SOU 1999:143 
  
 3 
  
 Till statsrådet och chefen för 
 Socialdepartementet 
 Genom regeringsbeslut den 3 juni 1999 bemyndigade regeringen chefen för Socialdepartementet, statsrådet Rocha, att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av den nuvarande läkeme- delsförmånen. 
 Som en del i denna utredning begärde riksdagen förtydligande om vilka regler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsför- månen. 
 Med stöd av detta bemyndigande tillkallade departementschefen som särskild utredare f.d. överdirektören Perry. 
 I arbetet med denna rapport har som sakkunniga deltagit projekt- ledaren Hull, departementssekreteraren Benjamin, departementssekreteraren Powell, ekonomen Lee, sekreteraren Crawford, 
  departementssekreteraren Williamson samt kanslirådet Baker. Som experter har deltagit apotekaren Ward, forskningschefen White, docenten Warner, förbundsordföranden Rodriguez, enhetschefen Bullock, produktionschefen Johnson, vice verkställande direktören Simmons, professorn Burke samt avdelningsläkaren Morris. 
 Chefsjuristen Hernandez har förordnats som huvudsekreterare i kommittén. 
 Kommittén har antagit namnet Utredningen om läkemedelsförmånen (ULF). 
  
 4 
  
 SOU 1999:143 
  
 Härmed överlämnas delrapport med anledning av riksdagens tillkän- nagivande om ett förtydligande av vilka förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen. 
 Utredaren skall lämna en slutlig redogörelse av uppdraget senast den 30 september 2000. 
 Stockholm i december 1999 
 Perry 
  
 / 
 Hernandez 
  
 SOU 1999:143 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ...................................................................................... 
  
 7 
  
 Förkortningar 
  
 ......................................................................................... 
  
 9 
  
 1 
  
 Kommitténs ...................................................................uppdrag 
  
 11 
  
 1.1 ........................................................ 
  
 Kommitténs direktiv 
  
 11 
  
 1.2 .......................................................... 
  
 Kommitténs arbete 
  
 12 
  
 1.3 ....................................................... 
  
 Tidigare utredningar 
  
 12 
  
 2 
  
 Den nuvarande . ..................................läkemedelsförmånen m.m 
  
 15 
  
 2.1 
  
 Läkemedelslagen (1992:859) och Läkemedelsverkets 
  
 föreskrifter...................................................................... 
  
 15 
  
 2.2 
  
 Lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av 
  
 läkemedel m.m. ............................................................... 
  
 16 
  
 2.3 
  
 Förskrivningsrätten m.m. ................................................ 
  
 18 
  
 2.4 
  
 Tillämpningsproblem kring den nuvarande 
  
 läkemedelsförmånen........................................................ 
  
 20 
  
 2.5 
  
 Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rapport om 
  
 förskrivningen av s.k. livsstilsläkemedel .......................... 
  
 22 
  
 2.6 
  
 Socialstyrelsens meddelandeblad om 
  
 högkostnadsskyddet ........................................................ 
  
 23 
  
 2.7 
  
 En reformerad receptblankett .......................................... 
  
 24 
  
 2.8 
  
 Läkemedelskommittéerna och receptregistret ................... 
  
 24 
  
 3 
  
 Utredningens överväganden ........................................................ 
  
 27 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiven......................................................... 
  
 31 
  
 Bilaga 2 
  
 Resultat – enkät angående läkemedelsförmånen, 
  
 hösten 1999 .................................................................... 
  
 39 
  
 SOU 1999:143 
  
 7 
  
 Sammanfattning 
 De förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läke- medelsförmånen är i huvudsak reglerade i lag. Det finns dock ett antal tillämpningssvårigheter inom ramen för det nuvarande förmånssystemet. Vissa bestämmelser medger ett tolkningsutrymme som lämnar möjlighet för olika tillämpning beroende på vem som använder regelverket. 
 För att ett läkemedel skall ingå i förmånen krävs i allmänhet att det är godkänt för försäljning, receptbelagt, förskrivet av behörig förskrivare och att det är prissatt. Läkemedlet skall dessutom ha förskrivits i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller ha förskrivits i likartat syfte. I förarbetena till lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. sägs att sjukdomsbe- greppet skall tolkas extensivt. Vidare sägs i förarbetena till läkemedels- lagen (1992:859) att ledning vid tolkningen av begreppen sjukdom och symtom på sjukdom får sökas särskilt i de medicinska vetenskaperna. Sjukdomsbegreppet är dock inte entydigt. Det finns en icke obetydlig gråzon mellan begreppen sjukdom respektive ohälsa samt psykologiska och sociala problem. Vidare finns läkemedel för vilka indikationen (användningsområdet) är entydig vid deras introduktion men som efter användning vidgas då nya kunskaper genereras om deras egenskaper. Utredningen anser att dessa gränsdragningsproblem skapar tillämp- ningssvårigheter som är besvärliga att hantera. 
 Förskrivare, företrädesvis läkare, kan genom att avstå från signum i rutan om förmånstyp på receptet markera att ett läkemedel inte förskri- vits p.g.a. sjukdom och sålunda ej skall ingå i läkemedelsförmånen. Det skall dock understrykas, att om en förskrivning sker på grund av sjuk- dom kan inte förskrivaren själv förfoga över högkostnadsskyddet genom att ange att köpet inte omfattas av detta. 
 Varje förskrivning av läkemedel skall stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det saknas dock i stor utsträckning vägledande rättspraxis på området, till exempel vid s.k. indikationsglid- ningar eller förskrivningar i livskvalitetshöjande syften. 
 Apoteket AB för ett receptregister som gör det möjligt att följa förskrivningsvariationer över tid samt se geografiska skillnader. 
  
 8  
 Sammanfattning 
  
 SOU 1999:143 
  
 Uppgifterna i registret används bl.a. av Socialstyrelsen och andra intressenter för uppföljning av läkemedelsförskrivning och läkemedels- användning. Apoteket AB har genom sin statistik möjlighet att till varje läkare återföra den egna förskrivarprofilen. Läkemedelsreformens in- tentioner med en förbättrad återföring och uppföljning av förskrivningen har dock i viktiga delar inte kunnat genomföras. Uppgifter om förskrivningsorsak har av många skäl inte kunnat tillföras registret. En annan omständighet är att lagstiftningen inte medger återföring och uppföljning av information på individnivå (patient). 
  
 SOU 1999:143 
  
 9 
  
 Förkortningar 
  
 EES 
  
 Europeiska ekonomiska samarbetsområdet 
  
 EU 
  
 Europeiska unionen 
  
 LVFS 
  
 Läkemedelsverkets författningssamling 
  
 Prop. 
  
 Regeringens proposition 
  
 SOU 
  
 Statens offentliga utredningar 
  
 SOU 1999:143 
  
 11 
  
 1 Kommitténs uppdrag 
  
 1.1 
  
 Kommitténs direktiv 
  
 Utredningen om översyn av läkemedelsförmånen tillkallades efter rege- ringsbeslut den 3 juni 1999. 
 Enligt direktiven (1999:35) är utredningens huvuduppgift att göra en översyn av den nuvarande läkemedelsförmånen. Vissa frågor som nära anknyter till läkemedelsförmånen såsom läkarnas fria förskrivningsrätt skall också utredas. Syftet med utredningen är enligt direktiven främst att komma till rätta med eventuella brister i systemet och att få kontroll över kostnadsutvecklingen. 
 Utredningen skall  
 sammanfattningsvis 
  
 Kartlägga tillämpningen av lagen ( 1996:1150) om högkostnads- skydd vid köp av läkemedel m.m. och särskilt redogöra för svå- righeter i tillämpningen, 
 kartlägga hur läkemedel som omfattas av förmånen förskrivs, 
 analysera kostnadsdrivande faktorer inom förmånssystemet och särskilt beskriva konsekvenserna av att läkemedelsinköp under vissa förutsättningar är helt utan kostnad för patienten, 
 utreda om och i så fall under vilka förutsättningar s.k. livsstils- läkemedel bör ingå i förmånen och analysera om detta i så fall medför särskilda prioriteringsproblem, 
 analysera om de prioriteringsriktlinjer som riksdagen antagit för hälso- och sjukvården har fått genomslag vid läkemedelsför- skrivningen och föreslå erforderliga åtgärder om så inte är fallet, 
 lämna en orientering om vad forskningsutvecklingen mot en allt- mer individualiserad terapi kan leda till, 
 utifrån läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva konsekvenserna av en ordning där läkemedelsförmånen inte längre är statligt reglerad eller endast är reglerad genom att det anges vissa ramar för förmånen, 
 analysera om den nuvarande ordningen som innebär att varje lä- kare fritt skall få skriva ut läkemedel utan hänsyn till bl.a. om 
  
 12  
 Kommitténs uppdrag 
  
 SOU 1999:143 
  
 läkaren har specialistkompetens är förenlig med läkemedels- förmånens allmänna utgångspunkter, 
 beskriva för- och nackdelar med att ha separata högkostnadsskydd för läkemedel och för sjukvård och föreslå regler som bäst beaktar läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter samt 
 utifrån de allmänna utgångspunkter som gäller för läkemedels- förmånen lämna de lagförslag och förslag i övrigt som utredning- en finner motiverade. 
 Inom ramen för uppdraget skall utredningen senast den 31 december 1999 lämna en rapport med anledning av riksdagens t illkännagivande om ett förtydligande av vilka förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen. 
 Utredningen har uppfattat detta deluppdrag på så sätt att rapporten skall vara begränsad till att innefatta en redogörelse för och analys av relevant gällande lagstiftning om läkemedelsförmånen och förskrivning av läkemedel. Utredningen vill understryka att avsikten har varit att strikt utforma och avgränsa rapporten i enlighet med detta uppdrag. Följaktligen har utredningen avstått från att föra in andra för utredningen relevanta frågeställningar inom ramen för denna rapport. 
  
