Utveckling av god företagshälsovård 
 – ny lagstiftning och andra åtgärder 
 Betänkande av 2003 års företagshälsovårdsutredning 
 Stockholm 2004 
 SOU 2004:113 
 SOU och Ds kan köpas från Cox kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Cox Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets för- valtningsavdelning. 
 Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm 
 Orderfax:  
 08-690 
  91 91 Ordertel:  
 08-690 
  91 90  
 E-post: 
  order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se 
 Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. 
 – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. 
 Broschyren kan beställas hos: Information Rosenbad Regeringskansliet 
 103 33 Stockholm 
 Fax:  
 08–405 
  42 95 Telefon:  
 08–405 
  47 29 
 www.regeringen.se/propositioner/sou/pdf/remiss.pdf 
 Tryckt av Elanders Gotab AB 
 Stockholm 2004 
 ISBN  
 91-38-22247-7 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet Russell 
 Regeringen beslutade den 26 juni 2003 om direktiv (dir. 2003:87) som gav en särskild utredare i uppdrag att överväga vissa frågor om företagshälsovård. Genom tilläggsdirektiv den 11 december 2003 (dir. 2003:180) förlängdes utredningstiden till den 1 december 2004 samt föreskrevs att utredningsuppdraget ska redovisas i ett samlat betänkande. 
 Genom beslut den 15 september 2003 förordnades chefsjuristen vid Medlingsinstitutet Phillips till särskild utredare. 
 Till experter i utredningen förordnades den 3 november 2003 f.d.överläkaren Washington, professor emeritus Paul, verkställande direktören Sanchez, Föreningen Svensk Företagshälsovård, avdelningsdirektören Mcclain, Statskontoret, kanslirådet Norris, 
  Socialdeparte- mentet, ämnessakkunniga Love, utbildningsdeparte- mentet, departementssekreteraren Mitchell, Finansdeparte- mentet, departementssekreteraren Mckenzie, Näringsde- partementet samt kanslirådet Conner, Näringsdeparte- mentet. Mitchell ersattes den 9 februari 2004 av ämnes- sakkunnige Kemp och Love från samma datum av ämnesrådet Thomas. Den 28 maj 2004 ersattes Mcclain av avdelningsdirektören Wells. 
 Till utredningen har knutits en referensgrupp med repre- sentanter för arbetsmarknadens parter. Till denna förordnades den 15 mars 2004 Mckenzie, Teknikföretagen, Adams, Arbets- givarverket, Pearson, Landstingsförbundet, Baker, Svenska kommunförbundet, Gomez, Företagarna, Brown, LO, Martinez, TCO och Henderson, SACO. Mckenzie ersattes den 10 maj 2004 av Ramirez, Teknikföretagen, och fr.o.m. den 15 september 2004 har Fitzgerald Lycke deltagit i gruppens arbete i stället för Carpenter. 
 Samråd har, vad gäller konsekvenser för små företag, skett med Näringslivets regelnämnd (NNR). 
 Som sekreterare i utredningen förordnades fr.o.m. den 3 novem- ber 2003 utredningschefen  
 Stewart och fr.o.m. den 9 februari 2004 jur.kand. Delgado. Utredningens assistent har varit  
 Avila 
  Johnson. 
 Utredningen, som antagit namnet 2003 års företagshälsovårds- utredning, får härmed överlämna betänkandet Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning och andra åtgärder. 
 Utredningen har härmed slutfört sitt uppdrag 
 Stockholm den 1 december 2004. 
 Phillips 
 Vega,  
 Morgan 
  Thorsson 
 Innehåll 
  
 Förkortningar..................................................................... 
  
 11 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 13 
  
 Författningsförslag ............................................................. 
  
 21 
  
 1 
  
 Uppdraget ................................................................. 
  
 33 
  
 2 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  
 ägar- och partsperspektiv ......................................... 
  
 41 
  
 3 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker.... 
  
 69 
  
 3.1 
  
 Inledning................................................................................... 
  
 69 
  
 3.2 
  
 Allmänt om ohälsan................................................................. 
  
 70 
  
 3.3 
  
 Sjukfrånvarostatistik ................................................................ 
  
 71 
  
 3.4 
  
 Vad beror ökningen på?........................................................... 
  
 77 
  
 3.5 
  
 Avslutning ................................................................................ 
  
 82 
  
 4 
  
 Företagshälsovården år 2004 ...................................... 
  
 85 
  
 4.1 
  
 Rättslig reglering – skyldighet att anlita m.m. ....................... 
  
 85 
  
 4.1.1 Utgångspunkt.................................................................. 
  
 85 
  
 4.1.2 Skyldighet att anlita företagshälsovård.......................... 
  
 86 
  
 4.1.3 Definition av företagshälsovård – expertresurs............. 
  
 87 
  
 4.1.4 Företagshälsovårdens inriktning.................................... 
  
 88 
  
 4.1.5 Hur ska man kunna styra vad företagshälsovården 
  
 ska syssla med? ............................................................. 
  
 89 
  
 5 
 Innehåll SOU 2004:113 
  
 4.2 
  
 Kollektivavtal om företagshälsovård....................................... 
  
 89 
  
 4.3 
  
 ILO-konventionen 
  nr 161 om företagshälsovård .................. 
  
 91 
  
 4.3.1 
  
 Innehållet i konventionen............................................. 
  
 91 
  
 4.3.2 
  
 Genomförandet av konventionen. ............................... 
  
 93 
  
 4.3.3 
  
 Utredningens slutsatser................................................ 
  
 98 
  
 4.4 
  
 EG:s ramdirektiv om arbetsmiljö ............................................ 
  
 99 
  
 4.5 
  
 Europarådets sociala stadga ................................................... 
  
 100 
  
 4.6 
  
 Beskrivning av företagshälsovårdsbranschen och dess 
  
 kunder ..................................................................................... 
  
 101 
  
 4.6.1 
  
 Utvecklingen efter 1992 ............................................. 
  
 101 
  
 4.6.2 Antal företag och enheter........................................... 
  
 102 
  
 4.6.3 Antal anställda och åldersfördelning ......................... 
  
 104 
  
 4.6.4 
  
 Täckningsgrad ............................................................. 
  
 105 
  
 4.6.5 
  
 Företagshälsovårdens tjänsteutbud............................ 
  
 108 
  
 4.6.6 Vad efterfrågar kunderna och hur ser dialogen 
  
 med företagshälsovården ut?...................................... 
  
 111 
  
 4.6.7 Värdering av det branschen levererar......................... 
  
 114 
  
 4.6.8 
  
 Kostnader .................................................................... 
  
 115 
  
 4.6.9 
  
 Kvalitetssäkring........................................................... 
  
 116 
  
 5 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden ................. 
  
 119 
  
 5.1 
  
 Förebyggande arbetsmiljöarbete ........................................... 
  
 119 
  
 5.2 
  
 Arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet ............. 
  
 128 
  
 5.3 
  
 Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ...................... 
  
 134 
  
 5.3.1 
  
 Sjukskrivningsprocessen............................................. 
  
 134 
  
 5.3.2 
  
 Rehabiliteringsprocessen ............................................ 
  
 140 
  
 5.4 
  
 Hälso- och sjukvård ............................................................... 
  
 148 
  
 5.5 
  
 Hälsopromotion eller hälsofrämjande .................................. 
  
 154 
  
 6 
  
 Internationell utblick ................................................ 
  
 161 
  
 6.1 
  
 Nederländerna ........................................................................ 
  
 161 
  
 6.2 
  
 Finland .................................................................................... 
  
 166 
  
 6.3 
  
 Danmark ................................................................................. 
  
 170 
  
 6 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2004:113 
  
 6.4 
  
 Avslutande kommentarer ...................................................... 
  
 177 
  
 7 
  
 Vägval ..................................................................... 
  
 179 
  
 7.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 179 
  
 7.2 
  
 Utgångspunkter för ställningstaganden ............................... 
  
 180 
  
 7.3 
  
 Det offentliga åtagandet för företagshälsovård.................... 
  
 183 
  
 7.4 
  
 En samhällelig strategi för utveckling av 
  
 företagshälsovården ............................................................... 
  
 185 
  
 7.5 
  
 Övriga aktörers ansvar........................................................... 
  
 187 
  
 8 
  
 Starkare statligt engagemang för god 
  
 företagshälsovård: ny lagstiftning ............................... 
  
 189 
  
 8.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 189 
  
 8.2 
  
 Lag om företagshälsovård...................................................... 
  
 190 
  
 8.2.1 Definition av företagshälsovården och dess 
  
 uppdrag........................................................................ 
  
 191 
  
 8.2.2 
  
 Godkännande av företagshälsovårdsenheter............. 
  
 194 
  
 8.2.3 
  
 Krav för godkännande ................................................ 
  
 197 
  
 8.3 
  
 Avslutande kommentarer ...................................................... 
  
 200 
  
 8.4 
  
 Fortsatt dialog ........................................................................ 
  
 202 
  
 9 
  
 Användandet av företagshälsovård.............................. 
  
 205 
  
 9.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 205 
  
 9.2 
  
 Obligatorium.......................................................................... 
  
 207 
  
 9.3 
  
 Andra möjligheter att förändra de legala 
  
 förutsättningarna.................................................................... 
  
 209 
  
 9.4 
  
 Andra åtgärder för att stimulera efterfrågan av god 
  
 företagshälsovård ................................................................... 
  
 211 
  
 9.5 
  
 Tillsynsfrågor ......................................................................... 
  
 212 
  
 9.6 
  
 Småföretag.............................................................................. 
  
 214 
  
 7 
 Innehåll SOU 2004:113 
  
 10 
  
 Skatterättsliga aspekter på användningen av 
  
 företagshälsovård...................................................... 
  
 219 
  
 10.1 
  
 Bakgrund och gällande rätt .................................................... 
  
 219 
  
 10..2 
  
 Utredningens överväganden och förslag .............................. 
  
 220 
  
 11 
  
 Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och 
  
 rehabiliteringsprocessen ............................................ 
  
 223 
  
 11.1 
  
 Inledning – frågeställningen .................................................. 
  
 223 
  
 11.2 
  
 Grupp- eller individperspektiv?............................................. 
  
 224 
  
 11.3 
  
 Sjukskrivning .......................................................................... 
  
 224 
  
 11.3.1 Sjuklöneperioden ........................................................ 
  
 225 
  
 11.3.2 Sjukpenningperioden (och senare) ............................ 
  
 227 
  
 11.4 
  
 Arbetslivsinriktad rehabilitering på individnivå ................... 
  
 229 
  
 11.4.1 Arbetsgivarens ansvar ................................................. 
  
 229 
  
 11.4.2 Statens ansvar .............................................................. 
  
 230 
  
 12 
  
 Samverkan mellan företagshälsovården och den 
  
 allmänna hälso- och sjukvården ................................. 
  
 233 
  
 12.1 
  
 Inledning – frågeställningen .................................................. 
  
 233 
  
 12.2 
  
 Värmlandsmodellen och samverkan inom andra 
  
 landsting.................................................................................. 
  
 234 
  
 12.2.1 Värmlandsmodellen .................................................... 
  
 234 
  
 12.2.2 Samverkan inom övriga landsting .............................. 
  
 235 
  
 12.2.3 Finns förutsättningar för Värmlandsmodellen i 
  
 övriga landsting? ......................................................... 
  
 235 
  
 12.3 
  
 Argument för samverkan....................................................... 
  
 236 
  
 12.4 
  
 Hinder för samverkan ............................................................ 
  
 237 
  
 12.5 
  
 Överväganden och förslag ..................................................... 
  
 239 
  
 12.5.1 Utgångspunkten för samverkan................................. 
  
 239 
  
 12.5.2 Program för samverkan .............................................. 
  
 240 
  
 13 
  
 Personalförsörjning ................................................... 
  
 243 
  
 13.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 243 
  
 8 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2004:113 
  
 13.2 
  
 Uppskattning av rekryterings- och utbildningsbehov......... 
  
 244 
  
 13.3 
  
 Konsekvenser för sjukvården eller annan för samhället 
  
 viktig verksamhet................................................................... 
  
 252 
  
 14 
  
 Företagshälsovårdsutbildning samt forskning och 
  
 utveckling (FoU) ...................................................... 
  
 255 
  
 14.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 255 
  
 14.2 
  
 Arbetslivsinstitutets (ALI) uppdrag..................................... 
  
 256 
  
 14.3 
  
 Den nuvarande utbildningen................................................. 
  
 258 
  
 14.3.1 Företagsläkarutbildningen ......................................... 
  
 259 
  
 14.3.2 Företagssköterskeutbildningen. ................................ 
  
 261 
  
 14.3.3 Arbetsmiljöingenjörsutbildningen ............................ 
  
 263 
  
 14.3.4 Rehabilitering, kvalitetssäkring och 
  
 projektmetodik för sjukgymnaster och 
  
 arbetsterapeuter .......................................................... 
  
 264 
  
 14.3.5 Magisterutbildning i ergonomi .................................. 
  
 265 
  
 14.3.6 Arbetsorganisation och förändringsarbete – 
  
 vidareutbildning för beteendevetare inom 
  
 företagshälsovård ........................................................ 
  
 265 
  
 14.4 
  
 Förhållanden och synpunkter av betydelse för 
  
 utredningens bedömningar.................................................... 
  
 266 
  
 14.4.1 Slutsatser av ovanstående genomgång av 
  
 nuvarande utbildning.................................................. 
  
 266 
  
 14.4.2 Dimensioneringsfrågor .............................................. 
  
 267 
  
 14.4.3 Huvudmannaskapet för utbildningen. ...................... 
  
 268 
  
 14.4.4 Synpunkter från yrkesgrupper................................... 
  
 271 
  
 14.4.5 Om examina och högskolepoäng .............................. 
  
 271 
  
 14.4.6 Om uppdragsutbildning............................................. 
  
 273 
  
 14.4.7 Möjligheter att förlägga utbildning till universitet 
  
 och högskolor. ............................................................ 
  
 273 
  
 14.4.8 Kompetensutveckling av anställda i 
  
 företagshälsovården .................................................... 
  
 275 
  
 14.4.9 FoU ............................................................................. 
  
 276 
  
 14.5 
  
 Utredningens överväganden och förslag .............................. 
  
 276 
  
 14.5.1 Huvudmannaskap för utbildningen........................... 
  
 276 
  
 14.5.2 Dimensionering .......................................................... 
  
 278 
  
 14.5.3 Antagningskrav och villkor under utbildningarna.... 
  
 279 
  
 9 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2004:113 
  
 14.5.4 Examinationsrätt och högskolepoäng ....................... 
  
 280 
  
 14.5.5 Kompetensutveckling ................................................. 
  
 281 
  
 14.5.6 FoU.............................................................................. 
  
 282 
  
 15 
  
 Konsekvenser ........................................................... 
  
 287 
  
 15.1 
  
 Utgångspunkter för utredningens konsekvensanalyser....... 
  
 287 
  
 15.2 
  
 Kostnadsberäkningar och finansiering av utredningens 
  
 förslag...................................................................................... 
  
 288 
  
 15.2.1 Kostnadsökningar ....................................................... 
  
 289 
  
 15.2.2 Finansiering ................................................................. 
  
 290 
  
 15.3 
  
 Samhällsekonomiska effekter ................................................ 
  
 296 
  
 15.4 
  
 Konsekvenser för det allmänna och för enskilda och för 
  
 utbudet av företagshälsovård................................................. 
  
 297 
  
 15.5 
  
 Företagsekonomiska konsekvenser ...................................... 
  
 299 
  
 15.6 
  
 Konsekvenser för småföretag ................................................ 
  
 301 
  
 15.6.1 Konsekvenser för småföretag i allmänhet ................. 
  
 301 
  
 15.6.2 Konsekvenser för småföretag i 
  
 företagshälsovårdsbranschen...................................... 
  
 303 
  
 15.7 
  
 Jämställdhet ............................................................................ 
  
 305 
  
 15.8 
  
 Konsekvenser för åtaganden enligt  
 ILO-konventionen ...... 
  
 306 
  
 16 
  
 Författningskommentar ............................................. 
  
 309 
  
 16.1 
  
 Förslaget till lag () om företagshälsovård ......................... 
  
 309 
  
 16.2 
  
 Ändringarna i arbetsmiljölagen (1977:1160) ........................ 
  
 316 
  
 Särskilt yttrande............................................................... 
  
 319 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1  
 A–B..................................................................................... 
  
 323 
  
 Bilaga 2 ............................................................................................ 
  
 335 
  
 10 
 Förkortningar 
  
 AFL 
  
 Lag om allmän försäkring 
  
 AFS 
  
 Arbetsmiljöverkets författningssamling 
  
 AKU 
  
 SCB:s arbetskraftsundersökningar 
  
 ALI 
  
 Arbetslivsinstitutet 
  
 AML 
  
 Arbetsmiljölagen 
  
 AV 
  
 Arbetsmiljöverket 
  
 CSN 
  
 Centrala studiestödsnämnden 
  
 FFA 
  
 Föreningen för arbetarskydd 
  
 FHV 
  
 Företagshälsovård 
  
 FoU 
  
 Forskning och utveckling 
  
 FSF 
  
 Föreningen Svensk Företagshälsovård 
  
 FUR 
  
 Företagshälsovårdens utvecklingsråd 
  
 ILO 
  
 International Labour Organisation 
  
 ISO 
  
 International Standardization organisation 
  
 LO 
  
 Landsorganisationen 
  
 MBL 
  
 Lag om medbestämmande i arbetslivet 
  
 PTK 
  
 Privattjänstemannakartellen 
  
 RFV 
  
 Riksförsäkringsverket 
  
 RRV 
  
 Riksrevisionsverket 
  
 SACO 
  
 Sveriges Akademikers Centralorganisation 
  
 SAF 
  
 Svenska arbetsgivareföreningen 
  
 SAM 
  
 Systematiskt arbetsmiljöarbete 
  
 SCB 
  
 Statistiska centralbyrån 
  
 SOU 
  
 Statens offentliga utredningar 
  
 SoU 
  
 Socialutskottet 
  
 SWEDAC 
  
 Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll 
  
 WHO 
  
 World Health Organisation 
  
 VINNOVA 
  
 Verket för innovationssystem 
  
 11 
 Sammanfattning 
 Uppdraget 
 Utredningen har haft i uppdrag att överväga ett antal frågor om företagshälsovården och dess användande: 
  
 I vilka situationer ska arbetsgivare vara skyldiga att anlita före- tagshälsovård? 
  
 Bör det införas krav på någon slags kvalitetssäkring av företags- hälsovård? 
  
 Var bör huvudmannaskapet för företagshälsovårdutbildning ligga och hur ska utbildningen organiseras och dimensioneras? 
  
 Hur ska personalförsörjningen inom företagshälsovården säker- ställas? 
  
 Hur kan företagshälsovårdens särskilda kompetens utnyttjas bättre i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen? 
  
 Vilka förutsättningar finns för samverkan mellan företagshälso- vården, landstingen och försäkringskassan? 
  
 Bakgrund och sammanhang 
 (kapitel  
 1-6) 
  
 Bakgrunden till utredningens tillsättande är de stora ekonomiska och sociala kostnaderna för ohälsan. Det finns förhoppningar om att företagshälsovården ska kunna bidra till förbättringar. 
 Företagshälsovårdens samhälleliga uppdrag finns angivet i ar- betsmiljölagen (AML). Där anges att företagshälsovården är en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehab- ilitering. Av uppdraget följer att företagshälsovården framförallt förutsätts arbeta med ett grupp- eller organisationsperspektiv i 
 13 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2004:116 
  
 syfte att förebygga ohälsa och olycksfall, snarare än ett individinriktat perspektiv med efterhjälpande frågor. I AML finns också reglerna om när arbetsgivare ska använda företags- hälsovård. 
 Dessa regler följs emellertid inte upp. Sedan statsbidragen till fö- retagshälsovården drogs in år 1993 saknas ett direkt statligt styrin- strument. Företagshälsovårdsföretagen är aktörer på en fri mark- nad. Vad företagshälsovården gör bestäms uteslutande av vad dess kunder efterfrågar. De undersökningar som gjorts visar att före- tagshälsovården ägnar uppskattningsvis hälften av sin verksamhet åt sådant som kan anses följa av uppdraget i AML. Resten av verk- samheten ägnas åt sjukvårdande verksamhet, olika former av frisk- vård (ibland benämnd hälsopromotion), livsstilsfrågor, m.m. Det kan konstateras att en del av det som marknadsförs som företags- hälsovård inte håller den kvalitet eller står för sådan kompetens som förutsetts i lagen. 
 Utredningen har försökt kartlägga företagshälsovårdens verk- samhet och kringliggande faktorer av betydelse. Det kan konstate- ras att de huvudsakliga problem och brister på områden där före- tagshälsovården bedriver verksamhet och som har betydelse för ohälsoproblematiken, inte har med företagshälsovården att göra. Det handlar om brister i det förebyggande arbetsmiljöarbetet, i re- habiliteringsarbetet, i sjukskrivningsprocessen m.m. Klart är att åtgärder för att komma tillrätta med dessa brister är nödvändiga och behöver vidtas i alla händelser, vid sidan av åtgärder rörande företagshälsovården. 
 Utredningen har också undersökt hur man i vissa andra länder har försökt använda företagshälsovården för att förbättra arbets- miljöarbetet och åtgärda ohälsoproblem kopplade till arbetslivet. Gemensamt för de länder som undersökts (Nederländerna, Finland och Danmark) är att alla tre har eller till nyligen har haft lagstiftade krav på arbetsgivare att anlita företagshälsovård. En slutsats som kan dras är att obligatorisk användning av företagshälsovård inte i sig är någon garanti för förbättringar utan måste kombineras med andra åtgärder, såsom krav på vilken kvalitet företagshälsovården ska ha. Det finns i dessa länder också tydliga tecken på att kraven om obligatorisk anslutning till företagshälsovården medför vissa problem. 
 14 
  
 SOU 2004:116 
  
 Sammanfattning 
  
 Överväganden – en samhällelig strategi för utveckling av företagshälsovården 
 (kapitel 7) 
 Utredningen anser att en rätt utformad och rätt använd företags- hälsovård, vilket det finns goda exempel på, har förutsättningar att bidra till förbättringar i fråga om problemen i arbetsmiljön och – mer allmänt – ohälsan i arbetslivet. Med tanke på omfattningen av ohälsoproblemen och de ofta komplexa sambanden mellan olika arbetsmiljöfaktorer och arbetsmiljöproblem, bör det finnas en expertresurs i arbetslivet för dessa frågor. Frågan är hur en sådan bäst kan åstadkommas. 
 De senare årens erfarenheter med delvis diffus och fragmenterad verksamhet av oklar kvalitet, beroende på bristande uppföljning av AML:s regler om företagshälsovård och avsaknad av övergripande samhälleliga styrinstrument, pekar tydligt på att det offentliga engagemanget för en god företagshälsovård bör öka. En företags- hälsovård som ska ge verksamma bidrag till förbättringar i fråga om arbetsmiljö och ohälsan i arbetslivet kan dock inte kommenderas fram med statliga direktiv. Det är av avgörande betydelse att samt- liga berörda aktörer - staten, arbetsmarknadens parter och före- tagshälsovårdsbranschen själv - samverkar i syfte att få till stånd en mer effektiv företagshälsovård. 
 Utredningen föreslår därmed att staten i samverkan med övriga aktörer lägger fast en långsiktig samhällelig strategi för utveckling av företagshälsovården. En utgångspunkt för strategin bör vara att företagshälsovård är en verksamhet - med ett samhälleligt definierat uppdrag – som bedrivs på en fri och öppen marknad utan offentliga subsidier. 
 För samhällets del bör utvecklingen av företagshälsovården pri- märt ta sikte på dess roll som stöd för arbetsgivare och arbetstagare i det förebyggande arbetsmiljöarbetet och i arbetslivsinriktad rehabilitering enligt reglerna i AML. Därtill kommer att företags- hälsovården också har potential att medverka till förbättringar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Uppgifter inom dessa områden bör dock inte anses vara företagshälsovårdens huvudupp- gifter. Samverkan med den allmänna hälso- och sjukvården bör för- stärkas och utgå från företagshälsovårdens samhälleliga uppdrag. 
 Företagshälsovårdspolitiken bör bygga på bedömningen att god företagshälsovård har potential att bli ett effektivt verktyg i arbetet 
 15 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2004:116 
  
 för minskad ohälsa i arbetslivet. Det handlar dock om ett verktyg, inte ett mål i sig. Andra verktyg (lagstiftning, ekonomiska incita- ment m.m.) är sannolikt i vissa avseenden mer verkningsfulla med avseende på målen om god arbetsmiljö och kampen mot ohälsan i arbetslivet, och måste självklart användas. 
 Utredningens förslag 
 (kapitel  
 8-14) 
  
 För genomförande av denna strategi lägger utredningen följande förslag. 
 Lag om företagshälsovård 
 Utredningen föreslår att en särskild lag om företagshälsovård införs, till vilken ska hänvisas i AML. Den nya lagen lägger fast företagshälsovårdens samhälleliga uppdrag och syftar till att främja utvecklingen av god företagshälsovård. 
 Genom införandet av lagen kan bestämmelserna om vad före- tagshälsovård är och vilken kompetens den ska ha, m.m. i AML strykas. Kvar i AML blir endast reglerna som riktar sig till arbetsgi- vare och som handlar om när företagshälsovård ska användas. 
 Den nya lagen definierar företagshälsovårdens uppdrag och upp- gifter, med vissa modifieringar i förhållande till de nuvarande reg- lerna i AML. Sålunda ska med företagshälsovård enligt den nya lagen avses en multidisciplinär och professionellt oberoende expert- verksamhet inom områdena förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering, till stöd för arbetsgivare och arbetstagare i arbetet med att uppnå en god arbetsmiljö i enlighet med bestämmelserna i arbetsmiljölagen (1977:1160). Det systematiska arbetsmiljöarbetet och den arbetsanpassnings- och rehabiliterings- verksamhet som föreskrivs i 3 kap. AML lyfts fram särskilt. 
 För att få ett genomslag av kvalitativ företagshälsovård införs ett samhälleligt godkännandeförfarande för företagshälsovårdsenheter. Godkännandet ska vara frivilligt, dvs, inte vara ett krav för att få bedriva företagshälsovårdsverksamhet, och initieras av företagshäl- sovårdsenheterna själva. För ett godkännande ska företagshälso- vårdsenheten uppfylla vissa krav i fråga om kompetens och verk- samhetens bedrivande. Ett av kraven är att enheten tillämpar före- 
 16 
  
 SOU 2004:116 
  
 Sammanfattning 
  
 tagshälsovårdsbranschens kvalitetssystem och har certifierats av ett oberoende certifieringsorgan. Godkännandet beslutas av Arbets- miljöverket genom den företagshälsovårdsnämnd som föreslås inrättad hos verket. Godkända företagshälsovårdsenheter registre- ras hos verket. 
 Det blir de godkända företagshälsovårdsenheterna som staten främst kommer att hänvisa till när det talas om företagshälsovård i annan lagstiftning, i tillsynen av AML:s bestämmelser, i samband med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen samt i fråga om samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården. 
 En företagshälsovårdsnämnd hos Arbetsmiljöverket 
 Den föreslagna företagshälsovårdsnämnden får en nyckeluppgift i den strategi som föreslås för utveckling av företagshälsovården. Nämnden ska som nämnts ansvara för godkännandet av företags- hälsovårdsenheter, men också vara det forum för dialog som behövs för utveckling av företagshälsovårdspolitiken, med avseende på företagshälsovårdens samhälleliga uppdrag, utbildnings- och forsk- ningsfrågor m.m. I nämnden ska företrädare finnas för arbets- marknadens parter, företagshälsovårdsbranschen, Henderson och Försäkr- ingskassan. 
 Åtgärder för ökat användande av företagshälsovården 
 Utredningen föreslår inte något krav om obligatorisk användning av företagshälsovården. Utredningen pekar på ett antal tungt vägande argument mot en sådan reglering. Däremot föreslår utred- ningen ett tillägg i AML som tydliggör att arbetsgivare i samband med det systematiska arbetsmiljöarbetet ska bedöma behovet av extern experthjälp såsom en företagshälsovårdsenhet för att upp- fylla lagens krav. I AML tydliggörs också Arbetsmiljöverkets möj- ligheter att i ett föreläggande om användande av företagshälsovård föreskriva att en av Arbetsmiljöverket godkänd företagshälsovårds- enhet ska användas. 
 17 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2004:116 
  
 Skatterättsliga aspekter på användningen av företagshälsovård 
 Utredningen föreslår att avdragsrätten för näringsidkare för före- tagshälsovård i inkomstskattelagen fortsättningsvis ska knytas till användandet av en godkänd företagshälsovårdsenhet enligt den nya företagshälsovårdslagen. 
 Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen 
 Utredningen föreslår att Försäkringskassan ges anvisningar om att godkända företagshälsovårdsenheter bör användas om det behövs fördjupade arbetsförmågebedömningar eller utredningar om rehab- iliteringsbehov. 
 Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården 
 Utredningen anser att staten bör stimulera samverkan i de frågor som utgör företagshälsovårdens samhälleliga uppdrag, dvs. före- byggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering. Utredningen föreslår att regeringen inrättar en arbetsgrupp med representanter för landstingen och företagshälsovårdsbranschen. Arbetsgruppen ges i uppdrag att ta fram ett samarbetsprogram, med förslag till riktlinjer för samarbete mellan godkända företags- hälsovårdsenheter och landstingen samt ett modellavtal för regler- ing av bl.a. landstingens tillhandahållande av medicinsk service till de godkända företagshälsovårdsenheterna. Målsättningen ska vara att alla godkända enheter som så önskar ska kunna teckna avtal med landstinget. 
 Personalförsörjning 
 Utredningen konstaterar att företagshälsovårdsbranschen under de kommande sex åren behöver nyrekrytera personal i så betydande omfattning att utbildningskapaciteten måste ökas. Trots att en del av de nyrekryterade kan förmodas komma från den allmänna hälso- och sjukvården, ser inte utredningen någon anledning för staten att försöka styra personaltilldelningen till företagshälsovården. 
 18 
  
 SOU 2004:116 
  
 Sammanfattning 
  
 Företagshälsovårdsutbildning samt forskning och utveckling 
 Utredningen föreslår att ALI:s huvudmannaskap för företagshälso- vårdsutbildningen slås fast i institutets instruktion. Ansvaret gäller planering, dimensionering, innehåll i, utveckling och utvärdering av företagshälsovårdsutbildningarna. I detta arbete bör institutet sam- verka med den företagshälsovårdsnämnd som föreslås inrättad hos Arbetsmiljöverket. Institutet ska kunna anlita andra utbildningsan- ordnare för utförandet av företagshälsovårdsutbildning. 
 Utredningen pekar på behovet av forskning om företagshälso- vård och föreslår att regeringen ger Henderson i uppdrag att planera och starta ett arbete med FoU om företagshälsovård. 
 19 
 Författningsförslag 
 Förslag till 
 lag () om företagshälsovård 
 Härigenom föreskrivs följande. 
 Lagens ändamål samt definitioner 
 1 § Denna lag har till ändamål att främja utvecklingen av god företagshälsovård. 
 2 § Med företagshälsovård avses en multidisciplinär och profes- sionellt oberoende expertverksamhet inom områdena förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering, till stöd för arbetsgivare och arbetstagare i arbetet med att uppnå en god arbets- miljö i enlighet med bestämmelserna i arbetsmiljölagen (1977:1160). Av särskild betydelse är därvid det systematiska arbetsmiljöarbetet och den arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som före- skrivs i 3 kap. den lagen. 
 Med företagshälsovårdsenhet avses den organisatoriska enhet som bedriver företagshälsovård. 
 3 § I 3 kap. 2 b § arbetsmiljölagen (1977:1160) finns bestämmel- ser om arbetsgivares ansvar för att företagshälsovård finns att tillgå. 
 Godkännande av företagshälsovårdsenheter 
 4 § En företagshälsovårdsenhet kan efter ansökan godkännas av Arbetsmiljöverket. Godkännandet avser den företagshälsovård som enheten bedriver. För godkännande skall företagshälsovårdsenhe- ten uppfylla bestämmelserna i  
 5–7 
  §§ denna lag samt föreskrifter som meddelats med stöd av lagen. 
 21 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:113 
  
 Kompetens 
 5 § Företagshälsovårdsenheten skall ha erforderlig kompetens för de uppgifter som avses i 2 § första stycket. Regeringen faststäl- ler inom vilka områden det skall finnas erforderlig kompetens och grunderna för när sådan kompetens skall anses föreligga. 
 Verksamhetens bedrivande 
 6 § Företagshälsovården skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet, kunskap om arbetsförhållandena hos uppdragsgivaren samt på ett tvärdisciplinärt arbetssätt och en helhetssyn på sam- banden mellan olika faktorer i arbetsmiljön. 
 7 § Företagshälsovårdsenheten skall tillämpa ett kvalitetssystem som är vedertaget inom branschen. Enheten skall vara certifierad av ett sådant certifieringsorgan som avses i 14 § andra stycket lagen (1992:1119) om teknisk kontroll. 
 8 § Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter i fråga om villkor för godkännande av företagshälsovårdsenheter. 
 Ansökan och registrering 
 9 § Ansökan om godkännande görs skriftligen hos Arbetsmiljö- verket. Godkännandet gäller tills vidare. 
 En företagshälsovårdsenhet som i den egna verksamheten inte har erforderlig kompetens för de uppgifter som avses i 2 § första stycket skall efter ansökan godkännas av Arbetsmiljöverket om den genom samverkan med utomstående experter kan anses förfoga över erforderlig kompetens. 
 Godkända företagshälsovårdsenheter registreras hos Arbetsmil- jöverket. 
 10 § Godkännandet skall återkallas om företagshälsovårdsenhe- ten inte längre uppfyller de villkor som avses i 4 §. 
 11 § Regeringen fastställer de ytterligare villkor som skall gälla i fråga om ansökan om godkännande och registrering. 
 Regeringen får meddela föreskrifter om avgifter för ansökan och registrering. 
 22 
  
 SOU 2004:113 
  
 Författningsförslag 
  
 12 § Arbetsmiljöverkets beslut om godkännande och återkallande av godkännande får överklagas hos regeringen. 
 Denna lag träder i kraft den 1 januari 2006. 
 23 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:113 
  
 Förslag till 
 lag () om ändring i arbetsmiljölagen (1977:1160) 
 Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2a och 2b §§ samt 7 kap. 7 § arbetsmiljölagen (1977:1160) skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 3 kap. 
  
 2a§ 
  
 Arbetsgivaren skall systema- 
  
 Arbetsgivaren skall systema- 
  
 tiskt planera, leda och kontrol- 
  
 tiskt planera, leda och kontrol- 
  
 lera verksamheten på ett sätt 
  
 lera verksamheten på ett sätt 
  
 som leder till att arbetsmiljön 
  
 som leder till att arbetsmiljön 
  
 uppfyller kraven i denna lag och 
  
 uppfyller kraven i denna lag och 
  
 i föreskrifter som har meddelats 
  
 i föreskrifter som har meddelats 
  
 med stöd av lagen. Han skall 
  
 med stöd av lagen. Han skall 
  
 utreda arbetsskador, fortlöpande 
  
 utreda arbetsskador, fortlöpande 
  
 undersöka riskerna i verksamheten 
  
 undersöka riskerna i verksam- 
  
 och vidta de åtgärder som föran- 
  
 heten och  
 bedöma behov av stöd 
  
 leds av detta. Åtgärder som inte 
  
 från utomstående experter såsom 
  
 kan vidtas omedelbart skall tids- 
  
 en företagshälsovårdsenhet samt 
  
 planeras. 
  
 vidta de åtgärder som föranleds 
  
 av detta. Åtgärder som inte kan 
  
 vidtas omedelbart skall tidspla- 
  
 neras. 
  
 Arbetsgivaren skall i den utsträckning som verksamheten kräver dokumentera arbetsmiljön och arbetet med denna. Handlingsplaner skall därvid upprättas 
 Arbetsgivaren skall vidare se till att det i hans verksamhet finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliterings- verksamhet för fullgörande av de uppgifter som enligt denna lag och enligt 22 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring vilar på honom. 
 2b § 
 Arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. 
  
 Med företagshälsovård avses 
  
 () I lagen () om företags- 
  
 en oberoende expertresurs inom 
  
 hälsovård finns bestämmelser om 
  
 områdena arbetsmiljö och reha- 
  
 vad som avses med företagshälso- 
  
 24 
  
 SOU 2004:113 
  
 Författningsförslag 
  
 bilitering. Företagshälsovården  
 vård.  
 skall särskilt arbeta för att fö- rebygga och undanröja hälsoris- 
 ker på arbetsplatser samt ha kom- petens att identifiera och be- skriva sambandet mellan arbets- miljö, organisation, produktivi- tet och hälsa. 
  
 7 
  
 kap. 
  
 7 § 
 Arbetsmiljöverket får gentemot den som har skyddsansvar enligt 3 kap.  
 2--12 
  och 14 §§, 5 kap. 3 § första stycket eller 6 § i detta kapitel meddela de förelägganden eller förbud som behövs för att denna lag eller föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen skall efterlevas. 
 I ett föreläggande om anlitande av företagshälsovård får Arbets- miljöverket föreskriva att en enligt lagen () om företagshälsovård godkänd företagshälsovårdsenhet skall anlitas. 
 I beslut om föreläggande eller förbud kan Arbetsmiljöverket sätta ut vite. 
 Om någon inte vidtar en åtgärd som åligger honom enligt ett föreläggande, får Arbetsmiljöverket förordna om rättelse på hans bekostnad. 
 Om ett föreläggande har meddelats beträffande någon åtgärd till vilken det krävs bygglov, rivningslov eller marklov enligt plan- och bygglagen (1987:10) men sådant lov inte beviljas, upphör före- läggandet att gälla såvitt avser åtgärden. 
 Denna lag träder i kraft den 1 januari 2006. 
 25 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:113 
  
 Förslag till 
 lag () om ändring i inkomstskattelagen (1999:1229) 
 Härigenom föreskrivs att 16 kap. 23 § inkomstskattelagen (1999:1229) skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 16 kap. 
 23 § 
 Utgifter för företagshälsovård, för vaccinationer som betingas av näringsverksamheten och för sådan nödvändig tandbehandling som avses i 11 kap. 18 § skall dras av. 
  
 Utgifter för  
 företagshälsovård som utförts av en enligt lagen 
 () om företagshälsovård god- känd företagshälsovårdsenhet 
 , för vaccinationer som betingas av näringsverksamheten och för sådan nödvändig tandbehandling som avses i 11 kap. 18 § skall dras av. 
  
 Denna lag träder i kraft den 1 januari 2007. 
 26 
  
 SOU 2004:113 
  
 Författningsförslag 
  
 Förslag till 
 förordning () om företagshälsovård 
 Härigenom föreskrivs följande. 
 1 § Denna förordning innehåller bestämmelser om sådant godkännande av företagshälsovårdsenheter som avses i lagen () om företagshälsovård. 
 2 § För ett godkännande av Arbetsmiljöverket skall företags- hälsovårdsenheten ha erforderlig kompetens inom områdena medicin, teknik, beteendevetenskap och ergonomi. Sådan kompetens skall anses föreligga när det i företagshälsovårdsenheten arbetar personal som har gått igenom relevant företagshälsovårdsutbildning med godkänt resultat. Därtill skall det i företagshälsovårdsenheten finnas en plan för hur personalens kompetens skall utvecklas. 
 3 § Ansökan om godkännande skall innehålla 
  
 – 
  
 uppgift om vem som är ansvarig för företagshälsovårds- enheten, 
  
 – 
  
 uppgift om företagshälsovårdsenhetens adress samt organisa- tions- eller registreringsnummer, eller, i förekommande fall, sådana uppgifter beträffande den juridiska person till vilken företagshälsovårdsenheten hör, 
  
 – 
  
 uppgift om vilken kompetens den personal som arbetar i företagshälsovårdsenheten har, 
  
 – 
  
 uppgift om sådan certifiering som avses i 7 § lagen () om företagshälsovård, 
  
 – 
  
 en plan för verksamheten under det kommande året. 
  
 4 § Sökanden skall på begäran av Arbetsmiljöverket lämna de ytterligare uppgifter som behövs för att ansökan skall kunna bedömas. 
 5 § För en godkänd företagshälsovårdsenhet skall varje år lämnas en redogörelse till Arbetsmiljöverket för verksamheten under året och för inriktningen under det kommande året. 
 Den årliga redogörelsen skall innehålla en aktuell beskrivning av planen för hur personalens kompetens skall utvecklas. 
 Arbetsmiljöverket skall i övrigt informeras om ändringar i förhållanden av betydelse för godkännandet. 
 6 § Det register som Arbetsmiljöverket upprättar över godkända företagshälsovårdsenheter skall hållas tillgängligt för allmänheten i elektronisk form. 
 27 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:113 
  
 7 § För prövning av ansökan om godkännande skall sökanden betala en avgift med  kronor. En registrerad företagshälsovårds- enhet skall därutöver varje år betala en årsavgift med  kronor. 
 Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2006. 
 28 
  
 SOU 2004:113 
  
 Författningsförslag 
  
 Förslag till 
 förordning () om ändring i förordningen (2000:1211) med instruktion för Arbetsmiljöverket 
 Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2000:1211) med instruktion för Arbetsmiljöverket 
  
 dels  
 att 2, 16 och 17 §§ skall ha följande lydelse, 
  
 dels  
 att det i förordningen införs en ny paragraf, 13 d § med följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 2 § Arbetsmiljöverket skall särskilt 
  
 1. 
  
 ha tillsyn över arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningen samt, inom arbetsmiljöområdet, lagstiftningen om tobak, 
  
 2. 
  
 ha tillsyn över efterlevnaden av miljölagstiftningen i den utsträckning som anges i förordningen (1998:900) om tillsyn enligt miljöbalken, 
  
 3. 
  
 meddela föreskrifter och allmänna råd med stöd av arbets- miljö- och arbetstidslagstiftningen samt, i den utsträckning som följer av förordningen (2000:271) om innesluten användning av genetiskt modifierade organismer och förordningen (1998:947) om bekämpningsmedel, enligtmiljöbalken, 
  
 4. 
  
 ansvara för officiell statistik enligt förordningen (2001:100) om den officiella statistiken, 
  
 5. 
  
 ansvara för ett informationssystem om arbetsskador, 
  
 6. 
  
 följa utvecklingen på arbetsmiljöområdet samt ta de initiativ som denna ger anledning till, 
  
 7. 
  
 utarbeta och sprida information inom arbetsmiljöområdet, 
  
 8. 
  
 medverka i den utbildning som Arbetslivsinstitutet bedriver samt informera institutet om planerat tillsyns- och föreskrifts- arbete, 
  
 9. i samverkan med berörda myndigheter och organisationer följa och främja företagshälso- vårdens utveckling, 
  
 9.  
 fullgöra de uppgifter som följer av lagen () om före- tagshälsovård och förordningen 
 () om företagshälsovård  
 i sam- verkan med berörda myndig- heter och organisationer, 
  
 29 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:113 
  
 10. 
  
 främja samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare på arbetsmiljöområdet, och 
  
 11. 
  
 samverka med Riksförsäkringsverket, Arbetsmarknadsstyrelsen och Socialstyrelsen i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet. 
  
