Stöd till 
 hälsobefrämjande tandvård 
 Delbetänkande 
 av Utredningen om ett nytt tandvårdstöd för vuxna 
 Stockholm 2006 
 SOU 2006:27 
 SOU och Ds kan köpas från Serrano kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Serrano Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
 Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm 
 Orderfax:  
 08-690 
  91 91 Ordertel:  
 08-690 
  91 90  
 E-post: 
  order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se 
 Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. 
 – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss 
 Tryckt av Edita Sverige AB 
 Stockholm 2006 
 ISBN  
 91-38-22544-1 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet Hudson 
 Genom regeringsbeslut den 1 december 2005 bemyndigades stats- rådet Hudson att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. 
 Den 5 december 2005 förordnades undertecknad, general- direktören för Försäkringskassan, Myers, som särskild utredare. Som huvudsekreterare förordnades den 15 december 2005 kanslirådet vid Finansdepartementet Schneider. Som utred- ningssekreterare förordnades den 15 december 2005 försäkrings- ansvarige Garza, Försäkringskassan, den 1 januari 2006 ekonomen Simpson, Socialdepartementet, stabsjuristen Watson, Försäkringskassan och ekonomen West, LO samt den 15 februari 2006 ekonomen Wilson, Finansdepartementet. 
 Den 22 december 2005 förordnades som sakkunniga departe- mentssekreteraren Molina, Socialdepartementet, rättssakkunniga Hill, Socialdepartementet, departements- sekreteraren Kirby, Finansdepartementet och departe- mentssekreteraren Davis, Finansdepartementet. Som experter förordnades den 22 december 2005 övertandläkaren Young, Socialstyrelsen, övertandläkaren Watkins, Försäkringskassan och utvecklingschefen Silva, Folk- tandvården i Kalmar län samt den 31 januari 2006 universitets- lektorn Lloyd, Högskolan i Kristianstad. Utredningen har även knutit till sig en referensgrupp bestående av företrädare för vårdgivare och yrkesgrupper. Utredningens assistent är Smith. 
 Jag överlämnar härmed delbetänkandet  
 Stöd till hälsobefrämjande tandvård  
 (SOU 2006:27). Jag ansvarar ensam för utredningens för- slag och andra ställningstaganden. De sakkunniga och experterna har medverkat med sina kunskaper inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utrednings- arbetets gång. 
 Utredningsarbetet avseende delbetänkandet är härmed slutfört. 
 Stockholm i mars 2006 
 Myers 
 /Sofia Wallström 
 Simpson 
 Garza 
 Watson 
 West 
 Wilson 
 Innehåll 
  
 Förkortningar....................................................................... 
  
 9 
  
 Begrepp och definitioner .................................................... 
  
 11 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 15 
  
 1 
  
 Inledning................................................................... 
  
 23 
  
 1.1 
  
 Uppdraget................................................................................. 
  
 23 
  
 1.2 
  
 Utredningens arbetssätt .......................................................... 
  
 24 
  
 2 
  
 Bakgrund .................................................................. 
  
 27 
  
 2.1 
  
 Det allmänna tandvårdsstödets framväxt ............................... 
  
 27 
  
 2.2 
  
 Dagens tandvårdsstöd.............................................................. 
  
 28 
  
 2.2.1 
  
 Tandvårdslagen ............................................................. 
  
 28 
  
 2.2.2 Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och 
  
 sjukvårdens område ...................................................... 
  
 30 
  
 2.2.3 
  
 Landstingens ansvar...................................................... 
  
 30 
  
 2.2.4 
  
 Det statliga tandvårdsstödet ........................................ 
  
 31 
  
 2.2.5 
  
 Nödvändig tandvård ..................................................... 
  
 34 
  
 2.2.6 
  
 Abonnemangstandvård................................................. 
  
 35 
  
 2.2.7 
  
 Tandvård inom EU....................................................... 
  
 36 
  
 2.3 
  
 Myndigheternas roll................................................................. 
  
 37 
  
 2.3.1 
  
 Socialstyrelsen............................................................... 
  
 37 
  
 2.3.2 
  
 Försäkringskassan......................................................... 
  
 38 
  
 2.3.3 
  
 Konsumentverket ......................................................... 
  
 39 
  
 2.3.4 
  
 Konkurrensverket......................................................... 
  
 40 
  
 2.3.5 Statens beredning för medicinsk utvärdering ............. 
  
 40 
  
 2.4 
  
 Tandvårdens totala kostnader ................................................. 
  
 41 
  
 5 
  
 Innehåll SOU 2006:27 
  
 3 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa ............................ 
  
 43 
  
 3.1 
  
 Tandvårdskonsumtion ............................................................. 
  
 43 
  
 3.1.1 
  
 Bristande information om 
  
 tandvårdskonsumtionen ............................................... 
  
 43 
  
 3.1.2 Hur många besöker tandvården var 18:e månad? ....... 
  
 44 
  
 3.1.3 Avtagande besökstrend till tandvården ....................... 
  
 45 
  
 3.1.4 Ekonomiska skäl för att inte besöka tandvården ........ 
  
 47 
  
 3.1.5 Hur många besöker tandvården i förebyggande 
  
 syfte?.............................................................................. 
  
 48 
  
 3.1.6 
  
 Summering..................................................................... 
  
 49 
  
 3.2 
  
 Tandhälsa bland vuxna ............................................................. 
  
 49 
  
 3.3 
  
 Barn- och ungdomstandvården ............................................... 
  
 51 
  
 3.4 
  
 Tillgång till yrkesutövare ......................................................... 
  
 53 
  
 3.4.1 
  
 Framtida tillgång ........................................................... 
  
 54 
  
 4 
  
 Marknaden för tandvård .............................................. 
  
 57 
  
 4.1 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden .............................. 
  
 57 
  
 4.1.1 
  
 Vårdgivarnas pris........................................................... 
  
 57 
  
 4.1.2 
  
 Patientpriser .................................................................. 
  
 60 
  
 4.2 
  
 Analys av prisutvecklingen ...................................................... 
  
 61 
  
 4.2.1 
  
 Produktionsfaktorer ..................................................... 
  
 61 
  
 4.2.2 
  
 Produktivitet ................................................................. 
  
 64 
  
 4.2.3 
  
 Vinster ........................................................................... 
  
 64 
  
 4.2.4 
  
 Orsakerna till prisökningen.......................................... 
  
 66 
  
 4.3 
  
 Marknadsmisslyckanden.......................................................... 
  
 67 
  
 4.3.1 
  
 Ojämnt fördelad information....................................... 
  
 68 
  
 4.3.2 
  
 Marknadsmakt............................................................... 
  
 69 
  
 4.4 
  
 Offentliga regleringar............................................................... 
  
 72 
  
 4.5 
  
 Summering................................................................................ 
  
 73 
  
 5 
  
 Ett nytt tandvårdsstöd ................................................. 
  
 75 
  
 5.1 
  
 Mål och principer ..................................................................... 
  
 75 
  
 5.2 
  
 Stöd till hälsobefrämjande tandvård........................................ 
  
 76 
  
 6 
 SOU 2006:27 Innehåll 
  
 5.3 
  
 Förslag till utformning av grundstödet .................................. 
  
 78 
  
 5.3.1 
  
 Ett tandhälsobesök ....................................................... 
  
 78 
  
 5.3.2 
  
 Innehållet i tandhälsobesöket ...................................... 
  
 80 
  
 5.3.3 Utformning av den statliga subventionen................... 
  
 81 
  
 5.3.4 
  
 Prissättningen av tandhälsobesöket............................. 
  
 82 
  
 5.4 
  
 Åtgärder för att utveckla tandvårdsmarknaden ..................... 
  
 84 
  
 5.4.1 Bättre underlag för prisjämförelser ............................. 
  
 85 
  
 5.4.2 
  
 Informationskampanj................................................... 
  
 86 
  
 5.4.3 
  
 Rådgivningsbyrå för patienter ..................................... 
  
 86 
  
 5.4.4 Uppgifter i samband med behandling ......................... 
  
 87 
  
 5.5 
  
 Utvecklad uppföljning............................................................. 
  
 88 
  
 5.5.1 
  
 Utvecklat  
 IT-stöd......................................................... 
  
 88 
  
 5.5.2 Uppföljning och utvärdering av ett nytt 
  
 tandvårdsstöd................................................................ 
  
 89 
  
 5.6 
  
 Subventionens beräkning ........................................................ 
  
 90 
  
 5.6.1 
  
 Konstruktion ................................................................ 
  
 90 
  
 5.6.2 
  
 Utbetalning ................................................................... 
  
 92 
  
 6 
  
 Kostnadsberäkningar .................................................. 
  
 95 
  
 6.1 
  
 Patientens pris.......................................................................... 
  
 95 
  
 6.2 
  
 Priset för ett tandhälsobesök .................................................. 
  
 96 
  
 6.2.1 Folktandvårdens priser är utgångspunkten................. 
  
 97 
  
 6.2.2 
  
 Alternativa prisberäkningar.......................................... 
  
 98 
  
 6.3 
  
 Hur många kommer att genomföra ett tandhälsobesök?...... 
  
 99 
  
 6.3.1 
  
 Dynamisk effekt ......................................................... 
  
 101 
  
 6.4 
  
 Statsfinansiella konsekvenser ................................................ 
  
 103 
  
 7 
  
 Konsekvensanalys och fortsatt arbete ......................... 
  
 105 
  
 7.1 
  
 Författningsmässiga konsekvenser ....................................... 
  
 105 
  
 7.2 
  
 Konsekvenser för administration och kontroll.................... 
  
 106 
  
 7.2.1 
  
 Försäkringskassans administration............................ 
  
 106 
  
 7.2.2 
  
 Vårdgivarnas administration ...................................... 
  
 106 
  
 7.2.3 
  
 Kontroll....................................................................... 
  
 107 
  
 7.3 
  
 Utredningens fortsatta arbete ............................................... 
  
 108 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2006:27 
  
 Källförteckning ................................................................ 
  
 111 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv (Dir. 2005:136) ............................ 
  
 113 
  
 8 
 Förkortningar 
  
 Ds. 
  
 Departementens skriftserie 
  
 EES 
  
 Europeiska ekonomiska samarbetsområdet 
  
 EU 
  
 Europeiska unionen 
  
 FHI 
  
 Statens Folkhälsoinstitut 
  
 FSI 
  
 Forskningsgruppen för Samhälls- och informations 
  
 studier 
  
 HSO 
  
 Handikappförbundens samarbetsorgan 
  
 KPI 
  
 Konsumentprisindex 
  
 NPS 
  
 Det nationella planeringsstödet 
  
 Prop. 
  
 Proposition 
  
 RFV 
  
 Riksförsäkringsverket 
  
 SBU 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering 
  
 SCB 
  
 Statistiska Centralbyrån 
  
 SKL 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting 
  
 SOU 
  
 Statens offentliga utredningar 
  
 ULF 
  
 SCB:s undersökning om folkets levnadsförhållanden 
  
 9 
 Begrepp och definitioner 
 Med tandvårdsstöd menar utredningen i detta delbetänkande det tandvårdsstöd som staten och landstingen ansvarar för. När beskrivningen gäller den del av tandvårdsstödet som administreras av Försäkringskassan används begreppet det statliga tandvårds- stödet. 
 Utredningen använder begreppet vårdgivare i betydelsen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. De personer som konsumerar tandvård kallas i detta betänkande för patienter. 
 I detta betänkande används begreppet vårdgivarens pris i bety- delsen det pris som vårdgivaren tar för att utföra en behandling. Detta kan betalas av patienten och/eller det offentliga. 
 När utredningen använder begreppet patientens pris är det i betydelsen det pris som patienten betalar, dvs. vårdgivarens pris med avdrag för ersättningen från det statliga tandvårdsstödet. 
 Med tandvårdsersättning menas ersättning från det statliga tand- vårdsstödet. 
 Utredningen använder i detta betänkande begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa. 
 Med begreppet revisionsintervall avser utredningen tidsperioden mellan två tandvårdsbesök som omfattar undersökning. 
 Abonnemangstandvård erbjuds av en del vårdgivare och innebär att ett avtal tecknas mellan vårdgivare och patient. Detta innebär att patienten får tandvård under två års tid till ett fast pris, ofta angivet som ett pris per månad. Priset varierar för olika patienter och grundar sig på det tandvårdsbehov som vårdgivaren bedömer att den enskilde patienten har (riskbedömning). 
 Begreppet behandlingsomgång används i samband med prote- tiska åtgärder och tandreglering. En behandlingsomgång omfattar vård som planerats vid samma tillfälle och eventuellt ytterligare behov som uppkommit senare. En behandlingsomgång omfattar 
 11 
  
 Begrepp och definitioner 
  
 SOU 2006:27 
  
 högst 12 månader. Tidsgränsen gäller inte om behandlingen endast omfattar tandreglering. 
 I betänkandet används begreppen åtgärd nr 11, 12, 24, 97 och 98. Dessa är hämtade från bilagan till förordningen om tandvårdstaxa samt bilagan till RFV:s föreskrift 1998:35. I åtgärd 11 ingår samt- liga moment som är nödvändiga för undersökning och diagnostik utifrån varje enskild patients förutsättningar samt nödvändigt antal röntgenbilder, dock inte helstatus eller panoramaröntgen. I åtgärden ingår även förebyggande åtgärder av ringa omfattning. I åtgärd 12 ingår samma moment som i åtgärd 11 men inom tand- hygienistens kompetensområde. Åtgärd 24 är förebyggande vård av mindre omfattning. Åtgärd 97 är abonnemang på bastandvård för vuxna under 30 år och åtgärd 98 är abonnemang på bastandvård för vuxna från 30 år. Åtgärderna ligger till grund för Försäkrings- kassans beräkning av tandvårdsersättning. 
 Med begreppet behandlingspaket menas en sammansättning av åtgärder för att beskriva vanligt förekommande behandlingssitua- tioner i dagens tandvård, t.ex. undersökning och viss förebyggande vård. 
 Odontologiska begrepp 
  
 Anamnes  
 – patientens beskrivning av sin sjukdom och hur den upp- stod. 
  
