Vårdval i Sverige 
 Delbetänkande av Utredningen om patientens rätt 
 Stockholm 2008 
 SOU 2008:37 
 SOU och Ds kan köpas från Allen kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Allen Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
 Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax:  
 08-690 
  91 91 Ordertel:  
 08-690 
  91 90 
  
 E-post: 
  order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se 
 Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. 
 – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss 
 Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice 
 Tryckt av Edita Sverige AB 
 Stockholm 2008 
 ISBN  
 978-91-38-22952-1 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Campbell 
 Regeringen beslutade den 20 juni 2007 att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas (dir. 2007:90). Utredaren ska göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vård- givarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredaren ska särskilt se över hur patientens möjlig- heter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lag- reglering av det fria vårdvalet. Vidare ska utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes den 1 november 2005, samt lämna förslag till lagreglering av densamma. Utredaren ska också lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lagförslag om patientlagstiftning som lämnades i Ansvars- kommitténs betänkande Hållbar samhällsorganisation med utveck- lingskraft (SOU 2007:10). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. För att stärka rätten till valfrihet ska utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens ska ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren ska föreslå åtgärder som befrämjar detta. 
 Experten Toivo Rollins anställdes den 1 september 2007 som särskild utredare. Den 10 oktober 2007 förordnades som sak- kunniga i utredningen rättssakkunniga Ramirez, Social- departementet, ämnesrådet Olson, Finansdepartementet, departementssekreteraren Howard, Finansdepartementet samt departementssekreteraren Giles, Socialdepartementet. Den 18 december 2007 förordnades departementssekreteraren Reyes, Finansdepartementet, som sakkunnig i utredningen. Som experter i utredningen förordnades den 10 oktober 2007 förbunds- ordföranden Daugherty, Reumatikerförbundet, förbundsord- 
 föranden  
 Williams 
  Moore, Vårdförbundet, direktören Jones, Socialstyrelsen, analytikern Stevenson, Nutek, Holt. avdelningschefen Morrison, Sveriges Kommuner och Landsting, ordföranden  
 Terrell 
  Williams, Vårdföretagarna, andre vice ordföranden Walker, Sveriges läkarförbund samt kon- kurrenssakkunnige Hamilton som experter. 
 Konkurrenssakkunnige Hamilton entledigades från upp- draget den 22 november 2007. Samma dag förordnades kon- kurrensrådet  
 Warner, Konkurrensverket, som expert i utredningen. 
 Till huvudsekreterare i utredningen anställdes på halvtid fr.o.m. den 1 september 2007 och på heltid fr.o.m. den 1 januari 2008 ämnessakkunniga Jacobs. Fr.o.m. den 1 oktober 2007 anställdes landstingsjuristen Blair som sekreterare i utredningen och fil. kand. Lewis på halvtid som bitr. sek- reterare i utredningen. 
 Utredningen, som har antagit namnet Utredningen om patien- tens rätt, överlämnar härmed sitt delbetänkande Vårdval i Sverige (SOU 2008:37). 
 Stockholm i april 2008 
 Toivo Heinsoo 
 Jackson 
 Blair 
 Lewis 
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 11 
  
 Författningsförslag ............................................................. 
  
 15 
  
 1 
  
 Inledning................................................................... 
  
 19 
  
 1.1 
  
 Direktiven................................................................................. 
  
 19 
  
 1.2 
  
 Utredningsarbetet.................................................................... 
  
 20 
  
 1.3 
  
 Delbetänkandet ........................................................................ 
  
 20 
  
 1.4 
  
 Patienters synpunkter på tillgänglighet, valfrihet och 
  
 kontinuitet................................................................................ 
  
 21 
  
 1.4.1 
  
 Tillgänglighet ................................................................ 
  
 22 
  
 1.4.2 
  
 Valfrihet och kontinuitet ............................................. 
  
 26 
  
 2 
  
 1994 års husläkarlag.................................................. 
  
 29 
  
 2.1 
  
 Husläkarreformen.................................................................... 
  
 29 
  
 2.2 
  
 Huvudpunkterna i husläkarlagen............................................ 
  
 30 
  
 2.3 
  
 Valet av husläkare..................................................................... 
  
 30 
  
 2.4 
  
 Husläkarens kvalifikationer..................................................... 
  
 31 
  
 2.5 
  
 Grundåtagande enligt lag......................................................... 
  
 32 
  
 2.6 
  
 Vidgat husläkaråtagande enligt landstingets beslut ............... 
  
 32 
  
 2.7 
  
 Ytterligare åtaganden enligt avtal............................................ 
  
 33 
  
 2.8 
  
 Etableringsfriheten .................................................................. 
  
 34 
  
 2.9 
  
 Producent- och konkurrensneutralitet................................... 
  
 34 
  
 5 
  
 Innehåll SOU 2008:37 
  
 2.10 
  
 Principer för ersättningssystemet ........................................... 
  
 35 
  
 2.11 
  
 Frågan om att upphäva husläkarlagen ..................................... 
  
 36 
  
 2.12 
  
 Utvärderingar av husläkarreformen ........................................ 
  
 36 
  
 3 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården...... 
  
 41 
  
 3.1 
  
 Vårdval Halland........................................................................ 
  
 42 
  
 3.1.1 
  
 Åtagande........................................................................ 
  
 42 
  
 3.1.2 Patientens anslutning till systemet samt 
  
 patientinformation ........................................................ 
  
 43 
  
 3.1.3 Vårdgivarens anslutning till systemet .......................... 
  
 44 
  
 3.1.4 
  
 Konkurrensneutralitet .................................................. 
  
 45 
  
 3.1.5 
  
 Ersättningssystemet...................................................... 
  
 45 
  
 3.1.6 
  
 Vårdinformation och systemval ................................... 
  
 46 
  
 3.2 
  
 Vårdval Stockholm ................................................................... 
  
 47 
  
 3.2.1 
  
 Åtagande........................................................................ 
  
 47 
  
 3.2.2 Patientens anslutning till systemet samt 
  
 patientinformation ........................................................ 
  
 50 
  
 3.2.3 Vårdgivarens anslutning till systemet .......................... 
  
 51 
  
 3.2.4 
  
 Konkurrensneutralitet .................................................. 
  
 52 
  
 3.2.5 
  
 Ersättningssystemet...................................................... 
  
 52 
  
 3.2.6 
  
 Vårdinformation och systemval ................................... 
  
 53 
  
 3.3 
  
 Västmanlands närsjukvårdsprogram ....................................... 
  
 53 
  
 3.3.1 
  
 Åtagande........................................................................ 
  
 53 
  
 3.3.2 Patientens anslutning till systemet samt 
  
 patientinformation ........................................................ 
  
 56 
  
 3.3.3 Vårdgivarens anslutning till systemet .......................... 
  
 57 
  
 3.3.4 
  
 Konkurrensneutralitet .................................................. 
  
 57 
  
 3.3.5 
  
 Ersättningssystem ......................................................... 
  
 57 
  
 3.3.6 
  
 Vårdinformation och systemval ................................... 
  
 58 
  
 4 
  
 Husläkarsystemet i Norge ............................................ 
  
 59 
  
 4.1 
  
 Husläkarsystemets rättsliga reglering ..................................... 
  
 59 
  
 4.1.1 
  
 Kommunhälsovårdslagen.............................................. 
  
 60 
  
 4.1.2 
  
 Husläkarförordningen .................................................. 
  
 60 
  
 4.1.3 
  
 Avtal............................................................................... 
  
 61 
  
 4.2 
  
 Husläkarsystemet från medborgarens perspektiv .................. 
  
 62 
  
 6 
  
 SOU 2008:37 Innehåll 
  
 4.3 
  
 Invånarnas klagorätt ................................................................ 
  
 63 
  
 4.4 
  
 Statens etableringskontroll...................................................... 
  
 63 
  
 4.5 
  
 Kommunernas roll ................................................................... 
  
 64 
  
 4.6 
  
 Närmare om etableringsreglerna............................................. 
  
 65 
  
 4.7 
  
 Husläkarens roll ....................................................................... 
  
 68 
  
 4.8 
  
 Ersättningen ............................................................................. 
  
 68 
  
 4.9 
  
 Husläkarreformens effekter .................................................... 
  
 69 
  
 5 
  
 Fristående skolor och kommunala bidrag ...................... 
  
 71 
  
 5.1 
  
 Friskolor ................................................................................... 
  
 71 
  
 5.2 
  
 Friskolornas rättsliga reglering ............................................... 
  
 72 
  
 5.3 
  
 Friskolereformen ..................................................................... 
  
 72 
  
 5.4 
  
 Etableringsvillkoren för fristående skolor.............................. 
  
 73 
  
 5.4.1 
  
 Fristående grundskolor ................................................ 
  
 73 
  
 5.4.2 
  
 Fristående gymnasieskolor........................................... 
  
 75 
  
 5.5 
  
 Upphandlingslagstiftningen i relationen kommun – 
  
 friskola ...................................................................................... 
  
 77 
  
 5.6 
  
 Konkurrensproblem ................................................................ 
  
 78 
  
 6 
  
 Förslag på vårdmodeller .............................................. 
  
 81 
  
 6.1 
  
 Sveriges läkarförbund .............................................................. 
  
 81 
  
 6.1.1 
  
 Identifierade problem................................................... 
  
 82 
  
 6.1.2 Närsjukvårdsmodellens styrning och finansiering ..... 
  
 83 
  
 6.1.3 Oberoende revision samt öppen 
  
 verksamhetsredovisning ............................................... 
  
 85 
  
 6.1.4 Framtidens forskning inom hälso- och sjukvård........ 
  
 86 
  
 6.1.5 
  
 Utbildning..................................................................... 
  
 86 
  
 6.2 
  
 Vårdförbundets idé om Närvård............................................. 
  
 87 
  
 6.2.1 De bärande principerna i Närvården ........................... 
  
 87 
  
 6.2.2 Vårdförbundets beskrivning av Närvården................. 
  
 90 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2008:37 
  
 7 
  
 Fri etablering i primärvården 
  
 ........................................93 
  
 7.1 
  
 Inledning................................................................................... 
  
 93 
  
 7.2 
  
 Utredningens överväganden om alternativa system för 
  
 fri etablering i primärvården .................................................... 
  
 93 
  
 7.2.1 Fri etablering genom en husläkarlag ............................ 
  
 94 
  
 7.2.2 Fri etablering genom en nationell vårdvalmodell........ 
  
 97 
  
 7.2.3 Fri etablering genom en regional vårdvalmodell....... 
  
 100 
  
 7.2.4 Fri etablering genom en modifierad regional 
  
 vårdvalmodell .............................................................. 
  
 102 
  
 7.3 
  
 Utredningens förslag.............................................................. 
  
 103 
  
 8 
  
 Närmare om vårdvalmodellen..................................... 
  
 105 
  
 8.1 
  
 Primärvårdens uppdrag .......................................................... 
  
 105 
  
 8.2 
  
 Privata vårdgivares rätt att etablera sig.................................. 
  
 107 
  
 8.3 
  
 Patienternas valmöjligheter ................................................... 
  
 108 
  
 8.4 
  
 Ersättningssystemens utformning ........................................ 
  
 110 
  
 9 
  
 Konkurrensfrågor ...................................................... 
  
 113 
  
 9.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 113 
  
 9.2 
  
 Utredningens överväganden och bedömning....................... 
  
 113 
  
 9.2.1 Uppföljning och tillsyn kring frågor om 
  
 konkurrensneutralitet ................................................. 
  
 115 
  
 9.2.2 Särskilda uppgifter för landstingen ............................ 
  
 116 
  
 9.2.3 
  
 Formerna för etablering.............................................. 
  
 116 
  
 9.2.4 
  
 Villkor och ersättningar.............................................. 
  
 117 
  
 9.2.5 
  
 Mervärdesskattefrågan................................................ 
  
 118 
  
 9.2.6 
  
 Informationsfrågor ..................................................... 
  
 120 
  
 9.2.7 
  
 Forskning och utveckling........................................... 
  
 120 
  
 10 
  
 Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens 
  
 förslag ..................................................................... 
  
 123 
  
 10.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 123 
  
 10.2 
  
 Ekonomiska konsekvenser .................................................... 
  
 124 
  
 8 
  
 SOU 2008:37 
  
 Innehåll 
  
 10.3 
  
 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ................ 
  
 125 
  
 10.4 
  
 Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service ........ 
  
 125 
  
 10.5 
  
 Konsekvenser för små företag............................................... 
  
 126 
  
 10.6 
  
 Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och 
  
 män.......................................................................................... 
  
 127 
  
 11 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande .................. 
  
 129 
  
 12 
  
 Författningskommentar ............................................. 
  
 131 
  
 Referenser ...................................................................... 
  
 135 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1  
 Kommittédirektiv.......................................................... 
  
 139 
  
 Bilaga 2  
 Att införa ett primärvårdssystem med fri 
  
 etableringsrätt. Erfarenheter av den norska 
  
 Fastlegeordningen ......................................................... 
  
 145 
  
 Bilaga 3  
 Om marknader och marknadsprocesser ...................... 
  
 229 
  
 9 
 Sammanfattning 
 I detta delbetänkande föreslår Utredningen om patientens rätt i enlighet med direktiven hur fri etablering kan införas i primär- vården, dvs. hur det ska bli möjligt för vårdgivare att fritt etablera sig med rätt till offentlig ersättning (dir. 2007:90). Utgångspunkten för utredningens förslag är att stärka patientens rätt till valfrihet. 
 Utredningen överväger i betänkandet olika system för hur fri etablering i primärvården skulle kunna införas. Det som skiljer sig mellan systemen är bl.a. omfattningen av den nationella regleringen. Utredningen har stannat för att föreslå att fri etable- ring ska införas genom att landstingen blir skyldiga att införa ett vårdvalsystem som ger patienten rätt att välja mellan olika vård- givare. 
 Förslaget innebär att ett grunduppdrag för primärvården fast- ställs nationellt av regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer. Landstingen kan komplettera grunduppdraget utifrån lokala förutsättningar och på så sätt forma sitt vårdvalsystem. Alla vårdgivare som uppfyller ställda krav har rätt att etablera sig. Landstinget ska tillämpa den av Frittvalutredningen föreslagna lagen (2008:xx) om valfrihetssystem för att ansluta privata vård- givare. Grunderna i ersättningssystemet ska vara att pengarna följer patientens val och att privata och offentliga vårdgivare behandlas lika. Det är upp till varje landsting att besluta om ersättningens närmare utformning. 
 Förslaget fokuserar på patientens ställning. Genom rätten till vårdval där ersättningen följer patienternas val förtydligas och för- stärkts patienternas valmöjligheter. Makten att välja utförare över- lämnas från landstinget till patienten. Ett vårdvalsystem med fri etablering ökar dessutom möjligheten för fler vårdgivare att eta- blera sig. Genom att vårdgivaren finansieras genom patientens val är det av avgörande betydelse för vårdgivarna hur patienterna väljer, vilket kan utveckla vårdens kvalitet. Det nationellt fastställda 
 11 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2008:37 
  
 grunduppdraget kan vidare bidra till att göra det offentliga åtagan- det tydligare och möjliggöra en enhetligare uppföljning av primär- vården. Samtidigt blir ingreppet i landstingens självstyrelse begrän- sat. Förslaget lämnar handlingsutrymme till varje enskilt landsting att utforma systemet efter sina egna förutsättningar och motverkar inte den pågående utvecklingen i landstingen. Ytterligare en fördel är att förslaget kan genomföras på relativt kort tid, eftersom det inte innebär några huvudmannaskapsförändringar mellan stat och landsting. Förslaget innebär också att systemen kan utvecklas genom att olika vårdvalsystem kan existera parallellt och prövas mot varandra. 
 Efter det att de regionala vårdvalsystemen varit i kraft en tid och också utvärderats kan det finnas anledning att återkomma till frå- gan om en mer enhetlig nationell reglering bör införas. Det är enligt utredningens bedömning mycket som talar för en sådan utveckling. Ett nationellt system innebär bl.a. en mer likartad primärvård över landet och ett tydligare offentligt åtagande. Nationellt fastlagda  
 kompetens-, 
  kvalitets- och säkerhetskrav gyn- nar också kvalitetsutvecklingen. Patientens rätt kan dessutom tyd- liggöras nationellt samtidigt som vårdgivarna ges lika regler att verka inom. Utredningens förslag kan mot den bakgrunden ses som ett led i en handlingslinje där regionala system alltmer övergår till ett nationellt enhetligt hälso- och sjukvårdssystem. 
 I betänkandet föreslås också att bestämmelsen i hälso- och sjuk- vårdslagen om att den fasta läkarkontakten i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin tas bort. Regelns syfte har varit att garantera tillgång till en viktig kompetens inom primärvården och att säkerställa kontinuiteten för den enskilde patienten genom en fast läkarkontakt. I praktiken har regeln inte tillämpats på det sätt som avsetts och de faktiska möjligheterna att under överskådlig tid erbjuda alla invånare en fast läkarkontakt genom en specialist inom allmänmedicin är inte realistiska. Därmed riskerar den nuvarande formuleringen enbart att skada primärvårdens trovärdighet. Den nuvarande regleringen kan också komma att begränsa utvecklingen av vårdvalsystem. Förslaget innebär inte att betydelsen av att ha specialister i allmänmedicin i primärvården minskar eller omvärde- ras. Allmänläkarspecialisten kommer även framöver att vara en central resurs och en nödvändig kompetens i primärvården. 
 För att olika valsystem verkligen ska ge patienterna utökade val- möjligheter är det viktigt att patienterna förses med verkningsfulla redskap så att de kan tillvarata sina valmöjligheter. Bland annat är 
 12 
  
 SOU 2008:37 
  
 Sammanfattning 
  
 information av stor betydelse för att man ska kunna göra väl- grundade val. Utredningens uppdrag är emellertid att i ett första led föreslå hur fri etablering kan införas i primärvården så att pati- enternas möjlighet att välja bland olika vårdgivare kan öka. I utred- ningens fortsatta uppdrag ingår bl.a. att lämna förslag om hur det fria vårdvalet och vårdgarantin ska lagregleras. Utredningen kom- mer också att i övrigt diskutera hur patienten kan ges ett ökat stöd och inflytande. 
 Alla förslag som ändrar reglerna för hur etablering inom primär- vården kan ske, utan att förändra landstingens ansvar för planering och finansiering, kommer att innebära att landstingen dels kommer att ha rollen som finansiär och beställare av vårdtjänster, dels rollen som producent eller utförare av tjänsterna i konkurrens med externa aktörer. Det finns risk för att landstingen gynnar sina egna utförarenheter, exempelvis genom att subventionera dessa på olika sätt utöver den förutbestämda ersättningen för utförda presta- tioner. Utredningen anser mot den bakgrunden att det är angeläget att den föreslagna vårdvalreformen följs upp och utvärderas från konkurrens- och konsumentsynpunkt och föreslår att Konkur- rensverket får ett sådant uppdrag. 
 Ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2009. Vid utgången av år 2009 ska vårdvalsystem i primärvården ha införts i samtliga landsting. 
 Utredningen presenterar sina överväganden genom att i kapitel 1 redovisa direktiven, utredningsarbetets former och några av de undersökningar som gjorts kring patienters synpunkter på tillgänglighet, valfrihet och kontinuitet. De därpå följande kapitlen syftar till att redogöra för diskussionen om patienters valmöjlig- heter och ökad tillgänglighet för att ge bakgrund till olika möjlig- heter att söka en förbättring. I kapitel 2 beskrivs 1994 års hus- läkarlag och de överväganden som gjordes i samband med den. Kapitel 3 beskriver de tre olika vårdvalmodeller som alldeles nyli- gen introducerats av landstingen i Halland, Stockholm och Väst- manland. Genom kapitel 4 och mer utförligt i bilaga 2 (Dickerson: Att införa ett primärvårdssystem med fri etablerings- rätt) redogörs för de förändringar som genomförts i Norge under  
 2000-talet 
  med syfte att stärka primärvården och ge medborgare möjlighet till en fast läkarkontakt. Kapitel 5 beskriver hur verk- samheten med fristående skolor med kommunala bidrag fungerar. Syftet med kapitlet är att ge underlag för en diskussion som söker liknande lösningar inom hälso- och sjukvården. I kapitel 6 redo- 
 13 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2008:37 
  
 visas två av de förslag som presenterats med ambitioner att för- ändra dagens hälso- och sjukvårdssystem i riktning mot mer patientinflytande. Flera liknande förslag har förevisats genom åren, men utredningen väljer att redogöra för de förslag som kommit från Vårdförbundet och Sveriges läkarförbund. 
 Därefter följer utredningens överväganden och förslag. I kapi- tel 7 diskuterar utredningen de alternativ som kan tillgodose direktivens krav. Kapitel 8 redogör närmare för hur en vårdval- modell kan stärka patientens ställning och skapa möjligheter för olika vårdgivare att ansluta sig till den offentliga finansieringen. Konkurrensfrågorna diskuteras i kapitel 9 och genom bilaga 3 (Helgesson  Wiggins: Om marknader och marknadsprocesser) fördjupar utredningen diskussionen kring hur marknader etableras och den reglering och löpande tillsyn som krävs för att dessa ska fungera. I kapitel 10 lämnas en redovisning av de olika konse- kvenser som kan följa av utredningens förslag, bland annat vad avser effekterna visavi den kommunala självstyrelsen. Genomföran- deaspekter och när ikraftträdande kan ske hanteras i kapitel 11. Författningskommentarer, till den lagreglering som utredningen föreslår, återfinns slutligen i kapitel 12. 
 14 
 Författningsförslag 
 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 
 Härigenom föreskrivs att 3 och 5 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska ha följande lydelse 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse: 
  
 3 § 
  
 Varje landsting  
 skall  
 erbjuda 
  
 Varje landsting 
  
 ska  
 erbjuda 
  
 en god hälso- och sjukvård åt 
  
 en god hälso- och sjukvård åt 
  
 dem som är bosatta inom lands- 
  
 dem som är bosatta inom lands- 
  
 tinget. 
  
 Detsamma 
  
 gäller dem 
  
 tinget. 
  
 Detsamma 
  
 gäller dem 
  
 som är kvarskrivna enligt 16 § 
  
 som är kvarskrivna enligt 16 § 
  
 folkbokföringslagen 
  
 (1991:481) 
  
 folkbokföringslagen 
  
 (1991:481) 
  
 och stadigvarande 
  
 vistas inom 
  
 och stadigvarande 
  
 vistas inom 
  
 landstinget. Även i övrigt  
 skall 
  
 landstinget. Även i övrigt  
 ska 
  
 landstinget verka för en god 
  
 landstinget verka för en god 
  
 hälsa 
  
 hos hela befolkningen. 
  
 hälsa 
  
 hos hela befolkningen. 
  
 Vad som i denna lag sägs om 
  
 Vad som i denna lag sägs om 
  
 landsting gäller också kommu- 
  
 landsting gäller också kommu- 
  
 ner som inte ingår i ett lands- 
  
 ner som inte ingår i ett lands- 
  
 ting, i den mån inte annat följer 
  
 ting, i den mån inte annat följer 
  
 av 17 §. Vad här sagts utgör inte 
  
 av 17 §. Vad här sagts utgör inte 
  
 hinder för annan att bedriva 
  
 hinder för annan att bedriva 
  
 hälso- och sjukvård. 
  
 hälso- och sjukvård. 
  
 Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjuk- vård som en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena. 
 15 
 Författningsförslag SOU 2008:37 
  
 Ett landsting får sluta avtal 
  
 Ett landsting får sluta avtal 
  
 med någon annan om att utföra 
  
 med någon annan om att utföra 
  
 de uppgifter 
  
 som 
  
 landstinget 
  
 de uppgifter som landstinget an- 
  
 ansvarar för enligt denna lag och 
  
 svarar för enligt denna lag och 
  
 skall  
 därvid ange de särskilda 
  
 ska  
 därvid ange de särskilda vill- 
  
 villkor som gäller för överläm- 
  
 kor som gäller för överlämnan- 
  
 nandet. En uppgift som inne- 
  
 det.  
 För avtal om primärvård 
  
 fattar myndighetsutövning får 
  
 finns närmare bestämmelser i 5 § 
 . 
  
 dock inte med stöd av denna 
  
 En uppgift som innefattar myn- 
  
 bestämmelse överlämnas till ett 
  
 dighetsutövning får dock 
  
 inte 
  
 bolag, en förening, en samfällig- 
  
 med stöd av denna bestämmelse 
  
 het, en stiftelse eller en enskild 
  
 överlämnas till ett bolag, en för- 
  
 individ. 
  
 ening, en samfällighet, en stif- 
  
 telse eller en enskild individ. 
  
 Landstinget 
  
 får 
  
 även 
  
 träffa 
  
 Landstinget 
  
 får 
  
 även 
  
 träffa 
  
 överenskommelse 
  
 med 
  
 kom- 
  
 överenskommelse 
  
 med 
  
 kom- 
  
 mun, 
  
 Försäkringskassan 
  
 och 
  
 mun, 
  
 Försäkringskassan 
  
 och 
  
 Arbetsförmedlingen om att in- 
  
 Arbetsförmedlingen 
  
 om 
  
 att 
  
 om ramen för landstingets upp- 
  
 inom 
  
 ramen 
  
 för 
  
 landstingets 
  
 gifter enligt denna lag samverka 
  
 uppgifter enligt denna lag sam- 
  
 i syfte att uppnå en effektivare 
  
 verka i syfte att uppnå en effek- 
  
 användning av tillgängliga resur- 
  
 tivare användning av tillgängliga 
  
 ser. Landstinget  
 skall  
 bidra till 
  
 resurser. Landstinget  
 ska 
  
 bidra 
  
 finansieringen av sådan verk- 
  
 till finansieringen av sådan verk- 
  
 samhet som bedrivs i sam- 
  
 samhet som bedrivs i sam- 
  
 verkan. 
  
 Enligt 
  
 bestämmelser i 
  
 verkan. Enligt 
  
 bestämmelser i 
  
 lagen (2003:1210) om finansiell 
  
 lagen (2003:1210) om finansiell 
  
 samordning 
  
 av rehabiliterings- 
  
 samordning 
  
 av rehabiliterings- 
  
 insatser får landstinget delta i 
  
 insatser får landstinget delta i 
  
 finansiell 
  
 samordning 
  
 inom 
  
 finansiell 
  
 samordning 
  
 inom 
  
 rehabiliteringsområdet. 
  
 rehabiliteringsområdet. 
  
 Riksrevisionen får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finansierats av Försäkringskassan eller Arbetsförmedlingen. Vid en sådan granskning har Riksrevisionen rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksam- heten. 
 16 
 SOU 2008:37 Författningsförslag 
  
 5 § 
  
 För hälso- och sjukvård som 
  
 För hälso- och sjukvård som 
  
 kräver intagning i vårdinrättning 
  
 kräver intagning i vårdinrättning 
  
 skall  
 det finnas sjukhus. Vård 
  
 ska  
 det finnas sjukhus. Vård 
  
 som ges under intagning be- 
  
 som ges under intagning be- 
  
 nämns 
  
 sluten 
  
 vård. 
  
 Annan 
  
 nämns 
  
 sluten 
  
 vård. 
  
 Annan 
  
 hälso- och sjukvård benämns 
  
 hälso- och sjukvård benämns 
  
 öppen vård. Primärvården  
 skall 
  
 öppen 
  
 vård. Primärvården 
  
 ska 
  
 som en del av den öppna vården 
  
 som en del av den öppna vården 
  
 utan 
  
 avgränsning 
  
 vad 
  
 gäller 
  
 utan 
  
 avgränsning 
  
 vad 
  
 gäller 
  
 sjukdomar, ålder eller patient- 
  
 sjukdomar, ålder eller patient- 
  
 grupper svara för befolkningens 
  
 grupper svara för befolkningens 
  
 behov 
  
 av 
  
 sådan 
  
 grundläggande 
  
 behov 
  
 av 
  
 sådan 
  
 grundläggande 
  
 medicinsk behandling, omvård- 
  
 medicinsk behandling, omvård- 
  
 nad, förebyggande 
  
 arbete och 
  
 nad, 
  
 förebyggande 
  
 arbete 
  
 och 
  
 rehabilitering som 
  
 inte 
  
 kräver 
  
 rehabilitering 
  
 som 
  
 inte 
  
 kräver 
  
 sjukhusens medicinska och tek- 
  
 sjukhusens medicinska och tek- 
  
 niska resurser eller annan sär- 
  
 niska resurser eller annan sär- 
  
 skild kompetens. 
  
 skild kompetens. 
  
 Landstinget  
 skall  
 organisera 
  
 Regeringen eller den myndig- 
  
 primärvården så att alla som är 
  
 het 
  
 regeringen 
  
 bestämmer 
  
 ska 
  
 bosatta inom landstinget får till- 
  
 meddela föreskrifter om grund- 
  
 gång till och kan välja en fast 
  
 uppdrag 
  
 för 
  
 primärvården 
 . 
  
 läkarkontakt.  
 En 
  
 sådan 
  
 läkare 
  
 Landstinget  
 ska  
 organisera  
 pri- 
  
 skall 
  
 ha 
  
 specialistkompetens 
  
 i 
  
 märvård 
  
 genom 
  
 vårdvalsystem 
 , 
  
 allmänmedicin 
 . Landstinget 
  
 får 
  
 så att alla som är bosatta inom 
  
 inte begränsa den 
  
 enskildes val 
  
 landstinget 
  
 kan 
  
 välja 
  
 utförare 
  
 till ett visst geografiskt område 
  
 och  
 får tillgång till och kan välja 
  
 inom landstinget. 
  
 en fast läkarkontakt.  
 Ersättning 
  
 ska 
  
 följa 
  
 den 
  
 enskildes 
  
 val 
  
 av 
  
 utförare och utgå enligt de grun- 
  
 der 
  
 landstinget 
  
 bestämmer 
 . 
  
 Landstinget 
  
 får 
  
 inte begränsa 
  
 den enskildes val till ett visst 
  
 geografiskt område inom lands- 
  
 tinget. 
  
 17 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2008:37 
  
 Landstinget ska tillämpa lagen (2008:XX) om valfrihetssystem för sådana tjänster som omfattas av vårdval enligt andra stycket 
 . 
  
 1. 
  
 Denna lag träder i kraft den 1 januari 2009. 
  
 2. 
  
 Landstingets skyldighet enligt 5 § andra och tredje stycket att organisera primärvård genom vårdvalsystem inträder inte fullt ut förrän vid utgången av år 2009. 
  
 3. 
  
 Bestämmelsen i 5 § sista stycket gäller inte beträffande de av- tal om tjänster som landstinget träffat med vårdgivare före lagens ikraftträdande, så länge avtalen gäller. Sådana avtal får efter den 1 januari 2009 inte förlängas till att gälla efter utgången av år 2009. 
  
 18 
 1 Inledning 
  
 1.1 
  
 Direktiven 
  
 Regeringen beslutade den 20 juni 2007 (dir. 2007:90) att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. 
 Enligt direktiven ska utredningen göra en övergripande beskriv- ning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. 
 Utredningen ska särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare ska utredningen analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes den 1 november 2005, samt lämna förslag till lagreglering av densamma. I uppdraget ligger också att lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lag- förslag om patientlagstiftning som lämnades i Ansvarskommitténs betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). 
 I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten ska vårda och vid behov fungera som vårdlots, framför allt för äldre och multisjuka patien- ter med stora sammansatta vårdbehov. 
 För att stärka rätten till valfrihet ska utredningen föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens ska ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredningen ska föreslå åtgärder som befrämjar detta. 
 Utredningen ska lämna ett delbetänkande rörande etablerings- frihet senast den 15 april 2008. Utredningens arbete ska slutredo- visas senast den 15 december 2008. 
 Utredningen har beträffande uppdraget om fri etablering i pri- märvården tolkat direktiven så att det är landstingens primärvård som avses. 
 19 
  
 Inledning 
  
 SOU 2008:37 
  
 1.2 
  
 Utredningsarbetet 
  
 Utredningen påbörjade arbetet den 1 oktober 2007. En expert- grupp med företrädare för Regeringskansliet, myndigheter och organisationer knöts till utredningen. Utredningen hade det första mötet med expertgruppen den 12 november 2007 och har därefter haft ytterligare tre sammanträden. 
 I arbetet med detta delbetänkande har utredningen i stor utsträckning utgått från redan publicerat material, bl.a. statliga utredningar, regeringens propositioner, rapporter från Konkur- rensverket, Socialstyrelsen och Nutek samt dokument från lands- tingen. Utredningen har också tagit del av relevant underlag från Norge och andra internationella källor. 
 Utredningen har bedrivit arbetet utåtriktat. Inledningsvis genomförde utredningen en hearing med deltagare från för utred- ningen centrala intressenter. Ett stort antal möten har hållits, bl.a. med företrädare för landstingen, vårdföretag, andra offentliga utredningar, intresseorganisationer samt med enskilda forskare och övriga experter inom hälso- och sjukvården. Utredningen har del- tagit vid ett studiebesök i Halland som arrangerades av Social- departementet. Utredningen har också deltagit i olika konferenser med anknytning till utredningens uppdrag. 
 I enlighet med direktiven har utredningen följt propositions- arbetet kring en samlad patientdatalagstiftning med anledning av förslagen i betänkandet Patientdatalag (SOU 2006:82) samt sam- rått med Frittvalutredningen (S 2007:04). 
  
 1.3 
  
 Delbetänkandet 
  
 Efter de inledande bakgrundskapitlen redovisas i kapitel 7 och 8 utredningens förslag om fri etablering i primärvården. Kapitel 9 behandlar vissa konkurrensfrågor med anknytning till förslaget. I kapitel 10 beskrivs konsekvenserna av utredningens förslag. Genomförandeaspekter och ikraftträdande behandlas i kapitel 11. Kapitel 12 innehåller författningskommentarer. Till delbetänkandet finns tre bilagor. 
 Det bör även påpekas att i rapporten används beteckningen landsting på ett sådant sätt att det omfattar såväl Region Skåne och Västra Götalandsregionen samt Gotlands kommun. Regioner, landsting och Gotlands kommun benämns också oftast med enbart 
 20 
  
 SOU 2008:37 
  
 Inledning 
  
 den geografiska delen av egennamnet dvs. att orden region, lands- ting respektive kommun utelämnas. 
  
 1.4 
  
 Patienters synpunkter på tillgänglighet, valfrihet och kontinuitet 
  
 I utredningens direktiv pekas bl.a. på behovet av att öka hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, valfrihet och kontinuitet. För att få en överblick av de svenska förhållandena inom dessa områden har utredningen tagit del av aktuella undersökningar från analys- och informationsföretaget Health Consumer Powerhouse, Socialstyrel- sen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Europeiska Kom- missionens Eurobarometer (opinionsundersökningar om  
 EU-med- 
  borgarnas åsikter) samt landstingens Vårdbarometer (en rullande opinionsundersökning om svenskarnas erfarenheter av och atti- tyder till hälso- och sjukvården). Nedan redovisas resultat från dessa i korthet samt erfarenheter från landets patientnämnder. 
 I sammanhanget ska det framhållas att metoderna som använts i de undersökningar som redovisas inte alltid rapporteras öppet. Man kan emellertid på goda grunder anta att en del av variationen i slut- satser mellan undersökningarna beror av olika metodval och olika fokus, vilket då innebär att även motstridiga resultat mellan under- sökningarna i sig kan vara korrekta. Undersökningar som redovisas här sker inte i syfte att spegla eller värdera för- och nackdelar mellan olika hälso- och sjukvårdssystem. Redovisningen har inte heller till syfte att värdera på vilket sätt enskilda landsting sam- mantaget når hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (HSL 2 §). 
  
 1 
  
 Genom att redovisa undersökningarna speglas en del av den diskussion om hälso- och sjukvården som sker från patientpers- pektivet. 
  
 1  
 HSL 2 §: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. 
 21 
  
 Inledning 
  
 SOU 2008:37 
  
 1.4.1 
  
 Tillgänglighet 
  
 I Health Consumer Powerhouse undersökning från år 2007, som omfattar samtliga  
 EU-länder 
  jämte Norge och Schweiz, hamnade Sverige på en sjätteplats i fråga om ranking av medicinska resultat och tillgänglighet samt service (Health Consumer Powerhouse 2007). Denna ranking beror på de goda medicinska resultaten i Sverige. Om Sverige skulle nå samma höga resultat i tillgänglighet och service som exempelvis Österrike, Tyskland eller Belgien skulle Sverige hamna som nummer ett i rankingen med en marginal på hela sjuttiofem poäng. 
 Figur 1.1 Euro Health Consumer Index (EHCI) 2007, total scores 
 A us tr ia 
 N e th e rla nd s 
 F r an c e 
 S wi tze rla nd 
 G e rm a ny 
 Sw e de n 
 N o rw ay 
 F in la nd 
 D e n ma rk 
 B e l giu m 
 Lu xe m b urg 
 E s to n ia 
 C y pru s 
 S pa in 
 C z e c h R e pu bl ic 
 Ire la nd 
 U ni t e d K in gd o m 
 I t aly 
 Bell ug a l 
 M a lt a 
 Sl ov e n ia 
 G r e e c e 
 Sl ov a k ia 
 H u ng a ry 
 R o m an ia 
 L it hu an ia 
 P o la nd 
 B u lga r ia 
 L at v ia 
  
 0 
  
 1 0 0 
  
 2 00 
  
 3 00 
  
 4 00 
  
 5 00 
  
 60 0 
  
 70 0 
  
 80 0 
  
 90 0 
  
 Källa 
 : Health Consumer Powerhouse. 
 Även Eurobarometern från år 2007 visar att svenskarna är jäm- förelsevis mer missnöjda med vårdens tillgänglighet än genom- snittet för övriga  
 EU-länder. 
  I fråga om primärvården anser exem- pelvis 63 procent av den svenska befolkningen att det är lätt att komma till primärvården, jämfört med  
 EU-snittet 
  på 88 procent. 
 22 
  
 SOU 2008:37 
  
 Inledning 
  
 För specialistvården är skillnaden ännu större, endast 38 procent av svenskarna anser att det är lätt att få tag på specialistläkare jämfört med  
 EU-snittet 
  på 62 procent. 
 Också Norge, Danmark och Finland har problem med vänte- tider. Sverige är dock det land som har störst skillnad, även bland de nordiska länderna, mellan goda medicinska resultat och vänte- tider (Socialstyrelsen 2008). 
 Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter genomförde våren 2005 en rikstäckande undersökning av telefonframkomligheten till landets vårdcentraler. Undersökningen visade att åtta procent av alla samtal inte resulterade i kontakt med vårdcentralen. Till fyra procent av vårdcentralerna kom man inte fram överhuvudtaget någon gång under de dagar undersökningen genomfördes (Social- styrelsen 2005). 
 Siffror från år 2007 visar att andelen patienter som svarade att det var lätt eller mycket lätt att komma fram till vårdcentralen per telefon var 69 procent (Socialstyrelsen och SKL 2007). 
 Figur 1.2 Medborgarnas upplevda tillgänglighet till primärvården via tele- fon 
 Hu r lä t t e l l e r sv å r t v a r d e t a tt k o m m a fr a m t il l p r im ä r vå r d e n p å t e le fo n ? 
 P ro ce n t 4 5 4 0 
  
 3 5 
  
 2 0 0 5 
  
 3 0 
  
 2 5 
  
 2 0 0 6 
  
 2 0 
  
 2 0 0 7 
  
 1 5 
  
 1 0 
  
 5 
  
 0 
  
 M yc ke t 
  
 S v å rt 
  
 V a r ken l ä tt 
  
 Lä tt 
  
 M y ck et l ä tt 
  
 V et ej 
  
 sv å rt 
  
 Johnson er sv å rt 
  
 Källa 
 : Vårdbarometern. 
 Variationerna mellan landstingen var dock stora. År 2007 varierade andelen som tyckte att det var lätt eller mycket lätt att komma fram mellan 52 procent (Jämtland) och 82 procent (Halland). 
 23 
 Inledning SOU 2008:37 
 Patientnämnderna rapporterar om ett ökat antal klagomål som rör tillgänglighet inom primärvården; möjlighet att boka tid, att få läkartid samt få kontakt per telefon (Socialstyrelsen 2005). Exem- pelvis visade årsrapporten från patientnämnden i Stockholm att 
  
 antalet ärenden 
  
 som 
  
 gällde telefontillgänglighet ökade med 
  
 47 procent från 
  
 år 2002 
  
 till år 2003. Bristande tillgänglighet på 
  
 vårdcentraler ledde ibland till att patienter sökte hjälp på annat håll, på fel vårdnivå. 
 I Socialstyrelsens slutrapport om den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården 
  
 2  
  
 konstaterades att vänte- tiderna till läkarbesök varit oförändrade under åren  
 2001–2004, 
  då handlingsplanen varit verksam (Socialstyrelsen 2005). Detta trots nya initiativ såsom en utbyggd sjukvårdsrådgivning, fler läkare och sjuksköterskeledda specialistmottagningar. Vårdbarometern från år 2006 visade att var fjärde intervjuperson ansåg att väntetiderna till den specialiserade vården var orimliga och var femte person hade samma uppfattning om väntetiderna i primärvården. 
 Enligt en befolkningsenkät genomförd av Socialstyrelsen år 2005 ansåg 81 procent att väntetiden från det att man beställde tid till att man fick besöka läkaren var helt eller ganska acceptabel. Landstingsförbundets väntetidsmätning visade att år 2004 hänvisa- des fyra procent av patienterna vidare till annan instans på grund av långa väntetider (Socialstyrelsen 2005). 
  
 2  
 I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) angavs inriktningen för primärvård, vård och omsorg om äldre, psykisk ohälsa samt tillgänglighet och mångfald. För att stimulera utvecklingen omfattade hand- lingsplanen fyra delar: utvecklingsavtal, resurstillskott, uppföljning samt stöd till forsknings- och utvecklingsarbete. Socialstyrelsen fick regeringens uppdrag att på nationell nivå följa upp och utvärdera den nationella handlingsplanen under åren  
 2002–2005. 
  
 24 
  
 SOU 2008:37 
  
 Inledning 
  
 Figur 1.3 Andelen av medborgarna som på vårdcentralen fick tid omgå- ende, inom sju dagar eller efter mer än sju dagar 
  
 Hu r lä n g e 
  
 fi c k 
  
 d u v ä n ta f rå n d e t 
  
 a tt d u ri n g d e 
  
 til l p r i m ä r v å rd e n 
  
 ti ll d e ss 
  
 P roc en t 
  
 b e sö k e t ä g d e r u m ? 
  
 4 5 
  
 4 0 
  
 3 5 
  
 2 0 0 5 
  
 3 0 
  
 2 5 
  
 2 0 0 6 
  
 2 0 
  
 2 0 0 7 
  
 1 5 
  
 1 0 
  
 5 
  
 0 
  
 B eh öv d e ej vä n ta , In o m sj u d a g a r 
  
 M er ä n sj u d a g a r 
  
 V et ej 
  
 f ic k tid 
  
 sa m m a 
  
 d a g 
  
 Källa:  
 Vårdbarometern. 
 I 2007 års rapport Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet kan utläsas att av dem som besökt en vård- central och i Vårdbarometern fått frågan om man anser att den väntetid man hade till sitt besök var rimlig, svarade 78 procent jakande. Patienter i Värmland var näst mest nöjda med väntetiden, trots att den faktiska tillgängligheten var lägre än rikets i mars 2006. Den motsatta situationen noterades i Östergötland där rela- tivt få patienter ansåg att väntetiden var rimlig, trots att tillgänglig- heten till vårdcentralerna var medelgod. Dessa skillnader antyder enligt rapporten att också annat än den faktiska tillgängligheten påverkar patienternas fördragsamhet med väntetiden till besök (Socialstyrelsen och SKL 2007). 
 25 
  
 Inledning 
  
 SOU 2008:37 
  
 Nedanstående figur från Vårdbarometern år 2006 bekräftar att patienter upplever bristande tillgänglighet samt långa väntetider som mest otillfredsställande i sjukvården. 
 Figur 1.4 Vad är det som saknas? 
  
 Procent 
  
 45 
  
 40 
  
 35 
  
 30 
  
 25 
  
 20 
  
 15 
  
 10 
  
 5 
  
 0 
  
 r 
  
 sonal/fler 
  
 specialistläkarenå 
  
 e 
  
 . 
  
 n 
  
 r 
  
 g 
  
 vård 
  
 Annat 
  
 ta 
  
 läk 
  
 eciellt 
  
 lgänglighet 
  
 /köe 
  
 g 
  
 kontakt 
  
 läkare 
  
 ng 
  
 de 
  
 vårdcentrale 
  
 us 
  
 are 
  
 French 
  
 ig 
  
 å 
  
 ett 
  
 kutmot 
  
 sjukh 
  
 p 
  
 pp 
  
 a 
  
 Til 
  
 er 
  
 varje 
  
 ö 
  
 å 
  
 nå 
  
 välj 
  
 so 
  
 n 
  
 a 
  
 t 
  
 vä 
  
 krångel/lättare 
  
 et 
  
 läkare 
  
 gre 
  
 are 
  
 n 
  
 /lätt 
  
 at 
  
 na 
  
 ej/inget 
  
 r 
  
 /p 
  
 a 
  
 t 
  
 per 
  
 er/ 
  
 län 
  
 att 
  
 att 
  
 ku 
  
 or 
  
 are 
  
 Närh 
  
 Samma 
  
 Fler 
  
 t 
  
 Vet 
  
 Fl 
  
 a 
  
 K 
  
 Mindre 
  
 Mer 
  
 Fler/lättare 
  
 lä 
  
 Fl 
  
 Va 
  
 Fler/ 
  
 tt 
  
 er 
  
 lfrihet 
  
 Källa 
 : Vårdbarometern. 
  
 1.4.2 
  
 Valfrihet och kontinuitet 
  
 Landstingen är sedan år 1994 skyldiga att organisera primärvården så att alla invånare som så önskar kan välja en fast läkarkontakt. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) preciserades år 1999 så att den enskildes val inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom landstinget. Syftet med fast läkarkontakt är att öka tillgäng- ligheten och kontinuiteten i primärvården. 
 När det gäller rätten till fast läkarkontakt i primärvården kon- staterade Socialstyrelsen i slutrapporten om den nationella hand- lingsplanen att ingen förändring hade skett på nationell nivå vad gäller den andel av befolkningen som hade en sådan mellan åren 2002 och 2005 (Socialstyrelsen 2005). Drygt fyrtio procent av befolkningen hade då en fast läkarkontakt. Hälften av befolkningen hade inte heller fått någon information om möjligheten till fast 
 26 
  
 SOU 2008:37 
  
 Inledning 
  
 läkarkontakt vid besök på vårdcentral, ytterligare drygt tio procent kunde inte minnas huruvida de fått någon sådan information eller inte. Utifrån detta drog Socialstyrelsen slutsatsen att mycket tydde på att en majoritet av landstingen i praktiken fortfarande tillämpade områdesansvar. 
 I en nyligen publicerad uppföljning av överenskommelserna om en fortsatt satsning på primärvård, äldrevård och psykiatri 
  
 3  
  
 kon- staterar Socialstyrelsen att landstingen inte har gjort några generella framsteg för att underlätta en fast läkarkontakt i primärvården (Socialstyrelsen 2008). Få landsting uppger att man aktivt arbetar med denna fråga. Enligt befolkningsundersökningen Vårdbaro- metern har andelen som uppger att man har en fast läkarkontakt legat på drygt 50 procent åren  
 2005–2007. 
  
 Av den befolkningsenkät Socialstyrelsen genomförde år 2005, framgick att endast sex procent av befolkningen samma år försökt byta sin fasta läkare utan samband med byte av bostadsadress. Av dessa sex procent lyckades enbart hälften. Patientnämndernas rapporter visade på att svårigheterna för patienter att själva kunna välja sin vårdcentral och läkarkontakt ökade. Patientnämnden i Västmanland beskrev exempelvis att det förekommit att patienter blivit nekade att byta läkare, trots att de hade så lågt förtroende för sin läkare att de valt att vänta med att söka vård tills tillståndet blivit akut och de måste söka sig till en akutmottagning (Social- styrelsen 2005). 
 I Socialstyrelsens befolkningsenkät belystes även frågan om kontinuitet. Enkäten visade att gruppen som hade svarat att de sällan eller aldrig fick träffa sin fasta läkare ökade med två procent under åren  
 2002–2005. 
  För yngre personer i åldrarna  
 20–44 
  år för- sämrades kontinuiteten påtagligt, från 66 procent till 58 procent bland dem som hade en fast läkarkontakt. Med avseende på hela befolkningen hade däremot andelen personer ökat som varit på vårdcentralen två eller fler gånger under de senaste tolv månaderna och träffat samma läkare, från 46 procent till 50 procent (Social- styrelsen 2005). 
 Brist på kontinuerlig läkarkontakt uppmärksammas också i patientnämndernas rapporter. Där menar man att läkarbrist i pri- märvården och stafettläkarsystemet i många fall har lett till klago- 
  
 3  
 Två avtal tecknades mellan Staten, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet i samband med att det utvecklingsavtal som legat till grund för den nationella handlingsplanen löpte ut vid årsskiftet 2004/2005. Avtalen gällde det fortsatta arbetet för åren  
 2005–2007 
  inom primärvård och äldrevård samt psykiatri. 
 27 
  
 Inledning 
  
 SOU 2008:37 
  
 mål hos patientnämnderna (Socialstyrelsen 2005). I rapporten Öppna jämförelser från 2007 redovisades att andelen som helt eller delvis instämde i påståendet att Jag har tillgång till den vård jag behöver var 74 procent för hela riket (Socialstyrelsen och SKL 2007). Av denna andel var det dock i högre grad äldre som instämde än personer mellan  
 40–49 
  år, som var den grupp som hade lägst andel instämmande svar. Mellan olika landsting sträckte sig variationen från cirka 82 procent för Halland, Kalmar och Jönköping till cirka 69 procent för Gävleborg (Socialstyrelsen och SKL 2007). 
 Figur 1.5 Jag har tillgång till den vård jag behöver. Andel som instäm- mer helt eller delvis, 2006. Procent 
 Gotland* 
 Gävleborg 68,8 
 Värmland 69,4 Västra Götaland 70,5 Skåne 71,2 Östergötland 71,8 Sörmland 71,8 Dalarna 72,1 Västmanland 72,3 Jämtland 73,1 Uppsala 73,2 Västernorrland 72,3 RIKET 73,9 Stockholm 75,3 Örebro 76,4 Norrbotten 76,9 Kronoberg 77,4 Blekinge 77,8 Västerbotten 78,2 Jönköping 81,1 Kalmar 81,6 Halland 82,5 
  
 0 
  
 20 
  
 40 
  
 60 
  
 80 
  
 100 
  
 Procent 
  
 Källa:  
 Vårdbarometern. 
 * Gotland deltar ej i Vårdbarometern. 
 28 
 2 1994 års husläkarlag 
 Utredningen ska bland annat studera olika svenska modeller för organiseringen av primärvården. En husläkarmodell prövades i Schultz rige åren 1994 
  
 1995. Modellen beskrivs närmare i detta kapitel. 
  
 2.1 
  
 Husläkarreformen 
  
 En arbetsgrupp inom Socialdepartementet gavs år 1991 i uppdrag att se över förutsättningarna för ett nationellt husläkarsystem. Inslaget av nationell styrning var betydligt större i arbetsgruppens förslag i departementspromemorian Husläkare – för trygghet och kontinuitet i vården (Ds 1992:41), än vad regeringen sedermera föreslog riksdagen besluta om i propositionen Om husläkare m.m. (prop. 1992/93:160). Promemorian beskrev fördelar med att exem- pelvis både miniminivån på den ersättning som betalades till privat- praktiserande husläkare och patientavgifterna bestämdes nationellt. 
 Att lagen (1993:588) om husläkare öppnade för ett större mått av lokal anpassning och styrning än den bakomliggande departe- mentsutredningen föreslagit, hade ett antal orsaker. Flera sjuk- vårdshuvudmän bedrev redan eller planerade olika husläkarsystem. Vid årsskiftet 1992/93 hade mer än hälften av dessa infört eller skulle införa husläkarmodeller enligt riktlinjer som de själva dragit upp. Dessutom fanns kostnadsvariationer och skilda förutsätt- ningar i övrigt för verksamheten i olika delar av landet. Lag- regleringen inriktades mot den bakgrunden på att husläkarens grundåtagande, kompetenskraven och de yttre ramarna för etable- ringen skulle vara lika över hela landet. Sjukvårdshuvudmännen fick själva besluta om listningsförfarandet, utvidgat grundåtagande, patientavgifter och ersättningen till husläkaren. 
 Husläkarlagen trädde i kraft den 1 januari 1994 och skulle genomföras i landstingen före utgången av år 1995. Lagen skulle 
 29 
  
 1994 års husläkarlag 
  
 SOU 2008:37 
  
 tillämpas också av de kommuner som inte ingick i något landsting och andra kommuner som vid denna tid hade ansvaret för primär- vården inom sitt område. I det följande används genomgående beteckningen landsting för dessa huvudmän. 
  
 2.2 
  
 Huvudpunkterna i husläkarlagen 
  
 Förenklat kan lagens huvudpunkter fördelades på fyra intressent- perspektiv: 
 Invånare 
  
 Fritt val av husläkare bland dem som var verksamma som sådana i landstingsområdet. 
  
 Rätt att byta husläkare. 
  
 Möjlighet att stå utanför husläkarsystemet. 
  
 Husläkare 
  
 Skulle ha specialistkompetens i allmänmedicin. 
  
 Kunde vara offentligt anställda eller privatpraktiserande. 
  
 Fri etablering och fritt val av driftsform. 
  
 Landsting 
  
 Planeringsansvar och skyldighet att se till att invånarna får välja husläkare. 
  
 Möjligheter att påverka husläkaråtagandets omfattning efter lokala behov och förutsättningar. 
  
 Fastställa och betala ersättning till husläkarna oavsett drifts- form. 
  
 Staten 
  
 Öka tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården. 
  
 Stimulera konkurrensneutralitet och mångfald i utförandet. 
  
 Bättre balans mellan primärvård och läns- och regionsjukvård. 
  
 2.3 
  
 Valet av husläkare 
  
 Invånarna fick möjlighet att själva och på förhand välja en viss all- mänläkare – husläkare – som sin fasta primärvårdskontakt. De kunde byta husläkare och även välja att helt stå utanför systemet. 
 30 
  
 SOU 2008:37 
  
 1994 års husläkarlag 
  
 Valmöjligheten gällde både offentligt anställda och privatprakti- serande husläkare och fick inte begränsas till ett visst geografiskt område inom landstinget. 
 Hur landstingen skulle ordna valet och listningen pekades inte närmare ut i husläkarlagen. I husläkarpropositionen betonades dock att det var önskvärt att hela befolkningen inom ett sjukvårds- område fick möjlighet att välja vid ett och samma tillfälle och att de mest utsatta grupperna inte eftersattes. Valet fick därför inte göras beroende av att den enskilde måste namnge en viss läkare. En kom- bination kunde tänkas där den enskilde dels själv namngav en viss läkare, dels fick möjlighet att ta ställning till förslag från lands- tinget. I frånvaro av aktivt val fick så kallad passiv listning tilläm- pas. Med detta förstås att de som inte framställt önskan om en viss läkare automatiskt tilldelades en husläkare, ofta utifrån områdes- anknytningen. Den passiva listningen hade två syften; dels att garantera att svaga grupper ingick i systemet, dels att ge läkarna en ekonomisk säkerhet. Regeringens uppfattning var att det fanns många fördelar med husläkare som i huvudsak hade områdes- anknytning, främst samspelet med andra yrkesgrupper i primärvår- den och vårdgrannar på primärvårdsnivån. 
 Invånarnas valmöjligheter kunde begränsas av den faktiska till- gången på husläkare och andelen läkare med ledig plats på sina lis- tor. Antalet listade patienter skulle enligt husläkarlagen vara minst 1 000 och maximalt 3 000 per husläkare, om inte läkaren kom över- ens med landstinget om annat. Om husläkaren hade ledig plats på sin lista, dvs. färre personer på listan än det tak som föranmälts till landstinget, fick han eller hon inte utan särskilda skäl vägra att en person fördes upp på förteckningen eller föra av en person från förteckningen. Landstingen kunde erbjuda de som listat sig hos en viss husläkare en annan sådan läkare, om vederbörande hade färre än 1 000 patienter efter 12 månaders verksamhet. 
  
 2.4 
  
 Husläkarens kvalifikationer 
  
 Specialistkompetens i allmänmedicin krävdes normalt för att bli husläkare. Kravet på specialistkompetens motiverade regeringen med att alla människor, oavsett ålder, skulle kunna få hjälp för flertalet av sina hälsoproblem hos en och samma läkare. Detta ansågs var själva kärnan i husläkarbegreppet och talade för att all- 
 31 
 1994 års husläkarlag SOU 2008:37 
 mänläkaren skulle vara specialistkompetent (prop. 1992/93:160 s. 40). 
 Bristen på läkare med specialistkompetens innebar dock att samtliga läkarspecialiteter kunde få dispens av Socialstyrelsen om de inom sina områden hade direkt patientkontakt. Närmare bestämmelser fanns i förordningen om behörighet som husläkare (1993:594). Vissa med allmänläkare näraliggande specialiteter kunde få dispens utan tidsbegränsning och krav på kompletterande utbildning. I första hand gällde det dem som vid tiden före refor- men var distriktsläkare. Andra grupper som fick dispens skulle åläggas ett utbildningskrav inom viss tid. Socialstyrelsens beslut kunde överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. 
  
 2.5 
  
 Grundåtagande enligt lag 
  
 I husläkarlagen ställdes vissa minimikrav upp på husläkaren. De personer som var förtecknade hos honom eller henne skulle få: 
  
 1. 
  
 behövlig hälso- och sjukvård, 
  
 2. 
  
 läkarkontakt vid behov genom mottagnings- eller jourverksam- het och i skälig omfattning hembesök, 
  
 3. 
  
 upplysningar om metoder för att förebygga sjukdomar eller skador samt 
  
 4. 
  
 behovet av kontakter med andra inom vård- och rehabiliterings- området tillgodosedda i möjligaste mån. 
  
 Enligt husläkarpropositionen vilade systemets effektivitet bland annat på att läkaren skulle vara en lots till andra vårdinstanser och vårdnivåer. Husläkaren skulle ta ett större och mer personligt ansvar än som dittills varit vanligt för dem som listat sig hos honom eller henne. Vidare skulle han eller hon medverka till att lokala hälsoproblem och risker i miljön uppmärksammades och att den egna verksamheten kunde följas upp och utvärderas. 
  
 2.6 
  
 Vidgat husläkaråtagande enligt landstingets beslut 
  
 Landstingen fick som berörts relativt stora möjligheter att styra det närmare innehållet i husläkarens åtagande. De kunde bestämma att varje husläkare skulle utföra också läkaruppgifter inom primärvår- 
 32 
  
 SOU 2008:37 
  
 1994 års husläkarlag 
  
 den i övrigt samt svara för att de som förtecknats hos honom eller henne hade tillgång till insatser av distriktssköterska. Vidare kunde stipuleras att husläkarna skulle rapportera till landstingen om sin verksamhet och samverka med andra inom vård- och rehabili- teringsområdet. Samarbete med övrig hälso- och sjukvård och andra service- och vårdgivare framhöll regeringen i husläkarpropo- sitionen vara en hörnsten för att reformen skulle få avsedd effekt och samtidigt ta till vara den utveckling som dittills hade uppnåtts i primärvården. 
 Den närmare omfattningen av åtagandet, bland annat tillgäng- lighet, skulle fastställas på förhand och dokumenteras av lands- tinget. Kraven kunde variera beroende på invånarnas behov och hur landstingets primärvård såg ut inom ett visst område. Landstinget kunde till exempel bestämma en typ av vidgat åtagande inom de mer glest befolkade delarna av landstingets område och ett annat för mer tätbefolkade delar. Tanken var att den som önskade bli pri- vatpraktiserande husläkare på ett enkelt sätt skulle kunna ta del av de villkor som gällde för etableringen. 
 Landstinget hade mandat att ensidigt bestämma, men regeringen förordade att överenskommelse nåddes med den berörda husläka- ren om den närmare utformningen av ett utvidgat åtagande. Hur landstingen beslutade om åtagandet varierade, i några landsting gavs lokala nämnder rätt att besluta om vidgat åtagande. Den vanli- gaste tjänsten i ett vidgat husläkaråtagande var skyldighet att till- handahålla distriktssköterska. 
  
 2.7 
  
 Ytterligare åtaganden enligt avtal 
  
 Inget hindrade en privatpraktiserande husläkare att komma överens 
 – träffa avtal – med landstinget om att han eller hon skulle ansvara för mer omfattande uppgifter än grundåtagandet och den möjlighet landstingen hade att därutöver bestämma kompletterande krav. Detta kunde vara aktuellt särskilt om landstinget inte beslutat om ett vidgat åtagande eller om relativt få uppgifter utöver grund- åtagandet beslutats inom det geografiska område där läkarpraktiken lokaliserats. Exempelvis kunde dessa avtal gälla barn- och mödra- hälsovård, vård vid kriminalvårdsanstalter, epidemiologisk över- vakning m.m. 
 33 
  
 1994 års husläkarlag 
  
 SOU 2008:37 
  
 2.8 
  
 Etableringsfriheten 
  
 Den som ville etablera sig som privatpraktiserande husläkare skulle anmäla detta till landstinget sex månader innan verksamheten startade. Uppgiften skulle vara läkarens huvudsakliga syssla. En anmälan var inte bindande, dvs. om läkaren hoppade av kunde etableringen inte tvingas fram av landstinget. Samma krav på för- handsanmälan gällde också vid omlokalisering av verksamheten till annat landsting. Efter anmälan skulle ett samråd ske mellan hus- läkaren och landstinget, bland annat för att bestämma listans storlek och eventuella tillägg utöver de obligatoriska uppgifter lagen pekade ut. 
 Landstingen hade ett indirekt inflytande över antalet privata etableringar bland annat genom hur befolkningserbjudandet och husläkaråtagandet utformades. Landstingets krav kunde som beskrivits variera beroende på invånarnas behov och hur lands- tingets primärvård såg ut inom ett visst område. 
 Stora variationer fanns i andelen privata husläkare mellan lands- tingen. De privata husläkarna hade ofta varit privatpraktiserande också före reformen, men även landstingsanställda distriktsläkare övergick till att vara privata husläkare. 
  
 2.9 
  
 Producent- och konkurrensneutralitet 
  
 Producent- och konkurrensneutralitet var en viktig fråga i samband med husläkarreformen och ansågs vara av stor betydelse för att den skulle kunna få avsedd effekt. Husläkarsystemet skulle vara produ- centneutralt, dvs. ingen driftsform fick gynnas eller missgynnas. Åtagandet för utförarna skulle därför i princip vara detsamma obe- roende av om husläkaren var offentligt anställd eller egen före- tagare. Skillnader på kostnadssidan, till exempel på grund av skattelagstiftning, pensionsregler m.m. behövde beaktas för att ersättningsnivåerna skulle bli lika oberoende vem som utförde tjänsten. 
 34 
  
 SOU 2008:37 
  
 1994 års husläkarlag 
  
 2.10 
  
 Principer för ersättningssystemet 
  
 Huvuddelen av ersättningen för husläkarverksamheten skulle ut- göras av en fast ersättning per individ (individersättning, s.k. kapi- tation) medan en mindre del skulle vara prestationsrelaterad (besöksersättning). Individersättningen bestod av ett bestämt belopp för varje person som var förtecknad hos husläkaren och betalades av landstinget. Besöksersättningen betalades av patienten i form av en patientavgift eller av landstinget, men också en kombi- nation av patientavgifter och landstingsersättning kunde före- komma. 
 Husläkarlagen gav ramarna, men det var respektive landstings sak att fastställa hur individersättning och besöksersättning skulle beräknas, huvudsaken var att grunderna var desamma för alla hus- läkare i sjukvårdsområdet eller del av detta. Tanken var att individ- ersättningen skulle vara ganska hög,  
 70–80 
  procent, för att läkarna skulle vara angelägna att etablera sig, ha många patienter listade och bemöda sig om att behålla dem. Besöksersättningen skulle mot- svara  
 20–30 
  procent av de totala kostnaderna för en husläkarpraktik för att bland annat stimulera till en bättre tillgänglighet. 
 Patientavgifter kunde användas som ett styrinstrument för att påverka vårdsökandet. Som ett sätt att hålla de totala sjukvårds- kostnaderna nere framhölls att avgiften för att besöka en husläkare borde vara lägre än besök hos en annan specialist. Landstingets beslut om patientavgifter hindrade inte en husläkare från att i kon- kurrenssyfte ta ut en lägre patientavgift än den som landstinget fastställt. Någon kompensation för den lägre patientavgiften från offentliga medel lämnades då inte. 
 Särskild ersättning (åtgärdsersättning) kunde betalas för insatser som krävde medicinsk kompetens eller utrustning utöver vad en husläkare vanligen hade. Den som ville åta sig mer omfattande uppgifter än som kunde rymmas i ett husläkaråtagande och som gav rätt till ytterligare ersättning, fick teckna särskilda avtal om detta med landstinget. 
 Landstingen kunde besluta att husläkaren skulle vara med och betala en del av de kostnader som hans eller hennes åtgärder gav upphov till inom den övriga hälso- och sjukvården, för att mot- verka risken att vissa tjänster – till exempel laboratorieanalyser, röntgen och specialistläkarremisser – utnyttjades mer än som var medicinskt motiverat. 
 35 
  
 1994 års husläkarlag 
  
 SOU 2008:37 
  
 2.11 
  
 Frågan om att upphäva husläkarlagen 
  
 Redan våren 1994 gav riksdagen regeringen till känna att lagen om husläkare borde upphävas och att regeringen snarast borde åter- komma till riksdagen med förslag om hur en avveckling skulle genomföras (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248). Som motiv för riksdagens ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slog sönder primärvården, det minskade den enskildes valfrihet och att varje landsting skulle ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. 
 Till en början inskränktes den fria etableringsrätten genom att ett krav på samverkansavtal med landstinget infördes i husläkar- lagen från den 1 januari 1995. Regeringen framhöll i propositionen Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m. (prop. 1994/95:109) att landstingen från samma tidpunkt inte skulle behöva tillämpa passiv listning, dvs. utse husläkare åt de invånare som inte själva hade valt sådan. 
 Husläkarlagen avskaffades från den 1 januari 1996 (prop. 1994/95:195, bet. 1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383). Rätten att välja en fast läkarkontakt i primärvården bibehölls dock genom en reglering i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Det fanns enligt regeringen i övrigt inga skäl att behålla lagreglerade bestäm- melser om hur ersättningssystem till läkare inom primärvården skulle utformas eller hur och om ett listningsförfarande skulle ske i en situation där den enskilde väljer en fast läkarkontakt. Detta var enligt regeringen främst en fråga för berörda parter samt över- väganden som varje landsting hade att göra för att integrera pri- märvården i den övergripande strukturen för hälso- och sjukvården i landstinget. 
  
