Personer med tungt missbruk 
 Stimulans till bättre vård och behandling 
 Betänkande 
 av Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården 
 Stockholm 2005 
 SOU 2005:82 
 SOU och Ds kan köpas från Simmons kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Simmons Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
 Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm 
 Orderfax:  
 08-690 
  91 91 Ordertel:  
 08-690 
  91 90  
 E-post: 
  order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se 
 Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. 
 – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss 
 Tryckt av Edita Sverige AB 
 Stockholm 2005 
 ISBN  
 91-38-22436-4 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet Wheeler 
 Folkhälso- och socialtjänstministern förordnade den 25 november 2004 generaldirektör Wong som särskild utredare med uppdrag att senast den 1 oktober 2005 lämna förslag till en vård- överenskommelse om missbrukarvården mellan staten och kom- munsektorn. 
 Som sakkunniga i utredningen förordnades från och med den 15 februari 2005 projektledare Peters, enhetschef Jones, enhetschef Weaver och utredare Martin. 
 Som sekreterare anställdes Nguyen från och med den 1 ja- nuari 2005. 
 Utredningen har antagit namnet En vårdöverenskommelse om missbrukarvården, det vill säga samma benämning som uppdraget givits i regeringens direktiv (dir 2004:164). 
 Härmed överlämnas betänkandet Personer med tungt missbruk – stimulans till bättre vård och behandling (SOU 2005:82). 
 Mitt uppdrag är härmed avslutat. 
 Stockholm den 16 september 2005 
 Wong 
 Nguyen 
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 11 
  
 1 
  
 Bakgrund till uppdraget .............................................. 
  
 15 
  
 1.1 
  
 Några kommentarer till direktiven ......................................... 
  
 15 
  
 1.2 
  
 Utredningens arbete ................................................................ 
  
 18 
  
 1.3 
  
 Andra utredningar inom missbruksområdet.......................... 
  
 20 
  
 2 
  
 Internationella utblickar.............................................. 
  
 23 
  
 2.1 
  
 Danmark har infört behandlingsgaranti ................................. 
  
 23 
  
 2.2 
  
 I Norge ansvarar sjukvården för vård av personer med 
  
 tungt missbruk ......................................................................... 
  
 23 
  
 2.3 
  
 Bostad, arbete och skuldsanering ingår i miss- 
  
 bruksbehandling för kriminella i Holland.............................. 
  
 24 
  
 3 
  
 Missbrukarvården – organisation, bemanning och 
  
 resurser..................................................................... 
  
 27 
  
 3.1 
  
 Tre huvudmän för missbrukarvården ..................................... 
  
 27 
  
 3.2 
  
 Cirka 3 000 heltidsanställningar för missbrukarvård 
  
 inom kommuner och landsting ............................................... 
  
 28 
  
 3.3 
  
 Små kommuner saknar av naturliga skäl specialiserade 
  
 enheter för missbrukarvård ..................................................... 
  
 29 
  
 3.4 
  
 Såväl kommuner som landsting rapporterar om 
  
 bristande resurser för missbrukarvård .................................... 
  
 29 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2005:82 
  
 4 Målgruppen – personer med tungt missbruk .................. 
  
 31 
  
 4.1 
  
 Olika definitioner och beskrivningar av personer med 
  
 tungt missbruk.......................................................................... 
  
 31 
  
 4.2 
  
 Ingen definition av missbruk eller missbrukare i 
  
 lagstiftningen ............................................................................ 
  
 31 
  
 4.3 
  
 Begreppet missbrukare reducerar den enskilde till en 
  
 diagnos ...................................................................................... 
  
 32 
  
 4.4 Bruk av narkotika är olagligt och därmed missbruk .............. 
  
 32 
  
 4.5 
  
 Inom sjukvården är missbruk och beroende 
  
 klassificerade diagnoser............................................................ 
  
 32 
  
 4.6 
  
 Ingen åtskillnad mellan lätta och tunga droger i 
  
 Sverige ....................................................................................... 
  
 33 
  
 4.7 Risk för skador oavsett drogtyp.............................................. 
  
 34 
  
 4.8 
  
 Brukarorganisationerna betonar sambandet mellan 
  
 missbruk och social utslagning................................................ 
  
 34 
  
 4.9 
  
 Antalet personer med tungt narkotikamissbruk skattas 
  
 till 26 000................................................................................... 
  
 35 
  
 4.10 
  
 Osäkra uppgifter om antal personer med tungt 
  
 alkoholmissbruk ....................................................................... 
  
 35 
  
 4.11 
  
 Många personer blandar alkohol och narkotika ..................... 
  
 35 
  
 4.12 
  
 Tungt missbruk antas vara vanligast i storstäder.................... 
  
 36 
  
 4.13 
  
 Antal  
 LVM-ansökningar 
  är en osäker indikator på 
  
 missbrukets verkliga omfattning ............................................. 
  
 36 
  
 4.14 
  
 Alkohol- och narkotikadödlighet som indikator på 
  
 tungt missbruk.......................................................................... 
  
 36 
  
 4.15 
  
 Sluten sjukhusvård på grund av missbruk ger god 
  
 skattning av antal personer med tungt missbruk ................... 
  
 37 
  
 4.16 
  
 Några slutsatser/bedömningar om målgruppen..................... 
  
 38 
  
 6 
 SOU 2005:82 Innehåll 
  
 5 
  
 Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och 
  
 hinder 
  
 ....................................................................... 
  
 41 
  
 5.1 
  
 Målet med missbrukarvården .................................................. 
  
 41 
  
 5.2 
  
 Framgångsfaktorer och hinder/flaskhalsar............................. 
  
 41 
  
 5.3 
  
 Framgångsfaktorer................................................................... 
  
 41 
  
 5.3.1 
  
 Motivation och timing .............................................. 
  
 41 
  
 5.3.2 
  
 Fokus på missbruket .................................................... 
  
 42 
  
 5.3.3 
  
 Helhetssyn på individens problem .............................. 
  
 42 
  
 5.3.4 
  
 Vård- och behandlingsplanering med 
  
 strukturerade utredningsinsturment ........................... 
  
 42 
  
 5.3.5 
  
 Strukturerad behandling............................................... 
  
 43 
  
 5.3.6 
  
 Val av lämplig insats ..................................................... 
  
 44 
  
 5.3.7 
  
 Terapeutisk allians och vårdklimat .............................. 
  
 44 
  
 5.3.8 
  
 Långsiktighet och kontinuitet ..................................... 
  
 45 
  
 5.3.9 
  
 Personalens kompetens ................................................ 
  
 45 
  
 5.3.10 Organisatoriska förutsättningar .................................. 
  
 45 
  
 5.4 
  
 Flaskhalsar/hinder för en effektiv vårdprocess ...................... 
  
 46 
  
 5.4.1 
  
 Inom landstingen.......................................................... 
  
 46 
  
 5.4.2 Inom den sociala sektorn ............................................. 
  
 46 
  
 5.4.3 Problem som beror på uppsplittringen mellan 
  
 huvudmän...................................................................... 
  
 46 
  
 5.4.4 Generella brister (oavsett huvudman)......................... 
  
 47 
  
 6 
  
 Allmänna överväganden .............................................. 
  
 49 
  
 6.1 
  
 Avtal mellan staten och kommunerna som kollektiv 
  
 eller mellan staten och enskilda kommuner? ......................... 
  
 49 
  
 6.2 
  
 Statsbidrag till utökad verksamhet eller till ökad 
  
 kompetens? .............................................................................. 
  
 50 
  
 6.3 
  
 Nödvändiga förutsättningar för att utveckla 
  
 missbrukarvården..................................................................... 
  
 51 
  
 6.3.1 Kunskap om vilka insatser som ger resultat................ 
  
 51 
  
 6.3.2 Samordnade insatser från myndigheterna ................... 
  
 51 
  
 6.3.3 Principen om individen i centrum måste styra 
  
 vårdorganisationen ....................................................... 
  
 52 
  
 6.3.4 Förslag för att utveckla en missbrukarvård med 
  
 kvalitet ........................................................................... 
  
 52 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2005:82 
  
 7 
  
 Förslag inom tre angelägna områden............................. 
  
 55 
  
 7.1 
  
 Specialiserad och integrerad missbrukarvård.......................... 
  
 55 
  
 7.1.1 Motiv för förslagen ....................................................... 
  
 56 
  
 7.1.2 En tydlig organisation av missbrukarvården i 
  
 kommunen ger bättre resultat...................................... 
  
 56 
  
 7.1.3 Kommunens missbrukarvård och landstingets 
  
 beroendevård/psykiatri bör integreras......................... 
  
 57 
  
 7.1.4 Lokala avtal reglerar samarbetet................................... 
  
 57 
  
 7.1.5 Vad kan kommuner få statsbidrag till?........................ 
  
 58 
  
 7.2 
  
 Behandlingsgaranti för ökad tillgänglighet och snabbare 
  
 insatser ...................................................................................... 
  
 58 
  
 7.2.1 Motiv för förslaget ........................................................ 
  
 58 
  
 7.2.2 Kommuner kan införa lokala 
  
 behandlingsgarantier..................................................... 
  
 59 
  
 7.2.3 Vad kan kommunerna få statsbidrag till? .................... 
  
 59 
  
 7.3 
  
 Individuella vårdplaner för att sätta individen i centrum....... 
  
 60 
  
 7.3.1 Motiv för förslaget ........................................................ 
  
 60 
  
 7.3.2 Vårdplanen ska vara övergripande och långsiktig ....... 
  
 60 
  
 7.3.3 Lagstöd för vårdplaner finns redan  ......................... 
  
 61 
  
 7.3.4  men stora brister i praktiken ................................... 
  
 62 
  
 7.3.5 Goda vårdplaner förutsätter strukturerade 
  
 bedömningsinstrument................................................. 
  
 62 
  
 7.3.6 Vad kan kommunen få statsbidrag till? ....................... 
  
 63 
  
 8 
  
 Övriga förslag ............................................................. 
  
 65 
  
 8.1 
  
 Länsstyrelserna fördelar statsbidraget till kommunerna........ 
  
 65 
  
 8.2 
  
 Prioritera kommuner där statsbidraget kan göra mest 
  
 nytta .......................................................................................... 
  
 65 
  
 8.3 
  
 Länsstyrelserna följer upp vårdöverenskommelsen 
  
 regionalt .................................................................................... 
  
 66 
  
 8.4 
  
 Länsstyrelserna bör få särskilda resurser för dessa 
  
 uppgifter.................................................................................... 
  
 66 
  
 8.5 Socialstyrelsen samordnar på nationell nivå ........................... 
  
 66 
  
 8.6 
  
 IMS bör få nationellt ansvar för strukturerade 
  
 bedömningsinstrument ............................................................ 
  
 66 
  
 8 
  
 SOU 2005:82 
  
 Innehåll 
  
 8.7 
  
 Socialstyrelsen bör utvärdera satsningen................................ 
  
 67 
  
 8.8 
  
 Ett skandinaviskt perspektiv på missbrukarvård.................... 
  
 67 
  
 8.9 
  
 Förslag till fördelning av statsbidraget mellan länen ............. 
  
 67 
  
 8.10 
  
 Enhetliga grunder för ekonomisk kompensation till 
  
 kommuner som inför behandlingsgarantier ........................... 
  
 69 
  
 9 
  
 Samhällsekonomiska konsekvenser .............................. 
  
 71 
  
 10 
  
 Avslutande diskussion ................................................ 
  
 75 
  
 Bilagor.............................................................................. 
  
 79 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv............................................................... 
  
 79 
  
 Bilaga 2 
  
 Redovisning av statistiska uppgifter relaterade till 
  
 tungt missbruk ................................................................... 
  
 87 
  
 Bilaga 3 
  
 Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och 
  
 hinder.................................................................................. 
  
 91 
  
 9 
 Sammanfattning 
 Utredningens uppdrag har varit att föreslå en vårdöverenskom- melse mellan staten och kommunerna om missbrukarvården, och framför allt vården av personer med tungt missbruk, som preciserar vad kommunerna ska göra för att få del av ett riktat statsbidrag på sammanlagt 350 miljoner kronor för år 2006 och 2007. 
  
 Utredningen uppskattar att det finns i storleksordningen 100 000 personer med tungt alkohol- och/eller narkotikamiss- bruk i landet. 
  
 Många av dessa nås inte av eller efterfrågar inte spontant social- tjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser. 
  
 Detta statsbidrag under 2006 och 2007 bör främst användas för att ge bättre vård och behandling för personer med tungt miss- bruk i kombination med somatisk och/eller psykiatrisk sjuk- dom och social utslagning (däribland arbetslöshet, bostads- problem och skulder). 
  
 Tre faktorer har avgörande betydelse för att utveckla en effek- tiv missbrukarvård med god kvalitet – kunskap om vilka insat- ser som ger resultat, samordnade insatser från myndigheter och att principen individen i centrum blir styrande för hur vården organiseras och utförs. 
  
 Tidsbegränsade statsbidrag till drift av nya verksamheter riskerar att bli kontraproduktiva eftersom verksamheterna oftast läggs ned när statsbidraget upphör – utredningen föreslår därför att medel ur detta statsbidrag bara ska beviljas till utveckling av arbetssätt och arbetsorganisation. 
  
 Utredningen föreslår att kommuner ska kunna söka statsbidrag för att 
  
 införa en specialiserad missbruksenhet inom kommunen för effektivare handläggning, högre kompetens och tydligare an- svar, 
 11 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2005:82 
  
 organisera en gemensam missbruksenhet med andra kommuner för att få tillgång till mer och specialiserade resurser, 
 inrätta lokala öppenvårdsmottagningar tillsammans med lands- tingets specialiserade beroendevård/psykiatri för samtidiga och integrerade insatser för målgruppen, 
 införa och tillämpa lokala behandlingsgarantier med riktmärke att en person med tungt missbruk som ansöker om vård och behandling ska få ett första samtal inom  
 2–3 
  dagar och en indi- viduell vårdplan inom cirka 4 veckor, 
 införa, använda och följa upp individuella vårdplaner för perso- ner med tungt missbruk. 
  
 Statsbidraget bör fördelas länsvis efter befolkningsandel och skattad missbruksprevalens. 
  