 13 d § 
 Inom Arbetsmiljöverket finns en företagshälsovårdsnämnd. Nämn- den skall följa och främja utveck- lingen av god företagshälsovård, särskilt med avseende på frågor om forskning och utbildning av betydelse för företagshälsovårdens utveckling. 
 Nämnden skall också avgöra frå- gor enligt lagen () om företagshäl- sovård och förordningen () om företagshälsovård. 
 Nämnden består av generaldi- rektören, som är ordförande, och högst nio andra ledamöter. I nämnden skall finnas företrädare för Arbetslivsinstitutet, Försäk- ringskassan, arbetsmarknadens parter samt företagshälsovårds- branschen. 
 16 § 
 16 § Generaldirektören skall avgöra ärenden som inte skall avgöras av styrelsen, personal- ansvarsnämnden, arbetstidsnämn- den eller styrgruppen för frågor om deltidsarbetslöshet. 
 16 § Generaldirektören skall avgöra ärenden som inte skall avgöras av styrelsen, personal- ansvarsnämnden, arbetstidsnämn- den, styrgruppen för frågor om deltidsarbetslöshet  
 eller före- 
  
 tagshälsovårdsnämnden. 
 Om sådana ärenden inte behöver prövas av generaldirektören, får de avgöras av någon annan tjänsteman. Hur detta skall ske anges i arbetsordningen eller i särskilda beslut. 
 30 
  
 Nämnderna  
  
 och styrgruppen får överlåta åt generaldirektören att avgöra ärenden som inte är av större vikt. Generaldirek- tören får överlåta åt någon annan tjänsteman att avgöra sådana ärenden. 
  
 SOU 2004:113 
  
 Författningsförslag 
  
 Andra stycket gäller inte föreskrifter och sådana ärenden som avses i 13 §  
 1-3 
  verksförordningen (1995:1322). 
 17 § 
 Arbetstidsnämnden är beslutför när ordföranden och minst två ledamöter som företräder arbetstagarorganisationer och två leda- möter som företräder arbetsgivarorganisationer är närvarande. Styrgruppen för frågor om deltidsarbetslöshet är beslutför när ordföranden och minst två andra ledamöter är närvarande. 
 Företagshälsovårdsnämnden är beslutför när ordföranden och minst två ledamöter som företräder arbetstagarorganisationer och två ledamöter som företräder arbets- givarorganisationer samt ytterli- gare två ledamöter som inte före- träder arbetsmarknadens parter är närvarande 
 . 
  
 När ärenden av större vikt handläggs skall om möjligt samtliga ledamöter vara närvarande. 
 Nämnden och styrgruppen får överlåta åt generaldirektören att avgöra ärenden som inte är av större vikt. Generaldirek- tören får överlåta åt någon annan tjänsteman att avgöra sådana ärenden. 
 Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2006. 
 31 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2004:113 
  
 Förslag till 
 förordning () om ändring i förordning (1995:864) med instruktion för Arbetslivsinstitutet 
 Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1995:864) med instruktion för Arbetslivsinstitutet att 2 § skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 2 § 
 Institutet skall inom sitt verksamhetsområde särskilt 
  
 1. 
  
 bedriva och främja en långsiktig kunskaps- och kompe- tensutveckling, 
  
 2. 
  
 främja forskning om kvinnors villkor i arbetslivet, 
  
 3. 
  
 bedriva och i sin forskning främja lokala utvecklingsprojekt, 
  
 4. 
  
 utarbeta och sprida information samt svara för dokumentation, 
  
 och 
  
 5. 
  
 bedriva utbildning, 
  
 6. 
  
 svara för planering, utveck- ling, genomförande och utvärde- ring av utbildning för personal inom företagshälsovården. Genom- förandet av utbildning kan ske så- som uppdrag till andra utbild- ningsanordnare. Institutet skall i frågor om utbildning av företags- hälsovårdspersonal samverka med den företagshälsovårdsnämnd som finns inom Arbetsmiljöverket. 
  
 32 
 1 Uppdraget 
 Uppdraget och den omgivande miljö i vilken företagshälsovården ver- kar. 
 Enligt direktiven har utredningen att göra en översyn av vissa frå- gor rörande företagshälsovården: 
  
 om det behövs förändringar av de legala förutsättningarna för arbetsgivarens skyldighet att utnyttja företagshälsovård, 
  
 om det bör införas krav på eller villkor angående kvalitetssäk- ring av den företagshälsovård som krävs med stöd av lag, 
  
 huvudmannaskapet för företagshälsovårdsutbildningen samt hur utbildningen skall organiseras och dimensioneras, 
  
 hur personalförsörjningen inom företagshälsovård skall kunna säkerställas utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet samt hur den särskilda kompetens som finns inom företagshälsovård bättre skall kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, 
  
 om förutsättningar finns för tillämpning av avtal över hela lan- det mellan företagshälsovård, landsting och försäkringskassa och vilka åtgärder som är lämpliga och möjliga för att sådana avtal ska komma till stånd. 
  
 Utgångspunkten är således inte att åstadkomma ett systemskifte utan att överväga vissa förändringar i den företagshälsovård som redan existerar och i förutsättningarna för dess användande. Bakom uppdraget ligger en önskan från flera håll att åstadkomma ett ökat användande av företagshälsovård och en kvalitetshöjning i bran- schen, en restaurerad företagshälsovård. Detta har flera orsaker. Den kraftiga ökningen av ohälsan har lett till en önskan att bättre utnyttja företagshälsovårdens kompetens i såväl det förebyggande arbetet som sjukskrivningsprocessen och i rehabiliteringsarbetet. Samtidigt saknar en tredjedel av samtliga anställda tillgång till 
 33 
  
 Uppdraget 
  
 SOU 2004:113 
  
 företagshälsovård. Det finns missnöje med att de tjänster som leve- reras av företagshälsovården inte svarar mot de behov som finns. Delvis beror det på att behoven inte är identifierade eller inte till- räckligt preciserade. I viss mån kan detta ses som ett tecken på att den fria marknad för företagshälsovårdstjänster som uppstod efter avregleringarna i början av  
 1990-talet 
  inte förmått tillgodose de krav som staten ställt på företagshälsovården. 
 En svårighet som utredningen redan inledningsvis möttes av är att begreppet företagshälsovård har olika innebörder. Även om det finns en definition i lagstiftningen finns i praktiken en stor sprid- ning i uppfattningar om företagshälsovård som företeelse och om innehållet i dess verksamhet. Det finns också en skillnad i inrikt- ningen av olika företagshälsovårdsproducenters verksamhet. Be- greppet företagshälsovård används för att dels beskriva branschen, dels de tjänster den tillhandahåller. En del uppfattar före- tagshälsovård som sjukvård, andra som hälsokontroller eller frisk- vård, de i arbetsmiljöarbete initierade som en resurs i det förebyg- gande systematiska arbetsmiljöarbetet. Detta är inte särskilt märk- ligt med tanke på att det som marknadsförs som företagshälsovård stundom är något helt annat än vad lagstiftaren gett uttryck för i arbetsmiljölagen (AML). 
 Också sett ur ett samhällsperspektiv finns olika uppfattningar, som spänner mellan att å ena sidan se företagshälsovården som en resurs i folkhälsopolitiken, å andra sidan som en konsultverksam- het på en fri marknad. Allt detta har bidragit till en betydande osä- kerhet om företagshälsovården och om vilken roll staten ska spela i förhållande till den. 
 En del av de frågor som ingår i utredningsuppdraget står i mot- satsförhållande till varandra eller till den hittillsvarande uppfatt- ningen om företagshälsovårdens uppdrag som regering och riksdag ställt sig bakom. I bl.a. följande frågor måste utredningen försöka finna lämpliga avvägningar: 
  
 Företagshälsovården ska vara multidisciplinär och kunna göra helhetsbedömningar, vilket kräver tillgång till medicinsk, psykosocial, ergonomisk, teknisk och arbetsorganisatorisk kom- petens. Samtidigt ska behovet av flexibla lösningar för de min- dre företagens behov beaktas. 
  
 Direktiven syftar till en utbyggnad av företagshälsovården, vil- ket kommer att kräva mer personal; samtidigt ska personalför- sörjningen säkerställas utan negativa effekter för sjukvården. 
  
 34 
  
 SOU 2004:113 
  
 Uppdraget 
  
 Till en del hämtas personal till företagshälsovården från sjuk- vården. Detta skulle möjligen inte vara något problem om sam- tidigt uppgifter överfördes från sjukvården till företagshälso- vården, men statens linje har varit och är att andelen sjukvård i företagshälsovården ska begränsas till förmån för förebyggande insatser. 
  
 Utredningen ska överväga hur företagshälsovårdens särskilda kompetens bättre ska kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen; detta innebär en ökad inriktning mot medicinska bedömningar på individnivå, vilket kontrasterar mot det grupp- och organisationsperspektiv som staten har ansett ska prägla företagshälsovårdens verksamhet. 
  
 De avtal om samverkan mellan sjukvården, försäkringskassan och företagshälsovården som direktiven hänvisar till har i hög grad gällt möjligheter för företagshälsovården att bedriva sjuk- vård. Staten har dock betonat att inslaget av sjukvård i före- tagshälsovårdens verksamhet bör begränsas 
  
 1 
 . 
 När det gäller företagshälsovårdens möjligheter att bidra till mins- kad ohälsa måste man ha i minnet att den är en aktör bland många andra, och dessutom inte har ett tydligt uppdrag vare sig i sjuk- skrivningsprocessen eller i rehabilitering på individuell nivå. Upp- draget är beroende av relationen mellan företagshälsovården och dess kundföretag. Arbetsgivarna i kundföretagen har ett ansvar i t.ex. rehabiliteringsprocessen, men bestämmer själva i vilken utsträck- ning de använder företagshälsovården. Betydligt vidare uppdrag och större ansvar ligger på aktörerna inom sjukvården och sjukför- säkringen. Dessa kan inte sägas ha varit särskilt framgångsrika i kampen mot ohälsan. Åtskilliga utredningar och rapporter de senaste åren visar på allvarliga tillkortakommanden inom dessa system. 
 Företagshälsovården i Sverige har utretts praktiskt taget oav- brutet sedan början av  
 1960-talet. 
  Ett par frågor som har varit fre- kvent förekommande i detta arbete har varit hur stor andel sjuk- vård som ska ingå i företagshälsovården och hur samverkan med den allmänna sjukvården ska kunna organiseras. Någon absolut klarhet har inte vunnits. En svårighet när det gäller andelen sjuk- vård är att precisera vad arbetsrelaterad ohälsa är och vad för slags sjukvård den kräver. Trots många välvilliga uttalanden om värdet av samverkan i de många utredningsbetänkanden som producerats har 
  
 1  
 Se t.ex. prop. 1998/99:120. 
 35 
  
 Uppdraget 
  
 SOU 2004:113 
  
 inte heller samverkan mellan företagshälsovård och den allmänna sjukvården fått någon större omfattning. En bidragande orsak här- till är att staten har små möjligheter att styra landstingen, som ansvarar för sjukvården. Det har därför inte varit möjligt att bestämma hur samverkan ska gå till. Under den tid utredningen har arbetat har samverkan minskat, bl.a. genom att inskränkningar har skett i företagshälsovårdens tillgång till fri medicinsk service, s.k. fria nyttigheter, och genom inskränkningar i remissrätten. Detta har vanligen inte sin grund i några rationella överväganden om pati- enternas bästa utan beror på att landstingen anser sig tvingade att minska sina kostnader. Det riskerar att leda till sämre logistik i patientflöden, längre väntetider, ökad utslagning från arbetslivet och övervältring av kostnader på sjukförsäkringssystemet. 
 Företagshälsovården kan naturligtvis inte ensam kompensera de brister som finns i de omgivande systemen. Nu pågår ett arbete på flera fronter för att komma tillrätta med de brister och den osäker- het om diagnoser och samband mellan orsak och verkan som präg- lar diskussioner om ohälsan. Förhoppningsvis kommer detta att leda till framgång. Det måste dock konstateras att primärvårdens möjligheter att göra arbetsförmågebedömningar kopplat till den enskilda arbetsplatsen är och kommer att vara begränsade. 
 Företagshälsovården borde typiskt sett vara den resurs som kan förebygga att arbetsrelaterad ohälsa uppstår och som bäst kan bedöma behov av sjukskrivning, arbetsanpassning och inriktningen av arbetslivsinriktad rehabilitering. Det finns förvisso företagshäl- sovård som har den förmågan och som anlitas av arbetsgivare som inser vilken roll den kan spela. Men alltför ofta fungerar det inte så, vilket leder till sparsmakade kontrakt, dåliga beställningar och på sikt utarmning av företagshälsovårdens kompetens och efterfrågan på företagshälsovård. 
 Enligt utredningens mening är en väl fungerande företagshälso- vård, med en förmåga att fortlöpande anpassa sig till de föränd- ringar som sker i arbetslivet, ett av de bästa verktygen i kampen mot ohälsan och i ambitionen att skapa en god arbetsmiljö. Det finns en stor risk för att detta inte kan åstadkommas med de förut- sättningar som nu är för handen. Utredningen lägger därför, fortfa- rande inom ramen för ett marknadssystem i fri konkurrens, fram förslag som syftar till att höja kvaliteten i företagshälsovårdens verksamhet och stimulera efterfrågan av god företagshälsovård. Förslagen möjliggör också igångsättning av en långsiktig utveck- lingsprocess för företagshälsovården i samverkan mellan berörda 
 36 
  
 SOU 2004:113 
  
 Uppdraget 
  
 myndigheter, företagshälsovårdsbranschen och arbetsmarknadens parter. För att detta ska kunna förverkligas krävs att staten tydligt anger vad den vill med företagshälsovården. 
 Utredningen har således haft fokus på statens roll visavi före- tagshälsovården. I detta ligger bl.a. statens roll som lagstiftare och ansvarig för tillsynen av arbetsmiljön, ansvaret för utbildning av företagshälsovårdens personal, folkhälsoaspekter och kampen mot ohälsan. Däremot har utredningen inte gått i detalj in på frågor som rör företagshälsovårdens inre liv, dvs. frågor som metodutveck- ling, arbetsmetoder eller affärsrelationer med kundföretagen. Den typen av frågor utvecklas bäst i ett dynamiskt samspel mellan de närmast berörda aktörerna. Vad staten kan bidra till är att skapa förutsättningar för att ett sådant samspel kommer till stånd. De förslag utredningen lägger har den inriktningen. 
 Betänkandets disposition 
 Syftet med denna läsanvisning är att ge en överblick över betän- kandets disposition och göra det möjligt för läsaren att gå direkt till de delar som för henne eller honom är mest intressanta. I kapitel 2– 6 redovisas fakta och bakgrunder till utredningens överväganden, i kapitel 7 kommer utredningens principiella ställningstaganden och i kapitel  
 8–14 
  finns utredningens överväganden och förslag. Slutli- gen finns i kapitel 15 konsekvensanalyser och kostnadsberäkningar. 
 Utredningens överväganden och förslag riktar sig mot hela arbetsmarknaden, såväl företag som myndigheter och förvaltningar. För enkelhetens skull används i betänkandet begreppet företag för att beteckna arbetsgivarens verksamhet, såväl inom privat som offentlig sektor. 
 Kapitel 2. Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
 Företagshälsovården har utretts nästan oavbrutet sedan början av  
 1960-talet. 
  I kapitlet skildras denna mångåriga process därför att man kan se att många frågor går igen i utredning efter utredning utan att för den skull leda till några åtgärder. I slutet av kapitlet dras en del slutsatser av detta. Den som inte vill läsa hela kapitlet kan nöja sig med slutsatserna eller, om överblick önskas över 
 37 
  
 Uppdraget 
  
 SOU 2004:113 
  
 utvecklingen under  
 1990-talet, 
  börja med förslagsvis rubriken Andra hälften av  
 1980-talet: 
  ett intensivt utredande fortsätter. 
 Kapitel 3. Ohälsan och dess orsaker 
 I kapitlet finns en komprimerad redogörelse för ohälsans utbred- ning och dess fördelning och ett antal tänkbara förklaringar till den ökning som skett sedan 1997. Några enkla svar finns inte. Kapitlet ska ses som en bakgrund till de diskussioner som följer senare i betänkandet. 
 Kapitel 4. Företagshälsovården år 2004 
 Detta kapitel redovisas förutsättningar för företagshälsovårdens verksamhet i form av rättslig reglering, regler i kollektivavtal och internationella åtaganden. Vidare beskrivs företagshälsovårdsbran- schen, vad den gör och levererar och vad dess kunder efterfrågar. 
 Kapitel 5. Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
 Företagshälsovården har flera verksamhetsområden. Dessa redovi- sas med avseende på nuvarande reglering och problem med denna samt hur företagshälsovården kan bidra till förbättringar. De verk- samhetsområden som beskrivs är 
  
 1. 
  
 Förebyggande arbetsmiljöarbete 
  
 2. 
  
 Arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet 
  
 3. 
  
 Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen 
  
 4. 
  
 Hälso- och sjukvård 
  
 5. 
  
 Hälsopromotion eller hälsofrämjande. 
  
 Kapitel 6. Internationell utblick 
 Här finns redovisat erfarenheter från Nederländerna, Finland och Danmark, som alla har eller har haft en lagreglering om företagshäl- sovård som innebär en obligatorisk anslutning. 
 38 
  
 SOU 2004:113 
  
 Uppdraget 
  
 Kapitel 7. Vägval 
 Utredningen har kommit fram till att det är avgörande för före- tagshälsovårdens utveckling att staten tar tydlig ställning till vilket samhällsuppdrag företagshälsovården ska ha och vilken roll staten ska spela i utvecklingen av god företagshälsovård. I kapitlet redovi- sas motiven för ett ökat statligt engagemang och ett antal principi- ella ställningstaganden. 
 Kapitel 8. Starkare statligt engagemang för god företagshälsovård: ny lagstiftning 
 I kapitlet föreslås en ny lag om företagshälsovård. I lagen finns bl.a. bestämmelser om att den, som bedriver företagshälsovårdsverk- samhet och uppfyller lagens angivna krav, ska kunna godkännas av Arbetsmiljöverket genom en särskild inrättad företagshälsovårds- nämnd i vilken bl.a. parterna och företagshälsovårdsbranschen ingår. Nämnden får också en viktig roll i den fortsatta utvecklingen av företagshälsovården. 
 Kapitel 9. Användandet av företagshälsovård 
 Utredningens ställningstagande till starkare lagreglering av arbets- givarens skyldigheter att tillhandahålla företagshälsovård avhandlas i detta kapitel, liksom andra åtgärder för att stimulera efterfrågan på god företagshälsovård. 
 Kapitel 10. Skatterättsliga aspekter på företagshälsovårdens verksamhet 
 I kapitlet föreslås vissa preciseringar i den nuvarande avdragsrätten för företagshälsovård. 
 Kapitel 11. Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen 
 Här behandlas möjligheterna att bättre utnyttja företagshälsovår- dens särskilda kompetens i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen. 
 39 
  
 Uppdraget 
  
 SOU 2004:113 
  
 Kapitel 12. Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården 
 I detta kapitel behandlas nuvarande samverkan, argument för och hinder mot samverkan samt vad samverkan bör avse. S.k. medicinsk service eller fria nyttigheter tas upp. Utredningen framför förslag om ett program för utveckling av samverkan. 
 Kapitel 13. Personalförsörjning 
 Företagshälsovården står inför omfattande pensionsavgångar. Utred- ningens förslag bedöms vidare leda till ökat behov av personal. Här finns beräkningar av vilka konsekvenser detta får och ställnings- tagande i fråga om konsekvenser för hälso- och sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet. 
 Kapitel 14. Företagshälsovårdsutbildning och FoU 
 I kapitlet finns beskrivningar av nuvarande utbildningar samt utred- ningens ställningstaganden till den framtida företagshälsovårds- utbildningen, bl.a. i fråga om huvudmannaskap. Utredningen lyfter också fram behovet av FoU om företagshälsovården. 
 Kapitel 15. Konsekvensanalyser 
 Här redovisas de konsekvensanalyser och kostnadsberäkningar utred- ningen enligt sina direktiv har att göra. 
 40 
  
 2 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
 Den tidiga utvecklingen 
 Det industriella genombrottet under  
 1800-talets 
  senare hälft med- förde nya och svårbemästrade säkerhets- och hälsoproblem i dåti- dens arbetsmiljöer. Detta ledde till en del motionerande i riksdagen om begränsning av arbetstiden för minderåriga och från  
 1880-talet 
  till en diskussion om arbetarskydd och olycksfallsförsäkring 
 1 
 . Så småningom tog också riksdagen ett beslut om 1889 års yrkesfara- relag, som blev tämligen urvattnad på vägen genom riksdagen. Efterhand kom dock förbättringar, och i 1912 års lag om arbetar- skydd infördes de första reglerna om medverkan av ombud för arbetstagarna i säkerhetstjänsten. Från  
 1920-talet 
  förekom skydds- kommittéer, men lagregler om skyddskommittéer kom först 1938 
 2 
 . 
 Tidigt – redan från  
 1880-talet 
  – fanns en del regler om läkarun- dersökning av minderåriga, från början i särskilt farliga arbeten, senare mer generellt. Regler om läkarundersökning av vissa vuxna arbetstagare i särskilt riskabla yrken kommer först 1938. 
 En första ansats till en skyddsingenjörsfunktion kan iakttas i början av  
 1930-talet, 
  då några företag började anställa särskilda säkerhetsingenjörer, antagligen inspirerade av en  
 ILO-rekommen- 
  dation från 1929 om förebyggande av olycksfall i arbetet. Redan under  
 1800-talet 
  förekom i företag en viss medicinsk verksamhet som utövades av anställda läkare eller anlitade privatpraktiserade läkare. Länge bestod denna av sjukvård och utgjorde därmed ett komplement till den begränsade sjukvård som samhället kunde erbjuda. 
 Denna tradition levde kvar långt in i modern tid. Anvisningslä- kare inom statsförvaltningen för fri sjukvård till de anställda, som levde kvar till in på  
 1970-talet, 
  kan ses som en kvarleva av systemet med kompletterande medicinsk verksamhet vid företagen. Fram till 
  
 1 
  
 Vasquez, Från husaga till företagshälsovård, FFA 1981. 
  
 2 
  
 SOU 1968:44, Företagshälsovård. 
  
 41 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 slutet av  
 1940-talet 
  gällde detta i hög grad även för de stora företag och bruk runt om i landet, som fann det förenligt med sina intres- sen att anställa s.k. industriläkare. Det var inom denna kår av indu- striläkare som principerna för företagshälsovård i modern mening utvecklades. 
 Mellan SAF och LO förekom inom och på initiativ av den s.k. Arbetsmarknadskommittén från 1936 förhandlingar om bl.a. arbe- tarskyddsfrågor. En överenskommelse om allmänna regler för den lokala säkerhetstjänstens organisation tillkom 1942, och samtidigt inrättade parterna den gemensamma arbetarskyddsnämnden. 
 3  
 Efter det att 1949 års arbetarskyddslag och arbetarskyddskungörelse trätt i kraft reviderades överenskommelsen 1951. Parterna markerade i överenskommelsen betydelse av partsgemensamt arbete: 
 Möjligheten att genom lagstiftning ernå en önskvärd effektivisering av det lokala skyddsarbetet är begränsad. En del hithörande förhållanden äro av beskaffenhet att lämpligare regleras genom avtal än genom lag. Den frivilliga överenskommelsen måste anses innebära fördelar med avseende å den praktiska genomförbarheten av föreskrifterna och framförallt vara ägnad att tillvinna skyddsarbetet intresse från parter- nas sida samt befordra deras självverksamhet och ansvarskänsla. På fri- villighetens väg gjorda åtaganden förpliktiga moraliskt i högre grad just när det gäller här ifrågavarande uppgifter. Utan stödet av en aktiv samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare leder inte ens den bästa arbetarskyddslag till åsyftat resultat. 
 Företagshälsovård dyker upp som begrepp. 
 Begreppet företagshälsovård användes inte i 1951 års överenskom- melse. Det enda som nämns är att om arbetsgivaren anställt särskild läkare för arbetarna, bör denne närvara vid skyddskommitténs sammanträden. Grundläggande principer för den medicinska före- tagshälsovården föreslogs dock av SAF 1954 och accepterades av LO i den dåvarande arbetsmarknadskommittén. Det som antogs i arbetsmarknadskommittén hade formen av en Pm och var alltså inte något kollektivavtal. Den anger ett antal riktlinjer som de företag som frivilligt önskar organisera företagshälsovård och – sjukvård bör tillämpa. De åtgärder som bör ingå är säkerhetstjänst (tekniska skyddsåtgärder), industrihälsovård, industrisjukvård och rehabilitation. 
 4 
  
 3 
  
 Regler angående den lokala arbetarskyddsverksamheten mm, Arbetarskyddsnämnden 1951. 
  
 4 
  
 Ross, Mera fred än fejd, SAF 1996. 
  
 42 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 Det som fick SAF att ta initiativet var risken för en statlig reglering av företagshälsovården. Den allmänna sjukvården byggdes ut och det rådde en besvärande läkarbrist. Dessutom trädde den obligatoriska sjukförsäkringen i kraft 1955 med regler om fritt läkarval. Samstämmigheten mellan SAF och LO bidrog sannolikt till att det inte blev någon myndighetsreglering. Tvärtom kunde arbetsgivarna enligt den nya sjukförsäkringslagen få ersättning från försäkringskassan. Det gällde arbetsgivare som anordnar läkarvård eller vidtager andra sjukvårdande åtgärder så att kassans utgifter för sjukförsäkringen kunna antagas minska. 
 1959 antog ILO en rekommendation (nr 112) om företagshälso- vård.  
 ILO-rekommendationen 
  var som namnet antyder just en rekommendation, till skillnad från de konventioner som ILO kan anta. En konvention – som senare kom rörande företagshälsovår- den – måste följas om den ratificeras, medan rekommendationer är just vad namnet antyder, en rekommendation till ILO:s medlems- länder. 
  
 ILO-rekommendationen 
  definierade företagshälsovård som 
 En på eller i närheten av arbetsplatsen upprättad verksamhet, som har till syfte 
 Att skydda arbetstagarna mot varje hälsorisk, för vilken de kunna bli utsatta tillföljd av sitt arbete eller de förhållanden under vilka detta utföres; 
 Att medverka till arbetstagarnas fysiska och psykiska anpassning, sär- skilt genom arbetets anpassning till arbetstagarna samt genom anvisning av arbetsuppgifter, för vilka de äro lämpade; 
 Att medverka till att för arbetstagarna skapa och vidmakthålla högsta möjliga grad av fysiskt och psykiskt välbefinnande. 
 Enligt rekommendationen kunde företagshälsovården – med hän- syn till skillnader mellan de olika medlemsstaterna – genomföras genom lagstiftning, kollektivavtal eller på annat av vederbörande myndighet godkänt sätt. Rekommendationen angav att den natio- nella lagstiftningen bör föreskriva vilken myndighet som ska vara ansvarig för övervakningen av företagshälsovårdens organisation och verksamhet. 
 ILO:s rekommendationer riktas till ländernas regeringar. Hos SAF möttes rekommendationen med misstänksamhet. Företags- hälsovården var i Sverige en verksamhet som företagen själva hade inrättat frivilligt och i samråd med sina anställda och till gagn för båda parter. SAF ansåg att det förtroende som företagshälsovården 
 43 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 åtnjöt skulle rubbas om företagshälsovården skulle regleras och fungera som myndighetens förlängda arm. 
  och nu påbörjas utredandet om företagshälsovård 
 I proposition nr 22 år 1960 underställde regeringen riksdagen bl.a.  
 ILO-rekommendation 
  för yttrande. Departementschefen anförde 
 ..att vissa föreskrifter fanns i den svenska arbetarskyddslagstiftningen, som berörde frågor som omfattades av rekommendationen, men att beträf- fande flertalet av de i rekommendationen förekommande anvisningarna saknades motsvarighet i svensk lagstiftning. Möjligen borde – såsom Svenska Arbetsgivareföreningen uttalat – företagshälsovården utvecklas fritt under samverkan mellan arbetsmarknadens parter. Detta hindrade dock inte att lagstiftningen i ett eller annat avseende kunde behöva kom- pletteras till följd av rekommendationen. Frågan huruvida så borde ske synes i första hand böra prövas av arbetarskyddsstyrelsen, som också borde överväga i vad mån rekommendationens principer borde komma till uttryck i styrelsens anvisningar. Styrelsens prövning av frågorna borde ske i samråd med medicinalstyrelsen och arbetsmarknadens parter. 
 Riksdagen anslöt sig till departementschefens uttalande och ILO- rekommendationen överlämnades i mars 1960 till arbetarskydds- styrelsen för prövning av frågan om och i vad mån rekommenda- tionens principer borde komma till uttryck i lagstiftning eller av styrelsen utfärdade anvisningar. Uppdraget fick dock anstå och först i slutet av 1963 påbörjades förberedande diskussioner sedan LO och SAF utsett representanter i utredningen. 1965 kom det egentliga utredningsarbetet i gång, vilket resulterade i ett betän- kande 1968 (SOU 1968:44, Företagshälsovård). Utredningen – som antagit namnet Företagshälsovårdsutredningen – hade en bred representation från parterna, men också från Socialstyrelsen och Landstingsförbundet och dessutom yrkesmedicinsk och yrkeshygi- enisk expertis. 
 Det fanns starka krafter som verkade för en statlig reglering. Från början stod det klart att regeringen förväntade sig ett regler- ingsförslag från utredningen, vilket också var LO:s linje. Formen för reglering var dock öppen, vilket innebar att SAF kom att ställas inför valet mellan lagstiftning eller någon form av avtal mellan par- terna. SAF betraktade lagstiftning som förödande, och när LO erbjöd förhandlingar bildade man en gemensam arbetarskydds- kommitté som började sitt arbete i början av 1965. Uppdraget innefattade inte bara företagshälsovårdsfrågor utan framförallt en 
 44 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 revidering av 1951 års regler för den lokala skyddsverksamheten. När det gällde företagshälsovården handlade kommitténs arbete om vilken ställning den skulle inta i samarbetet mellan arbetsgivare och arbetstagare. 
 Förhandlingarna i kommittén gick trögt i början, men i maj 1967 träffades en överenskommelse om nya allmänna regler för den lokala arbetarskyddsverksamheten och om riktlinjer för företags- hälsovård. De överenskomna reglerna motsvarade i stort sett ILO- rekommendationen, och därmed föll i praktiken frågan om lag- stiftning i utredningen. Utredningsarbetet avslutades i linje med den träffade överenskommelsen: 
 ..har utredningen kommit fram till att lagstiftningsåtgärder för närva- rande icke äro påkallade. Den frivillighetens väg som sålunda beträtts bör enligt utredningens mening få prövas. 
  
 SAF/LO-området 
  omfattade visserligen en väsentlig del av den svenska arbetsmarknaden, men inte helheten. Utredningen hade dock gott hopp om att förutsättningarna var goda för att nå rekommendationens syften genom frivilliga åtaganden och samver- kan också på övriga områden. För att stimulera en sådan process föreslog utredningen att ett samråds- och samverkansorgan skulle bildas, byggt på frivillig samverkan mellan Socialstyrelsen, Arbetar- skyddsstyrelsen, Arbetsmedicinska institutet och centrala arbetsgi- var- och arbetstagarorganisationer och med anknytning till och administrativ service från arbetarskyddsstyrelsen. 
 När utredningen avslutade sitt arbete 1968 var det mindre än 15 procent av den arbetande befolkningen som omfattades av före- tagshälsovård, främst anställda vid stora industriföretag. En utbygg- nad var alltså nödvändig. SAF och LO insåg att denna måste ske successivt i den takt som samhället kunde ställa kvalificerad per- sonal till förfogande, vilket också framgår av överenskommelsen. Där skrevs in att en utbyggnad av företagshälsovården måste ske i intim samverkan med samhällets ansvariga resurser. Utbildnings- frågorna fick också stort utrymme i det betänkande som utred- ningen lämnade, och utredningen gjorde rätt omfattande genom- gångar av utbildningsinnehåll för de olika grupperna och av per- sonalbehov. För att utbildningskapaciteten skulle kunna ökas före- slog utredningen att dåvarande Arbetsmedicinska institutet skulle få ökade resurser och att de av en tidigare utredning (SOU 1963:46, Yrkesmedicinska sjukhusenheter – behov och organisation) 
 45 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 föreslagna yrkesmedicinska enheterna, främst vid regionsjukhusen, nu skulle inrättas. 
 Som tidigare nämnts erhöll företagshälsovården en viss ersätt- ning från försäkringskassan för sjukvårdande uppgifter. Utred- ningen ansåg det otillfredsställande att ersättning inte kunde utgå för förebyggande verksamhet och föreslog att ersättningsreglerna skulle förändras för att stimulera en utbyggnad av företagshälso- vården. 
 Utredningen redovisar ett antal alternativa organisationsformer för företagshälsovården, närmast som vägledning. Alternativen var inbyggd företagshälsovård med hel- eller deltidsanställd läkare, företagshälsovårdscentraler som drivs av flera företag gemensamt, branschanknuten företagshälsovård med regionala centraler och rörliga enheter och andra organisationsformer, som t.ex. kunde vara att läkare på orten fullgör vissa uppgifter i mindre företag. Grundprincipen var alltså att företagen själva ägde och drev verk- samheten. I de fall gemensamma centraler bildades fanns en SAF- rekommendation om en dubbel konstruktion med ekonomisk förening och aktiebolag. Det är först efter statsbidragets avskaf- fande 1993 som den nuvarande modellen med fristående företags- hälsovårdsföretag på en fri marknad kommer på bred front. 
 Redan i den tidiga utvecklingen kan iakttas ett antal förhållanden som sedan gått igen i olika faser av den fortsatta utvecklingen av företagshälsovården. Det fanns en del tydliga intressen från sam- hällets sida att reglera företagshälsovården och se den som en del av sjukvårdspolitiken på nationell eller landstingskommunal nivå. Från början var industriläkarna och senare företagshälsovården ett företags- eller arbetsgivarintresse, men under utvecklingen fram till 1967 års överenskommelse svängde det över till att bli en partsge- mensam angelägenhet. Det bör dock noteras att formen för det fackliga inflytandet var samråd i skyddskommittéer eller företags- nämnder, och i de fall gemensamma företagshälsovårdscentraler inrättas, samråd mellan representanter för de anställda och centra- lens ledning. Tidsandan spelade naturligtvis en stor roll i denna omsvängning. Den främsta drivkraften på arbetsgivarsidan var dock att undvika en reglering från statsmaktens sida. 
 Trots att parterna nu tog ett gemensamt ansvar genom överens- kommelsen innebar detta inte att man helt släppte kopplingen till berörda intressenter i samhället. Man var beredd att samverka om utbyggnadstakten, främst vad gällde tillgången till personal för den växande företagshälsovården, och man behövde stöd för utbildning 
 46 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 av personalen och tog gärna mot ekonomisk ersättning för de sjuk- vårdande insatser som gjordes. Men någon absolut distinkt gräns- dragning eller beskrivning av ansvarsfördelning gjordes inte av företagshälsovårdsutredning i betänkandet (1968:44, Företagshälso- vård). Som kommer att framgå av den fortsatta framställningen är detta symptomatiskt för företagshälsovårdens utveckling fram till nutid – trots alla de utredningar som gjorts. 
 Utvecklingen efter 1968 – företagshälsovården byggs ut 
 Överenskommelsen mellan SAF och LO blev startskottet till en expansion av företagshälsovården och utbyggnaden gick fram till 1980, vad gäller läkarresurser, tre gånger snabbare än utredningen räknat med. Bygghälsan startade som första branschhälsa och antalet centraler växte. Utbyggnaden kom också i gång på övriga avtalsområden. På det kommunala området träffades avtal om företagshälsovård 1975. Statshälsan startade 1979 som branschhälsa för det statliga området. 1981 omfattades i stort hela den offentliga sektorn av avtal om företagshälsovård. På den privata sektorn var det ca 400 000 arbetstagare, främst inom småföretag, som inte omfattades av sådana avtal 
 5 
 . I praktiken var det dock bara 65 pro- cent av dem som omfattades av arbetsmiljöavtalen som hade till- gång till företagshälsovård. 
 Efterbörden av Företagshälsovårdsutredningen blev proposition 1971:23 (Angående vissa frågor om företagshälsovård mm). Under mellantiden hade regeringen låtit Arbetarskyddsstyrelsen och Arbets- medicinska institutet utreda omfattningen av läkarresurser som kunde tilldelas företagshälsovården och formerna för en reglerad tilldelning av läkartjänster. Vidare hade Arbetsmedicinska institutet fått uppdrag att i samråd med Socialstyrelsen utreda frågan om utbildningen i företagshälsovård vid institutet. 
 I propositionen finns en diskussion om hälsofrågornas betydelse i arbetslivet och vidare lyfte departementschefen fram behovet av att de arbetspsykologiska och sociala frågorna (som inte ingick i utredningens förslag) beaktas i företagshälsovårdens verksamhet. Vidare inrättades, enligt utredningens förslag, en företagshälso- vårdsdelegation under ledning av Arbetarskyddsstyrelsen för sam- råd om företagshälsovårdens utbyggnad, läkarresurser mm. I dele- 
  
 5  
 SOU 1983:32. 
 47 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 gationen ingick parterna, sjukvårdshuvudmännen, Socialstyrelsen, Arbetsmarknadsverket och Arbetsmedicinska institutet. 
 När det gäller tilldelning av läkarresurser infördes krav på Social- styrelsens medverkan vid inrättande av tjänst som företagsläkare vid vårdcentral eller läkarstation för öppen vård under kommunalt huvudmannaskap. För övriga företagsläkartjänster föreslogs att överenskommelser träffas inom företagshälsovårdsdelegationen mel- lan arbetsmarknadens parter, sjukvårdens huvudmän och represen- tanter för staten. Som nämnts ovan växte dock antalet företags- läkartjänster fram till 1980 tre gånger snabbare än utredningen räk- nat med. 
 Det förslag till utbildningsprogram som Arbetsmedicinska insti- tutet lagt fram vann i stort gehör i propositionen och institutet fick både ett tydligt uppdrag beträffande utbildning av företagshälso- vårdens personal 
 6  
 och en resursförstärkning motsvarande 21 tjän- ster, och dessutom beräknades medel för ytterligare lärartjänster utanför institutet. 
 Arbetsmiljöfrågorna flyttas högre upp på den fackliga och politiska dagordningen 
 Man skulle kunna tro att företagshälsovården nu hittat sina former och att en period av arbetsro skulle inträda. Så blev inte riktigt fal- let. I skiftet mellan 1960- och  
 1970-talen 
  accentuerades kraven på en bättre arbetsmiljö. LO och det socialdemokratiska partiet tog fram handlingsprogrammet Bättre arbetsmiljö och 1970 tillsatte regeringen en arbetsmiljöutredning med uppgift att göra en genomgripande översyn av hela arbetarskyddslagstiftningen och den organisation som skulle svara för tillsynen. På  
 LO-kongressen 
  1971 kom upp krav på lagstiftning om företagshälsovård, men utgången blev att den frivilliga utbyggnaden fick fortsätta. Både den politiska och fackliga debatten kom i hög grad att handla om arbetsmiljöfrågor under  
 1970-talet 
  och de fackliga kraven på ökat inflytande över arbetsmiljön var starka. Till detta bidrog naturligt- vis tidsandan, men också ökad kunskap om risker och effekter av farliga ämnen. Turbulensen kring reabränslet MC77 och asbestens skadeverkningar under  
 1970-talets 
  början kan tas som exempel. 
  
