3757 test  
 01-01-16 
  14.47 Sidan 1 
 Alltid trösta. 
 Ofta lindra. 
 Stundom bota. 
 Hippokrates ca 400 f.Kr 
 . 
  
 P 
 OSTADRESS 
 :  
  
 106 47 S 
 TOCKHOLM 
 F 
 AX  
  
 08-690 
  91 91, T 
 ELEFON  
  
 08-690 
  91 90 
  
 E- 
 POST 
  
 : 
  
 fritzes.order@liber.se 
 I 
 NTERNET 
  
 :  
 www.fritzes.se 
 ISBN  
 91-38-21398-2 
  ISSN  
 0375-250X 
  
 vården i  
 Prioriteringar 
  
 O M S L A G A N D E R S K Ö R L I N G 
 SOU 2001:8 
 Prioriteringar  
 i vården 
  
 Perspektiv för politiker, profession och medborgare. 
 Slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen 
 Prioriteringar i vården 
 Perspektiv för politiker, profession och medborgare 
 Slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen 
 SOU 2001:8 
  
 Slutbetänkandet finns även i Smith version, som talkassett och i punktöversättning. 
 Till statsrådet och chefen för 
 Socialdepartementet 
 I regeringsbeslut den 23 oktober 1997 fastställdes direktiven till delegatio- nen för uppföljning av riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvår- den. Delegationens huvudsakliga uppgift har varit att sprida information och kunskap om riksdagens beslut om riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården och de etiska värderingar som ligger till grund för dessa. 
 Till ledamöter i utredningen förordnades kommunalrådet Evans ström (s) ordförande, riksdagsledamoten Moran (m), tidigare riksdags- ledamoten Brown (fp), kommunalrådet Smith (v), lands- tingsledamoten Anderson (mp), landstingsrådet Snyder (c), riks- dagsledamoten Parks (s) samt landstingsrådet Henry, (kd). 
 Sakkunniga i utredningen har varit förbundssekreteraren Gonzales, Svenska Kommunförbundet fr.o.m. oktober 1999, leg. sjuksköterskan, vice ordföranden Lara, Vårdförbundet, kanslirådet Castillo, Socialdepartementet fr.o.m. oktober 1999, professorn Alexander, överdirektören Holland, Socialstyrelsen t.o.m. mars 1999, överläkaren Nelson, SACO, direktören Huff, 
  Landstingsförbundet t.o.m. mars 1999, f.d. sjukvårdsföreståndaren i primärvården Donovan son, Pensionärsorganisationernas samarbetskommitté, sekreteraren Arellano, Svenska Kommunförbundet fr.o.m. april 1999 t.o.m. september 1999, ämnesrådet Flores, Socialdepartementet, ombudsmannen Cochran, Landsorganisationen i Sverige, enhetschefen Smith, Lands- tingsförbundet fr.o.m. april 1999, överdirektören Mccoy, Social- 
 3 
  
 T 
 ILL STATSRÅDET OCH CHEFEN FÖR  
 S 
 OCIALDEPARTEMENTET 
 styrelsen fr.o.m. april 1999, utvecklingschefen Reyes, sektionschef- en Brown, Svenska Kommunförbundet t.o.m. mars 1999 samt förbunds- ordföranden Nunez, Reumatikerförbundet. 
 Utredningens sekretariat har bestått av utredarna Schneider Center- stig och Moses, informatören Robertson fr.o.m. augusti 1999 samt assistenterna Williams t.o.m. juli 1999 och Rivera fr.o.m. juli 2000. 
 Delegationen har antagit namnet Prioriteringsdelegationen. Delegationen har i enlighet med sina direktiv i hög grad arbetat utåtriktat. 
 Ledamöter, sakkunniga samt sekretariat har deltagit i ett stort antal konfer- enser, seminarier samt möten. Därutöver har delegationen själv anordnat ett flertal konferenser och seminarier, bland annat en nationell konferens med temat Prioriteringar döljer sig i allt. 
 I början av år 2000 överlämnade delegationen sin delrapport, Mittvägs- rapport från Prioriteringsdelegationen. Utöver denna har delegationen pu- blicerat två informationstidningar samt ett antal andra rapporter i olika äm- nen. Delegationens publikationer finns redovisade i bilaga 4. 
 Delegationen fann inledningsvis att regeringens proposition och riksdagens beslut om prioriteringar i hälso- och sjukvården var tämligen okända för sjuk- vårdshuvudmännen och för dem som arbetar i vården. När nu delegationen avslutar sitt arbete kan konstateras att riksdagsbeslutet i högre grad fått genomslag i det praktiska och politiska arbetet på olika nivåer. Delegationen har tillsammans med andra aktörer bidragit till detta. Den snabba utveckling- en inom hälso- och sjukvården har lett till en växande insikt hos dem som ansvarar för och arbetar inom hälso- och sjukvårdssektorn att vårdens behov långsiktigt kan komma att överskrida tillgängliga resurser inom sektorn. 
 Det återstår dock mycket att göra innan prioriteringsprocessen och sam- talen om etik är integrerade som naturliga delar av sjukvårdshuvudmännens planerings- och budgetprocesser, i personal- och verksamhetsplanering och i vårdens vardag. I betänkandet anvisar delegationen ett antal vägar för det fortsatta arbetet. 
 4 
  
 T 
 ILL STATSRÅDET OCH CHEFEN FÖR  
 S 
 OCIALDEPARTEMENTET 
 Prioriteringsdelegationen avlämnar nu sin slutrapport Prioriteringar i vår- den – Perspektiv för politiker, profession och medborgare. Delegationens ar- bete är därmed avslutat. 
  
 Stockholm i januari 2001 
  
 Walsh 
  
 Moran 
  
 Brown 
  
 Smith 
  
 Anderson 
  
 Snyder 
  
 Parks 
  
 Henry 
  
 /  
 Dean 
  
 Moses 
  
 5 
 Innehåll 
  
 S 
 AMMANFATTNING  
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 11 
  
 A 
 VSNITT I  
 –  
 BAKGRUND OCH FAKTA 
  
 KAPITEL  
 1 –  
 RIKSDAGENS BESLUT OCH DELEGATIONENS UPPDRAG  
 . . . . . 
  
 23 
  
 Riksdagens beslut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 23 
  
 Prioriteringsdelegationens uppdrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 24 
  
 Hur vi har fullgjort vårt uppdrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 25 
  
 KAPITEL  
  
 2 –  
  
 OM PRIORITERINGAR  
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 31 
  
 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 31 
  
 Öppna och dolda prioriteringar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 32 
  
 Grundläggande etiska principer och prioriteringsriktlinjer . . . . . . . . . . 
  
 33 
  
 Skillnad mellan att fördela, att prioritera och att ransonera . . . . . . . . . . 
  
 36 
  
 Horisontella och vertikala prioriteringar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 37 
  
 Negativ och positiv prioritering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 38 
  
 Prioritering i tillväxt – prioritering i kris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 38 
  
 KAPITEL  
 3 –  
 HÄLSO 
 -  
 OCH SJUKVÅRDEN UNDER  
  
 1990- 
 TALET  
 . . . . . . . . . . . 
  
 41 
  
 Hälso- och sjukvård med två huvudmän . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 41 
  
 Några utvecklingstendenser i vården . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 43 
  
 En starkare patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 47 
  
 7 
  
 I 
 NNEHÅLL 
  
 KAPITEL  
  
 4 –  
  
 VAD DELEGATIONEN HAR SETT  
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 49 
  
 Från aktivt engagemang till relativ tystnad till växande intresse . . . . . . . 
  
 49 
  
 Genomslag av prioriteringsbeslutet på nationell nivå . . . . . . . . . . . . . . 
  
 50 
  
 Genomslag av prioriteringsbeslutet hos landsting och kommuner . . . . . 
  
 56 
  
 Internationella erfarenheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 74 
  
 A 
 VSNITT II  
 –  
 ÖVERVÄGANDEN OCH SLUTSATSER 
  
 KAPITEL  
  
 5 –  
  
 UTGÅNGSPUNKTER  
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 83 
  
 Allemansrätten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 83 
  
 Några framtidsfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 85 
  
 Den offentliga vårdens gränser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 86 
  
 Prioriteringar blir allt viktigare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 88 
  
 KAPITEL  
  
 6 –  
  
 ROLLER OCH ANSVAR  
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 91 
  
 Prioriteringsuppdragets arena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 91 
  
 Alla i vården har ansvar för prioriteringsuppdraget . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 93 
  
 Politikerna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 95 
  
 Vårdpersonalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 97 
  
 Administrationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 100 
  
 KAPITEL  
  
 7 –  
  
 PRIORITERINGSPROCESSEN  
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 103 
  
 Från beslut till verksamhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 103 
  
 Annat förändringsarbete först . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 104 
  
 Prioriteringsbeslutets förankring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 106 
  
 Långsiktighet och konsekvens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 109 
  
 KAPITEL  
  
 8 –  
  
 VERKTYG FÖR PRIORITERING  
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 111 
  
 Verktyg – förutsättningar och hjälpmedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 111 
  
 Tid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 112 
  
 Samtal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 113 
  
 Mötesplatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 115 
  
 Strukturer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 115 
  
 Politikerstöd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 116 
  
 Kunskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 117 
  
 Utbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 118 
  
 Samverkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 119 
  
 Ledarskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 121 
  
 KAPITEL  
  
 9 –  
  
 HUR FÖRS PROCESSEN VIDARE  
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 123 
  
 R 
 EFERENSER  
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 129 
  
 8 
  
 I 
 NNEHÅLL 
  
 B 
 ILAGOR 
  
 Bilaga 1 
  
 Prioriteringsdelegationens direktiv 1997:135 . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 131 
  
 Bilaga 2 
  
 Prioriteringsdelegationens sammansättning . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 137 
  
 Bilaga 3 
  
 Prioriteringsdelegationens verksamhetsberättelse . . . . . . . . . . . . 
  
 141 
  
 Bilaga 4 
  
 Prioriteringsdelegationens publikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 153 
  
 Bilaga 5 
  
 Den etiska plattformen – reflektioner kring människovärdes- 
  
 principen,  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  och kostnads- 
  
 effektivitetsprincipen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 157 
  
 Den etiska plattformen behövs för arbetet med nationella 
  
 riktlinjer, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 
  
 Hur bedömer vi vårdbehov? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 165 
  
 Kostnadseffektivitetsanalys som redskap för prioriteringar . . . . 
  
 173 
  
 Bilaga 6 
  
 Effektivitet och prioriteringar inom vård och omsorg i 
  
 Sveriges äldreomsorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 185 
  
 Bilaga 7 
  
 Prioriteringar och etisk uppföljning – studie av Etik- och 
  
 värdeberedningen i Region Skåne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 195 
  
 Bilaga 8 
  
 Finns förutsättningar för öppna prioriteringar inom hälso- 
  
 och sjukvården? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  
 207 
  
 9 
 Sammanfattning 
 Bakgrund och fakta 
 Prioriteringsdelegationen har haft riksdagens och regeringens uppdrag att följa upp riksdagens beslut om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Dele- gationen började sitt arbete i juni 1998. Delegationens uppdrag har omfat- tat såväl landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård som den sjuk- vård som utförs av privata vårdgivare. I denna slutrapport redovisar delega- tionen i korthet sina erfarenheter och slutsatser av det genomförda uppdraget. 
 Delegationen lämnade ungefär halvvägs under sitt arbete en mittvägs- rapport, där den första delen av arbetet presenterades. 
 Riksdagens beslut och delegationens uppdrag 
 I april 1997 fattade riksdagen beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. I riksdagsbeslutet ingick också att en särskild delega- tion skulle inrättas med uppgift att bl.a. följa tillämpningen av riktlinjerna. 
 Prioriteringsdelegationen har haft i uppdrag att sprida information och kunskap om riksdagens riktlinjer och stimulera till diskussion om etik och prioriteringar. Delegationen har också haft till uppgift att utveckla metoder för uppföljning och värdera effekterna av riktlinjerna och då särskilt ägna uppmärksamhet åt äldre, funktionshindrade och andra grupper med svaga resurser. I uppdraget har vidare ingått att följa samverkan mellan landsting 
 11 
  
 S 
 AMMANFATTNING 
 och kommuner samt inhämta internationella erfarenheter. Delegationen har dock inte haft uppdraget att lägga förslag till förändringar i gällande beslut. 
 Delegationens arbete kan indelas i tre steg. I  
 ett första steg  
 koncentrerades arbetet på att på olika sätt och med varierande metoder sprida information, stimulera till debatt och etablera kontakt inom de tre arenorna, patienter- na/medborgarna, politiken/politikerna och professionen. I  
 ett andra steg  
 har delegationen försökt identifiera olika verktyg och redskap i prioriteringspro- cessen. Detta har skett dels genom omfattande kontakter med sjukvårdshu- vudmännen, dels genom den enkät som delegationen skickade ut och bear- betade under hösten 2000. Vi har också sökt värdera effekterna av riksdags- beslutet och tagit initiativ till och följt ett antal utvärderingsprojekt. I  
 ett tredje steg,  
 vilket denna slutrapport utgör, sammanfattar delegationen sina erfarenheter och slutsatser. 
 Delegationen har under sitt arbete haft överläggningar och genomfört ak- tiviteter tillsammans med andra statliga utredningar inom ämnesområdet och sammanträffat med en rad organisationer och grupperingar. 
 Om prioriteringar 
 Att prioritera betyder att sätta något före något annat, att ge företräde åt, att välja något före något annat. Förutsättningen för prioriteringar är att det rå- der brist av något slag. Prioritera innebär därför alltid både val och bortval. Prioriteringar har alltid gjorts i vården. Många gånger har dessa val och bortval gjorts både outtalat och utan möjlighet till insyn. Det nya med riks- dagens beslut om den etiska plattformen och riktlinjerna för prioriteringar, var den tydliga markeringen av öppenhet och genomskinlighet. Nödvändiga prioriteringar måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga. 
 Prioriteringar görs både på politisk och på medicinsk/professionell nivå. Ibland används begreppen horisontell prioritering för de val som görs mel- lan olika verksamheter och vertikal prioritering för de val som görs inom verksamheten. 
 Begreppet prioritering kopplas framför allt samman med bristsituationer. Prioriteringar är emellertid inte beroende av det samhällsekonomiska läget, utan de är lika nödvändiga vid resurstillväxt som vid resursknapphet. 
 Hälso- och sjukvården under  
 1990-talet 
  
 Delegationen konstaterar att det är svårt att beskriva hur riksdagens priorite- ringsbeslut fått genomslag i sjukvårdshuvudmännens verksamhet utan att samtidigt beröra den utveckling som ägt rum i stort inom hälso- och sjuk- vården under framför allt  
 1990-talet. 
  Några utvecklingstendenser har speci- ell betydelse för arbetet med prioriteringar. Allt fler äldre får nu kvalificerad 
 12 
  
 S 
 AMMANFATTNING 
 vård. Tidigare innebar operationer och andra ingrepp på mycket gamla människor stora risker och de fick leva med smärtor och handikapp. Ett rimligt antagande är att den kraftigt växande gruppen äldre kommer att bli föremål för allt fler behandlingsinsatser. En annan utvecklingstendens är en kraftig förskjutning från sluten vård till öppen vård. För många människor blir hemmet en vårdplats, framför allt när det gäller vården i livets slutskede. Patientens ställning har stärkts under senare år. Utgångspunkten har varit att de allra flesta patienter ställer större krav på delaktighet och önskar möj- ligheter att påverka. 
 Vad delegationen har sett 
 Delegationens första intryck var att propositionen och riksdagsbeslutet var tämligen okända för sjukvårdshuvudmännen, främst kommunerna, och för dem som arbetade i vården. Vi har under vårt fortsatta arbete erfarit att det finns ett stort och växande intresse för frågorna. Genom de enkäter som vi skickade hösten 2000 till samtliga landsting, kommuner, privata vårdgivare samt till direkt verksamma i vården har delegationen fått en bred exempel- samling på regionala och lokala aktiviteter med riksdagsbeslutet som ut- gångspunkt. De svar som kommit in bekräftar vårt första intryck att riks- dagsbeslutet fått bredast genomslag hos landstingen. För kommunerna har det varit svårare att omsätta riksdagens beslut i det konkreta arbetet. Där- emot visar svaren att samtal om etik och prioriteringar pågår ute på arbets- platserna i en betydligt större omfattning än vad vi och också andra centrala aktörer haft kännedom om. Studiecirkelverksamheter har påbörjats. Olika former av medborgardialog har prövats. Ofta har etiska kommittéer eller andra grupperingar varit inspiratörer och motorer i detta arbete. Den etiska plattformen och riktlinjerna har av vissa huvudmän arbetats in i egna mål- dokument och beslut. Utvecklingsarbete, inte minst inom den patientnära vården, har initierats. Forskningsarbeten har påbörjats. Efter knappt tre års arbete kan Prioriteringsdelegationen sammantaget konstatera att riksdags- beslutet har fått ett genomslag i det praktiska och politiska arbetet på natio- nell, regional och lokal nivå, även om variationerna är stora mellan huvud- männen. Till stor del handlar det om att den snabba utvecklingen inom sjukvården lett till en växande insikt hos dem som ansvarar för och arbetar i hälso- och sjukvården om att behoven långsiktigt kommer att överskrida tillgängliga resurser. 
 13 
  
 S 
 AMMANFATTNING 
 Överväganden och slutsatser 
 Utgångspunkter 
 Hälso- och sjukvårdssektorn är en av de mest betydelsefulla delarna i det svenska välfärdssystemet. De allra flesta kommer i kontakt med sjukvården, den omsluter ansenliga belopp och den sysselsätter många människor. Ge- nom att sjukvården är gemensamt finansierad och demokratiskt styrd, ingår den som en stor och viktig pusselbit i det svenska demokratiska systemet på ett annat sätt än vad som är fallet i många andra länder. Hälso- och sjuk- vården står på många sätt för tryggheten i människors tillvaro. Den möter människor när de är som mest utsatta och sårbara och den är en av få sam- hällssektorer som man kan komma i kontakt med dygnet runt. Solidariteten med systemet bygger mycket på det förhållandet att sjukvården finns till hands när den behövs. Så länge alla kan känna sig trygga i den vetskapen, så länge finns också en beredskap att acceptera att grupper som synes ha större vårdbehov ges företräde. 
 I ett läge där det krävs reella prioriteringar, blir det emellertid svårt att i längden försvara ett system som bara tillgodoser behoven hos de riktigt sjuka patienterna och de svaga grupperna medan andra, med mindre behov av in- satser, antingen sorteras bort eller ställs i långa vårdköer. Grundvalen för he- la hälso- och sjukvårdssystemet riskerar att ryckas undan. 
 Delegationen anser att detta demokratiska dilemma måste lyftas fram i ljuset och bearbetas, framför allt i den politiska diskussionen på nationellt plan. Det måste finnas en beredskap och en öppenhet att diskutera olika lös- ningar i en framtid, inte minst i det politiska systemet men också i det all- männa samtalet. Det handlar om ett långsiktigt och svårt samtal om vad som är möjligt och rimligt att förvänta sig av sjukvården inom ramen för tillgängliga resurser. Detta samtal måste föras mellan alla dem som berörs mest av sjukvården; medborgarna, patienterna, de verksamma i vården och politikerna. 
 Att tydliggöra riktlinjer för vad sjukvården ska ägna sig åt och vilken kva- litet vården ska ha är en av de viktigaste politiska utmaningarna. Om inga beslut fattas kommer prioriteringar ändå att ske, men då av vårdpersonalen och starka patientgrupper och utan öppenhet och enhetlighet. 
 Roller och ansvar 
 Delegationen ser tre huvudintressenter i prioriteringsuppdraget: patienter- na/medborgarna, politikerna och de som arbetar i vården. På de arenor där dessa möts ska prioriteringsuppdraget genomföras. Alla har sina intressen både av att bevara och att förändra. Politikerna prioriterar mellan behoven, 
 14 
  
 S 
 AMMANFATTNING 
 fastställer resursramar och beslutar om målsättningen. Vårdpersonalen har i uppgift att i vårdens vardag tillsammans med patienterna genomföra beslu- ten. Förvaltningen/administratörerna förbereder de politiska besluten och arbetar fram ett relevant beslutsunderlag. 
 Det finns en stark tendens till att skjuta över ansvaret på andra grupper än den man själv representerar. Erfarenheter från olika prioriteringsprojekt vi- sar att politikerna önskar att personalen, och då i första hand läkarna, ska ta ett ansvar för vem som ska behandlas och vem som inte ska få behandling. Personalen å andra sidan kräver en synlig politisk prioritering. 
 Delegationen ser flera skäl till varför aktörerna inte vill se sitt ansvar i prioriteringsprocessen eller värjer sig för de svåra besluten. För politikerna kan en naturlig förklaring vara att prioriteringar i vården inte så enkelt låter sig förenas med en önskan att tillmötesgå medborgarnas krav. För yrkes- grupperna kan förklaringen vara att det kan vara svårt att förena priorite- ringar med yrkesetiken och den fokusering på den enskilda patienten som är grunden i vårdarbetet. 
 En första förutsättning för öppna och accepterade prioriteringar är att de olika rollerna klargörs och blir synliga. Komplexiteten i prioriteringsupp- draget måste också leda till en fördjupad diskussion kring hur ansvaret och uppgifterna ska fördelas. Ett gemensamt synsätt och en gemensam begrepps- apparat måste utvecklas. Här har politikerna och arbetsledningen på olika nivåer ett ansvar för att sådana diskussioner initieras. 
 Politikerna är de som har att se till helheten, som ska väga intressena mot varandra. De ska också stå som garant för att lyfta fram de grupper som inte är starka nog att hävda sig själva. Politikernas roll som ombud för utsatta och svaga grupper är särskilt viktig i en tid med allt mer kunniga, väloriente- rade och starka patienter. Politikerna är medborgarnas företrädare och som sådana har de ansvaret att föra dialogen utåt med befolkningen. När resur- serna inte räcker till för allt som vården kan och vill göra, krävs det att de prioriteringar som måste göras är väl förankrade. Prioriteringsuppgiften krä- ver modiga, uthålliga, tålmodiga och konsekventa politiker. En långsiktigt hållbar behovsbaserad hälso- och sjukvård fordrar inte sällan beslut som kan uppfattas som orättfärdiga. Starka opinionsgrupper kan lätt stjälpa sådana beslut om inte beslutsfattarna förmår stå emot. 
 De som arbetar i vården känner bäst till effekterna av de prioriteringar som görs. De som arbetar närmast patienterna berörs därför djupt av de etis- ka dilemman som kan följa av beslut om val och bortval. De uppfattar sig som patienternas ombud och ställs ofta inför nästan omöjliga val. Föränd- ringarna i vården har påverkat alla grupper i hela vårdkedjan. Med allt kor- tare vårdtider följer ett nytt arbetsinnehåll för de anställda i slutenvården. Öppna vårdformer utanför sjukhuset, i primärvården, i kommunernas bo- enden eller i det egna hemmet ställer nya krav både på landstingets och på 
 15 
  
 S 
 AMMANFATTNING 
 kommunens vårdpersonal. Samtidigt som arbetsuppgifterna kraftigt föränd- rats, har vårdpersonalen fortfarande ett stort inflytande över hur resurserna används, dels genom besluten i vårdens vardag, dels som företrädare för kol- leger, den egna avdelningen eller kliniken i den politiskt/administrativa pro- cessen. Här är inte minst läkarna betydelsefulla. Man måste också komma ihåg att den stora gruppen anställda i vården utgörs av andra än läkare. De- ras arbete är nästan osynligt i de flöden av information som används till styr- ning. Sjukvårdshuvudmännen måste ta ett ansvar för att utveckla metoder som tar tillvara och integrerar det arbete i prioriteringsprocessen som utförs också av dessa grupper. Samtidigt måste personalgrupperna själva känna an- svar för att genomföra nödvändiga förändringar i vardagsarbetet. 
 Prioriteringsuppdraget ställer helt nya och annorlunda krav på tjänste- mannarollen. En öppen och aktiv prioritering och behovsstyrd vård kom- mer att ställa helt nya krav på kunskap om sjukvårdens resultat, och admi- nistrationen måste byggas upp så att den kan ta fram beslutsunderlag som är anpassade till prioriteringsprocessen. 
 Prioriteringsprocessen 
 Vägen från nationella beslut om regler och riktlinjer för prioriteringar till en praktisk verksamhet i kommuner och landsting är lång. Det är en process som förutsätter förändringar både i det politiska arbetet och i det praktiska vårdarbetet. Målet är att prioriteringsprinciperna ska slå igenom i alla verk- samheter. De ska vara integrerade i budgetarbete och budgetbeslut, i beslut om besparingar och resurstillskott, i verksamhetsplaneringen på lång och kort sikt och på olika nivåer, i vardagsverksamheten på kliniker och vård- centraler, i kommunernas olika boenden och i hemsjukvården. Härigenom får alla ett ansvar för att prioriteringarna sker i enlighet med den etiska platt- formen och riktlinjerna. 
 Delegationens slutsats är att de etiska principerna fortfarande är ganska dåligt förankrade. De måste integreras bättre i sjukvårdshuvudmännens ar- bete och utvecklas både teoretiskt och praktiskt för att bli de redskap som riksdagen avsåg. Delegationen har för sin del inbjudit några författare att vidareutveckla principerna i den etiska plattformen. Dessa uppsatser finns i bilaga 5. 
 Prioriteringsarbetet är långsiktigt och kräver sin egen dagordning. Värde- grunden och det långsiktiga målet med prioriteringsriktlinjerna måste dock prägla också de mer kortsiktiga besluten och ställningstagandena. Priorite- ringsarbetet förutsätter ömsesidig lojalitet, om de beslut som fattats gemen- samt skulle komma att ifrågasättas i ett senare skede. 
 Ett långsiktigt prioriteringsarbete förutsätter förankring hos och stöd från patienter/brukare. Det förutsätter i sin tur delaktighet och ett bättre tillvara- 
 16 
  
 S 
 AMMANFATTNING 
 tagande av erfarenheter från såväl enskilda patienter/anhöriga som olika pa- tientföreningar i uppföljnings- och utvärderingsarbetet. 
 Verktyg för prioriteringsprocessen 
 En av delegationens slutsatser är att det krävs ett omfattande tanke- och ut- vecklingsarbete med både förändrade och helt nya verktyg. 
  
 Tiden  
 är ett övergripande verktyg för allt arbete i prioriteringsprocessen. Behovet av och bristen på tid har varit ett återkommande tema i delegatio- nens möten med verksamheten i kommuner och landsting. Det behövs tid för att utveckla metoder och tillvägagångssätt för att prioritera inom vården. Det behövs tid för reflektion och dialog med medborgarna. Alla som berörs av hälso- och sjukvården måste få vara med och diskutera dess utformning och vilka val och bortval som ska/kan göras. Det handlar om ett fortgående, långsiktigt – och svårt  
 –  
  
 samtal  
 mellan politiker, medborgare, patienter och de verksamma i vården. Utmaningen i samtalet med befolkningen är att ak- tivt söka få med också dem som inte direkt berörs av vården i dag, de fram- tida patienterna. Samtal inåt i organisationen är lika viktigt. Det kräver re- spekt för varandras uppgifter, kunskaper och erfarenheter. Det är också vik- tigt att man över invanda gränser använder ett språk som förstås av alla, oberoende av utbildningsbakgrund, tradition och organisationskultur. Såväl det interna samtalet som dialogen med medborgarna förutsätter  
 mötesplatser  
 av många skilda slag. 
 Ett annat viktigt verktyg är prioriteringsanpassade  
 strukturer  
 för det politis- ka beslutsfattandet, för det administrativa stödet och för vårdarbetet. Det är viktigt att prioriteringsprocessen är integrerad i sjukvårdshuvudmännens ar- bete med resursfördelning, budgetplanering, verksamhetsutveckling och kva- litetsarbete och att de etiska dilemman som en prioriteringssituation kan leda till tidigt aktualiseras på agendan hos beslutande organ i landsting och kom- muner. Detta kräver ett omfattande utvecklingsarbete och en öppenhet att pröva nya arbetsmetoder, inte minst på den politiska nivån. Riksdagsbeslutet innebär delvis nya krav på de politiskt förtroendevalda och på det politiska sys- temet. Ytterligare ett viktigt verktyg i prioriteringsarbetet är  
 stöd till politiker  
 och en utveckling av politikerrollen. En väl fungerande prioriteringsprocess förutsätter  
 kunskap.  
 Även om en mängd fakta om vården samlas in, saknas ofta vetenskapligt underlag för att mäta, beskriva och följa upp vårdens effekter utifrån politiskt fastställda mål. Det är viktigt att man i prioriteringsarbetet bättre tar tillvara olika personalgruppers erfarenheter och kunskaper. 
 Prioriteringsfrågorna måste uppmärksammas redan i  
 grundutbildningarna  
 till olika vårdyrken. En viktig förutsättning för att utbildningen ska kunna göra prioriteringsprocessen synlig för de studerande och därigenom öppna för en reflektion om prioriteringar och etiska dilemman är att det finns en 
 17 
  
 S 
 AMMANFATTNING 
 öppenhet och tillfällen till erfarenhetsutbyte mellan utbildningsansvariga och sjukvårdshuvudmännen. Annars är risken stor att det skapas parallella bilder av vården. 
 Mot bakgrund av att både landsting och kommuner är sjukvårdshuvud- män är  
 samverkan  
 och en gemensam prioriteringsstrategi mellan kommuner och landsting en nödvändig förutsättning för att enskilda patienter ska få adekvat vård och inte ramla mellan stolarna. Det är angeläget att det också utvecklas olika samverkansformer och mötesplatser även på den politiska och administrativa nivån. 
 Prioriteringsprocessen, som ska genomföras samtidigt med andra föränd- ringar i en stor organisation med många intressenter med olika bakgrund och arbetskulturer, ställer mycket stora krav på kompetent  
 ledarskap 
 , både poli- tiskt och verksamhetsmässigt. Ledarskapet handlar mycket om att finna en struktur för beslutsprocesserna, så att beslut och intentioner kan genomföras. 
 Hur förs processen vidare 
 Delegationens sammanfattande intryck är att riksdagsbeslutet har fått ett ge- nomslag i hälso- och sjukvården om än i varierande omfattning. Det återstår dock mycket att göra innan prioriteringsprocessen och samtalen om etik är integrerade som en naturlig del av sjukvårdshuvudmännens arbete med häl- so- och sjukvården; i planerings- och budgetprocesser, i personal- och verk- samhetsplanering och i vårdens vardag. 
 Sammanfattningsvis: 
  
 Riksdagen har beslutat om riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjuk- vården. Ytterst åvilar det riksdag och regering att se till att riktlinjerna följs. 
  
 Huvudansvaret för att föra prioriteringsprocessen vidare vilar på sjuk- vårdshuvudmännen. 
  
 Socialstyrelsen har i sin tillsynsfunktion en uppgift i att bevaka att riks- dagsbeslutet efterlevs och att prioriteringsprocessen intensifieras. 
  
 Intresseorganisationer på nationell nivå, som t.ex. Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, har centrala roller i det fortsatta prio- riteringsarbetet. 
  
 Utvecklingsarbetet måste intensifieras för att få fram relevanta och jäm- förbara mät- och uppföljningsdata. 
  
 Delvis nya krav kommer att ställas på politikerrollen. Att utveckla den- na och att stärka de politiska företrädarna är viktiga uppgifter för de po- litiska partierna. 
  
 18 
  
 S 
 AMMANFATTNING 
  
 Det behövs en fördjupad diskussion kring huruvida det offentliga åta- gandets gränser inom hälso- och sjukvården bör förändras. Ansvaret för att en sådan diskussion initieras vilar främst på de politiska partierna samt på riksdag och regering. 
  
 Landstinget i Östergötland har tillsammans med Linköpings universitet bildat ett kunskapscentrum i syfte att organisera ett nationellt utveck- lingsarbete för prioriteringar inom vård och omsorg. Detta kunskaps- centrum bör också bli ett stöd för det lokala arbetet. 
  
 Inom ramen för nämnda kunskapscentrum bör nätverk bildas inom vil- ket kunskap om och erfarenheter av prioriteringsarbetet kan förmedlas. Detta bör bestå av organisationsföreträdare/personer som på den natio- nella nivån och i landsting, regioner, kommuner och bland de privata vårdgivarna arbetar med uppgifter nära knutna till området etik och prioriteringar i vården. 
  
 Lokala/regionala kommittéer bör tillskapas för att förankra priorite- ringsriktlinjerna i det praktiska arbetet. Kommittéerna måste ha legiti- mitet i organisationen, dess sammansättning bör vara tvärprofessionell och olika huvudmannaföreträdare bör finnas representerade. 
  
 Prioriteringsfrågorna och prioriteringsprocesstänkandet bör lyftas fram till öppen diskussion redan i grundutbildningen till olika vårdyrken. Detta är en uppgift för universitet, högskolor och gymnasieskolor. 
  
 Sjukhuskyrkan är en viktig samverkanspartner i frågor som rör det etis- ka samtalet och kan vara ett stöd för personalen när det gäller utbild- ning och handledning. 
  
 Information och kunskap bör göras lätt tillgänglig, t.ex. via Internet, för att brukarorganisationer – handikapprörelsen, patientorganisationer, anhöriggrupper och pensionärsförbund – ska kunna bli mer delaktiga i debatten och få en bredare kunskapsbas. 
  
 Sjukvårdshuvudmännen måste på olika sätt ta till vara den erfarenhet och de kunskaper som olika brukarföreträdare besitter. 
  
 19 
  
 Avsnitt 1 
 Bakgrund och fakta 
 1 
 Riksdagens beslut och delegationens uppdrag 
 Riksdagens beslut 
 I april 1997 ställde sig riksdagen bakom de riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som föreslagits i regeringens proposition 1996/97:60. Utgångspunkten för förslagen var Prioriteringsutredningens slutbetänkande, Vårdens svåra val (SOU 1995:5). 
 Riktlinjerna är baserade på tre grundläggande principer; människovärdes- principen,  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  samt kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa principer har kommit att kallas den etiska plattformen. 
 Riktlinjerna exemplifieras med fyra breda prioriteringsgrupper. I kapitel 2 utvecklar vi både den etiska plattformen och prioriteringsgrupperna. 
 Riksdagen fattade också beslut om två tillägg i hälso- och sjukvårdslagen. Dels kompletterades 2 § med ett andra stycke som återspeglar två av de tre principerna i den etiska plattformen, människovärdesprincipen och behovs- solidaritetsprincipen. Dels tillkom ett stycke i 2 a § hälso- och sjukvårds- lagen: Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Detta tillägg har tillkommit för att möjliggöra en priorite- ring i det enskilda fallet. Utan en bra första medicinsk bedömning kan det vara svårt att tillämpa de etiska principerna vid en prioriteringssituation. 
 Riksdagsbeslutet innebar vidare ett uppdrag till Socialstyrelsen att ut- veckla riksdagens riktlinjer. 
 23 
  
 K 
 APITEL  
 1 
  
 I samband med att riksdagen ställde sig bakom de etiska principerna och prioriteringsgrupperna, beslöt man också att en särskild nationell delegation skulle tillsättas med uppgift att bl.a. följa tillämpningen av de etiska riktlin- jerna. 
 Prioriteringsdelegationens uppdrag 
 Som en följd av riksdagens beslut tillkallade regeringen under våren 1998 en delegation med parlamentarisk sammansättning för uppföljning av riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Delegationen antog namnet Prioriteringsdelegationen. 
 Enligt direktiven har delegationens uppdrag omfattat såväl landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård som de privata vårdgivarnas. 
 Delegationens direktiv i korthet 
  
 sprida information och kunskap om riksdagens riktlinjer för prioritering inom hälso- och sjukvården och de etiska värderingar som ligger till grund för dessa, 
  
 stimulera till diskussion om etik och prioriteringar, 
  
 utveckla metoder för uppföljning av riksdagens riktlinjer, 
  
 värdera effekterna av riktlinjerna och då särskilt ägna upp- märksamhet åt äldre, funktionshindrade och andra männis- kor med svaga resurser, 
  
 följa samverkan mellan landsting och kommuner, 
  
 inhämta internationella erfarenheter. 
  
 Delegationen har sett prioriteringar inom vården som en uppgift som måste förstås och accepteras av alla berörda, av de politiska beslutsfattarna, av dem som arbetar i vård och omvårdnad och av medborgarna/patienterna. Alla måste också, utifrån sina förutsättningar och roller, förmås delta i den pro- cess som långsiktigt leder fram till en resursfördelning och en verksamhet i enlighet med riksdagsbeslutet om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Mot denna bakgrund har delegationen haft tre perspektiv, eller utgått från tre arenor, för sitt arbete. Dessa är patienterna/medborgarna, politiken/poli- tikerna och professionen. 
 Delegationens arbete har skett i tre steg.  
 I ett första steg  
 koncentrerades ar- betet på att sprida information. Konferenser och seminarier har genomförts och delegationens ledamöter och sakkunniga har medverkat i ett flertal akti- viteter i kommuner, landsting och på nationell nivå. Två tidningar, ett in- 
 24 
  
 K 
 APITEL  
 1 
  
 teraktivt utbildningsprogram – Svåra val i vården, en handbok för priori- teringar, Prioritering i hälso- och sjukvården – att hushålla för rättvisa, samt övrigt informationsmaterial har producerats och fått en bred spridning. Ak- tiviteter har genomförts för studerande inom vården och för utbildnings- ansvariga för läkar- och sjuksköterskeutbildningar. En webbplats för infor- mation och diskussion öppnades tidigt.  
 I ett andra steg  
 har delegationen för- sökt identifiera olika verktyg i prioriteringsprocessen. Detta har skett bl.a. genom omfattande kontakter med sjukvårdshuvudmännen. Bland annat har delegationen studerat hur etik- och prioriteringsfrågorna implementerats i Region Skåne. Vi har också tagit initiativ till en enkätundersökning, Attity- der till vården, som IHE, Institutet för hälsoekonomi, gjort bland politiker, läkare, administratörer och allmänheten. Dessutom har vi genomfört en egen enkät till sjukvårdshuvudmännen hösten 2000. Vi har vidare sökt ut- värdera effekterna av riksdagsbeslutet och tagit initiativ till respektive följt ett antal utvärderingsprojekt.  
 I ett tredje steg,  
 vilket denna rapport utgör, sammanfattar delegationen sina erfarenheter och slutsatser. 
 Hur vi har fullgjort vårt uppdrag 
 I det följande redovisar vi i korthet hur vi har fullgjort vårt uppdrag enligt regeringens direktiv. Av bilaga 3 framgår mer i detalj våra aktiviteter och de uppdrag som vi givit externt. I bilaga 4 finns våra publikationer redovisade. 
 Sprida information och kunskap samt stimulera till diskussion 
 Prioriteringsdelegationen har lagt ner mycket möda på att informera och stimulera till debatt om riksdagens beslut samt att finna former för samtal på de tre arenor som tidigare redovisats. Bland annat har vi producerat två tidningar om prioriteringar, dels Prio – en tänkvärd skrift om de svåra valen, dels Prio  läkemedel. Tidningarna har tryckts i stora upplagor och givits en mycket bred spridning. 
 I januari 2000 anordnade delegationen en nationell konferens på temat Prioriteringar döljer sig i allt. Konferensen vände sig till alla berörda i priori- teringsprocessen och syftet var att på olika sätt visa att prioriteringar och etik inte är en särskild fåra i hälso- och sjukvården, utan måste beaktas i allt ar- bete. 
 Ledamöter, sakkunniga och sekretariat har deltagit i en stor mängd aktivi- teter. Dessa har vänt sig till olika politiska församlingar i landsting och kom- muner, till olika yrkesgrupper och till handikapp/patientorganisationer. Inte 
 25 
  
 K 
 APITEL  
 1 
  
 minst har medverkan av politiker efterfrågats i de olika politikerutbildningar som håller på att växa fram, främst inom landstingssektorn. 
 Bland utbildningsaktiviteterna kan nämnas den som bedrivits inom ra- men för Beställarnätverket för landstingen i Sverige. Nätverkets uppgift är att stödja och utveckla beställarfunktionen hos landstingen. En av modu- lerna i nätverkets utvecklingsprogram fokuserar på prioritering inom hälso- och sjukvård. I en skrift som delegationen och Beställarnätverket därefter gemensamt tog fram berörs prioriteringar ur ett beställarperspektiv. 
 Tillsammans med utbildningsföretaget Vardagens Dramatik har delega- tionen utvecklat ett utbildningspaket, Svåra val i vården. Där ingår interak- tiv teater som en väsentlig del. Bakgrunden till denna aktivitet är den frus- tration som delegationen erfarit finns bland många vårdanställda. Denna frustration kan hänföras till det avstånd som anställda upplever finns mellan vad man kompetensmässigt  
 kan  
 göra, vad man anser man har  
 rätt  
 att göra och  
 borde  
 göra och vad man faktiskt  
 får/förmår  
 göra mot bakgrund av be- fintlig organisation och tilldelade resurser. Tanken är att detta utbildnings- paket ska inköpas av sjukvårdshuvudmännen för att vara en del av vidareut- bildningen och samtalet kring prioriteringar och de etiska dilemman som kan uppstå i vardagen. Utbildningspaketet har presenterats vid sex tillfällen för utbildningsansvariga i kommuner och landsting runt om i landet samt vid Landstingsförbundets kongress. En miniversion har också visats för all- mänheten i samverkan med Riksdagens InfoCenter i deras lokal i Gamla stan i Stockholm. 
 Med tanke på långsiktigheten i prioriteringsarbetet är prioriteringar i vår- den en fråga som i hög grad kommer att beröra dem som är unga i dag. Ungdomarna är därför en grupp som är viktig att nå för en diskussion om vårdens framtid. Delegationen har genomfört ett antal aktiviteter för att komma i kontakt dels med ungdomar i allmänhet, dels med ungdomar som genom sitt utbildningsval inriktat sig på vården. Bland annat inbjöd delega- tionen tillsammans med Framtidstro, länsmuseernas och Nordiska museets gemensamma projekt, gymnasieungdomar till en uppsatstävling. 
 Uppsatsens tema formulerades på följande sätt: Var god ta en kölapp. Läkarna kan bota alltfler sjukdomar och skador, men det finns inte pengar att ta hand om alla som behöver vård. Vem ska man då hjälpa först; en ska- dad fotbollsspelare, en som är sjuk på grund av rökning eller övervikt, en mycket gammal människa eller ett för tidigt fött barn. Hur ska framtidens vård se ut? 
 Vi fick in ett femtiotal uppsatser, varav tolv publicerades i en skrift med namnet Var vänlig ta en kölapp. 
 26 
  
 K 
 APITEL  
 1 
  
 Dessutom har vi haft ett seminarium med utbildningsansvariga för läkar- och sjuksköterskeutbildningar kring i vad mån och hur etik och priorite- ringar berörs i utbildningarna. 
 Delegationen har också givit ett uppdrag till Lopez, planerare i Västerbottens läns landsting, att ta fram en  handbok om prioriteringar, Prioritering i hälso- och sjukvården – att hushålla för rättvisa. Syftet med boken är att sätta in sjukvårdshuvudmännens prioriteringsarbete i det större sammanhang inom vilket hälso- och sjukvården styrs och förändras. Avsik- ten är att den ska kunna användas av politiker, administratörer och vård- anställda samt i olika utbildningssammanhang. 
 I framtiden kommer säkerligen även jag att behöva sjukhus- vård, och då vill jag inte att läkaren bara ser till mina gene- tiska kvaliteter och mitt värde för artens överlevnad. Vi måste värna om individens roll i samhället och värna om våra etiska och moraliska normer. Alla människor har värdefulla person- liga egenskaper och ska behandlas med respekt. 
 Smith, ur boken Var vänlig ta en kölapp 
 Värdera effekterna av riktlinjerna samt utveckla metoder för uppföljning av riksdagens beslut 
 Bland de aktiviteter som delegationen har tagit initiativ till kan följande nämnas. 
 Prioriteringsdelegationen genomförde i början av sitt arbete en enklare kartläggning av pågående arbete i landstingen. Kartläggningen följdes upp under hösten 2000 med ett antal enkäter till kommuner, landsting och pri- vata vårdgivare med frågor om i vad mån och på vilka sätt riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvård har slagit igenom i deras verksamhet. Fyra olika enkäter skickades ut; till den politiska ledningen i landsting re- spektive kommuner, till verksamhetsansvariga i landstingens hälso- och sjukvård, till de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna i samtliga kommuner samt till ett urval av privata vårdgivare. 
 Delegationen har givit IHE, Institutet för hälsoekonomi, Lund, i uppdrag att genomföra en enkätundersökning bland allmänhet, politiker, läkare och administratörer för att undersöka om beslut om prioriteringar i landsting är kända och accepterade. Studien är delvis en uppföljning av tidigare gjorda studier av IHE, varför den har begränsats till landstingssektorn. Resultaten har publicerats i delegationens rapport Attityder till vården. 
 27 
  
 K 
 APITEL  
 1 
  
 Undersökningen gjordes bland 1 194 representanter för allmänheten och 427 sjukvårdspolitiker, administratörer och läkare. Sammanfattningsvis vi- sar studien att allmänheten har stora förväntningar på vården. Närmare 60 procent av allmänheten instämmer helt i påståendet att svensk sjukvård är skyldig att alltid erbjuda bästa tänkbara vård, oavsett kostnad. Framför allt läkarna och administratörerna är mer skeptiska till påståendet. 
 En majoritet av de svarande bland både allmänheten och beslutsfattarna anser vidare att de offentliga sjukvårdsutgifterna bör öka. Men synen på vil- ken typ av finansiering man föredrar skiljer sig åt. Politikerna och de äldre bland allmänheten är mest positiva till att höja skatter, medan läkare är mest negativa och i stället förordar kompletterande privata försäkringar och ökade patientavgifter. 
 Det framkommer vidare ett etiskt gap mellan allmänhetens och besluts- fattarnas inställning till ett antal prioriteringskriterier som ålder, nytta och egenansvar. Om resursbrist skulle framtvinga prioriteringsbeslut, instämmer närmare hälften av de svarande bland allmänheten helt i att patienter som röker, dricker alkohol eller vägrar ändra sina ohälsosamma matvanor bör få vänta längre på sin behandling. Beslutsfattarna är mer tveksamma till använ- dande av egenansvar som prioriteringskriterium. 
 Tillsammans med Landstinget i Värmland och Karlstads universitet an- ordnade delegationen under hösten 1999 en workshop i Sunne med forska- re vid universitetets institutioner samt med politiker och verksamhetsföre- trädare från länets kommuner och landstinget. Resultatet från denna aktivi- tet har rapporterats i skriften Vårdens svåra val, som givits ut av landstinget. Karlstads universitet har därefter på grundval av sammankomsten i Sunne tagit initiativ till ett mångvetenskapligt projekt med rubriken Hur ser de processer ut som leder till prioriteringar och etiska ställningstaganden med relevans för hälso- och sjukvården. 
 För att följa upp hur riksdagens beslut implementerats hos sjukvårds- huvudmännen har delegationen gett adj. professor Reyes, Ersta vård- etiska institut, i uppdrag att särskilt studera Etik- och värdeberedningens ar- bete i Region Skåne. I bilaga 7 redovisas de preliminära resultaten av studien. En slutrapport kring detta kommer att presenteras i annat sammanhang. Etik- och värdeberedningen inrättades i januari 1999 direkt under regionstyrelsen. Beredningens uppgifter är bl.a. att följa upp prioriteringsutredningen och pröva dess tillämpning inom Region Skånes hälso- och sjukvård. Beredningen ska medverka till att stärka de etiska frågeställningarnas betydelse i de avtal som Region Skåne tecknar med olika sjukvårdsutövare. 
 En av delegationens uppgifter enligt regeringens direktiv har varit att ut- röna i vad mån vissa grupper av patienter drabbas på bekostnad av andra när sjukvårdshuvudmännen prioriterar. Mot bakgrund av långsiktigheten i prio- riteringsprocessen är detta en hart när omöjlig uppgift med det tidsperspek- 
 28 
  
 K 
 APITEL  
 1 
  
 tiv som delegationen har haft för sitt arbete. Vi har dock, tillsammans med Reumatikerförbundet, tagit initiativ till en studie där en grupp kroniskt sjuka patienter, såväl vuxna som barn, med reumatoid artrit följs. Projektet kallas Riksdagens prioriteringsbeslut ur ett  
 RA-perspektiv. 
  Syftet är att stu- dera en grupp kroniskt sjuka patienter retrospektivt för att se huruvida prio- riteringsbeslutet påverkat omfattningen av och kvaliteten på den medicinska behandlingen och rehabiliteringen. 
 Tillsammans med Region Skåne har vi diskuterat huruvida det är möjligt att föra in prioriteringsvariabler i den stora longitudinella undersökning av äldres hälsa och livsvillkor som kommer att pågå i regionen under en plane- rad  
 20-årsperiod. 
  
 Följa samverkan mellan landsting och kommuner 
 Riksdagens prioriteringsbeslut och riktlinjer innebär att det finns ett gemen- samt ansvar mellan kommuner och landsting för stora grupper i riktlinjernas prioriteringsgrupp I. Under vårt arbete har vi funnit att kommunerna inte har känt sig särskilt berörda av riksdagens prioriteringsbeslut. Prioriterings- utredningen och propositionen analyserar ganska ytligt kommunerna som sjukvårdshuvudmän. Seminarier och möten med landsting och kommuner gemensamt har därför varit en av de viktigaste uppgifterna för delegationen. Tillsammans med landstingen och i dessa landstingsområden ingående kommuner har delegationen tagit initiativet till ett antal samverkanskonfe- renser, bl.a. i Landstinget Kronoberg, i Landstinget Dalarna och i Region Skåne. 
 Vi har också arbetat fram en skrift om kommunerna som sjukvårds- huvudmän, Prioriteringar i hälso- och sjukvård – så berörs kommunerna av riksdagens beslut. I denna skrift utvecklas mer ingående på vilka sätt kom- munerna är involverade i arbetet med prioriteringar i sjukvården. 
 Inhämta internationella erfarenheter 
 Många länder har, i likhet med Sverige, utarbetat principer och riktlinjer för hälso- och sjukvårdens prioriteringar. Delegationen har i olika former in- hämtat erfarenheter från de nordiska länderna, från Nya Zeeland och från det internationella arbete som pågår inom ramen för de internationella kon- ferenser om prioriteringar som arrangerats under senare år. 
 I samband med den nationella konferensen i början av år 2000 hade vi bjudit in professor Callahan från University of Birmingham att hålla ett föredrag om internationella erfarenheter av prioriteringsarbete. Samtidigt hölls ett mer internt kunskapsseminarium för särskilt inbjudna kring de internationella erfarenheterna. 
 29 
  
 K 
 APITEL  
 1 
  
 Delegationen har aktivt medverkat med ett seminarium och med infor- mationsmaterial vid den tredje internationella konferensen om priorite- ringar i hälso- och sjukvården som hölls i Amsterdam i slutet av år 2000. 
 I kapitel 4 återkommer vi med en utförligare analys av vilket genomslag olika länders prioriteringsdiskussioner har haft på utformningen av hälso- och sjukvården. 
 30 
 2 
 Om prioriteringar 
 Definition 
 Att prioritera betyder att sätta något före något annat, att ge företräde åt, att välja något före något annat. Grundförutsättningen för prioriteringar är emellertid brist av något slag, att det finns en ändlig tillgång. Att prioritera betyder därför alltid att samtidigt som något väljs, väljs antingen något an- nat bort eller senareläggs. 
 Prioriteringar inom vården syftar på en process som innebär att vårdens aktörer på olika nivåer, politiker, administratörer eller vårdpersonal, förbere- der och fattar beslut – medvetet eller omedvetet – om att välja eller välja bort, att senarelägga eller att rangordna mellan olika verksamheter och/eller patienter. 
 Prioriteringsutredningens arbete och riksdagens beslut om den etiska plattformen och prioriteringsordningen inom hälso- och sjukvården är den ideologiska basen för medvetna och öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Den praktiska tillämpningen som följer av prioriteringsarbetet ska ske öppet. Beslutsprocessen och genomförandet av besluten överlåts till sjukvårdshuvudmännen och de anställda i vården. 
 De grundläggande frågeställningarna i en medveten och öppen priorite- ringsprocess kan kort sammanfattas på följande sätt: 
  
 Varför ska vi prioritera? 
  
 Vad ska vi prioritera mellan? 
  
 31 
  
 K 
 APITEL  
 2 
  
 Hur och på vilken nivå ska detta ske? 
  
 Hur ska vi gå tillväga? 
  
 Öppna och dolda prioriteringar 
 Prioriteringar har alltid gjorts i vården. Att vissa verksamheter och/eller pati- enter prioriterats och vissa andra valts bort, medvetet eller omedvetet, är väl känt. Många gånger har dessa val gjorts både outtalat och utan möjlighet till insyn. 
 Det nya med riksdagens beslut om den etiska plattformen var den tydliga markeringen av att en öppen diskussion måste föras som gör prioriterings- grunderna klara. Nödvändiga prioriteringar måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga. 
  uttalade principer med patienten som utgångspunkt har ytterst sällan spelat någon roll. Däremot har prioriteringar styrts av ekonomiska möjligheter, behandlingsmöjligheter, professionella intressen, vetenskapliga intressen, vilka alterna- tiva möjligheter till vård som erbjudits inom familjen samt, främst under efterkrigstiden, patient- och anhörigföreningar. 
 Lopez Qvarsell, ur konferensdokumentationen Prioriteringar döljer sig i allt. 
 Den etiska plattformen och riksdagens riktlinjer är som tidigare sagts grund- en för  
 öppna prioriteringar.  
 Med detta avses att ställningstaganden om val och inriktning av olika verksamheter eller insatser ska grundas på väl kända beslut och ge möjligheter till offentlig insyn och offentlig debatt. Utgångs- punkten för öppna prioriteringar är att de ska vara förankrade och bygga på tydliga etiska principer och riktlinjer. De ska kunna följas upp så att beslut som fattas om insatser eller bortval verkligen ligger i linje med fastställda prioriteringsregler. De syftar till att åstadkomma ett delat ansvar mellan dem som har fastställt reglerna och dem som har till uppgift att fullgöra dem i praktiken. Ett engelskt ord som återkommande används i den internatio- nella prioriteringsdebatten för detta är transparency – genomskinlighet. 
  
 Dolda prioriteringar  
 innebär det motsatta, att prioriteringarna görs outta- lat, i det fördolda och många gånger också omedvetet. De bygger ofta på outvecklad verksamhetsstyrning och bristande uppföljning av fattade beslut. Sådana prioriteringar ger inte möjligheter till en öppen debatt och inte hel- ler till uppföljning av huruvida gjorda prioriteringar bygger på fastställda principer. För en berörd individ, en patient, en anhörig eller en utomstå- 
 32 
  
 K 
 APITEL  
 2 
  
 ende intresserad, blir det då svårt att förstå varför vissa patienter eller insat- ser ges företräde och varför andra sätts i köer eller avvisas. 
 Prioriteringsutredningen konstaterade i sitt slutbetänkande att det fanns betydande brister i vården av patienter med svåra kroniska sjukdomar, i vår- den i livets slutskede samt i vården av människor med nedsatt autonomi och att dessa grupper i förhållande till andra fått för små resurser. Detta var var- Turner avsiktligt eller beslutat utan snarare ett uttryck för dolda prioriteringar, en följd av att dessa vårdformer omedvetet prioriterats ned. 
 Grundläggande etiska principer och prioriteringsriktlinjer 
 De tre grundläggande principer som bär upp den etiska plattformen är: 
 Den etiska plattformen 
 Människovärdesprincipen 
 Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. 
  
