Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Marshall 
 Regeringen beslutade den 25 april 2002 att bemyndiga chefen för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälso- problem relaterade till amalgam och andra dentala material. Utredaren ska senast den 15 september 2002 redovisa förslag till användning av de medel om 35 miljoner kr som beslutats för åtgärder inom detta område. 
 Regeringen pekar särskilt ut Metallbiologiskt Centrum i Uppsala och Kunskapscenter för Dentala Material vid Socialstyrelsen (KDM) som mottagare av ökade resurser. Utredaren ska bl.a. belysa den roll dessa centrum har och kan komma att spela i en framtida kunskapsuppbyggnad om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. 
 Den 26 april 2002 förordnades generaldirektör Evans som särskild utredare. Som sakkunniga i utredningen förordnades den 16 augusti 2002 tandläkare Meyers Blixt, Läkemedelsverket, primärvårdsråd Lowe, Socialstyrelsen, departementssekreterare Rogers, Miljödepartementet, tandläkare Solomon ström, Tandvårdsskadeförbundet, departementssekreterare Murray, 
  Socialdepartementet och övertandläkare Combs, Landstingsförbundet. Som experter i utredningen för- ordnades den 23 augusti 2002 professor Rasmussen, Umeå universitet och docent Hayes. 
 Som sekreterare förordnades den 5 juli 2002  
 Maxwell 
  Johnson. Som biträdande sekreterare förordnades den 28 augusti 2002  
 Smith 
  Mejia. Assistent har varit Edwards. 
  
 Utredningen antog namnet  
 Dentalmaterialutredningen – vård och bemötande 
 . Utredningen har haft ett inledande sammanträde. 
  
 Utredningen överlämnar härmed detta delbetänkande med förslag till fördelning av del av de medel riksdag och regering 
 SOU 2002:76 
 beslutat avsätta för att öka kunskaperna om ohälsa relaterad till amalgam och andra dentala material (SOU 2002:76). 
 Särskilt yttrande har lämnats av sakkunnige Combs, Landstingsförbundet. 
 Stockholm i september 2002. 
 Evans 
  
 /Ann-Marie 
  Johnson 
  
 Smith 
  Myrman 
 Innehåll 
  
 Sammanfattning .................................................................. 
  
 7 
  
 1 
  
 Inledning..................................................................... 
  
 9 
  
 1.1 
  
 Utredningens uppdrag ............................................................... 
  
 9 
  
 1.2 
  
 Anvisade medel......................................................................... 
  
 10 
  
 1.3 
  
 Avgränsning av uppdraget ....................................................... 
  
 10 
  
 1.4 
  
 Disposition av delbetänkandet ................................................ 
  
 11 
  
 2 
  
 Kort tillbakablick........................................................ 
  
 13 
  
 2.1 
  
 Ökad kompetens ...................................................................... 
  
 14 
  
 2.2 
  
 Tillämpning av ny kunskap...................................................... 
  
 14 
  
 3 
  
 Forskningsrådsnämndens rapport ................................. 
  
 17 
  
 4 
  
 Forskning och  
 kunskaps-utveckling 
  om amalgam ........... 
  
 19 
  
 4.1 
  
 Forskningsinstitutioner ........................................................... 
  
 19 
  
 4.2 
  
 Organisationer.......................................................................... 
  
 21 
  
 5 
  
 Metallbiologiskt Centrum............................................. 
  
 23 
  
 5.1 
  
 Sammanfattning av verksamheten........................................... 
  
 24 
  
 5.2 
  
 Ett stort patientmaterial........................................................... 
  
 25 
  
 5.3 
  
 Förslag till fortsatt kunskapsutveckling ................................. 
  
 26 
  
 5.4 
  
 Praktiskt genomförande .......................................................... 
  
 31 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2002:76 
  
 6 
  
 Kunskapscenter för Dentala Material............................. 
  
 33 
  
 6.1 
  
 Kunskapscenter för Dentala Material (KDM)....................... 
  
 34 
  
 6.2 
  
 Sammanfattning av verksamheten .......................................... 
  
 34 
  
 6.3 
  
 Fortsatt kunskapsutveckling................................................... 
  
 35 
  
 7 
  
 Överväganden och förslag ............................................ 
  
 37 
  
 7.1 
  
 Utredningens överväganden ................................................... 
  
 37 
  
 7.2 
  
 Utredningens förslag............................................................... 
  
 39 
  
 Särskilt yttrande av Combs............................................ 
  
 41 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 Kommittédirektiv ............................................................... 
  
 43 
  
 Bilaga 2 Metallbiologiskt Centrums i Uppsala plan ....................... 
  
 49 
  
 6 
 Sammanfattning 
 Regeringen beslutade i april år 2002 att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att öka kunska- perna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material. Enligt propositionen  
 Tandvårdsstöd för  
 äldre (prop. 2001/02:51) ska regeringen avsätta 35 miljoner kr för sådana åtgärder under åren  
 2002–2004. 
  Ut- redaren fick i uppdrag att senast den 15 september 2002 redovisa förslag till hur dessa medel bör användas. 
 I detta delbetänkande lämnas förslag till hur de medel på 15 miljoner kr som anvisats i årets budget bör användas. Förslag till hur resterande medel på 20 miljoner kr ska användas lämnas i ut- redningens slutbetänkande våren 2003. 
 Utredningens förslag 
 I direktiv till utredningen pekas Roberts för Dentala Material (KDM) och Metallbiologiskt Centrum i Uppsala ut som mottagare av kraftigt ökat ekonomiskt stöd. Dessa verksamheter beskrivs i betänkandet. 
 Den korta tid som utredningen haft till sitt förfogande har inte medgett att andra tänkbara mottagare av medlen kunnat presen- teras. Några andra förslag har således inte diskuterats av utred- ningen. 
 Metallbiologiskt Centrum har för utredningen redovisat en plan för forskning och fortsatt utvärdering av befintligt patientmaterial i syfte att ta fram diagnosmetoder för patienter med besvär av den- tala material. Metallbiologiskt Centrum har i dag inga medel för denna verksamhet. Butler har redovisat att de befinner sig i ett upp- byggnadsskede och för närvarande inte är i behov av ett medelstill- skott. 
 7 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2002:76 
  
 Utredningen har tagit del av Forskningsrådsnämndens rapport an- gående amalgam och ohälsa (FRN, Rapport 98:22). Forsknings- rådsnämnden ansåg bl.a. att fortsatt forskning behövs om amalgam och dess påverkan på hälsan. Av nämndens slutsatser och rekom- mendationer framgår bl.a. att det behövs utveckling av diagnos- metoder för ohälsa betingad av kvicksilver från amalgam. 
 Utredningen konstaterar att den verksamhetsplan som Metall- biologiskt Centrum redovisat innehåller forskning och kunskaps- utveckling med den inriktning som Forskningsrådsnämnden efter- lyst och förespråkat i sina rekommendationer. Utredningen före- slår därför att innevarande års medel om 15 miljoner kr som regeringen disponerar för åtgärder som syftar till att öka kunska- perna om hälsoproblem relaterade till dentala material samt att för- bättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material ställs till Metallbiologiskt Centrums för- fogande. Medlen bör användas för forskning och kunskapsutveck- ling bl.a. i syfte att utvärdera den tidigare Amalgamenhetens patientmaterial i syfte att ta fram diagnosmetoder och be- handlingsplaner samt för att planera en ny prospektiv studie. 
 Utredningen föreslår vidare att Metallbiologiskt Centrum skyndsamt bör inkomma med en mer detaljerad beskrivning av den föreslagna verksamhetsplanen baserad på en utgiftsram på 15 miljoner kr. En rådgivande referensgrupp föreslås. 
 Ett förslag att avveckla Metallbiologiskt centrum och att föra över verksamheten med metallbiologisk forskning till Uppsala uni- versitet kommer att behandlas i budgetpropositionen för 2003. 
 8 
 1 Inledning 
 Regeringen beslutade den 25 april 2002 att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material (Dir. 2002:60). 
  
 1.1 
  
 Utredningens uppdrag 
  
 Av direktiven framgår att utredningen har tre huvuduppdrag: 
  
 1. 
  
 Föreslå åtgärder för att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material och föreslå områden för ytterligare studier. 
  
 2. 
  
 Se över omhändertagandet inom både hälso- och sjukvården och tandvården av patienter som relaterar sina besvär till den- tala material och föreslå åtgärder som kan förbättra möjlig- heterna att ge dessa patienter god vård och bra bemötande. 
  
 3. 
  
 Göra en översyn av regelverket för ekonomiskt stöd vid utbyte av tandfyllningar och om det behövs föreslå förändringar. 
  
 Regering och riksdag har enligt propositionen  
 Bättre tandvårdsstöd för äldre  
 (prop. 2001/02:51) beslutat att 35 miljoner kr ska avsättas under åren  
 2002–2004 
  för särskilda åtgärder i syfte att öka kompetensen inom området. Utredningen har i uppdrag att senast den 15 september 2002 föreslå fördelning av dessa medel. Utredningens slutbetänkande ska redovisas den 28 februari 2003. 
 9 
  
 Inledning 
  
 SOU 2002:76 
  
 1.2 
  
 Anvisade medel 
  
 För budgetåret 2002 finns 13 miljoner kr anvisade till olika kom- petenscentrum på tandvårdens område. Medlen finns upptagna i regleringsbrevet för Riksförsäkringsverket under politikområde Hälso- och sjukvårdspolitik ramanslaget 13:1  
 Sjukvårdsförmåner  
 anslagsposten 2.  
 Tandvårdsersättningar 
 . Av regleringsbrevet fram- går att Socialstyrelsen disponerar 13 miljoner kr och att 5 miljoner kr av dessa går till Socialstyrelsens Kunskapscenter för Dentala Material (KDM). Övriga medel går till vissa andra kompetens- centrum inom tandvårdens område. 
 Som en följd av regeringens uttalanden i propositionen  
 Bättre tandvårdsstöd för äldre  
 (prop. 2001/02:51) om att avsätta totalt 35 miljoner kr under åren  
 2002-2004 
  för åtgärder som kan öka kun- skaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra den- tala material beslutade regeringen om en ändring av Riks- försäkringsverkets regleringsbrev i juni 2002 (regeringsbeslut 2002-  
 06-27, 
  S2002/4001/SF, Atkins). 
 Ändringen innebar att 15 miljoner kr fördes från anslagsposten 2.  
 Tandvårdsersättningar  
 till en ny anslagspost 3.  
 Åtgärder rörande dentala material.  
 Anslagsposten 3. disponeras av regeringen för åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till dentala material samt att förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material. Återstående 20 miljoner kr kommer det sannolikt att beslutas om i budgetproposition och regleringsbrev för nästa budgetår. 
  
