med några alternativa modeller. Mycket viktig är då att denna läggs upp på ett sådant sätt att den kan utvärderas och att en systematisk utvärdering görs efter vetenskapliga prin- ciper så att det blir möjligt att dra säkra slutsatser om försökens värde. Detta blir då också ett mycket viktigt bidrag till forskningen inom området. 
 154 
 SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
 Referenser 
 SOU 2001:79, Välfärdsbokslut för  
 1990-talet. 
  Slutbetänkande av Kommittén Välfärdsbokslut. 
 Statistiska Centralbyrån (SCB). Undersökningar av levnads- förhållanden (ULF), 1975  
 –1997. 
  
 Lagergren M. The  
 ASIM-system 
  – a tool for monitoring, evaluation and planning of the  
 long-term 
  care for elderly and disabled people. Doctoral thesis at Karolinska Institute, 1994. 
 Socialstyrelsen. Bo hemma på äldre dar, Äldreuppdraget 2000:11. Medelberg M et al. Samhällets stöd till de äldre i Europa, Rapport 
 till Expertgruppen för studier i offentlig Ekonomi, Ds 1999:61. Daatland S O (red). De siste årene, Eldreomsorgen i Skandinavia 
 1960  
 –1995. 
  Norsk Institut for forskning omoppvekst, veferd och aldring (NOVA),  
 NOVA-rapport 
  22/97. 
 Nordisk Socialstatistisk Komité (NOSOSKO). Social tryghed i de nordiske lande 1998 (NOSOSKO 14:2000). 
 Kirk H, Hendriksen C. Social admission of elderly people to hospital. Danish Medical Bulletin 29  
 (1982):138–140. 
  
 Hendriksen C. An intervention study among elderly people. Methodological and practical experiences. Scandinavian Journal of Primary Care 4 (1986):39 42. 
 Elkan et al. Effectiveness of  
 home-based 
  support for older people: systematic review and  
 meta-analysis. 
  British Medical Journal 323 (2001):  
 719–725. 
  
 Regeringens proposition 1997/98:113: Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. 
 Förebyggande hembesök – Erfarenheter från 21 försök med uppsökande verksamhet bland äldre, Socialstyrelsen 2002 
 Sahlén KG. Hälsa  
 På-projektet 
  – slutredovisning för perioden 1999 – 2002. Nordmalings kommun – Nordmalings primärvård. 
 SOU 1997:17. Betänkande från Tjänstebeskattningsutredningen Lagergren et al. Behov och insatser för de äldre i  
 SNAC-kom- 
  
 munerna. Jämförelser från SNAC baslinjeundersökningar 2001 i Karlskrona, på Kungsholmen, i Nordanstig och i Skåne. Sims rapport Nr.3, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002:10. 
 SOU 2001:56. Funktionshinder och välfärd. Kommittén Välfärds- bokslut. 
 155 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 
  
 SOU 2003:91 
  
 Harper, Bowman, Smedby B. Formal and informal support in a rural setting in Sweden. Journal of Gerontological Social Work 20 (1993):79  
 –95. 
  
 Hemtjänsttimmen – en modell för beräkning av kostnaden för en timme utförd hemtjänst. Svenska Kommunförbundet, 2003. 
 156 
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens avseende service i hemmet för äldre 
 Studien utförd av AffärsConcept AB 
 157 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 SOU 2003:91 
  
 158 
  
 SOU 2003:91 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 Innehåll 
  
 1 
  
 Uppdraget ............................................................... 
  
 161 
  
 2 
  
 Sammanfattning ...................................................... 
  
 161 
  
 3 
  
 Åtgärder med anledning av uppdraget ........................ 
  
 162 
  
 4 
  
 Upphandling av servicetjänster .................................. 
  
 163 
  
 5 
  
 Vad gäller enligt LOU? .............................................. 
  
 164 
  
 5.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 164 
  
 5.2 
  
 Olika upphandlingsformer kan vara aktuella ....................... 
  
 164 
  
 5.3 
  
 Ramavtal med specifikt åtagande eller parallella ramavtal 
  
 för kundval ............................................................................. 
  
 167 
  
 5.4 
  
 Kundvalsmodell med eller utan upphandling? ..................... 
  
 170 
  
 5.5 
  
 Vem får avropa från ramavtal? .............................................. 
  
 172 
  
 6 
  
 Upphandling eller egen regi? ..................................... 
  
 173 
  
 6.1 
  
 Mera värde för pengarna? ...................................................... 
  
 173 
  
 6.2 
  
 När är kommunen skyldig att upphandla en viss tjänst?..... 177 
  
 6.3 
  
 När får kommunen varken utföra själv eller upphandla 
  
 tjänsten?.................................................................................. 
  
 177 
  
 7 
  
 Övriga aspekter ........................................................ 
  
 178 
  
 7.1 
  
 Priser och avgifter .................................................................. 
  
 178 
  
 7.2 
  
 Regler för mervärdesskatt ..................................................... 
  
 178 
  
 159 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 SOU 2003:91 
  
 160 
  
 SOU 2003:91 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 1 Uppdraget 
 AffärsConcept AB har fått i uppdrag av regeringens äldrebered- ning, SENIOR 2005, att genomföra en studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens avseende service för äldre. Studien skall ingå i underlaget för beredningens ställningstagande om att göra det möjligt för kommunerna att tillhandahålla service i hem- met utan behovsprövning. 
 Uppdraget innebär att belysa följande. 
  
 Vad gäller enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) om kommuner får möjlighet att tillhandahålla servicetjänster i hemmet för äldre utan behovsprövning? Är detta socialtjänst, andra tjänster eller något annat? 
  
 Vad talar för och emot att kommunen skulle vara skyldig att upphandla dessa tjänster, dvs. att kommunen inte utan upp- handling skulle få bedriva verksamheten i egen regi? 
  
