8 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 Det går en linje från forna tiders bystämmor till vår tids heta dis- kussioner om sjukvården. Vården och omsorgen är en gemensam samhällsangelägenhet. Den svenska hälso- och sjukvårdslagstift- ningen uppdrar till huvudmännen – landsting och kommuner – att säkra befolkningens tillgång till god vård på lika villkor. I det ge- mensamma ansvaret för vård och omsorg till den som drabbas av sjukdom eller svaghet befästs demokrati och samhörighet. 
 När Stockholms läns landsting sålde ut verksamheten vid S:t Gö- rans sjukhus AB väcktes många frågor. Vad händer nu med lands- tingets ansvar för sjukvården? Kan vårdkedjor hållas samman om ett centralt akutsjukhus har en annan produktionsansvarig? Kan – på kort eller lång sikt – detta öppna för bakdörrar till sjukvården där plånboken och inte behoven styr? Om inte öppenhet och of- fentlighet garanteras – kan den demokratiska kontrollen mista sin kraft? Personalens meddelarfrihet att påtala missförhållanden mis- ter sitt lagstöd – kan det hota välfärden? Finns det gränser för hur mycket av den offentliga verksamheten som kan säljas ut? Räcker det med att veta att det är vår gemensamma landstingskassa som betalar? 
 Förändringen öppnade också för nya möjligheter. Kan vården organiseras på nya sätt? Ger nya ägare till ett sjukhus personalen nya möjligheter att utvecklas? Kan olika och konkurrerande vård- givare ge en bättre arbetsmarknad för sjukvårdspersonal, bättre lö- ner, mera personlig utveckling? Kan olika vårdgivare utmana var- andra till en totalt sett bättre vård? Kan nya kunskaper från olika samhällsfält utveckla verksamheten? 
 I ett slutavsnitt söker vi här strukturera och sortera frågeställ- ningar inför den fortsatta diskussionen om vårdens drifts- och ägarformer. 
 171 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 8.1 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt? 
  
 Sjukvården står inför stora utmaningar, i Sverige liksom i resten av världen. Det finns inga enkla svar eller någon given modell för att möta dessa utmaningar. Sjukvårdens personal i landsting och kommuner och i personalkooperativ, organisationer och små och stora företag liksom förtroendevalda politiker, företagare och administratörer bidrar alla till att lösa dagliga problem och att forma strategier för framtiden. 
 Varje ny situation kräver nya ställningstaganden. På gott och ont kan den politiska kulturen innebära att skillnader mellan alternativ accentueras. Partiernas ställningstaganden blir därmed tydliga för väljarna, men när en ny majoritet efter ett val skall genomföra sin modell kan det lägga ytterligare press på verksamheten. Utöver det kontinuerliga förändringstryck som möter vård och omsorg genom ny teknik, nya behandlingsmetoder och därmed ökade anspråk skall vården dessutom möta upprepade ideologiska motiverade struktur- och organisationsförändringar. Dessutom skapas osäker- het om verksamhetens grundläggande långsiktiga mål. 
 Det finns ingen naturlag som styr de val som ska göras och det är inte heller så att tidigare valda lösningar för alla tider kan vara de mest giltiga. Men det ligger ett ansvar hos de politiskt ansvariga att istället för konfrontation sträva efter samsyn för att möta de utma- ningar som omsorgsverksamhet och hälso- och sjukvård står inför. 
 Beslut som medvetet tar hänsyn till långsiktiga konsekvenser är en viktig förutsättning för en hållbar utveckling för svensk hälso- och sjukvård. Kunskap och underlag för diskussion om olika sätt att lösa problemen är den bästa grunden för framtida beslut. Erfa- renheter och impulser från andra länder kan ge nya insikter. 
 Vi har beskrivit andra länders vårdsystem och hur de har växt fram med utgångspunkt i sin historia och tradition. De lösningar som väljs för vårt eget land måste på samma sätt förankras i och relateras till vårt samhälles egen unika tradition. 
 Vårt utredningsarbete tar sikte på  
 (akut-)sjukhusens 
  centrala roll men också på mångfaldens förutsättningar generellt inom omsorg och hälso- och sjukvård. Vi ser det som angeläget att i huvudsak tillämpa gemensamma synsätt för spelreglerna inom dessa fält. 
 172 
  
 SOU 2002:31 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 Planering och konkurrens 
 De privata vårdgivarna medverkar i den gemensamt finansierade vården i två principiellt olika former. 
 Det i Sverige hittills vanligaste är upphandling i konkurrens där huvudmannen erbjuder olika vårdgivare att lämna anbud för att un- der en begränsad tid svara för ett i anbudsunderlaget definierat uppdrag. När avtalstidens slut närmar sig görs en ny upphandling. 
 Den andra formen utgår från vårdtagarna. När ett behov av vård eller omsorg fastställts genom diagnos och remiss eller biståndsbe- dömning väljer patienten eller vårdtagaren den vårdgivare han eller hon vill vända sig till. Villkoret är att vårdgivaren har en verksam- het som är godkänd av huvudmannen. En enhetligt fastställd er- sättning följer vårdtagaren. För närvarande tillämpas systemet framförallt inom äldreomsorgen i vissa kommuner. 
 Frågan bör ställas inom vilka delar av vården som konkurrens- upphandling mellan vårdgivare kan bidra till en mer kostnadseffek- tiv vård och inom vilka verksamhetsområden som kontinuitet och vårdtagarnas möjligheter till egna val har större värde. 
 Det område som inte lämpar sig för någon av dessa modeller bör reserveras för huvudmannen att utföra i egen regi. Vi menar att det är möjligt att hantera finansiering och produktion i en och samma organisation. 
 Politikerna – medborgarna till tjänst 
 De förtroendevalda i kommuner och landsting är allmänhetens företrädare och får under mandatperioden ansvar för förvaltningen av verksamhet som under lång tid byggts upp gemensamt. Varje kommun eller landsting kan välja att organisera arbetet så att olika grupper av folkvalda har olika funktioner. Vissa nämnder eller sty- relser kan som sitt huvudsakliga ansvar antingen ha rollen som för- valtare eller som beställare. Denna rollfördelning får dock inte in- nebära att de folkvalda till någon del befrias från sitt finansiella eller operativa ansvar. 
 Oavsett hur hälso- och sjukvården bedrivs – i egen regi, intra- prenader, helägda kommunala bolag eller genom entreprenader till företag och organisationer med eller utan vinstsyfte – vilar ansvaret för att god vård på lika villkor erbjuds befolkningen ytterst på de valda företrädarna i kommuner och landsting. I samverkan med all 
 173 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 personal skall verksamheten formas med ett enda bestämt syfte; att vara medborgarna till tjänst. 
 Personal – arbetsmarknad för god vård 
 Fler vårdgivare innebär en mer mångsidig arbetsmarknad för vår- dens anställda med fler alternativ, fler arbetsmiljöer, ökad lönekon- kurrens och kanske nya möjligheter till utveckling i arbetet. I många fall har entreprenader gjort det lättare att behålla och rekrytera per- sonal. 
 Samtidigt måste beställarna uppmärksamma effekter som kan uppstå. Bristande konkurrens kan ge privata entreprenörer ekono- miska marginaler som ger möjligheter att rekrytera personal genom att erbjuda högre löner. Det kan leda till att resurser (personella och ekonomiska) förs från vårdenheter som har att ta hand om svå- rare vårdfall med större medicinska behov till vårdinsatser med lägre prioritet. 
 Från andra områden finns också exempel på lönedumpning som konkurrensfaktor 
 Patienten och vårdtagaren i centrum för vårdarbetet 
 Med större kunskaper, rikare tillgång till information och en ut- veckling där andra vårdfilosofier får större uppmärksamhet ändras också patientens och vårdtagarens roll i vården. Mot en tidigare passiv underordning inför den medicinska professionen står nu allt oftare en patient eller anhöriga med tydligare egna idéer om hur vårdinsatserna skall göras. Det är i allt väsentligt en positiv föränd- ring. 
 Samtidigt är det många patienter som har nedsatt autonomi. Hälso- och sjukvården skall också möta dessa människors behov med stor respekt för deras integritet. 
 Det finns samtidigt inbyggda faror att patienter med större och mer tydligt artikulerade krav tar i anspråk vårdens resurser på be- kostnad av de, ofta äldre, som inte har samma tradition eller för- måga att hävda sina behov. Att förstå principen om vård efter be- hov är också för patienterna en övning att väga sina svårigheter mot andras och att förstå svårigheterna i de val som vårdens personal ständigt måste göra. 
 174 
  
