Till statsrådet och chefen för 
 Socialdepartementet 
 Regeringen beslutade den 20 december 2001 att tillkalla en särskild utredare med uppgift att utreda konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränsen när det gäller offentlig ersättning till läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL), till sjukgym- naster enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) samt till tandläkare och tandhygienister enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Utredaren skulle även utreda behovet av ändringar i LOL och LOS av förutsättningarna för privata vårdgivare att överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlighet till ersättning från det allmänna för den verk- samhet som bedrivs på praktiken. 
 Riksdagsledamoten White förordnades den 20 december 2001 som särskild utredare. 
 Den 15 mars 2002 förordnades som sakkunniga i utredningen departementssekreteraren Johnson, Näringsdepar- tementet, kammarrättsassessorn Estrada, Social- departementet, departementssekreteraren Figueroa, Social- departementet samt departementssekreteraren Webb, Finansdepartementet. Som experter i utredningen förordnades samma dag direktören Acosta, Sveriges läkarförbund, direk- tören Duncan, 
  Socialstyrelsen, ordföranden Sanders, Svenska Privatläkarföreningen, ordföranden Nelson, Sveriges Tandläkarförbund (Tjänstetandläkarna), verk- ställande direktören Morse, Sveriges Privattandläkar- förening, utredaren Thompson, Landstingsförbundet, utreda- ren  
 Hodge, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, avdelningsdirektören Mcknight, Riksförsäkringsverket samt förbundsordföranden Hill, Sveriges Tand- hygienistförening. 
 Till huvudsekreterare i utredningen förordnades fr.o.m. den 1 februari 2002 kanslirådet Greene. Förbundsjuristen Galvan förordnades fr.o.m. den 1 mars 2002 till sekreterare i utred- ningen. 
 Utredningen, som har antagit namnet Vårdgivarutredningen, får härmed överlämna betänkandet Åldersgränser och ersättnings- etablering (SOU 2003:7). 
 Till betänkandet fogas särskilda yttranden. Utredningens uppdrag är härmed slutfört. 
 Stockholm i februari 2003 
 White 
  
 / 
 Greene 
 Booker 
 Innehåll 
  
 Förkortningar..................................................................... 
  
 13 
  
 Sammanfattning ............................................................... 
  
 15 
  
 Inledning............................................................................................ 
  
 15 
  
 Bakgrund............................................................................................ 
  
 16 
  
 Omfattningen........................................................................... 
  
 17 
  
 Allmänna utgångspunkter ................................................................ 
  
 18 
  
 Utredningens iakttagelser om ersättningssystemet för 
  
 läkare och sjukgymnaster ............................................. 
  
 18 
  
 Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning ............. 
  
 19 
  
 Möjligheten för tandläkare och tandhygienister att utföra 
  
 tandvård inom tandvårdsförsäkringen efter 70 års ålder ....... 
  
 22 
  
 Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster....................... 
  
 22 
  
 Författningsförslag ............................................................. 
  
 25 
  
 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän 
  
 försäkring.................................................................................. 
  
 25 
  
 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om 
  
 läkarvårdsersättning................................................................. 
  
 27 
  
 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning 
  
 för sjukgymnastik .................................................................... 
  
 28 
  
 1 
  
 Inledning................................................................... 
  
 29 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2003:7 
  
 1.1 
  
 Direktiven................................................................................. 
  
 29 
  
 1.2 
  
 Utredningsarbetet .................................................................... 
  
 30 
  
 1.3 
  
 Andra aktuella utredningar...................................................... 
  
 31 
  
 SENIOR 2005 .......................................................................... 
  
 31 
  
 Utredningen Tandvårdsöversyn 2000..................................... 
  
 31 
  
 Utredningen Vårdens ägarformer – vinst och demokrati...... 
  
 32 
  
 Seniorgruppen........................................................................... 
  
 32 
  
 Diskrimineringskommittén ..................................................... 
  
 32 
  
 2 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation 
  
 och finansiering.......................................................... 
  
 35 
  
 2.1 
  
 Landstingens ansvar och kostnader för hälso- och 
  
 sjukvården................................................................................. 
  
 37 
  
 Privat vård................................................................................. 
  
 38 
  
 Patientavgifter .......................................................................... 
  
 40 
  
 Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården................ 
  
 40 
  
 2.2 
  
 Skillnaden mellan vårdavtal och samverkansavtal .................. 
  
 41 
  
 Vårdavtal ................................................................................... 
  
 41 
  
 Samverkansavtal........................................................................ 
  
 42 
  
 2.3 
  
 Ansvarsförhållanden och kostnader inom tandvården .......... 
  
 43 
  
 Tandvårdsförsäkringen ............................................................ 
  
 44 
  
 Patientavgifter .......................................................................... 
  
 46 
  
 Tandvårdsöversyn 2000............................................................ 
  
 46 
  
 Kostnader för tandvården........................................................ 
  
 47 
  
 3 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig 
  
 ersättning .................................................................. 
  
 49 
  
 3.1 
  
 Ersättningsregler för privatpraktiserande läkare och 
  
 sjukgymnaster........................................................................... 
  
 49 
  
 3.2 
  
 Ersättningsregler för tandläkare och tandhygienister............ 
  
 58 
  
 3.3 
  
 Bestämmelser om yrkesansvar och patientsäkerhet............... 
  
 61 
  
 3.3.1 Hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar ............ 
  
 61 
  
 3.3.2 Olika former för ingripanden mot hälso- och 
  
 sjukvårdspersonalen...................................................... 
  
 63 
  
 3.3.3 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)........ 
  
 66 
  
 6 
  
 Innehåll SOU 2003:7 
  
 3.3.4 
  
 Socialstyrelsens tillsyn m.m. ........................................ 
  
 68 
  
 3.3.5 
  
 Patientnämnderna......................................................... 
  
 70 
  
 3.3.6 Tillsyn och kontrollmöjligheter i övrigt...................... 
  
 71 
  
 3.3.7 
  
 Sammanfattning............................................................ 
  
 72 
  
 3.4 
  
 Arbetsrättslig lagstiftning........................................................ 
  
 73 
  
 4 
  
 Omfattningen av den offentligt finansierade privata 
  
 vården samt tandvårdsförsäkringen .............................. 
  
 75 
  
 4.1 
  
 Inledning................................................................................... 
  
 75 
  
 4.2 
  
 Läkare ....................................................................................... 
  
 75 
  
 Antalet läkare m.m................................................................... 
  
 75 
  
 Antalet läkarbesök ................................................................... 
  
 77 
  
 Utbetald ersättning.................................................................. 
  
 78 
  
 4.3 
  
 Sjukgymnaster.......................................................................... 
  
 79 
  
 Antalet sjukgymnaster m.m. ................................................... 
  
 79 
  
 Antalet sjukgymnastbesök ...................................................... 
  
 81 
  
 Utbetald ersättning.................................................................. 
  
 82 
  
 4.4 
  
 Tandläkare ................................................................................ 
  
 83 
  
 4.5 
  
 Tandhygienister........................................................................ 
  
 86 
  
 5 
  
 Bestämmelser om åldersgränser och etablering i 
  
 Norden...................................................................... 
  
 87 
  
 5.1 
  
 Finland...................................................................................... 
  
 87 
  
 Offentligt finansierad privat öppenvård och tandvård .......... 
  
 87 
  
 Omfattning............................................................................... 
  
 87 
  
 Etablering ................................................................................. 
  
 88 
  
 Åldersgränser ........................................................................... 
  
 88 
  
 Ersättning till vårdgivare och patientavgifter......................... 
  
 88 
  
 Regler för remisser................................................................... 
  
 89 
  
 5.2 
  
 Norge 
  
 ....................................................................................... 
  
 90 
  
 Offentligt finansierad privat öppenvård och tandvård .......... 
  
 90 
  
 Omfattning............................................................................... 
  
 90 
  
 Etablering ................................................................................. 
  
 91 
  
 Åldersgränser ........................................................................... 
  
 91 
  
 Ersättning till vårdgivarna och patientavgifter....................... 
  
 92 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2003:7 
  
 Regler för remisser ................................................................... 
  
 92 
  
 5.3 
  
 Danmark ................................................................................... 
  
 93 
  
 Offentligt finansierad privat öppenvård och tandvård........... 
  
 93 
  
 Omfattning............................................................................... 
  
 93 
  
 Etablering.................................................................................. 
  
 93 
  
 Åldersgränser............................................................................ 
  
 94 
  
 Ersättning till vårdgivarna och patientavgifter ....................... 
  
 95 
  
 Regler om remisser................................................................... 
  
 95 
  
 5.4 
  
 Avslutande kommentarer ........................................................ 
  
 96 
  
 6 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års 
  
 ålder ......................................................................... 
  
 99 
  
 6.1 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens 
  
 personalförsörjning ................................................................ 
  
 100 
  
 6.1.1 Brist – inte bara en fråga om antal.............................. 
  
 100 
  
 6.1.2 Tillgången idag och i framtiden.................................. 
  
 103 
  
 6.1.3 Strategier för att lösa personalbristen........................ 
  
 111 
  
 6.2 
  
 Äldres deltagande i arbetslivet............................................... 
  
 112 
  
 6.2.1 
  
 En mörk framtidsbild.................................................. 
  
 113 
  
 6.2.2 Åtgärder på kort och lång sikt ................................... 
  
 115 
  
 6.2.3 
  
 Rapport från Arbetslivsinstitutet............................... 
  
 117 
  
 7 
  
 Erfarenheter av äldre yrkesutövare inom hälso- och 
  
 sjukvården ............................................................... 
  
 119 
  
 7.1 
  
 Erfarenheter hämtade från Socialstyrelsens 
  
 tillsynsverksamhet m.m. ........................................................ 
  
 119 
  
 Socialstyrelsen (Meddelandeblad nr 4/93) Äldre 
  
 privatpraktiserande läkare och tandläkare. En 
  
 studie av 49 läkare och 20 tandläkare äldre än 70 
  
 år................................................................................. 
  
 119 
  
 Socialstyrelsen Överförskrivande läkare, en 
  
 tillsynsrapport från 2001........................................... 
  
 121 
  
 Rapport från Socialstyrelsen Kvalitetsarbete bland 
  
 privatpraktiker i västra Sverige  
 1997–2000 .............. 
  
 122 
  
 Individtillsynsärenden år 2001............................................... 
  
 123 
  
 7.2 
  
 HSAN – anmälningar............................................................. 
  
 124 
  
 8 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2003:7 
  
 Behörighetsärenden ............................................................... 
  
 125 
  
 8 
  
 System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet ......... 
  
 131 
  
 8.1 
  
 Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården............................... 
  
 131 
  
 8.2 
  
 Det norska regelverket om legitimation............................... 
  
 133 
  
 Diskussion om behovet av en fast övre åldersgräns i 
  
 Sverige.......................................................................... 
  
 135 
  
 8.3 
  
 Certifiering och ackreditering............................................... 
  
 137 
  
 Personcertifiering................................................................... 
  
 137 
  
 Tidigare behandling av frågor om certifiering och 
  
 ackreditering ............................................................... 
  
 138 
  
 8.4 
  
 Några jämförelser med andra yrkesgrupper......................... 
  
 139 
  
 Järnvägstrafiken m.m............................................................. 
  
 139 
  
 Sjöfarten.................................................................................. 
  
 140 
  
 Luftfarten ............................................................................... 
  
 140 
  
 9 
  
 Allmänna utgångspunkter.......................................... 
  
 143 
  
 Europakonventionen ............................................................. 
  
 144 
  
 Utredningens iakttagelser om ersättningssystemet för 
  
 läkare och sjukgymnaster ........................................... 
  
 146 
  
 10 
  
 Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig 
  
 ersättning................................................................ 
  
 149 
  
 10.1 
  
 Frågans tidigare behandling och utredningens uppdrag...... 
  
 149 
  
 10.2 
  
 Utredningens överväganden om konsekvenserna av ett 
  
 avskaffande av åldersgränserna.............................................. 
  
 151 
  
 10.2.1 Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens 
  
 organisation och ekonomi.......................................... 
  
 151 
  
 10.2.2 Konsekvenser för personalförsörjningen.................. 
  
 153 
  
 10.2.3 Konsekvenser för vårdens kontinuitet och 
  
 kvalitet......................................................................... 
  
 155 
  
 10.2.4 Utredningens samlade konsekvensbedömning......... 
  
 158 
  
 10.3 
  
 Utredningens överväganden och förslag om 
  
 åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning ... 
  
 160 
  
 9 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2003:7 
  
 11 
  
 Möjligheten för tandläkare och tandhygienister att 
  
 utföra tandvård inom tandvårdsförsäkringen efter 70 
  
 års ålder .................................................................. 
  
 165 
  
 11.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 165 
  
 11.2 
  
 Utredningens överväganden och förslag om möjligheten för tandläkare och tandhygienisters att utföra tandvård 
  
 inom tandvårdsförsäkringen efter 70 års ålder ..................... 
  
 165 
  
 12 
  
 Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster ...... 
  
 169 
  
 12.1 
  
 Utredningens uppdrag ........................................................... 
  
 169 
  
 12.2 
  
 Tidigare behandling av frågan om ersättningsetablering ..... 
  
 170 
  
 12.3 
  
 Dagens situation i förhållande till situationen före den 1 
  
 januari 1995............................................................................. 
  
 171 
  
 12.4 
  
 Utredningens överväganden och förslag om 
  
 ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster............. 
  
 175 
  
 13 
  
 Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens 
  
 förslag ..................................................................... 
  
 179 
  
 14 
  
 Författningskommentarer........................................... 
  
 181 
  
 14.1 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om 
  
 allmän försäkring.................................................................... 
  
 181 
  
 14.2 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om 
  
 läkarvårdsersättning ............................................................... 
  
 181 
  
 14.3 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om 
  
 ersättning för sjukgymnastik................................................. 
  
 182 
  
 Särskilda yttranden .......................................................... 
  
 183 
  
 Referenser....................................................................... 
  
 191 
  
 Bilaga 1 Kommittédirektiv................................................. 
  
 195 
  
 10 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2003:7 
  
 Bilaga 2 Deltagare vid Vårdgivarutredningens hearing om 
  
 patientsäkerhet den 27 augusti 2002 ................... 
  
 203 
  
 11 
 Förkortningar 
  
 AFL 
  
 Lagen 
  
 (1962:381) om allmän 
  
 försäkring 
  
 AMS 
  
 Arbetsmarknadsstyrelsen 
  
 AU 
  
 Arbetsmarknadsutskottet 
  
 bet. 
  
 utskottsbetänkande 
  
 BNP 
  
 Bruttonationalprodukten 
  
 dir. 
  
 direktiv 
  
 Ds 
  
 Publikation 
  
 i 
  
 departements- 
  
 serien 
  
 Europakonventionen 
  
 Europeiska konventionen 
  
 om 
  
 skydd för de mänskliga rättig- 
  
 heterna 
  
 och 
  
 de 
  
 grundläggande 
  
 friheterna 
  
 FOL 
  
 Förordningen 
  
 (1994:1121) 
  
 om 
  
 läkarvårdsersättning 
  
 FOS 
  
 Förordningen 
  
 (1994:1120) 
  
 om 
  
 ersättning för sjukgymnastik 
  
 FPA 
  
 Folkpensionsanstalten 
  
 Helsepersonelloven 
  
 Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helse- 
  
 personell m.v. 
  
 HSL 
  
 Hälso- 
  
 och 
  
 sjukvårdslagen 
  
 (1982:763) 
  
 HSAN 
  
 Hälso- 
  
 och 
  
 sjukvårdens 
  
 ansvarsnämnd 
  
 LAS 
  
 Lagen (1982:80) om anställ- 
  
 ningsskydd 
  
 LO 
  
 Landsorganisationen i Sverige 
  
 LOL 
  
 Lagen (1993:1651) om läkar- 
  
 vårdsersättning 
  
 LOS 
  
 Lagen (1993:1652) om ersätt- 
  
 ning för sjukgymnastik 
  
 13 
  
 Förkortningar SOU 2003:7 
  
 LOU 
  
 Lagen (1992:1528) om offentlig 
  
 upphandling 
  
 LYHS 
  
 Lagen (1998:531) om yrkes- 
  
 verksamhet på hälso- och sjuk- 
  
 vårdens område 
  
 prop. 
  
 proposition 
  
 RFV 
  
 Riksförsäkringsverket 
  
 rskr. 
  
 riksdagsskrivelse 
  
 SACO 
  
 Sveriges Akademikers Central- 
  
 organisation 
  
 SAFH 
  
 Statens autorisasjonskontor for 
  
 helsepersonell 
  
 SCB 
  
 Statistiska centralbyrån 
  
 SoS 
  
 Socialstyrelsen 
  
 SoU 
  
 Socialutskottet 
  
 SOU 
  
 Statens offentliga utredningar 
  
 SOSFS 
  
 Socialstyrelsens 
  
 författnings- 
  
 samling 
  
 SWEDAC 
  
 Styrelsen för ackreditering och 
  
 teknisk kontroll 
  
 TCO 
  
 Tjänstemännens 
  
 Centralorgani- 
  
 sation 
  
 TL 
  
 Tandvårdslagen (1985:125) 
  
 14 
 Sammanfattning 
 Inledning 
 I december 2001 beslutade regeringen att tillkalla en särskild utre- dare med uppgift att utreda konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränsen när det gäller offentlig ersättning till läkare enligt lagen om läkarvårdsersättning, till sjukgymnaster enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik samt till tandläkare och tandhygie- nister enligt lagen om allmän försäkring. I uppdraget ingick även att utreda behovet av ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik av förutsättningarna för pri- vata vårdgivare att överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlighet till ersättning från det allmänna för den verksamhet som bedrivs på praktiken. 
 Bakgrunden till uppdraget är bl.a. riksdagens beslut om att arbetstagare fr.o.m. den 1 september 2001 alltid skall ha rätt, men inte skyldighet att stanna kvar i anställningen till 67 års ålder. Som en konsekvens av den höjda åldern för avgångsskyldighet för arbetstagare höjdes även åldersgränsen för läkarvårdsersättning, sjukgymnastikersättning respektive tandvårdsersättning. Arbets- marknadsutskottet fann vid behandlingen av propositionen att åldersgränserna för att få de berörda formerna av ersättning i ett nästa steg skulle avskaffas helt. Utskottet anförde att regeringen därför bör återkomma med ett sådant förslag. Motivet bakom utskottets begäran är att det råder brist på läkare, tandläkare och annan vårdpersonal. 
 För att fullgöra uppdraget har utredningen, förutom att ha tagit del av redan publicerat material, genomfört två enkätundersök- ningar samt en studie av behörighetsärenden i Hälso- och sjukvår- dens ansvarsnämnd (HSAN). Utredningen har vidare anordnat en hearing om patientsäkerhet samt gjort studiebesök i de nordiska länderna. Utredningen har också samrått med Näringslivets nämnd för regelgranskning. 
 15 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:7 
  
 Bakgrund 
 Utredningens uppdrag omfattar således de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som har rätt till offentlig ersättning enligt bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik. Vidare ingår i uppdraget de tandläkare och tandhygienister som utför vård inom tandvårdsför- säkringen. När det gäller de sistnämnda yrkesgrupperna omfattas både offentliga och privata vårdgivare av regelsystemet. 
 För att som privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast ha rätt till offentlig ersättning enligt ersättningslagarna krävs enligt huvud- regeln att vårdgivaren har samverkansavtal med landstinget. Ett samverkansavtal innebär i princip en överenskommelse mellan landstinget och den privata vårdgivaren om att han eller hon får bedriva verksamhet enligt de nationellt fastlagda bestämmelserna. 
 Bland de läkare och sjukgymnaster som idag är verksamma och som har ersättning enligt ersättningslagarna finns emellertid både de som har träffat samverkansavtal med landstinget och läkare/sjukgymnaster som inte har något samverkansavtal. Olika övergångsbestämmelser gör att de ändå omfattas av lagarna. Det handlar bl.a. om läkare och sjukgymnaster som tidigare varit anslutna till försäkringskassan eller som påbörjade sin verksamhet under tiden med etableringsfrihet. 
 Vårdgivarna har rätt till ersättning utifrån tre arvodesnivåer; enkelt arvode, normalarvode och särskilt arvode. Därutöver finns s.k. ersättningstak för vårdgivarna. 
 För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Vissa specialiteter är emellertid undantagna från rätten till ersättning. 
 Sjukgymnastikersättning lämnas för sjukgymnastik som ges av legitimerad sjukgymnast. 
 Vidare lämnas ersättning endast till de som bedriver privat läkarmottagning respektive sjukgymnastikverksamhet på heltid. Läkaren eller sjukgymnasten får inte heller vara anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande inflytande i. 
 Läkarvårdsersättning eller sjukgymnastikersättning lämnas inte till en läkare eller sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt 67 år om inte landstinget medger något annat. 
 16 
  
 SOU 2003:7 
  
 Sammanfattning 
  
 Privata vårdgivare kan också få offentlig ersättning om de träffar ett vårdavtal med landstinget. Ett vårdavtal innebär att parterna själva kommer överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden, former för rapportering m.m. Det finns således inte några nationella bestämmelser/lagstiftning om vårdavtal. 
 Tandvårdsförsäkringen, som är en socialförsäkringsförmån, omfattar alla som är bosatta i Sverige fr.o.m. det år de fyller 20 år. Ersättning för tandvård lämnas enligt lagen om allmän försäkring om vården ges vid en folktandvårdsklinik, en högskola där odontologisk utbildning och forskning bedrivs eller annars genom det allmännas försorg. Ersättning lämnas också om vården ges hos en enskild näringsidkare, ett bolag eller annan juridisk person, under förutsättning att vårdgivaren är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmänna försäkringskassan. 
 För att bli uppförd på en sådan förteckning skall vårdgivaren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tand- hygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller tandhygienister. Vidare krävs att vårdgivaren har  
 F-skattsedel. 
  
 En vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning enligt tandvårdsförsäkringen skall skriftligen anmäla detta till den allmänna försäkringskassa inom vars område verk- samheten skall bedrivas. Om vårdgivaren uppfyller de krav som anges i lagen om allmän försäkring skall försäkringskassan föra upp denna på förteckningen. Om vårdgivaren avser att upphöra med verksamheten eller flytta den till en annan försäkringskassas område skall även detta anmälas till försäkringskassan. 
 Ersättningen utgår endast om tandvården utförts av en tand- läkare eller tandhygienist som inte har fyllt 67 år. 
 Omfattningen 
 Sammanlagt finns det ca 30 000 yrkesverksamma läkare i Sverige. Ett fåtal av dessa är verksamma som privatläkare. Under år 2001 uppgick antalet läkare som fick ersättning enligt lagen om läkar- vårdsersättning till 1 211 st. Därtill kommer ca 580 läkare som i dag har vårdavtal, men som har rätt att återgå till ersättning enligt lagen efter utgången av vårdavtalets giltighet. 
 Det finns för närvarande drygt 11 000 yrkesverksamma sjuk- gymnaster i Sverige. Under år 2001 arbetade 1 564 st. med ersätt- ning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik. Därtill kommer 
 17 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:7 
  
 på motsvarande sätt som för läkarna ca 530 sjukgymnaster med vårdavtal. 
 För grupperna tandläkare och tandhygienister kan, som tidigare nämnts, tandvårdsersättning utgå både för privat och offentligt producerad vård. 
 Det fanns år 2001 ca 7 600 yrkesverksamma tandläkare i Sverige. Av dessa var ca 4 300 offentligt verksamma och ca 3 300 privat- tandläkare. 
 Det fanns år 2001 drygt 2 500 yrkesverksamma tandhygienister i Sverige. Av dessa var ca 1 600 anställda i landstingen och ca 900 egna företagare eller anställda i privat verksamhet. 
 Allmänna utgångspunkter 
 En utgångspunkt för utredningens övervägande och förslag är att se på dessa frågor ur ett patientperspektiv. En annan utgångspunkt är regeringens inriktning att mångfalden av vårdgivare skall öka. 
 Utredningen utgår vidare från att utredningens överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landstingen som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. De förslag som utredningen överväger måste dessutom vara förenliga med landstingens planeringsansvar för hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen. 
 Utredningen har med hjälp av Riksdagens utredningstjänst prö- vat frågan om åldersgränserna i ersättningslagarna är åldersdiskri- minerande och står i strid med Europakonventionen och därmed även med 2 kap. 23 § regeringsformen. Mot bakgrund av utred- ningstjänstens yttrande utgår utredningen från att så inte är fallet. 
 Utredningens iakttagelser om ersättningssystemet för läkare och sjukgymnaster 
 När avtal skall slutas mellan landstinget och en privat vårdgivare föredrar landstingen att sluta vårdavtal framför samverkansavtal. För den enskilde yrkesutövaren finns det emellertid problem med vårdavtal som avtalsform, bl.a. är avtalsperioden ofta kort. Det kan innebära en osäkerhet för en privatpraktiserande läkare eller sjuk- gymnast att bygga upp en praktik för en tidsperiod på några år och sedan inte veta om man får fortsätta eller inte. Ersättningslagarna 
 18 
  
 SOU 2003:7 
  
 Sammanfattning 
  
 för läkare och sjukgymnaster ger däremot enskilda yrkesutövare rätt att arbeta med offentlig ersättning enligt nationellt fastställda regler. Regelverket bygger på att det är en enskild indi- vid/yrkesutövare som ansluts till systemet. 
 Följden av de olika synsätten har blivit att det i dag sluts mycket få nya samverkans- eller vårdavtal med enskilda yrkesutövare. Nya vårdavtal handlar i dag i huvudsak om verksamheter som lands- tingen lägger ut på entreprenad, t.ex. hela vårdcentraler. 
 I de nordiska länderna förekommer olika system för hur den pri- vata vården är organiserad och finansierad. Även om systemen skiljer sig åt mellan länderna ger de utrymme för enskilda privata vårdgivare att verka inom systemen. Samma förutsättningar finns inte riktigt i Sverige. Under förutsättning att det finns en vilja från samhället att enskilda privata vårdgivare även i framtiden skall vara en del av mångfalden av olika vårdgivare inom hälso- och sjuk- vårdssystemet, behöver enligt utredningen formerna för hur de skall kunna vara verksamma med offentlig ersättning ses över. Utredningens uppdrag är dock begränsat. Den översyn av ersätt- ningslagarna som utredningen har i uppdrag att göra handlar om två avgränsade frågor; åldersgränser och ersättningsetablering. 
 Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning 
 En åldersgräns på 65 år för rätt till ersättning infördes i ersätt- ningslagarna för läkare och sjukgymnaster den 1 januari 1996. I tandvårdsförsäkringen infördes motsvarande reglering den 1 januari 1999. Innan dess fanns det inte några åldersgränser i de olika lagarna. 
 Som en konsekvens av den höjda åldern för avgångsskyldighet för arbetstagare till 67 år fr.o.m. den 1 september 2001 höjdes också åldersgränsen för läkarvårdsersättning, sjukgymnastikersätt- ning respektive tandvårdsersättning från 65 år till 67 år. 
 Privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster kan efter med- givande från landstinget arbeta vidare med offentlig ersättning efter 67 års ålder. Någon motsvarande möjlighet för tandläkare och tandhygienister att arbeta efter 67 år inom ramen för tandvårdsför- säkringen finns inte i dag. 
 Utredningen har i direktiven urskiljt tre huvudområden för den konsekvensanalys av ett avskaffande av åldersgränserna som skall göras; nämligen konsekvenser för hälso- och sjukvårdens organisa- 
 19 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:7 
  
 tion och ekonomi, konsekvenser för personalförsörjningen samt konsekvenser för vårdens kontinuitet och kvalitet. 
 Hälso- och sjukvårdens organisation och ekonomi påverkas enligt utredningens bedömning inte på något avgörande sätt om åldersgränserna skulle avskaffas. Utredningen inser naturligtvis landstingens berättigade krav på att kunna fullfölja sitt planerings- ansvar, men det handlar trots allt om ett relativt litet antal läkare och sjukgymnaster, som dessutom skall orka och vilja arbeta efter 67 år. 
 När det gäller konsekvenser för personalförsörjningen kan ett avskaffande av åldersgränserna innebära ett begränsat tillskott av arbetskraft. En av vårdens stora utmaningar i framtiden är också att klara personalförsörjningen. Enligt utredningens bedömning måste den situationen i huvudsak mötas med andra och mer kraftfulla åtgärder än att avskaffa åldersgränsen i de lagar som är aktuella för utredningens arbete. 
 Ett avskaffande av åldersgränsen skulle naturligtvis öka konti- nuiteten mellan vårdgivaren och patienten. Kontinuitetsaspekten bör dock inte överskattas, eftersom en vårdkontakt ändå till slut måste brytas. 
 Vid en samlad bedömning av vilka konsekvenser ett avskaffande av åldersgränserna skulle få anser utredningen att kvalitetsaspekten är den som måste väga tyngst. 
 Även om majoriteten av äldre yrkesutövare inte begår allvarligare misstag kan åldrandet ändå innebära att vårdens kvalitet försämras på olika sätt. Det är också svårt för patienten att bedöma vårdgiva- rens arbete och kvalifikationer. Till detta kommer att samhället har en skyldighet att se till att skattebetalarnas pengar används på bästa sätt. Inom hälso- och sjukvårdssektorn sker dagligen hårda priori- teringar mellan olika behov. Även äldre yrkesutövares verksamhet måste prövas i detta sammanhang – de kanske inte begår någon direkt skada, men kanske inte heller gör någon större nytta. 
 Det är således enligt utredningen inte lämpligt att äldre yrkes- utövare skall kunna arbeta med offentlig ersättning hur länge som helst utan att det – utöver dagens tillsyn och kvalitetsarbete – finns något system för att kontrollera hur de utövar yrket. 
 Den åldersgräns som i dag finns i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik, men med möjlighet att efter prövning arbeta vidare, innebär en möjlighet för lands- tingen att pröva verksamhetens kvalitet. 
 20 
  
 SOU 2003:7 
  
 Sammanfattning 
  
 Utredningen har även studerat alternativ till dagens åldersgränser för att upprätthålla kvalitet och säkerhet i vården. Det handlar bl.a. om en fast övre åldersgräns för legitimationsinnehav eller certifie- ring och ackreditering. En huvudinvändning mot att ersätta dagens åldersgränser med något av dessa alternativ är enligt utredningen att systemet i så fall bör omfatta fler yrkesutövare än de som är föremål för utredningens arbete. De yrkesutövare som är aktuella i den här utredningen utgör bara en liten del av de ca 250 000 legiti- merade yrkesutövarna inom hälso- och sjukvården. Utredningen har emellertid enligt direktiven inte haft i uppdrag att utreda dessa frågor i ett större sammanhang. 
 När det gäller de läkare och sjukgymnaster som omfattas av utredningens uppdrag bedömer utredningen att det nuvarande systemet med en övre åldersgräns i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik är det mest ändamåls- enliga sättet att värna vårdens kvalitet och patienternas säkerhet. 
 Utredningen anser att det på motsvarande sätt skall finnas en övre åldersgräns när det gäller tandläkare och tandhygienister enligt lagen om allmän försäkring. Utredningen anser vidare att tand- läkare och tandhygienister efter prövning skall kunna arbeta inom försäkringen efter det att åldersgränsen uppnåtts. Förslaget och regelverkets närmare utformning behandlas i nästa avsnitt. 
 Detta innebär att det blir möjligt att motverka eller lindra en eventuell personalbrist för samtliga yrkesgrupper som omfattas av utredningens uppdrag genom att äldre yrkesutövare kan bli kvar på arbetsmarknaden. 
 Bristen på vårdgivare är inte generell utan det handlar i stor utsträckning om en regional obalans eller en brist på vissa speciali- teter. Med ett individuellt prövningsförfarande blir det möjligt att åtgärda en bristsituation lokalt, samtidigt som vårdens kvalitet och säkerhet kan upprätthållas. På detta vis anser utredningen att arbetsmarknadsutskottets uttalande farhågor om den framtida per- sonalsituationen kan tillfredsställas. 
 Den nuvarande åldersgränsen på 67 år är emellertid inte själv- skriven. Det torde vara svårt ur kvalitets- och patientsäkerhetsskäl att hävda att dagens åldersgräns i ersättningslagarna och i tand- vårdsförsäkringen är den bästa och att den därför bör ligga fast. Enligt utredningen är det möjligt att höja denna åldersgräns utan att vårdens kvalitet behöver påverkas. Samtidigt är det angeläget att inte åldersgränsen läggs så högt att dess betydelse som kontroll- station avtar. 
 21 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:7 
  
 Vid en samlad bedömning har utredningen stannat för att föreslå att åldersgränsen skall höjas till 70 år när det gäller offentlig ersätt- ning till läkare enligt lagen om läkarvårdsersättning, till sjukgym- naster enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik samt till tand- läkare och tandhygienister enligt lagen om allmän försäkring. 
 Möjligheten för tandläkare och tandhygienister att utföra tandvård inom tandvårdsförsäkringen efter 70 års ålder 
 Nuvarande regelverk innebär att tandvårdsersättning inte kan betalas ut då vården utförs av en tandläkare eller en tandhygienist som nått upp till åldersgränsen, även om han eller hon verkar i ett område där det finns behov av vårdgivare. 
 Om behovet av tandläkare eller tandhygienister inte är tillgodo- sett inom ett visst geografiskt område skall det enligt utredningens uppfattning vara möjligt för yrkesutövare som fyllt 70 år att efter individuell prövning arbeta vidare inom tandvårdsförsäkringen. 
 Utredningen gör vidare bedömningen att Riksförsäkringsverket 
 – i egenskap av central förvaltningsmyndighet på området – är mest lämpat att handha frågan om undantag från åldersgränsen. Riksför- säkringsverket skall samråda med landstinget och de privata vård- givarna. 
 Vid prövningen av ett ärende om undantag från åldersgränsen skall Riksförsäkringsverket, förutom behovet av fortsatt verksam- het, också bedöma innehållet och kvaliteten på den verksamhet som bedrivs. 
 Riksförsäkringsverkets beslut skall kunna överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. 
 Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster 
 Utredningen har enligt direktiven att ta ställning till behovet av ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik när det gäller förutsättningar för privata vård- givare att överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlig- het till ersättning från det allmänna, s.k. ersättningsetablering. 
 Det finns flera faktorer som talar för en förändring av ersätt- ningslagarna så att ersättningsetablering skall tillåtas. Det skulle innebära en ökad kontinuitet för patienterna, eftersom de skulle 
 22 
  