 Behovs-solidaritetsprincipen 
  
 Resurserna bör fördelas efter behov. 
 Kostnadseffektivitetsprincipen 
 Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. 
 Den första principen, människovärdesprincipen, anger att alla människor har samma mänskliga rättigheter och samma rätt att få dem respekterade. Ingen människa är i detta avseende förmer än någon annan. Med ett sådant synsätt får hälso- och sjukvården inte prioritera sina insatser utifrån män- niskors personliga egenskaper eller funktion i samhället. Faktorer som be- gåvning, social ställning, inkomst, ålder m.fl. får inte inverka på de val som hälso- och sjukvården gör. 
 Människovärdesprincipen anger att prioriteringar inte får göras på basis av personliga egenskaper, ålder och ställning i samhället. Denna princip räcker därför inte som urvalskriterium. Om alla har lika värde och lika rätt men resurserna är begränsade, kan inte alla få vad de egentligen har rätt till. Ett urval utifrån behov måste då göras. 
 33 
  
 K 
 APITEL  
 2 
  
 Den andra principen,  
 behovs-solidaritetsprincipen, 
  anger att resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer), där behoven är störst. Förhållandevis mer resurser ska, med denna princip som grund, ges till de mest behövande, till dem med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livs- kvaliteten. Principen utgår vidare ifrån att de med mindre behov, av solida- ritet, ska avstå resurser till dem med större behov. Dessutom anger princi- pen också en skyldighet att särskilt beakta behoven hos de svagaste, t.ex. de som inte är medvetna om sitt människovärde, de som har mindre möjlig- heter än andra att få sin stämma hörd eller att kunna utnyttja sina rättig- heter. Hit hör bl.a. barn, åldersdementa, medvetslösa, förvirrade och gravt psykiskt störda. Att tillgodose sådan vård innebär också ett ansvar att utreda och undersöka var de otillfredsställda behoven finns. 
 De två första principerna i den etiska plattformen återspeglas i det tillägg i hälso- och sjukvårdslagens 2 § som blev följden av riksdagens beslut. Para- grafen har nu följande innehåll: 
 2 § i hälso- och sjukvårdslagen 
 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. 
 Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. 
 Av människovärdes- och  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  följer att hälso- och sjukvården aldrig får prioritera efter schablongränser för ålder eller levnads- vanor eller social ställning. Härav följer också att svaga grupper, såsom svårt och långvarigt sjuka, patienter i livets slutskede och patienter med nedsatt förmåga till självbestämmande ska prioriteras lika högt som patienter med behov av akut livräddande åtgärder. 
 Den tredje principen, kostnadseffektivitetsprincipen, som i riksdagsbeslu- tet är underordnad de båda andra, anger att hälso- och sjukvården har ett ansvar för att utnyttja sina resurser så effektivt som möjligt. Detta utan att vårdens grundläggande uppgifter, förbättrad hälsa och/eller höjd livskvalitet, åsidosätts. Principen anger att avvägningar alltid bör göras mellan medicin- ska eller livskvalitetshöjande insatser och uppnådda resultat. Eftersom effek- tivitet av olika insatser svårligen kan bedömas mellan olika sjukdomar, bör kostnadseffektivitetsprincipen endast tillämpas när man jämför alternativa behandlingar av samma sjukdom. Ett effektivt utnyttjande av resurser förut- sätter att effekterna av olika åtgärder kan utvärderas och bedömas. Utveck- 
 34 
  
 K 
 APITEL  
 2 
  
 ling och tillämpning av metoder för utvärdering av diagnostik och behand- ling ges därför också hög prioritet. 
 Prioriteringsgrupperingen är de etiska principerna omsatta på sjukdoms- tillstånd och patientgrupper med olika behov. Vissa prioriteringar har varit självklara. Så t.ex. har hälso- och sjukvården ett absolut ansvar att ta sig an livshotande akuta sjukdomar. Vissa insatser har inte varit lika självklara och har därför lyfts upp i riksdagsbeslutet, exempelvis vad som tidigare refererats beträffande vården av svårt kroniskt sjuka, den palliativa vården och vården av människor med nedsatt autonomi. Prioriteringsriktlinjerna framgår av följande. 
 Prioriteringsgrupp I 
  
 Vård av livshotande akuta sjukdomar 
  
 Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidise- rande tillstånd eller till för tidig död 
  
 Vård av svåra kroniska sjukdomar 
  
 Palliativ vård och vård i livets slutskede 
  
 Vård av människor med nedsatt autonomi 
  
 I denna grupp finns alltså förutom akutsjukvården också allvarliga livsho- tande sjukdomar och svåra kroniska sjukdomar. De kroniska sjukdomarna är ofta livslånga och vårdens uppgift är inte i första hand att bota utan att lindra. 
 Prioriteringsgrupp II 
  
 Prevention 
  
 Habilitering/rehabilitering 
  
 Preventionen avser breda förebyggande program riktade till befolknings- grupper eller riskgrupper. Riksdagsbeslutet utgår ifrån att insatserna ska göra nytta. Samma krav på utvärdering ska därför ställas på det förebyggande ar- betet som på andra behandlingsinsatser. Rehabiliteringen avser sådant stöd som stadgas i 3 b § hälso- och sjukvårdslagen: 
  
 1. 
  
 Habilitering och rehabilitering vid exempelvis syn- och hörcentraler. 
  
 2. 
  
 Hjälpmedel till funktionshindrade. 
  
 3. 
  
 Tolkhjälp för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva 
  
 och hörselskadade. 
 Här betonas bl.a. kommunernas ansvar, särskilt för de äldres rehabilite- ring. 
 35 
  
 K 
 APITEL  
 2 
  
 Prioriteringsgrupp III 
  
 Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar 
 I denna grupp ligger hela vardagssjukvården, liksom vård av sådana kro- niska sjukdomar som antingen är mindre allvarliga eller är i sådana skeden att de inte kan betraktas som högst prioriterade. 
 Prioriteringsgrupp IV 
  
 Vård av andra skäl än sjukdom eller skada 
 Vård i prioriteringsgrupp IV ska enligt regeringens proposition i princip inte finansieras med offentliga medel. Varje fall bör emellertid bedömas uti- från de individuella förutsättningarna. 
 Enligt riksdagsbeslutet ska behoven i respektive prioriteringsgrupp täckas i fallande ordning, dvs. behoven ska täckas i högre grad i den högsta än i den andra gruppen och högre i den andra än i den tredje, osv. 
 Skillnad mellan att fördela, att prioritera och att ransonera 
 Flera begrepp används för det arbete som slutligen leder fram till att resurser tilldelas olika verksamhetsområden eller sjukdomsgrupper och att viss verk- samhet väljs bort eller senareläggs. Genom att fördela resurser, prioritera be- hov och ransonera vård utformas vårdinnehållet. 
 Resurserna kan  
 fördelas  
 mellan geografiska områden, sjukhus, kliniker osv. och behöver inte föranleda varken prioritering eller ransonering om resur- serna är tillräckliga för att täcka alla behov. 
 Resurser kan  
 prioriteras  
 efter behov, dvs. man sätter ett behov före ett an- nat och säger nej till eller senarelägger behovstäckningen av andra. 
 Tillgänglig vård kan också  
 ransoneras 
 . Detta begrepp används ofta i inter- nationella sammanhang i stället för prioritering, som en metod att få till- gängliga resurser att räcka till. Det innebär i korthet att alla behov i och för sig tillfredsställs, men inte fullständigt utan endast till en viss grad. Effekten av medvetna prioriteringar blir att annat måste ransoneras, givet en fastställd resursram. 
 Den norska prioriteringsutredningen Prioritering på ny (NOU 1997:18) beskrev olika uttrycksformer för de tre begreppen: 
  
 Utesluta eller vägra vård. Vissa typer av utredningar, behandlingar, re- habilitering eller omvårdnad erbjuds inte, trots att de skulle vara till nytta för patienten. 
  
 36 
  
 K 
 APITEL  
 2 
  
 Försena. Väntetider används som urvalsinstrument. 
  
 Avleda. Vårdbehovet slussas över till någon annan, exempelvis till när- stående eller till annan huvudman. 
  
 Späda ut. Kvaliteten i verksamheten sänks så att resurserna kan använ- das till fler patienter, t.ex. i form av glesare återbesök, billigare men sämre protestyper, personal med bristande utbildning, billigare läkeme- del med samma effekt på sjukdomen men med flera biverkningar än ett dyrare alternativ. 
  
 Avskräcka. T.ex. genom att patientavgifterna höjs eller vården görs mindre tillgänglig genom centralisering och därigenom längre restider för många. 
  
 Exemplen visar två saker, dels att prioritering är ett av flera sätt att fördela resurser till vården, dels att prioriteringar döljer sig bakom de allra flesta be- slut som sjukvårdshuvudmännen fattar beträffande kvaliteten i, organise- ringen av och tillgången till vården. 
 Horisontella och vertikala prioriteringar 
 Hälso- och sjukvårdens resursramar bestäms ytterst av den samhällsekono- miska utvecklingen. Självfallet påverkas de också av sådana beslut som riks- dag och regering fattar rörande landstingens och kommunernas ekonomi. Resursutrymmet för vården bestäms vidare av de prioriteringar som görs mellan vårdsektorn och annan verksamhet som finansieras och bedrivs av samma huvudman. 
 Utifrån det givna ekonomiska utrymmet för hälso- och sjukvården hand- lar prioriteringarna om styrning och val inom sektorn. Prioriteringar görs både medicinskt/professionellt och politiskt. Ibland används begreppen horisontella och vertikala prioriteringar. 
 Prioriteringar som görs  
 mellan  
 olika verksamheter eller mellan olika sjuk- domsområden kallas  
 horisontella.  
 Dessa är i allmänhet befolkningsinriktade och inte individinriktade. Besluten rör resursfördelning mellan olika verk- samhetsområden och mellan stora sjukdomsgrupper, t.ex. mellan öppen och sluten vård eller mellan njursjukvård och ögonsjukvård. Denna typ av prio- ritering görs huvudsakligen i det politiska systemet, dvs. det är i första hand politikerna som fattar beslut om avvägningen mellan verksamhetsområden. En satsning på viss verksamhet innebär i många fall att resurser till en annan verksamhet minskar. 
 Med  
 vertikal  
 prioritering avses val  
 inom  
 verksamheten. Sådan prioritering handlar om hur vården ska utformas, enligt vilka principer enskilda patien- ter och patientgrupper ska få vård och val av insats för en enskild patient. Denna typ av prioritering görs av personalgrupperna och besluten fattas 
 37 
  
 K 
 APITEL  
 2 
  
 huvudsakligen inom ramen för personalens eget ansvar. Den vertikala prio- riteringen påverkas givetvis av hur den horisontella görs, dvs. vilken inrikt- ning det politiska systemet vill ge verksamheten och hur mycket resurser som avsätts. Ansvaret för prioriteringsprinciperna och prioriteringen i det enskilda fallet är dock i huvudsak en fråga för de medicinskt verksamma yrkesgrupperna. 
 Negativ och positiv prioritering 
 I prioriteringsdiskussionen skiljer man mellan positiva och negativa priorite- ringar. Med  
 positiv prioritering  
 menas att man uttryckligen anger mål, upp- gifter eller insatser som ska ges företräde eller väljas före annat. 
 Med  
 negativ prioritering  
 menas det omvända, att man uttryckligen anger att vissa saker eller verksamheter inte ska sättas först utan att de ska sättas efter vissa andra. 
 Samtidigt som diskussionen i hög grad handlar om möjligheter till bort- val, måste konstateras att faktiska beslut huvudsakligen bygger på en positiv prioritering. Detta gäller alltifrån riksdagens beslut om prioriteringsord- ningen till olika ställningstaganden i landsting och kommuner. Priorite- ringsutredningen lyfte i första hand fram de grupper vars behov inte är till- fredsställande tillgodosedda. Däremot hade man svårare att peka ut de be- hov som skulle sättas sist eller inte tillgodoses alls. Riksdagsbeslutet resul- terade i att verksamheter som uttryckligen inte borde ingå i den offentligt finansierade sjukvården, dvs. som skulle ges lägst prioritet, kom att definie- ras som sådan vård som ges av andra skäl än sjukdom eller skada. De exem- pel som angavs var operation av närsynthet, kosmetiska operationer av olika slag, social snarkning, vaccinationer inför utlandsresor, dvs. för sjukvården inte särskilt kostsamma insatser. Det område som blev föremål för mest dis- kussion var utredningens förslag om att IVF, invitrofertilisering, skulle pla- ceras i den prioriteringsgrupp som inte skulle finansieras med offentliga me- del. Regeringen ändrade detta förslag och i propositionen och i riksdagens beslut har  
 IVF-verksamheten 
  inlemmats i prioriteringsgrupp III. 
 Prioritering i tillväxt – prioritering i kris 
 Prioriteringsutredningens arbete med att utveckla principer för priorite- ringar sammanföll på ett olyckligt sätt med den svåra ekonomiska krisen under  
 1990-talets 
  första hälft. I och för sig gällde detta inte enbart Sverige. Många av västvärldens välfärdsstater befann sig i samma situation. 1990- talets början och mitt präglades i hög grad av besparingar och neddrag- ningar i de offentliga åtagandena. Behovet av principer och riktlinjer för 
 38 
  
 K 
 APITEL  
 2 
  
 prioriteringar kom därför felaktigt att kopplas samman med den ekono- miska krisen. 
 Vad gäller behov av pengar är Sverige ett av de länder som satsar mest på vård och omsorg för de äldre, trots detta be- hövs mer. 
 Curtis, ur seminarierapporten Etik och prioriteringar i glesbygdsvården. 
 Prioriteringar är emellertid inte beroende av det samhällsekonomiska läget. Genomtänkta prioriteringar är lika nödvändiga vid resurstillväxt som vid re- sursknapphet. Däremot är givetvis strategierna för prioriteringar annorlunda vid tillväxt jämfört med resursbrist. I en situation med minskande resurser handlar det om att tillgodose eller bevaka att de grupper eller verksamheter som prioriteras verkligen får sin beskärda del av den mindre kakan, att inbe- sparingar eller nedskärningar sker på så sätt att prioriterade verksamheter el- ler grupper får behålla förhållandevis mer än andra. I en situation med ökande resurser gäller i stället att se till att tillskottet fördelas så att de verk- samheter eller patientgrupper med de största behoven tilldelas en förhållan- devis större del av tillskottet än andra. 
 - 
 + 
 39 
 3 
 Hälso- och sjukvården under  
 1990-talet 
  
 Hälso- och sjukvård med två huvudmän 
 Genom ädelreformen år 1992 fick kommunerna ett hälso- och sjukvårds- ansvar. År 1995 utvidgades kommunernas åtagande genom psykiatrirefor- men för personer med långvariga och allvarliga psykiska störningar. Även lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) som trädde i kraft år 1994 har inneburit ökade krav på kommunerna. Kommunerna har även ansvar för skolhälsovården enligt skollagen. 
 Ädelreformen innebar att kommunerna övertog den hälso- och sjukvård som landstingen tidigare bedrivit som långtidssjukvård vid främst sjukhem. Reformen syftade samtidigt till att ge verksamheten ett mer socialt innehåll. Institutionerna skulle tas bort som vårdform och i stället skulle äldre och funktionshindrade erbjudas vård och omsorg antingen i hemmet eller i nå- gon av kommunernas särskilda boendeformer. 
 Både landsting och kommuner är alltså numera sjukvårdshuvudmän. Bådas ansvar för hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Kommunernas ansvar skiljer sig dock på två avgörande punkter från lands- tingens.  
 För det första  
 är kommunens ansvar begränsat till sådan vård som ges i särskilda boendeformer för service och omvårdnad, i bostäder med sär- skild service och till dem som deltar i dagverksamhet enligt socialtjänstlagen. I de fall landstingen överlåtit hemsjukvården till kommunen, vilket skett i nästan 200 kommuner, ansvarar kommunen också för denna.  
 För det andra  
 gäller ansvaret upp till sjuksköterskenivå. Minst en sjuksköterska med medi- 
 41 
  
 K 
 APITEL  
 3 
  
 cinskt ansvar ska finnas inom varje verksamhetsområde som kommunen de- finierar. Läkarinsatserna är landstingens ansvar. 
 Som medicinskt ansvarig sjuksköterska hälsar jag med glädje och tillfredsställelse riksdagsbeslutet om prioriteringar i vår- den. Det kan på sikt betyda att bland annat äldreomsorgen får högre status och att den också värderas utifrån sitt rätta värde. Det kräver bred kunskap och stor känslighet för etiska frågor och bemötandeaspekter. 
 Medicinskt ansvarig sjuksköterska, ur enkätsvar. 
 Ädelreformens ansvarsförskjutning och allt kortare vårdtider i slutenvården har inneburit ökad vårdtyngd i den öppna vården. Medicinskt färdigbe- handlade kräver fortsatt vård och omvårdnad i kommunernas boenden eller i det egna hemmet. Huvuddelen av samhällets insatser för omvårdnad, reha- bilitering och vård i livets slut sker numera sålunda i kommunal regi. Allt större krav på medicinsk kompetens och erfarenhet ställs på den kommunala personalen för att kunna genomföra ett kvalificerat medicinskt omhänder- tagande. 
 Både landstingen och kommunerna berörs av riksdagens beslut om priori- teringar inom hälso- och sjukvården. Flera av grupperna i prioriteringsgrupp I återfinns i såväl landstingens som i kommunernas vård. Kommuner och landsting har också ett gemensamt ansvar för sådana verksamheter som pla- cerats i prioriteringsrupp II, t.ex. förebyggande arbete i olika former, rehabi- litering och folkhälsoarbetet i stort. 
 Prioriteringsutredningens betänkande Vårdens svåra val berörde endast mycket översiktligt kommunernas sjukvårdsansvar. Också propositionen och riksdagsbeslutet hade sin huvudsakliga inriktning på landstingens hälso- och sjukvård. 
 Samverkansutredningen har haft regeringens uppdrag att finna former för ett bättre fungerande samarbete mellan landsting och kommuner. Utred- ningen har helt nyligen överlämnat sina förslag (SOU 2000:114). Samman- fattningsvis innehåller dessa dels en möjlighet för kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd, dels befogenhet för kommunerna att inom ramen för sitt hälso- och sjukvårdsansvar erbjuda läkarinsatser samt vidgade möjligheter att samverka inom ramen för  
 Frisam-lagstiftningen. 
  
 42 
  
 K 
 APITEL  
 3 
  
 Några utvecklingstendenser i vården 
 Det är svårt att beskriva hur riksdagens prioriteringsbeslut fått genomslag i sjukvårdshuvudmännens verksamhet utan att samtidigt beröra den utveck- ling som ägt rum i stort inom hälso- och sjukvården under framför allt  
 1990-talet. 
  I det följande kommer vi att lyfta fram några av de utvecklings- tendenser som har betydelse för arbetet med prioriteringar i hälso- och sjuk- vården. 
 Allt fler äldre får kvalificerad vård 
 Under den senaste tioårsperioden har de som fått vård i gruppen  
 75–84 
  år ökat med 25 procent. För bara tio år sedan innebar operationer och andra ingrepp på mycket gamla människor stora risker. De fick i stället leva med sina smärtor eller handikapp. Men med ny medicinsk teknik är det i dag fullt möjligt att behandla även mycket gamla personer med positivt resultat och därmed ge dem förhöjd livskvalitet och underlätta för ett mer aktivt och hälsosamt liv. Ett rimligt antagande är att denna utveckling kommer att fortgå och att den kraftigt växande gruppen äldre blir föremål för allt fler be- handlingsinsatser. 
 Antalet äldre patienter som får behandling har framför allt ökat inom  
 hjärt-kärlområdet. 
  Ny diagnostik och behandling har möjliggjort att allt äldre personer vårdas för hjärtinfarkt och hjärtsvikt, samtidigt som dödlig- heten minskar och vårdtiderna förkortas. Under perioden  
 1994–1998 
  ökade antalet kranskärlsoperationer, framför allt i åldersgruppen  
 75–85 
  år, från 900 ingrepp till 1 400. 
 När det gäller t.ex. starroperationer har utvecklingen gått från ett ingrepp på ena ögat i ett sent stadium av sjukdomsprocessen till att i dag ske mer eller mindre förebyggande för båda ögonen. Under perioden  
 1990–1999 
  har antalet starroperationer ökat från ca 30 000 operationer till 60 000. Me- delåldern för de opererade är i dag ca 75 år. Samtidigt som denna verksam- het kraftigt har byggts ut, har också dess organisation förändrats. Från att tidigare ha utförts i sluten vård, görs i dag mer än 90 procent av ingreppen som dagkirurgi. Jämfört med övriga nordiska länder är detta en hög siffra, t.ex. är motsvarande siffra i Danmark 75 procent och i Finland 60 procent. 
 Operation av höftleder är också ett vanligt ingrepp på äldre människor och det blir allt vanligare också i de allra äldsta åldersgrupperna. År 1987 opererades 500 personer för höftled i åldersgruppen 85 år och äldre. År 1998 hade operationerna stigit till 1 300. 
 43 
  
 K 
 APITEL  
 3 
  
 Färre sjukhusplatser och kortare vårdtider 
 Under det senaste decenniet har det skett en kraftig förskjutning från sluten vård till öppen vård. År 1992 fanns drygt 52 000 slutenvårdsplatser och 1999 fanns drygt hälften av dessa kvar, 32 700 vårdplatser. De största minskningarna kan noteras inom långtidssjukvården och inom psykiatrin. Detta är främst ett resultat av ädel- och psykiatrireformerna. 
 En annan förändring som kan noteras är att medelvårdtiderna på sjukhu- sen minskat kraftigt. Sedan 1992 har dessa gått ner från 8,5 dagar till under 7,0 dagar. Effektiviseringar, förändrade behandlingsmetoder, medicinsk me- todik samt att kommunerna övertagit omsorgsansvaret kan, liksom bespa- ringar, förklara förändringen. 
 Det är lätt att se de kortare vårdtiderna bara som ett pro- blem. Det är det naturligtvis för vissa. Men många är ömtå- liga. Barn ska inte läggas in på sjukhus i onödan. Gamla och sköra människor förlorar muskelkraft och orienteringsför- måga på sjukhus. 
 Allen, ur Prio – en tänkvärd skrift om de svåra valen. 
 Med hjälp av ny teknik har t.ex. primärvården i glesbygd kunnat diagnosti- sera och behandla allt fler komplicerade medicinska tillstånd i öppen vård eller i hemmen utan långa transporter för patienter eller läkare. Telemedici- nen är ett område som är stadd i kraftig utveckling och som kan leda till stora kvalitets- och effektivitetsvinster 
 . 
  
 Hemmet som vårdplats 
 En stor del av den vård och omsorg som sjukhusen tidigare hade ansvar för har nu flyttats ut till människors hem eller till kommunernas särskilda boen- deformer. Detta gäller inte bara de förändringar som följde av ädelreformen och psykiatrireformen. Även kvalificerad vård och omvårdnad av barn och vuxna med svåra sjukdomar omhändertas numera i hemmen. 
 Det är främst akutsjukvårdens förändrade behandlingsmetoder, en annor- lunda behandlingsfilosofi och utvecklingen mot allt kortare vårdtider som lett till denna utveckling. Den stämmer också överens med människors önskemål. Flera studier visar att de allra flesta vill ha tillgång till hemsjuk- vård även vid svåra och vårdkrävande tillstånd, under förutsättning att vår- den är likvärdig den som ges på sjukhus. 
 44 
  
 K 
 APITEL  
 3 
  
 En stor förändring som skett under senare år är omhändertagande vid li- vets slut. Tidigare dog de flesta människor på akutsjukhus. Mindre än hälf- ten gör så i dag. Vården vid livets slut har i allt högre grad kommit att bedri- vas i kommunernas särskilda boendeformer eller i det egna hemmet. Fler kan bo hemma livet ut och få dö i hemmet. 
 Vården i livets slutskede är ett av de områden som prioriterades allra högst i riksdagsbeslutet. Vården vid livets slut är också ett av de områden där kommunernas och landstingens ansvar på ett mer påtagligt sätt hakar i varandra och där samverkan är nödvändig, både på ett strukturellt och över- gripande plan och i det enskilda fallet. Detta område är för närvarande före- mål för särskild översyn i Kommittén om vård i livets slutskede 
 .  
 Kommittén kommer att överlämna sitt slutbetänkande i slutet av februari 2001. 
 Allt fler och allt dyrare läkemedel 
 Under  
 1990-talet 
  har det skett en kraftig utveckling på läkemedelsområdet. Cirka hälften av alla läkemedel som används i Sverige i dag fanns inte för tio år sedan. Sjukdomar som inte tidigare varit möjliga att behandla kan nu bo- tas. Livskvaliteten har förbättrats för stora grupper genom att läkemedel har givit symptomlindring. Läkemedel har dessutom i många fall ersatt annan terapi och medverkat till att antalet vårdplatser inom såväl psykiatrin som den somatiska vården kunnat reduceras. 
 Enbrel kostar 100 000 kr per år och patient, så mycket vet jag, och visst är det fruktansvärt dyrt. Men tänk på vad det kan spara i mänskligt lidande, färre operationer och att fler kan leva ett mer normalt liv och försörja sig själva. 
 Austin, ur Prio  läkemedel. 
 Läkemedelskostnaderna har vuxit snabbt under  
 1990-talet, 
  med  
 11–16 
  pro- cent per år. År 1999 var samhällets kostnader för läkemedlen cirka 16 mil- jarder kronor. Ökningen har varit betydligt större än för annan hälso- och sjukvård. År 1990 var läkemedelskostnadernas andel av den sammanlagda kostnaden för hälso- och sjukvård 6,2 procent och 1996 hade denna siffra stigit till 13,0 procent. 
 Nya läkemedel har introducerats i allt snabbare takt och dessa är nästan undantagslöst dyrare än de som tidigare fanns på marknaden. Det som främst har påverkat kostnadsökningen enligt Socialstyrelsen och Läke- medelsverket är bl.a. nya behandlingsprinciper för att förebygga sjukdom 
 45 
  
 K 
 APITEL  
 3 
  
 hos stora grupper, t.ex. behandling av högt blodtryck. Det handlar också om nya, mycket kostsamma läkemedel till mindre patientgrupper. 
 Personalutvecklingen 
 Vård och omsorg är personalintensiva verksamheter, vilket innebär att en betydande del av de totala sjukvårdskostnaderna utgörs av personalkostna- der (ca 2/3). I Sverige har antalet sysselsatta inom hela näringsgrenen vård och omsorg minskat från nära 900 000 i början av  
 1990-talet 
  till ca 770 000 år 1997. Däremot har antalet läkare och sjuksköterskor fortsatt att öka Johnson perioden, om än i begränsad omfattning. Under de sista åren av 1990- talet har personalminskningen i stort sett upphört. Dessutom har en över- gång av omvårdnadspersonal skett från landsting till kommunal omsorg. 
 Ökad mångfald av vårdgivare 
 Tidigare utgjorde privata vårdgivare av olika slag en mycket begränsad del av det samlade hälso- och sjukvårdsutbudet, med huvudsaklig koncentration till storstadsområdena. Fortfarande utgör de ett relativt litet antal, men ut- vecklingen har under den senaste tioårsperioden gått mot ett allt större antal privata vårdgivare. 
 Kunskapen om utvecklingen är fortfarande begränsad, men beräkningar visar att av den hälso- och sjukvård som förmedlas i dag och som är offent- ligt finansierad produceras ca 10 procent av privata vårdgivare och resten av offentliga. Ca 10 procent av de anställda inom hälso- och sjukvården som helhet är privat anställda och ca 4 procent av de anställda på sjukhus har en privat arbetsgivare. Också här rör det sig huvudsakligen om offentligt finan- sierad hälso- och sjukvård som bedrivs i privat regi. 
 Landstingens och kommunernas kostnader 
 De totala direkta kostnaderna för hälso- och sjukvården uppgick år 1996 (senast tillgängliga uppgifter) till cirka 128 miljarder kronor. Landstingens kostnader uppgick för samma år till drygt 89 miljarder kronor. 
 Under  
 1990-talet 
  har kostnaderna för hälso- och sjukvård minskat något (mätt i procent av BNP och med hänsyn tagen till ädelreformen). År 1990 var de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården 8,8 procent av BNP och i slutet av  
 1990-talet 
  var motsvarande siffra 7,6 procent (exklusive ädelrefor- men ca 1 procent – LU 1999/2000). Motsvarande svagt nedåtgående trend kan för övrigt noteras för övriga nordiska länder. År 1997 utgjorde den danska sjukvården 8 procent av BNP, den norska 7,5 procent och den finska 7,4 procent. 
 46 
  
 K 
 APITEL  
 3 
  
 Det är svårare att få en mer detaljerad bild av kommunernas kostnader för den del av de äldres m.fl. vård som kan hänföras till sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Sedan ädelreformen trädde i kraft 1992 och fram till 1996 har de sammanlagda kostnaderna för vård och omsorg om äldre och funktionshindrade ökat ca 50 procent till ca 79 miljarder kronor (SoS – Äl- dreuppdraget 1998). Hur stor del av detta belopp som kan hänföras till sjukvård för äldre är det dock svårt att få ett grepp om. Olika uppskatt- ningar har gjorts, bl.a. i Socialstyrelsens rapport Hälso- och sjukvården 1998, där den anges till 17 miljarder kronor (1996). 
 Många studier som gjorts under de senaste 30 åren visar att de sista lev- nadsåren är förenade med höga vårdkostnader. Hälso- och sjukvårdens in- satser är till betydande del koncentrerade till livets slutskede. Sjukvårdskon- sumtionen (uttryckt i vårddagar) bland personer 85 år och äldre är nästan åtta gånger större än bland personer  
 45–64 
  år. Befolkningens åldersmässiga sammansättning spelar sålunda en stor roll för framtida behov av vård. Un- der kommande decennier kommer antalet äldre personer i Sverige att öka kraftigt. Det faktum att Sverige redan har världens äldsta befolkning, om man ser till andelen 65 och äldre (OECD), påverkar självfallet vårdbehoven. Med en äldre befolkning följer både fler vårdtillfällen och behov av vård un- der längre tid. 
 En starkare patient 
 Patientens ställning har stärkts under  
 1990-talet. 
  Utgångspunkten har varit att de allra flesta patienter ställer större krav på delaktighet och vill utöva ett inflytande i sina kontakter med sjukvården. Detta synsätt har kommit till uttryck i det riksdagsbeslut om stärkt patientinflytande som gäller från 1999. I korthet innehåller detta beslut följande: 
  
 Rätten att välja läkare i primärvården inom det egna landstinget har förtydligats och delvis utvidgats. 
  
 Informationsskyldigheten har preciserats. Patientens rätt till informa- tion har lagts fast i en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen. Läm- nad information ska också dokumenteras i journalen. 
  
 Patienten har fått ett större inflytande över valet av behandling när det finns flera medicinskt motiverade behandlingsalternativ. Proportio- nerna mellan kostnader och förväntad nytta måste dock vara rimliga när det finns flera alternativ. 
  
 Patienter som står inför svåra medicinska ställningstaganden kan i vissa situationer få rätt till en förnyad medicinsk bedömning (s.k. second opinion) var som helst i landet 
  
 .  
 Denna rätt gäller när det är fråga om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada och patienten står 
 47 
  
 K 
 APITEL  
 3 
  
 inför valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller om valet har stor betydelse för framtida livskvalitet. Ytterligare en förutsätt- ning är att det saknas entydig vägledning för det medicinska ställnings- tagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 En ny lag om patientnämnder har ersatt lagen om förtroendenämnder. Nämndernas arbetsområde har utvidgats till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt viss socialtjänst inom äldreomsorg- en. 
  
 I propositionen om stärkt patientinflytande som låg till grund för riksdags- beslutet aviserades dessutom att en utredning skulle tillsättas med uppgift att göra en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Syftet skulle bl.a. vara att åstadkomma en patientfokused och tydlig reglering av patientens ställning. Översynen borde utgå ifrån att bestämmelserna även fortsättningsvis ska vara en skyldighetslagstiftning. Riksdagen ställde sig bakom förslaget. Regeringen har emellertid ännu inte beslutat om direktiv till en sådan utredning. 
 Landstingsförbundet utfärdade i december 2000 en rekommendation till sina medlemmar att gälla från juli 2001. Rekommendationen innebär i korthet att alla patienter ska 
 kunna söka primärvård och öp- pen specialistsjukvård i annat landsting på samma sätt som i hemlandstinget. En patient som i sitt hemlandsting bedömts be- höva en viss behandling, ska er- bjudas möjlighet att erhålla be- handlingen vid sjukhus i annat landsting. Detta gäller både öp- pen och sluten vård. 
 48 
 4 
 Vad delegationen har sett 
 Från aktivt engagemang till relativ tystnad till växande intresse 
 Prioriteringsutredningen bedrev sitt arbete mycket utåtriktat. I synnerhet i samband med diskussionsbetänkandet, Vårdens svåra val, väcktes ett stort intresse och ett omfattande offentligt samtal kom till stånd om priorite- ringar i vården och de etiska dilemman som kan uppstå i samband med dessa val. Mediebevakningen var aktiv. Såväl diskussionsbetänkandet som slutbetänkandet med samma namn blev föremål för ett omfattande remiss- arbete hos sjukvårdshuvudmännen och i olika brukarorganisationer. 
 Därefter skedde en avmattning i debatten. Fokus riktades på andra sjuk- vårdsfrågor och när riksdagen fattade sitt beslut om prioriteringar i hälso- och sjukvården fick detta en mycket begränsad uppmärksamhet. 
 När Prioriteringsdelegationen började sitt arbete drygt ett år efter riks- dagsbeslutet, var vårt första intryck att samtalet och verksamheterna kring prioriteringar i hälso- och sjukvården i stort sett låg nere. Även om det här och där fanns öar med systematiskt arbete, var propositionen och riks- dagsbeslutet tämligen okända för sjukvårdshuvudmännen och för dem som arbetade i vården. Ett exempel på detta är att det alltjämt i dag är Priorite- ringsutredningens förslag som omnämns när man refererar till riksdagsbe- slutet om den etiska plattformen, riktlinjerna eller till de högst prioriterade grupperna. 
 49 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Under delegationens arbete har vi dock erfarit att det finns ett stort och växande intresse för frågorna. Detta framkom i synnerhet efter vår första tid- ning, Prio – en tänkvärd skrift om de svåra valen, som fick en mycket bred spridning till såväl beslutsfattare som vårdens anställda. Både lokalt och re- gionalt har olika aktiviteter anordnats med riksdagsbeslutet som utgångs- punkt. Studiecirkelverksamheter har påbörjats. Den etiska plattformen och riktlinjerna har av vissa huvudmän arbetats in i egna måldokument och be- slut. Utvecklingsarbete, inte minst inom den patientnära vården, har initie- rats. Forskningsarbeten har påbörjats. Också debatten i medierna har blivit mer aktiv. 
 Efter knappt tre års arbete kan delegationen sammantaget konstatera att riksdagsbeslutet har fått ett visst genomslag i det praktiska och politiska ar- betet, även om variationerna är stora mellan huvudmännen. Vi har på olika sätt fått bekräftat att det finns ett stort och förnyat intresse för frågorna om prioriteringar på olika nivåer inom sjukvården. Detta beror givetvis inte en- dast på delegationens arbete. Till stor del handlar det om att den snabba ut- vecklingen inom sjukvården lett till en växande insikt hos dem som ansvarar för och arbetar i hälso- och sjukvården om att behoven långsiktigt kommer att överskrida tillgängliga resurser. 
 Också på det nationella planet har vi kunnat iaktta att riksdagsbeslutet haft genomslag på några områden. I detta kapitel kommer vi att presentera ett antal exempel på sådana genomslag och vi ger också en bild av hur vi uppfattar att den internationella diskussionen förs just nu. 
 Huruvida detta genomslag har gett påtagliga och mer långsiktiga effekter för verksamhetsinriktning och resursfördelning till patientgrupper och pati- enter kan svårligen besvaras. Prioriteringar ingår som delar i ett komplicerat nät av beslut som fattas på olika nivåer. Tidsperspektivet är fortfarande allt- för kort för att bedöma i vad mån och på vilka sätt beslutet har satt påtagliga avtryck i verksamheten. 
 Genomslag av prioriteringsbeslutet på nationell nivå 
 Läkemedelsförmånens förändring 
 I januari 1998 övertog landstingen kostnadsansvaret för läkemedlen i öppen vård från staten. Avsikten med förändringen är att läkemedlen ska vägas in i hälso- och sjukvårdens prioriteringar på ett mer samlat och effektivt sätt. Övergångsvis ersätts landstingen via ett särskilt statsbidrag. Inriktningen är att landstingen från och med år 2002 ska ha ett i princip fullständigt kost- 
 50 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 nadsansvar för läkemedel, där det nuvarande särskilda statsbidraget inordnas i det generella statsbidraget. 
 En ny översyn av läkemedelsförmånen har nu gjorts. I september 2000 presenterade Utredningen om läkemedelsförmånen (Förmånsutredningen) sitt betänkande, Den nya läkemedelsförmånen (SOU 2000:86). Utred- ningen har haft två uppgifter med direkt anknytning till riksdagsbeslutet om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Dels skulle utredningen analysera om de prioriteringsriktlinjer som riksdagen antagit för hälso- och sjukvården har fått genomslag vid läkemedelsförskrivningen. Dels skulle den utreda om och i så fall under vilka förutsättningar s.k. livsstilsläkemedel bör ingå i läke- medelsförmånen och analysera om detta medför särskilda prioriteringspro- blem. 
 Förmånsutredningen gör en jämförelse mellan riksdagens prioriterings- riktlinjer och lagstiftningen om läkemedelsförmånen och konstaterar att riksdagens prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården inkluderar läke- medel. De övergripande etiska principerna i lagstiftningen bör därför beak- tas också på läkemedelsområdet. Utredningen drar den slutsatsen att efter- som allas behov av vård och läkemedel inte kan tillgodoses fullt ut på det all- männas bekostnad, måste de med de största behoven tillgodoses i första hand. 
 Utredningen konstaterar vidare att det finns såväl skillnader som likheter mellan prioriteringsriktlinjerna och lagstiftningen om läkemedelsförmånen. Enligt det nuvarande förmånssystemet ska sådana läkemedel som förskrivs i förebyggande syfte inte ingå i läkemedelsförmånen. Enligt prioriteringsrikt- linjerna ingår emellertid förebyggande vård och behandling, prevention, i prioriteringsgrupp II. Denna skillnad anser utredningen vara betydande och föreslår att detta bör bli föremål för närmare analys. 
 I fråga om vård av svårt kroniskt sjuka konstaterar utredningen att det finns en tydligare överensstämmelse mellan prioriteringarna inom läkeme- delsförmånen och riktlinjerna. Enligt båda regelverken ska sådan vård prio- riteras högt. Sämre överensstämmelse finns i fråga om vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar, konstaterar utredningen. Denna kategori tillhör prioriteringsgrupp III enligt prioriteringsriktlinjerna, men jämställs på läkemedelsområdet i förmånshänseende med vård av livshotande akuta sjukdomar och övriga kategorier i prioriteringsgrupp I. 
 Med anledning av sitt uppdrag att analysera om de s.k. livsstilsläkemedlen bör ingå i förmånen, anser utredningen att mycket talar för att vissa nu be- fintliga läkemedel med prioriteringsriktlinjerna som grund helt eller delvis bör lyftas ur förmånen. Utredningen tar emellertid inte ställning till vilka utan föreslår att en ny självständig statlig nämnd, Läkemedelsförmånsnämn- den, gör utsorteringen efter principer och kriterier som fastställs av riksda- gen. 
 51 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården 
 Regeringens proposition 1999/2000:149 om nationell handlingsplan för ut- veckling av hälso- och sjukvården bygger på riksdagsbeslutet om priorite- ringar. Att förbättra den samlade hälso- och sjukvårdens effektivitet ligger i linje med den grundläggande huvudstrategin för arbetet med prioriteringar 
 – att tillse att resurserna utnyttjas rätt. En förstärkning av primärvården i landsting och kommuner innebär också en prioritering av de patientgrupper som lyfts fram i de av riksdagen beslutade riktlinjerna för prioriteringar. 
 Nationellt utvecklingsarbete om medicinskt programarbete och prioriteringar 
 Regeringen godkände i februari 2000 en överenskommelse mellan staten, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Överenskommelsen innebar att Nationella rådet för vårdpolitik inrättades inom Regeringskans- liet. 
 Enligt överenskommelsen ska rådet ta initiativ till och finansiellt stödja nationella program för utvecklingsarbete inom vård och omsorg. Program- men bör läggas på regionala kunskapscenter eller till samverkansorgan för olika regioner och bedrivas i samarbete med t.ex. universitet, högskolor och andra  
 FoU-enheter. 
  
 Nationella rådet för vårdpolitik rekommenderade vid sitt sammanträde i september 2000 staten, Landstingsförbundet samt Svenska Kommunför- bundet att arbeta med sikte på att träffa ett avtal med landstinget i Östergöt- land om att genomföra ett nationellt utvecklingsarbete inom ämnesområdet Medicinskt programarbete och prioriteringar. Ett sådant avtal har därefter träffats. Kunskapscentrumet kommer att placeras nära Linköpings universi- tet. Inom verksamheten, som erhållit ekonomiskt stöd för tre år, planeras bl.a. följande uppgifter: 
  
 Utveckla en nationell kunskapsbas inom området prioritering genom 
  
 – 
  
 uppbyggnad av en referensdatabas, 
  
 – 
  
 produktion av litteraturöversikter, 
  
 – 
  
 sammanställning av pågående projekt. 
  
 Bedriva ett grundläggande utvecklingsarbete. 
  
 Bistå landsting och kommuner med vissa konsult- och utbildningsinsat- ser. 
  
 Sprida aktuell kunskap genom en årlig nationell konferens/workshop. 
  
 Stimulera utveckling av ett kontinuerligt internationellt erfarenhetsut- byte. 
  
 52 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Skapa ett nationellt nätverk där intresserade kommuner och landsting ges möjlighet till kunskaps- och erfarenhetsutbyte. 
  
 Sprida information om verksamheten genom egna publikationer, ny- hetsbrev, webbplats etc. 
  
 Kunskapscentrumet är under uppbyggnad och avsikten är att det ska komma igång med sin verksamhet under första halvåret 2001. 
 Socialstyrelsens arbete 
 Projekt om prioriteringar i hälso- och sjukvården 
 Socialstyrelsen påbörjade under år 1999, som en följd av riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvården, ett systematiskt och långsiktigt ar- bete med att utveckla metoder för tillämpning av beslutet. Syftet är att ta fram beslutsstöd och kunskapsunderlag som kan bidra till att prioritering- arna kan göras på det öppna sätt som förutsattes i riksdagsbeslutet. Riktlin- jerna för arbetet drogs upp i rapporten Prioriteringar i sjukvården – beslut och tillämpning  
 (SoS-rapport 
  1999:16). Socialstyrelsens arbete ligger i linje med det behov som vi har sett hos sjukvårdshuvudmännen och som vi be- dömer som viktigt för den fortsatta processen. 
 Metoder för prioritering av åtgärder inom kranskärlssjukvård 
 Socialstyrelsen bedriver genom EpC (Epidemiologiskt Centrum) i samar- bete med sjukvården i Göteborg samt landstingen i Västerbotten och Öster- götland ett projekt i syfte att utveckla metoder för prioritering av resurser till åtgärder mot kranskärlssjukdom. Med utgångspunkt i studier av olika åtgär- ders effektivitet, risker och kostnader samt lokala epidemiologiska data upp- skattas en optimal resursfördelning i de tre geografiska områdena, som se- dan ska jämföras med den faktiska resursförbrukningen för de åtgärder som studeras i projektet. Åtgärderna är: 
  
 Primär- och sekundärprevention med kolesterolsänkande läkemedel 
  
 Kranskärlskirurgi (by pass och PTCA) 
  
 Akut omhändertagande av hjärtinfarktpatienter 
  
 Behandling med läkemedel mot högt blodtryck 
  
 Rehabilitering efter hjärtinfarkt 
  
 Rökavvänjning 
  
 Befolkningsinriktad prevention 
  
 Hjärttransplantation 
  
 53 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Förslagen till prioritering sker i två steg. I ett första steg går man successivt igenom olika åtgärder och gör en bedömning av behov och kostnadseffekti- vitet för respektive åtgärd samt ger ett preliminärt förslag till resursfördel- ning. I ett andra steg genomförs en mer komplett vertikal prioritering där de olika åtgärderna sätts i relation till varandra. I steg två är tanken att kost- nadseffektanalyser av dessa åtgärder görs, uppdelat på olika riskgrupper i rangordning efter stigande kostnadseffektkvot till dess budgetramen är upp- nådd. 
 En första delstudie om kolesterolsänkande läkemedel publiceras inom kort. Därefter publiceras successivt övriga delstudier. Projektet beräknas vara slutfört i sin helhet vid utgången av år 2001. Möjligheter finns att ansluta ytterligare landsting till projektet under år 2001. 
 Nationella riktlinjer och prioriteringar 
 Socialstyrelsen har påbörjat ett arbete med att ta fram beslutsstöd för priori- teringar inom ramen för de nationella riktlinjerna för vård av patienter med svåra kroniska sjukdomar. De nationella riktlinjerna för kranskärlssjukvård blir de första riktlinjer som kommer att innehålla beslutsstöd för priorite- ringar. Arbete pågår också med att ta fram beslutsstöd för prioriteringar inom ramen för riktlinjerna för vård och omsorg av äldre vid livets slut. Det arbetet beräknas vara slutfört under våren 2001. 
 Nya medicinska metoder 
 Socialstyrelsen driver ett projekt som syftar till att utveckla metoder och be- slutsstöd för prioriteringar av nya medicinska metoder. Arbetet har i ett förs- ta skede inriktats på fem nya läkemedel. 
 I en första fas bedrivs arbetet av fem arbetsgrupper med externa medicin- ska experter. Dessa har i uppdrag att värdera tillgänglig kunskap samt ta fram kompletterande hälsoekonomiska och andra analyser, som kan ligga till grund för rekommendationer som stöd för prioriteringsbeslut i sjukvården. 
 Under projektets andra fas kommer Socialstyrelsen att aktivt föra ut och diskutera arbetsgruppernas analyser och rekommendationer med företrädare för läkemedelskommittéer och andra aktörer i sjukvården. 
 Avsikten är att Socialstyrelsen därefter successivt ska ta fram kunskapsun- derlag och rekommendationer, som kan ligga till grund för beslut om priori- teringar av nya medicinska metoder. Urvalet av metoder ska även i fortsätt- ningen göras i samarbete med Läkemedelsverket och SBU, Statens bered- ning för medicinsk utvärdering. 
 54 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Prioriteringar inom cancersjukvård 
 Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Örebro har inom ramen för aktiv verksamhetstillsyn påbörjat en granskning av cancervården i regionen. Upp- följningen består av tre delprojekt: 
  
 Tidig diagnostik av bröst- och prostatacancer samt malignt melanom. 
  
 Behandlings- och operationsstrategier av cancer i grovtarm och änd- tarm. 
  
 Vården i livets slutskede av patienter med vissa cancerdiagnoser  
  
 (lung-, 
 äggstocks-, 
  bukspotts- och gallväggscancer), som ska följas via gransk- ningar av journaler över avlidna patienter samt intervjuer med anhö- riga. 
 Utredningen om en behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården 
 Socialstyrelsen har därutöver haft ett uppdrag från regeringen (1998) att be- skriva och analysera förutsättningarna för och konsekvenserna av införandet av en behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården. Den fråga som stod i cen- trum var hur en behandlingsgaranti förhåller sig till riksdagsbeslutet om pri- oriteringar i vården. 
 Socialstyrelsen avvisade i sin rapport en allmän behandlingsgaranti med di- rekt hänvisning till prioriteringsbeslutet. Styrelsen sammanfattade sin upp- fattning på följande sätt: Införandet av en tre månaders behandlingsgaranti i svensk sjukvård skulle enligt Socialstyrelsens uppfattning dels medföra risker för felaktig prioritering, dels vara mycket resurskrävande och sannolikt orea- listiskt med hänsyn till bristen på specialutbildad personal. Styrelsen fort- satte: Den typ av mindre skarpa behandlingsgarantier som redan finns i vissa landsting innebär i princip samma risker för felaktiga prioriteringar, men medför å andra sidan inte mer omfattande ekonomiska konsekvenser. Denna typ av behandlingsgaranti är dock ingen reell garanti och innebär därmed en betydande risk för att sjukvårdens trovärdighet äventyras. 
 Mot bakgrund av de konsekvenser som införandet av en behandlingsga- ranti skulle få i hälso- och sjukvården, aviserade regeringen i budgetproposi- tionen för år 2000 att man inte var beredd att föreslå någon sådan garanti (prop. 1999/2000: 9). 
 Svensk sjuksköterskeförenings skrift Det goda valet 
 – prioritering i omvårdnad 
 År 1998 presenterade Svensk Sjuksköterskeförening tillsammans med Spri, Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut, sin analys av vad riksdagens prio- riteringsbeslut skulle komma att få för konsekvenser på omvårdnaden. Bland annat betonas att de viktiga prioriteringar som ständigt sker i omvårdnaden, 
 55 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 inte minst i kommunernas hälso- och sjukvård, inte har uppmärksammats till- räckligt. För patientens upplevelse av vårdens kvalitet och för vårdens resultat är dessa prioriteringar av stor, ofta helt avgörande betydelse. Syftet med skrif- ten var att stimulera till en diskussion om hur den etiska plattformen kunde tolkas och tillämpas så att de nödvändiga valen kunde bidra till att förverkliga den goda omvårdnaden. Skriften refererar bl.a. följande formulering i rege- ringens proposition: De verksamma inom hälso- och sjukvården har den vik- tiga uppgiften att sprida information om de resonemang som förs för att un- derlätta förståelsen för nödvändiga prioriteringar i vården och konstaterar att framtidens patienter kommer att ställa krav på information och delaktighet i vård och omvårdnad på ett helt annat sätt än tidigare. En förutsättning för att de verksamma inom hälso- och sjukvård ska kunna sprida sådan information är att samtal om villkor för prioriteringar och motivering för val kontinuerligt förs bland de verksamma inom olika vårdverksamheter. 
 Svenska Läkaresällskapets arbete med prioriteringar 
 Svenska Läkaresällskapet har under år 2000 initierat ett arbete för att ta fram beslutsunderlag som stöd för öppna, horisontella prioriteringar som baseras på diagnos/åtgärd, hälsovinst/nytta, kostnad/resurser och som tar hänsyn till medicinskt resultat, risk och livskvalitet. 
 Sällskapet ser arbetet med prioriteringar som en av de viktigaste frågorna inför framtiden. 
 Syftet är att göra en kartläggning av hur tillgängliga resurser används och fördelas mellan olika specialiteter och att få igång en diskussion om riksda- gens beslut. Ett ytterligare syfte är att ta tillvara den potential som finns hos läkare och övriga anställda i arbetet med att ta fram underlag för politiska prioriteringsbeslut och riktlinjer för kliniska prioriteringar. 
 Genomslag av prioriteringsbeslutet hos landsting och kommuner 
 Prioriteringsdelegationen genomförde i början av sitt arbete en enklare kart- läggning av pågående arbete i landstingen. Kartläggningen följdes upp un- der hösten 2000 med ett antal enkäter till kommuner, landsting och privata vårdgivare med frågor om i vad mån och på vilka sätt riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvård har slagit igenom i verksamheterna. Fyra enkäter skickades ut; till den politiska ledningen i landsting respektive kom- muner, till verksamhetsansvariga i landstingens hälso- och sjukvård, till de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna i samtliga kommuner samt till ett ur- val av privata vårdgivare. 
 56 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 När det gäller den övergripande enkäten som ställts till sjukvårdshuvud- männen (landstingsstyrelse respektive kommunstyrelse) har samtliga lands- ting/regioner utom två svarat. Av landets 289 kommuner har 92 svarat. Av de verksamhetsansvariga har 280 av 388 medicinskt ansvariga sjuksköter- skor svarat och 55 av 97 primärvårdschefer/sjukhuschefer. Svar har kommit in från 36 av 234 privata vårdföretag. 
 Det allmänna intrycket 
 Den sammanfattande redovisningen av det arbete som sjukvårdshuvudmän- nen bedriver bygger helt på svaren i den enkät som genomförts år 2000. Vi vill betona att de exempel som beskrivs endast utgör ett urval ur de svar som kommit in. Att ge en fullständig bild av det arbete som pågår låter sig inte göras inom ramen för denna rapport. 
 De svar som kommit in bekräftar vårt första intryck att riksdagsbeslutet fått bredast genomslag hos landstingen. För kommunerna har det varit svårare att omsätta riksdagens beslut i det konkreta arbetet. Möjligen avspeglar sig detta i vår redovisning av enkätsvaren, där svaren från landstingen kan uppfattas vara mer omfattande. En av de större kommunerna formulerar det så här: 
 Vi har inte arbetat med prioriteringar i hälso- och sjukvård enligt underlaget från Prioriteringsdelegationen. Det har varit svårt att se kopplingen till den kommunala hälso- och sjuk- vården. Främst har det känts som en fråga som rört akutsjuk- vården. Efter att ha tagit del av rapporten om prioriteringar i kommunens hälso- och sjukvård, har vi förstått att det finns många frågor som vi bör arbeta med. Vi har därför bildat en arbetsgrupp som nu under hösten ska börja att arbeta med dessa frågor/områden. 
 Ur enkätsvar 
 Däremot visar enkätsvaren att samtal om etik och prioriteringar pågår ute på arbetsplatserna i en betydligt större omfattning än vad vi, och också andra centrala aktörer, haft kännedom om. Alla yrkesgrupper berörs, vilket föl- jande citat visar: 
 57 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Etiska diskussioner blir på vår arbetsplats en del av vardagen eftersom varje ny situation och problemställning alltid inne- håller någon form av etiskt ställningstagande. Arbetsterapeu- ter har t.ex. en egen utarbetad etisk kod. Prioriteringar är ock- så en del av vardagen. Med fler äldre och kortare vårdtider i slutenvården ser vi ett allt mer ökat tryck och efterfrågan på rehabiliteringsinsatser i kommunen. 
 Medicinskt ansvarig för rehabilitering, ur enkätsvar. 
 En av enkätfrågorna handlade om på vilket sätt riksdagsbeslutet påverkat sättet att organisera arbetet på den egna arbetsplatsen. Det vanligaste svaret är att beslutet ganska litet har påverkat arbetsorganisationen. Följande citat från primärvården ger exempel på vilket sätt förändringarna har skett: 
 Diskussioner om hur man ska kunna kombinera tillgänglig- het, valfrihet och vårdgarantier med prioriteringsutredningen. T.ex. har öppen mottagning tagits bort på flertalet enheter. Team för omhändertagande av patienter inom de stora folk- hälsosjukdomarna har inrättats. Äldreomsorgen har uppmärk- sammats mer. 
 Primärvårdschef, 
 ur enkätsvar. 
 Ett område, vård i livets slutskede, lyftes särskilt fram av Prioriteringsutred- ningen och i riksdagsbeslutet. Detta visar sig ha fått stort genomslag av en- kätsvaren att döma. En medicinskt ansvarig sjuksköterska beskriver följande: 
 Tillsammans med landstinget tog vi 1999 fram Vårdpro- gram i palliativ vård. Vi håller på att förankra programmet ute i våra verksamheter. Tillsammans med primärvården har vi ansökt om att få vara med i Projekt Genombrottet om vård i livets slutskede som anordnas av Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. 
 Medicinskt ansvarig sjuksköterska, ur enkätsvar. 
 58 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 I enkäten har vi ställt ett antal frågor om samverkan kring etik och priorite- ringar. I många svar hänvisas till s.k.  
 LAKO-grupper 
  (eller motsvarande samverkansgrupper mellan landsting och kommuner) där sådana frågor dis- kuteras. Av enkätsvaren framgår vidare att det bara i undantagsfall sker sam- verkan mellan de båda huvudmännen inom ramen för de etiska råd/kom- mittéer som framför allt landstingen etablerat. 
 I det följande redovisas mer i detalj ett urval av enkätsvaren. Redovis- ningen sker med utgångspunkt i de tre arenor som delegationen valt att koncentrera sitt arbete kring: 
  
 dialog med befolkningen om prioriteringar 
  
 prioriteringsprocessen på den politiska nivån 
  
 prioriteringsprocessen i vårdverksamheten. 
  
