3 Epidemiologisk översikt 
  
 3.1 
  
 Internationell överblick 
  
 Den globala spridningen av hiv/aids utgör ett växande socialt och ekonomiskt problem. FN:s hivprogram UNAIDS uppskattar att ca 40 miljoner människor i världen lever med hivinfektion i dag ( 
 AIDS epidemic update 
 .  
 December 2003 
 . UNAIDS 2003). Enligt UNAIDS:s beräkningar smittas ytterligare 5 miljoner människor årligen och ca 3 miljoner avlider i aids, en ökning av dödsfallen med nästan en miljon jämfört med i slutet av  
 1990-talet. 
  Av alla hiv- infekterade personer uppskattas 2,5 miljoner vara barn under 15 år, men långt fler barn världen över har indirekt drabbats av hivepide- min genom att föräldrarna insjuknat och avlidit till följd av sjuk- domen. Hiv/aids anges av WHO vara den infektionssjukdom som skördar flest liv i världen, fler än sjukdomar som malaria och tuber- kulos, och totalt sett är hiv/aids i dag den fjärde vanligaste döds- orsaken i världen ( 
 The world health report 2002 
 . WHO 2002). De medicinska framgångarna under senare delen av  
 1990-talet, 
  främst i form av effektivare hivbehandling, har hittills nästan enbart kom- mit infekterade i höginkomstländer till del. Majoriteten av världens hivinfekterade saknar tillgång till antiviral behandling, men WHO har satt upp som mål att senast år 2005 skall tre miljoner hivinfek- terade i utvecklingsländerna kunna erhålla behandling. 
 Hivinfektion i världen, WHO:s uppskattningar, december 2003 
  
 Antal människor som lever med hiv/aids 
  
 40 miljoner  
 (34–46 
  milj.) 
  
 – varav barn under 15 år 
  
 2,5 miljoner  
 (2,1–2,9 
  milj.) 
  
 Nyinfekterade med hivinfektion2003 
  
 5 miljoner  
 (4,2–5,8 
  milj.) 
  
 Dödsfall p.g.a. hiv/aids 2003 
  
 3 miljoner  
 (2,5–3,5 
  milj.) 
  
 Källa: http://www.unaids.org 
  
 153 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 SOU 2004:13 
  
 Värst drabbade är länderna i Afrika söder om Sahara där 26,6 miljo- ner människor lever med hivinfektion, vilket har uppskattats vara ca två tredjedelar av de infekterade i världen. Heterosexuell smitt- väg dominerar i denna del av världen. Med några få undantag, fram- för allt i Uganda och ytterligare i ett par östafrikanska länder, visar hivepidemin på den hårt drabbade afrikanska kontinenten inga tecken på att avta och situationen är alarmerande i många länder. I de värst drabbade länderna i Södra Afrika, t.ex. Sydafrika och Botswana, är andelen hivinfekterade bland gravida kvinnor så hög som 25– 40 procent i vissa regioner. 
 I Syd- och Sydostasien, den efter Afrika värst drabbade regionen i världen, beräknas mellan 4,6 miljoner och 8,2 miljoner människor leva med hivinfektion. Här är heterosexuellt överförd smitta och smitta via injektionsmissbruk de vanligaste smittvägarna. I flera länder i denna region, t.ex. Vietnam och delar av Kina och Indien, pågår hivepidemier som startat nyligen och som fått en snabb spridning framför allt bland injektionsmissbrukare, med en prevalens på  
 20–80 
  procent bland dessa i vissa områden. I Thailand och Kambodja, med äldre epidemier och hög prevalens bland prostitue- rade, har läget stabiliserats under de senaste åren, men prevalensen i den vuxna befolkningen är så hög som 2 respektive 3 procent i dessa länder. 
 I Latinamerika och Karibien uppskattas det totala antalet hivinfek- terade som nu lever med sjukdomen vara mellan 1,6 miljoner och 2,5 miljoner, med såväl heterosexuell smitta, sex mellan män och smitta via injektionsmissbruk som viktiga smittvägar. Flera länder i Karibien har en hivprevalens omkring 2 procent bland gravida kvinnor och på Haiti ligger den generella prevalensen i den vuxna befolkningen på  
 5–6 
  procent. 
 Antalet personer som lever med hivinfektion i Nordamerika upp- skattas till ca 1 miljon och även här är heterosexuell smitta, sex mellan män och smitta via injektionsmissbruk de huvudsakliga smittvägarna. Liksom i övriga höginkomstländer i världen, ökar antalet personer som lever med hivinfektion, framför allt tack vare tillgången till antiviral behandling. Smitta via injektionsmissbruk står i dag för 25 procent av de nya hivfallen i USA och ca hälften av alla nya fall återfinns i dag i den afroamerikanska befolkningen. 
 I Västeuropa, där de huvudsakliga smittvägarna är sex mellan män, smitta via injektionsmissbruk och heterosexuell smitta upp- skattas ca 600 000 personer leva med hivinfektion. Män som smittats genom sex med män är fortfarande den vanligaste smittvägen i 
 154 
  
 SOU 2004:13 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 många länder, men i andra, bl.a. Storbritannien, Tyskand, Irland, Sverige och Nederländerna, är heterosexuell smitta den huvudsakliga smittvägen bland nyanmälda fall under senare år. En stor andel av dessa individer har dock ådragit sig sin hivinfektion i andra länder i världen med hög endemisk spridning av hiv. 
 Östeuropa och Centralasien beräknas ha mellan 1,2 och 1,8 miljo- ner hivinfekterade personer och injektionsmissbruk är där den dominerande smittvägen. I Ukraina, de baltiska länderna och delar av Ryssland pågår omfattande hivepidemier som startat de senaste åren och som fått en snabb spridning framför allt bland unga injek- tionsmissbrukare. Även i andra f.d. Sovjetrepubliker som Vitryssland, Kazakstan, Kyrgyzstan och Uzbekistan, pågår epidemier med snabb ökningstakt. 
  
 3.2 
  
 Utvecklingen av  
  
 hiv/aids-epidemin 
  i Sverige 
 Det har gått mer än 25 år sedan hivepidemin nådde Sverige. De tidigaste aidsfallen diagnostiserades i Sverige år 1982, men anti- kroppar mot hiv har i efterhand kunnat påvisas i sparat blod från några män som smittats av hepatit A i samband med ett utbrott bland homo- och bisexuella män i Stockholm redan  
 1979–80 
  (von Krogh m.fl. 1987). Det var först år 1985 som det blev möjligt att analysera förekomst av antikroppar mot hiv (då kallat  
 HTLV-III) 
  i blodprov, och anmälningsplikt infördes i smittskyddslagstiftningen för hivinfektion. En intensiv testning kom igång och ett stort antal fall av hivinfektion diagnostiserades under de följande två åren, framför allt bland män som smittats genom sex med män och bland injektionsmissbrukare – de två grupper som tidigast drabbades av hivepidemin i Sverige – och till viss del bland personer som erhållit blodtransfusion och andra blodprodukter, t.ex. personer med hemofili. Av de nära 1 300 fall som anmäldes åren  
 1985–86 
  var 54 procent MSM, 27 procent var smittade genom injektionsmiss- bruk och 13 procent var hemofilipatienter eller personer som smittats via blodtransfusion, medan endast 6 procent hade smittats genom heterosexuell kontakt. 
 Av statistiken över anmälda fall till den epidemiologiska avdel- ningen vid Smittskyddsinstitutet (tidigare Statens bakteriologiska laboratorium), framgår att 1986 anmäldes hela 962 personer som hivinfekterade – mer än dubbelt så många fall som något annat rap- porteringsår. Det är en naturlig topp till följd av den anhopning av 
 155 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 SOU 2004:13 
  
 fall som smittades från slutet av  
 1970-talet 
  och under första halvan av  
 1980-talet 
  och som blev möjliga att diagnostisera när hivtest- ningen introducerades år 1985. Därefter följde en snabb nedgång i årliga hivanmälningar. Under perioden  
 1988–1993 
  var antalet an- mälda fall av hivinfektion tämligen konstant, omkring 300 fall årligen, med år 1993 som ett mindre undantag med 390 anmäl- ningar. Åren  
 1994–2001 
  nydiagnostiserades ca 250 fall årligen. 
  
 Figur 1.  
 Antal anmälda fall av hivinfektion per år  
 1985–2003, 
  för- delade på smittväg 
  
 1000 
  
 900 
  
 800 
  
 övr./okänt 
  
 IV-missbruk 
  
 700 
  
 MSM 
  
 heterosexuell 
  
 600 
  
 500 
  
 400 
  
 300 
  
 200 
  
 100 
  
 0 
  
 1985 
  
 1986 
  
 1987 
  
 1988 
  
 1989 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 2003 
  
 Källa 
 : Smittskyddsinstitutet. 
  
 De uppskattningar om smittspridningen i Sverige, som initialt gjordes utifrån de höga årssiffrorna i mitten av  
 1980-talet 
  och som förutspådde en utveckling med 10  
 000-tals 
  smittade inom några få år, visade sig vara grovt felaktiga. I beräkningarna togs inte hänsyn till de skillnader i kontaktmönster som finns mellan olika grupper och till de skillnader i smittsamhet som finns mellan olika möjliga smittvägar. Den höga hivincidensen i mitten av  
 1980-talet 
  speglade framför allt utbrotten i två grupper med förhöjd risk för hivinfek- 
 156 
  
 SOU 2004:13 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 tion: MSM och injektionsmissbrukare. När hivinfektionen drabbade dessa två till storleken begränsade grupper spreds den initialt mycket snabbt inom grupperna för att sedan minska. Att utifrån denna spridning göra uppskattningar om smittspridningen i den större heterosexuella befolkningen, med andra kontaktmönster och en lägre smittspridningsrisk, visade sig således vara felaktigt (Weber m.fl. 2003). 
 Bilden av hivepidemin i Sverige kompliceras också av att en så stor andel av de fall som upptäckts här har smittats utomlands, an- tingen före immigration till Sverige eller i samband med utlandsvis- telser. Statistiken innehåller dessutom även fall som redan är kända genom hivtestning utomlands men som anmäls av sjukvården som nya fall i Sverige i samband med inflyttningen. En annan komplice- rande faktor är att tiden kan vara lång mellan smitta och diagnos vilket gör det svårt att säkert veta hur smittspridningen ser ut i Sverige just nu. Av de fall som upptäcks i Sverige i dag är majori- teten smittade mellan ett till tio år före det att diagnosen ställs. Kunskapen om aktuell smittspridning blir därför beroende av hur screening och testningsfrekvens ser ut i befolkningen i allmänhet och i de särskilt riskutsatta grupperna i synnerhet. 
 Redan efter några år noterades att de primärt riskutsatta grup- perna – MSM och injektionsmissbrukare – inte längre dominerade statistiken för nydiagnostiserad hivinfektion i Sverige. Redan 1987 passerade heterosexuell smittväg injektionsmissbruk som den näst vanligaste orsaken till hivsmitta och fr.o.m. 1990 har heterosexuell smitta varit den vanligast förekommande smittvägen bland nydia- gnostiserade. Detta förklaras i första hand av ett stort antal immi- granter som hivinfekterats redan före ankomsten till Sverige, men även av att ett relativt stort antal i Sverige bosatta personer har smittats under utlandsvistelse. En relativt låg andel av de hetero- sexuellt smittade har smittats i Sverige. En ökning av personer smittade utomlands före immigration till Sverige kan ses under de fyra första åren av  
 2000-talet. 
  Likaså har antalet fall bland injektions- missbrukare varit markant högre åren  
 2001–2003 
  än under den när- mast föregående femårsperioden, medan någon motsvarande ökning av fall inte setts bland MSM eller heterosexuella som smittats i Sverige. Totalt sett är heterosexuell smittväg i dag lika stor som homosexuell dito – dessa smittvägar står för knappt 40 procent vardera av de totala antalet anmälda fall i Sverige, medan injektions- missbrukarna utgör 15 procent. 
 157 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 SOU 2004:13 
  
 Figur 2.  
 Totalt antal anmälda fall av hivinfektion  
 1985–2002 
  (n=5 926) per smittväg. Kategorin övrig/okänd smittväg innefattar  
 mor–barn- 
  smitta, smitta via blod och blodprodukter, sjukvårdssmitta etc. 
  
 8% 
  
 15% 
  
 MSM 
  
 39% 
  
 heterosexuell 
  
 IV-missbruk 
  
 övr./okänt 
  
 38% 
  
 Källa:  
 Smittskyddsinstitutet. 
 Totalt har 5 926 personer anmälts smittade med hivinfektion t.o.m. år 2002; 4 354 (73 procent) män och 1 572 (27 procent) kvinnor. Av samtliga fall är 78 procent anmälda från de tre storstadsregio- nerna, varav Stockholms län ensamt står för 58 procent. Statistiken domineras av tre grupper; MSM, intravenösa missbrukare samt, inom gruppen heterosexuellt smittade, immigranter från högende- miska områden. I de två förstnämnda grupperna är smitta i Sverige vanligast, bland heterosexuella är de allra flesta smittade utomlands. En utförligare redogörelse för situationen i storstadsregionerna lämnas i avsnitt 3.3. De ovannämnda målgrupperna behandlas mer specifikt i avsnitten 4.2.1, 4.2.2 och 4.2.3. 
 Av de 287 anmälda fallen av hivinfektion år 2002, har 68 smittats via sexuell kontakt mellan män, 154 personer (85 kvinnor och 69 män) har smittats via heterosexuella kontakter, 29 personer (8 kvinnor och 21 män) genom intravenöst missbruk och för ytterligare 35 personer (19 kvinnor och 17 män) har smittvägen uppgivits som antingen okänd eller övrig (där återfinns bl.a.  
 mor–barnsmitta 
  och smitta via sjukvård i utlandet). 
 158 
  
 SOU 2004:13 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 Figur 3.  
 Anmälda fall av hivinfektion per smittväg år 2002 
 12% 
 24% 
 10% 
  
  MSM 
  
  heterosexuell 
  
 IV-missbruk 
  
  övr./okänd 
 54% 
  
 Källa:  
 Smittskyddsinstitutet. 
 Antalet anmälda fall av hivinfektion år 2002 var 44 personer fler än genomsnittet under den föregående femårsperioden (med igenom- snitt 243 anmälda fall per år). Även år 2001 noterades, med 271 an- mälda fall, en ökning jämfört med närmast föregående år vilket dels förklarades med fler anmälda fall bland intravenösa missbrukare, dels ett ökat antal fall bland immigranter, framför allt från hög- endemiska områden i världen, som smittats före ankomst till Sverige. Denna senare grupp ökade år 2002 med drygt 69 procent jämfört med genomsnittet för perioden  
 1996–2000 
  (83 fall per år). 
 Ökningen av antalet rapporterade fall av hivinfektion åren 2001 och 2002 har även fortsatt under år 2003. Till och med tredje kvar- talet 2003 hade 271 fall anmälts till Smittskyddsinstitutet och preli- minärt beräknas årssiffran för 2003 bli omkring 380 fall, den högsta noterade årsincidensen sedan 1993. Ökningen har framför allt fort- satt bland immigranter smittade före ankomsten till Sverige, men antalet hivinfekterade bland intravenösa missbrukare fortsätter också att vara fler än under andra halvan av  
 1990-talet. 
  
 Av de 287 anmälda hivfallen år 2002 var endast 82 personer, dvs. knappt 30 procent, smittade i Sverige. I gruppen MSM är majorite- ten smittad i Sverige; 39 fall av inhemsk smitta jämfört med 26 fall av smitta utomlands (och tre utan angivet smittland). Intravenösa missbrukare smittas nästa uteslutande i Sverige; 22 fall jämfört med 7 fall av smitta utomlands, samtliga före immigration till Sverige. 
 159 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 SOU 2004:13 
  
 Endast 21 av de 154 personer som rapporterats smittade genom heterosexuell kontakt är däremot smittade i Sverige; 15 kvinnor och 6 män. Ytterligare 23 av dessa 154 – samtliga män – var bosatta i Sverige men har smittats vid vistelse utomlands, de flesta i Thailand. Det stora flertalet, 109 av 154 heterosexuellt smittade kvinnor och män hade smittats före immigrationen till Sverige. Även i grupperna MSM och intravenösa missbrukare, samt i kate- gorin övrig/okänd smittväg, ingår ett antal personer som smittats före immigrationen och sammanlagt står denna kategori för nästan hälften av de anmälda fallen år 2002. 
  
 Figur 4.  
 Anmälda fall av hivinfektion år 2002 per smittväg, förvärvade i Sverige respektive utomlands eller okänt smittland 
  
 160 
  
 140 
  
 120 
  
 okänt 
  
 100 
  
 utomlands 
  
 Sverige 
  
 80 
  
 60 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 MSM 
  
 heterosexuell  
 IV-missbruk 
  
 Övr/okänd 
  
 Källa:  
 Smittskyddsinstitutet. 
 Aids 
 I den svenska epidemiologiska rapporteringen till Smittskyddsinsti- tutet kan även antalet aidsfall följas över tiden liksom antalet döds- fall, även om den sistnämnda kategorin inte är lika fullständigt rap- 
 160 
 SOU 2004:13 Epidemiologisk översikt 
 porterat från klinikerna. Hivinfektion hade, fram till införandet av effektiv antiviral behandling 1996, ett i högsta grad förutsägbar för- lopp med aids som slutstadium och med en mycket hög dödlighet. En kontinuerlig och parallell ökning av antalet aidsanmälningar och antalet avlidna sågs mellan åren  
 1983–1995. 
  Därefter ägde en påtag- lig minskning av antalet aidsfall rum i kombination med en kraftigt minskad dödlighet. Av de personer som anmälts med aids efter 1996 har 44 procent varit personer vars hivinfektion inte tidigare varit känd och som diagnostiserats med aids och hivinfektion sam- tidigt, s.k.  
 late testers 
 . De har därmed inte haft tillgång till behandling som kunnat förhindra utvecklingen till aids. Denna grupp består framför allt av heterosexuellt smittade personer och av män som smittats genom sex med män. De rör sig både om immigranter som nyligen anlänt till Sverige och personer som ingår i det s.k. mörker- talet, dvs. svenskfödda personer eller andra personer som levt i Sverige under lång tid innan diagnosen ställdes oberoende av var de smittades. 
 Under 2002 fick 56 personer, 40 män och 16 kvinnor, diagnosen aids, vilket är ungefär lika många som under åren 2000 och 2001 då 54 respektive 48 aidsfall rapporterades. Av dessa 56 fick hälften, 28 personer, aidsdiagnosen vid samma tillfälle som hivdiagnosen eller i nära anslutning till den, vilket motsvarar genomsnittet (26 personer per år) under den föregående tioårsperioden. Av dessa 28 sent diagnostiserade var 18 smittade genom heterosexuell kontakt, varav 13 var smittade före immigration till Sverige och fem var svenska män varav åtminstone fyra smittats utomlands (Thailand, Spanien). Åtta män var smittade genom sex mellan män, varav samtliga var födda i Sverige eller hade bott här under längre tid. En svensk man var smittad genom intravenöst missbruk och en kvinna av utländsk härkomst avled innan diagnos och smittväg kunnat fast- ställas. 
 Sammantaget har 1 851 personer, varav 1 562 män och 289 kvinnor, anmälts med aids i Sverige t.o.m. år 2002. Nästan lika många, 1 723 personer (ofullständiga data) anmälda med hivinfektion, har rapporterats avlidna. Tack vare den minskade dödligheten har an- talet personer som lever med hivinfektion i Sverige successivt ökat för varje år efter 1996 och antalet personer som i dag lever med hivinfektion och har kontakt med hälso- och sjukvården beräknas till ca 3 200 personer i slutet av år 2003. Därtill kommer mörker- talet, dvs. ett okänt antal personer som är smittade av hivinfektion utan att känna till sin infektion. Det relativt konstanta antalet per- 
 161 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 SOU 2004:13 
  
 soner som under de senaste tio åren upptäckts med samtidig hivinfektion och aids indikerar att mörkertalet knappast kan omfatta fler än några hundra individer. En reservation måste dock göras för denna beräkning; om en ökad smittspridning ägt rum under de senaste åren samtidigt som hivtestningsfrekvensen minskat i risk- utsatta grupper så att fler hivinfekterade förblir odiagnostiserade under längre tid, kommer det att dröja flera år innan ett växande mörkertal kan avläsas i antalet personer med samtidigt diagnostise- rad hivinfektion och aids. 
  
 Figur 5.  
 Antal anmälda fall av aids och rapporterade dödsfall  
 1983–2002 
  
 225 
  
 200 
  
 175 
  
 aids 
  
 150 
  
 dödsfall 
  
 125 
  
 100 
  
 75 
  
 50 
  
 25 
  
 0 
  
 19 
  
 83 
  
 84 
  
 85 
  
 86 
  
 87 
  
 98 
  
 99 
  
 00 
  
 01 
  
 02 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 198819891990199119921993199419951996199719 
  
 19 
  
 20 
  
 20 
  
 20 
  
 Källa:  
 Smittskyddsinstitutet. 
  
 3.3 
  
 Hivepidemin i storstadsområdena 
  
 Som framgått ovan så har 78 procent av samtliga rapporterade fall av hivinfektion  
 (1985–2002) 
  anmälts från de tre storstadsregionerna; 58 procent från Stockholms län, 8 procent från Västra Götalands- regionen och 12 procent från Region Skåne. Under femårsperioden  
 1998–2002 
  är motsvarande andel för de tre storstadsregionerna 77 pro- cent och för år 2002 enbart, då 287 fall av hivinfektion anmäldes, 
 162 
  
 SOU 2004:13 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 rapporterades 73 procent från Stockholms län, Västra Götalands- regionen och Region Skåne (se tabell). 
  
 Tabell 1.  
 Antal rapporterade fall av hivinfektion från respektive stor- stadslän  
 1998–2002 
  
 År 
  
 Sthlms läns 
  
 Västra Götalands- 
  
 Region Skåne 
  
 % av samtliga 
  
 landsting 
  
 regionen 
  
 fall 
  
 1998 
  
 147 
  
 22 
  
 31 
  
 80 
  
 1999 
  
 116 
  
 31 
  
 25 
  
 82 
  
 2000 
  
 126 
  
 36 
  
 30 
  
 79 
  
 2001 
  
 143 
  
 29 
  
 21 
  
 71 
  
 2002 
  
 143 
  
 33 
  
 33 
  
 73 
  
 Källa: Smittskyddsinstitutet. 
 År 2002 var incidensen per 100 000 invånare 7,3 i Stockholms län, 2,1 i Västra Götalandsregionen och 3,0 i Region Skåne, att jämföra med ett genomsnitt på 1,8 i övriga landsting. Utmärkande är att Stockholms län påtagligt skiljer sig från övriga län medan skillnaderna mellan de båda andra storstadsregionerna och övriga områden i landet är betydligt mindre. Incidenstal baserade på kommuner saknas eftersom det epidemiologiska rapporteringssystemet helt baseras på landsting (motsvarande), men man kan på goda grunder anta att hivincidensen i storstadskommunerna Göteborg och Malmö är på- tagligt förhöjd i jämförelse med andra tätorter. 
 En uppfattning om  
 prevalensen  
 av hivinfekterade i olika regioner kan erhållas genom Svenska infektionsläkarföreningens verksamhets- enkät som anger antalet hivinfekterade med en kontakt med hälso- och sjukvården i respektive landsting. År 2001 fanns 81,5 procent av de 2 850 hivpositiva med en sjukvårdskontakt vid kliniker i någon av de tre storstadsregionerna; 58 procent i Stockholms län, 11,5 pro- cent i Västra Götalandsregionen och 12 procent i Region Skåne. Prevalensen av känt hivpositiva per 100 000 invånare var således 89 i Stockholms län, 21 i Västra Götalandsregionen och 30 i Region Skåne att jämföra med en genomsnittlig prevalens på 12 i övriga landsting. 
 Vid en jämförelse av hivepidemin i de tre storstadsområdena kan man notera att det epidemiologiska mönstret skiljer sig ganska markant. Vid en fördelning av anmälda fall på olika smittvägar i Stockholms 
 163 
 Epidemiologisk översikt SOU 2004:13 
 län under den senaste femårsperioden kan man konstatera att 35 procent smittats via sexuella kontakter mellan män, 45 procent heterosexuellt och 12 procent via intravenöst missbruk. Därtill har 8 procent rapporterats i kategorin övrig/okänd smittväg. 
 Situationen i Västra Götalandsregionen skiljer sig märkbart från den i Stockholms län. Under den senaste femårsperioden har t.ex. endast knappt 3 procent av de rapporterade fallen av anmälts vara smittade via intravenöst missbruk och andelen rapporterade fall bland MSM svarade för 21 procent av totalantalet. Även i Skåne är intravenöst missbruk en ovanlig smittväg och under den senaste femårsperioden har endast ett fåtal anmälda fall av hivinfektion bland missbrukare rapporterats. Däremot var andelen rapporterade fall av hivinfektion bland MSM (ca 35 procent) i stort sett jämförbar med den i Stockholms län. 
 Att hivproblematiken i stor utsträckning är koncentrerad till Stockholmsregionen syns inte bara i incidens- och prevalenstalen. När det gäller vissa riskutsatta grupper är den dominansen ännu mer påtaglig. Under femårsperioden  
 1998–2002 
  svarade Stockholms län för 54 procent av samtliga anmälda fall av hivinfektion i landet, men för 66 procent av samtliga fall smittade via intravenöst missbruk och 68 procent av samtliga fall av hivinfektion hos MSM. I övriga landsting dominerar således heterosexuell smittväg där smittan van- ligen ägt rum i utlandet. Dessa siffror indikerar således tydligt att den  
 inhemska  
 spridningen av hivinfektion är än mer koncentrerad till Stockholms län än vad som framgår enbart av antalet anmälda fall. 
  
 3.4 
  
 Europeiska jämförelser 
  
 Jämför man hivepidemins utveckling i Sverige med andra länder i Västeuropa – övriga nuvarande  
 EU-länder 
  samt Norge, Island, Schweiz och Malta – finner man flera länder med en likartad utveckling under  
 1990-talet 
  och framåt. Det föreligger dock vissa svårigheter att göra sådana jämförelser, främst beroende på skillnader i rappor- teringssystem och graden av fullständighet i rapporteringen vilket påverkar tillförlitligheteten i incidenstalen. Vissa länder har inte hiv- rapportering på nationell nivå, utan enbart rapportering av aidsfall, vilket efter den antivirala kombinationsbehandlingens genombrott 1996 och den därmed kraftigt minskade aidsincidensen i världens höginkomstländer förlorat sitt värde som epidemiologisk markör i dessa länder. Uppskattade prevalensdata rapporterade till och sam- 
 164 
  
 SOU 2004:13 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 manställda av WHO visar att Finland är det land i Västeuropa som har den lägsta andelen personer, mindre än 0,1 procent, som lever med hivinfektion i den vuxna befolkningen  
 (15–49 
  år), följt av Sverige, Norge, Tyskland, Storbritannien och Irland, som alla har en hivprevalens omkring 0,1 procent. Den högsta andelen hivinfek- terade personer i Västeuropa återfinns i söder där Spanien och Portugal beräknas ha en prevalens på 0,5 procent, följt av Italien och Frankrike med 0,4 respektive 0,3 procent. Även Schweiz tillhör de europeiska länder som har en hög andelen hivinfekterade indivi- der i befolkningen med en prevalens på 0,5 procent. 
  
 Tabell 2.  
 Antal rapporterade nya fall av hivinfektion och incidens per 100 000 invånare år 2002, samt uppskattat antal levande personer med hivinfektion och procent hivinfekterade i den vuxna befolk- ningen  
 (15–49 
  år) i ett antal europeiska länder, december 2001 
  
 antal nya fall 
  
 incidens. per 
  
 antal levande 
  
 % hiv+ i 
  
 år 2002 
  
 100 000 inv. 
  
 med hivinfektion 
  
 befolkningen 
  
 år 2002 
  
 år 2001 
  
 (15–49 
  år) 
  
 Finland 
  
 130 
  
 2,5 
  
 1 200 
  
 Sverige 
  
 286 
  
 3,2 
  
 3 200 
  
 0,1 
  
 Norge 
  
 203 
  
 4,5 
  
 1 800 
  
 0,1 
  
 Tyskland 
  
 1 866 
  
 2,3 
  
 41 000 
  
 0,1 
  
 Storbritannien 
  
 6 032 
  
 10,1 
  
 34 000 
  
 0,1 
  
 Malta 
  
 12 
  
 3,0 
  
 240 
  
 0,1 
  
 Irland 
  
 364 
  
 9,4 
  
 2 400 
  
 0,1 
  
 Danmark 
  
 286 
  
 5,4 
  
 3 800 
  
 0,2 
  
 Island 
  
 7 
  
 2,5 
  
 220 
  
 0,2 
  
 Luxemburg 
  
 33 
  
 7,4 
  
 360 
  
 0,2 
  
 Belgien 
  
 973 
  
 9,5 
  
 8 500 
  
 0,2 
  
 Grekland 
  
 403 
  
 3,8 
  
 8 800 
  
 0,2 
  
 Nederländerna 
  
 * 
  
 * 
  
 17 000 
  
 0,2 
  
 Österrike 
  
 * 
  
 * 
  
 9 900 
  
 0,2 
  
 Frankrike 
  
 * 
  
 * 
  
 100 000 
  
 0,3 
  
 Italien 
  
 * 
  
 * 
  
 100 000 
  
 0,4 
  
 Schweiz 
  
 754 
  
 10,5 
  
 19 000 
  
 0,5 
  
 Portugal 
  
 2 562 
  
 25,5 
  
 27 000 
  
 0,5 
  
 Spanien 
  
 * 
  
 * 
  
 130 000 
  
 0,5 
  
 * Nationell hivrapportering saknas eller är under uppbyggnad. 
 Källa: Incidensdata från EuroHIV (http://www.eurohiv.org), prevalensdata från WHO/UNAIDS (http://www.unaids.org). 
 165 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 SOU 2004:13 
  
 Prevalenstalen påverkas bl.a. av skillnader i migrationsströmningar från högendemiska områden i världen till olika länder i Västeuropa, men också av initiala skillnader i smittspridningen, främst vad avser tidpunkten för introduktionen av hivinfektion i särskilt riskutsatta grupper och skillnader i gruppernas storlek i olika länder när hiv introducerades. Exempelvis har Finland haft en mindre immigration från länder med högendemisk spridning av hivinfektion än många andra Västeuropeiska länder och Finland har inte heller haft någon egentlig inhemsk smittspridning av hivinfektion bland injektions- missbrukare förrän ett utbrott startade i Helsingfors så sent som år 1998. I de flesta andra länder i Västeuropa, t.ex. Sverige, startade epidemin bland injektionsmissbrukare redan i början av  
 1980-talet, 
  innan hivtestning existerade och förebyggande insatser hade satts in. Utbrottet bland injektionsmissbrukarna i Helsingfors kan avläsas i de finländska incidenssiffrorna; år 1999 utgjorde injektionsmiss- brukarna hela 60 procent av de rapporterade fallen i Finland – året innan 0 procent – och sammanlagt har ca 260 fall rapporterats i denna grupp efter utbrottets start 1998, med en markant sjunkande incidens efter 1999. Epidemiologisk typning har visat att utbrottet orsakats av en enda hivstam, en i Finland tidigare ovanlig subtyp som inte är kopplad till den pågående smittspridningen bland unga injektionsmissbrukare i Baltikum och Ryssland. 
 Även när man ser till incidenstalen av nyrapporterade hivfall till- hör Sverige, med 2,5 fall per 100 000 invånare år 2002, de länder i Västeuropa som har det lägsta antalet årligen rapporterade fall. Andra länder med lika låg eller ännu lägre incidenstal är Finland, Island och Tyskland. Den högsta incidensen år 2002 rapporterades från Portugal, Schweiz och Storbritannien, med mellan 10 och 25 nya fall per 100 000 invånare. För flera av länderna med den högsta hivprevalensen i befolkningen, som Spanien, Italien och Frankrike, saknas dock nationella incidensdata. Utvecklingen under  
 1990-talet 
  var likartad i flertalet Västeuropeiska länder som har historiska incidensdata – en minskande eller utplanande trend sågs förutom i Sverige, även i Belgien, Danmark, Norge, Schweiz, Tyskland och Luxemburg. I Storbritannien sågs en ökande tendens under andra halvan och slutet av  
 1990-talet 
  liksom i Finland. Under  
 2000-talets 
  tre första år har incidensen ökat i flertalet länder i Väst- europa. Totalt har antalet rapporterade nya hivfall i Västeuropa ökat med nästan 50 procent mellan 1997 och 2003. Ökningen ses fram- för allt bland heterosexuellt smittade som ökat med närmare 120 pro- cent under denna period, en ökning som till största delen återfinns 
 166 
  
 SOU 2004:13 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 bland immigranter från högendemiska länder i världen. Även bland MSM har en ökning skett i Västeuropa de senaste åren; mellan åren 2001 och 2002 ökade denna smittväg med drygt 20 procent efter en lång period av långsamt minskande incidens under  
 1990-talet. 
  Där- emot ses ingen generell ökning av incidensen bland injektionsmiss- brukare i de västeuropeiska länderna, trots utbrottet i Finland  
 1998–99 
  och pågående stor smittspridning i delar av Östeuropa. Mellan år 1997 och 2002 sågs i stället en närmare tioprocentig minsk- ning av hivincidensen bland injektionsmissbrukarna (Hamers 2003). 
 Incidensökningen har under perioden  
 1997–2003 
  varit störst i Irland och Storbritannien följt av Norge och Finland. I Storbritan- nien har antalet nya hivfall dubblerats sedan år 1998 och år 2002 rapporterades totalt drygt 6 000 fall. Där, precis som i många andra västeuropeiska länder inklusive Sverige, har ökningen framför allt ägt rum bland heterosexuella som smittats i afrikanska länder söder om Sahara. Dessa står i dag för ca 75 procent av nyupptäckta fall bland heterosexuella i Storbritannien, men en ökning av heterosexuell inhemsk smitta har också noterats. Likaså har en ökning med drygt 40 procent skett bland MSM mellan åren 1999 och 2002. Smitta mellan män är den vanligaste inhemska smittvägen i Storbritannien med drygt 1 900 fall rapporterade under år 2002. Även Irland har rapporterat en stor ökning av heterosexuellt överförd hivinfektion efter 1998, en ökning som återfinns bland personer smittade före immigrationen. Mellan åren 2001 och 2002 ökade individer som in- fekterats heterosexuellt med närmare 35 procent i Irland och per- soner födda i högendemiska länder står för mer än tre fjärdedelar av fallen som smittats heterosexuellt. Incidensen för injektionsmiss- brukare och MSM i Irland ökade också mellan åren 1999 och 2000, men sjönk sedan åter tillbaka något under 2001 och 2002. I Norge rapporterades år 2002 det högsta antalet hivfall sedan 1985. Av de drygt 200 norska fallen år 2002 var 60 procent smittade genom heterosexuell kontakt före immigration till Norge. I Nederländerna saknas historiska incidensdata för hivinfektion och ett nytt rappor- teringssystem har nyligen tagits i bruk. Hittills har totalt 8 300 fall av hivinfektion registrerats varav 50 procent är MSM, men totalt uppskattas 17 000 hivinfekterade leva i landet, varav en stor andel tillhör det odiagnostiserade mörkertalet. Även i Nederländerna ses en ökning av andelen som smittats heterosexuellt med koppling till högendemiska länder. 
 Den epidemiologiska utvecklingen i övriga Europa skiljer sig väsentligen från Västeuropa. I Centraleuropa finns inga tydliga 
 167 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 SOU 2004:13 
  
 tecken på ökad smittspridning och såväl rapporterad incidens som beräknad prevalens är lägre här än i de flesta västeuropeiska länder. Prevalensen i länder som Tjeckien, Slovakien och Ungern beräknas till under 0,1 procent av den vuxna befolkningen och incidensen av nya hivfall ligger under två fall per 100 000 invånare. Polen och Rumänien är de länder i regionen som har flest rapporterade fall, varav Polen också står för 95 procent av alla fall bland injektions- missbrukare i Centraleuropa. Ingen ökad smittspridning har dock kunnat noteras i denna grupp. En ökning av heterosexuella fall har dock konstaterats i Rumänien år 2002 och i Tjeckien och Ungern ses en viss ökning av fall bland MSM under de senaste åren. Sam- mantaget förefaller dock länderna i Centraleuropa hittills ha varit relativt förskonade från den globala hivepidemin. 
 I Östeuropa är situationen däremot mer dramatisk. Flertalet länder i Östeuropa har drabbats av stora utbrott bland injektions- missbrukare med snabbt stigande incidens i slutet av  
 1990-talet 
  och början av  
 2000-talet. 
  Det tidigaste utbrottet började i Ukraina år 1995 och spreds till injektionsmissbrukare i Ryssland, Vitryssland och Moldavien år 1996 och sedan vidare till de baltiska länderna. Även Kazakstan, Kyrgyzstan och Uzbekistan har rapporterat snabbt stigande incidenssiffror under  
 2000-talet. 
  De högsta incidenstalen år 2001 rapporterades i Estland (107 per 100 000 invånare), Ryssland (61) och Lettland (34). I Estland och Lettland har mer än 3 500 respektive 2 500 fall sammanlagt rapporterats under  
 2000-talets 
  första fyra år, men från år 2002 har antalet nya fall börjat minska, vilket antyder att epidemin kan ha nått sin kulmen i dessa två länder. Även Ryssland rapporterade en minskad incidens år 2002 för första gången sedan epidemin startade, men situationen kan förändras om epidemin når nya delar av landet som ännu inte drabbats. Smitt- spridningen sker framför allt bland unga personer; drygt 80 procent av alla rapporterade fall i regionen är yngre än 30 år, och flertalet är smittade genom injektionsmissbruk, men heterosexuell smitta har ökat de senaste åren, varav flertalet fall återfinns bland sexualpartners till injektionsmissbrukare. Risk för vidare spridning i den hetero- sexuella populationen finns dock. Antalet nyfödda barn som smittats av sina hivinfekterade mödrar har också ökat dramatiskt i Ryssland och Ukraina de senaste tre åren och uppgår totalt till över 6 000 respektive 5 000 rapporterade fall. 
 168 
  
 SOU 2004:13 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 3.5 
  
 Övriga STI – utvecklingstendenser 
  
 Den epidemiologiska utvecklingen i Sverige för andra STI än hiv- infektion – gonorré, syfilis och klamydiainfektion – har under  
 1990-ta- 
  lets andra hälft och  
 2000-talets 
  början präglats av en kraftig ökning av antalet rapporterade fall av dessa infektioner. Sedan år 1997 har antalet anmälda fall av klamydiainfektion ökat med drygt 90 pro- cent, gonorréfallen har ökat med mer än 180 procent mellan åren 1996 och 2003, och antalet fall av syfilis har – visserligen från mycket låg nivå – ökat med hela 350 procent sedan 1999. 
  