 SOU 2002:31 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 8.2 
  
 Vi hävdar några grundprinciper 
  
 Hälso- och sjukvården i Sverige skall vara solidariskt finansierad, tillgänglig för alla och fördelad efter behov. Oberoende av drifts- och ägarformer skall samma etik ligga till grund för prioriteringar och andra  
 medicinsk-etiska 
  avvägningar inom vården. 
 Tydliga etiska utgångspunkter 
 De etiska utgångspunkter som lagts till grund för hälso- och sjuk- vårdens prioriteringar och för  
 medicinsk-etiska 
  ställningstaganden bör också vägleda beslut om organisation, drifts- och ägarformer. Utredningen tar för sina överväganden stöd från en tydlig etisk plattform. 
 Solidaritetsprincipen – prioritering efter behov. Samhällets samlade sociala värden skall mest gynna de minst gynnade. Rättvisa är ledordet och tar sikte på generella system, gemen- samt finansierade och administrerade för alla. I de kollektivt uppbyggda systemen måste det finnas en ständig medvetenhet om att de enskildas valmöjligheter inte får undergrävas och att deras initiativkraft inte får förtryckas. 
 Subsidiaritetsprincipen – utrymme för enskilda initiativ. Den överordnade gemenskapen – det allmänna – skall samtidigt ge utrymme för enskildas initiativ genom ramar och villkor inom vilka de enskilda människornas och de mindre gruppernas au- tonomi kan utvecklas. Det som kan presteras av individen, fa- miljen eller gruppen skall de själva ha möjlighet att ta ansvar för. Men det får inte utvecklas till en gruppegoism så att solida- riteten hotas. 
 Människovärdesprincipen skall gälla. Varje människa har som per- son samma värde, förtjänar respekt och får vård – helt oberoende av hennes förmåga som aktör. Det är också kärnan i den människo- syn som kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen. 
 175 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 Öppenhet för mångfald 
 Den kommunala självstyrelsen och möjligheten att välja organisa- tionsformer och struktur efter skiftande förutsättningar har ett stort värde. Ökad grad av patientmedverkan i vården, variationen i behov genom etnisk och kulturell bredd, större kunskap om behandlingsformer och individers önskan om ökad valfrihet, som patienter och som anställda inom vården, talar för värdet av en ökad mångfald av vårdgivare. Utvecklingen i Sverige går också en- tydigt i den riktningen 
 I andra delar av detta betänkande pekar vi på problemen med koncentrationstendenser som riskerar att underminera denna öns- kan om mångfald och diskuterar möjliga medel för att värna mångfalden. 
 Nationell samordning 
 Samtidigt som friheten att regionalt och lokalt välja medel för vår- den har ett stort värde finns det behov av samordning. Målet om god vård på lika villkor omfattar hela befolkningen. Det kräver na- tionell samsyn, regelverk och normsystem som gäller alla och med- verkar till långsiktiga lösningar. 
 För den högspecialiserade vården finns behov av regional, natio- nell och även internationell samordning. Hälso- och sjukvårdsre- surserna behöver samordnas och möjligen samplaneras. 
  
 8.3 
  
 Områden som kräver särskild bevakning 
  
 Erfarenheter från länder med längre tradition av mångfald bland vårdgivare pekar på konkurrensupphandlingarna som pådrivande orsak till koncentration och färre vårdgivare. Mångfald och privata verksamheter utan vinstsyfte främjas däremot i system där konkur- rens och valfriheten utgår från patienternas och vårdtagarnas val- möjligheter. 
 176 
  