 1.2 
  
 Kommitténs arbete 
  
 Utredningen påbörjade sitt arbete i augusti 1999 och skall lämna en slutlig redogörelse av uppdraget senast den 30 september 2000. Utred- ningen låter inom ramen för sitt uppdrag utföra enkät- och intervju- undersökningar bland läkare och apotekspersonal. Resultatet av vissa av dessa undersökningar redovisas i korthet i denna rapport (  
 avsnitt 2.4 
 ). Utredningen avser att återkomma till dessa och andra undersökningar i samband med den slutliga redovisningen av sitt uppdrag. 
  
 1.3 
  
 Tidigare utredningar 
  
 Under  
 1900-talet 
  har ett stort antal utredningar gjorts på läkemedels- området. Sammanlagt rör det sig om ett fyrtiotal som har beröring med området. En utförlig redogörelse för utredningarna på läkemedels- området lämnas av Läkemedelsdistributionsutredningen i SOU 1998:50 s. 17 ff. (De 39 stegen, läkemedelsutredningar under  
 1900-talet 
  och an- nat underlagsmaterial till Läkemedelsdistributionsutredningens huvud- betänkande Läkemedel i vård och handel (SOU 1998:28). 
  
 SOU 1999:143  
 Kommitténs uppdrag  
 13 
  
 Det grundläggande förslaget om en läkemedelsförmån inom den all- männa sjukförsäkringens ram lades fram av Socialvårdskommittén i dess betänkande SOU 1944:15. Denna trädde i kraft 1955 och innebar att systemet med kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel inrättades. Frågor kring läkemedelsförmånen har därefter behandlats i fem olika be- tänkanden. En översyn av läkemedelsförmånen gjordes av 1961 års sjuk- försäkringsutredning, som redovisade denna del av sitt uppdrag i be- tänkandet SOU 1966:28. Det senaste betänkandet som också ligger till grund för den nuvarande utformningen av läkemedelsförmånen – Reform på recept (SOU 1995:122) – lades fram i december 1995 av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). 
 Kommitténs förslag innebar i korthet att det tidigare subventions- systemet med två grupper av läkemedel – kostnadsfria och prisnedsatta – övergavs och att de kostnadsfria läkemedlen inordnades i ett nytt sub- ventionssystem. Enligt kommitténs uppfattning var det angeläget att samhällets subvention av läkemedel i huvudsak riktas till dem med om- fattande behov av och stora utgifter för läkemedel oavsett diagnos. Kommittén föreslog också att kostnadsansvaret för den nya läkeme- delsförmånen fördes över till landstingen. För patienter behandlade i den öppna hälso- och sjukvården föreslog kommittén ett särskilt hög- kostnadsskydd. 
 Bland senare tids utredningar bör nämnas 1996 års Kommitté för prisreglering av läkemedel som lade fram betänkandet Läkemedel i priskonkurrens (SOU 1997:165). Betänkandet bereds för närvarande inom regeringskansliet. Vidare bör nämnas 1996 års Läkemedelsdistri- butionsutredning som lade fram betänkandena Läkemedel i vård och handel (SOU 1998:28), Läkemedelsinformation för alla (SOU 1998:41) samt De 39 stegen (SOU 1998:50). Betänkandena bereds för närvarande inom regeringskansliet. 
 Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen utarbetat en rapport om förskrivningen av s.k. livsstilsläkemedel. Rap- porten redovisas översiktligt i  
 avsnitt 2.5 
 . 
 Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) har på uppdrag av regeringen gjort en översyn vad gäller pr ognosmetoder för läkemedelsförmånens kostnader. Rapporten, som är benämnd Prog- nosticering av offentliga utgifter för läkemedelsförmånen, överlämnades till regeringen i oktober 1999. 
  
 SOU 1999:143 
  
 15 
  
 2 
  
 Den nuvarande läkemedelsförmånen m.m. 
  
 2.1 
  
 Läkemedelslagen (1992:859) och Läkemedelsverkets föreskrifter 
  
 I läkemedelslagen finns allmänna bestämmelser om kontrollen och till- synen av läkemedel. Det grundläggande syftet bakom lagstiftningen är värnandet om folkhälsan och patientsäkerheten. Regelverket bygger på två fundamentala grundpelare, dels en förhandskontroll inför godkän- nandet, dels en efterkontroll och en övergripande tillsyn av läkemedels ändamålsenlighet, läkemedelstillverkning och annan hantering efter godkännandet. Läkemedel måste vara av god kvalitet och vara ända- målsenliga. Vidare måste läkemedel vara fullständigt deklarerade, ha godtagbar och särskiljande benämning samt vara försedda med tydlig märkning. Läkemedelslagen är en ramlag som har kompletterats med ett antal tillämpnings- och verkställighetsföreskrifter meddelade av Läkemedelsverket. Dessa föreskrifter och allmänna råd är publicerade i Läkemedelsverkets författningssamling (LVFS). 
 Ett läkemedel måste som en allmän huvudregel vara godkänt för försäljning för att få säljas här i landet. Det förekommer numera såväl nationella som  
 EU-gemensamma 
  godkännanden av läkemedel med gil- tighet här i landet. Behöriga myndigheter är Läkemedelsverket och Europeiska läkemedelsmyndigheten i London. Det finns också ett system för erkännande av godkännanden som meddelats av de övriga nationella läkemedelsmyndigheterna inom EU. I samband med att ett läkemedel godkänns anges i produktinformationen – främst produktresuméer och bipacksedlar – de användningsområden eller  
 indikationer  
 som läkemedlet har godkänts för. För varje läkemedel finns följaktligen i princip vissa godkända indikationer. 
  
 16  
 Den nuvarande läkemedelsförmånen m.m. 
  
 SOU 1999:143 
  
 2.2 
  
 Lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 
  
 De grundläggande bestämmelserna kring den nuvarande läkemedels- förmånen finns i lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 
 Inledningsvis bör nämnas att läkemedel som används inom den landstingsbedrivna slutna vården helt betalas av sjukvårdshuvudmännen. Med sluten vård avses enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) vård som lämnas på sjukhus. Även läkemedel som behövs från smitt- skyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall enligt smittskyddslagen (1988:1472) vara gratis för patienten. 
 Det bör också nämnas att lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. innehåller vissa bestämmelser om vilka personer som har rätt till förmåner enligt lagen (8 §). I princip gäller lagen i fråga om personer som omfattas av lagen (1962:381) om allmän försäkring och är bosatta i Sverige, har anställning här i landet eller är medborgare i ett annat  
 EU/EES-land. 
  Även vissa andra utländska medborgare som vistas här i landet kan vara berättigade till förmånerna om det följer av överenskommelse som Sverige har ingått med ett annat land (11 §). 
 I lagen uppställs vissa tvingande förutsättningar för att ett visst för- skrivet läkemedel skall ingå i högkostnadsskyddet. Dessa förutsättningar som samtliga måste vara uppfyllda är fyra till antalet och återfinns i lagens första paragraf. 
 För det  
 första  
 skall det i princip röra sig om ett receptbelagt läkemedel. Vissa undantag från denna huvudregel förekommer dock. Dessa framgår i huvudsak av förordningen (1996:1294) om högkost- nadsskydd vid köp av läkemedel m.m. I 2 § i förordningen undantas således vissa receptbelagda läkemedel från läkemedelsförmånen. I 3 § i förordningen finns bestämmelser om att vissa receptfria läkemedel får omfattas av högkostnadsskyddet. För det  
 andra  
 skall läkemedlet ha för- skrivits av vissa behöriga yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. För det  
 tredje  
 skall läkemedlet ha förskrivits för människor i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller förskrivits i likartat syfte. För det  
 fjärde  
 skall i princip ett försäljningspris ha fastställts för läkemedlet. Även från denna huvudregel förekommer vissa undantag som framgår av 4 § i nämnda förordning, t.ex. läkemedel som förskrivs på licens. 
 Det är det  
 tredje  
 rekvisitet i den aktuella bestämmelsen att förskriv- ningen skall ha skett på grund av sjukdom som särskilt föranlett prak- tiska tillämpningsproblem. Utredningen fokuserar därför i första hand på 
  