 Länsstyrelserna bör ansvara för att regionalt fördela stats- bidraget till enskilda kommuner. 
  
 Socialstyrelsen bör nationellt och övergripande samordna arbetet för att underlätta en enhetlig hantering i samklang med kommande nationella riktlinjer. 
  
 Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) bör få ett nationellt ansvar för att förvalta, utveckla och kvalitets- säkra strukturerade bedömningsinstrument som stöd för indi- viduella vårdplaner. 
  
 Socialstyrelsen bör ges uppdraget att nationellt följa upp och utvärdera om och hur den statliga satsningen bidrar till en bättre missbrukarvård och då särskilt uppmärksamma försök med lokal behandlingsgaranti. 
  
 Avslutningsvis för utredningen ett resonemang om den framtida styrningen mot en bättre missbrukarvård. Där sägs bland annat följande. 
  
 Statsbidrag och stimulansmedel bör användas på ett mer strate- giskt och sammanhållet sätt än i dag om kommunerna ska få långsiktigt hållbara förutsättningar för utvecklingen och finan- sieringen av missbrukarvården. 
  
 Det statliga stödet till utveckling av missbrukarvården bör ges på sådant sätt att förändringsarbetet kan bedrivas inom ordina- 
  
 12 
  
 SOU 2005:82 
  
 Sammanfattning 
  
 rie verksamhet istället för inom projektstrukturer, som har svårt att få genomslag och överleva efter projektstödets slut. 
  
 En långsiktig och sammanhållen strategi för vården av männi- skor med tungt missbruk bör, om den ska kunna få genomslag, vara gemensam för alla berörda aktörer såsom socialtjänst, be- roendevård, psykiatri, tvångsvård och kriminalvård. 
  
 En nationell strategi bör även ha fokus på grundstrukturerna som till exempel ansvarsfrågor och huvudmannaskap, växling från organisations- till individperspektiv, samordning och inte- grering av olika aktörers insatser, samt de viktiga frågorna om högre utbildning, utvärdering av behandlingsmetoder samt forskning och utveckling. 
  
 13 
 1 Bakgrund till uppdraget 
 Direktiven (Dir 2004:164) tar sin utgångspunkt i ökningen av såväl antal personer med tungt narkotikamissbruk som den kraftiga ök- ningen av alkoholkonsumtionen under senare år. Organisationer, enskilda och myndigheter inom missbruksområdet pekar på att människor med omfattande sociala problem inte får vård, omsorg eller stöd i den omfattning de behöver för att kunna leva ett dräg- ligt liv. Särskilt svårt att få stöd och behandling har personer som har både missbruksproblem och psykiska problem. Det ökade be- hovet av samhällets insatser mot missbruk har dock inte åtföljts av en motsvarande ökning av resurserna. Sedan mitten av  
 1990-talet 
  fram till 2002 har det skett en allmän minskning av resurserna för missbrukarvården, samtidigt som det tunga missbruket har ökat 
  
 1 
  
 . 
  
 Mot den bakgrunden har en särskild utredare tillkallats för att lämna förslag till en vårdöverenskommelse mellan staten och kommunerna om missbrukarvården som preciserar kommunernas åtaganden för att få del av ett riktat statsbidrag för att förstärka missbrukarvården. Direktiven biläggs i sin helhet (bilaga 1). 
  
 1.1 
  
 Några kommentarer till direktiven 
  
 Jag vill inledningsvis kommentera direktiven på några punkter som jag bedömer principiellt påverkar förutsättningarna för överens- kommelsen och mina förslag. När jag i fortsättningen refererar till vårdöverenskommelsen avser jag den överenskommelse mellan staten, enligt mitt förslag representerad av länsstyrelserna, och en- skilda kommuner om hur det beviljade statsbidraget ska utnyttjas. 
 En särskild utredare tillkallas med uppdrag att lämna förslag till en vårdöverenskommelse mellan staten och kommunerna där kommu- 
  
 1  
 Kommunernas kostnader för missbrukarvården ökade dock mellan 2002 och 2003 med knappt 10 procent i fasta priser och drygt hälften av ökningen kan hänföras till bistånd för boende. Källa: Socialstyrelsens lägesrapport för IFO 2004 
 15 
  
 Bakgrund till uppdraget 
  
 SOU 2005:82 
  
 nernas åtagande för att få del av det riktade statsbidraget  framgår. (Dir 2004:164) 
 Jag uppfattar att uppdraget avser en statlig styrning av den kom- munala missbrukarvården mer i detalj (längre än lagstiftningen). En sådan styrning innebär att staten på en övergripande nivå kan på- verka kommunernas prioriteringar och val av resurser och arbets- sätt med mera. På grund av verksamhetens komplexa karaktär kan staten emellertid bara delvis påverka och kontrollera hur arbetet bedrivs i praktiken. Statskontoret belyser denna fråga i rapporten 
 Modeller för styrning – förslag om hur staten kan styra kommuner och landsting (2005:2) 
 Regeringen föreslår  ett riktat statsbidrag till kommunerna för att stärka vårdkedjans alla delar (Dir 2004:164) 
 Missbrukarvården bedrivs av tre huvudmän: staten (missbruks- behandling inom kriminalvården samt tvångsvård), kommuner och landsting. En överenskommelse för att förbättra missbrukarvården som inte omfattar helheten riskerar att missa sitt syfte. 
 Förslaget skall syfta till att utveckla missbrukarvården och skapa bättre förutsättningar för fler kvalificerade och långsiktiga vårdinsatser. (Dir 2004:164) 
 Jag har tolkat detta som att förslagen mer ska ta fasta på vägar att utveckla missbruksarbetet med individen i centrum, individuell be- dömning och hjälp, tillgänglighet, kunskap/kompetens, samverkan, än på att föreslå vilka metoder och vårdformer som kommunerna ska prioritera. 
 Satsningen syftar till att framför allt tunga missbrukare skall få sina vårdbehov tillgodosedda. (Dir 2004:164) 
 Jag konstaterar här att rehabilitering av tunga missbrukare av alko- hol och narkotika är ett komplicerat och långsiktigt arbete som måste utgå från den enskildes behov och förutsättningar. För vissa personer med missbruksproblem är målsättningen total rehabili- tering i form av nykterhet/drogfrihet, arbete och bostad inte rea- listisk. Målet för dessa kan istället handla om förbättrad livskvalitet i form av längre nyktra/drogfria perioder, boende med stöd/om- vårdnad eller ett eget boende med omfattande boendestöd, tillgång till fungerande psykiatrisk öppenvård/beroendevård och någon form av sysselsättning. 
 16 
  
 SOU 2005:82 
  
 Bakgrund till uppdraget 
  
 Jag anser också att genom att benämna en människa missbru- kare reducerar man henne till att bli ett med sitt sociala pro- blem/sin diagnos. Varje människa är en unik individ med unika möjligheter och förutsättningar varav missbruket bara är en del. Jag försöker därför i fortsättningen konsekvent använda begreppet personer med tungt missbruk när jag hänvisar till utredningens målgrupp. 
 Utgångspunkten skall vara en utveckling av relevanta delar av vård- kedjan, utifrån behov och förutsättningar i de enskilda kommunerna. (Dir 2004:164) 
 Jag vill något kommentera begreppet vårdkedja därför att det har en central betydelse i direktiven. Kedjan som metafor leder tan- Obrien till att missbrukarvården kan/bör delas upp i en given sekvens av väldefinierade, och inbördes lätt urskiljbara, vårdinsatser som olika enheter/ behandlare fullgör i tur och ordning. Min uppfatt- ning är att det är en förenklad bild och att begreppet vårdprocess bättre uttrycker det komplexa samspelet mellan behov, insats och behandlare. Jag ser tre grundförutsättningar för en framgångsrik vårdprocess. För det första är personkontinuitet – en långvarig kontakt mellan den enskilde och en särskilt ansvarig behand- lare/stödperson – kanske en av de viktigaste enskilda framgångs- faktorerna för ett framgångsrikt resultat. För det andra måste ut- gångspunkten vara att varje person med alkohol- och drogproblem är unik med individuella förutsättningar, vilket kräver flexibel pla- nering och mångfald i insatserna. För det tredje måste olika insatser (till exempel för missbruk och psykiatriska problem samt vissa so- ciala problem) ofta ske samtidigt och integrerat istället för efter varandra i tur och ordning. 
 Förslaget får inte innebära en förskjutning av kommunernas yttersta ansvar för missbrukarvården. (Dir 2004:164) 
 Kommunen har ett yttersta ansvar för missbrukarvården enligt so- cialtjänstlagen, men vårdens förutsättningar påverkas också i hög grad av insatser från andra huvudmän över vilka kommunen inte råder. 
 Förslaget skall inte innebära några ökade kostnader för den offentliga sektorn. (Dir 2004:164) 
 Jag har tolkat syftet med det riktade statsbidraget och vårdöver- enskommelsen som att personer med tungt missbruk ska få en 
 17 
  
 Bakgrund till uppdraget 
  
 SOU 2005:82 
  
 bättre livssituation. Det innebär för mig såväl fokus på behandling för drogfrihet eller bättre drogkontroll och hälsa som på ökade so- cialpolitiska ambitioner (boende, arbete, sysselsättning, sociala kontakter) för att drogfriheten/förbättringen ska kunna bli bestå- ende. Dessutom är ambitionen att fler än nu ska få insatser. Jag tror att det är svårt att åstadkomma sådana förbättringar om inte sam- hällets totala kostnader för målgruppen får öka åtminstone initialt. 
 Förslaget skall utgå ifrån befintlig kunskap om effektiva behandlings- metoder, diagnosinstrument och bedömning av vårdbehov centrala kunskapskällor är de expertunderlag som ligger till grund för Social- styrelsens pågående arbete med att utveckla riktlinjer samt ett antal kvalitetsindikatorer. (Dir 2004:164) 
 Jag konstaterar att Socialstyrelsens arbete med riktlinjer och kvali- tetsindikatorer inte kommer att bli helt färdigt under min utred- ningstid. De kommande riktlinjerna bör dock bli en god grund för att höja kvaliteten och öka effektiviteten i missbrukarvården. 
 Avslutningsvis noterar jag att tiden för mitt uppdrag är knapp. Jag har därför tvingats koncentrera arbetet till vårdöverenskom- melsens form och innehåll och har inte haft möjlighet att fördjupa den beskrivning av missbrukarvårdens utveckling och problem som återges i direktiven. 
  
 1.2 
  
 Utredningens arbete 
  
 Utredningen har genomfört tre så kallade hearings med berörda intressenter. 
  
 1. 
  
 En hearing med brukar- och frivilligorganisationerna med re- presentanter för arbetskooperativet Basta, Länkarna Johannes- hov, Rainbow, Kriminellas Revansch i Samhället (Kris), Föräld- raföreningen Mot Narkotika (FMN), Stadsmissionen,  
  
 FAMNA/LP-stiftelsen, 
  Hela Människan/RIA och Frälsnings- armén. Sammanfattningsvis framförde organisationerna: 
  
 Personer med tungt missbruk kan inte bara definieras medicinskt i termer av missbruk/beroende. Missbruket ska också ha lett till social utslagning och utsatthet 
  
 Visioner om en bra missbrukarvård – de tre viktigaste ingredienserna: 
  
 18 
  
 SOU 2005:82 
  
 Bakgrund till uppdraget 
  
 1. 
  
 Tillgänglighet – när viljan till förändring finns måste det gå snabbt och enkelt att få vård ef- tersom motivationen är flyktig. 
  
 2. 
  
 Flexibilitet/valmöjlighet – varje person är unik och därför behövs mångfald i vårdutbu- det och möjlighet för den enskilde att välja. 
  
 3. 
  
 Långsiktighet – långvarigt missbruk kräver långvarig rehabilitering och system som tillå- ter det samt även räknar med återfall. 
  
 Brukar- och frivilligorganisationerna kan och vill spela en roll främst som komplement till socialtjänsten när det gäller att erbjuda flexibelt (utanför kontorstid, i missbruksmiljöerna) kamratstöd i eftervård/rehabilite- ring. 
  
 2. 
  
 En hearing med ett antal verksamhetsansvariga samt företrä- dare för huvudmännen, tillsynen och forskningen inom miss- bruksområdet. Sammanfattningsvis framfördes till utredningen att 
  
 de personer med tungt missbruk som bör prioriteras främst är de med alkohol- och drogberoende som, oav- sett drogtyp, har ett särskilt riskfyllt missbruk och som därtill har betydande relaterade problem i kombination med sitt missbruk – såsom hemlöshet, psykiatriska problem, somatiska hälsoproblem, kriminalitet, pro- stitution med mera, 
  
 statsbidraget bör utnyttjas för strategiska och långsik- tiga ändamål, 
  
 ett särskilt viktigt ändamål är att bygga en nationell struktur för systematisk kunskap med hjälp av ett systematiskt planerings/dokumentations/utvärderings- system såsom ASI/DOK samt behovet av ett nationellt organ med ansvar för den långsiktiga förvaltningen och utvecklingen av instrumenten, 
  
 de behandlingsinsatser som visat god evidens är struk- turerade insatser som fokuserar på missbruket direkt – medan ospecifikt stöd inte visat positiva effekter, 
  
 hänsyn måste tas till den enskildes livssituation i övrigt 
  
 – 
  
 familj, nätverk, somatisk och psykisk hälsa, boende, försörjning med mera, 
  
 19 
  
 Bakgrund till uppdraget 
  
 SOU 2005:82 
  
 långsiktighet och tålamod också måste prägla insatserna för den enskilde – eftervården som bör följa på de mer intensiva behandlingsskedena är nödvändig och tar tid och det måste samtidigt finnas såväl en tydlig målin- riktning på drogfrihet som en tolerans och beredskap för återfall, 
  
 varje person måste bedömas individuellt efter behov och förutsättningar, vilket innebär att det krävs många olika behandlings- och rehabiliteringsalternativ (idag är kommunernas resurser och utbud ofta för likformigt), 
  
 personalens utbildning och kompetens liksom missbru- karvårdens organisation och huvudmännens samverkan är mycket viktiga framgångsfaktorer, 
  
 kvinnor med tungt missbruk – och då särskilt kvinnor med barn, gravida kvinnor samt kvinnor som prostitue- rar sig – måste, i alla fall i akuta skeden, få tillgång till könssegregerade behandlingsformer, vilka i stort saknas idag. 
  
