5 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Personer med sammansatta behov av vård och omsorg 
 Vårt uppdrag är att säkerställa att personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg skall kunna få sina sociala och medicinska behov inklusive rehabilitering och hjälpmedel tillgodosedda utifrån ett helhetsperspektiv. Vården och omsorgen för dessa personer måste utmärkas av hög kvalitet, tillgänglighet och kon- tinuitet samt av trygghet och inflytande för den enskilde och dennes närstående. Det är främst äldre personer som har behov av sådan vård och omsorg, men det finns även yngre personer som har omfattande behov på grund av sjukdomar och funktionshinder. I detta kapitel beskrivs de personer som berörs av våra förslag. 
 En strikt avgränsning av målgruppen är dock inte möjlig då stora behov av vård och omsorg inte har något samband med ålder, antal diagnoser eller funktionshinder. Det största problemet i dag är att äldre personer och andra med stora behov av vård och omsorg får en mängd olika insatser av olika professioner på olika vårdnivåer utan en bedömning av individens samlade behov och utan en gemensam planering. Detta på grund av otydliga ansvarsgränser, att priorite- ringsprinciper inte följs och att samverkan brister mellan olika verk- samheter och professioner. De korta vårdtiderna och dålig samordning av insatserna från sjukhus, landstingens primärvård och kommunens vård och omsorg skapar otrygghet hos personer med sammansatta och snabbt föränderliga behov. 
 Vad innebär sammansatta och snabbt föränderliga behov? 
 Ett av de största problemen i svensk vård och omsorg i dag är att samarbetet mellan all den personal som skall ge stödet till den en- skilde inte fungerar. Den som har sammansatta behov av vård och omsorg får alltför ofta många och disparata insatser utan samord- 
 117 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 ning som resulterar i vård utan nytta för den enskilde till stora kostnader. 
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har i olika studier be- lyst brister i vårdkedjan för personer med omfattande behov av vård och omsorg. Följande fallbeskrivning illustrerar behoven av samarbete kring den enskildes vård 
 1  
 (referat från sidan 80 i  
 Diri- gent saknas i vård och omsorg om äldre 
 ). 
 En  
 77-årig 
  ensamboende man på servicehus vårdades under ett år nio gånger på sjukhus för bl.a. hjärtsvikt, lungproblem och gikt. Han hade problem med rörelseförmåga, värk och nedsatt allmäntillstånd och hade tolv timmars hemtjänst per vecka med hjälp att komma upp på morgonen, duscha, städa och handla. Han fick matlåda en gång om dagen. 
  
 Mannen hade med sina många, täta och korta vistelser inom sluten sjukhusvård stort behov av aktiv samverkan mellan sjukhus, primär- vård och personalen på kommunens servicehus. Mannen skulle själv kontakta sin husläkare och hade problem med det. Mannen hade stora problem med biverkningar av sina mediciner och medicininställningen var komplicerad. Husläkaren var passiv och gjorde inga åtgärder trots att så skulle ske enligt epikrisen som skickades från sjukhuset. Ingen kontakt fanns mellan husläkaren och kommunens personal. Mannen önskade få medicinsk vård och omvårdnad på servicehuset och få hjälp att komma ut och kunna besöka sin hustru som vårdades på sjukhem. 
 Denna fallbeskrivning får illustrera de omfattande insatser från både kommun och landsting som en person får som har samman- satta vårdbehov för vilken hälsotillståndet är instabilt och snabbt kan förändras. Exemplet visar även på de problem som blir följden av osammanhängande insatser och bristande samarbete kring den enskildes vård. 
 Vi har i utredningen valt att inte göra någon strikt avgränsning av vilka personer som kan sägas ha sammansatta och/eller snabbt föränderliga vårdbehov. Våra förslag syftar till att förbättra vården för alla dem som är beroende av socialt stöd och hälso- och sjuk- vårdsinsatser inklusive rehabilitering och hjälpmedel och endast kan få detta i sin bostad och som behöver kontinuerligt läkarstöd från primärvårdens läkare med hembesök i en helt annan omfatt- ning än vad som är vanligt i dag. Merparten av alla hjälpmedel an- vänds av dessa personer och behoven av rehabiliterande insatser är 
  
 1  
 Wright, Davidson, M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Natur och Kultur Stockholm 2003. 
 118 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 stora. Många vårdas flera gånger under ett år på sjukhus ofta med korta vårdtider. De personer vi avser är vårdens storkonsumenter. 
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum använder begreppet multisjuka för äldre med omfattande vårdbehov och definierar begreppet som en person som är 75 år eller äldre, som har vårdats på sjukhus minst tre gånger under de senaste 12 månaderna och som har fått tre eller flera diagnoser i skilda diagnosgrupper. Stiftelsens studie 
 2  
 av 26 multisjuka äldre visade att de per person i genomsnitt under ett och ett halvt år hade: 
  
 vårdats sju gånger på sjukhus 
  
 haft 90 kontakter med undersköterskor och distriktssköterskor i öppen vård 
  
 haft kontakt med 37 olika läkare i öppen vård och fem kontakter med akutläkare. Varje läkarkontakt resulterade i ett nytt recept 
  
 12 olika läkemedel och sex olika diagnoser 
  
 En persons sjukdomar och funktionsnedsättningar underskattas systematiskt i den slutna vården eftersom endast de sjukdomar och/eller skador som varit aktuella vid vårdtillfället registreras. Dessutom finns det personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vårdbehov som är yngre än 75 år. Begreppet multi- sjuk underskattar därför antalet komplext sjuka med funktions- nedsättningar. 
 3 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har även använt be- greppet multisviktande om personer som är 75 år och äldre, har någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlig- het och ork samt behov av rehabilitering och/eller funktionsuppe- hållande insatser under lång tid. Denna definition fångar in flertalet personer som har sammansatta och/eller föränderliga vårdbehov, dock inte de som är yngre än 75 år och som har motsvarande vårdbehov. Det är inte möjligt att ur tillgänglig statistik avgränsa vilka personer som kan sägas vara multisviktande. 
 De försök som gjorts att avgränsa personer med sammansatta vårdbehov har utgått från ålder, antal vårdtillfällen i sluten vård samt antal diagnoser. Socialstyrelsen 
 4  
 har definierat multisjuka äldre som personer som är äldre ån 75 år med tre eller fler 
  
 2 
  
 Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum 2001:6. Dirigent saknas! 
  
 3 
  
 SOU 2003:91 Bilaga C Vård och omsorg Crawford,Stevens problem och vårdbehov hos äldre 
  
 4 
  
 Socialstyrelsen 2004. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2003. 
  
 119 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 diagnoser i olika diagnosgrupper samt som vårdats minst tre gånger i sluten vård under ett år. 2002 fanns 55 000 personer som upp- fyllde dessa kriterier. En sådan definition utesluter emellertid många personer, både yngre och äldre med sammansatta vårdbehov som snabbt kan förändras och som är beroende av att många pro- fessioner och verksamheter samverkar. Det är enligt vår mening inte möjligt eller ens önskvärt att dra ansvarsgränser inom vård och omsorg med utgångspunkt från egenskaper som kännetecknar individen som ålder, sjukdom, funktionshinder eller varaktighet i vård och omsorgsbehov. 
 Som exempel på hur svårt det är att avgränsa s.k. multisjuklighet kan nämnas att en person med 10 samtidiga sjukdomsdiagnoser och lika många läkemedel kan klara sig relativt väl medan en annan person med  
 en  
 sjukdom, t.ex. stroke, kan vara helt och hållet bero- ende av vård och omsorg av andra. 
 Hur många personer berörs? 
 Från statistiken kan man se hur många som har insatser enligt socialtjänstlagen dvs. särskilda boendeformer, hemtjänst m.m. samt hur många som får hemsjukvård inom den kommunala vården. Det finns också uppgifter om antalet personer som får insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Vård- tillfällen vid sjukhus är väl dokumenterade i statistiken, men det saknas uppgifter om hur många som besöker landstingens öppna vård eller får hemsjukvård av landstingen. 
 Våra förslag berör flertalet av de 341 000 personer som år 2002 fick insatser enligt socialtjänstlagen eller LSS och/eller hemsjuk- vård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det motsvarar nästan fyra procent av hela Sveriges befolkning. Av dem var 56 procent 80 år och äldre, 21 procent  
 65–79 
  år och 23 procent yngre än 65 år. 
 Behoven av insatser är emellertid inte lika omfattande för alla. Det är främst äldre som har sammansatta och/eller snabbt föränd- erliga behov av vård och omsorg och som därför är mer beroende av omfattande sociala, medicinska och rehabiliterande insatser. För de funktionshindrade som fick insatser enligt LSS är t.ex. hälso- och sjukvårdsinsatser avsevärt mindre än för flertalet i hög ålder. 52 000 personer fick insatser enligt LSS varav 18 000 bodde i bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad. Ca 10 procent av dem som fick hemtjänst enligt SoL var yngre än 
 120 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 65 år och endast fyra procent av dem som bodde i särskilda boendeformer var yngre än 65 år. Se tabell 1. 
  