 SOU 2003:7 
  
 Sammanfattning 
  
 kunna fortsätta att gå till samma praktik som tidigare. En annan faktor med betydelse för vårdens kvalitet är att det jämfört med i dag skulle stimulera till en ökad vilja till kompetensutveckling och investeringar även under de sista verksamhetsåren, eftersom man vet att man kan få ersättning för goodwill och de investeringar som gjorts. Vidare skulle återväxten av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster fortsätta. Ytterligare ett skäl för att tillåta ersätt- ningsetablering är att ett yrkes attraktionskraft kan öka när man har möjlighet att etablera sig privat. Att ersättningsetablering i dag inte tillåts kan även påverka andra yrkesutövare än den som är direkt berörd. Det rör sig om situationer då flera vårdgivare gemen- samt driver en praktik, s.k. gruppraktik. 
 Det finns emellertid också skäl som talar emot att ersättnings- etablering skall tillåtas. Utredningen skall enligt direktiven särskilt beakta hur ändringar i lagstiftningen skulle komma att påverka landstingens förutsättningar att planera vården och ekonomin efter de lokala förhållandena. Landstingens planerings- och samverkans- ansvar innebär att landstinget skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. Planeringen skall också avse den hälso- och sjukvård som bedrivs av privata och andra vårdgivare. Eftersom resurserna inom sektorn är begränsade har landstingen således ett stort ansvar för att göra nödvändiga avvägningar av resursförbrukningen mellan och inom olika sektorer av hälso- och sjukvården. 
 I planeringen av hälso- och sjukvården har landstingen i dag – eftersom det krävs avtal – möjlighet att göra samlade överväganden som omfattar både den privata och den offentligt producerade vår- den. I detta system anser utredningen att det i och för sig skulle vara rimligt att läkaren och sjukgymnasten också får möjlighet att överlåta sin praktik. 
 Majoriteten av vårdgivare med ersättning enligt ersättnings- lagarna har emellertid tillkommit antingen under den tid då det fanns rätt att överta en etablering eller under mitten av  
 1990-talet 
  då etableringsfriheten fanns. Landstinget har således inte haft möj- lighet att någon gång ta ställning till behovet av vårdgivarens insats. Landstingets uppgift har begränsats till att betala ut ersättning. 
 Detta har gjort att den sammansättning av läkare inom olika specialiteter respektive sjukgymnaster med olika inriktning som finns i dag, inte är resultat av en aktiv och medveten planering från landstingens sida och därför inte alltid speglar det verkliga behovet av en lämplig mix. Av Landstingsförbundets statistiksammanställ- 
 23 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:7 
  
 ning och den kartläggning utredningen gjort framgår också att följ- den har blivit att vi i dag har en sned geografisk fördelning av läkare och sjukgymnaster, både mellan och inom olika landsting. 
 Mot den bakgrunden anser utredningen att reglerna inte bör ändras, så att en rätt till ersättningsetablering införs. Ett sådant för- slag skulle innebära att dagens struktur permanentas. Det skulle enligt utredningens bedömning vara ett alltför stort ingrepp i landstingens planeringsansvar. 
 Utredningen anser emellertid att landstingen har ansvar för att i god tid innan en privat läkare eller sjukgymnast uppnår åldersgrän- sen kontakta yrkesutövaren för en diskussion om behovet av att driva verksamheten vidare i någon form eller hur en avveckling smidigast kan hanteras. 
 Det finns i dag en stor brist på specialister i allmänmedicin i glesbygden. Fri etablering för allmänläkare i vissa glesbygdsområ- den skulle kunna innebära att man får fler läkare till dessa områden. Utredningen anser att frågan om fri etablering för allmänläkare i glesbygden bör övervägas. Denna fråga ligger emellertid utanför utredningens direktiv. 
 Utredningen har också övervägt frågan om landstingen skall vara skyldiga att ersätta vårdgivare som inte får möjlighet att fortsätta arbeta eller överlåta sin verksamhet. Det är nu över sex år sedan som etableringsfriheten avskaffades och åldersgränsen infördes i ersättningslagarna. Förutsättningarna har således varit kända under en längre tid. Med kända förutsättningar borde det vara möjligt för vårdgivarna att planera t.ex. hyresavtalens längd och avskrivningen av investeringskostnader. 
 Mot bakgrund av att det alltid innebär en viss risk att starta ett företag kan utredningen inte heller i övrigt se att det finns särskilda skäl att införa en skyldighet för samhället att ersätta privata yrkes- utövare som inte får fortsätta sin verksamhet. 
 24 
  
 3 § 
  
 Ersättning för tandvård lämnas om vården ges vid en folktand- vårdsklinik, en högskola där odontologisk utbildning och forskning bedrivs eller annars genom det allmännas försorg. Ersättning läm- nas också om vården ges hos en enskild näringsidkare, ett bolag eller annan juridisk person, under förutsättning att vårdgivaren är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmänna försäk- ringskassan. 
  
 För att bli uppförd på en förteckning enligt första stycket skall vårdgivaren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legiti- merad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller tandhygienister. Vidare krävs att vårdgivaren har F- skattsedel. 
  
 Ersättning lämnas enligt Ersättning lämnas enligt grunder som regeringen fast- grunder som regeringen fast- ställer. Ersättning lämnas endast ställer. Ersättning lämnas endast om tandvården utförts av en om tandvården utförts av en legitimerad tandläkare eller legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist som legitimerad tandhygienist som inte har fyllt 67 år. inte har fyllt  
  
 70  
  
 år.  
  
 Riksförsäk- 
  
 ringsverket får medge undantag från denna åldersgräns. 
  
 25 
  
 Författningsförslag 
 Förslag till 
 lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 
 Härigenom föreskrivs att 2 kap 3 § lagen (1962:381) skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2003:7 
  
 Ersättning lämnas inte för tandvård åt en försäkrad som fyller högst 19 år under det år då vården ges. Om avgiftsfri tandvård åt sådan försäkrad föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125). 
 26 
  
 SOU 2003:7 
  
 Författningsförslag 
  
 Förslag till 
 lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning 
 Härigenom föreskrivs att 9 § lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 9 § 
 Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om läkaren är tjänstledig och vikarierar för en annan läkare. 
 Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare för verksamhet inom företagshälsovård. 
 Läkarvårdsersättning lämnas inte heller till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt 67 år om inte landstinget medger något annat. 
 Läkarvårdsersättning lämnas inte heller till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt  
 70  
 år om inte landstinget medger något annat. 
 27 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2003:7 
  
 Förslag till 
 lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik 
 Härigenom föreskrivs att 9 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 9 § 
  
 Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om sjukgymnasten är tjänstledig och vikarierar för en annan sjukgymnast. 
 Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast för verksamhet inom företagshälsovård. 
  
 Sjukgymnastikersättning 
  
 Sjukgymnastikersättning 
  
 lämnas inte heller till en sjuk- 
  
 lämnas inte heller till en sjuk- 
  
 gymnast som vid behandlings- 
  
 gymnast som vid behandlings- 
  
 tillfället har fyllt 67 år om inte 
  
 tillfället har fyllt  
 70  
 år om inte 
  
 landstinget medger något annat. 
  
 landstinget medger något annat. 
  
 28 
 1 Inledning 
  
 1.1 
  
 Direktiven 
  
 Regeringen beslutade den 20 december 2001 (dir. 2001:119) att tillkalla en särskild utredare med uppgift att utreda konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränsen när det gäller offentlig ersätt- ning till läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL), till sjukgymnaster enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) samt till tandläkare och tandhygienister enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). 
 Enligt direktiven skall utredningen 
 analysera konsekvenserna för hälso- och sjukvårdens organisation, kvalitet, kontinuitet och ekonomi för det fall åldersgränser avskaffas helt i fråga om ersättning enligt LOL, LOS och AFL, 
 redogöra för de invändningar som kan finnas mot att åldersgränsen för vissa vårdgivare för den aktuella ersättningen inte följer den generella gränsen för avgångsskyldighet, 
 analysera om det är ändamålsenligt att avskaffa åldersgränser i syfte att bidra till att avhjälpa bristen på vårdgivare samt 
 för det fall ett avskaffande av åldersgränsen föreslås, överväga behovet av att införa särskilda kontrollrutiner för att bedöma äldre yrkesutövares lämplighet. 
 I uppdraget ingick även att utreda behovet av ändringar i LOL och LOS av förutsättningarna för privata vårdgivare att överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlighet till ersättning från det allmänna för den verksamhet som bedrivs på praktiken. Direk- tiven finns i sin helhet i  
 bilaga 1  
 i detta betänkande. 
 Bakgrunden till uppdraget är riksdagens beslut den 16 maj 2001 om att arbetstagare fr.o.m. den 1 september 2001 alltid skall ha rätt, men inte skyldighet att stanna kvar i anställningen till 67 års ålder. 
 29 
  
 Inledning 
  
 SOU 2003:7 
  
 Det skall i fortsättningen inte vara möjligt att träffa avtal om att arbetstagare är skyldiga att avgå innan de fyllt 67 år (32 a § lagen [1982:80] om anställningsskydd [LAS], prop. 2000/01:78, rskr. 2000/01:211). Som en konsekvens av den höjda åldern för avgångs- skyldighet för arbetstagare, beslutades även att åldersgränsen för de vårdgivare som avses i LOL och LOS skall höjas till 67 år. Vidare beslutades att åldersgränsen för tandvårdsersättning för vård utförd av tandläkare och tandhygienist i AFL skall höjas till 67 år. Arbetsmarknadsutskottet fann vid behandlingen av propositionen att åldersgränserna för att få de berörda formerna av ersättning i ett nästa steg skulle avskaffas helt (bet. 2000/01:AU10). Utskottet anförde att regeringen därför bör återkomma med ett sådant för- slag. 
 Vidare uttalade regeringen i den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården att en ökad mångfald av vårdgivare kan främja utvecklingen inom hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149, s. 47 f.) Med anledning av frågan om mångfald anförde socialutskottet vid behandlingen av propositionen att utskottet erfarit att frågan om rätten att överlåta sin etablering skulle komma att bli föremål för analys för att undersöka det nuvarande regelverkets effekter (bet. 2000/01:SoU5, s. 25). 
  
 1.2 
  
 Utredningsarbetet 
  
 Utredningen påbörjade arbetet den 1 februari 2002. Utredningen har haft 7 protokollförda sammanträden. 
 En utgångspunkt för utredningens arbete har varit redan publice- rat material, bl.a. Landstingsförbundets årliga statistiksammanställ- ningar om den offentligt finansierade privata vårdens omfattning och inriktning, rapporter från Socialstyrelsen och Riksförsäkrings- verket, statliga utredningar, regeringens propositioner m.m. 
 För att närmare klarlägga hur landstingen ser på frågor kring samverkansavtal har utredningen genomfört två enkätundersök- ningar. En mer omfattande till de landsting/regioner med flest antal privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt en mer begrän- sad till övriga landsting. 
 Utredningen har dessutom gjort en studie av behörighetsären- den avseende äldre vårdgivare hos Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (HSAN). 
 30 
  
 SOU 2003:7 
  
 Inledning 
  
 För att diskutera frågor kring patientsäkerhet har utredningen anordnat en hearing med företrädare för Socialstyrelsens centrala och regionala tillsynsenheter, HSAN samt Patientnämnden i Stockholm. 
 Utredningens sekretariat har vidare gjort studiebesök i Finland, Danmark och Norge för att studera den offentligt finansierade pri- vata vårdens förutsättningar i Norden. 
 Utredningen har också, i enlighet med sina direktiv, samrått med Näringslivets nämnd för regelgranskning. Samrådet har avsett överväganden om konsekvenser för små företag. 
  
 1.3 
  
 Andra aktuella utredningar 
  
 De frågor som utredningen behandlar gränsar till utredningsarbete som behandlats/behandlas av andra statliga utredningar. 
 SENIOR 2005 
 Regeringen beslutade i december 1998 att tillkalla en parlamenta- risk beredning med uppgift att skapa förutsättningar för en lång- siktig utveckling av äldrepolitiken (dir. 1998:109). Beredningens analyser och förslag skall utformas utifrån förhållanden i samhället som berör äldres situation under perioden fr.o.m. år 2005 och de därpå närmast följande åren. Beredningen överlämnade i april 2002 diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29). Betänkandet har remissbehandlats inom utred- ningen. Beredningen avser att presentera ett samlat förslag till inriktning för den framtida äldrepolitiken i slutbetänkandet. Detta förslag kommer även att omfatta frågor om vård och omsorg. Slut- betänkandet skall lämnas senast den 1 november 2003. 
 Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 
 Efter regeringsbeslut i september 2000 tillkallades en särskild utre- dare med uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårds- reformen m.m. (dir. 2000:65). I april 2001 överlämnades delbetän- kandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) och i juni 2002 slutbetänkandet Tandvården till 2010 (SOU 2002:53). Regeringen överlämnade i januari 2002 propositionen Bättre tand- 
 31 
  
 Inledning 
  
 SOU 2003:7 
  
 vårdsstöd för äldre m.m. till riksdagen (prop. 2001/02:51, bet. 2001/02:SoU14, rskr. 2001/02:206). Utredningens slutbetänkande har remissbehandlats. 
 Utredningen Vårdens ägarformer – vinst och demokrati 
 Regeringen beslutade i december 2000 att tillkalla en särskild utre- dare med uppdrag att utreda förutsättningarna för att införa sär- skilda tröghetsregler vid beslut om stora förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården samt lämna förslag till sådana regler (dir. 2000:103). Utredaren skall särskilt beakta intresset av att upprätt- hålla en verksamhet som är tillgänglig för alla efter behov. Utreda- rens förslag skall syfta till att det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid överlåtelse av driftsansvaret för den offentligt finansierade vården stärks. Utredaren överlämnade i april 2002 idé- betänkandet Vinst för vården (SOU 2002:31). Betänkandet har remissbehandlats informellt inom utredningen. Utredaren skall lämna sitt slutbetänkande senast den 28 februari 2003. 
 Seniorgruppen 
 I oktober 2001 tillsattes en arbetsgrupp inom Näringsdepartemen- tet med uppgift att undersöka vilka hinder som finns i avtal och lagstiftning för äldre att vara kvar på arbetsmarknaden. Gruppen fick även i uppgift att vid behov föreslå förändringar i författningar. Gruppen överlämnade i april 2002 rapporten Riv hindren för äldre i arbetslivet (Ds 2002:10). Gruppen föreslog att rapporten skulle behandlas inom ramen för trepartssamtalen mellan regeringen och arbetsmarknadens parter. 
 Diskrimineringskommittén 
 Regeringen beslutade den 31 januari 2002 att tillkalla en parlamen- tarisk kommitté (dir. 2002:11) för att bl.a. överväga en gemensam lagstiftning mot diskriminering som omfattar alla eller flertalet diskrimineringsgrunder och samhällsområden. I uppdraget ingår att lämna förslag till hur bestämmelserna om åldersdiskriminering i EU:s direktiv om likabehandling i arbetslivet skall genomföras i Sverige. Mot bakgrund av sitt ställningstagande i fråga om utform- 
 32 
  
 SOU 2003:7 
  
 Inledning 
  
 ningen av en framtida diskrimineringslagstiftning skall kommittén lämna förslag på hur tillsynen och efterlevnaden av en sådan lag- stiftning skall utformas. Kommittén skall redovisa uppdraget senast den 1 december 2004. 
 33 
  
 2 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 Den svenska hälso- och sjukvården bygger på centralt uppsatta mål och decentraliserat verksamhets- och finansieringsansvar. Det demokratiska inflytandet över hälso- och sjukvården utövas till stor del av kommunala politiska församlingar med beskattningsrätt och betydande självständighet i förhållande till regering, riksdag och statliga myndigheter. 
 Ett utmärkande drag är vidare att verksamhetsansvaret respek- tive ansvaret för sjukförsäkringen i huvudsak ligger i skilda system. 
 Riksdagen fastställer genom lagstiftning mål för och krav på hälso- och sjukvården. Lagstiftningen kompletteras genom av regeringen meddelade förordningar samt myndigheternas olika författningar. Till detta kommer målformuleringar etc. i olika överenskommelser som regeringen sluter med företrädare för hälso- och sjukvården. 
 Staten bedriver ingen egen hälso- och sjukvård, utöver en mycket begränsad verksamhet bl.a. inom kriminalvården, utan det är landstingen och kommunerna som sjukvårdshuvudmän som har ansvaret för att befolkningen får en god hälso- och sjukvård. Med landsting avses i detta betänkande även Västra Götalands- och Skåneregionen samt den numera enda landstingsfria kommunen Gotland. Kommunerna har ansvaret för hälso- och sjukvård, exklu- sive läkarinsatser, framför allt för äldre personer i särskilda boendeformer och dagverksamheter. Kommunerna har också möj- lighet att driva hemsjukvård i ordinärt boende efter överenskom- melse med landstinget. Den kommunala hälso- och sjukvården kommer inte att beröras närmare i kapitlet, eftersom den inte berörs av utredningens direktiv. 
 Staten följer utvecklingen inom hälso- och sjukvården bl.a. med hjälp av uppföljning, utvärdering och tillsyn genom Socialstyrelsen. Dessutom svarar staten för en del av finansieringen av hälso- och sjukvården. 
 35 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 SOU 2003:7 
  
 Inom tandvården är andelen privata vårdgivare betydande. I hälso- och sjukvården i övrigt drivs verksamheten i huvudsak i offentlig regi. Den privata vården är av begränsad omfattning. Till största delen är det fråga om verksamhet som bedrivs på entrepre- nad åt sjukvårdshuvudmännen eller på annat sätt är finansierad av dem. Privat producerad och privat finansierad vård förekommer i mycket liten utsträckning. 
 Kännetecknande för hälso- och sjukvården är också att den dag- liga vårdverksamheten i hög grad styrs av hälso- och sjukvårds- personalen, bl.a. som en följd av att staten genom legitimerings- förfarande har delegerat rätten till definierade yrkesgrupper att på eget ansvar tillämpa sina förvärvade kunskaper. Dessa yrkesgrupper har således en stor självständighet, men förväntas i gengäld att följa vissa spelregler där egenkontroll intar en central plats. I frågor som gäller hälso- och sjukvårdens organisation och resursanvändning är vårdpersonalen underställd landstingens politiska organ. Detta är emellertid inte fallet i fråga om diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter i syfte att garantera ett självständigt medi- cinskt beslutsfattande. I stället har hälso- och sjukvårdspersonalen en direkt relation till staten i medicinska frågor i form av regler för yrkesansvar. 
 Det betyder således att det är två parter – sjukvårdshuvudmän- nen och professionerna – som blir föremål för den statliga styr- ningen av sektorn. Utredningen återkommer i kapitel 3 till den lag- stiftning m.m. som berör hälso- och sjukvårdspersonalen. 
 I detta kapitel beskrivs hälso- och sjukvården och tandvården var för sig. I mycket överensstämmer ansvarsförhållandena inom hälso- och sjukvården och tandvården, men det finns också några viktiga skillnader. Förutom den betydligt större andelen privata vårdgivare, kan nämnas att delar av tandvården finansieras inom ramen för den statliga socialförsäkringen (tandvårdsförsäkringen). Ytterligare en skillnad är att den offentliga finansieringen är betydligt mindre inom tandvårdssektorn än inom den övriga hälso- och sjukvården. 
 De totala kostnaderna för hälso- och sjukvården inklusive tand- vården uppgick enligt Nationalräkenskaperna år 2000 till 163 mil- jarder kronor, vilket motsvarar 7,8 procent av bruttonationalpro- dukten (BNP). I dessa siffror ingår emellertid inte kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården. Kostnaderna för den kom- munala hälso- och sjukvården särredovisas inte i den kommunala redovisningen utan vård- och omsorgskostnader, dvs. insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), socialtjänstlagen 
 36 
  
 SOU 2003:7 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 (1980:620) samt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, redovisas tillsammans. Socialstyrelsen (Hälso- och sjukvårdsrapport 2001) beräknar dock att den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården år 2000 kostade 14,6 miljarder kronor, vilket motsvarar 0,7 procent av BNP. För att få en full- ständig bild av hälso- och sjukvårdens andel av BNP år 2000 måste andelen således räknas upp från 7,8 till 8,5 procent. 
  
 2.1 
  
 Landstingens ansvar och kostnader för hälso- och sjukvården 
  
 De huvudsakliga bestämmelserna om landstingets ansvar för hälso- och sjukvården finns i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Med hälso- och sjukvård avses enligt HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. 
 I HSL finns också grundläggande bestämmelser om mål och krav på hälso- och sjukvården. Dessa bestämmelser gäller all hälso- och sjukvård och inte enbart den vård som landstingen har ansvar för. Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Vidare skall den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Detta är den lag- regel som anger att prioriteringar skall ske utifrån medicinska behov – att hälso- och sjukvården skall vara behovsstyrd och inte efterfrågestyrd. 
 Hälso- och sjukvården skall enligt 2 a § HSL bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bl.a. att vården skall vara av god kvalitet, vara trygg och säker för patienten, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall om det inte är uppenbart obehövligt snarast ges en medicinsk bedömning av hälsotillståndet. Patienten eller i vissa fall närstående skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. 
 37 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 SOU 2003:7 
  
 Vidare stadgas i HSL att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa och att det i hälso- och sjukvården skall finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att kunna ge en god vård. 
 Ytterligare bestämmelser i HSL som gäller all hälso- och sjuk- vård är föreskrifter om patientansvarig läkare, ledningen av hälso- och sjukvården, kvalitetssäkring m.m. 
 När det mer specifikt gäller landstingens ansvar för hälso- och sjukvård framgår av HSL att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget och åt vissa kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481). Landstinget har vidare till följd av  
 EU-medlemskapet 
  ett vård- ansvar för vissa i Sverige ej bosatta personer. Om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar vård skall landstinget också erbjuda sådan vård. Landstinget har också visst ansvar inom habilitering, rehabilitering och på hjälpmedels- området m.m. Landstinget svarar också för att det finns en ända- målsenlig organisation för sjuktransporter. 
 Det finns även ett särskilt planerings- och samverkansansvar för landstinget. Landstinget skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. Planeringen skall också avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall landstinget samverka med samhällsorgan, organi- sationer och privata vårdgivare. 
 Vidare skall ledningen av hälso- och sjukvården utövas av en eller flera (kommunala) nämnder. För den ledningen gäller utöver reg- lerna för hälso- och sjukvården bestämmelserna i kommunallagen (1991:900). 
 Det finns också bestämmelser i HSL om hur landstingen skall organisera hälso- och sjukvården, bl.a. att det i landstingets ansvar ingår att det skall finnas sjukhus för vård som kräver intagning i vårdinrättning (sluten vård) och att alla som är bosatta inom lands- tinget skall få tillgång till och kunna välja en fast läkarkontakt i primärvården. 
 Privat vård 
 Landstingets ansvar hindrar inte att någon annan bedriver hälso- och sjukvård. Tvärtom anges uttryckligen i lagstiftningen att 
 38 
  
 SOU 2003:7 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 landstinget får sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter (utom myndighetsutövning) som landstinget ansvarar för enligt HSL. Inom hälso- och sjukvården torde själva vårduppgifterna och de beslut som sker utifrån medicinska indikationer mer sällan vara att anse som myndighetsutövning (prop. 1992/93:43). Annat för- hållande gäller vid vissa särskilda insatser, som t. ex. psykiatrisk tvångsvård. 
 Av kommunallagen framgår att landstinget får lämna över vården av en kommunal angelägenhet, för vars handhavande särskild ord- ning inte föreskrivits, till ett aktiebolag, ett handelsbolag, en eko- nomisk förening, en ideell förening, en stiftelse eller en enskild individ. Enligt kommunallagen skall fullmäktige innan ett landsting lämnar över vården av en landstingsangelägenhet till annan se till att landstinget tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten. 
 En begränsning av landstingens möjligheter att överlåta vård till annan infördes emellertid den 1 januari 2001 då lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akut- sjukhus till annan trädde i kraft. Lagen, som gällde till utgången av år 2002, innebar att uppgiften att ansvara för driften av ett akut- sjukhus inte fick överlämnas till den som avser att driva verksam- heten med syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intres- sent. 
 Regeringen har gett utredningen Vårdens ägarformer – vinst och demokrati (S 2000:08) i uppdrag att bl.a. analysera behovet av och lämna förslag till lagändringar vilka kan komma att bli nödvändiga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret av akutsjukhus skall införas permanent. Utredningen skall lämna sitt slutbetänkande senast den 28 februari 2003. 
 Den offentligt finansierade privata vården finns huvudsakligen i öppenvården. Inom Stockholms läns landsting har emellertid drif- ten av akutsjukhuset S:t Göran övergått till ett privat företag. Mot- svarande har skett i Region Skåne med Simrishamns sjukhus. Detta skedde innan den ovan nämnda s.k. stopplagen trädde i kraft. 
 När ett landsting upphandlar en verksamhet från en privat vård- givare regleras förhållandet mellan landstinget och den privata vårdgivaren i ett vårdavtal mellan parterna. Privata läkare och sjuk- gymnaster kan också ingå samverkansavtal med landstinget. Ett landsting kan emellertid avstå från att teckna samverkansavtal med en privat vårdgivare. Vårdgivaren kan då inte bedriva verksamhet 
 39 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 SOU 2003:7 
  
 med offentlig finansiering. I avsnitt 2.2 redovisas utförligare skill- naden mellan vårdavtal och samverkansavtal. 
 Hälso- och sjukvård kan även bedrivas helt i privat regi utan att något avtal föreligger med landstinget och utan inslag av offentlig finansiering. I dessa fall är vårdgivaren ansvarig för att vården bedrivs med den kvalitet och säkerhet som bl.a. föreskrivs i lag- stiftningen. Dessa vårdgivare omfattas också av Socialstyrelsens tillsyn etc. 
 Patientavgifter 
 Varje landsting beslutar själv om patientavgifternas storlek. Det finns emellertid i HSL bestämmelser som begränsar landstingens avgiftsuttag. För den öppna hälso- och sjukvården gäller att patientavgifterna sammanlagt får uppgå till högst 900 kronor under en tolvmånadersperiod. I lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt- ning samt i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik stadgas vidare att patientavgifter enligt dessa lagar får tas ut med högst samma belopp som gäller för motsvarande vård inom lands- tinget. 
 Den högsta patientavgiften för sluten vård är 80 kronor för varje vårddag. 
 Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården 
 År 2000 uppgick nettokostnaderna för landstingen för hälso- och sjukvård, exklusive tandvård, till 105 miljarder kronor (Lands- tingsförbundet. Bokslutsstatistik 2000). Tre fjärdedelar (81 miljar- der kronor) av kostnaderna avsåg läns- och regionsjukvård och en fjärdedel (24 miljarder kronor) primärvård. 
 Fördelat efter olika verksamheter gick 63 procent till somatisk korttidsvård, 19 procent till öppen primärvård, 11 procent till psykiatrisk vård, 3 procent till geriatrisk vård och 4 procent till övrig verksamhet. 
 Landstingens verksamhet finansieras främst genom landstings- skatten och statsbidrag. 
 1  
 Landstingsskatten uppgick år 2000 till 107,8 miljarder kronor, vilket motsvarade 69 procent av inkoms- 
  
 1  
 Dessa medel finansierar förutom hälso- och sjukvården även annan verksamhet som landstingen bedriver, t.ex. trafik samt utbildning och kultur. 
 40 
  
 SOU 2003:7 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 terna. Det generella statsbidraget utgjorde 10,8 miljarder kronor, 7 procent av inkomsterna. Övriga bidrag uppgick till 21,3 miljarder kronor, 14 procent av inkomsterna. 
 I övriga bidrag ingår statsbidrag för läkemedel inom läkeme- delsförmånen med 15,9 miljarder kronor, 10 procent av inkoms- terna, övriga specialdestinerade statsbidrag med 4,5 miljarder kro- nor, 3 procent av inkomsterna samt övriga bidrag med 0,8 miljarder kronor, 1 procent av inkomsterna. 
 Patientavgifterna till hälso- och sjukvården (exklusive tandvår- den) uppgick till 2,6 miljarder kronor, vilket motsvarar knappt 2 procent av inkomsterna. 
 Vid sidan av dessa inkomster hade landstingen också inkomster bl.a. från försäljning av verksamhet, tjänster, material och varor. 
  
 2.2 
  
 Skillnaden mellan vårdavtal och samverkansavtal 
  
 Vårdavtal 
 Vårdavtal kan definieras som sådana avtal som landstinget ingår med privata vårdgivare (fysiska eller juridiska personer) och där parterna träffar avtal om att vårdgivaren skall vara verksam med offentlig finansiering. Vårdavtalet innebär att parterna kommer överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden, former för rapportering, kvalitetssäkring etc. 
 Ett vårdavtal kan ingås med en enskild privatpraktiserande yrkesutövare, t.ex. en läkare, en sjukgymnast eller en sjuksköterska. Ibland ingås avtalen med yrkesutövaren personligen och ibland är ett bolag avtalspart. Ett vårdavtal kan även ingås för att t.ex. en vårdcentral skall drivas i privat regi med offentlig finansiering. I sådana fall tecknas oftast avtalet med det bolag eller den stiftelse etc. som avser att driva verksamheten. Bolaget etc. blir i det aktuella fallet vårdgivare och har i sin tur att träffa avtal med de enskilda yrkesutövarna, i regel om anställning. 
 Utredningen om sjukvårdsupphandling har haft regeringens uppdrag att analysera tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) på hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamhet med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med sjukvårds- huvudmannen. I betänkandet Upphandling av hälso- och sjuk- vårdstjänster (SOU 1999:149) gjorde utredningen bedömningen 
 41 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 SOU 2003:7 
  
 att vårdavtal skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt LOU och kraven i  
 EG-direktiven. 
  Utredningen föreslog också att en erinran om reglerna i LOU skall tas in i HSL och att även en definition av vad som avses med vårdavtal skall tas in i lagen. Utredningens förslag bereds för närvarande inom Regeringskans- liet. 
 Samverkansavtal 
 Med samverkansavtal avses avtal som ett landsting träffar med en enskild privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast där avtalets innehåll och ersättningen bestäms av lagen om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen om ersättning för sjukgymnastik (LOS) samt i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning (FOL) och för- ordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik (FOS). 
 För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs bl.a. att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Sjukgymnastik- ersättning lämnas för sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast. I kapitel 3 redovisas utförligare bestämmelserna i de båda ersättningslagarna. 
 Vårdgivarna har rätt till ersättning utifrån tre arvodesnivåer; enkelt arvode, normalarvode och särskilt arvode. Därutöver finns s.k. ersättningstak för vårdgivarna. När det gäller justering av arvo- desnivåer, ersättningstak samt övriga förändringar i förordningarna sker i huvudsak förhandlingar mellan parterna – Landstingsförbun- det och Sveriges Läkarförbund respektive Legitimerade Sjukgym- nasters Riksförbund. Ett gemensamt underlag från parterna lämnas sedan till regeringen senast den 1 oktober varje år. Utifrån parter- nas överenskommelse beslutar därefter regeringen i förordningarna om taxornas utformning, ersättningstaken och ersättningsnivåerna. 
 Utredningen om sjukvårdsupphandling gjorde i betänkandet Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster bedömningen att det inte – till skillnad mot vårdavtal – föreligger någon upphandlings- situation då ett landsting tecknar samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster. Utredningen föreslog också att detta skall framgå av HSL och att en definition av vad som avses med samverkansavtal skall tas in i lagen. 
 Utredningen anförde som skäl för sitt ställningstagande att ett samverkansavtal får ses som ett utflöde av en offentligrättslig 
 42 
  
 SOU 2003:7 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 reglering. Vid tecknande av samverkansavtal föreligger inte någon konkurrenssituation mellan olika vårdgivare eftersom alla erbjuds samma ekonomiska villkor. Som tidigare framgått bereds utred- ningens förslag för närvarande inom Regeringskansliet. 
  