 3. 
  
 En hearing har också genomförts med länsstyrelsernas socialdi- rektörer som ansvarar för regional tillsyn av kommunernas verksamheter enligt Socialtjänstlagen. 
  
 Socialdirektörerna önskade en mer övergripande och tydligare po- litisk styrning av missbrukarvården som underlag för en större na- tionell enhetlighet i kommunernas prioriteringar och utbud av in- satser. Som ett viktigt steg för att stödja kommunerna i en sådan utveckling efterlyste man en mer långsiktig strategi för samt en bättre samordning av riktade stats- och stimulansbidrag inom missbrukarvården. 
  
 1.3 
  
 Andra utredningar inom missbruksområdet 
  
 Parallellt med mitt uppdrag pågår också flera andra utred- ningar/uppdrag som direkt eller indirekt kan påverka en vårdöver- enskommelse mellan staten och kommunerna. 
 Det gäller särskilt de övriga uppdragen inom regeringens samlade satsning på missbrukarvården i budgetpropositionen för 2005, be- nämnd Ett kontrakt för livet, som omfattar totalt 820 miljoner kro- nor under perioden  
 2005–2007. 
  
 20 
  
 SOU 2005:82 
  
 Bakgrund till uppdraget 
  
 Kriminalvårdsverket som disponerar 120 miljoner kronor under perioden för att bl.a. utveckla behandlingsprogram på häkten och anstalter och i frivården. 
  
 Statens Institutionsstyrelse (SIS) som disponerar 100 miljoner kronor per år 2005, 2006 och 2007 för att ge ekonomiskt stöd till/subventionera kommuner för vård enligt 27 § LVM. 
  
 Länsstyrelserna som disponerar 50 miljoner kronor under 2005 för ett riktat bidrag till kommuner för att utveckla en samman- hållen och heltäckande vårdkedja inom missbrukarvården i av- vaktan på mitt förslag till vårdöverenskommelse. 
  
 Men det finns också flera andra uppdrag och satsningar inom miss- bruksområdet med tydliga kopplingar till mitt uppdrag. 
  
 LVM-utredningens 
  
  betänkande Tvång och förändring (S 2004:3) innehåller, förutom förslag till justeringar av LVM som sådan, också en bred redovisning av missbrukarvårdens förut- sättningar och utveckling samt analyser och förslag om över- gången mellan tvångsvård och öppna vårdinsatser – en sam- manhållen vårdkedja. 
 Regeringen har 15 mars 2005 redovisat en proposition Stärkt rättsäkerhet och vårdinnehåll i  
 LVM-vården 
  m.m. (2004/05:123) på basis av betänkandet. Enligt regeringens bedömning ligger i kraven på nödvändig långsiktighet att 
  
 främst socialtjänsten, Statens institutionsstyrelse, och den enskilde på ett så tidigt stadium som möjligt enas om hur insatserna bör utfor- mas, och att planeringen redan på detta tidiga stadium tar sikte på vad som ska följa efter utskrivningen från  
  
 LVM-hemmet. 
  Det kan gälla så- väl fortsatta vårdinsatser inom ramen för missbrukarvården som arbete och bostad. Bostads- och arbetsmarknadspolitiken faller visserligen inte inom ramen för socialnämndens ansvar, som en remissinstans har påtalat, men det innebär inte enligt regeringens uppfattning att social- nämnden inte har ett ansvar att bistå den enskilde också i de delarna. Tvärtom bör det vara en central uppgift för socialtjänsten, för utan att basala omsorgsbehov blir tillgodosedda är det mycket svårt att åstad- komma en långsiktig framgångsrik rehabilitering 
 Regeringens här citerade bedömning avser missbrukare i LVM- vård, men bör vara lika giltig för personer med tungt missbruk med bistånd enligt SoL, det vill säga målgruppen för denna utredning. 
  
 Regeringens narkotikasamordnare (S 2002:03) genomför en bred satsning, Mobilisering mot narkotika (MOB), som också 
  
 21 
  
 Bakgrund till uppdraget 
  
 SOU 2005:82 
  
 inkluderar kommunernas stöd- och behandlingsinsatser för narkotikamissbrukare samt samverkan mellan berörda myndig- heter, organisationer med flera lokalt, regionalt och nationellt. Under åren  
 2002–2004 
  förfogade MOB över riktade statsbidrag för att stimulera kommunernas insatser mot narkotika. Slut- rapport ska lämnas 31 december 2005. 
  
 Den nationelle psykiatrisamordnaren (S 2003:09) ska bland an- nat uppmärksamma vården av personer med tungt missbruk och samtidig psykisk störning/sjukdom. I satsningen ingår för 2005 stimulansmedel om 400 miljoner kronor att fördela läns- vis främst för gemensam utveckling av verksamheter mellan landsting och kommuner med inriktning på vård, sysselsättning och boende för personer med psykisk sjukdom/psykiska funk- tionshinder. Dessutom finns för år 2005 100 miljoner kronor för utvecklingsprojekt som avser utveckling av samverkan, re- habilitering, sysselsättning, kvalitet och arbetssätt. Uppdraget ska pågå till den 1 november 2006. 
  
 Alkoholkommittén (S 2001:02) ska på nationell nivå samordna insatserna för att förebygga alkoholskador och i samspel med kommuner och landsting stimulera insatser på regional och lo- kal nivå. Även Alkoholkommittén har fördelat riktade statsbi- drag till kommunerna. Slutrapport ska lämnas den 31 december 2005. 
  
 Socialstyrelsens pågående arbete att utveckla Nationella riktlin- jer för missbrukarvård som bygger på systematiska genom- gångar och bedömningar av aktuell forskning inom vård och behandling. Under våren 2005 har kunskapsunderlag på fem områden inom missbrukarvården sammanställts och de därpå grundade riktlinjerna förväntas bli klara under 2006. 
  
 22 
 2 Internationella utblickar 
 Det pågår en intensiv debatt inom Europa/EU om drogpolitik och missbrukarvård som här beskrivs mycket översiktligt. Det som fö- refaller vara mest intressant för mitt uppdrag är den danska be- handlingsgarantin för personer som missbrukar alkohol och nar- kotika samt den norska så kallade Cordova. Ytterligare ett ex- empel är ett behandlingsprogram för kriminella i Holland. 
  
 2.1 
  
 Danmark har infört behandlingsgaranti 
  
 Danmarks garanti för social behandling av personer som missbru- kar narkotika infördes från och med den 1 januari 2003 genom en ändring av lagen om social service. Motsvarande garanti för perso- ner som missbrukar alkohol gäller sedan den 1 juli 2005. Lagen in- nebär en skyldighet för amtskommunen (motsvarar svenska lands- tinget) att erbjuda en social behandlingsinsats som ska sättas i verket senast 14 dagar efter att den enskilde anmält sin önskan om behandling till kommunen. Den enskilde har också i princip ett fritt valg såtillvida att hon/han kan välja att genomgå behand- lingen var som helst i Danmark 
  
 1 
  
 . 
  
 2.2 
  
 I Norge ansvarar sjukvården för vård av personer med tungt missbruk 
  
 Den norska Rusreformen (från och med 2004) syftar bland annat till att personer med tungt missbruk ska få bättre sjukvård, mer heltäckande och individualiserade insatser samt ökad mångfald i 
  
 1  
 Juris doktor Harper har på utredningens uppdrag skrivit en PM 2005.09.11 
 Rättsliga förutsättningar för en behandlingsgarnati för personer med missbruksproblem  
 om dels hur behandlingsgarantin förankrats i dansk lagstiftning dels om legala förutsättningar för att införa motsvarande tidsgränser kommunalt eller nationellt i Sverige. 
  
 23 
  
 Internationella utblickar 
  
 SOU 2005:82 
  
 utbudet. Huvudmannaskapet för den specialiserade missbrukarvår- den inklusive behandlingsinstitutionerna har överförts från fylkena (motsvarar svenska landstingen) till staten och blivit ett ansvar för de fem statligt ägda regionala hälsoföretagen som inrättades 2002. Det innebär bland annat att läkare numera kan remittera personer med missbruksproblem till specialiserade behandlingsinstitutioner. Dessa personer får då samma lagstadgade rättigheter inom sjukvår- den som andra patienter som till exempel rätt till en utredning inom 30 dagar om nödvändig sjukvård på grund av drogmissbruket. 
 Jag bedömer att den norska modellen vore mycket intressant att studera närmare. Man har organisatoriskt försökt lösa samverkans- och samarbetsproblem mellan socialtjänsten och sjukvården som i Norge, liksom i Sverige, har varit ett stort hinder för en effektiv missbrukarvård. Förändringen kan lite drastiskt beskrivas som att Norge omdefinierat behandling av personer med missbruk från att vara en socialtjänstuppgift som förutsätter vissa medicinska stöd- tjänster till att bli ett hälso- och sjukvårdsansvar som backas upp med socialt arbete. 
  
 2.3 
  
 Bostad, arbete och skuldsanering ingår i miss- bruksbehandling för kriminella i Holland 
  
 I Holland har man nyligen (2004) infört en ny påföljd för personer som missbrukar och som dömts för narkotikabrott minst tre gånger under de senaste fem åren. Den innebär att de döms till två års missbruksbehandling, oavsett själva brottets straffvärde. Be- handlingen är indelad i tre faser, en på sex och två på nio månader. Den första fasen innebär vård i sluten form inriktad mot fysisk återhämtning, anpassning till vårdstrukturen samt motivationsin- satser. Under den andra fasen ska den enskilde vistas utanför an- stalten på dagtid men återvända varje kväll. Nu påbörjas förberedel- ser för frigivning med boende och arbete. Under den sista fasen bor missbrukaren på egen hand med arbete och har kontakt med an- stalten via en kontaktperson. Den kontakten ska vara tät inled- ningsvis och sedan gradvis avta. 
 Den intressanta i denna holländska modell, menar många, är att staten garanterar en bostad och ett arbete samt hjälp med skuldsa- nering under den sista fasen på nio månader som också innefattar utslussningen från anstalt till friheten. 
 24 
  
 SOU 2005:82 
  
 Internationella utblickar 
  
 Den holländska modellen ligger utanför direktiven och övriga ramar för min utredning. Jag nämner den för att den belyser ett sätt att hantera de centrala problemen kring bostad och ar- bete/utbildning i eftervården. Liknande tankegångar ligger för öv- rigt bakom statsbidraget, som tidigare nämnts, till Statens Institu- tionsstyrelse för att förbättra utslussningen av  
 LVM-vårdade 
  till hemkommunerna. 
 25 
  
 3 
  
 Missbrukarvården – organisation, bemanning och resurser 
  
 I detta avsnitt återfinns, som en bakgrund, några uppgifter om missbrukarvårdens organisation, bemanning och insatser. Uppgif- terna är hämtade främst ur Socialstyrelsens inventering  
 Klienter i behandling, IKB  
 2003 
  
 1 
  
 .  
 samt Socialstyrelsens rapport  
 Organisation, resurser och insatser inom offentlig narkomanvård, Orion 
 . 
  
 2 
  
 3.1 
  
 Tre huvudmän för missbrukarvården 
  
 Missbrukarvården bedrivs av staten (missbruksbehandling inom kriminalvården samt tvångsvård enligt LVM), landstingen och kommunerna. Landstingen svarar främst för avgiftning (abstinens- behandling) och läkemedelsassisterad behandling för både alkohol- och narkotikaproblem vid beroendekliniker eller psykiatriska klini- ker. Kommunernas socialtjänst bedriver vård både i öppna former och på institutioner inriktat på behandling och psykosocialt stöd. Socialtjänsten ger också stöd i boende, sysselsättning, försörjning och genom budgetrådgivning. Kommunal socialtjänst upphandlar ofta privat vård och behandling. Frivilliga organisationer är framför allt engagerade i boende för hemlösa, sysselsättning och eftervård, men bedriver även vård och behandling. 
 IKB 2003 identifierade 573  
 behandlings-/vårdenheter 
  inom missbrukarvården. Enheterna fördelade sig procentuellt på huvud- männen enligt diagrammet: 
  
 1 
  
 IKB är en inventering som Socialstyrelsen sedan 1999 upprepar en speciell mätdag vart annat år för att kunna följa förändringar i insatsutbud och målgrupper inom behandlings- verksamheten för alkohol- och drogmissbruk i landet. De senast tillgängliga uppgifterna hänför sig till den 1 april 2003. 
  
 2 
  
 Orion-undersökningen 
  
  genomfördes våren 2003 på initiativ av MOB. Den primära inrikt- ningen var att kartlägga narkomanvården, men eftersom såväl kommuner som landsting och övriga vårdgivare i allt väsentligt bedriver en samlad verksamhet för personer med alkohol- och narkotikaproblem så speglar kartläggningen missbruksvården i sin helhet 
 27 
  
 Missbrukarvården – organisation, bemanning och resurser 
  
 SOU 2005:82 
  
 Tabell 
 : Fördelning av behandlings- och vårdenheter inom missbru- karvården efter huvudman/ägarform per 1 april 2003 (procent) 
  
 Källa 
 : IKB 2003 
  
  Kommun 38 
  
  Landsting 13 
  
  Privat 23 
  
  Ideella 11 
  
  Krim vård 7 
  
  Tvångsvård 2 
  
  Kom+Lting 5 
 I absoluta tal över en femårsperiod har antalet privatdrivna enheter ökat medan ideella organisations- och stiftelsedrivna enheter har minskat. 
  