 Tabell 1.  
 Antal personer som erhållit vård och omsorg år 2002 enligt socialtjänstlagen(SoL), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt vissa insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen(HSL) 
  
 Verksamhet 
  
 Antal 
  
 65- år 
  
 -65 
  år 
  
 Summa 
  
 Hemtjänst i ordinärt boende enligt SoL 
  
 140 000 
  
 125 000 
  
 14 800 
  
 Särskilt boende permanent enligt SoL, 
  
 121 000 
  
 116 000 
  
 5 400 
  
 Korttidsboende enligt SoL 
  
 10 000 
  
 9 000 
  
 800 
  
 Vuxna i LSS boende 
  
 17 000 
  
 2 000 
  
 15 000 
  
 Vuxna med enbart andra  
 LSS-insatser 
  än boende 
  
 16 000 
  
 1 300 
  
 14 400 
  
 Summa personer med SoL och LSS insatser 
  
 304 000 
  
 253 000 
  
 51 000 
  
 Både hemtjänst och hemsjukvård 
  
 55 000 
  
 50 000 
  
 4 000 
  
 - varav i kommunens regi 
  
 29 000 
  
 27 000 
  
 2 000 
  
 - varav i landstingens regi(uppskattat) 
  
 26 000 
  
 23 000 
  
 2 000 
  
 Endast hemsjukvård 
  
 36 000 
  
 28 000 
  
 8 000 
  
 - varav i kommunens regi 
  
 19 000 
  
 15 000 
  
 4 000 
  
 - varav i landstingens regi (uppskattat) 
  
 17 000 
  
 13 000 
  
 4 000 
  
 Summa personer med hemsjukvård 
  
 91 000 
  
 79 000 
  
 12 000 
  
 Totalt antal personer med insatser enligt SoL, LSS och HSL 
  
 341 000 
  
 282 000 
  
 59 000 
  
 Källor: Statistik över socialtjänsten 2003:2,2003:4, 2003:5, 
  
 I den officiella statistiken finns endast uppgifter om antal personer med hemsjukvård i kommunal regi, dvs. i cirka hälften av landets kommuner. I dessa kommuner bor 52 procent av befolkningen. Här har antagits att en lika stor andel i respektive åldersgrupp har hemsjukvård i kommuner där landstinget har kvar ansvaret för hemsjukvård. De mätningar vi låtit genomföra av hemsjukvårdens omfattning (se bilaga 3) indikerar att detta antagande överskattar antalet personer med hemsjukvård i landstingens regi. 
 Många av de äldre som får hemtjänst och/eller hemsjukvård i sitt ordinära boende eller som bor i de särskilda boendeformerna vårdas också på sjukhus. Från patientstatistiken finns uppgifter om antal vårdtillfällen och vårddagar som personer i olika åldrar utnyttjar inom den slutna vården. Det går däremot inte att utläsa vilka av dem som har vårdats på sjukhus som också har insatser från den 
 121 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 kommunala vården och omsorgen. Tabell 2 visar några uppgifter om utnyttjande av sluten vård år 2000 för den äldre befolkningen. 
  
 Tabell 2.  
 Äldre personers utnyttjande av hälso- och sjukvård år 2000 
  
 Vårdutnyttjande 
  
 Antal 
  
 Vårdtillfällen vid sjukhus för personer 75- år 
  
 300 000 
  
 Vårdtillfällen vid sjukhus för personer 85- år 
  
 137 000 
  
 Personer 75 – år som vårdats minst tre gånger på sjukhus 
  
 56 000 
  
 Personer 65- år som besökt läkare minst 8 gånger under året (uppskattat från 
  
 260 000 
  
 mätningar i Halland) 
  
 Källor: Socialstyrelsen s slutenvårdsregister, Landstingsförbundet. Sjukvårdsdata i fokus 
 Fler når hög ålder 
 Under de senaste 20 åren har befolkningsprognoser i Sverige genomgående underskattat antalet äldre personer i befolkningen. Förbättrade levnadsvillkor har successivt ökat den förväntade livslängden. Medellivslängden har stigit i Sverige från 72,3 till 77,7 år för män och från 78,1 till 82,1 år för kvinnor på tjugo år. Ökningstakten är högre för män och skillnaderna i livslängd mellan män och kvinnor håller på att jämnas ut. Ökningen av medel- livslängden beror nu till stor del på minskad dödlighet i högre åldrar och inte som tidigare på minskad dödlighet bland barn och medelålders. En man som har fyllt 65 år kan i genomsnitt förväntas leva ytterligare 17 år och en kvinna 20 år. Motsvarande är för 75 åriga män 11 år och för kvinnor 13 år. 
 Blir hälsan bättre? 
 Hur sambandet ser ut mellan ökad medellivslängd och hälsa är omdebatterat bland forskare. Det finns olika teorier bl.a. att en ökad livslängd innebär att sjukligheten skjuts uppåt i åren och att därmed den tid man är allvarligt sjuk före döden i genomsnitt är konstant. En mer pessimistisk hypotes är att de allvarliga besvären och sjukdomarna inte kan skjutas upp, men att livslängden fortsätter och öka som en följd av förbättrade medicinska insatser. En optimistisk teori är att sjukligheten komprimeras så att tiden i livet med sjukdom blir allt kortare. På senare år finns visst belägg 
 122 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 för hypotesen att perioder med ohälsa och nedsatt funktions- förmåga flyttas framåt i tiden, högre upp i åldrarna, men att tiden med sjuklighet i genomsnitt är oförändrad för den enskilde. 
 56 
  
 Det finns emellertid en osäkerhet om hur äldres hälsa kommer att utvecklas i framtiden. En analys från Socialstyrelsen av de s.k.  
 ULF-undersökningar 
  åren 1988/89 och 2002 visar att en större andel personer i åldrarna  
 65–79, 
  61 procent, uppger att de har ett gott hälsotillstånd år 2002, medan andelen som anser att hälsotillståndet är någorlunda eller dåligt har minskat. Av de äldsta, 80 år och äldre, uppger en något större andel, 22 procent, att de har ett dåligt hälsotillstånd. 
 7 
  
 I  
 ULF-undersökningarna 
  har man även frågat om de intervjuade har någon långvarig sjukdom eller nedsatt arbetsförmåga, rörelse- förmåga, syn eller hörsel. Tabell 3 visar några jämförelser mellan åren 1985 och 2001 för den äldre befolkningen. Resultaten av ULF- undersökningarna är inte entydiga. Relativt fler av de äldsta anger att de har en långvarig sjukdom och att de har ett dåligt hälso- tillstånd. Samtidigt visar svaren att färre av de yngre pensionärerna uppfattar att de har ett dåligt hälsotillstånd eller nedsatt arbets- förmåga och rörelseförmåga. Andelen personer med nedsatt syn eller hörsel är i stort sett oförändrad. 
  
 Tabell 3.  
 Förekomst av långvarig sjukdom eller andra besvär hos män och kvinnor  
 75–84 
  år, 1985 och 2001, Procent 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 1985 
  
 2001 
  
 1985 
  
 2001 
  
 Har långvarig sjukdom 
  
 77 
  
 85 
  
 81 
  
 85 
  
 I hög grad nedsatt arbetsförmåga p.g.a. 
  
 34 
  
 32 
  
 35 
  
 31 
  
 långvarig sjukdom 
  
 Nedsatt rörelseförmåga 
  
 67 
  
 64 
  
 81 
  
 76 
  
 Rörelsehinder 
  
 33 
  
 32 
  
 47 
  
 35 
  
 Nedsatt hörsel 
  
 39 
  
 38 
  
 29 
  
 30 
  
 Nedsatt syn 
  
 8 
  
 8 
  
 15 
  
 13 
  
 Källa: Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 
  
 5 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2001. Äldres hälsa och välbefinnande. En utmaning för folkhälsoarbetet. 
  
 6 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002. Cole, Tucker, K.. Äldres behov – en kunskapsöversikt och diskussion om framtiden. 
  
 7 
  
 Socialstyrelsen 2003. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg. 
  
 123 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Socialstyrelsens bearbetningar av  
 ULF-data 
 8 
  
 som omfattar alla äldre, oberoende av boendeform, visar inte några förbättringar under de senaste  
 13–14 
  åren när det gäller äldre som uppger ett dåligt hälsotillstånd. Med stöd av detta samt uppgifter om livsstils- förändringar kan man ifrågasätta om sjuklighet och beroende under senare år har skjutits upp i samma takt som livslängden har ökat. 
 I en riksrepresentativ undersökning (SWEOLD) 
 9  
 har man följt utvecklingen av hälsa och funktionsförmåga hos personer i åldrarna  
 77–98 
  år under åren  
 1992–2002. 
  Resultaten ger inte något stöd för att hälsan eller funktionsförmågan skulle ha förbättrats. Tvärtom tyder resultaten på en i vissa avseenden tydlig försämring. Köns- skillnaderna är stora. De äldre kvinnorna rapporterar mer av både symtom och besvär än män och presterar även sämre på funktions- tester. Resultaten skiljer sig från tidigare internationell och svensk forskning där flera studier har visat att ohälsa och nedsatt funk- tionsförmåga har minskat över tid. 
 Även Statens Folkhälsoinstitut 
 10  
 visar att det nu finns skäl att ifrågasätta en fortsatt positiv hälsoutveckling bland de äldre. Det finns snarare tecken som tyder på att vi kan förvänta oss en viss förlängning av den period i livet då vi får leva med svåra funktions- hinder och vara beroende av hjälp från andra. 
 Äldres hälsa och behov av vård och omsorg 
 Hälsoupplevelsen är ofta relaterad till att klara vardagliga aktivi- teter. Trots en eller flera sjukdomar kan man känna sig som frisk. Det är aktiviteter som matinköp, matlagning, städning och tvätt som i första hand blir svåra att klara själv. I åldern  
 75–84 
  år uppger 38 procent av kvinnorna och 33 procent av männen att de behöver hjälp med åtminstone en av dessa aktiviteter. Beroende av hjälp ökar med stigande ålder. I Stockholm har man följt hälsout- vecklingen för alla boende på Kungsholmen som 1987 var 75 år eller äldre. 
 11  
 Se tabell 4. 
  
