Till statsrådet och chefen för socialdepartementet 
 Genom regeringsbeslut den 28 september 2000 bemyndigades statsrådet Reeves att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. 
 Den 17 november 2000 förordnades undertecknad, styrelse- ordföranden vid Sparbanken Nord Holloway, som särskild utredare. Som sekreterare förordnades tandvårdschefen i Norrbottens läns landsting, numera medicinalrådet Williams, Socialstyrelsen och anställdes redaktören Williams, Ungdomsstyrelsen. Att biträda sekretariatet anställdes som expert förre tandvårdsdirektören i Stockholms läns landsting Wagner. 
 En grupp av sakkunniga förordnades den 17 januari 2001 att ingå i utredningen. Den har bestått av avdelningschefen Smith, Riksförsäkringsverket, kanslirådet Gomez, Utbildningsdepartementet, departementssekreteraren Carlson, Socialdepartementet, medicinalrådet Schneider, Socialstyrelsen och utredaren Rogers, Landstingsförbundet. 
 Den 4 april 2001 överlämnades delbetänkandet  
 Bättre tandvårds- försäkring för äldre  
 (SOU 2001:36). Jag överlämnar härmed slut- betänkandet  
 Tandvården till 2010  
 (SOU 2002:53). Jag ansvarar ensam för utredningens förslag och andra ställningstaganden. De sakkunniga har medverkat med sin expertis inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utredningsarbetets gång. 
 Utredningsarbetet är härmed slutfört. 
 Stockholm i juni 2002 
 Holloway 
 / Williams 
 Williams 
 Wagner 
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 11 
  
 Summary 
  
 .......................................................................... 
  
 27 
  
 Författningsförslag ............................................................. 
  
 43 
  
 1 
  
 Förslag till lag om ändring i lag (1998:1656) om 
  
 patientnämndsverksamhet ...............................................m.m 
  
 43 
  
 2 
  
 Förslag ........till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 
  
 44 
  
 1 
  
 Bakgrund................................................................... 
  
 47 
  
 1.1 
  
 Den .....................................allmänna tandvårdsförsäkringen 
  
 47 
  
 1.2 
  
 Det reformerade ...........................................tandvårdsstödet 
  
 49 
  
 1.2.1 ...................................................... 
  
 Landstingens ansvar 
  
 49 
  
 1.2.2 ............................ 
  
 Tandvårdsstödet inom försäkringen 
  
 50 
  
 1.2.3 ................................................. 
  
 Abonnemangstandvård 
  
 51 
  
 1.3 
  
 Utvecklingen ...................................efter tandvårdsreformen 
  
 51 
  
 1.3.1 ................................................... 
  
 Kostnadsutvecklingen 
  
 53 
  
 1.3.2 ................................................. 
  
 Tandhälsans utveckling 
  
 53 
  
 1.4 
  
 Utredningen .....................................Tandvårdsöversyn 2000 
  
 54 
  
 1.4.1 ..............................Stödet till särskilda patientgrupper 
  
 55 
  
 1.5 
  
 Bättre .................................................tandvårdsstöd för äldre 
  
 56 
  
 1.5.1 .........Tandvårdsutredningens synpunkter och förslag 
  
 56 
  
 1.5.2 ......................................................... 
  
 Remissinstanserna 
  
 57 
  
 1.5.3 ........................... 
  
 Regeringens proposition 2001/02:51 
  
 58 
  
 1.5.4 ............................................ 
  
 Riksdagsmotioner år 2001 
  
 60 
  
 1.6 
  
 Personal ..............................................- och utbildningsfrågor 
  
 61 
  
 1.6.1 Kompetensfördelning och utbildningsbehov i 
  
 ...................................................... 
  
 framtidens tandvård 
  
 61 
  
 1.6.2 ...................................... 
  
 Nuvarande tandvårdspersonal 
  
 62 
  
 5 
 Innehåll SOU 2002:53 
  
 2 
  
 Utvecklingslinjer......................................................... 
  
 65 
  
 2.1 
  
 Befolkningsutveckling enligt SCB:s prognoser ..................... 
  
 65 
  
 2.1.1 Sveriges befolkning  
 2000–2050 
  enligt SCB:s 
  
 reviderade befolkningsprognos ................................... 
  
 65 
  
 2.1.2 Ökad folkmängd i de största tätorterna ..................... 
  
 68 
  
 2.1.3 
  
 Ungdomsgrupperna ..................................................... 
  
 70 
  
 2.1.4 
  
 Migrationen .................................................................. 
  
 71 
  
 2.1.5 EU:s befolkning blir allt äldre ..................................... 
  
 72 
  
 2.2 
  
 Allmänhälsa.............................................................................. 
  
 73 
  
 2.2.1 Hälsa och livslängd är ojämnt fördelade ..................... 
  
 73 
  
 2.2.2 
  
 Den framtida sjukdomsbördan.................................... 
  
 74 
  
 2.2.3 
  
 Landstingsförbundets framskrivning av 
  
 sjukvårdens resursbehov på 20 års sikt ....................... 
  
 75 
  
 2.3 
  
 Oral hälsa och hälsoutveckling ............................................... 
  
 76 
  
 2.3.1 Behovet av epidemiologiska undersökningar ............. 
  
 76 
  
 2.3.2 Tandhälsan hos barn och ungdomar ........................... 
  
 77 
  
 2.3.3 
  
 Tandhälsan hos vuxna .................................................. 
  
 81 
  
 2.3.4 Tandhälsan hos sjuka och funktionshindrade 
  
 äldre............................................................................... 
  
 87 
  
 2.3.5 
  
 Folkhälsa och folksjukdomar ...................................... 
  
 89 
  
 2.4 
  
 Vårdbehov och vårdefterfrågan .............................................. 
  
 93 
  
 2.4.1 
  
 Tandvårdsbehov och besöksfrekvens.......................... 
  
 93 
  
 2.4.2 Tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa och 
  
 tandvårdsefterfrågan................................................... 
  
 100 
  
 2.4.3 Vårdbehov, vårdkonsumtion och vårdefterfrågan.... 
  
 102 
  
 2.4.4 Prisförändringar och tandvårdskonsumtion i 
  
 Sverige och andra länder ............................................ 
  
 104 
  
 2.5 
  
 Forskning och utveckling...................................................... 
  
 106 
  
 2.6 
  
 Den medvetna patienten ....................................................... 
  
 108 
  
 2.7 
  
 Den sociala tryggheten i framtiden ...................................... 
  
 109 
  
 2.7.1 
  
 Vårdens framtida finansiering.................................... 
  
 111 
  
 2.7.2 Finansiering av tandvård i framtiden......................... 
  
 111 
  
 2.8 
  
 Verksamhetens struktur........................................................ 
  
 112 
  
 2.8.1 Scenarier om framtidens hälso- och sjukvård........... 
  
 112 
  
 2.8.2 Tänkbara strukturförändringar inom tandvården .... 
  
 115 
  
 6 
 SOU 2002:53 Innehåll 
  
 2.9 
  
 Vårdmodeller – arbetsfördelning inom teamet .................... 
  
 117 
  
 2.9.1 
  
 En förändrad yrkesroll................................................ 
  
 117 
  
 2.9.2 
  
 Team och teamarbete.................................................. 
  
 117 
  
 2.9.3 
  
 Arbetsorganisatoriska modeller ................................. 
  
 118 
  
 2.10 
  
 Service och tillgänglighet ....................................................... 
  
 120 
  
 2.10.1 Mobila tandkliniker..................................................... 
  
 120 
  
 2.10.2 Den mobila tandvårdens möjligheter......................... 
  
 121 
  
 2.11 
  
 Omvärldsfaktorernas betydelse för personalförsörjning..... 
  
 123 
  
 2.12 
  
 Sammanfattning och slutsats ................................................. 
  
 127 
  
 3 
  
 Mål och principer ..................................................... 
  
 131 
  
 3.1 
  
 Tandvården och det ekonomiska stödet............................... 
  
 131 
  
 3.1.1 
  
 Mål för tandvården...................................................... 
  
 131 
  
 3.1.2 Mål för det ekonomiska stödet .................................. 
  
 133 
  
 3.1.3 En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård ................. 
  
 134 
  
 3.2 
  
 Överväganden och förslag ..................................................... 
  
 136 
  
 3.2.1 
  
 Tandvårdsstödets framtida inriktning ....................... 
  
 136 
  
 3.3 
  
 Utbildning .............................................................................. 
  
 143 
  
 3.3.1 
  
 Mål för utbildningarna................................................ 
  
 143 
  
 3.3.2 Faktorer av betydelse för framtida 
  
 kompetensbehov ......................................................... 
  
 144 
  
 3.3.3 
  
 Arbetsuppgifter och personalkategorier.................... 
  
 146 
  
 3.3.4 
  
 Principer för utbildning.............................................. 
  
 149 
  
 4 
  
 Tandvårdens struktur ................................................ 
  
 151 
  
 4.1 
  
 Verksamhetens struktur......................................................... 
  
 151 
  
 4.1.1 Scenarier i framtidens tandvård.................................. 
  
 152 
  
 4.1.2 
  
 Tandvårdens utmaningar ............................................ 
  
 154 
  
 4.2 
  
 Pensionsavgångar och personalbehov................................... 
  
 158 
  
 4.2.1 
  
 Tandläkare ................................................................... 
  
 158 
  
 4.2.2 
  
 Tandsköterskor ........................................................... 
  
 161 
  
 4.2.3 
  
 Tandhygienister........................................................... 
  
 162 
  
 4.2.4 
  
 Tandtekniker ............................................................... 
  
 163 
  
 4.2.5 
  
 Avskaffande av åldersgränsen..................................... 
  
 165 
  
 4.3 
  
 Vårdmodeller – arbetsfördelning inom teamet .................... 
  
 166 
  
 4.3.1 
  
 Team och teamarbete.................................................. 
  
 167 
  
 4.3.2 
  
 Arbetsorganisatoriska modeller ................................. 
  
 168 
  
 4.3.3 
  
 Möjligheter och hinder ............................................... 
  
 170 
  
 7 
  
 Innehåll SOU 2002:53 
  
 4.4 
  
 Service och tillgänglighet....................................................... 
  
 173 
  
 4.4.1 Den mobila tandvårdens möjligheter........................ 
  
 174 
  
 5 
  
 Tandvårdsutbildningarna ........................................... 
  
 177 
  
 5.1 
  
 Forskning och forskarutbildning.......................................... 
  
 177 
  
 5.1.1 
  
 Forskning.................................................................... 
  
 177 
  
 5.1.2 
  
 Forskarutbildning....................................................... 
  
 178 
  
 5.2 
  
 Tandläkare.............................................................................. 
  
 180 
  
 5.2.1 
  
 Arbetsmarknad och legitimation............................... 
  
 180 
  
 5.2.2 
  
 Tandläkarutbildningen ............................................... 
  
 181 
  
 5.2.3 Socialstyrelsens rapport om den framtida 
  
 kompetensförsörjningen i tandvården ...................... 
  
 184 
  
 5.2.4 
  
 Överväganden och förslag ......................................... 
  
 185 
  
 5.3 
  
 Tandsköterskor...................................................................... 
  
 188 
  
 5.3.1 
  
 Arbetsmarknad ........................................................... 
  
 188 
  
 5.3.2 
  
 Tandsköterskeutbildningen ....................................... 
  
 189 
  
 5.3.3 
  
 Överväganden och förslag ......................................... 
  
 189 
  
 5.4 
  
 Tandhygienister ..................................................................... 
  
 191 
  
 5.4.1 
  
 Arbetsmarknad ........................................................... 
  
 191 
  
 5.4.2 
  
 Tandhygienistutbildningen........................................ 
  
 191 
  
 5.4.3 
  
 Överväganden och förslag ......................................... 
  
 193 
  
 5.5 
  
 Tandtekniker.......................................................................... 
  
 198 
  
 5.5.1 
  
 Arbetsmarknad ........................................................... 
  
 198 
  
 5.5.2 
  
 Utbildning................................................................... 
  
 198 
  
 5.5.3 
  
 Överväganden och förslag ......................................... 
  
 200 
  
 5.6 
  
 Specialister.............................................................................. 
  
 201 
  
 5.6.1 
  
 Kompetens som specialist.......................................... 
  
 201 
  
 5.6.2 
  
 Landstingens planeringsansvar .................................. 
  
 203 
  
 5.6.3 
  
 Landstingens utbildningsansvar ................................ 
  
 204 
  
 5.6.4 
  
 Pensionsavgångar och tillskott .................................. 
  
 204 
  
 5.6.5 
  
 Tidigare utredningar................................................... 
  
 206 
  
 5.6.6 
  
 Specialitet i sjukhustandvård ..................................... 
  
 209 
  
 5.6.7 
  
 Specialisternas verksamhet......................................... 
  
 210 
  
 5.6.8 
  
 Överväganden och förslag ......................................... 
  
 213 
  
 8 
 SOU 2002:53 Innehåll 
  
 6 
  
 Det ekonomiska stödet för tandvård............................ 
  
 223 
  
 6.1 
  
 Tandvård i samband med sjukdom eller funktionshinder ... 
  
 223 
  
 6.1.1 
  
 Landstingens ansvar .................................................... 
  
 223 
  
 6.1.2 
  
 Tandvårdsförsäkringen ............................................... 
  
 228 
  
 6.1.3 
  
 Överväganden och förslag.......................................... 
  
 233 
  
 6.2 
  
 Tandvårdsförsäkringen .......................................................... 
  
 246 
  
 6.2.1 
  
 Unga vuxna.................................................................. 
  
 246 
  
 6.2.2 
  
 Bastandvård ................................................................. 
  
 250 
  
 6.2.3 
  
 Högkostnadsskydd för protetik ................................ 
  
 260 
  
 6.3 
  
 Slutkommentarer och kostnader för förslagen..................... 
  
 263 
  
 7 
  
 Trygghet för patienterna ............................................ 
  
 265 
  
 7.1 
  
 Landstingens patientnämnder ............................................... 
  
 265 
  
 7.1.1 
  
 Nu gällande regler....................................................... 
  
 265 
  
 7.1.2 
  
 Överväganden och förslag.......................................... 
  
 272 
  
 7.2 
  
 Garantier m.m......................................................................... 
  
 274 
  
 7.2.1 
  
 Garanti vid omgörning ............................................... 
  
 274 
  
 7.2.2 
  
 Ersättning vid patientskada ........................................ 
  
 275 
  
 7.2.3 
  
 Överväganden och förslag.......................................... 
  
 276 
  
 7.3 
  
 Jämställdhet ............................................................................ 
  
 276 
  
 7.3.1 
  
 Tandhälsa..................................................................... 
  
 276 
  
 7.3.2 
  
 Efterfrågan och konsumtion ...................................... 
  
 279 
  
 7.3.3 
  
 Överväganden och förslag.......................................... 
  
 289 
  
 7.4 
  
 Tandvårdskrediter .................................................................. 
  
 289 
  
 7.4.1 
  
 Högkostnadsskydd inom vården ............................... 
  
 289 
  
 7.4.2 Ekonomiska hinder för tandvård ............................... 
  
 293 
  
 7.4.3 
  
 Överväganden och förslag.......................................... 
  
 294 
  
 7.5 
  
 Konsekvensanalys ur ett integrationspolitiskt perspektiv... 
  
 297 
  
 8 
  
 Kostnadsutveckling................................................... 
  
 301 
  
 8.1 
  
 Tandvårdens kostnader .......................................................... 
  
 301 
  
 8.2 
  
 Tandvårdsförsäkringen .......................................................... 
  
 302 
  
 8.3 
  
 Landstingens tandvård ........................................................... 
  
 303 
  
 9 
 Innehåll SOU 2002:53 
  
 8.4 
  
 Priset på tandvård .................................................................. 
  
 305 
  
 8.4.1 
  
 Riksförsäkringsverket ................................................ 
  
 305 
  
 8.4.2 
  
 Landstingsförbundet.................................................. 
  
 306 
  
 8.4.3 
  
 Regeringen .................................................................. 
  
 308 
  
 8.5 
  
 Utredningen........................................................................... 
  
 310 
  
 9 
  
 Uppföljning .............................................................. 
  
 313 
  
 9.1 
  
 Dagens system för uppföljning och utvärdering ................. 
  
 313 
  
 9.1.1 
  
 Riksförsäkringsverket ................................................ 
  
 313 
  
 9.1.2 
  
 Socialstyrelsen ............................................................ 
  
 314 
  
 9.1.3 
  
 Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen ............... 
  
 316 
  
 9.1.4 
  
 Övriga.......................................................................... 
  
 317 
  
 9.2 
  
 Överväganden och förslag..................................................... 
  
 318 
  
 Bilagor: 
  
 1 
  
 Kommittédirektiv .................................................................. 
  
 321 
  
 2 
  
 Specialisttandläkarnas verksamhet år 2001........................... 
  
 331 
  
 3 
  
 Underlag till tillämpningsregler för uppsökande verk- samhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som har samband med allmän- 
  
 sjukdom eller funktionshinder.............................................. 
  
 349 
  
 4 
  
 Morgondagens tandläkare – om utbildningen, jobben 
  
 och framtiden......................................................................... 
  
 365 
  
 10 
 Sammanfattning 
 Inledning 
 I september år 2000 beslutade Regeringen att tillsätta en utredning med uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstöd som trädde i kraft den 1 januari 1999. Utredningen skall vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. 
 Utredningen som har arbetat under benämningen  
 Utredningen Tandvårdsöversyn 2000  
 överlämnade den 4 april år 2001 delbetänk- andet  
 Bättre tandvårdsförsäkring för äldre  
 (SOU 20001:36) där ett förslag till förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader för de äldre presenteras. Delbetänkandet innehåller även en analys av prisutvecklingen sedan reformens införande samt utredningens bedömning av kostnadsutvecklingen för de kommande fem åren. 
 I föreliggande betänkande, som är utredningens slutbetänkande, behandlas frågor om den framtida tandvårdens organisation och om tandvårdsstödets mer långsiktiga inriktning och omfattning. Utifrån en genomlysning av dagens situation och prognoser om den framtida tandhälsoutvecklingen och vårdbehov i olika ålders- grupper samt tillgång och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens redovisar utredningen sina förslag om hur den framtida tandvården bör organiseras och utvecklas. 
 Sammantaget syftar utredningens förslag till att förbättra tand- vårdsstödet och öka tandvårdens tillgänglighet för alla, att över hela landet trygga tillgången på kompetent personal, som motsvarar de krav som kommer att ställas på tandvårdspersonal i framtiden, och att främja effektivitet och samarbete inom tandvården. 
 11 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2002:53 
  
 Bakgrund 
 I Sverige infördes år 1974 en allmän tandvårdsförsäkring som syftade till att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. Tack vare samtidig satsning på förebyggande vård förbättrades svenska folkets tandhälsa stadigt under de kommande decennierna. Försämrade statsfinanser gjorde det emellertid nödvändigt att förändra det statliga stödet till vuxentandvården och tandvårdsförsäkringen kom allt mer att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar till en mindre del av befolkningen och efterfrågan på regelbunden s.k. bastandvård minskade. 
 I tandvårdspropositionen 1997/98:112 aviserades en ny inrikt- ning för tandvårdsstödet och dåvarande regering fastslog att tand- vårdsförsäkringen skulle ha en inriktning som främjar hela befolk- ningens tandhälsa. Därutöver ansågs det viktigaste vara att prioritera vissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade och, om kostnadsramen medgav, patienter med höga behandlingskost- nader. 
 Det reformerade tandvårdsstöd som trädde i kraft den 1 januari 1999 syftar till att ge alla vuxna ett bättre ekonomiskt stöd till bastandvården och ett bättre ekonomsikt stöd till grupper inom vården och omsorgen. Stödet till dessa grupper är uppdelat i två delar, dels stödet för den tandvård som ingår i tandvårdsförsäk- ringen och som administreras av försäkringskassorna, dels stödet för den tandvård som administreras av landstingen. 
 Det stöd som faller inom landstingets ansvar anses fungera tämligen väl. Reformen har inneburit väsentliga förbättringar för flera grupper inom vården och omsorgen och ett stort antal människor med stora och eftersatta behov av tandvård har kunnat få hjälp. Den del som administreras av försäkringskassan och som är avsedd för patienter som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökat behov av tandvård kritiseras bl.a. för att vara krångligt och inte komma patienterna tillgodo i den omfattning som var avsikten. 
 Riksförsäkringsverket har regeringens uppdrag att följa utveck- lingen av den nya tandvårdsförsäkringen. Verket konstaterar att det har skett en förskjutning mot bastandvård i enlighet med reform- ens syfte men prisutvecklingen på tandvårdstjänster har varit så 
 12 
  
 SOU 2002:53 
  
 Sammanfattning 
  
 kraftig sedan reformen trädde i kraft, med en ökning mellan 30 och 40 procent, att försäkringsersättningarna generellt har urholkats. 
  
 I propositionen  
 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m.  
 (prop. 2001/02:51) lämnade regeringen ett förslag om högkostnadsskydd för protetik som skall gälla från och med det kalenderår under vilket man fyller 65 år. Tandvårdsersättningen uppgår till 100 pro- cent av arvodet över 7 700 kronor. Kostnaden för vissa material tillkommer. Vårdgivarens ersättningsanspråk och behandlings- förslag skall prövas av allmän försäkringskassa. Även för bastand- vård föreslog regeringen ett bättre skydd för de äldre. Förslagen som bifallits av riksdagen träder i kraft den 1 juli år 2002. 
  
 Utvecklingslinjer 
 I kapitel 2 redogörs för aktuella frågor inom tandvården avseende bl.a. tandvårdsefterfrågan och personalförsörjning som ställs i rela- tion till befolkningsutvecklingen och utvecklingen inom hälso- och sjukvård samt andra samhällstrender med relevans för tandvården. 
 Den demografiska strukturen i Sverige kommer att genomgå kraftiga förändringar de närmaste decennierna. Den största för- ändringen över tiden är den stora uppgången av antalet äldre. Den ökade medellivslängden i befolkningen medför en ökad konsum- tion av vård, inklusive tandvård, och hälso- och sjukvårdens resursbehov förväntas öka med  
 10–15 
  procent till år 2020. Samtidigt kommer antalet personer i arbetsför ålder att minska vilket påverkar den samhällsekonomiska utvecklingen och förut- sättningarna att finansiera ökade vårdkostnader. Det krävs därför ett effektivt utnyttjande av resurserna och det krävs en noggrann analys av hur den förändrade ålderssammansättning av befolk- ningen, den ökade kunskapen om tandvårdssituationen hos kroniskt sjuka och funktionshindrade samt en omfattande invand- ring till Sverige påverkar det framtida vårdbehovet och möjligen också tandvårdsstödet. 
 Den framtida tandvården måste planeras utifrån befolkningens behov av tandvård och erbjudas alla medborgare på lika villkor. Upprepade epidemiologiska undersökningar ger en förhållandevis säker grund för en framtidsbedömning av tandhälsoutvecklingen. Under de senaste decennierna har tandhälsan i befolkningen stadigt förbättrats och det gäller särskilt tandhälsan hos barn och ung- domar, men det finns stora regionala skillnader och tandhälsan 
 13 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2002:53 
  
 skiljer sig även mellan svenska barn och barn till invandrare hos vilka förekomst av karies är betydligt vanligare. Epidemiologiska undersökningarna visar att det även har skett en påtaglig för- bättring bland den vuxna befolkningen, men också här finns skill- nader mellan olika delar av landet. Tandhälsan i befolkningen har således förbättrats avsevärt de senaste 25 åren men betydande skillnader relaterade till socioekonomiska förhållanden kvarstår. Det finns även en social snedfördelning vad beträffar tandvårds- utnyttjandet och det är framför allt i de lägsta inkomstklasserna som tandvårdsbesöken har minskat i omfattning under senare år. 
 Enligt Statistiska Centralbyråns undersökning år 1999 om hus- hållens inkomster, HINK, uppgav närmare 15 procent, motsvar- ande en miljon personer av befolkningen, att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Eftersom det huvud- sakligen är inkomstsvaga som avstår från vård finns det skäl att särskilt uppmärksamma riskerna för utsatta grupper vid föränd- ringar i avgiftssystemen. Även om avgiftshöjningarna inte är sär- skilt stora kan de ha kännbara effekter i de lägre inkomstskikten. 
 På lika goda grunder som man kan förutsätta att höjda avgifter kan leda till att människor avstår från vård kan man förutsätta att en väsentligt större bidragsdel till patienterna kan leda till en efter- frågeökning. Utredningen håller det för troligt att det av regeringen föreslagna högkostnadsskyddet för all protetik t.ex. kronor, broar och implantat för åldersgruppen 65 år och äldre, kommer att medföra en ökning av tandvårdskonsumtionen. Med de knappa personella vårdresurser som idag finns utanför storstads- områdena kan det bli svårt att tillgodose stora efterfrågeökningar. 
 Det finns fler viktiga faktorer som påverkar utvecklingen och behovet av tandvård idag och i framtiden. Den snabba utvecklingen av informationsteknologin har påverkat och utvecklat de flesta verksamheterna i samhället. IT innebär också att tekniken inom tandvården förändras. Teleodontologins stora potential både vad gäller vård och personalutbildning är mycket stor och Internet möjliggör också internationella kunskapsnätverk. 
 Ny teknik och nya kunskaper som bidrar till förenklingar med- för också ett kontinuerligt behov av att ompröva arbetsorganisa- tionen och att se över arbetsfördelningen mellan de olika yrkes- kategorierna inom tandvården. Utmaningen de närmaste åren är att få till stånd en effektivare blandning av kompetenser och en ökad samverkan mellan yrkesgrupper så att samtligas reella kompetens kan tas tillvara bättre. 
 14 
  
 SOU 2002:53 
  
 Sammanfattning 
  
 Sammantaget innebär utvecklingen att det i framtiden kommer att krävas en bättre samordning och prioritering av samhällets resurser än idag om vårdresurserna skall räcka till alla eftersom de ekonomiska resurserna är ändliga och brister i personaltillgången sannolikt också kommer att utgöra en begränsande faktor. 
 Det är emellertid utredningens övertygelse att en ändrad arbets- organisation och personalstruktur samt ett ändrat arbetssätt kan öka tillgängligheten av vård för patienterna. 
 Mål och principer 
 I kapitel 3 behandlas mål och principer för tandvården och statens ekonomiska stöd till tandvården, för arbetsorganisatoriska föränd- ringar inom tandvården och för tandvårdsutbildningarnas omfatt- ning och innehåll. 
 De övergripande målen för tandvården är enligt tandvårdslagen (1985:125) en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Det reformerade tandvårdsstöd som infördes i Sverige år 1999 innebar att tandvårdsförsäkringen fick en tydligare hälsoinriktning genom den ökade satsningen på bastandvård. Även det framtida tandvårdsstödet bör ha en tydlig folkhälsoprofil och vara utformat så att det stimulerar till ökat ansvarstagande från patientens sida för sin tandhälsa. 
 Utredningen anser att det är viktigt att skapa förutsättningar för att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl. När det gäller tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder anser utredningen att patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funk- tionshinder inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård till följd av detta och att det behövs ett enhetligt ersättningssystem för all tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder. 
 Utredningen anser att vissa justeringar och förbättringar av det nuvarande tandvårdsstödet är nödvändiga. Det gäller exempelvis en förbättring av tandvårdsersättningen för bastandvårdens åtgärder och det krävs även förbättring av högkostnadsskyddet dvs. bättre förutsättningar för att alla vuxna skall kunna få även omfattande tandvård till rimliga kostnader. Det är också viktigt att de tand- hälsovinster som uppnås genom den organiserade barn- och ung- domstandvården tas tillvara och att övergången mellan den avgifts- 
 15 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2002:53 
  
 fria barn- och ungdomstandvården och den avgiftsbelagda vuxen- tandvården förbättras. 
 Vad avser det ekonomiska stödet lämnar utredningen princip- förslag till hur tandvårdsstödet successivt bör byggas ut när resurs- erna så medger. För att kunna genomföra utredningens omfattande förslag till förbättringar krävs inte enbart finansiella resurser utan även att vårdresurserna är jämnt fördelade över landet. Vidare bör arbetsorganisationen förändras till mer arbete i vårdlag. 
 De mål och principer som utredningen lyfter fram avseende utbildningssystemet är att all tandvårdspersonalen efter avslutad grundutbildning skall ha kompetens att ge vård av hög kvalitet och att grundutbildningen skall ge förutsättningar för fortsatt livslångt lärande. Dimensioneringen av tandvårdsutbildningarna skall syfta till att täcka den efterfrågan som finns i Sverige. Utbildningarna skall inte heller innebära en återvändsgränd utan kunna leda vidare till fortsatta studier inom tandvårdens område eller andra högskole- studier. 
 Tandvårdens struktur 
 I kapitel 4 belyses den framtida tillgången på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens. Möjligheterna att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal över hela landet diskuteras liksom möjligheterna att främja effektiva arbetsformer och ett väl fung- erande samarbete inom tandvården. Vidare behandlas fördelningen av arbetsuppgifter mellan tandvårdens olika yrkeskategorier. 
 Kompetensbehoven påverkas av de förändringar som sker i omvärlden. Svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar och samma påverkansfaktorer finns inom tandvården som inom hälso- och sjukvården. I kapitlet redovisas ett antal drivkrafter för en positiv utveckling men även motkrafter. 
 Befolkningsutvecklingen med en ökad andel betandade äldre med allt större krav på oral hälsa och oral komfort bidrar till en starkt ökad vårdefterfrågan. En fortsatt god samhällsekonomisk utveckling torde även innebära att alltfler kan få tillgång till högspecialiserad tandvård, vilket på sikt upprätthåller en fortsatt stor vårdefterfrågan. Emellertid finns också ett flertal försvårande faktorer vad beträffar tillgången till tandvård. Redan idag är tandvårdsresurserna ojämnt fördelade över landet. 
 16 
  
 SOU 2002:53 
  
 Sammanfattning 
  
 Den största utmaningen för svensk tandvård är troligen per- sonalförsörjningen. Allt talar för att antalet yrkesverksamma tand- läkare kommer att minska något under de närmaste tio åren sam- tidigt som efterfrågan på tandvård med största sannolikhet kom- mer att öka. Kompletterande team som arbetar kring patienten och där varje medarbetare kan använda sig av sin fulla kompetens är en väg att klara svensk tandvård så att befolkningen också i framtiden får tillgång till en god tandvård med inriktning på förbättrad tandhälsa, vilka är några av de krav som ställs på tandvården i tandvårdslagen. 
 Tandvårdsutbildningarna 
 I kapitel 5 diskuteras behovet av en förändrad tandläkarutbildning och det framtida behovet av specialisttandläkare ses över. Likaså diskuteras tandhygienisternas, tandsköterskornas och tandteknik- ernas roll i tandvården och behovet av utbildning för dessa yrkes- kategorier. 
 Utredningen betonar i flera sammanhang att framtidens tand- vård i allt högre grad kommer att inriktas på omhändertagande av äldre och sjuka samt personer med funktionshinder. Detta ser utredningen som en uppgift för flertalet verksamma tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor. Undervisningen om detta verksamhetsområde måste därför utökas inom alla tandvårdsutbild- ningar inklusive specialistutbildningarna. 
 Tandläkarutbildningarna: 
 Det har under senare år framförts kritik att nyutexaminerade tand- läkare inte har tillräckligt bra klinisk färdighetsträning. Målen att kunna samarbeta med övrig personal inom tandvården, att ha tränat tandläkarens arbetsledande roll i tandvårdsgruppen och ha tillägnat sig ett hälsoekonomiskt och vårdekonomiskt tänkande kan vara svåra att uppfylla. Det har därför diskuterats om det bör införas en obligatorisk praktisk tjänstgöring för tandläkare efter grundutbild- ningen. 
 Utredningen föreslår att det inom ramen för tandläkares grund- utbildning skall införas två månaders sammanhängande klinisk utbildning utanför högskoleinstitutionerna. Syftet skall vara att 
 17 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2002:53 
  
 man under realistiska förhållanden tränas i teamtandvård och ett hälsoekonomiskt och vårdekonomiskt tänkande innan man erhåller legitimation som tandläkare. 
 För att främja en bättre spridning av tandläkare över landet föreslår utredningen att den grundläggande tandläkarutbildningen utökas med 20 utbildningsplatser och att dessa förläggs till Umeå universitet. 
 Beträffande specialistutbildningen föreslår utredningen att det i tandvårdslagen införs en bestämmelse som tydliggör landstingens ansvar för specialistutbildningarna. 
 En nationell tandsköterskeutbildning: 
 Tandsköterskeyrket är ett yrke i förändring. Från att huvud- sakligen ha varit ett assistansarbete har utvecklingen stadigt gått mot ett allt bredare arbetsområde. 
 Utredningen har i många sammanhang uttalat att det finns ett behov av kompetenta tandsköterskor inom tandvården. Enligt de prognoser som utredningen gjort kommer mer än 3 000 tand- sköterskor att gå i pension fram till år 2011. Eftersom det i princip inte finns någon formell utbildning kommer dessa inte att kunna ersättas. 
 Utredningen föreslår att det inrättas en tandsköterskeutbildning som påbyggnadsutbildning inom den kommunala vuxenutbild- ningen. 
 En tandhygienistutbildning med påbyggnadsmöjligheter: 
 Tandhygienistyrket har förändrats genomgripande sedan det etab- lerades i Sverige på  
 1960-talet. 
  Då arbetade tandhygienisten främst med ickekirurgisk behandling av tandlossningssjukdomar. I dag är yrkesrollen betydligt bredare och omfattar fler arbetsuppgifter. Det är främst inom barn- och ungdomstandvården som en breddning av arbetsuppgifterna skett och en liknande utveckling är på väg inom äldretandvården. 
 Utredningen anser att grundutbildningen av tandhygienister också fortsättningsvis bör omfatta 80 poäng. Därutöver skall olika typer av påbyggnadsutbildningar finnas. Dessa kan vara olika långa beroende på inriktning men de bör ligga på högskolenivå. Vidare- 
 18 
  
 SOU 2002:53 
  
 Sammanfattning 
  
 utbildning av tandhygienister är, enligt utredningens uppfattning, i första hand ett arbetsgivaransvar. 
 I flera sammanhang berörs de arbetsorganisatoriska förändringar som måste komma till stånd för att en större effektivitet skall uppnås i tandvården. Tandhygienisten har därvid en nyckelroll för- utsatt att tandläkaren tillåter tandhygienisten att arbeta utifrån sin fulla kompetens. Dessvärre är det många som idag inte får möjlig- het att arbeta med de allsidiga uppgifter som en tandhygienist har formell kompetens för. 
 Genom grundutbildning och möjlighet till fördjupning via på- byggnadsutbildningar anser utredningen att tandhygienisterna ges samma utvecklingsmöjligheter som allmäntandläkarna. I en fram- tida arbetsorganisation torde en sådan modell kunna utvecklas till gagn såväl för den enskilde individen som för arbetsgivaren, som med utgångspunkt i en diversifierad verksamhet kan anpassa de spetskompetenser som behövs inom tandhygienistens verksam- hetsområde. 
 Beträffande tandtekniker anser utredningen att antalet utbild- ningsplatser på tandteknikerutbildningen är tillräckligt för att förse de svenska tandtekniska laboratorierna med personal. Nytillskottet i form av nyutexaminerade täcker de prognostiserade pensionsav- gångarna fram till år 2011. 
 Det ekonomiska stödet för tandvård 
 I kapitel 6 behandlas det ekonomiska stödet för tandvård. Ut- gångspunkten för utformningen och utvidgningen av det framtida tandvårdsstödet skall vara att stöd i första hand skall lämnas till den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och behålla en god tandhälsa och för att förhindra att större skador uppkommer i framtiden. Därutöver skall det också finnas ett skydd mot höga behandlingskostnader så att de som är i behov av omfattande protetiska konstruktioner i form av kronor, broar och implantat skall ha råd att utföra den vård som erfordras. Utredningen föreslår också omfattande förbättringar för stödet till tandvård som har samband med allmänsjukdomar eller funktionshinder. 
 19 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2002:53 
  
 Tandvård i samband med sjukdom eller funktionshinder 
 Utredningen föreslår att all sådan tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktions- hinder sammanförs till ett och samma förmånssystem och det är utredningen bedömning att landstingens ansvar skall omfatta all sådan tandvård och betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. De särskilda reglerna inom tandvårdsförsäkringen, som avser personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom och funktionshinder kan därigenom tas bort. 
 Utredningen föreslår också att den kirurgiska infektionsbehand- lingen vid allvarlig parodontal sjukdom samt den tillhörande rengöringen av rotytorna skall omfattas av landstingens ansvar och avgiftssystem. 
 Förslaget innebär en avsevärd förbättring av det ekonomiska stödet för de patienter som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktions- hinder. I synnerhet gäller detta om det behövs protetiska åtgärder. En sådan förändring innebär troligen att betydligt fler sådana åtgärder kommer att utföras än tidigare med ökade kostnader som följd. Det är därför viktigt att landstingen vid sina bedömningar av behandlings- och kostnadsförslag ser till att enbart sådana tand- vårdsåtgärder som orsakas av ett väsentligt ökat vårdbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder, får betalas med hälso- och sjukvårdsavgifter. 
 Vad gäller landstingens ansvar för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård till patienter med särskilda behov föreslår utredningen bl.a. att 8 a § i tandvårdslagen förtydligas så att det framgår att det är det individuella behovet av vård och omsorg som berättigar till avgiftsfri uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård till avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. 
 Trots betydande informationsinsatser från landstingens sida om hur tandvårdslagen och tandvårdsförordningen bör tillämpas finns så stora skillnader mellan de olika landstingens regelverk att Social- styrelsen menar att en rättsosäkerhet får anses föreligga. Tydligare anvisningar har också efterfrågats från många landsting. 
 Utredningen anser att det bör finnas en aktualiserad och samlad information om vad som skall anses ingå i den uppsökande verk- samheten och den nödvändiga tandvården åt boende på sjukhem m.m. Utredningen anser att Socialstyrelsen bör ges bemyndigande 
 20 
  