 2.3 
  
 Ansvarsförhållanden och kostnader inom tandvården 
  
 Tandvårdens motsvarighet till HSL är tandvårdslagen (1985:125, TL). Lagarna är i princip uppbyggda på samma vis med mål och krav för vården. 
 Med tandvård avses i TL åtgärder för att förebygga, utreda och behandla skador och sjukdomar i munhålan. 
 På motsvarande sätt som i HSL stadgas i TL att varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom lands- tinget och åt vissa kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen. Landstinget har vidare till följd av  
 EU-medlemskapet 
  ett vård- ansvar för vissa i Sverige ej bosatta personer. Om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar tand- vård skall landstinget också erbjuda sådan vård. Tandvård som landstinget själv bedriver benämns i lagen folktandvård. 
 Trots att skrivningarna i HSL och TL är likalydande när det gäller att varje landsting skall erbjuda en god vård åt dem som är bosatta inom landstinget etc. så finns det en skillnad mellan hur landstingets ansvar uttrycks i de båda lagarna. I TL preciseras – i motsats till i HSL – landstingets ansvar för att erbjuda vissa grup- per tandvård. Det handlar om vilka grupper som skall prioriteras. 
 Av 7 § framgår att folktandvården skall svara för tandvård för barn- och ungdomar till och med det år de fyller nitton år samt specialisttandvård till vuxna. Landstinget får också erbjuda övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig. 
 Landstingen får också på samma sätt som när det gäller hälso- och sjukvården sluta avtal med någon annan om att utföra de upp- gifter som landstinget har ansvar för. 
 Det finns även i TL ett särskilt planeringsansvar för landstinget. Landstinget skall planera tandvården med utgångspunkt i befolk- ningens behov av tandvård. Ansvaret omfattar också att patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. 
 43 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 SOU 2003:7 
  
 Landstingen skall i det sammanhanget särskilt svara för uppsö- kande verksamhet bland dem som kommunen har hälso- och sjuk- vårdsansvar för, får hemsjukvård, omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) eller är bosatta i egen bostad och har ett motsvarande behov av vård, omsorg och service som de övriga nämnda grupperna. Landstingen skall också svara för att dessa personer erbjuds nödvändig tandvård. Landstinget skall vidare se till att tandvård erbjuds till dem som har behov av sär- skilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid (TL, 8 a §). 
 Planeringen skall även avse den tandvård som erbjuds av annan än landstinget. I TL skrivs också uttryckligen att de patienter med särskilda tandvårdsbehov som omnämns ovan skall ha rätt att välja om behandlingen skall utföras av folktandvården eller av en privat vårdgivare. 
 I likhet med HSL finns också i TL föreskrifter om samverkan samt att ledningen av folktandvården skall utövas av en eller flera nämnder. Även bestämmelser om kvalitetssäkring behandlas på samma sätt i TL som i HSL. 
 Tandvårdsförsäkringen 
 Tandvårdsförsäkringen, som är en socialförsäkringsförmån, omfattar alla som är bosatta i Sverige fr.o.m. det år de fyller 20 år. Tandvårdsersättning kan också i vissa fall – som en följd av EU- medlemskapet – lämnas med stöd av förordningen (EEG) nr 1408/71 samt med stöd av konventioner och överenskommelser. 
 Bestämmelser om ersättning från staten till dem som bedriver tandvård finns i 2 kap. 3 § i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Ersättning lämnas om vården ges av en offentlig vårdgivare eller av en enskild vårdgivare som är uppförd på en förteckning upprättad av försäkringskassan. I kapitel 3 redovisas utförligare reglerna kring vårdgivares anslutning till försäkringen. 
 Ersättningen lämnas enligt de grunder som anges i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. De belopp som lämnas framgår av tandvårdstaxan som är intagen som en bilaga till förordningen. I tandvårdstaxan görs en uppdelning mellan bastandvård samt prote- tik och tandreglering. 
 För bastandvård lämnas ett grundbelopp för varje åtgärd, dock med undantag för undersökning av patienter mellan 29 år och 64 år. 
 44 
  
 SOU 2003:7 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 Fr.o.m. den 1 juli 2002 får också personer över 64 år högre tand- vårdsersättning för bastandvård. Ersättningsnivån motsvarar i dessa fall i huvudsak ett och ett halvt grundbelopp. 
 För protetik och tandreglering lämnas tandvårdsersättning när de samlade grundbeloppen under en behandlingsomgång överstiger karensbeloppet på 3 500 kronor. Reglerna om karensbeloppet, som inte gäller för avtagbara proteser, innebär att det från den tillerkända försäkringsersättningen dras 3 500 kronor innan någon ersättning från försäkringen utbetalas. 
 Fr.o.m. den 1 juli 2002 infördes också ett högkostnadsskydd för äldre. Högkostnadsskyddet gäller fr.o.m. det kalenderår under vil- ket en person fyller 65 år och avser all protetik och implantat. Kostnaden för protetiska ersättningar, exklusive kostnaden för vissa material, får under en behandlingsomgång uppgå till högst 7 700 kronor. I motsats till det ovan nämnda karensbeloppet inne- bär högkostnadsskyddet således ett tak för patientens kostnader för denna typ av tandvård. 
 En vårdgivare och en patient kan också teckna avtal om abonne- mang på bastandvård. Avtalet innebär att patienten betalar ett fast pris för all bastandvård som han eller hon behöver under två år. 
 Människor som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård p.g.a. långvarig sjukdom eller funktionshinder har rätt till ersättning med dubbla grundbelopp för all bastandvård, om vård- behovet beror på sjukdomen eller funktionshindret. I dessa fall ersätts också undersökningar även om patienten är äldre än 29 år. För protetik och tandreglering tillämpas inte reglerna om karens- belopp. 
 Försäkringskassan betalar ut tandvårdsersättning till vårdgivaren, men ersättningen skall komma patienterna till godo genom att vårdgivaren räknar av tandvårdsersättningen från totalarvodet. 
 Det råder fri prissättning på tandvård vilket betyder att varje vårdgivare själv bestämmer priset på den tandvård de ger. Enligt TL skall kostnaden för tandvården vara skälig med hänsyn till behand- lingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. En nyligen genomförd lagändring innebär att det i TL har förtydligats att det är landstingsfullmäktige som skall besluta om folktandvårdens priser på tandvård. Priset på en tandvårdsbehand- ling kan alltså variera beroende på vilken tandläkare respektive tandhygienist en patient väljer. Den fria prissättningen innebär att priset för en behandling inte står i någon fast relation till det ersättningsbelopp som lämnas från tandvårdsförsäkringen. 
 45 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 SOU 2003:7 
  
 För att tandvårdsersättning skall betalas ut måste vissa behand- lingar förhandsprövas av försäkringskassan innan de påbörjas. För- säkringskassan skall ta ställning till om behandlingen är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat och om försäkringen därför skall ersätta en del av behandlingskostnaden. 
 Patientavgifter 
 Till skillnad från avgifterna inom hälso- och sjukvården varierar patienternas avgifter för tandvård mycket mellan olika patient- grupper. 
 Enligt TL är tandvård för barn- och ungdomar upp till 19 år avgiftsfri. 
 De patienter som landstinget har ett särskilt ansvar för – bl.a. patienter inom kommunernas särskilda boendeformer – är tillför- säkrade avgiftsfri uppsökande undersökning och betalar i övrigt patientavgifter enligt det avgiftssystem som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. Även patienter som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling betalar den avgift som gäller för öppen hälso- och sjukvård. Detsamma gäller sådana oralkirurgiska undersökningar och behandlingar som kräver tekniska och medi- cinska resurser som finns på ett sjukhus. Eftersom många inom de nämnda patientgrupperna har frikort, så kostar många gånger tand- vården inte något för den enskilda patienten. 
 Som tidigare nämnts finns det också ett högkostnadsskydd för äldre patienter som innebär att kostnaden för protetiska ersätt- ningar, exklusive kostnaden för vissa material, under en behand- lingsomgång får uppgå till högst 7 700 kronor. 
 För övriga patienter bestäms patientavgifternas storlek av den enskilda vårdgivarens priser, eftersom det – som tidigare framgått – råder fri prissättning på tandvård. 
 Tandvårdsöversyn 2000 
 Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 överlämnade i juni 2002 sitt slutbetänkande Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) till rege- ringen. 
 I betänkandet föreslås bl.a.: 
 46 
  
 SOU 2003:7 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 Att landstingens ansvar skall omfatta all tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktionshinder och att all sådan tandvård skall betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Genom detta skulle det bli ett enhetligare ersättningssystem för tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder. 
 Vissa förtydliganden i tandvårdslagen när det gäller de grupper som landstinget har ett särskilt uppsökande ansvar för (8 §). 
 Att de som lämnar den avgiftsfria barn- och ungdomstand- vården skall få ett värdebevis som hos valfri tandläkare eller tandhygienist gäller som delbetalning för tandvårdsabonne- mang eller åtgärdsdebiterad tandvård. Beviset skall ha ett värde på 600 kronor. 
 Ökat stöd för bastandvård. Förslaget innebär bl.a. att tand- vårdsersättning för undersökning införs för åldersgruppen 30– 64 år, att grundbeloppet räknas upp för undersöknings- och förebyggande åtgärder m.fl. åtgärder samt att tandvårdsersätt- ningen för förebyggande åtgärder höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla. 
 Att regeringen ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag till kredit- garantisystem. 
 Betänkandet bereds för närvarande inom Regeringskansliet. 
 Kostnader för tandvården 
 År 2000 uppgick tandvårdens kostnader till drygt 14,3 miljarder kronor. 
 Tandvården finansieras i huvudsak av patientavgifter. Dessa utgjorde år 2000 drygt 61 procent av de totala kostnaderna. Statens andel via tandvårdsförsäkringen uppgick till drygt 11 procent. 
 En del av statens bidrag till tandvårdens finansiering (knappt 3 procent) ges också via landstingen. Landstingens kostnader för de patienter som skall erbjudas tandvård inom ramen för det avgiftssystem som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården ersätts av staten. 
 Landstingens andel av finansieringen motsvarar ca 25 procent av kostnaderna. Av nedanstående tabell framgår kostnadernas fördel- ning på respektive part. 
 47 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering 
  
 SOU 2003:7 
  
 Tabell 1.  
 Tandvårdens totala kostnader år 2000. Miljoner kronor 
  
 Kostnader 
  
 Patientavgifter 
  
 8 822 
  
 - Därav offentlig tandvård 
  
 2 283 
  
 - Därav privat tandvård 
  
 6 539 
  
 Landstingens nettokostnader 
  
 3 411 
  
 Landstingens investeringsutgifter 
  
 151 
  
 Tandvårdsförsäkringen (staten) 
  
 1 414 
  
 Statsbidrag till landstingen för särskilt tandvårdsstöd 
  
 405 
  
 Administrationskostnader för försäkringen 
  
 163 
  
 Summa 
  
 14 366 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001. 
 I kalkylen ingår inte kostnaderna för utbildning av tandvårdsperso- nal och inte heller de indirekta kostnaderna i form av patienternas inkomstbortfall vid besök i tandvården. 
 I sammanhanget bör också noteras att statens bidrag till tand- vården har ökat jämfört med år 2000. Tandvårdstödet tillfördes 100 miljoner kronor år 2001 och 300 miljoner kronor år 2002. För år 2003 och framåt tillförs ytterligare 300 miljoner kronor. 
 48 
  
 3 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 Som framgår av kapitel 2 kan privata vårdgivare få offentlig ersätt- ning om de träffar ett vårdavtal med landstinget. Ett vårdavtal innebär att parterna kommer överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden, former för rapportering m.m. Det finns således inte några nationella bestämmelser/lagstiftning om vård- avtal. 
 I detta kapitel redovisas tidigare och nu gällande nationella bestämmelser för privatpraktiserande läkares respektive sjukgym- nasters rätt till offentlig ersättning i de fall vårdavtal inte har träf- fats med landstinget. Vidare redovisas de nationella reglerna för tandläkares och tandhygienisters möjlighet att arbeta inom det offentliga ersättningssystemet (tandvårdsförsäkringen). När det gäller dessa yrkesgrupper omfattas både offentliga och privata vårdgivare av regelsystemet. 
 Redovisningen har i huvudsak begränsats till de områden som är relevanta för utredningen, dvs. åldersgränser för yrkesutövaren samt etableringsbestämmelser för privata vårdgivare. 
 I kapitlet redovisas också bestämmelser om yrkesansvar och patientsäkerhet samt viss arbetsrättslig lagstiftning. 
  
 3.1 
  
 Ersättningsregler för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster 
  
 Fr.o.m. den 1 januari 1975 infördes ett nytt ersättningssystem för läkarvård hos privatpraktiserande läkare. Motsvarande system infördes den 1 april 1977 för sjukvårdande behandling som utfördes av privatpraktiserande sjukgymnast. Bortsett från ändringar i anslutningsreglerna år 1985 var ersättningsreglerna i princip oförändrade fram till år 1994. Därefter har de varit föremål för flera förändringar. 
 49 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 SOU 2003:7 
  
 Regler  
 1975–1993 
  
 Den öppna vård som före år 1994 bedrevs i privat regi med offent- lig finansiering enligt nationella bestämmelser skedde genom att läkarna och sjukgymnasterna var anslutna till den allmänna försäk- ringen. 
 Enligt 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) gavs ersättning från den allmänna försäkringen för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling med anledning av sjukdom som lämnades av läkare eller sjukgymnast om dessa var uppförda på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Före- skrifter om ersättning och uppförande på förteckning fanns i läkar- vårdstaxan (1974:699) och förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling, den s.k. behandlingstaxan. 
 I läkarvårdstaxan fanns bestämmelser om anslutning till försäk- ringen samt om arvoden och patientavgifter. Före år 1985 rådde fri etablering för privatpraktiserande läkare. En privatpraktiserande läkare som anmälde att han eller hon avsåg att följa den av rege- ringen fastställda läkarvårdstaxan fördes upp på försäkringskassans förteckning. Anslutningsbestämmelserna ändrades fr.o.m. år 1985. Det var en följd av det ändrade systemet för ersättning från sjuk- försäkringen till landstingen (den s.k. Dagmarreformen), som bl.a. innebar att landstingen fick det egentliga finansieringsansvaret för privata läkare och sjukgymnaster med offentlig finansiering. 
 För försäkringsanslutna läkare krävdes fr.o.m. den 1 januari 1985 att landstinget tillstyrkte etableringen. För läkare som hade för avsikt att bedriva heltidspraktik gjordes – inledningsvis som en för- söksverksamhet som permanentades fr.o.m. år 1988 – tre undantag från kravet på tillstyrkan från landstinget. 
 Det gällde för det första när läkare övertog en befintlig praktik från en kollega som var försäkringsansluten och den övertagande läkaren drev praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inrikt- ning, s.k. ersättningsetablering. Det gällde också när läkare etable- rade sig på en ort inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom vissa angivna kommuner i Norrland. Det tredje undantaget avsåg läkare som vikarierade för ansluten läkare. 
 En läkare som var anställd hos landstinget fick inte föras upp på förteckningen om läkarens veckoarbetstid var 17 timmar eller mer hos landstinget. Anslutningsreglerna före år 1985 innebar att en 
 50 
  
 SOU 2003:7 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 privatpraktiserande läkare som var heltidsanställd hos landstinget kunde vara ansluten till försäkringen (fritidspraktiker). 
 Det fanns inga åldersgränser för rätt till ersättning. Däremot fanns två olika taxor; en normaltaxa och en särskild taxa. Den senare var något lägre än normaltaxan och gällde för anslutna läkare fr.o.m. det år läkaren fyllde 66 år. Anledningen till att ha en särskild taxa var att läkare efter 65 års ålder betalade en särskild löneskatt i stället för sociala avgifter. Löneskatten var lägre än de sociala avgifterna. 
 Behandlingstaxans konstruktion för sjukgymnaster motsvarade i stort sett läkarvårdstaxans. Anslutningsbestämmelserna var i prin- cip desamma med undantag för att det inte fanns någon 17 tim- marsregel. En sjukgymnast skulle för att bli uppförd på förteck- ningen – förutom att vara legitimerad – ha fullgjort viss tids tjänst- göring hos landstinget eller annan jämförbar tjänstgöring. 
 Husläkarlagen 
 Den 1 januari 1994 trädde lagen (1993:58) om husläkare i kraft. Ett husläkarsystem skulle successivt införas i hela landet och vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995. 
 I lagen fanns bl.a. bestämmelser om hur den enskilde kunde välja och byta husläkare, husläkarens uppgifter, behörighetskrav, verk- samhetens omfattning, ersättningssystemets konstruktion och etablering som husläkare. 
 Etableringsbestämmelserna innebar att varje läkare som upp- fyllde behörighetskravet och som var beredd att ansvara för de uppgifter som en husläkare har enligt husläkarlagen eller lands- tingens bestämmelser hade rätt att etablera sig som husläkare i pri- vat verksamhet. Landstingen var i dessa fall skyldiga att lämna ersättning för verksamheten. 
 Ersättningslagarna 
 Genom de s.k. ersättningslagarna – lagen (1993:1651) om läkar- vårdsersättning (LOL) och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) – övertog landstingen och de då tre lands- tingsfria kommunerna det direkta kostnadsansvaret från staten för 
 51 
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning SOU 2003:7 
 ersättningen till de privata läkare och sjukgymnaster som var anslutna till försäkringskassan. 
 Med lagarna, som började gälla fr.o.m. den 1 januari 1994, inför- des också i princip fria etableringsmöjligheter för läkare och sjuk- gymnaster att driva verksamhet med offentlig finansiering. Under förutsättning att läkaren eller sjukgymnasten bedrev verksamheten på heltid och inte var anställd inom något landstings hälso- och sjukvård hade man rätt till etablering med ersättning enligt ersätt- ningslagarna och vissa av regeringen beslutade taxebestämmelser. Enligt huvudregeln krävdes det enbart att läkaren eller sjukgym- nasten meddelade landstinget, senast sex månader innan verksam- heten skulle påbörjas, sin avsikt att lämna läkarvård eller sjukgym- nastikbehandling med offentlig finansiering. 
 Läkarvårdsersättning lämnades för vård som gavs av privatprakti- serande läkare med specialistkompetens och som inom den öppna vården bedrev mottagningsverksamhet för enskilda patienter. Vissa specialistkompetenser undantogs dock, bl.a. omfattades inte – mot bakgrund av husläkarreformens genomförande – specialister i all- mänmedicin av detta ersättningssystem. 
 Sjukgymnastikersättning lämnades för behandling som gavs av legitimerad sjukgymnast i privat verksamhet. Det fanns också krav på att sjukgymnasten skulle ha varit verksam i den offentligt finan- sierade vården under viss tid. 
 Regeringen föreslog i propositionen Arvoden till privatpraktise- rande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjuk- vårdshuvudmännen m.m. (prop. 1993/94:75), som föregick de nya lagarna, att en åldersgräns på 70 år skulle införas i lagen om läkar- vårdsersättning, i lagen om ersättning för sjukgymnastik samt i husläkarlagen. Som motiv för förslaget anfördes dels att den all- männa pensionsåldern med en rörlig del upp till 70 år även generellt bör gälla för privatpraktiserande verksamhet, dels patientsäkerhets- skäl. 
 Vid riksdagens behandling av propositionen menade emellertid socialutskottet att en bestämmelse om en  
 70-årsgräns 
  för läkar- vårdsersättning inte behövdes (bet. 1993/94:SoU14, rskr. 1993/94:118). Utskottet konstaterade att åldersgränsen i praktiken skulle gälla ett fåtal läkare. Samtidigt skulle införandet av en strikt åldersgräns medföra att äldre patienter behöver byta läkare som de anlitat sedan många år. När det gäller läkares lämplighet kunde den enligt utskottet bedömas av försäkringskassans förtroendeläkare (försäkringskassan skötte under den här perioden administrationen 
 52 
  
 SOU 2003:7 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 av ersättningarna) och Socialstyrelsen. Socialutskottet gjorde samma bedömning för privatpraktiserande sjukgymnaster och husläkare, dvs. att någon åldersgräns inte behövdes. 
 Prop. 1994/95:109 
 Den 1 januari 1995 infördes begränsningar för läkare och sjukgym- naster att ansluta sig till den nationella ersättningsregleringen enligt husläkarlagen, lagen om läkarvårdsersättning samt lagen om ersätt- ning för sjukgymnastik. Regeringen föreslog i proposition Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m. (prop. 1994/95:109) att den under år 1994 s.k. fria etableringsrätten skulle upphöra fr.o.m. den 1 januari 1995. Regeringen föreslog i stället att den som i fortsättningen ville etablera sig som privat- praktiserande husläkare, specialistläkare i öppen vård eller sjuk- gymnast skulle träffa ett samverkansavtal med landstinget för att få tillgång till offentlig finansiering. Samverkansavtal innebär i stort sett att den privata vårdgivaren kommer överens med landstinget om att få bedriva verksamhet med ersättning enligt nationellt fast- ställda bestämmelser. 
 I övergångsbestämmelserna föreskrevs emellertid att en läkare eller sjukgymnast som vid lagändringens ikraftträdande var verk- sam med ersättning enligt de aktuella lagarna hade rätt till fortsatt ersättning utan samverkansavtal enligt de nya föreskrifterna. Det- samma gällde de yrkesutövare som före den 14 november 1994 anmält sin avsikt att etablera sig men ännu inte startat sin verksam- het. Om verksamheten inte startat den 14 maj 1995 krävdes dock samverkansavtal. 
 Regeringen föreslog i övrigt inga undantag från kravet på sam- verkansavtal med landstingen, vilket i praktiken innebar att rätten till ersättningsetablering upphörde, liksom rätten till fri etablering i de s.k. stödområdena. 
 Det huvudsakliga motivet till att regeringen föreslog riksdagen att ändra etableringsbestämmelserna var att ge landstingen reella möjligheter att fullgöra sitt planeringsansvar enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) genom att påverka de privata vårdgivarnas verksamhetsinriktning och lokalisering utifrån befolkningens behov. Regeringen menade också att det fanns oroande uppgifter om etableringsbestämmelsernas ekonomiska konsekvenser och 
 53 
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning SOU 2003:7 
 ansåg att de föreslagna ändringarna ökade möjligheterna att kontrollera totalkostnaderna. 
 Riksdagen godkände propositionen (bet. 1994/95:SoU10, rskr. 1994/95:133). 
 Prop. 1994/95:195 
 Genom propositionen Primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195, bet. 1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383) upphävdes husläkarlagen vid utgången av år 1995. Regeringen menade att verksamhet som privatpraktiserande läkare inom primärvården och den ersättning som lämnas för sådan verksamhet i fortsättningen skulle regleras i vårdavtal mellan parterna. Lagen om läkarvårds- ersättning ändrades emellertid så att även läkare i privat verksamhet i primärvården fick rätt till ersättning enligt lagen. Det blev således möjligt också för privatpraktiserande specialister i allmänmedicin att få rätt till offentlig ersättning om de träffade ett samverkans- avtal med landstinget. 
 De husläkare som enligt övergångsbestämmelserna i samband med prop. 1994/95:109 hade rätt till fortsatt ersättning enligt hus- läkarlagen utan samverkansavtal fick i stället rätt till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning. 
 Riksdagens och regeringens motiv för att upphäva husläkarlagen var framför allt att den var onödigt detaljerad och att varje lands- ting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förut- sättningar utan centrala påbud. När det gäller husläkarsystemet var det till skillnad från privatpraktiserande specialistläkare och sjuk- gymnaster inte främst kostnadsmässiga aspekter som var avgörande för att lagen skulle upphävas. Systemet i sig innebar enligt rege- ringen knappast något hot mot landstingens möjligheter till total- kostnadskontroll. 
 Propositionen innebar vidare att sjukvårdshuvudmännens plane- ringsansvar även för vård som utförs i privat regi preciserades i hälso- och sjukvårdslagen. 
 I propositionen föreslog regeringen också att läkarvårdsersätt- ning och sjukgymnastikersättning inte längre skulle lämnas till läkare och sjukgymnaster som vid behandlingstillfället har fyllt 65 år. Enligt regeringen fanns det flera skäl som talade för en åldersgräns. Ett sådant skäl var att en åldersgräns, då 65 år, fanns för offentliganställda läkare och sjukgymnaster. Ytterligare skäl 
 54 
  
 SOU 2003:7 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 som talade för en åldersgräns var landstingens behov av att kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi i samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning. 
 Samtidigt påpekades de offentliganställdas möjligheter att kvar- stå i anställning efter uppnådd pensionsålder om arbetsgivaren medger detta. Regeringen noterade också att åldersgränsen i ersätt- ningslagarna inte innebär något hinder mot vårdavtal med läkare och sjukgymnaster som uppnått 65 års ålder. Särskilt i de fall landstinget har en generös inställning när det gäller möjligheten för landstingsanställda yrkesutövare som så önskar att fortsätta arbeta även efter 65 år, bör enligt regeringen sådana vårdavtal ingås med privatpraktiker som har motsvarande önskemål. Landstinget bör i sin bedömning vidare ta erforderlig hänsyn till att pågående behandlingar inte avbryts. 
 Prop. 1996/97:123 
 I propositionen Privata vårdgivare (prop. 1996/97:123) föreslogs att vårdgivare som fyllt 65 år skulle kunna fortsätta att vara verk- samma med läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning under förutsättning att landstingen medger detta, dvs. krav på vårdavtal som enda avtalsform föreslogs försvinna. I propositionen föreslogs också att läkare och sjukgymnaster som fyllt 65 år skulle kunna vikariera med ersättning enligt de nationella ersättningsreglerna om landstinget medger detta. 
 Vidare föreslogs i propositionen att kravet för sjukgymnaster på tidigare tjänstgöring i offentlig finansierad vård skulle tas bort. 
 Riksdagen beslutade i enlighet med förslagen (bet. 1996/97:SoU17, rskr. 1996/97:263). 
 Prop. 2000/01:78 
 I och med regeringens proposition Rätt att arbeta till 67 års ålder (2000/01:78) infördes en ny tvingande bestämmelse i lagen (1982:80) om anställningsskydd som ger en arbetstagare rätt, men inte skyldighet, att kvarstå i anställningen till 67 år. 
 Som en konsekvens av denna ändring höjdes också åldersgränsen för rätt till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik till 67 år fr.o.m. den 1 sep- 
 55 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 SOU 2003:7 
  
 tember 2001. Den höjda åldersgränsen gäller alla som vid ikraftträ- dandet var under 67 år. 
 Regeringen ansåg det däremot inte rimligt att föreslå ytterligare höjning av åldersnivån för läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik ovanför den generella gränsen för avgångsskyldig- het. Gränserna bör enligt regeringens uppfattning följas åt. 
 Riksdagen tillstyrkte regeringens förslag att åldersgränsen i ersättningslagarna skulle höjas till 67 år (bet. 2000/01:AU10, rskr. 2000/01:211). Riksdagen ansåg också att åldersgränserna för att få de berörda formerna av ersättning i ett nästa steg skall avskaffas. Riksdagen tillkännagav regeringen att snarast återkomma med ett sådant förslag. Detta förslag skall också omfatta tandvårdsersätt- ningen. 
 Sammanfattning av genomförda förändringar 
 De förändringar som genomförts under  
 1990-talet 
  kan samman- fattas i följande tabell. 
  
 Tabell 1 
 . Förändringar i ersättningssystemen för privatpraktise- rande läkare och sjukgymnaster 
  
 Regler om 
  
 1985– 
  
 Husläkar- 
  
 Ers. 
  
 Prop. 
  
 Prop. 
  
 Prop. 
  
 1993 
  
 lagen 
  
 lagarna 
  
 1994/95: 
  
 1994/95: 
  
 1996/97: 
  
 1994 
  
 1994 
  
 109 
  
 195 
  
 123 
  
 Etablerings- 
  
 Nej, 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej, krav 
  
 – 
  
 – 
  
 frihet 
  
 utom i 
  
 på sam- 
  
 gles- 
  
 verkans- 
  
 bygden 
  
 avtal 
  
 Ersättnings- 
  
 Ja 
  
 Ja, följer 
  
 Ja, följer 
  
 Nej, krav 
  
 – 
  
 – 
  
 etablering 
  
 av etb. 
  
 av etb. 
  
 på sam- 
  
 friheten 
  
 friheten. 
  
 verkans- 
  
 avtal 
  
 Ålders- 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 65 år, med 
  
 65 år*, 
  
 gräns 
  
 möjl. till 
  
 med möjl. 
  
 und. vid 
  
 till und. 
  
 vårdavtal 
  
 efter ök. 
  
 *67 år fr.o.m. den 1 september 2001 (prop. 2000/01:78). 
 56 
  
 SOU 2003:7 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 Sammanfattning av nu gällande regler 
 För att som privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast ha rätt till offentlig finansiering, utan att ha ett vårdavtal med landstinget, krävs enligt huvudregeln att vårdgivaren har samverkansavtal med landstinget. 
 Ett samverkansavtal innebär, som tidigare framgått, att en pri- vatpraktiserande läkare eller sjukgymnast kommer överens med landstinget om att bedriva verksamhet med ersättning enligt natio- nellt fastlagda bestämmelser i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Till de båda ersättnings- lagarna finns verkställighetsföreskrifter i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersätt- ning för sjukgymnastik. 
 Bland de läkare och sjukgymnaster som idag är verksamma och som har ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik finns emellertid både de som har träffat samverkansavtal med landstinget och läkare/sjukgymnaster som inte har något samverkansavtal. Olika övergångsbestämmelser gör att de ändå omfattas av lagarna. Det handlar om läkare och sjukgymnaster som tidigare varit anslutna till försäkringskassan eller som påbörjade sin verksamhet under tiden med etablerings- frihet samt husläkare som enligt övergångsbestämmelser övergick till att ge vård mot ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning. 
 För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Även läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) omfat- tas av ersättningssystemet. Vissa specialiteter är emellertid undan- tagna från rätten till ersättning. Det handlar bl.a. om läkare med specialistkompetens enbart i radiologiska specialiteter, socialmedi- cin och skolhälsovård. 
 Sjukgymnastikersättning lämnas för sjukgymnastik som ges av legitimerad sjukgymnast. 
 Dock lämnas varken läkarvårdsersättning eller sjukgymnastik- ersättning för verksamhet inom företagshälsovården. Äldre bestämmelser gäller emellertid till utgången av år 2003 för vård som lämnas av läkare eller sjukgymnast som innan den 1 januari 2000 varit verksam inom företagshälsovården och då haft rätt till ersätt- ning enligt ersättningslagarna. 
 57 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 SOU 2003:7 
  
 Vidare lämnas ersättning endast till den som bedriver privat läkarmottagning respektive sjukgymnastikverksamhet på heltid. Läkaren eller sjukgymnasten får inte heller vara anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande inflytande i. 
 Läkarvårdsersättning eller sjukgymnastikersättning lämnas inte till en läkare eller sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt 67 år om inte landstinget medger något annat. 
  
 3.2 
  
 Ersättningsregler för tandläkare och tandhygienister 
  
 I och med 1974 års tandvårdsreform infördes en allmän tand- vårdsförsäkring – ett ersättningssystem för vuxentandvården. Ersättning för tandvård lämnades enligt 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring (AFL) om vården gavs vid en folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg eller lämnades av tandläkare, som var uppförd på en av den all- männa försäkringskassan upprättad förteckning. 
 Det fanns inga åldersgränser för tandläkares eller dennes vård- personals rätt att arbeta inom ramen för försäkringen, men det rådde anslutningsbegränsning för privatpraktiserande tandläkare. Tandläkare kunde endast föras upp på försäkringskassans förteck- ning efter särskild prövning av att de uppfyllde något av följande villkor: 
  
 1. 
  
 Om de avsåg att ersätta en heltidsverksam tandläkare som avlidit eller begärt att bli avförd från försäkringskassans förteckning. 
  
 2. 
  
 Om de avsåg att vikariera under minst en månads tid för en hel- tidsverksam tandläkare som var uppförd på förteckningen. 
  
 3. 
  
 Om de vid sidan av heltidstjänstgöring vid folktandvården eller odontologisk fakultet avsåg att bedriva verksamhet i enskild tandvård, fick de föras upp på förteckningen för den tid under vilken tjänstgöringstiden vid folktandvården respektive Evans teten bibehölls oförändrad. 
  
 4. 
  
 Om de avsåg påbörja verksamhet i en kommun, där behovet av tandläkare var uppenbart otillräckligt tillgodosett. 
  
 5. 
  
 Om det förelåg synnerliga skäl. 
  
 58 
  
 SOU 2003:7 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 Om en tandläkare begärde att bli uppförd på förteckningen skulle det lokala organet för samverkan mellan folktandvården och de pri- vatpraktiserande tandläkarna få tillfälle att yttra sig i ärendet. Begärde tandläkaren att bli uppförd på förteckningen med stöd av punkt 4 ovan skulle även landstinget få tillfälle att yttra sig. Tand- läkaren hade möjlighet att överklaga beslutet. 
 Förändringar fr.o.m. den 1 januari 1999 
 Efter förslag i propositionen Reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112, bet. 1997/98 SoU25, rskr. 1997/98:289) genomfördes en omstrukturering av tandvårdsförsäkringen fr.o.m. den 1 januari 1999. Vid sidan av att ett nytt ersättningssystem infördes, avskaffa- des de tidigare anslutningsreglerna för privatpraktiserande tand- läkare och ersattes med en anmälan till försäkringskassan. Vidare förändrades vårdgivarbegreppet så att det numera är ett tand- vårdsföretag i stället för en enskild tandläkare som är ansluten till försäkringen. Genom tillkomsten av tandvårdsföretag som försäk- ringsanslutna vårdgivare blev det möjligt för t.ex. tandhygienister att driva ett sådant. En åldersgräns på 65 år för rätt till ersättning infördes också. 
 Ersättning för tandvård lämnas enligt nu gällande regler i 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring (AFL) om vården ges vid en folk- tandvårdsklinik, en högskola där odontologisk utbildning och forskning bedrivs eller annars genom det allmännas försorg. Ersättning lämnas också om vården ges hos en enskild närings- idkare, ett bolag eller annan juridisk person, under förutsättning att vårdgivaren är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmänna försäkringskassan. 
 För att bli uppförd på en sådan förteckning skall vårdgivaren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tand- hygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller tandhygienister. Vidare krävs att vårdgivaren har  
 F-skattsedel. 
  