 Beredningen har som underlag för studien översänt tre PM om service i hemmet, PM 7/2003, PM 11/2003 och PM 15/2003. 
 Uppdraget har utförts av  
 Rhodes och Shannon. 
 2 Sammanfattning 
 I utredningens första huvudfråga, som gäller kommuners möjlighet att enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) till- handahålla servicetjänster i hemmet för äldre utan behovsprövning, kan resultatet av studien sammanfattas enligt följande. 
 När kommunerna tillhandahåller servicetjänster i hemmet åt äldre och vill låta annan juridisk person utföra dessa servicetjänster skall tjänsterna upphandlas i enlighet med reglerna i LOU. Detta gäller oavsett om tjänsterna tillhandahålls efter behovsprövning eller utan behovsprövning. 
 Hemtjänst i form av personliga omsorgstjänster, socialt stöd och sällskap samt tvätt och matlagning som utförs i hemmet tillhör den tjänstekategori som i LOU benämns Hälso- och sjukvård samt socialtjänst (Bilaga till LOU, avdelning B). I avdelning B finns även Hotell- och restaurangtjänster, till vilka tillredning av mål- tider räknas. Andra servicetjänster såsom städning, fönsterputs och 
 161 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 SOU 2003:91 
  
 enklare underhållarbeten tillhör tjänstekategorier som anges i av- delning A. 
 Vid upphandling av servicetjänster styrs upphandlingsformen av en kombination av vilken eller vilka kategorier tjänster upphand- lingen avser och av upphandlingens värde. Upphandlingar av hem- tjänst inklusive servicetjänster skall göras enligt bestämmelserna i 6 kapitlet LOU om det totala värdet av ingående  
 A-tjänster 
  be- döms vara lägre än det totala värdet av ingående  
 B-tjänster. 
  
 Om värdet av ingående  
 A-tjänster 
  bedöms vara högre än värdet av ingående  
 B-tjänster 
  och det totala värdet bedöms överstiga ett värde som för närvarande är drygt 1,7 Mkr (tröskelvärde), skall upphandlingen göras enligt bestämmelserna i 5 kapitlet LOU. 
 En upphandling av servicetjänster kan syfta antingen till ramavtal med en leverantör för ett specifikt uppdrag, till exempel inom ett geografiskt område, eller till ramavtal med flera leverantörer för avrop i en kundvalsmodell. För avrop från ramavtal med flera leve- rantörer skall finnas en fastställd ordning som är baserad på den rangordning av leverantörer som gjorts vid anbudsutvärderingen. 
 I utredningens andra huvudfråga, rörande upphandling respek- tive egen regi, gäller att en kommun aldrig är skyldig att upphandla en viss tjänst från annan juridisk person. En tjänst som skall till- godose ett av kommunen definierat behov och inryms i den kom- munala kompetensen kan alltid utföras i egen regi. 
 De uppgifter vi fått genom intervjuer tyder på att upphandling i konkurrens kan bidra till lägre kostnader och/eller högre kvalitet. Vår egen erfarenhet är att upphandlingsinstrumentet är effektivt om det finns förutsättningar för en fungerande konkurrens. Någon mer ingående undersökning av faktiska utfall av konkurrensutsätt- ning har inte ingått i studien. För flera av de aktuella tjänsterna finns dock ett antal presumtiva leverantörer. Vår bedömning är därför att det finns en stor potential för att utveckla marknaden. 
 3 Åtgärder med anledning av uppdraget 
 AffärsConcept AB har gått igenom och analyserat de tre PM om service i hemmet som utarbetats inom beredningen. 
 Vi har genomfört intervjuer med företrädare för Helsingborgs kommun, Linköpings kommun, Jensen kommun och Stockholms 
 162 
  
 SOU 2003:91 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 stad. Vi har tagit del av den information om rätt att välja hemtjänst med mera som finns på Nacka kommuns hemsida. 
 Vi har intervjuat projektledaren för Svenska Kommunförbundets projekt Kommunerna och konkurrensen. 
 Vi har intervjuat företrädare för Svenskt Näringsliv och Almega (en förbundsgrupp inom Svenskt Näringsliv) med avseende på den aktuella marknadssituationen och potentialen att utveckla mark- naden för servicetjänster av det aktuella slaget. 
 Vi har gått igenom lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) och information från Nämnden för offentlig upphandling (NOU) med avseende på bestämmelser av särskild betydelse vid upphandling av de aktuella typerna av tjänster. 
 Genomgången av LOU har inkluderat klassificeringen av de aktuella tjänsterna. 
 Vi har intervjuat chefsjuristen vid Nämnden för offentlig upp- handling. 
 4 Upphandling av servicetjänster 
 Som en bakgrund till genomgången av reglerna i LOU redovisas här några utgångspunkter för vad vi i denna rapport menar med upphandling och vilka moment, som ingår i en upphandling av servicetjänster. 
 En upphandling bör föregås av att kommunen gör en behovs- analys. För de här aktuella tjänsterna innebär detta att utifrån det behov som de äldre har definiera tjänstens omfattning och innehåll. 
 Behovsanalysen är grunden för de krav på tjänsten som kom- munen sedan anger i förfrågningsunderlaget, det underlag som presumtiva anbudsgivare får för att lämna anbud. De krav som ställs på tjänsten utgör i sin tur grund för de krav på kvalifikationer som kommunen har på leverantörer av de efterfrågade tjänsterna och de kommersiella villkor som skall ingå i ett avtal. 
 Härtill bör förfrågningsunderlaget innehålla information som berör själva upphandlingsförfarandet, bland annat hur anbud skall lämnas och hur anbuden kommer att prövas och utvärderas. 
 Upphandlingen ska annonseras enligt reglerna i LOU och för- frågningsunderlag skickas till dem som begär det. 
 När anbuden kommit in och öppnats prövas om samtliga ställda krav på leverantören (kvalificering) respektive krav på de efter- 
 163 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 SOU 2003:91 
  