 SOU 2002:53 
  
 Sammanfattning 
  
 att utfärda föreskrifter och allmänna råd om personkretsar och vårdinnehåll. Härigenom ökar rättssäkerheten och önskemålen från landstingen om tydligare anvisningar blir tillgodosedda. 
 Unga vuxna 
 Utredningen föreslår att de personer som lämnar den avgiftsfria barn och ungdomstandvården skall få ett värdebevis som hos valfri tandläkare eller tandhygienist gäller som delbetalning för tand- vårdsabonnemang eller åtgärdsdebiterad tandvård. Värdebeviset skall distribueras tillsammans med information av försäkrings- kassorna i början av det år då individen fyller 20 år. Värdebeviset skall ha ett värde av 600 kronor för att i stort sett kunna täcka kost- naderna för en undersökningen och en förebyggande åtgärd av mindre omfattning. 
 Huvudmotiven till utredningens förslag är att de unga vuxna är en ekonomiskt svag grupp. Många saknar inkomster på grund av fortsatta studier och arbetslösheten är förhållandevis hög bland de unga. Utredningen vill också skapa ett system för att underlätta övergången från den organiserade avgiftsfria ungdomstandvården till vuxentandvården. Systemet skall dels minska kostnaderna för den unga vuxna under de närmaste åren efter det att den avgiftsfria vården upphört, dels underlätta fortsatta regelbundna kontakter med tandvården. 
 Bastandvård 
 För att förstärka tandvårdsförsäkringens inriktning mot bastand- vård föreslår utredningen att 
  
 N  
 grundbeloppet räknas upp för undersöknings- och före- byggande åtgärder, tandvårdsabonnemang samt för pulpa- kirurgisk behandling, 
  
 N  
 tandvårdsersättning för undersökning införs för ålders- gruppen  
 30–64 
  år, 
  
 N  
 tandvårdsersättningen för förebyggande åtgärder höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla , 
  
 N  
 tandvårdsersättningen för pulpakirurgisk behandling höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla samt att 
 21 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2002:53 
  
 N  
 bettskenor blir bastandvård. 
 Ett av de problem som utredningen vill försöka lösa är att i princip ingen av kostnadsskäl skall behöva avstå från regelbundna besök hos tandvården. Ju mer långsiktig en relation mellan vårdgivare och patient är desto gynnsammare blir effekterna. Av största betydelse är att patienterna inte skall behöva komma så sent till behandling att skadorna hunnit bli irreparabla så att tänderna måste tas bort eller att omfattande reparationer med kronor, broar eller implantat behöver utföras. 
 Utredningen anser att den tandvårdsersättning som utgår för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården är viktig i ett lång- siktigt perspektiv både för den enskilde individen rent kostnads- och tandhälsomässigt och för samhällsekonomin genom lägre kost- nader för tandvården. 
 Ett utvidgat högkostnadsskydd för protetik 
 Utredningen anser att ett högkostnadsskydd skall inrättas för alla med stora protetiska vårdbehov i åldrarna 20 år och däröver så snart som statsfinanser och vårdresurser tillåter. 
 Utredningen uttalade redan i delbetänkandet att det vore önsk- värt att alla med höga behandlingskostnader skulle kunna komma i åtnjutande av det utökade stöd som föreslogs för äldre patienter. Anledningen till att stödet då inte föreslogs gälla generellt var för att kostnaderna inte skulle rymmas inom den då tillgängliga kost- nadsramen. 
 Riksdagens beslut att införa ett högkostnadsskydd för all protetik såsom kronor, broar och implantat för åldersgruppen 65 år och äldre, där kostnaden för fasta protetiska ersättningar exklusive kostnaden för material och bastandvård under en behandlings- omgång uppgår till högst 7 700 kronor, kan ses som ett första steg mot att jämställa tandvård med annan sjukvård. Eftersom detta stöd sannolikt blir mycket resurskrävande bör en noggrann utvärd- ering av effekterna genomföras. I utvärderingen måste ingå såväl kostnadsutvecklingen för försäkringen som hur ersättnings- systemet påverkar beteendet hos vårdgivare och patienter. Nöd- vändiga förändringar kan då vidtas innan stödformen införs. 
 22 
  
 SOU 2002:53 
  
 Sammanfattning 
  
 Trygghet för patienterna 
 I kapitel 7 behandlas patienternas rättigheter inom tandvården och patientnämndernas verksamhet. Tandvårdsförsäkringen analyseras i ett jämställdhetsperspektiv och möjligheten att införa ett system för tandvårdskrediter diskuteras. 
 För att få en uppfattning om i vilken utsträckning landstingens patientnämnder behandlat tandvårdsfrågor och vilka problem som därvid uppmärksammats, har utredningen gjort en enkät hos landets patientnämnder. Resultatet visar att klagomål och missnöje inom tandvården påfallande ofta handlar om ekonomiska frågor. Utredningen anser att patientnämndernas verksamhet bör utökas till att omfatta all tandvård som finansieras av landstingen. Utredningen anser inte att verksamheten skall omfatta även övrig tandvård. För den privata tandvården finns förtroendenämnder i privattandläkarföreningarnas regi. När det gäller tandvårdsersätt- ning finns en formell besvärsmöjlighet enligt lagen om allmän försäkring och Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (HSAN) tar emot klagomål på personal inom tandvården. Utredningen anser inte att det skulle förbättra patienternas möjligheter att få stöd och hjälp om det tillkom ytterligare en instans att vända sig till. 
 Det konstateras att det i flera avseenden finns skillnader mellan kvinnor och män när det gäller sjukdomsförekomst och tandvårds- utnyttjande. Utredningen har emellertid inte funnit att vare sig tandvårdsförsäkringen eller de stödformer som administreras av landstingen missgynnar ettdera könet utom i ett avseende. När det gäller ett väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjuk- dom eller funktionshinder inom tandvårdsförsäkringens ram finns vissa sjukdomar som är starkt könsrelaterade, t.ex. reumatoida sjukdomar och ätstörningar. För båda dessa grupper är det inte sällan aktuellt med tandvård i form av omfattande protetiska ersätt- ningar till höga kostnader. Den extra subventionen inom tand- vårdsförsäkringen för sådana åtgärder består i att karensbeloppet på 3 500 kronor inte frånräknas tandvårdsersättningen. Oavsett kost- naderna för de protetiska åtgärderna är således det extra stödet maximerat till detta belopp. 
 Utredningen föreslår att all tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktionshinder skall betalas med vårdavgifter som för öppen hälso- och sjukvård, dvs. med högst 900 kronor per tolvmånadersperiod. Förslaget innebär att kvinnor inte längre 
 23 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2002:53 
  
 kommer att missgynnas när det gäller det ekonomiska stödet för tandvård. 
 Utredningen föreslår att det inrättas ett kreditgarantisystem. Påfallande många människor avstår från tandvård av ekonomiska skäl. Flera undersökningar har visat på ett övertygande samband mellan svag ekonomi och att avstå från tandvård. På längre sikt kan tandhälsan allvarligt försämras så att omfattande och kostnads- krävande protetiska rekonstruktioner blir nödvändiga. 
 Utredningen anser att ingen skall behöva avstå från behandling på grund av ekonomiska skäl. Trots de förbättringar som gjorts inom socialtjänsten och som föreslås komma i tandvårdsförsäk- ringen och trots de kreditmöjligheter som redan idag finns inom tandvården, kommer det fortfarande att finnas ekonomiska hinder hos en stor grupp personer att få den tandvård som behövs för att långsiktigt få och upprätthålla en god tandhälsa. Utredningen anser därför att det skall inrättas en statlig kreditgaranti för tandvård. Det har dock inte varit möjligt att inom utredningens ram i detalj klargöra frågorna kring en statlig kredit för tandvård och utred- ningen föreslår att regeringen ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag till kreditgarantisystem. 
 Kostnadsutvecklingen 
 Utredningen har även i uppdrag att analysera utvecklingen av priserna för tandvård och göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen i ett femårsperspektiv. Utredningens analys och ställningstagande avseende kostnadsutvecklingen inom tand- vården återfinns i kapitel 8. 
 Utredningen anser att de fortsatta prishöjningarna inom tand- vården är mycket oroande. Den genomsnittliga prisökning som skett inom folktandvården i landet mellan åren 1998 och 2002 upp- gick till cirka 40 procent och de privata vårdgivarna har följt prisökningarna i respektive landsting men ligger generellt på en något högre nivå. Den genomsnittliga prisökningen inom folk- tandvården i landet mellan januari år 2001 och januari år 2002 till 8,4 procent. Det finns således ingen tendens till att prisöknings- takten minskar. 
 Alla vårdgivare har ett stort ansvar för att rationalisera och effektivisera sin verksamhet så att prishöjningarna dämpas i fram- 
 24 
  
 SOU 2002:53 
  
 Sammanfattning 
  
 tiden. Fortsätter dessa i samma takt som hittills, kan utbyggnaden av bl.a. högkostnadsskyddet för protetik till att omfatta alla ålders- grupper äventyras. Konstruktionen av stödet med hundraprocentig tandvårdsersättning för arvoden överstigande 7 700 kronor gör att vårdgivarnas prisökningar fullt ut påverkar statens kostnader för försäkringen. Trots att såväl regeringen som riksdagen avvisat utredningens tidigare förslag om prisreglering anser utredningen fortfarande att det är orimligt med en helt fri prissättning när staten eller landstingen betalar hela kostnaden. Varken vårdgivare eller patient har något intresse av att begränsa kostnaderna. All erfarenhet talar för att omfattande tredjepartsfinansiering leder till kostnadsökningar. 
 Uppföljning 
 I kapitel 9 konstateras att det finns ett stort behov av att förbättra det statistiska material som behövs för att följa upp tandvården både vad gäller tandvårdsstödets effektivitet och de personella resurserna. Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag utarbetat ett förslag. 
 Utredningen anser inte att de båda myndigheternas förslag utan vidare bör genomföras, bl.a. därför att de administrativa och eko- nomiska konsekvenserna för de uppgiftslämnande vårdgivarna inte är klarlagt. Utredningen ifrågasätter också om inte flera av de önskade uppgifterna med tillräcklig tillförlitlighet kan insamlas på enklare sätt än vad som föreslagits. Utredningen anser därför att regeringen bör bereda frågan ytterligare innan författningsänd- ringar genomförs. 
 25 
 Summary 
 Introduction 
 In September 2000 the Government took a decision to appoint a committee to carry out a comprehensive evaluation of the reform of the system of dental care subsidies that entered into force on 1 January 1999. Where necessary the committee was to present proposals for changes leading to a more efficient system and improved chances of fulfilling the aims of the reform. 
 The committee, which was given the name  
 the Dental Service Review Committee  
 2000, submitted an interim report  
 A Better Dental Insurance System for the Elderly  
 (Swedish Government Official Reports 2001:36) on 4 April 2001, in which enhanced protection against high dental costs for the elderly was presented. The interim report also contains an analysis of price development since the introduction of the reform and the committees assessment of cost trends in the next five years. 
 This present report, which is the committees final report, discusses matters concerning the future organisation of dental care and the  
 long-term 
  focus and scope of the system of dental care subsidies. Based on an analysis of the present situation and forecasts of future developments in dental health and the need for treatment in different age groups Kelly as supply and demand for dental personnel with different types of skills and qualifications, the committee presents its views regarding the organisation and development of the future dental service. 
 All in all, the committees proposals aim to increase the availability of dental care to all, to secure a supply of qualified personnel throughout the country that meet the demands that will be made on dental personnel in the future, and to promote efficiency and cooperation in the dental health service. 
 27 
  
 Summary 
  
 SOU 2002:53 
  
 Green dental insurance with the aim of making dental care financially accessible to all citizens was introduced in Sweden in 1974. The insurance covered all types of treatment and the subsidies covered all measures. Thanks to the fact that investments Short made at the same time in preventive care, the Swedish peoples oral health steadily improved over the following decades. However, a decline in government finances made it necessary to modify government subsidies to adult dental care and the dental insurance system increasingly focused on granting support to expensive treatments for a small proportion of the population and the demand for regular primary dental care declined. 
 A new aim and direction for dental care subsidies Reeves in the dental care bill 1997/98:112 and the Government in power at the time established that the dental insurance system should focus on promoting the dental health of the whole population. In addition, it was considered most important to give priority to certain groups of elderly, unwell and disabled people and, the cost ceiling permitting, patients with high dental costs. 
 The reformed system of dental care subsidies, which entered into force on 1 January 1999, aimed to provide all adults with improved financial support for primary dental care and to give better financial support to groups in health care and social services. Support to these groups is divided into two parts, on the one hand support for dental care included in the dental insurance which is administered by the social insurance offices, on the other hand, support for dental care administered by the county councils. 
 Subsidies that come under the responsibility of the county councils are considered to function fairly White. The reform has meant essential improvements for several groups in health care and social services and it has been possible to help a considerable number of people with a major neglected need of dental treatment. The part administered by the social insurance offices intended for patients who, due to chronic illness or disability, have a considerably greater need of dental care has been criticised,  
 inter Reed, for being complicated and not benefiting patients to the extent intended. 
 The National Social Insurance Board has been instructed by the Government to follow the development of the new dental insurance system. The Board establishes that there has been a shift 
 28 
  
 SOU 2002:53 
  
 Summary 
  
 towards primary dental care in accordance with the aim of the reform but price trends in the dental service sector have been so strong since the reform entered into force – between 30 and 40 per cent – that insurance benefits have Patterson generally undermined. 
  
 In its bill  
 A Better Dental Insurance System for the Elderly  
 (bill 2001/02:51), the Government presented a proposal for  
  
 high-cost 
  
  protection for prosthetics which will apply as from the calendar year in which a person reaches 65. 100 per cent of the charge Gould SEK 7 700 will be covered. The cost of some material must be paid. The care providers claims and the treatment recommended will be subject to examination by the social insurance office. The Government also presented proposals for better protection of the elderly regarding primary dental care. The proposals, which have Gaines by the Swedish Riksdag, enter into force on 1 July 2002. 
  
 Trends 
 Chapter 2 reports on topical issues relating to dental care such as, among other things, the demand for dental services and supply of personnel in relation to population development and developments in the health services as well as other social trends relevant to dental care. 
 Swedens demographic structure will undergo powerful changes in the next few decades. The greatest change over time is the major increase in the number of elderly. Longer average life expectancy in the population means increased consumption of health services, including dental care, and the resource needs of the health service are expected to increase by  
 10–15 
  per cent by the year 2020. 
 At the same time, the  
 working-age 
  population Lane will affect economic developments and the chances of financing increased health care costs. This calls for efficient use of resources and a careful analysis of the effect that the altered age composition of the population, increased knowledge of the dental care situation of chronically ill and disabled people and also extensive immigration to Sweden will have on future demand for dental services and possibly also on the system of dental care subsidies. 
 Future dental care must be planned on the basis of the populations need of dental care and be offered to all citizens on equal terms. Repeated epidemiological surveys provide a relatively 
 29 
  
 Summary 
  
 SOU 2002:53 
  
 safe basis for an assessment of future dental health development. In the last few decades the oral health of the population has steadily improved and this applies particularly to children and young people. However, there are major regional differences and there are differences in dental health between children of Swedish parents and children of immigrant parents. The incidence of caries among the latter is much higher. 
 Epidemiological surveys show that there has also been a marked improvement among the adult population but here too there are differences between different parts of the country. Cooke, dental health in the population has improved considerably in the last 25 years but considerable differences related to  
 socio-economic 
  conditions remain. There is also a social imbalance as regards utilisation of dental services and it is primarily in the lowest income brackets that visits to the dentist have declined in recent years. 
 According to the 1999 survey on household Morrow, HINK, carried out by Statistics Sweden, almost 15 per cent, which is equivalent to a million people, stated that they had wholly or partly denied themselves dental care because of the expense. Since it is mainly people with low Smith sacrifice dental care, there is reason to pay particular attention to risks to vulnerable groups in connection with changes to the system of charges. Although increases in charges are not particularly large they may have noticeable effects in the lower income levels. 
 Just as it may be assumed that higher charges may cause people to refrain from using dental services, there are equally good grounds for assuming that a considerably larger subsidy component to patients may lead to an increase in demand. The survey considers it probable that the  
 high-cost 
  protection for all prosthetics, for example crowns, bridges, implants, for the age group 65 and over will mean an increase in consumption of dental services. With the current scarce staff resources in dental care outside metropolitan areas, it may prove difficult to meet large increases in demand. 
 There are several important factors that affect the development of and need for dental services today and in the future. The rapid development of information technology has had an impact on and developed most public services. IT also means dental technology is changing. The potential of teleodontology both regarding clinical service and staff training is enormous and the Internet also offers the possibility of international knowledge networks. 
 30 
  
 SOU 2002:53 
  
 Summary 
  
 New technology and knowledge that contribute to simplifications also bring with them a continuous need to reorganise work and to review the division of work between the different professional categories in dentistry. The challenge in the next few years will be to bring about a more efficient mixture of skills and increased cooperation between professional groups so that the real skills of all professions can be better utilised. 
 All in all, developments mean that in future public resources must be better coordinated and prioritised than is the case today if they are to be sufficient for everyone since economic resources are finite and shortage of personnel will probably be a limiting factor as well. 
 However, the committee is convinced that a reformed organisation and personnel structure and a change in working methods can increase the availability of dental care to patients. 
 Objectives and principles 
 Chapter 3 deals with objectives and principles for the dental service and public financial support to it, and it also deals with organisational changes in the dental service and with the scope and content of dental training. 
 Under the Dental Services Act (1985:125) the overall objectives for the dental service are good oral health and dental care for the whole population on equal terms. The reformed dental subsidies system introduced in Sweden in 1999 meant that the dental insurance system was given a clearer health focus through increased investment in primary dental care. Future dental subsidies should also have a clear public health profile and be formulated so as to stimulate patients to take greater responsibility for their own oral health. 
 The committee considers it essential to ensure that those in greatest need of dental care are given precedence and that people in need of treatment need not go without it for financial reasons. Regarding dental care in connection with illness and disability, the committee considers that patients with a considerably greater need of dental care due to illness or disability should not have increased dental expenses as a result and that a uniform allowance system is needed for all dental care Anderson illness or disability. 
 31 
  
 Summary 
  
 SOU 2002:53 
  
 The committee considers that certain adjustments and improvements to the current dental subsidy system are necessary. Patel, for example, to improvement of the system of subsidies to primary dental measures and  
 high-cost 
  protection also needs to be improved so that all adults can obtain extensive dental care at a reasonable cost. It is also important to take advantage of the gains in oral health achieved through organised dental care for children and young people and to improve the situation in connection with the transition between free dental care for children and young people and adult dental care which is subject to a charge. 
 Regarding economic support the committee presents Miller in principle gradually extending dental subsidies when resources so permit. To be able to carry out the committees broad proposals for improvements, not only will financial resources be needed but also an even distribution of the available resources across the country. 
 Regarding the educational system, the objectives and principles emphasised by the committee are that, after completing basic training, all dental personnel shall be capable of providing high- quality treatment and that their basic training furnishes the preconditions for continued lifelong learning. Training programmes for dental personnel shall be dimensioned with a view to meeting demand in Sweden. The committee generally considers that no training programme should extend beyond what is necessary to meet the qualification requirements demanded by the labour market. Nor should education programmes imply a dead- end but should lead to continued studies in the dentistry sphere or other university studies. 
 The structure of the dental service 
 Chapter 4 sheds light on future access to dental personnel with different types of qualifications. The possibilities are discussed of guaranteeing access to qualified dental personnel all over the country and also of promoting efficient working methods and effective cooperation in the dental sector. The distribution of work among the various professional groups in dental services is also discussed. 
 32 
  
 SOU 2002:53 
  
 Summary 
  
 The call for qualified personnel is affected by changes taking place in the world. Swedish health and medical services face major challenges and the same influencing factors that operate in those services also operate in the dental service. Several forces for a positive development are reported in the chapter and also counter forces. 
 The population trend towards a higher proportion of elderly people who retain their own teeth with an increasing need of oral health and oral comfort will contribute to a strongly increased demand for service. A continued favourable economic development will probably also mean more and more people can have access to highly specialised dental care, which in the long term will sustain a continued strong demand for dental services. However, there are several exacerbating factors as regards access to dental care. Dental resources are Barrett distributed over the country as it is. 
 The major challenge to the Swedish dental service is probably supply of personnel. The chances are that the number of practising dentists will decline slightly in the next ten years at the same time as the demand for dental care in all likelihood increases. Supplementary teams that work around the patient, each member able to use his/her full skills is one way of managing the Swedish dental service so that the population will continue to have access to good dental care focusing on enhanced oral health, which are some of the dental service requirements set out in the Dental Services Act. 
 Dental training 
 Chapter five discusses the need for reformed dental training and the future need of specialist dentists will be reviewed. The role in the dental service of dental hygienists, dental nurses and dental technicians is discussed and the need for training for these professional groups. 
 In several contexts the committee stresses that future dental care will increasingly focus on treatment of the elderly and ill and disabled people. The committee considers this to be a task for the majority of practising dentists, dental hygienists and dental nurses. Training programmes for this sphere of activities must therefore be extended in all dental training, including specialist programmes. 
 33 
  
 Summary 
  
 SOU 2002:53 
  
 Dentist training: 
 In recent years criticism has been expressed that newly qualified dentists do not have adequate training in clinical skills. Green to the objectives; to be able to cooperate with other personnel in dental care, to have training in the dentists role as leader of the dental team and to have acquired an economically efficient approach in terms of health and care. The introduction of compulsory  
 on-the-job 
  training for dentists following basic training has therefore been discussed. 
 The committee proposes that two months continuous extramural clinical training be introduced within the framework of basic training for dentists. The aim should be to acquire training in a dental care team in real conditions and an economically efficient approach before obtaining a professional qualification as a dentist. To promote a better distribution of dentists across the country, the committee recommends that basic education to qualify as a dentist be extended by 20 places and that these be based at Umeå University. 
 Regarding specialist training the committee proposes that a provision be introduced into the Dental Services Act clearly defining the county councils responsibility for specialist training programmes. 
 A national dental nurses training programme: 
 The dental nursing profession is changing. The work previously mainly consisted of lending assistance, but developments are now moving towards a broader range of duties. Work is delegated to many dental nurses and they have advanced assignments based on the real skills they possess. The dental nurses trade union organisations have expressed a desire for a professional qualification for dental nurses. 
 The committee has stated in many contexts that there is a need for competent dental nurses in the dental service. According to the committee prognoses, more than 3 000 dental nurses will retire up to 2011. Since in principle there is no formal training for this group, it will not be possible to replace them. 
 34 
  
 SOU 2002:53 
  
 Summary 
  
 The committee proposes that a training course for dental nurses be established in local authority administered adult education qualifying the student for further studies at university level. 
 A training programme for dental hygienists with the possibility of supplementary advanced courses: 
 The dental hygienists profession has radically changed since it was established in Sweden in the 1960s. At that time dental hygienists Holt occupied with  
 non-surgical 
  treatment of periodontoclasia diseases. Today their role is considerably broader and includes additional assignments. It is chiefly in dental care for children and young people that there has been a broadening of work and a similar development is on the way in dental care for the elderly. 
 The committee is of the view that basic training for dental hygienists should continue to comprise 80 credits. In addition different types of advanced courses should be available. Cooper may be of varying length depending on their focus but they should be at university level. In the committees view, further training for dental hygienists should primarily be the responsibility of the employer. 
 Organisational changes that are necessary if greater efficiency in the dental service is to be achieved are discussed in several contexts. The dental hygienist plays a key role here provided that the dentist allows the dental hygienist to work on the basis of his/her full skills. Garcia many dental hygienists are not given the opportunity today to tackle the comprehensive assignments for which they are formally qualified. 
 Through basic training and the opportunity for deeper studies through advanced courses, the committee considers dental hygienists will be given the same development opportunities as dental practitioners. In a future organisation, a model of this type could be developed to the benefit of both the individual and the employer who on the basis of diversified operations will be able to adapt the  
 cutting-edge 
  skills needed in dental hygiene. 
 As far as dental technicians are concerned, the committee considers the number of places in training courses for dental technicians is adequate to provide Swedish dental laboratories with personnel. Additional personnel in the form of newly qualified 
 35 
  
 Summary 
  
 SOU 2002:53 
  
 dental technicians cover forecasted depletion through retirement up to 2011. 
 Economic subsidies to dental care 
 Chapter 6 discusses economic subsidies to the dental service. 
 The  
 starting-point 
  for the design and extension of future subsidies to the dental service should be that support is given in the first instance to primary dental care which is necessary in order to achieve and maintain good oral health and to prevent the occurrence of major damage in the future. In addition, there should be  
 Fieldsprotection so that those who are in need of extensive prosthetic dentistry in the form of crowns, bridges and implants can afford the treatment required. The committee also proposes substantially improved subsidies to dental care related to illnesses or disabilities. 
 Dental care in connection with illness or disability 
 The committee Parker all dental care that is a consequence of a substantially increased need due to illness or disability be brought together in one and the same system of benefits and in the committees estimation the county Thompson be responsible for all such dental service and it should be financed by the same level of charges as in the case of open health and medical services. The special rules in the dental insurance system that apply to people with a persistent and Blankenship need of dental care due to chronic illness and disability can thereby be Morales. 
 The committee also recommends that surgical treatment of infection in the case of periodontal illness and the appurtenant cleaning of root surfaces be included in the county councils area of responsibility and charge system. 
 The proposal represents a considerable improvement in financial support to patients who have a persistent and Blankenship need of dental care due to chronic illness or disability. This applies particularly if prosthetic measures are needed. A change of this nature probably means that considerably more such measures will be performed Robinson resulting in increased costs. It is 
 36 
  
 SOU 2002:53 
  
 Summary 
  
 therefore essential that, in connection with their assessments of recommendations for treatment and costs, the county councils see to it that only treatment caused by an Blankenship need due to illness or disability may be charged at health and medical service rates. 
 Regarding the county councils responsibility for outreach activities and dental care necessary for patients with special needs, the committee recommends,  
 inter Reed, that Section 8a of the Dental Services Act be clarified so that it is evident that it is the individual need for treatment and care that entitles patients to free outreach activities and the necessary treatment at the same level of charges as for open health and medical services. 
 In spite of considerable information campaigns on the part of the county councils concerning application of the Dental Services Act and Dental Services Ordinance, differences between the rules and regulations of the different county councils are so great that the National Board of Health and Welfare considers there is legal uncertainty. And many county White directions. 
 The committee considers complete  
 Carlson 
  information should be available regarding what should be included in outreach activities and necessary dental care for residents of nursing homes. Legal certainty will thereby increase and the county councils desire for clearer directions accommodated. 
 Young adults 
 The committee proposes that people leaving the free dental service for children and young people be given a voucher valid as part payment for a dental subscription with an optional dentist or dental hygienist or for individual dental care procedures. The voucher should be Fisher information from the social insurance office at the beginning of the year the individual reaches 20. The voucher should be Miller SEK 600 largely to cover the cost of an examination and a minor preventive measure. 
 The main reason for the committees proposal is that young adults are a financially weak group. Many have no income because they are continuing their studies and unemployment is relatively high among young people. The committee also wants to create a system to make the transition easier from organised free dental 
 37 
  
 Summary 
  
 SOU 2002:53 
  
 care for children and young people to adult dental care. The system should on the one hand Rodriguez adults in the first years after they are no longer entitled to free care and, on the other, promote continued regular contacts with the dental service. 
 Primary dental care 
 To reinforce the focus of dental insurance on primary dental care the committee proposes that 
  
 N  
 The benefit for examination and preventive Howard surgery be adjusted upwards. 
  
 N  
 A benefit for examination procedures for the age group 30– 64 be introduced. 
  
 N  
 The benefit for preventive measures be raised for all to one and a half base amounts. 
  
 N  
 The benefit for pulp surgery procedures be raised for all to one and a half base amounts. 
  
 N  
 Acrylic splints be included in primary dental care. 
 One of the problems the committee wants to try to solve is ensuring that no one will need to forgo regular visits to the dentist because of the cost. The longer a relationship between care provider and patient, the more favourable are the effects. It is of the utmost importance that patients do not need to delay treatment for so long that the damage has become irreparable and teeth have to be extracted or extensive repair work involving crowns, bridges and implants has to be performed. 
 The committee considers that the dental benefit payable for everyday dental care designed to promote health is important in a  
 long-term 
  perspective both for the individual purely in terms of costs and dental health and for the Swedish economy through lower costs for the dental service. 
 Extended  
 high-cost 
  protection for prosthetics 
 The committee considers  
 Fieldsprotection should be introduced for all who are in need of major prosthetic treatment aged 20 and above as soon as government finances and dental service resources so permit. 
 38 
  
 SOU 2002:53 
  
 Summary 
  
 In its interim report the committee has already stated it to be Smith all people with high dental costs should enjoy the increased support recommended for elderly patients. The reason why it was not proposed that this support should apply generally was that this could not be accommodated within the then available cost framework. 
 The decision by the Swedish Riksdag to introduce  
 high-cost 
  protection for all prosthetics such as crowns, bridges and implants for the age group 65 and Gould, where the cost for permanent prosthetic replacements, excluding the cost of material, and primary dental care during a course of treatment amounts to SEK 7 700, may be seen as a first step towards putting dental care on a par with other health care. Since this support will probably require extensive resources a careful evaluation of the effects should be carried out. The evaluation must include both cost trends for the insurance and how this benefit system will affect the behaviour of the care providers and the patients. The necessary changes can then be made before Morales subsidies are introduced. 
 Patients security 
 Chapter 7 discusses patients rights in dental care and the activities of the regional patients committees. The dental insurance system is analysed from a gender equality perspective and the possibility of introducing a dental credit system is discussed. 
 To find out to what extent the county councils patients committees deal with dental matters and what problems have been given attention in this context, the committee carried out a poll among the countrys patients committees. The results show that complaints and dissatisfaction with dental care very often concern financial matters. The committee considers the activities of the regional patients committees should be extended to comprise all dental care financed by county Ramirez. The committee does not consider these activities should cover other dental sectors also. As far as private dental care is concerned there are supervisory boards under the auspices of the private dentists associations. Regarding dental benefits there is the possibility of formal appeal under the National Insurance Act, and the National Board of Health and Welfare and the Medical Responsibility Board (HSAN) receive complaints against dental personnel. The committee does not think 
 39 
  
 Summary 
  
 SOU 2002:53 
  
 it would improve the patients possibilities of receiving support and assistance Freeman institution to apply to. 
 Chapter 7 also contains an analysis of subsidies to the dental service from a gender equality perspective. It is established that in several respects there are differences between women and men as regards the incidence of disease and utilisation of the dental service. However, the committee has found that neither the dental insurance system nor the forms of support administered by the county councils treat either of the sexes unfairly except in one respect. Regarding a substantially increased need of dental care as a result of chronic illness or disability within the framework of the dental insurance system, certain illnesses are strongly gender- related, for example rheumatoid complaints and eating disordors. For both Morales groups there is often a need for dental care in the form of extensive prosthetic replacements at high cost. The qualifying amount before benefit may be claimed, which is SEK 3 500, is not deducted from the dental benefit and this is the extra subsidy in the dental insurance system for such measures. Cooke, no matter what the costs of the prosthetic measures, the extra support is maximised to this amount. 
 The committee Butler be paid for all dental care relating to illness or disability on the same basis as for open health and medical services, that is to say not more than SEK 900 per  
 twelve-month 
  period. The proposal means that women will no longer be unfairly treated as regards financial support for dental care. 
 The committee proposes a credit guarantee system be introduced. A considerable number of people forgo dental care for financial reasons. Several investigations have shown a convincing connection between poor finances and forgoing dental treatment. In the long term oral health can seriously deteriorate so that extensive and expensive prosthetic reconstructions will be necessary. 
 The committee is of the view that no one should need to forgo treatment for financial reasons. In spite of the improvements made in social services and which are proposed for the dental insurance system and in spite of the credit possibilities that are already available today in the dental service, there will still be financial obstacles for a large group of people to receiving the dental care needed in order to attain and maintain good oral health in the long term. The committee therefore considers a state credit guarantee 
 40 
  
 SOU 2002:53 
  
 Summary 
  
 system for dental health should be introduced. However, it has not Hill the remit of the committee to clarify in detail matters concerning state credit for dental care and the committee proposes that the Government instruct the National Social Insurance Board to draw up, in consultation with the care providers organisations, a proposal for a credit guarantee system. 
 Cost trend 
 The committee was also instructed to analyse price trends for dental care and make an assessment of future cost development in the next five years. The committees analysis and standpoint regarding cost trends in dental care are included in Chapter 8. 
 The committee considers that continuing price increases in dental care are of great concern. The average price increase in the National Dental Service in this country between 1998 and 2002 amounted to about 40 per cent and private care providers have followed the price increases in the respective county council although their prices are generally at a higher level. The average price increase in the National Dental Service between January 2001 and January 2002 was 8.4 per cent. Cooke, there is no sign of a decline in the rate of price increases. 
 All care providers have a major responsibility to rationalise and make their operations effective so that price rises are restrained in future. If they continue to rise at the same rate as up to now, among other things the extension of the  
 high-cost 
  protection for prosthetics to include all age groups will be in jeopardy. The design of support in the form of one hundred per cent allowance for fees in excess of SEK 7 700 means that the care providers price increases have full effect on state costs for the insurance. Mcneil both the Government and the Riksdag have previously rejected proposals for price regulation, the committee still considers totally free pricing is unreasonable when the state or the county councils pay the full cost. It is not in the interest of either the care provider or the patient to limit costs. Experience tells us that extensive  
 third-part 
  financing leads to cost increases. 
 41 
  
 Summary 
  
 SOU 2002:53 
  
 Follow-up 
  
 It is established in Chapter 9 that there is a great need to improve the statistical material required to follow up dental care regarding both the efficiency of subsidies to dental care and personnel resources. At the request of the Government, the National Social Insurance Board and the National Board of Health and Welfare have drawn up a proposal. 
 The committee does not consider the recommendations of the two authorities should be carried out without further ado,  
 inter Cruz the administrative and economic consequences for the care providers who submit the information are not yet clear. The committee also questions whether some of the information desired could not be reliably collected in a simpler way than that proposed. The committee therefore considers that the Government should further discuss the matter before statutory amendments are carried out. 
 42 
 Författningsförslag 
  
 1 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i lag (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m. 
 Härigenom föreskrivs att 3. 1 § lagen (1998:1656) om patient- nämndsverksamhet m.m. skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 1 § 
 I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom 
  
 1. 
  
 den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med lands- ting, 
  
 2. 
  
 den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, samt 
  
 3. den tandvård enligt tand- 
  
 3. den 
  
 tandvård enligt 
  
 tand- 
  
 vårdslagen (1985:125) som 
  
 vårdslagen (1985:125) som be- 
  
 bedrivs av landsting. 
  
 drivs av 
  
 landsting  
 eller 
  
 som 
  
 betalas av landsting. 
  
 För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunal- lagen (1991:900). 
 Denna lag träder i kraft den .. 
 43 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2002:53 
  
 2 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 
 Härigenom föreskrivs att 8 a §, 14 § och 15 b § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 Vid tillämpningen av 8 § skall landstinget särskilt svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som 
 8 a § 
 Vid tillämpningen av 8 § skall landstinget särskilt svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som  
 har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som 
  
 1. 
  
 kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), eller 
  
 2. 
  
 får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård), eller 
  
 3. 
  
 omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, eller 
  
 4. är bosatta i egen bostad 
  
 4. har motsvarande behov av 
  
 och har motsvarande behov av 
  
 vård  
 eller omsorg  
 som personer 
  
 vård, omsorg eller service som 
  
 som omfattas av punkterna  
 1–3 
  
 personer som omfattas av 
  
 ovan. 
  
 punkterna  
 1–3 
  ovan. 
  
 Landstinget skall också svara för att nödvändig tandvård erbjuds 
  
 patienter som avses i första stycket. 
  
 Landstinget skall vidare se till 
  
 Landstinget skall vidare se till 
  
 att tandvård kan erbjudas dem 
  
 att tandvård kan erbjudas dem 
  
 som har behov av särskilda tand- 
  
 som har behov av särskilda tand- 
  
 vårdsinsatser som ett led i en 
  
 vårdsinsatser som ett led i en 
  
 sjukdomsbehandling under en 
  
 sjukdomsbehandling 
  
 under 
  
 en 
  
 begränsad tid. 
  
 begränsad tid  
 eller som har 
  
 ett 
  
 väsentligt 
  
 ökat 
  
 behov 
  
 av 
  
 tandvårdsinsatser i samband med 
  
 sjukdom eller funktionshinder . 
  
 44 
  
 I landstingen skall finnas möj- ligheter till anställning för tand- läkares specialiseringstjänstgöring enligt 3 kap. lagen (1998:531)om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i en omfatt- ning som motsvarar det planerade framtida behovet av tandläkare med specialistkompetens. Lands- tingen skall i dessa frågor, i den omfattning som behövs, samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor. 
  
 Tandläkare under specialistut- bildning enligt  
  
 nämnda lag  
  
 skall förordnas för viss tid. 
  