 Ersättningen lämnas enligt de grunder som anges i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa och utgår endast om tandvården utförts av en tandläkare eller tandhygienist som inte har fyllt 67 år. 
 1  
 Som framgår av kapitel 2 har barn- och ungdomar enligt tand- vårdslagen (1985:125) rätt till fri tandvård genom landstingets för- sorg till och med det år de fyller nitton år. Ersättning från tand- 
  
 1  
 Prop. 2000/01:78 Rätt att arbeta till 67 års ålder, bet. 2000/01:AU10, rskr. 2000/01:211. 
 59 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 SOU 2003:7 
  
 vårdsförsäkringen lämnas således inte för barn- och ungdomstand- vård. Tandvårdsförsäkringen omfattar inte heller tandvård för vissa andra grupper, t.ex. personer boende i särskilda boendeformer och tandvård som ges som ett led i en sjukdomsbehandling. Lands- tinget har ansvar för tandvården för dessa grupper. 
 En vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning enligt tandvårdsförsäkringen skall skriftligen anmäla detta till den allmänna försäkringskassa inom vars område verk- samheten skall bedrivas. Om vårdgivaren uppfyller de krav som avses i 2 kap. 3 § AFL skall försäkringskassan föra upp denna på förteckningen. Om vårdgivaren avser att upphöra med verksam- heten eller flytta den till en annan försäkringskassas område skall även detta anmälas till försäkringskassan. 
 I propositionen Reformerat tandvårdsstöd, som riksdagen alltså ställde sig bakom, menade regeringen att de avskaffade etablerings- reglerna skulle öka möjligheterna att bedriva näringsverksamhet och att konkurrensvillkoren mellan offentlig och privat sektor skulle bli mer likvärdiga. Enligt regeringens bedömning minskade också det nya försäkringsstödet behovet av att behålla etablerings- begränsningen. En annan faktor var att det tidigare betydande överskottet av tandläkare successivt minskat, vilket innebär att ris- Williams för att utbudet av tandvård skall öka inte bedömdes vara så stor. Eftersom folktandvården är väl utbyggd i hela landet fanns det enligt regeringen inte heller risk för att det skulle uppstå brist på vårdgivare i de mindre tätbefolkade delarna av landet om slopandet av etableringsbegränsningen skulle leda till en koncentration av vårdgivare till befolkningstätare områden. 
 När det gäller den föreslagna åldersgränsen anförde regeringen i propositionen att den åldersgräns som följer av den allmänna pen- sionsåldern också bör gälla som villkor för tandvårdsersättning för vård utförd av tandläkare och tandhygienister. Regeringen menade att detta också underlättade för yngre tandläkare och tandhygie- nister att utöva sina yrken i större utsträckning än i dag. 
 Avslutande kommentarer 
 För tandvårdsföretag råder således fri etablering sedan den 1 januari 1999. Tandläkare och tandhygienister kan vara verksamma till 67 års ålder inom ramen för tandvårdsförsäkringen. Detta gäller 
 60 
 SOU 2003:7 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
 både för privata yrkesutövare och för offentligt anställda yrkesutövare. 
 Värt att notera i sammanhanget är att det inte, som för läkare och sjukgymnaster, finns någon möjlighet för tandläkare och tand- hygienister att efter överenskommelse arbeta längre än till 67 år inom försäkringen. För tandläkare och tandhygienister som arbetar med ersättning från landstinget, t.ex. med barn- och ungdomstand- vård, finns emellertid en sådan möjlighet i likhet med andra grup- per på arbetsmarknaden. 
 Som framgår av avsnitt 3.1 omfattas också tandvårdsersättningen av riksdagens tillkännagivande att regeringen snarast skall åter- komma till riksdagen med förslag som innebär att åldersgränsen för tandläkares och tandhygienistes rätt till ersättning avskaffas. 
  
 3.3 
  
 Bestämmelser om yrkesansvar och patientsäkerhet 
  
 Samhället har satt upp vissa kvalitetskrav för hälso- och sjukvården för att upprätthålla målet om en god vård och för att öka patienter- nas säkerhet och trygghet i vården. Ett sätt för samhället att upp- rätthålla kvaliteten i såväl den offentliga som den privata hälso- och sjukvården är att ange vilka grundläggande skyldigheter som perso- nalen har. 
 Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso– och sjukvår- dens område (LYHS) trädde i kraft den 1 januari 1999. Lagen inne- bar en samordning av fem tidigare gällande lagar, bl.a. åliggande- lagen, disciplinpåföljdslagen och 1997 års tillsynslag. 
 LYHS innehåller bestämmelser om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal. Därutöver finns bl.a. behörighets- och legitima- tionsregler och bestämmelser om disciplinpåföljd m.m., Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) samt Socialstyrelsens tillsyn. 
  
 3.3.1 
  
 Hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar 
  
 Hälso- och sjukvårdspersonal är en benämning på den personal som fullgör sjukvårdsuppgifter i offentlig eller privat hälso- och sjukvård och tandvård. Till hälso- och sjukvårdspersonalen hör enligt LYHS alla som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården. För närvarande omfattar legitimationsreglerna 
 61 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 SOU 2003:7 
  
 17 yrkesgrupper. Dessa är bl.a. läkare, sjukgymnaster, tandläkare och tandhygienister. 
 De höga krav som ställs på hälso- och sjukvårdspersonalens omdöme och kunnande och på patienternas säkerhet i vården har fått sitt legala uttryck bl.a. i de ansvarsregler som gäller för perso- nalen. I 2 kap. LYHS anges hälso- och sjukvårdspersonalens skyl- digheter. 
 Ett viktigt krav som ställs på hälso- och sjukvårdspersonalen är att de skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och denne skall visas omtanke och respekt. 
 I personalens grundläggande skyldigheter ingår också att se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Om patienten avlidit skall perso- nalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne och visa de efterlevande hänsyn och omtanke. 
 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen fullgör alltid sina vårduppgifter i förhållande till patienten under eget personligt yrkesansvar. 
 Det personliga yrkesansvaret innebär bl.a. att om uppgifter dele- geras till en yrkesutövare utför han eller hon dessa under eget yrkesansvar. Den som delegerat uppgifterna ansvarar därefter inte för deras fullgörande men däremot för sitt delegationsbeslut, vilket inkluderar bedömningen av mottagarens möjlighet att fullgöra uppgifterna. En arbetsuppgift får överlåtas till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård. 
 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall rapportera till vårdgivaren om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvar- lig skada eller sjukdom (Lex Rodriguez). 
 Bestämmelser om tystnadsplikt m.m. inom den enskilda hälso- och sjukvården finns samlade i LYHS. Sekretesslagen (1980:100) innehåller bestämmelser om sekretess inom den allmänna hälso- och sjukvården. På detta sätt gäller i allt väsentligt samma sekre- tessregler för uppgifter inom den offentliga och den privata hälso- och sjukvården. 
 Personalen är skyldig att lämna ut uppgifter om någon vistas på en sjukvårdsinrättning till vissa rättsliga myndigheter, exempelvis domstol. 
 62 
  
 SOU 2003:7 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 I patientjournallagen (1985:562) finns särskilda regler om bl.a. innehåll och utformning av patientjournaler. I lagen finns även bestämmelser om utlämnande av journalhandlingar inom den enskilda hälso- och sjukvården. Om rätten att ta del av journal- handlingar inom den allmänna vården finns bestämmelser i tryck- frihetsförordningen och i sekretesslagen. 
 Den som utfärdar intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet och omsorg. 
 I sammanhanget bör nämnas att lagstiftningen ställer krav också på vårdgivarna. Med vårdgivare avses fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård. Privat hälso- och sjukvård kan antingen bedrivas av juridisk person (bolag, förening, stiftelse etc.) eller av en enskild yrkesutövare. Bestämmelser som reglerar vårdgi- varnas skyldigheter finns i hälso- och sjukvårdslagen och i tand- vårdslagen. Dessa bestämmelser motsvarar i hög grad bestämmel- serna om personalens skyldigheter i LYHS. 
  
 3.3.2 
  
 Olika former för ingripanden mot hälso- och sjukvårdspersonalen 
  
 I 5 kap. LYHS finns bestämmelser om disciplinpåföljd, prövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården samt begränsning av behörighet att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit. 
 Disciplinpåföljd är en straffliknande åtgärd med ett individual- och allmänpreventivt syfte, medan prövotid och återkallelse av legitimationen m.m. utgör skyddsåtgärder som vidtas för att upp- rätthålla patientsäkerheten. Ingripandena riktas enbart mot perso- ner som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. 
 Disciplinansvaret 
 LYHS gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna om disciplinpåföljd omfattar endast sådan yrkesutövning som har betydelse för patientsäkerheten. 
 Hälso- och sjukvårdspersonal som har gjort sig skyldig till fel i sin yrkesutövning kan åläggas disciplinpåföljd. Detta gäller oavsett 
 63 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 SOU 2003:7 
  
 om felet har begåtts uppsåtligen eller av oaktsamhet. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Det finns två former av disciplinpåföljd; erinran och varning. Det strängare disciplinstraffet är varning. 
 Om hälso- och sjukvårdspersonal anmälts till åtal får disciplinärt förfarande enligt LYHS inte inledas eller fortsättas avseende samma förseelse. En straffrättslig prövning kan således inte pågå parallellt med en disciplinär. Inte heller får ett disciplinärt förfarande inledas eller fortsättas om en gärning tidigare prövats i straffrättslig ord- ning och av någon annan anledning än bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott. 
 Det finns en preskriptionsregel som säger att disciplinpåföljd inte får åläggas någon som inte inom två år blivit underrättad om anmälan. Disciplinpåföljd får aldrig åläggas senare än tio år efter förseelsen, s.k. absolut preskription. 
 Återkallelse av legitimation och andra skyddsåtgärder 
 Socialstyrelsen utfärdar legitimation åt yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Den yrkesutövare som efter ansökan fått legitima- tion för ett yrke behåller livet ut sin legitimation och den omprövas normalt inte vid något tillfälle. Socialstyrelsen har emellertid möj- lighet att väcka talan hos HSAN om prövotid, återkallelse av legi- timationen m.m. Socialstyrelsens anmälningar leder som regel – under år 2001 i 85 procent av ärendena – till bifall. 
 Om en legitimerad yrkesutövare har varit oskicklig i sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig för yrket kan HSAN föreskriva en prövotid om tre år. Förseelsen skall ha varit så allvarlig att var- ning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd. 
 Prövotid kan även föreskrivas en legitimerad yrkesutövare som på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet befaras inte komma att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. 
 En legitimation kan enligt 5 kap. 7 § LYHS återkallas av fyra skäl 
  
 1. 
  
 om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket (t.ex. genom att göra sig skyldig till vissa allvarliga brott mot annans liv och hälsa), 
  
 2. 
  
 om den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande omständighet (såsom missbruk av alkohol eller narkotika) inte kan utöva yrket tillfredsställande, 
  
 64 
  
 SOU 2003:7 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 3. 
  
 om den legitimerade begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt, eller 
  
 4. 
  
 om den legitimerade under prövotid på nytt varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. 
  
 Härutöver kan legitimationen återkallas för all legitimerad personal som fått sin auktorisation återkallad i något  
 EES-land. 
  
 Det är endast på dessa grunder som återkallelse kan förekomma. Andra omständigheter, t.ex. lång frånvaro från yrkesutövningen eller hög ålder, påverkar således inte i sig legitimationen. Till sjuk- dom och liknande omständigheter kan åldersförändringar hänföras, om de mer påtagligt inverkar på förmågan att utöva yrket. 
 Åtgärden att återkalla en legitimation syftar till att ge allmän- heten skydd mot sådana yrkesutövare som inte längre kan utöva sitt yrke på ett godtagbart sätt eller visat sig uppenbart olämplig för verksamheten. Återkallelse på grund av grov oskicklighet i yrkes- utövningen förekommer i ett fåtal fall varje år. Den vanligast före- kommande grunden för återkallelse av en legitimation är sjukdom och missbruk av alkohol eller narkotika. 
 Den legitimerade kan föreläggas att låta sig läkarundersökas om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör åter- kallas på grund av sjukdom. Det är också möjligt att samtidigt åter- kalla legitimation fram till dess att frågan om legitimationens åter- kallelse slutligt prövats, s.k. interimistisk återkallelse. Följs inte ett föreläggande om läkarundersökning inom ett år får legitimationen återkallas. 
 En yrkesutövares legitimation kan också återkallas interimistiskt i ett ärende enligt första eller fjärde punkten, om det finns sanno- lika skäl för återkallelse och det är påkallat från allmän synpunkt. 
 Om legitimation återkallats skall en ny legitimation meddelas när förhållandena medger det. Ansökan om ny legitimation prövas av HSAN. 
 Begränsning av förskrivningsrätten 
 Utöver återkallelse av legitimation får behörighet för läkare eller tandläkare att förskriva såväl narkotiska eller alkoholhaltiga läke- 
 65 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 SOU 2003:7 
  
 medel som teknisk sprit dras in eller begränsas vid missbruk av för- skrivningsrätten. 
 Inskränkningar i behörigheten får göras interimistiskt om det finns sannolika skäl för misstanke om missbruk av förskrivnings- rätten. Sådant beslut gäller sex månader med en möjlighet till för- längning ytterligare högst sex månader om det föreligger särskilda skäl. 
  
 3.3.3 
  
 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) 
  
 Särskilda nämnder för prövning av disciplinpåföljder inom hälso- och sjukvården har funnits sedan år 1947 och verkade inom Social- styrelsen (tidigare Medicinalstyrelsen) fram till år 1980. Vid denna tidpunkt bröts Medicinalväsendets ansvarsnämnd ut ur Socialsty- relsen och blev en självständig myndighet – Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Utbrytningen motiverades i propositio- nen (prop. 1978/79:220, s. 22) främst med att det av hänsyn till rättssäkerheten för såväl patienterna som sjukvårdspersonalen var en fördel att nämnden stod fri i förhållande till tillsynsmyndig- heten. 
 Av 7 kap. 1 § LYHS framgår att frågor om disciplinpåföljd och frågor om återkallelse av legitimation m.m. prövas av HSAN. I 2– 21 §§ ges bestämmelser om bl.a. nämndens sammansättning och handläggning i nämnden. 
 Frågor om disciplinpåföljd skall tas upp på anmälan av Socialsty- relsen eller av den patient som saken gäller. Om patienten själv inte kan anmäla saken, kan en närstående till patienten göra det. Frågor om återkallelse av legitimation m.m. tas upp på anmälan av Social- styrelsen eller på ansökan av den legitimerade. 
 Socialstyrelsen kan få kännedom om missförhållanden i hälso- och sjukvården på olika sätt. Det kan t.ex. ske genom  
 Lex-Maria- 
  anmälningar, brev, telefonsamtal eller uppgifter i massmedia om en viss yrkesutövares behandlingsverksamhet. 
 Anmälan eller ansökan till HSAN skall göras skriftligen. Den skall innehålla uppgift bl.a. om anmälarens eller sökandens namn, vem anmälan eller ansökan avser och vilken anmärkning som riktas mot en anmäld. 
 Om anmälan eller ansökan är så ofullständig att den inte kan läg- gas till grund för prövning i sak, skall nämnden förelägga anmälaren 
 66 
  
 SOU 2003:7 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 eller sökanden att inom viss tid komma in med kompletterande uppgifter. Annars kan ärendet inte tas upp till prövning. 
 Förfarandet i HSAN är i regel skriftligt. Muntlig förhandling får emellertid förekomma, när det kan antas vara till fördel för utred- ningen. Underrättelse om anmälan skall snarast överlämnas till den anmälde. En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att anmälan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig. 
 Det är HSAN som svarar för att ett ärende blir tillräckligt utrett. Nämnden kan förelägga hälso- och sjukvårdspersonal att ge in journaler och andra handlingar som behövs för ärendets utredning och nämnden kan såväl förelägga som utdöma vite för att få in dessa handlingar. Nämnden kan också inhämta yttrande från myn- digheter, tjänstemän och andra om det krävs särskild sakkunskap i ärendet. 
 Ordföranden får ensam fatta vissa beslut. Det gäller t.ex. beslut som inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och då det finns grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd. 
 HSAN består av en ordförande och ytterligare åtta ledamöter som utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall vara ordinarie domare och övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. En ledamot utses efter förslag från Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet tillsammans. Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännens Centralorganisation (TCO) och Sveriges Akademikers Centralorganisation (SACO) föreslår var- dera en ledamot. De fyra återstående ledamöterna utses bland per- soner som särskilt kan anses företräda allmänhetens intresse. 
 Till nämndens förfogande står ett kansli. Det finns två heltids- anställda ordföranden i nämnden, varav en har titeln generaldirek- tör. Till nämndens kansli är också knutet experter, med särskild erfarenhet och övrig kompetens från olika vetenskapliga discipli- ner, vilka även är föredragande i nämnden. 
 Överklagande m.m. 
 Bestämmelser om överklagande m.m. finns i 8 kap. LYHS. HSAN:s beslut kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. 
 Eftersom HSAN är belägen i Stockholm skall överklaganden riktas till Länsrätten i Stockholms län. För överklagande av länsrättens avgörande till kammarrätten krävs prövningstillstånd. Kravet på 
 67 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 SOU 2003:7 
  
 prövningstillstånd innebär att kammarrätten endast kommer att pröva ärendet om det anses vara av vikt för rättstillämpningen, om det är möjligt att länsrätten dömt fel eller om det annars finns syn- nerliga skäl. Också vid överklagande hos nästa instans, Regerings- rätten, krävs prövningstillstånd. 
 Överklagande kan göras av den som gjort anmälan till HSAN om beslutet gått denne emot. Också den som blivit anmäld till HSAN kan överklaga om beslutet gått denne emot. Slutligen har Socialstyrelsen alltid möjlighet att överklaga för att tillvarata all- männa intressen. 
  
 3.3.4 
  
 Socialstyrelsens tillsyn m.m. 
  
 I 6 kap. LYHS finns enhetliga bestämmelser om tillsyn över hälso- och sjukvården. Där framgår att Socialstyrelsens tillsyn främst skall syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. 
 Hälso- och sjukvården och dess personal står under Socialstyrel- sens tillsyn. Man brukar i dessa sammanhang skilja på individ- och verksamhetstillsyn. Verksamhetstillsyn avser tillsyn över verksam- heten som sådan och riktas mot vårdgivaren. Individtillsynen där- emot, sätter fokus på de enskilda yrkesutövarna. 
 Socialstyrelsen utövar tillsyn – såväl verksamhetstillsyn som individtillsyn – över all hälso- och sjukvård oavsett driftsform. Det enda undantaget är den sjukvård som ges inom Försvarsmakten. 
 Med hälso- och sjukvård avses i det här sammanhanget samma sak som i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Det innebär att tillsy- nen omfattar såväl de sjukdomsförebyggande åtgärderna som den direkt sjukvårdande verksamheten. Till hälso- och sjukvården räk- nas även sådan verksamhet som omfattas av tandvårdslagen samt verksamhet inom främst Apoteket AB. 
 Även när någon, i en verksamhet som inte utgör hälso- och sjuk- vårdsverksamhet, tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör led i bedömningen av en patients hälsotillstånd eller behandling, står denna verksamhet under tillsyn av Socialstyrelsen. 
 Varje vårdgivare är skyldig att bedriva arbete med kvalitetssäk- ring avseende den egna vårdverksamheten. Enligt 31 § HSL skall kvaliteten i hälso- och sjukvårdsverksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. En motsvarande bestämmelse 
 68 
  
 SOU 2003:7 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 finns i 16 § tandvårdslagen. Bestämmelserna innebär att inom all hälso- och sjukvård respektive tandvård skall arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten i vården ständigt pågå. Kvalitetssäk- ringsarbetet skall bedrivas fortlöpande som en noggrant planerad systematisk verksamhet i syfte bl.a. att så långt det är möjligt före- bygga skador, avvikelser och felbehandlingar. När ett missförhål- lande eller någon brist har identifierats, skall de åtgärder vidtas som behövs. Socialstyrelsen har gett ut föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. 
 För att underlätta tillsynen finns en skyldighet för vårdgivare att anmäla till Socialstyrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom (Lex Rodriguez). Det finns, som tidigare fram- gått, en motsvarande anmälningsskyldighet för vårdpersonalen till vårdgivaren. Även tandvården omfattas av dessa bestämmelser. 
 Den som bedriver verksamhet som står under Socialstyrelsens tillsyn är skyldig att på styrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material som rör verksamheten samt att lämna de upp- lysningar om verksamheten som styrelsen behöver för sin tillsyn. I sin tillsynsverksamhet har Socialstyrelsen även rätt att göra inspek- tioner. 
 Det finns också ett sanktionssystem gentemot den som bedriver hälso- och sjukvård. Om Socialstyrelsen finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård och missförhållandena är av bety- delse för patientsäkerheten, får styrelsen förelägga vårdgivaren att avhjälpa påtalade missförhållanden. Föreläggande får förenas med vite. 
 Om föreläggande inte följs och missförhållandena är allvarliga, har Socialstyrelsen rätt att helt eller delvis förbjuda hälso- och sjukvårdsverksamheten. Är det fara för patientens liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får Socialstyrelsen utan föregående föreläggande helt eller delvis förbjuda verksamheten. 
 Den som fortsätter att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet efter det att Socialstyrelsen beslutat att förbjuda verksamheten kan dömas till böter eller fängelse i högst sex månader. 
 Som tidigare nämnts finns det också en skyldighet för Socialsty- relsen att anmäla till HSAN då det finns skäl för disciplinpåföljd, föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation m.m. Styrelsen skall även göra anmälan till åtal om yrkesutövaren är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket 
 69 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 SOU 2003:7 
  
 fängelse är föreskrivet. Även HSAN är skyldig att i motsvarande fall göra anmälan till åtal. 
 Den som vill bedriva hälso- och sjukvård skall anmäla detta till Socialstyrelsen. Anmälan skall bl.a. innehålla uppgifter om verk- samhetens inriktning, var verksamheten bedrivs, vem som är chef för verksamheten och vem som svarar för anmälningsskyldigheten enligt Lex  
 Maria-bestämmelsen. 
  Den som påbörjar verksamhet eller i väsentlig del ändrar tidigare verksamhet utan att ha gjort en anmälan till Socialstyrelsen om detta döms till böter. 
 Socialstyrelsen skall föra ett centralt register över verksamhet som anmälts enligt LYHS. Det skall vara möjligt att använda regist- ret i tillsynsarbetet och för forskning. Vidare får det användas för framställning av statistik. 
 Socialstyrelsen har i en skrivelse till regeringen föreslagit att bestämmelserna om anmälningsskyldighet, register m.m. upphävs (dnr S2000/1724/HS). Bakgrunden är att svårigheterna att skapa ett nationellt vårdgivarregister visat sig väsentligt mycket större än vad som kunnat förutses. Därutöver anför Socialstyrelsen bl.a. att de resursmässiga kraven för såväl vårdgivarna som för Socialstyrel- sen har visat sig bli mycket stora och de står inte i rimlig propor- tion till nyttan med ett register ur tillsynssynpunkt. 
  
 3.3.5 
  
 Patientnämnderna 
  
 Förutom Socialstyrelsen och HSAN kan patienter eller anhöriga som är missnöjda med vården vända sig till patientnämnderna i landstingen och kommunerna. 
 Patientnämnder skall enligt lagen (1998:1656) om patient- nämndsverksamhet m.m. finnas inom varje landsting eller kom- mun. Deras arbetsområde omfattar all offentligt finansierad hälso- och sjukvård, vissa socialtjänstinsatser inom äldreomsorgen samt den tandvård som bedrivs av landsting. 
 Patientnämndernas arbetsuppgifter framgår av lagen. De skall utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patien- ter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att 
 hjälpa patienterna att få den information som behövs för att de skall kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, 
 främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, 
 hjälpa patienterna att vända sig till rätt myndighet, 
 70 
  
 SOU 2003:7 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 rapportera iakttagelser och avvikelser till vårdgivare och vård- enheter. 
 Däremot har patientnämnderna inga disciplinära befogenheter eller möjligheter i övrigt att besluta om ingripanden mot enskilda yrkes- utövare/vårdgivare. 
 Här kan också nämnas att det finns särskilda förtroendenämnder dit privattandläkarnas patienter kan vända sig om de inte är nöjda med vården hos sin tandläkare. 
  
 3.3.6 
  
 Tillsyn och kontrollmöjligheter i övrigt 
  
 Utöver den tidigare redovisade tillsynen har arbetsgivaren ett till- synsansvar enligt arbetsrättslagstiftningen och personalen ett ansvar enligt straffrättsliga regler. Inom den arbetsrättsliga lagstift- ningens ramar har arbetsgivaren rätt att utöva sin arbetsledning. Med stöd av kollektivavtal kan arbetsgivaren ha rätt att utkräva disciplinansvar, dvs. vidta disciplinära åtgärder. 
 Enligt det straffrättsliga regelverket kan den som uppsåtligen eller av oaktsamhet vid myndighetsutövning genom handling eller underlåtenhet åsidosätter vad som gäller för uppgiften dömas för tjänstefel, enligt 20 kap. 1 § brottsbalken, till böter eller fängelse i högst två år. Om gärningen är att anse som ringa, skall inte dömas till ansvar. Om brottet har begåtts uppsåtligen och är att anse som grovt, kan dömas för grovt tjänstefel till fängelse, lägst sex månader och högst sex år. 
 I brottsbalken finns också särskilda straffbestämmelser för brott mot tystnadsplikten. Den som gör sig skyldig till sådant brott kan dömas till böter eller fängelse i högst ett år. 
 Förutom tjänstefel och brott mot tystnadsplikten kan andra all- männa regler i brottsbalken också bli tillämpliga på hälso- och sjukvårdspersonal i fråga om handlingar i deras yrkesverksamhet. Det gäller t.ex. olika brott mot liv och hälsa som mord och dråp, misshandel och vållande till annans död eller vållande till kropps- skada samt framkallande av fara för annan. 
 71 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 SOU 2003:7 
  
 3.3.7 
  
 Sammanfattning 
  
 För att uppnå målet om en god vård ställer samhället upp vissa kvalitetskrav på hälso- och sjukvården, som syftar till att öka patienternas säkerhet och trygghet i vården. Det gäller såväl krav på hälso- och sjukvårdens organisation och utformning – dess verk- samhet – som på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens. Det finns ett omfattande regelverk med det övergripande syftet att värna patienternas säkerhet i vården. 
 Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) innehåller regler om hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar, förutsättningarna för disciplinär bestraffning och återkallelse av legitimation, Socialstyrelsens tillsyn m.m. 
 I lagen anges vilka grundläggande skyldigheter hälso- och sjuk- vårdspersonalen har. Det rör sig t.ex. om att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. 
 LYHS innehåller också bestämmelser om olika former av ingri- panden mot hälso- och sjukvårdspersonal. Disciplinpåföljd är en straffliknande åtgärd med ett individual- och allmänpreventivt syfte. Prövotid och återkallelse av legitimation m.m. utgör skydds- åtgärder som vidtas för att upprätthålla patientsäkerheten. 
 Det är framför allt två statliga myndigheter som är viktiga när det gäller lagstiftningens tillämpning; Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och Socialstyrelsen. HSAN är en myndig- het med domstolsliknande funktioner. Frågor om disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m. prövas av HSAN. 
 Hälso- och sjukvården och dess personal står också under Social- styrelsens tillsyn. Det innebär att Socialstyrelsen i princip utövar tillsyn över all hälso- och sjukvård inklusive tandvård, oavsett driftsform. 
 Socialstyrelsen kan vidta särskilda åtgärder för att komma till rätta med missförhållanden som upptäcks. Myndigheten kan t.ex. göra en anmälan till HSAN för prövning av frågan om någon skall få behålla sin legitimation eller ålägga en vårdgivare att vidta vissa nödvändiga förändringar i verksamheten. 
 Vidare skall inom hälso- och sjukvården inklusive tandvården, oberoende av vem som driver verksamheten, bedrivas ett fort- löpande kvalitetsutvecklings- och kvalitetssäkringsarbete. 
 72 
  
 SOU 2003:7 
  
 Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning 
  
 Slutligen kan också nämnas arbetsgivarnas tillsynsansvar med stöd av arbetsrättslig lagstiftning samt personalens ansvar enligt straffrättsliga regler. De brott som främst kan komma i fråga inom vården är tjänstefel, brott mot tystnadsplikten samt brott mot liv och hälsa. 
  
 3.4 
  
 Arbetsrättslig lagstiftning 
  
 När man diskuterar åldersgränsen för vårdgivares rätt till ersättning enligt de olika ersättningslagarna kan det vara av intresse att göra en jämförelse med vad som gäller på arbetsmarknaden i övrigt. Mot den bakgrunden redovisas nedan vilken rätt man som arbetstagare har att stanna kvar i sin anställning. 
 Tidpunkten för när en arbetstagare var skyldig att avgå med ålderspension reglerades före den 1 september 2001 genom kollek- tivavtal, enskilt avtal eller förordning. Den vanligaste åldern för avgångsskyldighet var 65 år, men både lägre och högre ålder före- kom. 
 Den 1 september 2001 skedde en principiellt viktig förändring genom att en ny tvingande regel infördes i 32 a § lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS). En arbetstagare skall enligt regeln alltid ha rätt, men inte skyldighet, att stanna kvar i anställningen till 67 års ålder. Det skall i fortsättningen inte vara möjligt att träffa avtal om att arbetstagare är skyldig att avgå innan de fyllt 67 år. Av övergångsbestämmelserna till den nya bestämmelsen i 32 a § LAS följer att kollektivavtal, som har ingåtts före lagens ikraftträdande den 1 september 2001, gäller till dessa avtalet löpt ut, dock längst till och med utgången av år 2002. 
 I regeringens proposition (prop. 2000/01:78, bet. 2000/01:AU10, rskr. 2000/01:211) anförs att en grundläggande princip i det nya ålderspensionssystemet är livsinkomstprincipen som innebär att hela livets inkomster påverkar pensionen. Ett bakomliggande syfte med denna princip är att stimulera till arbete och att det under betydligt längre tid än tidigare skall vara möjligt för den enskilde att påverka sin pension. För att öka människors möjligheter att förbättra sin pension ansågs det därför väsentligt att åldern för avgångsskyldigheten höjdes. Vidare anförs i propositio- nen att den demografiska utvecklingen med stora pensionsavgångar kan föra med sig en period med allmän arbetskraftsbrist, vilket på sikt skulle kunna bli tillväxthämmande. 
 73 
  
 4 
  
 Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen 
  
 4.1 
  
 Inledning 
  
 I utredningens uppdrag ingår att se över vissa villkor för offentlig ersättning för fyra yrkesgrupper; läkare med ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, sjukgymnaster med ersätt- ning enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik samt ersättning till tandläkare och tandhygienister enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 
 I detta kapitel redovisas ett antal uppgifter om dessa yrkesgrup- per. Beträffande läkare och sjukgymnaster omfattar redovisningen enbart den offentligt finansierade privata vården. För grupperna tandläkare och tandhygienister redovisas också uppgifter om den offentligt drivna tandvården, eftersom tandvårdsersättning kan utgå både för privat och offentligt producerad vård. 
  
 4.2 
  
 Läkare 
  
 Antalet läkare m.m. 
 Sammanlagt finns det ca 30 000 yrkesverksamma läkare i Sverige (AMS – Den framtida personalförsörjningen inom vård och omsorg. Ura 2002:3). Ett fåtal av dessa är verksamma som privat- läkare. Landstingsförbundet sammanställer årligen statistikuppgif- ter avseende läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjuk- gymnastik 
 1 
 . Av dessa redovisningar framgår att antalet läkare som fick ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning, den s.k. natio- nella taxan uppgick 
 under år 1997 till 1 667 
  
 1  
 Landstingsförbundet – Offentligt finansierad privat öppen vård  
 1994–2000 
  samt Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2001. 
 75 
  
 Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen 
  
 SOU 2003:7 
  
 under år 1998 till 1 426 
 under år 1999 till 1 323 
 under år 2000 till 1 261 
 under år 2001 till 1 211. 
 Antalet läkare som får ersättning enligt den nationella taxan varie- rar kraftigt över landet. 
  
 Tabell 1 
 . Totalt antal läkare och antal per 1 000 invånare som fått ersättning enligt den nationella taxan efter huvudman år 2001 
  
 Huvudman 
  
 Antal läkare 
  
 Antal per 1 000 inv. 
  
 Stockholm 
  
 498 
  
 0,27 
  
 Uppsala 
  
 34 
  
 0,11 
  
 Sörmland 
  
 21 
  
 0,08 
  
 Östergötland 
  
 18 
  
 0,04 
  
 Jönköping 
  
 12 
  
 0,04 
  
 Kronoberg 
  
 10 
  
 0,06 
  
 Kalmar 
  
 12 
  
 0,05 
  
 Blekinge 
  
 13 
  
 0,09 
  
 Skåne 
  
 239 
  
 0,21 
  
 Halland 
  
 28 
  
 0,10 
  
 Västra Götaland 
  
 182 
  
 0,12 
  
 Värmland 
  
 17 
  
 0,06 
  
 Örebro 
  
 14 
  
 0,05 
  
 Västmanland 
  
 8 
  
 0,03 
  
 Dalarna 
  
 14 
  
 0,05 
  
 Gävleborg 
  
 18 
  
 0,06 
  
 Västernorrland 
  
 10 
  
 0,04 
  
 Jämtland 
  
 7 
  
 0,05 
  
 Västerbotten 
  
 12 
  
 0,05 
  
 Norrbotten 
  
 37 
  
 0,14 
  
 Gotland 
  
 7 
  
 0,12 
  
 SUMMA 
  
 1 211 
  
 0,14 
  
 Läkarna är framför allt etablerade i de största lands- tingen/regionerna. Ca 76 procent av samtliga taxeanslutna läkare är verksamma hos tre av huvudmännen (Stockholm, Västra Götaland och Skåne). Ställt i relation till invånarantalet varierar utbudet av läkare mycket mellan olika delar av landet, från 0,03 läkare per 
 76 
 SOU 2003:7 Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen 
 1 000 invånare (Västmanlands läns landsting) till 0,27 (Stockholms läns landsting). 
 Det finns också ett antal läkare som i dag har vårdavtal, men som har rätt att återgå till ersättning enligt den nationella taxan efter utgången av vårdavtalets giltighetstid. Av den förfrågan utred- ningen gjort till landstingen framgår att det rör sig om ca 580 sådana läkare, varav 232 st. i Stockholm läns landsting. 
 Av nedanstående tabell framgår åldersfördelningen bland de pri- vatpraktiserande läkarna. 
  