 3.2 
  
 Cirka 3 000 heltidsanställningar för missbrukarvård inom kommuner och landsting 
  
 Antalet heltidsanställningar i specialiserade missbrukarenhe- ter/sektioner beräknas till drygt 1 700 i kommunerna och till drygt 1 300 i landstingen, inalles således drygt 3 000 anställningar. Social- styrelsen bedömer att fördelningen av personal varierar mycket och slumpmässigt mellan kommuner och landsting till synes utan koppling till objektiva kriterier som befolkningstal och missbruks- belastning. 
 28 
  
 SOU 2005:82 
  
 Missbrukarvården – organisation, bemanning och resurser 
  
 3.3 
  
 Små kommuner saknar av naturliga skäl specialiserade enheter för missbrukarvård 
  
 Närmare två tredjedelar av de större kommunerna (fler än 40 000 invånare) har en specialiserad enhet/sektion för missbrukarvård. I mindre kommuner (färre än 40 000 invånare) har 40 procent en specialiserad enhet/sektion och en lika stor andel har integrerat missbruksarbetet i annan biståndsbedömning. Närmare tre fjärde- delar av landstingen har en specialiserad enhet/sektion, medan åter- stoden har missbruksarbetet integrerat i annan eller andra vården- heter. 
 Det finns dock inte uppgifter om hur många personer med tungt missbruk som utnyttjar/är aktuella i de specialiserade enheterna respektive de enheter som arbetar med missbruk som en bland flera socialtjänstuppgifter. 
  
 3.4 
  
 Såväl kommuner som landsting rapporterar om bristande resurser för missbrukarvård 
  
 I rapporten Orion har ett urval kommuner och landsting fått be- svara frågor om hur de bedömer sina nuvarande resurser för miss- brukarvård. Allmänt gäller att huvudmännen har identifierat stora brister såväl inom den egna som (kanske främst) inom den andra huvudmannens ansvarsområde. 
 Av större kommuner (med fler än 40 000 invånare) bedömer cirka 75 procent att resurserna inom missbrukarvården är något eller mycket otillräckliga och endast 3 procent att de är fullt till- räckliga. Motsvarande siffror för mindre kommuner (med färre än 40 000 invånare) är 80 respektive 0 procent. 
 Mer preciserat bedömer de större kommunerna att det råder stor brist på boendestöd (varannan kommun), avgiftningsplatser (näs- tan varannan kommun), boendeträning/försökslägenhet (var tredje kommun), mottagningar för behandling med metadon eller subu- tex (knappt var tredje kommun). 
 De mindre kommunerna rapporterar stora brister på samma om- råden. Genomgående är den självrapporterade bristen på resurser större bland de mindre än bland de större kommunerna. 
 Kommunerna förefaller vara mest tillfredsställda med tillgången på platser på behandlingshem. Noteras bör dock att frågor om hur kommunerna bedömer behandlingshemmens vårdkvalitet och möj- 
 29 
  
 Missbrukarvården – organisation, bemanning och resurser 
  
 SOU 2005:82 
  
 ligheter att ta emot och behandla speciella målgrupper inte ingick i kartläggningen. Representanter för brukarorganisationerna har framfört till utredningen att, enligt deras uppfattning, behandlings- hemmen dels behöver förbättra kvaliteten i behandlingsarbetet dels behöver rejält bredda sitt utbud av behandlingsmetoder för att kunna erbjuda varje enskild individ god vård och behandling efter dennes behov och förutsättningar. 
 Landstingen (åtta av tio) uppger brister vad gäller resurser för eftervård, psykosocial behandling i öppen och mellanvård. Sju av tio landsting uppger brister vad gäller strukturerad öppenvård, bo- endeträning/försökslägenheter, arbetsrehabilitering och subutex- mottagningar. 
 30 
  
 4 
  
 Målgruppen – personer med tungt missbruk 
  
 Jag redovisar här några utvalda uppgifter om målgruppen som un- derlag för diskussion och förslag. Uppgifterna är hämtade från ett antal rapporter och register. Motiven för denna genomgång av de- finitioner och epidemiologiska/statistiska uppgifter om missbruk och personer med tungt missbruk är främst två. 
 För det första är det viktigt att kommunerna kan identifiera pro- blem och behov orsakade av tungt missbruk såväl i kommunen som helhet som hos enskilda personer. Detta för att få kunskap om vilka och hur mycket resurser som behövs och för att denna sats- ning verkligen ska komma personer med tungt missbruk till del. För det andra vill jag föreslå en fördelning av statsbidraget mellan länen som också är relaterad till vårdtyngd och inte bara till befolk- ning, vilket jag återkommer till längre fram under avsnittet med övriga förslag. 
  
 4.1 
  
 Olika definitioner och beskrivningar av personer med tungt missbruk 
  
 Det finns inte någon entydig definition av målgruppen, personer med tungt missbruk, som alla berörda självklart ställer sig bakom. 
  
 4.2 
  
 Ingen definition av missbruk eller missbrukare i lagstiftningen 
  
 I den svenska lagstiftningen finns ingen legaldefinition av begrep- pen missbruk eller missbrukare. Socialtjänstens ansvar för missbru- kare i 5:9 SoL är inte heller knutet till missbrukets omfattning eller varaktighet. 
 31 
  
 Målgruppen – personer med tungt missbruk 
  
 SOU 2005:82 
  
 4.3 
  
 Begreppet missbrukare reducerar den enskilde till en diagnos 
  
 Jag anser, som framgått, att man genom att benämna en människa missbrukare reducerar henne till att bli ett med sitt sociala pro- blem/sin diagnos. Varje människa är en unik individ med unika möjligheter och förutsättningar varav missbruket bara är en del. Jag försöker därför konsekvent använda begreppet personer med tungt missbruk när jag hänvisar till utredningens målgrupp. 
  
 4.4 
  
 Bruk av narkotika är olagligt och därmed missbruk 
  
 Ett perspektiv utgår från att narkotikabruk i princip är olagligt och därför ska betraktas som missbruk. Denna syn på missbruksbe- greppet skiljer sig dock från den som gäller inom beroendevården. Där är missbruk istället en gränsdiagnostisk term vid sidan av bero- ende. 
  
 4.5 
  
 Inom sjukvården är missbruk och beroende klassificerade diagnoser 
  
 Inom beroendevården definieras beroende respektive miss- bruk/skadligt bruk i två internationellt vedertagna system för dia- gnosklassificering, DSM IV och ICD 10, med utgångspunkt i alko- hol- och narkotikabrukets medicinska och sociala konsekvenser. Detta innebär att alkohol- och narkotikaproblem värderas utifrån likartade måttstockar. Då systemen har stora likheter redovisas här endast  
 DSM-IV. 
  
 Beroende  
 (minst tre av sju kriterier ska vara uppfyllda under ett och samma år) 
  
 1. 
  
 Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt. 
  
 2. 
  
 Abstinensbesvär när bruket upphör. 
  
 3. 
  
 Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs. 
  
 4. 
  
 Varaktig önskan, eller minskade försök, att minska intaget. 
  
 5. 
  
 Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika. 
  
 6. 
  
 Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas. 
  
 32 
  
 SOU 2005:82 
  
 Målgruppen – personer med tungt missbruk 
  
 7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador. 
  
 Missbruk  
 (kriterierna för beroende ska ej vara uppfyllda men minst ett av följande kriterier ska vara uppfyllt under ett och samma år). 
  
 1. 
  
 Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet. 
  
 2. 
  
 Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer som exempelvis bilkörning eller i arbetslivet. 
  
 3. 
  
 Upprepad kontakt med rättsväsendet till följd av missbru- ket. 
  
 4. 
  
 Fortsatt användning trots återkommande problem. 
  
 Flera studier betonar att beroende i vart fall bland vuxna distinkt skiljer sig från missbruk/skadligt bruk och att beroende ger en sämre prognos och medför ett större eftervårdsbehov. Diagnosen har även betydelse för realismen i olika behandlingsmål. De perso- ner med tungt missbruk som avses i denna utredning uppfyller rimligen i allmänhet snarare beroendekriterierna än missbrukskrite- rierna – åtminstone vad gäller huvudsaklig drogtyp. Men även bland dem som uppfyller kriterierna för beroende finns stor varia- tion i problemtyngd. Det är dock inte alldeles klart vad som bör avses med  
 tyngd  
 i begreppet tungt missbruk. Antalet uppfyllda diagnoskriterier används ibland som indikator på svårighetsgrad. 
  
 4.6 
  
 Ingen åtskillnad mellan lätta och tunga droger i Sverige 
  
 I andra länder (till exempel Danmark och Nederländerna) är det vanligt att låta denna skillnad utgå från substansen, där vissa droger 
 – såsom opiater och centralstimulantia – betecknas som tunga medan andra – till exempel alkohol och cannabis – betecknas som lätta. Detta synsätt avvisas i allmänhet i Sverige eftersom det ger det felaktiga intrycket att alkohol- och cannabisbruk skulle vara ofarliga. 
 33 
  
 Målgruppen – personer med tungt missbruk 
  
 SOU 2005:82 
  
 4.7 
  
 Risk för skador oavsett drogtyp 
  
 Centralföreningen för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) utgår istället strikt från ett missbruksmönster med stor risk för skador, oavsett drogtyp. Sådan stor risk finns framförallt vid mycket frekvent bruk och vid injektionsmissbruk. CAN definierar därför en person tung narkotikamissbruk som den som injicerat någon gång under senaste året eller dagligt eller så gott som dagligt bruk under de senaste 4 veckorna. 
  
 4.8 
  
 Brukarorganisationerna betonar sambandet mellan missbruk och social utslagning 
  
 Representanterna för brukar- och frivilligorganisationerna beskrev, vid den tidigare omnämnda hearingen, tungt missbruk med del- vis andra kriterier. Enligt organisationerna är följande krite- rier/karakteristika relevanta när man grovt ska bedöma vem som kan betecknas som en en person med tungt missbruk: mångårigt missbruk (som lett till social utslagning), somatiskt sjuk, arbetslös, hemlös, skuldsatt samt genomgått många  
 (tio–tjugo) 
  tidigare be- handlingsinsatser inklusive institutionsbehandlingar. 
 Organisationerna betonade även tidsaspekten, det vill säga att det tar flera år för att utveckla framför allt tungt alkoholmissbruk. Det går dock ofta fortare med narkotika. Särskilt bland tidigt de- buterande narkomaner finns en grupp som aldrig etablerar sig på arbetsmarknaden eller i samhället i övrigt och som tidigt i livet ut- vecklar tungt missbruk med omfattande kriminalitet. 
 Likartade tankegångar framfördes vid den hearing som genom- fördes med representanter för verksamheter, huvudmän, tillsyns- myndigheter och forskning. Personer med tungt missbruk bör i detta sammanhang – enligt vad som framhölls där – avse de sub- stansberoende personer, oavsett drogtyp, som löper stor risk för skador (injektionsmissbrukare och de med mer eller mindre dagligt bruk) och särskilt de som därtill har svåra relaterade problem i kombination med sitt missbruk såsom psykiatrisk eller somatisk komorbiditet, hemlöshet, kriminalitet eller prostitution. 
 34 
  
 SOU 2005:82 
  
 Målgruppen – personer med tungt missbruk 
  
 4.9 
  
 Antalet personer med tungt narkotikamissbruk skattas till 26 000 
  
 I tre stora så kallade  
 case-finding-studier 
  har man försökt räkna dem som varit i kontakt med någon av olika myndigheter och vårdinstanser och som uppfyller CAN:s kriterier för tungt narko- tikamissbruk enligt ovan. I den senaste studien, som avser 1998 (Olsson med flera 2001), uppskattas antalet narkotikamissbrukare till cirka 26 000, att jämföra med motsvarande studier 1979 (15 000 personer) och 1992 (19 000 personer). 
  
 4.10 
  
 Osäkra uppgifter om antal personer med tungt alkoholmissbruk 
  
 Motsvarande  
 case-finding-studier 
  saknas när det gäller tungt alko- holmissbruk. Där har man istället försökt skatta antalet utifrån olika representativa befolkningsstudier. Gränsdragningen mellan bruk, missbruk och beroende kan skilja mellan olika studier. 
 I Alkoholpolitiska kommissionens huvudbetänkande (SOU 1994:24) uppskattas att cirka 300 000 svenskar dricker så mycket att det innebär risk för deras hälsa och/eller sociala liv (riskbruk), varav i storleksordningen 50  
 000–100 
  000 kan antas utgöra en po- tentiell målgrupp för vård- och behandling. Detta får dock bedö- mas som en mycket grov skattning, och den fångar inte heller in den ökning som kan antas ha följt av den ökade alkoholkonsum- tionen i landet under de senaste 10 åren. Antalet personer som vår- dades för alkoholförgiftning fördubblades mellan 1998 och 2001 (SoS 2004). Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drog- forskning (SoRAD) har fått Socialstyrelsens uppdrag att noggran- nare beräkna antalet personer som missbrukar alkohol. 
  
 4.11 
  
 Många personer blandar alkohol och narkotika 
  
 En beräkning av målgruppen kompliceras också av att många är blandmissbrukare och kan dubbelregistreras. 
 Utvecklingen går för övrigt starkt mot en samlad syn på miss- bruk utan uppdelning i alkohol och narkotika. Det synsättet har sedan länge slagit igenom i kommunernas socialtjänst där som regel samma enhet/personal arbetar med allt missbruk. 
 35 
  
 Målgruppen – personer med tungt missbruk 
  
 SOU 2005:82 
  
 4.12 
  
 Tungt missbruk antas vara vanligast i storstäder 
  
 Enligt en vanlig uppfattning finns det – givetvis i absoluta tal, men även relativt sett – fler personer med tungt missbruk i storstäder och stora städer/kommuner. Tungt missbruk sägs i mycket vara ett storstadsproblem. Jag har med hjälp av uppgifter ur några offici- ella register försökt få en uppfattning av utbredningen av personer med tungt missbruk i landet och då utgått från länsindelningen. Motivet för detta är att jag behöver underlag för en regional fördel- ning av statsbidraget, vilket jag återkommer till senare. Tabellun- derlag med kommentarer för min framställning redovisas i bilaga 2. 
  