 1.3 
  
 Avgränsning av uppdraget 
  
 Utredningen föreslår i detta delbetänkande fördelning av de 15 miljoner kr som finns disponibla i årets budget. Skälen till detta redovisas i kapitel 7 
 .  
 Förslag till hur resterande 20 miljoner kr ska fördelas kommer att redovisas i utredningens slutbetänkande under våren 2003. 
 I utredningens direktiv och tidigare i propositionen  
 Bättre tandvårdsstöd för äldre  
 (prop. 2001/02:51) har det särskilt angetts att Metallbiologiskt Centrum i Uppsala och Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) hos Socialstyrelsen bör få kraftigt ökat ekonomiskt stöd. I detta delbetänkande har vi därför i huvudsak koncentrerat beskrivningen kring dessa centrum. Övriga institu- 
 10 
  
 SOU 2002:76 
  
 Inledning 
  
 tioner och organisationer som arbetar med dessa frågor beskrivs mer översiktligt. Utredningen kan komma att återkomma till dem i slutbetänkandet. 
  
 1.4 
  
 Disposition av delbetänkandet 
  
 Huvuduppgiften i detta delbetänkande är att ge förslag till för- delning av de medel regeringen avsatt för att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material. Under året kommer 15 miljoner kr att betalas ut för detta ändamål. Utredningen föreslår här för- delning av innevarande års medel. 
 Inledningsvis ges en kort tillbakablick på tidigare politiska beslut som rör amalgam. Forskningsrådsnämndens slutsatser och rekom- mendationer till följd av regeringsuppdraget 1997 om amalgam (FRN, Rapport 98:22) redovisas översiktligt liksom verksamheten vid de institutioner, organisationer m.fl. inom landet som arbetar med forskning, kunskapsutveckling och kunskapsspridning inom området hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. 
 Mer ingående redovisas verksamheten hos Metallbiologiskt Centrum i Uppsala samt Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) hos Socialstyrelsen, eftersom de särskilt nämnts i regering- ens direktiv till utredningen. Därefter följer utredningens över- väganden och förslag till fördelning av de medel som avsatts i årets budget. 
 Förslag till fördelning av kvarvarande medel lämnas som nämnts i utredningens slutbetänkande i samband med att utredningens uppdrag i sin helhet redovisas. 
 11 
 2 Kort tillbakablick 
 Användning av amalgam som tandfyllningsmaterial har diskuterats återkommande i riksdagen sedan början av  
 1980-talet. 
  Frågan har behandlats av regeringen i flera propositioner. Våren 1994 fattade riksdagen, enligt propositionen om riktlinjer för fortsatt krets- loppsanpassning av samhället (prop. 1993/94:163), ett princip- beslut att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial inom barn och ungdomstandvården under 1995 och inom vuxentandvården senast till år 1997. 
 Som ett led i arbetet med att fasa ut användningen av amalgam i tandvården kom staten och Landstingsförbundet redan 1995 överens om att amalgam inte ska användas på barn och ungdomar annat än om särskilda skäl finns. Efter år 1999 betalas inte längre tandvårdsersättning ut för amalgamfyllningar (prop. 1997/98:112, 1997/98: SoU25). 
 Både i tandvårdspropositionen (prop. 1997/98:112) och i miljö- målspropositionen (prop. 1997/98:145) betonades att användning av amalgam inom tandvården snarast skulle upphöra. Avsikten var att förbjuda amalgam av hälsoskäl med hänvisning till ett föreslaget tillägg till EU:s direktiv om medicintekniska produkter (93/42/EEG). 
 Tillägget fick slutligen en sådan utformning att ett förbud av amalgam av hälsoskäl blev omöjligt att genomföra. Något formellt förbud att använda amalgam inom tandvården har därför ännu inte fattats och amalgam används således fortfarande inom tandvården. Regeringen undersöker nu om EU:s regelverk medger att kvick- silver i amalgam kan förbjudas av miljöskäl (prop. 2000/2001:1). 
 I samband med behandling av regeringens proposition om en kemikaliestrategi för giftfri miljö (prop. 2000/01:65) fattade riks- dagen beslut att fasa ut landets kvicksilveranvändning. Regeringen har nyligen givit Socialstyrelsen i uppdrag att se över hur överens- kommelsen med Landstingsförbundet om avveckling av amalgam 
 13 
  
 Kort tillbakablick 
  
 SOU 2002:76 
  
 inom barn- och ungdomstandvården tillämpats. I uppdraget ingår också att bedöma i vilken mån undantagen i överenskommelsen fortfarande behövs (S2002/4752/HS). 
  
 2.1 
  
 Ökad kompetens 
  
 Riksdag och regering har vid flera tillfällen diskuterat behovet av ökad kompetens om dentala material och särskilt ökade kunskaper om de hälsoproblem många människor upplever sig ha som en följd av amalgam i tänderna. Den 1 juli 1992 inrättades Metallbiologiskt Centrum i Uppsala, bl.a. i syfte att öka kunskaperna om spår- elementens påverkan på människors och djurs hälsa. Metallbio- logiskt Centrum har samarbetat med Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. 
 Flera riksdagsledamöter motionerade 1997 om behovet av ett nytt kompetenscentrum för att ge ökade kunskaper om bi- verkningar av amalgam och andra dentala material. Socialutskottets förslag med anledning av motionerna blev att riksdagen gav regeringen tillkänna att regeringen borde överväga att inrätta ett kompetenscentrum med inriktning på dentala material (1997/98:SoU25). Riksdagen beslöt i enlighet med utskottets för- slag. Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) bildades år 2000 och verksamheten kom igång på allvar hösten 2001. 
 Forskningsrådsnämnden (FRN) fick 1997 regeringens uppdrag att skapa en överblick över eventuella hälsoeffekter av kvicksilver från amalgam. Uppdraget redovisades i april 1998 ( 
 Amalgam och hälsa – risker i ny belysning 
 , FRN, Rapport 98:22). Inom ramen för uppdraget gjordes en genomgång av den vetenskapliga litteraturen inom området för tiden fram till 1997. 
 FRN konstaterade i sin rekommendation bl.a. att det behövs mer forskning på området. Ledamöterna var eniga om följande formulering: förekomst av personer med amalgamorsakad ohälsa kan inte uteslutas. 
  
 2.2 
  
 Tillämpning av ny kunskap 
  
 Utredningens direktiv poängterar vikten av att öka kunskaperna om hälsorisker med amalgam och andra dentala material liksom att förbättra vård och bemötande av denna patientgrupp. Det handlar 
 14 
  
 SOU 2002:76 
  
 Kort tillbakablick 
  
 således inte bara om ren forskning utan också om tillämpning av befintlig forskning och om att utvärdera de försök som gjorts att behandla människor som anser sig sjuka av amalgam och andra dentala material. Inom uppdraget ryms således både utveckling av diagnosmetoder och fortbildning för dem som arbetar inom hälso- och sjukvården och tandvården. Mycket av detta återkommer utredningen till i slutbetänkandet våren 2003. 
 15 
  
 3 
  
 Forskningsrådsnämndens rapport 
  
 Regeringen gav 1997 Forskningsrådsnämnden (FRN) i uppdrag att redovisa läget och åstadkomma en fördjupad kunskap om vilka eventuella hälsoeffekter kvicksilver från amalgam har. Bakgrunden var den omfattande debatt som pågått sedan slutet av  
 1980-talet. 
  Uppdraget redovisades 1998 i rapporten  
 Amalgam och hälsa – risker i ny belysning ( 
 FRN, Rapport  
 98:22). 
  
 Av rapporten framgår att FRN tolkade uppdraget till att omfatta främjandet av en aktiv dialog mellan forskare och allmänhet. Genom att öka förståelsen för de olika uppfattningar som finns om riskerna med amalgam, hoppades rådet kunna påverka den fortsatta diskussionen. Syftet med kunskapssammanställningen var att låta de olika uppfattningar som finns kring amalgamets skadeverk- ningar komma till tals, bl.a. genom att nämnden anordnade semi- narier med ett öppet och fritt utbyte av åsikter. På dessa be- handlades olika frågeställningar kring amalgam. Förutom seminari- erna gjordes en sammanställning av aktuell forskning om amalgam och dess skadeverkningar som omfattar tiden fram till 1997. 
 FRN, framhåller i sin rapport, att nämnden inte tolkade att den skulle överpröva den forskning och andra vetenskapliga studier som hittills gjorts om amalgam. Istället skulle man komplettera dessa slutsatser från ett bredare vetenskapligt fält. Ledamöterna i FRN enades om slutsatsen att förekomst av personer med amalgamorsakad ohälsa kan inte uteslutas. Vidare konstaterade FRN att ny kunskap skulle kunna bidra till att lösa konflikten i amalgamfrågan. Ett stort antal frågor togs upp av FRN där man menade att kunskapsbrist råder och där forskning är angelägen. De forskningsuppgifter som FRN beskrev som angelägna att prioritera var: 
  
 N  
 Inventering och utveckling av diagnosmetoder för ohälsa betingad av kvicksilver från amalgam. 
 17 
 Forskningsrådsnämndens rapport SOU 2002:76 
  
 N  
 Uppföljning i kontrollerade försök av effekten av s.k. amal- gamsanering på patienter. 
  
 N  
 Utveckling och undersökning av alternativa tandfyllnings- material. 
  
 N  
 Studium av sociala och psykologiska konsekvenser av symto- matiska tillstånd för att utveckla bättre behandlingsstrategier. 
 Rapporten pekar således på ett uppenbart behov av forskning med en delvis ny inriktning för att frågan om amalgam ska kunna komma till en lösning. 
 FRN pekar också i sina slutsatser och rekommendationer på en utbredd benägenhet bland forskare på amalgamområdet att åsidosätta det vetenskapligt kritiska förhållningssättet. Nämnden uppmanar såväl forskarna på området som finansierande och ut- förande organisationer att bättre bevaka den vetenskapliga kvalitén i arbetet. 
 18 
  
 4 
  
 Forskning och kunskaps- utveckling om amalgam 
  
 Hälsoproblem relaterade till amalgam som tandfyllningsmaterial har varit omdebatterat sedan lång tid tillbaka. Precis som Forsk- ningsrådsnämnden (FRN) påpekat finns forskare, läkare och tand- läkare som tagit ställning för eller emot att amalgam som tandfyll- ningsmaterial kan påverka hälsan. Den vetenskapliga diskussionen handlar mycket om vetenskaplig metodik och dess bevisvärde. 
 Nedan beskrivs olika aktörer inom området. Dels beskrivs de forskningsinstitutioner som bedriver forskning om amalgam och dess hälsoeffekter och dels beskrivs de organisationer som arbetar för att föra ut information om amalgam och andra dentala materials påverkan på hälsan. 
  