 Tabell 2.  
 Procentuell andel privatpraktiserande läkare i olika ålders- grupper 
  
 Ålder 
  
 Procentuell andel 
  
 –40 
  år 
  
 0,5 % 
  
 41–50 
  år 
  
 22,5 % 
  
 51–60 
  år 
  
 59 % 
  
 61–67 
  år 
  
 18 % 
  
 Källa 
 : Svenska Privatläkarföreningen. Privatläkarfakta 2002 
 Som framgår av tabellen är de flesta privatpraktiserande läkarna i dag mellan 51 och 60 år. Det finns också ca 500 medlemmar i Svenska Privatläkarföreningen som är äldre än 67 år. Uppgift sak- nas emellertid om hur många av dessa som är yrkesverksamma. 
 Antalet läkarbesök 
 För att visa omfattningen av hela den offentligt finansierade privata öppna läkarvården redovisas nedan även uppgifter om verksamhet som bedrivs av läkare med vilka huvudmannen har tecknat vård- avtal. Det finns som tidigare nämnts en rörlighet mellan de olika ersättningsformerna. Efter vad utredningen erfarit har nästan alla enskilda läkare med vårdavtal gått från ersättning enligt den natio- nella taxan till ersättning enligt vårdavtal. Emellertid finns det bland vårdavtalen också sådan verksamhet som landstingen har lagt ut på entreprenad, t.ex. hela vårdcentraler. För läkare med ersätt- ning enligt vårdavtal redovisas i Landstingsförbundet statistik- sammanställning antalet besök för samtliga avtal oberoende av hur 
 77 
 Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen SOU 2003:7 
 många vårdgivare som omfattas av avtalet. (Denna redovisning gjordes t.o.m. år 2000.) 
 Det totala antalet offentligt finansierade besök hos privata läkare uppgick under år 2000 till ca 6,6 miljoner. Dessa besök utgjorde en fjärdedel av drygt 25 miljoner läkarbesök år 2000. Antal besök hos läkare som fått ersättning enligt den nationella taxan uppgick år 2000 till drygt 2,7 miljoner. Antal besök hos läkare som fått ersätt- ning enligt vårdavtal uppgick samma år till drygt 3,9 miljoner. 
  
 Tabell 3 
 . Antal offentligt finansierade besök hos privatläkare 1997– 2001 
  
 År 
  
 Besök med 
  
 Förändring 
  
 Besök med 
  
 Summa 
  
 Förändring 
  
 ersättning 
  
 jämfört med 
  
 ersättning 
  
 jämfört med 
  
 enligt natio- 
  
 föregående år, 
  
 enligt vård- 
  
 föregående år, 
  
 nella taxan 
  
 procent 
  
 avtal 
  
 procent 
  
 1997 
  
 3 897 902 
  
 –8,7 
  
 2 170 175 
  
 6 068 077 
  
 –2,4 
  
 1998 
  
 3 198 128 
  
 –18,0 
  
 3 126 838 
  
 6 324 966 
  
 4,2 
  
 1999 
  
 2 987 957 
  
 –6,6 
  
 3 259 890 
  
 6 247 847 
  
 –1,2 
  
 2000 
  
 2 718 027 
  
 –9,0 
  
 3 918 550 
 1) 
  
 6 636 577 
 1) 
  
 4,2  
 2) 
  
 2001 
  
 2 609 488 
  
 –4,0 
  
 3) 
  
 3) 
  
 3) 
  
 1) 
  
 Varav ca 126 800 besök vid S:t Görans sjukhus AB 
  
 2) 
  
 Förändring exklusive S:t Görans sjukhus AB 
  
 3) 
  
 Uppgifter har ej insamlats 
  
 Antal besök hos läkare som fått ersättning enligt den nationella taxan uppgick år 2001 till ca 2,6 miljoner, en minskning med 4 pro- cent jämfört med föregående år. 
 Utbetald ersättning 
 Totalt utbetalades under år 2000 närmare 4,2 miljarder kronor till privata läkare. Av dessa uppgick den utbetalda ersättningen till läkare med ersättning enligt den nationella taxan till drygt 1,3 mil- jarder kronor. Den utbetalda ersättningen till läkare med ersättning enligt vårdavtal uppgick till ca 2,8 miljarder kronor. 
 78 
 SOU 2003:7 Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen 
  
 Tabell 4 
 . Utbetald ersättning (tkr) till privata läkare  
 1997–2001 
  
 År 
  
 Ersättning 
  
 Förändring 
  
 Ersättning enligt 
  
 Summa 
  
 Förändring 
  
 enligt natio- 
  
 jämfört med 
  
 vårdavtal 
  
 jämfört med 
  
 nella taxan 
  
 föregående 
  
 föregående 
  
 år, procent 
  
 år, procent 
  
 1997 
  
 1 727 218 
  
 –3,3 
  
 1 526 115 
  
 3 253 333 
  
 1,8 
  
 1998 
  
 1 451 289 
  
 –16,0 
  
 2 020 087 
  
 3 471 376 
  
 6,7 
  
 1999 
  
 1 402 972 
  
 –3,3 
  
 2 240 880 
  
 3 643 851 
  
 5,0 
  
 2000 
  
 1 337 463 
  
 –4,7 
  
 2 814 780  
 1) 
  
 4 152 243  
 1) 
  
 9,1  
 2) 
  
 2001 
  
 1 459 879 
  
 9,2 
  
 3) 
  
 3) 
  
 3) 
  
 1) 
  
 Varav 177,5 miljoner kronor till S:t Görans sjukhus AB 
  
 2) 
  
 Förändring exklusive ersättning till S:t Görans sjukhus AB 
  
 3) 
  
 Uppgifter har ej insamlats 
  
 Den utbetalda ersättningen till läkare med ersättning enligt den nationella taxan uppgick under år 2001 till närmare 1,5 miljarder kronor. Det var en ökning med 122 miljoner kronor eller 9,2 pro- cent jämfört med föregående år. 
  
 4.3 
  
 Sjukgymnaster 
  
 Antalet sjukgymnaster m.m. 
 Det finns för närvarande drygt 11 000 yrkesverksamma sjukgym- naster i landet (AMS – Den framtida personalförsörjningen inom vård och omsorg. Ura 2002:3). Knappt 1 600 arbetar med ersätt- ning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik, den s.k. natio- nella taxan. Av Landstingsförbundets statistiksammanställningar framgår att antalet sjukgymnaster som fått ersättning enligt den nationella taxan uppgick 
 under år 1997 till 2 136 
 under år 1998 till 1 855 
 under år 1999 till 1 732 
 under år 2000 till 1 628 
 under år 2001 till 1 564 
 Liksom för läkarna varierar antalet sjukgymnaster som får ersätt- ning enligt den nationella taxan över landet. 
 79 
  
 Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen 
  
 SOU 2003:7 
  
 Tabell 5 
 . Totalt antal sjukgymnaster och antal per 1 000 invånare som fått ersättning enligt den nationella taxan efter huvudman år 2001 
  
 Huvudman 
  
 Antal sjukgymnaster 
  
 Antal per 1 000 inv. 
  
 Stockholm 
  
 506 
  
 0,27 
  
 Uppsala 
  
 22 
  
 0,07 
  
 Sörmland 
  
 13 
  
 0,05 
  
 Östergötland 
  
 52 
  
 0,13 
  
 Jönköping 
  
 32 
  
 0,10 
  
 Kronoberg 
  
 25 
  
 0,14 
  
 Kalmar 
  
 28 
  
 0,12 
  
 Blekinge 
  
 14 
  
 0,09 
  
 Skåne 
  
 281 
  
 0,25 
  
 Halland 
  
 48 
  
 0,17 
  
 Västra Götaland 
  
 202 
  
 0,13 
  
 Värmland 
  
 27 
  
 0,10 
  
 Örebro 
  
 24 
  
 0,09 
  
 Västmanland 
  
 49 
  
 0,19 
  
 Dalarna 
  
 49 
  
 0,18 
  
 Gävleborg 
  
 29 
  
 0,10 
  
 Västernorrland 
  
 19 
  
 0,08 
  
 Jämtland 
  
 38 
  
 0,29 
  
 Västerbotten 
  
 40 
  
 0,16 
  
 Norrbotten 
  
 61 
  
 0,24 
  
 Gotland 
  
 5 
  
 0,09 
  
 SUMMA 
  
 1 564 
  
 0,17 
  
 Av sjukgymnasterna är ca 63 procent av samtliga taxeanslutna sjuk- gymnaster verksamma i Stockholms läns landsting samt i Västra Götalands- och Skåneregionen. Antalet sjukgymnaster per 1 000 invånare är också högt i vissa landsting i norra Sverige. Detta är med stor sannolikhet en följd av den fria etableringsrätten som fanns inom vissa stödområden innan år 1994. Ställt i relation till invånarantalet varierar utbudet av sjukgymnaster från 0,05 sjuk- gymnaster per 1 000 invånare i Sörmlands läns landsting till 0,29 i Jämtlands läns landsting. 
 Det finns också ett antal sjukgymnaster som har vårdavtal med landstinget, men som har rätt att återgå till ersättning enligt den 
 80 
 SOU 2003:7 Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen 
 nationella taxan efter utgången av vårdavtalets giltighet. Av den förfrågan utredningen gjort till landstingen framgår att det rör sig om ca 530 sådana sjukgymnaster, varav 313 st. i Stockholms läns landsting. 
 Av nedanstående tabell framgår åldersfördelningen bland de pri- vatpraktiserande sjukgymnasterna. 
  
 Tabell 6 
 . Procentuell andel privatpraktiserande sjukgymnaster i olika åldersgrupper 
  
 Ålder 
  
 Procentuell andel 
  
 –32 
  år 
  
 2 % 
  
 33–42 
  år 
  
 20 % 
  
 43–52 
  år 
  
 42 % 
  
 53–62 
  år 
  
 33 % 
  
 63 år– 
  
 3 % 
  
 Källa 
 : Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbunds medlemsregister år 2002 
 Som framgår av tabellen är de privatpraktiserande sjukgymnasterna något yngre än de privatpraktiserande läkarna. De flesta sjukgym- nasterna återfinns i åldersgruppen mellan 43 och 52 år. 
 Antalet sjukgymnastbesök 
 Av samma skäl som tidigare har redovisats när det gäller läkare, redovisas nedan även uppgifter om verksamhet som bedrivs av sjukgymnaster med vilka huvudmannen har tecknat vårdavtal. Enligt vad utredningen erfarit har i huvudsak samtliga enskilda sjukgymnaster med vårdavtal gått från ersättning enligt den natio- nella taxan till ersättning enligt vårdavtal. 
 Landstingsförbundets statistiksammanställning visar att det totala antalet besök hos offentligt finansierade privata sjukgym- naster under år 2000 uppgick till närmare 5,2 miljoner. Dessa besök utgjorde ca 60 procent av närmare 9 miljoner besök hos sjukgym- naster år 2000. Antal besök hos sjukgymnaster som fått ersättning enligt den nationella taxan uppgick till drygt 3,8 miljoner under år 2000. Antal besök hos sjukgymnaster som fått ersättning enligt vårdavtal uppgick samma år till ca 1,3 miljoner. 
 81 
  
 Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen 
  
 SOU 2003:7 
  
 Tabell 7 
 . Antal offentligt finansierade besök hos privata sjukgym- naster  
 1997–2001 
  
 År 
  
 Besök med 
  
 Förändring 
  
 Besök med 
  
 Summa 
  
 Förändring 
  
 ersättning enligt 
  
 jämfört med 
  
 ersättning 
  
 jämfört med 
  
 nationella taxan 
  
 föregående år, 
  
 enligt vård- 
  
 föregående år, 
  
 procent 
  
 avtal 
  
 procent 
  
 1997 
  
 4 691 734 
  
 0,8 
  
 278 758 
  
 4 970 492 
  
 2,6 
  
 1998 
  
 4 388 559 
  
 –6,5 
  
 752 055 
  
 5 140 614 
  
 3,4 
  
 1999 
  
 4 021 511 
  
 –8,4 
  
 1 110 656 
  
 5 132 167 
  
 –0,2 
  
 2000 
  
 3 835 737 
  
 –4,6 
  
 1 325 028 
 1) 
  
 5 160 765 
 1) 
  
 0,1 
 2) 
  
 2001 
  
 3 585 196 
  
 –6,5 
  
 3) 
  
 3) 
  
 3) 
  
 1) 
  
 Varav ca 21 600 besök vid S:t Görans sjukhus AB 
  
 2) 
  
 Förändring exklusive S:t Görans sjukhus AB 
  
 3) 
  
 Uppgifter har ej insamlats 
  
 Antal besök hos sjukgymnaster som fått ersättning enligt den nationella taxan uppgick under 2001 till närmare 3,6 miljoner, en minskning med ca 250 000 besök eller 6,5 procent jämfört med föregående år. 
 Utbetald ersättning 
 Totalt utbetalades under år 2000 närmare 1,2 miljarder kronor till privata sjukgymnaster. Av dessa uppgick den utbetalda ersätt- ningen till sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan till närmare 827 miljoner kronor. Den utbetalda ersättningen till sjukgymnaster med ersättning enligt vårdavtal uppgick till ca 346 miljoner kronor. 
 82 
 SOU 2003:7 Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen 
  
 Tabell 8 
 . Utbetald ersättning (tkr) till privata sjukgymnaster 1997– 2001 
  
 År 
  
 Ersättning enligt 
  
 Förändring 
  
 Ersättning 
  
 Summa 
  
 Förändring 
  
 nationella taxan 
  
 jämfört med 
  
 enligt vård- 
  
 jämfört med 
  
 föregående år, 
  
 avtal 
  
 föregående år, 
  
 procent 
  
 procent 
  
 1997 
  
 915 155 
  
 8,4 
  
 57 577 
  
 972 732 
  
 10,9 
  
 1998 
  
 856 735 
  
 –6,4 
  
 185 617 
  
 1 042 352 
  
 7,2 
  
 1999 
  
 825 007 
  
 –3,7 
  
 276 156 
  
 1 101 163 
  
 5,6 
  
 2000 
  
 826 990 
  
 0,2 
  
 346 069 
 1) 
  
 1 173 058 
 1) 
  
 5,8 
 2) 
  
 2001 
  
 854 069 
  
 3,3 
  
 3) 
  
 3) 
  
 3) 
  
 1) 
  
 Varav ca 7,9 miljoner kronor till S:t Görans sjukhus AB 
  
 2) 
  
 Förändring exklusive ersättning till S:t Görans sjukhus AB 
  
 3) 
  
 Uppgifter har ej insamlats 
  
 Den utbetalda ersättningen till sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan uppgick år 2001 till cirka 854 miljoner kronor, en ökning med 27 miljoner kronor eller 3,3 procent jämfört med föregående år. 
  
 4.4 
  
 Tandläkare 
  
 Det fanns år 2001 ca 7 600 yrkesverksamma tandläkare i Sverige. Av dessa var ca 4 300 offentligt verksamma och ca 3 300 privat- tandläkare. Som framgår av tabellen nedan har det har skett en successiv minskning av antalet tandläkare under  
 1990-talet. 
  
 Tabell 9 
 . Offentligt anställda respektive privata tandläkare 1999– 2001 
  
 Verksamhetsform 
  
 1990 
  
 1995 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 Offentligt verksamma 
  
 5 125 
  
 4 683 
  
 4 227 
  
 4 382 
  
 4 391 
  
 4 281 
  
 Privattandläkare 
  
 4 467 
  
 4 198 
  
 3 440 
  
 3 455 
  
 3 331 
  
 3 313 
  
 Samtliga 
  
 9 592 
  
 8 881 
  
 7 667 
  
 7 837 
  
 7 722 
  
 7 594 
  
 Källa 
 : Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001 samt Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) 
 Det är inte enbart antalet tandläkare som är av betydelse. I sam- manhanget bör nämnas att deltidsarbete är vanligt bland de offent- 
 83 
  
 Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen 
  
 SOU 2003:7 
  
 ligt verksamma tandläkarna (tjänstetandläkare). Av Tjänstetand- läkarföreningens medlemsenkät i mars 2001 framgår att 33 procent arbetar deltid. 
 I slutbetänkandet Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) av utred- ningen Tandvårdsöversyn 2000, framgår att antalet tandläkare varierar över landet. 
  
 Diagram 1 
 . Antal invånare per yrkesverksam tandläkare inom landsting och privat verksamhet år 2001 fördelade efter län 
  
 1800 
  
 1600 
  
 1400 
  
 1200 
  
 1000 
  
 800 
  
 600 
  
 400 
  
 200 
  
 0 
  
 AC AB SK VG K F G U D BD C Z T N S E X I H Y W 
  
 Län 
  
 Källa:  
 Landstingsförbundet och Sveriges Privattandläkarförening 
  
 Tandläkartillgången är störst i de fyra län där tandläkarutbildning bedrivs. Antal invånare i landet per tandläkare varierar från ca 1 000 Västerbotten (AC) till nästan 1 600 i Dalarna (W). Enligt utredningen Tandvårdsöversyn 2000 kan god tandläkartillgång dock vara något missvisande. En ojämn spridning över länet medför ofta att tandläkartillgången i de större tätorterna är god på bekostnad av andra delar av länet. 
 Av nedanstående tabell framgår tandläkarnas åldersfördelning. 
 84 
 SOU 2003:7 Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen 
  
 Tabell 10 
 . Procentuell andel tjänstetandläkare respektive privat- tandläkare i olika åldersgrupper 
  
 Å 
 l 
 der 
  
 Tjänstetandläkare, procentuell andel 
  
 Privattandläkare, procentuell andel 
  
 –30 
  år 
  
 6 % 
  
 1 % 
  
 31–40 
  år 
  
 17 % 
  
 10 % 
  
 41–50 
  år 
  
 36 % 
  
 41 % 
  
 51–60 
  år 
  
 34 % 
  
 36 % 
  
 60 år– 
  
 7 % 
  
 12 % 
  
 Källa 
 : Sveriges Tandläkarförbunds och Sveriges Privattandläkarförenings medlemsregister år 2002 
 Som framgår av tabellen är privattandläkarkåren något äldre än tjänstetandläkarna. Det kan i och för sig vara naturligt att man arbetar en tid inom folktandvården innan man öppnar en privat praktik. 
 Som framgår av kapitel två kostade tandvårdsförsäkringen (inklusive administrationskostnader) år 2000 knappt 1,6 miljarder kronor. 
 I utredningen Tandvårdsöversyn 2000 redovisas försäkrings- ersättningen per invånare. 
  
 Diagram 2 
 . Försäkringsersättning per invånare 20 år och äldre för- delade efter län 
  
 300 
  
 250 
  
 200 
  
 150 
  
 100 
  
 50 
  
 0 
  
 AB Y SK Carr C N D S I F K AC H Z BD E T 
  
 Län 
  
 Källa:  
 Riksförsäkringsverket 
  
 85 
  
 Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen 
  
 SOU 2003:7 
  
 Försäkringsersättningen per invånare varierar mellan 180 kronor och 270 kronor med ett genomsnittligt uttag på 225 kronor per invånare i landet. Högsta uttaget per invånare har Stockholm (AB) medan Örebro (T) har det lägsta uttaget. 
  
 4.5 
  
 Tandhygienister 
  
 Det fanns år 2001 drygt 2 500 yrkesverksamma tandhygienister i Sverige (Sveriges Tandhygienistförenings medlemsregister). Av dessa var ca 1 600 anställda i landstingen och ca 900 egna företagare eller anställda i privat verksamhet. 
 I likhet med situationen för tandläkare varierar antalet invånare per tandhygienist över landet. Antalet invånare per tandhygienist är högst i Kalmar, Västernorrland och Östergötland med drygt 5 000 invånare per tandhygienist. I Stockholm, Region Skåne, Västra Götalandsregionen samt Västerbotten är det drygt 4 000 invånare per tandhygienist medan det i Värmland och Gävleborg är 2 000 invånare per tandhygienist (Tandvårdsstödet. RFV Anser 2000:3). 
 I motsats till tandläkarna har emellertid antalet tandhygienister ökat under den senaste tioårsperioden. Tandhygienisterna är också den yrkesgrupp som är yngst i tandvården. Av nedanstående tabell framgår tandhygienisternas åldersfördelning. 
  
 Tabell 11 
 . Procentuell andel tandhygienister i olika åldersgrupper 
  
 Ålder 
  
 Procentuell andel 
  
 –34 
  år 
  
 20 % 
  
 35–44 
  år 
  
 28 % 
  
 45–54 
  år 
  
 34 % 
  
 55 år– 
  
 18 % 
  
 Källa 
 : Sveriges Tandhygienistförenings medlemsregister år 2002 
 Efter den lagändring som genomfördes den 1 januari 1999 kan tandhygienister vara anslutna till försäkringen på samma villkor som tandläkarna. Redovisningen om tandvårdsersättningen i före- gående avsnitt omfattar mot den bakgrunden även den ersättning som har utbetalats till tandhygienister. 
 86 
  
 5 
  
 Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Norden 
  
 I detta kapitel redovisas översiktligt systemen för offentligt finan- sierad privat öppenvård och tandvård i Finland, Norge och Danmark. 
 Förutom de olika ländernas regler om etablering och åldersgrän- ser uppmärksammas andra möjligheter till styrning av den privata vården. Exempel på mekanismer som används är ersättningssystem och patientavgifter samt krav på remiss för vissa behandlingar. 
  
 5.1 
  
 Finland 
  
 Offentligt finansierad privat öppenvård och tandvård 
 I Finland ansvarar de cirka 450 primärkommunerna för att finan- siera och tillhandahålla hälso- och sjukvård. Kommunerna har också ansvar för den tandvård som bedrivs i offentlig regi. 
 Vid sidan av den offentligt drivna vården finns en privat hälso- och sjukvård och tandvård som subventioneras genom en allmän sjukförsäkring. Denna statliga försäkring administreras av Folk- pensionsanstalten (FPA), som också fastställer taxorna för de pri- vata vårdgivarna. Centrala förhandlingar och avtal mellan parterna används däremot inte som en metod för att bestämma villkoren för de privata vårdgivarna. 
 Omfattning 
 Den privata vården är vanligast i storstäderna. Framför allt erbjuds läkar- och tandläkarvård, sjukgymnastik, laboratorie- och rötgen- undersökningar samt företagshälsovård. 
 Cirka en tredjedel av läkarkåren är privatpraktiker. En stor andel av privatläkarna kombinerar emellertid en offentlig anställning med 
 87 
  
 Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Norden 
  
 SOU 2003:7 
  
 en privat mottagning utanför den ordinarie arbetstiden. Vanligt förekommande specialistinriktningar är gynekologi, psykiatri och öronsjukdomar. Hälften av tandläkarna och sjukgymnasterna arbetar som privatpraktiker. 
 Etablering 
 Det står vem som helst fritt att som legitimerad yrkesutövare vara verksam som privatpraktiker. Den allmänna sjukförsäkringen ersätter läkar- eller tandläkarvård som utförts av en privatpraktise- rande yrkesutövare under förutsättning att denne är legitimerad och registrerad hos Rättsskyddscentralen för hälsovården. Av andra yrkesutövare än läkare och tandläkare krävs, att deras yrke finns med på en särskild förteckning. Detta för med sig att t.ex. tand- hygienister inte kan ansluta sig till försäkringen på egen hand utan måste samarbeta med en tandläkare. 
 En privat s.k. serviceproducent som avser att bedriva hälso- och sjukvård behöver tillstånd från länsstyrelsen. Verksamheten skall i medicinskt avseende bedrivas på ett behörigt sätt och ta hänsyn till patientsäkerheten. 
 Med serviceproducent menas en enskild eller ett bolag etc. som har en enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård. En självstän- dig yrkesutövare som på egen hand utövar sitt yrke räknas inte som serviceproducent. 
 Åldersgränser 
 Det finns inga åldersgränser för rätt till offentlig ersättning. 
 Ersättning till vårdgivare och patientavgifter 
 Inom den privata vården råder fri prissättning. Den allmänna sjuk- försäkringen ersätter en del av patienternas kostnader för den pri- vata hälso- och sjukvården och tandvården. Endast kostnader för nödvändig hälso- och sjukvård, som har orsakats av sjukdom, gra- viditet eller förlossning, ersätts. Inte heller inom tandvården betalas ersättning för alla åtgärder. Exempelvis ersätts inte tandreglering och protetiska åtgärder. 
 88 
 SOU 2003:7 Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Norden 
 Ersättningen för tandvård har utvidgats stegvis. Fr.o.m. den 1 december 2002 omfattas hela befolkningen. Fram till den 1 april 2001 var personer födda 1956 eller senare berättigade till ersättning för tandvård och fr.o.m. den 1 april 2001 alla som var födda 1946 eller senare. 
 Kostnadsersättningen för läkar- och tandläkararvoden m.m. beräknas enligt särskilda taxor. Taxorna fastställs av FPA utifrån grunder som bestäms av Social- och hälsovårdsministeriet. 
 När det gäller läkar- och tandläkararvoden ersätts 60 procent av det belopp som anges i taxan. För övriga yrkesgrupper, som sjuk- gymnaster, ersätts 75 procent av taxebeloppet. Vård och behand- ling som ges av sjukgymnast ersätts endast till den del kostnaderna överstiger en fast självriskandel (ca 120 svenska kronor). 
 I praktiken innebär systemet (fri prissättning i kombination med fasta taxor) att knappt 40 procent av patienternas kostnader ersätts av det allmänna. För läkararvoden rör det sig om strax över 30 procent. Inom den privata vården betalar patienterna således ungefär 60 procent själva. 
 Försäkringsersättningen betalas ut till patienten och inte till vårdgivaren. Genom avtal med FPA kan privatpraktikern istället få ersättningen och patienten betalar då endast den resterande delen. 
 Inom den offentliga vården finns ett högkostnadsskydd som innebär att en patient inte skall behöva betala mer än cirka 4 000 svenska kronor årligen för sin vård. I beloppet ingår också tandvård. Någon motsvarighet finns inte för den privata vården. 
 Regler för remisser 
 Inom den privata vården finns inget krav på remiss för att uppsöka en specialistläkare. För att få ersättning för magnetundersökningar och datortomografier utförda inom den privata sektorn behövs emellertid en remiss från en privatpraktiserande specialist. Vidare krävs remiss för att få ersättning för undersökning och behandling som utförs av en privatpraktiserande sjukgymnast. 
 Huvudprincipen är att en patient remitteras vidare antingen inom det offentliga eller inom det privata sjukvårdssystemet. En patient som remitteras från den offentliga vården till den privata vården får inte ersättning från sjukförsäkringen. Ett undantag från denna regel är sjukgymnastik. Vård av privatpraktiserande sjuk- 
 89 
  
 Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Norden 
  
 SOU 2003:7 
  
 gymnast ersätts alltid av försäkringen oavsett vem som utfärdat remissen. 
  
 5.2 
  
 Norge 
  
 Offentligt finansierad privat öppenvård och tandvård 
 I Norge är det primärkommunerna och de statliga hälsoföretagen som i huvudsak ansvarar för hälso- och sjukvården. Fylkeskommu- nerna ansvarar för vissa delar av tandvården. 
 Därutöver finns en statlig socialförsäkring (folketrygden) som ersätter kostnader för privat hälso- och sjukvård och, i viss mån, tandvård. Det utgår också ersättning till de privata vårdgivarna från kommunerna och de statliga hälsoföretagen. 
 Villkoren för den privata vården förhandlas fram och fastställs i centrala avtal mellan parterna (t.ex. Kommunernas centralförbund och Norska läkarförbundet). Staten medverkar i denna process genom sin förhandlingsorganisation. 
 Omfattning 
 Det finns ett betydande inslag av privat vård inom såväl den öppna hälso- och sjukvården som tandvården. Husläkare, specialistläkare, sjukgymnaster, psykologer, tandläkare och kiropraktorer kan vara verksamma som privatpraktiker och erhålla offentlig ersättning i varierande utsträckning. 
 En husläkarreform genomfördes nyligen och i stort sett samtliga husläkare är privatpraktiserande. Det finns också cirka 1 100 pri- vatpraktiserande specialistläkare inom den öppna vården. Dessa utgör cirka 10 procent av specialistläkarkåren. Ungefär hälften av samtliga sjukgymnaster är privatpraktiserande. 
 De privata tandläkarna är mer än dubbelt så många som de offentligt anställda. Merparten av all tandvård till vuxna patienter ges av privata tandläkare. Det finns endast ett fåtal privata tand- hygienister och de samarbetar i allmänhet med en tandläkare. Orsaken är att tandhygienisterna inte på egen hand kan ansluta sig till försäkringen (folketrygden). 
 90 
  
 SOU 2003:7 
  
 Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Norden 
  
 Etablering 
 Den läkare eller sjukgymnast som vill arbeta med offentlig ersätt- ning måste ha avtal med kommunen eller de statliga hälsoföretagen. Allmänläkarna och sjukgymnasterna tecknar avtal med kommu- nerna och övriga läkarspecialister med de statliga hälsoföretagen. 
 Samtliga avtal gäller tillsvidare och revideras årligen. En förut- sättning för att ett avtal skall kunna sägas upp är att det finns saklig grund för detta. Om en kommun vill dra in en praktik förpliktar sig kommunen att täcka den förlust som ägaren gör. 
 Nya och lediga etableringar som läkare skall ledigförklaras enligt en särskild ordning. När en praktik är ledig skall kommunen göra en bedömning av antalet läkartjänster i förhållande till det totala utbudet och av kommunen fastställd hälsoplan. Dessutom sker en nationell kontroll genom ett statligt råd, som skall ge sitt godkän- nande i samband med etablering av en ny läkarpraktik. På motsva- rande vis hanteras utlysning av tjänster som sjukgymnast. 
 Storleken på den ersättning som ges när en specialistläkare över- låter sin praktik till en kollega regleras i det centrala avtalet mellan parterna. I husläkarsystemet avtalar läkarna fritt om priset på den praktik som överlåts. Det är emellertid kommunen som avgör vem som är mest kvalificerad att överta läkarpraktiken. I de fall då läkarna inte kan enas om ett pris, hänskjuts frågan till en särskild nämnd. 
 De privatpraktiserande tandläkarna har rätt att fritt etablera sig och bl.a. utföra sådan tandvård som till viss del subventioneras av samhället. 
 Åldersgränser 
 Rätten att driva praktik med offentlig finansiering upphör, enligt de centrala avtalen, när läkaren eller sjukgymnasten uppnått en ålder av 70 år. Det är dock möjligt att fortsätta arbeta efter överenskommelse. 
 Det finns också en fast övre åldersgräns för legitimationsinne- hav. I avsnitt 8.2 redovisas detta regelverk. 
 91 
  
 Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Norden 
  
 SOU 2003:7 
  
 Ersättning till vårdgivarna och patientavgifter 
 En del av kostnaderna för den privata vården ersätts av folke- trygden. Vilka ersättningar som skall ges inom ramen för den stat- liga socialförsäkringen anges i särskilda taxor. Dessa taxor för- handlas fram mellan parterna och fastställs av Helsedepartementet. 
 Som tidigare framgått ger kommunerna och de statliga hälso- företagen också en viss ersättning till de privata vårdgivarna. Hus- läkarna får exempelvis en fast ersättning från kommunen som utgår ifrån hur många patienter de har på sin lista. Slutligen betalar de patienter som besöker en privatpraktiserande yrkesutövare själva en del av kostnaden för vården, en s.k. egenandel. 
 Varje år fastställs ett tak som anger hur mycket en patient maxi- malt skall betala för sin vård under ett år. År 2002 uppgick detta belopp till cirka 1 500 svenska kronor. Den patient som nått upp till taket får ett frikort och behöver inte betala några egenandelar resten av året. I detta högkostnadsskydd ingår vård hos läkare och psykolog, läkemedel samt sjukresor. 
 En del patienter, som lider av vissa närmare angivna sjukdomar, har rätt till gratis sjukgymnastik. I övrigt betalar patienterna en egenandel också för den vård som ges av sjukgymnaster. Egen- andelens storlek beror på vilken typ av behandling det rör sig om. Däremot finns inget högkostnadsskydd. 
 Inom den privata tandvården behandlas vuxna patienter som betalar merparten av sin tandvård själva. Det råder fri prissättning inom denna sektor. En viss subventionering förekommer inom ramen för socialförsäkringssystemet. Den del av kostnaden som samhället står för är dock liten och knuten till vissa diagnoser och några typer av behandlingar. 
 Ett nytt högkostnadsskydd har föreslagits från år 2003. Taket uppgår enligt förslaget till cirka 5 000 svenska kronor per år. I detta belopp skall ingå sjukgymnastik, ersättningsberättigad tandvård (med undantag för tandreglering), vistelse vid rehabiliteringsinsti- tution samt behandlingsresor till utlandet. 
 Regler för remisser 
 För vård hos sjukgymnast krävs remiss från läkare. Remisskrav finns också för vård hos specialistläkare. Det är dock möjligt att 
 92 
  
 SOU 2003:7 
  
 Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Norden 
  
 söka vård hos en specialistläkare utan remiss, men då utgår inte någon ersättning från folketrygden. 
  