 Figur 6.  
 Klamydiainfektion (höger skala), gonorré och syfilis (vänster skala), antal fall per 100 000 invånare  
 1990–2003 
  
 20 
  
 400 
  
 Incidens per 100 000 inv. (syfilis och 
  
 15 
  
 Klamydia 
  
 300 
  
 10 
  
 200 
  
 Gonorré 
  
 5 
  
 100 
  
 gonorré) 
  
 Syfilis 
  
 (klamydia)Incidens000100inv.per 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 4 
  
 5 
  
 6 
  
 7 
  
 8 
  
 9 
  
 0 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 20 
  
 20 
  
 20 
  
 20 
  
 Källa:  
 Smittskyddsinstitutet. 
 Historiskt kan gonorré- och syfilisincidensen i Sverige följas till- baka till  
 1910-talet, 
  då dessa båda sjukdomar var vanligt förekom- mande i befolkningen och rapporterades i tusentals fall årligen. Toppar i rapporteringen inträffade under de båda världskrigen då antalet rapporterade fall av gonorré som mest nådde drygt 20 000 fall per år. Gonorréincidensen sjönk därefter något under  
 1950-talet 
  för att sedan öka markant under  
 1960-talet 
  och nå sin absoluta topp i 
 169 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 SOU 2004:13 
  
 Sverige 1970 med nära 40 000 anmälda fall, motsvarande 487 fall per 100 000 invånare. Även antalet personer som insjuknat i syfilis minskade successivt efter andra världskriget och vid  
 1950-talets 
  slut låg antalet rapporterade fall på knappt 100 fall om året. Under  
 1960-talet 
  skedde en ökning till  
 300–400 
  fall om året, en nivå som förblev oförändrad under  
 1970-talet 
  och en bit in på  
 1980-talet. 
  Minskningen under  
 1950-talet 
  har bl.a. ansetts vara en effekt av förbättrad syfilisbehandling, medan  
 STI-ökningen 
  under  
 1960-talet 
  sätts i samband med den sexuella frigörelsen och introduktionen av  
 p-pillret. 
  
 Gonorré 
 Efter år 1970 följde en lång period då gonorrén minskade successivt ända fram till år 1996, då den lägsta rapporterade incidensen i Sverige någonsin noterades med endast 211 rapporterade fall (2,4 fall per 100 000 invånare). Denna remarkabla minskning har förklarats med satsningar på kontaktspårning inom  
 STI-sjukvården, 
  förbättrad diagnostik och behandling samt upplysnings- och informations- kampanjer riktade till allmänheten. En liknande minskning ägde rum ungefär samtidigt i de flesta västeuropeiska länder. Minskningen accentuerades särskilt under  
 1980-talets 
  andra halva, sannolikt som en effekt av rädslan för hivinfektion med förändrade sexualvanor som följd, särskilt i de mest riskutsatta grupperna. Efter 1996 har gonorréincidensen åter ökat i Sverige, framför allt beroende på en ökad inhemsk smittspridning, såväl bland unga heterosexuella som bland MSM (Berglund 2001). 
 År 2002 anmäldes 505 fall av gonorré varav majoriteten, 82 pro- cent, var män. Detta var en liten minskning jämfört med år 2001 och noterades främst bland heterosexuella män smittade utomlands. Under år 2003 har dock antalet gonorréfallen åter ökat och prelimi- närt anmäldes 596 fall (6,6 fall per 100 000 invånare), den högsta årssiffran på över tio år. Majoriteten är anmälda från Stockholms läns landsting som ensamt svarar för mer än 50 procent av alla an- mälningar och det är även här som den största delen av den inhemska smittspridningen förekommer. Andelen homosexuellt smittade män är hög, över 35 procent, men notabelt är att antalet kvinnor har ökat (med drygt 25 procent) bland de smittade. Fortfarande är dock könsfördelningen påfallande skev och kvinnorna utgör endast 20 pro- cent (116 fall), medan de heterosexuellt smittade männen står för 
 170 
  
 SOU 2004:13 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 mer än dubbelt så många fall, drygt 40 procent (252 fall), även det en ökning jämfört med år 2002. Medelåldern för kvinnorna var 26 år medan den var 34 år för de heterosexuella männen. 
 Skillnaden mellan könen är också stor när det gäller  
 var  
 man ådragit sig infektionen. Majoriteten av kvinnorna hade smittats i Sverige, medan endast drygt 40 procent av de heterosexuellt smittade männen infekterats i Sverige. Dessa män, som i stor utsträckning alltså smittats utomlands, har dessutom i många fall överfört infek- tionen till sin hemmavarande kvinnliga partner. Majoriteten, närmare 60 procent, av de utlandssmittade heterosexuella männen hade smittats i Sydostasien, framför allt i Thailand. Inhemsk heterosexuell smittspridning, bortsett från sekundärfall till utlandssmittade per- soner, förekom framför allt i Stockholm, men ett utbrott omfattande ett  
 25-tal 
  heterosexuella ungdomar i åldrarna  
 17–26 
  år inträffade under år 2003 i Gävleborgs län. Den inhemska smittspridningen bland heterosexuella ökade med drygt 40 procent år 2003 jämfört med år 2002, medan utlandssmittan låg kvar på ungefär samma nivå. Ökningen var mest uttalad bland ungdomar. Antalet hetero- sexuella tonåringar som ådrog sig gonorré mer än fördubblades under år 2003 jämfört med år 2002; 36 fall jämfört med 16 fall. Likaså sågs en kraftig ökning – på mer än 50 procent – bland hetero- sexuellt smittade kvinnor och män i åldrarna  
 20–24 
  år. 
 Inhemsk smittspridning av gonorré förekommer också bland MSM. År 2003 anmäldes 220 fall i denna grupp, en ökning med nästan 20 procent från föregående år och från mycket låga tal i mitten av  
 1990-talet; 
  år 1996 anmäldes som jämförelse endast 32 män som smittats genom sex med män. Medelåldern för de homosexuellt smittade männen var 32 år. Flertalet, ca 80 procent, var smittade i Sverige, framför allt i Stockholm, men inhemskt smitta förekom också med tiotalet fall vardera i Göteborg och Malmö/Lund. Av de MSM som smittats utomlands var flertalet smittade i Västeuropa. 
 Spridning av resistenta gonokockstammar är ett växande problem världen över. I Sverige har ciprofloxacin varit rekommenderat anti- biotikum mot gonorré sedan början av  
 1990-talet. 
  En successiv ök- ning av andelen stammar resistenta mot detta preparat har dock noterats de senaste åren vid det nationella referenslaboratoriet vid Universitetssjukhuset i Örebro. År 2002 var närmare 50 procent av de stammar (från 120 patienter) som testades där resistenta mot ciprofloxacin. Sådan resistens har framför allt förknippats med smitta i Sydostasien, där fenomenet är mycket vanligt förekom- mande. Under 2003 har emellertid en omfattande inhemsk smitt- 
 171 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 SOU 2004:13 
  
 spridning av ciprofloxacinresistent gonorré för första gången note- rats i Sverige, både bland heterosexuellt smittade ungdomar och bland MSM. 
 Syfilis 
 Den aktuella syfilisepidemiologin domineras av det utbrott, främst bland MSM, som pågått i Sverige sedan våren 2000. Tittar man först bakåt så noterades inte samma incidensminskning för syfilis i Sverige under  
 1970-talet 
  som för gonorré – antalet fall låg i stället kvar på nivån  
 300–400 
  fall om året och steg till 486 fall år 1982. Över 80 procent av de infekterade vid denna tidpunkt var män, och MSM utgjorde en stor andel av dessa. Efter år 1983 sjönk antalet fall till en nivå omkring 100 fall om året, en minskning som fortsatte på  
 1990-talet 
  och sammanföll med uppmärksamheten kring hiv/aids. Endast enstaka fall bland MSM förekom och flertalet heterosexuella individer hade smittats utomlands. Någon egentlig inhemsk smitt- spridning förekom inte på  
 1990-talet 
  och år 1999 rapporterades endast 39 syfilisfall i Sverige, det lägsta antalet rapporterade fall under hela  
 1900-talet. 
  Situationen kom att förändras drastiskt år 2000, framför allt på grund det syfilisutbrott bland MSM som från andra europeiska städer nu också hade nått Stockholm, men också till följd av en ökad incidens av heterosexuellt överförd syfilis. 
 År 2003 anmäldes (preliminärt) 178 fall av syfilis (2,0 fall per 100 000 invånare) till Smittskyddsinstitutet, en ökning med nästan 40 procent jämfört med år 2002 och den högsta årsincidensen i Sverige sedan 1983. Majoriteten (97 personer) var MSM, en ökning med drygt 30 procent jämfört med året innan. Även bland hetero- sexuellt smittade män noterades en kraftig ökning, från 22 fall år 2002 till 41 fall och därtill kommer 18 män utan angiven smittväg. Endast 22 av de syfilissmittade var kvinnor. Medelåldern för kvin- norna var 33 år, för de heterosexuellt smittade männen 39 år och för de homosexuellt smittade 38 år. Av de heterosexuellt smittade var flertalet smittade utomlands, främst i Östeuropa, Asien och Afrika och många av dessa var asylsökande. Men för 17 personer (12 män och fem kvinnor) som smittats heterosexuellt uppgavs Sverige som sannolikt smittland – de flesta smittade i Stockholm och Skåne – även det en ökning jämfört med åren 2001 och 2002 då 
 172 
  
 SOU 2004:13 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 enbart 6 respektive 11 inhemska fall bland heterosexuella rapporte- rades. 
 Av männen som smittats av syfilis genom sex med män hade 80 procent smittats i Sverige, varav flertalet i Stockholm, där det pågående syfilisutbrottet inte visar tecken på att avklinga. Totalt har 259 män som smittats genom homosexuell kontakt rapporterats sedan år 2000, att jämföra med någon enstaka individ om året under  
 1990-talet. 
  De flesta inhemska fallen i denna grupp år 2003 var således smittade i Stockholm, men flera hade även ådragit sig infek- tionen i Göteborg, Halmstad, Malmö och Helsingborg. Utlands- smittan hade framför allt ägt rum i Västeuropa och i USA och syfilisutbrott bland MSM har också de senaste åren rapporterats från flera västeuropeiska storstäder, t.ex. London, Paris, Amsterdam, Berlin, Dublin och Oslo samt från storstäder i USA. En hög andel hivinfekterade bland MSM med syfilis, 25 procent eller mer, har rapporterats från vissa av städerna. Även utbrott av heterosexuellt överförd syfilis har rapporterats under 2003, bl.a. från London. 
 Klamydiainfektion 
 Klamydiainfektion har rapporterats enligt smittskyddslagen sedan våren 1988. År 1989 anmäldes drygt 29 300 fall i Sverige. De följande fem åren sjönk den årliga incidensen snabbt till en nivå strax under 14 000 fall år 1995 för att sedan ligga stilla på denna nivå under de följande två åren. År 1998 började emellertid incidensen åter att öka, en ökning som därefter har fortsatt med mellan 8 och 15 pro- cent om året. År 2003 var den preliminära årsincidensen 26 800 fall (299 fall per 100 000 invånare) en ökning med 9 procent jämfört med föregående år. Därmed ligger incidensen på den högsta nivån sedan 1989 och hela den snabba nedgång som kunde noteras under första halvan av  
 1990-talet 
  har därmed raderats ut. 
 Av 2002 års 24 688 anmälda klamydiafall var 57 procent kvinnor och 43 procent män, en skillnad mellan könen som successivt håller på att utjämnas; år 1989 var kvinnornas andel av fallen 65 procent. Medelåldern var lägre för kvinnorna än för männen, 23 år respektive 25 år, men klamydiaförekomsten är som högst bland  
 20-åriga 
  kvin- nor respektive  
 22-åriga 
  män. Drygt 3 procent av de  
 20-åriga 
  kvin- norna och 2 procent av de  
 22-åriga 
  männen i Sverige diagnostisera- des med klamydiainfektion år 2002. Klamydiainfektion är vanligast i åldrarna  
 15–24 
  år. År 2002 tillhörde närmare 75 procent av kvin- 
 173 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 SOU 2004:13 
  
 norna och 55 procent av männen denna åldersgrupp. Ökningen har ägt rum i alla åldersgrupper, men har varit särskilt markant hos 15–  
 19-åriga 
  kvinnor och  
 20–24-åriga 
  kvinnor och män. 
  
 Figur 7.  
 Antal fall av klamydiainfektion  
 1993–2002 
  per 100 000 in- vånare i åldrarna  
 15–34 
  år, fördelat på kön och åldersgrupper 
  
 incidens per 100 000 inv. 
 2800 
 2400 
 2000 kvinnor 
  
 1600 
  
 män 
  
 1200 
  
 800 
  
 400 
  
 0 
  
 93 
  
 4 
  
 95 
  
 6 
  
 97 
  
 98 
  
 9 
  
 0 
  
 1 
  
 2 
  
 93 
  
 94 
  
 5 
  
 6 
  
 97 
  
 8 
  
 9 
  
 00 
  
 1 
  
 2 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 0 
  
 0 
  
 19 
  
 0 
  
 19 
  
 0 
  
 2 
  
 2 
  
 15-19 
  år 
  
 20-24 
  år 
  
 25-29 
  år 
  
 30-34 
  år 
  
 Källa:  
 Smittskyddsinstitutet. 
 Klamydiainfektion var under början av  
 1990-talet 
  ovanligt före- kommande bland MSM, men en markant ökning har också skett i denna grupp under slutet av  
 1990-talet 
  och under  
 2000-talets 
  början. Av männen med klamydiainfektion år 2002 hade 211 smittats via sexuell kontakt mellan män, vilket var en ökning med 12 procent jämfört med föregående år. Ökningen har även fortsatt under 2003 då preliminärt 229 fall bland MSM anmäldes. 
 De flesta personer med klamydiainfektion, oavsett kön och smitt- väg, är smittade i Sverige; av 2002 års fall var 82 procent inhemsk smitta och 6 procent utlandssmitta (för 11 procent saknades upp- gift om smittland). Av de utlandssmittade hade 65 procent smittats i Europa och 13 procent i Sydostasien, framför allt i Thailand som blivit allt vanligare som smittland under de senaste fem åren, även för gonorré och hivinfektion. 
 174 
 SOU 2004:13 Epidemiologisk översikt 
 Samtliga landsting uppvisar en ökad klamydiaincidens sedan år 1997, med vissa fluktuationer mellan åren, en ökning som varierar mellan 9 procent (Västernorrland) och 68 procent (Väst- manland) om man jämför 2002 års incidens med medeltalet per landsting åren  
 1997–2001. 
  Högst incidens per 100 000 invånare hade två län med stor sommar- respektive vinterturism, Gotland och Jämtland, följt av Stockholm. Flest fall anmäls under perioden augusti till november, en återkommande säsongsvariation som är särskilt påtaglig bland tonåringarna. Ungefär en tredjedel av fallen är upptäckta genom kontaktspårning, som är särskilt viktigt för att finna män med klamydiainfektion; ca 45 procent av männen är upp- täckta genom spårning jämfört med bara dryg 25 procent av kvinnorna. Drygt 374 000 personer testades för klamydia i Sverige år 2002 av vilka 75 procent var kvinnor, som i större utsträckning än männen nås genom screening i hälso- och sjukvården, bl.a. i kvinnohälso- vården och på ungdomsmottagningarna. Samtidigt som antalet prov- tagna personer ökat med 22 procent under perioden  
 1997–2002 
  har också andelen positiva ökat från 4,9 procent år 1997 till 6,7 procent år 2002, vilket visar att den ökande klamydiaincidensen inte tycks bero på förändringar i provtagningsvolymen i sig utan är ett ut- tryck för en reell ökning av infektionens spridning i samhället. Studier har också visat att ökningen av klamydiainfektion inte annat än till en mindre del kan förklaras med förbättrade laboratorie- metoder på  
 1990-talet 
  (Götz m.fl. 2002). 
  
 3.6 
  
 Epidemiologisk sammanfattning 
  
 Den svenska hivepidemin, såsom den återspeglas i Smittskydds- institutets statistik över anmälda fall, har från  
 1990-talet 
  och framåt mer kommit att likna situationen i övriga delar av världen. Hetero- sexuell smittväg dominerar bland nyupptäckta fall, medan de initialt största smittvägarna, män som smittats genom sex med män och personer som smittats via injektionsmissbruk, inte längre är lika framträdande. Den inhemska smittspridningen är dock fort- farande vanligast i dessa två grupper, där prevalensen hivinfekterade är hundrafalt högre än i den heterosexuella befolkningen i stort. Hivepidemin i Sverige har tidigt förefallit vara under en relativt god kontroll. Detta har speglats i snabbt sjunkande och stabiliserade hivincidenstal bland MSM och bland injektionsmissbrukare och en mycket begränsad inhemsk smittspridning bland heterosexuella. I 
 175 
  
 Epidemiologisk översikt 
  
 SOU 2004:13 
  
 ett europeiskt perspektiv – med reservation för incidens- och pre- valenstalens tillförlitlighet – tillhör Sverige de länder i Västeuropa som har den lägsta andelen hivinfekterade i befolkningen. Bara Finland har en lägre prevalens, men har inte heller haft en lika stor inflyttning från högendemiska länder. 
 Tack vare den antivirala kombinationsbehandlingen mot hiv- infektion som introducerades år 1996 har man dessutom sett en utveckling med en drastiskt sänkt incidens av nya aidsfall och av dödsfall till följd av hivinfektion. Det betyder att antalet personer som lever med känd hivinfektion i Sverige har ökat för varje år efter 1996 och kommer att fortsätta att öka. En successiv ökning av nya hivfall har också noterats under de första åren av  
 2000-talet, 
  vilket framför allt sammanhänger med ett ökat antal utlandssmittade fall, särskilt immigranter som smittats före ankomsten till Sverige, men också en ökning av fall bland injektionsmissbrukare. En liknande ökning av antalet utlandssmittade och hivinfekterade immigranter har också rapporterats från flera andra  
 EU-länder 
  de senaste åren. 
 Förutom den ökade hivincidensen under  
 2000-talet 
  och den ökande prevalensen av personer som lever med hivinfektion i Sverige, har en kraftig ökning av andra STI noterats, en ökning som pågått sedan andra halvan av  
 1990-talet, 
  och varit särskilt uttalad bland heterosexuella ungdomar och unga vuxna och bland MSM. En likartad utveckling har rapporterats från flera andra västeuro- peiska länder. Efter en markant minskning under  
 1980-talet 
  och början av  
 1990-talet 
  har incidensen av gonorré, syfilis och klamydia- infektion åter börjat öka. Den ökande klamydiaincidensen under senare år är gemensam för alla de nordiska länderna och även Stor- britannien uppvisar en uppåtgående trend sedan  
 1990-talet 
  senare del. Incidensdata för andra europeiska länder saknas för klamydia- infektion. Gonorré uppvisar en ökande incidens i flera länder från andra halvan av  
 1990-talet 
  och framåt, bl.a. i Norge, Danmark, Storbritannien och Irland. Under  
 2000-talet 
  har också syfilisinci- densen ökat i många europeiska länder efter åratal av sjunkande incidens, en ökning som framför allt beror på det pågående ut- brottet bland MSM i storstadsområden. En signifikant hög andel av MSM som smittats av syfilis är också hivinfekterade. 
 176 
 4 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
 I detta kapitel sammanfattas bl.a. – som en bakgrund till problem- analys, överväganden och förslag i kapitel 2 – de insatser som genom- förts och genomförs inom ramen för de samlade nationella insat- serna mot hiv/STI. Redogörelsen innefattar epidemiologisk utveck- ling och specifika insatser riktade till de målgrupper som identifie- rats utifrån epidemiologiska data samt utifrån möjligheten att speci- fikt rikta sig till dessa i en preventiv ansats. En översikt ges av landstingens och kommunernas ansvarsområden, de relevanta statliga myndigheternas organisation och uppdrag samt användningen av de statliga medlen. Till sist lämnas en redogörelse för frivilligorga- nisationernas organisation och insatser. 
  
 4.1 
  
 Preventiva strategier 
  
 Utredningen har (i avsnitt 2.1) gjort några allmänna reflektioner om det preventiva arbetet och dess nära kopplingar till den breda hälso- främjande insats som måste göras på många håll i samhället och av många olika aktörer. Det gäller sex- och samlevnadsundervisning och mer specifikt  
 hiv/STI-prevention 
  men också – och inte minst – ett långsiktigt arbete riktat mot unga människor kring normer, värderingar och personlig utveckling. En del av dessa tankegångar beskrivs i en skrift (En fråga för livet – ett sexualitets- och samlevnads- perspektiv på Nationell folkhälsopolicy för hiv/STD. Folkhälsoinsti- tutet, Rapport 1997:31) som Folkhälsoinstitutet gav ut i anslutning till den då nyligen presenterade folkhälsopolicyn för hiv/STI och som bygger på ett material skrivet av Jones (som också deltagit som expert i utredningen). 
 Utredningen har inte haft ambitionen att göra någon egen sam- manfattning av området utan hänvisar till ovanstående skrift och andra publikationer som behandlar dessa frågor. Detsamma gäller det biomedicinska fältet där utredningen hänvisar till översikter som 
 177 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 publicerats i svensk och internationell fackpress, bl.a. av Smitt- skyddsinstitutet. 
 Inom ett område – det som rör  
 kommunikations-/informations- 
  insatser i det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet – har dock utredningen valt att ge en mer utförlig sammanfattning av de grundläggande för- utsättningarna för insatserna bl.a. till stöd för utredningens ställ- ningstaganden i avsnitt 2.2.4. Motivet till detta är främst att någon liknande sammanställning, anpassad till svenska förhållanden, inte gått att finna på annat håll. Förutom utredningens expert Pugh, så har doktoranderna Wise, Göteborgs universitet och Blanchard, Lunds universitet varit utredningen be- hjälpliga med underlaget till detta avsnitt. 
 Grundläggande förutsättningar för kommunikativa insatser 
 Under nittonhundratalet har antalet informationskampanjer ökat. Dels har de blivit vanligare inom redan etablerade områden, dels förekommer de inom fler områden än tidigare. Orsakerna till detta är flera men av stor betydelse är utvidgningen av samhällets an- svarsområden. En annan faktor av stor betydelse för behovet av informationskampanjer är en successivt förändrad relation mellan de offentliga institutionerna och medborgarna med större krav på medinflytande och insyn. Där det tidigare var möjligt att med hjälp av lagstiftning och regelverk reglera människors handlingar saknas i dag ofta sådana möjligheter. 
 Kommunikation av budskap intar och har intagit en framträdande plats i insatserna mot hiv/STI. Det finns mycket önsketänkande i samband med kommunikation, som ofta betraktas som ett univer- salmedel med vars hjälp man kan lösa alla problem. Kommunika- tion är emellertid ett relativt svagt, om än ofta kostnadseffektivt, styrmedel om man vill påverka människors beteenden. För det mesta fungerar kommunikation som förstärkning och komplement till andra starkare styrmedel, t.ex. tekniska och administrativa styr- medel, snarare än som alternativ. 
 Med tekniska styrmedel avses t.ex. effektivare distribution av kondomer, förbättrad tillgänglighet till undersökning och diagnostik av sjukdom, enklare och snabbare testmetoder. För att dessa styr- medel skall kunna få genomslag är information en absolut nöd- vändig (men inte tillräcklig) förutsättning. Administrativa styrmedel kan vara lagstiftning t.ex. föreskrifter om smittspårning eller infor- 
 178 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 mationsplikt hos infekterade individer och ekonomiska åtgärder som prissättning på kondomer eller kostnadsfrihet för behandling av vissa smittsamma sjukdomar. Administrativa styrmedel är effek- tiva, om än inte alltid särskilt populära. Det behövs därför inte endast information om åtgärdernas existens, utan dessa måste också förankras hos målgrupperna för att bli effektiva. 
 Här diskuteras vissa teoretiska förutsättningar för kommunika- tivt arbete som bakgrund till den diskussion som förs i avsnitt 2.2.4 om kommunikationen som medel i det preventiva arbetet. Ut- gångspunkten för resonemanget är medie- och kommunikations- vetenskaplig forskning om strategisk kommunikation och nya medier, främst digital informations- och kommunikationsteknik (IKT), särskilt Internet, och utvärderingar (i Sverige och internationellt) av informationsprojekt inom  
 hiv/aids-området. 
  
 Dagens kommunikativa landskap 
 Mediekommunikationens utveckling i Sverige och liknande länder under de senaste decennierna har liknats vid en utdragen jordbäv- ning. Sedan  
 1980-talet 
  har ett stort antal nya medietekniker etable- rats parallellt med en genomgående avreglering av mediemark- naden. Under senare delen av  
 1990-talet 
  klev Internet in i svenskt arbets- och vardagsliv med ökat informationsflöde, konkurrens och hastighet som följd. Det finns aktörer som har dragit nytta av för- ändringen, men många institutioner i samhället har haft svårt att anpassa sig till de nya kraven. Det senare gäller många myndighe- ter, vars organisationsstrukturer ofta hamnat i kollision med om- världens ökade rörlighet och skiftande informationsbehov. 
 Folkhälsobudskap trängs i dag på en marknad med ständigt ökande konkurrens om uppmärksamheten och mer svårfångade och skiftande målgrupper än någonsin förr. Inom journalistiken sprids varje dag nya, och mer eller mindre välgrundade, riskbudskap och i under- hållningsgenren har s.k.  
 verklighets-TV 
  (eng. reality TV) och s.k. after school soaps, som framför allt riktar sig till yngre, inte sällan kopplingar till folkhälsorisker. Med största sannolikhet har de budskap som där förmedlas större betydelse för människors upp- fattningar om hälsorisker än traditionella informationskampanjer. 
 Ett antal samhällstrender kan sägas ha dominerande betydelse ur ett kommunikationsperspektiv: 
 179 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 En första sådan trend utgörs av risk. Den teknologiska, ekono- miska och sociala utvecklingen producerar alltfler risker som är osynliga och svårkontrollerade för den enskilde individen. Ambiva- lenta forskningsresultat förenklas genom massmedierna och får ofta en alarmerande karaktär. Offentliga informationskampanjer använder samma kanaler som reklamkampanjer. Dessutom möts människor ofta av motstridiga budskap, t.ex. då experter inte är överens om samband eller slutsatser. Den ökade riskexponeringen leder till att människor snabbare blir informerade och medvetna om risker i omvärlden. Men mer information betyder inte nödvändigt- vis ökad kunskap, utan snarare ökad oro och osäkerhet. Behovet av entydig riskinformation från myndigheter uppstår ofta akut och när sådan inte finns tillgänglig, inte når ut eller kommuniceras på fel sätt, skapas informationsvakuum som människor fyller med oro, osäkerhet eller apati. 
 Riskkommunikation – definierat som kommunikation av infor- mation och riskvärderingar mellan experter, myndigheter, intresse- grupper och allmänheten – har blivit en alltmer central uppgift för de offentliga institutionerna. Hiv/aids utgör här en s.k. potentiell risk för allmänheten. Detta innebär att risken bygger på någon form av prognos, statistik eller uppskattning som individen gör sin risk- bedömning utifrån och där hon i en risksituation balanserar mellan att skydda sig eller utgå från att det händer inte mig. 
 En andra trend av betydelse för kommunikation är medialiseringen av samhället. Medialiseringen innebär att människor i samhället allt oftare får information om omvärlden genom mediernas tecken och symboler. Naturligtvis har den närmaste sociala omgivningen som familj, umgängeskrets, skola etc. fortfarande stor betydelse för människors värderingar och attityder, men medierna kan anses vara den faktor vars position för människors identitetsskapande och uppfattningar har ökat mest i betydelse. Genom medierna kan makt sägas utövas över människor och offentlighet genom tre funk- tioner; genom att publicitet leder till att frågor uppmärksammas och diskuteras bland människor, s.k. agendasättning (eng. agenda setting), genom att medierna har en övervakande och granskande samhällsfunktion som påverkar myndigheternas verksamhet, samt genom att medvetenheten om mediernas betydelse gör att institu- tioner och aktörer anpassar sitt beteende. Hiv/aids kan anses vara ett typiskt exempel på ett medialiserat fenomen, där direkta erfaren- heter är ovanliga för de flesta samhällsgrupper. Mediernas hälso- intresse speglar och konstruerar också allmänhetens värdering av 
 180 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 hälsofrågorna. Ända sedan  
 SOM-institutet 
  (Samhälle – opinion – massmedia) vid Göteborgs universitet 1988 började att mäta svenskarnas värdering av vad som är viktigast för dig, har hälsa hamnat före alla andra alternativ. Institutets undersökningar om riskuppfattningar  
 1997–2000 
  har dessutom visat att hiv/aids är en av de risker som svenskarna anser vara mycket stor för allmänhe- tens liv och hälsa, men minst farlig för den egna hälsan (Jarlbro 2000). 
 En tredje samhällstrend är konvergens eller sammansmältning. Av betydelse för kommunikation är särskilt två former av konvergens 
 – innehållsmässig och teknisk konvergens. Analyser av mediernas innehåll visar uppkomsten av alltfler hybridformer där genrer blandas, detta gäller både journalistik och reklam. Exempel på hybrider är lättast att finna i televisionen, där s.k. infotainment (t.ex. Efterlyst), dokusåpor (t.ex. Big Brother), gamedocs (t.ex. Ex- pedition Rivera) och talentdocs (t.ex. Fame Factory) fått allt större utrymme. Inom den kommersiella reklamen används också allt oftare genreblandningar för ökad uppmärksamhet. Att blanda populärkultur med folkhälsoinformation är inte lika vanligt, men från andra länder finns exempel på när sådana strategier slagit väl ut. I USA har olika hälsomyndigheter förmått producenterna till after school soaps att integrera hälsovänliga budskap i serierna redan på manusstadiet, s.k. Hollywood lobbying. Innehållsmässig konvergens i medierna handlar i grunden om ett överskridande av tudelningarna mellan information (förnuft) och underhållning (känsla) samt privat och offentligt. 
 Den andra formen av konvergens är den tekniska, som innebär att traditionella och nya medier smälter samman. Exempel på detta är Internettidningar, digitala  
 TV-kanaler 
  eller chattar. 
 Hinder för kommunikation 
 Hinder för kommunikation är bristande förtroende för avsändaren av budskapet, reklamformens bumerangeffekt och en allt mer hete- rogen befolkning. 
 Betydelsen av tilltron och attityden till avsändaren för acceptans av ett budskap är lika central i dag, som när Ruiz formulerade retorikens grundregler under antiken. Studier har visat att ju högre förtroende en individ har för en samhällsinstitution, desto större är möjligheten för acceptans (samt övervärdering) av dess riskbudskap (Jarlbro 1999). Myndigheter har i regel hög trovärdighet och till- 
 181 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 skrivs hög kompetens i sakfrågan, samtidigt som de – särskilt bland yngre – förknippas med kontroll och glädjedödande, i synnerhet när den visuella och språkliga stilen är myndighetspräglad. Detta problem gäller i lägre grad budskap som kommuniceras genom reklamens formspråk. Å andra sidan riskerar dessa att drabbas av samma misstro som reklam bemöts med. 
 Ett annat hinder är att utvecklingen gjort allmänheten till en omöjlig målgrupp. Den svenska befolkningen är i dag betydligt mindre homogen än för bara  
 15–20 
  år sedan. Detta gäller inte bara en minskad etnisk homogenitet till följd av en ökad invandring. De senaste decennierna har också inneburit en framväxt av nya sociala och kulturella grupper, en ökade rörligheten bland värderingar, livsstilar och attityder samt en enorm expansion av antal medier. Detta har ökat kraven på träffsäkerhet såväl när det gäller budskap som medier. 
 Masskommunikationen – möjligheter och begränsningar 
 Masskommunikationen är enkelriktad – det saknas möjligheter för mottagaren att upprätta en relation till sändaren. Den är också offentlig – producenten vet inte vem som nås av budskapet och opersonlig – budskapet är inte riktat till en enskild individ. Masskom- munikation är dessutom samtidig – sändaren förmedlar sitt budskap vid en och samma tidpunkt. 
 Förväntningarna på masskommunikativa kampanjers effekter har tidigare varit överdrivna. De mest påtagliga effekterna brukar handla om uppmärksamhet och agendasättning. Beteendeförändringar är i regel obetydliga, något som inte behöver hindra kampanjer från att vara kostnadseffektiva. Vägverket värderar ett liv till 14 miljoner kronor vilket innebär att ett räddat liv kan sägas täcka kostnaden för en nationell informationskampanj. 
 Vägval 
 Oberoende av vilken eller vilka metoder för kommunikation av ett folkhälsobudskap man väljer så har man ett antal valmöjligheter när det gäller utformningen, genomförandet och uppläggningen av in- satsen. Det kan gälla val av medier – traditionella eller nya medier – eller hur medierna ska användas – annonsering eller nyhetsstyrning. 
 182 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 Det kan också gälla budskapet i sig; ska det vara skrämmande, underhållande eller neutralt informativt? Till sist bör man reflektera över kommunikationsstrategin i sig – massdistribution eller kom- munikation via nätverk? 
 Gamla och nya medier 
 Massiv annonsering i traditionella medier (press, radio, biografer och television) är sannolikt fortfarande en möjlig metod för folkhälso- information, som söker uppmärksamhet initialt i en kampanj. Men med tanke på hiv/aids ställning i mediernas redaktionella material (högt nyhetsvärde) och bland svenska folket, får det anses mycket tveksamt om dyr annonsering med  
 hiv/aids-budskap 
  i breddmedier fyller någon funktion. 
 Nya medier är däremot en självklar väg för strategisk kommuni- kation. Inom forskningsområdet offentliga informationskampanjer har det sedan långt tillbaka varit känt att informationskampanjer ofta har marginella effekter och att interpersonell kommunikation, som dessvärre är avsevärt mycket dyrare per kontaktad individ, är mer effektiv än masskampanjer via foldrar och affischer (Palm 1994). 
 Webbaserade kampanjer innebär en möjlighet att kombinera mass- och interpersonell kommunikation och intresset inom kam- panjforskningen för Internet är stort. En utvärdering av Statens folkhälsoinstituts webbaserade kampanj Morton (www.sentry.nu) inom  
 hiv/STI-området 
  visar att Internet är ett utmärkt medium för informationsspridning (Falkheimer Davies Utvärdering av sentry.nu – en webbaserad informationskampanj riktad till män som har sex med män. Rapport 2003:29. Statens Folkhälsoinstitut). Skälen till detta är flera. Internet är attraktivt för användaren p.g.a. interaktivitet och nästan ständig tillgänglighet. Internet innebär dessutom en viss anonymitet för användaren. Avsändaren kan vidare utnyttja webbplatser där sexuella kontakter tas för marknadsföring av sin kampanjplats. Webbkampanjer anses dessutom mycket kost- nadseffektiva i jämförelse med andra kanaler. Det bör dock tilläggas att marknadsföringen av webbplatserna initialt kräver stora ekono- miska satsningar och att konkurrensen om uppmärksamheten på Internet är större än i det traditionella medielandskapet. Vid sidan om marknadsföring av webbplatserna inom Internet (via s.k. pop- ups m.m.), finns det därför fortfarande anledning att, i syfte att 
 183 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 göra webbplatsen känd och utnyttjad, använda sig av traditionell annonsering. 
 Andra alternativ till traditionell annonsering, vid sidan av nyhets- styrning som berörs nedan är satsningar på följande kanaler och kommunikationsformer: 
  
 Minimedier: kanaler som når avsedda målgrupper i relevanta situationer och miljöer (t.ex. anslagstavlor, posters, flygblad). 
  
 Edutainment (entertainment+education): hybrider mellan under- hållande ramar och seriösa budskap för att öka attraktion och in- lärning (t.ex. via popsånger, tecknade serier, pjäser, i dokusåpor etc.). 
  
 Interaktiva medier: att öka aktivering och involvering genom kanaler på Internet (t.ex. webbplatser),  
  
 CD-rom 
  och datorspel. 
  
 Reflexiv strategi: att bygga funktioner för att lyssna, föra fram och ge status åt  
  
 icke-experters 
  åsikter (chattar, svarsmöjligheter, diskussionsgrupper). 
 Nyhetsstyrning 
 När det gäller agendasättning finns det anledning för avsändaren att satsa på nyhetsstyrning, dvs. metoder som skapar publicitet på re- daktionell plats. Att få igenom sitt riskbudskap genom att intervjuas i en nyhetssändning har betydligt större verkan än en annons i en tidning. Det finns ett otal verktyg för publicitetsskapande: förmed- ling av undersökningsresultat till journalister, debattartiklar, arran- gemang av händelser (galor, demonstrationer, utställningar), för- beredda utspel etc. 
 Man kan skilja på tre olika nyhetsstyrningsstrategier som kan appliceras som led i informationskampanjer eller i generellt myndig- hetsarbete: 
  
 Faktastrategin som innebär att avsändaren förmedlar undersök- ningsresultat, statistik, rapporter och sammanfattade vetenska- pliga resultat till opinionsbildande aktörer (medier, politiker, andra opinionsaktörer). Målgruppen är offentligheten och ett delsyfte är att bli refererad eller omnämnd i medierna. Fakta- strategin stämmer väl överens med journalistikens logik och be- hov. 
  
 Journalistisk strategi som innebär att avsändaren konstruerar och producerar egna kanaler för att förmedla sina budskap, t.ex. 
  
 184 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 webbplatser, nyhetsbrev och liknande. I stället för att anpassa sig till journalistikens filter väljer avsändaren att vända sig direkt till målgruppen men i journalistikens form. 
  
 Direkt  
  
 PR-strategi. 
  Här försöker avsändaren skapa direkt publi- citet genom utspel, debattartiklar, presskonferenser, arrange- mang etc. Man riktar sig direkt till journalisterna, med för- hoppningen att den förpackade informationen ska skapa upp- märksamhet och erövra mediernas dagordning. 
 Skrämselbudskap 
  
 Hiv/aids-budskap 
  måste, liksom andra folkhälsobudskap, vara väl förankrade i reell riskbedömning. Det handlar om en balansgång. Överdriven riskbetoning kan leda till obefogad oro och osäkerhet, medan alltför utslätade budskap kanske inte uppmärksammas alls. Det ökade informationsflödet har minskat möjligheterna att kom- municera nyanserade budskap genom massmedier, men genom att använda andra kommunikationsformer – t.ex. lokala informatörer i sociala nätverk – kan nyanserade budskap fortfarande nå fram. 
 Offentliga informationskampanjer använder sig sällan av skrämsel- budskap på grund av risken för att målgruppen ska stöta bort dem. Många forskare inom kommunikationsvetenskap är dock positiva till skrämselbudskap (eng. fear appeals), och menar att de kan vara effektiva om det kopplas till en praktisk nivå (hur undviker jag att hotet i hotbilden blir verklighet). Risken för en bumerangeffekt i samband med skrämselbudskap är stor, särskilt om expertbudskapet inte stämmer överens med målgruppens egna upplevelser eller be- rättelser. Det största problemet med skrämselbudskap är att dessa riskerar att leda till ökad rädsla, vilket leder till att den grupp som lever med hiv/aids drabbas på ett negativt sätt genom intolerans och stigmatisering. 
 Nätverk eller bombmatta 
 Ett annat vägval gäller huruvida informationssatsningar bör genom- föras genom individuella förmedlare, t.ex. via kommunikativa nät- verk, eller genom olika former av medier. 
 Kommunikationsstrategier kan översiktligt delas upp i bomb- mattestrategier eller nätverksstrategier (Palm L  Hedin A. Folk- 
 185 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 hälsoinformatörens handbok. Stockholm: Folkhälsoinstitutet 2000). Bombmattorna använder sig i hög grad av masskommunikation, annonsering, maximal exponering och kan ha effekter på kort sikt. Sociala nätverksstrategier har visat sig ha starkare effekt på lång sikt när det gäller social marknadsföring, dit hiv/aids kan räknas. I stället för att använda massmedier, satsas då på mänskliga förmedlare och ambassadörer som befinner sig inuti eller nära målgruppen. Be- tydelsen av att riskbudskap sprids vid situationer då målgruppen är nära riskerna är central (t.ex. på krogar, festivaler och liknande). Det bör sägas att tudelningen mellan bombmatta och nätverk inte är nödvändig i praktiken, eftersom båda distributionsvägarna är möjliga att använda samtidigt. Det viktiga är att de samordnas. 
  