 6  
 Uppdraget försvann i sin dåvarande distinkta form i slutet av  
 90-talet 
  i samband med en vidgning av uppdraget till ALI. 
 48 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 Arbetsmiljöutredningens slutbetänkande kom 1976 (SOU 1976:1, Ny arbetsmiljölag). Det innehöll inga direkta förslag om företags- hälsovård, men pekar på företagshälsovårdens stora betydelse som en del av den lokala arbetarskyddsorganisationen. Trots utbyggna- den av företagshälsovården hade fortfarande bara cirka en tredjedel av arbetstagarna tillgång till någon form av företagshälsovård. Där- för behövdes en fortsatt utbyggnad. Arbetsmiljöutredningen pekade på att ett antal frågor behövde utredas ytterligare. Dit hörde utbyggnadstakten, former för företagshälsovård för småföretag och glesbygd, behov av personal av olika kategorier och kompetenskrav för dessa, behovet av samplanering med hälso- och sjukvården och i vilken utsträckning företagshälsovården ska innehålla sjukvård, dvs. de frågor som fortfarande är aktuella och som utretts i stort sett oavbrutet de senaste 40 åren. Redan 1976 tillsattes också en utredning, 1976 års företagshälsovårdsutredning, som levererade sitt slutbetänkande 1983 (SOU 1983:32, Företagshälsovård för alla). 
 Oro för lagstiftning driver fram förhandlingar. 
 I debatten vid  
 1970-talets 
  början fanns många förespråkare för att överföra företagshälsovården till offentligt huvudmannaskap och arbetsmiljöutredningens delbetänkande Bättre arbetsmiljö 1972 oroade SAF, som inbjöd LO och PTK till överläggningar för att starta nya förhandlingar på arbetsmiljöområdet 
 7 
 . Detta ledde till ett avtal om arbetsmiljö mellan SAF, LO och PTK, som underteckna- des i april 1976. Avtalet innebar ett obligatorium – alla  
 SAF-företag 
  var skyldiga att ansluta sig när tillfälle gavs. Avtalet var konstruerat främst utifrån stora industriföretags behov, vilket så småningom ledde till en del gnissel när småföretag inte kunde påverka vare sig innehållet i tjänsterna eller avgiften. 
 Avtalet innebar också att skyddskommittén fick en central ställ- ning i styrningen av företagshälsovården. LO hade krävt att skydds- kommittén – som har arbetstagarmajoritet – skulle få beslutsrätt i företagshälsovårdsfrågor, vilket inte kunde accepteras av SAF efter- som det skulle medföra att företagsledningen inte hade kontroll över utgifterna. Kompromissen blev att skyddskommittén kunde fatta beslut om ekonomiska åtaganden i konsensus, men med enkel majoritet om det fanns medel avsatta i budget. 
  
 7  
 Ross. Mera fred än fejd. SAF 1996. 
 49 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 Återigen hade hotet om lagstiftning drivit fram en överenskom- melse mellan parterna. 
 Den nya arbetsmiljölagen trädde i kraft den 1 juli 1978 och inne- bar ett vidgat arbetsmiljöbegrepp. Stora förhoppningar knöts till lagstiftningen av de fackliga organisationerna och nu inträdde en period av utbildning av skyddsombud och skyddskommittéleda- möter och högkonjunktur för arbetsmiljöfrågorna. I den nya arbetsmiljölagen fanns dock inga regler om skyldigheten att anlita företagshälsovård. 
  men något förslag till lagstiftning blir det inte 
 Under tiden arbetade 1976 års företagshälsovårdsutredning på och levererade ett par delbetänkanden (SOU 1980:22, Utbyggnad av yrkes- medicinen och DsA 1981:1, Mät- och laboratorieresurser för bättre arbetsmiljö). Först i maj 1983 överlämnade utredningen sitt slutbe- tänkande på 406 sidor (SOU 1983:32, Företagshälsovård för alla). Det är en grundlig genomgång av arbetsmiljön och risker, arbetsfält för företagshälsovården, personalbehov,  
 utbildnings-, 
  behörighets- och meritvärderingsfrågor. 
 När det gäller utbyggnaden av företagshälsovården framgår att utredningen såg som sin främsta uppgift att lägga förslag som syf- tar till heltäckande företagshälsovård för landets alla arbetstagare. Inom utredningen rådde enighet om att detta skulle ske inom en tioårsperiod och att även ensamföretagare skulle ges möjlighet att frivilligt ansluta sig. Utredningen ansåg inte, med hänsyn till sina förslag om bl.a. utbildningsfrågorna, att brist på personal eller andra resurser behövde vara något hinder, men att det däremot fanns strukturella hinder, nära förknippade med situationen i små- företag. Detta innebar krav på differentiering i organisation och innehåll i verksamheten, samverkan mellan parterna och över avtalsgränserna, att befintlig företagshälsovård, kommunerna, lands- tingen och staten via Statshälsan skulle medverka till att erbjuda småföretag företagshälsovård, samverkan mellan företagshälsovår- den och samhällets hälso- och sjukvård och att landstingen med kraft och utifrån det övergripande ansvaret för befolkningens hälsa skulle verka för att tillhandahålla företagshälsovård om inga andra möjligheter stod till buds. Som i så många andra av utredningarna om företagshälsovård ges inga konkreta svar på frågan hur detta ska går till. Utredningen konstaterar att utbyggnaden för småföretag 
 50 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 kommer att kräva ökade samhälleliga kostnader, men lägger inga konkreta förslag. 
 Frågan om lagreglering av skyldigheten att anordna företagshäl- sovård hade uppenbart föranlett en del turbulens under utrednings- arbetet. I betänkandet stannade utredningen för att inte lägga något sådant förslag. Man ansåg att de övriga åtgärder som föreslagits borde, tillsammans med särskilda informationsinsatser till småfö- retagen, vara tillräckliga. Mot detta reserverade sig ordföranden (generaldirektören i Arbetarskyddsstyrelsen), samt ledamöterna från (s), LO och Landstingsförbundet till förmån för ett lagförslag om skyldighet för arbetsgivare att anordna företagshälsovård och med en ventil som medgav att Arbetarskyddsstyrelsen kunde med- ge undantag från skyldigheten. 
 Samtidigt med utredandet i företagshälsovårdsutredningen pågick ett arbete om ersättningsreglerna. Redan 1968 års utredning hade föreslagit ändringar i dessa så att ersättning skulle kunna utgå för förebyggande arbete. Inte heller det arbetet gick särskilt fort. 1972 gav regeringen Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen uppdrag att utreda frågan, och efter fem år lade verken 1977 fram sitt förslag (Ds 1977:3, Sjukförsäkringens ersättningsregler vid företagshälso- vård), som bl.a. innebar att ersättning skulle kunna utgå för före- byggande medicinska insatser. Förslaget remissbehandlades, och såväl 1976 års företagshälsovårdsutredning som andra remissinstan- ser tillstyrkte, men förslaget ledde inte till någon åtgärd från reger- ingens sida. 
 Efter ett antal motioner i riksdagen gav riksdagen en pekpinne till regeringen (SoU 1979/80:36) om angelägenheten av ersätt- ningsfrågan snabbt skulle komma till en lösning och underställas riksdagen för beslut. I 1982 budgetproposition aviserade regeringen i stället att den i en kommande proposition tänkte ta upp frågan om avveckling av ersättningen. Detta ledde till kraftiga protester från parterna och ett uttalande från företagshälsovårdsutredningen att en avveckling vore olycklig. Regeringen backade och tillsatte en arbetsgrupp med uppdraget att ta fram förslag till ett ersättnings- system som skulle stimulera förebyggande verksamhet (budgetpro- positionen 1982/83:100). Arbetsgruppen levererade i juni 1984 sitt betänkande (Ds A 1984:1, Nytt ersättningssystem för företagshäl- sovården). 
 Samtidigt arbetade också en särskild utredare för att utreda vissa frågor om samverkan i arbetsmiljö- och anpassningsfrågor, som i 
 51 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 februari 1984 avlämnade betänkande (Ds A 1984:2, Arbetsanpass- ning). 
 En regel om företagshälsovård tas in i AML 
 I proposition 1984/85:89 om företagshälsovård och arbetsanpassning samlade nu regeringen upp de aktuella frågorna, och förslagen genomfördes efter riksdagsbeslut den 1 januari 1986. Företagshäl- sovårdsutredningens förslag om utbyggnadstakt, personalbehov och utbildningsfrågor diskuteras ingående i propositionen utan att det finns konkreta förslag till riksdagen. I stort stödde departements- chefen den i remissomgången redovisade ambitionen från de inblan- dade aktörerna att fortsätta den inslagna frivilliga vägen. Ett förslag till lagändring läggs dock: i 3 kap 2 § AML införs nu en regel om företagshälsovård: 
 Om arbetsförhållandena påkallar det skall arbetsgivare föranstalta om företagshälsovård i den omfattning verksamheten kräver. 
 Motivet till förändringen var att ge yrkesinspektionen möjlighet att i vissa enskilda fall gripa in med förelägganden mot en arbetsgivare att föranstalta om företagshälsovård för sina anställda. Departe- mentschefen ansåg att det kan finnas arbetsmiljöer med så speciella risker eller påfrestningar att tillgång till företagshälsovård måste ses som en absolut nödvändighet. Departementschefen betonade i sammanhanget att det inte handlar om en generellt tvingande lag- stiftning om företagshälsovård. I propositionen framgår dock ock- så att departementschefen inte för all framtid var beredd att avskri- va tanken på en generell lagstiftning med skyldighet för arbets- givare att anordna företagshälsovård. Frågan skulle prövas i sam- band med den utvärderingen av de nya bidragsreglerna, som avise- rades i propositionen. 
 I praktiken hade förändringen ingen betydelse. Endast ett par fall där arbetsgivare fått föreläggande om att ansluta sig till företagshäl- sovård var 1997 kända hos Arbetarskyddsstyrelsen och inget av dessa hade överklagats 
 8 
 . 
 Reglerna om anpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som infördes innebar ett vidgat ansvar för skyddskommittén. 
 Det nya ersättningssystem som infördes fr.o.m. 1986 innebar att det gamla ersättningssystemet för sjukvård nu ersattes av ett nytt, 
  
 8  
 Statskontoret 1997:2, Företagshälsovården i dag. 
 52 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 baserat på att ersättningen beräknades efter det antal personer som vid anslutna arbetsplatser arbetade minst 15 timmar per vecka. Utöver denna grundersättning fanns ett småföretagartillägg och ett nyanslutningstillägg, detta för att stimulera anslutning av småföre- tag. Vissa villkor måste uppfyllas, villkor som skulle härledas från de centrala kollektivavtalen. Det förebyggande arbetet betonades. Prövningen om företagshälsovården uppfyllde villkoren lades på de regionala yrkesinspektionsnämnderna. 
 ILO:s konvention (nr 161) och rekommendation (nr 171) om före- tagshälsovård 
 Internationella arbetsorganisationen (ILO) antog år 1985 rubrice- rade dokument om företagshälsovård. Konventionen ratificerades av Sverige som första land år 1986, med ikraftträdande den 7 feb- ruari 1988. Då ansåg departementschefen att någon ändring inte erfordrades av svensk lagstiftning eller praxis med anledning av konventionen. Konventionen har, förutom av Sverige, ratificerats av Finland, Tjeckoslovakien, Ungern, Jugoslavien, Tyskland samt f.d. delrepubliker i dåvarande Jugoslavien och Tjeckoslovakien, och dessutom av ett tiotal utomeuropeiska stater. En medlemsstat kan första gången säga upp konventionen 10 år efter ikraftträdandet, och därefter förlängs den i tioårsperioder. Nästa möjliga uppsäg- ningstillfälle för Sverige är alltså 2008. 
 Konventionen innehåller dels riktlinjer för en nationell politik för företagshälsovård, dels närmare bestämmelser om företagshäl- sovårdens uppgifter och organisation samt villkor för dess verk- samhet. Konventionen innebär att de medlemsstater som ratificerat densamma åtar sig att steg för steg bygga ut företagshälsovård för alla arbetstagare. Om detta inte kan ske omedelbart ska varje berörd medlemsstat utarbeta planer för införande av sådan service i samråd med de mest representativa arbetsgivar- och arbetstagarorganisa- tionerna, där sådana förekommer. En närmare redogörelse för kon- ventionens innehåll samt den kommunikation som förevarit med anledning av konventionen mellan ILO och den svenska regeringen finns i kapitel 4. 
 När konventionen trädde i kraft för svensk del fanns kollektiv- avtal om företagshälsovård och ett statsbidragssystem som stimule- rade utbyggnaden. 1992 års företagshälsovårdsutredning, som berörs längre fram, utredde företagshälsovården mot bakgrund av upp- 
 53 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 sagda kollektivavtal och avskaffat statsbidrag. Den gjorde också en analys av konventionen i förhållande till det då uppkomna läget för företagshälsovården. Som huvudalternativ räknade utredningen med att parterna skulle komma fram till nya avtal, men den analyserade också fallet att avtal inte träffas: 
 .finns anledning att ange ett alternativ som uppfyller  
 ILO-konven- 
  tionens krav på annat sätt än genom att avtal sluts. I ett sådant alter- nativ ankommer det enligt utredningens mening på statsmakterna att tillse, att företagshälsovård finns och utnyttjas. Det förutsätter att begreppet definieras i lag eller förordning och att åtgärder vidtas för att den också verkligen utnyttjas. 
 Mot den bakgrunden lade utredningen ett förslag om ändringar i 3 kap 2 § AML: 
 Arbetsgivaren ska föranstalta om företagshälsovård om det inte är uppenbart onödigt. 
 Utredningen underströk att förslaget syftade till att företagshälso- vård ska finnas så gott som undantagslöst för anställda hos alla arbetsgivare, detta mot bakgrund av att de allmänna stadgandena i AML är av sådan art och räckvidd att företagen i gemen har behov av särskilda expertresurser. 
 Utöver förslaget till ändring i AML föreslog utredningen att Arbetarskyddsstyrelsen skulle ge ut anvisningar som anslöt till de krav på företagshälsovården som fanns i statsbidragsförordningen. Utredningens alternativ i händelse av att avtal inte träffas innefat- tade också krav på auktorisation. Utredningen ansåg att alternativet utan avtal innebar att förekomsten av företagshälsovård i princip är en statlig angelägenhet och att auktorisationen därför är ett myn- dighetsansvar som bör läggas på Arbetarskyddsstyrelsen. 
 Sista hälften av  
 1980-talet: 
  ett intensivt utredande fortsätter 
 Från mitten av  
 1980-talet 
  ökade det s.k. ohälsotalet 
 9  
 kraftigt, lik- som sjukförsäkringens utgifter. Även om arbetslivet hade demo- kratiserats och arbetstagarnas inflytande ökat fanns kvar stora skillnader mellan olika arbetstagargrupper, som också avspeglade 
  
 9  
 Det genomsnittliga antalet dagar per försäkrad med sjukpenning, arbetsskadesjukpenning och förtidspension. 
 54 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 sig i skillnader i hälsa, sjukdom och risk för tidig död. Mycket åter- stod för att målet det goda arbetet skulle uppnås. 
 Under senare delen av  
 1980-talet 
  pågick ett intensivt utrednings- arbete. En särskild utredare ägnade sig åt arbetsolyckor (SOU 1988:3 Arbetsolycka – olycka eller arbetsmiljöbrott?), en arbetsgrupp såg över vissa bestämmelser i AML (Ds 1989:48 Produktkontroll enligt arbetsmiljölagen mm samt Ds 1990:6 Arbetsmiljöansvar vid projek- tering mm), men framförallt bedrevs ett omfattande och brett arbete i Arbetsmiljökommissionen (SOU 1990:49 Arbete och hälsa). 
 Företagshälsovården utreddes också samtidigt i en arbetsgrupp (översynsgruppen) med uppdraget att göra en översyn av 1986 års företagshälsovårdsreform. Framförallt var det effekterna av det nya bidragssystemet som skulle utvärderas. I sin rapport (Ds 1990:42, Företagshälsovård i omvandling), konstaterade gruppen att det tidi- gare uppsatta målet för utbyggnaden hade överträffats. 1988 hade cirka 80 procent av samtliga anställda tillgång till företagshälsovård. Som tidigare var det små företag som inte var anslutna. Översyns- gruppen avfärdade dock tanken på en allmän lagstiftning om före- tagshälsovård eftersom den inte skulle lösa de grundläggande pro- blemen med de små företagens anslutning. 
 Även om täckningsgraden hade ökat var översynsgruppen med- veten om att företagshälsovården var långt ifrån problemfri. Miss- nöje med de tjänster som levererades hade förekommit redan under det gamla bidragssystemet, t ex att det ledde till för mycket sjuk- vård i verksamheten. Uppenbarligen löste inte heller det nya bidrags- systemet de grundläggande problemen. Översynsgruppen skrev t.ex. i sin rapport: 
 företagshälsovårdens grundproblem är inte dess inre arbetsformer utan dess yttre förutsättningar. Företagshälsovårdens roll är egentligen en återspegling av hur arbetsmiljöfrågorna hanteras i företaget. Formerna för arbetsmiljöarbetet har stelnat och den lokala skyddsorganisationen har inte integrerats i verksamheten på arbetsstället på det sätt som var avsett enligt avtalen. Denna utveckling har även drabbat företagshälso- vården som en del av det lokala arbetsmiljöarbetet. 
 Översynsgruppen lyfte fram betydelsen av att tyngdpunkten i företagshälsovårdens arbete ligger i det förebyggande arbetet med tonvikt på grupp- och organisationsinriktade insatser. Dessutom lyftes dess alltmer ökande roll i anpassnings- och rehabiliterings- verksamheten fram. När det gäller sjukvård konstaterade gruppen att den är uppskattad, men att detta behov bör tillgodoses på annat 
 55 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 sätt än genom företagshälsovården. Medicinskt rådgivande och behandlande insatser kan vara befogade i början och slutet av ett sjukdomsförlopp. 
 Också samarbetet med sjukvården avhandlades och slutsatsen blev att samarbetet mellan företagshälsovården och sjukvården måste konkretiseras. 
 Översynsgruppen hade en del synpunkter på styrningen och ledningen av företagshälsovården, som närmast riktades till par- terna. Gruppen lade dock ett antal konkreta förslag om justeringar i statsbidragsreglerna, bl.a. höjda småföretagartillägg och etable- ringsbidrag. 
 Översynsgruppen konstaterade att företagshälsovården som bransch varit otydlig. I branschen arbetade då ca 10 000 personer vid nära 900 enheter, men det fanns ingen som företrädde bran- schen som helhet. Detta ledde till att samtliga större centrala parter kom överens om att bilda ett centralt utvecklingsråd, som kom att få namnet Företagshälsovårdens utvecklingsråd (FUR) och formen ideell förening. Därmed föreslog översynsgruppen att Företagshäl- sovårdsdelegationen skulle läggas ned. 
 och resulterar i två viktiga propositioner 
 Samtidigt med de ovannämnda utredningarna fanns flera, främst 1985 års rehabiliteringsutredning, som levererade betänkandet 
 SOU 1988:41 Tidig och samordnad rehabilitering. Regeringen sam- lade nu ihop de olika betänkandena i två propositioner, 1990/ 91:140 Arbetsmiljö och rehabilitering och 1990/91:141 om rehabili- tering och rehabiliteringsersättning mm. Propositionerna innehöll förslag om omfattande och långtgående förändringar och måste delvis betraktas som ett slags perspektivförändring. Kraven skärp- tes på arbetsmiljön och inflytandet för de anställda, men framförallt lyftes arbetsgivarens ansvar fram. Det var nu reglerna om s.k. internkontroll (senare ändrat till systematiskt arbetsmiljöarbete) infördes med skyldighet för arbetsgivaren att systematiskt planera, leda och kontrollera arbetsmiljöarbetet. 
 Företagshälsovården avhandlades i ett avsnitt i propositionen 
 1990/91:140 Arbetsmiljö och rehabilitering, med översynsgruppens rapport som underlag. Propositionen följde i stort gruppens för- slag. Departementschefen slog fast att den fortsatta utbyggnaden ska ske på frivillig väg genom avtal mellan arbetsmarknadens parter 
 56 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 och inte genom lagstiftning. Hon är övertygad om att de föränd- ringar som i övrigt genomförs genom propositionerna i fråga om arbetsmiljön och rehabilitering och arbetsanpassning kommer att få stor betydelse för företagshälsovårdens verksamhet, men det kräver en fortsatt utveckling av företagshälsovårdens arbetssätt från indi- vidinriktad och efterhjälpande till förebyggande och grupp- och organisationsinriktad. 
 Liksom tidigare behandlades utbildningsfrågor och samarbetet med sjukvården, men några genomgripande konkreta förslag lades inte heller denna gång. När det gäller utbildningsfrågorna avisera- des diskussioner om en central, övergripande referensgrupp för utbildningsfrågor vid Arbetsmiljöinstitutet. Vikten av en konkreti- sering av kontakterna mellan företagshälsovården och sjukvården underströks och exempel på olika vägar som kan prövas lyftes fram. 
 FUR fick ett bidrag motsvarande 1 procent av de medel som årligen avsätts som stöd till företagshälsovården. FUR:s saga blev dock rätt kort. När statsbidraget så småningom avvecklades för- svann bidraget, och därmed också FUR. 
 Arbetsmiljöfondens företagshälsovårdsprogram 
 Arbetsmiljöfonden bedrev under  
 1980-talet 
  ett sjuårigt företagshäl- sovårdsprogram, omfattade sammanlagt 60 projekt. Det avslutades vid årsskiftet 1990/91. Ur slutrapporten från Arbetsmiljöfondens företagshälsovårdsprogram citeras här ett stycke som fortfarande är tänkvärt: 
 Företagshälsovården utgör inget mål i sig och har inte något existens- berättigande enbart genom sin historiska bakgrund eller sin nuvarande strukturella uppbyggnad. Endast i den mån företagshälsovården för- mår utgöra en användbar resurs, vara ett ändamålsenligt medel i arbetsmiljöarbetet – och kan tydliggöra sin nyttighet för brukarna – är den värd att satsa på för framtiden. 
 Från en av delrapporterna, Rehabilitering till arbete från 1990, hämtas följande citat: 
 Av företagshälsovården krävs att den slutar gömma sig bakom arbets- miljöavtalen och blir nyttig för sina företag. Det måste synas mätbara resultat av alla de drygt tre miljarder som årligen satsas på den. För att till fullo kunna göra en insats krävs av företagshälsovården att den för- ändras från en lågprisprodukt till en kvalitetsprodukt. Kunderna kommer att kräva tjänster av hög kvalitet. 
 57 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 Nyttan av de ekonomiska insatser som under många år gjorts i företagshälsovården har under senare tid ifrågasatts och det med viss rätt. Det är svårt att visa mätbara effekter av företagshälsovårdens ar- bete. Att man på vissa håll noggrant redovisar antalet sjukbesök etc till medlemsföretagen motsäger inte detta påstående. Det beskriver ju bara resurskonsumtionen, inte den eventuella nyttan. Dessutom har ju trots satsningen på företagshälsovården såväl sjuktal som förtidspensioner och arbetsskador ökat. 
 De sista åren på  
 1980-talet 
  inträder alltså något nytt i diskussionen om företagshälsovård – nyttan börjar ifrågasättas och kritiken är rätt bitande. Dittills hade det ju varit en sanning som sällan ifråga- satts att företagshälsovård är bra och nyttigt. 
 Trots att det nu har gått femton år sedan kraven på redovisning av nyttan började formuleras finns fortfarande inget underlag, forskning eller utvärderingar som kan påvisa nyttan hos företags- hälsovården i förhållande till sjuktal, arbetsmiljö eller samhällseko- nomi. Kanske detta har sin förklaring i att statsbidraget försvann och de centrala parternas styrning upphörde. Värre är att det i dagens diskussion om t.ex. åtgärder mot ohälsan finns en tendens till att per definition betrakta företagshälsovård som nyttig och bra utan djupare analyser över vilka positiva effekter den har eller skulle kunna ha. 
 Bidragsreglerna ifrågasätts 
 Förändringarna i statsbidragsreglerna trädde i kraft den 1 januari 1993 enligt en förordning som utfärdades i september 1991. I oktober 1991 kom Riksrevisionsverket (RRV) med en rapport till regeringen 
 10  
 från en förvaltningsrevisionell studie av de statliga bidragen till företagshälsovården. 1991 beräknades de statliga bidra- get till företagshälsovården uppgå till drygt 1 miljard kronor. 
 RRV konstaterade att det fanns åtskilliga problem och hinder för företagshälsovårdens utveckling: 
  
 Ej integrerad med företagens/förvaltningarnas lednings- och styrfunktioner 
  
 Svårt att nå ut till småföretagen 
  
 Diffus verksamhet, oklar avgränsning, svag ledning, oklar styr- ning, dålig kundanpassning 
  
 Felaktig inriktning 
  
 10  
 RRV. Fu 1991:9. 
 58 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 Felaktigt arbetssätt, felaktig kompetens 
  
 Utbildningen för snäv och monopoliserad 
  
 De professionella har alltför starkt inflytande på företagshälso- vårdens inriktning. 
  
 RRVs slutsatser blev att det fanns goda skäl att inte längre ge bidrag till företagshälsovården. De styrande effekterna ansågs svaga när det gäller att nå de uppsatta målen för bidraget. RRV ansåg t.ex. att målsättningen att öka antalet anslutna småföretag var orealistisk och grundad på otillräckliga analyser av de små företagens behov. Dessutom hindrade bidragsreglerna en anpassning till behov så som de uttrycks av kunderna, dvs. en önskvärd anpassning till kraven från de företag som köper tjänster. 
 I rapporten berör RRV effekterna av ett avskaffande av statsbi- draget för företagshälsovårdsföretag i glesbygd och konstaterar att de företag som har små marginaler kan drabbas och riskera att gå i konkurs. Samtidigt konstateras att deras svårigheter inte i första hand har att göra med arbetsmiljöpolitik. Det handlar mer om att det är svårt att driva specialiserade tjänsteföretag i glesbygd. Det skyddsnät som företagshälsovård i glesbygd kan behöva bör snarare bestå av regionalpolitiska och näringslivspolitiska insatser än ett statsbidrag till företagshälsovården som bransch. 
 RRV behandlar också småföretagens situation i glesbygd och konstaterar småföretag är olika och har unika behov. En enda företagshälsovårdscentral kan knappast tillgodose de mångskif- tande behov som alla olika småföretag i omgivningen har. Varje företag har förmodligen behov av arbetsmiljöexperter som kan den egna branschen och då är tillgången till expertis som kan tillgodose behoven viktigare än geografisk närhet till företagshälsovården. 
 liksom grunderna för arbetsmiljöavtal 
 Förändringarna i arbetsgivarnas ansvar, som blev en följd av riks- dagsbesluten med anledning av de båda propositionerna 1990/ 91:140 och 141 ledde till att förutsättningarna för arbetsmiljöavtal ändrades. I vart fall SAF ansåg att lagstiftningen gjort stora delar av avtalet på den privata sektorn inaktuella. SAF tog fram ett nytt program för företagshälsovården, som blev klart i oktober 1991 
 11 
 . I 
  
 11  
 Företagshälsovården under  
 90-talet. 
  SAF 1991. 
 59 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 december samma år sade SAF upp arbetsmiljöavtalet med verkan fr.o.m. 1 juli 1992. 
 och slutligen försvinner statsbidraget 
 I budgetpropositionen 1992 lyfte regeringen fram RRV:s rapport och kom till samma slutsats. Följaktligen lades förslag om avveck- ling av statsbidraget fr.o.m. 1993, vilket också blev riksdagens beslut. 
 Därmed hade på kort tid förutsättningarna för företagshälso- vårdsbranschen förändrats i grunden. Statsbidraget och parternas styrning försvann och det enda som nu styrde anlitandet av före- tagshälsovården var reglerna i AML. Branschen stod inför en kraf- tig omställning. Hur det gick med den återkommer vi till i det föl- jande. Först ska vi se hur regeringen hanterade den uppkomna situ- ationen. 
 En ny företagshälsovårdsutredning tillsätts 
 Mot bakgrund av att statsbidraget försvann tillkallades en särskild utredare för att utreda företagshälsovårdens organisation och finansiering. Utredaren skulle överväga andra former av stöd för att för att tillgodose de små företagens behov av företagshälsovård, och mot bakgrund av vilka konsekvenser avvecklingen av det gene- rella bidraget har, bedöma behovet av samhällelig styrning av före- tagshälsovården. Nu var det slut med de långa utredningstiderna. Efter åtta månaders utredningstid presenterade utredningen i okto- ber 1992 ett betänkande på 19 kapitel (SOU 1992:103, FHU92). 
 Betänkandet innehåller kritiska granskningar av företagshälso- vårdens förmåga att leverera de tjänster företagen efterfrågade och av statsbidragssystemets effekter. Utredningen fann det, med hän- syn till omständigheterna, inte konstruktivt att sträva efter fortsatt och eventuellt utvidgad reglering av företagshälsovård i en bestämd organisatorisk form. Utredningen bedömde att ett upphörande av regleringen i sig borde leda till positiva förändringar genom att strukturen av olika producenter i branschen kan utformas mera fritt från bestämmelser om vad verksamheten ska innehålla och i riktning mot uppdragsstyrning och situationsanpassning. 
 Utredningen ansåg att behovet av anlitande av externa expertre- surser – som de flesta företag behöver – bottnar i arbetsgivarens 
 60 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 ansvar för och genomförande av arbetsmiljöåtgärder, som måste kopplas till verksamheten i övrigt i företaget. Utredningen gick så långt att den ansåg att de externa resurserna inte borde kopplas till ett företagshälsovårdsbegrepp utan kunna upphandlas friare. I för- slaget till ändringar i AML använde utredningen begreppet gemen- samma rådgivande resurser för arbetsmiljöarbetet och rehabili- teringsverksamheten. 
 Under rubriken  
 ILO-konventionen 
  ovan finns en redovisning av utredningens alternativ för det fall avtal inte skulle träffas. Utred- ningen utgick som nämnts där från huvudalternativet att arbets- miljöavtal skulle träffas. I det alternativa förslaget finns företags- hälsovårdsbegreppet kvar och dessutom skulle en situation utan avtal kräva en starkare statlig styrning och auktorisation. 
 Utredningens betänkande innehåller en hel del synpunkter som fortfarande kan vara aktuella. Något genomförande blev det dock inte av utredningens förslag. Möjligen bidrog den statsfinansiella kris som uppstod i början av  
 1990-talet 
  till detta. 
 Kvalitetssäkring 
 Sedan statbidraget till företagshälsovården avvecklats försvann den kvalitetskontroll som låg i prövningen huruvida en företagshälso- vårdsenhet fyllde villkoren för statsbidrag. Regeringen uppdrog därför i oktober 1993 åt dåvarande Arbetsmiljöfonden att stödja utvecklingen av ett system med fastställda normer för kvalitetsbe- dömning. För ändamålet tillsattes ett projekt med företrädare för berörda myndigheter, arbetsmarknadens parter och branschen. Arbetet resulterade 1995 i Tolkningsdokument för svensk företags- hälsovård, ett system för kvalitetssäkring baserat på ISO 
 12  
 9001 samt valda delar av standarden Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK). Ansvaret för att förvalta och revidera Tolkningsdokumentet lades på Föreningen Svensk Företagshälsovård (FSF). En närmare beskriv- ning av kvalitetssäkringssystemets fortsatta utveckling finns i kapi- tel 4, avsnitt 4.6.9 
  
 12  
 International Standardization organisation. 
 61 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 1994 – förändringarna följs upp 
 Företagshälsovårdsfrågorna fortsatte att tilldra sig regeringens intresse, men för en period framåt ändrade utredandet karaktär. Nu handlade det mer om uppföljning och utvärdering av förändring- arna än försök till nya (eller gamla) grepp. 
 1994 uppdrog regeringen år Statskontoret att mot bakgrund av att avtal om företagshälsovård saknades på stora delar av arbets- marknaden och att statsbidraget försvunnit, göra en utvärdering av vad detta inneburit för företagshälsovårdens organisation, inrikt- ning och kvalitet. Uppdraget redovisades i rapporten 1994:17, Före- tagshälsovård utan statsbidrag. 
 Statskontoret genomförde inom ramen för uppdraget ett antal undersökningar och fann att branschen hade strukturrationaliserats och minskat i omfattning. En konsekvens av de uppsagda avtalen var att branschhälsorna försvann. I början av  
 1990-talet 
  var andelen av företagshälsovård omfattade arbetstagare ca 80 procent, nu hade andelen sjunkit med cirka 10 procent. Minskningen i antal anställda i företagshälsovårdsföretagen var ca 25 procent och nio av tio företag redovisade att det skett stora verksamhetsförändringar. Två tredjedelar hade fått försämrad ekonomi. Samtidigt hade produkti- viteten ökat kraftigt efter 1992, och ingenting tydde på att kvalite- ten hade försämrats. Personalen inom företagshälsovården upp- levde också att kundföretagens krav på kvalitet i företagshälsovår- dens tjänster hade ökat. 
 1996 – nytt uppdrag till Statskontoret 
 I maj 1996 gav regeringen ett förnyat uppdrag till Statskontoret angående företagshälsovården. Nu skulle Statskontoret särskilt belysa och analysera företagshälsovårdens tjänsteutbud och arbets- sätt i förhållande till företag, förvaltningar och anställda. Också täckningsgrad och benägenhet att anlita företagshälsovård, liksom en lägesbeskrivning av branschens arbete med att införa en kvali- tetssäkringsmodell ingick i uppdraget, däremot inte att redovisa överväganden om företagshälsovårdens framtida roll eller frågor om samhällelig styrning. 
 Uppdraget redovisades i Statskontorets rapport 1997:2, Före- tagshälsovården i dag. Täckningsgraden, räknat i andel av de anställ- da med tillgång till företagshälsovård, var nu 73 procent. 
 62 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 1998 – åter till huvudspåret i företagshälsovårdsutredandet 
 Under  
 1990-talet 
  skedde förändringar i arbetslivet i riktning mot strukturella förändringar, större otrygghet, lösare anställningsfor- mer, stress. Nya tag behövde tas på arbetsmiljöområdet för att motverka sjukskrivning, arbetsskador och utslagning från arbetsli- vet. En arbetsgrupp inom Arbetsmarknadsdepartementet tog fram en departementspromemoria (Ds 1998:17, Företagshälsovård – en resurs i samhället) med syftet att integrera företagshälsovården i arbetsmiljöarbetet på den enskilda arbetsplatsen och ta tillvara dess resurser ur ett samhälleligt perspektiv. 
 Sett ur ett verksamhetsperspektiv menade arbetsgruppen att företagshälsovården med sin samlade kompetens kan beskriva sam- banden mellan arbetsmiljö och arbetsorganisation samt produkti- vitet och hälsa och lämna förslag till åtgärder som kan bidra till utvecklingen av verksamheten. Sett ur ett samhällsperspektiv kan företagshälsovården ha till uppgift att vara en samarbetspartner till försäkringskassan och primärvården samt övrig offentlig hälso- och sjukvård. 
 Gruppens förslag innebar en komplettering av 3 kap 2 § AML som innebar att företagshälsovårdens uppgifter nu definierades i lagtexten. Tidigare hade en definition funnits i statsbidragsförord- ningen och det finns också en definition i förarbetena till den änd- ring i kommunalskattelagen som genomfördes 1996 och som avlöste den avdragsrätt som var kopplad till statsbidraget (se vidare kapitel 10). Vidare föreslogs ett förtydligande av reglerna om arbets- givarens skyldighet att anordna företagshälsovård. 
 Arbetsgruppen ansåg att det fanns ett behov av att renodla och avgränsa företagshälsovårdens kärnverksamhet – förebyggande arbets- miljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering – mot övrig privat och offentlig hälso- och sjukvård. Gruppen ansåg det dock varken möjligt eller lämpligt att avskilja all sjukvård från företagshälso- vården. Avgränsningen borde göras dels av företagshälsovården själv, dels med stöd av respektive landsting. Arbetsgruppen föror- dade vidare att en systematisk samverkan borde komma till stånd mellan företagshälsovården, försäkringskassan och den offentliga hälso- och sjukvården samt att möjligheten till vårdavtal skulle tillvaratas bättre. När det gäller småföretag ansåg arbetsgruppen att företagshälsovårdens kompetens borde öka och att de yrkesmedi- cinska klinikerna borde utgöra ett aktivt stöd i detta. 
 63 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 Enligt arbetsgruppen borde kvalitetssäkringsarbetet utvärderas. När det gäller utbildning av företagshälsovårdens personal föreslogs ett tydligt uppdrag till Arbetslivsinstitutet att svara för utbildningen. 
 och en definition förs in i AML 
 Arbetsgruppens förslag ledde till att regeringen lade fram proposi- tionen 1998/9:120, Företagshälsovård, som i stort sett innebar att arbetsgruppens förslag till ändringar i AML genomfördes den 1 januari 2000. Därmed infördes den fortfarande gällande regler- ingen. En redogörelse för den finns i kapitel 4. När det gäller sam- verkan instämde regeringen och redovisade vilka åtgärder som vid- tagits för att stimulera samverkan mellan berörda myndigheter (men beträffande samverkan mellan myndigheter och företagshäl- sovård nämndes intet konkret). Beträffande utbildningsfrågor och kvalitetssäkring aviserade regeringen att den tänkte återkomma. 
 Ohälsan ökar och åtgärder utreds 
 När millennieskiftet närmade sig ökade ohälsan och kostnaderna i socialförsäkringssystemet började skena. Regeringen tillsatte utred- ningar och genomförde förändringar i bl a sjukförsäkringsvillkoren. En del av dessa utredningar berörde företagshälsovårdens roll och uppgifter och det knöts förhoppningar till att en bra företagshälso- vård kan spela en aktivare roll i åtgärder mot ohälsan. Några av des- sa aktuella utredningsförslag: 
  
 SOU 2000:78, Rehabilitering till arbete: Ökad roll för företags- hälsovården i samband med rehabiliteringsutredningar och kompetensförsörjning med beteendevetenskaplig och arbets- organisatorisk inriktning 
  
 SOU 2000:91, Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhäl- san, slutbetänkande från Folkhälsokommittén: anser att hälso- skäl talar för att alla arbetsplatser bör ha tillgång till företags- hälsovård; ser det som en utmaning för alla offentliga och pri- vata arbetsgivare att förstärka företagshälsovården. 
  
 SOU 2000:121, Sjukfrånvaro och sjukskrivning; slutbetänkande från sjukförsäkringsutredningen: företagshälsovårdens ställning som partsobunden specialistresurs i förebyggande och rehabi- literande arbete bör förstärkas och förtydligas; försäkringskas- 
  
 64 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 san tillförs medel för inköp av tjänster för prevention och reha- bilitering, vilket innebär att företagshälsovården kan byggas ut i takt med efterfrågan 
  
 SOU 2002:5, Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet från  
  
 HpH-utredningen: 
  föreslog obligatorisk företagshälsovård med övergångsvis undantag vid synnerliga skäl och starkare ställning för företagshälsovården, ungefär som en auktoriserad revisor; yttrande från företagshälsovården över rehabiliteringsunderlag 
  
 Arbetsliv för alla – rapport från trepartssamtalen, 2003: Skydds- ombud/enskild kan begära anslutning till företagshälsovård; slutlig prövning i särskild nämnd 
  
 2001 – nytt uppdrag till Statskontoret 
  
 HpH-utredningen 
  lade förslag om att företagshälsovården ska yttra sig över rehabiliteringsunderlag som upprättas i långa sjukfall. Statskontoret fick som ett deluppdrag i uppgift att analysera kon- sekvenserna av detta. Uppdraget var dock vidare än så, nämligen att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovård kan medverka till att förebygga ohälsa på arbetsplatserna. Uppdraget redovisades i rapporten 2001:29, Utnyttja företagshälsovården bättre! 
 Statskontoret fann att det inte finns underlag för att bedöma de samhällsekonomiska effekterna av företagshälsovården. Det går över- huvudtaget inte att på vetenskaplig grund bedöma om företags- hälsovården är lönsam vare sig för samhället eller kunderna eller om den bidrar till minskad ohälsa. Det innebär naturligtvis inte att företagshälsovården är onyttig eller olönsam, däremot att kun- skapsläget är otillfredsställande. 
 Statskontoret gjorde dock en genomgång av vilka åtgärder som kan vidtas för ett bättre utnyttjande av företagshälsovården. Enligt direktiven för 2003 års företagshälsovårdsutredning ingår Stats- kontorets rapport som ett underlag för utredningen, varför en del av de frågor Statskontoret tas upp berörs i den fortsatta framställ- ningen i detta betänkande. Här ska endast konstateras att Stats- kontoret analyserat i stort sett samma frågor som tidigare utred- ningar och som kommer att avhandlas i detta betänkande: regelver- ket, småföretag, samverkan med sjukvården, personalförsörjning och utbildning, kvalitetsfrågor och tillsyn. 
 65 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 SOU 2004:113 
  
 Slutsatser av denna historiska genomgång 
 Sedan den första företagshälsovårdsutredningen tillsattes 1960 har förvisso skett stora förändringar i inriktning och innehåll i före- tagshälsovårdens verksamhet, från arbetsplatsanknuten sjukvård till förebyggande verksamhet, från partsstyrning till marknad, för att ta några exempel. 
 Samtidigt visar den genomgång som har gjorts i detta kapitel att företagshälsovården mer eller mindre har varit föremål för ett kon- tinuerligt utredande de senaste drygt 40 åren utan att för den skull dess uppgifter, roller eller plats i folkhälsoarbetet blivit tydligare. Faktum är att de flesta företagshälsovårdsutredningar haft direktiv med liknande inriktning som den som nu lämnar detta betänkande. 
 Det finns andra gemensamma drag som går igen över tid: 
  
 Det har funnits och finns fortfarande ett tryck på starkare legal reglering av skyldigheten att anlita företagshälsovård; ibland har det trycket lett till att parterna reglerat frågan i avtal för att slippa lagstiftning 
  
 Den lämpliga omfattningen av sjukvård och vad som är arbetsrelaterad sjukvård är svår att definiera 
  
 Trots en mängd förslag och välvilliga uttalanden om betydelsen av samverkan mellan företagshälsovård och hälso- och sjukvår- den har det blivit mycket lite konkret av detta; rimligen beror detta på att statsmakten inte förfogar över sjukvården, som är en landstingskommunal angelägenhet, och inte heller över företagshälsovården 
  
 Det har genom åren funnits kritik mot att företagshälsovården gör fel saker, trots statsbidragssystem eller definition i lag- stiftningen; det gäller fortfarande – en rapport från AV och Henderson 
  
 13  
 visar t.ex. att företagshälsovården inte förmår leva upp till AML:s definition av företagshälsovård vad gäller sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa 
  
 Det finns inga utvärderingar eller forskning som kan belysa nyttan av företagshälsovård ur samhällsekonomisk eller före- tagsekonomisk synvinkel eller om den bidrar till minskade kostnader för ohälsa. Däremot finns en del fallbeskrivningar som visar på goda resultat, givet förutsättningarna i det enskilda fallet. 
  