 5.3 
  
 Danmark 
  
 Offentligt finansierad privat öppenvård och tandvård 
 I Danmark har de 14 amtskommunerna, som motsvarar de svenska landstingen, ansvaret för merparten av hälso- och sjukvården. Pri- märkommunerna ansvarar för vissa delar av tandvården, t.ex. barn- och ungdomstandvård. 
 Amtskommunerna har också ansvar för den privata öppna hälso- och sjukvården och tandvården som bedrivs inom ramen för en allmän sjukförsäkring. Sjukförsäkringen ingår i amternas åtaganden och finansieras av dem. Den är således inte någon statlig ange- lägenhet. 
 Genom centrala avtal bestäms villkoren och taxorna för den pri- vata vården. I avtalen, som är relativt omfattande, kommer man överens om en önskvärd utveckling av vården. Avtalet med läkarna har kommit längst och tar bland annat upp frågor som kvalitets- utveckling, samarbetsformer och användning av IT i vården. 
 Omfattning 
 All produktion av öppenvård som finansieras genom den allmänna sjukförsäkringen sköts av privatpraktiker. De yrkesgrupper som arbetar inom ramen för försäkringen är allmänpraktiserande läkare (husläkare), läkare som är specialister i öppenvård, tandläkare, sjukgymnaster, kiropraktorer, fotterapeuter och psykologer. Tand- hygienisterna har däremot inte möjlighet att ansluta sig till försäk- ringen. 
 Etablering 
 I de centrala avtalen, bortsett från avtalet med tandläkarna, finns bestämmelser som begränsar möjligheterna att fritt etablera sig som privatpraktiserande yrkesutövare. 
 Detta innebär att de privata vårdgivarna måste sluta ett indivi- duellt avtal med amtskommunen för att få ersättning från försäk- 
 93 
  
 Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Norden 
  
 SOU 2003:7 
  
 ringen. Avtalen löper tills vidare, men omförhandlas som regel vart annat år. 
 Inom tandvården finns däremot inte någon etableringskontroll. Det är således möjligt för de privata tandläkarna att fritt etablera sig och arbeta inom ramen för försäkringen. En förutsättning är dock att tandläkaren dels är medlem av sin yrkesorganisation, dels har tillkännagett för amtet att han eller hon önskar vara verksam inom försäkringen. 
 Möjligheten till etablering för övriga grupper är helt kopplat till befolkningsunderlaget. En etablering kan endast ske genom över- tagande eller utvidgning av en befintlig praktik samt genom etable- ring av en ny praktik på grund av ökning i befolkningsunderlaget. 
 Vad gäller husläkare skall amtskommunen underrätta samarbejdsudvalget (samarbetsorganisationen på landstingsnivå) inom vilket område en etablering är möjlig. När samarbetsorgani- sationen fått besked om behovet tillfrågas först de etablerade vård- givarna i det aktuella området. Därefter annonseras vilka områden som är öppna för etablering och hur många vårdgivare som kan etablera sig. Samarbetsorganisationen beslutar vilka som får rätt att etablera sig. 
 Det är möjligt för en vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet att överlåta sin praktik till en annan vårdgivare. Vilket pris som skall tas ut i samband med överlåtelsen görs upp av par- terna och är inte reglerat. Den vårdgivare som inte lyckas överlåta sin praktik får inte någon ekonomisk kompensation från det all- männa. 
 Om en praktik skall upphöra därför att det inte längre finns behov av den vård som erbjuds har vårdgivaren rätt till ekonomisk kompensation. 
 Åldersgränser 
 Det finns inte någon generell åldersgräns för hur länge man kan vara verksam som privat vårdgivare med offentlig ersättning. Ett undantag är psykologer och kiropraktorer för vilka det finns en åldersgräns i avtalen som är satt till 70 år. 
 94 
  
 SOU 2003:7 
  
 Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Norden 
  
 Ersättning till vårdgivarna och patientavgifter 
 Ersättningen och övriga villkor för de privatpraktiserande vård- givarna grundas i sin helhet på de avtal och prislistor som förhand- lats fram mellan Sygesikringens Forhandlingsudvalg och de privat- praktiserande vårdgivarnas organisationer. Amtsrådsföreningen (motsvarande vårt Landstingsförbund) fungerar som sekretariat i dessa sammanhang. 
 På det lokala planet finns möjligheter till kompletterande avtal för de privatpraktiserande vårdgivarna som redan är etablerade. Även vid dessa tilläggsavtal styrs ersättningen och övriga villkor av de avtal som förhandlats fram mellan parterna på central nivå. 
 Vård hos husläkare liksom vård hos öppenvårdsspecialist är avgiftsfri. Avgift betalas för läkemedel, sjukgymnastik, vård hos kiropraktor och fotterapeut samt hos psykolog. Vissa grupper av patienter med kroniska sjukdomar har dock rätt till fri sjukgym- nastik. Något högkostnadsskydd finns inte. 
 Inom den privata tandvården får vuxna patienter en mindre del av sina tandvårdskostnader täckta genom sjukförsäkringen. Det är främst bastandvård som ersätts till viss del. Andra former av tand- vård (t.ex. broar, protetik) ersätts inte överhuvudtaget. Prissätt- ningen är inte fri utan en särskild taxa reglerar priserna och nivåerna på ersättningen. 
 Regler om remisser 
 Normalt krävs remiss från husläkare för vård hos öppenvårds- specialist och för vård hos andra personalgrupper, t.ex. sjukgym- naster, som finansieras av det allmänna. Ett par undantag finns från denna grundregel. Exempelvis kan vård hos ögon- och öronläkare ske utan remiss. 
 Ett undantag från regeln om avgiftsfri vård och remisskravet gäller för patienter som valt att stå utanför husläkarsystemet. Cirka två procent av befolkningen har valt att göra detta. Till skillnad från resten av befolkningen kan de söka specialistläkarvård utan remiss. De får då själva betala en del av kostnaden. Resten betalas av den allmänna sjukförsäkringen. 
 95 
  
 Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Norden 
  
 SOU 2003:7 
  
 5.4 
  
 Avslutande kommentarer 
  
 Omfattningen på den privata öppna hälso- och sjukvården varierar mellan de olika länderna. I såväl Norge som Danmark finns hus- läkarsystem och i stort sett samtliga husläkare är privatpraktise- rande. 
 Ett gemensamt drag inom tandvården är att det offentliga tillhandahåller tandvård för vissa grupper som barn- och ungdomar, medan de privata vårdgivarna står för merparten av vuxentandvår- den. 
 I Finland finansieras den privata vården med hjälp av en statlig allmän sjukförsäkring. I Norge finns en statlig socialförsäkring som tillsammans med bidrag från kommunerna och de statliga hälso- företagen står för finansieringen av den privata hälso- och sjuk- vården. I Danmark däremot, är den allmänna sjukförsäkringen en del av amtskommunernas ansvar och finansieras av dem. Försäk- ringen är således inte någon statlig angelägenhet. 
 I Norge och Danmark sluts centrala avtal som innehåller villko- ren, t.ex. ersättningsnivåer, för den privata vården. I de danska avtalen, som är mer omfattande än de norska, anges förutom de grundläggande villkoren också den önskvärda framtida inriktningen på vården. 
 I Finland är etableringen inom den privata sektorn fri. Samtidigt betalar patienterna som söker privat vård betydligt högre patient- avgifter och det finns inte heller något högkostnadsskydd. I både Danmark och Norge finns system för kontroll av etableringen av privata vårdgivare. Vårdgivarna måste sluta individuella avtal med det allmänna för att kunna arbeta med offentlig finansiering. Avta- len bygger på de centrala avtalen. I dessa länder är patientavgifterna generellt sett lägre och i vissa fall är vården helt avgiftsfri. I Norge finns ett högkostnadsskydd som skyddar patienterna mot alltför höga kostnader. 
 I samtliga länder råder fri etablering för tandläkare. De vuxna patienter som behandlas inom den privata tandvården betalar mer- parten av sin tandvård själva. Det är inte heller all form av tandvård som ersätts. Prissättningen är fri i Finland och Norge, men inte i Danmark. 
 Regler om åldersgränser för privata vårdgivare förekommer i två av länderna. En åldersgräns på 70 år för rätt att driva praktik med offentlig finansiering finns i Norge. I Danmark finns en åldersgräns 
 96 
  
 SOU 2003:7 
  
 Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Norden 
  
 för privatpraktiserande psykologer och kiropraktorer, som också den är satt till 70 år. 
 Inte i någon av länderna pågår, på motsvarande sätt som i Sverige, en diskussion kring åldersgränser. 
 Krav på remiss från läkare för vård hos privatpraktiserande sjuk- gymnast finns i alla länder. I Norge och Danmark krävs i regel remiss också för vård hos specialistläkare inom den privata öppen- vården. Dock har patienterna i dessa länder vissa möjligheter att söka vård utan remiss. De får då betala en högre patientavgift än annars. 
 97 
  
 6 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 Enligt direktiven skall utredningen analysera om ett avskaffande av åldersgränsen för vissa privata vårdgivare skulle kunna bidra till att undanröja brister på personalresurser och om detta i så fall är den mest ändamålsenliga lösningen för att avhjälpa bristen på vård- givare. I utredningens uppdrag ingår däremot inte att kartlägga rekryteringsbehovet inom hälso- och sjukvården. Det kan ändå vara av intresse att redovisa några av de prognoser som finns över det framtida behovet av läkare, sjukgymnaster, tandhygienister och tandläkare. I avsnitt 6.1 belyses därför ett antal frågor om perso- nalförsörjningen inom hälso- och sjukvården. 
 Personalbehovet i framtiden inom hälso- och sjukvårdsområdet styrs i grunden av den samhällsekonomiska utvecklingen, alltså i vilken utsträckning sektorn kan expandera. I det sammanhanget är det av intresse att belysa frågan om äldres deltagande i arbetslivet ur ett annat perspektiv. Det finns en trend i samhället med senare inträde i arbetslivet på grund av ökade krav på utbildning och tidigt utträde från arbetsmarknaden. Samtidigt medför den demografiska utvecklingen att det blir fler äldre. Sammantaget kommer detta att leda till att allt färre skall försörja allt fler. En viktig fråga för fram- tiden är således att förmå äldre arbetskraft att stanna kvar i arbets- livet. Vissa åtgärder har redan vidtagits i detta syfte. Det nya pen- sionssystemet är konstruerat så att det är lönsamt för den enskilde att arbeta längre. Vidare har den generella avgångsåldern för arbetstagare nyligen höjts till 67 år. 
 Flera utredningar och arbetsgrupper har också uppmärksammat frågan hur man skall förmå äldre arbetskraft att stanna kvar i arbetslivet och även föreslagit åtgärder både på kort och på lång sikt. Vi återkommer till detta i avsnitt 6.2. 
 99 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 SOU 2003:7 
  
 6.1 
  
 Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens personalförsörjning 
  
 Få sektorer i samhället är så beroende av personal som hälso- och sjukvården. Detta avsnitt syftar till att belysa ett antal frågor om tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal idag och personalförsörjningen i framtiden, samt till att diskutera möjliga lösningar för att bemästra bristsituationer. 
  
 6.1.1 
  
 Brist – inte bara en fråga om antal 
  
 Sett ur ett historiskt perspektiv har antalet anställda i hälso- och sjukvården expanderat sedan slutet av  
 1960-talet 
  på ett sätt som då knappast kunde ha förutsetts. Exempelvis fanns det år 1968 totalt 9 800 yrkesverksamma läkare i Sverige, vilket motsvarade 124 läkare per 100 000 invånare. År 1995 fanns det 27 000 yrkes- verksamma läkare, vilket motsvarar 303 läkare per 100 000 invånare (Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok, 1998). Situationen på  
 1960-talet 
  har beskrivits som en period av markant brist på hälso- och sjukvårdspersonal. Trots att tillgången på hälso- och sjukvårdspersonal således har ökat kraftigt sedan dess har underskottet på personal återigen blivit en central fråga i den hälso- och sjukvårdspolitiska debatten. Den framtida rekryteringen beskrivs rent av som en ödesfråga för hälso- och sjukvårdssektorn. 
 Socialstyrelsen konstaterar i sin Hälso- och sjukvårdsrapport (2001) att ordet brist i ordböckerna brukar definieras som en obalans mellan tillgång och efterfrågan. De uppgifter som redovisas ovan illustrerar samtidigt att brist är något relativt. 
 Socialstyrelsen pekar också på en rad omständigheter som för- svårar för den som har till uppgift att beskriva framtida behov av arbetskraft. Svårigheterna med att beskriva brist eller underskott på hälso- och sjukvårdspersonal hänger, enligt Socialstyrelsen, samman med att det saknas underlag som beskriver bristsituationer på ett entydigt sätt. De databaser/register som finns över hälso- och sjukvårdspersonal har alla sina begränsningar, eftersom de i första hand skapats för andra syften. Det finns inte – med ett enda undantag – några normtal för hur många anställda som behövs för att driva en viss verksamhet. Undantaget är allmänläkare, där den politiska ambitionen är att det skall finnas en läkare per 1 500 invå- nare (prop. 1999/2000:149). 
 100 
  
 SOU 2003:7 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 Regeringen har emellertid vidtagit åtgärder för att underlätta en långsiktig planering av personalförsörjningen inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att utveckla ett nationellt planeringsstöd. Detta innebär att fortlöpande ta fram underlag för bedömningen av hälso- och sjukvårdens behov av läkare och sjuksköterskor, både på kort och på lång sikt. Genom planeringsstödet skapas ett nationellt perspektiv vad gäller perso- nalförsörjningen. Därigenom kan man bl.a. bidra med kunskap för att verka för en mer långsiktig planering av läkare- och sjukskö- terskeförsörjningen, liksom en bedömning av behov av olika specialister och hur dessa behov fördelar sig över landet. I förläng- ningen skall planeringsstödet även vara ett underlag för dimensio- nering av grundutbildningen av läkare och sjuksköterskor. En första rapport skall lämnas till regeringen den 31 januari 2003. 
 Socialstyrelsen har därutöver fått i uppdrag av regeringen att ta fram underlag för bedömningen av tandvårdens behov av tand- läkare och tandhygienister. Fr.o.m. år 2004 skall Socialstyrelsen årligen rapportera de bedömningar man gör av den aktuella situa- tionen och av den framtida utvecklingen. 
 Socialstyrelsen konstaterar i hälso- och sjukvårdsrapporten att det idag finns mycket stora variationer mellan landstingen vad gäller antalet landstingsanställda läkare, sjuksköterskor och under- sköterskor per 10 000 invånare. I Uppsala läns landsting (högst) fanns det t.ex. 38 läkare per 10 000 invånare år 2000. Motsvarande siffra för Kronobergs läns landsting (lägst) var 22. I Västerbottens läns landsting (högst) fanns det 116 sjuksköterskor per 10 000 invånare och i Sörmlands läns landsting (lägst) var antalet 67. Vad gäller undersköterskor fanns det i Västerbottens läns landsting (högst) 56 per 10 000 invånare, medan Stockholms läns landsting (lägst) hade 31. De regionala variationerna består över tiden, dvs. de landsting som hade en tätposition i början på  
 1990-talet 
  har behållit den. 
 Socialstyrelsen frågar sig hur dessa regionala variationer skall tolkas i förhållande till begreppet brist? Föreligger en konstant brist i de landsting som har lägst antal anställda per 10 000 invå- nare? Eller har de landsting som har högst antal anställda ett över- skott? Eller handlar det om olika typer av verksamhet där den optimala bemanningen skiljer sig åt? Även om det inte finns något omedelbart svar på dessa frågor tyder de regionala skillnaderna på att brist inte enbart handlar om antal. 
 101 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 SOU 2003:7 
  
 Socialstyrelsen tar också upp att det finns olika typer av brist eller underskott på hälso- och sjukvårdspersonal. Bristen kan vara generell, dvs. det finns för få utbildade inom en eller alla kategorier. Den kan också vara specialitetsrelaterad, dvs. det kan finnas gott om t.ex. läkare generellt sett, men det finns en brist inom vissa spe- cialiteter. Vissa typer av verksamhet kan lida brist på personal, t.ex. den kommunala hälso- och sjukvården, även om tillgången i övrigt är god. 
 I en norsk undersökning 
 1  
 av läkarbristen i ett sjukvårdsområde har fyra kategorier av läkarbrist identifierats av författarna 
 traditionell läkarbrist (svårigheter att rekrytera till glesbygden), 
 expansiv efterfrågebaserad läkarbrist (vid införandet av nya krä- vande behandlingsmetoder), 
 lokalt konstruerad läkarbrist (beror på lokala och organisato- riska förhållanden, exempelvis indelning i många små enheter och dåligt fungerande joursamarbete), 
 professionsdriven läkarbrist (en följd av krav på en ökande specialisering och med jourlinjer inom varje specialitet). 
 Författarna drar slutsatsen att brist kan uppstå av många olika anledningar, och att det därmed också finns behov av olika typer av lösningar för att komma till rätta med bristsituationer. 
 Socialstyrelsen redogör vidare i hälso- och sjukvårdsrapporten för några av de faktorer som påverkar tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal. 
 Socialstyrelsen konstaterar att efterfrågan på hälso- och sjuk- vårdspersonal på ett övergripande plan styrs av samhällsekono- miska faktorer och politiska beslut. Befolkningsutveckling och befolkningsstruktur är faktorer som påverkar vårdbehovet, som i sin tur påverkar efterfrågan. Reformer och riktade statsbidrag till olika verksamhetsområden inom hälso- och sjukvården, ger också en ökad efterfrågan. 
 Tillgången på arbetskraft hänger enligt Socialstyrelsen samman med arbetskraftens åldersfördelning och arbetsmarknadsbeteende (t.ex. sysselsättningsgrad). De äldsta och de yngsta åldersgrupperna har lägre andel som deltar i arbetskraften, och de i dessa två ålders- grupper som arbetar har en lägre genomsnittlig arbetstid än övriga åldersgrupper. 
  
 1  
 Kjekshus L.E., Tjora A. Hn 1998: Hvor reell er mangelen på leger? En kartlegging av legebemanningen i ett fylke.  
 NIS-rapport 
  3/98. SINTEF Unimed. Norsk Institutt for sykehusforskning. Trondheim. 
 102 
  
 SOU 2003:7 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 6.1.2 
  
 Tillgången idag och i framtiden 
  
 Flera myndigheter, fackliga organisationer m.fl. presenterar regel- bundet prognoser och bedömningar som berör vårdsektorn. Nedan redovisas ett urval av dessa prognoser. 
 AMS 
 Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) beskriver de tendenser och tren- der som finns på arbetsmarknaden i rapporten Den framtida perso- nalförsörjningen inom vård och omsorg – Tillgång och rekryte- ringsbehov till år 2015. 
 Inledningsvis lyfter AMS fram det problem som blir alltmer framträdande på dagens arbetsmarknad nämligen att tillgången på arbetskraft krymper. I rapporten analyseras efterfrågan och utbud av arbetskraft i ett  
 15-årigt 
  perspektiv fram till år 2015. AMS understryker att rapporten inte är en prognos (så här kommer det att bli) utan ett scenario om vad som inträffar om inga ytterligare åtgärder vidtas, dvs. om nuvarande mönster på arbetsmarknaden består. Resultaten i rapporten är en signal till olika aktörer som kan påverka utvecklingen inom området om att göra insatser för att förändra bilden. Förhoppningen är att olika insatser vidtas för att komma till rätta med det underskott på arbetskraft som beskrivs inom vård och omsorg, vilket i så fall leder till att scenariot inte blir verklighet. 
 AMS rapport visar att den framtida bristen på vårdpersonal kommer att omfatta nästan alla yrkeskategorier, såväl inom perso- nalgrupper med krav på högskoleutbildning som bland vårdperso- nal med gymnasiekompetens. De allvarligaste rekryteringssvårig- heterna för de kommande femton åren väntas uppkomma för sjuk- sköterskor. Det antalsmässigt största rekryteringsbehovet kommer emellertid att finnas inom den kommunala vården och omsorgen och det mest efterfrågade yrket är undersköterska. 
 Enligt AMS är arbetslösheten idag obefintlig i  
 läkargruppen  
 och det råder särskild brist på läkare inom primärvården. AMS bedömer att efterfrågan på läkare kommer att öka. Detta hänger samman med att efterfrågan på vård ökar på grund av en förändrad befolk- ningsstruktur och nya och växande behov genom den medicinsk- tekniska utvecklingen. Under de närmaste 15 åren beräknas i genomsnitt cirka 1 000 läkare gå i pension årligen, vilket samman- 
 103 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 SOU 2003:7 
  
 lagt motsvarar hälften av dagens personalstyrka. Avgångarna kommer att påverka tillgången på specialistläkare, främst efter år 2007, vilket gäller samtliga specialistinriktningar. För de kommande femton åren kommer avgångarna att överstiga tillskot- tet från den svenska läkarutbildningen. I prognosen har hänsyn tagits till invandringen av utländska läkare. 
 AMS prognos tyder på att det samlade rekryteringsbehovet kommer att uppgå till sammanlagt 20 000 läkare under den kom- mande  
 15-årsperioden 
  eller 1 300 per år. En del av rekryterings- behovet kan enligt AMS endast tillgodoses genom en utökad utbildningsvolym med några hundra platser. Utbildningstiden för läkare är mycket lång, vilket gör att det krävs en god framförhåll- ning för att komma till rätta med en bristsituation. 
 AMS bedömer att efterfrågan på  
 sjukgymnaster  
 kommer att öka i takt med en ökande samverkan med andra yrkesgrupper kring patienten t.ex. vid rehabilitering av äldre. 4 300 sjukgymnaster kommer att lämna yrkeskåren till och med år 2015, vilket är en tredjedel av de sysselsatta idag. Åldersstrukturen är dock jämt för- delad, vilket gör att rekryteringsbehovet inte ökar i någon större utsträckning under de kommande nio åren utan i stort sett väntas vara i takt med antalet examinerade. Fr.o.m. år 2010 bedöms avgångarna öka något. 
 Rekryteringsbehovet under prognosperioden beräknas uppgå till sammanlagt 8 700 sjukgymnaster, vilket ger en årlig efterfrågan på cirka 600 personer. För de närmaste åren är utbildningsdimensio- neringen i fas med arbetsmarknadsbehovet. Under den sista delen av prognosperioden, då efterfrågan på rehabiliteringspersonal ökar både inom kommunerna och inom företagshälsovården (ergono- mer), kommer det att uppstå viss brist på utbildade sjukgymnaster. 
 AMS konstaterar att det för närvarande är brist på  
 tandläkare  
 på många håll i landet. Detta är särskilt påtagligt i glesbygdsområdena, där det är svårare att rekrytera tandvårdspersonal. 
 Under  
 1990-talet 
  har antalet legitimerade tandläkare visserligen ökat, men samtidigt har antalet yrkesverksamma tandläkare minskat. Cirka 1 000 tandläkare har sökt sig utomlands under de senaste tio åren. Tidigare överetablering i Sverige och högre löner utomlands anges som de viktigaste skälen för utvandringen. 
 AMS konstaterar att efterfrågan på tandvård har ökat. Detta kan tillskrivas den förbättrade samhällsekonomin, vilket lett till en ökad köpkraft bland hushållen. Den framtida efterfrågan på tandläkare är 
 104 
  
 SOU 2003:7 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 enligt AMS beroende av eventuella förändringar i tandvårdsförsäk- ringen och av hushållens inkomstutveckling. 
 Pensionsavgångarna kommer att vara stora för tandläkarkåren under de kommande femton åren. Äldreavgångarna blir störst efter år 2010 och beräknas tredubblas jämfört med idag till cirka 300 per- soner år 2015. Totalt under perioden lämnar 3 500 personer arbetsmarknaden, vilket är nästan hälften av antalet sysselsatta tandläkare idag. 
 Antalet utbildningsplatser har minskat under början av 1990- talet till en nivå av i snitt 200 nya studerande vid landets tandläkar- utbildningar. En delförklaring till nedgången är den tidigare över- etableringen av privatpraktiserande tandläkare. Antalet examine- rade har i det närmaste halverats till dagens volym på cirka 150 per- soner. 
 Enligt AMS:s prognos kommer det sammanlagda rekryterings- behovet att uppgå till cirka 300 tandläkare årligen till och med år 2015. Under förutsättning att dagens utbildningsdimensionering behålls oförändrad blir följden att betydande rekryteringssvårig- heter uppstår under de kommande åren. 
 AMS konstaterar att bristen på  
 tandhygienister  
 har ökat i landet, särskilt på mindre orter. Faktorer som påverkar tandhygienisternas framtida arbetsmarknad är arbetsfördelningen mellan dem och tandläkarna samt de effekter som tandvårdsförsäkringen ger upp- hov till. 
 Enligt AMS beräknas 1 200 tandhygienister lämna arbetsmark- naden under perioden  
 2001–2015. 
  Under samma period pekar arbetsmarknadens rekryteringsbehov på en årlig volym på cirka 130 tandhygienister. Tillskottet i form av examinerade från utbild- ningen beräknas till cirka 160 om man utgår från dagens utbild- ningsdimensionering och är i nivå med det framtida personalbeho- vet. Den allmänna tendensen för den framtida tandvården är en utveckling mot förebyggande vård och därmed en ökad efterfrågan på tandhygienistkompetens. Bedömningen blir därför att en viss brist på tandhygienister kan komma att uppstå. Den kan till och med komma att bli framträdande om ett stort underskott uppstår på tandläkare. 
 105 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 SOU 2003:7 
  
 SCB 
 Statistiska centralbyrån (SCB) ger i rapporten Trender och prognoser (2002) en översikt över den framtida befolknings- utvecklingen och en belysning av aktuella utvecklingstendenser på utbildningsområdet och inom arbetsmarknaden. SCB:s beräkningar sträcker sig cirka 20 år framåt i tiden. 
 Enligt SCB:s prognoser tenderar bristen på arbetskraft med hälso- och sjukvårdsutbildning att öka och bli mycket omfattande på lång sikt. Samtidigt som efterfrågan ökar minskar nämligen till- gången. Bristen handlar i första hand om personer med gymnasial vårdutbildning, men bristen kan bli stor även på exempelvis sjuk- sköterskor, trots att utbildningskapaciteten höjs. Efterfråge- ökningen kommer framför allt från den kommunala vården och omsorgen, men till viss del även från landstingens hälso- och sjuk- vård. 
 SCB konstaterar att det redan i dag är brist på  
 läkare  
 i hela lan- det. Utanför utbildningsorterna är situationen särskilt bevärlig. Bristsituationen kommer att förvärras ytterligare eftersom många läkare går i pension under de närmaste  
 10–15 
  åren. Särskilt besvär- lig kommer bristen på specialistläkare att bli. Samtidigt tar utbild- ningen av en läkare, från antagningen till läkarutbildningen till fär- dig specialist, minst 12,5 år. 
 För  
 sjukgymnasternas  
 del slår SCB fast att efterfrågan på och utbudet av sjukgymnaster för närvarande är i stort sett balanserat på nationell nivå. I vissa regioner råder dock brist på yrkeserfarna sjukgymnaster. Tillgången på sjukgymnaster kommer att öka något under de närmaste åren. Från år 2005 väntas emellertid examinatio- nen och pensionsavgångarna vara ungefär lika stora. Efterfrågan på sjukgymnaster bedöms öka till följd av ett ökat antal äldre. Även en ökad satsning på förebyggande verksamhet och rehabilitering bety- der att det behövs fler sjukgymnaster. I vilken utsträckning beho- ven kommer att realiseras beror på den ekonomiska situationen och vilka prioriteringar som görs inom kommuner och landsting. Med dagens dimensionering av sjukgymnastutbildningen bedömer SCB att en bristsituation uppstår på lång sikt. 
 Enligt SCB råder stor brist på  
 tandläkare  
 för närvarande, medan situationen i mitten av  
 1990-talet 
  snarare präglades av stor tillgång på tandläkare. Bakom dessa svängningar ligger enligt SCB variatio- ner i efterfrågan på tandvård, i första hand till följd av förändringar i tandvårdsförsäkringen. 
 106 
  
 SOU 2003:7 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 Tandläkarkåren har en hög medelålder och stora pensions- avgångar kommer att äga rum under de kommande 20 åren. 60 pro- cent av de förvärvsarbetande år 1999 kommer att ha uppnått pen- sionsåldern om 20 år. Antalet platser på tandläkarutbildningen minskade kraftigt under  
 1980-talet 
  och ligger fortfarande på en betydligt lägre nivå än under  
 1970-talet. 
  Detta leder enligt SCB till att antalet examinerade kraftigt kommer att understiga pensions- avgångarna under prognosperioden. Därtill kommer utflyttningen av färdigutbildade. Under delar av 1980- och  
 1990-talen 
  flyttade en relativt stor del av de examinerade utomlands efter avslutade stu- dier. Om detta mönster består leder det tillsammans med de stora pensionsavgångarna till att kåren nära nog halveras på 20 år. 
 SCB förutser en måttlig ökning av efterfrågan på tandvård. Bristen på tandläkare kommer ändå att bli stor om inte antalet utbildningsplatser ökas kraftigt. SCB bedömer att bristen på tand- läkare blir avsevärd även om utflyttningen skulle minska väsentligt under prognosperioden. 
 Socialstyrelsen 
 Socialstyrelsen anger i sin Hälso- och sjukvårdsrapport (2001) att hälso- och sjukvårdspersonalens genomsnittsålder är relativt hög. Detta innebär, med nuvarande utbildningskapacitet, att pensions- avgångarna om cirka  
 10–15 
  år kommer att överskrida tillskottet i form av nyutbildade. Hälso- och sjukvårdssektorn kommer då dessutom att utsättas för konkurrens från andra sektorer, eftersom arbetsmarknaden som helhet utsätts för stora pensionsavgångar och minskade ungdomskullar. 
 När det gäller tandvården bedömer Socialstyrelsen att den kraf- tiga minskningen av yrkesverksamma  
 tandläkare  
 under  
 1990-talet 
  kommer att få betydelse i framtiden. Orsakerna till minskningen är flera. En är att många tandläkare pensionerats under  
 1990-talet. 
  Men den viktigaste orsaken är enligt Socialstyrelsen utflyttningen av nyutexaminerade tandläkare till andra länder, i synnerhet Storbritannien. 
 Socialstyrelsen har försökt beräkna hur mycket antalet yrkes- verksamma tandläkare kan väntas minska de närmaste tio åren. Kalkylen visar att det inte blir någon minskning, förutsatt att nettoförlusten av tandläkare till utlandet upphör, att tandläkarna pensionerar sig först vid 65 års ålder samt att alla som börjar stu- 
 107 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 SOU 2003:7 
  
 dera till tandläkare examineras. Dessa förutsättningar torde enligt Socialstyrelsen vara svåra att uppnå, varför man kan förvänta sig ett minskat antal tandläkare. 
 Samtidigt kommer antalet tandhygienister att öka den närmaste tioårsperioden. Tandvården står därför enligt Socialstyrelsen inför en omställning där alltmer av vårduppgifterna skulle kunna utföras av tandhygienister i stället för tandläkare. 
 Tandvårdsöversyn 2000 
 Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 behandlar i sitt slutbetän- kande Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) också frågan om det framtida personalbehovet inom tandvården. 
 Utredningen slår fast att antalet yrkesverksamma  
 tandläkare  
 har reducerats med nästan 2 000 sedan år 1990. De tre senaste åren,  
 1999–2001, 
  har antalet minskat med nästan 300 till cirka 7 600. 
 Under  
 1990-talet 
  minskade antalet utbildningsplatser på tand- läkarutbildningen till 180. Under de senaste sex åren har antalet tandläkare med utländsk utbildning, som erhållit svensk legitima- tion, ökat påtagligt. År 1996 utgjorde andelen tandläkare med utländsk utbildning 4,2 procent och år 2001 24,4 procent av alla som erhöll legitimation. Den stora ökningen av antalet utländska tandläkare beror, enligt utredningen, sannolikt på att de svenska landstingen varit lyckosamma i sin rekrytering utomlands. Det är troligt att Sverige även fortsättningsvis kommer att vara en attrak- tiv arbetsmarknad för akademiker från andra länder. Det som skulle kunna tala mot en större inflyttning är att det svenska språ- ket är litet. En del yrkesutövare drar sig troligtvis för att i vuxen ålder flytta till ett land där de tvingas börja lära sig ett helt nytt språk. 
 Utredningen konstaterar vidare att många svenska tandläkare har sin yrkesverksamhet förlagd till annat land än Sverige. Enligt den svenska tandläkarsammanslutningen i England var i maj 2002 drygt 847 svenska tandläkare yrkesverksamma där. Norska myndigheter uppger att antalet svenska tandläkare i offentlig tjänst i Norge år 2001 uppgick till 47. 
 Om en svensk tandläkare har för avsikt att arbeta i ett annat land än Sverige fordras ett intyg om good standing från Socialstyrel- sen. Utredningen redovisar uppgifter från Socialstyrelsen som visar att antalet intyg som utfärdats de tre senaste åren nådde sin kulmen 
 108 
  
 SOU 2003:7 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 år 2000 då 590 intyg utfärdades. År 2001 utfärdades 355 intyg, vil- ket enligt utredningen kan tolkas som om den svenska arbetsmark- naden är attraktivare än för några år sedan. 
 Drygt 1 800 yrkesverksamma tandläkare uppnår 65 års ålder under perioden fram till år 2011. Med nuvarande examinations- volym kan pensionsavgångarna fram till år 2011 inte kompenseras fullt ut med tillskottet av nyutbildade tandläkare ens om samtliga skulle välja att bli yrkesverksamma i Sverige. Utredningen bedömer emellertid att det torde vara möjligt att bibehålla tandläkarresur- serna på dagens nivå, omkring 7 600 yrkesverksamma tandläkare, också om tio år. För att detta skall kunna uppnås krävs att antalet utbildningsplatser är oförändrat, dagens examinationsvolym ökar något, antalet utflyttningar respektive pensionsavgångar inte ökar och att antalet rekryteringar från andra länder inte minskar. Därtill förutsätts att långtidssjukskrivningarna inte nämnvärt ökar från dagens nivå. 
 Utredningen understryker dock att prognoser alltid är behäftade med svagheter. Även med de förutsättningar som utredningen skis- serat kan t.ex. en kraftig och bestående efterfrågeökning på kronor, broar och implantat leda till att tandläkarresurserna inte räcker till. Resurserna är också beroende av sysselsättningsgraden. Ett oför- ändrat antal tandläkare garanterar inte heller att dessa fördelar sig jämnt över landet. En ökad koncentration till storstadsområdena kan uppstå, vilket får till följd att allt fler får resa för att få tand- vård. 
 Mot den bakgrunden föreslår utredningen att den grundläggande tandläkarutbildningen utökas med 20 utbildningsplatser och att dessa förläggs till Umeå universitet. 
 Enligt Tandvårdsöversyn 2000 är pensionsavgångarna bland  
 tandhygienister  
 mycket måttliga jämfört med övriga personalkate- gorier inom tandvården. Sammantaget uppnår inte fullt 500 legiti- merade tandhygienister 65 års ålder fram till år 2011. 
 Med nuvarande examinationsvolym, cirka 195 tandhygienister per år, gör utredningen bedömningen att tandhygienistkåren utökas med totalt 1 500 yrkesutövare under kommande tioårs- period. 
 I likhet med Socialstyrelsen och AMS tar utredningen upp frågan om den framtida arbetsfördelningen mellan tandläkare och tand- hygienister. En förändrad arbetsorganisation skulle enligt utred- ningen kunna medföra att arbetsuppgifter, som ligger inom tand- hygienisternas kompetensområde, skulle kunna överföras från 
 109 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 SOU 2003:7 
  
 tandläkare till tandhygienister. Exempel på sådana arbetsuppgifter och kompetensområden är enligt utredningen primäransvar för barn- och ungdomstandvården, revisionsundersökningar och före- byggande vård till patienter i olika åldersgrupper. Uppsökande verksamhet hos den allt större gruppen äldre patienter och under- visning av vårdpersonal ingår också i tandhygienisternas kompe- tensområde. Tandvårdsutredningen menar att såväl effektivitet som samarbete skulle främjas med en förändrad arbetsorganisation. Samtidigt skulle en tandläkarbrist kunna undvikas. 
 Sammanfattning 
 De prognoser som redogjorts för ovan har tillkommit på olika sätt och olika antaganden har legat till grund för dem. Sättet att beskriva såväl dagens situation som framtiden skiljer sig också åt. I tabellen nedan görs ändå ett försök att ge en sammanfattande bild. 
  