 4.2 
  
 Särskilt om insatser riktade mot riskutsatta grupper 
  
 Redan tidigt utkristalliserades vissa grupper i samhället som var sär- skilt riskutsatta för hivinfektion – MSM och intravenösa missbru- kare samt personer som erhållit blodkoncentrat i sjukvården (blödar- sjuka och andra). Så småningom noterades även i Sverige en till- tagande ökning av hivinfekterade i vissa grupper av immigranter, nämligen de som kom från områden med särskilt hög förekomst av hivinfektion, samt hos vissa utlandsresenärer. Som målgrupper för de preventiva insatserna har också definierats grupper där före- komsten av hivinfektion (ännu) inte är hög men där spridning riskerar att äga rum. Det gäller främst ungdomar och unga vuxna med högt sexuellt risktagande samt människor av utländskt ur- sprung som kan ha svårt att tillgodogöra sig  
 hiv/STI-preventiva 
  budskap. 
 Detta avsnitt är en genomgång av  
 hiv/STI-preventiva 
  insatser som genomförts i de olika grupperna som bakgrund till utredningens överväganden och förslag i kapitel 2. 
  
 4.2.1 
  
 Män som har sex med män (MSM) 
  
 MSM var den grupp som tidigast drabbades av hivinfektion i Sverige, liksom i många andra länder i västvärlden. Hivinfektion introduce- rades bland MSM i Stockholm i slutet av  
 1970-talet. 
  De första aidsfallen i Sverige diagnostiserades hos homo- och bisexuella män i Stockholm 1982 och antikroppar mot hiv har kunnat påvisas i sparade 
 186 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 serumprover hos 6 av 98 homo- och bisexuella män i Stockholm som smittades av hepatit A under en lokal hepatitepidemi så tidigt som  
 1979–1980 
  (von Krogh m.fl. 1987). Beräkningar visar att den epidemiska spridningen av hivinfektion bland MSM i Sverige var som störst under första halvan av  
 1980-talet 
  med en topp  
 1984–1985, 
  för att sedan snabbt minska och stabilisera sig på en nivå under 100 nya fall om året (Amundsen m.fl. 2000). Åren  
 1985–1986, 
  efter det att hivtestning blivit tillgängligt, anmäldes över 700 män med hiv- infektion som smittats genom sex med män. Därefter sjönk antalet anmälda fall i denna grupp; 1987 anmäldes 183 fall, 1988 och 1989 anmäldes 158 respektive 139 fall. Denna tendens har fortsatt under  
 1990-talet; 
  åren  
 1990–1994 
  anmäldes i genomsnitt drygt 100 fall årligen bland MSM och under andra halvan av  
 1990-talet 
  ca 75 fall om året. Under åren  
 2000–2002 
  har i genomsnitt 70 fall om året anmälts, en incidens som tycks förbli väsentligen oförändrad även 2003; t.o.m. tredje kvartalet 2003 hade 51 fall av hivinfektion bland MSM anmälts till Smittskyddsinstitutet. 
 Totalt under åren har 2 319 män som smittats genom sex med män rapporterats (t.o.m. år 2002). Av dessa har majoriteten, 68 pro- cent, anmälts från Stockholms län, Region Skåne står för 15 pro- cent, medan f.d. Göteborgs och Bohus län samt övriga landet endast står för omkring 200 fall, eller knappt 9 procent, vardera av de rapporterade fallen. Fördelningen är densamma om man bara ser till de fall som anmälts de senaste fem åren och Stockholm är således starkt överrepresenterat när det gäller hivfall bland MSM. Totalt har 1 016 MSM anmälts insjuknade i aids och 979 har rapporterats avlidna eller utflyttade från landet (ofullständiga data). Antalet aidsanmälningar i gruppen MSM har kraftigt minskat efter 1996, till största delen som en följd av den effektivare hivbehandling som då infördes, men till viss del även på grund av att kulmen i den in- hemska smittspridningen bland MSM nåddes 1985, vilket också påverkat aidsincidensen under  
 1990-talet 
  och framåt. Under åren  
 1997–2002 
  har totalt 120 aidsfall anmälts bland MSM – eller i genomsnitt 24 fall per år – att jämföra med som högst 108 fall år 1994 (i genomsnitt 88 fall per år  
 1990–1996). 
  Av de 120 aidsfall som anmälts efter 1996 har nästan hälften (57 män) diagnostiserats med aids samtidigt med eller i nära anslutning till hivdiagnosen, vilket innebär att sjukvården inte haft möjlighet att genom medici- nering förhindra utvecklingen till aids. Dessa män har tillhört det s.k. mörkertalet av odiagnostiserade hivfall som finns bland MSM. De flesta som tillhör mörkertalet hinner dock inte utveckla aids 
 187 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 innan de diagnostiseras med hivinfektion, men under de senaste tio åren har i genomsnitt nio MSM per år diagnostiserats med hiv- infektion och aids samtidigt. Flertalet av dem är födda i Sverige eller bosatta i landet sedan länge, men några kommer ifrån andra länder och är sannolikt hivinfekterade före immigrationen till Sverige. Antalet har dock mer än halverats jämfört med andra hälften av  
 1980-talet, 
  då i genomsnitt drygt 20 MSM per år diagnostiserades med samtidig hiv- och aidsdiagnos. Mörkertalet i gruppen har i studier beräknats till  
 300–400 
  män i slutet av  
 1980-talet 
  och ca 230 personer i mitten av  
 1990-talet 
  (Amundsen 1997). 
 Under  
 1980-talet 
  utgjorde MSM 52 procent av alla anmälda hiv- fall. Med tiden har dock gruppens dominans avtagit. Totalt står MSM för 39 procent av samtliga anmälda hivfall i Sverige t.o.m. år 2002 och utgör därmed totalt sett den största smittvägen Den hetero- sexuella smittvägen svarar för 38 procent av alla fall. Under den senaste  
 10-årsperioden 
  har MSM stått för endast 31 procent av de anmälda fallen. Förändringen beror dels på att smittspridningen bland MSM i Sverige var som störst under första halvan av  
 1980-talet 
  för att sedan markant avta, dels på att under  
 1990-talet 
  och  
 2000-talet 
  har heterosexuellt smittade kommit att dominera i statistiken, fr.a. beroende på immigration från högendemiska om- råden i världen. Sex mellan män är alltjämt den största smittvägen för personer bosatta i Sverige som smittats i landet eller under ut- landsvistelse, dvs. personer som varit tillgängliga för svenska pre- ventiva insatser innan de infekterades med hiv. MSM utgör nästan hälften (48 procent) av alla som smittats sexuellt eller via injek- tionsmissbruk i Sverige eller under utlandsvistelse under den senaste tioårsperioden. Ser man bara till de personer som smittats i Sverige står MSM för 53 procent av fallen under samma period. 
 MSM är således alltjämt den grupp där den största inhemska smittspridningen av hivinfektion förekommer och som jämte injek- tionsmissbrukarna har den största förekomsten av hivinfektion i gruppen och därmed störst risk att träffa på en hivinfekterad sexualpartner. Under den senaste tioårsperioden har 60 procent av anmälda hivfall bland MSM smittats i Sverige. Andelen utlands- smittade har dock ökat bland MSM under senare år; på  
 1980-talet 
  var endast 23 procent av männen smittade utomlands, många i Nordamerika, medan andelen under  
 1990-talet 
  ökade till 37 pro- cent och det blev vanligare att smittan skett i Europa, inklusive Norden. Uppmärksammas bör dock att bland MSM som inte smittats i Sverige så utgör immigranter som smittats före ankomst 
 188 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 till Sverige ungefär hälften, eller totalt 17 procent av alla anmälda fall. Inflyttning har framför allt skett från Latinamerika och Väst- europa inklusive de nordiska grannländerna, men andra områden i världen med utbredd smittspridning bland MSM är också represen- terade, som Nordamerika och Thailand. 
 Bland MSM som genom åren diagnostiserats med hivinfektion så dominerar åldersgruppen  
 30–34 
  år med totalt nära 500 fall, närmast följd av de omkringliggande åldersgrupperna. Endast 18 män har varit yngre än 20 år vid diagnos varav hälften rapporterades före 1990. Den genomsnittliga åldern vid hivdiagnos har inte ändrat sig nämnvärt över tiden utan legat stabilt omkring 37 år under den senaste tioårsperioden. 
  
 Figur 8. Ålder vid hivdiagnos för MSM, fördelat på åldersgrupper, 
  
 anmälda fall  
 1985–2002 
  (n=2 319) 
  
 600 
  
 500 
  
 400 
  
 300 
  
 200 
  
 100 
  
 0 
  
 Källa: Smittskyddsinstitutet. 
  
 Tidiga hivpreventiva insatser 
 Preventiv information om säkrare sex riktad till MSM och hotet från aids gjorde att männen under  
 1980-talet 
  radikalt kom att ändra sitt sexuella beteende. I Sverige, precis som i många andra västländer, kom preventionsinitiativet först från homosexuellas egna organisa- 
 189 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 tioner och från enskilda läkare och andra engagerade inom sjuk- vården. Särskilda venereologiska mottagningar för MSM öppnades  
 1982–1983 
  i Stockholm (Venhälsan) och Göteborg (Gayhälsan) på initiativ av homosexuella läkare och i samarbete med bland andra RFSL,  
 STI-sjukvården 
  och Statens bakteriologiska laboratorium (SBL). Redan tidigare hade viss uppsökande verksamhet med prov- tagning för STI och preventiv rådgivning bedrivits i klubbmiljö. Anledningen till dessa specialmottagningars tillkomst var, förutom signalerna från USA om att en ny sjukdom (aids) spreds bland homosexuella, att många homo- och bisexuella män hade erfaren- het av fördomsfullt bemötande inom sjukvården. Detta medförde att man inte berättade om sin sexuella läggning och därmed riske- rade att bli inadekvat undersökt och behandlad för STI. 
 Redan 1982 utarbetade RFSL ett program för att motverka sprid- ningen av aids och den första informationsbroschyren om hiv/aids i Sverige,  
 AIDS-fakta, 
  gavs ut 1983 av RFSL i samarbete med Venhälsan. Samma år uppmanade RFSL och Venhälsan alla homo- och bisexuella män att inte lämna blod, något som sannolikt starkt bidrog till att Sverige haft en relativt liten spridning av hivinfektion via blodtransfusion och blodprodukter. Detta var ett par år innan myndigheter och regering uppmärksammade hiv/aids som ett hot mot samhället och Aidsdelegationens inrättande år 1985. Säkrare sex blev under  
 1980-talet 
  norm för MSM, och fortsatta informations- kampanjer och insatser från frivilligorganisationer (RFSL, Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset m.fl.), sjukvård och myndigheter har sannolikt bidragit till att vi från senare delen av  
 1980-talet 
  och framåt haft en begränsad spridning av hivinfektion bland MSM i Sverige, med ett relativt lågt antal nya fall per år. I efterhand kan man dock, genom epidemiologiska beräkningar, konstatera att redan innan de första allmänna informationskampanjerna startade  
 1986–1987, 
  måste smitt- spridningen bland MSM ha avtagit efter den epidemiologiska topp som inträffade  
 1984–1985 
  (Giesecke 1998). När den s.k. bastu- klubbslagen, lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter, trädde i kraft den 1 juli 1987 i syfte att förhindra hivsmitta bland MSM, hade den faktiska inci- densen av nysmitta i målgruppen redan stabiliserat sig på en nivå under 100 nya fall per år. Detta kunde emellertid inte vid denna tidpunkt avläsas i statistiken över nydiagnostiserade fall, som fort- farande visade höga tal. 
 Medvetenheten om hivinfektion och förändringen av det sexuella beteendet som denna medvetenhet medförde, fick också till följd 
 190 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 att andra sexuellt överförda infektioner som gonorré, klamydia- infektion och syfilis samt hepatit A och B, vilka hade ökat kraftigt bland MSM i storstadsområdena på  
 1970-talet, 
  snabbt minskade och blev ovanliga i denna grupp, i Sverige liksom i andra västländer. Viktigt för denna utveckling var antagligen att den homosexuella delkulturen i Sverige så tidigt uppmärksammade hiv/aids som något som angick MSM, och att homosexuellas organisationer senare blev delaktiga i samhällets preventiva satsningar. Jämför man de nordiska länderna, så har Sverige och Norge haft en likartad hivutveckling bland MSM under  
 1980-talet 
  och framåt, medan Danmark, där hiv- infektion tycks ha introducerats något tidigare, hade en betydligt större smittspridning bland MSM under första halvan och mitten av  
 1980-talet. 
  Skillnaderna har man bl.a. velat förklara med att den homosexuella delkulturen, som var mer utvecklad i Danmark, initialt inte reagerade på aidshotet på samma sätt som i de andra två länderna och tonade ned att MSM var särskilt riskutsatta för aids, innan hivtestning blivit tillgängligt och det blev uppenbart i vilken hög grad hivinfektion hade drabbat gruppen. Den initialt större smittspridningen i Danmark innebar att landet fick en betydligt högre prevalens av hivinfekterade MSM och medförde även fortsätt- ningsvis en högre årlig incidens än i Sverige och Norge (Amundsen 2000). 
 Insatser och inriktning 
 Utredningens genomgång av insatser och medelsfördelning av det statliga  
 hiv/aids-anslaget 
  visar att betydande resurser och belopp genom åren satsats på prevention riktad till MSM. Av de ca 58 miljo- ner kronor som år 2002 disponerats av Statens folkhälsoinstitut för  
 hiv/STI-preventiva 
  insatser gick 12,7 miljoner kronor (22 procent) till stöd för projekt, organisationer och forskning rörande mål- gruppen MSM. Av detta stöd gick 4,3 miljoner kronor till Anderson hivpreventiva arbete som samordnas av hivkansliet, 4,3 miljoner till landstingens utanför storstadsregionerna arbete riktat till MSM, 2,4 miljoner till Statens folkhälsoinstituts egna informationssats- ningar riktat till målgruppen, 0,8 miljoner till stöd för olika projekt av nationellt intresse och 0,9 miljoner till stöd till homosexuellas organisationer. En uppföljning av hur de s.k. storstadsmedlen an- vändes år 1999 visar att 11,8 miljoner (14 procent) gick till insatser 
 191 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 riktade till MSM, bl.a. stöd till rådgivningsverksamheterna vid RFSL:s lokalavdelningar i Stockholm, Malmö och Göteborg. 
 En stor del av preventionsinsatserna som riktas till MSM utförs av frivilligorganisationer med ekonomiskt stöd i projektform från staten och från landsting och kommuner. Frivilligorganisationernas insatser har varit, och är alltjämt, en mycket viktig del i det hivpre- ventiva arbetet riktat till MSM. Förutom annonsering av säkrare sex information i gaypress och på Internet, framställning av broschyrer, affischer och flyers etc., bedriver de bl.a. seminarier och work- shops, utbildning av informatörer, uppsökande verksamhet (t.ex. Gay talk) och kondomleveranser till träffställen som klubbar, barer och andra platser där sexuella kontakter knyts mellan män. 
 Nationella preventionskampanjer riktade till MSM har ofta skett i samarbete mellan flera aktörer, som Statens folkhälsoinstitut, RFSL och RFSU. Statens folkhälsoinstitut bedriver också sedan år 2001 en egen kampanj på Internet riktad till MSM för att öka med- vetenheten om STI och hivinfektion och påminna om riskerna (www.sentry.nu). En utvärdering visar att webbkampanjen har fått mycket stort genomslag; under år 2002 registrerades 744 000 besö- kare som i genomsnitt stannade kvar på webbplatsen i fem minuter (Falkheimer Davies Utvärdering av sentry.nu – en webbaserad informationskampanj riktad till män som har sex med män. Rapport 2003:29. Statens Folkhälsoinstitut). 
 På det regionala och lokala planet är de primärpreventiva in- satserna riktade till MSM i mycket stor utsträckning koncentrerade till frivilligorganisationernas verksamhet. Stockholm skiljer sig här från övriga regioner genom de insatser riktade till MSM som görs av landstinget genom Lafa, som har en egen handläggare för pre- vention riktad till målgruppen. Man arbetar också för att öka kun- skapen om homosexualitet och motarbeta fördomar i samhället, t.ex. genom kurser och seminarier riktade till skol- och sjukvårdsper- sonal och genom andra informationskanaler. Lafa samarbetar bl.a. med organisationer och föreningar i Stockholm som har MSM som målgrupp, samt landstingets specialmottagningar Venhälsan och Psykhälsan. I några andra landsting medverkar också frivilligorga- nisationerna i landstingens planeringsarbete, t.ex. i Östergötland. RFSL har f.n. 28 lokalavdelningar runt om i landet och de flesta av dem bedriver egna preventionsprojekt med bl.a. uppsökande arbete, information och telefonrådgivning  
 (gay-jourer). 
  
 Till det förebyggande arbetet som frivilligorganisationerna be- driver hör också den identitetsstärkande verksamheten i form av 
 192 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 t.ex. psykosocialt stöd, telefonrådgivning, samtalsgrupper och ut- bildningsinsatser om homo- och bisexualitet i skolans sex- och samlevnadsundervisning. I Stockholm, Göteborg och Malmö be- driver Anderson lokalavdelningar även kurativ verksamhet. Det iden- titetsstärkande arbetet är en betydelsefull del i hivpreventionen. Insatserna syftar till att stärka den sexuella identiteten och ge en positiv självbild samt till att motverka utanförskap, fördomar och diskriminering. Utsatthet och en negativ självbild är riskfaktorer för hivinfektion och STI och försvårar möjligheten att nå mål- gruppen med ett preventivt budskap. 
 Att utsatthet alltjämt är ett reellt problem för många homo- och bisexuella i Sverige, trots de senaste decenniernas reformer och för- bättrade attityder gentemot homosexualitet i samhället, visar flera undersökningar. En studie av svenska ungdomar i åldrarna  
 16–24 
  år som attraheras av personer av sitt eget kön visade att ungdomarna skattade sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt. Dubbelt så många av flickorna och tre gånger så många av pojkarna, jämfört med normalpopulationen, uppgav att de gjort självmordsförsök (Hanner 2002). En annan faktor som påverkar hälsan negativt är utsatthet för våld och hot om våld. I en svensk studie framkom att 30 re- spektive 20 procent av homosexuella män och kvinnor utsatts för brott p.g.a. sin homosexualitet, vanligen hot om våld, våld eller förolämpning (Tiby E. De utsatta – Brott mot homosexuella kvinnor och män. Folkhälsoinstitutet 2000:3). Mot denna bakgrund har Statens folkhälsoinstitut i november 2003 av regeringen fått ett sär- skilt uppdrag att undersöka och analysera hälsosituationen för homo- och bisexuella samt transpersoner, och lämna förslag till åtgärder som kan förbättra hälsosituationen för dessa. 
 Preventiva insatser riktade till MSM av utländskt ursprung 
 Särskilda informationssatsningar behövs för MSM med bakgrund i kulturer med en mindre tolerant syn på homosexualitet eller där homosexualitet är tabubelagt och straffbart. Denna grupp, som ofta inte lever öppet med sin sexualitet, är extra utsatt och är svår att nå genom sedvanliga informationskanaler. Kunskaperna om MSM med utländsk bakgrund är bristfälliga. En intervjustudie med 21 homo- sexuella kvinnor och män, företrädesvis av utomeuropeiskt ursprung, som lever i Sverige visar att de flesta av dem valt att dölja sin sexuella läggning eller att bryta kontakten med sin ursprungsfamilj 
 193 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 av rädsla för negativa reaktioner och för att bli utstött. Många homosexuella med utländsk bakgrund känner sig tvungna att dölja sin sexuella läggning i heterosexuella invandrarmiljöer. Avslöjar de sin läggning blir det svårt att behålla kontakten med invandrar- miljön (Haansbaek T. ...som en kamel med två pucklar – Om homo- sexuella invandrare i Sverige. Statens folkhälsoinstitut 2002:4). Ytter- ligare en svensk intervjustudie behandlar homosexuella med in- vandrarbakgrund; MSM i Stockholm med latinamerikansk bakgrund. Studien omfattar 24 intervjuer och påvisar bl.a. en del skillnader mellan dessa män och svenska MSM, men kunskapen om hur man skyddar sig mot hivsmitta var i stort sett tillfredsställande bland studiedeltagarna (Cobb HW. Sexo completo. Sexuell praktik. Samlevnadsformer och attityder till hiv bland latinamerikanska män i Stockholm som har sex med män. Lafa, rapport 4/98 FOU. 1998). 
 Inom RFSL finns gruppverksamheter som vänder sig till homo- och bisexuella med invandrarbakgrund, t.ex. GLIS (Williams americano por la Igualdad Sexual) för spansktalande bi- och homo- sexuella kvinnor och män, och Blankenship för persisktalande. Man ger också stöd i enskilda asylärenden som rör homosexuella individer. Även andra frivilligorganisationer som Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset och RFSU kommer i kontakt med MSM med utländskt ursprung. Bland dem finns män som inte är öppna med sin sexuella läggning och därför kan ha lättare att vända sig till en organisation som inte uttalat vänder sig till homo- och bisexuella samt transpersoner som målgrupp. 
 Insatser riktade till hivinfekterade 
 Viktigt för det hivförebyggande arbetet i Sverige har varit att man tidigt insåg behovet – och den sekundärpreventiva betydelsen – av psykosocialt stöd till hivinfekterade personer. Vid landstingens hiv- mottagningar blev det psykosociala stödet en välintegrerad del i omhändertagandet av hivinfekterade patienter. Dessutom tillkom andra verksamheter som bl.a. vände sig till hivinfekterade personer. I Stockholm startades 1986 en särskild mottagning, Psykhälsan, för homo- och bisexuella män med hivrelaterad problematik, och i mitten av  
 1980-talet 
  bildades också självhjälps- och stödgrupper för MSM som fått hivdiagnos. Posithiva Gruppen i Stockholm startades och fick efterföljare i andra delar av landet, liksom Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset, som vänder sig till hivpositiva oavsett smittväg, men som 
 194 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 p.g.a. epidemins initiala karaktär har haft stor betydelse för många MSM. 
 Under senare år har också uppmärksammats vikten av att bättre än vad som tidigare varit fallet integrera hivinfekterade i det pre- ventiva arbetet och i budskapet, både som agent och målgrupp. De hivpreventiva budskapen i annonsering och kampanjer har i sin utformning ofta vänt sig enbart till de förmodat hivnegativa med information om hur man undviker att bli smittad, medan de hiv- infekterade mer eller mindre har osynliggjorts. RFSL har sedan mitten av  
 1990-talet 
  arbetat med ett program för att bättre inte- grera hivinfekterade och synliggöra dem i preventionen och ut- forma budskapet så att det kan tas emot av alla, oavsett hivstatus. För att bryta isolering och ensamhet, problem med sexualitet och relationer, rädsla för att berätta om sin hivstatus för sexpartner o.s.v. har RFSL bl.a. i samarbete med Posithiva Gruppen anordnat kurser och seminarier riktade till hivinfekterade MSM. Tillsammans med Posithiva Gruppen och Venhälsan har man också ordnat kurser om hivbehandling, den s.k.  
 HAART-skolan. 
  
 Framgångarna med kombinationsbehandlingen mot hivinfektion som introducerades 1996, har också lett till nya frågeställningar och behov. Den kraftiga reduceringen av aidsfall och hivrelaterade döds- fall har inneburit att hivinfektionen blivit allt mer osynlig, även i en grupp med förhöjd prevalens som MSM, samtidigt som allt fler personer lever med infektion i Sverige. Smittsamhet, resistensut- veckling, oro för att resistenta hivstammar skall spridas o.s.v. är nya frågeställningar som uppkommit och som berör den enskilde hiv- positive individen och preventionen som helhet. I dag beräknas att mellan 3 och 6 procent av MSM som lever i Stockholms län är hiv- infekterade (utifrån skattningen att  
 2–4 
  procent av den manliga be- folkningen i åldrarna  
 15–64 
  år är MSM; Handlingsprogram STI/hiv- prevention. Stockholms läns landsting 2002). Prevalensstudier i andra Västeuropeiska storstäder år 2000 visar på en hög och ökande andel hivinfekterade bland MSM, efter en stadig minskning under  
 1990-talet: 
  11 procent i London, 17 procent i Amsterdam, 18 pro- cent i Barcelona och 19 procent i Paris (HIV/AIDS Surveillance in Europe.  
 Lawrence 
  report 2002, No. 67, EuroHIV). 
 195 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 Hivtestning 
 I Sverige har hivtestning haft en mer central roll i preventionspro- grammen än i många andra länder i Västeuropa. Uppfattningen har varit att den som känner till sin hivinfektion i de allra flesta fall vidtar sådana åtgärder att han/hon inte smittar någon annan. Hiv- testning med adekvat rådgivning har också varit en betydelsefull del av de svenska insatserna mot hiv/aids bland MSM, inte minst tack vare verksamheten vid de särskilda mottagningarna för MSM som öppnades i Stockholm och Göteborg i början av  
 1980-talet. 
  RFSL och andra har visserligen betonat att hivtestning i sig inte är en pre- ventionsmetod – säkrare sex måste praktiseras av alla oavsett känd hivstatus om smittspridningen av hivinfektion skall kunna hejdas – men man avrådde inte MSM från att hivtesta sig, vilket skedde i andra länder. Däremot riktades från RFSL och andra stark kritik mot de idéer om masstestning av riskutsatta grupper som fram- fördes i mitten av  
 1980-talet, 
  liksom mot införandet av hivinfektion i smittskyddslagstiftningen. 
 I andra länder, t.ex. Storbritannien, har hivtestet främst betraktats som ett diagnostiskt verktyg och i Nederländerna avråddes t.o.m. MSM från att hivtesta sig under lång tid av de homosexuellas orga- nisationer. Motiveringen var att ett hivpositivt besked ändå inte medförde något gott för den enskilde eftersom sjukvården inte hade någon behandling att erbjuda. Detta ställningstagande har medfört en låg testningsbenägenhet bland MSM i Nederländerna, vilken alltjämt består trots dagens möjligheter till behandling. En så stor andel som 50 procent av MSM i Nederländerna tros aldrig ha hivtestat sig och mörkertalet av odiagnostiserade personer med hiv- infektion beräknas vara lika stort som de kända fallen. I Stor- britannien visar Sigmastudien från år 2002 att 44 procent av MSM aldrig hade hivtestat sig (Winters m.fl. Out and about. Findings from the United Kingdom Gay Mens Sex Survey 2002). I de nordiska länderna förefaller testningsbenägenheten vara högre. I Danmark och Norge visar studier från  
 1990-talets 
  första hälft på en hög hiv- testningsfrekvens bland MSM; 75 respektive 83 procent (Amundsen 2003). 
 I en stor svensk studie från 1998, omfattande närmare 1 400 MSM, hade 74 procent hivtestat sig, men skillnaden var stor mellan de yngsta och de äldre; i åldersgrupperna över 28 år, hade närmare 85 procent hivtestat sig, medan endast 55 procent av dem i åldrarna  
 15–27 
  år hade genomfört hivtest (Tikkanen  Månsson 1999). En 
 196 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 studie från Venhälsan i Stockholm år 2002 visade att 90 procent av MSM som sökte för hivtest hade testat sig tidigare, i genomsnitt sex gånger. De vanligaste anledningarna till att man önskade hiv- testa sig var rutintestning, osäker sex med tillfällig partner eller att man inlett en ny relation. Trots att man sökte för hivtestning be- dömde hela 89 procent att ingen eller liten risk förelåg för att de skulle vara smittade av hiv (Berglund T, opublicerade data). Av MSM som diagnostiserades med hivinfektion i Sverige mellan 1997 och 2001 hade 59 procent tidigare hivtestat sig, vilket var mer än dubbelt så hög andel som den bland personer som smittats via heterosexuell kontakt. Dessa data visar att hivtestningsfrekvensen bland MSM är hög i Sverige, åtminstone bland MSM som är i 30- årsåldern och äldre, medan yngre MSM inte lika ofta har hivtestat sig. Att många män har testat sig ett flertal gånger indikerar att man är medveten om att man tillhör en riskutsatt grupp och därför tar ansvar genom att testa sig, om man vid en tillfällig kontakt eller i en relation haft osäker sex. 
 Den svenska studien från 1998 visade också att en stor andel av de MSM som hivtestat sig har gjort det på någon av de två landstings- drivna specialmottagningarna som finns i Stockholm och Göteborg. En liknande verksamhet har också tidvis drivits i anslutning till  
 STI-mottagningen 
  i Linköping. I studien från Venhälsan år 2002 framhåller många av männen mottagningens stora betydelse och att personalens professionalitet, kompetensen och förståelse när det gäller MSM:s livsvillkor, sexuella beteende och riskutsatthet etc. skapar en trygghet och tillit som de inte känner inom den vanliga sjukvården. Mottagningarna i Stockholm och Göteborg når en stor del av  
 MSM-populationen 
  i respektive region och även MSM i övriga landet och bidrar aktivt till att höja medvetenheten och kunskapen om hivinfektion och andra STI samt hålla testningsfre- kvensen på en hög nivå i gruppen. Mottagningarna ser tidigt och slår larm om trendförändringar i smittspridningen av hivinfektion och STI i denna målgrupp. 
 Risksituationer och förändrade sexvanor 
 Svenska och utländska studier visar att MSM radikalt kom att ändra sitt sexuella beteende på  
 1980-talet 
  när hivinfektionen blev allmänt känd. De började använda kondom vid anala samlag, något som innan hiv/aids blev känt vanligen inte förekommit bland MSM. 
 197 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 Många kom också att minska antalet sexpartner och sexuella kon- takter utomlands (Westrell 1997). Den under många år låga före- komsten av gonorré, klamydiainfektion och syfilis bland homo- sexuella män i Sverige, liksom det sjunkande antalet nya hivfall under  
 1990-talet, 
  har tagits som ett tydligt tecken på att denna grupp, mer än någon annan i samhället, förändrade sitt sexuella beteende på grund av hiv/aids. Studier av homosexuella mäns sexualvanor i Sverige under 1980- och  
 1990-talet, 
  styrker också att en sådan bete- endeförändring ägde rum och att kondomanvändningen vid anala samlag med tillfälliga partner varit hög. Däremot använder de flesta inte kondom vid oralsex, där i stället den rådande säkrare sex- normen bland MSM varit att undvika att få sädesvätska i munnen (Westrell 1997; Tikkanen  Månsson 1999). 
 Trots hög medvetenheten om riskerna och hur man skyddar sig har ändå kontinuerlig smitta fortsatt att ske inom gruppen MSM i Sverige, även om antalet fall varit relativt lågt. Tidigare studier, i Sverige och internationellt, har bl.a. framhållit alkoholpåverkan och negativ självuppfattning som riskfaktorer för smittoöverföring. På- verkan av andra droger (amfetamin, extacy, LSD etc.) brukar också framhållas som en riskfaktor, men resultaten i undersökningar pekar på att droganvändningen är låg bland MSM i Sverige; endast 5 pro- cent uppgav av de någon gång använt droger i samband med sex (Tikkanen  Månsson 1999). Andra riskfaktorer är lägre ålder, få vänner med hivinfektion, få vänner som avlidit i aids och under- skattande av den egna hivrisken (Yoder Faktorer av betydelse för spridningen av hiv bland män som har sex med män. 
 Rapport 1996). Förälskelse och relationer har också framhållits som riskfaktorer; det är mycket vanligare i fasta förhållanden att man har oskyddade samlag än vid tillfälliga kontakter (Berglund 1996; Tikkanen  Månsson 1999). 
 Den markant ökade förekomsten av gonorré, klamydiainfektion och syfilis som rapporterats bland MSM under andra halvan av  
 1990-talet 
  och början av  
 2000-talet 
  är inte unik för Sverige utan har även iakttagits i våra grannländer Norge och Danmark och i flera andra västländer. Flera storstäder i Västeuropa och USA, inklusive Stockholm och Oslo, har för närvarande pågående utbrott/endemisk spridning av syfilis bland MSM vilket inte förekommit i sådan stor omfattning sedan början av  
 1980-talet. 
  Den ökning av STI som nu rapporteras bland MSM är oroande och markerar ett trendbrott. I Sverige har vi ännu inte sett någon ökning av antalet nya hivfall bland MSM men från andra Västeuropeiska länder, t.ex. Storbritan- 
 198 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 nien och Tyskland, och från USA rapporteras om ett ökat antal nya hivfall bland MSM och om ett ökat risktagande, framför allt bland unga MSM. 
 Att STI ökar bland MSM, behöver i och för sig inte betyda att det skett en sexuell beteendeförändring som innebär ökat risk- tagande vad gäller hivinfektion. Gonorré, klamydiainfektion och syfilis har en högre smittsamhet än hivinfektion och smittar be- tydligt lättare än hivinfektion vid till exempel oskyddat oralsex. Å andra sidan ökar mottagligheten för hivinfektion om man bär på en annan STI och omvänt ökar smittsamheten om en hivinfekterad person drabbas av en STI, vilket gör att en ökad  
 STI-spridning 
  bland MSM, med en betydligt högre hivprevalens än generellt bland allmänheten i övrigt, i sig är oroande. Kliniska data från Venhälsan i Stockholm indikerar dessutom att oskyddade anala samlag ökar – andelen rektala gonorré- och klamydiainfektionfall har ökat de senaste åren – och att en förändrad attityd till säkrare sex håller på att ske bland MSM. Sexualvanestudier bland MSM som söker för hivtestning på Venhälsan visar också att männen fördubblat antalet sexualpartner mellan åren 1997 och 2002, från i genomsnitt (me- dianvärde) 5 partner till 10 partner under den senaste  
 12-månaders- 
  perioden, något som givetvis har stor betydelse för spridningen av STI (Berglund T, opublicerade data). 
 Det finns säkert flera bakomliggande faktorer som alla bidrar mer eller mindre till den ökade  
 STI-spridningen 
  bland MSM och till den förändring och uppluckring av normer för säkrare sex som kan antas ha skett under senare år. Allra viktigast är antagligen tids- faktorn – mer än 20 år har gått sedan aids chockade världen i början av  
 1980-talet. 
  Griffith/aids har gått från att vara alarmerande första- sidesnyhet som berörde alla till något som de flesta inte kommer i kontakt med eller känner sig särskilt berörda av. Även i grupper med större utsatthet för hivinfektion, som MSM, kan förhållandet till hiv/aids sägas ha gått från kris till vardag. En ny generation MSM har också vuxit upp och de flesta av dem har inte samma erfa- renheter av hiv/aids, som så många homosexuella män fick under  
 1980-talet, 
  antingen direkt personligt eller via vänner och bekanta som drabbades. För den unga generationen i dag är hiv/aids inte alls lika konkret och verkligt. Studier bekräftar också att yngre MSM tar större risker och inte är lika konsekventa i kondoman- vändningen vid analsamlag med tillfällig partner som de äldre. An- delen som aldrig använde kondom var högre bland de yngre, som också dominerar bland dem som har haft fler än 25 oskyddade sam- 
 199 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 lag med tillfälliga partner under de senaste 12 månaderna (Tikkanen 
  
 Månsson 1999). 
  
 De nya effektivare medicinerna och behandlingsmetoderna mot 
 hivinfektion som började användas i Sverige 1996, har sannolikt också bidragit till att avdramatisera hivinfektion. Markant minskat insjuknande i aids och kraftigt sjunkande dödstal bland hivinfekte- rade, har gjort hiv/aids mindre närvarande i den homosexuella del- kulturen, trots att allt fler lever med hivinfektion.  
 Internet-revolu- 
  tionen har under de senaste åren också skapat nya lättillgängliga kontaktmöjligheter för MSM som troligtvis medfört förändrade sexuella nätverk som kan involvera fler personer än traditionella träffställen och kontaktvägar för MSM. Ett antal utländska studier visar att MSM som söker sexpartner via Internet har fler partner än andra, mer oskyddade samlag och högre risk att få en STI (Benotsch m.fl. 2002; Elford m.fl. 2001). Å andra sidan öppnar Internet helt nya möjligheter att nå ut med säkrare sex information, inte minst till män som i övrigt inte deltar i den homosexuella delkulturen och inte tar del av information och annonser i gaypressen, något som RFSL, Statens folkhälsoinstitut och andra aktörer utnyttjat i sin riktade information till MSM. 
  