 4.1 
  
 Forskningsinstitutioner 
  
 Utöver de nedan beskrivna institutionerna finns enskilda forskare som bedriver vetenskaplig verksamhet inom området inom eller utanför de etablerade institutionerna. I detta betänkande beskriver vi bara de största aktörerna på området. När det gäller vård och omhändertagande återkommer utredningen till detta i sitt slutbe- tänkande. 
 Umeå universitet 
 Medicinska och odontologiska fakulteten vid Umeå universitet har forskat bl.a. om biverkningar av dentala material samt läckage av kvicksilver från amalgamfyllningar. Umeå universitet har tidigare hanterat det s.k. biverkningsregistret för dentala material. Sedan en tid tillbaka finns ett särskilt vårdprogram hos landstinget för dem som anser sig sjuka av amalgam. Samarbete kring vårdprogrammet 
 19 
  
 Forskning och kunskapsutveckling om amalgam 
  
 SOU 2002:76 
  
 sker mellan landstinget och universitetet. En första utvärdering av behandling av dessa patienter är under utarbetande. 
 Uppsala universitet 
 Uppsala universitet har samarbetat med Amalgamenheten vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Denna enhet startade 1991 till följd av ett politiskt beslut i landstinget. Uppdraget var att till- handahålla ett förbättrat omhändertagande av patienter som miss- tänks lida av amalgamorsakad sjukdom. Visst samarbete skedde med Uppsala universitet och Metallbiologiskt Centrum, bl.a. när det gällde provtagning och analys av patientmaterialet. 
 Inom ramen för Metallbiologiskt Centrums verksamhet har en fortsatt analys av patientenkät och patientprover genomförts. Detta har rapporterats till Socialstyrelsen i januari 2002. Syftet var att bidra till en bättre kunskapsbas för att förbättra diagnosmetoder och behandlingsplaner för patienter som misstänks lida av biverk- ningar från amalgam och andra dentala material. 
 Karolinska institutet i Stockholm 
 Institutionen för Odontologi vid Karolinska institutet har sedan flera år tillbaka arbetat med amalgamfrågan. Studier har bl.a. gjorts över upptag i kroppen av kvicksilver från amalgam och för- ändringar av kvicksilverhalt vid amalgamsanering. Forskning pågår med psykometriska test där barn till tandläkare och tandsköterskor jämförs med en kontrollgrupp. Även immunologiska studier har gjorts inom ramen för Karolinska institutets forskning. På Arbets- och miljömedicinska enheten vid Karolinska sjukhuset finns en särskild enhet för utredning av patienter med misstänkt miljö- känslighet, t.ex. patienter med reaktion på dentala material. Vid Yrkesmedicinska institutionen bedrivs forskning om metall- toxikologi bl.a. kvicksilver. 
 Göteborgs universitet 
 Yrkes- och miljömedicin vid Sahlgrenska Akademin och Uni- versitetssjukhuset har gjort studier av kvicksilveravgång från amal- gamfyllningar, bl.a. under inverkan av tuggummituggning. Mät- 
 20 
  
 SOU 2002:76 
  
 Forskning och kunskapsutveckling om amalgam 
  
 metoder för kvicksilverexponering från dentalt amalgam har ut- vecklats. Man deltar i en stor  
 NIH-finansierad 
  och randomiserad kontrollerad studie av effekter av dentalt amalgam på barn i  
 Boston-regionen. 
  I samarbete med forskare vid Odontologiska fakulteten har man också studerat effekter på tandvårdspersonal av dentala kompositmaterial. 
 Högskolan i Malmö 
 Vid avdelningen för oral patologi vid Tandvårdshögskolan i Malmö har man sedan flera år studerat munslemhinneförändringar hos bl.a. amalgambärare. Avdelningen bedriver en omfattande biopsiverk- samhet åt tandvårdskliniker runt om i landet för att visa misstänkta avvikande reaktioner mot dentala material av s.k. lichentyp. Syftet med forskningen har varit att förbättra diagnostiken för att finna avvikande reaktioner mot dentala material. Forskningen har främst inriktats mot immunologi. 
  
 4.2 
  
 Organisationer 
  
 Tandvårdsskadeförbundet 
 Tandvårdsskadeförbundet är en ideell och partipolitiskt obunden handikapporganisation, som är medlem i Handikappförbundens samarbetsorgan. Tandvårdsskadeförbundet bildades 1978 och före- träder de tandvårdsskadade och sprider kunskap om hälsoeffekter av olika dentala material. Förbundet ger ut en tidning och publi- cerar böcker och broschyrer med information om amalgam och andra dentala material. De olika distrikten har rådgivnings- verksamhet bl.a. om amalgam och amalgamsanering. Förbundet bedriver också ett aktivt opinionsarbete både nationellt och internationellt. 
 Amalgamskadefonden 
 Amalgamskadefonden startade sin verksamhet 1992 med syftet att via ett  
 90-konto 
  samla in pengar för att få fram kunskaper och metoder för att identifiera, förebygga och bekämpa skadeverk- ningar av tungmetaller från amalgam. Amalgamskadefonden anslår 
 21 
  
 Forskning och kunskapsutveckling om amalgam 
  
 SOU 2002:76 
  
 i viss mån pengar till angelägen forskning. Främst har fonden arbetat med att sprida information om amalgamets skadeverkningar och väcka opinion i frågan. Arbetet bygger mycket på ideell verk- samhet. Amalgamskadefonden samarbetar i viss utsträckning med Tandvårdsskadeförbundet. 
 22 
 5 Metallbiologiskt Centrum 
 Metallbiologiskt Centrum bildades 1992 som en särskild inrättning vid Uppsala universitet. Grundare till Metallbiologiskt Centrum var Uppsala universitet, Sveriges lantbruksuniversitet, Statens Veterinärmedicinska anstalt, Sveriges geologiska undersökning och Akademiska sjukhuset i Uppsala. 
 Avsikten var att upprätta ett tvärvetenskapligt centrum som också skulle vara ett samverkansorgan för forskning och informa- tion om hur spårelement påverkar hälsan hos människor och djur. Syftet var att verka för en samordnad och intensifierad forskning för att skapa en samlad kunskapsbas och genom ny forskning fylla kunskapsluckor. Metallbiologiskt Centrum skulle vara ett resurs- centrum och kontaktorgan för myndigheter, industri och organisa- tioner. Amalgamfrågan skulle vara ett modellproblem för att öka kunskaperna om hälsoeffekter av metaller i vår livsmiljö. 
 Från början var Metallbiologiskt Centrum knutet till Uppsala universitet. En miljon kr anslogs till centrumets basorganisation i forskningspropositionen (prop. 1992/93:170). År 1995 fördes Metallbiologiskt Centrum över till Sveriges lantbruksuniversitet. Verksamheten drivs av en föreståndare på halvtid och en informa- tör på heltid. Föreståndare är universitetslektor i spårelementbio- logi Mcconnell, verksam vid institutionen för onkologi, radiologi och klinisk immunologi vid Uppsala universitet. Verksamheten styrs av en nämnd med forskare från myndigheterna i centrum- bildningen. 
 Rektorerna för Sveriges lantbruksuniversitet och Uppsala universitet har i brev till regeringen (Dnr Jo 2002/419/Su) hem- ställt om avveckling av Metallbiologiskt Centrum och föreslagit att verksamheten flyttas till Uppsala universitet för att inordnas i den reguljära institutionsorganisationen. 
 De skriver i brevet att de båda universiteten är överens om att det är angeläget att den forskning om detektion av spårelement 
 23 
  
 Metallbiologiskt Centrum 
  
 SOU 2002:76 
  
 som bedrivs av centrumets föreståndare, Mcconnell, vid Uppsala universitets institution för onkologi, radiologi och klinisk immunologi kan fortsätta. Universitetet hemställer därför att, i samband med avveckling av Metallbiologiskt centrum, 945 000 kr överförs från SLU till Uppsala universitet, vetenskapsområdet för medicin. Under 2002 har en enhet för metallbiologisk forskning inrättats vid Uppsala universitet. Dessa frågor kommer att be- handlas i kommande budgetproposition. 
 Det nuvarande årliga anslaget till basverksamheten uppgår alltså till 945 000 kr. Utöver detta hade Metallbiologiskt Centrum år 2000 och 2001 medel från Socialdepartementets anslag för olika kompetenscentrum. Medlen har använts för utvärdering av den verksamhet som bedrivits i samarbete med Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala (prop. 1999/2000:1). 
 Metallbiologiskt Centrum har överlämnat en plan för fortsatt forskning och kunskapsutveckling om hälsoeffekter av amalgam och andra dentala material. 
 Beskrivningen nedan bygger uteslutande på den inlämnade planen, Metallbiologiskt Centrums verksamhetsberättelser och andra uppgifter centrumet lämnat till utredningen. 
  
 5.1 
  
 Sammanfattning av verksamheten 
  
 Metallbiologiskt Centrum har i första hand fungerat som kontakt- och informationsorgan mellan forskare och mellan forskare och det omgivande samhället, t.ex. myndigheter och politiker. Seminarier och fortbildningar med vitt skilda teman inom området metall- biologi har genomförts. Verksamheten stämmer väl med de upp- gifter centrumet fick då det bildades enligt en utvärdering gjord av Smith. ( 
 Utvärdering av verksamheten vid Metallbiologiskt Centrum i Uppsala 
 ,  
 1998-06-05). 
  