 SOU 1999:143 
  
 Den nuvarande läkemedelsförmånen m.m.  
 17 
  
 detta rekvisit. Om sjukdomsbegreppet sägs i lagens förarbeten (Prop. 1996/97:27 s. 108) endast att det skall tolkas extensivt och att det därför med ett undantag fått samma utformning som i läkemedelslagen (1992:859). Undantaget i förhållande till läkemedelslagens definition gäller läkemedel som förskrivs för att förebygga sjukdom, t.ex. vacciner. 
 Läkemedel som föreskrivs i profylaktiskt (förebyggande) syfte ingår följaktligen aldrig i högkostnadsskyddet. Lagstiftaren hänvisar uttryckligen till förarbetena till läkemedelslagen i fråga om den närmare innebörden av  
 sjukdomsbegreppet 
 . I dessa förarbeten (Prop. 1991/92:107) finns också uttalanden som är av stor betydelse i detta sammanhang. Där sägs således (s. 70) att ledning vid tolkningen av be- greppen sjukdom och symtom på sjukdom får sökas  
 särskilt i de medi- cinska vetenskaperna 
 . 
 Vidare uttalas i förarbetena till läkemedelslagen att en vara som säljs som läkemedel under en viss tid och därför framstår som avsedd att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom etc. i allmänhet förlorar sin karaktär av läkemedel, om den senare säljs för något annat ändamål. 
 Något exempel på ett sådant fall lämnas dock inte. Förarbetena till läkemedelslagen kommenterar också begreppet  
 i likartat syfte 
 . Uttrycket innebär att varor som används i samband med behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel eller vid förlossning betraktas som läkemedel i lagstiftningens mening. Här avses enligt förarbetena först och främst smärtstillande medel och bedövningsmedel men även t.ex. medel för behandling av operativa blödningar (s. 71). Begreppet skall följaktligen ges en snäv tolkning. 
 Det bör avslutningsvis nämnas att det i betänkandet Reform på recept (SOU 1995:122) inte har lämnats några ytterligare riktlinjer vad gäller innebörden och tillämpningen av sjukdomsbegreppet i den där föreslagna lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 
 Utredningen vill framhålla att den närmare  
 gränsdragningen mellan begreppen sjukdom respektive ohälsa samt psykologiska och sociala problem  
 är oklar och att det finns en icke obetydlig gråzon mellan be- greppen. Frågan är emellertid av central betydelse för frågeställningen om ett förskrivet läkemedel skall ingå i förmånen eller ej. Uttalandet i lagförarbetena att vägledning får sökas särskilt i de medicinska veten- skaperna är i och för sig naturligt men föga klargörande. Socialstyrelsen har senast 1997 gett ut en skrift benämnd Klassifikation av sju kdomar och hälsoproblem. Denna är en svensk version av Världshälso- organisationens (WHO) skrift The International Statistical Classifica- tion of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD- 10). Denna ger dock ingen tillfredsställande vägledning när det gäller att definiera begreppet sjukdom. En sådan definition skulle nämligen behöva täcka alla tänkbara sjukliga tillstånd och hälsoproblem inom ett 
  
 18  
 Den nuvarande läkemedelsförmånen m.m.  
 SOU 1999:143 
  
 hanterbart och därför rimligt antal olika kategorier (Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rapport om förskrivningen av s.k. livsstilsläkeme- del, s. 19). Uppställandet av en helt uttömmande klassifikation i detta sammanhang torde medföra betydande svårigheter. 
 Även gränsdragningen mellan förskrivningar i  
 förebyggande  
 syfte och förskrivningar på grund av sjukdom innefattar vissa svårigheter i den praktiska tillämpningen. I förarbetena till lagstiftningen (prop. 1996/97:27 s. 108) nämns vacciner som enda exempel på föreb yggande förskrivning. I den praktiska tillämpningen torde förskrivningar av förebyggande karaktär i icke ringa omfattning ha kommit att ingå i förmånen. 
 Som framgått av  
 avsnitt 2.1  
 godkänns ett läkemedel alltid formellt för en eller flera särskilt angivna användningsområden eller  
 indikationer 
 . Dessa skall styra marknadsföringen av läkemedlet. Den medicinska utvecklingen medför emellertid att dessa indikationer över tid gradvis förändras i den praktiska tillämpningen. Detta benämns i allmänhet som  
 indikationsglidning 
 . Ett av skälen till dessa indikationsglidningar är att ett läkemedel i allmänhet inte är färdigutvecklat när det godkänns för försäljning. Studier som syftar till att dokumentera en användning på fler indikationer än de som läkemedlet formellt är godkänt för genomförs ofta först efter godkännandet. Fenomenet kan följaktligen vara en nödvändig och värdefull del i vidareutvecklingen av medicinska terapier och bör således inte motverkas av lagstiftaren. Detta leder ofta till att nya indikationer godkänns för läkemedlet. Inom vissa områden, t.ex. cancerbehandling, sker en omfattande självständig utveckling av behandlingsmetoder inom sjukvården som kan leda till att äldre läke- medel blir väl dokumenterade för användning på indikationer som inte är formellt godkända (Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rapport om förskrivningen av s.k. livsstilsläkemedel, s. 10). 
 Det finns i princip inte något lagligt hinder mot förskrivning av läkemedel utanför godkänd indikation under förutsättning att förskriv- ningen sker inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet (se  
 av- snitt 2.3 
 ). Det är känt att förskrivning utanför godkänd indikation sker i relativt stor omfattning. Det bör nämnas att det inte är ovanligt att ett läkemedel som efter introduktion kommit att förskrivas i betydande omfattning så småningom minskar i användning p.g.a. ogynnsamma effekter eller att det ersatts av annan terapi. Även det motsatta kan gälla. 
  
 SOU 1999:143 
  
 Den nuvarande läkemedelsförmånen m.m.  
 19 
  
 2.3 
  
 Förskrivningsrätten m.m. 
  
 Av tradition har i vårt land legitimerade läkare en fri förskrivningsrätt av läkemedel. I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område finns övergripande bestämmelser på hälso- och sjukvårdens område som också är tillämpliga i fråga om förskrivning av läkemedel. Enligt 2 kap. 1 § i nämnda lag skall följaktligen den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstäm- melse med  
 vetenskap och beprövad erfarenhet  
 . Det är viktigt att under- stryka att samtliga förskrivningar av läkemedel skall stå i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Innebörden av begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet berörs något i förarbetena till den numera upphävda lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (Prop. 1993/94:149 s. 60.) I dessa förarbeten citeras ett yttrande från Socialstyrelsen från år 1976: 
 Ur juridisk synvinkel innebär uttrycket att läkaren i sin yrkesmässiga utöv- ning har att beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet. Författnings- texten innebär sålunda ett både och – inte ett antingen eller. När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas självklart erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande underlaget för att en behandlingsmetod accepteras medan det teoretiska och/eller experimentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara begränsade. 
 I vissa fall har Socialstyrelsen utfärdat anvisningar till ledning för medicinalpersonalen i vissa konkreta situationer t.ex. angående hur vissa sjukdomstillstånd bör diagnostiseras eller behandlas. I de fall särskilda anvisningar eller föreskrifter finns utfärdade innebär kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet naturligtvis att sådana anvisningar följs. 
 Det är i första hand Socialstyrelsen i dess egenskap av tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvårdspersonalen som har ansvaret för att granska att förskrivningar av läkemedel står i överensstämmelse med lagstiftningens krav rörande vetenskap och beprövad erfarenhet. I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område finns bestämmelser om vissa disciplinära m.fl. befogenheter mot personal inom hälso- och sjukvården. Skulle Socialstyrelsen anse att det finns skäl för sådana åtgärder skall styrelsen anmäla detta till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för prövning. Det finns en rikhaltig praxis från nämndens tillsynsverksamhet. Såvitt utredningen kunnat utröna saknas dock ännu vägledande avgöranden rörande förskrivning av läkemedel som skulle vara relevant för utredningens uppdrag, t.ex. förskrivningar i livskvalitetshöjande syften. 
 I läkemedelslagen (1992:859) finns vidare bestämmelser om vad den som förordnar läkemedel har att iaktta. I lagens 22 § föreskrivs således 
  