 4.2.2 
  
 Intravenöst missbruk 
  
 Sparade blodprov som senare undersökts med avseende på hiv visar att hivepidemin bland injektionsmissbrukarna i Sverige startade 1983 bland heroinmissbrukare i Stockholm. Spridningen var initialt mycket snabb och den skedde till största delen innan missbrukarna själva blev medvetna om att hivinfektion kommit in i gruppen. När ett antikroppstest för hiv blev tillgängligt i november 1984 upptäcktes att ungefär två av tio narkomaner som testades på avgiftnings- kliniken på Sabbatsbergs sjukhus var hivpositiva. De följande åren kom en massiv testning igång av injektionsmissbrukare på avgift- ningsklinikerna, i öppenvården och även inom kriminalvården. Åren  
 1985–1987 
  rapporterades 443 fall av hivinfektion bland injektions- missbrukare i Sverige varav flertalet (78 procent) från Stockholms län. De flesta var heroinmissbrukare som smittats under epidemins initiala fas  
 1983–1985. 
  Betydligt färre fall upptäcktes bland amfeta- minmissbrukare, en till antalet personer större grupp än heroin- missbrukarna. Hivinfektion tycks ha introducerats senare bland dem vilket i så fall bidrog till att någon spridning i större omfattning 
 200 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 aldrig hann ske innan risken för hivinfektion blev känd bland amfe- taminmissbrukarna (Stymne 1995; Käll 1996; Anell 2001). 
 Efter de första årens höga incidens bland injektionsmissbrukarna avtog antalet rapporterade fall snabbt. Åren  
 1988–1990 
  anmäldes ca 45 nya fall av hivinfektion per år, varefter incidensen lade sig på ca 25 fall per år  
 1991–1997 
  och endast 16 fall per år  
 1998–2000. 
  Ma- joriteten av dessa var amfetaminmissbrukare. År 2001 anmäldes 37 in- travenösa missbrukare med hivinfektion, varav 25 från Stockholms län. Jämfört med genomsnittet för perioden  
 1995–2000 
  fördub- blades antalet anmälda fall av hivsmittade intravenösa missbrukare under 2001. Ökningen sågs såväl bland män som kvinnor. Under 2002 sjönk incidensen åter något till 29 personer (21 män och 8 kvinnor), varav 17 var anmälda från Stockholm. Under de tre första kvartalen 2003 anmäldes 20 nya fall bland injektionsmissbrukare, varav fem var smittade i andra länder än Sverige, bl.a. ett par personer från Ryssland och Estland som smittats i sina hemländer. 
 Molekylär typning vid Smittskyddsinstitutet och epidemiologisk analys av Stockholmsfallen år 2001, som utgjorde majoriteten av de anmälda fallen detta år, har visat att ökningen inte orsakats av ett enda isolerat utbrott av en enstaka hivstam. I stället rörde det sig om flera skilda subtyper, men med ett större kluster av samma sub- typ hos minst en tredjedel av Stockholmsfallen. Ökningen  
 2001–2002 
  har främst tillskrivits en intensifierad provtagning bland missbru- kare och hemlösa i Stockholm 2001. 
 Injektionsmissbrukarnas andel av det totala antalet anmälda fall i Sverige uppgick under de tidiga åren av hivepidemin  
 1985–1987 
  till drygt en fjärdedel. Totalt står denna smittväg i dag för 15 procent av de rapporterade fallen i Sverige sedan 1985 och ungefär 10 pro- cent av de nyupptäckta fallen under den senaste femårsperioden. Om man bara tar hänsyn till inhemsk smittspridning står injek- tionsmissbruk för 25 procent av fallen som smittats i Sverige såväl totalt (sedan 1985) som under de senaste åren. 
 Efter det inledande utbrottet i mitten av  
 1980-talet, 
  då fall an- mälda från Stockholms län helt dominerade, har Stockholm ensamt svarat för drygt två tredjedelar av de rapporterade hivfallen bland injektionsmissbrukare i Sverige och resten av landet för en tredje- del. Totalt har 872 fall rapporterats bland injektionsmissbrukare i Sverige t.o.m. 2002, varav Stockholmsfallen utgör 72 procent. Malmö- och Göteborgsregionerna har tillsammans rapporterat 11 procent och övriga landsting 17 procent av de hivinfekterade missbrukarna. Anmärkas bör också att alla som rapporteras smittade genom sitt 
 201 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 injektionsmissbruk inte alltid har infekterats p.g.a. orena injektions- verktyg. I denna smittväg ingår också ett antal personer som är, eller kan vara, sexuellt smittade av annan missbrukare. 
 Cirka två tredjedelar av de hivanmälda missbrukarna är män, vilket också motsvarar männens andel av injektionsmissbrukarna. Medelåldern vid diagnos var 33 år för hela perioden  
 1985–2002. 
  Under de senaste tio åren, med ett lågt antal rapporterade fall i gruppen, har medelåldern dock ökat från 34 år (1993) till 41 år (2002). Någon tendens till att hivinfektion sprids nedåt i åldrarna syns således inte i statistiken. Den stigande medelåldern för de ny- diagnostiserade under senare år kan emellertid också sammanhänga med eventuella förändringar i testningsintensiteten i gruppen, som skulle kunna innebära att längre tid nu går mellan smittotillfälle och diagnos. Sedan 1985 har totalt endast sju personer i åldern  
 15–19 
  år anmälts som smittade via injektionsmissbruk, två kvinnor och fem män, varav fyra av männen var av utländsk nationalitet. Det finns dock problem med att nå unga debuterande injektionsmissbrukare eftersom det ofta hinner gå ett par år innan de hamnar i häkte eller kommer till avgiftningsklinik och kan erbjudas hivtestning och råd- givning. Även kvinnorna kan vara underrepresenterade i dessa sam- manhang. 
 Av de sammanlagt 872 anmälda hivfallen bland injektionsmiss- brukare har 367 (42 procent) rapporterats avlidna och 27 har flyttat från Sverige. Detta är dock minimital eftersom anmälan av dödsfall och emigration sker frivilligt från klinikerna. 
 Bland injektionsmissbrukarna spelar smitta utomlands en mindre roll än bland sexuellt smittade personer. Flertalet är smittade i Sverige, men totalt har 15 procent smittats utomlands, varav majoriteten är missbrukare som kommer från Norden och övriga Västeuropa samt från Sydostasien. Flertalet av dem är smittade redan innan ankoms- ten till Sverige. Hittills har endast ett fåtal personer som kommer från Ryssland och andra länder i f.d. Sovjetunionen rapporterats med hivinfektion till följd av injektionsmissbruk. Dessa har anlänt till Sverige under de allra senaste åren. 
 Den epidemiologiska utvecklingen i Sverige bland injektions- missbrukare följer i stort sett situationen i övriga Västeuropa – med undantag för Finland där ett utbrott bland injektionsmissbrukare startade år 1998 – med ett relativt lågt antal nysmittade missbru- kare, oförändrade eller sjunkande andel hivpositiva missbrukare och utan tydliga tecken på ökad smittspridning. Länderna i Syd- europa har dock en betydligt högre andel hivsmittade missbrukare 
 202 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 och i Ryssland och Baltikum, samt i andra delar av Östeuropa och Centralasien, pågår för närvarande en dramatisk smittspridning av hivinfektion bland unga injektionsmissbrukare. Över 90 procent av de hivinfekterade som rapporterats i Ryssland efter 1997 återfinns bland injektionsmissbrukare och hivepidemin i denna del av världen har för närvarande den snabbaste ökningstakten. 
 Riskfaktorer och riskbeteende 
 Överlag bedöms injektionsmissbrukare ha en hög medvetenhet om hiv, vara generellt sett öppnare än andra grupper med det faktum att de är hivinfekterade, och ha en relativt hög benägenheten att hivtesta sig. Trots detta kan man konstatera att den viktigaste bak- omliggande orsaken till att injektionsmissbrukare utsätter sig för risk att smittas av hivinfektion är själva narkotikaberoendet. Riskerna som tas kan exemplifieras med det faktum att det i kontaktspår- ningsutredningarna i Stockholm från år 1994 framgick att minst fyra av tio injektionsmissbrukare blivit smittade av en person vars hivinfektion var känd för båda parter (Åsander m.fl. 1996). En studie av 21 nydiagnostiserade hivfall bland injektionsmissbrukare 2001, genomförd vid infektionskliniken på Huddinge universitets- sjukhus, visar att 20 av 21 hade delat sprutor med annan injektions- missbrukare, varav 12 med någon som de kände till var hivpositiv. Av 23 kontroller bland hivnegativa injektionsmissbrukare hade 15 delat sprutor, dock inte med någon som de kände till var hivpositiv. Dessa data visar att det inom gruppen finns individer som medvetet utsätter sig för smittrisk och medvetet utsätter andra för smittrisk. 
 Risk för hivsmitta gäller givetvis inte bara vid sprutdelning utan också vid sexuella kontakter. Smittspridning från missbrukare till  
 icke-missbrukande 
  sexualpartner har dock inte förekommit i någon större omfattning i Sverige. Vanligast är att sexuell smitta sker i parrelationer där båda är injektionsmissbrukare och den från början hivnegativa parten varit medveten om den andras positiva hivstatus, men inte alltid velat eller förmått skydda sig. 
 Prostitution bland hivpositiva injektionsmissbrukande kvinnor är ett riskbeteende där man tidigt använde sig av smittskyddslagens (1988:1472) möjligheter till tvångsisolering. Länsrätten kan endast döma till tvångsisolering om den smittade inte medverkar frivilligt till de åtgärder som behövs för att förhindra smittspridning eller om det finns anledning anta att den smittade inte följer meddelade 
 203 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 förhållningsregler och detta innebär en uppenbar risk för smitt- spridning. 
 Droganvändning 
 Det ökande användandet av narkotika i samhället medför givetvis ökad risk för hivspridning bland missbrukare. Enkätundersökningar visar att antalet ungdomar som någon gång prövat narkotika (oftast cannabis) har ökat under det senaste decenniet. Samtidigt visar un- dersökningar av antalet tunga narkotikamissbrukare (injektionsmiss- brukare eller annan frekvent narkotikaanvändning) i Sverige att en stor ökning skett under  
 1990-talet. 
  Antalet tunga missbrukare i Sverige beräknas 1979 ha varit omkring 15 000. I början av 1990- talet var siffran 19 000 och 1998 beräknas de ha uppgått till 26 000. Även om dessa beräkningar är mycket osäkra, så indikerar beslags- uppgifter, kriminalstatistik, samt vård- och dödsorsaksstatistik att en ökning av det tunga narkotikamissbruket skett i Sverige under  
 1990-talet 
  och  
 2000-talets 
  första år. Injektionsmissbruket är fram- för allt koncentrerat till storstadsregionerna (Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 2002. Centralförbundet för alkohol- och narkotika- upplysning. Rapport nr 63, Stockholm 2002). 
 Narkomanvården och förebyggande insatser mot narkotika 
 Redan innan hivepidemin startade bland narkotikamissbrukarna i Sverige hade beslut tagits om att förstärka narkomanvården. Sprid- ningen av hivinfektion bland injektionsmissbrukare ledde till en in- tensifierad satsning på utvecklingen av narkomanvården och sam- arbetet mellan olika aktörer som socialtjänst, kriminalvård, polis och missbrukarvård. Vård och rehabilitering av missbrukarna an- sågs vara den bästa smittskyddspreventiva insatsen och avsevärda belopp avsattes på  
 1980-talet 
  för bl.a. drogförebyggande arbete; för att bygga upp narkomanvårdsbaser inom socialtjänsten för aktivt uppsökande av missbrukare; samt för fler platser inom öppenvård, institutionsvård och familjevård. I satsningen ingick också utbild- ningsinsatser om hiv/aids både för personal och klienter, informa- tion till intagna i kriminalvården om smittrisker, drogfria platser inom kriminalvården, stöd till landstingen för att utveckla sjuk- och hälsovårdens insatser för missbrukare och hivinfekterade, särskilda 
 204 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 insatser riktade mot kvinnliga missbrukare samt stöd till frivillig- organisationer. 
 Socialstyrelsen fick i mitten av  
 1980-talet 
  ett särskilt regerings- uppdrag med syfte att motverka smittspridningen av hivinfektion bland narkotikamissbrukare. Medel disponerades från anslaget in- satser mot aids för att utveckla en offensiv narkomanvård, främst på kommunal nivå, och därigenom begränsa spridningen av hiv. Dessa medel fördes 1997 över till Socialstyrelsens ramanslag och anslagsposten för utvecklingsinsatser. 
 Under  
 1990-talet 
  blev narkomanvården föremål för omorganisa- tioner, omfattande nedskärningar och nedprioriteringar i landets kommuner. Narkotikakommissionen bedömer i sitt slutbetänkande (SOU 2000:126) att vårdinsatserna för narkotikamissbrukare i dag inte svarar mot behovet, vare sig det gäller insatsernas inriktning eller omfattning. Bristerna bedöms som särskilt stora när det gäller det tunga missbruket. Regeringen konstaterar i sin nationella nar- kotikahandlingsplan (prop. 2001/02:91) att det i dag finns stora brister i den svenska narkotikapolitiken. Inte minst gäller det i den struktur som finns för att bekämpa narkotikaproblemet, främst inom det förebyggande arbetet och inom den vård och behandling som i dag erbjuds missbrukare. Att fler ungdomar än tidigare har en mer tillåtande attityd till narkotika visar att det förebyggande arbetet inte når fram i tillräcklig utsträckning. Minskande resurser och för- ändringar inom polis- och tullväsendet under  
 1990-talet, 
  liksom ändrade förutsättningar för gränskontroll i och med  
 EU-inträdet 
  och anslutningen till Schengenavtalet, är också faktorer som på- verkat införseln av och tillgången på narkotika i samhället. 
 I propositionen redogör regeringen för sin syn på narkotikapoli- tiken och lägger fast grundvalarna för hur samhällets insatser under de kommande fyra åren skall förstärkas och följas upp. Målet för den svenska narkotikapolitiken skall även i fortsättningen vara ett narkotikafritt samhälle. Huvudinriktningen för narkotikapolitiken skall vara målinriktade och samordnade insatser för att begränsa både utbudet av och efterfrågan på narkotika. Insatser behövs bl.a. för att förstärka den politiska prioriteringen av narkotikafrågan, för- bättra samarbetet mellan olika myndigheter och mellan myndigheter och organisationer, förbättra det förebyggande arbetet och vården genom bl.a. metod- och kompetensutveckling samt forskning. 
 En särskild nationell narkotikasamordnare (dir. 2002:6) har till- satts som skall genomföra och följa upp narkotikahandlingsplanen och samordna insatserna på nationell nivå. Sammanlagt 325 miljoner 
 205 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 kronor har avsatts för att genomföra planen under åren  
 2002–2005. 
  Samordnaren har med stöd i undersökningar som Socialstyrelsen genomfört 2003 bl.a. pekat på bristen på avgiftningsplatser som skapar långa väntetider, avsaknad av uppsökande verksamhet och svårigheter för missbrukarna att komma i kontakt med socialtjänsten, samt brister i eftervården (Rapport 2003. Den nationella narkotika- politiske samordnarens årsrapport maj 2002 – juni 2003). Samord- naren skall avlämna en slutrapport till regeringen senast den 31 de- cember 2005. Vidare har en utredningen tillsattes av regeringen (dir. 2002:10, tilläggsdir 2003:149) med uppdrag att se över tillämp- ningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och hur omstruktureringen av missbrukarvården till mer öppenvård och mindre institutions- och tvångsvård påverkat den enskilde miss- brukarens möjlighet att få sitt vårdbehov tillgodosett. Uppdraget skall slutredovisas senast i januari 2004. Socialstyrelsen arbetar också för närvarande med att ta fram nationella riktlinjer för missbrukar- vården. 
 Hivpreventiva insatser 
 Ett viktigt strategiskt beslut när hivspridningen uppmärksammades bland missbrukare i Sverige i mitten av  
 1980-talet 
  var att försöka nå alla missbrukare med erbjudanden om behandling, information om smittvägar och smittskydd samt testning av hivstatus. Många kom- muner satsade stora resurser på uppsökande verksamhet med bl.a. erbjudande om hivtest, något som också skedde inom kriminal- vården. Detta, tillsammans med ett gott omhändertagande inom narkomanvården och sjukvården, bidrog till att en stor del av de injicerande narkotikamissbrukarna testade sig. I efterhand kan man se att denna strategi innebar att nysmittan bland missbrukare sjönk mycket snabbt till internationellt sett låga nivåer. Det fanns tidigt en villighet från flertalet injektionsmissbrukare att hivtesta sig och inom missbrukarpopulationen uppstod ett grupptryck att låta testa sig och att vara öppen om sitt hivstatus. 
 Narkotikakommissionen behandlar i sitt slutbetänkande (SOU 2000:126) de infektionsrisker som injektionsmissbrukarna på grund av sin livsstil och sina narkotikavanor är utsatta för. Särskilt berörs hivinfektion och hepatit, men också risken för spridning av tuber- kulos bland hemlösa och tunga missbrukare. I Östeuropa samt i vissa städer i Centraleuropa har tuberkulos under senare år börjat 
 206 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 sprida sig i sådana grupper. Narkotikakommissionen framhåller, trots den relativt gynnsamma epidemiologiska utvecklingen vad gäller hivinfektion i Sverige, att det är viktigt att upprätthålla en hög nivå på information och kunskap om risken för smittspridning bland missbrukare. De ökade kontakterna med Östeuropa, Asien och Afrika där såväl den sexuella smittspridningen som smittsprid- ningen bland missbrukare är epidemisk och snabbt ökande i stora områden, kräver också hög beredskap. Generellt gäller, konstaterar kommissionen, att man måste arbeta för en högre beredskap och en ökad medvetenhet om riskerna för spridning av hiv, hepatit och tuberkulos bland missbrukare. Det faktum att många lever under svåra och osunda förhållanden ökar riskerna för smittspridning. Den stora omfattningen av hepatit  
 C-infektion 
  bland missbrukare kom- mer att på några års sikt innebära mycket stora hälsoproblem och även medföra stora påfrestningar på vården. Kommissionen menar därför att en handlingsplan för motåtgärder mot hepatit C bör upprättas, som involverar alla som kommer i kontakt med de tyngsta missbrukarna, dvs. akutmottagningar, tillnyktringsenheter, häkten, härbärgen och frivilligorganisationer som arbetar med hem- lösa och missbrukare. 
 Aktuella uppgifter tyder på att ca 50 procent av de intravenösa missbrukarna i Sverige har smittats av hepatit  
 B-virus 
  och ca 90 pro- cent av hepatit  
 C-virus. 
  Mot hepatit B finns ett skyddande vaccin medan det alltjämt saknas ett vaccin mot hepatit C, som ger livs- långt bärarskap och stor risk för leverskador. Att prevalensen av hepatiter är så stor beror dels på att smittsamheten är mycket större för dessa virus än för hiv, dels på att missbrukarna inte på samma sätt själva har uppmärksammat problemet och inte heller bedömer det lika allvarligt. Tillgängliga data tyder på att prevalensen av hepatit  
 C-smitta 
  är hög bland injektionsmissbrukare i hela Västeuropa. 
 Hivtestning och rådgivning 
 Hivtestning och rådgivning riktad till injektionsmissbrukare sker bl.a. inom narkomanvården, infektionssjukvården och kriminalvården. Särskilda sprututbytesprogram inkluderande bl.a. hivtestning star- tades i Malmö och Lund i mitten av  
 1980-talet 
  (se nedan). Det socialmedicinska häktesprojektet i Stockholm, som vänder sig till häktade och anhållna med intervjuer, information och erbjudande om hivtestning, startade 1987. Redan vid starten av häktesprojektet 
 207 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 hade ca 80 procent av deltagarna hivtestat sig tidigare och under  
 1990-talet 
  låg denna andel på omkring 95 procent. Incidensen av nyupptäckta hivfall låg initial på ca 1 procent per år för att sedan sjunka på  
 1990-talet. 
  Även i Göteborg och Malmö startades upp- sökande verksamhet på häktena i samarbete med den kommunala narkomanvården. 
 I Stockholm finns också det s.k. Spiralprojektet, en kombinerad öppenvårds- och gynekologmottagning med bl.a. preventivmedels- rådgivning för kvinnor som befinner sig i prostitution och/eller miss- bruk. Verksamheten, som startade redan 1978, bedrivs i samarbete mellan socialtjänsten och sjukvården. Den når många av de mest utsatta kvinnorna och har kontakt med ett  
 40-tal 
  hivpositiva per- soner. Verksamheten är ett exempel på s.k. harm reduction, dvs. insatser för att minska skadeverkningarna och samtidigt förebygga sjukdom. 
 Den regelbundna hivtestningen av injektionsmissbrukare i kom- bination med deras öppenhet sinsemellan om Cross är sannolikt de enskilt viktigaste faktorerna för den relativt gynnsamma utveck- lingen av hivepidemin bland injektionsmissbrukarna i Sverige. Det uppsökande arbetet som underlättade och möjliggjorde regelbunden hivtestning avtog dock under  
 1990-talet 
  i många av landets kom- muner, i takt med att narkomanvården fick minskade resurser, om- organiserades, och narkomanvårdsbaser, vårdenheter och behand- lingshem specialiserade på narkotikamissbrukare lades ned eller minskade antalet vårdplatser. Även inom tvångsvården, enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), mer än halverades antalet vårdplatser mellan åren 1994 och 2000 och antalet  
 LVM-institutioner 
  har minskat från 25 till 15. Detta har medfört att långa väntetider uppstått vid akuta omhändertaganden. 
 Fram t.o.m. 1993 hade över 50 000 hivtester rapporterats i hela landet på personer som injicerat narkotika. Från 1994 saknas till- förlitlig nationell statistik över antalet utförda hivtester och infor- mation saknas om den testades riskbeteende. Uppgifter från narko- manvården och sjukvården i Stockholm tyder på att en minskning i testningsfrekvensen bland injektionsmissbrukarna ägde rum under  
 1990-talet, 
  liksom en försämring i kvaliteten på information och råd- givning till denna grupp (Anell A  Johnson år 2000 om det sociala och psykologiska omhändertagandet av hivinfekterade nar- komaner och de preventiva insatserna mot smittspridning av hiv bland narkomaner i Stockholms stad. Socialtjänstförvaltningen, Stockholms stad 2000). Även data från det socialmedicinska häktesprojektet i 
 208 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 Stockholm bekräftar att tiden mellan hivtest för enskilda individer ökat med i genomsnitt nära 12 månader mellan åren 1997 och 2003 och är nu i genomsnitt drygt 32 månader bland injektionsmiss- brukarna som testas i samband med häktesvistelse (Käll K, opubl. 2003). 
 En nysatsning på målgruppen har skett under 2002 i Stockholm som omfattar ett särskilt informationsmaterial till narkotikamiss- brukare om hivinfektion och hepatiter och utbildning för personal inom socialtjänsten. Informationsmaterialet används även i andra landsting och av frivilligorganisationer. 
 År 2002 startade häktesprojektet igen efter tre års uppehåll. Detta innebär att personer som häktas i Stockholms län erbjuds hiv- och hepatittest samt information och rådgivning i större ut- sträckning och mer systematiskt än under de föregående tre åren. Verksamheten drivs som ett forskningsprojekt med stöd från de statliga  
 hiv/aids-medlen. 
  Under första halvåret 2003 hade häktes- projektet kontakt med 369 injektionsmissbrukare varav 366 testades. Sex procent var hivinfekterade. En person kände inte till sin hiv- infektion sedan tidigare och ytterligare en, som inte uppgivit något injektionsmissbruk, testades hivpositiv på häktet under samma pe- riod. Majoriteten av injektionsmissbrukarna hade tidigare hivtestat sig vid något eller flera tillfällen, men 6 procent testade sig för första gången (Käll K. Socialmedicinska häktesprojektet. Samman- ställning  
 jan–juni 
  2003, opubl.). 
 På Huddinge universitetssjukhus gjordes  
 2001–2002, 
  med eko- nomiskt stöd från Statens folkhälsoinstitut, en satsning på utökad hivtestning av injektionsmissbrukare i slutenvård med målet att öka testningen, utbilda personalen och höja kunskapen om hivinfektion och hepatit inom beroendevården. Av 101 injektionsmissbrukare utan känd hivinfektion testades hälften varav 7 procent befanns vara hivpositiva. 
 Hivprevention inom kriminalvården 
 Kriminalvården har en viktig funktion såväl när det gäller samhällets insatser mot narkotikamissbruk som i det hivpreventiva arbetet. Det finns få samhällsorgan som möter så många narkotikamissbrukare som kriminalvården. Varje år är ca 5 000 narkotikamissbrukare in- tagna på anstalter eller häkten. Regeringen framhåller i den narko- tikapolitiska propositionen (prop. 2001/02:91) att vid verkställig- 
 209 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 het av fängelsestraff och skyddstillsyn bör kriminalvården försöka motivera till, planera och genomföra en missbrukarvård som vid behov fortsätter även efter verkställighetens slut. Att så inte sker visar en rundfråga från kriminalvården 2000/2001. Kriminalvårdens centrala beredningsgrupp i drogfrågor framhåller därför i sin hand- lingsplan för kriminalvårdens insatser mot narkotika att hivtestning måste återupprättas som basrutin vid häktning och anstaltsinställelse. Vidare föreslås att särskilda narkomanvårdsgrupper i varje region inrättas som skall arbeta med uppsökande verksamhet mot i första hand häktena. Varje person som häktas skall intervjuas om even- tuellt missbruk och ges information om hivinfektion och hepatiter samt få erbjudande om hivtestning och  
 hepatit-vaccination. 
  En sär- skild testnings- och vaccinationsjournal upprättas som följer varje intern inom kriminalvården. 
 Sprututbytesprogram 
 I syfte att förhindra smittspridning av hivinfektion via orena injek- tionsverktyg inleddes i mitten av  
 1980-talet 
  försök med sprututbyte för injektionsmissbrukare i Lund och Malmö. Förutom utbyte av sprutor omfattar verksamheterna rådgivning och information om spridningen av hivinfektion och hepatit, hivtestning och vaccination mot hepatit. Vidare motiverar man till – och förmedlar – kontakt med socialtjänst och narkomanvård. Antalet deltagare i de båda för- söksverksamheterna har under senare år varit relativt konstant – ca 1 200 per år i Malmö och ca 350 i Lund. En övervägande majoritet av de tunga missbrukarna i Malmö och Lund bedöms ingå i pro- grammen och genomgår regelbundet hivtest. Detta ger goda möjlig- heter att tidigt upptäcka enstaka fall av hivinfektion eller eventuell ny smittspridning i gruppen. Återlämningsfrekvensen är mycket hög – mellan 96 och 98 procent av alla sprutor och kanyler åter- lämnas. 
 Socialstyrelsen har åren 1988, 1993 och 2001 presenterat utvär- deringar av försöken med sprututbyte (Socialstyrelsen, dnr 205- 7720/91; dnr  
 44-9880/96; 
  dnr  
 62-4917/2000). 
  Dessa utvärderingar har inte kunnat ge något entydigt svar på vilka effekter försöks- verksamheten haft på spridningen av hivinfektion i Malmö/Lund- regionen. Dock anser Socialstyrelsen att det saknas stöd för att sprututbytesprogrammen, som de bedrivs i Malmö och Lund, skulle ha påverkat nyrekryteringen till tungt missbruk i vare sig den ena 
 210 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 eller andra riktningen, eller att de skulle kunna innebära skada för enskilda. Socialstyrelsens bedömning är att verksamheterna når en starkt marginaliserad och vårdbehövande grupp som inte på egen hand förmår bryta sitt missbruk. Programmen utgör en kontaktyta och har ett väl upparbetat kontaktnät inom hälso- och sjukvården och även med andra vårdgivare, vilket borde ha betydelse för pa- tienternas motivation till behandling av sitt missbruk. 
 Narkotikakommissionen menar i sitt slutbetänkande (SOU 2000:126) att det i allmänhet går att uppnå samma resultat när det gäller att få kontakt med missbrukare med andra metoder än sprut- utbytesprogram. Man vill dock inte ta avstånd från all sådan verk- samhet, eftersom situationer kan uppkomma då det kan finnas skäl att använda denna metod. Kommissionen framhåller att en grund- läggande förutsättning för sprututbytesverksamhet i så fall är att verksamheten knyts till en narkomanvårdsenhet och kopplas till en aktiv missbrukarbehandling. 
 Den av regeringen tillsatte narkotikapolitiske samordnaren (dir. 2002:6) ansåg i sitt ställningstagande till sprututbytesverksamheten 2003 att sprututbyte i kombination med annan stödverksamhet fyller en viktig funktion när det gäller att förhindra liksom att spåra smittspridning av hivinfektion och hepatit. Vidare ansåg samordna- ren att sprututbyte, sett i ett större narkotikapolitiskt sammanhang, bör rymmas inom ramen för en human och restriktiv narkotikapo- litik som den fastslagits i regeringens nationella narkotikahandlings- plan (prop. 2001/02:91). Samordnaren föreslog därför att försöks- verksamheterna i Malmö och Lund skulle övergå till att bli en del av den reguljära verksamheten och att övriga sjukvårdshuvudmän genom ett ansökningsförfarande skulle ges möjlighet att driva sprut- utbytesprogram (Fries B. Narkotikapolitisk samordnare. Mobilise- ring mot narkotika. Dnr 209/02). 
 Dock poängterade samordnaren att programmen inte får reduce- ras till enbart ett utbyte av sprutor och inte heller begränsas till enbart hälso- och sjukvårdande insatser. Det bör krävas att verk- samheten innehåller ett väl fungerande motivationsarbete med nära koppling till avgiftning och narkomanvård liksom till socialtjänstens insatser för narkotikamissbrukare. Det långsiktiga målet för verk- samheten måste alltid vara att förmå den enskilde missbrukaren till ett liv utan narkotika. Särskilda krav måste ställas på sådana verk- samheter och Socialstyrelsen bör upprätta detaljerade föreskrifter med krav på dokumentation, uppföljning och utvärdering. 
 211 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 Efter remissbehandling av samordnarens ställningstagande har regeringen i november 2003 klargjort sin ståndpunkt i frågan. Re- geringens uppfattning är att staten varken skall uppmana till eller förbjuda sprututbyte, utan detta skall ses som en smittskyddsåtgärd som varje landsting har att bedöma behovet av. Vidare vill regeringen ställa krav på att en fungerande vårdkedja – med avgiftning, be- handling och eftervård – finns, för att tillstånd till sprututbytespro- gram skall beviljas av Socialstyrelsen som också skall utfärda före- skrifter om och ha tillsynen över sådana program. 
 Metadon- och Subutexbehandling 
 Underhållsbehandling med metadon eller Subutex kan vara en väg att förebygga hivspridning bland injektionsmissbrukare. Metadon för tunga opiatmissbrukare har använts i Sverige sedan mitten av  
 1960-talet, 
  då ett metadonprogram inleddes i Uppsala. Social- styrelsen konstaterade 1987 att vårdbehovet hade ökat, särskilt mot bakgrund av hivspridningen bland heroinmissbrukarna i Stockholm. De närmast följande åren kom därför ytterligare tre program att inrättas i Stockholm, Lund och Malmö. I dag har metadonprogram- met i Stockholm ca 320 patienter och totalt kan högst 800 patienter för närvarande få metadonbehandling i de fyra programmen. Under senare år har antalet heroinmissbrukare som uppfyller inskrivnings- kriterierna ökat och därmed har också kötiden för en plats i pro- grammen ökat på grund av resursbrist (Hivprevention och miss- brukare. Expertseminarium. Folkhälsoinstitutet 2001:5). 
 I Socialstyrelsens utvärdering  
 (SOS-rapport 
  1997:22) konstate- rades goda resultat vad avser minskat missbruk, minskad konsum- tion av sluten sjukhusvård, minskad kriminalitet, lägre dödlighet samt socialt förbättrade levnadsvillkor för dem som stannar kvar i behandling. Narkotikakommissionen påpekar i sitt slutbetänkande (SOU 2000:126) att begränsade behandlingsprogram med stöd av metadon eller andra underhålls- och blockeringsmediciner också kan vara betydelsefulla för bl.a. smittskydd och rehabilitering. 
 De i Sverige tillämpade principerna för läkemedelsassisterad underhållsbehandling innebär strikt kontroll. De flesta patienter stannar i programmen under relativt lång tid – ca 60 procent kvar- står i behandling efter två år. Flera studier visar dock att livs- situationen för dem som utesluts eller hoppar av blir särskilt svår och dödligheten i den gruppen är stor. Bland dem som utesluts finns 
 212 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 även hivpositiva missbrukare, trots vetskapen att de kommer att gå tillbaka till den situation de var i innan underhållsbehandlingen eller en ännu sämre situation. Narkotikakommissionen framhåller att det är nödvändigt att metadonbehandling kombineras med ett psykosocialt stöd och att tiden som patienten stannar i programmet är av stor betydelse. 
 Hivpositiva heroinmissbrukare har i dag inte förtur till läke- medelsassisterad underhållsbehandling, men medicinsk förtur kan ges vid allvarlig sjukdom. Av de 261 personer som skrevs in 1989– 1991 i något av de fyra metadonprogrammen var 43 procent hiv- positiva. En tredjedel av de inskrivna personerna hade avlidit före år 2000 varav 30 procent (26 personer) avled på grund av hiv/aids. En stor del av dödsfallen inträffade under början av  
 1990-talet, 
  medan dödligheten i hiv/aids minskat efter 1996 då de moderna hivmedicinerna introducerades (Långtidsuppföljning av patienter i metadonbehandling. Socialstyrelsen, dnr  
 2001-103-14). 
  I dag utgör hivpositiva patienter i programmen en betydligt mindre andel än i början av  
 1990-talet. 
  Färre än en femtedel av patienterna i Stock- holmsprogrammet var hivpositiva 1998. 
 För hivinfekterade heroinmissbrukare är underhållsbehandling med metadon eller Subutex i många fall en förutsättning för att de skall kunna tillgodogöra sig och få tillgång till hivbehandling, vilket annars kan vara omöjligt beroende på deras instabila livssituation. Även heroinmissbrukare som blivit tvångsisolerade på grund av smittfarligt beteende har tack vare underhållsbehandling kunnat komma ut i samhället igen. 
 Medicinsk behandling och stöd till hivinfekterade 
 Att injektionsmissbrukare på grund av sin utsatthet och hälsofarliga livsföring har särskilda sjukvårdsbehov har tidigare berörts. När det gäller hivbehandling kan konstateras antalet personer som insjuknar i aids eller avlider till följd av hivinfektion kraftigt minskats i Sverige, tack vare den effektiva kombinationsbehandlingen mot hivinfektion som infördes 1996. De hivinfekterade injektionsmissbrukarna har dock i större utsträckning än andra hivinfekterade svårigheter att tillgodogöra sig denna medicinska framgång. Behandlingen är inte okomplicerad och den kräver regelbundenhet och optimal följsam- het för att inte behandlingssvikt och resistensutveckling skall riskera att uppkomma. Den utsatthet som särskilt hemlösa hivinfekterade 
 213 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 injektionsmissbrukare befinner sig i, ofta även i kombination med psykisk sjukdom, försvårar eller omöjliggör hivbehandling. 
 Av de ca 200 hivinfekterade injektionsmissbrukare (år 2003) som har sin medicinska behandlingskontakt vid hivmottagningen på Huddinge universitetssjukhus, har uppskattningsvis 55 procent någon form av behandling mot sin hivinfektion, vilket kan jämföras med att ca 70 procent av samtliga hivinfekterade i Stockholms län har aktiv kombinationsbehandling mot hivinfektion. Av injektions- missbrukarna bedöms dock färre än hälften ha en välfungerande behandling. 
 I Helsingfors har man efter det finska utbrottet av hivinfektion bland injektionsmissbrukare som startade 1998 valt att samla ett flertal resurser för hivpositiva injektionsmissbrukare i ett särskilt servicecenter med generösa öppettider. Där finns infektionssjuk- vård, sprututbyte, metadonbehandling, avgiftning, socialtjänst, sov- sal, boendeavdelning, restaurang, sociala verksamheter m.m. Hiv- provtagning med snabbtest, hepatittestning och vaccination, rena sprutor och nålar samt kondomer erbjuds även till injektionsmiss- brukare som inte har en känd hivinfektion. Samordningen av olika verksamheter i ett enda center underlättar genomförande av vård, behandling, stödåtgärder samt information till målgruppen om på- gående utbrott av t.ex. hepatit. 
 Hemlöshet 
 En särskilt utsatt grupp av hivinfekterade missbrukare är de som saknar ordnat boende. Hemlösa är i stor utsträckning alkohol- eller narkotikamissbrukare och ofta är missbruket också kombinerat med psykisk sjukdom. Såväl svenska som internationella studier visar att personer med långvarig hemlöshet drabbas av en ansamling av hälsoproblem, såväl psykiska som fysiska. En pilotstudie av hem- lösa som genomfördes 2000 i Stockholm visade bl.a. att 16 av 35 var smittade av hepatit C, 12 respektive 13 hade en genomgången hepatit B respektive  
 A-infektion, 
  tre var hivinfekterade varav en tidigare okänd. Tre fjärdedelar saknade regelbunden läkarkontakt (Hallin J m.fl. En klinisk pilotstudie av 35 hemlösa i Stockholm. 
 Avdelningen för socialmedicin, Karolinska institutet och Enheten för socialmedicin, Stockholms läns landsting. 2001). 
 Av den kartläggning som  
 FoU-enheten 
  i Stockholms stad genom- för varje år framgår att det finns ca 5 000 av socialtjänsten och det 
 214 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 övriga hjälpsystemet kända tunga missbrukare av alkohol eller narkotika i staden, varav ca 30 procent injicerar heroin eller amfeta- min (2001). Andelen hemlösa av missbrukarna är 38 procent och 27 procent bedömdes lida av allvarlig psykisk ohälsa. Totalt finns ca 2 500 hemlösa i Stockholm. I kartläggningen ingår 126 hivposi- tiva med pågående missbruk (87 män och 39 kvinnor), varav 74 (59 procent) saknar ordnat boende eller är hemlösa (Finne E. 
 Statistik över socialtjänstens kontakter med missbrukare, hemlösa och psykiskt störda i Stockholm år 2001.  
 FoU-rapport 
  2003:6). 
 För att öka tillgängligheten till sjukvård för hemlösa och narko- maner i Stockholms innerstad, öppnades 2001 en särskild vård- central för hemlösa, Hållpunkt Fuller. Vårdcentralen, som har 20– 30 besök per dag, samarbetar med infektionssjukvården, tandvården och med det mobila medicinska teamets uppsökande verksamhet. Hivtestning erbjuds och  
 2001–2002 
  diagnostiserades flera besökare med tidigare ej känd hivinfektion. 
 Personer med dubbeldiagnoser (missbruk och psykisk ohälsa) behöver samtidig hjälp från socialtjänsten och psykiatrin. Som kom- mittén för hemlösa konstaterar i sitt betänkande (SOU 2001:95) måste en samlad bedömning av vårdbehovet för den enskilde göras utifrån en somatisk, psykiatrisk och social synvinkel. Från den enskildes perspektiv är det därför viktigt att metoder för samord- nad planering av insatser utvecklas samt att en god kvalitet säker- ställs samtidigt som samhällets resurser används effektivare. Möjlig- heterna till sådan samordning har öppnats i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Under den gemensamma nämnden kan i stort sett alla nuvarande uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen fullgöras. Så kan t.ex. uppgifter enligt smittskyddslagen, lagen om psykiatrisk tvångsvård, lagen om vård av missbrukare i vissa fall samt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade inordnas under den gemensamma nämnden. 
 Frivilliga insatser 
 Föreningen Convictus har genom sin stödverksamhet Bryggan i Stockholm kontakt med ett  
 50-tal 
  hemlösa missbrukare per dag. Man uppskattar att hälften av de hemlösa med känd hivinfektion har kontakt med verksamheten. Flera nya hivfall har diagnostiserats de senaste åren bland hemlösa i Stockholm, bl.a. genom kontakten 
 215 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 med Bryggan. Några av dem har inte hivtestat sig på flera år vilket indikerar att hivtestningsfrekvensen bland tunga missbrukare har sjunkit under senare år. Föreningen presenteras mer utförligt i avsnitt 4.5. 
 Även andra frivilligorganisationer som arbetar med hivförebygg- ande insatser, såsom Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset och RFSL, kommer i viss utsträckning i kontakt med narkotikamissbrukare inom sina stödverksamheter och har i sitt informationsmaterial om hivinfek- tion även uppmärksammat riskerna vid narkotikamissbruk. 
  