 13  
 Kompetens Kvalitet Kundnytta – metodutveckling inom företagshälsovården, bilaga 6, Analys av effekterna av nuvarande kvalitetssystem; AV och ALI 2003. 
 66 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens utveckling ur  
 lagstiftnings-, 
  ägar- och partsperspektiv 
  
 Att det trots allt utredande fortfarande råder oklarheter om före- tagshälsovården tyder på någon form av systemfel eller oklarheter om var den hör hemma – som en konsult på en fri marknad eller som en del av samhällets folkhälsopolitik. Det kan bero på en poli- tisk ovilja eller oförmåga att ta ställning, men det kan också vara ett resultat av dålig samverkan mellan samhället och parterna eller mellan olika samhällsnivåer och myndighetsområden. Nuvarande styrning av företagshälsovård kan ju ses som en blandform mellan fri marknad och samhällsansvar och samhällsintressen. 
 Att utredningen skulle lägga ungefär samma förslag som någon av de tidigare utredningarna är naturligtvis ingen framkomlig väg – det kommer antagligen inte att leda någonstans den här gången heller. Det finns bara en aktör som kan ge stabila spelregler för företagshälsovården och det är staten i form av regering och riks- dag. Spelreglerna kan se ut på olika sätt, men det viktigaste är att de är tydliga. 
 Till detta återkommer utredningen i kapitel 7, Vägval. I kapitlen dessförinnan redovisas en del uppgifter om ohälsan och företags- hälsovården. 
 67 
  
 3 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 3.1 
  
 Inledning 
  
 I utredningens direktiv anges ökningen av ohälsan i arbetslivet som en viktig orsak till behovet av att förstärka företagshälsovården. Det behövs kompetens och resurser i det förebyggande och reha- biliterande arbetet. I direktiven anges också, under rubriken Ponce sonalförsörjningen m.m., som främst handlar om möjligheter till samverkan mellan företagshälsovården, sjukvården och försäk- ringskassan, att utredaren ska överväga hur företagshälsovårdens särskilda kompetens bättre ska kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. 
 En kompetent företagshälsovård har avsevärt bättre möjligheter än primär- eller sjukhusvården att bedöma den enskildes arbets- förmåga eller rehabiliteringsbehov. I detta ligger en stark potential för minskad ohälsa och minskad sjukfrånvaro. Företagshälsovården har dock enligt den nuvarande lagstiftningen ingen given roll vare sig i sjukskrivnings- eller rehabiliteringsprocessen på individnivå. Detta berörs utförligt i kapitel 5, Företagshälsovårdens verksam- hetsområden, där utredningen också analyserar om och hur före- tagshälsovården skulle kunna bidra till förbättringar. 
 För att kunna bedöma vilken roll företagshälsovården skulle kunna spela och vilka konsekvenser en utveckling av dess medver- kan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan ha för dess kompetens- och personalbehov behövs en del fakta om ohälsan i arbetslivet – vad är det för problem som ska åtgärdas? Det är därför detta kapitel har kommit till. Syftet är inte att kapitlet ska utgöra en omfattande redovisning av sjukfrånvaron och dess orsaker och spridning. Innehållet har begränsats till sådant som kan ge en bak- grund till de bedömningar som kommer längre fram i betänkandet. 
 69 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 SOU 2004:113 
  
 3.2 
  
 Allmänt om ohälsan 
  
 Sjukfrånvaron i Sverige ökade kraftigt från 1997. Sjukfallen blev längre och kvinnornas sjukfrånvaro steg snabbare än männens. Fördelningen är dock inte jämn – det finns stora skillnader mellan branscher, regioner, yrken och beroende på ålder och kön. Ohälsan ändrade också delvis karaktär – nya diagnoser som depressioner och utbrändhetssyndrom kom till. Behovet av kunskaper om sjuk- frånvarons orsaker och lämpliga motåtgärder accentuerades och flera statliga utredningar tillsattes, samtidigt som den bristfälliga kunskapen om orsak och verkan ledde till aktivitet inom forskar- världen. 
 Flera av de utredningar som berört ohälsa och rehabilitering har gjort omfattande genomgångar av sjukfrånvaron, dess fördelning och dess orsaker samt lagt fram förslag om åtgärder för att minska sjukskrivningar och förtidspensioneringar 
 1 
 . En del av dem har också lagt förslag om en förändrad roll för företagshälsovården. Bland de utredningar som presenterat omfattande och väl genom- arbetade analyser kan nämnas 
  
 Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, SOU 2000:78, Rehabilitering till arbete 
  
 Sjukförsäkringsutredningen, slutbetänkande SOU 2000:121, Sjukfrånvaro och sjukskrivning 
  
 HpH-utredningen, 
  
  slutbetänkande SOU 2002:5, Handlings- plan för ökad hälsa i arbetslivet 
  
 AHA-utredningen 
  
  (analys av hälsa och arbete), delbetänkande SOU 2002:62 Kunskapsläge sjukförsäkringen och slutbetän- kande SOU 2003:13 AHA – utredningsinstitut och mötesplats. 
 Utöver dessa utredningar finns åtskillig statistik och rapporter från myndigheter och försäkringsinstitutioner. Den som vill fördjupa sig i ämnet kan t.ex. läsa den av Statens folkhälsoinstitut utgivna antologin Den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens. Antologin presenterades i april 2004 och sammanfattar den kun- 
  
 1  
 Aktivitetsersättning respektive sjukersättning ersatte från och med år 2003 förmånerna förtidspension och sjukbidrag. Personer vars arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel har rätt till aktivitetsersättning om de är i åldrarna  
 19–29 
  år och till sjukersättning om de är i åldrarna  
 30–64 
  år. Eftersom många av referenserna i detta kapitel avser tid före 2003 förekommer alla begreppen. För enkelhetens skull används dessutom begreppet för- tidspensionärer i vissa fall som samlingsbegrepp för sjuka som inte längre uppbär sjukpenning. 
 70 
  
 SOU 2004:113 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 skap och forskning som då fanns tillgänglig när det gäller orsaker till sjukfrånvaro. 
 Trots det omfattande materialet finns stora brister i kunskapen om sambanden mellan arbete och ohälsa. Det finns också brister och tillkortakommanden i de offentliga stödsystemen, t.ex inom sjukförsäkringsadministrationen och inom sjukvården, som leder till sen eller dålig rehabilitering, och problemen har förvärrats under  
 1990-talet 
  (SOU 2000:78, SOU 2002:5). Enligt budgetpro- positionen för 2005 är det endast  
 8–10 
  procent av dem som varit sjukskrivna mer än 60 dagar som av försäkringskassan funnits vara i behov av samordnad rehabilitering, vilket enligt regeringen leder till att alltför många är passivt sjukskrivna. Regeringen betraktar detta som oacceptabelt med tanke på de resurser som tillförts soci- alförsäkringsadministrationen. 
  
 3.3 
  
 Sjukfrånvarostatistik 
  
 Under perioden  
 2000–2003 
  omfattade antalet ersatta dagar med sjukpenning samt förtidspension och sjukersättning, räknat som helårsarbetare, omkring 14 procent av befolkningen i åldrarna 20– 64 år. Enligt  
 HpH-utredningen 
 2 
  
 motsvarade den totala sjukfrånva- ron 2001, inklusive karensdagar, sjuklönedagar och sjukpenningda- gar, 400 000 årsarbeten. Frånvaron på grund av förtidspen- sion/sjukbidrag motsvarade samma år också 400 000 årsarbeten. 2003 översteg antalet förtidspensionärer för första gången en halv miljon och antalet förväntas fortsätta att öka kraftigt under de kommande åren (i september 2004 var antalet 532 000). 
 Sjukfrånvaron har ökat kraftigt från 1997. Under denna tid har vi haft en period med konjunkturuppgång, och det är ett känt feno- men att sjukfrånvaron minskar under konjunktursvackor och ökar i samband med konjunkturuppgång. Vad som är nytt och oroande i ökningen från 1997 är att det är den långa sjukfrånvaron som ökat på ett sätt som avviker från mönstret under tidigare konjunktur- uppgångar. Räknat på sjukfall som varat minst ett halvt år steg antalet personer mellan början av  
 1980-talet 
  och början av 1990- talet för kvinnor från ca 20 000 till knappt 60 000 och för män från ca 20 000 till knappt 50 000 personer. Efter en smärre nedgång i mitten av  
 1990-talet 
  ökade mellan 1997 och 2002 antalet långtids- 
  
 2  
 SOU 2002:5. 
 71 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 SOU 2004:113 
  
 sjukskrivna män från ca 30 000 till knappt 70 000 och antalet lång- tidssjukskrivna kvinnor från ca 40 000 till ca 120 000. 
 Uppgången av sjukpenningdagarna mellan 1997 och 2002 berodde framför allt på att sjukfallen blev längre. Antalet sjukfall längre än ett år tredubblades under denna period, och ökningen var betydligt större för kvinnor än för män. 
 Under 2003 och 2004 har antalet sjukpenningdagar minskat. Under 2003 minskade antalet sjukpenningdagar med fyra procent, och nedgången var då helt koncentrerad till korta sjukskrivningar 
 3 
 . Antalet nya sjukfall har minskat kraftigt under 2003 och är nu på samma genomsnittliga nivå som 1998, dvs. 50 000 per månad. Under 2004 har minskningen tagit fart även bland de långtidssjuka. Det beror dock inte enbart på att tillflödet från korta sjukskriv- ningar minskar, utan också på att långa sjukskrivningar i snabb takt övergår i aktivitets- och sjukersättningar, dvs. i förtidspensionslös- ningar med stor risk för permanent utslagning från arbetsmarkna- den. Av de sjukfall som varat längre än ett år och som avslutades under 2003 övergick cirka hälften till sjuk- och aktivitetsersättning. Särskilt oroande är det att andelen ungdomar som förtidspensione- ras ökar. Andelen ungdomar som beviljats aktivitets- och sjuker- sättning ökade från 4 till 6 procent mellan 1998 och 2003. Att bevilja en  
 25-åring 
  aktivitetsersättning betyder statsfinansiellt och samhällsekonomiskt lika stor utgift som att pensionera åtta 60- åringar. Det är också oroande med tanke på problemen med den framtida arbetskraftsförsörjningen. 
 Kostnaden för ohälsan inom socialförsäkringssystemet (alltså exklusive sjuklöneperioden och ersättning från avtalsförsäkringar) uppgick 2002 till 110 miljarder kronor eller – delat med antalet per- soner i arbetskraften – till 26 000 kronor per person (17 000 kronor per person netto om inkomstskatten räknas bort). Sedan sjuklöne- perioden för arbetsgivare infördes 1992 saknas offentlig statistik om sjukfrånvaro under den av arbetsgivaren finansierade sjuklöne- perioden. Till kostnaderna inom socialförsäkringssystemet kom- mer dock betydande kostnader under den av arbetsgivaren finansie- rade sjuklöneperioden. År 2002 beräknades antalet sjuklönedagar uppgå till 15 procent av det totala antalet sjukskrivningsdagar. 
 Samhällets kostnader för sjukfrånvaron kommer inte att minska de närmaste åren, även om tillflödet in i sjukskrivning minskar och 
  
 3  
 Sjukskrivningar under sjuklöneperioden ingår inte i dessa siffror; en del av minskningen av korta sjukskrivningar beror på infördandet av den tredje sjuklöneveckan den 1 juli 2003; statistik saknas över hur stor inverkan detta haft. 
 72 
  
 SOU 2004:113 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 det enligt budgetpropositionen för 2005 är möjligt att regeringens mål att halvera antalet dagar med sjukpenning till 2008 ligger inom räckhåll. Riksförsäkringsverket räknar i sin halvårsprognos i juli 2004 med i stort oförändrade totala kostnader för sjukfrånvaron fram t.o.m. år 2007, så långt som prognosen sträcker sig. Detta beror på att kostnaden för såväl sjuk- som aktivitetsersättning och rehabiliteringspenning förväntas öka kraftigt i takt med att lång- tidssjukskrivna övergår i en pensionslösning. Sannolikheten för att den som en gång fått sjuk- eller aktivitetsersättning ska återinträda på arbetsmarknaden är låg. 
 Sjukfrånvaron är inte jämt fördelad. Det finns stora skillnader mellan kön, branscher, företagsstorlek och regioner. 
 Könsskillnader 
 Enligt statistiken har kvinnor fler ersatta dagar än män och öknings- takten har varit högre för kvinnorna. I mitten av  
 1970-talet 
  hade kvinnor som grupp 20 procent färre ersatta dagar än män (stati- stiken inkluderar sjukpenning, arbetsskadepenning och rehabili- teringspenning). Skillnaderna utjämnades fram till 1980 och sedan dess har gapet ökat. I mitten av  
 1990-talet 
  hade kvinnor 40 procent fler ersatta dagar, som ökade till 70 procent 2000 för att sedan plana ut på denna nivå. 
 Skillnaderna i sjukskivning och ökningstakt uppkommer framför allt av de långa sjukfallen. Enligt HpH:s beräkningar 
 4  
 hade vid års- skiftet 2001/2002 ca 6,5 procent av kvinnorna och ca 3,6 procent av männen i åldersgruppen  
 16–64 
  år varit sjukskrivna längre än 30 dagar. 
 Enligt budgetpropositionen för 2005 minskar nu antalet pågå- ende sjukfall både för kvinnor och för män. Minskningen är något större för män än för kvinnor (- 12,3 respektive – 11,5 procent under  
 januari–maj 
  2004). Nedgången i nytillkomna sjukfall gäller också både för kvinnor och män (- 16 respektiver – 18 procent mellan 2002 och 2003). Vad som enligt budgetpropositionen är oroande är att kvinnors andel av de långa sjukskrivningarna med över ett års varaktighet är hög – 65 procent – och i stigande. 
 Diagnosmönstren skiljer sig en del mellan könen. De två största diagnosgrupperna är skador i rörelseorganen och psykiska orsaker. Psykiska orsaker står för 28 procent av diagnoserna för kvinnor 
  
 4  
 SOU 2002:5. 
 73 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 SOU 2004:113 
  
 och 22 procent för män. Omvänt står skador i rörelseorganen för 33 procent bland kvinnor och 38 procent bland män. 
 Ålder 
 Åldern har en kraftig inverkan på frånvaromönstret.  
 HpH-utred- 
  ningen gjorde en del beräkningar, som med användning av Svenskt Näringslivs tidsanvändningsstatistik fångade in även frånvaro under sjuklöneperioden (som inte ingår i den officiella statistiken). Av beräkningen framgick att de medellånga  
 (15–90 
  dagar) och långa (>90 dagar) sjukfallen är proportionella mot ålder och alltså ökar med stigande ålder. Den korta frånvaron har däremot ett direkt motsatt samband. 
 Med tanke på den demografiska utvecklingen kommer ålders- faktorn att ha stor betydelse även framgent. För närvarande finns i arbetskraften en stor och ökande grupp mellan 50 och 64 år. En ökande andel äldre i arbetskraften kan i sig förväntas bidra till en ökning av ohälsan de kommande åren. Den demografiska utveck- lingen kan emellertid komma att påverka också på ett annat sätt. Utvecklingen leder till att allt färre yrkesaktiva ska försörja allt fler som inte arbetar. Detta kommer att leda till ökad konkurrens om arbetskraften och kan förändra villkoren i arbetslivet. Det kommer i större utsträckning att bli arbetstagarnas marknad. Kraven på anpassning till medarbetarnas förutsättningar och önskemål kom- mer att öka, liksom krav på flexiblare tjänstgöring för att t.ex. kunna arbeta upp i åldrarna eller förena arbete och familjeliv. Detta kan komma att få positiva effekter i form av mindre risk för ohälsa och därmed ta ut en del av effekten som kommer enbart av ökande ålder i arbetskraften. 
 Arbetsmarknadssektorer och branscher 
 Det är skillnader mellan sjukfrånvaron i de olika arbetsmarknads- sektorerna. Genomgående i alla mätningar ligger den primärkom- munala sektorn i topp, därefter den landstingskommunala. Lägst sjukfrånvaro har anställda i staten. I budgetpropositionen för år 2005 redovisas t.ex. en beräkning av antalet dagar med sjukfrånvaro (sammanlagda antalet dagar per år med sjuklön, sjukpenning och karensdagar) enligt följande: 
 74 
 SOU 2004:113 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
 Tabell 3.1. Sjukfrånvaro per sektor och kön 
 Antal dagar per sysselsatt 
  
 Sektor 
  
 Kvinnor + män 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Privat sektor 
  
 15 
  
 13 
  
 19 
  
 Statlig 
  
 11 
  
 7 
  
 16 
  
 Kommunal 
  
 24 
  
 14 
  
 27 
  
 Samtliga sektorer 
  
 17 
  
 13 
  
 21 
  
 Som synes är det kvinnor i kommunal sektor som har högst sjuk- frånvaro. Som redovisats har kön och ålder inverkan på sjukfrånva- romönstret. När man jämför sektorer och branscher bör därför viss försiktighet iakttas. Att en bransch har relativt hög sjukfrånvaro kan ha samband med att de anställda genomsnittligt är äldre än i andra branscher. Så är fallet med den kommunala sektorn, dvs. primärkommuner och landsting. En betydande del av, men inte hela, sjukfrånvaron kan förklaras med att medelåldern är högre än i andra branscher. 
 Det bör anmärkas att det finns stora skillnader mellan olika kommuner och också mellan olika verksamheter inom kommu- nerna. Det är framför allt arbete inom omsorgssektorn som ligger högt. 
 Det finns ett tydligt samband mellan arbetsplatsens storlek och sjukfrånvaron. Sjukfrånvaron ökar med arbetsplatsens storlek.  
 HpH-utredningen 
  gjorde beräkningar av sjukfrånvaron relaterad till arbetsplatsens storlek inom enskild sektor och fann ett tydligt mönster: ju mindre arbetsplats, desto lägre sjukfrånvaro. På arbets- platser med färre än 5 anställda låg sjukfrånvaron under 2 procent, på arbetsplatser med  
 5–9 
  anställda på knappt 3 procent för att sedan stiga med arbetsplatsens storlek till 5 procent på arbetsplat- ser med mer än 200 anställda. 
 Det bör noteras att företagsstorleken också har ett samband med tillgång till företagshälsovård. Det är framför allt de små företagen som inte anlitar företagshälsovårdens tjänster. Det anses vara andra faktorer som bidrar till de lägre sjuktalen: större personligt enga- gemang och tydligare samband mellan närvaro, produktion och anställningstrygghet. 
 75 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 SOU 2004:113 
  
 Sjukdomsdiagnoser 
 När det gäller frågan om vad företagshälsovården kan göra mot ohälsan i arbetslivet och sjukfrånvaron är det framför allt de långa sjukfallen eller de fall där det finns risk för långvarig sjukskrivning som är intressanta. Triviala virusinfektioner och liknade löser sig oftast själva. 
 En fördelning på diagnosgrupper bland långtidssjukskrivna (minst 60 dagar) 2002 visar att den vanligaste sjukskrivningsorsaken är rörelseorganens sjukdomar. 38 procent av männen och 33 procent av kvinnorna som var långtidssjukskrivna hade den diagnosen. Den näst vanligaste är psykiska sjukdomar, som var orsak till sjukskriv- ningen för 28 procent av kvinnorna och 22 procent av männen. Det är de psykiska sjukdomarna som ökat mest, och ökningen är störst för kvinnor. Jämför man perioden från slutet av  
 1980-talet 
  till 2002 har andelen kvinnor med den diagnosen ökat från 13 till 28 procent, medan motsvarande siffror för männen ökat från 16 till 22 procent. För kvinnor har ökningen skett under hela perioden, för män enbart mellan 1999 och 2002. Diagnosgruppen rörelse- organens sjukdomar har under samma period minskat sin andel i ungefär motsvarande grad. 
 När det gäller sjukdomsdiagnoser bör man ha i minnet att de problem som orsakar sjukskrivning och ohälsa ofta har en oklar bakgrund. Det gäller framför allt långtidssjukskrivningar, där huvuddelen av de bakomliggande problemen har en komplex bak- grund med psykosociala inslag. Endast 20 procent av alla sjukskriv- ningar beror på diagnosticerade somatiska sjukdomar och skador, resten är främst symtombaserade syndrom, som fördelar sig mellan psykiska problem, depression med mera, problem i rörelseorganen och annan överkänslighet 
 5 
 . 
 Regionala skillnader 
 Sjukfrånvaron är ojämnt fördelad också geografiskt. Jämför man ohälsotalet för 2002 (sammanlagda antalet utbetalda dagar med sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, för- tidspension och sjukbidrag per invånare i åldern  
 16–64 
  år) hamnar Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län i topp med cirka 55 
  
 5  
 Daniels. Aktivt arbetsliv – om dagens behov och framtidens möjligheter, s. 82. Arbetslivsinstitutet 2004. 
 76 
  
 SOU 2004:113 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 dagar. Lägst ligger Kronobergs, Stockholms och Hallands län med runt  
 36–38 
  dagar. 
 Skillnaderna behöver inte bero på att invånarna i Norrbotten skulle vara sjukare än de som bor i Kronobergs län. Det finns flera olika förklaringar som sannolikt samverkar, men ingen absolut säkerhet om vad orsakerna är. Ålderssammansättning i befolk- ningen, arbetsmarknadsstruktur, andel arbetslösa, inställningen till sjukskrivning och förtidspensionering hos både läkare och arbets- tagare och andel invandrare är förklaringar som brukar nämnas. 
  
 3.4 
  
 Vad beror ökningen på? 
  
 Det finns inte någon enkel förklaring till den ökande sjukfrånva- ron, och trots satsningar på forskning och utredningar de senaste åren är kunskapsläget bristfälligt både när det gäller orsakerna till den ökade ohälsan i arbetslivet och vilka åtgärder som har bäst effekt. Kunskaperna om hur sambanden mellan sjukdom och sjuk- frånvaro ser ut är bristfälliga, liksom om vilka positiva och negativa effekter sjukskrivning har som behandlingsmetod. 
 Befolkningens hälsa har inte försämrats på något generellt sätt under de senaste decennierna och det har, trots den stigande sjuk- frånvaron, inte skett någon radikal försämring under de senaste åren. Tvärtom pekar alla indikatorer som används för att bedöma hälsa på en trendmässig förbättring för befolkningen i arbetsför ålder utom för lågutbildade kvinnor. Utvecklingen har gått mot en allt högre medellivslängd. Under slutet av  
 1990-talet 
  ökade dock andelen kvinnor som bedömer sitt hälsotillstånd som dåligt. 
 Det är många faktorer som bidrar till hälsa eller ohälsa och som har koppling till arbetsmiljön, försäkringssystem eller till arbetsli- vet eller människors livssituation i största allmänhet. I det följande tar vi upp några. 
 Arbetsmiljön 
 Det finns en allmän uppfattning att den fysiska arbetsmiljön har förbättrats och inte längre utgör något stort problem. Det är riktigt såtillvida att arbetsmiljöstatistiken visar att många indikatorer som rör fysiska miljöproblem inte försämrats över åren, snarare tvärtom. 
 77 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 SOU 2004:113 
  
 Detta innebär dock inte att man kan negligera den fysiska mil- jön. Fortfarande är många arbeten förenade med fysiska eller kemiska risker. En stor del av arbetskraften finns fortfarande i relativt okvalificerade yrken med låg egenkontroll. Nya produk- tionsprocesser eller kemiska ämnen innebär nya problem. I 2003 års arbetsmiljöundersökning 
 6  
 uppger runt 40 procent av kvinnorna och runt 25 procent av männen att de har ont varje vecka i övre delen av rygg/nacke eller axlar/armar. Detta obehag är ojämnt för- delat: det är vanligare bland kvinnor än män, och det ökar med sti- gande ålder. Det finns också en skillnad mellan socioekonomiska grupper. Av icke facklärda kvinnliga arbetare i åldersgruppen  
 50–64 
  år är det nästan 60 procent som uppger sig ha sådana besvär, bland kvinnliga högre tjänstemän i samma åldersgrupp är det ungefär en tredjedel. För män i motsvarande åldersgrupp är det drygt 40 pro- cent av icke facklärda arbetare och cirka 15 procent av högre tjäns- temän som har sådana besvär. 
 Det är många yrkesgrupper som besväras av tunga lyft eller ensi- diga arbetsrörelser och som upplever arbetet som påfrestande tungt. Bland kvinnor uppvisar undersköterskor, sjukvårdsbiträden, storhushålls- och restaurangpersonal höga värden, bland män byggnads- och anläggningsarbetare, växtodlare och djuruppfödare,  
 VVS-montörer, 
  gjutare, svetsare, plåtslagare m.fl. 
 På det psykosociala arbetsmiljöområdet visar statistiken att det under  
 1990-talet 
  har skett en långsiktig ökning av indikatorer som 
  
 svårt att koppla tankarna från arbetet när man är ledig 
  
 svårt att sova 
  
 litet eller mycket litet handlingsutrymme 
  
 kan inte själv bestämma arbetstakt 
  
 som tyder på att arbetet blivit alltmer mentalt belastande. Kvinnor har kraftigare försämringar än män. I 2003 års undersökning note- ras på en del av dessa indikatorer en svag och i de flesta fall icke statistiskt säkerställd förbättring mellan 2001 och 2003. 
 På de psykosociala indikatorerna är skillnaden mindre mellan åldersgrupper och kön när det gäller frågor som svårt att koppla tankarna från jobbet på fritiden. När det gäller socioekonomisk tillhörighet är bilden omvänd i förhållande till kroppsliga besvär. 
  
 6  
 Arbetsmiljön 2003, Statistiska meddelanden AM 68 SM 0401, Arbetsmiljöverket och SCB 2004. 
 78 
  
 SOU 2004:113 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 Högre tjänstemän har t.ex. betydligt högre grad av redovisade pro- blem än ej facklärda arbetare. 
 När det gäller andra psykosociala arbetsmiljöfaktorer som hur hårt arbetet är styrt är bilden mer varierad. Det är t.ex. nästan 60 procent av kvinnorna och drygt 40 procent av männen som uppger att de kan påverka arbetstakten halva arbetstiden eller mindre. Bland kvinnor uppges styrd arbetstakt särskilt ofta inom några vanliga kvinnodominerande vårdyrken, lärare, butikskassörskor och köks- och restaurangbiträden. Det är ofta arbetsuppgifter som styrs av kontakt med andra människor. Även bland män är denna bundenhet vanlig i arbeten inom trafik, vård och undervisning, men här finns också en bundenhet i vissa industriarbeten som process- operatörer och fordonsmontörer. Bland de sjukskrivna finns en överrepresentation av arbetstagare som i arbetet lever med stress och litet handlingsutrymme. 
 Arbetslivet – förändringar i arbetsorganisation, arbetsvillkor och synen på arbete 
 Arbetslivet har under  
 1990-talet 
  och framåt genomgått stora för- ändringar. Det skulle föra för långt att här på ett någorlunda hel- täckande sätt försöka beskriva denna utveckling, drivkrafterna bakom och konsekvenser av den. Bra beskrivningar finns bl.a. i Daniels: Låsningar och lösningar i svenskt arbetsliv (Arbetslivsinstitutet 2003) och Daniels: Aktivt arbetsliv 
 – om dagens behov och framtidens möjligheter (Arbetslivsinstitu- tet 2004) samt i  
 SAFIR-gruppens 
  antologi Den höga sjukfrånvaron (Statens folkhälsoinstitut 2004). 
 Några utmärkande drag i utvecklingen är 
  
 en allt snabbare teknisk utveckling och snabb produktivitetstill- växt 
  
 en global ekonomi och ökat omvärldsberoende har lett till ökad uppmärksamhet på ekonomiskt utfall av verksamheten – även i offentlig sektor 
  
 allt mer slimmade organisationer med allt mindre utrymme för icke fullt presterande och avsaknad av reträttjobb; produktion och enklare arbeten har flyttat utomlands 
  
 snabb förändringstakt – omorganisationer avlöser varandra och kraven på kompetens ökar i många verksamheter 
  
 79 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 SOU 2004:113 
  
 vågor av bantningar och personalneddragningar har lett till otrygghet hos de anställda och sannolikt till en förändring i förtroenderelationen arbetsgivare – anställd 
  
 ökade behov av rörlighet samtidigt som trygghetssystemen på arbetsmarknaden premierar kvarstannande – leder till inlås- ningseffekter 
  
 större spridning i anställningsförhållanden och anställningsvill- kor; å ena sidan gynnsamma villkor för efterfrågad nyckelkom- petens, å andra sidan mer av korttidsanställningar, entreprena- der, inhyrning av arbetskraft. 
  
 Den utveckling som kortfattat har beskrivits här har på många sätt i grunden förändrat villkoren i arbetslivet och har för många lett till oro, stress och utslagning och kan vara en bidragande orsak till ökande sjukfrånvaro av psykosociala orsaker. Sannolikt är det så att arbetsorganisatoriska hänsyn fått stå tillbaka i avvägningen mot produktionstekniska eller ekonomiska faktorer. Det behöver dock inte föreligga någon motsättning mellan god lönsamhet och god psykosocial arbetsmiljö även om förändringstakten är hög. Ett problem är dock att kunskapsnivån delvis är otillräcklig – man vet helt enkelt för lite om effekterna. 
 Regelsystemen och administrativa tillkortakommanden 
 Det finns ett antal komplicerade regelsystem som styr och påverkar rätten till sjuklön, sjukpenning, sjuk- och aktivitetsersättning och det finns angränsande regelverk i form av t.ex. arbetslöshetsförsäk- ring som innebär möjligheter till övergång mellan olika system. Inte bara regelverken i sig utan också tillämpningen av dem påver- kar individens möjligheter att vara frånvarande från arbetet med försörjning. Situationen kompliceras av att det är flera myndigheter och andra aktörer som är inblandade, med olika mål och priorite- ringar. Detta leder till oklara ansvarsförhållanden, t.ex. beträffande rehabiliteringsansvar.  
 HpH-utredningen 
  redovisar exempelvis (SOU 2002:5) att den bristande tydligheten i ansvarsfördelningen mellan försäkringskassa och arbetsförmedling gör att svåra fall tenderar att förlängas och sjukskrivningen blir alltmer passiv och därmed pas- siviserande. 
 80 
  
 SOU 2004:113 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 I kapitel 5 om företagshälsovårdens verksamhetsområden finns de regelverk beskrivna som har samband med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. 
 I syfte att minska ohälsan i arbeslivet har regering och riksdag de senaste åren vidtagit flera förändringar i regelverken och tillämp- ningen av dem. Det gäller t.ex. stringentare krav på läkarintyg och på arbetsgivare och sjukskrivna. Försäkringskassornas bedöm- ningar sker nu också på ett alltmer grannlaga sätt. Försäkringsad- ministrationen kommer att förstatligas bl.a. för att underlätta en enhetlig tillämpning av regelverket. Hur stor effekt dessa åtgärder kommer att få är ännu för tidigt att uttala sig om.  
 HpH-utred- 
  ningen ville gå ett steg längre och förstärka de försäkringsmässiga inslagen i sjukförsäkringen mot en från statsbudgeten mera fristå- ende sjukförsäkring. 
 En del av den höga sjukfrånvaron kan hänföras till administrativa tillkortakommanden. Handläggningstiderna har varit för långa och tiden från insjuknande till rehabilitering har ökat. Utredningen om arbetslivsinriktad rehabilitering redovisar t.ex. i SOU 2000:78 att den genomsnittliga tiden till dess att en försäkringskassa påbörjar en arbetslivsinriktad rehabilitering under  
 1990-talet 
  ökat från fyra till sex månader. 
 Också situationen inom sjukvården med dess allt hårdare prio- riteringar spelar roll när det gäller åtgärder mot ohälsa. Dålig till- gänglighet och väntetider även vid okomplicerade åkommor är vanligt och leder ibland till krav på enklare sjukvård inom företags- hälsovården. Värre är dock att köer och väntan på operationer leder till längre sjukskrivningar än som borde vara rimligt. 
 Ekonomiska drivkrafter för individ och arbetsgivare 
 Sjukförsäkringssystemets konstruktion har varit en bidragande orsak till att långa sjukfall uppkommit. När väl arbetsgivarens sjuklöneansvar upphört (f.n. tre veckor, före 2004 två veckor och fr.o.m. 2005 två veckor om riksdagen bifaller regeringens proposi- tion om drivkrafter för minskad sjukfrånvaro 
 7 
 ) har de ekonomiska incitamenten för arbetsgivaren att vidta några rehabiliteringsinsat- ser varit svaga om det är enkelt att ersätta arbetstagaren. Försäk- ringskassan har inte alltid haft tillräckliga resurser för att pröva om sjukskrivningen är motiverad och att kräva effektiva 
  
 7  
 Prop. 2004/05:21. 
 81 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 SOU 2004:113 
  
 rehabiliteringsinsatser. Den allmänna sjukvårdens möjligheter att pröva förutsättningarna för återgång i arbetet är också begränsade och detta har ofta lett till förlängd sjukskrivning. Sjukfallet har löpt vidare och så småningom slutat med en förtidspension. 
 Nu förändras denna situation. Kraven på mer detaljerade upp- gifter i de medicinska underlagen har ökat, läkarna utbildas i för- säkringsmedicin och försäkringskassans prövningarar av den för- säkrades arbetsförmåga har fördjupats. Till detta kommer – om riksdagen fattar beslut med anledning av ovannämnda proposition 
 – fr.o.m. 2005 ett ansvar för arbetsgivaren att medfinansiera den anställdes sjukpenning vid hel frånvaro. 
  
 3.5 
  
 Avslutning 
  
 Relationen mellan arbetsliv och sjukfrånvaro är, som framgått av detta avsnitt, komplicerad. Det finns två företeelser som är viktiga för förståelsen av relationen. Den ena rör den sjuklighet som ska- pas av arbetslivet, eller som förvärras av det, även om sjukligheten har annat ursprung från början. Den andra rör möjligheten att arbeta trots sjuklighet. Ökar sjukfrånvaron kan det alltså vara en följd av att sjukligheten förändrats, men lika väl av att arbetslivet gjort det, eller av något annat skäl, t.ex. att de ekonomiska villkoren i något stödsystem har förändrats. 
 Företagshälsovårdens klassiska uppgift är att genom sin expert- kunskap bidra till att arbetsmiljön utformas så att skador eller ohälsa inte uppstår. Expertkunnandet kommer också till använd- ning i arbetsanpassning och rehabiliteringsverksamheten. Som nämnts inledningsvis i betänkandet finns därutöver en förhoppning att företagshälsovården också ska kunna bidra till minskad sjuk- frånvaro, bl.a. genom att dess särskilda sakkunskap används i sjuk- skrivningsprocessen och genom samverkan med den allmänna sjukvården. 
 För att kunna svara på om och hur detta är möjligt krävs en ana- lys av ett antal relevanta förhållanden. I nästa kapitel redovisas företagshälsovårdens situation i dag i form av uppgifter om bran- schens storlek, täckningsgrad, verksamhetens inriktning, kunder- nas efterfrågan av tjänster m.m. 
 I det därpå följande kapitlet analyseras företagshälsovårdens olika verksamhetsområden med avseende på rättslig reglering, verk- samhetsinriktning, samarbete med andra aktörer, problem i verk- 
 82 
  
 SOU 2004:113 
  
 Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker 
  
 samheten samt möjligheter att förstärka och förändra förutsätt- ningarna för företagshälsovården att bidra till en god arbetsmiljö och friskare medarbetare. 
 83 
 4 Företagshälsovården år 2004 
 Som underlag för utredningens överväganden behövs fakta om för- utsättningarna för företagshälsovårdens verksamhet. Detta kapitel inleds med en beskrivning av den rättsliga regleringen av arbetsgi- varens skyldighet att anlita företagshälsovård. Därefter beskrivs de internationella åtaganden som Sverige har att följa bl.a. genom medlemskapet i EU och genom ratificeringen av en  
 ILO-konven- 
  tion. 
 Det är inte bara lagstiftning och internationella åtaganden som utgör förutsättningar för företagshälsovårdens verksamhet. Den stora expansionen av företagshälsovården skedde under den tid större delen av arbetsmarknaden täcktes av avtal om företagshälso- vård. Arbetsmarknadens parter har alltså genom att träffa kollek- tivavtal om arbetsmiljöfrågor och företagshälsovård möjlighet att påverka efterfrågan på företagshälsovård och vilken inriktning dess verksamhet ska ha. Under avtalsrörelsen 2004 har åtskilliga sådana avtal träffats. En redogörelse för avtalssituationen ingår som en del i kapitlet. 
 Som underlag behövs också fakta om företagshälsovården verk- samhet och om företagshälsovårdsbranschen och även bedöm- ningar av hur kundföretagen värderar företagshälsovårdens tjänster. Därför innehåller den sista delen av kapitlet uppgifter om detta. 
  
 4.1 
  
 Rättslig reglering – skyldighet att anlita m.m. 
  
 4.1.1 Utgångspunkt 
 Utgångspunkten i arbetsmiljölagen (AML) är att arbetsgivaren ska klara sina åligganden enligt den lagen. I de fall arbetsgivaren saknar egna resurser för att kunna uppfylla lagens krav ska han anlita utomstående expertis – företagshälsovård. Reglerna om företags- hälsovård är kopplade till arbetsgivarens skyldighet enligt 3 kap 
 85 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 2 a § att bedriva ett systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM) och se till att det finns en på lämpligt sätt organiserad anpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Företagshälsovårdsparagrafen är också placerad i direkt anslutning till dessa regler. Den nu nämnda kopp- lingen konkretiseras vidare i Arbetsmiljöverkets föreskrift om sys- tematiskt arbetsmiljöarbete, se nedan. 
 4.1.2 Skyldighet att anlita företagshälsovård 
 3 kap 2 b § första stycket AML föreskriver att arbetsgivaren ska svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. 
 I detta ligger inget generellt krav på arbetsgivaren att faktiskt utnyttja företagshälsovårdens tjänster. Lagen säger inte annat än att arbetsgivaren ska svara för att företagshälsovård finns att tillgå. Och det ska vara just den företagshälsovård som arbetsförhållan- dena kräver. Även i detta ligger en begränsning. Enligt ordalydelsen sträcker sig arbetsgivarens skyldighet inte längre än att han ska för- säkra sig om att ha tillgång till en viss tjänst från företagshälsovår- den. Den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver kan alltså mycket väl vara begränsad till att arbetsgivaren exempel- vis inhandlar en bullermätning från närmaste expert på området. 
 I Arbetsmiljöverkets föreskrift om systematiskt arbetsmiljöar- bete (AFS 2001:1) anges i 12 § första stycket arbetsgivarens skyl- dighet att anlita företagshälsovård enligt följande. 
 När kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering, skall arbetsgivaren anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån. 
 Texten uttrycker tydligt att arbetsgivarens skyldighet att ta hjälp utifrån inträder i tre situationer och först när den egna kompeten- sen inte räcker till. Hjälpen behöver inte vara företagshälsovård. Det går lika bra med annan sakkunnig hjälp. Arbetsgivarens egen kompetensbrist kan vara tillfällig i en viss situation, men även sträcka sig över längre tid beroende på problemens natur. Före- tagshälsovård eller annan sakkunnig hjälp ska tas i anspråk för att lösa arbetsgivarens brist på kompetens i den givna situationen. Längre än så sträcker sig inte föreskriften. 
 Det bör kanske i sammanhanget noteras att skyldighet för arbetsgivaren att anlita företagshälsovård aldrig kan vara ett mål i 
 86 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 sig. Företagshälsovårdens roll är att bidra till lösningen av arbetsgi- varens problem på de områden som anges i AML. Det övergripande målet är alltså en god arbetsmiljö. Företagshälsovården är ett – bland flera – medel att uppnå detta mål. 
 4.1.3 Definition av företagshälsovård – expertresurs 
 I 3 kap 2 b § andra stycket första meningen AML definieras före- tagshälsovård som en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Detta är vad lagen menar med företagshälsovård. Några kriterier för att betraktas som expertre- surs ställs inte upp. Det torde för övrigt vara ogörligt. Ett före- tagshälsovårdsföretag kan vara en utomordentlig expertresurs för en arbetsplats och otillräcklig som sådan för en annan, därför att företagshälsovårdsföretaget saknar just den speciella kompetens som efterfrågas av arbetsgivaren i det sistnämnda fallet. 
 Bedömningen av det aktuella företagshälsovårdsföretagets expert- kompetens får i slutänden göras av Arbetsmiljöverket (AV). En tänkbar situation kan vara följande. En arbetsmiljöinspektör anser att arbetsförhållandena vid ett företag kräver företagshälsovård i visst avseende. Arbetsgivaren hävdar att han uppfyller kraven och hänvisar till att han har ett avtal med ett företagshälsovårdsföretag. AV:s prövning kan i det läget inte gärna bli annat än en bedömning om det företagshälsovårdsföretag arbetsgivaren anlitar har den kompetens som behövs för att lösa det aktuella problemet. En sådan bedömning synes knappast vara möjligt att göra på förhand, såvida det inte är alldeles uppenbart att den expertresurs som arbetsgivaren anlitar saknar möjligheter att göra en insats. Detta torde vara ett undantagsfall. Som regel är det ju först när man ser resultatet eller bristen på resultat, som kvaliteten på tjänsten/ expertresursen kan bedömas. 
 Bestämmelsen om företagshälsovård i Arbetsmiljöverkets före- skrift om systematiskt arbetsmiljöarbete är allmänt hållen och ger inte mycket vägledning för arbetsmiljöinspektörerna i deras till- synsverksamhet. Ordalydelsen är som följer. 
 När företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp anlitas skall den vara av tillräcklig omfattning samt ha tillräcklig kompetens och tillräckliga resurser för detta arbete. 
 87 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 4.1.4 Företagshälsovårdens inriktning 
 I 3 kap 2 b § andra stycket andra meningen AML anges vilken inriktning företagshälsovården ska ha. Den ska särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser. Här blir det ett glapp i lagstiftningen. Än mer påtagligt blir det när det också föreskrivs vilken kompetens företagshälsovården ska ha. Den ska kunna identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. Nu lämnas kopplingen till arbetsgivarens ansvar. Istället försöker lagstiftaren reglera företags- hälsovårdsbranschens inriktning utan att det finns några som helst styrmedel; positiva incitament eller sanktioner. AV kan ju inte gentemot företagshälsovårdsföretagen hävda att dessa ska ha en viss inriktning. De är aktörer på en fri marknad och får i princip syssla med vad de vill. Eftersom namnet företagshälsovård inte är skyddat kan vem som helst som erbjuder arbetsmiljötjänster kalla sig för företagshälsovård. 
 Den enda styrning som finns av företagshälsovårdens verksam- het är högst indirekt och – som redan nämnts – föga verkningsfull. Styrningen består i att AV inte accepterar arbetsgivarens val av expertresurs med motiveringen att den inte har den kompetens och/eller resurser som arbetsförhållandena kräver för att kunna bistå arbetsgivaren. För att undvika att riskera hamna i den situa- tionen – som för övrigt får bedömas som minimal med hänsyn till AV:s små möjligheter att kontrollera alla arbetsgivare – skulle det ligga i företagshälsovårdsföretagens intresse att ha den inriktning som lagen föreskriver. 
 En rimlig slutsats kan vara att företagshälsovårdens inriktning i praktiken inte kan styras genom regler i AML som pekar ut vad företagshälsovården ska syssla med. Lagen kan ange vilka tjänster av utomstående expertis som arbetsgivaren ska köpa, men kan knappast tvinga en marknadsaktör att tillhandahålla dem. Ska företagshälsovårdens tjänsteutbud styras i viss riktning måste det motsvaras av en efterfrågan hos kunderna. Det kan knappast på allvar begäras att företagshälsovårdsföretagen – som verkar på en fri marknad – ska ha en lagerhållning av icke efterfrågade tjänster. Bestämmelsen i AML om vad företagshälsovården särskilt ska arbeta för ter sig därför i det närmaste överflödig. I vart fall har den begränsad effekt. 
 88 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 4.1.5 Hur ska man kunna styra vad företagshälsovården ska syssla med? 
 Här finns det åtminstone två perspektiv på frågan. Det ena är vad samhället vill och det andra vad kunderna vill. Samhällets önskemål tar sig uttryck i lagstiftningen och AV:s föreskrifter. Ett uttryck för vad kunderna vill är de kollektivavtal om arbetsmiljö och före- tagshälsovård som finns på arbetsmarknaden. En del av dessa anger ganska detaljerat vad parterna menar med företagshälsovård och vilken inriktning den ska ha. Andra avtal beskriver närmare den samverkansprocess som ska äga rum i det systematiska arbetsmiljö- arbetet, vilket i sin tur kan leda till man upptäcker att det finns behov av utomstående experthjälp. 
 Under förutsättning att avtalsparterna – lokalt och centralt – lever upp till avtalens föreskrifter och intentioner, får man anta att det kommer att skapas en efterfrågan av företagshälsovårdens tjänster. Denna efterfrågan kommer att dikteras av det enskilda företagets och branschens behov och kanske leda till inköp av andra tjänster än de som vore önskvärda ur ett övergripande samhällsperspektiv. 
 Detta är naturligt om man vill åstadkomma möjligheter till bransch- eller arbetsplatsanpassning. Utgångspunkten i förarbe- tena 
 1  
 till definitionen av företagshälsovård var att arbetsmarkna- dens parter genom kollektivavtal bör reglera företagshälsovårdens innehåll. 
  