 2.12 
  
 Utvärderingar av husläkarreformen 
  
 En parlamentarisk kommitté, Husläkardelegationen, tillsattes år 1993 för att följa utvecklingen och effekterna av husläkarrefor- men. I kommitténs betänkande Husläkarreformens första halvår (SOU 1994:126) gavs sammanfattningsvis en i stora drag positiv bild av reformen det första halvåret efter lagens ikraftträdande. Exempelvis framhölls att många av de mål som förväntats redan hade uppnåtts. Tonvikten i betänkandet låg vid hur landstingen planerat och genomfört reformen. Befolkningens uppfattning om 
 36 
  
 SOU 2008:37 
  
 1994 års husläkarlag 
  
 reformen och en del andra frågor hade delegationen ännu inte klarlagt. 
 Delegationen konstaterade bland annat att 21 av de då 32 
  
 1  
  
 lands- tingen hade tillämpat aktivt val (dvs. man fick själv uppge namnet på önskad läkare), medan 8 valt att erbjuda en namngiven läkare utifrån befintlig kontakt eller baserat på områdesansvar. Av befolk- ningen hade 75 procent valt husläkare. Bara tre landsting hade fattat beslut om att avvakta med genomförandet av reformen. Till- gången på allmänläkare hade ökat och spridningen var jämn i lan- det. Delegationen hade därför under våren 1994 skrivit till reger- ingen och begärt att dispensreglerna enligt förordningen om behö- righet som husläkare skulle skärpas. 
 Reformens påverkan på tillgängligheten och kontinuiteten ansåg delegationen att det var för tidigt att dra några slutsatser om. Man hade heller inte kunnat bilda sig någon heltäckande uppfattning om reformens betydelse för balansen mellan primärvård och sluten vård. Ett problemområde var att utförar- och konkurrensneutrali- teten i vissa fall kunde ifrågasättas. Det hade till exempel hänt att privatpraktiserande husläkare bara marknadsfördes i dagspressen medan befolkningserbjudandet från landstinget helt inriktats på de offentligt anställda husläkarna. I de fall vårdenheterna själva getts ansvaret för att sköta erbjudandet, framhöll delegationen att de landstingsdrivna enheterna sannolikt hade haft en konkurrens- fördel genom tillgång till större ekonomiska resurser. 
 Husläkardelegationen lämnade i uppdrag åt Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) i Lund att under hösten 1994 analy- sera husläkarreformens effekter när det gällde producent- och kon- kurrensneutralitet. IHE:s rapport (IHE 1994) baserades bland annat på tre genomförda enkätstudier: en landsomfattande studie av Landstingsförbundet utifrån en enkät i december/januari 1993– 1994; en landsomfattande snabbenkät av Husläkardelegationen i augusti 1994 om hur långt genomförandet kommit samt en lands- omfattande enkätstudie som IHE genomförde bland landstingen september/oktober 1994, den sistnämnda med tonvikt på konkur- rensneutraliteten. Härutöver gjorde IHE fallstudier. 
 IHE konstaterade i rapporten att stora variationer i husläkar- systemen förekom mellan landstingen. Knappt hälften av lands- tingen hade utvidgat det lagstiftade grundåtagandet vilket hade inneburit att det blivit svårare att etablera sig. Ersättningssystemen 
  
 1  
 De kommuner som vid tidpunkten bedrev försöksverksamhet enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård ingår i siffran och benämns här landsting. 
 37 
  
 1994 års husläkarlag 
  
 SOU 2008:37 
  
 skilde sig åt vad gällde de poster som ingick i kapitationen (individ- ersättningen), hur stor andel av den totala ersättningen som utgjordes av kapitation etc. De vanligaste posterna som inte inklu- derades i kapitationen var laboratorie- och röntgenkostnad samt hyreskostnad. I storleksordningen  
 60–70 
  procent av huvudmännen hade inkluderat kostnader för försäkringar, pensioner och kapital samt ersatte privata husläkare för momskostnader. 
 Den offentliga primärvården styrdes enligt IHE i huvudsak som antingen traditionella anslagsstyrda enheter eller resultatenheter. Bara ett fåtal tillämpade så kallade intraprenadlösningar. En intra- prenadenhet är i grunden en resultatenhet inom den förvaltnings- bedrivna verksamheten med utökade befogenheter samt utökat ansvar för verksamhet, ekonomi och personal. Någon direkt kopp- ling mellan den offentliga husläkarens lista och lönen fanns inte, utan samtliga landsting betalade fast månadslön enligt kollektiv- avtal till läkarna. Bara 2 av 32 landsting kommenterade enkätsvaren med att lönesättningen var individuell och att hänsyn då togs till bland annat antalet listade patienter. Flertalet offentliga primär- vårdsenheter hade möjlighet att anställa personal utöver läkare, men studierna pekade på att befogenheterna var något över- skattade. Primärvårdsenheterna fick vanligen besluta om invester- ingar inom en given budgetram, medan större investeringar beslu- tades centralt. 
 Det fanns inga klara regler i landstingen om primärvårds- enhetens hantering av över- eller underskott. Såväl enkätsvar som fallstudier visade skillnader i ekonomiskt ansvar och finansiell risk mellan privata och offentliga husläkare. De offentliga husläkarna behandlades i princip som en stor grupp medan de privata aktö- rerna behandlades var för sig; olika spelregler gällde. 
 När det gällde tilläggsåtagandena – de arbetsuppgifter för hus- läkare som ingick om landstinget och läkaren kommit överens om det – framkom att de vanligen inte utgjorde mer än 10 procent av den totala budgeten. Anbudsupphandling tillämpades bara av ett par landsting. Det var vanligen de läkare som redan tidigare utfört denna typ av tjänster som hade fått tilläggsåtaganden. Fyra av fem offentliga husläkare hade sådana, medan motsvarande andel bland de privata husläkarna bara var en dryg tredjedel. Detta förstärkte enligt IHE intrycket av att husläkarmarknaden bestod av olika spelplaner. 
 Problemen vid införande av husläkarsystemen tycktes inled- ningsvis till största delen hänga ihop med listningsförfarandet, 
 38 
  
 SOU 2008:37 
  
 1994 års husläkarlag 
  
 ibland med anmälningar till Konkurrensverket som följd. Det fanns ingen på förhand fastställd strategi för att hantera frågor om kon- kurrens- och producentneutralitet. Den kritik som framfördes beträffande kapitationen rörde oftast inte enskilda kostnadsposter, utan snarare nivån på den totala kapitationsersättningen. I övrigt framkom mest kritik från privata aktörer, som kände sig förförde- lade gentemot det offentliga systemet. 
 I  
 IHE-rapporten 
  redovisades sammanfattningsvis ett antal fak- torer som bidrog till att skapa skevheter vad gäller konkurrens- och producentneutraliteten. 
  
 Traditionen inom landstinget 
 Den fria etableringen och ansvaret för den listade individens hälsa stod i kontrast till primärvårdens traditionella geografiska områdes- ansvar. Privatpraktiserande husläkare riktade in sig på de uppgifter och villkor husläkarsystemet innebar, medan de offentliga hus- läkarna erbjöd de tjänster som primärvården traditionellt hade inkluderat. Tjänster som låg utanför husläkarsystemet behövde enligt IHE identifieras och antingen kvarstå som tilläggsåtaganden eller tas bort från husläkarnas åtaganden. 
  
 Ersättningsprinciperna 
 Lagstiftarens intention var att lika ersättning skulle betalas för samma åtaganden oavsett driftsform. Eftersom vissa kostnader var aktuella för privatpraktiserande men inte offentliga husläkare, kunde skevheter uppstå om landstingen inte byggde upp kalkyler där alla relevanta poster ingick. Shah studier visade att landstingen i första hand hade utgått från tidigare års primärvårdsbudget, sna- rare än en kalkyl av uppbyggnadskaraktär. Utgångspunkten blev då den totala ersättningsnivån och inte en kalkylerad ersättning för respektive kostnadsslag. Diskussionen hade således handlat om huruvida särskild ersättning skulle betalas till privata husläkare för till exempel moms och försäkringar, snarare än hur enskilda kost- nadsposter faktiskt beräknats. 
  
 Kontraktsmässiga skillnader 
 Skillnader i organisatoriska förutsättningar mellan offentlig och privat husläkarverksamhet hade lett till kontraktsmässiga skillnader som kunde vara svåra att hantera från neutralitetssynpunkt. Inte minst gällde detta ekonomiskt ansvar och befogenheter att fatta beslut. Den offentligt bedrivna mottagningens ekonomiska ansvar 
 39 
  
 1994 års husläkarlag 
  
 SOU 2008:37 
  
 var begränsat jämfört med den privata mottagningens. Detsamma gällde för befogenheter att fatta beslut. Shah analys pekade på att den offentliga husläkarmottagningen kunde tydliggöras och göras mer jämställd med privat verksamhet, till exempel genom huvud- mannens beslut att mottagningen alltid ska bära verksamhetens över- eller underskott och att listan måste ha en viss minimilängd. Att lägga över verksamheten i ett kommunalt bolag kunde enligt IHE vara ett sätt att tydliggöra ansvarsförhållandena. 
  
 Huvudmannens dubbla roller 
 Ansvaret för husläkarverksamhetens genomförande och finansie- ring samtidigt som landstinget var den klart största producenten kunde innebära att husläkarsystemet anpassades till den egna pro- ducentens villkor. Konkurrensverkets bedömning av inkomna anmälningar visade till exempel att förutsättningarna för listningen inte alltid ansågs likvärdiga mellan offentliga och privata husläkare. Också Shah studier pekade på att de privata husläkarna inte sällan ifrågasatte huvudmännens neutralitet. Även om kriterierna enligt huvudmannens kravspecifikation var desamma oavsett driftsform, kunde misstanke om skevheter förekomma så länge finansiären var den största producenten. IHE menade att det krävdes att finansie- ringen helt separerades från produktionen för att lösa detta. 
 40 
  
 3 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 För att få en övergripande lägesbild bl.a. av ersättningsprinciper i primärvården genomförde Institutet för hälso- och sjukvårds- ekonomi (IHE) under hösten 2006 på uppdrag av Socialstyrelsen en enkätundersökning. Undersökningen, som redovisades i Social- styrelsens lägesrapport om hälso- och sjukvården, visade att det i de flesta landsting år 2006 fanns en kombination av aktiv och passiv listning i primärvården (Socialstyrelsen 2007). Socialstyrelsen konstaterade att det gemensamma geografiska ansvaret är grunden för de flesta vårdcentraler, men att enskilda patienter vanligen kunde välja en annan vårdcentral eller byta läkare inom samma vårdcentral. Två landsting tillämpade enbart aktiv listning och två enbart passiv listning. 
 Ersättningsprinciperna för primärvården kunde variera inom ett och samma landsting. Tio landsting uppgav att de använde någon form av kapitering, vilket innebär att vårdgivaren får en fast ersätt- ning per listad individ. I nio av dessa landsting hade kapiteringen kompletterats med en rörlig ersättning per besök (fem landsting), alternativt med en rörlig ersättning per besök kompletterad med ersättning för uppnådda mål (fyra landsting). Även bland de nio landsting som angav att de tillämpade andra ersättningsprinciper var kombinationer av kapitering och rörlig ersättning den van- ligaste principen. Socialstyrelsen noterade att andelen rörlig ersätt- ning är förhållandevis låg i Sverige jämfört med andra länder. I jämförbara länder med listning till vårdgivare i primärvården (Danmark, Norge, England och Nederländerna) är upp emot 70 procent av primärvårdens intäkter baserade på en rörlig ersätt- ning. Ersättning baserad på resultat eller måluppfyllelse tillämpa- des, som framgår ovan, endast i fyra landsting år 2006. Flera lands- ting uttryckte dock intresse för att utveckla denna typ av ersätt- ning. 
 41 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 För primärvård i privat regi återfanns enligt enkätsvaren samma typ av lösningar och variation i ersättningsprinciperna som för offentliga vårdcentraler. Den viktigaste skillnaden var att den pri- vata verksamheten hade fullt ansvar för det ekonomiska resultatet. 
 Sedan Shah undersökning har Halland, Stockholm och Väst- manland introducerat någon form av vårdvalmodell i primärvården. Östergötland har infört en modell för auktorisation av vårdcentra- ler. Beslut om att införa vårdvalmodeller har fattats i Skåne och på Gotland. Ytterligare några landsting utreder frågan. 
 I detta kapitlet följer en mer utförlig beskrivning av grund- komponenterna i de vårdvalmodeller som införts i Halland, Stockholm och Västmanland. I redovisningen används de begrepp och beteckningar som landstingen själva använder sig av i sin information. För ytterligare information om dessa hänvisas därför till landstingens egna handlingar. 
  
 3.1 
  
 Vårdval Halland 
  
 3.1.1 
  
 Åtagande 
  
 Vårdval Halland infördes den 1 januari 2007 (Landstinget Halland 2007). Systemet innebär att alla invånare i landstinget väljer en vårdenhet som ska svara för all vård som inte kräver sjukhusens resurser. Målsättningen är att cirka 80 procent av all öppen hälso- och sjukvård som inte kräver sjukhusens resurser ska ges i primär- vården/närsjukvården. Detta grundas på en strävan att patientens vård ska ske i patientens eget närområde så långt det är medicinskt relevant. Mottagningen är också tänkt att fungera som en lots till annan sjukvård. Varje vårdenhet har ansvar för att organisera verk- samheten på ett sådant sätt att de kan fullgöra uppdraget. 
 Vidare ska varje vårdenhet ta emot och ge vård till akut sjuka och skadade, oavsett om dessa individer har valt den specifika vård- enheten eller inte. 
 Följande punkter ingår i vårdenhetens åtagande gentemot de invånare som valt vårdenheten: 
  
 Råd om egenvård och hälsa. 
  
 Barnhälsovård enligt gällande riktlinjer och utifrån barnets och familjens behov. 
  
 Rehabiliteringsinsatser. 
  
 42 
  
 SOU 2008:37 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 Hemsjukvård enligt gällande avtal med Hallands kommuner. 
  
 Medicinsk service i enlighet med gällande vårdöverenskommel- ser. 
  
 Utfärdande av intyg såsom vårdintyg, rättsintyg, dödsbevis, samt i förekommande fall utlåtande till försäkringskassan, och utfärdande av övriga patientrelaterade intyg. 
  
 Delta i jour- och beredskapstjänstgöring. 
  
 Samverka med sjukhus, psykiatri, habilitering och andra för patienten viktiga aktörer inom exempelvis kommun och försäk- ringskassa. 
  
 Bistå landstinget med avseende på handledning av vårdpersonals kliniska utbildning. 
  
 Delta i landstingets övergripande uppföljnings- och utvecklings- arbete enligt tillämpningsanvisningarna för Vårdval Halland. 
  
 Att snarast och senast inom tre månader ta emot de invånare som väljer vårdenheten. 
  
 Hjälpmedel ska föreskrivas enligt upprättade föreskrifter, men finansieras separat. 
  
 För att vårdenheten ska kunna tillgodose patientens behov av hälso- och sjukvård krävs nödvändig kompetens såsom legitimerad hälso- och sjukvårdsutbildad och/eller psykologiskt/psykosocialt utbildad personal. Landstinget och vårdenheten kan även komma överens om särskilda uppdrag utöver åtagandet, t.ex. mödrahälso- vård, ungdomsmottagning, stöd och handledning av personal vid särskilda boenden, läkarinsatser vid kommunens korttidsboenden samt ST- och  
 AT-utbildning, 
  handledning m.m. 
  
 3.1.2 
  
 Patientens anslutning till systemet samt patientinformation 
  
 Alla invånare måste välja en vårdenhet. De som inte gör ett aktivt val tilldelas en vårdenhet. Inledningsvis har invånarna erbjudits ett passivt val baserat på historisk konsumtion, där de har placerats om de inte gjort ett aktivt val. Patienten har möjlighet att byta vård- 
 43 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 enhet upp till fyra gånger per år. Ingen vårdenhet får neka att ta emot en patient, däremot får vårdenheten tre månader på sig att bereda plats för patienten. Nyinflyttade invånare erbjuds att välja vårdenhet så snart de folkbokförs i länet. De föreslås då en vård- enhet i det egna närområdet, men har möjlighet att välja bland de vårdenheter som ingår i Vårdval Halland. 
 I dagsläget kan patienterna, om de inte har någon personlig kännedom om vårdenheten, göra sina val utifrån vårdenheternas lokalisering och öppettider. Planer finns på att framöver kunna redovisa måluppfyllelse inom olika områden som stöd för patien- ternas val. 
 För att kunna välja vårdenhet måste man ha fyllt 18 år. För barn och ungdomar under 18 år väljer vårdnadshavaren. Val kan även ske genom ombud (gäller bland annat svårt sjuka). Invånare med skyd- dad identitet ska kunna välja vårdenhet utan att registreras i befolkningsregistret. Asylsökande kan dock inte välja vårdenhet, men ska tas emot och bedömas och i förekommande fall behandlas. 
  
 3.1.3 
  
 Vårdgivarens anslutning till systemet 
  
 Vårdaktören måste vara ackrediterad, godkänd av landstinget. I ackrediteringen ligger, förutom att vårdaktören ska kunna klara åtagandet, krav på kompetens och kvalitetssystem samt ytterligare grundläggande krav såsom ekonomisk stabilitet och teknisk för- måga samt att vårdenheten ska följa vårdprogram. Varje vårdaktör har möjlighet att ansöka om ackreditering för en eller flera vård- enheter. 
 Ackrediteringsbeslutet bygger på en granskning av den doku- mentation som skickas in tillsammans med ansökan samt på den försäkran som vårdaktören ger om att följa landstingsfullmäktiges krav och förutsättningar. 
 Ackrediteringen kan återkallas om vårdaktören bryter mot upp- ställda krav och förutsättningar. Ackrediteringen förfaller då en vårdenhet inte utnyttjat sin ackreditering på tre år. Det krävs också en överenskommelse med landstinget om geografisk placering. Vårdval Halland innebär således inte någon fri etablering, hittills har dock ingen som önskat etablera sig nekats. 
 44 
  
 SOU 2008:37 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 3.1.4 
  
 Konkurrensneutralitet 
  
 Åtagandet och ersättningen är lika för privata och offentliga vård- givare. Privata vårdenheter får momskompensation. 
  
 3.1.5 
  
 Ersättningssystemet 
  
 Huvudpunkterna i ersättningsmodellen bygger på att samtliga invånare har valfrihet och väljer sin vårdenhet. Ersättningen är enhetlig för alla vårdenheter och utgörs av en hälso- och sjukvårds- peng som följer patienten till den vårdenhet han eller hon valt. Pengens storlek varierar med åldern. Ingen viktning sker efter vårdtyngd, även om landstinget uppger att ett utvecklingsarbete ska påbörjas för att se om andra variabler än ålder ska kunna beaktas framöver. 
 Hälso- och sjukvårdspengen har för år 2008 fastställts till: 
  
 0–6 
  år 
  
 5 440 kronor 
  
 Steele 
  år 
  
 1 632 kronor 
  
 65–79 
  år 
  
 5 440 kronor 
  
 80– 
  
 8 160 kronor 
  
 Förutom hälso- och sjukvårdspengen får vårdenheten tillgodoräkna sig patientavgifterna, avgiftsbefriade besök, ersättning förutom- länspatienter, ersättning för akuta besök som görs av invånare som inte valt vårdenheten samt ersättning för särskilda uppdrag. Då en invånare gjort ett val godkänner denne även att hälso- och sjuk- vårdspengen utbetalas till den valda vårdenheten och att han eller hon främst ska vända sig till den vårdenheten. Hälso- och sjuk- vårdspengen styr inte vilken yrkesgrupp inom vårdenheten som ska sköta behandlingen. Det åligger varje vårdenhet att använda olika kompetenser för att på bästa sätt ta hand om patientens behov. 
 Vårdenheten får ersättning för sitt åtagande inom närsjukvården och ska betala för denna, oavsett vem som utför vården. Kostna- derna täcks av hälso- och sjukvårdspengen. Det innebär att vård- enheten ska betala när den egna invånaren får vård av andra vård- givare. 
 45 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 Hälso- och sjukvårdspengen ska täcka de kostnader som är för- knippade med åtagandet: 
  
 löner, utrustning, lokaler, köpta tjänster, 
  
 medicinsk service (labb och röntgen), 
  
 de besök som vårdcentralens invånare gör hos andra när- sjukvårdsenheter och hos läkare och sjukgymnaster med s.k. nationell taxa, 
  
 primärvårdsbesök som vårdenhetens invånare gör hos lands- tingets samverkansregioner. 
  
 Tolkkostnader ersätts utanför hälso- och sjukvårdspengen. Även vård av asylsökande ersätts i särskild ordning. 
 Hälso- och sjukvårdspengen kommer på sikt att vara målrela- terad. Mål finns för områdena; tillgänglighet, täckningsgrad, medi- cinsk kvalitet, läkemedel (följsamhet till läkemedelskommitténs rekommendationer m.m.) och hälsofrämjande arbete. Den vård- central som inte uppfyller målen ska få avdrag på sin ersättning. Under år 2007 var ersättningssystemet enbart kopplat till målet om täckningsgrad. Fr.o.m. år 2008 kopplas ersättningen också till målet om medicinisk kvalitet i och med att hälso- och sjukvårdspengen reduceras om vårdenheten inte deltar i det nationella kvalitets- registret för diabetes. 
  
 3.1.6 
  
 Vårdinformation och systemval 
  
 Landstinget ställer krav på en sammanhållen journal för invånarna. Journalen ska följa patienten i vårdprocessen för att skapa kvalitet i vården och för att ge den enskilde patienten hög säkerhet. Kravet på en sammanhållen journal ställs på alla vårdenheter som levererar vård till landstinget och enheterna ska följa de termer och begrepp som fastställs av landstinget. Landstinget garanterar tillgång till journalsystem i etableringsfasen för en ny vårdenhet, men vård- enheten svarar för den löpande driftskostnaden. 
 46 
  
 SOU 2008:37 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 3.2 
  
 Vårdval Stockholm 
  
 3.2.1 
  
 Åtagande 
  
 Vårdval Stockholm infördes den 1 januari 2008 för husläkarverk- samhet, barnavårdscentraler, fotsjukvård, mödravårdscentraler och logopeder. Nedan beskrivs det fria vårdvalet för husläkarverksam- heten. Den ska vara förstahandsvalet av hälso- och sjukvården enligt  
 LEON-principen. 
  
 1 
  
 Uppdraget omfattar: 
  
 mottagningsverksamhet, rådgivning och hembesök, 
  
 basal hemsjukvård, 
  
 psykosociala insatser med särskild kompetens, 
  
 läkarjour, 
  
 läkare i beredskap. 
  
 Uppdraget beskrivs ingående i Regelbok för Husläkarverksamhet 2008 (Stockholms läns landsting 2007).  
 Medicinsk-, 
  omvårdnads- och beteendevetenskaplig kompetens krävs för uppdraget. 
 Verksamheten bör enligt landstinget vara bemannad med minst tre läkare. Läkarna ska vara specialister i allmänmedicin eller kan i vissa fall vara specialist i geriatrik eller pediatrik. Sjuksköterska som ansvarar för distriktssköterskeuppgifter ska vara specialistutbildad distriktssjuksköterska. Personal som utför psykosociala insatser med särskild kompetens ska vara psykolog, socionom eller ha annan sjukvårdsutbildning med kompetens motsvarande tidigare steg 1. 
 Patienterna indelas i tre olika målgrupper: 
 Målgrupp 1 
 För denna målgrupp gäller samtliga delar av uppdragsbeskriv- ningen. I målgruppen ingår: 
  
 Personer som är listade hos vårdgivaren. 
  
 Personer som kontaktar vårdgivaren och som ännu inte är lis- tade hos någon vårdgivare. 
  
 1  
 Principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå. 
 47 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 Personer som har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom enligt vad som följer av förordning EEG nr 1408/71 om till- lämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egen- företagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom EU. Detta gäller likaså för  
  
 EU-medborgare 
  som är registrerade som arbets- sökande i Stockholms län. 
 För de två första grupperna gäller att personerna ska vara folkbok- förda i Stockholms län eller kvarskrivna enligt 16 § folkbok- föringslagen (1991:481). 
 Målgrupp 2 och 3 
 För dessa två målgrupper ska oplanerade mottagnings- och hem- besök genomföras när personer som vistas tillfälligt i Stockholm kontaktar vårdgivaren och bedöms vara i behov av medicinskt motiverade oplanerade hälso- och sjukvårdsinsatser. Planerad vård i form av hemsjukvård kan även erbjudas om patienten eller vård- givaren har gjort en överenskommelse med hemlandstinget om ekonomisk ersättning. 
 Vårdtjänstens omfattning 
 Vårdgivaren ska kunna utföra: 
  
 EKG-undersökning. 
  
 Spirometriundersökning. 
  
 Inhalationsbehandling av akut astma/obstruktiv bronkit/KOL. 
  
 Lilla kirurgin (planerat och oplanerat i alla åldrar). 
  
 Recto- och proctoscopi. 
  
 Gynekologisk undersökning. 
  
 Hjärt-lungräddning 
  
  med hjärtdefibrillering. 
  
 Utfärda medicinska utlåtanden och intyg enligt gällande lagstift- ning. 
  
 Arbeta för förebyggande, tidig upptäckt, stöd och behandling av livsstilsrelaterad ohälsa samt utveckla det förebyggande arbetet mot bl.a. övervikt, rökning, alkohol och psykisk ohälsa. 
  
 48 
  
 SOU 2008:37 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 Ge kunskap om och stöd till egenvårdare. 
  
 Medverka till tidig upptäckt av barn som far illa. 
  
 Prioritera äldre med stora och sammansatta vårdbehov samt kroniskt sjuka patienter till fasta och kontinuerliga vård- kontakter. 
  
 Erbjuda hälsosamtal till listade patienter som fyller 75 år under kalenderåret. Hälsosamtalen ska utföras av distriktssköterska i samverkan med kommunen enligt metoder som beställaren anvisar. 
  
 Följa de regler och rutiner kring utskrivningsklara patienter som är fastställda av beställaren. 
  
 Vid behov hjälpa patienten vidare till rätt instans i hälso- och sjukvårdssystemet eller rätt huvudman/myndighet och aktivt bidra till samordning av dessa. 
  
 För sina listade patienter konstatera dödsfall i hemmet och kon- takta anhöriga/närstående såvida inte annan myndighet gör detta samt utfärda dödsbevis eller tillse att annan gör detta. 
  
 För sina listade patienter skyndsamt initiera/genomföra under- sökning och bedömning av eventuellt behov av tvångsvård om inte annan överenskommelse gjorts med psykiatrin. Vårdgivaren har rätt att fatta sådant beslut om omhändertagande som behövs för undersökning för vårdintyg enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård och som inte kan utföras med patientens samtycke. 
  
 Efter behovsbedömning och i förekommande fall vårdplanering, förskriva hjälpmedel, förbrukningsmaterial och näringsproduk- ter liksom upprätta ansökan om hemsjukvårdsbidrag enligt Stockholms läns landstings anvisningar och regler. 
  
 Tillse att delegeringar genomförs så att patienters samlade vård- behov tillgodoses på bästa sätt. 
  
 Vårdgivaren ska ta emot patienter på mottagningen minst mel- lan kl.  
  
 08.00–17.00 
  vardagar. Under denna tid ska vårdgivaren också vara tillgänglig per telefon. 
 49 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 Vårdgivaren bör delta i det befolkningsinriktade hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete som bedrivs lokalt av kom- muner och andra aktörer. 
  
 För basal hemsjukvård ska vårdgivaren säkerställa att distrikts- sköterska eller läkare i verksamheten ansvarar för att bedöma patientens behov av hemsjukvård. Vid utskrivning från sluten- vården ska utskrivande läkare ansvara för en sådan bedömning. Vidare ska det framgå för samtliga hemsjukvårdspatienter vem som är ansvarig distriktssjuksköterska och läkare. Distrikts- sjuksköterskan tar ansvar för att, i samverkan med andra yrkes- kategorier, samordna instanser för patientens totala vårdbehov. En vårdplan ska även upprättas där vårdens planering, genom- förande och resultat ska beskrivas. 
  
 För psykosociala insatser med särskild kompetens avses ej den hälso- och sjukvård som kräver vuxenpsykiatrins eller barn- och ungdomspsykiatrins (BUP) specialistkompetens. Behovet av psykosociala insatser ska föregås av en bedömning av läkare i husläkarverksamhet och behandlingen bör i genomsnitt omfatta fyra till fem samtal per patient. 
  
 Vårdgivaren ska tillhandahålla kliniska utbildningsplatser för läkarstuderande, vårdstuderande samt, i den mån praktiska möj- ligheter finns, för AT- och  
  
 ST-tjänstgöring 
  för allmänläkar- specialister. 
  
 3.2.2 
  
 Patientens anslutning till systemet samt patientinformation 
  
 Alla invånare erbjuds att i första hand välja en enskild allmänläkar- specialist. Patienter som så önskar kan välja att lista sig på en läkare som är specialist i pediatrik eller geriatrik om det hos vårdgivaren finns sådana läkare. Vårdgivaren har dock inte rätt att själv föra lis- tade patienter till namngiven läkare som inte är specialist i allmän- medicin. Listning kan ske på mottagning i stället för på enskild läkare om patienten så önskar eller om det saknas förutsättningar för att lista sig på en enskild läkare. Registrering ska ske samma kalendermånad som patienten listar sig. 
 Det förekommer ingen passiv listning av dem som önskar stå utanför vårdvalsystemet. Det finns även ett närområdesansvar för 
 50 
  
 SOU 2008:37 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 mottagningen för patienter som inte är listade hos någon vård- givare eller tillfälligt vistas i närområdet. Vårdgivaren har inte rätt att neka någon medborgare i länet att lista sig. Om vårdgivaren saknar möjligheter att ta emot fler listade finns det särskilda regler för hantering av fulla listor. Dessa innebär att patienter inte får nekas, men de kan ställas på väntelista till vårdgivaren. När det finns plats ska patienterna tas in enligt turordning. En enskild läkare har även rätt att neka en person att lista sig om synnerliga skäl finns, exempelvis vid fall av hotbilder gentemot läkaren eller personliga relationer som på annat sätt kan bedömas olämpliga. Landstinget uppger dock att denna rätt kommer att tillämpas mycket restriktivt. 
  
 2 
  
 Patienten kan välja att lista om sig när som helst. Den som var nöjd med sin läkare behövde inte göra något nytt val när systemet infördes om mottagningen blivit auktoriserad. När en läkare slutar är det vårdgivarens ansvar att informera de listade patienterna om att läkaren slutar. Patienten ska då på en blankett ange om denne önskar att välja en ny namngiven läkare på nuvarande mottagning, att bli listad på nuvarande mottagning, att bli olistad eller att själv välja en läkare på en annan mottagning. Om patienten inom en viss tid inte svarar ska vårdgivaren i första hand lista patienten på en ny namngiven läkare på mottagningen som är specialist i allmänmedi- cin och i andra hand lista patienten på mottagningen. Vårdgivaren har ansvar för att informera patienten om vem han eller hon fått som ny läkare. 
 Det finns övergripande information om mottagningarnas öppettider, inriktning, etc. på Vårdguiden (www.vardguiden.se). På Vårdguiden finns också möjlighet att jämföra omdömen om olika mottagningar innan man gör sitt val. De jämförelser som redovisas är bl.a. telefontillgänglighet, bemötande och andra bedömningar som patienter gjort om mottagningarna. Uppgifterna baseras på patientundersökningar och telefontillgänglighetsmätningar. 
  
 3.2.3 
  
 Vårdgivarens anslutning till systemet 
  
 Systemet innebär fri etablering och auktorisation av mottagningar inom primärvården. För att vårdgivaren ska auktoriseras ställs krav bl.a. på ekonomisk stabilitet och att vårdgivaren ska följa lands- 
  
 2  
 Enligt telefonsamtal i december 2007 med projektledningen för Vårdval Stockholm. 
 51 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 tingets regelbok. Auktorisationen kan återkallas för en mottagning om vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att driva mottagningen. 
  
 3.2.4 
  
 Konkurrensneutralitet 
  
 Samma åtagande och ersättning tillämpas för offentliga och privata vårdgivare. 
  
 3.2.5 
  
 Ersättningssystemet 
  
 Vårdgivaren får per listad person under år 2008 ersättning med: 
  
 0–5 
  år 
  
 696 kronor 
  
 6–64 
  år 
  
 585 kronor 
  
 65–74 
  år 
  
 1 515 kronor 
  
 75– 
  
 2 083 kronor 
  
 Med listad person avses person som genom sitt eget val aktivt listat sig hos vårdgivaren och är registrerad som sådan i landstingets list- ningssystem ListOn. 
 Kapiteringen, dvs. den del av ersättningen som beror på hur många invånare som finns på listan ska dels ge vårdgivaren ett grundbidrag för att utföra vårdtjänsterna, dels fungera som en komplementerande ersättning för sådana tjänster som inte ersätts eller inte helt ersätts med en produktionsrelaterad ersättning. För- utom kapitationsersättningen får vårdgivaren besöksersättning. Besöksersättningen består av en grundersättning – inklusive pati- entavgift för respektive yrkesgrupp – samt extra ersättning för hembesök, om tolk närvarar, särskilda åtgärder och besök i geo- grafiskt avlägsna områden. Till exempel är grundersättningen för läkarbesök 485 kronor och för sjuksköterskebesök 200 kronor. Om antalet besök per listad överstiger vissa ersättningstak reduce- ras besöksersättningen. Till ersättningen är kopplat bonusersätt- ningar och viten utifrån kvalitetsmål. 
 Ersättningssystemets komponenter: 
  
 målrelaterad ersättning 3 procent, 
  
 besöksersättning 55 procent, 
  
 fast ersättning 42 procent. 
  
 52 
  
 SOU 2008:37 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 Vårdgivaren svarar för 20 procent av kostnaden för undersökningar utförda vid laboratorier inom nedan angivna specialiteter: 
  
 radiologi, 
  
 klinisk fysiologi, 
  
 neurofysiologi, 
  
 patologi med cytologi, 
  
 endoscopier, 
  
 genetik, 
  
 transfusionsmedicin. 
  
 För övriga medicinska serviceundersökningar är vårdgivaren kost- nadsansvarig till 100 procent. Det finns särskilda ersättningsregler för basal hemsjukvård samt för utbildningsplatser och kunskaps- utveckling. För olistade patienter får mottagningen en schablon- summa samt patientavgiften. 
  
 3.2.6 
  
 Vårdinformation och systemval 
  
 Inom landstinget pågår utveckling av nya gemensamma  
 IT-tjänster 
  och anpassning av de befintliga informationstjänsterna för en gemensam vårddokumentation. Landstingets ambition är att infor- mationen ska följa patienten och vara tillgänglig för behörig vård- personal oavsett var och när den skapats.  
 IT-stödet 
  ska vara lätt för personalen att använda och informationen ska vara lättillgänglig för patienterna. I takt med att gemensamma funktioner blir tillgängliga kommer det att bli obligatoriskt att utnyttja vissa sådana. Vård- givaren ska då anpassa sina rutiner efter sådana förändrade krav. 
  
 3.3 
  
 Västmanlands närsjukvårdsprogram 
  
 3.3.1 
  
 Åtagande 
  
 Landstinget Västmanland införde den 1 januari 2008 ett nytt när- sjukvårdsprogram, i vilket familjeläkarverksamhet ingår som en del (Landstinget Västmanland 2007). I programmet utgår landstinget från det familjeläkarkoncept som utvecklades på  
 1990-talet. 
  
 53 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 Familjeläkarverksamheten ska vara ett förstahandsval när invå- narna har behov av hälso- och sjukvård samt rehabilitering. 
 Detta ska uppnås genom att: 
  
 Familjeläkarverksamheten erbjuder en väl fungerande allmän- medicinsk hälso- och sjukvård vid mottagningar och i hemmet för personer i alla åldrar med akuta och kroniska sjukdomar. 
  
 Familjeläkaren erbjuder läkarinsatser till personer i särskilda boendeformer och andra institutioner på samma villkor som till invånarna i övrigt. 
  
 Familjeläkarverksamheten ansvarar för jourarbetet inom det all- mänmedicinska kompetensområdet. 
  
 Familjeläkarverksamheten bedriver ett offensivt folkhälsoarbete för listade invånare 
  
 Familjeläkarverksamheten utgår från befolkningens behov av närhet och tillgänglighet till vård. 
  
 Familjeläkarverksamheten ska vara läkarens huvudsakliga syssla. Familjeläkarverksamhetens mottagningar ska vara gruppmottag- ningar med minst två läkare varav en allmänläkare samt finnas cent- ralt placerade för invånarna. Enheten ska så långt möjligt bemannas med specialister i allmänmedicin, men utrymme kan finnas även för andra specialister att verka vid mottagningen. 
 Specificerat åtagande 
 Familjeläkarverksamhetens åtagande är länsövergripande och obe- roende av driftform. Landstinget kräver att familjeläkarverksam- heten ska bedrivas i handikappanpassade lokaler, kan utföra basala laboratorieanalyser, att medarbetarna genomgår regelbunden fort- bildning samt att verksamheten bedriver ett systematiskt kvalitets- arbete för att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjuk- vården (SOSFS 2005:12). 
 Åtagandet avser ansvar för den listade dygnet runt alla veckans dagar, med läkarbemannad mottagning dagtid, kl.  
 08.00–17.00, 
  var- dagar. Mottagningen ska vara tillgänglig per telefon dagtid, 
 54 
  
 SOU 2008:37 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 kl.  
 08.00–16.00 
  vardagar och ha hänvisning övriga tider på dygnet. För akut sjuka ska mottagningen vara tillgänglig samma dag, antingen genom telefonkontakt eller besök på mottagningen alter- nativt efter bedömning ett hembesök. Under jourtid ska både akuta och planerade behov, efter medicinsk bedömning, kunna tillgo- doses. 
 Läkare vid familjeläkarmottagning ska delta i den av landstinget organiserade jouren. I jouruppdraget ingår såväl mottagningsbesök som besök i hemmen och i särskilda boenden. Beredskapstjänst för närsjukhus ingår. I uppdraget ingår också att behov av akuta distriktssköterskebesök (tillsyn, bedömning, behandling) ska till- godoses dygnet runt. 
 Ansvar för hjälpmedelsförskrivning och läkemedelsförskrivning avses ingå i åtagandet. Landstinget kommer senare att fatta beslut om förutsättningar och former för läkemedelsdelen av detta ansvar. 
 Projektet en patient en journal: Landstinget kommer att fatta beslut angående ansvar och ekonomi vars tillämpningsföreskrifter ska följas. 
 Hemsjukvård: Landstinget kommer att fatta beslut angående ansvar och ekonomi sedan förhandlingar med primärkommunerna slutförts. Målet för detta är att en ev. överföring av ett hemsjuk- vårdsuppdrag till primärkommunen ska kunna ske vid årsskiftet 2008/2009. Utarbetade tillämpningsföreskrifter ska följas. 
 I åtagandet ingår läkarmedverkan i särskilda boenden, i dagverk- samhet samt i ordinärt boende i de kommuner som ansvarar för den vården. 
 Familjeläkarverksamheten deltar i utbildning och handledning av elever/studerande, i utbildningar där primärvårdserfarenhet krävs, genom att tillhandahålla praktikplatser i samarbete med utbildningsinstitutionerna. 
 I familjeläkarverksamhetens åtagande ingår deltagande i aktivi- teter inom katastrof/beredskap/civilförsvar enligt gällande lagstift- ning. 
 Avtal kan slutas om tilläggsuppdrag. Innehåll och ersättningar regleras i en separat överenskommelse. 
 55 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 Verksamhetens åtaganden specificeras i kvalitetsmål för: 
  
 Barnhälsovård. 
  
 Mödrahälsovård. 
  
 Förebyggande vård. 
  
 Sjukvård. 
  
 Hemsjukvård. 
  
 Rehabilitering. 
  
 Kvalitetssäkring och utveckling. 
  
 3.3.2 
  
 Patientens anslutning till systemet samt patientinformation 
  
 Alla som är bosatta inom landstinget har tillgång till och kan välja en fast vårdenhet. Det är vårdenheten som bestämmer om de också ska erbjuda listning på enskild läkare vid enheten. 
 Som princip gäller att inga listtak ska finnas. Varje vårdenhet ska inom tre månader ta emot de patienter som vill lista sig på enheten. Landstinget kan dock efter förhandling och överenskommelse medge en vårdenhet ett begränsat listningsutrymme av exempelvis kvalitetsskäl. Patienter som vill lista sig på en enhet med ett begränsat listningsutrymme och som inte har plats för nya patien- ter förs upp på en central väntelista. I takt med att listutrymme fri- görs listar sedan landstinget patienten på önskad vårdenhet. Det finns dock vissa grupper som man inte kan neka att lista sig, t.ex. familjemedlemmar och sammanboende på särskilda boenden om någon part redan är listad vid vårdenheten. 
 En patient har rätt att byta familjeläkarmottagning när han eller hon så önskar. Passiv listning tillämpas. Personer som inte listar sig aktivt förs i första hand upp på den familjeläkarmottagning som ligger närmast. Barn fördelas passivt till samma mottagning som vårdnadshavare är listad vid. Man har rätt att avstå från att lista sig hos en familjeläkarmottagning genom en skriftlig anmälan till landstinget. 
 Landstinget informerar invånarna om vårdenhetens kontakt- uppgifter: vårdenhetens namn, adress, telefon,  
 e-postuppgifter 
  samt öppettider. Det sker via Landstingskatalogen och landstingets webbplats. 
 56 
  
 SOU 2008:37 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 3.3.3 
  
 Vårdgivarens anslutning till systemet 
  
 För att ingå i landstingets utbud av hälso- och sjukvård ska vård- givarna uppfylla landstingets auktorisationskrav. Auktorisationen baseras på grundläggande krav för att bedriva verksamheten. Exempel på sådana krav är att vårdenheten har system för kvalitets- säkring, ekonomisk stabilitet, teknisk förmåga, kapacitet etc. 
 En överenskommelse tecknas med landstinget. Överens- kommelsen ska omfatta beslutat familjeläkarprogram, kvalitetsmål och övriga överenskommelser ingående i dokumentet. All familje- läkarverksamhet ska bedrivas enligt en tecknad överenskommelse, oavsett om den drivs privat eller offentligt. För att få fungera som läkare i familjeläkarverksamheten fordras anställning inom eller kontrakterat uppdrag med landstingets familjeläkarverksamhet alternativt ett vårdavtal med landstinget. Det råder således ingen fri etablering. 
 Landstinget har rätt att en gång årligen med sex månaders varsel göra ändringar i uppdrag och ersättningsnivåer. Om berörd enhet inte accepterar gjorda förändringar arbetar enheten kvar i det gamla regelverket under 12 månader varefter överenskommelsen med landstinget upphör. 
  
 3.3.4 
  
 Konkurrensneutralitet 
  
 Lika regler och ersättning tillämpas för alla familjeläkarmottag- ningar oavsett driftsform. 
  
 3.3.5 
  
 Ersättningssystem 
  
 En vårdpeng utges per listad individ. I ersättningen ingår kostnader för personal, lokaler, jour och viss laboratorieservice, dvs. service från blodcentralen, kemiskt och mikrobiologiskt laboratorium samt patologiskt laboratorium. Vårdpengen är relaterad till ålder. 
 Vårdgivaren får per listad patient under år 2008 ersättning med: 
  
 0–5 
  år 
  
 4 352 kronor 
  
 6–64 
  år 
  
 1 121 kronor 
  
 65–74 
  år 
  
 4 100 kronor 
  
 75 år– 
  
 6 083 kronor 
  
 57 
  
 Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 Utöver vårdpengen kan respektive vårdenhet erhålla ekonomisk ersättning för att kvalitetsmål har uppnåtts. 
 Familjeläkarmottagningarna får förutom vårdpengen ersättning för besök av utomlänspatienter, för akuta patientbesök av icke lis- tade patienter, patientavgift och för frikortsbesök samt besök av barn under 19 år. Ersättning betalas dock inte för besök som i dag inte har någon patientavgift, t.ex. inom barn- och mödrahälso- vården och på ungdomsmottagningar. Ersättning för sådana besök ingår i vårdpengen. Familjeläkarmottagningen bär kostnaden om en listad patient besöker annan familjeläkarmottagning i landstinget eller primärvård i annat landsting. 
 Fördelningen mellan den fasta och rörliga ersättningen är cirka 88 procent fast ersättning och 12 procent rörlig. 
  
 3.3.6 
  
 Vårdinformation och systemval 
  
 Landstinget bedriver ett pilotarbete för att precisera vilka system och vilken information som ska göras tillgänglig via nätuppkopp- ling. Tanken är att berörda vårdenheter ska anslutas till ett gemen- samt system. Formerna för detta kommer att beslutas framöver av landstinget. 
 58 
 4 Husläkarsystemet i Norge 
 Utredningen ska enligt direktiven beakta hur relevant lagstiftning är utformad i Norge exempelvis vad avser fri etablering. 
 I Norge är hälso- och sjukvården i huvudsak offentligt finan- sierad och uppbyggd kring principen lika vård för alla medborgare. Sjukvårdssystemet har på senare år reformerats. I detta kapitel beskrivs 2001 års  
 fastlegeordning  
 som berör hela befolkningen, samtliga drygt 400 kommuner och deras organisering av allmän- läkare inom primärvården.  
 Fastlegeordningen  
 benämns husläkarre- formen respektive husläkarsystemet. De läkare som omfattas kallas husläkare. 
 Inledningsvis beskrivs kortfattat husläkarsystemets rättsliga reglering. Därefter redovisas under särskilda rubriker i tur och ord- ning de från medborgarperspektivet väsentligaste inslagen i hus- läkarsystemet, invånarnas klagorätt, statens etableringskontroll, kommunernas roll, den enskilde husläkarens etablering och roll samt hur betalning sker. Genomgången avslutas med ett kort sam- mandrag av reformens effekter. 
  
 4.1 
  
 Husläkarsystemets rättsliga reglering 
  
 Invånarnas rätt att själva och på förhand välja en husläkare, från ett utbud som kommunerna måste tillhandahålla, uttrycks i  
 kommune- helsetjenesteloven  
 och  
 forskrift om fastlegeordning i kommunene 
 . 
  
 1 
  
 Författningarna kallas i det följande kommunhälsovårdslagen och husläkarförordningen. Bestämmelserna är delvis av rättighets- karaktär för den enskilde. 
 Härutöver bygger husläkarsystemet på avtal; dels centrala avtal i vilka staten, kommunsektorn och den Norska läkarföreningen är 
  
 1  
 Lov 19. november 1982 nr. 66 om Anderson i kommunene och Forskrift 14. april 2000 nr. 328 om fastlegeordning i kommunene. 
 59 
  
 Husläkarsystemet i Norge 
  
 SOU 2008:37 
  
 parter, dels lokala husläkaravtal mellan kommuner och husläkare. Regleringen beskrivs här översiktligt. 
  
 4.1.1 
  
 Kommunhälsovårdslagen 
  
 Rätten till nödvändig hälsovård inom kommunerna följer primärt av kommunhälsovårdslagen. I dess inledande bestämmelse sägs att kommunerna ska svara för nödvändig hälsovård åt de som är bosatta eller tillfälligt uppehåller sig i kommunen. Det är obliga- toriskt för kommunerna att tillgodose invånarnas behov av bland annat husläkare, jourläkare, sjukgymnaster, sjukhem och andra boendeformer för vård eller omsorg. 
 Genom lagen förpliktas kommunerna att se till att alla medbor- gare 
  
 får rätt att stå på lista hos en husläkare som tecknat avtal med kommunen, 
  
 kan byta husläkare upp till två gånger varje år och 
  
 kan få förnyad medicinsk bedömning av en annan husläkare. 
  
 Asylsökande omfattas av rätten till husläkare om de registrerats hos  
 folketrygden 
 , dvs. fått norskt  
 ID-nummer. 
  
 4.1.2 
  
 Husläkarförordningen 
  
 Närmare bestämmelser om husläkare ges i husläkarförordningen. Den inleds med en förklaring att kvaliteten i allmänläkartjänsten ska förbättras genom att säkerställa att i Norge bosatta personer får välja en fast allmänläkare. Det framhålls att husläkarsystemets övergripande syfte är att ge befolkningen större trygghet genom bättre tillgänglighet till husläkare med allmänläkarkompetens. Spe- cialistkompetens fordras inte i allmänmedicin. Husläkaren definie- ras som läkare vilken ingått avtal med kommun om att delta i hus- läkarsystemet. 
 I förordningen finns bestämmelser om husläkarnas och kom- munernas skyldigheter, rätten att stå på lista hos en husläkare, lis- tans längd, vilka krav kommunen får ställa för att ingå husläkaravtal m.m. 
 60 
  
 SOU 2008:37 
  
 Husläkarsystemet i Norge 
  
 4.1.3 
  
 Avtal 
  
 Avtal förekommer på tre nivåer. 
 Statsavtalet 
 Ekonomiska villkor för allmänläkare med kommunala husläkaravtal styrs av ett statsavtal. Avtalsparter är staten och Kommunernas centralförbund på den ena sidan och den Norska läkarföreningen på den andra sidan. 
 Ramavtal för landets kommuner 
 Det finns två ramavtal om drift av allmänpraktik enligt husläkar- systemet; det ena gäller enbart i Oslo kommun medan det andra gäller för samtliga övriga kommuner. Avtalen är i stora drag lik- formiga och rör närmare åligganden för husläkare och kommuner, exempelvis samarbetsråd med företrädare för kommunen och hus- läkarna, proceduren vid rekrytering och etablering, husläkarens närmare uppgifter, tillgänglighet, akuta insatser, jourberedskap etc. Nu gällande ramavtal är tvååriga och löper ut den 30 juni 2008. Avtalsparter är Kommunernas centralförbund och den Norska läkarföreningen respektive Oslo kommun och den Norska läkar- föreningen. 
 Dessutom finns säravtal mellan Kommunernas centralförbund (Oslo) och den Norska läkarföreningen. 
 Individuella husläkaravtal 
 Individuella och personliga avtal mellan kommunen och den enskilde husläkaren ska träffas med utgångspunkt från en mall; ett standardavtal som parterna enats om och som utgör en bilaga till gällande ramavtal. 
 61 
  
 Husläkarsystemet i Norge 
  
 SOU 2008:37 
  
 4.2 
  
 Husläkarsystemet från medborgarens perspektiv 
  
 Ett avgörande motiv för husläkarreformen var att stärka banden mellan läkare och patient i primärvården. Huvudpunkterna i hus- läkarsystemet från medborgarens perspektiv är: 
  
 Alla ska få välja en fast husläkare. 
  
 Husläkaren kan normalt inte neka enskilds val om det finns ledig plats på listan. 
  
 Vill man inte ha husläkare, anmäls det till kommunen. Egen- avgifterna vid husläkarbesök höjs då. 
  
 Rätt till byte av husläkare två gånger per år. 
  
 Rätt till förnyad medicinsk bedömning av annan husläkare –  
  
 second opinion 
 . 
 Önskemål om viss husläkare ska så långt möjligt tillgodoses. Finns ledig kapacitet kan läkaren normalt inte neka invånare rätt att ställa sig på lista hos honom eller henne. Blir listan övertecknad ska den reduceras. De som varit listade längst tid har då företräde hos den aktuella läkaren. Rätten att välja själv gäller från och med 16 års ålder. 
 Att stå på lista hos en husläkare innebär att man har rätt att bli prioriterad av vederbörande. I praktiken innebär det att det ska vara möjligt att få tid för läkarbesök inom rimlig tid och kunna nå mot- tagningen för telefonrådgivning m.m. Valmöjligheten är inte be- gränsad till den kommun man bor i. Vissa vill i stället ha sin hus- läkare i den kommun där arbetsplatsen är belägen. Kommunerna kan också samarbeta vad gäller utbudet av läkare. En följd kan då bli att invånarna inte garanteras att få välja en husläkare i bostads- kommunen. 
 Rätten att välja och byta husläkare och få  
 second opinion  
 är tvingande för kommunen. Det krävs ingen remiss eller god- kännande från den husläkare man är listad hos, för att kunna byta till en annan husläkare eller få  
 second opinion 
 . Listning och byten kan ske på olika sätt, till exempel via Internet. 
 62 
  
 SOU 2008:37 
  
 Husläkarsystemet i Norge 
  
 4.3 
  
 Invånarnas klagorätt 
  
 Husläkarreformen kan betraktas som en del i en ambition att stärka medborgarnas rättsliga ställning. Kommunernas åligganden som sjukvårdshuvudmän sanktioneras bland annat genom lagen om patienters rättigheter, även kallad patienträttighetslagen 
  
 2 
  
 . Invånarna kan med stöd av denna lag få till stånd en prövning hos  
 Helsetilsynet i fylket  
 av husläkarens åtgärder; till exempel bristande uppföljning, medicinering och/eller diagnostiska åtgärder. Det kan också handla om problem med att få tid hos husläkaren, bristande telefontillgänglighet och service i allmänhet (Helsetilsynet 2007). 
 Avgörande vid prövningen av klagomål är kommunhälso- vårdslagens krav att patienten ska få nödvändig hälsovård i den kommun där han eller hon bor eller tillfälligt uppehåller sig. Det centrala ordet är nödvändig. Häri ligger en rätt till rimlig stan- dard, den miniminivå som är medicinskt försvarbar. Utslagsgivande är personens behov i objektiv mening. Helstilsynet i fylket kan avgöra om behandlingen har varit försvarlig, men har ingen möjlig- het att sätta ett annat beslut i stället för läkarens avseende exem- pelvis medicinering och behandling av enskilda patienter. 
 Att få sitt behov av nödvändig hälsovård tillgodosett, är en indi- viduell rättighet som den enskilde kan göra gällande mot kommu- nen. Tillsynsmyndigheten kan inte rikta krav på fullgörelse mot den enskilde läkaren eller annan vårdpersonal om man finner att patienten inte fått hälsovård till rimlig standard, utan det är kom- munen som har uppfyllelseplikt.  
 Helsetilsynet i fylket  
 kan initiera ärende hos  
 Statens helsetilsyn  
 som har vissa påtryckningsmöjligheter 
 – bland annat böter – enligt lagen om statlig tillsyn över hälso- vården. 
  
 3 
  
 4.4 
  
 Statens etableringskontroll 
  
 Stortinget beslutade år 1998 att införa ett lagreglerat system för kontroll av allmänläkare inom husläkarsystemet och även läkare inom den specialiserade hälso- och sjukvården, inklusive statens egna sjukhus. Huvudsyftet med etableringskontrollen var att begränsa ökningen av läkartjänster inom specialistläkarvården och 
  
 2 
  
 Lov 2. juli 1999 om pasientrettigheter. 
  
 3 
  
 Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med Anderson. 
  
 63 
  
 Husläkarsystemet i Norge 
  
 SOU 2008:37 
  
 på det sättet borga för att tillräckligt många husläkare kunde anlitas av kommunerna när husläkarsystemet infördes. 
 För kommunernas del har etableringskontrollen fått uttryck i kommunhälsovårdslagen genom en förklaring att Hälso- och omsorgsdepartementet varje år ska fastställa en ram för antalet nya läkartjänster som kan upprättas i kommunernas hälsovård. Proce- duren för att kunna öka antalet husläkare innebär att kommunens ansökan skickas till Social- och hälsodirektoratet; en statlig myn- dighet med liknande uppgifter som Socialstyrelsen har i Sverige. Ärendena behandlas inom ett särskilt råd hos direktoratet,  
 Nasjo- nalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling 
 . Beslut med- delas därefter på delegation från departementet. 
 En ram begränsade departementets beslutsdelegation till rådet beträffande antalet husläkarbefattningar de första åren efter hus- läkarreformen. Numera har den tagits bort eftersom tillgången på husläkare blivit god och antalet ansökningar är få. Ett slopande av den statliga etableringskontrollen på husläkarområdet har före- slagits av en arbetsgrupp inom Hälso- och omsorgsdepartementet. Kommunerna föreslås i arbetsgruppens rapport själva kunna få inrätta de husläkarbefattningar som de bedömer nödvändiga (Hälso- och omsorgsdepartementet 2005). Rapporten har remiss- behandlats hösten 2005, men ännu inte lett till några konkreta åtgärder från regeringens sida. 
  
 4.5 
  
 Kommunernas roll 
  
 Kommunerna ska ta fram en plan för husläkarförsörjningen och ansvarar för att rätten till fritt val av husläkare blir en realitet för invånarna. Med utgångspunkt från statens tilldelning, måste de lysa ut befattningar och träffa avtal med husläkare. Det ska finnas hus- läkare dagtid och beredskap för akut läkarvård ( 
 legevakt 
 ) jourtid 
  
 4 
  
 . Kommunerna kan också kräva deltagande i visst allmänmedicinskt läkararbete vid sidan av husläkaruppdraget, till exempel på insti- tutioner och vid utbildning. Samarbete mellan kommuner före- kommer, bland annat när det gäller jourläkare. 
 Information till befolkningen är en viktig del av kommunernas ansvar. Invånarna ska få uppgifter om vilka husläkare man kan välja mellan och hur valet konkret går till. Upplysningar ska också ges 
  
 4  
 Forskrift 18. mars 2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. 
 64 
  
 SOU 2008:37 
  
 Husläkarsystemet i Norge 
  
 om rätten till förnyad medicinsk bedömning, hur byte av husläkare sker m.m. 
 De villkor kommunen kan ställa upp vid ingående av avtal med husläkarna framgår av en särskild bestämmelse i husläkarför- ordningen och av gällande ramavtal. Längden på listan är en viktig punkt. Normalt ska inte fler än 2 500 eller färre än 500 individer kunna lista sig hos en husläkare. Individuella avtal om kortare eller längre listor kan ingås under vissa förutsättningar. 
 Ramavtalet innehåller i övrigt en mängd bestämmelser som styr hur kommunen ska ordna husläkarsystemet. Samarbetsutskott ska inrättas med lika många representanter från kommunen som från husläkarna. Utskottet har bland annat till uppgift att ge råd i frågor om ansökningar till lediga respektive upprättande av nya befatt- ningar som husläkare. Innan utlysning sker av en befattning måste husläkarna informeras. Om husläkarverksamheten bedrivs i en gruppmottagning, ska kommunen hämta in de andra läkarnas upp- fattning och tillmäta den stor vikt. När den frånträdande husläka- ren haft gemensam lista med andra husläkare, gäller samma krav på samråd med övriga läkare. Kungörelse ska därefter införas i  
 Tids- skrift for Den norske lægeforening  
 och/eller i rikstäckande tidning med minst 3 veckors ansökningstid. Alla villkor av betydelse för husläkarbefattningen ska framgå av annonsen, till exempel typ av mottagning (ensam- eller gruppmottagning), listlängd, vilka avtal som belastar mottagningen m.m. 
 Det finns i princip inga undantag från kravet på att lediga befattningar ska lysas ut. Kommunerna kan alltså inte låta bli detta med åberopande av att husläkaren frånträtt sin befattning eller en bestämd läkare önskar överta praktiken. När en husläkarbefattning blir ledig kan dock kommunen låta de invånare som stått på den frånträdande läkarens lista fördelas bland andra befintliga hus- läkare, efter att avtal träffats med dessa. När en husläkarbefattning blivit tillsatt, anmäls detta till  
 Arbeids- og velferdsdirektoratet  
 (NAV), som varje månad upprättar en tabell över de invånare som står på listan hos husläkaren. 
  
 4.6 
  
 Närmare om etableringsreglerna 
  
 Enligt husläkarförordningen ska husläkare som huvudregel bedriva verksamhet i privat regi, efter att avtal tecknats med en kommun. Kommunernas tilldelning av avtal ska enligt lag ske på sakliga krite- 
 65 
  
 Husläkarsystemet i Norge 
  
 SOU 2008:37 
  
 rier. Ramavtalen tydliggör att med sakliga kriterier förstås bland annat yrkesmässig kompetens och erfarenhet, samarbetsförmåga, köns- och ålderssammansättning och förmåga att driva en privat mottagning. Sökande har en rad befogenheter enligt norsk förvalt- ningslag, till exempel insyns- och yttranderätt m.m. 
 Kommunerna får inte bestämma vilken driftsform privatprakti- serande husläkare väljer och kan alltså inte kräva eller förhindra att verksamheten sker i till exempel ett aktiebolag. Att vara självstän- dig näringsidkare innebär att husläkaren fullt ut är ansvarig för driften av läkarpraktiken. Den norska husläkarmodellen innebär att privatpraktiserande men offentligt finansierade husläkare och övrig hälso- och sjukvårdspersonal som kuratorer och sjuksköterskor ofta befinner sig i olika organisationer. Det är inte ovanligt att kommunerna tillhandahåller sjukvårdspersonal, utrustning m.m. vid husläkarmottagningen. Som utgångspunkt ska läkaren då svara för kommunens kostnader. På grund av rekryteringsproblem i vissa kommuner är dessa tjänster ofta rabatterade, tillfälligt eller varak- tigt. Parterna kan träffa avtal om att tvister om ersättning vid sådana arrangemang avgörs av en särskild nämnd. 
 De som före reformen var anställda som allmänläkare i kommu- nen gavs enligt husläkarförordningen rätt att stå kvar i ett anställ- ningsförhållande som husläkare. Kommunen kan härutöver i vissa fall välja att ingå anställningsavtal med den som uppfyller kvalifika- tionskraven på husläkare. Anställningsavtalen måste då komplette- ras med skrivningar om listans längd och andra för husläkarsyste- met viktiga villkor. I en av Norges forskningsråd ledd utvärdering av husläkarreformen åren  
 2001–2005 
  (Norges forskningsråd 2006) konstaterades att andelen kommunalt anställda husläkare är högre ju mindre befolkad kommunen är. Genomsnittligt var drygt hälften av husläkarna anställda i de kommuner som hade färre än 5 000 invånare vid utgången av år 2002. Studien pekade på att kvinnliga husläkare oftare föredrog att vara kommunalt anställda än manliga. Från kommunalt håll hävdades ibland att rekryteringen förenklades om fast anställning erbjöds, men också motsatt uppfattning före- kom. Väl anställd finns ingen ensidig rätt för husläkaren att övergå till verksamhet i privat regi. 
 Kommunens beslut om tilldelning av husläkarbefattning är som berörts nyckeln till offentlig finansiering och något krav att teckna avtal med alla allmänläkare som önskar bli husläkare finns inte. Formellt är kommunen bunden av det antal husläkare som staten beslutat om. Behövs fler befattningar är det kommunens sak att 
 66 
  
 SOU 2008:37 
  
 Husläkarsystemet i Norge 
  
 ansöka om det hos staten, efter samråd med husläkarnas represen- tanter i samarbetsutskottet. Rätt till fri etablering som privatprakti- serande husläkare finns alltså inte. Däremot råder inget etable- ringsförbud i så måtto att de allmänläkare som vill bedriva privat- praktik i en kommun skulle vara förhindrade till det i avsaknad av husläkaravtal. Intäkterna får då tas från andra källor än det offent- liga välfärdssystemet. 
 Huvudregeln är att kommunen inte ensidigt kan avgöra var i kommunen husläkaren ska vara lokaliserad. Ett undantag från detta gäller vid nyinrättade husläkarbefattningar. Det står normalt läka- ren fritt att flytta sin mottagning till annan adress i kommunen. Bara undantagsvis kan kommunen neka detta och då om flytten innebär uppenbart negativa följder för invånarna, till exempel att läkarutbudet i ett område blir alltför svagt. De flesta husläkare bedriver verksamhet i mottagningar med två till fyra husläkare. Det är möjligt för flera husläkare att teckna avtal med kommunen om gemensam lista i gruppmottagningar. Om husläkare med grupp- mottagning vill försäkra sig om att kollegorna inte flyttar, kan de sinsemellan teckna avtal om det. 
 Att överlåta sin privatpraktik till en annan läkare, så kallad ersättningsetablering, är i princip tillåtet men kräver att kommunen lyser ut och tillsätter befattningen i den ordning som beskrivits. Husläkaravtalet som sådant kan nämligen inte överlåtas av läkaren. Den husläkare som frånträtt avtalet med kommunen har rätt att kräva att läkarmottagningen övertas av den tillträdande husläkaren. Till mottagningen räknas relevant utrustning och inventarier, hyresavtal och kompensation för upparbetad mottagning. Natio- nella riktlinjer har utarbetats beträffande överlåtelse av läkarpraktik och den Norska läkarföreningen har tagit fram en mall för över- låtelseavtal. Kommunen är inte part i överlåtelseavtalet mellan läkarna. Ett särskilt tvistlösningsförfarande har skapats för att med bindande verkan avgöra uppkommande tvister. 
 Antalet husläkare har ökat sedan år 2001. Nyetablering som husläkare uppges dock ha blivit svårare efter husläkarreformens införande, då det tar lång tid att arbeta upp en patientlista från noll. Värdet på en upparbetad husläkarpraktik har stigit väsentligt (Norges forskningsråd 2006). 
 67 
  
 Husläkarsystemet i Norge 
  
 SOU 2008:37 
  
 4.7 
  
 Husläkarens roll 
  
 Sedan läkaren blivit antagen som husläkare av kommunen, ska han eller hon svara för att allmänläkarbehovet tillgodoses för de perso- ner som valt att lista sig hos honom eller henne. Husläkaren ska prioritera de patienter som står på hans eller hennes lista framför andra patienter, med undantag för akutfall eller andra särskilda för- pliktelser. Det är husläkarens sak att ordna bokningen så att detta är möjligt. 
 Husläkaren har en samordnings- och grindvaktsfunktion. Nor- malt fordras remiss (inte nödvändigtvis från husläkaren) för att patienten ska få specialistläkarvård till vanlig patientavgift och spe- cialisten erhålla offentlig ersättning. Tanken är att läkaren vid behov också ska samarbeta med annan personal och koordinera insatser för husläkarens patienter i och utanför sjukvården. 
 Behov av ersättare vid kortvarig och ordinarie frånvaro ska normalt täckas av husläkarna själva. Förutsättningen är att det finns ett tillräckligt antal husläkare i kommunen. Brister denna premiss är det kommunens ansvar att skaffa ersättare. Också jourtjänst- göringen ska i huvudsak täckas av husläkarna själva. 
 En heltidsarbetande husläkare kan av kommunen åläggas 7,5 timmar offentligt läkararbete per vecka utöver den tid som går åt till den egna listan. Läkaren har då rätt att reducera listans längd och den annars gällande öppettiden. Varken ramavtalen eller stan- dardavtalet för de individuella husläkaravtalen hindrar läkaren från att åta sig ytterligare uppgifter eller komma överens med kommu- nen om bättre villkor. 
 Husläkarna ska lämna kommunen de grunduppgifter som behövs för planering och administration av husläkarsystemet. Uppgifterna ska vara avidentifierade då de lämnas till kommunen om det inte av lag följer att utlämnandet får ske utan hinder av tystnadsplikten. 
  
