SOU 1997:169 
  
 3 
  
 Till statsrådet  
 Scott 
  Klingvall 
 Regeringen beslutade den 20 mars 1997 att bemyndiga statsrådet Maj- Williamson att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda rollen för Riksförsäkringsverkets sjukhus inom socialförsäkrings- systemet. 
 Med stöd av detta bemyndigande förordnades den 12 maj 1997 f.d. riksdagsledamoten  
 Robinson som särskild utredare. 
 Samma dag förordnades följande personer att ingå som sakkunniga i utredningen. Departementssekreterare  
 Anderson 
  Yang, Social- departementet, byrådirektör Escobar, Socialstyrelsen, direktör Barry, Västerbottens läns allmänna försäkringskassa, utredare Weeks, Landstingsförbundet och enhetschef Barnett, Riksförsäkringsverket. 
 Den 18 augusti 1997 förordnades byråchef Garcia, Konjunk- turinstitutet, som sakkunnig i utredningen. 
 Den 29 september1997 förordnades departementssekreteraren David, Finansdepartementet, som sakkunnig i utredningen. 
 Länsdirektören Gray förordnades som sekreterare i utred- ningen den 1 maj 1997. Som sekreterare på deltid förordnades utvär- derincgschef Santos, Göteborgs allmänna försäkringskassa fr.o.m. den 1 augusti 1997. Under utredningens slutskede har jur.kand. Thomas Höeg, Stockholms läns allmänna försäkringskassa, medverkat som sekreterare i utredningen. 
 Utredningen har antagit namnet  
 NYTRA-utredningen. 
  Genom be- tänkandet Försäkringsmedicinskt Centrum – En resurs för utredning och metodutveckling (SOU 1997:169), som utredningen nu lägger fram, har vi slutfört vårt uppdrag. 
 Särskilt yttrande har avgivits av sakkunniga David, Finans- departementet. 
 Stockholm i december 1997 
 .ILS /LOF 'Bryant 
  
 / 
 %RIK /LSSON 
  
 4 
  
 SOU 1997:169 
  
 SOU 1997:169 
  
 )Walters  
 5 
  
 Innehåll 
  
 ¶RKORTNINGAR  
  
 3AMMANFATTNING ¶RFATTNINGSF¶RSLAG  
  
 5PPDRAGET  
  
 1.1 
  
 Bakgrund ........................................................................... 
  
 21 
  
 1.2 
  
 Kort om direktiven ............................................................ 
  
 22 
  
 1.3 
  
 Utredningsarbetets genomförande .................................... 
  
 23 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
  
 2.1 
  
 Kort historik ...................................................................... 
  
 25 
  
 2.2 
  
 Organisation, finansiering m.m......................................... 
  
 25 
  
 2.3 
  
 Verksamhetsinriktning ...................................................... 
  
 27 
  
 2.3.1 
  
 Allmänt.............................................................................. 
  
 27 
  
 2.3.2 
  
 Nuvarande verksamhetsinnehåll ....................................... 
  
 28 
  
 2.3.3 
  
 Mål- och verksamhetsidé .................................................. 
  
 33 
  
 2.3.4 
  
 Utvecklingsarbete.............................................................. 
  
 33 
  
 2.3.5 
  
 Verksamhetens omfattning................................................ 
  
 34 
  
 2.3.6 
  
 Uppföljning av verksamheten ........................................... 
  
 36 
  
 2.4 
  
 Riksrevisionsverkets rapport (RRV 1996:31) ................... 
  
 40 
  
 2.5 
  
 Tidigare utredningar.......................................................... 
  
 42 
  
 2.5.1 
  
 Rehabiliteringsberedningen (SOU 1988:41)..................... 
  
 42 
  
 2.5.2 
  
 1987 års utredning............................................................. 
  
 43 
  
 2.5.3 
  
 Socialstyrelsens revision 1995 .......................................... 
  
 44 
  
 2.5.4 
  
 Sjuk- och arbetsskadekommittén (SOU 1996:113)........... 
  
 46 
  
 2.5.5 
  
 Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5) ............................ 
  
 48 
  
 6  
 )Walters 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH REHABILITERING  
  
 3.1 
  
 Försäkringens möjligheter att finansiera utredning och 
  
 rehabilitering ..................................................................... 
  
 51 
  
 3.1.1 
  
 Riksförsäkringsverkets sjukhus......................................... 
  
 51 
  
 3.1.2 
  
 Dagmaröverenskommelser mellan staten och 
  
 Landstingsförbundet.......................................................... 
  
 51 
  
 3.1.3 
  
 Socsam/Finsam.................................................................. 
  
 52 
  
 3.1.4 
  
 Ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m.......................... 
  
 52 
  
 3.1.5 
  
 Arbetslivsinriktad rehabilitering ....................................... 
  
 53 
  
 3.1.6 
  
 Nya förutsättningar............................................................ 
  
 53 
  
 3.2 
  
 Enkät till försäkringskassorna samt efterföljande 
  
 seminarier .......................................................................... 
  
 53 
  
 3.2.1 
  
 Bakgrund ........................................................................... 
  
 53 
  
 3.2.2 
  
 Genomförande av enkäten................................................. 
  
 54 
  
 3.2.3 
  
 Genomförande av seminarierna ........................................ 
  
 55 
  
 3.2.4 
  
 Resultat av enkäten ........................................................... 
  
 55 
  
 3.2.5 
  
 Resultat av seminarierna ................................................... 
  
 56 
  
 3.2.6 
  
 Sammanfattning av kassornas behov av utredningar och 
  
 rehabilitering ..................................................................... 
  
 61 
  
 3.3 
  
 Den allmänna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att 
  
 tillgodose kassornas behov................................................ 
  
 62 
  
 3.3.1 
  
 Kassornas uppfattning enligt enkäten ............................... 
  
 62 
  
 3.3.2 
  
 Kassornas uppfattning vid seminarierna ........................... 
  
 64 
  
 3.3.3 
  
 Sjukvårdshuvudmännens uppfattning ............................... 
  
 67 
  
 3.3.4 
  
 Sammanfattning av försäkringskassornas och 
  
 landstingens bedömningar av landstingens möjligheter 
  
 att tillgodose kassornas behov........................................... 
  
 69 
  
 3.4 
  
 Arbetsmarknadsinstitutens roll ......................................... 
  
 70 
  
 3.5 
  
 Företagshälsovårdens roll ................................................. 
  
 70 
  
 3.6 
  
 Privata aktörers roll ........................................................... 
  
 71 
  
 %RFARENHETER FR¥N TRE ANDRA L¤NDER  
  
 ORSKNING OCH UTVECKLING 
  
 5.1 
  
 Rehabilitering och FoU ..................................................... 
  
 77 
  
 5.2 
  
 RRV:s rapport ................................................................... 
  
 81 
  
 5.3 
  
 Försäkringskassornas syn på FoU vid RFV:s sjukhus ...... 
  
 84 
  
 5.4 
  
 Forskning och utveckling i Finland................................... 
  
 85 
  
 SOU 1997:169 
  
 )Walters  
 7 
  
 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 
  
 6.1 
  
 Verksamhetsinriktning ...................................................... 
  
 90 
  
 6.1.1 
  
 Olika begrepp .................................................................... 
  
 91 
  
 6.1.2 
  
 Målgrupper ........................................................................ 
  
 93 
  
 6.1.3 
  
 Behovet av utredningar ..................................................... 
  
 94 
  
 6.1.4 
  
 Behov av medicinsk rehabilitering.................................... 
  
 97 
  
 6.1.5 
  
 Uppgifts- och ansvarsgränser gentemot landstingen......... 
  
 99 
  
 6.1.6 
  
 Forskning och utveckling ................................................ 
  
 103 
  
 6.1.7 
  
 Badhotellet i Tranås ........................................................ 
  
 104 
  
 6.2 
  
 Huvudmannaskap ............................................................ 
  
 106 
  
 6.2.1 
  
 Olika ägaralternativ ......................................................... 
  
 106 
  
 6.2.2 
  
 Konkurrensneutralitet...................................................... 
  
 108 
  
 6.2.3 
  
 Finansiering..................................................................... 
  
 112 
  
 6.3 
  
 Organisation m.m............................................................ 
  
 114 
  
 6.3.1 
  
 Verksamhet och resursåtgång ......................................... 
  
 115 
  
 6.3.2 
  
 Efterfrågans storlek ......................................................... 
  
 116 
  
 6.3.3 
  
 Regionalisering ............................................................... 
  
 117 
  
 6.3.4 
  
 Omstruktureringens konsekvenser .................................. 
  
 120 
  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER  
  
 7.1 
  
 Förslaget till förordning om ändring i förordningen 
  
 (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m.............. 
  
 123 
  
 7.2 
  
 Förslaget till lag (1998:000) om tystnadsplikt i verksamhet i organisation som tecknat avtal om 
  
 utredningstjänster med allmän försäkringskassa............. 
  
 123 
  
 7.3 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om 
  
 allmän försäkring ............................................................ 
  
 124 
  
 3¤RSKILT YTTRANDE  
  
 "ILAGA     +OMMITT©DIREKTIV  
  
 "ILAGA ¶RS¤KRINGSKASSORNAS BEHOV AV 2IKSF¶RS¤KRINGSVERKETS 
 SJUKHUS 
 "ILAGA 26 SJUKHUSENS FRAMTIDA ORGANISERING %N RAPPORT 
 TILL .942! UTREDNINGEN 
  
 8  
 )Walters 
  
 SOU 1997:169 
  
 9SOU 1997:169 
  
 9 
  
 Förkortningar 
  
 AFL 
  
 Lag om allmän försäkring 
  
 Ami 
  
 Arbetsmarknadsinstitut 
  
 CSF 
  
 Centrum för socialförsäkringsforskning 
  
 Df 
  
 Den försäkrade 
  
 EU 
  
 Europeiska Unionen 
  
 FHV 
  
 Företagshälsovård 
  
 FINSAM 
  
 Finansiell samverkan mellan sjukvård och försäkrings- 
  
 kassa 
  
 FK 
  
 Försäkringskassa 
  
 FKF 
  
 Försäkringskasseförbundet 
  
 FoU 
  
 Forskning och utveckling 
  
 Fpa 
  
 Folkpensionsanstalten (i Finland) 
  
 HSAN 
  
 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 
  
 KL 
  
 Konkurrenslagen 
  
 Prop 
  
 Proposition 
  
 RFFS 
  
 Riksförsäkringsverkets författningssamling 
  
 RFV 
  
 Riksförsäkringsverket 
  
 RRV 
  
 Riksrevisionsverket 
  
 Rskr 
  
 Riksdagens skrivelse 
  
 SFN 
  
 Socialförsäkringsnämnd 
  
 Sfu 
  
 Socialförsäkringsutskottet 
  
 SFR 
  
 Socialvetenskapliga forskningsrådet 
  
 SOCSAM 
  
 Finansiell samverkan mellan socialtjänst, sjukvård och 
  
 försäkringskassa 
  
 SOU 
  
 Statens offentliga utredningar 
  
 STRUT 
  
 Strukturerad utredning 
  
 10  
 ¶RKORTNINGAR 
  
 SOU 1997:169 
  
 SOU 1997:169 
  
 11 
  
 Sammanfattning 
  
 NYTRA-utredningens 
  uppdrag är att utreda rollen för Riksförsäkrings- verkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Om utredningen finner att sjukhusen även fortsättningsvis bör bedriva verksamhet inom social- försäkringens ram skall förslag lämnas rörande huvudmannaskap, finansiering och konkurrensneutralitet. 
 Betänkandet inleds i kapitel 1 med en kort genomgång av direktiven samt hur utredningsarbetet har bedrivits. 
 I kapitel 2 beskrivs sjukhusens verksamhet och organisation. Riks- försäkringsveket är ägare till AB Kurortsverksamhet som består av sjukhuset i Nynäshamn vilket i sin tur äger AB Tranås Kuranstalt. AB Tranås Kuranstalt äger dessutom det s.k. Badhotellet som är ett frisk- vårdshotell med inriktning mot konvalescent- och kurortsvård. 
 Sjukhusens verksamhet karaktäriseras av utredningar av svårbe- dömda patienter med långa sjukskrivningsperioder. Sjukhusen ser som sin uppgift att ur ett helhetsperspektiv utreda i vilken grad arbetsför- mågan är nedsatt och, om restarbetsförmåga föreligger, hur denna skall tas till vara. 
 I kapitel 3 redogörs för utredningens kartläggning av försäkrings- kassornas behov av utredningar och medicinsk rehabilitering samt den allmänna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose dessa be- hov. Med anledning av bl.a. RRV:s rapport om Riksförsäkringsverkets sjukhus (RRV 1996:31) har Riksförsäkringsverket inhämtat försäk- ringskassornas syn på verksamheten vid sjukhusen i en enkät. Enkäten ingår som en del i utredningens underlag. 
 Som ett komplement till enkäten har utredningen också genomfört seminarier med försäkringskassorna. Utredningen har också inhämtat sjukvårdshuvudmännens uppfattning om i vilken utsträckning den all- männa hälso- och sjukvården kan tillgodose kassornas behov av denna typ av utredningar. 
 Utredningen konstaterar att såväl försäkringskassorna som sjuk- vårdshuvudmännen varit samstämmiga i sin bedömning att kassornas behov i huvudsak tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. Däremot ansåg man, mot bakgrund av bl.a. minskande resurser och ökad belastning, att sjukvården inte kan tillgodose kassornas behov av 
  
 12  
 3AMMANFATTNING 
  
 SOU 1997:169 
  
 utredningar i tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har en sam- mansatt och svårbedömd problematik. 
 Alla har också varit eniga om att medicinsk rehabilitering är en upp- gift för den allmänna hälso- och sjukvården. För vissa patientgrupper, framför allt där inslagen av psykosomatik är stora, finns idag inte ut- vecklade metoder för framgångsrik utredning och rehabilitering. Om inte det utvecklingsarbete som i dag sker vid sjukhusen kan fortsätta för dessa patientgrupper bedöms deras behov av utredning och rehabilitering inte kunna tillgodoses. 
 I kapitel 4 redovisas erfarenheter från Tyskland, Norge och Finland beträffande ansvar och organisation av rehabiliteringen. 
 I kapitel 5 redovisas bl.a. RRV:s kartläggning av forsknings- och utvecklingsarbetet vid RFV:s sjukhus. I kartläggningen, som genom- fördes av professor Brown vid Lunds Universitet, ingick också att undersöka om forsknings- och utvecklingsarbetet skiljer sig från det som bedrivs vid andra sjukhus samt i vilken utsträckning vetenskapliga samarbetskontakter utvecklats mellan RFV:s sjukhus och etablerade forskningscentra. 
 Professor Petty anser att forsknings- och utvecklingsarbetet ägnas åt några av de viktigaste hälsoproblemen ur socialförsäkringssynpunkt. 
 Vad avser frågan om  
 FoU-arbetet 
  skiljer sig från det som bedrivs vid andra enheter, konstaterar Petty att det mest iögonfallande är att redovisningarna av undersökningarna omfattar stora patientgrupper och att forsknings- och utvecklingsarbeten vid RFV:s sjukhus bygger på större patientgrupper än de forskningsresultat som redovisas av etable- rade forskningsenheter vid universitetssjukhusens kliniker. 
 Petty konstaterar vidare att ett flertal undersökningar vid sjukhuset i Nynäshamn inte är helt invändningsfria ur vetenskaplig synpunkt, att resultatredovisningen av genomförda projekt i Tranås fortfarande var begränsad samt att sjukhusens personella resurser och tillgång till avancerade forskningslaboratorier inte är jämförbara med universitets- sjukhusens rehabiliteringskliniker. RRV gör i sin rapport den bedöm- ningen att den forskning och utveckling som bedrivs vid RFV:s sjukhus är av begränsad omfattning och saknar strategi. 
 I kapitel 6 redovisar utredningen sina överväganden och förslag. Inledningsvis finner utredningen, mot bakgrund av vad som framkom- mit under utredningsarbetet, att det är svårt att dra en gräns mellan bl.a. medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Medicinsk utredning och försäkringsmedicinsk utredning är andra begrepp som behöver klargöras för att de skall kunna användas i sitt rätta sammanhang och avgränsa den verksamhet som anges i utredninges förslag. 
 Med medicinsk utredning menar utredningen att man bör avse medicinsk undersökning och utredning för att fastställa en diagnos som 
  
 SOU 1997:169 
  
 3AMMANFATTNING  
 13 
  
 möjliggör en adekvat behandling för att bota eller lindra patientens be- svär 
 Med en försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utred- ning som har en koppling till socialförsäkringens regler för att t.ex. kunna bedöma en försäkrads nedsättning av arbetsförmågan och där- med rätt till ersättning eller slag av ersättning, dvs. sjukpenning, sjuk- bidrag eller förtidspension. 
 Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m. 
 Utredningen anser också att gränsen mellan medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliterings- utredning bör utgöras av avsikten med remissen. Om t.ex. avsikten med en remiss är att få en utredning för att klarlägga en diagnos, sätta in behandling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att en sådan utredning skall definieras som en medicinsk utredning även om den innehåller inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabilitering. 
 Utredningen föreslår att verksamheten vid RFV:s sjukhus i Nynäs- hamn och Tranås fr.o.m. den 1 januari 1999 skall överföras till ett av staten helägt aktiebolag under Socialdepartementet. Utredningen anser att den medicinska verksamheten hos RFV:s sjukhus inte är av sådan tyngd och omfattning att de bör betraktas som sjukhus och föreslår där- för att aktiebolaget skall benämnas Försäkringsmedicinskt Centrum AB. Centrat med samtliga ledningsfunktioner skall lokaliseras till Tranås. 
 Förslaget innebär att verksamheten vid de båda sjukhusen i Nynäs- hamn och Tranås kommer att upphöra i sin nuvarande form. Det nya företagets verksamhet skall vara inriktad på försäkringsmedicinska ut- redningar, utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering, metodut- veckling för medicinsk rehabilitering, forskning och utveckling samt kunskapsspridning. 
 Ledningen skall utövas av en styrelse och en verkställande direktör. Styrelsen bör vara parlamentariskt tillsatt och bestå av politiker och experter, t.ex. företrädare för näringslivet. 
 Utredningen har också erfarit att den geografiska närheten tycks vara en viktig orsak till att kassorna remitterar patienter till sjukhusen. Utredningen föreslår därför att verksamheten vid Försäkringsmedi- cinskt Centrum AB skall regionaliseras och att utredningsverksamhet förutom vid centrat i Tranås även fortsättningsvis bör bedrivas i Ny- näshamn. Dessutom bör ytterligare filialer finnas i södra, västra och norra Sverige. 
  
 14  
 3AMMANFATTNING 
  
 SOU 1997:169 
  
 Målgruppen för verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall utgöras av försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär/funktionshinder. 
 Utredningen anser också att Badhotellet i Tranås är en kvarleva från den ursprungliga verksamhet som bedrevs i Tranås innan sjukhuset, genom ett samarbete med Kungliga Pensionsstyrelsen, började byggas upp år 1916. Utredningen menar att denna verksamhet inte hör hemma i den utredningsverksamhet som ett försäkringsmedicinskt centrum skall bedriva och föreslår därför att Badhotellet försäljs eller utarrende- ras. 
 För att uppnå prismässig konkurrensneutralitet gentemot andra pro- ducenter föreslår utedningen att den verksamhet som skall bedrivas vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall vara intäktsfinansierad. Det innebär att försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för ar- betslivsinriktad rehabilitering skall prissättas marknadsmässigt, dvs. att köparen får betala ett icke subventionerat pris som inte bara skall täcka löpande kostnader utan även investeringskostnader och hyror som är marknadsmässiga. Metodutveckling för medicinsk rehabilitering före- slås dock finansieras genom anslag. 
 För att försäkringskassorna skall tillförsäkras en produkt som till- godoser adekvata krav på kvalitet, föreslår utredningen att upphandling av försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för arbetslivs- inriktad rehabilitering skall ske samordnat för alla försäkringskassor genom upprättande av samordnade ramavtal t.ex. med stöd av Försäk- ringskasseförbundet i deras egenskap av kassornas intresseorganisa- tion. Samordnad upphandling bör avse den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär och som beskrivs i avsnitt 6.1.2. I den anbudsförfrågan som föregår avtalet bör villkoren specificeras i en kravspecifikation. Detta innebär bl.a. att alla säljare kommer att un- derkastas samma villkor. De producenter som i den samordnade upp- handlingen blir godkända som leverantörer får därefter sälja sin pro- dukt till varje enskild försäkringskassa. Det innebär att försäkringskas- sorna fritt kan välja att göra avrop hos den producent som man finner mest lämplig. 
 Gemensamma normer, kvalitetskrav och en gemensam policy krävs också för för försäkringsksssornas övriga upphandling av arbetslivs- inriktad rehabilitering. Utredningen föreslår därför att Riksförsäkrings- verket i samråd med försäkringskassorna utarbetar normer för de kva- litetskrav som skall ställas på producenterna. Det är också viktigt att en för försäkringskassorna gemensam strategi och policy tas fram för så- väl upphandling, uppföljning som utvärdering. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3AMMANFATTNING  
 15 
  
 Utredningen föreslår också att en basresurs med forskningskompe- tens bör finnas vid sjukhusen. Denna forskningsenhet bör vara ansluten till en lämplig universitetsorganisation. 
 Den forskning som bedrivs inom socialförsäkringsmedicinen är ostrukturerad och man saknar program för hur forskning och utveckling skall bedrivas. En sammanställning behöver göras av lämpliga forskningsinstitutioner som skall ingå i ett ramprogram för forskning inom detta område. Såväl medicin som psykologi, socialförsäkring m.m. bör då ingå. 
 Ett forskningsprogram bör innehålla studier och utvärdering i syfte att identifiera prediktorer för risk för långtidssjukskrivning, för lyckat respektive misslyckat rehabiliteringsresultat, betydelse av personlig- hetskaraktär m.m. Alla inventorium (forskningsprogram) bör täcka så- väl medicinska som psykologiska, sociala och socioekonomiska fakto- rer. 
 Forskningsprogrammet skall vidare innehålla metodutveckling vad avser både försäkringsmedicinska utredningar och metoder för medi- cinsk rehabilitering 
 Viss grundforskning för att klarlägga etiologi (sjukdomars upp- komst) bör också ingå i programmet. 
 Det nuvarande anslaget till RFV:s sjukhus föreslås tillföras medlen för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering. Medlen föreslås få använ- das även för köp av försäkringsmedicinska utredningar. De samman- förda medlen föreslås fördelas mellan kassorna via regleringsbrev. Av regleringsbrevet bör framgå att den målgrupp som anges i avsnitt 6.1.2 skall vara prioriterad vid upphandling av försäkringsmedicinska utred- ningar och utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering. 
 Verksamheten avseende metodutveckling för medicinsk rehabilite- ring föreslås finansieras med ett riktat stöd som t.ex. sker till sjukvår- den genom Dagmaröverenskommelsen. 
 En basresurs för forskning och utveckling föreslås finansieras via avkastningen av den kvarstående delen av Folkpensioneringsfonden som föreslås tillföras bolaget. 
 Etableringskostnader för regionalisering av verksamheten vid För- säkringsmedicinskt Centrum AB föreslås finansieras på traditionellt företagsekonomiskt sätt genom en prissättning som på sikt ger kostnad- stäckning. 
  
 16  
 3AMMANFATTNING 
  
 SOU 1997:169 
  
 SOU 1997:169 
  
 17 
  
 Författningsförslag 
 Förslag till 
 Förordning om ändring i förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. 
 Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1979:849) om ersätt- 
 ning för sjukhusvård m.m. 
  
 DELS  
 att 1 § 
 1  
 skall upphöra att gälla  
 DELS  
 att 3 § skall ha följande lydelse. 
  
 .UVARANDE LYDELSE 
  
 ¶RESLAGEN LYDELSE 
  
 3 § 
 2 
  
 Som sjukhus enligt 
  
 lagen 
  
 Som sjukhus enligt 
  
 lagen 
  
 (1962:381) om allmän försäkring 
  
 (1962:381) om allmän försäkring 
  
 räknas 
  
 räknas 
  
 1. 
  
 sjukvårdsinrättning 
  
 som 
  
 1. 
  
 sjukvårdsinrättning 
  
 som 
  
 drivs av sjukvårdshuvudman, 
  
 drivs av sjukvårdshuvudman, 
  
 2IKSF¶RS¤KRINGSVERKETS SJUK 
  
 annan sjukvårdsinrättning 
  
 HUS I .YN¤SHAMN OCH 4RAN¥S 
  
 som vid utgången av år 1988 var 
  
 . 
  
 annan sjukvårdsinrättning 
  
 och fortfarande är upptagen i en 
  
 som vid utgången av år 1988 var 
  
 förteckning hos Riksförsäkrings- 
  
 och fortfarande är upptagen i en 
  
 verket över vissa sjukvårdsin- 
  
 förteckning hos Riksförsäkrings- 
  
 rättningar som skall anses som 
  
 verket över vissa sjukvårdsin- 
  
 sjukhus. 
  
 rättningar som skall anses som 
  
 sjukhus. 
  
 Riksförsäkringsverkets förteckning får inte omfatta inrättningar som bedriver verksamhet som innebär särskild boendeform för service och omvårdnad enligt socialtjänstlagen (1980:620). 
 Denna förordning träder i kraft den 1 januari 1999. 
  
 1 
  
 Senaste lydelse 1994:1006 
  
 2 
  
 Senaste lydelse 1993:56 
  
 18  
 ¶RFATTNINGSF¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 Förslag till 
 Lag (1998:000) om tystnadsplikt i verksamhet i organisation som tecknat avtal om utredningstjänster med allmän försäkringskassa 
 Härigenom föreskrivs följande 
 Den som deltar eller har deltagit i verksamhet i organisation som tecknat avtal om utredningstjänster med allmän försäkringskassa får inte röja vad han därvid fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet enligt lag eller förordning. 
 Om ansvar för den som bryter mot första stycket finns bestämmelser i brottsbalken. 
 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999. 
 Förslag till 
 Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 
 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring  
 3 
  
 att 20 kap. 9 och 9 a §§ skall ha följande lydelse. 
  
 .UVARANDE LYDELSE 
  
 ¶RESLAGEN LYDELSE 
  
 +AP 
  
 9 § 
 4 
  
 Statliga och kommunala myn- digheter ävensom arbetsgivare och försäkringsinrättningar skall på begäran lämna domstol, Riks- försäkringsverket, allmän försäk- ringskassa eller lokalt organ som i 1 kap. 2 § sägs uppgift för namngiven person rörande för 
  
 3 
  
 Lagen omtryckt 1982:120 
  
 4 
  
 Senaste lydelsen 1991:885 
  
 Statliga och kommunala myn- digheter ävensom arbetsgivare, 
 försäkringsinrättningar  
 OCH ORGA NISATIONER SOM TECKNAT AVTAL OM UTREDNINGSTJ¤NSTER MED ALLM¤N F¶RS¤KRINGSKASSA  
 skall på begä- 
 ran lämna domstol, Riksförsäk- ringsverket, allmän försäkrings 
  
 SOU 1997:169 
  
 ¶RFATTNINGSF¶RSLAG  
 19 
  
 hållande, som har betydelse för 
  
 kassa eller lokalt organ som i 1 
  
 tillämpningen av denna lag. 
  
 kap. 2 § sägs uppgift för namn- 
  
 given person rörande förhållan- 
  
 de, som har betydelse för till- 
  
 lämpningen av denna lag. Arbetsgivare, som underlåter att fullgöra uppgiftsskyldighet enligt 
 första stycket, döms till penningböter. 
 +AP 
 9 a § 
 5 
  
 En allmän försäkringskassa, Riksförsäkringsverket och en domstol får utan hinder av sekre- tess lämna ut uppgifter om såda- na ersättningar åt enskilda, som utbetalas enligt lagstiftningen om allmän försäkring eller arbets- skadeförsäkring eller enligt lag- stiftning om annan jämförbar ekonomisk förmån för enskilda, under förutsättning att en försäk- ringsinrättning, ett försäkrings- bolag, en arbetslöshetskassa eller en arbetsgivare behöver upp- giften för samordning med er- sättning därifrån. Till ett ut- ländskt socialförsäkringsorgan får utan hinder av sekretess läm- nas sådana uppgifter om enskil- da, som behövs för tillämpningen av en internationell överenskom- melse som Sverige har anslutit sig till. Dessa bestämmelser gäl- ler även för utlämnande av upp- gift från varje annan myndighet, på vilken det ankommer att handlägga ärenden enligt lag- stiftning som avses i första meningen. 
 En allmän försäkringskassa, Riksförsäkringsverket och en domstol får utan hinder av sekre- tess lämna ut uppgifter om såda- na ersättningar åt enskilda, som utbetalas enligt lagstiftningen om allmän försäkring eller arbets- skadeförsäkring eller enligt lag- stiftning om annan jämförbar ekonomisk förmån för enskilda, under förutsättning att en försäk- ringsinrättning, ett försäkrings- bolag, en arbetslöshetskassa eller en arbetsgivare behöver upp- giften för samordning med er- sättning därifrån. Till ett ut- ländskt socialförsäkringsorgan får utan hinder av sekretess läm- nas sådana uppgifter om enskil- da, som behövs för tillämpningen av en internationell överenskom- melse som Sverige har anslutit sig till. Dessa bestämmelser gäl- ler även för utlämnande av upp- gift från varje annan myndighet, på vilken det ankommer att handlägga ärenden enligt lag- stiftning som avses i första 
 meningen. 
 !LLM¤N F¶RS¤KRINGSKASSA F¥R UTAN HINDER AV Mccarthy UT UPPGIFT OM EN F¶RS¤KRADS H¤LSOTILLST¥ND OCH ANDRA PERSON LIGA F¶RH¥LLANDEN TILL EN ORGANI SATION SOM TECKNAT AVTAL OM UTREDNINGSTJ¤NSTER MED F¶RS¤K RINGSKASSAN OM DET ¤R N¶DV¤N 
  
 5  
 Senaste lydelsen 1992:327 
  
 20  
 ¶RFATTNINGSF¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 DIGT F¶R ATT KASSAN SKALL KUNNA 
 FULLG¶RA SIN VERKSAMHET 
 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999. 
  
 SOU 1997:169 
  
 21 
  
 1 Uppdraget 
  
 1.1 
  
 Bakgrund 
  
 Riksförsäkringsverkets sjukhusverksamhet har behandlats i flera sam- manhang under den senaste tioårsperioden. I Rehabiliteringsbered- ningens betänkande Tidig och samordnad rehabilitering – Samverkans- metoder och rehabiliteringsinriktad ersättning m.m. (SOU 1988:41) konstaterades att det fanns ett stort behov hos försäkringskassorna av sjukhusens utredande verksamhet. Vidare menade man att RFV:s sjuk- hus aldrig ensamma skulle kunna tillgodose detta behov. De skulle ses som en resurs vid sidan av övrig sjukvård. Eftersom medicinsk reha- bilitering skall ske så nära individen som möjligt ansåg beredningen att rehabiliteringen skulle byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker. Den slutsats beredningen drog var att behovet av rehabiliteringsresurser vid RFV:s sjukhus kunde ifråga- sättas i takt med att de medicinska rehabiliteringsklinikerna b yggdes ut inom landstingen. 
 I samband med att regeringen i proposition 1994/95:100 bil. 6 före- slog en förändrad finansiering av kostnader för rehabiliteringsunder- sökningar aktualiserades frågan om sjukhusens fortsatta verksamhets- inriktning och finansiering. Socialförsäkringsutskottet föreslog i sitt betänkande 1994/95:Sfu 10 Socialförsäkring – inriktning och anslag, ett tillkännagivande om att regeringen borde utreda frågan beträffande den fortsatta verksamhetsinriktningen för och finansieringen av RFV:s sjukhus. Enligt utskottets mening borde en sådan utredning inte endast omfatta finansieringsfrågor och huvudmannaskap utan också sjukhus- ens roll inom socialförsäkringssystemet samt inriktningen av forsk- nings- och utvecklingsverksamheten. Utskottet ansåg det viktigt att frå- gan om sjukhusens fortsatta verksamhetsinriktning och finansiering fick en långsiktig lösning där även frågan om konkurrensneutralitet skulle belysas. Riksdagen biföll utskottets hemställan (rskr.1994/95:343). 
 Regeringen uppdrog därför i november 1995 åt Riksrevisonsverket (RRV) att i en första etapp kartlägga och analysera frågan om sjuk- 
  
 22  
 5PPDRAGET 
  
 SOU 1997:169 
  
 husens fortsatta verksamhetsinriktning, huvudmannaskap, finansierings- form och konkurrenssituation. 
 I sin redovisning av uppdraget (RRV 1996:31) ansåg RRV bl.a. att RFV:s sjukhus har en otydlig verksamhetsinriktning, där uppgifts- och ansvarsgränserna framför allt mot landstingen är oklara. RFV har har inte preciserat sjukhusens roll i försäkringskassornas arbete med reha- bilitering. Finansieringsformen skapar inga krav på effektivt utnytt- jande av sjukhusens resurser. Dessutom bidrar, enlig RRV, finansie- ringsformen till en otydlig ansvarsfördelning mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården. RFV:s sjukhus är inte ett kon- kurrensneutralt alternativ till landstingsdrivna och privata uppdrags- tagare. 
 Verksamheten och de problem RFV:s sjukhus står inför bör enligt RRV inte ses isolerade. Sjukhusens verksamhet måste ses mot bak- grund av de krav och behov som rehabiliteringsarbetet ställer på för- säkringskassorna. 
  
 1.2 
  
 Kort om direktiven 
  
 Efter beslut vid regeringssammanträde den 20 mars 1997 har en sär- skild utredare tillkallats med uppdrag att utreda rollen för Riksförsäk- ringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Utredningen skall också ta ställning till huvudmannaskapet för sjukhusen. En utgångs- punkt skall vara på vilket sätt försäkringskassornas rehabiliteringsar- bete bäst kan stödjas. 
 En annan utgångspunkt skall vara att den allmänna hälso- och sjuk- vården i princip har huvudansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de hälsomässiga utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera på avsett sätt. 
 Utredningen skall analysera 
  
 - 
  
 hur socialförsäkringens behov av medicinska utredningar och utlå- tanden tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området, bl.a. tillgången till resursenheter såsom diag- nostiska centra och liknande, 
  
 - 
  
 sjukhusens betydelse för försäkringskassornas rehabiliteringsarbete, dvs. om RFV:s sjukhus fyller en funktion som sjukförsäkringen be- höver ha tillgodosedd i denna form eller om behoven kan till- godoses av den reguljära hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området, 
  
 - 
  
 betydelsen av sjukhusens forsknings- och metodutvecklingsarbete. 
  
 SOU 1997:169 
  
 5PPDRAGET  
 23 
  
 För det fall utredaren finner att sjukhusen fyller en funktion som be- höver tillgodoses i sin nuvarande form, skall utredaren analysera om verksamheten bör bedrivas i statlig regi eller i annan form. 
 Om utredaren finner att försäkringskassornas rehabiliteringsarbete bäst gagnas genom fortsatt statligt bedriven verksamhet vid ifrågava- rande sjukhus, skall förslag lämnas om hur en fortsatt verksamhet vid sjukhusen verksamhetsmässigt och finansiellt bör samordnas på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som skall tillhandahållas av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området. 
 Utredaren skall i sitt arbete beakta RRV:s rapport Riksförsäkrings- verkets sjukhus (RRV 1996:31). 
  
 1.3 
  
 Utredningsarbetets genomförande 
  
 Utredningens direktiv har inneburit att utredningsarbetet inriktats på två huvudfrågor. Den första frågan rör socialförsäkringens behov och värde av sjukhusens verksamhet i förhållande till tillgänglighet och kvalitet av motsvarande tjänster inom den allmänna sjukvården och från andra institutioner. 
 Om utredningen finner att socialförsäkringen har ett sådant behov av sjukhusens verksamhet att de bör finnas kvar, skall den andra frågan besvaras dvs. frågan om huvudmannaskap och hur en fortsatt verksam- het vid sjukhusen verksamhetsmässigt och finansiellt bör samordnas på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som skall tillhandahållas av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området. 
 Med anledning av bl.a. RRV:s rapport om Riksförsäkringsverkets sjukhus (RRV 1996:31) har Riksförsäkringsverket inhämtat försäk- ringskassornas syn på verksamheten vid sjukhusen i en enkät. Avsikten med enkäten var att RFV till socialdepartementet skulle kunna redovisa en samlad uppfattning från socialförsäkringsadministrationen. Enkäten ingår som en del i utredningens underlag. 
 Som ett komplement till den av RFV genomförda enkäten har utred- ningen också, i samarbete med försäkringskasseförbundet, genomfört seminarier med försäkringskassorna. Seminarierna, som genomfördes på fyra orter under augusti månad, har gett utredningen möjlighet att med kassorna få diskutera deras uppfattning om behovet av den typ av utredningar och rehabilitering som bedrivs vid sjukhusen, särskilt för den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda funk- tionshinder. Deltagare har varit kassornas direktörer, försäkringsöver- läkare och de personer som ansvarar för samordning av rehabiliteringen hos kassorna. 
  
 24  
 5PPDRAGET 
  
 SOU 1997:169 
  
 Utredningen har också funnit det nödvändigt att inhämta sjukvårds- huvudmännens uppfattning om i vilken utsträckning den allmänna hälso- och sjukvården kan tillgodose kassornas behov av denna typ av utredningar. Med hjälp av Landstingsförbundet har telefonintervjuer genomförts med företrädare för sjukvårdhuvudmännen. Intervjuerna har därutöver kompletterats med en hearing med representanter för sjukvårdshuvudmännen i fem landsting. 
 För att kunna ta ställning till frågan om framtida huvudmannaskap och behovet av konkurrensneutralitet samt beräkna kostnader för en eventuell decentralisering av sjukhusens veksamhet, har konsulterna Figueroa och Salazar, Institutet för tillämpad perso- nalekonomi anlitats. 
  
 SOU 1997:169 
  
 25 
  
 2 
  
 Sjukhusens verksamhet och organisation 
  
 2.1 
  
 Kort historik 
  
 Riksförsäkringsverkets sjukhus inledde sin utrednings- och rehabilite- ringsverksamhet redan 1916 i samband med att Sverige införde ett nytt pensionssystem. Sjukhusen skulle därvid kunna bidraga med medi- cinskt underlag i bedömningen inför beslut om motsvarigheten till da- gens förtidspension. 
 Sjukhusen fick redan från början möjlighet att sälja sina tjänster till andra än Kungliga Pensionsstyrelsen (RFV idag) och efter hand kom allt fler landsting att utnyttja sjukhusens tjänster. Främst gällde detta patienter med astmatiska eller reumatiska besvär. 
 Fram till i slutet av  
 1970-talet 
  var  
 RFV-sjukhusen 
  tre till antalet. När sjukhuset i Åre då såldes till landstinget i Jämtland återstod inom RFV:s ägo sjukhusen i Nynäshamn och Tranås. 
 Landstingens andel av patienterna på  
 RFV-sjukhusen 
  har successivt minskat den senaste  
 10-årsperioden. 
  Numera är endast en procent av patienterna remitterade av landstingen. Utvecklingen beror dels på att försäkringskassornas behov ökat med tiden, dels på att landstingen bli- vit allt mindre benägna att remittera patienter utanför det egna lands- tingsområdet. 
 År 1993 startade sjukhuset i Nynäshamn en filial i Klimpfjäll i Väs- terbotten. Målgruppen var patienter med överviktsproblem. På grund av  
 RFV-sjukhusens 
  ekonomiska svårigheter avvecklades dock denna verksamhet  
 1997-10-01. 
  
 2.2 
  
 Organisation, finansiering m.m. 
  
 Riksförsäkringsverket är ägare till de båda sjukhusen. Ägarskapet är uppbyggt på så sätt att RFV äger AB Kurortsverksamhet (sjukhuset i Nynäsamn), vilket i sin tur äger AB Tranås Kuranstalt (sjukhuset i 
  
 26  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 Tranås). AB Tranås Kuranstalt äger dessutom det s.k. Badhotellet som ligger i direkt anslutning till sjukhuset och som är ett friskvårdshotell med inriktning mot konvalescent- och kurortsvård. Badhotellet hade 16 914 gästnätter under år 1996. 
 De båda bolagen leds av var sin styrelse (vissa ledamöter finns i båda styrelserna) och har en gemensam VD. Fr.o.m. 1998 skall bolagen ledas av en gemensam styrelse. 
 Båda sjukhusen har var sin chefsöverläkare. En övergripande orga- nisationsskiss visas nedan. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
 27 
  
 Antalet platser år 1996 var 235 i Nynäshamn (inkl. Klimpfjäll) och 171 i Tranås. 1995 var motsvarande siffror 234 resp. 210. 
 Antalet anställda 1996 (i genomsnitt under året) var 184 i Nynäs- hamn och 186 i Tranås, totalt 370. Av de anställda är ca 80% kvinnor. 
 Under 1996 producerades 140 284 vårddagar varav försäkringskas- sorna stod för remisserna till 99% av vårdagarna och landstingen till 1% (Tranås 1,6% och Nynäshamn 0,5%). 
 År 1995 producerades 145 439 vårddagar. 
 Intäkter i form av vårdavgifter m.m. utgjorde 1996 ca 160 milj kro- nor varav närmare 152 milj kronor utgjordes av anslag från RFV. Där- utöver hade man intäkter uppgående till drygt 15 milj kronor. När kost- nader, avskrivningar m.m. räknats bort blev de båda bolagens årsresul- tat 1 163 628 kronor. 
  
 2.3 
  
 Verksamhetsinriktning 
  
 2.3.1 
  
 Allmänt 
  
 Genom sin ställning som rikssjukhus har RFV:s sjukhus kommit att utveckla verksamheter där den ordinarie hälso- och sjukvården inte har kunnat tillgodose försäkringskassornas behov. 
 Detta har bl.a. tagit sig uttryck i att sjukhusen fått ta sig an utred- ningar av mycket svårbedömda patienter. Dessa kännetecknas som re- gel av initialt täta och småningom långa sjukskrivningsperioder före remissen till Nynäshamn eller Tranås. Vanligast är sjukskrivningstider på uppemot ett och ett halvt till två år. 
 Sjukhusens patienter har oftast genomgått ett stort antal utredningar på hemorten eller angränsande länssjukhus innan de kommer till RFV:s sjukhus. Ortopedbedömning liksom bedömningar av neurolog, reuma- tolog och psykiater är vanliga. Dessa är dock gjorda utifrån respektive bedömares specialitet, inte ur ett helhetsperspektiv enligt vad som upp- ges från sjukhusen. 
 Sjukhusen ser som sin uppgift att ur ett helhetsperspektiv utreda i vilken grad arbetsförmåga föreligger och, om sådan föreligger, hur denna skall tas tillvara. Man söker efter lämpliga åtgärdsprogram i form av olika rehabiliteringsvägar, utbildningar, förändrat arbetsinne- håll m.m. 
  
 28  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 2.3.2 
  
 Nuvarande verksamhetsinnehåll 
  
 Nedan beskrivs de olika verksamhetsgrenarna vid Riksförsäkringsver- kets sjukhus såsom den presenterats av sjukhusledningen. Om inget annat anges bedrivs verksamheten vid båda sjukhusen. 
 !LLM¤NNA UTREDNINGAR TILL VECKOR 
 Häri ingår en rehabiliteringsutredning med funktionsbedömning. Programmet riktar sig till de försäkrade där behov finns både av en 
 aktuell medicinsk bedömning och av en funktionsbedömning. Programmet löper på  
 4-6 
  veckor. Längden är beroende av om en 
 förlängd funktionsbedömning om 2 veckor bedöms vara av värde. Utredningens innehåll och sjukhusens bedömning redovisas i 
 "Läkarutlåtande om hälsotillstånd" till inremitterande försäkringskassa och behandlande läkare. I läkarutlåtandet redovisas aktuella sjukdoms- tillstånd med funktionsnedsättning samt eventuellt behov av medicinsk rehabilitering och behandling. Vidare redovisas patientens allmänna förutsättningar samt eventuella psykosociala svårigheter och hinder. En bedömning av patientens arbetsförmåga inom tidigare yrkesområde samt förvärvsförmåga i stort ges. 
 4IDIGA GRUNDUTREDNINGAR VECKOR 
 Som ett komplement i utbudet av sjukhusens tjänster har det utarbetats ett kortare utredningsprogram om normalt 2, ibland upp till 4, veckor beroende på vilka moment som skall ingå i utredningen. Detta är i första hand avsett för tidiga sjukdomsfall med upp till 1 års samman- lagd sjukskrivningstid. 
 Programmet omfattar tre moment: 
  
 1. 
  
 Ett sammanfattande medicinskt/fysiskt avsnitt 
  
 2. 
  
 Ett psykosomatiskt avsnitt 
  
 3. 
  
 Ett pedagogiskt motiverande avsnitt 
  
 Programmets punkter kan sammanfattas enligt nedanstående: 
  
 - 
  
 medicinsk sammanfattning av aktuell status 
  
 - 
  
 fysisk kapacitetsbedömning genom utredning vid muskelfunktions- laboratorium och standardiserad funktionsbedömning, 
  
 - 
  
 träningsbehandling för definiering av rätt program för fysisk funk- tionsträning, 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
 29 
  
 - 
  
 psykosocial utredning för definiering av eventuella rehabiliterings- hindrande faktorer, 
  
 - 
  
 undervisning och motivationsinsatser för att motverka etablering av sjukdomsrollsbeteende. 
  
 IBROMYLAGIUTREDNINGAR 
 Det syndrom som benämns fibromyalgi är ofullständigt känt såväl till etiologi som till konsekvenser avseende funktionsnedsättning och ar- betsförmåga. Olika behandlingsmodeller har tillämpats med varierande framgång. 
 Fibromyalgiliknande tillstånd kan benämnas och diagnosticeras med stor variation. 
 Vid RFV:s sjukhus har man sedan mer än 5 år tillbaka arbetat med patienter med olika kroniska smärttillstånd där fibromyalgi är ett så- dant. I programmet ingår utredning, diagnos, fastställande av funktions- nedsättning. Målsättningen med programmet är förutom fastställande av diagnos att med såväl fysikalisk behandling som kognitiv terapi för- söka påverka beteende och livssituation. 
 Resultat av utredning och behandling redovisas i samma aspekter som ovannämnda rehabiliteringsutredning med funktionsbedömning. 
 Programmet omfattar normalt cirka 4 veckor 
 (ALSRYGGSUTREDNING ENDAST I 4RAN¥S 
 I halsryggsutredningen ingår utredning av och information om de pato- fysiologiska mekanismer som man känner till kan ligga bakom patien- tens symtom samt andra förklaringsmodeller som idag finns. I utred- ningen kan bl.a. ingå: 
  
 - 
  
 laser-doppler- 
  
  och  
 EMG-undersökning 
  av microcirkulation i kapp- muskulaturen under olika former av belastning bl.a. under en stress- test 
  
 - 
  
 magnetresonans-tomografi 
  
  ("MR") 
  
 - 
  
 bedömning hos neuroortopedisk specialist om operation blir aktuell 
  
 - 
  
 analys av psykosociala faktorer som kan påverka symtomutveckling och smärthantering 
  
 - 
  
 funktionsbedömning hos arbetsterapeut. 
  
 30  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 Under vistelsen om sammanlagt cirka 4 veckor får patienten informa- tion angående  
 whiplash-associerande 
  besvär (WAD), halsdiskbråck samt kända och teoretiska mekanismer bakom symtomen. 
 De senaste fem åren har cirka 800 patienter med halsr yggsproble- matik utretts, knappt 10% av dessa har opererats. 
 0SYKOSOCIALA UTREDNINGAR 
 Här skiljer sig sjukhusen åt i viss mån. I Nynäshamn finns en speciell avdelning för psykosociala utredningar. Detta är inte fallet i Tranås. Dock finns en etablerad utredningsmetodik även i Tranås där bl.a. pati- enten via olika psykometriska undersökningar tillsammans med team- personal – bl.a. bestående av psykolog och kurator – kan diskutera och bearbeta den problematik som framkommer. Programmet i Nynäshamn omfattar ca 6 veckor. 
  
 –VERVIKTSREHABILITERING 
  
 Kraftig övervikt är en av de viktigaste enskilda faktorer som påverkar arbetsoförmågan i västvärlden. Kraftig övervikt kan medföra en rad av följdsjukdomar som sammantaget nedsätter funktionsförmågan. Kraf- tigt överviktiga personer med nedsatt funktionsförmåga mottages där- för till ett behandlingsprogram med målsättning att reducera övervik- ten. 
 Behandlingsprogrammet i Tranås inleds med en  
 6-veckors 
  vistelse, uppföljning efter 5 månader med 3 veckors vistelse, därefter ytterligare efter 5 månader 2 veckors vistelse. Målsättningen är att patienterna skall reducera sin kroppsvikt med minst 10% efter de första 6 veckorna och att bibehålla denna efter 12 månader. Uppfylls denna målsättning sker en uppföljning under andra året med uppföljningsveckor om- fattande 2 veckor vid två tillfällen. 
 I Nynäshamn inleds programmet med en  
 6-8 
  veckors vistelse och innehåller därefter en  
 2-årig 
  uppföljning med vissa variationer bero- ende på patientens aktuella situation och utveckling under behandlings- gången. Viss del av Nynäshamns verksamhet har tills helt nyligen varit förlagd till Klimpfjäll. 
 I programmet ingår att patienterna lär sig att själva laga till ända- målsenlig kost, fysisk aktivitet, insiktsbehandling m.m. 
 Eftervård i patienternas närmiljö har visat sig öka förutsättningarna för bestående viktminskning. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
 31 
  
 Kontinuerlig uppföljning har visat att programmet uppnått sitt syfte såväl ur viktreducerande aspekt som återgång till arbete och förbättring av livskvalitet. 
 (J¤RTREHABILITERING ENDAST .YN¤SHAMN 
 Vid sjukhuset i Nynäshamn finns 29 platser för denna verksamhet. Varje patient möter läkare samt övrig sjukvårdspersonal, dietist, sjuk- gymnast, psykolog samt kurator. 
 Programmet omfattar 4 veckors primärintagning med kortare upp- följningsperioder under någon dag. Varje patient genomgås med arbets- fysiologisk test samt kontroll av s.k. riskfaktorer vid inskrivning, vid utskrivning respektive vid uppföljningstillfällen. I programmet ingår fysisk aktivitet, insiktsverksamhet och kostinformation. 
 5TVECKLA METODER F¶R KARTL¤GGNING 
 Under den senaste  
 5-årsperioden 
  har vid RFV:s sjukhus informations- material omfattande cirka 7 000 patienter bearbetats med målsättning att finna faktorer som väger tyngst vad gäller rehabiliteringsmetodik och rehabiliteringsprognos. Den sammantagna erfarenheten av detta har lett till att man i januari 1997 startar en grundutredning omfattande 2 veckor med en strukturerad och metodisk modell vars syfte är att kartlägga en enskild persons förutsättningar vid en rehabiliterings- process. 
 INNA OCH BESKRIVA STRATEGIER F¶R ATT F¶RKORTA SAMORDNA REHABILITERINGSPROCESSEN ENDAST 4RAN¥S 
 Metodik för att utveckla denna process inleddes år 1994 i ett samar- betsprojekt mellan Samhall Rehabtjänster, Försäkringskassan i Öster- götlands län och RFV:s sjukhus i Tranås under benämning ReSam (Rehabilitering i Samverkan). Detta arbete har därefter fortsatt i sam- verkan med Samhall och försäkringskassorna i Skåne och har senare utvecklats till en ny samarbetsform planerad under 1997 med Arbets- livstjänster samt Statshälsan/Previa. 
  
 32  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 INNA OCH BESKRIVA PREDIKTORER F¶R L¥NGVARIG SJUKSKRIVNING OCH F¶RTIDSPENSION 
 Systematisk bearbetning av material bl.a. via pekdatorinsamlade fråge- formulär har bedrivits sedan 5 år. Uppföljning av vad som har hänt pa- tienten 6 mån efter utskrivning från RFV:s sjukhus har samkörts med resultat från dessa frågeformulär. Därvid har mycket starka prediktiva faktorer för rehabiliteringsprognosen utkristalliserats. 
 5TBILDNING F¶R F¶RS¤KRINGSKASSEPERSONAL I F¶RS¤KRINGSMEDICIN 
 Sedan 4 år har vid RFV:s sjukhus i Tranås systematisk utbildning för rehabiliteringshandläggare bedrivits i form av  
 2-dagarskurser. 
  Mer än 1 000 personer har genomgått denna utbildning. 
 Bland ämnena återfinns: Kronisk smärta, övervikt, psykosomatik, m.m. 
 5TBILDNING F¶R F¶RS¤KRINGSL¤KARE I F¶RS¤KRINGSMEDICIN 
 Consensuskonferens för försäkringsöverläkare är genomförd vid RFV:s sjukhus i Tranås i samarbete med Nynäshamns sjukhus i januari 1997. Riksförsäkringsverket utreder för närvarande möjligheten av att sjuk- husen skall kunna ge fortlöpande utbildning för försäkringsläkare. Be- slut om detta är dock ännu ej taget. 
 5TBILDNING F¶R LEDAM¶TER I Zimmerman. 
 Sedan mer än 2 år tillbaka bedrivs kontinuerligt sådan utbildning vid RFV:s sjukhus i Tranås i samarbete med Riksförsäkringsverket och RFV:s sjukhus i Nynäshamn. Tiden omfattar två dagar och ämnena är i stort sett desamma som för tjänstemännen. (Därutöver får nämndleda- möterna annan utbildning under denna kurs, exempelvis om SFN:s roll). 
 Tre sådana utbildningar per år med max 20 deltagare per omgång har genomförts 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
 33 
  
 2.3.3 
  
 Mål- och verksamhetsidé 
  
 Riksförsäkringsverkets sjukhus skall bidra till att uppnå de övergripan- de målen för socialförsäkringsadministrationen genom att: 
  
 - 
  
 vara socialförsäkringens utvecklingssjukhus vad gäller tillämpad metodutveckling och forskning inom det försäkringsmedicinska om- rådet 
  
 - 
  
 tillhandahålla försäkringskassorna utredningsinsatser för försäkrade med sammansatta eller komplexa problem 
  
 - 
  
 inom ramen för metodutveckling och forskning också tillhandahålla olika åtgärdsprogram inom rehabiliteringsområdet och härvid ligga i spetsen för utvecklingen av nya strategier och metoder 
  
 - 
  
 aktivt i samverkan med försäkringskassorna, Riksförsäkringsverket och Försäkringskasseförbundet medverka i kompetensutvecklingen av socialförsäkringspersonal och andra aktörer inom det försäk- ringsmedicinska området 
  
 - 
  
 utgöra värdefulla komplement till den övriga sjukvården genom att profilera sig som specialenheter för utveckling av den försäkrings- medicinska delen inom socialförsäkringen 
  
 2.3.4 
  
 Utvecklingsarbete 
  
 Riksförsäkringsverkets sjukhus är inne i ett intensivt utvecklingsskede. Av ett informationsbrev från VD  
 Davis, daterat  
 1997-03-10 
  framgår att följande områden prioriteras: 
  
 - 
  
 Kvalitetsutveckling. Målet är att alla de tjänster sjukhusen erbjuder kassorna skall bestå av väl strukturerade och definierade program (målsättning, innehåll, tid, pris m.m.), och att de dessutom skall certi- fieras enligt  
  
 ISO-systemet. 
  Man räknar med att det första programmet skall vara klart och certifierat under innevarande år. 
  
 - 
  
 Programutveckling. Målet är att tillhandahålla kassorna de utred- nings- och åtgärdsprogram som efterfrågas och snabbt kunna utveckla nya sådana, när behov uppstår inom försäkringen. Den strukturerade grundutredning på ca två veckor, som nu är i full drift i Tranås och under igångsättning i Nynäshamn, är exempel på en sådan behovs- anpassning. 
  
 - 
  
 Uppföljning och utvärdering. Patientenkäter har använts i Tranås under några år och givit värdefull information. Under våren komp- letteras dessa med enkäter riktade till kassans utredare med syftet att ta reda på hur utlåtande och rekommendationer bedöms ur beställarens 
  
 34  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 perspektiv. För att få fram en mer långsiktig strategi och struktur för just uppföljnings- och utvärderingsarbetet har man startat ett utveck- lingsarbete med experthjälp från RFV. 
  
 - 
  
 Organisationsutveckling. Vid båda sjukhusen är en helt ny orga- nisation under införande. Utvecklingen går också mot att nuvarande vårdavdelningsstruktur ersätts med boende av typ patienthotell. 
  
 - 
  
 Information, dialog. En arbetsgrupp med representanter från kassor- na och sjukhusen arbetar på att ta fram strategi och metoder för infor- mation och dialog med kassorna. Från sjukhusens sida kommer man att aktivt försöka få delta vid kassornas samlingar av t.ex. handläggare och försäkringsläkare för just sådan information och dialog. En annan trolig utveckling är att nuvarande skriftliga information som finns på alla lokalkontor ersätts med information via datanätet (Intranet). 
  