 Dialog med befolkningen om prioriteringar 
 Studiecirklar med medborgarna 
 I många landsting har de politiskt ansvariga tagit initiativ till en dialog med befolkningen i form av studiecirklar.  
 Västerbottens läns landsting  
 var det för- sta landsting, där studiecirkeln som arbetsmetod användes för att diskutera prioriteringar i vården. Under 1996 genomfördes där 241 cirklar med ett studiematerial byggt på Prioriteringsutredningens betänkande, Vårdens svåra val. Inkomna synpunkter har dokumenterats i en särskild rapport. 
 Västerbottens studiematerial lade grunden för flera av de studiematerial som därefter har använts i flertalet landsting. De senaste som tagit initiativ till diskussioner om prioriteringar med medborgarna är  
 Landstinget i Kalmar län  
 och  
 Landstinget Dalarna 
 . 
 I  
 Landstinget Blekinge  
 framställde Förtroendenämnden tidigt ett studie- material, Vårdens svåra val – Blekingemodellen, som utöver studiecirkel- verksamhet används för att sprida information i organisationen samt som beslutsunderlag. 
 I de forna landstingen i  
 Västra Götalandsregionen  
 genomfördes under åren  
 1997–1998 
  mer än 400 studiecirklar som samlade sammanlagt 3 500 delta- gare. I Skaraborgs län följdes cirklarna upp med ett antal dialogdagar. Insända synpunkter från samtliga cirklar har dokumenterats i en skrift och ett antal dialoghäften. Förslagen från medborgarna har sammanfattats i fyra områden: 
 Förslag från medborgare i f.d. Skaraborgs län 
  
 1. 
  
 Enklare kontaktvägar. 
  
 2. 
  
 Gemensamma vård- och behandlingsprinciper. 
  
 3. 
  
 Öka vårdpersonalens inflytande. 
  
 4. 
  
 Lyssna på medborgarna. 
  
 59 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Också i  
 Landstinget Västernorrland  
 dokumenterades studiecirklarnas för- slag och synpunkter genom rapporten Så här vill vi ha det – 3 000 röster om liv och hälsa i Västernorrland. Rapporten som lämnades över till politikerna i samband med ett fullmäktigemöte i juni 1998 berör bl.a. samhällets ansvar och det egna ansvaret för hälsan, vård på lika villkor, vad ska politikerna be- stämma och vad avgör de yrkeskunniga samt hur kan bättre kontakt skapas mellan politikerna och västernorrlänningarna. 
 I  
 Örebro län  
 samlade studiecirklarna närmare 1 000 deltagare. Kopplat till studiesatsningen genomfördes en diskussionsdag mellan cirkeldeltagarna och politikerna. Inlämnade synpunkter har redovisats (och fått genomslag) i budgetarbetet. 
 Vissa landsting har i sina respektive studiematerial ställt ett antal särskilda frågor, s.k. dialogfrågor, som politikerna och landstinget velat ha svar på. Det gäller  
 Landstinget i Kalmar län  
 och  
 Landstinget Dalarna 
 . Frågorna har bl.a. rört medborgarnas inflytande över vården och om vad som skulle kunna väljas bort av vård och läkemedel om detta skulle bli nödvändigt av kostnadsskäl. Vidare har vårdens tillgänglighet, antal sjukhus och väntetider berörts, liksom vilket ansvar man själv har för sin hälsa. Landstinget i Kal- mar län har sammanfattat svaren från dialogfrågorna samt från genomförda konferenser i en vitbok 
 ,  
 Så här vill vi ha det! Denna har bildat utgångspunkt för ett program i fem punkter, vilket ska fungera som underlag för den framtida planeringen i länet. Detta har skrivits under av samtliga politiska gruppledare. 
 Ur  
 5-punktsprogrammet 
  för Kalmar län 
 Kontakten med patienterna och medborgarna i Kalmar län ska fortsätta. Det kan handla om att ordna offentliga möten, starta brukarråd och att patientorganisationerna får en tydli- gare roll i det medicinska programarbetet. 
 Medborgardialog 
 Parallellt med studiecirklarna har det i vissa län utvecklats andra former för dialog mellan politiker och medborgare. Ett exempel är det arbete som på- gått under några år i  
 Landstinget Sörmland 
 . Där har landstinget utvecklat mötesplatser mellan den äldre befolkningen och politikerna i kommunerna och landstinget i form av äldreting. Syftet med tingen är att utveckla dialo- gen och att öka delaktigheten och medborgarinflytandet för de äldre. År 1998 genomfördes en första omgång med äldreting och under våren 2000 har landstinget i samverkan med kommunerna genomfört tre ting. Under 
 60 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 tre dagar erbjöds de 650 deltagarna tillfälle till samtal och dialog på totalt 21 seminarier, sex föredrag och tre debatter. 
 Några kommuner och flera landsting har genomfört träffar med patient- och/eller pensionärsorganisationer för att diskutera kring riksdagsbeslutet, t.ex.  
 Svenljunga, Älvkarleby och Karlskoga  
 kommuner samt landstingen i  
 Västmanland, Örebro och Kronoberg 
 . I  
 Landstinget Blekinge  
 genomförs årli- gen Etikens dag, som bl. a. vänder sig till brukarorganisationerna. 
 Internet 
 Internet och landstingens webbplatser har kommit att användas i dialogen om prioriteringar. Till exempel har  
 Landstinget i Uppsala län  
 använt sin webbplats för en diskussion om hur vårdens resurser ska användas. Där re- dovisas också synpunkter på den studiecirkelverksamhet som startade år 1997 om vårdens svåra val. Dessutom används webbplatsen till att ge all- mänheten möjlighet att ställa frågor till landstingspolitikerna. 
 Prioriteringsprocessen på den politiska nivån 
 Politikerutbildning m.m. 
 Nästan samtliga landsting/regioner och flera kommuner har tagit initiativ till mer grundläggande information om riksdagsbeslutet för politikerna. 
  
 Landstinget i Jönköpings län  
 har genomfört ett tvådagars seminarium, Dia- log om prioriteringar, för samtliga landstingsstyrelseledamöter och ledande tjänstemän. 
 I  
 Landstinget Kronoberg  
 har flera symposier för politiker arrangerats. 
 I  
 Region Skåne  
 har ett tvådagarsseminarium anordnats för förtroendevalda och tjänstemän inom beställarorganisationen. 
 I  
 Landstinget i Värmland  
 har en gemensam konferens genomförts för kommun- och landstingspolitiker i syfte att se prioriteringar ur ett demokra- tiskt perspektiv. 
  
 Västerbottens läns landsting  
 har återkommande utbildning för politiker i hälso- och sjukvårdsnämnder, landstingsstyrelsen samt politiker i social- nämnder. 
 I kommunerna har det inte sällan varit en medicinskt ansvarig sjuksköter- ska som ansvarat för informationen. 
 I  
 Nyköpings kommun  
 har utbildningen t.ex. genomförts i anslutning till att äldreomsorgsplanen och planen för omsorg och funktionshindrade be- handlats. 
 I  
 Östersunds kommun  
 har omsorgsnämnden och kommunfullmäktige fått information om riksdagsbeslutet. 
 61 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Hedemora kommun  
 informerar skriftligt och muntligt om riksdagsbeslutet till omsorgsnämndsledamöter. Denna information lämnas också till alla ny- anställda. 
 Inom ramen för  
 Beställarnätverkets  
 kompetensutvecklingsprogram har en särskild utbildningsaktivitet arrangerats som fokuserar på prioritering inom hälso- och sjukvården. Beställarnätverket för landstingen har till uppgift att stödja och utveckla beställarfunktionen. Utbildningen, som genomförts två gånger, behandlar prioritering ur ett beställarperspektiv, etiska principer och den internationella utvecklingen på området. Dessutom diskuteras metoder för systematisk sammanvägning av medicinska, ekonomiska, sociala och etiska aspekter som underlag för prioritering av vård. 
 Måldokument 
  
 Landstinget Gävleborg  
 antog redan före riksdagens beslut vägledande princi- per för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (1993). Principerna över- ensstämmer i stort med riksdagens beslut, men har en annorlunda utform- ning. Landstingets beslut föregicks av en process i medicinska samrådsgrup- per och i hälso- och sjukvårdsnämnden. Principerna utgör ett stöd och ett underlag när vårdavtal upprättas med olika sjukvårdsproducenter. Till de grundläggande principerna har fogats en prioriteringsgruppering som om- fattar fyra nivåer. Några av de grundläggande principerna återges här: 
  
 Alla människor har lika värde och de prioriteringar som görs inom hälso- och sjukvården ska utgå från de angivna etiska principerna. 
  
 Varje människa har rätt att bedömas som en individ i mötet med vår- den och dess prioriteringar. Utifrån medicinska utgångspunkter är det ofta så att kalenderålder och biologisk ålder inte sammanfaller. Ingen får enbart på grund av kalenderålder utestängas från behandling. Men varje människa har rätt att avstå från behandling. 
  
 Hälso- och sjukvården har ett stort ansvar i att bevaka och beakta att de svaga grupperna får sina behov tillgodosedda. 
  
 Patienter med s.k. självförvållade sjukdomar ska ha samma tillgång till hälso- och sjukvårdens resurser som andra. 
  
 Ur prioriteringssynpunkt är det viktigt att hälso- och sjukvården konti- nuerligt följer upp och omprövar verksamheten i syfte att åstadkomma en effektiv organisation. I detta sammanhang är det viktigt att vårdin- satser görs på lägsta effektiva vårdnivå. 
  
 Hälso- och sjukvårdens ansvar är att i första hand tillfredsställa behov som är relaterade till sjukdom, skada eller handikapp. 
  
 De vårdinsatser som utförs inom hälso- och sjukvården bör vara utvär- derade eller ha bred acceptans om nyttan. En fortlöpande revision och kvalitetskontroll bör bedrivas och de vårdinsatser som ej har avsedd 
  
 62 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 effekt bör utmönstras. Särskilda krav på dokumentation bör ställas på nya metoder innan dessa introduceras som standard i vardagssjukvår- den. Att som patient få tillgång till nya metoder är ingen självklarhet in- nan utvärdering skett. 
 Också  
 Västerbottens läns landsting  
 antog tidigt egna prioriteringsprinciper för den politiska processen. Principerna ska vara vägledande vid årliga förän- dringar av verksamhetsvolymen. Följande dimensioner är viktiga i en priori- tering: 
  
 Hur svårt är tillståndet? 
  
 Hur säkerställd är nyttan? 
  
 Kostnadseffektivitet 
  
 Svaga gentemot starka grupper 
  
 Går det att genomföra? 
  
 Landstinget antog för några år sedan en plan för hur styrsystemen ska ut- vecklas så att det motsvarar det befolkningsperspektiv som ett  
 beställar-ut- 
  förarsystem grundar sig på. 
  
 Det demokratiska inflytandet över hälso- och sjukvården ska öka. 
  
 Kunskapen om vårdbehov, resursanvändning och vårdens effekter på folkhälsan ska öka. 
  
 Skapa bättre förutsättningar för politiska prioriteringsbeslut och för att de ska genomföras. 
  
 Bidra till ökad samverkan mellan olika vårdnivåer och vårdgivare. 
  
 Bidra till att nå enhetliga grunder för klinisk prioritering. 
  
 Ge bättre förutsättningar för patientinflytande. 
  
 I  
 Landstinget Dalarna  
 utarbetades redan före riksdagsbeslutet ett måldoku- ment för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prioriteringarna basera- des på sjukdomarnas konsekvenser för patientens livsföring och avsikten var att de skulle gälla över klinik- och vårdcentralsgränserna och göra det möj- ligt för patienter med vårdbehov av likartad angelägenhetsgrad att få en rätt- vis tillgång till vårdens resurser. Modellen kallades för  
 Falu-modellen 
  och den används bl.a. för att mäta väntetiden i vårdköerna och som ett priorite- ringsinstrument. 
 I  
 Landstinget i Östergötland  
 har man lagt fast de politiska målen för ut- vecklingen i en hälsobudget. Dessa mål är: 
  
 1. 
  
 En god vård på lika villkor för hela befolkningen. 
  
 2. 
  
 Ett aktivt folkhälsoarbete för att motverka skillnaden i hälsa mellan olika samhällsgrupper. 
  
 63 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 3. 
  
 Vård ska fördelas efter behov. 
  
 4. 
  
 En öppen dialog med östgötarna om prioriteringar i vården. 
  
 5. 
  
 En trygg hälso- och sjukvård för östgötarna. 
  
 6. 
  
 Starkare ställning för patienterna i vården. 
  
 7. 
  
 Samverka för patientens bästa – inom sjukvården. 
  
 8. 
  
 Samverkan mellan kommun och försäkringskassa för att medborgarna ska få bästa möjliga vård, omsorg och rehabilitering. 
  
 9. 
  
 En kunskapsbaserad, kostnadseffektiv och resultatbaserad hälso- och sjukvård. 
  
 10. 
  
 Stimulera patientnära forskning och utveckling. 
  
 Det är de tre befolkningsföreträdarnämnderna inom landstinget som har an- svar för att ta fram förslag till hälsobudget till landstingsfullmäktige. Avsik- ten är vidare att dessa mer övergripande mål på sikt ska kompletteras med tydliga behovsmål, som ska ange graden av behovstillfredsställelse inom ra- men för den offentligt finansierade vården. 
  
 Landstinget Västernorrland  
 har genom beslut i landstingsfullmäktige tagit fram ett etiskt program. Programmet utgår från riksdagsbeslutets etiska plattform och har anpassats så att det är tillämpligt på landstingets samtliga verksamheter. Det betonas att de grundläggande etiska principerna ska vara integrerade i den politiska beslutsprocessen och att de också gäller i relatio- nerna inom organisationen. Alla anställda ska arbeta utifrån de grundläg- gande etiska principerna och det är arbetsledningens ansvar att hålla etiken i fokus. Det etiska programmet innehåller också avsnitt om uppföljning och utvärdering, där det bl.a. uttalas att det ur demokratisk synpunkt är viktigt att det i beslutsprotokoll framgår vilka principer som varit styrande vid be- slutsfattandet. En etisk revision kan därmed bli möjlig. Landstingsfullmäk- tige ska årligen hålla en övergripande debatt kring etik- och prioriteringsfrå- gor enligt det etiska programmet. 
 Arbetsmodell i Landstinget Västmanland 
  
 kartläggning av hälsoförhållandet i befolkningen, 
  
 identifiera och bedöma befolkningens behov av hälso- och sjukvårds- samt tandvårdstjänster, 
  
 formulera kortsiktiga och långsiktiga mål för verksamheten, värdera metoder, 
  
 utifrån den samlade kunskapen om befolkningens behov föreslå prioriteringar, 
  
 följa upp målen. 
  
 64 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Landstingsfullmäktige i  
 Landstinget Västmanland  
 fattade i juni 2000 beslut om ett ramdokument och en arbetsmodell för hur hälso- och sjukvårds- nämnderna ska arbeta med prioriteringsfrågor inom landstinget. Riksdags- beslutet om prioriteringar i vården utgör grund för beslutet. 
  
 Landstinget Kronoberg  
 har i förslaget till primärvårdsplan utvecklat priori- teringsbeslutet i förhållande till primärvårdens ansvar. Primärvårdens upp- gift som första linjens hälso- och sjukvård är att snarast bedöma vårdbehovet för den som söker vård enligt HSL. Först därefter kan prioriteringsprinci- perna tillämpas för hälso- och sjukvårdssystemet i övrigt. I övrigt gäller ge- nerellt att primärvården prioriterar livshotande akuta sjukdomar och hem- sjukvård till äldre. Patienter som är lägst prioriterade är de som söker för olika intyg och i övrigt friska patienter som har enklare kroniska sjukdomar. 
  
 Lasarettet, Trelleborg,  
 har i sitt visionsarbete tydliggjort att man eftersträ- var att tillgodose prioriteringsgrupp I i vårdarbetet. Samma strävan finns när det gäller besparingsarbete. Vård och omvårdnad utgår från prioriterings- grupp I i akutflödet och i sluten vård. 
  
 Karlskoga kommun  
 har tagit fram ett dokument som handlar om kommu- nens hälso- och sjukvårdsansvar. I dokumentet tas Prioriteringsutredningens betänkande upp. Dokumentet finns på alla enheter inom kommuner som bedriver hälso- och sjukvård. 
  
 Piteå kommun  
 är en av flera kommuner som arbetat fram måldokument när det gäller vård i livets slutskede. Tillsammans med Piteå sjukvårdsför- valtning har kommunen antagit riktlinjer och handlingsprogram om vård vid livets slutskede, bl.a. som ett resultat av riksdagens prioriteringsbeslut. 
  
 Pajala kommun  
 har ett gemensamt policydokument med sjukvårdsförvalt- ningen som används vid samordnad planering och annan samverkan med landstinget, t.ex. för att hitta gemensamma lösningar för vårdplanering, re- habilitering och vård vid livets slut. 
 Budgetarbete 
 Budgetdokument är viktiga redskap för prioriteringsarbetet. Numera har flertalet landsting i sina budgetdirektiv och verksamhetsplaner arbetat in prioriteringsriktlinjerna. 
 65 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i Västra Götalandsregionen  
 har i sin budget för år 2000 redovisat det arbete som de lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna under året processat fram. Styrelsen har i tidigare beslut särskilt lyft fram: 
  
 människor som är kroniskt sjuka, grupp I och grupp III, 
  
 människor med behov av vård i livets slutskede, grupp I, 
  
 människor med varaktig funktionsnedsättning, grupp II (habilitering/ rehabilitering). 
  
 Samtidigt fattade hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslut om att en ny behovs- baserad resursfördelningsmodell ska utarbetas och tas i bruk i samband med budgeten 2001. Denna ska bygga på epidemiologi, politiska prioriteringar samt uppgifter om produktivitet och vårdstruktur. 
 Ett systematiskt programarbete bör nu startas med delta- gande av medicinsk profession, administration och politiska företrädare för att hitta gemensamma strategier och konsek- venta arbetssätt för att utforma och implementera priorite- ringsbeslut. 
 Ur budgetdokument från Örebro läns landsting 
  
 Jämtlands läns landsting  
 har inför budgetarbetet utarbetat konsekvensbe- skrivningar med hänvisning till prioriteringsgrupperingarna. Med anledning av riksdagsbeslutet om prioriteringar i vården, beslutade landstinget att av- sluta arbetet med Gomez vårdval. Motiveringen var att detta val innebar att patienten åtgärdades utan hänsyn till prioriteringarna. Lägre prioriterade grupper behandlades för stora kostnader som i sin tur dränerade resurser från den högre prioriterade verksamheten. 
  
 Landstinget Sörmland  
 har i budgetdirektiven för 2001 uppdragit till hälso- och sjukvårdsnämnderna att utforma handlingsprogram för hur landstinget ska förverkliga riksdagens beslut. 
  
 Södra sjukvårdsregionen  
 har inom ramen för fritt vårdsökande beslutat att företräde gäller för patienter i prioriteringsgrupperna I och II. 
  
 Östersunds kommun  
 har gemensamma överläggningar med landstinget på politisk- och tjänstemannanivå där allmänna prioriteringar diskuteras, i för- sta hand från ett budgetperspektiv. Även principiella frågor kring vård och ansvarsfördelning tas upp. 
  
 Stadsdelen Lundby i Göteborg  
 har, med anledning av prioriteringsbeslutets markering av vården av döende och svårt sjuka människor, beviljat extra re- surser till denna vård för att inte någon person ska vara ensam i livets slut- 
 66 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 skede. Man har också inrättat flera enkelrum för döende, då många fortfa- rande bor i rum för två eller tre personer. 
 Processinriktat arbetssätt 
 Att skapa en öppnare och bättre process kräver en utveckling av nya arbets- former – med dialogen som bas – på alla beslutsnivåer. Detta är erfarenhe- terna från  
 Landstinget i Östergötland  
 som arbetat länge med dessa frågor. Det programarbete som pågår där är en omfattande och långsiktig förändrings- process. 
 Ett annat exempel är  
 Landstinget Västernorrland 
 . Hälso- och sjukvårdsde- legationen har i seminarieform diskuterat en utvidgad planeringsprocess för  
 2001–2003. 
  Denna följer en logisk kedja som bygger på gedigen planerings- kunskap. En utgångspunkt är dessutom att planeringen i större utsträckning ska ange vad som ska uppnås och i mindre utsträckning hur detta ska ske. Planeringskedjan som diskuterades såg ut så här: 
  
 Nationella hälso- och sjukvårdspolitiska mål definieras och preciseras. 
  
 Regionala hälsopolitiska mål preciseras respektive sätts upp med priori- teringsbeslut som bakgrund. 
  
 Förutsättningar för hälsa och själva hälsosituationen i länet beskrivs med hjälp av samhällsstatistik, epidemiologi och andra uppgifter. 
  
 De kunskapsmässiga och teknologiska förutsättningarna för folkhälso- arbete och hälso- och sjukvård under planperioden och med utblick över nästa period redovisas. 
  
 Resurser inom landstinget i form av kunskap, personal, fysiska förut- sättningar samt ekonomi anges. 
  
 67 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Sedan behovsanalyser genomförts också inom landstingets andra sekto- rer, fördelas landstingets resurser på hälso- och sjukvård och övriga sek- torer. 
  
 De övergripande regionala målen anpassas och konkretiseras till effekt- mål. 
  
 Resursfördelning inom hälso- och sjukvården enligt vald modell sker (i dag i huvudsak geografisk med stor frihet för producenterna att välja medel; en annan metod kan vara precisering på verksamhetsområde el- ler strikt målstyrning). 
  
 Planen genomförs. 
  
 Planen följs upp och tillgängliga resurser beskrivs. 
  
 Uppsatta mål revideras. 
  
 Därefter löper processen ett nytt varv i planeringsspiralen. 
 Avtal/överenskommelser 
 Avtal/överenskommelser som en del av processen är en inte ovanlig utveck- ling av det processinriktade arbetet. Så sker t.ex. i  
 Landstinget Dalarna  
 som har ett omfattande avtalsarbete i s.k. vårdavtalsgrupper där verksamhet och beställare/politiker möts. Tanken är att man i dessa grupperingar ska disku- tera prioriteringar och gemensamt komma överens om ambitionsnivåer. 
  
 Landstinget i Östergötland  
 har tagit fram medicinska program inom flera områden, vilka sedan ligger till grund för de avtal som tecknas mellan sjuk- husvårdsnämnden och sjukhus. 
 Också  
 Västerbottens läns landsting  
 har infört modellen med överenskom- melser om hälso- och sjukvård samt tandvård för befolkningen. Dessa har träffats mellan respektive hälso- och sjukvårdsnämnd inom landstinget å ena sidan och landstingsstyrelsen å den andra. I dessa avtal läggs inriktningen på hälso- och sjukvården, inklusive folkhälsoarbetet, inom respektive område fast. I förutsättningarna ingår bl.a. att prioriteringar ska följa den av riks- dagen antagna prioriteringsordningen och landstingets prioriteringsprinci- per. Man pekar särskilt på att detta kan medföra minskad tillgänglighet för lägre prioriterade grupper. 
 Nacka Närsjukhus, Stockholms läns landsting 
 , ingår i en beställarorganisa- tion. Arbetet är organiserat efter den s.k. beställarcykeln, där behovsanalys och prioritering ingår som viktiga delmoment. Behovet av prioriteringar dis- kuteras ofta i beställarstyrelsen. I beställarplanen hänvisas till riksdagens rikt- linjer för prioriteringar. 
  
 Avtalsförfarandet gäller också kommunerna.  
 Älvdalens kommun  
 anger att man har ett nära samarbete med landstinget, där man bl.a. köper och säljer tjänster inom äldreomsorg och akutsjukvård och där prioriteringar inom vården är grund för de ekonomiska avtalen. 
 68 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Exempel på avtalsskrivning redovisas också av  
 Nykvarns kommun  
 kring den palliativa vården mellan landstingets primärvård och sjukhus och  
 Ny- kvarns och Salems  
 m.fl. kommuner. 
 Prioriteringsbaserad kunskap 
 En mer systematisk metod för att samla in kunskap har också initierats på flera håll i landet. I  
 Landstinget i Östergötland  
 har det medicinska program- arbetet givit mycket ny kunskap. Genom att analysera symtom/sjukdomar medicinskt och ur patienters och anhörigas perspektiv har arbetet bidragit till en ökad kunskap och insikt hos såväl förtroendevalda som professionella företrädare. 
 Samverkansnämnden i Sydöstra sjukvårdsregionen  
 har beslutat att genom nätverk inom den medicinska professionen skapa en mer enhetlig vård för befolkningen i regionen samt genom regionala överväganden åstadkomma ett bättre resursutnyttjande. 
  
 Också  
 Västerbottens läns landsting  
 har tagit initiativ till systematiska granskningar av sjukdoms/behovsgrupper i länet. Så har man t.ex. särskilt gått igenom psykisk ohälsa bland barn och ungdomar, demens samt fibro- myalgi. Så var t.ex. uppdraget att granska sjukdomsområdena följande: 
  
 Definiera diagnosen. 
  
 Beskriva sjukdomen och dess konsekvenser fysiskt, psykologiskt och so- Sexton. 
  
 Kartlägga förekomst. 
  
 Beskriva vårdens insatser i länet som den bedrivs i dag. 
  
 Analysera vårdinsatser relaterade till nationella och internationella rikt- linjer samt resursanvändning och effektivitet. 
  
 Lämna förslag till åtgärder, förändring/förbättring. 
  
 Syftet med granskningen har varit att: 
  
 Skapa bättre förutsättningar för kunskapsbaserade politiska priorite- ringsbeslut och ge underlag för att besluten kan genomföras på ett kon- struktivt sätt. 
  
 Bidra till ökad samverkan mellan vårdnivåer och vårdgivare. 
  
 Bidra till enhetliga grunder för prioritering på verksamhetsnivå. 
  
 Ge förutsättningar för att öka patienternas inflytande. 
  
 Södra hälso- och sjukvårdsområdet i Sörmland  
 framhåller att ett mer struktu- rerat arbete påbörjades redan före riksdagsbeslutet, men att fokuseringen har ökat. Insatserna handlar om vårdkedjetänkande inom t.ex. stroke och diabe- tes, vårdprogram, utveckling inom den palliativa vården m.m. 
  
 69 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Prioriteringsprocessen i vårdverksamheten 
 Etiska kommittéer m.m. 
 Någon form av etiska organ finns i de allra flesta landsting/regioner på såväl central landstingsnivå som lokalt i organisationen. Ett fåtal kommuner har särskilda etiska råd/motsvarande, men av enkätsvaren framgår att några yt- terligare kommuner har planer på att inrätta sådana etiska organ. 
  
 Nyköpings kommun  
 har ett palliativt råd i samverkan med landstinget. 
 I  
 Tranås kommun  
 finns kvalitetsråd med politiker, brukare och personal. I  
 Göteborg (Lundby)  
 finns en etisk kommitté för tillfälliga omflyttningar 
 under renovering och utglesning av sjukhem. 
  
 Ludvika kommun  
 har ett omvårdnadsråd med tvärprofessionell samman- sättning. 
  
 Katrineholms kommun  
 kommer att inrätta ett etiskt råd. 
 I  
 Landstinget i Uppsala län  
 finns dels Etiskt forum på landstingsnivå, dels etiska råd på sjukhusnivå. Vid t.ex.  
 Lasarettet i Enköping  
 består det etiska rådet av politiker, representanter från sjukvården och samhällsrepre- sentanter. 
 I  
 Landstinget Sörmland  
 finns dels en central etisk grupp med blandad sammansättning (politiker, läkare, sjuksköterska, sjukhuspräst, administra- törer), dels lokala etiska grupper som t.ex. det Medicinska rådet vid  
 Mälar- sjukhuset i Eskilstuna 
 . 
  
 Landstinget i Östergötland  
 har ett etiskt råd på landstingsnivå med blandad professionell sammansättning. På sjukhusnivå finns etikgrupper/råd. 
  
 Landstinget i Jönköpings län  
 har ett etiskt råd på landstingsnivå med pro- fessionell sammansättning. 
 I  
 Landstinget Kronoberg  
 planeras en etisk kommitté med politisk samman- sättning. På lokal nivå finns kvalitetsråd med läkare och administratörer. 
  
 Landstinget i Kalmar län  
 har på landstingsnivå en etikgrupp med blandad professionell och administrativ sammansättning. På sjukhusnivå finns etik- utskott med professionell sammansättning. 
 I  
 Landstinget Blekinge  
 är förtroendenämnden tillika etisk nämnd. Till sitt förfogande har nämnden ett etiskt råd, bestående av läkare, sjuksköterska, medicinskt ansvarig sjuksköterska och präst. 
 I  
 Region Skåne  
 finns en regional etik- och värdeberedning med politisk sammansättning. På sjukhusnivå finns etikgrupper som består av profession och administratörer. 
  
 Landstinget Halland  
 har på central nivå en etikkommitté som består av politiker och vårdrepresentanter. 
  
 Västra Götalandsregionen  
 har på regionnivå en kommitté för  
 etik-, 
  priori- terings- och vårdgarantifrågor  
 (EPV-kommittén). 
  På sjukhusnivå finns etiska råd/grupperingar vid samtliga sjukhusgrupper. Ett nätverk mellan 
 70 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 dessa etiska råd/grupperingar har bildats och ett  
 EPV-sekretariat 
  har etable- rats. 
 I  
 Örebro läns landsting  
 finns på landstingsnivå en programgrupp för etik i vården (utskott ur fullmäktige). På sjukhusnivå finns etiska grupper där pro- fessionen och administratörer ingår. 
  
 Landstinget Dalarna  
 har på landstingsnivå ett etiskt råd med parlamenta- risk sammansättning. 
  
 Landstinget Gävleborg  
 har en etik- och prioriteringskommitté på lands- tingsnivå bestående av läkare, sjuksköterska, sjukgymnast och administratö- rer. 
  
 Landstinget Västernorrland  
 har på landstingsnivå ett Etiskt forum med politisk sammansättning från landsting och kommun. 
  
 Norrbottens läns landsting  
 har fattat beslut om att bilda ett etiskt råd till- sammans med kommunerna i länet. 
 I  
 Landstinget Västmanland  
 har den etiska kommittén, efter att ha fullgjort sitt uppdrag att utarbeta ett etiskt handlingsprogram, avvecklats. 
 I  
 Landstinget i Värmland  
 pågår diskussioner om att återskapa det etiska rå- det som en motor att driva frågorna framåt. 
 Informationsmaterial om riksdagsbeslutet 
 Några landsting har tagit fram informationshäften där prioriteringsbeslutet omsatts till lokala förhållanden, t.ex. har  
 Landstinget Blekinge  
 tagit fram Ble- kingemodellen för landstinget och kommunerna i länet. 
  
 Primärvården i Simrishamn  
 har tagit fram en informationsbroschyr för sin personal. 
  
 Landstinget Halland  
 utarbetade efter riksdagsbeslutet ett policydokument för landstinget med presentation av tilläggen i hälso- och sjukvårdslagen, den etiska plattformen och prioriteringsriktlinjerna. Dokumentet har delats ut till samtliga förtroendevalda och sjukvårdspersonal. 
 Inom  
 primärvården i Göteborg  
 har ett arbetsmaterial tagits fram kring prioriteringsfrågor som diskuteras på alla nivåer. 
 I  
 Svenljunga kommun  
 har Prioriteringsutredningens slutdokument delats ut till all personal. 
 Utbildning för personal 
 De allra flesta landsting och många kommuner har genomfört utbildnings/ informationsaktiviteter för sina anställda. I kommunerna berör utbildningen framför allt vård i livets slutskede och etiska frågor. Den medicinskt ansva- riga sjuksköterskan har oftast varit den som ansvarat för utbildningsinsat- serna. Några exempel: 
  
 Kristianstads kommun  
 genomför föreläsningar två gånger per år för all vårdpersonal. 
 71 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Nässjö kommun  
 har genomfört en veckolång utbildning för all personal kring etik, moral, läkemedelshantering och dokumentation. 
 I  
 Tingsryds kommun  
 genomförs regelbundna arbetsplatsträffar där ut- rymme ges för prioriteringsfrågor. All personal har under år 1999 fått ut- bildning i etik och under 2000 i bemötande. 
 I  
 Kinda kommun  
 diskuteras etik och prioriteringar, bl.a. vid kvalitetsut- bildning och i förbättringsgrupper. 
 I  
 Essunga kommun  
 har etiska regler antagits efter en process i olika steg med utbildning, gruppdiskussioner samt personalomröstningar kring vilka etiska regler och ledstjärnor som ska gälla. Dessa etiska regler (för äldreom- sorg och handikappomsorg) finns nu uppsatta på varje arbetsplats. 
 I  
 stadsdelen Lundby i Göteborg  
 har i princip all hemtjänst- och hemsjuk- vårdspersonal fått utbildning om döendet utifrån ett etiskt, praktiskt, exi- stentiellt och själavårdande perspektiv. Information har hämtats från Priori- teringsutredningens slutbetänkande. 
 I  
 Hjo kommun  
 har man återkommande föreläsningar om etik, eftersom det är ett av de ämnen som efterfrågas av personalen. 
 I  
 Herrljunga kommun  
 har nämnd/ledningsgrupp samt sjuksköterskorna fått utbildning, de senare med uppgift att vidareutbilda sina personalgrupper. 
 I  
 Svenljunga  
 har personal och förtroendevalda erbjudits  
 5-poängsutbild- 
  ning i etik och vårdpersonal har fått utbildning i bemötande. 
  
 Götene kommun  
 har genomfört studiecirkelverksamhet för all vårdperso- nal. Kvällsföreläsningar har också anordnats. 
 I  
 Falköpings kommun  
 har ett projekt genomförts för sjuksköterskor för att bl.a. utveckla förmågan att prioritera omvårdnad på rätt sätt. 
 I  
 Ljusnarsbergs kommun  
 har gemensamma utbildningsdagar i etik genom- förts vid ett flertal tillfällen. 
 Vertikal/klinisk prioritering 
 Ett exempel på vertikal prioritering som delegationen tidigt kom i kontakt med gäller de prioriteringsriktlinjer som utarbetats inom  
 Sundets vårdcentral i Härnösand. 
  
 Logopeden på  
 Sabbatsbergs sjukhus, Stockholm  
 har arbetat fram tydliga prioriteringsgrupper, vilket ändrat arbetssätt relativt radikalt. Väntetiden för bedömning har kortats och t.ex. röstbehandling görs ej. Sådan görs av pri- vata vårdgivare. 
  
 Universitetssjukhuset MAS, Malmö  
 har tagit fram särskilda handlingslinjer för den kirurgiska verksamheten på grundval av medicinska prioriteringar. 
 Vrinnevisjukhuset, ögonkliniken, Norrköping  
 har utarbetat en lathund till sjuksköterskorna som stöd för att kunna hänvisa patienter till optiker och primärvård, när man bedömer att specialistundersökning inte behövs. 
  
 72 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Vid  
 Borås lasarett  
 har några kliniker tagit fram riktlinjer som bygger på Prioriteringsutredningen: 
  
 1. 
  
 BUP. Klara och tydliga riktlinjer för det dagliga arbetet efter utred- ningen. 
  
 2. 
  
 Ögon. Bedömning av öppenvårdsremisser, kataraktpatienter (starr), op- listor. 
  
 3. 
  
 Remisser/väntelista – olika ortopediska ingrepp. 
  
 4. 
  
 Olika sjukdomstillstånd. 
  
 5. 
  
 Barn. Olika sjukdomstillstånd. 
  
 Handlingslinjer för kirurgisk verksamhet vid Universitetssjuk- huset MAS 
  
 Akut kirurgi, njurtransplantationer med ej levande givare samt aborter. 
  
 Tillstånd där utebliven kirurgi leder till förkortad livslängd eller ökande handikapp (t.ex. cancerkirurgi och kärlkirurgi vid kritisk ischemi). 
  
 Tillstånd där kirurgi leder till förbättrad funktionsgrad samt planerade serieoperationer. 
  
 Övrig kirurgi. 
  
 Tillgänglighet 
 I några landsting/kommuner har riksdagsbeslutet påverkat tillgängligheten på så sätt att man dragit ner eller upphört med öppen mottagning på vård- centralen.  
 Norra hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Kalmar län  
 anger att en av orsakerna till detta var att få mer läkartid till äldre, kroniskt sjuka och hembesök till svårt sjuka och döende. Den öppna mottagningen vid dis- triktssköterskemottagningen har i stor utsträckning ersatts med tid efter överenskommelse, vilket möjliggör för distriktssköterskorna att kunna göra hembesök hos svårt sjuka. 
 I  
 Aneby kommun  
 har man tagit upp diskussion med läkarna om antalet lä- kartimmar till äldreomsorgen utifrån riksdagsbeslutet om prioriteringar. 
 Vårdcentralerna inom Luleå kommun  
 har tagit bort  
  
 drop-in-mottag- 
  
  ningen då man såg att även patienterna i prioriteringsgrupp I i hög grad hänvisades till denna. I stället har tid frigjorts för tidsbeställda besök för kro- niskt sjuka, samtidigt som några akuttider finns varje dag. 
  
 73 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Bemötande 
 Av enkätsvaren från de verksamhetsansvariga på lokalt plan (medicinskt an- svariga sjuksköterskor, sjukhuschefer och primärvårdschefer) framgår att det på ett stort antal arbetsplatser finns någon form av personalforum där prin- cipiella och individuella etiska frågor, bemötandefrågor och i vissa fall prio- riteringsfrågor kan diskuteras. 
 I t.ex.  
 Nyköpings kommun  
 genomförs obligatoriska arbetsplatsträffar för all vårdpersonal var tredje vecka med diskussioner kring bemötande, förhåll- ningssätt m.m. Etiskt kafé, mötesplats för personal och politiker inom äldre- och handikappomsorgen för samtal kring etiska vardagsfrågor, förekommer också. 
  
 I  
 Malmö kommun, stadsdelen Innerstaden 
 , har vårdpersonalen fått utbild- ning i värdigt bemötande. 
  
 Ängelholms kommun  
 ger omvårdnadshandledning för sjuksköterskor/dis- triktssköterskor i hemsjukvård. Tid är avsatt för diskussion och samtal om prioriteringar, vardagsval och bemötande. 
 I  
 Skara kommun  
 har man vid ett demensboende tagit fram underlag för Bowen vid inflyttning för att lättare kunna bemöta den demente. 
 I  
 Vänersborgs kommun  
 har utbildning skett i etik och bemötande i samt- liga arbetslag i äldre- och handikappomsorgen för vårdpersonal, arbetsledare och ledningsgruppen inom förvaltningen. 
 Internationella erfarenheter 
 Enligt delegationens direktiv har vi till uppgift att ta vara på erfarenheter från andra länder, där man arbetar med prioriteringsfrågor och processer. Flera sådana erfarenhetsinsamlingar har redan gjorts. 
 Prioriteringsutredningen beskrev i sitt betänkande, Vårdens svåra val (SOU 1995:5), de olika internationella modeller som då var aktuella. Unge- fär samtidigt publicerade Landstingsförbundet, Spri och Nordiska hälso- vårdshögskolan i Göteborg en rapport, Prioriteringsarbete inom hälso- och sjukvården i Sverige och i andra länder. 
 Den senaste mycket fullödiga beskrivningen av de internationella tren- derna inom området prioriteringar har gjorts av Socialstyrelsen som i sin rapport, Prioriteringar i vården  
 (SoS-rapport 
  1999:16), såväl beskrivit som ingående analyserat de internationella erfarenheterna. 
 De modeller som oftast beskrivs i den internationella rapporteringen är den s.k. Oregonlistan från delstaten Oregon i USA, de två prioriteringsut- redningarna i Norge, Nederländernas arbete samt det arbete som gjorts i Storbritannien och Nya Zeeland. I Socialstyrelsens rapport redovisas dess- utom det arbete som pågår i Finland. 
 74 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Vi kommer därför inte här att redovisa dessa modeller utan hänvisar till ovanstående redogörelser. Däremot försöker vi att sammanfatta och analy- sera de erfarenheter som gjorts. 
 Samtliga prioriteringsmodeller som tagits fram under  
 1990-talet 
  berör högt utvecklande  
 i-länder. 
  Bakgrunden har varit en allt bistrare ekonomisk verklighet. Sjukvårdssystemen har överallt pressats av växande behov och ef- terfrågan samt minskande resurser. Frågan har gällt vem som ska få tillgång till den offentligt finansierade sjukvårdens resurser och vilka diagnoser som ska behandlas. 
 Norge var det första land som tog initiativ till en nationell prioriterings- diskussion. Redan 1985 påbörjades arbetet med att utarbeta riktlinjer för prioriteringar inom den norska hälso- och sjukvården. Rapporten Retnings- linjer for prioriteringer innen norsk helsetjenste (NOU 1987:23) kallas van- ligen Lønning I. Denna rapport var i många stycken ett pionjärarbete, som har haft ett starkt inflytande på den fortsatta internationella diskussionen om prioriteringar. Den har inte minst påverkat den svenska prioriterings- utredningen. 
 Gapet mellan resurser och behov växer i alla länder. Förkla- ringen till detta gap är den biomedicinska forskningens fram- steg, den demografiska utvecklingen och en allt kunnigare be- folkning som ställer krav på vården. 
 Alexander, ur seminarierapporten Etik och prioriteringar i glesbygdsvården. 
 Den första Lønningutredningen lämnade ett förslag till rangordning av den offentliga hälso- och sjukvårdens uppgifter och kriterier för hur resurserna skulle fördelas. Det huvudsakliga syftet med denna prioriteringsmodell var att ge politiker och tjänstemän en grund att stå på vid planering och fördel- ning av resurser. 
 En prioriteringsordning i fem grupper föreslogs, baserad på sjukdomens eller skadans svårighetsgrad: 
 I Akuta sjukdomsfall som kan ge livshotande konsekvenser för patien- ten, patientgrupper eller för samhället som helhet. 
  
 II 
  
 Åtgärder som om de uteblev skulle leda till katastrofala konsekvenser eller mycket allvarliga konsekvenser på längre sikt. 
  
 III 
  
 Åtgärder med dokumenterad nyttoeffekt och där konsekvenserna av utebliven behandling är klart oönskade. 
  
 75 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 IV Åtgärder som efterfrågas, men där skadorna inte skulle bli så stora om inget gjordes. 
  
 V 
  
 Ingen prioritet gavs till åtgärder som varken var nödvändiga eller hade någon dokumenterad effekt. 
  
 Denna första utredning ledde sedermera till en allmän väntetidsgaranti som garanterar patienter vård inom tre månader om följande kriterier är upp- fyllda. 
  
 Patienter ska ha en påtaglig och betydande förlust av livslängd eller livs- kvalitet. 
  
 Det ska föreligga god dokumentation att behandlingen har positiv ef- fekt på livslängden eller livskvaliteten. 
  
 De förväntade resultaten ska stå i ett acceptabelt förhållande till insatta kostnader. 
  
 År 1996 beslöt den norska regeringen att revidera riktlinjerna, vilket gjordes i den s.k. Lønning II. Översynen presenterades i Prioritering på ny (NOU 1997:18). Syftet med Lønning II var att utvärdera effekterna av den tidigare kommitténs rekommendationer och att vidareutveckla dessa. Där konstate- rades att effekterna av de tidigare förslagen på det hela taget uteblivit och att mycket mer kraft måste läggas på att utveckla metoder för styrning och till- lämpning av prioriteringsbeslutet. Utredningen pekade på att vården måste utveckla metoder för att mäta och följa upp verksamheten, för att regelbun- det utvärdera och finna metoder för att låta allmänheten få insyn i vad som händer. 
 Utredningen Prioritering på ny föreslog en omarbetad prioriteringsord- ning och nya riktlinjer. I syfte att konkretisera dessa föreslogs att särskilda expertgrupper skulle utarbeta ett system för nationella prioriteringar inom sina respektive områden. Dessa skulle klargöra vad som borde ingå i begrep- pet svårighetsgrad, förväntad nytta och kostnadseffektivitet för olika diagno- ser och behandlingar. Dessutom föreslog utredningen att en nationell priori- teringskommitté permanent skulle inrättas. Kommitténs uppgifter skulle vara att samordna de olika expertgruppernas arbete, att ge råd till fylken (landstingen) och kommuner och dessutom känna ett särskilt ansvar för att den offentliga debatten om prioriteringar stimulerades. 
 Ett ytterligare tidigt exempel var staten Oregons prioriteringslista för de invånare som endast hade tillgång till den statligt finansierade vården, Medic- aid. Syftet med listan, som infördes år 1994, var att ge fler fattiga invånare till- gång till sjukvård genom att begränsa utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster. Den s.k.  
 Oregon-listan 
  är det enda exemplet på en diagnos/behandlings- lista, där man dragit en gräns för statligt finansierad vård vid en fastställd nivå. 
 76 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Denna har successivt justerats genom att ytterligare diagnoser/ behandlingar lagts till och numera ingår flertalet behandlingar. 
 Nya Zeeland tog också ganska tidigt initiativ till att försöka hejda de ökade sjukvårdskostnaderna. The Core Services Committee tillsattes 1992. Kommitténs uppgift var att årligen definiera den kärna (core) av hälso- och sjukvård som ska ingå i den brett finansierade hälso- och sjukvården. Ut- gångspunkten var att denna definition skulle bygga på ett brett samråd med beställare av vård, med professionella grupper och med allmänheten. Inte minst har samtalet med allmänheten kommit i fokus. För att kunna utforma sina råd har kommittén använt sig av flera olika arbetssätt, bl.a: 
  
 En inventering och beskrivning av en rad medicinska åtgärder som uppfattas som bassjukvård/kärnverksamhet. 
  
 Information till medborgarna om varför det är nödvändigt att definiera vad som ska ingå i allmänt finansierad vård och engagera dem i ett prio- riteringsarbete. 
  
 Seminarier med specialister med syfte att enas om de mest effektiva me- dicinska åtgärderna inom olika områden samt efterföljande koncensus- konferenser med representanter för vårdprofessionen och allmänheten. 
  
 Samråd med allmänheten där experterna och koncensuskonferensernas resultat presenterades. 
  
 Etisk diskussion med deltagare som representerade olika befolknings- grupper, t.ex. landsbygdsbor, låginkomsttagare, äldre, ungdomar, funk- tionshindrade, olika etniska grupper. 
  
 Diskussion med allmänheten i vad mån sociala faktorer, exempelvis rökning, alkohol och övervikt, ska beaktas i prioriteringar i vården när resurserna är begränsade. 
  
 Under Prioriteringsdelegationens konferens, Prioriteringar döljer sig i allt, sammanfattades den internationella situationen av professor Callahan från universitetet i Johnston. Han konstaterade att i alla länder fattas beslut om prioriteringar på tre nivåer: 
  
 på makronivå (nationell nivå) 
  
 på mesonivå (regional/landstingnivå) 
  
 på mikronivå (individuella patienter) 
  
 Den mest inflammerade diskussionen som har satt prioriteringsproblemati- Turner på dagordningen har, enligt Callahan, emellertid alltid rört enskilda patientfall. Förklaringen har varit att det massmediala intresset i första hand har varit fokuserat på prioriteringsfrågan i praktiken, dvs. när enskilda män- niskor drabbas, medan intresset inte har varit lika stort för de principiella 
 77 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 frågorna. Dessa frågor ställer helt andra krav på ett tålmodigt förklarande och argumenterande från sjukvårdens olika aktörer. 
 Prioriteringsarbetet är ett maratonlopp, inget sprinterlopp. 
 Callahan, ur konferensdokumentationen Prioriteringar döljer sig i allt 
 De lärdomar som man hittills kan dra av de internationella försöken att in- föra prioriteringsriktlinjer är, enligt Callahan. 
  
 Ansatser från en nationell nivå har haft mycket varierande effekt. 
  
 Tyngdpunkten har under senare år växlat tillbaka från makronivå till meso- och mikronivå. 
  
 Att vara tydlig och konkret i prioriteringsfrågor medför politiska kost- nader i form av problem med massmedierna, allmänhet och opinion. 
  
 Allmänt formulerade riktlinjer väljs snarare än att helt utesluta vissa di- agnoser/behandlingar. 
  
 Några gemensamma nämnare för prioriteringsdiskussionerna i flera länder under  
 1990-talet 
  är att fokus förflyttats från att den medicinska vetenskapen spelar en viktig roll till att också många andra överväganden är nödvändiga. Värderingsfrågor har fått stor betydelse. Inte minst allmänhetens synpunkter måste få större genomslag. Viktiga punkter för att verkligen kunna fatta be- slut i enlighet med överenskomna riktlinjer är enligt Ham: 
  
 Att politiker och professionella förklarar riktlinjerna, argumenterar för dem och förklarar varför de är bra för samhället som helhet. 
  
 Att det går att få acceptans för obekväma beslut. 
  
 Att systemet är transparent, dvs. att det finns en insyn i alla beslutsys- tem. 
  
 Att det finns en möjlighet att överpröva beslut. 
  
 Under november 2000 medverkade Prioriteringsdelegationen i den tredje internationella prioriteringskonferensen som hölls i Amsterdam, Nederlän- derna. Vid ett seminarium presenterades delegationens arbete och arbetsfor- mer. För två år sedan anordnades en motsvarande konferens i London. I denna deltog såväl ledamöter som sakkunniga från delegationen. 
 Utifrån de internationella kontakter som delegationen har haft samt de erfarenheter som Callahan redovisade vid delegationens konferens kan följande sammanfattning göras: 
 78 
  
 K 
 APITEL  
 4 
  
 Prioriteringsmodeller växer fram i det hälso- och sjukvårdssystem som finns i respektive land. Nationella diskussioner och lösningar är bero- ende av hur sjukvården är finansierad och organiserad. Det är svårt att överföra och tillämpa erfarenheter från ett system till ett annat. 
  
 Den etiska plattformen med rangordningen av de olika principerna är unik för den svenska prioriteringsmodellen. Etiska överväganden finns visserligen i vissa andra länders modeller, men de har inte varit lika dis- tinkta och har inte givit ett lika tydligt genomslag vid formuleringen av de konkreta förslagen som i de svenska riktlinjerna. 
  
 Kontakterna med allmänheten och samtalet med befolkningen förutsät- ter stora organisatoriska anordningar i många länder. Den svenska hälso- och sjukvården, som är decentraliserad och som har en stark poli- tisk förankring lokalt, förefaller ha bättre förutsättningar att på ett na- turligt sätt organisera och föra ett samtal med befolkningen om priori- teringar och val i vården. 
  
 Mycket av det internationella arbetet har sin tyngdpunkt i begränsade projekt med stark akademisk prägel. Det svenska prioriteringsarbetet synes i högre grad vara ett fullskaleprojekt med högre grad av konkre- tion, där såväl den politiska sfären, inte minst lokalt, berörda statliga myndigheter och allmänheten har integrerats mer aktivt. 
  
 Vetenskapliga uppföljningar av prioriteringsprocessens olika avsnitt, inte minst hur samtalet med befolkningen förs och vilka effekter dessa har på prioriteringsarbetet, skulle i högre grad behövas i det svenska ar- betet. 
  