 SOU 2002:31 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 Mångfald och koncentration 
 Samtidigt som de privata entreprenaderna inom vård och omsorg ökar i omfattning sker en tydlig koncentration bland de privata vårdgivarna genom sammanslagningar och uppköp av mindre före- tag och av verksamhet som utvecklats som personalkooperativ. I delar av vården finns redan tendenser att den eftersträvade mång- falden är på väg att ersättas av ett fåtal privata vårdgivare. I flera fall har vid offentliga upphandlingar inga eller endast ett anbud läm- nats. 
 Vårdens infrastruktur 
 Inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområden finns verksamheter som i särskild grad bygger på samverkan med intressenter utanför landstingssfären. Områdena kännetecknas av behovet av samord- ning och är bl.a. följande: 
 Forskning och utvecklingsarbete är i huvudsak relaterat till uni- versitetssjukhus och olika högskolor men arbetar i nära samar- bete med hälso- och sjukvården i övrigt. Tillträdet för forsk- ning, utveckling och utbildning måste fortsatt garanteras också i ett system med många olika vårdgivare. 
 Folkhälsoarbete och förebyggande arbete är ett annat område som inte enkelt kan definieras och vägas in i samband med olika former av upphandling. 
 Både forskning och folkhälsoarbete har ovärderlig hjälp av det samlade statistiska materialet från vårdgivarna. Fler vårdgivare får inte leda samordningen av statistiskt material upphör. 
 Inom bland annat dessa områden måste utvecklingen följas mycket noga så att unika kvaliteter i svensk hälso- och sjukvård inte går förlorade. 
 Upphandling 
 När landsting och kommuner ökar mångfalden av utförare inom hälso- och sjukvård och omsorg genom att sluta avtal med olika privata företag är det i allmänhet resultatet av en upphandling. Det kräver en särskild och stark kompetens hos beställaren. Villkoren 
 177 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 för upphandlingen måste vara sådana att målen för hälso- och sjuk- vården och omsorgsverksamhet inte hotas. 
 Lagen om offentlig upphandling reglerar alla former av upphandling som sker inom den offentliga sektorn. I Sverige har lagen, på basis av  
 EU-reglering, 
  utformats så att även vård- tjänster inkluderas. Effekterna för de olika formerna av företag som anlitas måste bevakas liksom huvudmännens möjlighet att leva upp till sitt ansvar att bereda invånare och andra den vård de behöver. 
 Landstingen och kommunerna har det slutliga ansvaret för hälso- och sjukvård och omsorg. Detta ansvar lämnar inte den gemensamma sektorn för att andra vårdgivare anlitas som utfö- rare. Huvudmannen måste ha möjlighet till nya lösningar om entreprenören går i konkurs, bedriver olämplig verksamhet eller av annan anledning upphör med verksamheten. Beredskap måste ständigt finnas för att hantera en ny upphandlingssitua- tion eller för att återta verksamheten i förvaltningsdrift. 
 Inom bland annat dessa områden måste utvecklingen följas mycket noga så att inte unika kvaliteter i svensk hälso- och sjukvård och omsorg går förlorade. 
 Systemen för ersättning och kontroll 
 Viktiga avgöranden vid en övergång till större mångfald av vårdgi- vare är dels systemen för ersättning och deras utformning och dels i vilken grad huvudmännen kan upprätthålla sitt ansvar för sam- ordning, strategisk och långsiktig planering. Även i system med fler privata vårdgivare är gemensam strategi och sammanhållen plane- ring avgörande för att kontrollera kostnader och säkerställa kvali- tet. 
 Av kommunallagen framgår att innan en kommun eller ett landsting lämnar över vården av en kommunal angelägenhet till nå- gon annan skall fullmäktige se till att kommunen eller landstinget tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamhe- ten. Vidare skall inom hälso- och sjukvård, vem som än bedriver den, ett fortlöpande kvalitetsutvecklings- och kvalitetssäkringsar- bete bedrivas. 
 Avtalet mellan huvudmannen och entreprenör måste innehålla adekvata former för kontroll och uppföljning samt reglera kvali- 
 178 
  
 SOU 2002:31 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 tetsarbetet. Det är angeläget inte bara för kontrollen och utveck- lingen av det aktuella företaget utan också för att huvudmannen skall kunna jämföra verksamheter som bedrivs i olika former. Den information som sådana jämförelser kan ge är viktig för bedöm- ningen av hur hälso- och sjukvårdens organisation bör utvecklas i framtiden. 
 Bolagsbildning 
 Landstingen och kommunerna söker organisationsformer för sina verksamheter i egen regi med tydligare lednings- och redovisnings- strukturer. För att uppnå detta finns idag inte många alternativ till att bilda aktiebolag men även inför bolagsformen ställs frågor: 
 Bolagsbildning kan uppfattas som ett steg mot privatisering. dvs. bolaget uppfattas som en verksamhetsform som indikerar att verksamheten är på väg att lämna den kommunala sfären. 
 Lämnas vården av en kommunal angelägenhet som sjukvård över till ett aktiebolag där kommun eller landstinget äger samt- liga aktier uppstår frågan om verksamheten skall upphandlas. 
 Hälso- och sjukvårdsverksamhet som innebär myndighetsutöv- ning måste drivas i förvaltningsform och i andra fall kan möj- ligheterna genom ägarstyrning av ett bolag vara otillräckliga för att få fram önskad samordning mellan verksamheter. 
 Den klara struktur som bolagsformen erbjuder kan bara i begrän- sad utsträckning åstadkommas inom ramen för den offentliga för- valtningen. Reglering av mer självständiga former för verksamhet inom ramen för den offentliga förvaltningen kan utvecklas t.ex. in- traprenader. 
 En ny aktiebolagsform för verksamhet utan vinstsyfte, d.v.s. där vinsten obligatoriskt återinvesteras i verksamheten, utreds för när- varande. 
 Intraprenader 
 Motsvarande klarhet kan åstadkommas med en mer målmedveten bearbetning av formerna för intraprenader. De kan många avseen- den bli lika tydliga som ett aktiebolag men möjligen inte ha samma förutsättningar för snabba beslut och egen finansiell hantering. 
 179 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 Arbetet att utveckla intraprenader kan behöva stimuleras och med stöd av goda exempel visa på former för t.ex. personalens ökade delaktighet, självständighet och ansvarstagande. 
 Organisationer utan vinstsyfte, OUV 
 Organisationer utan vinstsyfte har hittills i mycket liten grad eta- blerat sig som vårdgivare när landsting och kommuner erbjudit pri- vata vårdgivare att genom vårdavtal svara för delar av gemensamt finansierad vård och omsorg. 
 I kapitel 3 har vi belyst utvecklingen och sökt förklaringar till denna, i jämförelse med andra länder, begränsade medverkan av or- ganisationer utan vinstsyfte. 
 Vård utan vinstsyfte genom olika föreningar, organisationer och intressegrupper och kan motverka tendenser som drar vården bort från samhällets gemensamma ansvar till att bli en tjänst som andra på marknaden och viktiga kompletterande insatser, som anhöriga, anhörigföreningar och andra, gör inom vården bör ytterligare kunna utvecklas. 
 Skall föreningar, kooperativ och andra i större grad engageras som vårdgivare med ansvar för entreprenader bör samhället visa intresse genom att skapa en tydligare ram och bättre möjligheter för dem som vill ta sådant ansvar. 
 Entreprenadernas omfattning, krav på garantier och betalnings- rutiner från landsting och kommuner ställer krav på kapitalbas hos entreprenörerna. Verksamhet som inte drivs med vinstsyfte har inte någon riskkapitalmarknad för kapitalförsörjning. Ett viktigt steg är att erbjuda former som kan underlätta kapitalförsörjningen till vårdgivare utan vinstsyfte. 
 En tydlig och av alla känd associationsform för verksamhet utan vinstsyfte bör ge bättre förutsättningar för utveckling. Regeringen har tillsatt en utredning (Dir. 2002:30). 
 Andra insatser kan göras genom bl.a. stöd till forskning, utveck- lingsarbete, utbildning och samordning mellan olika typer av orga- nisationer. 
 Det behövs också en grundligare diskussion hos vårdhuvudmän- nen om vad mångfald skall innebära. Avses enbart en mångfald av entreprenörer eller skall mångfalden ge olika aktörer rätt att betjäna olika gruppers behov och forma alternativa miljöer? Ett vårdsystem med en i sådan riktning utvecklad mångfald bör, där möjligheter 
 180 
 SOU 2002:31 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
 finns, motivera fler organisationer och grupper att med egen verksamhet bidra till vård och omsorg. 
 Utredningen menar att olika former av frivilligarbete kan tillföra verksamheter nya värden. Frivilligarbete, anhörigvård och besöks- grupper är redan idag en omistlig del av arbetet inom främst omsorgsverksamheten, äldrevård och rehabilitering. 
 I de organisationer utan vinstsyfte, OUV, som idag verkar inom omsorgen görs arbetet av professionell personal. Till de professio- nellas arbete kan OUV dessutom tillföra insatser från bl.a. egna medlemmar som adderar ytterligare värden och engagemang till verksamheten. 
 Dessa inslag av frivilligarbete tillför unika värden till verksam- heten. De kan inte definieras som krav vid en traditionell upphand- ling men däremot ha betydelse vid fria vårdgivarval 
 Frivilligarbetet behöver värderas högre inte för att ersätta profes- sionellt verksamma utan för att tillföra mervärden, både för dem som engageras och dem som drar nytta av detta. 
 På liknande sätt kan frivilligarbetet värderas högre även i andra sammanhang. Det bör kunna ges meritvärde såväl vid anställning i offentlig tjänst som i samband med antagning till olika utbild- ningar. 
  