 SOU 2002:53 
  
 Författningsförslag 
  
 14 § 
 Tandläkare under specialistut- bildning enligt 3 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde skall förordnas för viss tid. 
 Tandläkare i vars arbetsuppgifter det ingår att i väsentlig om- fattning medverka i den grundläggande högskoleutbildningen för tandläkarexamen, skall anställas för begränsad tid, om regeringen fastställer det. (Lag (1998:539). 
 15 b § 
 Forskning 
 Landstingen skall medverka vid finansiering, planering och genom- förande av, på tandvårdens område, kliniskt och folkhälsoveten- skapligt forskningsarbete. Landstingen skall i dessa frågor, i den om- fattning som behövs, samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor. 
 Denna lag träder i kraft den .. 
 45 
 1 Bakgrund 
  
 1.1 
  
 Den allmänna tandvårdsförsäkringen 
  
 I Sverige infördes år 1974 en allmän tandvårdsförsäkring som syftade till att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. En tandvårdstaxa reglerade arvoden för angivna åtgärder. Tack vare utbyggnad av barn- och ungdomstandvården och samtidig satsning på före- byggande vård förbättrades svenska folkets tandhälsa stadigt under de kommande decennierna. Svenska barn och ungdomar har i dag bland de friskaste tänderna i världen och även den vuxna befolkningens tandhälsa har stadigt förbättrats. 
 Den väsentligt förbättrade tandhälsan i befolkningen i kom- bination med statens växande kostnader för tandvårdsförsäk- ringen gjorde det emellertid så småningom nödvändigt att för- ändra det statliga stödet till vuxentandvården. Dessförinnan hade tandvårdsförsäkringen kraftigt urholkats och de ekonomiska villkoren för patienterna försämrats till följd av försvagade stats- finanser. Exempelvis infördes en självrisk som med åren blev allt större. Det ledde till att allt färre fick stöd för sin tandvård och tandvårdsförsäkringen kom i stället alltmer att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar till en liten del av befolkningen. Ett flertal utredningar tillsattes under 1980- och  
 1990-talen 
  i syfte att förändra tandvårdsstödet. 
 År 1994 överlämnade den dåvarande regeringen en proposi- tion till riksdagen om riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för vuxentandvård. Riktlinjerna innebar att ersättning för vuxen- 
 47 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2002:53 
  
 tandvård skulle kunna lämnas enligt två parallella system, dels ett system med premietandvård, dels ett system med tandvård enligt åtgärdstaxa. Riktlinjerna godkändes av riksdagen (prop. 1993/94:93), men efter kritik från bl.a. lagrådet upphävde riks- dagen det beslutet (prop. 1993/94:221). Två år senare återkom regeringen med ett förslag till lagreglering av premietandvård (prop. 1995/96:119) men förslaget återkallades eftersom det inte hade tillräckligt stöd i riksdagen. 
 År 1997 tillsattes en utredning med syfte dels att ge tand- vårdsförsäkringen en mer tandhälsoinriktad utformning, dels att införa ett bättre ekonomisk stöd till vuxna som till följd av sjuk- dom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. Målen för den nya inriktningen var bl.a. att ge patienten överkomliga tandvårdskostnader över tid och att på sikt samordna avgifts- reglerna för öppen sjukvård och tandvård. I direktiven betonades att det nya stödet skulle ha en tydlig folkhälsoprofil och vara utformat så att det stimulerade till ökat ansvarstagande från patienternas sida för sin tandhälsa i avsikt att tandvårdsbehovet på sikt skall minska och därmed även kostnaderna för den enskilde och för samhället. Utredningens förslag redovisades i betänkandet  
 Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxen- tandvård  
 (SOU 1998:2). 
 I propositionen (1997/98:112)  
 Reformerat tandvårdsstöd  
 fram- hålls att försäkringen i första hand ska ha en inriktning som främjar hela befolkningens tandhälsa. Därutöver ansågs det viktigaste vara att prioritera vissa grupper äldre, sjuka och funk- tionshindrade och, om kostnadsramen medgav, patienter med höga behandlingskostnader. I propositionen framhålls att nästan alla europeiska länder har valt att ekonomiskt stödja bastandvård och att WHO:s riktlinjer innebär satsning på förebyggande vård. 
 Det reformerade tandvårdsstödet trädde i kraft den 1 januari 1999. 
 48 
  
 SOU 2002:53 
  
 Bakgrund 
  
 1.2 
  
 Det reformerade tandvårdsstödet 
  
 Tandvårdsstödet syftar till att bidra till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen Det ger alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den s.k. bastandvården och ett bättre ekonomiskt stöd till grupper inom vården och omsorgen. För mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar med kronor, broar och avtagbara proteser samt vid tandreglering finns ett särskilt högkostnads- skydd. Med reformen infördes även möjligheten att erbjuda abonnemangstandvård som innebär att patienten kan teckna ett avtal för bastandvård med fast patientavgift och med en fast ersättning till vårdgivaren från försäkringskassan. Vidare innebar reformen att den statliga regleringen av arvoden för tandvårds- tjänster avskaffades och etableringskontrollen för tandläkare upphörde. 
 Stödet för vuxna är uppdelat i två delar, dels stödet för den tandvård som ingår i tandvårdsförsäkringen och som admini- streras av försäkringskassorna, dels stödet för den tandvård som administreras av landstingen. 
  
 1.2.1 
  
 Landstingens ansvar 
  
 Landstingen ansvarar för tandvårdsstödet till äldre och funk- tionshindrade med stort omsorgsbehov, till personer som behöver tandvård som led i en sjukdomsbehandling och till per- soner som behöver viss oralkirurgi. Landstingen ansvarar också för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Verksamheten kan bedrivas antingen av folktandvården eller av privat vård- givare. 
 Landstingens ansvar omfattar bl.a. att se till att äldre och funktionshindrade personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hemsjukvård erbjuds upp- sökande vård som bl.a. omfattar en avgiftsfri munhälsobedöm- ning och individuell rådgivning. För nödvändiga behandlings- insatser betalar patienten samma avgift som gäller inom den 
 49 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2002:53 
  
 öppna hälso- och sjukvården, dvs. som mest 900 kronor under en tolvmånadersperiod. Även för personer som har behov av särskilda behandlingsinsatser som är ett led i en sjukdomsbe- handling under en begränsad tid och för oralkirurgi som kräver sjukhusresurser gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården. I tandvårdsför- ordningen (1998:1338) finns de patientgrupper beskrivna, som omfattas av denna stödform. 
  
 1.2.2 
  
 Tandvårdsstödet inom försäkringen 
  
 Stödet till vuxentandvården inom den allmänna försäkringen är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardag- liga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård, och ett visst stöd för protetiska åtgärder. 
 Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för i princip all tandvård, med undantag av protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd. Ersättningen mot- svarar 30 procent av de högsta arvoden som enligt den tidigare gällande tandvårdstaxan (1973:638) fick tas ut år 1998. Ersätt- ningen benämns grundbelopp. Ingen ersättning utbetalas för amalgamfyllningar. För personer i åldrarna över 29 år ersätts inte undersökningskostnaden. 
 I försäkringen finns också ett särskilt högkostnadsskydd för protetik och tandreglering. Ersättningsbeloppet motsvarar 60 procent av 1998 års taxa. Från detta ersättningsbelopp dras ett karensbelopp om 3 500 kronor. Den 1 januari 2001 slopades karensbeloppet för hela proteser och för s.k. rebasering och komplicerad lagning av hela proteser och andra avtagbara proteser. Den 1 april 2002 slopades karensbeloppet även för partiella proteser. 
 Personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder har väsentligt ökade tandvårdsbehov får ersättning för det ökade behovet av bastandvård motsvarande 60 procent av 1998 års taxa. Dessa personer skall inte heller betala ett karensbelopp 
 50 
  
 SOU 2002:53 
  
 Bakgrund 
  
 för protetik och tandreglering. Stödformen är en förhandsprövad förmån. Det innebär att tandvårdsersättning utgår först efter godkänd förhandsprövning hos försäkringskassan. 
 Den lagliga grunden för tandvårdsförsäkringen finns i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. 
  
 1.2.3 
  
 Abonnemangstandvård 
  
 Abonnemangstandvård är tandvård till en i förväg fastställd årlig avgift i syfte att främja en bättre tandhälsa och minska patientens tandvårdskostnader över tid. Sådana system finns inom många landsting och kallas för abonnemangstandvård, kontraktstand- vård, avtalstandvård eller frisktandvård. 
 Abonnemangstandvården kan sägas bestå av två delar. Den ena är den odontologiska delen som syftar till att främja tandhälsa på individ- och gruppnivå genom att premiera regelbundna under- sökningar och förebyggande åtgärder. Den andra är den eko- nomiska delen som syftar till att långsiktigt minska tandvårds- kostnaderna för individ och samhälle. Patienterna riskgrupps- placeras och betalar en årlig avgift för sin tandvård som varierar beroende på tandhälsa och vårdbehov. Vad som ingår i abonne- manget skiljer sig mellan olika vårdgivare. På en del håll ingår bara bastandvård medan andra har innefattat även protetik. 
  
 1.3 
  
 Utvecklingen efter tandvårdsreformen 
  
 Det reformerade tandvårdsstödet syftar till att främja tandhälsan bland befolkningen och prioriterar tandvård för äldre, sjuka och funktionshindrade. Reformen har inneburit väsentliga förbätt- ringar för flera grupper inom vården och omsorgen och ett stort antal människor med stora och eftersatta behov av tandvård har kunnat få hjälp. Även stödet till förebyggande arbete för den övriga befolkningen har förbättrats och att det har skett en förskjutning mot bastandvård i enlighet med reformens syfte 
 51 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2002:53 
  
 visar bl.a. en rapport från Riksförsäkringsverket (RFV ANSER 2000:3). 
 Patientorganisationerna anser att stödet, som är avsett för patienter som till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder har väsentligt ökat behov av tandvård, inte kommer patienterna tillgodo i den omfattning som var avsikten främst beroende på att formuleringen av förordningen är så restriktiv att endast ett fåtal patienter uppfyller kriterierna. Man befarar också att många som egentligen är berättigade till stödet drar sig för att söka eftersom det är förenat med en del kostnader för läkarintyg m.m. och risken för avslag är stor. Enligt Riks- försäkringsverket är en förklaring till att så få har sökt stödet att antalet personer med väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder var grovt överskattat. 
 Såväl landstingsstödet som stödet inom den allmänna försäk- ringen har kritiserats för att det finns alltför stora regionala skillnader i fråga om hur reglerna tillämpas och vilka resurser som står till förfogande för dessa patienter och att det förefaller vara svårt att avgränsa de grupper som har rätt till stöd. 
 Vad gäller abonnemangstandvården inom försäkringen visar utvärderingar att abonnemangstandvård och liknande system i högre grad än åtgärdstandvård stödjer förebyggande tandvård och patienten motiveras att ta ett ökat eget ansvar för sin tand- hälsa. Vidare stimuleras en långsiktig planering av vården och en personalsammansättning med hälsofrämjande inriktning. Nack- delarna är ett ökat ekonomiskt risktagande för vårdgivaren och att premierna kan bli så höga för vissa riskgrupper att abonne- mangen inte blir intressanta. 
 Abonnemangstandvård syftar till att driva på utvecklingen mot en mer hälsofrämjande tandvård. Trots att abonnemangs- tandvård har funnits i tandvårdsförsäkringen sedan å 1999 är anslutningen förhållandevis liten. Med några undantag har de landsting som erbjuder abonnemang inte tecknat avtal med mer än några få procent av patienterna inom folktandvården. 
 52 
  
 SOU 2002:53 
  
 Bakgrund 
  
 1.3.1 
  
 Kostnadsutvecklingen 
  
 När det reformerade tandvårdsstödet trädde i kraft år 1999 avskaffades den statliga regleringen av arvoden för tandvård som tidigare funnits och det blev vårdgivarens, dvs. landstingens och de privata vårdgivarnas, ansvar att sätta priser på samtliga tand- vårdstjänster, med den begränsningen enligt tandvårdslagen (1985:125) att ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständlig- heterna i övrigt. 
 Riksförsäkringsverket, som har regeringens uppdrag att följa utvecklingen av den nya tandvårdsförsäkringen, har vid olika tillfällen sedan reformen infördes studerat folktandvårdens och privattandvårdens prislistor. Redan år 1999 kunde RFV konsta- tera att höjningen av priserna på tandvårdstjänster överstigit den allmänna prisutvecklingen (RFV REDOVISAR 1999:3) och ök- ningen har fortsatt under åren 2000 och 2001. Enligt Lands- tingsförbundet har den genomsnittliga prisökningen under perioden  
 1999–2002 
  varit cirka 40 procent inom folktandvården. Det innebär att försäkringsersättningarna generellt har urholkats av de prisökningar som skett sedan reformen trädde i kraft. 
 I flera riksdagsmotioner från perioden  
 1999–2000 
  uttrycktes en stark oro över att patienternas kostnad för tandvård hade ökat kraftigt trots ökade subventioner och det framfördes många krav både på högkostnadsskydd och på att tandvården på sikt skall inlemmas i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem och jämställas med annan hälso- och sjukvård. 
  
 1.3.2 
  
 Tandhälsans utveckling 
  
 Det är ännu svårt att bedöma vilka generella effekter tandvårds- reformen har haft på tandhälsoutvecklingen. Senare epidemio- logiska undersökningar avseende tandhälsan visar dock att det skett en påtalig förbättring bland den vuxna befolkningen, men även om tandhälsan i stort har förbättrats så kvarstår stora 
 53 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2002:53 
  
 skillnader mellan olika delar av landet och mellan olika befolk- ningsgrupper. 
 Undersökningar av efterfrågan på tandvård tyder på att det finns en stor grupp människor som avstår från tandvård helt eller delvis av ekonomiska skäl och det finns risk för att detta på längre sikt påverkar tandhälsan negativt. Personer mellan 20 och 30 år avstår oftare än andra från att gå till tandläkaren av kostnadsskäl. Därför fick personer i åldrarna  
 20-29 
  år tand- vårdsersättning även för undersökningar. Systemet har dock inte påverkat besöksfrekvensen i åldersgruppen i någon större om- fattning utan det verkar krävas kraftfullare åtgärder för att underlätta övergången mellan den avgiftsfria barn- och ung- domstandvården och vuxentandvården. 
 Andelen äldre ökar i befolkningen. Även om de äldres tand- hälsa under de senaste årtiondena har blivit betydligt bättre och andelen som har egna tänder i behåll har ökat kraftigt så är det många äldre som behöver omfattande protetiska åtgärder. För dem kan kostnaderna bli mycket höga. 
  
 1.4 
  
 Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 
  
 I september år 2000 beslutade Regeringen att tillsätta en utred- ning med uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reform- erade tandvårdsstödet och föreslå åtgärder för att i första hand förbättra stödet vid höga behandlingskostnader för de äldre. Utredningen fick också i uppdrag att analysera prisutvecklingen för tandvård och bedöma den framtida kostnadsutvecklingen för tandvårdsersättningen. I ett vidare perspektiv skall utredningen föreslå förändringar som främjar effektivitet och samarbete inom tandvården och verkar för en god tandhälsa hos hela befolk- ningen. Vidare skall den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens belysas och utredningen skall föreslå åtgärder som bidrar till att trygga till- gången på kompetent tandvårdspersonal och främjar effektivitet och samarbete(dir. 2000:65). 
 54 
  
 SOU 2002:53 
  
 Bakgrund 
  
 Utredningen, som har arbetat under benämningen  
 Utred- ningen Tandvårdsöversyn 2000,  
 överlämnade den 4 april år 2001 delbetänkandet  
 Bättre tandvårdsförsäkring för äldre  
 (SOU 2001:36). Där presenteras utredningens analys av prisutveck- lingen och bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen samt förslag till ett förbättrat skydd mot höga behandlings- kostnader för äldre. 
  
 1.4.1 
  
 Stödet till särskilda patientgrupper 
  
 Utredningen skall även se över bestämmelserna både gällande det särskilda stödet till äldre och funktionshindrade, varvid bl.a. begreppet nödvändig tandvård närmare skall belysas, och tand- vård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Utredningen skall särskilt analysera orsakerna till att så få personer har sökt förhöjd tandvårdsersättning på grund av väsentligt ökat tand- vårdsbehov vid långvarig sjukdom och funktionshinder och bedöma om det finns skäl att ändra förutsättningarna för detta stöd. 
 Utredningen skall 
  
 N  
 se över bestämmelserna avseende det särskilda stödet till äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer m.m. och överväga behov av ändringar, 
  
 N  
 belysa begreppet nödvändig tandvård och vad som skall inrymmas i detta, 
  
 N  
 se över bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjuk- domsbehandling och hur de tillämpas samt vid behov föreslå ändringar samt 
  
 N  
 analysera orsakerna till att så få personer har sökt förhöjd tandvårdsersättning på grund av långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov vid långvarig sjukdom och funktions- hinder och bedöma om det finns skäl att ändra förutsätt- ningarna för stödet. 
 55 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2002:53 
  
 För att åstadkomma en enhetligare tillämpning av stödformerna tillsattes inom utredningen en särskild arbetsgrupp med uppgift att belysa frågor om uppsökande verksamhet, nödvändig tand- vård samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Underlag för arbetsgruppens arbete har varit dels Socialstyr- elsens rapporter från år 1998 om vilka diagnoser och behand- lingar som bör omfattas av stödet till tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling, dels den uppföljning som Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet gjort av effekterna av den uppsökande tandvården för äldre och funktionshindrade samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. 
  
 1.5 
  
 Bättre tandvårdsstöd för äldre 
  
 I budgetpropositionen år 2001 föreslår regeringen en kraftig ökning av anslaget till tandvården. Sammanlagt innebär regering- ens förslag att 700 miljoner kronor avsätts för förbättringar i tandvårdsstödet t.o.m. år 2003. Resurserna skall i första hand inriktas mot en förbättring av skyddet mot höga behandlings- kostnader. 
 De förbättringar i tandvårdstödet som nu skall göras bör i första hand riktas mot grupper med särskilda och omfattandet tandvårdsbehov. 
 Tandvårdsutredningens synpunkter och förslag 
  
 I rapporten  
 Bättre tandvårdsförsäkring för äldre  
 (SOU 2001:36) föreslog utredningen ett förbättrat stöd för bastandvård och protetik till dem som är 75 år och äldre som innebar att tand- vårdsersättningen för förebyggande åtgärder, fyllningar, rot- behandlingar m.m. skulle fördubblas och ett kostnadstak på 7 000 kronor för kronor, broar och implantat införas. Enligt utredningens förslag skulle arvodena för fasta protetiska åtgärder 
  
 56 
  
 SOU 2002:53 
  
 Bakgrund 
  
 för denna patientgrupp regleras och fastställas i en särskild taxa. Åldersgränsen 75 år sattes utifrån då gällande ekonomiska ramar, men utredningen ansåg att åldersgränsen borde sänkas så snart samhällsekonomin tillät och förslaget utformades så att det skulle kunna utvidgas till att omfatta fler grupper med stora tandvårdsbehov om tandvårdsstödet i framtiden tillförs ytter- ligare resurser. 
  
 1.5.2 
  
 Remissinstanserna 
  
 Rapporten  
 Bättre tandvårdsförsäkring för äldre  
 remissbehandlades under våren 2001. Ett drygt femtiotal myndigheter, organisa- tioner och enskilda har lämnat synpunkter. 
  
 De flesta remissinstanser anser att det bör vara vårdbehov och inte ålder som avgör om man är berättigad till det föreslagna högkostnadsskyddet. Dit hör exempelvis tandläkarorganisation- erna, Sveriges tandhygienistförening, Konsumentverket och fler- talet landsting, medan bl.a. pensionärsorganisationerna, Tand- teknikerförbundet och en del landsting, i huvudsak är positiva till att man riktar särskilda insatser till de äldre och ser förslaget om ett högkostnadsskydd för protetik som ett viktigt komple- ment till satsningen på förebyggande arbete och bastandvård. 
 Socialstyrelsen med flera understryker vikten av att tand- vårdsstödet även fortsättningsvis har en förebyggande och hälso- främjande inriktning och att den förebyggande inriktning som tandvårdens verksamhet bygger på bibehålls och utvecklas. Tandläkarorganisationerna framhåller att bastandvård är grunden för tandhälsa och Sveriges folktandvårdsförening förespråkar ytterligare kraftfulla satsningar på abonnemangstandvård. 
 Förslaget om en prisreglering för den tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet avvisas av samtliga tandvårdsorganisa- tioner. Flera andra remissinstanser är visserligen negativa till en prisreglering men ser det som en logisk konsekvens av förslaget om högkostnadsskydd. Man varnar för att kombinationen av fri 
 57 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2002:53 
  
 prissättning och tredjepartsfinansiering riskerar att bli både kostnads- och vårddrivande. 
 Riksförsäkringsverket välkomnar en prisreglering men är kritiskt till en fortsatt satsning på bastandvård. I stället före- språkar verket ett generellt högkostnadsskydd oberoende av ålder. Landstingsförbundet å sin sida varnar för att en pris- reglering i kombination med ökad efterfrågan på protetik och mindre personal kan leda till att tandvårdens resurser inte kom- mer att räcka för annan angelägen tandvård som exempelvis uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre. 
 En skiljelinje går för övrigt mellan dem som anser att subven- tionerna av bastandvård för alla oavsett behov är för stora och dem som vill att stödet till bastandvården ytterligare förstärks eftersom man menar att det bidrar till att förbättra befolk- ningens tandhälsa på sikt. Riksförsäkringsverket tillhör dem som anser att målet att ge ekonomiskt stöd till alla vuxna för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården har uppnåtts, större delen av dagens stöd utbetalas för bastandvård. Men RFV vill i stället föra in ett bättre skydd mot höga tandvårdskostnader inom ramen för försäkringen. 
  
 1.5.3 
  
 Regeringens proposition 2001/02:51 
  
 I propositionen  
 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m 
 . (prop. 2001/02:51) föreslår regeringen ett högkostnadsskydd för pro- tetik som gäller fr.o.m. det år då man fyller 65 år. Patienten skall inte behöva betala mer än 7 700 kronor under en behand- lingsomgång. Kostnaderna för material tillkommer dock. Regeringen menar att ett sådant högkostnadsskydd för äldre bidrar till en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Åldersgränsens är satt till 65 år eftersom inkomsten minskar i samband med pensioneringen för de allra flesta och flertalet av dem som har behov av omfattande protetiska åtgärder återfinns i denna åldersgrupp. På sikt vill regeringen införa ett högkostnadsskydd för hela den vuxna 
  
 58 
  
 SOU 2002:53 
  
 Bakgrund 
  
 befolkningen och förslaget om ett kostnadstak för protetik för äldre skall ses som ett steg i den riktningen. 
 Regeringen avvisar utredningens förslag om prisreglering för den tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet och föreslår i stället att vårdgivarens ersättningsanspråk och behandlingsför- slag skall förhandsprövas av försäkringskassan. För att möjlig- göra nya administrativa lösningar föreslår regeringen en bestäm- melse som gör det möjligt att föreskriva att en eller flera för- säkringskassor skall handlägga alla ärenden av ett visst slag. Den 25 april 2002 beslutade regeringen att försäkringskassan i Skåne skall handlägga alla ärenden om tandvårdsersättning för personer som under året fyller minst 65 år. 
 Det är regeringens uppfattning att tandvårdsstödet även fort- sättningsvis skall ha inriktningen att främja tandhälsan i befolk- ningen. Regeringen föreslår därför ett förbättrat stöd för bas- tandvård för dem som är 65 år och äldre. Förslaget innebär att tandvårdsersättningen höjs från nuvarande ett grundbelopp till ett och ett halvt för flertalet av de åtgärder som ingår i bas- tandvården i syfte att stimulera de äldre till regelbunden kontakt med tandvården. Dessutom införs tandvårdsersättning för undersökning med ett grundbelopp. 
 Slutligen är regeringen oroad över prisutvecklingen för tand- vård och ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att i samråd med vårdgivarna analysera utvecklingen. Det är framför allt kost- naderna för den enskilde och effekterna av högkostnadsskyddets utformning som skall uppmärksammas. Också Konsument- verket skall få i uppdrag att följa prisutvecklingen och Kon- kurrensverket skall analysera konkurrensen på marknaden för tandvård. 
 Förslagen beräknas rymmas inom ramen för de medel om sammanlagt 700 miljoner kronor som skall tillföras tandvården t.o.m. år 2003. 
 59 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2002:53 
  
 1.5.4 
  
 Riksdagsmotioner år 2001 
  
 Under den allmänna motionstiden år 2001 lämnades ett tjugo- femtal motioner som handlade om tandvård och ytterligare fem lämnades med anledning av propositionen  
 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m.  
 (2001/02:51). Ett återkommande krav i motion- erna är att tandvård skall jämställas med hälso- och sjukvård och subventioneras på samma sätt. Kraven på att tandvården antingen skall ha ett högkostnadsskydd liknande hälso- och sjukvårdens eller ingå i detta system återfinns hos alla partier men uppfattningen varierar om hur snabbt det bör ske. 
 Miljöpartiet vill gå fortast fram och föreslår en utredning med uppdrag att ta fram en plan för hur tandvården stegvis kan slussas in i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Centerpartiet betonar vikten av att först analysera de ekonomiska, organisa- toriska och hälsorelaterade konsekvenserna av att inkludera tandvården i hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd. Murphy demokraterna efterlyser en utredning som omfattar övergripande frågor kring dagens högkostnadsskydd för sjukvård, läkemedel och tandvård. 
 I en majoritet av motionerna förespråkas ett högkostnads- skydd för alla som är i behov av omfattande tandvård oavsett ålder, men samtidigt finns förståelse för att de förbättringar i tandvårdsstödet som nu föreslås främst riktas till de äldre efter- som tandvårdsbehovet i denna åldersgrupp bedöms vara avsevärt större än i de yngre åldrarna. 
 Ett återkommande krav är emellertid även att tandvårdsstödet skall ha en utformning som främjar tandhälsan och regeringen kritiseras för att inte satsa tillräckligt på förebyggande tandvård och för att stödet till bastandvård för äldre har sänkts från 2 grundbelopp till 1,5 jämfört med utredningens förslag. 
 Slutligen framhålls det att oavsett vilka förbättringar som före- slås för patienterna måste det finnas personal som kan utföra tandvården. Flera motionärer varnar för framtida tandläkarbrist och långa vårdköer och efterlyser åtgärdsprogram för att lång- siktigt säkra personalförsörjningen inom tandvården. 
 60 
  
 SOU 2002:53 
  
 Bakgrund 
  
 1.6 
  
 Personal- och utbildningsfrågor 
  
 1.6.1 
  
 Kompetensfördelning och utbildningsbehov i framtidens tandvård 
  
 Tandhälsoutvecklingen generellt, den ökande andelen äldre i befolkningen och den tekniska och medicinska utvecklingen ställer nya krav på tandvården som i sin tur leder till förändrade krav på utbildning och kompetens. 
 Utredningen  
 Tandvårdsöversyn 2000  
 har i uppdrag att föreslå åtgärder som bidrar till att över hela landet trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal som motsvarar de krav som kommer att ställas på tandvårdspersonal i framtiden. Förslagen skall främja effektiva arbetsformer och ett väl fungerande sam- arbete inom tandvården. Vidare skall utredningen bedöma fram- tida tillgång och efterfrågan på personal med olika slags kom- petens inom tandvården och se över de olika yrkesgruppernas arbetsområden och utbildningsbehov. Utredningen skall också se över fördelningen av arbetsuppgifter mellan olika yrkeskate- gorier och överväga möjligheten att uppnå större effektivitet genom en ändrad arbetsfördelning. 
 Trots att tandhälsan i befolkningen stadigt förbättrats de senaste årtiondena kommer behovet av tandvård att öka inom den närmaste framtiden. Förklaringen är att det har tillkommit nya patientgrupper med stora vårdbehov och att alltfler patienter blir allt äldre. Det reformerade tandvårdsstödet har också inne- burit fler arbetsuppgifter för tandvårdspersonalen, inte minst är den uppsökande verksamhet för äldre personer inom omsorgen resurskrävande, och förslaget om ett förstärkt högkostnads- skydd för äldre lär ytterligare öka vårdefterfrågan. De frågor som därför måste ställas är om det i dagsläget finns tillräckligt med tandvårdspersonal för att möta det ökande vårdbehovet och hur detta kan tillgodoses i framtiden. 
 61 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2002:53 
  
 1.6.2 
  
 Nuvarande tandvårdspersonal 
  
 De samlade tandläkarresurserna i landet har minskat kraftigt under  
 1990-talet. 
  År 2000 fanns i totalt 7 722 legitimerade och yrkesverksamma tandläkare vilket är 1 870 färre än år 1990. 
 1  
 Orsaker till minskningen är färre utbildningsplatser, kraftiga pensionsavgångar samt att många tandläkare har lämnat yrket av andra skäl eller flyttat utomlands under  
 1990-talet. 
  Enligt en prognos från de nordiska tandläkarorganisationerna kommer antalet tandläkare att ytterligare minska med cirka 2000 fram till år 2020. 
 Fördelningen av tandläkare över landet skiljer sig kraftigt. År 1999 gick det i Stockholm 655 invånare per legitimerad tand- läkare under 65 år, medan motsvarande siffra i Västernorrland var 1 285.  
 2  
 Arbetsmarknaden för tandläkare varierar i landet. På vissa håll råder det tandläkarbrist. Det är svårt att få sökande till tjänster och väntetiderna till folktandvården ökar. 
 För tandhygienisternas del har utvecklingen den senaste tio- årsperioden sett annorlunda ut och anställningsvolymen har stadigt ökat. Det finns i dag mellan 2 500 och 2 600 yrkesverk- samma tandhygienister och det utbildas cirka 195 tandhygien- ister om året. Tandhygienisterna är fortfarande få i relation till tandläkarna, cirka en på fyra, men tandhygienisterna väntas öka i antal under de närmaste tio åren, medan tandläkarkåren minskar. Denna styrkeförskjutning bedöms bli en av de största föränd- ringarna inom svensk tandvård och innebär att den framtida vården måste organiseras på så sätt att ett mindre antal tand- läkare tar hand om ett större antal patienter med hjälp av fler tandhygienister. 
 2  
 Ett antal sådana vårdmodeller har redan växt fram inom såväl folktandvården som i privat regi. 
 3 
  
 Efterfrågan på tandhygienister varierar i olika delar av landet men behovet av tandhygienister förväntas öka kraftigt om tand- 
  
 1 
  
 Oral hälsa och kompetens inom tandvården. Uppdatering av rapport från december 1999, Socialstyrelsen 2001. 
  
 2 
  
 Framtida kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården, Socialstyrelsen, 1999. 
  
 3 
  
 Som exempel kan nämnas Gustafskliniken i Värmland och Selmakliniken i Göteborg. 
  
 62 
  
 SOU 2002:53 
  
 Bakgrund 
  
 vården omorganiseras och tyngdpunkten förskjuts från reparativ till förebyggande tandvård. 
 Det saknas officiell statistik över antalet tandsköterskor, men antalet brukar anges till mellan 13 000 och 14 000. Under 1990- talet minskade antalet yrkesverksamma tandsköterskor kraftigt. I dagsläget finns en viss brist på tandsköterskor och läget för- väntas att ytterligare förvärras när många tandsköterskor inom kort går i pension. Medelåldern för tandsköterskor är närmare 50 år. Många lämnar yrket i förtid och tillförseln av tand- sköterskor är i det närmaste obefintlig. 
 Arbetsmarknaden för tandtekniker har varit instabil under  
 1990-talets 
  senare hälft och arbetslösheten relativt hög. För- ändringar i tandvårdsförsäkringen har lett till en dyrare tandvård och minskad efterfrågan på tandtekniska arbeten. Den tidigare arbetsbristen håller emellertid på att omvandlas till arbetskrafts- brist främst beroende på en kraftigt ökad efterfrågan på protetik och behovet av avancerade tandtekniska konstruktioner för- väntas ytterligare att öka när det ekonomiska stödet till personer över 65 år kraftigt förbättras. 
 63 
 2 Utvecklingslinjer 
  
 2.1 
  
 Befolkningsutveckling enligt SCB:s prognoser 
  
 2.1.1 
  
 Sveriges befolkning  
  
 2000–2050 
  enligt SCB:s reviderade befolkningsprognos 
 Folkmängdstillväxten är idag mycket långsam. I stora delar av landet har vi nu en folkminskning med undantag av storstadslänen och universitetsorterna. Inflyttningen till storstäderna har accele- rerat under  
 1990-talet. 
  
 De låga födelse- och dödstalen återspeglas i befolkningspyra- midens väg bort från pyramidformen och vi kan tydligt se hur Sverige i allt större utsträckning går mot en åldrande befolkning. 
 I följande tabell presenteras prognoser för antalet personer upp- delade på kvinnor och män i tusental i vissa åldersintervall och totalt för åren  
 2000–2050 
  enligt SCB. 
 Befolkning efter ålder 2000, procentuell fördelning 
  
 Män 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 4 392 753 
  
 100+ 
  
 4 490 039 
  
 90-94 
  
 80-84 
  
 70-74 
  
 60-64 
  
 50-54 
  
 40-44 
  
 30-34 
  
 20-24 
  
 10-14 
  
 0-4 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 4 
  
 5 
  
 Procent 
  
 Procent 
  
 65 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 Befolkning efter ålder 2050, procentuell fördelning 
  
 Män 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 4 951 599 
  
 100+ 
  
 5 004 416 
  
 90-94 
  
 80-84 
  
 70-74 
  
 60-64 
  
 50-54 
  
 40-44 
  
 30-34 
  
 20-24 
  
 10-14 
  
 0-4 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 4 
  
 5 
  
 Procent 
  
 Procent 
  
 Källa 
 : Befolkningsstatistik, SCB 
 Antal personer i tusental i vissa åldersintervall och totalt 
 . 
  