 79 
  
 Avsnitt II 
 Överväganden och slutsatser 
 5 
 Utgångspunkter 
 Allemansrätten 
 Hälso- och sjukvårdssektorn är en av de mest betydelsefulla delarna i det svenska välfärdssystemet. De allra flesta i vårt land har på ett eller annat sätt kommit i kontakt med sjukvården, den omsluter ansenliga belopp och den sysselsätter många människor. Sjukvården engagerar på det här sättet en stor del av befolkningen och den åtnjuter ett stort förtroende hos allmänheten. 
 Utmärkande för svensk hälso- och sjukvård är att den är samhälleligt ägd, att den till största delen är gemensamt finansierad med skattemedel och att den styrs demokratiskt genom politiska beslut i demokratiskt valda försam- lingar på lokal eller regional nivå. Sjukvården ingår med andra ord som en stor och viktig pusselbit i det svenska demokratiska systemet på ett annat sätt än vad som är fallet i många andra länder. 
 Huvudsyftet med Sveriges sjukvård är att alla människor är behöriga att söka sig dit. Oavsett religion, ekonomisk ställ- ning, etnisk bakgrund, kön, sexuell läggning eller handlanden finns vetskapen om att man alltid kan vända sig till vården för att få stöd och hjälp. 
 Brooks, ur boken Var vänlig ta en kölapp. 
 83 
  
 K 
 APITEL  
 5 
  
 Hälso- och sjukvården står på många sätt för tryggheten i människors till- varo. Vården möter människor när de är som mest utsatta och sårbara. Den är en av de få samhällssektorer som man kan komma i kontakt med dygnet runt. Via medierna och på annat sätt får man dagligen ta del av medicinska framsteg. De allra flesta har en stor tilltro till att vården kan och ska hjälpa, där så är möjligt. Eftersom man värderar hälsan så högt, blir också vårdens utövare centrala. Var och en som sett engagemanget hos ortsbefolkningen i en bygd, där det lokala sjukhuset hotas av nedläggning eller förändring, kan förstå att sjukhuset symboliserar något vidare än den rent medicinska säker- heten. 
 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för alla. Tilltron till systemet bygger mycket på detta, att vården finns till hands för alla när man behöver den. Också solidariteten med systemet utgår från detta. Så länge alla kan känna sig trygga i den vetskapen, så länge finns också en beredskap att acceptera att grupper som synes ha större vårdbehov ges företräde. 
 Samtidigt kommer hälso- och sjukvården att utsättas för stora anspän- ningar i framtiden. En allt äldre befolkning, stora  
 medicinsk-tekniska 
  fram- steg, allt dyrare läkemedel och stora krav och förväntningar på bot och om- vårdnad från medborgarna gör att frågan om prioriteringar inom vården kommer att bli än mer central i debatten om sjukvården än den hittills varit. 
 Att det finns stora förväntningar på vården har delegationen kunnat kon- statera bl.a. genom den enkätstudie, Attityder till vården, som IHE genom- fört för delegationens räkning. Den beskrivs kort i kapitel 1. Studien visar också att allmänhetens förväntningar inte står i samklang med beslutsfattar- nas inställning till vad vården kan/ska erbjuda. Detta pedagogiska gap kan bl.a. förklaras av att beslutsfattarna inom vården präglas av erfarenheten av neddragningar och resursbrist, medan allmänhetens förväntningar fått nä- ring bl.a. genom medierapporter om ständigt nya medicinska framsteg. 
 Under överskådlig tid kommer det svenska sjukvårdssystemet att vara ut- format som i dag; huvudsakligen offentligt drivet, demokratiskt styrt, till ab- solut största delen finansierat med offentliga medel och därigenom allas egendom. Detta innebär att alla har en slags allemansrätt till hälso- och sjukvården. Av detta följer att i ett läge, där reella prioriteringar i sjukvården kan komma att krävas, kan dessa inte göras på ett sådant sätt att bara de rik- tigt sjuka patienterna och de svaga grupperna får sina behov tillgodosedda, medan andra som bedöms ha mindre behov av insatser antingen sorteras bort eller ställs i långa vårdköer. Ett sådant system blir i längden svårt att försvara och grundvalen för hela det demokratiska sjukvårdssystemet riskerar att ryckas undan. 
 Detta är ett demokratiskt dilemma som måste lyftas fram i ljuset och be- arbetas, framför allt i den politiska diskussionen på nationellt plan. Det 
 84 
  
 K 
 APITEL  
 5 
  
 måste finnas en beredskap och en öppenhet, inte minst i det politiska syste- met men också i det allmänna samtalet, att diskutera det dilemma som lång- siktigt kan komma att känneteckna hälso- och sjukvården och som innebär att den offentliga vårdens tillgångar är begränsade, både i förhållande till de behov som finns och till de möjligheter som tekniken kommer att erbjuda. 
 IHE:s enkätstudie bekräftar nödvändigheten av genomskinlighet i besluts- processen och ett ständigt fortgående samtal mellan förtroendevalda och medborgare. Det handlar om ett långsiktigt och svårt samtal om olika lös- ningar i en framtid, om vad som är möjligt och rimligt att förvänta sig av sjukvården inom ramen för tillgängliga resurser. Detta samtal måste föras mellan alla dem som berörs av sjukvården; medborgarna, patienterna, de verksamma i vården och politikerna. I själva verket är kanske en sådan öppen och långsiktig dialog en av de viktigaste förutsättningarna för en bi- behållen allemansrätt inom sjukvården. 
 Några framtidsfaktorer 
 Aldrig tidigare har sjukvården botat, behandlat och givit lindring åt så många människor som i dag. Speciellt märkbart är detta i de allra äldsta ål- dersgrupperna. Ändå är behoven inte tillgodosedda. Många väntar på be- handling, andra får inte den vård de skulle behöva. Det finns i dag inte nå- got som tyder på att den medicinska och tekniska utvecklingen inom sjuk- vården skulle avstanna, snarare tvärtom. Det finns inte heller något som pekar på att behoven av vård och omvårdnad skulle minska. Oavsett den ekonomiska utvecklingen kommer samordning av samhällets resurser och prioriteringar att behövas i större utsträckning än nu. 
 Sverige får en allt äldre befolkning. Redan i dag är var femte svensk över 65 år. Fram till år 2020 kommer  
 60–80-åringar 
  att stå för den största ök- ningen, men därefter kommer antalet personer över 85 år att öka snabbt. Man kan se på denna utveckling på två sätt. Antalet friska år kommer att öka. Samtidigt som alltfler uppnår hög ålder kommer kostnader för vård och omsorg att bli större. Hjärt- kärlsjukdomar, starr och ledproblem, lik- som diabetes, kommer att bli mer förekommande. Samtidigt kommer nya behandlingsmetoder, som vi inte kan förutse i dag, att utvecklas. Kraven på omhändertagande och omsorg vid livets slut kommer också att växa. 
 Genteknik och andra tekniska framsteg kommer på sikt att kunna ge oss kunskap om många av de stora folksjukdomarna och även att på ett tidigt stadium förutse dessa. Forskningen kommer att ge nya möjligheter till allt- mer avancerade behandlingar, inklusive läkemedel, många gånger betydligt dyrare än dagens terapier. 
 Patienten kommer allt mer att sättas i centrum. Patientmakt (patient em- powerment) är ett begrepp som alltmer används i vårdforskning och be- 
 85 
  
 K 
 APITEL  
 5 
  
 handling. Starka och kunniga patienter, tillsammans med en politisk ambi- tion att skapa större valmöjligheter, kan komma att förändra vården. Patien- ten blir i högre grad en vårdkonsument. Baksidan av denna utveckling är att efterfrågan på vård av mindre allvarliga åkommor kan komma att tillgodoses på bekostnad av patienter med allvarligare sjukdomar eller med svaga rös- ter. 
 Brister i personaltillgången kommer att vara en begränsande faktor. Stora pensionsavgångar under kommande decennium ökar rekryteringsbehovet till vård och omsorg, samtidigt som antalet yngre sökande minskar. Enbart i landstingssektorn handlar personalbehovet om mellan 11  
 500–15 
  500 per- soner årligen under en tioårsperiod. Behovet av förstärkning gäller alla kate- gorier vårdpersonal, inklusive forskare. Till detta ska läggas kommunernas behov av nyrekrytering till vård- och omsorgssektorn som beräknas till 145 000 årsarbetare under de kommande tio åren. 
 Den offentliga vårdens gränser 
 Kommer vården att räcka till för mig den dag jag blir gammal och/eller riktigt sjuk? Detta är en vanlig fundering som vi mött i kontakter med med- borgare. Frågan kan verka banal. Men i sin enkelhet rymmer den de flesta av vårdens svåra framtidsfrågor. Den fångar behovet av att ha både ett kort och ett långt perspektiv i prioriteringsdiskussionen. Den berör de grundläggande etiska principernas hållfasthet i mötet med nya tider och strömningar. Den lyfter fram behovet av tydlighet när det gäller de övergripande målen och värdegrunden för sjukvården. Frågan visar på behovet av att också i ett längre perspektiv tillförsäkra vården mänskliga och ekonomiska resurser. Genom att frågan ställs antyds också att tilltron till dagens och morgonda- gens system kan svikta, och att människor är angelägna om att få vara delak- tiga och få kunskap om vårdens möjligheter och begränsningar. 
 Eftersom vi överskrider budget och måste dra in personal, anser vi att prioriteringar som är etiskt försvarbara är enda lös- ningen. Vi måste avgränsa uppdraget så att personalen känner att de kan uppfylla målen. Detta blir en viktig ledningsfråga under hösten. 
 Läkare, primärvården, ur enkätsvar. 
 86 
  
 K 
 APITEL  
 5 
  
 Inte minst mot bakgrund av denna oro, anser vi att det nu finns anledning att fördjupa prioriteringsdiskussionen till att också beröra frågan om huru- vida gränserna för den offentliga vårdens åtagande bör förändras. Redan i direktiven till Prioriteringsutredningen fanns ett uppdrag att överväga frå- gan om en miniminivå i den offentliga hälso- och sjukvården. Utredningen förde i sitt slutbetänkande resonemang kring hur hälso- och sjukvårdens an- svarsområde skulle kunna avgränsas, men avstod från att lämna förslag i frå- gan. Tyngdpunkten i utredningens förslag blev i stället prioriteringar inom den samlade sjukvården, med utgångspunkt i den etiska plattformen och de övergripande prioriteringsriktlinjerna. 
 I vårt land kom diskussionen om gränsdragningen för det offentliga åta- gandet inom sjukvården mer eller mindre att stanna av efter utredningens förslag. I grannlandet Norge har man däremot i den andra prioriteringsut- redningen, Prioritering på ny (NOU 1997:18), vidareutvecklat priorite- ringsriktlinjerna till att också inbegripa en diskussion omkring vårdens bas- åtagande. Man föreslog en prioriteringsordning som innehöll tre nivåer; det vården ska, bör och kan finansiera. Förslaget har dock inte lett till något be- slut i Stortinget. Nivåerna som diskuterades var: 
  
 I 
  
 Grundläggande hälso- och sjukvård 
 , dvs. sådan som tillfredsställer grund- läggande behov av vård och omsorg eller rehabilitering, vård i livet slut- skede och effektiv behandling vid livshotande tillstånd. En förutsättning är att prioriteringsgruppen endast omfattar ett begränsat antal insatser. Dessa insatser  
 ska  
 tillhandahållas i sådan omfattning att de täcker beho- vet. 
  
 II 
  
 Kompletterande hälso- och sjukvård  
  
 omfattar sådana tjänster som  
 bör  
 till- handahållas offentligt, t.ex. diagnostik, screening, utredning, behand- ling och rehabilitering med stor förväntad nytta som står i rimligt för- hållande till kostnaderna. Däremot är det inte självklart att hälso- och sjukvården kan tillgodose behovet av dessa insatser fullt ut. 
  
 III 
  
 Lågt prioriterad hälso- och sjukvård  
  
 innehåller sådana insatser som kan ha medicinsk nytta. Sådan vård  
 kan  
 finansieras offentligt, men sjukvården kan alternativt erbjuda patienten sådan vård mot full betalning eller be- 
  
 talning som graderas efter prioritet. 
  
 IV  
 Hälso- och sjukvård som inte bör finansieras offentligt 
 , t.ex. insatser med extremt höga kostnader i förhållande till den förväntade nyttan och så- dan behandling av sjukdomar som helt klart faller utanför allmänna uppfattningar om vad som är sjukdom. 
  
 Enligt vår bedömning har regeringens direktiv till Prioriteringsutredningen, att överväga frågan om en miniminivå i den offentliga hälso- och sjukvår- den, alltjämt aktualitet och är rent av mer i tiden nu än då regeringen ur- 
 87 
  
 K 
 APITEL  
 5 
  
 sprungligen presenterade dem år 1992. Vi menar att den debatt som nu på- går, och de beslut och åtgärder som genomförts i anledning av riksdagsbe- slutet, har berett vägen för en fördjupad diskussion kring hur det offentliga uppdraget bör utformas i framtiden. Ansvaret för att denna fördjupade dis- kussion initieras åvilar, som vi bedömer det, främst den nationella nivån; de politiska partierna, riksdag och regering. 
 Prioriteringar blir allt viktigare 
 Vi har under vårt arbete mött en allt bredare politisk uppslutning kring ståndpunkten att behovet av prioriteringar kommer att öka framöver till följd av den obalans som råder mellan växande medicinska och tekniska möjligheter å ena sidan och befolkningsutvecklingen samt personella och ekonomiska restriktioner å den andra. Men alltjämt ser vi en benägenhet att förneka att behovet av prioriteringar, till följd av brist på ekonomiska och/eller personella resurser, kan uppstå. 
 Att formulera riktlinjer för vad sjukvården bör ägna sig åt och vilken kva- litet vården ska ha är en av de viktigaste utmaningarna för det politiska sys- temet. Om inga beslut fattas eller riktlinjer läggs fast, kommer prioriteringar ändå att ske, men då av vårdpersonalen och av starka patientgrupper och utan öppenhet och enhetlighet. 
 Programarbete sätter fokus på skillnaden mellan behov och efterfrågan. Men det tvingar också fram en diskussion för var gränsen ska sättas för vilka behov som ska tillgodoses och vilka som inte ska det. Vi får en bättre helhetsbild med ett systematiskt genomarbetat faktaunderlag som underlättar för oss politiker att bli befolkningens företrädare. 
 Duke, ur Prio – en tänkvärd skrift om de svåra valen. 
 En viktig uppgift för i första hand de politiska partierna och deras företrä- dare, såväl på lokal som nationell nivå, blir att ta initiativ till samtal med dem som berörs av vårdens långsiktiga utveckling. Det är viktigt att alla som berörs får inblick i arbetet och kan vara med i diskussionen. Samtalet ska inte bara föras med de redan vårdbehövande, utan kanske snarare med den friska befolkningen, då framför allt med de yngre, om de dilemman som lig- ger inbyggda i den framtida vården; dilemman som handlar om växande be- hov och resurser som långsiktigt inte förmår att svara upp mot behoven. 
 88 
  
 K 
 APITEL  
 5 
  
 En ytterligare viktig uppgift för hälso- och sjukvårdssystemet är att kon- kretisera riksdagens beslut om prioriteringar, utveckla och renodla rollerna i verksamheten samt utforma verktyg för att prioriteringsprocessen ska kunna intensifieras. Prioriteringsarbete inom hälso- och sjukvården är ett långsik- tigt och tålmodigt processinriktat arbete som kräver en öppen dialog. Hur detta samtal, där alla berörda erbjuds möjlighet att delta, kan organiseras och hur prioriteringsprocessen i stort kan läggas upp, kommer vi att beröra mer ingående i följande kapitel. 
 89 
 6 
 Roller och ansvar 
 Prioriteringsuppdragets arena 
 Prioriteringar är en uppgift som måste förstås och accepteras av alla berörda. Alla måste också, utifrån sina förutsättningar och roller, förmås delta i den process som långsiktigt ska leda fram till resursfördelning och inriktning av en verksamhet i enlighet med riksdagsbeslutet om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
 Prioriteringsdelegationen har som tidigare nämnts sett tre huvudintres- senter i prioriteringsuppdraget: patienterna/medborgarna, politikerna och de som arbetar i vården. På de arenor där dessa möts ska prioriteringsbeslu- tet genomföras. Alla har sina intressen både av att bevara och att förändra. 
 Att vara tydlig och konkret i prioriteringsfrågor medför poli- tiska kostnader i form av problem med massmedia, allmänhet och opinion. 
 Callahan, England, ur konferensdokumentationen Prioriteringar döljer sig i allt. 
 Förutom de tre huvudintressenterna spelar medierna en viktig roll. Massme- dierna har att kritiskt granska hela systemet. Detta innebär att de ibland age- rar som de svaga gruppernas talesmän. Erfarenheter från såväl Sverige som 
 91 
  
 K 
 APITEL  
 6 
  
 andra länder tyder på att de också kan bli språkrör för de mest talföra i be- folkningen, för starka patientgrupper, för vårdpersonal, administratörer och politiker. Medierna kan både hjälpa och stjälpa såväl prioriteringsprinciper som prioriteringsbeslut genom sin bevakning. 
 Den viktigaste intressenten är givetvis patienten/medborgaren. Det är för dennes skull vården är uppbyggd och det är i dennes intresse som vården ska förändras. 
 Medborgarna i allmänhet, de framtida patienterna, berörs inte direkt av utformningen av vården. Friska människor engagerar sig inte heller särskilt och direkt i frågor om hälso- och sjukvårdens inriktning och innehåll. De befinner sig å andra sidan i ett ständigt informationsflöde om nya möjlighe- ter till behandlingar av allehanda åkommor och om medicinska insatser för ett längre och friskare liv. Detta ökar kraven och förväntningarna på hälso- och sjukvården. 
  människor tenderar att betrakta allt fler av sina livspro- blem som hälsoproblem. Dels värderar vi hälsa allt högre, dels utvidgar vi definitionen av hälsa hela tiden.  
 Walker, ur Prioritering, Modul 3 i Beställarnätverkets kompetensutvecklingsprogram 
 Allmänhetens tilltro till vårdens möjligheter, som bl.a. bekräftas i  
 IHE-stu- 
  dien, är på många sätt glädjande. Allmänheten känner förtroende för vården och dess utövare och är optimistiska i fråga om dess möjligheter. Men un- dersökningen visar också att det finns en stor diskrepans mellan allmänhe- tens förväntningar på vården och beslutsfattarnas mer pessimistiska bedöm- ningar om vad som är realistiskt att åstadkomma med tillgängliga resurser. Denna skillnad i förväntningar kan leda till en ökad misstro och på sikt ett minskat förtroende för vårdens möjligheter. 
 Patienterna och deras anhöriga berörs mer direkt och påtagligt av vårdens innehåll och organisation. De märker också snabbast av de förändringar som vårdorganisationen genomgår. Särskilt kroniskt sjuka med återkommande och långvariga kontakter med vården har en överblick över organisation och vårdinnehåll, som varken politiker, administratörer eller vårdpersonalen har. Generellt sett kan man också säga att äldre både har ett större intresse av och en mer omfattande kunskap om vårdens kvaliteter än andra. Med hjälp av sina organisationer och som samlade i handikapp/pensionärsrörelsen kan dessa grupper spela en betydande roll genom sina ofta stora kunskaper om och erfarenheter av otillfredsställda behov och brister i vården. 
 92 
  
 K 
 APITEL  
 6 
  
 Patientrollen förändras. Patienterna blir alltmer kunniga och uppmanas att vara mer aktiva i att påverka sin egen vård. Inte minst via Internet kan man i dag söka stora mängder information både om sjukdomar och om be- handlingar. Desto större kunskap om vårdens möjligheter befolkningen får och desto starkare ställning i hälso- och sjukvården den enskilde patienten ges, desto större inflytande får den enskilde att påverka fördelningen av re- surser. Denna utveckling ökar vårdens ansvar att tänka igenom vilka pati- entgrupper som inte är påtagliga aktörer. Det kommer alltid att finnas pati- enter som inte förmår att föra sin egen talan. Det är ofta dessa grupper som behöver hälso- och sjukvården mest. 
 Alla i vården har ansvar för prioriterings- uppdraget 
 Processen, som ska leda till öppna prioriteringar, kräver nya sätt att arbeta och kommunicera inom politiken och i vården. Det är ett långsiktigt för- ändringsarbete som förutsätter delaktighet och engagemang från alla aktö- rer. En viktig förutsättning är också att det finns en ömsesidig respekt för varandras uppgifter och en tilltro till att man genom processen förbättrar vården. Den demokratiska processen ställer också speciella krav på organisa- tionen. 
  
 Politikerna  
 prioriterar mellan behoven, fastställer resursramar och beslutar om målsättningen. På  
 vårdpersonalen  
 ankommer att i vårdvardagen tillsam- mans med patienterna genomföra besluten. Förvaltningen och  
 administratö- rerna  
 förbereder de politiska besluten och arbetar fram ett relevant besluts- underlag. Deras uppgift är dessutom att ansvara för att besluten verkställs. Så kan man kort beskriva principerna för hur arbetet i en prioriteringspro- cess går till. Men så sker sällan. Det blir inte som man beslutat framförs ofta, inte minst från politikernas sida. 
 En förklaring till detta är att fördelningen av ansvar och uppgifter mellan politiker, administratörer och vårdverksamma är oklar. Man diskuterar säl- lan de skillnader i mål och värderingar som finns mellan de olika gruppe- ringarna. Ibland framförs uppfattningen, inte minst från dem som arbetar i vården, att prioriteringar är någonting som politikerna sysslar med och som varken berör verksamheten eller dem som arbetar ute i vardagen. Ibland framförs precis den motsatta uppfattningen, nämligen att de professionella grupperna är de enda som kan prioritera och att detta är frågor som politi- ker varken begriper eller bör lägga sig i. 
 Det finns dessutom en stark tendens till att skjuta över ansvaret på andra grupper än den man själv representerar. Erfarenheter från olika priorite- ringsprojekt i landstingen visar att politikerna önskar att personalen, och då 
 93 
  
 K 
 APITEL  
 6 
  
 i första hand läkarna, ska ta ett ansvar för vem som ska behandlas och vem som inte ska få behandling. Personalen å andra sidan kräver en synlig poli- tisk prioritering. Denna uppfattning bekräftas i  
 IHE-studien. 
  Där framgår att politikerna vill att läkarna ska göra strängare bedömningar av vilka medi- cinska indikationer som ska leda till behandling och läkarna ser helst att po- litikerna utesluter vissa diagnoser eller terapier från offentlig finansiering. I studien sammanfattas oklarheterna på följande sätt: Den sammantagna bil- den visar på skilda uppfattningar kring vem som faktiskt utövar det största inflytandet i dag, men ännu större skillnader råder kring vem som bör ha detta ansvar eller inflytande. 
 Vi behöver modiga politiker som vågar tala om att alla inte kan få allt. Och vi behöver modig vårdpersonal som vågar tala om att du behöver faktiskt ingen penicillin.  
 Wilcox, ur Prioritering, Modul 3 i Beställarnätverkets kompetensutvecklingsprogram 
 Detta är också en av delegationens iakttagelser, som redovisas i vår Mittvägs- rapport. Det finns en stor frustration ute i verksamheten, bland politiker och yrkesgrupper om vilka prioriteringar som bör och kan göras. Denna tar sig ibland uttryck i en nästan total oförståelse för varandras uppgifter och roller, inte minst mellan politiker och läkare. Oenigheten skapar oro hos all- mänheten och patienterna. 
 Det finns säkert flera skäl till att de olika aktörerna inte vill se sitt ansvar i prioriteringsprocessen eller värjer sig för de svåra besluten. En naturlig för- klaring för de politiska företrädarna kan vara att prioriteringar i vården inte så enkelt låter sig förenas med dessas önskan att tillmötesgå medborgarnas krav. För yrkesgrupperna är en förklaring, att det kan vara svårt att förena prioriteringar med yrkesetiken och den fokusering på den enskilda patienten som är grunden i vårdarbetet. 
 Utbildningen, kulturen och språket är också olika för de olika intressen- terna, redovisar Williams i sin uppsats i bilaga 8. Kommunika- tionen försvåras därigenom. Politikerna följer demokratiska spelregler med en politisk majoritet och en opposition med uppgift att opponera mot ma- joritetens agerande. Detta skapar en speciell kultur och sitt eget språk. Yr- kesgrupperna i vården utgår från verksamheten kring patienten som bygger på ett avancerat kunskapsinnehåll, dessutom präglat av snabb, kunskapsin- tensiv utveckling. Detta skapar sin egen kultur. Administratörerna som fått ett växande inflytande i samband med förändringarna i sjukvården och de 
 94 
  
 K 
 APITEL  
 6 
  
 växande behoven av strukturförändringar och ekonomisk balans har också utformat sin kultur och sitt språkbruk. 
 Erfarenheter från det medicinska programarbetet i Landstinget i Öster- götland visar hur viktigt det är med ett gemensamt språk som fungerar över invanda gränser. Den största utmaningen i det arbetet har varit att åstad- komma en verklig kommunikation mellan politiker, verksamhetsansvariga och administratörer. Det har gällt att överbrygga de svårigheter som ligger i olika utbildnings- och verksamhetskulturer. Bra faktaunderlag och dialog mellan grupperna är en förutsättning. Med gemensamma mål, ett språk som kan förstås av alla inblandade och uttalade och klart genomdiskuterade rol- ler har relationen mellan de inblandade parterna efter hand blivit mindre polariserad. 
 Nya organisationsformer kan ibland bidra till att lösa oklarheter i rollerna och ansvarsfördelningen. Enkätsvaren från kommuner och landsting visar att man på flera håll inom ramen för en  
 beställar-utförarorganisation 
  har på- börjat en process som bl.a. innebär en tydligare roll- och ansvarsfördelning. Det har t.ex. lett till att de politiska företrädarnas roll som befolkningsföre- trädare och beställare av vård i enlighet med befolkningens behov har blivit klarare. Också utförarnas, den direkta vårdorganisationens, uppgifter i för- hållande till beställarna har renodlats. 
 En första förutsättning för öppna och accepterade prioriteringar är så- lunda att rollerna klargörs och blir synliga. Komplexiteten i prioriterings- uppdraget måste också leda till en fördjupad diskussion kring hur ansvaret ska fördelas mellan de olika aktörerna i prioriteringsprocessen. Vad är politi- kernas, de professionella gruppernas och administratörernas uppgifter och ansvar? Med vilka ska de i första hand samtala? Vilkas intressen ska de främst tillgodose? Ett gemensamt synsätt och en gemensam begreppsapparat måste utvecklas. Här har de politiska beslutsfattarna och arbetsledningen på olika nivåer ett ansvar för att sådana diskussioner initieras. 
 Politikerna 
 Den politiska organisationen i kommuner och landsting har ett avgörande inflytande över svensk hälso- och sjukvård. Det är politikerna som bestäm- mer över resurstillgång och resurstilldelning och det är deras uppgift att ut- värdera i vad mån insatta resurser används rätt. På dem vilar också uppgiften att ansvara för att organisationen och vården svarar mot de behov som med- borgarna har. 
 Politikerna är medborgarnas företrädare. Det är de som har att se till hel- heten, som ska väga intressena mot varandra. De ska också stå som garant för att lyfta fram de grupper som inte är starka nog att hävda sig själva. Poli- 
 95 
  
 K 
 APITEL  
 6 
  
 tikernas roll som ombud för utsatta och svaga grupper är särskilt viktig i en tid med allt mer kunniga, välorienterade och starka patienter. 
 Under en lång period av år har hälso- och sjukvården varit i stark tillväxt. Resurser har tillförts och fördelats utan några mer omfattande diskussioner. I huvudsak har det varit professionella företrädare som var och en för sig utifrån sina egna intressen begärt tillskott i form av personal och utrustning till sina olika verksamheter, och politikerna har kunnat verkställa kraven. Det poli- tiska uppdraget har alltså under lång tid formats utifrån det förhållandet att politikerna har fattat positiva beslut och vården har fått de resurser som man begärt. 
 De förändrade ekonomiska förutsättningarna för kommuner och lands- ting med långtgående krav på besparingar, främst under  
 1990-talet, 
  har helt naturligt också påverkat politikeruppgiften. De politiska beslutsorganen har fått ta på sig en ny svår uppgift; att fördela krympande resurser. Någon har beskrivit detta som att gå från att vara alla goda gåvors givare till att bli den som ständigt tvingas säga nej. Till detta ska läggas att hälso- och sjuk- vårdens verksamhet har blivit alltmer komplex, med medborgare och patien- ter som ständigt får ny information om vårdens och olika behandlingars möjligheter och med en växande personalbrist. Detta har inte förenklat poli- tikeruppgiften. 
 De uppgifter som följer av riksdagsbeslutet om prioriteringar kommer att ställa ytterligare nya krav på de politiskt förtroendevalda och på det politiska systemet. Socialstyrelsen har beskrivit uppgifterna för de politiska företrä- darna på följande sätt i sin rapport, Prioriteringar i sjukvården  
 (SoS-rapport 
  1999:16). De skall bedöma och prioritera mellan behov, lägga fast mål och strategier. De skall skapa förutsättningar för ett långsiktigt och uthålligt ar- betssätt i administrationen och i den direkta vården. De är alltid en sista be- slutsinstans med uppgift att slita olika tvister, även i gränslandet till det kli- niska beslutsfattandet. 
 Det är en svår uppgift för politiker att lägga fast principer för och fatta be- slut om hur de med de största behoven ska ges företräde till vård på bekost- nad av dem som bedöms vara i mindre behov av vårdens insatser. Det är en uppgift som inte heller helt lätt låter sig förenas med den roll som medbor- garna sedan länge vant sig vid att se. 
 Samtidigt är politikernas uppgifter de absolut viktigaste och tyngsta i prioriteringsprocessen. Deras uppgift är i huvudsak att fatta beslut om den horisontella prioriteringen. De har också ett ansvar för att driva priorite- ringsprocessen i sina respektive organisationer, i verksamheten och i admi- nistrationen, och att finna gemensamma prioriteringsstrategier för sjuk- vårdshuvudmännen sinsemellan. De måste ta ansvar för att initiera och ge- nomdriva ett sådant förändringsarbete, så att vården samfällt kan fullgöra sitt uppdrag i enlighet med riksdagens beslut. 
 96 
  
 K 
 APITEL  
 6 
  
 Prioriteringsuppgiften kräver modiga politiker. Den kräver också uthål- liga, tålmodiga och konsekventa politiker. En långsiktigt hållbar behovsbase- rad hälso- och sjukvård fordrar inte sällan beslut som av vissa, verksamheter eller befolkningsgrupper, uppfattas som orättfärdiga. Starka opinionsgrup- per kan lätt stjälpa ett beslut om inte det politiska systemet förmår att stå emot. 
 Politikerna måste också känna till medborgarnas behov och få del av deras erfarenheter. På dem vilar ansvaret att föra dialogen utåt med befolkningen. Olika former av samtal har redan prövats; studiecirklar, dialogtorg, Internet. Vissa av dessa aktiviteter har bedrivits endast vid något tillfälle, utan direkt uppföljning. Men det finns också goda exempel på att dialogen följts upp med återkommande nya kontakter med medborgarna. Det väsentliga är att det politiska systemet verkligen tar till sig synpunkterna och att dessa ligger till grund för de behovsanalyser som görs. Men lika viktigt för politikerna är att kunna presentera sin egen verklighet för medborgarna, att förmedla den bild av resurstillgång och behov som de fått del av från andra håll och föra en dialog kring detta. 
 Samtalet med medborgarna måste utvecklas i landsting och kommuner. Detta är en viktig uppgift för det politiska systemet. Dialogen får inte bli av engångskaraktär, utan den måste vara långsiktig och återkommande. 
 Utformningen av en modell för öppen och aktiv prioritering och behovs- styrd vård kommer att ställa helt nya krav på kunskap om invånarnas hälsa och sjukdomar och om sjukdomars och vårdinsatsers egentliga kostnad i form av både direkta och indirekta kostnader. Den fordrar också mycket bättre utvärderingsverktyg. Kostnadseffektivitetsanalyser och utvärderingar är arbetsuppgifter som hittills är ganska outvecklade i vården. Detta åter- kommer vi till i den fortsatta diskussionen om administratörernas uppgifter och ansvar. De politiska företrädarna måste bli bättre på att efterfråga och beställa sådana genomarbetade fakta- och analysunderlag av administratio- nen som är anpassade och relevanta i prioriteringsprocessen och som ger un- derlag för att fatta de beslut som är nödvändiga i detta sammanhang. 
 Vårdpersonalen 
 Vårdpersonalen har alltid prioriterat i sitt dagliga arbete. Sådana prioriteringar har tagit sig olika uttryck. För läkarnas del kan det röra beslut om undersök- ningar, behandlingar, placering på väntelistor, intagning på sjukhus m.m. Bedömningen görs utifrån patientens behov, tillgängliga resurser, vetenskap och beprövad erfarenhet. Viktiga prioriteringar görs också i den dagliga om- vårdnaden och beslutas av sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter m.fl. För den enskilde patienten kan denna typ av priorite- ringar vara av stor, i många fall avgörande, betydelse för vårdkvaliteten. 
 97 
  
 K 
 APITEL  
 6 
  
 I rollen som vårdpersonal på olika nivåer ligger ett starkt engagemang och ansvarstagande, i första hand för den enskilda patienten. De som arbetar närmast patienterna berörs därför djupt av de etiska dilemman som kan följa av beslut om val och bortval i vardagen. De ställs ofta inför nästan omöjliga val. Personalen påverkas givetvis också av de prioriteringar som görs på den politiska nivån. Det är de som först ser effekterna av de beslut om föränd- ringar av resurser eller av organisationen som fattas av politikerna. 
 Vården har genomgått stora förändringar, främst under  
 1990-talet. 
  För- ändringarna har påverkat alla grupper i hela vårdkedjan. Med allt kortare vårdtider har följt ett nytt arbetsinnehåll för de anställda i slutenvården. Många upplever att vården blivit alltmer industriell med korta arbetsmo- ment och utan överblick över patienterna eller över arbetsdagen. Långvarig omvårdnad och efterbehandling är inte längre självklara uppgifter för lands- tingens anställda. Kommunerna har successivt fått ta över huvuddelen av ansvaret för de patienter och vårdbehövande som kräver mer av sådan vård och omsorg. Öppna vårdformer utanför sjukhuset, i primärvården, i kom- munernas boenden eller i det egna hemmet har ställt nya krav både på landstingets och på kommunens personal. 
 Samtidigt som vårdens personal har sett sina arbetsuppgifter kraftigt för- ändras har de ett stort inflytande över hur resurserna används. Inte minst ge- nom sina tusentals beslut i vårdvardagen om undersökningar, behandlingar, uppföljning, vård och omvårdnad påverkar de resursfördelningen. De spelar dessutom en betydande roll som företrädare för sina kolleger, sin avdelning eller klinik i den politiskt/administrativa processen. I den senare rollen är inte minst läkarna betydelsefulla. 
 Får man inte läkarna med sig, så blir det ingen förändring är ett utta- lande som ofta återkommer i prioriteringssammanhang. Kvarvarande hierar- kiska strukturer med läkarna i toppen påverkar fortfarande i hög grad ar- betsförhållanden, förändringstakt och samspel mellan olika grupper. 
 Öppna och tydliga prioriteringar, som är en av huvudförutsättningarna i riksdagens beslut om prioriteringar, förutsätter ett aktivt deltagande av all vårdpersonal, men kanske främst av läkarna. Även om huvudansvaret för att prioriteringsarbetet initieras ligger på den politiska nivån, är det de profes- sionella grupperna som får ansvaret för och har legitimiteten att klara av pri- oriteringarna i sitt vardagsarbete. 
 Detta ställer nya krav på samtal och samsyn mellan politiker och profes- sion. Politikerna måste bättre förankra sina prioriteringsbeslut bland perso- nalen, samtidigt som svåra beslut ställer krav på lojalitet från personalens sida. 
 Trots att sjuksköterskor, undersköterskor, sjukvårdsbiträden, sjukgymnas- ter och arbetsterapeuter m.fl. utgör ca 90 procent av de anställda i hälso- och sjukvården i kommuner och landsting, har de spelat en undanskymd 
 98 
  
 K 
 APITEL  
 6 
  
 roll i diskussionerna om hur vårdens resurser ska fördelas och användas. Re- sultatet av deras insatser bidrar i liten utsträckning till de underlag som an- vänds för planering. Deras arbete är nästan osynligt i de flöden av informa- tion som används till styrning av verksamheten. Deras roller i prioriterings- arbetet är svaga och oklara, men deras erfarenheter och kunskaper är väl så viktiga och omfattande. Många av de insatser som krävs för grupperna i prioriteringsgrupp I är dessutom inte av sådan karaktär att det är en läkares i huvudsak medicinska kompetens som behövs i första hand. Här är det i stäl- let mer fråga om att besitta kunskaper på omvårdnadsområdet. 
 Prioriteringsprocessen kräver ett omfattande uppbyggnadsarbete. Inte minst måste kunskaps- och beslutsunderlag förbättras. Till detta återkom- mer vi i kommande kapitel. Sjukvårdshuvudmännen – både kommuner och landsting – måste ta ett ansvar för att utveckla metoder som tar tillvara och integrerar också det arbete i prioriteringsprocessen som utförs av andra per- sonalgrupper än läkarna. System måste byggas upp för att arbeta in dessa faktorer i sjukvårdshuvudmännens planerings- och styrstrukturer. 
 Vi menar att det är mycket hög tid för professionen – och då menar vi alla anställda inom sjukvården – att ta ett mycket större ansvar för den fortsatta utvecklingen. De bästa lösning- arna på de flesta problemen finner man där man är verksam. 
 Per Scott m.fl., ur debattartikel i Dagens Medicin nr 45/2000 
 Inte sällan finns ett starkt förändringsmotstånd, särskilt bland de personal- grupper som har förstahandskontakten med patienter. Man vill göra allt gott för den patient som man har framför sig. Man har svårt att se nästa el- ler  
 näst-nästa 
  patient och kan därför inte prioritera mellan dessa. Denna in- ställning är förståelig och måste respekteras. Det är enbart utifrån den en- skilde patientens behov som personalen ska ta ställning i det individuella mötet. Samtidigt måste det finnas en beredskap att i personalgruppen disku- tera vad detta allt för den enskilde patienten betyder i relation till kom- mande patienters behov av insatser. I den diskussionen måste ingå frågor som rör både angelägenhetsgraderingar och kostnadseffektivitetsbedöm- ningar. 
 Personalgrupperna måste själva känna ett större ansvar för att både se möjligheterna till och genomföra nödvändiga förändringar i vardagsarbetet på den egna arbetsplatsen. Kunskapen om organisationen och möjliga för- ändringar är störst hos dem som arbetar i verksamheten. Avvägningen mel- lan prevention, diagnostik och behandling, omvårdnadsinsatser och rehabi- 
 99 
  
 K 
 APITEL  
 6 
  
 litering måste göras i den aktuella personalgruppen, liksom prioriteringen av insatser mellan olika grupper av patienter. 
 Medverkan i återkommande översyner av vardagsverksamheten och i dis- kussioner om det enskilda patientmötets effekter på resursanvändning måste bli en långsiktig och naturlig uppgift som också personalgrupperna får ta ansvar för. 
 Det finns öar där aktivt utvecklingsarbete pågår. Inte minst i svaren på vår enkät som vi skickat ut under hösten 2000 har vi fått flera bevis på att olika former av lokalt förändringsarbete pågår. Yrkesgruppernas intresse både centralt och lokalt för utvecklingen av prioriteringsarbetet är ytterligare exempel på ett växande engagemang för förändringsarbete. 
 Administrationen 
 Det politiska uppdraget består i grund och botten i att bestämma över hur medborgarnas skattepengar ska användas och utvärdera i vad mån dessa an- vänds till sådant som man beslutat om. För att kunna fullgöra detta uppdrag är de förtroendevalda beroende av att få tillräckligt med kunskapsunderlag och faktauppgifter. Det är i huvudsak tjänstemännen som ska samla in och bearbeta all denna information och förse politikerna med beslutsunderlag. 
 Utformningen av en modell för öppen och aktiv prioritering och behovs- styrd vård kommer att ställa nya krav på kunskap både om behov hos olika befolkningsgrupper och verksamheter som kan bilda underlag för beslut om fördelning av resurser. På den politiska nivån ska denna kunskap i allmänhet vara befolkningsinriktad och kunna ge svar på om sjukvården och omsorgen motsvarar behoven. 
 Underlag och analyser om vad olika sjukdomsgrupper egentligen kostar i form av både direkta och indirekta kostnader är ytterligare kunskaper som kommer att behöva användas i prioriteringssammanhang. Man måste på central ledningsnivå och tillsammans med de anställda på vårdgolvet också ägna mer tid och kraft åt studier och utvärdering av sjukvårdens resultat och nytta för patienterna. 
 I dag är det administrativa arbetet i hög grad inriktat på andra arbetsupp- gifter. I takt med att hälso- och sjukvården förändrats och den ekonomiska obalansen har vuxit har de administrativa kontrollfunktionerna blivit allt viktigare. 
 Prioriteringsuppdraget ställer delvis helt nya och annorlunda krav på tjän- stemannarollen. Informationen och underlaget för politiska beslut kommer att behöva förändras och processarbete kommer att bli en allt viktigare upp- gift för administrationen. Det kommer att bli administratörernas uppgift att organisera system, skapa miljöer för kommunikation och information, ar- beta fram underlag för förändrade beslutsprocesser och bereda de mötesplat- 
 100 
  
 K 
 APITEL  
 6 
  
 ser för dialog och reflektion som öppna prioriteringar kräver. Dessa är nya uppgifter som kompletterar de mer traditionella tjänstemannauppgifterna och som är av avgörande betydelse för ett framgångsrikt arbete. 
 Samtidigt har administrationen svagt stöd både i vårdorganisationen och bland allmänheten.  
 IHE-studien 
  Attityder till vården bekräftar detta. Många tycker att administratörerna har för stor inflytande på resursfördelningen i vården. Inom samtliga tillfrågade grupper vill man minska administratörernas inflytande. I våra kontakter med vårdpersonalen har framförts, att administ- rationen många gånger uppfattas som ett nästan ogenomträngligt raster som försvårar samtalet mellan dem och den politiska ledningen. 
 Ska prioriteringsprocessen bli framgångsrik förutsätter detta att tjänste- männen kan fungera som ett nav eller som en sammanbindande länk mel- lan den politiska nivån och vårdorganisationen. Deras uppgifter i priorite- ringsprocessen blir att samla in och sammanställa underlag för beslut, un- derlag som i hög grad måste bygga på uppgifter och data från vården. Detta innebär att de måste bli accepterade och godkända av den övriga organisa- tionen i högre grad än vad som gäller i dag. 
 De nya administrativa arbetsuppgifterna som följer av prioriteringsupp- draget måste förklaras, klargöras och avgränsas, inte minst gentemot det po- litiska uppdraget. De måste också utvecklas och kompletteras med sådan ny kompetens som krävs i prioriteringsprocessen. Det handlar inte minst om att förstärka det hälsoekonomiska inslaget i processen. 
 För att förändra tjänstemannarollen och ge den ett nytt innehåll krävs ett annat ledarskap, både politiskt och administrativt. Ledarskapet måste passa det nya arbetssättet. Vi har tidigare sagt att den politiska organisationen måste bli mer aktiv i att beställa sådant beslutsunderlag som passar priorite- ringsprocessen. Administrationen måste byggas upp på så sätt att den mot- svarar dessa krav. Ledningsfunktionen och de signaler som den ger blir av- görande för hur arbetet kommer att gestalta sig. 
 101 
 7 
 Prioriteringsprocessen 
 Från beslut till verksamhet 
 Vägen från nationella beslut om regler och riktlinjer för prioriteringar till en praktisk verksamhet i kommuner och landsting är lång. Prioriteringsarbetet kräver delaktighet och ansvarstagande av både beslutsfattare, personal, pati- enter och medborgare. Det handlar i första hand om att få de etiska princi- perna förankrade hos dem som berörs – hos de politiska företrädarna, hos allmänhet och patienter och hos personalen. Det innebär också att den poli- tiska styrningen och besluts- och organisationsstrukturer som lämpar sig för prioriteringsarbete måste utvecklas. Gemensamma prioriteringsgrunder mel- lan kommuner och landsting måste skapas. Inte minst viktigt är att bygga upp en kunskapsbas om befolkningens hälsa och sjukdomar, om sjukvår- dens verksamhet och resultat som kan användas som underlag och uppfölj- ning av prioriteringsbeslut. 
 Socialstyrelsen har sammanfattat de viktigaste faktorerna i en öppen prio- riteringsprocess på följande sätt. Det behövs: 
  
 aktiva politiker som kan formulera och upprätthålla prioriteringar, 
  
 ett uthålligt, konsekvent och sammanhållet arbetssätt med en fortgå- ende dialog med befolkningen och olika intressegrupper, 
  
 en prioriteringsstrategi som måste förstås av alla och vila på en genom- tänkt och gemensam syn på roller och rollfördelning, 
  
 103 
  
 K 
 APITEL  
 7 
  
 genomarbetade kunskapsunderlag och en förmåga att använda relevant information, 
  
 en långsiktig dagordning för arbetet, vid sidan av den dagliga och mer kortsiktiga, som skyddas av både politiker och administratörer, 
  
 kunskapsunderlag som bygger på yrkesgruppernas professionella kun- skap och erfarenhet, 
  
 system för ett gemensamt prioriteringsarbete mellan kommuner och landsting. 
  
 Detta är ett långsiktigt utvecklingsarbete, en process som ska förändra både det politiska arbetet och vårdverksamheten. Ansvaret för processen åvilar som vi tidigare sagt främst den politiska organisationen i kommuner och landsting. Det är de som ska driva på och se till att verksamheten riggas för att hantera svåra prioriteringar. Sådana förändringar som ska accepteras av dem som på ett eller annat sätt berörs, kan man inte besluta om uppifrån eller statsbidraga fram. 
 Målet är att prioriteringsprinciperna ska slå igenom i vårdens alla verk- samheter. De ska vara integrerade i budgetarbete och budgetbeslut, i beslut om besparingar och resurstillskott, i verksamhetsplaneringen på lång och kort sikt och på olika nivåer, i vardagsverksamheten på kliniker, vårdcentra- ler, i kommunernas olika boenden och i hemsjukvården. De ska vara väl kända av de politiker som fattar beslut om att vissa verksamheter ska tas bort eller lyftas fram på andras bekostnad. De ska finnas i läkarens bakhuvud när han/hon bestämmer om behandlingsalternativ. De ska finnas med som en del av sjuksköterskans beslut om vem som först ska få träffa läkaren och när undersköterskan beslutar till vilket rum hon/han i första hand går när flera patienter samtidigt kallar på hjälp. 
 Härigenom får alla ett ansvar för prioriteringarna. På alla åvilar en skyl- dighet att verksamheten, som man själv eller nämnden/arbetslaget ansvarar för eller är delaktig i, utformas i enlighet med de etik- och prioriteringsprin- ciper som numera gäller i hälso- och sjukvården. 
 Annat förändringsarbete först 
 Att prioritera är en metod bland flera med vars hjälp hälso- och sjukvården i en bristsituation kan fördela resurser och vård. Detta har vi redogjort för i kapitel 2. 
 Riksdagens prioriteringsbeslut utgår ifrån att tillgängliga resurser ska för- delas på så sätt att de högsta prioriteringsgrupperna får förhållandevis mer än de lägre grupperna. Detta behöver i första hand inte betyda reella priori- teringar, dvs. att man väljer bort patienter eller verksamheter, skjuter upp eller senarelägger vård eller insatser. Sådana prioriteringar ska tas till som en 
 104 
  
 K 
 APITEL  
 7 
  
 absolut sista åtgärd. I första rummet handlar det i stället om att sjukvårdshu- vudmännen måste se över sin verksamhet, skapa utrymme i organisationen för omfördelningar av resurser och personal så att prioriteringar som innebär verkliga bortval inte blir nödvändiga. De måste fråga sig: Vad kräver med- borgarna och patienterna att vi gjort i verksamheten innan vi väljer bort något eller någon? 
 Skarpa prioriteringar ska alltså inte vara förstahandsalternativet när sjukvårdshuvudmännen ska genomföra prioriteringsbeslutet. De bör i stället vara ett sista alternativ som ska komma till användning först när annan över- syn av arbetet gjorts. 
 Så länge det finns ineffektiv behandling i bruk bör man i första hand prioritera mellan metoder och utmönstra de som saknar värde för patienternas hälsa och livskvalitet. 
 Harris, ur Prio  läkemedel. 
 Genom åtminstone tre metoder kan sjukvårdshuvudmännen göra ordentliga genomlysningar innan en reell prioritering kommer till stånd: 
  
 att effektivisera, 
  
 att strukturförändra, 
  
 att förkasta ineffektiv, icke evidensbaserad vård. 
  
 I föregående kapitel har vi redovisat ett antal exempel på förändringar som vi fått information om genom vår enkät och som pågår eller har genomförts i landsting och kommuner i syfte att effektivisera vården. Det kan handla om ganska små och inte särskilt genomgripande förändringar som exempel- vis att se över rutiner och arbetsmetoder, att ändra scheman och telefonruti- ner m.m. 
 Det finns också exempel på mer djupgående och genomgripande föränd- ringar som inte sällan får organisatoriska och strukturella konsekvenser för det politiska arbetet och för verksamheten. Exempel på sådana förändringar är att se över den politiska organisationen för att renodla den politiska upp- giften som befolkningsföreträdare och att klargöra politikernas uppgifter som beställare av vård. Ett annat exempel är att ta initiativ till medicinskt programarbete och förändra organisationen i enlighet med de resultat som en sådan översyn ger. Ytterligare andra exempel är se över arbets- och an- svarfördelningen mellan yrkesgrupperna i vården, i sin helhet eller på en en- skild arbetsenhet. 
 105 
  
 K 
 APITEL  
 7 
  
 Inte minst SBU, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, har visat att mycket tid och resurser i vården används till att tillämpa meto- der som inte har medicinsk nytta eller som rent av är skadliga. Också på lä- kemedelsområdet finns exempel på ineffektiv eller felaktig läkemedelsan- vändning. Det är viktiga uppgifter för sjukvårdshuvudmännen att se över och förkasta skadliga, ineffektiva eller icke evidensbaserade insatser för att därigenom skapa ett utrymme för prioriteringsprocessen. 
 Prioriteringsbeslutets förankring 
 Vi har tidigare sagt att riksdagens beslut om den etiska plattformen och prioriteringsriktlinjerna inom hälso- och sjukvården är en ideologisk bas för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
 Två av de tre principerna i den etiska plattformen är numera lagfästa. I övrigt utgör riksdagsbeslutet endast riktlinjer för hur prioriteringsarbetet ska genomföras. Det är sjukvårdshuvudmännen som ska utveckla och tillämpa prioriteringsbeslutet. För detta arbete finns inga anvisningar, inga listor på vilka patientgrupper eller enskilda patienter som ska få vård, alternativt sor- teras bort om resurserna inte räcker. Detta har ibland framförts som riktlin- jernas svaghet. De uppfattas ibland också som alltför allmänna, som till intet förpliktigande. 
 Vi menar dock att flexibiliteten är riktlinjernas styrka. Genom sina princi- per och breda behovsgrupper kan det svenska prioriteringsbeslutet vara håll- bart för lång tid framåt. Oberoende av nya medicinska rön gäller de etiska grundprinciperna och prioriteringsgrupperna. Till skillnad från andra län- ders beslut om prioriteringar, som ibland handlar om ganska handfasta gränsdragningar mellan vad som ryms inom den offentliga vården och vad som bör lämnas utanför, kan det svenska prioriteringsbeslutet förbli hållbart också i en snabbt förändrad hälso- och sjukvård. 
 På ett principiellt och övergripande plan finns en allmän acceptans av den etiska plattformen. Vem kan argumentera emot en hälso- och sjukvård som bygger på alla människors lika värde, där den som har det största behovet ska ges företräde till vården och där man i vård och behandling bör efter- sträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Men tillämpningen av de tre principerna i sjukvårds- huvudmännens mer långsiktiga ekonomiska och verksamhetsmässiga arbete eller i vårdvardagen på kliniker, vårdcentraler, på sjukhem eller i hemsjuk- vården är inte allom given. Andra prioriteringsprinciper får företräde; de verksamheter som har hög medicinsk status får större resurser, den vård som är mest efterfrågad får företräde, den vårdbehövande som kan tala för sig får gå före. Ofta sker dessa val och bortval både oreflekterat och utan uttalade motiv. 
 106 
  
 K 
 APITEL  
 7 
  
 Slutsatsen blir att de etiska principerna fortfarande är ganska dåligt för- ankrade. Den etiska plattformens tre principer måste därför dels bli mer kända och bättre integrerade i sjukvårdshuvudmännens arbete, dels måste de utvecklas både teoretiskt och praktiskt för att bli de redskap i prioriterings- processen som riksdagen avsåg. Ett led i den kunskapsuppbyggnaden är det uppdrag att fördjupa diskussionen om de tre principerna, som delegationen har givit ett antal skribenter och som presenteras i rapportens bilaga 5 
 .  
 Detta är emellertid på intet sätt tillfyllest. Såväl forskningsinstitutioner som sjukvårdshuvudmännen måste fortsättningsvis ägna stor kraft åt att utveckla och ge den etiska plattformen ett konkret innehåll. 
 Ytligt sett synes människovärdesprincipen vara den av principerna i den etiska plattformen som orsakar minst bekymmer. Den principen anger när prioriteringar inte får ske. Den har sin grund i vårt demokratiska styrelse- skick och föreställningen om alla människors lika värde. Människovärdet in- nebär att alla människor har vissa fundamentala rättigheter som måste re- spekteras och att ingen i dessa avseenden är förmer än någon annan. Med ett sådant synsätt får hälso- och sjukvården inte prioritera sina insatser uti- från människors ålder, personliga egenskaper eller funktioner i samhället. 
 Människovärdet skapas när livet är som svårast. 
 Allen, ur Prio – en tänkvärd skrift om de svåra valen. 
 Samtidigt är människovärdesprincipen inte självklar, varken bland medbor- garna eller i vården. Inte sällan framförs, nu senast i  
 IHE-studien 
  och i tid- ningen Landstingsvärldens studie (31/2000), att självförvållade sjukdomar eller skador ska prioriteras lägre än sådana som man själv inte kan rå för. En studie utförd i Värmland av samhällsmedicinska institutionen, knuten till Universitetssjukhuset MAS i Malmö (Landstingsvärlden 3/2000), har vi- sat att inkomst och civilstånd har betydelse för tillgången till vård och att ensamstående personer med lägre inkomster får sämre tillgång till vård än andra. 
  
 Behovs-solidaritetsprincipen 
  förefaller vara den av de tre principerna som innehåller störst grad av komplexitet. I lagstiftningen har principen givits den innebörden att den eller de som har de största behoven ges företräde till vården. Principen ska alltså fungera både som ett principiellt verktyg att för- dela resurser då dessa inte räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet. 
 Uttryckt på ett annat sätt innebär  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  att vårdens resurser inte bör fördelas lika till alla, utan att de som har mindre uttalade 
 107 
  
 K 
 APITEL  
 7 
  
 behov ska få förhållandevis mindre resurser än de med stora behov. Detta kommer också till uttryck i det uttalande som riksdagen gjorde om hur re- surserna bör fördelas mellan de olika prioriteringsgrupperna. Där sägs att behovstäckningen bör vara högre i högre prioriteringsgrupper än i lägre. Omvänt ska alltså behovstäckningen vara lägre i de lägre prioriteringsgrup- perna. 
 Begreppet behov är oklart, liksom vem som ska bedöma vårdbehovet. För att principen ska kunna tillämpas måste mycket arbete läggas ned på att ut- veckla metoder för att mäta och bedöma behov.  
 RiosThomas redovisar i sin uppsats i bilaga 5 en metod att bedöma vårdbehov genom att: 
  
 bedöma det aktuella hälsoläget, 
  
 fastställa det önskvärda hälsoläget (behovets mål), 
  
 bedöma nödvändiga åtgärder (åtgärdsbehov) för att eliminera eller minska gapet mellan aktuellt och önskvärd hälsoläge. 
  