 frågade tjänsterna uppfylls. De anbud som uppfyller samtliga krav utvärderas enligt den utvärderingsmodell som angivits i förfråg- ningsunderlaget: lägsta pris eller ekonomiskt mest fördelaktiga anbud. 
 Efter att kommunen fattat beslut om tilldelning av kontrakt till den eller de som lämnat anbud med lägsta pris eller ekonomiskt mest fördelaktiga anbud ingår parterna avtal (upphandlingskon- trakt). 
 Eftersom de exakta volymerna av servicetjänster inte kan anges i förväg och de enskilda uppdragen skall utföras efter hand som behoven uppkommer är det i många fall naturligt med ramavtal (avropsavtal). 
 I det följande kommer vi att kommentera vad som gäller dels vid upphandling som syftar till ramavtal med en leverantör för ett spe- cifikt uppdrag, till exempel inom ett avgränsat geografiskt område, dels vid upphandling som syftar till ramavtal med flera leverantörer för samma geografiska område och där den enskilde får välja leve- rantör (så kallade kundvalsmodeller). 
 5 Vad gäller enligt LOU? 
  
 5.1 
  
 Inledning 
  
 LOU reglerar all upphandling som görs av offentliga upphandlande enheter såsom kommuner, landsting, statliga myndigheter med flera. 
 Huvudregeln i LOU 1 kapitlet 4 § om affärsmässighet innebär att all upphandling skall göras affärsmässigt och med utnyttjande av tillgänglig konkurrens. Anbudsgivare och anbud skall behandlas objektivt (utan ovidkommande hänsyn). En kommun får inte vända sig till endast en leverantör utom i undantagsfall och då i ett antal situationer som är definierade i LOU. 
  
 5.2 
  
 Olika upphandlingsformer kan vara aktuella 
  
 I LOU finns regler för olika upphandlingsformer. De regler som är tillämpliga för de här aktuella tjänsterna finns i 5 kapitlet Upp- handling av tjänster och i 6 kapitlet Upphandlingar som under- 
 164 
  
 SOU 2003:91 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 stiger de tröskelvärden som anges i 2 5 kap., m.m. Dessa regler beskrivs kortfattat nedan. 
 Vid upphandling av tjänster styrs upphandlingsformen av en kombination av vilken kategori av tjänst upphandlingen avser och av upphandlingens värde. 
 LOU har en uppdelning av tjänster i  
 A-tjänster 
  och  
 B-tjänster. 
  Benämningarna kommer sig av att de i en bilaga till LOU är förtecknade i avdelning A respektive avdelning B. 
 Avdelning A omfattar kategorierna 1 16, däribland 2 Land- transport (t.ex. hemkörning av färdiglagad mat) samt 14 Fastig- hetsförvaltning, inkl. städning och löpande underhåll. 
 Avdelning B omfattar kategorierna 17 27, däribland 17 Hotell- och restaurangtjänster, 25 Hälso- och sjukvård samt socialtjänst samt 27 Övriga tjänster. 
 I 5 kapitlet LOU anges tröskelvärden vilka styr valet av upp- handlingsform. För kommuner är tröskelvärdet  200 000. Värdet i SEK fastställs i en särskild förordning och är för närvarande 1 741 000 SEK. Värdet för upphandlingen räknas på hela den avtals- tid som upphandlingen avser, inklusive eventuella optioner. 
 Vid upphandling av  
 A-tjänster 
  under tröskelvärdet samt B- tjänster oavsett värde tillämpas de i 6 kapitlet LOU beskrivna upp- handlingsformerna förenklad upphandling, urvalsupphandling eller direktupphandling. 
 Vid  
 förenklad upphandling  
 skall anbud infordras genom annons i en elektronisk databas som är allmänt tillgänglig eller genom annonsering som på annat sätt leder till effektiv konkurrens. Alla leverantörer har rätt att lämna anbud. Skälig tid ska ges för att lämna anbud. Anbud skall vara skriftliga. Den upphandlande en- heten får förhandla med en eller flera anbudsgivare. 
 I en  
 urvalsupphandling  
 har alla leverantörer rätt att ansöka om att få lämna anbud. Den upphandlande enheten bjuder sedan in vissa av de sökande att lämna anbud. I övrigt är tillvägagångssättet i princip detsamma som för förenklad upphandling. 
  
 Direktupphandling  
 är en upphandlingsform utan krav på forma- liserat anbudsförfarande. Direktupphandling får bara användas om upphandlingens värde är lågt eller om det finns synnerliga skäl. 
 Vid upphandling av  
 A-tjänster 
  över tröskelvärdet tillämpas de i 5 kapitlet LOU beskrivna upphandlingsformerna öppen upphand- ling, selektiv upphandling eller i vissa fall förhandlad upphandling. Dessa upphandlingsformer medför betydligt större formkrav be- träffande t.ex. annonsering och tidsfrister. 
 165 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 SOU 2003:91 
  
 I en  
 öppen upphandling  
 får alla leverantörer lämna anbud. Annonsering skall göras i Europeiska gemenskapernas officiella tidning, EGT. Minsta tid för att lämna anbud är normalt 52 dagar. Det är inte möjligt att förhandla med anbudsgivarna. 
 I en  
 selektiv upphandling  
 har alla leverantörer rätt att ansöka om att få lämna anbud. Den upphandlande enheten bjuder sedan in vissa av de sökande att lämna anbud. Det är inte möjligt att för- handla med anbudsgivarna. 
  
 Förhandlad upphandling  
 får endast väljas i få, i LOU särskilt uppräknade situationer. 
 En upphandling som avser en blandning av  
 A-tjänster 
  och B- tjänster skall enligt LOU 5 kapitlet 3 § i sin helhet vara en upp- handling av  
 A-tjänster 
  om värdet av ingående  
 A-tjänster 
  överstiger värdet av ingående  
 B-tjänster. 
  Om värdet av ingående  
 A-tjänster 
  understiger värdet av ingående  
 B-tjänster 
  skall upphandlingen i sin helhet anses vara en upphandling  
 B-tjänster. 
  