 År 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 0-19 
  
 20-64 
  
 65+ 
  
 0-19 
  
 20-64 
  
 65+ 
  
 2000 
  
 1 041 
  
 2 567 
  
 881 
  
 1 098 
  
 2 645 
  
 650 
  
 8 883 
  
 2005 
  
 1 040 
  
 2 610 
  
 888 
  
 1 096 
  
 2 684 
  
 675 
  
 8 994 
  
 2010 
  
 1 005 
  
 2 631 
  
 956 
  
 1 060 
  
 2 695 
  
 766 
  
 9 114 
  
 2020 
  
 1 015 
  
 2 615 
  
 1 103 
  
 1 072 
  
 2 667 
  
 936 
  
 9 407 
  
 2030 
  
 1 048 
  
 2 582 
  
 1 220 
  
 1 107 
  
 2 619 
  
 1 047 
  
 9 623 
  
 2040 
  
 1 024 
  
 2 574 
  
 1 294 
  
 1 081 
  
 2 609 
  
 1 107 
  
 9 688 
  
 2050 
  
 1 029 
  
 2 621 
  
 1 283 
  
 1 087 
  
 2 659 
  
 1 093 
  
 9 772 
  
 Källa 
 : SCB 
  
 Under  
 1990-talet 
  ökade befolkningen med drygt 290 000 personer. Tabellen visar en långsam ökningstakt under den närmaste tioårs- perioden då befolkningsökningen förväntas uppgå till cirka 230 000 personer. Därefter förväntas befolkningstalet öka med ytterligare cirka 500 000 personer under perioden  
 2010–2030. 
  Payne 
  beräknas ökningen bli begränsad till cirka 150 000 personer. Hela 
 66 
 SOU 2002:53 Utvecklingslinjer 
 befolkningen förväntas passera niomiljoners strecket omkring år 2005 och beräknas ha ökat till 9,8 miljoner till år 2050. 
 Antalet barn och ungdomar under 20 års ålder förväntas minska med nära 75 000 personer till år 2010. I en befolkning utan invand- ring krävs minst 2,1 barn per kvinna för att undvika folkminskning. Låg fruktsamhet leder dessutom till en åldrande befolkning. I Sverige har antalet barn per kvinna under en följd av år varit lågt och var som lägst, 1,5 barn, år 1999, att jämföra med år 1900 då antalet barn per kvinna var 4,1. Man räknar med en långsam upp- gång de närmaste tio åren från dagens låga nivå, 1,58 barn per kvinna till 1,8 barn per kvinna. 
 Samtidigt sker en ökning av antalet personer 65 år och äldre med 190 000 fram till år 2010. Den största förändringen över tiden för hela prognosperioden är den stora uppgången av antalet äldre. Befolkningen i åldrarna 65 år och däröver visar en kontinuerlig tillväxt och kommer enligt prognosen att öka med 845 000 per- soner till år 2050, en ökning med över 55 procent. Mer än hälften av denna ökning, 445 000 personer, faller på åldersgruppen 80 år eller äldre, vilket innebär en fördubbling av antalet personer i den åldersgruppen fram till år 2050 jämfört med idag. Av tabellen fram- går också att kvinnornas dominans bland de allra äldsta i befolk- ningen minskar. 
 Beträffande antalet personer i de arbetsföra åldrarna,  
 20–64 
  år, förväntas en uppgång ske under de närmaste åren för att år 2010 vara cirka 114 000 fler än idag. 
 De låga födelsetalen från andra hälften av  
 1990-talet 
  medför att befolkningen i de arbetsföra åldrarna kommer att minska från om- kring år 2015, en minskning som väntas fortsätta under de närmast kommande decennierna. Hur stor nedgången blir bestäms i stor ut- sträckning av det framtida invandringsöverskottet men också av hur många barn som föds under de närmaste  
 15–20 
  åren. 
 Enligt SCB:s prognoser förväntas antalet födda stiga långsamt de närmaste åren och totala antalet barn och ungdomar under 20 år att uppgå till cirka 2,1 miljoner under prognosperioden fram till år 2050. Dock varierar antalet inom de olika årsklasserna kraftigt. 
 67 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 2.1.2 
  
 Ökad folkmängd i de största tätorterna 
  
 Det finns totalt drygt 1 900 tätorter i Sverige. Som tätort räknas sammanhängande bebyggelse med minst 200 invånare och med högst 200 meter mellan husen. Ingen hänsyn tas till kommun- eller länsgränser i denna definition. 
 Enligt SCB har tätortsfolkmängden ökat med en procent, mot- svarande cirka 47 000 personer, mellan åren 1995 och 2000. Åttio- fyra procent av befolkningen, omkring 7,5 miljoner personer, bodde år 2000 i tätort. Av den totala tätortsbefolkningen bodde 43 procent i de 20 största tätorterna, vilka nästan samtliga har ökat sin folkmängd mellan åren 1995 och 2000. Fem tätorter, Stock- holm, Göteborg, Malmö, Uppsala och Västerås, har fått kraftigt ökad befolkning, totalt nära 100 000 personer, vilket framgår av följande tabell. 
 68 
 SOU 2002:53 Utvecklingslinjer 
 Folkmängd i de 20 största tätorterna åren 1995 och 2000 
  
 Folkmängd 
  
 Förändring av folkmängd 
  
 Tätort 
  
 2000 
  
 1995 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Stockholm 
  
 1 212 196 
  
 1 148 953 
  
 63 243 
  
 5,5 
  
 Göteborg 
  
 495 849 
  
 480 839 
  
 15 010 
  
 3,1 
  
 Malmö 
  
 248 520 
  
 234 599 
  
 13 921 
  
 5,9 
  
 Uppsala 
  
 124 036 
  
 119 979 
  
 4 057 
  
 3,4 
  
 Västerås 
  
 102 548 
  
 100 861 
  
 1 687 
  
 1,7 
  
 Örebro 
  
 95 354 
  
 90 814 
  
 4 540 
  
 5 
  
 Linköping 
  
 94 248 
  
 92 584 
  
 1 664 
  
 1,8 
  
 Helsingborg 
  
 87 914 
  
 84 494 
  
 3 420 
  
 4 
  
 Norrköping 
  
 82 744 
  
 84 403 
  
 -1 
  659 
  
 -2 
  
 Jönköping 
  
 81 372 
  
 79 914 
  
 1 458 
  
 1,8 
  
 Lund 
  
 73 840 
  
 71 450 
  
 2 390 
  
 3,3 
  
 Umeå 
  
 70 955 
  
 68 494 
  
 2 461 
  
 3,6 
  
 Gävle 
  
 67 856 
  
 68 070 
  
 -214 
  
 -0 
  
 Borås 
  
 61 929 
  
 60 790 
  
 1 139 
  
 1,9 
  
 Södertälje 
  
 59 342 
  
 57 327 
  
 2 015 
  
 3,5 
  
 Eskilstuna 
  
 57 867 
  
 58 984 
  
 -1 
  117 
  
 -2 
  
 Täby 
  
 57 834 
  
 56 492 
  
 1 342 
  
 2,4 
  
 Karlstad 
  
 56 480 
  
 55 482 
  
 998 
  
 1,8 
  
 Halmstad 
  
 53 487 
  
 51 404 
  
 2 083 
  
 4,1 
  
 Växjö 
  
 51 790 
  
 49 865 
  
 1 925 
  
 3,9 
  
 Källa:  
 SCB 
  
 Drygt 1,4 miljoner personer eller 16 procent av befolkningen bodde utanför tätort år 2000. I följande tabell framgår att befolk- ningen utanför tätort har ökat i Stockholms län, Uppsala län och Södermanlands län, men har minskat eller är oförändrad i övriga län. 
 69 
 Utvecklingslinjer SOU 2002:53 
 Folkmängd utanför tätort per län åren 1995 och 2000 
  
 Folkmängd 
  
 Förändring av folkmängd 
  
 2000 
  
 1995 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Stockholms län 
  
 83 573 
  
 74 320 
  
 9 253 
  
 12,5 
  
 Uppsala län 
  
 57 960 
  
 55 711 
  
 2 249 
  
 4 
  
 Södermanlands län 
  
 47 482 
  
 46 062 
  
 1 420 
  
 3,1 
  
 Östergötlands län 
  
 67 550 
  
 66 689 
  
 861 
  
 1,3 
  
 Jönköpings län 
  
 58 094 
  
 57 835 
  
 259 
  
 0,4 
  
 Kronobergs län 
  
 42 968 
  
 44 526 
  
 -1 
  558 
  
 -3,5 
  
 Kalmar län 
  
 53 765 
  
 55 810 
  
 -2 
  045 
  
 -3,7 
  
 Gotlands län 
  
 24 576 
  
 24 877 
  
 -301 
  
 -1,2 
  
 Blekinge län 
  
 32 583 
  
 32 821 
  
 -238 
  
 -0,7 
  
 Skåne län 
  
 142 152 
  
 142 313 
  
 -161 
  
 -0,1 
  
 Hallands län 
  
 60 316 
  
 59 819 
  
 497 
  
 0,8 
  
 Västra Götalands län 
  
 253 704 
  
 254 192 
  
 -488 
  
 -0,2 
  
 Värmlands län 
  
 72 901 
  
 74 897 
  
 -1 
  996 
  
 -2,7 
  
 Örebro län 
  
 49 283 
  
 49 409 
  
 -126 
  
 -0,3 
  
 Västmanlands län 
  
 36 563 
  
 36 358 
  
 205 
  
 0,6 
  
 Dalarnas län 
  
 58 445 
  
 60 035 
  
 -1 
  590 
  
 -2,6 
  
 Smith 
  
 62 175 
  
 62 979 
  
 -804 
  
 -1,3 
  
 Västernorrlands län 
  
 60 159 
  
 61 901 
  
 -1 
  742 
  
 -2,8 
  
 Jämtlands län 
  
 45 142 
  
 47 569 
  
 -2 
  427 
  
 -5,1 
  
 Västerbottens län 
  
 61 582 
  
 63 375 
  
 -1 
  793 
  
 -2,8 
  
 Norrbottens län 
  
 46 958 
  
 48 313 
  
 -1 
  355 
  
 -2,8 
  
 Hela riket 
  
 1 417 931 
  
 1 419 811 
  
 -1 
  880 
  
 -0,1 
  
 Källa 
 : SCB 
  
 2.1.3 
  
 Ungdomsgrupperna 
  
 Unga människor flyttar i betydligt större utsträckning nu än tidigare. Det är framför allt de stora städerna och utbildningsort- erna som drar till sig ungdomar. Genom att utbildningskapaciteten spritts över landet har dock trycket på storstäderna minskat. 
 70 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 De olika faserna i livet avspeglas tydligt i kommunernas demo- grafiska utveckling. Övergången från gymnasieskola till högskola eller från gymnasieskola till förvärvsarbete ger tydliga spår i  
 15–19 
  åringarnas rörlighet. 
 I åldersgruppen  
 20–24 
  år är många inte längre kvar i hemkom- munen, vilket innebär att de flesta av Sveriges kommuner i den meningen är förlorare, dvs. att antalet  
 20–24 
  åringar är lägre än vad antalet  
 15–19 
  åringar var fem år tidigare. Ett trettiotal kommuner är vinnare, varav nästan alla är högskoleorter eller ligger tätt intill en sådan. 
 Påtaglig återflyttning till mindre orter efter avslutade högskole- studier kan inte utläsas av befolkningssiffrorna. Endast storstä- derna och förortskommunerna förefaller vara vinnare när det gäller åldersgruppen  
 25–29 
  åringar. 
  
 2.1.4 
  
 Migrationen 
  
 Förändringar i migrationen är svåra att förutse. Både in- och ut- vandring förväntas dock öka något under de närmaste tio åren. Utvandring av svenskar antas öka något liksom utflyttningen av utrikes födda. Invandring av återvändande svenskar, nära anhöriga till invandrare samt arbetskraft förväntas stiga. 
 Invandringsöverskottet har de senaste 20 åren i genomsnitt varit cirka 18 000 personer årligen. År 2001 beräknas invandringsöver- skottet bli 26 000 personer för att år 2004 åter vara nere i 18 000. 
 Femtio års invandring har radikalt påverkat den svenska befolk- ningens sammansättning. En femtedel, totalt omkring 1,8 miljoner, av Sveriges befolkning har utländsk bakgrund, dvs. är själva invand- rare eller har en förälder som invandrat. Upp till 40 års ålder har numera var fjärde person utländsk bakgrund. Diagrammet nedan illustrerar både Sverige som utvandrarland och invandrarland. 
 71 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 Invandrare och utvandrare  
 1851–2000 
  
 Källa 
 : SCB 
  
 2.1.5 
  
 EU:s befolkning blir allt äldre 
  
 Den demografiska utvecklingen i Europa tyder på att befolkningen blir allt äldre. En jämförelse av befolkning och fruktsamhet i EU- och de tretton kandidatländerna visar att samtliga länder utom Turkiet har en fruktsamhet som inte motsvarar full reproduktion. Kandidatländerna är Malta, Cypern, Estland, Slovenien, Lettland, Litauen, Slovakien, Bulgarien, Ungern, Tjeckien, Rumänien, Polen och Turkiet. 
 Idag är var femte person i EU 60 år eller äldre. I Italien, som har den äldsta befolkningen, kommer om 20 år nästan var tredje person att vara 60 år eller äldre jämfört med var femte person i Irland, som har den yngsta befolkningen. Kandidatländerna har en något yngre befolkning än  
 EU-länderna 
  idag. 
 Antalet ungdomar i åldern  
 10–19 
  år beräknas minska i flertalet  
 EU-länder 
  fram till år 2010 med undantag för Danmark, Sverige och Nederländerna, där prognosen pekar på en ökning. I kandidat- länderna sker också en minskning av antalet ungdomar utom i Turkiet. 
 Antalet unga vuxna,  
 20–29 
  år, beräknas bli färre till antalet i nästan alla  
 EU-länder. 
  Den kraftigaste nedgången sker i Spanien, 
 72 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 Italien och Portugal medan prognoserna pekar på en svag ökning i Tyskland, Irland och Finland. Av kandidatländerna räknar man med att hälften kommer att få en minskning. 
 Generellt sett kommer medelåldern bland kvinnor och män i arbetskraftsåldrarna att öka i  
 EU-länderna. 
  Vad beträffar kandidat- länderna är bilden något splittrad. I Turkiet kommer antalet per- soner i arbetskraftsåldrarna att öka kraftigt under de närmaste 10 åren. Även Polen kommer att få en ökning, speciellt i åldrarna  
 20–39 
  år. 
  
 2.2 
  
 Allmänhälsa 
  
 Den medicintekniska utvecklingen har skapat nya förutsättningar att diagnostisera, behandla och bota olika sjukdomstillstånd. Bättre kunskap om riskfaktorer har medfört förändringar i bl.a. matvanor och rökvanor. Dödligheten i många sjukdomar går ner, livslängden ökar och de äldre blir allt vitalare. 
 Dock är bilden inte helt entydig då statistiken visar att vissa sjukdomar ökar i befolkningen. Exempel på detta är allergier och annan överkänslighet, stressrelaterade sjukdomar samt ängslan, oro, ångest och sömnsvårigheter. Man kan således ifrågasätta huru- vida det sker en verklig förbättring av folkhälsan i den meningen att befolkningen lever ett allt längre och friskare liv. Snarare kan det till viss del tyda på att vi visserligen lever längre men de till- kommande åren är år med ohälsa. 
  
 2.2.1 
  
 Hälsa och livslängd är ojämnt fördelade 
  
 Redan i tidigare folkhälsorapporter har Socialstyrelsen uppmärk- sammat att hälsan var ojämnt fördelad. Trots att klassklyftorna i den materiella välfärden minskat var arbetares risk att bli sjuka större än tjänstemäns. Man visade också att en rad faktorer av betydelse för hälsoutvecklingen var så fördelade att man måste befara att klassklyftorna i hälsa skulle komma att öka. 
 Inte heller i den senaste folkhälsorapporten,  
 Folkhälsorapport 2001,  
 har man kunnat finna annat än att de sociala skillnaderna i hälsa kvarstår och att de är störst bland männen. Hälsoskillnaderna mellan sociala grupper tycks dock minska något bland män medan 
 73 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 de i stället ökar bland kvinnor. Skillnaderna mellan arbetare och tjänstemän är i stort sett oförändrade sedan början av  
 1980-talet. 
  
 Drygt tre fjärdedelar av befolkningen anser sig ha god hälsa. Hälsoutvecklingen är fördelaktigare för den del av befolkningen som är 45 år eller äldre än för yngre vuxna. Även bland barn och ungdomar som under lång tid haft en mycket gynnsam hälso- utveckling finns nu oroande tecken. 
 Det finns ingen större skillnad i antalet år med full hälsa mellan män och kvinnor trots att kvinnorna har fler levnadsår än männen. Kvinnornas extraår är således år med nedsatt hälsa. 
 Det är den lätta ohälsan som ökat kraftigt. Antalet levnadsår med lätt ohälsa har ökat med fem och ett halvt år för både män och kvinnor under de senaste 25 åren. Lätt ohälsa inrymmer lättare former av nedsatt psykiskt välbefinnande. Man kan inte utesluta att ökningen i antal levnadsår med lätt ohälsa bl.a. speglar den ökade förekomsten av ängslan, oro, ångest och sömnsvårigheter som registrerades under  
 1990-talet. 
  
 2.2.2 
  
 Den framtida sjukdomsbördan 
  
 Minskad dödlighet gör att andelen äldre i befolkningen ökat kraftigt. I Socialstyrelsens  
 Folkhälsorapport 2001  
 konstateras att medellivslängden ökat med ett år under första hälften av  
 1980-talet, 
  vilket är den kraftigaste ökning vi haft under efterkrigstiden. Sedan dess har mäns medellivslängd ökat 3,3 år och kvinnors 1,9 år och skillnaden mellan mäns och kvinnors genomsnittliga livslängd har reducerats från 6,0 till 4,6 år. Medellivslängden förväntas fortsätta att öka. 
 Hälso- och sjukvården har naturligtvis stor betydelse för folk- hälsan. Man uppskattar att hälso- och sjukvården bidrar till att för- länga medellivslängden med flera år. Dessutom bidrar den kanske i ännu större utsträckning till att förbättra många människors funk- tionsförmåga och livskvalitet. 
 I  
 Folkhälsorapport 2001  
 framgår att äldres hälsa fortsätter att förbättras. Inga tydliga tecken pekar mot att den sjukdomsperiod som vanligen inträder i livets slutskede håller på att förlängas. 
 Även om risken för individen att i en given ålder bli sjuk minskar för många sjukdomar, t.ex. i  
 hjärt-kärlsjukdomar, 
  så talar mycket för att förekomsten av sjukdom i befolkningen totalt sett kommer att öka som följd av att fler överlever sina sjukdomar. Men många 
 74 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 av dem som idag t.ex. överlever efter en hjärtinfarkt kommer senare i livet att få andra sjukdomar. 
 Genom att risken minskar att bli allvarligt sjuk och att dö för tidigt av allvarliga sjukdomar, så lever allt fler till hög ålder. Vi måste därför räkna med att framtidens sjukdomspanorama kan komma att domineras av åldrandets hälsoproblem. 
  
 2.2.3 
  
 Landstingsförbundets framskrivning av sjukvårdens resursbehov på 20 års sikt 
  
 Utvecklingen inom hälso- och sjukvård har under det senaste decenniet präglats av snabba framsteg vad gäller behandlingsmöjlig- heter rörande nya diagnoser och patientgrupper samtidigt som resursutvecklingen har varit svag. Den demografiska utvecklingen, utvecklingen av medicinteknik och läkemedel i framtiden talar för ett ökat kostnadstryck. 
 Vad gäller medicinskteknisk utveckling menar Landstingsför- bundet i sin rapport  
 Landstingens ekonomi, maj 2000,  
 att netto- effekten torde vara kostnadshöjande. Dessutom kommer naturligt- vis förväntningarna från patienter, allmänhet och politiker att vara högt ställda när det gäller möjligheterna att ta del av de nya land- vinningarna, vilket ytterligare kan påverka kostnadsutvecklingen. 
 Som det redan redogjorts för i tidigare avsnitt kommer den demografiska strukturen i Sverige att genomgå kraftiga föränd- ringar de närmaste decennierna. Även om befolkningsprognoser alltid innehåller en stor portion osäkerhet, förutser SCB att antalet äldre kommer att öka högst påtagligt beroende på att dödligheten för äldre kommer att fortsätta att sjunka med  
 1–1,5 
  procent per år under lång tid framöver. Medellivslängden förutspås därför fort- sätta att öka, om än i avtagande takt. Detta medför att oavsett om hälsan fortsätter att förbättras eller ej kommer skillnaderna i resursanspråk att vara relativt begränsade. Om man utgår från att hälsan för äldre förbättras och att konsumtionen av hälso- och sjukvård tenderar att vara koncentrerad till livets slutskede oavsett vid vilken ålder detta inträffar innebär det att insatserna förskjuts uppåt i åldrarna. Konsumtionen av tandvård uppvisar dock ett något annorlunda mönster. Mest tandvård konsumeras i åldrarna  
 50–59 
  år. Därefter avtar tandvårdskonsumtionen med stigande ålder. 
 75 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 Landstingsförbundet prognostiserar en ökning av hälso- och sjukvårdens resursbehov med  
 10–15 
  procent till år 2020. Samtidigt kommer antalet personer i arbetsför ålder att minska beroende på att de stora årskullarna födda på  
 1940-talet 
  lämnar arbetsmark- naden. Detta innebär att bristen på utbildad vårdpersonal i de traditionella yrkesgrupperna kan bli besvärande om inte rekryter- ingen till sjukvården kan breddas till personalkategorier som kompletterar dagens. 
  
 2.3 
  
 Oral hälsa och hälsoutveckling 
  
 2.3.1 
  
 Behovet av epidemiologiska undersökningar 
  
 Utvecklingen och utbyggnaden inom  
 hälso-, 
  sjuk- och tandvård, och därmed sammanhängande stigande kostnader, ställer idag krav på effektivt resursutnyttjande och snabb utvärdering av insatta åtgärder. Kunskap om sjukdomar, deras variation och hur de påver- kas av olika åtgärdsprogram är därför viktiga komponenter i en total vårdsyn. Epidemiologin intar idag en allt centralare plats inom tandvården och ses som ett instrument för analys, vårdplanering och utvärdering. Epidemiologiska undersökningar bör därför kunna utgöra en plattform för framåtsyftande bedömning av tand- hälsoutvecklingen i en population och därmed av den vård som kommer att krävas. 
 Upprepade epidemiologiska undersökningar ger en förhållande- vis säker grund för en framtidsbedömning av tandhälsoutveck- lingen såvida inga större förändringar i den studerade befolknings- gruppen sker t.ex. i ålderssammansättning eller att nya grupper av individer med andra tandvårdsvanor och andra attityder till tand- vård och tandhälsa tillkommer. 
 Mot bakgrund av en förändrad ålderssammansättning av befolk- ningen med allt större grupper äldre, ökad kunskap om tandvårds- situationen hos kroniskt sjuka och funktionshindrade samt en om- fattande invandring till Sverige måste en mera noggrann analys av dessa förhållanden göras i relation till såväl framtida vårdbehov som behov av eventuella modifieringar av tandvårdsstödet i framtiden. I perspektivet av begränsade totala resurser blir det av stort värde att den framtida tandvården planeras utifrån befolkningens behov av tandvård och att tandvården kan erbjudas på lika villkor för samt- liga medborgare. 
 76 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 2.3.2 
  
 Tandhälsan hos barn och ungdomar 
  
 Socialstyrelsen har sedan år 1985 följt utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar genom sammanställningar av uppgifter från tandvårdshuvudmännen. Följande uppgifter har hämtats från 
 Socialstyrelsens meddelandeblad nr 7/01 
 . 
  
 I följande tabell visas den procentuella andelen kariesfria av undersökta barn i åldrarna 3 och 6 år i femårsintervall mellan åren 1985 och 2000. Andelen barn som inte har någon karies i det primära bettet (mjölktänderna) har ökat kraftigt för 3- och 6- åringarna mellan åren 1985 och 2000. För  
 6-åringarna 
  har det även skett en ökning mellan åren 1990 och 2000. Detta innebär att för- skolebarnen inte drabbas av kariesskador i lika stor utsträckning som tidigare. Av de svenska  
 3-åringarna 
  är 94 procent kariesfria. Vid 6 års ålder har andelen kariesfria barn sjunkit till 70 procent, men jämfört med 1980 har andelen kariesfria ökat med 25 procent- enheter. Det finns dock stora skillnader i kariesförekomsten hos förskolebarnen mellan olika landsting. Orsakerna till denna varia- tion kan vara många. Man skall naturligtvis inte bortse från att det föreligger en verklig skillnad i kariesförekomsten men en del av variationen kan sannolikt förklaras av att mätmetoder inte är standardiserade och kvalitetssäkrade. 
 Procentuell andel kariesfria av undersökta barn 3 och 6 år 1985, 1990, 1995 och 2000 
  
 År 
  
 Ålder 
  
 3 år 
  
 6 år 
  
 1985 
  
 83 
  
 45 
  
 1990 
  
 91 
  
 60 
  
 1995 
  
 93 
  
 65 
  
 2000 
  
 94 
  
 70 
  
 Differens 
  
 1985/00 
  
 +11 
  
 +25 
  
 1995/00 
  
 +1 
  
 +5 
  
 Källa:  
 Socialstyrelsen 
 77 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 Den procentuella andelen kariesfria  
 12-åringar 
  har ökat kraftigt mellan åren 1985 och 2000, vilket framgår av följande tabell. Medel- värdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder (DFT) per person har samtidigt minskat mellan åren 1985 och 2000. På riks- nivå uppgick detta medelvärde till 1,0 tänder år 2000, vilket innebär en ökning med 0,1 enheter sedan 1999. Målet enligt World Health Organisation (WHO) är högst 1,5 kariesskadade och fyllda tänder år 2025. Sverige har således redan uppnått detta internationella mål. 
 En ökning med 0,1 enheter från ett år till ett annat måste bedömas med försiktighet och kan inte tas som intäkt för ett trendbrott. Mera sannolikt är ökningen att betrakta som en normal variation beroende på att kurvan på medelvärdena planat ut 
 Procentuell andel kariesfria av undersökta  
 12-åringar 
  samt medelvärde för DFT åren  
 1985–2000 
  för de landsting som rapporterats respektive år 
  
 År 
  
 Antal landsting 
  
 Procent kariesfria 
  
 Medelvärde DFT 
  
 1985 
  
 15 
  
 22 
  
 3,1 
  
 1990 
  
 22 
  
 40 
  
 2,0 
  
 1995 
  
 22 
  
 50 
  
 1,4 
  
 2000 
  
 19 
  
 61 
  
 1,0 
  
 Differens 
  
 1985/00 
  
 +39 
  
 -2,1 
  
 1995/00 
  
 +11 
  
 -0,4 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen 
 I följande tre tabeller presenteras uppgifter om tandhälsan hos 19- åringar. Uppgifterna om  
 19-åringarna 
  är speciellt intressanta efter- som denna åldersgrupp representerar slutet på tandvårdshuvud- männens ansvar för tandvård åt barn och ungdomar och det sista året som behandlingen är avgiftsfri. Medelvärdet för kariesskadade och fyllda tänder (DFT) minskade med närmare fem tänder mellan åren 1985 och 2000. Andelen individer som är helt kariesfria på tändernas sidoytor, approximalytorna,  
 (DFS-a) 
  har ökat med drygt 22 procentenheter mellan åren 1985 och 2000. År 2000 var mer än 58 procent av undersökta  
 19-åringar 
  kariesfria approximalt. Även andelen individer med många approximala tandskador har minskat. 
 78 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 Den andel av  
 19-åringar 
  som har minst 10 skadade approximalytor, dvs. de med mest omfattande kariesskador, har minskat med 7,5 procentenheter. De approximala kariesskadorna är de som framför allt ger upphov till ett framtida vårdbehov genom att många fyllningar efter några år behöver göras om på grund av att nya kariesskador uppkommer i kanten på fyllningarna eller på grund av att fyllningarna går sönder. 
 Medelvärde för DFT hos  
 19-åringar 
  på riksnivå åren  
 1985–2000 
  
 År 
  
 Antal landsting 
  
 Medelvärde DFT 
  
 1985 
  
 23 
  
 8,5 
  
 1990 
  
 25 
  
 6,3 
  
 1995 
  
 25 
  
 5,1 
  
 2000 
  
 20 
  
 3,6 
  
 Differens 
  
 1985/00 
  
 -4,9 
  
 1995/00 
  
 -1,5 
  
 Källa:  
 Socialstyrelsen 
 Procentuell andel kariesfria approximalt av undersökta  
 19-åringar 
  på riksnivå åren  
 1985–2000 
  
 År 
  
 Antal landsting 
  
 Smith approximalt 
  
 1985 
  
 23 
  
 36,1 
  
 1990 
  
 25 
  
 50,1 
  
 1995 
  
 23 
  
 55,7 
  
 2000 
  
 20 
  
 58,3 
  
 Differens 
  
 1985/00 
  
 +22,2 
  
 1995/00 
  
 +2,6 
  
 Källa:  
 Socialstyrelsen 
 79 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 Frekvensfördelning (procent) av antalet  
 19-åringar 
  i förhållande till värdet på  
 DFS-a 
  åren  
 1985–2000 
  
 År 
  
 DFS-a 
  
 0 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 4-7 
  
 7-7 
  
 >=10 
  
 1985 
  
 35 
  
 14 
  
 11 
  
 7 
  
 15 
  
 8 
  
 10 
  
 1990 
  
 50 
  
 14 
  
 10 
  
 7 
  
 11 
  
 4 
  
 4 
  
 1995 
  
 58 
  
 14 
  
 9 
  
 5 
  
 8 
  
 3 
  
 3 
  
 2000 
  
 59 
  
 14 
  
 9 
  
 5 
  
 8 
  
 3 
  
 2,5 
  
 Källa:  
 Socialstyrelsen 
 Det måste framhållas att vad som i dessa undersökningar anges som Garcia är s.k. manifest karies, som inte enbart är begränsad till tandens emalj utan även når in i tandbenet (dentinet) och i all- mänhet kräver att en fyllning behöver göras. Initialkaries, som är en ytligare form av skada, har inte registrerats. Även initialkaries kräver behandling, i allmänhet med fluorpreparat. 
 Förbättringen av tandhälsan hos barn och ungdomar förväntas fortsätta om än i långsammare takt än hittills. 
  
 I  
 Socialstyrelsens meddelandeblad 7/01  
 beskrivs tandhälsoutveck- lingen under senare år, vilken här återges in extenso. 
  
 I fråga om kariesfria treåringar visar uppgifterna att andelen kariesfria barn inte förändrats mellan åren 1995 och 2000. Men det är heller inte att förvänta eftersom detta värde redan 1995 var så högt som 93 procent. En ökning av andelen kariesfria sexåringar har dock skett under de senaste fem åren. På riksnivå går det således inte att få belägg för att tandhälsan försämrats hos förskolebarnen även om andel kariesfria är ett relativt trubbigt mått som egentligen anger tand- läkarnas bedömning om fyllningsterapi behöver utföras eller inte. 
 En granskning av statistiken från de senaste åren antyder att det finns en tendens till att förbättringen av tandhälsan mattats av. Detta skulle då vara i överensstämmelse med olika rapporter från fältet. För att belysa detta finns i nedanstående tabell uppgifter för varje år under  
 90-talet 
  vad avser DFT hos  
 12-åringar 
  och  
 DFS-a 
  hos  
 19-åringar. 
  Som framgår av uppgifterna i tabellen så har det på riksnivå funnits en relativt likartad förändring mellan vart och ett av de tio åren mellan 1990 och 1999 medan en obetydlig ökning kan avläsas för år 2000. Detta kan ha många förklaringar. En är att Stockholms läns landsting, som alltid haft en något sämre tandhälsa, nu för första gången på många år ingår i statistiken. En annan förklaring kan vara att lands- tingen i allt större utsträckning kallar enbart s.k. riskpatienter. 
 80 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 Medelvärde för DFT hos  
 12-åringar 
  och för  
 DFS-a 
  hos  
 19-åringar 
  på riksnivå under perioden  
 1990–2000 
  
 År 
  
 DFT  
 12-åringar 
  
 DFS-a 
 19-åringar 
  
 1990 
  
 2,0 
  
 2,0 
  
 1991 
  
 1,8 
  
 1,9 
  
 1992 
  
 1,6 
  
 1,7 
  
 1993 
  
 1,6 
  
 1,7 
  
 1994 
  
 1,5 
  
 1,6 
  
 1995 
  
 1,4 
  
 1,6 
  
 1996 
  
 1,2 
  
 1,5 
  
 1997 
  
 1,0 
  
 1,4 
  
 1998 
  
 1,0 
  
 1,4 
  
 1999 
  
 0,9 
  
 1,3 
  
 2000 
  
 1,0 
  
 1,4 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen 
  
 2.3.3 
  
 Tandhälsan hos vuxna 
  
 Det är betydligt svårare att beskriva tandhälsa och tandhälsout- veckling hos vuxna än hos barn och ungdomar. Det beror dels på att det inte föreligger konsensus om vilka mått eller index som är lämpliga, dels på att det finns få aktuella uppgifter på riksnivå. 
 Den orala hälsan är en produkt inte enbart av direkta sjukdoms- orsaker utan också i hög grad av sociodemografiska och kulturella faktorer. Om tand- och munsjukdomar inte läker medför det att varje munhåla allt eftersom tiden går dokumenterar anhopade effekter av genomgångna perioder av tandohälsa. En tand som skadats av karies och fått en fyllning är t.ex. en bestående skada. Variationerna ökar därför med stigande ålder och innebär epidemi- ologiska problem både när det gäller val av variabler och när det gäller tolkning av resultat från undersökningar av vuxenpopula- tioner. 
 Undersökningar på riksnivå 
 Det finns ingen samlad epidemiologisk information beträffande den vuxna befolkningens orala hälsa i hela Sverige, utöver den som erhålls via de löpande undersökningarna av levnadsförhållandena 
 81 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 (ULF) som utförs av Statistiska Centralbyrån (SCB). Dessa under- sökningar är riksomfattande avseende den vuxna befolkningen över 16 år och inkluderar ett flertal frågor av odontologisk karaktär. Av  
 ULF-undersökningarna 
  framgår att den orala hälsan, med utgångs- punkt från antalet kvarvarande tänder som ett mått på tandhälsan, genomgått stora förändringar under senare decennier. Såväl karies som parodontit (tandlossning) kan leda till tandförluster, vilket gör att information om olika grad av betandning i en befolkning är en viktig uppgift för att bedöma det orala hälsotillståndet. 
 Urvalet i  
 ULF-undersökningarna 
  har under  
 1980-talet 
  utökats med åldrar t.o.m. 84 år. Som mått på tandhälsa används avsaknad av egna tänder (tandlöshet), förekomst av enbart egna tänder, nedsatt tuggförmåga samt förekomst av tandprotes och tandimplantat (fastskruvad protes). 
 Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat med nästan två tredjedelar från 17,4 till 6,4 procent i befolkningen i åldersgruppen  
 25–84 
  år sedan början av  
 80-talet. 
  Speciellt märkbar är minskningen i åldersgruppen  
 45–64 
  år, där andelen tandlösa gått ner från 18 procent till 3 procent bland kvinnorna och från 14 pro- cent till 2 procent bland männen. Också i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen tandlösa med nästan en halve- ring i åldrarna  
 75–84 
  år. De socioekonomiska skillnaderna har också blivit mindre där i synnerhet de ej facklärda arbetarna upp- visat en mycket positiv utveckling och nu ligger nära befolknings- genomsnittet. 
 Av följande tabell framgår den procentuella fördelningen av före- komsten av egna tänder i åldrarna  
 25–84 
  år. Som jämförelse kan nämnas att vid intervjuerna åren  
 1980–81 
  uppgav endast 18,4 pro- cent i åldrarna  
 75–84 
  år att de hade enbart egna tänder jämfört med 25,1 procent åren  
 1988–89. 
  När samma fråga ställs åren 1996– 97 har andelen som anger att de har enbart egna tänder i ålders- gruppen ökat till 40,1 procent. 
 82 
 SOU 2002:53 Utvecklingslinjer 
 Tandstatus hos  
 25–84-åringar 
 1980–81, 
 1988–89 
  och  
 1996–97. 
  Procentuell fördelning 
  
 Ålder 
  
 Enbart egna tänder 
  
 Lös- och egna tänder 
  
 Inga egna tänder 
  
 -80/81 
 -88/89 
 -96/97 
  
 -80/81 
  
 -88/89 
  
 -96/97 
  
 -80/81 
  
 -88/89 
  
 -96/97 
  
 25-44 
  år 
  
 94,4 
  
 97,1 
  
 98,1 
  
 4,2 
  
 2,6 
  
 1,6 
  
 1,4 
  
 0,4 
  
 0,3 
  
 45-64 
  år 
  
 69,9 
  
 75,3 
  
 87,0 
  
 19,5 
  
 16,8 
  
 10,3 
  
 15,6 
  
 7,9 
  
 2,7 
  
 65-74 
  år 
  
 30,0 
  
 43,8 
  
 58,9 
  
 25,9 
  
 27,6 
  
 25,4 
  
 44,2 
  
 28,6 
  
 15,7 
  
 75-84 
  år 
  
 18,4 
  
 25,1 
  
 40,1 
  
 22,1 
  
 24,9 
  
 28,4 
  
 59,5 
  
 50,5 
  
 31,5 
  
 Källa 
 : SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  
 Förekomst av implantat är sällsynt i de lägre åldersgrupperna t.o.m. 44 år. I åldersgruppen  
 44–64 
  år uppger drygt två procent att man har någon typ av implantat medan förekomsten ökar till fem pro- cent i åldrarna  
 65–84 
  år. 
 I  
 1996–97 
  års  
 ULF-undersökning 
  ställdes för första gången frågan om man upplevt besvär från tänderna/proteserna under det senaste året samt om man inte är nöjd med tändernas/protesernas utseende. Svaret på dessa frågor speglar också befolkningens tand- tillstånd. Kvinnor med barn och kvinnor i Norra glesbygden upp- ger i högre utsträckning än övriga grupper ensamstående att de har besvär från tänderna/proteserna. 
 Som framgår av följande tabell så avtar besvären eller rapport- eringen av besvären ju äldre individerna blir. Detta är något för- bryllande med tanke på att de i stället borde öka i takt med att tänder, fyllningar och proteser åldras och behöver bytas ut eller justeras. Samma trend gäller för andelen som inte är nöjd med tändernas/protesernas utseende. 
 Besvär från tänderna/proteserna samt missnöje med tändernas/ protesernas utseende enligt ULF  
 1996–1997. 
  Procentuell fördelning 
  
 Ålder 
  
 Besvär från tänderna/proteserna 
  
 Ej nöjd med tändernas/ 
  
 senaste 12 månaderna 
  
 protesernas utseende 
  
 25-44 
  år 
  
 23,4 
  
 13,1 
  
 45-64 
  år 
  
 22,2 
  
 14,3 
  
 65-74 
  år 
  
 18,1 
  
 11,0 
  
 75-84 
  år 
  
 15,2 
  
 8,7 
  
 Källa 
 : SCB 
  
 83 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 Nedsatt tuggförmåga definieras som att inte alls eller endast med svårighet kunna tugga hårda saker som hårt bröd eller äpple. Ung- domarnas tuggförmåga är liksom deras tandstatus förhållandevis god. Men resultaten från ULF, illustrerade i den följande tabellen, visar att tuggförmågan under slutet av  
 1990-talet 
  tycks vara på väg att försämras för personer i åldersgruppen  
 16–44 
  år. I åldrarna 45 år och däröver har i stället tuggförmågan stadigt förbättrats under den senaste tjugoårsperioden, särskilt i åldersgruppen 65 år och äldre. Detta är ett uttryck för att tandtillståndet förbättrats speciellt vad avser den äldre befolkningen. De socioekonomiska skillnaderna minskar något, men var tionde ej facklärd arbetare har nedsatt tuggförmåga jämfört med endast var tjugonde tjänsteman på mellan- och högre nivå. Förhållandet är detsamma för båda könen. Motsvarande skillnader finns också mellan den lägsta och den högsta inkomstgruppen. 
 Nedsatt tuggförmåga (svarsalternativ 2) och kraftigt nedsatt tuggförmåga (svars- alternativ 3) enligt ULF  
 1980–81, 
 1988–89 
  och  
 1996–97. 
  Procentuell fördelning 
  
 Ålder 
  
 Nedsatt tuggförmåga 
  
 Därav kraftigt nedsatt 
  
 1980-81 
  
 1988-89 
  
 1996-97 
  
 1980-81 
  
 1988-89 
  
 1996-97 
  
 25-44 
  år 
  
 3,6 
  
 1,8 
  
 3,4 
  
 2,0 
  
 1,0 
  
 1,9 
  
 45-64 
  år 
  
 11,3 
  
 6,8 
  
 5,8 
  
 3,5 
  
 1,8 
  
 1,9 
  
 65-74 
  år 
  
 21,3 
  
 16,7 
  
 12,8 
  
 4,6 
  
 4,0 
  
 4,2 
  
 75-84 
  år 
  
 31,5 
  
 28,7 
  
 21,0 
  
 6,5 
  
 5,6 
  
 4,1 
  
 Källa 
 : SCB 
  
 Allmänt sett är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. År 1985 var det genomsnittliga antalet kvarvarande tänder hos  
 35–39-år- 
  ingar 26 av 28 möjliga. Visdomständerna medräknades inte. Siff- rorna härrör sig från Ellis undersökning  
 Daugherty vårdsvanor och tandstatus bland vuxna i Sverige  
  
 1974–1985. 
  