 Approximalyta  
 – den yta på tandkronan som är vänd mot tanden framför eller bakom i tandbågen. 
  
 Avtagbar protetik  
 – tandproteser som patienten själv kan ta ur munnen och sätta tillbaka. 
  
 Bastandvård  
 – grundläggande undersökning, enklare före- byggande och reparativ behandling av befintliga tänder. 
  
 Bro  
 – fast sittande protetisk konstruktion som enbart belastar patientens egna tänder alternativt implantat. 
  
 Enstegsbehandling  
 – behandling som endast kräver en operation vid implantatbehandling. 
  
 Fyllning  
 – lagning av hål i en tand, oftast med plastiskt material.  
 Helprotes  
 – avtagbar protes, löständer, som ersätter tänderna i en 
 tandlös käke. 
  
 Implantat  
 – skruvar av titan som opereras in i käkbenet och som nya konstgjorda tänder fästs vid. 
  
 Phillips  
 – tandröta, hål i tänderna. 
 12 
  
 SOU 2006:27 
  
 Begrepp och definitioner 
  
 Konserverande behandling  
 – behandling med fyllning och klinik- framställd kompositkrona. 
  
 Krona  
 – konstgjord ersättning av tand där stor del av tanden gått förlorad. 
  
 Oral kirurgi  
 – kirurgi i munhålan i samband med bastandvård t.ex. tanduttagning och kirurgisk behandling av tandlossnings- sjukdomar. 
  
 Parodontit  
 – inflammation i tandens upphängningsapparat, s.k. tandlossningssjukdom. 
  
 Plack  
 – den mjuka beläggning, som samlas på tänderna vid bristande munhygien och som är en av anledningarna till både tandlossning och karies. 
  
 Premolar  
 – främre kindtand, tand nummer 4 och 5, räknat från mitten av tandraden. 
  
 Pulpa  
 – mjukvävnad som ligger centralt i tanden och består av blodkärl och nerver. 
  
 Reparativ tandvård  
 – ersättning av skadade tandytor med plastisk fyllning eller kronterapi. 
  
 Tandsten  
 – förkalkat plack, fäster så hårt vid tanden och/eller i tandköttsfickan att endast tandvårdspersonal kan avlägsna den. 
  
 Tvåstegsbehandling  
 – behandling som kräver en andra operation efter inläkningstiden vid implantatbehandling. 
 13 
 Sammanfattning 
 Sammanfattande översikt 
 Det statliga tandvårdsstödet bör få en mer hälsobefrämjande inriktning, där förebyggande tandvård prioriteras. Utredningens förslag till s.k. grundstöd skall göra det möjligt för alla att få regel- bundna undersökningar och viss förebyggande vård utan hinder av kostnaden. Stödet skall vara generellt och ge möjlighet till före- byggande tandvård ungefär var 18:e månad till ett pris för patienten av cirka 200 kronor, vilket innebär en subvention om 500 kronor. Syftet är att patienterna skall bli motiverade att bibehålla och ut- veckla en god tandhälsa. På så sätt skall behovet av reparativ tand- vård och protetik minimeras. 
 Enligt utredningens beräkningar besöker i dagsläget endast cirka 60 procent av den vuxna befolkningen regelbundet tandvården i förebyggande syfte. Besökstrenden till tandvården är dessutom minskande. Många avstår från tandvårdsbesök av ekonomiska skäl. Detta är oroande eftersom den förebyggande tandvården är viktig för alla. Regelbundna besök och god egenvård minimerar tand- vårdsbehoven och minskar därmed tandvårdskostnaderna både för individen och det offentliga. Alla behöver inte gå till tandvården lika ofta, men alla behöver gå regelbundet. 
 De förebyggande insatserna är särskilt viktiga bland unga vuxna. För dessa har den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården betytt mycket. Unga vuxna (den s.k. fluorgenerationen) har generellt sett en god tandhälsa och kan därför uppfatta sig ha ett litet tandvårds- behov. Regelbunden förebyggande tandvård är dock viktig för att denna generation inte skall riskera att på sikt förlora sin goda tand- hälsa. Den negativa trenden i besöksfrekvensen bland unga vuxna är därför särskilt oroande. 
 Effekten av grundstödet beräknas bli att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tandvården för före- byggande insatser ökar, från dagens cirka 60 procent till cirka 
 15 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2006:27 
  
 85 procent. Ökningen omfattar cirka 1,7 miljoner personer, varav cirka 0,5 miljoner är sådana som idag inte alls besöker tandvården och cirka 1,2 miljoner sådana som idag endast besöker tandvården för annan tandvård än förebyggande, t.ex. akuttandvård. Ökningen bedöms ske till allra största del i åldersgruppen  
 20–49 
  år. 
 Utredningen föreslår att åtgärden inom grundstödet benämns tandhälsobesök och definieras enligt utredningens fempunktslista. Utredningen anser att tandhygienisterna bör få en mer fram- trädande roll än idag när det gäller undersökningar och före- byggande tandvård bland vuxna. 
 Den förstärkta subventionen i grundstödet kommer även att komma abonnemangstandvården till del. Förslagets utformning kommer enligt utredningens bedömning att utgöra en god grund för en fortsatt utveckling av abonnemangstandvården. 
 Utredningen föreslår ett fast subventionsbelopp som medför att patientens pris för tandhälsobesöket blir cirka 200 kronor om man besöker tandvården var 18:e månad. För att patientens pris skall upprätthållas på den angivna nivån lämnar utredningen två alterna- tiva förslag. Alternativ 1 innebär att den fria prissättningen bibe- hålls, vilket förutsätter att åtgärder för att förbättra konkurrensen genomförs. Alternativ 2 innebär att villkoret för att vårdgivaren skall få ersättning från det statliga tandvårdsstödet är att vård- givaren följer ett reglerat pris. Utredningen anser att alternativ 1 är att föredra. 
 Utredningen föreslår ett antal åtgärder för att förbättra konkur- rensen och göra patienterna mer aktiva och medvetna. Åtgärderna är principförslag som skall detaljutformas i det fortsatta arbetet. Förslagen omfattar bl.a. bättre prisjämförelsetjänster på internet, informationskampanj riktad till allmänheten och ökat bransch- ansvar för konsumentrådgivning. 
 Utredningens kostnadsberäkningar av grundstödet uppgår till en årlig statlig bruttokostnad på 1,4 miljarder kronor på dagens nivå och 1,9 miljarder kronor vid beräknad ökning. Målgruppen för grundstödet uppgår till cirka 6,7 miljoner personer. 
 16 
  
 SOU 2006:27 
  
 Sammanfattning 
  
 Uppdraget 
 Utredningens uppdrag är att föreslå ett nytt tandvårdsstöd som dels uppmuntrar till förebyggande åtgärder för att uppnå och bevara en god tandhälsa (grundstöd), dels möjliggör, till en rimli- gare kostnad för patienten än idag, reparativ tandvård och protetik (skydd mot höga kostnader). Utredningen skall även överväga behovet av skydd mot extremt höga kostnader och se över reglerna om återkrav vid omgörning av protetik. 
 I detta betänkande lämnas förslag till övergripande utformning av grundstödet, inklusive kostnadsberäkning. Den 30 juni 2006 lämnas fullständigt förslag till grundstöd, inklusive författnings- ändringar, samt förslag till övergripande utformning av hela det nya tandvårdsstödet. Den 1 december 2006 lämnas fullständigt förslag till nytt tandvårdsstöd, inklusive författningsändringar. 
 Bakgrund 
 År 1974 genomfördes en tandvårdsreform som innebar att en allmän tandvårdsförsäkring infördes med syftet att göra tandvården ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Försäkringen om- fattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. Arvodet för de angivna åtgärderna reglerades av en statligt angiven tandvårdstaxa. Vidare byggdes folktandvården ut och landstingen fick ett lagfäst ansvar för barn- och ungdomstandvård samt specialisttandvård. Under 1980- och  
 1990-talen 
  var tandvårds- stödet föremål för ett flertal utredningar och förslag. År 1997 till- sattes en utredning som skulle se över möjligheterna att ge tand- vårdsförsäkringen en mer hälsoinriktad utformning och ett bättre ekonomiskt stöd till vuxna med särskilda tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder. Utredningen föreslog att den statliga regleringen av tandvårdstaxan skulle avskaffas och ersättas med system med försäkringsersättning i form av fasta krontals- belopp för respektive åtgärd. Den senaste utredningen inom tand- vårdsområdet var utredningen Tandvårdsöversyn 2000, som hade i uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårdsstödet. Utred- ningens förslag låg bl.a. till grund för införandet av högkostnads- skyddet för äldre, den s.k. 65+ reformen. 
 Det statliga tandvårdsstödet är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Det finns även ett visst stöd för 
 17 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2006:27 
  
 protetiska åtgärder. I det statliga tandvårdsstödet finns även ett sär- skilt stöd för personer som har ett ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder. För personer som är 65 år och äldre finns ett särskilt högkostnadsskydd, som innebär att hela kostnaden för protetiska åtgärder överstigande karensbeloppet på 7 700 kronor ersätts, exklusive vissa kostnader för material m.m. 
 Landstingen ansvarar för tandvårdsstöd till vissa grupper, bl.a. personer som behöver tandvård som ett led i sjukdomsbehandling. Landstingen ansvarar också för den avgiftsfria barn- och ung- domstandvården. I landstingens ansvar ingår att erbjuda upp- sökande vård till äldre och funktionshindrade personer, som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hem- sjukvård. 
 Socialstyrelsen svarar för tillsyn och normering av tandvårds- området. Försäkringskassan administrerar tandvårdsersättningen, vilket innebär att myndigheten utreder, beslutar, betalar ut och kontrollerar ersättningar inom det statliga tandvårdsstödet. Försäk- ringskassan har vidare ett visst informationsansvar gentemot med- borgarna. Konsumentverket och Konkurrensverket har en viss roll inom tandvårdsområdet och har bland annat, utifrån sina respektive uppdrag, genomfört granskningar och lämnat förslag inom delar av tandvårdsområdet. 
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
 Det finns ingen heltäckande statistik över tandvårdskonsumtionen bland den vuxna befolkningen. Utredningen har använt statistik från Försäkringskassan, som ger underlag angående tandvårds- konsumtionen på individnivå för cirka 40 procent av den tandvård som ersätts från det statliga tandvårdsstödet. Vidare har utred- ningen använt underlag från folktandvården i flera landsting. 
 Det finns vissa uppgifter om tandvårdskonsumtionen i olika enkätundersökningar. Av uppgifter från Folkhälsoinstitutets nationella folkhälsoenkät drar utredningen slutsatsen att cirka 80 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården under en  
 18-månadersperiod. 
  Den andel av befolkningen som besöker tandvården i förebyggande syfte är dock lägre. Baserat på statistiskt underlag från Försäkringskassan och uppgifter från folktandvården i några landsting drar utredningen slutsatsen att cirka 60 procent av 
 18 
  