 4.13 
  
 Antal  
  
 LVM-ansökningar 
  är en osäker indikator på missbrukets verkliga omfattning 
 Tvångsvården av personer med tungt missbruk kan tyckas vara en god indikator på omfattning och utbredning, det vill säga att län/kommuner med många tunga missbrukare också bör har många  
 LVM-placerade. 
  Mot detta talar dock det faktum att den enskildes samtycke till frivillig vård i praktiken ofta utesluter tvångsvård som alternativ. Om kommunerna har ett väl genomfört motivationsar- bete med planerade inskrivningar så kan  
 LVM-placeringarna 
  minska även om det tunga missbruket kvarstår oförändrat. Flera länsstyrelser har i sin tillsyn kritiserat kommuner för att inte följa lagen genom att – av ekonomiska, vårdideologiska eller andra skäl – avstå från att använda LVM trots att alla indikationer är uppfyllda.  
 LVM-utredningen 
  visade dessutom att det kan finnas stora varia- tioner i hur olika polismyndigheter bedömer och beslutar om att omedelbart omhänderta personer enligt LVM. 
  
 4.14 
  
 Alkohol- och narkotikadödlighet som indikator på tungt missbruk 
  
 I Socialstyrelsens dödsorsaksregister finns uppgifter per län om alkohol- respektive narkotikadödlighet. Under år 2002, som är se- nast tillgängliga uppgiftsår, registrerades 2 352 dödsfall som orsa- kade av missbruk, varav 1 961 avsåg alkohol. I dödstal (på grund av missbruk) per 10 000 invånare låg Norrbotten och Gotland högst med 4,3 följt av Skåne med 4,1 och Stockholm 3,9. Lägst antal 
 36 
  
 SOU 2005:82 
  
 Målgruppen – personer med tungt missbruk 
  
 missbruksrelaterade dödsfall registrerades i Kalmar, Kronoberg och Jönköping, samtliga 2,1. 
 I genomsnitt under tioårsperioden  
 1993–2002 
  (tabell 1 i bilaga 2) redovisar Stockholm (4,2), Skåne (3,7), Gävleborg och Gotland (3,3) och Norrbotten (3,2) de högsta dödstalen medan Jönköping (1,9), Västerbotten och Kalmar (2,2) samt Kronoberg (2,4) redovi- sar de lägsta. 
  
 4.15 
  
 Sluten sjukhusvård på grund av missbruk ger god skattning av antal personer med tungt missbruk 
  
 Sociolog Valdez har på utredningens uppdrag skattat an- talet personer med tungt missbruk av alkohol- respektive narkotika i riket och per län med en vetenskapligt statistisk metod 
  
 1 
  
 .  
 Underla- get är uppgifter i Socialstyrelsens officiella patientregister om antal personer som varit inlagda på sjukhus på grund av en alkohol- eller narkotikarelaterad diagnos. 
 Antalet personer med tungt alkoholmissbruk skattas till cirka 80 000 för 2003 med en svagt ökande trend åren dessförinnan. Me- delåldern ligger på drygt 50 år och cirka 25 procent är kvinnor (ta- bellerna 2 och 2A i bilaga 2). Skattningen hamnar således inom det breda intervall (50  
 000–100 
  000 personer) som Alkoholkommis- sionen angav 1994. 
 Stockholm ligger högst bland länen med cirka 22 000 personer med tungt alkoholmissbruk följt av V Götaland med cirka 14 000, Skåne drygt 8 600 och Östergötland drygt 3 700. Minst antal per- soner finns på Gotland cirka 750, i Jämtland knappt 1 100 samt i Blekinge och Kronoberg med cirka 1 200. 
 Antalet personer med tungt narkotikamissbruk skattas till knappt 26 000 för 2003. Medelåldern är cirka 38 år och cirka 35 procent är kvinnor (tabell 3 och 3B i bilaga 2). Antalet är alltså i stort detsamma som i den senaste  
 case-finding-studien 
  från1998 och har varit relativt stabilt mellan 1998 och 2003 med en topp på knappt 28 000 år 2001. 
 Stockholm toppar även här med drygt 6 500 personer med tungt narkotikamissbruk följt av V Götaland cirka 5 000, Skåne cirka 3 700, Östergötland cirka 1 200 och Jönköping cirka 1 000. Lägst 
  
 1  
 Metoden beskrivs i Brottsförebyggande rådets rapport 2003:12,  
 Polisens insatser mot narkotikabrottsligheten – omfattning, karaktär och effekter 
 , bilaga 1 
 37 
  
 Målgruppen – personer med tungt missbruk 
  
 SOU 2005:82 
  
 ligger Gotland med drygt 100, Jämtland och Blekinge med drygt 200 och Västerbotten med cirka 400. 
  
 4.16 
  
 Några slutsatser/bedömningar om målgruppen 
  
 Det finns, trots vissa undantag, en överensstämmelse i de olika statistikkällorna om vilka län som förefaller ha högre (Stock- holm, Skåne, Gotland, Norrbotten, Gävleborg med flera) re- spektive lägre (Halland, Kronoberg, Kalmar, Västerbotten med flera) vårdtyngd uttryckt som antal invånare med tungt miss- bruk. 
  
 Jag bedömer att skattningen av antalet personer med tungt missbruk nationellt och per län på basis av Socialstyrelsens pa- tientregister ger en relativt objektiv bild. 
  
 Skattningen utifrån patientregistret indikerar – ett okänt antal personer är blandmissbrukare och kan ha dubbelregistrerats – att antalet personer med tungt missbruk i Sverige uppgår till i storleksordningen 100 000. 
  
 Tyvärr finns ingen uppgift i den officiella statistiken att jämföra denna skattning med. Det saknas till exempel uppgifter om hur många unika personer som genomgår missbrukarvård under ett år. 
  
 Det behövs därför, enligt min uppfattning, en mer utvecklad statistik samt fler studier med olika inriktning för att öka kun- skapen om målgruppen och ge en mer säker och stabil grund för såväl socialpolitiska som vård- och behandlingsmässiga överväganden och beslut. Kartläggningar av gruppen personer med tungt alkoholmissbruk och deras behov synes vara särskilt angelägna. 
  
 Det mesta talar för att det finns en icke obetydlig grupp perso- ner med tungt missbruk som inte nås av/ inte spontant efter- frågar socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser. 
  
 Jag bedömer, när det gäller denna utrednings målgrupp, att de kriterier som brukarorganisationerna föreslår för att grovt be- döma vem som är en person med tungt missbruk har hög rele- vans. Statsbidraget bör därför främst utnyttjas för att ge bättre vård för personer, oavsett ålder, med tungt missbruk i kombi- nation med somatisk och psykisk sjukdom och social utslag- ning (arbetslöshet, bostadsproblem och skulder). I denna 
  
 38 
  
 SOU 2005:82 
  
 Målgruppen – personer med tungt missbruk 
  
 grupp ingår självklart personer som varit omhändertagna enligt LVM. 
 39 
  
 5 
  
 Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder 
  
 5.1 
  
 Målet med missbrukarvården 
  
 Kommunernas ansvar för missbrukarvården stadgas i socialtjänst- lagen (5 kap 9 § SoL): 
 Socialnämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen följs. 
  
 5.2 
  
 Framgångsfaktorer och hinder/flaskhalsar 
  
 Det finns några viktiga framgångsfaktorer respektive hinder för en effektiv vårdprocess i missbrukarvården som det råder relativt allmän uppslutning kring och av vilka några också är belagda i forskningen. Detta avsnitt sammanfattar kortfattat och i punkt- form en översiktlig genomgång av relevant forskning som filosofie doktor Johnson gjort på utredningens uppdrag. Johnson svarar själv för urval, tolkning och slutsatser. Det bör betonas att han har haft kort tid till sitt förfogande och att resultatet därför inte är heltäckande. Genomgången i sin helhet med forskningsreferenser redovisas som bilaga 3 och jag hänvisar till den för förtydliganden och fördjupning. 
  
 5.3 
  
 Framgångsfaktorer 
  
 5.3.1 
  
 Motivation och timing 
  
 En central framgångsfaktor är att personer med tungt missbruk har hopp om att förändring är möjlig och tilltro till egna möj- ligheter att utvecklas samt tilltro till hjälpande instanser. 
  
 41 
  
 Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder 
  
 SOU 2005:82 
  
 Studier visar att väntetider och kölistor hindrar den enskildes motivation och försämrar vårdens utfall. 
  
 Det är därför viktigt att vården kan agera snabbt och ta tillvara den vilja som individen uttrycker genom att erbjuda vård och behandling med kort varsel. 
  
 5.3.2 
  
 Fokus på missbruket 
  
 Enligt forskningen måste insatserna fokuseras mot missbruket som sådant för att få effekt – ospecifika vårdinsatser har i stort visat sig vara resultatlösa. 
  
 Tydliga och realistiska förändrings- och behandlingsmål förut- sätter att individens drogmönster utreds och diagnostiseras i termer av beroende respektive missbruk/skadligt bruk. Detta bör göras för missbruket i dess helhet, det vill säga för såväl hu- vuddrog som annat drogbruk. 
  
 5.3.3 
  
 Helhetssyn på individens problem 
  
 De allra flesta personer med tungt missbruk har dessutom om- fattande sociala problem samt psykisk och somatisk ohälsa som de behöver hjälp med för att kunna hantera missbruket. 
  
 Individuella vård- och behandlingsplaner för personer med tungt missbruk måste därför utgå från allsidiga bedömningar av behoven som, för att bli säkra, bör baseras på välstrukturerade intervjuer. 
  
 Efter/i anslutning till behandlingen måste personerna kunna erbjudas boende (bostäder) med stöd i olika former samt sys- selsättning och arbete alternativt utbildning och möjligheter till en meningsfull fritid – saknas dessa möjligheter är ofta andra insatser och framgångar förgäves. 
  
 5.3.4 
  
 Vård- och behandlingsplanering med strukturerade utredningsinstrument 
  
 Strukturerade bedömningsinstrument har stor betydelse på framför allt två områden. 
  
 1. 
  
 Vid inventering av individens problemprofil och olika hjälpbehov. I Sverige används två instrument 
  
 42 
  
 SOU 2005:82 
  
 Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder 
  
 för vuxna med denna inriktning – Addiction Seve- rity Index (ASI) och Dokumentation inom miss- brukarvården (DOK). ASI används främst inom socialtjänsten och kriminalvården medan DOK främst används på behandlingsinstitutioner. ASI är ett internationellt instrument medan DOK har ut- vecklats inom Sverige. ASI framhålls som ett plane- ringsinstrument, medan DOK framställs som ett instrument för klientdokumentation. Båda instru- menten bygger (i huvudsak) på intervjuer och in- nehåller klientskattningar av hjälpbehov på flera områden (fysisk och psykisk hälsa, arbete och för- sörjning, alkohol och drogproblem, relationer, le- gala problem). ASI har dessutom ett system för matematisk skattning av problemnivå utifrån frågor i de olika modulerna. För bägge instrumenten finns uppföljningsmoduler. 
  
 2. 
  
 Vid beroendediagnostik enligt DSM IV alternativt  
  
 ICD-10. 
  Även här finns två instrument på svenska, Strukturerad klinisk intervju för  
 DSM-IV 
  (SCID) och Alkohol- och drogdiagnosinstrument (ADDIS), som har viss utbredning. Bägge är svenska versioner av internationella (amerikanska) instrument. 
  
 Systematisk användning av dessa – och andra – instrument kan lägga grunden till en löpande dokumentation och användas som basinformation till uppföljningar av utfall och resultat av strukturerade behandlingsmetoder. 
  
 Detta ger i sin tur förutsättningar för fortsatt forsk- ning/metodutveckling och till diskussion om lämpliga insatser för olika grupper och i olika skeden av vårdprocessen. 
  
 5.3.5 
  
 Strukturerad behandling 
  
 Betydelsen av strukturerade insatser – att behandlingen präglas av en medveten teori och följer ett förutsägbart schema eller förlopp – är belagd i flera olika forskningssammanställningar. 
  
 Positiva behandlingseffekter (oavsett modell) kan förstärkas ytterligare om familjen involveras i behandlingen (familjepro- 
  
 43 
  
 Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder 
  
 SOU 2005:82 
  
 gram, närverksterapi med mera) samt av eventuell relevant stödmedicinering. 
  
 5.3.6 
  
 Val av lämplig insats 
  
 Det är centralt för framgång att individens egna preferenser ges stor tyngd vid val av behandling/insats. 
  
 Försök att lära personal/behandlare att matcha rätt person till rätt behandling har visat sig ge relativt små positiva effekter. 
  
 Vård i öppna former har visat sig ge väl så goda resultat som sluten vård vid lindrigare missbruk – såväl kostnaderna som möjligheterna att återkomma till ett normalt socialt liv kan då tala för öppenvård. 
  
 Men vid tyngre missbruk (svårare drogberoende och flera sido- problem) ger vård som inleds inom slutenvården ofta bättre re- sultat. 
  
 När man sätter samman behandlingsgrupper bör till exempel inte psykiskt sårbara personer (ångestladdade och psykosnära) behandlas tillsammans med utagerande och aggressiva personer. 
  
 Många kvinnor med tungt missbruk har behov av könsseparat behandling, åtminstone i intensiva skeden – det gäller alldeles särskilt gravida, kvinnor med småbarn samt kvinnor som levt med prostitution. 
  
 5.3.7 
  
 Terapeutisk allians och vårdklimat 
  
 Studier visar att positiva effekter i terapi i hög grad beror på relationen mellan patient och terapeut. 
  
 Det finns också studier som visar att en konfrontativ behand- larstil ger sämre utfall jämfört med en stödjande och respektfull stil där patienten stimuleras till att själv utveckla sin motivation till förändring. 
  
 I grupporienterad eller miljöterapeutisk vård är processen inom patientgruppen central – ett positivt behandlingsklimat inom institutionen som helhet är då avgörande. 
  
 Personalens skattning av sin arbetsmiljö har visat sig vara posi- tivt relaterad till behandlingsutfallet. 
  
 44 
  
 SOU 2005:82 
  
 Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder 
  
 5.3.8 
  
 Långsiktighet och kontinuitet 
  
 Vägen ut ur missbruk är lång och sällan rätlinjig – bakslag och återfall är normala även för personer som så småningom når stabil nykterhet/drogfrihet. 
  
 Därför är det centralt att stödet till personer med tungt miss- bruk kännetecknas av långsiktighet, kontinuitet och uthållig- het. 
  
 Det är ofta bäst om en och samma kontaktperson samordnar behandling och insatser både när det gäller sociala och medi- cinska/psykiatriska insatser med flera. 
  