 I diskussioner om hur  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  faktiskt ska tillämpas finns inte sällan en tendens att utelämna principens andra del, dvs. solidari- tetsprincipen. Denna innebär att särskilt beakta behoven hos de svagaste, att särskilt värna de patienter som inte själva kan hävda sina behov. Hälso- och sjukvården ges härigenom ett särskilt ansvar att fungera som ombud för dem som har svårt att artikulera sina egna behov. 
 Särskilt viktig blir denna uppgift i ett vårdsystem som medvetet syftar till en större lyhördhet gentemot patienters önskemål. Förbättrade möjligheter att välja vårdgivare och en vård som utgår från patientens delaktighet och behov är självfallet en viktig förutsättning för framgångsrik behandling. Men större valmöjligheter och ökad delaktighet är inte självklara förbätt- ringar för alla patienter. Det är här fråga om sådana patienter som inte för- mår utnyttja möjligheterna till ökad valfrihet, som inte av egen kraft kan ta sig fram i systemet eller som inte är intressanta som patientgrupp och där- för riskerar att inte bli sedda i vården. 
 Kostnadseffektivitetsprincipen är inte inskriven i hälso- och sjukvårdsla- gen. I den etiska plattformen är den underordnad de båda andra principerna och ska enligt riksdagsbeslutet endast tillämpas vid val av vårdinsats för samma diagnos. Den ålägger sjukvårdshuvudmännen och professionerna att använda resurserna på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Detta är inte minst ett viktigt vårdetiskt förhållningssätt. Tillämpas inte kostnadseffektiva metoder räcker resurserna till färre patienter eller färre åtgärder. 
 Principen är inte enkel att tillämpa. Med sin tydliga avgränsning till kost- nadsjämförelser inom samma diagnos förefaller den dessutom vara alltför begränsad. Det saknas kunskaper i vården att bedöma kostnadseffektivitet och att använda metoder att mäta sådan. Hälsoekonomisk kompetens sak- 
 108 
  
 K 
 APITEL  
 7 
  
 nas också i hög grad. Många gånger tillämpas inte den kunskap som exem- pelvis SBU besitter vad gäller att använda effektiva behandlingsmetoder och att utmönstra ineffektiva sådana. På läkemedelsområdet har den dock fått viss effekt genom läkemedelskommittéers arbete, möjligen beroende på att kostnadseffektiviteten är lättare att mäta där. Slutsatsen blir att mycken kraft och kunskap, inte minst metodologiskt, måste läggas på att utveckla arbets- sätt och mätmetoder som kan leda till att kostnadseffektivitetsprincipen kan tillämpas på ett etiskt riktigt sätt. I det sammanhanget bör också prövas i vad mån och i vilka sammanhang principen bör vidgas till att gälla också prioritering mellan verksamhetsområden, dvs. horisontell prioritering. 
 Långsiktighet och konsekvens 
 Prioriteringsarbetet är ett långsiktigt arbete som kräver sin egen dagordning, skild från det mer vardagliga och kortsiktiga beslutsfattandet. Värdegrunden och det långsiktiga målet med prioriteringsriktlinjerna måste dock ständigt finnas levande, också i de mer kortsiktiga beslut som med nödvändighet måste fattas. Det är, för att låna ord från Brown i Underlandet, viktigt att veta vart man ska, för att veta hur man ska gå. Framför allt är det politikerna som måste vara långsiktighetens väktare, men det är angeläget att värdegrun- den och de långsiktiga målen är förankrade och väl kända i hela organisatio- nen. 
 Långsiktigheten fordrar också konsekvens. Ett konsekvent arbetssätt från politikernas sida innebär att de beslut som fattas med kortare eller längre tidsperspektiv överensstämmer med de långsiktiga prioriteringsprinciperna. Besluten måste också vara förankrade hos och accepterade av de inblandade parterna, i första hand hos professionerna. Prioriteringsarbetet förutsätter dessutom ömsesidig lojalitet i det fall gemensamt accepterade beslut ifråga- sätts i ett senare skede. 
 Om det ska bli möjligt att få acceptans hos befolkningen för prioriteringar krävs också att det finns en någorlunda överens- stämmelse mellan behov/efterfrågan och utbud. 
 Mccoy, ur en månadskrönika på Prioriteringsdelegationens webbplats. 
 Ett långsiktigt prioriteringsarbete förutsätter vidare förankring hos och stöd från patienterna/brukarna och deras anhöriga. Detta förutsätter i sin tur del- aktighet. Olika patientorganisationer och brukargrupper bör kunna spela en 
 109 
  
 K 
 APITEL  
 7 
  
 större roll i prioriteringsarbetet än vad som sker i dag. Hälso- och sjukvår- den borde också bättre än i dag kunna ta tillvara erfarenheter från såväl en- skilda patienter och anhöriga som från olika patientföreningar i uppfölj- nings- och utvärderingsarbetet. Detta ställer krav på att de olika brukargrup- perna mer ser till helheten än till den grupp som man företräder. 
 För att åstadkomma en långsiktig dagordning är det också viktigt att prio- riteringsfrågorna och de etiska dilemman som kan följa av prioriteringspro- cessen uppmärksammas i utbildningssammanhang, både i politikerutbild- ningarna, i personalutbildning/utveckling och redan i grundutbildningen till olika vårdyrken. 
 110 
 8 
 Verktyg för prioritering 
 Verktyg – förutsättningar och hjälpmedel 
 De erfarenheter som Prioriteringsdelegationen gjort under den tid som vi bedrivit vårt arbete har lett oss fram till slutsatsen att prioriteringsuppdraget som riksdagen beslutade om våren 1997 har fått ett mycket varierande ge- nomslag. Beslutet är både långsiktigt och komplicerat. För ett ordentligt ge- nomförande krävs både stora strukturella och organisatoriska förändringar och nya arbetssätt såväl i det politiska arbetet, i det administrativa stödet och i vården. Det krävs ett omfattande tanke- och utvecklingsarbete och det be- hövs både förändrade och helt nya verktyg. 
 I det följande beskriver vi några verktyg – förutsättningar eller hjälpmedel 
 – som vi anser bör finnas i hälso- och sjukvårdsorganisationen för att priori- teringsprocessen ska få genomslag. Dessa bör dels användas till att skapa en gemensam syn på grunderna för prioriteringar, dels också ge de praktiska förutsättningarna för processen. De viktigaste hjälpmedel som vi anser måste skapas inom organisationen för att prioriteringsprocessen ska bli fruktbar och ge de konkreta resultat för verksamheter, patientgrupper eller enskilda patienter som riksdagsbeslutet avsåg, är: 
  
 tid  
 för reflektion och för utvecklingsarbete, 
  
 samtal  
 både med befolkningen och inom hälso- och sjukvården, 
  
 mötesplatser  
 för samtalet med medborgarna och för det interna samtalet, 
 111 
  
 K 
 APITEL  
 8 
  
 strukturer  
 för de politiska besluten, för det administrativa stödet och för vårdarbetet som är anpassade till prioriteringsuppdraget, 
  
 politikerstöd  
 för att formulera och upprätthålla prioriteringar, 
  
 kunskap  
 för riktiga beslut och för uppföljning och utvärdering, 
  
 utbildning  
 för att kunna hantera prioriteringsprocessen, 
  
 samverkan  
 mellan sjukvårdshuvudmännen och i vårdarbetet samt 
  
 ledarskap  
 som stödjer prioriteringsprocessen. 
 Tid 
 Sjukvårdshuvudmännens arbete med att genomföra öppna och begripliga prioriteringar är en långsiktig och tålamodskrävande process som kräver del- aktighet och engagemang från alla inblandade. För detta behövs tid; tid att reflektera, tid att förstå. Tiden är ett övergripande verktyg för allt arbete i prioriteringsprocessen. 
 Behovet av och bristen på tid är ett återkommande tema i våra kontakter med verksamheten i kommuner och landsting. Det saknas tid för att ut- veckla metoder och tillvägagångssätt för att prioritera inom vården och för att föra samtal och reflektera. Politikernas dialog med befolkningen är mycket tidskrävande. På samma sätt kräver både utvecklingsarbetet och de etiska dilemman som uppstår i vardagsarbetet sin tid. 
 Enkätsvaren och också andra kontakter ger signaler om att varken det po- litiska arbetet eller vardagsarbetet i vården ger tillräckligt utrymme för sam- tal om prioriteringar och etik. I en alltmer effektiv och slimmad organisa- tion ges inte många tillfällen till samtal och eftertanke kring dessa svåra frå- gor. 
 Tillgången till tid är givetvis av avgörande betydelse. Finns det inte tid att tillsammans och gemensamt utveckla nya arbetsformer, styrformer, kommu- nikation med medborgarna, att analysera terrängen och kanske bana nya stigar finns det inte särskilt stora förutsättningar för förändring. Till stor del är detta en fråga om hur arbetet organiseras för att skapa detta utrymme. 
 Men tiden är också något mer. Det handlar om att ge legitimitet till att stanna upp, att inbjuda till reflektion och förändring, dvs. det handlar också om ett tillåtande förhållningssätt. Som vi ser det är det också en fråga om i vad mån organisationen är beredd och öppen att ta sig an förändringsarbetet och de svåra frågorna i vården eller ej. Det kan röra den ideologiska värde- grunden för hälso- och sjukvården, vilka principer för prioriteringar som bör gälla, hur dessa kan få genomslag i vården, vad den etiska plattformen inne- bär och vad principerna står för, både i de politiska besluten och i det prak- tiska vårdarbetet. Det kan även handla om beredskapen att göra noggranna konsekvensanalyser inför centrala beslut och utvärdera genomförda föränd- ringar. 
 112 
  
 K 
 APITEL  
 8 
  
 Samtal 
 Vår entydiga uppfattning är att alla som är berörda av hälso- och sjukvården måste få vara med och diskutera utformningen av sjukvården och vilka val och bortval som ska/kan göras. Det handlar om ett hela tiden fortgående, långsiktigt – och svårt – samtal mellan politiker, medborgare, patienter och de verksamma i vården. 
 Allmänheten känner ett stort förtroende för vården och dess utövare och är optimistiska i fråga om dess möjligheter. Detta har framgått nu senast i  
 IHE-studien. 
  Men  
 IHE-studien 
  visar också att det finns en stor diskrepans mellan allmänhetens förväntningar på vården och beslutsfattarnas mer pessi- mistiska bedömningar om vad som är realistiskt att åstadkomma med till- gängliga resurser. Gapet kan förklaras av att beslutsfattarna inom vården präglas av erfarenheten av neddragningar och resursbrist, medan allmänhe- tens förväntningar fått näring bl.a. genom rapporter i medierna om ständigt nya medicinska framsteg. 
 Som läkare måste vi bli mycket bättre på att prata med pati- enten, både om olika behandlingsalternativ och grunderna för prioritering. 
 Moran, ur Prio  läkemedel. 
  
 IHE-studien 
  visar på behovet av genomskinlighet i beslutsprocessen. Den visar också på behovet av ett fortgående samtal mellan förtroendevalda och medborgare om vad som är rimligt att förvänta sig av sjukvården inom ra- men för tillgängliga resurser, nu och i framtiden. Samtalet måste föras om de dilemman som ligger inbyggda i den framtida vården, dilemman som handlar om växande behov och resurser som långsiktigt inte förmår att svara upp mot behoven. I själva verket är kanske detta öppna samtal en av de vik- tigaste förutsättningarna för en fortsatt tilltro till vårt nuvarande välfärdssys- tem. 
 I ett tidigare kapitel har vi redogjort för de medborgarsamtal i form av studiecirklar eller i andra former som genomförts i flera landsting. Många av dem i befolkningen som deltagit i sådana samtal uppger att det finns ett av- stånd mellan dem och politikerna och att man som medborgare inte har ett tillräckligt stort inflytande över vården. Beslutsfattarna uppmanas i inläm- nade svar från studiecirklarna att lyssna mer både på patienterna och på vårdpersonalen. 
 113 
  
 K 
 APITEL  
 8 
  
 Samtidigt måste man vara medveten om att de som är aktiva i samtalen och i studiearbetet kanske inte alla gånger är representativa för befolkningen i stort. För det första har deltagarna själva ofta kontakter med vården, me- delåldern i cirklarna är i allmänhet hög, många är pensionärer eller medlem- mar i patientföreningar. De är kunniga och intresserade av vården, ofta inom ett speciellt område, och har aktivt velat föra fram sina synpunkter till politikerna. 
 De måste också tänka på att svårt sjuka människor kanske inte har ork att framföra sina behov. De måste lyssna även till dem som inte är så starka, som inte hörs lika bra och som kanske inte ens vet vilken hjälp som finns att få. 
 Austin, ur Prio  läkemedel. 
 Utmaningen i samtalet med befolkningen är att aktivt söka få med också dem som inte direkt berörs av vården i dag, de som är de framtida patien- terna. Där måste man försöka finna nya vägar, t.ex. som Landstinget Sörm- land gjort genom att anordna ungdomsting. Också Internet är ett medium som borde kunna användas mer aktivt i dialogen, inte minst för att få till stånd en kontakt med yngre och medelålders människor. 
 Om den politiska organisationen i ett landsting eller i en kommun tar ini- tiativ till en dialog med befolkningen, så måste man också ta ansvar för att denna följs upp. Framkommer synpunkter så måste dessa bemötas och be- aktas. Också detta är en process. Flera av de landsting som har initierat sam- tal med medborgarna, redovisar exempel på olika sätt att ta till vara de syn- punkter som kommer fram och hur den politiska organisationen har fullföljt dialogen. 
 Samtalet inåt i organisationen är lika viktigt. Den etiska reflektionen måste hela tiden hållas levande och ständigt förankras. I Mittvägsrapporten pekar vi på att det finns ett både stort och uppdämt behov av att diskutera prioriterings- och etikfrågor, inte minst hos olika personalgrupper. 
 Samtal kring förhållningssätt och etiska frågor rör som regel djupt mänsk- liga områden. Sådana samtal kräver tid och lugn och ro. Ofta behövs också stöd och handledning för att föra samtalen. Att sticka emellan med samtal kring principiella frågor, kring liv och död i ett fyllt och jäktigt arbets- schema är ingen bra förutsättning för reflektion. Man måste finna nya mö- tesplatser och former för dessa. Svåra samtal kräver också respekt för varan- dras uppgifter, kunskaper och erfarenheter. 
 114 
  
 K 
 APITEL  
 8 
  
 Erfarenheter från prioriteringsarbetet i Landstinget i Östergötland visar hur viktigt det är med ett gemensamt språk som fungerar över invanda grän- ser. Den största utmaningen i det arbetet har varit att åstadkomma en verk- lig kommunikation mellan dem som berörs av arbetet. 
 Detta gäller också generellt i samverkan mellan landstingens och kommu- nernas sjukvård. Många av de högst prioriterade patientgrupperna är ge- mensamma för de båda huvudmännen. Enkätsvaren liksom synpunkter till delegationen framförda vid lokala konferenser visar på svårigheterna att brygga över skillnader mellan den sociala verksamhetskulturen i kommuner- nas vård- och omsorgsverksamhet och den medicinska kulturen i landsting- ens hälso- och sjukvård. Det som bl.a. kan försvåra samarbetet är olika ut- bildningsbakgrund, traditioner och olika begrepp. Man talar om samma sa- ker, men med olika språk. 
 Utvecklingsarbete som leder till gemensamma mål, ett språk som förstås av alla berörda, en gemensam begreppsapparat och uttalade och klart ge- nomdiskuterade roller förbättrar relationen mellan parterna. Samarbetet blir därmed mindre polariserat. 
 Mötesplatser 
 Samtalet förutsätter mötesplatser och rum, inte bara i rent fysisk bemärkelse utan också vad gäller legitimitet och utrymme i verksamheten. Genom vår enkät har vi fått många bevis på att mötesplatser skapats både i samtalet med befolkningen om prioriteringar och i det interna samtalet mellan de politiskt ansvariga och de vårdverksamma och inom personalgrupperna. Studiecir- klarna är ett exempel på en mötesplats för samtalet med befolkningen, lik- som andra former av organiserade medborgardialoger. 
 I enkätsvaren ges också en mångfald exempel på hur samtalet inom perso- nalgrupperna och mellan personalen och de politiska företrädarna har utfor- mats; programgrupper, etikgrupper, återkommande personalträffar etc. Va- riationsrikedomen är stor. Genomgående är emellertid att sådan verksamhet som ligger utanför det direkta vardagsarbetet och berör olika val i vården och etiska dilemman har tillåtits på många håll och att de givits organiserade former, fysiska möjligheter och legitimitet. 
 Strukturer 
 En allt snabbare och allt mer avancerad utveckling av nya metoder och be- handlingsformer, tillsammans med en resursram som inte är obegränsad, kommer att kräva medvetna strategiska beslut. 
 115 
  
 K 
 APITEL  
 8 
  
 De flesta sjukvårdshuvudmän saknar strategier eller policydokument som binder samman prioriteringsbeslut och de etiska frågeställningar som kan uppstå i samband med dessa med ett långsiktigt planerings- och utvecklings- arbete. Flertalet landsting har antagit måldokument och arbetsmodeller för hur man ska arbeta med prioriteringsfrågor inom hälso- och sjukvården. I hög grad saknas dock utvecklade arbetsmetoder för hur prioriteringsbesluten på de politiska och administrativa nivåerna ska transformeras och kunna bli tillämpbara ute i vårdverksamheten. Nuvarande besluts- och organisations- strukturer hos sjukvårdshuvudmännen är inte byggda för att klara priorite- ringsprocessen. 
 Det framtida prioriteringsarbetet måste bättre integreras i sjukvårds- huvudmännens arbete med resursfördelning, budgetplanering, verksamhets- utveckling och kvalitetsarbete. De etiska dilemman som en prioriterings- situation kan leda till, måste aktualiseras tidigt på agendan hos de beslu- tande organen i kommuner och landsting. 
 Detta kräver ett omfattande utvecklingsarbete och en öppenhet att pröva nya arbetsmetoder, inte minst på den politiska nivån. Hur detta ska ske måste vara en fråga för sjukvårdshuvudmännen själva. Vissa menar att upp- delningen i en beställar- och utförarorganisation har lett till bättre funge- rande strukturer med större möjligheter till klara ansvarsgränser och bättre överblick. Oavsett vilken lösning man än väljer, så måste sjukvårdens priori- teringar integreras på ett mer strukturerat och genomtänkt sätt än vad som sker i dag, både i det långsiktiga politiska arbetet och i vårdvardagen. 
 Politikerstöd 
 Stöd till och utbildning för politiker är viktiga verktyg i prioriteringsarbetet. Som vi tidigare framhållit innebär riksdagsbeslutet delvis nya krav på de po- litiskt förtroendevalda och på det politiska systemet. Att fördela begränsade resurser till ständigt ökande behov ställer krav inte bara på den enskilde po- litikern utan också på det demokratiska systemet i stort. En viktig uppgift för politikerna blir att tydligt formulera och sedan upprätthålla prioritering- arna. 
 Samtliga landsting/regioner och också flera kommuner har tagit initiativ till mer grundläggande information om riksdagsbeslutet för politiker i form av seminarier, temaföreläsningar m.m. Många landsting har genomfört mer omfattande utbildningssatsningar för sina hälso- och sjukvårdspolitiker. 
 Ett exempel på detta är de tidigare nämnda utbildningsaktiviteterna som har arrangerats inom ramen för Beställarnätverkets kompetensutvecklings- program och som fokuserar på prioritering inom hälso- och sjukvården. Be- ställarnätverket för landstingen har till uppgift att stödja och utveckla bestäl- larfunktionen hos landstingen såväl på politisk som på tjänstemannanivå. 
 116 
  
 K 
 APITEL  
 8 
  
 Nätverken syftar i sin tur till att stärka befolknings- och brukarperspektiven inom hälso- och sjukvården. Utbildningen som genomförts två gånger be- handlar prioritering ur ett beställarperspektiv, etiska principer och den inter- nationella utvecklingen på området. Dessutom diskuteras metoder för syste- matisk sammanvägning av medicinska, ekonomiska, sociala och etiska as- pekter som underlag för prioritering av vård. 
 Att ge politikerrollen ett något annorlunda innehåll är i första hand en uppgift för det politiska systemet, i synnerhet för de politiska partierna. När det gäller att förnya och utveckla politikerrollen för kommun- och lands- tingspolitiker har också huvudmännens centrala instanser en uppgift och en roll. Vi har erfarit att Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet genomfört och genomför ett antal aktiviteter kring att utveckla och förnya politikerrollen. Med tanke på att prioriteringsfrågorna är så intimt förenade med andra frågeställningar inom hälso- och sjukvårdsområdet, är det värde- fullt för den fortsatta processen att man inom ramen för övriga verksamhe- ter också uppmärksammar de delvis förändrade krav som prioriteringsfrå- gorna ställer på politikerna. 
 Kunskap 
 Samtidigt som en mängd uppgifter samlas in från hälso- och sjukvårdens olika delar saknas ofta vetenskapligt underlag för att mäta och beskriva vår- dens effekter. För att kunna göra riktiga prioriteringar är konsekvensanalyser och stabila kunskapsunderlag nödvändiga förutsättningar för beslutsfattan- det. Mer genomtänkta avvägningar/prioriteringar inom och mellan olika sjukdomsgrupper kräver en delvis annan kunskap om sjukdoms- och vård- panoramat och hur resurserna fördelas. Också samtalet med befolkningen vinner på att fakta och analyser är breda, korrekta och genomarbetade. 
 Förmågan att producera data är generellt större än förmågan att dra nytta av dem i styrningen av sjukvården via analys, uppföljning och utvärdering. 
 Ur Prioriteringar i sjukvården  
 (SoS-rapport 
  1999:16) 
 Med några undantag har sjukvårdshuvudmännen hittills inte varit pådri- vande när det gäller att skapa ett klimat för och initiera förändringsarbete mot en mer öppen och långsiktig prioritering som grundar sig på välunder- byggd kunskap. Det råder dessutom stora variationer i landstingen när det gäller att använda sig av de data som faktiskt finns om vården i syfte att följa 
 117 
  
 K 
 APITEL  
 8 
  
 upp och utvärdera den befintliga verksamheten utifrån de politiskt fast- ställda målen. Den slutsats vi drar är att sjukvårdshuvudmännen måste ut- veckla metoderna för att arbeta fram bättre underlag för beslut och utvärde- ring. 
 Vi har tidigare konstaterat att de sjukvårdsanställda med annan erfarenhet än läkarnas har spelat en undanskymd roll i arbetet med hur vårdens resur- ser ska fördelas och användas. Metoder saknas för att synliggöra dessa insat- ser och att jämföra dem med andra mått i verksamheten. Inte minst viktigt är detta i prioriteringsprocessen, där ju riksdagsbeslutet lyfter fram andra faktorer och kvaliteter än sådana direkt mätbara. Det är viktigt att utveckla metoder för att ta till vara den stora erfarenhets- och kunskapspotential som alla personalgrupper besitter, så att denna kan användas på ett mycket mer medvetet och strukturerat sätt, både när underlag arbetas fram till politiska prioriteringsbeslut och när riktlinjer för det kliniska prioriteringsarbetet fast- ställs. 
 Utbildning 
 För att åstadkomma en långsiktig dagordning är det viktigt att de etiska frå- gorna och prioriteringsfrågorna uppmärksammas redan i grundutbildningen till olika vårdyrken. Det handlar om att rusta blivande läkare, sjuksköter- skor, undersköterskor, sjukgymnaster och andra yrkesgrupper för att lära känna och förstå också denna sida av vårdens verklighet. Vi har tagit del av goda exempel på sådan utbildning inom t.ex. sjuksköterskeutbildningen. I samband med det seminarium för utbildningsansvariga som delegationen genomförde mötte vi ett stort intresse för dessa frågor. 
 En viktig förutsättning för att utbildningen ska kunna göra prioriterings- processen synlig för de studerande, och därigenom öppna för en reflektion om prioriteringar och etiska dilemman, är att det dels finns en öppenhet och dels tillfällen till erfarenhetsutbyte mellan utbildningsansvariga och sjuk- vårdshuvudmännen. Annars bedömer vi risken som stor att det skapas paral- lella bilder av vården; en verklighet som förmedlas under utbildningen och en annan som möter den nyutexaminerade när han eller hon påbörjar sin yr- keskarriär. Vi vill i detta sammanhang understryka nödvändigheten av att såväl huvudmännen som utbildningsansvariga på olika sätt tar till vara de intryck och erfarenheter som de unga studerande gör under sina praktikpe- rioder i vården. 
 Grundutbildningen måste också inom detta område självfallet följas upp genom olika återkommande fortbildningsinsatser inom vården. När det gäl- ler prioriteringsfrågorna kan dessa med fördel genomföras som tvärprofes- sionella satsningar och också omfatta personal från skilda huvudmän för att därigenom belysa fler perspektiv. 
 118 
  
 K 
 APITEL  
 8 
  
 Delegationen har mött olika önskemål om fördjupat och mer konkret kunskapsunderlag om prioriteringar och hur man utvecklar processen. Vi har som tidigare nämnts därför tagit initiativ till en handbok, Prioritering i hälso- och sjukvården – att hushålla för rättvisa. Denna är utformad så att den också ska kunna användas som läromedel. Men det är angeläget att yt- terligare utbildningsmaterial, diskussionshandledning och faktaunderlag ut- arbetas som stöd för en fortgående kunskapsuppbyggnad lokalt och i sam- verkan mellan kommun och landsting. 
 Samverkan 
 Under  
 1990-talet 
  har det skett stora förändringar inom hälso- och sjukvår- dens organisation med förändrade ansvarsgränser och en kraftig förskjutning från sluten till öppen vård och där kommunerna inom ramen för ädelrefor- men och psykiatrireformen fått ett ökat sjukvårdsansvar. Detta har delega- tionen beskrivit dels i kapitel 3 i denna rapport, dels mer ingående i en sär- skild rapport, Prioriteringar i hälso- och sjukvård – så berörs kommunerna av riksdagens beslut. 
 Landsting och kommuner kan inte fortsätta diskutera sina respektive prioriteringar var för sig. Det handlar ju om samma medborgare! 
 Lara, ur en månadskrönika på Prioriteringsdelegationens webbplats. 
 Huvudmannaansvaret för hälso- och sjukvården delas nu mellan landstingen och kommunerna för vården av i första hand äldre, men också av andra grupper, inte minst svårt sjuka barn. 
 Kommunerna har hittills inte känt sig direkt berörda av riksdagens beslut. Inte heller landstingen har sett kommunernas roll som sjukvårdshuvudmän. Vid samtal och i kontakter med både landsting och kommuner finns dock ett stort intresse att föra en gemensam prioriteringsdiskussion om de grup- per och kring de verksamheter som kommunerna och landstingen har ett gemensamt ansvar för. 
 En utvecklad samverkan och en gemensam prioriteringsstrategi mellan kommuner och landsting är en nödvändig förutsättning för att enskilda pati- enter ska tillförsäkras adekvat vård och inte riskera att ramla mellan stolarna. Av de konkreta exempel som vi har tagit del av från kommuner och landsting, kan vi se att vårdplanering och en genomtänkt vårdkedja, där patientens själv- bestämmande och anhörigas delaktighet tas till vara, är nödvändiga verktyg. 
 119 
  
 K 
 APITEL  
 8 
  
 Vården i livets slutskede är ett område där samverkan/samsyn är nödvän- dig för ett fullgott omhändertagande. Enligt riksdagens riktlinjer återfinns patienter i denna vård i den högsta prioriteringsgruppen. Det är, enligt en- kätsvaren, också inom detta område som samverkan mellan landsting och kommun framför allt har utvecklats. Läkarmedverkan i den kommunala verksamheten, informationsöverföring mellan huvudmännen, överlämnan- det till kommunerna av medicinskt färdigbehandlade patienter, rehabilite- ring av äldre, kroniskt sjuka och funktionshindrade är andra områden som kräver ett nära samarbete mellan huvudmännen. 
 Samverkan krävs också på andra plan än i det direkta vårdarbetet kring enskilda patienter. Så är det t.ex. angeläget att det utvecklas olika samverk- ansformer och mötesplatser även på den politiska nivån. Inte minst viktigt torde detta vara i ekonomiskt trängda lägen, då det finns behov av att se till den gemensamma resursanvändningen. 
 I samband med prioriteringsutredningen blev samverkan mellan kommun och landsting viktigare. () Man kan skönja insikten att vi båda har ett ansvar för en prioriterad grupp. 
 Medicinskt ansvarig sjuksköterska, ur enkätsvar. 
 Det finns också behov av att utveckla samverkan på det administrativa pla- net. Då handlar det bland annat om att skaffa kunskap om respektive få till- gång till jämförbara data och gemensamma kunskapsunderlag till stöd för såväl den politiska som professionella beslutsprocessen. 
 Som vi tidigare framhållit ligger det ett stort värde i att ge tid och utrymme för gemensam reflektion kring grundläggande etiska frågor, både för politiker och för vårdverksamma i kommuner och i landsting. I så gott som samtliga landsting finns någon form av forum för etisk debatt: etisk kommitté, etiskt råd eller beredning för etikfrågor. Också några kommuner har sådana sär- skilda grupper för etikdiskussioner. I Landstinget Västernorrland har Etiskt forum politisk sammansättning från landsting och kommuner och i Norr- botten planeras ett etiskt råd tillsammans med kommunerna i länet. 
 Vi har tidigare i denna rapport vid flera tillfällen understrukit att etik- och prioriteringsfrågorna inte får behandlas i en särskild fåra. Den etiska platt- formen och riktlinjerna för prioriteringar måste genomsyra hela hälso- och sjukvårdsverksamheten och integreras i  
 planerings-, 
  besluts- och uppfölj- ningsarbetet. Samtidigt har vi, bl.a. genom de enkätsvar som sänts in, kun- nat konstatera att de etiska råd och kommittéer som finns ute i länen har 
 120 
  
 K 
 APITEL  
 8 
  
 spelat en mycket viktig roll som inspiratör, motor och utbildare kring etiska frågor och prioriteringar i vården. Som målgrupper har man haft såväl den egna personalen och beslutsfattarna som en bredare allmänhet. 
 De preliminära erfarenheterna från den studie som delegationen tagit ini- tiativ till när det gäller etik- och värdeberedningens arbete i Region Skåne visar att ett centralt politiskt organ för implementering av etik- och värdefrå- gor kan vara ett sätt att tydliggöra politikernas ansvar och åtagande för prio- riteringarna i vården. Det kan lyfta fram och tydliggöra de grundläggande värden man är överens om och som bildar en grundval för hälso- och sjuk- vården. Steget från de stora grundläggande principerna till den kliniska dag- liga verkligheten är dock mycket stort. En ensidig kommunikation där etiska principer förs ut uppifrån organisationens topp och nedåt ger knap- past några resultat. Det måste uppstå en dialog mellan politikerna och verk- samheten och medborgarna. 
 Vår bedömning är att en prioriteringsprocess kommit igång på många håll, men att det alltjämt kan behövas ett samordnande stöd eller en motor för att processen ska kunna utvecklas och gå vidare. Vem som axlar detta an- svar måste bedömas lokalt. Om man väljer att inrätta en särskild priorite- ringskommitté eller motsvarande är det emellertid vår bedömning att det skulle vara till gagn för prioriteringsarbetet om en sådan gruppering var ge- mensam för samtliga huvudmän inom det geografiska området och omfat- tade all sjukvård. 
 Sjukhuskyrkan är, enligt vår bedömning, en viktig samverkanspart när det gäller att fördjupa det etiska samtalet och vara ett stöd för personalen i frå- gor om utbildning och handledning. Sjukhuskyrkan har framför allt sin verksamhet i den slutna vården. Vår bedömning är att olika lokala försam- lingar kan vara en viktig resurs för den öppna vården och hemsjukvården. 
 Vi vill också lyfta fram läkemedelskommittéer som sedan ett par år finns i varje landsting. Kommittéernas uppgift är att verka för en rationell läkeme- delsanvändning. Deras rekommendationer ska grundas på vetenskap och be- prövad erfarenhet. Kommittéerna ska också påpeka brister i läkemedelsan- vändningen samt erbjuda fortbildning. 
 Ledarskap 
 Omfattande och snabba förändringar i alla organisationer ställer nya krav på en genomarbetad beslutsordning och ett kompetent ledarskap. Hälso- och sjukvården, både i kommunerna och i landstingen, har gått igenom mycket stora förändringar, inte minst under  
 1990-talet. 
  Kommuner och landsting är dessutom komplicerade organisationer att styra genom det dubbelkom- mando som finns inbyggt i strukturen. Med detta menas att de är demo- kratiskt uppbyggda och politiskt styrda samtidigt som de är kvalificerade 
 121 
  
 K 
 APITEL  
 8 
  
 kunskapsorganisationer med krav på stor professionell integritet bland yr- kesgrupperna. 
 Denna organisationslösning skapar inte sällan stor frustration bland alla de grupper som är inblandade i arbetet, både bland de politiska företrädarna och bland dem som arbetar i vården. Inte minst har denna frustration kom- mit till uttryck i de diskussioner och krav på prioriteringsinsatser som följt av växande vårdbehov och otillräckliga resurser. 
 Vi har tidigare beskrivit hur vi ser på det arbete som först måste göras i ett inledande skede, innan en reell prioritering kommer till stånd; att effektivi- sera, att strukturförändra och att förkasta ineffektiv, icke evidensbaserad vård. Vi har också beskrivit den oklarhet i roll- och ansvarsfördelningen som vi uppfattar finns bland dem som har ansvar i prioriteringsprocessen och pe- kat på behovet av mer renodlade roller och uttalade ansvarsgränser. 
 Hela prioriteringsprocessen, som alltså ska genomföras samtidigt med an- nan förändring i en stor organisation med många intressenter med olika bakgrund och arbetskulturer, ställer mycket stora krav på ett kompetent le- darskap, både politiskt och verksamhetsmässigt. Ledarskapet handlar givet- vis inte om hur en enda person ska fungera, utan snarare om att finna en struktur för beslutsprocesserna så att beslut och intentioner kan genomföras. I den tidigare omnämnda handboken skriver Lopez: Att skapa en god grund för prioriteringar innebär därför att skapa goda berednings- processer innan besluten tas, där de människor som förväntas förändra sitt sätt att arbeta ges möjlighet att fundera över hur det ska gå till, vad det bety- der för dem själva och i vilken takt man tror sig orka med att förändra. 
 Citatet ger en god bild av ett ledarskap som behövs som stöd i priorite- ringsarbetet; att vara positiv och öppen för förändringar och förbereda för nödvändiga sådana, att involvera alla berörda i arbetet, att skapa tid och ut- rymme för reflektion över metoderna och att dessutom lyssna till och an- passa förändringstakten till dem som kommer att påverkas. 
 122 
 9 
 Hur förs processen vidare 
 Prioriteringsarbete inom hälso- och sjukvården är, som vi konstaterat i tidi- gare kapitel, ett långsiktigt och tålmodigt processinriktat arbete. Det förut- sätter delaktighet och ansvarstagande från både beslutsfattare, personal, pati- enter och medborgare. Diskussionen måste framför allt föras lokalt som samtal mellan beslutsfattare och medborgare, mellan politiker och personal och mellan olika personalgrupper. 
 Vårt sammanfattande intryck är att riksdagsbeslutet har fått ett genomslag i hälso- och sjukvården, om än i varierande omfattning. Vi har mött många exempel på utvecklingsarbeten som vi bedömer kan sätta betydande spår i huvudmännens resursfördelning och arbetsmetoder. Långsiktigt får man utgå ifrån att prioriteringsprocessen och samtalen om etik kommer att inte- greras som en naturlig del av sjukvårdshuvudmännens arbete med hälso- och sjukvården, i planerings- och budgetprocesser, i personal- och verksam- hetsplanering och i vårdvardagen. Det återstår dock mycket att göra fram till dess och vår slutsats är att denna process behöver stöd och stimulans på olika sätt från den nationella nivån. Ytterst har  
 riksdag  
 och  
 regering  
 ansva- ret för att de angivna riktlinjerna efterlevs. Det är angeläget att den natio- nella nivån följer utvecklingen med stor uppmärksamhet. 
 Vår utgångspunkt är att man i prioriteringsfrågor, såväl som i många andra frågor, långsiktigt når störst framgång med de små stegens politik, väl förank- rad i det lokala arbetet. Stödet till kommuner och landsting från den nationel- la nivån handlar framför allt om att ge inflöde av näring; ny kunskap, erfaren- het från andra, goda exempel och olika möjligheter till mötesplats och diskus- sionsforum. 
 123 
  
 K 
 APITEL  
 9 
  
 Under några år har Prioriteringsdelegationen haft uppdraget att vara nå- got av en motor i debatten om prioriteringar och etik. Vi har fått många bevis för att denna draghjälp har varit nödvändig under åren efter riksdags- beslutet. Också för åren framöver tror vi att det behövs motorer för priori- teringsarbetet. Det skulle vara mycket olyckligt om de lokala processer som nu är på gång eller just har påbörjats inte skulle få det stöd och den stimu- lans som behövs för att fullföljas. 
 Huvudansvaret för att processarbetet fortgår med större intensitet fram- över vilar på  
 sjukvårdshuvudmännen  
 – på kommuner och landsting/regio- ner. Vi har särskilt lyft fram den politiska organisationen och de politiska fö- reträdarna som huvudansvariga för det arbetet. Vi menar att detta är en av förutsättningarna för ett framgångsrikt resultat. Utan legitimitet och förank- ring i den politiska organisationen kommer prioriteringsarbetet inte att bli beständigt i hälso- och sjukvårdssystemet. 
 I den politiska uppgiften ligger också att ta ansvar för att hälso- och sjuk- vårdsorganisationen, såväl vårdorganisationen som det administrativa stödet, byggs upp och arbetar enligt prioriteringsriktlinjerna. Vi har i föregående kapitel beskrivit de olika verktyg som vi anser måste förbättras för att pro- cessen ska fortgå. I grunden är det sjukvårdshuvudmännen som har ansvaret för att dessa verktyg mejslas ut, men vi tror att det behövs stöd och erfaren- hetsutbyte mellan olika aktörer. 
 Delegationen har i samband med sitt arbete erfarit att  
 Landstingsförbun- det  
 och  
 Svenska Kommunförbundet  
 på olika sätt har intensifierat sitt sam- arbete politiskt och organisatoriskt. Bland annat har gemensamma politiska beredningsorgan inrättats när det gäller demokratifrågor respektive vård- och omsorgsfrågor. Med tanke på att prioriteringsfrågorna till sin karaktär är tvärsektoriella är detta samarbete tillfredsställande. Vår mening är att det vore värdefullt för den fortsatta processen om förbunden i sitt framtida ar- bete lyfter fram prioriteringsperspektivet. En viktig uppgift kommer att vara att finna former för gemensam prioritering av de grupper och verksamheter som placerats i prioriteringsgrupp I och för vilka det finns ett delat ansvar mellan huvudmännen. 
 Vi tror också att det är viktigt att prioriteringsperspektivet och de delvis nya krav som detta ställer på politikerrollen uppmärksammas i olika demo- kratiutvecklingsprojekt och politikerutbildningsinsatser. Detta är självfallet viktiga uppgifter också för de  
 politiska partierna  
 på nationell nivå. 
 En viktig förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen ska kunna tillämpa prioriteringsbeslutet är att man kan utvärdera och följa upp beslut och verk- samhet, inte bara utifrån produktionstal utan också utifrån den etiska platt- formen. En av de iakttagelser vi gjort är att den hälsoekonomiska nyttan/ef- fekten av olika vårdinsatser inte är särskilt väl analyserad. För att få fram re- levanta och jämförbara mät- och uppföljningsdata måste utvecklingsarbetet 
 124 
  
 K 
 APITEL  
 9 
  
 intensifieras. Det är angeläget att den nationella nivån, bl.a. de båda förbun- den, tar ett övergripande ansvar för detta. Delegationen har noterat att riks- dagen har avsatt medel för att  
 Socialstyrelsen 
 , i samverkan med Landstings- förbundet och Svenska Kommunförbundet, ska förstärka sitt stöd till hu- vudmännen och svara för samordning av arbetet med att förbättra informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning. 
 Som vi utvecklat i tidigare kapitel hör frågor om reella prioriteringar i vår- den inte bara hemma i hälso- och sjukvårdsdebatten. Det är demokratiska dilemman som måste lyftas fram och bearbetas framför allt i en politisk dis- kussion på nationellt plan. Det måste finnas en beredskap och en öppenhet att diskutera olika lösningar i en framtid. Bland annat bedömer vi att tiden nu är mogen för en fördjupad diskussion om huruvida gränserna för den of- fentliga vårdens åtagande bör förändras. Ansvaret för att en sådan fördjupad diskussion initieras, åvilar den nationella nivån och då främst  
 de politiska partierna  
 samt  
 riksdag och regering 
 . 
 En av den nationella nivåns främsta uppgifter är att fånga upp ny kun- skap, sprida information om nya rön och förmedla erfarenheter. Den ska också erbjuda mötesplatser, fysiska och virtuella, för diskussion och tankeut- byte och samla in kunskap om pågående lokala arbeten och om effekterna av sjukvårdshuvudmännens prioriteringsarbete. Inte minst behöver ett mer långsiktigt metod- och utvecklingsarbete av verktygen för prioriteringar in- tensifieras. 
 Delegationen har tagit del av det tidigare omnämnda uppdraget till 
 Landstinget i Östergötland  
 att tillsammans med  
 Linköpings universitet  
 bilda ett kunskapscentrum för att organisera ett nationellt utvecklingsarbete för prioriteringar inom vård och omsorg. Vi ser det som naturligt att detta kunskapscentrum blir ett stöd för det lokala arbetet och att det kan bygga upp ett aktivt och väl fungerande nätverk, där kunskap om och erfarenheter av prioriteringsarbetet kan förmedlas. Många nationella aktörer arbetar i dag direkt eller indirekt med prioriteringsfrågorna. En erfarenhet som vi har gjort är att kunskapen om vad olika aktörer nationellt och regionalt/lokalt har för pågående projekt och uppdrag inte alltid är spridd på ett optimalt sätt. Vår slutsats är att ett samordningsansvar på nationell nivå skulle kunna ge stora synergieffekter och vara till stöd för såväl beslutsfattare som för dem som arbetar i vården. 
  
 Ett sådant  
 nätverk  
 bör enligt vår mening bestå av organisationsföreträ- dare/personer, som på den  
 nationella nivån  
 och i  
 landsting, regioner, kom- muner  
 och bland de  
 privata vårdgivarna  
 arbetar med uppgifter nära knutna till området etik och prioriteringar i vården. Flera landsting har redan ut- vecklat egna prioriteringsmodeller eller ett strukturerat arbete enligt riks- dagsbeslutet och det är naturligt att deras erfarenheter tas tillvara. 
 125 
  
 K 
 APITEL  
 9 
  
 På det nationella planet finns flera aktörer som ansvarar för utvecklingsar- bete kring prioriteringsfrågor och som därför är viktiga i det fortsatta arbetet för att integrera riksdagsbeslutet i hälso- och sjukvårdsverksamheten.  
 Social- styrelsen  
 har utifrån sitt uppdrag från riksdagen påbörjat ett arbete med att systematiskt och långsiktigt utveckla metoder för tillämpning av riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Arbetet som bedrivs av 
  
 Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik  
 (SBU) är av stor betydelse för hur prioriteringar kan och bör göras.  
 Statens  
  
 medicinsk-etiska 
  
  råd  
 har en viktig uppgift när det gäller att uppmärksamma och föra diskus- sion kring etiska frågor i vården och att delta i arbetet med att utveckla den etiska plattformen.  
 De privata vårdgivarna  
 spelar en allt viktigare roll i vård- arbete och har på olika sätt engagerat sig i prioriteringsfrågorna och den etiska debatten.  
 Vårdalstiftelsen  
 har nyligen beslutat om ett program för att stödja projekt kring etik i vården. Såväl  
 Vårdförbundet  
 och  
 Svensk Sjuk- sköterskeförening  
 som  
 Läkarförbundet  
 och  
 Svenska Läkaresällskapet  
 be- driver ett fördjupat arbete och deltar på olika sätt i prioriteringsdiskussio- nen. Även företrädare för  
 Sjukhuskyrkan  
 kan ge värdefulla bidrag till en för- djupad etisk debatt. Forsknings- och utvecklingsarbete bedrivs också inom universitet och högskolor. Så har exempelvis  
 Karlstads universitet  
 som en direkt följd av delegationens arbete initierat ett mångvetenskapligt projekt om prioriteringar.  
 Ersta vårdetiska institut  
 är en annan aktör som deltar i ett fördjupat utvecklingsarbete. 
 Nätverksbildningar eller andra tvärprofessionella sammanslutningar kan med fördel utvecklas också på lokal nivå för kunskaps- och erfarenhetsut- byte. Som vi tidigare beskrivit finns det i flertalet landsting etiska kommit- téer, råd eller motsvarande organ. Dessa kommittéer har skiftande samman- sättning och uppgifter, men de allra flesta har haft en aktiv roll när det gäller att föra ut kunskap om och initiera en debatt kring riksdagsbeslutet om pri- oriteringar. Det är vår bedömning att  
 lokala/regionala kommittéer  
 också framöver kan ge värdefulla bidrag när det gäller att förankra prioriterings- riktlinjerna i det praktiska arbetet. En viktig utgångspunkt är dock att kom- mittén har legitimitet i organisationen, att dess sammansättning är tvärpro- fessionell och att olika huvudmannaföreträdare finns representerade. För den fördjupade etiska reflektionen är det viktigt att ta till vara den särskilda kompetens som Sjukhuskyrkan och lokala församlingar besitter. 
 Prioriteringsfrågorna bör lyftas fram till öppen diskussion redan i grund- utbildningen till olika vårdyrken. Som vi har framhållit är det viktigt att den etiska plattformen och prioriteringsriktlinjerna blir väl kända och kan sättas in i sitt sammanhang för de unga som studerar till läkare, sjuksköterska, un- dersköterska m.fl. vårdyrken. Här ser vi mycket viktiga uppgifter för univer- sitet, högskolor och gymnasieskolor att integrera prioriteringsprocesstänkan- det redan i utbildningen. 
 126 
  
 K 
 APITEL  
 9 
  
 Att göra information och kunskap lättillgänglig, t.ex. via Internet, är en viktig förutsättning för att brukarorganisationer – handikapprörelsen, pati- entorganisationer, anhöriggrupper och pensionärsförbund – ska kunna bli mer delaktiga i debatten och få en bredare kunskapsbas. Samtidigt är det an- geläget att sjukvårdshuvudmännen på olika sätt tar del av den erfarenhet och den kunskap som dessa grupper besitter. 
 Att hämta information, förmedla erfarenheter och föra en dialog via en webbplats har blivit allt vanligare. Inte minst för unga människor har det blivit ett smidigt sätt att söka kunskap. Prioriteringsdelegationen har utveck- lat en välbesökt webbplats med debattinlägg, erfarenhetsutbyte och goda ex- empel, pågående aktiviteter och möjlighet för dialog. Ansvaret för denna webbplats vill vi också lämna vidare, när vårt uppdrag upphör. Vi hoppas naturligtvis att det kunskapscentrum för prioriteringar som är under upp- byggnad i Linköping kan ha nytta av den redan inarbetade webbplatsen som Floyd är. 
 Prioriteringar är inte något unikt för Sverige. Under delegationens arbete har vi hämtat kunskaper och erfarenheter från prioriteringsarbetet i andra länder. Vår slutsats är att det också i det framtida utvecklingsarbetet finns behov av ett internationellt kunskapsutbyte. Det nätverk som vi tidigare har berört, ser vi som en lämplig samordnare också när det gäller de internatio- nella erfarenheterna. 
 Sammanfattningsvis: 
  
 Riksdagen har beslutat om riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjuk- vården. Ytterst åvilar det riksdag och regering att se till att riktlinjerna följs. 
  
 Huvudansvaret för att föra prioriteringsprocessen vidare vilar på sjuk- vårdshuvudmännen. 
  
 Socialstyrelsen har i sin tillsynsfunktion en uppgift i att bevaka att riks- dagsbeslutet efterlevs och att prioriteringsprocessen intensifieras. 
  
 Intresseorganisationer på nationell nivå, som t.ex. Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, har centrala roller i det fortsatta prio- riteringsarbetet. 
  
 Utvecklingsarbetet måste intensifieras för att få fram relevanta och jäm- förbara mät- och uppföljningsdata. 
  
 Delvis nya krav kommer att ställas på politikerrollen. Att utveckla denna och att stärka de politiska företrädarna är viktiga uppgifter för de politiska partierna. 
  
 Det behövs en fördjupad diskussion kring huruvida det offentliga åta- gandets gränser inom hälso- och sjukvården bör förändras. Ansvaret för att en sådan diskussion initieras vilar främst på de politiska partierna samt på riksdag och regering. 
  
 127 
  
 K 
 APITEL  
 9 
  
 Landstinget i Östergötland har tillsammans med Linköpings universitet bildat ett kunskapscentrum i syfte att organisera ett nationellt utveck- lingsarbete för prioriteringar inom vård och omsorg. Detta kunskaps- centrum bör också bli ett stöd för det lokala arbetet. 
  
 Inom ramen för nämnda kunskapscentrum bör nätverk bildas inom vil- ket kunskap om och erfarenheter av prioriteringsarbetet kan förmedlas. Detta bör bestå av organisationsföreträdare/personer som på den natio- nella nivån och i landsting, regioner, kommuner och bland de privata vårdgivarna arbetar med uppgifter nära knutna till området etik och prioriteringar i vården. 
  
 Lokala/regionala kommittéer bör tillskapas för att förankra priorite- ringsriktlinjerna i det praktiska arbetet. Kommittéerna måste ha legiti- mitet i organisationen, dess sammansättning bör vara tvärprofessionell och olika huvudmannaföreträdare bör finnas representerade. 
  
 Prioriteringsfrågorna och prioriteringsprocesstänkandet bör lyftas fram till öppen diskussion redan i grundutbildningen till olika vårdyrken. Detta är en uppgift för universitet, högskolor och gymnasieskolor. 
  
 Sjukhuskyrkan är en viktig samverkanspartner i frågor som rör det etiska samtalet och kan vara ett stöd för personalen när det gäller ut- bildning och handledning. 
  
 Information och kunskap bör göras lätt tillgänglig, t.ex. via Internet, för att brukarorganisationer – handikapprörelsen, patientorganisationer, anhöriggrupper och pensionärsförbund – ska kunna bli mer delaktiga i debatten och få en bredare kunskapsbas. 
  
 Sjukvårdshuvudmännen måste på olika sätt ta till vara den erfarenhet och de kunskaper som olika brukarföreträdare besitter. 
  
 Framtiden är någonting som både skrämmer och fascinerar mänskligheten och har förmodligen alltid gjort. Vetskapen om att vi kan påverka den tid som ligger framför oss inger en slags maktkänsla, samtidigt som vi axlar på oss ett oerhört an- svar. Ansvar gentemot kommande generationer, levande orga- nismer utan talan – så som växter och djur – och inte minst emot föregående varelser som placerat framtiden i våra hän- der. Det är helt upp till oss vad vi beslutar att göra med vår tid på jorden, men det är den framtida befolkningen som kommer att få ta konsekvenserna av vårt handlande . 
 Brooks, ur boken Var vänlig ta en kölapp 
 128 
 Referenser 
 Finansdepartementet, Långtidsutredningen 1999/2000, Bilaga 8, Kommer det att finnas en hjälpande hand? 
 Hanson, Hobbs, Lewis, Moody (red.), Människa i vården, Ett samarbete mellan Svenska kyrkan och vård- och omsorgsförvaltningen i Karlstads kommun, Karlstad 2000. 
 Kungl. Ingenjörsvetenskapsakademien, Teknisk Framsyn, Panel 1, Hälsa, medicin och vård, Stockholm 1999. 
 Landstingsförbundet, Hur fyller vi Kompetensklyftan? Stockholm 2000. Landstingsvärlden nr 3/2000, Rika får mer vård, Nord,  
 Grant. 
  Landstingsvärlden nr 31/2000, Framtidens vård, Cooper, Edwards m.fl. Morgan, Scott, Patel, Chase, Rum för etik – om etiska grupper i sjukvår- 
 den, Ersta vårdetiska institut och Förlagshuset Gothia, Stockholm 1993. Dalton, Reed m.fl.(red.) Modell för kunskapsbaserad prioritering och re- sursfördelning, Medicinska program i Östergötland, delrapport januari 
 1999. 
 Regeringens proposition 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjuk- vården. 
 Regeringens proposition 1999/2000:9, Budgetproposition. 
 Regeringens proposition 1999/2000:149, Nationell handlingsplan för ut- veckling av hälso- och sjukvården. 
 Socialdepartementet, Vårdens svåra val, Prioriteringsutredningen, SOU 1995:5. 
 129 
  
 R 
 EFERENSER 
 Socialdepartementet, Patienten har rätt, Delbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, SOU 1997:154. 
 Socialdepartementet Välfärd, vård och omsorg, Antologi från Kommittén välfärdsbokslut, SOU 2000:38. 
 Socialdepartementet, Den nya läkemedelsförmånen, Utredningen om läke- medelsförmånen, SOU 2000:86. 
 Socialdepartementet, Samverkan – om gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet, m.m. Samverkansutredningen, SOU 2000:114. 
 Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1999. 
 Socialstyrelsen, Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:9, Äldreupp- draget – Årsrapport 1998. 
 Socialstyrelsen, Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 2000:2, Äldreupp- draget – Slutrapport. 
 Socialstyrelsen,  
 SoS-rapport 
  1999:16, Prioriteringar i sjukvården, beslut och tillämpning. 
 Sosial- och helsedepartementet, Norge, Retningslinjer for prioriteringer in- nen norsk helsetjenste, NOU 1987:23. 
 Sosial- och helsedepartementet, Norge, Prioritering på ny, NOU 1997:18. Spri förmedlar, Prioriteringsarbete inom hälso- och sjukvården i Sverige och 
 i andra länder, Stockholm 1995. 
 I övrigt se Prioriteringsdelegationens publikationer, bilaga 4. 
 130 
  
 Bilaga 1 
 Prioriteringsdelegationens direktiv 1997:135 
 Beslut vid regeringssammanträde den 23 oktober 1997 
  
 B 
 ILAGA  
 1 
  
 Prioriteringsdelegationens direktiv 1997:135 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En delegation tillkallas med uppgift att bl.a. sprida information och kun- skap om riktlinjerna för prioriteringar i hälso- och sjukvården och de etiska värderingar som ligger till grund för dessa. I samråd med bl.a. de lokala etis- ka kommittéerna skall metoder utvecklas för uppföljning av riktlinjernas tillämpning. 
 Bakgrund 
 Kraven på hälso- och sjukvården ökar dels på grund av att vi får ett ökat an- tal äldre, dels därför att den  
 medicinsk-tekniska 
  utvecklingen ger ökade möjligheter att diagnostisera och behandla sjuka. De ökade kraven på hälso- och sjukvården inträffar samtidigt som de ekonomiska resurserna är begrän- sade vilket leder till ett behov av prioriteringar. Behovet av att prioritera in- om vården är i och för sig inte nytt. Det har alltid varit nödvändigt att ställa olika krav mot varandra, men tidigare har detta skett mera underförstått och utan öppen debatt. 
 Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården 
 Riksdagen har den 16 april 1997 (1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186) ställt sig bakom de av regeringen i proposition 1996/97:60 om prioriteringar in- om hälso- och sjukvården föreslagna riktlinjerna för prioriteringar inom häl- so- och sjukvården. Samtidigt beslutades om vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen som trädde i kraft den 1 juli 1997. 
 Riktlinjerna bygger på tre etiska grundprinciper som skall ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Dessa är: 
  
 människovärdesprincipen som innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, 
  
 133 
  
 B 
 ILAGA  
 1 
  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  
  som innebär att resurserna bör fördelas ef- ter behov, samt 
  
 kostnadseffektivitetsprincipen som innebär att det vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör eftersträvas en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet. 
  