 4.8 
  
 Ersättningen 
  
 Ersättning till de privatpraktiserande husläkarna beräknas på föl- jande sätt: Ett bastillskott som utgör cirka 30 procent av ersätt- ningen betalar kommunen. Bastillskottet är direkt relaterat till hur många invånare som ställt sig på lista hos husläkaren (så kallad kapitation). Ungefär 40 procent är prestationsbaserad ersättning 
 68 
  
 SOU 2008:37 
  
 Husläkarsystemet i Norge 
  
 och betalas av staten enligt nationellt fastställda taxor. Resten av intäkterna kommer från patientavgifter och eventuella frivilliga ersättningar som kommunerna lämnar till husläkarna. Taxorna omförhandlas årligen. 
 Husläkare som är anställda av kommunen får sina löner fast- ställda vid anställningstillfället precis som andra löntagare. Lönen justeras sedan vid förhandlingar med utgångspunkt från centrala uppgörelser. Det är alltså olika ersättningsregler som gäller för pri- vatpraktiserande och av kommunen anställda husläkare. Inkomst- skillnaderna mellan anställda och privatpraktiserande läkare tycks ha minskat efter husläkarreformen (Norges forskningsråd 2006). 
 Den norska riksrevisionen fann vid en undersökning år 2004 att mer än hälften av kommunerna gav olika gottgörelser till hus- läkarna utöver bastillskott eller fast lön (Riksrevisionen 2005). Sär- skilt gällde detta små kommuner med hög andel fastavlönade läkare. Den viktigaste orsaken var en önskan att behålla eller rekrytera läkare. Till detta ska läggas att kommuner ofta sub- ventionerar driftskostnaderna för privatpraktiserande husläkare, allt från 10 till 80 procent. 
  
 4.9 
  
 Husläkarreformens effekter 
  
 Husläkarreformen har blivit föremål för systematiska granskningar sedan införandet år 2001, delvis tack vare öronmärkta pengar till Norges forskningsråd. Flertalet av dessa redovisas i rådets utvärde- ring av husläkarreformen åren  
 2001–2005 
  (Norges forskningsråd 2006). 
 Mycket kortfattat kan sägas att utvärderingarna visar att refor- men i stora drag lett till förbättrad kvalitet och patientnöjdhet, lik- som att antalet husläkare ökat. Vid utgången av år 2003 med- verkade 99,5 procent av befolkningen, dvs. en halv procent av invå- narna hade aktivt valt att stå utanför husläkarsystemet, och 98 procent hade valt husläkare. Vid samma tidpunkt var bara få läkartjänster vakanta i större kommuner. Invånarnas tillfreds- ställelse bekräftas av bland annat en nationell  
 Gallup-undersökning 
  år 2003 i vilken olika kommunala tjänster bedömdes (TNS Gallup 2003). Jämfört med en undersökning år 2000 kunde läkarna visa det största framsteget. Det var särskilt tillfredsställelsen med att ha en fast läkarkontakt som ökade från år 2000 till år 2003. 
 69 
  
 Husläkarsystemet i Norge 
  
 SOU 2008:37 
  
 Enligt läkarna har reformen bidragit till bättre medicinsk kvali- tet genom bättre kontinuitet. Andra studier som också redovisas i forskningsrådets utvärdering pekar dock på behov av bättre kom- munikation mellan husläkaren och andra vårdnivåer, t.ex. när en patient blivit inlagd på ett sjukhem. Det finns inte belägg för annat än marginella ändringar i antal besök per läkare och år eller i antal vidtagna undersökningar och behandlingar. Reformen har dock kostat mycket pengar, en väntad följd av medvetna politiska val och beslut 
  
 5 
  
 . 
  
 5  
 Se bland annat diskussionsavsnittet i bilaga 2. 
 70 
  
 5 
  
 Fristående skolor och kommunala bidrag 
  
 Utredningen ska föreslå hur en fri etableringsrätt inom primär- vården kan införas. Ett förslag som Konkurrensverket lämnat i en rapport sommaren 2007 (Konkurrensverket 2007), är att ge en statlig myndighet befogenhet att ställa krav på och godkänna de vårdgivare som önskar verka inom landstingens primärvård och få betalt av det allmänna. Fri etableringsrätt skulle följa och vård- givarna omfattas av ett offentligt bidragssystem, administrerat på landstingsnivå. Huvudmannaskapet för den primärvård som bedrivs av vårdgivaren ligger inte längre kvar hos landstinget som vid entreprenadbedriven verksamhet. 
 En modell av det här slaget har väsentliga likheter med den fri- skolereform som infördes på  
 1990-talet. 
  I detta kapitel beskrivs därför kortfattat hur systemet med friskolor på grund- och gymna- sieskolan fungerar, med utgångspunkt från etablerings- och ersätt- ningsvillkoren. Det finns också fristående förskolor och särskolor, de senare både på grundskole- och gymnasienivå. Dessa berörs inte närmare i kapitlet. 
  
 5.1 
  
 Friskolor 
  
 Utöver det offentliga skolväsendet finns fristående skolor, det vill säga skolor som har en annan huvudman och ägare än de som anordnas av det allmänna. Fristående skolor har funnits sedan lång tid tillbaks i Sverige. Tidigare kallades de ofta privatskolor eller enskilda skolor. På  
 1980-talet 
  ändrades benämningen till fristående skolor eller kortformen friskolor. 
 Från att endast ha funnits i begränsad utsträckning är fristående skolor idag ett vanligt inslag. Enligt uppgift från Friskolornas Riksförbund fanns 565 fristående grundskolor och 241 gymnasie- 
 71 
  
 Fristående skolor och kommunala bidrag 
  
 SOU 2008:37 
  
 skolor i landet läsåret 2004/2005. Friskolor fanns i 187 av landets 290 kommuner, de flesta i Stockholms- och Göteborgsområdena (Friskolornas Riksförbund 2005). Läsåret 2006/2007 gick 8 pro- cent av Sveriges grundskoleelever och 15 procent av gymna- sieeleverna i en fristående skola. I Stockholm var motsvarande siffror 18,3 respektive 31,7 procent. 
  
 5.2 
  
 Friskolornas rättsliga reglering 
  
 En omfattande legal reglering av skolverksamheten finns i skol- lagen (1985:1100) med tillhörande författningar som grundskole- förordningen och gymnasieförordningen. De flesta reglerna i skolförfattningarna gäller dock bara för det offentliga skolväsendet, till vilket friskolorna inte hör. 
 En allmänt hållen bestämmelse i skollagens inledande kapitel anger att det kan finnas friskolor vid sidan av de skolformer som anordnas av det allmänna. Friskolorna berörs närmare i ett särskilt kapitel av skollagen och en av regeringen beslutad friskoleförord- ning från år 1996. 
 Övergripande kan sägas att regleringen till stora delar innebär en likartad behandling av offentliga och fristående skolor, men att vissa skillnader finns. Skillnaderna beror bland annat på att utbild- ning är en kommunal kärnverksamhet, vilket sätter nedre gränser för utbudet i det offentliga skolväsendet och även påverkar nyeta- bleringen av fristående skolor. Bland andra olikheter kan nämnas att friskolor får ha konfessionell inriktning och att offentlighets- principen inte gäller i verksamheten hos dessa. 
  
 5.3 
  
 Friskolereformen 
  
 Friskolereformen vilar på fritt val mellan kommunala skolor (offentligt skolväsende) och friskolor (privat skolväsende). Under förutsättningar som skiljer sig något åt mellan grund- och gymna- sieskolor kan Skolverket ge friskolorna rätt till bidrag från elever- nas hemkommuner – ibland benämnd skolpeng. Normalt ska bidragen bestämmas efter samma grunder som kommunen tilläm- par vid fördelningen av resurser till de egna grund- och gymnasie- skolorna. De barn och ungdomar som väljer att gå i fristående 
 72 
  
 SOU 2008:37 
  
 Fristående skolor och kommunala bidrag 
  
 skolor får inte missgynnas eller gynnas jämfört med eleverna i kommunala skolor. 
 Systemet med offentliga bidrag från elevernas hemkommuner genomfördes med början år 1992 för grundskolornas del och ett par år senare för gymnasierna. 
  
 5.4 
  
 Etableringsvillkoren för fristående skolor 
  
 Någon viss associationsform för friskolorna specificeras inte av staten. Ofta är friskolan ett aktiebolag med grundaren som huvud- ägare. Läsåret  
 2004–2005 
  bedrevs drygt hälften av friskolorna i regi av aktiebolag (Friskolornas Riksförbund 2005). Eftersom fri- skolorna inte ingår i det offentliga skolväsendet sker kvalitetspröv- ningen av huvudmannen och dess förutsättningar att bedriva skol- verksamhet av Skolverket och inte kommunen. 
 En grundförutsättning för etablering är att utbildningen vid friskolorna håller fullgod kvalitet vad gäller kunskaper och färdig- heter. Det innebär bland annat att skolan måste ha en godtagbar läroplan och kompetenta lärare. Friskolorna får avvika från de nationella läroplanerna och kursplanerna och kan även ha egna ämnen och profiler, så länge utbildningen inte strider mot skol- lagens och läroplanernas allmänna värdegrund. Oftast följs  
 Läro- plan för det obligatoriska skolväsendet (Lpo94) 
 , eller  
 Läroplan för de frivilliga skolformerna (Lpf 94)  
 liksom de nationella kursplanerna. 
 När Skolverket prövar ansökningar om godkännande respektive rätt till bidrag för fristående skolor bedöms en mängd förhållanden, bland annat att skolan är öppen för alla, huvudmannens förutsätt- ningar att leva upp till kravet på långsiktighet och stabilitet m.m. Villkoren för friskolorna att etablera sig i bemärkelsen att komma i åtnjutande av kommunalt bidrag, skiljer sig något åt mellan frisko- lor på grundskole- och gymnasienivå och beskrivs översiktligt i det följande. 
  
 5.4.1 
  
 Fristående grundskolor 
  
 Godkännande 
 För att skolplikten ska få fullgöras i en friskola måste den godkän- nas. En ansökan om godkännande lämnas till Skolverket kalender- året innan skolan startar. Skolan ska godkännas av verket om 
 73 
  
 Fristående skolor och kommunala bidrag 
  
 SOU 2008:37 
  
 utbildningen ger kunskaper och färdigheter som till art och nivå väsentligen svarar mot de kunskaper och färdigheter som grund- skolan ska förmedla och skolan även i övrigt svarar mot grund- skolans värdegrund och allmänna mål. Skolan måste i ansöknings- förfarandet uppfylla ett antal i författningar preciserade krav. 
 Kommunen där skolan är belägen (lägeskommunen) ska ges tillfälle att yttra sig över ansökan och bör då bifoga en konsekvens- beskrivning. På så vis kan ekonomiska, organisatoriska och peda- gogiska konsekvenser av nyetablering av en skola i lägeskommunen och sökandens förutsättningar att driva skolan i övrigt komma till Skolverkets kännedom. 
 Bidrag 
 En godkänd fristående grundskola ges av Skolverket normalt rätt till bidrag från elevernas hemkommuner. Om etableringen av sko- lan medför påtagliga negativa konsekvenser för lägeskommunen blir skolan dock inte berättigad till bidrag. Med påtagliga negativa följder avses exempelvis om följden blir att en landsorts- eller gles- bygdskommun tvingas att lägga ned en redan befintlig skola och detta medför att avståndet till närmaste skola avsevärt ökar för ele- ver i någon del av kommunen. Det är lägeskommunens sak att visa 
 – alltså inte bara påstå – att de negativa följderna har bestående karaktär och är så påtagliga att bidrag inte bör ges, dvs. kommunen har bevisbördan. Skolverket gör sedan en helhetsbedömning av följderna för skolväsendet i kommunen. 
 Tillerkänns friskolan rätt till bidrag är det kommunens sak att efter överläggningar med friskolan fastställa dess storlek. Ersätt- ningen ska i princip motsvara vad eleven hade kostat i en kommu- nal skola. För att kommunala och fristående skolor ska behandlas likvärdigt anses de behöva inordnas i samma resursfördelnings- system. Kommunen ska beakta att den fristående skolan har vissa högre kostnader på grund av skillnad i huvudmannaskap, till exem- pel moms. Ersättning betalas för varje elev som deltar i utbild- ningen. 
 74 
  
 SOU 2008:37 
  
 Fristående skolor och kommunala bidrag 
  
 Tillsyn 
 Fristående grundskolor står under tillsyn av Skolverket. Skolorna är skyldiga att delta i Skolverkets uppföljning och utvärdering. Årligen ska enligt en särskild förordning upprättas skriftliga kvali- tetsredovisningar. Lägeskommunen har rätt till insyn i verksam- heten och skolan är skyldig att delta i uppföljning och utvärdering i den utsträckning kommunen bestämmer. Däremot har kommunen inte rätt att gå in och styra verksamheten eller kräva att under- visningen ändras. Skolverket kan återkalla godkännande. 
 Överklagande 
 Skolverkets beslut i ärenden om godkännande respektive återkal- lande av godkännande får överklagas hos allmän förvaltnings- domstol (länsrätt). De sökande som får avslag överklagar ofta och det är också vanligt att de kommuner som motsatt sig bidragsrätt till skolorna överklagar Skolverkets beslut. Vissa beslut enligt fris- koleförordningen kan överklagas direkt till regeringen. 
  
 5.4.2 
  
 Fristående gymnasieskolor 
  
 Näringsfrihet 
 Den offentliga gymnasieskolan är frivillig för eleverna. Rätten att starta och driva en fristående skola över grundskolenivå anses där- för vara en del av den allmänna näringsfriheten. Som villkor för offentligt stöd uppställs dock i skollagstiftningen vissa krav på fri- stående gymnasieskolor. 
 Offentligt stöd 
 I likhet med vad som gäller för fristående grundskolor måste ansö- kan lämnas in kalenderåret innan det år utbildningen startar. Det offentliga stödet omfattar antingen enbart statlig tillsyn eller också både statlig tillsyn och bidrag från elevens hemkommun. En skola, som i och för sig uppfyller villkoren för att förklaras berättigad till bidrag, kan ställas under enbart statlig tillsyn. Att en skola ställs 
 75 
  
 Fristående skolor och kommunala bidrag 
  
 SOU 2008:37 
  
 under statlig tillsyn innebär bland annat att eleverna får rätt till stu- diestöd. 
 För att kunna få bidrag från en kommun krävs att Skolverket förklarar friskolan berättigad till detta. Frånsett att utbildningen ska ge kunskaper och färdigheter som till art och nivå väsentligen svarar mot de kunskaper och färdigheter som gymnasieskolan ska förmedla, måste friskolan svara mot ett antal preciserade krav. Om verksamheten innebär påtagliga negativa följder av bestående karaktär för skolväsendet i den kommun där skolan är belägen eller i näraliggande kommuner ska Skolverket inte förklara skolan berättigad till bidrag. 
 Att även näraliggande kommuner ska få möjlighet att komma med synpunkter, motiveras av att gymnasieskolan är en mer kom- plex skolform än grundskolan. Ett större elevunderlag krävs för att driva en skola med ett brett utbud av program och grenar förenade med en hög kvalitet i utbildningen. Långt ifrån alla kommuner har resurser till det utan samverkansavtal med andra kommuner. Att de negativa följderna är så påtagliga att bidrag inte ska ges är det läges- kommunen och närliggande kommuners ansvar att visa. 
 Bidraget ska i första hand fastställas genom överläggningar mel- lan elevernas respektive hemkommuner och den fristående gymna- sieskolan. Skolpengen för eleverna ska i princip beräknas efter samma grunder som hemkommunen tillämpar för motsvarande program i de egna gymnasieskolorna. Liksom vad gäller friskolorna på grundskolenivån är det elevens hemkommun som i slutändan bestämmer ersättningens storlek och betalar den privata huvud- mannen per elev. Finns inte utbildningen i hemkommunen gäller en så kallad riksprislista. Den tas fram av Skolverket och bygger på medianvärden för de olika programmen. Riksprislistan uppdateras i december varje år inför det kommande bidragsåret. 
 Tillsyn 
 För en fristående gymnasieskola som ställts under Skolverkets till- syn gäller i princip samma regler som för fristående grundskolor. Den kommun där friskolan är belägen har rätt till insyn i skolor som får kommunala bidrag. Fristående skolor är också skyldiga att delta i uppföljning och utvärdering som kommunen genomför av sitt eget skolväsende om kommunen bestämmer det. Skolverket kan återkalla offentligt stöd. 
 76 
  
 SOU 2008:37 
  
 Fristående skolor och kommunala bidrag 
  
 Överklagande 
 Skolverkets beslut i ärenden om godkännande respektive åter- kallande av godkännande får överklagas hos allmän förvaltnings- domstol (länsrätt). Även näraliggande kommuner kan överklaga Skolverkets beslut. Vissa beslut enligt friskoleförordningen över- klagas direkt till regeringen. 
  
 5.5 
  
 Upphandlingslagstiftningen i relationen kommun 
  
 – friskola 
 Den omständigheten att elevens hemortskommun under vissa för- utsättningar betalar bidrag till friskolan innebär inte att skolan är kommunal uppdragstagare, dvs. entreprenör åt kommunen. Som berörts är friskolorna till följd av skollagstiftningen inte en del av det offentliga skolväsendet. Kommunen har inte något bestämm- ande inflytande över verksamheten, utan det är staten som ställer kraven och utövar tillsynen. Samverkan mellan en kommun och en fristående skola kan enligt skollagen bara ske i begränsad omfatt- ning. Till exempel kan det gälla viss samundervisning. I övrigt sätts gränser för samverkan upp enligt kommunallagens allmänna kom- petensregler, exempelvis vad gäller kommunernas möjligheter att låna ut personal till fristående skolor (Sveriges Kommuner och Landsting 2008). 
 Friskolorna utför i juridisk mening bidragsfinansierad enskild verksamhet; en driftform där det inte är kommunen utan enskilda som är huvudmän för verksamheten. Exempel på sådan verksamhet utöver friskolor kan vara ideella föreningar inom kultur- och fri- tidsområdet. Företaget får offentligt bidrag i relation till antalet elever som valt den aktuella friskolan. Avtal med ekonomiska vill- kor mellan den fristående skolan och kommunen saknas. Upp- handlingslagstiftningen anses inte vara tillämplig 
  
 1 
  
 . 
 Att relationen mellan kommun och friskola inte innebär en upphandlingssituation beror på flera faktorer, bland annat: 
  
 1  
 Se bland annat Upphandlingskommitténs betänkande Mera värde för pengarna (SOU 2001:31), s. 242 f., Gymnasieentreprenadutredningens betänkande Skola  samhälle (SOU 2006:1), s. 65 f., Rapport från Sveriges Kommuner och Landsting, Avknoppning av skolor – juridiska aspekter, bilaga 1, s. 13 f. samt Frittvalutredningens betänkande LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) s. 87. 
 77 
  
 Fristående skolor och kommunala bidrag 
  
 SOU 2008:37 
  
 Skolverkets godkännande av friskolan enligt objektiva och enhetliga grunder. 
  
 Det fria skolvalet. 
  
 Skolpengen som betalas av kommunen och följer elevens (för- äldrarnas) val av skola. 
  
 5.6 
  
 Konkurrensproblem 
  
 Friskolorna är beroende av kommunernas bedömning av hur stor ersättningen per elev ska bli, utom i sådana speciella fall då Skol- verkets riksprislista gäller. Olikheter mellan kommuner vad gäller deras ersättning för momsutgifter, lokalkostnader, administrativa kostnader m.m. påverkar etableringsförutsättningarna och har kommenterats i olika sammanhang. 
 Fristkommittén studerade i betänkandet Likvärdiga villkor (SOU 1999:98) kommunernas tillämpning av de då sedan ett par år ändrade bidragsreglerna till fristående grundskolor. Vissa problem noterades för friskolornas del. Bland dessa nämndes att moms- ersättningen varierade i storlek mellan kommunerna, att bidrag till lokalkostnader inte gick att ge efter samma grunder som till de kommunala skolorna och att många kommuner hade så kompli- cerade resursfördelningssystem att det var svårt för de fristående skolorna att förstå dem. 
 I slutbetänkandet Fristående gymnasieskolor – hot eller tillgång (SOU 2001:12) uppmärksammade kommittén bland annat att kon- kurrensen mellan offentliga och fristående gymnasieskolor inte skedde på lika villkor, men ansåg att det i första hand var en skolas möjlighet att optimera sin organisation och göra urval bland de sökande som ledde till avgörande konkurrensfördelar och inte om skolan hade en kommunal eller fristående huvudman. Det bästa för fastställande av bidragens storlek ansåg kommittén vara att behålla den då gällande ordningen med en av regeringen fastställd prislista, som skulle gälla om inte skolan och kommunen kom överens om annat. Modellen med en tvingande prislista om inte överens- kommelse nåddes, slopades dock som en följd av ändringar i skol- lagen år 2003 (prop. 2001/02:35, bet. 2001/02:UbU7). 
 78 
  
 SOU 2008:37 
  
 Fristående skolor och kommunala bidrag 
  
 Konkurrensen på grundskolans område analyserades år 2003 av Konkurrensrådet (Konkurrensrådet 2003) 
  
 2 
  
 . I rådets rapport kart- lades hur olika kommuner försökt lösa frågan om konkurrensneut- ralitet. Rådet konstaterade att det fanns en relativt stor skillnad mellan kommunerna och de fristående skolorna i synen på konkur- rensneutraliteten. Kommunerna ansåg allmänt att villkoren var lik- värdiga, medan de allra flesta fristående skolor ansåg att de fick arbeta under sämre villkor än de kommunala. Det var främst den ekonomiska redovisningen som kritiserades, många ansåg att redo- visningen dolde indirekta stöd till de kommunala skolorna. 
 I majoriteten av kommunerna behövde inte den kommunala grundskolan ta med sig underskott till nästkommande budgetår. Om den kommunala grundskolan tilläts överskrida budget och underskottet avskrevs, framhöll rådet att det uppstod en klar risk för att de kommunala grundskolorna de facto fick en högre sam- mantagen ersättning än de fristående skolorna, vars ersättningar baserades på de kommunala skolornas budgeterade kostnader. Vad gällde lokalkostnaderna noterade rådet olikheter; endast en mindre andel av kommunerna tillämpade marknadsmässiga hyror på de skollokaler man själv ägde och där kommunala grundskolor bedrev verksamhet. Skillnader fanns också på andra områden, till exempel i hanteringen av indirekta kostnader som löneadministration m.m. 
 Regeringen tillsatte i mars 2007 en utredning (dir. 2007:33) med uppgift att föreslå hur lagstiftningen på några områden, bland annat bidrags- och ansökningsprocessen, ska ändras så att offentliga och fristående skolor ska kunna bedriva verksamhet på lika villkor. I betänkandet Bidrag på lika villkor (SOU 2008:8) föreslår utred- ningen bland annat att det ska bli möjligt för en förvaltnings- domstol att pröva nivån på kommunens bidrag till verksamheten. 
  
 2  
 Rådet för konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor – Konkurrensrådet – inrättades år 1997 (dir. 1997:145) och fungerade till år 2003 bland annat som ett forum för diskussioner mellan företrädare för offentlig och privat sektor. 
 79 
 6 Förslag på vårdmodeller 
 Flera organisationer har presenterat förslag på modeller om hur primärvården kan organiseras. Nedan presenteras förslag från Lyons och Vårdförbundet. 
  
 6.1 
  
 Sveriges läkarförbund 
  
 Sveriges läkarförbund har presenterat en närsjukvårdsmodell där basen och kärnan utgörs av ett familjeläkarsystem (Sveriges läkar- förbund 2006). Denna modell anser läkarförbundet uppfyller målen om en tillgänglig, säker och kostnadseffektiv vård baserad på hög professionell kompetens. Förbundet betonar att de olika närsjuk- vårdsmodeller som prövas i många landsting inte kommer att fun- gera utan en bärande bas av allmänläkarverksamhet. 
 Läkarförbundet har identifierat ett antal styrningsprinciper vilka man anser bör utgöra grunden för en reform av den svenska sjuk- vårdens styrning och organisation. Särskilt viktiga punkter bedöms vara principerna om vård på lika villkor – allas lika möjlighet att ta del av den offentligt finansierade sjukvårdens tjänster; separata beställare och utförare – beställning och produktion utförd av skilda organisationer och juridiska personer; kunskapsstyrning – såväl beställares som utförares beslutsfattande ska utgå från aktuell evidens om behandlingsmetoder inom vårdens olika områden; fritt vårdval – patienten ska ges stort inflytande över valet av vårdgivare; öppen verksamhetsredovisning – information om vårdens verk- samhet från enhetsnivå till nationell nivå ska redovisas öppet och finnas tillgänglig. 
 81 
  
 Förslag på vårdmodeller 
  
 SOU 2008:37 
  
 6.1.1 
  
 Identifierade problem 
  
 Läkarförbundet anser att nödvändig utbyggnad av primärvården i stort sett har uteblivit. Brist på ekonomiska resurser har orsakat svårigheter med rekrytering. Primärvårdens uppdrag har varit otydligt och gränslöst vilket man anser har gjort det svårare att få läkare att bli intresserade av att specialisera sig inom allmänmedicin samt lett till att många yrkesverksamma valt att pensionera sig i förtid. 
 Även nödvändig utbyggnad av den öppna specialistvården anser förbundet har uteblivit. Man menar att inflödet av nya läkare har varit för litet genom att landstingen sällan sluter nya avtal. De ned- kortade vårdtiderna på sjukhus har inneburit att anspråken på kva- lificerad vård och omsorg utanför sjukhus blivit betydligt större än beräknat då  
 Ädel-, 
 handikapp-, 
  och psykiatrireformerna planerades. Ansvaret för att vårda allt fler svårt sjuka med stora omvårdnads- behov fördes då över till kommunernas vård och omsorg samt landstingets primärvård, samtidigt som såväl kommunerna och primärvården ålades stora besparingskrav. Läkarförbundet anser att särskilt äldre och andra patientgrupper med omfattande vårdbehov har drabbats av denna ofullständiga strukturomvandling, i kombi- nation med bristande samverkan mellan olika vårdnivåer och huvudmän. Man menar även att det delade huvudmannaskapet mellan landsting och kommuner har inneburit att de reella möjlig- heterna för läkare att delta och påverka i äldrevården minskat. Enligt läkarförbundet ökar bristerna i såväl kommunikation som kapacitet sannolikheten för att dessa patientgrupper behöver upp- söka specialistvård på sjukhus och akutmottagningar, trots att de inte behöver sjukhusets alla resurser. 
 82 
  
 SOU 2008:37 
  
 Förslag på vårdmodeller 
  
 6.1.2 
  
 Närsjukvårdsmodellens styrning och finansiering 
  
 Läkarförbundets modell för styrning och finansiering presenteras på detta vis: 
  
 Specialiserad 
  
 Primär 
  
 Samverkans- 
  
 närsjukvård 
  
 närsjukvård 
  
 vård 
  
 Finansiär 
  
 Staten 
  
 Staten 
  
 Staten/ 
  
 kommunerna 
  
 Beställning/ 
  
 Regional 
  
 Kundval 
  
 Kundval 
  
 Kundval 
  
 beställning 
  
 Granskning 
  
 Riksrevisionen / Socialstyrelsen 
  
 och tillsyn 
  
 Utförare 
  
 Alla driftsformer: Landsting, privata företag, stiftelser och kooperativ 
  
 Familjeläkarna 
 Familjeläkarna är tänkta att verka inom ett nationellt reglerat kundvalssystem där etablering är möjlig så långt det finns patient- underlag. Läkarförbundet anser att invånarna har goda möjligheter att tillgodogöra sig den information som krävs för att själva välja vårdgivare och ur det perspektivet bör familjeläkarvården ses som en försäkringstjänst på individnivå. Familjeläkarvården inkluderar här även sammanhängande vård av t.ex. sjuksköterska, psykolog, kurator och sjukgymnast. För dessa betalas ersättningen ut av För- säkringskassan. Alla invånare erbjuds en vårdpeng som följer deras val av läkare. Grunduppdrag och ersättningssystem regleras sålunda nationellt. I grunduppdraget ingår rådgivning, undersökning, bedömning och behandling. Därutöver åtar sig familjeläkarvården regionala tilläggsuppdrag, som exempelvis handledning av personal i särskilda boenden. Samtliga läkare med specialistkompetens i all- mänmedicin ska ha möjlighet att etablera sig inom systemet. Genom listningsförfarandet ska risken för överetableringar elimi- neras. Den konkurrenssituation systemet medför är tänkt att sti- mulera familjeläkarna att finna nya lösningar och anpassa sin verk- samhet efter hushållens önskemål och behov, vilket i förlängningen även anses medverka till en jämn spridning av allmänläkare över landet. 
 83 
  
 Förslag på vårdmodeller 
  
 SOU 2008:37 
  
 Vård i hemmet 
 Läkarförbundet anser att den vård och omsorg som tillhandahålls i hemmet bör upphandlas av patienter och anhöriga själva. Förbun- det bedömer att ingen professionell kompetens är nödvändig för att välja vårdgivare och det finns heller inga tydliga stordrifts- fördelar med en centraliserad upphandling. Efter biståndsbedöm- ning bör alltså en vård- och omsorgspeng erbjudas patienten. 
 Den specialiserade närsjukvården 
 Förutom dagens öppna specialistvård omfattar den specialiserade närsjukvården även närsjukhus i modellen. Förbundet anser att närsjukvårdens vårdplatser bör konkurrensupphandlas av regionala beställarorganisationer. Utformning och finansiering av närsjuk- husen kommer därmed att variera. Anbudsförfrågan, vilken ska riktas till såväl landstingsdrivna som privata sjukhusföretag, kan även komma att omfatta vanligt förekommande medicinska behandlingar. Regionen har således möjlighet att avgöra vilka speci- aliteter som ska erbjudas på närsjukhusen. I vårdavtalen ska vårdens inriktning, innehåll, olika volymtal och kvalitetskrav anges, liksom omfattningen av ST- utbildning. Beställaren får även till uppgift att precisera kraven på samverkan med den primära närsjukvården och den öppna specialistvården. 
 Specialistläkarnas ersättningar ska i modellen regleras nationellt, motsvarande dagens nationella taxa. Taxan kan vidareutvecklas i regionala tilläggsuppdrag utifrån lokala förhållanden. Genom den nationellt reglerade ersättningen är det tänkt att kvalitet blir det främsta konkurrensmedlet mellan företag/specialistläkare. 
 Samverkansavtal 
 Läkarförbundet anser att ett bättre sätt att utforma samverkan mellan landsting och kommun är att uppnå situationer vilka påminner om förhållandet mellan köpare och säljare, snarare än att genom lagstiftning driva fram samverkansavtal. Slutsatsen är att hela betalningsansvaret för samverkansvårdens patienter bör föras över på kommunerna, detta betalningsansvar ska upphöra först vid inläggning på sjukhus och återgå då patienten skrivs ut. Detta för att motverka den splittring av vård- och finansieringsansvar som 
 84 
  
 SOU 2008:37 
  
 Förslag på vårdmodeller 
  
 uppstod i och med Ädel- och  
 handikapp-reformerna. 
  Förslaget betonar kommunernas roll för att samordna och upprätthålla en god och kostnadseffektiv vård till patientgrupper med varaktiga vård- och omsorgsbehov. Förbundet räknar med att man i mindre kommuner troligtvis kommer att ha svårt att bygga upp en egen beställarkompetens på detta område och man förutsätter därför samarbete med andra kommuner eller med statliga beställarkanslier på regional nivå. Då betalningsansvaret överförs på kommunerna bedömer läkarförbundet att en modell baserad på statsbidrag är nödvändig genom samverkansvårdens kostsamma karaktär. Det föreslagna statsbidraget ska baseras på schablonkostnader för olika vårdtyngd och utbetalas efter ansökan från en kommun. 
  
 6.1.3 
  
 Oberoende revision samt öppen verksamhetsredovisning 
  
 Läkarförbundet anser att det är problematiskt att den nuvarande landstingskommunala revisionen utförs av förtroendevalda reviso- rer vilka själva är en del av det system de granskar. Förbundet bedömer, för att revisionen av hälso- och sjukvården ska bli mer tillförlitlig, att det krävs en betydligt större grad av oberoende i förhållande till finansiären. Läkarförbundets förslag är att upp- draget istället åläggs riksdagens revisionsorgan, Riksrevisionen. Dock anser man att genom den föreslagna sjukvårdsmodellen som helhet kommer en sådan förändring av revisionsuppdraget ske automatiskt, genom att riksdagen blir den yttersta beställaren eller finansiären. Därmed kommer riksdagen att ha ett naturligt intresse av att ha insyn i de regionala beställarorganisationernas verksamhet. 
 Förbundet efterfrågar bättre system för öppen verksamhets- redovisning. Alla verksamheter som bedriver vård bör åläggas att tillhandahålla enhetliga och jämförbara uppgifter som kan utgöra bas för värdering av vårdens kvalitet. Här innefattas information om vilka tjänster och dess omfattning enheten levererar och de resultat man uppnår i form av tillgänglighet och utfall av olika behandlingar. Information om vårdens kvalitet ska publiceras öppet och lättillgängligt på ett sätt som underlättar jämförelser mellan vårdgivare. 
 85 
  
 Förslag på vårdmodeller 
  
 SOU 2008:37 
  
 6.1.4 
  
 Framtidens forskning inom hälso- och sjukvård 
  
 Läkarförbundet vill motverka missuppfattningen att klinisk forsk- ning främst är av intresse inom den högspecialiserade vården. De anser att det i deras modell för framtidens närsjukvård genereras nya möjligheter för att skapa kunskap om naturalförlopp, etiologi och primärprevention för olika folksjukdomar, genom den plane- rade integrationen av familjeläkare, specialister i öppenvården och sjukhusvård. Utrymme ska också skapas för att pröva skilda studier, såväl primärpreventiva som andra interventioner i stora oselekterade patientmaterial. Därutöver har man förhoppningen om att skapa möjligheter att studera effekter av skilda organisa- tionsstrukturer för omhändertagande av patienter. Genom popula- tionsbaserade studier ska forskningen även kunna följa utveck- lingen över tid vad gäller såväl incidens som förändringar i sjukdomsförlopp. För att forskningen inom närsjukvården ska uppnå hög kvalitet anser läkarförbundet att projekten bör bedrivas som processer och vara kopplade till fakulteten eller lokala FoU- enheter knutna till en fakultet, snarare än av enstaka personer som isolerade projekt. Man betonar som särskilt viktigt att den kliniska behandlingsforskningen stärks med avseende på äldre patienter, där utvärderingar visat att det vetenskapliga underlaget med avseende på behandling är som sämst. 
  
 6.1.5 
  
 Utbildning 
  
 Läkarförbundet framhåller vikten av att den framtida närsjuk- vårdens struktur och styrning blir effektiv även ur utbildnings- synpunkt. Man eftersträvar att i grundutbildningen, med univer- sitetssjukhusen som utgångspunkt, kunna förbättra möjligheterna att föra ut stor del av undervisningen till närsjukvården. En strävan är att en  
 ST-läkare 
  exempelvis under den senare delen av specialist- tjänstgöringen ska kunna leda en öppen mottagning i nära sam- arbete med sjukhusvården. En förutsättning för detta är en kvali- tetssäkrad handledarfunktion, exempelvis i form av handledarledda parallella mottagningar som  
 ST-läkaren 
  kan konsultera. I modellen ligger ansvaret på de regionala beställarkontoren (övergångsvis landstingen), för att dimensionera och budgetera för  
 ST-utbild- 
  ningen. Dessa beställarkontor ska kunna skatta det framtida behovet av läkare inom olika specialiteter. På utförarsidan måste 
 86 
  
 SOU 2008:37 
  
 Förslag på vårdmodeller 
  
 även närsjukhusen och de fullt utrustade sjukhusen budgetera för sina läkarstudenter och ta upp dessa utbildningsposter samt tjänster i prisförhandlingarna med beställarkontoren. 
 Vidare anser man att specialisterna i den specialiserade närsjuk- vården bör beredas möjlighet att deltidsarbeta inom sjukhusvården, på samma sätt som läkare med anställning på sjukhus bör beredas möjlighet till viss tjänstgöring inom olika delar av närsjukvården. Kommunen ska ha möjlighet att anställa läkare, men det bör även vara möjligt att kombinera en anställning hos de två huvudmännen. Därutöver ska kommunerna kunna sluta avtal direkt med familje- läkarna och specialisterna i den specialiserade närsjukvården om viss produktion på exempelvis äldreboende eller sjukhem. 
  
 6.2 
  
 Vårdförbundets idé om Närvård 
  
 Vårdförbundet har i en skrivelse till utredningen presenterat en idé om Närvård (dnr. 2008/3). Förbundets definition av Närvård är betydligt bredare än vad som i dag utgör primärvården. Det är den vård som ska finnas nära människorna och vara tillgänglig då den utnyttjas av många, behövs ofta och ibland även under lång tid. Med denna definition utgör Närvården cirka 90 procent av den vård som efterfrågas. Förbundet anser att Närvården ska omfatta allt mellan barnafödande, åldrande och död. Närvården ska också ha till uppgift att utbilda och stödja personer med kroniska sjuk- domar, missbruksvård, hemsjukvård och ge stöd och service till personer med funktionshinder. 
  
 6.2.1 
  
 De bärande principerna i Närvården 
  
 a. Individens behov 
 En grundläggande utgångspunkt för Vårdförbundet är att vården utgår från individens specifika behov i varje situation. För att skapa en vård som är effektiv och gör verklig nytta måste den enligt för- bundet i första hand planeras och drivas utifrån de behov som upp- står hos en individ utifrån ålder och livssituation. Vården kan då inte organiseras utifrån befintliga byggnader, olika medicinska discipliner eller yrkesgrupper. Förbundet anser att det allt för ofta har varit professionernas snarare än individernas behov som varit styrande i de förändringar som skett genom åren. Individen ska 
 87 
  
 Förslag på vårdmodeller 
  
 SOU 2008:37 
  
 kunna bemötas utifrån den kompetens som behövs och organisa- tionen ska vara anpassad till detta. Därför menar förbundet att det är viktigt att kompetenser kan nås, kopplas samman och kombi- neras på ett naturligt sätt – att Närvårdens kompetenser ska kunna nyttjas inom ramen för ett sammanhängande system. 
 b. Trygghet och tillförlitlighet 
 Förbundet poängterar att Närvården ska vara tillförlitlig för indi- viden. Att vården ska ges när den behövs och när man vill ha den. Självklart ska alternativa vårdinsatser presenteras på ett sådant sätt att vårdtagarna kan välja så att deras behov och förväntningar till- godoses. Närvården ska vara tillgänglig dygnet runt. Det ska vara tydligt var och när man kan få den vård som behövs. Tillförlitlighet innebär också att vård ges på det sätt som bäst lämpar sig för indi- viden, exempelvis att vården i många fall kommer till individen istället för tvärtom. Det handlar om att använda de bästa lösning- arna och att vara resultatorienterad. God kvalitet ställer krav på mer än det enskilda vårdtillfället. Det ställer också krav på att systemet kan leverera en för individen sammanhängande process av vård och omsorg, information och lärande, uppföljning och utvärdering. I detta ingår också att främja och förebygga hälsa alltså inte enbart återställa hälsa, lindra och bota sjukdom. 
 c. Mångfald 
 För att främja kvalitet menar förbundet att det är viktigt att det finns olika alternativ för medborgarna när det gäller valen av vård- givare och former av vårdtjänster. Förbundet anser att systemet därför bör sträva efter att tillhandahålla en mångfald för att ta hänsyn till de olika behov som finns. Det är, enligt förbundet, sannolikt att detta gynnar effektiviteten i systemet och dessutom att mångfald kan leda till att skapa de bästa lösningarna för medborgarna. Den goda sidan av mångfald menar förbundet vara att den gynnar konkurrens i bemärkelsen tävlan om att få goda resultat för dem man är till för – individen och dennes rätt till vård på lika villkor – och inte bara svara på efterfrågan. 
 88 
  
 SOU 2008:37 
  
 Förslag på vårdmodeller 
  
 d. Resursutnyttjande 
 Att vården ska bedrivas så att resurserna nyttjas optimalt, lyfts fram i modellen. Vårdförbundet anser att det mest effektiva sättet att bedriva vård är att utgå från individens behov och organisera kompetenserna utifrån detta. Individens behov och situation ska utgöra grund för hur tjänsterna överförs, exempelvis genom vård i hemmet, vård på mottagningar eller vård via nätet. 
 e. Ett för individen hälsofrämjande vårdsystem 
 Vården och vårdens tjänster ska utgå ifrån att främja hälsa för indi- viden i Närvårdsmodellen. Systemet ska tillhandahålla tjänster som kan ge medborgarna, och speciellt dem som är vårdtagare, betydligt mer av upplysning och inslag som leder till ett ökat lärande om hälsa, i synnerhet utifrån den egna situationen, men också med koppling till närmaste omgivning och samhälle. Man anser att det är viktigt att kompetenser och tjänster finns som stödjer vårdtaga- rens egen involvering och engagemang i sin situation, vilket i de flesta fall är önskvärt för individen själv. Vårdformer som engagerar vårdtagarens egna insatser är enligt förbundet önskvärda och anser även att egenvården bör stärkas. 
 f. Ett vårdsystem som är demokratiskt styrt 
 Förbundet anser att vården ska vara demokratiskt styrd och utgå från medborgarnas behov vilket innebär att alla medborgare ska ha tillgång till god vård. För att uppnå detta anser man att vården ska vara offentlig finansierad. Vården ska vara solidariskt finansierad men vilka aktörer som utför tjänsterna är inte avgörande. Det vik- tiga är i stället att de aktörer som får förtroendet att leverera de tjänster som behövs motsvarar de krav som ställs utifrån ett med- borgarperspektiv. 
 Dessa sex principer leder till ett antal viktiga grunder för När- vårdsmodellen. 
  
 För att vårdsystemet ska fungera på ett effektivt sätt är det viktigt att det finns en tydlig skillnad i ansvar mellan att vara medborgarnas ombud –  
  
 vårdvägledare  
 och att organisera och 
 89 
  
 Förslag på vårdmodeller 
  
 SOU 2008:37 
  
 förmedla medicinsk vård, omvårdnad och social omsorg –  
 fast vårdkontakt 
 . 
  
 Ett sammanhängande system som tar hänsyn till många olika behov måste organiseras och drivas så att det främjar samverkan mellan varierande kompetenser. Det kräver gemensamma stan- dards, delade infrastrukturer och en mångfald av fristående lös- ningar som är småskaliga. 
  
 Att bedriva vård är i vid bemärkelse mångfacetterat och behöver renodlas för att uppnå en bättre precision i individorienteringen, effektivare hushållning med resurser, ökad kvalitet främst när det gäller tillgänglighet och tillförlitlighet. Gränssnitten mellan olika kompetenser ska tydliggöras och bidra till en ökad konti- nuitet dvs. en bättre samverkan över ansvars- och kompetens- gränser. 
  
 Det sätt som vård ges på behöver utvecklas för att skapa kvalitet och effektivitet för såväl vårdtagare som de som arbetar i vården. 
  
 Informations- och kommunikationsteknik ska användas för att skapa bättre samverkan mellan vårdtagare och vårdgivare, samt mellan olika vårdgivare.  
  
 Min Vårdbok  
 – en samlad dokumenta- tion som är tillgänglig för och följer individen och dessutom är gemensam för alla som förmedlar varierande insatser av vård. 
  
 6.2.2 
  
 Vårdförbundets beskrivning av Närvården 
  
 Vårdförbundets Närvårdsmodell handlar om att flytta fokus från organisation till individ och därmed bygga ett system som är anpas- sat till individen. Förbundet framhåller att det i dagens system inte är helt ovanligt att en vårdtagare med komplexa behov själv tvingas vända sig till både kommun, landsting och olika professioner för att få den hjälp som behövs. I Vårdförbundets modell ska vårdtagaren få hjälpen i ett och samma system. 
  
 Vårdportalen  
 – Vårdtagarens första kontakt när vård behövs. Vårdportalen ska ha en helhetssyn på det vårdbehov som finns i olika regioner och ansvara för att vården organiseras med utgångs- punkt i de regionala vårdbehoven. Vårdportalen ska svara för information om Närvårdens utbud, tillgänglighet, kvalitetskrav etc. 
 90 
  
 SOU 2008:37 
  
 Förslag på vårdmodeller 
  
 Den ska också svara för att ge information, allmänna råd och upp- lysning som främjar egenvård och att all information är lättillgäng- lig via Internet, telefon och informationsblad. Den kan även jäm- föras med en kvalificerad kundtjänst. 
  
 Vårdcenter  
 – Det är Vårdportalen som tecknar kontrakt med ett eller flera Vårdcentra vilket eller vilka organiserar och distribuerar vården utifrån det regionala behovet. Varje Vårdcentra kan liknas vid en entreprenör som svarar för att skapa ett nätverk av ett antal kompetenser som krävs för att tillgodose de vårdbehov som finns i området och att den vård som erbjuds håller en hög kvalitet. 
  
 Vårdmötesplats  
 – Utifrån de individuella behoven skapas en vård- kedja som innefattar allt från den medicinska behandlingen, rehabi- litering och vård i hemmet till mobila vårdteam, telemedicin och boendetjänster. Syftet med detta är att skapa förutsättningar för ett system som leder till ökad säkerhet i varje enskilt beslut. Vård- mötesplatsen anpassas efter de individuella behov som ska tillgodo- ses och kan således vara allt ifrån hemmet till den mer högspeciali- serade vården. 
  
 Vårdvägledare  
 – Vårdmötesplatsen ska erbjuda en Vårdvägledare. Vårdvägledaren kan vara den  
 fasta vårdkontakten  
 som individen valt och som fungerar som ombud för individen. Vårdvägledaren är den som upprättar en plan för insatser från relevanta kompetenser i systemet, oavsett vem som är huvudman för den vård som behövs. 
  
 Min Vårdbok  
 – En viktig grund i god och säker vård är att det finns en samlad dokumentation som är tillgänglig för alla relevanta kom- petenser utifrån individens behov, men också att individen har till- gång till den egna dokumentationen. Dokumentationen följer alltså individen och inte som idag den specialitet som förmedlar vården. 
 Vårdförbundet menar att det mesta av den vård som bedrivs och konsumeras av medborgarna måste kunna struktureras på ett för individen mer lättillgängligt och tillförlitligt sätt. Utgångspunkten är att vården ska komma till individen och inte tvärtom. Vård- förbundet anser att deras idé om Närvård beskriver ett system med ett antal kompetenser som ska samverka för att på bästa sätt utveckla och bedriva vård. En viktig förutsättning är att det finns ett enhetligt och samlat regelverk för vård, stöd och service. 
 91 
 7 Fri etablering i primärvården 
  
 7.1 
  
 Inledning 
  
 Enligt direktiven ska utredningen för att stärka rätten till valfrihet för patienten föreslå hur fri etableringsrätt kan införas i primär- vården. Fri etablering utan offentlig ersättning är redan i dag möjlig för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. När utredningen fortsättningsvis diskuterar denna fråga är det fri etablering med offentlig ersättning som avses, även om begreppet fri etablering används för enkelhetens skull. 
 Av utredningens direktiv framgår vidare att utgångspunkten för utredningens arbete ska vara sjukvårdshuvudmännens rätt att i huvudsak lokalt besluta om organisations- och finansierings- modeller för sjukvården och därigenom möjliggöra en utveckling av hälso- och sjukvården genom att olika modeller prövas mot var- andra. Utredningen bör därför enligt direktiven noga följa den utveckling av hälso- och sjukvårdens organisation som sker hos sjukvårdshuvudmännen och eftersträva att förslagen på ett ända- målsenligt sätt understödjer det lokala utvecklingsarbetet. 
  
 7.2 
  
 Utredningens överväganden om alternativa system för fri etablering i primärvården 
  
 En viktig fråga utredningen har att ta ställning till när fri etablering i primärvården övervägs är hur omfattande den nationella regleringen ska vara. En nationell reglering kan komma i konflikt med den kommunala självstyrelseprincipen av flera skäl. Ett sådant förhållande är kommuners och landstings behov av att kunna kon- trollera sina kostnader. Ett annat är den lokala demokratins förut- sättningar att möta särskilda behov hos och krav från medborgarna. Mot detta ska ytterst ställas vad som avses med god vård på lika 
 93 
  
 Fri etablering i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 villkor, dvs. hur stora skillnader som kan tolereras över landet sett i sammanhanget av att Sverige förutses ha ett sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem. 
 Även om utredningens uppdrag i denna första del är avgränsat sammanhänger etableringsfrågan med frågan om hur primärvården kan organiseras i ett system med fri etablering. En viktig fråga för utredningen blir därför att också överväga vilket system som kan väljas för att införa en fri etablering i primärvården. Hur systemet utformas påverkar bl.a. patienternas valmöjligheter och möjligheten att upprätthålla kostnadskontroll i primärvården. I detta avsnitt övervägs olika modeller för att införa fri etablering dels i en hus- läkarlag, dels i någon form av vårdvalmodell inom primärvården. I en vårdvalmodell kan den statliga styrningen gå olika långt. 
  
 7.2.1 
  
 Fri etablering genom en husläkarlag 
  
 Fri etablering infördes i primärvården den 1 januari 1994, då lagen (1993:58) om husläkare trädde i kraft (se kapitel 2). Ett husläkar- system skulle successivt införas i hela landet och vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995. Systemet avskaffades emellertid fr.o.m. den 1 januari 1995 innan det fullt ut hade hunnit genomföras i landstingen. 
 I lagen fanns bl.a. bestämmelser om hur den enskilde kunde välja och byta husläkare, husläkarens uppgifter, behörighetskrav, verksamhetens omfattning, ersättningssystemets konstruktion och etablering som husläkare. Etableringsbestämmelserna innebar att de som uppfyllde kompetenskraven för en husläkare fritt kunde etablera sig. En husläkares verksamhet skulle omfatta minst 1 000 och högst 3 000 invånare, om man inte kom överens med lands- tinget om annat. Husläkare i privat verksamhet skulle anmäla till landstinget det högsta antalet personer som han eller hon avsåg att vara husläkare för. 
 Som framgår av kapitel 4 om den norska fastlegeordningen mot- svarar denna till viss del vår husläkarlag, även om det finns skillna- der. I Norge är t.ex. etableringen inte fri utan det krävs ett god- kännande från staten och en överenskommelse med kommunen vid en etablering. I Norge har en majoritet av patienterna upplevt en ökad tillgänglighet och nöjdhet sedan systemet med fastlege inför- des. Som framgår av bilaga 2 är det samtidigt viktigt att vara med- veten om historiska och kulturella skillnader som finns mellan 
 94 
  
 SOU 2008:37 
  
 Fri etablering i primärvården 
  
 länder när det gäller primärvårdens organisation. Fastlegeordningen i Norge följde t.ex. på en serie tidigare reformer. 
 Efter det att husläkarlagen avskaffades i Sverige tog regeringen i propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) återigen initiativ för att stärka primärvården och införa ett familjeläkarsystem. I stället för att styra utvecklingen genom lagstiftning kom regeringen i ett utveck- lingsavtal överens med Landstingsförbundet och Svenska Kom- munförbundet om insatser i linje med den önskade inriktningen (Avtal om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen för åren  
 2002–2004). 
  Till avtalet kopplades ett resurstillskott till hälso- och sjukvården i landsting och kommuner samt till nationellt stöd om sammanlagt nio miljarder kronor under åren  
 2001–2004. 
  
 Regeringen eftersträvade inte en likformig detaljerad primär- vårdsmodell över hela landet utan primärvårdens uppdrag borde i varje landsting preciseras utifrån regionala förutsättningar (prop. 1999/2000:149, s. 26). Enligt handlingsplanen borde dock alla in- vånare som så önskade få tillgång till och kunna välja en egen läkare, en familjeläkare. Familjeläkaren och distriktssköterskan skulle tillsammans med andra yrkeskategorier i primärvården genom en långsiktig relation svara för invånarnas grundläggande vård- och rehabiliteringsbehov och fungera som patientens råd- givare och samordnare av olika vårdinsatser. 
 Socialstyrelsen fick regeringens uppdrag att följa upp och utvär- dera handlingsplanen. Socialstyrelsen konstaterade i sin slutrapport att en majoritet av landstingen uttryckte att de hade fasat in hand- lingsplanen i ett redan pågående utvecklingsarbete (Socialstyrelsen 2005). Detta kunde enligt Socialstyrelsen ha bidragit till att lands- tingen valt att arbeta med vissa frågor i handlingsplanen, men inte med andra. Socialstyrelsen konstaterade också att familjeläkar- konceptet var en betydelsefull komponent i handlingsplanen. Vik- tiga ingredienser i ett familjeläkarkoncept var enligt Socialstyrelsen fast läkarkontakt, valfrihet och mångfald. Just dessa frågor hade tonats ner i många landsting. Det tycktes också, menade Social- styrelsen, ha skett en förskjutning från betydelsen av fast läkar- kontakt i primärvården till en ökad kontakt med andra personal- kategorier. Socialstyrelsen redovisade inte heller någon förskjut- ning i nettokostnadsandel för hälso- och sjukvården till primär- vårdens fördel, trots det relativt stora resurstillskott som kopplades till handlingsplanen. Resurstillskottet var dock inte  
 formellt  
 öron- 
 95 
  
 Fri etablering i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 märkt till primärvården, utan ingick som en del i det generella statsbidraget till landsting och kommuner. 
 Erfarenheter från Norge visar att antalet husläkare ökat och att patienterna upplever en ökad tillgänglighet och nöjdhet sedan det norska fastlegesystemet infördes. Det finns emellertid flera skäl som talar mot att i Sverige återinföra ett husläkarsystem. Förslaget skulle inte gå i linje med den pågående utvecklingen i många lands- ting. Efter det att husläkarlagen avskaffades kunde landstingen fortsätta arbeta enligt modellen. Med undantag för Västmanland skedde inte detta i särskilt stor utsträckning. Inte heller den sats- ning som gjordes i samband med den Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården ledde, som framgår ovan, till en mer familjeläkarinriktad primärvård. 
 En förklaring kan naturligtvis vara bristen på specialister i all- mänmedicin. En annan förklaring kan finnas i primärvårdens utveckling under  
 1990-talet. 
  Utvecklingen har präglats av en för- ändrad arbetsfördelning där rader av sjukdomstillstånd som tidigare krävt sluten vård numera sköts i öppen vård. Det gäller olika ope- rationer liksom eftervård och rehabilitering. Dessutom har primär- vården i större utsträckning numera ansvar för patienter som behö- ver långvarig uppföljning och stöd för kroniska sjukdomar som astma, diabetes, psykoser, högt blodtryck, hjärtsvikt och reuma- tiska sjukdomar. 
 Husläkarsystemet har mot denna bakgrund kritiserats för att vara alltför läkarcentrerat och inte tillräckligt beaktat behovet av andra kompetenser. Landstingen eftersträvar i stället att skapa ef- fektivare vårdkedjor och utveckla teamarbetet där olika professio- nella yrkesgrupper tillsammans förebygger, behandlar och reha- biliterar utifrån den enskildes behov. Teamarbetet har traditionellt sett haft en stor betydelse i den svenska primärvården och de orga- nisationsstrukturer som i dag finns på plats i primärvården bygger på andra premisser än i Norge. En annan tendens i landstingen är en utveckling mot närsjukvård. Närsjukvården ser olika ut i olika landsting, men gemensamt för de olika modellerna är att den har ett bredare uppdrag än den traditionella primärvården. Även inter- nationellt ser man en utveckling där vården mer inriktas mot att integrera olika yrkesgruppers arbete och hålla ihop vårdens olika delar (bilaga 2). 
 Detta är emellertid inte en fråga enbart om landstingens syn på primärvårdens innehåll och organisation. Även patienterna har för- väntningar som innebär att primärvården ska kunna möta samman- 
 96 
  
 SOU 2008:37 
  
 Fri etablering i primärvården 
  
 satta vårdbehov. För patienter kan också andra behov vara viktigare än utfästelser om en långvarig relation. 
 Ytterligare ett skäl mot att återinföra en husläkarmodell är den förändring som skett i arbetslivet sedan den gamla distrikts- läkartiden. I dag har vi en större rörlighet i arbetslivet. Personer är borta från arbetet på grund av forskning, utbildning, vård av barn, fackliga och politiska uppdrag osv. På motsvarande sätt är patien- terna/medborgarna mer rörliga och har behov som förändras över tid. Det gör det svårare att organisera en kontinuitet i en patient – läkarrelation. Den kvalitet som en sådan relation kan leda till måste organiseras genom andra metoder och åtgärder. 
 Enligt utredningens samlade bedömning är det inte lämpligt att låsa systemet strukturellt på så sätt att det byggs upp kring en spe- cifik yrkesgrupp. Emellertid kommer specialister i allmänmedicin fortfarande att vara en central resurs i primärvården. 
  
 7.2.2 
  
 Fri etablering genom en nationell vårdvalmodell 
  
 Ett alternativ är att införa fri etablering i primärvården genom en nationell vårdvalmodell. I en sådan flyttas ansvaret från landstingen till vårdgivarna när det handlar om att utveckla olika tjänster. Modellen kan på så sätt stimulera kreativitet och kvalitetskonkur- rens mellan olika vårdgivare. Detta torde också innebära en fördel för patienterna när det gäller att få tjänster anpassade efter sina behov och få dessa presenterade på ett sådant sätt som möjliggör aktiva val. 
 Konkurrensverket föreslår i rapporten Öka konsumentnyttan inom vård och omsorg (Konkurrensverket 2007), att en valfrihets- modell införs i primärvården genom lagstiftning. Lagen skulle innebära att huvudmannaskapet för privat driven verksamhet inom detta område flyttas till de enskilda utförarna, såsom för närva- rande gäller inom skolområdet (se kapitel 5). Utförarna ska enligt förslaget godkännas (auktoriseras) av en statlig tillsynsmyndighet enligt nationellt utformade krav. Det innebär att de godkända utförarna erhåller rätt att etablera sig i alla landsting. De utförare som blivit godkända ges rätt till ersättning från landstingen för sin verksamhet. Patienterna listar sig hos den vårdgivare som de väljer. 
 Ett system med fri etablering i primärvården skulle kunna införas, i linje med Konkurrensverkets förslag, genom en vårdval- modell med en lag om etablering i primärvården. Lagstiftningens 
 97 
  
 Fri etablering i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 grundstenar innebär att primärvårdens uppdrag definieras på natio- nell nivå liksom kompetenskrav på personalen och kvalitets- och säkerhetskrav på verksamheten. Staten har redan i dag möjlighet att ställa kvalitets- och säkerhetskrav på verksamheten, oavsett hur hälso- och sjukvården organiseras. De som bedöms kunna åta sig uppdraget och uppfyller kompetenskraven godkänns av staten och får rätt att fritt etablera sig var som helst i landet. Patienten ska få möjlighet att välja vårdgivare. Ersättningen ska följa patienternas val. 
 En nationellt reglerad vårdvalmodell har flera fördelar. Den kan ge bättre förutsättningar för en mer enhetlig primärvård med större likhet över landet och också beskriva det offentliga åtagandet tyd- ligare. Detta skulle bättre än i dag bidra till att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens målparagraf om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Primärvården har hittills präglats av olikhet över lan- det. Få landsting har, enligt Socialstyrelsens uppföljning av den nationella handlingsplanen, arbetat med att definiera primärvårdens uppdrag, även om professionen har utarbetat en definition på internationell nivå av allmänpraktik/familjemedicin. 
  
 1 
  
 Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) har beskrivit all- mänmedicinens särskilda karaktär, genom ett förslag till mål- beskrivning för specialistkrav inom allmänmedicinen till Social- styrelsen, på följande sätt (SFAM 2008): 
 Allmänmedicin är en medicinsk specialitet som har sin tyngdpunkt i mötet med patienten. Specialiteten innefattar kompetensen att möta människor i alla åldrar med alla sorters hälsorelaterade problem samt att självständigt bedöma och behandla dessa, också de upplevelser och besvär som inte orsakas av definierbar sjukdom. 
 I det allmänmedicinska specialistarbetet ska man också under lång tid kunna följa en individs olika hälsoproblem och i bedömningen av dessa kunna väga in personens hela livssituation. 
 Primärvården har också kännetecknats av byten mellan olika modeller, exempelvis vid majoritetsskiften i landstingen, vilket inneburit bristande kontinuitet och ibland skapat osäkerhet hos patienter och personal om vilka villkor som gäller. Även om pri- märvårdens uppdrag formuleras nationellt kan landstingen, vanligt- vis efter upphandling, komma överens med vårdgivarna om tilläggsuppdrag anpassade till det enskilda landstingets behov. 
  
 1  
 WONCA – World Organization of National Colleges, Academies and Academic Asso- ciations of General Practitioners/Family Physician (Världsorganisation för familjeläkare där bl.a. Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) ingår bland medlemmarna). 
 98 
  
 SOU 2008:37 
  
 Fri etablering i primärvården 
  
 En nationellt reglerad vårdvalmodell underlättar också när utredningen enligt utredningsdirektiven ska gå vidare med förslag om lagreglering av det fria vårdvalet och vårdgarantin. I dag före- kommer otydligheter i flera landsting kring patienternas valmöjlig- heter. Områdesansvaret betonas fortfarande starkt i många lands- ting, även i de landsting som tillämpar olika listningssystem. 
 En nationell reglering med angivna  
 kompetens-, 
  kvalitets- och säkerhetskrav gynnar också kvalitetsutvecklingen i primärvården genom att kvalitetskriterier bestäms på en gemensam nivå som alla som vill ge vård måste garantera. 
 Ytterligare fördelar är att patientens rätt kan tydliggöras enhet- ligt i ett nationellt vårdvalsystem samtidigt som vårdgivarna ges enhetliga regler att verka inom. En nationell modell underlättar också för privata vårdgivare att etablera sig i landsting som av tra- dition har få privata vårdgivare. 
 En risk är emellertid att en nationell modell kan vara trögare att förändra och således vara mindre utvecklingsinriktad än olika regi- onala system. 
 Förslaget kan också ses som en begränsning i landstingens själv- bestämmande, vilket utredningen har att beakta. Modellen flyttar otvivelaktigt ansvarsgränsen mellan staten och landstingen. Privata vårdgivare som etablerar sig med stöd av en lagstiftning av det här slaget kommer att utföra bidragsfinansierad enskild verksamhet, en driftsform där det inte är landstinget utan enskilda näringsidkare som blir huvudmän för verksamheten. 
 99 
 Fri etablering i primärvården SOU 2008:37 
 Modellen illustreras i nedanstående figur. 
  
 Nationellt organiserat 
  
 Patienten 
  
 Har frihet att välja vårdgivare 
  
 Har stöd av en vårdgaranti 
  
 Staten 
 Reglerar nationell anslutning Mclaughlin kompetenskrav och innehåll för primärvårdsåtagande 
 Äger kvalitetsregistren Utarbetar nationella riktlinjer Ansvarar för tillsyn och uppföljning 
 Kan komplettera lokala ersättningssystem med stöd för allmänmedicinsk utveckling 
  
 Vårdgivaren 
  
 Landsting 
  
 Svarar för tjänsteutbud 
  
 Ansvarar för administration 
  
 Tar affärsrisk genom 
  
 Information till medborgare 
  
 att finansieras av 
  
 Formar ersättningssystem 
  
 patientens val 
  
 Kan ha egen produktion 
  
 Verksamhetsutveckling 
  
 Kan ge tilläggsuppdrag 
  
 Svarar för uppföljning 
  
 Upphandling enligt LOU/LOV vid tilläggsuppdrag 
  
 Fördelar: 
  
 Nackdelar: 
  
 Enhetligt system över hela landet. Primärvården definieras och patientens rätt kan tydliggöras enhetligt. 
 Vårdgivare ges tydliga och enhetliga regler. Eventuellt kan samma modell som för fri- skolorna användas för etablering. 
 Innebär juridiskt/formellt överförande av huvudmannaskap från landsting till extern vårdgivare på samma sätt som för friskolorna. 
 Förflyttar ansvaret mellan landsting och stat. Kräver på sikt enhetliga ersättningssystem. 
 Medför stort engagemang från statens sida vid införande. 
  
 7.2.3 
  
 Fri etablering genom en regional vårdvalmodell 
  
 Ett alternativ som i högre grad beaktar landstingens självbestäm- mande är att överlämna till landstinget att utforma en vårdval- modell inom primärvården efter de förutsättningar som finns i landstinget. Som framgår av kapitel 3 pågår en utveckling i flera landsting mot någon form av vårdvalsystem i primärvården. Vårdvalsystemen bygger till viss del på olika komponenter, men en gemensam grundtanke är att det ska bli lättare för privata vård- givare att etablera sig samtidigt som patienternas valfrihet ska öka genom att ersättningen följer patientens val. I landstingens vårdval- system godkänns vårdgivarna av landstinget. 
 Lagregleringen skulle i detta alternativ kunna inskränkas till att en bestämmelse införs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som gör det obligatoriskt för landstingen att införa vårdval inom pri- märvården. Lagregleringen skulle innebära att de vårdgivare som uppfyller det av landstinget bestämda uppdraget och landstingets kompetenskrav ska godkännas av landstinget och ha rätt att eta- 
 100 
  
 SOU 2008:37 
  
 Fri etablering i primärvården 
  
 blera sig i landstinget på samma villkor som de offentliga vård- givarna. Liksom i det tidigare alternativet ska patienten få möjlighet att välja vårdgivare och ersättningen ska följa patienternas val. 
 Modellen medger en stor lokal anpassning av primärvården. De landsting som har eller är på gång att införa vårdvalsystem i primär- vården kan fortsätta att utveckla systemen. Hittills är emellertid systemen oprövade och de reella effekterna på patientinflytandet okänt. Till systemen kopplas dock uppföljningar och utvärderingar, bl.a. av Lunds universitet och Karolinska institutet. Genom löpande vunna erfarenheter och redovisade utvärderingar har landstingen möjligheter att justera systemen utifrån  
 icke-önskvärda 
  effekter. Landsting som i dag inte har vårdvalsystem kan ta del av erfarenheter från de landsting som har infört vårdvalsystem när de ska konstruera sitt system. Att vårdvalsystemen kan se olika ut över landet kan också stimulera utvecklingen, genom att olika system, utan någon nationell detaljreglering, får prövas mot var- andra. 
 Modellen innebär emellertid att de olikheter som i dag finns över landet kring primärvårdens innehåll och resultat kan komma att bestå. Det finns – i alla fall i teorin – risk för att 21 olika vårdvalsystem kommer att byggas upp i landet. Avsaknaden av ett nationellt vårdvalsystem innebär att de vårdgivare som önskar eta- blera sig skulle få olika villkor för att kunna ansluta sig beroende på i vilket landsting verksamheten ska bedrivas. Det finns också risk för att landstingen genom olika villkor kan komma att försvåra för privata vårdgivare som önskar etablera sig. 
 För patienterna kommer också olikheter i vården att gälla bero- ende på bostadsort, liksom olika regelverk. Å andra sidan kan det hävdas att olika delar av landet har så skilda förutsättningar, t.ex. när det gäller möjligheten att rekrytera personal, att det behövs en lokal variation. Det vill säga för att kunna erbjuda en god vård på lika villkor behöver vården organiseras på olika sätt i landet. 
 Frittvalutredningen föreslår i betänkandet LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) en lag om valfrihetssystem som ska kunna vara ett medel för kommuner och landsting som på frivillig väg inför olika valfrihetssystem inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. En sådan lag skulle vara tänkbar att tillämpa också i en obligatorisk vårdvalmodell, som är en form av valfrihets- system inom primärvården. Utredningens betänkande remiss- behandlas för närvarande. 
 101 
 Fri etablering i primärvården SOU 2008:37 
 Modellen illustreras i nedanstående figur. 
  