 2.3.5 
  
 Verksamhetens omfattning 
  
 Antalet utskrivna patienter från de båda sjukhusen har de senaste åren varit: 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 Tranås 
  
 1882 
  
 2003 
  
 2206 
  
 2376 
  
 2233 
  
 Nynäshamn 
  
 1822 
  
 2028 
  
 2283 
  
 2462 
  
 2546 
  
 Summa 
  
 3704 
  
 4031 
  
 4489 
  
 4838 
  
 4779 
  
 Det ökade antalet patienter förklaras i stor utsträckning av kortare vård- tider. 
 I siffrorna ingår även återbesök (ca 20% av patienterna). 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
 35 
  
 36  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 Sjukhusen redovisar uppdelningen på olika kategorier utredningar och rehabilitering på skilda sätt. Siffrorna i tabellen på föregående sida möjliggör därför inte en fullständig jämförelse mellan sjukhusen men den ger ändå en bild av vilka verksamheter som dominerar. Som fram- går är antalet utredningar betydligt större än antalet rehabiliteringar. 
 De försäkringskassor som 1996 remitterade flest försäkrade till sjukhuset i Nynäshamn är: 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Stockholm 
  
 1192 
  
 55 
  
 Västerbotten 
  
 191 
  
 9 
  
 (avser till stor del Klimpfjäll) 
  
 Gävleborg 
  
 113 
  
 5 
  
 -"- 
  
 Uppsala 
  
 99 
  
 5 
  
 Norrbotten 
  
 99 
  
 5 
  
 -"- 
  
 Till sjukhuset i Tranås remitterade i första hand nedanstående kassor: 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Jönköping 
  
 231 
  
 13 
  
 Östergötland 
  
 199 
  
 11 
  
 Stockholm 
  
 184 
  
 10 
  
 Kalmar 
  
 168 
  
 9 
  
 Malmöhus 
  
 153 
  
 9 
  
 I relation till befolkningens storlek (antal patienter/1000 invånare) hade kassan i Västerbotten flest patienter följd av Stockholm, Jönköping, Kalmar och Jämtland. 
 De som nyttjade sjukhusen minst i förhållande till befolkningens storlek var Göteborg, Halland och Älvsborg. Här bör noteras att det samarbete som numera förekommer mellan Älvsborgskassan och sjuk- huset i Tranås när det gäller grundutredningar markant kommer att öka antalet remisser från denna kassa under 1997. 
  
 2.3.6 
  
 Uppföljning av verksamheten 
  
 Som en följd av bl.a. Socialstyrelsens granskning av  
 RFV-sjukhusen 
  under 1995 har ett omfattande kvalitetssäkringsarbete igångsatts. Detta inkluderar även uppföljning och utvärdering av verksamhetens resultat. 
 Någon systematisk resultatuppföljning har tidigare inte skett. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
 37 
  
 De båda styrelserna har nyligen fastställt en strategi för uppföljning och utvärdering efter det att en särskild utredare,  
 Bailey 
  Mann son från RFV, lagt fram förslag i denna fråga. 
 Man kommer i uppföljnings- och utvärderingsarbetet att rikta fokus på kunderna (patienter och beställare), organisation, medarbetare, ut- vecklingsarbete och ekonomi. 
 När det gäller kundfokus avser man att följa: 
  
 - 
  
 Andelen nöjda patienter 
  
 - 
  
 Andelen nöjda beställare 
  
 - 
  
 Antal erinringar från Socialstyrelsen och HSAN 
  
 - 
  
 Antal remisser (utredning resp rehabilitering) 
  
 - 
  
 Utfall med avseende på försäkringsutnyttjande för dem som skrivs ut 
  
 samt ytterligare frågor, bl.a. med anknytning till  
 FoU-området. 
  Utredningen har tagit del av en enkätuppföljning som gjorts av sjuk- 
 huset i Nynäshamn rörande nyutskrivna patienter. Av 213 utskickade enkäter avser kommande sammanställning de 73 första svaren. Ut- redningen presenterar inte resultaten för att värdera sjukhusens verk- samhet utan för att illustrera vad man följer upp. Det är inremitterande kassatjänstemän som besvarat enkäterna, såväl när det gäller sin egen bedömning som patienternas. Den senare har kassatjänstemännen in- hämtat vid samtal med respektive patient. Resultatet bilägges på näst- kommande sidor. 
 Målet med en utredning måste i första hand vara att det utlåtande som presteras skall kunna ligga till grund för relevanta ställningstagan- den från försäkringskassans sida. Dessa kan avse rätt till ersättning eller behov av rehabilitering. Att ha arbetsåtergång som primärt mål med en utredning är inte rimligt. Ett utlåtande som styrker rätten till förtidspension är för den skull ingen dålig utredning. 
 Däremot bör effekterna av rehabilitering mätas bl.a. i termer av minskad sjukskrivning och förtidspensionering. Ett problem är härvid, erfar utredningen, att såväl sjukhusen som försäkringskassorna har svårt att beskriva vad som skulle hänt om rehabilitering inte satts in för att ha som jämförelse med det faktiska utfallet. Normalt finns inga "kontrollgrupper" att tillgå inom rehabiliteringen. 
  
 38  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
 39 
  
 40  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 När det gäller effekterna av överviktsrehabilitering har sjukhuset i Nynäshamn genomfört några uppföljningar. Man har i en undersökning bl.a. konstaterat att patienter som genomgått obesitasrehabilitering mår signifikant bättre efter rehabiliteringen är före. 
 En studie rörande patienter vid Klimpfjäll visar att en grupp patien- ter som fått ett eftervårdsprogram reducerat sin vikt med 8,1% ett år efter det att de togs in vid Klimpfjäll. En motsvarande grupp utan efter- vårdsprogram har reducerat vikten med 5,8%. Återfallfrekvensen i ef- tervårdsgruppen var 10% gentemot 16% i den andra. Sjukhuset drar slutsatsen att det är viktigt med aktiva insatser även efter vistelsen vid sjukhuset. 
 En annan studie av Klimpfjällspatienter visar att 43,2% av patien- terna uppbar någon form av "ohälsoersättning" från socialförsäkringen vid intagningen. Efter 3 resp. 12 månader var andelen 36,0 resp. 36,9%. Skillnaderna uppges dock inte vara statistiskt signifikanta. Man menar från sjukhusets sida att det enda sättet att få fram säkerställda effekter 
 är att använda en kontrollgrupp men detta vill man av etiska skäl inte göra.  
 6 
  
 Avseende hjärtrehabilitering har sjukhuset i Nynäshamn konstaterat att 71% av de s.k. postinfarktpatienterna och 51% av de  
 by-passope- 
  rerade återgått i arbete. Av samma skäl som anges ovan är det inte möj- ligt att värdera resultatet i termer av "bra eller dåligt". Man konstaterar också att patienternas fysiska och psykiska prestationsförmåga förbätt- ras samt redovisar även en sänkning av riskfaktorerna för återinsjuk- nande.  
 7 
  
 2.4 
  
 Riksrevisionsverkets rapport (RRV 1996:31) 
  
 Riksrevisionsverket (RRV) har på uppdrag av regeringen granskat verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Tranås och Nynäs- hamn. I uppdraget ingick att kartlägga och analysera sjukhusens verk- samhetsinriktning, huvudmannaskap, finansieringsform och konkur- renssituation. Granskningen skedde i slutet av 1994 och början av 1995. 
 RRV kartlade vilka försäkringskassor som utnyttjade de båda sjuk- husen mest och konstaterade att den geografiska närheten till sjukhusen spelade stor roll för vilka kassor som remitterade. Ungefär hälften av remisserna till Nynäshamn kom från Stockholmskassan. 
  
 6 
  
 Chefsöverläkare Duran, Nynäshamn 
  
 7 
  
 Nyheter från RFV:s sjukhus i Nynäshamn – maj 1997 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
 41 
  
 RRV redovisade att handläggarna vid de kassor som inte utnyttjade sjukhusen i särskilt hög grad dels ansåg att det fanns andra vårdgivare än sjukhusen som man kunde nyttja, dels var kritiska mot den verk- samhet som bedrevs vid sjukhusen. 
 Enligt RRV fungerade RFV:s sjukhus som en slags "sista instans" i komplicerade sjukfall. En remiss till något av sjukhusen ansågs utgöra ett bevis för att försäkringskassan prövat alla möjligheter. RRV kunde inte finna att remisserna berodde på att sjukhusen erbjöd unika utred- nings- eller behandlingsmetoder. Enligt RRV kunde förfarandet ifråga- sättas från humanitära synpunkter och innebära en risk för fördyrat be- slutsfattande. 
 RRV ställde sig frågande till om socialförsäkringen över huvud ta- get bör främja och finansiera forskning inom  
 utrednings-rehabilite- 
  ringsområdet. Den  
 FoU-verksamhet 
  som bedrevs vid sjukhusen var av begränsad omfattning och bedömdes enligt RRV i sig inte motivera sjukhusens fortsatta existens. 
 RRV fann vidare att ägarens, dvs. RFV, ekonomiska styrning av sjukhusen var svag. Man menade att den aktuella undersökningen vi- sade att den kritik mot sjukhusens verksamhet som fördes fram i mitten på  
 1980-talet 
  i stora stycken fortfarande var relevant. Vidare konsta- terade RRV att utredningen visade att RFV utövat sitt ägarinflytande på ett sätt som präglades av passivitet och underlåtenhet. Man påtalade att det inte bedrevs en effektiv verksamhet som svarade mot försäkringskassornas behov i rehabiliteringen. 
 Vidare konstaterade RRV att finansieringssystemet bidrog till en otydlighet i ansvarsfördelningen mellan RFV:s sjukhus och den all- männa hälso- och sjukvården. Genom viss verksamhet vid sjukhusen avlastades den regionala hälso- och sjukvårdens ansvar för att själva bygga upp motsvarande verksamhet. 
 Härutöver konstaterade RRV att det inte rådde prismässig konkur- rensneutralitet mellan verkets sjukhus och de institutioner som kassan köper yrkesinriktade rehabiliteringstjänster från respektive finansierar via Dagmarmedel. 
 RRV:s slutsatser var följande: 
 RRV:s analys visar att RFV:s sjukhus har en otydlig verksam- hetsinriktning, där uppgifts- och ansvarsgränserna framför allt mot landstingen är oklara. Huvudmannaskapet präglas av passivitet och underlåtenhet. RFV har inte preciserat sjukhusens roll i försäk- ringskassornas arbete med rehabilitering. Finansieringsformen ska- par inga krav på effektivt utnyttjande av sjukhusens resurser. Dess- utom bidrar finansieringsformen till en otydlig ansvarsfördelning mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården. RFV:s sjukhus är inte ett konkurrensneutralt alternativ för försäk- 
  
 42  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 ringskassorna i förhållande till landstingsdrivna och privata upp- dragstagare. 
 Verksamheten och de problem RFV:s sjukhus står inför bör, en- ligt RRV inte ses isolerade. Sjukhusens verksamhet måste ses mot bakgrund av de krav och behov som rehabiliteringsarbetet ställer på försäkringskassorna. 
 RRV kan inte se några starka motiv för RFV att driva egen sjuk- husverksamhet. 
 De motiv som finns för att socialförsäkringsadministrationen dri- ver egna sjukhus är, enligt RRV, av historisk karaktär. Det är viktigt att ett nytt system leder till att försäkringskassorna i sin roll som be- ställare förutsättningslöst prövar den vård och rehabilitering olika vårdgivare kan erbjuda. Så långt möjligt bör lokala eller regionala lösningar användas. Starka skäl talar för att sjukvårdshuvudmännen 
 i någon mån med stöd av privata vårdgivare bör kunna tillhanda- hålla de rehabiliteringsinsatser som krävs. Huvudsakligen är det re- dan fallet. 
  
 2.5 
  
 Tidigare utredningar 
  
 2.5.1 
  
 Rehabiliteringsberedningen (SOU 1988:41) 
  
 Rehabiliteringsberedningen som presenterade sitt betänkande i novem- ber 1988 hade bl.a. till uppgift att undersöka om det gick att samordna rehabiliteringsinsatserna på ett bättre sätt än dittills, klarlägga ansvars- frågorna i rehabiliteringsarbetet och ta ställning till om försäkringskas- sorna skulle ges en mera aktiv och pådrivande roll och överväga om kassorna borde ges huvudansvaret för att rehabiliteringsarbetet blev genomfört i varje enskilt fall. 
 Beredningen tog i dessa sammanhang upp frågan om Riksförsäk- ringsverkets sjukhus. 
 Beredningens analys av försäkringskassornas arbete med de lång- tidssjuka visade att den mest betungande gruppen var de långtidssjuk- skrivna med sammansatta och diffusa funktionshinder. Ofta förekom inslag av psykosomatisk och social problematik. 
 Sjukvården bedömdes alltför ofta ha svårigheter att få ett samlat grepp över dessa patienters hela situation. 
 Rehabiliteringsberedningen hänvisar i sitt betänkande även till en enkät som RFV skickade till försäkringskassorna 1975, alltså drygt 10 år före beredningens arbete. Av denna enkät framgick att kassorna 1975 var mycket pessimistiska när det gällde att få de försäkrades ut- rednings- och rehabiliteringsbehov tillgodosedda genom en utbyggnad av sjukvården i det egna länet. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
 43 
  
 I det följande citeras de överväganden och förslag som Rehabilite- ringsberedningen lämnade i sitt betänkande när det gäller RFV:s sjuk- hus: 
 Vi har kunnat konstatera att det hos försäkringskassorna finns ett stort behov av sjukhusens utredande verksamhet. Samtidigt är man kritisk mot nuvarande verksamhet. Framför allt gäller detta att vis- telsen alltför sällan leder till återgång i arbete utan till rekommenda- tion om förtidspension. 
 Ett huvudproblem är att patienterna har varit sjukskrivna alltför lång tid innan de kommer till sjukhusen. Närmare 55 procent av pa- tienterna har varit sjukskrivna längre tid än ett år när de skrivs in. 
 Ett annat problem är att man inte har någon kontinuitet i rehabilite- ringen efter vistelsen. 
 AB Kurortsverksamhet föreslår i sin egen utredning en rad åt- gärder som skall leda till en aktivare och mera målinriktad verksam- het vid sjukhusen. Man strävar efter att mera integrererat med för- säkringskassorna hjälpa sjukskrivna personer att återgå i arbete. Detta skall bl.a. ske genom: 
  
 - 
  
 individuellt anpassade utrednings- och vårdprogram 
  
 - 
  
 helhetsbedömning 
  
 - 
  
 speciellt arbeta med patientens motivation 
  
 - 
  
 kortare vårdtider 
  
 - 
  
 snabbare utlåtanden 
  
 - 
  
 fortsatt kontakt med försäkringskassan efter utskrivning från sjukhusen. 
  
 Sammanfattningsvis kan sägas att den delvis nya inriktning som ledningen för RFV:s sjukhus föreslår mot bättre och effektivare re- habiliteringsundersökningar överensstämmer väl med den analys av sjukförsäkringens behov som vi gjort. Vi har även kunnat konstatera att denna påbörjats och gett vissa resultat, såsom kortare sjuk- skrivningstid och differentierade vårdtider. RFV:s sjukhus kan emellertid aldrig ensam klara av detta behov utan får ses som en re- surs vid sidan om övrig sjukvård. Som framgår av tidigare avsnitt skall den medicinska rehabiliteringen ligga så nära individen som möjligt och byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker. När tillräcklig sådan resurs finns i varje landsting kan behovet av rehabiliteringsresurser vid RFV:s sjukhus ifrågasättas. 
  
 2.5.2 
  
 1987 års utredning 
  
 På uppdrag av styrelserna för AB Kurortsverksamhet och AB Tranås Kuranstalt genomfördes en utredning under hösten 1986. Utredningens syfte var att analysera socialförsäkringens (de försäkrade, försäkrings- kassorna och RFV) behov av särskilda utrednings- och behandlingsre- surser. Utredningen genomfördes med hjälp av ett stort antal intervjuer av personer såväl inom som utanför socialförsäkringsadministrationen. 
  
 44  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 Utredningen presenterades i februari 1987. Utredare var Barry, Riksrevisionsverket. 
 I utredningen beskrivs att försäkringskassornas kanske största pro- blem i rehabiliteringsarbetet är den stora gruppen långtidssjukskrivna som har diffusa problem och inte får adekvat vård eller hjälp att återgå i förvärvsarbete. Kassorna ansåg att sjukvården hade mycket svårt att 
 utreda orsaken till dessa patienters problem. Framför allt hade man inom vården svårt att få ett grepp över patienternas hela situation. 
 Försäkringskassorna ansåg att det var positivt med sjukhus som var nära knutna till socialförsäkringen och vars verksamhet kassorna hade möjlighet att påverka. 
 Kassornas önskemål om hur sjukhusen skulle utvecklas redovisas på följande sätt i utredningens sammanfattning: 
 Kassorna önskar en utveckling som leder till att RFV:s sjukhus blir rehabiliterande resurser med speciell inriktning mot svårutredda sjukfall med sammansatta problem. För att sjukhusen skall bli den länk i rehabiliteringskedjan som föregår kassan, önskar man en ut- veckling bort från den somatiskt inriktade utredningen och sjukvår- den som idag dominerar sjukhusens verksamhet. Man vill i stället ha en mera funktionsinriktad analys och bedömning samt rehabilite- rande behandling. Sjukhusens rehabiliterande insats skall bestå av att man i utredningsfallen: 
  
 - 
  
 gör en helhetsbedömning med tonvikt på funktionsprövning 
  
 - 
  
 ger anvisningar för det fortsatta rehabiliteringsarbetet 
  
 - 
  
 bearbetar de funktionshämmande psykologiska problem som byggts på under sjukskrivningen. 
  
 Sammanfattningsvis konstaterade utredningen att det fanns ett stort be- hov av  
 RFV-sjukhusens 
  verksamhet och att försäkringskassorna hade få alternativ till den kompetens som fanns på sjukhusen. 
  
 2.5.3 
  
 Socialstyrelsens revision 1995 
  
 Socialstyrelsen har under våren 1995 granskat Riksförsäkringsverkets sjukhus i Tranås. Initiativet till granskningen togs av Riksförsäkrings- verket och regeringen gav sitt tillstånd till verksamhetstillsynen. 
 Revisionen omfattade en kvalitetssystemrevision och två medicins- ka revisioner. Uppdraget genomfördes på så sätt att tjänstemän från socialstyrelsens regionala enhet i Malmö fungerade som kvalitetsrevi- sorer och de medicinska revisionerna omfattade dels journalgranskning utförd av chefsöverläkare Perry, Arbetsrehabcentrum, Göte- borg samt medicinsk revision av sjukgymnastavdelningen på sjukhuset, 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
 45 
  
 utförd av leg. chefsgymnast Watson, Socialstyrelsens regionala en- het i Umeå. 
 I rapporten från Socialstyrelsens revisorer understryks att de valda revisionskriterierna för revision av sjukhusets kvalitetssystem (framför allt ISO 9001) ställer mycket höga krav på verksamheten. Kvalitets- revisorernas kritik av brister i kvalitetsstyrning kan synas omfattande men sjukhuset avvek inte enligt revisorernas uppfattning, från övrig hälso- och sjukvård vad gällde sådana brister. 
 Syftet med kvalitetsrevisionen var positiv. Den skulle vara en hjälp för sjukhuset i det fortsatta arbetet med kvalitetsutveckling som redan hade tagit sin början vid tidpunkten för revisionen. Ur rapportens sam- manfattning hämtas: 
 Revisorerna noterar att: 
  
 - 
  
 det finns stor stabilitet och hög yrkesstolthet inom organisationen 
  
 - 
  
 hög individuell kompetens finns spridd i verksamheten 
  
 - 
  
 sjukhuset aktivt arbetar med kundrelationer till försäkringskas- sorna, bl a genom omfattande utbildningsinsatser 
  
 - 
  
 det finns en uttalad vilja att satsa på fortbildning/personalut- veckling 
  
 - 
  
 sjukhuset ackumulerar en unik kunskapsmassa kring en stor, ut- satt och svårrehabiliterad patientkategori som även ur samhälls- ekonomisk synpunkt har en stor tyngd 
  
 - 
  
 det finns omfattande externa kontakter till bl.a. universitetsan- knutna institutioner 
  
 - 
  
 det finns höga ambitioner att komma till rätta med kvalitets- brister 
  
 - 
  
 sjukhuset befinner sig i början av en kvalitetsförbättringsprocess. 
  
 Revisorerna gör följande bedömning: 
  
 - 
  
 verksamheten bedrivs utan ett sammanhängande kvalitetssystem 
  
 - 
  
 mål för utredningsarbetet behöver förtydligas och tillämpningen förbättras 
  
 - 
  
 arbetet bedrivs med bristfällig konsekvens och enhetlighet i de olika vårdteamen 
  
 - 
  
 den individuella kompetensen tas inte till vara för att utveckla verksamhetens samlade kompetens. 
  
 - 
  
 oklarhet råder beträffande samarbetsförhållande mellan de olika funktionerna 
  
 - 
  
 verksamheten brister i respekt för patienternas integritet genom att inte i tillräcklig hög grad betona krav på information och sam- råd 
  
 - 
  
 dokumentationen av vården är bristfällig och försvårar uppfölj- ningar. 
  
 Som en följd av rapporten har båda sjukhusen antagit en kvalitets- förbättringsplan. 
  
 46  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 2.5.4 
  
 Sjuk- och arbetsskadekommittén (SOU 1996:113) 
  
 Sjuk- och arbetsskadekommittén har i sitt slutbetänkande, SOU 1996:113, beskrivit sin syn på behovet av särskilda sjukhus för social- försäkringsadministrationens räkning. 
 Kommittén konstaterar att flertalet av de nedan angivna arbetsupp- gifterna inte kan förväntas bli utförda inom den ordinarie vården. Pati- entgrupperna bedöms i första hand vara sådana där "bekymren" främst drabbar försäkringen, inte sjukvården. Av det skälet, menar kommittén, bör försäkringen ha tillgång till resurser som kan styras av försäk- ringsadministrationen till de insatsområden där de för tillfället gör mest nytta för sjukförsäkringen. Kommitténs sammanfattande bedömning är följande: 
 Försäkringskassorna behöver ha tillgång till speciella resurser av den typ som beskrivs nedan och som inte förväntas kunna tillhanda- hållas av den reguljära hälso- och sjukvården. De behov som sjuk- försäkringen i framtiden behöver ha tillgodosedda av Riksförsäk- ringsverkets sjukhus – eller i annan form – kan i korthet sägas vara följande: 
  
 - 
  
 Bedömning av extremt svårutredda försäkrade såväl när det gäl- ler arbetsförmågans nedsättning som behovet av och möjlighe- terna till rehabilitering. 
  
 - 
  
 Vissa stödinsatser för dessa försäkrade i form av behandling och rehabilitering. Många gånger handlar det om motivationshöjande åtgärder. 
  
 - 
  
 Metodutveckling när det gäller "nya" patientgrupper som mer identifieras i sjukförsäkringen än inom den ordinarie sjukvården. Det kan också gälla patientgrupper som inte är nya men där be- hovet av nya metoder framförallt uppmärksammas inom sjukför- säkringens administration. Hittills har man exempelvis arbetat med patienter med övervikt, fibromyalgi och hjärtinfarkt. I fram- tiden torde psykosomatiska sjukdomar i olika former vara prioriterade insatsområden för sjukförsäkringen. 
  
 - 
  
 De metoder som utvecklas bör naturligtvis utvärderas veten- skapligt. Erfarenheterna bör spridas till den ordinarie vården för att man där skall kunna ta hand om aktuella patientgrupper på ett bättre sätt. Samtidigt är det viktigt att Riksförsäkringsverkets sjukhus "släpper" dessa patientgrupper och inriktar sig på nya behov som uppkommer inom försäkringen. 
  
 - 
  
 Genom att verksamheten och de utvecklingsinsatser som görs skapar kunskaper och erfarenheter kommer utbildning av perso- nal inom bl.a. försäkringskassorna att vara en lämplig uppgift för verkets sjukhus. Likaså att ta fram material till utbildning av lä- kare m.fl. yrkeskategorier. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
 47 
  
 ¶RS¤KRINGSKASSORNAS REMISSVAR P¥ 3JUK OCH ARBETSSKADEKOMMITT©NS BET¤NKANDE 
 Fem försäkringskassor har tagit upp frågan om Riksförsäkringsverkets sjukhus i samband med remissvaren i anslutning till Sjuk- och arbets- skadekommitténs betänkande. 
 Försäkringskassan i Kronobergs län menar att sjukhusen i allmänhet gör bra medicinska överväganden och arbetsförmågebedömningar. Man ser det som mycket viktigt att kassorna har nuvarande sjukhus, som kan arbeta med försäkringsmedicinska frågor, forskning samt nya frågor och problem. 
 Försäkringskassan i Blekinge instämmer i kommitténs bedömning om att kassan behöver ha tillgång till de speciella resurser som beskrivs i betänkandet. Kassan ställer sig dock tveksam till om detta skall ske genom att RFV bedriver egen verksamhet för att tillförsäkra sig om dessa speciella resurser. 
 Malmöhuskassan anser att försäkringskassorna behöver fortsatt till- gång till de resurser som verkets sjukhus tillhandahåller. Man menar att den patientgrupp som är aktuell vid sjukhusen ofta är lågprioriterad inom sjukvården samt att det för behandling och bedömning av vissa patienter kan vara av vikt att de under en tid kommer bort från sin hemmiljö. Dessutom menar kassan att det ur rättssäkerhetssynpunkt är värdefullt att Riksförsäkringsverkets sjukhus kan fungera som någon form av normgivare för särskilt svårbedömda fall. 
 Kassan i Örebro län anser att verkets sjukhus bör avvecklas. Man föreslår att man istället tillskapar utredningsmöjligheter på respektive länslasarett och/eller regionsjukhus. Kassan anser att den geografiska närheten skulle vara till fördel för såväl patient som försäkringskassa. 
 Värmlandskassan anser att all rehabilitering och bedömning bör ske lokalt för att tillvarata det sociala nätverkets fördelar. Man menar att sjukhusens betydelse sannolikt kommer att minska i allt större utsträck- ning. 
 Försäkringskasseförbundet, som är försäkringskassornas  
 intresse-, 
  service- och arbetsgivarorganisation, anser att försäkringskassan bör ges bättre förutsättningar än idag att köpa utrednings- och kartlägg- ningsresurser av hög medicinsk kvalitet. Förbundet menar att den typ av utredningskompetens som erbjuds genom Riksförsäkringsverkets sjukhus bör kunna finansieras av kassorna via försäkringen. 
  
 48  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 2IKSF¶RS¤KRINGSVERKETS REMISSVAR P¥ 3JUK OCH ARBETSSKADEKOMMITT©NS BET¤NKANDE 
 Riksförsäkringsverket poängterade att den typ av utredning som görs vid RFV:s sjukhus behövs även framdeles. Man menade att allt fler försäkrade har en svårutredd problembild med somatiska, psykiska och sociala inslag. Försäkringskassorna behöver hjälp med helhetsbe- dömningar inkluderande medicinsk status, psykosocial problembild och funktionsförmåga, såväl fysisk som psykisk. 
 RFV menar att denna typ av helhetsbedömning, med några undan- tag, endast är möjlig att få utförd vid RFV:s sjukhus i Nynäshamn och Tranås. 
  
 2.5.5 
  
 Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5) 
  
 Prioriteringsutredningen, som avlämnade sitt slutbetänkande i mars 1995, hade bl.a. till uppgift att diskutera  
 hälso-och 
  sjukvårdens roll i välfärdssamhället och lyfta fram de grundläggande etiska principer ef- ter vilka nödvändiga prioriteringar i vården bör ske. 
 Uppgiften var att strukturera problemen och ange de värderingar som bör vägleda dem som har att fatta prioriteringsbesluten både på politisk/administrativ nivå och i den kliniska vardagen. 
 Mot bakgrund av prioriteringsutredningens förslag har riksdagen antagit vissa bärande principer för de prioriteringar som av olika skäl är nödvändiga inom  
 hälso-och 
  sjukvården (prop 1996/97:60). 
 %TISK PLATTFORM 
 Tre principer gäller för prioriteringar inom vården, den s.k. etiska platt- formen, vilken innebär att: 
  
 - 
  
 människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. 
  
 - 
  
 behovs-solidaritetspricipen, 
  
  resurserna bör fördelas efter behov 
  
 - 
  
 kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION  
 49 
  
 $ISKRIMINERINGSDISKUSSION 
 I propositionen anges några prioriteringsgrunder som regeringen – i lik- het med utredningen –  
 BEST¤MT TAR AVST¥ND FR¥N 
 , nämligen ålder, låg 
 födelsevikt, självförvållade skador samt ekonomisk ställning och social situation. 
 0RIORITERINGSGRUNDER 
 Den prioriteringsindelning som regeringen angivit i propositionen och som antagits av Riksdagen är: 
 Prioriteringsgrupp I 
  
 - 
  
 Vård av livshotande akuta sjukdomar 
  
 - 
  
 Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidi- serande tillstånd eller för tidig död 
  
 - 
  
 Vård av svåra kroniska sjukdomar 
  
 - 
  
 Palliativ vård i livets slutskede 
  
 - 
  
 Vård av människor med nedsatt autonomi 
  
 Prioriteringsgrupp II 
  
 - 
  
 Habilitering/ Prevention 
  
 - 
  
 Rehabilitering 
  
 Prioriteringsgrupp III 
  
 -  
 Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar 
 Prioriteringsgrupp IV 
  
 -  
 Vård av andra skäl än sjukdom och skada 
 +OMMENTARER 
 De människor som är beroende av ersättning från socialförsäkringen tillhör i de allra flesta fallen prioriteringsgrupp III. Den typ av rehabi- litering som är erforderlig för dessa försäkrade innefattas inte i det re- habiliteringsbegrepp som kvalificerar till prioriteringsgrupp II. Här an- ges i propositionen: "Habilitering/rehabilitering ingår i de flesta medi- cinska verksamheter och följer prioriteringsgrupperna. Rehabilitering kan exempelvis utgöra en viktig del i omhändertagandet vid vissa till- stånd av livshotande natur liksom vid vissa kroniska sjukdomar och ingår då i prioriteringsgruppen för det tillstånd det i det enskilda fallet gäller." 
  
 50  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET OCH ORGANISATION 
  
 SOU 1997:169 
  
 Vad regeringen främst avser med prioriteringsgrupp II är bl.a. hjälpmedelsförsörjning, tolktjänst, verksamheten vid vissa kunskaps- centra m.m. 
  
 SOU 1997:169 
  
 51 
  
 3 
  
 Sjukförsäkringens behov av utredningar och rehabilitering 
  
 3.1 
  
 Försäkringens möjligheter att finansiera utredning och rehabilitering 
  
 3.1.1 
  
 Riksförsäkringsverkets sjukhus 
  
 Som framgått i kapitel 2 är Riksförsäkringsverkets sjukhus anslagsfi- nansierade till övervägande del. Försäkringskassorna betalar endast 45 kr per dygn för de försäkrade som remitteras till sjukhusen. Detta regle- ras i Lagen om allmän försäkring 2 kap 4§ samt Förordning (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. 
  
 3.1.2 
  
 Dagmaröverenskommelser mellan staten och Landstingsförbundet 
  
 Sedan 1991 har staten och Landstingsförbundet inom ramen för de s.k. Dagmaröverenskommelserna träffat överenskommelse om att en del av statens bidrag till Landstingen skall användas till särskilda insatser för rehabilitering och behandling. Det övergripande målet har varit att öka kapaciteten inom området medicinsk rehabilitering för att snabbare återföra människor i arbetslivet eller ett aktivt liv i övrigt. Landstingen får inte disponera dessa medel om man inte först träffat överenskom- melse med resp. försäkringskassa hur de skall användas. Dessa Dag- marmedel har de senaste åren minskat från som högst 483 miljoner kr till 235 miljoner kr 1998. 
 En viktig del i överenskommelsen mellan staten och Landstingsför- bundet är att medel inte ska användas som direkt sjukvårdsersättning till enskilda patienter. De ska i stället användas för mer omfattande pro- jekt. Dagmarmedlen ger med andra ord försäkringskassorna vissa möj- ligheter att påverka inriktningen av sjukvårdens rehabiliteringsresurser m.m. 
  
 52  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 
  
 SOU 1997:169 
  
 3.1.3 
  
 Socsam/Finsam 
  
 Socsam-försöket 
  innebär en finansiell samordning mellan socialtjäns- ten, sjukvården och försäkringskassan i syfte att pröva möjligheterna till en effektivare användning av tillgängliga resurser. (Finsam har haft samma syfte, dock utan att socialtjänsten har ingått. Detta försök av- slutas i och med utgången av år 1997.) 
 Såvitt utredningen har erfarit finns inte motsvarande begränsningar i  
 Socsam-lagstiftningen 
  när det gäller användning av medel för enskilda individer som det finns i den centrala Dagmaröverenskommelsen. Det är därför möjligt för en i Socsamförsöket ingående försäkringskassa att remittera en försäkrad till en landstingsanknuten mottagning för utred- ning med hjälp av  
 Socsam-medel. 
  Utredningen kan på så sätt komma till stånd tidigare än vad som annars skulle varit fallet. 
  
 3.1.4 
  
 Ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. 
  
 Försäkringskassorna har möjlighet att betala ersättning för läkarutlå- tanden m.m. i vissa situationer. Detta gäller dock inte för utlåtanden eller undersökningar som utfärdats/genomförts av den offentliga vår- den. Denna har som en av sina uppgifter att utan särskild ersättning förse den allmänna försäkringen med de intyg och utlåtanden som be- hövs där. Betalning anses ske genom de statsbidrag som årligen betalas ut till sjukvårdshuvudmännen. 
 När det gäller privata sjukvårdsproducenter kan den allmänna för- säkringen ersätta läkarutlåtanden enligt en särskild taxa som har en lägsta nivå på 100 kr per utlåtande och en högsta som innebär ett ar- vode på 500 kr per timma som det tagit att utfärda utlåtandet. Regler om detta finns i Förordning (1975:1157) om ersättning för vissa lä- karutlåtanden m.m. samt i Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1977:27) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. I de fall en sär- skild undersökning behövs för att kunna utfärda ett utlåtande utges er- sättning enligt läkarvårdstaxan. 
 Försäkringskassorna har alltså möjligheter att få en del av sina be- hov av utredningar och utlåtanden tillgodosedda genom att sluta över- enskommelser med privata producenter. Det är dock inte så vanligt ef- tersom dessa utredningar ofta är komplicerade och lönsamheten blir för låg för de privata vårdgivarna. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH  
 53 
  
 3.1.5 
  
 Arbetslivsinriktad rehabilitering 
  
 Sedan  
 1990-07-01 
  har försäkringskassorna haft möjligheter att upp- handla arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster för de försäkrade som haft behov av detta. Det gäller dels tjänster för att utreda förutsättning- arna för rehabilitering, dels för direkta åtgärder som syftar till att un- derlätta återgång i arbete. Dessa upphandlingar görs av försäkringskas- sorna för enskilda individer, dvs. det är kassorna som beslutar vem som skall komma i åtnjutande av resp tjänst. 
 I prop 1989/90:62 poängterar föredragande statsråd att åtgärderna bör ha en yrkesinriktad karaktär och att insatser av rent medicinsk natur inte bör kunna köpas. 
  
 3.1.6 
  
 Nya förutsättningar 
  
 I regeringens budgetproposition för 1998 aviserar man vissa föränd- ringar när det gäller försäkringskassornas förutsättningar att samverka med andra aktörer och möjligheter att använda sig av ekonomiska me- del för att effektivisera i första hand rehabiliteringsverksamheten. Un- der förutsättning av Riksdagens godkännande kommer försäkringskas- sornas medel för bl.a. köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster (punkt 3.1.5 ovan), arbetstekniska hjälpmedel samt läkarutlåtanden och läkarundersökningar (punkt 3.1.4 ovan) att slås samman till en gemen- sam pott ur vilken försäkringskassorna får köpa/finansiera dels nämnda tjänster och varor samt även använda för samverkansprojekt med andra aktörer och dessutom till viss del för egen administration. 
  
 3.2 
  
 Enkät till försäkringskassorna samt efterföljande seminarier 
  
 3.2.1 
  
 Bakgrund 
  
 Riksförsäkringsverket genomförde under våren 1997 en enkätunder- sökning avseende försäkringskassornas behov av RFV:s sjukhus. Rap- porten i sin helhet utgör bilaga 2 till detta betänkande. 
 Syftet med rapporten var att få fram ett underlag för sjukhusens fortsatta verksamhetsutveckling samt att redovisa försäkringskassornas bedömningar för den kommande  
 (NYTRA-)utredningen. 
  Ur RFV:s skrivelse till kassorna citeras följande: 
  
 54  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 
  
 SOU 1997:169 
  
 Verksamheten vid RFV:s sjukhus i Tranås och Nynäshamn har dis- kuterats under de senaste åren. Granskning av verksamheten har gjorts av Socialstyrelsen och Riksrevisionsverket (RRV). Sjuk- och arbetsskadekommittén belyser också verksamheten i sitt huvudbe- tänkande. 
 I rapporterna redovisas olika syn på verksamheten och dess kva- litet liksom behovet av de insatser som sjukhusen tillhandahåller. RRV menar att sjukhusen kan läggas ned medan Sjuk- och arbets- skadekommittén anser att de utredningar sjukhusen genomför be- hövs för försäkringskassornas arbete med långa och komplicerade sjukfall. 
 Riksförsäkringsverket anser det väsentligt att få försäkringskas- sornas syn på verksamheten vid sjukhusen och dess framtid för att till Socialdepartementet redovisa en samlad uppfattning från social- försäkringsadministrationen. 
  
 3.2.2 
  
 Genomförande av enkäten 
  
 Uppdraget att utreda försäkringskassornas behov av Riksförsäkrings- verkets sjukhus genomfördes i form av en brevenkät. 
 Kassorna ombads att besvara frågor om hur man totalt sett bedömer sina nuvarande behov av den typ av insatser som RFV:s sjukhus levere- rade. Dessutom har kassorna besvarat frågor om vilka alternativa leve- rantörer – förutom sjukhusen – av dessa tjänster som anlitades. 
 Ett tredje frågeområde har avsett kassornas erfarenheter av en del av de tjänster som sjukhusen levererar. 
 Slutligen har kassornas framtida behov och förväntade framtida le- verantörer – inklusive sjukhusen – undersökts. 
 Uppdraget genomfördes av utvärderingschefen vid Göteborgs all- männa försäkringskassa, Santos, i samverkan med försäkrings- avdelning II på Riksförsäkringsverket. Behjälpliga i planeringsarbetet och bearbetningen var även medarbetare vid RFV:s utvärderingsavdel- ning samt vid försäkringskassan i Göteborg. 
 Därutöver inhämtades under hand synpunkter från VD och chefs- överläkare vid de båda sjukhusen samt några försäkringschefer vid för- säkringskassorna. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH  
 55 
  
 3.2.3 
  
 Genomförande av seminarierna 
  
 Enkätsvaren från försäkringskassorna innehåller värdefull information för utredningens arbete. 
 Dock har utredningen sett behov att få en fördjupad kunskap om hur kassornas representanter ser på dels de totala behoven av utredningar, vissa rehabiliteringsinsatser samt forskning och metodutveckling inom aktuella områden, dels hur man ser på  
 RFV-sjukhusens 
  roll i dessa sammanhang. Bland annat har de motiveringar som låg till grund för enkätsvaren bedömts värdefulla att ta del av. 
 Med anledning av detta har utredningen tillsammans med Försäk- ringskasseförbundet anordnat fyra regionala seminarier (i Sundsvall, Stockholm, Göteborg och Lund) för representanter för försäkringskas- sorna. Huvudsakligen har följande frågeställningar tagits upp: 
  
 - 
  
 Kassornas totala behov av utredningar/arbetsförmågebedömningar som grund för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. 
  
 - 
  
 Kassornas totala behov av medicinsk rehabilitering, t.ex. hjärtreha- bilitering och överviktsrehabilitering. 
  
 - 
  
 I vilken utsträckning ovanstående behov kan tillgodoses av den all- männa hälso- och sjukvården. 
  
 - 
  
 Arbetsmarknadsinstitutens och företagshälsovårdens roll för grupp- en med sammansatta funktionshinder. 
  
 - 
  
 Betydelsen av  
  
 RFV-sjukhusens 
  forsknings- och metodutvecklings- arbete. 
 Vid seminarierna har samtliga kassor utom en deltagit. Kassorna har huvudsakligen representerats av försäkringschefer (eller motsvarande), försäkringsöverläkare, rehabiliteringskonsulter samt i ca hälften av fal- len av direktör eller dennes ställföreträdare. Sammanlagt har drygt 50 personer haft tillfälle att framföra sina synpunkter till utredningen. Dessa synpunkter har varit synnerligen värdefulla för utredningens ar- bete. 
  
 3.2.4 
  
 Resultat av enkäten 
  
 RFV:s rapport avseende resultatet av enkäten till försäkringskassorna redovisas i sin helhet i bilaga 2. Utredningen väljer därför att endast kortfattat sammanfatta resultaten. 
  
 56  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 
  
 SOU 1997:169 
  
 5TREDNINGAR 
 Kassorna bedömer att behoven av framför allt tidiga grundutredningar (2 veckor) kommer att vara stort i framtiden. I  
 RFV-rapporten 
  lyfts denna typ av utredningar fram som en utvecklingsmöjlighet för RFV:s sjukhus. Behoven av halsryggsutredningar och psykosociala utred- ningar kan möjligen komma att öka något medan kassornas behov av allmänna utredningar  
 (4-6 
  veckor) och fibromyalgiutredningar förvän- tas bli i stort sett oförändrat. En del behov av andra typer av utred- ningar har anmälts av kassorna när det gäller de närmaste åren fram- över. Man har pekat på behov av psykiatriutredningar, missbruksutred- ningar,  
 el-allergiutredningar, 
  "kulturella" utredningar, "trötthetsutred- ningar", smärtutredningar, teambedömningar, fördjupad grundutred- ning samt utredningar vid diagnostiska centra. 
 Någon samlad uppfattning när det gäller kassornas framtida behov av andra typer av utredningar framkom inte av enkätsvaren. I inget fall var det fler än tre kassor som pekade på samma behov. 
 2EHABILITERING 
 Försäkringskassorna bedömde att behoven av överviktsrehabilitering kommer att öka ytterligare något i framtiden. Däremot såg man inte hjärtrehabiliteringen som något särskilt stort problem. 
 Följande behov av andra former av rehabilitering framkom av enkä- ten. Mobbingrehabilitering, smärtrehabilitering, rehabilitering av per- soner med sammansatta problem,  
 "jag-stärkande" 
  rehabilitering, in- vandrarrehabilitering, konditionsförbättring, arbetslivsinriktad träning, rehabilitering av s.k. samsjukdomar. Det var endast ett fåtal (högst tre) kassor som pekat på likartat behov. 
  
 3.2.5 
  
 Resultat av seminarierna 
  
 $EFINITIONER 
 Vid flera av seminarierna fördes en diskussion om behovet av att klara ut definitionen av sjukhusens verksamhet. Sjukhusens utredningar de- finieras av Riksförsäkringsverket som medicinska utredningar. Utred- ningsverksamhet omfattar emellertid även kartläggning av de försäkra- des arbetsförmåga och möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH  
 57 
  
 Utredningarna vid RFV:s sjukhus har alltså flera aspekter: 
  
 - 
  
 medicinsk utredning som underlag för bedömning av rätten till er- sättning (huvudsakligen sjukpenning och förtidspension) 
  
 - 
  
 utredning av de försäkrades möjligheter till arbetslivsinriktad reha- bilitering 
  
 Det kan vara svårt att i praktiken skilja dessa aspekter åt och ofta inne- håller utredningarna inslag av dem båda. I utredningarna ingår också andra faktorer som motivation, kartläggning av omgivningsfaktorer, livskvalitet m.m. 
 Seminariedeltagarna ansåg att sjukvårdens inriktning i första hand är att beskriva patientens sjukdom och finna rätt diagnos för att kunna sätta in adekvat behandling i syfte att bota eller lindra patientens be- svär. Den bredare bedömning som erfordras för att klarlägga patientens möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering ansågs sjukvården idag inte ha nödvändiga resurser för. 
 +ASSORNAS BEHOV AV UTREDNINGAR 
 Det är inte möjligt att med seminarierna som grund redovisa kassornas uppfattningar på den detaljnivå som finns i RFV:s rapport från enkäten till kassorna. Nedanstående synpunkter avser behoven av komplette- rande utredningar i allmänhet. 
 Försäkringskassorna var samstämmiga i sin uppfattning att sjukvår- den har svårt att tillgodose deras behov av utredningar som rör arbets- förmåga samt behov och förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabili- tering för personer med sammansatta och svårbedömda problem. Man uppgav att man har många oklara fall som innebär svårigheter att han- tera och som kräver tidiga utredningar. 
 En försäkringskassa uppgav att man gjort en kompletterande utred- ning efter  
 RFV-enkäten. 
  Man redovisar i denna utredning större behov än enkäten visar på. "Vi skulle inte klara oss utan Tranås". 
 Kassorna använder idag  
 RFV-sjukhusen 
  huvudsakligen för utred- ningar av försäkrade med långa sjukskrivningar. Dessa har ofta varit föremål för utredningar lokalt/regionalt som inte lett till lämpliga åtgär- der. 
 När det gäller behovet av utredningar vid RFV:s sjukhus framfördes av några deltagare att de s.k. allmänna utredningarna  
 (fyra-sex 
  veckor) inte var särskilt effektiva. De bör i huvudsak ersättas av tidiga grund- utredningar (två veckor). Vid behov kan man komplettera med fördju- pade grundutredningar. 
  
 58  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 
  
 SOU 1997:169 
  
 De flesta kassaföreträdarna menade att det är oerhört viktigt att det finns en enhetlig metodik för att kunna mäta arbetsförmåga objektivt och därmed bedöma rätten till ersättning från den allmänna försäk- ringen. RFV:s sjukhus har börjat att utveckla en metod för detta, den s.k.  
 STRUT-metoden 
  (strukturerad utredning). Kassaföreträdarna på- pekade att det är svårt att göra den typ av bedömningar som socialför- säkringen behöver. Detta kräver en bred kompetens hos undersökaren och dessutom enhetlig metodik. 
 Det är viktigt inte bara för försäkringen utan också för de försäkrade att förutsättningarna att få fram enhetliga och heltäckande utredningar och bedömningar förbättras. Vissa människor bedöms inte få den er- sättning alt. rehabilitering de borde ha på grund av att de inte blir ordentligt utredda. Flera av de närvarande försäkringsöverläkarna an- såg att många människor idag ställs utanför socialförsäkringen fast de egentligen är arbetsoförmögna och sjuka men inte har blivit ordentligt undersökta/diagnosticerade. Ovanstående faktorer ansågs av många 
 kassarepresentanter vara starka motiv för att  
 RFV-sjukhusen 
  skall finnas kvar. Kassorna har då tillgång till en professionell "rikslikare" när det gäller bedömning av arbetsförmågans nedsättning m.m. 
 Här var dock kassorna inte eniga. Några ansåg att bedömnings- grunderna hos  
 RFV-sjukhusens 
  läkare varierar varför bedömningarna inte blir likvärdiga. Ett införande av  
 STRUT-metoden 
  innebär dock en utveckling mot mer enhetliga bedömningar. 
 I vissa fall har kassan svårt att få en arbetsförmågeutredning genom- förd på grund av att den försäkrade inte vill medverka. Trots detta kan det ändå vara nödvändigt för kassan att få till stånd en utredning för att kunna bedöma rätten till ersättning och/eller rehabiliteringsförutsätt- ningarna. I dessa fall är det ofta svårt att få utredningen genomförd inom den ordinarie sjukvården och kassorna uppger att RFV:s sjukhus tillhör de få inrättningar i landet som faktiskt tar hand om dessa svåra uppdrag. 
 En viktig fråga när det gäller att utveckla sjukhusens verksamhet an- sågs vara ökad samverkan med den lokala försäkringskassan. Det kan t. ex. vara positivt om inremitterande kassatjänsteman om möjligt är med vid utskrivningstillfället från sjukhuset för att vara helt uppdaterad på förutsättningarna. 
 Försäkringskassan i Älvsborgs län redovisade en påbörjad utvär- dering av  
 STRUT-metoden, 
  dvs. den strukturerade utredningsmetodik som utvecklats vid RFV:s sjukhus i Tranås. Man har tittat närmare på 20 av de 73 första fallen och konstaterar att det finns en stor skillnad i socialförsäkringsutnyttjande före och efter det att STRUT genomförts. 
 I 19 av de 20 fallen har rehabiliteringshandläggaren kunnat ta fram en plan efter STRUT. Mycket utvecklingsarbete återstår dock. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH  
 59 
  
 En ytterligare utvecklingsmöjlighet ansågs vara att  
 RFV-sjukhusen 
  knyter personer till sig som har arbetsmarknadskunskap, exempelvis från arbetsmarknadsinstitut. 
 Sjukhusen bör, enligt några representanter från kassorna i större ut- sträckning användas för kompetensutveckling av läkare, försäkrings- läkare och kassatjänstemän. 
 Ett önskemål från norrlandsseminariet var att etablera någon form av verksamhet i Norrland (ev. i samverkan med något landsting). 
 Kassorna redovisade att man själva inte sällan är dåliga beställare av utredningar. Vidare har man ibland en dåligt utvecklad arbetsmetodik som exempelvis tar sig uttryck i att man inleder med åtgärder utan att först ha genomfört erforderliga utredningar. Åtgärderna tenderar därvid att bli en bekräftelse på att den försäkrade inte har någon arbetsförmåga genom att fel åtgärd sätts in. Det är vidare viktigt att patienter inte onödigtvis remitteras till RFV:s sjukhus. I vissa fall borde man kunna ta beslut på de underlag man redan har. 
 Sjukhusens beteendevetenskapliga kompetens bedömdes av flera som viktig. En kommentar som gjordes var att  
 RFV-sjukhusen 
  gör bra bedömningar som underlag för att kunna fatta beslut om ersättning, däremot är det ibland svårt att följa rekommendationer om fortsatt be- handling på hemmaplan. 
 Någon ansåg att om kassorna bättre hade redovisat sina behov av sjukhusen hade dessa fungerat ännu bättre idag. En fördel med RFV:s sjukhus ansågs vara att man där har större kännedom om socialförsäk- ringens regelsystem än man har ute i den ordinarie vården. 
 Behoven av arbetsförmågebedömningar kommer att öka på grund av den nya lagstiftningen enligt vad som framfördes vid några av semi- narierna. Man ansåg också att lösningen primärt måste ligga i mera re- surser inom sjukvården men det kommer ändå att finnas ett "restbehov" av RFV:s sjukhus. Vid övriga seminarier menade man att behovet av RFV:s sjukhus kan komma att bli oförändrat till följd av att de ökade behoven av utredningar kan kompenseras av ett minskat antal sjukfall totalt sett. 
 Sjukhusen klarar inte försäkringskassornas behov idag eftersom det är köer med tillhörande långa väntetider till dem. Inte heller tror kas- sorna att  
 RFV-sjukhusen 
  kommer att klara alla kassans svåra bedöm- ningsfall i framtiden. Viktigt för kassorna är naturligtvis härvidlag att definiera vilka individer som bör remitteras till sjukhusen. 
  
 RFV-sjukhusen 
  bedöms i första hand få tillgodose behoven av ut- redningar i de svåraste fallen. Vid norrlandsseminariet bedömdes att mellan  
 40-100 
  patienter per år från "treprocentskassorna" (kassor med ca 3% av rikets försäkrade) kan vara en rimlig gissning om de framtida behoven. 
  
 60  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 
  
 SOU 1997:169 
  
 Älvsborgskassan bedömer behovet av utredningar enligt STRUT- metoden till 300 per år. Kassan i Västerbotten tror att ca 1 000 personer per år behöver bli föremål för någon form av medbedömning/utredning, varav kanske 50 på RFV:s sjukhus. 
 Det finns enligt kassorna således inte mycket som tyder på att beho- ven kommer att minska, troligen tvärtom. 
 Kassorna anser det väsentligt att sjukhusen kan minska väntetiden till utredningarna. 
 De allra flesta av kassornas representanter var överens om att även om rehabiliteringskliniker skulle finnas inom samtliga sjukvårdsom- råden finns det behov av rikssjukhus som kan genomföra likartade be- dömningar och dessutom ägna sig åt metodutveckling. 
 Kassornas närmare syn på sjukvårdshuvudmännens förutsättningar att tillgodose behoven framgår av avsnitt 3.3.2. 
 +ASSORNAS BEHOV AV MEDICINSK REHABILITERING 
 Medicinsk rehabilitering ansågs i princip inte vara en uppgift för RFV:s sjukhus. Även om detta är en uppgift för hälso- och sjukvården konstaterade man att sjukvårdens resurser idag inte räcker till för att täcka alla behov på detta område. Bl.a. är överviktsrehabilitering en åtgärd som prioriteras lågt av sjukvården. Försäkringskassorna anser dock att här finns ett behov och att RFV:s sjukhus kan tillgodose detta. 
 Några deltagare menade också att det är värdefullt om både utred- ning och erforderlig behandling/rehabilitering sker på samma plats. Detta skulle kunna tala för att viss rehabilitering bedrivs vid sjukhusen. 
 Kassorna kan i flertalet fall tänka sig att viss, tidsbegränsad, pro- jektverksamhet kan vara rimlig att ha vid sjukhusen. I så fall bör det handla om nya rehabiliteringsformer utifrån de behov som aktualiseras från försäkringskassorna. Eftersom sjukvården inte bedöms kunna ta över rehabiliteringen av överviktiga anser kassorna att den bör finnas kvar hos RFV:s sjukhus. Några försäkringsöverläkare ansåg dock att resultaten av denna rehabiliteringsform är så nedslående att man ifråga- sätter verksamheten. 
  
 –VRIGA 
  SYNPUNKTER FR¥N SEMINARIERNA 
 För utredningen har det bedömts viktigt att få frågan om avståndets betydelse diskuterad vid seminarierna. Uppenbart är att det finns en stark koppling mellan försäkringskassornas benägenhet att remittera och närheten till sjukhusen. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH  
 61 
  
 Flertalet kassor uppgav att avståndet till Tranås och Nynäshamn har betydelse för kassornas intresse av att remittera. 
 En av försäkringsöverläkarna menade att det är felaktigt att skicka människor för rehabiliteringsutredningar på internat. Det är bättre att utredningarna görs på hemmaplan och att patienten bor hemma. I av- vaktan på att dessa möjligheter finns torde dock  
 RFV-sjukhusen 
  fylla en funktion. Andra menade dock att utredning inte behöver ske på hemorten, däremot bör den arbetslivsinriktade rehabiliteringen ske i den försäkrades hemmiljö. 
 För att minska avstånden skulle, enligt några deltagare, verksamhe- ten vid RFV:s sjukhus kunna splittras upp på mindre enheter förutsatt att de använder gemensam metodik och står under gemensam ledning. 
 En fråga som kom upp vid alla seminarier var om RFV:s sjukhus verkligen skall kallas sjukhus. Man borde – enligt många – byta ut or- det sjukhus mot något annat. Någon framförde dock att det är möjligt att de som blir remitterade dit föredrar att bli remitterade till ett sjukhus än till någonting annat. 
 Från några försäkringsöverläkare framfördes behovet av en starkare koppling mellan försäkringsläkarna och  
 RFV-sjukhusen. 
  Sjukhusen borde kunna skapa möjligheter för försäkringsläkarna att forska och därvid meritera sig för högre befattningar inom sjukvården. 
  
 3.2.6 
  
 Sammanfattning av kassornas behov av utredningar och rehabilitering 
  
 Såväl enkäten som RFV genomfört som seminarierna visar att försäk- ringskassornas behov av utredningar blir oförändrat eller möjligen ökar i framtiden. Framför allt tycks behovet av tidiga, korta utredningar öka om man kan minska väntetiderna. 
 Kassorna anser att helhetsbedömningar av såväl hinder som möjlig- heter, arbetsförmågans nedsättning och behov av rehabilitering är vik- tiga. Man anser också att verksamheten bör kompletteras med kunskap om arbetsliv och arbetsmarknad. 
 När det gäller behoven i stort av den typ av specifika rehabilite- ringsinsatser som hittills tillhandahållits på sjukhusen tycks dessa inte minska i framtiden. 
 Kassorna anser också att RFV:s sjukhus bör utveckla metoder för utredning och rehabilitering inom nya områden när behov av detta upp- kommer. 
  
 62  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 
  
 SOU 1997:169 
  
 3.3 
  
 Den allmänna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose kassornas behov 
  
 Enligt direktiven skall utredningens utgångspunkt vara att den allmänna hälso- och sjukvården i princip har huvudansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de hälsomässiga utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera på avsett sätt. En viktig fråga för utredningen är därför i viken utsträckning hälso- och sjukvården kan tillgodose försäkringskassornas behov i dessa avseenden. 
 Här redovisas dels kassornas uppfattning som är hämtade från RFV:s rapport och de seminarier som hållits med kassorna, dels lands- tingens uppfattning som inhämtats på liknande sätt. 
  