 4.2.3 
  
 Personer med utländsk bakgrund 
  
 I propositionen om särskilda medel för bekämpningen av aids (prop. 1985/86:171) där regeringen presenterade ett första samlat åtgärdsprogram mot hiv/aids noterades att det fanns snabb sprid- ning av hivinfektion utomlands, främst i USA men också i Europa. I Sverige var spridningen av hivinfektion vid tillfället fortfarande i huvudsak begränsad till vissa grupper i befolkningen; intravenösa missbrukare och MSM. Det var först i slutet av  
 1980-talet 
  som olika invandrargrupper och flyktingar identifierades som en målgrupp i sig. År 1989 anställde Aidsdelegationen en handläggare för att arbeta specifikt med invandrargrupper. I den nationella folkhälsopolicyn som presenterades av Folkhälsoinstitutet år 1995 och i olika hand- lingsprogram därefter har man uppmärksammat behovet av en målgruppsanpassad prevention riktad till olika invandrargrupper. 
 Det finns här, enligt utredningens mening, anledning att vara mer precis när man diskuterar olika grupper av personer av ut- ländsk härkomst i förhållande till hivinfektion. Att i allmänna orda- lag tala om invandrare och flyktingar i detta sammanhang är miss- visande. Det är exempelvis inte anledningen till att individen kom- mer till Sverige, utan varifrån han/hon kommer som är relevant, majoriteten av de personer med utländsk bakgrund som lever i Sverige i dag kommer inte från länder/områden med en kraftigt förhöjd spridning av hivinfektion, s.k. högendemiska områden. 
 I detta kapitel behandlas frågor kring de människor som kommer till Sverige från områden med en relativt sett hög hivprevalens, de nyanlända från högendemiska områden. Med högendemiska om- råden avses normalt länderna i Afrika söder om Sahara, ett flertal länder i Karibien, samt ett antal länder i Sydostasien och Latiname- rika. Till denna grupp kan numera också nyanlända från områden 
 216 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 med pågående epidemier fogas. Exempel på dylika områden är delar av Ryssland och ibland avses även geografiska områden där det pågår epidemisk spridning inom en viss undergrupp av befolkningen, t.ex. utbrott av hivinfektion bland intravenösa missbrukare. 
 Likaså behandlas här frågor kring  
 hiv/STI-prevention 
  anpassad för olika grupper av personer av utländsk härkomst. Prevalensen av hivinfektion är högre i vissa invandrargrupper än i andra, och än i befolkningen som helhet. Detta, i kombination med att sociala och därtill också sexuella kontakter ofta tas inom gruppen, gör att vissa individer/grupper av individer är riskutsatta i högre utsträckning, och ett preventivt budskap behöver utformas därefter. 
 En ytterligare orsak till att den stora gruppen personer med ut- ländsk bakgrund kan behöva särbehandlas i det preventiva arbetet är att här finns individer/grupper av individer som av olika anled- ningar kan sakna förutsättningar att kunna tillgodogöra sig ett generellt  
 hiv/STI-preventivt 
  budskap. Avgörande för detta är om personen har tillgång till de kanaler genom vilket budskapet förmedlas, kan det språk på vilket budskapet förmedlas och har den grundkunskap som budskapet förutsätter. 
 Det preventiva arbetet riktat till personer av utländsk härkomst omfattar i ett första skede att hivtestning skall erbjudas dem som i högre utsträckning riskerar att vara hivinfekterade. Detta sker van- ligen, eller bör ske, vid den hälsoundersökning som skall erbjudas vid ankomst till Sverige. Därtill skall dessa individer/grupper av individer, liksom alla andra bosatta i Sverige, ges saklig och relevant information och därmed tillräckliga förutsättningar för att skydda sig själv och andra mot smittspridning. 
 Smitta före immigration till Sverige 
 Personer smittade utomlands, vanligtvis i högendemiska områden, står för över två tredjedelar av de rapporterade fallen av hivinfek- tion under senare år. Huvudparten av dem har smittats före im- migration till Sverige, men ett ökande antal individer som är bo- satta i Sverige smittas också under utlandsresor (vilket behandlas närmare i avsnitt 4.2.5). 
 År 2002 rapporterades 287 fall av hivinfektion i Sverige, varav närmare hälften, 140 personer, hade smittats före immigration till Sverige. Antalet rapporterade fall av hivinfektion där personer smittats före immigration har ökat under senare år, genomsnittet 
 217 
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet SOU 2004:13 
 under  
 2000-talet 
  har varit 113 personer per år, att jämföra med 85 fall per år under den föregående femårsperioden. Att antalet hivinfekterade globalt beräknas öka med 5 miljoner per år påverkar givetvis också andelen hivinfekterade bland de personer som kom- mer till Sverige. 
 Heterosexuell smittoöverföring dominerar globalt och av de 140 personer som år 2002 rapporterades smittade före immigration till Sverige, svarade de heterosexuellt smittade för över 75 procent (jämfört med 25 procent av dem som infekterats i Sverige). Av de övriga hade 14 personer smittats via sexuella kontakter män emellan, 7 personer via intravenöst missbruk och för 13 personer uppgavs smittvägen antingen vara okänd/övrig  
 (mor–barnsmitta, 
  smitta via sjukvård utomlands etc.). 
 Av dem som 2002 anmäldes smittade heterosexuellt före immi- gration hade ca hälften smittats i Afrika, framför allt i länder söder om Sahara. Andelen som smittats i Asien före immigration har fördubblats under  
 2000-talet; 
  år 2001 anmäldes 26 personer och 22 personer år 2002, att jämföra med i genomsnitt 11 personer under den föregående femårsperioden. Under 2002 anmäldes 11 per- soner smittade i Europa (Norden ej inbegripet) före immigration, att jämföra med i genomsnitt tre personer under den föregående femårsperioden. Denna siffra speglar sannolikt att antalet personer som kommit till Sverige från andra delar av världen via europeiska länder har ökat efter Sveriges inträde i Schengensamarbetet år 2001. 
 I ovanstående fall hade i Sverige vidtagna hivpreventiva insatser inte kunnat påverka risken för smittspridning, men likväl är det ur smittspridningssynpunkt av stor vikt att eventuell hivinfektion identifieras tidigt. För den enskilde individen innebär en tidig diagnos dessutom ett mer gynnsamt medicinskt utgångsläge. 
 Erbjudande om hälsoundersökning inkl. hivtestning 
 I enlighet med Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1995:4) om hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar skall samtliga asylsökande och flyktingar snarast efter ankomst till Sverige erbjudas ett individuellt hälsosamtal och vid behov en hälsoundersökning. Hälsoundersökningen syftar till att identifiera personer som är i behov av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå samt att uppmärksamma eventuella behov av smittskyddsåtgärder. 
 218 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 Bestämmelser om att asylsökande skall erbjudas hälsoundersök- ning vid ankomst till Sverige har funnits sedan 1985, en undersök- ning som sedan 1990 även har inbegripit erbjudande om hivtest- ning. Hälsoundersökningen är frivillig för den enskilde, vilket också innebär att den asylsökande skall vara såpass välinformerad om de olika moment som ingår i undersökningen att han/hon har möjlig- het att avstå. I januari 2003 antog Europeiska unionens råd ett direktiv (2003/9/EG) som ger medlemsstaterna möjlighet att begära att asylsökande skall hälsoundersökas av folkhälsoskäl. Regeringen tillsatte i januari en utredning (dir 2003:11) för att ta ställning till hur rådets direktiv om miniminormer för mottagandevillkor av asylsökande i medlemsstaterna skall genomföras i Sverige, vilket inbegrep att pröva behovet av obligatoriska hälsoundersökningar för de asylsökande. 
 I betänkandet  
 EG-rätten 
  och mottagandet av asylsökande (SOU 2003:89) som överlämnades i september år 2003 gör utredningen bedömningen att det saknas tillräckligt starka skäl att föreslå att hälsoundersökningarna görs obligatoriska. Utredningen föreslår dock att skyldigheten för landstingen att erbjuda hälsoundersök- ning till de asylsökande skall lagregleras. Utredningen hänvisar också till pågående uppföljnings- och utvecklingsarbete och lämnar ytterligare förslag för att förbättra rutinerna avseende hälsounder- sökningarna. 
 Mottagande av asylsökande, anknytningsfall, kvotflyktingar etc. 
 Anledning till varför en person sökt sig till Sverige (asylsökande, anknytningsfall, kvotflyktingar, övriga etc.) blir ur preventiv syn- vinkel särskiljande först när det kommer till de olika rutiner för mottagande, och därmed erbjudande om hälsosamtal/hälsounder- sökning, som förekommer. Det avgörande här är nämligen om personen har uppehållstillstånd vid ankomst till Sverige. 
 Anknytningsfall och kvotflyktingar har definitionsmässigt erhållit uppehållstillstånd före ankomst till Sverige och den kommun där de har sin hemvist svarar således för mottagande och Integrationsver- ket för ersättningen till sjukvården för hälsoundersökning, i de fall då sådan skall erbjudas (se nedan). Av anknytningsfallen var drygt 20 procent anhöriga till flyktingar, vilket är den grupp som är viktigast att nå med avseende på just hivinfektion. År 2002 utgjorde den gruppen samt kvotflyktingarna sammantaget drygt 5 000 per- 
 219 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 soner, vilket motsvarar 13 procent av de närmare 45 000 som erhöll uppehållstillstånd under året. 
 Asylsökande saknar uppehållstillstånd vid ankomst till Sverige och Migrationsverket ansvarar för mottagande inklusive erbjudande om hälsoundersökning, likaså för ersättning i efterhand till sjuk- vårdshuvudmannen för utförda hälsoundersökningar. År 2002 in- vandrade ca 46 500 personer till Sverige, av dessa var ca 33 000 asyl- sökande. 
 Möjligheten till eget boende för den asylsökande 
 År 1994 trädde en ny lag (1994:137) om mottagande av asyl- sökande i kraft, med vilken följde möjlighet till eget boende för den asylsökande. Detta har i sin tur påverkat förutsättningarna för er- bjudande om hälsoundersökning. Tidigare passerade alla asylsökande en s.k. transitenhet och genom att Statens invandrarverk (nuvaran- de Migrationsverket) hade avtal med olika vårdgivare fanns vid dessa enheter möjlighet till hälso- och sjukvård och asylsökande kunde där nås med ett erbjudande om hälsoundersökning. Med den nya ordningen minskade andelen asylsökande som bodde på för- läggningar stadigt fram till år 2000, då endast en tredjedel fanns på förläggning medan övriga valde eget boende. Därefter har dock trenden vänt och per den 31 januari 2003 bodde dryg 50 procent av de ca 40 000 asylsökande som fanns i mottagningssystemet i anlägg- ningsboende och andelen fortsätter att öka. År 2001 tillsatte regeringen en utredning (dir. 2001:87) för att göra en översyn av mottagande av och introduktion för flyktingar. I betänkandet Eta- blering i Sverige, möjligheter och ansvar för individ och samhälle (SOU 2003:75) som överlämnades i september 2003 föreslår utred- ningen att asylsökande även fortsättningsvis skall ha möjlighet att välja om de vill bo i Migrationsverkets anläggningar eller hos släk- tingar eller vänner (eget boende). 
 Kostnadsfri hälsoundersökning 
 Under 2002 tecknades en ny överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet om hälso- och sjukvård för asylsökande m.fl., vilken även innefattar hälsoundersökningar (Överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet om hälso- och sjukvård för asylsökande 
 220 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 m.fl.  
 2002-02-21). 
  Där framgår bl.a. att staten (Migrationsverket) lämnar en schabloniserad ersättning per utförd hälsoundersökning för asylsökande och vissa personer med tidsbegränsade uppehålls- tillstånd samt för personer som erhållit uppehållstillstånd, men än inte anvisats eller kunnat utnyttja en anvisad plats i en kommun. 
 Enligt förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyk- tingmottagande, får Integrationsverket ersätta kostnader för hälsoundersökningar av följande kategorier av personer som vid ankomst har uppehållstillstånd och efter att de första gången tagits emot i en kommun: kvotflyktingar, utlänningar som har fått uppe- hållstillstånd på grund av skyddsbehov i vissa fall eller av humani- tära skäl, samt utlänningar som har fått uppehållstillstånd på grund av sin anknytning till person som varit i Sverige i mindre än två år. När det gäller denna förhållandevis stora grupp personer finns dock inga rutiner för erbjudande om hälsoundersökning. 
 Utförda hälsoundersökningar 
 Erfarenheter har visat att det överlag är få individer som väljer bort hälsosamtal/hälsoundersökning då detta erbjuds. Likaså är det få av dem som genomgår undersökningen som väljer att låta bli att hiv- testa sig. Studier som genomfördes vid Flyktinghälsovården Morgan under  
 1993–1994, 
  samt år 1997 visade att 95 procent av dem som erbjudits hälsosamtal också valde att hivtesta sig (Asylsökande och hiv. En rapport från Flyktinghälsovården Carlslund 1998, Väsby primärvård, Stockholms läns landsting). 
 Socialstyrelsen fick år 2000 i uppdrag av regeringen att följa upp innehållet i och omfattningen av den vård som landstingen enligt avtalet mellan staten och Landstingsförbundet åtagit sig att ge till asylsökande. Rapporten påvisade bristande rutiner och dåliga upp- följningssystem, vilket resulterar i att endast en begränsad del av de nyanlända erbjuds och erhåller en hälsoundersökning. I sin rapport föreslog Socialstyrelsen bl.a. förbättrat informationsutbyte mellan Migrationsverket och landstingen, utbildning för flyktinghand- läggare och vårdpersonal, samt att anvisandet av ett samordnings- nummer till asylsökande standardiseras, för att uppnå de mål som satts upp vad gäller hälsosamtal/hälsoundersökningar (Innehåll i och omfattning av den vård landstingen åtagit sig att ge till asyl- sökande m.fl. Socialstyrelsen, dnr  
 2000-04-27 
  III:15). 
 221 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 Den genomgång som utredningen om mottagandevillkor för asylsökande gjort visar att förbättringar ägt rum inom detta om- råde, men enligt Landstingsförbundets redovisning av sjukvård för asylsökande år 2002 var det endast 37 procent som faktiskt erhållit en hälsoundersökning. Andra kartläggningar har dessutom visat att förhållanden varierar kraftigt i landet. I Malmö hälsoundersöks uppskattningsvis 90 procent av de asylsökande främst beroende på att man har utarbetat ett fungerande kallelsesystem, vilket också möjliggör uppföljning. I Göteborg hälsoundersöks ca 50 procent av de asylsökande och 25 procent av anknytningsfallen. De genom- gående skäl som uppgivits till att man inte når fler är dels svårig- heter att hitta de asylsökande, dels problem för landstingen att frigöra tid och resurser för verksamheten. 
  
 Hiv/STI-information 
  vid testresultat 
 Som noterats ovan så regleras hälso- och sjukvård för asylsökande genom ett särskilt avtal mellan staten och Landstingsförbundet. För asylsökande under 18 år ersätter staten landstingen för all vård. För vuxna asylsökande begränsas ersättningen till att omfatta: er- bjudande om hälsoundersökningar, akut vård eller vård som inte kan anstå, mödravård, förlossningsvård, preventivmedelsrådgivning samt åtgärder enligt smittskyddslagen. Handläggningen varierar över landet, men vanligtvis anses inte hivinfektion utan komplika- tioner innefattas i begreppet vård som inte kan anstå. Däremot behandlas opportunistiska infektioner i den mån de tillstöter. 
 Vid ett positivt testresultat skall patienten informeras om vad det positiva testresultatet innebär. Enligt 13 § smittskyddslagen (1988:1472) är individen skyldig att följa de förhållningsregler som läkaren meddelar, regler som syftar till att förhindra att ytterligare personer smittas. Studien som genomfördes vid Flyktinghälsovården på Carlslunds flyktigförläggning under åren  
 1993–1994, 
  samt år 1997 visade att de som under den perioden testades positiva, med något undantag, hade givits en utförlig information, både av Flyk- tinghälsovården, men också under de följande besöken på infek- tionskliniken. Intrycket var att de hivpositiva blev välinformerade och var väl medvetna om sina skyldigheter. 
 Vid hälsosamtal och vid utlämnande av testresultat ges ett värde- fullt tillfälle att förmedla ett individuellt anpassat preventivt bud- skap. Som noterats ovan varierar rutinerna i olika delar av landet 
 222 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 vad avser erbjudande om hälsosamtal. I vilken utsträckning tillfället nyttjas till att förmedla  
 hiv/STI-information 
  skiljer sig sannolikt åt på motsvarande sätt. I ovannämnda studie framkom vidare att informationen till de hivnegativa hade varit mer sporadisk. I studien påtalades också att motivation och förmåga att ta till sig information växlade med den asylsökandes bakgrund, ålder och utbildning. Att upprepa informationstillfällena, dels vid ett åter- besök för provsvar men också några månader senare, hade visat sig fruktbart. 
  
 Hiv/STI-prevention 
  riktad till vissa grupper av personer med utländsk bakgrund 
 Det råder delade meningar om i vilken utsträckning resurser satsade på anpassad prevention riktad till olika grupper av personer med utländsk bakgrund står i paritet till såväl populationens storlek som till förekomsten av hivinfektion. I budgetpropositionerna 1996/97:1 och 1997/98:1 konstaterade regeringen att det var oroväckande att insatserna riktade till personer med utländsk bakgrund ännu inte genomförts i tillräcklig omfattning av berörda aktörer. Regeringen anförde vidare att det var svårt att nå vissa grupper av personer av utländsk härkomst med information och stöd och att detta gav anledning till fortsatt hög uppmärksamhet. I en studie av det hiv- förebyggande arbetet i storstadsregionerna  
 1998–1999 
  (avseende det s.k. extrabidraget), framhölls att det hivförebyggande arbetet riktat till personer med utländsk bakgrund var mindre utvecklat än vad som var motiverat med hänsyn till antalet hivinfekterade inom gruppen. Man konstaterade att under år 1999 hade enbart 5 procent (4,5 miljoner kronor) av de disponerade medlen använts för in- satser riktade specifikt till personer av utländsk härkomst, att jäm- föra med 25 procent till ungdomar, 14 procent till MSM och 24 pro- cent till hivpositiva och deras anhöriga (Hivförebyggande arbete i storstadsregionerna  
 1998–1999, 
  Kartläggning och analys. Folkhälso- institutet 1999:20).  
 Griffith/aids-utredningens 
  genomgång visar att de resurser som läggs på insatser riktade till personer med utländsk bakgrund har ökat något under senare år, men också att den fort- farande inte är i nivå med vad som satsas på övriga målgrupper. 
 Av de 58 miljoner kronor som disponerades av Statens folk- hälsoinstitut under år 2002 utgick ca 8,5 miljoner kronor till insatser riktade till personer med utländsk bakgrund. För målgruppen som 
 223 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 helhet är det vanligast att projektmedel utgår till frivilligorganisa- tioner för målgruppsanpassat  
 hiv/STI-preventivt 
  arbete, för år 2002 rörde det sig om ca 5 miljoner kronor. Det bör dock i detta sam- manhang sägas att en exakt uppdelning av insatser per målgrupper inte låter sig göras då olika målgrupper i viss utsträckning över- lappar, samt att många insatser riktas till individer som tillhör två alternativt tre målgrupper. Dessutom kan en jämförelse i reella tal vara missvisande mot bakgrund av att ett budskap som är svårare att förmedla också är mer kostsamt. Under senare år har särskilda satsningar gjorts på metodutveckling för att försöka finna nya vägar att nå olika grupper av personer med utländsk bakgrund, samt för att åstadkomma utveckling av samarbetsmetoder mellan folkrörelser och offentligt finansierad verksamhet för integration och hiv/STI- förebyggande insatser. 
 Insatser görs således av nationella invandrarorganisationer som bedriver hivpreventiva projekt i egen regi eller tillsammans med landsting/kommun. Målet är att med språk och kulturanpassad information och hälsoupplysning nå olika grupper av personer av utländsk härkomst med  
 hiv/STI-förebyggande 
  insatser. Erfarenhe- ter har visat att det har förekommit problem förknippade med att ett  
 hiv/STI-preventivt 
  budskap förmedlas via de traditionella före- ningarna, som ofta vilar på en kulturell eller religiös grund. Bland annat blir budskapet ett av flera som förmedlas och skiljelinjerna är inte alltid tydliga. 
 Frivilligorganisationer vars huvudsakliga verksamhet är hivpre- vention och stöd till särskilt riskutsatta grupper av personer med utländsk härkomst, t.ex. Afrikanska hälsoteamet och Kamratföre- ningen Oasen, har bildats under  
 1990-talet. 
  Likaså bedrivs hiv/STI- prevention av frivilligorganisationer vars huvudsakliga verksamhet är hivprevention och stöd, där personer med utländsk bakgrund ingår som en av flera målgrupper, exempelvis Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset, RFHP, RFSL etc. Därtill har vissa förgreningar utvecklats utifrån de större organisationerna, exempelvis Grupo Latinamerica- no por la Igualidad Sexual (GLIS) som är en grupp inom RFSL som riktar sig särskilt till spansktalande homo- och bisexuella kvinnor och män. 
 Vidare tillvaratas det tillfälle som ges att nå stora grupper av ny- anlända personer med  
 hiv/STI-information 
  genom  
 IVIK/SFI-un- 
  dervisningen. Särskilt IVIK – introduktionsklass för invandrarelever 
 – är en viktig arena för att ge ungdomar i gymnasieåldern undervis- ning i sex och samlevnad. Vissa grupper av nyanlända ungdomar 
 224 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 har tidigare inte fått någon sex- och samlevnadsundervisning och saknar därför ofta baskunskaper inom området. Svenskundervis- ning för invandrare (SFI) når en stor del av de vuxna nyanlända som kommer till Sverige och är därför en viktig väg att nå personer med information om hiv/STI. Såväl Statens folkhälsoinstitut som Lafa har tagit fram material som kan användas i undervisningen. Det bör också noteras att satsningar enligt ovan även har visat sig ha positiva konsekvenser för andra angelägna områden, t.ex. arbetet för utsatta flickor med utländsk bakgrund. 
 Särskilt i den här målgruppen, och då främst bland ungdomar och unga vuxna, har Internet visat sig vara en värdefull informa- tionskälla. Statens folkhälsoinstitut har gjort satsningar på hemsidor med information om hiv/STI, abort och preventivmedel på olika språk. Likaså bedrivs ett viktigt arbete riktat till personer av ut- ländsk härkomst inom ramen för ungdomsmottagningar, mödra- vårdscentraler, barnavårdscentraler etc. Studier i invandrartäta om- råden i Stockholm har visat att såväl ungdomar som vuxna sätter stor tilltro till den svenska hälso- och sjukvården och att det ofta är den arena som man föredrar för kunskapsinhämtning (Nilsson A. 
 Sex- och samlevnadsarbetet i  
 Tensta-Rinkeby. 
  Kartläggning av resurs- systemet. Rapport. Lafa). 
 Som noterats ovan är det viktigt att  
 hiv/STI-information 
  finns tillgänglig på flera olika språk och förmedlas via kanaler som når målgruppen. Skillnaderna som finns inom de olika grupperna av personer med utländsk bakgrund utgör en särskild utmaning. Re- sultatet av ett pilotprojekt om sex- och samlevnadsundervisning i  
 IVIK-klasser 
  som Lafa genomfört, visade bl.a. att kunskapsnivån om sex och samlevnad generellt sett var låg, men också att kun- skapsnivån skilde sig markant mellan eleverna (Det är samma hormoner Ett sex- och samlevnadsprojekt för invandrarelever med begränsade svenskkunskaper, Lafa 1:2000). Det sistnämnda gäller i ännu större utsträckning i  
 SFI-undervisningen, 
  där en större bredd avseende exempelvis ålder, ursprung och utbildningsnivå finns re- presenterad. Svårigheter föreligger också när det gäller generell budskapsförmedling av  
 hiv/STI-preventiv 
  information, dels för att ämnet inom många kulturer är tabubelagt, dels mot bakgrund av att t.ex. homosexualitet inte anses existera inom vissa kulturer. Er- farenheter har visat att det inom gruppen invandrade MSM generellt sett föreligger ett stort kunskapsbehov, vilket i kombination med att gruppen är svår att nå utgör en särskild utmaning. 
 225 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 Studier fokuserade på budskapsförmedling har visat att ju kortare det kulturella och sociala avståndet är mellan sändaren och mot- tagaren desto större är sannolikheten för att man lyckas åstad- komma den önskade förändringen. I en studie av invandrarföre- ningarnas hivpreventiva verksamhet i Göteborg betonas vikten av att informationen ges på det egna språket och av en landsman. Man betonar särskilt identifikationsaspekten och menar att det är ange- läget att utbilda fler personer med utländsk bakgrund till hivinfor- matörer (Sandberg H  Palm L. Invandrarföreningarnas HIV- preventiva verksamhet i Göteborg. Avdelningen för medie- och kommunikationsvetenskap, Göteborgs universitet 1997). Att använda personer med ursprung i de olika etniska grupperna men med en tydlig förankring också i det nya samhälle i vilket man lever har med framgång prövats i exempelvis Nederländerna, där man sedan lång tid har erfarenhet av preventivt arbete bland minoritets- grupper av utländsk härkomst. 
  
 4.2.4 
  
 Ungdomar och unga vuxna 
  
 Ungdomstiden är i dag en mer utsträckt tid än bara tonårstiden. I det preventiva arbetet delar man ibland in ungdomsgruppen i tre delar;  
 10–13-åringar, 
 14–19-åringar 
  och  
 20–29-åringar 
  – den sista gruppen benämns unga vuxna. Särskilt den senare gruppen har på senare tid uppmärksammats därför att deras levnadsförhållanden har försämrats, framför allt avseende arbetsmarknad, ekonomi och bostad men även med avseende på försämringar i det psykiska väl- befinnandet, en ökning av alkoholkonsumtionen och en tilltagande övervikt, framför allt bland kvinnorna (Folkhälsorapporten 2003, Stockholms läns landsting). Unga vuxna är mer benägna att byta partner än både tonåringar och äldre vuxna. Man vet också från undersökningar, bl. a. Ungdomsbarometern, att det var betydligt fler i åldersgruppen  
 20–25 
  år som inte skyddade sig vid senaste samlaget, jämfört med åldersgruppen  
 16–19 
  år. 
 Hivinfektion i tonårsgrupperna är mycket ovanligt i Sverige. Av de 287 hivfallen som anmäldes i Sverige år 2002 var endast sju per- soner (4 män och 3 kvinnor) i åldern  
 15–19 
  år vid diagnostillfället. Fyra av dem var smittade genom heterosexuell kontakt, tre kvinnor och en man som smittats före immigration från Östeuropa och Afrika. De återstående tre, alla män, hade smittats genom homo- sexuell kontakt, två i Sverige och en vid utlandsvistelse. I ålders- 
 226 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 gruppen  
 20–24 
  år anmäldes 18 fall (9 män och 9 kvinnor) och i åldersgruppen  
 25–29 
  år anmäldes 55 fall (22 män och 33 kvinnor). Majoriteten av  
 20–29-åringarna 
  (88 procent) var födda i andra länder än Sverige och hade smittats före immigration från hög- endemiska länder i Afrika eller länder med pågående epidemier bland ungdomar i Östeuropa och Asien. Endast sex personer i åldern  
 20–29 
  år hade smittats i Sverige, varav tre var kvinnor som smittats genom heterosexuell kontakt och tre män som smittats genom homosexuell kontakt. 
 Av de totalt 5 926 anmälda hivfallen i Sverige (t.o.m. år 2002) har 35 procent (2 068 personer) varit i åldrarna  
 15–29 
  år när hivdia- gnosen ställdes. Den vanligaste smittvägen i dessa åldrar är hetero- sexuell kontakt, som står för 47 procent av fallen, följd av homo- sexuell smittväg med 32 procent, smitta på grund av injektions- missbruk 15 procent och övrig/okänd smittväg (inklusive blod- och blodpreparatsmitta) 5 procent. Totalt har 113 fall (65 män och 48 kvinnor) av hivinfektion anmälts bland ungdomar som var i åldrarna  
 15–19 
  år när infektionen upptäcktes, vilket utgör knappt två procent av samtliga rapporterade fall. Majoriteten har smittats genom heterosexuell kontakt och de flesta av dem har smittats före immigration till Sverige. Endast nio av de heterosexuellt smittade tonåringarna har smittats i Sverige, varav tre under den senaste femårsperioden. 
 I åldersgruppen  
 20–24 
  år finns 693 personer (393 män och 300 kvinnor) eller 12 procent av alla hivfall som anmälts genom åren. Heterosexuell smittväg står för hälften av dessa fall och homo- sexuell smittväg för 33 procent, följt av injektionsmissbruk med 13 procent. Även i denna åldersgrupp är majoriteten smittade i andra länder, vanligen före immigration till Sverige. Av de hetero- sexuellt smittade ungdomarna har endast 12 procent ådragit sig infektionen i Sverige. Bland de homosexuellt smittade och de som smittas genom injektionsmissbruk var det dock vanligast att smitto- överföringen skett i Sverige, men för flertalet av fallen i dessa två grupper gäller att de anmäldes före år 1990, då den inhemska smittspridningen var som störst i dessa grupper. 
 Den inhemska spridningen av hivinfektion i ungdomsgrupperna är således fortfarande mycket begränsad, oavsett smittväg. Medel- åldern vid hivdiagnos har dessutom ökat för heterosexuellt smittade, från 31 år 1993 till 36 år 2002. En motsvarande ökning av medel- åldern har samtidigt ägt rum för personer som smittats p.g.a. injek- tionsmissbruk, från 34 år till 41 år, medan medelåldern vid hivdia- 
 227 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 gnosen för män som smittats genom sex med män legat tämligen oförändrad kring  
 36–38 
  år under den senaste tioårsperioden. 
  
 Figur 9. Ålder vid hivdiagnos för heterosexuellt smittade personer, 
  
 fördelat på åldersgrupper, anmälda  
 1985–2002 
  (n=2 272) 
  
 600 
  
 500 
  
 400 
  
 300 
  
 200 
  
 100 
  
 0 
  
 Källa: Smittskyddsinstitutet. 
 För andra sexuellt överförbara infektioner förhåller det sig emeller- tid annorlunda. Klamydiaincidensen har nära nog fördubblats i Sverige sedan mitten av  
 1990-talet. 
  År 2003 anmäldes 26 800 fall, och därmed ökade incidensen för sjätte året i rad. Klamydiainfek- tion är vanligast i åldrarna  
 15–24 
  år. År 2003 tillhörde närmare 75 procent av kvinnorna och 60 procent av männen denna ålders- grupp. Av dessa var nära 5 800 av kvinnorna och av 1 800 männen i tonåren. Ökningen har ägt rum i alla åldersgrupper, men har varit särskilt markant hos  
 15–19-åriga 
  kvinnor och  
 20–24-åriga 
  män. Kla- mydiaförekomsten är som högst bland  
 20-åriga 
  kvinnor respektive  
 22-åriga 
  män. Drygt 3 procent av de  
 20-åriga 
  kvinnorna och 2 pro- cent av de  
 22-åriga 
  männen i Sverige diagnostiserades med klamydia- infektion år 2003. 
 Även gonorréincidensen har ökat i Sverige sedan mitten av  
 1990-talet, 
  framför allt beroende på en ökad inhemsk smittspridning, såväl bland unga heterosexuella som bland MSM (Berglund 2001). Under år 2003 anmäldes preliminärt 596 fall, den högsta årssiffran 
 228 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 på över tio år. Av kvinnorna var 63 procent i åldrarna  
 15–24 
  år och av männen tillhörde 26 procent i denna åldersgrupp. Inhemsk heterosexuell smittspridning, bortsett från sekundärfall till utlands- smittade personer, förekommer framför allt i Stockholm, men ett utbrott omfattande ett  
 25-tal 
  heterosexuella ungdomar i åldrarna  
 17–26 
  år inträffade under år 2003 i Gävleborgs län. Smith ningen år 2003 var mest uttalad bland ungdomar. Antalet hetero- sexuella tonåringar som ådrog sig gonorré mer än fördubblades under år 2003; 35 fall jämfört med 16 fall år 2002 och ytterligare 10 fall sågs hos homosexuellt smittade tonåriga män. Likaså sågs en kraftig ökning – på mer än 50 procent – bland heterosexuellt smittade kvinnor och män i åldrarna  
 20–24 
  år. 
 Under år 2002 ökade också antalet tonårsaborter med 12 pro- cent, vilket innebär en ökning med nästan 50 procent under den senaste sjuårsperioden. Totalt rapporterades drygt 33 000 aborter år 2002, varav ca 6 500 (ca 20 procent) utfördes på ungdomar under 19 år. 
 Det är tydligt att det faktum att så få yngre heterosexuella in- divider ådrar sig hivinfektion i Sverige inte beror på att ungdomar och unga vuxna i extra hög grad skyddar sig mot STI. Tvärtom talar den epidemiologiska utvecklingen de senaste åren för ett allt större sexuellt risktagande i dessa grupper, och den låga förekomsten av hiv speglar snarare det faktum att vi i Sverige ännu inte har fått in hivinfektion i ungdomspopulationen. 
 Skolan 
 År 1988 betonade regeringen i propositionen om åtgärder mot aids (prop. 1987/88:79) vikten av att hiv/aids behandlades i skolans sex- och samlevnadsundervisning, likaså att ungdomar identifierades som en specifik målgrupp för informationsinsatser. Föredragande stats- råd anförde att varje ny ungdomsgeneration bl.a. i skolundervis- ningen måste ges tillräcklig information om hiv/aids så att den kan lära sig att hantera denna risk i framtiden, utifrån en positiv syn på sex och samlevnad. Regeringen konstaterade att skolan här har ett särskilt ansvar. I propositionen Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35) framhåller regeringen bl.a. att barn och ungdomar har rätt till en saklig sexualkunskap, att en bra sex- och samlevnadsundervisning kan spela en nyckelroll för ungas utveckling och är särskilt viktig för dem vars hälsa riskerar att utvecklas ogynnsamt. De viktigaste 
 229 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 kanalerna är sex- och samlevnadsundervisningen i grund- och gym- nasieskolan och rådgivning/individuella samtal om sexuellt relate- rade frågor på ungdomsmottagningarna. 
 Inom skolans område finns således ett tydligt ansvar för under- visning i sex och samlevnad inom ramen för den reguljära undervis- ningen. Dessutom kan skolhälsovården sägas ha ett generellt ansvar för hälsoupplysning och sjukdomsprevention (se nedan). 
 Under år 1999 genomförde Skolverket på regeringens uppdrag en kvalitetsgranskning av skolverksamheten hos några av landets kommuner och fristående skolhuvudmän, med inriktning på läro- planernas värdegrund. I uppdraget ingick bl.a. en granskning av sex- och samlevnadsundervisningen. 80 skolor i 20 kommuner granskades, och i sin rapport konstaterade Skolverket att resultatet visar på en stor variation, inte endast mellan skolor utan också inom varje enskild skola. Tydligt var att eleverna hade olika möjlighet att skaffa sig kunskaper om, och få insikt i, sexualitets- och samlevnadsfrågor (Nationella kvalitetsgranskningar 1999, Skol- verkets rapport nr 180). 
 Granskningen visade att endast ett fåtal av grund- och gymnasie- skolorna hade några nedskrivna mål för sin sex- och samlevnads- undervisning. Endast i fyra av grundskolorna och i sex av gymna- sieskolorna utövade rektor styrning. Uppdraget till lärarna var överlag otydligt och det var ofta oklart vem som hade ansvaret för denna undervisning. Som en följd av att det ofta saknades lokalt nedskrivna mål blev också innebörden i själva begreppet sex och samlevnad diffus och således föremål för enskildas tolkning. Det blir därför, enligt rapporten, svårt att uppnå det i läroplanen ut- tryckta nationella målet, att sexualitet och samlevnad skall vara ett ämnesövergripande kunskapsområde. Skolverket slog således fast att det vid tillfället inte finns några garantier för att alla elever fick del av undervisning i sexualitet och samlevnad, eller att det skedde en utveckling av kunskapsområdet. 
 För att skolan skall kunna tillhandahålla en god undervisning i sex och samlevnad krävs det att lärare utbildas inom ämnesområdet. En studie som Folkhälsoinstitutet genomfört bland studerande på landets lärarutbildningar visade att undervisningen i sex och sam- levnad i det närmaste var obefintlig (Sex– och samlevnadsundervis- ning i landets lärarutbildningar. Intervjuer med skolledningar och lärarkandidater 1996. Folkhälsoinstitutet 1997:21). Blivande grund- skolelärare sade överlag att de saknat undervisningen i fråga och att de kände sig dåligt rustade att börja undervisa i sex och samlevnad. 
 230 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 En majoritet av de intervjuade upplevde att ett problem med äm- nesövergripande frågeställningar som sex och samlevnad var att ämnet lätt försvinner mellan olika ansvariga på en utbildningslinje. 
 Skolhälsovården 
 År 1997 övergick tillsynsansvaret för skolhälsovårdens verksamhet från Skolverket till Socialstyrelsen. Inför sitt tillsynsuppdrag gjorde Socialstyrelsen en bred genomgång bl.a. av det regelverk som styr verksamheten och arbetet presenterades i rapporten Skolhälso- vården 1998 (Socialstyrelsen 2000). I rapporten lyfte Socialstyrelsen bl.a. fram behovet av ett nationellt basprogram. Professionella före- trädare för skolhälsovården har därefter fått i uppdrag att ta fram vetenskapligt grundade rekommendationer för skolhälsovården vilka presenterades i januari 2002. Socialstyrelsen arbetar nu vidare ut- ifrån detta material, med avsikten att lägga fram ett nationellt bas- program för skolhälsovården. 
 Socialstyrelsens tillsynsenhet i Jönköping har under  
 2002–2003 
  undersökt hur skolhälsovården i ett urval kommuner bedrivs i dag. Utgångspunkt för studien har främst varit att granska skolsköters- kans och skolläkarens roller och deras möjligheter att utveckla verksamheten i hälsofrämjande riktning. Studien har visat på stora olikheter när det gäller hur skolhälsovårdsinsatser tillgodoses och hur man har utvecklat skolhälsovården som verksamhet i de kom- muner som besökts. Sammanfattningsvis görs bedömningen att det i verksamheten som sådan saknas mål, tydlig ledning, övergripande dokumentation av vad man gör och redovisning av resultat (Hur bedrivs Skolhälsovård i dag – förutsättningar och hinder. En studie omfattande nio kommuner. Socialstyrelsen 2003). 
 Ungdomsmottagningar 
 Systemet med ungdomsmottagningar finns mer eller mindre väl ut- byggt i landet och utgör på de flesta håll en viktig resurs i det pre- ventiva arbetet, såväl vad avser sex och samlevnad (reproduktiv hälsa) som hiv/STI. Det övergripande målet för ungdomsmottag- ningar är att främja fysisk och psykisk hälsa, stärka identitetsut- vecklingen samt att förebygga oönskade graviditeter och STI. Mot- tagningarna har utvecklats utifrån lokala behov och förutsättningar 
 231 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 vilket innebär att det finns en stor variation vad gäller huvudman- naskap, resurser och uppdrag. 
 Föreningen för Sveriges ungdomsmottagningar (FSUM), en sammanslutning av landets ungdomsmottagningar, bildades år 1988 och organiserar ungdomsmottagningar som uppfyller vissa kvali- tetskrav, bl.a. att yrkesgrupperna barnmorska, läkare och socio- nom/psykolog har arbetstid avsatt på mottagningen. Enligt FSUM är dessa yrkesgrupper en förutsättning för att den grundläggande verksamheten – förebyggandet av STI och oönskade graviditeter – skall kunna fungera. I dag finns det ungdomsmottagningar i 230 av landets 290 kommuner. 
 FSUM samlar årligen in besöksstatistik från ungdomsmottag- ningar som är medlemmar i föreningen. Inom det utåtriktade ar- betet, studiebesök och gruppträffar, rapporteras att ungdomsmot- tagningarna under år 2000 träffat ca 120 000 ungdomar och ca 12 000 vuxna. Drygt 350 000 individuella besök registrerades på mottag- ningarna under samma tid. Det övervägande antalet besökare är flickor i åldrarna  
 16–21 
  år. Samtliga ungdomsmottagningar bedriver utåtriktat arbete, genom att ta emot studiebesök av skolklasser i anslutning till sex- och samlevnadsundervisningen i skolan eller genom att på annat sätt delta i sådan undervisning. 
 Socialdepartementet gav år 1997 Socialstyrelsen i uppdrag att föreslå åtgärder för att stärka barnkompetensen inom hälso- och sjukvården och som ett led i detta uppdrag gjordes en översyn av ungdomsmottagningarnas verksamhet. I rapporten Ungdomsmot- tagningars kontakter med pojkar (Socialstyrelsen 2000) konstaterade Socialstyrelsen att det är viktigt med både manlig och kvinnlig personal samt med speciella mottagningstider bara för pojkar. Lika- så noterades behovet av en kompetens- och resursförstärkning på ungdomsmottagningarna med inriktning mot pojkars behov. Där- utöver konstateras att samarbetet mellan skolan och ungdomsmot- tagningar är viktigt, liksom samarbetet med barn- och ungdoms- psykiatrin och socialtjänsten. Enligt rapporten behöver kvalitets- frågorna få en större tyngd i arbetet med ungdomsmottagningar. Huvudmännen behöver formulera lokala mål för verksamheten och därutöver klargöra lednings- respektive verksamhetsansvar. 
 232 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 Preventiva insatser riktade till ungdomar 
 Omfattande insatser riktade till ungdomar vidtas av statliga myn- digheter, landsting, kommuner och frivilligorganisationer. Ung- domar är också den grupp vars attityder och sexuella beteenden är utförligast kartlagda. Statens folkhälsoinstitut beviljar varje år medel till insatser riktade mot ungdomar. Institutet bedriver också egen verksamhet riktad till ungdomar samt producerar material till stöd för skolans sex- och samlevnadsundervisning. 
 År 1995 presenterade Skolverket en ny handledning för skolans sex- och samlevnadsundervisning; Kärlek känns! Förstår du. Boken behandlar frågor om sexualitet och samlevnad som ett kunskaps- ämne i skolan. Den avsågs vara en startpunkt för en bättre kom- munikation mellan vuxna och unga. 
 Statens folkhälsoinstitut genomförde under hösten 2002, i sam- arbete med Skolverket, Länshälsolaget i Östergötland samt de tre storstadsregionerna, en nationell sex- och samlevnadskonferens för pedagoger i skolan och på högskolan. Ungdomstidningen Glöd produceras och distribueras av Statens folkhälsoinstitut som ett stöd till skolans sex- och samlevnadsundervisning. Målet är att främja en god psykisk och sexuell hälsa för pojkar och flickor i tonåren, att stärka ungdomars självkänsla, identitet och känsla av sammanhang samt att förebygga oönskade graviditeter och STI. 
 Ungdomar är också en vanligt förekommande målgrupp i det preventiva arbete som bedrivs i landsting och kommuner. Olika projekt har utvecklats, ofta i samarbete med skolan och ungdoms- mottagningar. I Stockholms läns landsting har Lafa utarbetat ma- terial till stöd för skolans sex- och samlevnadsundervisning. Två stora satsningar; Sex och samlevnad för  
 10–13-åringar 
  och Röda Tråden för arbete med ungdomar i åldrarna  
 14–19 
  år. Sex och samlevnad för  
 10–13-åringar 
  presenterar metoder och idéer om hur man kan arbeta med sex och samlevnadsfrågor till  
 10–13-åringar. 
  Materialet har tagits fram och producerats som svar på förfråg- ningar om material anpassat till barn som ännu inte nått tonåren. Röda tråden är en handbok som Lafa producerat i nära samarbete med skol- och fritidspersonal i Stockholms län. Boken vänder sig till människor som arbetar med ungdomar i åldrarna  
 14–19 
  år och omfattar ett tiotal texter om hur man kan lägga upp sex- och sam- levnadsarbetet kring teman som självkänsla, relationer, sexualitet och etik. 
 233 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 Ett flertal frivilligorganisationer riktar sig mer eller mindre speci- fikt till ungdomar. Som ett stöd i skolans sex- och samlevnads- undervisning har RFSU tagit fram; Sexatlas för skolan – vägvisare för att planera och genomföra sex- och samlevnadsundervisningen i grundskolan och gymnasiet. Sexatlasen är tänkt att vara ett stöd för skolledningar, lärare och andra för att man enkelt ska kunna plane- ra och genomföra, analysera eller utveckla undervisningen i sexuali- tet och samlevnad. Den kan användas av skolledningen, av arbets- grupper på skolan eller individuellt. Både RFSU och RFSL utbildar informatörer som besöker skolor och talar med eleverna om olika aspekter av sex och samlevnad, som ett komplement till den sex- och samlevnadsundervisning som skolan tillhandahåller. Organisa- tionerna får många förfrågningar och det är tydligt att behovet av informatörer och personer utbildade för att diskutera sex och sam- levnad är stort. 
  