 Regionalt organiserat 
  
 Patienten 
  
 Har frihet att välja vårdgivare 
  
 Har stöd av en vårdgaranti 
  
 Staten 
  
 Vårdgivaren 
  
 Landsting 
  
 Reglerar genom lag skyldighet för 
  
 Svarar för tjänsteutbud 
  
 Kan komplettera primärvårdsåtagandet 
  
 landsting att införa vårdvalsystem 
  
 Tar affärsrisk genom 
  
 Ansvarar för administration 
  
 Mclaughlin kompetenskrav och 
  
 att finansieras av 
  
 Kan ha egen produktion 
  
 primärvårdsåtagande 
  
 patientens val 
  
 Information till medborgare 
  
 Utarbetar nationella riktlinjer 
  
 Verksamhetsutveckling 
  
 Formar ersättningssystem 
  
 Ansvarar för tillsyn 
  
 Svarar för uppföljning 
  
 Kan ge stimulansbidrag till 
  
 Upphandling enligt LOU eller föreslaget LOV 
  
 allmänmedicinsk utveckling 
  
 Fördelar: 
 Snabbt genomförande. Inga förändringar i ansvaret mellan stat och landsting. 
 Medger stor lokal anpassning. 
 Nackdelar: 
 Inget enhetligt nationellt system - riskerar att bli 21 system. Entreprenörer kommer att ha olika villkor för anslutning. 
 En eventuell ny lag kring valfrihetssystem finns ännu inte. 
  
 7.2.4 
  
 Fri etablering genom en modifierad regional vårdvalmodell 
  
 Ytterligare ett alternativ för att införa fri etablering i primärvården skulle kunna vara att i en regional vårdvalmodell ändå ge staten ett större inflytande över primärvårdens innehåll. Ett grunduppdrag för primärvården skulle i modellen fastställas av staten och inte av det enskilda landstinget. Landstinget skulle dock ha möjlighet att komplettera uppdraget utifrån lokala förutsättningar. För övrigt skiljer sig inte modellen från den regionala vårdvalmodellen. 
 Lagregleringen skulle innebära att de vårdgivare som uppfyller det av staten och landstinget bestämda uppdraget och kraven ska godkännas av landstinget och ha rätt att etablera sig i landstinget på samma villkor som de offentliga vårdgivarna. Liksom i det tidigare alternativet ska patienten få möjlighet att välja vårdgivare och ersättningen ska följa patienternas val. 
 Fördelarna och nackdelarna med ett sådant system har stora lik- heter med de för- och nackdelar som beskrivs för modellen med det regionala vårdvalet. Utöver dessa kan detta alternativ bidra till 
 102 
  
 SOU 2008:37 
  
 Fri etablering i primärvården 
  
 att göra det offentliga åtagandet tydligare och möjliggöra en enhet- ligare uppföljning av primärvården. 
  
 7.3 
  
 Utredningens förslag 
  
 Utredningens förslag 
 : Ett system med fri etablering i primär- vården ska införas genom en skyldighet för landstingen att införa en regional vårdvalmodell, där staten fastställer det grundläggande uppdraget för primärvården. 
 Olika intressen ställs således mot varandra när utredningen har att ta ställning till hur fri etablering ska kunna införas i primärvården. En tydlig skiljelinje går mellan statens ambition att stärka patien- ternas ställning och verka för en likformig vård för hela befolk- ningen och landstingens intresse att organisera vården utifrån lokala behov och förutsättningar. Utredningens direktiv ger ingen omedelbar vägledning i detta sammanhang. I direktiven under- stryks dels att fri etablering syftar till att stärka rätten till valfrihet för patienten, dels att utredningen ska eftersträva att förslagen på ett ändamålsenligt sätt understödjer det lokala utvecklingsarbetet. 
 Det är följaktligen problematiskt att utforma ett förslag om fri etablering med ökade valmöjligheter som ska komma alla patienter till del utan att landstingens möjligheter till självbestämmande påverkas. En förstärkt lagstiftning om en nationell fri etablering innebär i sig att utrymmet för den kommunala självbestämmande- rätten minskar. 
 Vid en samlad bedömning har utredningen stannat för att före- slå att fri etablering i primärvården införs genom en regional vårdvalmodell som i huvudsak utformas av landstinget, men där staten fastställer primärvårdens grunduppdrag. 
 Förslaget har flera fördelar. Det innebär att det blir möjligt för fler privata vårdgivare att etablera sig så att patienterna får fler vårdgivare att välja mellan. Genom rätten till vårdval där ersätt- ningen följer patienternas val förtydligas och förstärks patienternas valmöjligheter ytterligare. Samtidigt blir ingreppet i landstingens självstyrelse begränsat. Förslaget lämnar handlingsutrymme till varje enskilt landsting att utforma systemet efter sina egna förut- 
 103 
  
 Fri etablering i primärvården 
  
 SOU 2008:37 
  
 sättningar och motverkar inte den pågående utvecklingen i lands- tingen. 
 Ytterligare en fördel är att förslaget kan genomföras på relativt kort tid, eftersom det inte medför några systemförändringar i ansvaret mellan stat och landsting. Förslaget innebär också att systemen kan utvecklas genom att olika vårdvalmodeller kan exi- stera parallellt och prövas mot varandra. 
 Efter det att de regionala vårdvalsystemen varit i kraft en tid och också utvärderats kan det finnas anledning att återkomma till frå- gan om en mer enhetlig nationell reglering bör införas. Det är enligt utredningens bedömning mycket som talar för en sådan utveckling. Som tidigare redovisats innebär ett nationellt system bl.a. en mer enhetlig primärvård över landet och ett tydligare offentligt åtagande. Nationellt fastlagda  
 kompetens-, 
  kvalitets- och säkerhetskrav gynnar också kvalitetsutvecklingen. Patientens rätt kan dessutom tydliggöras enhetligt samtidigt som vårdgivarna ges enhetliga regler att verka inom. 
 Utredningens förslag kan mot den bakgrunden ses som ett led i en handlingslinje där regionala och lokala system alltmer övergår till ett nationellt enhetligt hälso- och sjukvårdssystem. 
 Handlingslinjen illustreras i nedanstående figur. 
  
 Införande av 
  
 Nationellt anslutnings- 
  
 vårdvalsystem 
  
 Nationellt åtagande 
  
 system för vårdgivare. 
  
 för primärvården 
  
 Nationell reglering 
  
 underlättas genom 
  
 fastställs. 
  
 av ersättningar. 
  
 ny lag, LOV. 
  
 Handlingslinje 
 Lag om obligatoriskt vårdval och möjlighet till fri etablering. Landsting bestämmer villkor. 
 Villkor för fri etablering inom primärvård och övrig öppen vård regleras 
 genom nationella bestämmelser. Regionalt godkännande av vårdgivare. Regionala ersättningssystem. 
  
 Landstingen bestämmer formerna för 
  
 Regionala system övergår alltmer 
  
 patientinflytande och villkor för producenter. 
  
 till ett nationellt enhetligt hälso- och sjukvårdssystem. 
  
 Utredningens förslag innebär att man nu går halvvägs på den skis- serade handlingslinjen. 
 104 
 8 Närmare om vårdvalmodellen 
 I kapitel 7 har utredningen föreslagit att ett system med fri eta- blering i primärvården ska införas genom en skyldighet för lands- tingen att införa en regional vårdvalmodell. Modellen ger lands- tingen stor frihet att själva utforma ett vårdvalsystem utifrån lokala förutsättningar. 
 I detta kapitel behandlas närmare vissa frågor i modellen. 
  
 8.1 
  
 Primärvårdens uppdrag 
  
 Utredningens förslag 
 : Ett grunduppdrag för primärvården ska fastställas nationellt. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer ska meddela föreskrifter om grunduppdraget. 
 Primärvårdens uppdrag definieras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som att primärvården som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper ska svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medi- cinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabili- tering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. 
 Primärvårdens uppdrag är således övergripande uttryckt i lagen. Som tidigare konstaterats har inte heller landstingen i särskilt stor utsträckning arbetat med att precisera primärvårdens uppdrag. 
 Området skiljer sig på så sätt mot vad som t.ex. gäller för den kommunala vården och omsorgen där insatser ges efter en indi- viduell biståndsbedömning. Biståndsbedömningen är en myndig- hetsuppgift som inte kan läggas ut på privata vårdgivare. Först efter det att en person bedömts ha rätt till viss hjälp kan man låta olika 
 105 
  
 Närmare om vårdvalmodellen 
  
 SOU 2008: 37 
  
 offentliga och privata vårdgivare utföra hjälpen, t.ex. inom ramen för ett valfrihetssystem. Även på skolans område (se kapitel 5) är en friskolas åtagande mer explicit uttryckt än vad som gäller för primärvården. 
 I en vårdvalmodell i primärvården som ger vårdgivare rätt att fritt etablera sig behövs det på motsvarande sätt fastställas ett enhetligt grunduppdrag som vårdgivaren ska uppfylla, oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi. 
 Relativt självklara inslag i ett grunduppdrag är att det omfattar mottagningsverksamhet, jour, hembesök, individprevention, sam- verkan med andra vårdgivare och serviceorgan samt kvalitets- säkring. Detta innebär att det i primärvårdens grunduppdrag ingår att ansvara för att: 
  
 utreda, behandla och kontrollera sjukdomar samt behandla ska- dor som inte kräver sjukhusvård. Om patientens tillstånd så kräver ska uppgifterna utföras i patientens hem, 
  
 den enskilde vid behov kan nå vården dygnet runt, 
  
 hjälpa den enskilde att få sådan vård och behandling som primärvården inte själv kan erbjuda, 
  
 utfärda intyg såsom vårdintyg och dödsbevis, 
  
 bedriva sådant individuellt förebyggande arbete som naturligt ingår i patientkontakterna, 
  
 samordna åtgärder som patienten är i behov av, 
  
 samverka med andra service- och vårdgivare liksom med arbets- platser, försäkringskassa och andra myndigheter etc. när det är av betydelse för den enskilde patienten eller ur folkhälso- synpunkt, 
  
 medverka till att den egna verksamheten följs upp såväl kvalita- tivt som kvantitativt. 
  
 Det grundläggande primärvårdsuppdraget liksom de olika kompe- tenser som behövs för att fullgöra uppdraget behöver emellertid definieras ytterligare. Den medicinska och medicintekniska utveck- lingen går snabbt. Ansvarsgränsen mellan sluten vård, öppen specialistvård och primärvård förflyttas kontinuerligt. Det är mot den bakgrunden inte lämpligt att i lagstiftning definiera primär- 
 106 
  
 SOU 2008: 37 
  
 Närmare om vårdvalmodellen 
  
 vårdens grunduppdrag utan lämpligare att denna uppgift åläggs regeringen eller efter regeringens bemyndigande ett statligt organ. Med dagens myndighetsstruktur ligger det närmast till hands att Socialstyrelsen, som expertmyndighet på hälso- och sjukvårdens område, ges ett sådant uppdrag. I detta arbete är det av största vikt att beakta att primärvårdsuppdraget inte knyts till en viss yrkes- grupp utan att det utgår från vilka insatser primärvården ska kunna fullgöra och vilka kompetenskrav som krävs för uppgiften. 
 Med det nationellt beslutade grunduppdraget som utgångspunkt kan landstinget formulera tilläggsuppdrag utifrån lokala förutsätt- ningar när man bestämmer hur vårdvalsystemet ska utformas i det enskilda landstinget. Andra krav som landstinget kan ställa gäller exempelvis följsamhet till läkemedelsrekommendationer, fortbild- ning av läkare m.fl. samt deltagande i vårdinformationssystem. Krav kan också ställas på ekonomisk stabilitet etc. 
 Landstinget ska emellertid inte kunna ställa sådana krav som systematiskt utesluter andra aktörer än landstingets egna verksam- heter. Alla de krav som ställs ska i så stor utsträckning som möjligt garantera konkurrensneutralitet mellan olika aktörer. 
  
 8.2 
  
 Privata vårdgivares rätt att etablera sig 
  
 Utredningens förslag 
 : Privata vårdgivare ska ha rätt att etablera sig i landstinget om de uppfyller kraven i det av landstinget beslutade vårdvalsystemet. Landstinget ska tillämpa lagen (2008:xx) om valfrihetssystem för sådana tjänster som omfattas av vårdval. 
 Enligt utredningens förslag har landstingen – som framgår ovan – stora möjligheter att utforma ett vårdvalsystem efter lokala förut- sättningar. Landstingens vårdvalsystem måste emellertid minst omfatta det statligt fastställda grunduppdraget. 
 Det av landstinget fastställda uppdraget ska utgöra underlag för privata vårdgivares ansökan om att delta i vårdvalsystem på primär- vårdens område. Privata vårdgivare som bedöms klara uppdraget ska antas av landstinget och få rätt att etablera sig i landstinget, s.k. fri etablering. Med fri etablering avses i detta sammanhang, som 
 107 
  
 Närmare om vårdvalmodellen 
  
 SOU 2008: 37 
  
 framgår av kapitel 7, att en vårdgivare har rätt att etablera sig med rätt till offentlig ersättning. 
 Frittvalutredningen har den 29 februari 2008 överlämnat betän- kandet LOV att välja, Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) till regeringen. Den nya lag om valfrihetssystem (LOV) som där före- slås ska kunna vara ett medel för kommuner och landsting att på frivillig väg införa ett valfrihetssystem inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. I förslaget till lagtext finns bestämmelser om bl.a. annonsering och tidsfrister, tekniska specifikationer, ansökan, kommunikation och information, uteslutning av sökande, tilldel- ning av kontrakt samt överprövning m.m. Frittvalutredningen bedömer att dess förslag till en ny lag om valfrihetssystem kan användas även inom hälso- och sjukvården. Utredningens betän- kande remissbehandlas f.n. 
 Det har mot denna bakgrund inte varit aktuellt att i Utred- ningen om patientens rätt överväga frågor kring upphandling i den regionala vårdvalmodell som utredningen föreslår. Utredningen har i sina förslag utgått från att den lag om valfrihetssystem (LOV) som Frittvalutredningen föreslår kan användas i det föreslagna vårdvalsystemet inom primärvården. Genom LOV uppfylls de EG- rättsliga principer som gäller i detta sammanhang, dvs.  
 icke-diskri- 
  minering, öppenhet, förutsägbarhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet. 
  
 8.3 
  
 Patienternas valmöjligheter 
  
 Utredningens förslag 
 : Kravet i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i all- mänmedicin tas bort. 
  
 Utredningens bedömning:  
 Utredningen återkommer i slut- betänkandet till frågan om fast vårdkontakt och andra åtgärder för att stärka patienternas valmöjligheter. 
 Det grundläggande syftet med att införa ett vårdvalsystem i pri- märvården är att stärka patienternas valmöjligheter. Makten att välja utförare överlämnas från landstinget till patienten. Ett vård- valsystem med fri etablering ökar dessutom möjligheten för fler 
 108 
  
 SOU 2008: 37 
  
 Närmare om vårdvalmodellen 
  
 vårdgivare att etablera sig. Genom att vårdgivaren finansieras genom patientens val är det av avgörande betydelse för vårdgivarna hur patienterna väljer. I ett vårdvalsystem tar enskilda vårdgivare således en ekonomisk risk om de inte väljs av ett tillräckligt antal patienter. 
 Rätten att välja en fast läkarkontakt i primärvården finns redan i dag i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Socialstyrelsen konsta- terar dock att landstingen inte har gjort några generella framsteg för att underlätta en fast läkarkontakt i primärvården (Socialstyrel- sen 2008). Få landsting uppgav till Socialstyrelsen att man aktivt arbetar med frågan. Andelen av befolkningen som uppger att de har en fast läkarkontakt har legat på drygt 50 procent åren  
 2005–2007, 
  enligt den nationella befolkningsundersökningen Vårdbarometern. Variationen mellan landstingen är stor, år 2007 mellan 34 procent (Kronoberg) och 73 procent (Västmanland). En orsak kan vara att antalet specialister i allmänmedicin är för få, eftersom det enbart är dessa specialister som enligt dagens lagstiftning kan utgöra den fasta läkarkontakten. Vårdvalsystem innehåller emellertid ytter- ligare komponenter som stärker patientens valmöjligheter genom att ersättningssystemet utformas så att det understödjer patientens val och en fri etablering medverkar till en ökad mångfald av vård- givare att välja emellan. I utredningens fortsatta uppdrag ingår också att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten ska vårda och vid behov fungera som en vård- lots, framför allt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. 
 Redan nu föreslås emellertid att bestämmelsen från år 1994 i hälso- och sjukvårdslagen om att den fasta läkarkontakten i primär- vården ska vara specialist i allmänmedicin tas bort. Regelns syfte har varit att garantera tillgång till en viktig kompetens inom pri- märvården och att säkerställa kontinuiteten för den enskilde pati- enten genom en fast läkarkontakt. I praktiken har regeln inte tillämpats på det sätt som avsetts och de faktiska möjligheterna att under överskådlig tid erbjuda alla invånare en fast läkarkontakt genom en specialist inom allmänmedicin är inte realistiska. Därmed riskerar den nuvarande formuleringen enbart att skada primär- vårdens trovärdighet. Den nuvarande regleringen kan också komma att begränsa utvecklingen av vårdvalsystem. Ambitionen att rekry- tera fler läkare till en allmänmedicinsk specialisering och att forma samhällets stöd till allmänmedicinens utveckling måste ges andra uttryck. Det är enligt utredningen orimligt att ha kvar en över tio 
 109 
  
 Närmare om vårdvalmodellen 
  
 SOU 2008: 37 
  
 år gammal lagstiftning som på flertalet håll i landet inte fungerar eller tillämpas. Förslaget innebär inte att betydelsen av att ha specialister i allmänmedicin i primärvården minskar eller omvär- deras. Allmänläkarspecialisten kommer även framöver att vara en central resurs och en nödvändig kompetens i primärvården. Men vägar att stimulera en fortsatt betoning av allmänläkarens sär- ställning inom primärvården kan ske genom ersättningars utform- ning och genom särskilt stöd till vidareutbildning. 
 För att olika valsystem verkligen ska ge patienterna utökade valmöjligheter är det viktigt att patienterna förses med verknings- fulla redskap så att de kan tillvarata sina valmöjligheter. Bland annat är information av stor betydelse för att man ska kunna göra väl- grundade val. Utredningens uppdrag är emellertid att i ett första led föreslå hur fri etablering kan införas i primärvården så att pati- enternas möjlighet att välja bland olika vårdgivare kan öka. I utred- ningens fortsatta uppdrag ingår bl.a. att lämna förslag om hur det fria vårdvalet och vårdgarantin ska lagregleras. Utredningen kom- mer också att i övrigt diskutera hur patienten kan ges ett ökat stöd och ökat inflytande. 
  
 8.4 
  
 Ersättningssystemens utformning 
  
 Utredningens förslag 
 : Varje landsting beslutar om ersättningen till primärvården. Grunderna i ersättningssystemet ska vara att pengarna följer patientens val. Privata och offentliga vårdgivare ska behandlas lika. 
 Ersättningssystemen är en viktig del i styrningen av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Ersättningssystemen kan stödja en utveckling i önskad riktning och ge incitament till förbättrad effektivitet och produktivitet. 
 Grundförutsättningen i ett vårdvalsystem är att den offentliga ersättningen ges till den vårdgivare som patienten väljer. Ersätt- ningen kan utformas på olika sätt. Som framgår av kapitel 3 har de landsting som infört vårdvalsystem också konstruerat ersättningen på olika vis. Halland har valt en stor del med fast ersättning som utbetalas till de vårdenheter som patienten väljer. Stockholm har 
 110 
 SOU 2008: 37 Närmare om vårdvalmodellen 
 däremot valt en hög besöksersättning och en lägre andel fast ersättning. 
 Den fasta ersättningen kan också viktas på olika sätt. I Stockholm och Halland bestäms den fasta ersättningen utifrån den listade personens ålder. Ett alternativ kan vara att också ta hänsyn till socioekonomiska faktorer. Det förekommer även målrelaterade ersättningar som komplement till fast ersättning och besöksersätt- ning. 
 Lokala förhållanden och olika ekonomiska teorier ligger bakom skillnader i ersättningssystemens konstruktion mellan landstingen. Regeringen beslutade under år 2007 att ge Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Socialstyrelsen i uppdrag att bedriva ett pro- jekt med syfte att stimulera och underlätta landstingens arbete med system för ersättningar inom hälso- och sjukvården. Projektet ska skapa en plattform för ett internationellt och nationellt kunskaps- utbyte när det gäller hur ersättningssystem kan stödja en positiv utveckling av hälso- och sjukvården sett ur såväl ett organisations- som befolkningsperspektiv. Inom projektet utarbetas även en kun- skapssammanställning med erfarenheter och utvecklingslinjer, från såväl den internationella arenan som från landstingens arbeten. 
 I en regional vårdvalmodell är det enligt utredningens bedöm- ning naturligt att landstingen också i fortsättningen beslutar om ersättningssystemets utformning. En aktivare nationell granskning och uppföljning är dock angelägen ur flera perspektiv. Några av dem diskuteras i bilaga 3. 
 En viktig grundprincip är att privata och offentliga vårdgivare behandlas lika ur ersättningssynpunkt och att man eftersträvar konkurrensneutralitet. Det behöver inte innebära ett enhetligt ersättningssystem i hela landstingsområdet. Det kan t.ex. finnas skäl att betala högre ersättning i glest bebyggda delar av landstinget för att stimulera till etableringar just i dessa områden. Det är dock av central betydelse att samma ersättning gäller inom området, oav- sett driftsform. 
 111 
 9 Konkurrensfrågor 
  
 9.1 
  
 Inledning 
  
 I direktiven till utredningen anges att en fri etableringsrätt ska föreslås med beaktande av att konkurrens ska ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredningen ska föreslå åtgärder som befrämjar detta. 
  
 9.2 
  
 Utredningens överväganden och bedömning 
  
 Utredningens bedömning 
 : Konkurrensverket bör bli den myn- dighet som svarar för att följa och granska hur konkurrens- neutralitet upprätthålls i det av utredningen föreslagna systemet för fri etablering i primärvården. 
 Produktionsformerna inom dagens primärvård domineras av lands- tingens egenregiverksamhet, även om vissa landsting som Stock- holms läns landsting har en majoritet av privata utförare inom primärvården. Det betyder samtidigt att många landsting saknar erfarenhet av att organisera de institutionella förhållandena på ett sådant sätt och i sådana former där konkurrensneutralitet är en prioriterad diskussion. I flera aktiviteter från konkurrensvårdande myndigheter har detta påtalats som en brist. Exempel på åtgärder som påpekats vara icke tillräckliga eller svåra att tillämpa har gällt kravet på korrekta fördelningsnycklar vid beräkning av indirekta kostnader, samt kravet på uppfyllande av ekonomiska mål (t.ex. full kostnadstäckning) i offentlig konkurrensutsatt verksamhet. 
 En del av förklaringen till bristerna ligger i den ringa erfaren- heten av att arbeta med tillgång till olika aktörer och leverantörer, 
 113 
  
 Konkurrensfrågor 
  
 SOU 2008: 37 
  
 vilket inneburit att man inte haft tillräckliga möjligheter att bygga upp kunskap och erfarenhet kring hur man etablerar konkurrens- neutrala förhållanden. Den begränsade erfarenheten förklarar också att många dialoger och relationer som annars hade varit normala att bygga på en marknad aldrig kommit att mogna eller fördjupas. För en utförligare diskussion kring hur marknader uppstår och formas hänvisas till det resonemang som förs av Brady och  
 HarrisLee i bilaga 3 till utredningen. 
 Alla förslag som ändrar reglerna för hur etablering inom primär- vården kan ske, utan att förändra landstingens ansvar för planering och finansiering, kommer att innebära att landstingen dels kommer att ha rollen som finansiär och beställare av vårdtjänster, dels rollen som producent eller utförare av tjänsterna i konkurrens med externa aktörer. Konkurrensverket har vid flera tillfällen påpekat riskerna för att landstingen gynnar sina egna utförarenheter, exempelvis genom att subventionera dessa på olika sätt utöver den förutbestämda ersättningen för utförda prestationer. Av detta kan följa en snedvriden konkurrens mellan aktörerna. Den kan minska förutsättningarna för en effektiv resursanvändning och kvalitets- utveckling till nackdel för vårdtagare och konsumenter, liksom för det allmänna. Erfarenheterna visar att det är svårt att komma till rätta med den här formen av konkurrenssnedvridning med stöd av gällande konkurrenslagstiftning. För utförligare diskussion kring rollkonflikter för landstingen och negativ påverkan på konkurren- sen hänvisas till betänkandena Konkurrens i balans (SOU 1995:105) och Konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor (SOU 2000:117 samt Ds 2001:17). 
 Utredningen anser därför att olika former av stödåtgärder behöver utvecklas för att underlätta landstingens övergång till en situation där man ska etablera och upprätthålla konkurrensneutrala förhållanden mellan landstingens egen verksamhet och andra aktörer som ansluter sig till den offentliga finansieringen. Förut- sättningar för ett sådant arbete har skisserats av Nutek och Almega i ett gemensamt projekt som redovisas i rapporten Framtidens Näringsliv: Vård och omsorg – en framtidsbransch (Nutek 2007). 
 114 
  
 SOU 2008: 37 
  
 Konkurrensfrågor 
  
 9.2.1 
  
 Uppföljning och tillsyn kring frågor om konkurrensneutralitet 
  
 Utredningen vill framhålla att det är angeläget att den föreslagna vårdvalreformen följs upp och utvärderas även från konkurrens- och konsumentsynpunkt. En sådan uppföljning underlättar en snabbare observans av eventuella oönskade effekter och möjliggör korrigering genom nya eller ändrade regler. Husläkarreformen på  
 1990-talet 
  medförde att Konkurrensverket fick hantera ett stort antal klagomålsärenden som gällde konkurrensproblem mellan aktörerna. Det kan därför förutsättas att utredningens föreslagna vårdvalmodell, som medför ökad konkurrens inom primärvården, får till följd att aktörerna initierar klagomål som gäller dels ifråga- satta konkurrensbegränsade ageranden, dels att tillämpade regler på området fått oförutsebara effekter och konkurrenssnedvridningar. 
 Konkurrensverket har meddelat utredningen att myndigheten är villig att ta på sig en tillsyns- eller uppföljningsroll inom ramen för den föreslagna reformen. Konkurrensverket kan i olika avseenden granska hur landstingen inför reformen med avseende på bl.a. för- utsättningarna för konkurrensneutralitet mellan berörda aktörer. Här är det angeläget att landsting t.ex. inte gynnar egna vård- enheter så att konkurrensen snedvrids till nackdel för vårdtagare eller konsumenter. En annan viktig fråga kan bli att bestämma vilka ytterligare åtgärder som krävs för att stimulera nyetablering och mångfald inom primärvården för att skapa goda förutsättningar för en väl fungerande konkurrens och därmed en effektiv resurs- användning till nytta för det allmänna och brukarna av tjänsterna. Konkurrensverket har framfört till utredningen att verket måste tillföras särskilda resurser för att klara de uppgifter som verket kan få på grund av den föreslagna reformen inom primärvården. 
 Utredningen delar bedömningen att föreslagen reform kräver särskilda insatser från Konkurrensverket för att tillse att aktörerna ges lika förutsättningar att konkurrera om att få utföra berörda vårdtjänster och för att området ska komma att utmärkas av en mångfald av aktörer och en effektiv konkurrens. Utredningen anser att det eventuella resurstillskott som Konkurrensverket behöver, får beredas i anslutning till att regeringen uppdrar till verket att följa reformen och därvid närmare preciserar tillsynens och upp- följningens omfattning och inriktning. I det sammanhanget till- kommer en prövning om kompletterande reglering krävs för att Konkurrensverket ska kunna fullgöra avsedda uppgifter. 
 115 
  
 Konkurrensfrågor 
  
 SOU 2008: 37 
  
 9.2.2 
  
 Särskilda uppgifter för landstingen 
  
 I hälso- och sjukvårdslagen (1983:763) anges specifika uppgifter för landstingen, som i dag kan vara inbäddade i den verksamhet som bedrivs av landstingets enheter inom primärvården. En genom- gång av landstingens ansvar som huvudman för hälso- och sjuk- vården görs av Frittvalutredningen (SOU 2008:15, kapitel 15.3). För landstingen kan ytterligare vissa myndighetsuppgifter eller mot- svarande skyldigheter enligt särskild reglering tillkomma, som inte kan vidaredelegeras till andra vårdgivare. För dessa uppgifter utgår i dag oftast ingen särskild ersättning, utan de förutsätts ingå i det generella bidrag som landstinget tilldelar sina enheter. Det är lämpligt att landstingen beräknar dessa kostnader särskilt och redovisar dem på ett sådant sätt att de kan granskas av utom- stående. 
 Utredningen bedömer att detta i huvudsak kan ske utan större svårigheter för landstingen, även om det kan behövas ett visst utrednings- och förberedelsearbete. Ett tydliggörande av sådana kostnader är inte till nackdel för landstingen, utan kan snarare motivera varför viss landstingsverksamhet behöver omgärdas av särskilda villkor och ersättningar. 
  
 9.2.3 
  
 Formerna för etablering 
  
 Utredningen föreslår att landstingen utifrån ett nationellt beskrivet åtagande för primärvården preciserar och anger de regionala villkor som ska gälla för vårdgivare som vill verka inom landstingsområdet. Landsting kan inte hindra den vårdgivare som uppfyller villkoren att etablera verksamhet på de villkor som angivits av landstinget. Ersättning till vårdgivare ska utgå på det sätt som landstinget beslutat. Ersättningen ska vara lika oavsett i vilken form och regi som verksamheten bedrivs. 
 Utredningen anser att en sådan konkurrensneutral form för anslutning till den offentliga finansieringen gagnar mångfalden och möjligheterna till utveckling och högre kvalitet i verksamheterna. Sammantaget med de initiativ som regeringen vidtagit (bl.a. genom uppdrag till Nutek) för att anställda inom en offentligt driven verk- samhet får ta över och driva den vidare på egen hand, skapas förut- sättningar för patienter att välja mellan olika vårdgivare. 
 116 
  
 SOU 2008: 37 
  
 Konkurrensfrågor 
  
 Regeringen har uppdragit åt Statskontoret att se över rättsläget kring avknoppningar av offentlig verksamhet till personal. Stats- kontoret ska till den 30 april 2008 analysera dels i vilken omfatt- ning svensk rätt och EU:s regler om statstöd fordrar att kommuner och landsting tillämpar vissa principer för prissättning när kom- munala fastigheter och verksamheter överlåts till personal, dels diskutera om faktorer som exempelvis goodwill ska anses ingå i prissättningen. Avsikten från regeringen är att skapa regler för avknoppning så att det sker enligt likvärdiga regler i hela landet. Med hänvisning till dessa aktiviteter finner utredningen inga skäl till att för sin egen del fördjupa resonemanget kring hur etablering genom avknoppning kan ske i primärvården. 
  
 9.2.4 
  
 Villkor och ersättningar 
  
 Förslaget till etablering genom en regional modell innebär att villkor och ersättningar huvudsakligen bestäms av landstingen. För aktörer som vill etablera sig gäller att det finns olika villkor i olika landsting. En omständighet som gör att verksamheten måste anpassas till de lokala förhållanden som anges, vilket ur mångfalds- perspektiv inte behöver vara en nackdel då det förmodligen gynnar lokala aktörer och mindre företag. 
 Utredningen kan konstatera att olika villkor i olika landsting innebär att patienter har svårare att överblicka de skilda villkor som kan gälla inom primärvården i olika delar av landet. Också för möj- ligheterna att fritt välja vårdgivare oberoende av geografisk begränsning kan det ha betydelse. För flertalet människor som väljer vårdgivare eller vårdenhet inom primärvården saknar det betydelse då man förmodligen oftast väljer med utgångspunkt från närhetsprincipen. I en framtid då vårdresultat och övrig kvalitet presenteras mer öppet kan andra urvalskriterier bli mer gällande. Utredningen kommer att återkomma till denna diskussion i samband med kommande betänkande som mer utförligt kommer att diskutera medborgarens och patientens möjligheter till val av vårdgivare. 
 Genom etableringsvillkor kan landstingen komma att sträva efter att nå den specifika kompetens och profil som är efterfrågad. För att undvika att regler kommer att vara konkurrenshämmande är det nödvändigt att vårdgivare som vill etablera sig har möjlighet att pröva villkoren i rättslig instans. Efter en leverantörs begäran 
 117 
  
 Konkurrensfrågor 
  
 SOU 2008: 37 
  
 om rättelse kan villkoren komma att överprövas av allmän förvalt- ningsdomstol enligt Frittvalutredningens förslag till lag om val- frihetssystem (SOU 2008:15). 
 Regionalt utformade ersättningssystem innehåller såväl möjlig- heter som svårigheter. Utvecklingen av ersättningssystemen måste omgärdas med en aktiv uppföljning, också från ett perspektiv av att upprätthålla konkurrensneutralitet. Ersättningssystemens utform- ning har även stor betydelse för vilka vårdgivare som kan tänkas ha intresse för etablering inom primärvården. En utformning som utsätter aktörer för stora ekonomiska osäkerheter utesluter med stor sannolikhet mindre aktörer, med små möjligheter att ta ekonomiska risker över tid. 
  
 9.2.5 
  
 Mervärdesskattefrågan 
  
 I samband med skattereformen år 1991 infördes en generell avdrags- rätt för ingående skatt för kommuner och landsting i det ordinarie mervärdesskattesystemet. Den generella avdragsrätten för kom- muner och landsting togs bort den 1 januari 1995 till följd av Sveriges inträde i EU. I stället infördes en särskild kompensa- tionsordning som sedan år 2006 regleras i lagen (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting. Kommuner och landsting har efter ansökan till Skatteverket rätt till ersättning för ingående skatt som inte får dras av enligt mervärdes- skattelagen (1994:200), eller för vilken de inte har rätt till åter- betalning enligt mervärdesskattelagen. 
 Privata aktörer som är verksamma inom de ej mervärdesskatte- pliktiga områdena vård, omsorg och skola (utbildning) påförs kost- nader för mervärdesskatt som gäller deras inköp av varor och tjänster. Ett privat företag som erbjuder vård- och omsorgstjänster och vars kostnader för mervärdeskattebelagda inköp uppgår till 20– 30 procent av företagets totala kostnader medan kostnader för löner utgör resterande del, vilket kan anses vara ett rimligt antagan- de, har vid en skattesats på 25 procent i genomsnitt  
 4–6 
  procent högre kostnadsnivå än när dessa tjänster utförs av kommuner och landsting. För att åstadkomma konkurrensneutralitet vid valet mellan att bedriva verksamhet i egen regi eller genom en extern utförare har kommuner och landsting sedan år 1991 rätt till ersätt- ning för de ökade kostnader som till följd av bestämmelserna om mervärdesskatt uppkommer vid upphandling av verksamhet inom 
 118 
  
 SOU 2008: 37 
  
 Konkurrensfrågor 
  
 sjukvård, tandvård, social omsorg och utbildning m.m., vilket sedan år 2006 också regleras i lagen (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting. Rätt till ersättning har kommunen och landstinget även när de lämnar bidrag till när- ingsidkare för dennes verksamhet inom nämnda områden. Stor- leken av ersättningar beräknas enligt schablon. Regeringen har i förordningen (2005:811) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting fastställt ersättningen till 6 procent av kostnaden vid upphandling och bidragsgivning eller, om det fram- går att viss del avser lokalkostnad, med 18 procent för denna del och 5 procent för resterande del. 
 I betänkandet Kommunkontosystemet och rättvisan – momsen, kommunerna och konkurrensen (SOU 1999:133) redovisades bland annat en utvärdering av konkurrensneutraliteten. Utredaren konstaterade vissa tillämpningsproblem, men pekade samtidigt på att  
 EG-rätten 
  utgör ett hinder för ändringar av de svenska mer- värdesskattebestämmelserna. I betänkandet LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) gör utredaren bedömningen att begreppet upphandling och bidragsgivning i lagen (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting, samt i förordningen (2005:811) om ersättning för viss mervärdes- skatt för kommuner och landsting, även omfattar anskaffning enligt förslaget till lag om valfrihetssystem, varför någon författ- ningsändring inte behöver föreslås. Det finns enligt utredaren dock tolkningsproblem förknippade med hanteringen av schablon- ersättningen som har att göra med att det föreligger oklarheter, både inom den kommunala sektorn men också hos externa leve- rantörer om hur syftet, att tillskapa konkurrensneutralitet, bäst tillgodoses. Synpunkter finns även när det gäller ersättningens nivå. 
 Med hänsyn härtill är det angeläget, utifrån vikten av att det råder konkurrensneutralitet mellan landstingets vårdenheter och privata utförare inom ramen för utredningens föreslagna vårdval- modell, att landstingen beaktar de skilda momsreglerna för aktörer- na vid beräkning av ersättningen till sistnämnda utförare för utförd vård. Det kan framhållas att detta redan görs av vissa landsting vid tillämpning av vårdvalsystem inom primärvården. 
 119 
  
 Konkurrensfrågor 
  
 SOU 2008: 37 
  
 9.2.6 
  
 Informationsfrågor 
  
 För att det ska uppstå en reell konkurrens som patienterna har nytta av och som leder till att primärvården utvecklas krävs, att det finns ett antal olika aktörer med profilerade tjänsteutbud och dess- utom att patienter är informerade exempelvis kring den kvalitet som vårdgivarna erbjuder. Statskontoret har i rapporten Vård, skola och omsorg; Vilken information behöver brukaren för att välja? (Statskontoret 2007) på regeringens uppdrag analyserat den infor- mation som brukaren har behov av. 
 Mot bakgrund av Statskontorets rapport finns det för utred- ningen ingen anledning att göra en självständig analys av infor- mationsfrågorna, även om det finns anledning att påpeka att information om tjänsterna också är en viktig del av konkurrens- förutsättningarna. Utredningens förslag innebär att landstingen har ett stort ansvar för att ta fram och presentera den information som medborgaren behöver för att kunna göra aktiva val. 
 Med en situation i framtiden som innebär att fler aktörer än i dag har andra ägare än landstinget, så måste också en diskussion följa kring hur de relationer mellan staten och landstingen, som idag upprätthålls av SKL (Sveriges Kommuner och Landsting), ska organiseras. För arbeten med öppna redovisningar, kvalitetsregister och vissa andra uppföljningsfrågor gäller det att skapa förhållanden som av privata vårdgivare inte uppfattas som uteslutande eller misstänks ha former som missgynnar dem. Samtidigt gäller det för samhället att finna former som inkluderar och ökar intresset hos privata vårdgivare att delta i nationella och lokala utvecklings- arbeten. 
 Vad avser vårdgivarnas skyldigheter att lämna uppgifter kring verksamheten anser utredningen att det ska råda lika villkor för alla som vill arbeta med offentlig finansiering. Associationsformen ska därvid sakna betydelse. 
  
 9.2.7 
  
 Forskning och utveckling 
  
 Alla vårdgivare som verkar med offentlig finansiering förutsätts ha lika villkor. Det gäller även i de fall som landstinget engagerar primärvårdsenheter i forsknings- och utvecklingsuppgifter eller exempelvis i grund- och vidareutbildningar för vårdpersonal. Sådana uppgifter förutsätts tillkomma genom dialog och samsyn 
 120 
  
 SOU 2008: 37 
  
 Konkurrensfrågor 
  
 och ersättas på lika villkor oavsett om vårdgivaren är privat eller ingår i landstingets organisation. 
 Utredningen finner inga skäl till att ur konkurrenssynpunkt föreslå särskilda reglerande åtgärder för privata vårdgivares del- tagande i FoU eller utbildningsaktiviteter eller liknande aktiviteter, utan förutsätter att det föreligger ett omfattande gemensamt intresse från olika parter att ta ansvar för detta. 
 121 
  
 10 
  
 Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 
  
 10.1 
  
 Inledning 
  
 Om förslag i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda ska enligt § 14 kommittéförordningen (1998:1474) en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Vid eventuella kostnadsökningar och kostnadsminskningar för staten, kommuner och landsting ska utredningen lämna förslag om hur dessa kan finansieras. 
 Om förslaget får konsekvenser enligt § 15 kommittéförord- ningen ska också dessa anges. Det gäller om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brotts- förebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags villkor i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möj- ligheterna att nå de integrationspolitiska målen. 
 I detta delbetänkande föreslår utredningen att det ska bli en skyldighet för landstingen att införa en regional vårdvalmodell, dvs. varje landsting blir skyldigt att införa en vårdvalmodell inom sitt landstingsområde. Dessutom föreslår utredningen att kravet i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) på att den fasta läkarkontak- ten i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin ska tas bort. Enligt utredningens bedömning är det framför allt ekonomiska konsekvenser och konsekvenser för den kommunala självstyrelsen, sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, små företags villkor samt för jämställdheten mellan kvinnor och män som aktualiseras med förslaget. 
 123 
  
 Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2008:37 
  
 10.2 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 I en vårdvalmodell enligt utredningens förslag ska landstingen konstruera ersättningssystemet så att ersättningen följer patientens val, oavsett om vården utförs i offentlig eller privat regi. Grunden i ett sådant ersättningssystem är en kapitationsersättning, dvs. en fast ersättning utbetalas per invånare till den vårdgivare som in- vånaren väljer. Kapitationsersättningen kan kompletteras med andra ersättningar, t.ex. för prestation eller för uppnådda kvalitets- mål. Utredningens förslag innebär att ersättningens sammansätt- ning bestäms av det enskilda landstinget. Som framgår av kapitel 3 har flera landsting redan i dag konstruerat ersättningssystem på detta sätt. Det är landstinget som beslutar om primärvårdens budget, liksom den totala budgeten för hälso- och sjukvården. I en vårdvalmodell fastställs en kapitationsersättning och eventuella andra ersättningar till vårdgivaren utifrån de resurser som avsatts i budgeten. Invånarnas vårdtyngd kan viktas på olika sätt, vanligtvis utifrån ålder. En vårdvalmodell i primärvården innebär således inte i sig att landstingets kostnader för primärvården behöver öka. Vilket resursutrymme som avsätts till primärvården blir – liksom i dag – ett politiskt ställningstagande i varje enskilt landsting. 
 En vårdvalmodell innebär inte heller att landstingens finan- sieringsansvar utvidgas. Modellen kan dock innebära ökade admi- nistrations- och informationskostnader för landstingen, särskilt initialt. Utredningen har dock inte kunnat bedöma storleken på eventuella kostnadsökningar. 
 Utredningen har inte övervägt frågor kring upphandling i den regionala vårdvalmodell som utredningen föreslår, eftersom Fritt- valutredningen nyligen lämnat betänkandet LOV att välja, Lag om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) till regeringen. Frittvalutred- ningen gör bedömningen att det förslag till en ny lag om valfrihets- system som utredningen föreslår i betänkandet kan användas även inom hälso- och sjukvården. Frittvalutredningen redovisar i betän- kandet ekonomiska konsekvenser av ett valfrihetssystem för dom- stolsväsendet (SOU 2008:15, s. 272). Lagen om valfrihetssystem innehåller nämligen ett kapitel som reglerar möjligheten för sökande att hos allmän förvaltningsdomstol begära rättelse eller överprövning. Frittvalutredningen gör sammantaget bedömningen att antalet överprövningar enligt lagen om valfrihetssystem torde bli ganska få i förhållande till dem som skett enligt bestämmelserna i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU), vilket inne- 
 124 
  
 SOU 2008:37 
  
 Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 
  
 bär en besparing för domstolsväsendet. En ny lag (2007:1091) om offentlig upphandling trädde i kraft den 1 januari 2008. 
  
 10.3 
  
 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen 
  
 I kapitel 7 redovisar utredningen sina överväganden om förslagets påverkan på den kommunala självstyrelsen. Av kapitlet framgår att utredningens förslag innebär en viss begränsning i landstingens självstyrelse genom att det blir en skyldighet för landstingen att organisera primärvården i ett regionalt vårdvalsystem. Samtidigt har utredningen valt att föreslå att fri etablering ska införas i primär- vården genom en modell som tar stor hänsyn till landstingens själv- styrelse. I utredningens förslag ges landstingen frihet att utforma vården utifrån lokala förutsättningar. Landstinget kan, vid sidan av det statligt fastställda grunduppdraget för primärvården, besluta om vilka tjänster som ska ingå i vårdvalet, hur tjänsterna ska utfö- ras, utformningen av ersättningssystemet, hur medborgarna ska anslutas till och informeras om systemet, hur verksamhetsuppfölj- ning ska ske etc. 
 Samtidigt ökar landstingens möjlighet att styra verksamheten genom utredningens förslag om att kravet på att den fasta läkar- kontakten i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin tas bort i lagstiftningen. Landstingen får genom detta större möjlighet att använda tillgängliga resurser på ett effektivare sätt. 
  
 10.4 
  
 Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service 
  
 Tillgången till vårdpersonal är olika i skilda delar av landet. I vissa landsting eller delar av landsting är det svårt att rekrytera framför allt läkare. Det är inte ovanligt att landstingen måste använda sig av s.k. stafettläkare i dessa områden. Sett i ett historiskt perspektiv är detta ingen ny utveckling utan problemet har funnits länge. Det är enligt utredningens bedömning inte troligt att utredningens förslag kommer att förmå att vända denna utveckling. Det är många fak- torer som avgör var i landet personer väljer att vara yrkesverk- samma. Det handlar om en eventuell partners möjlighet att få sysselsättning, om barnomsorg, skola etc. Det har också visat sig 
 125 
  
 Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2008:37 
  
 att många personer stannar kvar på studieorten, eftersom de rotat sig där under studietiden. 
 Förslaget om att den fasta läkarkontakten inte måste vara speci- alist i allmänmedicin kan förbättra för andra läkarspecialiteter att etablera sig som fast läkarkontakt i primärvården. Vidare innehåller modellen en begränsning mot överetablering i befolkningstäta områden, eftersom en vårdgivare behöver ett visst antal patienter för att ekonomiskt kunna driva verksamheten. Eftersom utred- ningen inte föreslår en centralt reglerad ersättningsmodell har landstingen också möjlighet att betala högre ersättning i områden som det är svårare att få vårdpersonal till. 
 Ur ett befolkningsperspektiv är det ofrånkomligt att det offent- liga serviceutbudet inte kan erbjuda lika stora valmöjligheter i mer glest bebyggda områden i landet som i tätorter. Valet att bosätta sig i sådana områden styrs förmodligen av andra kvaliteter än ett brett serviceutbud. 
  
 10.5 
  
 Konsekvenser för små företag 
  
 I kapitel 9 redogör utredningen för bedömningar rörande kon- kurrensfrågor. Generellt kan konstateras att en fri etablering i primärvården medför förbättrade möjligheter för företag att verka och utvecklas genom att kunna konkurrera med landstingets egenregiverksamhet. Utredningens förslag till regional vårdval- modell innebär också att villkor och ersättningar huvudsakligen bestäms av landstingen. För aktörer som vill etablera sig kommer olika villkor att gälla i olika landsting. En omständighet som gör att verksamheten måste anpassas till lokala förhållanden, vilket ur ett mångfaldsperspektiv förmodligen gynnar lokala aktörer. 
 Förslaget ligger i linje med regeringens initiativ att ge Verket för näringslivsutveckling (Nutek) 30 miljoner kronor för att myndig- heten ska stimulera till mångfald inom hälso- och sjukvård samt omsorg (dnr. S2007/11030/HS). Detta ska enligt regeringen ske genom att bjuda in organisationer, såsom näringslivsorganisationer och fackliga organisationer, privata utförare och andra aktörer som arbetar med utbildning och rådgivning till personer eller grupper som är intresserade av att driva verksamhet i privat regi inom hälso- och sjukvård samt omsorg. Aktiviteterna ska genomföras under åren 2008 och 2009. 
 126 
  
 SOU 2008:37 
  
 Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag 
  
 Frittvalutredningen redovisar i sitt betänkande också konse- kvenser av ett valfrihetssystem för små företag och andra utförare (SOU 2008:15, s. 274). De kontakter som Frittvalutredaren har haft med företrädare för olika intressenter har inte visat att utred- ningens förslag till lag om valfrihetssystem skulle medföra några negativa konsekvenser för externa utförare. Tvärtom har före- trädarnas bedömningar varit att förslagen medför en regelför- enkling för företagen, vilket ses som en mycket positiv effekt. 
  
 10.6 
  
 Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män 
  
 I utvärderingar av det norska husläkarsystemet har det uppmärk- sammats att kvinnliga läkare i mindre omfattning än manliga läkare väljer att arbeta som husläkare (se bilaga 2). Till skillnad från Sverige där mer än 40 procent av allmänläkarkåren är kvinnor upp- går andelen kvinnliga husläkare i Norge till runt 30 procent. Så har det sett ut sedan reformens genomförande. Två anledningar till detta som lyfts fram i utvärderingarna är det större antalet äldre manliga husläkare som fanns redan vid reformens inledning och befarade farhågor kring att arbetsvillkoren för husläkare passar sämre för kvinnor än män. Till skillnad mot den regionala vårdval- modell som utredningen föreslår innebär dock det norska husläkar- systemet att det är enskilda läkare som är den centrala resursen i systemet. I utredningens förslag knyts inte den fria etableringen till en enskild individ, utan till ett bredare primärvårdsuppdrag. 
 Utredningen avser att mer samlat återkomma med en konse- kvensanalys för jämställdheten mellan män och kvinnor i samband med förslagen i det kommande slutbetänkandet. Utredningen har i denna del att lägga flera förslag till hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. 
 127 
  
 11 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande 
  
 Utredningens förslag 
 : Ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:783) föreslås träda i kraft den 1 januari 2009. Vid utgången av år 2009 ska vårdvalsystem i primärvården ha införts i samtliga landsting. Entreprenadavtal om primärvård som har ingåtts innan ikraftträdandet, ska fortsätta att gälla för den tid som överenskommits i avtalet. 
 De föreslagna ändringarna i 3 och 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:783), varigenom vårdvalsystem görs obligatoriska för lands- tingen, bör träda i kraft så snart som möjligt. Samtidigt krävs ett förberedelsearbete hos landstingen i egenskap av sjukvårdshuvud- män, vårdgivare i övrigt, regeringen och Socialstyrelsen, förutsatt att regeringen ger Socialstyrelsen uppdraget att fastställa primär- vårdens grunduppdrag. 
 Eftersom ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen innebär krav att tillämpa den lag om valfrihetssystem (LOV) som Frittvalutred- ningen nyligen föreslagit (SOU 2008:15), är det tidigaste möjliga ikraftträdandet den tidpunkt LOV föreslås träda i kraft, dvs. den 1 januari 2009. Trots att ett antal landsting redan genomfört eller är på väg att införa vårdvalsystem i primärvården, bedöms det inte vara realistiskt att kräva att samtliga landsting vid denna tidpunkt ska ha fungerande vårdvalsystem enligt utredningens förslag. Lik- som vid husläkarreformens införande år 1994 bör vårdvalsystem successivt få växa fram under en övergångstid. Utredningen be- dömer det vara rimligt att genomförande ska ha skett ett år efter bestämmelsernas ikraftträdande. Vårdvalsystem skulle därmed vara fullt utbyggda i landet vid utgången av år 2009. 
 129 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande 
  
 SOU 2008:37 
  
 Entreprenadavtal om primärvård som ingåtts innan ikraft- trädandet, ska fortsätta att gälla för den tid som överenskommits i avtalet. Avtal om förlängning av sådana avtal får inte träffas efter utgången av år 2009. 
 130 
 12 Författningskommentar 
 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 
 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen kan behöva revideras beroende på hur beredningen av Frittvalutredningens betänkande LOV att välja, Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15), utfaller. 
 3 § 
 En ny andra mening förs in i paragrafens tredje stycke. Genom tillägget markeras att det i 5 § finns särskilda bestämmelser vad gäller primärvård och hur den ska organiseras genom vårdval- system. 
 Paragrafen justeras genom att skall i samtliga stycken ersätts med ska. 
 5 § 
 Ändringarna i paragrafens andra stycke innebär bland annat att det nuvarande kravet på specialistkompetens i allmänmedicin för den fasta läkarkontakten inom primärvården tas bort. Skälen redovisas i avsnitt 8.3. 
 Kravet på landstinget att inrätta vårdvalsystem inom primär- vården och statens mandat att fastställa grunduppdrag för sådan vård uttrycks genom dels tillägg i paragrafens andra stycke, dels ett nytt tredje stycke. Vad som förstås med vårdvalsystem, grund- uppdrag och skälen till förslagen i dessa delar framgår av kapitel 7 och 8. De nya bestämmelserna innebär ett åliggande för landstinget att inrätta vårdvalsystem med vårdenheter både inom landstingets förvaltningsorganisation och hos privata vårdgivare, vilka i andra stycket gemensamt benämns utförare. En central aspekt i vårdval- system är landstingets ansvar att se till att den enskildes möjlig- 
 131 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2008:37 
  
 heter att själv bestämma utförare inte begränsas. Landstinget ska även tillgodose att ickevalsalternativ finns för dem som inte kan eller vill välja. 
 Det av landstinget fastställda uppdraget ska utgöra underlag för privata vårdgivares ansökan om att delta i vårdvalsystem på primär- vårdens område, enligt den lag om valfrihetssystem (LOV) som Frittvalutredningen nyligen föreslagit i betänkandet LOV att välja, Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15). Vårdvalsystemet ska åtminstone omfatta det grunduppdrag som regeringen, eller den av regeringen utsedda myndigheten, fastställt. Landstinget kan i för- frågningsunderlag ställa upp krav utöver grunduppdraget, så länge förutsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), LOV och andra författningar uppfylls. Den närmare utformningen av vårdvalsystem inom primärvården har landstinget att bestämma om i egenskap av sjukvårdshuvudman. Det finns en rad krav som landstinget kan ställa upp, så länge dessa är förenliga med de grundläggande gemenskapsrättsliga principerna om bland annat proportionalitet, insyn,  
 icke-diskriminering 
  och likabehandling. Sådana kan exempelvis avse utbildning och fortbildning av läkare samt annan vårdpersonal, deltagande i forsknings- och utvecklings- projekt, medverkan i kvalitetsregisterarbete, följsamhet till läke- medelskommittés rekommendationer, deltagande vid medicinsk revision, samverkan genom  
 IT-vårdinformationssystem 
  etc. 
 Etableringsfriheten garanteras genom att landstinget vad gäller vårdvalsystem måste tillämpa bestämmelserna i LOV och att grunderna för ersättningen är att pengarna följer den enskildes val av utförare. Till följd av de nya reglerna i 5 § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) kan landstinget inte välja att inrätta vård- valsystem genom att – i stället för att sluta avtal efter ett förfarande enligt LOV – tillämpa traditionell entreprenadupphandling, t.ex. genom att teckna ramavtal med ett antal leverantörer enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, LOU. Egenregiverk- samheten konkurrensutsätts genom Woodard krav på löpande annons- ering och avtal med samtliga vårdgivare som efter ansökan blir godkända av landstinget. Eftersom landstinget måste godkänna samtliga vårdgivare som uppfyller kraven i annonsen eller förfråg- ningsunderlaget finns ingen konkurrenssituation mellan dessa om att få teckna kontrakt (8 kap. 1 § förslaget till LOV). 
 Landstingsägda företag som har för avsikt att tillhandahålla primärvård inom ramen för vårdvalsystem ska på samma villkor som privata vårdgivare ansöka om att delta i sådant. Undantag från 
 132 
  
 SOU 2008:37 
  
 Författningskommentar 
  
 denna skyldighet får endast göras om det i enlighet med  
 Wright 
  stolens praxis föreligger ett s.k. in  
 house-förhållande 
  mellan parterna (se exempelvis  
 C-107/98 
  Teckal,  
 C-26/03 
  Peterson,  
 C-231/03 
  Coname,  
 C-458/03 
  Parking Brixen). 
 Landstinget ansvarar för att befolkningen informeras om vårdvalsystemet. Invånarna ska få så fullgod information som möj- ligt om de alternativ som står till buds och på vilket sätt val kan göras. Informationen till invånarna om vårdvalet ska självfallet omfatta samtliga aktuella utförare, både de som finns inom lands- tingets förvaltningsorganisation och de i privaträttsliga former organiserade vårdgivare som anlitats efter förfarande enligt LOV. Informationen ska vara saklig, lätt tillgänglig och begriplig utifrån de skiftande förutsättningar att ta den till sig som finns hos befolk- ningen. Någon särskild bestämmelse om information i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) bedöms inte nödvändig. 
 Bemyndigandet i 5 § andra styckets inledande mening har avgränsats till primärvårdens område. Befogenheten att delegera normgivningsmakt vad gäller grunduppdrag bedöms vara förenlig med 8 kapitlet 5, 7 och 11 §§ regeringsformen (1974:152). 
 Paragrafen justeras slutligen genom att ska ersätter skall. 
 Ikraftträdande med mera 
 Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2009, se kapitel 11. Lands- tingets skyldighet enligt 5 § andra och tredje stycket att organisera primärvård genom vårdvalsystem inträder dock inte fullt ut förrän vid utgången av år 2009. Entreprenadavtal om primärvård som ingåtts före ikraftträdandet ska fortsätta att gälla för den tid som överenskommits i avtalet. Sådana avtal får efter den 1 januari 2009 inte förlängas till att gälla efter utgången av år 2009. 
 133 
 Referenser 
 Friskolornas Riksförbund.  
 Fakta om friskolor 
 . Friskolornas Riks- förbund, Stockholm 2005. 
  
 Health Consumer Powerhouse.  
 Euro Health Consumer Index, EHCI 2007 report 
 . Health Consumer Powerhouse AB, Stockholm 2007. 
  
 Helse- og omsorgsdepartementet.  
 Evalueringsrapport – Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling 
 . Oslo 2005. 
  
 Helsetilsynet.  
 Veileder i behandling av pasientrettighetsklager. Sty- rende dokument 
 . Statens helsetilsyn, Oslo 2007. 
  
 Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE).  
 Husläkare i offentlig och privat regi – en studie om producent- och konkurrens- neutralitet 
 . Hicks, Blevins. Svarvar, Davis. Lamb, Warren. Rapport 1994:7. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi AB, Lund 1994. 
  
 Konkurrensverket.  
 Öka konsumentnyttan inom vård och omsorg – förslag för konkurrens och ökat företagande,  
 Konkurrensverkets rapportserie 2007:3. Konkurrensverket, Stockholm 2007. 
  
 Landstinget Halland.  
 Vårdval Halland – Vårdval Halland sätter hallänningen i centrum – Modellbeskrivning,  
 2007. 
  
 Landstinget Halland.  
 Vårdval Halland – Vårdval Halland sätter hallänningen i centrum – Modellbeskrivning,  
 2008. 
  
 Landstinget Västmanland.  
 Vårdval Västmanland. Närsjukvårds- program. Vårdval Västmanland, Ekonomi  
 2007. 
  
 Norges forskningsråd.  
 Evaluering av fastlegereformen  
 2001–2005 
 . 
  
  Red. Sandvik, Hogne. Norges forskningsråd, Oslo 2006. 
  
 Nutek.  
 Framtidens näringsliv: Vård- och omsorg – en framtids- bransch 
 . Nutek, Stockholm 2007. 
  
 Riksrevisionen.  
 Riksrevisjonens undersøkelse om forvaltning av og måloppnåelse i fastlegeordningen. Riksrevisjonens administrative rapport nr. 1/2005 
 , Oslo 2005. 
  
 135 
  
 Referenser 
  
 SOU 2008:37 
  
 Rådet för konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor.  
 Lika villkor mellan kommunala grundskolor och fristående skolor?  
 Rapport (dnr 26/03). Konkurrensrådet, Stockholm 2003. 
  
 Socialstyrelsen.  
 Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården 
 . Slutrapport. Socialstyrelsen, Stockholm 2005. 
  
 Socialstyrelsen.  
 Lägesrapport 2006, Hälso- och sjukvård – primär- vård.  
 Socialstyrelsen, Stockholm 2007. 
  
 Socialstyrelsen.  
 Uppföljning av överenskommelsen om en fortsatt satsning för utveckling av primärvård, äldrevård och psykiatri 
 . Slutrapport – februari 2008. Socialstyrelsen, Stockholm 2008. 
  
 Statskontoret.  
 Vård, skola och omsorg – vilken information behöver brukaren för att välja?  
 Rapport 2007:19. Statskontoret, Stockholm 2007. 
  
 Stockholms läns landsting.  
 Regelbok för Husläkarverksamhet 2008 
 . Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, 2008. 
  
 Svensk förening för allmänmedicin (SFAM).  
 Allmänmedicin. För- slag inlämnat till Socialstyrelsen  
  
 2008-01-27 
 . 
  Stockholm 2008. 
 Sveriges Kommuner och Landsting.  
 Avknoppning av skolor – juri- diska aspekter 
 . Bilaga 1:  
 Kommunala åtgärder för att främja upp- komsten av ett enskilt huvudmannaskap inom skolan – skolrättslig bedömning 
 . Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholm 2008. 
 Sveriges Kommuner och Landsting.  
 Eurobarometern 2007. Sjukvård och äldreomsorg 
 . Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholm 2007. 
 Sveriges Kommuner och Landsting,  
 Vårdbarometern, befolkningens syn på vården, Rapport 1, 2007  
 m.fl. I Socialstyrelsen.  
 Uppfölj- ning av överenskommelsen om en fortsatt satsning för utveckling av primärvård, äldrevård och psykiatri 
 . Slutrapport – februari 2008. Socialstyrelsen, Stockholm 2008. 
 Sveriges Kommuner och Landsting  Socialstyrelsen.  
 Öppna jäm- förelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet – Jäm- förelser mellan landsting 2006 
 . Sveriges Kommuner och Lands- ting och Socialstyrelsen, Stockholm 2006. 
 Sveriges Kommuner och Landsting  Socialstyrelsen.  
 Öppna jäm- förelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet – Jäm- förelser mellan landsting 2007 
 . Sveriges Kommuner och Lands- ting och Socialstyrelsen, Stockholm 2007. 
  
 Sveriges läkarförbund.  
 Framtidens närsjukvård. Vård nära patienten som inte kräver den fullt utrustade sjukhusvårdens resurser 
 . Avdelningen för politik och profession, Stockholm 2006. 
  
 136 
  
 SOU 2008:37 
  
 Referenser 
  
 TNS Gallup Norge,  
 TNS Gallups kommuneundersøkelse 2003 
 . I Norges forskningsråd.  
 Evaluering av fastlegereformen 2001– 2005 
 . Red. Sandvik, Hogne. Norges forskningsråd, Oslo 2006. 
  
 137 
 Bilaga 1 
 Kommittédirektiv 
  
 Patientens rätt i vården 
  
 Dir. 
  