 Riktlinjerna skall fungera som vägvisare och stöd för alla vårdgivare och kli- niskt verksamma. Landstingen och andra vårdgivare har dock det slutliga ansvaret; det är de som skall fördela sina resurser utifrån sin ekonomi och hur det ser ut i det enskilda landstinget. Riktlinjerna utgörs av fyra breda prioriteringsgrupper med kliniska exempel enligt följande. 
 Prioriteringsgrupp I 
 Vård av livshotande akuta sjukdomar, vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt autonomi. 
 Prioriteringsgrupp II 
 Prevention, habilitering/rehabilitering. 
 Prioriteringsgrupp III 
 Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. 
 Prioriteringsgrupp IV 
 Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. 
 Socialstyrelsen kommer senare att utfärda allmänna råd i ämnet. 
 Ett tillägg har förts in i hälso- och sjukvårdslagen med innebörd att vår- den skall fördelas efter behov samt utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Hälso- och sjukvår- den ges också skyldighet att snarast bedöma vårdbehovet för den som söker vård. 
 Riksdagen delar också regeringens bedömning i propositionen om priori- teringar i hälso- och sjukvården att en särskild nationell delegation med par- lamentarisk förankring skall inrättas med uppgift att bl.a. följa tillämpning- en av de etiska riktlinjerna. 
 Uppföljning 
 Diskussionen om prioriteringar i vården är en långsiktig och kontinuerlig process. Genom den etiska plattformen och prioriteringsgrupperingarna har det första steget i denna process nu tagits. 
 134 
  
 B 
 ILAGA  
 1 
  
 Flera instanser är involverade i den fortsatta processen. Hit hör bl.a. loka- la etiska kommittéer inom landstingen, Socialstyrelsen och Statens medi-  
 cinsk-etiska 
  råd. 
 Lokala etiska kommittéer 
 Inom landstingen har under de senaste åren olika lokala etiska grupper och kommittéer bildats, antingen på landstingsnivå eller på sjukhusnivå. I dag finns en eller flera sådana grupper inom de flesta landsting. Ännu finns inte någon motsvarighet inom den kommunala sjukvården. 
 Ibland är de etiska kommittéerna endast rådgivande, ibland även beslu- tande. Flera av kommittéerna har till syfte att vara ett forum för diskussioner om etik och prioriteringar och har tillskapats som samtalsfora kring etiska frågor. Ofta ingår något moment av utbildning och medvetandegörande om etiska frågeställningar inom vård och behandling i kommitténs uppgift. Några har i första hand i uppgift att diskutera etik och prioriteringar. 
 Socialstyrelsen 
 Socialstyrelsen har i sin roll som tillsynsmyndighet att utöva tillsyn över häl- so- och sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verksam- het som landsting, kommuner och enskilda vårdgivare bedriver. Socialstyrel- sens tillsyn skall bidra till hög säkerhet, god kvalitet och rättsenlighet inom de resursmässiga och andra ramar för verksamheterna som ges genom poli- tiska beslut. 
 Statens  
 medicinsk-etiska 
  råd 
  
 Medicinsk-etiska 
  rådet är ett av regeringen inrättat organ med uppgift att belysa  
 medicinsk-etiska 
  frågor ur ett övergripande samhällsperspektiv. En av rådets huvuduppgifter är att bevaka och bedöma medicinsk forskning, dia- gnostik och behandling som är särskilt känslig för den mänskliga integrite- ten och som på sikt kan hota människovärdet. Rådet skall fungera som en förmedlande länk mellan vetenskap, folkopinion och politiska beslutsfattare. Rådet tar inte ställning till enskilda forskningsprojekt. I rådet ingår företrä- dare för de politiska partierna och en rad sakkunniga. 
 Uppdraget 
 En delegation tillkallas med uppgift att bl.a. sprida information och kun- skap om riktlinjerna för prioriteringar i hälso- och sjukvården och de etiska 
 135 
  
 B 
 ILAGA  
 1 
  
 värderingar som ligger till grund för dessa. Delegationen skall arbeta mot landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård samt mot privata vård- givare. Debatten och samtalet om prioriteringar i vården måste hela tiden lyftas fram och hållas levande i beslutsprocessen. Att bidra till detta i samråd med lokala företrädare skall vara en av delegationens huvuduppgifter. Att värdera effekterna av de riktlinjer riksdagen beslutat om skall vara en annan central uppgift för delegationen. Hit hör bl.a. att bedöma om vissa grupper drabbas på bekostnad av andra. 
 Särskild uppmärksamhet bör ges åt äldre och funktionshindrade männi- skor och andra människor med svaga resurser. 
 I sitt arbete skall delegationen föra en dialog med och genomföra aktivite- ter på lokal nivå i samarbete med de lokala etiska kommittéer som har i uppgift att bl.a. följa prioriteringsfrågorna på landstingsnivå. I samråd med lokala företrädare skall också metoder utvecklas för uppföljning av riktlinjer- nas tillämpning. Det är viktigt att även detta arbete har sin förankring på det lokala planet. Delegationen skall också noga följa hur samarbetet utveck- las mellan den kommunala sjukvårdshuvudmannen och landstinget i priori- teringsfrågor. 
 En annan viktig uppgift är att ta vara på erfarenheter från andra länder där man arbetar med liknande frågeställningar. 
 På nationell nivå skall samråd ske med Statens  
 medicinsk-etiska 
  råd, Soci- alstyrelsen och andra berörda organ. Delegationens uppgift påverkar inte Socialstyrelsens ansvar. 
 För delegationens arbete gäller regeringens direktiv till samtliga kommitté- er och särskilda utredare om prövning av offentliga åtaganden (dir. 1994:23). Delegationen skall också redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124), regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50) samt konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49). 
 Delegationens arbete skall slutredovisas senast vid utgången av år 2000. 
 136 
  
 Bilaga 2 
 Prioriteringsdelegationens 
 sammansättning 
  
 B 
 ILAGA  
 2 
  
 Prioriteringsdelegationens sammansättning  
 2000-12-31 
  
 Ledamöter 
 Walsh (s), ordförande 
 Moran (m) 
 Brown (fp) 
 Smith (v) 
 Anderson (mp) 
 Snyder (c) 
 Parks (s) 
 Henry (kd) 
 Sakkunniga 
 Gonzales, Svenska Kommunförbundet 
 Lara, Vårdförbundet 
 Stanton, Socialdepartementet 
 Alexander 
 Nelson, SACO 
 Westi Jakobsson, Pensionärsorganisationerna 
 Flores, Socialdepartementet 
 Cochran, LO 
 Smith, Landstingsförbundet 
 Mccoy, Socialstyrelsen 
 Reyes 
 Nunez, Handikappförbundens Samarbetsorgan 
 139 
  
 Bilaga 3 
 Prioriteringsdelegationens 
 verksamhetsberättelse 
  
 B 
 ILAGA  
 3 
  
 Verksamhetsberättelse 
 Prioriteringsdelegationen har under sin tid sammanträtt 14 gånger. Vid två tillfällen har internatsammanträden hållits. Förutom det interna arbetet har olika gäster bjudits in att medverka vid delegationens sammanträden. Detta för att öka kunskapen och vidga perspektiven. 
 Delegationen har gjort två studiebesök, dels i Landstinget Västernorrland, dels i Katrineholms kommun. Delegationen har också deltagit i den andra internationella prioriteringskonferensen i London 1998. 
 Prioriteringsdelegationens huvudsakligen utåtriktade uppdrag har gjort att delegationen använt sig av lite mer okonventionella arbetsmetoder. Anta- let formella sammanträden har hållits nere till förmån för aktiviteter runt om i landet. Exempel på sådana är deltagande i en stor mängd konferenser, utbildningsaktiviteter och seminarier, förutom oräkneliga kontakter med fö- reträdare för kommuner, landsting och privata vårdgivare. 
 Här följer en redovisning av aktiviteter som Prioriteringsdelegationen ge- nomfört och tagit initiativ till. 
 Konferenser och seminarier arrangerade av 
 Prioriteringsdelegationen 
 Hälso- och sjukvårdsstämman 
 Den 23 april 1998 arrangerade Prioriteringsdelegationen tillsammans med Svensk Sjuksköterskeförening ett seminarium på Vårdförbundets Hälso- och sjukvårdsstämma i Älvsjö. Temat var Ett samtal om prioriteringar i vård och omvårdnad utifrån politikers respektive sjuksköterskors perspektiv. 
 Prioriteringar i glesbygd 
 Tillsammans med Vilhelmina kommun och församlingen i Vilhelmina an- ordnade Prioriteringsdelegationen i februari 1999 ett seminarium, Etik och prioriteringar i glesbygdsvården. Seminariet var mycket välbesökt och delta- garna kom från såväl landstinget som kommunerna i Södra Lappland som från församlingarna. Av seminariet blev det också en rapport, se Priorite- ringsdelegationens publikationer, bilaga 4. 
 143 
  
 B 
 ILAGA  
 3 
  
 Svenska kommunförbundets kongress 
 På Svenska kommunförbundets kongress den  
 20–22 
  april 1999 deltog Prio- riteringsdelegationen med en skärmutställning om delegationen och dess ar- bete. 
 Politikerrollen 
 Hösten 1999 ordnade Prioriteringsdelegationen tillsammans med Demokra- tiutredningen ett seminarium för riksdagspartiernas partisekreterare och ut- bildningsansvariga. Syftet med seminariet var att diskutera kring de politiska partierna och politikerrollen. 
 Läkarstämman 
 På Läkarstämman i Älvsjö i november 1999 medverkade Prioriteringsdele- gationen med både ett seminarium och med sin skärmutställning. Seminari- et handlade om vem som ska bestämma i vården, politiker eller läkare. 
 Under stämman presenterades också den då alldeles färska tidningen Prio  läkemedel. 
 Prioriteringar i privat vård 
 Ett seminarium med temat Prioriteringar i privat vård arrangerades av Prio- riteringsdelegationen i samarbete med Privatvården den 13 december 1999. 
 Nationell konferens 
 Den 24 januari 2000 arrangerade Prioriteringsdelegationen en stor nationell konferens på Norra Latin i Stockholm. Temat för konferensen var Priorite- ringar döljer sig i allt. Cirka 320 personer deltog på konferensen som också gav visst medialt genomslag. 
 Läkemedel 
 Den 15 mars 2000 arrangerade Prioriteringsdelegationen och Förmånsut- redningen en hearing kring läkemedelsförmånen. I hearingen deltog företrä- dare för olika organisationer. 
 144 
  
 B 
 ILAGA  
 3 
  
 Vårdutbildningarna 
 Den 3 maj 2000 ordnade delegationen ett heldagsseminarium kring etik och prioriteringar för utbildningsanordnare inom läkar- och sjuksköterske- utbildningen. Huvudsyftet var att få information om och diskutera kring hur man arbetar med etiska frågor i utbildningen för blivande läkare och sjuksköterskor. 
 Allmänheten 
 I april 2000 deltog Prioriteringsdelegationen på Demokratidagarna i Öre- bro. Delegationen hade dels en monter där delegationen och dess arbete presenterades, dels ett seminarium. Rubriken för seminariet var Prioritering- ar i vården – är det förenligt med vår demokrati? 
 På hösten 2000 arrangerade Prioriteringsdelegationen i samarbete med Riksdagens InfoCenter en information för allmänheten, där utbildningsfö- retaget Vardagens Dramatik medverkade med programmet Svåra val i vår- den. 
 Landstingsförbundets kongress 
 Den 17 maj 2000 deltog delegationen med ett seminarium på Landstings- förbundets kongress i Linköping. Utbildningsprogrammet Svåra val i vården presenterades. 
 IHE- forum 
 Den  
 6–7 
  september 2000 deltog Prioriteringsdelegationen i  
 IHE-forum 
  i Lund. Där presenterades studien Attityder till vården, som Buck, IHE, genomfört på uppdrag av delegationen. Delegationen höll sedan presskonfe- rens med anledning av studien. 
 Internationellt 
 Den 4 december 1998 genomförde Prioriteringsdelegationen ett semina- rium på temat Att involvera allmänheten i beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Syftet var att redovisa några exempel på hur medbor- garna kan involveras i överväganden och beslut rörande prioriteringar inom vården. Santana, Programme Director, National Health Committee, Ministry of Health, Nya Zeeland var särskilt inbjuden. 
 I början av januari 1999 sammanträffade delegationen med företrädare för Sosial- och Helsedepartementet och för FFO – Funksjonshemmedes Fel- 
 145 
  
 B 
 ILAGA  
 3 
  
 lesorganisation. Syftet med besöket var att få information dels om hur man i Norge har gått vidare med prioriteringsutredningen i den politiska proces- sen, dels få patientrörelsens syn på behovet av prioriteringar. 
 I samband med konferensen Prioriteringar döljer sig i allt hölls den 25 ja- nuari 2000 ett halvdagsseminarium för speciellt inbjudna. Temat var inter- nationella erfarenheter från arbete med prioriteringar i vården. Professor Callahan, Moody, var gästföreläsare. 
 I november 2000 medverkade Prioriteringsdelegationen i den tredje inter- nationella konferensen om prioriteringar, som hölls i Amsterdam, med ett seminarium om delegationens arbete, erfarenheter och slutsatser. Fokus rik- tades bl.a. på insatser för att involvera de unga i prioriteringsdiskussionen. Delegationens satsning på det interaktiva utbildningsprogrammet Svåra val i vården presenterades också. 
 Samverkanskonferenser 
 Prioriteringsdelegationen har tillsammans med landsting och länskommun- förbund arrangerat ett antal samverkanskonferenser. 
 Den 27 oktober 1999 anordnade Kommunförbundet Kronoberg, Lands- tinget Kronoberg och Prioriteringsdelegationen en gemensam konferens med temat Etik och prioriteringar inom hälso- och sjukvården i kommuner och landsting. I konferensen deltog kommunpolitiker och landstingspoliti- ker samt ledande tjänstemän i kommuner och landsting. 
 En uppföljande konferens genomfördes den 14 juni 2000. Företrädare från landstinget och kommunerna deltog. 
 Den 28 mars 2000 anordnade delegationen tillsammans med Landstinget Dalarna och Kommunförbundet Dalarna en samverkanskonferens för poli- tiker och tjänstemän från både landstinget och kommunerna i Dalarna. 
 Kommunkonferens 
 I och med presentationen av Prioriteringsdelegationens rapport Prioritering- ar i hälso- och sjukvård – så berörs kommunerna av riksdagens beslut, hölls en konferens i Skurup den 6 oktober 2000. Tillsammans med Kommunför- bundet i Region Skåne och Skurups kommun hade delegationen inbjudit till konferensen. Från kommunerna deltog medicinskt ansvariga sjuksköter- skor, äldreomsorgsansvariga, biståndshandläggare och politiker. 
 Sjukhuskyrkan 
 Den 30 november – 1 december 2000 genomförde Prioriteringsdelegation- en tillsammans med Sjukhuskyrkan ett symposium i Uppsala. Syftet var att 
 146 
  
 B 
 ILAGA  
 3 
  
 diskutera Sjukhuskyrkans roll i arbetet med prioriteringar i vården. Sympo- siet hade föregåtts av två arbetsseminarier med företrädare för olika kyrkor och trosriktningar. 
 Aktiviteter arrangerade och initierade av 
 Prioriteringsdelegationen 
 Ungdomar 
 För att nå ut till ungdomar och få deras syn på prioriteringar i hälso- och sjukvården genomförde Prioriteringsdelegationen en uppsatstävling under hösten 1999. Denna samordnades med länsmuseernas och Nordiska Muse- ets gemensamma projekt Framtidstro. Uppsatstävlingen resulterade i en bok, Var vänlig ta en kölapp, med de 12 bästa uppsatserna, se Prioriterings- delegationens publikationer, bilaga 4. Första priset i Prioriteringsdelegatio- nens tävling var en resa till Amsterdam och den tredje internationella priori- teringskonferensen. Två vinnare utsågs. I samband med att priserna delades ut, besökte Prioriteringsdelegationen de två skolor som vinnarna kom ifrån, Luspenskolan i Storuman och Richards i Vänersborg. 
 Prioriteringsdelegationen har också haft en rad kontakter med sjuksköter- ske- och läkarstudenter. Delegationen gjorde ett utskick till samtliga sjuk- sköterske- och läkarstudenter i landet under våren 1999. Det resulterade i flera intressanta inlägg på delegationens webbplats. 
 Personal 
 På uppdrag av Prioriteringsdelegationen har Vardagens Dramatik tagit fram utbildningsprogrammet Svåra val i vården. Vardagens Dramatik är ett ut- bildningsföretag som använder sig av teater som metod. Utbildningspro- grammet syftar till att stärka och stimulera samtal kring etik och priorite- ringar inom och mellan olika personalgrupper. 
 För att sprida programmet arrangerade Prioriteringsdelegationen under år 2000 tillsammans med landsting och länskommunförbund sex regionala konferenser i Lund, Växjö, Halmstad, Lycksele, Norrköping och Härnö- sand. Dessutom har programmet presenterats på Landstingsförbundets kon- gress år 2000, på Riksdagens InfoCenter och på den konferens för utbild- ningsansvariga som delegationen arrangerade i maj 2000. 
 147 
  
 B 
 ILAGA  
 3 
  
 Produkter 
 Skärmutställning 
 Inför Vårdförbundets Hälso- och sjukvårdsstämma 1998 producerade dele- gationen en skärmutställning. Förutom på Hälso- och sjukvårdsstämman har utställningen varit med på bl.a. Svenska Kommunförbundets kongress, Läkarstämman och Demokratidagarna i Örebro. Den har också varit ut- lånad till bl.a. Centrallasarettet i Växjö. 
 Två tidningar 
 Prioriteringsdelegationen har gett ut två tidningar. Den första, Prio – en tänkvärd skrift om de svåra valen, gavs ut i mars 1999. Den trycktes upp i över en miljon exemplar och distribuerades bl.a. som bilaga till en rad olika tidningar och tidskrifter. Den har också varit populär att använda i de många studiecirklar som pågått i landet. 
 Den andra tidningen kom ut i november 1999 och presenterades i sam- band med Läkarstämman i Älvsjö. Den heter Prio  läkemedel och har dis- tribuerats till landstingens läkemedelskommittéer, apotek m.fl. 
 Webbplats 
 Våren 1999 öppnade delegationen en webbplats, Floyd. Syftet var att använda denna kanal till att sprida information, men också till att kommunicera med allmänhet, profession och politiker. 
 Handbok om prioriteringar 
 Lopez, planerare i Västerbottens läns landsting har på uppdrag av delegationen skrivit en handbok, Prioritering i hälso- och sjukvården – att hushålla för rättvisa. Syftet med boken är att sätta in prioriteringsprocessen i det större sammanhang inom vilket hälso- och sjukvården styrs och förän- dras. 
 Mittvägsrapport 
 Den 17 mars 2000 överlämnade Prioriteringsdelegationen sin mittvägsrap- port till socialminister Cobb. Mittvägsrapporten var en redovisning av dittills gjorda erfarenheter och en avrapportering av våra initiativ så långt. 
 148 
  
 B 
 ILAGA  
 3 
  
 Kommunrapport 
 Prioriteringsdelegationen har utarbetat en rapport som tar upp i vad mån och på vilket sätt kommunerna berörs av riksdagens beslut. Rapporten har varit mycket efterfrågad av såväl politiker som vårdpersonal i kommunerna. 
 Forskning och studier 
 Enkätundersökningar 
 Något av det första Prioriteringsdelegationen gjorde hösten 1998, var en en- kätundersökning om hur landstingen arbetar när det gäller frågor om priori- teringar och etiska överväganden. Den resulterade i en rapport, Prioritering- ar i hälso- och sjukvården – redovisning av enkätundersökning i landsting- en. 
 Hösten 2000 gjordes en uppföljning av denna enkät. Samtidigt gjordes flera liknande enkätstudier. Förutom till landstingen skickades en enkät till kommunerna. En studie handlar om det lokala prioriteringsarbetet på sjuk- hus, vårdcentraler och inom den kommunala hälso- och sjukvården. Ytterli- gare en enkät skickades till de privata vårdföretagen. 
 Landstinget i Värmland och Karlstads universitet 
 Tillsammans med Landstinget i Värmland och Karlstad universitet anordna- de delegationen den 23 september 1999 en workshop i Sunne med forskare vid universitetet samt med politiker och verksamhetsföreträdare från kom- muner och landsting. Initiativet syftade till att påbörja en process för att fullgöra direktivens uppdrag att värdera effekterna av riksdagens riktlinjer och att utveckla metoder för uppföljning av riktlinjernas tillämpning. Workshopen bestod dels i ett antal plenarföredrag och diskussion, dels i fle- ra parallella seminarier kring fyra perspektiv. Workshopen samlade sam- manlagt 153 deltagare från såväl kommun som landsting som universitetet. En speciell dokumentation av dagen har arbetats fram, se Prioriterings- delegationens publikationer, bilaga 4. 
 Etik- och värdeberedningen i Region Skåne 
 Reyes, adjungerad professor i vårdetik, Ersta vårdetiska institut och Uppsala universitet, har av Prioriteringsdelegationen fått i uppdrag att följa och dokumentera Etik- och värdeberedningen i Region Skåne och dess arbe- te. Se Reyes redovisning av detta arbete, bilaga 7. 
 149 
  
 B 
 ILAGA  
 3 
  
 Äldre i Skåne – nu och 20 år framåt 
 I Region Skåne pågår sedan en tid en longitudinell studie av äldres hälsa och livskvalitet. Denna avses att pågå under ytterligare en  
 20-årsperiod. 
  Till stu- dien bidrar Socialdepartementet med medel. Delegationen har fört diskus- sioner med ansvariga för projektet huruvida det är möjligt att föra in priori- teringsvariabler i studien. 
 Institutet för hälsoekonomi 
 IHE, Institutet för hälsoekonomi, genomförde en attitydundersökning på uppdrag av delegationen. Undersökningen gjordes bland 1 194 representan- ter för allmänheten och 427 sjukvårdspolitiker, administratörer och läkare. Svarsfrekvensen från de olika grupperna varierar mellan  
 60–80 
  procent. Rapporten Attityder till vården har varit mycket efterfrågad, se Prioriterings- delegationens publikationer, bilaga 4. 
 Reumatikerförbundet 
 Tillsammans med Reumatikerförbundet har delegationen under hösten 2000 initierat en forskningsstudie för att utröna i vad mån prioriteringsbe- slutet påverkat omfattningen av och kvaliteten på den medicinska behand- lingen och rehabiliteringen av kroniskt sjuka patienter med reumatoid artrit. 
 Seminarier, konferenser och andra aktiviteter där Prioriteringsdelegationen har deltagit. 
 Förutom de aktiviteter Prioriteringsdelegationen själv tagit initiativ till har delegationens sekretariat, ordförande, ledamöter och sakkunniga deltagit i en rad aktiviteter runt om i landet som arrangerats av andra. Här följer två exempel på detta. 
 Stockholms läns landsting 
 Stockholms läns landsting arrangerade under hösten 2000 en seminarieserie kring etik- och värderingar inom hälso- och sjukvården. Flera av delegatio- nens ledamöter och sakkunniga medverkade. 
 Socialstyrelsen 
 Under hösten 2000 arrangerade Socialstyrelsen tillsammans med Socialde- partementet, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet sex kon- 
 150 
  
 B 
 ILAGA  
 3 
  
 ferenser runt om i landet för politiker med temat Att vara politiker i dagens och morgondagens vård och omsorg av äldre. Delegationen medverkade vid samtliga konferenser. 
 Kontakter 
 Prioriteringsdelegationen har under sitt arbete haft kontakt med en rad olika nationella organisationer, statliga utredningar m.fl. för erfarenhetsutbyte, in- formation och samverkan. 
 Statliga utredningar 
 Delegationen har i samverkan med Demokratiutredningen och Utredning- en om läkemedelsförmånen genomfört seminarier. Delegationen har vidare sammanträffat med Nationella folkhälsokommittén, med Samverkansutred- ningen, med Senior 2005, med Statens  
 medicinsk-etiska 
  råd och med Ut- redningen om vård i livets slutskede. 
 Brukarföreträdare 
 Särskilt viktiga har kontakterna med  
 handikapp-, 
  pensionärs- och patientor- ganisationer varit. De har anlitat delegationen i olika sammanhang. Delega- tionen har också haft kontakter och genomfört en del gemensamma aktivi- teter med Handikappförbundens Samarbetsorgan. 
 Fackliga organisationer 
 Kontakterna med de fackliga organisationerna har också varit centrala för delegationen. Förutom de mer centrala arrangemangen på Hälso- och sjuk- vårdsstämman och Läkarstämman har delegationen deltagit i en rad aktivite- ter arrangerade av Vårdförbundet, både lokalt och centralt. Delegationen har också vid ett flertal tillfällen sammanträffat med Svenska kommunalar- betareförbundet. Tillsammans med Läkarförbundet har delegationen infor- merat och samtalat med olika grupper av läkare. 
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet 
 Delegationen har vid två tillfällen medverkat vid Landstingsförbundets sam- mandragningar för ledande landstingspolitiker och tjänstemän. Delegatio- nen har också sammanträffat med den förbundsgemensamma Demokratibe- redningen samt med Socialberedningen inom Svenska Kommunförbundet 
 151 
  
 B 
 ILAGA  
 3 
  
 och Landstingsförbundets arbetsutskott. Delegationen har därutöver med- verkat vid en konferens med tjänstemän från länskommunförbunden. 
 Övriga kontakter 
 Erfarenhetsutbyte har också ägt rum med Statens beredning för medicinsk utvärdering, Vårdalstiftelsen, Svenska Läkaresällskapet och med Äldrebered- ningen. 
 152 
  
 Bilaga 4 
 Prioriteringsdelegationens 
 publikationer 
  
 B 
 ILAGA  
 4 
  
 Publikationer 
 Attityder till vården. Enkätstudie bland medborgare, politiker, administratörer och läkare om attityder till prioriteringar i vården 
 .  
  
 IHE-studie. 
  
  Regerings- kansliets offsetcentral: Stockholm, 2000. 
  
 Etik och prioriteringar i glesbygdsvården. Rapport från ett seminarium i Vilhel- mina den 25 februari 1999.  
 Regeringskansliets offsetcentral: Stockholm, 1999. 
  
 Mittvägsrapport från Prioriteringsdelegationen 
 . Regeringskansliets offsetcen- tral: Stockholm, 2000. 
  
 Prio – en tänkvärd skrift från Prioriteringsdelegationen om de svåra valen 
 . Sörm- lands grafiska: Stockholm, 1999. 
  
 Prio  läkemedel 
 . Sörmlands grafiska: Stockholm, 1999. 
  
 Prioritering 
 . Modul 3 i Beställarnätverkets kompetensutvecklingsprogram. Beställarnätverket för landstingen i Sverige: Nyköping 1999. 
 Prioriteringar döljer sig i allt. Dokumentation 
 . Regeringskansliets offsetcen- tral: Stockholm, 2000. 
  
 Prioriteringar i hälso- och sjukvården – att hushålla för rättvisa 
 . Pierce dau. Studentlitteratur: Stockholm, 2001. 
  
 Prioriteringar i hälso- och sjukvården. Redovisning av enkätundersökning i lands- tingen 
 . Regeringskansliets offsetcentral: Stockholm, 1998. 
  
 Prioriteringar i hälso- och sjukvård – så berörs kommunerna av riksdagens be- slut 
 . Regeringskansliets offsetcentral: Stockholm, 2000. 
  
 Prioriteringsseminarium. Gemensamt för kommuner och landsting i Dalarna 
 . Stockholm, 2000. 
  
 155 
  
 B 
 ILAGA  
 4 
  
 Var vänlig ta en kölapp. 12 uppsatser om framtidens vård 
 . Regeringskansliets offsetcentral: Stockholm, 2000. 
  
 Vårdens svåra val 
 . Anteckningar från en workshop om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Värmlands läns landsting: Karlstad, 2000. 
 156 
  
 Bilaga 5 
 Den etiska plattformen 
 Reflektioner kring människovärdesprincipen,  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  och kostnads- effektivitetsprincipen 
 Den etiska plattformen behövs för arbetet med nationella riktlinjer 
 Mccoy, överdirektör, Socialstyrelsen 
 Hur bedömer vi vårdbehov? 
  
 Williams, fil Pham, Tema Hälsa och Samhälle, Linköpings universitet 
 Kostnadseffektivitetsanalys som redskap för prioriteringar 
 Rodriguez, hälsoekonom och docent i folkhälsoveten- skap, Umeå universitet och Västerbottens läns landsting 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Den etiska plattformen 
 Inledning 
 I Prioriteringsdelegationens kontakter med beslutsfattare och anställda i vår- den har Prioriteringsutredningens slutbetänkande, Vårdens svåra val, ofta nämnts som ett viktigt dokument i det lokala arbetet med prioriteringar. Slutbetänkandet har utgjort underlag eller referensmaterial för många stu- diecirklar och arbetsgrupper. Med sin ingående etiska analys förefaller be- tänkandet ha fyllt en viktig funktion som teoretisk värdegrund i en fördju- pad debatt kring plattformens tre principer. Delegationen har också mött många som efterfrågar en fortsatt fördjupad analys av framför allt  
 behovs-so- 
  lidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen som stöd för det fort- satta lokala arbetet. 
 Mot denna bakgrund har Prioriteringsdelegationen bjudit in ett antal per- soner att reflektera kring den etiska plattformens tre principer. För att få bredast möjliga spridning, också efter det att delegationen fullgjort sitt upp- drag, har vi valt att infoga uppsatserna som en bilaga till delegationens slu- trapport. 
 Författarna har kunskap och erfarenhet från olika samhällsnivåer och om- råden. Mccoy är överdirektör på Socialstyrelsen och sakkunnig i Prioriteringsdelegationen.  
 RiosThomas är fil Smith Hälsa och Sam- hälle, Linköpings universitet. Rodriguez är hälsoekonom och docent, Umeå universitet och Västerbottens läns landsting. 
 Författarna står själva för innehållet i uppsatserna. 
 159 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Den etiska plattformen behövs för arbetet med nationella riktlinjer 
 Mccoy 
 Inledning 
 Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf kompletterades 1997 på bas av riksdagsuttalandet om prioriteringar. Förutom att  
 Målet för hälso- och sjuk- vården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen 
  anges nu att  
 Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och den en- skilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. 
  
 Människovärdesprincipen och  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  är således fast- lagda i hälso- och sjukvårdslagen. De utgör basen för hur prioriteringar bör göras både på den  
 politiskt-administrativa 
  nivån och i det kliniska arbetet. Den tredje principen, kostnadseffektivitetspricipen, är inte fastslagen på sam- ma sätt men finns med i riksdagsuttalandet. Alla tre principerna är också rele- vanta när det gäller att överföra vad som bedöms vara evidensbaserad medicin till handgripliga råd och behandlingsriktlinjer. 
 Människovärdesprincipen 
 Människovärdesprincipen är fastslagen i grundlagen men ifrågasätts av och till i sjukvården. Så t.ex. diskuteras om ålder i sig skall vara ett av kriterierna vid prioriteringar. Socialstyrelsen diskuterade den frågan bl.a. i samband med vilka patienter som skall prioriteras för organtransplantation. Ålder har den fördelen som kriterium att den inte är förhandlingsbar utan absolut. En åldersgräns är därför alltid definitiv. Den strider däremot mot människovär- desprincipen. De flesta inom vården, liksom allmänheten, har nog en in- stinktiv känsla av att ålder borde spela roll. Vid diskussionen i Socialstyrel- sen framkom dock att det egentligen inte är åldern i sig som är betydelsefull utan vad som följer med ökande, eller för all del låg ålder. Med ökande ålder ökar också i allmänhet riskerna, andra komplicerande tillstånd blir vanligare. Det kan göra att patienten på rent medicinska grunder inte prioriteras för en åtgärd. Det beslutet är dock mer komplicerat och innehåller fler övervägan- den än ett beslut enbart baserat på ålder. Motsvarande resonemang kan föras när det gäller barn. För vissa åtgärder och ingrepp krävs viss kroppslig eller mental mognad som gör att barnet bör vänta eller att man måste avstå från en åtgärd. Dessa typer av medicinska överväganden är de som arbetar i vår- den vana vid och de ingår också i utbildningarna. 
 160 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 När jag diskuterar principhierarkin i andra sammanhang, som t.ex. val av ämnen för utvärdering av evidensbaserad medicin eller val av områden och innehåll i kliniska riktlinjer, har jag dock förvånansvärt nog stött på att människovärdesprincipen också ifrågasätts på andra grunder än åldern. Att vissa människor t.ex. på grund av sin samhällsställning i själva verket både har företräde till vården och också kanske bör ha det. Likaså framförs ibland åsikten att självförvållade tillstånd skulle behandlas med lägre prioritet än så- dana vilka man inte kan rå för. Att samhällsställningen anses spela roll har framkommit i en  
 Sifo-undersökning 
  beställd av Vårdförbundet och också framförts, om än mer ironiskt, av  
 Vargas 
  Wijkmark i Den moderna döden. Att välutbildade och välartikulerade människor har lättare att ta sig fram i vårdapparaten är också belagt i Socialstyrelsens uppföljningar. I de befolkningsenkäter som gjorts i Östergötland i samband med vårdprogram- arbetet där, framkommer att många i befolkningen har åsikten att de med självförvållade sjukdomar bör lämna företräde till dem utan egen skuld. Att väldigt många sjukdomstillstånd till viss del beror på faktorer som individen själv rår över, gör att den diskussionen i princip blir omöjlig att föra förut- om att den är oetisk enligt Prioriteringsutredningen. Det finns alltså alla skäl att inte ta människovärdesprincipen för given utan faktiskt understryka den även när det gäller kliniska riktlinjer. Människovärdesprincipen är också vik- tig att ha i minnet när det gäller val av forskningsområden som samhället stöder. En fördelning av forskningsresurser bör även de baseras på övervä- ganden inkluderande alla tre elementen i principhierarkin. 
  
 Behovs-solidaritetsprincipen 
  
 Behovs-solidaritetsprincipen 
  är mer uppenbart problematisk både när det gäller resursfördelning i vården och när det gäller innehållet i riktlinjer för vården. Däremot är den till stor hjälp när det gäller val av områden för vilka kliniska riktlinjer bör tas fram, när evidensen för olika åtgärder finns. 
 Med behov menas i det här sammanhanget förstås medicinska eller vård- mässiga behov och inte ekonomiska. Men vad är ett behov? Vem avgör? Ef- terfrågan är  
 ett  
 uttryck för behov. Det speglar dock bara sådana behov som uttrycks och kommer fram. De vars autonomi är nedsatt och de som har sämre kunskaper om vilka möjligheter som bjuds har inte samma möjlighet att efterfråga. Ofta är just deras medicinska behov mycket stora. Behovsbe- dömningen baseras på individens subjektiva upplevelse men innehåller ock- så omgivningens värderingar när det kommer till prioriteringsbeslut. Utred- ningen och riksdagsbeslutet ger viss vägledning och anger att akuta och svåra tillstånd är de mest prioriterade och att dessa gruppers behov skall tillgodo- ses i högre utsträckning än de grupper som har mindre svåra akuta eller kro- niska sjukdomar. Men i  
 hur  
 hög utsträckning? Vilken verkningsgrad eller 
 161 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 marginalnytta skall tillgodoses? Det har inte diskuterats i botten och inte heller har en genomgripande konsekvensanalys gjorts, vare sig av resursbe- hov eller av omfattningen på de grupper vi talar om här. 
 Om behovsbeskrivningen och graderingen är svår, så är solidaritetskravet kanske ännu svårare att uppfylla. De med lägre behov skall visa solidaritet med dem som har större behov och avstå från resursanspråk. Här blir det då frågan om dels vad det allmänna eller den solidariskt finansierade vården skall stå för, dels hur de personalresurser som de facto finns används. Det vill säga även en privat finansierad vård tär på de, åtminstone för närvaran- de, begränsade personalresurserna och kompetensen. Återigen har de med större förmåga att tala för sig ett försprång. Det kanske märks särskilt tydligt i omsorgen. Att omprioritera kompetent personal från annan vård till om- sorgen kräver både skicklighet och politiskt mod. Å andra sidan får man väl närmast kalla det avundsjuka, när man ser ogint på att vissa i verkligheten har större ekonomisk förmåga att skaffa sig det de vill ha även i form av vård och omsorg, fastän det inte går ut över någon annan. 
 I behovsdiskussionen läggs också ofta en nyttoaspekt in. När en åtgärd be- döms som väldigt effektiv, känns det ofta mer angeläget att prioritera den åtgärden även om den rör patientgrupper med lägre behov. Att inte utnyttja en teknik som har visat sig effektiv för just den patientgruppen uppfattas i vården som slöseri med resurser. 
 Kostnadseffektivitetsprincipen 
 Kostnadseffektivitetsprincipen är den tredje principen i prioriteringshierar- kin. När allt annat är lika skall den mest kostnadseffektiva metoden eller strategin väljas. Det är inte kontroversiellt. Däremot när man kommer till horisontella prioriteringar mellan patientgrupper kan kostnadseffektivitets- principen ställas på sin spets. Kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår, QALY, eller år av ökad överlevnad, LYS, för olika åtgärder vid olika tillstånd kan då ställas mot varandra. Hälsoekonomen professor Thompson i York har angivit kostnader som kunde anses vara rimliga i ett  
 OECD-land. 
  Enligt honom är en kvalitetsförbättring, räknat som kostnad per QALY eller LYS till en kostnad av 10 000 dollar, i princip oproblematisk såvida människo- värdes- och  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  uppfylls. Kostnader som överstiger 100 000 dollar per QALY eller LYS är å ena sidan kanske alltid för höga, hur angelägna de än är. Å andra sidan ger det ju utrymme för stora kostna- der om det är många år av liv att vinna. Denna utilitaristiska tumregel kan på sätt och vis vara i motsättning till människovärdesprincipen. Det är nog viktigt att man dels är överens om prioriteringsprinciperna och deras uttolk- ning, dels också om vilken eller vilka nämnare som skall användas när man gör framför allt horisontella prioriteringar. 
 162 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Kostnadseffektivitetsprincipen prövas också när nya läkemedelsbehand- lingar introduceras. I Läkartidningen har nyligen debatterats om det är värt 1,2 miljoner kr per räddat liv att använda en något mer effektiv trombocyt- hämmare än det billiga ASA. SBU och Läkemedelsverket ifrågasätter om den marginaleffekten är rätt prioritering av resurserna. Kostnadseffektivitets- principen uttryckt enligt ovan och också enligt hälso- och sjukvårdslagen, § 3, som anger att landstingen skall ge patienten den av honom valda be- handlingen om den är befogad av medicinska och kostnadsskäl, står delvis i motsatsförhållande till ambitionen att det är patientens fria val som avgör. 
 I Sverige liksom i de flesta andra länder utarbetas kliniska riktlinjer, gui- delines, för olika sjukdomstillstånd och inom äldrevården. I de flesta andra länder är det den medicinska professionen, ofta tillsammans med patienter- na, som står bakom riktlinjerna. Riktlinjernas roll som angivare av en natio- nell norm varierar. I Sverige har Socialstyrelsen uppdraget enligt Dagmar- förhandlingarna att utarbeta riktlinjer för vissa tillstånd eller områden. De områden som anges är tillstånd som omfattar stora patientgrupper och som involverar flera parter i vårdprocessen. Syftet är att utjämna geografiska och andra skillnader i utfall och omhändertagande. Riktlinjerna vänder sig där- för i sina tre olika delar dels till de professionella grupperna, dels till admi- nistratörer och politiker och dels till patienterna. Tanken är att alla skall ha samma information så att förväntningarna på vården är lika mellan de tre grupperna och att ingen skall ha ett onödigt kunskapsunderläge. Riktlinjer- na bör i sig innehålla information om hur vården kan och bör följas upp och vad som utgör tecken på god vård. De skall också innehålla ett förslag till hur en vårdöverenskommelse mellan patient och vårdgivare kan se ut. 
 Basen för innehållet i riktlinjerna är förstås det vetenskapliga underlag som ligger bakom olika rekommendationer. Graden av bevis, evidens, varie- rar och nu pågår ett arbete med att gradera dessa. Riktlinjerna eller rekom- mendationerna kan vara olika starka. Styrkan i rekommendationerna beror både på graden av bevis men framför allt på vilka prioriteringar som görs. Dessa i sin tur bör vara baserade på den etiska plattformen som den ut- tryckts i utredningen och uttalandet. 
 163 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Figur 1.  
 Nationella riktlinjer 
 En tänkt skiss på hur evidensgraderad vetenskap kan överföras till uppfölj- ningsbara riktlinjer och uppföljningsbara resultat för berörda patientgrup- per. 
 164 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Hur bedömer vi vårdbehov? 
  
 RiosLiss 
 Inledning 
 En behovsstyrd hälso- och sjukvård innebär att såväl fördelning av resurser, prioriteringar och ransoneringar sker efter befolkningens eller individens be- hov.  
 Fördelning av resurser  
 kan ske mellan geografiska områden, sjukhus, kli- niker osv. och behöver inte föranleda prioritering eller ransonering om re- surserna är tillräckliga för att täcka alla behov.  
 Prioritering  
 av behov kan in- nebära att vi dels sätter ett behov före ett annat behov, eller att vi säger nej till något behov. Enligt den första typen av prioritering tillfredsställs alla be- hov, men i en viss ordning, medan den andra typen innebär att vissa behov inte tillfredsställs alls.  
 Ransonering  
 av vård innebär att alla behov tillfreds- ställs, men inte fullständigt utan endast till en viss grad. En kombination av prioritering och ransonering är möjlig. Vi kan t.ex. välja en mindre grad av ransonering bland de högre prioriterade behoven jämfört med de lägre prio- riterade behoven. 
 Oavsett om det är fråga om fördelning, prioritering eller ransonering är det önskvärt med rationella beslut. I detta sammanhang kräver sådana beslut svar på tre olika typer av frågor: värdefrågor, begreppsliga frågor och frågor rörande fakta. Det finns en viss hierarki mellan frågorna. Vi vet inte vilka fakta som är intressanta innan vi har svar på den begreppsliga frågan, och vi vet inte vilka begrepp som är intressant innan vi har svar på värdefrågan. 
 Prioriteringsutredningen gav oss framför allt svar på värdefrågan genom att föreslå vilka etiska principer som skall vara styrande för prioriteringsbe- slut.  
 Behovs-solidaritetsprincipen 
  utgör en av de viktigaste principerna i den etiska plattformen. Enligt denna princip bör resurserna satsas på de områ- den, verksamheter eller individer där behoven är störst. För att ge rimlig vägledning behöver principen preciseras. Vad är ett vårdbehov? Hur kan det mätas? Vilken är skillnaden mellan vårdbehov och vårdefterfrågan? 
 Begreppet vårdbehov 
 I den ganska omfattande litteraturen om behov eller begreppet behov kan vi skönja två traditioner. I den ena ses behov som en inre spänning eller dise- quilibrium hos individen. I många fall syftar termen behov här på indivi- dens begär eller motiv. I den andra traditionen ses behov som något målrela- terat. En beskrivande formulering på detta synsätt är P behöver X om X är nödvändigt för realiserandet av ett visst tillstånd eller mål. Diskussionen 
 165 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 om vårdbehov kommer här att begränsas till den målrelaterade traditionen (Liss 1993). 
 En korrekt behovsbedömning förutsätter iakttagelsen av ett gap mellan hur det faktiskt är och hur vi önskar att det vore. Bedömningen att en per- son har behov av t.ex. näringstillskott innebär att personens näringstillstånd inte är som vi önskar att det vore. Det behövda näringstillskottet förväntas åtgärda detta gap. Det är gapet som utgör själva behovet. Detta gäller för samtliga typer av behov. Vilka aktuella och önskvärda tillstånd eller mål det är fråga om avgörs av vilka typer av behov som är aktuella i den enskilda si- tuationen. Hos en person som svälter och behöver näringstillskott råder ett gap mellan personens aktuella näringstillstånd och önskvärt näringstillstånd. Hos en annan person som t.ex. har ett visst utbildningsbehov råder ett gap mellan aktuell kompetens och önskvärd kompetens. 
 När det gäller behovet av vård kan vi tala om ett (o)hälsogap, ett gap mel- lan aktuellt (o)hälsotillstånd och önskvärt hälsotillstånd eller mål. En person som behöver t.ex. blodtryckssänkande medicin har ett gap mellan aktuellt blodtryck och ett önskvärt blodtryck. En population som har behov av t.ex. hälsoupplysning kan ha ett gap mellan dess aktuella hälsoläge (t.ex. uttryckt i termer av sjukdomsförekomst) och ett önskvärt hälsoläge. Rent allmänt gäller att om någon har behov av vård finns det ett gap mellan personens ak- tuella hälsoläge och önskvärt hälsoläge eller mål. När vi då identifierar ett hälsorelaterat behov är det ett gap vi identifierar, ett gap mellan ett aktuellt (o)hälsotillstånd och ett önskvärt hälsotillstånd eller mål. Detta önskvärda hälsotillstånd eller hälsoläge kan sägas utgöra det övergripande målet för be- handlingen, det utgör ett hälsomål och är en viktig komponent i behovsbe- greppet. Det kan därför betecknas som behovets mål. Betydelsen av denna målkomponent i behovsbegreppet underskattas ofta och det är nödvändigt att vi ytterligare uppmärksammar denna komponent senare i framställning- en. 
 Åtgärdsbehov 
 En behovsbedömning slutar i regel inte med konstaterandet att det finns ett behov, dvs. ett gap mellan aktuellt tillstånd och ett mål (önskvärt tillstånd). Vi tar i regel ytterligare ett steg genom att också bedöma vad personen eller populationen har behov av. Det handlar då om att bedöma vilket medel som är nödvändigt eller vilken åtgärd som är nödvändig för att eliminera el- ler minska gapet, dvs. uppnå eller närma sig målet. I detta steg av bedöm- ningsprocessen bedömer vi åtgärdsbehovet. 
 En fullständig bedömning av vårdbehov kräver med andra ord svar på två fundamentala frågor: Finns det ett gap mellan aktuellt hälsoläge och hälso- mål? Om ja, vad krävs för att eliminera eller minska detta gap? 
 166 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Modell för bedömning av vårdbehov 
 Det framgår av ovanstående resonemang att begreppet vårdbehov innehåller tre fundamentala komponenter: det aktuella hälsoläget, det önskvärda hälso- läget (behovets mål eller hälsomålet) och nödvändiga åtgärder för att minska gapet (åtgärdsbehov). Dessa tre komponenter är fundamentala i den me- ningen att kunskap om dem är nödvändig för att vi ska kunna göra en full- ständig behovsbedömning. Komponenterna bildar därför grunden för en modell för bedömning av vårdbehov. (Modellen kan, med nödvändiga änd- ringar, användas även för bedömning av andra behov.) Modellen innehåller i huvudsak av tre moment. 
  
 Bedöm det aktuella hälsoläget. 
  
 Fastställ det önskvärda hälsoläget (behovets mål). 
  
 Bedöm nödvändiga åtgärder (åtgärdsbehov) för att eliminera eller min- ska gapet mellan aktuellt och önskvärt hälsoläge. 
  
 Ordningen mellan de två första momenten kan variera men det tredje kan inte utföras innan de två första är klara. Vi behöver ha en klar bild av gapet innan vi kan bedöma vilka åtgärder som är nödvändiga för att eliminera det. Modellen kan användas både på populationsnivå och på individnivå. Be- folkningens hälsorelaterade behov kan beskrivas som ett gap mellan t.ex. ak- tuellt hälsoläge (t.ex. sjukdomsförekomst) och önskvärt hälsoläge. Behovet av vård eller förebyggande åtgärder (åtgärdsbehovet) är då ekvivalent med vad som är nödvändigt för att eliminera eller minska detta gap. På motsva- rande sätt kan en individs hälsorelaterade behov beskrivas som ett gap mel- lan hans eller hennes aktuella hälsotillstånd och ett önskvärt hälsotillstånd samt behovet av vård (dvs. åtgärdsbehovet) som den vårdåtgärd som är nöd- vändig för att eliminera eller minska detta gap. 
 Vem skall bedöma vårdbehovet? 
 Detta är en svår fråga att besvara generellt. Den kräver, för att vi ska kunna ge den ett rimligt svar, att vi beaktar ett flertal aspekter av olika slag, t.ex. politiska och organisatoriska. Vi kan därför här endast kommentera frågan om vilken kompetens som krävs för att utföra de olika momenten i model- len. 
 Bedömningen av det aktuella hälsoläget berör i huvudsak rena faktafrå- gor. Här krävs därför professionell kompetens av olika slag. Bedömningen av en populations hälsoläge kan t.ex. kräva epidemiologisk kompetens för att fastställa incidens eller prevalens av sjukdom eller ohälsa. Bedömningen av det individuella hälsoläget kan innebära en medicinsk diagnos och där- 
 167 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 med kräva den kompetens som är relevant för denna. I bägge fallen kan självuppskattad hälsa vara ett viktigt inslag. 
 När vi skall fastställa det önskvärda hälsoläget eller behovets mål kommer värderingar till uttryck i stor utsträckning. Det handlar i grunden om vilket hälsoläge vi anser vara önskvärt i populationen. Detta är ingen vetenskaplig fråga som vi kan besvara med hjälp av enbart en empirisk undersökning. Be- hovets mål är ingenting vi upptäcker utan något vi väljer och valet är baserat på värderingar. I detta sammanhang hör värderingsfrågorna till det politiska planet. Det politiska inslaget bör därför vara avgörande i detta moment. Medicinsk, psykologisk, pedagogisk eller annan professionell kompetens kan dock behövas för att t.ex. avgöra vad som är realistiska mål eller vad som är lämpliga mål. Ett exempel på det senare är valet av lämpligt blodtryck för att undvika följdsjukdomar. I en del fall kan individens egna värderingar ges stor tyngd. Inom t.ex. rehabiliteringen kan målet bestämmas i samråd mel- lan klient och vårdpersonal. 
 Bedömningen av åtgärdsbehovet kräver professionell kompetens av olika slag. Värderingar kan dock ha betydelse även i detta moment. I vissa fall finns möjligheten att göra ett val mellan olika åtgärder som skall tillfredsstäl- la behovet. En del värderingar är ganska okontroversiella. Det tycks t.ex. rå- da stor enighet om att vi bör välja den mest kostnadseffektiva åtgärden i de fall det finns mer än en åtgärd som kan täcka åtgärdsbehovet. Det kan här vara lämpligt att påminna om att åtgärdsbehovet berör åtgärder som är nöd- vändiga för att uppnå behovets mål (det önskvärda hälsoläget). Åtgärder som inte är effektiva eller verksamma kan inte vara nödvändiga. Det kan därför inte finnas ett behov av sådana åtgärder. 
 Behovets mål 
 En viktig men tyvärr ofta underskattad komponent i behovsbegreppet är vad som här benämnts behovets mål. Vad vi väljer som behovets mål (det önskvärda hälsoläget) blir avgörande för åtgärdsbehovet. Målet att individen skall klara vardagssysslor i hemmet kan kräva helt andra åtgärder än målet att slippa vilobesvär. Målet att minska äldreolycksfall med 20 % inom tio år kan kräva betydligt kraftfullare insatser än målet att minska äldreolycksfall med 10 % inom samma tidsperiod, för att nämna ett par exempel. Valet av mål påverkar gapets karaktär, vilket i sin tur påverkar åtgärdsbehovets inrikt- ning och omfattning. 
 Det mål det är fråga om här är inte ett verksamhetsmål utan en viktig komponent i behovsbegreppet. Det är den ena komponenten i det gap som utgör behovet. Målet är inte naturgivet utan måste, som tidigare nämnts, väljas. Detta för med sig några intressanta konsekvenser. För det första inne- bär det en flexibilitet som kan utnyttjas för att påverka existensen av behov. 
 168 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Normalt tänker vi oss att behov skall elimineras genom att vi tillfredsställer dem, dvs. vi åtgärdar det aktuella hälsoläget. Men vi påverkar också existen- sen av behov genom att välja mål. Väljer vi att sätta målen högt ökar vi om- fattningen av behoven. På motsvarande sätt medför valet av lågt satta mål att omfattningen av behoven minskar i en population. 
 För det andra medför målets flexibilitet att vi måste välja mellan två syn- sätt när det gäller existensen av behov. Enligt det första behöver inte beho- vets mål vara något som i praktiken kan uppnås. Behovets existens blir då oberoende av om gapet kan åtgärdas fullt ut, delvis eller inte alls. Ekonomis- ka resurser eller tillgänglig medicinsk kunskap påverkar inte alls behovets ex- istens. Enligt detta synsätt har t.ex. den aidssjuke ett hälsorelaterat behov (av bot) även om detta behov inte kan åtgärdas. 
 Enligt det andra synsättet måste vi välja fullt realistiska mål, dvs. mål som vi kan uppnå. Behovets existens är då beroende av om vi kan åtgärda gapet eller inte. Hälsoproblem som vi inte kan åtgärda medför att behov i det av- seendet inte existerar. Skälen till att gapen inte kan åtgärdas kan endera bero på bristande ekonomiska resurser eller på att den medicinska eller epidemio- logiska kunskapen på området inte är tillräcklig. Enligt detta synsätt kan vi inte tala om en diskrepans mellan behov och resurser. Räcker inte resurserna för att åtgärda vissa hälsoproblem innebär detta att dessa problem inte utgör behov. Behovens existens är här alltid i paritet med tillgängliga resurser. 
 Vilket synsätt är det rätta? Det är viktigt att notera att det handlar om två skilda frågor här. För det första, frågan om huruvida ett behov existerar, och för det andra, frågan om huruvida behovet skall åtgärdas. Det första synsät- tet är att föredra när vi försöker besvara den första frågan. Det har stöd i den semantiska analysen. Det är inget konstigt att säga att ett behov föreligger trots att vi inte kan åtgärda det. En vanlig åsikt är nog att den aidssjuke har behov (av bot) även om detta behov inte kan åtgärdas för närvarande. Dess- utom är det bättre att ett hälsoproblem framstår som ett otillfredsställt be- hov än som inget behov alls. Det kan öka incitamenten för forskning på området och motverka att hälsoproblemet helt enkelt glöms bort. Däremot är det andra synsättet naturligtvis att föredra då vi behandlar frågan om vilka behov som skall åtgärdas med vård om vi inte kan åtgärda alla. Det är t.ex. meningslöst att ge hög prioritet åt ett vårdbehov vi inte kan åtgärda. 
 Hälso- och sjukvårdens mål 
 En rimlig grad av rationellt handlande kräver att behovets mål är identiskt med, eller står i en viss relation till, verksamhetens mål om vi eftersträvar en behovsstyrd verksamhet. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) slår fast (§ 2) att målet för verksamheten är en god hälsa på lika villkor. Lagen ger dock ingen exakt anvisning om hur hälosbegreppet skall analyseras annat än att den av- 
 169 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 ser ett inklusivt begrepp. Flera olika hälsobegrepp diskuteras i den hälsoteo- retiska litteraturen (Nordenfelt 1991). Dessutom är hälsa inte det enda tänkbara målet. I sitt slutbetänkande (SOU 1995:5) nämner Prioriterings- utredningen att även livskvalitet kan utgöra behovsmål. Den talar om hälso- relaterade respektive livskvalitetsrelaterade behov. 
 En tolkning av utredningen ger intrycket att målet för hälso- och sjukvår- den är sjukdomskontroll. Utredningen rangordnar prioriteringsgrupperna i enlighet med sjukdomarnas svårighetsgrad, dvs. de svåraste sjukdomarna placeras i första grupp och de lindrigare sjukdomarna i en lägre grupp. Men utredningen tar inte samma hänsyn till lidande orsakat av annat än sjuk- dom, t.ex. ofrivillig barnlöshet. Lidande som inte är orsakat av sjukdom, och som hälso- och sjukvården kan avhjälpa, hamnar i den näst sista gruppen. Etiska skäl talar dock för ett vidare hälso- och sjukvårdsmål. 
 Det är oetiskt att inte hjälpa individer som lider, om de vill det, och vi kan det. Det är knappast försvarbart att ge låg prioritet till ett avhjälpbart lidande endast därför att det orsakats av något som inte är klassificerat som sjukdom. Det är  
 graden  
 av lidande som borde vara avgörande och inte arten. Vi kan no- tera att i den åtföljande propositionen från regeringen (1996/97:60) reduce- rades antalet prioriteringsgrupper från fem till fyra, och det som ingick i ut- redningens fjärde grupp på grund av osäkerhet om lidandets art, t.ex. ofrivil- lig barnlöshet, placerades i grupp III. 
 Behov är inte efterfrågan 
 En efterfrågan kan karakteriseras som en uttryckt önskan (Cooper 1974). Att efterfråga vård är då detsamma som att uttrycka en önskan om vård. (Kanske är det inte vård som i själva verket efterfrågas utan något i stil med hälsa, hjälp att återställa hälsa, förhindrande av ohälsa eller kunskap om sitt hälsotillstånd.) Efterfrågan är med andra ord en handling. En sådan hand- ling kan utföras av flera inblandade i en vårdsituation. Den kan naturligtvis utföras av patienten själv som när han eller hon vänder sig till vårdcentralen för att få sitt onda knä undersökt. Men den kan också utföras av anhöriga som när föräldern söker vård för sitt barn. Distriktsläkaren som skriver en remiss till en specialist utför också en sådan handling. 
 Förutom att behov är en relation mellan aktuellt och önskvärt hälsotill- stånd och efterfrågan är en handling, hänför sig skillnaden mellan behov och efterfrågan till skillnaden mellan behov och önskan. Den grundläggande skillnaden mellan behov och önskan berör sakernas natur. Ett behov är till sin natur en relation mellan individens aktuella tillstånd och ett mål. En ön- skan däremot är till sin natur ett psykologiskt tillstånd, t.ex. en disposition. När vi säger att en person önskar något gör vi en beskrivning av personens mentala tillstånd. När vi säger att en person behöver något gör vi en beskriv- 
 170 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 ning av en relation mellan aktuellt och önskvärt tillstånd hos individen. Denna skillnad är grundläggande i den meningen att andra skillnader här- stammar härifrån (White 1974). 
 Även om behov och önskan är skilda till sin natur kan de i vissa avseen- den råka sammanfalla (med avseende på objektet för önskan och åtgärdsbe- hovet). Vi kan i vissa situationer efterfråga samma sak som vi också har be- hov av. En person kan efterfråga en viss behandling hos distriktsläkaren samtidigt som hon kan ha behov av denna behandling för att bli frisk. 
 Efterfrågan av vård som indikator på vårdbehov 
 Det är också vanligt förekommande att ett behov kommer till uttryck i en efterfrågan, t.ex. då en person vänder sig till vårdcentralen för att få sin ska- da omsedd. Hur väl efterfrågan av vård kan fungera som indikator på vård- behov beror på i vilken grad som vårdbehov kommer till uttryck i en efter- frågan och i vilken grad som efterfrågan ger uttryck för ett vårdbehov. Det finns goda skäl att tro att inte alla vårdbehov kommer till uttryck i efterfrå- gan av vård. 
 Efterfrågeprocessen kan sägas innehålla två steg. Det första steget innebär att någon upptäcker ett behov eller gör bedömningen att något inte är som det borde vara när det gäller hälsan. Det andra steget innebär beslutet och handlingen att söka vård för problemet. Bägge dessa steg kan innehålla an- ledningar till att ett behov inte leder till efterfrågan. Det är fullt möjligt att ett behov av vård inte ger sig tillkänna eller inte uppfattas av den berörda. Sjukdomen kan t.ex. vara i ett begynnelsestadie utan symptom. Dessutom kan i vissa fall sjukdomsinsikten vara reducerad, som t.ex. vid psykisk sjuk- dom. Även det andra steget kan innehålla vissa hinder. En del personer som har blivit medvetna om sitt behov kan ändock avstå ifrån att söka vård. Det är i detta sammanhang vanligt att nämna orsaker som rädsla, kostnader, av- stånd, tro på spontan läkning, egenvård samt förväntningar på vården (Sie- gel m.fl. 1978). 
 I vilken grad som efterfrågan också är uttryck för behov kan vara svårt att analysera. En person som söker vård på grund av oro för sjukdom kan sägas ha ett behov av att bli undersökt även om det visar sig att någon ytterligare åtgärd inte behövs. Men hur skall vi betrakta fall där personen söker sig till vården på grund av ensamhet (vilket t.ex. tycks förekomma i samband med stora helger)? Det kan här finnas behov, men är detta i så fall behov av  
 vård 
 ? Vi kan sammanfattningsvis konstatera att efterfrågan av vård har svagheter som indikator på vårdbehov. 
 171 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Referenser: 
 Thomas,  
 P-E. 
  (1993),  
 Health Care Need 
 . Aldershot: Avebury. 
 Nordenfelt, L. (1991),  
 Livskvalitet och hälsa 
 . Stockholm: Romero  Wik- sell. 
  