 Ett nätverk på omkring 70 forskare och representanter från företag och organisationer har byggts upp. Metallbiologiskt Centrum deltar på konferenser och i olika arbetsgrupper både nationellt och internationellt, bl.a. som medlem i arbetsgruppen för medicinsk geologi som ingår i den internationella Miljögeologiska kommissionen. 
 Den forskning som bedrivits i Metallbiologiskt Centrums namn är i hög grad knuten till föreståndarens egen verksamhet. Nelson verkets medlemmar bedriver forskning inom ramen för respektive 
 24 
  
 SOU 2002:76 
  
 Metallbiologiskt Centrum 
  
 institution och bidrar därigenom till kunskapsuppbyggnaden. Centrumet har inte haft tillgång till egna forskningsmedel, men har i vissa fall ansökt om sådana. Dess roll har då varit att samordna verksamheten samt att förvalta de ekonomiska medlen. 
 Metallbiologiskt Centrum har både drivit viss egen utbildning och deltagit i utbildning arrangerad av andra institutioner. Läsåret 1995/96 genomfördes forskarutbildning i metallbiologi (10 poäng). 1997 och 1998 hölls kurser i Miljöfysik (5 poäng) och sedan 1993 hålls årligen en fördjupningskurs i Spårelementbiologi (10 poäng). 
 Delar av verksamheten har bedrivits i samarbete med Akade- miska sjukhuset i Uppsala och dess Amalgamenhet, till dess denna verksamhet lades ner år 2000. Uppdraget från landstinget i Uppsala län var att tillhandahålla ett förbättrat omhändertagande av patienter som misstänks lida av amalgamorsakad sjukdom. Amal- gamenheten tog emot patienter även från andra landsting. I upp- draget ingick att utveckla diagnos- och behandlingsmetoder för dessa ofta långtidssjukskrivna patienter. Flertalet patienter hade vandrat runt under många år inom vården innan de kom till behandling på Amalgamenheten. Därmed var de också väl utredda av läkare inom det egna landstinget. 
 Metallbiologiskt Centrum har främst bidragit med vetenskaplig kompetens, bl.a. har man studerat skyddseffekter av selen mot gift- verkan från tungmetaller. Man har också värderat olika be- handlingsinsatser och försökt utveckla hjälpmedel att diagnostisera metallrelaterade sjukdomar. Centrumet har också bidragit med analyshjälp (nukleär mikroskopi och masspektrometri) och ut- vecklat dessa metoder tillsammans med andra forskare. Till- sammans med Medicinska fakulteten vid Uppsala universitet har Metallbiologiskt Centrum också deltagit i utvärdering av be- handling av Amalgamenhetens patienter. 
  
 5.2 
  
 Ett stort patientmaterial 
  
 Patientmaterialet från den tidigare Amalgamenheten vid Akade- miska sjukhuset i Uppsala omfattar ca tusen patienter, som utretts vid enheten mellan 1991 och 1997. Patienterna kom inte bara från Uppsala utan hade remitterats även från andra delar av landet. De flesta hade varit sjuka länge med en väl dokumenterad sjukdoms- bild. De har i allmänhet genomgått omfattande differential- diagnostik, ofta vid flera olika kliniker innan de remitterats till 
 25 
  
 Metallbiologiskt Centrum 
  
 SOU 2002:76 
  
 Amalgamenheten. De flesta hade dokumenterad överkänslighet mot metaller t.ex. nickel och hade också erfarenhet av försämrad sjukdomsbild i samband med ökad kvicksilverexponering från amalgamarbeten i munnen. 
 Patienterna dokumenterades med omfattande anamnes och provtagning före påbörjad behandling. Både med gängse laborato- rieanalyser och med speciella analyser av kvicksilver och andra spårelement i blod och blodkroppar. När anamnes och provsvar pekade på att dentala material kunde ha bidragit till sjukdomsbilden diskuterades sådant materialbyte med patienten. En majoritet valde då att byta sina tandfyllningar. Samtidigt sattes medicinsk stödbe- handling in. Vissa patienter genomförde fyllningsbyten hos tand- läkare i Uppsala, som samarbetade med Metallbiologiskt Centrum. Andra anlitade sin ordinarie tandläkare. De flesta patienter kallades till återbesök vid Amalgamenheten efter genomfört materialbyte i tänderna och nya provtagningar gjordes. 
 År 1998 skickades en enkät ut till större delen av patientgruppen. 72 procent av dem som svarade på enkäten uppgav att de efter be- handling fått bättre livskvalitet och att de hade färre sjukdoms- symtom och lägre symtomintensitet än tidigare. 28 procent uppgav att de hade oförändrad eller sämre livskvalitet. 
  
 5.3 
  
 Förslag till fortsatt kunskapsutveckling 
  
 Metallbiologiskt Centrum har för utredningen skriftligt och muntligt redovisat en plan för fortsatt utvärdering av materialet från Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset (se bilaga 2). Centrumets avsikt är att detta arbete ska utmynna i ökad kunskap om metallrelaterade sjukdomar och möjliga diagnos- och be- handlingsmetoder. 
 Genom samarbete med ett litet antal tandläkare utarbetade Amalgamenheten en modell för omhändertagande av patienter med problem av dentala material. Amalgamenheten har redovisat att dessa mycket känsliga patienter kan försämras kraftigt av den ökade metallexponering de utsätts för i samband med tandarbeten. Dessa negativa reaktioner menar man minimeras genom höga krav på sanerad miljö på tandkliniken och genom att behandlande tandläkare genomför materialbyte på ett mer försiktigt sätt än vad som är gängse inom tandvården. 
 26 
  
 SOU 2002:76 
  
 Metallbiologiskt Centrum 
  
 Amalgamenheten redovisade också att deras erfarenhet visar att ett nära samarbete mellan läkare och tandläkare är nödvändigt vid behandling av dessa känsliga patienter. Metallbiologiskt Centrum avser att beskriva de metoder som utvecklats för att ta bort Smith gam med minimal påverkan på den enskilda patienten. Centrumet vill också fortsätta att utveckla metoder att välja tandfyllnings- material som mycket känsliga patienter kan tåla. 
 Av redovisningen från Metallbiologiskt Centrum framgår att analyser av blodprover m.m. ännu inte genomförts på allt material. Avsikten är att fortsätta analyserna och sammanställa resultaten. Redan nu menar Metallbiologiskt Centrum att det analyserade materialet tyder på att den patientgrupp som blivit bättre hade högre halt kvicksilver i sin blodplasma före amalgamsanering och lägre halt efter sanering. Den patientgrupp som inte blev bättre efter amalgamsanering hade ungefär samma kvicksilverhalt både före och efter sitt materialbyte. 
 Metallbiologiskt Centrum har även analyserat spårämnesprofiler i blodet hos patienterna och funnit skillnader hos de undersökta patienterna jämfört med normala friska individer. Balansen mellan analyserade spårämnen normaliseras för de flesta patienter då amalgamet tagits bort. Metallbiologiskt Centrum anser att resul- taten tyder på att det i materialet går att identifiera olika grupper av patienter och att det är möjligt att hitta skillnader i deras blod- respektive plasmaprofiler. 
 Metallbiologiskt Centrum anser att ytterligare analyser av detta material sannolikt kommer att leda till utveckling av metoder för att identifiera de personer som har problem med kvicksilver och andra metaller. Centrumet har också framfört intresse av att jämföra resultaten med andra patientgrupper som amalgamsanerats. 
 För att utvinna mesta möjliga kunskap ur det patientmaterial Metallbiologiskt Centrum förfogar över har centrumet till utredningen redovisat en plan bestående av: 
  
 N  
 Vetenskaplig utvärdering av bl.a. resultat av blodprover från patienterna. 
  
 N  
 Utveckling av standardiserade protokoll för framtida diagnos och behandling av denna patientgrupp. 
  
 N  
 Fortbildning av vårdteam bestående av tandläkare och läkare samt också av beställare av vård inom landstingen. 
  
 N  
 Ökade kunskaper om dentalmaterialens biverkningar i form av fördjupade studier av de patienter som inte förbättrats av be- 
 27 
  
 Metallbiologiskt Centrum 
  
 SOU 2002:76 
  
 handling enligt den aktuella modellen samt utarbetande av en plan för kontrollerade prospektiva studier. 
  
 Planen sträcker 
  
 sig över 
  
 3 år och 
  
 är 
  
 budgeterad till närmare 
  
 30 miljoner kr 
  
 inklusive 
  
 fakultets- 
  
 och 
  
 institutionspålägg. Den 
  
 föreslagna verksamheten redovisas nedan. 
  
 Vetenskaplig utvärdering 
 I den fortsatta vetenskapliga utvärderingen av Amalgamenhetens patientmaterial föreslår Metallbiologiskt Centrum fortsatta ana- lyser och ytterligare uppföljning av de tidigare sanerade patient- erna. 
 Metallbiologiskt Centrum vill göra mätningar med masspektro- metri av kvicksilver och ytterligare ett tiotal spårämnen i röda blodkroppar och blodplasma i befintliga patientprover. Skillnaderna mellan prover före och efter behandling sammanställs och analyseras. Erfarenheten hittills tyder på att man kommer att kunna se mönster av avvikelser, karaktäriserade med moderna statistiska metoder, som bl.a. kan relateras till patientens dentalmaterial. Kostnad inklusive en ny mätapparatur beräknas till 3,25 miljoner kr. 
 Metallbiologiskt Centrum anser det angeläget att analysera metaller i isolerade enskilda blodkroppar med nukleär mikroskopi, eftersom det visat sig vara ett bra diagnostiskt verktyg. Analyserna är tänkta att jämföras med de mätningar som görs med mass- pektrometri för att konstatera om metoderna ger likvärdig information. Finns överensstämmelse ges möjlighet till kliniskt användbara testmetoder till rimliga priser. Beräknad kostnad är 1,3 miljoner kr. 
 Vidare föreslås fortsatt analys av blodprover för att konstatera överkänslighet eller allergier mot metaller med det s.k. MELISA- testet. Förhoppningen hos Metallbiologiskt centrum är att skillna- den mellan före- och efterprover ska kunna visa i vilken grad överkänslighetsreaktioner förändras efter materialbyte. Centrumet anger att det finns tecken som tyder på att reaktionerna mot en eller flera metaller minskar efter materialbyte. Kostnaden för detta är beräknad till 0,95 miljoner kr. 
 Metallbiologiskt Centrum vill också analysera rutinprover i klinisk kemi som tagits före och efter behandling. Utvärdering av 
 28 
  
 SOU 2002:76 
  
 Metallbiologiskt Centrum 
  
 resultaten och statistiska analyser anser man leda till att diagnos- hjälpmedel kan utvecklas med hjälp av konventionella laboratorie- analyser. Kostnaden är beräknad till 0,7 miljoner kr. 
 För att ta reda på hur livskvaliteten har utvecklats  
 4–5 
  år efter den förra enkäten vill Metallbiologiskt Centrum skicka ut en ny patientenkät. Därtill vill man ta in ett urval patienter för förnyad provtagning. Utskick av en ny patientenkät och bearbetning av denna beräknas kosta 0,84 miljoner kr. 
 Redovisning av resultaten från den vetenskapliga analysen är tänk att ske dels i form av vetenskapliga artiklar och dels i form av rapporter från Metallbiologiskt Centrum. Kostnaden för de vetenskapliga rapporterna beräknas till 0,2 miljoner kr. 
 Diagnosmetoder och behandlingsplaner 
 För att resultaten av utvärderingsarbetet ska komma till använd- ning vill Metallbiologiskt Centrum beskriva möjliga diagnos- metoder för denna känsliga patientgrupp. Man avser att publicera manualer för diagnosmetoder och behandlingsplaner riktade till vårdteam och beställare av vård inom både hälso- och sjukvården och tandvården. Man vill också redovisa de metoder som utvecklats av tandläkare för skonsam sanering av dentala material, dvs. sätt att minimera påverkan på patienter under behandling. Man vill också redovisa de metoder som utvecklats för att finna tandvårdsmaterial som mycket känsliga patienter tål. 
 Denna medicinska och odontologiska utvecklingsdel består enligt Metallbiologiskt Centrum av flera steg: 
  
 N  
 Utarbeta frågeformulär för diagnostik samt förslag till labo- ratorieprover och utvärdering av dessa till överkomliga priser. 
  