 8.4 
  
 Vinst för vården – nya vägval 
  
 Vårdgivare med eller utan vinstsyfte kan bidra till utveckling av omsorg, hälso- och sjukvård i Sverige. Med hänvisning till vår ana- lys utifrån begreppen rättvisa och frihet menar vi att det nu i en ny situation gäller att hitta balanspunkterna inom olika delar av vård och omsorg. 
 I vårdens vägval ingår att söka möjligheter till bättre vård med en större mångfald av vårdgivare och att samtidigt undvika risker som kan uppstå när t.ex. starka ekonomiska drivkrafter verkar inom vården. Vinst i vården blir inte automatiskt vinst för vården. 
 Det finns också andra avvägningar att göra. Behovet av starkare nationell reglering för att hålla samman ett vårdsystem med många aktörer måste vägas mot regional och lokal frihet att välja väg för att kunna möta variationer i behov beroende av bl.a. geografiska förutsättningar, befolkningsunderlag och åldersfördelning. 
 Det första valet gäller om det överhuvudtaget behövs någon ytterligare ny reglering när vården i Sverige öppnas för en större 
 181 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 mångfald av vårdgivare. Skall vårdhuvudmännen även då fritt kunna välja administrativa och organisatoriska former och utan inskränk- ningar sälja och överlåta driftsansvar för olika verksamheter? 
 En internationell utblick visar att länder med stor mångfald av vårdgivare i stort sett utan undantag har olika former av samman- hållande central reglering för att i mångfalden säkerställa priorite- ringar, mål och kontroll av utveckling och kostnader. Även i Sve- rige innebär fler privata aktörer och starka ekonomiska drivkrafter inom vården så stora förändringar att det krävs liknande former av regleringar. 
 Dessa regleringar kan ske på olika sätt och där ett första princi- piellt vägval står mellan  
 särskilda regler för berednings- och besluts- processen  
 eller ett större inslag av  
 nationell reglering 
 . 
 Förenklat kan vägvalet illustreras med följande två huvudvägar. 
  
 (A) 
 Den ena vägen innebär att vårdhuvudmännen, landsting och kommuner, fortsatt har möjlighet att fritt välja administrativa lösningar och drifts- och ägarformer, men att beslut om föränd- ringar omges av särskilda berednings- och beslutsregler. Majo- riteterna i kommunerna och landstingen måste tydligt redovisa sina syften i valrörelser och inför förestående omfattande be- slut. Se nedan A. 
  
 (B) 
  
 Den andra vägen innebär mer av nationell reglering. Utgångs- punkten är då att prioriteringar och mål för den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården behöver ett starkare skydd när vården öppnats för privata vårdgivare och ekonomiska vinstintressen. Regleringen kan ske genom att privata vårdgiva- res tillträde till vården begränsas till vissa delar eller genom lag- reglering av finansieringsformer, prioriteringar och tillsyn. Ex- empel och förebilder finns redan från länder vars vårdsystem rymmer den mångfald som nu utvecklas i Sverige. Se nedan B. 
  
 182 
  
 SOU 2002:31 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 8.4.1 
  
 Ett tydligt regelverk för det demokratiska beslutsfattandet och andra frågor som rör demokratin 
  