 Vid annonsering av upphandlingar skall i annonsen anges dels vilken eller vilka kategorier av  
 A-tjänster 
  eller  
 B-tjänster 
  som upp- handlingen avser. Vidare bör den upphandlande enheten ange tjänsternas  
 CPV-kod. 
  CPV står för Common Procurement Vocabulary.  
 CPV-koderna, 
  som omfattar cirka 5 000 produkter och tjänster, finns tillgänglig bland annat via länk på NOU:s hem- sida, www.nou.se. 
 Klassificeringen i  
 CPV-kod 
  har som syfte att öka konkurrensen genom att underlätta för leverantörer att hitta de upphandlingar som annonseras. Vid upphandling av hemtjänst och servicetjänster där anbud kan lämnas även på en eller flera enskilda servicetjänster bör därför anges samtliga de  
 CPV-koder 
  som är relevanta för att utnyttja de möjligheter till konkurrens som finns. 
 Våra överväganden och synpunkter 
 Av de tjänster som nämns i de tre promemoriorna är följande att anse som  
 A-tjänster: 
  
 Städning (även storstädning och flyttstädning) 
  
 Fönsterputsning 
  
 Snöröjning 
  
 Trädgårdsskötsel 
  
 Enklare underhållsarbeten 
  
 166 
  
 SOU 2003:91 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 Till  
 B-tjänsterna 
  räknas följande: 
  
 Personliga omsorgstjänster 
  
 Socialt stöd och sällskap, t.ex. ledsagning och att dricka kaffe 
  
 Tvätt som utförs i hemmet 
  
 Matlagning som utförs i hemmet, inklusive bakning, syltning och saftning 
  
 Matinköp som utförs av hemtjänstpersonal 
  
 Tillagning och leverans av portionsförpackad mat 
  
 Klassificeringen i A- och  
 B-tjänster 
  påverkas inte av att tjänsterna i fråga skall tillgodose ett socialt behov, inte heller av om tjänsterna tillhandahålls efter behovsprövning eller utan behovsprövning. Att ett antal avrop enbart kommer att innefatta städning eller andra A- tjänster påverkar inte valet av upphandlingsform. 
 Exempel på upphandling av behovsprövad hemtjänst inklusive servicetjänster är Stockholms stads upphandlingar av hemtjänst i ordinärt boende respektive av ledsagning och avlösning. I upp- handlingarna av hemtjänst har det varit möjligt att lämna anbud enbart på städtjänster, och värdet av de separata städtjänsterna har bara utgjort en liten del av det totala värdet av den levererade hemtjänsten. 
 Exempel på upphandling av hemtjänst inklusive servicetjänster som tillhandahålls utan behovsprövning är Linköpings kommuns upphandlingar av hemtjänst inklusive boservice. I dessa upphand- lingar har det varit ett krav att anbuden skall omfatta hela sorti- mentet av hemtjänst och servicetjänster. 
 Vid de intervjuer vi genomfört har inte framkommit något exempel på upphandling av hemtjänst och servicetjänster som värdemässigt dominerats av  
 A-tjänster. 
  En sådan situation kan uppkomma om alla eller nästan alla  
 B-tjänster 
  utförs av kom- munens egna anställda. 
  
 5.3 
  
 Ramavtal med specifikt åtagande eller parallella ramavtal för kundval 
  
 Ramavtal definieras i LOU som avtal som ingås mellan en upp- handlande enhet och en eller flera leverantörer i syfte att fastställa samtliga villkor för avrop som görs under en viss period. Hos olika upphandlande enheter finns varierande praxis för upphandling som syftar till ramavtal och för tillämpning av ramavtal och avrop. 
 167 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 SOU 2003:91 
  
 Mot den bakgrunden har nämnden för offentlig upphandling vid ett par tillfällen behandlat frågan om tillämpningen av ramavtal. 
 I nämndens yttrande  
 1998-01-16 
  angående betänkandet Effek- tivare statlig inköpssamordning anges bland annat att en fråga som bör utredas är  om och i så fall i vilka situationer  
 parallella avtal  
 bör tecknas och i så fall med hur många leverantörer. Med parallella avtal avses här avtal som ingås med flera leverantörer i samma upphandling avseende identiska produkter eller tjänster där leve- rantörerna inte kompletterar varandra och där inte någon av dem ensam förmår att leverera hela volymen.//Vid parallella avtal förekommer det att leverantörer inte får leverera något under avtalsperioden trots att deras anbud antagits i upphandlingen. Beställningar sker från andra leverantörer, med vilka avtal tecknats. Detta förfarande får/kan få till följd att företag drar sig för att inge seriösa anbud till upphandlande enheter i kommande upphand- lingar.//I det fall avtalet ingåtts med flera leverantörer, paral- lella avtal, bör en rangordning ske vid utvärderingen så att det vid avropstillfället finns en bestämd ordning mellan leverantörerna. 
 NOU har vidare i ett utlåtande  
 1998-08-25 
  angående tecknandet av ramavtal med ett stort antal anbudsgivare och delegering av avropsrätten anfört följande. 
 Vid tecknandet av ett ramavtal med många leverantörer kan uppstå flera negativa konsekvenser som talar mot affärsmässighet eller ändamålsenlighet för myndigheten själv. Av dessa vill NOU särskilt nämna att de inlämnade anbuden kan bli för höga, att av- ropen inte görs på de förmånligaste kontrakten och att avropshan- teringen fördyras och valet av det ekonomiskt mest fördelaktiga alternativet försvåras. Vidare kan förfarandets överensstämmelse med EG:s upphandlingsdirektiv för den klassiska sektorn ifråga- sättas. Samtidigt anges i yttrandet att Särskilda förhållanden kan dock råda i enskilda fall som kan göra en sådan tillämpning god- tagbar. 
 Våra överväganden och synpunkter 
 Såväl ramavtal med specifikt åtagande som parallella ramavtal för kundvalsmodell bör kunna tillämpas utan att stå i strid med be- stämmelser i LOU. För avrop från parallella avtal skall finnas en fastställd ordning som är baserad på den rangordning av leveran- törer som gjorts vid anbudsutvärderingen. 
 168 
  