 Clark, M. (1974),  
 Economics of need: the experience of the British health services 
 . I Harris, M. (ed.).  
 The Economics of Health and Medical Care. 
 London: MacMillan. 
  
 White, A.R. (1974),  
 Needs and wants. Philosophy of Education 
 : Society Pro- ceedings 8, part 2,  
  
 159-180. 
  
 Siegel, L.M., Attkisson, C.C.  Howell, L.G. (1978),  
 Need identification and program planning in the community context.  
 I Attkisson, C.C.  
 et al.  
 (eds.) 
 . Evaluation of Human Service Programs.  
 New York: Academic Press. 
 172 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Kostnadseffektivitetsanalys som redskap för prioriteringar 
 Rodriguez 
 Inledning 
 Syftet med följande uppsats är att diskutera relationen mellan kostnadseffek- tivitet och de övriga principerna i den etiska plattformen, framför allt för- hållandet till behovsprincipen. Jag kommer därför att redogöra för kost- nadseffektivitetsprincipen, dess försvar och den viktigare kritiken. Vidare kommer jag att visa hur kostnadseffektivitetsberäkningar kan utvecklas för att tillgodose, i mitt tycke, berättigad kritik. Slutligen diskuterar jag hur en- skilda landsting skulle kunna arbeta för att bedöma kostnadseffektiviteten i hälso- och sjukvården. 
 Innebörden i kostnadseffektivitet och hälsomaximering 
 Ett villkor för att kostnadseffektivitetsanalyser, eller andra ekonomiska ana- lyser, skall vara meningsfulla är att resurserna är begränsade. Prioriteringsut- redningen ser därför en roll för kostnadseffektivitetsanalys och ger följande exempel:  
 Frågan om att välja mellan två olika behandlingar för samma sjuk- dom kan uppstå när det finns två behandlingar, den ena bra men så dyr att ba- ra några kan få del av den, den andra något sämre men så mycket billigare att många fler av de berörda kan få den 
  (SOU 1995:5, s 119). I tabell 1 har det exemplet konkretiserats. Antag att det finns en budget på 10 miljoner kr till- gänglig för behandling av en viss patientgrupp. Det finns två behandlings- metoder, A och B. B är dubbelt så dyr som A och 20 % effektivare än A. Om A används kan alla som behöver behandlingen få den vid en budget på 10 miljoner kr och antalet förebyggda fall beräknas till 100. Om i stället B används, förebyggs 60 fall och 5 000 personer ställs utan behandling. Att välja behandling A kan således motiveras på två sätt: dels är den totala effek- ten i form av förebyggda fall större, men dels förefaller det också mer rättvist att alla i behov av behandling får någon behandling. 
 Den amerikanske ekonomen Jones har sammanfattat principer- na för kostnadseffektivitesanalys:  
 Most often, CEA is applied from a societal viewpoint or from the viewpoint of a national health care system. In this formu- lation, the implied decision maker is an agent for the society at large, and the objective is to achieve the maximum possible health benefit (e.g. Nelson, or  
  
 quality-adjusted 
  
  Nelson Lozano]) subject to overall limits on  
  
 health-care 
  
  re- sources 
 . (Vaughn 1990, s 93) 
 173 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Det etiska argumentet för detta synsätt är hälsomaximering – vi före- bygger det maximala antalet fall om vi tillämpar kostnadseffektivitetsprinci- pen (tabell 1). Varje avsteg från principen innebär att en människa blir ett fall, som skulle ha kunnat förhindras med de resurser som är tillgängliga. 
  
 Tabell 1.  
 Exempel på kostnadseffektanalys 
  
 Behand- 
  
 Kostnad per 
  
 Förebyggda 
  
 Antal som kan 
  
 Antal som inte 
  
 Totalt antal 
  
 Total 
  
 ling 
  
 patient och 
  
 fall per 1000 
  
 behandlas om 
  
 kan behandlas 
  
 förebyggda 
  
 kostnad 
  
 år 
  
 patienter 
  
 budgeten är 
  
 om budgeten 
  
 fall 
  
 och år 
  
 10 mkr 
  
 är 10 mkr 
  
 A 
  
 1000 
  
 10 
  
 10 000 
  
 0 
  
 100 
  
 10 000 000 
  
 B 
  
 2000 
  
 12 
  
 5 000 
  
 5 000 
  
 60 
  
 10 000 000 
  
 Tillämpningen av kostnadseffektivitetsprincipen, och prioriteringar över hu- vud taget, blir mer problematisk när patienter med olika sjukdom skall jäm- föras. Antag att en patient med en svår sjukdom kan botas till kostnaden 1 miljon kr eller ett stort antal med lindrig sjukdom kan botas till samma kostnad. Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att den sammanlagda be- handlingseffekten skall avgöra (vid lika kostnad), varför ett mått på behand- lingseffekt som kan användas vid olika sjukdomar är nödvändigt. 
 Kvalitetsjusterade vunna levnadsår (QALYs) 
 Om vi vill jämföra insatser mot olika sjukdomar så är många gånger föränd- ringar i dödlighet ett fattigt eller irrelevant mått. Ta som exempel icke- dödliga kroniska sjukdomar; reumatism, förslitna höftleder eller starr. I des- sa fall fordrar bedömningar av insatsers effekt ett mått som är känsligt för sjukdomars konsekvenser. I hälsoekonomi har ett sådant mått utvecklats. Det mest kända är kvalitetsjusterade vunna levnadsår eller QALYs efter engelskans Williamson. Under  
 90-talet 
  har Världsbanken och WHO utvecklat ett besläktat mått som kallas DALY – Disability Adjus- ted Life Years (World Bank 1993). 
 QALYs tar sin utgångspunkt i föreställningen att frihet från sjukdom fö- redras framför sjukdom. Eftersträvansvärt är att leva fri från sjukdom till hög ålder och att då avlida plötsligt, utan föregående sjukdom. Ett sådant tänkt livsförlopp kan illustreras i figur 1, nedan. Dels finns en tidsaxel som mäter levnadsår, dels en axel som mäter hälsorelaterad livskvalitet. Frihet från sjukdom tilldelas vikten 1, medan avliden tilldelas vikten 0. Har en per- 
 174 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 son en sjukdom tilldelas det tillståndet en vikt som är  
 Figur 1. 
 Ett tänkt livsförlopp för en person som lever fri från sjukdom till hög ålder och då plötsligt avlider. 
 Uttrycket svår sjukdom kan definieras med hjälp av QALYs (figur 1). Tydligast kanske det blir om vi börjar med motsatsen – en person som lever sitt liv fritt från sjukdom. Ett sådant liv beskrivs av figur 1. En svår sjukdom innebär å andra sidan att den hälsorelaterade livskvaliteten allvarligt in- skränks under längre perioder och/eller att personen avlider långt före den tidpunkt som anges av den förväntade livslängden. Allmänt kan vi säga att ju färre QALYs en person får under sin levnad, desto svårare sjukdom har hon drabbats av. 
 Under vissa förutsättningar är behandling av svår sjukdom mer kostnads- effektiv än behandling av lindrig sjukdom. Ta som exempel personerna A och B i figur 2, nedan. A har svårare sjukdom än B och den behandling som ges till både A och B befriar dessa från sjukdomen (antag vidare att A:s och B:s sjukdom har samma varaktighet). Således är effekten i A:s fall större och om kostnaden är lika blir kostnadseffektiviteten bättre i A:s fall. Ett stort an- 
 175 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 tal studier har också bekräftat det förväntade mönstret. Det är t.ex. mer kostnadseffektivt att operativt behandla svår kranskärlssjukdom jämfört med lindrig (Williams 1985, Wright 1998) eller att behandla höga blodtryck el- ler blodfetter jämfört med måttligt förhöjda (SBU 1995, Lindholm 1999, Prosser et al 2000). 
  
 Figur 2.  
 Livskvalitet 
 Hur kostnadseffektivt är det då att behandla C jämfört med A och B, om vi antar lika behandlingskostnad och lika varaktighet? A och C har initialt lika svår sjukdom medan behandlingseffekten är bättre för A. Kostnadseffektivi- teten blir därmed bättre för A, och de flesta kanske skulle acceptera att A ges prioritet. Valet mellan B och C är mer komplicerat. C har initialt en svårare sjukdom än B, medan behandlingseffekten för B är väsentligt större. Hälso- maximeringsprincipen talar då för B. Detta val är emellertid kritiserat, då många menar att rättviseskäl talar för C – den med den svårare sjukdomen. En försvarare av hälsomaximering skulle då invända med ett klassiskt utilita- ristiskt argument, nämligen att det mest rättvisa är att ett hälsotillskott (t.ex. 1 QALY) har lika stort värde vem det än tillfaller (se t.ex. Sen 1992, kapitel 1). 
 Under senare år har hälsomaximeringsprincipen kommit att kritiseras och ifrågasättas mer frekvent.  
 It is increasingly clear that the basic premiss of this recommendation – that the goal of a national health service is to maximize he- alth benefits – is incorrect 
  (Nord 1999). Kritiken baseras huvudsakligen på 
 176 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 två typer av empiriska studier. Den ena typen är genomgång av och analys av prioriteringsriktlinjer i olika länder (Nord 1996, Nord 1999). Den andra typen är empirisk, mer experimentell, där olika gruppers syn på hälsomaxi- mering utforskas, ofta genom hypotetiska frågor. Ett antal svenska studier visar att stödet för hälsomaximering är svagt (Barnes och Wright 1996, Lindholm 1996, Lindholm 1997, Fields och Garcia 1999). I två av studierna har frågor ställts till ekonomistudenter och i två till hälso- och sjukvårdspolitiker från olika partier. Internationellt finns ytterligare ett antal studier som visar begränsat stöd för hälsomaximering (Nord 1995, Ubell 1996, Dolan 1998). 
 Jämlikhetsviktade hälsomått (EQALYs m.m.) 
 En ekonomisk analys innehåller alltid värderingar, och somliga ekonomer menar att de som ska använda analysen – beslutsfattarna – skall ange dessa värderingar (Sugden och Smith 1986, Smith 1993). Den ekonomiska analysen är en del i beslutsunderlaget i den offentliga sektorn och måste där- för rimligen byggas på värderingar som folkflertalet stöder (the decision- making approach). Ekonomer i den traditionen har reagerat på det svaga stödet för hälsomaximering och försökt utveckla analysmodeller där hälso- maximering kompletteras med rättvise- eller jämlikhetsprinciper (Wagstaff 1991, Smith 1997, Nord et al. 1998, Lindholm 1998, Lindholm 1999). Ett exempel på det är  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  i den etiska plattformen eller jämlikhetsmålet i folkhälsopolitiken. Konsekvensen av att kombinera två principer är att bedömningen av värdet av olika interventioner föränd- ras. Om vi enbart utgår från hälsomaximering ger intervention B ett större värde än intervention C (figur 2), eftersom behandlingseffekten är större i B. Om vi i stället baserar vår värdering på en sammanvägning av hälsomaxime- ring och sjukdomens svårighetsgrad så är det ovisst om B bör rankas före C eller tvärtom. Innan vi kan ta ställning måste de två principerna tilldelas re- lativa vikter, och många av oss är säkert beredda att tilldela svårighetsgrad en betydande vikt med konsekvens att vi sätter C före B. 
 Ett mått som tar hänsyn till sjukdomens svårighetsgrad är EQALYs (Equity adjusted QALYs). I figur 3, nedan, åskådliggörs principen för att transformera QALYs till EQALYs. Ju fler QALYs en person kan förväntas uppnå under sin levnad, ju mindre är det marginella värdet av ytterligare QALYs mätt i EQALYs. Man kan jämföra med inkomst och välfärd. Ju lägre inkomst, ju mer påverkas välfärden av ytterligare en tusenlapp i löne- kuvertet. Avstånden mellan A 
 Q  
 och B 
 Q  
 är lika stort som avståndet mellan C 
 Q  
 och D 
 Q 
 . Men mängden EQALY är långt större i det första fallet, efter- som det är en person med extremt svår sjukdom som hjälps. 
 177 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Figur 3. 
 I Prioriteringsutredningen diskuteras ett val mellan en svår och en lindrig sjukdom, och den fruktar att en tillämpning av hälsomaximeringsprincipen innebär  
 att man väljer att lägga resurserna på att hjälpa ett stort antal män- niskor med lindriga höftbesvär i stället för ett fåtal med svåra trafikskador 
  
 (s. 122). För att illustrera EQALYs har utredningens exempel tagits som ut- gångspunkt, men svår trafikskada har ersatts av hjärntumör, en sjukdom som i regel debuterar i medelåldern och har en extremt dålig prognos (Smith m.fl. 1999). Den behandlas med kirurgi och strålning och förlänger li- vet med ungefär ett år. Betydande individuella variationer förekommer. Lindriga höftbesvär orsakar smärta och rörelseinskränkning. Behandlingen är operation och dessa ger ett mycket gott resultat, smärtan försvinner och rörligheten återställs. En vanlig analys byggd på hälsomaximeringsprinci- pen visar att höftledsbyte är mer kostnadseffektivt, 4900 USD per vunnen QALY jämfört med 27 000 USD per vunnen QALY för behandling av hjärntumör. Om vi i stället räknar kostnad per vunnen EQALY kastas ord- ningen om, 29 700 USD för hjärntumörsbehandling och 37 500 USD för höftledsbyte. Skälet till att hjärntumörsbehandling resulterar i så pass mycket mer EQALYs är förstås att det handlar om en extremt svår sjukdom och att mängden  
 livstids-QALYs 
  blir låg. Denna modell har utvecklats yt- terligare i en senare uppsats (Webb och Nash 2000) i vilken ett drygt halvdussin sjukdomar jämförs. Dessa sträcker sig från mycket svåra (lung- cancer) till lindriga (allergi). En konsekvens av det synsätt som diskuteras i 
 178 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 rapporten är att samhället borde vara berett att betala mer för att vinna en ytterligare QALY i de grupper som har mycket svår sjukdom (lungcancer) jämfört med de som har lindrig sjukdom (allergi). Enligt min mening har därmed den beskrivna modellen (EQALY) fångat en del av intentionen i den etiska plattformen – nämligen en kompromiss mellan svårighetsgrad och kostnadseffektivitet. 
 Hur jobba i ett landsting? 
 Att genomföra kostnadseffektivitetsanalyser är tidskrävande. Samtidigt vet vi att landstingen har en begränsad kompetens inom området. Det är därför nödvändigt att noggrant hushålla också med resurser för ekonomisk analys och systematiskt välja ut områden där vi tror att en kostnadseffektivitetsana- lys kan tillföra värdefull kunskap. 
 I figur 4, nedan, beskrivs principer som kan användas för att välja ut frå- gor lämpade för ekonomisk analys i ett landsting. Den vänstra vertikala axeln mäter en sjukdoms svårighetsgrad respektive risk att drabbas av sjuk- dom. Grupp A har svår sjukdom eller hög risk att drabbas av svår sjukdom. Den gruppen är oftast inte så stor jämfört med grupperna B och C (mått- lig respektive lindrig), vilket indikeras på den horisontella axeln. Den vi- sar antalet personer och total kostnad för att behandla en grupp. Den totala kostnaden antas vara lika med antalet behandlade personer multiplicerat med behandlingskostnaden per person. 
 Figur 4. 
 179 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Den relevanta frågan för grupp A är vilken behandling som ska ges. Alter- nativet att inte behandla är uteslutet om det finns någon behandling med effekt. I regel finns flera behandlingsalternativ för grupp A (I, II eller III i fi- gur 4) och det relevanta är att jämföra den inkrementella kostnadseffektivi- teten. Det betyder att vi beräknar kvoten mellan effektförändring och kost- nadsförändring för t.ex. alternativen I och II (en utförlig redogörelse av in- krementell kostnadseffektivitet finns t.ex. i Drummond 1997, kapitel 5). 
 För grupp B, måttligt svår sjukdom eller måttlig risk att drabbas av sådan, gäller i stort samma resonemang som för grupp A. Behandlingsalternativen jämförs med avseende på inkrementell kostnadseffektivitet. 
 Grupp C slutligen skiljer sig från A och B genom att alternativet ingen behandling i vissa fall kan ses som försvarbart, även om en behandling med effekt är tillgänglig. Alldeles oberoende av kostnaden måste en inklusions- gräns bestämmas. Relevant för att bestämma den är bl.a. förhållandet mellan möjlig vinst och potentiella risker. Ju mindre den potentiella vinsten är, des- to mindre benägen är vi att acceptera risker. Grupp C är också, generellt sett, större till numerären. 
 På den högra vertikala axeln indikeras acceptabel kostnadseffektivitet, och den varierar mellan grupperna. De strängaste kraven på kostnadseffektivitet ställs i grupp C. Ett helt godtyckligt exempel är att i grupp C är gränsen X kr per vunnen QALY, i grupp B höjs den till 2X kr per vunnen QALY och i A slutligen höjs den till 5X kr per vunnen QALY. 
 Genom att variera gränsen för acceptabel kostnadseffektivitet tror jag att analysen bättre fångar intentionen i den etiska plattformen. Det blir klart utsagt att en sjukdoms svårighetsgrad är ett självständigt argument. 
  
 Tabell 2.  
 Behandlingsalternativ, effekter och potentiella kostnader vid några vanliga hälsoproblem tillhörande prioriteringsgrupp III. 
  
 Potentiell kostnad 
  
 Behandling 
  
 Effekt visad 
  
 Öroninflammation 
  
 Liten 
  
 Standard 
  
 Ja 
  
 Bihålebesvär 
  
 Liten 
  
 Standard 
  
 Ja 
  
 Blåskatarr 
  
 Liten 
  
 Standard 
  
 Ja 
  
 Ont i ryggen 
  
 Mycket stor 
  
 Stor variation 
  
 För enstaka 
  
 behandlingar 
  
 Kronisk värk/smärta 
  
 Mycket stor 
  
 Stor variation 
  
 För enstaka 
  
 behandlingar 
  
 Måttligt förhöjt blodtryck 
  
 Mycket stor 
  
 Variation 
  
 Ja 
  
 Höga blodfetter 
  
 Mycket stor 
  
 Variation 
  
 Ja 
  
 180 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Enligt min mening bör landstingens arbete med kostnadseffektivitetsana- lyser starta i vad utredningen benämner prioriteringsgrupp III, alltså mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. I tabell 2 visas hur en relativt enkel screening skulle kunna läggas upp med hjälp av begreppen potentiell kostnad, behandlingsalternativ och visad effekt. 
 Öroninflammation, bihålebesvär och blåskatarr är tillstånd som torde hö- ra hemma i grupp III. För dessa finns standardiserade behandlingar till låg kostnad och vars effekt är visad. Det finns därför ingen anledning att inte rutinmässigt ge dessa behandlingar och därmed ingen anledning att genom- föra kostnadseffektivitetsanalyser. 
 Med ont i ryggen förhåller det sig delvis annorlunda. Sjukdomen torde tillhöra grupp III, men antalet behandlingsalternativ är mycket stort (cirka 100). För några av dessa behandlingar finns, enligt SBU, en gynnsam effekt visad. I de flesta fall fanns ingen pålitlig information om effekter och i några fall är negativa effekter övertygande dokumenterade. Kostnaderna är utom- ordentligt stora för såväl behandling som sjukskrivning. I detta fall bör kra- vet på kostnadseffektivitet betonas, vilket skulle innebära en koncentration till de behandlingsmetoder som har dokumenterad effekt. Därmed skulle fler rehabiliteringar lyckas. Dessutom är det troligt att kostnaderna helt en- kelt skulle minska till följd av detta. 
 Kronisk värk/smärta påminner om ont i ryggen. Antalet drabbade perso- ner är stort, behandlingstiderna långa och kostnaderna blir därmed höga. Ett viktigt och dominerande inslag är sjukgymnastisk behandling, vars resul- tat sällan är vetenskapligt dokumenterat. 
 För att behandla måttligt förhöjt blodtryck finns en rad alternativ. Ett fler- tal läkemedel kan användas var för sig eller i kombinationer. Prisförhållandet mellan det billigaste och dyraste läkemedlet är ungefär 15, dvs. kostnaden för en årsdos av det dyraste är ungefär 15 gånger större än för det billigaste. Vidare kan risken för hjärtsjukdom minskas genom råd om rökstopp, ändring av matvanor etc. Farmakologisk och  
 icke-farmakologisk 
  behandling kan även kombineras. Effekt i form av sjunkande blodtryck är visad för alla läkemedel, för somliga också effekt i form av minskad sjuklighet och dödlighet. Dokumentationen vad gäller livskvalitet är mer ofullständig, men samtliga lä- kemedel torde ha biverkningar. 
 Den totala kostnaden för behandling av blodtryck är i storleksordningen 75 miljoner kr per år i ett normalstort landsting. En betydande del av den summan används säkerligen kostnadseffektivt. När äldre personer med rela- tivt högt blodtryck, och kanske andra riskfaktorer, behandlas med läkemedel är effekterna i form av undvikt sjukdom betydande och kostnadseffektivite- ten god. Detta är dock inte fallet när medelålders personer med måttlig för- höjning behandlas med läkemedel. 
 181 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Vad som sagts om blodtryck gäller i stort för kolesterol. Dessa läkemedel är dock väsentligt dyrare och målgruppen större. För närvarande används kolesterolsänkande läkemedel sparsamt i primärprevention. De potentiella kostnaderna är emellertid mycket stora. Om alla medelålders män i Väster- botten med kolesterol lika med eller större än 6.5 mmol/L skulle behandlas, blir kostnaden ca 130 miljoner kr (Lindholm m.fl. 1999). 
 Här finns inte utrymme att ytterligare diskutera konkreta interventioner, men jag tror att mitt förslag är väl illustrerat med de ovan givna. Jag tror att en noggrann genomgång av prioriteringsgrupp III skulle kunna identifiera en hel del resurser, som i stället kunde omdisponeras för behandling av dem med svårare sjukdom. 
 Jag ser också ett visst utrymme för kostnadseffektivitetsanalyser av be- handlingar som tillhör prioriteringsgrupp II och I. Det kan t.ex. handla om extremt dyra mediciner och diagnostiska metoder. Enligt min mening är det dock vanskligt att ha en mening om hur dyra mediciner vi kan acceptera för behandling av cancer eller MS innan vi gjort en grundlig genomgång av prioriteringsgrupp III. 
 Slutligen vill jag nämna något om områden som inte är lämpade för kost- nadseffektivitetsanalyser. Jag tänker då i första hand på basal omvårdnad. Med basal omvårdnad menar jag insatser som tillgodoser grundläggande kroppsliga behov av t.ex. skydd, näring och hygien. Men hit bör också räk- nas vissa själsliga behov. Sullivan har argumenterat för en lika fördel- ning av primary goods och han skriver:  
 perhaps  
  
 self-respect 
  
  is the most im- portant primary good.  
  
 Self-respect 
  
  includes a persons sense of his own value and that his plan of life is worth carrying out. And secondly, a confidence in ones ability to fulfill ones intentions 
  (Davis 1972, s 67). Jag menar att alla är be- rättigade till basal omvårdnad, och det är svårt att trovärdigt argumentera för att någon grupp skulle ha större rätt än en annan. Därmed föreligger en principiellt viktig skillnad mellan basal omvårdad och hälso- och sjuk- vård i övrigt. Den förra skall fördelas lika eftersom behoven är lika. Den se- nare skall fördelas olika eftersom sjukligheten är ojämlikt fördelad. De med de svåraste sjukdomarna bör få tillgång till mer resurser för diagnostik och behandling. Kostnadseffektivitetsanalys kan vara ett hjälpmedel vid den för- delningen. Däremot tror jag inte att kostnadseffektivitetsanalys är det lämp- ligaste analytiska verktyget om principen är att fördela insatserna lika mellan de som behöver. Jag menar dessutom att det gap som finns mellan tillgängli- ga resurser och möjliga behandlingar inte nödvändigtvis bör finnas beträff- ande basal omvårdnad. Jag tror att vi i de utvecklade länderna har tillräckligt med resurser för att erbjuda alla en god basal omvårdnad under tiden på sjukhus, då vi utan problem får det både före och efter sjukhusvistelsen. 
 182 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Referenser: 
 Dolan P. The Measurement of Individual and Social Welfare.  
 Journal of Health Economics  
  
 1998;17:39-52. 
  
 Drummond M, OBrien B, Stoddart G, Mckinney for the Eco- nomic Evaluation of Health Care Programmes 
 . Oxford Medical Publica- tions, second edition, 1997. 
 Brown, Salek S, Shickle D, Warren  
 The Ethical QALY. Ethical Issues in Health Care Resource Allocations.  
 Euromed Communications: Haslemere, UK,1998. 
 Johannesson M, Gerdtham U. A note on the estimation of the  
 equity-effi- 
  ciency  
 trade-off 
  for QALYs.  
 Journal of Health Economics  
 1996;15:359- 368. 
 Lindholm L, Rosén M, Price approach towards measuring the  
 trade-off 
  between equity and efficiency in health policy. 
 Health Policy  
 1996 
 ;35:205-216. 
  
 Lindholm L, Richardson, Rosén M. Health maximization rejected. The view of Swedish politicians.  
 European Journal of Public Health  
 1997;7:  
 405-410. 
  
 Lindholm L, Rosén M. On the measurement of the nations equity adjusted health.  
 Health Economics  
  
 1998; 
 7 
 :621-628. 
  
 Lindholm L, Thomas, Rosén M, Bergenheim T, Mitchell Is treat- ment of malignant glioma more  
 cost-effective 
  than hip replacement? An attempt to integrate a justice principle in  
 cost-utility 
  analysis.  
 Cancer Strategy  
  
 1999;1:135-140. 
  
 Lindholm L, Butler  
 Tate, 
  Ruiz K, Markgren K, Weinehall L, Ögren J- E.  
 Cost-effectiveness 
  analysis with defind budget: how to distribute re- sources for the prevention of cardivascular disease?  
 Health Policy  
 1999;48:  
 155-170. 
  
 Lindholm L and Löfroth E.  
 Equity adjusted QALY or EQALY 
 . Insänt manuskript, 2000. 
 Nord E, Garcia, Street A, Griffith, Wilson health ben- efits vs egalitarianism: an Australian survey of health issue.  
 Soc Sci Med  
  
 1995;41:1429-1437. 
  
 Nord E. Health Status Index Models for the Use in Resource Allocation Decisions.  
 Int J Tech Assess Health Care  
  
 1996;12:31-44. 
  
 Nord E, Pinto JL, Garcia, Stone, Yu societal concerns for fairness in numerical valuations of health programmes. 
 Health Economics  
  
 1999;8:25-39 
  
  Nord E 1999. 
  
 183 
  
 B 
 ILAGA  
 5 
  
 Prosser L, Stinnet A, Goldman P, Murphy, Hunink M, Goldman L, Patton.  
 Cost-effectiveness 
  of  
 Cholesterol-Lowering 
  Therapies ac- cording to Selected Patient Charactersitics.  
 Torres Internal Medicine  
 2000;132:  
 769-779. 
  
 Williams.  
 Oxford University Press 
 , Oxford, 1993. Sen Wolf reexamined.  
 Oxford University Press 
 , Oxford, 1992.  
 SBU-rapport 
  nr 121/1994.  
 Måttligt förhöjt blodtryck 
 . 
 SOU 1995:5  
 Vårdens svåra val 
 . Graphic System, Göteborg. 
 Sugden R and Smith The principles of practical  
 cost-benefit 
  analysis. 
 Oxford University Press 
 , 1986, Bristol. 
  
 Davis, DeKay ML, Anderson, Young.  
 Cost-effectiveness 
  analysis in a setting of budget constraints. Is it equitable?  
 New England Journal of Medicine  
  
 1996;334:1174-1177. 
  
 Wagstaff A. QALYs and the  
 equity-efficiency 
 trade-off. 
 Journal of Health Economics  
  
 1991;10:21-41. 
  
 Patton. Principles of  
 cost-effective 
  resource allocation in health care organizations.  
 Int J Tech Assess Health Care  
  
 1990;6:93-103. 
  
 Dunn of coronary artery bypass grafting.  
 BMJ  
 1985;291:  
 326-329. 
  
 Smith Intergenerational Equity: An Exploration of the Fair Innings Argument.  
 Health Economics  
  
 1997;6 
 : 
 117-132. 
  
 Campbell  
 Efficiency in the Public Sector. The Theory and Practice of  
 Cost-Benefit 
  Analysis 
 . Lambert, 1993. 
  
 Romero, Patton. Gains in Hines interven- tions – standarizing data on outcomes.  
 The New England Journal of Medi- cine  
  
 1998;339:380-386 
  
 184 
  
 Bilaga 6 
 Effektivitet och prioritering inom vård och omsorg i Sveriges äldreomsorg 
  
 Björn-Anders 
  Larsson 
 Konsult, Nordic Evaluation Group AB och doktorand, Ekonomicentrum, Lunds universitet 
  
 B 
 ILAGA  
 6 
  
 Effektivitet och prioritering inom vård och omsorg i Sveriges äldreomsorg 
 Bakgrund och syfte 
 Den enda möjligheten att skapa en löpande prioritering inom vård och om- sorg som motsvarar medborgarnas behov i offentligfinansierad verksamhet är via en demokratisk transparent process med ständig diskurs på alla nivåer från riksdag till varje vårdcentral och hemtjänstgrupp. En sådan process på- går men behöver förbättras. 
 Är prioriteringen inom svensk sjukvård och omsorg riktig i förhållande till de mål som demokratiskt beslutats i riksdag, landsting och kommuner? Frågan kan också ställas om huruvida den är effektiv, dvs. måleffektiv. Om vård- och omsorgsverksamheterna når de uppsatta målen, om de i så fall kan operationaliseras så att de blir mätbara, så kan den samlade verksamheten beskrivas som måleffektiv. Om den dessutom använder sina resurser med uppnående av hög produktivitet och samtidigt skapar verksamheter med hög kvalitet kan det ideala tillståndet med högsta möjliga effektivitet anses uppnått. Det är intressant att utifrån en sådan föreställning diskutera hur nära en sådan hög effektivitet den svenska vården och omsorgen befinner sig. Den samlade vård- och omsorgsdiskursen som vi ser den varje dag kan förstås som grundad i en sådan föreställning om hur verkligheten hänger samman. 
 En diskussion om prioritering inom vård och omsorg bör dock handla om stadiet före diskussionen om effektivitet inom respektive verksamhet. Vi kan nämligen definiera en totalnivå för all vård och omsorg, som sträcker sig från förebyggande hälsovård och folkhälsoarbete över diagnostik, behand- ling och fram till rehabilitering och återaktivering i olika former. Denna samlade vård och omsorg kostar för landsting, kommuner och inklusive medborgarnas egna avgifter, läkemedel m.m. 200 miljarder kr eller 10 % av BNP. Därtill kommer statens kostnader för sjukförsäkringen, förtidspensio- neringen m.m. som också kan ses som kostnader för ohälsa. Ytterligare kost- nader för sjukdom och ohälsa finns inom arbetsplatser och i personers pri- vatliv och ekonomi. På denna samlade riksnivå kan vi definiera den stora samhällsprioriteringen där institutioner och samhällsstrukturer över tiden fått den struktur som vi kan se. Konkreta exempel på sådana samband som 
 187 
  
 B 
 ILAGA  
 6 
  
 är institutioner är t.ex. trafiken med sina olyckor, privatkonsumtionen av al- kohol och tobak med sina välkända folkhälsoproblem, idrotts- och fritidspo- litiken som kan skapa mer hälsa. Ett mycket intressant institutionellt sam- band är den konstruktion vi har med pensioneringen och de konsekvenser det får inom äldreomsorgen. Lönearbetets upphörande, med förtidspension eller den generella ålderspensioneringen, och de passiviseringsproblem som det kan innebära skapar kanske mer problem än vad de löser. Alla dessa for- mer av samhällsorganisation leder med sin egen logik till de utfall i hälsa och ohälsa som vi kan se på gott och ont. Den stora prioriteringen inom hela samhället skulle kunna ändras så att hälsoutfallen blev annorlunda, men då ändras också en mängd andra samband som vi kanske inte vill ändra. Denna diskurs pågår ständigt och borde relateras till framtida prioriteringsfrågor. 
 Nu kan vi på riksnivå fråga oss huruvida vård och omsorg sker inom de verksamheter, primärvård, akutvård, rehabilitering etc., och med sådana kvantiteter i varje verksamhet som samhället och demokratin pekar ut som viktigare än andra verksamheter. Vi kan formulera det som att det gäller att samhället via sina institutioner inom vården och omsorgen gör eller främjar rätt saker först och främst. Därefter kan vi diskutera hur vi skall göra detta på rätt sätt, dvs. effektivt och produktivt. Inom vården, omsorgen, läkeme- delskonsumtionen m.m. riktad till de äldre, som är ca 160 miljarder kr av alla 200 miljarder kr som nämndes tidigare, finns motsvarande prioriterings- problem. Hur mycket skall avdelas för hälsovård, aktivering, förebyggande folkhälsa, till sjukvårdande behandlingar, till rehabilitering och återaktive- ring? Den nuvarande resursprofilen som riktas till de äldre med 50 % av all primärvård, 70 % av sjukhusvård och 98 % av kommunernas omsorger ger resursinsatser på 8, 60 resp. 80 miljarder kr, dvs. totalt 150 miljarder kr hos de två huvudmännen (resten betalas av de äldre själva eller andra aktörer, men vi räknar inte de äldres eget boende och normala hushållskostnader). Inom dessa resursaggregat finns nästa nivåfördelningsprofil motsvarande de valda politiska prioriteringarna. Här kan vi reflektera över varför hemtjäns- ten och hemsjukvården i kommunernas regi utgör 20 miljarder kr medan det särskilda boendet (kommunernas kostnader) utgör den dominerande de- len eller 40 miljarder kr. Varför inte tvärtom? Varför är inte sjukvården och rehabiliteringen till äldre mycket större än de 60 miljarder kr och varför är primärvårdens insats 8 miljarder kr? Skulle en helt annan folkhälsa och akti- vitet kunna uppnås hos de äldre med en annan resursprofil? Den hypotes som många bär på är att betydligt mer resurser till förebyggande vård och omsorg av äldre, kombinerad med hög samhällsaktivitet från de äldres sida samt snabb och effektiv sjukvård och rehabilitering efter sjukdom, skulle ge en totalt sett bättre folkhälsa hos äldre än de uppvisar för närvarande. 
 Ett stort antal studier, utvärderingar och forskningsrapporter under de se- naste tio åren visar mycket olika bedömningar om tillståndet inom vården 
 188 
  
 B 
 ILAGA  
 6 
  
 och omsorgen till de äldre. Det är frapperande att en så stor variationsbredd i omdömena finns om sakernas tillstånd. Spridningen mellan olika omdö- men har naturligtvis att göra med att den komplexa vård- och omsorgspro- duktionen inte utan vidare kan mätas med framgångs- eller effektivitets- mått. Där föreslås liksom i andra studier att ett större antal indikatorer an- vänds och att dessa alltmer jämförs med de bästa värden som har uppmätts i Sverige eller internationellt. Utvecklingen av sådana nyckeltal (benchmarks) ses här som en god hjälp i utvärderingen och den successiva effektivisering- en. Genom att etablera nyckeltal som beskriver flera dimensioner av vården och omsorgen skapas bättre helhetsbilder. Det avser sådana mått som rehab- iliteringstider, vårdtider, sjuktal, subjektiv (egen) hälsobedömning, medi- cinsk effektivitet, kvalitet i form av frånvaro av komplikationer, kostnadsef- fektivitet etc. Genom att mäta flera dimensioner på verksamheten etableras en beskrivning i linje med balanced  
 scorecard-idén, 
  vilket föreslås i aktuell effektivitetsforskning. Här återges ett antal tolkningar som illustrerar frågan om hur effektivitet diskuteras: 
 Sjukvårdens andel av BNP är låg jämfört med andra länder men når ändå en hög kvalitet, säger vissa studier. Andra menar att sjukvårdens andel av BNP bör öka för att välfärden skall kunna öka. Ytterligare andra hävdar att den existerande sjukvården är ineffektiv med t.ex. nyckeltal som visar t.ex. att 50 % av sjukvårdspersonalens tid ägnas åt indirekta och  
 icke-klientrelate- 
  rade arbetsuppgifter. 
 Hög och jämn kvalitet i sjukvården bidrar till den goda folkhälsa, som vi ofta påstår att Sverige uppvisar jämfört med andra länder. Andra studier vi- sar att ohälsan ökar i vissa avseenden (övervikt, sämre kondition). Barnens psykosociala problem påstås öka. Arbetskraftens sjukskrivning ökar, särskilt långtidssjukskrivning på grund av utbrändhet, belastningsskador som leder till ryggverk etc. Den färska  
 WHO-studien 
  2000 visar att Sverige har god folkhälsa och bra sjukvård, men i relation till kostnaderna kommer vi på en plats mellan  
 20–30 
  i världen. 
 Vi säger ofta att den specialiserade sjukhusvården har hög kvalitet och ef- fektivitet jämfört med andra länder. Andra indikationer visar att investering- ar i ny teknik inte håller jämna steg med USA, Tyskland m.fl. utvecklade ekonomier. 
 Den dominerande delen av sjukvård i Sverige avser äldre (70 % av all vård går till äldre än 70 år) och Sverige har här en högre andel än andra länder. Trots detta hävdar vi att vård och omsorg till äldre inte är tillräcklig, mätt i termer av bruttokostnader per år. 
 Sverige har en ovanligt liten primärvård, familjeläkarkår etc. och i stället en ovanligt omfattande sjukhusvård med många och stora sjukhus. Där för- söker riksdag, regering och landstingen göra strukturomvandlingar i rikt- 
 189 
  
 B 
 ILAGA  
 6 
  
 ning mot mer lokal vård och omsorg, mer primärvård etc. Motståndet lokalt och regionalt mot sjukhusnedskärningar är dock ofta häftigt i berörda orter. 
 Läkemedelskonsumtionen ökar nu starkt i Sverige och närmar sig 20 mil- jarder kr per år samtidigt som kirurgin utvecklas inom vissa diagnosområ- den och däribland särskilt kostnadseffektiv och medicinskt effektiv titthåls- kirurgi. Således tenderar såväl medicinerande behandling som kirurgi att öka i omfattning och troligen i totala kostnader, varför annat kanske måste minska. 
 Ny effektiv  
 IT-stödd 
  diagnostik utvecklas snabbt och medger säkrare diagnoser på distans, exempelvis i primärvården och i hemsjukvård. Mer och mer vård och omsorg kan över huvud taget skapas i det egna boendet, vilket ger möjlighet till högre medicinsk- och kostnadseffektivitet. Wireless- teknik och bredband påskyndar denna utveckling. 
 Det finns således ett stort antal förändringsprocesser som pågår och som måste bedömas i en diskussion om prioriteringar och effektivitet inom vård och omsorg. Vid en avgränsning av vår diskussion till de äldres vård och omsorg finns särskilda förhållanden som kommer att påverka utvecklingen, men det problematiska är att det inte råder en nationell konsensus om det verkliga tillståndet i t.ex. de ovanstående avseendena. 
 I detta avsnitt behöver vi diskutera hur vi kan tolka den faktiska använd- ningen av offentlig konsumtion inom vård och omsorg för äldre, ställd mot de uttalade målen som de uttrycks i lagar och andra styrinstrument, inklusi- ve Prioriteringsutredningen. Det är en intressant politisk och även filosofisk fråga om hur fördelningen av resurser sker. Varför är primärvården ca 15 % av all sjukvård trots att landet under flera årtionden antagit flera program för ökning av primärvården för att avlasta köbildningen vid sjukhusen? Var- för är psykiatrin 6 % av all sjukvård trots att konsekvenserna av obehandla- de psykiska sjukdomar och besvär är socialt och ekonomiskt omfattande för alla berörda? Vilka beslut, processer eller institutioner har åstadkommit ex- akt den befintliga fördelningen? Förklaringar till den existerande formen för sjukvård och omsorger måste sökas i ett brett perspektiv på det svenska sam- hället och insikten om sambanden och koordineringen mellan olika delar i välfärdspolitiken måste öka. Sosam och Finsam utgör sådana försök och det behövs fortsatta sociala innovationer. Den breda ansatsen i modernt folkhäl- soarbete kräver nya horisontella samband och det kommer sannolikt att in- spirera till nya former för mer effektiv vård, omsorg och rehabilitering. 
 Särskilt belyses här i fortsättningen vården och omsorgen till de äldre. De sjuka bland de äldre är kärnan i all sjukvård och omsorg i alla länder. Denna sektor omfattar 70 % av all sjukvård, dvs. 70 miljarder kr hos landstingen och andra sjukvårdshuvudmän samt 80 miljarder kr hos kommunerna i form av äldreomsorg. Tillsammans blir det 150 miljarder kr, vilket är den fullständigt dominerande delen av all vård och omsorg. Vård och omsorg till 
 190 
  
 B 
 ILAGA  
 6 
  
 de äldre, betraktad som en gemensam sektor, är den i särklass största delen av all offentlig verksamhet. Den sysselsätter årligen 400 000 personer, inkl. de privata vårdgivarna. 
 Problematisering 
 Om vi inte uppfattar den rådande fördelningen av resurser och de existeran- de produktions- och serviceformerna som effektiva och logiska, ställda mot riksdagens, landstingens och kommunernas uttryckta mål och uttryckliga re- torik, kan vi inte heller betrakta den rådande ordningen som effektiv. För att vara det bör vi vänta oss att de yttersta målen som formulerats för sjuk- vården och omsorgerna är de mål som insatserna riktas mot och faktiskt strävar mot. Några problem finns ständigt närvarande när vi skall besvara frågan om vårdens och omsorgens effektiva fördelning på de olika målen som uttalas. 
 Det finns således i allt större omfattning ett stort antal mål formulerade för den nationella vården och de är inte ordnade efter jämförbara skalor mot vilka graden av måluppfyllelsen kan mätas. 
 Målen är i många fall sådana att de motverkar varandra. Det gäller när portalmålen skall omformas till mer konkreta mål. 
 Målen finns på flera nivåer, t.ex. kan vi i den mycket resurskrävande äld- reomsorgens särskilda boende formulera att alla som behöver särskilt boende skall ha detta som ett generellt löfte i hela landet. På lokal nivå kommer det- ta att betyda att olika benägenhet att besluta om bistånd i form av särskilt boende kommer att uppstå. Olika andelar av alla äldre i alla kommuner kommer att möta olika utfall, det vill säga olika prioritet i exakt detta bi- stånd. Det kanske är bra att landets landsting och kommuner får olika ut- formningar av lokala mål. Alternativa strategier för att nå mål på högre nivå hindras ofta av att det finns mål på lägre nivå som upplevs som bindande för landsting och kommuner. Konkret kan detta exemplifieras med att det bor- de uppstå mer speciella lösningar på äldres boenden och vård i hemmet och att det inte behöver ske i form av samma sorts gruppboenden i alla kommu- ner. De nuvarande styrsystemen tenderar att skapa samma lösningar på mål- uppnåelsen i alla kommuner och landsting. De viktiga målen enligt social- tjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen kan uppnås på olika sätt. 
 En särskilt komplicerad måleffektivitetsprocess är hemtjänsten och hem- sjukvården och besluten i varje enskilt fall om att en person skall erhålla stöd i olika form i det egna boendet. Vad menas med detta stöd? Med en viss mängd pengar, det vill säga timmar att sätta in, kan kommunen ge personlig hygien och måltidshjälp, men med mer pengar och timmar kan bistånd ges för städning etc. Men timmarna i biståndet kan i stället bestå av träning för biståndstagaren så att denne kan öka sin förmåga till att utföra fler aktivite- 
 191 
  
 B 
 ILAGA  
 6 
  
 ter själv (detta förhållningssätt finns tillämpat i den s.k. Varbergsmodellen). Detta leder i princip till färre timmar på sikt under vissa betingelser om re- habiliteringsbarhet i varje fall. Dessa former av alternativ hemservice tycks hindras i dagens hårda styrning. Därmed främjas inte uppnåendet av de sto- ra målen, dvs. måleffektiviteten blir inte bra. 
 Ett annat problem är att ett biståndsmål innebär att den äldre med funk- tionshinder skall erbjudas särskilt boende. Men vad menas med detta boen- de och vad skall det innehålla för att varje individ eller kategori av individer skall erhålla rätt prioritet? En ökad individualisering i lösningar kan leda till att de stora prioriterade målen uppnås bättre. 
 Ytterligare ett problem är att omsorg och service ges, i de helt domineran- de fallen, till de äldre som har, har haft eller skulle ha haft akut somatisk el- ler psykiatrisk sjukvård. Det betyder ofta att den omsorg som ges antingen kan kompensera för eller delvis ersätta sjukvård i vissa fall eller att den kom- pletterar sjukvården. Det som är prioriterat inom sjukvård, dvs. den patient eller diagnos som är mer synlig eller akut prioriteras framför alternativen, kan då på motsvarande sätt komma att erhålla en prioritet inom omsorger och service. Det betyder ofta, som ju också påpekas i debatten, att akutsjuk- vård för t.ex. lårbensbrott ofta får omfattande omsorg i hemtjänst m.m. medan icke akuta besvär i rörelseorganen (exempelvis reumatisk värk) inte heller skulle få omsorg och service i sådan omfattning som funktionsnedsätt- ningen kräver. En ytterligare aspekt på styrningen av vård och omsorg i Vincent rige är följande: De problem som vi i den vanliga debatten identifierar inom svensk vård och omsorg till de äldre kan i och för sig vara korrekt beskrivna, men hur kan en sådan styrning och koordinering skapas som ger de önsk- värda nya prioriteringarna? På lokal och individuell nivå blir allt fler lös- ningar möjliga genom ny kunskap och nya resurser. Hur skall centrum och toppen i det hierarkiska styrsystemet kunna vara öppet för dessa nya lokala och horisontella processer? Skall kanske enbart det som är styrbart och de styrmekanismer som är effektiva, vad gäller central styrning  
 top-down, 
  utgö- ra grunden för statens mer detaljreglerande prioriteringsansatser? Resten, dvs. det svårstyrbara, kan överlåtas till en diskursiv eller demokratisk dialog där kunskap, öppen debatt och attitydpåverkan successivt leder till att de önskvärda åtgärderna/utfallen uppnås för individer i det lokala samhället och dess nätverk av socialt sammanhang. 
 Förslag till åtgärder för en effektivare vård och omsorg till äldre och helt generellt ett nytt förhållningssätt till äldre 
 Här summeras förslag till de åtgärder som kan öka effektiviteten och där- med genomförandet av de prioriterade ordningarna i den totala vården och 
 192 
  
 B 
 ILAGA  
 6 
  
 omsorgen till äldre. Det skisserade programmet skall ses som exempel på en mycket kortfattad syntes av resultat och kritik av den aktuella vården och omsorgen till äldre. Den rymmer också en del förslag till åtgärder som gäller vård och omsorg till alla medborgargrupper, eftersom det blir en följd av de nya former och synsätt som kan komma att utvecklas inom den nya äldre- omsorgen. 
 En ny äldrepolitik måste enligt många baseras i äldres aktivering i linje med productive  
 aging-tankarna. 
  Det betyder arbete, inflytande och deltag- ande på ett radikalt och jämställt sätt i samhällets alla funktioner. Detta fö- rebygger ohälsa. Resurser finns i offentlig, privat och informell sektor och kan mobiliseras genom en ny empowerment av äldre. Relationen mellan de offentliga aktörerna och individen har hittills varit asymmetrisk och kom- mer att gå i mer symmetrisk riktning. 
 Hälsovård och familjesjukvård skall utvecklas för äldre precis som för and- ra åldrar. Det betyder en normalisering av äldres sjukvård till kort väntetid, effektiv behandling och snabb rehabilitering precis som för arbetande (eller idrottande) befolkning. 
 Normala och nya boenden skall stimuleras fram genom ekonomisk poli- tik och kanske genom ändrade  
 spar-, 
  skatte- och försäkringsregler. Kanske kan detta kombineras med framtida pensionssparformer? 
 För den grupp bland äldre som har långvariga sjukdomar skall fortsatt specialistvård utvecklas med lämpliga habiliteringsformer. Här behövs inno- vationer inom vård och omsorg, nya aktörer och organisationsformer i part- nerskap mellan kommuner, landsting, tredje sektorn och specialiserade pri- vata och kooperativa former. 
 Regionala samverkansmodeller mellan kommuner och landsting för mät- ning, analys, diskussion, styrning och koordinering behöver utvecklas. Här finns goda exempel i grannländerna, men också i Sverige som t.ex. i Värm- landsmodellen och nu i Vilhelmina. Sådan lokal koordinering på kommun/ lokal sjukvårdsnivå medger fler kopplingar och nätverk mellan individer, fa- milj, anhöriga, vänner, frivilliga, organisationer och marknadslösningar (en- ligt t.ex. dansk lokal vård och omsorg). 
 Psykiatrin behöver utveckla nya samband mellan kommuner, landsting och andra aktörer. För äldre med psykiska besvär behövs också en normali- sering till adekvat akut- eller långtidsvård även för äldre med psykiska funk- tionshinder samt nya samverkansformer (jämför Åbo, Tammerfors, Neder- länderna etc.). 
  
 LSS-stödet 
  till äldre behöver också normaliseras och adekvata program för stöd till äldre med funktionshinder utvecklas. Den nya äldreomsorgen visar många exempel på hur äldre med många funktionshinder ändå kan utveckla ett aktivt liv (exempelvis handikappidrott för äldre). 
 193 
  
 B 
 ILAGA  
 6 
  
 De olika yrkesgrupperna behöver utveckla särskild äldrevårdkompetens: särskilda metoder för hemsjukvård, distriktssköterskeinsatser, äldres allmän- medicin, mer geriatrik, gerontologi, psykogeriatrik, äldrerehabilitering ge- nom särskild sjukgymnastik, arbetsterapi, särskild äldreträning mot osteopo- ros, för balans, gång, mer motion för äldre av typ äldregolf etc. En ny utvid- gad rehabilitering och aktivitet som utvecklar somatiska, psykiska och sociala processer hos äldre behöver stimuleras fram. 
 Innebörden av en strategi och prioritering enligt denna ordning är som framgår en fokusering på de olika vård- och omsorgsstrategierna var för sig. Den innebär också att den nya prioriteringen måste utgå från vad som kan styras från staten, från regionen/landstinget respektive från kommunen och kanske alltmer i nya kombinationer av dessa huvudmän. De tre nivåerna måste utveckla sina respektive lämpliga styrsystem, som på varje nivå kan bygga på portalmål och lagar, utvärderingar och diskussioner, nyckeltals- publiceringar, ekonomiska incitament både i form av stimulansmedel och ekonomiska sanktioner samt utbildning, konferenser m.m. för de olika yr- kesgrupperna. Ett grundläggande förhållningssätt inför den nya prioritering- en är att identifiera vad som är styrbart på respektive nivå och vad som inte kan eller bör styras inom den nya äldreomsorgen. Den stora majoriteten av äldre är helt kapabla att själva styra sina liv fram till döden, om nödvändigt genom samverkan i sina nätverk av familjer och vänner. De nya äldre ur 40- talistgenerationerna kan väntas bidra till en tyngdpunktförskjutning över till medborgarna och brukarna av vård och omsorg. En förflyttning till mer medborgarmakt och individualisering kan förutses och det ökar möjligheter- na till bättre demokratisk styrning, bättre prioriteringsprocesser och högre effektivitet i det samlade systemet. Det i sin tur förutsätter förbättrade styr- system men också nya former för organisering av vård och omsorg. 
 194 
  
 Bilaga 7 
 Prioriteringar och etisk uppföljning 
 Studie av Etik- och värdeberedningen i Region Skåne 
 Reyes 
 Föreståndare för Ersta vårdetiska institut, adjungerad professor i vårdetik, Uppsala universitet 
  
 B 
 ILAGA  
 7 
  
 Prioriteringar och etisk uppföljning 
 Bakgrund 
 I Region Skåne tillsattes i januari 1999 en etik- och värdeberedning. Den är politiskt tillsatt som ett konsultativt organ till regionstyrelsen. En av dess huvuduppgifter är att pröva tillämpningen av prioriteringsbeslutet i regio- nen. 
 Inom åtskilliga landstingsverksamheter existerar vårdetiska kommittéer bestående av representanter för vårdprofessionerna och politiker eller andra allmänföreträdare. Även landstingsövergripande kommittéer existerar. Den regionala Etik- och värdeberedningen i Region Skåne är speciell i så måtto att den är ett konsultativt organ direkt under regionstyrelsen med uppdrag att bevaka etiska aspekter på verksamheten. I uppdraget innefattas uttryckli- gen att beredningen skall följa upp det statliga prioriteringsbeslutet. Den skånska etik- och värdeberedningens verksamhet har därför ett särskilt in- tresse ur Prioriteringsdelegationens synvinkel. 
 Jag har tidigare tillsammans med Watson gjort en kartläggning av vårdetiska kommittéer och grupper runt om i landet (Göthlin  Lantz 1993). Prioriteringsdelegationen bad mig därför följa och dokumentera prioriteringsarbetet i Etik- och värdeberedningen i Region Skåne. 
 Sedan början av år 2000 har jag sålunda följt arbetet i Etik- och värdebe- redningen. Jag har deltagit i dess sammanträden och jag har intervjuat poli- tiker och tjänstemän i beredningen. Jag har också genomfört en mindre en- kät- och intervjustudie med syfte att belysa prioriteringsbeslutets implemen- tering i Region Skåne. Likaså har jag deltagit i ett seminarium kring för- utsättningarna för etisk revision. 
 I en gemensam programförklaring av den nya majoriteten efter valet hös- ten 1998 hette det att  
 en etikberedning skall arbeta med att öka betydelsen av etiska värderingar i vården 
 . I januari 1999 fattade regionstyrelsen beslut om att inrätta en etik- och värdeberedning. Den kom att bestå av 7 ledamöter representerande de fyra största partierna i regionfullmäktige: Kristdemokra- terna, Moderaterna, Socialdemokraterna och Vänsterpartiet. Ordförande blev en kristdemokrat, Spencer. I juni 2000 fick beredningen en socialdemokrat som vice ordförande,  
 Munoz 
  Fields. Huruvida be- redningen skulle få ställning som så kallad fast beredning (liksom bered- 
 197 
  
 B 
 ILAGA  
 7 
  
 ningen för produktionsfrågor, beredningen för hälso- och sjukvård och be- redningen för regional utveckling) blev länge en stridsfråga. Den 2 maj 2000 beslöt dock regionfullmäktige att göra Etik- och värdeberedningen till en fast beredning. 
 Frågan om beredningen skulle vara fast eller tillfällig har kanske huvud- sakligen symbolisk betydelse. Men en fast beredning kan väl sägas ha en starkare ställning i organisationen. Den kan räkna med något större kansli- resurser. Från majoritetens sida framhölls att de etiska frågorna inte är av tillfällig utan av långsiktig art, vilket borde motivera att Etik- och värdebe- redningen finge en permanent ställning i organisationen. Från oppositionen hävdades att etikfrågorna på grund av sin vikt borde genomsyra hela verk- samheten och inte lyftas över till en expertgrupp; beredningen borde därför ha ett tidsbegränsat uppdrag och sedan lämna över till organisationen i sin helhet. 
 I beslutet att tillsätta en fast beredning ingick också att beredningen skulle utökas till att omfatta samtliga partier i regionfullmäktige. Dock skulle de nytillkomna ledamöterna från Centerpartiet, Folkpartiet och Miljöpartiet endast ha ställning som adjungerade. 
 Mitt bestämda intryck är att det inom beredningen har rått och alltjämt råder stor samstämmighet om vilka som är beredningens uppgifter och om inriktningen på etikarbetet över huvud taget. 
 Etikarbete i Region Skåne 
 I Etik- och värdeberedningens verksamhetsplan för år 2000 anges följande uppgifter för verksamheten: 
  
 Beredningen skall följa upp Prioriteringsutredningen och pröva dess tillämpning inom Region Skånes hälso- och sjukvård. 
  