 N  
 Utarbeta behandlingsalternativ som går ut på att eliminera den- tala material eller annat i omgivningen som patienten är känslig för samt att välja alternativa material som patienten tolererar. 
  
 N  
 Utveckla medicinsk stödbehandling före och under den tid då materialutbyte pågår. 
  
 N  
 Utarbeta frågeformulär för uppföljning av den medicinska och odontologiska behandlingen som ett led i vårdens kvalitets- utveckling. 
 Kostnaden för detta utvecklingsarbete är beräknad till 5,15 miljoner kr. 
 29 
  
 Metallbiologiskt Centrum 
  
 SOU 2002:76 
  
 Fortbildning av vårdteam 
 Metallbiologiskt Centrum har till utredningen framfört att man anser att det är av största vikt att den kunskap som finns att hämta i den tidigare Amalgamenhetens patientmaterial tas fram så att den kan komma samhället och patienterna till del. Kunskapsmaterial planeras därför och är tänkt att utgöra grunden för en omfattande utbildningsinsats. 
 Metallbiologiskt Centrum har framfört önskemål om resurser för att förmedla utvecklade diagnos- och behandlingsmodeller till läkare och tandläkare. Samarbetet mellan hälso- och sjukvården och tandvården betonas i Metallbiologiskt Centrums plan. Centrumet föreslår tvådagarskurser i varje landsting. Dokumentation och underlag för kurserna utgörs av de manualer för diagnosmetoder och behandlingsmodeller som beskrivits ovan. 
 Metallbiologiskt Centrum vill även genomföra speciella semi- narier på  
 2–3 
  dagar för landstingets beställare av vård. Detta för att ge landstingen bättre verktyg och möjlighet att kunna styra ut- veckling av vården via upphandling. 
 Kostnaderna för dessa fortbildningsinsatser beräknas till 5,56 miljoner kr. 
 Ökade kunskaper om dem som inte blir friska 
 Särskilda insatser bör enligt Metallbiologiskt Centrum göras för att öka kunskaperna om de patienter som inte svarar på den be- handling de fått enligt aktuell kunskap och erfarenhet. Orsakerna till deras fortsatta ohälsa kan vara delvis andra än hos de patienter som förbättrats. Speciell uppmärksamhet vill Metallbiologiskt Centrum rikta mot biverkningar av andra dentala material än amalgam. I samarbete med Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) hos Socialstyrelsen vill man ta fram nya kunskaper om bi- verkningar på grund av dentala material. Metallbiologiskt Centrum är också angeläget om att få ta fram en plan för en prospektiv, kontrollerad studie om hälsoeffekter av dentala material. 
 Kostnaden för att öka kunskaperna om denna grupp patienter och hur de kan behandlas samt att upprätta en forskningsplan för nya studier beräknas till 4,95 miljoner kr. 
 30 
  
 SOU 2002:76 
  
 Metallbiologiskt Centrum 
  
 5.4 
  
 Praktiskt genomförande 
  
 En grupp om drygt 10 personer omfattande läkare, tandläkare, laboratorieingenjörer, statistiker, sjuksköterskor och läkarsekreter- are har varit engagerade i det hittills genomförda arbetet och finns fortfarande tillgängliga inom Metallbiologiskt Centrums nätverk. 
 Därutöver behöver ytterligare kompetens anlitas för att arbetet ska kunna genomföras framgångsrikt. För den omfattande ut- bildningsinsatsen behöver kompetens utifrån utnyttjas. Det behövs också administrativ personal och kringresurser till det omfattande arbetet med materialet. Metallbiologiskt Centrums ambition är att genomföra flera delprojekt parallellt. 
 31 
  
 6 
  
 Kunskapscenter för Dentala Material 
  
 Flera riksdagsmotioner, som behandlades av socialutskottet i samband med propositionen om reformerat tandvårdsstöd, pekade på behovet av ett kunskapscenter för amalgam och andra dentala material. Flera av motionärerna ville ha ett nära samarbete mellan Metallbiologiskt Centrum och det nya kunskapscentret. De pekade också på behovet av att utveckla diagnosmetoder för dem som i dag har eller misstänks ha biverkningar av dentala material. Med anledning av motionerna föreslog socialutskottet att riksdagen skulle ge regeringen tillkänna att regeringen borde överväga att inrätta ett centrum för dentala material (1997/98:SoU25). Riksdagen beslutade i enlighet med utskottets förslag (rskr 1997/98:289). 
 Socialstyrelsen fick år 1998 regeringens uppdrag att utreda hur ett kunskapscenter för dentala material skulle utformas. Förslaget lämnades 1999. Enligt Socialstyrelsens rapport skulle det nya kunskapscentret: 
  
 N  
 Förse tandläkare och tandtekniker med så aktuell kunskap som möjligt om dentala material. 
  
 N  
 Vara en informationskälla för patienter och allmänheten.  
 N  
 Samarbeta med odontologiska institutioner. 
  
 N  
 Förläggas som en egen enhet vid Socialstyrelsen. 
 Av rapporten framgår att det föreslagna centret inte skulle bedriva klinisk behandling eller aktiv forskning. Man föreslog att Metall- biologiskt Centrum i Uppsala skulle få särskilda medel för utvidgad drift av verksamheten. Av rapporten framgår också att man ville att biverkningsregistret för dentala material skulle hållas åtskilt från det föreslagna kunskapscentret. 
 Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) inrättades enligt Socialstyrelsens förslag. För åren 2000 och 2001 avsatte riksdagen 4 miljoner kr till KDM (prop. 1999/2000:1 och 2000/01:1). För 
 33 
  
 Kunskapscenter för Dentala Material 
  
 SOU 2002:76 
  
 2002 avsattes 5 miljoner kr (prop. 2001/2002:1). Butler startade således sin verksamhet under år 2000. I augusti 2001 anställdes tandläkare och odontologie doktor Lawson vid odontolo- giska institutionen vid Göteborgs universitet som föreståndare på halvtid. 
 Beskrivningen nedan bygger uteslutande på KDM:s verk- samhetsplan och andra uppgifter som Butler lämnat till utred- ningen. 
  
 6.1 
  
 Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) 
  
 Butler är en självständig enhet hos Socialstyrelsen. Verksamheten är fortfarande under uppbyggnad. 2002 inrättades en intern styrgrupp inom Socialstyrelsen bestående av avdelningschefen för Hälso- och Sjukvårdsavdelningen, föreståndaren för Butler, enhetschefen för Enheten för Medicinsk Kvalitetsutveckling (EMK) samt ett medi- cinalråd med ansvar för tandvårdsfrågor. 
 Förutom styrgruppen har föreståndaren både en expertgrupp och en referensgrupp till sitt förfogande. Expertgruppen består av experter på dentala material. De granskar de rapporter KDM publicerar. 
 Referensgruppen har hittills bestått av representanter från Dentallaboratoriernas riksförening, Föreningen svensk dental- handel, Landstingsförbundet, Sveriges Tandläkareförbund och Tandvårdsskadeförbundet. Referensgruppen har fungerat som tandvårdens kontaktpersoner och meningen var att gruppen skulle ha en rådgivande funktion. Under 2001 hölls ett möte med referensgruppen, då initiativ togs till omorganisering för att ge den kliniska verksamheten större tyngd. 
  
 6.2 
  
 Sammanfattning av verksamheten 
  
 Butler har formulerat syftet med verksamheten på följande sätt: 
  
 N  
 Samla in och sprida kunskap om egenskaper och hantering av dentala material. 
  
 N  
 Samla kunskap nationellt. 
  
 N  
 Följa utvecklingen inom området dentala material. 
 34 
  
 SOU 2002:76 
  
 Kunskapscenter för Dentala Material 
  
 Främst har Butler inriktat sig på målgruppen tandvårdspersonal. Under 2001 publicerades sex rapporter med sammanställningar av kunskap inom olika aktuella områden på KDM:s webbsida ( 
 www.sos.se/kdm 
 ). Under det senaste halvåret har ytterligare några kunskapsdokument publicerats. Det är ett brett spektrum av publikationer, t.ex. Kvalitet och säkerhet i tandvården, Perma- nent cementering av oralprotetiska rekonstruktioner, Dentin- bindning och Dentala guldlegeringar och allergier. 
 Samarbete sker för närvarande med Tandläkartidningen och publikationerna sprids som bilagor till denna tidning. Därmed når man närmare elva tusen avnämare. Ett tiotal nya publikationer är under utarbetande och förväntas bli färdiga för publicering under året. 
 KDM har också utbyte av information och kunskaper med de odontologiska institutionerna i landet och övriga Norden samt med Nordiska Institutet för Odontologisk Materialprovning (NIOM). 
 KDM deltar via sin föreståndare i gruppen TK 327 Tandvård för Svenska Standardiseringsinstitutets (SIS) räkning. Detta är den svenska referensgruppen för den internationella  
 ISO-standard- 
  iseringskommittén för dentala material (ISO/TC 106). 
  