 A 
 Medborgarnas inflytande vid beslut om vårdens drifts- och ägarformer 
 Den svenska hälso- och sjukvården har vuxit fram genom att befolkningen under historiens gång valt olika sätt att organisera sig för att möta detta gemensamma behov. Vården har i huvudsak organiserats offentligt och bekostats med skattemedel. Med rätta kan man säga att den offentliga hälso- och sjukvården i Sverige med sjukhus och andra vårdsystem ägs av medborgarna själva. 
 Befolkningens intresse gäller i första hand inte ägandet utan till- gången till god vård, som ges efter behov på lika villkor. Huvud- männen – landsting och kommuner – har möjlighet att engagera aktörer, med olika drifts- och ägarformer, att bedriva den gemen- samt finansierade vården. Det är angeläget att beslut om föränd- ringar av vårdens ägar- och driftsformer är väl genomtänkta. Det är också angeläget att allmänheten har möjlighet till insyn och delak- tighet i förfarandet. Förutsättningarna förbättras om förslaget om privatanställdas yttrande- och meddelarfrihet beträffande verksam- heter som har anknytning till det allmänna genomförs liksom om förslaget om att allmänheten bör tillförsäkras insyn vid kommunala entreprenader genomförs, jfr avsnitt 7.1.7. 
 Frågan är om besluts- eller beredningsregler utgör den bästa ga- rantin för insyn och delaktighet. 
 Särskilda regler inför särskilt viktiga beslut 
 Kommundemokratikommittén har i sitt betänkande Att tänka efter före (SOU 2001:89) behandlat olika metoder för att skapa rådrum och främja kommun- och landstingsmedlemmarnas deltagande i den politiska diskussionen inför avgöranden av långsiktig karaktär och av stor principiell och ekonomisk betydelse. Deras förslag be- handlas i avsnitt 7.1.6. av detta betänkande. 
 183 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 Särskilda beslutsregler 
 Två förslag som behandlas av kommittén innebär att särskilda be- stämmelser tillämpas när beslut i sakfrågan fattas. Dessa är två be- slut med mellanliggande val eller beslut med kvalificerad majoritet. Krav på två beslut med mellanliggande val skapar tröghet i besluts- processen som kan skapa utrymme för fördjupad diskussion men innebär samtidigt en fördröjning av beslutsprocessen. Krav på kva- lificerad majoritet kan i bästa fall leda till kompromisser men kan också leda till att en stabil minoritet under en lång tid blockerar be- slut. 
 I områden där majoriteterna skiftar mellan valperioderna kan krav på två beslut med mellanliggande val få liknande konsekven- ser. För hälso- och sjukvårdens del kan det innebära att skillnader i utformningen i olika delar av landet förstärks. Sådana konsekvenser måste vägas mot hälso- och sjukvårdslagens mål om god vård på lika villkor för hela befolkningen. 
 Särskilda beredningsregler 
 Två andra alternativ innebär att särskilda regler tillämpas vid bered- ning av ett ärende men påverkar inte formerna för hur ärendet av- görs. Dessa alternativ är samråd och rådgivande folkomröstning. Även de här alternativen skapar utrymme för rådrum. Rådgivande folkomröstning måste med nödvändighet innebära ställningsta- gande till redan förberedda och förenklade alternativ. Det tvingar dock en majoritet som vill genomföra en förändring att i mötet med väljarna motivera och förklara sin ståndpunkt. Den andra si- dan får samtidigt tillfälle att i samband med valrörelsen redogöra för sina invändningar. 
 Samråd enligt Kommundemokratikommitténs förslag skall kun- göras, pågå under minst fyra veckor och en sammanställning skall göras av lämnade synpunkter som fogas till handlingarna i ärendet. Formerna för samråd är inte närmare angivna i förslaget. Samråds- förfarandet avses bli generellt tillämpligt avseende beslut om stora förändringar. För att det skall tillämpas måste kunna fastställas om sådana beslut medför långsiktiga effekter och om de förhållanden som rått före beslutet inte kan återställas utan stora ekonomiska konsekvenser. 
 184 
  
 SOU 2002:31 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 Samråd, om det utformas enligt Kommundemokratikommitténs förslag, kommer sannolikt att i viss omfattning tillämpas vad avser avgöranden om ändringar i vårdens ägar- och driftsformer. Vad gäller till exempel ett landstings överlåtelse av driften av ett sjukhus till annan är de långsiktiga effekterna till stor del beroende av för hur lång tid överlåtelsen sker. Om ett landsting säljer eller lägger ned ett sjukhus får det långsiktiga effekter men de ekonomiska konsekvenserna för landstinget kan variera beroende bl.a. på lands- tingets storlek. 
 Omständigheter att beakta 
 Samråd riktar sig till dem som är folkbokförda i kommunen eller landstinget. Vid en folkomröstning deltar de som är folkbokförda i kommunen och som fyller 18 år senast på dagen för folkomröst- ningen. Ändrade ägar- och driftsförhållanden av sjukhus som be- driver regionsjukvård eller högspecialiserad vård av riksintresse är emellertid av betydelse för vården av befolkningen i flera eller i vissa fall samtliga landsting. Om särskilda beredningsregler skall införas bör det diskuteras hur förutsättningar skapas för att även de regionala eller nationella intressena beaktas i samband med beslut om att överlåta drift eller ägande av sjukhus. 
 Det kan vidare konstateras att varken särskilda besluts- eller beredningsregler mer än indirekt påverkar det materiella innehållet i de beslut som fattas. 
 Har exempelvis samråd genomförts står det den beslutande för- samlingen fritt att därefter ta vilket beslut som helst. Även vid krav på kvalificerad majoritet och om majoriteten tillräckligt stor kan ett landsting lägga ut driften av all sin hälso- och sjukvård på entrepre- nad. Detta är helt naturligt i ett demokratiskt system men kan ändå vara värt att notera när man diskuterar om den här typen av regler är ett alternativ till stopplag eller någon annan reglering. 
 Överlåtelse av driften av ett sjukhus eller förvärv av motsvarande vård bör i allmänhet ske genom upphandling. 
 Sker samrådet inför ett förberedande beslut om upphandling hindrar bestämmelsen i 7 kap. 5 § lagen om offentlig upphandling inte en laglighetsprövning. Däremot kan det vara svårt att på ett ti- digt stadium, innan villkoren för en upphandling är bestämda, av- göra om ett beslut kommer att omfattas av kravet på samråd eller inte. Samrådet sker också på ett principiellt plan utan kännedom 
 185 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 om intressenter och ekonomiska uppgifter som framkommer först när upphandling inletts. 
 När upphandling kommit igång inträder i gengäld sekretessregler kring upphandlingen som undanhåller information från samrådet. 
 Ett beslut som lagen om offentlig upphandling är tillämplig på har kommun- eller landstingsmedlemmar inte rätt att få laglighets- prövade. 
 Avtalstider vid upphandling av sjukvårdstjänster har föreslagits kunna vara upp till åtta år. Valperioderna är hälften så långa. En ny majoritet kan därför under hela sin mandatperiod vara förhindrad att ändra ett avtal om exempelvis överlåtelse av driften av ett sjuk- hus. 
  
 8.4.2 
  
 Nationell reglering med mångfald av vårdgivare 
  
 B 
 Hälso- och sjukvården och omsorgsverksamheterna i Sverige har under lång tid drivits i huvudsak i offentlig regi och förvaltnings- form. Ansvaret har funnits hos vårdhuvudmännen – landsting och kommuner. Systemet har varit sammanhållet av en enhetlig drifts- och ägarform och av politisk samsyn. 
 I övergången till en ökad mångfald där privata vårdgivare, små och stora företag, kooperativ, organisationer och stiftelser med sina olika verksamheter medverkar i den offentligt finansierade vården ställs nya krav på system för att säkerställa tillgången till vård och att prioriteringar och mål för vården följs. Kvalitet, nödvändig samplanering, utveckling och kostnader är andra områden som krä- ver överväganden. 
 Länder som under lång tid haft sådan mångfald av vårdgivare har också vid jämförelse med svenska förhållande betydligt mer av sammanhållande centrala regelverk. En genomgång av regelverken visar på stor variation och de har alla växt fram ur respektive lands historia och tradition. Alla har de ändå något gemensamt – de vill hindra att vård fördelas efter betalningsförmåga istället för efter medicinska behov. Regleringar kan uppfattas som byråkratiska in- slag, men finns där för att hävda människovärdet och människans rättigheter som person – inte efter hennes förmåga eller betydelse som aktör. 
 186 
  