 SOU 2003:91 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 Exempel på ramavtal med specifikt åtagande är de som tillämpas i Linköpings kommun. Avtal träffas med den leverantör som för ett visst geografiskt område lämnat anbudet med det lägsta timpriset. Leverantören åtar sig att i detta område utföra all hemtjänst, inklusive boservice, som avropas under avtalstiden. Några garantier om viss uppdragsvolym finns inte, men uppgifter som lämnas i förfrågningsunderlaget om tidigare utfall ger god vägledning för anbudsräkning. 
 Ett exempel på parallella ramavtal kan hämtas från Stockholms stad, som tillämpar en kundvalsmodell för hemtjänst i ordinärt boende. Där är leverantörens åtagande att inom en kombination av kapacitetstak och geografiskt område som leverantören själv anger i sitt anbud utföra de uppdrag som blir följden av den enskildes val under avtalstiden. Några garantier om uppdrag finns inte. Avtalen i Stockholmsmodellen motsvarar alltså den av NOU angivna defini- tionen av parallella ramavtal. Vår uppfattning är att det här före- ligger sådana särskilda förhållanden som kan göra tillämpningen godtagbar. Förutom att uppdragsbeskrivningen är identisk är priset per tidsenhet fastställt i förväg och lika för alla leverantörer. 
 Vid upphandlingar som syftar till parallella avtal för kundval där priset (ersättningen till leverantören) fastställs av kommunen och uppgift om priset lämnas i förfrågningsunderlaget är utvärderings- modellen lägsta pris inte aktuell. Därmed återstår bara utvärde- ringsmodellen ekonomiskt mest fördelaktiga anbud. Eftersom priset är fastställt måste enligt vår uppfattning i förfrågningsunder- laget anges minst ett utvärderingskriterium som har att göra med tjänstens kvalitet. 
 I Stockholms stads upphandlingar av hemtjänst används fyra utvärderingskriterier, som poängsätts i en tregradig skala. För att tilldelas kontrakt måste anbudet ha uppnått ett visst lägsta antal poäng. 
 Den invändning som med utgångspunkt från yttrandena från NOU kan anföras mot tillämpningen i Stockholms stad är att de olika poängantal som anbuden erhåller vid anbudsutvärderingen inte tillämpas för rangordning vid avropen. Vår uppfattning är att det här föreligger sådana särskilda förhållanden som kan göra tillämpningen godtagbar. Dels svarar de kontrakterade leveran- törerna sammantaget för en mindre del av den totala hemtjänsten i staden, cirka en fjärdedel. Dels skulle det vara praktiskt mycket komplicerat att vid varje nytt uppdrag kontrollera om någon av de leverantörer som fått högst poängantal skulle ha ledig kapacitet. 
 169 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 SOU 2003:91 
  
 Men framför allt skulle grundtanken om den enskildes val av leve- rantör helt åsidosättas. 
 Inom EU bereds för närvarande ett förslag till nytt upphand- lingsdirektiv som kan komma att få stor betydelse för frågan om kundval. Direktivet beräknas komma att fastställas kring årsskiftet 2003/2004. De nya reglerna skall därefter inom 21 månader inför- livas i  
 EU-ländernas 
  nationella lagstiftning, för Sveriges del LOU. 
 Ett av förslagen innebär att ramavtal ges en ny definition: 
 ett avtal som ingås mellan en eller flera upphandlande myndigheter och en eller flera ekonomiska aktörer i syfte att fastställa villkoren för tilldelningen av kontrakt under en given tidsperiod, särskilt i fråga om tänkt pris och, i tillämpliga fall, uppskattad kvantitet. 
 När det gäller tillämpningsprinciper för ramavtal och avrop anges att i de fall den upphandlande enheten har avtal med flera leve- rantörer skall enheten vid varje avrop gå ut med förfrågan till samtliga leverantörer med ramavtal. Förfarandet kallas ibland för- nyad konkurrensutsättning. 
 Direktivet avser bara upphandlingar över tröskelvärdet. De grundläggande principerna för upphandling över tröskelvärdet gäller emellertid även för upphandlingar under tröskelvärdet. Det är därför troligt att de nya reglerna även kommer att slå igenom i regler och regeltolkning för upphandlingar under tröskelvärdet. 
 De föreslagna reglerna innebär en uppstramning av tillämpning av ramavtal som enligt vår uppfattning generellt sett är positiv. De kan dock bedömas medföra långtgående restriktioner för eller t.o.m. helt omöjliggöra tillämpning av kundvalsmodeller där den enskilde själv direkt väljer en av de leverantörer som kommunen har parallella ramavtal med. Den enskildes val kan i stället behöva kanaliseras via en avropsfunktion i kommunen, som har att pröva om valet går att tillgodose inom ramen för de fastställda reglerna för avrop. 
  
 5.4 
  
 Kundvalsmodell med eller utan upphandling? 
  
 LOU innehåller inga specifika regler för upphandling av tjänster som avropas i en s.k. kundvalsmodell. 
 Som exempel på kundvalsmodell med upphandling har vi ovan nämnt Stockholms stads upphandlingar av hemtjänst i ordinärt boende. 
 170 
  