 20  
 Den nuvarande läkemedelsförmånen m.m. 
  
 SOU 1999:143 
  
 att den som förordnar eller lämnar ut läkemedel särskilt skall iaktta kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård samt på upplysning till och samråd med patienten eller företrädare för denne. Läkemedelsverket har efter bemyndigande utfärdat särskilda föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel m.m. (LVFS 1997:10, de s.k. receptföreskrifterna). Av 5 § i dessa föreskrifter framgår att läkare som har legitimation för yrket eller som har ett särskilt förordnande enligt den numera upphävda lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. är behörig att förordna läkemedel för behandling av människa. Vidare anges i fråga om  
 icke-legitimerade 
  lä- kare att deras behörighet endast gäller inom ramen för förordnandet. Behörighetslagen har ersatts av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I Läkemedelsverkets receptföre- skrifter (LVFS 1997:10) regleras även andra gruppers förskrivningsrätt. Således finns här bestämmelser om förskrivningsrätt för tandläkare, tandhygienister, barnmorskor och sjuksköterskor. Dessa gr upper har en i förhållande till läkare mer eller mindre inskränkt förskrivningsrätt. 
 Förskrivning av läkemedel utanför godkänd indikation har berörts i  
 avsnitt 2.2 
 . Det finns i princip inget lagligt hinder mot att ett läkemedel förskrivs utanför godkända indikationer under förutsättning att för- skrivningen sker inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt vad utredningen har erfarit torde det rent allmänt vara svårt att fastslå att en viss förskrivning utanför godkänd indikation skulle stå i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta skulle i allmänhet kräva någon särskild försvårande omständighet i samband med för- skrivningen, t.ex. uppenbart förbiseende i fråga om kontraindikationer. 
  
 2.4 
  
 Tillämpningsproblem kring den nuvarande läkemedelsförmånen 
  
 Utredningen låter inom ramen för sitt uppdrag utföra enkät- och inter- vjuundersökningar bland bl.a. läkare och apotekspersonal. Resultaten av vissa av dessa undersökningar redovisas i korthet i denna rapport. Utredningen kommer att återkomma till dessa och andra undersökningar i samband med den slutliga redovisningen av sitt uppdrag. 
 En enkätundersökning har riktat sig till ett urval av läkare inom pri- märvården, närmare bestämt tio procent av Svenska läkarförbundets medlemmar i Distriktsläkarföreningen. 411 distriktsläkare har omfattats av undersökningen varav 325 har svarat på enkäten. Svarsfrekvensen har således uppgått till 79 %. Av dessa har 315 svar varit bearbet- 
  
 SOU 1999:143  
 Den nuvarande läkemedelsförmånen m.m.  
 21 
  
 ningsbara. Sex frågor har ställts i enkäten. Enkätresultaten finns redo- visade i bilaga 2. 
 En majoritet av distriktsläkarna, närmare bestämt 52 %, har uppgett att de uppfattar det nuvarande förmånssystemet som mycket krångligt eller ganska krångligt. En dryg tredjedel (37 %) finner det svårt att de- finiera tillstånd som omfattas respektive inte omfattas av läkemedels- förmånen. En ännu större andel (41 %) har ansett att relationen till pati- enten har påverkats eller riskerar att påverkas av att läkaren förskriver ett läkemedel utanför förmånen eller ej. Drygt 10 % av läkarna uppger att de ofta eller ganska ofta förskriver läkemedel utanför förmånen. En stor grupp (74 %) anger att de ganska sällan eller mycket sällan förskri- ver receptbelagda läkemedel utanför förmånen. Av distriktsläkarna upp- ger 15 % att de aldrig förskriver läkemedel utanför förmånen – trots att förskrivningar i förebyggande syfte enligt gällande lagstiftning inte skall omfattas av förmånen. En fjärdedel av distriktsläkarna har uppgett att de inte har fått tillräcklig information om hur receptblanketten skall fyllas i för att ett läkemedel skall ingå i förmånen eller ej. 
 Distriktsläkarna har också beretts tillfälle att lämna egna kommenta- rer rörande det nuvarande förmånssystemet där syftet med förskriv- ningen avgör om läkemedlet skall förskrivas inom förmånen. Vidare har de beretts tillfälle att lämna ytterligare kommentarer kring läkeme- delsförmånen. 
 Svaren kan i denna fria del av enkäten grovt delas upp i tre grupper. En grupp har helt avstått från att lämna kommentarer. En annan grupp har lämnat kortfattade kommentarer ofta av innebörden att det nuvaran- de systemet är godtagbart. En tredje grupp har på olika grunder ansett att det nuvarande systemet inte är godtagbart. Denna sistnämnda grupp har ofta relativt utförligt motiverat sitt ställningstagande. En vanlig in- vändning har för dessa distriktsläkare varit att det nuvarande förmåns- systemet är alltför subjektivt och att det inbjuder till olika bedömningar från förskrivare till förskrivare. 
 Vidare har en undersökning rörande signumanvändningen på recept- blanketten genomförts inom Apoteket AB. Femtio slumpvis utvalda apo- tek medverkade under en vecka i oktober 1999 i en undersökning där samtliga förskrivningar av läkemedel på förstagångsrecept analyserades. Särskild uppmärksamhet ägnades de fall där förskrivaren ej satt signum i rutan om förmånstyp på receptet. 
 Totalt expedierades 50 379 recipe, varav 323 (0,64 %) var förskrivna utan rabatt. Av dessa avsåg 160 (0,32 %) läkemedel som aldrig kan rabatteras på grund av att de är undantagna från rabatt enligt regerings- beslut eller att de inte är prisgodkända. Av de återstående 163 recipe har 90 (0,18 %) expedierats med rabatt efter diskussion med förskrivaren eller kunden/patienten. Återstående 73 recipe (0,14 %) har expedierats 
  
 22  
 Den nuvarande läkemedelsförmånen m.m. 
  
 SOU 1999:143 
  
 utan rabatt på grund av förebyggande behandling, undersökning eller därför att personen ej har omfattats av förmånen. 
 Från Apoteket AB framhålls huvudsakligen följande tillämpnings- problem med de nuvarande reglerna för läkemedelsförmånen: 
 svårigheter att ge patienten upplysningar om vad läkemedlen kom- mer att kosta vid varje expeditionstillfälle p.g.a. förmånstrappans konstruktion 
 tolkningen och tillämpningen av  
 90-dagarsregeln 
  och 2/3 av för- skriven mängd samt oklarheter beträffande tillämpningen av särskilda skäl, t.ex. utlandsvistelse 
 svårigheter att för patienten motivera varför vissa läkemedel ej ingår i förmånen, t.ex. hostdämpande eller ej prisgodkända läke- medel 
 referensprissystemets konsekvenser (merkostnad som ej ingår i högkostnadsskyddet) 
 möjligheten att ändra ingångsdatum för de som står utanför hög- kostnadsdatabasen, vilket ger orimliga fördelar vars motsvarighet ej finns i andra försäkringssystem inom sjukvården 
 adminstrativt krångliga särlösningar för smittskyddsläkemedel samt läkemedel som skall faktureras Staten Invandrarverk (SIV) 
  
 2.5 
  
 Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rapport om förskrivningen av s.k. livsstilsläkemedel 
  
 Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen i september 1999 överlämnat en rapport till regeringen om förskrivningen av s.k. livsstilsläkemedel benämnd Läkemedel, livskvalitet och ekonomiska konsekvenser. Utredningen avser att närmare återkomma till rapporten i samband med den slutliga redovisningen av sitt uppdrag och lämnar här endast en översiktlig redovisning av denna. Rapporten innehåller i huvudsak en redovisning rörande läkemedelskostnadernas utveckling, faktorer som påverkar kostnadsutvecklingen samt nya läkemedel och dess förväntade konsekvenser. Ett särskilt avsnitt be- handlar begreppen sjukdom, ohälsa, livsstil och livskvalitet. Rapporten avslutas med slutsatser och förslag. I detta avsnitt anförs bl.a. att läke- medelsbehandling bör betraktas på samma sätt som övriga åtgärder inom hälso- och sjukvården och att riksdagens prioriteringsriktlinjer bör utgöra en av grunderna för ett reformerat förmånssystem. Det under- stryks att offentlig subventionering av läkemedel kan ifrågasättas vid vissa tillstånd. Även vikten av hälsoekonomiska analyser i samband med 
  
 SOU 1999:143 
  
 Den nuvarande läkemedelsförmånen m.m.  
 23 
  
 bl.a. utarbetande av behandlingsrekommendationer och återföring av information om läkemedelsanvändning till förskrivare, verksamhets- chefer och läkemedelskommittéer framhålls. 
  