 Goda behandlingsresultat måste följas upp med fortsatta stöd- åtgärder (återfallsprevention) som enligt forskningen bör pågå under lång tid, minst ett år. 
  
 Fortsatt stöd efter behandling kan, förutom av professionella, också erbjudas inom ramen för självhjälpsgrupper som AA, NA och Länkarna 
  
 Både professionell eftervård och självhjälpsgrupper har – var för sig – dokumenterade positiva effekter som har direkt sam- band med eftervårdens längd. 
  
 5.3.9 
  
 Personalens kompetens 
  
 Viktigt att vård- och behandlingspersonalen tror att en föränd- ring är möjlig och har adekvata resurser och flexibel inställning för att kunna möta enskilda individers behov och önskemål. 
  
 Det finns studier som visar att empatisk förmåga hos persona- len ökar med utbildningsnivån. 
  
 5.3.10 
  
 Organisatoriska förutsättningar 
  
 Vård och behandling för personer med samtidigt missbruk och psykisk störning får bättre utfall om insatserna mot missbruket integreras med insatserna mot den psykiska ohälsan. 
  
 En specialistorganisation som förenar kommunens och lands- tingets kompetens kan bidra till minskad stigmatisering och ökad tillgänglighet. 
  
 45 
  
 Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder 
  
 SOU 2005:82 
  
 5.4 
  
 Flaskhalsar/hinder för en effektiv vårdprocess 
  
 En hel del problem som hindrar och försvårar en effektiv missbru- karvård framgår direkt eller indirekt av redovisningen ovan. Sam- manfattningsvis är följande hinder och brister samstämmigt om- vittnade, vanligt förekommande och bedöms som särskilt allvarliga. 
  
 5.4.1 
  
 Inom landstingen 
  
 Brister när det gäller abstinensbehandling, stödmedicinering och substitutionsbehandling. 
  
 Väntetider som försvårar och ibland omöjliggör behandling i inledningsskedet. 
  
 Brist på resurser och kompetens för att vårda/behandla perso- ner med tungt missbruk och samtidig psykisk sjukdom – den grupp som sannolikt är den mest utsatta och vårdbehövande. 
  
 5.4.2 
  
 Inom den sociala sektorn 
  
 Flera rapporter antyder att det har skett ett skifte inom social- tjänsten från offensivt uppsökande insatser och försök att mo- tivera till vård, till en mer avvisande eller prövande inställning, där personer med missbruk måste hävda sin vilja till vård för att få del av insatserna. 
  
 Stor brist på goda och anpassade boenden/bostäder, liksom på möjligheter till sysselsättning (anpassat arbete eller utbildning och fritidsaktiviteter), som har avgörande betydelse för att motverka återgång till tidigare  
  
 missbruksmiljöer/-kamrater 
  och återfall i missbruk. 
  
 5.4.3 
  
 Problem som beror på uppsplittringen mellan huvudmän 
  
 Personal som arbetar med personer med missbruk saknar en gemensam kunskap om missbrukarvården som helhet (olika huvudmäns uppdrag, ansvar och resurser med mera). 
  
 Det är naturligt att huvudmännen har delvis olika (komplemen- tära) perspektiv på missbruk och beroende samt olika kun- skapsbas, men dialogen mellan professionella försvåras av olika 
  
 46 
  
 SOU 2005:82 
  
 Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder 
  
 vårdideologiska ståndpunkter, olika terminologier och olika at- tityder till missbruk och missbrukare. 
  
 5.4.4 
  
 Generella brister (oavsett huvudman) 
  
 En stor andel av personalen inom missbrukarvården saknar spe- cialutbildning för sitt arbete. 
  
 Centrala grundutbildningar (socionom, läkare, sjuksköterska, psykolog med flera) har ingen eller en mycket liten obligatorisk utbildning såväl om alkohol- och drogkunskap som om be- handling av missbruk/beroende. 
  
 Även huvudmännens internutbildning av befintlig personal har stora brister i både omfattning och kvalitet. 
  
 Det saknas en för olika huvudmän gemensam grund för be- hovsbedömning, individuell planering och dokumentation för uppföljning och lärande. 
  
 47 
 6 Allmänna överväganden 
 I det tidigare har jag redovisat principiella utgångspunkter (avsnitt Några kommentarer till direktiven) för utformningen av ett effek- tivt och långsiktigt verkande stöd till kommunernas missbrukar- vård. Jag har övervägt några vägval utifrån direktiven och mina öv- riga utgångspunkter. 
  
 6.1 
  
 Avtal mellan staten och kommunerna som kollektiv eller mellan staten och enskilda kommuner? 
  
 Direktiven (Dir 2004:164) talar om  en vårdöverenskommelse mellan staten och kommunerna. Det är inte helt klart vad som av- ses. Jag har tolkat det som att det finns två alternativ. Det första innebär att staten med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) träffar en vårdöverenskommelse för samtliga kommuner om ett statsbidrag och om några områden/insatser som kommunerna ska prioritera. Den formen för överenskommelse har prövats och ut- värderats inom ramen för Handlingsplan för hälso- och sjukvården 
 (Att styra genom att komma överens, RRV 2003:14) 
 . 
  
 En fördel med detta alternativ kan vara att staten avstår från att styra missbrukarvården i detalj och i stället koncentrerar sig på att följa upp och utvärdera. Styrningen sker via utvärderingen och att utvärderingsresultaten får offentlighet och sprids. En nackdel är att staten därmed frånsäger sig möjligheter att följa pengarna och för- vissa sig om de går till just missbrukarvården och inte till andra kommunala ändamål. RRV är ganska kritisk i ovan nämnda rapport och menar att Handlingsplanen för hälso- och sjukvården har haft en mycket marginell styreffekt till exempel för att åstadkomma vård på lika villkor. 
 Min avgörande invändning är dock att detta statsbidrag inte räcker till för en kollektiv överenskommelse som omfattar samtliga 
 49 
  
 Allmänna överväganden 
  
 SOU 2005:82 
  
 290 kommuner. Om statsbidraget relateras till kommunstorlek el- ler till vårdtyngd blir det bara mycket marginella belopp över till ett stort antal främst små och medelstora kommuner. 
 Min slutsats är därför att staten, för att överenskommelsen ska kunna få effekter och upplevas som meningsfull, bör träffa avtal med enskilda kommuner var för sig. 
  
 6.2 
  
 Statsbidrag till utökad verksamhet eller till ökad kompetens? 
  
 Jag har också prövat olika idéer om överenskommelsens innehåll. Vad kommunerna ska kunna använda statsbidraget till för att på bästa sätt utveckla vården för personer med tungt missbruk. 
 Det är uppenbart att missbrukarvården behöver mer resurser. Många kommuner skulle behöva anställa fler handläggare, behand- lare, boendestödjare. Det behövs också bostäder med eget kon- trakt, bostäder med socialt kontrakt, olika former av stödboen- den, fler alternativ för behandling i öppna former med mera.  
  
 1  
  
 Stats- bidraget skulle kunna användas som en grundplåt till sådan ut- ökad verksamhet. 
 En invändning är att detta statsbidrag endast avser två år och att risken är stor att bidrag till drift av nya verksamheter blir kontra- produktiva eftersom verksamheterna läggs ner när statsbidraget upphör. Utvärderingar av tidigare statliga satsningar med riktade stats- och stimulansbidrag till särskilda målgrupper, som till exem- pel psykiatrireformen, visar att ytterst få verksamheter överlever när huvudmännen själva ska svara för hela kostnaden. Risken är också stor för att organisationens behov och inte individernas styr vilka förstärkningar det blir. 
 Det är också uppenbart att missbrukarvården i stort behöver mer kompetens – systematisk behovsbedömning, fler evidensbaserade behandlingsmetoder, bättre samordning och utnyttjande av olika huvudmäns befintliga resurser. Här ser jag betydligt bättre möjlig- heter att uppnå bestående positiva effekter även med tidsbegrän- sade statsbidrag samtidigt som det innebär att förändringsarbetet sker inom den reguljära verksamheten. 
 Förslaget till vårdöverenskommelse för 2006 och 2007 innehåller därför insatser av engångskaraktär med tonvikt på kunskap, meto- der, samverkan – och inte på verksamheter, personal, lokaler med 
  
 1  
 Källa: Socialstyrelsens lägesrapport om IFO 2004 
 50 
  
 SOU 2005:82 
  
 Allmänna överväganden 
  
 mera som innebär en utökad kostnadsram. Min förhoppning är att förslagen ska kunna tjäna som avstamp för fortsatt utveckling av missbrukarvården oavsett om statens riktade stöd fortsätter efter 2007. 
  
 6.3 
  
 Nödvändiga förutsättningar för att utveckla missbrukarvården 
  
 Jag ser tre faktorer som har avgörande betydelse för att kunna ut- veckla en missbrukarvård av god kvalitet. 
  
 6.3.1 
  
 Kunskap om vilka insatser som ger resultat 
  
 För det första måste missbrukarvården bygga på kunskap om vilka insatser som kan ge vilka resultat och vad som därvid krävs i form av pengar, metoder, organisation med mera. Det måste utvecklas betydligt bättre strukturer för att utveckla, sprida och använda så- dana kunskaper. 
 Utvecklingsmedel av traditionell typ, det vill säga till olika typer av kortvariga kommunala projekt, kan inte fylla den funktionen. Det behövs betydligt mer långsiktiga insatser, som är förankrade både i statligt finansierad utvärderingsforskning, grundutbildning och forskarutbildning och i kommunala strukturer som möjliggör kvalificerad uppföljning och utvärdering av resultat. 
  
 6.3.2 
  
 Samordnade insatser från myndigheterna 
  
 För det andra måste organisationen av vården bygga på den enkla sanningen att det behövs i tid och rum samordnade insatser från samhällets olika sektorer. Här finns en av missbrukarvårdens allra allvarligaste brister, som drabbar den enskilde och hans/hennes fa- milj och samtidigt innebär ett slöseri med resurser. Den nuvarande situationen är väl dokumenterad och väl känd och erkänd av i stort sett alla berörda, inte minst bland personer med tungt missbruk och deras familjer. Bristande samordning utmärker framförallt hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens insatser, men gäller också andra viktiga funktioner som till exempel arbetsmarknadsåt- gärder, utbildning och insatser inom kriminalvården. 
 51 
  
 Allmänna överväganden 
  
 SOU 2005:82 
  
 Ett statligt stöd till endast en av huvudmännen, i detta fall kommunerna, blir därför starkt begränsat särskilt när det gäller möjligheten att bidra till uppbyggnaden av en vårdkedja, som ju i sig förutsätter just väl utvecklad samordning. Den besvärande bristen på samordning är inte heller enbart en finansieringsfråga utan har andra sammanflätade orsaker, som olika vårdkulturer, olika lagstiftning, olika prioriteringar samt en vårdorganisation som generellt sett inte är uppbyggd utifrån individens behov utan ut- ifrån organisationens traditioner och behov. 
  
 6.3.3 
  
 Principen om individen i centrum måste styra vårdorganisationen 
  
 För det tredje måste principen om individen i centrum bli sty- rande för hur vården organiseras och utförs. Jag menar att de båda ovanstående faktorerna är betydelsefulla i det här sammanhanget. En missbrukarvård som bygger på öppet redovisad kunskap ger personen med tungt missbruk större möjlighet att både överblicka, ifrågasätta och påverka. En väl samordnad organisation, som byg- ger på individuella behov, ger honom/henne en bättre service och bättre kvalitet på vården samtidigt som han/hon, och inte minst familjen, slipper att gå den ofta fruktlösa och frustrerande vand- ringen mellan olika instanser, där ingen har ett helhetsansvar, eller som man också kan kalla det, ett kundansvar. 
  
 6.3.4 
  
 Förslag för att utveckla en missbrukarvård med kvalitet 
  
 Mina förslag nedan bygger, så långt möjligt inom den givna ramen, på dessa avgörande faktorer. 
 Förslaget om stöd till specialiserad och integrerad missbrukar- vård bygger på insikten om behovet både av möjligheter till specia- lisering som en viktig del av kunskapsutvecklingen och av samord- nade insatser. 
 Förslaget om stöd till införandet av en behandlingsgaranti inne- bär att en kommun åtar sig att agera utifrån den enskildes situation, individen i centrum. Som redovisats tidigare är socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens beredskap att stötta när personen är motiverad och i akut behov av hjälp med missbruket, något som företrädarna för brukarorganisationerna själva anser vara en av de 
 52 
  
 SOU 2005:82 
  
 Allmänna överväganden 
  
 allra mest avgörande faktorerna. Från professionellt håll framhåller man också möjligheterna till snabb avgiftning som vitala, men på många håll dessvärre inte tillräckliga. 
 Förslaget om stöd till utvecklingen av arbetet med individuell vårdplan, med stöd av systematisk behovsbedömning samt uppfölj- ning och utvärdering, ska rätt utförd stärka den enskildes ställning. Planen ska dels upprättas tillsammans med honom/henne, dels utgå från hans/hennes individuella behov, situation och möjligheter och samtidigt ge klara besked om vad han/hon kan förvänta sig av olika inblandade myndigheter. Vårdplaner med inslag av uppföljning och utvärdering, ger också möjligheter till uppbyggnad av kunskap om missbrukarvårdens resultat. 
 53 
  
 7 
  
 Förslag inom tre angelägna områden 
  
 Med ledning av dessa utgångspunkter har jag identifierat tre ange- lägna områden, inom vilka jag lägger förslag till utvecklingsinsatser som kommunen ska kunna söka kostnadstäckning för ur det rik- tade statsbidraget. Det ska vara möjligt att ansöka om pengar för att utveckla såväl ett enstaka som samtliga förslag. Jag har under- hand försäkrat mig om att mina förslag ligger i linje med det preli- minära innehållet i Socialstyrelsens kommande kvalitetsindikatorer och riktlinjer för missbrukarvård. 
  
 7.1 
  
 Specialiserad och integrerad missbrukarvård 
  
 Förslag: 
  
 Kommuner där personal som arbetar med missbrukarvård också samtidigt arbetar med/ansvarar för andra områden inom socialtjänsten kan få statsbidrag för att införa en speci- aliserad missbruksenhet i syfte att uppnå bättre resultat – effektivare handläggning, högre kompetens, tydligare ansvar och bättre kontinuitet i kontakten med enskilda. 
  