 4.2 
  
 Kollektivavtal om företagshälsovård 
  
 Sedan tidigare finns ett antal kollektivavtal som reglerar användan- det av företagshälsovård. Under 2004 års avtalsrörelse har dess- utom träffats ett betydande antal avtal med innehåll rörande arbetsmiljö och företagshälsovård. Detta kan ses som ett trend- brott eftersom partsaktiviteten i dessa frågor varit låg under det senaste decenniet. 
 Avtalen är olika till sin karaktär och innebär olika grader av styr- ning av skyldigheten för den enskilda arbetsgivaren att anlita före- tagshälsovård. I de mest långtgående fallen innebär avtalen – befintliga eller nytecknade – en bestämmelse om att företagshälso- vård ska finnas tillgänglig, alltså en form av obligatorium. I andra 
  
 1  
 Prop 1998/99:120, sid 20. 
 89 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 fall uttalas i de centrala avtalen värdet av att en kompetent före- tagshälsovård anlitas och vad den bör användas till, medan anskaf- fandet av företagshälsovård och dess användning görs till en fråga för de lokala parterna. I ytterligare ett antal centrala avtal som träffats under 2004 har de centrala parterna inrättat arbetsgrupper eller liknande organ på central nivå för att följa arbetet i utred- ningen om företagshälsovård eller utveckling av lagstiftningen inom arbetsmiljöområdet eller för att se över befintliga avtal om arbetsmiljö och företagshälsovård. 
 Det kan noteras att de krav LO ställde inför avtalsrörelsen 2004 om att införa regler i kollektivavtalen om kvalitetssäkrad företags- hälsovård har fått ett begränsat genomslag. Endast i ett fåtal avtal finns sådana regler. 
 I flera av avtalen finns markeringar av att det är planeringen och behoven på företagsnivå som bör styra användandet av och beställ- ningen till företagshälsovården. 
 I bilaga 2 görs en genomgång av under 2004 tecknade avtal med regler om företagshälsovård. Förteckningen har kompletterats med avtal som gäller sedan tidigare. Förteckningen är dock inte full- ständig eftersom det kan finnas sedan tidigare gällande avtal om företagshälsovård på avtalsområden som inte träffat nya avtal under 2004. Syftet med bilagan är alltså inte att ge en total heltäckande bild av förekomst av avtal om företagshälsovård, utan mera att visa på att det under det senaste året skett en stark utveckling i fråga om kollektivavtal om arbetsmiljö och företagshälsovård. 
 En uppdelning har skett i tre kategorier: avtal som innebär obli- gatoriskt användande av företagshälsovård, avtal som i en eller annan form rekommenderar eller uppmanar företagen att använda företagshälsovård och ofta innehåller regler om partssamverkan och slutligen avtal som enbart innebär att ett centralt partsarbete dras i gång. Antal årsarbetare i de olika kategorierna är 
  
 Tabell 4.1.  
 Avtal om företagshälsovård 
  
 Årsarbetare 
  
 1 
  
 Avtal som har krav på obligatorisk anslutning till företagshälso- 
  
 vård 
  
 310 100 
  
 2 
  
 Avtal som rekommenderar de lokala parterna att använda före- 
  
 tagshälsovård 
  
 1 754 250 
  
 3 
  
 Avtal som innebär att de centrala parterna ska inleda ett arbete 
  
 om bl.a. företagshälsovård 
  
 380 000 
  
 Summa 
  
 2 444 350 
  
 90 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 Att årsarbetare används i redovisningen beror på att huvuddelen av underlaget hämtats från Medlingsinstitutet, som är den källa som har den mest kompletta uppdelningen på olika avtalsområden. Redovisningen ger därför en god bild av avtalssituationen, men en mindre god bild av hur stor del av arbetskraften som omfattas av företagshälsovård. Syftet med redovisningen är att visa hur stor del av arbetsmarknaden som täcks av kollektivavtal med regler om företagshälsovård. Upplysningsvis kan nämnas att arbetskraften uppgår till 4,4 miljoner individer. Antalet sysselsatta är drygt 4,1 
 2  
 miljoner. Hur många årsarbetare detta skulle bli vid en omräkning går inte att svara på. 
  
 4.3 
  
 ILO-konventionen 
  
  nr 161 om företagshälsovård 
  
 4.3.1 
  
 Innehållet i konventionen 
  
 Internationella arbetsorganisationen (ILO) antog år 1985 en kon- vention (nr 161) om företagshälsovård. Konventionen ratificerades av Sverige som första land år 1986 
 3 
 , med ikraftträdande den 7 februari 1988. Då ansåg departementschefen att någon ändring inte erfordrades av svensk lagstiftning eller praxis med anledning av konventionen. Konventionen har, förutom av Sverige, ratificerats av Finland, Tjeckoslovakien, Ungern, Jugoslavien, Tyskland samt sedermera av f.d. delrepubliker i dåvarande Jugoslavien och Tjecko- slovakien, och dessutom av ett tiotal utomeuropeiska stater. En medlemsstat kan första gången säga upp konventionen 10 år efter ikraftträdandet, och därefter förlängs den i tioårsperioder. 
 Konventionen innehåller dels riktlinjer för en nationell politik för företagshälsovård, dels närmare bestämmelser om företagshäl- sovårdens uppgifter och organisation samt villkor för dess verk- samhet. Den definierar företagshälsovård på ett sätt som huvud- sakligen stämmer med hur företagshälsovården traditionellt har utformats i Sverige. Konventionen är ett folkrättsligt bindande doku- ment för de stater som ratificerat den. 
 Med hänsyn till utredningens direktiv är bl.a. följande bestäm- melser i konventionen av intresse: 
  
 2 
  
 Uppgiften avser 2002. Som sysselsatta (eller det synonyma begreppet förvärvsarbetande) räknas alla som bedöms ha utfört i genomsnitt minst en timmes arbete per vecka under november; även de som varit tillfälligt frånvarande under mätperioden, t.ex. p.g.a. sjukdom, ingår. 
  
 3 
  
 Prop.1985/86: 141. 
  
 91 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 Varje medlemsstat ska utforma, genomföra och med jämna mellanrum revidera en enhetlig nationell politik avseende företagshälsovård. Detta ska ske mot bakgrund av nationella förhållanden och praxis och i samråd med de mest represen- tativa arbetsgivar- och arbetstagarorganisationerna. 
  
 Varje medlemsstat åtar sig att steg för steg bygga ut företags- hälsovården för alla arbetstagare. Om företagshälsovård inte omedelbart kan införas för alla arbetstagare ska varje berörd medlemsstat utarbeta planer för införande av sådan service i samråd med de mest representativa arbetsgivar- och arbetsta- garorganisationerna. 
  
 Åtgärder skall vidtas för att införa företagshälsovård 
  
 a) 
  
 genom lagar eller bestämmelser; eller 
  
 b) 
  
 genom kollektivavtal eller på annat sätt i samförstånd mellan berörda arbetsgivare och arbetstagare; eller 
  
 c) 
  
 på annat sätt som godkänns av behörig myndighet efter samråd med de berörda representativa arbetsgivar- och arbetstagarorganisationerna. 
  
 Företagshälsovård kan anordnas som en service inom ett enda företag eller som en för flera företag gemensam service, beroende på vad som är lämpligast. I överensstämmelse med nationella förhållanden och praxis kan företagshälsovården 
  
 organiseras genom 
  
 1. 
  
 berörda företag eller grupper av företag; 
  
 2. 
  
 offentliga myndigheter eller offentliga tjänster; 
  
 3. 
  
 socialförsäkringsinstitutioner; 
  
 4. 
  
 andra organ som fått tillstånd därtill av behörig myndig- het; 
  
 5. 
  
 en kombination av ovanstående. 
  
 Åtgärder ska vidtas enligt nationell lagstiftning och praxis för att säkerställa lämpligt samarbete och samordning mellan företagshälsovård och, i den mån det är lämpligt, annan häl- sovårdsverksamhet. 
  
 Den behöriga myndigheten ska fastställa kompetenskraven för företagshälsovårdspersonalen i enlighet med uppgifternas natur och enligt landets lagar och praxis. 
  
 92 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 4.3.2 
  
 Genomförandet av konventionen 
  
 Enligt ILO:s konstitution ska medlemsländerna regelbundet rap- portera till ILO om genomförandet av konventioner. Med anled- ning av rapporterna riktar ILO:s expertkommitté direkta frågor eller observationer till regeringen. I det följande beskrivs kortfattat de rapporter som den svenska regeringen lämnat och de reaktioner som kommit från ILO:s expertkommitté. 
 Den första rapporten, för tiden fram till den 30 juni 1988 
 Enligt konventionen ska den första rapporten efter ikraftträdandet av konventionen ange vilka planer som utarbetats. De följande rap- porterna ska redovisa vilka framsteg som gjorts i genomförandet av planerna. Den första rapporten är utförlig med många bilagor och redovisar regleringen i AML, propositioner, utredningar och bidrags- systemet och framförallt innehåll, omfattning och antal omfattade arbetstagare enligt de kollektivavtal som då gällde. 
 Rapport för tiden 1 juli  
 1988–30 
  juni 1989 
 En rätt kortfattad rapport med hänvisningar till den föregående. Arbetsmiljöfondens företagshälsovårdsprogram redovisas, liksom läget i fråga om utbildning av företagshälsovårdens personal. 
 Direkta frågor från ILO:s expertkommitté 1990 
 Den första reaktionen från expertkommittén med anledning av de två första rapporterna. Kommittén noterar med intresse de upplys- ningar som lämnats i rapporterna och efterfrågar kompletterande information på vissa punkter, information som förväntas i näst- kommande rapport från regeringen. Frågorna gäller den fortsatta utvecklingen , bl.a. för små företag och de 270 000 självanställda som inte omfattas av företagshälsovård, och är snarare uttryck för en vilja att få information än kritik. 
 93 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 Rapport för tiden 1 juli  
 1989–30 
  juni 1991 
 Den är också en rätt kortfattad rapport med redovisning av genomförda utredningar (Ds 1990:42, Företagshälsovård i omvand- ling), Proposition 1990/91:140 om arbetsmiljö och rehabilitering (i vilken arbetsgivarens ansvar lyftes fram och reglerna om intern- kontroll infördes) samt genomförda förändringar i bidragssyste- met. 
 Direkta frågor från ILO:s expertkommitté 1992 
 Expertkommittén noterar att en stimulans för anslutning av småfö- retag införts i bidragssystemet och att småföretagens behov ställer krav på flexibla lösningar. Vidare noterar kommittén skrivningarna i AML om att arbetsgivaren ska svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. Expertkommittén slår därefter fast att företagshälsovård inte är beroende av vilka arbetsförhållanden som är för handen utan är en nödvändig kom- ponent för att optimera arbetstagarnas fysiska och mentala hälsa i relation till arbetet. Regeringen uppmanas därför att fortsätta förse ILO med information om vidtagna eller förväntade åtgärder för att alla arbetstagare ska få tillgång till företagshälsovård, inklusive åtgärder riktade mot småföretag. 
 Expertkommittén återkommer till frågan om de 270 000 självan- ställda, som inte kommenterades i regeringens senaste rapport och vill återigen veta vad regeringen gjort eller tänker göra åt den saken. Expertkommittén vill också veta om det blir någon reglering av kvalifikationskrav för företagshälsovårdspersonal, en fråga som enligt tidigare rapporter behandlats i Företagshälsovårdens utveck- lingsråd (FUR). Dessutom efterfrågas information om företagshäl- sovårdens tillgång till information om alla riskfaktorer, frånvaro m.m. som är av betydelse för dess möjligheter att arbeta effektivt. 
 Expertkommittén återkommer också till ytterligare ett antal frå- gor som inte besvarats. Delvis bygger de på missuppfattningar. En sådan fråga gäller omfattningen av företagshälsovård utan statsbi- drag. En annan gäller huruvida löntagare kan använda företagshäl- sovård utan löneavdrag. 
 94 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 Rapport för tiden 1 juli  
 1991–30 
  juni 1993 
 När regeringen lämnade denna rapport hade arbetsmiljöavtalen på den privata sektorn sagts upp och statsbidraget avvecklats. Detta och bakgrunden till det redovisas i rapporten, liksom betänkandet SOU 1992:103 från 1992 års företagshälsovårdsutredning. Som redovisats i kapitel 2 var huvudförslaget att den offentliga kontrol- len över företagshälsovården skulle avskaffas, vilket byggde på för- utsättningen att kollektivavtal skulle träffas. Utredaren hade ett alternativt förslag med lagreglering för det fall avtal inte skulle komma till stånd. I regeringens rapport redovisas träffade avtal på de statliga och kommunala arbetsmarknadssektorerna och att regeringen ännu någon tid avsåg att invänta resultatet av pågående förhandlingar innan den tar ställning till lagstiftning om företags- hälsovård. 
 Regeringen besvarade nu frågorna om de självanställda: AML omfattar inte dessa, och följaktligen finns inte något lagstöd för att de ska omfattas av företagshälsovård. Också frågan om kvalifika- tionskrav för företagshälsovårdspersonalen tas upp och besvaras med att några regler inte finns men att Henderson utbildar personalen och har samråd med arbetsmarknadsparterna om utbildningens inne- håll. 
 Regeringens rapporter till ILO kommuniceras med parterna, och i tidigare rapporter har avvikande synpunkter inte noterats. I denna rapport finns en smärre kommentar från SAF som närmast är en sakupplysning om att regeringens svar på den tidigare framförda frågan om företagshälsovårdens tillgång till information om risker mm – som besvarats med hänvisning till reglerna om internkontroll 
 – visserligen är en korrekt information, men inte svar på frågan. Däremot fogar LO en rätt omfattande kommentar till rapporten. 
 I den redogör LO för hur företagshälsovårdsbranschen har minskat sedan avregleringen och tar upp slutsatserna i SOU 1992:103, att kraven i  
 ILO-konventionen 
  leder till lagstiftning om inte avtal kan träffas. LO kommenterar också det särskilda yttrandet från SAF:s representant i utredningens referensgrupp som ställer frågan om Sverige verkligen är moraliskt förpliktigat att som enda land (undantagandes Finland) uppfylla denna verklighetsfrämmande konvention. LO markerar för sin del vikten av att de åtaganden man en gång gjort ska respekteras och landar i i slutsatsen att det saknas en nationell politik på området och att Sverige följaktligen misslyckats med att leva upp till  
 ILO-konventionen. 
  
 95 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 SAF gick i svaromål i en kommentar till LO:s kommentarer och menade för sin del att minskningen av företagshälsovårdsbranschen hade andra orsaker än avsaknaden av kollektivavtal, bl.a. att bran- schen tidigare kunnat förlita sig på statsbidrag och att antalet arbetstagare minskat under lågkonjunkturen. SAF menade att frå- gan om kollektivavtal och lagstiftning fått för stor betydelse – var- Ferguson lag eller avtal är självändamål. Det viktiga är vilken nytta före- tagshälsovården kan leverera till arbetsgivare och anställda. Slutsat- sen blev att den då gällande lagstiftningen och arbetsgivaransvaret var tillräckliga – i de flesta fall kan inte arbetsgivaren fullgöra sina åtaganden utan stöd av företagshälsovård. 
 Observation från ILO:s expertkommitté 1995 
 Expertkommittén noterar vad som framförts i den senaste rappor- ten och i LO:s och SAF:s kommentarer och uttrycker förhopp- ningen att regeringens ansträngningar i fråga om en nationell före- tagshälsovårdspolicy ska leda till en lösning i en snar framtid. Kommittén efterfrågar information om vilka framsteg som görs. Den vill också – p.g.a. att regeringen hänvisat till att Arbetar- skyddsstyrelsen har ett uppdrag att observera och främja utveck- lingen av företagshälsovården – ha en kopia av denna text. 
 Direkta frågor från ILO:s expertkommitté 1995 
 Kommittén återkommer till frågan om de 270 000 självanställda och erinrar om att konventionen riktas mot alla arbetstagare utan undantag och begär av regeringen att den anger vidtagna eller för- väntade åtgärder för att utsträcka den nationella lagstiftningen till självanställda. 
 Kommittén återkommer också till frågan om företagshälso- vårdspersonalens professionella oberoende, som inte besvarats. Frågan gällde företagshälsovårdspersonal som inte omfattas av statsbidragsreglerna, dvs. som inte bedrevs enligt kollektivavtal. Kommittén vill fortfarande ha svar på frågan. Kommittén noterar också att frågan om professionellt oberoende reglerats i kollektiv- avtal och riktar regeringens uppmärksamhet på att den enligt kon- ventionen har att garantera oberoendet. Regeringen uppmanas att redovisa vad som gjorts och planeras. 
 96 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 Kommittén noterar också vad som redovisats i regeringens rap- porter om företagshälsovårdspersonalens utbildning och påminner om att konventionen föreskriver att kvalifikationskraven ska fast- ställas av en behörig myndighet. Kommittén återkommer också till de tidigare ställda frågorna om huruvida företagshälsovård är kost- nadsfri för arbetstagare och huruvida företagshälsovården får till- gång till information om risker och faktorer som kan påverka arbetstagarnas hälsa. 
 Rapport för tiden 1 juli  
 1993–30 
  juni 1999 
 Regeringen hänvisar till Ds 1998:7, Företagshälsovård – en resurs i samhället, och konstaterade att flera av förslagen innebär en utveckling av Sveriges nationella politik för företagshälsovård i de hänseenden som lyfts fram i  
 ILO-konventionen. 
  Förslagen innebar bl.a. att en definition av företagshälsovård skulle tas in i AML. 
 Den svenska  
 ILO-kommitténs 
  (parterna) yttrande över försla- gen redovisas.  
 ILO-kommittén 
  konstaterade att det beträffande företagshälsovården råder avtalslöst tillstånd på större delen av den privata arbetsmarknaden och att den uppkomna situationen knap- past låter sig förenas med Sveriges åtaganden enligt konvention nr 161. Kommittén erinrade om att regeringen bär ansvaret för att åtaganden enligt ratificerade konventioner uppfylls. Utan heltäck- ande avtal krävs lagstiftning för att tillgodose konventionens krav. Med denna observation konstaterar kommittén att förslaget om att en tydligare bestämmelse om arbetsgivarens skyldighet att anordna företagshälsovård förs in i AML, är tillfyllest för att tillgodose konventionens krav. 
 Regeringen redovisar också proposition 1998/99:120, som byggde på förslagen i Ds 1998:7, och som vid rapporttillfället var under riksdagsbehandling, och som bl.a. innebar att den nu gäl- lande regleringen infördes i AML. När det gäller observationer och frågor från ILO:s expertkommitté bad regeringen att få återkomma i nästa rapport eftersom riksdagsbehandlingen av propositionen ännu inte var avslutad. 
 97 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 Observation och direkt fråga från ILO:s expertkommitté 2000 
 Expertkommittén noterar vad regeringen rapporterat och att de föreslagna förändringarna i lagstiftningen har syftet att klargöra arbetsgivarens ansvar att anlita företagshälsovård när arbetsförhål- landena så kräver. Kommittén uttrycker förhoppningen att de före- slagna lagändringarna har antagits av riksdagen och att regeringen nu ska kunna besvara de kommentarer och frågor som ställdes 1995. Såväl observationerna som frågorna återupprepas. 
 Rapport från regeringen hösten 2004 
 Rapporten var inte klar i slutet av oktober 2004 
  
 4.3.3 
  
 Utredningens slutsatser 
  
 Sverige lever för närvarande inte upp till kraven i  
 ILO-konventio- 
  nen av bl.a. följande skäl: 
  
 Någon nationell och i samråd med parterna utformad politik för företagshälsovården eller dess utbyggnad till att omfatta alla arbetstagare finns inte. 
  
 Den svenska regleringen, att arbetsgivaren anskaffar den före- tagshälsovård som arbetsförhållandena kräver, är knappast för- enlig med konventionen; ILO:s expertkommitté har, som framgått ovan, slagit fast att kravet på att företagshälsovård ska finnas inte är beroende av arbetsförhållandena. 
  
 Kompetenskrav för företagshälsovårdspersonalen ska enligt konventionen fastställas av en behörig myndighet. 
  
 Regeringen har enligt konventionen att garantera företagshäl- sovårdspersonalens professionella oberoende, vilket inte har skett. 
  
 Det är enligt konventionen inte nödvändigt staten genom lagre- glering styr företagshälsovårdens omfattning eller utbyggnad eller att den drivs i någon speciell organisatorisk form. Företagshälso- vården kan t.ex. regleras i kollektivavtal. Som framgår i avsnitt 4.2 ovan finns i dag regler om företagshälsovård på ett stort antal avtalsområden. Det är emellertid få av dessa avtal som innehåller regler om obligatorisk anslutning. 
 98 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 Utredningens slutsats är att ytterligare åtgärder skulle behöva vidtas om Sverige ska leva upp till konventionens ambitionsnivå. Utredningen återkommer till detta i kapitel 9 och 15. 
  
 4.4 
  
 EG:s ramdirektiv om arbetsmiljö 
  
 4 
  
 Direktivet syftar till att trygga en högre skyddsnivå för arbetsta- garnas säkerhet och hälsa. Reglerna i direktivet är minimiregler. 
 I direktivets artikel 5. punkt 1 slås fast arbetsgivarens skyldighet att svara för att arbetstagarnas säkerhet och hälsa tryggas i alla avseenden som är förbundna med arbetet. 
 I artikel 7 behandlas skydds- och förebyggande åtgärder. Av punkt 1 framgår att arbetsgivaren ska ge en eller flera arbetstagare i uppgift att verka för skydd mot och förebyggande av risker i arbe- tet inom företaget och/eller verksamheten. 
 I artikel 7, punkt 3 regleras användandet av sakkunnig hjälp: 
 Om sådan skydds- eller förebyggande verksamhet inte kan organi- seras på grund av brist på kompetens personal i företaget och/eller verksamheten skall arbetsgivaren anlita sakkunnig hjälp utifrån. 
 Som framgår ovan har det svenska regelverket samma innebörd som  
 EG-direktivet. 
  Detta är ingen tillfällighet –  
 EG-direktivets 
  regler om extern experthjälp har implementerats genom att tas in i föreskriften om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1). 
 I ramdirektivets artikel 14 finns regler om hälsokontroll: 
  
 1. 
  
 Åtgärder ska vidtas i enlighet med nationell lagstiftning och/eller praxis i syfte att tillförsäkra arbetstagarna hälsokontroller anpas- sade till de arbetsmiljörisker, som de utsätts för i arbetet. 
  
 2. 
  
 De åtgärder som avses i punkt 1 skall vara sådana att varje arbetstagare, som så önskar, kan genomgå regelbundna hälsokon- troller. 
  
 3. 
  
 Hälsokontrollen kan ingå som en del av den allmänna sjukvår- den. 
  
 Hälsokontroller av arbetstagarna är ett naturligt inslag i företags- hälsovårdens uppgifter och kan också vara ett inslag i samverkan mellan företagshälsovården och hälso- och sjukvården, bl.a. beträf- fande behov av medicinsk service. Samverkansfrågorna berörs när- mare i kapitel 12. 
  
 4  
 Rådets direktiv (89/391/EEG) av den 12 juni 1989 om åtgärder för att främja förbättringar av arbetstagarnas säkerhet och hälsa i arbetet. 
 99 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 I ramdirektivet används inte begreppet företagshälsovård. En s.k. ad hocgrupp, som är en rådgivande kommitté till  
 EU-kommissio- 
  nen, har beskrivit 
 5  
 vad som gruppen anser vara god praxis i det förebyggande arbetet och hälsoundersökningar. Där betonas bl.a. beträffande extern experthjälp att ett multidisciplinärt team är det effektivaste sättet att arbeta. 
  
 EG-domstolen 
  har nyligen avkunnat en dom i ett mål mellan  
 EG-kommissionen 
  och Konungariket Nederländerna. Bakgrunden är att ramdirektivet införlivats i den nederländska arbetsmiljölagen, enkelt uttryckt på ett sådant sätt att arbetsgivaren ges en möjlighet att välja mellan interna eller externa sakkunniga. Kommissionen ansåg att direktivet därmed inte hade uppfyllts, eftersom det anger att sakkunniga ska anlitas i en viss ordning: först interna resurser, och därefter – om den interna kompetensen är otillräcklig – får externa resurser anlitas. 
  
 EG-domstolens 
  dom den 22 maj 2003 (mål  
 C-441/01) 
  är klargö- rande: Kommissionens talan tillgodoses fullt ut och Nederländer- nas argumentation underkänns. Innebörden är att skyldigheten att anlita externa resurser är subsidiär i förhållande till arbetsgivarens skyldighet att organisera en skyddsverksamhet internt, och inträder bara när en intern skydds- och förebyggande verksamhet inte kan organiseras p.g.a. brist på kompetent personal i företaget och verk- samheten. En arbetsgivare kan alltså inte frånträda sin skyldighet att bedriva ett förebyggande arbetsmiljöarbete med hänvisning till att externa expertresurser har anlitats. En beskrivning av företags- hälsovård och arbetet med att minska sjukskrivningarna i Neder- länderna finns i kapitel 6. Där redovisas också vilka konsekvenser  
 EG-domstolens 
  dom fått. 
  
 4.5 
  
 Europarådets sociala stadga 
  
 Europarådet påbörjade år 1954 utarbetandet av en europeisk social stadga som komplement till Europakonventionen. Stadgan öppna- des år 1961 för undertecknande och Sverige ratificerade den året därpå. Vissa artiklar undantogs emellertid från ratifikation. Stadgan trädde i kraft år 1965. 
 Stadgan innehåller en rad principer och åtaganden vilka konven- tionsstaterna skall sträva efter att förverkliga. I första delen av 
  
 5  
 Multidisciplinary Services, Advisory Committee in Safety, Hygiene and Health Protection at Work, Opinion, Doc. 0860/2/00. 
 100 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 stadgan anges bl.a. att arbetstagare skall ha rätt till säkra och hälso- samma arbetsförhållanden. I en andra del (artikel  
 1–19) 
  anges rät- tigheter som konventionsstaterna förbundit sig att garantera. Kon- ventionsstaterna har bl.a. förbundit sig att utforma och genomföra en enhetlig nationell politik avseende säkerhet, hälsa på arbetsplat- ser och arbetsmiljö. Främsta syftet skall vara att förbättra säkerhe- ten på arbetsplatsen samt förebygga arbetsrelaterade olyckor och skador. 
 Den sociala stadgan har omarbetats och fr.o.m. år 1996 förelig- ger den reviderade sociala stadgan. Sverige har ratificerat den revi- derade sociala stadgan den 29 maj 1998 med undantag av bl.a. arti- kel 3.4 
 6 
 . 
 Av artikel 3.4 i den reviderade stadgan framgår att konventions- staterna skall främja utvecklingen av företagshälsovård som har en huvudsakligen förebyggande och rådgivande funktion för alla arbetstagare. Vidare framgår av stadgans tillägg del II att beträf- fande nämnda artikel skall funktionerna, organisationen och de organisatoriska förhållandena för dessa tjänster bestämmas enligt nationella lagar eller förordningar, kollektivavtal eller andra åtgär- der som är lämpliga med hänsyn till de nationella förhållandena. 
 Sverige undantog artikel 3.4 från ratifikation i avvaktan på det då pågående utredningsarbetet beträffande företagshälsovården. Arbets- marknadsutskottet anförde att man förutsatte att regeringen snarast skulle återkomma till riksdagen med förslag angående den förebyggande hälsovården. Artikel 3.4 är fortfarande inte ratifice- rad. 
  
 4.6 
  
 Beskrivning av företagshälsovårdsbranschen och dess kunder 
  
 4.6.1 
  
 Utvecklingen efter 1992 
  
 Svensk företagshälsovård har genomgått stora förändringar sedan det centrala arbetsmiljöavtalet mellan SAF, LO och PTK sades upp 1992 och statsbidraget upphörde året därefter. Avregleringen ledde till en successiv marknadsanpassning och till en strukturrationali- sering till färre men större enheter. Därmed förändrades också ägarbilden. Många av de tidigare gemensamt ägda företagshälso- vårdscentralerna ombildades till eller köptes upp av vinstdrivande 
  
 6  
 Prop. 1997/98:82 s. 19 f., bet. 1997/98AU12, rskr. 1997/98:187. 
 101 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 företag. Antalet anställda i företagshälsovårdsbranschen minskade med ungefär en tredjedel. 
 Det finns inga absolut säkra uppgifter om hur stor företagshäl- sovårdsbranschen är, vare sig i fråga om antal företag eller enheter eller antal anställda. Det finns ingen anmälnings- eller registre- ringsplikt och det sker ingen samlad registrering i samband med certifiering. En besvärande omständighet är att begreppet företags- hälsovård inte är tydligt definierat. När begreppet används i t ex officiell statistik kan det avse allt från kvalitetssäkrad fullständig företagshälsovård till en enskild sjukgymnast. 
 De källor som finns tillgängliga är framförallt SCB:s arbetsmil- jöundersökningar och de enkätundersökningar Statskontoret genom- förde i samband med rapporten 2001:29 Utnyttja företagshäl- sovården bättre. Dessutom har Arbetsmiljöverket i samverkan med Arbetslivsinstitutet, inom ramen för de av regeringen inom 11- punktsprogrammet avsatta medlen för att stärka metodutveck- lingen inom företagshälsovården, genomfört en analys av effek- terna av nuvarande kvalitetssäkringssystem 
 7 
 . Vidare finns underlag i antologin Den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens i ett kapitel av Paul och Miller, Kan företagshäl- sovården lösa sjukskrivningskrisen?, som innehåller några data från en enkätstudie till företagsledare och fackliga förtroendemän i cirka 1000 företag med frågor om arbetsmiljöproblem och utnytt- jande av företagshälsovårdens kompetens. Slutligen har en del underlag erhållits från Föreningen svensk företagshälsovård 
 8  
 och från de yrkesföreningar som finns för personal inom företagshälso- vården. Detta avsnitt baseras i huvudsak på de nu uppräknade underlagen. 
  
 4.6.2 
  
 Antal företag och enheter 
  
 I samband med urvalet till Statskontorets enkätundersökning 2001 uppskattades antalet företagshälsovårdsenheter till 672. De senaste uppgifterna som är tillgängliga har tagits fram av Företagsläkarfö- reningen och Föreningen svensk företagshälsovård (FSF) inför de 
  
 7  
 Arbetslivsrapport nr 2003:17 samt slutrapporten Kompetens, kvalitet, kundnytta- metodutveckling inom företagshälsovården (AV och Henderson, februari 2004). 
  
 8  
 Föreningen Svensk företagshälsovård (FSF) är en ideell och obunden organisation som funnits sedan 1985 med syftet att på ett samlat sätt företräda branschens intressen. Huvuddelen av företagshälsovårdsföretagen och inbyggda företagshälsovårdsenheter är anslutna till föreningen. 
 102 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 utbildningar av primärvårdsläkare och företagshälsovårdspersonal som genomförs i syfte att öka säkerheten i sjukskrivningar och arbetsförmågebedömning. Antalet enheter är 724. 
 Det finns ingen entydig definition av företagshälsovårdsenhet. Av de 724 redovisade enheterna är enligt FSF uppskattningsvis  
 100–150 
  filialer, varför det egentliga antalet är cirka 600. Antalet juridiska personer, dvs. företagshälsovårdsföretag, uppskattades i en delrapport i AV:s och ALI:s ovannämnda slutrapport Kompe- tens Kvalitet Kundnytta – Metodutveckling inom företagshälso- vården (februari 2004) till cirka 250, vilket hänger samman med den strukturrationalisering som skett. De två största bolagen, Pre- via och Feel Good, har tillsammans cirka 130 enheter och även i branschen i övrigt har mindre enheter köpts upp eller gått tillsam- mans i större organisationer. 
 Av nedanstående tabell över länsvis fördelning av de ovan- nämnda 724 enheterna framgår att det finns en spridning över hela landet. Antal förvärvsarbetande per län har infogats i tabellen: 
  
 Tabell 4.2.  
 Antal företagshälsovårdsenheter per län 
  
 Län 
  
 Antal  
 FHV-enheter 
  
 Antal förvärvsarbetande 2002 
  
 tusental 
  
 Stockholms 
  
 130 
  
 918 
  
 Uppsala 
  
 15 
  
 144 
  
 Södermanlands 
  
 24 
  
 117 
  
 Östergötlands 
  
 44 
  
 187 
  
 Jönköpings 
  
 28 
  
 158 
  
 Huffman 
  
 14 
  
 85 
  
 Kalmar 
  
 24 
  
 106 
  
 Gotlands 
  
 4 
  
 26 
  
 Blekinge 
  
 11 
  
 67 
  
 Skåne 
  
 80 
  
 501 
  
 Hallands 
  
 22 
  
 131 
  
 Västra Götalands 
  
 110 
  
 705 
  
 Värmlands 
  
 27 
  
 118 
  
 Örebro 
  
 27 
  
 124 
  
 Västmanlands 
  
 21 
  
 117 
  
 Dalarnas 
  
 33 
  
 124 
  
 Stephens 
  
 27 
  
 123 
  
 Västernorrlands 
  
 28 
  
 111 
  
 Jämtlands 
  
 8 
  
 58 
  
 Västerbottens 
  
 18 
  
 116 
  
 Norrbottens 
  
 29 
  
 110 
  
 Summa 
  
 724 
  
 4147 
  
 Anmärkning till tabellen: Som förvärvsarbetande (eller det synonyma begreppet sysselsatta) räknas alla som bedöms ha utfört i genomsnitt minst en timmes arbete per vecka under november; även de som varit tillfälligt frånvarande under mätperioden, t.ex. p.g.a. sjukdom, ingår. 
 103 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 Statskontoret redovisade i sin rapport att det i nästan varje kom- mun finns tillgång till minst en företagshälsovårdsenhet. 
 Antalet inbyggda företagshälsovårdsenheter har minskat som en följd av strukturrationaliseringen och den strävan som funnits i många företag och myndigheter att renodla verksamheten till sin kärnverksamhet, vilket lett till avyttring av uppgifter som inte hör dit, t.ex. företagshälsovård. I en delrapport i AV:s och ALI:s ovan- nämnda uppskattas antalet inbyggda företagshälsovårdsenheter till 166, varav 22 är kommunala och 27 landstingskommunala. 
  
 4.6.3 
  
 Antal anställda och åldersfördelning 
  
 Antal anställda i branschen redovisades i Statskontorets rapport och kan sammanfattas på följande sätt. 
  
 Tabell 4.3.  
 Anställda i företagshälsovården 
  
 Yrkeskategori 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Andel med 
  
 Andel 65 år 
  
 Ersättn+ 
  
 FHV utbild, 
  
 inom 5 år 
  
 tillväxtrekrytering 
  
 procent 
  
 t.o.m. 2004 
  
 Företags- och andra 
  
 700 
  
 14 
  
 70 
  
 17,4 
  
 280 
  
 läkare 
  
 Företags- och andra 
  
 1450 
  
 28 
  
 80 
  
 9,1 
  
 360 
  
 sjuksköterskor 
  
 Arbetsmiljöingenjörer 
  
 470 
  
 9 
  
 87 
  
 11,9 
  
 127 
  
 Psykologer, beteende- 
  
 490 
  
 10 
  
 55 
  
 3,7 
  
 203 
  
 vetare 
  
 Ergonomer, leg sjuk- 
  
 690 
  
 14 
  
 75 
  
 4,8 
  
 154 
  
 gymnaster 
  
 Hälsoakademiker 
  
 30 
  
 1 
  
 27 
  
 Friskvårdare 
  
 110 
  
 2 
  
 43 
  
 Arbetsterapeuter 
  
 10 
  
 0 
  
 17 
  
 Administrativ personal 
  
 850 
  
 17 
  
 40 
  
 8,7 
  
 110 
  
 Övrig personal (chefer) 
  
 300 
  
 6 
  
 Summa 
  
 5100 
  
 100 
  
 1321 
  
 (i adm. pers ingår 
  
 övr. pers) 
  
 Uppgifterna i Statskontorets rapport baseras på en enkät till före- tagshälsovårdsbranschen, som hade ett rätt stort bortfall. De siffror som redovisades i rapporten räknades upp till totalnivå för riket, vilket innebär att det finns en viss osäkerhet i redovisningen. 
 104 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 De bedömningar av ersättnings- och tillväxtrekryteringsbehov som finns i tabellen är knappast längre intressanta eftersom det nu handlar om att försöka uppskatta detta för perioden framemot år 2010. Till detta återkommer utredningen i kapitel 13. 
  
 4.6.4 
  
 Täckningsgrad 
  
 Statskontoret beräknade i sin ovannämnda rapport på basis av en enkätundersökning till företag och offentliga förvaltningar antalet anställda som omfattas av företagshälsovård till ca 2,6 miljoner. Enligt Statskontorets uppskattning innebär det att ca 1 miljon arbetstagare saknade företagshälsovård. Större delen – närmare 750 000 anställda – som saknade företagshälsovård fanns i småfö- retag. Antalet offentliganställda med tillgång till företagshälsovård beräknades till 1,2 miljoner och antalet privatanställda till 1,4 mil- joner. Andelen anställda som omfattas av företagshälsovård blir enligt denna beräkning ca 72 procent. Enligt Arbetsmiljöverkets och SCB:s arbetsmiljöundersökning 1999 var andelen sysselsatta med företagshälsovård 72 procent (obs skillnaden mellan anställda och sysselsatta; antalet sysselsatta var ca 4 miljoner, antalen anställ- da ca 3,6 miljoner). 
 Statskontoret redovisade enkätsvaren nedbrutet på olika arbets- givare och typ av stöd. I tabellen nedan redovisas andel i procent av företag/myndigheter som anlitar egen personal, företagshälsovård och annan extern konsult för att förebygga ohälsa och olycksfall samt för rehabilitering: 
 105 
 Företagshälsovården år 2004 SOU 2004:113 
  
 Tabell 4.4.  
 Anlitande av expertkompetens 
  
 Redovisningsgrupper 
  
 Egen personal 
  
 Avtal med FHV 
  
 Tillfälligt 
  
 Annan extern 
  
 På annat sätt 
  
 utnyttjande av 
  
 konsult 
  
 FHV 
  
 Statliga myndigheter  
 2–49 
  
 43 
  
 85 
  
 20 
  
 17 
  
 11 
  
 anställda 
  
 Statliga myndigheter  
 50–199 
  
 68 
  
 79 
  
 7 
  
 19 
  
 9 
  
 anställda 
  
 Statliga myndigheter 200 
  
 86 
  
 83 
  
 19 
  
 29 
  
 8 
  
 anställda eller mer 
  
 Landsting 
  
 87 
  
 80 
  
 0 
  
 40 
  
 13 
  
 Kommuner 
  
 81 
  
 91 
  
 12 
  
 36 
  
 11 
  
 Kommundelar 
  
 73 
  
 95 
  
 11 
  
 26 
  
 8 
  
 Företag  
 2–49 
  anställda 
  
 46 
  
 28 
  
 19 
  
 15 
  
 12 
  
 Företag  
 50–199 
  anställda 
  
 59 
  
 73 
  
 21 
  
 20 
  
 8 
  
 Företag 200 anställda eller mer 
  
 71 
  
 85 
  
 13 
  
 27 
  
 7 
  
 Totalt 
  
 47 
  
 30 
  
 19 
  
 15 
  
 11 
  
 Totalt sett är det alltså hälften av alla arbetsgivare som utnyttjar företagshälsovård genom avtal eller tillfällig användning. Det är de minsta företagen, med upp till 49 anställda, som avviker kraftigt från mönstret och genom sitt stora antal också drar ned totalsiffran på andelen företag och myndigheter med tillgång till företagshälso- vård. Småföretagen med upp till 49 anställda utgör 95 procent av antalet arbetsgivare (företag och myndigheter), men har bara knappt en fjärdedel av antalet anställda. 
 SCB:s arbetsmiljöundersökningar  
 görs vartannat år på uppdrag av Arbetsmiljöverket som tilläggsfrågor till AKU. Det innebär att frå- gorna ställs till individer, inte till företag eller myndigheter. Den senast redovisade undersökningen gjordes under  
  
 oktober–november 
  
  2003 och redovisades i juli 2004 
  
 9 
  
 . I undersökningen finns ett block av frågor om företagshälsovård. 
  