 6.3 
  
 Fortsatt kunskapsutveckling 
  
 KDM:s ambition är att centret ska utvecklas genom att nätverket av kunniga personer växer. Detta genererar en växande och ständigt aktuell kunskapsbank baserad på vetenskap och beprövad erfaren- het. Därmed skulle Butler kunna fungera som kärnan i ett nätverk av kunskap kring dentala material, som framgent kommer tand- vården och sjukvården till del. 
 KDM avser att fortsätta att publicera sammanställningar av kunskapsdokument och forskningsrapporter på sin hemsida och sprida dem via fackpressen. Huvudmålgruppen kommer att vara tandvårdspersonal. Även personal inom sjukvården och allmän- heten har tillgång till materialet via hemsidan och kan också få det i tryckt form. 
 Expertgruppen ska svara på frågor som inkommer till Butler och tillsammans med de sakkunniga arbeta vidare med att föreslå nya områden där kunskaper ska sammanställas. Årligen avser KDM att sammankalla till en temakonferens dit företrädare för berörda 
 35 
  
 Kunskapscenter för Dentala Material 
  
 SOU 2002:76 
  
 centrala organisationer och förbund bjuds in. Årliga konferenser planeras också för att öka samarbetet inom forskningen i Norden. 
 Planer finns att söka ny kunskap i form av intressanta fråge- ställningar. Butler avser att initiera sådana kunskapsprojekt under de närmaste åren. Bland dessa kan nämnas uppföljning av patienter med lichenoida förändringar i munhålan och bedömning av bi- verkningsrisker till följd av vanliga substanser i dentala material. Ytterligare ett planerat kunskapsprojekt är att utveckla datorstöd för kvalitativa uppföljningar av restaurativa behandlingar på tandläkarpraktiken. 
 Diskussioner pågår om att inrätta en sökbar materialdatabas hos KDM. Tanken är att den ska vara tillgänglig för tand- och sjuk- vårdens personal samt för allmänheten. För att öka kunskaperna och därmed möjligheten att välja bra tandvård planeras ett material med arbetsnamnet: Vad skall jag som patient ställa för frågor till min tandläkare om dentala material? 
 I framtiden avser Butler att planera för fler kurser och seminarier för att öka kunskaperna om dentala material. 
 KDM är i en uppbyggnadsfas. Det tar tid att få fram bra och vetenskapligt korrekt material. Därför har Butler klargjort för utredningen att centret för närvarande inte behöver ökade eko- nomiska anslag. 
 36 
 7 Överväganden och förslag 
 Utredningens förslag: 
 Att regeringen ställer de 15 miljoner kronor som finns dispo- nibla för ändamålet under politikområde Hälso- och sjukvårds- politik anslaget 13:1  
 Sjukvårdsförmåner  
 m.m., anslagsposten 3. 
 Åtgärder rörande dentala material  
 för år 2002 till Metall- biologiskt Centrums förfogande. 
  
 Medlen bör användas enligt den verksamhetsplan Metall- biologiskt Centrum redovisat för forskning och fortsatt utvär- dering av patientmaterial och till utveckling av diagnosmetoder och behandlingsplaner för att öka kunskaperna om hälso- problem relaterade till amalgam och andra dentala material. Verksamheten bör redovisas till regeringen årligen under december månad med början 2003. En rådgivande referensgrupp bör knytas till verksamheten. 
  
 7.1 
  
 Utredningens överväganden 
  
 Forskningsrådsnämnden pekade 1998 i sin rapport  
 Hernandez och hälsa – risker i ny belysning  
 (FRN, Rapport 98:22) bl.a. på behovet av att utveckla diagnosmetoder för ohälsa betingad av kvicksilver från amalgam och på behovet av ny forskning med kontrollerade försök av effekten av s.k. amalgamsanering på patienter. Regering och riksdag har vid flera tillfällen tagit upp behovet av ökade kunskaper inom hälso- och sjukvården och tandvården för att bättre kunna omhänderta patienter som relaterar sina besvär till amalgam och andra dentala material. 
 Regering och riksdag har uttalat att 35 miljoner kr ska ställas till förfogande för att öka kunskaperna om ohälsa relaterad till amalgam och andra dentala material i syfte att förbättra vård och omhändertagande av patienter som relaterar hälsoproblem till sina 
 37 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2002:76 
  
 tandfyllningar. Utredningen har fått i uppgift att fördela dessa medel (prop. 2001/02:52). 
 I propositionen pekas Roberts för Dentala Material (KDM) och Metallbiologiskt Centrum ut som mottagare till kraftigt ökat ekonomiskt stöd. Den korta tid utredningen haft till sitt förfogande har inte medgett att några ytterligare förslag till fördelning av medel kunnat presenteras. Utredningen har därför inte tagit ställning till några andra alternativ än Butler och Metallbiologiskt Centrum som mottagare av medel i detta stadium av utredningen. 
 Det är också denna tidsbrist som medfört att utredningen i detta delbetänkande valt att endast föreslå fördelning av de 15 miljoner kr som finns disponibla under året. Förslag till åtgärder för resterande 20 miljoner kr lämnas i utredningens slutbetänkande. 
 Utredningen har tagit del av FRN:s rapport och träffat före- trädare för Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) och Metallbiologiskt Centrum. Vi har också tagit del av material rörande deras verksamheter. 
 Utredningen har bedömt att uppdraget i första hand tar sikte på forskning och kunskapsutveckling när det gäller amalgam som tandfyllningsmaterial. Utveckling av kunskaper om andra dentala material har vi uppfattat primärt är en fråga för KDM:s framtida verksamhet. 
 Företrädare för Socialstyrelsen och Butler har framfört att Butler fortfarande befinner sig i ett uppbyggnadsskede och inte nu har behov av ytterligare statliga medel. Det har framgått att Butler ser att den huvudsakliga inriktningen av centrets verksamhet kommer att vara andra dentala material än amalgam. Butler har ett årligt anslag på 5 miljoner kr till sin verksamhet. 
 Metallbiologiskt Centrum har för närvarande inga statliga medel för forskning och kunskapsutveckling om amalgam eller andra dentala material. Centrumet har lämnat en projektplan till utred- ningen (se Kapitel 5) där förslag till fortsatt verksamhet redovisas. 
 Utredningen anser att Forskningsrådsnämndens rekommenda- tioner och slutsatser i rapporten  
 Amalgam och hälsa - risker i ny belysning  
 (1998) bör vara vägledande för utredningens arbete. Vi konstaterar att den plan som Metallbiologiskt Centrum redovisar innehåller forskning och kunskapsutveckling med den inriktning som Forskningsrådsnämnden efterlyste och förespråkade i sina rekommendationer. 
 38 
  
 SOU 2002:76 
  
 Överväganden och förslag 
  
 7.2 
  
 Utredningens förslag 
  
 Mot bakgrund av det ovan anförda föreslår utredningen att Metallbiologiskt Centrum får 15 miljoner kr för den föreslagna verksamheten. Om Metallbiologiskt Centrum avvecklas och be- fintliga medel från Jordbruksdepartementet överförs till Uppsala universitet bör även föreslagna 15 miljoner kr föras över till universitetet för metallbiologisk forskning. 
 Med utgångspunkt i den plan som lämnats till utredningen föreslås att medlen i första hand används för forskning och fortsatt analys av patientmaterialet från den nedlagda Amalgamenhetens verksamhet. Syftet bör vara att hitta metoder för att ställa diagnos på dem som kan vara skadade av amalgam och andra dentala material. Utöver detta bör medlen användas för att planera en prospektiv studie med en kontrollgrupp för att följa upp de utarbetade diagnosmetoderna och behandlingsplanerna. Utred- ningen utgår från att gällande riktlinjer om forskningsetisk prövning följs. 
 Om det är möjligt bör det inom ramen för anvisade medel skapas utrymme för forskningsgruppen att även åta sig andra studier som kan bidra till ökad kunskap om hälsorisker vid användning av amalgam. 
 Den projektbeskrivning Metallbiologiskt Centrum lämnat till utredningen är kortfattad och omfattar ca 30 miljoner kr. Ut- redningen anser att Metallbiologiskt Centrum skyndsamt bör inkomma med en mer preciserad plan för verksamheten med den av utredningen föreslagna inriktningen och omfattningen. 
 Utredningens förslag innebär en stor satsning och bör kunna bidra till en kraftfull utveckling för att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. De forskare som är knutna till projekten bör dock fortlöpande överväga möjligheten till extern finansiering. Därigenom kan andelen projekt utökas och förhoppningsvis kan det bidra till en långsiktig forsknings- och kunskapsutveckling inom området. Detta förutsätter även ett aktivt stöd från huvudmännen för verk- samheten. 
 Den behandling som patienterna erhållit vid den tidigare Amalgamenheten liksom tolkningen av utfallet har varit föremål för oenighet bland forskare som granskat materialet. Detta bör beaktas under den fortsatta forskningen och analysverksamheten. 
 39 
  
 Överväganden och förslag 
  
 SOU 2002:76 
  
 En rådgivande referensgrupp bör knytas till verksamheten. I referensgruppen bör bl.a. ingå företrädare för klinisk verksamhet inom hälso- och sjukvården och tandvården samt forskare med kompetens inom medicin, odontologi och statistik. För att referensgruppen ska kunna bistå med råd redan i planeringsstadiet bör den tillsättas snarast. 
 Medelsanvändningen bör årligen redovisas med början vid årsskiftet 2003. Utredningen föreslår att Uppsala universitet får i uppdrag att förvalta de anvisade medlen. Den nuvarande före- ståndaren för Metallbiologiskt Centrum bör ansvara för medlens användning. 
 40 
 Särskilt yttrande av Combs 
 Bakgrund 
 Undertecknad, förordnad som sakkunnig i utredningen, lämnar följande synpunkter vilka inte beaktats i delbetänkandets förslag och som bedöms väsentliga för fortsatta ställningstaganden. 
 Synpunkter 
 Utredningens delbetänkande innebär att till ett enda kompetens- center fördela ett stort belopp. Det vetenskapliga underlaget som redovisas i utredningen, avsnitt 5.2, är dock omstritt. Forsknings- rådsnämnden har 1998 i rapporten  
 Amalgam och hälsa – risker i ny belysning  
 (FRN, Rapport 98:22).i slutsatser och rekommenda- tioner pekat på en utbredd benägenhet bland forskare på amal- gamområdet att åsidosätta det vetenskapligt kritiska förhållnings- sättet. Nämnden uppmanar såväl forskarna på området som finansierande och utförande organisationer att bättre bevaka den vetenskapliga kvaliteten i arbetet. 
 Min bedömning är att delbetänkandets förslag till användning och inriktning inte är den mest effektiva användningen av 15 miljoner kronor till forskning och kunskapsuppbyggnad kring dentala material. 
 Den ensidiga satsningen på ett kompetenscenter som idag har en halvtidsanställd lektor och heltidsanställd informatör innebär att mycket arbete måste ägnas åt att skaffa dyrbar utrustning och rekrytera kompetenta forskare inom området. Det tar även tid att få en forskargrupp att producera vetenskapligt högkvalitativt arbete. Det finns idag meriterade forskare vid alla medicinsk- odontologiska fakulteter i Sverige med forskningsorganisation och utrustning samt stora patientgrupper beredda att gå vidare med fördjupad forskning med ökade resurser. 
 41 
  