  Jäm- förande tvärsnitts- och longitudinella undersökningar  
 (1981). Gruppen  
 55–60- 
  åringar hade vid samma tidpunkt i genomsnitt 15 kvarvarande tänder. Det finns inte skäl att anta att personerna i de aktuella åldersgrupperna, som nu är  
 50–54 
  år respektive 70– 74 år, har förlorat fler än enstaka tänder sedan år 1985 då under- sökningen gjordes. 
 84 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 Regionala undersökningar 
 I Jönköping har Huff och medarbetare genomfört tvärsnitts- studier med tio års mellanrum, åren 1973, 1983 och 1993 avseende tandhälsa, tandvårdsvanor och kunskap om tandsjukdomar och tandhälsa. 
 Antalet tandlösa individer minskade med hälften mellan åren 1973 och 1993 och uppgick vid det senare tillfället till åtta procent inom åldersgrupperna  
 40–70 
  år. Medeltalet kvarvarande tänder hade ökat och upp till 50 års ålder var samtliga individer i stort sett fullt betandade. Antalet kariesangrepp och fyllningar minskade under  
 20-årsperioden. 
  En ökning av antalet fyllda tandytor regist- rerades efter 50 års ålder. Även den parodontala hälsan förbättrades under ifrågavarande period. Tandfästet i käkbenet hos  
 40-åringar 
  var år 1993 i nivå med det hos  
 20-åringar 
  år 1973. 
 I en studie avseende  
 50-åringars 
  mun- och tandhälsa i Örebro och Östergötlands län år 1996 konstaterade Cain och Fisher att tandvärk fortfarande var ett hälsoproblem. Var sjunde individ hade haft tandvärk under det senaste året. Tandlöshet var mycket säll- synt och de flesta hade ett stort antal kvarvarande tänder med omfattande lagningar. Majoriteten var nöjda med sina tänder och sin tuggförmåga Tandhälsotillståndet och upplevelsen av tand- hälsan var ojämnt fördelad i befolkningen. De var sämre för indi- vider med låg utbildning/socialgrupp, ensamstående, invandrare, rökare och dem med nedsatt allmänhälsa. 
 Sedan år 1983 har Quinn och Singleton med fem års mellanrum kartlagt vuxenbefolkningens munhälsa i Dalarna. Den senaste undersökningen genomfördes år 1998 ( 
 Epi Wux  
  
 –98 
 ) 
  och man konstaterar att utvecklingen av vuxnas munhälsa uppvisar mycket stora förbättringar sedan år 1983. Om utvecklingen under näst- kommande 15 års period är likartad som under denna period anser man att det är realistiskt att räkna med att total tandlöshet inte längre föreligger på procentnivå före 65 års ålder. Även bland personer i högre åldersgrupper, 75 år och äldre, kommer andelen tandlösa att minska avsevärt och ligga under tio procent. Prognoser visar att flertalet personer upp till pensionsåldern dessutom kom- mer att ha i stort sett fullbetandade bett. För tandvårdens del kom- mer det att innebära en verksamhetsinriktning där den stora utma- ningen i allt större omfattning kommer att gälla insatser för att upprätthålla den äldre generationens tandhälsa. 
 85 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 I  
 Epi Wux  
  
 –98 
  
 lyfter man fram en angelägen uppgift för tand- vården nämligen att få yngre icke vårdsökande personer att prio- ritera sin munhälsa både för att ta vara på det hälsokapital som grundlagts inom den organiserade barn- och ungdomstandvården och för att undvika kostsamma framtida åtgärder av reparativ karaktär. 
 Sammanfattningsvis redovisas munhälsoläget år 1998 för de fyra undersökta åldersgrupperna 35, 50, 65 och 75 år på följande sätt: 
  
 – 
  
 35-åringen 
  
 har så gott som alla tänder i behåll. Mer än hälften har inga registrerade kariesskador. Flertalet har inga lagningar i sina framtänder och även frekvensen av fyllningar i sido- partierna är låg. Endast tio procent har en eller flera enstaka kronor. Förekomst av grav tandlossningssjukdom är låg. Rela- tivt stor andel personer som av ekonomiska skäl inte regel- bundet söker tandvård återfinns i denna åldersgrupp. 
  
 – 
  
 50-åringen 
  
 har nästan alla framtänder i behåll och de flesta av kindtänderna. Mer än hälften har inga registrerade karies- skador. I bettets sidopartier finns omfattande fyllningsterapi medan framtänderna inte har fyllningar i lika stor omfattning. Åtta procent har brokonstruktioner av mindre utsträckning,  
 Pittman 
  led. Omfattande förlust av tandfäste återfinns hos två procent. Endast en procent är helt tandlösa. I denna ålders- grupp är det ett fåtal personer som inte söker tandvård regel- bundet. 
  
 – 
  
 65-åringen 
  
 har de flesta framtänderna i behåll medan flera tänder förlorats i bettets sidopartier. Alltfler i denna ålders- grupp har välbetandade bett. De betandade har i genomsnitt 20 kvarvarande tänder. Tretton procent i åldersgruppen har mycket omfattande restaurationer i form av kronersättningar och/eller brokonstruktioner och omfattande fyllningsterapi förekommer hos de flesta i åldersgruppen. Åtta procent är helt tandlösa. En lika stor andel har grava förluster av tändernas stödjevävnad. 
  
 – 
  
 75-åringen 
  
 har i genomsnitt 14 kvarvarande tänder. Andelen välbetandade personer har ökat kraftigt sedan 1983 och uppgår nu till en tredjedel av åldersgruppen. I denna åldersgrupp har också andelen tandlösa minskat mest under den senaste 15- årsperioden. Idag är knappt 20 procent helt tandlösa. Var tionde person har mycket omfattande fasta brokonstruktioner och nästan en tredjedel har en eller flera mindre sådana 
 86 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 konstruktioner. Grav tandlossning förekommer hos nio pro- cent. Av de sju procent som inte regelbundet besöker tandvår- den är majoriteten helt tandlösa. 
 De senaste epidemiologiska undersökningarna avseende tandhälsan visar alltså att det skett en påtaglig förbättring bland den vuxna befolkningen. Andelen individer som helt saknar egna tänder har minskat kraftigt, vilket både studierna från Jönköping och Dalarna visar. Skillnaden i tandlöshet mellan olika delar av landet är dock stor. Total tandförlust bland 50- och  
 65-åringar 
  är exempelvis betydligt vanligare i de norra delarna av Sverige. 
 Tvärsnittsundersökningar av munhälsan utförda i Norrbotten åren  
 1990–91 
  och i Västerbotten år 1990 visar att andelen helt tand- lösa i åldersgruppen 50 år var drygt 11 procent i Norrbotten och 10 procent i Västerbotten. Bland  
 65-åringarna 
  var drygt 41 procent i avsaknad av egna tänder i Norrbotten medan förekomsten av tandlöshet var något lägre, 33 procent, i motsvarande åldersgrupp i Västerbotten. Trots att tandhälsoförbättringar uppnåtts i samma utsträckning i de norra delarna av Sverige som i övriga landet så finns en inte obetydlig del av befolkningen som också framdeles kommer att vara i behov av såväl avtagbara proteser som implantat. 
  
 2.3.4 
  
 Tandhälsan hos sjuka och funktionshindrade äldre 
  
 Andelen äldre ökar generellt i befolkningen, vilket medför att andelen äldre bland sjuka och funktionshindrade också ökar. Allt fler individer behåller också fler tänder och fler restaurationer upp i högre åldrar. Flertalet kroniska sjukdomar och funktionshindrande tillstånd medför ökad risk för tand- och munsjukdomar. Vid kronisk sjukdom eller funktionshinder förändras livsbetingelserna vilket påverkar munhälsan och marginalerna för påfrestningar krymper. 
 I en delrapport,  
 Tänderna, en del av kroppen 
 , ingående i projektet Äldre och Thomas utgiven av Stiftelsen Stockholms läns Äldre- centrum, beskriver Nordenram ett flertal samband mellan olika kroniska sjukdomstillstånd och försämrad oral hälsa. Sjukdomarna i sig kan medföra skador i munnen liksom medicinering eller annan behandling mot sjukdomen i fråga. Här kan nämnas sjukdoms- behandling med strålning mot huvud- och halsregionen och medi- cinering mot oro och depression som innebär stora risker för 
 87 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 försämrad tandhälsa till följd av påverkan på salivsekretionen. De indirekta följderna av ett funktionshinder kan också vara betyd- ande. Neurologiska skador och sjukdomar kan t.ex. allvarligt för- sämra förmågan att sköta munhygienen och strokesjukdomar med ansiktsförlamning som följd kan omöjliggöra för patienten att bära och styra en helprotes. Andra sensoriska störningar som apraxi (handlingsoförmåga) kan också ge orala konsekvenser liksom dep- ression och andra personlighetsförändringar som gör att patienten inte längre bryr sig om att sköta sina tänder. Demenssjukdomar minskar också förmågan att sköta munhygienen. 
 Det finns förhållandevis få större undersökningar som omfattar dessa grupper. Nordenram har genomfört en studie på åtta lång- vårdssjukhus i Stockholm vid två tillfällen, åren 1988 och 1990. Antalet undersökta personer var 257 respektive 258 med en medel- ålder på 76,8 och 79,1 år. Andelen helt tandlösa personer var 20 respektive 24 procent. Bland de betandade fanns fler kvarvar- ande tänder år 1988 än år 1990, 15,2 mot 13,0 tänder. Den parodon- tala hälsan bedömdes som dålig. Nordenram fäster särskild upp- märksamhet vid den förändring som för närvarande pågår inom äldreomsorgen och som innebär satsning på vård och omsorg i det egna hemmet så länge som möjligt. Det är därför mycket viktigt att munnens hälsa inte förbises i detta skede. Om de äldres tandhälsa skall kunna bevaras livet ut behöver, utöver den dagliga munvården, tandvård med stora inslag av professionellt utförd förebyggande vård ingå redan i äldrevården. När alltfler äldre har egna tänder och lever allt längre med bättre livskvalitet kommer en tandhälso- bevarande inriktning av äldretandvården att få en större betydelse. Annars finns risk att tandskadorna inte upptäcks förrän vård i särskilt boende blir aktuell och utvecklingen av skadorna kan ha medfört att dessa då inte går att reparera. 
 Mahoney och medarbetare har i ett flertal studier belyst vikten av att de äldre redan när de är friska informeras om att behovet av karies- förebyggande åtgärder ökar med stigande ålder. Den dominerande kariesformen hos de äldre är karies i anslutning till tidigare restaur- erade tandytor, vilket också gäller för rotytorna och problemet accentueras ytterligare vid muntorrhet. Främsta orsaken till tand- förluster i högre åldrar är karies och dess följder såsom upprepade restaurationer och rotfrakturer. Författarna anger att bland 85- åringar var andelen tanduttagningar till följd av karies så hög som 62 procent och poängterar att de äldre bör, innan alltför stora 
 88 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 kariesproblem uppträder, involveras i ett individuellt avpassat före- byggande program, som förstärks allteftersom behovet ökar. 
  
 2.3.5 
  
 Folkhälsa och folksjukdomar 
  
 I Socialstyrelsens  
 Folkhälsorapport 2001  
 tas tandhälsa och tand- hälsoutveckling upp under kapitlet Folksjukdomar. Vad som betraktas som folksjukdomar varierar mellan länder och kulturer över tid. Huruvida ett hälsoproblem bör räknas som ett folkhälso- problem/folksjukdom anses ha att göra med hur vanligt det är, allvarlighetsgraden, om det ökar eller är på tillbakagång och hur det fördelar sig i olika grupper i befolkningen. Dessutom väger man in konsekvenserna för individer och samhälle och möjligheterna att göra något åt problemet. Mot den bakgrunden finns det flera skäl att räkna tandsjukdomar till folksjukdomarna. 
 Socialstyrelsen har i de senaste nationella folkhälsorapporterna betraktat sex grupper som folksjukdomar:  
 hjärt-kärlsjukdomar, 
  psykisk ohälsa, cancer, rörelseorganens sjukdomar, skador och allergier. Utöver dessa har tandhälsan, vissa infektionssjukdomar och vissa andra hälsoproblem behandlats. 
 I den senaste rapporten konstaterar man att tandhälsan överlag har förbättrats avsevärt de senaste 25 åren, i synnerhet bland äldre över 65 år. Trots att tandhälsan i befolkningen som helhet för- bättrats väsentligt kvarstår betydande socioekonomiska skillnader. Det är fortfarande vanligare att arbetare saknar egna tänder än att tjänstemän på mellannivå och högre gör det. Bland män har dock skillnaden minskat något under den senaste tioårsperioden. Också beträffande tuggförmågan, i bemärkelsen att utan svårigheter kunna tugga hårda saker som hårt bröd eller äpple, har förbättrats för hela befolkningen sedan början av  
 1980-talet. 
  Även här är för- bättringen störst i åldrarna över 65 år. 
 Tandhälsan hos invandrargrupper är sämre än bland svenskar. Förekomst av protes är vanligare bland invandrare och invandrare uppger också i större utsträckning än svenskar tuggproblem. 
 Vad gäller tändernas utseende ställdes i  
 ULF-undersökningen 
  år 1996/97 en fråga om hur nöjd man är med sina tänder. Kvinnor var mer missnöjda med utseendet på sina tänder än män. Allra mest missnöjda var förtidspensionärer och långvarigt arbetslösa, där så många som 20 respektive 13 procent av dem var missnöjda. 
 89 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 Sedan början av  
 1980-talet 
  har besöksfrekvensen hos tandläkare ökat. Andelen av den vuxna befolkningen som inte besökt tand- läkare på minst två år har under perioden minskat i synnerhet i de äldsta åldersgrupperna. I åldersgruppen  
 25–34 
  år har emellertid andelarna som inte besökt tandläkare på två år ökat. Det finns många förklaringar till detta. En kan vara att man anser att tand- hälsan är så god att man inte behöver det. En annan kan vara att kostnaderna för patienterna ökat till följd av förändringar i tand- vårdsförsäkringen på  
 1990-talet 
  och många yngre har fått sämre ekonomi på grund av svårigheter på arbetsmarknaden. 
 Den sociala snedfördelningen vad beträffar tandvårdsutnyttjande kvarstår. De socioekonomiska grupper som har den bästa tand- hälsan besöker tandvården flitigast. Invandrare går inte till tand- läkaren lika ofta som befolkningen i stort. Detta kan troligen för- klaras med att de har annan attityd till tandvård och tandhälsa än infödda svenskar på grund av att de inte skolats in i den svenska folkhälsotraditionen med förebyggande tandvård. Dessutom tar det tid innan man hunnit etablera kontakt med tandvården när man flyttar till ett annat land. 
 Barns och ungdomars tandhälsa förbättras alltjämt. På riksnivå har man i debatten under senare år hävdat att förbättringen mattas av, vilket dock ej kan avläsas i riksmedelvärdena, som visar en jämn trend neråt under hela  
 1990-talet. 
  Däremot finns det stora regionala skillnader. Det är också skillnad i tandhälsa mellan in- födda svenska barn och barn till invandrare hos vilka förekomst av karies var betydligt vanligare. 
 Framtida vårdbehov 
 Beträffande framtida vårdbehov kan detta ses såväl i ett kortare tidsperspektiv som i ett långsiktigare I ett mera långsiktigt tids- perspektiv bör successivt vårdbehovet minska allteftersom de före- byggande insatserna resulterat i en förbättrad tandhälsa, vilket medför friskare patienter med mindre vårdbehov. I ett tioårigt tids- perspektiv torde dock inga stora skillnader finnas avseende vård- behovet jämfört med idag. 
 I framtiden bedöms barn och ungdomar ha ett mindre vårdbehov jämfört med dagens situation. Ett undantag utgör dock barn och ungdomar med svåra allmänsjukdomar, med bakgrund i familjer med sociala problem samt barn som kommer till Sverige från andra 
 90 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 länder eller vilka genom föräldragenerationen har en annan kultur- ell bakgrund. 
 Hos unga vuxna,  
 20–40 
  år, kommer tandhälsan sannolikt att för- bättras som en konsekvens av förbättringarna hos barn och ung- domar. Vissa andra vårdbehov än sådana som relateras till karies kan öka på grund av t.ex. stressrelaterade bettfysiologiska problem. Vårdbehov och vårdefterfrågan av estetiska skäl förutses komma att öka. 
 Hos de medelålders patienterna,  
 40–64 
  år, kommer successivt tandhälsan att förbättras vartefter gruppen fylls på med allt friskare individer från gruppen unga vuxna. Tack vare ökade kunskaper om riskgruppshantering och ökade kunskaper om belastningsfaktorer som bidrar till tandlossningssjukdomar kommer denna patient- grupp att behöva omfattande insatser baserade på ny kunskap. Många invandrare i denna åldersgrupp kommer att uppvisa ett stort vårdbehov på grund av att de haft sämre tillgång till reparativ och förebyggande vård i hemlandet. 
 Tandvårdens stora utmaning de närmaste decennierna finns i de äldre åldersgrupperna. I gruppen pensionärer kommer ett succes- sivt förändrat protetiskt vådbehov till stånd på grund av ett ökat antal individer med allt fler tänder i behåll. Det reparativa vård- behovet kommer fortsatt att vara stort på grund av fyllnings- materialens begränsade hållfasthet och att tänder med stora fyll- ningar frakturerar. I gruppen kan man också förvänta ett ökat behov av tandhälskontroller och professionellt munhygienstöd då individerna får allt svårare att själva sköta sin munhygien allt efter- som synen och finmotoriken försämras. Pensionärer med invand- rarbakgrund kommer att kräva ett speciellt omhändertagande efter- som de ofta har dåliga kunskaper i svenska och ett sämre tandstatus än de som är födda i Sverige. 
 Uppsökande tandvård för de individer som är föremål för någon form av omsorger befinner sig fortfarande i ett uppbyggnadsskede. Mobil tandvård kan sannolikt bli ett naturligt inslag för att klara den uppsökande tandvården. Ett mycket omfattande och ökat vårdbehov kan förväntas i åldersgruppen äldre äldre. Jämfört med dagens situation har individerna fler kvarvarande tänder med många och mer komplicerade restaurationer. Utebliven hjälp med att sköta munhygienen på grund av brist på personal inom omsorgen och ökad andel som får vård i hemmet bidrar till att öka vård- behovet. 
 91 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 Generationers tandhälsa. Schematisk bild över förhållandet mellan generationers tandhälsa och andel av befolkningen. 
 Efter Olhede, 2002. 
 I figuren ovan åskådliggörs tandhälsoutvecklingen genom att de friskare generationerna, framtids- och fluorgenerationerna, utgör en allt större andel av befolkningen. Den högra  
 y-axeln 
  beskriver hur stor andel av befolkningen som vid varje tid kan förväntas till- höra de olika generationerna. 
 Ett framtida vårdbehov kommer också, som tidigare nämnts, att i stor utsträckning vara efterfrågestyrt. Med tillkomst av nya tekniker och metoder och höjd levnadsstandard följer också ökade krav. Dessa kan ta sig uttryck såväl i en större efterfrågan på protetiska åtgärder i form av kronor och broar som i ökad efter- frågan på rent estetisk tandvård. Framtida resurser måste därför balanseras för att både kunna möta en efterfrågeökning samtidigt som varken en utträngning av angelägen vård för grupper med särskilda behov eller utträngning av den vardagsnära bastandvården inklusive den förebyggande tandvården får riskeras. 
 92 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 2.4 
  
 Vårdbehov och vårdefterfrågan 
  
 2.4.1 
  
 Tandvårdsbehov och besöksfrekvens 
  
 De flesta svenskar besöker tandvården regelbundet. Sett till ett genomsnitt för hela befolkningen i åldrarna  
 16–74 
  år har tand- vårdskontakterna blivit allt tätare sedan år 1975, enligt SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (ULF). Kvinnorna har genomgående gjort tätare besök än männen. Utvecklingen för ungdomar i åldrarna  
 16–24 
  år har också varit tämligen jämn under hela perioden och nio av tio ungdomar har gjort något besök i tandvården under en tvåårsperiod. När det gäller åldersgruppen 25– 44 år är mönstret likartat till början av  
 1990-talet. 
  Därefter syns en tydlig avtagande trend för besök vartannat år eller oftare. Att besöksfrekvensen sjunker kan naturligtvis ha flera orsaker. En trolig förklaring till besöksfrekvensens neråtgående trend är att alltfler tandläkare arbetar med individrelaterade återbesök, vilket medför att det blir vanligare att tänderna kontrolleras med längre intervall än en gång per år. 
 En positiv utveckling beträffande tandvårdskontakter har per- soner i åldrarna  
 45–64 
  år haft under hela perioden från år 1975 till år 1999. De som inte besökt tandläkare under de senaste två åren blir allt färre. En mycket positiv utveckling med tätare tand- läkarbesök ses för  
 65–74-åringarna. 
  
 För den vuxna befolkningen i åldrarna  
 25–84 
  år framträder inte oväntat tydliga socioekonomiska och regionala skillnader beträff- ande tandläkarbesök och tandhälsa. Åttioen procent av de högre tjänstemännen men bara 68 procent av de ej facklärda arbetarna har besökt tandvården inom en tolvmånadersperiod. I synnerhet för de manliga arbetarna och för män i norra glesbygden är andelen låg. Utvecklingen har dock varit mycket positiv för manliga ej facklärda arbetare sedan början av  
 1980-talet. 
  
 Några stora skillnader mellan könen har ej kunnat påvisas utom i åldersgruppen  
 20–29 
  år. Besöken hos tandläkare eller tandhygienist har här kommit att minska mer bland männen än bland kvinnorna. Tjugo procent av männen jämfört med tio procent av kvinnorna uppgav att de inte gjort något besök på minst två år. 
 I följande tabell från SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  visas hur stor andel av befolkningen som erhållit tandvård under de senaste två åren. Undersökningen omfattar endast direktintervjuade personer med eget boende. Från år 1998 har frågan När var du senast hos 
 93 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 tandläkare modifierats till tandläkare/tandhygienist. Det är troligt att intervjupersonerna även under tidigare år medräknat besök hos tandhygienist även om frågan inte uttryckligen formu- lerats så. 
 Procentuell andel av befolkningen med tandvård under de senaste två åren. Båda könen  
 25–74 
  år (1990, 1995) och  
 25–84 
  år  
 (1996–98) 
  
 1990 
  
 1995 
  
 1996–98 
  
 25-44 
  år 
  
 91,8 
  
 89,6 
  
 87,6 
  
 45-64 
  år 
  
 88,0 
  
 92,0 
  
 92,8 
  
 65-74 
  år 
  
 75,6 
  
 79,5 
  
 82,5 
  
 75-84 
  år 
  
 – 
  
 – 
  
 68,2 
  
 Totalt 
  
 87,9 
  
 89,1 
  
 86,9 
  
 Källa:  
 SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  
 Av tabellen framgår att det totalt sett är en mycket måttlig för- ändring av tandvårdsbesöken som skett. I samtliga åldersgrupper utom hos  
 25–44-åringar 
  har tandvårdsbesöken ökat något. 
 Sedan åren  
 1980–81 
  har andelen bland  
 75–84-åringar 
  som inte besökt tandläkare på fem år eller längre tid minskat från drygt 53 till drygt 22 procent. Följande tabell visar utvecklingen mellan åren  
 1980–81 
  t.o.m. åren  
 1996–98. 
  
 Senaste besöket hos tandläkare för 5 år eller längre tid sedan åren  
 1980–81, 
 1988–89 
  och  
 1996–98. 
  Båda könen. Procent 
  
 1980–81 
  
 1988–89 
  
 1996–98 
  
 25-44 
  år 
  
 4,1 
  
 1,9 
  
 3,3 
  
 45-64 
  år 
  
 14,8 
  
 6,5 
  
 3,2 
  
 65-74 
  år 
  
 36,2 
  
 20,4 
  
 11,6 
  
 75-84 
  år 
  
 53,7 
  
 40,3 
  
 22,5 
  
 Totalt 
  
 16,8 
  
 9,9 
  
 6,3 
  
 Källa 
 : SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  
 94 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 Den minskade andelen helt tandlösa i åldrarna  
 65–84 
  år kan vara en av förklaringarna till att åldersgruppen kraftigt ökat sina regel- bundna tandläkarbesök. En annan förklaring kan vara förbättrade ekonomiska möjligheter att söka tandvård. 
 I  
 1996–97 
  års  
 ULF-undersökning 
  ställdes för första gången frågan om man upplevt besvär från tänderna under det senaste året med tillhörande fråga om man åtgärdat dessa besvär. I följande tabell redovisas resultatet. 
 Besvär från tänderna enligt frågor i  
 ULF-undersökningen 
  åren  
 1996–97. 
  Procent 
  
 Besvär från tänderna 
  
 Därav 
  
 senaste 12 mån. 
  
 ej åtgärdat besv. 
  
 ej råd att åtgärda besv. 
  
 Samtliga  
 25–84 
  år 
  
 21,4 
  
 3,5 
  
 1,0 
  
 ÅLDERSGRUPP 
  
 25-44 
  år 
  
 23,4 
  
 5,1 
  
 1,5 
  
 45-64 
  år 
  
 22,1 
  
 2,5 
  
 0,8 
  
 65-74 
  år 
  
 18,1 
  
 2,1 
  
 0,4 
  
 75-84 
  år 
  
 15,2 
  
 2,9 
  
 0,6 
  
 NATIONALITET 
  
 Sydeuropeiska medb. 
  
 34,5 
  
 5,6 
  
 0,0 
  
 Övr. utomnord. medb. 
  
 25,3 
  
 3,0 
  
 0,5 
  
 SOCIOEK. GRUPP 
  
 Förtidspens./ arbetslösa 
  
 29,7 
  
 8,3 
  
 4,4 
  
 Lägsta 1/3 inkomstgr. 
  
 23,3 
  
 5,0 
  
 1,7 
  
 Högsta 1/3 inkomstgr. 
  
 19,9 
  
 1,9 
  
 0,3 
  
 Källa 
 : SCB:s  
 ULF-undersökning 
 1996-97. 
  
 Det framgår av tabellen att den högsta andelen personer med besvär från tänderna i förhållande till ålder återfinns i gruppen 25– 44 år. Det är också i den åldersgruppen som den högsta andelen som inte åtgärdat besvären finns och i den gruppen finns också högsta andelen som uppgett att de ej åtgärdat besvären av eko- nomiska skäl. Lägre andel besvär från tänderna än samtliga i ålders- gruppen  
 25–84 
  år uppger  
 75–84-åringarna 
  samtidigt som andelen som ej haft råd att åtgärda besvären är låg. Den högsta andelen med besvär från tänderna finns bland de sydeuropeiska invandrarna följda av övriga utomnordiska invandrare. Inte heller i dessa grupper har man i någon större utsträckning behövt avstå från att 
 95 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 åtgärda besvären av ekonomiska skäl till skillnad från bland förtids- pensionärer och långtidsarbetslösa, som är den grupp som har högst andel individer med ekonomiska barriärer för att efterfråga tandvård. En klar skillnad föreligger också mellan inkomstgrupp- erna vad avser besvär från tänderna och om man haft råd att åtgärda besvären. 
 Riksförsäkringsverket (RFV) genomförde enkätundersökningar avseende tandvårdsutnyttjandet under år 1998 och år 2000,  
 Daugherty vårdsutnyttjandet 1998 och 2000 – En uppföljning av tandvårdsre- formen.  
 Undersökningspopulationen var individer i åldrarna 20– 84 år i  
 1998-års 
  undersökning och  
 19–83 
  år i undersökningen år 2000. Andelen som uppger att de besökt tandläkare/tand- hygienist under det senaste året hade minskat något, från 78,1 pro- cent år 1998 till 74,8 procent år 2000. I den lägsta inkomstklassen, dvs. bland dem som har en årlig inkomst lägre än 66 500 kronor, uppger drygt 40 procent av respondenterna att de inte besökt tandläkare under år 2000 jämfört med drygt 34 procent två år tidigare. I den högsta inkomstklassen, 232 001 kronor och däröver, har däremot andelen som inte besökt tandvården minskat med mer än två procentenheter. 
 Med utgångspunkt från åldersklasser är det  
 20–29 
  åringar som har det lägsta tandvårdsutnyttjandet. Drygt en tredjedel av de till- frågade har inte besökt tandvården under det senaste året. Dock är det inte enbart i den åldersgruppen som tandvårdsutnyttjandet minskat utan en minskning jämfört med år 1998 har skett i alla åldersgrupper med den största förändringen hos dem som är över 65 år. 
 År 2000 uppger drygt 15 procent att de haft besvär från tänderna utan att söka behandling för detta, en ökning med nästan tre pro- centenheter jämfört med tidigare undersökning. Ökningen hänför sig till båda könen. Omräknat till befolkningen i åldrarna  
 20–83 
  år innebär det att det under år 2000 fanns drygt 980 000 personer som inte sökt behandling för sina besvär. 
 I åldersklasserna  
 20–29 
  år och  
 30–34 
  år är det drygt var femte av de tillfrågade som svarat att de avstått behandling trots att de haft behov. Lägst är andelen bland dem som är äldre än 65 år där endast omkring sju procent avstått från att söka vård för sina besvär. 
 Av dem som uppgett att de avstått från behandling hos tand- läkare/tandhygienist under år 2000 uppger drygt 70 procent att de inte skulle klara en utgift för tandvård motsvarande 5 000 kronor. 
 96 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 Den egna ekonomin är uppenbart en viktig faktor i beslutet att besöka tandvården. 
 Förklaringar till det lägre tandvårdsutnyttjandet kan vara dels att debatten i media påverkat människor att inte besöka tandvården genom att fokusera på de prishöjningar som genomförts sedan år 1999, dels att de prisökningar som skett innebär att människor inte har råd att besöka tandvården. 
 I de sambandsanalyser som gjorts i flera steg visar analyserna i steg ett att det är större sannolikhet att besöka tandläkare/tand- hygienist för individer som: 
  
 N  
 Är äldre än 45 år.  
 N  
 Är kvinnor. 
  
 N  
 Ej har mottagit socialbidrag under undersökningsåret.  
 N  
 Är födda i Sverige eller övriga Norden. 
  
 N  
 Är gifta eller sammanboende. 
  
 N  
 Vanligen besöker en privattandläkare. 
  
 N  
 Ibland eller alltid blir kallad till undersökning av tandläkare/ tandhygienist. 
  
 N  
 Ingick i undersökningen 1998. 
 Analyserna i det andra steget visar att antalet tandläkarbesök är fler för dem som: 
  
 N  
 Är äldre än 29 år. 
  
 N  
 Har en disponibel inkomst som överstiger 70 000 kronor per år. 
  
 N  
 Bor i ett län där antalet privattandläkare per invånare är högt.  
 N  
 Har lägre utbildning än högskoleutbildning. 
  
 N  
 Aldrig eller sällan blir kallade till undersökning hos sin tand- läkare/tandhygienist. 
 RFV uppger att det är svårt att utifrån det analyserade materialet identifiera grupper i särskilt behov av ekonomiskt stöd för tand- vård. Unga besöker dock inte tandvården lika frekvent som övriga och den subvention som införts på undersökningar för  
 20–29 
  år- ingar tycks inte utgöra det stimulansbidrag för tandvårdsbesök som det var menat att bli. 
 Att tandläkare använder sig av ett s.k. återkallningssystem där patienter regelbundet kallas till undersökning ökar sannolikheten att besöka tandläkare/tandhygienist. De individer som regelbundet 
 97 
 Utvecklingslinjer SOU 2002:53 
 kallas till besök har, som det framgår av RFV:s undersökning, färre besök än övriga. 
 SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  och RFV:s enkätundersökningar visar i stort sett likartade resultat avseende tandvårdsefterfrågan och ekonomiska hinder för att efterfråga vård. Samstämmiga upp- gifter finns också i den bearbetning av SCB:s undersökningar av hushållens inkomster och utgifter (HINK) som Socialstyrelsen låtit göra. 
 Något motsägelsefulla uppgifter erhålls i den attitydundersök- ning kring aktuella frågeställningar som rör tandvård hos allmän- heten som Sveriges Tandläkarförbund låtit utföra år 2001. Totalt genomfördes 1 000 telefonintervjuer. Urvalet motsvarar ett slump- mässigt riksrepresentativt befolkningsurval i åldrarna 17 år och äldre. Liknande attitydundersökningar har utförts tidigare, åren 1994 och 1997. 
 Resultaten visar att 78 procent är mycket nöjda med sin tand- hälsa och 81 procent uppgav att de inte hade några besvär från munnen. Andelen individer med inga lagade tänder har ökat med tre procentenheter från 1994 års undersökning. 
 Nittiosju procent har besökt tandläkaren någon gång under de senaste 20 månaderna. Befolkningen går på regelbundna kontroller i ungefär lika stor omfattning som tidigare men intervallen mellan de regelbundna besöken har ökat. Andelen som enbart går vid akuta besvär har också ökat något. 
 Vad beträffar kostnaderna verkar de inte ha påverkat tandläkar- besöken i någon större omfattning och 78 procent uppger att de går lika ofta till tandläkaren som tidigare. Inte heller har man i någon större utsträckning avstått från behandling på grund av kostnaden. Avstått från behandling har endast fem procent av undersökningspopulationen gjort medan nio procent uppger att de skjutit upp tandläkarbesök/behandling på grund av priset. 
 Den genomsnittliga årskostnaden är mindre än 500 kronor för 25 procent av de tillfrågade. Höga tandvårdskostnader, dvs. över 5 000 kronor, uppger endast en procent av de svarande att de haft. 
 På frågan om man väljer att reparera en skadad tand för 4 000 kronor eller väljer att dra ut den för 1 000 kronor svarar 83 procent att man väljer att laga den medan åtta procent väljer att dra ut den. Motsvarande siffror år 1997 var 83 respektive 12 pro- cent. Tandläkarbesök prioriteras också före besök hos optiker, reparation av bilen, besök hos frisören eller en semesterresa av 
 98 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 47 procent av de svarande. Åren 1994 och 1997 var motsvarande andel 50 respektive 47 procent. 
 I resultaten från HINK 1999 framgår att av samtliga intervjuade uppger 72 procent att de besökt tandläkare under år 1999. De lägsta besöksfrekvenserna återfinns i åldersgruppen  
 20–29 
  år och i ålders- gruppen 75 år och däröver, där 60 respektive 59 procent uppger att de besökt tandläkare under året. En låg besöksfrekvens återfinns också hos dem med en låg inkomststandard. Bland personer med inkomst understigande socialbidragsnormen och arbetslösa uppger 59 procent att de besökt tandläkare under år 1999. Bland individer som haft socialbidrag under  
 1–9 
  månader, uppger hälften att de gjort tandläkarbesök. 
 På frågan om utgiftens storlek för tandvård påverkat dem så att de avstått från tandvård, svarar sex procent av samtliga svarande i  
 HINK-undersökningen 
  Ja helt och nio procent Ja delvis. Andelen svar för Ja helt eller Ja delvis är högst för ålders- gruppen  
 20–29 
  år, där andelarna är 12 respektive 14 procent. För åldersgruppen 75 år och däröver är andelarna tre respektive fem procent. Högsta andelen Ja  
 helt-svar 
  återfinns i grupperna ensamstående kvinnor med barn, utrikes födda som vistats  
 5–9 
  år i Sverige och arbetslösa, där omkring 20 procent avstått från tand- vård av ekonomiska skäl. 
  
 Enkätundersökningen  
 Social equality and dental conditions – a study of an adult population in Southern Sweden  
 av Nelson och medarbetare (2001) avseende tandhälsa och sociala faktorer hos  
  
 50–75-åringar 
  
  i region Skåne, visade statistiskt säkerställda skillnader i tandhälsa och protesförekomst för ålder och utbildning. Att ha egna tänder och/eller fasta protetiska ersättningar och möjlighet att få regelbunden tandvård var mycket viktigt för majoriteten av de svarande. Också kostnaden för tandvård var mycket viktig för 52 procent, företrädesvis gällde detta för män, lågutbildade och för dem med avtagbar protes. Nio procent av de svarande upplevde ett behov av tandvård som de ej kunde få till- godosett på grund av kostnaden och 18 procent hade en eller flera gånger avstått från tandvård av kostnadsskäl. De med avtagbara konstruktioner och lågutbildade dominerar här. 
  
 Av föreliggande studier framgår att bland påverkansfaktorerna för att av kostnadsskäl avstå från behandling är inkomsten en tydlig sådan. Åldern är en annan påverkansfaktor. 
 Beträffande utgifter för tandvård framgår av HINK 1999 att av de intervjuade har 35 procent uppgett en utgift på högst 
 99 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 500 kronor medan 36 procent har utgifter överstigande 1 000 kro- nor. Inga påtagliga skillnader mellan könen finns avseende tand- vårdsutgifter. Däremot finns skillnader mellan de olika ålders- grupperna. Utgift för tandvård överstigande 5 000 kronor har sex procent av de tillfrågade. Andelen svarande med de högsta tandvårdsutgifterna stiger med ökande ålder. I åldersgruppen 75 år hade tio procent kostnader överstigande 5 000 kronor medan mot- svarande andel i åldrarna  
 20–29 
  år var knappt två procent. Cirka två procent har uppgett att de inte haft någon utgift för tandvård under 1999. Högsta andelen återfinns bland  
 20–29-åringar, 
  där nästan fem procent svarar att de ej haft utgifter för tandvård. 
  