 3.3.1 
  
 Kassornas uppfattning enligt enkäten 
  
 Nedanstående redovisning är mer detaljerad än i avsnittet om kassornas behov. Detta beror på att den innehåller information från kassornas en- kätsvar som inte framgår av RFV:s rapport. 
 Den bild man får av försäkringskassornas svar på enkäten är splitt- rad när det gäller landstingens framtida roll som producent av de tjäns- ter som idag levereras av Riksförsäkringsverkets sjukhus. Vissa kassor är överlag optimistiska oavsett vilken tjänst det gäller, andra däremot pessimistiska. Några kassor tror på en viktig roll för landstingen i en del avseenden men inte i andra. 
 Nedanstående redovisning pekar inte enbart på hur kassorna i en- kätsvaren bedömt landstingens roll utan den belyser också  
 RFV-sjuk- 
  husens förväntade betydelse. När det gäller andra tänkbara leverantörer än dessa båda tycks kassorna anse att exempelvis leverantörer av ar- betslivsinriktade rehabiliteringstjänster och företagshälsovården kan komma att spela en viss, dock förhållandevis liten roll. 
 Redovisningen grundar sig på hur stor procentandel som resp. leve- rantör förväntas komma att ha när det gäller att inom en treårsperiod tillgodose kassornas behov. Som "mycket stor" (MS) avses 75% eller mer, som "ganska stor" (GS)  
 25-74% 
  och som "liten" (L) betecknas de andelar som ligger i intervallet  
 1-25%. 
  Ingen andel anges som noll (N). 
 Vissa kassor har avstått från att besvara någon eller några frågor. 
 !LLM¤NNA UTREDNINGAR VECKOR 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH  
 63 
  
 Andel 
  
 MS 
  
 GS 
  
 L 
  
 N 
  
 Leverantör 
  
 Landsting 
  
 4 
  
 4 
  
 8 
  
 3 
  
 RFV:s sjukhus 
  
 0 
  
 9 
  
 6 
  
 5 
  
 4IDIGA GRUNDUTREDNINGAR VECKOR 
  
 Andel 
  
 MS 
  
 GS 
  
 L 
  
 N 
  
 Leverantör 
  
 Landsting 
  
 5 
  
 4 
  
 5 
  
 4 
  
 RFV:s sjukhus 
  
 3 
  
 6 
  
 1 
  
 6 
  
 IBROMYALGIUTREDNINGAR 
  
 Andel 
  
 MS 
  
 GS 
  
 L 
  
 N 
  
 Leverantör 
  
 Landsting 
  
 5 
  
 10 
  
 4 
  
 0 
  
 RFV:s sjukhus 
  
 0 
  
 11 
  
 3 
  
 6 
  
 (ALSRYGGSUTREDNINGAR 
  
 Andel 
  
 MS 
  
 GS 
  
 L 
  
 N 
  
 Leverantör 
  
 Landsting 
  
 7 
  
 9 
  
 3 
  
 1 
  
 RFV:s sjukhus 
  
 0 
  
 5 
  
 8 
  
 6 
  
 64  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 
  
 SOU 1997:169 
  
 0SYKOSOCIALA UTREDNINGAR 
  
 Andel 
  
 MS 
  
 GS 
  
 L 
  
 N 
  
 Leverantör 
  
 Landsting 
  
 3 
  
 9 
  
 6 
  
 2 
  
 RFV:s sjukhus 
  
 0 
  
 3 
  
 11 
  
 6 
  
 –VERVIKTSREHABILITERING 
  
 Andel 
  
 MS 
  
 GS 
  
 L 
  
 N 
  
 Leverantör 
  
 Landsting 
  
 4 
  
 9 
  
 7 
  
 1 
  
 RFV:s sjukhus 
  
 3 
  
 11 
  
 7 
  
 2 
  
 (J¤RTREHABILITERING 
  
 Andel 
  
 MS 
  
 GS 
  
 L 
  
 N 
  
 Leverantör 
  
 Landting 
  
 15 
  
 5 
  
 0 
  
 0 
  
 RFV:s sjukhus 
  
 0 
  
 4 
  
 7 
  
 10 
  
 3.3.2 
  
 Kassornas uppfattning vid seminarierna 
  
 5TREDNINGAR 
 Inte heller i detta sammanhang redovisas kassornas synpunkter uppde- lade på olika sorters utredningar annat än marginellt. Frågeställningen vid seminarierna har gällt de typer av utredningar som  
 RFV-sjukhusen 
  tillhandahåller. 
 När det gäller den väsentliga frågan om försäkringskassorna skulle kunna få sina behov av utredningar tillgodosedda av sjukvårdshuvud- männen fanns det ingen bland de närvarande kassorna som menade att sjukvårdshuvudmännen har möjlighet att prioritera dessa uppgifter inom ramen för sin egen verksamhet. Någon förde fram att det kanske går om kassorna kan få betala för dem. Det ifrågasattes emellertid om den kompetens som behövs verkligen finns. På sikt menade dock flera att den skulle kunna byggas upp. Men framför allt resursmässiga skäl gör att försäkringskassorna inte tror att sjukvårdshuvudmännen kom- mer att tillgodose behoven under överskådlig tid. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH  
 65 
  
 Lee somatiska och psykiatriska fall klarar sjukvården enligt kas- sornas representanter. 
 Sjukvården har dock sämre förutsättningar att ge kassorna uppgifter om patienternas restarbetsförmåga och hur den skall kunna tillvaratas på arbetsmarknaden. 
 Kassorna uttryckte den enhetliga uppfattningen att det i normalfallet är den behandlande läkaren som skall förse kassorna med underlag. Allmänläkare har kompetens för detta. Ett problem, enligt många, är att den tid läkaren har till sitt förfogande per patient är för kort. En stor del av kassornas långa sjukfall fall är svårbedömda. Kassorna borde, enligt flera av de medverkande vid seminarierna ha som utgångspunkt att hjälpa till att skapa förutsättningar för primärvården i detta avseende. 
 Om vårdcentraler och motsvarande utvecklas med multidiciplinär kompetens minskar behovet av remisser till andra inrättningar (exem- pelvis RFV:s sjukhus) från kassornas sida. Det ansågs viktigt att kas- sorna klargör för sjukvårdshuvudmännen behovet av en bred kompe- tens inom primärvården. 
 Ett skäl till att landstingen inte satsar på att tillgodose försäkringens behov ansågs vara att landstingen inte har något eget behov av att ut- veckla specialistkompetenser inom det försäkringsmedicinska området. 
 Det redovisades även en del positiva utvecklingar i sjukvården. 
 En kassa uppgav att det finns ett uttalat mål att vårdcentralerna skall ha resurser för helhetsbedömningar. Man bedömde ändå att det fanns behov av verksamheten vid RFV:s sjukhus i de svårbedömda fallen. 
 I ett annat län har man inom vården uttalat en viljeinriktning att satsa på beteendemedicin, något som upplevdes som positivt för social- försäkringen. 
 2EHABILITERING 
 Sjukvården har, enligt flertalet kassor, snävat in ambitionerna när det gäller dess insatser inom området medicinsk rehabilitering. Man "släp- per" patienterna tidigare nu än förr, antingen helt och hållet eller från specialistkliniker till primärvården. 
 De medicinska rehabiliteringsklinikerna har i många fall nedpriori- terat rehabiliteringen av "kassornas" patienter och tvingats koncentrera sig på personer med svåra skador, neurologiska handikapp m.m. 
 En viktig aspekt lyftes fram. Landstingen har sitt mål för rehabili- tering av patienter, socialförsäkringen har sitt och dessa mål korrespon- derar inte alltid med varandra. 
  
 66  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 
  
 SOU 1997:169 
  
 En kassa redovisade att intresset hos landstinget har ökat för reha- bilitering de två senaste åren på grund av de rehabiliteringspengar som tillfördes i samband med handikappreformen. 
 INANSIERINGSASPEKTER 
 Överlag ansåg kassorna att diagnostiska centra som b yggs upp av landsting (eller andra) är en bra lösning på en stor del av kassornas ut- redningsbehov. Tills vidare finansieras sådana via  
 Dagmar-medel 
  och ersättning betalas antingen ut per individ eller per tidsperiod. 
 Många deltagare i seminarierna ansåg att den enhet inom lands- tingen som utfärdar utlåtanden/genomför utredningar borde få betalt direkt till sig. Detta skulle skapa förutsättningar för bättre kvalitet och minskad väntetid. Merparten av de deltagande kassorna såg positivt på tanken att försäkringskassorna skulle få upphandla utrednings- (och från vissa kassor även  
 behandlings-) 
  insatser via socialförsäkringsan- slaget. Bland kassorna rådde stor enighet om att  
 Dagmar-pengarna 
  är oerhört viktiga för försäkringskassorna när det gäller att påverka inrikt- ningen av sjukvården.Man ser stora bekymmer framför sig om Dagmar- pengarna försvinner. 
 Kassorna har, tillsammans med respektive sjukvårdshuvudman rik- tat  
 Dagmar-medlen 
  lite olika. Många har satsat på paramedicinsk kom- petens i primärvården, andra på den specialiserade ortopedin och psy- kiatrin och åter andra på diagnostiska centra eller motsvarande enheter för att tillgodose kassans utredningsbehov. En kassa använder en re-  
 hab-enhet 
  i Nässjö dit man skickar fler patienter än till Tranås. Där finns heller inga väntetider. Utredningarna och bedömningarna håller samma standard som vid  
 RFV-sjukhusen, 
  enligt kassan. En kassa redo- visade svårigheter att få sjukvården att använda  
 Dagmar-medel 
  på av kassan önskat sätt. Mann har tidigare haft ett ettårsperspektiv vilket gjort det svårt för sjukvården att bygga upp långsiktiga verksamheter av typ diagnostiska centra m.m. 
 Göteborg har – för att ta ett exempel – avsatt 1,5 miljoner kr av  
 Dagmar-pengarna 
  avseende 1997 för konsultbedömningar. Dessa be- dömningar tar fasta på propositionen om förändrade sjukpenningregler hösten 1995. Normalt krävs minst en timmes läkartid för varje patient (specialistläkare). I 20% av fallen krävs minst tre "undersökare" för att få en helhetsbedömning. Undersökning och utlåtande kostar ungefär 5 000 kr. Behovet bedöms vara ungefär 300 patienter per år. 
 Om  
 Dagmar-pengarna 
  försvinner ökar behoven av  
 RFV-sjukhusen. 
  Detta var kassorna eniga om. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH  
 67 
  
 –VRIGT 
  
 Nedan redovisas några övriga kommentarer från seminarierna. 
 "Förekomsten av  
 RFV-sjukhusen 
  kan kanske vara ett skäl till att sjukvården inte själva bygger ut motsvarande resurser." 
 "Initiativ till remisser kommer inte sällan från behandlande läkare". "Socialförsäkringen borde ha det finansiella ansvaret för all kart- 
 läggning/utredning. I gengäld skulle sjukvården ansvara all vård, be- 
 handling och rehabilitering av medicinsk natur." 
  
 " 
 ) DEN B¤STA AV ALLA V¤RLDAR SKAFFAR VI OSS ERFORDERLIGA UTREDNINGS RESURSER I L¤NEN ) AVVAKTAN P¥ DETTA BEH¶VS 26 S SJUKHUS  
 " 
  
 Det sista citatet speglar i stort kassornas uppfattning om hur man vill lösa sina utredningsbehov på sikt. Så långt möjligt vill man ha lo- kala/regionala lösningar men man är medvetna om sjukvårdens knappa resurser. 
  
 3.3.3 
  
 Sjukvårdshuvudmännens uppfattning 
  
 Landstingsförbundet har under sommaren 1997 genomfört en rund- ringning till ca hälften av sjukvårdshuvudmännen i syfte att få deras syn på sina möjligheter att tillgodose försäkringskassornas behov. Ut- redningen har därutöver – tillsammans med Landstingsförbundet – träf- fat representanter för landstingen i Blekinge, Jönköpings, Gävleborgs och Västernorrlands län samt Göteborgs kommun. 
 De inbjudna sjukvårdshuvudmännen har representerats av företrä- dare för den medicinska rehabiliteringen, ortopedin, primärvården samt administrationen. I det följande beskrivs hur dessa besvarat de fråge- ställningar som togs upp. Dessa svar bekräftar de uppfattningar som framkommit vid den genomförda rundringningen. 
 De frågor som utgjorde ramen för diskussionerna var följande: 
  
 - 
  
 I vilken utsträckning kan sjukvården tillgodose försäkringskassornas behov av medicinska utredningar och utlåtanden för den grupp för- säkrade som har sammansatta och svårbedömda sjukdomssymptom. 
  
 - 
  
 I vilken utsträckning kan sjukvården tillgodose kassornas behov av utredningar/arbetsförmågebedömningar som grund för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. 
  
 - 
  
 I vilken utsträckning kan sjukvården tillgodose försäkringens behov av medicinsk rehabilitering, t.ex. hjärtrehabilitering och övervikts- rehabilitering. 
  
 68  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 
  
 SOU 1997:169 
  
 - 
  
 Vilken betydelse har en strängare prioritering och minskade resurser inom sjukvården för möjligheterna att tillgodose dessa behov. 
  
 I samtliga frågeställningar önskade utredningen veta, dels sjukvårdens möjligheter att tillgodose behoven i dagsläget, dels på lång sikt. 
 5TREDNINGAR 
 Samtliga företrädare för sjukvårdshuvudmännen var överens om att den allmänna hälso- och sjukvården idag inte kan tillgodose försäkrings- kassornas behov av utredningar avseende arbetsförmåga, funktions- nedsättning eller rehabiliteringsbehov. 
 Enighet rådde om att detta primärt beror på resursbrist inom sjuk- vården i kombination med att dessa utredningar prioriteras ned bl.a. med hänsyn till konsekvenserna av prioriteringsutredningens förslag. 
 Någon i gruppen var också tveksam till om sjukvården lokalt kan bygga upp den speciella kompetens som behövs för att utreda och be- döma mer komplicerade fall. 
 Dock klarar sjukvården redan idag många utredningar som försäk- ringskassorna behöver. De något mindre komplicerade fallen finns god kompetens för att hantera. När det gäller resurserna för dessa "lätta och normalsvåra" utredningar är det dock mer bekymmersamt. En stor del av dessa får kassorna idag genom att Dagmarmedel eller medel för ar- betslivsinriktade rehabiliteringstjänster används eller, som i något fall, att ett Finsamförsök pågår. 
 I något fall rapporterades om svårigheter att ens med hjälp av Dag- marmedel bygga upp en utredningsenhet. Orsaken till detta har varit att Dagmarmedel tidigare endast beviljats för ett år i taget. 
 De medicinska rehabiliteringsklinikerna prioriterar i sin verksamhet de ur medicinsk synpunkt mer allvarliga tillstånden och saknar resurser att ägna sig åt den grupp som har sammansatta och svårbedömda pro- blem. 
 Framtiden ser inte gynnsammare ut. Om Dagmarsystemet upphör och om kassorna får mindre medel för att upphandla arbetslivsinriktad rehabilitering kommer sannolikt en hel del av de bedömningsresurser i form av olika teamkonstellationer som finns idag att försvinna. Vissa resurser kan kanske inlemmas i den ordinarie vården. Totalt förväntas dock en minskning av resurserna, såväl inom primärvården som läns- sjukvården när det gäller teambaserade helhetsbedömningar/utred - ningar. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH  
 69 
  
 2EHABILITERING 
 Vid seminariet tillfrågades deltagarna om den allmänna sjukvården kla- rar hjärt- och överviktsrehabiliteringen. 
 När det gäller hjärtrehabiliteringen blev svaret att den klaras ganska bra, dock inte fullt ut. 
 Risk finns för övrigt även här för nedprioriteringar när det gäller den del av hjärtrehabiliteringen som behövs efter det att man skrivits ut från en sjukhusklinik, dvs. då rehabiliteringen inte längre har enbart medicinska skäl. 
 Överviktsrehabilitering är däremot något som sjukvårdshuvudmän- nen i stort sett nedprioriterat. Ingenting indikerar att en förändring skul- le vara förestående de närmaste åren. 
 Även vid detta seminarium ifrågasattes värdet av överviktsrehabi- litering.  
 10-15% 
  "lyckade fall" vid treårsuppföljning var siffror som nämndes. Detta kan vara ett viktigt skäl till varför landstingen normalt inte satsar på denna rehabiliteringsform. 
  
 –VRIGT 
  
 Gruppen poängterade vid flera tillfällen värdet av teamarbete vid kart-  
 läggnings-/utredningsverksamhet. 
  Teamen kan inte alltid bestå av fast bemanning men de är ändå viktiga. 
 En fortsatt utveckling av samverkan mellan sjukvården och försäk- ringskassan ansågs också som viktig. Man redovisade vissa farhågor att denna kan komma i riskzonen vid krympande resurser. "Det kostar" att samverka, åtminstone i ett kortsiktigt perspektiv. 
  
 3.3.4 
  
 Sammanfattning av försäkringskassornas och landstingens bedömningar av landstingens möjligheter att tillgodose kassornas behov 
  
 Utredningen konstaterar att försäkringskassornas och sjukvårdshuvud- männens representanter vid seminarierna varit samstämmiga i sin be- dömning av sjukvårdens förutsättningar att klara kassornas behov. 
 När det gäller utredningar av funktionsnedsättning, arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov saknas resurser för "de svåra fallen". Övriga fall klarar man, delvis med stöd av finansiering från försäkringskassan (här menas även Dagmar- och Finsammedel). På sikt kan dock även denna verksamhet dras ned. 
  
 70  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 
  
 SOU 1997:169 
  
 Från några kassor och representanter från landstingen framfördes också tveksamheter om erforderlig kompetens kan byggas upp för att utreda de svåra fallen om sådana utredningar skall "splittras upp" på många ställen. 
 Beträffande rehabiliteringsverksamheten menar båda parter att den- na måste vara landstingens ansvar. Att man inte ägnar sig åt övervikts- rehabilitering är dock klart, bland annat till följd av att värdet av denna ifrågasätts. 
  
 3.4 
  
 Arbetsmarknadsinstitutens roll 
  
 Arbetsmarknadsinstituten (Ami), vilka är en del av Arbetsmarknads- verket, och regionalt underställda länsarbetsnämnderna har en viktig funktion när det gäller den yrkesinriktade rehabiliteringen av personer som är arbetslösa. Deras utrednings- och rehabiliteringsverksamhet kan dock inte sägas likna den som bedrivs vid Riksförsäkringsverkets sjuk- hus. Vid de senare läggs fokus på medicinska utredningar och arbets- förmågebedömningar medan verksamheten vid Cameron har en betydligt mer yrkesinriktad prägel. I princip bör ett fullgott medicinskt underlag finnas när någon blir aktuell på ett Arbetsmarknadsinstitut. 
 Sjukhusens och Ami:s utredningsverksamhet ligger i olika faser av rehabiliteringsprocessen, dock utan att man kan finna en klar skiljelinje mellan verksamheterna. 
 Vid de genomförda seminarierna framkom att försäkringskassornas representanter med stor samstämmighet konstaterade att Cameron inte är något alternativ till RFV:s sjukhus. Ami gör, enligt kassornas represen- tanter, inte medicinska bedömningar. Deras verksamhet är inriktad på utredning och funktionsbedömning, vägledning, arbetsprövning m.m. Inte heller i den av RFV genomförda enkäten uppges Ami vara ett alternativ till sjukhusen. 
 Ami:s roll i förhållande till RFV:s sjukhus bedöms i första hand vara att delta i det fortsatta rehabiliteringsarbetet i den försäkrades närmiljö efter avslutad utredning/medicinsk rehabilitering vid RFV:s sjukhus. 
  
 3.5 
  
 Företagshälsovårdens roll 
  
 Vid seminarierna framförde kassorna att företagshälsovården (FHV) inte heller är ett alternativ till RFV:s sjukhus. FHV har arbetsplatsen som utgångspunkt i sin förebyggande och rehabiliterande verksamhet. 
  
 SOU 1997:169 
  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH  
 71 
  
 Företagshälsovården har dessutom omstrukturerats under senare år. Många företag, framför allt de små företagen, är heller inte anslutna till någon företagshälsovård. 
 En försäkringskassa har dock i samverkan med landstinget utvecklat ett samarbete med  
 FHV-centraler 
  vilka även tar sig an utredningar för arbetslösa personer. 
 Enkätsvaren pekade i några fall på FHV som en tänkbar leverantör av utredningar. Därtill kan FHV också ha ingått som tänkbar aktör i de fall kassorna angivit "säljare av arbetslivsinriktad rehabilitering" som framtida utredningsleverantörer. 
 Det finns  
 FHV-enheter 
  som säljer utredningar till kassorna inom ramen för kassornas medel för köp av arbetslivsinriktade rehabilite- ringstjänster. Det har inte varit möjligt att utreda den exakta skillnaden mellan dessa arbetslivsinriktade utredningar och de som utförs vid Riksförsäkringsverkets sjukhus och som definieras som medicinska utredningar. 
 En viktig fråga är om den grupp svårutredda personer med mång- facetterade besvär som i stor utsträckning utgör patientunderlaget vid RFV:s sjukhus skulle kunna utredas vid en företagshälsovårdsenhet i stället. Flertalet kassor såg inte detta som ett alternativ till sjukhusens verksamhet. FHV:s uppgift är också att arbeta mot arbetsplatsen. 
 Å andra sidan ville kassorna peka på vikten att nyttja FHV som en viktig resurs i kassornas utredningsverksamhet. Fall som inte ställer de speciella krav som motiverar den kompetens som finns vid RFV:s sjuk- hus kan med fördel utredas av (en kvalitetssäkrad) företagshälsovård. 
 FHV kan därutöver för personer med anställning – i likhet med Cameron för arbetslösa – vara en utomordentlig resurs i det rehabiliteringsarbete som inte sällan blir följden av en utredning vid RFV:s sjukhus. 
  
 3.6 
  
 Privata aktörers roll 
  
 Privata aktörer finns såväl inom det medicinska området som det ar- betslivsinriktade. I vissa fall säljer privata aktörer med "medicinsk bas- verksamhet" arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster till kassorna, så- väl bedömningar som aktivitetsprogram och dylikt. 
 Många kassor använder pengar för köp av arbetslivsinriktade reha- biliteringstjänster för att upphandla medicinska utredningar från privata producenter. Tidigare hälsohem har exempelvis anpassat sig till försäk- ringskassornas krav och övergått från medicinsk till arbetslivsinriktad rehabilitering. Det är tveksamt hur stor andel av deras verksamhet som verkligen är arbetslivsinriktad, enligt kassornas uppfattning. 
  
 72  
 3JUKF¶RS¤KRINGENS BEHOV AV UTREDNINGAR OCH 
  
 SOU 1997:169 
  
 När det gäller kassornas syn på de privata aktörernas roll framfördes vid några av seminarierna att privata institutioner inte upplevdes som tillräckligt uthålliga, många har redan gått i konkurs. Försäkringskas- sornas egen beställarkompetens kan dock härvidlag spela en roll. Det finns heller inte någon enhetlig bedömning mellan de olika institutio- nerna. Ett viktigt skäl till att  
 RFV-sjukhusen 
  bör behållas är att männi- skor kan bedömas lika oavsett var i landet de bor. Man utreds med en standardiserad metodik som ger förutsättningar för en likvärdig bedöm- ning. 
 Några kassarepresentanter menade dock att en del privata produ- center upplevs som mer eller mindre oersättliga. 
 En försäkringskassa rapporterade att man remitterar mellan  
 50-100 
  personer per år till RFV:s sjukhus för utredning och till privata produ- center ungefär lika många. De senare kostar 3 500 kr för en endags- utredning och ersättningen betalas ut med stöd av RFV:s föreskrifter om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. (RFFS 1977:27). 
  
 RFV-enkäten 
  visade att många kassor ansåg att säljare av arbets- livsinriktade rehabiliteringstjänster även i framtiden kommer att få till- godose en mindre del av kassornas behov av den typ av utredningar som det här är frågan om. 
  
 SOU 1997:169 
  
 73 
  
 4 Erfarenheter från tre andra länder 
 Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder av medicinsk, social och arbetslivsinriktad art och har som mål att hjälpa sjuka och personer med funktionshinder att återvinna bästa möjliga funktions- förmåga och förutsättningar för ett normalt liv. 
 I vårt land har arbetsgivaren ett stort ansvar för den arbetslivsinrik- tade rehabiliteringen på arbetsplatsen medan hälso- och sjukvården an- svarar för den medicinska rehabiliteringen och kommunerna för social rehabilitering. Försäkringskassans uppgift är att samordna dessa insat- ser och se till att de rehabiliteringsåtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. 
 Utredningen anser att det är av intresse att översiktligt beskriva hur ansvaret för rehabiliteringen är fördelat och hur rehabiliteringen är or- ganiserad i några andra europeiska länder. Beskrivningen är till stor del hämtad från ett forskningsarbete som utförts av fil.kand. Wilson vid Centrum för socialförsäkringsforskning vid Mitthögskolan i Öster- sund. 
 4YSKLAND 
 I det tyska försäkringssystemet är rehabiliteringsansvaret uppdelat på flera olika organ och i stort kan sägas att det organ som bär kostna- derna för försäkringen också svarar för rehabiliteringen. Sjukkassorna har i första hand ansvar för den akuta medicinska vården och i vissa fall för medicinsk rehabilitering. Olycksfallsförsäkringen ansvarar för sådana som skadats genom olycksfall och Arbetsmarknadsverket ansvarar för den yrkesinriktade rehabiliteringen när ingen annan har ansvaret (t.ex. då man inte uppfyller de formella kraven inom pensionsförsäkringen). Pensionsorganen är de mest betydande rehabiliteringsansvariga och svarar för den övervägande delen av den medicinska rehabiliteringen vid egna kliniker och nästan hälften av den yrkesinriktade rehabiliteringen. 
 Ansvaret är alltså uppdelat på flera olika organ, men det finns sam- arbetsföreskrifter samt skyldigheter att initiera rehabilitering oavsett huvudman. Den som bedöms vara i behov av rehabiliteringsåtgärder 
  
 74  
 %RFARENHETER FR¥N TRE ANDRA L¤NDER 
  
 SOU 1997:169 
  
 skall anmodas att senast inom 10 veckor ansöka om rehabilitering hos pensionsorganen. Pensionsorganen är sammanslutna i "Verband Deutscher Rentenversicherungsträger" (VDR), som bl.a. ger ut tillämp- ningsföreskrifter och handböcker samt har ett övergripande ansvar för rehabiliteringen. Det är ofta den behandlande läkaren som tar initiativ till rehabilitering och under hela processen har man en anknytning till den medicinska sakkunskapen genom försäkringsläkare, men också genom egna undersökningsställen. 
 I Tyskland finns en tonvikt på medicinsk rehabilitering och den föregår ofta en yrkesinriktad rehabilitering. Det är ganska vanligt att man ansöker om en 4 veckors vistelse vid rehabiliteringsklinik även om man inte är sjukskriven och många ser det som en avkoppling. Dessa s.k. kurvistelser har gamla anor i det tyska systemet. Det finns också s.k. "Cunningham", vilket innebär att t.ex. en hjärtsjuk patient får komma till ett träningsställe i tidsmässig direkt anslutning till den akuta medicinska vården. Det är en snabb och mycket använd rehabiliteringsåtgärd som visat bra resultat. Den yrkesinriktade rehabiliteringen kan bestå av en  
 2-3-årig 
  utbildning vid speciella s.k. "Berufsförderungsverk" för det mesta långt från hemorten. Det finns också företagsutbildningar och yrkesskolor. 
 .ORGE 
 I Norge genomfördes en lagändring från 1 januari 1994 och sedan dess ansvarar "trygdekontoren" (försäkringskassorna) för den medicinska rehabiliteringen och arbetskontoren (arbetsförmedlingen) för den yr- kesinriktade. Efter 8 veckors sjukskrivning skall den behandlande lä- karen skriva ett speciellt läkarutlåtande med bedömning av bl.a. arbets- förmåga och rehabilitering. Trygdekontoren har också en särskild pröv- ning efter 12 veckors sjukskrivning och kontaktar då arbetsgivare, behandlande läkare, arbetskontoret och eventuellt socialkontoret. För- troendeläkaren är också med vid bedömningen. Om yrkesinriktad reha- bilitering är indicerad förs ärendet över till arbetskontoren. 
 I Norge, liksom i Sverige, ligger tonvikten inom socialförsäkrings- systemen mer på yrkesinriktad än på medicinsk rehabilitering. Sedan 1992 finns i Sverige systemet med att köpa rehabiliteringstjänster. Det är ett flexibelt system med många möjligheter, men det ger också mycket utrymme för den enskilde tjänstemannens bedömningar och val av tjänster. Formellt är utbildningstiden begränsad till ett år i Sverige medan det i Norge kan röra sig om kurser och utbildningar av olika längd. Ibland genomförs kurser på något "attföringsinstitut" (rehabilite- 
  
 SOU 1997:169 
  
 %RFARENHETER FR¥N TRE ANDRA L¤NDER  
 75 
  
 ringsinstitut) men det kan också handla om vanliga kurser och utbild- ningar. 
 Det finns en hjälpmedelscentral i varje län. Aktuella hjälpmedel är t.ex. bil, ledarhund, läs- och skrivhjälp för blinda och synskadade, tolk- hjälp för hörselskadade, tolk- och ledsagarhjälp för dövblinda. Arbets- kontoret kan täcka kostnader för skolmateriel, resekostnader, bostads- kostnader, flyttning i samband med rehabilitering eller utgifter som arbetsgivare har i samband med arbetsträning. 
 INLAND 
 I Finland sker rehabilitering både vid Folkpensionsanstalten, som också har hand om sjukpenning och pensioner, och Arbetspensionskassorna som har hand om vissa pensioner. För det mesta sker rehabiliteringen genom folkpensionsanstaltens försorg och det är där den den sjuk- skrivne kan fångas upp på ett tidigt stadium – senast efter 60 dagars sjukskrivning. 
 I oktober 1991 fick man en ny lag om rehabilitering samt en särskild lag om rehabiliteringspenning. Enligt den nya lagen åläggs Folkpen- sionsanstalten att anordna rehabilitering i de fall där de lagstadgade villkoren är uppfyllda. Förtroendeläkare hörs alltid innan man fattar be- slut om rehabilitering och de flesta rehabiliteringshandläggarna på lokalbyråerna är sjuksköterskor. Folkpensionsanstalten har en egen re- habiliteringsklinik i Åbo. 
 I Finland liksom i Sverige och Norge ligger tonvikten inom social- försäkringen mer på yrkesinriktad än på medicinsk rehabilitering. I Finland genomförs oftast utbildningar som varar 2 till 3 år. Förutom utbildning kan åtgärderna bestå av arbetsprövning/arbetsträning, ändra- de arbetsuppgifter/omplacering, anpassning av arbetsplatsen, ändrade arbetstider och arbetshjälpmedel m.m. I Finland krävs också en an- sökan om rehabilitering och en förutsättning för att få förtidspension är 
 att rehabiliteringsmöjligheterna har utretts. I Finland betonas frivillig- heten inom rehabiliteringen och det ses som en förutsättning att lyckas med åtgärderna. 
 +ONKLUSION 
 Det svenska systemet är – i jämförelse med de andra länderna – flexi- belt och mångfassetterat, men lämnar också mycket utrymme för en- skilda handläggares olika bedömningar. Arbetsgivarens ansvar för re- habilitering av anställda är också unikt. 
  
 76  
 %RFARENHETER FR¥N TRE ANDRA L¤NDER 
  
 SOU 1997:169 
  
 I Tyskland medverkar försäkringsläkare vid alla beslut om rehabili- tering och vid behov kopplar man även in egna speciella undersök- ningsställen i bedömningen. I de nordiska länderna har förtroendelä- karna en rådgivande funktion i försäkringen. I Sverige kan utredning och bedömning av försäkrades behov av arbetslivsinriktad rehabilite- ring göras av flera olika institutioner, dels av sjukvården via sina medi- cinska rehabiliteringskliniker, dels av privata vårdgivare och dels av Riksförsäkringsverkets sjukhus. 
 I de nordiska länderna betonas den yrkesinriktade rehabiliteringen i socialförsäkringen medan det i Tyskland finns en tonvikt på medicinsk rehabilitering på kliniker som ägs av pensionsorganen. 
 Incitament för den enskilde att medverka i rehabilitering är i alla länder att inte bli socialt utslagen och mista förankringen i arbetslivet. 
  
 SOU 1997:169 
  
 77 
  
 5 Forskning och utveckling 
 Socialförsäkringens omfattning har stor betydelse såväl för samhälls- ekonomin som för de enskilda hushållens ekonomiska välfärd. Under år 1997 beräknas utgifterna inom socialförsäkringssystemet bli omkring 300 miljarder kronor. 
 I relation till socialförsäkringens omfattning är de medel som idag avsätts till forskning och utveckling mycket små. I regeringens propo- sition "Forskning och samhälle" (1996/97:5) uppges att de medel som Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR) och RFV idag avsätter för forskning inom allmän socialpolitik och socialförsäkring utgör ca 0,01 procent av socialförsäkringens totala omslutning. 
 I propositionen uppges vidare att SFR nyligen låtit göra en översikt över svensk forskning om välfärd som visar att viktiga delar av social- försäkringsforskningen är av hög kvalitet men att det behövs mer och bättre forskning om effekter av offentliga åtgärder och av andra struk- turella villkor. Även Sjuk- och arbetsskadekommittén konstaterar i sitt betänkande "En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabili- tering" (SOU 1996:113) att det finns behov av utökad forskning på socialförsäkringsområdet. Regeringen har därför uppdragit åt Social- vetenskapliga forskningsrådet och Riksförsäkringsverket att fördjupa analysen kring vilka forskningsbehov som är särskilt angelägna att prio- ritera ur samhällets och socialförsäkringsadministrationens perspektiv. Regeringen har därutöver uppdragit åt RFV att undersöka möjligheten att inom RFV:s verksamhetsområde finna utrymme för en flerårig sats- ning för att initiera forskning av relevans för socialförsäkringsområdet. 
  
 5.1 
  
 Rehabilitering och FoU 
  
 Inom socialförsäkringsområdet bedrivs och initieras forskning och ut- vecklingsarbete som rör områdena ekonomisk tr ygghet för familjer och barn, ekonomisk trygghet vid sjukdom och handikapp samt ekonomisk trygghet vid ålderdom. Området för sjukdom och handikapp stod 1996 för 27 procent av kostnaderna inom socialförsäkringen men för drygt 50 procent av forskningen inom socialförsäkringsområdet (RFV Redo- 
  
 78  
 ORSKNING OCH UTVECKLING 
  
 SOU 1997:169 
  
 visar 1997:5). Inom området sjukdom och handikapp återfinns mycket som rör rehabiliteringsforskning. 
 I slutet av  
 1980-talet 
  intensifierades ambitionen att med hjälp av ar- betslivsinriktad rehabilitering motverka stigande sjuktal och ökande antal förtidspensioner. Huvudansvaret för samordningen av detta arbete lades fr.o.m. 1 januari 1992 på försäkringskassorna. Arbetsgivarnas ansvar att sörja för de anställdas rehabilitering skärptes också. Samti- digt ökade forskning och utvärdering av den arbetslivsinriktade reha- biliteringen vid såväl högskolor och universitet som vid Riksförsäk- ringsverket. Sedan mitten av  
 1980-talet 
  har en stor mängd rapporter som berör olika aspekter på sjukskrivningsprocessen och rehabilite- ringsarbetet getts ut. 
 I Socialvetenskapliga forskningsrådets och Riksförsäkringsverkets rapport "Forskning och forskningsbehov inom socialförsäkringsområ- det"  
 (1997-09-02) 
  görs en definition av vilken verksamhet som kan betecknas som forskning. Där sägs att forskning enligt gängse bruk de- finieras som det forsknings- och utvecklingsarbete som företrädesvis bedrivs på universitet och högskolor. Som forskning betecknas också sådan verksamhet som företrädesvis bedrivs på fristående forskningsin- stitut. Däremot betecknas inte den  
 FoU-verksamhet 
  som bedrivs på statliga och kommunala myndigheter eller inom olika intresseorganisa- tioner som forskning trots att den i många fall håller hög vetenskaplig kvalitet. Denna  
 FoU-verksamhet 
  bedrivs dock ofta i samarbete med universitet och högskolor. 
 Inte heller betecknar man i rapporten det utvecklingsarbete inom socialförsäkringsadministrationen som bedrivs i form av olika projekt på försäkringskassorna som forskning. Man anser dock att det ändå finns anledning att uppmärksamma det  
 FoU-arbete 
  som bedrivs inom landets olika försäkringskassor. Kassornas utvecklingsprojekt bedrivs ofta i samarbete med universitetet eller högskolan på orten. Ett sådant samarbete mellan försäkringskassor och universitet och högskolor finns numera på de flesta håll i landet. 
 Nedan ges exempel på forskning och utvecklingsarbete som bedrivs inom socialförsäkringsområdet. 
 5ME¥ UNIVERSITET 
 På Sociologiska institutionen vid Umeå universitet bedrivs sedan länge foskning inom socialförsäkringsområdet. Sedan 1993 genomförs en forskningsinsats kring begreppet "arbetslinjen" i förhållande till ut- vecklingen på arbetsmarknaden, dess förändringar, socialpolitikens arbetsupprättande, arbetsrehabilitering och arbetsmiljöforskning. Ar- 
  
 SOU 1997:169 
  
 ORSKNING OCH UTVECKLING  
 79 
  
 betet inom projektet "arbetslinjen i socialförsäkringen" har framför allt rört relationen mellan arbete och bidrag och granskats i tre delprojekt. Det första berör arbetslinjens och socialförsäkringens utveckling i ett historiskt och komparativt perspektiv. Det andra delprojektet rör mer konkret utvecklingen av långvarig sjukskrivning och förtidspensione- ring och vilken roll arbetsrehabilitering kan spela. Det tredje delpro- jektet slutligen berör vilken roll viljan att arbeta och möjligheten att få ett arbete har för personer som är fattiga eller uppbär socialbidrag. Detta delprojekt har anknytning till ett nordiskt projekt om långvarigt socialbidragstagande och till ett  
 SFR-stött 
  projekt kring sk konsensuell fattigdom. 
 I delprojektet som rör arbetsrehabilitering av långvarigt sjuka, sjuk- frånvaro och förtidspension har man ett väl utvecklat samarbete med flera av försäkringskassorna och med Riksförsäkringsverkets enhet för forskning och utveckling. I nationellt sammanhang framhålls också att man under flera år aktivt medverkat i socialförsäkringsdagarna i Umeå, i socialförsäkringsstämman och i det informella forskningsnätverk som träffats regelbundet bl a i Lund och Stockholm. 
 #ENTRUM F¶R SOCIALF¶RS¤KRINGSFORSKNING 
 Genom en ekonomisk satsning från Jämtlands läns forskningsråd och försäkringskassorna i Stockholms och Jämtlands län, startades i september 1993 Centrum för socialförsäkringsforskning (CSF) vid Mitthögskolan i Östersund. CSF arbetar inom rehabiliteringsområdet i nära samarbete med praktiskt verksamma vid försäkringskassorna i Stockholms och Jämtlands län med projekt där arbetslöshet, ohälsa, sjukskrivningsmönster och rehabilitering studeras.Den forskning som bedrivs vid Gibson syftar till att öka möjligheten till egen försörjning för dem som drabbats av eller riskerar att drabbas av utslagning från ar- betslivet. 
 CSF uppger att deras forskning utmärks av att den har en tvärveten- skaplig ansats. Även om det förekommer forskning och utveckling på socialförsäkringsområdet anser man att det hittills saknats en brett upplagd tvärvetenskaplig forskning. 
 En annan utgångspunkt för CSF:s verksamhet är behovet av ett närmande mellan teori och praktik. Nya lösningar kräver att problem- ställningar formuleras av personal vid försäkringskassorna i samarbete med forskare från vetenskapssamhället. 
 CSF består av ett nätverk av forskare som representerar  
 samhälls-, 
  beteende- och medicinsk vetenskap. I nätverket ingår forskare vid Karolinska institutet, Stockholms universitet och Göteborgs universitet. 
  
 80  
 ORSKNING OCH UTVECKLING 
  
 SOU 1997:169 
  
 Forskarna arbetar tillsammans med doktorander och personal vid för- säkringskassorna i Stockholms och Jämtlands län. 
 2IKSF¶RS¤KRINGSVERKET 
 Forskning och utvärdering av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har ökat såväl vid högskolor och universitet som vid Riksförsäkrings- verket. Sedan mitten av  
 1980-talet 
  har en stor mängd rapporter som berör olika aspekter på sjukskrivningsprocessen och rehabiliterings- arbetet getts ut av Riksförsäkringsverket. Hos Riksförsäkringsverket har framför allt tre stora datamaterial utgjort grunden för ett flertal ut- värderingar på ohälsoområdet. 
 Det första materialet kommer från det s.k.  
 LS-projektet 
  som omfat- tar två delar från 1979 till 1985 respektive från 1986 till 1991. Den ut- görs av 4 000 respektive 5 000 individer, varav hälften definierats som långvarigt sjuka och den andra hälften är en referensgrupp i normal- befolkningen. 
 Det andra materialet avser den s.k.  
 RiksLS-undersökningen. 
  Den är delvis en uppföljning av  
 LS-projektet. 
 RiksLS-materialet 
  utgörs av drygt 60 000 sjukfall som varat minst 60 dagar under perioden 1991- 1994 med uppgifter från register och från försäkringskassornas akter. Datamaterialets omfattning möjliggör mycket detaljerade analyser även på lokal nivå. 
 Det tredje materialet utgörs av databasen för köp av arbetslivsin- riktade rehabiliteringstjänster. Det består av alla registrerade köp av tjänster som genomförts av kassorna sedan 1991. Det innehåller vissa uppgifter om den individ rehabiliteringen gäller och uppgifter om vil- Yoder producent köpet avser. 
 Analyser som genomförts med hjälp av dessa datamaterial har re- sulterat i ett stort antal detaljerade rapporter. Behovet av att samman- fatta och tolka dessa resultat har resulterat i en rapport "Risk  frisk- faktorer" (RFV redovisar 1997:6). Avsikten med rapporten anges vara att presentera de viktigaste resultaten från flera olika projekt och att försöka bestämma hur kunskapsläget ser ut och vilka kunskapsbrister som fortfarande finns. 
 2IKSF¶RS¤KRINGSVERKETS SJUKHUS 
 Forskning och metodutveckling har under de senare åren blivit en allt viktigare del i verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn och Tranås. Sjukhusen uppger att en för dem viktig forsk- 
  
 SOU 1997:169 
  
 ORSKNING OCH UTVECKLING  
 81 
  
 ningsuppgift är att försöka finna olika prediktiva faktorer för hur en rehabilitering skall lyckas och utformas. 
 Sedan några år har olika psykometriska tester utvecklats och vissa frågeformulär används med hjälp av en datoriserad pekskärmsteknik. Erfarenheterna visar att vissa faktorer, t.ex. copingstrategier, personlig- hetsfaktorer, psykiska symptom etc har en klar och relevant betydelse för rehabiliteringsprocessen. 
 Enligt sjukhusen visar erfarenheten att många rehabiliteringsutred- ningar är undermåliga och därför oftast leder till ett misslyckat resultat. Sjukhusen menar att det är viktigt att, t.ex. via teamarbete och olika testmetoder, redan från början leda processen i rätt riktning. Man upp- ger att metodiken har rönt stort intresse och att en omfattande samver- kan etablerats med andra institutioner och rehabiliteringsanläggningar, både inom och utom landet. 
  
 RFV-sjukhusens 
  ambition är också att etablera och utveckla kon- takter och utbyte med andra forskningsenheter inom sitt verksamhets- område. Kontakter är under etablering med CSF vid Mitthögskolan i Östersund och med RehabForum Norr i Boden. Ett vetenskapligt råd har bildats för att stödja sjukhusens  
 FoU-verksamhet. 
  Rådet består av högt kvalificerade personer från olika universitet och institutioner. 
 Sjukhusen bedriver eller planerar forskning och utveckling inom följande områden: 
  
 - 
  
 kroniska invalidiserande hjärtsjukdomar 
  
 - 
  
 kroniska smärttillstånd i muskulaturen - fibromyalgi 
  
 - 
  
 överviktsbehandling 
  
 - 
  
 psykiatriska och psykologiska faktorer som försenar rehabilitering- processen 
  
 - 
  
 kvinnor och ohälsa, stress och livsstil. 
  
 Några personresurser avsatta för forskningsändamål vid sjukhusen finns inte. Finansieringen av  
 FoU-verksamheten 
  sker sker via vård- dygnsavgiften. Enligt uppgift i RRV:s rapport (RRV 1996:31) avsattes i 1995 års budget för forsknings- och utvecklingsarbetet i Tranås 1995 300 000 kronor och i Nynäshamn 400 000 kronor. 
  
 5.2 
  
 RRV:s rapport 
  
 För att kartlägga forsknings och utvecklingsarbetet vid RFV:s sjukhus och anknytningen till för socialförsäkringen viktiga hälsoproblem, anlitade RRV professor Brown vid Lunds Universitet. I kart- läggningen ingick också att undersöka om forsknings- och utvecklings- 
  
 82  
 ORSKNING OCH UTVECKLING 
  
 SOU 1997:169 
  
 arbetet skiljer sig från det som bedrivs vid andra sjukhus samt i vilken utsträckning vetenskapliga samarbetskontakter utvecklats mellan RFV:s sjukhus och etablerade forskningscentra. Det var också av in- tresse att klarlägga om man har samma förutsättningar för sådant FoU- arbete som andra sjukhus. 
 Professor Petty anser att forsknings- och utvecklingsarbetet ägnas åt några av de viktigaste hälsoproblemen ur socialförsäkringssynpunkt. Kvaliteten har bedömts med avseende på vetenskaplig frågeställning, metodik och relevans. 
 I Nynäshamn har huvuddelen av projekten karaktären av explorativa och deskriptiva studier. De vetenskapliga frågeställningarna är, enligt Petty, adekvata med avseende på denna typ av undersökning. Pati- entmaterialet är väl redovisat och variablerna heltäckande. Uppfölj- ningstiden uppgår i allmänhet till 18 månader, vilket kan anses vara tillfredsställande för att utvärdera rehabiliteringseffekter. 
 Petty anser att resultaten ger en relativt god uppfattning om reha- biliteringsprogrammets kvalitet även om redovisningen delvis är gans- ka summarisk. Redovisningarna ger ett tillfredsställande underlag för kvalitetsdokumentation av rehabiliteringsverksamheten men Petty anser dock att flertalet undersökningar inte är helt invändningsfria ur vetenskaplig synpunkt. Trots detta anser han att det finns en rad intres- santa resultat som kan ligga till grund för fortsatta studier. 
 I Tranås har forskningsprojekten generellt god kvalitet med avse- ende på såväl framställning som metodik. Detta gäller speciellt under- sökningar med inriktning på psykometri (mätning av psykiska variab- ler). Docent Pierce är första författare för flertalet av dessa studier. En metod som utvecklats under hans ledning och som med stor sannolikhet kommer att kunna tillämpas vid andra rehabiliteringsenhe- ter är användning av dator som hjälpmedel för patienten vid rutinmäs- siga psykologiska test. 
 Ett annat forskningsområde av speciellt intresse, enligt Petty, är fibromyalgi. Olika tolkningsaspekter presenteras och forskningsansat- serna är väl underb yggda. Resultatredovisningen är dock fortfarande mycket begränsad. Det saknas också kontrollerade studier avseende effekten av olika interventioner vid rehabilitering av fibromyalgipati- enter 
 En del undersökningar har karaktären av beskrivande studier. Dessa är enligt Petty välgjorda och informativa som t.ex. gruppanalyserna med anknytning till 1994 års utredningspatienters arbets- och sjuk- skrivningsbakgrund eller erfarenheter från utredningen av patienter vid halsryggsavdelningen. 
 Vad avser frågan om  
 FoU-arbetet 
  skiljer sig från det som bedrivs vid andra enheter, konstaterar Petty att det mest iögonfallande är att 
  
 SOU 1997:169 
  
 ORSKNING OCH UTVECKLING  
 83 
  
 redovisningarna av undersökningarna omfattar stora patientgrupper. En studie rörande rehabilitering vid RFV:s sjukhus i Nynäshamn av emo- tionellt störda patienter efter  
 by-passoperation 
  av hjärtats kranskärl om- fattar 152 patienter. Dokumentation av verbal kapacitet som mått på rehabiliteringsförutsättning baseras på ett basmaterial av 1 255 patien- ter i Tranås. Ett datoriserat skattningsinstrument att användas i sam- band med arbetsterapeutiska insatser i Tranås bygger på registrering av 945 patienter. Redovisade erfarenheter från utredningar vid halsryg- gavdelningen i Tranås omfattar 550 patienter. Sammanfattningsvis konstaterar Petty att dokumentationen av forsknings- och utveck- lingsarbeten vid RFV:s sjukhus bygger på större patientgr upper än de forskningsresultat som redovisas av etablerade forskningsenheter vid universitetssjukhusens kliniker. 
 Sjukhuset i Tranås har ett antal samarbetspartner avseende såväl på- gående som planerade projekt som t.ex. neurofysiologiska institutionen och institutionen för ortopedi i Linköping,  
 neuro-ortopediska 
  kliniken, länssjukhuset Ryhov Jönköping och psykologiska institutionen vid Göteborgs Universitet. 
  
 RFV-sjukhusens 
  personella resurser och tillgång till avancerade forskningslaboratorier är dock inte jämförbara med universitetssjukhu- sens rehabiliteringskliniker. Enligt chefsöverläkare Bray motsvarar personalstaben vid sjukhuset i Tranås den som finns på en större klinik på länssjukhusnivå. 
 En sammanfattning av professor Petty kartläggning visar 
  
 - 
  
 att forsknings- och utvecklingsarbetet ägnas åt några av de vikti- gaste hälsoproblemen ur socialförsäkringssynpunkt. 
  
 - 
  
 att forskningsprojekten i huvudsak har god kvalitet med avseende på såväl framställning som metodik 
  
 - 
  
 att dokumentationen av forsknings- och utvecklingsarbeten vid RFV:s sjukhus bygger på större patientgr upper än de forsknings- resultat som redovisas av etablerade forskningsenheter vid universitetssjukhusens kliniker 
  
 - 
  
 att ett flertal undersökningar vid sjukhuset i Nynäshamn inte är helt invändningsfria ur vetenskaplig synpunkt och att redovisningen där delvis är ganska summarisk 
  
 - 
  
 att resultatredovisningen av genomförda projekt i Tranås fortfarande var begränsad och att det saknades kontrollerade studier avseende effekten av olika interventioner vid rehabilitering av fibro- myalgipatienter. 
  
 - 
  
 att sjukhusens personella resurser och tillgång till avancerade forsk- ningslaboratorier inte är jämförbara med universitetssjukhusens rehabiliteringskliniker. 
  
 84  
 ORSKNING OCH UTVECKLING 
  
 SOU 1997:169 
  
 Med hänsyn till vad Petty säger om kontrollerade studier bör dock framhållas att kontrollerade studier i detta avseende är svåra att genom- föra då det förutsätter att ett antal fibromyalgipatienter under en lång period måste avstå från intervention för att kunna utgöra kontrollgrupp. 
 Även om Petty i sin rapport ger svar på RRV:s frågor och i stort sett ger en positiv syn på sjukhusens forsknings- och utvecklingsarbete, gör RRV den bedömningen att den forskning och utveckling som be- drivs vid RFV:s sjukhus är av begränsad omfattning, saknar strategi och därför inte i sig motiverar sjukhusens fortsatta existens. 
  
 5.3 
  
 Försäkringskassornas syn på FoU vid RFV:s sjukhus 
  
 Frågorna i RFV:s enkät gällde försäkringskassornas behov av att forsk- ning och metodutveckling sker inom områdena: 
  
 - 
  
 Kartläggningmetodik 
  
 - 
  
 Strategier för att förkorta/samordna rehabiliteringsprocessen 
  
 - 
  
 Prediktorer för långvarig sjukskrivning 
  
 I samtliga fall angav försäkringskassorna ett relativt stort behov idag och ett förväntat ökat behov i framtiden. Däremot uppgav kassorna att man i liten utsträckning känner till forskningsresultat m.m. som sjukhu- sen presenterat. 
 Försäkringskassorna ombads också att ange sitt behov av sjukhu- sens utbildning inom området försäkringsmedicin. Här uppgav kas- sorna litet behov av utbildning för tjänstemän och ledamöter i social- försäkringsnämnderna. Däremot fanns ett större intresse beträffande utbildning för försäkringsläkare. 
 Vid de seminarier som hölls med försäkringskassorna framhölls bl.a.vikten av metodutveckling inom sjukhusens verksamhetsområde. Utvecklingen av  
 STRUT-metoden 
  (strukturerad utredningsmetodik) som genomförts vid sjukhuset i Tranås framhölls som ett exempel på hur man kan förbättra arbetsförmågebedömningar och utredningar vid sjukhusen. 
 Man ansåg också att det bör finnas ett centrum för forskning och ut- veckling på socialförsäkringens område. 
 Forskning och metodutveckling angavs som ett av skälen till att sjukhusen bör finnas kvar. Det angavs också som viktigt att den forsk- ning och metodutveckling som sker vid sjukhusen dokumenteras och sprids till berörda. 
  
 SOU 1997:169 
  
 ORSKNING OCH UTVECKLING  
 85 
  
 5.4 
  
 Forskning och utveckling i Finland 
  
 Folkpensionsanstalten är riksorgan för socialförsäkringen i Finland. Den finska riksdagen har ålagt Folkpensionsanstalten verkställigheten av flera omfattande system för social trygghet. I detta arbete ingår den lagstadgade uppgiften att följa upp och utvärdera verksamheten och dess resultat, idka forskning för vidareutveckling av den och ge förslag till förbättring av systemen. Inom Folkpensionsanstalten finns därför en forsknings- och utvecklingsenhet. 
 Folkpensionsanstalten har utfört undersökningar om den sociala tryggheten alltsedan år 1964 och således insamlat forskningsmaterial på olika områden i över 30 år. I FPA:s forsknings- och utvecklingsenhets forskningspolitiska plan för åren  
 1995-1998 
  sägs att FPA såsom landets största socialförsäkringsinrättning har goda förutsättningar att bedriva forskning. Administrationen av försäkringen alstrar omfattande dataregister som kan tas till utgångspunkt för forskningen. Den samlade kunskapen vidgar insikterna om trygghetsfrågorna och forskningsrönen på många sätt vid utvecklingen av olika system. De omfångsrika datasystemen stödjer en effektiv forskning. 
 Forsknings- och utvecklingsenheten verkar i Helsingfors och Åbo. Enhetens forskare företräder i stor utsträckning beteendevetenskaplig samt hälso- och samhällsvetenskaplig sakkunskap. 
 Undersökningar om utkomstskyddet, den internationella utveck- lingen inom socialtryggheten, finansieringen av socialtryggheten samt FPA:s verksamhet och service görs i huvudsak i Helsingfors. Inom kardinalområdena hälsa och arbetsförmåga samt hälsovård och rehabi- litering genomförs i Åbo med kliniska metoder undersökningar om hälsa och arbetsförmåga och om företagshälsovårds- och rehabilite- ringsservicen. Den forskning som pågick vid Helsingforsenheten fram till år 1995 bedrivs nu i nära samarbete med Folkhälsoinstitutet. 
 Biblioteks- och informationstjänsten som verkar i anslutning till forsknings- och utvecklingsenheten är specialiserad på att följa med, skaffa och förmedla information om socialpolitiken, tr ygghetssystemen och hälso- och sjukvården. 
 Eftersom FPA:s vittomfattande uppgifter förutsätter forskning inom flera olika områden utövas forskarsamarbete med universiteten och andra utomstående forskningsinstanser. Man går in för en effektiv ar- betsfördelning inom de forskningssektorer där FPA:s egna resurser inte är tillräckliga. Vidare bedrivs internationellt forskar- och expertsamar- bete som håller på att växa i betydelse. 
 FPA kan med stöd av rehabiliteringslagarna finansiera utomstående forskning som gäller rehabilitering och sjukdomsprevention. Utomstå- 
  
 86  
 ORSKNING OCH UTVECKLING 
  
 SOU 1997:169 
  
 ende forskare kan utnyttja FPA:s dataregister för sina egna undersök- ningar. 
  
 SOU 1997:169 
  
 ORSKNING OCH UTVECKLING  
 87 
  
 SOU 1997:169 
  
 89 
  
 6 Överväganden och förslag 
 5TREDNINGENS F¶RSLAG 
  
 - 
  
 Verksamheten vid RFV:s sjukhus i Nynäshamn och Tranås över- förs fr.o.m den 1 januari 1999 till ett av staten helägt aktiebolag under socialdepartementet under benämningen Försäkrings- medicinskt Centrum AB. Centrat med samtliga ledningsfunk- tioner skall lokaliseras till Tranås. Utredningserksamheten skall bedrivas regionaliserat och finnas även i Nynäshamn samt södra, västra och norra Sverige. Det bör övervägas om lagen (1987:519) om RRV:s granskning av statliga bolag och stiftelse skall gälla för bolagets verksamhet. 
  
 - 
  
 Badhotellet i Tranås föreslås försäljas eller utarrenderas. Vidare föreslår utredningen att bolagets fastigheter skall försäljas till ett statligt fastighetsförvaltningsbolag till marknadsmässigt pris. 
  
 - 
  
 Verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall avse försäkringsmedicinska utredningar, utredningar för arbetslivsin- riktad rehabilitering, metodutveckling för medicinsk rehabilite- ring, forskning och utveckling samt kunskapsspridning. 
  
 - 
  
 Målgruppen för verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Cent- rum AB skall utgöras av försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär/funktionshinder. 
  
 - 
  
 Verksamheten vad avser utredningar föreslås vara intäktsfinansi- erad med marknadsmässig prissättning. Metodutveckling för me- dicinsk rehabilitering föreslås dock finansieras genom anslag. 
  
 - 
  
 Upphandling av försäkringsmedicinska utredningar och rehabili- teringsutredningar för den målgrupp som anges i förslaget före- slås ske samordnat för alla försäkringskassor genom upprättande av samordnade ramavtal, t.ex. med stöd av Försäkringskasseför- bundet. I anbudsförfrågan bör villkoren specificeras i en krav- specifikation. 
  
 - 
  
 En basresurs med forskningskompetens bör finnas vid Försäk- ringsmedicinskt Centrum i Tranås. Ett program för hur forskning och utveckling skall bedrivas vid centrat skall tas fram. Pro- grammet bör täcka såväl medicinska som psykologiska, sociala 
  
 90  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 och socioekonomiska faktorer. Forskningen skall vara universi- tetsanknuten. 
  
 - 
  
 Det nuvarande anslaget till RFV:s sjukhus föreslås tillföras med- len för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering. Medlen föreslås få användas även för köp av försäkringsmedicinska utredningar. 
  
 De sammanförda medlen föreslås fördelas mellan kassorna via regleringsbrev. Verksamheten avseende metodutveckling för medicinsk rehabilitering föreslås finansieras med ett riktat stöd som t.ex. sker till sjukvården genom Dagmaröverenskommelsen. En basresurs för forskning och utveckling föreslås finansieras via avkastningen av den kvarstående delen av Folkpensioneringsfon- den som föreslås tillföras bolaget. Etableringskostnader för regi- onalisering föreslås finansieras på traditionellt företagsekono- miskt sätt genom en prissättning som på sikt ger kostnadstäck- ning. 
  