 Det bör observeras att det finns en osäkerhet i svaren. Begreppet företagshälsovård är inte definierat. Det innebär att det är de sva- randes uppfattning om vad som är företagshälsovård som styr. Som nämndes i kapitel 1 finns det många uppfattningar om vad före- tagshälsovård är. Det finns också ett bortfall som bl.a. medför att tidsbegränsat anställda blir underrepresenterade i svaren. 
 Totalt 67,0 procent av de svarande uppger sig ha tillgång till företagshälsovård. Det är en minskning med 3,4 procentenheter sedan 2001. Det innebär en fortsättning på den nedgång i tillgång 
  
 9  
 Arbetsmiljön 2003, Statistiska meddelanden AM 68 SM 0401. 
 106 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 på företagshälsovård som kunnat iakttas under  
 1990-talet. 
  Sedan 1995 har andelen som uppger sig ha tillgång till företagshälsovård minskat med drygt 6 procentenheter. I början av  
 1990-talet 
  var an- delen med tillgång till företagshälsovård cirka 80 procent. 
 På totalnivå är det nästan inga könsskillnader. Enligt samman- lagd data från undersökningarna 1999, 2001 och 2003 är det 70,6 procent av männen och 69,0 procent av kvinnorna som uppger sig ha tillgång till företagshälsovård. 
 Det är en stor spridning i tillgången till företagshälsovård mellan olika näringsgrenar. Könsfördelningen inom varje näringsgren är dock i huvudsak jämn. Spridningen mellan näringsgrenarna är san- nolikt till betydande del en avspegling av företagsstorlek inom de olika näringsgrenarna. Där andelen småföretag är hög sjunker till- gången till företagshälsovård. 
 Högst andel svarande som uppger sig ha tillgång till företagshäl- sovård har näringsgrenarna Offentlig förvaltning och försvar (87,7 procent), finansiell verksamhet (86,5 procent), utvinning av mine- ral och tillverkning (80,8 procent). Byggverksamhet ligger på 71,2 procent. Lägst andel har branscherna specialiserad detaljhandel med 34,7 procent och hotell- och restaurangverksamhet med 25,5 pro- cent. 
 En viss skillnad mellan könen finns på frågan Besök/bedömning av företagshälsovården det senaste året Här svarar 31,2 procent av männen och 25,8 procent av kvinnorna ja på frågan. Relateras frå- gan till dem som uppgett att de har tillgång till företagshälsovård är det nära varannan man och inemot 40 procent av kvinnorna med tillgång till företagshälsovård som fått del av någon insats. Vad insatsen bestått i framgår inte. Underlaget medger inte heller någon analys av vad skillnaden mellan könen beror på. 
 En möjlig förklaring kan dock finnas om man mellan olika när- ingsgrenar jämför andelen som har tillgång till företagshälsovård och andel som haft kontakt. Inom näringsgrenen Utvinning av material och tillverkning (dvs. industrin) har 80,8 procent tillgång till företagshälsovård, och 47,6 procent av männen och 41,4 pro- cent av kvinnorna, dvs. mer än hälften, har haft kontakt med den. Inom näringsgrenen Hälso- och sjukvård, sociala tjänster och vete- rinärverksamhet, som domineras av kommunal- och landstings- kommunal verksamhet, är tillgången till företagshälsovård också relativt god (70,6 procent), men det är bara 20,5 procent av männen och 22,0 procent av kvinnorna som haft kontakt. Det kan bero på att kommuner och landsting använder företagshälsovården mindre 
 107 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 – som framgår senare är genomsnittskostnaden lägre – och det kan också bero på att det i kommuner och landsting inte är ovanligt att de anställda måste ha tillstånd från arbetsledningen för att kontakta företagshälsovården. 
  
 4.6.5 
  
 Företagshälsovårdens tjänsteutbud 
  
 I avsnitt 4.1 ovan finns en beskrivning av vad företagshälsovården enligt gällande regler har för uppgifter, och det är en del av det företagshälsovården levererar till sina kunder. Därutöver förkom- mer andra tjänster, vilket är naturlig med tanke på att företagshäl- sovårdsföretagen lever på en marknad och är intresserade av att tillhandahålla det kunderna efterfrågar. Det kan gälla frivilliga häl- sokontroller, friskvård eller hälsobefrämjande insatser. 
 Statskontoret redovisade i sin ovannämnda rapport följande för- delning av tjänsteutbudet 2001, baserat på en enkät till företagshäl- sovårdsföretag: 
 Företagshälsovårdens fördelning av sin verksamhet: Aktiviteter, procent: 
 108 
 SOU 2004:113 Företagshälsovården år 2004 
  
 Tabell 4.5.  
 Fördelning av verksamheten på olika aktiviteter 
  
 Verksamhetsaktiviteter 
  
 Procent 
  
 Lagstadgade hälsokontroller 
  
 5,5 
  
 Arbete enligt systematiskt arbetsmiljöarbete 
  
 7,6 
  
 Första hjälpenutbildning, krishantering 
  
 3,0 
  
 Grundutbildning i arbetsmiljö 
  
 3,0 
  
 Utredningsfasen i rehabilitering 
  
 11,8 
  
 Behandlande rehabiliteringsverksamhet 
  
 8,3 
  
 Utbildning i rehabiliteringsmetodik 
  
 1,2 
  
 Utbildning/träning av riskgrupper i rehabiliterande syfte 
  
 2,8 
  
 Delsumma för aktiviteter avseende arbetsgivarens ansvar 
  
 43,2 
  
 enligt lag och andra författning. 
  
 Arbetsrelaterad sjukvård 
  
 9,6 
  
 Annan sjukvård 
  
 4,3 
  
 Utbildningsaktiviteter (ej rehab.) 
  
 3,6 
  
 Handledning och stöd riktad till chef 
  
 2,3 
  
 Friskvårdsaktiviteter inkl. hälsoprofilbedömningar 
  
 4,5 
  
 Hälsoundersökningar (ej lagstadgade) 
  
 6,5 
  
 Konflikt- och krishantering 
  
 2,7 
  
 Alkohol och droger 
  
 1,9 
  
 Organisationsutveckling 
  
 1,9 
  
 Arbetsskador (utredningar, bedömningar) 
  
 2,0 
  
 Tekniska tjänster 
  
 4,3 
  
 Övriga aktiviteter 
  
 1,9 
  
 Egen kompetensutveckling 
  
 2,1 
  
 Intern utveckling 
  
 2,1 
  
 Administrativa uppgifter 
  
 7,2 
  
 Delsumma övrig verksamhet 
  
 56,8 
  
 Totalsumma för all verksamhet 
  
 100 
  
 Klassningen i tabellen på verksamhetsaktiviteter som ingår respek- tive inte ingår i arbetsgivarens ansvar enligt lag och annan författ- ning kan diskuteras. En del av de aktiviteter som i tabellen angetts ligga utanför arbetsgivarens åligganden kan mycket väl vara sådant som arbetsgivaren har att göra enligt lagen. Den viktiga slutsatsen är dock att en väsentlig del av tjänsteutbudet avser sådant som inte ingår i den definition av företagshälsovård som kan utläsas ur lag- stiftningen. En reflektion är att det är en ganska spretig bild som framträder. Den största volymen har rehabiliteringsinsatser (utre- dande och behandlande), som utgör ungefär en femtedel av verk- samhetsvolymen. Noterbart är också att de områden som utifrån lagstiftningen skulle kunna förväntas ha stort inslag i verksamhe- ten, systematiskt arbetsmiljöarbete, tekniska tjänster och organisa- tionsutveckling, uppvisar låga värden. 
 109 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 I 2003 års arbetsmiljöundersökning ställdes en del frågor om företagshälsovård, som inte ställts tidigare, varför jämförbarhet saknas med tidigare undersökningar. Man bör komma ihåg att det är 67 procent av de tillfrågade som uppgett sig ha tillgång till före- tagshälsovård och att alla av dem kanske inte har kännedom om vilka insatser företagshälsovården gjort. Av dem som har tillgång till företagshälsovård uppger 28,7 procent (kvinnor 25,9, män 31,1 procent) att företagshälsovården har besökt arbetsplatsen det senaste året. På frågan om företagshälsovården har gjort en bedömning av arbetssituationen för den enskilde svarar 29,5 pro- cent (kvinnor 27,2, män 31,6 procent) att så är fallet. 
 På frågan om företagshälsovården besökt arbetsplatsen eller på annat sätt gjort en bedömning av arbetsmiljön svarar 43,5 procent (kvinnor 40,1, män 46,5 procent) av dem som har tillgång till före- tagshälsovård jakande. En tilläggsfråga ställdes till dem som fått någon form av insats från företagshälsovårdens om vad insatsen gällde, och här finns alltså en möjlighet att få en kompletterande bild av företagshälsovårdens insatser. Svaren fördelas enligt föl- jande: 
  
 Tabell 4.6 
 . Företagshälsovårdens insatser fördelat på problem och kön 
  
 Företagshälsovårdens insats gällde 
  
 M 
  
 Kv 
  
 M + Kv 
  
 Arbetsställningar, arbetsrörelser eller tungt arbete 
  
 27,5 
  
 23,6 
  
 25,7 
  
 Hög arbetsbelastning eller stress 
  
 17,3 
  
 13,6 
  
 15,6 
  
 Samarbete eller relationer på arbetsplatsen 
  
 8,9 
  
 7,5 
  
 8,2 
  
 Anpassning av arbetsuppgifter eller rehabilitering 
  
 8,6 
  
 6,0 
  
 7,4 
  
 Teknisk utrustning (maskiner, belysning, buller etc.) 
  
 21,1 
  
 13,7 
  
 17,6 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 7,4 
  
 5,6 
  
 6,5 
  
 Missbruksproblem 
  
 4,2 
  
 1,6 
  
 3,0 
  
 Annat 
  
 10,4 
  
 7,6 
  
 9,1 
  
 Företagshälsovårdens insats bedömdes som mycket bra eller ganska bra av 66,9 procent (kvinnor 67,9, män 66,4 procent). 
 110 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 4.6.6 
  
 Vad efterfrågar kunderna och hur ser dialogen med företagshälsovården ut? 
  
 Det finns några olika undersökningar som ger en bild av vad det är för tjänster från företagshälsovården som kunderna efterfrågar och använder. Undersökningarna är inte jämförbara sinsemellan. 
 Statskontoret ställde i sin företagsenkät frågor om vilka arbets- miljöfrågor företag och myndigheter normalt anlitar företagshälso- vården för. Om man bortser från att de allra minsta företagen avvi- ker kraftigt genom att anlita företagshälsovården i avsevärt lägre omfattning, framträder bilden att företagshälsovården genomgå- ende anlitas mest för de klassiska företagshälsovårdstjänsterna, dvs. vid ergonomiska problem och belastningsskador. Värden på mer än eller nästan 90 procent redovisas för kommuner, kommun- delar, landsting, statliga myndigheter och företag med minst 200 anställda. Ett mycket högt nyttjande noteras också för kommuner, kommundelar och landsting vid rehabiliteringsfall, psykiska och fysiska arbetsmiljön, missbruksfrågor och kemiska hälsorisker. Även statliga myndigheter med minst 200 anställda och företag med minst 200 anställda redovisar höga tal för dessa områden. Minst nyttjande av företagshälsovård redovisas i frågor om arbets- organisation. I sådana frågor är det endast landsting, kommuner och kommundelar som i ganska stor utsträckning anlitar företags- hälsovård. 
 I delprojektet Analys av effekterna av nuvarande kvalitets- system, som redovisas i AV:s och ALI:s slutrapport från sitt metodutvecklingsprojekt 
 10  
 redovisades i hur hög andel företags- hälsovårdsföretagen är förstahandsalternativ när det gäller några väsentliga arbetsmiljöfrågor. Svaren blev: 
  
 Tabell 4.7.  
 Företagshälsovården som förstahandsalternativ 
  
 Arbetsmiljö 
  
 84 % 
  
 Hälsa 
  
 37 % 
  
 Arbetsorganisation 
  
 16 % 
  
 Produktivitet 
 11 
  
 10 % 
  
 10 
  
 Kompetens Kvalitet Kundnytta - Metodutveckling inom företagshälsovården 
  
 11 
  
 Enligt AML ska företagshälsovården ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. Däremot finns inga krav på expertkunskaper i produktivitet. 
  
 111 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 Resultaten från denna undersökning visar att kunddialogen är av central betydelse för hur kundföretagen upplever nytta av företags- hälsovårdens insatser. Det visar sig också att kunddialogen har stor betydelse för förbättring av vad som brukar kallas beställarkom- petens. 
 När företagshälsovårdsföretaget erbjuder tjänster ur en produkt- katalog, om resultatredovisningen är otillräcklig, när företagshälso- vården betar av timbanken, då upplever kunden att resultatet av tjänsten inte skapar kundnytta och att resultatet inte kan mätas i kundföretagets egen verksamhet. Företagshälsovården upplevs som passiv, Motsvarande gäller också företagshälsovårdsleverantörer som säljer företagshälsovård och använder mer eller mindre tro- värdiga koncept. 
 I de fall då företagshälsovårdsföretaget hjälper kunden att i dia- log identifiera problem, föreslå en lösning, stödja genomförandet och redovisa resultat upplevs tjänsten som både nyttig och pris- värd. Detta är naturligt med hänsyn till att de intervjuer som gjor- des med kundföretagen visar att företagshälsovårdens kunder är problem- och resultatorienterade och kostnadsmedvetna. 
 Beställarkompetens är dock inte enbart eller ens huvudsakligen en effekt av dialogen mellan företagshälsovården och dess kunder. I första hand måste behoven komma fram i det systematiska arbets- miljöarbetet. Utredningen har noterat att det är en allmän uppfatt- ning bland de fackliga organisationerna att samverkan i arbetsmil- jöfrågor har försvagats, vilket försämrar förutsättningarna att pla- nera vilka insatser företagshälsovården bör göra. Detta bekräftas av 2003 års arbetsmiljöundersökning, enligt vilken bara hälften av skyddsombud och ledamöter i arbetsmiljökommittéer anser sig ha ett gott eller mycket gott inflytande i det systematiska arbetsmiljö- arbetet. 
 I antologin Den höga sjukfrånvaron – sanning och konse- kvens 
 12  
 redovisas i ett kapitel av Paul och Miller, Kan företagshälsovården lösa sjukskrivningskrisen?, data från en enkätstudie till företagsledare, fackliga förtroendemän och befattningshavare inom företagshälsovården i cirka 1000 sta- tistiskt utvalda företag med minst 50 anställda med frågor om arbetsmiljöproblem och utnyttjande av företagshälsovårdens kom- petens. En fråga som ställdes var hur ofta företagshälsovården tjänster nyttjas för att få hjälp med olika insatser som rör arbets- 
  
 12  
 Folkhälsoinstitutet 2004. 
 112 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 miljön. Redovisningen pekar på att företagens representanter och företagshälsovården gör kraftigt olika bedömningar av i vilken omfattning företagshälsovården används. Till en del kan det bero på skillnader i referensramar, men hade det handlat om en mark- nadskartläggning hade funnits anledning till oro. 
 Som exempel på skillnaden kan nämnas att 28 procent av företa- gens representanter anger att företagshälsovården används ofta eller mycket ofta i samband med ergonomiska problem och belast- ningsskador medan 85 procent av företagshälsovårdens befatt- ningshavare anser det. Liknande skillnader finns i fråga om psykisk arbetsmiljö som t.ex. trivsel, samarbetsfrågor, hot om våld m.m.  
 (11–77 
  procent), rehabilitering  
 (25–79 
  procent), allmänt konsult- stöd som t.ex. utbildning, information mm  
 (15–70 
  procent), frågor som rör arbetets organisation  
 (4–29 
  procent). Skillnaden är mindre när det gäller allmänna sjukvårdsinsatser som exempelvis allmän mottagning och hälsoundersökningar  
 (40–50 
  procent) och under- sökning och analys av sjukfrånvarons orsaker  
 (10–19 
  procent). 
 Liksom i de båda tidigare redovisade undersökningar visar det sig även här att företagshälsovården spelar en liten roll i frågor rörande arbetets organisation. Det är också låga värden på undersökning och analys av sjukfrånvarons orsaker. Det bör noteras att det mate- rial som resultaten bygger på insamlades  
 1999–2000. 
  
 Sjukfrånvarostatistiken visar på växande problem med psykoso- ciala diagnoser som har ett samband med arbetsorganisationen. Att företagshälsovårdens marknadsandel när det gäller arbetsorganisa- tion är liten kan tyda på att kunderna uppfattar kompetensen som låg eller att arbetsorganisationsfrågorna snarare betraktas som managementfrågor än arbetsmiljöfrågor. 
 I Statskontorets enkät till företagshälsovårdsföretagen ställdes frågor om hur de trendmässigt ser på utvecklingen av sitt tjänsteut- bud. När det gäller organisationsutveckling var det 58 procent som räknade med oförändrad och 30 procent med ökad volym. Där- emot var det 90 procent som räknade med ökad volym inom arbetsuppgiften stress och 84 procent inom arbetsuppgiften utbrändhet. Det tyder på att företagshälsovården framförallt arbe- tar utifrån ett individperspektiv, inte ett organisationsperspektiv. 
 113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 4.6.7 
  
 Värdering av det branschen levererar 
  
 Utförliga redovisningar saknas. Det kan bero på att företagshälso- vårdsföretagen opererar på en marknad, och i en marknadssituation är det normalt att kundundersökningar, omvärldsanalyser och annat av värde för konkurrenterna stannar inom företaget. Det kan också bero på att företagshälsovårdsbranschen inte varit föremål för forskning eller utvärdering, åtminstone inte sedan slutet av  
 1980-talet. 
  
 I den ovannämnda rapporten från delprojektet Analys av effekterna av nuvarande kvalitetssystem finns dock vissa uppgif- ter. De frågor som projektet sökte ge svar på var: 
  
 1. 
  
 Går det att visa att företagshälsovårdsföretag som är tredjepartscertifierade mot kvalitetssäkringssystemet levererar tjänster med högre upplevd faktabaserad kundnytta än före- tagshälsovårdsföretag som inte är tredjepartscertifierade? 
  
 2. 
  
 På vilket sätt får företaget/arbetsplatsen stöd i sitt systematiska arbetsmiljöarbete.(SAM) Vem levererar kompletterande stöd/kompetens/tjänster? 
  
 3. 
  
 Är kundföretagens uppfattning att företagshälsovården i första hand erbjuder sjukvårdstjänster? 
  
 4. 
  
 Företagshälsovårdsbranschens utveckling  
  
 1995–2002. 
  
 Inriktningen var från början att intervjua företag med fungerande systematiskt arbetsmiljöarbete, detta för att få kunskap om före- tagshälsovårdens stöd till SAM. Ett urval skedde från en lista som AV har över sådana företag. Detta angreppssätt fick avbrytas efter fyra intervjuer eftersom det visade sig att företagen inte kunde se en koppling mellan väl fungerande SAM och insatser från företags- hälsovården. Detta gällde oavsett om företagshälsovårdsföretagen var kvalitetssäkrade eller inte. Egentligen är detta ett av projektets mest intressanta resultat. 
 En alternativ metod användes i stället. Tio certifierade företags- hälsovårdsföretag ombads föreslå tre – fem kundföretag som pro- jektet kunde få möjlighet att intervjua. Processen att komma i kontakt med företagen drog ut på tiden och den sista intervjun genomfördes i september 2003. 
 I upplägget ingick också en jämförande enkätstudie till kunder till företagshälsovårdsföretag som inte har certifierade lednings- system. Denna enkätstudie har inte genomförts. 
 114 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 Däremot redovisas resultat från intervjuerna, som visar att kundnyttan upplevs som högre då företagshälsovårdsföretaget upplevs som aktivt och hjälper kunden att i en dialog identifiera problem, föreslå lösning och redovisa resultat, jämfört med före- tagshälsovårdsföretag som erbjuder tjänster ur en produktkatalog, betar av timbanken eller säljer företagshälsovård. Kunderna bedömer att kvaliteten på paket av tjänster är låg. 
 De områden där kunderna upplever att levererade tjänster ger direkt nytta är 
  
 Tabell 4.8.  
 Företagshälsovårdens nytta 
  
 Arbetsmiljö 
  
 85 % 
  
 Rehabiliteringsutveckling 
  
 68 % 
  
 Hälso/ohälsoeffekter 
  
 42 % 
  
 Produktivitet 
  
 32 % 
  
 74 procent av de intervjuade företagen arbetar enbart med egna resurser när det gäller produktivitet. Motsvarande siffra för arbets- organisation är 53 procent. Enligt redovisningen finns en tendens till ökande volym tjänster från andra leverantörer än företagshälso- vårdsföretaget. 
  
 4.6.8 
  
 Kostnader 
  
 Statskontoret redovisade i sin rapport en genomsnittig årlig kost- nad för kund per anställd i respektive grupp med samarbetsavtal enligt följande tabell: 
  
 Tabell 4.9.  
 Kostnader för företagshälsovård 
  
 Storleksklass 
  
 Privata kunder 
  
 Offentliga kunder 
  
 1195 
  
 1073 
  
 10–49 
  anställda 
  
 1138 
  
 934 
  
 50–199 
  anställda 
  
 1847 
  
 915 
  
 >200 anställda 
  
 1374 
  
 881 
  
 Ovägt medelvärde 
  
 1388 
  
 951 
  
 115 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 De genomsnittsvärden som tabellen redovisar innebär att det kan vara stora skillnader i företagshälsovårdens möjligheter att göra insatser på olika arbetsplatser. Tar man hänsyn till spridningen framstår detta som ännu tydligare. Det fanns företag som satsade över 3000 kronor per år och anställd på företagshälsovård, och det fanns en kommun som hade en genomsnittig kostnad på 130 kro- nor. 
 Genomsnittskostnaden för samarbetsavtal säger inte heller hela sanningen eftersom det finns en stor variation i hur affärsrelationen mellan kundföretag och företagshälsovården ser ut. Någon samlad kunskap finns inte om fördelningen mellan vad som ingår i bas- tjänster (ibland kallade paket) och tilläggstjänster som debiteras styckvis. Utredningen har dock genom samtal med branschföreträ- dare fått intrycket att paketförsäljningen minskar till förmån för upphandling efter behov. Ibland förekommer s.k. nollavtal, dvs. det finns en relation mellan företagshälsovård och kundföretag, men vad som beställs bedöms efter behov. Det förekommer också att företag, särskilt småföretag, bara köper enstaka tjänster. Särskilt för små företagshälsovårdsenheter kan detta innebära problem. 
 Inom den offentliga sektorn sker upphandling av företagshälso- vårdstjänster. Kvaliteten på upphandlingarna är skiftande, och ibland är det priset som blir det avgörande, viket beror på att underlaget för upphandlingen inte är tillräckligt genomarbetat. 
 Mest utvecklad upphandling av företagshälsovårdstjänster sker inom staten, där Verket för högskoleservice (VHS) genomför en ramupphandling för hela statsförvaltningen. Varje myndighet kan sedan välja ett av de företagshälsovårdsföretag som staten har ram- avtal med, och behöver således inte genomföra upphandlingen i egen regi. I den senaste upphandlingen, som skedde 2003, utveck- lade VHS på ett väsentligt sätt metodiken och kravspecifikatio- nerna. 
  
 4.6.9 
  
 Kvalitetssäkring 
  
 Sedan statbidraget till företagshälsovården avvecklats försvann den kvalitetskontroll som låg i prövningen huruvida en företagshälso- vårdsenhet fyllde villkoren för statsbidrag. Regeringen uppdrog därför i oktober 1993 åt dåvarande Arbetsmiljöfonden att stödja utvecklingen av ett system med fastställda normer för kvalitetsbe- dömning. För ändamålet tillsattes ett projekt med företrädare för 
 116 
 SOU 2004:113 Företagshälsovården år 2004 
 berörda myndigheter, arbetsmarknadens parter och branschen. Arbetet resulterade 1995 i  
 Tolkningsdokument för svensk företags- hälsovård 
 , ett system för kvalitetssäkring 
 13  
 baserat på ISO 
 11  
 9001 samt valda delar av standarden Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK). Ansvaret för att förvalta och revidera Tolkningsdokumen- tet lades på Föreningen Svensk Företagshälsovård (FSF). 
 Tolkningsdokumentet har därefter genomgått en större revide- ring. Det följer nu helt den nya kvalitetsstandarden  
 SS-EN 
  ISO 
 13  
 9001:2000 med, liksom tidigare, specifika tilläggskrav för företags- hälsovård. Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling enligt hälso- och sjukvårdslagen liksom Arbets- miljöverkets föreskrift om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:01) är integrerade i berörda delar. Dokumentet har döpts om till  
 Kravspecifikation för svensk företagshälsovård 
 . (I betänkandet används därför i fortsättningen benämningen Kravspecifika- tionen.) Utveckling och revidering av Tolkningsdokumentet sker fortlöpande utifrån gällande versioner av kvalitetsstandards, intressentbehov och gällande lagstiftning. Det görs enligt en process där företagshälsovårdens intressenter utövar inflytande via en referensgrupp. I denna ingår representanter för berörda statliga sektorsmyndigheter, arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer, företagshälsovårdsbranschen, socialförsäkringen m.fl. Man kan räkna med en fortsatt utveckling av kvalitetssystemet i hälsosek- torn. Nu pågår t.ex. i ett europeiskt samarbete utveckling av ISO 9001:2000 till en kvalitetsstandard för vårdarbete i hela Europa. 
 Modellen har sitt ursprung i det internationella och europeiska standardiseringssamarbetet. Den brukar kallas Bedömning av över- ensstämmelse (Conformity assessment) och innebär i korthet att objektet – produkten, processen eller systemet – jämförs med en given standard. I det enklaste fallet sker jämförelsen genom s.k. egenkontroll. I många fall ställs dock krav på regelbunden prov- ning/revision av en tredje, utomstående part. Detta tredjepartsor- gan ska certifiera, dvs. utfärda bevis på att objektet överensstämmer med kraven. Certifieringsorganet ska vara formellt granskat, god- känt och anmält ( 
 ackrediterat 
 ) som behörigt att utföra den specifi- cerade provningen. Ackreditering utförs av ett ackrediteringsorgan som varje medlemsstat utser. Ackrediteringsorganet kontrollerar också fortlöpande kompetensen. Förfarandet regleras i Sverige genom lagen om teknisk kontroll (SFS 1992:1119). Svenskt ackre- 
  
 13  
 International Standardization organisation. 
 117 
  
 Företagshälsovården år 2004 
  
 SOU 2004:113 
  
 diteringsorgan är Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC). SWEDAC har i dagsläget ackrediterat fem företag att certifiera enligt de standarder som för närvarande används för att kvalitetssäkra företagshälsovårdsverksamhet. 
 Det finns inget centralt register över tredjepartscertifierade företagshälsovårdsenheter. Enligt AV:s och ALI:s ovannämnda slutrapport finns 48 tredjepartscertifierade företagshälsovårdsföre- tag (aug 2002). De certifierade företagen har ca 2 200 anställda, vil- ket utgör ca 43 procent av antalet anställda i branschen enligt Statskontorets beräkning. Kundföretagen hos de tredjepartscertifi- erade företagshälsovårdsenheterna har ca 1 235 000 anställda vilket utgör 34 procent av antalet anställda enligt Statskontorets beräk- ning. Det finns sannolikt en viss eftersläpning i uppgifterna efter- som certifieringsprocessen tar  
 6–12 
  månader och inga uppgifter offentliggörs innan certifieringen är klar. Vidare är procentandels- siffrorna för låga eftersom de baseras på det totala antalet företags- hälsovårdsenheter, varav vissa är filialer. 
 Till detta ska läggas inbyggd företagshälsovård som i regel omfattas av moderföretagets organisation och kvalitetslednings- system. Antalet förvärvsarbetande som omfattas av företags- hälsovård med certifierade ledningssystem för kvalitet är alltså högre än de siffror som framkommit ovan. 
 118 
  
 5 
  
 Företagshälsovårdens verksam- hetsområden 
  
 I detta kapitel ska vi diskutera företagshälsovården utifrån en upp- delning i dess verksamhetsområden. De områden som beskrivs är sådana där lagstiftningen ger företagshälsovården vissa uppgifter. Beskrivningen inkluderar emellertid också sådana områden där det i lagstiftningen inte finns några hänvisningar till företagshälsovård men där denna likväl bedriver verksamhet (vilket har beskrivits i kapitel 4). 
 Syftet med framställningen i detta kapitel är att belysa olika frå- gor som har anknytning till problemet med ohälsan i och i samband med arbetslivet, och företagshälsovårdens potential att bidra till förbättringar. I kapitlet pekas också på ett antal problematiska för- hållanden som inte har med företagshälsovården att göra, och där det följaktligen inte bör knytas några förhoppningar om att före- tagshälsovården kan utgöra lösningen på problemen. 
  
 5.1 
  
 Förebyggande arbetsmiljöarbete 
  
 Arbetsgivaren har ett långtgående ansvar för arbetsmiljöns beskaff- enhet och en skyldighet att genom förebyggande arbete se till att arbetsmiljön är sund, riskfri och anpassad till människors olika för- utsättningar i fysiskt och psykiskt avseende. Ett systematiskt plan- erat och genomfört arbete med arbetsmiljön är ett viktigt medel för att arbetsgivaren ska kunna ta sitt ansvar. Företagshälsovårdens viktigaste arbetsfält har sedan länge varit att utgöra ett stöd i detta förebyggande arbete. Företagshälsovårdens multidisciplinära kom- petens kan vara en stor tillgång i det förebyggande arbetsmiljö- arbetet i ofta komplexa arbetsmiljöer. 
 119 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 Nuvarande reglering 
 I kapitel 4 finns en utförlig beskrivning av gällande rättsliga reg- lering vad gäller arbetsgivarens skyldighet att anlita företagshälso- vård m.m. Följande redovisning har begränsats till sådant som är av värde för att kunna bedöma vilken roll företagshälsovården spelar eller skulle kunna spela som stöd för det förebyggande arbetsmiljö- arbetet. 
 Enligt 3 kap. 2 a § i arbetsmiljölagen ska arbetsgivaren systemat- iskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbets- miljö. Han ska utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som föranleds av detta. Åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska tidsplaneras. 
 I Arbetsmiljöverkets föreskrift om systematiskt arbetsmiljö- arbete (AFS 2001:1) utvecklas och preciseras hur arbetsgivaren ska gå tillväga för att uppfylla sitt ansvar för arbetsmiljön. Ett syste- matiskt arbetsmiljöarbete ska ingå som en naturlig del i den dagliga verksamheten och omfatta alla fysiska, psykologiska och sociala förhållanden som har betydelse för arbetsmiljön. Det innebär att det systematiska arbetsmiljöarbetet ska bedrivas under löpande drift av verksamheten, men föreskrifterna omfattar också det sys- tematiska arbetsmiljöarbete som ska bedrivas vid förändringar, ex- empelvis omorganisationer och nybyggnader och när nya arbets- och produktionsmetoder ska införas. 
 Det bör observeras att föreskrifterna om systematiskt arbets- miljöarbete inriktas på vilken planering och vilka metoder som ska användas i arbetsmiljöarbetet och inte ger någon anvisning om vilka åtgärder som ska vidtas i olika situationer för att lösa de problem som upptäcks. Att föreskrifterna får stort utrymme i detta avsnitt om förebyggande arbetsmiljöarbete beror på att det systematiska arbetsmiljöarbetet är ett viktigt verktyg för att på ett genomtänkt sätt få fram underlag för att bedöma i vilken omfattning extern experthjälp behövs och hur den ska användas. Företagshälsovårdens insatser kan bestå i att ge experthjälp för att lösa de arbets- miljöproblem som framkommit i det systematiska arbetsmiljö- arbetet, men också bestå i stöd för införande, utveckling och an- vändande av systematiskt arbetsmiljöarbete liksom att ge underlag för bedömningar som måste göras när det systematiska arbetet genomförs. 
 120 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 Föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljöarbete ställer krav på att det ska finnas en arbetsmiljöpolicy som beskriver hur arbets- förhållandena i verksamheten ska vara för att ohälsa och olycksfall ska kunna förebyggas och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås. Det ska vidare finnas rutiner som beskriver hur det systematiska arbetsmiljöarbetet ska gå till. Arbetsmiljöpolicyn och rutinerna ska dokumenteras skriftligt om det finns minst tio arbetstagare i verk- samheten. Också riskbedömningar ska dokumenteras skriftligt. Krav på skriftlig dokumentation föreligger också beträffande hand- lingsplaner och den uppföljning av det systematiska arbetsmiljö- arbetet som ska göras årligen om det finns minst tio arbetstagare i verksamheten. 
 Arbetsgivaren ska på ett tydligt sätt fördela uppgifterna i verk- samheten på en eller flera chefer, arbetsledare eller andra arbets- tagare. Dessa ska vara tillräckligt många, ha tillräckliga befogenheter, resurser, kunskaper och kompetens för att bedriva ett väl fun- gerande systematiskt arbetsmiljöarbete. Uppgiftsfördelningen ska dokumenteras skriftligt om det finns minst tio arbetstagare i verk- samheten. 
 Föreskrifterna innehåller också regler om medverkan för arbets- tagarna och skyddsombuden i det systematiska arbetsmiljöarbetet. 
 Det systematiska arbetsmiljöarbetet ska omfatta alla förhållan- den som har betydelse för arbetsmiljön, allt som tillsammans utgör arbetstagarens totala arbetsmiljö. Det omfattar såväl buller, luft- kvalitet, kemiska hälsorisker och maskiner, som organisatoriska förhållanden som arbetsbelastning, arbetstider, ledarskap, sociala kontakter, variation och möjligheter till återhämtning. Bedömning- en ska ske med hänsyn till varje arbetstagares förutsättningar. Den eller de som arbetar med det systematiska arbetsmiljöarbetet måste således ha mycket breda kunskaper. 
 Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering 
 Som nämndes inledningsvis finns i kapitel 4 en utförlig redovisning av reglerna om anlitande av företagshälsovården. Av denna framgår att företagshälsovården inte har någon självskriven roll i det före- byggande arbetet: 
 När kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering, skall arbetsgivaren anlita företagshälsovård eller 
 121 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 motsvarande sakkunnig hjälp utifrån. (AV:s föreskrift om system- atiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) 12 § första stycket). 
 Texten uttrycker tydligt att arbetsgivarens skyldighet att ta hjälp utifrån inträder först när den egna kompetensen inte räcker till. Hjälpen behöver inte vara företagshälsovård. Det går lika bra med annan sakkunnig hjälp. Arbetsgivarens egen kompetensbrist kan vara tillfällig i en viss situation, men även sträcka sig över längre tid beroende på problemens natur. Företagshälsovård eller annan sak- kunnig hjälp ska tas i anspråk för att lösa arbetsgivarens brist på kompetens i den givna situationen. Längre än så sträcker sig inte föreskriften. 
 Regelverket innehåller också en beskrivning av företagshälso- vården. I 3 kap 2 b § andra stycket andra meningen AML anges vilken inriktning företagshälsovården ska ha. Den ska särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser. Det föreskrivs också vilken kompetens företagshälsovården ska ha. Den ska kunna identifiera och beskriva sambanden mellan arbets- miljö, organisation, produktivitet och hälsa. En väl fungerande företagshälsovård borde alltså kunna utgöra ett gott stöd i det systematiska arbetsmiljöarbetet. 
 Problem med nuvarande reglering 
 Om nuvarande regelverk fungerade väl och alla arbetsplatser bedrev ett systematiskt arbetsmiljöarbete, och om tillsyn bedrevs i större omfattning, skulle bättre förutsättningar skapas för användande av företagshälsovården. Om dessutom företagshälsovården kan visa att det den levererar håller hög kvalitet och är prisvärt för kunden finns förutsättningar för en utveckling både av arbetsmiljöns stan- dard och av företagshälsovårdsbranschen. Det är alltså inte i första hand i regelverket problemen finns utan i tillämpningen av det. En förbättring skulle dock kunna åstadkommas genom tydligare regler om att det ska ske en systematisk planering av behovet av externa insatser. Utredningen återkommer till denna fråga i sina förslag. 
 När det gäller uppgifter om hur företagshälsovården används och bedömningar av de tjänster den levererar finns uppgifter i kapitel 4. I de följande lämnas en del uppgifter om det systematiska arbets- miljöarbetet som visar att det är långt ifrån infört på alla arbets- platser. 
 122 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 Förekomst av systematiskt arbetsmiljöarbete 
 Arbetsmiljöverket har låtit undersöka förekomsten av systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM). Den senaste rapporten skildrar förhållan- dena hösten 2002 (AV rapport 2003:2, Undersökning om syste- matiskt arbetsmiljöarbete). Av arbetsgivarna är det 41 procent som anser att SAM är infört och fungerar. Bland skyddsombuden är motsvarande värde 29 procent. Redovisningen bygger på svar på en direkt fråga och uttrycker alltså de svarandes egen uppfattning om hur långt arbetet med att införa SAM kommit. För att få en bild av om de svarandes egen uppfattning stämmer överens med de åtgärd- er som faktiskt vidtagits skapades ett aktivitetsbaserat index som utgör ett bättre mått på vad som de facto genomförts. Mätt med detta index sjunker procentandelen för arbetsgivare till 25 procent. För skyddsombud ökar procentandelen till 32 procent. 
 Det finns inga stora skillnader beroende på arbetsplatsens stor- lek. På arbetsplatser med upp till 19 anställda ligger arbetsgivar- värdet på infört och fungerande SAM på genomsnittet 41 procent. Högst värde har arbetsplatser med minst 100 anställda: 51 procent. Tyvärr finns ingen särredovisning av de allra minsta företagen. 
 Ytterligare 41 procent av arbetsgivarna och 54 procent av skydds- ombuden uppger att det pågår ett arbete med att införa SAM. 
 Det vanligaste sättet att komma igång är att ledningen och anställda har samarbetat. Bland de arbetsgivare som infört eller håller på att införa SAM är det 14 procent som använt sig av extern konsult, en minskning med 6 procentenheter sedan året innan. Bland de arbetsgivare som använt sig av extern konsult vid införan- det av SAM uppger 20 procent att de använt företagshälsovård. Här finns en spridning på branscher och arbetsplatsens storlek. Andelen som använt företagshälsovård som extern konsult är högst inom landsting (69 procent), statlig verksamhet (67 procent), industri (53 procent) och handel (52 procent) och lägst inom transport (10 procent) och övrig privat verksamhet (3 procent). Andelen som använt företagshälsovård är proportionell mot arbetsplatsens storlek (14 procent vid upp till 19 anställda, 58 procent vid minst 100 anställda). 
 Det bör observeras att införandet av SAM avser metodiken i arbetsmiljöarbetet, t.ex. hur ansvaret fördelas och preciseras, och inte har något att göra med experthjälp för att åtgärda faktiska arbetsmiljöproblem. Traditionellt har företagshälsovården, särskilt skydds- och arbetsmiljöingenjörer, haft en uppgift i att utbilda och 
 123 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 i övrigt bistå arbetsgivare och skyddsorganisationen i planeringen av arbetsmiljöarbetet. Det är uppenbart att denna roll är i avtagande. 
 I de arbetsmiljöundersökningar som genomförs vartannat år av SCB på uppdrag av Arbetsmiljöverket ställs frågor om det systematiska arbetsmiljöarbetet. Det bör noteras att frågorna ställs som kompletteringsfrågor till SCB:s arbetskraftundersökning (AKU), varför det är de svarande arbetstagarnas bedömningar som redovisas. I 2003 års undersökning uppger 48,0 procent av kvinnorna och 50,5 procent av männen att systematiskt arbetsmiljöarbete förekommer på deras arbetsplatser. Svaren redovisas nedbrutet på yrkesgrupper och spridningen är stor. Högst värden har drifts och verksamhetschefer (över 80 procent), lägst värden (runt 30 procent) försäljare inom detalj- eller dagligvaruhandel, städare, vård- biträden m.fl. Att spridningen är så stor hänger naturligtvis samman med att de olika grupperna har olika inblick i arbetsmiljöarbetet. Att det är höga värden för dem som har ett verksamhets- och arbetsmiljöansvar säger ingenting om kvaliteten på det systematiska arbetsmiljöarbetet – det är inte säkert att de svarandes uppfattning är detsamma som att förordningens krav är uppfyllda. 
 Implementering av systematiskt arbetsmiljöarbete 
 Arbetsmiljöverket har ett tillsynsansvar över arbetsmiljön och arbets- givarnas åtgärder. En väl fungerande tillsyn bör vara en pådrivande faktor för arbetsgivarna och, i de fall de inte har egen kompetens, kunna leda till en stimulans för utnyttjande av företagshälsovårdens tjänster. 
 Statskontoret har i rapporten 2004:13, Systematiskt arbetsmiljö- arbete – en utvärdering av Arbetsmiljöverkets insatser, redovisat en utvärdering av Arbetsmiljöverkets insatser för att implementera SAM i företag och organisationer. Rapporten är delvis kritisk. Statskontoret finner att det finns flera aspekter som försvårar en sådan implementering. Ett stort problem är att Arbetsmiljöverket inte lyckats göra SAM känt hos en stor andel arbetsgivare. Ett annat stort problem är att det är svårt för många arbetsgivare att genomföra egna insatser på ett sådant sätt att kraven i föreskrift- erna tillgodoses. 
 Statskontoret anser att antingen bör  
 SAM-föreskrifterna 
  kom- pletteras med andra åtgärder som stödjer en implementering av 
 124 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SAM i enlighet med de högt ställda krav som gäller i dag , eller kraven sänkas. Det är inte rimligt att förvänta sig att en genom- snittlig arbetsgivare förmår att införa SAM utan att det tydligare än i dag framgår vad kraven innebär och/eller vilken kompetens som erfordras. (Det bör framhållas att Statskontoret inte anser att gäll- ande mål och ambitioner på arbetsmiljöområdet bör överges.) 
 Av flera skäl anser Statskontoret att AV:s tillsynsverksamhet inte bör ges huvudansvaret för implementeringen av SAM. De främsta skälen är att tillsynsverksamheten årligen endast når en mycket begränsad del av alla arbetsställen – 4 procent år 2002 – och att tillsynsverksamheten av principiella skäl inte bör användas i allt för stor utsträckning att förklara vad SAM är och hur det är tänkt att fungera. Samtidigt konstateras att de stödstrukturer som finns inom arbetsmiljöområdet har försvagats under de senaste tio åren. Av det följer att det finns ett tomrum beträffande råd och stöd i arbetsmiljöfrågor. 
 Statskontorets huvudslutsats blir att en renodling av reglerna i SAM till att endast omfatta entydiga processregler bör övervägas. Ett eventuellt sådant övervägande bör också innefatta ett över- vägande om möjligheter att överlåta till arbetsmarknadens parter att avtala om kravnivåer som går utöver dessa regler. Om en ren- odling av reglerna inte görs bör enligt Statskontoret komplett- erande åtgärder sättas in. Sådana kan vara utbildningsinsatser, ob- ligatoriskt anlitande av extern kompetens eller införande av obliga- torisk certifiering. 
 I Statkontorets rapport berörs företagshälsovården. SAM är ju inte bara ett verktyg för arbetsgivarna utan också ett verktyg för AV:s systemtillsyn. Ett motiv för att systemtillsyn sågs som en lämplig arbetsform av dåvarande Yrkesinspektionen (när reglerna om internkontroll infördes) var den ökande tillgången på företags- hälsovård. Yrkesinspektionens tillsyn skulle riktas mot de arbets- platser som saknade skyddsombud och företagshälsovård (prop. 1986/87:100, bil. 12). Företagshälsovård och skyddsombud sågs då som garantier för en god arbetsmiljö. Statskontoret redogör där- efter för de förändringar som inträffat i företagshälsovårdens arbets- förutsättningar sedan början av  
 1990-talet. 
  