 SOU 2003:91 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 Andra kommuner har valt att tillämpa kundvalsmodeller utan föregående upphandling. I Nacka kommun tillämpas en ordning med auktorisation av anordnare inom hemtjänst, ledsagning och avlösning. Auktorisation beviljas genom beslut av kommunen, efter ansökan från den som önskar utföra hemtjänst på de villkor som kommunen fastställt. Den enskilde som fått bistånd beviljat väljer leverantör (benämns i Nacka kommun anordnare) från en förteckning som kommunen upprättar. Något avropsavtal mellan leverantören och kommunen upprättas inte för de enskilda av- ropen. Kommunen betalar den enskilde leverantören för utförda tjänster med ett belopp per timma som beslutas av kommunen. Utbetalningen baseras på en redovisning som leverantören lämnar. 
 Frågan om kundval och upphandling togs upp av den statliga upphandlingskommittén. Kommittén anförde i sammanfattningen av sitt betänkande (SOU 2001:31) Mera värde för pengarna följande. 
 Kundvalssystem med check är i regel utformade på sådant sätt att privata utförare bedriver en kommunal verksamhet på uppdrag av kommunen. Uppdragsförhållandet medför att det föreligger upphandlingsskyldighet. Kommittén har övervägt att föreslå reglering av kundvalssystem i LOU eller i särskild lagstiftning. Kommittén har emellertid kommit fram till att kundvalssystem hänger intimt samman med vilka krav på styrning och kontroll som bör ställas på samhällsfinansierade välfärdstjänster och att kundvalssystem inte passar in i upphandlingslagstiftningens normsystem. Kommittén anser därför att kundvalssystem i äldreomsorg, sjukvård, barnomsorg m.m. bör utredas i särskild ordning. 
 Nämnden för offentlig upphandling anförde i sitt yttrande  
 2001-08-28 
  över kommitténs betänkande att det var viktigt att den av kommittén föreslagna utredningen tillsätts och ges möjlighet att snarast utreda och ge förslag avseende kundvalssystem. Oklarhet råder beträffande upphandlingslagstiftningens tillämpning i för- hållande till genomförandet av kundvalssystem. 
  
 I proposition  
 Ändringar i lagen om offentlig upphandling m.m. 
 (prop. 2001/02:142) anför regeringen att den delar kommitténs bedömning att frågan om kundvalssystem bör utredas i särskild ordning. Någon utredning är dock ännu inte tillsatt. 
 171 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 SOU 2003:91 
  
 Våra överväganden och synpunkter 
 I de kundvalsmodeller som vi tagit del av föreligger enligt vår uppfattning ett uppdragsförhållande, varför upphandling skall göras enligt LOU. Kommunen har utfäst sig att garantera betal- ningen. När kommunen betalar ut ersättning för det enskilda upp- draget baserat på en redovisning från leverantören uppkommer ett de facto avtal. Om någon tolkningstvist skulle uppkomma mellan leverantören och den enskilde kommer den part som anser sig förfördelad att ha grund för att vända sig till kommunen, som kommer att ha en avgörande roll. 
 Auktorisation, certifiering samt godkännande av utförare är benämningar som används i olika sammanhang där kundvals- modeller utan upphandling diskuteras. Ingen av dessa benämningar används eller definieras i LOU eller i Socialtjänstlagen. 
 Det är angeläget att en utredning om kundval och upphandling görs och att den även beaktar de nya förutsättningar som det nya upphandlingsdirektivet beräknas medföra. 
  
 5.5 
  
 Vem får avropa från ramavtal? 
  
 De kundvalsmodeller som finns skiljer sig åt även på andra punkter. En sådan punkt är vem som gör avrop från de ramavtal som tecknats. I Stockholms stad är det biståndshandläggaren som gör avropet baserat på önskemålet från den enskilde. För det enskilda uppdraget upprättar leverantören tillsammans med den enskilde en handlingsplan som lämnas till biståndshandläggaren. I Linköpings kommun görs avropet av den enskilde och ett serviceavtal upp- rättas mellan den enskilde och leverantören. 
 Enligt vår uppfattning finns ingenting i LOU som lägger hinder i vägen för dessa olika modeller för avrop. Oavsett modell är det enligt vår uppfattning lika viktigt att kommunen följer upp att leve- rantörerna fullgör sina åtaganden och uppfyller kvalitetskraven. I det fall den enskilde gör avropet och undertecknar serviceavtal får särskilda rutiner skapas som ger möjlighet för kommunen att följa upp avtalstillämpningen. 
 172 
  
 SOU 2003:91 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 6 Upphandling eller egen regi? 
  
 6.1 
  
 Mera värde för pengarna? 
  
 För upphandling i konkurrens talar att konkurrens normalt medför högre effektivitet hos leverantörerna som i sin tur tar sig uttryck i lägre priser och/eller högre kvalitet för köparen. 
 Om det inte finns förutsättningar för en fungerande konkurrens är upphandlingsinstrumentet inte lika effektivt som på en funge- rande konkurrensmarknad. 
 Någon samlad analys av vilka effekter som uppkommit av de upphandlingar som genomförts under det senaste decenniet finns inte. I det följande kommer vi att redogöra för dels olika uppgifter som belyser hur marknaden ser ut, dels de bedömningar som gjorts av personer vid intervjuer. Avslutningsvis redovisar vi våra syn- punkter och överväganden. 
  
 Svenska Kommunförbundet  
 genomförde år 2002 en enkät om styrningen av äldreomsorgen med inriktning på de äldres möjlighet att välja leverantör och påverka innehållet i hjälpinsatsen. Resul- taten av enkäten finns sammanställda i en rapport Äldreom- sorgens styrning, utgiven i december 2002. I rapporten används benämningen utförare. 
 Ur sammanställningen har vi hämtat följande uppgifter med bäring på hur marknaden ser ut. 
  
 I 240 kommuner utförs 90 procent eller mer av äldreomsorgen i egen regi. 
  
 Av de 104 kommuner som har privata leverantörer så är det 50 kommuner som anlitar en enda privat leverantör, 19 har två, 15 har tre och 20 kommuner har fyra eller fler. 
  
 Stockholm, Malmö, Göteborg, Västerås och Nacka har fler än tio olika privata leverantörer. 
  
 Av sammanlagt 310 icke kommunala leverantörer drivs 254 i aktiebolagsform, elva i kooperativ och 45 är ideella organisa- tioner, stiftelser eller andra typer av organisationer. 
  
 Av de kommuner som har privata leverantörer har 78 gjort en upphandling i konkurrens medan 34 har valt annan form för fördelning av uppdragen. Bland de 78 som genomfört upphand- ling i konkurrens så har den egna regin inte fått delta i upp- handlingen i 50 kommuner. 
  