 2.6 
  
 Socialstyrelsens meddelandeblad om högkostnadsskyddet 
  
 Socialstyrelsen har i samråd med Läkemedelsverket och Landstingsför- bundet utarbetat s.k. meddelandeblad beträffande högkostnadsskyddet vid köp av läkemedel m.m. Det första av dessa är publicerat i serien Socialstyrelsens meddelandeblad som nr 4/99, februari 1999. Medde- landebladet är riktat till förskrivare, apotekspersonal och verksamhets- chefer. I meddelandebladet redogörs kort för lagstiftningen om hög- kostnadsskyddet. Vissa vägledande uttalanden i lagförarbetena redovisas också. Vidare lämnas anvisningar om hur förskrivarna bör hantera frågor rörande högkostnadsskyddet på den nuvarande receptblanketten. På denna punkt uttalas att förskrivaren skall sätta sitt signum i rutan om förmånstyp om syftet med den aktuella förskrivningen uppfyller v illko- ren för högkostnadsskyddet. Är syftet med förskrivningen ett annat skall alltså rutan lämnas tom. Det upplyses också att en översyn av receptblanketten pågår inom Läkemedelsverket för att anpassa denna till gällande lagstiftning rörande högkostnadsskyddet. I meddelandebladet görs två uttalanden av principiell karaktär. Dels uttalas att en för- skrivning som sker i annat syfte än att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte inte omfattas av högkost- nadsskyddet. Om emellertid en förskrivning sker på grund av sjukdom kan inte förskrivaren själv förfoga över högkostnadsskyddet genom att ange att köpet inte omfattas av högkostnadsskyddet. 
 Socialstyrelsen har utarbetat ytterligare ett meddelandeblad med an- ledning av vissa ändringar i läkemedelsförmånen (nr 16/99, juni 1999). Detta meddelandeblad är riktat till landstingen, läkemedelsansvariga i landstingen, läkemedelskommittéerna, förskrivare (via information från Läkemedelsverket) samt apotekspersonal. Meddelandebladet behandlar bl.a. vilka personer som i formellt hänseende har rätt till läkemedelsför- månerna enligt 8 § och 11 § lagen om högkostnadsskydd (se  
 avsnitt 2.2 
 ). Förskrivaren skall ange på receptblanketten om den person som fått ett läkemedel förskrivet har rätt till förmånerna enligt nämnda paragrafer i lagen. 
  
 24  
 Den nuvarande läkemedelsförmånen m.m. 
  
 SOU 1999:143 
  
 2.7 
  
 En reformerad receptblankett 
  
 Den nuvarande receptblanketten är fastställd av Läkemedelsverket och finns som bilaga till verkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifterna, LVFS 1997:10). På recept- blanketten finns en ruta benämnd förmånstyp som avspeglar de tidigare bestämmelserna om läkemedelsförmånen som föregick lagen om hög- kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Vid Läkemedelsverket pågår ett arbete med att anpassa den nuvarande receptblanketten till gällande regelverk om högkostnadsskyddet. 
  
 2.8 
  
 Läkemedelskommittéerna och receptregistret 
  
 För förskrivarna är det ett mycket omfattande arbete att hålla sig infor- merade om forskning och utveckling inom läkemedelsområdet, också inom ett begränsat specialistområde. Förskrivarkåren har ett behov av producentoberoende informationskällor vid sidan av läkemedelsindus- trins. Utöver Läkemedelsverket och några ytterligare aktörer är läkeme- delskommittéerna en av de viktigaste av dessa producentoberoende informationskällor. I samband med att den nuvarande regleringen rö- rande läkemedelsförmånen tillkom 1 januari 1997 infördes mot denna bakgrund bestämmelser på lagnivå om läkemedelskommittéerna. Dessa finns i lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer. Vidare infördes bestämmelser om ett receptregister som förs hos Apoteket AB genom en särskild lag (1996:1156) om receptregister. Receptregistret får bl.a. användas för registrering och redovisning till förskrivare, till verksam- hetschefer enligt hälso- och sjukvårdslagen och till läkemedelskom- mittéerna av uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kva- litetssäkring i hälso- och sjukvården (3 § femte punkten lagen om receptregister). Receptregistret kompletteras av ett förskrivarregister som förs hos Socialstyrelsen enligt en särskild förordning som beslutats av regeringen. 
 Läkemedelskommittéerna har en central roll i fråga om uppföljning av läkemedelsförskrivningen. Det övergripande målet för läkemedels- kommittéernas verksamhet är att verka för en säker och kostnadseffektiv användning av läkemedel (prop. 1996/97:27 s. 103). Varje kommitté har mot denna bakgrund av lagstiftaren getts möjlighet att ta del av sammanställningar av förskrivningar som görs av relevanta förskri- vargrupper oberoende av om det gäller offentligt anställda eller privat- anställda förskrivare. Kommittéerna har i detta syfte enligt lagen om 
  
 SOU 1999:143  
 Den nuvarande läkemedelsförmånen m.m.  
 25 
  
 receptregister getts möjlighet att från receptregistret få tillgång till upp- gifter om vilka läkemedel som förskrivs, förskrivningsorsak samt från vilken grupp av förskrivare som receptet hänför sig till. Förskrivnings- orsak skall enligt lagen anges med en kod. 
 I den praktiska tillämpningen har det emellertid stött på motstånd bland förskrivarna att ange förskrivningsorsak vilket lett till att denna information inte har tillförts registret. Inte heller s.k. arbetsplatskoder som anger förskrivarens arbetsplats förekommer på alla recept. En an- nan omständighet som kan nämnas i detta sammanhang, och som mer allmänt är av betydelse för uppföljning av förskrivning, är att lagstift- ningen inte medger återföring och uppföljning av information på indi- vidnivå (patient). 
 Den information som finns att hämta i receptregistret är bl.a. avsedd att kunna ligga till grund för diskussioner och samråd mellan t.ex. före- trädare för kommitténs olika specialistinriktningar och respektive för- skrivargrupp. Det är enligt förarbetena till lagstiftningen (s. 103) inte avsikten att kommittéerna skall studera enskilda förskrivare eller enskild patients läkemedelsanvändning. Detta framgår också direkt av 3 § i lagen om receptregister. I stället kan dessa samråd mellan t.ex. kom- mittéerna och förskrivargrupperna ligga till grund för en utvärdering av vilka informations- och utbildningsinsatser som erfordras från kommit- téerna för att uppnå en säkrare och mer kostnadseffektiv läkemedelsför- skrivning. 
 Ett ytterligare hjälpmedel i strävandena mot en säkrare och mer kostnadseffektiv förskrivning avsett mer för den enskilde förskrivaren är möjligheten att genom Apoteket AB få tillgång till den egna förskri- varprofilen. Syftet med förskrivarprofilerna är att den enskilde förskri- varen skall kunna följa upp och eventuellt korrigera sin egen förskriv- ning. Denna möjlighet förutsätter dock att den förskrivande läkaren efter eget initiativ låter registrera sig via ett nummer eller en kod. Till- synsmyndigheten – Socialstyrelsen – eller huvudmannen har inte lagstöd att infordra uppgifter om enskild läkares förskrivningsprofil. Landstingen i deras egenskap av arbetsgivare för förskrivarna spelar naturligtvis här en viktig roll i strävandena att öka möjligheterna att ar- beta med återföring av information till förskrivare om deras förskriv- ningsmönster. 
  
 SOU 1999:143 
  
 27 
  
 3 Utredningens överväganden 
 Den utformning som lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. getts innebär enligt utredningens mening att det finns ett utrymme för att ett läkemedel förskrivs utan att det ingår i läkemedelsförmånen. Denna slutsats blir särskilt tydlig i fråga om läkemedel som förskrivs i förebyggande syfte. Men det följer av lagens utformning att läkemedel som förskrivs i något annat syfte än att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte över huvud taget inte omfattas av läkemedelsförmånen. Av de erfarenheter som dragits bl.a. inom Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Apoteket AB och av resultaten från de enkätundersökningar som utredningen låtit genomföra finns grundad anledning anta dels att förskrivning i viss omfattning sker också i andra syften än på grund av sjukdom och dels att patienterna utnyttjar fler än en förskrivare för att få större mängd läkemedel än som 
 är medicinskt motiverat. 
 Utredningen anser att det endast är den enskilde förskrivaren vid det enskilda förskrivningstillfället som – i samråd med patienten – rimligen har möjlighet att avgöra i vilket syfte en viss förskrivning sker. Denna slutsats vinner bl.a. stöd av uttalandet i förarbetena till läkemedelslagen att ledning vid tolkningen av sjukdomsbegreppet får sökas särskilt i de medicinska vetenskaperna. Även lagstiftningens fokusering på själva syftet med förskrivningen leder enligt utredningens uppfattning till denna slutsats. Av detta följer att den enskilde förskrivaren i samband med förskrivningen på lämpligt sätt bör ange syftet med förskrivningen. Som ovan redovisats sker för närvarande detta i den praktiska förskrivarverksamheten genom att förskrivaren sätter sitt signum eller ej i en särskild ruta om förmånstyp på den nuvarande receptblanketten. Socialstyrelsen har rekommenderat att förskrivaren skall sätta sitt signum i denna ruta om syftet med förskrivningen uppfyller v illkoren för högkostnadsskyddet. Sker förskrivningen i något annat syfte skall rutan lämnas tom. Utredningen anser att den av Socialstyrelsen anvisade mo- dellen är en lämplig övergångslösning i avvaktan på införandet av en reviderad receptblankett. Utredningen kan därför ställa sig bakom denna rekommendation. 
  