 RFSU-kliniken 
  i Stockholm erbjuder preventivmedel, testning och rådgivning, och inom ramen för kliniken finns också sedan 1991 en mottagning för unga män (MUM), med enbart manlig per- sonal för att bättre kunna svara mot pojkars behov. 
  
 4.2.5 
  
 Utlandsresenärer 
  
 Personer som är bosatta i Sverige men som har smittats av hiv- infektion vid kortare eller längre tids vistelse utomlands har, under den senaste femårsperioden, utgjort en hög andel av dem som infekterats med hiv. Drygt 20 procent av samtliga rapporterade fall tillhör denna kategori och om man enbart ser på de personer som har varit bosatta i Sverige när de smittats – och därmed i princip varit tillgängliga för svenska  
 hiv/STI-preventiva 
  insatser – svarar gruppen utlandsresenärer för hela 40 procent av de nya fallen. Bland de heterosexuellt smittade tillhör närmare 60 procent denna kate- gori. 
 Utlandsresenärer som målgrupp för  
 hiv/STI-preventivt 
  arbete utgör en mycket heterogen grupp människor som egentligen, för- utom själva resandet, enbart har det gemensamt att de kan, och bör, bli föremål för  
 hiv/STI-preventiva 
  insatser. Gruppen utgör sedan många år en av de särskilt prioriterade målgrupperna för de  
 hiv/STI-preventiva 
  insatserna. Trots detta har de insatser som riktats till denna grupp hittills varit av begränsad omfattning. Ut- vecklingen av den globala hivepidemin och ökningen även av andra 
 234 
 SOU 2004:13 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
 STI i kombination med det ökande resandet, talar för att det framgent kommer vara av än större vikt att nå utlandsresenärer med  
 hiv/STI-preventiva 
  insatser av olika slag. 
 Utredningen har gjort en genomgång av den information som inhämtats via det kompletterande frågeformulär som Smittskydds- institutet sänder ut en tid efter läkares anmälan av hivinfektion. Undersökningen omfattade åren  
 1997–2001 
  och 267 personer som rapporterats smittade av hivinfektion vid kortare eller längre tids vistelse utomlands har studerats. Majoriteten var män; 85 procent jämfört med 65 procent för samtliga i Sverige rapporterade fall av hivinfektion under samma period. 22 procent var utlandsfödda, de flesta av dem hade varit bosatta i Sverige en längre tid (kvinnorna i genomsnitt ca 10 år och männen i genomsnitt ca 20 år), vilket inne- bär att smitta före immigration rimligtvis kan uteslutas i flertalet av fallen. Av de utlandsfödda hade nära 60 procent sitt ursprung i Afrika och ca 30 procent i Europa. 
 Heterosexuell smitta dominerar bland utlandsresenärerna, såväl bland de svenskfödda (ca 70 procent) som de utlandsfödda (ca 65 procent). Av dem som smittats utomlands infekteras en större andel via heterosexuella kontakter, 70 procent, jämfört med samtliga rapporterade fall i Sverige under samma tidsperiod (knappt 50 pro- cent). 
 Av de 151 män som smittats heterosexuellt utomlands var när- mare 85 procent svenskfödda. Medelåldern var högre än för samtliga under perioden rapporterade fall av heterosexuell smitta bland män, 46 år jämfört med 42 år. Av de svenskfödda hade en majoritet, 85 procent, smittats i länder i Afrika och Asien, varav dryg 50 procent i Thailand ensamt. Av de utlandsfödda männen hade över 70 procent smittats i länder i Afrika och Asien, ofta vid besök i sitt tidigare hemland. Såväl bland de svenskfödda som utlands- födda uppgav ca 60 procent att de smittats via tillfälliga sexuella kontakter. 
 Bland de 35 heterosexuellt smittade kvinnorna var andelen ut- landsfödda mer än dubbelt så stor som motsvarande andel bland heterosexuellt smittade män. Av de svenskfödda kvinnorna hade en majoritet (55 procent) smittats i Europa, medan de utlandsfödda kvinnorna nästan uteslutande (i över 90 procent) hade smittats i sina tidigare hemländer i Afrika eller Asien. Av de svenskfödda kvinnorna uppgav 64 procent att de smittats av en fast partner och 36 procent hade varit stadigvarande bosatta i landet där de smittades. 
 235 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 Av de utlandsfödda kvinnorna hade endast 46 procent smittats av en fast partner. 
 Bland MSM var de allra flesta – eller mer än 85 procent – svensk- födda. Medelåldern (38 år) skiljer sig inte från den för samtliga hivinfekterade MSM under samma period. En majoritet har smittats i Europa (svenskfödda 67 procent och utlandsfödda 78 procent). Till skillnad från vad som är fallet för de heterosexuellt smittade utlands- födda, noteras att utlandsfödda MSM vanligen inte har smittats i sina tidigare hemländer. Även MSM har i stor utsträckning (60 procent av de svenskfödda och 67 procent av de utlandsfödda) smittats via tillfälliga sexuella kontakter. 
 Endast tre personer har rapporterats smittade via intravenöst missbruk vid vistelse utomlands under perioden  
 1997–2001. 
  
 Sammanfattningsvis kan man konstatera att heterosexuell smitta är vanligare förekommande bland dem som smittats vid vistelse utomlands och att männen är överrepresenterade. Männen är dess- utom i genomsnitt något äldre än medelåldern för samtliga rappor- terade fall under samma period. Svenskfödda kvinnor och MSM har i stor utsträckning smittats i Europa, medan utlandsfödda kvinnor och heterosexuella män oftare har smittas i Asien och Afrika, inte sällan i sina tidigare hemländer. Det framgår också att smitta via tillfälliga kontakter svarade för drygt 60 procent för männen (såväl för MSM som för heterosexuella män), medan kvinnorna i större utsträckning, närmare 60 procent, smittats av en fast partner. 
 Testning 
 Utifrån samma kompletterande formulär som sänds ut från Smitt- skyddsinstitutet inhämtas också uppgifter om bl.a. testanledning, eventuella tidigare hivnegativa test etc. Av dem som smittats hete- rosexuellt, hade 30 procent själva sökt sig till sjukvården för hiv- testning. Ytterligare 10 procent hade testats som ett resultat av kontaktspårning och 5 procent till följd av att de haft en annan STI. Vidare hade 5 procent diagnostiserats inom olika screeningprogram (blodgivning, screening av gravida kvinnor etc.). Resterande, ca hälften av de studerade fallen, har testats på läkares initiativ; klinisk misstanke om hivinfektion, uppgivet riskbeteende eller tillhörighet till en generellt sett mer riskutsatt grupp. 
 Anmärkningsvärt är att minst 13 procent av de heterosexuellt smittade bland utlandsresenärerna – nästan uteslutande svenskfödda 
 236 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 män – fick hiv- och aidsdiagnos samtidigt. Av de studerade utlands- resenärerna som alltså infekterats med hiv hade över 40 procent tidigare låtit hivtestat sig, vilket indikerar en generellt hög riskmed- vetenhet. 
 År 2001 genomfördes en studie i syfte att undersöka sjukvårdens handläggning av patienter med gonorré och/eller klamydiainfektion förvärvad i ett land med hög hivprevalens (Azerkan 2002). Studien visade att över 40 procent av dem som hade en diagnostiserad gonorré eller klamydiainfektion inte hade testats för hivinfektion vare sig i samband med att  
 STI-diagnosen 
  ställdes eller efter tre må- nader därefter. Handläggningen skilde sig beroende på var  
 STI-dia- 
  gnosen ställdes. Av dem som diagnostiserats vid venereologiska mottagningar/hudkliniker hade sammantaget 36 procent av STI- patienterna varken testats vid diagnos eller tre månader därefter, samma siffra för primärvården var 42 procent, och för ungdoms- mottagningarna hela 52 procent. 
 Riskbeteende på utlandsresa 
 I den återkommande studien som genomförs för att följa utveck- lingen av allmänhetens kunskaper, attityder och beteenden avse- ende hiv/aids ställdes år 2000 också frågor avseende sexuella för- bindelser vid vistelser utomlands (Herlitz C. Allmänheten och hiv/aids – kunskaper, attityder och beteenden  
 1989–2000. 
  Statens folkhälsoinstitut 2001:18). Av de tillfrågade männen uppgav 6 pro- cent och av kvinnorna 4 procent att de haft en tillfällig sexuell förbindelse när de vistats utomlands någon gång under de senaste 12 månaderna. Av männen i åldrarna  
 20–24 
  år uppgav 15 procent att så var fallet och av kvinnorna i åldrarna  
 18–19 
  år uppgav 12 pro- cent detsamma. I åldersgrupperna  
 18–24 
  år uppgav dessutom mellan 4 och 6 procent att det rört sig om oskyddat sex. 
 Den individuella uppfattningen om risk påverkar i hög grad de val man gör och ovannämnda studie visade att bara några få procent ansåg att de själva löpte risk för att ådra sig hivinfektion, en upp- fattning som om man tar den med utomlands kan innebära att man är riskutsatt. Vidare kan man urskilja att vissa situationsbetingade faktorer har samband med ett större risktagande; exempelvis har alkohol en utbredd och negativ påverkan på individers riskbete- enden. En studie som genomfördes  
 1992–1993 
  vid två  
 STI-kliniker 
  i Göteborg, då 206 personer som uppgivit att de haft sexuell kon- 
 237 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 takt utomlands tillfrågades om sina sexualvanor utomlands, visade bl.a. att 76 procent av männen och 59 procent av kvinnorna var alkoholpåverkade vid den senaste sexuella förbindelsen utomlands. Av kvinnorna uppgav endast 27 procent att kondom kom till användning vid det tillfället, motsvarande siffror för männen var 38 procent (Ramstedt m.fl. 1996). Syftet med studien vid de två  
 STI-klinikerna 
  var, förutom att få fördjupad kunskap om patien- ternas sexualvanor utomlands, att bedöma eventuell effekt av råd- givningen i samband med testning genom ett uppföljande samtal sex månader senare. Av de (55 procent) som deltog i ett uppfölj- ningssamtal, uppgav en majoritet att samtalet i samband med test- ningen sex månader tidigare lett till ökad reflektion om risktagande och av dem som därefter hade rest utomlands uppgav en majoritet att de i större utsträckning hade funderat över sina handlingar och att de i mindre utsträckning hade haft oskyddade samlag vid till- fälliga kontakter utomlands. 
 Olika målgrupper 
 Utlandsresenärer är således en mycket heterogen grupp och en viktig del av den preventiva insatsen riktad till utlandsresenärer är det kunskapsgenererande arbetet. Det är bl.a. viktigt att så långt som möjligt identifiera relevanta subgrupper i den större gruppen, för att på så vis ge förutsättningar för att studera och förstå be- teendemönster, attityder samt utforma aktiviteter och riktade insatser utifrån den kunskapen. 
 I en studie som genomfördes 2002 på uppdrag av Statens folk- hälsoinstitut (Bolin A. Utlandsresenärer och hivpreventiva insatser. 
 Statens folkhälsoinstitut 2002. Dnr  
 24-02-0045) 
  framhålls att de fem vanligaste kategorierna av resenärer som är aktuella för pre- ventiva insatser är: ungdomar, män och kvinnor som reser ensam- ma, de som arbetar/studerar längre tid utomlands,  
 Sanchezmän, samt vissa grupper av personer av utländsk härkomst. I andra sammanhang har t.ex. ensamma män i Thailand och ensamresande kvinnor på Medelhavssemester särskilt uppmärksammats. Det finns även ungdomar som vill åka bort från sig själva eller sådana för vilka resandet blivit en livsform i sig. Det finns homosexuella män som söker sig till de europeiska storstädernas gaymiljöer, bistånds- arbetare som successivt förankrar sig i den lokala kulturen och per- soner med utländsk bakgrund som besöker tidigare hemländer. 
 238 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 Ser man specifikt till hivinfektion (spridningsmönstren skiljer sig för övriga STI) så framgår av de svenska siffrorna att de två enskilt största grupperna av personer som smittats under vistelse utomlands är dels personer som varit bosatta utomlands under längre perioder för studier eller arbete, dels utlandsfödda på besök i tidigare hemländer. Som noterats ovan, vet man också att bland svenskfödda kvinnor och MSM hade en majoritet smittats i länder i Europa, medan utlandsfödda kvinnor och heterosexuella män oftare smittats i länder i Asien och Afrika. 
  
 Hiv/STI-preventiva 
  insatser 
 Utlandsresenärer har sedan många år varit en prioriterad målgrupp, men insatserna har generellt varit begränsade och av mer kortsiktig karaktär. Framtagning och distribution av informationsmaterial, kondomer etc. har varit vanligast förekommande. Att nå utlands- resenärer i det nationella  
 hiv/STI-preventiva 
  arbete har dock varit föremål för ökad uppmärksamhet under senare år. Statistiken visar på ett ökat resande och att allt fler söker nya resmål, t.ex. har turistresorna till Asien fördubblats sedan 1990, en region där hiv- prevalensen ökat märkbart under samma period. Det är således viktigt att kontinuerligt följa utvecklingen och notera förändringar i resmönster och val av resmål. 
 Ett flertal studier har under åren genomförts i syfte att öka kun- skapen om olika målgruppers beteenden och attityder. Under år 2002 gjordes, som nämnts ovan, en genomgång av området i syfte att belysa resandet och utgöra ett underlag för att utarbeta hiv/STI- preventiva strategier. I rapporten (Bolin A. Utlandsresenärer och hivpreventiva insatser. Statens folkhälsoinstitut 2002. Dnr  
 24-02- 
  0045) presenteras en processorienterad modell där resandet och utlandsvistelsen betraktas i flera definierade moment, från det att resan initieras, planeras och genomförs fram till att den avslutas. Rapportförfattaren konkluderar att det inte är kunskap som i första hand saknas. Utmaningen består snarare i att finna andra vägar som mer fokuserar på att påverka beteenden, grundläggande attityder samt förståelse för eget och andras sexuella beteenden och val- situationer i samband med resa och i andra miljöer. Det gäller alltså att utveckla metodik som når väl definierade målgrupper med rätt budskap/insats i rätt situation samt att finna balansen mellan direkta insatser och mer långsiktiga strategier som ger utrymme för reflek- 
 239 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 tion och integrering av nya insikter och kunskaper. Det framhålls vidare att information om testning och rådgivning är en integrerad del av det primärpreventiva budskapet. 
 När det gäller det särskilda statliga anslaget kan man notera att de riktade informationsinsatserna till utlandsresenärer snarare har minskat de senaste fem åren. Statens folkhälsoinstitut konstaterade i 2002 års uppföljning till den nationella handlingsplanen att det vid tillfället saknades riktade informationsinsatser till utlandsresenärer. Institutet har tidigare arbetat med olika projekt, bl.a. samarbetspro- jekt med researrangörer samt med resebyråer specialiserade på resor till tidigare hemländer för personer med utländsk bakgrund. Under hösten 2003 genomfördes vidare en informationssatsning på Arlanda flygplats riktad till utlandsresenärer. Satsningen gjordes i samarbete med Wasa Vaccination i Stockholm och RFSU. Aspekten utlands- smitta har också införlivats i insatser riktade till prioriterade mål- grupper som ungdomar/unga vuxna, MSM etc. 
 Likaså bedrivs, om än i begränsad utsträckning, riktade insatser av frivilligorganisationer som Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset, RFSL och Afrikanska Hälsoteamet. Sammantaget är dock insatsen fortfarande begränsad och den samlade erfarenheten är att det är svårt att finna former för denna prevention. Erfarenheter har bl.a. visat att det har varit svårt att få till stånd ett regelbundet samarbete med rese- branschen eftersom den inte vill fokusera på negativa budskap inför en resa. Den alltmer ökande internationaliseringen av arbetsmark- naden innebär också att allt fler arbetsgivare skickar personal på utlandsuppdrag, ibland under långa perioder. Såväl Lafa som RFSU och Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset har genomfört, eller deltagit i, utbild- ningar i  
 hiv/STI-prevention 
  för personal inför utlandsuppdrag. 
  
 4.2.6 
  
 Gravida kvinnor 
  
 Under 2002 identifierades 15 hivpositiva kvinnor i screening av gravida. Endast en av dessa kvinnor hade svenskt ursprung; sju av kvinnorna kom från Afrika, fyra från Asien och tre från Östeuropa. I fyra av 21 landstingsområden har man riktad hivscreening, i övriga landstingsområden, som representerar närmare 90 procent av befolkningen, genomförs generell hivscreening av gravida. Totalt har 184 hivpositiva kvinnor identifierats i screening sedan år 1986. Drygt hälften (52 procent) av kvinnorna kommer från högende- miska områden i Afrika och 25 kvinnor kommer från Asien. Fler- 
 240 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 talet av kvinnorna har smittats i sina hemländer. Fyrtio av de 184 kvinnorna har vid smittotillfället varit bosatta i Sverige. Av dessa hade tre smittats via intravenöst missbruk, en via blodtransfusion och 36 heterosexuellt. 
  
 4.3 
  
 Landstingens och kommunernas ansvar för insatser mot hiv/aids 
  
 Det finns skäl att klarlägga vilket ansvar som vilar på landsting och kommuner när det gäller åtgärder som direkt eller indirekt är ägnade att minska spridningen av hivinfektion och, i förekommande fall, andra STI. En sådan kartläggning av ansvarsförhållandena skall betraktas som en legal bakgrund till en diskussion om den optimala balansen mellan statliga och kommunala åtaganden och inte som en planering av insatserna. 
  
 4.3.1 
  
 Landstingen 
  
 Att landsting och kommuner i egenskap av sjukvårdshuvudmän har ansvaret för de rent sjukvårdande insatserna följer direkt av lag- stiftningen. Även för det preventiva arbetet – folkhälsoarbetet – har sjukvårdshuvudmännen en omfattande ansvar. I 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) definieras hälso- och sjukvård som åt- gärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjuk- domar och skador. Sjukdomsförebyggande åtgärder av både miljö- inriktad och individinriktad karaktär omfattas, vilket särskilt fram- går av det kompletterande stadgandet i 2 c § som fastställer att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. 
 Av propositionen om hälso- och sjukvårdslag m.m. (prop. 1981/82:97) framgår att det, utöver de traditionellt sjukvårdande uppgifterna, bör åligga landstingskommunerna att företa förebygg- ande insatser som riktas mot såväl miljön som människorna. Lands- tingskommunernas individinriktade förebyggande åtgärder bör enligt föredragande statsråd innefatta bl.a.: 
  
 information och hälsoupplysning, 
  
 åtgärder för att förhindra uppkomsten av sjukdom t.ex. genom vaccinering och tillförsel av skyddsläkemedel, 
  
 241 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 uppspårande verksamhet riktad mot sjukdomar eller förstadier till sådana dvs. hälsokontroller och hälsoövervakning. 
  
 Just förebyggande insatser inom infektionssjukdomarnas område framhålls i propositionen som exempel på framgångsrikt preventivt arbete. I propositionen, som skrevs innan  
 hiv/aids-problemet 
  upp- märksammades, betonas bl.a. kampen mot kolera och tuberkulos, och vaccination mot smittkoppor, polio och difteri. Statsrådet pekar särskilt på att vaccinationerna visat sig vara samhällseko- nomiskt lönsamma och medför minskade behov av slutenvård för barn samt till minskade sociala störningar för familjerna. Dessutom betonas nyttan med att vidta preventiva åtgärder mot folksjukdomar såsom högt blodtryck med följdsjukdomar t.ex. hjärtinfarkt och hjärnblödning m.m. Sjukdomskostnaderna och konsekvenserna för de enskilda dämpas genom det preventiva arbetet och betydande välfärdsvinster och samhällsekonomiska vinster finns att hämta även av ett miljöinriktat arbete med förebyggande åtgärder. Ansvaret för att förebygga ohälsa är inte en uppgift för enbart hälso- och sjuk- vården utan frivilligorganisationernas betydelse när det gäller hälso- upplysning är betydande anser statsrådet. Epidemiologiska studier och det samhällsmedicinska analysarbetet som syftar till att kart- lägga och analysera förekomsten och utbredningen av sjukdomar och annan ohälsa är viktiga instrument för att nå erforderlig kunskap. 
 Vidare stadgas i 8 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall lands- tinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. Landstingen skall alltså samarbeta med regionala och centrala myndigheter och expertorgan men också med andra orga- nisationer verksamma inom området. Krävs det behov av samord- ning på central nivå för en samlad kunskap på detta område skall detta åstadkommas i rationella former. Det behövs enhetliga be- grepps- och referensramar för att möjliggöra sammanställningar och analyser på nationell nivå. Till sist konstateras i propositionen, att det inte finns något motsatsförhållande mellan den preventiva förebyggande verksamheten och den sjukvårdande. 
 Inom området smittsamma sjukdomar finns dessutom ett ännu tydligare ansvar hos landstingen för de förebyggande frågorna. I varje landstingsområde finns, i enlighet med smittskyddslagens (1988:1472) stadgande, en väl definierad struktur, smittskyddsläkar- organisationen, med ett lagfäst brett ansvar även för de preventiva 
 242 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 frågorna. I enlighet med propositionen om ny smittskyddslag (prop. 2003/04:30) skall det ingå i smittskyddsläkarens uppgifter bl.a. att: 
  
 se till att allmänheten har tillgång till den information som be- hövs för att var och en skall kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar, 
  
 ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk, 
  
 se till att förebyggande åtgärder vidtas, 
  
 stödja behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdsper- sonal samt andra som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjukdomar och när det behövs ge råd om lämpliga åtgärder, 
  
 följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd och förhållningsregler ges till dem som kan ha smittats, 
  
 bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken, samt att 
  
 fortlöpande följa smittskyddsläget i området. 
  
 4.3.2 
  
 Kommunerna 
  
 Kommuner har även ett mer indirekt ansvar för frågor kring hiv/STI genom huvudmannaskapet för socialtjänsten (inklusive åtagandena för hemtjänsten och för missbrukarvården) och skolan. Vidare har kommunerna särskilt tillsynsansvar enligt miljöbalken (1998:808) som dock inte närmare kommer att behandlas här. Nedan redovisas kort delar av den rättsliga grunden till kommunernas ansvar för dessa frågor. 
 Socialtjänstlagen 
 Av 2 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) framgår att varje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område. Socialtjänstlagen bygger på den kommunala självstyrelsens princip och kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. I princip är socialtjänsten subsidiär i förhållande till andra biståndsformer och det yttersta 
 243 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 ansvaret betyder inte att en kommun skall axla uppgifter som ankommer på kriminalvården eller hälso- och sjukvården, men socialnämnden bör vid behov se till att vårdbehövande kommer i kontakt med t.ex. kroppssjukvård eller psykiatrisk vård. Till social- nämndens uppgifter hör enligt 3 kap. 1 § socialtjänstlagen bl. a. att: 
  
 göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, 
  
 medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen, 
  
 informera om socialtjänsten i kommunen, 
  
 genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden, 
  
 svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det. 
  
 Socialnämnden skall även i övrigt ta initiativ till och bevaka att åtgärder vidtas för att skapa en god samhällsmiljö och goda för- hållanden för barn och ungdom, äldre och andra grupper som har behov av samhällets särskilda stöd. 
 Enligt 3 kap. 7 § socialtjänstlagen skall socialnämnden arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra bero- endeframkallande medel. Socialnämnden skall genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. Åtgärder med stöd av social- tjänstlagen måste förutsätta att den enskilde missbrukarens frivilliga inställning kommer till klart och otvetydigt uttryck. När det gäller det förebyggande arbetet avseende missbruk är ansvaret för missbruksfrågor intimt förknippat med ansvaret för barns och ungdomars sociala och personliga utveckling i övrigt. Till 5 kap. 1 § har därför förts bestämmelser om att socialnämnden aktivt skall förebygga och motverka missbruk av beroendeframkallande medel samt dopningsmedel. Missbruksproblematiken utvecklas vidare i 9 § där det framgår att socialnämnden aktivt skall sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samför- stånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga be- vaka att planen fullföljs. 
 244 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 Missbrukarvård 
 Av 1 § i LVM (1988:870) framgår att de i 1 § socialtjänstlagen (2001:453) angivna målen för samhällets socialtjänst skall vara väg- ledande för all vård som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings- medel. Vården skall bygga på respekt för den enskildes självbestäm- manderätt och integritet och skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde. 
 För tvångsvårdens innehåll och utformning gäller bestämmel- serna i socialtjänstlagen, om inte något annat anges i LVM. Tvångs- vården skall syfta till att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. 
 Skolan 
 Inom skolans område finns ett tydligt ansvar för undervisning i sex och samlevnad inom ramen för undervisningen. Dessutom kan skol- hälsovården sägas ha ett generellt ansvar för hälsoupplysning och sjukdomsprevention. 
 Enligt läroplanerna för förskolan, fritidshemmen och grund- skolan – förordningen (SKOLFS 1994:1) om läroplan för det obliga- toriska skolväsendet – har rektor på en skola ett särskilt ansvar för att ämnesövergripande kunskapsområden integreras i undervis- ningen i olika ämnen. Förutom sexualitet och samlevnad nämns i uppdraget till rektor miljö, trafik, jämställdhet, konsumentfrågor och riskerna med tobak, alkohol och andra droger. Förutom vad som uttalas i läroplanen används inte begreppet sex och samlevnad i skolans styrdokument och några mål anges heller inte för under- visningen. Däremot anges mål exempelvis i syfte att främja jäm- ställdhet, att ge stöd för att eleverna utvecklar självtillit, empati och andra dimensioner av social kompetens. Endast i ämnet biologi finns det direkta målangivelser med anknytning till sexualitet, ut- tryckta under mål att uppnå i slutet av det nionde skolåret. Vissa andra ämnen har mål som innebär att samlevnadsfrågor kan tolkas in. Förutom i ämnet biologi tycks det alltså vara skolans, lärarnas och elevernas prioriteringar av innehållet i ämnesundervisningen som avgör hur stor del av utbildningen som ägnas sex- och sam- levnadsundervisning. 
 245 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 Ett motsvarande stadgande finns i förordningen (SKOLFS 1994:2) om 1994 års läroplan för de frivilliga skolformerna där det stadgas att rektor har ett särskilt ansvar för att eleverna får kunskap om sex och samlevnad, trafikfrågor samt riskerna med tobak, alkohol, nar- kotika och andra droger. I kärnämnena finns skrivningar som gör det möjligt att tolka in sex och samlevnad. I några av de nationella programmen (barn- och fritidsprogrammet, naturvetenskapspro- grammet, omvårdnadsprogrammet) ingår därtill kurser som tar upp kunskapsområdet relativt tydligt. För att förstärka de övergripande kunskapsområdena och stödja skolornas arbete har Skolverket gett ut ett referensmaterial för bl.a. sex- och samlevnadsundervisningen. 
 Skolhälsovård 
 Skolhälsovården, enligt 14 kap. skollagen (1985:1100), kan sägas vara ett led i en kontinuerlig hälsoövervakning, som påbörjas i sam- band med mödra- och barnhälsovård (och som sedan kan komma att följas upp i form av företagshälsovård och andra former av hälso- kontroll). Skolhälsovård skall anordnas inom samtliga skolformer för barn och ungdomar utom förskoleklassen men inte för elever inom vuxenutbildningen (14 kap. 1 §). 
 Enligt 14 kap. 2 § har skolhälsovården till ändamål att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras själsliga och kropps- liga hälsa och verka för sunda levnadsvanor hos dem. Skolhälso- vården skall främst vara förebyggande. Den skall omfatta hälsokon- troller och enkla sjukvårdsinsatser. För elever i särskolan och specialskolan skall i skolhälsovården också ingå särskilda undersök- ningar som föranleds av deras funktionshinder. 
  
 4.4 
  
 Statens roll 
  
 4.4.1 
  
 Tidiga statliga insatser mot hiv/aids 
  
 Hivinfektionen har som ingen annan sjukdom i modern tid engage- rat hela det civila samhället. Efter att det första fallet av aids upp- täcktes i Sverige år 1982 vidtogs snabbt en rad åtgärder av ansvariga myndigheter i syfte att begränsa smittspridningen. Socialstyrelsen utfärdade, till ledning för hälso- och sjukvården, bl.a. föreskrifter (SOSFS 1983:6) om anmälningsskyldigheten för läkare vid inträffade fall av aids, föreskrifter (SOSFS 1984:27) om blodgivning och blod- 
 246 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 transfusion, samt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1985:4) angående aids. Socialstyrelsen framställde också informationsmate- rial riktat till såväl allmänheten – Vad alla bör veta om AIDS – som material riktat till specifika målgrupper. Vid SBL (sedermera Smitt- skyddsinstitutet) byggdes en omfattande verksamhet upp för labo- ratorietestning och epidemiologisk övervakning. Därutöver genom- fördes informationsinsatser riktade till olika yrkesgrupper och ett omfattande forsknings- och utvecklingsarbete initierades. Betydande insatser vidtogs likaledes av landstingen, kriminalvårdstyrelsen och andra statliga myndigheter, kommuner, frivillig- och intresseorga- nisationer. Utredningen har inte haft som ambition att spegla hela detta arbete som omfattade en stor del av det civila samhället men vissa av dessa insatser kommer att beröras mer i detalj i andra delar av betänkandet. 
 För att samordna arbetet inom samhällets olika områden tillsatte regeringen i maj 1985 en särskild delegation – Aidsdelegationen. I delegationen, vars arbete leddes av dåvarande socialminister Brown, ingick företrädare för samtliga riksdagspartier, berörda myndigheter och huvudmän, samt företrädare för relaterade forsk- ningsområden. Till delegationen knöts två referensgrupper; en med företrädare för berörda organisationer och en med företrädare för hälso- och sjukvården samt socialtjänsten i de tre storstadsregio- nerna. Förutom den övergripande uppgiften att samordna arbetet inom samhällets olika områden, fick Aidsdelegationen särskilt i uppgift att följa och initiera forskning, bedöma behovet av och initiera information till olika grupper, bedöma och påtala behov av åtgärder samt bedöma angelägna resursbehov. 
 Den nya situationen krävde också en anpassning av det legala ramverket. I regeringens proposition om ändring i smittskyddslagen m.m. (prop. 1985/86:13) framgår att regeringen har beslutat att hivinfektion skall hänföras till de veneriska sjukdomarna och i so- cialutskottets betänkande (SoU 1985/86:15) behandlades förslag om att öppna möjligheten för anonym provtagning avseende hiv. Riks- dagen beslutade därefter i linje med utskottets rekommendation om en ändring i patientjournallagen (1985:562). 
 Under 1985 hade Aidsdelegationen, i samråd med referensgrup- perna, arbetat fram ett första nationellt åtgärdsprogram för bekämp- ningen av aids. Regeringen konstaterade i propositionen om sär- skilda medel för bekämpningen av aids (prop. 1985/86:171) att ytter- ligare skyndsamma åtgärder och därmed extra resurser krävdes för att begränsa den alltjämt snabba spridningen av hiv/aids. I proposi- 
 247 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 tionen föreslog regeringen att särskilda medel skulle anvisas för genomförandet av det åtgärdsprogram som presenterats. 
 I propositionen om åtgärder mot aids (prop. 1987/88:79) presen- terade regeringen ett förslag till nytt nationellt handlingsprogram för den fortsatta bekämpningen av hiv/aids. Det var en vidareut- veckling av det åtgärdsprogram som presenterats två år tidigare och ambitionen var att med mer information och kunskap i bagaget presentera en mer långsiktig och genomarbetad strategi. 
 När det då nybildade Folkhälsoinstitutet fick ansvar för hiv/aids- preventiva frågor var det mot bakgrund av att institutet som huvud- uppgift hade att på nationell nivå driva hälsofrämjande och sjuk- domsförebyggande arbete av sektorsövergripande karaktär. Institu- tet föreslogs arbeta i programform och inom ramen för varje pro- gram skulle kunskap om det moderna folkhälsoarbetets metoder tas fram, ställas samman och spridas till berörda instanser. 
  
 4.4.2 
  
 Statliga myndigheters roll i insatserna mot hiv/STI 
  
 Statens folkhälsoinstitut (tidigare Folkhälsoinstitutet) 
 År 1988 tillsatte regeringen en s.k. folkhälsogrupp; ett rådgivande organ vars främsta uppgifter var att följa hälsoutvecklingen och diskutera behov av hälsopolitiska initiativ, komma med konkreta åtgärdsförslag, analysera kunskaps- och forskningsbehov samt be- akta möjligheter att förstärka den folkhälsovetenskapliga forsk- ningen. Folkhälsogruppen föreslog i början av  
 1990-talet 
  att folkhälsofrågorna skulle ges en egen organisatorisk plattform, vilket föranledde en proposition om att ett särskilt folkhälsoinstitut skulle inrättas (prop. 1990/91:175). Bakgrunden var enligt proposi- tionen att det trots att hälsoutvecklingen i stort varit positiv, fanns stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället. 
 En organisationskommitté (dir. 1991:77) tillkallades för att utföra det förberedelsearbete som krävdes för att folkhälsoinstitutet skulle kunna inrättas. Kommittén presenterades efterhand med ett tilläggs- direktiv (dir. 1991:96) där den gavs i uppgift att utreda förutsätt- ningarna för att även inlemma Aidsdelegationen i det nya institutet. I direktiven betonades förtjänsterna av att organisatoriskt föra samman relaterade områden. Riksdagen hade tidigare i olika samman- hang påtalat att Aidsdelegationens arbetsuppgifter så småningom 
 248 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 borde föras över till en permanent organisation utanför regerings- kansliet. Kommittén fick således i uppgift att i samråd med Aids- delegationen utreda de organisatoriska förutsättningarna för att inlemma det  
 hiv/aids-förebyggande 
  arbetet i Folkhälsoinstitutets verksamhet. 
 Det nybildade Folkhälsoinstitutets huvuduppgift var att på na- tionell nivå driva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete av sektorsövergripande karaktär. Institutet föreslogs arbeta i pro- gramform och inom ramen för varje program skulle kunskap om det moderna folkhälsoarbetets metoder tas fram, ställas samman och spridas till berörda instanser. Ett  
 Hiv/aids/STD-program 
  in- rättades (se nedan). 
 År 1995 presenterade Folkhälsoinstitutet en nationell folkhälso- policy för STD/hiv som utarbetats i samarbete med berörda offent- liga aktörer och frivilligorganisationer (Nationell folkhälsopolicy för STD/HIV; Utgångspunkter och principer. Folkhälsoinstitutet 1995:65). Fram till dess hade utgångspunkterna för svensk hivpolitik varit det handlingsprogram som lagts fram år 1987 i propositionen om åtgärder mot aids (prop. 1987/88:79). Policydokumentet avsåg utgångspunkter och principer för det fortsatta arbetet med hiv- infektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar i Sverige. Av- sikten var att berörda myndigheter och organisationer skulle utarbeta handlingsplaner som överensstämde med de principer som fastlagts i den nationella folkhälsopolicyn. 
 Den 1 juli 2001 ombildades Folkhälsoinstitutet, i enlighet med regeringens proposition Statens folkhälsoinstitut – roll och uppgifter (prop. 2000/01:99), till en ny folkhälsomyndighet, Statens folkhälso- institut, med tydligare myndighetsuppgifter och klarare avgräns- ningar gentemot andra myndigheter med folkhälsouppgifter. Bak- grunden var bl.a. att man konstaterat att det fanns centrala myndig- heter med överlappande och likartade uppgifter och att detta kunde leda till oklarheter, gränsdragningsproblem och samordningssvårig- heter. Under år 1999 tillkallades därför en organisationskommitté (dir. 1999:56) med uppgift att ombilda Folkhälsoinstitutet. Arbetet skulle, enligt direktiven, ske i nära samverkan med den nationella folkhälsokommitté som inrättats år 1997 med uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen (dir. 1995:158). 
 Enligt sin nya instruktion (i förordningen [2001:309] med instruk- tion för Statens folkhälsoinstitut) skall institutet huvudsakligen: 
 249 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 ansvara för sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser inom folkhälsoområdet, 
  
 vara nationellt kunskapscentrum för metoder och strategier på området, 
  
 ansvara för övergripande tillsyn inom alkohol- narkotika- och tobaksområdena, 
  
 fullgöra den tidigare Alkoholinspektionens uppgifter enligt alkohollagen (1994:1738) samt, 
  
 fullgöra Socialstyrelsens tidigare ålägganden enligt tobakslagen (1993:581). 
  