 SOU 2002:31 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 Modellerna för reglering i de länder utredningen granskat varie- rar men kan indelas i två grova kategorier. 
 Den ena typen av reglering (B 1) innebär att privata vårdgivare (i de flesta fall avgränsat till privata vårdgivare med vinstsyfte) inte har rätt att verka inom vissa specifikt angivna delar av vår- den. 
 Den andra typen av reglering (B 2) innebär att vårdgivare oberoende av ägarform ställs under likartade krav och villkor för att kunna medverka i och ersättas genom samhällets solida- riskt finansierade vård. 
 De modeller eller alternativa förslag som redovisas nedan har i stort sett alla förebilder i ett eller flera andra länder. Lika litet som mark- nadsmekanismer enkelt kan flyttas in i vården kan regelverk enkelt importeras. De redovisade modellerna skall i första hand ge under- lag för en diskussion om hur och i vilka former mål och priorite- ringar skall värnas om fler vårdgivare och starkare ekonomiska drivkrafter engageras att verka inom vård och omsorg. 
 B 1 Reglering som utgår från att vårdgivare med vinstsyfte utesluts från vissa verksamheter 
 De alternativa modeller har som utgångspunkt att vissa specifikt angivna verksamhetsområden inte öppnas för privata vårdgivare med vinstsyfte. Hänvisningar görs till liknande reglering eller lag- stiftning i Nederländerna, Kanada och USA. 
 B 1.1 Förbud för företag som drivs i vinstsyfte att äga och driva sjuk- hus (likheter med nu gällande tillfälliga stopplag) 
 Den tydligaste lagstiftningen finns i Nederländerna där beslut att etablera sjukhusverksamhet måste sanktioneras genom regerings- beslut. En särskild lag begränsar rätt till sådant beslut (licens) till organisationer som avser att driva verksamheten utan vinstsyfte. 
  
 a) 
  
 En stopplag med likheter med den nu temporära om förbud för ägare med vinstsyfte att driva akutsjukhus kan alternativt ta sikte på att omfatta enbart universitetssjukhus och sammanfal- ler då med en internationell praxis. I ytterst få fall och inte hel- 
  
 187 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 ler i USA drivs forsknings- och utbildningssjukhus (teaching hospitals) i någon utsträckning som vinstsyftande vårdföretag. 
  
 b) 
  
 En annan avgränsning kan vara att företag med vinstsyfte inte ges rätt att äga eller på entreprenad driva regionsjukhus och länssjukhus. Regionsjukhusen har uppdrag från flera huvudmän och länssjukhusen är för respektive huvudman centrala nav i den vårdverksamhet de ansvarar för. Om ägande och/eller drift lämnas till privata vårdgivare förlorar huvudmannen överblick och kompetens. 
  
 B 1.2 Förbud med ventiler för undantag genom nationellt sanktione- rade beslut 
 Drift och ägande av sjukhus i annan form kan ha positiv betydelse för vården genom att utgöra referens- och jämförelseobjekt. Landstingen har olika möjligheter att pröva alternativa driftsformer utan att på sikt förlora överblick och kompetens som ansvariga hu- vudmän. Storstadsregionerna och de större landstingen har här andra möjligheter än de mindre landstingen. 
 Ett generellt förbud mot överlåtelse av sjukhus till privata vård- givare med vinstsyfte kan kombineras med en möjlighet att med nationellt beslut lämna dispens. 
 En liknande möjlighet till reglering är att landstingsägda sjukhus som avses överlåtas till privat drift/ägande för rätt att verka måste föras in på Riksförsäkringsverkets förteckning över privata sjukhus genom ett nationellt beslut. 
 B 1.3 Förbud att sälja sjukhus men frihet att anlita privata entrepre- nörer för management 
 Motiv för överlåtelse av driften av ett sjukhus kan vara att få förny- else och utveckling av verksamheten med ett nytt ledarskap och genom att erfarenheter av organisation, ledning och processer förs in från andra verksamheter. Det kan ses som en omväg att överlåta hela verksamheter och personal för att uppnå detta. I Kanada har sjukhus som drivs utan vinstsyfte möjligheter att lämna över mana- gement till kommersiella managementföretag som sedan kan driva verksamheten med ersättning som kan relatera till ekonomiska 
 188 
  
 SOU 2002:31 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 verksamhetsresultat. Vinstsyftet och ekonomisk drivkraft accepte- ras men med bibehållen kontroll hos de ursprungliga ägarna. 
 B 1.4 Reglering av andelar 
 Det kan också övervägas att inom det fält som ger utrymme för privata producenter även klargöra att en del av dem ska vara organi- sationer utan vinstsyfte. Vi hänvisar till vårt avsnitt om koncentra- tionstendenser som tydligt visar att det kan finnas skäl att hålla tillbaka koncentrations- och koncernbildningar. 
  
 Figur 8.1  
 – Principskiss för hur fördelningen av andelar men olika typer av vårdgivare kan fördelas inom vården 
 Genom en sådan reglering skapas garanti för mångfald. Den sätter gränser för privata inslag och kan anses motverka osunda kartell- eller koncernbildningar och därmed oönskade monopol- eller oligo- polstrukturer. Den kan samtidigt ses som en begränsning av lands- tingens eller kommunernas dominans inom t.ex. omsorgs- och primärvårdsområdet. Ett i några avseenden liknande förslag fördes 
 189 
 Allmänna överväganden och alternativa förslag SOU 2002:31 
 fram av Samverkansdelegationen i Klara spelregler (SOU 1997:179). 
 B 1.5 En vidgad reglering av vårdhuvudmännens kärnverksamhet 
 Enligt nuvarande lagstiftning kan vårdhuvudmännen uppdra till andra att utföra uppdrag som de har enligt lagen. För uppgifter som innebär myndighetsutövning finns inte denna rättighet såvida den inte ges i särskild lag. 
 En ytterligare möjlig form för reglering är att definitionen av det som betecknas som vårdens kärnverksamhet och inte får överlåtas till annan vårdgivare utvidgas. 
 B 2 Reglering som för in alla vårdgivare under gemensamma och lika villkor 
 I region Skåne har sjukhusen i Helsingborg och Ängelholm nyligen överförts från förvaltningsform till kommunalägda bolag. Planer fanns vid ett av sjukhusen att, förutom landstingspatienter, också behandla patienter med privat försäkring. Planerna avskrevs dock efter att först enskilda läkare och därefter landstingspolitikerna som representanter för ägarna gripit in. Däremot kan det privat drivna Närsjukvården på Österlen AB (med Simrishamns sjukhus), S:t Görans sjukhus AB i Stockholm och privata kliniker utan hin- der ta emot patienter där ersättningen kommer från så väl offentlig som privat finansiering i form av sjukvårdsförsäkring eller annat. 
 Det kan ses som ett exempel på att lika villkor inte gäller mellan olika drifts- och ägarformer. Exemplet i sig visar också på risken att utvecklingen inom vården går i annan riktning än den som anges i hälso- och sjukvårdslagen och i beslut om prioriteringar. Syftet med en privat sjukvårdsförsäkring är i regel att snabbare få vård dvs. att bryta den prioriteringsordning efter behov som i övrigt gäller. För att anknyta till de etiska utgångspunkten – syftet att mest gynna den minst gynnade överges. 
 190 
  