 Beredningen skall medverka till att genom Hälso- och sjukvårdsbered- ningen stärka de etiska frågeställningarnas betydelse i de avtal som Re- gion Skåne tecknar med olika sjukvårdsutförare. 
  
 Beredningen avser att kartlägga omfattningen av etiska råd eller mot- svarande vid Region Skånes sjukvårdsdistrikt samt vid behov föreslå re- gionstyrelsen inrättande av nya. 
  
 En rapport om beredningens verksamhet samt en redovisning av om- sorgskvalitet och sjukvårdens implementering av garantierna och speci- fikt värdighetsgarantin skall lämnas till regionstyrelsen före utgången av år 2000. 
  
 Beredningen planerar att våren 2000 anordna en konferens kring rele- vanta etiska frågeställningar. 
  
 198 
  
 B 
 ILAGA  
 7 
  
 En viktig uppgift för beredningen har alltså varit att följa upp prioriterings- beslutet. Man tog därför kontakt med Prioriteringsdelegationen och hade överläggningar under hösten 1999. Bland annat tog man upp möjligheterna att föra in prioriteringsvariabler i den stora studien av äldres hälsa och livs- villkor som görs i regionen. Inte minst genom omvårdnadsforskaren Bennett, som tjänstgjort som handläggare i Etik- och värdeberedningen, har man kontakt med den nämnda studien. 
 Den regionala Etik- och värdeberedningens uppdrag skall enligt region- fullmäktiges beslut omfatta hela Region Skånes verksamhet. Detta har man ännu inte kunnat förverkliga. Röster har också höjts för att man skall söka samarbete med kommunerna i etik- och prioriteringsarbetet. 
 Beredningen har haft som ambition att bevaka de etiska kriterierna i avta- len med sjukvårdsutförare, såväl offentliga som privata. Det har stött på en del svårigheter. Nämnderna som förhandlar fram avtalen har en självständig ställning. Etik- och värdeberedningen kan inte utan vidare ställa krav på dem. Då det gäller att följa upp de etiska klausulerna krävs resurser, och be- redningen har en konsultativ, inte en operativ, uppgift. Möjligheterna att granska privata bolag som ger vård är också mera begränsade. 
 Etik- och värdeberedningen har haft en viss kontakt med Förtroende- nämnden (kvarstående benämning på Patientnämnden). Den kontakten har inte lett så långt, troligen beroende på en viss osäkerhet om gränserna för re- spektive organs uppdrag. 
 Nämnas kan också att Etik- och värdeberedningen har arbetat fram re- missvar på offentliga utredningar av etisk relevans. Man har också kartlagt förekomsten av vårdetiska råd i regionen. 
 En enkätstudie 
 Uppgiften att följa upp prioriteringsbeslutet i en region med över en miljon innevånare är självfallet mycket svår. Som ett led i uppgiften har Etik- och värdeberedningen låtit utforma en enkät till 55 verksamhetschefer inom sjukvården. 39 svar inkom. Enkäten har sedan följts upp med ett antal inter- vjuer. Syftet var att försöka klarlägga hur nyckelpersoner på mellannivå mel- lan politiska beslut och praktisk vård ser på prioriteringsfrågorna och i vad mån det enligt deras uppfattning förekommer felaktig nedprioritering (dis- kriminering) på grund av ålder, kön eller social ställning. 
  
 Fråga 1a i enkäten:  
 Anser Du att det i Din verksamhet är möjligt att inord- na patienterna i dessa kategorier (dvs. prioriteringsgrupperna)?  
 Endast 3 svara- de här nej. En mycket stor del av de tillfrågade verksamhetscheferna anser det alltså möjligt att tillämpa prioriteringsgrupperna. 
  
 Fråga 1b i enkäten:  
 Var föreligger det, enligt Din uppfattning, särskilda svå- righeter att tillämpa prioriteringskategorierna inom Din verksamhet?  
 Här nämn- 
  
 199 
  
 B 
 ILAGA  
 7 
  
 des exempelvis det principiella problemet om barn skall anses ha nedsatt au- tonomi och därför föras till grupp I. Svårigheten att skilja mellan vård av an- nat skäl än sjukdom (grupp IV) och vård av mindre svåra sjukdomar (grupp III) berördes. Vilken vikt skall läggas vid patientens subjektiva sjukdomsupp- levelse? Det sades att prevention och habilitering/rehabilitering (grupp II) lätt får stryka på foten till förmån för vård av mindre svåra sjukdomar (grupp III). Någon menade att det största problemet är att grupp I (vård av livshotande akuta sjukdomar etc.) hotar att spränga resursramarna och därför måste svåra prioriteringar inom den gruppen göras. 
  
 Fråga 2a i enkäten:  
 De tre etiska grundprinciperna är naturligtvis mycket allmänna och kan tolkas på olika sätt. Helt klart är dock att patienter inte får missgynnas på grundval av kön, ålder eller social ställning. Anser Du att det i någon verksamhet som Du känner till inom hälso- och sjukvården, förekommer att patienter eller patientgrupper missgynnas (prioriteras ner) på grund av kön, ålder, social ställning eller av annat skäl som inte kan medicinskt eller behovs- mässigt motiveras?  
 4 svarade ja, 10 kanske och 24 nej. Resultatet tyder både på att cheferna är vaksamma på den här punkten och på att det finns anled- ning att uppmärksamma problemet. Redan om en enda verksamhetschef hade misstankar om diskriminering borde det vara en väckarklocka. Det är därför intressant att se på de öppna svaren på fråga 2b i enkäten:  
 Om Du be- svarat fråga 2a med ja eller kanske, beskriv hur Du ser på problemet.  
 Inga misstankar om nedprioritering på grund av kön framkom. Flera verksam- hetschefer var medvetna om att socialt starka patienter och patientgrupper har lättare att ta för sig av vårdens resurser, likaså att stadsbefolkning gör det mer än landsortsbefolkning. Jag menar att detta får tolkas som tecken på en social snedfördelning, men det kan inte utan vidare kallas diskriminering ef- tersom orsakerna i stort sett ligger utanför vårdens ansvarsområde. 
  
 Ett väsentligt större problem enligt de tillfrågade cheferna är uppenbarli- gen risken för nedprioritering på grund av hög ålder. Det är svårt att härvid- lag särskilja prioriteringar på rent medicinska grunder och sådana enbart grundade på kronologisk ålder. Det existerar också vad någon kallat en o- etisk klåfingrighet, som innebär att gamla patienter överbehandlas. 
 Genom mina intervjuer har jag fått intrycket att geriatriken i regionen har en rätt svag ställning. Om så är fallet utgör det ett strukturellt problem som kan leda till att äldre patienter missgynnas. 
 Etisk revision 
 Etik- och värdeberedningen har tagit initiativ till ett försök med etisk revi- sion. Tanken är att utvärdera verksamheten mot uppställda etiska mål. Så- dana mål är prioriteringslagstiftningens etiska plattform med dess män- niskovärdesprincip,  
 behovs-solidaritetsprincip 
  och kostnadseffektivitetsprin- 
 200 
  
 B 
 ILAGA  
 7 
  
 cip, övriga etiska klausuler i hälso- och sjukvårdslagstiftningen (framför allt om patienters rättigheter) och egna regionala värdegrundsdokument. Arbete pågår inom beredningen med att utforma ett sådant värdegrundsdokument. 
 Beredningen höll den  
 29–30 
  september 2000 ett seminarium med in- bjudna experter kring utformandet av en modell för etisk revision. Avsikten är att fortsätta detta arbete närmast med en konferens i början av år 2001. Man vill utforma en modell för granskning av uppfyllelsen av uppställda etiska mål (vilket också innefattar uppfyllandet av prioriteringsprinciperna). Utgångspunkten är att granskningen skall vara framåtsyftande och syfta till att främja implementeringen av de etiska målen. 
 De allra flesta landsting och kommuner saknar en medveten och övergri- pande strategi för att tillämpa olika beslut om prioriteringar i sitt löpande arbete. En förklaring kan vara att man saknar verktyg för detta. Initiativet i Region Skåne att försöka utforma en modell för etisk revision förtjänar där- för uppmärksamhet. 
 Lokala initiativ 
 Man kan konstatera att Prioriteringsutredningen och den lagstiftning den ledde till har tagits på allvar i regionen och att den har diskuterats i olika sammanhang kolleger emellan och på konferenser. Några specifika lokala uppföljningsinitiativ har framkommit. Verksamhetschefen vid anestesi- och operationscentrum, Kristianstads lasarett, Weber gjorde på ett tidigt stadium studier som syftade till att mäta om fördelningen av arbetsinsatser i vården stod i överensstämmelse med prioriteringsprinciperna. Frågan var alltså enkelt uttryckt Använder vi arbetstiden till att göra rätt saker? Studi- en visade i stora drag att så verkligen var fallet. Ytterligare initiativ kan näm- nas. Inom barnpsykiatrin har man skapat en lista där barnpsykiatriska diag- noser rangordnats efter angelägenhetsgrad. I Kristianstad har man påbörjat en form av dialogkonferenser mellan de opererande specialiteterna och anes- tesin där man inbördes jämfört sina prioriteringar. 
 Erfarenheterna från Region Skåne 
 Etik- och värdeberedningen är ny och hela Region Skånes organisation är ny. Beredningen har funnits i mindre än två år och har först för ett halvår sedan fått sin permanenta form. Det är därför inte underligt att man ännu inte nått alla de mål man ställt upp. Bland uppgifter man föresatt sig och som ännu inte uppfyllts kan nämnas ett stort och svårt arbete på redovis- ning av omsorgskvalitet och sjukvårdens implementering av garantierna och specifikt värdighetsgarantin. 
 201 
  
 B 
 ILAGA  
 7 
  
 Ett centralt politiskt organ för implementering av etik- och värdefrågor kan bli ett sätt att tydliggöra politikernas ansvar och åtagande för priorite- ringarna i vården. Det kan bli ett sätt att lyfta fram och tydliggöra de grund- läggande värden man är överens om och som bildar en grundval för hälso- och sjukvården. Den politiska enigheten kring dessa hindrar naturligtvis in- te att olika värden kan ligga olika partier olika varmt om hjärtat. 
 Arbetet med etik och prioriteringar kan inte stanna vid dokument och de- klarationer. Det är en mycket svår pedagogisk uppgift att nå ut i en stor or- ganisation och förmå höja den etiska medvetenheten. Steget från de stora grundläggande principerna till den kliniska dagliga verkligheten är mycket stort. Och etiska val och prioriteringar ute i vården är mycket konkreta. Etik- och värdegrundsdokument får inte gå över huvudet på folk. De måste också vara så tydliga att det blir möjligt att avgöra om man levt upp till dem eller inte. I annat fall blir de verkningslösa. 
 Det är också en mycket svår uppgift att försöka styra en stor organisation utifrån etiska principer. Etik- och värdeberedningen i Region Skåne har till regionstyrelsen fört fram förslag på etiska kriterier att beakta i sjukvårdsavta- len. Men som tidigare nämnts är nämnderna självständiga och Etik- och värdeberedningen kan inte utan vidare ställa krav på dem. Ännu har man heller inte kommit in i och kunnat påverka budgetarbetet. 
 En ensidig kommunikation där etiska principer förs ut uppifrån organisa- tionens topp och nedåt ger knappast några resultat. Det måste uppstå en dialog mellan politikerna och verksamheten och medborgarna med medbor- garna. Etik- och värdeberedningen bör exempelvis kunna samarbeta med Förtroendenämnden och fånga upp missnöje och kritik. Till skillnad från Förtroendenämnden har ju Etik- och värdeberedningen möjligheter att före- slå mer långsiktiga och strukturella förändringar och förbättringar på grund- val av sådan kritik. Uppgiften måste vara att skapa ett klimat där klagomål och kritik från patienter och från vårdprofessionerna kan nyttjas i konstruk- tiv riktning. 
 Också den horisontella kommunikationen i vården är viktig. Dels dialo- gen mellan specialiteterna. Här finns exempel att hämta i Region Skåne. Försöken med ett slags dialogkonferenser mellan opererande specialitet har redan nämnts. Ett medicinskt programarbete har också tagit sin början. Dels dialogen över professionsgränserna i vårdlagen. Här behövs tid och rum för etisk eftertanke och reflexion. Sådan kostar arbetstid och pengar, men den är nödvändig för att förebygga vad man skulle kunna kalla etisk stress hos personalen för att förankra svåra beslut och prioriteringar i vård- lagen och naturligtvis för att uppnå en god vård för patienterna. 
 Åtskilliga kritiska synpunkter på vårdens styrsystem framkom. Genomgå- ende var man kritisk till vårdgarantier av olika slag. Man menade att politi- kerna lovar mer än vad de ger budget för att genomföra. Det gäller inte 
 202 
  
 B 
 ILAGA  
 7 
  
 minst hälsoproblem som rätteligen hör till grupp III (mindre svåra akuta el- ler kroniska sjukdomar). Starka ekonomiska incitament riskerar att leda till att man glider på indikationerna och att man ger företräde åt lönsamma åt- gärder. Uppfattningen att signalerna via Socialstyrelsen och Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd inte alltid går i samma riktning som prioriteringslag- stiftningen framfördes också. 
 Etisk uppföljning och kvalitetsutveckling 
 Tanken på en modell för etisk revision som framkommit i Region Skåne har givit mig och två kolleger, docent Scott och f.d. landstingsdirektö- ren Perez, 
  impulser att börja arbeta fram en generell mo- dell för etisk uppföljning och kvalitetsutveckling. 
 Syftet med att utveckla sådana metoder är att fördjupa och bredda diskus- sionen kring etik- och prioriteringsfrågorna och på så sätt höja medvetenhe- ten om dem. Detta kan leda till att prioriteringsbesluten och andra mål- och policydokument av etisk karaktär kan få tydligare genomslag i direkt till- lämpning. Det är en allmän sanning att mål som inte följs upp stannar på inriktningsstadiet och får liten betydelse för verksamhetens utveckling. Etisk uppföljning och kvalitetsutveckling är enligt min uppfattning inte främst kontrollinriktad utan snarare inriktad på att uppnå en positiv utveckling med brett deltagande, ett lärandeperspektiv och kontinuerliga förbättringar. 
 Den etiska uppföljningen och kvalitetsutvecklingen har fyra övergripande syften: 
  
 Att underlätta implementeringen av lagar och andra politiska beslut. Som exempel kan nämnas de principer för prioriteringar som kommer till uttryck i prioriteringslagstiftningen. Det är naturligtvis också viktigt att kunna implementera sådana principer och mål som fastställts på lo- kal nivå. 
  
 Att få de olika världarna inom vården (den politiska, den vårdprofessio- nella och den administrativa) att samarbeta kring gemensamma mål. 
  
 Att ta tillvara och utveckla den yrkesetiska kompetensen hos olika grup- per inom sjukvården. 
  
 Att få till stånd en återkoppling från patienter, anhöriga och vårdperso- nal uppåt och inåt i organisationen. 
  
 Ett viktigt moment i processen består i att utarbeta ett slags styrdokument där den framtida inriktningen av verksamheten preciseras. Ett sådant styrdo- kument skulle kunna fungera som ett slags kontrakt vad gäller ansvaret för implementering av värdegrund och övriga riktlinjer för etik och prioritering- 
 203 
  
 B 
 ILAGA  
 7 
  
 ar. Styrdokumentet bör även innehålla en strategi för genomförandet av prioriteringsarbetet i den löpande verksamheten. Det bör betonas att olika lokala förutsättningar bör få möjlighet att prägla de modeller som utformas. 
 Ett styrdokument kan ha följande utgångspunkter: 
  
 Den etiska plattform som skall ligga till grund för prioriteringar, nämli- gen människovärdesprincipen,  
  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  och kost- nadseffektivitetsprincipen. 
  
 De övriga etiska klausuler som tagits in i Hälso- och sjukvårdslagen, ta- lar om vård på lika villkor och om patientens rättigheter. 
  
 Sådana etiska policydokument och värdegrundsdokument som antagits av landsting eller kommuner, sjukvårdsområden, enskilda sjukhus eller kliniker. 
  
 Vårdprofessionernas yrkesetik. 
  
 Styrdokumentet skall kunna operationaliseras och brytas ner i konkreta målbeskrivningar. 
  
 Sjukvårdens professioner har en yrkesetik som i vissa fall utvecklats under lång tid. En sådan yrkesetik är inte enbart av teoretisk art utan utgörs i bety- dande utsträckning av värderingar, attityder och konkreta förhållningssätt i den praktiska yrkesutövningen. Etiska mål och riktlinjer som det råder om- fattande konsensus kring inom en viss yrkesgrupp, exempelvis läkare, sjuk- sköterskor och arbetsterapeuter, kan vara sammanfattade i skrivna yrkesetis- ka regler. 
 Ett beslut om etisk uppföljning och kvalitetssäkring kan ge förutsättning- ar för en fördjupad diskussion kring etik och prioriteringar och medföra att fokus på etikfrågorna ökar. Det kan också ge ökad förståelse och legitimitet för att det krävs tid och rum för reflekterande samtal som är en viktig del i arbetet kring dessa frågor. All den etiska kompetens som ryms inom vårdens professioner måste tas tillvara. Uppföljningen innebär inte minst att mål- och policydokument kan ges ökade möjlighet till genomslag i direkt till- lämpning. 
 Hur arbetet skall genomföras är i hög grad beroende av de förutsättningar som finns i den egna verksamheten. Vissa landsting har startat programarbe- te som berör dessa frågor och andra har processorienterad verksamhet som ger möjlighet att arbeta systematiskt med att belysa och utveckla priorite- ringsarbetet. Det finns starka beröringspunkter med övrigt kvalitetsarbete. Man måste avgöra vilka former av uppföljning och utvärdering som man vill tillämpa. Etisk uppföljning och kvalitetsutveckling måste gå hand i hand med arbetet att utveckla olika former för att höja den etiska medvetenheten i organisationen. En etisk uppföljning och kvalitetsutveckling bör också föl- 
 204 
  
 B 
 ILAGA  
 7 
  
 ja upp de målsättningar om praktiskt etikarbete som uppställts på skilda ni- våer. 
 I enlighet med mina tidigare redovisade utgångspunkter bör uppföljnings- och kvalitetsutvecklingsarbetet ske på följande sätt: 
  
 De etiska målen och programmet för etikarbetet bör arbetas fram i en öppen dialog. 
  
 Detta bör innefatta en tidsplan som anger etappmål och krav på hur uppfyllandet av dessa skall redovisas. 
  
 De etiska målen och programmet för etikarbetet måste göras kända in- om hela organisationen. Detta är självfallet en stor utbildningsuppgift. 
  
 Mål och program och uppfyllelsen av dem bör aktualiseras i utveck- lingssamtal på alla nivåer av organisationen. 
  
 Tillsammans med Williams och Scott ämnar jag vida- reutveckla den här skisserade modellen genom att 
  
 inventera erfarenheter av likartad verksamhet i några andra europeiska länder, 
  
 analysera de organisationsteoretiska, politiska och professionella förut- sättningarna för etisk granskning, 
  
 inhämta erfarenheter från kvalitetsarbete och förvaltningsrevision som kan vara tillämpbara på området, 
  
 genomföra pilotprojekt på olika nivåer i en vårdorganisation, 
  
 utveckla ett arbetsmaterial med anvisningar för praktisk användning av modellen. 
  
 205 
  
 Bilaga 8 
 Finns förutsättningar för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvården? 
 – En probleminventering 
 Williams 
 Tidigare landstingsråd i Värmland, numera knuten till Karlstads universitet i frågor som rör prioriteringar. 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 Finns förutsättningar för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvården? 
 Styrsystemets funktioner 
 Varför får våra beslut inte genomslag i praktiken? Det är en ofta återkom- mande och frustrerande fråga från politiska landstingsledningar. Vi har sä- kert våra föreställningar om rationella styrsystem där ledningen beslutar och besluten sedan genomförs. Detta är naturligtvis en idealistisk föreställning. Inte i någon sektor är frågan okomplicerad. Med lång egen erfarenhet av fle- ra olika styrsystem, såväl statliga som andra, kan jag konstatera att jag aldrig upplevt en så komplex, en så svårstyrd och en så ogenomskinlig verksamhet som landstingens. Många har liknande erfarenhet från landstingsvärlden el- ler från kommunerna som präglas av samma komplexitet. Viktiga påver- kansfaktorer har under  
 90-talet 
  varit de ekonomiska restriktionerna och be- hoven att omstrukturera i verksamheten. Detta har ställt frågorna om styr- systemets funktion på sin spets. 
 Det faktum att öppna prioriteringar kräver ett fungerande och genomlyst styrsystem med överblick över beslutsalternativen aktualiserar också i hög grad frågor om landstingens styrning. Jag kommer i denna uppsats att föra en diskussion om styrsystemet, om roller och ansvarsfördelning och om un- derlagen för beslut. Ytterst handlar det om hur medborgarna skall få bästa möjliga vård på ett kostnadseffektivt sätt. 
 Man skiljer mellan horisontella och vertikala prioriteringar. Prioriteringar  
 mellan  
 olika verksamheter tillhör förstnämnda kategorin och denna typ av prioriteringar görs huvudsakligen av det politiska systemet. Vertikala priori- teringar görs  
 inom  
 verksamheten och besluten fattas huvudsakligen inom ra- men för personalens eget ansvar. I den här uppsatsen behandlas förutsätt- ningar för horisontella prioriteringar som indirekt dock får betydelse för de vertikala prioriteringarna. 
 Uppsatsen skall ses som ett debattinlägg. Det rör sig om svåra frågor med många olika aspekter att belysa och diskutera. 
 En ofta citerad nu ålderstigen läromästare när det gäller makt och föränd ringar är Barron. Han är värd att läsas än i dag och han säger:  
 Det finns ingenting så svårt att ta itu med, ingenting så väldigt att leda, ingenting så osä- kert i framgång, som att införa en ny tingens ordning; ty den som försöker har 
  
 209 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 nämligen alla dem till fiender som drog fördel av den gamla ordningen och han har endast ljumma försvarare i dem som drar fördel av den nya.  
 (Machiavelli 1513) 
  
 Tre logiker 
 I forskningsrapporten Att hantera skilda världar (Östergren och Sahlin- Andersson 1998) beskrivs tre olika grupper, eller logiker, i vården som är knutna till särskilda styrformer och värderingssystem. Man talar således om politiska, professionella och administrativa logiker. Landstingen har också hänförts till kategorin multiprofessionella organisationer (Söderström 1992). Jag tar begreppen om tre olika logiker som utgångspunkt för mina resone- mang. 
 Den politiska logiken 
 Inom den politiska logiken skall demokratiska värden förverkligas så som politisk demokrati och offentlig etik. Samtidigt skall ekonomiska värden skapas som rationalitet, produktivitet och effektivitet (SOU 2000:1). 
 Den politiska logiken följer demokratiska spelregler med en politisk majo- ritet och en minoritet med uppgift att opponera mot majoritetens agerande. Ett huvudmål för oppositionen är att själva vinna majoriteten i nästa val. Detta innebär att landstingens politiska ledning inte kan uppträda som en koncernstyrelse i näringslivet vars huvudsyfte är att utveckla ekonomiska värden. Men även politiska styrelser och fullmäktige skall i dagsläget svara för svåra beslut som omstrukturering, neddragningar och prioriteringar. En splittrad ledning som dessutom har skyldighet att aktivt och öppet redovisa detta ger andra förutsättningar än för ledningen inom näringslivet vad gäller att få genomslag för svåra beslut. När politikerna kunde stå för positiva ting och vården fick de resurser de begärde, arbetade landstingen i en lugnare, förvaltande miljö. Nu är situationen grundläggande annorlunda. Staten har krav på budget i balans och detta skall verkställas. 
 Regionala förtecken 
 Att vara landstingspolitiker är ingen lätt uppgift i denna tid. Att gå ner på Konsum eller ICA på lördag förmiddag och ta emot ilska och oro från byg- dens människor är svårt. Hälso- och sjukvårdspolitiken har starka regionala förtecken där det betyder mycket för den enskilda orten att få behålla sitt sjukhus eller annan efterfrågad vård. Tempot i förändringsarbetet har be- hövt vara högt, vilket kraftigt försvårat möjligheten till dialog och förank- ring. Politikens spelregler kan sägas vara långsamma i förhållande till sjuk- 
 210 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 vårdens dynamiska utveckling. Att befinna sig i någon form av kaos som lätt uppstår i förändringsskeden då man rör sig från en punkt till en annan är svårt att hantera för politiken. 
 Ledarskapet 
 En tid med nya krav ställer också nya krav på ledarskapet. Det politiska le- darskapet måste förändras precis som i andra verksamheter. Man måste gå från ett arv av ofta patriarkalisk auktoritär stil till ett ledarskap som skapar förutsättningar för processuell utveckling och lärande med brett deltagande och hierarkiskt uppbrott. Uppföljning och utvärdering måste betonas och system för detta utvecklas med en tydlig utgångspunkt i ett utifrånperspek- tiv eller vem är vi till för. Alltmer aktiva patienter kommer uppenbart att ställa nya krav. Ett förändrat ledarskap är ingen enkel omställning. Det är komplicerat att försöka vara antiauktoritär ledare i en verksamhet som av tradition är auktoritär. Marshall (1998) talar om en patriarkal tradi- tion och beskriver patriarken som driftig, handlingskraftig och alltid redo att gripa in för att hjälpa andra, eftersom han är övertygad om att andra går un- der om han inte gör något. Det sociala patoset och offerviljan finns där, till och med hjältemodet. Men självuppoffringar och goda gärningar skymmer blicken för det egna högmodet, skyler den egna härsklystnaden. År efter år av goda gärningar cementerar en självbild utan sprickor, en känsla av att va- ra oumbärlig. Johnson skildrar också hur det patriarkala systemet bygger på personliga relationer,  
 tänk och bli som jag, då blir du delaktig 
 , och hur den ömsinta förtroligheten kan förvandlas till brutalitet. Johnson beskriver också den insikt som i dag finns inom ledarskapsdiskussionen, nämligen att organisationens viktigaste ögonblick inte är voteringen utan vägen dit. Frå- gan är om den befrämjar individens känsla av värde och oumbärlighet eller förstärker hans känsla av mindre värde och umbärlighet. 
 Det patriarkala ledarskapet har enligt min erfarenhet inte främjat andras möjligheter att växa, oavsett logik, eller att få kunskaper om och förstå or- ganisationens förutsättningar och dess utveckling. Inte heller har det byggts ut system för en mera professionell styrning i landstingen. Att vara aktivt ansvarig och utan att enkla lösningar presenteras skapar oro hos många. Som medborgare kan man känna en osäkerhet när självklara lösningar, pre- senterade av en ledare i patriarkalisk anda, man eller kvinna, röd, grön eller blå, inte finns att tillgå. 
 Det bör påpekas att landstingen har olika kulturer och traditioner. I mer framgångsrika landsting har såvitt jag erfarit politikerna strävat efter långsik- tighet och konsensus kring strategiska frågor och man har undvikit att göra politik av administrationen. Det förekommer dock landsting där maktspelet och revirtänkandet överskuggar allt, där maktfrågorna tar över på sakfrågor- 
 211 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 nas bekostnad. Ledningens hela legitimitet minskar och därmed möjlighe- terna att få genomslag av svåra beslut. Ett exempel på hur en politisk styrelse kan uppfattas ger Miller, ny vd för Helsingborgs lasarett:  
 Att leda ett sjukhus som styrs av politiker är som att driva ett italienskt bolag som ägs av tredje generationen. En massa kusiner slåss inbördes och vet knappt vad företaget sysslar med. 
  (Landstingsvärlden 18/2000) 
 Beslutsunderlagens brister 
 De underlag som politikerna har för sina beslut är ofta mycket bristfälliga vad gäller möjligheterna att bedöma resurser i förhållande till vad som kom- mer ut av verksamheten ur kvalitetssynpunkt och också vad gäller möjlighe- ter att jämföra mellan olika områden inom verksamheten. En informations- källa för politiker är kontakter med enskilda personer, vilket är en viktig del i det politiska arbetet. Hur denna information förhåller sig till helheten blir svårt att avgöra. Nyckeltalsstudier, kvalitetsregister och andra kvalitetsverk- tyg har utvecklats men ännu saknas mycket av mätetal och information. So- cialstyrelsen framhåller att aktiva prioriteringar och medveten resursanvänd- ning ställer höga krav på kunskapsunderlag och förmågan att använda rele- vant information  
 (SoS-rapport 
  1999:16). I landstingen är systematiken vad gäller omfattning och inriktning på kunskapsbildningen låg, från kapacite- ten att redovisa data till insatserna för analys och utvärdering. Det finns ett betydande behov av idé- och metodutveckling på detta område. Landsting- en har kommit längre i de delar av kunskapsbildningen som gäller sjuk- vårdsproduktionen än i de delar som berör utfallet av sjukvårdsinsatsen och hur den stämmer överens med befolkningens behov. 
 Det är givetvis en förutsättning för det öppna prioriteringsarbetet, och för styrningen över huvud taget, att det finns tillgång till bra beslutsunderlag. I dag kan den politiska ledningen många gånger helt enkelt inte bedöma verk- samheten och dess utfall. Då är det svårt att styra. 
 Den vårdprofessionella logiken 
 Den vårdprofessionella logiken utgår från verksamheten kring patienten och bygger på avancerat kunskapsinnehåll, dessutom präglat av snabb, kun- skapsintensiv utveckling. Mycket av sjukvården avgörs i det enskilda mötet mellan vårdpersonal och patient. Hälso- och sjukvården präglas av en stark hierarki med läkarna i topp. Denna struktur påverkar i hög grad arbetsför- hållanden, förändringstakt och samspel mellan olika logiker. Ingen ifrågasät- ter läkarnas stora betydelse men den hierarkiska strukturen är ett hinder för utvecklingen av vården. Vi måste få läkarna med oss är en djup insikt i landstingsvärlden när man vill ha förändring. Får man inte det, ja, då går 
 212 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 det inte. Det blir ett starkt fokus på läkare samtidigt som andra yrkeskatego- rier i vården har viktiga roller och inte sällan en stark förändringsvilja. 
  
 Läkarna är idag en grupp som börjar tappa både stolthet och arbetsglädje. Detta går ut över vården och är enligt min mening till och med orsak till krisen i vården. Kanske hade det inte behövt vara så om läkarna tagit sitt ansvar för vårdens ledning, om de axlat ett riktigt ledarskap. 
  Detta säger Cooley  
  
 bom-Hall 
  
  i boken Lära läkare leda (1989). Hon diskuterar vad detta beror på och menar att när sjukronorsreformen genomfördes och politiker samt administratörer kom i en maktposition var läkarna inte med. Både närings- liv och offentlig förvaltning genomgick samtidigt en genomgripande organi- sations- och ledningsförändring, precis som i sjukvården. Där förstod chef- erna, lärde sig det nya och anpassade sig. Men läkarkåren gick inte i dialog med politiker och administratörer . Hon säger vidare:  
 Läkarna missade dia- logen med dessa grupper och därmed också en möjlighet att förklara för dem sin betydelse och sitt yrkes komplicerade arbetssätt och tunga ansvar 
 . (Dahlbom- Hall 1989) 
  
 I boken Lära läkare förändra  
 (Dahlbom-Hall 
  och Washington 1997) diskute- ras läkarnas ledarskap. En viktig orsak till läkares frustration över förhållan- dena i vården och över den egna arbetssituation är ovanan vid organisato- riskt arbete. Läkare har en ledande position men saknar erfarenhet av att le- da en organisation genom en förändringsfas. En annan viktig orsak är den bristande kunskapen om hur politiskt styrda organisationer fungerar.  
 Sam- hällsvetaren, förvaltningsekonomen, socionomen. Ja, alla yrkesgrupper som kom- mer i kontakt med vården har någon form av utbildning för att förstå hur det politiska systemet fungerar. Men det gäller inte läkarna. Inte underligt om de känner sig maktlösa!  
  
 (Dahlbom-Hall 
  och Washington 1997) 
 Det finns vad jag erfarit nästan en uppgivenhet kring hur man skall kun- na få en positiv utveckling i dessa frågor. Unga läkare med visserligen stor entusiasm kan samtidigt varna: Tro inte att ni kan rekrytera förändringsled- are bland läkare. Systemet i sig motverkar genom starka krav på kollegialitet och anpassning utifrån den starka drivkraften att bli så bra som möjligt in- om det man utbildat sig för, nämligen vården av människor. 
 Den administrativa logiken 
 Den administrativa logiken har fått ett växande inflytande i samband med förändringarna i sjukvården och behoven av strukturell förnyelse och ekono- misk balans. Tjänstemannaansvaret och rollen är dock mycket otydlig och knappast alls reglerad. Här finns en skillnad i förhållande till det statliga sys- temet med sin ämbetsmannatradition. Samspelet mellan politiker och tjän- stemän blir därför mycket komplicerat. Till skillnad mot staten är det t.ex. oklart hur den ledande tjänstemannen skall samspela i förhållande till majo- 
 213 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 ritet respektive minoritet. Skall man arbeta lika mycket med bådadera, in- formera lika mycket, skall beslutsunderlagen spegla det ena eller det andra ? Det kan ställa till med mycket förtret och misstro om inte fotarbetet är deli- kat. 
 Stackars, stackars tjänstemannen 
 I en artikel med rubriken Stackars, stackars tjänstemannen (Göteborgposten  
 1999-12-01) 
  diskuterar Osborne frågan. Han hävdar att det i Sverige finns två olika tjänstemannakulturer, den statliga och den kommu- nala. Historiskt sett har de helt olika kopplingar till de förtroendevalda. Den statlige ämbetsmannen kom före den moderna politiken, kommunaltjänste- mannen kom efter. Framväxten av en statlig ämbetsmannaroll är skild från bakgrunden i kommunerna. Inledningsvis var lekmännens roll i kommuner- na inte bara att svara för besluten utan också för verkställigheten. Tjänste- männen kom bara in när de förtroendevaldas tid inte ville räcka till. Men med  
 1900-talets 
  gång har de blivit något helt annat än kommunalnämn- dens exekutionsbiträden. I dag har de kommunala förvaltningarna blivit alltmer lika de statliga, men de har knappast vunnit ämbetsverkens självstän- dighet och integritet. I staten vet varje statsråd att ministerstyre betyder  
 KU-anmälan 
  och i värsta fall prickning och avgång. I kommunerna är detta långt ifrån någon självklarhet, eftersom traditionen inte sätter någon tydlig gräns. Tvärtom var tanken med kommunalråd på heltid att bevara lekman- nainflytandet. Den oklara gränsen har enligt Cole blivit allt mer pro- blematisk:  
 När det inte är klart vem som bestämmer vad, när operativa beslut kan desavoueras eller när tjänstemannen får bära ansvaret för vad de förtroen- devalda beslutat då kan konflikterna och oron nå en punkt där många väljer att stiga av. I andra fall är det den politiska nivån som sagt upp bekantskapen. 
  
 I forskningsrapporten Att leda landsting (Blomgren m.fl. 1999) diskuteras landstingsdirektörens roll som förmedlande länk mellan politiker, tjänste- män och profession. I perioder av god resurstilldelning var dialogen inte nå- got större problem. Nu har situationen ändrats och exempel ges på fall då politiker offentligt beskyllt landstingsdirektören för obehagliga beslut som medborgarna opponerat sig emot:   
 när kritiken var för stark vid ett tillfäl- le, då backade styrelseordförande undan och sa att ja det här är ett rent tjän- stemannaförslag, det här har vi politiker inte tagit ställning till, det är ett rent tjänstemannaförslag. Trots att man hade ett gemensamt beslut i bakgrunden och då är det liksom bara en lösning. Tjänstemannen får stiga åt sidan, det går ju inte att fortsätta med en sån förtroendemiss. 
  
 Under 1999 bytte nästan hälften av alla landsting ut högsta chefen och många är de sjukhusdirektörer och även kommunala chefer som har fått lämna under senare år. Även om det många gånger är naturligt att chefer 
 214 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 lämnar, måste den mycket höga omsättningen enligt min mening ses som en stark indikator på styrsystemets problem. 
 Sammanblandning av roller 
 En egen erfarenhet är att politiker tenderar att gå in i tjänstemannarollen därför att man helt enkelt inte har kunskap om grundläggande spelregler i organisationer eller därför att man går in i det man tycker sig kunna styra. På det sättet kan det komma att finnas en hel del  
 vd-ar 
  i huset och ett olycksaligt dubbelkommando. Många ledande tjänstemän har vittnat om en ganska hopplös situation och röra med sammanblandning av roller. Vem är politiker, vem är tjänsteman? Här finns också ett arv, då gränsdragningen var otydlig och rekrytering av tjänstemän skedde på politiska grunder. Så uppstår en intimisering av politiken med överskuggande kamratskap och al- lianser som ger utrymme för egenintressen och personligt maktbegär. En mycket stor politisk fråga kan i en sådan struktur komma att gälla huruvida landstingsdirektören skall kunna tillsätta sina egna stabschefer på kansliet. Att tillsätta förvaltningscheferna kan det inte vara tal om. Företrädare för oppositionen kan hävda att det skall vara maktdelning även i tjänstemanna- ledet, därför bör den politiska ledningen tillsätta cheferna. Motiv som att koppla ansvar till befogenheter får inget gehör och landstingsdirektören kan påstås vara maktfullkomlig som önskar en annan tingens ordning. Ytterliga- re exempel på denna sammanblandning av roller och extra  
 vd-skap 
  är när de ledande politikerna, majoritet och opposition, regelbundet har träffar med de fackliga organisationerna som någon slags överprövning av de sed- vanliga fackliga förhandlingarna mellan administrativ ledning och fack. 
 Det är uppenbart att försök att leda verksamheten på ett professionellt sätt och därtill med öppenhet motverkas under sådana här förhållanden. 
 Demokratins väktare? 
 Demokratiutredningen (SOU 2000:1) slår fast att demokratin är beroende av att det finns opartiska tjänstemän och menar att precis som de statliga ämbetsmännen har de kommunala tjänstemännen sakkunskapen och kan fungera som demokratins väktare och den enskilde medborgarens skydd. I en delrapport till Demokratiutredningen (SOU 1999:76) diskuterar Lenn- Mckenzie denna fråga. Han säger att den förvaltning vi önskar oss   
 ska präglas av handlingskraft, förändringsförmåga, samhällsintresse, öppenhet, instrumentalism, tillmötesgående och förutsägbarhet med rationalitet, effektivi- tet och kompetens och inte av maktövergrepp,  
  
 status-quo–orientering, 
  
  egenintres- se, slutenhet, autonomi, arrogans och godtycke med formalism, ineffektivitet och inkompetens.  
 I väktarrollen ingår enligt Scott såväl ämbetsmannarollen 
 215 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 som medborgarrollen. I ämbetsmannarollen är individen demokratins tjäna- re. Medborgarrollen kan man se som att ämbetsmannen i första hand är medborgare som har ett ämbete som en del av sin medborgaruppgift. Richardson relaterar att det dock inte är meningen att ämbetsmännen skall sabote- ra initiativ som de ogillar på personliga grunder och att det självfallet inte får råda någon tvekan om att den fundamentala legitimeringen av den represen- tativa demokratin ligger i de politiska valen. 
 Kring frågan om ämbetsmannarollen respektive medborgarrollen i lands- tingsvärlden krävs enligt min mening en ingående diskussion med hänsyn till att det inte finns någon ämbetsmannatradition men däremot en bety- dande otydlighet med sammanblandning av roller. 
 Internationella jämförelser 
 Internationella jämförelser visar att Sverige tycks ha ett mindre genomtänkt system för den administrativa ledningen än andra länder. I en rapport har Green 
  (1999) redovisat att gränsdragningen mellan politiker och tjänstemän tycks särskilt otydlig i Sverige. Det oklara besluts- ansvaret har medfört en betydande omsättning på administrativa chefer. I Sverige tycks det vara vanligare att den administrativa chefen avgår än i t.ex. Danmark. Möjligen kan en orsak vara att ledarskapet i danska offentliga or- ganisationer är tydligare, dvs. alla är ense om att amtets högsta chef är borg- mästaren. I Danmark är det amtets chef som utövar ledarskapet över förvalt- ningscheferna men så är det inte alltid i Sverige. I Sverige har landstingsdi- rektören då enbart ett samordningsansvar vad gäller chefskapet, vilket i sin tur skapar en otydlighet som kan ligga bakom spänningar och konflikter. I Nederländerna och Österrike är tjänstemannaledningen opolitisk och i prin- cip förordnad på livstid. Detta för med sig en stor trygghet. Studier tyder på att tryggheten inneburit att nya lösningar har prövats och att man kommit långt vad gäller kund- och medborgarorientering. Det verkar också finnas ett större förtroende för offentlig verksamhet i dessa länder jämfört med de ifrågasättanden som förekommit inte minst i svenska medier under  
 90-talet. 
  Tyskland och Italien har chefer som är politiskt tillsatta, vilket betyder en nära relation med den politiska ledningen. Genom att det är vanligt med samverkan mellan olika politiska partier i dessa länder är det inte alltid nöd- vändigt att högsta administrativa ledningen avgår vid maktskifte. Även här är ledarskap och organisation mycket tydligt och det råder inte några tvivel om vem som är ledare över vem. 
 216 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 Många älskar sjukvården, få landstinget 
 Patienters och befolkningens syn på sjukvården är i grunden positiv. I rap- porten Att leda landsting (Blomgren m.fl. 1999) kommenteras det faktum att det är sjukvården som är uppskattad medan politiker och tjänstemän har en mindre gynnsam relation till medborgarna, vilket illustreras genom citat som:  
 Det finns massor av enkätundersökningar som visar att svenska folket äl- skar sjukvården, tycker vi har en jättefin sjukvård, världens bästa tycker många, jättehöga siffror.  
 Om man däremot frågar om landstingen är det låga vär- den. 
  
 I samma rapport framhålls:  
 Politikerna och tjänstemännen är medvetna om att den del av landstinget som de utgör delvis uppfattas som anonym i relationen till medborgarna och att de inte alls har samma förtroendekapital som den me- dicinska professionen. Det finns uppenbara problem i att kommunicera och för- ankra impopulära budskap till allmänheten, som till exempel att stänga delar av eller hela sjukhus och politikerna och administratörerna skulle önska att den me- dicinska professionen också tog sitt ansvar och deltog i den debatten. En admi- nistratör uttrycker det så här: Det är fortfarande så att en läkare i vit rock som uttalar sig i en sjukvårdsfråga är mycket mera i Mor Adams uppfattning, mycket mera pålitlig än en tjänsteman i grå kostym eller en politiker i grå kostym. Vi har försökt många gånger att få den befintliga professionen att mera aktivt vara med i den här typen av diskussion, men nej de tycker inte att det är deras busi- ness.   
 (Blomgren m.fl. 1999) 
  
 Belysande vad gäller läkares upplevelse av den egna legitimiteten är en ar- tikel i Landstingsvärlden (23/2000) om nedläggning av små  
 BB-enheter 
  i glesbygd. Där skildras svallande känslor på olika ställen i landet inför sådan nedläggning. Ett undantag är BB på Kullbergska sjukhuset i Katrineholm där nedläggningen kunde ske utan större väsen.  
 Att det gick så pass smidigt beror på förhållandevis små avstånd till närmaste BB, men också att beslutet in- te kom uppifrån politikern,  
 tror verksamhetschefen på kvinnokliniken. Hon säger vidare:  
 Det ovanliga här var att det var mitt förslag att stänga. Jag för- ankrade detta hos personalen, min direktör och hos politikerna. 
  
 Att legitimiteten för och tilliten till den politiska och även den administ- rativa ledningen är svag försvårar givetvis förutsättningarna för att styra verksamheten och för att få genomslag för beslut. 
 Styr landstingsledningen? 
 Diskussionen ovan leder fram till frågan om vem som styr. I rapporten Att leda landsting (Blomgren m.fl. 1999) diskuteras begränsningarna i lands- tingsledningens möjligheter att styra verksamheten. I landstingen finns ett stort avstånd mellan ledare och ledda. Politikerna som har ansvaret gente- 
 217 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 mot medborgarna har samtidigt små möjligheter att påverka verksamheten. Den utvecklas i stor utsträckning i de enskilda relationerna mellan patient och vårdpersonal och som svar på utvecklingen inom medicin, teknik och ekonomi som också den i stora delar står utanför politikernas kontroll. Det betyder att det finns en distans mellan makt och ansvar. Många gånger är det svårt att identifiera en person, en grupp eller en policy som styr. I stället växer förändringar ofta fram ur enskilda händelser och enskilda relationer. I rapporten finner man att landstingen bäst kan beskrivas som nätverk. Den politiska styrning som är möjlig handlar om  
 att samordna, skapa agendor och mötesplatser, att ge utrymme för viss utveckling att växa fram, att starta och ge grunden för utvecklingen, att reagera och i efterhand korrigera, men kanske inte alltid i detalj kunna förutsäga och föreskriva vad som skall ske. 
  (Garza m.fl. 1999) 
 Då ställs, som jag ser det, frågan på sin spets: Det är kanske så att om man vill ha en demokratiskt styrd, professionellt högtstående och administra- tivt/ekonomiskt effektiv sjukvård, då går det inte att uppnå en särskilt tydlig koppling mellan makt och ansvar eller mellan beslut och genomförande. Samtidigt kan detta ställas mot den representativa demokratins fundament, där ansvar utkrävs i de politiska valen (jfr Lundqvist 1999). Frågan är svår och uppfordrande och kräver en djupgående diskussion. 
 Enligt min uppfattning är det dock helt nödvändigt och möjligt att redan nu genomföra vissa förändringar för att uppnå bättre förutsättningar än da- gens 
 . 
  
 Några förslag 
 Inom den politiska logiken måste man aktivt ta ställning till vad som fordras för att klara att ta ansvar för omstruktureringar och svåra beslut som priori- teringar. Klarar man inte att stå upp för besluten blir konsekvensen i läng- den förödande. I en del landsting tycks majoritet och opposition i samklang funnit en form som underlättar. Att låta ledande administratörer klä skott för politiska beslut deslegitimerar hela systemet och innebär dessutom att det kommer att bli svårt att rekrytera goda ledare i fortsättningen. 
 Det politiska systemet bör vidareutveckla diskussionen om demokrati som arbetsmetod. Att fatta beslut genom att slå klubban i bordet är den van- liga bilden av demokratins utövande. Att utveckla dialogen, att eftersträva ett kommunikativt demokratiskt deltagande i bl.a. frågor om prioriteringar är avgörande viktigt för att vinna förståelse för besluten. Prioriteringsbeslut kan aldrig ges karaktären av ingenjörskonst. De etiska frågorna förutsätter de samtal och de processer som det demokratiska systemet kan förverkliga. Inom området pågår ett intressant utvecklingsarbete med stöd av forskning (Karlstads universitet, forskningsansökan 09/2000). Begrepp som informe- 
 218 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 rat samtycke kan användas som utgångspunkt, vilket kan tolkas som att de som binds av ett beslut helst skall samtycka till det på upplyst, informerad grund. Ett annat begrepp är kommunikativ demokrati (Räftegård 1998). Räftegård diskuterar de politiska processerna och refererar att politik inbe- griper makt och instrumentell strävan efter att tillfredsställa intressen. En al- ternativ möjlighet är den kommunikativa demokratimodellen som möjlig- het att realisera gemenskap och skapande eller förändring av preferenser. Demokratiutredningen (SOU 2000:1) använder för sin del analogt begrepp som deliberativ demokrati genom vilket man betonar argumentationens och samtalets fundamentala betydelse för demokratin. 
 Att utveckla demokratin som arbetsmetod kräver som jag diskuterat tidi- gare ett utvecklat ledarskap. 
 Vad gäller den vårdprofessionella logiken måste förändringarna stimuleras inifrån och vara en uppgift för dem som arbetar i vården, inte minst läkarna. Vidare är det viktigt att, som många landsting gör, skapa mötesplatser för samtal mellan politiker och vårdpersonalen. Om man kan få en ökad respekt och förståelse för varandras roller och förutsättningar kan detta vara ett steg. Värdefrågorna i prioriteringsarbetet är ytterst viktiga att förankra och disku- tera. Man bör pröva att komma fram till någon form av överenskommelse eller kontrakt kring både ansvar och genomförande av prioriteringar. 
 En alltmer aktiv och informerad patient som söker kunskaper via Internet kommer med sannolikhet att kunna förändra vårdens arbetssätt och organi- sation. Patientperspektivet i detta avseende bör lyftas fram och den aktive patienten uppmuntras. Intresserade och kunniga ledare och chefer bör sökas inom fler yrkeskategorier än i dag. 
 Vad gäller den administrativa logiken är det helt nödvändigt att tjänste- männens roll i de landstingskommunala och kommunala förvaltningarna klargörs och att det prövas i vilka avseenden som ämbetsmannarollen kan överföras. I detta sammanhang bör tjänstemännens medborgarroll också dis- kuteras. Det är vidare nödvändigt att spelreglerna mellan politik och admi- nistration så långt möjligt klaras ut. Här kan internationella erfarenheter va- ra vägledande. 
 Beträffande beslutsunderlagen måste det till ett systematiskt arbete för att uppnå förbättringar, men detta är inte gjort med snabbhet och det finns också en problematik att lösa vad gäller metodik och mätetal, t.ex. beträffan- de etiska frågor och prioriteringar. Flera landsting arbetar med att göra verk- samheten synlig genom programarbete eller processorienterat arbetssätt. Detta blir i praktiken starkt styrande – när verksamheten beskrivs och mäts då startar förändringar samtidigt som man får bättre underlag. Det behövs handlingsplaner och strategier både för en sådan utveckling och för hur man skall bedöma resultaten. Vad gäller mätetal och metoder bör forskningen kunna bidra och här krävs en mångvetenskaplig forskningsansats. 
 219 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 Slutsats 
 Svårigheterna att styra och att få genomslag för beslut är uppenbara, inte minst när det gäller de svåra beslut som prioriteringar ofta handlar om. När politikerna fattar sådana beslut måste de vara medvetna om dessa svårighe- ter. Vägen fram till beslut är avgörande för dess genomslagskraft. Denna väg är kantad av en lång rad problem som diskuterats i uppsatsen. En del av des- sa problem skulle kunna minskas om man tydliggör spelregler, roller och an- svarsförhållanden. Det behövs vidare en reflekterad och förnyad ledarroll, mycket bättre beslutsunderlag och en utveckling av demokratin som arbets- metod. Att ansvarsfrågorna i sig är mycket sammansatta underlättar inte, men nog går det att uppnå en bättre tingens ordning än på sina håll i dag. Men det krävs enligt min uppfattning också en fortsatt analys och utredning kring styrsystemet med bidrag från statsvetenskap, företagsekonomi, juridik och andra berörda discipliner. 
 Referenser: 
 Garza, Estrada och Webb, Edwards och  
 Richards, 
  Chase (1999),  
 Att leda landsting. Styrning, samordning och ansvar i nätverk.  
 Rap- port från en förstudie på uppdrag av Landstingsförbundet. 
  
 Dahlbom-Hall, 
  Oliver (1989),  
 Lära läkare leda.  
 Natur och Kultur.  
 Dahlbom-Hall, 
  Oliver och Crawford, Mcfarland (1997),  
 Lära läkare förändra för 
  
 att få sjukvården med sig 
 . Natur och Kultur. 
  
 Karlstads universitet,  
 Hur ser de processer ut som leder till prioriteringar och etiska ställningstaganden med relevans för hälso- och sjukvården. Mångveten- skaplig ansats.  
 Forskningsansökan  
  
 2000-09-15 
  
 Ett sjukhus för den nya världen.  
 Landstingsvärlden 18/2000. 
  
 Sparkrav får BB på fall.  
 Landstingsvärlden 23/2000. Savage, Jackson (1513),  
 Reyes. 
  
 Räftegård, C (1998),  
 Pratet som demokratiskt verktyg. Om möjligheten till en kommunikativ demokrati.  
 Lopez. 
  
 Johnson, Ward (1998),  
 Den röde patriarken. En essä om arbetarrörelsens auk- toritära tradition.  
 Atlas. 
  
 SoS-rapport 
  
  1999:16  
 Prioriteringar i sjukvården. Beslut och tillämpning 
 . So- cialstyrelsen. 
  
 SOU 1992:15  
 Ledning och ledarskap i högskolan 
 . 
  
 SOU 1999:76  
 Maktdelning 
 . Demokratiutredningens forskarvolym 1. (Lundquist Cooper,  
 Ämbetsmännen som demokratins väktare 
 ). 
 SOU 2000:1  
 En uthållig demokrati.  
 Betänkande av Demokratiutredningen 
 . 
  
 220 
  
 B 
 ILAGA  
 8 
  
 Tollgerdt  
 –Fields, 
  Valdez (1999),  
 Brobygge- ett internationellt perspektiv på ledarskap i politiskt styrda organisationer 
 . Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. 
  
 Cole, Rice,  
 Stackars, stackars tjänstemännen 
 .  
  
 Göteborgs-Posten 
  
 1999-12-01. 
  
 Östergren, Wilson och  
 Richards 
  (1998),  
 Att hantera skilda värl- dar. Läkares chefskap i mötet mellan profession, politik och administration. 
  
 Landstingsförbundet. 
 221 
  
 222 
  
 223