 Kommuner kan få statsbidrag för att organisera en gemen- sam samlad missbruksenhet och på så sätt få tillgång till mer och specialiserade resurser för missbrukarvård. 
  
 Kommuner kan få statsbidrag för att inrätta lokala öppen- vårdsmottagningar där kommunens missbrukarvård och landstingets specialiserade beroendevård/psykiatri arbetar integrerat med särskild inriktning på personer med tungt missbruk. 
  
 55 
  
 Förslag inom tre angelägna områden 
  
 SOU 2005:82 
  
 7.1.1 
  
 Motiv för förslagen 
  
 Det är väl känt att personer med tungt missbruk, inte sällan i kom- bination med medicinsk/psykiatrisk problematik, upplever pro- blem i mötet med missbrukarvården och övriga myndigheter och verksamheter som har inflytande över deras problem och rehabili- tering. En person med tungt missbruk behöver ofta kontakt med ett  
 15–20 
  tal professionella. Dessa representerar olika budgetar, olika synsätt på vården samt korta tidsperspektiv och har som regel svårt att överblicka helheten. Konsekvensen blir ofta att den en- skilde hänvisas runt i vårdsystemet. Ingen upplever sig ha mandat att lyssna på hans/hennes önskemål och att besluta om insatser med dessa som grund. 
  
 7.1.2 
  
 En tydlig organisation av missbrukarvården i kommunen ger bättre resultat 
  
 Jag bedömer att en person med tungt missbruk behöver mötas av en tydlig kommunal organisation. Målet bör vara en ingång i soci- altjänsten. Splittrade resurser för personer med tungt missbruk ris- kerar att försämra tillgängligheten och därmed försämra den en- skildes möjligheter att få vård och behandling. En otydlig organi- sation drabbar inte bara den enskilde direkt, utan även indirekt ge- nom att andra berörda myndigheter får svårt att hitta sina samver- kanspartners i den kommunala organisationen. 
 Jag vill alltså stödja kommuner som vill arbeta mot en tydligare och mer ändamålsenligt organisation av insatserna till personer med tungt missbruk. Närmare 40 procent av kommunerna med färre än 40 000 invånare har, som framgått, en  
 icke-specialiserad 
  missbru- karvård (liksom en tredjedel av landstingen). Socialstyrelsen bedö- mer, i tidigare nämnda rapporten Orion 2003, att en specialiserad organisation innebär vinster framför allt i professionellt hänseende, men att den också ger större möjligheter till överblick och plane- ring. Även vid utredningens tidigare nämnda hearing med verk- samhetsansvariga och forskare med flera framfördes liknande syn- punkter som en stark rekommendation. 
 56 
  
 SOU 2005:82 
  
 Förslag inom tre angelägna områden 
  
 7.1.3 
  
 Kommunens missbrukarvård och landstingets beroendevård/psykiatri bör integreras 
  
 Jag bedömer att det är angeläget att integrera socialtjänstens miss- brukarvård och landstingets beroendevård med bibehållna huvud- mannaskap. Jag ser detta som medel såväl för att sätta individens behov i centrum som för att använda samhällets resurser mer ef- fektivt. En integrerad missbrukarvård/beroendevård ger också bättre förutsättningar att införa och leva upp till den behandlings- garanti för personer med tungt missbruk, som jag också föreslår. 
 Ett huvudalternativ är att kommunens missbrukarvård och landstingets beroendevård organiseras tillsammans. Ett annat alter- nativ kan vara att kommunal missbrukarvård och lokal psykiatri eller primärvård organiserar en enhet tillsammans. Oavsett i vilken form den integrerade mottagningen organiseras bör den ha kom- petens och övriga förutsättningar som motsvarar behoven hos per- soner med tungt missbruk. Mottagningen/enheten bör bland annat erbjuda öppen mottagning för psykosocial behandlingsmotivation och medicinsk vård; göra sociala och medicinska utredningar och bedömningar; utveckla och bedriva avgiftning i öppen vård; erbjuda stöd vid återfall. 
  
 7.1.4 
  
 Lokala avtal reglerar samarbetet 
  
 Lokala avtal kan upprättas mellan respektive kommun och lands- tingets sjukvårdsstyrelse. I förekommande fall kan också lokal psy- kiatri och primärvård ingå i avtalet. Varje huvudman svarar för sina egna kostnader. De gemensamma kostnaderna – lokaler, administ- ration med mera – fördelas efter överenskommelse. Mottag- ningen/enheten bör ledas gemensamt 
  
 1 
  
 . 
  
 1  
 Källa: Samverkan i missbrukar- och beroendevården. En gemensam policy för missbrukar- vård och specialiserad beroendevård i landstinget och kommunerna i Stockholms län (januari 1998), Kommunförbundet Stockholms län (KSL) och Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) 
 57 
  
 Förslag inom tre angelägna områden 
  
 SOU 2005:82 
  
 7.1.5 
  
 Vad kan kommuner få statsbidrag till? 
  
 Statsbidraget kan användas till att 
  
 dels täcka kostnader för att genomföra en specialisering av missbrukarvården i en kommun eller i flera samverkande kom- muner. 
  
 dels täcka kostnader för olika aktiviteter i syfte att identifiera och reglera förutsättningar och former för samverkan kring ar- betet med personer med tungt missbruk som till exempel en gemensam utbildning om olika huvudmäns uppdrag, lagstift- ning, resurser, kompetens och metoder. 
  
 dels till engångskostnader som till exempel utbildning, lokalan- passning med mera i samband med en förändring till integrerad mottagning mellan socialtjänst och beroendevård/psykiatri. 
  
 7.2 
  
 Behandlingsgaranti för ökad tillgänglighet och snabbare insatser 
  
 Förslag: 
 Kommuner kan få statsbidrag för att införa och tillämpa lokala behandlingsgarantier för personer med tungt missbruk om längsta väntetid till ett första samtal och till att en individuell vårdplan upprättats. Riktmärken bör vara  
 2–3 
  dagar till första samtal med socialtjänsten och cirka 4 veckor till att en individu- ell vårdplan upprättats. 
  
 7.2.1 
  
 Motiv för förslaget 
  
 Det är ofta helt avgörande att socialtjänsten har tid och möjligheter att ta emot en person med tungt missbruk när motivation till be- handling mot drogberoendet finns. Om detta är representanter för brukarorganisationerna, forskarna och övriga berörda överens. Motivationen är ofta flyktig och kräver uppmärksamhet och sti- mulans. Jag bedömer därför att kortast möjliga dröjsmål till första kontakt samt öppenhet och tillgänglighet i bemötandet är viktiga förutsättningar för att bygga ett ömsesidigt förtroende som kan ge framgång i den fortsatta vårdprocessen. 
 I Danmark har, som framgått, personer med tungt missbruk en- ligt lagen rätt att få – och amtskommunerna en lagstadgat skyldig- 
 58 
  
 SOU 2005:82 
  
 Förslag inom tre angelägna områden 
  
 het att erbjuda/besluta om – ett vårderbjudande inom 14 dagar 
  
 2 
  
 .  
 I Norge, där personer med tungt missbruk omfattas av sjukvårds- och patienträttslagstiftningen, har de rätt till utredning om sina missbruksrelaterade sjukvårdsbehov inom 30 dagar. 
  
 7.2.2 
  
 Kommuner kan införa lokala behandlingsgarantier 
  
 Mitt förslag är att kommuner ska kunna få statsbidrag för att införa lokala behandlingsgarantier. Innehållet i garantin bör kunna variera efter lokala förutsättningar. Men eftersom en utdragen tidsgräns motverkar själva meningen med en behandlingsgaranti, anger jag som riktmärken cirka  
 2–3 
  dagar till första samtal med socialtjänsten och cirka fyra veckor till att en individuell vårdplan upprättats som ska kunna ligga till grund för omedelbar och aktiv behandlingspla- nering. Det viktigaste är att ta fasta på individens motivation och begäran om hjälp och stöd samt att vårdplanen utformas tillsam- mans med honom/henne. Det är också viktigt att betona kvaliteten i vårdplanen, att den är realistisk och bör omprövas när nya förut- sättningar och behov kommer fram. Jag beskriver närmare vad jag avser med vårdplan i nästa avsnitt. 
 En kommunal behandlingsgaranti begränsas givetvis av att den bara kan omfatta insatser inom kommunens kompetensområde. En framgångsrik behandling och eftervård/rehabilitering förutsätter så gott som alltid samtidiga och integrerade insatser från beroende- vård och psykiatri med flera. Förutsättningarna för att införa och använda behandlingsgarantier underlättas därför väsentligt om socialtjänsten och hälso- och sjukvården har integrerat missbrukar- vården och beroendevården/psykiatrin i enlighet med mitt tidigare förslag. 
  
 7.2.3 
  
 Vad kan kommunerna få statsbidrag till? 
  
 Statsbidraget kan användas 
  
 dels till engångskostnader för omställning, som till exempel organisatoriska och metodologiska förändringar inklusive ut- 
  
 2  
 Juris doktor Harper har på utredningens uppdrag skrivit en PM 2005.09.11 
 Rättsliga förutsättningar för en behandlingsgaranti för personer med missbruksproblem 
 , som bland annat belyser frågan huruvida kommunala tidsgränser för insatser inom miss- brukarvården är förenliga med svensk lagstiftning och praxis 
  
 59 
  
 Förslag inom tre angelägna områden 
  
 SOU 2005:82 
  
 bildningsinsatser inom kommunen, som krävs för att införa en behandlingsgaranti, 
  
 dels till motsvarande omställningsinsatser samt gemensam kompetensutveckling tillsammans med landstingets beroende- vård och psykiatri för att underlätta så att behandlingsgarantin kan införas, 
  
 dels som en ekonomisk engångskompensation till kommunen; ett första motiv för kompensationen är att för socialtjänsten nya personer med tungt missbruk, som skedde i Danmark, kan komma att ansöka om vård och behandling; ett andra motiv är att det uppsökande arbetet kan behöva utvecklas för att även personer, som inte ansöker på eget initiativ, ska kunna erbjudas kontakt, samtal och individuella vårdplaner. 
  
 7.3 
  
 Individuella vårdplaner för att sätta individen i centrum 
  
 Förslag: 
 Kommuner kan få statsbidrag för att införa, använda samt följa upp individuella vårdplaner för personer med tungt missbruk. 
  
 7.3.1 
  
 Motiv för förslaget 
  
 Från den enskildes perspektiv bör en effektiv missbrukarvård bland annat präglas av tydlighet vad gäller inflytande, krav och förutsätt- ningar, förutsägbarhet vad gäller konsekvenser av olika handlingar och kunskap samt objektivitet vad gäller bedömningar av vårdbe- hov och erbjudanden om vårdinsatser. 
 Min bedömning är att en kommunal missbrukarvård som vill leva upp till detta måste bygga på individuella vårdplaner som upp- rättas i samråd med den enskilde och som samordnas med andra huvudmän. 
  
 7.3.2 
  
 Vårdplanen ska vara övergripande och långsiktig 
  
 Vårdplanen bör övergripande och långsiktigt uttrycka förutsätt- ningar för samt mål och innehåll i den fortsatta vårdprocessen 
 60 
  
 SOU 2005:82 
  
 Förslag inom tre angelägna områden 
  
 inklusive eftervården. Socialtjänsten och individen ansvarar gemen- samt för vårdplanen. 
 En individuell vårdplan bör omfatta en inledande kartläggning via strukturerad intervju med den enskilde som tar upp ett antal relevanta områden som nätverk (familjesituation, barn, umgänge), skola/utbildning, arbetslivserfarenhet, bostadsförhållanden, eko- nomi, fysiskt och psykisk hälsa, missbruk (drogtyper, mönster av riskfyllt bruk, beroendediagnoser), kriminalitet samt tidigare miss- bruksbehandling och erfarenheter/resultat av dessa. 
 Resultatet av kartläggningen utgör basen för en utredning och kvalificerad vårdbedömning som bör ta fasta på den enskildes soci- ala situation och resurser, missbrukets svårighetsgrad, eventuella psykiska sjukdomar och funktionshinder, behov av struktur och aktiv vägledning samt grad av motivation och beredskap för för- ändring. 
 I vårdplanen ingår också hur olika insatser ska genomföras och följas upp – vad som ska göras, när insatsen ska ske, vem gör vad, vad insatsen ska leda till på kort och lång sikt, vad den enskilde kan göra för att bidra till hur beslutet formuleras samt när uppföljning ska ske 
  
 3 
  
 . 
  
 En vårdplan ska inte sammanblandas med en behandlingsplan. Den senare är mer konkret och detaljerad, men också mer flexibel för att ta hänsyn till processen. 
  
 7.3.3 
  
 Lagstöd för vårdplaner finns redan  
  
 Man kan hävda att det redan idag finns lagstöd för att kommunerna ska tillämpa en vårdplanering ungefär som den ovan beskrivna. 
 Socialtjänstlagen säger dels (3 kap, 1 §) att socialnämnden ska göra sig förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen dels (3 kap, 5 §) att nämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne. Lagen anger vi- dare (3 kap, 3 §) att insatserna ska vara av god kvalitet, att perso- nalen ska ha lämplig utbildning och erfarenhet samt att kvaliteten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Social- tjänstlagen stadgar dessutom att (11 kap, 1 §) nämnden utan dröjsmål ska inleda utredning av vad som genom ansökan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan för- 
  
 3  
 Källa: Riktlinjer för insatser till vuxna missbrukare i Stockholms stad, Kommunstyrelsen  
 2002-11-13 
  
 61 
  
 Förslag inom tre angelägna områden 
  
 SOU 2005:82 
  
 anleda någon åtgärd, (och att) vad som har kommit fram vid utred- ning, och som har betydelse för ett ärendes avgörande, skall tillva- ratas på ett betryggande sätt. 
  