 Trots dessa förändringar konstaterar Statskontoret att det i före- skrifterna om SAM finns en tydlig koppling till företagshälso- vården. Om arbetsmiljöinspektionen vid en inspektion finner brister kan det krävas att arbetsgivaren tar hjälp av företagshälsovården. Om arbetsgivaren inte kan driva ett systematiskt arbetsmiljöarbete 
 125 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 ska företagshälsovården anlitas. Det är därför viktigt att företagshälsovården har kompetens avseende SAM och relaterade arbetsmiljöfrågor. 
 Riksrevisionen har genomfört en granskning av regeringens och Arbetsmiljöverkets styrning av inspektionsverksamheten (RIR 2004:14, Arbetsmiljöverkets tillsyn) och funnit brister. Gransk- ningen avser inte i första hand det systematiska arbetsmiljöarbetet utan handlar mera om uppföljning av resultat i förhållande till mål och metoder för urval av de sämsta arbetsställena för inspektion. Det konstateras att det inom arbetsmiljöverket saknas metoder för att identifiera de arbetsställen där risken för ohälsa och olycksfall är störst. Riksrevisionen föreslår därför att regeringen bör uppdra åt verket att utveckla metoder för att förbättra urvalet av tillsyns- objekt. Vidare bör regeringen överväga vilka åtgärder som behövs för att få till stånd en samverkan mellan Arbetsmiljöverket och Riksförsäkringsverket som kan bidra till att minska ohälsa. 
 Kan företagshälsovården bidra till förbättringar? 
 Företagshälsovårdens huvuduppgift kan sägas vara att med sin mul- tidisciplinära kompetens vara en resurs i det förebyggande arbets- miljöarbetet. Om företagshälsovården har denna kompetens och den får komma till användning finns goda förutsättningar för att företagshälsovården på ett bättre sätt än för närvarande ska kunna bidra till både bättre arbetsmiljöer och minskad ohälsa. 
 Vad företagshälsovården själv kan göra för att understödja en sådan utveckling är framförallt att se till att hålla hög kvalitet i sina tjänster och visa på att dess insatser leder till resultat. Även om företagshälsovården har en sådan förmåga är det emellertid inte säkert att den kommer att användas. Vad företagshälsovården gör är beroende av relationen till dess uppdragsgivare, både allmänt i form av hur affärsrelationen utformas och specifikt hur beställning- arna av dess insatser görs när det gäller att ta itu med olika pro- blem. Av kapitel 4 har framgått att upphandlingarna ofta sker på kort sikt och att uppdragen p.g.a. intresse från kundföretagen att hålla ner sina kostnader ofta blir för snäva för att företagshälso- vården ska kunna göra goda insatser. 
 Att kundföretagen vill hålla nere sina kostnader är naturligt, men ibland är det en kortsiktighet som innebär ökande kostnader längre fram. Utredningen är medveten om att det kan vara svårt att 
 126 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 värdera effekter av företagshälsovårdens insatser i ekonomiska ter- mer, men är också övertygad om att det går att göra mycket mer i den vägen än vad som görs i dag . I dag redovisas ofta före- tagshälsovårdens insatser bara i form av använd tid. En utvecklad kunddialog med redovisning av förväntade och uppnådda resultat, också i ekonomiska termer, skulle bidra till att kundföretagen lättare ser nyttan. På samma sätt skulle ett utvecklat personal- ekonomiskt tänkande, t.ex. i form av personalekonomiska bokslut, i kundföretagen bidra till att nyttan av insatser synliggörs. 
 Ett sätt för företagshälsovården att visa på nytta är att anpassa sina insatser efter kundernas behov. Det finns tecken på att en sådan utveckling är på gång. Färdiga paketerbjudanden verkar minska i omfattning till förmån för ett mera kund- och situations- anpassat utbud. Ett särskilt problem i detta avseende är småföre- tagens situation där en utveckling av tjänsteutbudet behöver ske hos företagshälsovården och en samverkan om upphandling av företagshälsovårdstjänster mellan småföretag och genom deras organisationer. Utredningen återkommer till småföretagen i kapitel 9. 
 Som nämndes ovan finns en del brister i det systematiska arbets- miljöarbetet. Omvänt kan sägas att förbättringar i detta och i tillsynen skulle skapa en ökad efterfrågan på företagshälsovårdens tjänster. Om arbetsmiljöinspektionen finner att arbetsgivarens sak- nar kompetens att ta itu med de problem som finns i arbetsmiljön eller att få till stånd ett fungerande systematiskt arbetsmiljöarbete kan inspektionen kräva att arbetsgivaren använder företagshälso- vård. Sådana förelägganden är emellertid ytterst ovanliga. Utred- ningen har vid kontakter på fältet fått intrycket att en återhållande faktor kan vara bristande tillgång på företagshälsovård, särskilt i glesbygd, och att det inte finns någon säkerhet för att den företags- hälsovård som anlitas fyller rimliga krav på kvalitet. Med de förslag om godkännande av företagshälsovård som utredningen lägger senare i betänkande kommer förutsättningarna i detta avseende att förbättras. 
 I lagstiftningen har arbetsgivaren huvudansvar för arbetsmiljön, men också de fackliga organisationerna har en viktig roll i skydds- arbetet genom den skyddsorganisation som ska finnas med skydds- kommittéer, skyddsombud och regionala skyddsombud. Arbets- marknadens parter har också möjlighet att i kollektivavtal reglera arbetsmiljöfrågor och användande av företagshälsovård. Som konsta- terades av Statskontoret i rapporten 2004:13, Systematiskt arbets- 
 127 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 miljöarbete – en utvärdering av Arbetsmiljöverkets insatser, har stödstrukturerna för arbetsmiljöarbetet försvagats under de senaste tio åren. Det gäller bl.a. skyddsorganisationens roll. Utredningen noterar därför med tillfredsställelse att det i en del av de avtal som träffats i den senaste avtalsrörelsen kan iakttas ett ökande intresse för arbetsmiljöfrågor, som bl.a. kommer att leda till förstärkningar i arbetsmiljöutbildning och partssamverkan i arbetsmiljöfrågor. I flera av avtalen finns också skrivningar om företagshälsovård, som kan leda till bättre preciserade krav på insatser från företagshälso- vården. En beskrivning av avtalen finns i kapitel 4. 
  
 5.2 
  
 Arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet 
  
 I detta avsnitt redogörs för de krav som i AML riktas mot arbets- givaren avseende arbetsanpassning och rehabilitering samt företags- hälsovårdens roll i dessa sammanhang. Beskrivningen i detta avsnitt avser arbetsgivarens ansvar för arbetsanpassnings- och rehabili- teringsverksamheten i fråga om arbetsplatsen i sin helhet, dvs. hur verksamheten bör organiseras för att uppfylla de krav som följer av främst AML. Regleringen i AML har ett nära samband med arbets- givarens ansvar för rehabilitering enligt lagen om allmän försäkring (AFL). 
 Frågan om arbetsgivarens ansvar i de enskilda rehabiliteringsfallen beskrivs i avsnitt 5.3.2 Då står regleringen i AFL i förgrunden. Det bör påpekas att reglerna om arbetsanpassning och rehabilitering i AML även har betydelse för de enskilda rehabiliteringsfallen. Uppdelning av rehabiliteringsfrågorna i två avsnitt görs för att kunna ge en samlad beskrivning av sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen i nästa avsnitt. 
 Nuvarande reglering 
 Enligt 3 kap. 2 a §, tredje stycket ska arbetsgivaren ha en på lämp- ligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverk- samhet för fullgörande av de uppgifter som vilar på honom eller henne enligt AML och enligt 22 kap. AFL. Bestämmelsen hör nära samman med arbetsgivarens åligganden i fråga om systematiskt arbetsmiljöarbete, i första och andra styckena i 2 a §. 
 128 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 De uppgifter som arbetsanpassningsverksamheten behövs för är de som följer av bestämmelserna om generell och individuell arbets- miljöanpassning, i 2 kap. 1 § och 3 kap. 3 §. Med generell anpassning avses en anpassning av arbetsmiljön till människors olika för- utsättningar. Med individuell anpassning avses en anpassning till den enskilde arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. De uppgifter som rehabiliteringsverksamheten behövs för är de som följer av bestämmelserna i 22 kap. AFL. 
 Syftet med bestämmelsen i 3 kap. 2 a § tredje stycket, som inför- des i lagen år 1991, var att tydliggöra arbetsgivarens ansvar för de anställda som drabbas av skada eller sjukdom. 
 Arbetsgivarens åligganden i fråga om arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet preciseras i Arbetsmiljöverkets före- skrifter (AFS 1994:1). Där framgår att arbetsgivaren bl.a. ska 
  
 ange mål för verksamheten med arbetsanpassning och rehabili- tering, 
  
 fortlöpande ta reda på de anställdas behov av arbetsanpassning och rehabilitering, 
  
 så tidigt som möjligt påbörja sådant arbete för dem som har behov därav, 
  
 klargöra hur arbetet med dessa frågor ska fördelas på arbets- platsen och se till att de som arbetar med sådana uppgifter har de befogenheter, resurser och den kompetens som behövs, och 
  
 vidta ett antal organisatoriska åtgärder, bl.a. ska arbetsanpass- nings- och rehabiliteringsverksamheten organiseras så att den kan bedrivas i samverkan med försäkringskassan och andra be- rörda myndigheter. 
  
 Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmil- jöarbete (AFS 2001:1) bör verksamheten för arbetsanpassning och rehabilitering samordnas med det systematiska arbetsmiljöarbetet. 
 Arbetsmiljöverket har ett tillsynsansvar över tillämpningen av AML. Tillsynsansvaret avser systemfrågorna, dvs. att arbetsgiv- aren har en på lämpligt sätt organiserad verksamhet (mål, plan, organi- sation m.m.) 
 129 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering 
 3 kap. 2 b § AML anger som nämnts att arbetsgivaren ska svara för att den företagshälsovård som förhållandena kräver finns att tillgå. I arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1, 12 §) anges att när kompetensen inom den egna verk- samheten inte räcker för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering, skall arbetsgivaren anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån. 
 I kommentarerna till verkets föreskrifter om arbetsanpassning och rehabilitering anges att arbetsgivaren kan ha stor nytta av att anlita företagshälsovården med dess kunnande i medicinskt, tek- niskt och beteendevetenskapligt avseende. Det erinras dock om att företagshälsovården aldrig kan överta arbetsgivarens ansvar. 
 Problem med nuvarande reglering 
 Hur arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet bedrivs är kartlagt i mindre omfattning än vad som är fallet med det sys- tematiska arbetsmiljöarbetet. 
 Enligt en studie vars syfte egentligen var att belysa samverkan mellan dåvarande Yrkesinspektionen och försäkringskassan i arbets- anpassnings- och rehabiliteringsfrågor 
 1 
 , men som även innehåller uppgifter om företags och förvaltningars faktiska arbete med dessa frågor, efterlevs Arbetsmiljöverkets föreskrifter generellt sett i högre omfattning inom offentlig sektor och inom större företag, än av de mindre företagen. 
 Undersökningen baserades på intervjuer med företrädare för tre grupper av arbetsställen; sådana som hade saminspekterats (av yrkesinspektionen och försäkringskassan), sådana som hade inspekterats på vanligt sätt (av yrkesinspektionen) samt sådana som inte hade inspekterats alls de senaste fem åren. Antal svarande i de olika grupperna var 131, 377 respektive 338 arbetsställen. Till den första gruppen lades också svar från 99 skyddsombud. 
 Resultaten visade att där det hade varit en saminspektion kände arbetsgivaren till och hade läst verkets föreskrifter om arbets- anpassnings- och rehabiliteringsverksamhet i större omfattning än andra arbetsgivare. 75 procent av de saminspekterade kände till föreskrifterna. Motsvarande siffror för de arbetsgivare vars verk- 
  
 1  
 Arbetarskyddsstyrelsen, Rapport 2000:10. 
 130 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 samhet hade inspekterats på vanligt sätt och för dem som inte hade inspekterats var 62 respektive 64 procent. 
 De svarande fick frågor om arbetsstället hade mål för arbets- anpassnings- och rehabiliteringsverksamheten, om det fanns utarbe- tade rutiner för verksamheten som sådan respektive för att upp- täcka individer som riskerar att få problem med att sköta arbetet. De genomsnittliga värdena för alla svarande var att drygt 60 pro- cent hade mål för verksamheten, knappt 70 procent hade rutiner för verksamheten och drygt 70 procent hade rutiner för att upp- täcka individer i riskzonen. 
 Den bild undersökningen ger om arbetsanpassnings- och reha- bilisteringsverksamhet i företag och förvaltningar återspeglas i Arbetsmiljöverkets kartläggning av systematiskt arbetsmiljöarbete. Just den ovan nämnda undersökningen om arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet ger högre värden än de som framkommit beträffande SAM. Det finns dock skäl att tro att förekomsten av SAM och av arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet ser ganska likartad ut. 
 Om det är så att det finns brister i den arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som AML föreskriver, skulle detta kunna medföra att anställda som har blivit sjuka/fått nedsatt arbetsförmåga (eller som riskerar detta) kvarstår som sjuka/med nedsatt arbetsförmåga längre än vad som hade varit fallet om verk- samheten för arbetsanpassning och rehabilitering hade fungerat optimalt. 
 Detta förhållande aktualiserar följande frågor: 
  
 Vad beror bristerna på – vad är det som inte fungerar? 
  
 Har svaret att göra med att företagshälsovård inte används, eller brister i den företagshälsovård som används? 
  
 Vad gäller den första frågan kan följande orsaker tänkas: 
  
 Oklara regler – arbetsgivaren vet inte fullt ut vilket ansvar han eller hon har. Ett problem som pekas på i flera utredningar 
  
 2  
 är att den samlade regleringen i AML och AFL inte är fullständigt klar i fråga om arbetsgivarens och andra aktörers ansvar (främst försäkringskassan) för rehabilitering. Denna fråga behandlas vidare nedan i avsnittet om rehabiliteringsprocessen. 
  
 2  
 Se t.ex. Sjuk- och arbetsskadekommittén, SOU 1996:113, och Utredningen om den arbets- livsinriktade rehabiliteringen, SOU 2000:78. 
 131 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 Arbetsgivaren förmår inte leva upp till det ansvar lagen ålägger honom eller henne. Det saknas intresse, kompetens, ekono- miska förutsättningar. Enligt ovan nämnda undersökning ansåg 30 procent av arbetsgivarrepresentanterna som arbetade med frågorna att deras kunskaper var otillräckliga. Samtidigt ansåg 20 procent att de hade mycket goda kunskaper och ytterligare 50 procent att de hade ganska goda kunskaper. Ju fler anställda på arbetsstället, desto oftare ansåg arbetsgivarrepresentanten att den egna kompetensen var god. Bristerna i kompetens torde alltså generellt sett vara störst i mindre företag. 
  
 Tillsynen är otillräcklig, sanktionssystemet inte tillräckligt effek- tivt. 
  
 Vad gäller den andra frågan bör först konstateras att användandet av företagshälsovård inte är något självändamål. Avsikten med reg- lerna om företagshälsovård i detta sammanhang är att stärka arbets- givarens arbete med arbetsanpassning och rehabilitering. Detta ska i sin tur ska bidra till att främja lagens övergripande mål, som är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet och även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. Detta är viktigt att understryka eftersom det därav följer att eventuella problem med arbetsanpassnings- och rehabili- teringsverksamheten inte behöver bero på företagshälsovården (dess kvalitet, omfattningen av användandet m.m.). Beroende på problemens orsaker kan svaret på vilka åtgärder som behöver vidtas för att förbättra situationen variera. 
 Omfattningen av användandet av företagshälsovård kan vara en delfaktor i orsakerna till brister i arbetsgivares arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Detta har beskrivits i kapitel 4 och avsnitt 5.1. 
 Utbudet av företagshälsovårdstjänster skulle kunna utgöra en annan delfaktor till orsakerna till brister i arbetsanpassnings- och rehabiliteringsarbetet. Visserligen utgörs knappt tolv procent av all verksamhet av utredningsarbete i samband med rehabilitering och behandlande rehabiliteringsverksamhet av drygt åtta procent enligt Statskontorets tidigare nämnda rapport. Men rapporten visar också att huvuddelen (57 procent) av den samlade företagshälsovården utgörs av arbetsuppgifter som ligger utanför de frågor för vilka arbetsgivaren har ett ansvar för enligt AML och AFL. Utbudet av tjänster är naturligtvis en återspegling av vilka tjänster som efter- frågas. 
 132 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 Kvaliteten i den företagshälsovård som används kan vara ytter- ligare en delfaktor i orsakerna till bristerna i arbetsanpassnings- och rehabarbetet. Det finns inget obligatoriskt kvalitetssäkringssystem. Anslutningsgraden till det befintliga frivilliga systemet har beskri- vits i avsnitt 4.6.9. 
 Därtill kommer att det torde finnas brister i beställningarna av företagshälsovård. De beställningar som görs har inte alltid före- gåtts av tillräcklig analys av vilka behoven är och vad man vill ha ut av företagshälsovården, vilka resultat som ska uppnås m.m. Till denna fråga hör i vilken omfattning samverkansreglerna i AML används i fråga om systematiskt arbetsmiljöarbete och i vilken om- fattning arbetsmarknadens parter lokalt kommer överens om före- tagshälsovårdsfrågor i kollektivavtal. Enligt Arbetsmiljöundersök- ningen 2003 
 3  
 har endast hälften av de tillfrågade skyddsombuden deltagit mycket eller ganska mycket i det systematiska arbets- miljöarbetet. 
 Kan företagshälsovården bidra till förbättringar? 
 Den grundläggande orsaken till eventuella problem i fråga om arbets- givares arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet handlar inte om företagshälsovård, om och hur arbetsgivaren använder sig av den och vilken dess kvalitet är. Den grundläggande frågan är i stället om reglerna om arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverk- samhet är ändamålsenliga och hur de tillämpas i praktiken. 
 Såsom reglerna är uppbyggda förutsätts företagshälsovården få en roll först om arbetsgivaren följer de grundläggande reglerna. Företagshälsovården får svårt att bidra till förbättringar i fråga om arbetsanpassning och rehabilitering, även om det t.ex. föreskrivs att företagshälsovård ska användas eller att företagshälsovård ska kvali- tetssäkras, om inte arbetsgivaren tillämpar de grundläggande reglerna. 
 Den av de ovan nämnda problemen som företagshälsovården skulle kunna bidra till en förbättring av gäller bristerna i kompetens hos arbetsgivare i frågor med bäring på arbetsanpassning och re- habilitering. Det kan handla om kunskaper av medicinsk, psy- kosocial och teknisk natur. Företagshälsovården torde kunna bidra till att förstärka arbetet och så sker redan på ett stort antal arbetsställen där den medverkar. 
  
 3  
 Sveriges Officiella Statistik, Statistiska meddelande, AM 68 SM 0401. 
 133 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 För att den generellt sett ska bli en resurs för förbättringar torde dock krävas att företagshälsovårdstjänster görs tillgängliga för en bredare kundkrets och att företagshälsovården förmår leverera de tjänster/den kompetens som efterfrågas. Tjänsterna måste ha god kvalitet och ge ett mervärde i förhållande till den kompetens som finns eller kan byggas upp internt till lägre kostnad. Det pågår ett kvalitetsutvecklingsarbete i branschen, men anslutningsgraden till det befintliga systemet är som nämnts tämligen låg. 
  
 5.3 
  
 Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen 
  
 5.3.1 
  
 Sjukskrivningsprocessen 
  
 I detta avsnitt beskrivs först de regler som styr de olika er- sättningar som anställda/försäkrade i socialförsäkringen har rätt till under sjukdom. Beskrivningen fokuserar på regelverket för bedöm- ningen av arbetsförmåga. För enkelhetens skull beskrivs nedan gången för en anställd person. Därefter följer en diskussion om vilken roll företagshälsovården har i sjukskrivningsprocessen. 
 Nuvarande reglering 
 Sjuklön 
 Sjuklönelagen (1991:1047) bygger på bestämmelserna om sjuk- penning i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). I vissa avseende skiljer de sig dock åt, vilket påpekas nedan i avsnittet om sjukpenning. 
 Anställda har enligt sjuklönelagen vid sjukdom som sätter ned arbetsförmågan rätt till sjuklön från arbetsgivaren i 20 dagar, efter en inledande karensdag (sjuklöneperioden). Beslut om sjuklön fattas av arbetsgivaren. Vid bedömning av arbetsförmågan ska beaktas om arbetstagaren pga. av sjukdomen är helt eller delvis förhindrad att utföra sitt vanliga eller därmed jämförligt arbete. Det krävs inte att arbetsförmågan har satts ned med någon viss andel (vilket krävs för rätt till sjukpenning, se nedan). 
 Arbetsgivaren är dock inte skyldig att betala ut sjuklönen innan arbetstagaren har lämnat en skriftlig försäkran om sjukdomen. 
 Från och med den sjunde dagen efter anmälan ska arbetstagaren styrka nedsättningen av arbetsförmågan genom intyg av läk- 
 134 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 are/tandläkare för att ha rätt till sjuklön. Om det finns särskilda skäl kan försäkringskassan, självmant eller på framställning av arbetsgivaren, ålägga arbetstagaren att styrka nedsättningen genom intyg tidigare än den dagen. Kassan får företa sjukkontroll under sjuklöneperioden. Arbetsgivaren ska anmäla till kassan om sjuk- perioden fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång (inom sju dagar). 
 Sjukpenning 
 Efter sjuklöneperioden, dvs. efter den 21 dagen i en sjukperiod, har man som försäkrad rätt till sjukpenning enligt de regler som beskrivs i det följande. 
 Till skillnad från sjuklönelagen ges i reglerna om sjukpenning i AFL en vägledning till sjukdomsbegreppet och anges att ned- sättningen av arbetsförmågan måste vara av viss omfattning för att rätt till sjukpenning ska föreligga. Enligt 3 kap. 7 § första stycket AFL ska således arbetsförmågan vara nedsatt med minst en fjärdedel. Vid bedömningen ska bortses från arbetsmarknads- mässiga, ekonomiska sociala och liknande förhållanden. Endast medicinska förhållanden ska således beaktas för att bedöma om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. 
 Sjukpenning kan utges som hel, tre  
 fjärdedels-, 
  halv eller en fjär- dedelsersättning, beroende på omfattningen av nedsättningen av arbetsförmågan. 
 Enligt 7 § tredje stycket ska det i samband med en fullständigt nedsatt arbetsförmåga beaktas om den försäkrade pga. sjukdomen är ur stånd att utföra sitt vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren erbjuder den anställde. Annat lämpligt arbete som arbetsgivaren erbjuder ska alltså ingå i bedömningen av arbets- oförmågan. Detta tillägg till bedömningen av arbetsoförmågan infördes i lagen år 1995. Skälet till ändringen var enligt förarbetena 
 4  
 arbetsgivarens förstahandsansvar för rehabilitering och att signaler framkommit om vikten av att kontakten behålls med arbetet under sjukdomsperioder. Det påpekades dock att bestämmelsen inte innebar någon skyldighet för arbetsgivaren att erbjuda annat arbete. 
 Genom en lagändring som trädde ikraft år 1997 ska försäkrings- kassan enligt 7 § femte stycket vid bedömningen av arbetsförmågan även pröva om den försäkrade genom annat förvärvsarbete som är 
  
 4  
 Prop. 1994/95:147, sid. 47. 
 135 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 normalt förekommande på arbetsmarknaden kan försörja sig själv, dvs. en prövning i förhållande till den nationella arbetsmarknaden. 
 Det är försäkringskassorna som ska göra de ovan nämnda över- vägandena om arbetsförmåga, m.m. och fatta beslut om ersättning. Till stöd för sin bedömning har kassan den försäkran om sjuk- domen som lämnas av den försäkrade samt läkarintyg som ska styrka sjukdomen och den nedsatta arbetsförmågan. 
 Enligt 3 kap. 8 § första stycket AFL ska skriftlig försäkran läm- nas till kassan, med uppgifter om sjukdomen, en beskrivning av den försäkrades arbetsuppgifter och hans eller hennes egen bedömning av arbetsförmågan. Om kassan begär det ska den försäkrade enligt andra stycket lämna en skriftlig särskild försäkran avseende ned- sättningen av arbetsförmågan. Denna försäkran ska innehålla utför- ligare beskrivningar av de frågor som tas upp i den vanliga försäkran. 
 Enligt 8 § andra stycket ska läkarintyg lämnas senast den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. Om det behövs för att kunna bedöma om arbetsförmågan fortfarande är nedsatt samt om rehab- ilitering eller ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga, ska för- säkringskassan enligt 8 a § begära att den försäkrade genomgår utredning eller deltar i ett avstämningsmöte. Så långt i processen ska försäkringskassan också, om det behövs för bedömning av rätten till sjukpenning eller för medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering, begära in ett särskilt läkarutlåtande (eller ett utlåt- ande av viss läkare eller annan sakkunnig). 
 Enligt Riksförsäkringsverkets föreskrifter om kontroll i sjuk- penningärenden m.m. 
 5  
 ska det användas särskilda formulär för läk- arintyg (numera medicinskt underlag för bedömning av rätt till sjukpenning och ev. behov av rehabilitering) och särskilt läkarut- låtande (för bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehab- iliteringsåtgärder), som fastställts av Riksförsäkringsverket i sam- råd med Socialstyrelsen. 
 Utformningen av formulären är en återspegling av de uppgifter som ska beaktas i kassornas bedömning av arbetsförmåga/rätt till sjukpenning. Formuläret för det särskilda läkarutlåtandet är mer omfattande än det medicinska underlaget och speglar den fördjupade bedömning som det intyget ska kunna användas till. 
 Formulären gäller rätten till sjukpenning och är alltså inget krav för rätt till sjuklön. För rätten till sjuklön behöver som nämnts inte 
  
 5  
 RFFS 1998:13. 
 136 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 heller uppges för arbetsgivaren vilken sjukdom arbetstagaren lider av (vilket är en uppgift som det medicinska underlaget innehåller). 
 Om försäkringskassan behöver upphandla utredningar till stöd för sin bedömning av bl.a. medicinskt tillstånd och arbetsförmåga enligt 3 kap. 8 a § AFL gäller särskilda bestämmelser enligt Riks- försäkringsverkets föreskrifter (2003:9) om kvalitetskrav på vissa utredningar som en allmän försäkringskassa kan upphandla. Föreskrifterna ställer bl.a. krav på vilken kompetens producenten ska ha. Det ska t.ex. finnas läkare med specialistkompetens och personal med beteendevetenskaplig baskompetens. Föreskrifterna innehåller bl.a. också krav på att producenten ska ha ett kvalitets- system i vilket ska framgå hur föreskrifternas föreskrivna kvalitets- krav tillgodoses och hur de följs upp. 
 Här bör också nämnas Socialstyrelsens föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. 
 6  
 Enligt dessa ska det i intyg endast göras uttalanden om sådant man har tillräck- lig kännedom om. Intygsutfärdaren ska vara objektiv och sträva efter att göra en opartisk bedömning. Därför kan upplysningar behöva inhämtas även från andra personer. Intyg som utfärdas på blankett som fastställts av socialstyrelsen eller av annan myndighet i samråd med socialstyrelsen, ska innehålla de uppgifter som förut- sätts i blanketten. 
 Sjukersättning och aktivitetsersättning 
 Sjukpenningen är i princip inte begränsad i tid, men enligt en lagändring som trädde ikraft förra året ska försäkringskassan senast ett år efter sjukanmälningsdagen ha utrett om den försäkrade ska ha sjukersättning eller aktivitetsersättning i stället för sjukpenning. 
 Prövningen av arbetsförmågan i samband med dessa ersättningar sker på motsvarande sätt som för rätten till sjukpenning. 
  
 6  
 SOSFS 1981:25 M. 
 137 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering 
 Lagstiftningen innehåller inga bestämmelser om användande av företagshälsovård i samband med att rätten till sjuklön, sjuk- penning och de andra ersättningarna ska bedömas. 
 Företagshälsovårdens faktiska verksamhet tycks emellertid likväl inkludera uppgifter som har med sjukskrivning att göra. Enligt Statskontorets tidigare nämnda rapport Utnyttja företagshälso- vården bättre ägnar företagshälsovården nästan tio procent av sin verksamhet åt arbetsrelaterad sjukvård och drygt fyra procent åt annan sjukvård. I vart fall en del av denna verksamhet torde avse frågor om sjukskrivningar. 
 För samma slutsats talar den undersökning av företagshälso- vårdens kundföretag som gjordes i samband med rapporten Kom- petens, kvalitet, kundnytta – metodutveckling inom företagshälso- vården 
 7 
 . Enligt undersökningen uppfattar kundföretagen att före- tagshälsovården i första hand erbjuder sjukvårdstjänster. 
 Problem med nuvarande reglering 
 Med början under  
 1990-talet 
  uppmärksammades det faktum att sjukförsäkringen i allt större grad hade blivit en försäkring även i andra situationer än vid sjukdom. Under  
 1990-talet 
  preciserades som ovan beskrivits sjukdomsbegreppet genom att andra faktor- er än de rent medicinska inte längre ska beaktas. 
 8 
  
 I ljuset av den stigande sjukfrånvaron har det därtill under de senaste åren kommit att läggas större tonvikt vid att det görs en korrekt bedömning av om sjukdomen innebär en nedsatt arbets- förmåga och i vilken omfattning förmågan är nedsatt. Ett problem är dock att tids- och resursbrist i sjukvården gör att intygs- skrivande många gånger kommer i andra hand, behandlingen av patienterna prioriteras. I de flesta fallen saknar dessutom den in- tygsskrivande läkaren närmare kunskap om den enskildes arbets- förhållanden. Många gånger har därför läkaren svårare att intyga sambandet med arbetsförmåga än att intyga att sjukdom föreligger. Tidsåtgången för att bedöma arbetsförmåga har lett till att hand- 
  
 7 
  
 Slutrapport från Arbetsmiljöverket och Arbetslivsinstitutet, i delprojekt inom ramen för regeringens åtgärdsprogram för bättre arbetsmiljö och tydligare arbetsgivaransvar, februari 2004. 
  
 8 
  
 Prop. 1994/95:147 och prop. 1996/97:28. 
  
 138 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 läggningstiden innan den försäkrade får sin sjukpenning i många fall blir lång. 
 År 2003 vidtogs ett antal åtgärder i syfte att få till stånd en större precision i sjukskrivningarna, dvs. för att få till stånd en högre kva- litet i de bedömningar, beslutsunderlag och beslut som leder fram till ersättning under sjukdom. 
 De ovan nämnda reglerna i AFL om avstämningsmöte trädde ikraft förra året. Bland de övriga åtgärder som förra året vidtogs eller lyftes fram 
 9  
 kan följande nämnas; deltidssjukskrivning bör vara utgångspunkten i stället för heltidssjukskrivning (vilket bl.a. leder till skarpare krav beträffande arbetsgivarens rehabiliterings- ansvar), större krav ska ställas på de läkarintyg som innebär sjuk- skrivning på heltid (jfr. de ovan nämnda formulären), en förstärk- ning ska göras av de intygsskrivande läkarnas utbildning i för- säkringsmedicin, fler försäkringsläkare ska anställas hos försäk- ringskassorna och ges mer preciserade uppgifter som inriktas mot mer direkta insatser för att minska sjukfrånvaron. 
 I februari 2003 beslöt försäkringskassornas direktion att de förhållningssätt och metoder som tagits fram inom ramen för ett uppdrag från regeringen att förnya den arbetslivsinriktade rehabili- teringen skulle implementeras på alla försäkringskassor. Beslutet har inneburit att en bred och omfattande utbildning inom ohälso- området har bedrivits under 2003 och 2004. En viktig utgångs- punkt för den s.k.  
 SFA-utbildningen 
  är att åstadkomma en för- bättrad arbetsmetodik vid beslut om ersättning vid sjukdom och vid utredningar av behovet av rehabilitering. En av de metoder som ingår i utbildningen är utredningsverktyget SASSAM 
 10 
 . Young är en strukturerad arbetsmetodik som bygger på kunskaper inom medicin, beteendevetenskap, psykologi och sociologi. Metodiken syftar till att kartlägga den enskildes hinder och resurser i ett helhetsperspektiv. F.n. utbildas ca 800 personer inom företags- hälsovården i  
 SASSAM-metodik. 
  
 Regeringen lämnade i oktober i år propositionen Drivkrafter för minskad sjukfrånvaro 
 11  
 till riksdagen. I propositionen föreslås bl.a. att arbetsgivare får ett medfinansieringsansvar på 15 procent av sjukpenningkostnaden för de anställda (särskild sjukförsäkrings- avgift). Denna medfinansiering behöver inte betalas vid sjukskriv- ning på deltid eller om den anställde genomgår arbetslivsinriktad 
  
 9 
  
 Prop. 2002/03:89. 
  
 10 
  
 Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och SAMordnad rehabilitering. 
  
 11 
  
 Prop. 2004/05:21. 
  
 139 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 rehabilitering. Samtidigt föreslås att sjukförsäkringsavgiften i arb- etsgivaravgiften sänks så att förslaget om medfinansiering blir kostnadsneutralt i förhållande till arbetsgivarkollektivet. 
 Kan företagshälsovården bidra till förbättringar? 
 Mot bakgrund av de ovan beskrivna reglerna om hur ingående ett ohälsotillstånd och dess konsekvenser ska bedömas för den en- skildes förmåga att utföra sitt normala arbete, annat arbete hos arbetsgivaren eller annat arbete över huvud taget, torde företags- hälsovården generellt sett ha följande komparativa fördelar jämfört med den allmänna hälso- och sjukvården: 
  
 Den har särskild kunskap inom arbetsmedicin, vilket har stor betydelse för att bedöma hur sjukdomen påverkar arbetsför- mågan. Sådan specialistkunskap saknas i regel inom den all- männa hälso- och sjukvården. 
  
 Den samlar normalt olika kompetenser under ett tak, vilket kan vara av betydelse då många sjukdomstillstånd är sammansatta av flera olika orsaker. 
  
 Den har direkt kunskap om arbetsplatsen, i vart fall om typen av arbetsplats/branschen. Därtill kommer att man i regel har kunskap om den person som drabbats av ohälsa och dennes normala arbetsförmåga. 
  
 Företagshälsovården har därmed genom sitt uppdrag att förstå sambanden mellan hälsa och arbete/arbetsmiljö, genom sin mul- tidisciplinära kompetens och genom kunskaperna om arbetsplatsen en unik sakkunskap för frågor om sambandet mellan ohälsa och arbetsförmåga. 
  
 5.3.2 
  
 Rehabiliteringsprocessen 
  
 I avsnitt 5.2 beskrevs arbetsgivarens ansvar för arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet enligt AML, dvs. ansvaret för dessa frågor beträffande arbetsplatsen i sin helhet. I detta avsnitt ska arbetsgivarens ansvar i enskilda rehabiliteringsfall beskrivas, vilket finns regler om i 22 kap. AFL. 
 Liksom i fråga om sjukskrivningsprocessen bygger beskriv- ningen nedan av rehabiliteringsprocessen på regelverket för dem 
 140 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 som är anställda. För andra sysselsatta och för arbetslösa gäller naturligtvis delvis andra regler beroende på att det i de fallen saknas en arbetsgivare. 
 Nuvarande reglering 
 Enligt 1992 års rehabiliteringsreform 
 12  
 finns det tre former av re- habilitering. Medicinsk rehabilitering som avser att återställa eller förbättra grundläggande funktioner. Detta ansvarar i första hand landstingen för. Social rehabilitering omfattar åtgärder som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter, och är främst ett ansvar för kommunerna. Yrkesinriktad, eller arbetslivs- inriktad vilket är den term som i dag används, avser åtgärder på arbetsmarknadsområdet, t.ex. arbetsträning och arbetsmarknads- utbildning. Denna rehabiliteringsform ansvarar arbetsgivarna och försäkringskassorna för. 
 Bestämmelser om rehabilitering och rehabiliteringsersättning finns i 22 kap. AFL. Bestämmelserna innebär att samhället och den enskildes arbetsgivare har ansvar för olika delar i rehabiliterings- processen. Även den enskilde försäkrade har ett ansvar att med- verka i processen. 
 Den försäkrade 
 Rehabiliteringsåtgärder ska planeras i samråd med den försäkrade och utgå från dennes individuella förutsättningar och behov. Den försäkrade ska lämna de upplysningar som behövs för att klarlägga behovet av rehabilitering och aktivt medverka i rehabiliteringen. Den försäkrade har rätt till rehabiliteringsersättning från samhället när arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel och han eller hon deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering. Ersättningen kan dras in eller sättas ned om den försäkrade inte informerar försäkrings- kassan om sådant som har betydelse för rätten till ersättning eller för ersättningens storlek. 
  
 12  
 Prop. 1990/91: 140 och 141. 
 141 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 Arbetsgivaren 
 Den rehabiliteringsverksamhet som enligt 3 kap. 2 a § tredje stycket AML åligger arbetsgivaren ska skapa förutsättningar för full- görande av arbetsgivarens skyldigheter enligt 22 kap. AFL. 
 Arbetsgivarens uppgift enligt 22 kap. 3 § AFL är att i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering sna- rast klarläggs och för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Detta kan uttryckas som att arbetsgivaren har ett förstahandsansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering. 
 När det gäller att klarlägga behovet av rehabilitering ska arbets- givaren påbörja en rehabiliteringsutredning om arbetstagaren har varit sjuk i fyra veckor, eller minst sex gånger under en 12- månaders period, eller om arbetstagaren själv begär det. Utredningen ska skickas till försäkringskassan inom åtta veckor. Syftet med utredningen är att klarlägga arbetstagarens behov av stödjande åtgärder för att så snabbt som möjligt kunna återgå i arbete. Utred- ningsansvaret är inte begränsat till sådana åtgärder som kan vidtas på arbetsplatsen. 
 Enligt förordning (2003:426) om rehabiliteringsutredning ska utredningen normalt innehålla uppgifter om 
  
 den anställdes uppfattning i frågan om rehabilitering, 
  
 den anställdes förmåga att utföra sina arbetsuppgifter och en prognos för återgång i arbetet, 
  
 behovet av rehabiliteringsåtgärder samt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen, 
  
 arbetsgivarens möjligheter att anpassa den anställdes arbetsupp- gifter eller hitta ett annat lämpligt arbete, 
  
 möjligheter för återgång till arbete helt eller delvis vid heltids- eller deltidssjukskrivning, 
  
 tillgång till och medverkan av företagshälsovård. 
  