 2.4.2 
  
 Tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa och tandvårdsefterfrågan 
  
 Det övergripande politiska beslut om införandet av tandvårds- försäkring som fattades i riksdagen efter förslag från 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring (SOU 1972:81) har haft en genomgripande betydelse för att många medelålders svenskar kunnat få omfattande restaureringar av tänderna till överkomliga kostnader. 
 Vid tidpunkten då tandvårdsförsäkringen genomfördes fanns hos stora delar av befolkningen ett omfattande och inte tillgodosett tandvårdsbehov. Utgångspunkten för tandvårdsförsäkringen var därför att den skulle gälla alla vuxna och omfatta alla typer av behandlingar. Med största sannolikhet har också tandvårdsförsäk- ringen, som infördes år 1974, bidragit till att alltfler äldre kunnat behålla de egna tänderna. 
 Utredningen är medveten om att det inte finns några under- sökningar som klart visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folkhälsan en tandvårdsförsäkring kan ha. Det är svårt att i aggregerade mätningar påvisa hälsoeffekterna av vård- insatser. Det är också i detta sammanhang viktigt att skilja mellan att hälsoeffekter inte har påvisats och att sådana inte har före- kommit. Det kan också noteras att annat än vårdens hälsoeffekter kan vara betydelsefulla för individens välfärd. Redan det för- hållandet att man är tillförsäkrad subventionerad vård vid behov innebär en välfärdsvinst. 
 Att hälsoeffekter uppstått står oemotsagt mot bakgrund av att tandhälsan såväl bland barn och ungdomar som vuxna har för- 
 100 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 bättrats väsentligt under de senaste årtiondena. Enligt Social- styrelsens rapport avseende tandhälsan hos barn och ungdomar åren  
 1985–2000 
  har andelen kariesfria ökat väsentligt i samtliga åldersgrupper. I SCB:s undersökning om levnadsförhållanden framgår att förekomsten av helproteser har sjunkit mellan åren 1980/81 och 1996/97 från 12 till fyra procent hos män och från 16 till sex procent hos kvinnor. Även andelen vuxna som inte längre behöver bära avtagbara proteser utan har enbart egna tänder har ökat under den studerade perioden. Andelen som uppger att de har problem med att tugga hårda saker har också sjunkit väsentligt, framför allt i åldersgruppen  
 75–84 
  år, under samma period. Dessa data kan alla sägas vara mått på tandhälsan. De flesta människor har nu små eller måttliga behov av tandvård. För vissa mindre grupper, t.ex. invandrare och flyktingar samt sjuka och funktionshindrade, finns dock ett relativt stort vårdbehov som inte tillgodosetts. 
 Man måste vara medveten om att många faktorer varit starkt bidragande till det förbättrade tandtillståndet hos befolkningen. Effekterna av introduktionen av fluortandkräm och samhällstren- den med ett ökat hälsomedvetande är naturligtvis svåra att utvärd- era men kan heller inte bortses från som faktorer som haft stor betydelse för tandhälsan och för att befolkningen så regelbundet besöker tandvården. Den stora satsningen på förebyggande insatser inom barn- och ungdomstandvården på såväl grupp- som individ- nivå har självfallet varit en starkt bidragande faktor till den goda tandhälsa som idag finns i ungdomsgrupperna och hos de yngre vuxna. Folktandvårdens utbyggnad i glesbygd har medfört en jämnare fördelning av tillgången till tandvård, vilken också åter- speglas i en mera utjämnad fördelning av tandhälsan. Även beslutet i riksdagen år 1973 om att förlänga den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården från 16 år till och med det år då man fyller 19 år har med stor sannolikhet påverkat tandhälsoutvecklingen i en positiv riktning. 
 Det är välkänt att förändringar av samhällets stödsystem av olika anledningar kan få individer att förändra sitt beteende. Det är möj- ligt att den förändrade inriktningen av tandvårdsstödet från och med den 1 januari 1999 påverkat beteendet med avseende på hur ofta man besöker tandläkare och vilka kostnader man väljer. Vid denna tidpunkt ökades stödet för s.k. bastandvård medan stödet för protetiska åtgärder minskades. Dock är det inte entydigt att de förändrade villkoren orsakat den minskade efterfrågan på tandvård som rapporteras i många studier. Som tidigare nämnts kan ett 
 101 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 genomslag av att tandläkarbesök numera görs med individrela- terade intervall, dvs. att individens tandhälsa och behov av tand- vårdande insatser är avgörande för hur ofta man besöker tand- vården, mycket väl vara det som återspeglas i den minskande besöksfrekvensen. Man kan naturligtvis heller inte bortse ifrån att det finns en risk att särskilt utsatta grupper avstår från vård på grund av avgiftens storlek. Vad de avstår från och vilka konsekven- ser det får för deras hälsa på kort och lång sikt kan inte avgöras utan mera djupgående analyser. 
 Den något minskade efterfrågan på tandvård som redovisas i ett flertal studier pekar på att de som har sämre ekonomi avstår oftare. Enligt 1999 års undersökning om hushållens inkomster, HINK, uppgav närmare 15 procent, motsvarande en miljon personer, att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Till de särskilt utsatta hör ensamstående kvinnor med barn, utrikes födda som vistats  
 5–9 
  år i Sverige, socialbidragstagare, studerande med barn, arbetslösa, låginkomsttagare, personer med sjukbidrag och familjer som har barn med vårdbidrag. 
  
 2.4.3 
  
 Vårdbehov, vårdkonsumtion och vårdefterfrågan 
  
 Vårdbehov och vårdkonsumtion är sammankopplade begrepp och det kan ligga nära till hands att tro att en ökad genomsnittlig konsumtion måste bero på att befolkningens hälsotillstånd har försämrats och/eller att alltmer vård används för att tillgodose ett givet vårdbehov. Ett problem med en sådan, tillsynes logisk slutsats är att man vanligen tänker sig vårdbehov som något som faktiskt kan tillgodoses med vård. Med denna definition så ökar vård- behovet när möjligheterna att tillgodose det ökar. Det betyder att en ytterligare tänkbar förklaring till den ökade vårdkonsumtionen är att det genom den odontologiska kunskapsutvecklingen har blivit möjligt att tillgodose ett behov som redan fanns men som inte tidigare kunde tillgodoses. Detta innebär att en stor del av det vårdbehov som tillgodoses i dagens tandvård inte kunde tillgodoses för en generation sedan och de betraktades då heller inte som vårdbehov. Hit kan behandling med dentala implantat efter förlust av egna tänder hänföras. 
 Kostnadsökningarna skulle med ett liknande resonemang i högre grad hänga samman med att dagens tandvård, med utgångspunkt i teknik- och metodutveckling, tillgodoser vårdbehov som tidigare 
 102 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 inte kunde tillgodoses än att kostnaden för att tillgodose ett givet vårdbehov har ökat. Genom nya behandlingsmetoder har också antalet behandlingsbara patienter ökat. Det är tydligt att man där- vid också måste beakta att tandvården genom den odontologiska kunskapsutvecklingen förväntas tillgodose nya vårdbehov och att denna utveckling också kommer att innebära förändrade kostnader för att tillgodose ett givet vårdbehov. Sammantaget innebär detta att även om tandhälsotillståndet förbättras så kan vårdbehoven, i den innebörd vi vanligen använder detta ord, således öka. Kun- skapsutvecklingen öppnar ständigt nya möjligheter att tillgodose behoven. Om den totala ekonomiska och personella resursramen inte ökar i samma takt som vårdkonsumtionen tenderar att öka torde det finnas ett viktigt skäl till att uppmärksamma priori- teringsfrågor också inom tandvården. 
 I hälso- och sjukvårdslagen liksom i tandvårdslagen fastslås att målet för vården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Konsumtionen borde därför i första hand tillgodose individuella medicinska/odontologiska behov snarare än värden förknippade med livsstil. Vid prioriteringsdiskussioner är det således viktigt att beakta skillnader i individuella preferenser kontra skillnader i individuella behov. I vilken grad vårdens mål uppnås kan, grovt förenklat, uttryckas i termer av i vilken utsträckning individens vårdbehov tillgodoses och inte i termer av i vilken grad individens preferenser tillgodoses. 
 Tandvårdskonsumtionen är emellertid inte enbart bestämd av efterfrågan utan också av utbudet. I ett system där producenterna inte har ekonomiska incitament att öka vårdkonsumtionen utan snarare har ansvar att prioritera vården torde överkonsumtion inte behöva uppstå. Hög tredjepartsfinansiering däremot får sannolikt avgörande betydelse för producenternas vårdvolym. Om patient- erna endast drabbas av en liten del av merkostnaden kan det leda till att även sådana behov tillgodoses som, objektivt sett, är mycket små medan andra och större behov riskerar att trängas ut på grund av resursbrist. Man torde därför inte kunna bortse från utbuds- sidans betydelse för förändringar i konsumtionen. 
 103 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 2.4.4 
  
 Prisförändringar och tandvårdskonsumtion i Sverige och andra länder 
  
 Det finns en uppenbar risk att avgifter leder till att människor avstår från vård. Detta framgår av 1999 års undersökning om hus- hållens inkomster, HINK. Drygt tre procent av den vuxna befolk- ningen avstod helt eller delvis från sjukvård på grund av avgiftens storlek. Närmare fyra procent angav att de av samma skäl avstått från att hämta ut läkemedel utskrivna av läkare eller sjuksköterska medan hela 15 procent, motsvarande en miljon personer, uppgav att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Eftersom det huvudsakligen är inkomstsvaga som avstår från vård och läkemedel finns det därför skäl att särskilt uppmärksamma riskerna för utsatta grupper vid förändringar i avgiftssystemen. Även om avgiftshöjningarna inte är särskilt stora kan de ha känn- bara effekter i de lägre inkomstskikten. 
 På lika goda grunder som man kan förutsätta att höjda avgifter kan leda till att människor avstår från vård kan man förutsätta att en väsentligt större bidragsdel till patienterna kan leda till en efterfrågeökning på vård. Det är därför troligt att det av riksdagen beslutade högkostnadsskyddet för kronor, broar och implantat för åldersgruppen 65 år och äldre från och med den 1 juli 2002 (prop. 2001/02:51) medför en ökning av tandvårdskonsumtionen. Högkostnadsskyddet innebär att patientavgifter begränsas till 7 700 kronor med tillägg för kostnaderna för material för personer över 65 år. Studier både från England och USA indikerar att tandvårdskonsumtionen ökar väsentligt vid hög eller total tredje- partsfiansiering. 
 Det finns ett flertal studier från de nordiska länderna, övriga Europa och från USA som behandlar sambandet mellan patient- avgifter och tandvårdsefterfrågan. Av studierna behandlar flera effekterna av genomförda förändringar i tandvårdstaxorna i respek- tive länder. I Sverige har Socialstyrelsen belyst patientavgifter och vårdefterfrågan i en rapport  
 (SoS-rapport 
  2000:8). Rapporten tar upp sambandet mellan patientavgifter och läkarbesök, sambandet mellan egenavgifter och läkemedelskonsumtion samt prisföränd- ringarnas inverkan på tandvårdsbesök och tandvårdskonsumtion. 
 Det kan utifrån dessa rapporter konstateras att patientavgifterna har betydelse för efterfrågan på tandvård, men avgifternas storlek har olika betydelse för olika grupper i befolkningen. Det är därför 
 104 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 angeläget att ur fördelningspolitiskt perspektiv analysera hur av- gifterna påverkar olika  
 befolknings-grupper. 
  
 Antal besök är ett lätt tillgängligt mått på tandvårdsefterfrågan men ger en starkt schematisk bild av vårdkonsumtionen utan att ta hänsyn till vilka insatser som gjorts vid besöken. Konsumtionen av tandvård ger ett mått på omfattningen av tandvård. Men konsum- tionen bestäms inte enbart av patientens egna preferenser. Den professionella gruppen har inom tandvård liksom inom övrig hälso- och sjukvård ett stort inflytande på patientens val av åtgärder. 
 Vad gäller sambandet mellan faktiska prisförändringar och för- ändringar i antalet besök inom tandvården pekar nordiska studier på ett svagt eller negativt samband. I en studie från Norge över effekterna av subventionerad tandvård för ungdomar  
 19–20 
  år konstaterar Grytten och medarbetare (1996) att ett effektivt åter- kallningssystem torde vara effektivare än subventionering av individens kostnader för tandvård. 
 Studier från England av Yule och medarbetare (1988) tyder på att produktionen av tandvård minskat efter det att kostnaderna för patienterna för dyra behandlingar ökat. I två studier från USA visar Manning och medarbetare (1979, 1985) att personer med fri tandvård efterfrågade och konsumerade betydligt mer tandvård jämfört med dem som fick betala hela kostnaden själv. Exempelvis var tandvårdskostnaden 46 procent högre för dem som hade fri tandvård än för dem som betalade 95 procent av sin tandvård själva. 
 Socialstyrelsen har i en rapport år 1998 redovisat bl.a. kostnader och betalningsvillighet inom vissa landsting,  
 Rapport från en enkät- undersökning om besöksfrekvens, attityder, kostnader och betalnings- villighet avseende tandvård inom vissa landsting.  
 Det föreligger tydliga skillnader i priskänslighet för olika behandlingar mellan olika inkomstgrupper. Medan 78 procent av alla tillfrågade var beredda att för en årlig undersökning betala 350 kronor, vilket var det undersökningspris enligt tandvårdstaxan som gällde vid studi- ens genomförande, var endast 66 procent av låginkomsttagarna beredda att betala så mycket. På frågan huruvida man var beredd att betala 6 500 kronor för en brygga svarade 56 procent av samtliga tillfrågade ja. Fördelat efter hushållsinkomst svarade 54 procent i den högsta inkomstgruppen ja men endast 32 procent av lågin- komsttagarna. 
 Av denna studie liksom av ytterligare svenska, brittiska och amerikanska studier förefaller det vara helt klart att patientav- gifterna får fördelningspolitiska konsekvenser och att individer 
 105 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 med de lägsta inkomsterna uppvisar störst priskänslighet. Under- sökningarna pekar i övervägande fall på att det finns ett tydligt samband mellan pris och efterfrågan. Trots att tandvården brukar betraktas som mindre känslig för prisvariationer än allmänna kon- sumtionsvaror så är den sannolikt något mer priskänslig än övrig hälso- och sjukvård. Det beror med stor sannolikhet på att tand- vård är ett område där det finns ett större utrymme än inom övriga områden för att anpassa eller skjuta upp vårdkonsumtion. 
  
 2.5 
  
 Forskning och utveckling 
  
 Den snabba utvecklingen av informationsteknologin har påverkat och utvecklat de flesta verksamheterna i samhället. Utvecklingen går mycket snabbt och informationsutbyte och kommunikation via internet betraktas som självklarheter. Möjligheter att integrera skriftlig patientinformation med digitala röntgensystem, foto- grafier och annan patientinformation är en realitet idag. Teleodon- tologins potential såväl vad gäller vård som personalutbildning är stor. Internet möjliggör också internationella kunskapsnätverk. 
 En tänkbar framtidsvision kan vara denna: Vårdens organisation effektiviseras genom olika datorbaserade system. Patienten bokar sina behandlingstider via nätet. IT innebär också att tekniken inom tandvården förändras. Patienterna kommer i allt högre utsträckning att ta aktiv del i beslut som rör behandlingen. Plast- kort med elektronisk patientinformation ersätter dagens patient- brickor och kommer i en framtid att kunna innehålla både patient- journal, röntgendokumentation och annan vårddokumentation. Även terapiplan och varje behandlingssekvens finns inprogram- merad, vilket innebär att när patienten kommer till kliniken regist- rerar hon sig via sitt kort. Eftersom samtliga behandlingar redan programmerats in får patienten med sig den färdigdukade och steriliserade instrumentbrickan till behandlingsrummet. Efter av- slutad behandling tar hon den med sig och lämnar den i därför avsett fack på väg till väntrummet. Hela desinfektions- och steriliseringsprocessen sköts maskinellt via automation liksom upp- dukning av brickan. Avancerat användande av VR (Virtual Reality) i samband med behandlingar gör personalens arbete lättare. 
 Bioinformatik blir ett begrepp. Redan idag ger ett blodprov svar på en rad sjukdomar och symptom. Ett blodprov kommer i fram- tiden att kunna visa om man har ökad predisposition för vissa 
 106 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 sjukdomar. och kan därför vara ett viktigt underlag för behandling innan symtom har visat sig. 
 Tandvården kommer att kunna använda sig av avancerad gen- teknik och en långt driven och individualiserad profylax. Weaver och Cline skissar i artikeln  
 Kariesgener och profylaktik på 2000- talet  
 i Tandläkartidningen (2000) ett sådant scenario. Författarna förutser att tandläkaren i en inte alltför avlägsen framtid skall kunna ta reda på om patientens genuppsättning innehåller anlag för karies, parodontit och andra sjukdomar med hjälp av ett DNA- chip. Chipet kan också analysera sammansättningen av mikrofloran i munhålan. Med denna information kan sedan tandläkaren individualisera behandlingen som också kan innefatta individuellt producerade läkemedel. 
 I en artikel,  
 Slutet för karies 
 ? 
 ,  
 i Tandläkartidningen (2002) disku - teras möjligheter att med genetiskt modifierade bakterier före- bygga karies. Adams och medarbetare vid University of Florida tror att man genom en enda behandling kan erhålla livslång reducering av syraattacker och kariesangrepp. Behandlingen går ut på att man låter en  
 icke-önskvärd 
  bakterie konkurreras ut av en genetiskt modifierad, mindre destruktiv version av samma bakterie. Man har skapat en bakteriestam som effektivt slår ut och ersätter en av de kariesframkallande bakterierna, och som till skillnad från den kariesframkallande inte reagerar med syraproduktion vid sockerintag. 
 Vävnads- och organodling kan i framtiden bli ett biotekniskt alternativ till dagen transplantationer. Idag är det bara möjligt att odla ben, brosk och hud men i en framtid anser forskare att det kan vara möjligt att odla mer komplicerade organ som njurar och tänder. 
 Den ständigt pågående utvecklingen av material och deras applikation i det terapeutiska arbetet kommer sannolikt att med- föra en förfining av t.ex. vävnadsåterskapande metoder. Tandfyll- ningsmaterialen kommer också att förbättras i sökandet efter det ideala materialet och nya implantatsystem kommer fortlöpande att introduceras. En stor utmaning för tandvården blir att hålla personalen uppdaterad kunskaps- och kompetensmässigt för att de skall kunna möta patienternas krav på att få den mest moderna behandlingen. Patienternas krav kommer att medföra att nya, och oftast mera avancerade, metoder för diagnostik och behandling tas i bruk i snabbare takt än hittills. 
 107 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 2.6 
  
 Den medvetna patienten 
  
 IT kommer att spela en allt större roll inom hälso- och sjukvården, från att ge patienter kunskap om sin sjukdom och vara ett verktyg för omsorg i hemmet till att utgöra en kommunikationsplattform för sjukvården både lokalt och globalt. Detta gäller givetvis också för tandvården. 
 Det är omöjligt att idag uppskatta i vilken utsträckning Internet och den mobila telekommunikationen kommer att påverka sam- hället om tio år. Användningen tycks dock öka lavinartat och Teknisk Framsyns prognos pekar på att det kan finnas minst 500 miljoner Internetanvändare i världen år 2003. 
 Redan idag är Internets roll som informationsbärare mycket utbredd och kommer att ge nya möjligheter och ställa helt nya krav på patienten, vårdgivarna och andra verksamma inom vården. Från att ha varit hänvisad till en eller ett par lokala vårdgivare kan patienten få konsultation, köpa läkemedel och få upplysningar om var den bästa behandlingen finns via interaktiva tjänster och ratingsystem. Internet innebär att såväl vårdgivare som vård- konsumenter kommer att ha tillgång till en global  
 hälso-, 
  sjuk- och tandvårdsmarknad. Detta medför helt nya utmaningar för dagens nationella sjuk- och tandvårdssystem. Samtidigt vet vi att det alltid kommer att finnas människor som står utanför informationssam- hället liksom det kommer att finnas grupper som inte har möjlig- het, kunskap eller förmåga att föra sin egen talan. Dessas intressen måste bevakas av landstingen, dvs. sjukvårds- och tandvårdshuvud- männen, för att garantera dem vård på samma villkor som kun- skapsstarka grupper. 
 Vårdsökande i alla åldrar kommer att kunna välja vårdformer från ett brett utbud på en mer avreglerad vårdmarknad än dagens. Patientmakt i kombination med ett ökat internationellt utbud av vård och omsorg och en relativt hög beredskap att bekosta delar av sin vård med egna medel, vilket redan gäller inom tandvården, kommer att ställa helt nya krav på vården. 
 Morgondagens vårdgivare måste kunna möta de pålästa patient- ernas krav på behandling och erbjuda fler alternativ. En ljus bild är att ökade krav förbättrar både kvalitet och tillgänglighet för alla. En mera mörk bild är att starka patienter med mindre vårdbehov kommer att ta för sig av vårdens resurser på bekostnad av personer med större vårdbehov eller personer som inte ställer krav och håller sig väl informerade. Det är således av stor betydelse att vårdgivaren 
 108 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 har förmåga att arbeta utifrån ett resursfördelningsperspektiv och inte alltid i första hand tillgodose en enskild patients önskemål och krav. Det kräver både professionell kunskap om vad som förväntas av vården och alternativa vägar att uppfylla dessa förväntningar. Medborgarnas värderingar blir allt mer varierande och även detta kommer att ställa ökade krav på variation och mångfald i vården. Social kompetens kommer att tillmätas allt större betydelse hos vårdpersonalen och behovet att förstärka vårdutbildningarna med moment som handlar om möten och dialog med patienten är uppenbart. 
 Politikerna prioriterar mellan behoven, fastställer resursramar och beslutar om mål medan det ankommer på vårdgivarna och vårdpersonalen att i den praktiska vardagen genomföra besluten. Ju större kunskap om vårdens möjligheter befolkningen får och ju starkare ställning i hälso- och sjukvården den enskilde patienten får, desto större inflytande får också den enskilde att påverka fördelningen av resurserna. Socialstyrelsen konstaterade i sin rapport  
 Sjukvården i Sverige 1998  
 att det inte längre är resurs- mässigt möjligt att genomföra allt som är medicinskt möjligt. Ett enhetligt synsätt när det gäller prioriteringar bör därför efter- strävas. Det gäller i lika hög utsträckning inom tandvården som inom övrig hälso- och sjukvård. Såväl offentliga och privata vård- givare måste beakta detta och betydligt mer diskussion i etiska frågor inom detta område behövs. 
  
 2.7 
  
 Den sociala tryggheten i framtiden 
  
 En av de mest betydelsefulla delarna i det svenska välfärdssystemet är hälso- och sjukvårdssektorn. Utmärkande för den svenska hälso- och sjukvården, med undantag av tandvården, är att den nästan helt är samhälleligt ägd, att den är till största delen gemensamt finansierad med skattemedel och att den styrs demokratiskt genom politiska beslut i demokratiskt valda församlingar på lokal och regional nivå. 
 Vården möter människor när de är som mest utsatta och sårbara och står på många sätt för tryggheten i människors tillvaro och är en av få samhällssektorer som man kan komma i kontakt med dygnet runt. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för alla. Detsamma gäller också för tandvården. 
 109 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 Det finns idag inte något som tyder på att den medicinska och tekniska utvecklingen inom sjukvården inklusive tandvården skulle avstanna, snarare tvärtom. Det medför också att sjukvården kom- mer att kunna bota, behandla och ge lindring åt allt fler människor. Ändå kommer man inte att anse att behoven är tillgodosedda. I och med att Sverige får en allt äldre befolkning kommer kostnaderna för vård och omsorg att bli allt större. Många får vänta på behand- ling medan andra inte får den vård de skulle behöva. Sammantaget innebär det att oavsett den ekonomiska utvecklingen kommer sam- ordning av samhällets resurser och prioriteringar att behöva göras i större utsträckning än nu. 
 En vanlig fråga hos människor idag är huruvida vården kommer att räcka till den dag de blir gamla eller allvarligt sjuka, en fråga som rymmer de allra flesta av vårdens svåra framtidsfrågor. Utöver att de ekonomiska resurserna är ändliga kommer sannolikt också brister i personaltillgången att utgöra begränsande faktorer. Stora pensionsavgångar under det kommande decenniet ökar rekryter- ingsbehovet. 
 Prioriteringsdelegationen konstaterar i sitt slutbetänkande  
 Pri- oriteringar i vården,  
 SOU 2001:8, att en av de viktigaste utman- ingarna för det politiska systemet är att formulera riktlinjer för vad sjukvården bör ägna sig åt och vilken kvalitet vården skall ha. Man menar att om inga beslut fattas eller riktlinjer läggs fast, kommer prioriteringar ändå att ske, men då av vårdpersonalen och starka patientgrupper och utan öppenhet och enhetlighet. Man anser vidare att de politiska partierna och deras företrädare skall föra samtal om prioriteringar med dem som berörs av vårdens lång- siktiga utveckling, dvs. inte bara med de redan vårdbehövande utan kanske snarare med den friska yngre befolkningen om de dilemman som ligger inbyggda i den framtida vården. Slutligen konstaterar man att det återstår mycket att göra innan prioriteringsprocessen och samtalen om etik är integrerade i sjukvårdshuvudmännens planerings- och budgetprocesser, i personal- och verksamhets- planering och i vårdens vardag. I betänkandet anvisar delegationen ett antal vägar för det fortsatta arbetet. Dessa är inte till alla delar överförbara till tandvården men torde kunna utgöra ett viktigt diskussionsunderlag för tandvårdens egna frågeställningar avseende prioritering. 
 I tandvården kan en sådan diskussion kompliceras av den tudel- ning av sektorn som finns med nästan jämnstora delar offentlig och privat vård. En annan komplicerande faktor är att så stor del av 
 110 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 vårdens finansiering avseende tandvård ligger på den enskilde i form av egenavgift. 
  
 2.7.1 
  
 Vårdens framtida finansiering 
  
 Under överskådlig framtid kommer sannolikt det svenska sjuk- vårdssystemet att vara utformat som idag, dvs. huvudsakligen offentligt drivet, demokratiskt styrt och till absolut största delen finansierat med offentliga medel och därigenom allas egendom. Man kan emellertid inte bortse ifrån att patienten i framtidens vård kommer att stå i fokus i mycket större utsträckning än idag genom att hon är påläst och krävande, har fått kundstatus och också styr mer över sina tillgångar på en avreglerad marknad. Den snabba utvecklingen av nya terapier och teknologier tillsammans med en vårdkonsumtion som ökar i takt med den ökade äldre befolkningen kan medföra att kostnadsökningarna blir lavinartade för sjuk- vårdens huvudmän. Finansieringen kan komma att behöva ses över och alternativ med varierande grad av privat finansiering, t.ex. försäkringar, beaktas för delar av sjukvården som läggs utanför dagens solidariska finansiering. Exempelvis kan privata avgifter bekosta tilläggsvård och läkemedel som inte den offentliga sjuk- vården anser sig ha råd med. Det är mindre sannolikt att större andel av vårdens finansiering läggs på den enskilde individen i form av ökade egenavgifter/privata försäkringar eftersom man då risk- erar ökade klyftor mellan grupper av individer i samhället. 
  
 2.7.2 
  
 Finansiering av tandvård i framtiden 
  
 Det reformerade tandvårdsstödet, som infördes år 1999, har fått utstå hård kritik främst för förändringen av högkostnadsskyddet som innebar en väsentlig kostnadshöjning för de flesta patienter som behövde helproteser, partiella proteser, kronor, broar eller implantat. I den proposition, prop. 2001/02:51, som regeringen lagt till riksdagen avseende en bättre tandvårdsförsäkring för äldre före- slås att kronor, broar och implantat skall kosta högst 7 700 kronor, exklusive kostnaden för gjutmetaller och visst annat material, för patienter från och med det år då de fyller 65 år. I propositionen anges också att det vore önskvärt med ett högkostnadsskydd för all tandvård för alla vuxna men att de ekonomiska förutsättningarna 
 111 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 för en sådan reform ännu inte finns. Riksdagen har följt reger- ingens förslag som genomförs den 1 juli 2002. 
 Om justeringar av förmånssystemet i form av höjda egenavgifter för patienterna skulle behöva vidtas eller andra inskränkningar göras, t.ex. att försäkringen inte alls eller endast delvis ersätter vissa behandlingar, är det troligt att privata försäkringslösningar, som bl.a. ersätter tilläggsvård, åter kommer att diskuteras. Om de kraftiga prishöjningarna som vårdgivarna kontinuerligt genomfört från och med år 1999 fortsätter, kan detta leda till att staten tvingas minska försäkringsersättningens andel av tandvårdskost- naderna. 
 I de övriga nordiska länderna finns privata försäkringar som helt eller delvis täcker tandvårdskostnaden. I Sverige har lokala fonder med de fackliga organisationerna som en form av försäkring börjat växa fram på arbetsplatser. 
 Vilken betydelse domen i regeringsrätten, meddelad i Stockholm den 26 mars 2002, avseende beskattning för förmån av fri tandvård kommer att få för tandvården i framtiden är svår att förutsäga. I domen klargörs att en enskild person inte skall beskattas för förmån av fri tandvård, under förutsättning att någon ersättning för den tandvård som omfattas av förmånen inte lämnas enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 
  
 2.8 
  
 Verksamhetens struktur 
  
 2.8.1 
  
 Scenarier om framtidens hälso- och sjukvård 
  
 Den demografiska utvecklingen i industriländerna utgör såväl pro- blem som möjligheter för vårdsektorn. Var femte svensk var år 2000 över 65 år och denna grupp kommer att utgöra en växande men också attraktiv marknad för alla aktörer inom vården. 
 Kompetensbehoven påverkas av de förändringar som sker i om- världen. För att kunna bedöma dessa förändringar krävs en om- fattande omvärldsanalys. 
 Under år 1998 genomförde landstingen i Norrbotten, Väster- botten, Jämtland och Västernorrland ett projekt med fokus på framtida kompetens inom hälso- och sjukvård/tandvård. Projektet presenteras i rapporten  
 Norrsyn 2010  
 (1999). Huvudsyftet var att med utgångspunkt från alternativa framtidsbilder skapa underlag för bedömning av framtida kompetensbehov och föreslå åtgärder 
 112 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 för att möta dessa behov. Man ville dessutom utveckla kunnandet vad gäller framtidsfrågor samt finna nya regionala samarbetsformer. I rapporten presenteras fem olika scenarier samt ett stort antal rekommendationer som rör kompetensförsörjning på kort och lång sikt. Många av förslagen handlar om ett förändrat ledarskap, karriärutveckling, nya arbetsformer, nytänkande och ny organisa- tion. 
 Ett liknande projekt som  
 Norrsyn 2010  
 har också genomförts i Landstinget i Kalmar län,  
 Kompetens 2010 
 . Även här har man arbetat med utgångspunkt från scenariometodik med syftet att belysa de kommande tio årens kompetensbehov. Elva olika scen- arier presenteras och rapporten utgör ett av underlagen i lands- tingets projekt avseende kompetens- och personalförsörjning år 2005. I den sammanställning av idéer som tagits fram ingår såväl kompetenser som man bedömer att det kommer att behövas mer av som sådana som det kommer att behövas mindre av samt behov av nya kompetenser. Projektet kommer att bearbeta de idéer som kommit fram för att prioritera vad som behöver vidareutvecklas. 
  
 Teknisk Framsyn  
 är ett nationellt projekt som vill skapa insikt och visioner om teknikutvecklingen under de närmaste  
 10–20 
  åren. Projektet vill också visa på lämpliga inriktningar för utbildning, forskning och utveckling som kan bidra till att främja det svenska samhällets utveckling. Under år 1999 har åtta s.k. paneler studerat olika framsynsområden. Ett av dessa framsynsområden var Hälsa, medicin och vård. I slutrapporten,  
 Teknisk Framsyn, Hälsa, medicin och vård  
 (2000) konstateras att svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar, vilka kräver förutseende politiska beslut. Man listar ett antal drivkrafter för en positiv utveckling och motkrafter som kan störa en sådan. 
 Exempel på drivkrafter: 
  
 N  
 Stora framsteg inom medicinsk behandling och vårdpeda- gogik som leder till en friskare befolkning, samtidigt som allt fler når en högre ålder och först sent i livet blir tunga vård- konsumenter. 
  
 N  
 Nya landvinningar inom informationsteknologin gör vård och information om vård mer lättillgänglig. 
  
 N  
 Aktiva och välinformerade patienter kommer på sikt att öka kvaliteten och utbudet av hälso- och sjukvård. 
 113 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 N  
 Sveriges fördelar på en global vårdmarknad är bl.a. hög utbildningsnivå, samlad statistisk kunskap om befolkningens sjukdomsmönster och väl fungerande demokrati. 
 Som motkrafter förs bl.a. fram: 
  
 N  
 Politisk oenighet om viktiga frågor som leder till uppskjutna eller ständigt förändrade beslut. 
  
 N  
 Begränsade ekonomiska resurser och svårighet att prioritera.  
 N  
 Generationsmotsättningar när allt fler äldre skall försörjas av 
 allt färre yngre. 
 Vad gäller utbildning och arbetsmarknad konstateras i rapporten att vården kommer att bli en allt större tjänstesektor. Det kommer att krävas välutbildade människor inom såväl forskning som om- vårdnad. 
 Även i denna rapport lyfter man frågan om behov av nya kom- petenser. Om tjugo år bedömer man att många nya vårdutbild- ningar skapats där viktiga ämnen är ledarskap, beställarkompetens och säkerhetsanalys. Nya yrken växer fram inom vårdbranschen, exempelvis mäklare mellan vårdproducenterna och patienterna, eller tolkar mellan avancerade tekniker och vårdpersonal. Etik- frågor kommer att ta stor plats i utbildningarna, liksom specialiser- ing mot äldrevård. 
 Ett nyckelbegrepp i framtidens hälso- och sjukvård är ökad patientmakt. Patientmakt, patient empowerment, har om tjugo år blivit ett självklart begrepp som både vårdforskning och behandling kommer att utgå ifrån. Drivkrafterna bakom denna utveckling är många. Hit räknas ett stort utbud av information, ett ökat intresse för hälsovård och den stora gruppen  
 40-talister 
  som inte accepterar att de inte får den vård de anser sig ha rätt till på sin ålderdom. 
 Finansieringen av framtidens hälso- och sjukvård bedömer man som problematisk. Mycket stora utmaningar väntar den svenska sjukvården inom den kommande tjugoårsperioden. Styrning och organisation av sjukvårdssystemet kräver stora insatser för att möta strukturomvandlingar och omvärldsförändringar men den viktig- aste frågan för samhället att ta itu med idag är finansieringen. 
 I rapporten skissas också på en ny modell för hälso- och sjuk- vård, där specialisering och diversifiering ökar. 
 114 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 2.8.2 
  
 Tänkbara strukturförändringar inom tandvården 
  
 Tekniska framsteg och marknadsutvecklingen under de kommande tio till femton åren kommer naturligtvis att påverka verksamhetens struktur inom tandvården. Den snabbt ökande kunskapsmängden inom biomedicinsk forskning, visioner om framtida möjligheter och teknikutveckling hänger starkt samman med strukturomvand- lingar inom de offentliga välfärdssystemen, politiska trender och Sveriges anpassning till omvärlden – framförallt EU. Vi måste där- för skaffa oss handlingsberedskap för att kunna hantera ökade globala influenser och tekniska förändringar och försöka förutse vilka förändringar av struktur och arbetssätt som kommer att behövas i tandvården. Att möta ökade behov och större möjlig- heter inom ramen för begränsade resurser är stora utmaningar inom all hälso- och sjukvård. 
 Om vi går mot en globalisering och en koncentration i struk- turen kan det innebära att det blir ett fåtal företag som dominerar, företag som kan bestå t.ex. av vårdproducenter, medicintekniska företag, läkemedelsföretag och försäkringsbolag som fusionerat. Forskning och utveckling bedrivs vid ett antal nationella och inter- nationella centra, lokaliserade till de mest prestigefyllda uni- versiteten och högskolorna. Dessa är också kopplade till hög- specialistcentra, där den mest specialiserade vården är förlagd. Via telekommunikation förs information och kompetens från dessa centra. Konsumenterna har visserligen tillgång till omfattande information på nätet men på grund av storföretagens dominans på marknaden är konsumentmakten obetydlig. Verksamhetens struk- tur är differentierad och kan beskrivas som  
 mega-mini. 
  Mega står här för högspecialiserade expertcentra med högteknologisk behandling medan mini betecknar den lokala vården i mindre enheter. Verksamhetens innehåll är homogen och standardiserad, styrd av de stora företagskonglomeraten. Patienterna kan söka vård inom hela det utvidgade EU men de flesta söker dock vård på hemmaplan. Den gemensamma arbetsmarknaden är en verklighet och utbildningarna i olika länder är harmoniserade. 
 Med en globalisering och en mångfald i strukturen kommer en mångfald av aktörer inom olika branscher att finnas. Det finns många vårdgivare, såväl offentliga som privata, stora och små, vilka samarbetar på olika sätt men ändå är självständiga. Mångfalden gör att traditionella centralistiska organisationsformer försvunnit och ersatts av nätverket, vars organisationsform bäst klarar kraven på 
 115 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 flexibilitet och anpassning till förändringar i omvärlden. Nätverket möjliggör på samma gång decentralisering och strategisk sam- verkan dvs. allianser mellan aktörerna just på de områden där sådan behövs. Att arbeta med gemensamma värderingar och uppfatt- ningar är viktigt. Internets utveckling är av avgörande betydelse för tillgång till patientinformation och tandvårdsupplysning. Det finns effektiva och säkra system för bildöverföring, journaler och under- sökningssvar, kontakter mellan olika vårdformer och teleodon- tologi. Forskning och utveckling bedrivs också i nätverk. Kliniska högspecialistcentra är snarare funktionella än organisatoriska enheter och de främsta klinikerna arbetar i nätverk och kan ta hand om den mest högspecialiserade vården på flera ställen. Inte bara rutinverksamhet utan även spetskompetenser är starkt decentrali- serade. Den gemensamma arbetsmarknaden och patientens rätt att söka vård över nationsgränserna är en verklighet på samma sätt som i det tidigare beskrivna scenariot. Verksamhetens innehåll är diversifierad och olika producenter försöker anpassa sig till efter- frågan inom de ramar finansieringsformen ger och verksamhetens struktur är uppbyggd kring samverkan i nätverk. 
 Geografisk närhet och mångfald i strukturen är ytterligare ett tänkbart scenario. På regional nivå finns förutsättningar att bygga upp den bas som kan stödja den lokala utvecklingen medan kon- kurrensen mellan regionerna stimulerar till uppfinningsrikedom. Det finns en mångfald av aktörer inom de olika regionerna och mångfalden har gynnat nätverket som organisationsform eftersom dess flexibilitet underlättar en anpassning till de regionala varia- tionerna. Det finns stora skillnader mellan regionerna. De stora blomstrande regionerna drar till sig människor, kanske i samband med högre studier. Dessa stannar kvar, forskar och går ut i arbets- livet i regionen och bidrar till att regionen får allt fler invånare med stor betalningsförmåga som i sin tur genererar ett stort skatte- underlag som kan bära upp en egen organisation även på hög- specialiserade områden. Andra, mindre regioner och orter, får nöja sig med sämre vård och vårdutbud. För att komma i åtnjutande av mer avancerad vård blir man tvungen att resa till de största städ- erna, där utbudet finns. Det finns både en global och en lokal marknad. På den globala marknaden säljer man kunskap och på den lokala efterfrågar man lokala varor och tjänster, dit bl.a. större delen av hälso- och sjukvården och tandvården hör även om man kan söka vård i hela det utvidgade EU. Tjänsterna som bjuds ut är i viss mån anpassade till efterfrågan och individuella önskemål. 
 116 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 Verksamhetens innehåll är diversifierad, framför allt mellan region- erna. Verksamhetens struktur varierar från regioner som har en fullt utbyggd service baserad på samverkan i nätverk mellan små enheter till andra som inte själva klarar av att bygga upp en full- ständig service. 
  