 Särskilt yttrande av Combs 
  
 SOU 2002:76 
  
 Förslag 
 Utredningen borde i detta delbetänkande enligt min mening för- dela föreslagna 15 miljoner kronor på följande sätt 
  
 N  
 7,5 miljoner kronor till Vetenskapsrådet som utlyser medel till forskningsprojekt öronmärkta för dentala material 
  
 N  
 7,5 miljoner till Metallbiologiskt Centrum för fördjupad forsk- ning och kunskapsuppbyggnad på det patientmaterial som redovisats 
 Forskare på Metallbiologiskt centrum och andra institutioner med intresse och kompetens inom området dentala material får ansöka om medel till forskningsprojekt vilka får genomgå gängse gransk- ning av Vetenskapsrådet. 
 Därmed kan vetenskaplig kvalitet säkras och det kan erhålls en bredd på forskningsprojekt spridda över landet samtidigt som forskning på Metallbiologiskt centrum kan byggas upp. Metall- biologiskt centrum får således möjlighet till ytterligare extern finansiering genom forskningsansökningar till Vetenskapsrådet. 
 Med mitt förslag öppnar det sig även möjlighet till utveckling av och forskning kring alternativ till amalgam. 
 Combs 
 Sakkunnig 
 42 
 Bilaga 1 
 Kommittédirektiv 
  
 Bemötande, utredning och vård av personer 
  
 Dir. 
  
 som relaterar sina symtom till dentala 
  
 2002:60 
  
 material m.m. 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 25 april 2002. 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En särskild utredare tillkallas med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. Utredaren skall bedöma kun- skapsläget när det gäller sådana hälsoproblem samt föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. 
 Både Kunskapscenter för dentala material vid Socialstyrelsen (KDM)och Metallbiologiskt Centrum avses få kraftigt ökat stöd för att utifrån sina hittills vunna erfarenheter ta fram material som kan öka kunskaperna om dentala material och deras biverkningar. Den roll som dessa centrum kan spela för kunskapsuppbyggnaden på området skall därför belysas av utredaren. 
 Utredaren skall vidare se över omhändertagandet inom hälso- och sjukvården och tandvården av personer som relaterar sina besvär till dentala material och föreslå åtgärder som kan förbättra möjligheterna att ge dessa patienter en god vård och ett bra bemö- tande. Utredaren skall också se över gällande bestämmelser om den enskildes möjligheter att få ekonomiskt stöd vid utbyte av tand- fyllningar. 
 Bakgrund 
 Användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial har disku- terats i riksdagen i olika sammanhang och behandlats av regeringen i flera propositioner. Våren 1994 fattade riksdagen ett principbeslut om att amalgam som tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom 
 43 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2002:76 
  
 barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995 och inom vuxentandvården senast fr.o.m. år 1997. 
 Regeringen konstaterade i propositionen Reformerat tandvårds- stöd (prop. 1997/98:112) att det inte var möjligt att omedelbart förbjuda användningen av amalgam i den svenska tandvården. Där- emot fanns det inget som hindrade att ersättningsbestämmelserna utformades så att användning av amalgam inte onödigt stimulera- des. Med hänsyn till att det fanns andra alternativa tandfyllnings- material som bedömdes vara mer fördelaktiga miljömässigt och från medicinsk synpunkt och den fortsatta utvecklingen på om- rådet ansåg regeringen att det fanns goda grunder för att slopa tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar. Tandvårdsersätt- ningen för amalgamfyllningar avskaffades fr.o.m. den 1 januari 1999 samtidigt som det reformerade tandvårdsstödet infördes. 
 Regeringen tog i ovannämnda proposition också upp frågan om ett förbud mot amalgam. Regeringen ansåg att den kunskap som fanns var tillräcklig för att motivera att man i förebyggande syfte borde undvika att använda amalgam som tandfyllningsmaterial. I propositionen uppmärksammades även riskerna med alternativa material som t.ex. kompositmaterial, vilka kan orsaka allergier och andra arbetsskador. I budgetpropositionen för 2001 (prop.2001/02:1) berörs återigen frågan om ett förbud mot amal- gam, och det anges att regeringen nu undersöker möjligheterna att förbjuda amalgam av miljöskäl. Regeringens strävan i enlighet med miljömålet giftfri miljö är att användningen av kvicksilver skall upphöra (prop. 1997/98:145, prop. 2000/01:65). 
 En överenskommelse om att avveckla amalgam i barn- och ung- domstandvården efter den 1 juli 1995 träffades våren 1995 av före- trädare för Socialdepartementet och Landstingsförbundet. Överenskommelsen innebär att tandvårdshuvudmännen åtar sig att upphöra med användningen av amalgam inom barn- och ung- domstandvården. Vid upphandling av tandvård från enskild vård- givare skall tandvårdshuvudmännen i kontrakten införa en be- stämmelse om att amalgam inte skall användas. Undantag får ske när nyttan för den enskilde motiverar det. Regeringen avser att inom kort ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp hur överens- kommelsen tillämpats och bedöma om undantagen fortfarande är aktuella. 
 Forskningsrådsnämnden (FRN) publicerade 1998 rapporten Hernandez och hälsa - risker i ny belysning (Rapport 98:22) med anledning av ett regeringsuppdrag. Rapporten innehåller ett om- 
 44 
  
 SOU 2002:76 
  
 Bilaga 1 
  
 fattande material från fyra seminarier med forskare, representanter för patienter, myndigheter och professionella organisationer samt FRN:s rekommendationer angående bl.a. forskning och biverk- ningsrapportering. 
 Regeringen redovisade i proposition 1997/98:112 sin bedömning att den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler borde gälla för personer som i samband med långvariga sjukdomssymtom erhåller utbyte av sina tandfyllningar som led i en medicinsk rehabilitering. I tandvårdsförordningen (1998:1338) som trädde ikraft den 1 januari 1999 finns bestämmelser om i vilka fall utbyte av tandfyll- ningar kan ske med tillämpning av hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) bestämmelser om vårdavgifter för öppen hälso- och sjukvård. Detta kan ske antingen på grund av avvikande reaktioner mot dentala material eller som ett led i medicinsk rehabilitering i samband med långvariga sjukdomssymtom. 
 Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd om bemötande av patienter som relaterar sina besvär till bl.a. amalgam (SOSFS1998:3). I dem framhålls vikten av att de drabbade får en allsidig medicinsk utredning och att läkaren kan lyssna på och respektera patientens egen uppfattning om vad som kan vara orsak till besvären eller sjukdomssymtomen. 
 Dentala material är medicintekniska produkter och omfattas av EU:s direktiv om medicintekniska produkter (93/42/EEC). I en  
 EU-rapport 
  från år 1998 från en arbetsgrupp med representanter för medlemsstaterna behandlas frågor som rör användningen av dentalt amalgam. En av de slutsatser som framförs är att alla den- tala material, däribland såväl amalgam som alternativa material, potentiellt kan orsaka avvikande reaktioner och att många material innehåller giftiga komponenter. Arbetsgruppen lämnar ett flertal rekommendationer, bl.a. om utvecklande av bättre testmetoder och kriterier för att identifiera riskgrupper. EU:s Scientific Committee on Medicinal Products and Medical Devices väntas avge ett ut- låtande om rapporten sommaren 2002. 
 45 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2002:76 
  
 Uppdraget 
 Kunskaper om hälsoproblem relaterade till dentala material 
 Utredaren skall föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. 
 Utredaren skall därför bedöma kunskapsläget när det gäller hälsoproblem relaterade till dentala material, varvid både patienter- nas och tandvårdspersonalens perspektiv skall beaktas, samt föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. En redogörelse för viktigare forskning under senare år medtyngdpunkt på den senaste femårsperioden bör ges. Både Roberts för dentala material vid Socialstyrelsen (KDM) och Metallbiologiskt Centrum avses få kraftigt ökat stöd för att utifrån sina hittills vunna erfaren- heter ta fram material som kan öka kunskaperna om dentala material och deras biverkningar. 
 Utredaren skall därför närmare belysa den verksamhet som be- drivs och potentiellt kan bedrivas av dessa centrum samt den roll som de kan spela för kunskapsuppbyggnaden på området. Ut- redaren skall också undersöka hur kunskaper om dentala material och deras eventuella biverkningar förmedlas till tandläkare och annan tandvårdspersonal samt tandtekniker under deras grundut- bildning samt vidareutbildning och efterutbildning. Om utredaren bedömer att det finns brister i detta avseende skall han eller hon föreslå åtgärder för att förbättra situationen. 
 Utredaren bör vidare i den mån det är möjligt göra en bedöm- ning av omfattningen av de hälsoproblem som hänförs till dentala material. 
 Bestämmelser om utbyte av tandfyllningar 
 Utredaren skall se över bestämmelserna om utbyte av tandfyll- ningar på grund av avvikande reaktioner mot dentala material och som ett led i en medicinsk rehabilitering. Orsakerna till att ett rela- tivt litet antal personer hittills fått fyllningar utbytta med tillämp- ning av dessa regler skall analyseras. 
 Uppföljningar som gjorts visar att det finns tolkningssvårigheter rörande bestämmelserna i 6 och 7 §§ i tandvårdsförordningen (1998:1338) om utbyte av tandfyllningar. Hur bestämmelserna tolkas och tillämpas skiljer sig i olika landsting. Det har bl.a. fram- 
 46 
  
 SOU 2002:76 
  
 Bilaga 1 
  
 kommit att andelen avslag i förhållande till prövade behandlings- förslag varierar mellan landstingen. Det finns också skillnader mellan landstingen när det gäller vilken utredning som krävs vid utbyte på grund av avvikande reaktioner mot dentala material. Orsakerna till detta bör belysas. 
 Utredaren skall överväga om regelverket bör förenklas eller på andra sätt ändras för att inte möjligheterna att byta ut amalgam- fyllningar och andra material skall försvåras i onödan. Utredaren skall därvid beakta det utredningsarbete som utförts och de förslag som lämnas av Utredningen om en samlad utvärdering av tand- vårdsreformen m.m. (S 2000:03), som väntas avge sitt slutbetän- kande under våren 2002. 
 Bemötande 
 Socialstyrelsen konstaterar i de tidigare nämnda allmänna råden att patienter som sätter sina besvär i samband med amalgamfyllningar ofta upplever att de får ett dåligt bemötande i vården: De tycker inte att de blir tagna på allvar, de känner sig inte respekterade och uppfattar att många i vården anser att deras besvär är inbillade eller enbart psykiskt betingade. 
 Trots den tid som gått sedan Socialstyrelsens allmänna råd utfär- dades är det uppenbart att det fortfarande finns många människor som upplever att de inte bemöts på ett bra sätt i vården när de söker hjälp. Frågan har också tagits upp i ett flertal motioner i riksdagen. Det har också av patienter och andra hävdats att bristande kunskaper hos vårdpersonalen hindrar patienterna från att få den vård och det bemötande som de behöver. 
 Utredaren skall belysa situationen för personer som uppsöker hälso- och sjukvården eller tandvården på grund av besvär som de sätter i samband med dentala material. Därvid skall både vård- personalens och patientens perspektiv beaktas. Vidare skall ut- redaren se över hur dessa frågor behandlas i utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal och tandvårdspersonal. Utredaren skall före- slå åtgärder för att på olika sätt förbättra omhändertagandet av patienterna. 
 47 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2002:76 
  