 28  
 Utredningens överväganden 
  
 SOU 1999:143 
  
 Som framgått av  
 avsnitt 2.2  
 är en central fråga i detta sammanhang  
 gränsdragningen  
 mellan begreppen sjukdom respektive ohälsa samt psykologiska och sociala problem som är oklar. Det finns en betydande gråzon mellan begreppen. Utredningen har konstaterat att uttolkningen av sjukdomsbegreppet enligt gällande lagstiftning är betydelsefull för frågeställningen om ett läkemedel ingår i förmånen eller ej. Utredningen har vidare konstaterat att det saknas en uttömmande definition och klassifikation i fråga om sjukdomar och sjukdomsbegreppet som skulle kunna vara till vägledning för den enskilde förskrivaren. En sådan klas- sifikation låter sig inte göras utan betydande svårigheter. Utredningen finner sammanfattningsvis detta förhållande – som utgör en av huvud- orsakerna till variationerna i förskrivningen av läkemedel – otillfreds- ställande. 
 En ytterligare gränsdragningsproblematik som endast kort omnämnts i  
 avsnitt 2.2  
 föreligger i fråga om förskrivningar av läkemedel i förebyggande syfte respektive förskrivningar på grund av sjukdom. Även detta förhållande bidrar till de tillämpningssvårigheter som finns inom ramen för det nuvarande förmånssystemet. 
 En annan frågeställning som aktualiseras är den som utredningen också berört i  
 avsnitt 2.2 
 , nämligen den fortlöpande vidareutvecklingen av de medicinska terapierna som leder till s.k.  
 indikationsglidningar 
 . Utredningen har konstaterat att indikationsglidningar kan vara en viktig och nödvändig del i vidareutvecklingen av läkemedel och att den inte bör motverkas av lagstiftaren. Detta leder ofta till att nya indikationer godkänns för ett läkemedel. Det finns i princip inget hinder mot för- skrivning av läkemedel utanför godkända indikationer under förutsätt- ning att förskrivningen sker inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet (se  
 avsnitt 2.3 
 ). En annan aspekt som inte närmare berörs i denna rapport är konsekvenserna av indikationsglidning för den all- männa kostnadsutvecklingen i fråga om läkemedel. 
 Som redogörs för i  
 avsnitt 2.7  
 pågår för närvarande en revidering av receptblanketten vid Läkemedelsverket i syfte att anpassa denna till gällande regelverk om högkostnadsskyddet. Utredningen välkomnar från principiell utgångspunkt att receptblanketten anpassas till gällande lagstiftning. 
 En central frågeställning av principiell natur som utredningen slut- ligen har att ta ställning till rör förskrivarens möjlighet att förfoga över högkostnadsskyddet. Frågan aktualiseras i de fall en förskrivning sker på grund av sjukdom och således uppfyller villkoren för högkostnadsskydd. Den lagstiftning som här är aktuell har karaktär av rättighetslagstiftning. Det har framförts från vissa håll i debatten kring läkemedelsförmånen att den enskilde förskrivaren bör ha eller har möjlighet att själv avgöra om en viss förskrivning skall omfattas av förmånen oberoende av syftet med 
  
 SOU 1999:143 
  
 Utredningens överväganden  
 29 
  
 förskrivningen. Enligt vad som här har anförts har utredningen konstaterat att det finns ett visst utrymme för att läkemedel förskrivs utanför läkemedelsförmånen. Detta förhållande får dock inte förväxlas med det som måste anses utgöra normalsituationen, dvs. att läkemedel förskrivs på grund av sjukdom. Av lagstiftningens karaktär och utformning följer att den har en tvingande karaktär till förmån för den enskilde patienten. Om således en viss förskrivning sker på grund av sjukdom och därmed uppfyller förutsättningarna enligt 1 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. skall enligt utredningens uppfattning läkemedlet omfattas av förmånen. I dessa fall kan inte för- skrivaren åsidosätta den enskildes lagfästa rättighet genom att välja att ange att förskrivningen inte omfattas av högkostnadsskyddet. Utred- ningen kan även i denna del ställa sig bakom Socialstyrelsens uttalande i det i  
 avsnitt 2.6  
 redovisade meddelandebladet. 
 En viktig aspekt som också bör framhållas är att den del av läkeme- delsreformen som avsåg förbättrade möjligheter till återföring och upp- följning av förskrivning inte har fått genomslag. En bidragande orsak är att information om förskrivningsorsak inte kunnat tillföras receptregist- ret. En annan orsak är att lagstiftningen inte medger återföring och upp- följning av information på individnivå (patient). 
 Utredningen vill avslutningsvis understryka att den avser att i sitt slutbetänkande återkomma till flera av de frågor som behandlas i denna rapport. Utredningens uppdrag har sammanfattats i  
 avsnitt 1.1 
 . Här kan särskilt framhållas ett par frågeställningar som särskilt berörts i denna rapport. En av huvuduppgifterna för utredningen enligt dess direktiv är att kartlägga tillämpningen av lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. och särskilt redogöra för svårigheter i tillämpningen. Utredningen har inom ramen för sitt uppdrag bl.a. fått i uppgift att ana- lysera om det är möjligt att ändra definitionen i 1 § lagen om högkost- nadsskydd vid köp av läkemedel m.m. De överväganden som framlagts i denna rapport avspeglar endast utredningens syn på nu gällande regel- verk. 
  
 SOU 1999:143 
  
 Bilaga 1  
 31 
  
 Kommittédirektiv 
 Översyn av läkemedelsförmånen 
 Dir. 1999:35 
 Beslut vid regeringssammanträde den 3 juni 1999. 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en översyn av den nuvarande läkemedelsförmånen. Vissa frågor som nära anknyter till läkemedelsförmånen såsom läkarnas fria förskrivningsrätt skall också utredas. Syftet är främst att komma till rätta med brister i systemet och att få kontroll över kostnadsutvecklingen. Utredaren skall 
 kartlägga tillämpningen av lagen ( 1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. och särskilt redogöra för svårigheter i tillämpningen 
 kartlägga hur läkemedel som omfattas av förmånen förskrivs 
 analysera kostnadsdrivande faktorer inom förmånssystemet och sär- skilt beskriva konsekvenserna av att läkemedelsinköp under vissa förutsättningar är helt utan kostnad för patienten 
 utifrån Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rapport om förskriv- ningen av s.k. livsstilsläkemedel utreda om och i så fall under vilka förutsättningar sådana läkemedel bör ingå i förmånen och analysera om detta i så fall medför särskilda prioriteringsproblem 
 analysera om de prioriteringsriktlinjer som riksdagen antagit för hälso- och sjukvården har fått genomslag vid läkemedelsförskriv- ningen och föreslå erforderliga åtgärder om så inte är fallet 
 lämna en orientering om vad forskningsutvecklingen mot en alltmer individualiserad terapi kan leda till 
  