 8 
  
 Socialstyrelsen 2003. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg. 
  
 9 
  
 Cole, M. et al. De allra äldstas hälsa har blivit sämre. – Könsskillnaderna är stora - kvinnorna mår sämre än männen visar nya data. Läkartidningen  
  
 2004;17:1494-99. 
  
 10 
  
 Statens Folkhälsoinstitut 2003:41. Bättre hälsa hos äldre! Stockholm. Statens Folkhälso- institut. 
  
 11 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2001. Äldres hälsa och välbefinnande. 
  
 124 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Tabell 4.  
 Förekomst av sjukdom i den äldre befolkningen i Kungs- holmen, Stockholm år 2000, procentandel 
  
 Ålder 
  
 Ingen 
  
 En sjukdom 
  
 Två eller fler 
  
 sjukdom 
  
 sjukdomar 
  
 77-84 
  
 24 
  
 45 
  
 31 
  
 85-89 
  
 22 
  
 44 
  
 35 
  
 90- 
  
 19 
  
 50 
  
 31 
  
 Källa: Kungsholmsprojektet 
 Från  
 SNAC-studien 
  (the Swedish Study on Aging and Care) finns uppgifter om funktionsförmåga år 2001 för de äldre som hade vård och omsorgsinsatser i de områden som deltar i studien. 
 12  
 Områden som ingår i  
 SNAC-studien 
  är Karlskrona, Kungsholmen i Stockholm, Nordanstig och fem kommuner i Skåne. I tabell 5 redovisas funktionsförmågan hos dem som bodde i  
 Skåne-kom- 
  munerna. I övriga områden ser det i stora drag lika ut även om resultaten inte helt överensstämmer i alla detaljer. Medelåldern hos dem som fick vård och omsorgsinsatser var 84 år i Skåne- kom- munerna. 72 procent var kvinnor och 85 procent ensamboende. fyra procent var födda i ett utomnordiskt land vilket var högre än i de andra  
 SNAC-områdena 
  där andelen var ca en procent. 
 Av de 18 procent av den äldre befolkningen som fick någon form av vård och omsorg i  
 SNAC-kommunerna 
  i Skåne hade som väntat flertalet någon form av nedsatt funktionsförmåga. Det är dock stora skillnader mellan dem som bor i särskilt boende och dem som får hjälp i sin ordinära bostad. I de särskilda boendeformerna hade 61 procent nedsatt eller mycket nedsatt funktionsförmåga medan motsvarande andel i det ordinära boendet var 17 procent. 
  
 12  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002:10. Behov och insatser för de äldre i Snac- kommunerna. 
 125 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Tabell 5.  
 Funktionsförmåga hos äldre som fick vård och omsorg enligt  
 SNAC-studien 
  i Skåne år 2001, procentandel av vårdtagarna 
  
 Funktionsförmåga 
  
 Ordinärt 
  
 Särskilt 
  
 Samtliga 
  
 boende 
  
 boende 
  
 Andel av 65 år och äldre som fick vård och omsorg, % 
  
 11 
  
 7 
  
 18 
  
 Andel av vårdtagarna som hade ingen eller lätt 
  
 39 
  
 8 
  
 28 
  
 funktionsnedsättning, % 
  
 Andel med måttligt nedsatt förmåga, % 
  
 44 
  
 31 
  
 39 
  
 Andel med nedsatt eller mycket nedsatt förmåga, % 
  
 17 
  
 61 
  
 33 
  
 Andel utan kognitiv funktionsnedsättning, % 
  
 69 
  
 26 
  
 53 
  
 Andel med lätt nedsatt kognitiv förmåga, % 
  
 18 
  
 24 
  
 20 
  
 Andel med svår eller mycket svårt nedsatt kognitiv 
  
 13 
  
 50 
  
 27 
  
 förmåga, % 
  
 Andel med rullstol eller som enbart kan gå inomhus, % 
  
 33 
  
 68 
  
 46 
  
 Andel med starkt nedsatt syn eller blind, % 
  
 15 
  
 15 
  
 15 
  
 Andel med starkt nedsatt hörsel eller döv, % 
  
 10 
  
 12 
  
 11 
  
 Andel ofta eller ständigt urininkontinenta, % 
  
 13 
  
 36 
  
 21 
  
 Andel ofta eller ständigt avföringsinkontinenta, % 
  
 4 
  
 22 
  
 21 
  
 Andel med kroniska sår eller trycksår, % 
  
 10 
  
 8 
  
 10 
  
 Källa: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002:10. Behov och insatser för de äldre i SNAC- kommunerna. 
 I slutet av livet blir man mer beroende 
 Den ökade medellivslängden och bättre hälsa i yngre år gör att fler människor når en hög ålder. Med ökande ålder ökar sannolikheten för att drabbas av kroniska sjukdomar av olika slag och också av flera sjukdomar och funktionshinder samtidigt. Åldersrelaterade sjukdomar är demenssjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar, Brown sjukdom, benskörhet och därmed sammanhängande frakturer, förslitningssjukdomar i höfter och knän och åldersdia- betes med olika komplikationer. Många av dessa kroniska sjuk- domar medför minskad rörlighet med ledbesvär, ryggont och ont i benen samt minskad allmän ork och kondition. Psykiska problem 
 126 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 som sömnbesvär, oro och ångest är vanliga. Dessutom tillkommer ofta försämrad syn och hörsel samt sämre  
 mag-tarmfunktion. 
 13 
  
 Med den nedsatta funktionsförmågan ökar beroendet av hjälp. De flesta människor måste finna sig i att vara mer eller mindre beroende av andra människors insatser under i genomsnitt de sista tre till fem åren av sitt liv. Tiden man är skröplig och beroende av andra verkar vara längre för kvinnor än för män. Förutom att det är fler kvinnor än män som uppnår hög ålder, är tiden kvinnorna behöver vård och omsorg i livets slutskede mer långdragen. 
 14 
  
 Demenssjukdom är den vanligaste orsaken till beroende 
 Demenssjukdomar är den vanligaste orsaken till långvariga behov av stödinsatser. Förekomsten är låg före 70 års ålder och ökar sedan med åldern. I åldrarna  
 75–79 
  år har sex procent en demenssjukdom, 13 procent i åldrarna  
 80–84, 
  34 procent i åldrarna  
 90–94 
  år och 45 procent i åldrarna över 95 år. Demenssjukdomar medverkar även till skador och hälsoproblem som fallolyckor, brandskador, under- näring m.m. 
 Personer med mild eller måttlig demenssjukdom bor vanligen i ordinärt boende, medan andelen som bor i särskilt boende ökar ju längre demenssjukdomen fortskrider. I Kungsholmsprojektet fann man att en betydande andel av de äldre med en demenssjukdom, 49 procent, hade flyttat till särskilt boende under de tre år som förflutit sedan det första undersökningstillfället medan endast en liten andel, fyra procent, av de icke dementa hade flyttat till en särskild boendeform. I Kungsholmsprojektet hade 61 procent av dem som bodde i särskilda boendeformer någon demenssjukdom. 
 Majoriteten är kvinnor 
 Sjukdomar drabbar män och kvinnor olika. Kvinnor är i genomsnitt äldre än män när de drabbas av sjukdom, men de har högre sjuklig- het och delvis andra symtom på sjukdom. Kvinnor utnyttjar vården oftare än män det gäller såväl landstingens olika vårdenheter som 
  
 13 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 1995:4. Styrborn, K. Äldres vårdbehov – en forsknings och kunskapsöversikt. 
  
 14 
  
 Wright,U, Cole, M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Natur och kultur.. Stockholm 2003. 
  
 127 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 den kommunala vården och omsorgen men får relativt mindre av resurserna för sjukvård och läkemedel än män. 
 15 
  
 Av dem som fick hemtjänst eller bodde i särskilt boende år 2002 var 70 procent kvinnor. Tabell 6 visar utnyttjande av vård för män och kvinnor bland den äldre befolkningen år 2002. 
  