 SOU 2006:27 
  
 Sammanfattning 
  
 den vuxna befolkningen besöker tandvården i förebyggande syfte under motsvarande period. 
 En annan stor enkätundersökning som beskriver tandvårds- konsumtionen är SCB:s undersökning om folkets levnadsför- hållanden (ULF).  
 ULF-undersökningarna 
  redovisar uppgifter om tandvårdsbesöken över en längre tid med start år 1980. Resultaten visar att besöksfrekvensen minskat sedan år 1999. 
 Bland åldersgruppen  
 20–44 
  år är besöksfrekvensen klart lägre än genomsnittet och minskande. Detta är oroande, eftersom en sådan utveckling riskerar att investeringarna i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården inte tillvaratas på bästa sätt. Enligt den natio- nella folkhälsoenkäten uppger 20 procent av den vuxna befolk- ningen att de avstår från att besöka tandvården, trots att de anser sig ha behov av tandvård. Huvuddelen av dessa uppger ekonomiska skäl som orsak till att inte besöka tandvården. Andelen som upp- lever sig haft behov men som inte sökt tandvård är särskilt stor för personer upp till 44 års ålder. Det är också denna grupp vars besöksfrekvens minskat mest. 
 Tandhälsa är ett komplext helhetsbegrepp som omfattar både individens egen bedömning av hälsotillståndet i munnen och professionens bedömning. Det finns ingen konsensus om vilka mått eller index som är lämpliga för att följa och beskriva tand- hälsan bland vuxna. Det finns heller ingen samlad epidemiologisk information på riksnivå. Av det underlag som finns kan konstateras att tandhälsan, mätt som avsaknad av egna tänder (tandlöshet), har förbättrats sedan  
 1980-talet. 
  Tandvårdsbehovet skiljer sig åt mellan olika generationer. Yngre generationer, som växt upp med tillgång till fluorpreparat, har generellt färre lagade tänder och därmed en bättre tandhälsa. 
 Marknaden för tandvård 
 Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissätt- ningen släpptes fri 1999. Prisökningstakten har dock minskat be- tydligt de senaste åren. Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna mellan åren 1998 och 2005. Utredningen menar att huvuddelen av prisökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat men också att de tidigare reglerade priserna var på en för låg nivå. Det är dock ännu inte säkerställt om vårdgivarna också har kunnat 
 19 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2006:27 
  
 använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut alltför höga ersättningar. 
 Att huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kost- nader och ett uppdämt behov av prisökningar innebär att pris- utvecklingen inte självklart kan tas som intäkt för behov av ökad reglering. Regleringar är ett substitut för väl fungerande konkur- rens. Ambitionen bör så långt som möjligt vara att stimulera en naturlig utveckling av marknadens funktionssätt. Mot en sådan bakgrund finns det starka argument emot att använda någon form av prisreglering för att hantera marknadsmisslyckandena. Huvud- alternativet bör istället vara att skapa mer välfungerande markna- der. 
 Patienterna på tandvårdsmarknaden är inaktiva och saknar information om förhållandena på marknaden. Mer aktiva och med- vetna patienter är en stor potential för en bättre fungerande mark- nad. Därför behövs det åtgärder för att förbättra patienternas kunskaper om tandvårdsmarknaden. Det kan räcka om en minori- tet av patienternas är aktiva, förutsatt att deras rörlighet utövar ett tillräckligt tryck på vårdgivarna. 
 Ett nytt tandvårdsstöd 
 Utredningen bedömer att cirka 60 procent av den vuxna befolk- ningen regelbundet besöker tandvården i förebyggande syfte. För att ge det statliga tandvårdsstödet en mer hälsobefrämjande inrikt- ning prioriteras den förebyggande tandvården genom utredningens förslag till grundstöd. 
 De förebyggande insatserna är särskilt viktiga bland de yngre åldersgrupperna. De investeringar som görs i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården måste tillvaratas på bästa sätt. Unga vuxna med en generellt sett relativt god tandhälsa kan uppfatta sig ha ett litet tandvårdsbehov och många avstår från regelbundna tandvårds- besök, bl.a. av ekonomiska skäl. Besöksfrekvensen bland de yngre åldersgrupperna är lägre än genomsnittet. Den negativa trenden i besöksfrekvensen är oroande. 
 Det nya tandvårdsstödet skall, genom grundstödet, göra det möjligt för alla att få regelbundna undersökningar och viss före- byggande vård utan hinder av kostnaden. Stödet skall vara generellt och ge möjlighet till vård ungefär var 18:e månad till ett pris för patienten av cirka 200 kronor. Syftet är att patienterna skall bli 
 20 
  
 SOU 2006:27 
  
 Sammanfattning 
  
 motiverade att bibehålla och utveckla en god tandhälsa. På så sätt kan behovet av reparativ tandvård och protetik minimeras. 
 Den förstärkta subventionen i grundstödet kommer även att komma abonnemangstandvården till del. Förslagets utformning kommer enligt utredningens bedömning att utgöra en god grund för en fortsatt utveckling av abonnemangstandvården. 
 Effekten av grundstödet beräknas bli att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tandvården för före- byggande insatser ökar, från dagens cirka 60 procent till cirka 85 procent. Ökningen omfattar cirka 1,7 miljoner personer, varav cirka 0,5 miljoner är sådana som idag inte alls besöker tandvården och cirka 1,2 miljoner sådana som idag endast besöker tandvården för annan tandvård än förebyggande, t.ex. akuttandvård. Ökningen bedöms ske till allra största del i åldersgruppen  
 20–49 
  år. 
  
 1 
  
 Utredningen föreslår att åtgärden inom grundstödet benämns tandhälsobesök. Utredningen föreslår fem punkter som skall ingå i tandhälsobesöket. Utredningen anser att tandhygienisterna bör få en mer framträdande roll än idag, när det gäller undersökningar och förebyggande tandvård bland vuxna. 
 Utredningen föreslår ett fast subventionsbelopp om 500 kronor som medför att patientens pris för tandhälsobesöket blir cirka 200 kronor om man besöker tandvården var 18:e månad. 
 För att patientens pris skall upprätthållas på den angivna nivån, cirka 200 kronor vid 18 månaders intervall, lämnar utredningen två alternativa förslag. Alternativ 1 innebär att den fria prissättningen bibehålls, vilket förutsätter att åtgärder för att förbättra konkur- rensen genomförs. Alternativ 2 innebär att villkoret för att vård- givaren skall få ersättning från det statliga tandvårdsstödet är att vårdgivaren följer ett reglerat pris. Utredningen anser att alternativ 1 är att föredra. 
 Utredningen föreslår ett antal åtgärder för att förbättra konkur- rensen och göra patienterna mer aktiva och medvetna. Åtgärderna är principförslag som skall detaljutformas i det fortsatta arbetet. Förslagen omfattar en skärpt och förtydligad skyldighet för vård- givare att lämna uppgifter om pris och behandling. Uppgifterna föreslås ligga till grund för en utvecklad prisjämförelsetjänst på Konsumentverkets webbplats. Förutsättningarna för att inrätta en rådgivningsbyrå för patienter, en slags Konsumenternas tand- vårdsbyrå, avses diskuteras med företrädare för privata och 
  
 1  
 De enkätundersökningar som görs använder olika indelning av åldersintervall. Beroende på vilken källa utredningen grundar sig på blir skärningen  
 20–44 
  år eller  
 20–49 
  år. 
 21 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2006:27 
  
 offentliga vårdgivare. Vidare föreslås en informationskampanj i samband med införandet av grundstödet samt skärpta krav på upp- gifter som lämnas från vårdgivaren till patienten i samband med behandling. 
 Utredningen föreslår ett utvecklat  
 IT-stöd 
  för att ge förutsätt- ningar för administration av grundstödet samt i framtiden hela det nya tandvårdsstödet. Vidare skall  
 IT-stödet 
  ge underlag för att följa tandvårdskonsumtion och tandhälsa på individnivå. Utredningen föreslår att det nya tandvårdsstödet följs upp och utvärderas genom ett fortlöpande uppföljningsarbete, t.ex. genom årliga rapporter, samt genom en tydligt definierad kontrollstation efter tre år. 
 Utredningen föreslår att subventionen beräknas enligt följande. Utgångspunkten är att besök sker var 18:e månad. Hänsyn måste dock tas till de individuella variationerna. För att möjliggöra detta beräknas subventionen i artondelar. Subventionens värde kan inte ackumuleras till mer än motsvarande arton månaders värde och kan inte nyttjas oftare än var 12:e månad. Första gången som subven- tionen nyttjas utgår hela subventionsbeloppet. 
 Utredningen föreslår att ersättningen inom grundstödet betalas ut av Försäkringskassan till vårdgivaren i efterhand. Utredningen kommer att fortsatt utreda frågan om införandet av värdebevis, tandvårdskort eller liknande för patienten. 
 Kostnadsberäkningar 
 Utredningens kostnadsberäkningar av grundstödet uppgår till en årlig statlig bruttokostnad på 1,4 miljarder kronor på dagens nivå och 1,9 miljarder kronor vid beräknad ökning. Den årliga netto- kostnaden är cirka 1,7 miljarder kronor vid beräknad ökning. Mål- gruppen för grundstödet uppgår till cirka 6,7 miljoner personer. Patientens pris skall vara cirka 200 kronor. Priset för tandhälsobesöket har beräknats till 700 kronor. Det fasta subventionsbeloppet blir därmed 500 kronor. 
 22 
 1 Inledning 
  
 1.1 
  
 Uppdraget 
  
 Enligt regeringens beslut den 1 december 2005 har en utredning tillsatts med uppdrag att lägga fram förslag om ett nytt tandvårds- stöd för vuxna, som skall gälla från och med det år man fyller 20. Stödet skall vara utformat så att det främjar både förebyggande insatser och ger ett tillfredsställande skydd mot höga kostnader. Stödet skall bestå av ett grundstöd som täcker större delen av kost- naden för det grundläggande behovet av undersökning och före- byggande åtgärder samt ett skydd mot höga kostnader som innebär att en viss andel av behandlingskostnader, som överstiger ett visst karensbelopp, ersätts genom tandvårdsstödet. Utredningen skall också överväga ett skydd mot extremt höga kostnader. Vidare skall utredningen genomföra en översyn av de regler som gäller om åter- krav av tandvårdsersättning vid omgörning av fast och avtagbar protetik. Det nya tandvårdsstödet bör så långt som möjligt konstrueras så att kostnaderna för staten och patienterna kan för- utses. 
 Utredningen, som arbetar under benämningen  
 Tandvårdsutred- ningen,  
 skall inledningsvis inrikta sig på att utforma ett förslag till ett grundläggande ekonomiskt stöd för alla vuxna från 20 år och uppåt. Stödet bör vara tillräckligt högt för att de som behöver undersöka sin tandhälsa med ungefär 18 månaders mellanrum skall kunna göra detta samt få viss förebyggande vård utförd mot en patientkostnad, som när stödet införs, är i nivå med dagens genom- snittliga kostnad för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården. Utredningen skall överväga om det finns skäl att konstruera det ekonomiska stödet på ett sådant sätt att det går att förhindra en urholkning på grund av kostnadsutvecklingen. Utredningen skall överväga lämplig utformning av grundstödet och presentera flera alternativa lösningar. Samtliga alternativ skall vara kostnadsberäk- nade och förslagens administrativa konsekvenser skall belysas. 
 23 
  
 Inledning 
  
 SOU 2006:27 
  
 En utgångspunkt för utredningen skall vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte får försvåra för de vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. 
 Det nya tandvårdsstödet skall analyseras i förhållande till det befintliga tandvårdsstödet för personer som är 65 år och äldre. För- slag till nivåer av karensbelopp för denna grupp kan presenteras efter det att utredningen redovisat förslaget till grundläggande konstruktion av stödet samt nivåerna för åldersgruppen  
 20–64 
  år. Utredningen skall även analysera hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till vad som gäller för de personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder. 
 Utredningen skall senast den 1 mars 2006 redovisa den första delen av uppdraget, den gällande ett grundläggande ekonomiskt stöd till undersökning och förebyggande åtgärder. Redovisningen skall innehålla förslag till utformning av grundstödet, kostnads- beräkningar och förslag till ersättningsnivåer. 
 Förslag till konstruktion av ett nytt tandvårdsstöd, inklusive ett skydd mot höga kostnader, skall redovisas senast den 30 juni 2006. Denna redovisning skall bl.a. innehålla förslag till de författnings- ändringar som krävs för att införa grundstödet. Övriga delar av uppdraget skall redovisas senast den 1 december 2006. 
  
 1.2 
  
 Utredningens arbetssätt 
  
 Till särskild utredare förordnades den 5 december 2005 general- direktören för Försäkringskassan Myers. Den 15 december 2005 förordnades som huvudsekreterare kanslirådet vid Finansdepartementet Schneider. Som utrednings- sekreterare förordnades den 15 december 2005 försäkrings- ansvarige Garza, Försäkringskassan, den 1 januari 2006 eko- nomen Simpson, Socialdepartementet, stabsjuristen Watson, Försäkringskassan och ekonomen Mcgrath, LO samt den 15 februari 2006 ekonomen Wilson, Finansdepartementet. 
 Som sakkunniga i utredningen förordnades den 22 december 2005 departementssekreteraren Molina, Socialdeparte- mentet, rättssakkunniga Hill, Socialdepartementet, departementssekreteraren Kirby, Finansdepartementet 
 24 
  
 SOU 2006:27 
  
 Inledning 
  
 och departementssekreteraren Davis, Finansdeparte- mentet. Som experter i utredningen förordnades den 22 december 2005 övertandläkaren Young, Socialstyrelsen, övertand- läkaren Watkins, Försäkringskassan och utvecklingschefen Silva, Folktandvården i Kalmar län samt den 31 januari 2006 universitetslektorn Lloyd, Högskolan i Kristianstad. Utredningen har under arbetet med delbetänkandet haft fem sammanträden med gruppen av sakkunniga och experter. Utredningens assistent är Smith. 
 Utredningen har knutit till sig en referensgrupp bestående av representanter för Dentallaboratoriernas Riksförening, Svenska tandsköterskeförbundet, Sveriges Folktandvårdsförening, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges Privattandläkarförening, Sveri- ges Tandhygienistförening, Tandteknikerförbundet och Tjänste- tandläkarna. Under arbetet med delbetänkandet har referens- gruppen haft två möten. Utredningen har genomfört samråd med Socialstyrelsen, Försäkringskassan, Konkurrensverket och Konsu- mentverket. Utredningen har också träffat representanter för Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO). 
 25 
 2 Bakgrund 
 I detta kapitel beskrivs hur dagens tandvårdsstöd har växt fram och är utformat. Här ges också en redogörelse för myndigheternas roll inom tandvårdsområdet. I kapitlet ges även en kort beskrivning av de totala tandvårdskostnaderna. 
  