 6.1 
  
 Verksamhetsinriktning 
  
 Som tidigare nämnts anger Riksförsäkringsverket att en remiss till Riksförsäkringsverkets sjukhus utgör medicinsk utredning som försäk- ringskassan i vissa ärenden behöver inför beslut om ersättning och ställningstagande till om rehabilitering behövs eller inte. 
 När det gäller arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder har försäk- ringskassan möjligheter att för en viss summa varje budgetår köpa tjänster till de försäkrade man bedömer har behov av det och där åtgär- den inte kan bekostas av arbetsgivare eller annan myndighet. Försäk- ringskassan upphandlar dessa tjänster enligt de regler som finns i lagen om offentlig upphandling. Medlen för köp av arbetslivsinriktade reha- biliteringstjänster kan inte användas för att finansiera medicinska ut- redningar vid privata institutioner. Inte heller kan medlen användas till ersättning för utredningar vid RFV:s sjukhus. 
 Grunden för dessa regler står bl.a. att finna i ett uttalande av före- dragande statsrådet i regeringens proposition 1990/91:141. 
 Jag kommer därför att föreslå att försäkringskassan skall kunna fatta beslut inte enbart om ersättning för inkomstbortfall i samband med rehabilitering utan även om en del andra kostnader som med nödvändighet följer för att en rehabilitering skall kunna genomföras och som inte faller inom t.ex. arbetsgivarens eller sjukvårdshuvud- mannens ansvarsområde. 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 91 
  
 Föredragande statsrådet ansåg att det härigenom utvidgade kostnads- ansvaret för försäkringskassorna skulle ge förutsättningar för en klarare avgränsning av ansvarsfördelningen mellan framför allt socialförsäk- ringen och försäkringskassorna å ena sidan och arbetsmarknadsmyn- digheterna och deras anslag å andra sidan. Försäkringskassorna skulle härmed bli den myndighet som i första hand skulle svara för ekono- miska ersättningar för rehabilitering av personer med anställning. Ar- betsmarknadsmyndigheternas betalningsansvar skulle härigenom i första hand avse arbetsmarknadspolitiska åtgärder för personer som inte har anställning. Avsikten var alltså att socialförsäkringen och ar- betsmarknadsmyndigheterna skulle dela på kostnaderna för utredning och åtgärder som avsåg arbetslivsinriktad rehabilitering. Däremot skulle socialförsäkringen inte betala för medicinska utredningar och bedömningar på individuell nivå som föll inom den offentliga sjukvår- dens ansvarsområde och som var anslagsfinansierad. 
  
 6.1.1 
  
 Olika begrepp 
  
 Som framgår av både RRV:s rapport och Konkurrensverkets beslut är det svårt att dra en gräns mellan medicinsk och arbetslivsinriktad reha- bilitering. De utredningar som försäkringskassorna köper från privata producenter för sina medel för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering betraktas som ett led i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En så- dan utredning innehåller dock helt naturligt ett starkt inslag av medi- cinsk bedömning som är nödvändig för att klargöra den försäkrades behov och förutsättningar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgär- der. Å andra sidan har de medicinska utredningar som görs vid sjukvår- dens medicinska rehabiliteringskliniker eller vid diagnostiska centra också ett inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar för en arbetslivsinriktad rehabilitering. 
 Detta visar på svårigheten att ge en distinkt definition av vad som är en medicinsk utredning å ena sidan och vad som är en arbetslivsin- riktad rehabiliteringsutredning å den andra. Försäkringsmedicinsk ut- redning är ett tredje begrepp som saknar en tydlig definition. 
 De utredningar som genomförs vid RFV:s sjukhus är av två slag. Dels försäkringsmedicinska utredningar som underlag för kassornas bedömning av rätten till ersättning, dels arbetslivsinriktade rehabilite- ringsutredningar med kartläggning av de försäkrades arbetsförmåga och möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering. Ett flertal av utred- ningarna är rehabiliteringsutredningar. Det kan dock vara svårt att skilja dessa aspekter åt och ofta innehåller utredningarna inslag av dem båda.Det är mot den bakgrunden tveksamt om verksamheten vid RFV:s 
  
 92  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 sjukhus, vilket hävdas av Riksförsäkringsverket, skall betraktas som enbart medicinsk. 
 Av redogörelsen ovan framgår att det som avgör om försäkringskas- sorna kan upphandla utredningar för sina medel för köp av arbetslivsin- riktade rehabiliteringstjänster är att det inte är fråga om en medicinsk utredning som faller inom sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde. Av detta följer att dessa medel inte heller kan användas för att finansiera medicinska utredningar hos privata producenter. 
 Svårigheten att dra en gräns mellan medicinsk utredning, försäk- ringsmedicinsk utredning och utredning för bedömning av behov av arbetslivsinriktad rehabilitering har dock lett till att försäkrings- kassorna ibland tänjer på gränserna, något som har framgått vid utredningens seminarier med försäkringskassorna. En annan orsak är att alternativet med att remittera till privata vårdgivare för medicinsk utredning begränsas av att kassan, genom de föreskrifter som finns, inte kan betala för undersökning och vård utan endast för utfärdandet av själva utlåtandet. 
 Här finns alltså tre olika begrepp i omlopp som behöver klargöras för att de skall kunna användas i sitt rätta sammanhang. 
  
 - 
  
 Medicinsk utredning. Med en medicinsk utredning menar utred- ningen att man bör avse medicinsk undersökning och utredning för att fastställa en diagnos som möjliggör en adekvat behandling för att bota eller lindra patientens besvär. 
  
 - 
  
 Försäkringsmedicinsk utredning. Med en försäkringsmedicinsk ut- redning avses en medicinsk utredning som har en koppling till soci- alförsäkringens regler för att t.ex. kunna bedöma en försäkrads ned- sättning av arbetsförmågan och därmed rätt till ersättning eller slag av ersättning, dvs. sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspension. En försäkringsmedicinsk utredning gäller ofta försäkrade som har en mångfacetterad livssituation där inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för prognosen. 
  
 - 
  
 Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m. Dessa utredningar har inte som syfte att klarlägga den försäkrades rätt till ersättning 
  
 Gränsen mellan medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning utgörs rimligen av ända- målet med remissen. Om avsikten med en remiss är att få en utredning t.ex. för att klarlägga en diagnos, sätta in behandling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att en sådan utredning skall definieras 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 93 
  
 som en medicinsk utredning även om den innehåller inslag av bedöm- ning av den försäkrades förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabilite- ring. Om avsikten däremot är att utreda vilken arbetsförmåga som fö- religger, hur denna skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m., bör utred- ningen betraktas som arbetslivsinriktad rehabilitering. 
 Uttalandet i regeringens proposition 1990/91:141, som citerats ovan, avsåg också denna senare typ av utredningar. 
  
 6.1.2 
  
 Målgrupper 
  
 Enligt utredningens direktiv skall utgångspunkten vara att den allmänna hälso- och sjukvården i princip har huvudansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de hälsomässiga utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera på avsett sätt. 
 Av vad som framgått vid seminarier med företrädare för försäk- ringskassorna och sjukvårdshuvudmännen, tillgodoses också kassornas behov i huvudsak av den allmänna hälso- och sjukvården. Däremot an- såg man från båda håll att sjukvården, mot bakgrund av bl.a. minskande resurser och ökad belastning inte kan tillgodose kassornas behov av utredningar i tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har sam- mansatta och svårbedömda besvär/funktionshinder. 
 Försäkringskassornas behov av helhetsbedömningar avser försäk- rade som ofta har en mångfacetterad livssituation där inte enbart sjuk- dom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för prognosen. 
 Sjuk- och arbetsskadekommittén redogjorde i sitt betänkande "En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering" (SOU 1996:113) särskilt för grupper av individer med särskilt behov av stöd. Av redogörelsen framgår att nedsatt arbetsförmåga i många fall orsakas av en blandning av medicinska, psykologiska och sociala problem. Ut- redningen hänvisar bl.a. till en studie av psykosocial ohälsa i primär- vården som gjorts i Malmöhus län och avsåg allmänläkarnas bedöm- ning av patienter med psykosocial problematik. Studien visar bl.a. att patienter med psykosocial ohälsa i primärvården uppvisar en heterogen bild med en blandning av somatiska, psykologiska och psykosociala problem som manifesteras genom diffusa symtom. Att läkarna i hög utsträckning klassificerat patientens besvär i form av symtomdiagnoser kan innebära att roten till det onda hamnar utanför det som både läkare och patient fokuserar vilket hindrar problemlösningen. 
 Mot bakgrund av minskande resurser inom sjukvården kan det vara svårt att ha hög prioritet eller beredskap för en grupp patienter som 
  
 94  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 uppvisar en diffus problematik och inte kan betraktas som svårt sjuka. Det rör sig dock om en grupp försäkrade som ofta är sjukskrivna under långa perioder och för vilka försäkringskassan har ett behov av hel- hetsbedömningar. Här är också en samverkan mellan försäkringskas- san, socialtjänsten och arbetsförmedlingen viktig för en tidig upptäckt. Möjligheten att komma till rätta med en komplicerad problematik är avsevärt större om bedömning och åtgärder kan sättas in tidigt. 
  
 6.1.3 
  
 Behovet av utredningar 
  
 Försäkringskassornas arbete inom ohälsoområdet är huvudsakligen in- riktat på två skilda uppgifter. Kassorna ska dels utreda och besluta om rätt till ersättning från den allmänna försäkringen avseende sjukpen- ning, sjukbidrag och förtidspension. Kassorna ska därutöver bedöma behovet av och samordna rehabiliteringsinsatser som behövs för att underlätta och påskynda återgång i arbete för dem som är sjukskrivna. 
 Även om det till synes är helt skilda uppgifter kassorna har när det gäller bedömning av rätten till ersättning respektive behovet av reha- bilitering är informationsbehovet om de försäkrades situation i många avseenden likartat. 
 För sina båda uppgifter behöver kassorna bl.a. information om dia- gnos, funktionsnedsättning, förmåga att utföra ordinarie arbetsuppgif- ter, förmåga att utföra andra arbetsuppgifter, den försäkrades egen upp- fattning om sin situation, eventuella omgivningsfaktorer som påverkar arbetsförmågan eller möjligheterna till rehabilitering m.m. 
 Utredningen har vid sina kontakter med försäkringskassorna erfarit att deras behov av utredningar inte förväntas minska i framtiden. Krav på resultat inom rehabiliteringsområdet innebär också ett behov av kvalificerade utredningar. Enligt uppgift av försäkringsöverläkare vid seminarierna bedömer dessa att det idag sannolikt finns ett antal männi- skor som inte blivit tillfredsställande utredda och därvid inte får ade- kvata rehabiliteringsåtgärder eller nekas ersättning från den allmänna försäkringen trots att de rätteligen borde erhålla sådan. 
 Såvitt utredningen kan bedöma torde behoven av utredningar att successivt förskjutas mot "tidiga grundutredningar" med kort utred- ningstid och genomförda med en strukturerad metodik. Detta kan på sikt medföra ett minskat behov av de mer tidskrävande, s.k. allmänna utredningarna, vilka tar ca fyra till sex veckor att utföra. 
 En efterfrågan av speciella utredningar typ fibromyalgi,- halsr yggs- och psykosociala utredningar kommer även att finnas framgent. 
 De behov av utredningar som försäkringskassorna pekat på är av olika svårighetsgrad. Utredningens ambition har varit att spegla beho- 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 95 
  
 ven av utredningar avseende människor med svårbedömd problematik, ofta med psykosociala inslag. Det rör sig huvudsakligen om människor med en omfattande sjukskrivningshistorik och som genomgått ett stort antal undersökningar utan att man kommit tillrätta med dess problem. 
 Mindre komplicerade utredningsfall klaras normalt av behandlande läkare med eventuellt stöd av specialist inom länssjukvården. 
 Försäkringskassornas bekymmer uppstår när detta inte längre räcker till på grund av att patientens problembild visar sig vara komplicerad. 
 I den situationen finns ofta inte tillgång till en utredningsinstans inom den ordinarie offentliga vården dit kassorna kan remittera sina försäkrade. De medicinska rehabiliteringsklinikerna har exempelvis mer och mer fått inrikta sig mot patienter med svåra skador och neuro- logiska sjukdomar. 
 Med hjälp av Dagmarmedel har vissa kassor löst en del av sina be- hov av medicinska utredningar. Andra har nyttjat medel för köp av ar- betslivsinriktade rehabiliteringstjänster, ytterligare några har via en ge- nerös tillämpning av reglerna för ersättning av vissa läkarutlåtanden m.m. klarat en del av sina behov. 
 För ca 4 000 försäkrade per år (de senaste åren) har RFV:s sjukhus tillhandahållit de utredningar kassorna behövt. Vissa av dessa försäk- rade har även genomgått medicinsk rehabilitering vid sjukhusen. 
 3LUTSATS 
 Utredningen konstaterar att ingenting tyder på att försäkringskassornas redovisade behov av utredningar skulle vara överdrivna. Behovet av utredningar har heller inte ifrågasatts av RRV. 
 För att rätt kunna tillämpa lagen om allmän försäkring behöver kas- sorna utredningar som ibland kan vara relativt okomplicerade men som i många fall är omfattande och kräver en bred kompetens. Det är, enligt utredningens uppfattning, viktigt att kassornas behov av utredningar för den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda be- svär/funktionshinder kan tillgodoses. 
  
 96  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 +ASSORNAS F¶RUTS¤TTNINGAR ATT Jordan TILLGODOSEDDA 
 Redan 1975 konstaterade RFV i en egen utredning att försäkringskas- sorna hade behov av utredningar som man inte förväntade skulle kom- ma att tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. 
 Rehabiliteringsberedningen redovisade 1988 att det fanns behov av den verksamhet som bedrevs vid RFV:s sjukhus. Man angav dock att den medicinska rehabiliteringen borde ligga så nära individen som möjligt och byggas ut i primärvården med stöd från medicinska rehabi- literingskliniker. När tillräcklig sådan resurs skulle komma att finnas i varje län kunde, enligt Rehabiliteringsberedningen, behovet av rehabi- literingsresurser vid RFV:s sjukhus ifrågasättas. 
 Den enkät som nu genomförts av RFV visar tillsammans med de genomförda seminarierna att Rehabiliteringsberedningens bedömning inte infriats. Försäkringskassorna bedömer att den allmänna hälso- och sjukvården inte kommer att kunna tillgodose kassornas behov av utred- ningar med den inriktning som genomförs vid RFV:s sjukhus. 
 Det är utredningens uppfattning att försäkringskassorna har rätt i sin bedömning. Detta bekräftas även av de företrädare för sjukvårdshu- vudmännen som utredningen talat med. 
 Utredningen anser att det primärt är de knappa resurserna i kombi- nation med de prioriteringar som görs inom den offentliga vården som utgör det största hindret. 
 Som framgår av avsnitten 3.4 och 3.5 torde varken företagshälso- vården eller arbetsmarknadsinstituten vara några alternativ för försäk- ringskassorna att få de nu aktuella utredningsbehoven tillgodosedda. Inriktningen på dessa aktörers verksamhet är annorlunda än de utred- ningar av försäkringsmedicinsk  
 OCH  
 arbetslivsinriktad natur som kas- sorna behöver. 
 Privata aktörer förekommer när det gäller såväl sjukvårdande som arbetslivsinriktad verksamhet. Kassorna använder sig av dem i viss ut- sträckning när det gäller utredningar av arbetsförmåga, rehabiliterings- behov m.m. Endast ett fåtal av dessa privata aktörer har dock "specialiserat" sig på den svårbedömda patientgrupp som är aktuell vid RFV:s sjukhus. 
 3LUTSATS 
 Utredningen drar – i motsats till Riksrevisionsverket – slutsatsen att den allmänna hälso- och sjukvården inte kommer att kunna tillgodose de behov försäkringskassorna har av utredningar avseende försäkrade 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 97 
  
 med sammansatta och diffusa besvär/funktionshinder, ofta med psyko- somatisk och social problematik. 
 För att säkerställa att kassornas behov blir tillgodosedda bör, enligt utredningen, den utredningsverksamhet som idag bedrivs vid RFV:s sjukhus fortsätta och vidareutvecklas. 
 En avveckling av sjukhusen utan att skapa en efterföljande verk- samhet kommer, förutom att leda till ökade socialförsäkringskostnader, att leda till att människor med oklara besvär av sammansatt art inte får sina behov av utredning tillgodosedda i den utsträckning som erfordras. Endast i liten utsträckning kommer – enligt utredningens bedömning – privata aktörer att ta sig an den grupp försäkrade som här avses. 
  
 6.1.4 
  
 Behov av medicinsk rehabilitering 
  
 Utredningen vill inledningsvis markera att det finns en principiellt vik- tig skillnad mellan kassornas behov av utredning och medicinsk reha- bilitering. Utredningsbehoven är kopplade till försäkringens behov av att få tillgång till underlag för beslut om ersättning eller behov av ar- betslivsinriktad rehabilitering. I normalfallet finns ingen intressekon- flikt visavi den försäkrade utan det ligger även i dennes intresse att få tillgång till en grundlig utredning. 
 Däremot har oftast inte sjukvården något eget behov av att få dessa utredningar genomförda. 
 När det gäller medicinsk rehabilitering ligger det visserligen i för- säkringens intresse att sådan genomförs när behov föreligger men an- svaret för att tillgodose patienternas behov ligger hos sjukvårdshuvud- mannen. 
 Riksförsäkringsverkets sjukhus tillgodoser f.n. vissa behov av medi- cinsk rehabilitering. Det avser rehabilitering av gravt överviktiga i första hand och hjärtrehabilitering i mindre omfattning. 
 Att RFV:s sjukhus ägnar sig åt rehabiliteringsverksamhet har två skäl. För det första täcker man upp ett behov som finns men som landstingen inte kan tillgodose på grund av knappa resurser. Ett andra skäl är att sjukhusen och dess ägare bedömt det som viktigt att metoder utvecklas för att bedriva en effektiv rehabilitering av patientgrupper som försäkringskassorna har problem att hantera och där erforderligt metodutvecklingsarbete inte bedrivs inom hälso- och sjukvården. 
 Försäkringskassorna bedömer att behovet av överviktsrehabilitering kommer att vara oförändrat stort även i fortsättningen. Hjärtrehabili- teringen är däremot av mindre omfattning och bör kunna tillgodoses av den allmänna sjukvården. 
  
 98  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 Kassorna har även redovisat fortsatta behov att metodutveckling sker när det gäller rehabilitering av nya patientgrupper, t.ex. människor som lider av  
 el-överkänslighet. 
  
 +ASSORNAS F¶RUTS¤TTNINGAR ATT F¥ BEHOVEN AV MEDICINSK REHABILITERING TILLGODOSEDDA 
 Vid diskussionerna med såväl kassaföreträdare som representanter för sjukvården har framkommit att behovet av rehabilitering kan komma att tillgodoses i mindre utsträckning i framtiden än f.n. De grunder för hur prioritering skall ske inom hälso- och sjukvården som nyligen lagts fast av statsmakterna ger inte vid handen att de rehabiliteringsbehov som är vanligast förekommande bland de sjukskrivna kommer att prio- riteras. Många av de rehabiliteringsinsatser som idag tillhandahålls av den allmänna hälso- och sjukvården möjliggörs tack vare finansiellt stöd via Dagmarmedel eller inom ramen för ett FINSAM- eller  
 SOCSAM-försök. 
  
 Skulle förutsättningarna för särskild finansiering upphöra eller minska kommer, enligt utredningen, ytterligare krav på rehabilitering att uppkomma. 
 Förutsättningarna för kassorna att få behoven tillgodosedda av hälso- och sjukvården förefaller i relativt hög grad hänga samman med möjligheterna till finansiellt stöd i någon form. 
 Några alternativa producenter av medicinska rehabiliteringstjänster finns inte att tillgå för kassorna. Huvudorsaken till detta är att försäk- ringskassorna inte får köpa rehabiliteringsinsatser av medicinsk natur. Man kan därför inte vända sig till en privat aktör och betala denne för insatsen. 
 När det gäller metodutveckling inom den medicinska rehabilite- ringssfären pågår detta kontinuerligt inom hälso- och sjukvården. Man kan dock förvänta sig att synen på vilka områden som skall satsas på i första hand ibland kan skilja sig åt mellan sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna. 
 3LUTSATSER 
 Utredningens uppfattning är att det är den allmänna hälso- och sjuk- vården som skall tillgodose förekommande behov av medicinsk rehabi- litering. Det går dock inte att blunda för verkligheten. Alla behov kom- mer inte att kunna tillgodoses inom ramen för sjukvårdens ordinarie 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 99 
  
 finansiering. Några alternativ till den allmänna hälso- och sjukvården bedöms i detta avseende inte finnas. 
 Utredningen gör den bedömningen att en efterföljare till RFV:s sjukhus kommer att ha som en viktig uppgift att utveckla metoder för medicinsk rehabilitering av nya patientgrupper. Utvecklingsarbetet bör ske på uppdrag av försäkringskassorna och utgå från de behov som kassorna uppmärksammar. Detta kräver en nära samverkan mellan den nya organisationen och kassorna. Samråd bör också ske med sjukvårds- huvudmännen innan man påbörjar ett nytt projekt för metodutveckling. En sådan samverkan skapar förutsättningar för att rehabiliteringspro- gram som utvecklas kan tas över av den allmänna hälso- och sjukvården. Sådana projekt bör vara tidsbegränsade för att skapa ut- rymme för nya projekt. 
 När det gäller andra behov av medicinsk rehabilitering som av olika skäl inte kan tillgodoses av sjukvårdshuvudmännen, bör i första hand försäkringskassorna sträva mot att använda tillgängliga möjligheter att finansiellt stödja den medicinska rehabiliteringsverksamheten inom länet. För utredningen framstår det som viktigt att kassorna även i framtiden får möjligheter att med ekonomiska medel påverka inrikt- ningen av den allmänna hälso- och sjukvården så som nu sker bl.a. inom ramen för Dagmarsystemet. 
  
 6.1.5 
  
 Uppgifts- och ansvarsgränser gentemot landstingen 
  
 ¶RS¤KRINGSMEDICINSKA UTREDNINGAR 
 RRV anser i sin rapport att RFV:s sjukhus har en otydlig verksamhets- inriktning, där uppgifts- och ansvarsgränserna framför allt mot lands- tingen är oklara. En av utredningens uppgifter är också att ta ställning till frågan hur verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus kan samordnas finansiellt och verksamhetsmässigt på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som tillhandahålls av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området. 
 Följande bild av behovet av uppgifts- och ansvarsfördelning mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården har vuxit fram vid utredningens samtal med företrädare för försäkringskassorna, sjuk- vårdshuvudmännen och RFV:s sjukhus. 
 Verksamheten vid RFV:s sjukhus består i att göra en försäkrings- medicinsk utredning av sjukdom/diagnos och därmed följande nedsätt- 
  
 100  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 ning av arbetsförmågan på grund av sjukdomen och slutligen hur denna sjukdom och funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan. En majo- ritet av de försäkrade som kommer till sjukhusen har en lång sjukskriv- ning bakom sig, ofta föregången av täta och relativt långa sjukskriv- ningsperioder och utrednings- och rehabiliteringsförsök. 
 Merparten av de försäkrade har en komplex sammansatt bild, ofta med flera olika och för bedömningen väsentliga diagnoser som var och en för sig kan medföra en viss funktionsnedsättning och påverka den totala arbetsförmågan. 
 Sjukhusen ser också som sin uppgift att inför arbetslivsinriktad re- habilitering utreda i vilken grad arbetsförmåga föreligger och i så fall hur denna skall tillvaratas och hur man skall kunna finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av olika rehabiliteringsvägar, utbildningar, ar- betsinnehåll m.m. 
 Anledningen till att försäkringskassan remitterar försäkrade till sjukhusen är nästan alltid att man inte på hemorten kunnat få den hjälp med utredning och bedömning som krävs för ett acceptabelt beslutsun- derlag. Detta betyder inte att de försäkrade inte har haft kontakter med sjukvård och olika rehabiliteringsinrättningar, men varje instans har kanske bedömt en mindre del av en ofta mångfacetterad livssituation där inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning har varit avgörande för prognosen. 
 Företrädare för Riksförsäkringsverkets sjukhus uppger att flertalet av de försäkrade som remitteras till RFV:s sjukhus tidigare har bedömts av olika specialister på sina hemortssjukhus. Det handlar ofta om ortopedbedömning följt av  
 neurolog-, 
  reumatolog- och slutligen psykiatrisk bedömning. Dessemellan har man gjort besök hos primärvården och den totala omloppstiden för dessa försäkrade är c:a  
 18-24 
  månader. Följden blir att patienterna återsänds till primärvården utan att de olika specialisterna var och en för sig har funnit någon allvarligare sjukdom med funktionsinskränkning som kräver behandling av respektive specialist. 
 Den allmänna hälso- och sjukvårdens medicinska rehabiliteringskli- niker är den resurs inom sjukvården som är avsedda att göra en hel- hetsbedömning av patienternas möjligheter att tillgodogöra sig rehabi- litering och lära sig leva med sin funktionsnedsättning. De flesta reha- biliteringskliniker i landet har under de senaste åren genomgått omor- ganisationer och drabbats av nedskärningar som ökat belastningen på klinikerna. Patienter med neurologiska skador till följd av trafikolycks- fall, patienter med ryggmärgsskada, skallskada, ortopedisk rehab ilite- ring efter protesoperation eller liknande är verksamhet som prioriteras. 
 Med stöd av Dagmarmedel och inom ramen för  
 Finsam-projekt 
  (se avsnitt 3.1.3) har sjukvården också inrättat s.k. diagnostiska centra 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 101 
  
 inom några sjukvårdsområden. Verksamheten vid dessa centra har getts olika utformning. I några fall består den av kliniköverskridande specia- listbedömningar och är i andra fall uppb yggd på teamverksamhet där förutom läkare även ingår andra kompetenser som t.ex. sjukgymnast, kurator och arbetsterapeut. 
 Företrädare för sjukvårdshuvudmännen uppger till utredningen att man mot bakgrund av minskande resurser och ökad belastning dock inte kan tillgodose försäkringskassornas behov av utredningar för den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda funktionshin- der. Medicinska rehabiliteringskliniker finns inte heller inom alla landstingsområden. 
 Det kan också ifrågasättas om man skall kräva att den allmänna hälso- och sjukvården skall göra rent försäkringsmedicinska utred- ningar av försäkrade som ofta har en mångfacetterad livssituation där inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för prognosen. 
 Utredningen menar att det kan diskuteras om inte här finns en möj- lighet till uppgifts- och ansvarsfördelning gentemot hälso- och sjukvår- den. Mot bakgrund av sjukvårdens minskande resurser och hårdare pri- oritering av sin verksamhet kan den verksamhet som bedrivs vid RFV:s sjukhus vara ett viktigt komplement som försäkringskassorna behöver. 
 Med stöd av vad som sagts ovan framgår att Riksförsäkringsverkets sjukhus inte bedriver en verksamhet som är inriktad på medicinsk vård och behandling. Huvuddelen av sjukhusens verksamhet utgör försäk- ringsmedicinska utredningar och rehabiliteringsutredningar för bedöm- ning av försäkrades arbetsförmåga, hur den skall tillvaratas och hur man skall finna lämpliga åtgärder för arbetslivsinriktad rehabilitering. Även om det hos sjukhusen finns inslag av medicinsk rehabilitering i viss omfattning, är denna inte av sådan tyngd och omfattning att dessa inrättningar bör betraktas som sjukhus. Arten av verksamhet leder mera tanken till ett försäkringsmedicinskt centrum där verksamhetens inrikt- ning kan sägas ligga i gränslandet till den allmänna hälso- och sjukvår- dens uppgifter. 
  
 102  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 -EDICINSK 
  REHABILITERING 
 Sjukhusets inriktning är numera att skilja mellan försäkringsmedicinsk utredning och medicinsk rehabilitering. Den medicinska rehabilitering som för närvarande bedrivs av sjukhusen är följande: 
  
 - 
  
 Behandling av grav övervikt. 
  
 - 
  
 Behandling av  
  
 whiplash-associerade 
  symtom  
 (nack-armproble- 
  matik). 
  
 - 
  
 Behandling av patienter med problem inom rörelseapparaten. 
  
 - 
  
 Fibromyalgipatienter. 
  
 - 
  
 Hjärtrehabilitering. 
  
 Samtliga dessa former av medicinsk rehabilitering har tillkommit på grund av efterfrågan från försäkringskassorna. Sjukhusens styrelse har godkänt denna rehabilitering enbart av det skälet att man har insett att det funnits ett behov som inte har tillgodosetts inom den allmänna hälso- och sjukvården. Samtidigt har styrelsen krävt att när en behand- lingsmetodik framgångsrikt har införts och när behovet minskar skall den föras ut till andra instanser och upphöra vid sjukhuset. Sjukhuset i Tranås uppger att behovet av medicinsk rehabilitering för fibromyalgi- patienter nu minskar vid sjukhuset. Vad avser rehabilitering av patien- ter med grav övervikt finns ännu inget minskat behov. Metodutveck- lingen är heller inte avslutad. 
 Beträffande utredning och rehabilitering vid halsr yggsproblematik har man vid RFV:s sjukhus i Tranås byggt upp en unik behandlings- och utredningsmetodik i samarbete med neuroortopediska kliniken vid Ryhovs sjukhus i Jönköping samt ortopediska kliniken vid Universi- tetssjukhuset i Linköping. Även här efter önskemål från försäkrings- kassorna som ansåg att behovet inte kunde tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. 
 Sjukhusen uppger också att inslagen av psykosomatik är stora hos många patientgrupper och försäkringskassorna framhåller behovet av såväl utredning som medicinsk rehabilitering för denna patientgrupp. Rehabiliteringen för dessa grupper kan sägas ligga i gränslandet mellan medicinsk, arbetslivsinriktad och social rehabilitering. 
 Utredningen delar den bedömning som görs av sjukhusens styrelser att medicinsk rehabilitering är en uppgift för den allmänna hälso- och sjukvården. Av redogörelsen ovan framgår dock att för vissa patient- grupper framför allt där inslagen av psykosomatik är stora, finns idag inte utvecklade metoder för framgångsrik utredning och rehabilitering. 
 Om inte det utvecklingsarbete som idag sker vid sjukhusen kan fort- 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 103 
  
 sätta för dessa patientgrupper, kommer deras behov av utredning och rehabilitering inte att kunna tillgodoses. 
 Utredningen föreslår därför att medicinsk rehabilitering skall bedri- vas i mindre omfattning vid det föreslagna försäkringsmedicinska centrat och ha som enda syfte att utvecka nya metoder för att säkerställa försäkringskassornas behov av medicinsk rehabilitering för grupper med inslag av medicinska, sociala och psykologiska problem. Projekten för metodutveckling skall vara tidsbegränsade. 
  
 6.1.6 
  
 Forskning och utveckling 
  
 RRV anför i sin rapport (RRV 1996:31) att den forskning och metodut- veckling som RFV:s sjukhus bedriver är av mindre omfattning och att frågan om socialförsäkringen överhuvud taget bör främja och finansi- era forskning inom detta område bör övervägas i ett större samman- hang. 
 Enligt uppgift från sjukhusen är deras inriktning numera att skilja mellan utredningsveksamheten och metodutveckling för medicinsk re- habilitering. Sjukhusens styrelse har godkänt sådan rehabilitering en- bart av det skälet att man har insett att det funnits behov som ej tillgo- dosetts inom den allmänna hälso- och sjukvården. Ett krav har också förelegat att när en rehabiliteringsmetodik framgångsrikt har införts och när behovet minskar skall den föras ut till andra instanser och upphöra vid sjukhuset. 
 Utredningen delar RRV:s uppfattning att forskning och metodut- veckling vid sjukhusen bedrivs i liten omfattning och att en strategi för detta arbete saknas idag. 
 Utredningen gör dock den bedömningen att forsknings- och utveck- lingsarbetet vid sjukhusen ägnas åt några av de viktigaste hälsoproble- men ur socialförsäkringssynpunkt. Det finns ett behov av särskilda forsknings- och utvecklingsinsatser för den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda funktionshinder och som utgör sjukhu- sens målgrupp. 
 Utredningen föreslår därför att en basresurs med forskningskompe- tens bör finnas vid sjukhusen. Denna forskningsenhet bör vara ansluten till en lämplig universitetsorganisation. 
 Den forskning som bedrivs inom socialförsäkringsmedicinen är ostrukturerad och man saknar program för hur forskning och utveckling skall bedrivas. En sammanställning behöver göras av lämpliga forskningsinstitutioner som skall ingå i ett ramprogram för forskning inom detta område. Såväl medicin som psykologi, socialförsäkring m.m. bör då ingå. 
  
 104  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 Ett forskningsprogram bör innehålla studier och utvärdering i syfte att identifiera prediktorer för risk för långtidssjukskrivning, för lyckat respektive misslyckat rehabiliteringsresultat, betydelse av personlig- hetskaraktär m.m. Alla inventorium (forskningsprogram) bör täcka så- väl medicinska som psykologiska, sociala och socioekonomiska fakto- rer. 
 Forskningsprogrammet skall vidare innehålla metodutveckling vad avser både försäkringsmedicinska utredningar och metoder för medi- cinsk rehabilitering. 
 Viss grundforskning för att klarlägga etiologi (sjukdomars upp- komst) bör också ingå i programmet. För de olika sjukdomstillstånden med komplex symtombild är etiologin som regel okänd. Det medverkar till att omfattande utredningar ofta genomförs utan förväntat resultat. Det är därför viktigt att forskning i syfte att klarlägga etiologin bakom de aktuella sjukdomssyndromen genomförs och ingår i ett sådant forskningsprogram. 
 När man tagit fram ett forskningsprogram bör lämpliga vetenskap- liga institutioner erbjudas att medverka i de olika projekten. En struktu- rerad forskning på detta område bör leda till en betydligt fastare veten- skaplig grund för framtida arbete med personer i riskzonen för lång- tidssjukskrivning och förtidspension. Forskningen bör vara en integre- rad del i forskningen på socialförsäkringsområdet och därför på lämp- ligt sätt samordnas med denna. 
  
 6.1.7 
  
 Badhotellet i Tranås 
  
 AB Tranås Kuranstalt består av sjukhuset i Tranås samt det anslutna badhotellet. Badhotellet är ett enskilt sjukhem och står under samhällets tillsyn. Ekonomiskt har Badhotellet haft ett antal kärva år under  
 1990-talet 
  och vissa år visat ett negativt resultat. 
 Badhotellet utnyttjas dels av egenbetalande gäster och dels av landstingen som köper platser för konvalescentvård. Landstingens nyttjande av Badhotellet har minskat kraftigt sedan 1989, från 3 530 gästnätter till 871 gästnätter 1996. Även de egenbetalande gästerna har minskat kraftigt sedan 1989, från 16 100 till 10 772 år 1996. Ledningen i Tranås uppger dock att totalbeläggningen nu har planat ut. Den totala beläggningen var 1996 16 914 gästnätter. 
 Badhotellet är idag en fristående enhet inom bolaget och har en egen budget och redovisning. Hotellet inklusive konferensverksamhet drivs integrerat med sjukhuset. En del av kostnaderna är därför schablonfördelade mellan sjukhuset och hotellet. Det avser delar av administration, service och fastighetsdrift. Ledningen för sjukhuset 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 105 
  
 uppger att man gjort schabloniseringen så rättvisande som möjligt för att det inte skall kunna misstänkas att hotellet skulle subventioneras av anslagsmedel (via sjukhuset). Viss personal, t.ex. våningsbiträden och serveringspersonal i hotellmatsalen belastar helt hotellet. All personal är anställd av bolaget, alltså inte av Badhotellet eller RFV:s sjukhus. Detta uppges ge goda möjligheter att omfördela personalen och därmed göra samordningsvinster. 
 Samverkan mellan sjukhuset och hotellet har ökat alltmer. Denna ökade samverkan uppges ha följande orsaker: 
  
 - 
  
 verksamhetsutvecklingen vid sjukhuset har bl.a. lett till att tiden för vistelsen vid sjukhuset i många fall är kortare än tidigare. Det har då visat sig praktiskt att ha dessa patienter i hotellmiljön. 
  
 - 
  
 patienterna har under senare år i ökad omfattning velat bo i enkel- rum. Även här har hotellet kunnat användas när problem uppstått. 
  
 Denna utveckling har, enligt ledningen vid sjukhuset, lett till att ca en tredjedel av hotellets årskapacitet nu utnyttjas av sjukhuset. 
 Utredningen konstaterar att Badhotellet är en kvarleva från den ur- sprungliga verksamhet som bedrevs i Tranås innan sjukhuset, genom ett samarbete med Kungliga Pensionsstyrelsen, började byggas upp år 1916. Utredningen menar att denna verksamhet inte hör hemma i den utredningsverksamhet som ett försäkringsmedicinskt centrum skall be- driva. Privat kurortsvård fyller ingen funktion i denna verksamhet. 
 En lösning skulle vara att hotellverksamheten läggs ned. Badhotellet och kurortsverksamheten har dock en stor betydelse för kommunen. I många fall omnämns Tranås som en kurort. Det är då Badhotellet eller "Kuranstalten" som åsyftas. En avveckling av denna kultur och kur- ortstradition skulle sannolikt upplevas som negativ för kommunen och dess invånare. 
 Ett annat alternativ, som utredningen förordar, är att hotellverksam- heten försäljs eller utarrenderas. Det är troligt att Badhotellet under professionell ledning har potential att utvecklas till en lönsam verksam- het. Den integration som finns mellan sjukhus- och hotellverksamheten borde kunna lösas genom avtal. 
  
 106  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 6.2 
  
 Huvudmannaskap 
  
 6.2.1 
  
 Olika ägaralternativ 
  
 Enligt direktiven skall utredningen ta ställning till huvudmannaskapet för sjukhusen. En utgångspunkt skall vara på vilket sätt försäkringskas- sornas rehabiliteringsarbete bäst kan stödjas. Vidare skall, för de fall utredningen finner att sjukhusen fyller en funktion som behöver tillgo- doses i sin nuvarande form, utredningen analysera om verksamheten bör bedrivas i statlig regi eller i annan form. 
 RRV har i sin rapport (RRV 1996:31) gjort en beskrivning och analys av RFV som ägare. RFV utövar som ägare sitt inflytande genom att utse bolagens styrelser. Beslut i frågor som rör verksamhetens in- riktning och ekonomi fattas i styrelsen 
 RRV konstaterar i sin rapport att Riksförsäkringsverket betraktar sjukhusen som en resurs i försäkringskassornas rehabiliteringsarbete. RFV har enligt egen uppgift begränsat sitt ägarinflytande till förmån för försäkringskassorna. RFV har inte sett något behov av att ge styrelsen direktiv för verksamheten. Det centrala har, enligt RFV, varit att ha väl fungerande styrelser för sjukhusen. 
 RRV säger vidare i sin rapport att RFV:s ägarinflytande har präglats av passivitet och att det inte finns några starka motiv för att Riksförsäk- ringsverket skall driva egen sjukhusverksamhet. Utredningen delar i stort RRV:s uppfattning i denna del. Särskilt mot den bakgrunden att Riksförsäkringsverket samtidigt är försäkringskassornas tillsynsmyn- dighet. Utredningen föreslår därför att Riksförsäkringsverket inte längre skall stå som ägare till sjukhusen. 
 Ett annat alternativ, som diskuteras i en ekonomisk analys som på utredningens uppdrag genomförts av konsulterna Figueroa och Howard, innebär att försäkringskassorna själva genom Försäkringskasseförbundet (FKF) skulle vara huvudman för både ut- rednings- och  
 FoU-verksamheten 
  vid sjukhusen. Som ett skäl för detta anför konsulterna att försäkringskassorna för att långsiktigt kunna ut- veckla sin verksamhet är i stort behov av en resurs för forskning och metodutveckling som verkar i nära samarbete med försäkringskassorna. De anser det naturligt att till försäkringskassorna centralt knyta en re- surs för forskning, metodutveckling, kvalitetsutveckling och kontroll. Man förordar därför att FKF blir huvudman för denna del av sjukhu- sens nuvarande verksamhet och att denna typ av verksamhet inte bör vara konkurrensutsatt. De ser dock inget hinder för att en huvudman delar upp sina funktioner i en beställarorganisation och en utförarorga- nisation. Med andra ord att Försäkringskasseförbundet som huvudman för  
 FoU-resursen 
  samtidigt har en organisation i form av ett bolag för 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 107 
  
 produktion av utredningar. Förutsättningen är dock att detta sker under konkurrensneutrala former. Konsulternas ekonomiska analys redovisas i sin helhet i en bilaga till betänkandet. 
 Utredningen bedömer dock inte en sådan konstruktion som en bra lösning. Även om prismässig konkurrensneutralitet kan upprätthållas kommer dock försäkringskassorna att bli de främsta köparna av dessa tjänster. Den nära koppling som då kommer att finnas mellan producent och beställare kan inte anses vara tillfredsställande ur konkurrenssyn- punkt. 
 Utredningen har också undersökt alternativet att verksamheten be- drivs som en stiftelse med en eller flera ägare, t.ex. Landstingsförbun- det i egenskap av intresseorganisation för sjukvårdshuvudmännen. Ut- redningen ser dock inte Landstingsförbundet som en naturlig huvud- man för en försäkringsmedicinsk verksamhet. 
 För anslagsberoende verksamheter där man har ansett att det har funnits skäl att använda en privaträttslig form har staten tidigare ofta använt anslagsstiftelser. Den nya stiftelselagen som trädde i kraft den 1 januari 1996 medger emellertid inte stiftelsebildningar som är beroende av att stiftaren utfäster sig att finansiera stiftelsens framtida verksamhet genom t.ex. årliga anslag. Även om verksamheten skall bedrivas på affärsmässiga grunder vad avser produktion av utredningstjänster, kommer forsknings- och utvecklingsverksamhet, t.ex. utveckling av metoder för medicinsk rehabilitering för grupper med sammansatt pro- blematik, att vara beroende av anslag. 
 Regeringen har i en proposition (1995/96:61) dragit upp riktlinjer för formerna för verksamhet som är beroende av statligt stöd. Rege- ringen föreslog att när en privaträttslig form krävs för statlig verksam- het skall främst formerna aktiebolag och ideell förening användas. Ak- tiebolagsformen har fördelen att den är väl reglerad. I aktiebolagslagen (1975:1385) återfinns bl.a. regler beträffande beslutsformer, ansvars- fördelning, insyn och kontroll. Samtidigt är aktiebolagsformen flexibel. Det finns heller inga begränsningar i aktiebolagslagen vad gäller vilken typ av verksamhet som kan bedrivas i ett aktiebolag, dvs. även annan verksamhet än näringsverksamhet kan bedrivas där. Ett aktiebolag be- höver heller inte ha som syfte att skapa vinst åt sina aktieägare. Som exempel på verksamhet som bedrivs i aktiebolagsform kan nämnas Samhall AB och Systembolaget, som båda är av staten helägda aktie- bolag. 
 Utredningens förslag blir därför att verksamheten överförs till ett av staten helägt aktiebolag under socialdepartementet fr.o.m. den 1 januari 1999. Utredningen anser att en statlig verksamhet bäst skapar garantier för att försäkringskassornas behov av utredning och bedömning för denna grupp försäkrade kan tillgodoses. Som tidigare nämnts anser 
  
 108  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 utredningen att den medicinska verksamheten hos RFV:s sjukhus inte är av sådan tyngd och omfattning att de bör betraktas som sjukhus. Utredningen föreslår därför att det föreslagna aktiebolaget skall benämnas Försäkringsmedicinskt Centrum AB. 
 Enligt utredningens uppfattning är aktiebolaget till sin natur sådant som avses i lagen (1987:519) om Riksrevisionsverkets granskning. Mot den bakgrunden bör det övervägas om det föreslagna bolaget skall upptas bland de som verket får granska. 
  
 6.2.2 
  
 Konkurrensneutralitet 
  
 RRV anser i sin utredning (RRV 1996:31) av RFV:s sjukhus att det under senare år har skett en utveckling av alternativ till RFV:s sjukhus i form av bl.a. diagnostiska centra inom den allmänna sjukvården samt utrednings- och bedömningstjänster hos privata vårdgivare. De s.k. 
 Dagmarmedlen, resurser som avsatts i syfte att förstärka rehabilite- rings- och behandlingsinsatserna inom sjukvården, och försäkringskas- sornas medel för köp av yrkesinriktad rehabilitering har lett till att för- säkringskassorna i växande omfattning har möjlighet att lokalt upp- handla undersökningar och behandlingar motsvarande de som utförs vid RFV:s sjukhus. RRV menar därför att det finns alternativ till RFV:s sjukhus. 
 En försäkringskassa kan utan ekonomiska eller andra begränsningar remittera till RFV:s sjukhus. Exempelvis saknas restriktioner i form av att endast ett visst antal platser finns tillgängliga för varje försäkrings- kassa (gäller ofta Dagmaravtal) eller att försäkringskassan betalar en avgift för de tjänster man utnyttjar. Detta är, enligt RRV:s mening, en avgörande punkt på vilken RFV:s sjukhus skiljer sig från försäkrings- kassans alternativa uppdragstagare. När försäkringskassan remitterar patienter till en institution som kassan slutit avtal med belastas kassans anslag. Detta sker inte i motsvarande utsträckning när kassan remitterar till RFV:s sjukhus. RRV bedömer därför att handläggaren vid den lo- kala försäkringskassan sannolikt prövar behovet av remisser till even- tuella avtalspartner strängare än remisser till RFV:s sjukhus. RRV an- ser därför att det från försäkringskassans synvinkel inte råder prismäs- sig konkurrensneutralitet och att effektiv konkurrens därmed hindras. 
 Konkurrensverket tog  
 1997-05-07 
  beslut i ett ärende som rörde ifrå- gasatt konkurrensbegränsning inom området arbetslivsinriktad rehabi- litering. Beslutet var föranlett av att en privat vårdgivare hemställt att konkurrensverket skulle utreda om RFV:s agerande strider mot konkur- renslagen (1993:20), KL. 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 109 
  
 I sin utredning har konkurrensverket inhämtat synpunkter från Riks- försäkringsverket som sammanfattningsvis anger följande. 
 En remiss till Riksförsäkringsverkets sjukhus utgör medicinsk ut- redning som försäkringskassan i vissa ärenden behöver inför beslut om ersättning och ställningstagande till om rehabilitering behövs eller inte. Alternativet till att remittera någon till RFV:s sjukhus är i praktiken remiss till den offentliga vården för motsvarande under- sökning/utredning. Alternativet med att remittera till privata vårdgi- vare begränsas av att kassan, genom de föreskrifter som finns (se kap. 3), inte kan betala för undersökning och vård utan endast för utfärdandet av själva utlåtandet. Någon reell förutsättning för olika aktörer att konkurrera om tjänster som försäkringskassan efterfrågar finns således inte. 
 Konkurrensverket uppger i sitt beslut att det av förarbetena till KL (prop1992/93:56, s. 70) framgår att när riksdagen efter avvägning mel- lan olika allmänna intressen i lagform beslutat om offentliga regleringar som får konkurrenshämmande effekter kan den situationen uppkomma att konkurrenslagen inte skall tillämpas. Företagen kan då vara rättsligt förpliktade att handla på ett visst sätt. Konkurrensbegränsande avtal eller avtalsvillkor vilka sålunda inte ger uttryck för den fria partsviljan, utan är en direkt och avsedd effekt av lagstiftning eller en ofrånkomlig följd av denna, kan således inte angripas med stöd av denna lag. 
 Vad som aktualiseras i konkurrensverkets beslut i det aktuella ären- det är om RFV:s agerande är en direkt följd eller avsedd effekt av en offentlig reglering. De lagar och förordningar som närmast berörs är AFL och förordning (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. Av den sistnämnda framgår att ersättning för sjukhusvård lämnas till RFV:s sjukhus med 45 kronor per vårddygn. Debitering av vårdavgif- ten har alltså direkt stöd i en förordning och verkställighetsföreskrifter som regeringen utfärdat med stöd av bemyndigande i lag. Konkur- rensverket konstaterar därför att konkurrenslagen inte är tillämplig. 
 I likhet med RRV anser konkurrensverket emellertid att det från för- säkringskassans synvinkel inte råder prismässig konkurrensneutralitet. Avslutningsvis anser man också att den nuvarande ordningen kan bidra till att förhindra nya aktörers inträde på marknaden. Ett system där för- säkringskassan på ett tydligare sätt belastas för sina köp torde gynna konkurrensen mellan olika aktörer som är verksamma inom detta om- råde och därmed främja ett effektivt resursutnyttjande. Konkurrensver- ket anser därför att en sådan ordning bör införas. 
 Utredningen delar RRV:s och Konkurrensverkets bedömning att prismässig konkurrensneutralitet inte råder och att en ändring här be- höver göras. För att skapa förutsättningar för konkurrensneutralitet fö- 
  
 110  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 reslår utredningen därför att den verksamhet som skall bedrivas vid ett försäkringsmedicinskt centrum skall vara intäktsfinansierad. Det inne- bär att försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för arbets- livsinriktad rehabilitering skall prissättas marknadsmässigt, dvs. att kö- paren får betala ett icke subventionerat pris som inte bara skall täcka löpande kostnader utan även investeringskostnader och hyror som är marknadsmässiga. 
 Den medicinska rehabilitering som skall bedrivas med syfte att ut- veckla nya metoder bör dock inte vara konkurrensutsatt. Verksamheten skall bedrivas i mindre omfattning och ha som huvudsyfte att utveckla nya metoder. Medicinsk rehabilitering faller också inom den allmänna hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Den situationen skulle då upp- stå att en verksamhet som inom sjukvården är anslagsfinansierad sam- tidigt skulle säljas av ett försäkringsmedicinskt centrum till marknads- mässigt pris, vilket inte är tillfredställande. 
 "ESLUTSUNDERLAG OCH R¤TTSS¤KERHET 
 Vid utredningens seminarier med försäkringskassorna framfördes som viktigt att det finns en enhetlig metodik för att objektivt mäta arbets- förmåga och därmed bedöma rätten till ersättning från den allmänna försäkringen. Kassorna ansåg att det kräver en bred kompetens för att göra sådana bedömningar som socialförsäkringen behöver för att ta ställning såväl till behov av rehabilitering som rätt till ersättning. 
 I synnerhet för de försäkrade ansågs det som viktigt att förutsätt- ningarna för enhetliga och heltäckande utredningar förbättras. Försäk- ringsöverläkarna gjorde den bedömningen att försäkrade ibland ställs utanför försäkringen på grund av att de inte blivit föremål för en hel- täckande utredning. RFV:s sjukhus har utvecklat en metod för att ob- jektivt och enhetligt mäta arbetsförmåga. Metoden, som för närvarande håller på att utvärderas, anses ge goda förutsättningar för enhetliga och likvärdiga bedömningar. 
 Försäkringskassorna ansåg också att de privata vårdgivarna inte har samma förutsättningar att göra enhetliga bedömningar. De bedömdes hålla en ojämn kvalitet och kassorna ansåg sig ha behov av en profes- sionell "rikslikare" för dessa bedömningar. 
 De försäkringsmedicinska utredningar och rehabiliteringsutred- ningar som försäkringskassorna inhämtar från olika producenter utgör deras underlag för att bedöma och fatta beslut om försäkrades rätt till ersättning och om olika rehabiliteringsåtgärder. Utredningen anser där- för i likhet med försäkringskassorna att det ur rättssäkerhetssynpunkt är 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 111 
  
 väsentligt att beslutsunderlagen håller hög kvalitet och baseras på en- hetliga och likvärdiga bedömningar. 
 ¶RS¤KRINGSKASSORNAS POLICY F¶R UPPHANDLING 
 Som tidigare nämnts upphandlar försäkringskassorna tjänster som avser arbetslivsinriktad rehabilitering. Upphandlingen sker enligt de regler som finns i lagen om offentlig upphandling. Upphandlingen sker i regel genom ett öppet anbudsförfarande med annonsering i pressen. 
 Vanligtvis tecknar kassorna efter prövning av anbuden s.k. ramavtal med producenterna. Detta innebär att kassorna med avseende på volym inte har någon förpliktelse mot producenterna. Endast undantagsvis tecknas volymavtal. 
 Lagen om offentlig upphandling medger i viss utsträckning upp- handling utan att anbudsförfarande tillämpas. Ett kriterium för detta är att upphandlingen avser ett lågt belopp. Som lågt värde har kassorna fastställt belopp upp till två eller i vissa fall tre basbelopp. I detta be- lopp skall ingå samtliga köp som kassans lokalkontor tillsammans gör under avtalsperioden, som normalt är ett år. Granskning som utförts på en kassa visade att ca 5 procent av tillgängliga medel använts för köp utanför ramavtalen. 
 Försäkringskassans handläggare informeras om tecknade ramavtal. Det förekommer också att producenterna presenterar sig själva och sina tjänster vid besök på kassan. Någon styrning eller uttalad policy före- kommer dock inte från kassans ledning inför valet av producent i olika situationer. Handläggarna avgör själva till vilken producent man vill vända sig och alla producenter bedöms som likvärdiga. 
 Utredningen bedömer uppgiften att värdera olika producenters kva- litet som svår och kompetenskrävande. För att försäkringskassorna skall tillförsäkras en produkt som tillgodoser adekvata krav på kvalitet, föreslår utredningen därför att upphandling av försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering skall ske samordnat för alla försäkringskassor genom upprättande av samordnade ramavtal t.ex. med stöd av Försäkringskasseförbundet i deras egenskap av kassornas intresseorganisation. Samordnad upp- handling bör avse den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär och som beskrivits i avsnitt 6.1.2. I den anbuds- förfrågan som föregår avtalet bör villkoren specificeras i en krav- specifikation. Detta innebär bl.a. att alla säljare kommer att underkastas samma villkor. De producenter som i den samordnade upphandlingen blir godkända som leverantörer får därefter sälja sin produkt till varje 
  
 112  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 enskild försäkringskassa. Det innebär att försäkringskassorna fritt kan välja att göra avrop hos den producent som man finner mest lämplig. 
 Gemensamma normer, kvalitetskrav och en gemensam policy krävs också för försäkringsksssornas övriga upphandling av arbetslivsinriktad rehabilitering. Utredningen föreslår därför att Riksförsäkringsverket i samråd med försäkringskassorna utarbetar normer för de kvalitetskrav som skall ställas på producenterna. Det är också viktigt att en för försäkringskassorna gemensam strategi och policy tas fram för såväl upphandling, uppföljning som utvärdering. 
  
 6.2.3 
  
 Finansiering 
  
 Utredningens förslag att verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum skall vara intäktsfinansierad leder till frågan hur försäkrings- kassorna skall finansiera sina framtida köp av deras tjänster. 
 Som tidigare nämnts gäller idag olika förutsättningar för försäk- ringskassornas finansiering av medicinska utredningar å den ena sidan och arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster å den andra. 
 För medicinska utredningar vid RFV:s sjukhus betalar försäkrings- kassan, enligt förordning (1979:849) en avgift om 45 kronor per vård- dygn. Resterande kostnad per vårddygn (för år 1996 1 090 kronor i Tranås och 1 175 kronor i Nynäshamn) faktureras RFV och betalas ut med medel från anslaget för sjukpenning, rehabilitering och förtidspen- sion. Motsvarande undersökning/utredning hos den offentliga vården finansieras genom särskilt statsbidrag till hälso- och sjukvården (förordning 1984:908). Alternativet att remittera till privata vårdgivare finansieras enligt förordning (1975:1157) om ersättning för vissa lä- karutlåtanden m.m. Här kan försäkringskassan inte betala för under- sökning och vård utan endast för utfärdandet av själva utlåtandet. 
 När det gäller arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder har försäk- ringskassan möjlighet att för en viss summa varje budgetår köpa tjäns- ter till de försäkrade som har behov av det. Medlen för köp av arbets- livsinriktade rehabiliteringstjänster kan inte användas för att finansiera medicinska utredningar vid privata institutioner. Inte heller kan medlen användas till ersättning för utredningar vid RFV:s sjukhus. Medlen för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder belastar dock samma anslag som RFV:s kostnader för utredningar vid RFV:s sjukhus. 
 I den definition av olika begrepp som utredningen redovisar i avsnitt 6.1.1, definieras de utredningar som genomförs vid RFV:s sjukhus som dels försäkringsmedicinska utredningar, dels arbetslivsinriktade reha- biliteringsutredningar. 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 113 
  
 Rehabiliteringsutredningen som är inledningen till den arbetslivsin- riktade rehabiliteringsprocessen måste betraktas som arbetslivsinriktad rehabilitering och skulle härigenom kunna finansieras via medlen för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster m.m. 
 Utredningen föreslår att också de försäkringsmedicinska utredningar som försäkringskassorna behöver skall kunna finansieras på samma sätt. 
 Utredningens förslag blir, i konsekvens med vad som sagts ovan, att det nuvarande anslaget till verksamheten vid RFV:s sjukhus tillförs medlen för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering m.m. samt att de sammanförda medlen via regleringsbrev fördelas mellan försäkrings- kassorna. Av regleringsbrevet bör framgå att den målgrupp som anges i avsnitt 6.1.2 skall vara prioriterad vid upphandling av försäkringsmedi- cinska utredningar och utredningar för arbetlivsinriktad rehabilitering. 
 INANSIERING AV FORSKNING OCH UTVECKLING 
 Utredningen har i avsnitt 6.1.6 föreslagit att det bör finnas en basresurs med forskningskompetens vid Försäkringsmedicinsk Centrum i Tranås samt att ett ramprogram för forskningen utarbetas. Forskningsenheten bör vara ansluten till lämplig universitetsorganisation. 
 Forskning kan stödjas finansiellt på olika sätt. Den del av forsk- ningen som bedrivs i projektform bör finansieras över projekttiden med projektstöd som kan sökas hos olika etablerade forskningsfinansie- ringsinstitut. 
 Den basresurs med forskningskompetens som föreslås bör dock vara anslagsfinansierad. 
 Regeringen beslutade  
 1983-01-26 
  att Folkpensioneringsfonden skall avvecklas. Vid avvecklingen skulle, enligt regeringsbeslutet, gälla att så stor del av fondens tillgångar som behövs för att ekonomiskt säkerställa fondens två sjukhus och de aktiebolag som driver dessa skall stå kvar i avvaktan på resultatet av utredningen om huvudmannaskapet för sjukhusen. Efter utgången av budgetåret 1982/83 återstod ca 60 mkr av tillgångarna som ägarkapital. Fonden uppgår fortfarande till ca 60 mkr. 
 Utredningen anser att den ursprungliga tanken att ekonomiskt säker- ställa sjukhusen som låg till grund för bildandet av fonden fortfarande kvarstår och föreslår därför att fonden skall kvarstå som ägarkapital i det av utredningen föreslagna statligt helägda Försäkringsmedicinskt Centrum AB. Den basresurs för forskning som utredningen föreslår ovan, kan finansieras via avkastningen från fonden. 
  