 2007:90 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 20 juni 2007. 
 Sammanfattning av uppdraget 
 Utredaren skall lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. I uppdraget ingår att göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. 
 Utredaren skall särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare skall utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes den 1 november 2005, samt lämna förslag till lagreglering av densamma. I uppdraget ligger också att lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lag- förslag om patientlagstiftning som lämnats i Ansvarskommitténs betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). 
 I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten skall vårda och vid behov fungera som en vårdlots, framförallt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. 
 För att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta. 
 Bakgrund 
 Alla medborgare skall känna sig trygga i att vården finns lätt till- gänglig när den behövs. Det är därför viktigt att fortsätta och intensifiera det arbete som pågår med att förbättra tillgängligheten 
 139 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2008:37 
  
 och stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. En förut- sättning för detta är en god tillgång och närhet till hälso- och sjuk- vård. 
 Patienternas valfrihet skall öka och personalens engagemang skall tas till vara. De som inte kan föra sin egen talan skall särskilt värnas. 
 Trygghet, tillgänglighet och en helhetssyn på patientens behov skall prioriteras i hela vårdkedjan. Vården skall utgå från individens rätt till bästa uppnåeliga hälsa. Patienten skall ha rätt att välja såväl läkare och vårdenhet som tidpunkt för behandling. 
 Många insatser har gjorts under senare år för att förtydliga och förstärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Till exempel genom ny lagstiftning, såsom införande i hälso- och sjuk- vårdslagen av regler om patientens rätt till en så kallad second opinion och rätten till fast läkarkontakt, men också genom nationella överenskommelser och rekommendationer om fritt vårdval och en nationell vårdgaranti. 
 Utvärderingar visar dock på bristande tillgänglighet och att patienterna trots dessa insatser i vissa delar fortfarande saknar tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka sin situation. 
 Tillgången till läkare är samtidigt en viktig förutsättning för en stark primärvård och möjligheten att erbjuda patienterna en fast vårdkontakt. I dag råder brist på läkare inom vissa specialiteter, t.ex. läkare med allmänmedicinsk kompetens. Ett sätt att förbättra situationen är att införa fri etableringsrätt inom primärvården. 
 Patientens möjligheter att få vård i tid och att själv välja vård- givare och vårdtillfälle behöver stärkas ytterligare. En viktig del i ett sådant arbete är en vidareutveckling och lagreglering av den nationella vårdgarantin och av det fria vårdvalet. Genom en sådan reglering blir vårdens åtagande mot patienten tydligare både för patienten och för vårdgivaren. 
 Samtidigt är en förutsättning för ett väl fungerande fritt vårdval och en väl fungerande vårdgaranti det pågående utvecklingsarbete som bedrivs av sjukvårdshuvudmännen för att korta köer och organisera vården på ett effektivt sätt. En annan förutsättning är det utvecklings- och uppföljningsarbete som bedrivs av de centrala myndigheterna, t.ex. när det gäller evidensbaserad vård och natio- nella riktlinjer för behandling och prioritering i vården. 
 För att säkerställa att vårdgarantin tillämpas på samma sätt i hela landet är det också viktigt att arbetet med att ta fram medicinska indikatorer för olika behandlingar fortsätter. Sådana tydliga medi- 
 140 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 1 
  
 cinska indikatorer i kombination med öppna redovisningar av väntetider och kvalitet i vården utgör grunden för likabehandling och ger patienterna den information som de behöver för att fatta rationella beslut om var i landet de vill söka vård. 
 Den lagstiftning som rör patienten regleras i dag genom flera olika lagar. Detta bidrar till att lagstiftningen blir svåröverskådlig både för patienter och vårdgivare. För att tydliggöra vilka regler som gäller har Ansvarskommittén i sitt betänkande Hållbar sam- hällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10), avsnitt 4.2 Medborgaren och den framtida hälso- och sjukvården, lämnat för- slag om att bestämmelser som har betydelse för patientens ställning skall samlas i en egen lag, patientlagen. Lagen skall syfta till att stärka patientens ställning samt öka överskådligheten och tillgäng- ligheten för medborgarna. Lagen skall också syfta till att ge en mer patientfokuserad hälso- och sjukvård. Den föreslagna lagen, som är under beredning i Regeringskansliet, kommer att behöva kom- pletteras med bestämmelser på ett antal områden. 
 I hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om patient- ansvarig läkare (PAL). Syftet med patientansvarig läkare är att främja kontinuiteten och säkerheten för patienterna genom att en särskilt utsedd läkare har ansvar för patienten genom hela vårdpro- cessen. En utvärdering från Socialstyrelsen (S2000/2567/HS) tyder på att bestämmelserna i lagstiftningen och tillämpningen av den- samma i vissa fall brister. I samband med utvärdering av PAL- bestämmelsen föreslog Socialstyrelsen att 2 a § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763), HSL, skulle kompletteras med bestämmel- ser om att god vård skall innebära att den tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet samt att olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt. I samband med propositionen Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre (2005/06:115) föreslog regeringen att dessa bestämmelser skulle införas i HSL. Bestämmelserna trädde i kraft den 1 januari 2007. Det finns dock behov av att överväga ytterligare ändringar i lagstiftningen om patientansvarig läkare. 
 Uppdraget 
 Utredaren skall lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. I uppdraget ingår att göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har 
 141 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2008:37 
  
 gentemot patienten och hur de regleras i nuvarande lagstiftning. I denna del bör utredaren även beakta hur relevant lagstiftning är utformad i Norge t.ex. avseende sådant som rätt till fri etablering. Utredaren skall även studera och analysera utformningen av olika svenska modeller för organisering av primärvården. 
 Utredaren skall särskilt granska hur de ändringar som gjorts i hälso- och sjukvårdslagen under senare år för att stärka patientens ställning, såsom rätten till fast läkarkontakt, second opinion m.m., efterföljs av sjukvårdshuvudmännen. 
 Utredaren skall även lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten skall vårda och vid behov fungera som en vårdlots, framförallt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. 
 För att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta. 
 Dessutom skall utredaren överväga vilka krav som kan ställas på läkare med annan specialisering än allmänmedicin som skall kunna etablera sig fritt inom primärvården och verka som fast vård- kontakt samt huruvida andra yrkesgrupper inom sjukvården, till exempel sjuksköterskor, kan ges motsvarande möjligheter. 
 Utredaren skall särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. 
 Vidare skall utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgarantin som regleras i en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (tidigare Landstingsförbundet), samt lämna förslag till lagreglering av densamma. Förslagen till lag- reglering skall ta sin utgångspunkt i överenskommelserna om fritt vårdval och nationell vårdgaranti. Regleringen skall också omfatta vårdgivarens skyldighet att informera patienten om valmöjligheter och kösituation samt om behandlingsalternativ som är av betydelse för patientens möjlighet att fritt välja vård och utnyttja vårdgaran- tin. 
 Utredaren skall därutöver analysera vilka kompletteringar som behöver göras av den patientlagstiftning som föreslagits av Ansvars- kommittén i betänkandet Hållbar samhällsorganisation med ut- vecklingskraft (SOU 2007:10), samt lämna förslag till sådana nöd- vändiga kompletteringar i syfte att ytterligare stärka patientens ställning. 
 142 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 1 
  
 I utredarens uppdrag ingår vidare att överväga behovet av ytter- ligare ändringar i lagstiftningen om patientansvarig läkare (PAL) samt om utredaren finner det befogat föreslå sådana ändringar. 
 Utredningens genomförande 
 Utgångspunkt för utredningens arbete skall vara sjukvårdshuvud- männens rätt att i huvudsak lokalt besluta om organisations- och finansieringsmodeller för sjukvården och därigenom möjliggöra utveckling av hälso- och sjukvården genom att olika modeller prö- vas mot varandra. Utredaren bör därför noga följa den utveckling av hälso- och vårdens organisation som sker hos sjukvårdshuvud- männen och eftersträva att förslagen på ett ändamålsenligt sätt understödjer det lokala utvecklingsarbetet. 
 Utredaren skall i arbetet samråda med myndigheter, intresse- organisationer och huvudmän inom hälso- och sjukvårdsområdet. 
 Utredaren skall beakta det pågående arbetet med att bereda de förslag om en samlad patientlagstiftning som lämnats i Ansvars- kommitténs betänkande Hållbar samhällsorganisation med utveck- lingskraft (SOU 2007:10). 
 Vidare skall utredaren beakta det pågående arbetet med en ny patientdatalag i enlighet med förslagen i betänkandet Patientdatalag (SOU 2006:82), samt beakta det arbete som bedrivs av utredningen om Ross val inom äldre- och handikappomsorgen (dir. 2007:38). 
 Särskild vikt skall läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna liksom i vilken utsträckning förslagen påverkar den kommunala verksamheten och självstyrelsen. 
 Utredningen skall lämna delbetänkande rörande etablerings- frihet under våren 2008, dock senast den 15 april 2008. Utredning- ens arbete skall slutredovisas senast den 15 december 2008. 
 (Socialdepartementet) 
 143 
 Bilaga 2 
 Att införa ett primärvårdssystem med fri etableringsrätt 
 Erfarenheter av den norska 
 Fastlegeordningen 
 Dickerson 
 Handelshögskolan i Stockholm  
 Score, Stockholm centrum för forskning om offentlig sektor ebba.sjogren@hhs.se 
 145 
 Bilaga 2 SOU 2008:37 
 Innehållsförteckning 
  
 Bakgrund, syfte och begrepp ............................................. 
  
 148 
  
 Införandet av s.k. fri etableringsrätt ................................ 
  
 151 
  
 i ett svenskt historiskt sammanhang (kort om 
  
 husläkarreformen 1994).............................................. 
  
 152 
  
 i det norska sammanhanget (om Fastlegeordningen 
  
 2001) ............................................................................ 
  
 154 
  
 Erfarenheter av Fastlegeordningen ..................................... 
  
 161 
  
 Etablering är inte fri, utan bestäms på lokal nivå.............. 
  
 161 
  
 Ersättningssystemet är detaljstyrt på central nivå................ 
  
 163 
  
 Fri etableringsrätt leder till ökad etablering och 
  
 förbättrad rekrytering................................................. 
  
 166 
  
 Fri etableringsrätt leder inte med automatik till en 
  
 geografiskt jämt fördelad etablering .......................... 
  
 170 
  
 Fri etableringsrätt leder inte med automatik till en 
  
 mångfald av driftsformer ............................................ 
  
 171 
  
 Bra tillgänglighet – men inte för alla ..................................... 
  
 175 
  
 Nöjda patienter – men inte alltid .......................................... 
  
 178 
  
 Fri etableringsrätt kan försvåra samordning......................... 
  
 181 
  
 Fri etableringsrätt kan medföra särskilda utmaningar för 
  
 husläkarnas arbetssituation......................................... 
  
 186 
  
 Fri etableringsrätt kan vara kostnadsdrivande...................... 
  
 188 
  
 Ansvar för tillsyn och uppföljning finns på central och 
  
 lokal nivå...................................................................... 
  
 192 
  
 Utmaningar i Norge efter Fastlegeordningen ....................... 
  
 193 
  
 Jourtjänsten ............................................................................ 
  
 193 
  
 Husläkarkårens könssammansättning................................... 
  
 196 
  
 Utvecklingen av patientavgifter och risken för 
  
 ojämlikhet i hälso- och sjukvården ............................ 
  
 197 
  
 Diskussion....................................................................... 
  
 198 
  
 Erfarenheterna från Norge framstår överlag som 
  
 positiva......................................................................... 
  
 200 
  
 Genomförandet av en primärvårdsreform i Sverige ............. 
  
 201 
  
 Sammanfattning...................................................................... 
  
 215 
  
 Referenser....................................................................... 
  
 217 
  
 146 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Bilaga 2:1....................................................................... 
  
 225 
  
 Kostnad för allmänläkartjänster  
  
 2000–2008......................... 
  
 225 
  
 Bilaga 2:2....................................................................... 
  
 227 
  
 Min Fastlege: ett verktyg för val av husläkare i Norge........ 
  
 227 
  
 147 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bakgrund, syfte och begrepp 
 Kommittédirektivet (dir. 2007:90) ger uttryck för idén att en förändring av primärvårdens organisering och ett ökat inslag av patientval har förutsättningarna att förbättra verksamhetens utfall, t.ex. i form av ökad tillgänglighet, kvalitet, innovation och effekti- vitet. Att dylika reformer förväntas ge sådana konsekvenser följer av en grundläggande (nationalekonomisk) idé om marknaders funktionssätt: att högre aggregerad nytta kan uppnås genom enskilda kunders nyttomaximerande val bland konkurrerande utförare. I detta dokument ligger fokus inte på att utreda princi- piella förtjänster och brister med olika organisationsmodeller för primärvården. Ambitionen är i stället att diskutera vilka praktiska organisatoriska konsekvenser som införandet av ett offentligt finansierat husläkarsystem (och tillhörande organisatoriska struk- turer) medfört. Dokumentet tar avstamp i två breda frågor: Hur har husläkarsystem tidigare iscensatts? Med vilka organisatoriska konsekvenser? 
 Diskussionen tar sin utgångspunkt i empiriska studier av sjuk- vårdssystem som organisatoriskt liknar det som eftersträvas enligt kommittédirektivet. Särskild uppmärksamhet riktas mot den omfattande nationella reform av primärvården som sjösattes i Norge den 1 juli 2001. Då kommittédirektivet pekar ut att utredaren skall  föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården riktas särskilt intresse mot de förändringar som gjorts i reglerna rörande etablering och ersättning. Att utan närmare precisering beskriva att det råder fri etableringsrätt inom den norska primärvården är emellertid problematiskt. 
 Vad menas med fri etableringsrätt? 
 Det finns i dag inga organiserade sjukvårdssystem som helt saknar etableringshinder, t.ex. i form av krav på legitimerade utövare samt avtal om åtaganden och ersättning eller, i förekommande fall, krav på följsamhet till det som är marknadens villkor. Det går heller inte att entydigt definiera vari den s.k. friheten ligger med utgångs- punkt från tidigare försök att införa något som benämnts fri etableringsrätt. (I kommittédirektivet antyds att friheten ska ligga i att vårdproducenter har möjlighet att etablera sig i valfritt landsting utifrån enhetliga etableringskrav.) 
 148 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Att den norska primärvården ändå kommer betecknas som ett system med fri etableringsrätt i detta dokument ska förstås mot bakgrund av att de svenska landstingen kontrollerar all offentligt finansierad (ny)etablering inom sitt geografiska område och all- mänläkares ersättning, antingen genom avtal eller genom löne- sättning. En legitimerad läkare som i dag vill verka i Sverige som allmänläkare 
  
 1  
  
 måste vara anställd av landstinget eller en privatägd vårdproducent, vinna ett anbud för att mot vårdavtal driva en vårdcentral/husläkarmottagning (tillsammans med andra vårdpro- fessionella) och/eller sluta samverkansavtal med ett landsting. I jämförelse har den norska primärvården regler för etablering och ersättning som ger sjukvårdshuvudmännen (de norska kommu- nerna) mindre inflytande över vilken nyetablering som sker, och vilken ersättning som utgår för vårdinsatser. Samtidigt innebär reformen en omfattande central reglering av bl.a. ersättningsnivåer. Betäckningen fri etableringsrätt kommer användas för att beskri- va den norska primärvårdsreformen, men det ska alltså förstås som att reformen medförde en uppluckring snarare än ett avskaffande av de befintliga etableringsreglerna. 
 Vilka slutsatser går det att dra utifrån andras erfarenheter av organisationsreformer? 
 En diskussion som tar sin utgångspunkt i de norska erfarenheterna av fri etableringsrätt måste också förstås mot bakgrund av att denna strukturförändring sällan kan genomföras som ett fristående reforminitiativ. Såväl i Sverige som utomlands är idén om fri etable- ringsrätt oftast nära sammankopplad med idén om ett husläkar- system, och ingår som en del av ett mer omfattande reformpaket. Det är därför svårt att avgränsa en diskussion av fri etableringsrätt från närliggande frågeställningar, exempelvis införandet av en generell kundvalsmodell. Att det är svårt att lyfta ut en del av ett reformpaket ur sitt sammanhang har konsekvenser för vilka slut- satser som kan dras av en genomgång som denna. Hälso- och sjukvården är ett komplext system vars funktion i sin helhet inte enkelt och entydigt kan förstås med utgångspunkt från en sammantagen bedömning av avgränsade delars funktion, t.ex. 
  
 1  
 I texten kommer beteckningen allmänläkare att användas för de läkare som är verksamma i den svenska primärvården. Ordet husläkare kommer framför allt användas för att beskriva läkare verksamma i den norska, brittiska eller danska primärvården. 
 149 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 enskilda organisationer, specifika aktörsgrupper, kritiska processer eller ens stora reformförsök. Det är därför viktigt att betona att denna genomgång inte kan ge entydiga svar om vilka konsekvenser införandet av ändrade regler för etablering och ersättning inom ramen för ett husläkarsystem haft i Norge – eller skulle ha i ett svenskt sammanhang. 
 Det är samtidigt relevant att påminna om att en reforms principer oftast framstår som betydligt mer enkla, rimliga och lyckade än den betydligt mer problematiska, komplexa och miss- lyckade verklighet som utgör föremål för reformen (se Long och Johnson 1998). Glappet som finns mellan tanke och verklighet har visat sig vara ett sätt genom vilket man upprätthåller hoppet till ständigt nya reformer, trots bristande bevis för att de verkligen realiserat de goda ting som eftersträvats. Att en reform har miss- lyckats kan (bort)förklaras med de särskilda förutsättningar som förelegat då reformen implementerats. På samma sätt kan tidigare svårigheter att implementera en reformidé tonas ner med hänvis- ning till att dessa erfarenheter inte är av relevans givet de särskilda förutsättningar som kommer att råda då den implementeras på nytt (Brunsson 2006). 
 Det är erkänt svårt att förändra hälso- och sjukvården. En tänkbar förklaring till det är att hälso- och sjukvården är en sektor med omfattande institutionalisering. Med detta menas att verksam- heten lever med många institutionaliserade föreställningar – för-  
 givet-tagna 
  idéer om hur saker bör göras vilka är starkt samman- vävda med organisatoriska, ekonomiska, juridiska och materiella resurser. Detta påverkar intresset och förmågan att genomdriva förändringar – särskilt sådana förändringar som bygger på idéer som väsentligen skiljer sig från existerande tankestrukturer. 
 Ovanstående ska inte tolkas som att det inte går att lära sig av egna eller andras tidigare erfarenheter, eller att det inte går att förändra en verksamhet. Däremot understryker det sagda svårig- heten att entydigt dra slutsatser om lämpligheten i att genomföra någon av de i kommittédirektivet föreslagna förändringarna av den svenska primärvården. Det denna kartläggning framför allt syftar till är att belysa ett antal aspekter som torde vara relevanta att beakta vid en reform som har ambitionen att i praktiken öka patientmakten generellt, och inom primärvården mer specifikt. 
 150 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Införandet av s.k. fri etableringsrätt 
 Som tidigare nämnts är idén om fri etableringsrätt oftast nära sammankopplad med idén om ett husläkarsystem. Den aktuella genomgången tar avstamp i erfarenheter från utländska sjukvårds- system, och då särskilt försök till omorganisering av primärvården. Dessa reformförsök pekar på möjligheter och svårigheter med att förändra reglerna för bl.a. etablering och ersättning. Införandet av Fastlegeordningen i Norge är den enskilda reform som står i fokus. 
 Fastlegeordningen genomfördes som nationell reform den 1 juni 2001. Den innebär i korthet att alla norska invånare får välja att lista sig hos en allmänpraktiserande läkare (s.k. fastlege). En mer detaljerad beskrivning av denna reform görs nedan. Hur primärvården är organiserad i Storbritannien och Danmark kommer också att beröras i genomgången (framför allt då regler för etablering och ersättning diskuteras). Emellertid är båda dessa sjukvårdssystem historiskt organiserade utifrån en s.k. husläkar- modell, med egenpraktiserande primärvårdsläkare hos vilka patient- er får välja att lista sig. I både Danmark och Storbritannien infördes ett listningssystem för patienter redan i slutet på  
 1940-talet. 
  I och med att primärvården i Danmark och Storbritannien har historiskt väsentligen annorlunda strukturella, finansiella och organisatoriska förutsättningar än de som föreligger i ett svenskt sammanhang, är det mer relevant att i detalj studera den norska reformen som syftat till att införa en sådan modell. 
 Utöver dessa exempel från utländsk primärvård kommer även omregleringen av det norska apoteksväsendet att diskuteras, i första hand i relation till driftsformer och etableringsmönster. Anledningen till detta är att samtliga av de tre ovannämnda länder- na har en primärvård som på väsentliga punkter skiljer sig från de förutsättningar som i dag finns i den svenska primärvården. En sådan skillnad är den höga graden av privatisering. Det är viktigt att beakta att den norska reformen från 2001, som bl.a. syftat till att öka egenföretagandet, genomfördes i ett läge då knappt en femte- del av läkarna var löneanställda. Omregleringen av apoteksväsendet i Norge, som tidigare var ett statligt kontrollerat monopol, avspeglar inte heller situationen i den svenska primärvården men är relevant mot bakgrund av den högre grad av offentlig organisering som råder i dagsläget. Den norska apoteksomregleringen kan betecknas som en mer radikal reform än Fastlegeordningen, i sitt 
 151 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 sammanhang. På samma sätt kan införande av ett husläkarsystem vara relativt sett radikalt i dagens svenska sammanhang. 
  
 2 
  
 Vid en genomgång går det att lyfta fram ett antal faktorer som torde vara av relevans vid en vidare diskussion om förändringar av den svenska primärvården. Men innan denna genomgång kommer husläkarmodellen, och särskilt idén om fri etableringsrätt, positio- neras i ett svenskt historiskt sammanhang, genom en kortare redo- görelse av husläkarreformen 1994. 
 i ett svenskt historiskt sammanhang (kort om husläkarreformen 1994). 
 Den organisationsmodell som är starkt institutionaliserad i den svenska primärsjukvården är lagbaserad vård med områdesansvar. Idén om fri etableringsrätt är framför allt sammankopplad med husläkarmodellen, som i högre utsträckning betonar relationen mellan den enskilda patienten och dennes läkare. Denna organi- satoriska struktur som centralt bestämd och gemensam lösning på hur den svenska landstingsfinansierade primärvården ska organi- seras har tidigare lyfts fram från borgerligt politiskt håll i slutet på  
 1970-talet 
  och i början av  
 1990-talet. 
  I det första fallet röstades ett förslag från den folkpartistiska minoritetsregeringen (prop. 1978/79:178) ner i riksdagen (se beskrivning i Mcclure 2003, kapi- tel 9). I det andra fallet gjordes ett antal försök inom olika landsting att öka betoningen av den enskilda patient  
 –  
 läkar- relationen. Efter att en ny lag stiftats (lagen (1993:588) om hus- läkare), genomfördes den s.k. husläkarreformen i januari 1994. 
 Husläkarreformen hade framför allt den brittiska husläkar- modellen som förlaga (tillsammans med de danska och neder- ländska systemen). Den husläkarroll som instiftades genom 1993 års lag omfattade ett övergripande ansvar för att ta emot patienter på den egna mottagningen, men också att ha jour, göra hembesök, 
  
 2  
 Det är i detta sammanhang relevant att påpeka att primärvårdsreformen som genomfördes 1970 och innebar en övergång till öppenvårdsmodellen, uppbyggd kring landstingsägda vård- centraler med anställda läkare och övrig personal, har karakteriserats som en radikal föränd- ring av då rådande förhållande. Av propositionen (Kungl. Majt:s proposition 1969:125) framgår att s.k. provinsial- och stadsdistriktsläkare år 1966 svarade för en fjärdedel av alla öppenvårdsbesök, och privatpraktiker för lika stor andel. Ytterligare 40 % av öppenvårds- besöken togs om hand av överläkare och underläkare vid sjukhusen – ofta genom bi- inkomster. Intentionen som uttrycktes i propositionen var att denna struktur på kort tid skulle ställas om, så att landstingens primärvård skulle svara för merparten av all öppenvård. Ersättningssystemet förändrades så att patienter betalade en fast (låg) avgift vid varje besök, i stället för att i efterhand ersättas för utlägg via försäkringskassan. 
 152 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 vara rådgivande, samt samverka med andra vårdgivare. Lagen reglerade ett minimi- och maximiantal för listade patienter (1 000 respektive 3 000 personer). Detta centralt reglerade minimi- åtagande kan tolkas som en etableringskontroll, i och med att landstingen hade rätt att avstå från att sluta samverkansavtal med husläkare som inte uppföljde detta kriterium. 
 Ersättningen till husläkare skulle, enligt lagen, till övervägande del bestå av ett bestämt belopp för varje person som var förtecknad hos husläkaren, en s.k. individersättning. Därtill skulle ett belopp betalas för varje besök eller motsvarande åtgärd, en s.k. besöks- ersättning. Det var även möjligt för landstingen att avtala om en s.k. åtgärdsersättning för åtgärder som krävde medicinsk kompe- tens eller utrustning utöver vad en husläkare vanligen förväntades ha. Enligt lagen hade varje landsting rätt att bestämma hur nivån på de olika ersättningstyperna skulle beräknas. 
 Denna struktur med ett decentraliserat beslutsfattande rörande ersättningsnivåerna i husläkarreformen tillkom efter att flera remissinstanser riktat kritik mot det ursprungliga förslaget. Enligt detta förslag skulle bl.a. individersättningen bestämmas centralt, något som remissinstanserna uppfattade som en oönskad inskränk- ning av landstingens självbestämmanderätt (se beskrivning Johnson 2003 s.  
 197–198). 
  I det slutliga förslaget (prop. 1992/93:160) min- skade graden av centralstyrning och en större variation mellan landsting tilläts, i linje med den svenska traditionen av omfattande självbestämmande för sjukvårdshuvudmännen. 
 Samtidigt beskriver Mcclure (2003) hur det var de förändrade etableringsreglerna som var den del av det ursprungliga lagförslaget och den slutliga lagen som väckte mest debatt, och den största politiska oenigheten. Att förslaget trots detta gick igenom berodde på att regeringen fick stöd från ny demokrati. Emellertid drogs detta stöd tillbaka något år senare och i april 1994 röstade riks- dagen med en rösts övervikt att ge i uppdrag åt regeringen att avskaffa husläkarlagen. Lagen upphävdes 1996. 
  
 3 
  
 Detta förlopp pekar på en generell risk med att genomdriva reformer utan stabil politisk uppslutning. Det finns också mer spe- cifika betraktelser som kan göras. En sådan betraktelse är behovet av uppföljning för att säkra en önskad implementering. Redan innan lagens tillkomst hade ett antal landsting infört eller prövat liknande idéer. 
  
 4  
  
 Andra landsting var mer avvaktande till reform- 
  
 3 
  
 Via lagen (1995:836) om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare. 
  
 4 
  
 Bland dessa var Stockholm, Dalarna, Bohuslän och dåvarande Västmanland. 
  
 153 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 idén, och en nationell Husläkardelegation kom att tillsättas till följd av upplevda svårigheter att få samtliga landsting att implem- tera lagen i linje med lagstiftarens intentioner. Exempelvis upp- märksammades vissa oönskade tolkningar av hur ersättnings- systemen skulle utformas. En sådan oönskad tolkning var vissa landstings förslag om att prestationsersättningen skulle tillfalla vårdcentralen. Detta förväntades skapa incitamentsproblem för offentligtanställda i dessa landsting, eftersom de inte skulle få lön utifrån individuell prestation. 
 En annan betraktelse är att delar av husläkarreformens tanke- gods har levt kvar. Den lagstadgade rättigheten att välja en fast vårdkontakt i primärvården bibehölls även efter husläkarreformens avskaffande. Sedan 1995 åläggs landstingen av hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) att se till att varje invånare som så önskar får en fast läkarkontakt. Sedan en tid tillbaka pågår också ett antal initiativ 
 – t.ex. i Halland och Stockholm – att införa ett system med listning av patienter hos enskilda husläkare. 
 i det norska sammanhanget (om Fastlegeordningen 2001) 
 En bakgrund till reformen 
 Sverige och Norges primärvård har haft en delvis annorlunda historisk utveckling, där olikheterna i organiseringen har ökat med tiden (se figuren nedan, återgiven från Noble, Cross och Cox 2003 s. 8). 
 154 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 I korthet kan utvecklingen sammanfattas med att den svenska provinsialläkaren har sin norska motsvarighet i de s.k. distrikts- legere som efter införandet av distriktslegeordningen år 1836 ansvarade för sjukvårdande behandling inom ett av de (inlednings- vis mycket stora och successivt mindre) distrikt som landet indelades i. Liksom i Sverige ändrades emellertid denna läkarroll under  
 1960-talet, 
  i samband med att huvudmannaskapet övergick från staten till de norska kommunerna (och i Sverige, landstingen). En skillnad var dock att man i Sverige kom att lyfta fram den fler- professionella vårdcentralen som organisationsstruktur. Så skedde inte i Norge, utan här organiserades olika verksamheter separat. En annan skillnad var att de norska kommunerna anställde husläkare, men även slöt avtal med vissa husläkare som ersattes efter presen- tation. Presentationsersättning utgick även för all jourverksamhet; detta gällde oavsett om man var anställd eller presentationsavlönad till vardags. 
 Mot slutet av  
 1980-talet 
  upplevdes det emellertid föreligga stora problem med framför allt de kommunalt anställda läkarnas tillgäng- lighet, jämfört med de egenpraktiserande, prestationsersatta läkarna. En satsning gjordes därför för att göra de norska kom- munläkarna privata. Förmånliga villkor erbjöds för övertagande av lokaler och kommunerna blev ålagda att ge ett årligt driftstillskott på mellan två och tre hundratusen norska kronor till varje heltidsarbetande läkare, för att täcka mottagningskostnader som t.ex. utrustning och administration. Ersättning för besök betalades enligt en nationell taxa. Efter denna reform gick ett stort antal läkare över till att bli privatpraktiserande (Husom 2000). 
 I samband med ovannämnda översyn av allmänläkarnas tjänst- göring hade olika organisationsmodeller för allmänläkartjänsten diskuterats. Men då förslaget som slutligen beslutades om ålade kommunen att organisera det offentliga hälsoarbetet (prevention osv.) utifrån en områdesmodell, bedömdes ett listsystem för den kurativa primärsjukvården riskera att stå i konflikt med detta. Tanken om listning togs därför upp på nytt först i slutet på 1980- talet, då behovet av att ändra etableringsreglerna och värdet av att införa ett listningssystem återigen började diskuteras. 
 En bidragande orsak till den fortsatta debatten om primär- vårdens organisering var de ihållande problemen med nyrekrytering till husläkarkåren. Ytterligare ett upplevt problem var att många kommuner hade svårigheter att besätta sina avlönade läkartjänster, även då det fanns läkare som ville jobba inom primärvården. Kom- 
 155 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 munernas svårigheter med att besätta sina läkartjänster förklarades delvis med det var relativt sett bättre villkor för privatpraktiserande läkare. Emellertid var det många kommuner som inte beviljade ytterligare driftstillskott till etablering av nya privata läkarpraktiker p.g.a. ekonomiska begräsningar. I ett försök att komma till rätta med den upplevda asymmetrin mellan antalet läkare som ville verka som privatpraktiserande husläkare med avtal och antalet sådana läkartjänster, utarbetades en ny modell för ersättning (samt etable- ring och listning) där driftstillskottet togs bort och ersattes av en kapitationsersättning. I den försöksverksamhet som genomfördes mellan 1993 och 1996 i fyra kommuner (Trondheim, Tromsö, Lillehammer och Åsnes) testades denna modell, som sedan låg till grund för den nationella Fastlegeordningen. 
 Totalt deltog 250 000 invånare och 151 läkare i det s.k. Fastlege- försöket (Sandvik 2006 s. 27). Uppstartsfasen var emellertid pro- blematisk på många sätt, och anslutningsgraden varierade mellan de fyra kommunerna (från 72 % i Tromsø till 97 % i Åsnes). Utvär- dering av försöken pekade dock i huvudsak på såväl ökad tillgäng- lighet till vård som ökad nöjdhet hos patienter (Guzman, Mo och Vaughn 1996). Väntetiderna för att få tid sjönk något, och andelen patienter som kände trygghet i att de skulle få hjälp när det behöv- des ökade något (från 77 till 82 %). I en jämförande kontroll- kommun skedde ingen motsvarande förändring under samma tids- period (Hasvold och Johnsen 1996). De upplevda fördelarna var mest påtagliga i den kommun (Tromsø) som innan försöket hade haft sämst läkartäckning (Sandvik 2006 s. 28). 
 Med försöksverksamheten som utgångspunkt påbörjades så ett arbete år 1997 för att förbereda en generell övergång till fastlege- modellen. Kommunförbundet, Oslo stad och det norska läkarför- bundet fick i uppdrag av Stortinget att planera ett genomförande och förhandla om utformningen av centrala komponenter i refor- men, bl.a. utformningen av den prestationsbaserade ersättningen. Målsättningen var ursprungligen att genomföra reformen redan 1999, men då de inledande förhandlingarna havererade försenades processen något och reformen lanseras den 1 juni 2001. Samman- taget var införandet av ett listningssystem inom den norska primär- vården ett resultat av en långvarig process som löpte över cirka 20 år (se t.ex. beskrivning i NOU 2005:11 s.  
 44–45). 
  
 156 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Fastlegeordningens struktur 
 Fastlegeordningen är en nationell reform av de norska primärvårds- läkarnas organisering och finansiering. Reformen innebär i korthet att alla invånare som väljer att delta i systemet har rätt att välja att lista sig hos en allmänpraktiserande läkare (en fastlege, nedan kallad husläkare). Varje invånare har rätt att få den läkare hon väljer om det finns plats på dennes lista. Individen kan välja vilken läkare hon vill, utan geografisk begränsning. Hon kan även byta läkare, dock högst 2 gånger per år. (Tvångsbyten kan också ske till följd av att enskilda läkare avslutar sin praktik eller minskar sin liststorlek). 
 I Fastlegeordningen är en klar majoritet (drygt 90 %) av alla husläkare privatpraktiserande, som slutit avtal med en kommun. Ersättningen till husläkarna består av en kapitationsdel och en prestationsdel. Fördelningen dem emellan är tänkt att vara 30/70. Båda ersättningsnivåerna är centralt bestämda. Kapitationen betalas av kommunerna, medan prestationsersättningen betalas av staten via folketrygden (motsvarande försäkringskassan). Patienter betalar även en avgift i samband med nyttjandet av husläkarens tjänster. Betalningsströmmarna beskrivs i detalj, nedan. 
 Enligt reglerna för Fastlegeordningen ska varje husläkare ta ansvar för de patienter som finns på sin lista. Denna lista får som mest innehålla 2 500 patienter. Kommunerna kan dock kräva att den heltidsarbetande läkaren har minst 1 500 listade patienter (vid deltid, minst 500). Husläkaren har också krav på sig att delta i offentligt allmänläkararbete (t.ex. vid BVC och sjukhem) om kommunen vill att så sker. Det kan även ingå krav på att husläkaren ska delta i jourtjänstgöring inom den kommunalt organiserade jourtjänsten (den s.k. legevakten), som har ansvaret för sjukvårds- kontakter utanför kontorstid. 
 Ovanstående åtaganden regleras i de lokala avtal som tecknas mellan kommun och husläkare. Utöver offentligt allmänmedicinskt arbete, deltagande i vikarieordning och jour regleras här även öpp- ningstider, telefontillgänglighet, lokaler, redovisningsrutiner och ekonomiska ersättningar, samt handledning av  
 AT-läkare. 
  
 Betalningsströmmar 
 Som nämnts ovan innefattar Fastlegeordningen en tudelad ersätt- ningsmodell, där kapitationsersättningen finansieras av kommu- nerna och prestationsersättningen bekostas av den norska staten. 
 157 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Administrationen av båda penningflödena sköts till stor del av 
 Arbeids- og velferdsetaten  
 (nedan NAV). 
  
 5 
  
 Kapitationsersättningen 
 Nivån på kapitationsersättningen (det s.k. basistilskuddet) bestäms vid centrala förhandlingar i juni varje år. Den nya nivån börjar gälla från och med den 1 juli. Sedan den 1 juli 2007 kostar varje invånare som är med i Fastlegeordningen 332 norska kronor per år, mot- svarande 27,66 norska kronor per månad. Kapitationssumman har stigit med  
 0,3–4,5 
  % per år sedan 2002. Taxan är enhetlig; det tas ingen hänsyn till ålder, kön eller dylikt. 
  
 6 
  
 NAV administrerar Fastlegeordningen åt kommunerna genom att månatligen beräkna kapitationsersättningen som varje kommun ska betala till respektive husläkare. Ersättningsnivån beräknas uti- från läkarnas listsammansättning. Varje månad görs en avstämning i fastlegeregistret på central nivå. Här framgår de ändringar i listornas sammansättning som registrerats under den gångna måna- den. Resultatet av denna centrala körning tas ut på de regionala  
 NAV-kontoren 
  som skickar underlaget till varje kommun. Kommunen betalar sedan ut kapitationsersättningen till de hus- läkare med avtal, i enlighet med den rapporterade listsammansätt- ningen. 
 Utöver denna månatliga beräkning sker en årlig avstämning för att hantera de invånare som valt husläkare utanför sin folkbokförda kommun, s.k. gjesteinnbygger. Under året betalar varje kommun för samtliga invånare som är listade hos läkare i kommunen – oavsett var dessa individer är folkbokförda. Den årliga avstäm- ningen syftar till att justera förehavanden mellan kommuner så att varje kommun endast betalar kapitationsersättning för de egna invånarna. 
  
 5 
  
 Den 1 juli 2006 genomfördes en stor förvaltningsreform genom skapandet av Arbeids- og velferdsetaten (NAV), en sammanslagning av kommunala socialtjänsten och Försäkringskas- san (trygdeetaten). Fram till 2010 ska tidigare arbeids- och trygdekontor göras om till  
  
 NAV-kontor. 
  
 6 
  
 Differentierad bastaxa för olika patientgrupper har föreslagits av vissa sedan Fastlege- ordningens genomförande  
  
 (Black 
  2003), men detta har inte fått gehör. I dags- läget är det genom ersättning för extra tid i samband med konsultation som läkare ersätts för vård av patienter med sammansatta och komplexa vård- och behandlingsbehov. 
 158 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Prestationsersättningen 
 Den prestationsbaserade ersättningen administreras av NAV via sina regionala kontor (se  
 not 5 
 ). Dit skickar varje husläkarpraktik sina ersättningsanspråk en gång i månaden. Där sker sedan en granskning av den begärda ersättningen. Exempelvis dras ersättning för otillåtna aktivitetskombinationer bort från det begärda be- loppet. Utbetalningen till läkaren sker sedan inom 10 dagar. 
 Utöver den månatliga granskningen görs en årlig översyn av den totala ersättningen till varje husläkare, för att se till att nivån är riktig. Staten skjuter till extra medel om ersättningssumman över- stiger den budgeterade nivån (detta har skett flera gånger sedan reformens införande). 
 Egenavgifter 
 Utöver dessa centralt administrerade och offentligt finansierade system betalar norska patienter patientavgifter i samband med att de utnyttjar olika tjänster inom hälso- och sjukvården. Utvecklingen av patientavgifter (den s.k. egenandelen) före och efter Fastlegeord- ningen diskuteras mer ingående, nedan. 
 Betalningsströmmarna sammanfattas i figuren nedan. 
 159 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Utvärdering av Fastlegeordningen 
 En större utvärdering administrerad av Norges forskningsråd på uppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet genomfördes mellan 2001 och 2005. Fyra områden skulle särskilt studeras: läkar- täckning, tillgänglighet, kontinuitet och effektivitet. Som styr- gruppen för det norska utvärderingsarbetet dock påpekar i förordet till den sammanfattande rapporten är en svårighet med utvärde- ringen att 
 nasjonale reformer utelukker kontrollerte design, fordi alle er omfattet av reformen. Det blir derfor desto mer krevende for forskerna gjen- nom sine prosjekter å vise om Fastlegereformen har medført endringer og sannsynliggjøre at endringene faktisk kan tilskrives reformen og ikke andre samtidige hendelser (Sandvik 2006). 
 Ett särskilt problem som påtalas i ett antal av de enskilda studier som genomfördes inom ramen för utvärderingen, är att de norska sjukhusen förstatligades samtidigt som Fastlegeordningen infördes. Därför är det inte entydigt att observerade ändringar i vårdflöden kan tillskrivas Fastlegeordningen. 
 Vidare konstateras i styrgruppens förord att den norska reformen måste förstås i sitt historiska, organisatoriska och finan- siella sammanhang, trots att den haft andra sjukvårdssystem som förlagor: Fastlegereformen i Norge er bygget på de samme prin- sipper som de tilsvarende ordninger i England, Nederland og Danmark. Likevel er det vesentlige forskjeller i organisering og finansiering. Alle reformer skal forståes i sin historiske kontekst. Det betonas att det är svårt att summera kunskaper som härrör från olika sammanhang, som bygger på olika forskningsmetoder och frågeställningar – även inom ramen för ett gemensamt utvärde- ringsprojekt. 
 En redogörelse för samtliga projekt inom detta utvärderings- uppdrag återfinns dock i Sandvik (2006). Den följande tematiska redogörelsen bygger i stor utsträckning på de studier som genom- förts inom ramen för ovannämnda utvärderingsprogram. Hänvis- ningar görs också till de två av Familjemedicinska Institutet (Fam- mi) beställda rapporter som studerat situationen i Norge med hän- syn till vad som hänt efter införandet av Fastlegeordningen (Noble, Cross och Cox 2003; Cox, Noble och Cross 2006). Därutöver tillkommer enskilda vetenskapliga 
 160 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 studier, samt myndighetsskrifter från såväl Norge, Storbritannien (främst England) och Danmark. 
 Erfarenheter av Fastlegeordningen 
 Etablering är inte fri, utan bestäms på lokal nivå 
 Som tidigare nämnts, råder det inte fri etableringsrätt inom den norska primärvården. Beslut rörande etablering sköts av de enskilda sjukvårdshuvudmännen (kommunerna), som utlyser husläkar- tjänster. För att verka som husläkare krävs alltså ett avtal med en kommun. Den enskilda kommunens beslut att utlysa en läkartjänst sker efter ansökan till den regionala fylkesmannen (svensk mot- svarighet till länsstyrelsen), som bl.a. har i uppgift att följa med i dimensioneringen av allmänläkartjänsten och listkapaciteten hos de lokala husläkarna. I och med att kommunerna endast har ekono- miskt ansvar för kapitationsersättningen finns det emellertid inga negativa  
 ekonomiska  
 konsekvenser av att tillåta nyetablering. 
  
 7 
  
 Även Danmark har sedan länge tillämpat ett system varvid nyetablering inte tillåts utan en behovsbedömning. Innan 1 januari 2007, då en omfattande strukturreform trädde i kraft, fastställdes antalet husläkare i varje amt (landsting) utifrån folkbokföringen och efter förhandlingar med allmänläkarnas organisationer. Detta syftade till att undvika lokal över- eller underetablering (SOU 2002:31 s.  
 47 
 – 
 8). 
  Ökade befolkningsunderlaget fastslog t.ex. amtet efter samråd med läkarorganisationerna, att nya tjänster som allmänläkare var lediga. Intresserade läkare anmälde sig och amtet valde sedan ut vinnarna. Minskade befolkningsunderlaget fanns även en metod för att köpa ut övertaliga läkares mottagningar. I början på 2007 avskaffades amterna och fem regioner bildades, med ansvar för bl.a. primärvård. I denna nya modell ingår fortfarande att s.k. praksisplanlægning ska genomföras för att säkra en rimlig läkartäckning genom löpande bedömningar av rekryteringsbehov och sådana förändringar i omständigheter som påverkar behovet av läkare. Enligt den rådande överenskommelsen mellan Regionernes Lønnings- og Takstnævn (tidigare Sygesikringens Forhandlings- 
  
 7  
 Som beskrivits ovan medförde etableringen av dessa tjänster tidigare en direkt kostnad för sjukvårdshuvudmännen (kommunerna), i form av ett driftstillskott. Sedan Fastlegeord- ningens införande består kommunens kostnad för primärvården av en invånarbaserad kapitation. Det gör alltså ingen skillnad ur kommunens (ekonomiska) perspektiv hur många husläkare som är verksamma i kommunen. 
 161 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 udvalg) och Praktiserende Lægers Organisation (PLO) ska denna planering skötas av den regionala samarbejdsudvalgen, en grupp bestående av  
 8 
 – 
 12 
  representanter från regionen, kommunerna och läkarprofessionen. 
 Historiskt har husläkaren i det brittiska sjukvårdssystemet haft en fristående roll som independent contractor  
 vis-à-vis 
  offentliga eller/och privata finansiärer. Emellertid har en serie reformer under 1990- och  
 2000-talet 
  syftat till att öka integrationen mellan hus- läkaren och andra hälso- och sjukvårdstjänster inom det offentligt finansierade National Health Service (NHS). En komponent av det nya NHS (Secretary of State for Health 1997) som Labour- regeringen fr.o.m. 1997 arbetat för att genomdriva har varit skapan- det av s.k. Primary Care Trusts (PCT). Varje PCT har ansvar för cirka 200 000 individer inom ett geografiskt område och en samlad budget för såväl primär- som sjukhusbaserad vård (se Statutory Instrument 2002 No. 2375). PCT kan verka som utförare av s.k. community services (t.ex. distriktssköterska och fysioterapi) och beställare av tjänster från NHS Trusts och husläkare. Med andra ord, för att verka som husläkare inom ramen för den offentligt finansierade NHS förutsätts i dag avtal med en PCT (alternativt kan husläkaren sluta avtal med privata försäkringsbolag). Sedan 1 april 2004 finns två huvudsakliga typer av avtal som förekommer mellan PCT och husläkare. 
 Den ena typen är ett centralt avtal, kallad General medical services (GMS), som förhandlats fram mellan British Medical Association (BMA) General Practitioners Committee, NHS Confederation och de fyra hälsoinstitutionerna i Storbritannien. Alternativet till GMS är avtal om Personal medical services (PMS). Skillnaden mellan PMS och GMS är att det förra är ett lokalt förhandlat avtal mellan den enskilda  
 Primary Care Organisation  
 (i första hand de ovannämnda PCT) och den enskilde husläkaren. PMS har tillåtits sedan 1997 (efter införandet av the Primary Care Act) men andelen husläkare med sådana avtal har stigit markant under senare år; enligt BMA (2006) har ungefär hälften av alla husläkare i dag ett PMS avtal. Dock har det uppmärksammats att det finns ett tryck från en del PCT att praktiker ska flytta från PMS till GMS avtal, med hot om  
 icke-förnyade 
  kontrakt och argument att GMS är mer kostnadsineffektivt (BMA 2007). 
 Både GMS- och  
 PMS-avtalet 
  är  
 praktik –  
 snarare än individ- baserat (BMA 2006; BMA 2004 s. 8). Avtalen sluts alltså mellan en praktik (bestående av flera läkare) och en lokal PCO, men 
 162 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 villkoren om ersättning och tjänsteutbud bygger på centralt bestämda villkor. En intressant utveckling är att patienter registre- rar sig på praktiken, där de sen har rätt att begära att träffa en enskild läkare (något som kan ta lite längre tid, enligt BMA 2006). 
 Ersättningssystemet är detaljstyrt på central nivå 
 Ersättningssystemets övergripande och även mer detaljerade utfor- mning är föremål för en omfattande central reglering i Norge. Även i Danmark och Storbritannien bestäms en stor del av tariffer- na via centrala förhandlingar. 
 I Norge är det bestämt från centralt håll att ersättningen för husläkare ska bestå av cirka 70 % prestationsbaserad ersättning och 30 % kapitation per listad patient. Nivån på båda ersättningarna bestäms centralt. Vad gäller den prestationsbaserade ersättningen reglerar den centrala överenskommelsen  
 på detaljnivå  
 vilken ersätt- ning som utgår för vilken åtgärd, t.ex. vad styckpriset är för ett telefonsamtal med en patient, en provtagning, en konsultation med en patient (med extra ersättning för den tid som konsultationen överstiger ett på förhand definierat standardbesök). Tariffnivåerna 
  
 – 
  
 inklusive generella kostnadsökningar och vissa riktade satsningar 
  
 – 
  
 sätts vid årliga förhandlingar mellan Den norske legeforening och staten via Arbeids- og administrasjonsdepartementet och kom- munförbundet (Kommunenes Sentralforbund). I den statliga för- handlingsdelegationen ingår även deltagare från Helse- og omsorgs- departementet samt Finansdepartementet och NAV (Arbeids- og velferdsetaten). Överenskommelsen publiceras sedan (se Den norske legeforening 2007). 
  
 Innan den danska kommunreformen som genomfördes 1 januari 2007 fanns på liknande sätt ett centraliserat, tredelat ersättnings- 
 system där ersättning utgick för 1) antalet listade patienter, 2) antalet besök och 3) vissa förtecknade åtgärder/behandlingar (där det specificeras vilka åtgärder som kan/får kombineras). Ersättningsnivån fastställdes i centrala förhandlingar mellan amten och läkarnas organisationer, med möjlighet för lokala anpassningar (t.ex. extra arvode för utredning av särskilda sjukdomstillstånd om det upplevs finnas ett särskilt behov av detta på lokal nivå). Denna övergripande modell kvarstår delvis efter 2007 års kommunreform och bildandet av de fem regioner som nu ansvarar för bl.a. primär- vården. Ersättningen till regionerna består av en kapitationsersätt- 
 163 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 ning (basishonorar), samt ett s.k. praksisomkostningshonoraret som ska bekosta praktikens omkostnader (jfr det norska drifts- tillskottet, beskrivet ovan). Därtill utgår en besöksersättning, och vissa riktade aktivitetsersättningar (t.ex. för uppsökande hembesök hos äldre patienter). Nivån på dessa ersättningar sätts i centrala för- handlingar mellan Regionernes Lønnings- og Takstnævn och Praktiserende Lægers Organisation. Kommunerna, som efter refor- men är med och direkt finansierar regionernas arbete 
  
 8 
  
 , bidrar med vissa aktivitetsersättningar med utgångspunkt från en centralt för- handlad aktivitetsnivå – men med utrymme för vissa lokala verk- samhetsprioriteringar (se KL 2007 3). 
 I Storbritannien bygger ersättningen inom ramen för det centralt förhandlade  
 GMS-avtalet 
  på ett nationellt system för garanterade ersättningar (Statement of Financial Entitlements, SFE) som förhandlats fram av British Medical Association (BMA) General Practitioners Committee, NHS Confederation och de fyra hälsoinstitutionerna i Storbritannien.  
 GMS-ersättningen 
  tar sin utgångspunkt i standardiserade bedömningar av arbetsbördan för- knippad med en viss praktiks patientpopulation. Kliniskt arbete placeras i en av tre tjänstekategorier: grundläggande (essential), ytterligare (additional) och förhöjd (enhanced). Grundläggande tjänster ska tillhandahållas av alla praktiker, och ytterligare tjänster av merparten av praktiker. Förhöjda tjänster kan emellertid endast erbjudas av de praktiker som är särskilt kontrakterade för detta ändamål. Den huvudsakliga finansieringen inom ramen för GMS består av en summa för grundläggande tjänster som beräknas uti- från en  
 patient-sensitive 
  allocation formula (BMA 2004 s. 3). (Under en övergångsperiod från andra avtal kan denna ersättnings- nivå justeras utifrån ett överenskommet Minimum Practice Income Guarantee (MPIG), för att kompensera vid minskade intäkter). 
 En del av ersättningen inom GMS sker med utgångspunkt från det s.k. Peters and outcomes framework (QOF). QOF ger ersätt- ning för att praktiker uppnår vissa fördefinierade kvalitetsnivåer eller aktiviteter som mäts med detaljerade evidensbaserade 
  
 8  
 En skillnad i den nya danska strukturen är att de fem regionerna, till skillnad från amten som hade en egen beskattningsrätt, får fyra typer av ekonomiska bidrag för finansiering av sjukvårdstjänster, inklusive primärvård. Den enskilt största finansieringskällan (cirka 75 %) består av ett statligt s.k. bloktilskud som bestäms på basis av förväntade utgiftsbehov (bero- ende av befolkningssammansättning osv.). Utöver detta tillkommer en mindre, statlig aktivitetsersättning (cirka 5 %). En nyhet är att kommunerna tar ett vidgat ekonomiskt ansvar för sjukvård, genom att de står för den resterande finansieringen i form av ett grund- bidrag (10 %) och en aktivitetsbaserad ersättning som bygger på användningen av sjukvårds- tjänster (10 %; Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005 s.  
 35–37). 
  
 164 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 indikatorer. QOF är uppdelad i fem domäner – kliniskt arbete, patienterfarenhet, organisation, behandlingsbredd och tilläggstjäns- ter. Ett poängsystem översätter presentationer inom dessa områden till betalning efter justeringar för liststorlek och, i vissa fall, förekomsten av en viss sjukdom. Den enkla ekvationen är: ju fler poäng, ju mer betalt. Till exempel: Wright är ett av 80 om- råden som mäts inom domänen Kliniskt arbete. Det finns fyra kvalitetsindikatorer för astmabehandling. En indikator är att prak- tiken har registrerat antalet patienter med astma. En annan indika- tor är andelen patienter med astma mellan 14 och 19 år som har rökt inom den senaste 15 månadersperioden (se vidare Department of Health 2007). Måluppfyllelse för olika indikatorer medför att praktiken tilldelas vissa poäng – och därmed också ersättning. Praktikers utfall med avseende på  
 QOF-indikatorerna 
  är också offentligt tillgängliga och möjliggör en jämförelse mellan praktiker (se vidare  
 www.qof.ic.nhs.uk 
 ). 
 Till skillnad från GMS ska  
 PMS-avtal 
  förhandlas lokalt mellan enskilda PCT och husläkarpraktiker. Överenskommelserna måste dock överensstämma med  
 The National Health Service (Personal Medical Services Agreements) Regulations 2003 
 . Trots detta är merparten av ersättningen inom ramen för PMS inte reglerad på central nivå. Samtidigt har innehållet i  
 PMS-avtalen, 
  där det alltså inte finns krav på följsamhet till de nationella överenskommelserna i de centralt förhandlade  
 GMS-avtalen 
  som infördes under 2004, ändå påverkats av GMS. Bland annat ställs krav på att  
 PMS-avtalade 
  husläkare följer de QOF som beskrivits i  
 GMS-avtalet. 
  Emellertid verkar det föreligga en del översättningsproblem mellan avtals- typerna (se BMA 2004 s.  
 2–3). 
  
 Den höga grad av central reglering som återfinns i ovannämnda sjukvårdssystem är viktig att relatera till den i Sverige lagstadgade självbestämmanderätten för kommuner och landsting. Cox, Noble och Cross (2006) reflekterar att delarna av det norska husläkarsystemet som kan vara tilltalande för Sverige är just den nationella styrningen med enhetliga taxor över landet, samt införandet av patientlistning som tydliggör ansvar och även begränsar åtagandet. Men ett införande av enhetliga taxor kan sägas gå något på tvärs med självbestämmandeprincipen. I samband med Fastlegeordningens införande i Norge diskuterades frågan om centralisering, eftersom den norska sjukvården historiskt varit i hög grad decentraliserad. Att det sluts lokala avtal om öppettider osv. öppnar för en lokal variation i tjänsteutbudet. Samtidigt torde 
 165 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 just ersättningssystemet – som alltså är helt centralt bestämt – vara en mycket kraftfull styrmekanism (se vidare Tranvik och Wright 2006). 
 Fri etableringsrätt leder till ökad etablering och förbättrad rekrytering 
 Etablering 
 Fastlegeordningen var ett bland flera initiativ som genomfördes under 1990 och  
 2000-talet 
  för att öka etableringen av husläkare i Norge. Mellan 1990 och 1998 upprättades cirka 35 nya läkartjänster per år inom den kommunala hälsotjänsten. Från och med 1999 var primärvårdstjänster prioriterade och samma år upprättades 333 nya tjänster (Innst.S.nr.249). Flertalet av dessa nya tjänster besattes emellertid av läkare som tidigare bedrivit verksamhet utan avtal, dvs. utan rätt till driftstillskott för att täcka mottagningskostnader. Denna satsning, tillsammans med Fastlegeordningen, skapade emellertid en nettotillväxt av cirka 300 läkartjänster mellan 1999 och 2005 (Sandvik 2006 s. 67). 
 Enligt Statistisk sentralbyrå var emellertid inte etablerings- utvecklingen geografiskt jämn (se tabell nedan, återgiven från Sandvik 2006 s. 57): 
 Tabell 1 Årsverk av leger i kommunehelsetjenesten  
 2000–2003 
  (ekskl. institusjoner for eldre og hjemmetjenestene) 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 2003 
  
 Vekst i legeårsverk 
  
 2000-2003 
  
 I alt 
  
 3 579 
  
 3 861 
  
 3 894 
  
 3 871 
  
 8% 
  
 Minst sentrale kommuner (nivå 0) 
  
 667 
  
 697 
  
 709 
  
 701 
  
 5% 
  
 Mindre sentrale kommuner (nivå 1) 
  
 285 
  
 300 
  
 306 
  
 310 
  
 9% 
  
 Sentrale kommuner (nivå 2) 
  
 Hines 
  
 925 
  
 924 
  
 926 
  
 7% 
  
 Saerlig sentrale kommuner (nivå 3) 
  
 1 760 
  
 1 939 
  
 1 954 
  
 1 934 
  
 10% 
  
 Källa 
 : Kommunale helse- og omsorgstjensester, Statistisk sentralbyrå. 
  
 Note 
 : Sentralitetsinndelinga bygger på Statistisk sentralbyrås (1994) standard for kommune- klassifisering. 
 166 
 SOU 2008:37 Bilaga 2 
 Enligt den senaste statistiken från NAV fanns det 3 486 läkare då det första fastlegeregistret upprättades i mitten på januari 2001 (NAV 2008 s. 3). Redan vid reformens genomförande hade antalet ökat med 2,8 % till 3 585. Vid utgången av år 2007 fanns det 3 868 husläkare, vilket innebär en nettoökning på 11 % sett över hela tidsperioden. 
  
 9  
  
 En särskild analys av nettoetableringen (antalet nya praktiker minus antalet avslutade praktiker) visar att den med några få undantag varit positiv varje kvartal sedan reformens genom- förande (NAV 2008 s. 9). 
  
 10 
  
 Utvecklingen sedan Fastlegeordningens införande med avseende på obesatta listor har också varit positiv, på aggregerad nivå. Data från NAV visar på att antalet listor utan läkare har minskat väsent- ligt sedan Fastlegeordningen genomfördes. Vid den första samman- ställningen i januari 2001 fanns det 349 obesatta listor. Vid refor- mens införande knappt sex månader senare fanns det 277 sådana listor. Redan vid utgången av 2001 hade detta minskat till 164 listor och vid senaste helårsmätning (år 2007) hade antalet minskat till 84 listor. Antalet platser på dessa obesatta listor uppgår till drygt 54 000 invånare. Sammantaget betyder dessa förändringar att ande- len listor som saknar läkare har sjunkit från 7,1 % (slutet av juni 2001), till en nivå runt  
 2 
 – 
 3 
  % de senaste fyra åren (2,1 % vid utgången av år 2007; NAV 2008 s. 2). 
 Utvecklingen är inte lika entydigt positiv med avseende på listors öppenhet, dvs. vilken andel listor som har platser kvar som invånare kan välja. Det sammanlagda antalet öppna listor uppgick vid slutet av år 2007 till 1 899 (47,6 %), att jämföra med 2 576 (61,6 %) då reformen genomfördes i juli 2001. Det är också en mindre andel platser av den totala volymen som är öppen (14 % vid reformens genomförande jämfört med 8,7 % i dag). Antalet lediga platser på öppna listor har sjunkit från drygt 620 000 till strax över 400 000. Därtill noteras det i NAVs rapport att det angivna antalet lediga platser inte nödvändigtvis är helt rättvisande eftersom läkare som anser sitt listtak vara för högt, men samtidigt har viss ledig kapacitet, eventuellt dröjer med att sänka listtaket (NAV 2008 s. 2). 
  
 9 
  
 Denna siffra är alltså antalet läkare, inte antalet listor eftersom det finns både listor med och utan läkare. Antalet listor har inte ökat i samma takt. Vid reformens genomförande i juni 2001 fanns det 3 896 listor, att jämföra med 3 993 i slutet på fjärde kvartalet 2007. Det innebär en ökning på cirka 2,5 % (NAV 2008 s. 5). Som en jämförelse ökade antalet apotek i Norge med 40% efter omregleringen. På Island ökade antalet med 32% (Anell 2005a). 
  
 10 
  
 Dock innehåller siffrorna en mindre inflation eftersom en läkare som avslutar en praktik och påbörjar en praktik i en annan kommun räknas dubbelt. 
  
 167 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Sammantaget har antalet öppna listor och det totala antalet tillgängliga platser på de öppna listorna minskat något sedan Fast- legeordningens införande. Antalet kommuner där färre än två läkare har öppna listor har också sjunkit något sedan reformen trädde i kraft. Då var det 146 kommuner med färre än två läkare med öppna listor. Vid utgången av år 2007 hade detta minskat till 112. Men det innebär ändå att drygt en fjärdedel av Norges 431 kommuner har färre än två läkare med öppna listor. Det kan de facto begränsa den formella valfrihet som dessa kommuninvånare har att välja husläkare. 
 I detta sammanhang är det viktigt att påtala det principiella behovet av överetablering i ett system med patientval; utan detta finns ingen dynamik i systemet eftersom bytet till en viss läkare endast kan ske om någon annan väljer bort samma läkare (se även resonemang i Konkurrensverket 2007 s. 84). En negativ erfarenhet av otillräcklig läkartäckning var situationen i försökskommunen Trondheim där samtliga läkares listor var fulltecknade redan innan Fastlegeordningens generella genomförande (Paulsen 2000). Beho- vet av extra kapacitet för att möjliggöra val påtalades också i till- synsmyndigheten Statens helsetilsyns utvärderingsrapport från år 2003 (Statens helsetilsyn 2003 s. 25). 
 Trots minskningen i antalet öppna listor och listplatser i Norge överstiger dock antalet lediga platser på öppna listor fortfarande med råge antalet invånare som saknar listning eller har plats på en lista utan läkare. Att det skett en ökning i antalet verksamma läkare (sett till antalet motsvarande heltidstjänster) beskrivs alltså som en förutsättning för Fastlegeordningens genomförande. En anledning till att ökningen har varit möjlig är att kostnaden för nyetablering inte på samma sätt är avhängig kommunernas ekonomi. Här finns dock ett undantag: i de mindre glesbygdskommunerna har det sedan reformen fortfarande förekommit en relativt hög andel anställda med fast lön (Kjelvik 2004). 
 Förekomsten av obesatta samt öppna listor är inte heller geografiskt jämt fördelad (NAV 2008 s.  
 13–15). 
  Andelen av listor- na som är obesatta har hela tiden varit högst i glesbygden. Vid start var andelen listor som saknade läkare 9 % i Finnmark, 8 % i Nord- land och 5 % i  
 Nord-Trøndelag. 
  Samma fylken hade motsvarande högst andel av deltagare i Fastlegeordningen som hade plats på en lista utan läkare. Högst var Medina och Nordland med 6 % kvar, följt av  
 Nord-Trøndelag 
  med 5 %. Som tidigare antytts innebär samtidigt detta likväl en förbättring, jämfört med situationen innan 
 168 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Fastlegeordningen. År 1997 var 28 % av läkartjänsterna (kommunal anställning) i  
 Roy 
  obesatta, och andelen var ännu högre (37 %) i de minsta kommunerna med färre än 4 000 invånare (Johnston, Wilson och Forsdahl 1999). En annan sammanställning (Sundar 1998) pekar på att totalt 6 % av samtliga kommunala läkar- tjänster var vakanta vid slutet på 1998. Områdena med störst vakansgrad var Sogn och Fjordane (14,4 %),  
 Nord-Trøndelag 
  (14 %), Troms (12,3 %), Nordland (11,5 %) och Medina (9,4 %). 
 Rekrytering 
 Fastlegeordningen har inneburit en succé i rekryteringen av läkare till allmänpraktik. Innan reformen genomfördes upplevdes svårig- heter att rekrytera specialister i allmänmedicin. I Fastlegeordningen adresserades detta genom att läkare med annan specialitet, och AT- läkare (som alltså genomgått sin första praktikperiod men inte utbildat sig i en viss specialitet) kan etablera sig som husläkare. Ersättningssystemet har samtidigt utformats för att uppmuntra till allmänmedicinsk specialisering. Konkret så erhåller specialister i allmänmedicin en högre ersättning för varje konsultation (Den norske lægeforeningen 2007 s.  
 20 
 – 
 22). 
  Enligt NAVs statistik har andelen som är specialiserade i allmänmedicin ökat något. Vid införandet av Fastlegeordningen var det 56,2 % av alla registrerade fastlege som var allmänmedicinska specialister; vid den senaste mätningen i slutet på 2004 var det 59 % (NAV 2008 s. 1). 
 Nyrekryteringen till husläkarkåren verkar dock vara något skev. Till skillnad från Sverige, där mer än 40 % av allmänläkarna är kvinnor 
  
 11  
  
 uppgår andelen kvinnliga husläkare i Norge till runt 30 %. Så har det sett ut sen reformens genomförande, då andelen kvinnliga läkare i Fastlegeordningen var 28,8 %. Vid slutet på år 2007 utgjorde kvinnor 32,2 % av alla husläkare inom Fastlege- ordningen. Detta ska ställas mot att kvinnor utgör en växande andel av nyexaminerade läkare i Norge. Detta återspeglas visser- ligen i att nästan hälften av alla husläkare i den yngsta (om än näst minsta, efter dem + 67 år) ålderskategorin är kvinnor (NAV 2008 s. 6). Det har dock noterats att andelen kvinnor ökar i mer långsam takt bland husläkare än på andra områden. Två anledningar till 
  
 11  
 38 % av alla svenska allmänmedicinska specialister är kvinnor och kvinnor utgjorde 48 % av dem som fick utfärdade specialistbevis 2005 (Socialstyrelsen 2005c s. 15, 20). 
 169 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 detta som lyfts fram är det större antalet äldre, etablerade husläkarna och möjligheten att arbetsvillkoren för husläkare passar sämre för kvinnor än män (Feiring 2005; Sandvik 2006, s 
 .  
 84, 294). 
 Åldersfördelningen av husläkarkåren är också föremål för dis- kussion. Det upplevs som ett problem att genomsnittsåldern successivt ökat sedan reformens införande och ligger nu på 48,2 år jämfört med 46 år vid reformens genomförande (NAV 2008 s. 1). (Den åldrande läkarkåren tros vara ett skäl till upplevda problem med tillsättning av jourtjänsten, vilket diskuteras senare i detta dokument). En närmare betraktelse av åldersfördelningen visar på att andelen yngre läkare (under 39) har förblivit oförändrad (runt 22 % av alla husläkare), samtidigt som andelen äldre läkare (över 55) ökat markant, från 16 till 28 % (NAV 2008 s. 6). Denna ökning verkar motsvaras av att andelen läkare i spannet  
 40 
 – 
 54 
  år har sjun- kit i motsvarande grad (från 60 till 47 %). En förklaring till den åld- rande husläkarkåren är den relativt låga personalomsättningen. 
 Fri etableringsrätt leder inte med automatik till en geografiskt jämt fördelad etablering 
 Det finns mer eller mindre starka tendenser till s.k. Black cluste- ring vid etablering av husläkare, dvs. att befolkningscentra med ett relativt sett stort existerande utbud får ytterligare nyetableringar och förbättrad tillgänglighet, medan nyetableringen i mindre befolkningstäta områden är avsevärt mindre. Norge är liksom Sverige ett geografiskt stort land med en liten befolkning, ett fåtal befolkningscentra och en stor glesbygd. Som beskrivits ovan fanns det innan Fastlegeordningens införande många vakanser i läkar- tjänster. Problemet var särskilt påtagligt i glesbygden. En enkät- undersökning som genomfördes på  
 1990-talet 
  visade t.ex. på störst vikariebruk i mindre kommuner (Johnston, Wilson och Forsdahl 1999). Att problem med kontinuitet i läkartäckning minskat i dessa områden sedan Fastlegeordningen kan delvis utläsas av att vikarienivån har gått ner sedan reformen genomfördes. Samtidigt kvarstår det relativa problemet även efter reformen (Abelsen, Karlsen Bæck, Campbell och Moilanen 2005). 
 En diskussion om geografiska etableringsmönster i relation till det danska husläkarsystemet är i detta sammanhang mindre rele- vant, givet landets mindre storlek och jämförelsevis mycket högre populationsdensitet. I Storbritannien – framför allt Skottland och 
 170 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 norra delar av England – finns emellertid en liknande glesbygds- problematik som den som beskrivs i Norge (Scottish Executive Health Department 2005). 
 En utveckling snarlik den inom primärvården, med fortsatt rela- tivt låg etableringsfrekvens i glesbygden, kan även skönjas efter omregleringen av apoteksväsendet i Norge. Där saknar fortfarande varannan kommun ett apotek, samtidigt som etableringstätheten ökat i storstadsområdena (Butler, Hernandez och Habl 2006). 
 Att det förekommer clustering är inte ett okänt fenomen i Sverige. Det har t.ex. observerats  
 inom  
 storstadsregionen Stockholm där det finns en mer omfattande etablering av privat- praktiserande specialister i innerstaden jämfört med förorten (se t.ex. SLL 2003 s. 21). 
 Fri etableringsrätt leder inte med automatik till en mångfald av driftsformer 
 Målsättningen med en reform av den svenska primärvårdens organisering verkar inte enbart vara att öka tillgängligheten, utan även att öka mångfalden av vårdproducenter. Det finns begränsat stöd för tesen att en mer fri etableringsrätt bidrar till att öka eller åtminstone säkra en mångfald av driftsformer inom primärvården. Sjukvårdssystemen i Norge, Danmark och Storbritannien domi- neras av en driftsform. Historiskt är det i det närmaste 100 % av husläkarna i Danmark och Storbritannien som är privatprakti- serande. Några år efter Fastlegeordningens införande i Norge är situationen mycket snarlik. Enligt de senaste kvartalssiffrorna från NAV är 7,3 % av alla husläkare löneanställda (NAV 2008 s. 1). 
 Det är svårt att entydigt översätta den norska utvecklingen till ett svenskt sammanhang, givet att den svenska primärvården på många punkter skiljer sig ifrån de omständigheter som sedan 1980- talet utvecklats i Norge (och de omständigheter som sedan 1940- talet rått i Danmark och Storbritannien). Av särskild betydelse är det faktum att merparten av husläkarna redan var privatprakti- serande innan Fastlegeordningen genomfördes. Enligt statistik från Statistisk sentralbyrå (2007a) var knappt 20 % av läkarna inom kommunehelsetjenesten avlönade anställda år 2000. 
  