 2.1 
  
 Det allmänna tandvårdsstödets framväxt 
  
 I Sverige infördes år 1974 en allmän tandvårdsförsäkring med syftet att göra tandvården ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Målet för försäkringen var att skapa lika möjligheter för alla vuxna att få en god tandvård till en överkomlig avgift. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. Arvodet för de angivna åtgärderna reglerades av en statligt angiven tandvårdstaxa. Utöver införandet av den allmänna tandvårdsförsäkringen omfattade 1974 års tandvårdsreform en utbyggnad av folktandvården, där landstingen fick ett lagfäst ansvar för barn- och ungdomstandvård och specialisttandvård. 
 Under 1980- och  
 1990-talen 
  var tandvårdsstödet föremål för ett flertal utredningar och förslag. År 1994 överlämnade den dåvarande regeringen en proposition till riksdagen med riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för tandvården till vuxna. Det innebar att vuxna skulle få ersättning för sin tandvård enligt två parallella system, dels ett med premietandvård, dels ett med tandvård enligt åtgärdstaxa.  
  
 1  
  
 Riktlinjerna godkändes av riksdagen, men efter kritik från bl.a. lag- rådet upphävde riksdagen det beslutet. Regeringen återkom 1996 med ett förslag till lagreglering av premietandvård men återkallade förslaget eftersom det inte hade tillräckligt stöd i riksdagen.  
  
 2 
  
 År 1997 tillsatte den dåvarande regeringen en utredning som skulle utreda möjligheterna dels att ge tandvårdsförsäkringen en 
  
 1 
  
 prop. 1993/94:221. 
  
 2 
  
 prop. 1995/96:119. 
  
 27 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2006:27 
  
 mer tandhälsoinriktad utformning, dels att införa ett bättre eko- nomiskt stöd till vuxna som har särskilda tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder. I direktiven till utredningen betonade regeringen att det nya stödet skulle ha en tydlig folk- hälsoprofil och vara utformat så att det stimulerade till ett ökat ansvarstagande från patienternas sida för sin tandhälsa. Avsikten var att på sikt minska tandvårdsbehovet och därmed även kost- naderna för patienterna och samhället. Utredningen föreslog att den statliga regleringen av tandvårdstaxan skulle avskaffas och ersättas med system med försäkringsersättning i form av fasta krontalsbelopp för respektive åtgärd. 
  
 3 
  
 Tandvårdsstödet sågs över senast i utredningen Tandvårds- översyn 2000. 
  
 4  
  
 Utredningen hade i uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet som trädde ikraft 1999. De förslag utredningen lämnade i ett delbetänkande 
  
 5  
  
 låg till grund för införandet av högkostnadsskyddet för äldre, den s.k. 65+ reformen. 
  
 2.2 
  
 Dagens tandvårdsstöd 
  
 Tandvården och tandvårdsstödet är reglerade i en mängd författ- ningar. Det statliga tandvårdsstödet regleras i lagen (1962:381) om allmän försäkring och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. I tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338) regleras hur tandvården skall utföras samt vad som omfattas av landstingens ansvar för tandvården. För yrkesutövare inom tandvården finns regler om behörighet och legitimation i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Utöver detta har Försäkringskassan och Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och rekommendationer inom tandvårds- området. 
  
 2.2.1 
  
 Tandvårdslagen 
  
 I tandvårdslagen definieras målet för och kraven på tandvården. Målet är god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Detta gäller oavsett om vården ges av folktandvården 
  
 3 
  
 Ds 1997:16, SOU 1998:2. 
  
 4 
  
 SOU 2002:53. 
  
 5 
  
 SOU 2001:36. 
  
 28 
  
 SOU 2006:27 
  
 Bakgrund 
  
 eller en privat vårdgivare. De krav som lagstiftaren, enligt tand- vårdslagen, ställer på tandvården är följande. Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på god tandvård. Detta innebär att det skall läggas särskild vikt vid förebyggande åtgärder, att den skall vara tillgänglig och av god kvalitet. En god tandvård innebär också att vårdgivaren tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, att vården bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att vården främjar goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vårdgivaren skall, så långt som möjligt, utforma och genomföra vården och behandlingen i samråd med patienten. Vårdgivaren skall upplysa patienten om patientens tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Innan vårdgivaren börjar en behandlingsperiod skall patienten upplysas om vad behandlingen kan komma att kosta. 
  
 6 
  
 I förarbetena till tandvårdslagen förtydligade regeringen målen för tandvården. 
  
 7  
  
 Med god tandvård menas att vården skall ha den diagnostiska och odontologiskt tekniska kvalitet som behövs. Den skall också vara anpassad till den enskilde patientens särskilda för- utsättningar. Detta gäller både de materiella och personella kvali- teterna. I begreppet ligger också ett krav på att patienten blir undersökt och behandlad i rimlig tid. Eftersom en stor del av dagens vårdbehov uppkommer genom att tidigare behandlingar måste upprepas, t.ex. gamla fyllningar som måste göras om ansåg regeringen att en satsning på förebyggande åtgärder var den enda framkomliga vägen för bättre tandhälsa. 
 Skäligt pris enligt 4 § tandvårdslagen 
 När den fria prissättningen av tandvården infördes 1999 ändrades 4 § tandvårdslagen. I denna bestämmelse regleras vårdgivarens rätt att ta ut ersättning för undersökning och tandbehandling. Ersätt- ningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfatt- ning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Innan vård- givaren påbörjar en undersökning eller viss behandling skall vård- givaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Om det behövs en följd av behandlingar skall vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. 
  
 6 
  
 prop. 1984/85:79 s. 1, samt 3 och 4 § tandvårdslagen (1985:125). 
  
 7 
  
 prop. 1984/85:79 s. 19 ff. 
  
 29 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2006:27 
  
 Av förarbetena 
  
 8  
  
 framgår att bestämmelsen utformats för att ge skydd för patienten mot att vårdgivaren begär ett oskäligt högt pris för behandlingen. Lagtexten är formulerad för att knyta an till vad som gäller enligt 36 § första stycket konsumenttjänstlagen (1985:716) för situationer som gäller när vårdgivaren och patienten inte har avtalat något pris. Inom tandvården gäller kravet att priset skall vara skäligt, oavsett om vårdgivaren och patienten har avtalat ett pris eller inte för behandlingen. Det är vårdgivaren som har bevisbördan för att visa att priset är skäligt. Patienten behöver alltså inte visa att priset är oskäligt. Vid bedömningen av om det pris som vårdgivaren begär är skäligt eller inte är utgångspunkten, liksom i konsumenttjänstlagen, tjänstens art, omfattning och ut- förande, alltså beskaffenheten av näringsidkarens prestation eller den del av prestationen som det begärda priset avser. Omständig- heter i övrigt som kan påverka priset är exempelvis om åtgärderna krävt särskild kompetens, att vårdgivaren är specialist på den behandling som utförts eller att tjänsten krävt arbete på övertid. 
  
 2.2.2 
  
 Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 
  
 De som arbetar inom tandvården omfattas, liksom övrig hälso- och sjukvårdspersonal, av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. De skall utföra sitt arbete i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De skall ge patienten sakkunnig och omsorgsfull tandvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt. Patienterna skall få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behand- ling som finns. 
  
 2.2.3 
  
 Landstingens ansvar 
  
 Landstingen ansvarar för tandvårdsstödet till äldre och funktions- hindrade som har ett stort omsorgsbehov, till personer som behö- ver tandvård som led i sjukdomsbehandling och till personer som behöver viss oralkirurgi. Landstingen ansvarar också för den 
  
 8  
 prop. 1997/98:112 avsnitt 11.2. 
 30 
  
 SOU 2006:27 
  
 Bakgrund 
  
 avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Detta regleras i tand- vårdslagen och tandvårdsförordningen. 
 I landstingens ansvar ingår bland annat att erbjuda uppsökande vård till äldre och funktionshindrade personer, som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hemsjukvård. Denna vård omfattar bl.a. en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell rådgivning. Om en patient behöver nödvändiga behand- lingsinsatser betalar patienten samma avgift som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården, dvs. som mest 900 kronor under en  
 12-månadersperiod. 
  
 Avgiftsbegränsningen på högst 900 kronor gäller också för personer som har behov av särskilda behandlingsinsatser som är ett led i sjukdomsbehandling under en begränsad tid och för oral- kirurgi som kräver sjukhusresurser. 
  
 2.2.4 
  
 Det statliga tandvårdsstödet 
  
 Det statliga tandvårdsstödet är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Det finns även ett visst stöd för protetiska åtgärder. Tandvårdsersättningen regleras i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 
 Stödet för bastandvården innebär att Försäkringskassan lämnar tandvårdsersättning för åtgärder som hänförs till bastandvård. Med bastandvård avses främst grundläggande undersökning samt enklare förebyggande och reparativ behandling av befintliga tänder. Ersättningen betalas ut med fasta krontalsbelopp per åtgärd och kallas grundbelopp. För personer som är mellan 30 och 64 år ersätter inte tandvårdsstödet kostnaden för undersökningen. 
  
 9 
  
 Det finns ett generellt högkostnadsskydd för protetik och tand- reglering. Ersättning från det statliga tandvårdsstödet lämnas bara med den del av grundbeloppen som överstiger ett karensbelopp på 3 500 kr per behandlingsomgång. 
  
 10 
  
 För personer som är 65 år och äldre finns sedan den 1 juli 2002 ett särskilt högkostnadsskydd, som innebär att Försäkringskassan betalar ut tandvårdsersättning för hela kostnaden för protetiska åtgärder, som överstiger ett karensbelopp på 7 700 kr. Bastandvård, implantatstödd protetik bakom andra premolaren, gjutmetaller och 
  
 9 
  
 8 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 
  
 10 
  
 12 § förordningen om tandvårdstaxa. 
  
 31 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2006:27 
  
 andra ädelmetaller är undantagna från detta högkostnadsskydd. 
  
 11  
  
 Den 1 januari 2004 infördes en bestämmelse i högkostnadsskyddet för personer som är 65 år och äldre, som innebär att ersättning lämnas med högst ett belopp som vid tidpunkten då Försäkrings- kassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs. 
  
 12  
  
 Om vårdgivaren anser att det finns skäl att ta ut ett högre pris kan vårdgivaren ta ut det av patienten. 
  
 13  
  
 För att säkerställa att ersättning inte betalas ut för behandlingar som inte är odontologiskt och utseendemässigt motiverade förhandsprövas behandlingsförslagen av Försäkringskassan. 
  
 14 
  
 När det gäller titankomponenter utgår en ersättning på 2 900 kr vid enstegsbehandling och 3 200 kr vid tvåstegsbehandling. Tanken är att beloppet skall motsvara kostnaden för det implantatsystem som kan användas i flertalet fall. När patienten får en dyrare behandling betalas merkostnaden av patienten. Mot bakgrund av den utveckling som skett på marknaden för implantatsystem sedan bestämmelserna om högkostnadsskydd för personer som är 65 år eller äldre infördes den 1 juli 2002 har regeringen gett Försäkrings- kassan i uppdrag att se över ersättningsnivåerna i förordningen om tandvårdstaxa för titankomponenter vid tandvård som omfattas av hög- kostnadsskyddet. Uppdraget skall redovisas senast den 30 april 2006. 
 I det statliga tandvårdsstödet finns även ett särskilt stöd för personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tand- vård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder. De får ersättning från det statliga tandvårdsstödet med dubbla grund- belopp för all bastandvård som är nödvändig på grund av sjuk- domen eller funktionshindret. För dessa personer finns inget karensbelopp inom ramen för det generella högkostnadsskyddet för protetik och tandreglering. 
  
 15 
  
 11 
  
 13 a § förordningen om tandvårdstaxa. 
  
 12 
  
 4 § förordningen om tandvårdstaxa. 
  
 13 
  
 Se Regeringsrättens dom den 16 november 2005 i mål nr  
  
 7281-04. 
  
 14 
  
 17 § förordningen om tandvårdstaxa, prop. 2001/02:51. 
  