 32  
 Bilaga 1 
  
 SOU 1999:143 
  
 utifrån läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva konsekvenserna av en ordning där läkemedelsförmånen inte längre är statligt reglerad eller endast är reglerad genom att det anges vissa ramar för förmånen 
 analysera om den nuvarande ordningen som innebär att varje läkare fritt skall få skriva ut läkemedel utan hänsyn till bl.a. om läkaren har specialistkompetens är förenlig med läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter 
 beskriva för- och nackdelar med att ha separata högkostnadsskydd för läkemedel och för sjukvård och föreslå regler som bäst beaktar läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter 
 utifrån de allmänna utgångspunkter som gäller för läkemedelsför- månen lämna de lagförslag och förslag i övrigt som utredaren finner motiverade. 
 Bakgrunden 
 Den nuvarande läkemedelsförmånen 
 Det nuvarande statliga förmånssystemet för läkemedel trädde i kraft den 1 januari 1997. I förarbetena till det nya förmånssystemet angavs att utgångspunkterna var att det skulle uppfattas som rättfärdigt av flertalet och ge ett gott skydd till människor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård. Det angavs vidare bl.a. att förmånen måste konstrueras på ett sådant sätt att subventionen blir mer träffsäker mot höga kostnader generellt sett, i stället för att subventionera alla läkemedelsköp över en viss summa. Systemet skulle utformas så att de samlade resurserna för hälso- och sjukvården används så effektivt som möjligt i ett längre perspektiv. Det anfördes att den snabba kostnadsutvecklingen måste bromsas såväl kortsiktigt som i ett längre perspektiv. 
 Förmånssystemet regleras i lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Samtliga receptbelagda läkemedel ingår i läkemedelsförmånen om läkemedlen förskrivs i något sådant syfte som anges i 1 § och om det marknadsförande bolaget har fått ett pris fastställt av Riksförsäkringsverket. I förordningen (1996:1294) om hög- kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. undantas vissa receptbelagda läkemedel från högkostnadsskyddet. Enligt vad som närmare anges i förordningen kan även receptfria läkemedel ingå i läkemedelsförmånen. Enligt 6 § lagen om högkostnadsskydd har den som är under 16 år rätt till prisnedsättning vid inköp av livsmedel enligt vad som närmare anges 
 SOU 1999:143  
 Bilaga 1  
 33 
 i paragrafen. I 7 § föreskrivs att vissa förbrukningsartiklar skall tillhandahållas kostnadsfritt. 
 Högkostnadsskyddet begränsar patientens samlade läkemedelsutgifter under ett år till 1 800 kronor. Skyddet bygger på att den enskilde patienten får sin totala läkemedelskostnad under en tolvmånadersperiod stegvis reducerad enligt en trappstegsmodell beroende på hur stor kost- naden är. Detta innebär att den sammanlagda läkemedelskostnaden re- duceras endast om den överstiger 900 kronor. Om så är fallet utgör kostnadsreduceringen 50 procent av den del som överstiger 900 kronor men inte 1 700 kronor, 75 procent av den del som överstiger 1 700 kro- nor men inte 3 300 kronor, 90 procent av den del som överstiger 3 300 kronor men inte 4 300 kronor samt hela den sammanlagda kostnaden till den del den överstiger 4 300 kronor. 
 Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen 
 I delbetänkandet Reform på recept (SOU 1995:122) av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) som överlämnades i december 1995 re dogjorde man för kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen under åren  
 1974–1994 
  (85 procent läkemedel, 
 14 procent förbrukningsartiklar och en procent speciallivsmedel). Redogörelsen visade att de nominella läkemedelskostnaderna under dessa år hade ökat med i genomsnitt 11,2 procent årligen. Ökningstakten var något lägre under första hälften av  
 1980-talet 
  än perioderna före och efter. Ökningstakten i slutet av perioden var särskilt markant och mellan åren 1993 och 1994 uppgick den till drygt 16 procent. Den snabbare ökningstakten var särskilt tydlig i fråga om läkemedel. När det gäller kostnadsutvecklingen uttryckt i reala termer fann utredningen ett annat mönster. Således ökade kostnaderna klart snabbare från mitten av 1980- talet. Detsamma gäller om måttet real kostnad per person används som visar att den årliga ökningen var klart större under senare delen av perioden. Orsaken till denna utveckling var den allt lägre inflationstakten. 
 Den snabba ökningstakten fortsatte åren 1995 och 1996 med i nomi- nella tal 11 % respektive 19 %. Det senare årets kostnad kom dock att påverkas av hamstringen av läkemedel som skedde i samband med att de ändrade reglerna för högkostnadsskyddet trädde i kraft den 1 januari 1997. För år 1997 re dovisades som en naturlig följd av hamstringen året före att läkemedelskostnaderna hade minskat med 16 %. Om siffrorna korrigeras för hamstringen ökade läkemedelskostnaderna med 5 % under år 1996 och minskade med 3 % året därefter. Under år 1998 steg 
 34  
 Bilaga 1  
 SOU 1999:143 
 läkemedelskostnaderna med 9 %. För år 1999 finns för närvarande endast uppgifter för det första kvartalet. Läkemedelskostnaderna har för denna period stigit med ca 23 % i förhållande till första kvartalet 1998. 
 Orsakerna till kostnadsökningarna under den redovisade perioden är enligt de analyser som gjorts bl.a. den demografiska utvecklingen, strukturförändringarna som lett till att en allt större andel av läkemedlen skrivs ut i öppenvård samt tillkomsten av nya och dyrare läkemedel. Orsakerna växlar också beroende på vilken del av perioden som stude- ras. Som framgår av redovisningen avtog den snabba ökningen av kost- naderna för läkemedelsförmånen tillfälligt under år 1997 främst som ett resultat av hamstringen året före. Det finns för närvarande mycket som tyder på en fortsatt snabb kostnadsökning för läkemedelsförmånen om åtgärder inte vidtas. 
 I syfte att dämpa kostnadsutvecklingen har riksdagen nyligen beslutat om ändringar i lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. (prop. 1998/99:106, bet. 1998/99:SoU14, rskr. 1998/99:209). 
 Inom regeringskansliet bereds flera ärenden som anknyter till läke- medelsförmånen. Ärendena bereds inom en projektgrupp för vissa läke- medelsfrågor med representanter för Socialdepartementet och Finans- departementet vars huvudsakliga uppgift är att förbereda och genomföra överföringen av det fulla kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen. Projektgruppen kommer även att bereda frågan om ett nytt system för prissättning av läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen utifrån betänkandet Läkemedel i priskonkurrens ( 1997:165) av Kommittén för prisreglering av läkemedel. En annan fråga som projekt- gruppen kommer att bereda är den om ändrade regler för generisk substitution som behandlats av Läkemedelsdistributionsutredningen i betänkandet Läkemedel i vård och handel (SOU 1998:28). 
 Uppdraget 
 Läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter 
 De allmänna utgångspunkterna för den nuvarande läkemedelsförmånen skall fortfarande vara desamma och ligga till grund för utredarens för- slag. Syftet är främst att komma till rätta med brister i det nuvarande systemet och få kontroll över kostnadsutvecklingen. 
 Den beskrivna kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen har å ena sidan inneburit ökade kostnader som är lätta att beräkna och å andra sidan vinster i form av t.ex. färre operationer och snabbare tillfrisk- nande, som är svårare att beräkna. Det är därför viktigt att förslagen har 
  
 SOU 1999:143 
  
 Bilaga 1  
 35 
  
 ett hälsoekonomiskt perspektiv som också tar hänsyn till vinster utanför hälso- och sjukvårdsområdet. 
 Den modell som HSU 2000 föreslog utgick från att patienternas andel av den totala läkemedelskostnaden skulle utgöra 25 %. Patientens andel har sjunkit och var år 1998 21 %. Det system som utredaren före- slår skall ha som en av sina utgångspunkter att läkemedelsförmånen till en viss andel betalas av patienterna och att denna andel på enkelt sätt skall kunna hållas konstant över tiden. 
 En annan utgångspunkt är att förslaget skall vara förenligt med att landstinget kommer att ta över det fulla kostnadsansvaret för läkeme- delsförmånen. Det är nödvändigt att utredaren håller sig informerad om arbetet i projektgruppen om vissa läkemedelsfrågor som t illsatts av regeringen. 
 Utredaren skall också utgå ifrån att läkemedelsförmånen inte på nå- got avgörande sätt skall skilja sig åt beroende på var i landet patienten bor. Utredaren skall analysera kostnadsdrivande faktorer inom för- månssystemet samt redovisa ekonomiska konsekvenser av sina förslag. Utredaren skall i det sammanhanget bl.a. beskriva konsekvenserna av att läkemedelsinköp som görs när patienten har fått frikort är helt utan kostnad för denne. 
 Läkemedelsförmånens konstruktion 
 Den nuvarande läkemedelsförmånens konstruktion har kritiserats för att vara svår att förstå för den enskilde patienten och för att lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. är svår att tillämpa. 
 Utredaren skall därför kartlägga tillämpningen av lagen och särskilt redogöra för svårigheter i tillämpningen. 
 Utredaren skall utifrån vad som anges som läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva vad det skulle innebära om läkeme- delsförmånen inte längre vore statligt reglerad eller vore reglerad endast genom vissa ramar för förmånen. I det sammanhanget skall utredaren ta ställning till om den nuvarande bestämmelsen i 12 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., vilken gäller att rätten till förmån prövas av det landsting som har att svara för kostnaden för förmånen, är ändamålsenlig. 
 Utredaren är fri att föreslå ändringar i det nuvarande systemet med en trappstegsmodell eller att föreslå ett helt nytt system. Systemet skall vara begripligt och lätt att förstå för den enskilde samtidigt som det skall vara lätt att administrera. 
  