 Tabell 6.  
 Antal äldre personer som fick sluten sjukhusvård 2001, hemtjänst och särskilt boende 2002, andel kvinnor 
  
 65-74 
  år 
  
 75-84 
  år 
  
 85- år 
  
 Summa 65- år 
  
 Sluten sjukhusvård 
  
 Antal 
  
 112 000 
  
 139 300 
  
 62 700 
  
 314 000 
  
 därav kvinnor, % 
  
 48 
  
 53 
  
 64 
  
 54 
  
 Hemtjänst 
  
 Antal 
  
 16 800 
  
 54 600 
  
 53 800 
  
 125 200 
  
 därav kvinnor, % 
  
 59 
  
 69 
  
 75 
  
 70 
  
 Särskilt boende 
  
 Antal 
  
 9 900 
  
 41 900 
  
 63 700 
  
 115 500 
  
 därav kvinnor, % 
  
 53 
  
 66 
  
 76 
  
 70 
  
 Källor: Socialstyrelsen: Socialtjänststatistik 2003:3, Statistik hälsa och sjukdomar 2003:8 
 Eftersom kvinnor lever längre än män och också som regel är sammanboende med några år äldre män är merparten av dem som vårdar en närstående i hemmet kvinnor. Äldre kvinnor vårdar sina män. Nästan åtta av tio äldre män är gifta medan bara drygt fyra av tio äldre kvinnor har sina män i livet. Det betyder att när en äldre kvinna behöver informell omsorg i hemmet utförs denna av hennes dotter eller svärdotter och därnäst av andra kvinnliga släktingar. Det är ovanligt att söner och svärsöner är anhörigvårdare. 
 Dominansen av kvinnor inom vård och omsorg gäller såväl dem som får vård som de anställda som utför vården. Bland de anställda i kommunal vård och omsorg var 91 procent kvinnor år 2002. 
 De flesta kvinnor arbetar i yrken som ger låg lön och många arbetar deltid. Pensionerna blir därför för den stora majoriteten av kvinnor relativt låga. De som behöver kommunal vård och omsorg år 2020 är i stort sett kvinnor som i dag har fyllt 70 år och år 2040 
  
 15  
 Socialstyrelsen 2002: Lägesrapport över Vård på lika villkor? ur Välfärdsbulletin Nr 1, 2002. 
 128 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 är det huvudsakligen kvinnor som i dag är i  
 50-årsåldern. 
  Betal- ningsmöjligheterna för vård och omsorg kommer att begränsas av dessa kvinnors pensioner. 
 Fler äldre med utländsk bakgrund 
 Antalet äldre personer med utländsk bakgrund ökar i Sverige. År 2000 fanns det ca 85 000 kvinnor och 55 000 män utrikes födda i åldrarna över 65 år. Av dem var ca 25 000 i åldrarna över 80 år. Fram till år 2020 förväntas antalet utrikes födda kvinnor öka till 150 000 och antalet äldre män till 120 000. Ökningen medför att andelen utrikes födda i åldrarna 65 år och äldre ökar från nio procent år 2000 till 13 procent år 2020. 
 Den i särklass största gruppen av de äldre utrikes födda kommer från Finland. Andra stora immigrantgrupper bland de äldre är Tyskland, Norge, Jugoslavien, Danmark och Polen. Flertalet från dessa länder, mer än 90 procent har bott längre än 20 år i Sverige. Bland äldre immigranter som bott relativt kortare tid i Sverige kan nämnas personer från  
 Tran, 
  Iran, Irak, Rumänien och Chile. 
 Kommunerna behöver tillhandahålla vård och omsorg för den ökande andelen äldre med utländsk bakgrund. Ett problem är att många utrikes födda bor i kommuner med ett litet antal äldre personer från samma land. 
 16  
 En stor del av personalen har dock också utländsk bakgrund. Av kommunal- och landstingsanställda  
 LO-medlemmar 
  var 35 procent födda i ett annat land. I en kartläggning av Svenska Kommunförbundet år 2002 uppgav 115 kommuner att de hade personal med andra språkkunskaper än svenska, 99 kommuner personal med kulturkompetens och 104 tillgodosåg önskemål om särskild kosthållning på grund av etnisk tillhörighet. 22 kommuner hade aktiviteter anpassade till någon etnisk minoritetsgrupp. 
  
 16  
 SOU 2003:91. Äldrepolitik för framtiden 
 129 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Reformer under  
 90-talet 
  
 Kommunerna fick under  
 1990-talet 
  ett utökat ansvar för omsorgen om äldre och funktionshindrade personer och blev ansvariga för vissa hälso- och sjukvårdinsatser. Ädelreformen år 1992, Handikapp- reformen 1994 och Psykiatrireformen 1995 medförde sådana ut- vidgningar. I detta kapitel beskrivs kortfattat utvecklingen av vård och omsorg om äldre mot bakgrund av dessa reformer, viktiga utredningar och beslut samt de av riksdagen beslutade handlingsplanerna som berör såväl äldrepolitiken som hälso- och sjukvården under 1990- talet. 
 Trots att kommuner och landsting på många sätt har utvecklat vården och omsorgen på ett framgångsrikt sätt kvarstår det brister som Ädelreformen och även de nationella handlingsplanerna syftade till att lösa. Hit hör bristande samverkan mellan olika vårdgivare, otill- räcklig medicinsk kompetens i kommunal vård och omsorg, bristande läkarmedverkan och kontinuitet i vården, otillräcklig integrering av sociala och medicinska insatser, brister i habilitering och rehabilitering samt tillgång till hjälpmedel och att den av riksdagen fastställda prio- riteringsordningen i hälso- och sjukvården inte alltid tillämpas. Sådana brister drabbar främst äldre och andra personer med samman- satta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg. Bristerna sammanhänger till viss del med att dagens verklighet är annorlunda än den som reformen utgick ifrån år 1992. 
 Reformerna motiverades bland annat med att ansvaret för sam- hällets service och vård till äldre och funktionshindrade var otydligt. Det ansågs att parallella organisationer för likartade service- och vårdbehov försvårade samordning och gav ett dåligt resursutnyttjande. Huvudmannaskapsgränserna sågs som ett hinder för att bygga upp alternativa boende- och vårdformer samt insatser i öppen vård. Omfattande resurser var bundna i vårdplatser inom den somatiska och psykiatriska akutsjukvården och i lång- tidssjukvården. Det var vanligt att människor ofta under flera år delade rum med tre eller fler personer i en sjukhussal med små möjligheter till självbestämmande och ett undermåligt socialt innehåll i livet. 
 Andra motiv för reformerna var att ett socialt synsätt hade fått stå tillbaka för ett traditionellt sjukvårdsperspektiv med akut- sjukvården som modell. Äldre och funktionshindrade personer tvingades i onödan att flytta mellan olika boende- och vårdformer. Brister i samspelet mellan sjukvårdens enheter och kommunernas 
 130 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 socialtjänst gjorde att människor i onödan blev kvar inom den slutna vården. Tillämpningen av en helhetssyn försvårades (Ds 1989:27, prop. 1990/91:14, prop.1993/94:218). 
 Ädelreformen 
 Den 1 januari 1992 övertog kommunerna huvuddelen av ansvaret för långvarig vård av äldre och funktionshindrade. Reformen – Ädelreformen - hade som främsta syfte att skapa klara ansvars- förhållanden och ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar för att utveckla samhällets vård och omsorg (prop.1990/91:14). Kommunerna fick skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre samt att inrätta bostäder med särskild service för handikappade. I samband med reformen övertog kommunerna från landstingen ansvaret för 33 000 lång- vårdsplatser samt 3 000 platser i gruppboende för åldersdementa i syfte att omvandla dessa till särskilda boendeformer. Cirka 200 dagverksamheter för personer med demenssjukdom och 130 en- heter för dagsjukvård överfördes. Vidare fick kommunerna ett betalningsansvar för personer som var medicinskt färdigbehandlade i sluten vård. Kommunerna fick befogenhet att överta ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende. Om landstinget och kommunen var överens och regeringen hade godkänt överenskommelsen kunde landstinget överlåta ansvaret för hemsjukvården till kom- munerna. Landstingen skulle dock alltjämt ha ansvaret för läkar- insatser. 
 Sammanlagt cirka 55 000 landstingsanställda fick kommunen som ny arbetsgivare. En ekonomisk reglering genom skatteväxling gjordes mellan kommuner och landsting motsvarande 20,3 miljar- der kronor i 1991 års prisnivå. Förändringen i verksamhetsansvaret motsvarade 86 procent av detta belopp och betalningsansvaret 14 %. 
 131 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Socialstyrelsen utvärdering 
 Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att granska effekterna av Ädelreformen och följa utvecklingen av vård och omsorg till äldre. Socialstyrelsen gör en sammanfattande positiv bedömning av Ädelreformens effekter i sin slutrapport 1996 
 17  
 enligt följande: 
 Ädelreformen har skapat möjligheter att lösa många av de problem som tidigare kännetecknat vården och omsorgen om de äldre Viktiga framgångar har varit en minskning av medicinskt färdigbe- handlade inom sjukvården, fler äldreboenden – framförallt bättre vård och boende för dementa – en påtaglig kompetensökning bland vård- personalen och en förbättrad uppföljning av kvaliteten i vården genom den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. 
 Standarden i boendet har höjts avsevärt sedan kommunerna fick överta ansvaret. 
 18  
 Kommunerna har byggt om ålderdomshem och sjukhem samt avvecklat äldre institutioner. De mest positiva effek- terna av reformen har varit att personer med långvariga vårdbehov inte längre behöver vistas eller bo i sjukhusmiljö. Förutsättningarna har också utvecklats betydligt för många människor att kunna bo kvar hemma och där få hjälp även om de har omfattande vård- behov. 
 Trots en sammantaget positiv bild av reformens effekter finns enligt Socialstyrelsen problem inför den fortsatta utvecklingen av äldrevården som bl.a. beror på ett fortsatt splittrat ansvar för insatser i ordinärt boende mellan landsting och kommuner. De förväntade samordningsvinsterna har försvårats genom att det finns parallella organisationer framför allt inom hemsjukvård, rehabili- tering och hjälpmedelsverksamhet. Den ekonomiska situationen har påverkat förutsättningarna för kommunerna att nå målen för reformen. Genom de korta vårdtiderna på sjukhus har ansvaret för att vårda allt fler svårt sjuka personer med stora omvårdnadsbehov förts över till kommunernas vård- och omsorg och landstingens primärvård. Andra problem som lyfts fram är brister i medicinsk kompetens samt läkares medverkan i kommunal vård och omsorg. 
  