 15 
  
 9 § förordningen om tandvårdstaxa. 
  
 32 
  
 SOU 2006:27 
  
 Bakgrund 
  
 Administration 
 Försäkringskassan betalar ut tandvårdsersättning i efterhand till vårdgivarna. Det underlag som ligger till grund för utbetalning är en tandvårdsräkning från vårdgivaren. Vårdgivaren kan skicka in ett antal tandvårdsräkningar som omfattar flera patienter, s.k. sam- lingsräkning. En tandvårdsräkning kan skickas in upp till två år efter utförd behandling. Försäkringskassan skall betala ut ersätt- ningen inom 30 dagar från det att räkningen kom in till myndig- heten. 
  
 16 
  
 Vårdgivaren kan välja att skicka sina tandvårdsräkningar till För- säkringskassan manuellt eller elektroniskt. Cirka 40 procent av räkningarna lämnas elektroniskt. På de räkningar som kommer in manuellt genomför Försäkringskassan ingen systematisk kontroll. När en tandvårdsräkning kommer in elektroniskt hanteras den i Försäkringskassans  
 IT-stöd 
  för tandvårdsstödet, där vissa automa- tiska kontroller görs för att säkerställa att de ersättningsgrundande åtgärderna är förenliga med varandra. 
 För vård som är förhandsprövad kontrollerar Försäkringskassan att den vård som vårdgivaren begär ersättning för stämmer överens med den beviljade vården vid förhandsprövningen. Detta görs i samband med att vårdgivaren begär ersättning från Försäkrings- kassan, dvs. innan ersättningen betalas ut. 
 Försäkringskassan betalar också ut ersättning för vård som utförts i ett annat  
 EU/EES-land. 
  När en enskild person begär ersättning för vård enligt  
 EU-fördraget 
  kontrollerar Försäkrings- kassan om den utförda vården skulle varit ersättningsberättigad om den utförts i Sverige. Om så är fallet beräknar Försäkringskassan hur stor ersättningen skulle ha varit och beviljar ersättning till den enskilde. Personen kan behöva styrka att den utförda behandlingen skulle ha varit ersättningsberättigad i Sverige, vilket kan göras med journalanteckningar och röntgenbilder. Kostnaden för behand- lingen skall styrkas med faktura eller kvitto. 
  
 16  
 5 § Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1998:35) för verkställigheten av förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 
 33 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2006:27 
  
 2.2.5 
  
 Nödvändig tandvård 
  
 Enligt 6 § förordningen om tandvårdstaxa lämnas bara tandvårds- ersättning för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtag- bart resultat. Vad som kan anses omfattas av begreppet nödvändig tandvård enligt denna paragraf definierar alltså vilken tandvård som skall ersättas av det statliga tandvårdsstödet. Om patienten önskar ytterligare eller annorlunda behandling än vad som kan anses nöd- vändigt enligt denna bestämmelse får patienten själv bekosta denna behandling, i de delar som överstiger vad kostnaden för som kan anses vara nödvändig tandvård. 
 Det är svårt att definiera vilken tandvård som är nödvändig enligt 6 §. Svårigheterna beror på att det inom tandvården oftast finns flera möjliga behandlingsalternativ för samma typ av besvär. De olika behandlingsalternativen kan alla vara förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet, men alla är ändå inte nödvändiga enligt 6 §. De olika behandlingsalternativen kan skilja kraftigt i kostnad. Vårdgivaren skall i första hand erbjuda patienten sådan behandling som kan anses nödvändig. 
 För att säkerställa att den tandvård som ersätts av det statliga tandvårdsstödet är nödvändig enligt 6 § förhandsprövas vissa behandlingsförslag av Försäkringskassan. Bestämmelserna om för- handsprövning 
  
 17  
  
 har bland annat som syfte att förhindra att patienten och det statliga tandvårdsstödet belastas med kostnader för vård eller behandling som inte är nödvändig enligt 6 §. 
  
 18  
  
 Ett annat sätt att säkerställa att ersättning endast betalas ut för nödvändig tandvård är att definiera och reglera vad som omfattas av begreppet nödvändig tandvård. Försäkringskassan har utfärdat ett allmänt råd om dentala implantat, som är grundat på en kunskapsöversikt från Socialstyrelsen, som just definierar nödvändig tandvård när det gäller implantatbehandling. 
  
 19  
  
 Utöver detta saknas normerande dokument som anger vad som kan anses vara nödvändig tandvård enligt 6 § tandvårdstaxan. 
 Inom den tandvård som landstingen ansvarar för gäller en annan nivå för begreppet nödvändig tandvård än den som gäller inom det statliga tandvårdsstödet. Enligt 8 a § tandvårdslagen skall lands- tinget svara för att de patienter som omfattas av landstingets upp- 
  
 17 
  
 17 och 18 §§ förordningen om tandvårdstaxa. 
  
 18 
  
 prop. 2001/02:51. 
  
 19 
  
 Riksförsäkringsverkets allmänna råd (RAR 2001:5) om tandvårdsförsäkringen. 
  
 34 
  
 SOU 2006:27 
  
 Bakgrund 
  
 sökande verksamhet skall erbjudas nödvändig tandvård. När lands- tinget skall ta ställning till vad som är nödvändig tandvård skall bedömningen utgå från patientens allmäntillstånd. 
  
 20  
  
 Med nöd- vändig tandvård menas i detta fall sådan tandvård som i det enskilda fallet påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala. Vid val mellan behandlingar som bedöms ge ett godtagbart resultat ingår den mest kostnadseffektiva behandlingen i nödvändig tandvård. I begreppet nödvändig tandvård inom landstingen ingår inte behandling med fastsittande protetik bakom kindtänderna. Om patientens allmän- tillstånd inte medger någon mer omfattande behandling skall vård- givaren i stället rikta in sig på att motverka smärta och obehag genom att hålla patienten fri från sjukliga förändringar i munnen. 
  
 21 
  
 2.2.6 
  
 Abonnemangstandvård 
  
 Abonnemangstandvård innebär att vårdgivaren erbjuder tandvård till en i förväg fastställd årlig avgift i syfte att främja en bättre tand- hälsa och minska patientens tandvårdskostnader över tid. Detta system finns inom många landsting och kallas för abonnemangs- tandvård, kontraktstandvård, avtalstandvård eller frisktandvård. Generellt kan säga att systemet är uppbyggt så att patienterna placeras i riskgrupper beroende på tandhälsa och vårdbehov och betalar en årlig avgift för sin tandvård. Avgiften varierar beroende på vilken riskgrupp patienten tillhör. Ett avtal om abonnemangs- tandvård innebär alltid att patienten får all bastandvård under en period av två år till en bestämd kostnad. 
  
 22  
  
 Vad som ingår i abonne- manget skiljer sig mellan olika vårdgivare. På en del håll ingår bara bastandvård medan andra även har inkluderat protetik. 
 Abonnemangstandvården kan sägas bestå av två delar. Den ena är den odontologiska delen som syftar till att främja tandhälsa på individ- och gruppnivå genom att premiera regelbundna undersök- ningar och förebyggande åtgärder. Den andra är den ekonomiska delen som syftar till att långsiktigt minska tandvårdskostnaderna för individ och samhälle. 
 I dag ersätter Försäkringskassan vårdgivare för abonnemangs- tandvård med 200 kr per patient och år. 
  
 23  
  
 Utöver ersättningen från 
  
 20 
  
 8 § tandvårdsförordningen (1998:1338). 
  
 21 
  
 9 § tandvårdsförordningen. 
  
 22 
  
 10 § förordningen om tandvårdstaxa. 
  
 23 
  
 10 § förordningen om tandvårdstaxa. 
  
 35 
 Bakgrund SOU 2006:27 
 det statliga tandvårdsstödet kan vårdgivaren ta ut ett pris av patienten. 
  
 2.2.7 
  
 Tandvård inom EU 
  
 Den som omfattas av den svenska tandvårdsförsäkringen kan med stöd av  
 EG-fördraget 
  söka tandvård inom EU/EES och i efterhand få ersättning för sina kostnader. Det finns även en möjlighet för den enskilde att med stöd av förordningen 1408/71 om samordning av de sociala trygghetssystemen ansöka om förhandstillstånd till tandvård inom EU/EES.  
  
 24 
  
 Om en enskild reser till ett annat land i syfte att få vård betraktas vården som planerad. Vården kan då förutses till omfattning och innehåll. Planerad tandvård kan gälla allt från t.ex. enklare under- sökningar i förebyggande syfte till olika typer av protetikbehand- lingar. Även tandvård som ges på sjukhus räknas in här. 
 Enligt förordningen 1408/71 finns en möjlighet att hos För- säkringskassan ansöka om förhandstillstånd till tandvård i annat  
 EU/EES-land. 
  Om Försäkringskassan beviljar en sådan ansökan innebär det att den försäkrade får rätt till sökt tandvård på samma ekonomiska villkor som andra försäkrade i det aktuella vårdlandet. Patienten får då betala de avgifter som gäller i det land där vården ges. Resterande vårdkostnad regleras i efterhand mellan behöriga myndigheter i Sverige och det aktuella vårdlandet. I dessa fall beta- lar alltså Försäkringskassan inte ut någon ersättning till patienten. En förutsättning som måste vara uppfylld för att Försäkringskassan skall kunna bevilja förhandstillstånd är att vården inte kan ges inom normal väntetid i Sverige. Eftersom väntetiderna inom tandvården i Sverige är förhållandevis normala är möjligheterna att få förhands- tillstånd ytterst begränsade vilket leder till att det görs relativt få ansökningar om förhandstillstånd till tandvård inom EU/EES. 
  
 EG-domstolen 
  har funnit att medicinska behandlingar – vilket även inbegriper tandvård – omfattas av tillämpningsområdet för artikel 50 i  
 EG-fördraget. 
  
 25 
  
 Den fria rörligheten av tjänster omfat- tar alltså både rätten att tillhandahålla och att få tandvård. Det vanligaste sättet för en person att få ersättning för kostnader för 
  
 24 
  
 Rådets förordning 1408/71 (EEG) av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen – Europeiska Gemenskapernas Tidning (EGT) L149, 5.7.1971; konsoliderad utgåva – EGT nr L 28, 30.1.1.1997. 
  
 25 
  
 Se mål  
  
 C-158/96, 
  Kohll och RÅ 2004 ref. 41. 
 36 
  
 SOU 2006:27 
  
 Bakgrund 
  
 tandvård som han eller hon fått i annat  
 EU/EES-land, 
  är att efter det att vården är utförd, ansöka om ersättning hos Försäkrings- kassan. Ett tandvårdsbesök inom EU/EES ger rätt till samma ersättning som skulle ha betalats ut om tandvården hade utförts i Sverige, dvs. ersättningen motsvarar vad som betalas ut enligt den svenska tandvårdsförsäkringen. Den ersättning som Försäkrings- kassan betalar ut gäller i de flesta fall bastandvård, dvs. under- sökning, förebyggande tandvård, de vanligaste behandlingarna som lagning av hål, tanduttagning och rotbehandlingar samt akut- tandvård. 
  
 2.3 
  
 Myndigheternas roll 
  
 2.3.1 
  
 Socialstyrelsen 
  
 Socialstyrelsen är nationell expert- och tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården, där tandvården ingår. I myndighetens uppdrag in- går bland annat att ange normer genom att publicera tillämpnings- föreskrifter och allmänna råd utifrån gällande lagstiftning. Social- styrelsen stödjer vidare kvalitetsutvecklingen i vården och följer upp och utvärderar reformer och lagstiftning. I arbetsuppgifterna ingår också att stödja kunskapsutvecklingen och att ge underlag till metodutveckling samt att utöva tillsyn. 
 Tillsynsarbetet innebär stöd och granskning och syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker. I tillsynen ingår inte att ta ställning i frågor som rör kostnader för tandvård. Däremot har Socialstyrelsen att ta ställning i frågor som bl.a. gäller utförandet av tandvård och om vårdpersonalen därvid följer de författningar som reglerar detta. Genom tillsynen skall Socialstyrelsen arbeta för att vårdgivarna och vårdpersonalen ger alla patienter vård av rätt kvalitet och med hög patientsäkerhet. 
 I sitt arbete med att ange normer, stödja kvalitetsutvecklingen samt följa upp och utvärdera reformer och lagstiftning utfärdar Socialstyrelsen tre kategorier av dokument: regler och rekom- mendationer, andra ställningstaganden samt kunskap och informa- tion. 
 Till kategorin regler och rekommendationer räknas de dokument som innebär normering, dvs. föreskrifter och allmänna råd, samt andra former av regelgivning och rekommendationer som avses påverka huvudmäns och enskildas handlande. De senare är formellt 
 37 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2006:27 
  
 sett inte tvingande. Till kategorin andra ställningstaganden räknas dokument som innehåller beslut i enskilda ärenden eller andra former av ställningstaganden eller redovisningar av Socialstyrelsens åsikter och förslag i olika frågor. 
 Inom kategorin kunskap och information finns fakta, statistik och andra uppgifter som samlas in, bearbetas och analyseras av Social- styrelsen. Dokumenten innehåller inga rekommendationer eller förslag till åtgärder, men kan ge underlag till föreskrifter, rekom- mendationer eller andra ställningstaganden. Exempel på sådana dokument är kunskapsöversikter och meddelandeblad. När det gäller normering av innehållet i den tandvård som utförs finns en kunskapsöversikt och ett meddelandeblad från Socialstyrelsen. 
  