 173 
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens SOU 2003:91 
 I rapporten finns även en sammanställning över vilken eller vilka privata leverantörer som fanns i de 104 kommuner som har icke kommunala leverantörer. 
 Av sammanställningen kan utläsas att åtta leverantörer av hem- tjänst och därmed sammanhängande servicetjänster har uppdrag i fem eller flera kommuner. Av dessa hade fyra leverantörer uppdrag i 18 20 kommuner. 
 I sammanställningen har inte någon uppdelning gjorts på olika typer av servicetjänster. Flertalet företag tillhandahåller hela sorti- mentet av hemtjänst, inklusive servicetjänster av olika slag. Andra är specialiserade antingen på äldreomsorg i särskilda boenden eller på städning. 
 Vid intervjuer med projektledaren för  
 Svenska Kommunför- bundets  
 projekt  
 Kommunerna och konkurrensen  
 samt med före- trädare för  
 Svenskt Näringsliv  
 har bland annat följande framkom- mit. 
  
 Flera av de upphandlingar som genomfördes under första halvan av  
  
 90-talet 
  medförde påtagliga prissänkningar, som möjliggjordes genom effektivisering av verksamheten. Från mitten av  
 90-talet 
  har prisnivån stabiliserats eller ökat, delvis som följd av att kvalitetsfrågorna lyfts fram på ett tydligare sätt. 
  
 Konkurrensutsättningen har medfört kvalitetsökningar och en ökad kostnadsmedvetenhet i kommunernas egen verksamhet. 
  
 En viktig faktor för att skapa intresse för att delta i upp- handlingar är att kommunen kan ge en trovärdig bild av att det finns en långsiktighet, dels i frågan om att göra återkommande upphandlingar, dels i vad kommunen vill vinna med upphand- lingar eller annan form av konkurrensutsättning. 
  
 En annan viktig faktor är att kommunen lyckas skapa tilltro till att alla leverantörer ges möjlighet att konkurrera på lika villkor om de tjänster som skall utföras. En del i detta är att kom- munen ger utrymme för alla leverantörer att utforma egna praktiska lösningar av på vilket sätt de uppställda kvalitets- kraven skall uppfyllas. 
  
 För att öppna upp även för mindre, lokala företag har det betydelse hur upphandlingen läggs upp. Det kan vara positivt om möjlighet ges att lämna anbud på enskilda typer av tjänster separat, t.ex. städning eller mattransporter, eventuellt i kombi- nation med möjlighet att lämna anbud på tjänster för ett 
  
 174 
  
 SOU 2003:91 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 mindre geografiskt område. Om kommunen prioriterar att den enskilde bara skall behöva ha kontakt med en person för samt- liga tjänster, är det viktigt att ge utrymme för leverantörerna att anlita olika underleverantörer. 
  
 För en del potentiella leverantörer kan det framstå som alltför arbetskrävande och osäkert att delta i upphandlingar. Ett för- farande med någon form av godkännande (certifiering) utan upphandling skulle enligt företrädaren för Svenskt Näringsliv kunna vara mera attraktivt. 
  
 Eftersom förutsättningarna för konkurrens skiljer sig åt mellan olika kommuner är det viktigt att kommuner skall kunna an- passa uppläggningen av upphandling/kundvalsmodell till de egna förutsättningarna. 
  
 Uppgifterna är i huvudsak baserade på de uppgifter som dessa före- trädare tagit del av vid kontakter med ett stort antal personer inom kommunsektorn och bland de privata leverantörerna. 
 Företrädare för  
 Almega  
 har vid intervju redovisat sina bedöm- ningar avseende förutsättningar för marknadsutveckling inom föl- jande fyra delar av hemservice. 
  
 Hemservice – privat finansierad direkt av hushållet 
  
 Hemservice – förmån som bekostas av arbetsgivaren 
  
 Personlig assistans 
  
 Hemtjänst 
  
 Bedömningen från Almega är att den största potentialen finns i hemtjänst och de servicetjänster som i dag vanligtvis ingår i hem- tjänsten. Denna del är också dominerande i dag. 
 Företrädarna för Almega bedömer att kundvalsmodeller utan upphandling skulle bidra till att öka intresset från marknaden. En nationell modell när det gäller kundval vore, enligt deras uppfatt- ning, att föredra, i syfte att underlätta för företag att verka i flera kommuner. Långsiktighet och stabila förutsättningar framhålls vidare som viktiga förutsättningar för en utveckling av marknaden. 
 Som tänkbara intressenter nämns företag inom städbranschen, säkerhetsbranschen, bemanningsbranschen, hemservicebranschen samt bostadsbranschen. Även företaget Samhall nämns som pre- sumtiv intressent. 
 Några kvantitativa analyser av marknaden eller marknads- potentialen har Almega inte gjort. Det finns inte heller underlag för 
 175 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 SOU 2003:91 
  
 att bedöma hur förutsättningarna skiljer sig åt i olika delar av landet. 
 Vid telefonintervju med företrädare för  
 Helsingborgs kommun  
 har framkommit att den uppläggning av boservice som man tidi- gare haft numera är avvecklad. Uppläggningen beskrivs i bered- ningens PM 7/2003. All hemtjänst och service i hemmet utförs numera i egen regi. Någon upphandling av hemtjänst eller service- tjänster är inte aktuell. 
 Vid telefonintervju med företrädare för  
 Jensen kommun  
 har framkommit att någon upphandling av hemtjänst eller service- tjänster inte gjorts och inte planeras. 
 För att få en bild av hur marknaden ser ut just nu har vi gjort sökningar i Gula sidorna på Internet. Sökningarna gav följande resultat. 
  