 12  
  
 Är emellertid ambitionen att öka andelen privata svenska primärvårdsprodu- 
  
 12  
 Resterande var läkare med driftsavtal (cirka 67 %),  
 AT-läkare 
  (7 %) och läkare utan drifts- avtal (7 %). 
 171 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 center genom införande av en mer fri etableringsrätt (och därtill kopplade organisationsförändringar med listning av patienter osv.) finner denna målsättning starkt stöd i andra länders erfarenheter. I Norge, Storbritannien och Danmark är som sagt en mycket hög andel husläkare privatpraktiserande. 
 Det måste dock poängteras att utvecklingen i Norge har inne- fattat omfattande ekonomiska incitament till enskilda läkare att övergå från lönearbete till avtalsbaserad ersättning i privat praktik. Vid införandet av Fastlegeordningen har det erbjudits förmånliga villkor för de läkare som blivit egna. Detsamma skedde vid den föregående privatiseringsreformen under  
 1990-talet. 
  De som arbe- tade som avlönade allmänläkare uppskattas ha fått en inkomst- ökning på cirka 25 % i och med införandet av Fastlegeordningen. Detta anses av bedömare vara en starkt bidragande faktor till att det skedde en snabb övergång från lönearbete till egenföretagande, och en påtagligt förbättrad rekrytering till husläkarkåren (se Sandvik 2006). 
 Även med starka ekonomiska incitament är det emellertid inte självklart att införandet av en friare etableringsrätt i Sverige skulle medföra en utveckling mot ett större antal vårdproducenter. I en kartläggning av apoteksväsendet i Europa 
  
 13  
  
 görs en fördjupad kart- läggning och jämförelse av tre avreglerade apoteksmarknader: Irland, Nederländerna och Norge. Av dessa fall är omregleringen av apoteksväsendet i Norge som inleddes i mars 2001 det ur svenskt perspektiv mest närliggande och relevanta exemplet (enligt ovan). 
 I rapporten uppmärksammas den omfattande vertikala integra- tionen som följt i spåren av den norska omregleringen. Denna kon- solidering lyfts även fram i en jämförelse av utvecklingen i Island och Norge efter omregleringar av respektive lands apoteksväsende. Anell (2005a) pekar på att drygt 97 % av samtliga norska apotek tillhör en av tre kedjor, som var och en ägs av en europeisk läke- medelsgrossist. 
  
 14  
  
 Det är således endast en mindre andel av apotek 
  
 13 
  
 Kartläggningen genomförde av Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG)/Austrian Health Institute på uppdrag av den europeiska branschorganisationen Pharmaceutical Group of the European Union. Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) är en  
  
 FoU-enhet 
  som skapades i augusti 2006 genom en sammanslagning av ÖBIG and Fonds Hill (FGÖ). GÖG ägs till 100 % av den österrikiska staten genom hälso- ministeriet. 
  
 14 
  
 Anell (2005a) beskriver att en liknande utveckling följt i spåren av den omreglering av apoteksväsendet på Island som genomfördes år 1996. Efter denna reform ökade nyetable- ringen kraftigt; mindre än två år efter reformens genomförande hade antalet apotek ökat med 40 %. Denna ökningstakt har nu avtagit, även om nyetableringar fortfarande sker i 
  
 172 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 som ägs och drivs som fristående bolag av farmaceuter. En mång- fald av producenter har således  
 inte  
 uppstått på den norska apo- teksmarknaden; den har snarare utvecklats från ett statligt kontrollerat monopol till ett kommersiellt oligopol (Butler, Hernandez och Habl 2006). 
 I Sverige har inslaget av en större andel av privata vårdgivare som inleddes under  
 1990-talet 
  än så länge visat på en koncentration till ett fåtal stora vårdföretag – trots tal om mångfald (SOU 2007:37 s. 142). Upphandlingsförfarandet, så som det tolkats av många landsting, har beskrivits som ett skäl till denna utveckling: tillspetsat kan sägas att tolkningen och tillämpningen av reglerna för upphandling tycks hämma framväxten av nya vårdgivare och därmed bromsa en politiskt önskvärd utveckling (ibid). Det finns också empiriskt stöd för att småföretag upplever hinder att delta i upphandlingar t.ex. i form av kostnader förknippade med att ta fram anbud och den ökade risk som kan uppstå då företagen blir bundna av de anbud som lagts och tvingas binda upp resurser under lång tid utan att vara säkra på intäkternas storlek. Man har även lyft fram praktiska problem med att hantera de många krav som ställs och den korta tid som företagen får på sig att ta fram anbud (Nutek 2005). 
 Konkurrensverkets diskussion av de två i Sverige vanliga upp- handlingsmodellerna – entreprenad- respektive kundvalsmodellen 
  
 15 
  
 – ger ytterligare vägledning i principiella orsaker till och riskerna för en utveckling mot begränsad mångfald sett till antalet vård- producenter (Konkurrensverket 2007). Inom ramen för upphand- ling enligt en kundvalsmodell beskrivs två olika sätt att ge tillträde 
 huvudstaden – men då på bekostnad av apotek i närliggande, men mindre befolkade om- råden. Omregleringen har också medfört ett mycket starkt konsolideringstryck och närmare 85 % av samtliga apotek drivs direkt av två kedjor, eller ingår i ett inköpssamarbete med dessa. 
  
 15  
 Den traditionella entreprenadmodellen innebär att en given verksamhet upphandlas utifrån i förväg preciserade objekt, där utföraren vanligen garanteras en viss produktionsvolym. Företag konkurrerar sedan om att få ingå ett kontrakt med beställaren i samband med en anbudstävlan. Det företag som vinner kontraktet har sedan rätt att under kontraktsperioden bedriva den specificerade verksamheten mot den ersättning som fastställts i anbudet. En avgörande skillnad vid en valfrihetsmodell är att utförare inte på förhand garanteras någon produktionsvolym. Till skillnad från entreprenadmodellen, där företagen kan sägas kon- kurrera  
 om marknaden 
 , skulle alltså upphandling enligt valfrihetsmodell vara konkurrens  
 på marknaden  
 (Konkurrensverket 2007 s. 69). Syftet med detta är att skapa incitament för utförarna att anpassa tjänsterna efter uttryckta önskemål från kunderna. Liksom i entre- prenadsmodellen är ersättningen/priset för tjänsterna bestämda genom upphandlingen. Där- emot kan utförarna påverka innehållet i tjänsterna som erbjuds, samt den egna kostnads- strukturen. Den principiella tanken är således att kundvalsmodellen ska skapa kvalitets- konkurrens – inom ramen för den givna prissättningen. 
 173 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 till marknaden: genom auktorisation eller via upphandling. Det förra utmärks av bristen på volymgaranti, något som antyds leda till att inträdet på marknaden förenklas samtidigt som etableringen på marknaden fördröjs för nya aktörer. När inträde på marknaden sker genom ett upphandlingsförfarande begränsas inträdesmöjlig- heten till ett specifikt upphandlingstillfälle. Här verkar det finnas ett tolkningsutrymme rörande volym. Den upphandlande organisa- tionen kan antingen låta de företag som godkänts vid upphand- lingen få en initial kundstock tilldelad eller låta dem etablera verk- samheten från grunden såsom vid ett auktorisationsförfarande. Dock påpekas att när man i upphandlingen inte garanteras någon initial produktionsvolym kan det  
 i praktiken  
 ändå betyda att de redan etablerade företagen behåller den kundstock som upparbetats under tidigare år (Konkurrensverket 2007 s. 79). Detta kan med- föra att företag som kommer in som nya på en marknad de facto får en längre startsträcka än verksamheter som funnits på plats före införandet av det nya systemet, men kanske i en annan ägandeform. Att detta kan vara en möjlig utveckling i Sverige antyds av en studie av listlängd och inkomstutveckling för norska husläkare under perioden  
 1993 
 – 
 2003 
  (med en särskild analys av utvecklingen mellan åren 2001 och 2003). I denna studie finns det tecken på en tröghet i etableringen för de läkare som inte verkade som husläkare vid införandet av reformen i de fyra försökskommunerna (Harris, Hicks och Lurås 2005). 
 Att det tidigare skett en vertikal integration och konsolidering av verksamheter på andra områden inom hälso- och sjukvården i Sverige och utomlands antyder att det kan finnas såväl operativa som finansiella fördelar med samordning. Det finns få uppenbara systemiska motmedel till ett sådant konsolideringstryck. De för- delar som kan komma att föreligga med att vara en större aktör utgör därmed ett hot mot önskan att uppnå en ökad mångfald i antalet aktörer på en tänkt marknad för primärvårdstjänster i Sverige. En fråga är dock om det är en  
 mångfald av utövare  
 eller en  
 mångfald i utbudet av tjänster  
 som i första hand eftersträvans. Vad gäller det senare kan det finnas fog för tanken att just större aktö- rer har bättre möjligheter att tillhandahålla ett bredare utbud av tjänster. 
 174 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Bra tillgänglighet – men inte för alla 
 Ett övergripande syfte med Fastlegeordningen var att ge patienter ökad tillgänglighet genom en listning hos en av individen känd och aktivt vald husläkare. Att vara listad hos en läkare var dock ingen radikal nyhet i det norska sammanhanget. I en undersökning (genomförd inom ramen för en av Statisisk sentralbyråns årliga befolkningsundersökningar) uppgav 67 % att de hade en fast all- mänläkare före införandet av Fastlegeordningen och 5 % angav att de hade en fast specialistläkarkontakt. Resterande 28 % angav att de saknade en fast läkarkontakt. Av dem som deltog i undersök- ningen uppgav 10 % att man heller inte önskade någon fast vård- kontakt (Finnvold, Lewis och Lopez 2005). 
 Efter reformens genomförande har nästan alla en fast allmän- läkare och mycket få personer står utanför systemet. NAVs senaste uppföljning (NAV 2008) visar att andelen av befolkningen som står utanför Fastlegeordningen har sedan reformens genomförande varit cirka 0,5 % varje kvartal (som mest 0,6 % och som minst 0,4 %). Av dem som deltar i Fastlegeordningen har cirka 98 % plats på en läkares lista. Denna siffra är stabil sedan slutet på 2002, och något högre än vid Fastlegeordningens införande. Då var andelen invånare på besatta läkarlistor 94,6 %. Ökningen kan förklaras med att färre individer står på obesatta listor (4,5 % vid starten, jämfört med 1,1 % vid den senaste mätningen). Färre deltagare saknar även plats på någon lista (1,0 % i slutet på juni 2001, jämfört med 0,4 % vid slutet av år 2007). 
 Att nästan alla invånare har en fast läkarkontakt ger emellertid ingen indikation om andra tillgänglighetsaspekter, t.ex. väntetider och upplevd tillgänglighet. I Norges forskningsråds utvärderings- program har flera tillgänglighetsdimensioner studerats mer ingå- ende. 
 Givet syftet att öka husläkares tillgänglighet visar en enkätstudie av Stout och Nelson (2004) på såväl förbättrade som försämrade upplevelser. Mellan år 2000 och 2003 sjönk andelen patienter som uppgav att de försökt kontakta läkare per telefon en eller flera gånger under året utan att lyckas från 33 % till 22 %. Andelen som angav ett stort förtroende för att få läkarhjälp vid behov steg från 46 % till 55 %. Andelen respondenter som under sista året vid ett läkarbesök haft en eller fler oinfriade förväntningar sjönk också något, från 38 % till 34 %. Emellertid fanns vissa tendenser till minskad nöjdhet med läkares tillgänglighet för hembesök och via 
 175 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 telefon, i och med att andelen  
 mycket nöjda  
 respondenter sjunkit mellan 2000 och 2003 från 30 % (telefonkontakt) och 19 % (hem- besök) till 24 % respektive 14 %. Överlag beskriver dock författar- na att andelen mycket nöjda ökat för en rekke aspekter rörande relationen läkare – patient. Dock noteras, med hänvisning till en annan text av en medförfattare (Lian 2003) att denna utveckling med ökad nöjdhet inte uppvisats på samma sätt i mindre kommu- ner. 
 Att tillgängligheten upplevs vara både bättre och sämre visar även resultaten av den tidigare nämnda undersökningen av Nichols, Svalund och Lopez (2005). Här visar en jämförelse av data från 2000 och 2003 på att grupper upplevt såväl en positiv (18 %) som negativ (14 %) utveckling i upplevd väntetid att få träffa läkare (se figuren nedan, återgiven från Sandvik 2006 s. 110). 
 Tabell 2 Endringer i opplevelse av tiden det tar å få time hos legen fra 2000 til 2003 
  
 Prosent 
  
 N 
  
 Var misfornøyd og har blitt fornøyd 
  
 18 
  
 276 
  
 Fornøyd hele perioden 
  
 55 
  
 831 
  
 Var fornøyd og har blitt misfornøyd 
  
 14 
  
 207 
  
 Misfornøyd i hele perioden 
  
 13 
  
 192 
  
 Totalt (N) 
  
 100 
  
 1 506 
  
 Samtidigt antyder denna studie att en majoritet (68 %) av patienterna inte upplevt någon förändring av sin väntetid, och att en något större andel blivit mer nöjda än de som blivit mindre nöjda. 
 Ett viktigt syfte med Fastlegeordningen var att öka läkares till- gänglighet. Men reformen innebär också  
 de facto  
 att tillgänglig- heten till husläkaren har blivit viktigare, eftersom remissreglerna till specialister stramades upp samtidigt som Fastlegeordningen infördes. I och med att det nu formellt föreligger remisskrav till specialist i Norge innebär Fastlegeordningen att tillgänglighet till hälso- och sjukvård mycket mer är avhängigt tillgänglighet till den egna husläkaren (Sandvik 2006 s. 124). Därtill har Fastlegeord- ningens struktur och ersättningssystem till syfte att varje husläkare 
 176 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 i första hand ska prioritera sina listade patienter. Patienter som står på andra listor blir därför mer ofta avvisade. Det finns alltså färre vägar in i hälso- och sjukvården än den egna husläkaren. 
 En konsekvens av att husläkarkontakten upplevs viktigare efter Fastlegeordningens införande lyfts fram i en studie som visar på att läkare verkar uppleva en ökad press på sig att vara tillgängliga för att möta patienters krav, givet den konkurrens som nu uppstått om patienter, särskilt i storstäder (Norheim och Galloway 2003; Galloway och Ingram 2003). Det verkar även som om patienters krav på läkares tillgänglighet ökat efter reformen, vilket kan få som kon- sekvens att de är mer missnöjda med tillgängligheten trots objektiva förbättringar. Det är en intressant betraktelse att för- väntningar kan ändras över tiden, också till följd av ökad uppmärk- samhet och höjda ambitioner på ett område. Det är något para- doxalt att en reform som har till syfte att öka tillgänglighet faktiskt inte måste leda till ökad nöjdhet, trots förbättringar i just tillgäng- lighet. 
 Att upplevelsen av väntetid kan skilja sig från den faktiska väntetiden visar även studier från Sverige, t.ex. en studie av patien- ters erfarenheter av väntetid till tre ortopedkirurgiska ingrepp (Landstingsförbundet 2003). En liknande tolkning kan göras av Socialstyrelsens rikstäckande studier om tillgänglighet via telefon och Internet till vårdcentraler i Sverige som genomfördes år 2002 och 2005 (Socialstyrelsen 2005b). Mätningen år 2005 påvisade ingen förändring i telefontillgängligheten jämfört med år 2002. Inte heller väntetiderna i telefon hade förändrats under den studerade tidsperioden. En skillnad var dock att vårdcentralerna enligt under- sökningarna använde s.k. telefonpassningssystem i ökad utsträck- ning; under tre år hade antalet fördubblats från 15 % till 36 %. 
  
 16  
  
 Emellertid visade befolkningsenkäter att befolkningen tyckte att det har blivit lättare att komma fram på telefon till vårdcentralen. I början av år 2005 tyckte 69  
 %  
 av befolkningen att det var ganska eller mycket lätt, motsvarande andel år 2002 var 59  
 % 
 . Slutsatsen som dras i en annan rapport är att dessa resultat kan tolkas som att telefonpassningssystem har bidragit till att befolkningen  
 upplever  
 att tillgängligheten har förbättrats (Socialstyrelsen 2005a s. 184– 185). 
  
 16  
 Telefonpassningssystem innebär att patientens telefonsamtal till vårdcentralen tas emot av en telefonsvarare som uppmanar patienten att knappa in sitt telefonnummer. När detta är gjort anger telefonsvararen vilken tid patienten kommer att bli uppringd av någon från vård- centralen. Den genomsnittliga väntetiden till dess att vårdcentralen ringde upp var 1 timme och 22 minuter. 
 177 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Nöjda patienter – men inte alltid 
 En tydlig ambition med Fastlegeordningen var att patientnöjdheten skulle förbättras. Förväntningen vid genomförandet var tydlig att så också skulle ske. Till grund för detta låg bland annat uppfölj- ningar av det s.k. Fastlegeförsöket som genomfördes i fyra kom- muner under  
 1990-talet. 
  Dessa utvärderingar visade på ökad patientupplevd nöjdhet (Guzman, Mo och Vaughn 1996). Samtidigt är det viktigt att framhålla att utgångsläget inte var katastrofalt. Resultatet av en enkätstudie som gjordes 2000 – alltså innan Campbell legeordningen genomfördes – var att en stor andel (85,5 %) av patienterna var nöjda eller mycket nöjda med läkare i primärvården (Lian 2003). 
 En landsomfattande  
 Gallup-undersökning 
  som genomfördes 2003 inom ramen för Norges Forskningsråds utvärdering visade även på en (fortsatt) hög och ökad nöjdhet med primärvården efter reformen. Detta gällde dock inte för jourtjänsten (legevakten) som fick betydligt sämre betyg (TNS Gallup 2003). 
  
 17 
  
 Ytterligare en enkätstudie av patienterfarenheter före och efter Fastlegeordningen undersökte mer i detalj patienters tillfredsställ- else med olika aspekter av kvalitet och tillgänglighet (Stout och Nelson 2004). Ett utskick av vardera 1 000 enkäter till en slumpvis vald del av befolkning i  
 Roy 
  respektive Østlandet gjordes vid två tidpunkter – 2000 respektive 2003. 
  
 18 
  
 Som svar på de fem frågor som rörde upplevelsen av tjänste- tilbudet (stabilitet i läkartäckning, läkarens kunskaper, väntetiden, och lätthet med att få telefonkontakt eller läkartid samma dag) före och efter Fastlegeordningen svarade mer än 50 % av respon- denterna att de upplevde situationen som  
 oförändrad  
 (mellan 55 och 78 % beroende på fråga). Mellan 19 och 29 % uppgav att de upplevde situationen som bättre; samtidigt som  
 2 
 – 
 21 
  % svarade att de upplevde en försämring efter införandet av Fastlegeordningen. Som anges nedan (se Tabell 3 återgiven från Stout och Nelson 2004, s. 656) är det en något större procentandel som beskriver en förbättring av tillgänglighet (väntetider och läkarkontakt via tele- fon och besök) än som anger en upplevd försämring. 
  
 17 
  
 En nyligen genomförd studie (TNS Gallup 2006) pekar dock på tydliga förbättringar i den dagliga jourens tillgänglighet (såväl svarsfrekvens som svarstid) jämfört med 2002. 
  
 18 
  
 Studien var ej gjord som en uppföljningsstudie på samma population, men båda utskick gjordes med utgångspunkt från liknande urvalsprinciper och erhöll en mycket snarlik profil avseende såväl svarsfrekvens som sammansättning av respondenter (t.ex. vad avser kön, ålder, utbildning). 
  
 178 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Tabell 3 Folks opplevelser i 2003 av primaerlegetjenesten för og etter innföringen av fastlegeordningen. Prosent av respondenter (N=1 141) 
  
 Bedre (%) 
  
 Uendret (%) 
  
 Dårligere (%) 
  
 Stabiliteten i legedekningen 
  
 27 
  
 66 
  
 7 
  
 Primaerlegens faglige kunnskaper og ferdigheter 
  
 19 
  
 78 
  
 2 
  
 Ventetiden på legetime 
  
 29 
  
 55 
  
 15 
  
 Hvor lett det er å få snakke med legen per telefon 
  
 22 
  
 60 
  
 19 
  
 Hvor lett det er å komme til legen samme dag 
  
 24 
  
 55 
  
 21 
  
 Dock är det relevant att notera, givet att ett syfte med reformen var att ge patienter en fast läkarkontakt, att 9 % av respondenterna i studien angav att de vid införandet av Fastlegeordningen mist en stabil läkarkontakt som de önskat behålla. 
 Detta ska ställas mot att en större andel patienter angav att de vid flera läkarbesök under det gångna året varit hos samma läkare, från 58 % (2000) till 69 % (2003). Antalet respondenter som upp- gav att den läkare som de senast varit på besök hos som sin fasta läkarkontakt, steg till 81 % i 2003 års enkät från 62 % av respon- denterna i 2000 års enkät. 
 Givet att ett vidare syfte med reformen var att öka patient- inflytandet genom möjligheten att välja husläkare, är det intressant att 18 % av respondenterna 2003 angett att de bytt läkare sedan Fastlegeordningens införande. Av dessa hade merparten (63 %) bytt på grund av flytt och 31 % bytt till följd av missnöje. Ytter- ligare en intressant observation är att 17 % av respondenterna år 2003 angav att de  
 inte  
 bytt läkare, trots en önskan om att göra det. Som skäl till det uteblivna bytet angav mer än hälften att de hade så få kontakter med sjukvården att de inte bemödat sig att byta. 
 Den senaste datan från NAV pekar på att förändringsbenägen- heten hos deltagarna i Fastlegeordningen är relativt stabil, om man ser till antalet läkarbyten som genomförts p.g.a. individers egna önskemål. Under månaderna som ledde fram till införandet av Fastlegeordningen gjordes flest byten (drygt 276 000) av vilka en tydlig majoritet (85 %) gjordes på individens eget initiativ (NAV 2008 s.  
 10 
 – 
 12). 
  Sedan dess har antalet byten (och andelen egen- 
 179 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 initierade byten) minskat. Fjärde kvartalet år 2007 genomfördes knappt 150 000 byten, av vilka drygt 80 000 initierades av indivi- den. Av det totala antalet invånare med plats så har kvartals- statistiken för dem som byter (med undantag för  
 maj 
 – 
 juni 
  2001) legat på en relativt stabil nivå – mellan 1,5 och 1,8 % per kvartal. 
  
 19  
  
 Bytesbenägenheten per kvartal har också samvarierat på ett liknan- de sätt över åren: tendensen är att flest byten sker i första och tredje kvartalet. 
 Patienter har också tvingats till läkarbyte till följd av avslutande eller reducerade praktiker. Dessa bytens andelar av det totala anta- let personer med plats på en lista har varierat något sedan reformens början men aldrig överstigit 1,5 % per helår. Detaljerad statistisk (sedan fjärde kvartalet 2005) visar att andelen som byter läkare efter att det tilldelats en ny husläkare i samband med att den tidigare praktiken avslutats (denna grupp uppgör cirka 90 % av de påtvingade bytena) ligger relativt lågt. Utan att ta hänsyn till eventuella fördröjningseffekter mellan kvartal så uppgår antalet egenvalda byten av husläkare till mellan 5 och 11 % av de totala antalet tvångsbyten som följt av en avslutad praktik (NAV 2008 s. 11). 
 I diskussionen av Stout och Nelson (2004) samlade enkätdata lyfter författarna fram att en jämförelse av svar mellan år 2000 och 2003 visar på en ökad patientnöjdhet, och minskning av upplevda problemområden hos respondenterna. Emellertid är bilden inte fullt så positiv vid beaktande av de frågor som ställdes i 2003 års enkät, då respondenterna själva uppmanades bedöma primärvården före och efter Fastlegeordningen. Dock poängteras redan inled- ningsvis att graden av tillfredsställelse var hög redan innan Campbell legeordningens genomförande, samt att två av tre invånare redan innan Fastlegeordningen angav att de hade en fast läkarkontakt i primärvården, vilket innebærer at forbedringspotensialet var begrenset (Stout och Nelson 2004, s. 655). Författarna kom- menterar även att tolkningen av studiens resultat inte är entydig. Det kan vara så att husläkare har blivit mer tillgängliga och bättre på att bemöta och behandla patienter. Men det är inte uteslutet att en del av den ökade nöjdheten och tryggheten härrör från en ökad tilltro till systemet. Stout och Nelson (2004 s. 657) noterar att Fastlegeordningen har fått mycket positiv uppmärksamhet och 
  
 19  
 Eventuellt är bytesbenägenheten något överskattad sedan övergången till nya registerings- rutiner för den Internetbaserade tjänsten MinFastlege under fjärde kvartalet 2005 (NAV 2008 s. 10). 
 180 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 marknadsförts med utgångspunkt från patientorientering och kva- litetsförbättring och då grad av tilfredshet er ulösligt knyttet til forventninger. I den grad festlegeordningen har bidratt til å endre folks forventninga, kan den altså ha endret deres tilfredshet. 
 Fri etableringsrätt kan försvåra samordning 
 I Sverige har man sedan flera decennier tillbaka tillämpat en modell där olika professionella grupper samarbetat under ett tak på vård- centraler. I Norge har den breda multikompetenta primärvården (i form av samlokaliserade vårdcentraler) bara funnits som försöks- verksamhet på vissa orter. Förutom provtagning utför läkaren i stort sett allt arbete själv medan många uppgifter i Sverige sköts av distriktssköterskor, specialistsjuksköterskor och annan personal. Som exempel kan nämnas regelbunden uppföljning av patienter med diagnoser som diabetes, hypertoni och Jones. 
 En annan skillnad mellan Sverige och Norge är att det i Norge finns en organisatorisk åtskillnad mellan den kurativa primärvården och det offentliga läkararbetet, i form av vård vid sjukhem, på BVC och i skolan. Det senare är fortfarande kommunens operativa och ekonomiska ansvar (Sandvik 2006 s. 102). 
 Den rådande organiseringen av hälso- och sjukvårdsaktiviteter i Norge påverkar hur utvärderingarna av Fastlegeordningen har strukturerats. Ett fokusområde har varit hur samordningen med andra hälso- och sjukvårdsverksamheter utvecklats. Detta har stu- derats direkt, och via undersökningar av samarbete rörande patien- ter med sammansatta och komplexa vårdbehov. 
 Samordning mellan hälso- och sjukvårdsverksamheter 
 Det är ett återkommande påstående att det offentliga läkararbetet i Norge är eftersatt sedan tidigare, delvis på grund av de för- hållandevis mindre förmånliga villkor som finns vid lönearbete jäm- fört med avtalsbaserat arbete som husläkare (se t.ex. Lopez, Harsvik, Halvorsen och Cooper 2003). Vissa studier antyder att Fastlegeordningen inte märkbart har förbättrat eller försämrat denna situation. 
  
 20  
  
 Utvecklingen verkar samtidigt skilja sig åt något 
  
 20  
 I en landsomfattande studie av kommuner som genomfördes av norska Riksrevisjonen svarande cirka 75 % att de la lika mycket tid som innan Fastlegeordningen på sjukhem, skol- hälsovård och mödravård. Samtidigt angav 70 % att det inte var någon ändring i svårigheten 
 181 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 mellan olika verksamhetsområden. Exempelvis visar data från Statistisk sentralbyrå på en  
 19-procentig 
  minskning i andelen läkare (motsvarande heltid per år och procent av totalt antal läkare inom primärvården) vid s.k. helsestasjoner och skolor mellan 2000 och 2006 (Statistisk sentralbyrå 2007b). Samma statistik pekar dock på en 11 % relativ ökning av andelen läkare verksamma inom institu- tioner för äldrevård och vård av funktionshindrade. 
 Ser man till hur samarbetet mellan husläkare och kommunala verksamheter utvecklats sedan Fastlegeordningen antyder Riks- revisjonens enkätundersökning hos landets alla kommuner att Fastlegeordningen på en övergripande nivå överlag medfört inga, eller vissa positiva förändringar. I enkäten uppgav 28 % av respon- denterna att de upplevde en förbättrad möjlighet att samarbeta angående patienter, 62 % uppgav att situationen var oförändrad och 10 % att den hade försämrats (Riksrevisjonen 2005). 
 Studier av sjukhemspersonalens upplevelse av Fastlegeord- ningen nyanserar dessa resultat något. Här beskrivs hur reformen har medfört att husläkare prioriterar direktkontakt med sina listade patienter. Det är positivt, så till vida att listningen inneburit att det på ett tydligare sätt än tidigare framgår vilken husläkare som har ansvaret för patienten vid utskrivning från sjukhus, eller i kontakter från hemsjukvården. Men husläkarsystemet ställer ökade krav på sjukhemspersonalen, som måste kontakta de olika husläkare som de boende har. 
 Ett annat samordningshinder är att husläkaren endast får ersättning för konsultation med personal vid serviceboende eller dylikt om det angår en specifik patient. Detta medför att tvärpro- fessionellt samarbete försvåras (Sandvik 2006 s. 240). Vanligt före- kommande samordningsproblem, t.ex. rörande medicinering, före- kommer också i Norge. Dessa samordningsproblem är dock inget som Fastlegeordningen som reform är särskilt inriktad mot att av- hjälpa (Patterson, Øien, Ball och Vaughn 2003). 
 Andra studier visar samtidigt att det kan föreligga olika förvänt- ningar om husläkarens roll i samarbetet med den kommunala omsorgen. Exempelvis gav en studie av läkare och kommunanställ- das upplevelse av samarbete kring barn med psykisk sjukdom väl- digt olika resultat. Medan läkarna ansåg att samarbetet fungerade 
 att rekrytera läkare till offentlig läkartjänst efter Fastlegeordningen, 20 % angav att det blivit svårare och 10 % att rekryteringen underlättats (Riksrevisjonen 2005). 
 182 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 bra, delades inte denna uppfattning av de kommunanställda (Heian 2004). 
 Dock verkar det finnas större samordningsproblem mellan husläkare och sjukhus än mellan husläkare och sjukhem t.ex. gällande informationsöverföring (Robinson, Tjerbo, Botten och Aasland 2005). Här har dock förändringar gjorts i de formella reglerna för informationsöverföring, i syfte att underlätta sam- arbetet mellan husläkare, sjukhus och jourverksamheten (lege- vakten). En sådan förändring genomfördes i november 2003 då sjukhus och jourverksamheten fick tillgång till det elektroniska fastlegeregistret så att de kan identifiera patienters husläkare. 
 Remittering 
 Det finns i dagsläget ingen tydligt utvecklad grindvaktsfunktion inom den svenska primärvården. I samband med Fastlegeord- ningens införande i Norge skärptes remisskraven till specialist. Detta var föremål för mycket diskussion innan reformen trädde i kraft (se t.ex. Sundar 2001). Det fanns också en sjunkande tilltro till denna förändring bland läkarna själva en kort tid efter refor- mens genomförande (Sandvik 2003). 
 Sett till utvecklingen av remitteringsfrekvens har remitterings- graden ökat sedan reformen genomfördes, från cirka 10 % i slutet på  
 1990-talet 
  till 15 % av konsultationerna några år efter Fastlege- ordningens införande (Grimso, Luna, Mcintyre, Moran och Floyd 2001; Finnvold, Lewis och Lopez 2005). Det är dock svårt att entydigt tolka ovanstående resultat, i och med att förstatligandet av sjukhusen som genomfördes samtidigt som Campbell legeordningens införande har bidragit till en ökad tillgänglighet av specialisttjänster (Sandvik 2006 s. 206). Mindre kvalitativa studier har dock antytt att husläkarna inte känner sig starka i sin roll som portvakt, på grund av den konkurrenssituation som råder om patienter, framför allt i storstäderna (Galloway och Ingram 2003). 
 Huruvida det i praktiken är nödvändigt med en grindvakts- funktion inom ramen för ett husläkarsystem är en öppen fråga. Enligt senare erfarenheter i USA har frågor väckts om grindvakt- system – där alltså primärvårdsläkare agerar som grindvakt till specialister genom remitteringstvång – minskar specialistutnyttjan- det och behandlingskostnaderna. Eventuellt är det endast genom ett övergripande lägre utbud av specialisttjänster som lägre sjuk- 
 183 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 vårdskostnader uppstår (Forrest 2003). Problemet är dock att det svenska systemet, till skillnad från t.ex. NHS i Storbritannien, av tradition har en tung specialistkår och starka sjukhusmiljöer. Där- med är det svårt att sia om konsekvenserna av att införa ett hus- läkarsystem med ändrade remissregler i Sverige. 
 Samverkan kring vård av patienter med omfattande vårdbehov 
 Samverkan betonas särskilt vid bemötandet av patienter med sammansatta och komplexa vård- och behandlingsbehov, och vid organisering av hälso- och sjukvården i glesbygdsområden. Med utgångspunkt från erfarenheterna av Fastlegeordningen i Norge är det inte entydigt att friare etableringsrätt (och en vidare omorga- nisation av primärvården i linje med ett system med utökat patient- val)  
 i sig  
 kan realisera sådan samverkan – även om det verkar finnas positiva utvecklingsmöjligheter. 
 I en enkätundersökning bland husläkare uppgav 43 % att listningssystemet hade medfört en ökad insikt i vårdbehoven hos kroniskt sjuka. Detta gällde emellertid framför allt för de läkare som inte hade haft många fasta patienter innan Fastlegeordningen. För de patienter som redan innan Fastlegeordningen hade en fungerande läkarkontakt som de sedan valt som husläkare torde reformen inte inneburit någon större förändring. Den största vinsten med Fastlegeordningen är för de med större vårdbehov som innan reformen  
 inte  
 hade en vårdkontakt (Grytten, Martin, Jacobs och Aasland 2003, 2004). Samtidigt visar uppföljningar att det också är patientgrupper med mer omfattande vårdbehov som även efter reformen har många olika kontakter med hälso- och sjukvården, och träffar många andra läkare än sin husläkare (Dahle och Skilbrei 2003). 
 En mindre studie bland fyra grupper av kroniskt sjuka visar dock att en klar majoritet upplevt en förbättrad tillgänglighet; andelen missnöjda hade också minskat, även om den fortfarande var relativt hög jämfört med befolkningen i allmänhet (Finnvold och Svalund 2005). 
 I en annan av NFR utvärderingsstudier undersöktes huruvida det finns tendenser till sämre tillgänglighet för patienter med mer omfattande vårdbehov som har en husläkare med längre lista. Studien fann inget belägg för detta; brukarmönstret för denna grupp – som bestod av många olika kontakter med sjukvården – var 
 184 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 oberoende av läkarens listlängd (Grytten, Jacobs och Martin 2005). Samtidigt antyder en mindre kvalitativ studie att det finns en stor variation i hur enskilda husläkare tillmötesgår behoven hos patienter med allvarliga psykiska problem och att missnöje med sin husläkare leder till fler kontakter med jourtjänsten (Miller, Olson och Hunter 2005). 
 Sammantaget pekar ovanstående studier på att införandet av Fastlegeordningen har haft vissa generella positiva konsekvenser för gruppen patienter med sammansatta och komplexa vård- behov. Samtidigt pekar studierna på att denna positiva effekt inte enbart beror på hur primärvården är organiserad; inte oväntat spelar enskilda läkares bemötande fortfarande stor roll. Vad som är relevant att notera är samtidigt att det trots den (i alla fall teoretiska) möjlighet att hantera sitt missnöje genom att byta husläkare verkar finnas andra strategier, t.ex. att ha många andra vårdkontakter. 
 En annan observation som också måste beaktas i diskussionen om bemötande av patienter med sammansatta och komplexa vård- behov vid införandet av ett husläkarsystem är att utvärderingar av Fastlegeordningen pekar på större läkarkontinuitet överlag, men vissa tendenser till minskningar i t.ex. antalet hembesök. Denna utveckling har skett trots att ersättningssystemet är utformat för att uppmuntra dylika aktiviteter. Det är svårt att fastställa kausali- teten bakom ett minskande antal hembesök, men man kan speku- lera i att ersättningen trots allt inte täcker de upplevda kostnaderna  
 och alternativkostnaderna  
 för denna aktivitet. 
  
 21 
  
 Historiska skillnader i organisering av olika hälso- och sjuk- vårdsaktiviteter i Norge jämfört med Sverige gör det svårt att direkt översätta konsekvenserna av Fastlegeordningen med avseen- de på samordning mellan olika hälso- och sjukvårdstjänster. Samtidigt medför den mer sammansatta organiseringen i Sverige att införandet av ett husläkarsystem kan bli en betydligt mer radi- kal reform i ett svenskt sammanhang. Därmed kan de oväntade konsekvenserna av att  
 des-aggregera 
  primärvårdsaktiviteter också bli fler, och mer omfattande (se vidare  
 Diskussion 
 , nedan). 
  
 21  
 En möjlig förklaring till minskningen i antalet hembesök skulle kunna vara att patienter inte är begränsade till att välja en husläkare inom ett visst geografiskt område. Har en hus- läkare en lista med stor geografisk distribution torde hembesök vara svårare och mer omständliga att genomföra. 
 185 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Fri etableringsrätt kan medföra särskilda utmaningar för husläkarnas arbetssituation 
 En ändrad organisering och finansiering av primärvården i Sverige genom införandet av (en variant av) ett husläkarsystem torde ha som delsyfte att påverka tjänsteinnehållet, genom förbättrad till- gänglighet osv. Samtidigt är det mycket sannolikt att en sådan reform även får konsekvenser för arbetsinnehållet. Utvärderingar som gjorts av den norska Fastlegeordningen pekar på ett antal områden där husläkarens arbetssituation verkar ha påverkats till följd av förtydligandet av patientansvar och/eller övergången från anställning till egenföretagande. En förändring är den ökade arbets- mängden som många läkare upplever. En annan förändring är ansvarsförskjutningen gällande flexibilitet och frånvaro, framför allt i relation till tillsättning av vikariat. 
 Arbetsmängd 
 Redan i utvärderingen av Fastlegeförsöket påvisades en ökning av läkarnas arbetsmängd under de första åren efter reformens genom- förande (Cochran 2000). Senare studier visar också på en generell ökning i läkares upplevda arbetsbelastning, men också en större spridning bland husläkare. Ett sätt som detta yttrar sig är i studier av läkares attityder till patientantal. 
 En jämförande studie av husläkares attityder till patientantal som genomfördes före och efter Fastlegeordningens genomförande (1998 och 2002) visar på en minskning av antalet som var tillfreds med patientantalet (från 68 till 60 %). Samtidigt skedde en minsk- ning av antalet som önskade sig färre patienter (från 28 till 19 %) och en kraftig ökning av antalet läkare som angav att de önskade fler patienter (från 4 till 21 %) (Grytten, Martin, Jacobs och Aasland 2004). De läkare som önskade sig fler patienter hade igenomsnitt 1 120 personer på listan. Läkare som ville ha färre patienter hade 1 441. Det verkar således som om Fastlegeordningen medfört en ökad differentiering av husläkarkåren: vissa anser sig ha för mycket att göra men ett allt större antal vill ha mer arbete. 
 Listlängdens utveckling och läkares attityder till det egna patientantalet är inte bara av relevans i relation till frågan om hus- läkares arbetssituation. Att listlängden även påverkar innehållet i vården är en hypotes som finner ett visst stöd i studier. Vid en 
 186 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 analys av olika taxors användning i relation till läkares listlängd fanns en viss tendens till flera enklare kontakter med patienter hos läkare med fulla(re) listor (Harris, Hicks, Lurås 2005). Detta tros avspegla att läkare med kortare listor är mer tillgängliga för sina listade patienter (Sandvik 2006 s. 207). 
 Frånvaro för utbildning eller sjukdom 
 I Fastlegeordningen är det den enskilda husläkarens ansvar att säkra en vikarie under de sammanlagt åtta veckors frånvaro (fyra veckors semester, fyra veckors utbildning) som hon har rätt till enligt det centrala avtalet. 
 Enligt NAVs senaste statistik har antalet praktiker som haft registrerade vikarieuttag, efter stora fluktuationer i kvartalen efter reformens genomförande, sedan ett antal år stabiliserats runt 200 praktiker (NAV 2008 s. 7). Emellertid betonas att dessa siffror inte är rättvisande, eftersom endast vissa typer av vikariat meddelas på ett sätt som registreras. Den frånvaro som registreras är sådan som sker under en känd tid för utbildning, eller under längre tid till följd av sjukfrånvaro. Det har antytts i samtal med verksamma i Norge att det finns vissa svårigheter att  
 i praktiken  
 ordna vikariat även för denna planerade frånvaro (Cox, Noble och Cross 2006). 
 Det kan vidare förmodas att vissa husläkare även ställs inför egenföretagares generella svårighet med t.ex. familjebildning och risker vid längre tids frånvaro. Detta är inte ett problem enbart för den enskilde husläkaren utan självklart för den möjlighet som patienter har att faktiskt få tillgänglighet och kontinuitet hos läkaren de själva har valt att lista sig hos (se vidare  
 Diskussion 
 , nedan). Dock finns det sätt att hantera den relativt utsatta situation som egenföretagandet innebär. Som tidigare nämnts är det i Norge relativt sett få husläkare som har solopraktik (cirka 15 %); många arbetar tillsammans med andra i en gruppraktik. På vissa grupprak- tiker har läkarna även gått samman om en s.k. fellesliste, en gemensam lista. På en gemensam lista har läkarna ett gemensamt ansvar för de listade patienterna, som tilldelas en läkare bland de deltagande läkarna. Antalet praktiker som är del av gemensamma listor har dock minskat något, från 354 vid reformens genom- förande till 338 vid slutet på år 2007 (NAV 2008 s. 7). 
 187 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Fri etableringsrätt kan vara kostnadsdrivande 
 Att organisationer som fenomen alls förekommer och att alla for- mer av samordnad handling inte sker genom avtalsbaserade mark- nadsutbyten kan förklaras med att det finns samordningsvinster med att samla saker under ett tak. En principiell diskussion om källan till samordningsvinster förs av Dunn (1937) som lyfter fram de s.k. transaktionskostnader som är förknippade med marknads- utbyten. Enligt detta resonemang ger varje transaktion upphov till kostnader som till största delen kan tillskrivas informationsinsam- ling. För att genomföra en transaktion krävs t.ex. kännedom om egenskaperna hos den vara eller tjänst som ska utbytas och vetskap om vem som transaktionen ska ske med, och villkoren för utbytet. Att öka graden av marknadisering genom införandet av en mer fri etableringsrätt inom primärvården kan därför förväntas öka vissa transaktionskostnader, då det sannolikt kommer innebära fler upp- handlingar, mer avtalsskivande, ökad ersättningsadministration, och en utbyggd kvalitetstillsyn. Ett listningssystem förutsätter också sätt att administrera och möjliggöra val (och byte) av hus- läkare. 
  
 22  
  
 Dessa aktiviteter kan även komma att behöva genomföras med fler motparter, om det tillkommer fler och nya aktörer inom den svenska primärvården. 
 Att ett husläkarsystem kan vara kostsamt att implementera och upprätthålla antyds av samtida erfarenheter från Storbritannien, där det pågår ett arbete med att införa  
 Payment by Results  
 (PbR). Enligt PbR ska ersättningen för sjukvårdstjänster ske utifrån en centralt bestämd, genomsnittlig ersättning för olika typer av aktivi- teter. Emellertid har detta nya ersättningssystem ännu inte imple- menterats inom primärvården, bl.a. till följd av svårigheter med att  
 des-aggregera 
  vårdförlopp i de olika moment som kan prissättas (se vidare Boyle 2007 s.  
 14–15). 
  
 23 
  
 Kostnaden för genomförandet av PbR har även överstigit förväntningarna, något som bl.a. tillskrivs högre kostnader för förhandling, datainsamling, övervakning och tillsyn (Audit Commission 2005 s. 16). 
  
 22 
  
 Ett listningssystem kräver att invånare i Sverige rustas med verktyg för att göra val. Dessa verktyg kan vara mer eller mindre sofistikerade. Se Bilaga 2:2 för ett exempel på den nätbaserade tjänst som erbjuds norska medborgare. 
  
 23 
  
 Andra svårigheter som uppstått är problem med att sammanställa relevant data om kost- nader, frågetecken kring hur ersättningsmodellen ska översättas till  
  
 icke-kommersiella 
  vård- producenter samt utmaningen att dra gränser för vilka regionala kostnadsskillnader som till- skrivs externa faktorer och som därför tillåts påverka kostnadsnivån (Boyle 2007, s.  
 14-15). 
  
 188 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Utöver detta resonemang om sannolikheten för ökade kost- nader förknippade med driften av ett mer marknadsliknande system (som även stöds av resonemang som förs av både Kon- kurrensverket (2007) och Nutek (2007) rörande tillämpningen av upphandlingslagstiftningen inom vård och omsorg), finns även möjligheten att kostnaden för verksamhetens innehåll ökar. Kon- kurrensverket (2007 s. 83) påpekar att kundvalsmodeller kan bli kostnadsdrivande utöver den ökade administrationskostnaden om konsumenten själv, eller konsumenten tillsammans med en utförare beslutar om omsorgsbehovet. Utförarna kan dessutom antas kräva högre riskkompensation än vid en entreprenadupphandling, efter- som kundvalssystemet inte innebär någon garanterad produktions- volym för enskilda utförare. 
 Erfarenheterna av Fastlegeordningen i Norge antyder att kostnaderna för själva verksamheten kan öka. 
  
 24  
  
 Det är dock svårt att entydigt utläsa hur kostnadsutvecklingen sett ut för den norska primärvården efter Fastlegeordningen genomförande. Att kost- naderna för hälso- och sjukvården som helhet har ökat generellt under den aktuella tidsperioden verkar oomstritt. I den norska regeringens budgetproposition för  
 2007 
 – 
 2008 
  (St.prp.nr. 1 2007 
 –  
 2008 s. 13) beskrivs t.ex. att helseutgiftene er nesten doblet på under 10 år. Det finns emellertid olika uppgifter om kostnaderna för just primärvården. Eftersom dessa uppgifter är beräknade på lite olika sätt, är det svårt att ställa dem i direkt relation till varandra. 
 En förenklad jämförelse av aggregerad data från den norska statsbudgeten (se  
 Bilaga 2:1 
 ) visar dock att statens kostnader för posten  
 Refusjon allmennlegehjelp  
 steg kraftigt under de första två åren efter reformens genomförande (se  
 Tabell 4 
 ). Därefter har ökningstakten varit mer måttlig. Att kostnaden minskade kraftigt mellan 2003 och 2004 förklaras i en förskjutning av kostnader till medborgare, i form av höjda patientavgifter (St.prp. nr. 1 2005– 2006 s 258). 
  
 24  
 En kostnadsökning har även uppmärksammats i Storbritannien efter införandet av det nya  
 GMS-avtalet 
  i april 2004. Fram till april 2006 ökade utgifterna inom primärvården från £6.1 till £8 miljarder per år, motsvarande en drygt  
 30-procentig 
  ökning (BMA 2006). 
 189 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Tabell 4 Den norska statens utgifter för Refusjon allmennlegehjelp (Post 70) 
  
 Post 70 Refusjon 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
 2007* 
  
 2008* 
  
 allmennlegehjelp 
  
 Summa (1) 
  
 1690,8 
  
 2091,8 
  
 2482,6 
  
 2672,1 
  
 2205,7 
  
 2259,9 
  
 2369,3 
  
 2461 
  
 2551 
  
 Legevakt (2) 
  
 303,5 
  
 304,9 
  
 305,7 
  
 380,4 
  
 324,6 
  
 303,7 
  
 332 
  
 **344,8 
  
 **357,4 
  
 Summa exkl. 
  
 1387,3 
  
 1786,9 
  
 2176,9 
  
 2291,7 
  
 1881,1 
  
 1956,2 
  
 2037,3 
  
 2116,2 
  
 2193,6 
  
 legevakt (3) 
  
 Procentuell 
  
 - 
  
 28,80% 
  
 21,80% 
  
 5,30% 
  
 -17,90% 
  
 4,00% 
  
 4,10% 
  
 3,90% 
  
 3,70% 
  
 förändring (3) 
  
 * 
  
 Enligt uppgift i budget 2008. 
  
 ** 
  
 Exakt uppgift saknas, beräknad enligt procentuell årlig ökning av totalsumman (3,9% respektive 3,7%). 
  
 Uppgifterna i tabellen ovan pekar på att statens kostnad för allmänläkartjänster (exklusive kostnaden för jourtjänsten) har ökat med mer än 50 % mellan 2000 och 2008. Denna kostnadsutveckling verkar dock inte varit ett politiskt problem. En kraftig kostnads- ökning var väntad i samband med att Fastlegeordningen genom- fördes och förklarades delvis som en konsekvens av ett ökat utbud av tjänster, i ett system med förmodad underkapacitet. 
  
 25 
  
 Det är även relevant att poängtera att Fastlegeordningen genomfördes med en gemensam prislista för primärvårdstjänster,  
 men utan ett utgiftstak 
 . Detta kan tolkas som att det inte varit ett problem att kortsiktigt öka utgifterna för allmänläkartjänster; den norska staten har exempelvis skjutit till extra medel under vissa år för att kompensera för ökade kostnader utöver de budgeterade medlen. Samtidigt är det svårt att bedöma huruvida kostnads- ökningen för allmänläkartjänster följts av minskade utgifter på andra områden. Under den aktuella perioden har både läkemedels- försäljningen och remitteringen till andra specialister ökat. Det är samtidigt oklart om denna utveckling beror på Fastlegeordningen, eller på andra reformer som exempelvis förstatligandet av sjuk- husen. Det kan dock noteras att kostnader för både läkemedel och medicinsk service inte ligger inom husläkarens kostnadsansvar. Saker som t.ex. provtagningar och andra åtgärder ger extra inkoms- ter, vilket kan innebära en viss risk för medikalisering. Detta 
  
 25  
 Det saknas tillförlitlig statistik om antalet läkarbesök och  
 -kontakter 
  innan och efter Fast- legeordningens införande. Sedan 2005 finns detaljerad statistik om läkarbesök utanför sjukhus (se NAV 2008 s. 10). 
 190 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 anknyter till en principiell risk med prestationsersättning: att det sker en förskjutning till de mest lönsamma aktiviteterna. För att i viss mån motverka detta gavs i Norge en relativt hög ersättning i taxan vid insatser som anhörigkontakter, hembesök hos kroniskt sjuka och samråd med hemsjuksköterskor. Även om t.ex. hem- besöken trots detta har minskat (se ovan), har utvärderingar av Fastlegeordningen inte gett stöd för idén att det skett en generell ökning av onödig vårdkonsumtion (se Iversen 2005). 
 Det är ett problem att uppskatta de sammantagna konsekven- serna av Fastlegeordningen över olika kostnadsposter. Denna typ av samhällsekonomisk analys av Fastlegeordningen saknas. Den torde också vara mycket svår att göra, givet svårigheterna att entydigt avgränsa såväl omfattningen som utfallet av reformen. Dock måste det framhävas att pengar verkar ha varit ett smörj- medel vid reformens genomförande. Studier har pekat på att de ekonomiska förhållandena har blivit mer tydliga i och med Fast- legeordningen (Lurås 2004) – men denna tydlighet har alltså inte med automatik medfört att kostnaderna blivit lägre, eller ens mer kontrollerade. 
 De som arbetade som allmänpraktiker fick vid införandet av Fastlegeordningen en betydande inkomstökning. Detta anses av bedömare varit bidragande till att allmänläkaryrket som sådant blivit mer statusfyllt och attraktivt (Sandvik 2006). Med andra ord: finns det inte ekonomiskt utrymme för att ge incitament till egen- företagande måste det ses som osäkert att såväl befintliga som presumtiva husläkare har intresse för att ta mer ansvar och arbeta mer. (Detta resonemang återkommer i det avslutande diskussions- avsnittet, nedan). 
 Att kostnaderna för Fastlegeordningen och för ett eventuellt framtida svenskt nationellt familjeläkarsystem ökar är emellertid kanske inte så orimligt. Om det är ett eftersatt område med kvali- tetsproblem (t.ex. gällande tillgänglighet) krävs det kanske en utbyggnad och en ökning av de ekonomiska incitamenten för att verksamheten ska fungera och fylla sin uppgift. 
 191 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Ansvar för tillsyn och uppföljning finns på central och lokal nivå 
 Tillsyn av Fastlegeordningen är tänkt att ske på två sätt: dels genom en mer centraliserad statlig övervakning av relevanta lagar och föreskrifters efterlevnad, dels genom uppföljning av de lokala avtal som ingås mellan kommuner och läkare inom ramen för lagar, föreskrifter och de ovan beskrivna centrala avtal rörande t.ex. ersättningsnivåer. 
 Innan Fastlegeordningen genomfördes var den uttryckta inten- tionen att de enskilda s.k. fastlegeavtalen skulle tjäna som de lokala parternas starka styrredskap: kommunens, för att ange och säkra att vissa förpliktelser genomförs och läkarens, till att definiera och avgränsa det egna ansvaret gentemot kommunen och de listade patienterna (Ot.prp. nr. 99). Det individuella driftsavtalen är privaträttsliga avtal som i huvudsak  
 inte  
 ska reglera ersättning. Det poängteras att avtalen därför inte täcks av medlingsregler. Varje avtal måste innehålla regler för hur uppkomna tvister ska hanteras (ibid., Kapitel 4.4.6 Avtaleverk). 
 Som tidigare nämnts har fylkesmannen (ungefärlig motsvarighet till svenska länsstyrelser) i uppdrag att mer noggrant följa dimen- sioneringen av allmänläkartjänsten och listkapaciteten i sina kom- muner, samt rikta uppmärksamhet mot hur kommunerna arbetar med de lokala partssammansatta utvecklingsgrupperna för Fast- legeordningen och de enskilda fastlegeavtalen. 
 Statens helsetilsyn är den centrala tillsynsmyndigheten för socialtjänst och hälso- och sjukvård. I och med det har myndig- heten ett övergripande ansvar för uppföljning av Fastlegeord- ningen, och genomför olika typer av nationella utvärderingar och uppföljningar. Sedan 2003 bedrivs mycket av det praktiska tillsyns- arbetet av varje enskild fylkes hälso- och sjukvårdstjänster och personal av myndighetens regionala kontor, Helsetilsynet i fylket, som leds av en s.k. fylkesläkare. 
  
 26  
  
 Helsetilsynet i fylket bedriver tillsyn på olika sätt, t.ex. genom organisationsutvärderingar och enkätundersökningar. Dessa aktiviteter kan dels ske som en del av en nationell tillsyn, men också genomföras med utgångspunkt från lokala förhållanden. År 2003 utkom t.ex. Statens helsetilsyn med en rapport (Statens helsetilsyn 2003) om Fastlegeordningen som bl.a. påtalade observerade brister i läkares tvärfackliga samarbete i kom- 
  
 26  
 Helsetilsynet i fylket är också den första instansen för anmälningar om felbehandling eller brister i efterlevnaden av bl.a. patienträttighetslagstiftningen som innehåller en rad olika lag- stadgade rättigheter, bl.a. till akutvård. Sedan 2004 anger lagen även vissa maximiväntetider. 
 192 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 muners användning av driftsavtalen som styrverktyg och i kommu- nernas prioritering av offentligt hälsoarbete. I samma rapport diskuterades även hur kommuners användning av driftsavtal var särskilt viktigt i de fall då det saknades möjligheter för patienter att själva utöva en kvalitetsbedömning genom att byta läkare. Bristen på valmöjligheter var alltså viktig att delvis kompensera genom starkare kvalitetsuppföljning (Statens helsetilsyn 2003 s. 26). 
 Sammantaget verkar staten ha tagit flera olika styrmekanismer i bruk för uppföljningen av Fastlegeordningen. Samtidigt verkar den lokala uppföljningen vara mer oprecist utformad på principiell nivå 
 – och av varierande kvalitet i praktiken. Vissa bedömare antyder även att kommunerna inte alltid har så höga styrambitioner, då de upplever att primärvården fungerar väl (se Sandvik 2006 s. 309 
  
 10). Emellertid kan detta tänkas skapa en begränsad möjlighet till lokal anpassning av hur tjänsterna utformas (se vidare resonemang i Tranvik och Wright 2006). 
 Utmaningar i Norge efter Fastlegeordningen 
 Fastlegeordningen lyfts generellt fram som en lyckad reform. Det pågår samtidigt ett antal debatter i Norge rörande hälso- och sjukvården i allmänhet, och primärvården i synnerhet. Bland de frågeområden som diskuteras är organiseringen av jourtjänstgöring, husläkarkårens sammansättning med avseende på kön, utvecklingen av patientavgifter samt sociala ojämlikheter i konsumtion av hälso- och sjukvård. 
 Jourtjänsten 
 Det upplevs finnas vissa svårigheter med att besätta jourtjänst- göringen – och att förmå patienter att  
 inte  
 vända sig till jour- tjänsten utan att i stället vända sig till den egna husläkaren. 
 Besättning 
 I Norge sköts jourverksamheten av den s.k. legevakten och bedrivs av fristående enheter (jämför närakuter i t.ex. Stockholm). Ersätt- ningen för arbete på legevakten är 40 norska kronor per timme, 
 193 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 plus en kvällstaxa för varje besök. Legevaktens fasta kostnader och löner finansieras av kommunen, med tillskott från staten. 
 Det finns delvis olika uppgifter om vilken andel av husläkare som deltar i jourtjänstgöring. En registerstudie av jourtjänstens organisering som bl.a. bygger på data från kommunalt anställda läkare visar på att 71 % av husläkarna deltar i legevakten, och att 23 % har medgetts undantag 
  
 27  
  
 (NKL 2006). En annan, nyligen publicerad studie (Sandvik och Hunskår 2007) av husläkares del- tagande i jourtjänstgöring som i stället bygger på en analys av data om samtliga läkare som begärt ersättning för jourarbete under 2004 visar att 35,6 % av husläkarna mottog ingen ersättning för jour under den studerade perioden. Av den sammanlagda utbetalda ersättningen gick knappt 52 % till husläkare. Fördelningen av dessa intäkter inom husläkarkåren var heller inte jämn. 
 Av de husläkare som erhöll ersättning fick 11,2 % mindre än 5 000 norska kronor. Kvinnor och äldre var överrepresenterade i denna grupp. Manliga läkare uppbar mer än dubbelt så hög ersätt- ning som kvinnliga husläkare. Ytterligare en tydlig tendens var att äldre läkare inte deltog i lika stor omfattning som yngre. Genom- snittsåldern för husläkare med jourverksamhet var drygt två år lägre än genomsnittsåldern för hela husläkarkåren (Sandvik och Hunskår 2007 s. 1348). En närmare analys visade på en korrelation mellan lång listlängd och mindre jourverksamhet; områden med högre läkartäckning hade en högre grad av ersättning för jour till husläkare. 
 Sammantaget drog författarna slutsatsen att det finns skäl till att misstänka att en högre andel än 35,6 % av husläkarna  
 de facto  
 inte deltar i jourverksamheten. De hänvisar också till internationella erfarenheter som antyder att många husläkare gärna väljer bort jourtjänstgöring. I en kommentar till en brittisk utvärdering av jourtjänstgöring genomförd av National Audit Office noteras att en drygt 20 % ökning i kostnad för jourverksamhet torde kunna kopplas till att endast 10 % av husläkare valt att fortsätta med jour- tjänstgöring då nya avtal öppnade för möjligheten att välja bort jour, mot en minskad ersättning (ODowd 2006). 
 Att det finns svårigheter med att besätta jourtjänstgöringen kan därmed vara både ett verksamhetsproblem och ett kostnads- problem. Svårigheterna med att besätta jourtjänsten kan också 
  
 27  
 Undantag medges t.ex. av åldersskäl. 
 194 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 tänkas öka, givet ålderssammansättningen av den norska husläkar- kåren (se beskrivningen ovan). 
 Patienters användning 
 Innan Fastlegeordningen infördes uppfattades det som ett tillgäng- lighetsproblem att många patienter sökte hjälp via legevakten. Fastlegeordningens genomförande har inte radikalt ändrat detta användningsmönster. I en nationell utvärdering fann man att nästan 50 % av patienterna som kom till legevakten hade varit villiga att vänta på tid hos sin husläkare om de varit säkra på att få en tid påföljande dag (Sandvik 2006 s. 307). Runt 20 % av patien- terna på legevakten hade försök ringa fastlegen men inte kommit fram (Sandvik 2006 s. 130). 
 Vad avser patienters användning av jourverksamheten i Norge är det relevant att notera hur det innan privatiseringsreformer på  
 1980-talet 
  fanns tydliga ekonomiska incitament att patienter slussa- des till jouren. Detta eftersom arbetet gav prestationsbaserad ersättning, till skillnad från det vardagliga lönearbetet. Analyser av besöksbeteende efter genomförandet av Fastlegeordningen pekar på såväl upp- som nedgång i jourbesök. Dock verkar det fort- farande finnas en tendens för stora grupper av patienter att söka akuthjälp utan att gå via sin husläkare. 
 En detaljerad analys har gjorts av samtliga akutbesök på vardags- kvällar (mellan klockan 16 och 23) under perioden 1989 till 2002 i Stavanger (en mellanstor stad med cirka 110 000 invånare). Denna analys visade på en stadig ökning av antalet akutbesök (mätt i antal besök per 1 000 invånare) t.o.m. år 1997. Därefter följde en mot- svarande successiv minskning av den årliga besöksfrekvensen t.o.m. år 2002 (Halvorsen, Meland och Bærheim 2007). Det tydliga trendbrott som observerades år 1997 tillskrivs den första privatise- ringsreformen som fick genomslag 1998, varvid ett större antal läkare gick från en avlönad till en avtalsbaserad arbetsform. För- fattarnas slutsats är att förändringar under hela den studerade perioden sammanföll med förändringar i husläkarnas arbetskapa- citet under vanlig arbetstid så att: a moderate increase in the work capacity of a large number of doctors seems to have had a greater impact than an increase in the number of doctors (ibid. s.16). I det sammanhanget medförde Fastlegeordningen en ökad generell läkarkapacitet, genom att nya läkartjänster inrättades och 
 195 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 arbetsbelastningen för samtliga läkare då minskade när patienter fördelades mellan de nya och gamla läkarna. Därmed kunde varje läkare bättre hantera de akuta vårdbehoven hos sina egna, listade patienter. Detta skulle kunna förklara den 10 % nedgången i akutbesök som följde efter Fastlegeordningens genomförande. (Det måste dock påtalas att materialet inte tillåter en bedömning av huruvida denna kapacitetsutjämning är bestående, i och med att patienter har möjlighet att byta husläkare). 
 En tolkning som kan göras på basis av denna studie är att ökad kapacitet, snarare än övergången till en alternativ driftsform och en ny organisationsstruktur  
 i sig 
 , har betydelse för var patienter söker vård. I ett svenskt sammanhang är det relevant att fundera kring vilken täckningsgrad som eftersträvas och vilka incitament som kopplas till vardags- respektive jourtjänstgöring. 
 Husläkarkårens könssammansättning 
 Andelen kvinnliga husläkare är lägre i Norge jämfört med Sverige (se ovan). Kön var ett särskilt område som skulle studeras inom ramen för Norges forskningsråds utvärderingsprogram. En fors- kargrupp studerade arbetsbelastningen hos kvinnliga respektive manliga husläkare med utgångspunkt från enkätdata och infor- mation om statliga ersättningsnivåer (Grytten, Martin och Aasland 2005). De kvinnliga läkarna i studien hade en något lägre genom- snittlig listlängd än manliga läkare (1 117 kontra 1 316 personer). Listorna var också könsuppdelade: hos kvinnliga läkare var 62 % av de listade personerna kvinnor, mot 47 % hos manliga läkare. Ande- len kvinnor steg med ökad listlängd. Det fanns också något fler barn listade hos kvinnliga läkare medan män hade i genomsnitt något fler äldre patienter. Särskilt anmärkningsvärd är skillnaden i vilken andel av läkare med långa listor (definierat som fler än 1 800 patienter) som önskade en minskad lista: för kvinnor var det 48 % som uppgav detta, att jämföra med 26 % av de manliga läkarna. 
 Frågan om kön är en fråga som i dag diskuteras i Norge, särskilt mot bakgrund av den åldrade gruppen läkare som inom kort för- väntas gå i pension och den allt högre andelen kvinnliga läkare som utexamineras – men i mindre omfattning väljer att arbeta som hus- läkare. 
 196 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Utvecklingen av patientavgifter och risken för ojämlikhet i hälso- och sjukvården 
 Den prestationsersättning som ingår i Fastlegeordningen härrör från en kombination av patientavgift och statlig ersättning (se beskrivningen av betalningsströmmar, ovan). Patientavgiften är direkt kopplad till nyttjandet av tjänsten och är en enhetsbetalning; det är en fast kostnad per konsultation. Sedan den 1 juli 2007 är patientavgiften för en vanlig husläkarkonsultation 130 norska kronor, om besöket sker hos en  
 icke-specialiserad 
  husläkare under kontorstid, och 220 norska kronor för ett jourbesök. 
  
 28  
  
 Ett sjukhus- besök av husläkaren kostar 180 norska kronor, eller 295 norska kronor vid ett jourbesök. En tilläggskostnad på 30 norska kronor utgår vid besök hos läkare med allmänmedicinsk specialiseringen. För individen som valt att stå utanför Fastlegeordningen till- kommer en ytterligare kostnad om 110 norska kronor per läkar- besök. Patientavgifterna faller inom ramen för den s.k. frikort- ordningen vilket uppgår till 1 660 norska kronor per år under 2007. 
  
 29 
  
 Utvecklingen av nivån på egenandelen (patientavgiften) i pri- märvården och mer generellt har varit föremål för diskussion i Norge. Enligt centralt framtagen statistik har den genomsnittliga patientavgiften för husläkarbesök hos en läkare som inte är allmän- medicinsk specialist ökat med 79 % mellan 1985 och 2005, mätt i realpriser. Merparten av denna ökning (cirka 50 %) har skett under perioden 1995 till 2005. Ökningen i kostnaden för specialistkonsul- tation har under motsvarande perioder varit 145 %, respektive 87 % (Helse- og omsorgsdepartement 2007b s. 327). Under samma period har antalet frikort omfattande läkaravgifter ökat från knappt 140 000 till drygt 1 000 000. 
 Ovanstående utveckling tillskrivs inte någon klar och uttalad hälsopolitisk ambition. Däremot lyfts det fram att ökningen kan verka som ett hinder för vissa gruppers utnyttjande av hälso- och 
  
 28 
  
 Norges egenavgiftsstruktur för samtliga hälso- och sjukvårdstjänster återfinns på NAVs hemsida, www.nav.no. Vissa grupper är dock undantagna patientavgift. År 2006 infördes t.ex. att vård av barn under 12 år är gratis för patienten (tidigare var gränsen satt vid 7 år). 
  
 29 
  
 Det finns två typer av frikort, som omfattar olika typer av tjänster. I Egenandelstak 1 ingår undersökning och behandling hos läkare, resekostnader i samband med undersökning och behandling samt vissa läkemedel. Egenandelstak 2 täcker bl.a. undersökning och behandling hos fysioterapeut, vissa tandläkarkostnader och resekostnader för behandling utomlands. Har man ansökt och fått frikort i den ena ordningen kan man inte använda det i den andre ordningen. Man är alltså tvungen att söka för respektive kort separat (se vidare http://www.nav.no/page?id=355). 
  