 En tydlig förändring är således att institutet gått från att tidigare ha haft till uppgift att sektorsövergripande driva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete till att i stället svara för kunskaps- uppbyggnad, uppföljning, utvärdering och tillsyn. Organisatoriskt frångick man vid tiden för ombildandet också den programorganisa- tion som institutets verksamhet tidigare utgått ifrån. Programfor- men ansågs ha medfört brister i samordning och resursutnyttjande och befanns vara mindre lämplig för institutets framtida roll och uppgifter. 
 En av institutets huvuduppgifter är följaktligen att ansvara för en sektorsövergripande uppföljning av folkhälsan och insatserna på folkhälsoområdet i relation till de folkhälsopolitiska intentionerna som de tar sitt uttryck i den folkhälsopolitiska propositionen (prop. 2002/03:35). Institutet skall regelbundet rapportera till regeringen om uppföljningen och föreslå åtgärder. 
 I sin roll som nationellt kunskapscentrum, skall institutet samla erfarenheter och forskning om metoder och strategier som är viktiga i folkhälsoarbetet. Verksamheten skall stå på vetenskaplig grund och institutet skall bistå kommuner, landsting och andra myndigheter samt organisationer med kunskap om framgångsrika metoder och strategier i folkhälsoarbetet. Inom ramen för detta uppdrag bör institutet i begränsad utsträckning kunna ge bidrag till avgränsade vetenskapliga projekt som syftar till att utveckla och ut- värdera sådana för folkhälsoarbetet viktiga metoder. Sådana projekt skall vara samfinansierade med den kommun eller det landsting som avser genomföra projektet. Institutet skall också ytterligare utveckla sitt samarbete med olika forskningsinstitutioner. 
 I propositionen om Statens folkhälsoinstitut (prop. 2000/01:99) framhåller regeringen likaså att det inte längre bör ingå i institutets löpande verksamhet att initiera eller genomföra kampanjer eller 
 250 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 annan attitydpåverkande/opinionsbildande verksamhet. Det konsta- teras dock att det i vissa fall kan vara befogat med nationella sam- ordnade insatser i vissa specifika frågor, men dessa insatser kom- mer då att genomföras i form av särskilda regeringsuppdrag. 
 Det framgår också i propositionen att institutet skall kunna för- dela projektmedel till organisationer i samband med regeringsupp- drag att samordna nationella insatser. Därutöver var regeringens bedömning att det bör övervägas, i linje med organisationskom- mitténs förslag (SOU 2000:57), om administrationen av det orga- nisationsstöd som Folkhälsoinstitutet tidigare fördelat på sikt bör överföras till annan myndighet. 
 Samverkan mot hiv/STI 
 Till Folkhälsoinstitutets arbetsuppgifter fogades således år 1992 det  
 hiv/aids-preventiva 
  arbetet och ett  
 Hiv/aids/STD-program 
  inrättades. Uppdraget bestod i att förmedla kunskap om hiv och andra STI, förebygga smittspridning, minska konsekvenserna av hiv i form av ångest och rädsla samt att verka för solidaritet och mot utstötning och diskriminering av hivpositiva och riskutsatta grupper. Till insti- tutet knöts en referensgrupp – Aidsrådet – i vilken representanter från berörda myndigheter och huvudmän samt frivillig- och intresse- organisationer ingick. Basen i Folkhälsoinstitutets  
 hiv/STD-före- 
  byggande arbete var av långsiktig karaktär och hade ett brett sex- och samlevnadsperspektiv. 
 Efter ombildningen av institutet år 2001 har  
 hiv/aids-programmet 
  kommit att organiseras i projektform; Samverkan mot hiv/STI. I ett särskilt regeringsuppdrag har Statens folkhälsoinstitut givits i uppgift att bedriva insatser inom området  
 hiv/STI-prevention. 
  An- ledningen till att uppgiften inte integrerats i institutets ordinarie verksamhet är att projektet har en annan inriktning än den roll och de uppgifter som myndigheten fått i och med ombildningen. Exem- pelvis så faller såväl arbetet med och det ekonomiska stödet till frivilligorganisationer som informationsuppdraget egentligen utan- för ramen för institutets nuvarande instruktion. 
 Institutets  
 hiv/aids-preventiva 
  verksamhet har, i enlighet med det givna regeringsuppdraget, fortsatt i stort sett oförändrad sedan om- bildningen. Arbetet utgår från det förslag till nationell handlings- plan för  
 hiv/STI-prevention 
  som Folkhälsoinstitutet på uppdrag av regeringen och i samråd med institutets referensgrupp för aidsfrågor 
 251 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 har utarbetat (Nationell handlingsplan för  
 STD/hiv-prevention 
  under perioden  
 2000–2005. 
  Folkhälsoinstitutet 2001:14). Under 2001 fick Statens folkhälsoinstitut i uppdrag att med utgångspunkt i den nationella handlingsplanen inleda ett utvecklingsarbete av hiv/STI- preventionen i landet. Som ett led i genomförandet av detta upp- drag bildades en samordningsgrupp med Statens folkhälsoinstitut som sammankallande och med Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen, smittskyddsläkarföreningen och Landstingsförbundet som övriga deltagande. Samordningsgruppen svarar därvid också för uppfölj- ning av den nationella handlingsplanen. Avsikten är att årligen följa upp de mål som fastlagts i handlingsplanen och mot bakgrund därav revidera mål och inriktning för den samlade insatsen. Den första uppföljningen låg färdig hösten 2002. Under 2003 har dock ingen uppföljning presenterats. 
 Regeringen föreslog i propositionen om Statens folkhälsoinstitut 
 – roll och uppgift (prop. 2000/01:99) att programmet, inklusive det särskilda statliga anslaget, skulle ligga kvar på institutet tills vidare, men man konstaterade likaså att det fanns flera tänkbara alternativ för det fortsatta  
 hiv/aids-preventiva 
  arbetet och att regeringen av- såg återkomma i frågan. 
 Socialstyrelsen 
 Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör socialtjänst, hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksam- het, tandvård, hälsoskydd och smittskydd. Enligt förordningen (1996:570) med instruktion för Socialstyrelsen skall myndigheten verka för god hälsa och social välfärd samt omsorg och vård av hög kvalitet på lika villkor för hela befolkningen. Socialstyrelsen skall därvid bl.a.: 
  
 följa utvecklingen inom och utvärdera verksamheterna samt där- vid samverka med andra samhällsorgan i den utsträckning det behövs, 
  
 vaka över verksamheterna vad gäller kvalitet och säkerhet samt den enskildes rättigheter, 
  
 svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling i vård och omsorg, 
  
 samordna de statliga insatserna inom socialtjänst och hälso- och sjukvård vad gäller barn och ungdom, 
  
 252 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 med hjälp av det epidemiologiska centret och på annat sätt följa, analysera och rapportera om hälsoutvecklingen i landet samt belysa epidemiologiska konsekvenser av olika åtgärder, 
  
 följa forsknings- och utvecklingsarbete av särskild betydelse inom sitt ansvarsområde och verka för att sådant arbete kom- mer till stånd, 
  
 ansvara för officiell statistik enligt förordningen (1992:1668) om den officiella statistiken. 
  
 I detta arbete har Socialstyrelsen bemyndigats att utfärda före- skrifter och allmänna råd m.m. Socialstyrelsen får därför – utöver de bemyndiganden som finns i andra författningar – meddela före- skrifter enligt förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. på en rad områden inom hälso- och sjukvård, tandvård m.m. 
 Rent praktiskt innebär detta att Socialstyrelsen är verksam inom ett antal områden som är viktiga för samhällets samlade insatser mot hiv/STI. Inom smittskyddsområdet är Socialstyrelsen central till- synsmyndighet och får i enlighet med smittskyddslagen (1988:1472) och smittskyddsförordningen (1989:301) meddela föreskrifter om frågor inom smittskyddet. I egenskap av tillsynsmyndighet har Socialstyrelsen redan i dag i viss omfattning kommit att ha en sam- ordnande roll för smittskyddets olika verksamheter men utan att ha ett formellt uppdrag för detta. I propositionen om ny smittskydds- lag m.m. (prop. 2003/04:35) föreslår regeringen att Socialstyrelsens samordnande roll inom smittskyddet även formellt skall regleras i den nya lagen. I uppgiften ligger också att Socialstyrelsen skall initiera ett utvecklingsarbete i syfte att öka samarbetet och samord- ningen mellan olika huvudmän. Socialstyrelsen har tillsyn över sjukvården enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och ansvarar för utveckling och samord- ning av tillsynen av socialtjänsten på nationell nivå samt för statens normering på området. Socialstyrelsen skall på nationell nivå ha överblick över situationen för personer med funktionshinder, med olika missbruksproblem, med socialbidrag samt barn och ungdomar som är socialt utsatta. 
 Socialstyrelsens arbetar vidare, inom ramen för sitt s.k. missbruks- program, för att ta fram nationella riktlinjer för missbrukarvård. Avsikten är att med stöd av aktuell kunskap om t.ex. effekter av behandling påverka utvecklingen av missbrukarvården. Denna styr- ning sker inte bara genom förmedling av kunskap utan även via 
 253 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 tillsyn. Tanken är att skapa en plattform med en för alla aktörer gemensam uppfattning om vad god missbrukarvård är och på den grunden bedriva förutsägbar tillsyn. Enligt det förslag som den av regeringen utsedde narkotikapolitiske samordnaren avlämnat, och som regeringen i stort biträtt, föreslås att Socialstyrelsen också utfärdar föreskrifter avseende sprututbytesverksamhet (se även av- snitt 2.2.2 och 4.2.2). 
 Socialstyrelsen har även tillsyn över skolhälsovården samt har i uppdrag att följa frågor kring medicinskt omhändertagande av asyl- sökande m.fl. och har bl.a. meddelat allmänna råd om hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar. 
 Sekretariatet för frivilligt social arbete och organisationsbidrag 
 Socialstyrelsen har ett särskilt regeringsuppdrag att administrera och utveckla den statliga bidragsgivningen till frivilligorganisatio- nerna. Detta ansvar ligger på ett särskilt sekretariat för frivilligt socialt arbete och organisationsbidrag (SoFri). Sekretariatet bilda- des den 1 januari 2001 och har ett verksövergripande uppdrag. Syftet är att profilera och utveckla Socialstyrelsens roll och insatser vad gäller frivilligarbetet och frivilliga organisationers verksamhet i samhället. En viktig arbetsuppgift är att administrera och utveckla den omfattande bidragsgivningen, där för närvarande drygt 300 miljo- ner årligen fördelas till ett hundratal organisationer. Bidrag kan utgå till riksorganisationer som företräder personer med funktions- hinder, organisationer för pensionärer, frivilligorganisationer inom området utsatta barn och deras familjer, kvinnovåld samt organisa- tioner som arbetar inom områdena alkohol eller narkotika. 
 Sekretariatet arbetar med att utveckla de system för bidragshan- tering som finns i dag, utveckla olika former för att tillvarata och synliggöra den kunskap och erfarenhet som organisationerna har, initiera olika utvecklingsarbeten kring och tillsammans med frivillig- organisationer. Som exempel kan nämnas att sekretariatet kommer att arbeta med samverkansfrågor mellan organisationer och huvud- män och belysa omfattningen av frivilligarbete för olika målgrupper. Vidare initierar sekretariatet studier för att beskriva och jämföra värdet på insatser som görs av olika utförare. Man kommer även att följa och stödja den forskning som finns inom området. Bidrags- hanteringen skiljer sig mellan de olika grupperna av organisationer, dels genom regeringens mål för bidragen (vilka framgår av det 
 254 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 årliga regleringsbrevet till myndigheten), dels genom de förord- ningar som reglerar bidragen. Vissa bidrag utgår i form av grund- stöd medan andra är verksamhetsstöd. Bidrag lämnas för ett år i taget, men organisationerna förväntas upprätta en treårsplan för sin verksamhet. 
 Smittskyddsinstitutet 
 Smittskyddsinstitutet är statlig expertmyndighet inom smittskydds- området med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor och främja skyddet mot sådana sjukdomar. Smittskyddsinstitutet skall, i enlighet med förordningen (1996:609) med instruktion för Smittskyddsinstitutet, bl.a.: 
  
 följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och inter- nationellt i fråga om smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa, 
  
 lämna Socialstyrelsen och andra berörda information om det epidemiologiska läget och föreslå åtgärder som detta kan för- anleda, 
  
 följa och analysera immunitetsläget i utvalda befolkningsgrup- per efter genomförda vaccinationsprogram och föreslå vaccina- tionsåtgärder, 
  
 ta initiativ till åtgärder som medför ett gott skydd i landet mot smittsamma sjukdomar, även i kris och krig, 
  
 upprätthålla kompetens att utföra diagnostiska undersökningar av unik natur som ett led i landets smittskydd, 
  
 bedriva forskning, metodutveckling och utbildning inom smitt- skyddsområdet, 
  
 delta i internationellt samarbete inom smittskyddsområdet. 
  
 I smittskyddsförordningen (1989:301) fastställs slutligen att Smitt- skyddsinstitutet fortlöpande skall sammanställa anmälningar till institutet enligt 20 och 22 §§ smittskyddslagen (1988:1472) och med lämpliga mellanrum sända ut redogörelser för dessa till berörda myndigheter, läkare (och veterinärer). 
 Smittskyddsinstitutet har inga direkta normativa uppgifter och saknar således föreskriftsrätt inom sitt verksamhetsområde. Där- emot har institutet både en rätt och skyldighet att ta initiativ och föreslå åtgärder som bedöms erforderliga mot bakgrund av det 
 255 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 epidemiologiska läget. Vanligen kanaliseras Smittskyddsinstitutets förslag via Socialstyrelsen som ansvarar för nationell policy och har föreskriftsrätt inom området men institutet kan också rikta sig direkt till press och allmänhet med information som bedöms be- höva få allmän spridning. Detta görs via pressmeddelanden, via institutets hemsida eller dess publikationer. 
 Smittskyddsinstitutet har en omfattande forsknings- och utveck- lingsverksamhet och har förutom sitt anslag betydande externa finan- sieringskällor för den delen av verksamheten. 
 Epidemiologiska avdelningen samlar fortlöpande in data om hiv- infektion och andra STI i Sverige och vidarebefordrar dem analyse- rade till Socialstyrelsen och andra statliga myndigheter, hälso- och sjukvården, europeiska och internationella nätverk samt till allmän- heten. Sedan flera år insamlas också – utanför Smittskyddsinstitutets egentliga uppdrag  
 –uppgifter 
  om antalet utförda undersökningar för klamydiainfektion och gonorré i syfte att få värdefulla nämnardata för bättre bedömning av epidemiologin. 
 För att förbättra de epidemiologiska kunskaperna om hiv- epidemin i Sverige bedrivs sedan 1997 vid epidemiologiska avdel- ningen, med ekonomiskt stöd från de statliga  
 hiv/aids-medlen, 
  ett nationellt projekt som omfattar samtliga nydiagnostiserade hivfall som rapporteras till Smittskyddsinstitutet. Syftet är att projektet ska ge en mer detaljerad kunskap än vad som kan erhållas via det normala anmälningssystemet vad gäller själva smittotillfället: smitto- tidpunkt, smittväg, smittort, relation till smittkällan och risktillhörig- het. De uppgifter som framkommer om smittotillfället i kontakt- spårningen ligger till grund för uppgifterna som samlas in via ett särskilt frågeformulär till patientansvarig läkare och kurator vid anmälande klinik ca  
 6–12 
  månader efter det att ursprungsanmälan inkommit till Smittskyddsinstitutet. Genom detta projekt rättas felaktiga uppgifter i ursprungsanmälan och kompletterande infor- mation inhämtas, som är av betydelse för förståelsen av den svenska hivepidemin och som kan fungera som underlag för utformningen av preventiva metoder och insatser. Sedan år 2002 bedriver epide- miologiska avdelningen, med stöd av de statliga  
 hiv/aids-medlen, 
  dessutom ett projekt syftande till att kartlägga det sexuella nät- verkets betydelse för spridningen av klamydia bland ungdomar. 
 Den epidemiologiska övervakningen innefattar också typning av hivisolat med molekylär teknik. Sedan 2001 görs, med stöd från de av Statens folkhälsoinstitut förvaltade medlen, sådan typning bl.a. av alla nyupptäckta hivfall bland intravenösa missbrukare. Syftet är 
 256 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 att snabbt kunna upptäcka stammar med hög spridningsbenägen- het, t.ex. av den typ som setts i Finland. 
 Genom ett nära samarbete med hälso- och sjukvården har Smitt- skyddsinstitutet utvecklat en väl fungerande diagnostisk verksam- het, såväl inom virologi som immunologi. Smittskyddsinstitutet är nationellt referenslaboratorium för diagnostik av hivinfektion och tillhandahåller prover för intern och extern kvalitetskontroll av verk- samheten vid andra diagnostiska laboratorier i Sverige. Vidare ut- värderar institutet testmetoder, teststrategier och instrument för hivdiagnostik. För att upprätthålla kunskap och få tillgång till prover utför Smittskyddsinstitutet all diagnostik på patienter från Venhälsan, Södersjukhuset. 
 Kriminalvården 
 Kriminalvårdens yttersta mål är att minska brottsligheten och öka tryggheten i samhället. Till kriminalvården hör häkte, frivård och anstalter. Kriminalvårdens uppgift är att sköta landets häkten och att ta över ansvaret för dem som av domstolen har dömt till fängelse eller skyddstillsyn. Övervakning av villkorligt frigivna samt tillsyn och genomförande av samhällstjänst och kontraktsvård innefattas också i uppgifterna. Kriminalvården gör även personutredningar i brottsmål och samarbetar med övriga aktörer i rättsväsendet och med andra som deltar i det arbete som syftar till att hjälpa män- niskor tillbaka till ett normalt liv. 
 I kriminalvårdens egna riktlinjer (2000:1) för hälso- och sjukvårds- verksamheten slås fast att alla nyintagna på häkten och anstalter i landet skall erbjudas provtagning avseende hiv. 
 Arbetsmiljöverket 
 Arbetsmiljöverket bildades år 2001, genom att Yrkesinspektionens tio distrikt och Arbetarskyddsstyrelsen gick samman och bildade en särskild myndighet. Verkets övergripande mål är att minska riskerna för ohälsa och olycksfall i arbetslivet och att förbättra arbetsmiljön ur ett helhetsperspektiv, dvs. från såväl fysisk, psykisk som social och arbetsorganisatorisk synpunkt. Verkets huvudupp- gift är att övervaka att arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningar 
 257 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 efterlevs. Arbetsmiljöverket ska också ge råd och upplysningar samt sprida information. 
 Myndigheten har utfärdat föreskrifter i syfte att förhindra över- föring av hivinfektion m.m. i samband med olika risksituationer i arbetslivet, bl.a. i Arbetarskyddsstyrelsens allmänna råd (AFS 1988:1) om  
 HIV-testning 
  i arbetslivet; i Arbetarskyddsstyrelsens kungörelse (AFS 1986:23) med föreskrifter om skydd mot blodsmitta samt allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna; i Arbetarskydds- styrelsens kungörelse (AFS 1991:2) med föreskrifter om smittfarligt arbete; samt i Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1997:12) om biologiska ämnen samt allmänna råd om tillämpningen av före- skrifterna. Arbetsmiljöverket har även givit ut kunskapsunderlag och rapporter i samma syfte. 
 Migrationsverket 
 Migrationsverket ansvarar för att tillämpa de lagar och regler som styr invandring till Sverige och beviljande av svenskt medborgarskap, tar emot och behandlar ansökningar om asyl, visum och uppehåll- stillstånd, erbjuder de asylsökande bostad under väntetiden. Myn- digheten ska vidare underlätta för den som vill återvandra samt förmå den som inte har erforderligt uppehållstillstånd att lämna landet. 
 Migrationsverket ansvarar bl.a. för att asylsökande (och andra) får information om hälsoundersökning och sjukvårdsförmåner och har i uppgift att informera landstingen om nyanlända personer. Verket betalar också ut den ersättning för hälso- och sjukvård som lämnas med ett schablonbelopp per kvartal och person för utlänningar som bor inom landstinget eller kommunen (se även avsnitt 4.2.3). 
 Integrationsverket 
 Den 1 juni 1998 startade Integrationsverket sin verksamhet. Den nya myndigheten var ett led i den integrationspolitik som skulle ersätta den gamla invandrarpolitiken. Bakgrunden var bl.a. att Sveriges befolkningssammansättning hade ändrats radikalt under de senaste decennierna, i dag är närmare en miljon invånare födda i ett annat land, jämfört med ca 300 000 år 1960. Verket ansvarar för att integrationspolitiska mål och synsätt får genomslag på olika sam- 
 258 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 hällsområden och ska aktivt stimulera integrationsprocesserna i samhället. Integrationsverket är en kunskaps- och påverkansmyndig- het som ska fungera som samordnare och påtryckare i integrations- frågor. 
 Integrationsverket ska ha det övergripande ansvaret för att ny- anlända invandrare får stöd för sin integration i det svenska sam- hället, verka för lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund, förebygga och motverka främlingsfientlighet, rasism och diskriminering, följa och utvärdera samhällsutvecklingen mot bakgrund av samhällets etniska och kul- turella mångfald. 
 Integrationsverket ersätter kostnader för hälsoundersökningar av vissa personer som vid ankomst har uppehållstillstånd. Det gäller bl.a. kvotflyktingar, utlänningar som har fått uppehållstillstånd på grund av skyddsbehov i vissa fall eller av humanitära skäl, samt ut- länningar som har fått uppehållstillstånd på grund av sin anknyt- ning till person som varit i Sverige i mindre än två år. 
 Skolverket 
 Den 1 mars 2003 delades Skolverket i två myndigheter – (nya) Skol- verket och Myndigheten för skolutveckling. Avsikten var att göra Skolverkets granskande uppgifter tydligare och skilja dem från den utvecklingsstödjande verksamheten. 
 Skolverket är den centrala myndigheten för det offentliga skol- väsendet, förskoleverksamheten, skolbarnsomsorgen och vuxenut- bildningen. Skolverket skall fortlöpande informera såväl regering och riksdag som kommuner och allmänheten om utvecklingen inom området. Skolverkets uppgifter renodlas, i och med uppdelningen i två myndigheter, och koncentreras numera till kvalitetskontroll genom uppföljning, utvärdering, tillsyn och kvalitetsgranskning. 
 Nationella utvärderingar är en prioriterad uppgift för Skolverket. En annan viktig uppgift är att kontinuerligt se över och utveckla kursplaner och betygskriterier. Myndigheten prövar även ärenden om fristående skolor. 
 259 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 Myndigheten för skolutveckling 
 Myndigheten för skolutveckling ska stödja kommuner och andra huvudmän i deras utveckling av förskoleverksamhet, skolbarnsom- sorg, skola och vuxenutbildning. Myndigheten ska också inspirera och stödja förskolor och skolor i deras utveckling. Målet för myn- dighetens arbete är utbildning av hög kvalitet. Varje elev ska nå de mål som finns för utbildningen, i en god fysisk och social miljö. 
 Myndigheten för skolutveckling ska bl.a. genomföra generella utvecklingsinsatser inom nationellt prioriterade områden; stödja lokal kvalitetsutveckling och utveckling av goda läromiljöer; främja kompetensutveckling av personal i förskola och skola; sprida kun- skap, erfarenhet och resultat från praktik och forskning; samt delta i nätverk och samarbeten i Sverige och internationellt. Myndigheten för skolutveckling skall arbeta tillsammans med andra aktörer; kommuner, olika organisationer eller högskolor. Arbetet ska präglas av flexibilitet, med fokus på de lokala verksamheternas skilda behov och förutsättningar. 
  
 4.4.3 
  
 Statliga  
  
 hiv/aids-medel 
  
 Riksdagen har sedan budgetåret 1986/87 årligen anvisat särskilda medel för insatser i syfte att begränsa spridningen och konsekven- ser av hiv/aids. Under 1985 hade Aidsdelegationen, i samråd med referensgrupperna, arbetat fram ett åtgärdsprogram för bekämp- ningen av aids. Regeringen konstaterade i sin proposition om särskilda medel för bekämpningen av aids (prop. 1985/86:171) att ytterligare skyndsamma åtgärder och därmed extra resurser krävdes för att begränsa den alltjämt snabba spridningen av hiv/aids. Det konstaterades att förutsättningarna var goda, men att tidsfaktorn var av vikt och att kraftfulla insatser som sattes in i ett skede när smittspridningen fortfarande var relativt begränsad borde kunna förhindra uppkomsten av en mycket allvarlig situation. 
 Åtgärdsprogrammet behandlade bl.a. informationsinsatser, be- hovet av psykosocialt stöd till riskutsatta grupper, särskilda insatser för vård och behandling av narkotikamissbrukare och behovet av forskningsinsatser. Regeringen hade beräknat kostnaderna för de insatser man presenterat till 75 miljoner kronor för vartdera av budgetåren 1986/87 och 1987/88. Man föreslog att medlen skulle anvisas under ett nytt reservationsanslag och att socialdepartementet 
 260 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 skulle svara för den närmare fördelningen. Därtill föreslog re- geringen att ett extra bidrag skulle utgå med 50 miljoner kronor för år 1987 (25 miljoner kronor för vartdera av budgetåren 1986/87 och 1987/88) till de landsting och kommuner där hivinfektion var särskilt utbredd, således de tre storstadsområdena. Regeringen konstaterade att det huvudsakliga ansvaret för det praktiska arbetet med att begränsa spridningen av hiv/aids låg på landsting och kom- muner och då spridningen i stor utsträckning var koncentrerad till storstadsområdena hade de drabbats av en stor del av kostnaderna. Det betonades att en effektiv smittbekämpning låg i hela landets intresse och man föreslog således att extra medel skulle utgå för sådana åtgärder som huvudmännen fann bäst gagna smittskydds- arbetet inom varje enskilt område. Fördelningen av bidraget skulle ske med utgångspunkt i antalet kända fall av hivinfektion i respek- tive storstadsområde. 
 Påföljande år, i propositionen om åtgärder mot aids (prop. 1987/88:79), föreslog regeringen en förstärkning av insatserna mot aids och därmed också en utökad medelsram för budgetåret 1988/89. Medelsbehovet för det förebyggande arbetet beräknades till 110 miljo- ner kronor och extrabidraget till 85 miljoner kronor. Redan i den första propositionen till riksdagen i ärendet hade intravenösa miss- brukare identifierats vara en, för det förebyggande arbetet, strategisk grupp. Regeringen hade framhållit att intravenösa missbrukare löpte stor risk att smittas och att de, med hänvisning till erfaren- heter från bl.a. USA, var en grupp som, i större utsträckning än andra riskgrupper, kunde befaras komma att sprida hivinfektion till personer utanför den egna gruppen. Nu konstaterades att de till- gängliga vårdresurserna när det gäller tillsyn enligt 18 § LVM (1981:1243) var otillräckliga i förhållande till behoven och regeringen föreslog därför att 35 miljoner kronor skulle anvisas för stöd till utbyggnad av hem för vård enligt denna lag. 
 I propositionen presenterade regeringen ett förslag till hand- lingsprogram för den fortsatta bekämpningen av hiv/aids vilket var en utveckling av det åtgärdsprogram som presenterats två år tidigare. Liksom tidigare betonades vikten av insatser i fråga om in- formation och psykosocial stödverksamhet, insatser för att begränsa smittspridningen, insatser för vård och behandling av narkomaner samt stöd till forskning. Därutöver redovisades förslag till särskilda insatser när det gällde kartläggning av smittspridning och intensi- fiering av det epidemiologiska arbetet. Vikten av att hiv/aids be- handlas i skolans sex- och samlevnadsundervisning påtalades särskilt, 
 261 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 likaså att ungdomar identifierades som en specifik målgrupp för in- formationsinsatser. 
 År 1992 överfördes det nationella ansvaret för stora delar av det  
 hiv/aids-förebyggande 
  arbetet, liksom de medel som tidigare dispo- nerats av socialdepartementet (Aidsdelegationen), till det då ny- bildade Folkhälsoinstitutet (se avsnitt 4.5.2). När det gällde inrikt- ning av arbetet hänvisade regeringen i budgetpropositionen för år 1992 (prop. 1991/92:100) till handlingsprogrammet från år 1987 (prop. 1986/87:79). Det totala anslaget uppgick då till drygt 168 miljo- ner kronor inkluderande det s.k. extrabidraget till landsting och kommuner. 
 Under de följande fem åren  
 (1992–1997) 
  uppgick det särskilda anslaget för insatser mot hiv/aids till ca 160 miljoner kronor per år. De förändringar i anslagets storlek som gjordes under perioden rörde främst omfördelningar mellan olika anslagsposter, bl.a. till- fördes budgetåret 1993/94 Folkhälsoinstitutets förvaltningsanslag 6,5 miljoner kronor från aidsanslaget, vilket avsåg kostnader – dvs. löner, lokaler m.m. – för uppgifter inom  
 hiv/aids-området. 
  I budget- proposition för år 1997 (prop. 1996/97:1) konstaterade regeringen att insatserna som vidtagits varit framgångsrika. Den bedömning som då gjordes var att den hotande epidemin inte hade fått den omfattning man tidigare fruktat och detta sannolikt tack vare tidiga, konsekventa och fortgående insatser. I propositionen hänvisades också till en utvärdering av extrabidraget och som visade att ett avancerat och mångfacetterat arbete bedrevs inom de kommuner och landsting, i huvudsak alltså i de tre storstadsområdena, som er- hållit extra medel (Jarlbro G. Utvärdering av hur det särskilda bi- draget för  
 hiv-förebyggande 
  insatser använts. Folkhälsoinstitutet ut- värderar 1995:4). 
 Regeringen hänvisade till samma utredning i budgetpropositio- nen för år 1998 (prop. 1997/98:1) och konstaterade mot bakgrund av resultatet att det nu var lämpligt att frångå det särskilda ansök- ningsförfarandet som tidigare gällt med de resurskrav och med den detaljstyrning som det hade kommit att innebära. Regeringen före- slog för att underlätta avvecklingen av en del av det specialdestine- rade bidraget och för att värna den verksamhet som byggts upp i samarbete mellan kommuner, landsting och frivilligorganisationer att 90 miljoner kronor skulle avsättas av anslaget för särskilda in- satser mot aids, för att användas för bidrag till kommuner och landsting i storstadsområdena för förebyggande  
 hiv/aids-verksam- 
  het. Från och med år 1998 delades således anslaget för det före- 
 262 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 byggande  
 hiv/aids-arbetet 
  upp i ett anslag som disponeras av Folk- hälsoinstitutet och ett anslag som via finansdepartementet (tidigare via inrikesdepartementet) går direkt till de tre storstadsregionerna. 
 Under perioden  
 1998–2003 
  har extra bidrag utgått till storstads- regionerna med  
 84–90 
  miljoner kronor årligen för löpande verk- samhet, projektverksamhet hos landsting och kommuner samt till lokala/regionala frivilligorganisationer. Under samma tid har Folk- hälsoinstitutet (numera Statens folkhälsoinstitut) disponerat den kvarvarande delen av anslaget, ca 60 miljoner kronor årligen. Under detta anslag utgår medel för stöd till frivilligorganisationer på riks- nivå, stöd till projekt utanför storstadsregionerna samt till institu- tets egen verksamhet för att förebygga hiv/aids, dvs. nationell kun- skapsuppbyggnad, samordning, kunskapsspridning samt uppföljning och utvärdering. 
 Sammanfattningsvis så utgår således sedan 1998 statliga special- destinerade medel till  
 hiv/aids-området 
  i två former; dels ett anslag som administreras av Statens folkhälsoinstitut och som för år 2004 uppgår till drygt 58 miljoner kronor; dels ett anslag om 90 miljoner kronor för 2004 som via finansdepartementet anvisas till storstads- regionerna. 
 Särskilda medel till storstadsområdena 
 Den initiala fördelningen av medlen till storstäderna baserades på antalet ditintills anmälda fall av hivinfektion och innebar 25 miljo- ner kronor till Stockholms läns landsting, 10 miljoner kronor till Stockholms stad och 5 miljoner kronor till vardera Göteborgs stad, Malmö stad och Malmöhus läns landsting. I propositionen om åt- gärder mot aids (prop. 1986/87:79), föreslogs en ytterligare för- stärkning av insatserna och därmed också en utökad medelsram för budgetåret 1988/89. Extrabidraget kom då att uppgå till 85 miljo- ner kronor. Anslaget utökades ytterligare i slutet av  
 1980-talet 
  och början av  
 1990-talet 
  och för budgetåret 1992/93 uppgick extrabi- draget till 120 miljoner kronor. År 1998 minskades sedan anslaget till ca 90 miljoner kronor och året därpå till 84 miljoner kronor vilket utgått årligen fram till år 2003 då regeringen avsåg betala ut högst 90 miljoner kronor, motsvarande belopp gäller även för år 2004. 
 Det har framgått alltsedan propositionen om åtgärder mot aids (prop. 1986/87:79) att regeringen avsett att bidraget skulle utgå 
 263 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 som en tillfällig resursförstärkning. I socialutskottets betänkande (SoU 1987/88:10), där propositionen behandlades, framgår att före- dragande statsråd uttryckt att finansieringsansvaret för de insatser som planerats och genomförts, och för vilka extra statliga medel tidigare utgått, efter år 1989 bör övertas av respektive huvudman. Socialutskottet (SoU 1987/88:10) var dock inte berett att ansluta sig till den ståndpunkten utan ansåg att det var troligt att särskilda bidrag från statens sida till de mest drabbade kommunerna och landstingen skulle komma att behövas under längre tid än så och man ville inte heller låsa sig för en tidsgräns. När anslaget år 1998 delades i två, menade regeringen att 90 miljoner kronor övergångs- vis skulle avsättas av anslaget för att underlätta avvecklingen av den del av det specialdestinerade bidraget som gick till storstadsom- rådenas landsting och kommuner. Bidraget har dock fortsatt att utgå för förebyggande  
 hiv/aids-verksamhet 
  även därefter. 
 Två nya regioner i Syd- och Västsverige 
 De administrativa enheterna för extrabidraget förändrades år 1999 efter sammanslagningen av Kristianstads län och Malmöhus län till Skåne län (Region Skåne), samt av Göteborgs och Bohus län, Martin och Skaraborgs län till Västra Götalands län (Västra Göta- landsregionen). 
 Ansvaret för hälso- och sjukvården i Göteborgs stad och Malmö stad överfördes år 1999 till Västra Götalandsregionen respektive Region Skåne. Det bidrag som tidigare avsåg Malmöhus läns lands- ting har fr.o.m. år 1999 tilldelats Region Skåne. I regeringsbeslutet om extrabidragets fördelning framgick att Göteborgs stad och Malmö stad skulle lämna en del av sitt tilldelade bidrag till de nya administrativa enheterna efter överenskommelse mellan berörda parter. I och med förändringarna i Syd- och Västsverige upphörde likaså Kristianstads, Älvsborgs och Skaraborgs läns landsting samt Bohuslandstingets tidigare möjlighet att ansöka om bidrag från Folkhälsoinstitutet/Statens folkhälsoinstitut. För år 1999 löstes bidragsfrågan övergångsvis genom att Folkhälsoinstitutet beviljade de tidigare landstingen ett reducerat bidrag. 
 264 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 Fördelade och disponerade medel 
 Formerna för fördelningen av det extra bidrag som avsatts för att stödja särskilt belastade kommuner och landsting har, som nämnts ovan, modifierats under  
 1990-talet. 
  När Folkhälsoinstitutet bilda- des och övertog Aidsdelegationens arbetsuppgifter, kom det också att svara för fördelningen av extrabidraget till landsting och kom- muner. Samtliga landsting och därtill Stockholms, Göteborgs och Malmö kommun inbjöds år 1992 att ansöka om medel från extra- bidraget, medel som utgick efter prövning av Folkhälsoinstitutet och med återrapporteringskrav. Medlen beviljades som ramanslag till olika specificerade uppdrag, vilket innebar att Folkhälsoinstitu- tet gavs inflytande såväl över medlens fördelning mellan olika huvud- män som över deras användning. 
 År 1998 beslutade således regeringen, efter utvärdering, att extra- bidraget skulle fördelas direkt till de tre storstadsregionerna via fi- nansdepartementet, utan vidare riktlinjer och utan återrapporterings- krav. Under åren  
 1998–2002 
  utgick extra bidrag till storstadsregio- nerna med ca 84 miljoner kronor årligen. Medel som har använts till löpande verksamhet, projektverksamhet hos huvudman samt till lokala/regionala frivilligorganisationer. 
 Tabell 3. Extrabidrag per landsting/kommun i storstadsområdena  
 1998–2002. 
  Sammanställningen är baserad på landstingens/kommu- nernas egen redovisning av fördelade medel 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Sthlms läns landst. 
  