 Tabell 1 
 . Sammanställning av prognoser över den framtida perso- nalsituationen 
  
 Läkare 
  
 Sjukgymn. 
  
 Tandläkare 
  
 Tandhygienister 
  
 AMS 
  
 Brist i fram- 
  
 I dag och 
  
 För närvarande 
  
 Viss brist kan 
  
 tiden, ökad 
  
 under de 
  
 brist på många 
  
 uppstå 
  
 utbildnings- 
  
 närmaste 
  
 håll i landet, be- 
  
 volym nödvän- 
  
 åren ba- 
  
 tydande rekryte- 
  
 dig 
  
 lans, viss 
  
 ringssvårigheter i 
  
 brist på 
  
 framtiden 
  
 sikt 
  
 SCB 
  
 I dag brist i 
  
 I dag i 
  
 Stor brist för 
  
 - 
  
 hela landet, 
  
 stort sett 
  
 närvarande, stor 
  
 bristsituationen 
  
 balans, 
  
 brist i framtiden 
  
 förvärras i 
  
 brist på 
  
 om ej ökad ut- 
  
 framtiden 
  
 lång sikt 
  
 bildningsvolym 
  
 SoS 
  
 - 
  
 - 
  
 Minskat antal 
  
 Antalet ökar i 
  
 yrkesverksamma 
  
 framtiden 
  
 i framtiden 
  
 Tandvårds- 
  
 - 
  
 - 
  
 Möjligt bibehålla 
  
 Antalet ökar i 
  
 översyn 
  
 dagens nivå 
  
 framtiden 
  
 2000 
  
 antalsmässigt, 
  
 dock stor 
  
 osäkerhet 
  
 110 
  
 SOU 2003:7 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 6.1.3 
  
 Strategier för att lösa personalbristen 
  
 Personalförsörjningssituationen inom hälso- och sjukvårdssektorn har uppmärksammats i flera länder under de senaste åren. Flera utredningar och arbetsgrupper har belyst problemet och gett för- slag till lösningar på kort och lång sikt. I Sverige har den s.k. Vård- kommissionen presenterat rapporten Den ljusnande framtid är vård (Ds 1999:44). I Danmark och Norge har rapporter med liknande inriktning lagts fram: Rekruttering, Fastholdelse og Faggraenser i Sundhetssektorn – en analyse av arbejdsmarkedet for laeger og sygeplejersker (Sundhetsministeriet 2001) och Pasienten forst (Sosial- og Helsedepartementet 1997). 
 Vårdkommissionens rapport innehåller förslag till åtgärder för att underlätta rekryteringen av personal och på så vis motverka kommande bristsituationer inom vården. Kommissionen föreslår bl.a. 
 att antalet nybörjarplatser i läkar- och sjuksköterskeutbild- ningen ökas, 
 att regeringen är beredd att överväga särskilda mål för antalet utbildningsplatser även beträffande övriga grupper inom vård- och omsorgssektorn, 
 att huvudmannaskapet för de landstingskommunala vårdutbild- ningarna inom högskolan i sin helhet bör överföras till staten, 
 att det skall vara en målsättning dels att öka examinationen av studenter från gymnasiets omvårdnadsprogram väsentligt, dels att ett betydligt större antal skall utbildas inom vuxenutbild- ningen med relevanta kurser, 
 att åtgärder vidtas för att förbättra omvårdnadsprogrammet och stärka dess ställning, 
 att kommunförbunden och staten åtar sig att verka för att hel- tidsanställningar erbjuds deltidsarbetslösa inom vård och omsorg och att detta skall gälla även vid upphandling av verk- samhet, 
 att en satsning sker på ledarskapsfrågor inom vård- och omsorg, där prioritet ges åt ledarskapsutbildning och ledar- utveckling. 
 Regeringen har bl.a. mot bakgrund av dessa förslag vidtagit en rad åtgärder för att förbättra möjligheterna att klara personalförsörj- ningen i framtiden. Läkarutbildningen utökades från och med hösten 2001 med 200 platser. En successiv utökning av sjukskö- 
 111 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 SOU 2003:7 
  
 terskeutbildningen har påbörjats och utbildningen beräknas år 2003 ha utökats med fler än 1 000 platser. Staten övertog vidare huvud- mannaskapet för landstingens vårdutbildningar från och med den 1 januari 2002, vilket förbättrar regeringens möjligheter att anpassa dimensioneringen av dessa utbildningar. 
 Satsningar görs dessutom på att underlätta för personer med utländsk utbildning, bl.a. läkare, att få svensk legitimation. 
 Vid en jämförelse mellan Vårdkommissionens förslag och de för- slag som förts fram i Norge och Danmark går det att urskilja vissa gemensamma nämnare. De strategier som föreslås i de olika län- derna kan sammanfattas på följande vis 
 en ökad utbildningskapacitet, 
 att utnyttja personalresurserna bättre, t.ex. genom att se över fördelningen av arbetsuppgifter mellan olika yrkesgrupper, 
 rekrytering av bl.a. utländsk hälso- och sjukvårdspersonal och andra yrkesgrupper där det finns övertalighet (det kan också handla om återrekrytering av personal som har utbildning, men som av olika skäl har valt att inte arbeta inom hälso- och sjuk- vården), 
 förbättrad organisation, ledning och arbetsmiljö. 
 Ytterligare en strategi kan vara att vidta åtgärder för att behålla den arbetskraft som redan finns i verksamheten. Det gäller framför allt att undvika att arbetstagare väljer att gå i tidig pension eller väljer att minska sin arbetstid. 
  
 6.2 
  
 Äldres deltagande i arbetslivet 
  
 Flera utredningar har på senare tid behandlat frågan om äldres situation i samhället i allmänhet och deras deltagande i arbetslivet i synnerhet. 
 Den parlamentariska äldreberedningen, SENIOR 2005, påbör- jade sitt arbete under våren 1999. SENIOR 2005 har i uppdrag att bidra till att skapa en bred diskussion om äldrepolitikens roll, möj- ligheter och begränsningar. Särskild vikt skall läggas vid förslag som syftar till att öka äldre människors möjligheter att delta och att ha inflytande i arbetsliv och samhälle. 
 SENIOR 2005 har i diskussionsbetänkandet Riv Ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29), presenterat förslag till tänk- 
 112 
  
 SOU 2003:7 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 bara framtidsbilder och möjliga vägval. Senast den 1 november 2003 skall ett slutbetänkande överlämnas till regeringen. 
 I oktober 2001 tillsattes en arbetsgrupp, den s.k. Seniorgruppen, inom Näringsdepartementet med uppgift att undersöka vilka hin- der som finns i avtal och lagstiftning för äldre att vara kvar på arbetsmarknaden. Gruppen fick även i uppgift att vid behov föreslå ändringar i författningar. 
 Seniorgruppen arbetade med frågor som ligger nära SENIOR 2005:s uppdrag. Skillnaden består emellertid i att SENIOR 2005 skall föreslå långsiktiga åtgärder medan Seniorgruppen inriktade sitt arbete på frågor som är aktuella också i ett kortare perspektiv. Seniorgruppen presenterade i april 2002 rapporten Riv hindren för äldre i arbetslivet! (Ds 2002:10). Gruppen föreslog att rapporten skulle behandlas inom ramen för trepartssamtalen mellan rege- ringen och arbetsmarknadens parter. 
  
 6.2.1 
  
 En mörk framtidsbild 
  
 Såväl SENIOR 2005 som Seniorgruppen konstaterar att det för närvarande finns en trend i samhället med tidigt utträde från arbetsmarknaden och senare inträde i arbetslivet på grund av ökade krav på utbildning. Samtidigt blir de äldre åldersgrupperna allt större och det föds få barn. Dessa trender kommer att skapa en situation där allt färre skall försörja allt fler. 
 I sammanhanget kan dock nämnas att SCB i sina senaste prognoser förutspår ett ökat barnafödande i framtiden och att ett födelseöverskott återigen kommer att uppstå från år 2003. Utveck- lingen under det första halvåret 2002, med en något större ökning av barnafödandet än vad man tidigare hade räknat med, förstärker denna bild. 
 Av Seniorgruppens rapport framgår att samtidigt som medel- livslängden ökar, sjunker pensionsåldern. När man år 1913 beslu- tade införa allmän folkpension från 67 års ålder var medellivsläng- den 56 år. I dag är medellivslängden 80 år och den genomsnittliga faktiska pensionsåldern 61 år. 
 Enligt SENIOR 2005 förväntas uppemot 50 procent av de anställda i vissa yrkesgrupper att gå i pension fram till år 2015. Seniorgruppen konstaterar att befolkningen i arbetsför ålder från år 2008 och framåt kommer att minska för första gången i historien. Trots ett i internationellt perspektiv högt arbetskraftsdeltagande 
 113 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 SOU 2003:7 
  
 kommer den åldrande befolkningen att innebära en kraftigt ökad försörjningsbörda för dem som är förvärvsarbetande. I dag går det 2,1 yrkesaktiv per pensionär. Om utvecklingen fortsätter kommer vi år 2030 att ha endast 1,4 yrkesaktiv per pensionär. Detta innebär stora påfrestningar för den yrkesverksamma generationen och för samhället. 
 Det finns enligt SENIOR 2005 en stor potential av arbetskraft i åldrarna 50 år och äldre. Antalet sysselsatta bedöms kunna öka med 180 000 personer fram till år 2010 om andelen i varje åldersklass i åldrarna  
 50–64 
  år som stannar kvar i arbete ökar från nuvarande nivå till 75 procent. År 2001 var 67 procent av  
 60-åringarna 
  och 30 procent av  
 64-åringarna 
  sysselsatta. 
 SENIOR 2005 konstaterar vidare att det finns flera sätt att beskriva och förklara orsakerna till varför många lämnar arbetslivet i förtid. En förklaring är utstötning på grund av förhållandena på arbetsmarknaden, en annan förklaring är att vissa ersättningssystem kan göra det attraktivt att lämna arbetslivet och en tredje förklaring är individens egen motivation och de prioriteringar man vill göra mellan arbete och fritid. Pensionsvillkoren har förbättrats i sådan utsträckning att allt fler har möjlighet till tidig pensionering med god ekonomisk standard under pensionsåren. 
 I det material om äldres situation på arbetsmarknaden som Seniorgruppen har tagit del av utkristalliseras liknande tendenser: 
 Många människor har en önskan att lämna arbetslivet tidigt. 
 Det finns starka ekonomiska incitament för äldre att lämna arbetslivet. 
 Många arbetsgivare är negativa till att anställa äldre. 
 Arbetsmarknaden klarar inte av nödvändiga omställningar, vil- ket drabbar äldre. 
 Tjänstepensionssystemen är dåligt samordnade med det all- männa pensionssystemet. 
 Nuvarande system för förtidspension tar inte tillvara människors kvarvarande arbetsförmåga. 
 Den pågående utvecklingen står således i stark kontrast till att vi i stället skulle behöva allt fler som stannar längre tid i arbetslivet. Seniorgruppen gör emellertid iakttagelsen att det finns en faktor som mycket tydligt bryter av i detta mönster. Det nya allmänna pensionssystemet har gjorts om på ett sådant sätt att det dels är hållfast i förhållande till vars och ens intjänade pensionsrätter, dels 
 114 
  
 SOU 2003:7 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 är flexibelt i förhållande till pensioneringstillfället. Systemet ger incitament till att fortsätta att arbeta så länge man kan och vill. 
  
 6.2.2 
  
 Åtgärder på kort och lång sikt 
  
 Såväl SENIOR 2005 som Seniorgruppen föreslår åtgärder som syftar till att stimulera och underlätta äldres deltagande i arbets- livet. 
 Ekonomiska incitament att fortsätta arbeta 
 Seniorgruppen anser att en rad regler som påverkar individens val av pensioneringstidpunkt måste göras om i syfte att i ökad grad stimulera till arbete. I de situationer där den enskilde ställs inför valet att gå i pension eller stanna kvar i arbetslivet måste ekono- miska incitament finnas till förmån för fortsatt arbete. Exempelvis kan pensionsavtalen behöva omarbetas så att de inrymmer sådana incitament. 
 En flexibel övergång mellan arbetsliv och pensionärsliv 
 Huvudbudskapet i SENIOR 2005:s betänkande är att vi måste komma ifrån det synsätt som gör att den kronologiska åldern avgör vilken roll vi skall ta på oss i livets olika skeenden. Många regelverk är konstruerade och tillämpade på ett sätt så att övergången från arbetslivet till ett liv efter pensionen sker abrupt och definitivt på grund av sjukdom, arbetslöshet eller ålder. I stället bör varje individ ges möjlighet att påverka det egna livsloppet så att utbildning, arbete och fritid flyter parallellt. 
 Seniorgruppen anser också att det är nödvändigt att se pen- sionsåldern endast som ett riktmärke. Pensionsåldern kan och bör variera med individen. Människor åldras olika snabbt och varje arbetssituation är unik. Därför måste också varje beslut om pensio- nering ytterst vara individuellt. 
 115 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 SOU 2003:7 
  
 En flexibel anställning 
 Arbetssituationen måste anpassas till äldres förutsättningar. En viktig komponent är arbetstiden. Den äldre arbetskraften måste enligt SENIOR 2005 ges möjlighet till flexibla arbetstider och sti- muleras till deltidsarbete i stället för att sluta helt. Deltidsarbete kan vara ett sätt att göra det möjligt och intressant för många som annars hade slutat helt att vara kvar i arbetslivet ytterligare ett antal år. 
 Det allmänna pensionssystemet ger goda möjligheter att kombi- nera förvärvsarbete och pension efter 61 års ålder. Insatser bör enligt SENIOR 2005 göras för att informera om dessa möjligheter. Överhuvudtaget måste enligt SENIOR 2005 lagstiftning och avtal som förhindrar, försvårar eller gör det ekonomiskt ointressant för personer som vill kombinera förvärvsarbete med pension identifie- ras och undanröjas. Vilka förändringar som kan göras i arbetsrätten och skattelagstiftningen för att stimulera arbetsgivarna att anställa redan pensionerade personer måste undersökas. 
 Även Seniorgruppen pekar på att lagstiftningen bör ses över, t.ex. beträffande deltidsarbete. Enligt Seniorgruppen är det logiskt att införa en laglig rätt till deltidsarbete för äldre mot bakgrund av den enskildes rätt att ta ut allmän pension i fjärdedelar från 61 års ålder. 
 Stimulera egenföretagande 
 SENIOR 2005 tar i betänkandet upp frågan om de möjligheter som finns att stimulera och stödja egenföretagande bland äldre. År 1999 var 39 500 personer i åldern 65 år och äldre egna företagare. Det motsvarar 34 procent av de yrkesaktiva personerna 65 år eller äldre. 
 För personer som har yrkesarbetat i många år och skaffat sig kunskaper, erfarenheter och kontakter kan egenföretagande enligt SENIOR 2005 vara ett intressant alternativ till anställning för att kunna styra och kontrollera sin arbetssituation. Det finns under- sökningar som visar att många av dem som vill fortsätta yrkeslivet efter normal pensionsålder vill göra det som egna företagare. 
 116 
  
 SOU 2003:7 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 Hälsa och arbetsmiljö 
 SENIOR 2005 framhåller att goda arbetsförhållanden och möjlig- heter till kompetens- och löneutveckling under hela yrkeslivet är en viktig förutsättning för att fler i den äldre arbetskraften skall vilja, orka och kunna arbeta. 
 Seniorgruppen pekar i sin rapport på att systemet vid förtidspen- sioneringar bör göras om så att den arbetsförmåga som finns hos många av de pensionerade tas tillvara. Formerna för förtidspensio- nering måste omprövas samtidigt som omfattande insatser måste till i form av rehabilitering m.m. 
  
 6.2.3 
  
 Rapport från Arbetslivsinstitutet 
  
 I föregående avsnitt har en rad olika förslag till åtgärder beskrivits som alla syftar till att öka äldres deltagande i arbetslivet. Det kan emellertid i detta sammanhang också vara av intresse att få reda på hur enskilda individer bedömer sina möjligheter att fortsätta arbeta fram till eller efter normal pensionsålder. Det är också värdefullt att känna till vilka faktorer, t.ex. arbetsmiljö och ekonomi, som har betydelse för viljan och förmågan att fortsätta arbeta. 
 Arbetslivsinstitutet har i rapporten Under vilka förhållanden vill äldre personer yrkesarbeta?(Arbetslivsinstitutet, Arbetslivsrapport 2002:2) beskrivit i vilken utsträckning och under vilka förhållanden befolkningen i åldrarna 50 till 75 år vill yrkesarbeta i framtiden. Resultaten bygger på en enkätundersökning. 
 Av dem som var aktiva på arbetsmarknaden trodde 55 procent av männen och 43 procent av kvinnorna att de kommer att arbeta fram till normal pensionsålder. Betydligt färre, 18 procent av män- nen och 9 procent av kvinnorna ville fortsätta arbeta efter normal pensionsålder. Många ville minska sin arbetstid de sista åren före pension, 52 procent av männen och 58 procent av kvinnorna. 
 De som tror att de kommer att arbeta fram till normal pensions- ålder har både god hälsa och god arbetsförmåga. Varken kvinnor eller män tycker att arbetet påverkar familjelivet speciellt ofta. De vill arbeta heltid och ha goda karriärmöjligheter. 
 Å andra sidan tyder enkätsvaren på att en del av dem som tror att de kommer arbeta till normal pensionsålder gör det för att de inte har andra alternativ. En del har antagligen inte så välavlönade arbe- ten att de har råd att gå i pension tidigare och lönen räcker inte till 
 117 
  
 Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års ålder 
  
 SOU 2003:7 
  
 ett pensionssparande. Att ha ett heltidsarbete med anställnings- trygghet är viktigt för dessa personer. 
 Den grupp som kan tänka sig att fortsätta arbeta efter normal pensionsålder lägger stor vikt vid karriärmöjligheter, kan tänka sig att arbeta utomlands, ta expertuppdrag eller arbeta som mentorer. Egna företagare är en grupp som har möjlighet att styra och kontrollera sin arbetssituation och därför kan tänka sig att fortsätta arbeta efter normal pensionsålder. 
 De som vill gå ned i arbetstid de sista åren före pensionen anser sig ha sämre hälsa och arbetsförmåga. Mest markant för den grup- pen är att de upplever att arbetsliv och familjeliv är svårt att förena. Det är vanligast förekommande att kvinnor har den uppfattningen. Både män och kvinnor har oftare ett fysiskt ansträngande arbete och negativa erfarenheter av organisationsförändringar. 
 Slutligen konstateras i rapporten att bland dem som har tagit steget ut från arbetsmarknaden är det inte så många som är intres- serade av att gå tillbaka till arbete igen. 
 118 
  
 7 
  
 Erfarenheter av äldre yrkes- utövare inom hälso- och sjukvården 
  
 Utredningen skall enligt direktiven analysera konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränsen för läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, för sjukgymnaster enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik samt för tandläkare och tand- hygienister enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. I detta sammanhang skall utredningen ta hänsyn till sådana faktorer som inverkar på hälso- och sjukvårdens innehåll och kvalitet, vilket har betydelse för patientsäkerheten. 
 Utredningen har mot denna bakgrund kartlagt de erfarenheter som finns av äldre yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Det är framför allt från Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) som sådana erfarenheter kan hämtas. 
  
 7.1 
  
 Erfarenheter hämtade från Socialstyrelsens tillsynsverksamhet m.m. 
  
 Nedan redovisas ett antal rapporter från Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (Meddelandeblad nr 4/93) Äldre privat- praktiserande läkare och tandläkare. En studie av 49 läkare och 20 tandläkare äldre än 70 år 
 Under 1992 gjorde Socialstyrelsen en studie av äldre privatpraktise- rande läkare och tandläkare. Styrelsen besökte 49 läkare och 20 tandläkare över 70 års ålder för att granska deras verksamhet. Medelåldern hos dem som besöktes var 78 år i såväl läkar- som tandläkargruppen. 
 Det bör påpekas att de som ingick i studien inte utgjorde ett representativt urval av äldre läkare och tandläkare. En del av dem granskades på grund av signaler till Socialstyrelsens regionala 
 119 
  
 Erfarenheter av äldre yrkesutövare inom hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2003:7 
  
 enheter om att allt inte stod rätt till med deras verksamhet. Social- styrelsen gjorde därför bedömningen att det kan vara svårt att dra generella slutsatser med anledning av studien. Socialstyrelsens ansåg vidare att resultatet inte kunde användas för något ställ- ningstagande beträffande övre åldersgräns för legitimation eller anslutning till offentligt finansieringssystem. 
 Mer än hälften av mottagningarna bedömdes ha en verksamhet av helt tillfredsställande kvalitet. 
 Hos 13 läkare fann Socialstyrelsen skäl att rikta kritik mot verk- samhetens yttre förutsättningar (lokaler, utrustning och hygien). Som exempel på anmärkningsvärda förhållanden kan nämnas att det ibland saknades patienttoalett eller t.o.m. tvättmöjligheter. 
 Hälften av de besökta tandläkarmottagningarna var helt modernt utrustade och endast tre kunde betraktas som mer eller mindre för- åldrade. I två fall gav inspektionen anledning till kritik av de hygie- niska förhållandena hos tandläkarna. 
 I 22 läkar- och 13 tandläkarmottagningar förekom bristfällig journalföring eller att patientjournaler förvarades på ett sätt så att obehöriga kunde få tillgång till dem. 
 Av samtliga läkare uppgav 15 att de hade problempatienter, som t.ex. endast söker för sjukskrivning eller för att få läkemedel, där det föreligger misstanke om missbruk. Lika många läkare förskrev bensodiazepiner och 12 av dem ansåg sig tidvis ha haft problem med denna förskrivning. 
 Två läkare och en tandläkare anmäldes till Hälso- och sjukvår- dens ansvarsnämnd. Socialstyrelsen planerade att aktivt följa upp 18 av de besökta läkarna samt 1 tandläkare. 
 Inventeringen visade att mottagningar i läkarnas bostäder genomgående var av sämre kvalitet än de som bedrevs i särskilda lokaler. Man kunde också konstatera att läkare som delade lokal eller arbetade i grupp oftast hade bättre fungerande verksamhet än de som hade ensammottagningar. Ett sätt att lösa detta problem kan enligt Socialstyrelsen vara att satsa på gruppmottagningar e.dyl. knutna till vårdcentraler. Då skulle laboratorieresurser, assisterande personal och diskussionspartners inom professionen finnas till hands i större utsträckning och fortbildning skulle bli mer tillgäng- lig. Stödet att tillhöra en grupp kan också förväntas minska trycket från läkemedelsmissbrukare och intygskunder som ofta försöker utnyttja ensamma äldre läkares situation. 
 120 
  
 SOU 2003:7 
  
 Erfarenheter av äldre yrkesutövare inom hälso- och sjukvården 
  
 Socialstyrelsen konstaterade sammanfattningsvis att studien visat att det finns behov av fortsatt tillsyn riktad mot denna grupp av yrkesutövare. 
 Socialstyrelsen Överförskrivande läkare, en tillsynsrapport från 2001 
 Rapporten innehåller en redovisning och analys av 29 ärenden beträffande överförskrivning av läkemedel, som kan ge beroende eller underhålla missbruk, vilka under åren  
 1998–2000 
  handlagts vid Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Malmö. 
 I den sammanfattande diskussionen konstaterar Socialstyrelsen att de överförskrivande läkarna ofta stod att finna bland äldre, ensampraktiserande privatpraktiker. Inte sällan bedrev de sin verk- samhet som en slags pensionärssyssla. Dessa läkare gav ibland uttryck för en oväntat godtrogen uppfattning om människors god- het och syften med att be om eller kräva att få just beroendefram- kallande läkemedel eller andra läkemedel, som är attraktiva av andra skäl än som droger, utskrivna. Något långsiktigt behandlings- perspektiv på receptutskrivningarna i de enskilda patientfallen fanns sällan. Socialstyrelsen bedömer att dessa läkare i sin mer utsatta situation som ensampraktiker, lättare än de som arbetar på sjukhus eller vårdcentral, kan tänkas bli offer för hot eller utpress- ning. 
 Enligt Socialstyrelsen visar genomgången av ärendena, att det ofta inte genom påpekanden går att varaktigt förändra förskriv- ningsmönstret hos en läkare, som etablerat sig som överförskrivare. Detta beror inte minst på att verksamheterna, i t.ex. fallet med de äldre läkarna, bygger på att endast utföra mycket enkla undersök- ningar, skriva recept och intyg och få det att gå runt ekonomiskt. De granskade läkarna saknade i många fall utrustning, hjälpkrafter och kompetens för att kunna driva en väl fungerande praktik. 
 En av Socialstyrelsens slutsatser är att äldre läkare, som varit eller är privatpraktiserande, utgör en riskgrupp vad gäller överför- skrivningar av läkemedel. Det är enligt Socialstyrelsen sannolikt att de verkligt överförskrivande läkarna utgör en mycket liten del av yrkeskåren, men deras verksamhet kan dock få mycket negativa konsekvenser för patienter med missbruk och för samhället. 
 121 
  
 Erfarenheter av äldre yrkesutövare inom hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2003:7 
  
 Rapport från Socialstyrelsen Kvalitetsarbete bland privat- praktiker i västra Sverige  
 1997–2000 
  
 Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Göteborg önskade kart- lägga hur långt de privata vårdgivarna i västra Sverige kommit i sitt kvalitetsarbete samt utvärdera om kvalitetsarbetet ökat i omfatt- ning över tiden. Två enkätundersökningar genomfördes därför; dels en kartläggning år 1997, dels en uppföljning år 2000. 
 Kartläggningen omfattade cirka 1 500 legitimerade privatprakti- serande yrkesutövare inom yrkena läkare, tandläkare, psykologer, barnmorskor, sjuksköterskor, tandhygienister, kiropraktorer och naprapater i västra Sverige. 
 Av de 1 500 var cirka hälften tandläkare, 35 procent läkare och 10 procent psykologer. Övriga kategorier utgjorde sammanlagt 5 procent. Medelåldern bland de privatpraktiserande i kartläggningen var 50 år. 
 Antalet som var anslutet till större vårdbolag varierade mellan yrkeskategorierna. Flest anslutna fanns bland tandläkare och läkare, 41 respektive 20 procent. En påtagligt stor andel, mellan 60 och 70 procent, av både läkare och tandläkare uppgav att de arbetade utan kollega i sin privata mottagning. Inte någon av de tandhygienister som deltog i kartläggningen var vårdbolagsanslutna eller arbetade ensamma. 
 Kartläggningen år 1997 visade att drygt 60 procent av de privata yrkesutövarna, enligt vad de själva uppgav, hade någon form av kvalitetssäkring. Dock kunde endast hälften av dessa uppge något pågående, planerat eller genomfört projekt. Knappt 25 procent av yrkesutövarna angav att de hade ett kvalitetssystem. 
 1  
 Närmare 40 procent av yrkesutövarna uppgav att de inte hade infört någon kvalitetssäkring alls. 
 Samtliga kategorier av vårdgivare som deltog i studien ägnade under år 1996 i genomsnitt 11,2 dagar åt fortbildning i form av kur- ser, konferenser och föreläsningar. Läkare utbildade sig i genom- snitt 15 dagar. Tandläkare och tandhygienister tillhörde den grupp som utbildade sig minst  
 (6–8 
  dagar). 
 Uppföljningen år 2000 gjordes bland ett urval av de vårdgivare som år 1997 uppgivit att de inte hade kvalitetssystem. Enligt Social- styrelsen visade uppföljningen att kvalitetsarbetet utvecklats något. 
  
 1  
 Med kvalitetssystem menas de rutiner etc. som är nödvändiga för ledning och styrning av verksamheten med avseende på kvalitet. Inom ramen för ett kvalitetssystem pågår t.ex. kvalitetssäkringsaktiviteter. 
 122 
  
 SOU 2003:7 
  
 Erfarenheter av äldre yrkesutövare inom hälso- och sjukvården 
  
 Tandläkarna svarade för den kraftigaste ökningen av antalet kvali- tetssäkringsaktiviteter mellan de två undersökningstillfällena. Under de tre åren fram till år 2000 visade läkargruppen en relativt svag vidareutveckling avseende kvalitetsarbete. Å andra sidan hade läkarna redan år 1997 ett, som Socialstyrelsen bedömde det, för- hållandevis aktivt kvalitetssäkringsarbete. 
 För gruppen privata vårdgivare i sin helhet visade undersök- ningen att anslutning till större vårdbolag var positivt för före- komsten av kvalitetsarbete. Det framkom även att de fackliga orga- nisationerna kan vara till hjälp i detta arbete. Yngre yrkesutövare bedrev år 1997 kvalitetsarbete i större utsträckning än äldre och hade också en kraftigare utveckling av kvalitetsarbetet fram till år 2000. 
 Sammanfattningsvis konstaterar Socialstyrelsen att en utveckling av kvalitetsarbetet pågår. Fortfarande år 2000 saknade emellertid två av tre yrkesutövare ett kvalitetssystem för sin verksamhet och nästan hälften ett system för avvikelsehantering. 
 2  
 Vissa grupper kan enligt Socialstyrelsen behöva ytterligare kunskaper om hur kvali- tetssystem byggs upp. Detta gäller särskilt de som arbetar ensamma utan någon anslutning till ett vårdbolag samt äldre yrkesutövare. 
 Individtillsynsärenden år 2001 
 När det gäller läkare har Socialstyrelsen även gjort en sammanställ- ning av samtliga individtillsynsärenden för år 2001 hos de olika regionala tillsynsenheterna. 
  
 2  
 Med avvikelse avses en icke förväntad händelse som kan innebära en skada eller risk för patienten. 
 123 
 Erfarenheter av äldre yrkesutövare inom hälso- och sjukvården SOU 2003:7 
  
 Tabell 1 
 . Socialstyrelsens individtillsynsärenden år 2001, läkare 
  
 Regional enhet 
  
 Totalt antal ären- 
  
 varav äldre (över 65 år) 
  
 varav allvarligt – äldre 
  
 den 
  
 RT-Malmö 
  
 118 
  
 7 
  
 2 
  
 RT-Göteborg 
  
 62 
  
 6 
  
 1 
  
 RT-Jönköping 
  
 21 
  
 1 
  
 1 
  
 RT-Stockholm 
  
 108 
  
 14 
  
 8 
  
 RT-Örebro 
  
 54 
  
 5 
  
 1 
  
 RT-Umeå 
  
 23 
  
 0 
  
 0 
  
 Totalt 
  
 384 
  
 33 
  
 13 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen. Vårdgivarutredningens hearing om patientsäkerhet den 27 augusti 2002. 
 Sammanställningen visar att cirka 8 procent av samtliga ärenden i landet avsåg läkare som var äldre än 65 år. Storstadsområdena, i synnerhet Stockholm, var överrepresenterade. Enligt Socialstyrel- sen gällde flertalet ärenden klagomål på läkarens beteende, problem att få ut journalen eller brister av mindre allvarlig karaktär. I drygt en tredjedel av äldreärendena var anmälningsorsaken överför- skrivning av läkemedel, kompetensbrister eller sjukdom. I ett par fall var saken enligt Socialstyrelsen av så allvarlig art att den anmäl- des till HSAN. 
 Antalet individtillsynsärenden rörande tandläkare är enligt Socialstyrelsen få till antalet. Det rör sig om ungefär tio ärenden per år. Detta för med sig att den procentuella andelen äldreärenden kan skilja sig en hel del från ett år till ett annat. Socialstyrelsen valde därför att inte göra någon motsvarande sammanställning av tandläkarärenden. 
  
 7.2 
  
 HSAN – anmälningar 
  
 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) är en fristående myndighet, som har till uppgift att pröva frågor om disciplinansvar för hälso- och sjukvårdspersonal och frågor om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. Med behörighetsärenden menas ärenden om återkallelse av legitimation eller annan behörig- het, prövotid, begränsning av förskrivningsrätt eller ansökan om ny legitimation m.m. En mer utförlig beskrivning av det regelverk som styr HSAN:s verksamhet finns i kapitel 3. 
 124 
  
 SOU 2003:7 
  
 Erfarenheter av äldre yrkesutövare inom hälso- och sjukvården 
  
 I de allra flesta ärenden 
 3  
 hos HSAN är det yrkesutövarnas disciplinansvar som prövas. De s.k. behörighetsärendena utgör endast en mindre del av samtliga ärenden. Under år 2001 avgjordes endast omkring 60 behörighetsärenden av totalt cirka 3 200 ären- den. 
 Det totala antalet yrkesutövare som anmäldes under åren 1999– 2001 samt deras åldersfördelning framgår av nedanstående tabell. I redovisningen saknas ett antal personer på grund av att person- numret inte är känt. 
  