 SOU 2002:31 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 B 2.1 Reglering som förbjuder blandad finansiering 
 Vårdsystemet i Kanada som när det gäller verksamhetsansvar sköts av landets provinser (de största motsvarande Sverige i storlek) hålls samman genom några grundläggande principer i den federala lag- stiftningen Canada Health Act. 
 En av principerna är att vårdgivare som medverkar i och får er- sättning från den offentligt finansierade vården inte får ta emot pri- vat finansiering. Detta innebär att samma villkor gäller för alla ägar- och driftsformer; förvaltningsform, kommunalt ägda eller privata bolag eller andra associationsformer. Det är samtidigt möjligt med privat finansiering och privata vårdgivare men enbart i separata sys- tem. 
 I en svensk version bör sådan reglering göras i en form som rik- tar sig uteslutande mot privat finansiering. En reglering får inte hindra möjligheter att fördela ansvar för vårdområden mellan hu- vudmännen eller rätten för patienter att söka vård i annat landsting. Det bör inte heller hindra samarbetet över nationsgränser där of- fentliga system i ett land tar hjälp av vårdresurser i ett annat. Ud- den i en reglering skall riktas mot finansiering som utgår från rätten till förtur. 
 B 2.2 Reglering som jämställer vårdgivares relation till huvudmännen 
 I utvecklingen i Sverige uppmärksammas bl.a. skillnader som upp- står mellan privata vårdgivare och förvaltningsdrift (eller kommu- nalägda bolag) även på andra områden än rätten till annan finansie- ring. 
 Vårdavtal ger privata vårdgivare större möjlighet att planera lång- siktigt genom flerårsavtal medan egen verksamhet har kortare pla- neringshorisonter och tvingas ta större andel av ibland nödvändiga anpassningar till ändrade behov eller förändrade ekonomiska ramar. 
 Nederländerna, men också Tyskland och Kanada, på delstats- resp. provinsnivå har former av reglering som ställer alla offentligt finansierade vårdgivare på mer jämställd nivå. Den centrala nivån ställer alla vårdgivare inför samma krav på insyn, kontroll och rätt att tillstyrka eller avslå större investeringsbeslut eller andra strate- giska planer. 
 191 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 B 2.3 Kontrollerad mångfald – någon form av ackredite- ring/licensiering 
 De alternativ som här redovisas tar sin utgångspunkt i att olika vårdgivare tillåts agera på samma scen under ett gemensamt fast- ställt nationellt regelverk. Balansen mellan offentligt, privat – med eller utan vinstsyfte – kan regleras. 
 I tidigare kapitel 5 har vi redogjort för det arbete som pågår vad avser ackreditering, licensiering och kvalitetskontroll. För det fortlöpande kvalitetsarbetet är det angeläget att finna en lättskött och fortlöpande process som garanterar en hög nivå och god säker- het i arbetet med kvalitetskontroll och uppföljning. Konstruktio- nen kan också innehålla de begränsningar som avses gälla i fråga om vinst, ägarformer etc. 
 Ett ackrediteringsinstitut kan formas och möjligen knytas till ett partssammansatt råd. Som alternativ till landstingen och kommu- nerna själva (eller respektive förbund), eller till statens kontrollor- gan som t.ex. Socialstyrelsen kan man också tänka sig ett parts- sammansatt organ som ges en roll i godkännande, ackreditering och kvalitetsuppföljning. Detta råd kan, med eller utan lagregler- ing, ha en sammanhållande funktion för såväl etableringskontroll som kvalitetsuppföljning. 
 Nya vårdgivare kan beviljas start av verksamhet men ska inom en i förväg fastlagd tidsrymd infogas i ackrediteringssystemet. 
 B 2.4 Ägarbyten ska godkännas 
 Koncentrationstendenserna är starka bland de privata vårdgivarna inom vård och omsorg. En möjlighet att bromsa koncentrations- processen är att ge huvudmännen, som finansierar verksamheten genom vårdavtal, rätt att ta ställning till och ev. avslå planerade ägarskiften. Reglering som innefattar sådan prövning finns både i Nederländerna och Kanada (provinsnivå). 
 B 2.5 Upphandlingsstyrning 
 Det kan övervägas att inom det fält som ger utrymme för privata producenter även klargöra att en del av dem ska vara organisationer utan vinstsyfte, OUV. Vi hänvisar till vårt avsnitt om koncentra- 
 192 
  
 SOU 2002:31 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 tionstendenser som tydligt visar att det kan finnas skäl att hålla tillbaka för stora koncentrations- och koncernbildningar. 
 Lagen om offentlig upphandling och anpassning till gemen- samma normer inom Europeiska unionen utgör ett stöd för upp- handling och en inriktning mot konkurrensupphandling. Det finns goda skäl att inom EU verka för en egen reglering för upphandling inom omsorg respektive hälso- och sjukvård. 
  
 8.5 
  
 Planering – konkurrens – vårdgivarval 
  
 I strävan efter att balansera rättvisa och frihet respektive solidaritet och subsidiaritet bör former sökas som bäst svarar mot olika verk- samheters unika förutsättningar. Bilden nedan kan ses som en karta över vården där olika former för organisation, styrning och drifts- och ägaransvar passar bättre eller sämre in. 
 Möjligheten till autonoma lösningar och egna val har starkare bä- ring inom omsorg, omvårdnad och inom delar av sjukvården som t.ex. rehabilitering i olika former. 
 För högspecialiserad vård och akutsjukvård väger däremot plane- ring och samordning tyngre för att säkra rättvis fördelning och ekonomisk hushållning. Befolkning, geografi, tradition och andra förhållanden påverkar förutsättningar för hur olika avvägningar kan göras. 
 193 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 Figur 8.2  
 En schematisk bild för diskussion om olika styrnings- och ägarsystem inom vården 
 Ur denna grundplan kan ett mönster bildas som innebär att olika slags verksamhet kan formas utifrån sina egna unika förutsätt- ningar. 
  