 26 
  
 Socialstyrelsen har enligt regeringens beslut inrättat ett kunskapscenter för dentala material, KDM. KDM:s uppgift är att ge information, utbildning, konsultation, och handledning inom området dentala material. Kunskapen som samlas in är vetenskap- ligt baserad och granskad vilket säkerställer informations- materialets kvalitet. 
 Socialstyrelsen har också regeringens uppdrag att fortlöpande ta fram underlag för bedömningen av tandvårdens behov av tand- läkare och tandhygienister. Uppdraget bedrivs av Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsavdelning inom det nationella planerings- stödet, NPS. 
  
 2.3.2 
  
 Försäkringskassan 
  
 Försäkringskassan är central förvaltningsmyndighet för socialför- säkringen och skall utreda och fatta beslut i ärenden som rör socialförsäkringen. Försäkringskassan ansvarar även för kunskaps- uppbyggnad inom verksamhetsområdet. Vidare skall myndigheten stödja forskning inom socialförsäkringsområdet. 
 Försäkringskassan administrerar de försäkringar och bidrag som ingår i socialförsäkringen, däribland tandvårdsersättning enligt förordningen om tandvårdstaxa. Detta innebär att man utreder, beslutar och betalar ut ersättningar inom det statliga tandvårds- stödet. På Försäkringskassan finns försäkringstandläkare som har till uppgift att granska underlag från vårdgivare inom tandvården 
  
 26  
 Indikationer för dentala implantat Kunskapsöversikt från Socialstyrelsen, samt Vägledning för landstingens särskilda tandvårdsstöd enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning samt samverkan mellan kommuner och landsting Socialstyrelsens meddelandeblad mars 2004. 
 38 
  
 SOU 2006:27 
  
 Bakgrund 
  
 och ge råd i odontologiska frågor. Försäkringskassans beslut om utbetalning av tandvårdsersättning kan överklagas till länsrätten. 
 Försäkringskassan ansvarar vidare för att informera medborgarna om det statliga tandvårdsstödet, exempelvis hur prissättningen inom tandvården fungerar och hur en enskild skall gå till väga om man är missnöjd med vårdgivarens bemötande eller behandling. På myndighetens webbplats finns information om tandvårdspriser i olika län. 
 Försäkringskassan får meddela de föreskrifter som behövs för verkställigheten av förordningen om tandvårdstaxa. Dessa är bindande och kan exempelvis gälla beräkningen av ersättningen och vilka behandlingsförslag som skall förhandsprövas. Försäkrings- kassan kan också ta fram allmänna råd. De allmänna råden är inte bindande, utan är generella rekommendationer om tillämpningen av en bestämmelse och anger hur man bör handla i ett visst avse- ende. Inom tandvårdsområdet har Försäkringskassan utfärdat ett allmänt råd, som bl.a. avser dentala implantat. Försäkringskassan kan också ta fram rättsliga ställningstaganden. Dessa görs i prin- cipiella frågor när det saknas svar i en rättsfråga eller när rättsläget är oklart. 
  
 2.3.3 
  
 Konsumentverket 
  
 Konsumentverket har till uppgift att ta tillvara konsumenternas intressen. Konsumentverket arbetar med konsumentfrågor av skift- ande slag, som reklam och avtalsvillkor, konsumentinformation, hushållsekonomi, varors och tjänsters säkerhet, kvalitet och miljöpåverkan. Konsumentverket utbildar också kommunernas konsumentvägledare och bevakar konsumenternas intressen inom EU. De övergripande målen för Konsumentverkets arbete är att stärka konsumenternas ställning och inflytande på marknaden. 
 Konsumentverket har till uppgift att se till att företagen följer de regler som gäller på konsumentområdet och att konsumenternas rättigheter respekteras. Konsumentverket arbetar förebyggande för god marknadsföringssed, skäliga avtalsvillkor och säkra produkter samt ingriper mot överträdelser från företagens sida. De rättsliga möjligheter som Konsumentverket har är förbud att använda viss marknadsföring, oskäliga avtalsvillkor eller sälja en farlig vara. Verket kan också ålägga företag att lämna viktig information om marknadsföringen till konsumenten. Konsumentverket kan även 
 39 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2006:27 
  
 besluta om återkallelse eller säljförbud av en vara. Om ett förbud eller åläggande från Konsumentverket inte följs kan företaget tvingas betala ett vite. 
 Konsumentverket kan utfärda föreskrifter och allmänna råd efter förhandlingar med näringslivet. De är komplement till lagarna på området och ger vägledning för företagen. Konsumentverket ut- färdar riktlinjer bland annat för företags marknadsföring och produkters utformning. 
 Konsumentverket har i en rapport lämnat förslag till hur patientens ställning på tandvårdsmarknaden kan stärkas. 
  
 27 
  
 2.3.4 
  
 Konkurrensverket 
  
 Konkurrensverket är central myndighet för konkurrensfrågor. Myndigheten arbetar för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna. Konkurrens- verket skall aktivt hindra skadliga konkurrensbegränsningar, sär- skilt inom områden med fåtalsdominans och svag konkurrens. Konkurrensverket skall också bidra till en effektiv konkurrens i både privat och offentlig sektor genom att ge förslag på regel- ändringar och andra åtgärder för att undanröja existerande hinder. Verket skall främja ett konkurrensinriktat synsätt samt i övrigt ge marknadens aktörer vägledning och spelregler för en effektiv kon- kurrens. 
 Konkurrensverket har yttrat sig om konkurrensen på tand- vårdsmarknaden samt lämnat förslag på hur konkurrenssituationen på tandvårdsmarknaden skulle kunna förbättras. 
  
 28 
  
 2.3.5 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Beredningen skall sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och 
  
 27 
  
 Konsumentverket (2003). 
  
 28 
  
 Konkurrensverket (2004). 
  
 40 
  
 SOU 2006:27 
  
 Bakgrund 
  
 lättfattligt sätt samt sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig den kunskap som vunnits. Beredningen skall ut- värdera hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts. 
 SBU har publicerat ett antal rapporter som gäller tandvård. 
  
 29 
  
 2.4 
  
 Tandvårdens totala kostnader 
  
 Tandvårdens totala kostnader kan delas upp tre huvudgrupper: patientavgifter, landstingens kostnader och det statliga tand- vårdstödet. Den totala kostnaden för tandvården har ökat med 37 procent mellan åren 1999 och 2003 och uppgick år 2003 till 18 655 miljoner kronor. Patienterna stod år 2003 för cirka 61 pro- cent av den totala finansieringen, landstingen för cirka 24 procent och staten för cirka 15 procent. 
 I begreppet patientavgifter ryms den avgift som patienten själv betalar till vårdgivaren. Denna summa är en uppskattning då det saknas samlad statistik i denna fråga. I landstingets nettokostnad ryms landstingets kostnad för den avgiftsfria barn- och ungdoms- tandvården, viss specialisttandvård, kostnad för tandvårdsstödet till särskilda grupper, kostnad för tandvård till personer som behöver tandvård som led i sjukdomsbehandling och till personer som behöver viss oralkirurgi, samt vissa kostnader för vuxentandvården. Statens kostnad för tandvård är främst ersättning enligt förord- ningen om tandvårdstaxa. 
 De totala kostnaderna inom tandvårdsområdet framgår av tabell 1, som är hämtad ur budgetpropositionen för 2006. 
  
 29  
 Att förebygga karies (2002), Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behandling (2004), Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv (2004), Tidig belastning av dentala implantat (2004). 
 41 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2006:27 
  
 Tabell 1 
  
 mnkr, löpande priser 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 2003 
  
 Patientavgifter 
  
 8 130 
  
 9 056 
  
 9 862 
  
 10 424 
  
 11 354 
  
 varav 
  
 offentlig tandvård 
  
 2 388 
  
 2 198 
  
 2 036 
  
 2 160 
  
 2 407 
  
 privat tandvård 
  
 5 742 
  
 6 858 
  
 7 826 
  
 8 264 
  
 8 947 
  
 Patientavgifter som andel av totala kost- 
  
 59,9 % 
  
 61,8 % 
  
 63,3 % 
  
 62,8 % 
  
 60,9 % 
  
 nader 
  
 Landstingens nettokostnader 
  
 3 282 
  
 3 411 
  
 3 471 
  
 4 257 
  
 4 354 
  
 Landstingens investeringsutgifter 
  
 186 
  
 151 
  
 147 
  
 153 
  
 136 
  
 Det statliga tandvårdsstödet 
  
 1 426 
  
 1 462 
  
 1 515 
  
 1 604 
  
 2 607 
  
 Statsbidrag till landstingen för särskilt 
  
 405 
  
 405 
  
 405 
  
 0 
  
 0 
  
 tandvårdsstöd 
  
 Administrationskostnader 
  
 151 
  
 163 
  
 168 
  
 169 
  
 204 
  
 Summa 
  
 13 580 
  
 14 648 
  
 15 568 
  
 16 607 
  
 18 655 
  
 Årlig förändring av de totala kostnaderna 
  
 +6,1 % 
  
 +7,9 % 
  
 +6,3 % 
  
 +6,7 % 
  
 +12,3 % 
  
 42 
  
 3 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 I detta kapitel redogörs för uppgifter om tandvårdskonsumtion och tandhälsa historiskt och i dagsläget. Inledningsvis beskrivs vilken statistik som finns tillgänglig och vilka slutsatser man kan dra från dessa uppgifter om besöksfrekvensen till tandvården och vilken tandvård som utförs. Kapitlet avslutas med en redogörelse för tandhälsan, en kort beskrivning av barn- och ungdomstandvården samt tillgången på yrkesutövare inom tandvården. 
  
 3.1 
  
 Tandvårdskonsumtion 
  
 Enligt utredningsdirektiven skall det nya tandvårdsstödet genom det s.k. grundstödet uppmuntra till förebyggande insatser. Det ekonomiska stödet skall vara tillräckligt högt för att patienter som behöver undersöka sin tandhälsa ungefär var 18:e månad skall kunna göra detta samt få viss förebyggande vård utförd mot en patientkostnad som vid stödets införande är i nivå med dagens genomsnittliga kostnad för ett besök i den öppna hälso- och sjuk- vården. 
  
 3.1.1 
  
 Bristande information om tandvårdskonsumtionen 
  
 I dagsläget finns det ingen heltäckande statistik över hur många som besöker tandvården var 18:e månad för någon slags före- byggande behandling. Försäkringskassan har viss statistik om den tandvård som utgör underlag för utbetalning av tandvårdsersätt- ningen till vårdgivarna. Statistiken ger information om tandvårds- konsumtion på individnivå för cirka 40 procent av den tandvård som ersätts från det statliga tandvårdsstödet. Ersättningen utgår för vissa fördefinierade åtgärder med olika fastställda belopp, som kan variera med hänsyn tagen till patientens ålder. När vårdgivaren 
 43 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 SOU 2006:27 
  
 begär ersättning från Försäkringskassan skickar vårdgivaren in en tandvårdsräkning. Om tandvårdsräkningen skickas in elektroniskt registreras uppgifter om utförd vård per automatik. Om vårdgiva- ren skickar in tandvårdsräkningen manuellt registreras bara det begärda beloppet. Vilken vård som är utförd registreras inte. Ungefär 40 procent av räkningarna skickas elektroniskt (år 2005). 
 I flera landsting finns statistiskt underlag om hur tandvårds- konsumtionen ser ut inom folktandvårdens område. Folktand- vården står i genomsnitt för ungefär 40 procent 
  
 1  
  
 av vuxentand- vården i riket, resten utförs inom privattandvården. Även om dessa uppgifter inte är heltäckande ger de god information om den vård som folktandvårdens patienter fått, med förbehåll för de patienter som både besöker folktandvården och privattandvården. 
 Regeringen har uppdragit åt Socialstyrelsen och Försäkrings- kassan att utveckla statistiken inom tandvården. Uppdraget skall slutredovisas senast den 30 juni 2006. 
  
 3.1.2 
  
 Hur många besöker tandvården var 18:e månad? 
  