 114  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 Förutom den forskning som skall bedrivas vid Försäkringsmedi- cinskt Centrum skall också metodutveckling för medicinsk rehabilite- ring bedrivas. Medicinsk rehabilitering skall alltså bedrivas i mindre omfattning och ha som enda syfte att utveckla nya metoder. Medicinsk rehabilitering faller inom den allmänna hälso- och sjukvårdens ansvars- område och bör enligt utredningens uppfattning inte vara kon- kurrensutsatt. Den situationen skulle då uppstå att en verksamhet som inom sjukvården är anslagsfinansierad samtidigt skulle säljas av ett försäkringsmedicinskt centrum till marknadsmässigt pris, vilket inte är tillfredställande. 
 Utredningen föreslår därför att denna verksamhet för metodutveck- ling skall finansieras med ett till verksamheten särskilt riktat stöd som t.ex. sker till sjukvården genom Dagmaröverenskommelsen. Metodut- veckling för medicinsk rehabilitering omfattar för närvarande ca 30 procent av sjukhusens verksamhet. Anslaget till sjukhusen uppgår för 1998 till 163 mkr. Ett sådant riktat stöd skulle med en sådan beräkning och med verksamhetens nuvarande omfattning uppgå till ca 48 mkr. Avsikten är dock av omfattningen av den medicinska rehabiliteringen skall minska. 
  
 6.3 
  
 Organisation m.m. 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 6.2 att verksamheten vid RFV:s sjukhus skall överföras till ett av staten helägt aktiebolag under socialdeparte- mentet, samt att aktiebolaget skall benämnas Försäkringsmedicinskt Centrum AB. 
 Förslaget innebär att nuvarande verksamhet vid de båda sjukhusen i Nynäshamn och Tranås kommer att upphöra i sin nuvarande form. Som tidigare nämnts anser inte utredningen att den medicinska verksamhe- ten vid RFV:s sjukhus är av sådan tyngd att de bör betraktas som sjuk- hus. Det nya företagets verksamhet skall vara inriktad på utrednings- verksamhet, metodutveckling, utbildning, kompetenshöjning och FoU- verksamhet inom detta område. 
 Från centrat skall ledning av forskning och utveckling, kvalitetsut- veckling, spridning av kunskap m.m. ske. Administrativa funktioner som ekonomi, personalfrågor och drift skall skötas från centrat. 
 Ledningen skall utövas av en styrelse och en verkställande direktör. Styrelsen bör vara parlamentariskt tillsatt och bestå av politiker och experter, t.ex. företrädare för näringslivet. 
 Utredningen föreslår att centrat med samtliga ledningsfunktioner skall lokaliseras till Tranås. 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 115 
  
 Som tidigare nämnts delar utredningen de nuvarande sjukhusens bedömning att medicinsk rehabilitering, t.ex. hjärtrehabilitering, är en uppgift för sjukvården. Denna verksamhet bör därför succesivt av- vecklas. Som tidigare redovisats framgår dock att det för vissa patient- grupper, där inslagen av psykosomatik är stora, idag inte finns utveck- lade metoder för framgångsrik medicinsk rehabilitering. Utredningen föreslår därför att det utvecklingsarbete som idag sker vid sjukhusen för dessa patientgrupper skall fortsätta. Medicinsk rehabilitering för dessa grupper skall alltså ha som enda syfte att utveckla nya metoder och när en behandlingsmetodik framgångsrikt har införts skall den fö- ras ut till andra institutioner och upphöra vid centrat. Metodutveckling av rehabilitering av gravt överviktiga omfattar idag ca 700 patienter per år. Behovet av rehabilitering av överviktiga är dock betydligt större men utredningen förutsätter att detta behov kan tillgodoses av andra producenter. 
 Utredningen har också erfarit att den geografiska närheten tycks vara en viktig orsak till att kassorna remitterar patienter till sjukhusen. Utredningen föreslår därför att verksamheten vid Försäkringsmedi- cinskt Centrum AB skall regionaliseras och att utredningsverksamhet förutom vid centrat i Tranås även fortsättningsvis bör bedrivas i Ny- näshamn. Dessutom bör ytterligare filialer finnas i södra, västra och norra Sverige. Behovet av regionalisering, efterfrågans storlek och de ekonomiska konsekvenserna av en sådan omstrukturering utvecklas nedan. 
  
 6.3.1 
  
 Verksamhet och resursåtgång 
  
 För att göra en bedömning av resursåtgången för sjukhusens nuvarande verksamhet uppdelad på dels utredningsveksamhet, dels medicinsk re- habilitering, har de ekonomikonsulter som utredningen anlitat, gjort en genomgång av verksamheten. I rapporten, som återges i sin helhet som en bilaga till betänkandet, har de dels studerat vilket behov som finns av personal för utredningar och medicinsk rehabilitering dels den fak- tiska bemanningen. Såväl utredningar som rehabilitering utförs i team. Bemanningen i dessa team varierar för olika typer av utredningar och rehabiliteringsprogram. 
 En summering av behovet av personal i de olika teamen visar för Tranås 7 team med totalt 61 tjänster, medan den faktiska bemanningen för 1997 i Tranås har varit 85 tjänster. I Tranås tillkommer personal för badhotellets verksamhet, konferenscentrum, administration, fastighets- förvaltning, ekonomipersonal, viss nattpersonal m.m. Den samman- tagna personalstyrkan i Tranås uppgår till 180,45 tjänster. 
  
 116  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 Behovet av personal för utredningar och rehabilitering iNynäshamns sju team blir totalt 102 tjänster medan den faktiska bemanningen för 1997 är 111 tjänster. Till detta kommer personal för administration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal m.m. Totalt uppgår personalstyrkan i Nynäshamn till 182,83 tjänster. 
 Siffrorna visar skillnader mellan behov av personal och faktisk be- manning hos sjukhusen. En förklaring till detta kan vara att verksam- heterna delvis skiljer sig åt mellan sjukhusen samt att båda enheterna genomgår verksamhets- och organisationsutvecklingar. Utredningen utgår i sina beräkningar från sjukhusens nuvarande teambemanning. 
  
 6.3.2 
  
 Efterfrågans storlek 
  
 En viktig utgångspunkt för en diskussion om verksamheten vid Försäk- ringsmedicinskt Centrum AB och dess organisation är volymen och strukturen på efterfrågan av de tjänster som produceras vid de nuva- rande sjukhusen. Speciellt intressant är att diskutera en regionalisering med utgångspunkt från vilken potentiell efterfrågan som finns. 
 I detta sammanhang är det viktigt att påpeka skillnaden mellan be- hov och efterfrågan. Försäkringskassorna har behov av utredningar och medicinsk rehabilitering i en viss omfattning. Under förutsättning att kassorna har begränsade anslag för inköp av dessa tjänster begränsas efterfrågan av priset på tjänsterna i fråga. Ju högre pris desto mer av andra angelägna behov måste kassorna avstå från att inhandla. Det är därför viktigt att leverantören av tjänsterna är så kostnadseffektiv som möjligt, utan att sänka kvaliteten, för att priserna skall bli så låga som möjligt. Storleken på försäkringskassornas anslag för inköp av tjänster spelar här naturligtvis en avgörande roll. 
 I förslaget om regionalisering av verksamheten utgår utredningen enbart ifrån utredningsverksamheten medan konsulterna också gjort beräkningar för regionalisering av rehabilitering av gravt överviktiga. 
 Utredningen anser dock att metodutveckling av medicinsk rehabilite- ring, i varje fall inledningsvis, bör finnas kvar vid centrat i Tranås samt vid den blivande filialen i Nynäshamn. 
 Konsulterna har i sin rapport gjort en beräkning av efterfrågan avse- ende utredningsverksamheten. Man har därvid utgått ifrån antagandet att om samtliga län genom en ökad geografisk närhet till utrednings- verksamheten, skulle nyttja denna i samma omfattning som försäk- ringskassan i Jönköpings län gör idag skulle behovet av utredningar uppgå till ca 6 000 försäkrade per år. 
 En bedömning som har gjorts av försäkringskassan i Älvsborgs län och som bygger på en genomgång av k assans sjukfall visar ett årligt 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 117 
  
 behov av ca 300 utredningar per år. Befolkningen i Älvsborgs län utgör 5 procent av landets befolkning. Med deras beräkningar som grund skulle det totala behovet av utredningar uppgå till 6 000 per år. Två av varandra oberoende bedömningar kommer alltså till samma resultat. Mycket talar för att efterfrågan på någon sikt kan komma att fördubb- las. Ökningen kommer troligen att ske succesivt och utredningen har därför i sitt förslag om regionalisering utgått från dagens volymer. 
  
 6.3.3 
  
 Regionalisering 
  
 RRV:s rapport (RRV 1996:31) och konsulternas beräkningar visar att närheten till producenten av tjänster har stor betydelse för efterfrågans storlek. Det innebär att det finns ett behov av regionalisering av verk- samheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB. 
 Ett team med ansvar för tidiga grundutredningar beräknas ha en ka- pacitet av 200 utredningar per år och ett team för allmänna utredningar ca 240 utredningar. Uppgifterna är hämtade från sjukhusen. För ytterli- gare studier av beräkningsunderlagen hänvisas till ekonomikonsulter- nas rapport. 
 Utredningen har skissat på tänkbara regioner som upptagningsom- råden för filialer till det försäkringsmedicinska centrat. 
  
 Region Syd: 
  
 Skåne. 
  
 Region Väst: 
  
 Halland, Bohuslän, Göteborg, Skaraborg, Älvs- 
  
 borg och Värmland. 
  
 Region Tranås: 
  
 Blekinge, Kalmar, Kronoberg, Jönköping och 
  
 Östergötland. 
  
 Region Nynäshamn: 
  
 Södermanland, Stockholm, Gotland, Uppsala, 
  
 Västmanland, Örebro och Dalarna. 
  
 Region Norr: 
  
 Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Väster- 
  
 botten och Norrbotten. 
  
 Med utgångspunkt från nuvarande efterfrågan med en viss ökning på grund av regionaliseringen skulle utredningsverksamheten fördelas på följande sätt. 
  
 118  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 Grundutr 
  
 Team 
  
 Allm utr 
  
 Team 
  
 S:a team 
  
 Nynäshamn 
  
 800 
  
 4 
  
 720 
  
 3 
  
 7 
  
 Tranås 
  
 400 
  
 2 
  
 240 
  
 1 
  
 3 
  
 Region norr 
  
 200 
  
 1 
  
 240 
  
 1 
  
 2 
  
 Region väst 
  
 400 
  
 2 
  
 240 
  
 1 
  
 3 
  
 Region syd 
  
 200 
  
 1 
  
 240 
  
 1 
  
 2 
  
 Summa 
  
 2 000 
  
 10 
  
 1 680 
  
 7 
  
 17 
  
 Teamen för grundutredningar och allmänna utredningar har olika be- manning. Ett team för grundutredning består av 5,5 tjänster medan ett team för allmän utredning, som är mera personalintensivt, har i genom- snitt 13 tjänster. 
 Att teamen har olika bemanning kan innebära ett problem vid loka- liseringen av filialerna i de olika regionerna. I den norra regionen skulle en lokalisering till två orter innebära kortare resvägar för de försäkrade medan en lokalisering till en ort skulle medföra samordningsvinster och mindre sårbarhet. Med hänsyn till den gynnsamma prognosen för ökad efterfrågan gör utredningen den bedömningen att ägarna kanske bör ha beredskap för en etablering med dubbla team på två orter. 
 Metodutveckling av medicinsk rehabilitering sker idag med ett pati- entunderlag som avser  
 600-700 
  behandlingar per år för halsr ygg- problem och övervikt. Här föreslår utredningen ett team för behandling mot övervikt i vardera Nynäshamn och Tranås samt ett team för hals- ryggbehandling i Tranås. Varje team har enligt uppgift från sjukhusen en kapacitet av 250 behandlingar per år vilket tillsammans blir 750 be- handlingar. Utredningen har utgått från den faktiska teambemanningen vid sjukhusen. 
 I såväl Nynäshamn som Tranås pågår för närvarande ett intressant utvecklings- och effektivitetsarbete som torde resultera i såväl förbätt- rade metoder som lägre bemanning i teamen och lägre kostnader. Kon- sulterna, som konstaterar detta i sin rapport, har också gjort sina beräk- ningar av resursbehov som grundar sig på en lägre bemanning. Utred- ningen har dock, som ovan nämnts, gjort sina beräkningar efter den nuvarande bemanningen. Vissa skillnader finns därför i beräkningarna. 
 Av konsulternas rapport framgår att ett nybildat grundutrednings- team har en inlärningsperiod som inleds med  
 1-3 
  månader utan egna utredningar och i auskultation hos metodutvecklingsteam. Därefter  
 3-6 
  månader med egna utredningar men med halv kapacitet. Inlärningspe- rioden motsvarar ett intäktsbortfall på mellan  
 0,8-2,0 
  mkr vid ett pris på 20 000 kronor. Till detta kommer rekryteringskostnader och andra in- vesterings- och etableringskostnader. Kapaciteten att utveckla nya 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 119 
  
 grundutredningsteam är tre nya team per kvartal, vilket anses tillräck- ligt för att regionaliseringen skall kunna genomföras i erforderlig takt. 
 +OSTNADER 
 Enligt utredningens förslag skall utredningsveksamheten vid Försäk- ringsmedicinskt Centrum AB vara intäktsfinansierad medan metodut- veckling för medicinsk rehabilitering skall vara anslagsfinansierad. För de utredningar som procuceras av centrat skall priset sättas till själv- kostnaden. Detta innebär att de även skall täcka investeringskostnader, utvecklingskostnader, marknadsmässiga lokalhyror och rimlig ränta på eget kapital. 
 Med utgångspunkt från utredningens beräkning av volymer ovan blir summan av omsättningen av dessa verksamheter följande: 
  
 2 000 grundutredningar á 20 000 kronor 
  
 40 mkr 
  
 720 allmänna utredningar á50 000 kronor 
  
 36 mkr 
  
 240 allmänna utredningar á 42 000 kronor 
  
 10 mkr 
  
 720 allmänna utredningar á 45 000 kronor 
  
 33 mkr 
  
 Summa 
  
 119 mkr 
  
 För metodutvecklingen av rehabilitering beräknas 750 behandlingar per år att omsättas. Summa omsättning blir för dessa: 
  
 Nynäshamn ett team obesitas 250 behandlingar 
  
 á 60 000 kronor 
  
 15 mkr 
  
 Tranås ett team obesitas 250 behandlingar 
  
 á 80 000 kronor 
  
 20 mkr 
  
 ett team halsryggrehabilitering 
  
 11 mkr 
  
 Summa 
  
 45 mkr 
  
 Totalt 
  
 164 mkr 
  
 I beräkningarna har utredningen utgått från sjukhusens egna uppgifter. Här ingår samtliga kostnader exklusive kapitalkostnader för fastighe- terna. Det innebär ett finansieringsbehov på 164 mkr. Hur finansie- ringen skall ske har behandlats i avsnitt 6.2.3. 
  
 120  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 6.3.4 
  
 Omstruktureringens konsekvenser 
  
 Personalen vid RFV:s sjukhus uppgår idag till sammanlagt 363,25 tjänster. Därav i Tranås 180,45 och i Nynäshamn 182,83. 
 Personal i utrednings- och rehabiliteringsverksamhet uppgår till 85,1 tjänster i Tranås och 111 tjänster i Nynäshamn. Personal för administration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal m.m. uppgår i Tranås till ca 95 tjänster och i Nynäshamn till ca 70 tjänster. I beräkningen för Tranås ingår också personal vid badhotellet. 
 Utredningens beräkningar av behov av personal uppgår till 146 tjänster för utredningsverksamhet och 37 tjänster för medicinsk rehabi- litering eller sammanlagt 183 tjänster. Av denna personalstyrka skall 61 tjänster finnas på de föreslagna filialerna i norra, västra och södra Sverige. De återstående 122 tjänsterna kommer att vara fördelade på Nynäshamn och Tranås varav en större del kommer att finnas i Nynäs- hamn. 
 All ledning och alla administrativa funktioner som ekonomi, perso- nalfrågor och drift skall skötas från centrat i Tranås. Badhotellet före- slås däremot försäljas eller utarrenderas. 
 Merparten av den personal som idag finns i Nynäshamn för t.ex. administration och fastighetsförvaltning kommer som en konsekvens av detta att bli övertalig medan behov av personal för ledning och ad- ministration av Försäkringsmedicinskt Centrum AB kommer att finnas i Tranås. 
 Det är för utredningen inte enkelt att ange behovet av kringpersonal i vare sig Tranås eller Nynäshamn. Det är inte heller utredningens av- sikt att föregripa bolagets framtida bemanning. För att kunna belysa de regionalpolitiska konsekvenserna av utredningens förslag är det dock nödvändigt att göra en uppskattning av den personalminskning som blir resultatet av förslagen. 
 En rimlig uppskattning är att sjukhusens kringpersonal minskar i proportion till teampersonalen. En sådan beräkning skulle innebära följande: 
 Behovet av teampersonal i Nynäshamn kommer att minska från 111 till 64 tjänster eller med 43 procent. Personal för administration, eko- nomipersonal m.m. uppgår för närvarande till ca 70 tjänster. En minsk- ning med 43 procent innebär att kringpersonalen efter en ombildning skulle uppgå till uppskattningsvis 40 tjänster och antalet tjänster totalt till 104. Eftersom ledning och administrativa funktioner skall finnas i Tranås torde ytterligare en minskning med ca 10 tjänster behöva göras i Nynäshamn som då skulle få ett totalt personalbehov av ca 95 tjänster. 
 I Tranås blir behovet av teampersonal ca 50 tjänster mot dagens 85, en minskning med 41 procent. Personal för administration, ekonomi- 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 121 
  
 personal m.m. uppgår för närvarande till ca 95 tjänster. En minskning med 41 procent skulle innebära ett behov av ca 55 tjänster eller till- sammans 105 tjänster. Häri ingår badhotellet som föreslås avyttras eller utarrenderas, vilket innebär att behovet ytterligare minskas med ca 25 tjänster. Ledning, administration samt forskning i Tranås kommer att öka behovet med uppskattningsvis ett tiotal tjänster vilket innebär ett totalt behov av ca 90 tjänster i Tranås. 
 Sammanlagt innebär detta en halvering av personalbehovet vid de båda sjukhusen. Denna beräkning utgår från dagens volymer i utred- ningsverksamheten och den nuvarande bemanningen. Den prognos för efterfrågans utveckling som beskrivs i tidigare avsnitt visar dock att efterfrågan mycket snabbt kan fördubblas, något som skulle mildra ef- fekterna av omstruktureringen avsevärt. 
 Enligt ekonomikonsulternas beräkning skulle en total nedläggning av verksamheten vid RFV:s båda sjukhus medföra kostnader för perso- nalens löner i ca 12 månader vilket motsvarar 120 mkr. 
 Utredningens förslag till organisation innebär emellertid ungefär en halvering av dagens  
 verksamhets-, 
  bemannings- och kostnadsnivå vid de nuvarande sjukhusen. Om verksamheten upprätthålls under perso- nalens uppsägningstid, minskar kostnaden för löner utan motsvarande verksamhet med ca hälften enligt ekonomernas beräkningar. Partiell nedläggning och halverade lönekostnader för uppsagd personal skulle då inneböra att de extra lönekostnaderna stannar vid högst 30 mkr. Mot detta skall vägas marknadsvärdet av alla fastigheterna som RFV:s sjuk- hus har i dag och som föreslås säljas för marknadsvärdet. Denna om- strukturering ger med stor sannolikhet ett överskott till de nya ägarna. 
 En halvering av personalen vid de båda sjukhusen sammantaget in- nebär att ca 180 arbetstillfällen försvinner. En något större del av dessa arbetstillfällen finns i Nynäshamn. En genomgång av personalsamman- sättningen vid sjukhusen visar att en klar majoretet av personalen är kvinnor. Av 370 anställda år 1996 var 302 kvinnor. Nynäshamns närhet till Stockholm innebär troligen större möjligheter för friställd personal att kunna få nya arbeten. Utredningen har också strävat efter att lindra effekterna för Tranås genom att förlägga funktionerna för ledning och administration i Tranås. Utredningens förslag att försälja eller utarren- dera badhotellet i Tranås innebär också att ca 25 arbetstillfällen kan bevaras i Tranås. 
 Utredningen föreslår också att det ombildade bolagets fastigheter skall försäljas till ett statligt fastighetsförvaltningsbolag, t.ex. Wasakro- nan, till marknadspris. Eftersom försäljningsvärdet med all säkerhet är betydligt högre än det bokförda värdet skulle detta ge ett betydande kapitaltillskott till det nybildade bolaget. Lokaler för Försäkringsme- dicnskt Centrum AB får därmed förhyras till marknadsmässig hyra. 
  
 122  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG 
  
 SOU 1997:169 
  
 %TABLERINGSKOSTNADER 
 En inlärningsperiod för de regionaliserade utredningsteamen ger ett produktionsbortfall som av konsulterna beräknas ge ett intäktsbortfall på  
 0,8-2,0 
  miljoner kronor vid ett pris på 20 000 kronor per utredning. Till detta kommer rekryteringskostnader och andra investerings- och etableringskostnader. 
 De totala etableringskostnaderna för ett team är så stora att kostna- derna per utredning blir relativt stora om dessa kostnader skall tjänas in på kort tid, t.ex. ett år. Konsulterna uppger att om man förutsätter att den totala etableringskostnaden för ett utredningsteam är 2 miljoner kronor blir kostnaden per utredning 10 000 kronor om denna ska finan- sieras på ett år. Kostnaden blir däremot 2 000 kronor per utredning om finansieringen kan fördelas på fem år. Etableringskostnaderna skall alltså täckas genom att priset på tjänsterna på sikt ger kostnadsäckning. Försäkringsmedicinskt Centrum AB får därför finansiera dessa investe- ringar på traditionellt företagsekonomiskt sätt. 
 Utredningen är medveten om att verksamhet som bedrivs på affärs- mässiga grunder innebär ett risktagande. En risk som här kan föreligga är att efterfrågan inte är tillräckligt stor för en verksamhet som på sikt kommer att bedrivas i konkurrens med andra aktörer på marknaden. Utredningen gör dock den bedömningen att den efterfrågan som idag finns är ett tillräckligt underlag för verksamheten vid Försäkringsmedi- cinskt Centrum AB. Prognosen för en snabb ökning av efterfrågan är också god och ger utrymme även för andra aktörer. Krav på hög kvali- tet och samordnad upphandling skapar också garanti för att producenter med en lägre kvalitet och därmed lägre pris inte kan hävda sig på marknaden. Utredningens undersökning visar också att Riksförsäk- ringsverkets sjukhus i dag håller mycket konkurrenskraftiga priser. 
  
 SOU 1997:169 
  
 123 
  
 7 Författningskommentarer 
  
 7.1 
  
 Förslaget till förordning om ändring i förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. 
  
 Förordningens 1 § och 2 § punkt 2 upphävs då den sjukvårdande verk- samheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus läggs ned och sjukhusen i deras nuvarande form upphör. 
  
 7.2 
  
 Förslaget till lag (1998:000) om tystnadsplikt i verksamhet i organisation som tecknat avtal om utredningstjänster med allmän försäkringskassa 
  
 I verksamhet som bedrivs i organisationer som säljer utredningstjänster till de allmänna försäkringskassorna är det angeläget att säkerställa skyddet för den enskildes integritet. 
 Tystnadsplikt föreslås gälla för var och en som deltar eller har deltagit i vederbörande organisations verksamhet – antingen som an- ställd eller i någon annan funktion, t.ex. som styrelseledamot – och som där fått kännedom om sekretessskyddade uppgifter. Bestämmelsen har ett omvänt skaderekvisit, dvs. sekretessen är huvudregeln och uppgiften får röjas endast om det står klart att den kan lämnas ut utan att det medför men för den uppgiften rör eller någon honom närstående. 
 Den som bryter mot bestämmelsen kan straffas enligt 20 kap. 3 § brottsbalken. Där föreskrivs att den som röjer uppgift, som han är pliktig att hemlighålla eller olovligen utnyttjar sådan hemlighet döms för brott mot tystnadsplikt till böter eller fängelse i högst ett år. För den som som av oaktsamhet, som inte är ringa, begår sådan gärning är straffet böter. 
 Med organisation avses i detta sammanhang skilda slag av bolag, stiftelser och föreningar, dvs. de som i rättsordningen accepteras som privaträttsliga juridiska personer. 
  
 124  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER 
  
 SOU 1997:169 
  
 7.3 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 
  
 KAP    g 
 Bestämmelsen innebär att de organisationer som säljer utrednings- tjänster till en allmän försäkringskassa har skyldighet att på begäran lämna de uppgifter till försäkringskassan som har betydelse för till- lämpningen av lagen om allmän försäkring. I och med denna upp- giftsskyldighet kan uppgifter lämnas ut trots att tystnadsplikt gäller hos organisationen. 
 KAP    A g 
 När försäkringskassan köper utredningstjänster, måste kassan kunna lämna ut de uppgifter om den enskilde försäkrades hälsotillstånd och andra personliga förhållanden till utredningsproducenten som denne behöver för att kunna utföra den aktuella utredningen. 
 Bestämmelsen ger försäkringskasan möjlighet att lämna ut sek- retesskyddade uppgifter om det är nödvändigt för att kassan skall kunna fullgöra sin verksamhet, t.ex. besluta om rätt till ersättning eller om rehabiliteringsåtgärder. 
 I 7 kap. 7 § fjärde stycket sekretesslagen anges att utan hinder av sekretess får försäkringskassan lämna ut uppgifter till enskilda enligt vad som föreskrivs i lagen om allmän försäkring. 
  
 SOU 1997:169 
  
 125 
  
 Särskilt yttrande av sakkunniga 
 RobinsonUtredaren presenterar i betänkandet förslag som syftar till att precisera rollen för Riksförsäkringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssyste- met. I förslaget behandlas huvudmannaskapsfrågan, verksamhetens fortsatta inriktning samt hur den bör organiseras och samordnas på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som skall tillhandahållas av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området. 
 Utredaren har i sin prövning av det offentliga åtagandet kommit fram till slutsatsen att det finns ett fortsatt behov av vissa av de medi- cinska rehabiliteringsinsatser som idag bedrivs vid RFV:s sjukhus, dvs. ett fortsatt statligt åtagande. Utredaren anser att den allmänna hälso- och sjukvården inte fullt ut kan tillgodose de behov av medicinsk rehabilitering som identifieras av försäkringskassorna. Enligt förslaget bör den medicinska rehabiliteringen vid det Försäkringsmedicinska centrumet dock begränsas till att omfatta vissa patientgrupper, bl.a. gravt överviktiga, och ha som enda syfte att utveckla nya metoder. Utredaren anser vidare att denna del av verksamheten även fort- sättningsvis bör vara anslagsfinansierad. 
 Jag menar att förslaget i denna del inte bidrar till ett förtydligande av ansvars- och rollfördelningen mellan sjukvårdshuvudmännen och staten. Ansvaret för medicinsk rehabilitering samt därtill hörande metodutveckling och forskning ligger hos den allmänna hälso- och sjukvården och bör därmed inte bedrivas genom anslagsfinansierat riktat stöd vid det föreslagna statliga bolaget. Problematiken vad gäller prioriteringar och resursbehov för medicinsk rehabilitering samt metod- utveckling avseende den specifika målgrupp som redovisas i betänkan- det bör istället behandlas inom ramen för sjukvårdshuvudmännens verksamhets- och ansvarsområde. I detta sammanhang bör givetvis finnas ett samråd med försäkringskassorna avseende vilka behov av medicinsk rehabilitering som behöver tillgodoses utifrån socialförsäk- ringsmässiga aspekter. Att staten direkt skall prioritera vissa patient- grupper för särskilda medicinska behandlingar bör därför inte utgöra ett statligt åtagande. 
  
 126  
 3¤RSKILT YTTRANDE 
  
 SOU 1997:169 
  
 Det föreslagna bolaget bör därför enbart fokusera på den kärn- verksamhet som förslås av utredaren, dvs. försäkringsmedicinska ut- redningar samt rehabiliteringsutredningar för bedömning av försäk- rades arbetsförmåga. 
 Utredarens förslag avseende finansieringen innebär att fondmedel motsvarande 60 mkr från Folkpensioneringsfonden tillförs som ägar- kapital till det nya bolaget Försäkringsmedicinskt centrum. Vidare före- slås att bolagets basresurs för forskningsverksamhet bör finansieras via avkastningen från fonden. Regeringen beslutade redan  
 1983-01-26 
  att Folkpensioneringsfonden skall avvecklas men att en så stor del av fon- dens tillgångar som behövdes för att ekonomiskt säkerställa fondens två sjukhus och de aktiebolag som driver dessa skall kvarstå tills dess att huvudmannaskapet för sjukhusen klargjorts. 
 Det finns två skäl till att den föreslagna finansieringen inte är god- tagbar enligt min mening. Det första är att regeringen i 1997 års eko- nomiska vårproposition (prop. 1996/97:150) aviserade en översyn av nuvarande fonder inom respektive departementsområde med anledning av lagen om (1996:1059) statsbudgeten. Regeringens bedömning i bud- getpropositionen för 1998 (prop. 1997/98:1) är att principerna om bruttoredovisning enligt lagen om statsbudgeten skall gälla även för de delar av socialförsäkringssektorn som ligger vid sidan av statsbudgeten, med förbehåll för eventuella  
 juridisk-tekniska 
  komplikationer. Finans- utskottet ställer sig bakom denna inriktning i sitt betänkande (FiU1997/98:1) över budgetpropositionen för 1998 avseende den eko- nomiska politken, utgiftstak, utgiftsramar m.m. Mot bakgrund av denna bedömning bör Folkpensioneringsfonden avvecklas och fondmedlen är således inte disponibla för finansiering. Det andra skälet som talar emot den föreslagna finansieringen avser frågan om konkurrensneutralitet. Fonden har hittills utgjort ett ägarkapital för Riksförsäkringsverket för att ekonomiskt säkerställa verksamheten vid sjukhusen, i enlighet med regeringens beslut från 1983. Ägarkapital utgör i detta sammanhang medel som står till ägarens förfogande och är inte detsamma som aktie- kapital. Utredarens förslag till lösning av huvudmannaskapsfrågan innebär att sjukhusens verksamhet inte längre behöver säkerställas genom särskilda fondmedel. Förslaget om finansiering genom ett tillskott av fondkapital till det nya bolaget innebär en fortsatt sub- vention i samband med dels bildandet, dels driften. Förslaget är därmed inte förenligt med den konkurrensutsatta verksamhet som utredaren föreslår bör bedrivas i framtiden. Fondmedlen bör av dessa två skäl inte överföras till det förslagna bolaget under Socialdepartementet. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 127 
  
 Kommittédirektiv 
 6ERKSAMHETEN VID 2IKSF¶RS¤KRINGSVERKETS SJUKHUS 
 Dir 1997:51 
 Beslut vid regeringssammanträde den 20 mars 1997. 
 3AMMANFATTNING AV UPPDRAGET 
 En särskild utredare tillkallas med uppdrag att utreda rollen för Riks- försäkringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Utredaren skall också ta ställning till huvudmannaskapet för sjukhusen. En ut- gångspunkt för ställningstagandet skall vara på vilket sätt försäkrings- kassornas rehabiliteringsarbete bäst kan stödjas. 
 Om utredaren finner att sjukhusen även fortsättningsvis bör bedriva verksamhet inom socialförsäkringens ram skall förslag lämnas rörande huvudmannaskap, finansiering och konkurrensneutralitet. 
 Utredaren skall beakta Riksrevisionsverkets rapport Riksförsäk- ringsverkets sjukhus (RRV 1996:31). 
 "AKGRUND 
 AB Kurortsverksamhet bedriver utrednings- och viss rehabiliterings- verksamhet vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn. Bolaget förvaltas i sin helhet av Riksförsäkringsverket (RFV) genom folkpen- sioneringsfonden. Ett helägt dotterbolag AB Tranås Kuranstalt driver motsvarande verksamhet i Tranås. De två sjukhusen svarar för utred- nings- och viss rehabiliteringsverksamhet, insatser inom forskning- och metodutveckling samt försäkringsmedicinsk utbildning inom den all- männa försäkringens ram. 
 I samband med att regeringen i proposition 1994/95:100 bil. 6 före- slog en förändrad finansiering av kostnader för rehabiliteringsunder- sökningar aktualiserades frågor om sjukhusens fortsatta verksamhetsin- 
  
 128  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 riktning och finansiering. Socialförsäkringsutskottet föreslog i sitt be- tänkande 1994/95:SfU10 Socialförsäkring – inriktning och anslag ett tillkännagivande om att regeringen borde utreda frågan beträffande den fortsatta verksamhetsinriktningen för och finansieringen av RFV:s sjukhus. Enligt utskottets mening borde en sådan utredning inte endast omfatta finanseringsfrågor och huvudmannaskap utan också sjukhusens roll inom socialförsäkringssystemet samt inriktningen av forsknings- och utvecklingsverksamheten. Utskottet ansåg det viktigt att frågan om sjukhusens fortsatta verksamhetsinriktning och finansiering fick en långsiktig lösning där även frågan om konkurrensneutralitet skulle be- lysas. Riksdagen biföll utskottets hemställan (rskr.1994/95:343). 
 Regeringen uppdrog därefter i regeringsbeslut den 2 november 1995 åt Riksrevisionsverket (RRV) att i en första etapp kartlägga och analy- sera frågan om sjukhusens fortsatta verksamhetsinriktning, huvudman- naskap, finansieringsform och konkurrenssituation. RRV redovisade uppdraget den 28 mars 1996 i rapporten Riksförsäkringsverkets sjuk- hus (RRV 1996:31). 
 RRV anser att RFV:s sjukhus har en otydlig verksamhetsinriktning, där uppgifts- och ansvarsgränserna framför allt mot landstingen är oklara. RFV har inte preciserat sjukhusens roll i försäkringskassornas arbete med rehabilitering. Finansieringsformen skapar inga krav på ef- fektivt uttnyttjande av sjukhusens resurser. Dessutom bidrar, enligt RRV, finansieringsformen till en otydlig ansvarsfördelning mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården. RFV:s sjukhus är inte ett konkurrensneutralt alternativ för försäkringskassorna i förhållande till landstingsdrivna och privata uppdragstagare. 
 Verksamheten och de problem RFV:s sjukhus står inför bör enligt RRV inte ses isolerade. Sjukhusens verksamhet måste ses mot bak- grund av de krav och behov som rehabiliteringsarbetet ställer på för- säkringskassorna. 
 RFV:s sjukhusverksamhet har behandlats i flera sammanhang under den senaste tioårsperioden. I Rehabiliteringsberedningens betänkande Tidig och samordnad rehabilitering – Samverkansmetoder och rehabi- literingsinriktad ersättning m.m. (SOU 1988:41) konstaterades att det fanns ett stort behov hos försäkringskassorna av sjukhusens utredande verksamhet. Vidare menade man att RFV:s sjukhus aldrig ensamma skulle kunna tillgodose detta behov. De skulle ses som en resurs vid sidan av övrig sjukhusvård. Eftersom medicinsk rehabilitering skall ske så nära individen som möjligt ansåg beredningen att rehabiliteringen skulle byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabi- literingskliniker. Den slutsats beredningen drog var att behovet av re- habiliteringsresurser vid RFV:s sjukhus kunde ifrågasättas i takt med 
 SOU 1997:169  
 "ILAGA  
 129 
 att de medicinska rehabiliteringsklinikerna byggdes ut inom lands- tingen. 
 Socialstyrelsen genomförde på uppdrag av RFV under år 1995 en revision av verksamheten på RFV:s sjukhus i Tranås. Socialstyrelsen framförde härvid kritik mot sättet på vilket verksamheten bedrivs i ett antal avseenden. Revisionen har lett till ett arbete med kvalitetsut- veckling vid RFV:s båda sjukhus. 
  
 Sjuk-och 
  arbetsskadekommittén har i sitt slutbetänkande En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering (SOU 1996:113) berört RFV:s sjukhus. Kommittén bedömer att försäkringskassorna be- höver ha tillgång till speciella resurser av den typ som inte förväntas kunna tillhandahållas av den reguljära hälso- och sjukvården. Till- gången till dessa speciella resurser kan tillgodoses genom RFV:s sjuk- hus eller i annan form. 
 5PPDRAGET 
 En särskild utredare tillkallas för att utreda rollen för Riksförsäkrings- verkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Utredningen skall också ta ställning till det framtida huvudmannaskapet för sjukhusen. 
 Utgångspunkten skall vara att den allmänna hälso- och sjukvården i princip har huvudansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabi- litering samt de hälsomässiga utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera på avsett sätt. 
 Utredaren skall analysera 
  
 - 
  
 hur socialförsäkringens behov av medicinska utredningar och utlå- tanden tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området, bl.a. tillgången till resursenheter såsom diag- nostiska centra och liknande, 
  
 - 
  
 sjukhusens betydelse för försäkringskassornas rehabiliteringsarbete, dvs. om RFV:s sjukhus fyller en funktion som sjukförsäkringen behöver ha tillgodosedd i denna form eller om behoven kan till- godoses av den reguljära hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området, 
  
 - 
  
 betydelsen av sjukhusens forsknings- och metodutvecklingsarbete. 
  
 För det fall utredaren finner att sjukhusen fyller en funktion som behö- ver tillgodoses i sin nuvarande form, skall utredaren analysera om verk- samheten bör bedrivas i statlig regi eller i annan form. 
  
 130  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 Om utredaren finner att försäkringskassornas rehabiliteringsarbete bäst gagnas genom fortsatt statligt bedriven verksamhet vid ifrågava- rande sjukhus, skall förslag lämnas om hur en fortsatt verksamhet vid sjukhusen verksamhetsmässigt och finansiellt bör samordnas på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som skall tillhandahållas av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området. 
 Utredaren skall i sitt arbete beakta RRV:s rapport Riksförsäkrings- verkets sjukhus (RRV 1996:31). 
 För utredningarbetet gäller regeringens generella direktiv till samt- liga kommittéer och särskilda utredningar om redovisning av regional- politiska konsekvenser (dir. 1992:50), om prövning av offentliga åta- ganden (dir. 1994:23), om redovisning av jämställdhetspolitiska kon- sekvenser (dir. 1994:124) och om att redovisa konsekvenserna för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49). 
 Utredaren skall redovisa sitt uppdrag senast den 30 november 1997. 
 (Socialdepartementet) 
 Försäkringskassornas behov av 
 Riksförsäkringsverkets sjukhus 
 5LF 'ABRIELII *UNI 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 131 
  
 132  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 133 
  
 Innehållsförteckning 
  
 3AMMANFATTNING  
  
 "AKGRUND 
 5PPDRAG 
  
 -ETOD 
  
 4.1 
  
 Allmänt............................................................................ 
  
 137 
  
 4.2 
  
 Jämförelser ...................................................................... 
  
 138 
  
 4.3 
  
 Urval av kassor som utnyttjat sjukhusen mest 
  
 respektive minst .............................................................. 
  
 138 
  
 4.4 
  
 Urval av kassor som ombetts beskriva sitt förändrade 
  
 remissmönster ................................................................. 
  
 138 
  
 4.5 
  
 Redovisningens säkerhet ............................................. 
  
 139 
  
 'ENOMF¶RANDE  
  
 3JUKHUSENS VERKSAMHET 
  
 6.1 
  
 Historik, omfattning m.m 
  
 ................................................140 
  
 6.2 
  
 Verksamhet ..................................................................... 
  
 141 
  
 6.3 
  
 Remissflöde..................................................................... 
  
 146 
  
 3JUKHUSENS M¥L  VERKSAMHETSID© OCH UTVECKLING 
  
 7.1 
  
 Mål och verksamhetsidé.................................................. 
  
 146 
  
 7.2 
  
 Utvecklingsarbete............................................................ 
  
 147 
  
 7.3 
  
 Chefsöverläkarnas tankar om framtiden ......................... 
  
 147 
  
 !KTUELLA UTREDNINGAR 
  
 8.1 
  
 Socialstyrelsen ................................................................ 
  
 148 
  
 8.2 
  
 Riksrevisionsverket ......................................................... 
  
 149 
  
 8.3 
  
 Sjuk- och arbetsskadekommittén .................................... 
  
 151 
  
 8.4 
  
 Försäkringskassornas remissvar på sjuk- och 
  
 arbetsskadekommitténs betänkande ................................ 
  
 152 
  
 8.5 
  
 Riksförsäkringverkets remissvar på sjuk- och 
  
 arbetsskadekommitténs betänkande ................................ 
  
 153 
  
 134  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 ¶RS¤KRINGSKASSORNAS SVAR P¥ENK¤TEN  
  
 9.1 
  
 Allmänna utredningar...................................................... 
  
 155 
  
 9.2 
  
 Tidiga grundutredninar ................................................... 
  
 159 
  
 9.3 
  
 Fibromyalgiutredningar................................................... 
  
 161 
  
 9.4 
  
 Halsryggsutredningar ...................................................... 
  
 164 
  
 9.5 
  
 Psykosociala utredningar ................................................ 
  
 167 
  
 9.6 
  
 Andra behov av utredningar............................................ 
  
 170 
  
 9.7 
  
 Överviktsrehabilitering ................................................... 
  
 170 
  
 9.8 
  
 Hjärtrehabilitering ........................................................... 
  
 173 
  
 9.9 
  
 Andra behov av rehabilitering......................................... 
  
 176 
  
 9.10 
  
 Ytterligare något om patientverksamheten ..................... 
  
 176 
  
 9.11 
  
 Utveckla metoder för kartläggning ................................. 
  
 178 
  
 9.12 
  
 Strategier för att förkorta rehabprocessen....................... 
  
 179 
  
 9.13 
  
 Prediktorer för långvarig sjukskrivning .......................... 
  
 181 
  
 9.14 
  
 Andra behov av metodutveckling.................................... 
  
 182 
  
 9.15 
  
 Ytterligare något om forskning/metodutveckling ........... 
  
 182 
  
 9.16 
  
 Utbildning för  
 FK-personal 
  i försäkringsmedicin........... 
  
 183 
  
 9.17 
  
 Utbildning för försäkringsläkare ..................................... 
  
 184 
  
 9.18 
  
 Utbildning för  
 SFN-ledamöter ........................................ 
  
 184 
  
 9.19 
  
 Andra behov av utbildning.............................................. 
  
 185 
  
 +OMMENTARER FR¥N KASSOR SOM UNDER SENARE ¥R F¶R¤NDRAT SITT REMISSM¶NSTER 
  
 –VRIGA KOMMENTARER FR¥N KASSORNA 
  
 3LUTORD  
  
 (De i denna bilaga omnämnda bilagorna finns inte med i betänkandet.) 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 135 
  
 1 Sammanfattning 
 Denna rapport beskriver försäkringskassornas (FK) behov av insatser från Riksförsäkringsverkets (RFV) sjukhus, liksom den pekar på kas- sornas behov av insatser i stort (alltså inte enbart från RFV´s sjukhus) inom vissa specifika områden. I rapporten finns även kassornas värde- ring av delar av verksamheten vid sjukhusen. 
 Insamlandet av kassornas uppfattningar har skett i enkätform. Alla kassor utom kassan i Jämtland har besvarat enkäten. 
 Sammanställningen och analysen av kassornas svar visar följande behov av sjukhusens insatser: 
 5TREDNINGAR 
  
 - 
  
 Behovet av  
  
 allmänna utredningar t 
 ycks ej förändras de närmaste åren. 
  
 - 
  
 En uppenbar utvecklingsmöjlighet finns för sjukhusen när det gäller tidiga grundutredningar. 
  
 - 
  
 Oförändrat behov när det gäller fibromyalgiutredningar. 
  
 - 
  
 Ett svagt ökande behov avseende halsryggsutredningar. 
  
 - 
  
 Sannolikt ett något större behov av psykosociala utredningar. 
  
 - 
  
 Något omfattande behov av insatser från RFV´s sjukhus när det gäller andra typer av utredningar framkommer inte. 
  
 2EHABILITERING 
  
 - 
  
 Behovet av överviktsrehabilitering ökar möjligen något. 
  
 - 
  
 Beträffande hjärtrehabilitering går det inte att utläsa något förändrat behov. 
  
 - 
  
 Inga specifika rehabiliteringsbehov därutöver framkommer i en- kätsvaren. 
  
 136  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 ORSKNING OCH METODUTVECKLING 
  
 - 
  
 Kassorna ser stora behov av insatser inom alla de tre områden som berörts i enkäten. 
  
 Det hänger huvudsakligen på sjukhusen själva vilken roll de kommer att kunna spela här. 
 5TBILDNING I F¶RS¤KRINGSMEDICIN 
  
 - 
  
 Litet behov av utbildningsinsatser för kassatjänstemän. 
  
 - 
  
 Många kassor önskar utbildning för försäkringsläkare. En utveck- lingsmöjlighet! 
  
 - 
  
 Inget tyder på att behovet av utbildning för ledamöter i socialförsäk- ringsnämnderna (SFN) kommer att minska jämfört med idag. 
  
 - 
  
 Inga nya behov av utbildningsinsatser kan spåras f n. 
  
 2 Bakgrund 
 Verksamheten vid RFV´s sjukhus i Tranås och Nynäshamn har diskute- rats under de senaste åren. Granskning av verksamheten har gjorts av Socialstyrelsen och Riksrevisionsverket (RRV). Sjuk- och arbetsskade- kommittén belyser också verksamheten i sitt huvudbetänkande. 
 I rapporterna redovisas olika syn på verksamheten och dess kvalitét liksom behovet av de insatser som sjukhusen tillhandahåller. RRV menar att sjukhusen kan läggas ned medan Sjuk- och arbetsskadekom- mittén anser att de utredningar sjukhusen genomför behövs för försäk- ringskassornas arbete med långa och komplicerade sjukfall. 
 I regeringskansliet förbereds ett ställningstagande till sjukhusens framtid, ägarskap, verksamhet och finansiering. En utredning har ny- ligen tillsatts. 
 Riksförsäkringsverket har därför ansett det väsentligt att få försäk- ringskassornas syn på verksamheten vid sjukhusen och dess framtid för att till Socialdepartementet redovisa en samlad uppfattning från socialförsäkringsadministrationen. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 137 
  
 3 Uppdrag 
 Som utredare att för Edwards räkning belysa kassornas bedömning av sina behov av RFV´s sjukhus har utvärderingschefen vid Göteborgs allmänna försäkringskassa, Santos, anlitats. 
 I uppdraget har bl a ingått att med hjälp av en enkät till kassorna få en bild av hur dessa ser på verksamheten vid sjukhusen och sina egna behov av de tjänster sjukhusen tillhandahåller. Kassorna har också beretts möjlighet att ange önskemål om andra typer av tjänster än vad sjukhusen f n tillhandahåller. 
 I utredningsuppdraget har inte ingått att komma med förslag till vilken verksamhet som i framtiden bör bedrivas vid sjukhusen. Inte heller tas ägar– och finansieringsfrågor upp i denna utredning. 
 4 Metod 
  
 4.1 
  
 Allmänt 
  
 Uppdraget att utreda försäkringskassornas behov av Riksförsäk- ringsverkets sjukhus har genomförts i form av en brevenkät. Enkäten redovisas i bilaga 1. Enkätsvaren i sin helhet överlämnas separat till RFV. 
 Kassorna har ombetts besvara frågor kring hur man i dag totalt sett bedömer sina behov av den typ av insatser som Edwards sjukhus idag levererar. Dessutom har man besvarat frågor kring vilka alternativa leverantörer – förutom sjukhusen – av dessa tjänster som idag anlitas. 
 Ett tredje frågeområde har avsett kassornas erfarenheter av en del av de tjänster som sjukhusen levererar. Slutligen har kassornas framtida behov och förväntade framtida leverantörer – inklusive sjukhusen – undersökts. 
 Bearbetning av enkätsvaren har utförts med hjälp av statistikpro- grammet SPSS. 
 Redovisningen av kassornas svar sker med hjälp av diagram och ta- beller. Statistikuppgifterna avser i flertalet fall år 1995 eftersom 1996 års uppgifter inte var kända vid planering och genomförande av upp- draget. 
  
 138  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 4.2 
  
 Jämförelser 
  
 Kassornas svar redovisas normalt för samtliga kassor tillsammans. Re- dovisningen innehåller även uppgifter för olika grupper av kassor bero- ende på i vilken utsträckning de utnyttjat sjukhusen. 
 Indelningen har gjorts i tre kategorier. Dels i de kassor som skickat många remisser, dels i de som skickat få. Därutöver bildas en "mellan- grupp". I varje grupp har åtta kassor plockats fram. Gruppvisa jäm- förelser görs där detta bedöms intressant och inte är olämpligt p g a alltför stora svarsbortfall i någon eller flera grupper. 
 Syftet med denna typ av jämförelser är att, vid behov, kunna värdera svaren beroende på resp kassas erfarenhet av sjukhusen. Av samma anledning redovisas dessutom i många fall Stockholmskassans svar särskilt. Denna kassa svarar för ca 25% av remisserna till sjukhusen. 
 Därutöver görs jämförelser, fråga för fråga, när det gäller kassornas svar på frågor avseende behoven idag och i framtiden. Detta i syfte att underlätta bedömningen av vilka förändringar som kan behövas i sjuk- husens verksamheter. 
  
 4.3 
  
 Urval av kassor som utnyttjat sjukhusen mest  
 respektive minst 
 Att enbart använda antal remisser till sjukhusen har inte ansetts relevant för att kunna göra en jämförelse mellan kassornas nyttjandegrad. Inte heller har den metod som använts vid sjukhusen, nämligen att ställa antalet remisser i förhållande till antalet försäkrade, nyttjats. Istället har, från Riksförsäkringsverkets statistik, inhämtats uppgifter om antalet avslutade fall som pågått minst 180 dagar under 1995. Därefter har antalet remisser under 1995 ställts i relation till nämnda antal avslutade sjukfall. (Fall med rehabiliteringspenning är ej medräknade eftersom dessa knappast kan anses vara potentiella remissfall till sjukhusen). 
 Kassornas fördelning på grupper framgår av bilaga 2. 
  
 4.4 
  
 Urval av kassor som ombetts beskriva sitt förändrade remissmönster 
  
 Ett stort antal kassor har under de senaste åren antingen avsevärt ökat antalet remisser eller minskat desamma. Ursprungstanken var att be de 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 139 
  
 tre kassor som ökat resp minskat mest att beskriva orsakerna till detta. Av olika skäl har emellertid urvalet av kassor som speciellt ombetts beskriva sitt förändrade remissmönster skett på ett något annorlunda sätt. 
 De som ökat antalet remisser mest är flertalet av kassorna i Norr- land. Ökningen ligger därvid i första hand på sjukhuset i Nynäshamn och härrör sig i stor utsträckning till rehabiliteringen av överviktspati- enter i Klimpfjäll, som är en filial till Nynäshamnssjukhuset. En av Norrlandkassorna, nämligen Västernorrland, har en något annorlunda förändring av sitt remissmönster än de övriga. Man har inte enbart ökat remisserna till sjukhuset i Nynäshamn utan även till Tranås. Av den anledningen har Västernorrland ombetts att vara en av de kassor som fördjupar sig i orsakerna till det förändrade antalet remisser. Av de kas- sor som ökat antalet remisser mest när det gäller Nynäshamnssjukhuset har Uppsalakassan valts ut för att redovisa orsakerna. När det gäller sjukhuset i Tranås har Kalmarkassan valts ut. 
 När det gäller kassor som minskat antalet remisser handlar det i första hand om kassor i södra och västra Sverige. Minskningen hänför sig i första hand till sjukhuset i Tranås. Östgötakassan, som 1992 var den kassa som skickade flest remisser till Tranås, har minskat relativt kraftigt. Detta trots att man geografiskt ligger nära Tranås. Kassan har tillfrågats om orsakerna till detta. 
 Samtliga kassor i Västsverige har minskat markant. Kassan i Älvs- borg är den som valts ut för att närmare redovisa orsakerna. 
 Ingen enskild kassa har påvisat någon omfattande minskning av an- talet remisser till Nynäshamnssjukhuset. Stockholmskassan har valts ut trots att denna kassa totalt sett endast har en liten minskning av antalet remisser till båda sjukhusen. Till Nynäshamn har man dock under de tre senaste åren minskat med 10 % medan man har en ganska tydlig uppgång av antalet remisser till Tranås. Stockholmskassan svarar för över 25 % av remisserna till de båda sjukhusen och det är därför sär- skilt värdefullt att få just den kassans syn på varför – i det här fallet – remisserna till Nynäshamn har minskat i viss omfattning. 
 Kassornas redovisningar avseende öknings- och minskningsorsaker återfinns i avsnitt 10. 
  
 4.5 
  
 Redovisningens "säkerhet" 
  
 Kassornas svar utgörs av bedömningar, dels av nuläget, dels av framtiden. Framför allt när det gäller framtiden ligger naturligtvis en 
  
 140  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 mycket stor osäkerhetsfaktor inbyggd i svaren. Det finns ingen garanti för att redovisade tendenser verkligen kommer att hålla. 
 All verksamhet måste å andra sidan bygga sin utveckling på upp- skattningar om framtiden med den osäkerhet som detta för med sig. Kassornas bedömningar bör kunna ge ett betydligt bättre underlag för verksamhetsutveckling än om denna skulle ske utan att de, som för sina försäkrades räkning, är sjukhusens "kunder", beretts tillfälle att yttra sig. 
 Denna rapport bör därmed förhoppningsvis kunna fylla en viktig funktion som  
 ett  
 av de beslutsunderlag som sjukhusledningen, RFV och Socialdepartementet kan använda för fortsatta ställningstaganden. 
 5 Genomförande 
 Uppdraget har genomförts under perioden  
 1996-11-15--1997-06-12. 
  Försäkringskassorna har haft cirka fem veckor på sig att besvara en- 
 käten, huvudsakligen under mars 1997. 
 Uppdraget har genomförts i samverkan med försäkringsavdelning II på Riksförsäkringsverket. Behjälpliga i planeringsarbetet och bearbet- ningen har även varit medarbetare vid Edwards utvärderingsavdelning samt vid försäkringskassan i Göteborg. 
 Värdefulla synpunkter har inhämtats från vd och chefsöverläkare vid de båda sjukhusen samt försäkringschefer vid tre av landets kassor. 
 Arbetsinsatsen för utredaren motsvarar något mindre än fyra veck- ors heltidsarbete. 
 6 Sjukhusens verksamhet 
  
 6.1 
  
 Historik, omfattning m m 
  
 Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn och Tranås startade sina utrednings- och rehabiliteringsverksamheter redan 1916. Man "sålde" sina tjänster till Kungliga Pensionsstyrelsen (sedermera till Riksförsäk- ringsverket) och till landstingen. 
 I slutet av  
 1980-talet 
  skedde en påtaglig minskning av antalet vård- patienter som remitterades av landstingen. Detta kompenserades dock 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 141 
  
 av att försäkringskassorna ökade antalet remisser för utredning och re- habilitering. 
 År 1996 svarade landstingen för sammanlagt 1% av antalet vårdda- gar vid sjukhusen. 
 Antalet platser var år 1996 235 i Nynäshamn (inkl Klimpfjäll) och 171 i Tranås. 
 Sjukhusen leds av var sin styrelse men har en gemensam VD. Vid varje sjukhus finns en chefsöverläkare. 
 Antalet anställda (i genomsnitt under året) var år 1996 184 i Nynäs- hamn och 186 i Tranås, totalt 370. 
 Intäkter i form av vårdavgifter mm utgjorde 1996 ca 160 milj kr varav nästan 152 milj kr utgjordes av anslag från RFV. Därutöver fanns intäkter uppgående till drygt 15 milj kr. 
  
 6.2 
  
 Verksamhet 
  
 Nedan anges kortfattade beskrivningar över verksamheten vid Riks- försäkringsverkets sjukhus såsom den presenterats av sjukhusled- ningen. Efter varje programbeskrivning anges med ett "T" om verk- samheten bedrivs i Tranås och ett "N" om verksamheten bedrivs i Ny- näshamn. När det gäller utbildning bedrivs denna h 
 uvudsakligen  
 av personal från sjukhuset i Tranås. 
 !LLM¤NNA UTREDNINGAR TILL VECKOR . 4 
 Häri ingår en rehabiliteringsutredning med funktionsbedömning. Programmet riktar sig till de försäkrade där behov finns både av en 
 aktuell medicinsk bedömning och av en funktionsbedömning. Programmet löper på  
 4-6 
  veckor. Längden är beroende av om en 
 förlängd funktionsbedömning om 2 veckor bedöms vara av värde. Utredningens innehåll och sjukhusens bedömning redovisas i 
 Läkarutlåtande om hälsotillstånd till inremitterande försäkringskassa och behandlande läkare. I läkarutlåtandet redovisas aktuella sjukdoms- tillstånd med funktionsnedsättning samt eventuellt behov av medicinsk rehabilitering och behandling. Vidare redovisas patientens allmänna förutsättningar samt eventuella psykosociala svårigheter och hinder. En bedömning av patientens arbetsförmåga inom tidigare yrkesområde samt förvärvsförmåga i stort ges. 
  