 17 
  
 Socialstyrelsen 1996:2. Ädelreformen. Slutrapport 
  
 18 
  
 Socialstyrelsen 1998:11. Ädelparadoxen. Sjukhemmen före och efter Ädelreformen 
  
 132 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Handikappreformen 
 Handikappreformen (prop.1992/93:159) år 1994 innebar att upp- giftsfördelningen mellan kommuner och landsting för insatser till personer med funktionshinder ändrades och resurser överfördes till kommunerna från landstingen genom skatteväxling. Genom lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assistansersättning (LASS) fick funk- tionshindrade personer rätt till boende och stöd för den dagliga livsföringen från kommunerna. Grupper som har rätt till stöd en- ligt lagarna är utvecklingsstörda personer, personer med autism eller autismliknande tillstånd, personer med betydande och be- stående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom samt personer med andra varaktiga funktionshinder som inte beror på normalt åldrande om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen. 
 Socialstyrelsens utvärdering 
 Socialstyrelsen pekar bl.a. på behoven av ökad satsning på habili- tering, rehabilitering och socialtjänstinsatser för personer med funktionshinder i sin utvärdering av handikappreformen. 
 19  
 Även behoven av särskilda insatser för äldre personer med funktions- hinder uppmärksammas. Dessa personers funktionshinder upp- fattas ofta som en följd av åldrande vilket innebär att deras behov inte är tydliga. Behoven av samverkan mellan olika vårdgivare tas också upp. Den enskildes möjligheter att få en individuell plan där insatser enligt LSS, socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen har samordnats är dåligt tillgodosedda. 
 Psykiatrireformen 
 Psykiatrireformen (prop.1993/94:218) år 1995 innebar att kom- munerna gavs huvudansvaret för insatser riktade till psykiskt störda för boende och stöd i den dagliga livsföringen. Reformens mål- grupp utgjordes främst av personer som har långvariga och all- varliga psykiska besvär och som har svårt att klara det dagliga livet 
  
 19  
 Socialstyrelsen 1997: Handikappreformen. Slutrapport. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar. 
 133 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 och därför har behov av stöd. Genom reformen överfördes i genomsnitt ca 15 procent av psykiatrins resurser till kommunerna genom skatteväxling. Syftet med reformen var att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemen- skap och delaktighet i samhället. 
 Socialstyrelsens utvärdering 
 Socialstyrelsen sammanfattar i sin utvärdering 
 20  
 av psykiatrire- formen att reformen bidragit till att situationen för psykiskt störda har fått större uppmärksamhet i samhället och att det skett en verksamhetsutveckling. Samverkan mellan socialtjänst och psykiatri kring den enskildes vård behöver utvecklas bland annat genom en samlad individuell planering. Det finns också ett behov att upp- märksamma den somatiska hälsan hos många med psykiska funk- tionshinder. Det dubbla huvudmannaskapet medför oklarheter kring sjukvårdsansvaret för psykiskt funktionshindrade. 
 Psykiatrisamordnare 
 Regeringen har år 2003 tillkallat en nationell psykiatrisamordnare med uppgiften att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och funktionshindrade (dir. 2003:133). Samordnaren ska fortlöpande informera regeringen om resultatet av arbetet och vid behov ge förslag till författnings- ändringar och förtydliganden gällande regelverk. Samordnaren har vidare i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och be- rörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitets- utveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. Psykiatrisamordnarens uppdrag beräknads vara klart senast den 1 november 2006. 
  
 20  
 Socialstyrelsen 1999. Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform. 
 134 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken 
 Riksdagen har beslutat om en nationell handlingsplan för äldre- politiken för åren  
 1999-2001 
  (Turner). I den anges ett antal prioriteringar som väsentliga för att utveckla äldrepolitiken, vad avser åtgärder för att förbättra samverkan mellan landsting och kommuner, att öka den medicinska kompetensen inom kommunal vård och omsorg, att förbättra läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg, att förbättra tillgången till rehabilitering och hjälp- medel samt erbjuda bättre vård i livets slut. 
 I den sammanfattande granskningen som Socialstyrelsen 
 21  
 gjorde av vården och omsorgen av de äldre med fokus på handlingsplanens bristområden konstateras att resurserna för vård och omsorg om äldre inte har ökat i förhållande till de ökande behoven av insatser. Det har inneburit att närstående har fått ta en allt större del av ansvaret för vård och omsorg. En växande grupp äldre med relativt mindre hjälpbehov har fått stå tillbaka för ensamboende äldre med stora behov av omvårdnad och sjukvård. Individens inflytande och rättsäkerhet inom socialtjänsten är andra frågor som lyfts fram t.ex. vad gäller rätten att överklaga biståndsbeslut samt problemet med att lagakraftvunna eller omedelbart verkställbara domar inte verk- ställts. 
 Uppföljning av Socialstyrelsen 
 Socialstyrelsen konstaterar i sin utvärdering 
 22  
 av handlingsplanen att personalsituationen inom kommunal vård och omsorg med behov av omfattande rekrytering, hög frånvaro och personal- omsättning riskerar att försämra vårdkvaliteten. Möjligheterna att bo kvar hemma vid omfattande vård- och omsorgsbehov förut- sätter en samlad kompetens och samordnade insatser i team. Andra frågor som lyfts fram är det splittrade ansvaret för rehabilitering vilket innebär att äldre inte får tillgång till den rehabilitering de borde få. Förutsättningarna inom akutsjukvården och dess sam- verkan med landstingets primärvård och kommunal vård och omsorg innebär att personer med sammansatta vårdbehov många gånger får en bristfällig vård. 
  
 21 
  
 Socialstyrelsen 2002. Nationell handlingsplan för äldrepolitik. Slutrapport 
  
 22 
  
 Socialstyrelsen 2002. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Slutrapport. 
  
 135 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Socialstyrelsen rapporterar årligen till regeringen om tillståndet och utvecklingen i vården och omsorgen om de äldre. De senaste gäller lägesrapporter för åren 2002 
 23  
 och 2003. 
 24  
 Dessa rapporter liksom tidigare rapporter och underlag för Socialstyrelsens slut- satser har i stor utsträckning använts i våra beskrivningar och slut- satser. 
 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården 
 I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop.1999/2000:149) betonas att den nära och lokala vården skall vara basen i hela hälso- och sjukvården. Planen bygger på en överenskommelse mellan regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Enligt planen skall alla invånare som så önskar få välja en egen läkare/familjeläkare i primärvården. Läkartätheten inom primärvården skall avsevärt förstärkas och läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården skall förbättras. Alla invånare skall få tillgång till information om primärvården om tillgänglighet och valmöjligheter. Oavsett tid på dygnet skall det finnas tillgång till adekvat kompetens och insatser. 
 Kommunerna skall stärka den medicinska kvaliteten och kompetensen t.ex. svara för att en ökad andel av de anställda erhåller adekvat utbildning och genom att anställa fler personer med högskoleutbildning såsom sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster m.fl. Kommunerna skall även utveckla stödet till närstående. Landsting och kommuner skall svara för att alla pati- enter erhåller vård på rätt nivå genom att utveckla samverkan. 
 I planen konstateras att läkaren har en viktig och central roll i vården av äldre och funktionshindrade i särskilda boenden och i hemsjukvården. I takt med att fler personer i sitt boende har fått mer omfattande vårdinsatser har behovet av läkarmedverkan blivit tydligt. Det gäller både behandling av enskilda personer med möjlighet till hembesök och som stöd till den personal som arbetar inom kommunal vård och omsorg. 
  
 23 
  
 Socialstyrelsen 2003. Vård och omsorg om äldre 2002. Lägesrapport 2002. 
  
 24 
  
 Socialstyrelsen 2004. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2003. 
  
 136 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Socialstyrelsens uppföljning 
 Socialstyrelsen konstaterar i sin uppföljning av planen 
 25  
 att sam- verkan mellan kommuner och landsting kring vård och omsorg har utvecklats men att mycket finns kvar att göra. Någon riksom- fattande aktuell kartläggning av samverkansavtalen finns dock inte. Enligt en kartläggning som gjordes år 2001 
 26  
 fanns skriftliga avtal i närmare hälften av kommunerna och kommundelarna. Även om läkarstödet i den kommunala vården och omsorgen har ökat något finns fortsatta brister på fast anställda läkare i primärvården. An- talet utbildade allmänläkare ökar inte i tillräcklig omfattning. Ett annat problem som lyfts fram är att primärvården i alltför liten om- fattning deltar i vården av psykiskt funktionshindrade. 
 Fler personer med högskoleutbildning har anställts i kom- munerna och det finns ett fortsatt intresse att utveckla stödet till närstående. Landstingen har vidtagit åtgärder som syftar till att öka tillgängligheten till hälso- och sjukvård bl.a. sjukvårdsrådgivning och olika former av närsjukvård. 
 Riksrevisionsverkets granskning av vård och omsorg för äldre 
 Riksrevisionsverket (RRV) bedömer i sin granskning av vård omsorg för äldre 
 27  
 att det finns anledning att ifrågasätta om Ädelreformen varit lyckosam när det gäller hemsjukvården. RRV anser att det behövs en översyn av uppgifts- och ansvarsför- delningen med fokus på det kommunala hälso- och sjukvårds- ansvaret. Enligt RRV har vi idag ett vård- och omsorgssystem med stora inslag av negativa ekonomiska incitament. Olika huvudmän och vårdgivare med eget budgetansvar förutsätts samordna sina insatser och samarbeta kring den enskildes vårdbehov samtidigt som det lönar sig att kortsiktigt försvara sin egen budget och lämna över ansvaret för den enskildes vård till någon annan. Resultatet blir att personer med sammansatta vårdbehov flyttas runt mellan sluten vård och olika former av öppen vård. 
 RRV anser att huvudmännen inte lyckats utveckla hemvårds- organisationen och rehabiliteringsverksamheten utanför sjukhus- 
  
 25 
  
 Socialstyrelsen 2003. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Årsrapport 
  
 26 
  
 Socialstyrelsen 2001. Läkarmedverkan i kommunal äldrevård. Samverkansavtal mellan kommun och landsting. 
  