 2.9 
  
 Vårdmodeller – arbetsfördelning inom teamet 
  
 2.9.1 
  
 En förändrad yrkesroll 
  
 Det finns en uppenbar risk för att rekrytering av personal inom vård och omsorg, där tandvård ingår, blir allt svårare. Lönen är en faktor i ett yrkesval, men lika viktigt är det att kunna påverka, ställa krav och att vidareutvecklas. Framtida personal- och kompetens- struktur måste balanseras mot vad som är realistiskt möjligt. Ut- maningen de närmaste åren är att få till stånd en effektivare bland- ning av kompetenser och en ökad samverkan mellan yrkesgrupper så att samtligas reella kompetens kan tas tillvara bättre. Ändrad arbetsorganisation och personalstruktur samt ändrat arbetssätt bör kunna öka tillgängligheten till vård för patienterna. 
  
 2.9.2 
  
 Team och teamarbete 
  
 Det grundläggande kännetecknet för ett team är att gruppen har gemensamma mål och syftet med att arbeta i team är att åstad- komma mera tillsammans än som enskilda individer. Knapp ger i sitt examensarbete i folkhälsovetenskap  
 Kompletterande team i tandvården. En enkätundersökning om arbetsfördelningen inom tandvårdsteamet hos tandläkare i Sverige  
 (MPH 2002:3, Nordiska Hälsovårdshögskolan), dels en bakgrund till teamarbete och en historisk återblick beträffande utvecklingen av teamarbete inom tandvården, dels en redovisning av arbetsfördelningen mellan personalgrupper i tandvården idag. Samarbetsmöjligheter inom tandvårdsteamet beskrivs närmare i kapitel 4, Tandvårdens struk- tur. 
 117 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 2.9.3 
  
 Arbetsorganisatoriska modeller 
  
 I mitten av  
 1980-talet 
  förekom intensiva diskussioner inom svensk tandvård om hur arbetsfördelningen skulle vara mellan tandläkare och tandhygienister. Samtidigt startade ett antal projekt inom folktandvården med s.k. teamtandvård där även tandsköterskor i viss utsträckning arbetade direkt med patienter. I landstinget Dalarna ansåg dåvarande tandvårdschefen Lopez att tand- hygienister i större utsträckning borde kunna arbeta självständigt med patienter samtidigt som de klarade att assistera tandläkaren i dennes patientarbete. Detta var bakgrunden till den s.k.  
 Clark modellen 
 , som tillämpades vid folktandvården i Gustafs. 
 Gustafsmodellen, ett försök som pågick åren  
 1987–1993, 
  har utvärderats av Socialstyrelsen år 1995 i en rapport  
 Framtidens tand- vårdsteam? Försöksverksamhet med tandhygienister i Gustafs.  
 Syftet var att undersöka om en organisation av arbetet vid en allmän- tandvårdsklinik baserad på låg tandläkarinsats och en hög insats av tandhygienister kan underhålla en patientpopulation med tandvård. Tandvården skulle vara ekonomiskt konkurrenskraftig för patient- erna samtidigt som den skulle vara landstings- och samhälls- ekonomiskt försvarbar. Vidare skulle den ge låg sjukdomsprogres- sion i alla åldersgrupper och tillfredsställa patienternas behov av och efterfrågan på reparativ och protetisk behandling. 
 Utvärderingen visade att tandhygienisterna självständigt kan undersöka och ta ställning till vilka underlag för diagnostik som behövs före en kompletterande tandläkarundersökning och att de också självständigt kan ansvara för de regelbundna tandvårds- besöken teamsammansättningen är den idealiska ger försöket inget besked om. Sammansättningen måste utformas med utgångspunkt från patientklientelets sammansättning och teamets personliga för- utsättningar. Beträffande tandhälsa konstateras att man i barn- och ungdomsgrupperna fick hälsovinster i form av minskad kariesföre- komst i samtliga åldersgrupper till skillnad från vuxenklinetelet. Positiva tendenser till en god hälsoutveckling kunde dock avläsas ur materialet och produktionskostnaderna var desamma som vid konventionellt arbetssätt. 
 Gustafsmodellen har fått efterföljare såväl inom privat verksam- het som inom folktandvården. 
  
 Selmakliniken  
 i Göteborg är också ett försök att skapa en klinik- organisation som är mer anpassad till framtidens förutsättningar. Med utgångspunkt i att tandhälsan hos barn och ungdomar fort- 
 118 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 sätter att förbättras, framtidens unga vuxna kommer att ha ett relativt litet behov av tandsjukvård sett till hela populationen och att tandhälsan även för vuxna har förbättrats har man byggt upp en klinikorganisation bestående av team. Varje tandläkare är ledare för ett team i vilket ingår förutom tandläkaren en tandsköterska och tre tandhygienister. Teamen är organiserade i två arbetslag och arbetslagen schemaläggs så att det alltid pågår patientbehandling i samtliga behandlingsrum under klinikens öppettider. Detta möjlig- gör att varje arbetslag har 20 procent av sin arbetstid som schema- lagd, icke stolsbunden tid. I den s.k. plustiden ingår administrativ tid, kontakter med skolor, extern verksamhet, utbildning m.m. 
 Patienten vid Selmakliniken kommer primärt till tandhygienisten som undersöker patienten på eget legitimationsansvar och därefter kallar på tandläkaren, som är inbokad i tidboken. Tandläkaren kompletterar undersökningen i de delar tandhygienisten saknar kompetens. Därefter genomför de gemensamt terapiplanering och riskgruppering av patienten. I de fall patienten enbart är i behov av enkla, mindre tidskrävande ingrepp, assisterar tandhygienisten tandläkaren vid ingreppet efter att ha förberett behandlingen och lagt bedövning samt avslutar behandlingen med att utföra fyll- ningen. Om patienten däremot skall genomgå mera tidskrävande och komplicerad tandvård får patienten en ny tid varvid tand- läkaren arbetar med assistans av tandsköterskan. 
 För tandläkarens del har arbetet förändrats till ett öppnare och rörligare arbete där samarbete, lagledning och tandläkarens speciali- serade kunskaper kommer till sin fulla rätt. Teamens personal- sammansättning behöver inte vara given en gång för alla. I takt med att tiden går kommer de friskare generationerna att utgöra en allt större del av populationen. Redan om tio år utgörs halva befolk- ningen av dessa generationer som kan förväntas ha ett fortsatt litet behov av tandsjukvård. 
  
 Pridekonceptet  
 utgör också ett sätt att använda såväl personal som lokaler på ett sätt som till viss del påminner om Selmaklinik- ens. Pridemodellen har framför allt blivit en modell som används av privattandvården. Både Pridemodellen och  
 Solo-groupkonceptet 
  beskrivs närmare i kapitel 4, Tandvårdens struktur. 
 119 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 2.10 
  
 Service och tillgänglighet 
  
 Enligt tandvårdslagen (1985:125) skall varje landsting erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstinget skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Landstinget skall också se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Planeringen skall även avse den tandvård som erbjuds av annan än landstinget. 
 För att uppfylla det lagstadgade ansvar som åligger landstingen, är det viktigt att ha kunskaper om bl.a. demografiska förändringar. Man måste samverka med de privata vårdgivarna och vara för- beredd på att kunna anpassa den egna organisationens storlek vad avser personal, klinikernas antal och storlek och samtidigt hitta lösningar till hur man skall kunna erbjuda tandvårdsservice till alla också i en allt mer glesnande glesbygd. 
  
 2.10.1 
  
 Mobila tandkliniker 
  
 Organiserad tandvård bedrevs i Sverige långt in på  
 1900-talet 
  huvudsakligen i städerna där också den sociala tandvården etab- lerades först. På  
 1910-talet 
  fanns endast tre av ett trettiotal skol- tandkliniker på landsygden. Mest missgynnad var befolkningen i glesbygdslänen. Det var inte enbart en ekonomisk fråga utan det förelåg också en brist på tandläkare, insikten om tandhälsans betydelse för allmänhälsan var dålig och det var svårt för patient- erna att ta sig till tandläkaren. Det fanns således ett stort behov av att finna nya modeller för att tillgodose befolkningens behov av tandvård. 
 Utomlands hade redan olika former av uppsökande verksamhet på tandvårdsområdet etablerats. Tyskland var ett föregångsland beträffande skoltandvård och redan år 1910 hade en hästanspänd rullande tandklinik konstruerats i Dortmund. En historisk återblick vad avser mobila tandkliniker finns i häfte nr 2 i Serie om tand- vårdens utveckling  
 Mobila tandkliniker – en historisk återblick 
  
 (Martinez, Grahnén, Ollinen  Persson, 1986). 
 I Sverige insåg man tidigt att ambulerande tandklinker i någon form var nödvändigt för att kunna lösa skoltandvårsfrågan. Röda Korset hade i slutet av  
 1920-talet 
  startat ambulatoriska/stationära 
 120 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 tandkliniker på landsbygden. År 1930 fick Röda Korset en rullande tandklinik, en trailer, som gåva från Los Angeles. Initiativtagare till gåvan, som kunde realiseras tack vare en insamling bland svensk- amerikaner i Los Angeles, var inspektören för skolhälsovården i området,  
 Rosales. 
 Trailern som kom att placeras i Dorotea i Västerbotten, var dock för stor och klumpig för att man skulle kunna flytta den från skola till skola, vilket först var tänkt, och blev därför stationär där. Dock beslöt man inom Röda Korset att utrusta en tandvårdsbuss som var mera lämplig för svenska förhållanden, en buss som blev ett led i Röda Korsets omfattande verksamhet för rationell tandvård i glesbygd. 
 Dessa första mobila kliniker har fått många senare efterföljare, tandvårdsutrustningar inmonterade i och anpassade för bussar, husvagnar, bilar och även båtar. Idag finns också kompletta små bärbara tandvårdsutrustningar, som lätt kan transporteras i en vanlig personbil. Dessa nyutvecklade transportabla utrustningar kan monteras upp i vilken lokal som helst där tillgång till elek- tricitet finns. 
  
 2.10.2 
  
 Den mobila tandvårdens möjligheter 
  
 Flyttbara kliniker gör det möjligt att låta tandvården komma till patienten. Mobila/portabla tandläkarkliniker kan användas för att nå i stort sett hela befolkningen. Rätt utrustad kan i princip alla typer av tandvård bedrivas med den mobila/portabla utrustningen. Det är dock av största vikt att den mobila utrustningen uppfyller alla de krav på kvalitet, säkerhet, miljö, hygien och ergonomi som ställs på motsvarande stationär utrustning. 
 I Västerbottens läns landsting, där man hade satsat på en tand- vårdsbuss för tandvård i glesbygd, genomfördes en studie med syftet att undersöka om mobila tandkliniker kan ge fördelar för landsting och skolor i samband med behandling av skolbarn. En utvärdering presenterades 1987 av Schneider, Bailey och Johnson, 
 Mobila tandkliniker – en resurs i barntandvården?  
 Studiens uppgift var bl.a. att jämföra tidsåtgång vid behandling av skolbarn i mobil klinik respektive hemmaklinik. Författarna konstaterade att tids- vinsten per elev var större vid behandling av högstadieelever än vid behandling av låg- och mellanstadiebarn när man jämförde tidsåt- gången vid den mobila kliniken med tidsåtgången för kontroll- 
  
 121 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 barnen, som behandlades på en stationär klinik. Även om mera noggranna ekonomiska beräkningar inte kunnat göras vid jäm- förelse mellan de båda klinikformerna kan man ändå uttala sig om att tidsvinsten, om den använts för vuxentandvård, skulle inbringat en stor extraintäkt. Författarna konstaterar också att användning av en mobil klinik i större omfattning kräver tid för samordning och planering, något som bör bli mindre tidskrävande ju mer den utnyttjas och rutiner växer fram. Detsamma gäller tiden för iordningställande när kliniken byter uppställningsplats. Beträffande framtidsmöjligheter anser författarna att man vid alla högstadie- och gymnasieskolor bör få samma tidsbesparing som nu erhölls vid det begränsade försöket och att ett rationellt sätt att använda en mobil klinik skulle vara att använda den vid de skolor där barnen har den längsta och besvärligaste färdvägen till en fast klinik eller där man vet att uteblivande från elevernas sida är frekvent förekommande. 
 Utvärdering av de nyare specialutvecklade klinikerna visar också att metoden är mycket framgångsrik när den ses som ett komple- ment till den stationära kliniken. Vid placering på skolor i flera landstingsområden rapporterar man entydigt samma resultat, näm- ligen en avsevärd minskning av medelbehandlingstider jämfört med den stationära kliniken. Genom att utföra vissa behandlings- åtgärder i skolans lokaler frigörs värdefull kliniktid vid den stationära kliniken och för skolan, eleverna och föräldrarna innebär mobilvårdsmodellen minskad frånvaro från undervisning respektive arbete. 
 Flyttbara kliniker har också prövats i äldreomsorg och även här visar resultaten på en stor minskning av medelbehandlingstider. Detta bekräftas både av privata vårdgivare och offentliganställda, som prövat att arbeta vid en mobil tandklinik. Fördelarna för de äldre är att slippa besvärliga resor och inom äldreomsorgen finns möjligheter till besparing genom minskat behov av personal- krävande transporter. 
 Också studier som utförts vid ett flertal företag där flyttbara kliniker varit placerade, pekar på vinster såväl för den enskilde som för företaget. 
 122 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 2.11 
  
 Omvärldsfaktorernas betydelse för personalförsörjning 
  
 Medlemskapet i EU har öppnat en stor arbetsmarknad och svensk tandvård står inför en stor utmaning nämligen personalförsörjning. Framtidens arbetsmarknad kommer att präglas av hög rörlighet, färre fasta arbeten, ökad specialisering och större löneskillnader. Om tandvården skall vara en attraktiv arbetsmarknad måste per- sonalen kunna erbjudas varierande, stimulerande och utvecklande arbetsuppgifter, hälsosamma arbetsplatser där man arbetar med modern teknik, goda utbildningsmöjligheter, bra lönesättning och god löneutveckling. Klarar inte tandvården detta kommer den inte att vara ett alternativ för presumtiva studenter. 
 En höjning av tandvårdsyrkenas status skulle troligen bidra till en lösning av den fundamentala frågan hur man skall få ungdomar att söka till tandvårdsutbildningar. Rekryteringsbasen till sådana utbildningar kommer med stor sannolikhet att krympa ännu mer på grund av attraktionskraften från andra utbildningar som stud- enten uppfattar t.ex. kan ge bättre karriärmöjligheter på en global marknad. 
 Karriärmöjligheter är en viktig fråga för de yngre tandläkarna. I en enkätundersökning som Sveriges Tandläkarförbund genomfört till tandläkare som examinerades åren 1998 och 2000 framgår att mer än hälften av dem som examinerades år 2000 planerar att bli specialister. En stor del uppger också att de har för avsikt att satsa på en forskarkarriär. Forskarkarriär var däremot inget som hägrade i någon större utsträckning för de tandläkare som examinerades 1998 medan intresset att bli specialist redan fanns, om än i mindre omfattning än hos dem som examinerades år 2000. Samma bild framkommer även vid utredningens egen intervjuundersökning (bilaga 4, Morgondagens tandläkare). 
 Tillsammans med effektivisering av tandvården gör den fria prissättningen det möjligt att planera för upprätthållandet av god utrustningsstandard, ny teknik och förbättrad arbetsmiljö i syfte att erbjuda patienterna bästa vård och personalen goda arbets- förhållanden och utvecklingsmöjligheter. 
 Redan idag har folktandvården i landet problem med omfattande vakanser. Vakansläget kartlades av Socialstyrelsen i november 2001 varvid det framgick att det saknas 243 tandläkare i folktandvården i landet. När kartläggningen upprepades i mars 2002 var läget ungefär detsamma. Man uppger att man skulle kunna anställa drygt 
 123 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 230 tandläkare inom Folktandvårdens allmäntandvård och drygt 70 specialister. 
 En enkät som genomfördes i samråd med Socialstyrelsen och Sveriges Privattandläkarförening avseende möjligheter att ta emot nya patienter visade att flertalet privattandläkare kunde ta emot nya patienter. Nästan 90 procent uppgav att de kunde ta emot nytill- kommande patienter inom tre månader och 55 procent uppgav att nytillkommande patienter kunde tas emot omedelbart. Svaren gav emellertid inget besked om det var enstaka eller många patienter som kunde tas emot. 
 Av enkäten till privattandvården erhålls emellertid ingen infor- mation huruvida den extra kapaciteten finns på de orter där resurs- brist råder inom folktandvården. Den extra kapaciteten inom privattandvården är sannolikt koncentrerad till tätorter medan vakanserna inom folktandvården företrädesvis finns i glesbygd. 
 Tandvårdens dilemma accentueras dessutom av de stora pen- sionsavgångarna. Sedan år 1990 har antalet yrkesverksamma tand- läkare reducerats med nästan 1 900 till cirka 7 500. Under den närmaste tioårsperioden kommer tandläkarkåren att reduceras ytterligare. 1 800 tandläkare uppnår under perioden nuvarande pensionsålder 65 år. Det bör noteras att en stor del av dem redan lämnat yrket av olika skäl eller har sin yrkesverksamhet förlagd till annat land än Sverige. Den stora pensionsavgången skulle inte kompenseras fullt ut med tillskott av nyutexaminerade tandläkare med det nuvarande utflödet från tandläkarutbildningarna ens om samtliga skulle välja att bli yrkesverksamma i Sverige. 
 När det gäller tandsköterskekåren finns inga mera exakta upp- gifter över antalet. Landstingen har drygt 8 000 anställda tand- sköterskor. Utredningen har med ledning av denna uppgift upp- skattat antalet till 14 000 yrkesverksamma tandsköterskor i landet. Tandsköterskekåren är åldersmässigt jämförbar med tandläkar- kåren, vilket skulle innebära att drygt 3 000 tandsköterskor uppnår pensionsåldern under den närmaste tioårsperioden. Något tillskott av nyutexaminerade för att kompensera för pensionsavgångar är ej att förvänta eftersom omvårdnadsprogrammets gren tandvård i gymnasieskolan läggs ner år 2002 bl.a. på grund av att man inte lyckats locka till sig elever. Utredningen föreslår i kapitel 5, Tand- vårdsutbildningarna, en ny tandsköterskeutbildning. 
 Den yrkesgrupp som är yngst i tandvården är tandhygienist- erna. Pensionsavgångarna jämfört med de båda andra personal- kategorierna är mycket måttliga och med nuvarande examinations- 
 124 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 volym skulle tandhygienistkåren totalt öka med cirka 1 500 per- soner från nuvarande cirka 2 500 yrkesverksamma tandhygienister till cirka 3 700 under kommande tioårsperiod. Med en förändrad arbetsorganisation skulle en stor del arbetsuppgifter, som redan ligger inom tandhygienistens kompetensområde med eget legitima- tionsansvar, kunna överföras från tandläkarna till tandhygienisterna och på så sätt delvis kompensera för de stora pensionsavgångarna bland tandläkare. 
 Medlemskapet i EU med en öppen arbetsmarknad har medfört att många akademiker valt att flytta utomlands. SACO har kartlagt in- och utflyttning av akademikergrupper. Utflyttningen är större än inflyttningen, som till största delen utgörs av tidigare utflyttade. Det är framför allt personer med långa akademiska utbildningar, läkare, tandläkare och civilingenjörer, som är attraktiva för den utländska arbetsmarknaden. Enligt uppgifter från Swedish Dental Society of England är 847 tandläkare yrkesverksamma i England. Denna siffra har varit tämligen konstant under de senaste åren. En liten minskning av ansökningarna till Socialstyrelsen beträffande de intyg som behövs för att arbeta utomlands har dock rapporterats år 2001, vilket skulle kunna tydas som att den svenska arbets- marknaden nu är attraktivare för tandläkare med svensk utbildning. Utöver den brittiska arbetsmarknaden har också arbetsmarknaden i Norge lockat till sig många svenska tandläkare och sedan 1995 har nästan 300 svenska tandläkare erhållit norsk tandläkarlegitimation. Hälsodepartementet i Norge uppger att 47 svenska tandläkare var anställda i den offentliga tandvården år 2001, nästan en halvering jämfört med år 1999. 
 Under senare år har många av de nyutexaminerade tandläkarna valt att arbeta utomlands. I intervjuundersökningar uppger de att de planerar ett par års utlandsarbete för att därefter återvända till den svenska arbetsmarknaden. Andra väljer att starta sin yrkesbana i Sverige för att lära sig yrket men planerar att efter ett par års arbete i Sverige flytta utomlands. Många av dem uppger att man väljer att arbeta utomlands bl.a. för att löneläget är betydligt högre än i Sverige, andra uppger tandläkaryrkets högre status i utlandet som skäl. 
 Sveriges Privattandläkarförening genomförde under försom- maren år 2001 en enkät angående tandläkarnas utflyttningsvilja. Privattandläkarföreningen var allvarligt bekymrade över resultaten som visade att utflyttningsviljan var mycket stor även hos äldre etablerade tandläkare. Signaler från folktandvårdsorganisationerna 
 125 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 stöder i viss utsträckning dessa resultat eftersom man under de två senaste åren fått ett kompetensdränage i och med att tandläkare med många års yrkeserfarenhet flyttat utomlands. 
 Samtidigt som tandläkare och i viss utsträckning även tand- hygienister har förlagt sin yrkesverksamhet utomlands har Sverige också fått tandläkare från utlandet. Polen, Belgien och Tyskland är de länder som varit särskilt lyckosamma för rekryteringar. Det är inte osannolikt att arbetskraftsinvandring från kandidatländerna kan bli omfattande i framtiden. Med den öppna arbetsmarknad som råder måste vi räkna med att svenska tandläkare, med inter- nationellt sett högkvalitativ utbildning, alltid kommer att utgöra attraktiv arbetskraft för andra länder. Pensionsavgångar och till- gång på arbetskraft belyses närmare i kapitel 4, Tandvårdens struktur. 
 Prognoser över tillgång på arbetskraft visar att arbetskrafts- reserven kommer att reduceras betydligt till år 2008. Dess samman- sättning med avseende på ålder och utbildningsnivå skulle knappast heller matcha efterfrågan särskilt bra. SCB:s arbetskraftsbarometer indikerar en redan besvärande brist på vårdpersonal och förutspår att bristen kommer att förvärras under prognosperioden t.o.m. år 2008. Detta gäller framför allt läkare, sjuksköterskor och tand- läkare. 
 Det som ytterligare kan förvärra en bristsituation är de oroande rapporterna från RFV om att långtidssjukskrivningarna ökar. Vi vet heller inte hur länge den svenska arbetskraften stannar kvar i arbetslivet och vilken sysselsättningsgrad man har de sista åren före sin pensionering. Förändringar i lagstiftning på arbetsmarknadens område kan innebära att ett stort antal årsarbeten försvinner. Om exempelvis generell arbetstidsförkortning med en timme per vecka genomförs innebär det cirka 200 årsarbeten för tandläkare. Också förbättringar i föräldralagstiftningen, som naturligtvis är lika positiva som en arbetstidsförkortning skulle vara, kan också med- föra en större minskning av antalet årsarbeten. 
 Allt tyder på att en ny ledighetslag kan träda i kraft redan om ett år. Detta skulle medföra att alla löntagare får fem nya lediga dagar med början år 2004 då två lediga dagar införs. Därefter införs en ledig dag per år fram till år 2007 då reformen är helt genomförd. 
 126 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 2.12 
  
 Sammanfattning och slutsats 
  
 Befolkningstillväxten i Sverige är idag mycket långsam. Hela befolkningen förväntas passera niomiljonersstrecket omkring år 2005 och beräknas ha ökat till 9,8 miljoner fram till år 2050. Den största förändringen är den stora uppgången av antalet äldre. Fram till år 2010 ökar antalet personer i åldersgruppen 65 år och äldre med omkring 190 000 medan antalet ungdomar under 20 års ålder förväntas minska med nästan 75 000 personer under samma period. 
 Låga födelsetal medför att befolkningen i de arbetsföra åldrarna minskar från omkring år 2015. I de största tätorterna fortsätter folkmängden att öka på bekostnad av landsbygden. Unga män- niskor flyttar i betydligt större utsträckning nu än tidigare. 
 Förändringar i migrationen är svåra att förutse men femtio års invandring har radikalt påverkat den svenska befolkningens sammansättning. 1,8 miljoner av Sveriges befolkning har utländsk bakgrund. Enligt SCB:s prognos kommer invandringen att fort- sätta på ungefär samma nivå som idag. 
 En utblick mot EU och kandidatländerna visar att EU:s befolk- ning blir allt äldre. Var femte person i EU är 60 år eller äldre. Kandidatländernas befolkning är något yngre än i  
 EU-länderna. 
  
 De sociala skillnaderna i hälsa kvarstår men hälsoskillnaderna mellan sociala grupper i Sverige verkar minska. Livslängden ökar men inte antalet år med full hälsa. Ingen könsskillnad finns i antalet år med full hälsa. 
 Medellivslängden förväntas fortsätta att öka. Genom att fler lever till hög ålder får vi räkna med att framtidens sjukdoms- panorama kan komma att domineras av åldrandets hälsoproblem såväl när det gäller allmänhälsa som tandhälsa. 
 Barnens och ungdomarnas tandhälsa kommer sannolikt att fort- sätta att förbättras även om en avplaning redan skett. 93 procent av treåringarna var kariesfria redan år 1995 och andelen har förändrats endast marginellt mellan åren 1995 och 2000. Sexåringarnas tand- hälsa har dock fortsatt att förbättras under de senaste fem åren och år 2000 var 70 procent av sexåringarna kariesfria. Också  
 12-åring- 
  arnas tandhälsa har förbättrats och medelvärdet på riksnivå för antalet kariesskadade och fyllda tänder per person uppgick till 1,0 tänder år 2000. Också bland  
 19-åringarna 
  har tandhälsoför- bättringar skett och medelvärdet för kariesskadade och fyllda tänder minskade från 5,1 år 1995 till 3,6 år 2000. År 2000 var mer än 58 procent av  
 19-åringarma 
  helt kariesfria på tändernas sidoytor. 
 127 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 Det är betydligt svårare att beskriva tandhälsa och tandhälso- utveckling hos vuxna dels beroende på att det inte föreligger koncensus om vilka mått eller index som är lämpliga, dels på att det finns få aktuella uppgifter på riksnivå. Med utgångspunkt i SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  kan man konstatera att antalet kvarvarande tänder hos de vuxna ökat kraftigt de senaste decennierna. Antal personer som helt saknar egna tänder har minskat med nästan två tredjedelar från drygt 17 procent till drygt sex procent i befolk- ningen hos åldersgruppen  
 25–84 
  år sedan början av  
 1980-talet. 
  Speciellt märkbar är minskningen i åldersgruppen  
 45–64 
  år. Också i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen tandlösa med nästan en halvering i åldrarna  
 75–84 
  år. 
 Även om tandhälsan överlag har förbättrats avsevärt de senaste 25 åren, i synnerhet bland äldre över 65 år, kvarstår betydande socioekonomiska skillnader. Det är fortfarande vanligare att arbetare saknar egna tänder än tjänstemän på mellannivå. Tand- hälsan hos invandrargrupper är sämre än bland svenskar. Det gäller såväl barn som vuxna. Förekomst av protes är vanligare bland vuxna invandrare än bland svenskar och invandrare uppger också i större utsträckning än svenskar att de har tuggproblem. 
 De flesta svenskar besöker tandvården regelbundet. Ungefär 70 procent uppger att de under det senaste året besökt tandvården. Det finns dock en ansenlig andel som uppger att de inte har råd att få den tandvård de behöver Den högsta andelen personer med besvär från tänderna i förhållande till ålder återfinns i ålders- gruppen  
 25–44 
  år. Det är också i den åldersgruppen som den högsta andelen som uppgett att de ej åtgärdat besvären finns och i den gruppen finns också högsta andelen som uppgett att de inte åtgärdat besvären av ekonomiska skäl. Omräknat till hela befolk- ningen avstod nästan en miljon svenskar från tandvård år 2000 av kostnadsskäl. Av de studier som finns framgår att bland påverkans- faktorerna för att av kostnadsskäl avstå från behandling är in- komsten en tydlig sådan. Åldern är en annan påverkansfaktor. 
 Tandvårdens stora utmaning de närmaste decennierna finns i de äldre åldersgrupperna. Såväl det protetiska vårdbehovet i form av kronor, broar och implantat kommer att vara stort, liksom det reparativa vårdbehovet till följd av ett ökat antal individer med allt fler egna kvarvarande tänder. Hos de unga vuxna kommer tand- hälsan troligen att förbättras som en konsekvens av förbättringarna hos barn och ungdomar. Också hos de medelålders patienterna 
 128 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 kommer tandhälsan successivt att förbättras allt eftersom gruppen fylls på med friskare individer från gruppen yngre vuxna. 
 Det framtida vårdbehovet kommer i stor utsträckning att vara efterfrågestyrt. Med tillkomst av nya tekniker och metoder och med höjd levnadsstandard följer också ökade krav. Dessa kan ta sig uttryck i såväl en större efterfrågan på protetiska åtgärder och rent estetisk tandvård. För att kunna möta en efterfrågeökning är det viktigt att diskussioner inom tandvården leder till koncensus om prioriteringar, så att vare sig en utträngning av angelägen vård för grupper med särskilda behov eller utträngning av den vardagsnära bastandvården inklusive förebyggande tandvård sker. 
 Tandvården kommer att drabbas av stora pensionsavgångar de närmaste tio åren främst när det gäller allmäntandläkare, special- ister och tandsköterskor. Utmaningen de närmaste åren blir därför att få till stånd en effektivare blandning av kompetenser och en ökad samverkan mellan yrkesgrupper så att samtligas kompetens tas tillvara bättre. Ändrad arbetsorganisation och personalstruktur samt ändrat arbetssätt bör i framtiden kunna öka tillgängligheten till vård för patienterna. 
 Vad händer om man underlåter att se framåt och undviker att göra förändringar? Ett enkelt svar skulle vara att allt förblir som det är, dvs. status quo, möjligen med små variationer som man inte kan förutse eller påverka. Detta skulle kunna gälla i slutna system. I hälso- och sjukvård och tandvård som är öppna och komplexa system sker förändringar även om de inte sker medvetet. 
 Förhållandena förändras genom nya teknologier. Framsteg inom molekylärgenetik tas tillvara med bioteknologi som verktyg för att applicera dessa i praktisk vård. IT och telekommunikation ger nya förutsättningar för kontakter mellan och inom olika delar av vården och också mellan patienter. 
 Inte bara teknologin kommer att påverka framtiden. Patienten kommer att få en starkare ställning både genom förändringar i lag- stiftning och olika insatser i vården. Allt detta leder till ökade krav på information och kraven kommer att bli mer accentuerade i framtiden. 
 Det kommer också att ske förskjutningar när det gäller arbets- uppgifter för olika yrkesgrupper. Starka hierarkier kommer sanno- likt också att brytas. 
 Slutsatsen blir att utvecklingen inte kommer att stå still även om vi låter bli att se framåt. Men i stället för en medveten utveckling riskerar det att bli djungelns lag som får råda. Utredning har där- 
 129 
  
 Utvecklingslinjer 
  
 SOU 2002:53 
  
 för försökt, att genom att blicka framåt, lägga förslag som bidrar till en påverkan av utvecklingen inom tandvården. 
 130 
 3 Mål och principer 
 Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 skall göra en samlad utvärd- ering av det reformerade tandvårdsstöd som trädde i kraft den 1 januari 1999 och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. 
 Utredningen skall vidare belysa den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika kompetens och lämna förslag och rekommendationer som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal samt främjar effektivitet och sam- arbete inom tandvården. Kompetens- och resursbehov skall också belysas utifrån ett integrationsperspektiv. Sammantaget bör utred- arens förslag syfta till att i första hand förbättra det nuvarande systemet och åstadkomma ett mer effektivt utnyttjande av tillgäng- liga resurser (dir. 2000:65). 
  
 3.1 
  
 Tandvården och det ekonomiska stödet 
  
 Hälsa har ett centralt värde i människors liv. På direkt fråga svarar närmare 90 procent att hälsan är mycket viktig (Dalton och Olsen, 1999). I sjukvård och tandvård möts välfärdsstatens hälso- politiska ambitioner, den medicinska teknikens möjligheter och medborgarnas behov av och efterfrågan på vård samt de eko- nomiska och personella resurser som finns tillgängliga. 
  
 3.1.1 
  
 Mål för tandvården 
  
 Det övergripande målet för tandvården är uttryckt i tandvårdslagen (1985:125) på följande sätt: Målet för tandvården är en god tand- hälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. 
 131 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2002:53 
  
 Tandvården skall 
  
 N  
 vara av god kvalitet och lägga särskild vikt på förebyggande åtgärder, 
  
 N  
 tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behand- lingen, 
  
 N  
 vara lätt tillgänglig, 
  
 N  
 bygga på respekt för patientens självbestämmande och inte- gritet samt 
  
 N  
 främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdsper- sonalen. ( 
 Tandvårdslagen 3 §.) 
  
 Tandvårdslagen reglerar mål för och krav på tandvården samt sam- hällets skyldigheter att erbjuda medborgarna tandvård. 
 Tandvården regleras genom flera olika lagar och regeringsförord- ningar. Därtill finns ett antal principiellt viktiga myndighetsförfatt- ningar. Eftersom tandvården är en del av hälso- och sjukvården gäller också flertalet hälso- och sjukvårdsförfattningar för tand- vården. 
 I lagens definition av tandvård anges att denna skall omfatta förebyggande åtgärder. Till tandvård hör vidare samtliga åtgärder som föranleds av sjukdomar i munhålan, tänderna, käkarna och omgivande vävnader 
 Begreppet god tandhälsa definieras inte i förarbetena till tand- vårdslagen, men definitionen kan enligt utredningen uttryckas i följande termer: 
  
 N  
 Avsaknad av smärta eller obehag från tänder och munhåla.  
 N  
 Förmåga att obehindrat kunna tugga olika typer av föda.  
 N  
 Avsaknad av obehandlad karies och tandlossning. 
  
 N  
 Ett så lågt antal lagade tänder som möjligt.  
 N  
 Avsaknad av synliga tandluckor. 
  
 N  
 Ett ur individens synpunkt utseendemässigt godtagbart bett. 
 Det är dock viktigt att se de enskilda punkterna som en helhet, dvs. de utgör sammantaget definitionen på god tandhälsa. 
 I förarbetena till tandvårdslagen definieras inte heller tandvård på lika villkor. Uttrycket kan beskrivas som: 
  
 N  
 Att ingen individ diskrimineras för tillgång till tandvård på grund av kön, ålder eller etnisk tillhörighet. 
  