 142  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 4IDIGA GRUNDUTREDNINGAR VECKOR . 4 
 Som ett komplement i utbudet av sjukhusens tjänster har det utarbetats ett kortare utredningsprogram om normalt 2, ibland upp till 4, veckor beroende på vilka moment som skall ingå i utredningen. Detta är i första hand avsett för tidiga sjukdomsfall med upp till 1 års samman- lagd sjukskrivningstid. 
 Programmet omfattar tre moment 
  
 1. 
  
 Ett Ett sammanfattande medicinskt/fysiskt avsnitt 
  
 2. 
  
 psykosomatiskt avsnitt 
  
 3. 
  
 Ett pedagogiskt motiverande avsnitt 
  
 Programmets punkter kan sammanfattas enligt nedanstående: 
  
 - 
  
 medicinsk sammanfattning av aktuell status, 
  
 - 
  
 fysisk kapacitetsbedömning genom utredning vid muskelfunktions- laboratorium och standardiserad funktionsbedömning med VALP- metoden, 
  
 - 
  
 träningsbehandling för definiering av rätt program för fysisk funk- tionsträning, 
  
 - 
  
 psykosocial utredning för definiering av eventuella rehabiliterings- hindrande faktorer, 
  
 - 
  
 undervisning och motivationsinsatser för att motverka etablering av sjukdomsrollsbeteende. 
  
 Programmet med tidiga grundutredningar är för närvarande under upp- byggnad. Den finns inte medtagen i enkätfrågorna rörande k assornas behov i dag, däremot avseende de framtida behoven. 
 IBROMYLAGIUTREDNINGAR . 4 
 Det syndrom som benämns fibromyalgi är ofullständigt känt såväl till etiologi som till konsekvenser avseende funktionsnedsättning och ar- betsförmåga. Olika behandlingsmodeller har tillämpats med varierande framgång. 
 Fibromyalgiliknande tillstånd kan benämnas och diagnostiseras med stor variation. 
 Vid RFV:s sjukhus har man sedan mer än 5 år tillbaka arbetat med patienter med olika kroniska smärttillstånd där fibromyalgi är ett så- dant. I programmet ingår utredning, diagnos, fastställande av funk- 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 143 
  
 tionsnedsättning. Målsättningen med programmet är förutom faststäl- lande av diagnos att med såväl fysikalisk behandling som kognitiv te- rapi försöka påverka beteende och livssituation. 
 Resultat av utredning och behandling redovisas i samma aspekter som ovannämnda rehabiliteringsutredning med funktionsbedömning. 
 Programmet omfattar normalt cirka 4 veckor. 
 (ALSRYGGSUTREDNING 4 
 I halsryggsutredningen ingår utredning av och information om de pato- fysiologiska mekanismer som vi känner till kan ligga bakom patientens symtom samt andra förklaringsmodeller som idag finns. I utredningen kan bl a ingå: 
  
 - 
  
 laser-doppler- 
  
  och  
 EMG-undersökning 
  av microcirkulation i kapp- muskulaturen under olika former av belastning bl a under en stress- test 
  
 - 
  
 magnetresonans-tomografi 
  
  (MR) 
  
 - 
  
 bedömning hos neuroortopedisk specialist om operation blir aktuell 
  
 - 
  
 analys av psykosociala faktorer som kan påverka symtomutveckling och smärthantering 
  
 - 
  
 funktionsbedömning hos arbetsterapeut 
  
 Under vistelsen om sammanlagt cirka 4 veckor erhåller patienten in- formation angående dagens kunskaper om  
 whiplash-associerande 
  be- svär (WAD), halsdiskbråck samt kända och teoretiska mekanismer bakom symtomen. 
 De senaste fem åren har cirka 800 patienter med halsr yggsproble- matik utretts, knappt 10 % av dessa har opererats. 
 0SYKOSOCIALA UTREDNINGAR . 4 
 Här skiljer sig sjukhusen åt i viss mån. I Nynäshamn finns en speciell avdelning för psykosociala utredningar. Detta är inte fallet i Tranås. Dock finns en etablerad utredningsmetodik även i Tranås där bl a pati- enten via olika psykometriska undersökningar tillsammans med team- personal – bl a bestående av psykolog, kurator – kan diskutera och be- arbeta den problematik som framkommer. Programmet i Nynäshamn omfattar ca 6 veckor. 
  
 144  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 –VERVIKTSREHABILITERING . 
  4 
 Kraftig övervikt är en av de viktigaste enskilda faktorer som påverkar arbetsoförmågan i västvärlden. Kraftig övervikt kan medföra en rad av följdsjukdomar som sammantaget nedsätter funktionsförmågan. Kraf- tigt överviktiga personer, där nedsatt funktionsförmåga har inträtt eller riskerar att inträffa, mottages därför till ett behandlingsprogram med målsättning att reducera övervikten. 
 Behandlingsprogrammet i Tranås inleds med en  
 6-veckors 
  vistelse, uppföljning efter 5 månader med 3 veckors vistelse, därefter ytterligare efter 5 månader 2 veckors vistelse. Målsättningen är att patienterna skall reducera sin kroppsvikt med minst 10% efter de första 6 veckorna och att bibehålla denna efter 12 månader. Uppfylls denna målsättning sker en uppföljning under andra året med uppföljningsveckor omfat- tande 2 veckor vid två tillfällen. 
 I Nynäshamn inleds programmet med en  
 6-8 
  veckors vistelse och innehåller därefter en  
 2-årig 
  uppföljning med vissa variationer bero- ende på patientens aktuella situation och utveckling under behandlings- gången. Viss del av Nynäshamns verksamhet är f n förlagd till Klimp- fjäll. 
 I programmet ingår att patienterna lär sig att själva laga till ända- målsenlig kost, fysisk aktivitet, insiktsbehandlig m m. 
 Kontinuerlig uppföljning har visat att programmet varit framgångs- rikt såväl ur viktreducerande aspekt som återgång till arbete samt för- bättring av livskvalitet. 
 (J¤RTREHABILITERING . 
 Vid sjukhuset i Nynäshamn finns 29 platser för denna verksamhet. Varje patient möter läkare samt övrig sjukvårdspersonal, dietist, sjuk- gymnast, psykolog samt kurator. 
 Programmet omfattar 4 veckors primärintagning med kortare upp- följningsperioder under någon dag. Varje patient genomgås med arbets- fysiologisk test samt kontroll av s k riskfaktorer vid inskrivning, vid utskrivning respektive vid uppföljningstillfällen. I programmet ingår fysisk aktivitet, insiktsverksamhet och kostinformation. 
 5TVECKLA METODER F¶R KARTL¤GGNING . 4 
 Under den senaste  
 5-årsperioden 
  har vid RFV:s sjukhus informations- material omfattande cirka 7 000 patienter bearbetats med målsättning 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 145 
  
 att finna faktorer som väger tyngst vad gäller rehabiliteringsmetodik och rehabiliteringsprognos. Den sammantagna erfarenheten av detta har lett till att man i januari 1997 startar en grundutredning omfattande 2 veckor med en strukturerad och metodisk modell vars syfte är att kartlägga en enskild persons förutsättning vid en rehabiliteringsprocess. 
 INNA OCH BESKRIVA STRATEGIER F¶R ATT F¶RKORTA SAMORDNA REHABILITERINGSPROCESSEN 4 
 Metodik för att utveckla denna process inleddes år 1994 i ett samar- betsprojekt mellan Samhall Rehabtjänster, Försäkringskassan i Öster- götlands lön och RFV:s sjukhus i Tranås under benämning ReSam (Rehabilitering i Samverkan). Detta arbete har därefter fortsatt i sam- verkan med Samhall och försäkringskassorna i Skåne och har senare utvecklats till en ny samarbetsform planerad under 1997 med Arbets- livstjänster samt Statshälsan/Previa. 
 INNA OCH BESKRIVA PREDIKTORER F¶R L¥NGVARIG SJUKSKRIVNING OCH F¶RTIDSPENSION . 4 
 Systematisk bearbetning av material bl a via pekdatorinsamlade fråge- formulär har bedrivits sedan 5 år. Uppföljning av vad som har hänt pa- tienten 6 mån efter utskrivning från RFV:s sjukhus har samkörts med resultat från dessa frågeformulär. Därvid har mycket starka prediktiva faktorer för rehabiliteringsprognosen utkristalliserats. Artikel i detta ämne är accepterad av Läkartidningen för publikation inom kort. 
 5TBILDNING F¶R FK PERSONAL I F¶RS¤KRINGSMEDICIN 
 Sedan 4 år har vid RFV:s sjukhus i Tranås systematisk utbildning för rehabiliteringshandläggare bedrivits i form av  
 2-dagarskurser. 
  Mer än 1 000 personer har varit närvarande vid denna utbildning. 
 Bland ämnena återfinns: Kronisk smärta, övervikt, psykosomatik, mm. 
 5TBILDNING F¶R F¶RS¤KRINGSL¤KARE I F¶RS¤KRINGSMEDICIN 
  
 146  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 Consensuskonferens för försäkringsöverläkare är genomförd vid RFV:s sjukhus i Tranås i samarbete med Nynäshamns sjukhus i januari 1997. Riksförsäkringsverket utreder f n möjligheten av att sjukhusen skall kunna ge fortlöpande utbildning för försäkringsläkare. Beslut om detta är dock ännu ej taget. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 147 
  
 5TBILDNING F¶R LEDAM¶TER I 3. 
 Sedan mer än 2 år tillbaka bedrivs kontinuerligt sådan utbildning vid RFV:s sjukhus i Tranås i samarbete med Riksförsäkringsverket och RFV:s sjukhus i Nynäshamn. Tiden omfattar två dagar och ämnena är i stort sett desamma som för tjänstemännen. (Därutöver får nämndleda- möterna annan utbildning under denna kurs ex.vis om SFN´s roll). 
 Tre sådana utbildningar per år med max 20 deltagare per omgång har bedrivits. 
  
 6.3 
  
 Remissflöde 
  
 Försäkringskassornas remisser till sjukhusen år 1995 (det år som varit basår för utredningen) redovisas tillsammans med vissa kommentarer i bilaga 3. 
  
 7 
  
 Sjukhusens mål, verksamhetsidé och utveckling 
  
 7.1 
  
 Mål och verksamhetsidé 
  
 Riksförsäkringsverkets sjukhus skall bidra till att uppnå de övergri- pande målen för socialförsäkringsadministrationen genom att: vara so- cialförsäkringens utvecklingssjukhus vad gäller tillämpad metodut- veckling och forskning inom det försäkringsmedicinska området till- handahålla försäkringskassorna utredningsinsatser för försäkrade med sammansatta eller komplexa problem inom ramen för metodutveckling och forskning också tillhandahålla olika åtgärdsprogram inom rehabi- literingsområdet och härvid ligga i spetsen för utvecklingen av nya strategier och metoder aktivt i samverkan med försäkringskassorna, Riksförsäkringsverket och Försäkringskasseförbundet medverka i kompetensutvecklingen av socialförsäkringspersonal och andra aktörer inom det försäkringsmedicinska området utgöra värdefulla komplement till den övriga sjukvården genom att profilera sig som specialenheter för utveckling av den försäkringsmedicinska delen inom socialförsäk- ringen 
  
 148  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 7.2 
  
 Utvecklingsarbete 
  
 Riksförsäkringsverkets sjukhus är inne i ett intensivt utvecklingsskede. Av ett informationsbrev från vd  
 Davis, daterat  
 1997-03-10 
  framgår att följande områden prioriteras: 
  
 - 
  
 +VALITETSUTVECKLING  
 Målet är att alla de tjänster sjukhusen erbjuder kassorna skall bestå av väl strukturerade och definierade program (målsättning, innehåll, tid, pris m m), och att de dessutom skall cer- tifieras enligt  
 ISO-systemet. 
  Man räknar med att det första pro- grammet skall vara klart och certifierat under innevarande år. 
  
 - 
  
 0ROGRAMUTVECKLING  
 Målet är att tillhandahålla kassorna de utred- nings- och åtgärdsprogram som efterfrågas och snabbt kunna ut- veckla nya sådana, när behov uppstår inom försäkringen. Den 
 strukturerade grundutredning på ca två veckor, som nu är i full drift i Tranås och under igångsättning i Nynäshamn, är exempel på en sådan behovsanpassning. 
  
 - 
  
 5PPF¶LJNING OCH UTV¤RDERING  
  
 Patientenkäter har använts i Tranås under några år och givit värdefull information. Under våren komp- letteras dessa med enkäter riktade till kassans utredare med syftet att ta reda på hur utlåtande och rekommendationer bedöms ur beställa- rens perspektiv. För att få fram en mer långsiktig strategi och struk- tur för just uppföljnings- och utvärderingsarbetet har man startat ett utvecklingsarbete med experthjälp från RFV. 
  
 - 
  
 /RGANISATIONSUTVECKLING  
 Vid båda sjukhusen är en helt ny organi- sation under införande. Utvecklingen går också mot att nuvarande vårdavdelningsstruktur ersätts med boende av typ patienthotell. 
  
 - 
  
 )NFORMATION DIALOG  
 En arbetsgrupp med representanter från kas- sorna och sjukhusen arbetar på att ta fram strategi och metoder för information och dialog med kassorna. Från sjukhusens sida kommer man att aktivt försöka få delta vid kassornas samlingar av t ex handläggare och försäkringsläkare för just sådan information och dialog. En annan trolig utveckling är att nuvarande skriftliga infor- mation som finns på alla lokalkontor ersätts med information via datanätet (Intranet). 
  
 7.3 
  
 Chefsöverläkarnas tankar om framtiden 
  
 Intervjuer med chefsöverläkarna har ägt rum vid var sitt tillfälle. Av- sikten har inte varit att få svar på i förväg formulerade konkreta frågor 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 149 
  
 utan i stället att få dem att berätta om sin syn på framtiden samt delvis ge en beskrivning över utvecklingen de senaste åren. 
 En redovisning av synpunkterna framgår av bilaga 4. 
 8 Aktuella utredningar 
  
 8.1 
  
 Socialstyrelsen 
  
 Socialstyrelsen har under våren 1995 granskat Riksförsäkringsverkets sjukhus i Tranås. Initiativet till granskningen togs av Riksförsäkrings- verket och regeringen gav sitt tillstånd till verksamhetstillsynen. 
 Revisionen omfattade en kvalitetssystemrevision och två medi- cinska revisioner. Uppdraget genomfördes på så sätt att tjänstemän från socialstyrelsens regionala enhet i Malmö fungerade som kvalitetsrevi- sorer och de medicinska revisionerna omfattade dels journalgranskning utförd av chefsöverläkare Perry, Arbetsrehabcentrum, Göte- borg samt medicinsk revision av sjukgymnastavdelningen på sjukhuset, utförd av leg. chefsgymnast Watson, Socialstyrelsens regionala enhet i Umeå. 
 I rapporten från Socialstyrelsens revisorer understryks att de valda revisionskriterierna för revision av sjukhusets kvalitetssystem (framför allt ISO 9001) ställer mycket höga krav på verksamheten. Kvalitetsre- visorernas kritik av brister i kvalitetsstyrning kan synas omfattande men sjukhuset avvek inte enligt revisorernas uppfattning, från övrig hälso- och sjukvård vad gällde sådana brister. 
 Syftet med kvalitetsrevisionen var positiv. Den skulle vara en hjälp för sjukhuset i det fortsatta arbetet med kvalitetsutveckling som redan hade tagit sin början vid tidpunkten för revisionen. Ur rapportens sam- manfattning hämtas: 
 2EVISORERNA NOTERAR ATT 
  
 - 
  
 DET FINNS STOR STABILITET OCH H¶G YRKESSTOLTHET Martinez 
  
 - 
  
 H¶G INDIVIDUELL KOMPETENS FINNS SPRIDD I VERKSAMHETEN 
  
 - 
  
 SJUKHUSET AKTIVT ARBETAR MED KUNDRELATIONER TILL F¶RS¤KRINGSKASSOR NA BL A GENOM OMFATTANDE UTBILDNINGSINSATSER 
  
 - 
  
 DET FINNS EN UTTALAD VILJA ATT SATSA P¥ FORTBILDNING PERSONALUTVECKLING 
  
 150  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 - 
  
 SJUKHUSET ACKUMULERAR EN UNIK KUNSKAPSMASSA KRING EN STOR UTSATT OCH SV¥RREHABILITERAD PATIENTKATEGORI SOM ¤VEN UR SAMH¤LLSEKONO MISK SYNPUNKT HAR EN STOR TYNGD 
  
 - 
  
 DET FINNS OMFATTANDE EXTERNA KONTAKTER TILL BL A UNIVERSITETSANKNUTNA INSTITUTIONER 
  
 - 
  
 DET FINNS H¶GA AMBITIONER ATT KOMMA TILL R¤TTA MED KVALITETSBRISTER 
  
 - 
  
 SJUKHUSET BEFINNER SIG I B¶RJAN AV EN KVALITETSF¶RB¤TTRINGSPROCESS 2EVISORERNA G¶R F¶LJANDE BED¶MNING 
  
 - 
  
 VERKSAMHETEN Gonzales UTAN ETT SAMMANH¤NGANDE KVALITETSSYSTEM 
  
 - 
  
 M¥L F¶R UTREDNINGSARBETET BEH¶VER F¶RTYDLIGAS OCH TILL¤MPNINGEN F¶RB¤TTRAS 
  
 - 
  
 ARBETET Gonzales MED BRISTF¤LLIG KONSEKVENS OCH ENHETLIGHET I DE OLIKA V¥RDTEAMEN 
  
 - 
  
 DEN INDIVIDUELLA KOMPETENSEN TAS INTE TILL VARA F¶R ATT UTVECKLA VERK SAMHETENS SAMLADE KOMPETENS 
  
 - 
  
 OKLARHET R¥DER BETR¤FFANDE SAMARBETSF¶RH¥LLANDE MELLAN DE OLIKA FUNKTIONERNA 
  
 - 
  
 VERKSAMHETEN BRISTER I RESPEKT F¶R PATIENTERNAS INTEGRITET GENOM ATT INTE I TILLR¤CKLIG H¶G GRAD BETONA KRAV P¥ INFORMATION OCH SAMR¥D 
  
 - 
  
 DOKUMENTATIONEN AV V¥RDEN ¤R BRISTF¤LLIG OCH F¶RSV¥RAR UPPF¶LJ NINGAR 
  
 Som en följd av rapporten har båda sjukhusen antagit en kvalitétsför- bättringsplan. 
  
 8.2 
  
 Riksrevisionsverket 
  
 Riksrevisionsverket (RRV) har på uppdrag av regeringen granskat verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Tranås och Nynäs- hamn. I uppdraget ingick att kartlägga och analysera sjukhusens verk- samhetsinriktning, huvudmannaskap, finansieringsform och konkur- renssituation. Granskningen skedde i slutet av 1994 och början av 1995. 
 RRV kartlade vilka försäkringskassor som utnyttjade de båda sjuk- husen mest och konstaterade att den geografiska närheten till sjukhusen spelade stor roll för vilka kassor som remitterade. Ungefär hälften av remisserna till Nynäshamn kom från Stockholmskassan. 
 RRV redovisade att handläggarna vid de kassor som inte utnyttjade sjukhusen i särskilt hög grad dels ansåg att det fanns andra vårdgivare 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 151 
  
 än sjukhusen som man kunde nyttja, dels var kritiska mot den verk- samhet som bedrevs vid sjukhusen. 
 Enligt RRV fungerade RFV:s sjukhus som en slags sista instans i komplicerade sjukfall. En remiss till något av sjukhusen ansågs utgöra ett bevis för att försäkringskassan prövat alla möjligheter. RRV kunde inte finna att remisserna berodde på att sjukhusen erbjöd unika utred- nings- eller behandlingsmetoder. Enligt RRV kunde förfarandet ifråga- sättas från humanitära synpunkter och innebära en risk för fördyrat be- slutsfattande. 
 RRV ställde sig frågande till om socialförsäkringen över huvud ta- get bör främja och finansiera forskning inom  
 utrednings-rehabilite- 
  ringsområdet. Den  
 FoU-verksamhet 
  som bedrevs vid sjukhusen var av begränsad omfattning och bedömdes enligt RRV i sig inte motivera sjukhusens fortsatta existens. 
 RRV fann vidare att ägarens, d v s RFV, ekonomiska styrning av sjukhusen var svag. Man menade att den aktuella undersökningen vi- sade att den kritik mot sjukhusens verksamhet som fördes fram i mitten på  
 1980-talet 
  i stora stycken fortfarande var relevant. Vidare konstate- rade RRV att utredningen visade att RFV utövat sitt ägarinflytande på ett sätt som präglades av passivitet och underlåtenhet. Man påtalade att det inte bedrevs en effektiv verksamhet som svarade mot försäkrings- kassornas behov i rehabiliteringen. 
 Vidare konstaterade RRV att finansieringssystemet bidrog till en otydlighet i ansvarsfördelningen mellan RFV:s sjukhus och den all- männa hälso- och sjukvården. Genom viss verksamhet vid sjukhusen avlastades den regionala hälso- och sjukvårdens ansvar för att själva bygga upp motsvarande verksamhet. 
 Härutöver konstaterade RRV att det inte rådde prismässig konkur- rensneutralitet mellan verkets sjukhus och de institutioner som kassan köper yrkesinriktade rehabiliteringstjänster från respektive finansierar via Dagmarmedel. 
 RRV:s slutsatser var följande: 
 226 S ANALYS VISAR ATT 26 S SJUKHUS HAR EN OTYDLIG VERKSAMHETS INRIKTNING D¤R UPPGIFTS OCH ANSVARSGR¤NSERNA FRAMF¶R ALLT MOT LANDS TINGEN ¤R OKLARA (UVUDMANNASKAPET PR¤GLAS AV PASSIVITET OCH UNDER L¥TENHET 26 HAR INTE PRECISERAT SJUKHUSENS ROLL I F¶RS¤KRINGSKASSOR NAS ARBETE MED REHABILITERING INANSIERINGSFORMEN SKAPAR INGA KRAV P¥ EFFEKTIVT UTNYTTJANDE AV SJUKHUSENS RESURSER $ESSUTOM BIDRAR FINAN SIERINGSFORMEN TILL EN OTYDLIG ANSVARSF¶RDELNING MELLAN 26 S SJUKHUS OCH DEN ALLM¤NNA H¤LSO OCH SJUKV¥RDEN 26 S SJUKHUS ¤R INTE ETT 
  
 152  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 KONKURRENSNEUTRALT ALTERNATIV F¶R F¶RS¤KRINGSKASSORNA I F¶RH¥LLANDE TILL LANDSTINGSDRIVNA OCH PRIVATA UPPDRAGSTAGARE 
 6ERKSAMHETEN OCH DE PROBLEM 26 S SJUKHUS ST¥R INF¶R B¶R ENLIGT 226 INTE SES ISOLERADE 3JUKHUSENS VERKSAMHET M¥STE SES MOT BAKGRUND AV DE KRAV OCH BEHOV SOM REHABILITERINGSARBETET ST¤LLER Walker 
 226 KAN INTE SE N¥GRA STARKA MOTIV F¶R 26 ATT DRIVA EGEN SJUKHUS VERKSAMHET 
 $E MOTIV SOM FINNS F¶R ATT SOCIALF¶RS¤KRINGSADMINISTRATIONEN DRIVER EGNA SJUKHUS ¤R ENLIGT 226 AV HISTORISK KARAKT¤R $ET ¤R VIKTIGT ATT ETT NYTT SYSTEM LEDER TILL ATT F¶RS¤KRINGSKASSORNA I SIN ROLL SOM BEST¤LLARE F¶RUTS¤TTNINGSL¶ST PR¶VAR EN V¥RD OCH REHABILITERING OLIKA V¥RDGIVARE KAN ERBJUDA 3¥ L¥NGT M¶JLIGT B¶R LOKALA ELLER REGIONALA L¶SNINGAR AN V¤NDAS 3TARKA SK¤L TALAR F¶R ATT SJUKV¥RDSHUVUDM¤NNEN I N¥GON M¥N MED ST¶D AV PRIVATA V¥RDGIVARE B¶R KUNNA TILLHANDAH¥LLA DE REHABILITE RINGSINSATSER SOM KR¤VS (UVUDSAKLIGEN ¤R DET REDAN FALLET 
  
 8.3 
  
 Sjuk- och arbetsskadekommittén 
  
 Sjuk- och arbetsskadekommittén har i sitt slutbetänkande, SOU 1996:113, beskrivit sin syn på behovet av särskilda sjukhus för social- försäkringsadministrationens räkning. 
 Kommittén konstaterar att flertalet av de nedan angivna arbetsupp- gifterna inte kan förväntas bli utförda inom den ordinarie vården. Pati- entgrupperna bedöms i första hand vara sådana där bekymren främst drabbar försäkringen, inte sjukvården. Av det skälet, menar kommittén, bör försäkringen ha tillgång till resurser som kan styras av försäkrings- administrationen till de insatsområden där de för tillfället gör mest nytta för sjukförsäkringen. Kommitténs sammanfattande bedömning är 
 följande: 
 ¶RS¤KRINGSKASSORNA BEH¶VER HA TILLG¥NG TILL SPECIELLA RESURSER AV DEN TYP SOM BESKRIVS NEDAN OCH SOM INTE F¶RV¤NTAS KUNNA TILLHANDA H¥LLAS AV DEN REGULJ¤RA H¤LSO OCH SJUKV¥RDEN $E BEHOV SOM SJUKF¶R S¤KRINGEN I FRAMTIDEN BEH¶VER HA TILLGODOSEDDA AV 2IKSF¶RS¤KRINGSVER KETS SJUKHUS ELLER I ANNAN FORM KAN I KORTHET S¤GAS VARA F¶LJANDE 
  
 - 
  
 "ED¶MNING AV EXTREMT SV¥RUTREDDA F¶RS¤KRADE S¥V¤L N¤R DET G¤LLER ARBETSF¶RM¥GANS NEDS¤TTNING SOM BEHOVET AV OCH M¶JLIGHETERNA TILL REHABILITERING 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 153 
  
 - 
  
 6ISSA ST¶DINSATSER F¶R DESSA F¶RS¤KRADE I FORM AV BEHANDLING OCH REHABILITERING  
  
 -¥NGA 
  G¥NGER HANDLAR DET OM MOTIVATIONSH¶JANDE ¥TG¤RDER 
  
 -  
  
 -ETODUTVECKLING 
  N¤R DET G¤LLER NYA PATIENTGRUPPER SOM MER IDENTIFIERAS I SJUKF¶RS¤KRINGEN ¤N Harris SJUKV¥RDEN $ET KAN OCKS¥ G¤LLA PATIENTGRUPPER SOM INTE Wells MEN D¤R BEHO VET AV NYA METODER FRAMF¶RALLT UPPM¤RKSAMMAS INOM SJUKF¶RS¤K RINGENS ADMINISTRATION (ITTILLS HAR MAN EXEMPELVIS ARBETAT MED PA TIENTER MED ¶VERVIKT FIBROMYALGI OCH HJ¤RTINFARKT ) FRAMTIDEN TORDE PSYKOSOMATISKA SJUKDOMAR I OLIKA FORMER VARA PRIORITERADE IN SATSOMR¥DEN F¶R SJUKF¶RS¤KRINGEN 
  
 - 
  
 $E METODER SOM UTVECKLAS B¶R NATURLIGTVIS UTV¤RDERAS VETENSKAPLIGT %RFARENHETERNA B¶R SPRIDAS TILL DEN ORDINARIE V¥RDEN F¶R ATT MAN D¤R SKALL KUNNA TA HAND OM AKTUELLA PATIENTGRUPPER P¥ ETT B¤TTRE S¤TT 3AMTIDIGT ¤R DET VIKTIGT ATT 2IKSF¶RS¤KRINGSVERKETS SJUKHUS SL¤PPER DESSA PATIENTGRUPPER OCH INRIKTAR SIG Odom BEHOV SOM 
  
 UPPKOMMER INOM F¶RS¤KRINGEN 
  
 - 
  
 'ENOM ATT VERKSAMHETEN OCH DE UTVECKLINGSINSATSER SOM G¶RS SKA PAR KUNSKAPER OCH ERFARENHETER KOMMER UTBILDNING AV PERSONAL INOM BL A F¶RS¤KRINGSKASSORNA ATT VARA EN L¤MPLIG UPPGIFT F¶R VER KETS SJUKHUS ,IKAS¥ ATT TA FRAM MATERIAL TILL UTBILDNING AV L¤KARE Raymond  
  
 8.4 
  
 Försäkringskassornas remissvar på sjuk- och arbetsskadekommitténs betänkande 
  
 Fem försäkringskassor har tagit upp frågan om Riksförsäkringsverkets sjukhus i samband med remissvaren i anslutning till sjuk- och arbets- skadekommitténs betänkande. 
 Försäkringskassan i Kronobergs län menar att sjukhusen i allmänhet gör bra medicinska överväganden och arbetsförmågebedömningar. Man ser det som mycket viktigt att kassorna har nuvarande sjukhus, som kan arbeta med försäkringsmedicinska frågor, forskning samt nya frågor och problem. 
 Försäkringskassan i Blekinge instämmer i kommitténs bedömning om att kassan behöver ha tillgång till de speciella resurser som beskrivs i betänkandet. Kassan ställer sig dock tveksam till om detta skall ske genom att RFV bedriver egen verksamhet för att tillförsäkra sig om dessa speciella resurser. 
  
 154  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 Malmöhuskassan anser att försäkringskassorna behöver fortsatt till- gång till de resurser som verkets sjukhus tillhandahåller. Man menar att den patientgrupp som är aktuell vid sjukhusen ofta är lågprioriterad inom sjukvården samt att det för behandling och bedömning av vissa patienter kan vara av vikt att de under en tid kommer bort från sin hemmiljö. Dessutom menar kassan att det ur rättssäkerhetssynpunkt är värdefullt att Riksförsäkringsverkets sjukhus kan fungera som någon form av normgivare för särskilt svårbedömda fall. 
 Kassan i Örebro län anser att verkets sjukhus bör avvecklas. Man föreslår att man istället tillskapar utredningsmöjligheter på respektive länslasarett och/eller regionsjukhus. Kassan anser att den geografiska närheten skulle vara till fördel för såväl patient som försäkringskassa. 
 Värmlandskassan anser att all rehabilitering och bedömning bör ske lokalt för att tillvarata det sociala nätverkets fördelar. Man menar att sjukhusens betydelse sannolikt kommer att minska i allt större utsträck- ning. 
 Försäkringskasseförbundet, som är försäkringskassornas  
 intresse-, 
  service- och arbetsgivarorganisation, anser att försäkringskassan bör ges bättre förutsättningar än idag att köpa utrednings- och kartlägg- ningsresurser av hög medicinsk kvalitet. Förbundet menar att den typ av utredningskompetens som erbjuds genom Riksförsäkringsverkets sjukhus bör kunna finansieras av kassorna via försäkringen. 
  
 8.5 
  
 Riksförsäkringsverkets remissvar på sjuk- och arbetsskadekommitténs betänkande 
  
 Riksförsäkringsverket poängterade att den typ av utredning som görs vid RFV:s sjukhus behövs även framdeles. Man menade att allt fler försäkrade har en svårutredd problembild med somatiska, psykiska och sociala inslag. Försäkringskassorna behöver hjälp med helhetsbedöm- ningar inkluderande medicinsk status, psykosocial problembild och funktionsförmåga, såväl fysisk som psykisk. 
 RFV menar att denna typ av helhetsbedömning, med några undan- tag, endast är möjlig att få utförd vid RFV:s sjukhus i Nynäshamn och Tranås. 
 9 Försäkringskassornas svar på enkäten 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 155 
  
 Nedan redovisas de svar som inkommit från 24 försäkringskassor (kas- san i Jämtland har inte ansett sig kunna svara) på de frågor som ställts i enkäten. 
 Redovisningen är uppb yggd med utgångs punkt från de olika tjänster som produceras/kommer att produceras vid sjukhusen. Den följer såle- des inte frågestrukturen i enkäten utan svaren på alla frågor som hör till tjänsten Allmänna utredningar har förts samman till ett avsnitt osv. 
 För resp tjänst redovisas i tillämpliga delar: 
  
 - 
  
 Kassornas totala behov av tjänsten ifråga, idag och i framtiden. Re- dovisning sker i form av stapeldiagram samt s k boxplots innehål- lande medianvärden och spridning. I vissa fall innehåller de senare information uppdelad på storutnyttjare, mellanutnyttjare och små- utnyttjare enligt fördelning i bilaga 2. 
  
 - 
  
 Hur stor andel av behoven som tillgodoses/förväntas bli tillgodo- sedda av Edwards sjukhus. Redovisning sker i tabellform. 
  
 - 
  
 Kassornas värdeomdömen rörande vissa av tjänsterna. Stapeldia- gram används. 
  
 - 
  
 Kommentarer till den bild man får av kassornas svar. 
  
 Eftersom frågorna i enkäten har varit svåra att svara på kan de redo- visade svaren inte utan ytterligare underlag användas för att fatta beslut om den framtida verksamheten på RFV´s sjukhus. De visar emellertid på vissa trender, i en del fall relativt svaga i andra fall lite tydligare. 
 Den viktigaste informationen utgörs av kassornas syn på framtiden i  
 förhållande till dagens situation.  
 Ökar eller minskar behoven av vissa tjänster i det stora hela? Kommer sjukhusen att få tillgodose en större eller mindre andel av dessa behov jämfört med idag? Enkätsvaren ger i många fall vägledning när det gäller att besvara dessa frågor. 
 När begreppen stora och små kassor används i fortsättningen avses de som nyttjade sjukhusen mest resp minst år 1995 i förhållande till antalet avslutade sjukfall som pågått minst 180 dagar samma år. 
 Det bör observeras att kommande stapeldiagram i många fall inne- håller en stapel med rubriken MISSING (= svar saknas). Den är i före- kommande fall placerad längst till vänster och skall inte tolkas som ett negativt svar från kassorna. 
 I den mån ett svarsalternativ inte fått något svar utelämnas inte bara stapeln utan även den plats där stapeln skulle funnits. 
 Kontentan av ovanstående är att man alltid bör läsa texten under staplarna när man tolkar diagrammen. 
  
 156  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 9.1 
  
 Allmänna utredningar  
  
 (4-6 
  v) 
 $IAGRAM  
 Kassornas behov idag av  
 ALLM¤NNA UTREDNINGAR 
  
 9 
  
 8 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 Antal 
  
 2 
  
 1 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 $IAGRAM 
  
 Kassornas 
  
 behov 
  
 i 
  
 framtiden 
  
 av  
 ALLM¤NNA UTRED 
  
 NINGAR 
  
 8 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 Antal 
  
 1 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 157 
  
 $IAGRAM 
  
 Förändring av kassornas behov. Median och spridning. 
  
 8 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 Behov idag 
  
 1 
  
 Behov i framtiden 
  
 N = 
  
 7 
  
 7 
  
 8 
  
 8 
  
 8 
  
 8 
  
 STORA 
  
 MELLAN 
  
 SMÅ 
  
 ¶RKLARING TILL Mitchell  
 Detta diagram är en s k boxplot som innehåller följande information. 
  
 Den feta linjen  
 utgör medianen.  
 Boxen  
 innehåller hälften av svaren. 
  
 De yttre strecken  
 markerar spridningen och täcker normalt in alla kassors svar. "Extremvärden" utesluts dock. Om exempelvis en av de "stora" kassorna skulle svarat med siffran 2 på frågan om behov idag skulle detta värde inte synas i diagrammet. Eftersom ingen kassa angett värdet 3 skulle en tvåa komma att bli ett "extremvärde". Sådana är normalt inte särskilt intressanta. 
  
 +OMMENTARER  
 Medianen för alla kassor är 5 (behovet är m a o ganska stort) såväl idag som när det gäller framtiden. Medianen mäts i heltal utom i de fall då den ligger exakt mellan två värden. Då redovisas den som ett halvtal. 
 Om vi ser till medelvärdet för samtliga kassor sjunker detta från 4,9 till 4,6 (4 = varken stort eller litet). Kassornas behov av allmänna ut- redningar kan därför möjligen komma att minska något. Särskilt gäller detta de som idag nyttjar sjukhusen mest. Stockholm sänker sig ett steg på skalan. 
  
 158  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 4ABELL  
 Kassornas bedömning av hur stor andel av behoven av  
 ALL M¤NNA UTREDNINGAR  
 som tillgodoses av resp kommer att tillgodoses av 
 Riksförsäkringsverkets sjukhus. Procent. 
  
 ¶RS¤KRINGS 
  
 !NDEL I 
  
 !NDEL I 
  
 –KNING 
  
 -INSKNING 
  
 KASSA 
  
 DAG 
  
 FRAMTIDEN 
  
 Stockholm 
  
 25 
  
 35 
  
 10 
  
 Uppsala 
  
 50 
  
 50 
  
 Södermanland 
  
 10 
  
 0 
  
 10 
  
 Östergötland 
  
 8 
  
 ? 
  
 Jönköping 
  
 30 
  
 30 
  
 Kronoberg 
  
 ? 
  
 ? 
  
 Kalmar 
  
 38 
  
 48 
  
 10 
  
 Gotland 
  
 30 
  
 30 
  
 Blekinge 
  
 0 
  
 0 
  
 Kristianstad 
  
 10 
  
 10 
  
 Malmöhus 
  
 1 
  
 ? 
  
 Halland 
  
 10 
  
 10 
  
 Bohuslän 
  
 5 
  
 0 
  
 5 
  
 Älvsborg 
  
 20 
  
 30 
  
 10 
  
 Skaraborg 
  
 1 
  
 1 
  
 Värmland 
  
 5 
  
 25 
  
 20 
  
 Örebro 
  
 40 
  
 60 
  
 20 
  
 Västmanland 
  
 30 
  
 39 
  
 9 
  
 Dalarna 
  
 2 
  
 2 
  
 Gävleborg 
  
 1 
  
 0 
  
 1 
  
 Västernorrland 
  
 10 
  
 ? 
  
 Jämtland 
  
 Ej svar 
  
 Ej svar 
  
 Västerbotten 
  
 30 
  
 40 
  
 10 
  
 Norrbotten 
  
 0 
  
 0 
  
 Göteborg 
  
 5 
  
 5 
  
 +OMMENTARER  
 Fyra kassor är alltför osäkra beträffande de framtida behoven av Edwards sjukhus som leverantör av allmänna utredningar för att svara på frågan. En av dessa är dessutom osäker på nuvarande situ- ation. 
 Bilden är dock relativt klar. Sju kassor (däribland Stockholm) anger att sjukhusen kommer att få ta en större andel av de allmänna utred- ningarna i framtiden. Endast tre har en motsatt uppfattning. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 159 
  
 $IAGRAM 
  
 De  
 ALLM¤NNA UTREDNINGAR  
 som kan erhållas vid 
  
 RFV´s sjukhus håller mycket högre kvalitét än de som kan erhållas lo- 
  
 kalt/regionalt. 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 2 
  
 Antal 
  
 0 
  
 Tar i stort avstånd 
  
 Varken/eller 
  
 Instämmer i stort 
  
 Tar delvis avstånd 
  
 Instämmer delvis 
  
 Instämmer helt 
  
 +OMMENTARER  
 Medianen ligger här på 4 och medelvärdet på 4,3. Ef- tersom frågan är formulerad med orden mycket högre kvalitét får kassornas svar anses innebära ett förhållandevis gott betyg åt sjukhu- sens allmänna utredningar. Det skall dock påpekas att de som utnyttjar sjukhusen minst är mer positiva än övriga. 
 3AMMANFATTANDE KOMMENTARER AVSEENDE ALLM¤NNA UTREDNINGAR 
 Kassornas  
 totala behov  
 av dessa tjänster kan möjligen minska något. Detta kan ha sin förklaring i allt färre sjukfall och därmed kvantitativt minskade behov av utredningar. Som kommer att framgå senare i rap- porten pekar dock kassorna på behov av andra utredningar än de som kallas allmänna. 
  
 Sjukhusens andel  
 av utredningarna tycks komma att öka. Ett skäl till att kassorna vill utnyttja sjukhusen relativt sett mer i framtiden måste rimligen vara att man tycks nöjda med utredningskvalitén. Inte alla kas- sor, men många. 
 Andra förklaringar som nämnts i kassornas egna kommentarer är minskade Dagmarmedel och medel för köp av yrkesinriktade rehabili- teringstjänster. 
 Vad ovanstående bedömningar leder till beträffande remissflödet till sjukhusen går inte att säkert uttala sig om. Måhända kompenseras det eventuellt minskade totala behovet av allmänna utredningar av att sjuk- husens andel av utredningarna förväntas öka. Någon väsentlig föränd- 
  
 160  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 ring av antalet remisser avseende allmänna utredningar tycks inte vara aktuell de närmaste åren. Om  
 de tidiga  
 grundutredningarna får en stor omfattning kan naturligtvis antalet remisser för  
 allmänna  
 utredningar påverkas nedåt. 
  
 9.2 
  
 Tidiga grundutredningar (2 v) 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov i framtiden av  
 TIDIGA GRUNDUTRED NINGAR 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 2 
  
 Antal 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 Mycket litet 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas framtida behov. Median och spridning. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 161 
  
 8 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 0 
  
 N = 
  
 7 
  
 8 
  
 7 
  
 STORA 
  
 MELLAN 
  
 SMÅ 
  
 +OMMENTARER  
 Ovanstående båda diagram visar att kassorna bedömer att behoven av tidiga grundutredningar kommer att vara stort i framti- den. Medianen är 6 och medelvärdet 5,2. När det gäller medelvärdet skiljer sig stora och små kassor mycket åt, 5,7 resp 4,2. Någon jämfö- relse med dagsläget har inte gjorts eftersom denna tjänst inte annat än i mycket liten utsträckning funnits vid RFV´s sjukhus hittills. De stora kassorna visar en mycket entydig bild medan de små visar en mycket stor spridning. 
  
 4ABELL  
 Kassornas bedömning av hur stor andel av behoven av  
 TIDIGA GRUNDUTREDNINGAR  
 som i framtiden kommer att tillgodoses av 
 RFV´s sjukhus. Procent. 
  
 ¶RS¤KRINGSKASSA 
  
 !NDEL 
  
 ¶RS¤KRINGSKASSA 
  
 !Weiss 
  
 Stockholm 
  
 30 
  
 Bohuslän 
  
 0 
  
 Uppsala 
  
 50 
  
 Älvsborg 
  
 80 
  
 Södermanland 
  
 0 
  
 Skaraborg 
  
 0 
  
 Östergötland 
  
 ? 
  
 Värmland 
  
 25 
  
 Jönköping 
  
 ? 
  
 Örebro 
  
 80 
  
 Kronoberg 
  
 Stor 
  
 Västmanland 
  
 14 
  
 Kalmar 
  
 58 
  
 Dalarna 
  
 0 
  
 Gotland 
  
 ? 
  
 Gävleborg 
  
 0 
  
 Blekinge 
  
 0 
  
 Västernorrland 
  
 ? 
  
 Kristianstad 
  
 10 
  
 Jämtland 
  
 Ej svar 
  
 Malmöhus 
  
 ? 
  
 Västerbotten 
  
 40 
  
 162  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 Halland 
  
 0 
  
 Norrbotten 
  
 0 
  
 Göteborg 
  
 5 
  
 +OMMENTARER  
 11 kassor räknar med att Edwards sjukhus kommer att få ta hand om en del av de tidiga grundutredningarna. 8 har inte för avsikt att nyttja sjukhusen och resten är osäkra, däribland Östergötland och Jönköping. Vissa av kassorna anger en behovstäckning från sjukhusen på hela 80% och  
 Stockholms-kassan 
  svarar 30%. 
 3AMMANFATTANDE KOMMENTARER AVSEENDE TIDIGA GRUNDUTREDNINGAR 
 Med tanke på att kassorna allmänt sett anser sig komma att få stora be- hov av den här typen av utredningar pekar ovanstående siffror på att Edwards sjukhus kommer att behöva satsa en hel del resurser för att kunna tillgodose kassornas behov. Här tycks finnas goda utvecklings- möjligheter för sjukhusen. En förutsättning för att lyckas är att man kan undvika långa väntetider. 
  
 9.3 
  
 Fibromyalgiutredningar 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov idag av  
 FIBROMYALGIUTREDNINGAR 
 . 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 2 
  
 Antal 
  
 0 
  
 Mycket litet 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 $IAGRAM 
  
 Kassornas behov i framtiden av  
 FIBROMYALGIUTRED 
  
 NINGAR 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 163 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 Antal 
  
 1 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 Mycket litet 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 $IAGRAM  
 Förändring av kassornas behov. Median och spridning. 
 8 
 7  
  
 6  
  
 5 
  
 4 
  
 3  
  
 2  
  
 1  
  
 0 
  
 N = 
  
 7 
  
 7 
  
 STORA 
  
 8 
  
 8 
  
 7 
  
 7 
  
 MELLAN SMÅ 
  
  Behov idag 
  
  Behov i framtiden 
  
 +OMMENTARER  
 Kassornas behov av fibromyalgiutredningar förändras inte nämnvärt enligt enkätsvaren. Medianen ligger på värdet 4 (idag) resp 4,5 (i framtiden) och medelvärdet ökar något, från 4,2 till 4,3. 
  
 164  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 4ABELL  
 Kassornas bedömning av hur stor andel av behoven av  
 FIBROMYALGIUTREDNINGAR  
 som tillgodoses av resp kommer att tillgodo- 
 ses av Riksförsäkringsverkets sjukhus. Procent. 
  
 ¶RS¤KRINGSKASSA 
  
 !NDEL I DAG 
  
 !NDEL I 
  
 –KNING 
  
 -INSKNING 
  
 FRAMTIDEN 
  
 Stockholm 
  
 20 
  
 25 
  
 10 
  
 Uppsala 
  
 10 
  
 30 
  
 20 
  
 Södermanland 
  
 50 
  
 0 
  
 50 
  
 Östergötland 
  
 0 
  
 ? 
  
 Jönköping 
  
 70 
  
 70 
  
 Kronoberg 
  
 ? 
  
 ? 
  
 Kalmar 
  
 51 
  
 49 
  
 2 
  
 Gotland 
  
 5 
  
 5 
  
 Blekinge 
  
 1 
  
 0 
  
 1 
  
 Kristianstad 
  
 5 
  
 10 
  
 5 
  
 Malmöhus 
  
 3 
  
 ? 
  
 Halland 
  
 15 
  
 0 
  
 15 
  
 Bohuslän 
  
 0 
  
 0 
  
 Älvsborg 
  
 20 
  
 30 
  
 10 
  
 Skaraborg 
  
 5 
  
 5 
  
 Värmland 
  
 25 
  
 20 
  
 5 
  
 Örebro 
  
 10 
  
 25 
  
 15 
  
 Västmanland 
  
 39 
  
 41 
  
 2 
  
 Dalarna 
  
 0 
  
 0 
  
 Gävleborg 
  
 0 
  
 0 
  
 Västernorrland 
  
 5 
  
 ? 
  
 Jämtland 
  
 Ej svar 
  
 Västerbotten 
  
 30 
  
 30 
  
 Norrbotten 
  
 5 
  
 0 
  
 5 
  
 Göteborg 
  
 10 
  
 20 
  
 10 
  
 +OMMENTARER  
 Som framgår ovan finns det sju kassor som bedömer att sjukhusens andel av fibromyalgiutredningar kommer att öka i fram- tiden, medan sex kassor bedömer att en minskning blir aktuell. Bland de kassor som anar en liten ökning finns Stockholm. 
 3AMMANFATTANDE KOMMENTARER AVSEENDE FIBROMYALGIUTREDNINGAR 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 165 
  
 Ovanstående redovisning ger inte underlag för något ställningstagande i syfte att förändra resurserna för fibromyalgiutredningar. Kassornas re- misser tycks förbli i stort sett oförändrade till antalet. 
  
 9.4 
  
 Halsryggsutredningar 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov idag av  
 HALSRYGGSUTREDNINGAR 
  
 12 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 Antal 
  
 2 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 Mycket litet 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov i framtiden av  
 HALSRYGGSUTREDNINGAR 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 Antal 
  
 1 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 Mycket litet 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 166  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 $IAGRAM  
 Förändring av kassornas behov. Median och spridning. 
 8 
 7  
  
 6  
  
 5 
  
 4 
  
 3  
  
 2  
  
 1  
  
 0 
  
 N = 
  
 7 
  
 7 
  
 STORA 
  
 8 
  
 8 
  
 6 
  
 6 
  
 MELLAN SMÅ 
  
  Behov idag 
  
  Behov i framtiden 
  
 +OMMENTARER  
 Medianen (4) är oförändrad. Medelvärdet höjs obe- tydligt från 3,9 till 4,0 beroende på att de "stora" kassorna anger en viss ökning. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 167 
  
 4ABELL  
 Kassornas bedömning av hur stor andel av behoven av  
 HALS RYGGSUTREDNINGAR  
 som tillgodoses av resp kommer att tillgodoses av 
 Riksförsäkringsverkets sjukhus. Procent. 
  
 ¶RS¤KRINGSKASSA 
  
 !NDEL I DAG 
  
 !NDEL I 
  
 –KNING 
  
 -INSKNING 
  
 FRAMTIDEN 
  
 Stockholm 
  
 20 
  
 45 
  
 25 
  
 Uppsala 
  
 10 
  
 0 
  
 10 
  
 Södermanland 
  
 20 
  
 0 
  
 20 
  
 Östergötland 
  
 5 
  
 ? 
  
 Jönköping 
  
 10 
  
 10 
  
 Kronoberg 
  
 ? 
  
 ? 
  
 Kalmar 
  
 37 
  
 42 
  
 5 
  
 Gotland 
  
 20 
  
 20 
  
 Blekinge 
  
 1 
  
 0 
  
 1 
  
 Kristianstad 
  
 10 
  
 5 
  
 5 
  
 Malmöhus 
  
 0 
  
 ? 
  
 Halland 
  
 10 
  
 0 
  
 10 
  
 Bohuslän 
  
 0 
  
 0 
  
 Älvsborg 
  
 10 
  
 30 
  
 20 
  
 Skaraborg 
  
 0 
  
 0 
  
 Värmland 
  
 15 
  
 15 
  
 Örebro 
  
 10 
  
 25 
  
 15 
  
 Västmanland 
  
 16 
  
 24 
  
 8 
  
 Dalarna 
  
 0 
  
 0 
  
 Gävleborg 
  
 0 
  
 0 
  
 Västernorrland 
  
 5 
  
 ? 
  
 Jämtland 
  
 Ej svar 
  
 Västerbotten 
  
 10 
  
 20 
  
 10 
  
 Norrbotten 
  
 0 
  
 5 
  
 5 
  
 Göteborg 
  
 5 
  
 5 
  
 +OMMENTARER  
 Något fler kassor tror på en ökad andel för Moore jämfört med dem som tror på en minskning. Genom att Stock- holm bedömer att en kraftig ökning kan bli aktuell torde sjukhusens relativa andel av det totala antalet utredningar komma att öka. 
 3AMMANFATTANDE KOMMENTARER AVSEENDE HALSRYGGSUTREDNINGAR 
 Med tanke på att det totala behovet bedöms bli i stort sett oförändrat och att sjukhusens relativa andel kan komma att öka något blir slutsat- 
  
 168  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 sen att en liten ökning av antalet remisser från kassorna skulle kunna förväntas. 
  
 9.5 
  
 Psykosociala utredningar 
  
 Det bör observeras att kassornas bedömning av framtida behov av dessa utredningar av misstag inte kommit med i samband med att en- käten togs fram. Ett antal kassor har emellertid påpekat behov av psy- kosociala utredningar under det fria svarsalternativet avseende utred- ningar. 
 $IAGRAM  
 Kassornas behov idag av  
 Thompson 
  
 8 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 Antal 
  
 1 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 Mycket litet 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 169 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov idag av  
 JonesGrupper av kassor. 
 7 
 6  
  
 5  
  
 4  
  
 3  
  
 2  
  
 1  
  
 0  
  
 N = 
  
 8 
  
 8 
  
 7 
  
 STORA 
  
 MELLAN 
  
 SMÅ 
  
 170  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 4ABELL  
 Kassornas bedömning av hur stor andel av behoven av  
 PSYKO SOCIALA UTREDNINGAR  
 som tillgodoses av resp kommer att tillgodoses av 
 Riksförsäkringsverkets sjukhus. Procent. 
  
 ¶RS¤KRINGSKASSA 
  
 !NDEL I 
  
 !NDEL I 
  
 –KNING 
  
 -INSKNING 
  
 DAG 
  
 FRAMTIDEN 
  
 Stockholm 
  
 10 
  
 20 
  
 10 
  
 Uppsala 
  
 10 
  
 30 
  
 20 
  
 Södermanland 
  
 10 
  
 0 
  
 10 
  
 Östergötland 
  
 0 
  
 ? 
  
 Jönköping 
  
 0 
  
 0 
  
 Kronoberg 
  
 ? 
  
 ? 
  
 Kalmar 
  
 20 
  
 44 
  
 24 
  
 Gotland 
  
 0 
  
 0 
  
 Blekinge 
  
 1 
  
 0 
  
 1 
  
 Kristianstad 
  
 5 
  
 10 
  
 5 
  
 Malmöhus 
  
 0 
  
 ? 
  
 Halland 
  
 10 
  
 0 
  
 10 
  
 Bohuslän 
  
 0 
  
 0 
  
 Älvsborg 
  
 10 
  
 20 
  
 10 
  
 Skaraborg 
  
 5 
  
 5 
  
 Värmland 
  
 10 
  
 10 
  
 Örebro 
  
 0 
  
 0 
  
 Västmanland 
  
 7 
  
 29 
  
 22 
  
 Dalarna 
  
 5 
  
 5 
  
 Gävleborg 
  
 minskar 
  
 Västernorrland 
  
 0 
  
 ? 
  
 Jämtland 
  
 Ej svar 
  
 Västerbotten 
  
 20 
  
 20 
  
 Norrbotten 
  
 5 
  
 5 
  
 Göteborg 
  
 5 
  
 10 
  
 5 
  
 +OMMENTARER  
 Med reservation för att kassorna inte bedömt de totala framtida behoven bör man ändå kunna dra den slutsatsen att sjukhusens roll när det gäller psykosociala utredningar kan komma att öka något. 
 Kunskaperna om att psykosociala faktorer har stor betydelse för sjuk- skrivning och rehabilitering ökar successivt och detta borde i sig inne- bära att behovet av att utreda dessa faktorer ökar. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 171 
  
 9.6 
  
 Andra behov av utredningar 
  
 Några behov av andra typer av utredningar har anmälts av kassorna när det gäller de närmaste åren framöver. Det som framkommit är behov av psykiatriutredningar, missbruksutredningar,  
 el-allergiutredningar, 
  kul- turella utredningar, trötthetsutredningar, smärtutredningar, teambe- dömningar, fördjupad grundutredning samt utredningar vid diagnos- tiska centra. 
 Härutöver har ett antal kassor påtalat behovet av psykosociala ut- redningar, vilka dock belyses. 
 Någon samlad uppfattning när det gäller kassornas förväntade be- hov av andra typer av utredningar framkommer inte av enkätsvaren. I inget fall är det fler än tre kassor som pekat på samma behov. 
 Kassornas svar tyder inte på att Edwards sjukhus förväntas få någon omfattande roll när det gäller att tillgodose ovanstående utredningsbe- hov. Det är i stort sett endast Stockholmskassan som angivit att sjukhu- sen bedöms komma att spela en roll i detta sammanhang. I övrigt tycks man räkna med att behoven skall kunna tillgodoses på hemmaplan. 
  
 9.7 
  
 Överviktsrehabilitering 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov idag av  
 ¶VERVIKTSREHABILITERING 
  
 12 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 Antal 
  
 2 
  
 0 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 172  
 "ILAGA  
 SOU 1997:169 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov i framtiden av  
 ¶VERVIKTSREHABILITE RING 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 2 
  
 Antal 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 Mycket litet 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 $IAGRAM  
 Förändring av kassornas behov. Median och spridning. 
 8 
 7  
  
 6  
  
 5 
  
 4 
  
 3  
  
 2  
  
 1  
  
 0 
  
 N = 
  
 8 
  
 8 
  
 8 
  
 8 
  
 7 
  
 7 
  
  Behov idag 
  
  Behov i framtiden 
  
 STORA 
  
 MELLAN 
  
 SMÅ 
  
 +OMMENTARER  
 Här finns en tendens att kassorna tror att behovet av överviktsrehabilitering kommer att öka i framtiden. Överviktens inver- kan på sjukskrivning och dess negativa betydelse för rehabiliteringsar- betet påtalas alltmer i olika sammanhang varför kassornas svar inte är överraskande. Medelvärdet av kassornas svar ökar från 3,9 till 4,3. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 173 
  
 4ABELL  
 Kassornas bedömning av hur stor andel av behoven av  
 ¶VER VIKTSREHABILITERING  
 som tillgodoses av resp kommer att tillgodoses av 
 Riksförsäkringsverkets sjukhus. Procent. 
  
 ¶RS¤KRINGSKASSA 
  
 !NDEL I DAG 
  
 !NDEL I 
  
 –KNING 
  
 -INSKNING 
  
 FRAMTIDEN 
  
 Stockholm 
  
 40 
  
 40 
  
 Uppsala 
  
 80 
  
 70 
  
 10 
  
 Södermanland 
  
 70 
  
 20 
  
 50 
  
 Östergötland 
  
 0 
  
 ? 
  
 Jönköping 
  
 80 
  
 80 
  
 Kronoberg 
  
 ? 
  