 Om det är uppenbart att någon rehabiliteringsåtgärd inte behövs får utredningen begränsas till uppgifter om orsaken till det. 
 Försäkringskassan tillhandahåller en särskild blankett för utred- ningen; Rehabiliteringsutredning – plan för återgång i arbete. 
 Vad sedan gäller ansvaret för att konkreta rehabiliterande åtgärd- er vidtas, kan först konstateras att arbetsgivaren enligt AML har ett ansvar för att anpassa arbetsförhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd så att hänsyn kan tas till arbetstagarens särskilda förutsätt- ningar för arbetet (3 kap. 3 § andra stycket AML). 
 142 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 Enligt AFL ska arbetsgivaren som nämnts också vidta rehabili- teringsåtgärder. Dessa åtgärder ska vara arbetslivsinriktade. Medi- cinskt inriktade åtgärder, dvs. sjukvård, ska hälso- och sjukvården (landstingen) svara för. Det finns dock inte alltid en skarp gräns mellan arbetslivsinriktad och medicinsk rehabilitering. 
 Exempel på arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder är arbets- träning och utbildning. Det kan också vara fråga om att vidta tekniska åtgärder eller att skaffa särskild utrustning samt åtgärder beträffande arbetsinnehåll och arbetsorganisation. Vilka åtgärder som är rimliga att arbetsgivaren vidtar beror på omständigheterna i det enskilda fallet. 
 13  
 Även omplacering kan vara aktuellt om en anpassning av arbetsmiljön inte rimligen kan göras eller för att det är en lämpligare lösning. Inriktningen ska enligt förarbetena vara att den anställde bereds fortsatt arbete hos arbetsgivaren. Ytterst avgörs arbetsgivarens ansvar av lagen om anställningsskydd (LAS). Före en eventuell uppsägning måste arbetsgivaren överväga alla möjligheter att flytta arbetstagaren till någon annan arbetsuppgift inom företaget eller förvaltningen. 
 Samhället/försäkringskassan 
 Försäkringskassan ska vara ett stöd till arbetsgivaren och utöva tillsyn över hur denne fullgör sina skyldigheter, samt utreda och fatta besluta om rehabiliteringsersättning till den försäkrade. 
 Om det finns skäl till det ska försäkringskassan överta ansvaret för rehabiliteringsutredningen. 
 Försäkringskassan ska enligt 5 § samordna och utöva tillsyn över de rehabiliteringsinsatser som behövs. I samråd med den försäkrade ska kassan se till att hans eller hennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Detta kan ha särskild betydelse för dem som inte har någon arbetsgivare (dvs. egenföretagare, uppdragstagare, studer- ande och arbetslösa). 
 I arbetet ska kassan, om den försäkrade så medger, samverka med hans eller hennes arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmarknadsmyndig- heterna och andra berörda myndigheter. Försäkringskassan ska i det sammanhanget verka för att dessa aktörer, inom sina respektive verksamhetsområden, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv 
  
 13  
 Prop. 1990/91:141, sid. 42.. 
 143 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 rehabilitering. Kassans ansvar för faktiska rehabiliteringsåtgärder kan sägas vara sekundärt i förhållande till den försäkrades arbets- givare. 
 Om en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd behöver vidtas ska försäkringskassan upprätta en rehabiliteringsplan. Planen ska ange bl.a. vilka åtgärder som ska vidtas och vem som har ansvaret för dem samt en tidsplan för rehabiliteringen. 
 Som ovan nämndes, angående rätten till sjukpenning, ska för- säkringskassan om det behövs för att bedöma i vilken mån den för- säkrades arbetsförmåga fortfarande är nedsatt samt om rehabili- tering eller ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga, begära att han eller hon genomgår utredning eller deltar i ett avstämnings- möte. 
 Försäkringskassan utreder förutsättningarna för och beslutar om rehabiliteringsersättning till den försäkrade. Sådan ersättning kan som nämnts utbetalas vid arbetslivsinriktad rehabilitering. 
 I föregående avsnitt nämndes att regeringen i oktober i år över- lämnade propositionen Drivkrafter för minskad sjukfrånvaro. Propositionen innehåller också förslag till ändringar i fråga om rehabiliteringsplaner och avstämningsmöten. I propositionen före- slås att rehabiliteringsplanen ska upprättas senast två veckor efter det att rehabiliteringsutredningen har inkommit till Försäkrings- kassan. Om rehabiliteringsbehovet kan klarläggas först efter ett avstämningsmöte, ska en rehabiliteringsplan ha upprättats senast två veckor efter dagen för mötet. Om det inte är obehövligt ska Försäkringskassan kalla den försäkrade till ett avstämningsmöte senast två veckor efter det att rehabiliteringsutredningen inkommit till kassan. I propositionen anges även att företrädare för t.ex. före- tagshälsovården bör kallas. Som nämnts innebär propositionens förslag att medfinansieringsansvaret bortfaller bl.a. om arbetstagaren genomgår arbetslivsinriktad rehabilitering. 
 Kostnadsfrågor 
 Arbetsgivaren bär det ekonomiska ansvaret för sådana anpassningar i arbetsmiljön som följer av förstahandsansvaret för rehabiliteringen. Försäkringskassan kan ge bidrag till arbetshjälpmedel för försäk- rade om sådana behövs som en del i en rehabilitering. För personer som saknar anställning kan Arbetsmarknadsverket ge motsvarande bidrag. 
 144 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 Om arbetstagaren genomgår en arbetslivsinriktad rehabilitering utges rehabiliteringsersättning, i form av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag. Rehabiliteringsersättningen utgör en del av sjukförsäkringen, vilken finansieras med arbetsgivaravgifter. 
 Kostnaderna för medicinsk och social rehabilitering regleras på samma sätt som annan sjukvård respektive socialvård. 
 Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering 
 Som nämndes i avsnittet om arbetsanpassnings- och rehabili- teringsverksamhet, är det angivet i AML och i föreskrifter från Arbetsmiljöverket att företagshälsovården är en expertresurs som arbetsgivaren i vissa fall är skyldig att använda sig av för bl.a. rehabiliteringsverksamhet. 
 Företagshälsovården har dock enligt lagstiftningen ingen ut- trycklig roll i de enskilda rehabiliteringsfallen. Som nämnts ställer Riksförsäkringsverkets föreskrifter krav på att förekomst och med- verkan av företagshälsovård ska antecknas i den rehabiliterings- utredning som arbetsgivaren ska upprätta. 
 Av Statskontorets rapport Utnyttja företagshälsovården bättre, framgår att företagshälsovården i ganska stor omfattning används i olika rehabiliteringsfrågor. Enligt den undersökning som gjordes utgör utredningsfasen i rehabilitering knappt tolv procent av före- tagshälsovårdens verksamhet, medan behandlande rehabiliterings- verksamhet utgör drygt åtta procent. 
 Problem med nuvarande reglering 
 De generella problem som pekas på i diskussionen om re- habilitering (t.ex. i prop. 2002/03:89) är att åtgärder sätts in för sent och att åtgärder inte alltid bygger på tillräckligt precisa beslutsunderlag beträffande vilka åtgärder som är lämpligast. 
 Många av de lagstiftningsåtgärder och andra åtgärder som vid- togs förra året och som lagts förslag om i år inriktas på att tidigarelägga rehabilitering och öka kvaliteten i de underlag som ligger till grund för beslut om åtgärder. En bärande tanke är att förutsättningar för personer med sjukdom och nedsatt arbets- förmåga att återgå i arbete är bättre ju tidigare åtgärder sätts in, 
 145 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 förutsatt naturligtvis att de medicinska förutsättningarna för det föreligger. 
 Ett annat problem som pekats på i tidigare utredningar 
 14  
 gäller den oklara ansvarfördelningen mellan framförallt arbetsgivaren och försäkringskassan. Ett nära samband med den frågan har de even- tuella brister som har att göra med att bestämmelserna om rehabili- tering finns i olika lagar, med olika regler i fråga om myndig- hetstillsyn och sanktioner. 
 Vad först gäller den senare frågan kan konstateras att det saknas direkta sanktioner mot den arbetsgivare som inte fullgör sina skyldigheter i ett enskilt rehabiliteringsärende. Försäkringskassan har inga sanktionsmöjligheter gentemot arbetsgivaren. Arbets- miljöverket har enligt AML ett tillsynsansvar över arbetsmiljön och rehabiliteringsverksamheten i sin helhet, men inte i enskilda rehab- iliteringsärenden. Däremot kan verket ingripa om arbetsmiljön behöver åtgärdas för att enligt kraven i AML anpassas efter en enskild arbetstagares behov. Underlag för inspektioner bör inhäm- tas från försäkringskassan, och kassan ska rapportera till verket om en arbetsgivare inte fullgör sina skyldigheter. 
 I fråga om innehållet i arbetsgivarens ansvar är detta tydligast beträffande kravet att upprätta en rehabiliteringsutredning. Att sådana utredningar tidigare inte gjordes i den omfattning som borde ha varit fallet 
 15  
 förväntas kunna åtgärdas genom att det förra året infördes ett krav om obligatorisk rehabiliteringsutredning i AFL. 
 Vad gäller faktiska rehabiliteringsåtgärder är dock arbetsgivarens ansvar betydligt mer oprecist. Det finns som framgått inte någon reglering av vilka åtgärder arbetsgivaren ska vidta. I förarbetena nämns ett antal exempel på åtgärder som kan komma i fråga. Hur långt ansvaret sträcker sig, t.ex. i fråga om kostnader, är än mer otydligt. Det torde dock ligga i sakens natur att innehållet i arbets- givarens ansvar inte kan slås fast exakt i lagstiftningen. Det måste till en bedömning av arbetsgivarens förutsättningar och lämpliga åtgärder i de enskilda fallen. 
 Ett större problem är måhända att försäkringskassorna inte har tillräckliga resurser att utöva tillsyn i en omfattning som kanske behövs och att det saknas direkta sanktioner. 
  
 14 
  
 Se t.ex. Sjuk- och arbetsskadekommitténs slutbetänkande, SOU 1996:113, betänkandet av  
  
 AGRA-utredningen 
  (ArbetsGivarens RehabiliteringsAnsvar), SOU 1998:104, samt Utred- ningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, SOU 2000:78. 
  
 15 
  
 Enligt en undersökning som Riksförsäkringsverket presenterade år 1998 saknades rehabili- teringsutredning i 75 procent av de ärenden där sjukskrivningen hade pågått i 90 dagar. 
  
 146 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 Förslagen i den tidigare nämnda propositionen som lämnades i oktober i år är dock avsedda att väsentligt påverka arbetsgivarens arbete för att få en arbetslivsinriktad rehabilitering till stånd. Med- finansieringsansvaret för sjukpenning föreslås som nämnts bortfalla om arbetstagaren erhåller rehabiliteringsersättning. Försäkrings- kassans beslut om detta ska föregås av en rehabiliteringsplan, vilken i sin tur ska föregås av en rehabiliteringsutredning som görs av arbets- givaren. Förslagen innebär att ju tidigare arbetsgivaren agerar i fråga om att få rehabiliteringsbehovet av den anställde fastställt, desto tidigare kan medfinansieringsansvaret bortfalla. 
 Kan företagshälsovården bidra till förbättringar? 
 Som nyss redogjordes för torde det finnas problem beträffande rehabiliteringsprocessen som företagshälsovården i sig inte kan utgöra någon lösning av. Som reglerna är uppbyggda kan den spela en roll först om arbetsgivaren efterlever sina åligganden i AML och AFL. 
 Därtill kommer att företagshälsovården även skulle kunna an- vändas av försäkringskassan, i de fall dessa myndigheter behöver upphandla rehabiliteringstjänster som företagshälsovården skulle kunna leverera. 
 Den kompetens som företagshälsovården besitter och som ovan beskrevs i avsnittet om sjukskrivningsprocessen, torde medföra att den typiskt sett och rätt använd kan ge bidrag till förbättringar även i rehabiliteringsprocessen. Även om den sjukfrånvarande arbetstagaren i första hand ska återgå till samma arbete och i andra hand till annat arbete hos samma arbetsgivare, kan det ytterst bli aktuellt med återgång till arbete hos annan arbetsgivare. Företagshälsovården kan medverka till att underlätta för personer att pröva arbete hos annan arbetsgivare, som också är ansluten till företagshälsovården. 
 I förhållande till arbetsgivaren torde företagshälsovårdens med- verkan vara en naturlig del av eller fortsättning på den roll före- tagshälsovården ska ha enligt AML. Till skillnad från reglerna om dess medverkan enligt Lucas, skulle dock fokus på medverkan i rehabiliteringsprocessen ligga på de enskilda rehabiliteringsfallen. Det är som nämnts också förutsett i förordningen om rehab- iliteringsutredning att företagshälsovården, i förekommande fall, ska spela en roll i rehabiliteringen av enskilda anställda. 
 147 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 I förhållande till försäkringskassan skulle företagshälsovården få en ny roll, åtminstone en roll som i dag inte finns förutsedd i lag- stiftningen. 
 Om förslagen i propositionen Drivkrafter för minskad sjuk- frånvaro leder i avsedd riktning kan en större efterfrågan av före- tagshälsovårdens tjänster på rehabiliteringsområdet förväntas. Ju snabbare en arbetslivsinriktad rehabilitering kommer till stånd, desto tidigare kan arbetsgivaren slippa medfinansieringsansvaret för sjukpenningen. För att få till stånd en sådan rehabilitering måste åtgärder identifieras och en plan upprättas. Det framstår som nat- urligt att företagshälsovårdens tjänster utnyttjas i denna process. 
  
 5.4 
  
 Hälso- och sjukvård 
  
 Nuvarande reglering 
 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ålägger landstingen att er- bjuda alla som är bosatta inom landstinget en god hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård avses enligt lagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och ska- dor. 
 Landstingen har också ett ansvar för bl.a. rehabilitering. Det framhålls i lagen att landstingets ansvar inte innebär någon inskränk- ning i de skyldigheter som t.ex. en arbetsgivare kan ha enligt annan lagstiftning (jfr arbetsgivarens ansvar för arbetslivsinriktad rehabili- tering). 
 Verksamheten finansieras genom landstingsskatt och i viss be- gränsad mån genom vårdavgifter. Därtill kommer statsbidrag. 
 Landstingen får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstingen svarar för. Landstingen ska i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården samverka med samhälls- organ, organisationer och privata vårdgivare. 
 Primärvården ska svara för befolkningens behov av sådan grund- läggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tek- niska resurser. Primärvården ska organiseras så att alla som är bo- satta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkar- kontakt. 
 148 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 Kommunerna har ett ansvar för vissa delar inom hälso- och sjukvården. Det handlar framförallt om vård och omsorg av äldre och handikappade. 
 Behörighet att utöva de medicinska yrkena finns det regler om i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Tillsynsmyndighet är Socialstyrelsen. 
 Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering 
 Det är inte förutsett i lagstiftningen att företagshälsovården har någon uppgift inom hälso- och sjukvården. I den utsträckning företagshälsovården bedriver hälso- och sjukvård kan den naturligt- vis vara en sådan aktör som landsting enligt hälso- och sjukvårds- lagen sluter avtal med. 
 Problemområden 
 Klyfta mellan efterfrågan och resurser 
 Frågan om hälso- och sjukvårdens resurser och behov av priori- teringar torde vara en ständigt aktuell fråga. Antalet äldre män- niskor med stort vårdbehov har vuxit och fortsätter växa. Medi- cinska framsteg gör att den tid människor lever med sjukdom har förlängts. Efterfrågan på avancerad behandling blir större då möj- ligheterna finns att erbjuda sådan. Samtidigt har den samhällseko- nomiska utvecklingen inneburit att hälso- och sjukvårdens resurser inte har ökat i takt med behoven. Klyftan har växt mellan å ena sidan den hälso- och sjukvård som efterfrågas och som det finns medicinska och tekniska möjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till. 
 16 
  
 Detta förhållande leder till behov att avgränsa hälso- och sjuk- vårdens ansvar, att hitta bra samarbetsformer med andra aktörer såsom socialtjänst och försäkringskassor, samt att göra prior- iteringar. I fråga om prioriteringar har Riksdagen fastställt fyra prioritetsgrupper. 
 I den första gruppen finns bl.a. vård av livshotande akuta sjuk- domar, andra svåra sjukdomar och vård i livets slutskede. I den andra gruppen finns prevention och habilitering/rehabilitering. 
  
 16  
 Prop. 1996/97:60, sid. 7. 
 149 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 Den tredje gruppen består av vård av mindre svåra akuta och kro- niska sjukdomar, och den fjärde av vård av andra skäl än sjukdom och skada. 
 17 
  
 Primärvårdens tillgänglighet, kvalitet, m.m. 
 Utvecklingen under  
 1990-talet 
  innebar att den öppna vården utan- för sjukhusen, dvs. primärvården i landsting och kommuner, fick ett ökat ansvar för patienter med allt tyngre vårdbehov. Detta mot- svarades dock inte av kapacitetsförstärkningar, vilket ledde till pro- blem med tillgänglighet, kvalitet m.m. 
 År 2000 fastställde Riksdagen en Nationell handlingsplan för ut- veckling av hälso- och sjukvården. Till handlingsplanen knöts ett utvecklingsavtal mellan staten och Landstingsförbundet respektive Svenska Kommunförbundet. Utvecklingsavtalet innebär att ca åtta miljarder kronor tillförs landstingen och kommunerna under åren  
 2000–2004. 
  En viktig del i handlingsplanen är att utveckla landstingens primärvård, bl.a. så att alla ges möjlighet i praktiken att välja en egen läkare och att läkartätheten ökar. Därmed ska mål- sättningarna om tillgänglighet och kvalitet nås. 
 18 
  
 Personalförsörjning/rekrytering av medicinsk personal 
 Sverige tillhör de länder i  
 EU/EES-området 
  som har den högsta läkartätheten. Enligt Socialstyrelsens prognoser ökar läkartätheten från 315 invånare per legitimerad läkare under 65 år till ca 300 invånare per läkare år 2005. Läkartätheten inom primärvården är dock internationellt sett låg. År 1998 var antalet invånare per all- mänläkare i genomsnitt 2 250. 
 19 
  
 Prognoser pekar på en kommande personalbrist inom primär- vården. Ett skäl till svårigheterna med läkarförsörjning inom pri- märvården är att för få läkare specialiserar sig inom allmänmedicin. Ett ur denna synpunkt för stort antal läkare väljer någon av de andra 62 specialiteterna. Läkarutbildningen har utökats med 200 platser (25 procent) under år  
 2001–2002. 
  För sjuksköterske- 
  
 17 
  
 Prop. 1996/97:60, sid.  
  
 26-39, 
  bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186. 
  
 18 
  
 Prop. 1999/2000:149. 
  
 19 
  
 Prop. 1999/2000:149, sid.  
  
 31-32. 
  
 150 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 utbildningen är målet att antalet utexaminerade sjuksköterskor ska öka med ca 1000 per år under kommande år. 
 20 
  
 Det finns brister i personalförsörjningen även i fråga om andra personalgrupper, t.ex. beträffande psykologer. 
 Kan företagshälsovården bidra till förbättringar? 
 De sjukvårdande uppgifterna och deras omfattning inom företags- hälsovården har genom åren varit omdebatterad. Från statens sida har det allt mer framstått som en målsättning att den delen av verksamheten bör stå tillbaka för det förebyggande arbetsmiljöarbetet. Genom den ändring i AML som trädde ikraft år 2000, då det bl.a. skrevs in en definition av företagshälsovård i lagen, avsågs åstad- kommas en renodling av verksamhet mot förebyggande arbets- miljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering. 
 21 
  
 Även om det inte ansågs lämpligt att helt avskilja företagshälso- vården från hälso- och sjukvård, var det viktigt att omfattningen av och karaktären på de delarna fick en avgränsning mot övrig privat och offentlig sjukvård. Denna avgränsning skulle emellertid göras av företagshälsovårdsbranschen själv. Vidare framhölls att respek- tive landsting har ett ansvar för att göra lämpliga avgränsningar inom dess övergripande och samordnande roll i hälso- och sjuk- vårdsfrågor. 
 Vilken roll staten anser att företagshälsovården ska ha i fråga om hälso- och sjukvård är alltså inte klarlagt. Det finns naturligtvis flera svårigheter för staten att agera i frågan. Hälso- och sjuk- vården hör till landstingens (och kommunernas) ansvarsområde. Företagshälsovården är privata företag som agerar på en fri marknad. 
 Vilken hälso- och sjukvård skulle det då kunna bli fråga om för företagshälsovårdens del? Företagshälsovårdens roll i sjukskriv- ningsprocessen har diskuterats i avsnitt 5.3.1. I arbetslivsinriktad rehabilitering kan den ges en roll genom sin expertuppgift på om- rådet  
 hälsa-arbetsförmåga, 
  sin kompetens på detta område och van- ligtvis därtill sin geografiska närhet till de arbetsplatser som den betjänar, vilket utgör en viktig förutsättning för arbetsplats- anknutna program eller ansatser i rehabilitering. Det offentliga hälso- och sjukvårdssystemets primärvård saknar som regel dessa 
  
 20 
  
 Budgetpropositionen för år 2004, prop. 2003/04:1. 
  
 21 
  
 Prop. 1998/99:120. 
  
 151 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 förutsättningar och står därtill under betydande efterfrågetryck härrörande från personer med ohälsotillstånd eller besvär som saknar samband med arbete eller arbetsförhållanden. 
 När det gäller de sjukvårdande uppgifter som företagshälso- vården kan påta sig måste skiljas mellan avancerad diagnostik och ställningstaganden i frågor som berör specialistvård å ena sidan och uppgifter såsom enklare rådgivning, utfärdande av recept, remitter- ing till specialistvård, förnyelser av recept m.m. å andra sidan. Beträffande den först nämnda kategorin av tjänster torde primärvård och specialistvård komma i fråga som första instanser i omhändertagande av ett hälsoproblem för vilket ett företags personal söker en medicinsk konsultation. Företagshälsovårdens uppgift är i detta sammanhang att se till att vederbörande person hänvisas vidare till rätt instans utan onödig tidsförlust. 
 Det har uppenbara fördelar för såväl anställda och företag att sådana hänvisningar för vård i den offentliga hälso- och sjuk- vårdsorganisationen sker snabbt och att berörda personer utan dröjsmål hänvisas till rätt instans av vårdorganisation och speci- alister. För att kunna svara på ett sådant krav är det nödvändigt att företagshälsovårde ges möjlighet att bedriva diagnostiskt arbete. Härvidlag grundas engagemanget av företagshälsovårde på den ratio- nalitet som ligger i att en kompetent och lätt tillgänglig expert- instans kan anlitas för ett snabbt och korrekt omhändertagande av ett uppdagat hälsoproblem 
 Frågan om sjukvårdsprestationens betydelse för företagshälso- vårdens hälsoinriktade förebyggande verksamhet har diskuterats under många år i såväl Sverige som i andra länder där sjukvård normalt ingår i företagshälsovårdens uppgifter. I rapporter publi- cerade på basis av observationer gjorda i Finland finns uppgifter som tyder på att företagshälsovårdsorganisationer med sjukvård som del av de program som erbjuds företagen kan observera en större efterfrågan på preventivt inriktat arbete vid dessa än före- tagshälsovårdsorganisationer där sjukvård inte ingår i serviceut- budet 
 22 
 . 
 I Sverige saknas dokumenterade undersökningar av dessa för- hållanden. Principiellt gäller att arbetsrelaterade besvär som tas upp i enskilda medicinska konsultationer av de anställda kan fångas upp av företagshälsovård och återföras till arbetsledning – och där detta är befogat – till företagets ledning under förutsättning att en sådan 
  
 22  
 Diaz, P, Husman, K., Occupational Health Services and Maintenance of Work Ab- ility at Workplaces. Archives of Industrial Hygiene and Toxology, Vol. 53, no. 4, 2003. 
 152 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 kommunikation försiggår med iakttagande av gällande principer och regler om dokumentsekretess, tystnadsplikt och informerat samtycke av berörd(a) person(er) 
 En sådan återföring med inriktning på att skapa underlag för förebyggande arbete kan försiggå såväl på enskild personnivå som på grupp- eller organisationsnivå av anställd personal. Den prin- cipiella möjlighet som företagshälsovården besitter innebär att den bild som växer fram av de hälsokonsultationer som görs av enskilda anställda kan föranleda misstankar om behov av särskilda utred- ningsinsatser av förhållanden på eller inom enskilda kundföretag. 
 Det finns ingen dokumentation av hur denna möjlighet utnyttjas av företagshälsovården och de företag som anlitar den. Från företagshälsovård av det slag som betecknas som inbyggd, vilket finns i större företag, uppges dock att detta är en vanligt tillämpad praxis och att goda erfarenheter finns av de åtgärder som detta kan leda till i arbetsorganisation och arbetsförhållanden. Dokumen- terade utvärderingar av detta arbetssätt saknas dock. 
 Med hänvisning till problembeskrivningen ovan har företags- hälsovården möjlighet att bidra till att anställda som söker för hälsoproblem snabbt hänvisas till korrekt instans för sjukvård sva- rande mot behoven i enskilda fall. Detta grundas på den rationalitet som ligger i att en sakkunnig och lätt tillgänglig expertinstans kan anlitas tidigt för minimering av fördröjningar med sjukskrivning under långa väntetider. 
 Företagshälsovården kan genom att vara tillgänglig för hälso- konsultationer identifiera arbetsrelaterade störningar av hälsan hos såväl enskilda anställda som grupper av personal och genom åter- föring av sådana observationer till arbetsplatserna initiera preven- tiva åtgärder. Man kan inte förvänta detta slag av hälsoövervakning av den offentliga primärvårdens organ. 
 Företagshälsovårdens insatser för tidig arbetsinriktad rehabilite- ring kan bedömas underlättas om den ges förutsättningar att i ett tidigt skede medverka i identifiering av enskilda anställdas ohälso- problem och orsakerna till utdragen sjukskrivning. Vi återkommer i kapitel 11 och 12 e en diskussion av frågor om företagshälso- vårdens uppgifter och roll i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen samt frågor om hur samverkan med den allmänna hälso- och sjukvården bör utformas. 
 153 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 5.5 
  
 Hälsopromotion eller hälsofrämjande 
  
 I den ökande ohälsans spår, eller möjligen också som ett tecken på ett ökande intresse för hälsa, har dykt upp olika former av friskvårdsaktiveter, hälsopromotion, hälsoprofilbedömningar, ener- gimassage, motionsaktiviteter. Sådan verksamhet förekommer som fristående från eller som komplement till företagshälsovårdens tjänsteutbud men ingår ibland också i de tjänster företagshälso- vården levererar. Det finns exempel på att företagshälsovård med- verkat i till arbetsplatser kopplade hälsopromotiva program som fått mycket goda resultat, men det finns också exempel på att diverse mer eller mindre seriösa aktiviteter saluförs som före- tagshälsovård eller rehabilitering utan att ha ett dugg med arbets- miljö eller vetenskap och beprövad erfarenhet att göra. 
 Av Statskontorets rapport 2001:29 Utnyttja företagshälsovården bättre framgår att det i företagshälsovårdens tjänsteutbud före- kommer inslag av friskvårdsaktiviteter inklusive hälsoprofilbedöm- ningar (4,5 procent av verksamheten) och att det bland dess per- sonal finns inslag av hälsoakademiker och friskvårdare (sammanlagt 3 procent). Enligt företagshälsovårdsföretagens bedömningar av trender i verksamheten i samma rapport bedömer 57 procent att friskvård är ett område som ökar. 
 Det finns anledning att fundera över om hälsopromotion eller friskvård och andra liknande aktiviteter är ett område som kan integreras i företagshälsovårdens verksamhet eller om det, åtmin- stone delvis, är aktiviteter som redan ingår utan att för den skull benämnas med något nytt modeord. Ytterligare ett skäl är att företagshälsovårdens tjänster ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och att en del aktiviteter som dykt upp definitivt inte gör detta. Det kan alltså finnas anledning att dra en gräns mellan seriös företagshälsovård och andra företeelser på hälsomarknaden. 
 Vad som egentligen ingår i det som företagshälsovården och andra aktörer gör under beteckningar som friskvård, hälso- promotion, hälsofrämjande (eng. Health Promotion) eller hälso- prevention (som rätteligen bör kallas ohälsoprevention och alltså handlar om att förebygga ohälsa) är det svårt att få ett exakt grepp om. I alla benämningarna kan ingå rökavvänjning, alkohol- eller drogrelaterade insatser, motion på arbetstid, arbetsorganisatoriska insatser, men också massage eller allehanda former av terapi av mer eller mindre seriöst slag. I det följande ska vi kort beskriva be- 
 154 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 greppen hälsopromotion och (o)hälsoprevention. Entydiga defini- tioner saknas i båda fallen och gränsen mellan dem är flytande. 
 När det gäller begreppen hälsopromotion och hälsofrämjande finns flera olika definitioner som utgår från olika beskrivningar av begreppet hälsa, t.ex. biomedicinska eller humanistiska. Problemet är att hälsa är ett begrepp som saknar operationell definition. Det finns i aktuell vetenskaplig litteratur ett tiotal olika ansatser till definitioner. Därmed är det fritt fram att i marknadsmässiga eller andra syften använda begrepp som hälsofrämjande eller hälsopro- motion för i princip vad som helst som kan sägas gagna människors välbefinnande. 
 Hälsopromotion är dock ett etablerat begrepp i utbildnings- program som anordnats vid vissa svenska universitet och hög- skolor. Det används också i sin engelskspråkiga version, Health Promotion, av flera internationella organisationer, däribland WHO. 
 Med en viss förenkling kan man i granskning av begreppet hälso- promotion urskilja tre teoretiska perspektiv 
 23 
 : 
  
 Ett perspektiv med fokus på individuella beteenden (tobak, alkohol/droger, kost/motion m.m.) med förankring främst inom medicin och beteendevetenskap, 
  
 Ett socialt perspektiv med fokus på samhällsfaktorer och – strukturer med förankring inom sociologi och samhällsveten- skap, 
  
 Ett ekologiskt perspektiv med fokus på kontextuella för- hållanden i människors miljö; detta perspektiv söker över- brygga och balansera mellan de två ovan nämnda perspektiven. Ekologiska perspektiv – det finns alltså flera – är ofta inriktade på förändringsarbete. Förändringen kan gälla individers bete- ende, organisationer såsom arbetsplatser, och samhällsför- hållanden. 
  
 I konventionell textbokslitteratur i medicin, hälsovård och folk- hälsolära (eng. Public Health) benämns (hälso)prevention som en förebyggande verksamhet som företas för att förebygga sjuk- dom eller ohälsa. Det finns i grunden tre slag av prevention: 
  
 23  
 Underlag för definitionerna av hälsopromotion och hälsoprevention har hämtats ur en arb- etspromemoria som sammanställts av utredningens expert professor emeritus Schwartz. 
 155 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 primär prevention. Detta innebär att man förhindrar uppkom- sten av sjukdom genom att eliminera den faktor eller de fak- torer som bedöms utgöra orsak till sjukdom(en) 
  
 sekundär prevention. Härmed avses åtgärder syftande till tidig upptäckt av sjukdom eller hälsostörning i ett så tidigt utveck- lingsskede att verksamma skyddsåtgärder kan sättas in och därmed minska effekterna av den hälsorisk det är fråga om. Konkret handlar det om tidig och tillförlitlig diagnostik 
  
 tertiär prevention. Härmed avses åtgärder syftade till att lindra verkningarna av en sjukdom eller ohälsotillstånd som drabbat individer eller grupper. Detta handlar om att man ger upp målet att förhindra sjukdomens uppkomst. Det handlar nu om att begränsa dess verkningar och konsekvenser. 
  
 Förebyggande arbetsmiljöarbete enligt avsnitt 5.1 ovan är ett exempel på primär prevention. Arbetsanpassning och rehabilitering enligt avsnitt 5.2, sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen enligt avsnitt 5.3 samt hälso- och sjukvård enligt avsnitt 5.4 faller till stora delar in under vad som kan benämnas sekundär eller tertiär prevention enligt indelningen ovan. 
 I den svenska debatt, som uppstått i den ökande ohälsans spår, har betonats vikten av att fokusera på det friska i stället för det sjuka. Som nämndes inledningsvis har begreppen hälsopromotion och hälsofrämjande dykt upp i sammanhanget. I hög grad har dock diskussionen kommit att handla mer om livsstilsfrågor på individ- nivå än om villkoren i arbetet. Hälsofrämjande kan alltså avse t.ex. friskvård på arbetstid eller ha en djupare innebörd: friska arbets- platser. Tillspetsat kan man ställa frågan om det går att motionera bort dålig arbetsmiljö. 
 Samtidigt bör betonas att det finns goda och genomtänkta exe- mpel på att friskvård som bedrivs av företagshälsovård i samverkan med andra aktörer som visar mycket goda resultat i form av minskad sjukfrånvaro och ökad lönsamhet. Ett sådant exempel är företaget Stora Enso, där en inbyggd företagshälsovård bedrivit ett långsiktigt arbete med stöd av företagsledningen för att skapa en frisk organisation med friska medarbetare 
 24 
 . 
 Eftersom hälsopromotion av allt att döma tilldrar sig ett växande intresse utom och inom företagshälsovården finns anledning att här närmare analysera företeelsen – är det eller skulle det kunna bli ett 
  
 24  
 En beskrivning över angreppssättet finns i boken Långtidsfrisk, Robertson, Campbell och Chavez. Ekerlids förlag 2003. 
 156 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 verksamhetsområde inom företagshälsovården, eller är det snarare en arbetsmetod som borde genomsyra dess nuvarande verksamhet? 
 Nuvarande reglering 
 I lagstiftningen om arbetsmiljö nämns inte begreppen hälsopro- motion eller hälsofrämjande, och inte heller begreppet friskvård. I den mån hälsopromotion ska anses ingå i arbetsmiljöarbetet eller företagshälsovårdens i regelverket beskrivna uppgifter blir det fråga om en tolkning av vad som kan anses ingå i det förebyggande arbetet och anpassning till den enskilde arbetstagarens förutsätt- ningar. 
 Arbetsmiljölagen (AML) har fokus på att arbetsmiljön ska an- passas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende (2 kap.1 § AML). Det är alltså inte människan som ska anpassas till arbetet. Det finns naturligtvis begränsningar i möjlig- heten att anpassa arbetet till förutsättningar hos den enskilde arbets- tagaren. Vissa arbeten ställer t.ex. krav på färgseende eller att man ska ha en viss fysisk förmåga. Det finns också förbud mot att använda minderåriga i vissa arbeten, för att ta några exempel. Om hälsotillståndet eller arbetsförmågan under pågående anställning försämras till den grad att arbetet inte längre kan klaras av inträder en rehabiliteringssituation, dvs. en efterhjälpande insats. Detta gäller i princip oavsett vad orsaken till arbetsförmågan är – arbetsrelaterade skäl eller livsstilsgrundade. 
 Ska man så långt utgå från en tolkning av kraven i arbets- miljölagens portalparagraf beträffande arbetsmiljöns beskaffenhet har arbetsgivaren ingen skyldighet att som en förebyggande insats ägna sig åt att förbättra arbetstagarnas hälsa. Därmed finns inte heller någon grund för företagshälsovården att utifrån lagstift- ningens krav ha särskild kompetens för hälsopromotion. Man kan jämföra med den finska lagstiftningen om företagshälsovård. I den finska företagshälsovårdens uppgifter ingår att bevara och främja arbetstagarnas arbets- och funktionsförmåga. Tanken är att stärka och bibehålla arbetstagarnas arbetsförmåga genom hela arbetslivet. 
 Går man vidare i den nämnda bestämmelsen (2 kap. 1 § AML) förklaras i någon mån hur anpassningen till människors förut- sättningar ska gå till. Bakom formuleringarna ligger bl.a. en syn på arbetets värde för individerna som bygger på människors behov av att vara delaktiga, utvecklas och vara medskapande: 
 157 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 Arbetstagaren ska ges möjlighet att medverka i utformningen av sin egen arbetssituation samt i förändrings- och utvecklingsarbete som rör hans eget arbete. 
 Teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll ska utformas så att arbetstagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall. Därvid skall även löneformer och förläggning av arbetstider beaktas. Starkt styrt eller bundet arbete skall undvikas eller begränsas. 
 Det skall eftersträvas att arbetet ger möjligheter till variation, social kontakt och samarbete samt sammanhang mellan enskilda arbetsupp- gifter. 
 Det skall vidare eftersträvas att arbetsförhållandena ger möjligheter till personlig och yrkesmässig utveckling liksom till självbestämmande och yrkesmässigt ansvar. 
 Den syn på arbetet som delar av den citerade texten ovan ger uttryck för har en hel del gemensamt med definitionerna av hälsopro- motion och de friskfaktorer (medveten organisation, kreativ miljö, konsultativt ledarskap och öppet arbetsklimat) som är en del av framgången i det ovannämnda exemplet Stora Enso. Detta är dock inget nytt utan har sedan länge förekommit i det förebyggande arbetsmiljöarbetet och i företagshälsovårdens verksamhet under benämningar som arbetsorganisation och psykosocial arbetsmiljö. I detta kan en kompetent företagshälsovård spela en stor roll, förutsatt att den kan samverka med de aktörer som är nödvändiga: företagsledning, chefer, individer, fackliga företrädare, omgivande nätverk i form av sjukvård och försäkringskassa. Det är ju när företagshälsovården kan identifiera sambanden mellan arbetsmiljö, organisation och hälsa som det finns förutsättningar för att skapa en för både företag och anställda fungerande arbetsorganisation. 
 När det gäller insatser på organisationsnivå finns alltså en grund att hävda att företagshälsovården arbetar hälsopromotivt inom ramen för sin vanliga verksamhet. Hur är det då på individnivå? 
 Det finns individuella beteenden som utgör riskfaktorer för arbets- miljön. Det tydligaste exemplet är missbruk av alkohol eller droger, som kan utgöra faror i arbetsmiljön. Det kan också vara så att stressande arbete eller arbetskulturen i vissa fall kan leda till en onormalt hög konsumtion av alkohol som kan motivera insatser på både ett generellt och ett individuellt plan. 
 Vissa arbeten är fysiskt påfrestande. Som exempel kan nämnas vårdarbete där möjligheterna är begränsade att genom tekniska hjälpmedel minska tunga lyft. Risken för att den som är otränad eller har för svag fysik ska drabbas av skador är stor. Enligt 2003 års arbetsmiljöundersökning är t.ex. undersköterskor och sjukvårdsbi- 
 158 
  
 SOU 2004:113 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 träden den yrkesgrupp bland kvinnor som ligger i topp när vad gäller andel av yrkesgruppen som upplever att arbetet är påfrest- ande tungt (69 procent) och innebär påfrestande arbetsställningar (70,7 procent). För grupper som denna bör det vara i hög grad motiverat att sätta in preventiva åtgärder i form av t.ex. träning för att minska riskerna. Detta ska inte uppfattas som att träning skulle vara ett alternativ till tekniska hjälpmedel eller ergonomiska insatser. 
 I en sjukskrivnings- eller rehabiliteringssituation kan det vara uppenbart att en individs vanor eller livsstil kan utgöra ett hinder för en framgångsrik rehabilitering. Att undanröja sådana hinder måste anses ligga i arbetsanpassnings- eller rehabiliteringsinsatser. Om det ska anses vara en medicinsk insats som sjukvården har ansvar för eller en arbetsrelaterad åtgärd beror på omständigheterna i det enskilda fallet. 
 De föregående styckena visar att det finns fall där insatser på individnivå är väl motiverade utifrån ett arbetsmiljöperspektiv, och exemplen hade säkert kunnat flerfaldigas. Det torde dock räcka för att visa att också dessa fall är naturliga insatsområden för företagshälsovården. Hur är det då med mer renodlade livsstils- frågor på individnivå – kost, övervikt, tobak, motion? 
 Förvisso har dessa frågor stor betydelse för individens förmåga att med bibehållen hälsa ta sig genom ett helt arbetsliv, och förvisso har de stor betydelse för att minska sjukfrånvaron. Säkert kan satsningar på de anställdas hälsa också vara lönsamma för arbets- givaren. Men är det ett renodlat arbetsgivaransvar, och ska arbets- givaren betala insatser som företagshälsovården gör i form av kost- rådgivning eller rökavvänjning? Utgår man från lagstiftningen finns inget sådant ansvar, men detta utesluter naturligtvis inte att en personalekonomiskt och långsiktigt tänkande arbetsgivare ändå gör insatser på detta område. 
 Man kan också se frågan utifrån ett folkhälsoperspektiv. Där har insatser för bättre hälsa stor betydelse. Företagshälsovårds- branschen anser sig spela en viktig roll som folhälsoaktör och är det naturligtvis också. Men den har inget tydligt samhällsuppdrag. Det finns ju ingen lagstiftning eller central myndighet eller annan aktör som kan styra företagshälsovårdsbranschen. 
 159 
  
 Företagshälsovårdens verksamhetsområden 
  
 SOU 2004:113 
  
 Problem med nuvarande reglering 
 Utgår man från att företagshälsovården ska vara en resurs i arbets- miljöarbetet finns inga problem med nuvarande reglering. Ut- redningen ser ingen anledning att försöka tillskapa ett nytt arbets- område för företagshälsovården. 
 Kan företagshälsovården bidra till förbättringar? 
 Ett hälsopromotivt tänkande, framförallt på grupp- och organisa- tionsnivå och kopplat till arbetsplatsen stämmer väl med före- tagshälsovårdens multidisciplinära angreppssätt. Att arbeta hälso- promotivt är en metodfråga snarare än ett nytt arbetsfält för företagshälsovården. Att utveckla och förfina metoderna är en viktig faktor för att företagshälsovården ska kunna spela en större roll i kampen mot ohälsan. Företagshälsovården bör dessutom, med sin på vetenskap och beprövad erfarenhet grundade kom- petens, kunna vara ett stöd för arbetsgivaren att bedöma värdet av friskvårdsinsatser av andra aktörer på den växande marknaden för olika slags hälso- och friskvårdstjänster. 
 160