 Det finns uppgifter om hur tandvårdskonsumtionen ser ut i den vuxna befolkningen i sin helhet genom olika enkätundersökningar. Enkäterna fångar exempelvis upp frågeställningar om hur många som besöker tandvården, hur individerna skattar sin tandhälsa och vilka orsaker det finns för att inte besöka tandvården även om man upplever sig ha behov av det. Däremot saknas uppgifter från enkät- undersökningar som beskriver hur många som går till tandvården i förebyggande syfte. 
 Någon direkt fråga om hur många som besöker tandvården under en  
 18-månadersperiod 
  har inte funnits med i enkätundersök- ningarna. I Folkhälsoinstitutets nationella folkhälsoenkät för år 2004 ställs frågan om hur många som besökt tandvården för mindre än ett år sedan samt för mellan ett och två år sedan. Enligt denna enkät besökte år 2004 cirka 68 procent av den vuxna befolkningen tand- vården inom ett år och ytterligare 19 procent gjorde det för mellan ett och två år sedan. Vid ett antagande om att besöken fördelar sig jämnt över tiden innebär detta att cirka 78 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården under en  
 18-månadersperiod. 
  
 2 
  
 1 
  
 Uppgiften baseras på hur stor andel folktandvården utgör av tandvårdsräkningarna som kommer in till Försäkringskassan. 
  
 2 
  
 68 % + (19 % / 2)  78 %. Även Försäkringskassans statistik visar en besöksfrekvens på 
  
 78 
  
 procent under en  
  
 18-månadersperiod, 
  se kapitel 6. 
 44 
  
 SOU 2006:27 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 Tabell 2 Andel av befolkningen  
 21-84 
  år som svarar när de senast var hos tandläkare eller tandhygienist, år 2004, procent 
  
 Period 
  
 Andel 
  
 Andel besök inom en  
 12-månadersperiod 
  
 68 
  
 Andel besök inom en  
 12–24-månadersperiod 
  
 19 
  
 Uppskattning av andel besök inom en  
 18-månadersperiod 
  
 78 
  
 Källa: Folkhälsoinstitutet, Nationella folkhälsoenkäten 2004 samt egna beräkningar. 
  
 3.1.3 
  
 Avtagande besökstrend till tandvården 
  
 En annan stor enkätstudie som beskriver hur många som besöker tandvården är Statistiska Centralbyråns (SCB) undersökning om folkets levnadsförhållanden (ULF).  
 ULF-undersökningarna 
  redo- visar uppgifter om tandvårdsbesöken över en längre tid med start år 1980. I  
 ULF-studien 
  frågas det enbart efter hur många som besöker tandvården under en  
 12-månadersperiod. 
  Sett över tiden har andelen av befolkningen som besöker tandvården ökat med 8,5 procentenheter mellan år 1980 och år 2004 (tabell 3). Besöksfrekvensen ökade successivt under  
 1980-talet 
  och låg sedan relativt stabilt kring 72 procent under  
 1990-talet. 
  Efter år 1999 har besöksfrekvensen däremot minskat med cirka 6 procentenheter fram till år 2004. 
 Tabell 3 Andel av befolkningen i olika åldersgrupper som besökt tandvården under en  
 12-månadersperiod 
  samt förändring över tiden, procent, procentenheter 
  
 1980–81 
  
 1984–85 
  
 1990–91 
  
 1994–95 
  
 1998–99 
  
 2000–01 
  
 2004 
  
 1980–1999 
  
 1999–2004 
  
 1980–2004 
  
 16–19 
  år 
  
 77,6 
  
 85,3 
  
 84,6 
  
 87,9 
  
 87,1 
  
 83,3 
  
 79,4 
  
 9,5 
  
 Welch 
  
 1,8 
  
 20-24 
  år 
  
 64,2 
  
 66,7 
  
 65,1 
  
 64,3 
  
 63,7 
  
 56,4 
  
 53,4 
  
 -0,5 
  
 -10,3 
  
 -10,8 
  
 25–34 
  år 
  
 64,9 
  
 73,3 
  
 69,1 
  
 65,5 
  
 61,9 
  
 55,9 
  
 52,6 
  
 -3,0 
  
 -9,3 
  
 -12,3 
  
 35–44 
  år 
  
 68,7 
  
 78,2 
  
 78,8 
  
 76,1 
  
 71,2 
  
 65,4 
  
 61,1 
  
 2,5 
  
 -10,1 
  
 -7,6 
  
 45–54 
  år 
  
 65,3 
  
 75,1 
  
 79,6 
  
 81,5 
  
 81,7 
  
 77,7 
  
 74,6 
  
 16,4 
  
 -7,1 
  
 9,3 
  
 55–64 
  år 
  
 54,2 
  
 63,8 
  
 75,3 
  
 78,7 
  
 82,3 
  
 81,4 
  
 76,7 
  
 28,1 
  
 -5,6 
  
 22,5 
  
 65–74 
  år 
  
 36,3 
  
 48,7 
  
 64,9 
  
 67,6 
  
 75,7 
  
 73,2 
  
 75,2 
  
 39,4 
  
 -0,5 
  
 38,9 
  
 Spence 
  år 
  
 25,8 
  
 34,1 
  
 49,1 
  
 50,9 
  
 61,7 
  
 61,2 
  
 64,0 
  
 35,9 
  
 2,3 
  
 38,2 
  
 Samtliga 
  
 58,5 
  
 67,4 
  
 71,9 
  
 72,2 
  
 73,0 
  
 69,2 
  
 67,0 
  
 14,5 
  
 -6,0 
  
 8,5 
  
 16–84 
  år 
  
 Källa: SCB,  
 ULF-undersökningarna. 
  
 45 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 SOU 2006:27 
  
 Generellt sett har besöksfrekvensen ökat under perioden 1980– 2004 för personer som är 45 år och äldre medan utvecklingen varit negativ för personer i åldrarna  
 20–44 
  år. Utvecklingen har varit sär- skilt negativ sedan år 1999. Mellan år 1999 och 2004 har andelen som besöker tandvården i åldersgruppen  
 20–44 
  år minskat med cirka 10 procentenheter. Man kan se ett stort fall i besökfrekvensen mellan gruppen  
 16–19 
  åringar, som omfattas av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, och gruppen  
 20–24 
  åringar. Denna skillnad har ökat över tiden. Mellan åren 1999 och 2004 har andelen som besöker tandvården minskat för alla åldersgrupper utom för den allra äldsta. 
  
 Diagram 1 
  
 Andel av befolkningen i olika åldersgrupper som besöker 
  
 tandvården under 12 månader, år 2004, procent 
  
 90 
  
 80 
  
 70 
  
 60 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 16–19 
  år 
  
 20-24 
  år 
  
 25–34 
  år 
  
 35–44 
  år 
  
 45–54 
  år 
  
 55–64 
  år 
  
 65–74 
  år 
  
 Hebertår 
  
 Åldersgrupp 
  
 Samtliga 2004 
  
 Källa: SCB,  
 ULF-undersökningen. 
  
 Enligt  
 ULF-undersökningen 
  är besöksfrekvensen särskilt låg för ensamstående kvinnor med barn, för personer med arbetarbak- grund och för personer med utländsk bakgrund. Dessa grupper har alla en besöksfrekvens som understiger genomsnittet med cirka 7 procentenheter år 2004. 
 46 
  
 SOU 2006:27 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 3.1.4 
  
 Ekonomiska skäl för att inte besöka tandvården 
  
 Enligt den nationella folkhälsoenkäten för år 2005 uppger 20 pro- cent av den vuxna befolkningen att de avstår från att besöka tandvården trots att de anser sig ha behov av tandvård. Huvuddelen av dessa personer, cirka 70 procent, uppger ekonomiska skäl som orsak till att inte besöka tandvården. 
 Andelen som upplever sig haft behov men som inte sökt tand- vård är särskilt stor för personer upp till 44 års ålder. Det är också denna grupp vars besöksfrekvens minskat mest. Av dessa har cirka 25 procent inte besökt tandvården trots behov (diagram 2). Socio- ekonomiskt svaga grupper är överrepresenterade bland dem som inte går till tandvården trots att de har behov. 
 Diagram 2 Andel av befolkningen som haft tandvårdsbehov men inte besökt tandvården under en  
 12-månadersperiod, 
  år 2005 
  
 30 
  
 25 
  
 20 
  
 Procent 
  
 15 
  
 10 
  
 5 
  
 0 
  
 16-29 
  
 30-44 
  
 45-64 
  
 65-84 
  
 16-84 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Källa: Statens folkhälsoinstitut, Nationella folkhälsoenkäten. 
  
 47 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 SOU 2006:27 
  
 3.1.5 
  
 Hur många besöker tandvården i förebyggande syfte? 
  
 Enligt olika enkätundersökningar besöker som tidigare nämnts 68 procent av den vuxna befolkningen tandvården under en 12- månadersperiod. Enligt utredningens uppskattning är besöks- andelen under en  
 18-månadersperiod 
  78 procent. Alla patienter besöker dock inte tandvården i förebyggande syfte. 
 Enligt uppgifter från folktandvården i tre landsting 
  
 3  
  
 genomgår cirka 80 procent av deras patienter en undersökning med viss före- byggande vård under en  
 18-månadersperiod. 
  Motsvarande siffra för en  
 12-månadersperiod 
  är cirka 75 procent. Uppgifterna från dessa tre landsting utgör cirka 7 procent av den samlade tandvården, mätt som andel av den tandvårdsersättning som Försäkringskassan betalar ut till vårdgivarna. 
 Statistik från Försäkringskassan visar att cirka 80 procent av patienterna, som redovisas i Försäkringskassans  
 IT-stöd, 
  genomgår en undersökning och viss förebyggande behandling under en 18- månadersperiod. 
  
 4  
  
 Denna statistik omfattar knappt 40 procent av all tandvård som ersätts av det statliga tandvårdsstödet och består till drygt 60 procent av uppgifter från folktandvården och till knappt 40 procent av uppgifter från privattandvården. 
 Det statistiska underlaget utgör knappt hälften av den tandvård som omfattas av det statliga tandvårdsstödet. Resultaten från de olika källorna ger en samstämmig bild. Utifrån detta drar utred- ningen slutsatsen att cirka 20 procent av patienterna som besöker tandvården inte gör det i förebyggande syfte. Mot bakgrund av uppgifter från enkätundersökningar om att 78 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården under en  
 18-månaders- 
  period, är utredningens slutsats att cirka 60 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården i förebyggande syfte under en period av 18 månader. 
  
 5  
  
 Motsvarande siffra för en  
 12-månaders- 
  period är cirka 50 procent. 
  
 3 
  
 Landstinget i Kalmar län, Region Skåne, Landstinget Dalarna. 
  
 4 
  
 De åtgärder som tagits ut från Försäkringskassans  
  
 IT-stöd 
  är åtgärd 11 och 12 samt åtgärd 
  
 22 
  
 och 24, vilket motsvarar det underlag som finns från folktandvården i de olika landstingen. 
  
 5 
  
 80 procent av 78 procent. 
  
 48 
  
 SOU 2006:27 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 Tabell 4 Andel av befolkningen som besöker tandvården i förebyggande syfte, år 2004, procent 
  
 12 månaders- 
  
 18 månaders- 
  
 period 
  
 period 
  
 Andel av befolkningen som besökte tandvården år 2004 
  
 68 
  
 78 
  
 (FHI, enkät) 
  
 Andel av dessa som genomgick en undersökning eller 
  
 Ca 70 
  
 Ca 80 
  
 förebyggande behandling (registerdata)* 
  
 Andel av befolkningen som besökte tandvården i före- 
  
 Ca 50 
  
 Ca 60 
  
 byggande syfte, skattning 
  
 *Baserat på uppgifter från Region Skåne, Landstinget Dalarna och Landstinget i Kalmar län samt Försäkringskassan. 
  
 3.1.6 
  
 Summering 
  
 Utifrån befintlig statistik drar utredningen slutsatsen att cirka 60 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården i före- byggande syfte under en  
 18-månadersperiod. 
  
 Den vikande besöksfrekvensen till tandvården sedan 1999 är oroande. Särskilt bekymmersam är den negativa utvecklingen i åldersgruppen  
 20–44 
  år. En av fem personer i folkhälsoenkäten uppger att de inte besökt tandvården trots att de anser sig ha haft behov av det. Majoriteten av dessa, 70 procent, anger ekonomiska skäl som orsak till att inte besöka tandvården. 
  