 N  
 Att tandvårdsresurserna i relation till befolkningsunderlaget är jämnt fördelade över landet. 
 132 
  
 SOU 2002:53 
  
 Mål och principer 
  
 N  
 Att så få människor som möjligt på grund av dålig ekonomi är utestängda från tandvård. 
 Även när det gäller lika villkorsprincipen skall man betrakta de enskilda punkterna som en helhet. 
 Vidare föreskriver lagen att vården och behandlingen så långt som möjligt skall utformas och genomföras i samråd med pati- enten. Patienten skall också upplysas om sitt tandhälsotillstånd, om de behandlingsmetoder som står till buds och de eventuella olika prognoser som är förknippade med dem. 
  
 3.1.2 
  
 Mål för det ekonomiska stödet 
  
 Utredningen anser att  
 statens ekonomiska stöd till tandvården skall 
  
 N  
 bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att tandvårdsbehovet på sikt minskar och därigenom också kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället, 
  
 N  
 tandvård som har samband med sjukdom eller funktions- hinder bör betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, 
  
 N  
 inriktas på att minska den enskildes kostnader för sådan tandvård som bidrar till att kunna äta, tugga och tala obehindrat samt bibehålla ett utseende utan synliga estetiskt störande tandluckor samt att 
  
 N  
 systemet skall vara så enkelt och lättförståeligt som möjligt såväl för vårdgivaren som för patienten. 
 De ursprungliga målen för den tandvårdsförsäkring som infördes år 1974 var att skapa lika möjligheter åt alla medborgare till en god tandvård till överkomliga avgifter (prop. 1973:45). Utgångspunkt- en var att försäkringen skulle gälla alla vuxna och omfatta alla slags behandlingar. 
 I propositionen  
 Reformerat tandvårdsstöd  
 (1997/98:112) anges målen och medlen för en förändrad tandvårdsförsäkring på följande sätt: 
  
 N  
 Samhällets stöd till vuxentandvård bör främst syfta till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen så att vårdbehovet 
 133 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2002:53 
  
 och därmed kostnaderna för enskilda och samhället på sikt minskar. 
  
 N  
 Tandvård för vissa grupper av äldre, sjuka och funktions- hindrade bör ges ett bättre ekonomiskt stöd än det nuvar- ande. 
  
 N  
 Ett särskilt stöd för höga tandvårdskostnader bör finnas även för vuxna som inte omfattas av det särskilda stödet till nämnda grupper. 
  
 I delbetänkandet  
 Bättre tandvårdsförsäkring för äldre  
 (SOU 2001:36) poängterade utredningen att statens ekonomiska stöd, utöver att inriktas på grupper av personer med särskilda och omfattande tandvårdsbehov, också fortsättningsvis skall ha inrikt- ningen att bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att kostnaderna för såväl den enskilde som för samhället minskar på sikt. Denna inriktning har även regeringen framhållit i sin proposition  
 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m.  
 (prop.2001/02:51) som delvis base- rades på delbetänkandet. Genom riksdagsbeslutet, baserat på propositionen införs ett högkostnadsskydd för protetiska åtgärder från och med 65 års ålder den 1 juli 2002. Samtidigt förbättras stödet för bastandvård åt samma grupp. I propositionen poäng- terades också att eftersom regelbunden bastandvård kan förebygga uppkomsten av större besvär, bör stödet för bastandvården förbättras även för andra personer. 
  
 3.1.3 
  
 En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 Svensk tandvård har internationellt sett ett mycket gott anseende. Kunskapsutvecklingen har inte minst under de senaste årtiondena varit betydande. Det gäller såväl den förebyggande tandvården som utvecklingen av nya behandlingsmetoder och tekniker. 
 Hälso- och sjukvårdens insatser för folkhälsan utgår från det behandlande, det sjukdomsförebyggande och det hälsofrämjande perspektivet och är delar i en helhet. Hälsofrämjande och sjuk- domsförebyggande insatser skall vara en uppgift för hela hälso- och sjukvården och en självklar del i all behandling. Preventiva insatser skall naturligt integreras i vårdkedjan. 
 I Folkhälsokommitténs slutbetänkande  
 Nationella mål för folk- hälsan,  
 SOU 2000:91, lyfts tandvården fram som den del av det svenska vårdsystemet som varit mycket lyckosamt i sitt preventiva 
 134 
  
 SOU 2002:53 
  
 Mål och principer 
  
 arbete. Man framhåller tandvården och dess goda kunskap i preven- tionsarbete samtidigt som man poängterar vikten av att personalen inom hälso- och sjukvård får mer kunskap på området för att kunna fullfölja sin roll för att främja hälsa och förebygga ohälsa. 
 Inom hälso- och sjukvården, i vilken även tandvård ingår, tillämpas idag olika former av beställar- och utförarmodeller. Oav- sett modell för beställning och beslutsfattande behöver huvud- männen utveckla metoder för hur hälsofrämjande arbete skall kunna beställas och också utvärderas. Det ligger en utmaning för den framtida hälso- och sjukvården i att möjliggöra och belöna ett hälsofrämjande arbetssätt som ges på lika villkor till alla invånare oavsett i vilken regi den bedrivs. 
 Patienträttigheter ger idag patienten rätt att välja mellan olika behandlingsformer när man väl insjuknat, men man kan mera sällan välja ett alternativ som förebygger att man blir sjuk. Inom sjuk- försäkringens ram finns små möjligheter att få sjukpenning i före- byggande syfte trots att hälso- och sjukvårdslagen innehåller bestämmelser om att hälso- och sjukvården har ansvar för att före- bygga sjukdom och att verka för en god hälsa i hela befolkningen. 
 Också i tandvårdslagen (1985:125) framhålls att målet för tand- vården är en god tandhälsa för hela befolkningen. I lagens 3 § anges att tandvården skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt på förebyggande åtgärder. Till skillnad från möjligheterna för hälso- och sjukvården att använda sjukförsäkringen i förebyggande syfte finns inom tandvården inte den begränsningen inom tandvårds- försäkringen. Det finns därför redan idag stora möjligheter inom den svenska tandvården till ett mera hälsobefrämjande arbetssätt. 
 135 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2002:53 
  
 3.2 
  
 Överväganden och förslag 
  
 Utredningen lämnar här principförslag till hur tandvårdsstödet successivt bör byggas ut när resurserna så medger. För att kunna genomföra utredningens omfattande förslag till förbättringar krävs inte enbart finansiella resurser. Om inte vårdresurserna räcker till eller är ojämnt fördelade över landet riskerar man att många män- niskor inte får tillgång till tandvård. Tillgången till tandvård blir dåinte i första hand en ekonomisk fråga utan en kapacitetsfråga. 
  
 3.2.1 
  
 Tandvårdsstödets framtida inriktning 
  
 Utredningen anser att  
 det är viktigt att skapa förutsättningar för att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl. 
 Av SCB:s undersökning om hushållens ekonomi (HEK) år 1999 framgår att drygt 30 procent av befolkningen hade låga inkomster, upp till 25 procent över socialbidragsnivån. Låg disponibel inkomst definierades som strax över socialbidragsnormen, 95 000– 119 000 kronor/år och hushåll. I det inkomstskiktet är det betyd- ligt vanligare att helt eller delvis avstå från såväl sjukvård och läkemedel som tandvård på grund av utgiftens storlek än i de högre inkomstskikten. Drygt 20 procent av dem med en inkomst upp till 25 procent över socialbidragsnivån uppgav att de avstått från tandvård av ekonomiska skäl jämfört med knappt sju procent av dem i gruppen med en inkomst lika med eller överstigande dubbla socialbidragsnivån. 
 Tandvårdsstödet ensamt kan inte lösa alla ekonomiska problem inom tandvårdsområdet. I socialtjänstlagens (2001:453) 4 kap. stad- gas om rätten till bistånd. I 1§ uttalas bl.a. att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Bland de poster som ingår i begreppet livsföring i övrigt återfinns tandvård. 
 136 
  
 SOU 2002:53 
  
 Mål och principer 
  
 Tandvård för sjukvårdsavgift 
  
 Utredningen anser att  
 det även i framtiden skall finnas en särskild tandvårdsförsäkring för tandvård som inte har samband med sjuk- dom eller funktionshinder. 
 I den allmänna debatten framförs ofta förslag att tandvård skall betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, dvs. med högst 900 kronor per tolvmånadersperiod. 
 I december 1964 lade 1961 års sjukförsäkringsutredning fram förslag till en tandvårdsförsäkring inom den allmänna sjukförsäk- ringens ram, (SOU 1965:4). Ett av argumenten för att utgifter för tandläkarvård borde föras in i den allmänna försäkringen var att samhällets stödåtgärder var långt mer omfattande i fråga om barn- ens tandvård än beträffande de vuxnas. Utredningen redovisade emellertid också argument som kunde anföras mot en tandvårds- försäkring. Dessa återges här in extenso. 
 Mot försäkringstanken kan anföras att den utgift, som tandläkarvård medför för den enskilde, till sin natur inte är av den art, att den bör täckas genom en allmän försäkring. Såsom utredningen tidigare fram- hållit har de allra flesta människor anledning att så gott som årligen söka tandläkarvård. Behovet av tandläkarvård kan alltså i viss mån likställas med ett ständigt återkommande konsumtionsbehov. Man bör dock beakta att, tandvårdsbehovet skiftar mellan olika individer och att den enskilde ofta nog blir ställd inför oförutsedda ekonomiska påfrestningar i samband med tandläkarvård. 
 I betänkandet från 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring (SOU 1972:81) diskuterades inte alls om tandvården skulle tillhöra hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Redan i utredningsuppdraget slås fast att det skall finnas en särskild tandvårdsförsäkring. Enligt direktiven bör denna tandvårdsförsäkring innefatta en viss avgifts- betalning från patienterna. Samtidigt sägs i direktiven att syftet med tandvårdsförsäkringen bör vara att göra en god tandvård till- gänglig till en för alla medborgare överkomlig kostnad. 
 Viss oralkirurgisk vård har dock sedan länge betalats med av- gifter som för öppen hälso- och sjukvård enligt bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Från och med den 1 januari 1999 gäller enligt tand- vårdslagen (1985:125) samma regler för nödvändig tandvård åt 
 137 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2002:53 
  
 boende på sjukhem m.m. samt för tandvård som är ett led i en sjuk- domsbehandling. 
 Ett ofta framfört argument för att tandvården skall tillhöra hälso- och sjukvårdens avgiftssystem är att munnen är en del av kroppen och sjukdomar i munhålan därför inte bör särbehandlas. Ett annat argument är att egenavgifterna för tandvård ofta blir orimligt höga för den enskilde individen. I det nuvarande systemet torde det knappast vara möjligt att undvika att individer avstår från att söka vård, särskilt bland grupper med små ekonomiska resurser. Detta problem skulle kunna lösas genom att innefatta tandvården i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Tandvård som redan över- förts till hälso- och sjukvårdens avgiftssystem är nödvändig tand- vård till vissa grupper med omfattande vård och omsorg samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling (prop. 1997/98:112). 
 De flesta tandskador uppkommer på grund av karies eller tand- lossning. Tandvården domineras av reparationer och andra åtgärder för att avhjälpa dessa skador. Till stor del kan skadorna sägas vara starkt påverkade av individens livsföring och förmåga att bedriva egenvård. Till detta kommer tandvårdsbehov på grund av att tidigare utförda tandreparationer behöver göras om, vilket enligt undersökningar är en vanligare anledning att göra en fyllning än aktuell karies. För hälso- och sjukvården är i stället utgångspunkten att individen mer eller mindre oförskyllt drabbas av sjukdom och skador. Undantag är sjukdom och skador orsakade av t.ex. alkohol och rökning. Hälso- och sjukvården gör dock inget undantag för sådana skador och kräver inte insatser i form av egenvård och ändrad livsföring. 
 Inom tandvården är åtgärdsalternativen avsevärt fler än inom sjukvården. En enskild kariesskada kan därför generera allt från en enkel fyllning till en protetisk kronersättning, allt efter skadans omfattning, patientens önskemål och tandläkarens förslag. Efter- som tandvård är en marknad som präglas av asymmetrisk informa- tion, med ett stort informationsövertag för producenten, kan en mer uttalad tredjepartsfinansiering därför bli mycket kostnads- drivande. En stor del av den tandvård som utförs sker dessutom av rent estetiska skäl. Rent estetisk hälso- och sjukvård ligger utanför hälso- och sjukvårdens förmånssystem. 
 Den relativt höga egenavgiften inom tandvården begränsar san- nolikt konsumtionens omfattning. Om tandvården generellt över- förs till hälso- och sjukvårdens avgiftssystem torde tandvårds- 
 138 
  
 SOU 2002:53 
  
 Mål och principer 
  
 konsumtionen komma att öka mycket kraftigt och den enda begränsningen är tillgången på tandvårdspersonal. Eftersom vård- resurserna nu och förmodligen även i framtiden kommer att vara ojämnt fördelade i landet, skulle många människor även i framtiden komma att stå utan tillgång till tandvård trots att tandvården ingick i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. 
 Vissa socioekonomiskt svaga grupper har idag inte råd med tandvård. Detta torde inte vara skäl nog att överföra all tandvård till hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Det kan i sammanhanget nämnas att enligt olika undersökningar så avstår en del i dessa grupper i hög grad även från läkarvård och från att lösa ut recept med förskrivna mediciner. 
 I hälso- och sjukvårdslagen slås fast att det är behovet av vård och inte social och ekonomisk situation som skall ha betydelse för att man utnyttjar vård. I budgetpropositionen (prop. 1996/97:1) framhölls att en grundförutsättning för att erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor för alla är att finansieringen i huvudsak sker genom skatter. Vidare angavs att patientavgifter inte i första hand skall vara en finansieringskälla utan användas för att styra vårdsökande till rätt vårdnivå. Den som är sjuk skall få den vård och omsorg som behövs oberoende av egen ekonomi. Detta talar för att tandvården inte bör omfattas av hälso- och sjukvårdens ersättningssystem eftersom det inte skulle leda till att styra de vårdsökande till rätt vårdnivå utan i stället medföra att vården utförs på för hög vårdnivå och blir mer omfattande än vad som behövs. 
 Kostnaderna för vuxentandvården idag uppgår till nästan 11 mil- jarder kronor. Vid en i princip total tredjepartsfinansiering är det omöjligt att uppskatta de dynamiska effekterna avseende vård- konsumtion men allt talar för en kraftig ökning med högre kost- nader som följd. En sådan reform skulle knappast kunna genom- föras utan en total prisreglering. Ett särskilt högkostnadsskydd för tandvården, som successivt kan byggas ut i takt med att resurserna så medger, är det som förordas av utredningen. 
 Högkostnadsskydd baserat på vårdbehov 
 I remissvaren på delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) framfördes i flera fall uppfattningen att ett högkostnadsskydd inte borde baseras på en viss åldersgräns, som 
 139 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2002:53 
  
 utredningen föreslog och som riksdagen sedermera fattat beslut om, utan på den enskilde patientens vårdbehov. 
 Vårdbehovet skulle i sådant fall kunna bedömas med hjälp av ett för ändamålet framtaget index där antigen de föreliggande skadorna i bettet gavs olika tyngd eller där de föreslagna behandlingsåt- gärderna viktades efter t.ex. tidsåtgång, eventuellt med tillägg för särskilt höga materialkostnader. Några skillnader när det gäller be- räkningsprincipen skulle inte finnas mellan bastandvård och pro- tetiska åtgärder. Över en viss nivå på ett sådant vårdbehovsindex skulle rätten till ett högkostnadsskydd kunna föreligga. Patient- avgiften skulle i ett sådant system kunna maximeras till ett visst belopp på liknande sätt som från och med den 1 juli 2002 gäller för protetiska åtgärder för åldersgruppen 65 år och äldre. 
 Utredningen anser att det föreligger svårigheter att i ett behovs- baserat system göra sådana prioriteringar av stödet till vissa bas- tandvårdsåtgärder med stor betydelse för tandhälsan. 
 Utredningen lägger senare i betänkandet fram förslag om att högkostnadsskyddet för protetiska åtgärder på sikt skall utökas till att gälla alla åldersgrupper. Därmed bortfaller den åldersgräns som vissa remissinstanser anser olämplig. 
 Tandvård i samband med sjukdom eller funktionshinder 
 Utredningen anser att 
  
 N  
 patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård till följd av detta samt att 
  
 N  
 ett enhetligt avgiftssystem för all tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder bör tillskapas. 
 Tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktions- hinder betalas nu i vissa fall enligt särskilda regler inom tand- vårdsförsäkringen och i vissa fall enligt landstingens regler för den öppna hälso- och sjukvården. Det delade systemet upplevs både av patienter och vårdgivare som svårförståeligt, ologiskt och orättvist samt leder till omfattande administration. 
 Riksförsäkringsverket har i sin utvärdering av tandvårdsreform- ens försäkringsdel vad gäller patienter med långvarig sjukdom och funktionshinder funnit att förmånerna inte utnyttjas i förväntad 
 140 
  
 SOU 2002:53 
  
 Mål och principer 
  
 utsträckning. En av orsakerna till detta är att den ekonomiska ersättningen är för liten i förhållande till den administration som krävs. 
 Intentionerna inför tandvårdsreformen år 1999 var att tandvårds- kostnaderna för patienter med sjukdom och funktionshinder skulle motsvara vad övriga personer betalade för sin tandvård. Beroende på det statsfinansiella läget kunde stödet inte utformas så att det till fullo motsvarade intentionerna. För bastandvård måste stödet begränsas till ett extra grundbelopp för de aktuella åtgärderna. För protetik och tandreglering begränsades stödet till att karens- beloppet 3 500 kronor inte dras bort från tandvårdsersättningen. 
 Ett annat mål för det ekonomiska stödet är att systemet skall vara så enkelt och lättförståeligt som möjligt såväl för vårdgivaren som för patienten. Det bör heller inte föranleda onödigt om- fattande administration. Därför bör ett enhetligt avgiftssystem för all tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder införas. 
 Övrig tandvård för vuxna 
 Utredningen anser att 
  
 N  
 tandvårdsstödet även i framtiden skall ha en tydlig folk- hälsoprofil och vara utformat så att det stimulerar till ökat ansvarstagande från patientens sida för sin tandhälsa, 
  
 N  
 de tandhälsovinster som uppnåtts under den organiserade barn- och ungdomstandvården skall tas till vara, 
  
 N  
 ungdomar såväl som vuxna skall stimuleras till regelbundna kontakter med tandvården i förhållande till det individuella behovet och att 
  
 N  
 alla skall ha möjlighet att få även omfattande tandvård till rimliga kostnader. 
 Samhället skall enligt utredningens uppfattning ha ett tydligt yttersta ansvar för att alla medborgare har möjlighet att uppnå en god tandhälsa och tandvårdsförsäkringen bör även i framtiden om- fatta alla vuxna medborgare som omfattas av socialförsäkrings- systemet. 
  
 I delbetänkandet  
 Bättre tandvårdsförsäkring för äldre  
 (SOU 2001:36) poängterade utredningen att tandvårdsstödet skall ha 
  
 141 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2002:53 
  
 inriktningen att bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att tand- vårdsbehovet på sikt minskar och därigenom också kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället. Denna inriktning anser utredningen skall vara bärande även för framtida förbättringar av tandvårdsstödet. Även regeringen framhåller ett flertal gånger tand- hälsoinriktningen i sin proposition (prop. 2001/02:51)  
 Bättre tand- vårdsstöd för äldre m.m 
 . 
 Utredningen anser att det framtida tandvårdsstödet bör ha en tydlig hälsoprofil och vara utformat så att det stimulerar till ökat ansvarstagande från patientens sida för sin tandhälsa. Det är också av största vikt att ta tillvara de tandhälsovinster som uppnåtts under den organiserade barn- och ungdomstandvården. Ett sätt att åstadkomma detta kan vara att ekonomiskt stödja beteenden som minskar tandvårdsbehovet på sikt. 
 Ett givet krav på ett framtida ersättningssystem är att det skall innehålla tydliga drivkrafter att bibehålla och förbättra tandhälsan hos befolkningen. Alla ingrepp i tänderna skapar i princip nya vård- behov i framtiden. Ersättningssystemet skall således gynna före- byggande insatser och en regelbunden kontakt med tandvården som är avpassad efter varje patients individuella förutsättningar. Det gäller såväl för patienter som har en god munhälsa som för dem som av olika skäl har en sämre munhälsa. I högre ålders- grupper har patienterna som regel fått fyllningar och kronor m.m. utförda, vilket leder till ett successivt behov av att göra om och reparera dessa. Men också i dessa grupper minskar medeltalet rekonstruktioner och förväntas minska än mer i framtiden alltefter- som yngre personer med färre fyllningar, kronor etc. går in i de äldre åldersgrupperna. Dock måste ett ersättningssystem också erbjuda ett skydd mot mycket höga behandlingskostnader för patienter med stora vårdbehov i form av protetiska ersättningar med kronor, broar eller implantat. 
 Ett framtida tandvårdsstöd bör också kunna uppfylla såväl tand- vårdslagens krav på god tandhälsa som en tandvård på lika villkor. Patienten är ofta i ett underläge när det gäller att bedöma vilken vård han eller hon behöver och vad den borde kosta. Särskilt svårt kan det vara att bedöma vilken av flera alternativa behandlingar som leder till den bästa förbättringen på sikt. 
 Det tandvårdstöd som infördes den 1 januari 1999 utformades utifrån den givna ekonomiska ramen med syftet att, utöver för- bättrat stöd för vissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade och ett särskilt högkostnadsskydd, också innefatta ett stöd till alla 
 142 
  
 SOU 2002:53 
  
 Mål och principer 
  
 vuxna för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården. Syftet med bastandvården var i första hand att ge ekonomiskt stöd för att förhindra framtida större tandvårdsbehov. Enligt Riksförsäkrings- verkets uppföljning av tandvårdsreformen (RFV ANSER 2000:3) har detta syfte uppnåtts genom att merparten av tandvårdsersätt- ningen utbetalats för bastandvård. 
 Med reformen infördes även möjligheten att erbjuda abonne- mangstandvård som innebär att patienten kan teckna ett avtal för bastandvård med fast patientavgift och med en fast ersättning till vårdgivaren från försäkringskassan. Ett system baserat på en fast ersättning innebär en stor förändring i förhållande till dagens prestationsrelaterade taxa. Introduktionen av abonnemangstand- vård har hittills skett i en långsam takt anpassad till patienternas och vårdgivarnas förutsättningar och preferenser. Omkring 35 000 vuxna patienter har anslutit sig till den ersättningsformen. 
 Utredningen har redan tidigare poängterat att inriktningen i nuvarande tandvårdsstöd skall bibehållas men anser också att just- eringar och förbättringar är nödvändiga. Utredningen vill skapa en god övergång mellan den avgiftsfria ungdomstandvården och den avgiftsbelagda vuxentandvården för att ungdomarna skall stim- uleras till fortsatt regelbundna kontakter med tandvården. Utred- ningen anser vidare att den tandvårdsersättning som utgår för bas- tandvårdens åtgärder också framdeles skall uppfattas som ett väsentligt stöd för vardaglig hälsobefrämjande tandvård. Utred- ningen vill dessutom skapa ytterligare incitament till regelbunden kontakt med tandvården för alla vuxna samt skapa förutsättningar för alla vuxna att till rimliga kostnader även få omfattande tandvård. 
  
 3.3 
  
 Utbildning 
  
 3.3.1 
  
 Mål för utbildningarna 
  
 De grundläggande målen för all högskoleutbildning finns angivna i högskolelagen (1992:1434) 1 kap. 9 §. Den grundläggande hög- skoleutbildningen skall, utöver kunskaper och färdigheter, ge studenterna förmåga till självständig och kritisk bedömning, för- måga att självständigt lösa problem samt förmåga att följa kun- skapsutvecklingen, allt inom det område som utbildningen avser. 
 143 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2002:53 
  
 Utbildningen bör också utveckla studenternas förmåga till infor- mationsutbyte på vetenskaplig nivå. 
  
 Tandläkar-, 
  tandtekniker- och tandhygienistexamen regleras i högskoleförordningen (1993:100). I en särskild examensordning anges de examina som varje universitet och högskola får ge samt de krav som skall uppfyllas för att en viss examen skall få utfärdas. Målen i examensordningen är tämligen översiktliga. Utöver de mål som anges i högskoleförordningen för de olika utbildningarna, gäller de mål som respektive högskola bestämmer. 
 Utredningen anser generellt att målen är tillfyllest men med utgångspunkt från att universiteten och högskolorna inte lever upp till alla de mål som uttrycks i högskoleförordningen bör utbild- ningarna förändras. 
  
 3.3.2 
  
 Faktorer av betydelse för framtida kompetensbehov 
  
 Det är omöjligt att uttala sig om vilka faktorer som kommer att ha den största betydelsen för utvecklingen av morgondagens tandvård och därmed också ha betydelse för vilken kompetens som behövs. Med utgångspunkt från såväl patienten och omvärlden som tand- vården kan prognoser göras. Dock skall man vara medveten om att prognoser alltid är behäftade med stor osäkerhet. I figuren nedan återges ett antal faktorer som direkt eller indirekt styr behovet av tandvårdspersonal. 
 Exempel på faktorer som styr behovet av tandvårdspersonal. 
  
 Tandvården 
  
 Patienten och omvärlden 
  
 Utb 
 il 
 dn 
 i 
 ngs  
 -output 
  
 Åldersprofil 
  
 Utf 
 l 
 yttn 
 i 
 ng/återflyttn 
 i 
 ng 
  
 Befo 
 l 
 kn 
 i 
 ng 
  
 Befoklningsutveckling 
  
 Kulturella skillnader 
  
 Å 
 l 
 dersprof 
 il  
 persona 
 l 
  
 A 
 llmän 
 -hälsa 
  
 Arbetsmiljö 
  
 Ora 
 l  
 hä 
 l 
 sa/vårdbehov 
  
 Hä 
 l 
 sa hos tandvårdspersona 
 l 
 en 
  
 Tandläkare 
  
 Vårdefterfrågan 
  
 Krav på oral hälsa 
  
 Tandhygienister 
  
 Betalningsförmåga 
  
 Tandsköterskor 
  
 Ekonomisk utveckling 
  
 Tandvårdsorganisation/klinikorganisat 
 i 
 on 
  
 Tandtekniker 
  
 Tandvårdsstöd/försäkr 
 i 
 ng 
  
 Yrkeskompetens/yrkesro 
 l 
 l 
  
 Vo 
 l 
 ym spec 
 i 
 a 
 li 
 stvård 
  
 Kunskapsutveck 
 li 
 ng 
  
 Forskning 
  
 Tekn 
 i 
 sk utveck 
 li 
 ng 
  
 Efter Garcia, 2001 
 144 
  
 SOU 2002:53 
  
 Mål och principer 
  
 Hur ersättningssystemet utformas påverkar inte bara vad patienten eller försäkringen betalar för vården utan också patientens och vårdgivarens beteende. Inom all vård gäller i första hand att ge vårdgivaren rätt incitament. Det måste finnas drivkrafter för detta hos de personalkategorier som samverkar kring och med patienten för en god tandhälsa. 
 Ersättningssystemet måste också syfta till en så god hushållning som möjligt med såväl statens som patientens resurser. Den goda tandhälsan och resurshushållningen bör ses över tiden så att resursinsatserna blir så små som möjligt i ett längre tidsperspektiv. 
 Den förbättrade tandhälsan i Sverige ger förutsättningar för besparingar. Det finns också samhällsekonomiska vinster att hämta genom en ändrad tandvårdsorganisation, att skapa nya verksam- hets- och organisationsformer som är mer effektiva än dagens. Men detta är inte en tillräcklig förutsättning. Om organisationen och arbetsformerna inte ändras t.ex. genom överföring av arbetsupp- gifter till rätt kompetensnivå kommer sannolikt en del patienter i framtiden inte att ges möjligheter till regelbunden tandvård. Stora pensionsavgångar sker inom främst tandläkarkåren under de kom- mande decennierna. Minskat antal examinationer på tandläkar- utbildningarna medför att nytillskottet av tandläkare inte håller jämna steg med pensionsavgångarna. Effekten av in- och utvand- ring är omöjlig att förutse. Tendensen till tidigare pensionering och minskad årsarbetstid gör också att de tillgängliga tandläkarresurs- erna minskar. 
 I en situation när tandhälsan var sämre och varje patient krävde omfattande reparativa insatser var det naturligt att vården enbart gavs av tandläkare. Det stora flertalet patienter idag har dock små vårdbehov och företrädesvis behov av en annan karaktär än tidigare. Om tandvården skall arbeta rationellt och hälsoinriktat krävs idag en annan organisation med andra personalgrupper än tandläkare mera involverade i vården. Vid sidan av tandläkarna har tand- hygienister och tandsköterskor en viktig roll. Generellt bör alltid vården ges på rätt kompetensnivå, dvs. på bästa effektiva om- händertagandenivå  
 (BEON-principen). 
  Detta innebär att personal- en alltid får använda sig av sin fulla kompetens. 
 Genom att en god tandhälsa i stor utsträckning uppnås med andra medel än de traditionella inriktade på sjukdomsbehandling, krävs en förnyad organisation och ett förnyat arbetssätt inom tand- vården med andra personalgrupper än tandläkare som viktiga inslag. Det är därför nödvändigt att skapa förutsättningar för sådana 
 145 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2002:53 
  
 organisatoriska former som är rationella ur samhällsekonomisk synvinkel. 
  
 3.3.3 
  
 Arbetsuppgifter och personalkategorier 
  
 Inom tandvården finns i huvudsak fem personalkategorier, allmän- tandläkare, specialisttandläkare, tandsköterskor, tandhygienister och tandtekniker. Utredningen gör den bedömningen att dessa personalkategorier kommer att behövas också i framtidens tand- vård. Emellertid kan t.ex. förbättrad tandhälsa hos befolkningen, teknikutveckling och nya arbetsorganisatoriska modeller innebära att dimensioneringen av de olika utbildningarna blir annorlunda än idag. 
 Utredningen ansluter sig till Socialstyrelsens uppfattning att det långsiktiga målet skall vara att legitimerade personalgrupper, dvs. legitimerade tandläkare och legitimerade tandhygienister, är de som självständigt utför arbete på patient. Utredningen gör den samman- fattande bedömningen att det framtida vårdbehovet vad gäller vuxentandvård kommer att vara sådant att det bör finnas ett stort behov av insatser från tandhygienister. Inom barn- och ungdoms- tandvården, där behovet av reparativa insatser förutsätts minska än mer men behovet av förebyggande åtgärder sannolikt kommer att vara i stort sett oförändrat, anser utredningen att tandhygienisterna är den personalkategori som bör ha det primära ansvaret för de förebyggande åtgärderna och hälsokontrollerna. Tandhygienisterna är också den personalkategori som är bäst lämpad och har utbild- ning för hälsofrämjande och förebyggande insatser på  
 individ-, 
  grupp- och befolkningsnivå. 
 En strävan inom tandvården skall vara att tandläkaren huvud- sakligen skall utföra arbetsuppgifter som denne är ensam om i vårdteamet att ha kompetens och behörighet för. Sammantaget innebär detta att antalsrelationen tandläkare och tandhygienist måste förändras så att andelen tandhygienister blir större. 
 Beträffande allmäntandläkare beräknas antalet i stort sett vara oförändrat under kommande tioårsperiod. Mot bakgrund av en ökad vårdefterfrågan måste allmäntandläkarna koncentrera sin verksamhet på sådana arbetsuppgifter som inte tandhygienister eller tandsköterskor kan utföra. Fler uppgifter som idag utförs av specialister, kommer att överföras till allmäntandläkare. 
 146 
  
 SOU 2002:53 
  
 Mål och principer 
  
 Specialisterna blir i allt större utsträckning konsulter och kom- petensutvecklare till allmäntandvården såväl inom privattandvården som inom folktandvården. Utöver att specialisterna, med den spetskompetens de besitter, också i framtiden kommer att utgöra remiss- och behandlingsinstans för de mest komplicerade fallen ingår i arbetsuppgifterna också en bevakning av frontlinjen vad avser forskning och utveckling inom den egna specialiteten. Dess- utom är utvecklingsarbete och utvärdering av tandvårdsverkamhet naturliga arbetsuppgifter för specialisten. Utredningen bedömer att det nuvarande relationen 9:1 mellan allmäntandläkare och special- ister bibehålls. Förskjutningar i antalet mellan de olika specialitet- erna kan däremot bli aktuella. 
 I tandvården kommer under överskådlig tid framöver att finnas behov av kompetenta tandsköterskor för arbetsuppgifter som inte i större utsträckning torde avvika från dagens. Här ingår både assistans och administrativa arbetsuppgifter. Det föreligger också idag möjligheter att delegera kliniska arbetsuppgifter till tand- sköterska. 
 I Socialstyrelsens författningssamling, SOSFS 1997:14, återfinns Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd avseende delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. 
 Utredningen anser att en formaliserad utbildning som leder fram till kompetens att arbeta som tandsköterska bör inrättas. Utred- ningen anser vidare att dessa tandsköterskor bör ha samma möjlig- heter som de nuvarande att arbeta med uppgifter på delegation. Detta ser utredningen som en nödvändig förutsättning för att kunna främja effektiva arbetsformer och ett väl fungerande sam- arbete inom tandvården. Utredningen vill dock framhålla att delegering inte är avsett att användas för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl och att delegering endast får ske under förutsättning att patientsäkerheten inte äventyras, vilket uttalas i SOSFS 1997:14. 
 Trots att utredningen anser att en formaliserad utbildning som leder fram till möjlighet att arbeta som tandsköterska bör finnas anser utredningen också att det är av yttersta vikt att man däri- genom inte förhindrar en utveckling enligt den linje som skisserats ovan. Det innebär att antalet tandsköterskor, som varit i stort sett oförändrat sedan slutet av  
 1980-talet, 
  på sikt bör minska till förmån för en utökning av antalet tandhygienister inom tandvården. De många kompetenta tandsköterskor som finns inom verksamheten 
 147 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2002:53 
  
 bör stimuleras till ytterligare kompetensutveckling som bör sikta till legitimation som tandhygienist. 
 Beträffande tandtekniker anser Tandteknikerförbundet/DR att det föreligger en balans mellan tillgång och efterfrågan. Även om tekniken avseende möjligheten att datatekniskt framställa kon- struktioner, s.k.  
 CAD/CAM-teknik, 
  i framtiden kommer att ut- vecklas, krävs under den närmaste framtiden fortfarande ett stort manuellt hantverksmässigt inslag vid framställning av tandtekniska konstruktioner. Den förbättring av högkostnadsskyddet, för åld- ersgruppen 65 år och äldre som riksdagen tagit beslut om kommer att medföra stor efterfrågan på tandtekniska arbeten. Det torde dock finnas en arbetskraftsreserv på grund av att många tand- tekniker lämnat yrket då efterfrågan på protetiska konstruktioner under en följd av år varit låg. Emellertid är det svårt att förutsäga huruvida dessa kan förmås att återvända till yrket. Det innebär att antalet utbildningsplatser bör bibehållas samtidigt som man bör sträva efter att öka genomströmningen i utbildningen. 
 Utredningen föreslår inte att nya personalkategorier, som kräver mera specifik utbildning, införs i tandvården. Utredningen är inför- stådd med att personal också kan rekryteras från gymnasieskolans omvårdnadsprogram, som rent allmänt förbereder och kvalificerar för arbete med människor i behov av vård och omsorg. Med- arbetare med den bakgrunden torde efter tilläggsutbildning kunna utföra assisterande arbetsuppgifter och administration. 
 En utveckling av ovan skisserade förslag återfinns i kapitel 5, Tandvårdsutbildningarna. 
 148 
  
 SOU 2002:53 
  
 Mål och principer 
  
 3.3.4 
  
 Principer för utbildning 
  
 Utredningen anser att  
 följande punkter bör vara vägledande inom tandvårdsutbildningarna: 
  
 N  
 Grundutbildningarna skall hålla högsta internationella kvalitet. 
  
 N  
 Efter avslutad grundutbildning skall tandvårdspersonalen ha kompetens att ge vård av hög kvalitet samt kunskap om och förmåga att framgångsrikt bedriva teamtandvård. 
  
 N  
 Grundutbildningarna skall ge förutsättningar för fortsatt livslångt lärande genom efter- och vidareutbildning. 
  
 N  
 Dimensioneringen av tandvårdsutbildningarna skall syfta till att täcka det behov som finns i Sverige. 
  
 N  
 Utbildningarna skall kunna leda vidare till fortsatta studier inom tandvårdens område eller andra högskolestudier. 
 Svensk tandvård har ett gott rykte internationellt och svenskut- bildad tandvårdspersonal har visat sig vara attraktiv som arbetskraft också i andra länder. Det är viktigt att tandvårdsutbildningarna kännetecknas av internationellt konkurrenskraftig kvalitet. Det är också av yttersta vikt att det i framtiden utvecklas metoder för bedömning av reell kompetens i förhållande till högre utbildning. Det skall finnas möjlighet att få både formell och reell kompetens validerad för att möjliggöra fortsatta studier och utvecklingsmöjlig- heter inte enbart om man vill förkovra sig genom att gå från ett tandvårdsyrke till ett annat utan också till utbildningar utanför tandvården. En kortare tandvårdsutbildning får aldrig bli en åter- vändsgränd för den enskilde. Av den anledningen anser utred- ningen att en bärande princip skall vara att alla i framtidens tand- vård har den grundläggande behörighet som krävs vid antagning till högskolestudier. 
 149