 36  
 Bilaga 1 
  
 SOU 1999:143 
  
 Med utgångspunkt i att landstingen skall överta kostnadsansvaret fullt ut skall utredaren beskriva för- och nackdelar med att ha separata högkostnadsskydd för läkemedel och för sjukvård och föreslå den lös- ning som bäst beaktar läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter. 
 Omfattningen av läkemedelsförmånen 
 För att ett förskrivet läkemedel skall omfattas av läkemedelsförmånen föreskrivs i 1 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att läkemedlet skall förskrivas i syfte att påvisa, lindra eller bota sjuk- dom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte. Definitionen skiljer sig från vad som sägs i 1 § läkemedelslagen (1992:859) endast på det sättet att läkemedel som avser att förebygga sjukdom inte omfattas av högkostnadsskyddet. I förarbetena till lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. anförs att förskrivningen skall ske på grund av sjukdom och att detta begrepp bör tolkas extensivt. Bestämmelsen har därför med ett undantag fått samma utformning som motsvarande be- stämmelse i läkemedelslagen. Undantaget gäller läkemedel som förskrivs för att förebygga sjukdom, t.ex. vacciner. 
 Sedan HSU 2000 avlämnade sitt betänkande Reform på recept (SOU 1995:122) har den medicinska utvecklingen inneburit att nya läkemedel som är avsedda främst för sjuka människor eller för att förebygga sjukdom men som visar sig ha intresse också för friska människor som önskar höja sin livskvalitet mer allmänt introducerats på marknaden. Ett sådant läkemedel är Viagra, som förskrivs mot indikationen erektil dysfunktion, men som även kan tänkas förskrivas åt män för att allmänt förbättra deras sexualliv. Läkemedelsverket har tillsammans med Socialstyrelsen fått i uppdrag av regeringen att lämna en rapport om förskrivningen av de s.k. livsstilsläkemedlen. Med anledning av diskussionen om dessa läkemedel har Socialstyrelsen i ett med- delandeblad riktat till berörd personal närmare beskrivit i vilka situatio- ner som ett läkemedel kan förskrivas utan att det ingår i läkemedelsför- månen. Riksdagen har tillkännagett att den önskar ett förtydligande i frågan om vilka förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen och att frågan behandlas med förtur i utredningen. 
 Utredaren skall analysera om det är möjligt att ändra definitionen i 1 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. utifrån principen om att läkemedelsförmånen är avsedd för patienter som har det största behovet och att förmånen i första hand skall ersätta läkemedel som förskrivs i syfte att bota eller lindra sjukdom. Utredaren skall 
  
 SOU 1999:143 
  
 Bilaga 1  
 37 
  
 fokusera på att det är läkemedlet vid behandling av sjukdom som skall subventioneras och inte läkemedlet i sig. Det ger därför utrymme för att läkemedlet kan förskrivas med eller utan subvention. Utgångspunkten för utredarens analys skall vara Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens gemensamma rapport. 
 Utredaren skall också analysera frågan om de prioriteringsriktlinjer som riksdagen har antagit för hälso- och sjukvården fått genomslag vid läkemedelsförskrivningen och föreslå åtgärder om så inte är fallet. En särskild fråga gäller den forskningsutveckling på läkemedelsområdet i riktning mot en alltmer individualiserad terapi som i vissa fall leder till extremt höga läkemedelskostnader. Utredaren skall här lämna en orien- tering om vad denna utveckling kan leda till. 
 Läkarnas förskrivningsrätt 
 För verksamhet som läkare finns bestämmelser om behörighet och legi- timation i 3 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I 3 kap. 2 § anges förutsättningarna för bl.a. läkare att få legitimation. En legitimerad läkare kan få specialistkompetens om läkaren genomgår en vidareutbildning som bestämts av regeringen. I 4 kap. 1 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område anges de specialiteter (18 huvudgrupper och ett antal undergrupper) där en läkare kan få specialistkompetens. Varje läkare kan förskriva läkemedel utan annan begränsning än den som gäl- ler för andra behandlingsformer. Den begränsning som finns är att för- skrivningen måste ske med iakttagande av bestämmelserna i 2 kap. 1 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område att arbetet skall utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa- renhet. Om en läkare missbrukar sin förskrivningsrätt kan detta leda till att legitimationen återkallas enligt vad som föreskrivs i 5 kap. 7 §. Det kan även leda till andra reaktioner enligt vad som närmare anges i 5 kap. 
 Förutom av läkare får läkemedel förskrivas av tandläkare, vissa dist- riktssköterskor, vissa barnmorskor och tandhygienister. För dessa grup- per gäller begränsningar i förskrivningsrätten och endast fem procent av alla läkemedel förskrivs av dem. Läkarna förskriver således 95 % av alla läkemedel. 
 Utredaren skall analysera om den nuvarande ordningen att varje lä- kare fritt skall få skriva ut läkemedel utan hänsyn till bl.a. om läkaren har en specialistkompetens är förenlig med de allmänna utgångspunkter som skall gälla för läkemedelsförmånen. I detta sammanhang skall utredaren beakta att varje patient som är bosatt inom landstinget enligt 5 
  
 38  
 Bilaga 1 
  
 SOU 1999:143 
  
 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) får t illgång till och kan välja en fast läkarkontakt som har specialistkompetens i allmänmedicin. 
 Övriga frågor 
 Riksförsäkringsverket måste fastställa ett pris för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen. Har det väl fastställts ett pris på läkemedlet krävs det inte något ytterligare beslut för att läkemedlet skall ingå i för- månen. Däremot kan regeringen i förordningen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. undanta de läkemedel eller grupper av läke- medel som inte skall omfattas av läkemedelsförmånen. Utredaren skall beskriva för- och nackdelar med det nuvarande systemet. 
 Utredaren skall utifrån de allmänna utgångspunkter som gäller för läkemedelsförmånen lämna de lagförslag och förslag i övrigt som utre- daren finner motiverade. 
 Utredaren skall göra de internationella jämförelser han anser be- fogade. 
 Redovisning av uppdraget 
 Utredaren skall senast den 31 december 1999 lämna en rapport med anledning av riksdagens tillkännagivande om ett förtydligande av vilka förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkeme- delsförmånen. 
 Utredaren skall lämna en slutlig redogörelse av uppdraget senast den 30 september 2000. 
  
 SOU 1999:143 
  
 Bilaga 2  
 39 
  
 Resultat – enkät angående läkemedelsförmånen, hösten 1999 
  
 Population 
 : Läkare inom primärvården 
  
 Urval 
 : 10 % av Läkarförbundets medlemmar i Distriktsläkar- föreningen (411 st.) 
  
 Svar 
 : 79 % (325 st.)  
 varav  
 97 % (315 st.) bearbetningsbara och 3 % (10 st.) ej bearbetningsbara (ej verksamma) 
 1. Hur uppfattar Du förmånssystemet för läkemedel? 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Mycket krångligt 
  
 26 
  
 8,3 
  
 Ganska krångligt 
  
 138 
  
 43,8 
  
 Ganska enkelt 
  
 134 
  
 42,5 
  
 Mycket enkelt 
  
 10 
  
 3,2 
  
 Vet ej 
  
 4 
  
 1,3 
  
 Ej tagit del 
  
 3 
  
 1,0 
  
 Totalt 
  
 315 
  
 100,0 
  
 2. Har Du fått tillräcklig information om hur receptblanketten skall fyl- las i för att ett läkemedel skall ingå i förmånen eller ej? 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Ja 
  
 233 
  
 74,7 
  
 Nej 
  
 79 
  
 25,3 
  
 Totalt 
  
 312 
  
 100,0 
  
 40  
 Bilaga 2 
  
 SOU 1999:143 
  
 3. Finner Du det svårt att definiera tillstånd som omfattas resp. inte om- fattas av läkemedelsförmånen? 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Ja, mycket svårt 
  
 14 
  
 4,5 
  
 Ja, ganska svårt 
  
 102 
  
 32,6 
  
 Nej, ganska lätt 
  
 171 
  
 54,6 
  
 Nej, mycket lätt 
  
 20 
  
 6,4 
  
 Vet ej 
  
 6 
  
 1,9 
  
 Totalt 
  
 313 
  
 100,0 
  
 4. Har det förekommit att Du förskrivit receptbelagda läkemedel utanför förmånen? 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Ofta 
  
 7 
  
 2,3 
  
 Ganska ofta 
  
 26 
  
 8,4 
  
 Ganska sällan 
  
 109 
  
 35,3 
  
 Sällan 
  
 118 
  
 38,2 
  
 Aldrig 
  
 47 
  
 15,2 
  
 Vet ej 
  
 2 
  
 0,6 
  
 Totalt 
  
 309 
  
 100,0 
  
 5. Anser Du att Din relation till patienten har påverkats eller riskerar att påverkas av att Du förskriver ett läkemedel utanför förmånen eller ej? 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Ja 
  
 125 
  
 41,3 
  
 Nej 
  
 178 
  
 58,7 
  
 Totalt 
  
 303 
  
 100,0 
  
 SOU 1999: 
  
 Bilaga 2  
 41