 197 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 sjukvårdstjänster. Att patienter eventuellt undviker kontakt med primärvården har bedömts vara särskilt problematiskt, i och med att den är tänkt att fungera som en inkörsport till mer specialiserad vård (Janbu 2005). En medvetenhet om svagare sociala gruppers utsatthet återspeglas i en skrivelse från slutet på år 2007, där Helse- og omsorgsdepartementet lyfter fram ambitionen att minska patientavgifterna och behålla dem på en låg nivå (Helse- och omsorgsdepartementet 2007a). Denna uttalade ambition att minska nivån på patientavgifterna verkar  
 de facto  
 vara en kursomläggning. Senast år 2003 och 2004 höjdes egenandelen med betydande belopp, och även 2005 beslutades det om att öka patientavgifterna med 8 % (Helse- og omsorgsdepartementet 2005). 
 Den sistnämnda skrivelsen från Helse- og omsorgsdepartemen- tet (2005) betonar särskilt behovet av att ta hänsyn till utsatta sociala gruppers nyttjande av hälsotjänster. Det är i det samman- hanget relevant att påpeka den begränsade socioekonomiska käns- ligheten i Fastlegeordningens utvärderingsprogram. Vid den konferens där resultaten presenterades noterade en av de deltagan- de forskarna att en av de saker som  
 inte  
 verkar studerats närmare var just effekter med utgångspunkt från sociala grupper (Olsen 2006). 
 I Sverige har Socialstyrelsen betonat i sin Hälso- och sjuk- vårdsrapport från 2005 att väntetider endast [är] en aspekt på tillgänglighet. Andra aspekter är hinder som kan uppstå på grund av bostadsort, hinder i form av egenavgifter (bristande ekonomiska resurser hos individen) eller restriktioner kopplade till ålder och kön (Socialstyrelsen 2005a s. 177). Att det uppstår skillnader i geografisk etablering kan vara en dimension av införandet av en mer fri etableringsrätt som kan få skilda konsekvenser för invånare, beroende på deras socialgruppstillhörighet. 
 Diskussion 
 I denna genomgång har fokus varit den norska Fastlegeordningen och intresset har särskilt riktats mot konsekvenserna av att föränd- ra regler för etablering och ersättning inom ramen för införandet av ett husläkarsystem. Syftet med genomgången har varit att lyfta fram praktiska effekter av att implementera en sådan reform, snarare än att utreda de principiella godheter som en dylik reform kan syfta till att realisera. Valet att fokusera på  
 reformen-som- 
  
 198 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 praktik snarare än  
 reformen-som-prinicip 
  gör genomgången både mer relevant, men även mindre användbar. Detta beror på att utfallet av en reform regelmässigt är mer komplicerad och mång- tydig än den förenklade enkla och logiskt sammanhängande reformidén (Long och Olsen 1998). Genom att fokusera på reformpraktiken blir det svårt att göra en övergripande och hel- täckande bedömning av Fastlegeordningens konsekvenser, även i ett norskt sammanhang (detta faktum påtalas även av styrgruppen för den norska utvärderingen, se ovan). 
 En bedömning av reformen är även starkt påverkad av hur utvärderingsstudierna och andra uppföljningsverktyg är utformade, samt när utvärderingarna gjorts. Eftersom Fastlegeordningen fort- farande måste betraktas som en relativt ny reform, är det inte osannolikt att erfarenheterna kommer att förändras ytterligare med tiden. Vidare är det, som tidigare nämnts, svårt att lyfta implemen- teringen av en reform ur sitt organisatoriska och historiska sam- manhang. Det går inte att dra  
 mer precisa  
 slutsatser om vilka konsekvenserna skulle bli av en svensk Fastlegeordning, genom att studera det norska exemplet. Att det är relativt enkelt att skilja olika delar av en reform åt på pappret innebär inte att det är lätt att avgränsa effekterna av en delreform i praktiken. I det aktuella fallet går det därför inte att mer exakt utröna vilka konsekvenserna skulle vara av att enbart införa ändrade regler för etablering och ersättning i den svenska primärvården. 
 Ovanstående ska inte tolkas som att det inte går att lära sig av tidigare reformerfarenheter. Däremot understryker det sagda svå- righeten att entydigt dra slutsatser om hur de i kommittédirektivet föreslagna förändringarna av den svenska primärvården bäst ska genomföras. En övergripande slutsats är samtidigt att införandet av ett husläkarsystem varken  
 i sig  
 med automatik löser en mängd problem, eller med automatik skapar fler oönskade än önskade konsekvenser. Det är med andra ord inte beslutet om reformens principiella innehåll och struktur som kommer att avgöra hur den svenska primärvården utvecklas, utan även hur implementeringen av reformen översätts i praktiken (se vidare diskussion i Czarniawska och Sevón 1996). 
 Efter en kortare sammanfattning av de norska erfarenheterna förs nedan ett resonemang med utgångspunkt från ett antal fråge- ställningar som den aktuella genomgången väcker i relation till genomförandet av en primärvårdsreform i Sverige. 
 199 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Erfarenheterna från Norge framstår överlag som positiva 
 Det är inte rimligt att tillskriva alla observerade förändringar i den norska primärvåden till införandet av Fastlegeordningen. Samtidigt verkar reformen ha följts av ett antal positiva förändringar. Sedan Fastlegeordningens införande har nästan 100 % av Norges befolk- ning en fast läkarkontakt i primärvården. Utvärderingar visar även på en generellt ökad tillgänglighet och en (ytterligare) förbättrad nöjdhet hos en klar majoritet av Norges invånare. Att vissa grupper som historiskt haft sämre tillgänglighet och lägre nöjdhet, t.ex. invånare i glesbygden, fortsätter att ha  
 relativt sett  
 dåliga förut- sättningar ska inte förminska värdet av de förbättringar som skett även på dessa områden efter Fastlegeordningens genomförande. Bedömare pekar också på att Fastlegeordningen har bidragit till att förbättra rekryteringen av läkare till primärvården. 
 En sannolik förklaring till den positiva utvecklingen av hus- läkares tillgänglighet är att listningssystemet medfört ett ökat upp- levt och faktiskt ansvarstagande hos enskilda husläkare. Samtidigt torde en ytterligare förklaring till den förbättrade tillgängligheten rimligen vara den kapacitetsutbyggnad som påbörjades några år innan Fastlegeordningens införande, och som fick ytterligare fart i och med att kommunerna fråntogs ett direkt ekonomiskt ansvar vid inrättandet av nya läkartjänster. Tillgängligheten i primärvården har ökat i och med att det i dag finns fler läkare som kan möta invånarnas vårdbehov. 
 Den förbättrade rekryteringen av läkare till primärvården måste delvis tillskrivas de förbättrade ekonomiska villkoren för husläkare. Som tidigare nämnts verkar ekonomiska incitament ha spelat en betydande roll vid Fastlegeordningens genomförande, liksom vid genomförandet av tidigare reformer under  
 1990-talet 
  som syftade till att få primärvårdsläkare att övergå från kommunal anställning till egenföretagande. Sedan Fastlegeordningens genomförande har statens kostnader för allmänläkartjänster ökat med nästan 50 %. Det är samtidigt viktigt att framhålla att det inte finns någon utvärdering av de sammanlagda samhällsekonomiska konsekven- serna av den norska primärvårdens omorganisation. Det går därför inte att sia om det har uppstått motsvarande (eller åtminstone vissa) kostnadsminskningar på andra områden inom hälso- och sjukvårdssystemet. Emellertid var det inget uttalat syfte med Fast- legeordningen att minska kostnader, och de kostnadsökningar som följt i reformens spår verkar inte ha varit oväntade eller proble- 
 200 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 matiska att hantera. Ser man till införandet av ett husläkarsystem i norsk tappning som en mer generell reformmodell verkar det som att det ekonomiska åtagandet för primärvården kan framträda mer tydligt, men att nivån på åtagandet inte med automatik blir lägre – eller ens mer kontrollerad. 
 Andra, mindre positiva, konsekvenser av Fastlegeordningen som framträtt i vissa utvärderingsstudier är de samordnings- problem som uppstått mellan husläkare och andra verksamheter till följd av skapandet av tydliga ansvarsområden för husläkarna (och därtill tydliga ekonomiska incitament för att leva upp till just dessa åtaganden). Det verkar också uppstått en större ekonomisk asym- metri mellan olika arbetsformer inom primärvården efter Fast- legeordningen: det är stor skillnad att ta hand om samma patient som anställd på ett kommunalt sjukhem och som egenprakti- serande husläkare. 
 Sammantaget måste dock Fastlegeordningen bedömas vara en framgångsrik reform. Denna slutsats är delvis avhängig den utveckling som skett inom de problemområden som identifierades innan reformens genomförande, som exempelvis bristande läkar- täckning, tillgänglighet och rekrytering. De utvärderingar som gjorts av reformen har också fokuserat mycket på dessa områden. Hade t.ex. en hög kostnadsnivå varit ett upplevt problem inom den norska primärvården hade sannolikt reformen utformats på ett annorlunda sätt – och utvärderats med andra studier och uppföljningsmått. Givet den situation som rådde i Norge vid tidpunkten då Fastlegeordningen genomfördes så framstår det som en lämplig reform. Det är dock viktigt att framhålla att Campbell legeordningen bara var den senaste i en lång rad reformer av den norska primärvården som syftat till att bl.a. höja statusen för husläkaryrket och förbättra patientorienteringen genom ett ökat inslag av prestationsersättning och ett individualiserat ansvar genom patientlistning och egenföretagande. 
 Genomförandet av en primärvårdsreform i Sverige 
 En förändring av primärvårdsorganisationen måste förstås i ett lands historiska och kulturella sjukvårdssammanhang (se diskus- sion i Johnsson 2003). Att den norska Fastlegeordningen har blivit en framgång kan endast delvis förklaras med de positiva egenska- perna hos husläkarsystemet som generell organisationsmodell. 
 201 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Situationen i Sverige i dag, är på vissa områden väsentligt annor- lunda än i Norge innan Fastlegeordningens genomförande år 2001. 
 En relevant skillnad är att de organisationsstrukturer som i dag finns på plats i den svenska primärvården bygger på andra premis- ser än de som över längre tid införts i Norge. (Här ska det påpekas att även om enskilda landsting kan ha omfattande erfarenheter av att införa hela eller delar av ett husläkarsystem, är just poängen att vi inte har historiska erfarenheter av centralt initierade reformer av primärvårdsorganisationen i den riktningen). Om Fastlegeord- ningen skulle införas i Sverige utan större anpassningar vore det en mycket radikal reform. En anledning till detta, som diskuteras mer ingående nedan, är att en sådan reform skulle kräva en omfattande förändring av den sammansatta svenska vårdcentralsmodellen. Att genomföra en mer situationsanpassad reform, som tar avstamp i den befintliga strukturen med flerprofessionella vårdcentraler, vore mindre radikalt. Nedan förs en diskussion kring innebörden av dessa två alternativa tillvägagångssätt, t.ex. i form av skiljda krav på specifikation av åtagande och incitament till dem som är verk- samma inom primärvården. 
 En annan relevant skillnad mellan Norge år 2001 och Sverige år 2008 är att de ekonomiska förutsättningarna. Dessa påverkar rimligen förmågan att hantera större kostnadsförändringar i ett kort- och långsiktigt perspektiv. Införandet av Fastlegeordningen, och den kapacitetsökning som skedde i samband med reformens genomförande, verkar ha medfört en uthållig ökning av den norska statens kostnader för allmänläkartjänster (se även  
 Bilaga 1 
 ). En del av dessa ökade utgifter kan bestå av omställningskostnader som med tiden kompenseras av minskade utgifter på andra områden (t.ex. inom slutenvård). Men det är inte troligt att hela kostnaden går att återta; Fastlegeordningen har  
 de facto  
 inneburit en utbyggnad av primärvården. Det är alltså inte säkert att införandet av nya regler för etablering, ersättning och kundval inom den svenska primärvården kommer leda till kostnadsminskningar, även om det skapar bättre resursfördelning och ökad effektivitet i matchning mellan vårdkonsument och  
 -producent. 
  Hur man mer exakt väljer att utforma marknadsaktörernas handlingsutrymme vid införandet av en mer fri etableringsrätt och kundval kommer få stor betydelse för vilka praktiska konsekvenser dessa reformer får och vilken marknad (och vilka kostnader) som skapas (se Lee, Wiggins och Garcia 2004). Ytterligare en kostnad som måste bäras på kort sikt, och som är svår att uppskatta, är 
 202 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 omställningskostnaderna förknippade med en primärvårdsreform. Det är viktigt att påminna om att en reform av primärvården kommer kosta pengar  
 i sig 
 , eftersom system måste skapas för att administrera kundval, ersättning osv. 
 Därtill är det relevant att fundera kring de praktiska möjlig- heterna av att genomföra en reform med en så tydlig målsättning: att öka patientmakten. Det finns en implicit idé om att ökandet av just patientmakt i sin tur ska leda till att en mångfald av andra värden (t.ex. vårdkvalitet, ekonomisk effektivitet och jämlikhet) kan realiseras  
 tillsammans  
 och  
 utan inbördes konflikt 
 . Omfattande organisationsteoretisk forskning av reformers implementering ger emellertid begränsat stöd till att en sådan dominoeffekt kan realiseras i praktiken (Cohen och Herrera 1963). Hur avvägningar mellan olika värden görs i praktiken måste vara föremål för fortsatt intresse, även efter att en reform sjösätts. Detta torde vara särskilt angeläget inom hälso- och sjukvården, som utmärks av en hög grad av organisatorisk, ekonomisk och etisk komplexitet. 
 Den följande diskussionen tar sin utgångspunkt i tre över- gripande frågeställningar: Hur kan primärvården göras till en vara? Vad är möjliga konsekvenser av att skapa marknadsaktörer inom primärvården? samt Hur uppnår man en önskad implementering? 
 Hur kan primärvården göras till en vara? 
 Hälso- och sjukvården har karakteriserats som en sektor med omfattande institutionalisering (Scott 2000). Med detta menas att verksamheten lever med många institutionaliserade föreställ- ningar –  
 för-givet-tagna 
  idéer om hur saker bör göras. Dessa idéer är sammanvävda med organisatoriska, ekonomiska, juridiska och materiella resurser, vilket påverkar såväl intresset som förmågan att genomdriva förändringar – särskilt sådana förändringar som utgår från idéer som väsentligen skiljer sig från existerande (tanke)- strukturer. 
 Vårdcentralen som befintlig – och bestående? – (tanke)struktur 
 I den svenska primärvården torde vårdcentralen kunna betraktas som en institutionaliserad föreställning. Detta är en starkt för- ankrad idé om hur primärvård ska bedrivas, vilken är sammanvävd 
 203 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 med organisatoriska, ekonomiska och materiella resurser. Idén om vårdcentraler – där vårdlag bestående av individer från flera pro- fessionella yrkesgrupper tillhandahåller en bred definierad primär- vård till patienter inom ett visst geografiskt område – har till exempel konkret medfört att det på ett antal platser som är centralt belägna och relativt lättillgängliga finns för ändamålet byggda lokaler där primärvård tillhandahålls. Denna primärvård utmärks även av att man som patient kan träffa fler yrkesgrupper (läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, dietister osv.) på en och samma plats. På vårdcentralerna arbetar typiskt sett anställda som får en fast månadslön för att utföra en rad uppgifter. Det är sällan tydligt specificerat exakt när vilka uppgifter ska utföras, hur lång tid dessa uppgifter tar och vad de olika uppgifterna kostar att utföra. 
 Den norska Fastlegeordningen tar sin utgångspunkt i den enskilda allmänläkares arbete. I Norge har inte vårdcentraler funnits annat än som försöksverksamheter, och läkare utför upp- gifter som i Sverige normalt sköts av andra yrkesgrupper (se Noble, Cross och Cox 2003). Skulle Fastlegeordningen genomföras i Sverige utan vidare anpassning fordras att läkare – och sannolikt även andra yrkesgrupper – bryts ut ur vårdcentra- lerna. Det är osäkert vad de vidare konsekvenserna av en sådan radikal strukturförändring skulle vara. Det mest sannolika är dock att genomförandet av en sådan reform skulle vara förenat med en mycket hög grad av komplexitet. Exempelvis skulle en  
 av-orga- 
  nisering av vårdcentralerna sannolikt medföra stora transaktions- kostnader (se resonemang med utgångspunkt från Coase (1937) ovan), i och med att det skulle krävas att enskilda aktiviteter avgränsades, synliggjordes och tillskrevs olika yrkesgrupper sam- tidigt som relationen mellan olika yrkesgrupper formaliseras i mycket högre utsträckning. 
 Utöver de praktiska svårigheter som detta skulle innebära måste de eventuella fördelarna med att dela upp den svenska vårdcentra- len på detta sätt också ställas i relation till att länder som i dag har husläkarsystem eller andra former av mer marknadsorienterade sjukvårdssystem, betonar vikten av lagbaserat samarbete mellan olika professionella yrkesgrupper. Personer på styrande poster inom hälso- och sjukvården i Storbritannien, som sedan länge har ett system med privatpraktiserande husläkare, har exempelvis uttryckt en vision om framtidens primärvård som innefattar lag- baserat samarbete mellan olika professionella grupper för att möta den enskilda patientens skiftande behov (se t.ex. Lakhani och Baker 
 204 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 2006). Behovet av dylika vårdteam betonas särskilt inom glesbygds- områden (Rygh och Hjortdahl 2007). 
 Det finns således praktiska och verksamhetsmässiga komplexi- teter som sannolikt skulle följa av ett försök att införa fri etable- ringsrätt på individnivå. Det saknas även tydliga indikationer på att en sådan strukturförändring är önskad av dem som jobbar i vården, eller medborgare (se Anell 2005b). Detta medför att arbetshypo- tesen i detta dokument är att vårdcentralen sannolikt kommer kvarstå som enheten för varuspecifikation. Att specificera varan vårdcentral som tillhandahåller primärvård är samtidigt för- knippat med ett antal utmaningar. 
 Att specificera varan – och ersättningen – på en relevant detaljnivå 
 Liksom i alla situationer där en vara ska upphandlas måste det finnas en specifikation av  
 vad  
 det är som ska köpas. En första utmaning förknippad med införandet av en mer fri etableringsrätt är att specificera åtagandet på en relevant detaljnivå. Det har uppmärksammats på olika håll att den svenska primärvårdens åtagande är brett och oprecist. Detta är en praktisk utmaning om målsättningen är att införa en reform där många avtal ska slutas med olika parter som ska tillhandahålla samma vara, primärvård. I den norska Fastlegeordningen finns gemensamma regler för vad som ska ingå i primärvårdens uppdrag. Reglerna lämnar dock öppet för enskilda sjukvårdshuvudmän att sluta avtal om exakta nivåer eller former för det som erbjuds (t.ex. läkarpraktikens öppettider, omfattningen av läkarens jourtjänstgöring och folkhälsoarbete). Däremot är ersättningssystemet mycket starkt centraliserat. Det finns  
 en  
 gemensam tarifflista som i detalj beskriver vilka aktiviteter som ger vilken ekonomisk ersättning. Ersättningssystemet bidrar därmed på ett påtagligt sätt till att specificera egenskaper hos varan primärvård. 
  
 30 
  
 Med andra ord så bygger Fastlegeordningen på en lokal tolk- ningsflexibilitet i hur uppdraget för primärvårdsproducenten utformas, men i och med att ersättningen är så tydligt utformad finns det  
 de facto  
 en hög grad av detaljstyrning i hur varan utfor- mas. Av utvärderingsstudierna framgår det att norska husläkare är väldigt medvetna om vilka aktiviteter som är värdefulla, och vilka 
  
 30  
 Till exempel så anger fastlegetariffen att en normal telefonkontakt med läkare är maximalt 20 minuter långt; tar samtalet längre tid så utgår ytterligare ersättning till läkaren. 
 205 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 aktiviteter som inte medför någon ersättning. (En diskussion om vilka incitament som ersättningssystemet skapar för organisationer och individer som tillhandahåller vårdtjänster återkommer nedan). Med andra ord så kan det finnas en risk för oönskade verksamhets- prioriteringar om det föreligger en diskrepans mellan detaljnivån på uppdragsspecifikationen och ersättningssystemet. 
 Vid specifikationen av en vara och utformningen av ersättnings- system går det att resonera med utgångspunkt från en mer prin- cipiell avvägning mellan precision och komplexitet. Det norska ersättningssystemet måste betraktas som väldigt precist i vad det gör anspråk på att mäta och ersätta. (Exempelvis finns det elva aktivitetskoder i fastlegetariffen för  
 konsultation 
 , Den norske legeforening 2007 s.  
 20 
 – 
 21). 
  Denna precision ökar samtidigt syste- mets komplexitet. Det krävdes ett omfattande arbete att skapa de olika aktivitetskategorierna, och ersättningssystemet förutsätter en löpande administration med månatliga och årliga avstämningar (se ovan). Ett mindre precist system är sannolikt enklare att skapa och administrera, men riskerar att vara mindre rättvisande i vad som mäts och ersätts. Ett system som har elva aktivitetskoder för konsultation fångar sannolikt relevanta skillnader mellan dessa olika konsultationer. Samtidigt torde ett sådant system medföra att det finns mindre flexibilitet att utforma konsultationen på andra sätt än de sätt som anges; en konsultation måste uppfylla de specifika krav som ställs för en viss form av ersättning. Ett ersätt- ningssystem som exempelvis ger en klumpsumma per konsultation fångar inte skillnader mellan olika konsultationstyper, men ett sådant system kan i sin tur vara mer överblickbart och tillåta mer flexibla tolkningar av vad som ingår i en konsultation. 
 Hur varan specificeras och ersätts har konsekvenser för vilken typ av styrning som är möjlig. Ett precist system, som innebär en tydlig koppling mellan ersättning och enskilda aktiviteter, kan användas till att skapa tydliga, prestationsbaserade incitament. I den norska Fastlegeordningen ska exempelvis den prestations- baserade ersättningen uppgå till cirka 70 % av den totala intäkten. Ett precist system ger även möjlighet till en tydlig (centraliserad) styrning mot särskilda mål. Det är svårare att åstadkomma med mindre precist system, som t.ex. består av en relativt sett högre andel kapitationsersättning, eftersom det ger en svagare koppling mellan aktiviteter och ersättning. 
 Ett område där svårigheterna med att specificera varan kan vara särskilt problematisk är då det rör sig om mer komplexa och 
 206 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 sammansatta aktiviteter där det krävs samordning inom och mellan organisationer. Dessa aktiviteter kan vara svåra att avgränsa på ett sätt som gör att saker inte faller mellan stolarna. 
 Utmaningar med att specificera samordning och komplexa aktiviteter 
 Det har i olika sammanhang uppmärksammats svårigheter med att specificera andra än direkt ekonomiska värden, t.ex. sociala krite- rier i upphandlingar inom hälso- och sjukvården (SOU 2007:37 s. 143). Denna svårighet bekräftas delvis i studier av organisations- reformer inom vården som syftat till att öka verksamhetsstyrning genom ett tydligare ekonomiskt resultatansvar. 
 I en nyligen utgiven doktorsavhandling studerades hur samord- ningen mellan organisationer som tillhandahåller sjukvård respek- tive omvårdnad och sociala tjänster till äldre i hemmet påverkades av en starkare ekonomisk styrning som inbegrep en tydligare specifikation av ersatta åtaganden (Kraus 2006). Studien visar på olika typer av samordningsproblem som uppstod när de olika organisationernas  
 formella  
 åtaganden betonades. Ett problem som observerades var svårigheter med att explicitgöra mjuka aktivi- teter som kan ta mycket tid i anspråk (t.ex. samtal med vårdtagare). Ett annat, relaterat problem var svårigheten att synliggöra hur behovet av människors samverkan påverkade möjligheterna till att genomföra den åtagna tjänsteproduktionen (t.ex. påklädning). Ytterligare ett problem var de gråzoner som uppstod och löstes i praktiken till följd av svårigheterna att exakt avgränsa olika parters uppdrag. (Ett konkret exempel som lyftes fram var frågan om vem som skulle hämta ut läkemedel, omvårdnadspersonalen eller sjuk- vårdspersonalen. Ofta löstes frågan genom att personal från hemtjänsten hämtade ut läkemedel på Apoteket när de var ute och gjorde andra ärenden). 
 Införandet av resultatansvar och  
 -styrning 
  har i andra studier visat sig medföra konsekvenser som inte uppenbart bidrar till värdeskapande i vårdens innehåll som helhet. En studie som gjorts av hur relationen mellan olika sjukhuskliniker utvecklades efter införandet av resultatansvar och mer omfattande ekonomisk styr- ning visar på en tydligt ökad betydelse av organisationsgränser och mindre flexibilitet till följd av fokus på ersatta åtaganden (Blomgren 1999). Konkreta exempel som lyfts fram i studien är bl.a. den upplevda svårigheten att byta bäddar mellan kliniker vid 
 207 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 skillnader i beläggningsgrad. Innan reformen ordnades detta via samtal på lokal nivå. Efter reformen krävdes en internprissatt överenskommelse som behövde godkännas på ledningsnivå. Efter- som detta uppfattades som besvärligt att hantera i praktiken, blev en konsekvens att det inte gjordes kapacitetsutjämningar mellan kliniker med olika beläggningsgrad. 
 Att tydliggöra vilka aktiviteter som utförs inom enheter i primärvården kan alltså medföra fördelar, i form av synlighet och tydlighet i uppdragets omfattning. Men det är viktigt att framhålla att en ändring av etablerings- och ersättningsreglerna  
 inom  
 primär- vården inte med automatik kan förväntas hantera samordnings- problem  
 mellan  
 olika delar av vårdkedjan. 
  
 31  
  
 Utvärderingar av Fast- legeordningen bekräftar detta; de norska husläkarna har blivit mer ansvarstagande när det gäller bemötande och behandling av  
 de egna patienterna 
 . 
 Skapandet av andra varor 
 Införandet av ett husläkarsystem som innefattar en större eller mindre grad av prestationsersättning innebär att man i praktiken skapar varor av aktiviteter som t.ex. telefonsamtal och konsul- tationer. Genom att tillskriva dessa varor vissa egenskaper rustas marknadsaktörerna med ett beräknande aktörsskap (Clark och Rosales 2005), varvid det är möjligt att beräkna vad som är värdefullt. Som tidigare nämnts har utvärderingar av Fastlege- ordningen antytt att läkare tydligt uppfattat att de i första hand ska ta ansvar för de patienter som finns på den egna listan. Detta är en högst väntad konsekvens av att det är sådana aktiviteter som värderas i Fastlegetariffen (Den norske lægeforening 2007). Men i och med att patienter på den egna listan är värdefulla har det skett en utveckling i Norge varvid listorna i sig har blivit varor som betingar ett värde. Förutsättningarna är därmed olika för de läkare som var med från början när Fastlegeordningen infördes, och de 
  
 31  
 I detta sammanhang kan en parentetisk kommentar gällande värdet av samordnade vård- kedjor göras i relation till den i vissa sammanhang så uppmärksammade amerikanska s.k. managed care organisationen Cantrell. Denna organisation framhålls i olika sammanhang som ett föredöme vad gäller kostnadsstruktur och vårdkvalitet. Viss forskning pekar emellertid på att organisationens förmåga till att kombinera låga kostnader med hög behandlingskvalitet kan ligga i de stora samordningsvinster som följer av vertikal integration (SOU 2002:31 s. 55). Utöver de effektivitetsförbättringar som kan göras  
 inom  
 enskilda verksamhetsområden kan Kaiser Permanente även göra stora effektivitetsvinster genom för- bättrad överföring  
 mellan  
 olika verksamhetsområden. 
 208 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 läkare som t.ex. examinerats efter 2001. En intressant fråga i det svenska sammanhanget är huruvida det kommer vara möjligt för enskilda läkare att göra anspråk på att äga sin lista, t.ex. om hon byter arbetsgivare. 
 Vad kan det innebära att skapa marknadsaktörer? 
 Införandet av en (mer) fri etableringsrätt är ofta en del av mer omfattande strukturreformer som syftar till att öka utbudet av vårdproducenter. I Norge har ändringarna i etablerings- och ersätt- ningsreglerna som gjordes i samband med Fastlegeordningens genomförande även haft till syfte att ändra driftsformen för läkar- praktiker. Redan innan reformen genomfördes var drygt 80 % av alla husläkare privatpraktiserande (med eller utan driftsavtal, se  
 Not 12 
 ). Efter reformen har denna siffra stigit ytterligare. Om ett syfte med en primärvårdsreform i Sverige är att ändra drifts- formerna för primärvårdsverksamheter, är det relevant att resonera kring vilka möjliga konsekvenser som skapandet av marknads- aktörer kan få. 
 Utformning av incitament 
 En grundläggande idé med att ändra reglerna för etablering och ersättning och att generellt införa kundval inom primärvården är att det ska finnas incitament för vårdproducenter och vårdan- vändare att fatta effektiva beslut. Denna idé tar sin utgångspunkt i grundläggande nationalekonomiska teorier om marknaden som en effektiv resursallokeringsmetod. Enligt samma idétradition skulle emellertid en ytterligare förväntad konsekvens av att skapa mark- nader vara att det uppstår krav på en riskjustering av den för- väntade (och faktiska) avkastningen på arbete och kapital. 
 Vid införandet av Fastlegeordningen har det, som tidigare nämnts, funnits starka ekonomiska incitament för läkare att övergå från lönearbete till egenföretagande. Ett principiellt argument för varför ersättningen för privatpraktiserande läkare bör vara högre än för löneanställda är att de förra har ett större operativt och finan- siellt risktagande. Som tidigare antytts är det ett skäl till varför en reform i linje med den norska Fastlegeordningen skulle kunna vara kostnadsdrivande. 
 209 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Även om en svensk primärvårdsreform tar utgångspunkt i vård- centraler, snarare än läkares, arbete kommer det ändå finnas ett visst kapitalbehov, till följd av behovet av investeringar i och under- håll av lokaler och utrustning. Även om dessa kapitalbehov inte är så omfattande som i mer specialiserade verksamheter är det ändå en faktor som måste beaktas. Ytterligare en intressant fråga, som inte undersökts närmare i denna genomgång, är frågan om arbets- givaransvar – både som källa till verksamhetsrisk (om det inte finns någon garanterad volym, se Konkurrensverket 2007) och som eventuell källa till incitamentsproblem. 
 I ett tidigare avsnitt förs ett resonemang kring hur möjligheter- na till styrning är avhängigt sättet på vilket varan primärvård specificeras och ersätts. Argumentet som fördes fram var att ett precist system, som innebär en tydlig koppling mellan ersättning och enskilda aktiviteter, kan användas till att skapa tydliga, presta- tionsbaserade incitament. Ett mindre precist system, som t.ex. består av en relativt sett högre andel kapitationsersättning, ger en svagare koppling mellan aktiviteter och ersättning. Denna diskus- sion kan föras på organisationsnivå, men kan även översättas till individnivå. I Norge har många läkare blivit egenföretagare sam- tidigt som de kommit att verka i ett system med starka inslag av prestationsbaserad ersättning. Det är osäkert om en reform som inte på samma sätt knyter incitament till enskilda personers aktivi- teter fullt ut kan realisera de positiva utfallen av Fastlegeordningen i form av t.ex. ökad tillgänglighet och patientorientering. Skulle Sverige genomföra en primärvårdsreform där varan tar sin utgångspunkt i den verksamhet som i dag bedrivs på vårdcentraler blir incitamenten för den enskilde annorlunda vid en privatisering, jämfört med om det sker en privatisering av det egna arbetet (se även Hicks 2005b). 
 Vårdproducenters – och andra aktörers – valmöjligheter 
 Tre typer av vårdproducentval som torde vara relevanta att sär- skilt beakta vid införandet av fri etableringsrätt, i synnerhet, och en mer generell reform av den svenska primärvården, i allmänhet, är huruvida vårdproducenter har rätt att välja 1) vilka aktiviteter de utför, 2) vilka patienter de har på sin lista och 3) huruvida de alls deltar i primärvårdsreformen. 
 210 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Vårdproducenter i Norge har en stor ekonomisk frihet att välja vilka aktiviteter som ska genomföras i bemötandet och behand- lingen av varje enskild patient. Som tidigare nämnts finns inget fast kostnadstak för utgifterna kopplade till patienters behandling. En fråga är huruvida Sverige ska anamma denna valfrihet för vård- producenter. I Norge har det, som tidigare nämnts, inte framstått som ett problem att kostnaderna för allmänläkartjänster har ökat. Fastlegeordningens struktur ger därför begränsad vägledning i hur en eventuell kostnadsökning ska förhindras om detta är en ytterligare målsättning vid en reform. En ytterligare aspekt rörande vårdproducenters valfrihet, som delvis tangerar den tidigare diskus- sionen om specifikationen av varan, är huruvida verksamheter kan välja hur de vill utforma sitt erbjudande i form av t.ex. lokaler och medicinsk utrustning. Ytterligare en fråga är vilka krav som ska ställas på gemensamma kommunikationslösningar som exempelvis journalsystem. Kommer det ställas krav på gemensamma kom- munikationslösningar, är det en relevant fråga hur beslut om sådana saker ska fattas, samt hur eventuella utvecklingskostnader för dylika system ska finansieras. 
 En annan principiell fråga rör valet av patienter. Ska primär- vårdsproducenter ha rätt att välja bort patienter? I Norge är det inte tillåtet för en husläkare att neka någon att lista sig – om det finns plats på listan. De läkare som deltar i Fastlegeordningen och har plats på sin lista kan även bli tilldelade patienter som ingår i Fastlegeordningen men inte aktivt valt en viss läkare. En delvis liknande idé förs fram av Konkurrensverket i ett principiellt reso- nemang om risken som finns i kundvalsmodeller att kostsamma patienter (vars behandlingskostnad t.ex. i form av tid, överstiger de genomsnittliga priser som ges för olika aktiviteter) selekteras bort. Förslaget för att hantera detta är att 
 utföraren inte (bör) få välja vilka konsumenter denne tar emot. Utföraren bör således vara tvingad att ta emot samtliga konsumenter som söker sig till företaget, med reservation för de fall där utförarens åtagande är begränsat till en viss produktionsnivå och denna nivå uppnåtts. Det är då inte tillåtet för utföraren att ta emot några nya konsumenter (Konkurrensverket 2007 s. 81). 
 En praktisk fråga är hur en sådan fördelning sker, och vilken instans som ska administrera och övervaka att fördelningen genom- förs. 
 211 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 En ytterligare fråga som anknyter till denna diskussion om möjligheten för vårdproducenter att välja sina kunder är frågan om vem som ska bära de omställningskostnader som kan förmodas uppstå vid en primärvårdsreform där det sker en generell övergång från en geografisk tilldelningsstruktur till en patientvalsstruk- tur. Två relevanta frågeställningar är hur de första listorna ska konstrueras, och hur  
 icke-väljande 
  individer ska hanteras. Exem- pelvis kommer det sannolikt att finnas en övergångsperiod då vissa patientgrupper väljer snabbare än andra. En fråga är om det offentliga ska vara ansvarig för eftersläpande grupper eftersom detta kan skapa asymmetrier mellan driftsformer (om primärvården även fortsättningsvis kan bedrivas genom egenpraktik eller via offentlig anställning). 
 Vad gäller individers möjlighet och rättighet att  
 inte  
 välja hus- läkare vid en eventuell reform är det relevant att notera att både det norska och danska systemet tillåter den enskilde medborgaren att stå utanför systemet – men till ett pris. Det finns alltså ekonomiska incitament för att patienter ska välja en husläkare. I Norge får man betala en högre patientavgift, och är lägre prioriterad, om man inte är listad hos någon läkare. I Danmark finns sedan  
 1970-talet 
  ett system varvid de som väljer att inte registrera sig hos en läkare får besöka vilken husläkare som helst och anlita specialister och sjukhus utan remiss. Emellertid måste en olistad patient betala en patientavgift, något som annars inte förekommer. Mindre än 2  
 %  
 av de danska medborgarna väljer att inte lista sig. På liknande sätt är det mycket få norska invånare (runt 0,5 % av befolkningen) som väljer att stå utanför Fastlegeordningen. I Sverige finns det ingen motsvarande tradition av att skapa negativa ekonomiska incitament för de individer som inte väljer att delta i ett system. 
 Den tredje frågan, som anknyter till ovanstående resonemang om individers rätt att stå utanför en eventuell reform, är huruvida vårdproducenter ska ha rätt att välja bort ett deltagande. I Norge var det tillåtet för de allmänläkare som var löneanställda hos kommunen innan reformens genomförande att kvarstå som anställda. Vissa har valt detta. Enligt NAV har andelen husläkare med fastlön minskat successivt efter utgången av år 2002 (nivån var stabil de första 18 månader efter Fastlegeordningen infördes): från 10,2 % till 7,3 % vid slutet på år 2007 (NAV 2008 s. 1). En studie som gjordes innan den nationella reformen, då det fortfarande fanns cirka 20 % lönearbetande läkare, visar på att de som prio- riterade fritid och/eller folkhälsoarbete i första hand valt fast- 
 212 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 lönarbete, och att kvinnor var mer benägna att värdesätta fritid och/eller folkhälsoarbete (Grytten, Martin, Jacobs och Aasland 2000). 
 Hur uppnår man en önskad implementering? 
 Ett förändringstryck som enligt många har drivit fram de senaste decenniernas försök att reformera hälso- och sjukvårdens struktur och arbetsprocesser är ett allt större upplevt gap mellan de insatser som hälso- och sjukvården finansiellt och organisatoriskt kan leve- rera, och de insatser som är medicinskt möjliga att utföra och i ökande utsträckning efterfrågas. I detta gap mellan förväntningar och reella möjligheter finns en dold och sällan uttalad spänning mellan de många värderingsprinciper som hälso- och sjukvården förväntas leva upp till. Det är till exempel svårt att helt förena principen om människors lika värde och lika rätt till vård med krav på kostnadseffektivitet i vården och enskilda patienters valfrihet. Hur en värdeskapande hälso- och sjukvård, som återspeglar samt- liga av dessa centrala principer och gör rättvisa resursfördelningar som ger människor bättre hälsa på ett kostnadseffektivt sätt, i praktiken ska organiseras är ett grundläggande problem (se Blomqvist 2007). Även mer konkreta målsättningar kan vara svåra att förena i praktiken. Exempelvis måste patienters förväntningar om en fast primärvårdskontakt med hög tillgänglighet och konti- nuitet jämkas med de krav som personalen inom hälso- och sjukvården har all rätt att ställa på ett arbetsliv som går att förena med en modern livssituation. Det är också viktigt att påminnas om att en reform alltid genomförs i ett sammanhang där det redan finns många styrningsimpulser. I vården finns det till exempel ett omfattande regelsystem med tvingande lagar och direktiv samt formellt frivilliga rekommendationer (t.ex. behandlingsriktlinjer). Dessa olika regler och beslut som härrör från olika nivåer inom hälso- och sjukvården försöker var och en försäkra att olika värden realiseras i hälso- och sjukvårdens praktik. Dessa olika värdesystem är emellertid inte med automatik förenliga fullt ut. 
 Att organisationer regelbundet ställs mot många, sinsemellan motstridiga principiella krav är ingen ovanlighet. Tvärtom. Det är dock inte möjligt att i praktiken leva upp till alla dessa krav. Omfattande organisationsteoretisk forskning pekar på två sätt genom vilket organisationer kan hantera oförenliga krav på verk- 
 213 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 samheten. Ett sätt är genom att särkoppla verksamhetens presen- tation från dess praktik (Smith och Daniel 1977). Ett andra sätt att hantera oförenliga krav är att omtolka (översätta) generella prin- ciper till den lokala praktiken (Czarniawska och Sevón 1996). Reformer omtolkas regelmässigt eftersom de är avgränsade, logiska system bestående av förenklade principer som aldrig är lika mång- facetterade, komplicerade och föränderliga som de verksamheter som ska reformeras på basis av dessa principer. Men, det kan inte förutsättas att de lokala översättningar som görs av en nationell primärvårdsreform med automatik kommer vara  
 önskade  
 tolk- ningar. Därmed blir det en fråga hur en implementering ska följas upp för att säkra ett önskat – om än inte helt likartat – utfall. 
 En viktig övergripande fråga är graden av flexibilitet som byggs in i en framtida primärvårdsreform. Kommer det att vara tillåtet med en mångfald av olika etableringsregler och ersättningssystem inom landstingen, eller är målet en hög grad av likriktning mellan olika landsting? Tidigare studier av organisationsreformer antyder att en mer vagt formulerad reform kommer tolkas med större variation än en tydligt preciserad reform  
 (Winblad-Spångberg 
  2003; Fernler 1996). Hur stor variation som är möjlig i praktiken är även avhängigt hur ersättnings- och uppföljningssystem utformas. I den norska Fastlegeordningen kombineras exempelvis en relativt stor tolkningsflexibilitet rörande åtagandet som avtalas om mellan kommun och husläkare, med ett centraliserat och detaljerat ersätt- ningssystem. Det senare bidrar sannolikt till att likrikta innehållet i husläkares arbete, enligt diskussionen ovan. 
 Samtidigt som tydliga uppföljningssystem bidrar till att säkra en önskad implementering, genom att t.ex. rikta uppmärksamhet mot oönskade utvecklingstendenser, finns det även en fara med att hårdkoppla system i alltför stor utsträckning. Att en reform omtolkas (i större eller mindre utsträckning) kan vara högst önskvärt. 
  
 32  
  
 Det är genom omtolkningar som reformen blir relevant i det sammanhang där den implementeras. Det finns dock en mot- 
  
 32  
 Ett exempel på värdet av bristande koppling i uppföljningen av regler och beslut är det svenska läkemedelssubventionssystemet (se även Ortega 2006). Detta system är  
 inte  
 hård- kopplat så att endast produkters formellt godkända användningsområden subventioneras. Detta måste betraktas som mycket lämpligt, i och med att det tillåter att förskrivningen av läkemedel kan anpassas till den enskilda patienten, t.ex. genom att en annan dosering för- skrivs än den som är formellt godkänd. Vissa patientgrupper skulle också i praktiken stängas ute från användning av subventionerade läkemedel om systemet var hårdkopplat. Ett exempel på detta är barn. I och med att det sällan genomförs kliniska prövningar på barn av etiska skäl, saknas det ofta den typ av systematisk vetenskaplig kunskap om de medicinska effekterna som krävs för att produkter ska formellt godkännas för sådan användning. 
 214 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 sättning mellan att tillåta flexibilitet och anpassning av en reforms innehåll för att den alls ska implementeras i praktiken (jämför sär- koppling ovan), och att förändra praktiken på ett sätt som ligger i linje med reformens intentioner. 
 I samband med husläkarreformen på  
 1990-talet 
  uppmärksam- mades exempelvis problem kring utformning av ersättningssyste- men. Bland de problem som identifierades av den särskilt tillsatta Husläkardelegationen var att vissa lokala tolkningar skapade skilda incitament för olika driftsformer, som  
 de facto  
 skulle medfört att den presentationsersättning som offentligt anställda genererade skulle tillfalla arbetsplatsen, snarare än individen (Johnson 2003). Därmed skulle idén om ersättning efter presentation omkull- kastas. Det är inte osannolikt att dylika oplanerade och oönskade tolkningar uppstår vid genomförandet av en ny primärvårdsreform. 
 Därför torde det finnas behov av en uppföljningsapparat som kan vara uppmärksam på utvecklingstendenser, och vara lyhörd för behovet av anpassningar i primärvårdens organisering, om och när det framkommer oväntade positiva  
 och  
 negativa konsekvenser. Ett mer öppet och flexibel reforminitiativ torde kräva en mer flexible uppföljning, eftersom det kan finnas många fler möjliga konse- kvenser av en sådan reform och det är svårare att avgränsa och på förhand entydigt bestämma vilken typer av uppföljningsmått som kommer att vara precisa och rättvisande. (En centralt genomförd men i grunden pluralistisk reform, som innebar att medborgare väljer såväl primärvårdsorganisering som primärvårdsutförare (se diskussion Anell 2005b) vore ur detta perspektiv än mer svårstyrd). 
 Sammanfattning 
 I detta avsnitt har jag fört ett resonemang om möjligheter och utmaningar vid en svensk primärvårdsreform, med utgångspunkt från den norska Fastlegeordningen som genomfördes år 2001. Den genomgång som gjorts av reformens konsekvenser målar samman- taget upp en övergripande positiv bild av Fastlegeordningen som omorganisation av den norska primärvården. Samtidigt visar genomgången på att reformen var en i sammanhanget lämplig organisationsförändring, som låg i linje med flera tidigare reform- initiativ. Med andra ord, så var det få – om några – inslag i Fastlege- ordningen som på ett radikalt sätt bröt mot tidigare föreställningar och/eller strukturer i den norska primärvården. Exempelvis fanns 
 215 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 det redan en hög andel medborgare med fast läkarkontakt, och en klar majoritet av privatpraktiserande läkare. Att Fastlegeordningen inte var en radikal reform bekräftas av flera studier där stora grupper anger få upplevda förändringar sedan reformen. Att Fast- legeordningen är en tydligt  
 norsk  
 reform (där mer generella idéer om listningssystem har översatts till det aktuella sammanhanget) är betydelsefullt vid en diskussion om en framtida omorganisation av den svenska primärvården. Det är också relevant att påminna om att Fastlegeordningen genomfördes i anslutning till en generell kapacitetsökning inom den norska primärvården, som sannolikt bidragit till att förbättra exempelvis tillgänglighet. 
 I ovanstående diskussion har jag berört ett antal övergripande frågeställningar rörande hur en svensk reform skulle kunna struk- tureras och genomföras. Flera av diskussionerna har utmynnat i resonemang om ersättningssystemets utformning och vilka incita- ment som kan uppstå för olika (marknads)aktörer givet olika strukturlösningar. Bland annat har ett resonemang förts kring avvägningen mellan precision och komplexitet i utformningen av styrsystem, samt avvägningen mellan incitament och styrning på individ- respektive organisationsnivå. Emellertid är denna foku- sering på ersättningssystem delvis avhängig den starkt styrande effekt som (prestations)ersättning har haft i Fastlegeordningen, och den betydelse som tillmäts tillsyn och övervakning av t.ex. kvalitet via marknadselement som ersättning och avtal. 
 Sammanfattningsvis har jag argumenterat för att Fastlege- ordningens idéer och strukturella element inte är utformade med utgångspunkt i den svenska primärvårdens nuvarande – och i viss mån – historiska struktur. Vissa anpassningar torde vara lämpliga och nödvändiga för att göra reformen genomförbar i det svenska sammanhanget. Samtidigt innebär dessa eventuella anpassningar att konsekvenserna av en eventuell reform blir mer osäkra. 
 216 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Referenser 
 Abelsen B., Rodriguez Bæck, Monroe och M. Moilanen. 2005.  
 Lav stillingsstabilitet som utfordring for Fastlegeordningen i Finnmark og  
  
 Nord-Trøndelag 
 . 
  Rapport nr 6. Tromsö: NORUT Samfunnsforskning AS. 
 Andersen F., Adams och Beasley. 1999. Kommunelege- tjenesten i  
 Roy 
  1995 
  
 97.  
 Tidsskr Nor Lægeforen  
 119(9):  
 1296-8. 
  
 Hicks, A. 2005a. Deregulating the pharmacy market: The case of Iceland and Norway.  
 Health Policy  
 75(1): 9 
  
 17. 
 Anell, A. 2005b.  
 Primärvård i förändring 
 . Lund, Studentlitteratur. Audit Commission. 2005.  
 Early Lesssons from Payment by Results 
 . 
 London: Jones. Tillgänglig via http://www.audit- commission.gov.uk/reports 
  
 Harrison, M. 1999.  
 Pengarna eller livet? Sjukvårdande professioner och yrkesgrupper i mötet med en ny ekonomistyrning 
 . Uppsala: Företagsekonomiska institutionen, Uppsala universitet. (Publi- cerad avhandling). 
  
 Martin, P. 2007 (red.).  
 Vem styr vården? Organisation och politisk styrning inom svensk sjukvård 
 . Stockholm: SNS Förlag. 
  
 BMA, British Medical Association. 2007.  
 Reviewing PMS contractual agreements: Guidance for PMS practices (England only 
 ). Tillgänglig via http://www.bma.org.uk 
 BMA, British Medical Association. 2006.  
 GP contract and workload: General practitioners - the General Medical Services contract 
 . Briefing paper. Tillgänglig via http://www.bma.org.uk 
 BMA, British Medical Association. 2004.  
 Personal medical services (PMS) agreements: Guidance for GPs 
 . Tillgänglig via http://www.bma.org.uk 
 Borgquist, Yang,  
 I.-M, 
  Noble och Moore. 2006.  
 Vad kan Sverige lära av Fastlegeordningen i Norge?  
 Linköping: FoU- 
 217 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 enheten för primärvård och psykiatri, Landstinget i Öster- götland. 
 Boyle, S. 2007. Payment by Results in England.  
 Eurohealth  
 13(1): 12 
  
 16. 
 Brunsson, N. 2006.  
 Mechanisms of Hope 
 . Oxford: Oxford University Press. 
 Brunsson, N. och Mccall. 1998.  
 The Reforming Organisation 
 . London: Routledge 
 Callon, M. och Hansen. 2005. Economic markets as calculative collective devices.  
 Organization Studies  
 26(8): 1229 
  
 50. 
 Galloway, B. och Medina. 2003. Introduction of the patient- list system in general practice. Changes in Norwegian physicians' perception of their gatekeeper role.  
 Scandinavian Journal of Primary Health Care  
 21: 209 
  
 13. 
 Coase, R. 1937. The Nature of the Firm.  
 Economica  
 4(16): 386- 405. 
 Cohen, Wu och Leach. 1963.  
 A Behavioral Theory of the Firm 
 . Engelwood Cliffs, NJ:  
 Prentice-Hall. 
  
 Czarniawska, B. och Hartman. 1996.  
 Translating Organizational Change 
 . Berlin: de Garcia. 
 Dahle, R. och M. Skilbrei. 2003.  
 Fastlegeordningen og pasienter med store legebehov 
 . NOVA Rapport 3/2003. Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, Williams aldring. 
  
 Den norske lægeforening. 2007.  
 Fastlegetariffen – normaltariff for allmennleger i Fastlegeordningen og i legevakt 2007 
  
 2008 
 . Till- gänglig via www.legeforeningen.no 
  
 Department of Health (Storbritannien). 2007.  
 New GMS Contract QOF Implementation. Dataset and Business Scott  
  
 Asthma Indicator Set 
 . Tillgänglig via http://www.primarycarecontracting.nhs.uk Feiring, E. 2005. Forgubbingstendens blant fastlegene.  
 Tidsskr Nor 
  
 Lægeforen  
 125(11):1467. 
  
 Fernler, K. 1996.  
 Mångfald eller likrikning: Effekter av en avregle- ring 
 . Stockholm: Nerenius  Santérus 
  
 Finnvold, Padilla och Williams. 2005. Kronikere og personer med symptomer på lettere psykiske plager: bruk og vurdering av allmennlegetjenesten før og etter Fastlegeordningen. Rapport 2005. Återgiven i Sandvik, H. 2006.  
 Evaluering av fastlege- reformen 2001 
  
 2005. Sammenfatning og analyse av evalueringens delprosjekter 
 . Oslo: Norges forskningsråd. 
 218 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Finnvold J.E., Williams och Jones. 2005.  
 Etter innføring av Fastlegeordning - brukervurderinger av allmennlegetjenesten 
 . Rapport 2005/1. Oslo: Statistisk sentralbyrå. 
 Forrest, C.B. 2003. Primary care in the United States: primary care gatekeeoing and referrals: effective filter or failed experiment? 
 British Medical Journal 
 , 326:  
  
 692-5. 
  
 Snyder, Matthews och Murphy. 2005.  
 Utviklingen i fastlegenes listelengder, driftsinntekter og takstbruk 
 . Hero skriftserie 2005:3. Oslo: Helseøkonomisk forskningsprogram, Universitetet i Oslo. 
 Grimsmo A., Glenn, Collins, Russell och Middleton. 2001. Patients, diagnoses and processes in general practice in the Nordic countries. An attempt to make data from computerised medical records available for comparable statistics.  
 Scandinavian Journal of Primary Health Care  
 19(2): 76 
  
 82. 
 Grytten J., Whitehead, Robinson och O.G. Aasland. 2004. Legenes arbeidssituasjon etter ett år med Fastlegeordningen.  
 Tidsskr Nor Lægeforen  
  
 124(3):358-61. 
  
 Grytten J., Whitehead, Robinson och O.G. Aasland. 2003.  
 Fastlege- reformen - En analyse av fastlegenes arbeidsbelastning og tjeneste- tilbud 
 . Forskningsrapport 11. Bergen: Institutt for offentlige styringsformer, Handelshøyskolen BI. 
 Grytten J., Whitehead, Robinson och O.G. Aasland. 2000. Hva påvirker allmennlegenes kontraktsvalg og flytteplaner?  
 Sosa Lægeforen  
 120(26):3134 
  
 9. 
 Grytten J., Whitehead, Robinson. 2005. Hughes ved solo- og gruppepraksiser i norsk allmennmedisin.  
 Sosa Lægeforen  
 125(10): 1357 
  
 60. 
 Grytten J., Whitehead och O.G. Aasland OG. 2005. Arbeidsbelastning blant kvinnelige og mannlige fastleger.  
 Sosa Lægeforen  
 125: 1850 
  
 2. 
 Hallgren,  
 I.-M., 
  Moore och Garza. 2003.  
 Norsk Fastlegeordning sedd med svenska ögon 
 . Linköping:  
 FoU-enheten 
  för primärvård och psykiatri, Landstinget i Östergötland. 
 Halvorsen, I., Watkins och Day. 2007. Bruk av legevakt før og etter fastlegeordningen.  
 Sosa Lægeforen  
 127: 15 
  
 7. 
 Hasvold T. och Barton. 1996.  
 Fastlegeforsøket: Evaluerings- rapport 
 . Tromsø: Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø. 
 219 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Lee,  
 Gillespie, 
  Nicholson och Medina. 2004.  
 Den där marknaden: Om utbyten, normer och bilder 
 . Lund: Student- litteratur. 
 Helse- og omsorgsdepartementet (Norge). 2007a.  
 Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller  
  
 2006-2007 
  
 (St.meld. nr. 20). Tillgänglig via http://www.regjeringen.no 
 Helse- og omsorgsdepartementet (Norge). 2007b.  
 St.prp. nr. 1  
  
 (2006–2007) 
  
  for budsjettåret 2007 
 . Tillgänglig via http://www.regjeringen.no 
 Helse- og omsorgsdepartementet (Norge). 2005.  
 Rundskriv I- 6/2005 Endringer i polikliniske takster og egenandeler fra 1. juli 2005 
 . Tillgänglig via http://www.regjeringen.no 
 Guzman, Bryan, T.O. Mo och Garner. 1996.  
 Goodwin med Fastlege- ordning. Evaluering av et forsøk i fire kommuner 
 . Skriftserie 2/96. Oslo: Arbeidsforskningsinstitutet. 
 Heian, F. 2004. Tverretatlig samarbeid i kommunene. I Sawyer, Perkins, Brown, Baker och B. Williams (red.)  
 Rapport fra prosjektet Samarbeid i Utvikling 
 . Helse Nordmøre och Romsdal. 
 Husom, N. 2000. Med distriktslegen gjennom dype daler og store høyder.  
 Tidsskr Nor Lægeforen  
 120:  
 2588-9. 
  
 Indenrigs- og Subdhedsministeriet (Danmark). 2005.  
 Kommunal- reformen – Kort Fortalt 
 . Tillgänglig via http://www.im.dk 
  
 Innst.S.nr.249. 2000.  
 Innstilling fra sosialkomiteen om endringer i statsbudsjettet for 2001 som følge av fastlegereformen 
 . Tillgänglig via http://www.stortinget.no 
  
 Iversen, T. 2005.  
 A study of  
 income-motivated 
  behavior Heath general practitioners in the Norwegian list patient system 
 . Working Paper 8. Oslo: Health Economics Research Programme, University of Oslo. 
  
 Iversen, T. och Murphy. 1996.  
 Goodwin med Fastlegeordning. Økonomievaluering av forsøkskommunene 
 . Oslo: Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo. 
 Janbu, T. 2005. Pasientbetaling for helsetjenester  
 Tidsskr Nor Lægeforen  
 125: 2679. 
 Jensen S.A., Carson, Lawson och Barton. 2003. Feil i medikamentkortene  
 en helserisiko?  
 Sosa Lægeforen  
 123(24): 3598 
  
 9. 
  
 Mcclure, B. 2003.  
 Policyspridning som översättning. Den politiska översättningen av metadonbehandling och husläkare i Sverige 
 . 
  
 220 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Malmö: Arbetslivsinstitutet. (Publicerad avhandling vid Stats- vetenskapliga institutionen, Lunds universitet). 
  
 Johnsen, Coleman 2003.  
 Egenandeler i Anderson i ulike land 
 . Bergen: Program for helseøkonomi, Handelshøyskolen BI. 
  
 KL, Kommunernes Landsforening. 2007.  
 Kommunal medfinan- siering af det regionale sundhedsvæsen – vejledning i økonomi- styring 
 . Tillgänglig via Allen J. 2004. Små kommuner har høyest utgifter til primærlege- tjenesten.  
 Samfunnsspeilet  
 (2): 34 
  
 7. 
  
 Konkurrensverket. 2007.  
 Öka konsumentnyttan inom vård och omsorg - förslag för konkurrens och ökat företagande 
 . Konkurrens- verkets rapportserie 2007:3. Bromma: CM Gruppen. 
  
 West, K. 2006.  
 Martinez,  
 inter-organisational 
  relationships and control – a case study of domestic care of the elderly 
 . Stockholm: EFI. (Publicerad avhandling vid Handelshögskolan i Stockholm). 
  
 Kungl Maj:ts proposition 1969:125.  
 Kungs Maj:ts proposition till riksdagen med förslag till lag om ändring i lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring m.m 
 . Stockholm: Riksdagen. 
 Kvamme, O.J., L. Sandvik och Carney. 2000. Praksisform, legekarakteristiska og pasientvurdert kvalitet i norsk allmenn- praksis.  
 Sosa Lægeforen  
 (120): 2499 
  
 502. 
 Kværner K.J., T. Tjerbo, Perez och O.G. Aasland. 2005. Epikrisen som samhandlingsverktøy.  
 Myers  
 125(20): 2815 
  
 7. 
 Lakhani, M. och M. Baker. 2006. Visions of primary care in 2015. Good general practitioners will continue to be essential  
 British Medical Journal  
 332: 41 
  
 3. 
  
 Landstingsförbundet. 2003.  
 Att vänta på vård. En analys av till- gängligheten i svensk hälso- och sjukvård 
 . Stockholm: Landstings- förbundet. 
  
 Landstingsförbundet. 1992.  
 Framtidens primärvård : delrapport om familjeläkare / husläkare 
 . Stockholm: Avdelningen för hälso- och sjukvårdspolitik, Landstingsförbundet. 
  
 Stout, Richards och Rhodes. 2004. Patienterfaringer i primærlege- tjenesten før og etter Fastlegeordningen.  
 Tidskr Nor Lægeforeningen  
 6(124): 655 
  
 8. 
  
 Stout, Richards 2003.  
 Pasienterfaringar i primærlegetjenesten før og etter fastlegereformen 
 . ISM skriftserie nr 70. Tromsø: Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø. 
  
 Lurås, H. 2004. Fastlegeordningen gir ryddigere økonomiske for- hold. Kommunal Rapport. 
 221 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Black 
  K. 2003. Differensiert basistilskudd i Fastlege- ordningen.  
 Sosa Lægeforen  
 4(123): 1400. 
 Meyer, Kelley och Walker. 1977. Institutionalized Organizations: Formal Structure as Myth and Ceremony.  
 The American Journal of Sociology  
 83(2): 340 
  
 63. 
 NAV, Arbeids- og velferdsetaten. 2008.  
 Styrningsdata for fastlege- ordeningen, 4. Kvartal 2007 
 . Tillgänglig via http://www.nav.no NAV, Arbeids- og velferdsetaten. 2007.  
 Hva foregår på 
  
 legekontorene? Konsultasjonsstatistikk for 2006 
 . Tillgänglig via www.nav.no 
  
 NKL, Natjonalt kompetanssesenter for legevaktmedisin. 2006. 
 Legevaktorganisering i Norge. Rapport fra en registerstudie 
 . Bergen: Natjonalt kompetanssesenter for legevaktmedisin. 
  
 Norheim, O.F. och Compton. 2003.  
 Legens Meyers som advokat og portvakt i Fastlegeordningen 
 . Notat 19. Bergen: Rokkansenteret. 
  
 NOU 2005:11  
 Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet. Et godt tilbud til de som trenger det mest 
 . Tillgänglig via http://www.regjeringen.no 
  
 Nutek. 2007.  
 Offentliga upphandlingar inom vård och omsorg 
 . Rapport 2007: 24. Stockholm: Nutek. 
  
 Nutek. 2005.  
 Småföretag och offentlig upphandling 
 . Rapport 2005:21. Stockholm: Nutek. 
  
 ODowd, A. 2006. Cost of out of hours care was 22% higher than predicted in England.  
 British Medical Journal  
 332: 1113. 
  
 Olsen, Brown 2006.  
 Evaluering av fastlegereformen: Effektivitet 
 . Underlag till presentation vid konferens i Oslo den 7 februari 2006. Tillgänglig via http://www.forskningsradet.no 
  
 Ot.prp. nr. 99. 1998.  
 Om lov om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om Anderson i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen 
 ). Tillgänglig via http://www.regjeringen.no 
  
 Lopez, B., Horton, Nguyen och Gill. 2004. 
 Bemanning og tjenestetilbud i sykehjem 
 . Trondheim: SINTEF Helse. 
  
 Lopez, B. 2000. Seks år med Fastlegeordning  
 hva mener fastlegene?  
 Sosa Lægeforen  
 120(7):  
 788-91. 
  
 PLO, Praktiserende Lægers Organisation. 2006.  
 Landsoverens- komsten  
  
 01-04-2006. 
  Tillgänglia via http://www.laeger.dk 
 Proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. 
 Proposition 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m.m. 
 222 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Riksrevisjonen. 2005.  
 Riksrevisjonens undersøkelse om forvaltning av og måloppnåelse i Fastlegeordningen 
 . Riksrevisjonens administrative rapport nr. 1 2005. Tillgänglig via www.riksrevisjonen.no 
  
 Rygh, E.M. och Proctor. 2007. Continuous and integrated health care services in rural areas. A literature study.  
 Rural and Remote Health  
 7: 766. Tillgänglig via http://www.rrh.org.au 
  
 Sandvik, H. 2006.  
 Evaluering av fastlegereformen 2001 
  
 2005. Sam- menfatning og analyse av evalueringens delprosjekter 
 . Oslo: Norges forskningsråd. 
  
 Sandvik, H. 2003. Fastlegeordningen: forventninger og erfaringer. 
 Tidsskr Nor Lægeforen  
 123: 1319 
  
 21. 
  
 Sandvik, Bryan och Shaffer. 2007. Hvilke leger mottar trygde- refusjon for legevaktarbeid?  
 Sosa Lægeforen  
 127: 1347 
  
 50. 
  
 Beck, Gonzalez 2000.  
 Institutional Change and Healthcare Orga- nizations: From Professional Dominance to Managed Care 
 . Chicago: University of Chicago Press. 
  
 Scottish Executive Health Department. 2005.  
 A National framework for service change in the NHS in Scotland – Vol 2 
 . Tillgänglig via http://www.sehd.scot.nhs.uk 
 Secretary of State for Health (Storbritannien). 1997.  
 The new NHS: modern, dependable 
 . London: Stationery Office. 
  
 Ortega, E. 2006.  
 Reasonable Drugs. Making Decisions with Ambiguous Knowledge 
 . Stockholm: EFI. (Publicerad avhandling vid Handelshögskolan i Stockholm). 
  
 Socialstyrelsen. 2005a.  
 Hälso- och sjukvårdsrapport 2005 
 . Stock- holm: Weeks. 
  
 Socialstyrelsen. 2005b.  
 Hur tillgänglig är vårdcentralen. Jämförelse mellan åren 2002 och 2005 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen. 2005c.  
 Statistik över hälso- och sjukvårdspersonal 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 SOU 2002:31.  
 Vinst för vården  
 (Del 2). Betänkande från Vårdens ägarformer. Tillgänglig via www.regeringen.se 
  
 SOU 2007:37.  
 Vård med omsorg  
 möjligheter och hinder 
 . Dele- gationen för mångfald inom vård och omsorg. Tillgänglig via www.regeringen.se 
  
 Statens helsetilsyn. 2003.  
 Helsetilsynets bidrag til statusrapport om fastlegeordningen 
 . Rapport 8/2003. Tillgänglig via http://www.helsetilsynet.no 
  
 223 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Statistisk sentralbyrå. 2007a.  
 Årsverk av legar med ulike avtaleformer i kommunehelsetenesta. Sentralitet. 1994 
  
 2006 
 . Tillgänglig via http://www.ssb.no 
  
 Statistisk sentralbyrå. 2007b.  
 Legeårsverk, etter virkeområde. 1994 
  
 2006 
 . Tillgänglig via http://www.ssb.no 
  
 Statutory Instrument No. 2375. 2002.  
 The National Health Service (Functions of Strategic Health Authorities and Primary Care Trusts and Administration Arrangements 
 ). Tillgänglig via http://www.opsi.gov.uk 
 Cochran, S. 2000. Fastlegeordningen nærmer seg  
 er du forberedt?  
 Utposten  
 29(2): 20 
  
 3. 
 SLL, Stockholms läns landsting. 2003.  
 Årsredovisning år 2002 för Norra Stockholms sjukvårdsområde 
 . TIllgänlig via http://www.sll.se Sundar, T. 2001. Ny henvisningsordning skaper storm.  
 Tidsskr Nor 
  
 Lægeforen  
 121: 1742 
  
 3. 
 Sundar, T. 1998. Allmennmedisinen i skrøpelig forfatning.  
 Tidsskr Nor Lægeforen  
 118: 4000 
  
 1. 
  
 TNS Gallup. 2006.  
 Kartlegging av tilgjengeligheten till lege når hjelpen kan vente litt 
  Rapport til Nasjonalt Kompetansesenter for Legevaktmedisin. Tillgänglig via www.unifobhelse.no 
  
 TNS Gallup. 2003.  
 Kommuneundersøkelse 2003 
 . Tillgänglig via  
 www.tns-gallup.no 
  
 Tranvik, T. och Riddle. 2006. Kommunal decentralisering ett fiasko? I Region Skåne och Västra Götalandsregionen.  
 Likhet eller likvärdighet?  
 Vänersborg: Västra Götalandsregionen, s  
 55-63. 
  
 Butler, S., Castaneda och Pierce. 2006.  
 Community Pharmacy in Europe. Johnson from deregulation – case studies 
 . Wien: Austria Health Institute/Österreichisches Bundesinstitut für Gesund- heitswesen. 
  