 32 800 
  
 30 881 
  
 30 881 
  
 30 881 
  
 30 881 
  
 Sthlms stad 
  
 13 264 
  
 12 469 
  
 12 469 
  
 12 469 
  
 12 469 
  
 VG-regionen 
  
 4 129 
  
 4 129 
  
 4 129 
  
 Göteborgs stad 
  
 24 570 
  
 16 548 
  
 12 419 
  
 12 419 
  
 12 419 
  
 Region Skåne 
  
 10 114 
  
 11 712 
  
 11 712 
  
 11 712 
  
 11 712 
  
 Malmö stad 
  
 12 208 
  
 12 390 
  
 12 390 
  
 12 390 
  
 12 390 
  
 Summa 
  
 92 956 
  
 84 000 
  
 84 000 
  
 84 000 
  
 84 000 
  
 I dag finns medlen under anslag 48:2 Bidrag till särskilda insatser i vissa kommuner och landsting under utgiftsområde 25 där det an- ges att de ska användas till förebyggande  
 hiv/aids-verksamhet. 
  Där- utöver finns inga riktlinjer för användning av pengarna, till skillnad från användningen av de medel som administreras av Statens folk- 
 265 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 hälsoinstitut. Medlen står till huvudmännens disposition för sådana åtgärder som de finner bäst gagna det förebyggande arbetet inom sin respektive region. Det saknas dessutom riktlinjer för samord- ning av insatser regionerna emellan liksom riktlinjer för samord- ningen av dessa insatser med de insatser som vidtas med stöd av det statliga anslag som disponeras av Statens folkhälsoinstitut. 
 Stockholms läns landsting och Stockholms stad 
 Medel från extrabidraget fördelas således till såväl Stockholms läns landsting som Stockholms stad. Under de senaste fem åren har lands- tinget och kommunen årligen erhållit ca 31 respektive 12,5 miljoner kronor. 
 För verksamhetsåret 2002 fördelade Stockholms län landsting sitt bidrag på ca 31 miljoner kronor med 12,2 miljoner kronor till hälso- och sjukvården, 11,2 miljoner kronor till Lafa, 6,7 miljoner kronor till frivilligorganisationer, samt ca 800 000 kronor till kortare projekt och kampanjer. De medel som tilldelades hälso- och sjuk- vården motsvarande 40 procent av landstingets statliga bidrag, en förstärkning som avsåg både primär- och sekundärpreventiva insat- ser, liksom såväl löpande verksamhet som projektverksamhet hos huvudmannen. Wilcox verksamhet finansieras nästan uteslutande via extrabidraget, för år 2002 tilldelades Lafa endast 1,6 miljoner kro- nor från landstingets ordinarie budget. 
 Stockholm stad erhöll för verksamhetsåret 2002 knappt 12,5 miljo- ner kronor, varav 650 000 kronor avsattes till stadens  
 hiv/aids-se- 
  kretariat. Staden fördelade ca 3,1 miljoner kronor till ungdomsmot- tagningar och 8,4 miljoner kronor till frivilligorganisationer. Bi- draget till organisationerna utgick i form av verksamhetsbidrag och projektstöd, därtill utgick i Stockholm stad, liksom i Göteborg och Malmö, bidrag till frivilligorganisationer från ordinarie budget. Av de medel som utgick till frivilligorganisationer ingick också ett bi- drag på 600 000 kronor till Stadsmissionens ungdomsmottagning, samt ett bidrag till Järva mansmottagning på 100 000 kronor. 
 Västra Götalandsregionen och Göteborgs stad 
 Extrabidrag tilldelas således såväl Västra Götalandsregionen som Göteborgs stad. Fram t.o.m. år 1999 och bildandet av Västra Göta- landsregionen utgick extrabidraget i sin helhet till Göteborgs stad. Därutöver kunde Skaraborgs, Älvsborgs och Bohus läns landsting söka bidrag från Folkhälsoinstitutet. För år 1998 utgick 24,5 miljo- 
 266 
 SOU 2004:13 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
 ner kronor till Göteborgs stad, därefter har ca 16,5 miljoner kronor utgått till Göteborgsområdet. Sedan år 2000 har bidraget fördelats med ca 4,1 miljoner kronor till den nybildade regionen och ca 12,5 miljoner till Göteborgs stad. 
 Av de 4,1 miljoner kronor som år 2002 tilldelades Västra Göta- landsregionen gick 2,6 miljoner kronor till hälso- och sjukvården. Bidrag tilldelades bl.a. hudklinik, infektionsklinik samt psykiatri, och liksom i Stockholms läns landsting, så avser bidraget såväl löpande verksamhet som projektverksamhet. Smittskyddsenheten erhöll 800 000 kronor, varav 570 000 kronor bekostade regionens del av den samordningstjänst som tillsats i samarbete med Göte- borgs stad. Frivilligorganisationer utanför Göteborgs stad, dvs. de tre lokala  
 RFSL-föreningar 
  som tidigare erhöll bidrag från Folk- hälsoinstitutet, tilldelades sammanlagt 700 000 kronor. 
 Göteborgs stad erhöll således för år 2002 12,5 miljoner kronor av extrabidraget, av vilka ca 8 miljoner kronor användes till löpande verksamhet och projektverksamhet hos huvudmannen och ca 4,5 miljoner kronor gick till frivilligorganisationer. Av de medel som tilldelades verksamheter inom staden avsåg 500 000 kronor finansiering av samordningstjänsten, 2,4 miljoner kronor delfinansie- ring av hemtjänstens hivteam, 1,4 miljoner kronor till projekt riktade till personer av utländsk härkomst och 1,2 miljoner kronor till projektet Liv och lust, sex- och samlevnadsundervisning i grund- och gymnasieskolan. Likaså utgick ett samlat bidrag på 1,5 miljoner kronor till olika projekt som riktar sig till prostituerade samt hiv- förebyggande verksamhet riktad till missbrukare. 
 Region Skåne och Malmö stad 
 Under den senaste femårsperioden har årligen mellan 9,2 och 11,7 miljoner kronor utgått till Malmöhus läns landsting/Region Skåne samt 12,4 miljoner kronor till Malmö stad. 
 För verksamhetsåret 2002 erhöll Region Skåne 11,7 miljoner kro- nor av extrabidraget. Därtill fördes 6,7 miljoner kronor över från Malmö stads bidrag på 12,4 miljoner kronor, en återkommande överföring som görs för insatser inom hälso- och sjukvården samt för bidrag till frivilligorganisationer med verksamhet även utanför Malmö stad. Sammanlagt fördelades således 18,4 miljoner kronor, av vilka 3,3 miljoner kronor tilldelades hälso- och sjukvården och 12,4 miljoner kronor frivilligorganisationer. En miljon kronor gick till projekt riktade till personer av utländsk härkomst och därtill 
 267 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 reserverades 1,7 miljoner kronor till att fördelas ut senare under året. Hälso- och sjukvården erhöll således 18 procent av det samlade anslaget, att jämföra med 40 procent i Stockholms läns landsting och 63 procent i Västra Götalandsregionen. Av de medel som till- delades hälso- och sjukvården gick bl.a. en miljon kronor till sprut- utbytesprojekt i Malmö och Lund. Som noterats ovan utgår i Stock- holmsområdet bidrag till ungdomsmottagningar, vilka inom Region Skåne fr.o.m. år 2003 i sin helhet belastat landstingets ordinarie budget. På samma vis kan inte landstingen utanför storstadsregio- nerna längre erhålla bidrag för ungdomsmottagningar via det bidrag som utgår från Statens folkhälsoinstitut. 
 Under år 2002 erhöll Malmö stad 12,4 miljoner kronor, av vilka 6,7 miljoner kronor överfördes till Region Skåne för regionöver- gripande verksamheter. Malmö stad behöll således 5,7 miljoner kro- nor för verksamheter inom staden, vilka fördelas genom det kom- munala programmet för sexuell hälsa till projektverksamhet och frivilligorganisationer. 
 Anslag 14:1 Insatser mot aids 
 Av de ca 60 miljoner kronor som administrerats av Folkhälsoinsti- tutet/Statens folkhälsoinstitut har under åren  
 1998–2002 
  mellan 68 och 79 procent utbetalats som stöd till organisationer, projekt och forskning. Den resterande delen av anslaget har använts till institu- tets egen  
 hiv/STI-verksamhet. 
  
 Tabell 4. Fördelningen av det särskilda statliga anslaget (tkr)  
 1998–2000. 
  Med orgstöd 1 avses stöd till homosexuellas organisationer, orgstöd 2 avser stöd till organisationer för hivpreventivt arbete, projekt 1 stöd till projektverksamhet av nationellt intresse i regi av berörda aktörer och projekt 2 avser det bidrag som utgår till landstingen utanför storstadsregionerna 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Orgstöd 1 
  
 975 
  
 960 
  
 959 
  
 960 
  
 910 
  
 Orgstöd 2 
  
 15 380 
  
 12 700 
  
 14 510 
  
 15 180 
  
 16 160 
  
 Projekt 1 
  
 12 925 
  
 11 290 
  
 13 033 
  
 17 530 
  
 9 645 
  
 Projekt 2 
  
 22 395 
  
 12 451 
  
 11327 
  
 10 264 
  
 11 418 
  
 Forskning 
  
 2 255 
  
 4 517 
  
 1 702 
  
 2 115 
  
 2 109 
  
 Egen verks. 
  
 14 450 
  
 16 055 
  
 19456 
  
 15 130 
  
 18 305 
  
 Summa 
  
 68 380 
  
 57 973 
  
 60 987 
  
 61 179 
  
 58 547 
  
 268 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 En huvudsaklig ansökningsomgång sker genom att institutet kon- taktar landstingen utanför storstadsområdena, samt de organisa- tioner och andra aktörer som tidigare ansökt om medel, alternativt kan tänkas bedriva verksamhet, i linje med  
 hiv/aids-uppdragets 
  målsättningar, och erbjuder dem att inkomma med ansökningar om medel för påföljande verksamhetsår. Därutöver finns också utrymme för spontana ansökningar om projektmedel under året. 
 Organisationsstöd till homosexuellas organisationer 
 Institutet fördelar således ett generellt organisationsstöd till Homo- sexuellas organisationer. Under åren  
 1998–2002 
  har det uppgått till mellan 910 000 och 975 000 kronor. Organisationerna som erhåller bidraget är samma organisationer som tidigare uppbar organisations- stöd via det s.k. homosexuppdraget. År 1987 gavs Socialstyrelsen ett särskilt regeringsuppdrag att bevaka homosexuellas situation i samhället. Detta uppdrag, som kom att kallas homosexuppdraget, överfördes till Folkhälsoinstitutet i samband med att myndigheten inrättades år 1992. Det särskilda uppdraget är numera avslutat, men Statens folkhälsoinstitut kan anses ha ett likvärdigt ansvar inom ramen för sitt generella folkhälsouppdrag. Vidare har institutet givits ett särskilt regeringsuppdrag knutet till hälsosituationen för homo- och bisexuella personer samt transpersoner. 
 Statens folkhälsoinstitut har funnit att ett generellt bidrag till samma organisationer är motiverat ur en hivpreventiv synvinkel och har därför valt att stödja organisationerna via  
 hiv/aids-anslaget. 
  Stödet tilldelas både organisationer vars medlemsbas inte utgör en särskild riskutsatt grupp (ex. Föreningen Lesbisk NU, Kvinnohög- skolegruppen) och organisationer med ett i huvudsak partipolitiskt engagemang (ex. Homosexuella socialister, Homosexuella liberaler). 
 Stöd till hivpreventivt arbete 
 Därtill utgår stöd till hivpreventivt arbete till frivilligorganisationer efter ansökan och prövning av Statens folkhälsoinstitut. Under åren  
 1998–2002 
  har det utgått med mellan 12,7 och 16,2 miljoner kronor årligen. Stödet är mer inriktningsmässigt styrt av institutet och utgör ett mellanting mellan verksamhets- och projektstöd. I vissa fall täcker stödet en del av grundläggande kostnader som t.ex. 
 269 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 lokaler och administration för att på så vis ge förutsättningarna för att projektverksamhet dessutom skall kunna bedrivas (t.ex. Ryan). 
 En detaljerad ansökan, vilken inbegriper planerade insatser rela- terade till de i handlingsplanen stipulerade målen samt en kostnads- kalkyl presenteras Statens folkhälsoinstitut för prövning. Avtal teck- nas där uppdraget, handlingsregler och kraven på återrapportering specificeras. De organisationer som årligen har tilldelats stöd för hivpreventiv verksamhet under perioden  
 1998–2002 
  har nästan all- tid varit desamma, nämligen Stiftelsen Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset, RFSL, RFSU, RFHP, Posithiva gruppen, Kvinnocirkeln i Sverige (KCS), Kamratföreningen Nu, Stiftelsen PSB, Förbundet blödar- sjuka i Sverige (FIBIS), därtill Föreningen Läkare mot aids år 1999, samt Kamratföreningen Oasen åren 2001 och 2002. Under åren  
 1998–2002 
  har Stiftelsen Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset, RFSL och RFSU tillsammans erhållit ca 80 procent av de medel som fördelats för stöd till hivpreventivt arbete. 
 Projektstöd för hiv/STI 
 Institutet fördelar också stöd till  
 hiv/STI-preventiva 
  projekt; pro- jektverksamhet som kan bedrivas i landstings, kommuners, organi- sationers, statliga myndigheters eller andra berörda aktörers regi och där bedömningsgrunden är om projektet har nationell relevans. Detta kan avse såväl att resultatet kan nyttjas på nationell nivå som att ett nationellt problem är så pass koncentrerat till ett geografiskt område att en lokal/regional insats får anses vara av nationell relevans. Under åren  
 1998–2002 
  har mellan 9,6 och 17,5 miljoner kronor utgått till sådan projektverksamhet. Under år 2001 beslutade institutet, mot bakgrund av rapporterad och befarad epidemiologisk utveckling, att ytterligare ca 6,5 miljoner kronor skulle utgå för extra insatser under året, vilket förklarar den jämförelsevis höga siffran för år 2001. 
 Projekten värderas, som beskrivits ovan, utifrån dess nationella relevans, och därefter utifrån vilken målgrupp de riktar sig till. Ut- föraren är således av sekundär betydelse, men man kan notera att en successiv minskning av projektstöd till frivilligorganisationerna har skett, till förmån för främst landstingen. År 1998 utgick 70 pro- cent av bidraget till olika organisationer för att sedan successivt minska fram till år 2002 då knappt 40 procent av stödet tilldelades 
 270 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 frivilligorganisationer. Landstingen tilldelades inledningsvis pro- jektstöd för mellan 1 och 2 miljoner kronor för att år 2001 erhålla 5,3 miljoner kronor och år 2002 4,7 miljoner kronor av dessa medel. Noteras bör också att insatser riktade till personer med utländsk bakgrund i större utsträckning faller under denna post då dessa in- satser, oftare än sådana riktade till andra målgrupper, är organise- rade i projektform. Ansökan, prövning och återrapportering av dessa medel sker till Statens folkhälsoinstitut. 
 Projektstöd till landsting utanför storstadsområden 
 Projektstöd för att stimulera till regionala och lokala aktiviteter har utgått till landstingen utanför storstadsområdena med mellan 10,3 och 18,5 miljoner kronor årligen under åren  
 1998–2002. 
  För år 1998 utgick därutöver ca fyra miljoner kronor i projektstöd till kommu- ner inom ramen för extrabidraget. Som nämnts ovan fördelas också projektstöd till landstinget och kommuner för projekt av nationell relevans. 
 Medel fördelas således via landstinget till lokala frivilligorganisa- tioner, samt till projektverksamhet bedriven av andra aktörer, in- kluderande landstingsdrivna projekt. De lokala/regionala hand- lingsplaner som utarbetats/utarbetas med stöd av den nationella handlingsplan som presenterades år 2001 bekostas till stor del med projektmedel från Statens folkhälsoinstitut. I prövningen av ansök- ningarna beaktas också vad som kan anses ligga inom ramen för huvudmännens ansvarsområden. Således utgår inte längre medel till ungdomsmottagningar eller till sex- och samlevnadsundervisning i skolorna. Medlen är till för att initiera verksamhet som om den visar sig effektiv skall överföras på respektive huvudmans ordinarie budget. 
 Ansökningsförfarandet, och därmed prövningen av medel till pro- jekt som fördelas via landstingen skiljer sig åt mellan de olika lands- tingen. Vissa av landstingens kontaktpersoner för  
 hiv/STI-pre- 
  vention gör ett första urval, alternativt en prioritering, inför den samlade ansökan till Statens folkhälsoinstitut. Andra översänder samtliga inkomna ansökningar, och Statens folkhälsoinstitut be- slutar sedan efter samråd med kontaktpersonen i respektive lands- ting vilka organisationer/projekt som skall stödjas. Det är dock institutet som har det slutliga avgörandet i sin hand. Återrappor- teringen sker till landstinget och Statens folkhälsoinstitut. 
 271 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 Forskning 
 I regeringens proposition om Statens folkhälsoinstitut – roll och uppgift (prop. 2000/01:99) framgår att institutets verksamhet skall stå på vetenskaplig grund och att institutet inom ramen för det ska kunna ge bidrag till avgränsade vetenskapliga projekt, samt sam- arbeta med olika forskningsinstitutioner. Mellan åren  
 1998–2002 
  har mellan 1,7 och 4,5 miljoner kronor anslagits olika forsknings- projekt. 
 Institutet har under många år initierat och beviljat ekonomiskt stöd till forskning om sexualitet med fokus på sexualvanor och attityder. Forskning om ungdomssexualitet har varit prioriterad, likaså har MSM varit en grupp där flera studier genomförts. Det finns ett samarbete mellan institutet och olika forskningsinstitu- tioner som bedriver forskning inom berörda områden, exempelvis vid Umeå Universitet, Uppsala Universitet, Göteborgs Universitet och Stockholms Universitet. Statens folkhälsoinstitut har också två representanter (varav en från projektgruppen) i Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) och har därmed insyn i och möjlighet att påverka aktuell folkhälsoforskning inom området. 
 Större studier som genomförts är exempelvis Sex i Sverige, en kvantitativ studie om attityder och beteenden vilken sedan också legat till grund för fördjupade studier, och de vart tredje år åter- kommande studierna Allmänheten och hiv/aids – kunskaper, attityder och beteenden, som baseras på en riksomfattande enkätstudie riktad till den svenska befolkningen i åldrarna  
 16–44 
  år. 
  
 Hiv/STI-verksamhet 
  vid Statens folkhälsoinstitut 
 Under åren  
 1998–2002 
  har årligen mellan 14,5 och 19,5 miljoner kronor av det särskilda anslaget gått till verksamhet som bedrivs vid Folkhälsoinstitutet/Statens folkhälsoinstitut. Budgetåret 1993/94 tillfördes Folkhälsoinstitutets förvaltningsanslag dessutom 6,5 miljo- ner kronor från  
 hiv/aids-anslaget, 
  vilket avsåg kostnader (löner, lokaler etc.) för uppgifter inom  
 hiv/aids-området. 
  I dag finansieras fyra projekttjänster via anslaget. 
 De största utgiftsposterna är kostnader knutna till utgivningen av tidningarna Glöd och Hivaktuellt, den årligen återkommande sommarkampanjen samt insatser relaterade till World Aids Day. År 2002 motsvarade det drygt 50 procent av de 18,3 miljoner kro- 
 272 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 nor som avsattes för verksamhet inom institutet. Att framställa och trycka informationsmaterial/broschyrer är en annan stor utgiftspost. Därutöver arrangerar Statens folkhälsoinstitut (vidare)utbildningar och konferenser. Institutet deltar vidare i olika projekt inom ramen för Europeiska Unionen och WHO. 
  
 4.5 
  
 Frivilligorganisationernas arbete med hiv/STI 
  
 4.5.1 
  
 Tidiga insatser 
  
 Efter att de första fallen av aids upptäcktes i Sverige år 1982 tog fri- villigorganisationerna tidigt initiativ till preventiva insatser. Pro- gram för att begränsa spridningen av hiv och konsekvenser för de redan smittade utarbetades. Åtgärder vidtogs; år 1983 gick RFSL tillsammans med den då nyöppnade Venhälsan ut och uppmanade alla homo- och bisexuella män att avstå från att lämna blod. Samma år publicerade Venhälsan och RFSL  
 Aids-fakta, 
  i vilken homo- och bisexuella män fick råd om hur de kunde skydda sig. Som en direkt följd av epidemin bildades dessutom år 1984 föreningarna Läkare mot AIDS och Noaks Ark. 
 Alltsedan regeringens första åtgärdsprogram presenterades (prop. 1985/86:13) har frivilligorganisationernas särskilda förutsättningar betonats och deras insatser inom  
 hiv/aids-området 
  uppmärksam- mats. Regeringen hänvisade till erfarenheter från bl.a. USA som visade att frivilligorganisationernas insatser var av stor betydelse. Man konstaterade att det psykosociala arbetet som redan då be- drevs av frivilligorganisationerna, bl.a. i form av särskilda kontakt- grupper, stödsamtal och kamratstödjande aktiviteter av skilda slag, var ett viktigt komplement till den omvårdnad som tillhandahölls av den offentliga vården. Likaså har frivilligorganisationernas sär- ställning gentemot såväl den offentliga verksamheten som gent- emot allmänheten betonats. Den ideellt drivna verksamheten ansågs ha större förutsättningar att nå ut till människor med gemensamma intressen och livsvillkor. 
 Mot bakgrund av frivilligorganisationernas kunskap och sär- skilda förutsättningar knöts redan 1985 företrädare för berörda organisationer till en referensgrupp till den nybildade Aidsdelega- tionen. Under åren har den frivilliga insatsen permanentats och ses nu som en självklar del av insatserna mot hiv/aids och liksom på Aidsdelegations tid har Statens folkhälsoinstitut, som i dag svarar 
 273 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 för samordningen av insatserna vidtagna inom ramen för de sär- skilda statliga medlen, en referensgrupp med företrädare för berörda organisationer knuten till verksamheten. 
  
 4.5.2 
  
 Frivilligorganisationer verksamma inom  
  
 hiv/aids-området 
  
 Såväl RFSL som RFSU kom, som en naturlig följd av verksamhe- ternas inriktning och i Anderson fall av den tidiga hivepidemins karak- tär, att ta en aktiv roll i arbetet med att försöka begränsa sprid- ningen av hiv/aids. Organisationerna vidtog preventiva insatser, samtidigt som de i sin sexualpolitiska opinionsbildning arbetade för att uppmärksamma olika problemställningar. Efter att de första fallen av aids upptäcktes år 1982 – och mot bakgrund av föränd- ringar i den epidemiologiska utvecklingen – har sedermera olika organisationer bildats för att möta behov som uppstått. 
 Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU) 
 År 1933 bildades Riksförbundet för sexuell upplysning och den första  
 RFSU-kliniken 
  öppnades på Regeringsgatan i Stockholm, där man bedrev preventivmedelsrådgivning och utprovning av pessar. Frågorna på den sexualpolitiska dagordningen har förändrats, men RFSU bedriver i dag liksom då sexualpolitisk opinionsbildning samt sexualupplysning. Organisationens uppgift är att sprida en fördoms- fri, bejakande och öppen syn på samlevnads- och sexualfrågor. Lokalt bedrivs verksamheten i tio självständiga föreningar. 
 För verksamhetsåret 2002 erhöll RFSU 2,8 miljoner kronor, för hälsofrämjande och  
 hiv/STI-förebyggande 
  arbete, från det särskilda statliga anslag som administreras av Statens folkhälsoinstitut. De lokala  
 RFSU-föreningarna 
  kan i sin tur söka medel via det landsting inom vilket verksamheten är förlagd. 
 Riksförbundet arbetar med upplysning, utbildning och opinions- bildning. Man arrangerar kurser, konferenser och deltar i debatter, samt utbildar lärare, sjukvårdspersonal och egna informatörer. På  
 RFSU-kliniken 
  bedrivs preventivmedelsrådgivning, sexualrådgivning samt  
 hiv/STI-rådgivning, 
  Där finns också öppet hus för ungdomar och en mottagning för unga män. RFSU:s lokalföreningar arbetar runt om i landet med information och utbildning. Många lokal- föreningar utbildar volontärer som sedan går ut i skolorna och talar 
 274 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 med elever om sex och samlevnad. Att ungdomar får en god kun- skap om sex och samlevnad har genomgående varit ett prioriterat område för RFSU och organisationen bedriver en omfattande in- formationsverksamhet i samarbete med skolan. 
 Att RFSU arbetar med hivprevention följer av verksamhetens generella inriktning, till stor del handlar det om att föra in ett hiv- preventivt moment i skolinformationen, ungdomsmottagningar och opinionsbildning. RFSU:s målsättning är att bedriva ett brett före- byggande arbete kring hiv, övrig STI och oönskade graviditeter. 
 Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL) 
 Riksförbundet för sexuellt likaberättigande bildades år 1950, bara några år efter det att homosexuella handlingar avkriminaliserats. Organisationen verkar för ett samhälle där alla människor oavsett sexuell läggning eller könsidentitet skall ha lika rättigheter och skyldigheter. RFSL arbetar både idépolitiskt, för att tillvarata homo- och bisexuella mäns och kvinnors och transpersoners intressen, och socialt, genom att skapa mötesplatser och social gemenskap runt om i Sverige. RFSL består av 28 fristående lokalavdelningar, avdelningarna i Stockholm, Göteborg och Malmö bedriver dess- utom särskild rådgivningsverksamhet. 
 För verksamhetsåret 2002 erhöll RFSL 4,9 miljoner kronor från anslaget Insatser mot aids som administreras av Statens folkhälso- institut. Av dessa utgjorde 660 000 kronor ett generellt organisa- tionsstöd och 4,2 miljoner kronor stöd till hivpreventivt arbete. Liksom för de lokala  
 RFSU-föreningarna 
  söker de lokala RFSL- föreningarna medel via det landsting inom vilket verksamheten är förlagd. 
 Till stöd för Anderson arbete finns förbundskansliet, som i huvud- sak bedriver sexualpolitisk verksamhet, samhällelig bevakning av intressepolitiska frågor, hivprevention och information i hälsofrågor. Förbundets arbete med hivfrågor samordnas inom hivkansliet i Stockholm. Där följer man utvecklingen inom hiv/aidsområdet, genomför informations- och utbildningsinsatser, utbildar volontärer, samt ägnar sig åt metodutveckling och pilotinsatser riktade till den egna målgruppen. Genom kurser och informationsmaterial delas erfarenheterna med lokalavdelningar och rådgivningar. 
 Lokalavdelningarna anordnar aktiviteter både för medlemmar och andra homo- och bisexuella kvinnor och män. De fyller en 
 275 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 social funktion och arrangerar föredrag, studiecirklar och informe- rar om homosexualitet i skolor. De flesta avdelningar har också en telefonjour, dit man kan ringa för att tala med någon som själv är  
 homo-, 
  bisexuell eller transperson. På de  
 RFSL-rådgivningar 
  som är knutna till lokalavdelningarna i Stockholm, Göteborg och Malmö finns kuratorer, informationssekreterare och andra anställda som arbetar med rådgivning och stöd till enskilda, uppsökande arbete samt olika typer av informationsförmedling om homosexualitet, hiv/aids och säkrare sex. 
 Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset 
 Föreningen Noaks Ark grundades år 1984 som en direkt följd av hivepidemin och med syfte att minska konsekvenserna av sprid- ningen av hivinfektionen. År 1987 bildade de två organisationerna Noaks Ark och Svenska Röda Korset en gemensam stiftelse och verksamheten har därefter bedrivits bedrivs inom ramen för Stiftelsen Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset. 
 Verksamheten vid Noaks Ark utformades efter de behov som fanns i hivepidemins inledningsskede. Under  
 1990-talet, 
  främst till följd av att behandlingsmetoder för hivinfektion utvecklats med förändrat sjukdomsförlopp som följd, har de behov som styrt verksamhetens utformning också förändrats. Den största organisa- toriska förändringen ägde rum år 2002 när Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset lade ner sitt gästhem, ett enskilt vårdhem för hivinfekterade, aids- sjuka och anhöriga som organisationen drivit sedan 1989. Ett par övernattningsplatser har dock behållits, men det bedrivs i dag inte någon sjukvårdande verksamhet på Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset. Det finns åtta lokala, fristående Noaks Ark/ Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset föreningar. Dessa föreningar är i färd med att gå samman och bilda ett riksförbund – Riksförbundet Noaks Ark (RNA). 
 För verksamhetsåret 2002 erhöll stiftelsen 5 miljoner kronor från Statens folkhälsoinstitut för stöd till hivpreventivt arbete, 4,5 miljo- ner kronor från Stockholms läns landsting och 3 miljoner kronor från Stockholm stad. De medel som tilldelats Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset från landstinget och kommunen utgår från de medel som kanaliseras via finansdepartementet till de tre storstadsregionerna. Liksom Anderson och RFSU:s lokalföreningar kan de lokala Noaks  
 Ark-föreningarna 
  söka stöd via det landsting de har sin hemvist i. 
 276 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 Stiftelsen Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset i Stockholm är per definition en lokal organisation, men har mot bakgrund av verksamhetens karaktär ansetts ha tillräckligt av en nationell inriktning för att vara berättigad till stöd via Statens folkhälsoinstitut. Till gästhemmet var personer välkomna från hela Sverige och telefonrådgivningen Aidsjouren lanserades rikstäckande och målgruppsöverskridande. Likaså har de informations- och undervisningsuppdrag, studiebesök och kurser som Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset bedriver ofta hela riket som upptagningsområde. 
 Noaks  
 Ark–Röda 
  Korsets verksamhet har två huvudsakliga in- riktningar; emotionellt, socialt och praktiskt stöd till hivpositiva, aidssjuka, anhöriga och vårdpersonal; samt information, utbildning och handledning i hivpreventivt syfte. Noaks  
 Ark–Röda 
  Korsets utbildningsverksamhet syftar till att förebygga vidare spridning av hivinfektionen och att motverka diskriminering och utpekande av infekterade och sjuka. Organisationen producerar och distribuerar också informationsmaterial om hiv/aids, samt tidskriften Perspektiv på hiv tillsammans med föreningen Läkare mot Aids. 
 Convictus 
 Convictus bildades år 1985 för att stödja hivpositiva med miss- brukarbakgrund. Senare har målgruppen utvidgats till att omfatta även hivpositiva i aktivt missbruk och sedan år 1997 också hemlösa. Verksamhetsidén bygger på medmänsklighet i kombination med medvetenhet. Att tillgodose utsatta människor mest basala behov med ambitionen att därigenom möjliggöra förändring. 
 Föreningen erhöll för verksamhetsåret 2002 1,5 miljoner kronor från Stockholms stad, 500 000 kronor från Socialstyrelsen (som har regeringens uppdrag att fördela statsbidrag till riksorganisationer verksamma inom det sociala området), samt 400 000 kronor från Stockholms läns landsting. Convictus har enbart Stockholm som upptagningsområde och erhåller därmed inga medel via Statens folk- hälsoinstitut. 
 Convictus har sedan år 1997 drivit en dagverksamhet, Bryggan, för Stockholms hemlösa. Den totala besökspopulationen är upp- skattningsvis ca  
 300–400 
  personer och dagligen besöks Bryggan av ett femtiotal personer. På Bryggan kan gästerna äta, vila, duscha och byta till rena kläder. Föreningen får bl.a. mat, kläder och sanitetsartiklar till skänks från både privatpersoner och företagare 
 277 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 som ett stöd i arbetet med hemlösa. På Bryggan får gästerna också hjälp med att enkelt komma i kontakt med sjukvård, socialtjänst och rehabiliteringsorganisationer. Socialtjänstens enhet för hemlösa kommer till Smith en gång per vecka, likaså besöks Bryggan regelbundet av två mobila sjukvårdsteam. Gäster som kommer till Bryggan behöver inte vara drogfria, men det råder förbud mot an- vändning av droger i lokalerna. 
 Convictus äger sedan år 1996 Tomtebo, ett rekreations- och ut- bildningshus i Södermanland. Tomtebo vänder sig till hivpositiva missbrukare eller f.d. missbrukare och deras anhöriga samt till hemlösa och har öppet en vecka varje månad samt större helger och under sommaren. Huset används för vila, semester och miljöom- byte men ibland också som ett led i en längre planering för enskilda missbrukare, ofta tillsammans med socialtjänsten. På Tomtebo är varken alkohol eller droger tillåtet. 
 Föreningen har en omfattande utåtriktad verksamhet; ute i sam- hället, i hemmen, på sjukhus och institutioner. Convictus anordnar kontinuerligt konferenser och seminarier, ofta i samarbete med andra organisationer/aktörer. Convictus har också ett kontinuerligt samarbete med andra organisationer, t.ex. Vision.nu, en ideell före- ning bestående av fyra optiker, som arbetar med att besöka verk- samheter för hemlösa, där göra synundersökningar och korrigera eventuella synfel med glasögon som lämnats in av kunder. 
 Riksförbundet för hivpositiva (RFHP) 
 Riksförbundet för hivpositiva bildades av nationella och regionala organisationer för hivpositiva individer år 1990 och är en paraply- organisation som på ett nationellt plan arbetar för hivpositivas rättig- heter. RFHP består av sex medlemsorganisationer: Kamratföre- ningen Oasen (hivpositiva afrikaner och anhöriga i Sverige), Positiva Gruppen Syd (hivpositiva i södra Sverige), Posithiva Gruppen (hiv- positiva homo- och bisexuella i Sverige), Kvinnocirkeln Sverige (hiv- positiva kvinnor i Sverige), Positiva gruppen väst (hivpositiva och närstående i västra Sverige) och Kamratföreningen Convictus (stöd åt hivpositiva med missbruksbakgrund och hemlösa; se ovan). Arbetet är inriktat på att synliggöra hivpositiva i samhället och att en attitydförändring vad gäller hivinfektionen skall ske. Man arbetar också socialpolitiskt för att göra de hivpositiva, politiker och myn- 
 278 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 dighetspersoner uppmärksamma på hivpositivas rättigheter, skyldig- heter och möjligheter. 
 Under verksamhetsåret 2002 hade RFHP en omsättning på ca 2,6 miljoner kronor, varav ca en miljon kronor erhölls från Statens folkhälsoinstitut och ca 1,3 miljoner kronor från Social- styrelsen. De medlemsorganisationer som verkar på nationell nivå kan dessutom söka stöd via Statens folkhälsoinstitut, medan de regionala föreningarna, i likhet med lokala  
 RFSU-, 
  RFSL- och Noaks  
 Ark-föreningar, 
  kan söka stöd från och via kommuner/ landsting där de är verksamma. 
 RFHP arbetar med att sprida information om hivpositivas situa- tion och om hivinfektion, samarbetar med myndigheter och orga- nisationer som har samma målsättningar och arbetar gentemot myndigheter för att förbättra villkoren för hivpositiva. Organisa- tionen deltar i preventionsarbetet genom olika typer av informa- tionsinsatser. RHFP publicerar och distribuerar tidningen INFO- plus i minst fyra nummer per år. Tidningen är ett forum för RFHP:s rikstäckande information och distribueras till bl.a. medlems- organisationerna, enskilda medlemmar, Sveriges riksdagsledamöter,  
 hud-, 
 ven-, 
  och infektionsmottagningar landet runt, kommunkontor, bibliotek samt till andra organisationer och verksamheter. RFHP har också en stödtelefonverksamhet som drivs av hivpositiva volontärer, dit hivinfekterade och anhöriga kan vända sig för stöd- samtal. 
 Föreningen Läkare mot aids 
 Föreningen Läkare mot aids bildades år 1984. Syftet var att om möjligt begränsa aidsepidemin och dess skadeverkningar, främja gott omhändertagande av hivinfekterade och aidssjuka, samt stimu- lera till ökad forskning. Föreningen vill dessutom tillhandahålla information till riskutsatta grupper, vårdpersonal och allmänheten. Initiativtagarna till Läkare mot aids ville bl.a. verka för en större öppenhet i frågor och problem som rörde sexualitet. År 1987 in- rättades Stiftelsen Läkare mot aids forskningsfond, som stödjer forskning kring vaccination och effektivare läkemedel mot hiv/aids, samt forskning kring förebyggande åtgärder. Läkare mot aids ger också sedan år 1994 ut tidskriften Perspektiv på hiv tillsammans med Stiftelsen Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset. Föreningen får bidrag av 
 279 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 de särskilda anslaget som disponeras av Statens folkhälsoinstitut om ca 75 000 kronor per år. 
 Organisationer för blödarsjuka och transfusionssmittade 
 Förbundet Blödarsjuka i Sverige (FBIS) bildades år 1964 för att tillvaratar de blödarsjukas intressen i samhället, ge råd och stöd till blödarsjuka och deras anhöriga samt sprida kunskap om blödarsjuka. Statens folkhälsoinstitut beviljar förbundet medel till stödverksam- het för hivpositiva blödarsjuka och deras anhöriga. Stiftelsen PSB (Produktsmittade Blödarsjuka) bedriver stödverksamhet för hiv- infekterade blödarsjuka män och deras anhöriga. Stiftelsen har ett samarbete med koagulationsenheterna i Stockholm och Malmö. Därutöver anordnas en träff för hela gruppen varje år samt samtals- träffar en gång per månad. Kamratföreningen NU är en förening för hivpositiva blodtransfusionssmittade som bildades i mitten av  
 1980-talet. 
  Föreningen bedriver psykosociala stödinsatser för hiv- infekterade och närstående. Organisationerna får vardera ca 150 000 kronor i bidrag från de statliga medel som administreras av Statens folkhälsoinstitut. 
 Organisationer för personer av utländsk härkomst 
 Under år 2002 har ekonomiskt stöd om ca 5 miljoner kronor till- delats  
 hiv/STI-preventiva 
  eller stödjande projekt som bedrivits av olika invandrarorganisationer. Olika nationella riksförbund är vanligast förekommande mottagare av statligt stöd, men också organisationer som Afrikanska hälsoteamet, Kamratföreningen Oasen och Afrosvenskarnas riksförbund har fått stöd. 
 Under början av  
 1990-talet 
  ökade antalet rapporterade fall av hivinfektion där personer smittats före immigration till Sverige, främst i afrikanska länder söder om Sahara. Afrikanska hälsoteamet (AHT) bildades år 1993 för att bedriva prevention och stödjande verksamhet riktat till afrikaner i Sverige. AHT arbetar för att före- bygga hiv/aids genom att ge stöd åt hivinfekterade och aidssjuka samt genom att arbeta mot narkotika och missbruk av alkohol och läkemedel. AHT bedriver också intressepolitisk opinionsbildning. Under verksamhetsåret 2002 hade AHT en omsättning på ca en miljon kronor, varav ca 450 000 kronor utgjorde projektmedel från 
 280 
  
 SOU 2004:13 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 Statens folkhälsoinstitut och ca 200 000 kronor stöd från Stock- holms stad. 
 Kamratföreningen Oasen, som etablerades som ett projekt år 1995, är en förening för hivpositiva afrikaner och deras närstående. Föreningen är medlem i RFHP. Oasen erbjuder sina medlemmar psykosocialt stöd och möjlighet till utbildning. Oasen erhåller lik- som AHT bidrag av de medel som disponeras av Statens folkhälso- institut, ca 800 000 kronor för år 2002. 
 Våren 1997 startade AHT, tillsammans med Afrosvenskarnas riks- förbund och Baker för afrikaner, en råd- och stödmottagning. Mottagningen syftar till att minska smittspridning bland afrikaner genom att ge råd och stöd kring frågor som rör sex och samlevnad, hiv/aids och övriga STI samt oönskade graviditeter. På mottag- ningen arbetar man också med familje- och relationsproblematik, själavård samt med drog- och alkoholproblem. Därtill hänvisar man till och assisterar i kontakten med andra instanser (myndigheter, sjuk- vårdsinstitutioner, organisationer etc.) då kunskapen bland klien- terna om det svenska samhällets uppbyggnad ofta är bristfällig. 
  
 4.5.3 
  
 Fördelning av medel till frivilligorganisationer 
  
 Regeringen har sedan det första åtgärdsprogram presenterades (prop. 1985/86:13) tydligt uttryckt att bidrag skall utgå till frivilligorgani- sationer såväl för deras medverkan i informationsarbetet som för den psykosociala stödverksamheten. Under åren har den frivilliga insatsen permanentats och ses nu som en självklar del av insatserna mot hiv/aids. 
 En frivilligorganisation har förvisso inget formellt (legalt) ansvar för det område/sektor inom vilken den verkar och att en frivillig- organisation verkar inom ett område fråntar heller inte landstinget/ kommunen ansvaret enligt t.ex. hälso- och sjukvårdslagen eller socialtjänstlagen. Däremot skall, enligt 8 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), en sjukvårdshuvudman i sin planering ta hänsyn till och samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare för att verksamheten skall bli så rationell som möjligt. 
 En organisation som erhåller organisationsstöd från staten eller annan offentlig myndighet för sin verksamhet, eller via upphand- ling kontrakterats för en viss uppgift, kan däremot sägas ha ett åtagande och ansvar för att uppgiften utförs på ett korrekt sätt och i enlighet med de riktlinjer som gäller för stödet eller det upp- 
 281 
  
 Det  
 hiv/STI-preventiva 
  arbetet 
  
 SOU 2004:13 
  
 rättade kontraktet. Någon skyldighet att stödja frivilligorganisatio- nernas verksamhet har emellertid inte huvudmannen. 
 I dag fördelas pengar till frivilligorganisationer såväl från de medel som förvaltas av Statens folkhälsoinstitut som från de medel som kanaliseras till storstadsregionerna. En nationell frivilligorga- nisation kan ansöka om medel från Statens folkhälsoinstitut. En lokal/regional frivilligorganisation med hemvist i någon av de tre storstadsregionerna kan ansöka om medel från landsting/kommun i respektive storstadsregion. Då många riksorganisationer har sitt säte i storstäderna, och då ofta i direkt anslutning till den lokala verksamheten, kan medel beviljas från såväl Statens folkhälsoinstitut som landstinget/kommunen. Lokala/regionala frivilligorganisatio- ner utanför storstadsregionerna kan ansöka om stöd från Statens folkhälsoinstitut via respektive landsting. Därtill kan, som noterats ovan, vissa frivilligorganisationer beroende på verksamhetens inrikt- ning och utformning ansöka om bidrag från t.ex. Socialstyrelsen och Allmänna arvsfonden. Vissa kommuner och landsting bidrar också till frivilligorganisationernas verksamhet med någon form av allmänt organisationsstöd. 
 282