 8.5.1 
  
 Omsorg, rehabilitering m.m. – egna val av vårdgivare 
  
 Omsorg, omvårdnad och rehabilitering omfattar i regel längre vårdtider och i hög grad patientens eller vårdtagarens medverkan. Familjens, anhörigas insatser och det frivilliga sociala arbetet tange- rar och samverkar löpande med samhällets omsorger, som träder in först när dessa insatser behövs. Tidsaspekter, delaktighet och öns- kan om autonomt ansvar talar för att vårdtagaren, patienten eller dennes anhöriga så långt det är möjligt skall kunna välja vårdgivare. 
 En annan aspekt är frågan om kontinuitet. Tidsbegränsade vård- avtal och återkommande upphandlingar bryter kontinuitet och för- svårar möjligheterna att utveckla trygga relationer mellan vårdta- gare, personal och ledning, samtidigt som önskan om mångfald ofta motverkas genom den likriktning som kommer från upphandlingar och anbudsunderlag. 
 194 
  
 SOU 2002:31 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 Figur 8.3  
 Omsorg, rehabilitering m.m. – om möjligt rätt till egna val av vårdgivare 
 Mångfald, valfrihet och kontinuitet bör här hävdas genom att pati- enter och vårdtagare, så långt det är möjligt med hänsyn till befolk- ningsunderlag och motsvarande, ges rätt till egna val av vårdgivare. Vårdgivarvalet ger vårdgivare som driver en genom tillsyn godkänd verksamhet rätt att fortsätta att verka så länge kvalitet upprätthålls och tillräckligt många vårdtagare väljer dennes tjänster. Upphand- lingen blir en fråga om att ett antal parallella ramavtal kommer att upprättas som sedan bildar alternativ för den enskilde. Regeringen har uttalat (prop. 2001/2002:142) att frågan om sådana kundvals- system inom bl.a. äldreomsorg och sjukvård bör utredas särskilt. 
 Tillsyn och kvalitetssäkring kan göras fristående från huvud- mannen. Ersättningarna avtalas generellt och lika för alla vårdgi- vare. Huvudmannen bör också, för att hindra överetablering och för stort utbud, ha möjlighet till etableringskontroll och, för att värna mångfald där sådan kan skapas, ha rätt att sätta tak för antal vårdtagare hos en enskild vårdgivare. 
 Skyddet så att de mest vårdkrävande inte väljs bort av vårdgivare bör säkras i första genom variation i ersättningar så att de mest be- hövande i första hand får den omvårdnad, omsorg och rehabiliter- ing han eller hon behöver och i andra hand genom att vårdgivare inte ges rätt att om plats finns avvisa vårdtagare, som söker dess tjänster. I Tyskland finns t.ex. en sådan reglering. 
 Skall vårdgivare utan vinstsyfte spela en större roll inom svensk vård är det i första hand inom omsorg och rehabilitering. Deras möjlighet att hävda och utveckla verksamheterna är också större när beslut om vårdgivare tas via vårdtagarnas individuella val än ge- nom återkommande konkurrensupphandlingar av vårdavtal. 
 195 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 8.5.2 
  
 Primärvård, specialistvård – vårdformer mer lämpade för upphandling i konkurrens 
  
 Kontinuitet och långsiktig patientkontakt är viktiga också för pri- märvården. Inom öppenvård och specialistsjukvård finns verksam- heter där vårdinsatserna är relativt väl definierad med möjlighet till marknadsmässiga jämförelser och där patienternas kontakt med vårdgivaren ofta är tidsmässigt begränsad och behovet av kontinu- itet därför mindre. 
  
 Figur 8.4  
 Planerade, tidsmässigt begränsade vårdinsatser – mest läm- pade för upphandling i konkurrens 
 Upphandling kräver fungerande konkurrens för att undvika oönsk- ade undanträngningseffekter. Det finns t.ex. risk att allt för fördel- aktiga avtal för öppen, privat specialistvård leder till att resurser (personella och ekonomiska) förs från vårdenheter med de större medicinska behoven till vårdinsatser med lägre prioritering. 
 Utrymme för mångfald i delar av verksamheten 
 Även inom den högspecialiserade vården och på universitets- och regionsjukhus kan vissa delar av vårdverksamheten lämpa sig för entreprenader. Det kan gälla planerad kirurgi för patienter med tydliga diagnoser, röntgen- och laboratorieteknik. Samtidigt sker här en medicinskteknologisk utveckling som gör det möjligt att föra mer av dessa behandlingar till dagkirurgi och till mindre vård- enheter närmare patienterna. 
 196 
  
 SOU 2002:31 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 Frågan är om den här typen av tydligt avgränsade och beskrivna vårdentreprenader främst kommer att utvecklas vid de stora sjuk- husen eller i olika former av närsjukvård. 
 Den totala verksamhetens effektivitet, samarbete, ersättnings- system etc. måste också beaktas. Entreprenader inne i verksamhe- ten kan också skapa andra problem som är knutna till lokalanvänd- ning etc. 
  
 8.5.3 
  
 Akutsjukhus, högspecialiserad vård – planering (samordning) 
  
 Med ökad komplexitet ökar också behovet av planering och sam- ordning. Generellt gäller att det för denna del av vården främst är planering, bättre samordning och ansvarsfördelning mellan vårdgi- varna som kan öka vårdens effektivitet. Det framgår av såväl inter- nationella som svenska erfarenheter. 
  
 Figur 8.5  
 Den högspecialiserade vården – planering och samordning för ökad effektivitet 
 De något lägre produktionskostnader vid S:t Görans sjukhus, som ofta lyfts fram i debatten, är inte resultat av konkurrens och privat ägande utan förklaras främst av planeringsbeslutet att sammanföra två av Stockholm innerstadssjukhus, Allen och S:t Göran, till ett enda. 
 Delar av specialiserad eller högspecialiserad vård kan lämnas till andra vårdgivare, men verksamheten som helhet är dock i allt för hög grad indragen i regionala, nationella och även internationella strukturer för att klara en allt för stor splittring. 
 197 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag 
  
 SOU 2002:31 
  
 Den högspecialiserade vården har efter hand utvecklats i allt mer avgränsade specialiteter. En följd av det är att många av specialite- terna betjänar relativt få patienter. Ekonomiska skäl men också pa- tientsäkerhet talar för behovet av samordning och begränsning till färre enheter. 
 Samtidigt finns redan i den offentligt drivna vården prestige och professionella intressen som bäddar för rivalitet istället för samver- kan. Om det till detta fogas också ekonomiska drivkrafter från de stora privata företagen försvåras möjligheterna till samordnad pla- nering. 
 198