 27 
  
 Riksrevisionsverket 2002:28. Vård och omsorg för äldre – analys av problem och förslag till åtgärder. 
  
 137 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 miljö med tillräckligt hög kompetens. RRV rekommenderar staten att ge ett tydligt nationellt uppdrag till kommuner och landsting med en ansvarsfördelning som ger bästa möjliga incitament för hög kvalitet i kombination med ett effektivt resursutnyttjande. RRV förordar en överföring av ansvaret för hela primärvården från landsting till kommuner. 
 Samverkansutredningen 
 Samverkansutredningen 
 28  
 hade uppdraget att analysera och föreslå lösningar som förbättrar samverkan inom ramen för nuvarande uppgiftsfördelning mellan kommuner och landsting. Enligt Sam- verkansutredningen behövs en fortsatt och förbättrad samverkan bl.a. på grund av det delade ansvaret för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. Den politiska ledningen i kommuner och landsting bör ta ett gemensamt ansvar för människor som behöver sam- ordnade insatser såväl i den övergripande politiska planeringen som i det dagliga samarbetet. Bristfällig samverkan kan leda till svåra konsekvenser särskilt för människor med sammansatta, långvariga och svåra sjukdomstillstånd. För den enskilde kan det innebära att ett hjälpbehov inte upptäcks eller att positiva effekter av stöd- och behandlingsinsatser blir svåra att uppnå. Inte sällan hamnar den enskilde och dennes närstående i rollen som informationsbärare och samordnare av insatser från olika huvudmän och verksamheter. 
 Gemensam nämnd 
 Samverkansutredningen föreslog bland annat att kommuner och landsting skulle kunna få utökade befogenheter att samverka i en gemensam nämnd. Den 1 juli 2003 trädde en ny lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet (2003:192) i kraft. Den ger ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i lands- tinget möjlighet att i en gemensam nämnd fördjupa samverkan kring uppgifter riktade till grupper med behov av insatser från båda huvudmännen. Sådana grupper är äldre, barn och vuxna. (prop.2002/2003:20, 2002/2003 SOU 12). 
 Möjligheten att bilda en gemensam nämnd diskuteras på flera håll i landet och de fem nämnder som finns avser samverkan om 
  
 28  
 SOU 2000:114. Samverkan, om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet m.m. 
 138 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 hjälpmedel och rehabilitering. Det är ännu för tidigt att bedöma om möjligheten att bilda en gemensam nämnd kan bidra till att ut- veckla samarbetet mellan kommuner och landsting. 
 Betalningsansvar för utskrivningsklara 
 Samtidigt med riksdagens beslut om gemensam nämnd ändrades kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård så att en kommun blir betalningsansvarig först när patienten är ut- skrivningsklar och en gemensam vårdplan är upprättad. Se vidare kapitlet om gemensam information och vårdplanering. 
 Befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser för kommuner 
 Samverkansutredningen föreslog även att kommunerna skulle få befogenheter att tillhandahålla läkarinsatser fristående från lands- tingens huvudansvar. Något sådant förslag lades dock inte i Riks- dagen (prop.2002/03:20) utan frågan hänvisades till Äldrevårds- utredningen (dir.2003:40). Se vidare kapitlet om läkarmedverkan. 
 Befogenhet att överlåta ansvar för vård 
 Andra frågor som behandlades i Samverkansutredningen var lands- tingens och kommunernas möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad samt en generell möjlighet att överlåta ansvar för olika verksamheter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst mellan landsting och kommun. En sådan möjlighet ansågs av värde bl.a. inom vård och omsorg av äldre människor. Utredningen menade dock att ett förslag om en generell möjlighet att överlåta huvudmannaskap inom hälso- och sjukvårdens eller socialtjänstens område låg utanför utredningens direktiv. 
 139 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Resurser till vård och omsorg 
 I detta kapitel beskrivs den demografiska utvecklingen och hur den i hög grad kommer att påverka de framtida behoven och efterfrågan av vård och omsorg. Ju fler äldre i befolkningen desto större är be- folkningens vårdbehov och den förväntade efterfrågan av vård och omsorg. Utvecklingen av hälsoläget har betydelse, men kanske än mer den medicintekniska utvecklingen med förbättrade möjligheter att ställa diagnoser, behandla sjukdomar och kompensera för funktions- bortfall. Ju mer tillgänglig vården är och ju mer resurser samhället av- sätter för vård desto större blir efterfrågan. 
 De framtida möjligheterna att tillgodose behoven av vård och omsorg styrs i hög grad av den ekonomiska tillväxten och samhällets prioriteringar av vård och omsorg i förhållande till andra sektorer. De ekonomiska ramarna för vården och omsorgen bestäms ytterst av samhällsekonomin och den ekonomiska utvecklingen. För att möta de långsiktiga, samhälleliga konsekvenserna av en åldrande befolkning krävs det att samhällsansvaret och finansieringen av den framtida vården och omsorgen om äldre säkras. Befolkningsförändringar och förutsättningar för landstingens och kommunernas ekonomi varierar stort i landet. Variationerna i såväl kostnader som resursutnyttjande kan delvis bero på strukturella förhållanden som är svåra att påverka. En stor del av skillnaderna kan dock bero på att landsting och kommuner prioriterar sina åtaganden på olika sätt vilket pekar på möjligheter att på många håll effektivisera vård och omsorg. 
 Fler äldre medför ökande behov av vård 
 Behoven av vård och omsorg förväntas öka de kommande  
 20–30 
  åren vilket främst beror på att det föddes relativt många barn under  
 1940-talet. 
  I takt med  
 40-talisternas 
  åldrande förflyttas ökningen av antalet personer uppåt i åldersgrupperna. Ökningen av antalet äldre beror också på en förväntad fortsatt ökning av livslängden, vilket Statistiska Centralbyrån (SCB) räknar med i sina prognoser. Om medellivslängden kommer att fortsätta att öka i samma takt som tidigare är osäkert. Det vi vet är att livslängden har ökat snabbare de senaste tjugo åren än vad SCB har antagit i sina prognoser vilket inneburit att antalet äldre i befolkningen blivit fler än vad progno- serna visade. 
 140 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Antalet personer i åldersgrupperna  
 65–79 
  år kommer att öka fram till år 2020 med ca 40 procent eller 450 000 enligt Statistiska Centralbyråns befolkningsprognoser. 
 29  
 En befolkningsökning bland de yngre pensionärerna medför framförallt en ökad efter- frågan av medicinska behandlingar inom den specialiserade öppna och slutna vården medan denna åldersgrupps anspråk på kommunal vård och omsorg inte är så stor. Det är främst personer 80 år och äldre som behöver kommunal vård och omsorg men också medi- cinska utredningar och behandlingar. Den stora ökningen av antalet personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg sker efter år 2020 då antalet personer 80 år och äldre beräknas öka med 45 procent, 250 000 personer fram till år 2030. Som jämförelse kan nämnas att antalet personer 80 år och äldre ökade med drygt 80 000, 22 procent under åren  
 1990–2000 
  medan antalet personer i åldrarna  
 65–79 
  år minskade med 7 procent. Tabell 1 visar SCB:s prognoser över befolkningen i de äldre åldersgrupperna fram till och med år 2030. 
  
 Tabell 1.  
 Antalet personer 65 år och äldre 1990, 2000 och prognos  
 2005–2030 
  
 År 
  
 65-79 
  år 
  
 80- år 
  
 Totalt 
  
 1990 
  
 1 157 000 
  
 370 000 
  
 1 526 000 
  
 2000 
  
 1 078 000 
  
 453 000 
  
 1 531 000 
  
 2003 
  
 1 065 000 
  
 476 000 
  
 1 541 000 
  
 2005 
  
 1 077 000 
  
 483 000 
  
 1 560 000 
  
 2010 
  
 1 234 000 
  
 485 000 
  
 1 719 000 
  
 2020 
  
 1 523 000 
  
 519 000 
  
 2 042 000 
  
 2030 
  
 1 528 000 
  
 752 000 
  
 2 279 000 
  
 Källa: SCB Befolkningsframskrivningar  
 2003–2050 
  
 Personer i förvärvsaktiv ålder 
 Antalet personer i förvärvsaktiv ålder,  
 20–64 
  år beräknas öka fram till år 2015 med 240 000 personer. 
 30  
 Den stora utmaningen under denna period är att många lämnar arbetslivet med pension sam- tidigt som många yngre träder in. Den s.k. försörjningskvoten dvs. relationen mellan antalet personer i förvärvsaktiva åldrar och 
  
 29 
  
 SCB Befolkningsframskrivning för åren  
  
 2003-2050. 
  
 30 
  
 Socialstyrelsen 2003. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktionshindrade. 
  
 141 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 summan av antalet personer under 20 år och personer 65 år och äldre ligger fram till år 2015 ungefär på samma nivå som den gjort sedan  
 1950-talet. 
  