 7.3.4 
  
  men stora brister i praktiken 
  
 Men det är uppenbart att det fortfarande finns brister i arbetet med personer i missbruk i många kommuner. I rapporten Social tillsyn 2004 – resultat av länsstyrelsernas tillsyn, sägs till exempel 
 Sammantaget kan dock konstateras att handläggning och dokumenta- tion synes vara ett problemområde inom verksamhetsområdet som av- ser missbruk. Brister i handläggning och dokumentation i den enskil- des ärende riskerar att leda till att dennes behov av insatser inte blir tillgodosedda. 
 I Stockholm stad har Revisionskontoret med hjälp av en konsult granskat socialtjänstens insatser för personer med missbrukspro- blem mellan 18 och 35 år i fyra stadsdelar (Revisionsrapport nr 8/2004). Granskningen avsåg bl.a. om nämndernas individuella utredningar varit tillräckligt noggranna för att de individuella beho- ven skulle kunna bedömas samt om upprättad individuell plan för rehabilitering följts. Konsulten konstaterade bland annat: 
 Sammanfattningsvis bedömer vi att granskningen påvisar stora brister i att använda planer som stöd för målinriktat arbete och ärendeplane- ring. Avsaknad av tydliga plandokument gör det svårt och ibland omöjligt att bedöma dels resultat och effekter av missbrukarvårdens olika beslutade och genomförda insatser dels vad som ska ske efter att insatsen är genomförd och dels om den enskilde missbrukaren har er- bjudits de insatser som vederbörande har rätt till. 
  
 7.3.5 
  
 Goda vårdplaner förutsätter strukturerade bedömningsinstrument 
  
 En kommun som vill införa och tillämpa individuella vårdplaner för personer med tungt missbruk måste, enligt min övertygelse, ha stöd av ett utprovat instrument för systematisk bedömning, kom- munikation och dokumentation av alla relevanta uppgifter. Ett så- dant instrument/system kan sägas ha tre syften eller användnings- områden. Förutom det primära, att ge förutsättningar för en opti- 
 62 
  
 SOU 2005:82 
  
 Förslag inom tre angelägna områden 
  
 mal vård- och behandling för den enskilde, ger det också kommu- nen möjligheter att sammanställa uppgifter till ny kunskap om målgrupper, insatser och metoder samt – i nästa led – staten möj- ligheter att utveckla den nationella statistiken och missbruksforsk- ningen. Det finns, som framgått, två system som uppfyller dessa grundkrav och som har vetenskaplig legitimitet. Addiction Severity Index (ASI) och Dokumentation och utvärdering inom missbru- karvården (DOK). 
  
 7.3.6 
  
 Vad kan kommunen få statsbidrag till? 
  
 Statsbidraget kan användas till att täcka kommunens kostnader dels för 
  
 att utveckla och förankra en genomtänkt strategi för att imple- mentera individuella vårdplaner med hjälp av systematiska be- dömningsinstrument inklusive införandet av programstöd för denna process, 
  
 att utbilda arbetsledare och handläggare i hur man kan upprätta individuella vårdplaner med stöd av ASI eller DOK, 
  
 resurser för analys och uppföljning av uppgifter om enskildas och målgruppers behov med mera som den strukturerade do- kumentationen genererar. 
  
 I anslutning till förslaget om individuella vårdplaner vill jag också lyfta fram Socialstyrelsens riktlinjer och kvalitetsindikatorer för missbrukarvård. Jag bedömer, som framgått, att dessa kan bli ett gott stöd för kommuner som vill utveckla sin missbrukarvård mot mer kunskap och bättre struktur. Riktlinjerna och kvalitetsindika- torerna kommer att redovisas under 2006 och kan då implemente- ras och användas som ett ytterligare hjälpmedel i kommuner som vill utveckla sin vårdplanering. 
 63 
 8 Övriga förslag 
 Jag har övervägt två statliga myndigheter som ansvariga för att ad- ministrera och följa upp vårdöverenskommelsen. En del talar för Socialstyrelsen, en del för länsstyrelserna. Något ytterligare alter- nativ kan jag inte se. Länsstyrelsen är mest lämplig som ansvarig myndighet om överenskommelsen, som jag föreslår, innebär avtal mellan staten och enstaka kommuner var för sig. Efter en samlad bedömning föreslår jag en kompromiss betingad av att den satsning på missbrukarvården jag här skisserat behöver såväl nationellt som regionalt stöd för att kunna fullföljas på ett framgångsrikt sätt. 
  
 8.1 
  
 Länsstyrelserna fördelar statsbidraget till kommunerna 
  
 Jag föreslår att länsstyrelserna får ett operativt ansvar för att regio- nalt fördela statsbidraget till enskilda kommuner. Jag bedömer att detta ansvar förutsätter att länsstyrelserna för en aktiv dialog med kommunerna om missbrukarvårdens lokala behov och förutsätt- ningar inklusive vilka möjligheter som finns för samverkan och samarbete inom länen. 
  
 8.2 
  
 Prioritera kommuner där statsbidraget kan göra mest nytta 
  
 Min rekommendation till länsstyrelserna är att prioritera kommu- ner där statsbidraget kan göra mest nytta – det vill säga där kom- munledning och personal har vilja, beredskap och en tydlig och väl förankrad plan för förändring/förbättring. Jag bedömer, som fram- gått, att pengarna omöjligt kan räcka till alla kommuner om de ska kunna utveckla missbrukarvården på ett meningsfullt sätt. 
 65 
  
 Övriga förslag 
  
 SOU 2005:82 
  
 8.3 
  
 Länsstyrelserna följer upp vårdöverenskommelsen regionalt 
  
 Länsstyrelserna bör också ansvara för att, i samråd med Socialsty- relsen, regionalt följa upp hur statsbidraget använts (vad kommu- nerna ansökt om och beviljats) och effekter (vilka förändringar har skett med stöd av statsbidraget). 
  
 8.4 
  
 Länsstyrelserna bör få särskilda resurser för dessa uppgifter 
  
 Socialdirektörerna har påpekat att länsstyrelserna inte klarar dessa uppgifter med nuvarande resurser. Jag delar den uppfattningen och föreslår att länsstyrelserna gemensamt får disponera totalt 7 miljo- ner kronor av det samlade statsbidraget för att regionalt fördela statsbidraget samt administrera och följa upp vårdöverenskommel- sen. 
  
 8.5 
  
 Socialstyrelsen samordnar på nationell nivå 
  
 Jag föreslår att Socialstyrelsen får ansvar för att övergripande sam- ordna vårdöverenskommelsen i syfte att underlätta för en enhetlig hantering och stödja länsstyrelserna att till exempel bedöma rimliga tidsgränser samt schablonkostnader för att införa lokala behand- lingsgarantier. Dessutom ansvarar Socialstyrelsen för det pågående arbetet med kvalitetsindikatorer och riktlinjer inom missbrukar- vården. Dessa bör, som jag antytt tidigare, konkret kunna omsättas till praktisk vägledning i missbruksarbete inom ramen för denna överenskommelse. 
  
 8.6 
  
 IMS bör få nationellt ansvar för strukturerade bedömningsinstrument 
  
 Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS f.d. CUS) är en ytterligare resurs med personal som har bred erfarenhet av forskning och utvecklingsarbete inom missbrukarvården. Så till exempel pågår inom IMS ett arbete med att utveckla ASI samt att göra det kompatibelt med DOK, det andra bedömningsinstru- mentet med nationell spridning. När befintliga eller nya bedöm- 
 66 
  
 SOU 2005:82 
  
 Övriga förslag 
  
 ningsinstrument utvecklas är det, enligt min bedömning, viktigt att de också kan användas för internationella jämförelser. Jag anser att det är angeläget att på nationell nivå utse ett organ/en funktion med uppgift att utveckla, förvalta och kvalitetssäkra strukturerade bedömningsinstrument som stöd för individuella vårdplaner. Jag bedömer att IMS har förutsättningar att fylla den rollen 
  
 8.7 
  
 Socialstyrelsen bör utvärdera satsningen 
  
 Socialstyrelsen bör ges uppdraget att nationellt följa upp och ut- värdera om och hur den statliga satsningen bidragit till en bättre missbrukarvård. Jag bedömer att det är särskilt angeläget att följa upp och utvärdera förslaget om behandlingsgaranti för personer med tungt missbruk som blir ett nytt inslag inom socialtjänsten. Jag föreslår att Socialstyrelsen får använda totalt 3 miljoner kronor av statsbidraget under åren 2007, 2008 och 2009 för utvärderingen. 
  
 8.8 
  
 Ett skandinaviskt perspektiv på missbrukarvård 
  
 I Danmark och Norge har nyligen, som jag har redovisat, genom- förts omfattande reformer inom missbruksområdet med olika in- riktning och som kommer att utvärderas det/de närmaste åren. Det finns därför, enligt min bedömning, just nu ett sällsynt gynnsamt läge för att byta erfarenheter, jämföra olika strategier och organisa- tionsformer och att gemensamt i de skandinaviska länderna öka kunskapen om vad som är god missbrukarvård. Socialstyrelsens utvärdering bör därför, om möjligt, genomföras i samverkan med eller i nära kontakt med utvärderingarna i Danmark och Norge. 
  
 8.9 
  
 Förslag till fördelning av statsbidraget mellan länen 
  
 Jag redovisar i tabellen nedan förslag till hur statsbidraget om 340 miljoner kronor (reducerat med 10 miljoner kronor för administ- ration samt utvärdering) kan fördelas mellan länen i förhållande till befolkning och vårdtyngd. Som mått på vårdtyngd har jag, som ti- digare redovisats, valt att utgå från uppgifter ur Socialstyrelsens officiella patientregister om antal personer i länen som varit inlagda på sjukhus på grund av alkohol- och/ eller narkotikadiagnos. 
 67 
 Övriga förslag SOU 2005:82 
  
 Län 
  
 Befolkningsandel 
  
 Skattad missbruks- 
  
 Belopp 
  
 Belopp 
  
 16 år och äldre 
  
 prevalens per 10 000 
  
 beräknat på 
  
 korrigerat 
  
 (åren  
 1998–2003) 
  
 inv. 16  
 -(åren 
  1998– 
  
 befolknings- 
  
 efter miss- 
  
 2003) 
  
 andel Mkr 
  
 bruksnivå 
  
 Mkr 
  
 Stockholm 
  
 20,5% 
  
 190 
  
 69,6 
  
 87,9 
  
 Uppsala 
  
 3,3% 
  
 127 
  
 11,2 
  
 9,5 
  
 Södermanland 
  
 2,9% 
  
 146 
  
 9,8 
  
 9,6 
  
 Östergötland 
  
 4,6% 
  
 133 
  
 15,8 
  
 14,0 
  
 Jönköping 
  
 3,6% 
  
 153 
  
 12,4 
  
 12,6 
  
 Kronoberg 
  
 2,0% 
  
 130 
  
 6,8 
  
 5,9 
  
 Kalmar 
  
 2,7% 
  
 125 
  
 9,1 
  
 7,6 
  
 Gotland 
  
 0,6% 
  
 183 
  
 2,2 
  
 2,7 
  
 Blekinge 
  
 1,7% 
  
 122 
  
 5,8 
  
 4,7 
  
 Skåne 
  
 12,8% 
  
 141 
  
 43,5 
  
 41,0 
  
 Halland 
  
 3,1% 
  
 114 
  
 10,4 
  
 7,9 
  
 V:a Götaland 
  
 16,8% 
  
 151 
  
 57,1 
  
 57,5 
  
 Värmland 
  
 3,1% 
  
 118 
  
 10,6 
  
 8,4 
  
 Örebro 
  
 3,1% 
  
 149 
  
 10,5 
  
 10,4 
  
 Västmanland 
  
 2,9% 
  
 127 
  
 9,9 
  
 8,3 
  
 Dalarna 
  
 3,1% 
  
 148 
  
 10,7 
  
 10,5 
  
 Gävleborg 
  
 3,2% 
  
 142 
  
 10,8 
  
 10,2 
  
 Västernorrland 
  
 2,8% 
  
 150 
  
 9,6 
  
 9,6 
  
 Jämtland 
  
 1,5% 
  
 153 
  
 5,0 
  
 5,1 
  
 Västerbotten 
  
 2,9% 
  
 121 
  
 9,8 
  
 7,9 
  
 Norrbotten 
  
 2,9% 
  
 137 
  
 9,8 
  
 9,0 
  
 Riket 
  
 100,0% 
  
 150 
  
 340,0 
  
 340,0 
  
 Kolumn 2 visar länens procentuella andel av totalbefolkningen över 16 år och kolumn 3 visar skattat antal personer med tungt alkohol- och narkotikamissbruk per 10 000 invånare över 16 år. Av kolumn 4 framgår hur statsbidraget på 340 miljoner kronor fördelas mellan länen enbart efter respektive befolkningsandel. Kolumn 5 visar för- delningen mellan länen om även missbruksfaktorn vägs in. Det är den fördelningen av statsbidraget som jag förordar. 
 68 
  
 SOU 2005:82 
  
 Övriga förslag 
  
 8.10 
  
 Enhetliga grunder för ekonomisk kompensation till kommuner som inför behandlingsgarantier 
  
 Jag har tidigare föreslagit att kommuner som inför behandlingsga- rantier för personer med tungt missbruk, bör kompenseras eko- nomiskt med ett engångsbelopp. Motivet är att behandlingsgaran- tin sannolikt (och förhoppningsvis) kommer att förmå nya perso- ner att vända sig till socialtjänsten. Det innebär i sin tur ökade kostnader för framförallt socialtjänsten. 
 I Danmark beräknade regeringen att behandlingsgarantin skulle innebära behov av resurstillskott för att ta emot nya klienter i öp- pen och sluten vård och kompenserade amten (landstingen) eko- nomiskt. Under det första året med garantin var också var tredje person (av totalt 12 000), som ansökte om behandling med hänvis- ning till behandlingsgarantin, inte känd sedan tidigare inom social- tjänsten. 
 Jag föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att bistå länsstyrel- serna att utveckla enhetliga grunder för en schablonersättning till kommuner som inför behandlingsgarantier. Variabler att utgå från kan vara Socialstyrelsens patient- respektive dödsorsaksregister, den officiella missbruksstatistiken samt andra relevanta uppgifter om behov och arbetsbelastning i kommunerna som är relaterade till tungt missbruk. 
 69