 3.2 
  
 Tandhälsa bland vuxna 
  
 Tandhälsa, varmed avses hälsotillståndet i munhålan, är ett komplext helhetsbegrepp som omfattar både individens egen bedömning av hälsotillståndet i munnen och professionens bedöm- ning. Enligt en konsensuskonferens angående oral hälsa 
  
 6  
  
 genom- förd av Odontologiska institutionen i Jönköping och Sveriges tandläkarförbund 2002, kan oral hälsa definieras som en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt väl- befinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner, satta i relation till individens förutsättningar, samt frånvaro av oral sjuk- 
  
 6  
 I detta betänkande används begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa. 
 49 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 SOU 2006:27 
  
 dom. Med individens förutsättningar avses ålder, omgivnings- faktorer, funktionshinder, kronisk sjukdom etc. Ju sämre dessa förutsättningar är, desto större ansvar för professionen. 
 Tandhälsan är beroende av ett flertal faktorer som inte är direkt korrelerade till sjukdomsorsaker, utan också till socioekonomiska förhållanden. Tandstatus visar effekter av perioder med tandohälsa. En tand som t.ex. skadats av karies och fått en fyllning har således en kvarstående skada som kan spegla förhållanden som ligger långt tillbaka i tiden. Stigande ålder innebär därför epidemiologiska problem när det gäller val av variabler och tolkningen av resultat från undersökningar av vuxenpopulationer. 
 Det finns ingen samstämmighet om vilka mått eller index som är lämpliga att använda för att följa och beskriva tandhälsan. Det finns heller ingen samlad information på riksnivå. 
 Epidemiologiska studier från några landsting 
  
 7  
  
 visar att den svenska vuxna befolkningen grovt kan delas upp i olika generatio- ner utifrån tandhälsa och ofta uttryckt i antal restaureringar. I gruppen  
 20–39 
  år dominerar individer med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala för- hållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorinnehållande preparat, såväl för egenvård och för munskölj- ning i skolan som vid tandvårdsbesök (fluorgenerationen). I jämförelse har gruppen  
 40–59 
  år i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyllningar, mer kron- och broprotetik och rot- behandlingar samt något sämre parodontala förhållanden (fyll- ningsgenerationen). Ovanstående blir än mer uttalat i gruppen 60– 79 år, i vilken dessutom den största andelen med såväl konventio- nell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (prote- tikgenerationen). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtagbara protetiska ersättningar. Tandhälsan hos dessa är ofta ned- satt på grund av sjukdom, svaghet eller funktionshinder. Inom Landstinget Dalarna, där man följt tandhälsoutvecklingen under lång tid, konstaterades 1998 att tandhälsan uppvisade mycket stora förbättringar sedan år 1983. 
 Av de löpande undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF) som utförs av SCB framgår viss information om den upplevda tandhälsan bland den vuxna befolkningen. Den senaste redovisade  
 ULF-undersökningen 
  angående tandhälsa genomfördes 1996/97. 
  
 7  
 Region Skåne, Landstinget Dalarna, Landstinget i Kalmar län. 
 50 
  
 SOU 2006:27 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 En ny undersökning genomfördes 2004/05, resultatet från denna undersökning är dock inte färdigbearbetat ännu. 
 Som mått på tandhälsa används i  
 ULF-undersökningen 
  avsaknad av egna tänder (tandlöshet), förekomst av enbart egna tänder, ned- satt tuggförmåga samt förekomst av tandprotes och tandimplantat (fastskruvad protes). Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat med nästan två tredjedelar från 17,4 till 6,4 pro- cent i befolkningen i åldersgruppen  
 25–84 
  år sedan början av 1980- talet. Särskilt märkbar är minskningen i åldersgruppen  
 45–64 
  år, där andelen tandlösa gått ner från 18 procent till 3 procent bland kvin- norna och från 14 procent till 2 procent bland männen. Också i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen tand- lösa med nästan en halvering i åldrarna  
 75–84 
  år. De socio- ekonomiska skillnaderna har också blivit mindre. 
 Folkhälsoinstitutets enkätundersökningar från 2004 och 2005 inne- höll bl.a. frågor om tandhälsa. Enligt undersökningarna upplevde drygt 10 procent av den vuxna befolkningen att de hade mycket eller ganska dålig tandhälsa. 
 Summering 
 Det är svårt att beskriva tandhälsans utveckling bland vuxna. De undersökningar som finns visar att andelen som saknar egna tänder i åldern  
 25–84 
  år har minskat kraftigt. Tandvårdsbehovet skiljer sig mellan olika generationer. Även om det fortfarande finns unga personer med allvarliga tandhälsoproblem gäller generellt att den yngre generationen, som har växt upp med tillgång till olika fluor- preparat, har färre lagade tänder och därmed en bättre tandhälsa. Även om epidemiologiska data är otillräckliga kan också sägas att tandhälsoförbättringen även omfattar den vuxna befolkningen. Vårdbehoven har därigenom förskjutits upp i åldrarna. 
  
 3.3 
  
 Barn- och ungdomstandvården 
  
 Folktandvården skall svara för regelbunden och fullständig tand- vård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller 19. 
  
 8  
  
 Denna vård är avgiftsfri för individen. Landstinget får dock ta ut avgift, om patienten på begäran ges en vård som inte är nödvändig 
  
 8  
 7 § tandvårdslagen. 
 51 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 SOU 2006:27 
  
 för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och ut- seendemässigt godtagbart resultat. 
  
 9  
  
 Landstingens totala netto- kostnad för barn- och ungdomstandvården uppskattas till 2,5 miljarder kronor för år 2004. I denna summa ingår inte kostna- den för specialisttandvård för barn och ungdomar, exempelvis tandreglering. 
  
 10 
  
 Eftersom behoven av tandvård är individuella tillämpar alla landsting någon form av riskgruppering när det gäller hur ofta barn och ungdomar kallas till tandvården. Vårdgivaren bedömer indivi- dens tandhälsa och grupperar sedan individen i olika riskgrupper. De som bedöms friska och utan risk för tandsjukdom läggs på intervall mellan 18 och 24 månader. För de som bedöms ligga i riskgrupper tillämpas individuella undersöknings- och behand- lingsintervall. 
  
 11 
  
 Socialstyrelsen har sedan 1985 följt utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar genom att ställa samman uppgifter från landstingen. Uppgifterna om  
 19-åringarna 
  är särskilt intressanta eftersom denna åldersgrupp representerar slutet på folktandvårdens organiserade vård för ungdomar och är det sista året tandvården är avgiftsfri för individen. Ett mått som används för att mäta tand- hälsan är andelen individer kariesfria approximalt, vilket kan för- klaras som fria från kariesangrepp på kontaktytorna 
  
 12  
  
 mellan tänderna. De approximala kariesskadorna är de som framförallt ger upphov till ett framtida vårdbehov genom att många fyllningar behöver revideras på grund av sekundärkaries eller fyllnings- frakturer. Andelen individer kariesfria approximalt har ökat med drygt 22 procentenheter mellan åren 1985 och 2002. År 2002 var cirka 60 procent av de undersökta  
 19-åringarna 
  kariesfria approxi- malt. Även andelen individer med många approximala tandskador har minskat. Det har skett en liten ökning av andelen  
 19-åringar 
  som är kariesfria approximalt mellan åren 2000 och 2004. 
  
 13 
  
 Enligt Socialstyrelsens lägesrapport antyder statistiken från de senaste åren att det finns en tendens till avmattning när det gäller förbättringen av tandhälsan hos 12- och  
 19-åringar. 
  Socialstyrelsen slår dock fast att någon klar försämring av tandhälsan på riksnivå 
  
 9 
  
 15 a § tandvårdslagen. 
  
 10 
  
 uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 11 
  
 uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 12 
  
 Kontaktytan är den yta på tandkronan som är vänd mot tanden framför eller bakom i tandbågen. 
  
 13 
  
 prop. 2005/06:1 utgiftsområde 9 s. 42. 
  
 52 
  
 SOU 2006:27 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 inte kunnat fastslås. Socialstyrelsen konstaterar också att det inte finns någon större skillnad i tandhälsan mellan flickor och pojkar. 
  
 14  
  
 För några landsting har Socialstyrelsen fått uppgifter om tand- hälsan i olika områden. Av dessa uppgifter framgår att tandhälsan är klart sämre i områden med hög andel av socioekonomiskt svaga grupper, bl.a. låg utbildning, hög arbetslöshet och utländsk bak- grund. För dessa grupper sker en förstärkning av de förebyggande insatserna, inte enbart de individbaserade förebyggande åtgärderna 
 utan ofta också generella åtgärder, t.ex. fluorsköljningar. 
  
 15 
  
 3.4 
  
 Tillgång till yrkesutövare 
  
 Arbetsmarknaden inom tandvårdsområdet är delad i privat och offentlig tandvård. Knappt hälften av tandläkarna utan specialist- bevis och tandhygienisterna i landet är sysselsatta inom den privata sektorn. Fördelningen mellan offentlig och privat tandvård skiljer sig dock mycket mellan olika län. Exempelvis har Stockholms och Västerbottens län en lika hög tandläkartäthet, men fördelningen mellan offentlig och privat tandvård skiljer sig mycket mellan de två länen. 
 Antalet verksamma tandläkare och tandhygienister sammantaget har ökat under perioden  
 1995–2003. 
  De senaste årens utökning av antalet utbildningsplatser för tandhygienister har medfört att anta- let tandhygienister inom tandvården under perioden  
 1995–2003 
  ökat med nära 900 personer (cirka 44 procent). En reducerad utbildningsvolym, migration och pensionsavgångar har lett till att antalet tandläkare inom tandvården minskat med drygt 350 perso- ner (knappt 5 procent). Antalet tandläkare per tandhygienist var 1995 drygt 3,7 medan relationen 2003 var knappt 2,5. 
  
 16 
  
 År 1995 fanns 9 638 verksamma tandläkare och tandhygienister varav 7 619 (cirka 79 procent) var tandläkare. År 2003 fanns det 10 170 verksamma tandläkare och tandhygienister varav 7 262 (cirka 71 procent) var tandläkare. 
  
 14 
  
 Socialstyrelsen (2003). 
  
 15 
  
 prop. 2005/06:1 utgiftsområde 9 s. 42. 
  
 16 
  
 Socialstyrelsen (2006). 
  
 53 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 SOU 2006:27 
  
 3.4.1 
  
 Framtida tillgång 
  
 Socialstyrelsens prognos över framtida tillgång av tandläkare och tandhygienister tyder på att antalet tandläkare kommer att minska. Enligt prognosen kommer det år 2010 att finnas cirka 6 000 tandläkare mot dagens cirka 7 000. Samma prognos visar att antalet tandhygienister kommer att öka. År 2010 kommer det enligt prognosen att finnas cirka 4 000 tandhygienister mot dagens cirka 3 000. Den framtida tillgången på specialisttandläkare är svår att prognostisera då antalet är mycket lågt. 
 Tandhygienister 
 Socialstyrelsen bedömer att arbetsmarknaden för tandhygienister är i balans. Yrkesgruppen har under de senaste åren haft en sjunkande arbetslöshet och en ökande etableringsgrad på arbetsmarknaden, vilket indikerar att efterfrågan på tandhygienister har ökat. Sam- tidigt pekar SCB:s arbetskraftsbarometer på att tillgången på nyut- examinerade tandhygienister är god. Yrkesgruppen har en låg medianålder, vilket gör att tillväxten av antalet tandhygienister kommer att fortsätta på liknande sätt som tidigare år. Tand- hygienister har under de senaste åren övertagit vissa av de före- byggande tandvårdsuppgifter som tidigare utfördes av tandläkare. En sådan fortsatt utveckling kan komma att resultera i att efter- frågan på tandhygienister fortsätter att öka. 
 Regeringen har givit Socialstyrelsen i uppdrag att utreda förut- sättningarna för en försöksverksamhet som innebär att legitime- rade tandhygienister får genomgå en utbildning som syftar till att ge dem en utvidgad kompetens med inriktning mot ingrepp i tandens hårdvävnader till följd av karies. Uppdraget skall redovisas senast den 15 december 2006. 
 Tandläkare 
 Socialstyrelsen bedömer att arbetsmarknaden för tandläkare är i obalans eftersom efterfrågan är större än tillgången. Social- styrelsens statistik, SCB:s arbetskraftsbarometer och enkäterna till landsting och privattandläkarföreningar pekar på en situation där efterfrågan är större än tillgången. Samtidigt har den negativa migration av tandläkare som fanns under  
 1990-talet 
  avstannat och 
 54 
  
 SOU 2006:27 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandhälsa 
  
 2003 års siffror över etablering på arbetsmarknaden ett år efter examen har stigit till samma nivå som för övriga undersökta personalgrupper. Det är, mot bakgrund av den omstrukturering som skett av personalresurserna inom tandvården, troligt att efter- frågan på tandläkare inte kommer att öka i allt för stor utsträck- ning. Trots detta bidrar en hög medelålder inom yrkeskåren och en tidigare kraftig minskning av utbildningsvolymen till att tillgången på tandläkare kommer att minska kraftigt till 2020, samtidigt som efterfrågan bedöms vara konstant eller svagt tilltagande. Social- styrelsens enkät till folktandvården visar att ett par landsting, regi- oner aktivt rekryterar tandläkare utomlands för att möta efter- frågan. Socialstyrelsen menar dock att det knappast är troligt att Sverige genom rekrytering skall kunna locka tillräckligt med tand- läkare under en längre tidsperiod. 
 Den utbyggnad av tandläkarutbildningen som aviserades i budgetpropositionen för 2006 med 20 platser 2006 och ytterligare 10 platser 2007 ger enligt Socialstyrelsens prognos ett tillskott med cirka 220 tandläkare till tandvården fram till 2020. Socialstyrelsen anser att tillskottet är för litet för att säkra en långsiktig tillgång av tandläkare och förordar därför en fortsatt utvidgning av tandläkar- utbildningen vid svenska universitet. 
  
 17 
  
 17  
 Socialstyrelsen (2006). 
 55