 Därefter ökar försörjningskvoten dvs. relativt färre yrkes- verksamma skall finansiera välfärden för ett kraftigt ökat antal äldre. Den stora ökningen av antalet äldre personer  
 2020–2030 
  som kommer att behöva vård och omsorg inträffar samtidigt som antalet personer i yrkesaktiv ålder minskar. Antalet personer som arbetar inom vård och omsorg måste öka vilket kommer att ställa stora krav på kommuners och landstings förmåga att attrahera personal i en hårdnande konkurrens om arbetskraften. 
 Tillgången till arbetskraft påverkas givetvis även av hur stor andel personer i yrkesverksam ålder som faktiskt arbetar. Statiska Centralbyrån utgår i sina prognoser från att arbetskraftsdeltagandet bland medelålders personer ökar till samma nivå som i början på  
 1990-talet. 
  Det nya pensionssystemet som premierar att senare- lägga pensioneringen för den enskilde samt en minskning av antalet vuxenstuderande på gymnasie- och grundskolenivå antas medverka till detta. 
 Antagandet om ökad andel förvärvsaktiva är dock inte självklart. För att nå en utbudsökning måste man enligt Arbetsmarknads- styrelsen komma tillrätta med den höga förekomsten av lång- tidssjukskrivningar och öka sysselsättningen hos personer med utländsk bakgrund. Vidare bör vuxenutbildning få en större om- fattning än i dag. Det är också troligt att ungas inträde i arbetslivet kan komma att senareläggas genom ett ökat antal studieår. Åldern för pensionering är också en osäkerhetsfaktor. 
 Resurser till vård och omsorg år 2002 
 En mycket stor del av landstingens och kommunernas kostnader avser vård och omsorg. I kommunerna användes 29 procent av de samlade resurserna år 2002 till vård och omsorg om äldre och funktionshindrade. Det motsvarar 108 miljarder kronor varav 76 miljarder kronor avsåg äldreomsorg. 
 31  
 I landstingen användes 130 miljarder kronor till hälso- och sjukvård, det vill säga 92 procent av landstingens nettokostnader. 
 32  
 Totalt användes således 238 miljar- 
  
 31 
  
 Svenska Kommunförbundet 2003. Aktuellt om äldreomsorgen 
  
 32 
  
 Landstingsförbundet 2003. Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2002. 
  
 142 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 der kronor år 2002 till kommunal vård och omsorg för äldre och funktionshindrade samt för landstingens hälso- och sjukvårdsverk- samhet. 
 Både kommuner och landsting har under de senaste åren avsatt ökade resurser till vård och omsorg. I kommunerna har handikapp- omsorgen ökat med cirka 10 procent per år i fasta priser under den senaste femårsperioden. Inom äldreomsorgen är motsvarande ökning 7 procent per år. 
 33  
 Landstingens kostnader för hälso- och sjukvård ökade med ca 3 procent i fasta priser. 
 Kostnader för äldreomsorg 
 En betydande andel av kommunernas kostnader för äldreomsorgen avser vård och omsorg i de särskilda boendeformerna, 68 procent. Andelen har minskat något under år 2002 vilket beror på att antalet som bor i särskilt boende har minskat medan antalet som får stöd i det ordinära boendet har ökat. Kostnaderna per vårdtagare har dessutom ökat något mer i det ordinära boendet, 9,5 procent, jämfört med 7 procent i det särskilda boendet. Kostnaden per vård- tagare är dock mer än dubbelt så stor i de särskilda boendeformerna som i ordinärt boende. Se tabell 2. 
  
 Tabell 2.  
 Kostnader per vårdtagare i ordinärt och särskilt boende, löpande priser, kronor brutto 
  
 År 
  
 Ordinärt boende 
  
 Särskilt boende 
  
 2000 
  
 149 100 
  
 399 300 
  
 2001 
  
 166 500 
  
 415 300 
  
 2002 
  
 182 400 
  
 445 700 
  
 Källor: Svenska Kommunförbundet. Räkenskapssammandrag, Socialstyrelsen. Socialtjänststatistik 
 Det är främst personer 85 år och äldre som svarar för de stora kostnaderna inom den kommunala vården och omsorgen. År 2001 svarade denna befolkningsgrupp för 52 procent av kommunernas kostnader för vård och omsorg till äldre. I tabell 3 visas beräknade kostnader för kommunernas vård och omsorg i olika åldersgrupper år 2001. 
 34 
  
 33 
  
 Svenska Kommunförbundet 2003. Kommunernas ekonomiska läge – november 2003 
  
 34 
  
 Svenska Kommunförbundet 2002. Kommunala framtider – en långtidsutredning om behov och resurser till år 2050. 
  
 143 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Tabell 3.  
 Beräknad genomsnittlig kostnad per person i olika åldersgrupper för kommunal vård och omsorg 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 65-74 
  
 10 300 
  
 9 500 
  
 75-79 
  
 32 900 
  
 25 800 
  
 80-84 
  
 74 500 
  
 52 300 
  
 85-89 
  
 153 600 
  
 110 700 
  
 90- 
  
 272 700 
  
 212 900 
  
 Källa: Svenska Kommunförbundet 
 Landstingens kostnader för hälso- och sjukvård 
 Huvuddelen av landstingens kostnader för hälso- och sjukvård, 59 procent, avsåg den specialiserade somatiska vården och 19 procent primärvården. 
 35  
 Antalet läkarbesök per invånare ökade något under år 2002 medan antalet vårdplatser per invånare varit oförändrat. 
 Den slutna specialiserade somatiska vården kostade 5 200 kr per invånare och den specialiserade somatiska mottagningsverk- samheten 2 900 kr per invånare. Allmänläkarnas verksamhet i primärvården kostade 1 300 kr per invånare och sjuksköterskornas verksamhet 330 kr per invånare. Se tabell 4 
  
 35  
 Landstingsförbundet 2003. Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2002. 
 144 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Tabell 4 
 . Kostnader per invånare och per prestation för hälso- och sjukvårdsverksamhet år 2002 för vilken landstingen är ansvarig 
  
 Verksamhet 
  
 Kostnad per 
  
 Kostnad per 
  
 invånare 
  
 vårdkontakt 
  
 Allmänläkarvård i primärvård 
  
 1 330 
  
 1 030 
  
 Sjuksköterskevård i primärvård 
  
 330 
  
 280 
  
 Sjukgymnastik i primärvård 
  
 230 
  
 320 
  
 Arbetsterapi i primärvård 
  
 50 
  
 720 
  
 Specialiserad somatisk sluten vård 
  
 5 240 
  
 33 170 
  
 Specialiserad somatisk 
  
 2 900 
  
 1 800 
  
 mottagningsverksamhet 
  
 Källa: Landstingsförbundet 2003.Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2002. 
 Mätningar i region Skåne visar att vård till personer 65 år och äldre svarar för 37 procent av samtliga kostnader för hälso- och sjukvård inklusive läkemedel. 
 36  
 Patientstatistiken från hela landet visar att den slutna vården till stor del utnyttjas av den äldre befolkningen. Av samtliga vårddagar i sluten vård avsåg 56 procent personer äldre än 65 år. Personer i åldrarna över 75 år svarade för 39 procent. 
 Resursutveckling 
 Resursutvecklingen inom socialtjänst samt hälso- och sjukvård i kommuner och landsting speglar den samhällsekonomiska utveck- lingen, med nedgång under den första delen av  
 1990-talet 
  och uppgång under den senare delen. Totalt sett ökade resurserna under  
 1990-talet. 
  Socialtjänstens andel av BNP ökade medan hälso- och sjukvårdens andel minskade något. 
 Socialtjänstens ökade kostnader beror till stor del på att verksamheter överfördes från landstingen till kommunerna med  
 Ädel-, 
  handikapp- och psykiatrireformerna och att kommunerna därmed fick ett utökat åtagande. Kostnaderna för hälso- och sjukvården inklusive den kommunala hälso- och sjukvården har varit i stort sett oförändrade realt sett. Kostnadsökningen förklaras av prisökningar. För socialtjänsten är det främst volymökningar som har avgjort kostnadsutvecklingen. I skriften Vårdens värde 
  
 36  
 Socialstyrelsen 2002. Nationell handlingsplan för äldrepolitik. Slutrapport 
 145 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 sammanfattar Socialstyrelsen utvecklingen under  
 1990-talet 
  enligt följande: 
 37 
  
 Äldreomsorgen har fått mer resurser men andelen äldre som får vård har minskat. Insatser med låga kostnader har ersatts av insatser med högre kostnader, dvs. den som får vård och om- sorg av kommunen får desto mer och dyrare stöd. 
  
 Kostnaderna för stöd och omsorger till funktionshindrade har ökat framförallt som effekter av LSS. Fler personer med funk- tionshinder har fått fler och bättre anpassade insatser. 
  
 Resurserna i läns- och regionsjukvården har varit i stort sett oförändrade. Ny teknologi har medfört att nya behov till- godoses med högre kvalitet. Tillgängligheten är fortfarande ett problem. 
  
 Kostnader och behov inom primärvården har ökat. Primär- vården sköter i dag mer av utredningar och uppföljningar som tidigare sköttes av sjukhusklinikerna. Tillgängligheten har för- bättrats men varierar regionalt. 
  
 Kommunernas vård och omsorg av äldre 
 Uppskattningsvis kostade den del av vården och omsorgen av äldre som kommunerna i dag ansvarar för drygt 30 procent mer per invånare realt år 2002 jämfört med 1985. Resurserna har emellertid inte ökat i takt med antalet personer 80 år och äldre som ökat med nästan 50 procent sedan år 1985. Kostnaderna i fasta priser (2000 års prisnivå) per person 80 år och äldre har sjunkit från ca 175 000 kr år 1985 till som lägst 140 000 kr år 1995. I slutet av  
 1990-talet 
  har kostnaderna åter ökat och uppgick år 2002 till 154 000 kr per person 80 år och äldre, tabell 5. 
 Kostnaderna i fasta priser (2000 års prisnivå) per person med insatser har dock ökat under hela den jämförda perioden. År 2002 kostade den kommunala vården och omsorgen om äldre 278 000 kr per person med insatser vilket kan jämföras med 165 000 kr per person år 1985. Samtidigt minskade antalet personer som fick stöd från drygt 330 000 till 260 000 år 2002. De som får insatser i dag får således mer omfattande och dyra insatser än vad de fick år 1985. Detta är en tydlig trend under hela  
 1990-talet. 
  