 ? 
  
 Kalmar 
  
 18 
  
 30 
  
 12 
  
 Gotland 
  
 90 
  
 90 
  
 Blekinge 
  
 50 
  
 50 
  
 Kristianstad 
  
 10 
  
 30 
  
 20 
  
 Malmöhus 
  
 3 
  
 ? 
  
 Halland 
  
 0 
  
 0 
  
 Bohuslän 
  
 0 
  
 0 
  
 Älvsborg 
  
 10 
  
 30 
  
 20 
  
 Skaraborg 
  
 5 
  
 5 
  
 Värmland 
  
 35 
  
 30 
  
 5 
  
 Örebro 
  
 75 
  
 25 
  
 50 
  
 Västmanland 
  
 49 
  
 49 
  
 Dalarna 
  
 25 
  
 25 
  
 Gävleborg 
  
 90 
  
 90 
  
 Västernorrland 
  
 ? 
  
 ? 
  
 Jämtland 
  
 Ej svar 
  
 Västerbotten 
  
 20 
  
 20 
  
 Norrbotten 
  
 20 
  
 10 
  
 Göteborg 
  
 5 
  
 20 
  
 15 
  
 +OMMENTARER  
 Fyra kassor bedömer att sjukhusens roll kommer att minska för denna patientgrupp och fyra att den kommer att öka. De som tror på en minskning räknar i första hand med att landstingen tar över ansvaret för denna rehabiliteringsform. Med tanke på kassornas varierande storlek och nuvarande patientflöde går det inte att med hjälp av ovanstående tabell påvisa någon säker tendens när det gäller hur stor andel av överviktsrehabiliteringen som sjukhusen förväntas svara för framgent. 
  
 174  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 3AMMANFATTANDE KOMMENTARER AVSEENDE ¶VERVIKTSREHABILITERING 
 Eftersom kassorna totalt sett bedömer att behoven av överviktsrehabi- litering kommer att öka de närmaste åren och att inga större föränd- ringar kan utläsas när det gäller sjukhusens andel blir slutsatsen att man möjligen kan förvänta sig ett ytterligare något ökat tryck från kassorna när det gäller remisser av överviktiga försäkrade. 
  
 9.8 
  
 Hjärtrehabilitering 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov idag av  
 HJ¤RTREHABILITERING 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 Antal 
  
 1 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 Mycket litet 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 175 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov i framtiden av  
 HJ¤RTREHABILITERING 
  
 8 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 Antal 
  
 1 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 Mycket litet 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 $IAGRAM  
 Förändring av kassornas behov. Median och spridning. 
  
 8 
  
 7 
  
 20 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 0 
  
 N = 
  
 8 
  
 8 
  
 8 
  
 8 
  
 6 
  
 6 
  
 STORA 
  
 MELLAN 
  
 SMÅ 
  
  Behov idag 
  
  Behov i framtiden 
  
 +OMMENTARER  
 Medelvärdena ligger på 3,2 såväl idag som i framti- den, alltså relativt lågt i förhållande till andra tjänster. 
  
 176  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 4ABELL  
 Kassornas bedömning av hur stor andel av behoven av  
 HJ¤RTREHABILITERING  
 som tillgodoses av resp kommer att tillgodoses av 
 Riksförsäkringsverkets sjukhus. Procent. 
  
 ¶RS¤KRINGSKASSA 
  
 !NDEL I DAG 
  
 !NDEL I 
  
 –KNING 
  
 -INSKNING 
  
 FRAMTIDEN 
  
 Stockholm 
  
 25 
  
 30 
  
 5 
  
 Uppsala 
  
 20 
  
 50 
  
 30 
  
 Södermanland 
  
 10 
  
 0 
  
 10 
  
 Östergötland 
  
 ? 
  
 ? 
  
 Jönköping 
  
 5 
  
 5 
  
 Kronoberg 
  
 0 
  
 0 
  
 Kalmar 
  
 1 
  
 0 
  
 1 
  
 Gotland 
  
 10 
  
 10 
  
 Blekinge 
  
 1 
  
 0 
  
 Kristianstad 
  
 0 
  
 0 
  
 Malmöhus 
  
 0 
  
 ? 
  
 Halland 
  
 0 
  
 0 
  
 Bohuslän 
  
 0 
  
 0 
  
 5 
  
 Älvsborg 
  
 0 
  
 10 
  
 10 
  
 Skaraborg 
  
 0 
  
 0 
  
 Värmland 
  
 5 
  
 5 
  
 Örebro 
  
 10 
  
 25 
  
 15 
  
 Västmanland 
  
 21 
  
 25 
  
 4 
  
 Dalarna 
  
 5 
  
 5 
  
 Gävleborg 
  
 0 
  
 0 
  
 Västernorrland 
  
 5 
  
 ? 
  
 Jämtland 
  
 Ej svar 
  
 Västerbotten 
  
 0 
  
 0 
  
 Norrbotten 
  
 0 
  
 0 
  
 Göteborg 
  
 5 
  
 5 
  
 +OMMENTARER  
 Ett stort antal kassor ser inget behov av RFV´s sjukhus när det gäller hjärtrehabilitering. 
 3AMMANFATTANDE KOMMENTARER AVSEENDE HJ¤RTREHABILITERING 
 Kassorna ser inte denna fråga som något stort bekymmer för framti- den. Sjukhusen bör kunna spela en viss roll, liksom idag. Sannolikt inga stora förändringar av remissinflödet med tanke på enkätsvaren. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 177 
  
 9.9 
  
 Andra behov av rehabilitering 
  
 Följande behov av andra former av rehabilitering har framkommit. Mobbingrehabilitering, smärtrehabilitering, rehabilitering av personer med sammansatta problem,  
 jag-stärkande 
  rehabilitering, invandrarre- habilitering, konditionsförbättring, yrkesinriktad träning, rehabilitering av s k samsjukdomar. 
 Det är endast enstaka (högst tre) kassor som pekat på samma behov. När det gäller  
 RFV-sjukhusens 
  förväntade roll i dessa sammanhang blir den obefintlig enligt enkätsvaren. 
  
 9.10 
  
 Ytterligare något om patientverksamheten 
  
 $IAGRAM  
 Sjukhusen lämnar  
 REKOMMENDATIONER  
 som är mycket användbara för kassan i det fortsatta arbetet. 
  
 12 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 Antal 
  
 2 
  
 0 
  
 Tar delvis avstånd 
  
 Instämmer delvis 
  
 Instämmer helt 
  
 Varken/eller 
  
 Instämmer i stort 
  
 +OMMENTARER  
 Mycket gott betyg! Medelvärde 5,4. Frågeställningen avsåg om rekommendationerna var  
 mycket  
 användbara. Marginell skillnad i svaren mellan hög och lågutnyttjarna. 
  
 178  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 $IAGRAM  
 Martin erfarenhet är att  
 DE FLESTA PATIENTERNA ¤R N¶JDA  
 med sjukhusens insatser. 
  
 Antal 
 12  
  
 10  
  
 8  
  
 6  
  
 4  
  
 2  
  
 0  
  
 Tar delvis avstånd 
  
 Instämmer delvis 
  
 Varken/eller 
  
 Instämmer i stort 
  
 +OMMENTARER  
 Medelvärdet är 4,4. Märkligt är att de stora kassorna har det lägsta medelvärdet (4,0) och de små det högsta (4,7). Borde det inte vara tvärtom? 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 179 
  
 9.11 
  
 Utveckla metoder för kartläggning 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov idag av att  
 KARTL¤GGNINGSMETODER 
  
 utvecklas 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 Antal 
  
 2 
  
 1 
  
 Mycket litet 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov i framtiden av att  
 KARTL¤GGNINGSME TODER 
  
 utvecklas 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 Mycket litet 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 +OMMENTARER  
 Behoven av att utveckla kartläggningsmetoder ökar något, från 4,5 till 4,9. Det är de kassor som idag nyttjar sjukhusen minst som svarar för ökningen. Kassorna har inte ombetts att svara på 
  
 180  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 hur de ser på  
 RFV-sjukhusens 
  roll i detta avseende. Vem som utvecklar metoderna torde för kassorna vara ointressant, huvudsakligen är att det görs. RFV´s sjukhus har markerat ett stort intresse för detta område och det finns förmodligen goda möjligheter att kunna spela en framskjuten roll förutsatt att man intesifierar samverkan med kassorna. 
  
 9.12 
  
 Strategier för att förkorta rehabprocessen 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov idag av att utveckla  
 Blackwell F¶RKORTA REHABPROCESSEN 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 Antal 
  
 2 
  
 1 
  
 Missing 
  
 Litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 Mycket litet 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 181 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov i framtiden när det gäller utveckling 
  
 av  
 Mccarty ATT F¶RKORTA REHABPROCESSEN 
  
 8 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 Antal  
 0 
  
 Missing 
  
 Litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 Mycket litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 +OMMENTARER  
 Behoven inom detta område ökar från medelvärdet 4,5 
  
 till 5,2. Gruppen mellankassor avviker genom att ligga avsevärt lägre 
  
 på båda frågorna. Liksom när det gäller kartläggningsarbetet torde det 
  
 även här finnas goda möjligheter för sjukhusen att hålla sig framme 
  
 och försöka tillgodose kassornas behov. 
  
 182  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 9.13 
  
 Prediktorer för långvarig sjukskrivning 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov idag att det forskas kring  
 PREDIKTO RER F¶R L¥NG VARIG SJUKSKRIVNING 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 Antal 
  
 2 
  
 1 
  
 Missing 
  
 Ganska litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 Mycket litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 $IAGRAM  
 Kassornas behov av att det i framtiden forskas kring 
 PREDIKTORER F¶R L¥NGVARIG SJUKSKRIVNING 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 Antal 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Litet 
  
 Ganska stort 
  
 Mycket stort 
  
 Mycket litet 
  
 Varken/eller 
  
 Stort 
  
 +OMMENTARER  
 Medelvärdet stiger från 4,6 till 5,0. Även här ligger 
  
 mellankassorna väsentligt lägre än övriga. RFV´sjukhus torde även i 
  
 detta utvecklingsarbete ha utrymme för offensiva satsningar. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 183 
  
 9.14 
  
 Andra behov av metodutveckling 
  
 Att utveckla  
 rehab-metoder, 
  vidareutveckla grundutredningarna, före- bygga ohälsa, hinderanalys, att föra samtal - tydliggöra den försäkrades val är områden som kassorna pekat på när det gäller framtida behov. 
 Det rör sig om enstaka förslag, alltså inget massivt behov från många kassor. 
  
 9.15 
  
 Ytterligare något om forskning/metodutveckling 
  
 $IAGRAM 
  
 Kassan känner till flera  
 FORSKNINGSRESULTAT  
 som pre- 
  
 senterats av 
  
 RFV´s sjukhus. 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 2 
  
 Antal 
  
 0 
  
 Missing Tar i stort avstånd Varken/eller Instämmer helt 
 Tar helt avstånd Tar delvis avstånd Instämmer delvis 
  
 +OMMENTARER  
 Kassorna känner dåligt till forskningsresultat som ta- gits fram av  
 RFV-sjukhusen. 
  Här finns uppenbarligen mycket att göra för att förbättra situationen. 
  
 184  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 $IAGRAM 
  
 Kassan använder sig ofta av  
 KUNSKAPER  
 som förvärvats 
  
 via FoU- 
  
 arbete vid RFV´s sjukhus. 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 2 
  
 Antal 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Tar i stort avstånd 
  
 Varken/eller 
  
 Tar helt avstånd 
  
 Tar delvis avstånd 
  
 +OMMENTARER  
 Ingen kassa uppger att man ofta använder sig av kun- skaper som förvärvats vid sjukhusen. Även här finns uppenbara förbätt- ringsmöjligheter! 
  
 9.16 
  
 Utbildning för  
  
 FK-personal 
  i försäkringsmedicin 
 Ingen kassa anmäler ett stort behov (25% eller mer) av  
 RFV-sjukhu- 
  sens medverkan vid utbildning för kassapersonal i försäkringsmedicin. 
 Följande anger ett måttligt eller litet ( 
 Stockholm, Uppsala, Halland, Älvsborg, Värmland och Västman- land. (6) 
 Av övriga (18) kassor anger de flesta att man inte har behov av sjukhusen i detta sammanhang, några har avstått från att svara. 
 Denna tjänst tycks sålunda inte komma att bli efterfrågad i någon större utsträckning i framtiden. Sannolikt klarar kassorna det mesta på hemmaplan med hjälp av försäkringläkare eller läkare m fl personal- kategorier från landstingen. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 185 
  
 9.17 
  
 Utbildning för försäkringsläkare 
  
 När det gäller utbildning för försäkringsläkare i försäkringsmedicin anger följande kassor ett litet eller måttligt behov: 
 Stockholm, Östergötland, Jönköping, Kalmar, Kristianstad, Älvs- borg, Värmland, Gävleborg och Göteborg. (9) 
 Stort behov aviserar Uppsala, Halland, Örebro, Västmanland och Västerbotten. (5) 
 Övriga (10) har inga behov, eller - i några fall - avstår från att svara. Försäkringsläkarutbildningen är en ny tjänst som uppenbarligen kommer att efterfrågas från kassorna. Härigenom ökar naturligtvis för- 
 säkringsläkarnas kompetens att i sin tur bedriva motsvarande utbild- ningar på den egna kassan. 
  
 9.18 
  
 Utbildning för  
  
 SFN-ledamöter 
  
 Följande kassor anmäler stora behov: Blekinge, Värmland och Väst- manland. (3) 
 Dessa har små eller måttliga behov: Stockholm, Uppsala, Söder- manland, Östergötland, Jönköping, Kristianstad, Halland, Älvsborg, Skaraborg, Örebro och Göteborg. (11) 
 Övriga (10) vet ej eller har inga behov. 
 Att kassorna i många fall ställer sig positiva till att sjukhusen även i fortsättningen skall utbilda ledamöter i SFN har säkert sin förklaring i hur man hittills skött detta - se nedanstående tabell med kommentarer. 
  
 186  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 $IAGRAM 
  
 Kassan 
  
 bedömer 
  
 att 
  
 de 
  
 UTBILDNINGSINSATSER  
 som 
  
 RFV´s sjukhus tillhandahållit för  
 3. LEDAM¶TER  
 varit av mycket hög 
  
 kvalitét. 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 2 
  
 Antal 
  
 0 
  
 Missing 
  
 Instämmer delvis 
  
 Instämmer helt 
  
 Tar delvis avstånd 
  
 Instämmer i stort 
  
 +OMMENTARER  
 Observera att den höga stapeln till vänster avser "missing", dvs sju kassor har inte svarat. Sannolikt rör detta sig om kassor som inte utnyttjat denna tjänst. 
 Liksom tidigare frågor av "betygskaraktär" har även här begreppet  
 mycket  
 hög kvalitét ingått i frågeställningen. Trots detta höga krav lig- ger medelbetyget på 5,6. En kassa tar delvis avstånd, i övrigt är man positiv i olika grad. 
  
 9.19 
  
 Andra behov av utbildning 
  
 Frånsett utbildning i STRUT (Strukturerad UTredningsmetodik) har inte några nya framtida utbildningsbehov arrangerade av  
 RFV-sjukhu- 
  sen uppgivits vara aktuella. 
  
 10 
  
 Kommentarer från kassor som under senare år förändrat sitt remissmönster 
  
 Nedan följer kommentarer från de försäkringskassor som ombetts berätta om varför de ökat eller minskat antalet remisser till sjukhusen under de senaste åren. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 187 
  
 3TOCKHOLM 
 "ETR¤FFANDE DEN F¶R KASSAN I 3TOCKHOLM S¤RSKILDA FR¥GEST¤LLNINGEN OM VARF¶R ANTALET REMISSER MINSKAT S¥ VILL VI FRAMH¥LLA ATT DETTA INTE ¤R N¥GOT UTSLAG F¶R N¥GON Davis FR¥N Martin HAR INTE F¥TT MER ¤N Gomez SIGNAL OM ATT KVALIT©N P¥ SJUKHUSENS TJ¤NSTER SKULLE HA F¶RS¤MRATS OCH DE ENSKILDA KONTOREN UPPLEVER INTE HELLER ATT ANTALET REMISSER SKULLE HA MINSKAT 
 !TT 3TOCKHOLMSKASSAN HAR MINSKAT SINA REMISSER TROR VI FR¤MST BEROR P¥ ATT DET I 3TOCKHOLM UPPST¥TT S¥ M¥NGA PRIVATA REHABILITERINGSPRODU CENTER MED VILKA VI HAR MER ¤N RAMAVTAL $ESSA PRODUCENTER HAR OCKS¥ M¥NGA G¥NGER SKAFFAT SIG KOMPETENS F¶R ATT KUNNA TA EMOT F¶R S¤KRADE MED SPR¥K KULTURPROBLEM ¶RMODLIGEN HAR DET STORA ANTALET PRIVATA PRODUCENTER TYV¤RR OCKS¥ INNEBURIT ATT EN VISS ¶VERETABLERING HAR SKETT MED RISK F¶R ATT ENSKILDA PRODUCENTER KAN KOMMA ATT SL¥S UT 
 5PPSALA 
 6I BED¶MER ATT DEN ¶KNING SOM SKETT AV Daugherty FR¥N V¥RT L¤N BEROR P¥ ATT UTREDNINGARNA ¤R AV GOD KVALITET 
  
 –STERG¶TLAND 
  
 –May 
  ¤R EN AV DE KASSOR SOM MINSKAT Brown VILKET INTE SKALL TOLKAS SOM KASSAN HAR ENBART NEGATIVA ERFA RENHETER AV DE TJ¤NSTER SOM UTF¶RTS I 4RAN¥S $E L¥NGA V¤NTETIDERNA UPPLEVS DOCK SOM EN KLAR NACKDEL $EN SNABBFIL SOM FANNS F¶R IBROMYALGIPATIENTER VAR MYCKET UPPSKATTAD AV HANDL¤GGARNA I  
 –STER 
  G¶TLAND DOCK VAR JU DE EKONOMISKA F¶RUTS¤TTNINGARNA INTE HELT ENKLA ATT Boyd MEN DET L¶STE SIG P¥ ETT GODTAGBART S¤TT 
 +ALMAR 
  
 - 
  
 "EHOVET AV 4RAN¥S HAR ¶KAT N¤R MEDEL F¶R K¶P AV YRKESINRIKTADE TJ¤NSTER MINSKAR 
  
 - 
  
 4RAN¥S HAR BLIVIT B¤TTRE $OM JOBBAR H¥RT OCH VI M¤RKER ATT DE VILL F¶RB¤TTRA SIG 6I F¥R B¤TTRE UTL¥TANDEN 
  
 - 
  
 6I VILL NUMERA HA B¤TTRE UNDERLAG F¶R BESLUT OM SJUKPENNING OCH  SJB 4RAN¥S ¤R D¥ ETT BRA ALTERNATIV M¥NGA G¥NGER 
  
 LVSBORG 
 +ASSAN HADE OMBETTS KOMMENTERA DEN MINSKNING AV Murphy SER SOM SKETT UNDER PERIODEN $¤REFTER HAR EMELLERTID EN ¶KNING SKETT OCH ETT INTENSIFIERAT SAMARBETE SE NEDAN VARF¶R FR¥GAN INTE L¤NGRE KAN ANSES RELEVANT F¶R JUST DEN KASSAN 
  
 188  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 6¤STERNORRLAND  
 $ENNA KASSA HADE OMBETTS KOMMENTERA ¶KNINGEN Sheppard 
 %MELLERTID HADE ANTALET REMISSER MINSKAT OCH DESSUTOM IFR¥GAS¤TTER KASSAN RIKTIGHETEN I DE SIFFROR SOM REDOVISATS AV SJUKHUSEN N¤R DET G¤LLER ANTALET INKOMNA REMISSER  
 -AN 
  ANGER SOM T¤NKBAR F¶RKLARING TILL DETTA ATT SJUKHUSEN M¶JLIGEN KAN HA MEDR¤KNAT DE REMIS SER SOM INKOMMIT FR¥N (¤LSO OCH SJUKV¥RDEN I L¤NET .¥GON KOMMEN TAR TILL ¶KNINGEN Smith HAR D¤RF¶R INTE L¤MNATS 
 11 Övriga kommentarer från kassorna 
 Kassorna lämnades möjlighet att avge fria kommentarer rörande RFV:s sjukhus i Tranås och Nynäshamn. De synpunkter som framkommit och som har anknytning till utredningsuppdraget och enkäten är i huvudsak följande. 
 3TOCKHOLM 
 6AD M¥NGA HANDL¤GGARE IDAG ¶NSKAR SIG ¤R ¶KADE M¶JLIGHETER ATT F¥ HJ¤LP MED MEDBED¶MNINGAR TIDIGT I SJUKFALLEN $ETTA HAR OFTA VISAT SIG SV¥RT ATT F¥ OCH DET HAR ¤VEN M¥NGA G¥NGER OM¶JLIGGJORTS D¤RF¶R ATT MEDBED¶MAREN BEG¤RT BETALNING F¶R SINA UTL¥TANDEN MED BELOPP SOM KASSAN INTE ANSER SIG KUNNA BETALA $ETTA ¤R ETT PROBLEM SOM VI DELAR MED M¥NGA ANDRA KASSOR SOM LIKSOM VI F¶RS¶KT ATT L¶SA DETTA INOM RA MEN F¶R TILLF¤LLIGA PROJEKT T EX AV TYPEN DIAGNOSTISKA CENTRA /FTA HAR DETTA KOMMIT TILL ST¥ND MED HJ¤LP AV $AGMARMEDEL %N MERA PERMANENT L¶SNING VORE ¶NSKV¤RD OCH H¤R TROR VI ATT 26 S SJUKHUS KAN SPELA EN STOR FRAMTIDA ROLL OM DE KAN ERBJUDA SNABBA UTREDNINGAR UNDER N¥GON ELLER N¥GRA F¥ DAGAR 
 6I HAR FR¥N KONTOREN F¥TT SYNPUNKTER P¥ ATT V¤NTETIDERNA UPPLEVS SOM L¥NGA 
 4ILL SIST VILL VI N¤MNA ATT VI TROR ATT V¥RA BEHOV AV SJUKHUSENS TJ¤NS TER I FRAMTIDEN KAN KOMMA ATT ¶KA OM DE S¤RSKILDA MEDEL SOM IDAG FINNS F¶R K¶P AV TJ¤NSTER KOMMER ATT UPPH¶RA ELLER KRAFTIGT MINSKAS 
  
 5PPSALA  
 $ET FRAMTIDA BEHOVET AV TIDIG BED¶MNING SER VI SOM MYCKET ANGEL¤ 
 GET $EN VERKSAMHET SOM ENLIGT PRESENTATION ¤R UNDER UPPBYGGNAD AV Newton GRUNDUTREDNINGAR SOM OMFATTAR TV¥ VECKOR B¶R PRIORITE RAS "EHOV FINNS ATT YTTERLIGARE UTVECKLA VERKSAMHETEN MED BED¶MNING OMFATTANDE KORTARE TID ¤N Green 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 189 
  
 6¤NTETIDER VID REMISS F¶R PATIENTER MED FIBROMYALGI OCH ¶VERVIKT HAR VARIT ETT PROBLEM $ESSA PATIENTGRUPPER BEH¶VER SNABBT OMH¤NDERTAGANDE F¶R EN FORTSATT LYCKAD REHABILITERING 6AD AVSER PATIENTER MED ¶VERVIKT M¥STE N¥GON FORM AV Meyer ST¶TTNING SKE EFTER UTSKRIVNING FR¥N SJUKHUSET 
 $ET ¤R INTE TILLR¤CKLIGT MED UPPF¶LJNING EFTER M¥NADER MED TRE VECKORS VISTELSE Taylor OCH D¤REFTER EN TV¥¥RSUPPF¶LJNING .¥GON FORM AV KONTAKT B¶R SKE MELLAN SJUKHUSET OCH HEMLANDSTINGET OM IN R¤TTANDE AV ST¶DGRUPP Murphy TIDER 2ISKEN ¤R ANNARS ATT PATIENTEN ¥TERFALLER I TIDIGARE M¶NSTER EFTER UTSKRIVNING 
 3¶DERMANLAND 
 3OM ALLM¤N SYNPUNKT INOM KASSAN HAR FRAMF¶RTS ATT V¤NTETIDERNA P¥ 26 S SJUKHUS ¤R F¶R L¥NGA 
  
 –STERG¶TLAND 
  
 26 S SJUKHUS KAN GENOMF¶RA UTBILDNING AV LEDAM¶TER I SOCIALF¶R S¤KRINGSN¤MNDERNA KUNDORIENTERAT P¥ RESP KASSA 6I BED¶MER DEN EF TERFR¥GAN MYCKET ST¶RRE 
 ¶RS¤KRINGSKASSAN I  
 –May 
  KOMMER ATT V¤NDA SIG TILL I F¶RSTA HAND SJUKV¥RDSHUVUDMANNEN "LIR BEHOVET EJ TILLGODOSETT D¤RIGENOM BLIR VALET EN LEVERANT¶R MED GOD KVALITET KAN VARA 26 S SJUKHUS MED RELEVANT ANKNYTNING TILL DEN F¶RS¤KRADES LIVSSITUATION ARBETSPLATS M M 
 *¶NK¶PING 
 6I HAR GODA ERFARENHETER AV FIBROMYALGIUTREDNINGARNA OCH ¶VER VIKTSREHABILITERINGEN P¥ 26 S SJUKHUS 6ISSERLIGEN ¤R DET L¥NG V¤NTETID TILL ¶VERVIKTSPROGRAMMET MEN UPPF¶LJNINGEN ¤R BRA OCH VI HAR SETT ETT GOTT RESULTAT 6I HAR ¶VEN GODA ERFARENHETER AV HJ¤RTREHABILITERING P¥ 26 S SJUKHUS 
 6I UPPLEVER ATT V¤NTETIDEN TILL 26 S SJUKHUS SOM KAN VARIERA MEL LAN TV¥ OCH SJU M¥NADER ¤R ETT MYCKET STORT PROBLEM F¶R KASSAN $ET ¤R ETT STARKT ¶NSKEM¥L ATT Taylor TILL INTAGNING 
 $ET VERKAR FINNAS ETT STORT INTRESSE F¶R DE TIDIGA GRUNDUTREDNINGARNA P¥ TV¥ VECKOR 
 6I UPPLEVER ATT UNDERLAGEN OCH REKOMMENDATIONERNA DE SENASTE ¥REN HAR BLIVIT B¤TTRE OCH MER REALISTISKA ¤N TIDIGARE 
 6I HAR F¥TT BLANDADE SYNPUNKTER FR¥N PATIENTERNA EN DEL POSITIVA ANDRA NEGATIVA %N ¥TERKOMMANDE SYNPUNKT ¤R ATT VISTELSEN MEDF¶R MYCKET D¶TID DET VILL S¤GA V¤NTETID OCH UPPLEVD PASSIVITET UNDER UT REDNINGSTIDEN 
  
 190  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 +RONOBERG 
 5T¶VER VAD SOM FRAMKOMMER I ENK¤TEN VILL VI PO¤NGTERA ATT DET ¤R V¥R BED¶MNING ATT DE FIBROMYALGIUTREDNINGAR SOM UTF¶RTS I 4RAN¥S ¤R AV MYCKET GOD KVALITET !TT DET F¶RH¥LLER SIG P¥ DETTA S¤TT KOMMER FRAM I M¥NGA OLIKA SAMMANHANG INTE MINST I DE SAMTAL VI HAR MED DE F¶RS¤K RADE 6I HAR OCKS¥ DEN ERFARENHETEN ATT DEN ¶VERVIKTSREHABILITERING SOM ERBJUDS VID SJUKHUSET I 4RAN¥S ¤R EFFEKTIV OCH GENERERAR GODA RESULTAT 4YV¤RR HAR ALLTID V¤NTETIDERNA TILL DENNA REHABILITERING VARIT L¥NGA M¥N +ANSKE KAN MAN L¤GGA IN ETT ELLER TV¥ INFORMERANDE F¶RBES¶K UNDER V¤NTETIDEN OM DENNA ¤R OUNDVIKLIG 
 6I TYCKER ATT DET VORE ¶NSKV¤RT MED EN ORDENTLIG INFORMATIONSKAM PANJ FR¥N SJUKHUSETS SIDA )NTE MINST G¤LLER DETTA DE HALSRYGGSUTRED NINGAR SOM ERBJUDS 6¥R BED¶MNING ¤R ATT INFORMATIONEN R¶RANDE DESSA INTE N¥R UT TILL OSS P¥ ETT TILLFREDSST¤LLANDE S¤TT 
 .¤R DET G¤LLER DE ALLM¤NNA UTREDNINGARNA VILL VI P¥PEKA ATT DESSA EJ B¶R INNEH¥LLA F¶RSLAG Long $ENNA UPPGIFT EFTERFR¥GAS INTE OCH DET ¤R DEN ENSKILDE F¶RS¤KRINGSTJ¤NSTEMANNEN ELLER SOCIALF¶R S¤KRINGSN¤MNDEN SOM BESLUTAR I DESSA FR¥GOR INNS DET INTE SAMST¤M MIGHET MELLAN L¤KARENS OCH KASSATJ¤NSTEMANNENS BED¶MNING UPPST¥R ON¶DIGTVIS EN SITUATION SOM AV DEN F¶RS¤KRADE KAN UPPLEVAS SOM F¶RVIR RANDE 
 ) FEBRUARI VAR V¤NTETIDEN P¥ EN TIDIG GRUNDUTREDNING M¥N $ETTA ¤R F¶R L¥NG TID OM DET SKALL VARA FR¥GA OM EN  
 TIDIG  
 GRUNDUTRED NING ,¤NGRE V¤NTETID ¤N EN M¥NAD TYCKER VI INTE ¤R RIMLIG 
 'OTLAND 
 6I TROR DOCK ATT ARBETET Vincent 3OCSAM KOMMER ATT MEDF¶RA EN F¶RST¤RKT LOKAL REGIONAL TILLG¥NG I MERPARTEN AV DE OMR¥DEN SOM 26 S SJUKHUS ARBETAR INOM 
 $ET ¤R ¶NSKV¤RT ATT 26 S SJUKHUS REDOVISAR RESULTAT FR¥N UPPF¶LJ NINGSBES¶KEN 
 EMTE OCH SJ¤TTE VECKAN UPPLEVS OFTA SOM ON¶DIG DET BLIR MYCKET D¶TID Mcknight OCH PERIODEN Ingram KOMPRIMERAS 
 $EN L¥NGA V¤NTETIDEN TILL T EX FIBRO UTREDNING MEDF¶R ATT VI TVINGAS V¤LJA EN KANSKE MINDRE ADEKVAT UTREDNING F¶R ATT ¶VER HUVUDTAGET F¥ IN PATIENTEN TILL SJUKHUSET 
 +RISTIANSTAD 
 *AG KAN KONSTATERA ATT DET ¤R STOR SPRIDNING I SKATTNINGARNA S¤RSKILT N¤R DET G¤LLER HUR BEHOVEN TILLGODOSES IDAG OCH HUR DE KAN TILLGODOSES I FRAMTIDEN $ET TYDER ALLTS¥ P¥ ATT V¥RA LOKALKONTOR HAR V¤LDIGT OLIKA UPPFATTNING OM BEHOVET AV 26 S SJUKHUS TJ¤NSTER 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 191 
  
 3AMMANTAGET BED¶MER VI DOCK ATT TJ¤NSTERNA UTNYTTJAS I LITEN OMFATT NING ) F¶RSTA HAND F¶RS¶KER MAN FINNA L¶SNINGAR LOKALT 
  
 -ALM¶HUS 
  
 -ALM¶HUSKASSAN 
  ANSER ATT F¶RS¤KRINGSKASSORNA BEH¶VER FORTSATT TILLG¥NG TILL DE RESURSER SOM 2IKSF¶RS¤KRINGSVERKETS SJUKHUS TILLHANDA H¥LLER ¶RUTOM DE SK¤L SOM N¤MNS I SJUK OCH ARBETSSKADEKOMMITT©NS BET¤NKANDE KAN TILL¤GGAS ATT DEN PATIENTGRUPP SOM ¤R AKTUELL VID SJUK HUSET OFTA ¤R L¥GPRIORITERAD INOM SJUKV¥RDEN OCH ATT DET F¶R BEHANDLING OCH BED¶MNING AV VISSA PATIENTER KAN VAR AV VIKT ATT DE UNDER EN TID KOMMER IFR¥N SIN HEMMILJ¶ 
 5R R¤TTSS¤KERHETSSYNPUNKT KAN DET OCKS¥ VARA V¤RDEFULLT ATT 2IKSF¶R S¤KRINGSVERKET SKULLE KUNNA FUNGERA SOM N¥GON FORM AV Daniels S¤RSKILT SV¥RBED¶MDA FALL $ESSA ¤RENDEN KAN REMITTERAS TILL 26 S SJUKHUS N¤R BEHOV FINNS 
 "OHUSL¤N 
 3AMARBETE MED F¶RS¤KRINGSKASSAN UNDER UTREDNINGSTIDEN ¤R N¤STAN OBEFINTLIG 3JUKHUSET UTGICK  
 INTE  
 FR¥N F¶RS¤KRINGSKASSANS REMISS VID FLERA TILLF¤LLEN %XEMPELVIS HAR INTE PSYKOLOGBEHANDLING GENOMF¶RTS 
 2EKOMMENDATION FR¥N 4RAN¥S HAR OFTAST INTE F¶RT ¤RENDET FRAM¥T AKTURERING SKER  
 INNAN  
 Chapman2IKSF¶RS¤KRINGSVERKETS SJUKHUS UTG¶R IDAG EN UTOMORDENTLIG VIKTIG RESURS F¶R SOCIALF¶RS¤KRINGEN F¶R DE F¶RS¤KRADE OCH F¶R SOCIALF¶RS¤K RINGSADMINISTRATIONEN 
 5NDER ETT ANTAL ¥R VAR DET INTE N¥GON KOPPLING MELLAN DE LOKALA F¶R S¤KRINGSKASSORNA OCH VERKETS SJUKHUS MEN H¤RVIDLAG HAR EN STOR F¶R ¤NDRING INTR¤FFAT LVSBORGSKASSAN HAR UTVECKLAT ETT N¤RA SAMARBETE MED RIKSF¶RS¤KRINGSVERKETS SJUKHUS AVSEENDE STRUKTURERAD REHABILITE RINGSUTREDNING GRUNDUTREDNING OCH RESULTATET HITTILLS ¤R UTOMORDENT LIGT GOTT +ASSAN F¥R IDAG ETT MYCKET BRA UNDERLAG F¶R ATT G¶RA RIKTIGA F¶RS¤KRINGSM¤SSIGA BESLUT OCH OCKS¥ ETT GOTT ST¶D I DET FORTSATTA REHABI LITERINGSARBETET 'RUNDUTREDNINGEN BYGGER P¥ EN STRUKTURERAD MODELL MED TILLVARATAGANDE AV Coleman KUNSKAP $EN R¤TTSOS¤KER HET SOM TIDIGARE ¥VILAT KASSANS BED¶MNINGAR HAR MINSKAT P¥TAGLIGT 6I ¤R MYCKET GLADA F¶R DET SAMARBETE SOM UTVECKLATS ) DEBATTEN OM VER KETS SJUKHUS OCH ¤VEN I DE KARTL¤GGNINGAR SOM GJORTS HAR MAN KONKLU DERAT ATT SJUKHUSETS VERKSAMHET KAN ERS¤TTAS AV DEN ORDINARIE SJUKV¥R DEN 6¥RA ERFARENHETER ¤R DE MOTSATTA 3JUKV¥RDEN HAR Sanchez F¶R 
  
 192  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 SINA PRIORITERINGAR ALLTMER KOMMIT ATT NEDPRIORITERA KARTL¤GG NING UTREDNING AV DE PATIENTGRUPPER SOM UTIFR¥N SOCIALF¶RS¤KRINGENS SYNVINKEL HAR ST¶RST BEHOV AV KARTL¤GGNING UTREDNING  
 -AN 
  HAR INTE HELLER DEN KUNSKAP OM SOCIALF¶RS¤KRINGEN SOM BEH¶VS F¶R ATT MAN SKA KUNNA G¶RA EN ADEKVAT BED¶MNING AV PATENTENS BEHOV UTIFR¥N SOCIAL F¶RS¤KRINGENS PREMISSER 
 LVSBORGSKASSAN ANSER DET S¥LEDES Gray ATT SJUKHU SEN FINNS KVAR MEN DET BEH¶VS EN METODUTVECKLING SPECIELLT INOM OM R¥DET GRUNDUTREDNING OCH PROGRAM F¶R PATIENTER SOM IDAG INTE ¤R PRIO RITERADE INOM DEN NORMALA SJUKV¥RDEN (IT H¶R PATIENTER MED PROBLEM FR¥N R¶RELSEORGANEN EXISTENTIELLA PROBLEM MED D¤RAV F¶LJANDE OH¤LSA ETC /MR¥DET HJ¤RTREHABILITERING ¤R RELATIVT V¤L TILLGODOSETT INOM DEN ORDINARIE SJUKV¥RDEN 3AMMANFATTNINGSVIS VILL LVSBORGSKASSAN S¥LEDES Gordon V¥RT SAMARBETE MED 2IKSF¶RS¤KRINGSVERKETS SJUKHUS I 4RAN¥S ¤R AV STOR BETYDELSE F¶R V¥R VERKSAMHET ATT DE F¶RS¤KRADE BE D¶MS P¥ ETT R¤TTSS¤KERT OCH ENHETLIGT S¤TT OCH ATT ADEKVATA REHABILITE RINGS¥TG¤RDER GENOMF¶RS +OPIA AV SAMARBETSPROJEKT BIFOGAS F¶R K¤N NEDOM  
 Bilaga 6) 
  
 3KARABORG 
  
 -ED 
  NUVARANDE INRIKTNING ¤R DET SV¥RT ATT SE 26 S SJUKHUS SOM EN RESURS F¶R + 
 3KULLE DET D¤REMOT I EN FRAMTID BLI M¶JLIGT MED S K + FINANSIERAD SJUKV¥RD ¶PPNAR Jensen PERSPEKTIV $¥ SKULLE 26 S SJUKHUS PL¶TSLIGT KUNNA ¤GNA SIG ¥T REGELR¤TT SJUKV¥RD MED EX VIS OPERATIONER UTAN V¤N TETIDER OCH MED MINIMAL SJUKSKRIVNINGSTID M M 
 /M F¶RS¤KRINGEN OCKS¥ H¶LL SIG MED EN SPECIALISERAD SJUKV¥RDS ORGANISATION SKULLE DET OCKS¥ AVLASTA DEN LANDSTINGSBASERADE V¥RDEN PLUS ATT DET SKULLE AVLASTA DEN ORDINARIE SJUKV¥RDSAPPARATEN SV¥RA PRIO RITERINGSSITUATIONER .ATURLIGTVIS UPPST¥R I EN S¥DAN MODELL EN DISKUS SION OM KLASSINDELAD SJUKV¥RD MEN DEN ¤R MER HANTERLIG ¤N OM + DIREKT K¶PTE V¥RD F¶R SINA F¶RS¤KRINGS¤RENDEN HOS RESPEKTIVE SJUKHUS M FL 
 6¤STMANLAND 
 "EHOVET AV 26 S SJUKHUS ¶KAR D¥ MEDLEN TILL K¶P AV TJ¤NSTER OCH $AGMARPROJEKT BED¶MS MINSKA 
 $ALARNA 
 6¥R GENERELLA UPPFATTNING ¤R ATT ANTALET REMISSER FR¥N $ALARNA HAR VARIT Roberts NIV¥ DE SENASTE ¥REN OCH KAN ¤VEN MED NU 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 193 
  
 VARANDE F¶RUTS¤TTNINGAR I FINANSIERINGSSYSTEMEN BER¤KNAS LIGGA Anthony NIV¥ 
 $ET FRAMTIDA UTNYTTJANDET AV SJUKHUSEN KOMMER ATT VARA BEROENDE AV KOMMANDE POLITISKA BESLUT SOM GER M¶JLIGHET ATT SAMVERKA MED SJUKV¥RDSHUVUDMANNEN ENLIGT Morgan AV $AG MARMEDEL ETC 
 6¥RT YTTRANDE OM FRAMTIDA BEHOV SKALL D¤RF¶R SES I PERSPEKTIV AV ATT SJUKHUSEN IDAG ANV¤NDS I BEGR¤NSAD OMFATTNING AV F¶RS¤KRINGSKASSAN I $ALARNA 
 '¤VLEBORG 
 3OM $U KAN SE HAR VI INGEN SJ¤LVKLAR PLATS F¶R 26 S SJUKHUS I V¥R Brown OCH REHABILITERING $ETTA EFTER ATT GE NOMGRIPANDE HA F¶RS¶KT STRUKTURERA UPP V¥RT ARBETE INF¶R ¥RETS UPP HANDLING OCH UTVECKLINGSARBETE INOM KASSAN 
 *¤MTLAND 
 !V V¥RA ¥TTA LOKALKONTOR HAR TV¥ TROTS P¥MINNELSE INTE BESVARAT EN K¤TEN ¶R DE KONTOR SOM SVARAT ¤R BED¶MNINGARNA SPRIDDA ¶VER SKALAN ELLER I ALLT F¶R STOR OMFATTNING BESVARAD MED VET EJ $ET G¤LLER FRAMF¶R ALLT FR¥GORNA OM FRAMTIDA BEHOV 
 $ET ¤R D¤RF¶R TYV¤RR SV¥RT ATT EGENTLIGEN AVGE N¥GOT SVAR AV Duncan VI AVST¥R 
 6¤STERBOTTEN 
 6IKTIGT I FRAMTIDEN ¤R ATT F¥ M¶JLIGHET TILL HELHETSBED¶MNINGAR OCH ATT DE KAN SKE S¥ N¤RA HEMORTEN SOM M¶JLIGT 
 .ORRBOTTEN 
 6I SER ATT BEHOV FINNS OCH UPPSKATTAR DETTA TILL MELLAN REMIS SER PER ¥R 
 .ORRBOTTENS L¤N HAR TECKNAT EN DEL AVTAL MED PRODUCENTER SOM TILL VISSA DELAR ERBJUDER ETT LIKNANDE KONCEPT SOM 26 S SJUKHUS 
 '¶TEBORG 
 !MBITIONEN OCH KVALITETEN P¥ 4RAN¥S ARBETE ¶KAR 0ROGRAMMET EN BLIR MER FLEXIBLA !LLT B¤TTRE ANPASSNING EFTER KASSORNAS BEHOV OCH ¶NS KEM¥L ¶RS¤KRINGSKASSAN I '¶TEBORG KOMMER SANNOLIKT ATT ¶KA SITT ANV¤NDANDE AV 4RAN¥S M¶JLIGHETER 
  
 194  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 12 Slutord 
 Några avslutande reflektioner kan kanske vara på sin plats. 
 Det första man kan konstatera är att de flesta kassorna anser sig be- höva RFV´s sjukhus även de närmaste åren. Detta motsäger delvis vad RRV kom fram till i sin utredning. 
 När det gäller utredningsverksamheten tycks den komma att förbli på ungefär motsvarande nivå som idag med undantag av de tidiga grundutredningarna där man måste räkna med en kraftig ökning. Om tjänsten skall bli intressant krävs dock att väntetider minimeras så att det verkligen blir fråga om t 
 idiga  
 utredningar. Väntetider har av många kassor påtalats som ett problem med sjukhusens verksamhet. 
 Rehabilitering av överviktiga och hjärtsjuka tycks förbli en reguljär verksamhet vid sjukhusen om man vill leva upp till kassornas behov. Detta stämmer inte med ambitionerna att sjukhusen skall  
 utveckla  
 nya rehabiliteringsprogram och sedan sprida kunskaperna till framför allt sjukvårdshuvudmännen som då borde ta sitt ansvar för den aktuella patientgruppen. På sjukhusen skulle man då få utrymme för utveckling av rehabiliteringsprogram för andra grupper. Detta kan bli ett problem. 
  
 FoU-verksamheten 
  är dåligt känd på kassorna. Här finns mycket att göra både när det gäller sådana kunskaper som kassorna själva bör an- vända sig av men också sådant som man bör sprida vidare till andra, exempelvis till läkare m fl inom sjukvården. Helt klart är att kassorna ser ökande behov av de FoU- satsningar som görs på sjukhusen. Det gäller för sjukhusen att inte isolera sig utan att bedriva arbetet ihop med kassorna (som nu görs mellan Tranås och Älvsborgskassan när det gäller STRUT). Likaså måste resultaten/erfarenheterna spridas effek- tivt. 
 När det slutligen gäller utbildningsverksamheten tycks de kassor som använt sig av  
 SFN-utbildningen 
  vara nöjda och vill fortsätta att nyttja denna tjänst. Utbildning för tjänstemän tycks däremot inte bli någon stor uppgift i framtiden, däremot kan försäkringsläkarna komma att bli en viktig målgrupp för sjukhusens utbildningsinsatser. Försäk- ringsläkarnas förutsättningar att i sin tur utbilda övriga tjänstemän borde därvid förbättras. Detta bör kunna vara ett område där RFV, kas- sorna och sjukhusen kan intensifiera ett utvecklingsarbete. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 195 
  
 RFV-sjukhusens 
  framtida organisering 
 En rapport till  
 NYTRA-utredningen 
  
 4HOMAS !RONSSON #LAES  
 -ALMQUIST 
  
 196  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 197 
  
 Innehållsförteckning 
 )NLEDNING 
 5PPDRAGET 
  
 4ILLV¤GAG¥NGSS¤TT  
  
 6ERKSAMHET OCH RESURS¥TG¥NG  
  
 4.1 
  
 Utredningar ..................................................................... 
  
 202 
  
 4.2 
  
 Rehabiliteringsprogram................................................... 
  
 204 
  
 4.3 
  
 Summering utredningar och rehabiliteringsprogram ...... 
  
 207 
  
 4.4 
  
 Metodutveckling ............................................................ 
  
 209 
  
 4.5 
  
 Forskning......................................................................... 
  
 209 
  
 %FTERFR¥GANS STORLEK  
  
 2EGIONALISERING  
  
 +ONKURRENSNEUTRALITET  
  
 7.1 
  
 Utredningar ..................................................................... 
  
 214 
  
 7.2 
  
 Rehabiliteringsprogram................................................... 
  
 216 
  
 7.3 
  
 Forskning och metodutveckling ...................................... 
  
 216 
  
 INANSIERING 
  
 8.1 
  
 Forskning......................................................................... 
  
 217 
  
 8.2 
  
 Metodutveckling ............................................................. 
  
 217 
  
 8.3 
  
 Information, dokumentation mm..................................... 
  
 218 
  
 8.4 
  
 Utbildningar .................................................................... 
  
 218 
  
 8.5 
  
 Utredningar och behandlingsprogram............................. 
  
 218 
  
 (UVUDMANNASKAPET  
  
 ¶RSLAG TILL ORGANISATION  
  
 +Valdez  
  
 198  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 11.1 
  
 Total nedläggning............................................................ 
  
 224 
  
 11.2 
  
 Partiell nedläggning av verksamheten............................. 
  
 225 
  
 11.3 
  
 Uppstartningskostnader................................................... 
  
 225 
  
 !VSLUTNING  
  
 "ILAGA  
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 199 
  
 1. 
  
 Inledning 
  
 Regeringen tillsatte under våren 1997 en utredning för att undersöka och ge förslag angående Riksförsäkringsverkets (RFV) båda sjukhus i Tranås och Nynäshamn. Utredningen erhöll namnet NYTRA. Av den särskilda utredaren har vi fått i uppdrag att, utifrån ett ekonomiskt pers- pektiv, belysa några frågeställningar i anslutning till  
 RFV-sjukhusens 
  framtida organisering. Denna rapport är en redogörelse för de analyser och överväganden som vi gjort kring dessa frågeställningar. 
 Rapporten inleds med en redogörelse för hur vårt uppdrag varit formulerat, varefter vårt tillvägagångssätt kortfattat beskrivs. Rapporten fortsätter med att beskriva de väsentligaste delarna av sjukhusens nuvarande verksamhet och den resursåtgång som dessa medför. Vidare förs en diskussion om vilken potentiell efterfrågan som finns från försäkringskassorna på de tjänster som produceras inom  
 RFV-sjukhusen. 
  
 Med detta som underlag analyseras vilka förutsättningar som finns för att regionalisera produktionen av  
 RFV-sjukhusens 
  tjänster. I det föl- jande avsnittet berörs frågor kring konkurrensneutralitet och marknads- effektivitet för tjänsterna ifråga, varefter finansieringens betydelse för effektivitet och konkurrensneutralitet diskuteras i avsnittet därpå. 
 Frågan om vilket huvumannaskap som kan vara relevant för RFV- sjukhusen diskuteras i ett kapitel, som följs av ett förslag till hur en framtida organisering av  
 RFV-sjukhusens 
  verksamhet skulle kunna utformas. 
 En redogörelse av vilka kostnader som är aktuella vid olika former av omstruktureringar behandlas därefter, varefter vi avslutningsvis ger några synpunkter kring övergången till ny organisation av  
 RFV-sjuk- 
  husens verksamhet. 
  
 2. 
  
 Uppdraget 
  
 I slutet av juni 1997 erhöll undertecknade en förfrågan huruvida vi var intresserade av att analysera några av de ekonomiska frågeställningar som låg inom  
 NYTRA-utredningens 
  ram. Efter att ha diskuterat med den särskilde utredaren samt utredningens huvudsekreterare formulera- des vårt uppdrag under loppet av juli månad. 
  
 200  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 Följande delmoment skulle ingå i vårt arbete: 
 a. Huvudmannaskap och konkurrensregler 
 Utifrån gällande konkurrenslagstiftning i Sverige och EU ska frågan om lämpligt huvudmannaskap diskuteras. Frågan ska belysas utifrån sjukhusens roll inom socialförsäkringssystemet sam försäkringskas- sornas behov av långsiktiga utvecklingsresurser inom försäkrings- medicin. 
 b. Finansiering 
 Idag finansieras sjukhusen med statliga anslag vilket ger svaga in- citament för effektivitet. Möjligheten att skapa bättre ekonomiska styrmedel samt ökad effektivitet genom bättre konkurrens ska dis- kuteras och analyseras. I detta ingår att studera möjligheterna för att konkurrensutsätta aktuella tjänster. Frågan om intäktsfinansiering är då aktuell och utifrån detta ska produkternas prissättning belysas. 
 En annan viktig frågeställning gäller finansieringen av forskning och metodutveckling. 
 c. Efterfråga och kapacitet 
 Resursåtgången för de olika tjänster som produceras på  
 RFV-sjuk- 
  husen ska belysas. För att utbudet ska kunna anpassas måste också efterfrågan på de olika produkterna kartläggas. 
 d. Regionalisering 
 Förutsättningar för en eventuell regionalisering av vissa tjänster som idag produceras vid  
 RFV-sjukhusen 
  ska analyseras. De avsedda tjänsterna är närmast grundutredningen, allmänna utredningar samt vissa rehabiliteringsprogram. På vilket sätt denna regionalisering kan komma att påverka efterfrågan på aktuella tjänster ingår i vårt uppdrag att belysa. 
 Inom detta delmoment ingår även att beskriva kostnaderna för en om- strukturering vad avser etablering och neddragning. 
 En generell utgångspunkt för vårt uppdrag är att  
 RFV-sjukhusens 
  roll idag är att underlätta försäkringskassornas arbete för rehabilitering av sjukskrivna, förebyggande insatser och andra arbets uppgifter inom so- cialförsäkringen. Frågan blir då hur den verksamhet som idag bedrivs vid  
 RFV-sjukhusen 
  ska organiseras för att så effektivt som möjligt ge försäkringskassorna det stöd de behöver. Utgångspunkten kan sägas vara rehabiliteringsekonomisk med ett samhälleligt perspektiv. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 201 
  
 3. 
  
 Tillvägagångssätt 
  
 För att sätta oss in i uppdraget har vi studerat några av de utredningar som tidigare genomförts av  
 RFV-sjukhusen, 
  framför allt RRV:s rapport (RRV 1996:31) och Socialstyrelsens revision av verksamheten på Tranås sjukhus. Vi har vidre tagit del av Konkurrensverkets skrivelse från  
 1997-05-07 
  gällande "Ifrågsatt konkurrensbegränsning inom om- rådet arbetslivsinriktad rehabilitering" samt det underlag för diskussion om  
 RFV-sjukhusen 
  som finns i ett PM från  
 1995-06-11. 
  
 Från båda sjukhusen har vi erhållit verksamhetsplaner och budgetar samt andra underlag som vi använt för att göra de ekonomiska analy- serna. Vi har i det sammanhanget haft stor hjälp av ekonomichefen vid Tranås sjukhus, Parker. 
 Under arbetets gång har vi intevjuat direktör  
 Crawford, FKF; cheföverläkare Valur Johannsson, Tranås sjukhus; cheföverläkare Duran, Nynäshamns sjukhus samt verkställande direktören för de båda sjukhusen,  
 Davis. Därtill har vi, själva eller tillsammans med utredningens huvudsekreterare, träffat representanter från näringsdepartementet samt rehabiliteringsöverläkare  
 Williams. 
 Vi deltog även på ett av de seminarier som Försäkringskasseförbun- det (FKF) anordnade under augusti månad i syfte att få in synpunkter på försäkringskassornas behov av utredningar och behandlingar. 
  
 4. 
  
 Verksamhet och resursåtgång 
  
 Sjukhusens verksamhet har två huvudinriktningar, dels utredningar som ska ge underlag till försäkringskassans beslut om rehabilitering, för- tidspension och rätt till sjukpenning, dels rehabiliteringsprogram med olika inriktning. Därtill kommer forskning och utveckling. Vi kommer inte här att närmare studera de program som är av begränsad om- fattning vid  
 RFV-sjukhusen. 
  Vi kommer inte heller att närmare under- söka verksamhet där andra än försäkringskassan utgör beställaren. Vi vill inledningsvis poängtera att syftet med vår undersökning inte är att undersöka effektiviteten hos de olika sjukhusen eller att jämföra dessa med varandra, utan att erhålla ett underlag för analyser av hur en framtida organisering av verksamheterna bör utformas. 
  
 202  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 4.1 
  
 Utredningar 
  
 En viktig roll för sjukhusen har varit de utredningar som genomförts åt försäkringskassorna för att dessa ska erhålla ett tillräckligt bra underlag i sitt arbete för bl a rehabilitering. Dessa utredningar finns för närva- 
 rande dels i en kortare version som innebär två veckors utredningstid med den försäkrade på plats, s k grundutredningar, dels i en längre ver- sion som innebär ca sex veckors utredningstid också då med den för- säkrade på plats, bland annat s k allmänna utredningar. De längre ut- redningar är de som tidigare dominerade medan den kortare versionen under senare tid utvecklats framför allt i Tranås. 
 Den kortare versionen, den s k struten, innebär att den försäkrade befinner sig på sjukhuset dagtid under två veckor och skulle utan pro- blem kunna bedrivas polikliniskt 
 8 
 . Men eftersom de flesta försäkrade som ingår i dessa utredningar har sin bostad långt från sjukhusen blir det frågan om internatboende. Enligt uppgift från Tranås  
 9  
 bör ett utred- ningsteam för grundutredningar ha följande sammansättning: 
  
 Läkare 
  
 0,75 
  
 tjänster 
  
 Arbetsterapeut 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Sjukgymnast 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Psykolog 
  
 0,5 
  
 " 
  
 Kurator 
  
 0,5 
  
 " 
  
 Sjuksköterska 
  
 0,75 
  
 " 
  
 Läkarsekreterare 
  
 0,75 
  
 " 
  
 Sjukgymnastbiträde 
  
 0,25 
  
 " 
  
 Totalt omfattar teamet 5,5 tjänster. Ett sådant team skulle ha en kapa- citet på 200 utredningar per år, vilket motsvarar ca 36 utredningar per tjänst. Priset idag är 20.000 kronor per utredning exklusive internat- kostnader, permissionsresor och kapitalkostnader för fastigheter. Vår bedömning är att priset långsiktigt borde kunna sänkas till ca 15.000 kronor. Ett team omsätter för närvarande 4 miljoner kronor per år vilket motsvarar ca 730.000 kronor per tjänst i teamet. I denna summa ingår inte internatkostnader. I Tranås finns idag två team men man har planer på att utöka till tre team 1998. 
  