 Samråd 
 Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organisa- tioner samt med Utredningen om en samlad utvärdering av tand- vårdsreformen m.m. (S 2000:03) om det kan ske innan denna ut- redning avslutat sitt arbete. 
 Ökade resurser 
 Regeringen avser att under åren  
 2002–2004 
  avsätta totalt 35 miljoner kronor för åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentalamaterial samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material. Regeringen har också i propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop.2001/02:51) angett att både det nationella kunskapscentrumet för dentala material vid Socialstyrelsen och Metallbiologiskt Centrum i Uppsala bör få kraftigt ökat stöd. Utredaren skall lämna förslag på användning av ovan nämnda belopp om 35 miljoner kronor. 
 Kostnader 
 Samtliga förslag som utredaren lägger fram skall kostnadsberäknas och om förslag finns utöver de 35 miljoner kronor som avsatts skall finansiering anvisas. 
 Redovisning av uppdraget 
 Uppdraget skall redovisas senast den 28 februari 2003. Utredaren skall dock senast den 15 september 2002 redovisa förslag till an- vändning av det belopp om 35 miljoner kronor som enligt ovan avsatts för åtgärder under åren  
 2002–2004. 
  
 (Socialdepartementet) 
 48 
 Metallbiologiskt Centrums i Uppsala plan 
 Inom Metallbiologiskt Centrum i Uppsala pågår en utvärdering av resultaten av den s.k. uppsalamodellen, som utarbetats i samarbete med Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset. Syftet är att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentalmaterial och att förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symptom till sådana material. 
 En enkät bland cirka 500 patienter visar att 72 % upplever bättre livskvalitet, färre symptom och lägre symptomintensitet sedan de behandlats enligt uppsalamodellen. Arbete ska nu fortsätta med att söka information ur det omfattande material som samlats in och sparats från patienterna. Såvitt känt finns inget så detaljerat och omfattande material någonstans i världen. I denna plan beskrivs vilka delar som arbetet bör omfatta för att utvinna mesta möjliga kunskap. 
 Del 1 
 Analys av metaller i blodprover m.m. 
 Mätningar av metallhalter i röda blodkroppar och blodplasma i patientprover, som tagits före och efter behandling, görs med masspektrometri  
 (ICP-MS). 
  Utöver kvicksilver ingår ytterligare ett tiotal spårelement i analysen. Skillnader mellan före- och efter- prover sammanställs och utvärderas. 
 49 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2002:76 
  
 Analys av metaller i isolerade, enskilda blodkroppar 
 Nukleär mikroskopi har visat sig ha bra diagnostiskt värde och kommer att tjäna som jämförelse, när alternativa metoder utvärde- ras. Analys av skillnader mellan före- och efterprover fortsätter. Resultaten sammanställs och utvärderas. 
 Analys av överkänslighet/allergi mot metaller 
 MELISA är en metod som i blodprov kan påvisa överkänslighet eller allergi mot en rad metaller. Prövningen görs utanför kroppen och det har särskilt värde, eftersom det inte medför en extra belast- ning för patienten. Fortsatt analys av resultaten i före- och efter- prover ska sammanställas och värderas. 
 Analys av rutinprover i klinisk kemi 
 Många rutinmässiga och specialiserade  
 kliniskt-kemiska 
  prover har tagits före och efter behandling. Skillnader mellan resultaten ska sammanställas och värderas med hänsyn till det diagnostiska värdet. Förhoppningen är att information i denna slags prover, eventuellt tillsammans med andra data, kan användas för diagnos av patienter med problem från dentalmaterial. 
 Analys av övriga data 
 Bland data som finns om patienterna ska information sökas även om andra faktorer med särskilt diagnostiskt värde. Extra viktigt är att söka efter faktorer som kan kasta ljus över de grupper av patienter, som antingen inte förbättras eller t.o.m. försämras i livs- kvalitet efter behandling. Information om sådana faktorer ska sammanställas och värderas. 
 Ny patientenkät 
 Det har gått fyra år sedan enkäten sändes ut till patienterna. En ny enkät för att fastställa livskvalitet och symptom är önskvärd för att utröna om situationen varit stabil eller förändras i någon riktning. 
 50 
  
 SOU 2002:76 
  
 Bilaga 2 
  
 Del 2 
 Det samlade resultatet av dessa åtgärder förväntas ge information för att ytterligare förbättra uppsalamodellen. Standardiserade protokoll utarbetas för diagnos och behandling. Behov finns av flera protokoll, som anpassats för olika vårdgivare. Särskilt ska samarbetet mellan läkare och tandläkare poängteras och motiveras. Även inhämtande av speciell kompetens ska diskuteras. Följande kommer att ingå: 
  
 Y  
 Diagnostik (medicinsk och odontologiskt) med lämpliga fråge- formulär och laboratorieprover till överkomliga priser. 
  
 Y  
 Behandlingsalternativ (medicinska och odontologiska) med huvudsakligt syfte att eliminera dentalmaterial och andra expo- neringskällor som patienterna inte tål. Även medicinsk stöd- behandling under den pågående processen föreslås. 
  
 Y  
 Uppföljning (medicinsk och odontologisk) för att öka och stärka erfarenhetsbasen och identifiera områden, där ny kun- skap behövs. Här ska också värderas vilka laboratorieprover, som kan vara adekvata. 
 Formerna för protokollen kan variera från enkla sammanställningar i punktform till detaljerade och illustrerade handledningar. De senare kan också ligga till grund för utbildning om de aktuella problemen vid universitet och högskolor. 
 Del 3 
 Vårdteamet 
 De standardiserade protokollen för diagnos och behandling ska förmedlas till läkare på vårdcentraler, Folktandvårdens tandläkare och intresserade privatpraktiker i första hand genom seminarier och kurser. Den röda tråden ska vara det viktiga samarbetet mellan läkare och tandläkare. Kurserna ges 1+1 dag med viktig tid för eftertanke och formulering av frågor emellan. Kurserna är tänkta att ges i varje landsting. Dokumentation och underlag för kurserna är dokumentationen från Del 2. 
 51 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2002:76 
  
 Landstingsfunktionärer 
 Seminarier riktas också till dem som är beställare av vård (inklusive bedömande läkare och tandläkare). För dessa kategorier tänker vi oss seminarium om  
 2–3 
  dagar som arrangeras centralt. Även här används dokumentationen från Del 2 och viss tilläggsdokumenta- tion speciellt riktade till beställarna. 
 Del 4 
 Särskilda ansträngningar ska göras för att öka kunskaperna om de 28 % av patienterna, som ännu inte kunnat behandlas på ett fram- gångsrikt sätt. Misstankar finns dock om att olika dentalmaterial spelar roll i dessa patienters problem. Att öka kunskaperna om dentalmaterialens biverkningar kommer att vara centralt. Ett ade- kvat samarbete med Kunskapscenter för dentala material (KDM) vid Socialstyrelsen blir viktigt. Ökade kunskaper om möjligheter att i förväg bedöma toleransen för olika material blir också väsent- liga. 
 En plan för prospektiv, kontrollerad forskning om hälsoeffekter av dentala material tas fram med vunnen kunskap och erfarenhet som grund. 
 Fortlöpande ska rapporter, riktade till landstingen, primär- vården och uppdragsgivarna, sammanställas och publiceras. Socialstyrelsen informeras också fortlöpande genom KDM. Vetenskapliga rapporter författas och publiceras i internationellt accepterade tidskrifter. 
 Nödvändiga förutsättningar: 
  
 Y  
 Att arbetet bygger på det insamlade materialet samt kunskaper och erfarenheter som vunnits i Uppsala och leder till detalje- rade behandlingsprotokoll. 
  
 Y  
 Att kostnader för diagnos och behandling inryms inom sjuk- vården och försäkringssystemet. 
  
 Y  
 Att Socialstyrelsen accepterar diagnos och behandling enligt den utvecklade uppsalamodellen. 
 52 
  
 Tid 
  
 År 1 
  
 År 2 
  
 År 3 
  
 Kategori 
  
 Kostnader 
  
 Aktivitet 
  
 Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 
  
 Kvartal 4 
  
 Kvartal 1 
  
 Kvartal 2 
  
 Kvartal 3 
  
 Kvartal 4 Kvartal 1 
  
 Kvartal 2 Kvartal 3 
  
 Kvartal 4 
  
 (kSEK) 
  
 Analys av metaller i blodprover 
  
 3250 
  
 Analys av nukleär mikroskopi 
  
 1300 
  
 Analys av MELISA 
  
 950 
  
 Analys av rutinprover klinisk kemi 
  
 700 
  
 Analys av övriga data 
  
 Ny patientenkät 
  
 840 
  
 Publicering av rapporter 
  
 200 
  
 Vetenskaplig publicering 
  
 0* 
  
 Behandlingsprotokoll, medicinskt 
  
 1500 
  
 Behandlingprotokoll, odontologiskt 
  
 1500 
  
 Behandlingsprotokoll, laboratoriskt 
  
 1500 
  
 Behandlingsprotokoll samordning 
  
 Produktion av dokumentation 
  
 650 
  
 Vetenskaplig publicering 
  
 0* 
  
 Seminarier: teamet i primärvården 
  
 5060 
  
 Seminarier: beställare 
  
 500 
  
 Uppföljning 
  
 0** 
  
 Biverkningar av dentalmaterial 
  
 4750 
  
 Publicering av rapport 
  
 200 
  
 Vetenskaplig publicering 
  
 0* 
  
 Plan för prospektiv forskning 
  
 0** 
  
 Fakultets- och institutionspålägg 
  
 6870 
  
 Öka kunskaper och förbättra omhändertagande 
  
 * finansieras i annan ordning, ** ingår i det övriga 
  
 29770 
  
 Föreberedelser 
  
 Publicering 
  
 Annan aktivitet eller  
 OH-kostnader