 Tabell 2 
 . Totalt antal anmäld hälso- och sjukvårdspersonal åren  
 1999–2001, 
  efter ålder 
  
 Ålder 
  
 År 1999 
  
 År 2000 
  
 År 2001 
  
 21–30 
  år 
  
 119 
  
 168 
  
 178 
  
 31–40 
  år 
  
 752 
  
 724 
  
 682 
  
 41–50 
  år 
  
 1 851 
  
 1 722 
  
 1 536 
  
 51–60 
  år 
  
 1 886 
  
 1 747 
  
 1 699 
  
 61–70 
  år 
  
 509 
  
 389 
  
 378 
  
 71–80 
  år 
  
 30 
  
 21 
  
 26 
  
 81–90 
  år 
  
 3 
  
 3 
  
 1 
  
 91–100 
  år 
  
 16 
  
 0 
  
 1 
  
 Samtliga 
  
 5 166 
  
 4 774 
  
 4 501 
  
 Källa 
 : Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds årsredovisning år 2001. 
 Av den anmälda hälso- och sjukvårdspersonalen var cirka 70 pro- cent läkare, cirka 10 procent sjuksköterskor och barnmorskor och ungefär 5 procent tandläkare. Övriga yrkesgrupper stod för de resterande 15 procenten. 
 Det bör här påpekas att flertalet anmälda ärenden inte ledde fram till någon åtgärd från HSAN:s sida. Under år 2001 ålades disciplin- påföljd i 12 procent av samtliga ärenden där en sådan påföljd kunde förekomma. 
 Behörighetsärenden 
 Under åren  
 1999–2001 
  avgjordes, enligt uppgift från HSAN, 103 behörighetsärenden rörande yrkeskategorierna läkare och tand- 
  
 3  
 Ett ärende kan avse mer än en yrkesutövare. 
 125 
  
 Erfarenheter av äldre yrkesutövare inom hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2003:7 
  
 läkare. Utredningen har gått igenom dessa ärenden bl.a. för att bilda sig en uppfattning om hur många ärenden som rör äldre yrkesutövare. 
 Sjukgymnaster och tandhygienister förekommer ytterst sällan i denna typ av ärenden. Under den nu aktuella tidsperioden förekom inget sådant ärende. 
 Läkare 
 De allra flesta behörighetsärenden gällde läkare, närmare bestämt 94 stycken. Av nedanstående tabell framgår antalet behörighets- ärenden fördelade efter läkarnas ålder. 
  
 Tabell 3 
 . Antal behörighetsärenden avseende läkare åren 1999– 2001, fördelade efter ålder 
  
 Ålder 
  
 År 1999 
  
 År 2000 
  
 År 2001 
  
 Samtliga ärenden 
  
 31–40 
  år 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 6 
  
 41–50 
  år 
  
 12 
  
 11 
  
 11 
  
 34 
  
 51–60 
  år 
  
 9 
  
 14 
  
 8 
  
 31 
  
 61–70 
  år 
  
 7 
  
 3 
  
 3 
  
 13 
  
 71–80 
  år 
  
 4 
  
 - 
  
 3 
  
 7 
  
 81–90 
  år 
  
 - 
  
 2 
  
 1 
  
 3 
  
 Samtliga ärenden 
  
 35 
  
 32 
  
 27 
  
 94 
  
 Av samtliga 94 ärenden ledde 10 ärenden inte till någon, för den enskilde, negativ åtgärd från HSAN. Dessa ärenden mynnade oftast ut i att en yrkesutövare efter ansökan återfick sin legitima- tion eller förskrivningsrätt. Av nedanstående tabell framgår HSAN:s beslut i övriga ärenden. Det förekom att HSAN beslutade om två olika ingripanden, t.ex. disciplinpåföljd och indragen för- skrivningsrätt, i ett och samma ärende. 
 126 
  
 SOU 2003:7 
  
 Erfarenheter av äldre yrkesutövare inom hälso- och sjukvården 
  
 Tabell 4 
 . Beslut i HSAN i behörighetsärenden avseende läkare åren  
 1999–2001, 
  fördelade efter ålder 
  
 Ålder 
  
 Samtliga 
  
 Varav 
  
 Varav indrag- 
  
 Varav 
  
 Varav disci- 
  
 Varav 
  
 ärenden 
  
 återkal- 
  
 ning av för- 
  
 prövotid 
  
 plinpåföljd 
  
 avslag 
  
 åren 
  
 lelse av 
  
 skrivningsrätt 
  
 på yr- 
  
 1999– 
  
 leg. 
  
 kande 
 1) 
  
 2001 
  
 31–40 
  år 
  
 6 
  
 - 
  
 3 
  
 - 
  
 - 
  
 1 
  
 41–50 
  år 
  
 34 
  
 7 
  
 9 
  
 5 
  
 1 
  
 5 
  
 51–60 
  år 
  
 31 
  
 8 
  
 7 
  
 3 
  
 5 
  
 5 
  
 61–70 
  år 
  
 13 
  
 4 
  
 5 
  
 1 
  
 4 
  
 - 
  
 71–80 
  år 
  
 7 
  
 3 
  
 2 
  
 - 
  
 2 
  
 1 
  
 81–90 
  år 
  
 3 
  
 1 
  
 1 
  
 - 
  
 1 
  
 - 
  
 Samtliga 
  
 94 
  
 23 
  
 27 
  
 9 
  
 13 
  
 12 
  
 1)  
 Med avslag på yrkande avses de läkare som har begärt att få tillbaka legitimation eller förskriv- ningsrätt, men som inte har fått bifall till detta. 
 Antalet ärenden rörande privatpraktiserande läkare som vid tid- punkten för beslutet var 67 år eller äldre var 13. Ett flertal av dessa ärenden rörde missbruk av behörigheten att förskriva narkotiska läkemedel. Det var också vanligt att Socialstyrelsen och HSAN riktade kritik mot läkaren för brister i journalföringen. I en del ärenden konstaterade HSAN att hygienen på mottagningen var oacceptabel och att utrustningen var gammal och bristfällig. Upp- gifter om vacklande hälsa, t.ex. dålig syn, förekom i ärendena. Att sjukdom anfördes som huvudsakligt skäl till att återkalla legitima- tionen var däremot mindre vanligt. 
 När det gäller den grupp läkare som var yngre än 67 år handlade ärendena i stor utsträckning om att yrkesutövaren själv missbru- kade alkohol eller narkotika eller hade drabbats av sjukdom. Det var främst när yrkesutövaren led av psykisk sjukdom som åter- kallelse kom i fråga, eftersom det vid dessa sjukdomstillstånd ofta brister i sjukdomsinsikt. Ibland utgjorde brottslighet grunden för ett yrkande från Socialstyrelsens sida. Det kunde t.ex. vara fråga om allvarliga våldsbrott som i allmänhet hade begåtts utanför yrkesverksamheten. Missbruk av behörigheten att förskriva narko- tiska läkemedel förekom även bland de yngre yrkesutövarna. Att legitimationen återkallades på grund av allvarliga brister i yrkes- 
 127 
  
 Erfarenheter av äldre yrkesutövare inom hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2003:7 
  
 utövandet, t.ex. upprepade felbehandlingar av patienter, var säll- synt. 
 Tandläkare 
 I 9 behörighetsärenden var tandläkare inblandade. Av nedanstående tabell framgår antalet behörighetsärenden fördelade efter tand- läkarnas ålder. 
  
 Tabell 5 
 . Antal behörighetsärenden avseende tandläkare åren 1999– 2001, fördelade efter ålder 
  
 Ålder 
  
 År 1999 
  
 År 2000 
  
 År 2001 
  
 Samtliga ärenden 
  
 41–50 
  år 
  
 3 
  
 1 
  
 - 
  
 4 
  
 51–60 
  år 
  
 1 
  
 - 
  
 - 
  
 1 
  
 61–65 
  år 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 4 
  
 Samtliga ärenden 
  
 6 
  
 2 
  
 1 
  
 9 
  
 Inte någon av tandläkarna var äldre än 67 år. Det fanns dock fyra ärenden där tandläkaren var äldre än 61 år, varav den äldste var 65 år gammal. 
 Av de 9 ärendena innebar 2 ärenden att en ansökan om att återfå legitimationen eller förskrivningsrätten bifölls. Av nedanstående tabell framgår HSAN:s beslut i övriga ärenden. 
 128 
  
 SOU 2003:7 
  
 Erfarenheter av äldre yrkesutövare inom hälso- och sjukvården 
  
 Tabell 6 
 . Beslut i HSAN i behörighetsärenden avseende tandläkare åren  
 1999–2001, 
  fördelade efter ålder 
  
 Ålder 
  
 Samtliga 
  
 Varav 
  
 Varav 
  
 Varav 
  
 Varav disci- 
  
 Varav 
  
 ärenden 
  
 åter- 
  
 indragning 
  
 prövotid 
  
 plinpåföljd 
  
 avslag 
  
 åren 
  
 kallelse 
  
 av förskriv- 
  
 på yr- 
  
 1999– 
  
 av leg. 
  
 ningsrätt 
  
 kande 
 1) 
  
 2001 
  
 41–50 
  år 
  
 4 
  
 2 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 51–60 
  år 
  
 1 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 1 
  
 - 
  
 61–65 
  år 
  
 4 
  
 2 
  
 1 
  
 - 
  
 1 
  
 1 
  
 Samtliga 
  
 9 
  
 4 
  
 1 
  
 - 
  
 2 
  
 1 
  
 1)  
 Med avslag på yrkande avses de tandläkare som har begärt att få tillbaka legitimation eller förskrivningsrätt, men som inte har fått bifall till detta. 
 I vissa ärenden hade tandläkaren missbruksproblem och/eller svik- tande psykisk hälsa. Missbruk av behörigheten att förskriva narko- tiska läkemedel förekom också i tandläkargruppen, liksom brotts- lighet. I ett par ärenden riktades kritik mot tandläkarens behand- ling av patienterna. Dessa båda tandläkare ansågs inte i lagens mening varit grovt oskickliga i yrkesutövningen eller på annat sätt visat sig uppenbart olämpliga att utöva tandläkaryrket. HSAN till- delade dem emellertid disciplinpåföljd. 
 129 
  
 8 
  
 System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet 
  
 Enligt direktiven skall utredningen, för det fall ett avskaffande av åldersgränsen i de olika ersättningslagarna föreslås, överväga beho- vet av att införa särskilda kontrollrutiner för att bedöma äldre yrkesutövares fortsatta lämplighet. Som framgår av kapitel 3 finns det i dag regler som syftar till att upprätthålla kvalitet och säkerhet i hälso- och sjukvården, bl.a. krav på att vårdgivaren skall ha kvali- tetssystem. Det anges däremot inte vilken modell för kvalitets- system som skall användas. Mot denna bakgrund redovisas inled- ningsvis i detta kapitel olika kvalitetssystem som i dag tillämpas i vården. 
 Därutöver finns metoder för att upprätthålla kvalitet och säker- het, som inte har prövats i vårt land eller i huvudsak prövats inom andra samhällssektorer än hälso- och sjukvården. Det kan handla om en fast övre åldersgräns för innehav av legitimation, certifie- ringsförfarande m.m. Kapitlet innehåller en redovisning av sådana exempel. Vidare speglar utredningen den diskussion som förts om för- och nackdelar med de olika systemen. 
  
 8.1 
  
 Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården 
  
 Socialstyrelsen bedriver i samverkan med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet ett arbete med att förbättra informa- tionsförsörjning och verksamhetsuppföljning inom hälso- och sjukvården. Det övergripande målet för arbetet är att utveckla grundförutsättningarna för att information om prestationer, kost- nader, kvalitet (inklusive resultat) skall bli tillgänglig. 
 Socialstyrelsen har vidare gett ut föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:24). Av föreskrifterna framgår att all hälso- och sjukvård och tandvård skall omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten. Vårdgivaren skall ge 
 131 
  
 System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet 
  
 SOU 2003:7 
  
 direktiv och säkerställa att det i varje verksamhet finns ett ända- målsenligt kvalitetssystem med organisation, resurser, rutiner och metoder som säkerställer kvaliteten i verksamheten. 
 Socialstyrelsen rekommenderar däremot inte någon särskild modell för hur kvalitetssäkring skall genomföras. Tvärtom sägs att varje verksamhet behöver anpassa sitt kvalitetssystem till de egna förutsättningarna. För närvarande förekommer en rad olika kvali- tetssystem inom hälso- och sjukvården och tandvården. 
 KvalPrak AB är ett företag som erbjuder bl.a. privatpraktiserande läkare produkter i form av program för kvalitetssäkring m.m. KVALPRAK BAS/2000 är ett kvalitetssäkringsinstrument för enskilda yrkesutövare. KIV (Kvalitet i Vården) är ett kvalitetssäk- ringsprogram som är tänkt att användas av större vårdenheter. Pro- grammet vänder sig bl.a. till läkare som arbetar tillsammans med andra läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal i t.ex. läkar- hus, gruppmottagningar, företagshälsomottagningar och kliniker. KIV är uppbyggt av ett antal moduler från vilka varje organisation kan utveckla sitt eget anpassade kvalitetssystem. Samtliga med- arbetare involveras i kvalitetsarbetet. KIV består av ett kvalitets- protokoll för verksamhetens övergripande funktioner och indivi- duella yrkesrelaterade protokoll för varje medarbetare. 
 Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund har gett ut en hand- bok i kvalitetsarbete för sjukgymnaster, Avstampet – att växa med kvalitet. Handbokens syfte är att bidra till utvecklingen av sjuk- gymnasternas kvalitetsarbete och vara ett redskap i arbetet med att beskriva kvaliteten inom sjukgymnastens olika verksamhetsgrenar. Den skall också underlätta och stötta ett förändringsarbete. 
 Företaget Preventum har tillsammans med olika representanter från tandvården tagit fram QULAN, som är ett verktyg för kvali- tetssäkring inom tandvården. Kvalitetssäkring av verksamheten med QULAN innebär att arbetslaget följer en plan som är uppde- lad i tio olika avsnitt. Genom bl.a. rutiner för dokumentation och avvikelserapportering skall vårdgivarens verksamhet bli säkrare. 
 Ett annat välkänt instrument är QUL  
 (Qvalitet-Utveckling- 
  Ledarskap) som är framtaget av Landstingsförbundet. QUL är ett ledningsinstrument som ger möjlighet att skapa överblick över en organisations hela verksamhet. Avsikten med QUL är i första hand att stimulera den egna utvecklingen och skapa förutsättningar för en mer kundfokuserad inriktning av verksamheten. Den som så önskar kan få sin verksamhetsbeskrivning utvärderad genom att söka Kvalitetsutmärkelsen Svensk Hälso- och Sjukvård. 
 132 
  
 SOU 2003:7 
  
 System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet 
  
 Praktikertjänst har ett internt kvalitetssystem (Kvalitetspolicy inom Praktikertjänst), som bl.a. syftar till att åstadkomma kvali- tetsförbättringar genom att skapa rutiner för att förebygga skador, avvikelser och felbehandlingar. Materialet innehåller också avsnitt om kompetensutveckling, journalföring, informationssäkerhet, hygienrutiner m.m. Tanken är att kvalitetssystemet skall fungera som ett verktyg på de enskilda mottagningarna för att utveckla verksamheten. Kvalitetsarbetet är enligt Praktikertjänst en process som ständigt skall pågå. Den mottagning som genomför ett god- känt kvalitetsarbete får ett diplom. Diplomeringen bygger på årlig uppföljning. 
  
 8.2 
  
 Det norska regelverket om legitimation 
  
 I Norge finns en fast övre åldersgräns för innehav av auktorisation (legitimation). Den norska helsepersonelloven (Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v) innehåller bestämmelser om att yrkes- utövarens auktorisation eller licens automatiskt upphör vid 75 års ålder. Åldersgränsen omfattar samtliga legitimerade yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Yrkestiteln kan dock fortfarande användas. Hälso- och sjukvårdspersonal över 75 år kan också åta sig uppdrag som sakkunnig och bedriva undervisning m.m. Det är i första hand den kliniska, patientinriktade verksamheten som de blir avskurna från. 
 En s.k. licens för fortsatt verksamhet kan emellertid fås efter ansökan. Detta förutsätter att yrkesutövaren kan visa att han eller hon har förmåga att utöva yrket även efter 75 års ålder. Under vilka förutsättningar en sådan licens kan ges framgår av en föreskrift från Helsedepartementet (Forskrift av 21. desember 2000 om lisens til medicinske studenter og til helsepersonell over 75 år). 
 Licens kan ges för en bestämd tidsperiod och högst två år åt gången. Efter 80 års ålder ges licens för högst ett år i taget. Bak- grunden till de relativt korta tidsperioderna är att det enligt före- skriften behövs ett antal kontrollpunkter då man kan förvissa sig om att yrkesutövaren fortfarande är lämplig att utöva yrket. Licen- sen kan begränsas, t.ex. vad gäller rätten att förskriva läkemedel. 
 En ansökan om licens skall innehålla de upplysningar som är nödvändiga för att bedöma lämpligheten i förhållande till den verk- samhet som skall bedrivas. Det kan t.ex. röra sig om följande upp- gifter 
 133 
  
 System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet 
  
 SOU 2003:7 
  
 den verksamhet som sökanden har bedrivit tidigare, särkilt de fem senaste åren, 
 den verksamhet som sökanden har för avsikt att bedriva i framtiden, 
 sökandens egen uppfattning om sitt psykiska och fysiska hälso- tillstånd. 
 Läkare och tandläkare skall också uppge om de vill ha fullständig förskrivningsrätt för läkemedel och i så fall redogöra för behovet. Vidare skall läkarintyg bifogas. 
 Vid prövningen av en ansökan skall enligt föreskriften avgörande vikt läggas vid omfattningen på den verksamhet som yrkesutövaren har för avsikt att bedriva. Verksamheten bör inte vara av mindre omfattning än 20 procent av full tid. Vidare skall stor hänsyn tas till om yrkesutövaren följer och har för avsikt att även fortsättningsvis följa med i den utveckling som sker inom yrket och hålla sig upp- daterad inom fackområdet. Utlåtanden från eventuell arbetsgivare har betydelse i den mån de rör den patientinriktade verksamheten. 
 Inträffar det under licensperioden en väsentlig förändring av licensinnehavarens psykiska och fysiska hälsa som kan ha betydelse för möjligheten att utöva yrket skall han eller hon genast under- rätta ansvarig myndighet om detta. Yrkesutövaren kan också själv begära att licensen återkallas. På motsvarande sätt skall någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen som får kännedom om en sådan förändring av hälsotillståndet hos en licensinnehavare underrätta ansvarig myndighet. Den läkare som har utfärdat ett läkarintyg kan också lämna sådana upplysningar utan hinder av sekretess. 
 Helsepersonelloven trädde i kraft den 1 januari 2001. Bestäm- melser om en åldersgräns infördes emellertid ursprungligen år 1980 och är i princip överförda från det tidigare gällande regelverket. En skillnad är dock att åldersgränsen tidigare enbart gällde läkare och tandläkare, men nu omfattar alla grupper av auktoriserad hälso- och sjukvårdspersonal. 
 I förarbetena till den tidigare gällande lagstiftningen angavs att hänsynen till patienternas liv och hälsa skall komma främst när införandet av en åldersgräns övervägs. Det konstaterades vidare att hur länge en läkare kan vara verksam i sitt yrke varierar beroende på det fysiska och psykiska hälsotillståndet samt intresset för yrket. Avsikten med att införa en åldersgräns var enligt förarbetena inte att förhindra äldre läkare från att utöva ett yrke som de är kvalifice- rade för, utan att ge det allmänna en möjlighet att mer omedelbart 
 134 
  
 SOU 2003:7 
  
 System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet 
  
 kunna gripa in mot oförsvarlig läkarverksamhet. Vidare angavs i förarbetena att denna hänsyn väger tyngre än en önskan från yrkesutövaren om att få behålla en livslång auktorisation. Ålders- gränsen på 75 år motiverades med att när det gäller bristfällig läkar- verksamhet har erfarenheterna visat att det ofta rör om läkare som är äldre än 75 år. 
 Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAFH) har sedan den 1 augusti 2001 ansvar får att ge licenser. Dessförinnan låg denna uppgift på fylkesläkarna (läkare med bl.a. särskilda tillsyns- uppgifter). 
 Av SAFH:s årsrapport framgår att myndigheten under perioden 1 augusti – 31 december 2001 prövade 25 ansökningar om licens för läkare, två för sjukgymnaster och tre för tandläkare. Fem läkare fick avslag på sina ansökningar. I övrigt bifölls ansökningarna. 
 Under perioden 1 januari – 15 november 2002 gavs 51 licenser till läkare över 75 år, medan 35 läkare fick avslag på sina ansök- ningar. Sju tandläkare och lika många sjukgymnaster gavs licens under samma period. Ingen som tillhör dessa yrkeskategorier fick avslag. 
 Enligt SAFH är det vanligaste motivet till att neka en yrkes- utövare licens att kravet på verksamhetens omfattning (minst 20 procent av full tid) inte är uppfyllt. 
 Diskussion om behovet av en fast övre åldersgräns i Sverige 
 I Sverige behandlade 1994 års behörighetskommitté frågan om det finns behov av en fast övre åldersgräns för giltighet av legitimation (SOU 1996:138). Kommittén konstaterade att för en övre ålders- gräns talar patienternas berättigade krav på att legitimationen alltid, oavsett yrkesutövarens ålder, skall utgöra en garanti för vårdens kvalitet. Mot en övre åldersgräns talade enligt kommittén bl.a. behovet av kontinuitet i vården. För patienterna är det ofta bety- delsefullt att slippa byta vårdgivare. Särskilt vid långvariga sjuk- domar och inom psykiatrin kan detta vara av stort värde. Möjlig- heten att ta tillvara värdefull kompetens hos äldre legitimerade yrkesutövare var enligt kommittén ett annat argument mot en fast övre åldersgräns. 
 Å andra sidan konstaterade kommittén att det i många fall kan vara förenat med vissa svårigheter för en yrkesutövare, som har en äldre grundutbildning, att vidareutbilda sig i en hälso- och sjukvård 
 135 
  
 System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet 
  
 SOU 2003:7 
  
 stadd i ständig förändring och utveckling. Den svårighet som det innebär för äldre yrkesutövare att följa med i den snabba utveck- lingen inom hälso- och sjukvården måste, enligt kommitténs upp- fattning, i en del fall ha betydelse för patientsäkerheten. 
 Av detta skäl övervägde kommittén att lägga fram ett förslag om en övre åldersgräns för legitimationsinnehav. Emellertid ansåg kommittén att det, bl.a. med tanke på åldersgränsen i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, inte fanns något uttalat behov av att införa bestämmelser om en fast övre åldersgräns för legitimation eller yrkesutövning eller andra restriktioner av äldre legitimerade personers yrkesverksamhet. Kommittén betonade dock att det är viktigt att följa utvecklingen och utvärdera lagstiftningen. 
 Vid Vårdgivarutredningens hearing om patientsäkerhet den 27 augusti 2002 uttrycktes från representanten för Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd (HSAN) ett visst stöd för det norska regel- verket. Sanchez menade att en återkallelse av en legitimation i dag upplevs som en oerhörd kränkning. En generell gräns som gäller alla skulle kunna upplevas som mindre utpekande för den enskilde yrkesutövaren. Man skulle också kunna undvika de ofta långdragna och för de inblandade individerna plågsamma processerna i HSAN och domstolarna. 
 Både företrädarna för HSAN och Patientnämnden i Stockholm menade att det kan vara rimligt att vid en viss ålder kräva att yrkes- utövaren inkommer med någon form av ansökan för att få fortsätta i yrket. 
 Representanterna från Socialstyrelsen varnade för sin del för att ett dispensförfarande generellt är resurskrävande. Om man i Sverige skulle överväga att införa en motsvarighet till det norska systemet menar Socialstyrelsen att kriterierna för förlängning bör vara tydligt restriktiva. Under alla förhållanden behövs enligt sty- relsen en fördjupad analys av resursförbrukningen för själva dispensförfarandet i förhållande till vinsterna för patientsäkerheten och andra prioriterade områden för tillsyn av hälso- och sjukvår- den. 
 136 
  
 SOU 2003:7 
  
 System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet 
  
 8.3 
  
 Certifiering och ackreditering 
  
 Kännetecknande för certifiering och ackreditering är att en revision eller undersökning utförs av ett oberoende organ som tillämpar en viss standard. 
 Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC) är en central myndighet med uppgift att bl.a. verka som nationellt ackrediteringsorgan. Detta innebär att SWEDAC kompetensprövar de organ som skall utföra certifiering, en process som kallas ackre- ditering. 
 Certifiering förekommer av verksamheter inom hälso- och sjuk- vården. Intresset av att få till stånd en extern tredjepartsgranskning ökar också. SWEDAC tror att detta i viss mån kan förklaras med den ökande privatiseringen inom sjukvården. 
 Många laboratorier, företagshälsovårdsmottagningar, sjukhem och behandlingshem är certifierade. Certifiering förekommer även bland radiologiska och medicintekniska enheter. Vidare har en barn- och ungdomsklinik och en rehabiliteringsklinik, liksom en enhet inom primärvården, certifierats. 
 En certifiering kräver som regel en genomlysning av organisatio- nen före själva certifieringsrevisionen. Blir organisationen certifie- rad måste den genomgå uppföljningsrevisioner för att behålla sin status. Kraven på hur ofta sådana revisioner skall göras bestäms av villkoren för certifieringsorganets ackreditering. 
 Ackreditering och certifiering är i allmänhet frivillig och brukar vara självfinansierad. Vid ackreditering och certifiering anlitas alltid branschexperter (läkare, sjuksköterskor etc.) från aktuellt område inom hälso- och sjukvården för att säkerställa att kraven är adekvata och gagnar kvaliteten inom sjukvården. 
 Personcertifiering 
 Med certifiering av personer menas ett intygande om att en fysisk persons kompetens överensstämmer med en given kravspecifika- tion. Flera olika yrkeskategorier är i Sverige föremål för person- certifiering, t.ex. svetsare, miljörevisorer och kraftverksoperatörer. Däremot förekommer inte personcertifiering inom hälso- och sjukvården. Utomlands finns emellertid denna företeelse. 
 Kravspecifikationen skall innehålla kraven på den person som skall certifieras. Den kan t.ex. grunda sig på en nationell eller inter- 
 137 
  
 System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet 
  
 SOU 2003:7 
  
 nationell standard, en myndighetsföreskrift eller ett branschdoku- ment. Specifikationen skall även ge anvisningar om innehåll i och omfattning av certifieringsprocessen, om övervakning av den certi- fierade samt anvisningar om förnyelse av certifikat. Den skall vara så detaljerad och klart utformad att det finns förutsättningar för två eller flera certifieringsorgan att, oberoende av varandra komma till samma resultat. 
 Den process som ligger till grund för personcertifiering består av tre delar; examinering - bedömning, beslut om certifiering och uppföljning av certifikatet. 
 Certifieringsorganet genomför examineringen genom att bedöma personen mot kraven i den aktuella kravspecifikationen. Bedömningen kan bestå av både praktiska och teoretiska prov. Dessutom kan förekomma andra krav på till exempel en viss utbildning eller yrkeserfarenhet. 
 Beslutet om certifiering fattas av en särskild funktion inom certifieringsorganet, som inte varit inblandad i bedömningen av personen. Certifieringsorganet utfärdar därefter ett certifikat. 
 Efter genomförd certifiering har certifieringsorganet ansvar för uppföljningen av den certifierade personen för att säkerställa att villkoren uppfylls under certifikatets giltighetstid, som är  
 1–5 
  år. Hur uppföljningen praktiskt skall gå till finns beskrivet i krav- specifikationen, men för det mesta sker det genom en kontroll av yrkesverksamhet, fortbildning, referenser m.m. När giltighetstiden för certifikatet löpt ut genomförs en recertifiering som innebär att en helt ny bedömning görs av den som certifierats. 
 Tidigare behandling av frågor om certifiering och ackreditering 
 Frågan om användning av certifiering och ackreditering inom hälso- och sjukvården har diskuterats i olika sammanhang. 
 I departementspromemorian Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (Ds 1995:35) anfördes att förfarandet i de flesta fall kan antas medföra kvalitetsvinster, men att det också är förenat med vissa nackdelar. Systemet kan exempelvis bli kostsamt och resurs- krävande. 
 1994 års behörighetskommitté behandlade också frågan om cer- tifiering inom hälso- och sjukvården. Kommittén konstaterade att ackreditering och certifiering redan idag används som ett instru- ment för kvalitetskontroll av olika verksamheter. Sådana system 
 138 
  
 SOU 2003:7 
  
 System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet 
  
 kan fungera som ett komplement och hjälpmedel för ansvarig myndighet i dess tillsyn över vissa funktioner. I framtiden skulle man enligt kommittén också kunna tänka sig ett obligatoriskt krav på ackreditering respektive certifiering för vissa delar av en sjuk- vårdsverksamhet. 
 Kommittén konstaterade att systemet med personcertifiering ännu inte har prövats i Sverige för hälso- och sjukvårdspersonal. En certifiering av personal innebär att den faktiska kompetensen granskas. Ett argument som dock, enligt kommittén, kan anföras mot ett obligatoriskt certifierings- eller ackrediteringssystem är den brist på rättssäkerhet som ett sådant system kan innebära. Den yrkesutövare som efter ansökan om certifiering inte anses uppfylla de krav som ställs har i princip inga möjligheter att överklaga ett sådant ställningstagande. 
 Avslutningsvis gjorde kommittén bedömningen att ett obligato- riskt certifieringsförfarande av vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården skulle kunna vara ett komplement till legitimation och annan behörighetsreglering. Det finns, menade kommittén, skäl att utreda denna fråga ytterligare och därvid bl.a. analysera rättssäkerhetsaspekterna. 
 I sammanhanget kan också nämnas att företrädare för Socialsty- relsen – vid Vårdgivarutredningens hearing – ställde sig positiva till tanken att i någon form införa återkommande bedömningstillfällen av hälso- och sjukvårdspersonalens yrkeskunnande, även om de inte direkt förespråkade certifiering. Ett sådant kontrollsystem bör, enligt styrelsen, vara lika för alla yrkesutövare oavsett ålder. 
  
 8.4 
  
 Några jämförelser med andra yrkesgrupper 
  
 Kontroller av olika yrkesgrupper förekommer i Sverige. Det rör sig om yrkesgrupper vars verksamhet har betydelse för människors liv och hälsa, t.ex. lokförare, piloter, yrkeschaufförer, sjömän m.fl. Kontrollerna består av regelbunden uppföljning av hälsotillståndet och i vissa fall också av yrkeskunskaperna. 
 Järnvägstrafiken m.m. 
 Järnvägsinspektionen har gett ut föreskrifter om hälsoundersök- ning och hälsotillstånd för personal med arbetsuppgifter av bety- 
 139 
  
 System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet 
  
 SOU 2003:7 
  
 delse för trafiksäkerheten. De personalkategorier det rör sig om är lokförare m.fl. 
 Den som utför de aktuella arbetsuppgifterna skall genomgå en hälsoundersökning 
 vart femte år t.o.m. 45 års ålder, 
 vart tredje år fr.o.m. 46 års ålder t.o.m. 59 års ålder, 
 varje år fr.o.m. 60 års ålder. 
 De medicinska krav som ställs är bl.a. att det inte får förekomma sjukdomar som kan påverka medvetandet, nedsätta vakenheten eller medföra ett försämrat omdöme. Rörligheten får inte genom sjukdom, fysiskt handikapp eller funktionshinder vara så nedsatt att det innebär en risk för trafiksäkerheten. Krav ställs också på syn- och hörselfunktionen. 
 Sjöfarten 
 I mönstringslagen (1983:929) finns bestämmelser om hälsokon- troller för sjömän. Ytterligare bestämmelser finns i Sjöfartsverkets kungörelse med föreskrifter och allmänna råd om hälsoundersök- ning av sjöfolk. 
 För att få tillträda en befattning ombord skall en sjöman med ett särskilt läkarintyg visa att hinder på grund av hans hälsotillstånd inte föreligger mot tjänstgöringen. 
 Även i övrigt gäller att sjömän skall genomgå regelbundna läkar- undersökningar. För sjömän på fartyg som uteslutande används i inre fart får läkarundersökningen begränsas till syn- och hörsel- förmåga. 
 Läkarintyget gäller i högst två år (för dem under 18 år högst ett år). Har en sjömans hälsotillstånd påtagligt försämrats under läkarintygets giltighetstid får redaren eller befälhavaren begära att sjömannen skall förete ett nytt läkarintyg innan befattningen till- träds. Om det finns särskilda skäl, får Sjöfartsverket besluta att en sjöman skall genomgå ny läkarundersökning. 
 Luftfarten 
 Även för piloter m.fl. inom luftfarten finns bestämmelser bl.a. om medicinska undersökningar och hälsokrav. 
 140 
  
 SOU 2003:7 
  
 System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet 
  
 Det krävs medicinska undersökningar för olika slags certifikat m.m. För trafikflygare gäller följande giltighetstid för allmän läkar- undersökning 
  
 t.o.m. 39 års ålder 
  
 12 månader, 
  
 40–49 
  års ålder 
  
 6 månader, 
  
 fr.o.m. 50 års ålder 
  
 6 månader. 
  
 Inom luftfarten finns dessutom i regelverket krav på återkom- mande kunskapskontroller av trafikflygare. Trafikflygarnas kun- skaper skall kontrolleras två gånger om året. Det rör sig dels om kunskaper som behövs för att få behålla sitt flygcertifikat, dels kunskaper om det aktuella flygbolagets rutiner m.m. 
 141