 8 
 Intervju med Bray 
  
 9 
 Intervju med Kirk 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 203 
  
 I Nynäshamn finns ett utredningsteam. Teamsammansättningen är där i stort sett densamma både för långa och korta utredningar. Teamet i Nynäshamn har en kapacitet på 350 utredningar per år. 
 De längre utredningarna utgörs av allmänmedicinska utredningar, men har också inriktning mot fibromyalgi och psykosomatik. Från framför allt Nynäshamn  
 10  
 har framförts att det finns fördelar med att vissa av dessa utredningar sker i internatform. En lokalisering som möjliggör poliklinisk hantering kan i sådana fall vara kontraproduktiv. I Tranås har ett utredningsteam för långa utredningar normalt följande sammansättning  
 11 
 : 
  
 Läkare 
  
 1,0 
  
 tjänster 
  
 Arbetsterapeut 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Sjukgymnast 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Psykolog 
  
 0,75 
  
 " 
  
 Kurator 
  
 0,75 
  
 " 
  
 Sjuksköterska 
  
 1,25 
  
 " 
  
 Vårdbiträde 
  
 2,3 
  
 " 
  
 Läkarsekreterare 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Sjukgymnastbiträde 
  
 0,5 
  
 " 
  
 Totalt således 9,55 tjänster. I Tranås finns tre team av denna typ. Ett team har en kapacitet på ca 275 utredningar per år, vilket motsvarar ca 29 utredningar per tjänst. Kostnaden för en utredning beräknas till ca 42.000 kronor vilket inkluderar internatkostnader och permissionsresor, men inte kapitalkostnaderna på fastigheterna. Varje team har en om- sättning på 11,5 miljoner per år motsvarande ca 1,2 miljoner kronor per tjänst. 
 Ett typteam för Nynäshamn har följande sammansättning  
 12 
 : 
  
 Läkare 
  
 1,5 
  
 tjänster 
  
 Arbetsterapeut 
  
 1,5 
  
 " 
  
 Sjukgymnast 
  
 1,5-2,0 
  
 " 
  
 Psykolog 
  
 0,5 
  
 " 
  
 Kurator 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Sjuksköterska 
  
 2,0 
  
 " 
  
 Undersköterska 
  
 3,75 
  
 " 
  
 Sjukgymnastbiträde 
  
 1,0 
  
 " 
  
 10 
 Intervju med Duran 
  
 11 
 Intervju med Kirk 
  
 12 
 Intervju med Duran 
  
 204  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 Läkarsekreterare 
  
 1,0 
  
 " 
  
 I Nynäshamn består teamen således av ca 14 tjänster per år. Varje team har en kapacitet på 300 utredningar per år, vilket motsvarar ca 21 utredningar per tjänst. Kostnaden för denna utredning är ca 50.000 kro- nor inkluderande internatkostnader och permissionsresor, men exklude- rande kapitalkostnader på fastigheter. Teamomsättningen blir ca 15 miljoner per år vilket är ungefär 1,07 miljoner kronor per tjänst. Ny- näshamn har tre team för långa utredningar. 
 I Nynäshamn finns planer på att separera boendet från den utre- dande verksamheten. Man kommer då att föreslå att ett normalt team har följande sammansättning  
 13 
 : 
  
 Läkare 
  
 1,0 
  
 tjänster 
  
 Arbetsterapeut 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Sjukgymnast 
  
 1,5 
  
 " 
  
 Psykolog 
  
 1,5 
  
 " 
  
 Kurator 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Sjuksköterska 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Läkarsekreterare 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Detta team kommer i så fall att ha 8,0 tjänster. Kapaciteten vid grund- utredningar skulle vara 350 st/år och 240 st/år vid längre utredningar. Per tjänst motsvarar detta ca 44 grundutredningar respektive 30 långa utredningar. Priset för en grundutredning är 20.000 kronor och ger en teamomsättning på 7 miljoner kronor eller ca 875.000 per tjänst och år. I denna summa ingår inte kostnader för boendet m m. Uppgifter om kostnaden för längre utredningar finns inte tillgänglig för närvarande. 
 Något beslut om att utveckla denna typ av team finns emellertid fortfa- rande inte (okt  
 -97). 
  
 4.2 
  
 Rehabiliteringsprogram 
  
 I både Tranås och Nynäshamn bedrivs rehabiliteringsprogram för över- viktiga. Programmen består av en längre tids vistelse vid förstagångs- besök och några uppföljningsveckor efteråt. Man har påpekat att inter- natsformen är lämplig vid behandling av förstagångsbesökare  
 14 
 . I 
  
 13 
 Enligt uppgift från Duran 
  
 14 
 Intervju med Duran 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 205 
  
 Tranås omfattar behandlingen 6+3+2 veckor och teamet har följande sammansättning  
 15 
 : 
  
 15 
 Intervju med Kirk 
  
 206  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 Läkare 
  
 1,0 
  
 tjänster 
  
 Sjukgymnast 
  
 1,5 
  
 " 
  
 Kurator 
  
 0,75 
  
 " 
  
 Sjuksköterska 
  
 1,75 
  
 " 
  
 Vårdbiträde 
  
 2,3 
  
 " 
  
 Dietist 
  
 0,5 
  
 " 
  
 Matlagningsledare 
  
 0,65 
  
 " 
  
 Läkarsekreterare 
  
 0,5 
  
 " 
  
 Sjukgymnastbiträde 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Totalt omfattar teamet 9,95 tjänster. Teamet har en kapacitet på 120 behandlingar per år, vilket motsvarar ca 12 behandlingar per tjänst. Kostnaden per behandling är ca 80.000 kronor inklusive internatkost- nader och permissionresor, men exklusive kapitalkostnader för fastig- het. Teamomsättningen blir ca 9,6 miljoner per år, vilket motsvarar ca 960.000 kronor per tjänst. I Tranås finns endast ett team. 
 Motsvarande team för överviktsbehandling i Nynäshamn har föl- jande sammansättning  
 16 
 : 
  
 Läkare 
  
 1,5 
  
 tjänster 
  
 Sjukgymnast 
  
 1,5 
  
 " 
  
 Psykolog 
  
 0,5 
  
 " 
  
 Kurator 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Sjuksköterska 
  
 3,0 
  
 " 
  
 Undersköterska 
  
 4,60 
  
 " 
  
 Sjukgymnastbiträde 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Läkarsekreterare 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Dietist 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Totalt 15,1 tjänster. Teamen har en kapacitet på  
 250-300 
  behandlingar per år, vilket blir ca  
 17-20 
  behandlingar per tjänst. Kostnaden för över- viktsbehandling i Nynäshamn är ca 60.000 kronor, vilket ger en team- omsättningen på  
 15-18 
  miljoner kronor per år eller  
 1-1,2 
  miljoner per tjänst. I Nynäshamn finns två team för överviktsbehandling. Där finns även idéer på att förändra programmet så att första delen av behand- lingen kortas till ca fyra veckor och därefter kompletteras med en lokal polikliniskt uppföljning av ett litet team bestående av en psykolog och dietist 
 17 
 . Kostnaden bör då minska även om vi inte kan bedöma hur mycket. 
  
 16 
 Intervju med Duran 
  
 17 
 Intervju med Duran 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 207 
  
 I Tranås finns ett team som rehabiliterar försäkrade med halsr yggs- problem. Behandlingen har en medelvårdtid inklusive återbesök på 33,4 vårddygn. Teamets normala sammansättning är  
 18 
 : 
  
 Läkare 
  
 1,5 
  
 tjänster 
  
 Arbetsterapeut 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Sjukgymnast 
  
 1,5 
  
 " 
  
 Psykolog 
  
 0,75 
  
 " 
  
 Kurator 
  
 0,75 
  
 " 
  
 Sjuksköterska 
  
 1,5 
  
 " 
  
 Vårdbiträde 
  
 2,3 
  
 " 
  
 Massör 
  
 0,8 
  
 " 
  
 Läkarsekreterare 
  
 0,75 
  
 " 
  
 Sjukgymnastbiträde 
  
 0,5 
  
 " 
  
 Teamet har totalt 11,35 tjänster. Kostnaden per behandling är ca 44.000 kronor. I detta ingår även konsultkostnader. Teamets kapacitet är 250 behandlingar per år, vilket motsvarar 22 behandlingar per tjänst. Teamomsättningen blir då ca 11 miljoner per år eller 970.000 kronor per tjänst. Första halvåret 1997 påbörjade 108 försäkrade behandling mot halsryggsproblem. 
 I Nynäshamn finns en hjärtrehabilitering som i normalfallet omfattar ca 30 vårddygn. För att kunna genomföra behandlingen behövs ett  
 klin-fyslab. 
  Behandlingsteamets sammansättning är enligt nedan 
 19 
 : 
  
 Läkare 
  
 1,5 
  
 tjänster 
  
 Sjukgymnast 
  
 2,0 
  
 " 
  
 Psykolog 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Kurator 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Sjuksköterska 
  
 3,5 
  
 " 
  
 Undersköterska 
  
 3,75 
  
 " 
  
 Sjukgymnastbiträde 
  
 0,5 
  
 " 
  
 Läkarsekreterare 
  
 1,0 
  
 " 
  
 Dietist 
  
 0,5 
  
 " 
  
 Klin-fyslab: 
  
 Läkare 
  
 0,2 
  
 " 
  
 Sjuksköterska 
  
 1,0 
  
 " 
  
 18 
 Intervju med Kirk 
  
 19 
 Intervju med Richardson 
  
 208  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 Antalet tjänster totalt blir 15,95. Kapaciteten är 300 behandlingar per år, vilket motsvarar ca 19 behandlingar per tjänst. Kostnaden per be- handling beräknas till ca 50.000 kronor. Teamomsättningen är ca 15 miljoner kronor per år, vilket blir ca 920.000 kronor per tjänst. 
 4.3 Summering utredningar och rehabiliteringsprogram 
 Summerar vi behovet av personal för utredningar och behandlingar en- ligt ovan får det för Tranås sju team följande utseende: 
  
 Läkare 
  
 7,0 
  
 tjänster 
  
 Arbetsterapeut 
  
 6,0 
  
 " 
  
 Sjukgymnast 
  
 8,0 
  
 " 
  
 Psykolog 
  
 4,0 
  
 " 
  
 Kurator 
  
 4,75 
  
 " 
  
 Sjuksköterska 
  
 8,5 
  
 " 
  
 Vårdbiträde 
  
 11,5 
  
 " 
  
 Dietist 
  
 0,5 
  
 " 
  
 Massör 
  
 0,8 
  
 " 
  
 Matlagningsledare 
  
 0,65 
  
 " 
  
 Läkarsekreterare 
  
 5,75 
  
 " 
  
 Sjukgymnastbiträde 
  
 3,5 
  
 " 
  
 Totalt således 60,95 tjänster. Den faktiska bemanningen för motsva- rande kategorier för 1997 i Tranås har varit  
 20 
 : 
  
 Läkare 
  
 10,1 
  
 tjänster 
  
 (exklusive chefsöverläkare, 
  
 inklusive 0,5 läkare till bad- 
  
 hotellet och 1,0 vikarie) 
  
 Arbetsterapeut 
  
 9,0 
  
 " 
  
 (inklusive chefsterapeut) 
  
 Sjukgymnast 
  
 10,0 
  
 " 
  
 (inklusive chefgymnast) 
  
 Psykolog 
  
 6,0 
  
 " 
  
 (inklusive chefpsykolog) 
  
 Kurator 
  
 5,5 
  
 " 
  
 (inklusive chefkurator) 
  
 Sjuksköterska 
  
 7,9 
  
 " 
  
 (exklusive vård- och avdel- 
  
 ningsföreståndare) 
  
 Vårdbiträde 
  
 25,25 
  
 " 
  
 (inklusive undersköterskor) 
  
 20 
 Enligt uppgift från sjukhuset i Tranås 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 209 
  
 Dietist 
  
 0,5 
  
 " 
  
 Massör 
  
 0,8 
  
 " 
  
 Läkarsekreterare 
  
 5,25 
  
 " 
  
 (exklusive receptionist) 
  
 Sjukgymnastbiträde 
  
 4,8 
  
 " 
  
 Totala antalet tjänster för ovanstående kategorier är 85,1 tjänster. I Tranås tillkommer personal för badhotellet, konferenscentrum, admi- nistration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal, viss nattpersonal etc. I Tranås finns totalt 180,45 tjänster i personalstaten. 
 Behovet av personal för utredningar och behandlingar i Nynäs- hamns sju team blir enligt nedan: 
  
 Läkare 
  
 10,5 
  
 tjänster 
  
 Arbetsterapeuter 
  
 6,0 
  
 " 
  
 Sjukgymnast 
  
 12,0 
  
 " 
  
 Psykolog 
  
 4,0 
  
 " 
  
 Kurator 
  
 7,0 
  
 " 
  
 Sjuksköterska 
  
 18,5 
  
 " 
  
 Undersköterska 
  
 27,95 
  
 " 
  
 Sjukgymnastbiträde 
  
 6,5 
  
 " 
  
 Läkarsekreterare 
  
 7,0 
  
 " 
  
 Dietist 
  
 2,5 
  
 " 
  
 Totalt blir detta 102,15 tjänster. Bemanningen i Nynäshamn har föl- jande sammansättning för personal till utredningar och behandlingar 1997 
 21  
 (här tas ingen hänsyn till planerade team): 
  
 Läkare 
  
 11,5 
  
 tjänster 
  
 (exklusive cheföverläkare) 
  
 Arbetsterapeuter 
  
 8,8 
  
 " 
  
 (inklusive chefterapeut) 
  
 Sjukgymnast 
  
 13,3 
  
 " 
  
 (inklusive chefgymnast) 
  
 Psykolog 
  
 5,0 
  
 " 
  
 (inklusive chefpsykolog) 
  
 Kurator 
  
 7,5 
  
 " 
  
 (inklusive chefkurator) 
  
 Sjuksköterska 
  
 12,95 
  
 " 
  
 (exklusive vård- och avdel- 
  
 ningsföreståndare) 
  
 Undersköterska 
  
 34,05 
  
 " 
  
 Sjukgymnastbiträde 
  
 7,85 
  
 " 
  
 Läkarsekreterare 
  
 7,5 
  
 " 
  
 Dietist 
  
 2,5 
  
 " 
  
 21 
 Enligt uppgift från Nynäshamn 
  
 210  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 Totalt 110,95 tjänster. Till detta kommer personal för administration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal etc. I Nynäshamn finns totalt 182,83 tjänster. 
 Ovanstående siffror visar vissa skillnader mellan sjukhusen. Som vi påpekade ovan har vårt syfte inte varit att undersöka osakerna till detta. Förklaringen kan dock delvis stå att finna i att verksamheterna delvis skiljer sig åt, samt att båda enheterna genomgår verksamhets- och or- ganisationsutvecklingar för närvarande. 
 4. 4 Metodutveckling 
 Resurserna för metodutveckling består av personal som utöver sina or- dinarie arbetsuppgifter avsätter tid för detta arbete. Respektive chef- överläkare har därför gjort en bedömning av den totala resursåtgången 
 för detta ändamål. I Tranås bedömdes motsvarande 3 tjänster  
 22  
 använ- das till metod- och programutveckling fördelat på ett flertal personer och befattningskategorier. Motsvarande resursåtgång i Nynäshamn be- döms utgöra  
 2-3 
  tjänster  
 23 
 . Detta innebär att ca  
 1,5-2 
  % av personalens arbetstid används till metodutveckling. 
  
 4.5 
  
 Forskning 
  
 Resurserna för forskning är ännu mindre än de för metodutveckling. Både i Tranås och Nynäshamn bedöms mindre än motsvarande 1 tjänst avsättas till forskning. I budgeten för Tranås avsätts även 200.000 kro- nor till forskning, vilket på grund av besparingar inte alltid utnyttjas  
 24 
 . Totala resursåtgången är långt under en procent av kostnaderna. 
  
 5. 
  
 Efterfrågans storlek 
  
 En viktig utgångspunkt för en diskussion av de nuvarande  
 RFV-sjuk- 
  husens fortsatta existens, verksamhet och organisering är volymen och strukturen på efterfrågan på de tjänster som idag produceras på sjuk- husen. Speciellt intressant blir det att diskutera en eventuell 
  
 22 
 Intervju med Kirk 
  
 23 
 Intervju med Duran 
  
 24 
 Intervjuer med Valur Johannsson och Duran 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 211 
  
 regionalisering med utgångspunkt från vilken potentiell efterfrågan som finns. Vi kommer här endast att redovisa synpunkter kring försäkringskassornas efterfrågan på de produkter som idag produceras på RFV:s sjukhus. 
 I detta sammanhang är det viktigt att påpeka skillnaden mellan be- hov och efterfrågan. Försäkringskassornas har behov av utredningar och rehabiliteringsbehandlingar i en viss omfattning. Under förutsätt- ning att försäkringskassorna har begränsade anslag för inköp av dessa tjänster begränsas efterfrågan först och främst av priset på tjänsterna ifråga. Ju högre pris desto mer av andra angelägna behov måste försäk- ringskassan avstå ifrån att inhandla. Det är därför viktigt att leverantö- ren av tjänsterna är så kostnadseffektiv som möjligt, dock utan att ge avkall på kvalitén, för att priserna ska bli så låga som möjligt, vilket i sin tur ger försäkringskassorna "mer valuta för pengarna". Storleken på försäkringskassornas anslag för inköp av tjänster spelar här naturligtvis en avgörande roll. Efterfrågan påverkas också av tillgången och pri- serna på alternativa tjänster. I praktiken kommer efterfrågan, såsom den syns på marknaden, att påverkas av vilken tillgång som finns på dessa typer av tjänster och hur dessa är fördelade bland annat regionalt. 
 De tjänster som är intressanta i ett regionaliseringsperspektiv är en- dast utredningar och överviktsbehandlingar. Övriga tjänster har så små volymer att en regionalisering inte är aktuell utan en radikal ökning av efterfrågan. 
 I flera tidigare utredningar av RFV:s sjukhus har man konstaterat att efterfrågan påverkas i hög grad av närheten till sjukhusen. Detta fram- går av remissernas fördelning mellan de olika försäkringskassorna. Un- der de senaste åren har det pågått en snabb utveckling av sjukhusens utbud av tjänster. Vi har därför undersökt fördelningen av efterfrågan mellan de olika försäkringskassorna genom att summera inkomna re- misser i Tranås första halvåret 1997 och utskrivna patienter i Nynäs- hamn första halvåret 1997. Vi var tvingade att använda denna metod eftersom uppgifterna endast var tillgängliga på detta sätt. Antalet in- komna remisser till Nynäshamn första halvåret 1997 var ungefär lika många som utskrivna patienter. 
 Resultatet av dessa summeringar visar att genomsnittet för landet när det gäller utredningar är ca 2,65 utredningar per 10.000 försäkrade. Länen varierar mellan 0,40 (Göteborg och Bohus) och 5,62 (Älvsborg). Näst lägsta län hade 0,71 (Halland) och näst högsta län hade 5,32 (Jönköping). Utifrån detta drar vi slutsatsen att efterfrågan skulle öka kraftigt från dagens ca 3.000 utredningar per år om tjänsten produceras tillräckligt nära de olika försäkringskassorna. Om samtliga län skulle 
  
 212  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 efterfråga lika mycket som Jönköpings län skulle efterfrågan stiga till ca 6.000 utredningar per år. 
 Vid summeringen av överviktsbehandlingar har vi lagt ihop första- gångsbesök och återgångsbesök, eftersom statistiken endast fanns till- gänglig i denna form. För en jämförelse mellan länen bedömer vi att resultaten endast påverkas marginellt. Resultaten för överviktsbehand- lingen är ca 1,20 behandlingar per 10.000 försäkrade i medeltal för ri- ket. Länen varierar mellan 0,14 (Göteborg och Bohus) och 5,48 (Västerbotten). Näst lägsta län hade 0,21 (Uppsala) och näst högsta län hade 5,29 (Jämtland). Siffrorna för Västerbotten och Jämtland visar hur viktig närhet är, eftersom de troligen är en konsekvens av den verk- samhet som bedrivs vid Klimpfjäll i Västerbotten. Vår slutsats är att efterfrågan på överviktsbehandlingar skulle öka minst lika kraftigt som utredningar om dessa behandlingar utfördes betydligt närmare regio- nerna än vad som sker idag för de flesta av länen. En ökning till mer än det dubbla förefaller inte otroligt. I dag utförs ca  
 6-700 
  behandlingar per år om varje försäkrad som erhåller behandling bara räknas vid förstagångsbesök. 
  
 6. 
  
 Regionalisering 
  
 De resultat som erhållits i tidigare utredningar tillsammans med de som vi presenterar här visar tydligt att närheten till tjänsten är av avgörande betydelse för efterfrågans storlek. De regionala skillnaderna beror också på i vilken utsträckning sjukvården med hjälp av Dagmarmedel har tillhandahållit dessa tjänster. Försvinner dessa medel upphör troli- gen sjukvården med denna verksamhet. 
 Detta innebär att behovet av en regionalisering av verksamheterna vid RFV:s sjukhus torde vara stort. Förutsättningarna för en regionali- sering av en tjänst består bland annat av hur stor den produktiva enhe- ten måste vara för att kunna producera tjänsten med tillräckligt hög kvalité och efterfrågans storlek. Vi bedömer att endast utredningar och överviktsbehandlingar på grund av efterfrågans storlek är aktuella för en regionalisering. 
 Vi angav tidigare att det inte verkar orimligt med en efterfrågan på 6.000 utredningar per år. Hur dessa fördelas mellan grundutredningar och långa utredningar kan vi i dagsläget (okt. 1997) inte bedöma. Men om vi antar att hälften av efterfrågan avser grundutredningar och hälf- ten avser långa utredningar får vi följande förutsättningar. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 213 
  
 Ett grundutredningsteam av Tranås' modell har en kapacitet på 200 utredningar per år. Det skulle innebära ett behov av 15 team för att kunna producera dessa utredningar. Dessa team skulle tillsammans om- sätta 45 miljoner kronor, exklusive eventuella internatkostnader, om priset långsiktigt kunde sänkas till 15.000 kronor per utredning. 
 Ett team för långa utredningar enligt Nynäshamns planerade modell har en kapacitet på 240 utredningar per år. Detta innebär ett behov av  
 12-13 
  team. Dessa team omsätter när de används till grundutredningar 5,25 miljoner per team och år vid ett pris per grundutredning på 15.000 kronor. Om vi förutsätter samma teamomsättning vid långa utredningar kommer de  
 12-13 
  teamen att omsätta ca 66 miljoner per år exklusive internatkostnader. Ett team för långa utredningar i Tranås har en kapa- citet på 275 utredningar och skulle medföra ett behov av ca 11 team. Dessa team skulle tillsammans omsätta 127 miljoner per år inklusive internatkostnader. Teamen för de långa utredningarna kan vara specia- liserade mot t ex fibromyalgi och psykosomatik. Denna specialisering gör att utrymmet för regionaliserad verksamhet minskar. 
 När det gäller överviktsbehandlingar utgår vi ifrån en volym på 1.500 st per år mot dagens ca  
 6-700 
  per år. Ett behandlingsteam i Ny- näshamn har en kapacitet på  
 250-300 
  behandlingar per år. Detta inne- bär ett behov av ca 6 team i landet. Dessa 11 team skulle omsätta 90- 108 miljoner per år inklusive internatkostnader. Ett behandlingsteam i Tranås har en kapacitet på 120 behandlingar per år. Detta skulle med- föra ett behov av 13 team i landet, vilka skulle omsätta ca 125 miljoner per år inklusive internatkostnader. De idéer om förändrat behandlings- program för överviktiga som diskuteras i Nynäshamn verkar ha goda förutsättningar att minska kostnaderna. 
 Om vi antar att antalet utredningar skulle bli lika stort som idag, d v s ca 3.000 per år, och fördela sig på 1.500 grundutredningar och 1.500 långa utredningar, så skulle behovet av grundutredningsteam vara  
 7-8 
  st och behovet av utredningsteam för långa utredningar vara 6 enligt både  
 "Tranås-modellen" 
  och den planerade "Nynäshamn- modellen". Grundutredningsteamen skulle omsätta 22,5 miljoner om priset kunde sänkas till 15.000 kronor, i annat fall blir omsättningen 30 miljoner per år. De långa utredningsteamen skulle omsätta ca 63 miljoner enligt  
 "Tranås-modellen" 
  respektive 90 miljoner enligt den befintliga  
 "Nynäshamn-modellen". 
  
 Med  
 6-700 
  behandlingar av överviktsproblem per år skulle "Tranås- modellen" kräva 6 team och omsätta 58 miljoner kronor per år, medan  
 "Nynäshamn-modellen" 
  kräver 3 team som omsätter  
 45-54 
  miljoner per år. 
  
 214  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 Ett nybildat grundutredningsteam har en inlärningsperiod som inleds med  
 1-3 
  månader utan egna utredningar och i auskultation hos metodutvecklingsteam, därefter  
 3-6 
  månader med egna utredningar men med 50% kapacitet 
 25 
 . Inlärningsperioden motsvarar ett produktionsbortfall på ca  
 40-100 
  utredningar, vilket ger ett intäktsbortfall på  
 0,8-2,0 
  miljoner kronor vid ett pris på 20.000 kronor. 
 Till detta kommer rekryteringskostnader och andra investerings- och uppstartningskostnader. Kapaciteten att utveckla nya regionaliserade grundutredningsteam i Tranås är Gay m 1998 tre nya team per kvartal. Detta torde vara fullt tillräckligt för en snabb regionalisering. 
 Överviktsteamen enligt Nynäshamns modell har en inkörningspe- riod på sex månader  
 26 
 . Om man utgår från att produktiviteten under denna tid är ca 50% har ett nybildat team en inlärningskostnad på ca 4- 5 miljoner kronor. Till detta kommer rekryteringskostnader m m. 
 De totala uppstartningskostnaderna för ett team är så stora att kost- naden per utredning eller behandling blir relativt stora om dessa kost- nader ska intjänas på kort tid, t ex ett år. Förutsätter vi att den totala uppstartningskostnaden för ett grundutredningsteam är 2 miljoner kro- nor blir kostnaden per utredning 10.000 kronor om denna ska finansie- ras på ett år, medan kostnaden blir 2.000 kronor per utredning om fi- nansieringen kan fördelas på fem år. Motsvarande siffror för övervikts- behandlingen enligt Nynäshamns modell är ca 18.000 resp 3.600 kro- nor per behandling om de totala uppstartningskostnaderna beräknas till ca 5 miljoner kronor. 
  
 7. 
  
 Konkurrensneutralitet 
  
 En marknad är en arena där köpare och säljare möts för att sluta avtal om köp och försäljning av specifika varor och tjänster. För att markna- den ska fungera effektivt som resursallokeringsinstrument förutsätts i allmänhet att det finns en konkurrensneutralitet mellan respektive aktö- rer på marknaden. Marknadseffektivitet förutsätter emellertid också att aktörerna har tillräcklig kompetens för att klara sina respektivie roller tillfredsställande. Särskilt tydligt blir detta i tjänsteproduktionen där köparen först i efterhand vet vilken kvalitet den levererade tjänsten hade. En fysisk vara med för låg kvalitet kan normalt bytas, men några sådana möjligheter finns sällan i tjänstesammanhang. 
  
 25 
 Intervju med Kirk 
  
 26 
 Intervju med Duran 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 215 
  
 Konkurrensneutralitet innebär att varje säljare respektive köpare har samma möjligheter att utifrån sina förutsättningar konkurrera på mark- naden. Otillbörlig konkurrens är när en aktör erhåller andra förutsätt- ningar än övriga aktörer och därför inte kan konkurrera på lika villkor. Sådana förutsättningar kan vara subventioner eller pålagor, förbud att sälja/köpa, ensamrätt på inköp/försäljning, men också t ex olika infor- mationstillgång kan snedvrida konkurrensen. 
 Av förarbetena till konkurrenslagen framgår att när Riksdagen på grund av hänsyn till allmänna intressen beslutat om offentliga regle- ringar som får konkurrenshämmande effekt kan den situationen upp- träda att konkurrenslagen inte ska tillämpas, trots att konkurrensneutra- liteten kan vara satt ur spel. 
 Utifrån ovanstående bakgrund ska vi diskutera markndssituationen för de tjänster som idag tillhandahålls av  
 RFV-sjukhusen. 
  
 7.1 
  
 Utredningar 
  
 De utredningar som görs för att fastställa rehabiliteringsbehov, rätt till sjukpenning och ge förslag till förtidspension köps i praktiken endast av försäkringskassorna. På marknaden agerar visserligen många reha- biliteringshandläggare, men dessa representerar alla försäkringskassan som organisation. Det är jämförbart med stora företag som har många inköpare, men där aktören hela tiden är företaget, d v s alla inköpare i företaget är samordnade och konkurrerar inte sinsemellan på markna- den. Denna jämförelse är relevant även om man tar hänsyn till att det finns ett flertal försäkringskassor. Varje försäkringskassa är en regional myndighet som representerar socialförsäkringen i sin region. Ur mark- nadssynpunkt kan man således hävda att det endast finns en köpare, försäkringskassan. 
 Denna köpare av kvalificerade tjänster har ett stort behov av hög be- ställarkompetens. Försäkringskassan måste kunna köpa tjänster där man så långt det är möjligt kan garantera att dessa håller mycket hög kvalitet. Hög kvalitet är i detta sammanhang dels en fråga om utred- ningsresultatets innehåll och säkerhet, dels en fråga om metodik, ge- nomförande och kompetens hos utföraren, men handlar också om rätts- säkerhet och respekt för den försäkrades integritet. Dessa tjänster är en del i försäkringskassans myndighetsutövning, vilket gör att kvalitets- kraven bör vara extra höga. 
 En metod att så långt möjligt säkerställa kvaliteten hos dessa tjänster är att försäkringskassorna, via FKF, centralt fastställer vilka kvalitetskrav som ska vara uppfyllda för att ett företag ska få tillstånd 
 216  
 "ILAGA  
 SOU 1997:169 
 att leverera utredningstjänster till försäkringskassan och att samma instans utövar den kvalitetskontroll som är nödvändig för att garantera kvaliteten. Upphandling kan i så fall ske med hjälp av s k avropsavtal centralt. För den enskilde handläggaren innebär detta att denne dels kan vara tämligen säker på vilken kvalitet som leverantören har på tjänsten ifråga och därmed får också handläggaren bättre möjligheter att bedöma vilka åtgärder som är lämpliga i varje enskilt ärende. På detta sätt bör en hög beställarkompetens kunna upprättas. 
 Eftersom det endast finns en köpare är frågan om konkurrensneut- ralitet inte aktuell på köparsidan. 
 På marknaden finns idag ett flertal säljare. Utöver  
 RFV-sjukhusen 
  finns Landstingens sjukhus samt olika privata leverantörer.  
 RFV-sjuk- 
  husen har genom lagreglering ett pris på 45 kronor per "vårddygn", vilket är en mycken liten del av den faktiska kostnaden som varierar i stort sett mellan 1.000 och 1.500 kronor per "vårddygn". Landstingens sjukhus får ersättning via s k dagmarmedel vilket innebär att försäk- ringskassan finansierar hela verksamheter hos landstinget. Formellt bestämmer landstinget vilka patienter som ska utredas, men i praktiken tycks försäkringskassan ha mycket stort inflytande på vilka patienter som kommer ifråga. Några extrakostnader utöver dagmarmedel medför inte utredningen i det enskilda ärendet för försäkringskassan. De pri- vata leverantörer som säljer utredningstjänster till försäkringskassan har inga motsvarande subventioner, och dessutom kan försäkringskas- san endast betala för intygets utfärdande och inte för utredningen som sådan. Att det över huvuadtaget finns privata leverantörer av dessa tjänster tycks förutsätta ett gränserna "tänjs". Slutsatsen blir således att konkurrensneutralitet inte är förhanden när det gäller utredningar. 
 För att konkurrensneutralitet skall uppstå krävs att försäkringskas- san ges möjlighet att köpa tjänster hos alla leverantörer som uppfyller givna kvalitetskrav och som är beredda att underkasta sig nödvändig kvalitetskontroll. Konkurrensneutralitet torde också kräva att alla tänk- bara leverantörer har tillgång till information om vilka kvalitetskrav som ställs och hur dessa ska tolkas. 
 Åtgärder för att skapa konkurrensneutralitet blir då att  
 RFV-sjukhu- 
  sens produktion av utredningstjänster blir intäktsfinansierade och säljs till försäkringskassorna till självkostnadspris. Förutom att  
 RFV-sjukhu- 
  sen inte längre erhåller något anslag för denna verksamhet krävs också att man i självkostnadskalkylen tar hänsyn till de utvecklingskostnader som finns, att lokalhyrorna blir marknadsmässiga samt att hänsyn tas till ränta på eget kapital. Å andra sidan bör man inte behöva betala för läkemedel som de försäkrade som är föremål för utredning behöver. 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 217 
  
 Landstingens sjukhus bör å sin sida betala kostnader för den medi- cinska rehabilitering som ingår i deras normala verksamhet. För de tjänster som säljs till försäkringskassan ska man debitera självkost- nadspris. Detta innebär att vi anser att dagmarmedlen bör öveföras till försäkringskassans medel för inköp av arbetslivsinriktad rehabilitering (köp av  
 tjänst-pengar). 
  
 De privata leverantörer som uppfyller kvalitetsvillkoren ska få möj- lighet att sälja sina tjänster till försäkringskassorna i hela landet. Kost- naderna för att uppfylla kvalitetsvillkoren betalas av varje enskild leverantör. Det blir upp till varje enskild försäkringskassa eller till varje enskild handläggare att välja vilken av dessa leverantörer som skall leverera tjänsten. 
 Med dessa förändringar anser vi att det går att skapa både konkur- rensneutralitet och en effektiv marknad. Konkurrensneutraliteten hjäl- per försäkringskassan att kunna köpa rätt tjänst till lägre pris. 
  
 7.2 
  
 Rehabiliteringsprogram 
  
 På många sätt är marknadssituationen avseende behandlingsprogram likadan som för utredningar. Försäkringskassan utgör en köpare och det finns ett flertal säljare. Försäkringskassan har ungefär samma behov av hög och säker kvalitet som när det gäller utredningar. Därför är det rimligt att på samma sätt garantera hög beställarkompetens, att. RFV- sjukhusen har samma prissättning och finansiering som för utredning- arna och att sjukhusens behandlingsprogram finansieras även i dessa fall via dagmarmedel. Privata leverantörer har inte heller här några subventioner. 
 Skillnader finns emellertid också. Köpare av behandlingstjänster är inte bara försäkringskassorna utan även landstingen, arbetsgivare, fö- retagshälsovård, andra rehabiliteringsaktörer inom och utom landet samt enskilda individer. Här krävs då att alla köpare har samma möj- ligheter att få tillgång till tjänsterna. De som då betalar fullt pris kan bli mer intressanta för säljaren än föräskringskassorna som bara betalar en bråkdel av kostnaden. Anslaget är ju lika stort oavsett hur stor utnytt- jande som försäkringskassorna har. Alltså bör alla köpare betala samma pris för samma typ av tjänst. 
 En annan skillnad är att privata leverantörer kan ta fullt betalt för rehabiliteringsprogram, vilket ger en ökad konkurrensneutralitet i för- hållande till utredningarna. När försäkringskassan ställer krav på hög och säker kvalitet på dessa tjänster kommer detta även andra köpare 
  
 218  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 tillgodo på så sätt att även de kan skaffa sig en högre beställarkompe- tens. Detta torde öka marknadseffektiviteten. 
 Även för behandlingsprogrammen gäller således att försäkringskas- sorna ska fastställa och kontrollera kvalitetsvillkoren samt genom av- ropsavtal upphandla dessa tjänster centralt.  
 RFV-sjukhusens 
  verksam- het med behandlingsprogram ska säljas till självkostnadspris för samt- liga kunder. Landstingens sjukhus får själva betala för den medicinska rehabilitering som ingår i deras normala verksamhet och i övrigt sälja rehabiliteringstjänster till föräskringskassan till självkostnadspris. Detta innebär även här att dagmarmedlen överförs till försäkringskassans anslag för arbetslivsinriktad rehabilitering. 
  
 7.3 
  
 Forskning och metodutveckling 
  
 Den forskning och metodutveckling inom försäkringsmedicin som för- säkringskassan har behov av kan inte säljas till försäkringskassan på marknadsmässiga villkor. Denna verksamhet är en naturlig del av en organisations interna arbete med att utveckla verksamheten och nya metoder. De företag som vill producera och sälja tjänster som utveck- lats inom försäkringskassans  
 FoU-verksamhet 
  kan köpa tillgång till koncept och kompetens till självkostnadspris hos  
 FoU-enheten 
  ifråga. 
  
 8. 
  
 Finansiering 
  
 Vi ska i detta kapitel ge förslag på finansiering av de olika verksamhe- terna som idag bedrivs vid  
 RFV-sjukhusen. 
  Finansieringen ska uppfylla tre villkor: 
 a/ Ge fullständig kostnadstäckning b/ Skapa incitament till effektivitet c/ Främja konkurrensneutralitet 
  
 8.1 
  
 Forskning 
  
 Den forskning som kommer att bedrivas i framtiden vid  
 RFV-sjukhu- 
  sen eller motsvarande bör i huvudsak finansieras genom externa forsk- ningsfinansiärer. Ett problem idag är att det inte tycks finnas någon väl fungerande forskningsfinansiär inom det försäkringsmedicinska områ- 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 219 
  
 det. Det skulle vara önskvärt om statsmakterna skapade en sådan insti- tution. För att ha resurser för att starta upp projekt och dessutom kunna hålla en kontinuitet i forskningsverksamheten föreslår vi att återstoden av den s k folkpensionsfonden förs till huvudmannen för verksamheten. Denna ges en särskild förmögenhetsförvaltning och den långsiktiga av- kastningen kan då användas för ovanstående ändamål. Att i huvudsak finansiera forskningen externt borgar också för kvalitet i forskningen. Denna verksamhet bör också få tillgång till RFV:s forskningsmedel på samma sätt som andra forskningsproducenter. 
  
 8.2 
  
 Metodutveckling 
  
 Kostnader för den metodutveckling, kvalitetsutveckling och kvalitets- kontroll som bedrivs bör kunna täckas genom att de produktionsteam som använder metoden ifråga betalar en avgift som är tillräckligt stor. 
 Metodutvecklingsenheten svarar då för godkännande, utbildning, intro- duktion av produktionsenheterna. Detta gäller för interna såväl som för externa produktionsenheter. Metodutvecklingsenheten svarar även för kvalitetskontroll, själva metodutvecklingen samt för uppföljning och utvärdering. 
 I syfte att skapa adekvata underlag för prissättningen är det väsent- ligt att särredovisa kostnader för utvecklingsinsatser etc och den pro- duktion av utredningar och behandlingar som utförs av metodutveck- lingsenheten. Prissättningen för metodutvecklingen ska vara baserad på självkostnadsprincipen. 
  
 8.3 
  
 Information, dokumentation m m 
  
 För att försäkringskassan ska kunna följa utvecklingen, bli en bättre beställare av utredningar och rehabiliteringsåtgärder, bedöma värdet av olika åtgärder i olika situationer m m anser vi att huvudmannen bör utveckla ett systematiskt arbete med insamlande och dokumentation av utvecklingen inom det försäkringsmedicinska området, såväl nationellt som internationellt. Denna inforamtion ska sedan analyseras och spri- das vidare till berörda personer inom försäkringskassorna, t ex försäk- ringsläkare, rehabiliteringshandläggare och chefer. Kostnaden för denna verksamhet bör finansieras genom en avgift som de enskilda för- säkringskassorna betalar till huvudmannen. Avgiften bör utgöra en an- del av förvaltningsanslaget. 
  
 220  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 8.4 
  
 Utbildningar 
  
 Det borde finnas mycket goda förutsättningar att utveckla en omfat- tande utbildningsverksamhet, som riktar sig både till försäkringskas- sans personal, politiskt valda ledamöter i nämnder och styrelser inom försäkringskassan och externa avnämare som läkare i sjukvården, företagshälsovården, rehabiliteringsansvariga inom företagen m.m. Denna verksamhet ska intäktsfinansieras och priserna vara baserade på självkostnaden beräknad på samma sätt som tidigare. 
  
 8.5 
  
 Utredningar och behandlingsprogram 
  
 Såväl utredningarna som behandlingsprogrammen ska enligt vårt för- slag vara intäktsfinansierade. För de utredningar och behandlingar som produceras inom  
 RFV-sjukhusen 
  eller dess efterföljare ska priset sättas till självkostnaden. Detta innebär att de även ska täcka investerings- kostnader, utvecklingskostnader, avgift till metodutvecklingsenheten, marknadsmässiga lokalhyror och rimlig ränta på eget kapital. 
 Vi har i tidigare avsnitt diskuterat vilken omsättning som skulle bli följden av en regionalisering med en åtföljande volymökning till ca 6.000 utredningar och ca 1.500 överviktsbehnadlingar per år. Därtill kommer den nuvarande verksamheten med hjärt- och halsryggsrehabi- litering. Summa omsättning av dessa verksamheter blir i så fall: 
  
 Grundutredningar enligt Tranås' modell med 
  
 priset 15.000 kronor 
  
 45 
  
 miljoner 
  
 Allmänna utredningar enligt Nynäshamns nya modell 66 
  
 " 
  
 Överviktsbehandlingar enligt Nynäshamns modell 
  
 100 
  
 " 
  
 Halsryggsrehabilitering 
  
 11 
  
 " 
  
 Hjärtrehabilitering 
  
 15 
  
 " 
  
 Summa finansieringsbehov 
  
 237 
  
 " 
  
 I finansieringsbehovet ingår inte några internatkostnader för utredning- arna, men det gör det däremot för behandlingarna. För försäkringskas- sorna kan det tillkomma internatkostnader i vissa fall för utredningarna. 
 Ovanstående finansieringsbehov kan täckas genom att de anslag som nu ges till  
 RFV-sjukhusen 
  (för 1997 utgör de 155 miljoner kr) till- sammans med dagmarmedlen överförs till försäkringskassans anslag för arbetslivsinriktad rehabilitering. Försäkringkassorna har då både möjlighet och incitament att välja såväl typ av åtgärd som leverantör 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 221 
  
 för att uppnå en effektivare användning av sina anslag för arbetlivsin- riktad rehabilitering. 
  
 9. 
  
 Huvudmannaskapet 
  
 I detta avsnitt ska vi föra en diskussion kring frågan om huvudmanna- skapet. Vi gör det med bakgrund av vad som redovisats tidigare i rap- porten. En viktig utgångspunkt för vår diskussion är att verksamheten vid  
 RFV-sjukhus 
  idag syftar till att ge försäkringskassan förbättrade möjligheter att bedriva sitt arbete för att rehabilitera sjukskrivna, sjuk- bidragstagare och förtidspensionerade tillbaka i arbete, föreb ygga ohälsa i arbetslivet och i övrigt uppfylla statsmakternas intentioner med socialförsäkringen. Vi fokuserar i vår rapport på de rehabiliteringseko- nomiska förutsättningarna. 
 Försäkringskassan behöver utredningar som kan göras snabbt utan väntetid och ge besked om möjligheter för rehabilitering och vilka re- habiliteringsåtgärder som i så fall är effektiva. Särskilt viktigt är det att denna typ tjänst kan levereras även i komplicerade och svårbedömda fall. 
 Försäkringskassan ska inte själva genomföra rehabiliteringsåtgärder utan dessa köps in vid behov. Detta förutsätter att försäkringskassorna har tillgång till de tjänster de behöver med rätt kvalitet. Eftersom för- säkringskassan har begränsade resurser för utredning och rehabilitering är det också av värde att dessa tjänster produceras kostnadseffektivt och därför kan levereras med låga priser. Kvalitet, snabbhet och kost- nadseffektivitet är således väsentliga krav som leverantörerna ska upp- fylla. 
 Kvaliteten garanteras genom den i tidigare avsnitt beskrivna kvali- tetskontrollen. Kostnadseffektivtet kan lättare erhållas vid längre kon- traktstider, men i övrigt bör en effektiv konkurrens medföra både kost- nadseffektivitet och snabbhet. Noteras bör att ett sätt att reducera kost- naderna är att utredningar och behandlingar utförs så nära den försäk- rades bostadsort som möjligt, vilket minskar både internat- och rese- kostnader. Krävs internat för ett effektivt utrednings- och behandlings- resultat minskar inte kostnaderna i samma utsträckning. Långsiktighet i relationen mellan försäkringskassan och leverantörerna ger förutsätt- ningar både för lägre kostnader och tillgång till nödvändig kapacitet för 
 att producera efterfrågade tjänster. 
 För att klara sitt uppdrag från statsmakterna så bra som möjligt be- höver försäkringskassan ha en mycket hög beställarkompetens. Det 
  
 222  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 gäller att köpa rätt åtgärd vid rätt tillfälle till rätt pris. För att klara detta krävs, som vi ser det, dels att den enskilde rehabiliteringshandläggaren kan lita på att leverantören tillhandahåller rätt kvalitet, dels att dessa handläggare tillförs hög kompetens när det gäller att bedöma vilka ut- redningar och åtgärder som är effektiva i det enskilda ärendet. Detta bör kunna klaras genom att försäkringskassorna centralt/nationellt skaf- far sig kompetens som kan specificera de kvalitetskrav som ska ställas på de enskilda leverantörerna och som kan utbilda rehabiliteringshand- läggarna, försäkringsläkarna och ledningarna inom varje försäkrings- kassa till nödvändig kompetensnivå. Samma kompetens kan och bör också användas till den kvalitetskontroll som vi bedömer som nödvän- dig för att garantera tjänsternas kvalitet på lång sikt. Denna kompetens- resurs utgör dessutom en tillgång som handläggarna och andra kan ut- nyttja vid särskilt svårbedömda ärenden. 
 Långsiktigt behöver försäkringskassan dessutom tillgång till kom- petens som följer utvecklingen inom det försäkringsmedicinska områ- det avseende forskning, metodutveckling, uppföljning och utvärdering såväl nationellt som internationellt. Denna kunskap ska sammanställas, analyseras, dokumenteras och spridas till samtliga försäkringskassor och deras handläggare. Försäkringsläkarna kan härvid utgöra en sär- skild resurs när informationen ska spridas. Nationellt ska uppföljningar och utvärderingar göras för att kunna bedöma olika utredningars och åtgärders effektivitet. Utvärderingarna bör hålla hög vetenskaplig kva- lité. 
 För att långsiktigt kunna utveckla sin verksamhet och kontinuerligt anpassa sig till samhällsutvecklingen är försäkringskassan i stort behov av en resurs för forskning och metodutveckling, som i nära samarbete med berörd personal verkar inom försäkringskassorna. På detta sätt kan man snabbt och effektivt sprida nya resultat och metoder och samtidigt påverka utvecklingsarbetet så att det i hög utsträckning riktas för att fylla de behov av utveckling som finns ute på de olika försäkringskas- sorna. När det uppstår nya behov kan detta snabbt leda till att nya ut- vecklingsprojekt startas på nationell nivå. För att framför allt den till- lämpade forskningen och metodutvecklingen ska bli så effektiv som möjligt förefaller det viktigt att detta arbete kan ske i en realistisk miljö. Detta underlättas starkt om man till  
 FoU-resursen 
  knyter viss utrednings- och rehabiliteringsverksamhet. 
 Det är viktigt att de försäkrade som är föremål för försäkringskas- sans handläggning när det gäller rehabilitering, förtidspensionering och rätt till sjukpenning upplever en legitimitet i de aktiviteter som försäk- ringskassorna beslutar och genomför. Detta är en del av kvalitetskraven 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 223 
  
 som indirekt även ställs på de leverantörer av denna typ av tjänster som försäkringskassan anlitar. 
 Utifrån ovanstående resonemang finner vi det naturligt att till för- säkringskassan centralt för landet knyta en resurs för forskning och metodutveckling, kvalitetsutveckling och  
 -kontroll, 
  dokumentation och information, utbildning, uppföljning och utvärdering så nära som möj- ligt. Vi föreslår därför att Försäkringskasseförbundet (FKF) blir hu- vudman för denna del av  
 RFV-sjukhusens 
  nuvarande verksamhet. Det blir sedan upp till den nye huvudmannen att utveckla och styra denna verksamhet i önskvärd riktning. Någon konkurrensutsättning av denna typ av verksamhet borde inte vara aktuell. 
 Utöver ovanstående verksamhet bedrivs idag vid  
 RFV-sjukhusen 
  produktion av utredningar och rehabiliteringstjänster som inte är nöd- vändiga för forskning och metodutveckling. Dessa tjänster utgör i sig ingen myndighetsutövning och vi ser då inga hinder att de kan pro- duceras och levereras av olika leverantörer, privata såväl som offent- liga. Förutsättningen är dock att detta sker under konkurrensneutrala former. Vi ser emellertid inget hinder för att en huvudman delar upp sina funktioner i en beställarorganisation och en utförarorganisation. D v s att huvudmannen för  
 FoU-resursen 
  samtidigt har en organisation för produktion av dessa tjänster. För försäkringskassan är det viktigt att tillgången till tjänsterna är säkrad och med rätt kvalitet. Dessutom ökar konkurrensen på marknaden ifråga, vilket bör gynna försäkringskas- sorna genom ökad snabbhet och lägre priser. Det är emellertid viktigt att detta sker utan att verksamheten i egen regi erhåller otillbörliga konkurrensfördelar. Detta bör garanteras genom att konkurrenslagstift- ningen är tillämplig på denna verksamhet och att RFV utgör till- synsmyndighet även i detta fall. Vårt förslag blir således att FKF som huvudman för  
 FoU-verksamheten 
  även tillåts bedriva "standardproduk- tion" av utrednings- och rehabiliteringstjänster för försäkringskassorna. 
  
 10. 
  
 Förslag till organisation 
  
 Utifrån tidigare beskrivningar och analyser gör vi här ett förslag till ny organisation av verksamheter som idag bedrivs vid RFV:s sjukhus. Vi förutsätter då att FKF helt eller delvis blir ny huvudman för verksam- heten. Förslaget illustreras med en organisationsskiss (se bilaga). 
 FKF tillskapar en  
 FoU-enhet 
  som ansvarar för forskning, metodut- veckling, kvalitetsutveckling, kvalitetskontroll, dokumentation, infor- mation o d. Vi ser inget bärande argument för att denna verksamhet ska 
  
 224  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 bolagiseras, utan enheten spelar en avgörande roll i samband med FKF:s upphandlingar. Denna  
 FoU-enhet 
  bedriver sin verksamhet till stor del i två underavdelningar, en i Tranås och en i Nynäshamn. 
 I  
 FoU-Tranås 
  ingår förutom stabsfunktioner, minst tre team för me- todutveckling. Ett team för grundutredningar, ett team för allmänna utredningar samt ett team för behandling av problem med halsryggar. Sker en specialisering av allmänna utredningar kan det bli aktuellt med ytterligare något team med en specifik inriktning (t ex fibromyalgi). I Tranås finns idag verksamheter i mindre omfattning (s k FIKS, sömnapné, stomi, funktionsbevarande behandling etc), som bör kvarstå inom  
 FoU-Tranås. 
  
 I  
 FoU-Nynäshamn 
  ingår förutom stabsfunktioner, minst två team för metodutveckling. Ett team för överviktsbehandling och ett team för hjärtrehabilitering. Sker en specialisering av de allmänna utredningarna kan det även här bli aktuellt med ytterligare något team med specifik inriktning (t ex psykosomatik). Inleds metodutveckling med nya former av verksamhetsinriktningar bör naturligtvis organisationen anpassa sig till detta. 
 Utbildningsverksamheten förs till en utbildningsavdelning och blir en del av Reyes övriga utbildningsverksamhet. Denna avdelning köper tjänster av bl a  
 FoU-enheten 
  som debiterar självkostnadspris. Dessa kostnader kan sedan täckas av avgifter för kurser, konferenser och andra utbildningsaktiviteter. FKF kan naturligtvis finna anledning att lösa finansieringen helt eller delvis på annat sätt. Utbildningar riktar sig i första hand till försäkringskassans personal, men även andra kunder kan komma ifråga. Den kompetens som finns inom FoU- enheten är säkerligen intressant för andra medicinska utbildningsanordnare, arbetsgivare, företagshälsovård etc. 
 För att hålla isär beställar- och utförarorganisationen kan FKF starta ett särskilt helägt produktionsbolag som innehåller team för grundut- redningar, allmänna utredningar och överviktsbehandlingar. Dessa team kan bedriva verksamhet var som helst i landet. Produktionsbola- get säljer sina tjänster till försäkringskassorna i öppen konkurrens med andra producenter. Om det är lämpligt kan några team lokaliseras till Tranås respektive Nynäshamn. I Tranås kan det eventuellt bli aktuellt med ett team för överviktsbehandling och Nynäshamn kan team för grundutredning och allmänna utredningar tänkas lokaliseras. Dessa team ingår då inte i  
 FoU-enheten 
  utan är en del av produktionsbolaget. 
 Idag bedrivs verksamheten vid  
 RFV-sjukhusen 
  huvudsakligen i in- ternatform. För större delen av utredningarna och behandlingspro- grammen behövs detta inte. För vissa av de långa utredningarna, första delen av överviktsbehandlingen och hjärtrehabiliteringen kan det dock 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 225 
  
 vara påkallat att den försäkrade befinner sig på internat under åtmins- tone viss del av utrednings- eller behandlingstiden 
 27 
 . Ett förslag från vår sida blir då att FKF skapar ett bolag för patienthotellverksamhet. Detta bolag kan bedriva verksamhet i Tranås och Nynäshamn, men också på andra orter där produktionsbolaget bedriver verksamhet om detta är lämpligt och kostnadseffektivt. På detta sätt får man en tydlig åtskillnad mellan internatkostnader och de egentliga utrednings- och behandlingskostnaderna, vilket underlättar för försäkringskassorna när de ska välja leverantör. 
  
 RFV-sjukhusen 
  äger idag fastigheter i Tranås och Nynäshamn för vilka man nästan inte har några räntekostnader. Detta är en form av subvention som bl a förvrider konkurrensen och som inte ger rätt sig- naler till köparen av  
 RFV-sjukhusens 
  tjänster. Staten bör därför sälja dessa fastigheter, och i första hand erbjuda dem till FKF till marknads- pris. Är FKF intresserade av att äga fastigheterna bör dessa placeras i särskilt bolag som förvaltar och hyr ut sina lokaler till övriga delar av verksamheten till marknadsmässig hyra. Andra hyresgäster kan också komma ifråga. 
 I Tranås finns ett mindre konferenscentrum med konferenslokaler och konferensservice. Verksamheten har tre anställda.  
 RFV-sjukhusen 
  använder idag denna resurs i samband med utbildningar och liknande, men tjänsterna säljs även till externa kunder. Är FKF intresserade av att behålla denna resurs för framtiden bör möjlighet ges att överta den från staten. 
 I Tranås finns sedan lång tid tillbaka ett badhotell som bedriver en forma av kurortsverksamhet. Den enda orsak, förutom historiska skäl, att bedriva denna verksamhet är vissa synergieffekter vid lokalutnytt- jande. Vi föreslår att staten säljer denna verksamhet (med eller utan motsvarande fastighet) till en intresserad entreprenör. Avtal om lokal- utnyttjande kan göras med den nye ägaren till verksamheten. 
  
 11. 
  
 Kostnader för omstrukturering 
  
 I vårt uppdrag ingår att undersöka de omstruktureringskostnader som kan vara aktuella vid förändringar av verksamheten. Vi beskriver först nedläggningskostnaderna i Nynäshamn och Tranås för att sedan nämna hur uppstartningkostnaderna för regionaliserade team ska hanteras. 
  
 27 
 Intervjuer med Kirk och Duran 
  
 226  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 Några andra omstruktureringskostnader av intressant storlek borde inte finnas. 
  
 11.1 
  
 Total nedläggning 
  
 En total och omedelbar nedläggning av verksamheten vid RFV- sjukhusen skulle medföra kostnader för personalens löner i ca 12 må- nader vilket motsvarar ca 120 miljoner kronor 
 28 
 . Detta är den enda egentliga kostnaden av betydelse. Från detta dras intäkter.  
 RFV-sjukhu- 
  sen har ett eget kapital på ca 25 miljoner som bör kunna realiseras vid en nedläggning. Därtill kommer de övervärden som finns i fastighe- terna, som är mycket svåra att beräkna, samt eventuell intäkt från för- säljningen av badhotellverksamheten. Den nettokostnad som då blir är ett anslagsbehov som  
 RFV-sjukhusen 
  har utan att någon verksamhet bedrivs. 
 Nedläggningen kan emellertid genomföras så att verksamheten upp- rätthålls delvis under en del av personalens uppsägningstid. Vi bedömer det då som möjligt att minska kostnaden för löner utan motsvarande verksamhet till ca hälften d v s 60 miljoner kronor. Från denna summa dras sedan eget kapital, övervärden i fastigheter och intäkt från försäljningen av badhotellverksamheten. Förutsättningen för att nettokostnaden ska närma sig noll är stor enligt vår bedömning. Den förlust som kan uppstå innebär ett anslagsbehov utan motsvarande verksamhet. 
  
 11.2 
  
 Partiell nedläggning av verksamheten 
  
 Det förslag till organisation som vi beskrivit tidigare medför att det kommer att finnas ca  
 5-10 
  team tillsammans i Tranås och Nynäshamn mot dagens 14 team. Här ingår både metodutvecklings- och rena pro- duktionsteam. Detta innebär ungefär en halvering av dagens verksam-  
 hets-, 
  bemannings- och kostnadsnivå. Denna förändring bör inte ske abrupt utan under en övergångstid på högst ett år. Vi bedömer då att de extra lönekostnaderna stannar vid högst 30 miljoner. Mot detta ska vä- gas marknadsvärdet av alla fastigheterna som  
 RFV-sjukhusen 
  har idag, eftersom de antingen säljs på öppna marknaden eller överlåts till FKF för marknadsvärdet, samt intäkten från försäljningen av badhotellverk- 
  
 28 
 Intervju med  
 Foster 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 227 
  
 samheten. Denna omstrukturering ger med stor sannolikhet ett över- skott till statskassan. 
  
 11.3 
  
 Uppstartningskostnader 
  
 De regionala produktionsteamen har kostnader för uppstartning. Dessa kostnader ska emellertid täckas genom att priset på tjänsterna på sikt ger kostnadstäckning även för dessa kostnader. Produktionsbolaget får därför finansiera dessa investeringar på traditionellt företagsekonomiskt sätt. Därmed bör dessa investeringar inte betraktas som omstruktureringskostnader för  
 RFV-sjukhusen. 
  
 12. 
  
 Avslutning 
  
 De förändringar av verksamhet, finansiering, organisation, huvudman- naskap m m som vi skisserat och diskuterat ovan är omfattande. Den nya huvudmannen  
 (-männen) 
  bör därför ges rimlig tid att genomföra förändringen. Vi bedömer dock att om förändringen startar 1/1 1999 bör den vara avklarad i och med 1999 års utgång. Under övergångsti- den kan det vara lämpligt att överföra  
 RFV-sjukhusens 
  anslag till för- säkringskassornas "köp av  
 tjänst-pengar", 
  men att dessa helt eller delvis endast får användas för inköp av tjänster från den verksamhet som idag bedrivs på sjukhusen. 
  
 228  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:169 
  
 SOU 1997:169 
  
 "ILAGA  
 229