 Sökord 
  
 Antal träffar 
  
 (hela landet) 
  
 Hemtjänst 
  
 39 
  
 Städservice 
  
 2 039 
  
 Fönsterputsning 
  
 385 
  
 Catering 
  
 1 315 
  
 Våra överväganden och synpunkter 
 De uppgifter som framkommit i de intervjuer vi genomfört tyder på att upphandling i konkurrens kan bidra till lägre kostnader och/eller högre kvalitet. Våra egna erfarenheter är att upphand- lingsinstrumentet är effektivt om det finns förutsättningar för en fungerande konkurrens. Någon mera ingående studie av faktiska utfall har inte ingått i studien. För flera av de aktuella tjänsterna finns ett antal presumtiva leverantörer. Vår bedömning är därför att det finns en stor potential för att utveckla marknaden. 
 De företag som kan tillhandahålla de aktuella tjänsterna är i de flesta fallen små företag. Det är därför viktigt att inför varje upp- handling göra en analys av marknaden. Analysen skall bland annat utgöra underlag för att paketera upphandlingen så att den på bästa sätt tar vara på den konkurrens som finns på marknaden. Analysen bör också innefatta kunskapsinhämtning om andra kommuners eller landstings eventuellt samtidiga upphandlingar. Detta för att 
 176 
  
 SOU 2003:91 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 erhålla underlag för att tidsmässigt förlägga en upphandling så att inte presumtiva anbudsgivare avstår från att lämna anbud på grund av att många upphandlingar görs samtidigt. 
 För att stimulera konkurrensen är det vidare lämpligt att anordna informationsmöten till vilka samtliga presumtiva anbudsgivare bjuds in. Det som kommer fram vid sådana möten kan bidra till att upphandlingen kan genomföras på ett mera effektivt sätt. När det gäller den synpunkt som framkommit i intervjuerna angående för- faranden med någon form av godkännande eller auktorisation utan upphandling har vi i föregående avsnitt konstaterat att det inte finns någon sådan form som är förenlig med bestämmelserna i LOU. Det är mot den bakgrunden angeläget att den utredning om kundval och upphandling som nämndes i avsnitt 5.4 ovan kommer till stånd. 
  
 6.2 
  
 När är kommunen skyldig att upphandla en viss tjänst? 
  
 Kommunen är aldrig skyldig att upphandla en viss tjänst. Så länge som tjänsten ifråga skall utföras för att ett av kommunen definierat behov skall tillgodoses och detta inryms i den kommunala kompe- tensen har kommunen alltid möjlighet att utföra tjänsten i egen regi, med egna anställda. 
 Omvänt gäller, att om kommunen vill låta annan juridisk person utföra en tjänst skall tjänsten upphandlas i enlighet med reglerna i LOU. Detta gäller även om den andra juridiska personen är ett av kommunen helägt bolag. 
 En kommun som har avtal med en eller flera privata leverantör är inte förhindrad att låta avtalen löpa ut, avstå från att genomföra en ny upphandling och att bygga upp en organisation för att utföra tjänsterna i egen regi. 
  
 6.3 
  
 När får kommunen varken utföra själv eller upphandla tjänsten? 
  
 Den restriktion som finns vad gäller kommunens möjlighet att själv utföra eller upphandla en viss servicetjänst är den som följer av kommunallagens regler om den kommunala kompetensen. Om det inte är förenligt med den kommunala kompetensen att i egen regi 
 177 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 SOU 2003:91 
  
 utföra en servicetjänst är det inte heller tillåtet för kommunen att upphandla tjänsten. 
 7 Övriga aspekter 
  
 7.1 
  
 Priser och avgifter 
  
 I ett upphandlingskontrakt regleras den ersättning som leveran- tören skall ha för utförd prestation. Priser kan anges på olika sätt till exempel per definierad prestation, per timma/tidsenhet eller för ett samlat serviceåtagande. 
 Med avgift avses här det belopp som kommunen beslutar att den enskilde själv skall erlägga för tjänsten i fråga. Kommunens möjlig- het att av den enskilde brukaren ta ut avgift för hemtjänst och för annan liknande social tjänst regleras i socialtjänstlagen (SFS 2001:453, 8:e kapitlet). Bland annat anges att avgiften inte får vara högre än kommunens självkostnad. Vidare finns regler om den högsta sammanlagda avgift som kommunen får ta ut för stöd- och hjälpinsatser. 
 Vi har inte funnit något i socialtjänstlagen som skulle hindra att i upphandlingskontrakt reglera att leverantören för kommunens räk- ning tar upp avgiften och att vid faktureringen av utförda tjänster drar av debiterade eller faktiskt uppburna egenavgifter. Företrädare för Linköpings kommun och Svenska Kommunförbundet har framhållit att en sådan ordning skulle vara praktiskt svårhanterlig mot bakgrund av bestämmelserna om högsta sammanlagda avgift. 
  
 7.2 
  
 Regler för mervärdesskatt 
  
 Hemtjänst är en verksamhet som inte är skattepliktig. Leveran- tören av hemtjänst får inte lägga moms på priset och inte dra av ingående moms. Kommunen får dock dra av all ingående moms i egna verksamheter, även vid köp av varor och tjänster till den hem- tjänstverksamhet som utförs i egen regi. I syfte att uppväga den merkostnad som kommunen får vid köp av hemtjänst från privat leverantör har ett särskilt statsbidrag införts, det så kallade moms- statsbidraget. Statsbidraget rekvireras av kommunen och uppgår till sex procent på den ersättning som utbetalats till leverantören. Sex procent är schablonmässigt beräknat för att motsvara en vanlig mix 
 178 
  
 SOU 2003:91 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens 
  
 av kostnader i en verksamhet: Löner med mera som inte är moms- belagda respektive varor, tjänster med mera där den ingående momsen vanligen är 25 procent. 
 Om en upphandling görs där en utförarenhet inom kommunens förvaltning får delta med så kallat internt anbud skall vid anbuds- utvärderingen den kostnadsskillnad som beror på de olika skatte- reglerna neutraliseras. 
 Vanliga servicetjänster såsom städning, distribution av färdig- lagad mat är momsskattepliktiga. Leverantören lägger moms på priset och får dra av ingående moms. Kommunen får dra av in- gående moms. 
 179