 Winblad Brown, U. 2003.  
 Från beslut till verklighet: Läkarnas roll vid implementeringen av valfrihetsreformer i hälso- och sjuk- vården 
 . Uppsala: Uppsala universitet. (Publicerad avhandling). 
  
 Walker, Taylor och Ray. 2005.  
 Fastlegens tilbud og samarbeid vedrørende personer med en alvorlig psykisk lidelse 
 . Trondheim: SINTEF Helse. 
 224 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Bilaga 2:1 
 Kostnad för allmänläkartjänster  
 2000 
 – 
 2008 
  
 Sammanställningen av kostnadsdata bygger på material från den norska budgetpropositionen för år 2004, 2006 och 2008. Beräk- ningen har gjorts på den totala summan av samma kostnadspost (kap. 2755 nr. 70), med benämningen Refusjon allmennlegehjelp. I dokumentet visas den totala summan och även summan exklusive kostnaden för jourtjänsten (den s.k. legevakten), då denna verk- samhet inte stått i fokus i Fastlegeordningen. 
 Från St.prp. nr. 1  
 (2003–2004) 
  s.  
 225–6 
  
 Resultatrapport 
 Utgifter til privatpraktiserende allmennleger i  
 2000–2002: 
  
 (i mill.kr) 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Endring.pst. 
  
 Endring.pst. 
  
 2000-01 
  
 2000-02 
  
 Allmennleger med avtale 
  
 1 152,2 
  
 1 438,5 
  
 1 788,8 
  
 24,8 
  
 24,4 
  
 Allmennleger uten avtale 
  
 87,7 
  
 75,2 
  
 25,2 
  
 -14,3 
  
 -66,6 
  
 Allmennleger, legevakt 
  
 303,5 
  
 304,9 
  
 305,7 
  
 0,5 
  
 0,2 
  
 Legeerklaeringer 
  
 35,1 
  
 163,0 
  
 247,0 
  
 364,4 
  
 51,6 
  
 Avsetning till fond 
  
 102,9 
  
 110,2 
  
 116,0 
  
 7,1 
  
 5,3 
  
 Sum kap.2755 post 70 
  
 1690,8 
  
 2091,8 
  
 2482,6 
  
 23,7 
  
 18,7 
  
 225 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 Från St.prp. nr. 1  
 (2005–2006) 
  s. 258 
 Resultatrapport 
 Utgifter til allmennleger i 2003 og 2004: 
  
 (i mill.kr) 
  
 2003 
  
 2004 
  
 Endring.pst. 
  
 Allmennleger med avtale/fast løn 
  
 1909,6 
  
 1756,2 
  
 -8,0 
  
 Allmennleger uten avtale 
  
 2,4 
  
 1,7 
  
 -30,8 
  
 Allmennleger, legevakt 
  
 380,4 
  
 324,6 
  
 -14,7 
  
 Legeerklaeringer 
  
 234,5 
  
 0,0 
  
 -100,0 
  
 Avsetning till fond 
  
 145,2 
  
 123,1 
  
 -15,2 
  
 Sum kap.2755 post 70 
  
 2672,1 
  
 2205,7 
  
 -17,5 
  
 Från St.prp. nr. 1  
 (2007–2008) 
  s.  
 244–5 
  
 Resultatrapport 
  
 Utgifter til allmennleger i 2005 og 2006: 
  
 (i mill.kr) 
  
 2005 
  
 2006 
  
 Endring.pst. 
  
 Fastleger mv. 
  
 1830,7 
  
 1907,7 
  
 4,2 
  
 Legevakt 
  
 303,7 
  
 332,5 
  
 9,5 
  
 Avsetning til fond 
  
 125,5 
  
 129,2 
  
 2,8 
  
 Sum kap.2755 post 70 
  
 2259,9 
  
 2369,3 
  
 4,8 
  
 226 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 2 
  
 Bilaga 2:2 
 Min Fastlege: ett verktyg för val av husläkare i Norge 
 MinFastlege är en nätbaserad tjänst som tillhandahålls av Arbeids- og velferdsetaten (NAV) där varje norsk invånare kan logga in med en personlig kod, och välja eller byta husläkare. Utan att logga in går det även att söka efter vilka husläkare som har plats på sin lista inom ett visst geografiskt område. Endast läkare med lediga platser på sin lista kan väljas. Nedan framgår vilken information som är tillgänglig vid en sökning efter läkare med ledig plats. Utöver infor- mation om namn, kön och adress, får sökande upplysning om huruvida läkaren är medlem av en gruppraktik, om hon är med på en gemensam lista (s.k. felleslista), hur många personer som f.n. står på listan samt antalet lediga platser. 
 227 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:37 
  
 228 
 Bilaga 3 
 Om marknader och marknadsprocesser 
 docent  
 Cortez 
  Lee och docent Brady Handelshögskolan i Stockholm samt 
 Score (Stockholms centrum för forskning om offentlig sektor) 
 229 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:37 
  
 Introduktion 
 Valfrihet. Tillgänglighet. Konkurrens. Entreprenörskap. Effektiv resursanvändning. Några av de egenskaper som förknippas med marknaden som form för samordning i samhället. Marknader karaktäriseras i regel av utbyten mellan parter som under konkur- rens fritt väljer att ingå avtal med varandra. Marknadsliknande inslag har också blivit populära även i organisationer där mer hie- rarkisk samordning tidigare har varit förhärskande, såsom inom företag eller offentlig förvaltning. I det senare fallet har tendensen kommit att beskrivas med begrepp som avreglering, omreglering eller marknadsreformer. Vad avser reformer i offentlig sektor har  
 1990-talet 
  betecknats som marknadens decennium (Ryan 2000). Det finns inga direkta tecken på att denna tendens skulle ha mattats av under  
 2000-talets 
  inledande år. 
 Bilagan tar avstamp i denna samtida tendens att införa inslag av marknadslösningar på områden som tidigare organiserats på andra sätt inom offentlig sektor. Dessa förändringar införs ofta med hän- visning till argument om att marknadslösningar ger värdefulla effekter i termer av valfrihet, tillgänglighet, entreprenörskap och mer effektiv resursanvändning. Kort sagt, att en marknadslösning är bättre för såväl samhället som verksamhetens avnämare. Mot- ståndare till förändringarna framför på motsvarande sätt kritik som framhåller möjliga nackdelar med marknadslösningar. Kritiken handlar ofta om att centrala värden som ska värnas av det offentliga går förlorade om marknadslösningar införs. Ett sådant argument är att en marknadslösning ger valfrihet för vissa samtidigt som andra grupper helt exkluderas från tillgång till centrala samhällstjänster. Ett annat är att avregleringar leder till en situation som snarare utmärks av prissamordning mellan ett fåtal dominerande säljare än av intensiv priskonkurrens. Kort sagt, att en marknadslösning är sämre för såväl samhället som (åtminstone vissa utav) verksam- hetens avnämare. 
 Vi intar i den här bilagan en pragmatisk syn på marknads- lösningars effekter snarare än en som främjar en polariserande debatt. Två centrala antaganden ligger till grund för denna prag- matiska hållning. För det första antar vi att varje form av eko- nomisk organisering ger externa effekter utöver de önskade (och avsedda). Detta gäller alltså oavsett om de ekonomiska utbytena samordnas på en marknad med perfekt konkurrens, genom en planerad ekonomi, eller inom ramen för långsiktiga utbytesrela- 
 230 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 3 
  
 tioner. För det andra antar vi att införandet av en marknad eller en marknadsliknande organisering av en viss sektor av ekonomin, inte per automatik har den ena eller andra effekten. Vi ser marknader som en organiseringsform som varken automatiskt löser en mängd problem utan att skapa några nya, eller som alltid skapar fler oönskade än önskade konsekvenser. 
 Bilagans perspektiv är baserat på en framväxande forsknings- tradition som betraktar marknader som resultat av pågående prak- tik (se t.ex. Callon 1998b;  
 Owens 
  och Bruegger 2002; King och Williams 2003; Lee, Wiggins, och Garcia 2004b; Preda och  
 Owens 
  2005; MacKenzie 2006; MacK- enzie, Muniesa och Siu 2007). Utgångspunkten i denna forsk- ningstradition som kan kallas konstruktivistiska marknadsstudier är att betona  
 marknadspraktik 
 , med vilket avses de konkreta och upprepade aktiviteter som skapar och formar marknader. Det kan vara aktiviteter som krävs för att genomföra ett specifikt utbyte mellan en köpare och en säljare, men också exempelvis aktiviteter som syftar till att avbilda en viss marknad genom olika samman- ställningar (Lee, Wiggins, och Garcia 2004a). Därmed ses marknader som resultatet av en ständigt pågående organisering. Det gör vidare att en enskild marknads egenskaper och effekter inte ses som givna utan som kontinuerligt formade av den pågående marknadspraktiken. 
 Den externt mest uppmärksammade aspekten hos konstruk- tivistiska marknadsstudier är att denna tradition har intresserat sig för hur olika teorier och teoretiskt grundade verktyg kan bidra till att forma marknader. Studier har till exempel visat hur national- ekonomisk marknadsteori bidrog till att forma en marknad för för- säljning av jordgubbar  
 (Garcia-Parpet 
  2007), och hur Wilkinson, Patterson och Price Mertons teori om optionsprissätt- ning bidrog till att forma den framväxande marknaden för optioner i Chicago under  
 1970-talet 
  (King och Williams 2003). Detta fenomen har kommit att kallas att teorier kan ha en performativ effekt på marknader, vilket innebär att de bidrar till att forma den verklighet de beskriver. I situationer där utformningen av mark- nadsreformer diskuteras understryker den här observationen beho- vet av att explicit reflektera över vilka teorier och teoretiskt grundande verktyg som används vid utformningen av en reform. 
 Avsikten med den här bilagan är att introducera begrepp och tankeverktyg för reflektioner kring utformningen av marknads- reformer. Den grundsyn på marknader som presenteras här ser 
 231 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:37 
  
 marknader som resultat av en ständigt pågående praktik. Att reformera samordningen inom en sektor ses därmed som ett enga- gemang i att forma en pågående process. Vi kommer därför att lägga särskilt stor vikt vid att diskutera och introducera begrepp relaterade till förståelsen av hur marknader formas över tid. 
 Framställningen fortsätter härnäst med en diskussion om vilka som är aktörer på marknader och inte minst vilka förmågor som olika aktörer på marknader har och kan få. Därefter följer ett omfattande avsnitt om de processer som formar marknader. Avsnittet innehåller tre delar. I en första del presenteras en typo- logi som särskiljer mellan olika typer av aktiviteter som bidrar till organiseringen av marknader. I en andra del diskuteras förekoms- ten av externa effekter på marknader och hur dessa kan hanteras. I en tredje och avslutande del diskuteras hur teorier om marknader kan påverka den praktiska organiseringen av marknader. I det därpå följande avsnittet diskuteras vilka värden som realiseras på markna- der. Avsnittet inleds med en diskussion om utefter vilka dimen- sioner det som presteras på marknader ska värderas och avslutas med en diskussion om balanseringen av motstridiga värden. Bilagan avslutas med att lyfta fram några konkreta implikationer för mark- nadsreformer på basis av den ansats som presenterats. 
 Marknadens olika aktörer 
 Inte bara köpare och säljare 
 Köpare och säljare är två aktörsroller som är centrala på marknader. Genom att uppmärksamma de konkreta och upprepade aktiviteter som skapar och formar marknader blir det tydligt att långt fler aktörer än de som agerar köpare och säljare är närvarande på en marknad. En typ av aktivitet som sällan utförs av säljare eller köpare är reglerande aktiviteter som exempelvis bestämmer vilka som får agera säljare och köpare på en given marknad. Ett exempel på detta är att företag som vill erbjuda finansiella tjänster till all- mänheten måste söka och få Finansinspektionens tillstånd. Olika former av produktklassificeringar är ett annat exempel på aktivi- teter som kan utföras av andra än säljare och köpare och som bidrar till att forma marknader. I samband med omläggningen av läke- medelsförmånen år 2002 gavs Läkemedelsverket (LV) inflytande över vilka läkemedel som konkurrerade på samma marknad via 
 232 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 3 
  
 reglerna för generisk substitution och LV:s rätt att definiera vilka läkemedel som kan anses vara utbytbara. Ett annat exempel på pro- duktklassificeringars inflytande är produktstandardiseringens roll i ansträngningarna att skapa gemensamma marknader inom EU. Förutom myndigheter kan branschorganisationer och även mer fristående organisationer spela en viktig roll i formandet av varor. Bland sådana organisationer hittar vi exempelvis Internationella standardiseringskommissionen (ISO), Krause ekonomiska före- ning och Fairtrade Labelling Organizations International (FLO). 
 Statliga myndigheter kan också mer direkt övervaka det utbud säljare erbjuder, något som exempelvis ingår i Energimyndighetens och Finansinspektionens uppdrag. De kan också publicera infor- mation om tillgängliga alternativ till konsumenter som köpare, något som exempelvis Post- och telestyrelsen samt Konsument- verket gör. I det senare fallet syftar initiativen ofta till att öka jäm- förbarheten mellan de varor eller tjänster som erbjuds. Sådana ansträngningar ställs då mot företagens ansträngningar att försvåra jämförelser, exempelvis genom att betona det unika i sina erbju- danden eller genom att göra kombinationserbjudanden. 
 Det finns kort sagt en mängd olika roller som aktörer kan ha på en marknad, förutom som säljare eller köpare. Många olika typer av organisationer kan också ikläda sig dessa roller. När de gör det, bidrar de också till att forma marknaden genom de aktiviteter de engagerar sig i. Lite förenklat kan vi identifiera tre vägar genom vilka sådana aktörer bidrar till formandet av de utbyten som sker på marknaden: genom att forma det som utbyts; genom att forma hur det utbyts; samt genom att påverka de utbytande parterna (säljare och köpare). Vi återkommer till vilka praktiker som kan bidra till detta i avsnittet om marknaden som processer. 
 Formbara aktörer 
 Vad som driver aktörskap, alltså aktörers förmåga till initiativ och handling och därmed inflytande över marknaden, är en central fråga där olika teoretiska traditioner har olika synsätt och angrepp. En viktig orsak till denna variation är naturligtvis att olika teorier har olika syften. I en strukturekonomisk teoritradition, där man vill värdera olika marknaders effektivitet och hur denna effektivitet påverkas av sådant som produktdifferentiering och grad av mark- nadskoncentration, ses det i regel som praktiskt att anta att köpare 
 233 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:37 
  
 och säljare är vinst- eller nyttomaximerande (se t.ex. diskussionen i Williams och Melton 1990). I det här specifika fallet har antagandet fått stor betydelse eftersom den strukturekonomiska teoritradi- tionen har haft ett betydande inflytande över utformningen av konkurrenslagstiftningen. Historiskt sett har inflytandet varit sär- skilt påtagligt i USA där den teoretiska utvecklingen har samspelat med utvecklingen och tillämpningen av konkurrensrättsliga princi- per (Shepherd 1979; Hovenkamp 1991). Efter andra världskriget har strukturekonomin gradvis fått en liknande roll även i Europeisk lagstiftning (se Djelic 2002). I Sverige blev detta inflytande tydligt i och med den nya konkurrenslagens införande år 1993. 
 I konstruktivistiska marknadsstudier är uppmärksamheten i stället riktad på hur marknader formas. Med ett sådant kunskaps- intresse blir frågan om vad som driver aktörer mer komplicerad. Å ena sidan är det viktigt att uppmärksamma hur aktörer bidrar till att forma marknader. Det kan exempelvis ske genom att forma de varor som utbyts (se ovan). Här blir frågan om aktörernas olika drivkrafter av betydelse för att förstå marknadens processer. Å andra sidan kan aktörers egenskaper och drivkrafter i sig vara före- mål för förändringsförsök. Inom konstruktivistiska marknads- studier betraktas därför aktörers egenskaper och handlingskapaci- teter som ett resultat av hur de utrustats. I studien av hur den framväxande optionsmarknaden i Chicago formades, visade MacK- enzie och Williams bland annat hur börshandlarna (s.k. traders) for- mades av att de bokstavligt utrustades med tabellverk och senare särskilt programmerade räknare baserade på optionspristeori (MacKenzie och Williams 2003). Därmed blev de mer lika optionsteo- rins aktörer. Detta bidrog i sin tur, menar King och Williams, till att optionsmarknaden gradvis kom att likna den marknad som avbildades inom optionspristeorin. 
 Ett mer närliggande exempel på hur aktörskap formas har illu- strerats av Alexander och Dickerson i en studie av hur tillämpningen av Lagen om offentlig upphandling formade en kommun som ekonomisk aktör under en upphandling av äldre- omsorg (Gardner och Ross 2004). Lagstiftningen om hur offent- lig upphandling ska gå till innehåller idéer om ekonomisk rationa- litet och nationalekonomisk teori om konkurrens. När den stude- rade kommunala upphandlingsenheten med denna lagstiftning som grund utarbetade ett anbudsunderlag och sedan värderade de inkommande anbuden med hjälp av ett specificerat utvärderings- verktyg åstadkom man inte bara ett inköpsbeslut. Kommunen 
 234 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 3 
  
 realiserade också ett ekonomiskt aktörskap som delvis var format av den aktuella lagstiftningen, vilken i sin tur tagit intryck av teorier om konkurrens och ekonomisk rationalitet. 
 Vår poäng är inte att ovan nämnda mäklares och kommunala inköpsenhets aktörskap var direkta avbilder av det aktörskap som antogs i de teorier som formade tabellverk och lagstiftning. Poängen är istället att aktörskapen de uppvisade hade  
 påverkats  
 av dessa teorier genom att teorierna medierades i konkret utrustning som aktörerna använde. Samtidigt formades givetvis deras aktörs- kap, i likhet med andra aktörers, av en mängd andra faktorer. 
 Den bild av aktörer som framträder i konstruktivistiska mark- nadsstudier antyder att deras aktörskap inte bör ses som en på för- hand given egenskap som formar marknader. Aktörskap är i sig självt föremål för formande aktiviteter vilka därmed också bidrar till att forma marknader. Vilka intressen och förmågor aktörer har påverkas av hur de utrustas. Detta innebär att frågor om vad som formar aktörer och hur aktörer formas blir centrala för att förstå marknadsprocesser. De blir också i högsta grad relevanta när man från statens sida aktivt söker skapa eller påverka marknader. Man kan alltså förvänta sig att enskilda konsumenters agerande på en marknad påverkas av hur de utrustats. Om en marknadsreform förutsätter att konsumenter agerar enligt en på förhand given rationalitet ökar sannolikheten att reformens mål uppnås om konsumenterna ges rätt utrustning. I sådana situationer aktualiseras förstås också frågan om vilka andra aktörer som parallellt försöker forma köpare och säljare och i vilka syften detta sker. Bakom sådana frågor skymtar också behovet av att diskutera vilka typer av aktörskap som ska anses önskvärda och, i förlängningen, vilken typ av marknad som ska anses önskvärd. 
 För att kunna diskutera detta behöver vi emellertid först ta oss an den mer grundläggande frågan om hur marknader kontinuerligt formas. 
 Marknaden som processer 
 Utgångspunkten i den här bilagan är att marknader är resultat. I det här avsnittet tar vi oss an frågan  
 av vad  
 de är resultat. Vilka proces- ser formar en marknad? Om vi riktar uppmärksamheten mot marknadspraktik kan vi väldigt snart identifiera ett mycket stort antal aktiviteter som på olika sätt bidrar till att forma en marknad. 
 235 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:37 
  
 Här ingår såväl aktiviteter vars syfte är att utbyta en viss vara eller tjänst, som aktiviteter som explicit syftar till att omforma en viss marknad. I den första delen introducerar vi därför en typologi som särskiljer mellan tre breda kategorier av praktiker som bidrar till att forma marknader. 
 En beskrivningsmodell för marknader som processer 
 Från ett konstruktivistiskt perspektiv kan marknader beskrivas som en komplex process som sammanflätar tre olika typer av prak- tiker: utbytespraktik, normeringspraktik och avbildningspraktik (Lee, Wiggins och Garcia 2004a; Wiggins och Lee 2007). Se figur 1, nedan. Marknader ses kort sagt som konstituerade av dessa tre typer aktiviteter. Vi kommer i det föl- jande först presentera vad som avses med dessa tre typer av prakti- ker och också ge exempel på vad som kan forma dem. Vi kommer därefter att ge exempel på hur praktikerna sammanflätas med var- andra i organiseringen av marknader. 
 Figur 1 Marknader som en process som sammanflätar utbytespraktik, normeringspraktik och avbildningspraktik. 
 236 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 3 
  
 Med  
 utbytespraktik  
 avses de aktiviteter som krävs för att genomföra ekonomiska utbyten. Här associerar förmodligen de flesta till sådant som direkt bidrar till att skapa en transaktion, såsom leve- rans, betalning och en överföring av äganderätt. Vid närmare observation kan vi emellertid konstatera att en rad förhållanden måste stabiliseras för att en sådan transaktion ska vara möjlig (Clark, Gonzalez och Rabeharisoa 2002). 
 För det första måste själva utbytesobjektet stabiliseras, oavsett om det rör sig om en fysisk vara eller en tjänst. Köpare och säljare måste komma överens om vad som ingår i köpet. Ett bostadshus är ett påtagligt men också relativt komplicerat utbytesobjekt där detta blir tydligt. Inför ett eventuellt ekonomiskt utbyte måste säl- jaren beskriva huset och den potentiella köparen måste undersöka detsamma. (När det gäller just fastigheter finns dessutom tydliga lagregler för upplysnings- och informationsplikt.) Det syns så att säga inte utanpå huset vilka driftskostnader som är förknippade med huset, eller om undertaket är i dåligt skick. Dessutom kanske säljaren vill att trädgårdsredskapen ska ingå, liksom det stora skåpet på övervåningen. Köparen kan däremot vara mer intresserad av det enorma matbordet i ek. 
 För det andra måste villkoren för utbytet stabiliseras för att transaktionen ska vara möjlig att genomföra. Det här är nära rela- terat till stabiliseringen av utbytesobjektet, men bör ändå ses som ett separat moment. Att säljare och köpare kommer överens om vad som utgör utbytesobjektet innebär förstås inte att de är över- ens om värderingen av detsamma. För att utbytet ska kunna genomföras måste de emellertid bli överens även om detta. De måste komma överens om ett pris. Utöver priset måste de även komma överens om betalningsvillkor (t.ex. kontant eller på kredit), leveranssätt (t.ex. tag själv eller hemleverans), etc. 
 Slutligen måste också de båda parterna i utbytet stabiliseras. Vem är köpare och vem är säljare? Om vi tänker på en vardaglig transaktion, såsom att köpa en kopp kaffe på  
 7–11, 
  är detta sällan problematiskt. Samtidigt visar forskning om konsumentbeteende att privatpersoner ofta både representerar och påverkas av andra, såsom vänner eller familjemedlemmar, när de agerar köpare. I situ- ationer där villkoren för ett utbyte blir föremål för diskussion kan också säljarens sammansättning bli mer komplicerad, även vid ett köp i butik. Kanske butiksbiträdet måste rådgöra med butiks- chefen. När vi rör oss mot mer komplicerade köpsituationer, som när två organisationer förhandlar om ett långsiktigt leveransavtal, 
 237 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:37 
  
 blir en aktiv stabilisering av parterna snarare regel än undantag. Frågor om utformningen av utbytesobjektet kräver att både köpare och säljare besitter vissa förmågor, vilket leder till att personer med teknisk kompetens involveras. I vissa fall innebär det att under- leverantörer till säljaren engageras. Frågor om utbytesvillkoren leder på motsvarande sätt till att både ekonomer och jurister kopp- las in. Om den eventuella affären är av tillräcklig dignitet kan respektive organisationsledning engageras. 
 Sammantaget kan vi säga att utbytespraktik omfattar de upp- repade och kontinuerliga aktiviteter som bidrar till att individuella ekonomiska utbyten genomförs. Dessa aktiviteter kan vara väldigt specifika och röra ett enskilt utbyte, såsom förhandlingar mellan köpare och säljare, men också mer allmängiltiga och bidra till flera enskilda utbyten, såsom annonsering av en vara eller tjänst. Gene- rellt bidrar de till att stabilisera det som utbyts, de utbytande par- terna samt villkoren för utbytet. Utfallet av utbytespraktik är alltså ekonomiska utbyten. Men även om sådana utbyten är en omistlig del av marknader, så är de inte ensamt tillräckliga för att en mark- nad ska kunna sägas existera. 
 En marknad är mer än enskilda utbyten. För att vi ska kunna tala om marknaden för en viss vara eller tjänst måste såväl rumsliga som tidsmässiga avstånd mellan enskilda utbyten överbryggas. Ett utvalt antal utbyten som antingen redan genomförts eller som för- väntas genomföras måste sammanföras och beskrivas som en marknad. Det innebär att utbytesaktiviteter på något sätt måste mätas för att det ska bli möjligt att tala om en marknad. Med  
 avbildningspraktik  
 avses sådana aktiviteter som söker avbilda mark- nader, dess utbyten, aktörer och effekter. Här kan vi på olika marknader se en mängd olika typer av avbildningar. Vi kan se hur olika aktörer brottas med vilka dimensioner som ska anses vara relevanta för att beskriva enskilda utbyten, vilka utbyten som ska läggas samman såsom tillhörande samma marknad, osv. 
 Det här arbetet utförs dels av köpare och säljare som ett led i deras egna försök att förstå sin situation. Säljare samlar information om nuvarande och potentiella kunder på marknaden, deras behov, betalningsvilja, etc. De samlar också in information om kon- kurrenter och deras erbjudanden. Köpare genomför (i olika utsträckning, förstås) marknadsundersökningar för att ta reda på vilka alternativ som erbjuds för att därefter kunna jämföra framtida utbytesalternativ. Specialiserade undersökningsföretag genomför marknadsundersökningar antingen på direkt uppdrag från en säljare 
 238 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 3 
  
 eller köpare, eller på eget initiativ för att sedan sälja resultaten till intresserade parter. Branschorganisationer samlar in information om medlemsföretagen som ofta redovisas i årliga samman- ställningar över branschen. Myndigheter med specifika eller gene- rella tillsynsuppdrag producerar som ett led i sitt arbete beskriv- ningar av marknader och hur de fungerar. 
 Sammanfattningsvis kan vi säga att avbildningspraktik omfattar de upprepade och mer eller mindre kontinuerliga aktiviteter som bidrar till att avbilda marknader och/eller hur de fungerar. Utfallet av dessa aktiviteter är olika bilder av marknader. Sådana bilder gör det möjligt att tala om marknader för specifika varor eller tjänster och avspeglar på olika sätt dessa marknaders funktion. Men bil- derna kan också bidra till att forma såväl utbytes- som normerings- praktik. En ny bild eller beskrivning av hur en marknad fungerar kan exempelvis initiera en diskussion om behovet av att förändra spelreglerna för aktörerna på marknaden. 
 Detta leder oss till den tredje och sista kategorin av marknads- praktik, nämligen  
 normeringspraktik 
 . Med normeringspraktik avses olika aktiviteter som syftar till att etablera mål och regler för mark- naden och därmed forma både de utbyten som sker där och de avbildningar som görs av dessa utbyten som en marknad. Vid första anblick ter det sig naturligt att likställa dessa aktiviteter med for- mell reglering. Vi kan emellertid utöver formell reglering identifiera en rad andra aktiviteter som också bidrar till normering av markna- der. 
 Men formell reglering är alltså ett första viktigt exempel på normeringspraktik. Den tendens mot ökade inslag av marknads- lösningar som vi refererade till i inledningen av denna bilaga omfattar en lång rad förändringar av formella regler. Ofta kallas den här typen av förändringar lite slarvigt för avregleringar. Rent praktiskt handlar det emellertid alltid om omregleringar (inte sällan med ett ökat antal regler som följd). Under omregleringsprocesser spelar bilder av marknaden ofta en betydande roll. Detta illustreras väl av hur bilder av utvecklingen på den svenska marknaden för läkemedel bidrog till omregleringen av läkemedelsförmånen år 2002. Den här typen av normeringspraktik omfattar förstås även mer generella förändringar som syftar till att påverka fler än en marknad, såsom exempelvis införandet av en ny konkurrens- lagstiftning. 
 En andra typ av normeringspraktik utgörs av olika försök till standardisering, som ibland drivs av myndigheter, men också av 
 239 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:37 
  
 oberoende organisationer och företag. Sådan standardisering kan gälla produktutformning, såsom tekniska standarder för lagrings- media för att ta ett exempel som har varit föremål för omfattande aktivitet under en lång tid (VHS eller Betamax,  
 HD-DVD 
  eller Blue Ray, etc.). Standardisering kan också gälla processer och arbetsmetoder, såsom de olika  
 ISO-standarderna. 
  Detta tangerar olika former av certifiering och auktorisation för marknadens aktö- rer som kan upprätthållas av såväl statliga organ som professionella sammanslutningar och oberoende organisationer. 
 En tredje viktig typ av normeringspraktik är företagens egna strategiska arbete. Dessa aktiviteter skiljer sig från annan norme- ringspraktik i det att de endast berör en aktör på marknaden, i alla fall i direkt bemärkelse. Trots detta syftar arbetet till att etablera målsättningar för verksamheten och kan därmed ha betydande inverkan på hur ett företag agerar, antingen som köpare eller säljare på en given marknad. Indirekt kan den här typen av normerings- praktik få stor betydelse även för andra aktörer. Här utgör dator- tillverkaren Atkinson ett bra exempel med sin strategi att tillverka och sälja datorer baserat på kundorder. Vad som av konkurrenter och många köpare ansågs vara en tydlig (och obetydlig) nischstrategi, blev i takt med Swanson framgångar normerande för en betydande marknad. 
 Sammanfattningsvis kan vi säga att normeringspraktik omfattar de upprepade och mer eller mindre kontinuerliga aktiviteter som bidrar till att etablera riktlinjer för hur en marknad bör (om)formas enligt någon aktör eller aktörsgrupp. Utfallet av dessa aktiviteter är alltså olika normer och regler vars generalitet varierar från de mer eller mindre allomfattande konkurrensreglerna, via marknadsspeci- fika regler till företagens interna strategiska målbilder. En central fråga som uppstår som en del av alla typer av normeringspraktik är vilka värden som ska ligga till grund för försök att forma ekono- miska utbyten och avbildningar av marknader. I vilken grad en marknad realiserar olika värden såsom tillgänglighet, kostnads- effektivitet eller utveckling är inte givet. Detta öppnar för att olika värden kan komma att ställas mot varandra i en normeringsprocess. En viktig del av normeringspraktik blir därför att försöka balansera olika värden, något som vi återkommer till i ett följande avsnitt. 
 Med hjälp av den här tredelade kategoriseringen av aktiviteter i tre typer av marknadspraktik kan vi beskriva det arbete som skapar marknader, oavsett vilken form de får. Det gäller även sådana marknader där ekonomiska utbyten sker till synes utan organise- 
 240 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 3 
  
 ring. På sådana marknader är den kontinuerliga organiseringen ofta rutiniserad; olika aktörers roller är stabila och deras förmågor eta- blerade; de bilder som genereras följer vissa tydliga mallar; regel- verken är väletablerade och ifrågasätts inte. Då kan enskilda trans- aktioner ske till synes utan organisering. Vi kan förvänta oss att sådana situationer är relativt ovanliga, även om de inte är helt omöjliga att åstadkomma. Ett viktigt skäl till att sådana situationer är ovanliga är att marknadsprocesser genererar externa effekter som leder till att organiseringen i och mellan  
 utbytes-, 
  avbildnings- och normeringspraktik blir mer synlig. 
 Marknaders externa effekter 
 Pågående marknadsprocesser producerar som regel externa effek- ter, det vill säga effekter som inte hanteras inom ramen för de utbyten som sker på marknaden. För att tydliggöra detta resone- mang ska vi utgå från den pågående utbytespraktiken. I det före- gående avsnittet definierade vi utbytespraktik som alla de aktivi- teter som bidrar till att forma ekonomiska utbyten. Vi betonade att en viktig del av detta handlade om att stabilisera det som skulle utbytas och villkoren för utbytet. Den franske sociologen och marknadsforskaren Wilson har liknat detta vid skapandet av en tillfällig scen där det ekonomiska utbytet kan ske utan påverkan från världen utanför (Callon 1998a). 
 Det här innebär förstås inte att banden mellan varorna, aktö- rerna och omgivningen kapas permanent. Vad som avses med sta- bilisering är i stället att endast vissa bestämda relationer och konse- kvenser hanteras som en del av den aktuella transaktionen. Det är föga meningsfullt, och faktiskt praktiskt omöjligt, att ta hänsyn till samtliga potentiella effekter som en transaktion kan ge upphov till. Då skulle inga ekonomiska utbyten kunna ske. Detta får till följd att en ekonomisk transaktion alltid har externa effekter. Dessa kan vara positiva eller negativa, stora eller små, men de finns alltid. 
 För att ta ett praktiskt exempel: anta att ett kemiföretag köper en ny panna. På grund av produktionens karaktär ställer myndig- heter krav på att företaget renar fabrikens utsläpp. Efter en tid uppvisar betande boskap i närheten av fabriken sjukliga föränd- ringar och måste nödslaktas. Lantbrukarna kan efter vissa under- sökningar konstatera att boskapen hade förhöjda halter av en rest- produkt från den nya pannan som inte hanteras i reningsanlägg- 
 241 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:37 
  
 ningen. De skador som lantbrukarna led till följd av den nya pan- nan representerar ett värde som inte fanns inte med i kemiföreta- gets bedömningar inför köpet av pannan. Transaktionen som gav kemiföretaget en ny panna har därmed gett upphov till en negativ extern effekt. 
 Vilka konsekvenser som ska tas med i bedömningarna för ett visst utbyte är i princip aldrig givet på förhand. Om en aktör vill inkludera en ny effekt i sina bedömningar kan det emellertid kräva omfattande arbete. Dels måste aktören visa hur denna effekt beror av utbytet, dels måste storleken på effekten kunna beräknas. Att det krävs arbete för att något ska inkluderas i en bedömning inne- bär inte att den inramning som sker av ett utbyte är lätt att upp- rätthålla. Alla inramningar av ekonomiska utbyten är såväl tillfälliga som ofullständiga. Världen utanför är ständigt närvarande och det finns många exempel på hur svårt det kan vara att förutse vilka läckor som kan uppkomma. 
 Marknader för sådant som inspelningsbara  
 cd-skivor, 
 dvd-skivor 
  och  
 mp3-spelare 
  utgör ett illustrativt exempel på en extern effekt som olika aktörer söker hantera. Konsumenters köp av sådana pro- dukter möjliggör att de för privat bruk kan kopiera upphovsrätts- skyddat material utan att upphovsmännen får någon ersättning. Detta har ansetts vara en negativ extern effekt av marknaderna för dessa produkter. Därför har ett tillägg på deras pris, en s.k. kas- settersättning, sedan länge införts för att kunna kompensera upp- hovsmännen. Detta leder i sin tur till potentiellt nya externa effek- ter i termer av vilka produkter som ska inkluderas, hur ersättningen ska fördelas osv. Diskussionerna om en eventuell koppling mellan införandet av Vårdval Halland och en ökad antibiotikaanvändning är ett annat aktuellt och näraliggande exempel. Det hävdades där att läkare utsatta för denna mer marknadslika situation blev mer benägna att förskriva antibiotika. Om en sådan koppling kan på- visas, och om graden av antibiotikaförskrivning anses medicinskt omotiverad, bör detta ses som en negativ extern effekt av den marknadslika organiseringen. 
 För att en marknad ska kunna sägas fungera måste dess påvisade betydande externa effekter hanteras. Det understryker varför det är rimligt att se avbildnings- och normeringspraktik som ett centralt pågående inslag i organiseringen av marknader. Externa effekter är inte något som per automatik synliggörs och hanteras genom eko- nomiska utbyten, och inte heller något som identifieras en gång för alla. En kontinuerlig utveckling av avbildningspraktiken blir viktig 
 242 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 3 
  
 för att beskriva inte bara de utbyten som sker, utan även de mer eller mindre önskvärda externa effekter som uppstår. En aktiv normeringspraktik blir viktig för att hantera frågor kring obser- verade externa effekter, antingen lokalt eller för marknaden som helhet. Den inramning som sker av ett enskilt ekonomiskt utbyte påverkas både av normeringspraktik och avbildningspraktik och kan sägas vara ett framväxande resultat av lärande. 
 Denna funktion hos marknader att kontinuerligt kunna tvätta sin egen byk är rimligen särskilt viktig om marknaden förväntas realisera flera motstridiga värden. Här finns en tydlig koppling till det ökade behovet av tillsyn när formerna för drift och styrning får mer marknadslika inslag. Vi kan därtill konstatera att externa effekter kan uppträda i många vitt skilda skepnader, vilket ställer krav på att sådan tillsyn är vidsynt och därmed mångdisciplinär. 
 Hernandez inflytande över formandet av marknader 
 Vi har vid flera tillfällen i framställningen antytt att organiseringen av en marknad inte är oberoende av vilka teoretiska idéer som ligger till grund för olika aktiviteter. Våra exempel på hur ekono- miskt aktörskap kan formas visade hur lagstiftning och kalkyl- verktyg kan fungera som förmedlande länkar i teoriers inverkan på marknader. I det här avsnittet vill vi mer systematiskt diskutera tre mekanismer som kan få teorier att bidra till formandet av det de beskriver. 
 En första sådan mekanism är att teorier genom att invadera aktörers tänkande kan påverka deras förståelse för den situation de står inför och därmed deras handlande. Den här typen av effekter skulle kunna sorteras in under rubriken  
 självuppfyllande och själv- förstörande profetior 
 . Det klassiska exemplet på detta är en så kal- lad bankpanik där blotta ryktet om en banks insolvens får till följd att banken blir insolvent genom att alla kunder kräver att få ut sina besparingar. För den här typen av effekter kan förekomsten av övertygande avbildningar av marknaden ha stor betydelse eftersom dessa påverkar utsikterna att teorin ska spridas bland marknadens aktörer. 
 En andra mekanism,  
 preskription 
 , har vi redan stött på i vår dis- kussion ovan. Den här mekanismen innebär att teoretiska idéer omsätts i lagar, regler och normer som påverkar vad marknadens aktörer får och inte får göra genom att kopplas till mer eller mindre 
 243 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:37 
  
 tydliga och kännbara sanktioner. Här påverkar alltså teorin mark- naden genom att fungera som inspirationskälla för explicita regleringar. Den strukturekonomiska teoribildningens betydelse för västvärldens konkurrens- och antitrustlagstiftningar som dis- kuterades tidigare är kanske det starkaste exemplet på den här typen av teoretiskt inflytande över marknader. Det är emellertid inte bara ekonomiska teorier som kan forma marknader. Inom sjukvårdsområdet kan vi som ett exempel lyfta fram hur medicinsk vetenskap är nödvändig för att beskriva vilka behandlingar som kan anses vara jämförbara substitut för patienter med en viss diagnos (Sjögren 2006). 
 En tredje mekanism,  
 materialisering 
 , innebär att teoretiska idéer ges fastare form. Här har en rad fallstudier pekat på hur arkitekto- niska och tekniska lösningar kan bli bärare av teoretiska idéer, vissa mer framgångsrikt än andra. Att bygga in teoretiska idéer om exempelvis utbytbarhet eller priskonkurrens i  
 IT-system 
  som används vid ekonomiska transaktioner är exempel på detta. Ett något mer komplicerat exempel som tydligt knyter an till vår dis- kussion om formandet av marknader är det så kallade  
 SIM-kortet 
  som vi hittar i våra mobiltelefoner. Tack vare detta kort (och en hel rad andra arrangemang, förstås) tillät det nya  
 GSM-systemet 
  en uppdelning av mobiltelemarknaden i en marknad för mobiltele- foner och en marknad för mobiltelefoni. Med de tidigare mobil- telefonsystemen, såsom NMT450, var den fysiska telefonen och telefonitjänsten delar av en och samma marknad. Olika mobil- operatörers erbjudanden var då i mycket lägre utsträckning jämför- bara eftersom de konkurrerade med varandra både genom tjänstens utformning (täckning, kostnad, etc.) och genom vilka telefoner de kunde erbjuda. 
 Sammanfattningsvis kan vi alltså se tre olika vägar genom vilka idéer om marknader och deras funktion kan komma att påverka hur en faktisk marknad fungerar. Dessa möjliga påverkansvägar blir viktiga att uppmärksamma som ett led i att förstå utvecklingen av en marknad. De utgör också potentiella verktyg i arbetet med att påverka en marknad i en önskvärd riktning. Det faller sig därför rimligt att som nästa led i framställningen diskutera frågan om vad som är önskvärda riktningar och hur sådana etableras. 
 244 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 3 
  
 Vad marknadsprocesser presterar 
 Hur kan vad som presteras i marknadsprocesser värderas? 
 Det finns många olika sätt att värdera vad som presteras på en marknad. Ett sätt kan vara att titta marknadens prisnivå i för- hållande till säljarnas produktionskostnader för att värdera om marknaden är effektiv. Ett annat sätt kan vara att titta på behovs- tillfredsställelse, alltså hur de varor och/eller tjänster som säljare utbjuder utvecklas över tid och hur denna utveckling förhåller sig till det köpare efterfrågar. Under de senaste decennierna har så kallade kundnöjdhetsindex blivit ett allt vanligare sätt att värdera vad olika sektorer inom ekonomin presterar. Sådana här metoder för att värdera vad som presteras i marknadsprocesser är ofta grun- dade i olika teorier om marknader och priser. Behovstillfreds- ställelse och kundnöjdhet har tydliga kopplingar till marknads- föringsteorier, medan strukturekonomisk teori lyfter fram andra dimensioner för att värdera marknaders prestationer såsom resurs- och allokeringseffektivitet, utveckling, sysselsättningsgrad och för- delning (Williams och Melton 1990). 
 Den teoretiska ansats vi presenterar här, framhåller egentligen inga egna mått eller dimensioner utifrån vilka marknadsprocessers prestationer ska värderas. Detta är en konsekvens av att perspek- tivet så tydligt inkluderar ansträngningar att utvärdera en marknads prestationer i den process som organiserar marknaden. Till följd av detta pekar perspektivet på behovet av en mer empiriskt och deskriptivt orienterad hållning, där uppmärksamheten riktas mot de faktiska ansträngningar som görs att utvärdera marknader. Vär- deringen av marknaden blir en del av det som studeras. Vilka dimensioner uppmärksammas och vilka konkreta prestationsvärde- ringar etableras, används och utvecklas inom ramen för den stude- rade marknaden? Svaren på sådana frågor blir väsentliga för att för- stå hur marknaden utvecklas eftersom prestationsvärderingarna är en central del av den tredelade marknadsprocess vi beskrivit ovan. I termer av vår beskrivningsmodell utgör prestationsvärderingar en viktig länk i samspelet mellan framför allt avbildnings- och norme- ringspraktik. För köpare och säljare kan också sådana mätningar ha betydelse som uppföljning av de egna utbytesaktiviteterna och deras koppling till målen för verksamheten. 
 I det fall man är intresserad av att värdera vad en marknads- process presterar blir det enligt vår mening viktigt att inventera 
 245 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:37 
  
 vilka värden som eftersträvas och i vilka dimensioner marknaden utvärderas. För förståelse av marknadsprocessen är det därtill vik- tigt att inventera vilka olika aktörer som är involverade i att skapa dessa olika värderingar. I regel är fler än marknadens säljare och köpare involverade. Även myndigheter, såsom Konkurrensverket, branschorganisationer, idéburna organisationer, media, samhälls- vetenskapliga forsknings- och utredningsinstitut, etc. kan vara aktiva i att värdera en marknad i olika dimensioner. Om vi tar den svenska elmarknaden som exempel kan vi där hitta en rad organisa- tioner som är involverade i utvärderande aktiviteter: Energi- myndigheten publicerar rapporter som utvärderar prisbildning och konkurrens på elmarknaden efter avregleringen; Institutet för Näringslivsforskning bedriver ett forskningsprogram om elmark- nadens ekonomi som delvis syftar till att ta fram metoder för utvärdering; Gjuteriföreningen presenterar en utredning om kost- nadsutvecklingen för el hos 16 av deras medlemmar, etc. 
 Vi kan slutligen förvänta oss att de olika mått som används i utvärderande aktiviteter har formats av olika teoretiska traditioner. Grad av priskonkurrens är exempelvis ett mått som tydligt knyter an till strukturekonomisk teori där det ses som något som påverkar en marknads resursallokeringseffektivitet. Kundnöjdhet är ett annat mått som knyter an till marknadsföringsteori, där det ses som en indikation på marknadens förmåga att skapa värde för kun- derna. De skiftande och föränderliga intressen som olika aktörer på en marknad representerar medför att mått och mätmetoder från olika discipliner och forskningstraditioner passar olika bra (jämför diskussionen om teoriers inflytande över formandet av marknader ovan). Sammantaget innebär detta att vi som regel kan förvänta oss att finna flera olika dimensioner som parallellt används för att vär- dera marknadsprocessen på en konkret marknad. Det kan vara dimensioner som är generiska till sin karaktär, såsom just grad av priskonkurrens, men också sådana som är specifika för just den marknaden, såsom exempelvis en trygg elförsörjning för landet. 
 Här kan den svenska marknaden för mobil telefoni fungera som ett illustrativt exempel. Myndigheten Post- och Telestyrelsen (PTS) har som vision att alla i Sverige ska ha tillgång till effektiva, prisvärda och säkra kommunikationstjänster (Post- och Tele- styrelsen 2007, 14), vilket fångar några centrala dimensioner utifrån vilka myndigheten anser att de aktuella marknaderna ska värderas (tillgänglighet, effektivitet, prisvärdhet, säkerhet). På marknaden för mobil telefoni används också mått som försöker fånga dessa 
 246 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 3 
  
 dimensioner, såsom exempelvis mått på nätens yt- och befolk- ningstäckning. Som ett ytterligare exempel genomförde PTS 2004 en kartläggning över hur olika operatörers specificerade telefon- räkningar såg ut. Tillsammans med Konsumentverket driver PTS också tjänsten Telepriskollen (www.telepriskollen.se) som presen- terar prisjämförelser mellan olika operatörer och abonnemang. Denna aktivitet syftar explicit till att hjälpa konsumenter att välja operatör. Med vår begreppsapparat kan detta beskrivas som ett utfall av normeringsaktiviteter där förekomsten av priskonkurrens har tillmätts stor vikt på den aktuella marknaden. Detta värde avspeglas sedan i försöket att utrusta köparna med ett instrument för prisjämförelse och därmed påverka deras ekonomiska aktörskap genom att öka deras förmåga att kunna bedöma olika erbjudanden. 
 Detta korta exempel centrerat kring vad en myndighet gör i relation till en specifik marknad illustrerar väl antalet dimensioner och mått som kan vara aktuella för värderingen av prestationer på en given marknad. Exemplet visar vidare hur en värderande avbild- ning i termer av prisjämförelser explicit tas fram i syfte att påverka framtida utbyten. 
 Hur en marknad fungerar och utvecklas är inte bara en aspekt av en marknadsprocess som kan värderas med ett eller flera presta- tionsmått. De värdedimensioner som är etablerade på en specifik marknad bidrar också till att forma utvecklingen av marknaden. Olika prestationsvärderingar är inte minst viktiga som resurs för lärande för de aktörer som på olika sätt är aktiva på marknaden. Detta lärande kan exempelvis ta sig uttryck i att säljare och/eller köpare utrustas med nya verktyg, men kan också leda fram till nya regler för vad säljare och/eller köpare får göra. (Jämför Telepris- kollen respektive nya regler för hur telefonräkningar ska specifi- ceras relaterade till exemplet ovan.) 
 En intressant aspekt på marknaders utveckling är hur uppsätt- ningen av prestationsvärderingar i sig utvecklas över tid. Detta gäller inte minst i relation till externa effekter och hur sådana kan internaliseras genom att de fångas upp som nya dimensioner för värdering av en marknads prestationer. (Betänk, till exempel, marknaden för försäljning av lagringsmedier såsom inspelningsbara  
 cd-skivor 
  och den där identifierade uteblivna ersättningen till upp- hovsmän.) De sätt som olika effekter av marknader värderas är en grund för lärande och kan samtidigt i sig självt vara ett viktigt föremål för utveckling och lärande. Olika aktörers förmåga att producera prestationsbegrepp som bidrar till marknadens utveck- 
 247 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:37 
  
 ling blir därmed en viktig egenskap hos en marknad. En aktiv kun- skapsutveckling om marknadens funktioner och prestationer, omfattande både  
 utbytes-, 
  avbildnings- och normeringspraktik, bör ses som en central aktivitet i utvecklingen av en marknad. 
 Marknader och balanseringen av motstridiga värden 
 I det föregående avsnittet påpekade vi att en marknad i regel inne- fattar en bred uppsättning mått och metoder för att värdera vad den presterar. Vi noterade också att många olika typer av aktörer kan vara involverade i prestationsvärderingar. Ett skäl till att en marknad innefattar flera olika sätt att värdera dess prestationer kan vara att dessa prestationer inte på något enkelt sätt går att sam- manfattas och värderas i en enda dimension. (Detta är en möjlighet som vissa andra teoretiska perspektiv på marknader bortser från genom att anta att priset är bärare av all nödvändig information (se t.ex. Hayek 1948).) 
 Olika värdedimensioner kan stå i konflikt med varandra i så måtto att en förbättring i en dimension leder till en försämring i en annan. Ett klassiskt exempel på detta är motsättningen mellan sta- tisk effektivitet och dynamisk effektivitet inom ekonomin som ofta förknippas med den österrikiska ekonomen Walker (1950). Schumpeter menade att ett system som i varje tidpunkt till fullo utnyttjar sina resurser effektivt just därför inte har förutsätt- ningar för att utvecklas. Han menade därför att exempelvis en bransch inte bara ska värderas utefter graden av priskonkurrens i ett givet ögonblick, utan också utifrån vilka möjligheter den har att utvecklas (ibid.,  
 83–84). 
  Ett annat exempel på en konflikt mellan värden som kan förekomma i offentlig verksamhet är den mellan en effektiv resursanvändning i relation till skapad nytta, å ena sidan, och en rättvis fördelning av resurser mellan olika grupper, å den andra (för ett exempel på en studie av hur kostnadseffektivitet balanseras mot behovssolidaritet, se Sjögren 2006; Ortega och Lee 2007). 
 För att återknyta till exemplet med marknaden för mobil tele- foni som diskuterades ovan kan vi tänka oss att en ökad yttäckning kan stå i motsats till ökad effektivitet. Vad avser statisk och dyna- misk effektivitet kan vi på samma sätt se en möjlig motsättning mellan utvecklingen av nya mobila tjänster hos enskilda operatörer och en önskan från myndigheternas sida att åstadkomma effektivi- 
 248 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 3 
  
 tet genom en priskonkurrens där alla operatörer tillhandahåller helt jämförbara tjänster. 
 Vi menar att förekomsten av olika värdekonflikter är regel sna- rare än undantag på marknader. I de fall där de förekommer kan vi vidare konstatera att en marknadsprocess  
 de facto  
 utför någon form av balansering av olika sådana värden, helt enkelt eftersom den omöjligen till fullo och samtidigt kan prestera motstridiga värden. Detta innebär i sin tur att vi bör betrakta marknader inte bara som en process vari utbyten mellan köpare och säljare sker. Det är även en process vari olika värden  
 de facto  
 balanseras mot varandra (jfr Clark och Rosales 2005). Detta innebär givetvis inte att en sådan balansering per automatik ger vad som uppfattas vara ett önskvärt resultat, något som avspeglas i såväl politiska som legala kontro- verser kring marknader. Samtidigt kan balanseringen av värden påverkas i olika riktningar genom den marknadsprocess som omfattar  
 utbytes-, 
  avbildnings- och normeringspraktik. De värden som avspeglas i de normer och regler som etableras för marknaden är inte givna utan ett utfall av normeringsaktiviteter där olika intressen möts. De värden som framgångsrikt kan följas upp i våra avbildningar av marknaden är även de ett resultat, i det här fallet av ansträngningar att skapa mätsystem som fångar relevanta aspekter av marknaden. De värden som avspeglas i ett enskilt utbyte, slut- ligen, är ett utfall av utbytespraktikens inramning av utbytesobjekt,  
 -villkor 
  och  
 -parter, 
  vilken påverkas av såväl rådande regler som tillgängliga bilder. 
 Det är i det här sammanhanget återigen viktigt att lyfta fram de många olika aktörer som är aktiva på en marknad och de många olika typer av aktiviteter som tillsammans konstituerar denna marknad. Det kan handla om myndigheter som utformar regler och/eller utövar tillsyn, om branschsammanslutningar som skapar avbildningar av marknader, om intresseföreningar som driver vissa specifika frågor, osv. Många olika aktörer intar roller där de värnar vissa värden. De strävar därmed mer eller mindre explicit efter att påverka hur motstridiga värden balanseras. 
 Avslutning och reflektion kring implikationer 
 Avsikten med den här bilagan har varit att introducera några begrepp och tankeverktyg för reflektioner kring utformningen av marknadsreformer. Vi ska här avsluta med att lyfta fram några 
 249 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:37 
  
 implikationer för marknadsreformer på basis av den ansats som presenterats. 
 Vi har framställt marknader som pågående processer som invol- verar en mängd olika aktörer och som kan beskrivas som en sam- manflätning av utbytespraktik, avbildningspraktik och normerings- praktik. En första viktig konsekvens av detta synsätt är att mark- nader inte tillskrivs en given uppsättning effekter. Hur en marknad fungerar, beskrivs och värderas är något som kan påverkas av olika aktörer, exempelvis genom hur marknadens prestationer avbildas, vilka externa effekter som uppmärksammas, osv. Härvidlag bör kunskapsbildning ses som en central aktivitet relaterad till nya eller reformerade marknader. En aktiv och mångfacetterad kunskaps- utveckling om marknadens processer har stor potential att bidra till dess utveckling. Detta har direkta implikationer för tillsynen av marknader. Marknadstillsyn lägger ofta tonvikt på att observera rätt saker på rätt sätt, dvs. att med givna mått och mätmetoder spegla rådande normer. En väl fungerande tillsyn av marknaden bör emellertid också omfatta en återkommande mer förutsättningslös och mångdisciplinär reflektion över vilka dimensioner som bör beaktas. En tillsynsfunktion bör med andra ord vara både skarpsynt och vidsynt. 
 Ett annat tema i vår framställning har varit att aktörers förmågor att handla inte bör ses som givna. En köpare med en utvecklad förmåga att göra bedömningar som stimulerar utveckling av utbu- det realiserar inte samma typ av aktörskap som en köpare med en utvecklad förmåga att göra bedömningar som stimulerar priskon- kurrens. Enligt ett sådant synsätt finns det vidare stora möjligheter att utrusta aktörer för att forma deras aktörskap. Här bör lärdomar tas till vara från hur konsumenter har agerat i samband med tidigare s.k. avregleringar. Detta gäller inte minst sådana avregleringar som baserats på starka antaganden om förekomsten av en viss typ av rationalitet hos köpare och säljare på den aktuella marknaden. Vidare framstår givetvis frågan om vilken typ av aktörskap som ska anses vara önskvärd som central, vilket är direkt relaterat till vilka värden som ska anses som särskilt viktiga att realisera på en mark- nad. 
 En konsekvens av att se marknader som organiserade via tre sammanflätade praktiker är att det lyfter fram att marknadslika utbyten förutsätter betydande samordning och interaktion mellan aktörer vid sidan om de marknadsmässiga utbytena. Detta är viktigt att komma ihåg när man betänker vilka former för lärande och 
 250 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 3 
  
 utveckling av prestationsvärdering som också är en del av mark- nader. Samtidigt som marknadsutbyten förutsätter förekoms- ten/tillskapandet av autonoma aktörer som kan fungera som parter i enskilda utbyten, förutsätter det också aktörer som kan samverka i lärande, avbildning, normering etc. Detta blir särskilt viktigt på marknader som måste balansera olika värden som kanske står i konflikt med varandra. Tillskapandet av marknader kräver alltså en organiserad samverkan mellan olika aktörer utanför de faktiska marknadsutbytena, just för att dessa utbyten ska bli möjliga att genomföra. 
 251 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:37 
  
 Referenser 
 Clark, Anderson. 1998a. An essay on framing and overflowing: eco- nomic externalities revisited by sociology. I  
 The Laws of the Markets 
 , redigerad av Wilson,  
 244-269. 
  Oxford: Johnson / The Sociological Review. 
  
 , 
  red. 1998b.  
 The Laws of the Markets 
 . Oxford: Calderon. Clark, Anderson, Wade, och Chen. 2002. 
 The economy of qualities.  
 Economy and Society  
  
 31:194–217. 
  Clark, Anderson, och Ryan. 2005. Economic markets as 
 calculative collective devices.  
 Organization Studies  
 26:1229– 1250. 
 Djelic,  
 Martin. 
  2002. Does Europe mean Americanization? The Case of Competition.  
 Competition  Change  
 6 (3):233– 250. 
 Gardner, Blevins, och Dickerson. 2004. Verktyg för offentlig upp- handling. I  
 Den där marknaden: Om utbyten, normer och bilder 
 , redigerad av  
 Cortez 
  Lee, Brady och Harris,  
 77–99. 
  Lund: Studentlitteratur. 
  
 Garcia-Parpet, 
 Marie-France. 
  2007. The social construction of a perfect market: The strawberry auction at  
 Fontaines-en-So- 
  logne. I  
 Do economists make markets 
 ?  
 On the performativity of economics 
 , redigerad av Moore, Chavez Muniesa och Walker Siu,  
 20–53. 
  Rios: Princeton University Press. 
  
 Berry, Greene. 1948.  
 Individualism and Economic Order. 
 Chicago: University of Chicago Press. 
 Lee,  
 Cortez, 
  Brady, och Harris. 2004a. Marknader som praktik – utbyten, normer och bilder. I 
 Den där marknaden: Utbyten, normer och bilder 
 , redigerad av  
  
 Hensley, Brady och Harris,  
  
 27–53. 
  
  Lund: Studentlitteratur. 
  
 , 
  
  red. 2004b.  
 Den där marknaden: Utbyten, normer och bil- der 
 . Lund: Studentlitteratur. 
  
 252 
  
 SOU 2008:37 
  
 Bilaga 3 
  
 Hovenkamp, Walker. 1991.  
 Enterprise and American Law 
 , 1836– 1937. Cambridge: Brown Press. 
 Wiggins, Ritter, och  
 Jacobs. 2007. On the nature of markets and their practices.  
 Marketing Theory  
 7:137– 162. 
 Johnston, Clarke, och Urs Bruegger. 2002. Global Micro- structures: The Virtual Societies of Financial Markets.  
 American Journal of Sociology  
  
 107:905-950. 
  
 King, Allen. 2006.  
 An engine, not a camera: How financial models shape markets 
 . Cambridge: MIT Press. 
  
 King, Allen, och Chung. 2003. Constructing a Mar- ket, Performing Theory: The Historical Sociology of a Financial Derivatives Exchange. American Journal of Sociology 109  
 (1):107–145. 
  
 King, Allen, Ryan, och Martin, red. 2007.  
 Do economists make markets? On the performativity of economics 
 . Rios: Princeton University Press. 
 Post- och Telestyrelsen. 2007. Svensk telemarknad första halvåret 2007. Stockholm: Post- och Telestyrelsen. 
 Preda, Berry, och Hendricks, 
  red. 2005.  
 The sociology of financial markets 
 . Oxford: Oxford University Press. 
 Scherer, Pollard, och Mccullough. 1990.  
 Industrial Market Structure and Economic Performance 
 . 3rd uppl. Boston: Johnson. 
 Schumpeter, Kemp 1950.  
 Capitalism, Socialism and Democracy 
 . 3rd uppl. New York: Jackson. 
  
 Evans, Meyer 1979.  
 The Economics of Industrial Organiza- tion 
 .  
  
 Englewood-Cliffs: 
  
 Prentice-Hall. 
  
 Ortega, Campos. 2006. Reasonable Drugs: Making Decisions with Ambiguous Knowledge. Published PhD diss., Stockholm School of Economics, Stockholm. 
 Ortega, Campos, och  
 Jacobs. 2007. The Q(u)ALYfying hand: Health economics and medicine in the shaping of Swedish markets for subsidised pharmaceuticals. I  
 Market Devices 
 , redigerad av Wilson, Chung och Chavez Muniesa,  
 215–240. 
  Oxford: Blackwell. 
 Ryan, Clarke. 2000. Marknadens decennium: Grän- somdragande reformer i den offentliga sektorn under  
 1990-talet. 
  I  
 Välfärd, vård och omsorg 
 . SOU 2000:38. 
 253 
 Statens offentliga utredningar 2008 
 Kronologisk förteckning 
  
 1. 
  
 Barlastvattenkonventionen – om Sveriges anslutning. N. 
  
 2. 
  
 Immunitet för stater och deras egendom. UD. 
  
 3. 
  
 Skyddet för den personliga integriteten. Bedömningar och förslag. Ju. 
  
 4. 
  
 Omreglering av apoteksmarknaden. S. 
  
 5. 
  
 Könsdiskriminerande reklam. Kränkande utformning av kommersiella meddelanden. IJ. 
  
 6. 
  
 Fastighetsmäklaren och konsumenten. Ju. 
  
 7. 
  
 Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen. U. 
  
 8. 
  
 Bidrag på lika villkor. U. 
  
 9. 
  
 Transportinspektionen. En myndighet för all trafik. + Bilagor. N. 
  
 10. 
  
 21+1 
  
 2. En ny myndighet för tillsyn och effektivitetsgranskning av social- försäkringen. S. 
  
 11. 
  
 Frihet för studenter – om hur kår- och nationsobligatoriet kan avskaffas. U. 
  
 12. 
  
 Finansiella sektorn bär frukt. Analys av finansiella sektorn ur ett svenskt perspektiv. Fi. 
  
 13. 
  
 Bättre kontakt via nätet – om anslutning av förnybar elproduktion. 
  
 + Macias: Grid issues for electricity production based on renewable energy sources in Spain, Portugal, Germany, and United Kingdom. N 
  
 14. 
  
 Timmar, kapital och teknologi 
  
 – vad betyder mest? 
 En analys av produktivitetsutvecklingen med hjälp av tillväxtbokföring. Fi. 
  
 15. 
  
 LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem. S. 
  
 16. 
  
 Förtursförklaring i domstol. Ju. 
  
 17. 
  
 Frivux – valfrihet i vuxenutbildningen. U. 
  
 18. 
  
 Evidensbaserad praktik inom social tjänsten– till nytta för brukaren. S. 
  
 19. 
  
 Att slutförvara långlivat farligt avfall i undermarksdeponi i berg. M. 
  
 20. 
  
 Patentskydd för biotekniska upp- finningar. Ju. 
  
 21. 
  
 Permanent förändring. Globalisering, strukturomvandling och sysselsättningsdynamik. Fi. 
  
 22. 
  
 Ett stabsstöd i tiden. Fi. 
  
 23. 
  
 Konsulär katastrofinsats. UD. 
  
 24. 
  
 Svensk klimatpolitik. M. 
  
 25. 
  
 Ett energieffektivare Sverige +Bilaga. N. 
  
 26. 
  
 Värna språken – förslag till språklag. Ku. 
  
 27. 
  
 Framtidsvägen – en reformerad gymnasieskola + Bilagedel. U. 
  
 28. 
  
 Apoteksdatalagen. S. 
  
 29. 
  
 Yrkeshögskolan. För yrkeskunnande i förändring. U. 
  
 30. 
  
 Forskningsfinansiering – kvalitet och relevans. U. 
  
 31. 
  
 Miljödomstolarna – domkretsar 
  
 – 
  
 lokalisering – handläggningsregler. M. 
  
 32. 
  
 Avskaffande av revisionsplikten för små företag. Ju. 
  
 33. 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. S. 
  
 34. 
  
 Lättare att samverka 
  
 – 
  
 förslag om förändringar i samtjänst- lagen. Fi. 
  
 35. 
  
 Digital-TV-övergången. 
  
 + Engelsk översättning. Ku. 
  
 36. 
  
 Svenska Spels nätpoker. En utvärdering. Fi. 
  
 37. 
  
 Vårdval i Sverige. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2008 
 Systematisk förteckning 
 Justitiedepartementet 
 Skyddet för den personliga integriteten. Bedömningar och förslag. [3] 
 Fastighetsmäklaren och konsumenten. [6] Förtursförklaring i domstol. [16] 
 Patentskydd för biotekniska uppfinningar. [20] 
 Avskaffande av revisionsplikten för små företag. [32] 
 Utrikesdepartementet 
 Immunitet för stater och deras egendom. [2] Konsulär katastrofinsats. [23] 
 Socialdepartementet 
 Omreglering av apoteksmarknaden. [4] 
 21+1 
 2. En ny myndighet för tillsyn och effektivitetsgranskning av social- försäkringen. [10]. 
 LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem. [15] 
 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten 
 – till nytta för brukaren. [18] Apoteksdatalagen. [28] 
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. [33] 
 Vårdval i Sverige. [37] 
 Finansdepartementet 
 Finansiella sektorn bär frukt. 
 Analys av finansiella sektorn ur ett svenskt perspektiv. [12] 
 Timmar, kapital och teknologi 
 – vad betyder mest? 
 En analys av produktivitetsutvecklingen med hjälp av tillväxtbokföring. [14] 
 Permanent förändring. Globalisering, strukturomvandling och sysselsättningsdynamik. [21] 
 Ett stabsstöd i tiden. [22] Lättare att samverka 
 – förslag om förändringar i samtjänstlagen. [34] 
 Svenska Spels nätpoker. En utvärdering. [36] 
 Utbildningsdepartementet 
 Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen. [7] 
 Bidrag på lika villkor. [8] 
 Frihet för studenter – om hur kår- och nationsobligatoriet kan avskaffas. [11] 
 Frivux – valfrihet i vuxenutbildningen. [17] 
 Framtidsvägen – en reformerad gymnasieskola + Bilagedel. [27] 
 Yrkeshögskolan. För yrkeskunnande i förändring. [29] 
 Forskningsfinansiering – kvalitet och relevans.[30] 
 Miljödepartementet 
 Att slutförvara långlivat farligt avfall i under- marksdeponi i berg. [19] 
 Svensk klimatpolitik. [24] 
 Miljödomstolarna – domkretsar – lokalisering 
 – handläggningsregler. [31] 
 Näringsdepartementet 
 Barlastvattenkonventionen – om Sveriges anslutning. [1] 
 Transportinspektionen. En myndighet för all trafik. + Bilagor. [9] 
 Bättre kontakt via nätet – om anslutning av förnybar elproduktion. 
 + Macias: Grid issues for electricity production based on renewable energy sources in Spain, Portugal, Germany, and United Kingdom. [13] 
 Ett energieffektivare Sverige + Bilaga. [25] 
 Integrations- och jämställdhetsdepartementet 
 Könsdiskriminerande reklam. 
 Kränkande utformning av kommersiella meddelanden. [5] 
 Kulturdepartementet 
 Värna språken – förslag till språklag. [26] 
  
 Digital-TV-övergången. 
  
 + Engelsk översättning.[35]