 37  
 Socialstyrelsen 2002. Vårdens värde. Vad får vi för pengarna i vård och omsorg? 
 146 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Här ska påpekas att kostnaderna för åren 1985 och 1990 bl.a. bygger på uppskattningar av sådana kostnader för vård till äldre som skatteväxlades från landstingen till kommunerna i samband med Ädelreformen. Vidare har en schabloniserad fördelning av kommunernas kostnader gjorts på äldreomsorg och handikapp- omsorg. Se vidare tabell 5. 
  
 Tabell 5.  
 Kommunernas bruttokostnader för vård och omsorg till äldre, fastpris 2000 års prisnivå 
  
 År 
  
 Uppskattade kostnader, 
  
 Kostnader per inv. 
  
 Kostnader per inv. 
  
 Kostnader per 
  
 milj. kr. 
  
 totalt, kr 
  
 80 år och äldre, kr 
  
 person som fått 
  
 stöd 
  
 1985 
  
 55 000 
  
 6 600 
  
 175 000 
  
 165 000 
  
 1990 
  
 64 000 
  
 7 400 
  
 173 000 
  
 206 000 
  
 1995 
  
 58 000 
  
 6 600 
  
 140 000 
  
 217 000 
  
 2000 
  
 67 000 
  
 7 500 
  
 148 000 
  
 261 000 
  
 2002 
  
 72 000 
  
 8 100 
  
 154 000 
  
 278 000 
  
 Källor: Svenska Kommunförbundet. Räkenskapssammandrag, Landstingsförbundet. statistisk års- bok för landsting, SOU 1987:21. Kostnaderna 1985 och 1990 avser den kommunala äldreomsorgen exkl. färdtjänst samt landstingens sjukhem och långtidssjukvård 
 Hälso- och sjukvården i landstingen 
 Kostnaderna för vård och omsorg om personer 65 år och äldre, som finansieras av landsting och kommuner beräknades år 2002 uppgå till drygt 147 miljarder kronor vilket motsvarar 6,3 procent av BNP. 
 38  
 Efter flera decennier med ökande kostnader för hälso- och sjukvården minskade kostnaderna och antalet anställda under  
 1990-talet. 
  År 2000 användes ca 8,5 procent av BNP för hälso- och sjukvård vilket kan jämföras med 8,8 procent år 1990. År 2000 hade landstingen 247 000 anställda, vilket är en minskning med 76 000 sedan år 1993. Antalet läkare och sjuksköterskor ökade dock under samma period med nio respektive fem procent, vilket resulterat i att andelen anställda med längre medicinsk utbildning ökat betydligt. 
 39 
  
 Allt mer av vården tillhandahölls utan att patienterna behövde vårdas inneliggande på sjukhus. Den medicintekniska utvecklingen 
  
 38 
  
 Socialstyrelsen 2004. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2003. 
  
 39 
  
 Landstingsförbundet 2002. Svensk hälso- och sjukvård under  
  
 1990-talet, 
  utvecklingstenden- ser 1992- 2000. 
 147 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 gjorde att vårdtiderna kunde kortas och fler behandlingar kunde göras i öppen vård. Antalet vårdplatser minskade med 45 procent och antalet vårddagar med 30 procent. Det betyder att vård- platserna i dag utnyttjas mer effektivt vilket också återspeglas i den förändrade personalsammansättningen med successivt allt högre utbildningsnivåer. En stor del av den omvårdnad som tidigare skedde på sjukhusen flyttade ut till den enskildes bostad. Kom- munerna fick ett ökat åtagande att svara för personlig omvårdnad och hälso- och sjukvårdsinsatser i boendet för personer som behövde fortsatt hjälp och stöd efter behandling vid sjukhus. 
 Medicinteknisk utveckling 
 Hälso- och sjukvården präglades under  
 1990-talet 
  av förbättrade behandlingsmöjligheter för nya patientgrupper och vården expan- derade på många områden. Det har skett snabba framsteg för läke- medelsbehandling som medfört stora kostnadsökningar för läke- medel. Nya läkemedel har utvecklats för sjukdomar som tidigare inte var behandlingsbara och skonsamma anestesimetoder har möjliggjort operationer med färre risker för komplikationer till ex- empel inom  
 hjärt-kärlkirurgin 
  och inom ortopedin. Som exempel kan nämnas att antalet höftledsoperationer för personer äldre än 85 år mer än fördubblades från 850 till 2 000 samtidigt som vårdtiden minskat med tre dagar från 12,7 till 9,7 i denna åldersgrupp. 
 40  
 Be- handling med läkemedel har också kunnat ersätta operativa ingrepp t.ex. för mag- och tarmsjukdomar. Många har fått förbättrad livs- kvalitet allt längre upp i åldrarna men de nya metoderna har med- fört högre sjukvårdskostnader åtminstone på kort sikt. 
 Flertalet av alla tekniska och medicinska framsteg hänger samman med den snabba utvecklingen inom IT och bioteknologi. 
 41  
 Området bioteknologi har också på senare år blivit en naturlig del av läkemedelsutvecklingen, mycket tack vare informationstekno- logins framsteg. Medicinsk bildhantering med t.ex. ultraljuds- undersökning och den telemedicinska utvecklingen med överföring av komplex information från t.ex. röntgenbilder medför förbätt- rade diagnosmöjligheter och bättre vårdkvalitet. Den tekniska ut- 
  
 40 
  
 SOU 2003:91. Äldrepolitik för framtiden. 
  
 41 
  
 Kungliga Ingenjörsvetenskapsakademien m.fl. 1999. Hälsa, medicin och vård. Rapport från Teknisk Framsyn 1999. 
  
 148 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 vecklingen utökar möjligheterna att bedriva en effektiv decen- traliserad vård av hög kvalitet. 
 Regionala och lokala skillnader 
 Befolkningsförändringar och förutsättningar för landstingens och kommunernas ekonomi varierar stort i landet. Som exempel kan nämnas att andelen personer 80 år och äldre med hemtjänst varierar från åtta procent i den kommun som hade lägst andel till 32 procent i kommunen med den högsta andelen år 2002. 
 42  
 För de särskilda boendeformerna var motsvarande andelar 12 procent jämfört med 40 procent. Även skillnaderna i kostnader för dem som får stöd är stora och var år 2002 mer än 120 procent högre i de 10 procent av kommunerna som hade de högsta kostnaderna år 2002 jämfört med de 10 procent som hade de lägsta kostnaderna. 
 Även om skillnaderna till delar beror på strukturella för- hållanden, som inte går att påverka, beror en stor del på att kom- muner och landsting prioriterar sina åtaganden på olika sätt. Skill- naderna kan röra personaltäthet, antal vårdplatser eller antal sär- skilda boendeformer, frekvens av olika behandlingar och vårdtider. Man kan också i verksamheten vara mer eller mindre bra på att omvandla resurser till tjänster, vilket medför att produktiviteten varierar. De lokala och regionala variationerna kan tolkas som tecken på ineffektivt utnyttjande av resurserna och därmed på möjligheter till effektivisering. 
 43 
  
 Det finns också mer eller mindre uttalade systemfel i vården som påverkar kostnaderna som oklar rollfördelning, bristfällig samord- ning mellan olika vårdgivare och felaktiga incitament. Det kanske allra viktigaste är att utveckla incitament som stimulerar till ökat engagemang, kompetensutveckling, samarbete och ökad pro- duktivitet. Ädelreformen, vårdgarantin liksom införandet av be-  
 ställar-utförarsystem 
  med prestationsersättning har påverkat såväl kostnader som prestationer även om det är svårt att renodla effekt- erna. En grundläggande förutsättning för att uppnå effektivare resursutnyttjande är bättre informationssystem som ger besked om vad som uträttas, vad åtgärderna kostar och hur bra de är. 
  
 42 
  
 Svenska Kommunförbundet 2003. Vad kostar verksamheten i Din kommun? Bokslut 2002. 
  
 43 
  
 Socialstyrelsen 2002. Vårdens värde. Vad får vi för pengarna i vård och omsorg? 
  
 149 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Har kostnader för vård samband med andel äldre i befolk- ningen? 
 Erfarenheter från jämförelser mellan länder (23  
 OECD-länder) 
  i internationell forskning visar att en högre andel äldre i be- folkningen inte automatiskt leder till högre kostnader. Det finns inte heller något starkt samband mellan ökningen av antalet äldre i ett lands befolkning och ökade hälso- och sjukvårdskostnader. Regionala jämförelser mellan landstingens hälso- och sjukvårds- kostnader och andelen personer 75 år och äldre, visar inte heller på några starka samband. Att man på individnivå observerar ett sam- band mellan ålder och höga kostnader för sjukvård är enligt forskningen ett resultat av att en betydligt större andel av dem som är äldre än 80 år har få återstående levnadsår. Det finns ett starkt samband mellan kostnader och hur lång tid en person har kvar att leva. 
 Svenska Kommunförbundet 
 44  
 har i en långtidsutredning beräk- nat framtida kostnader för äldreomsorgen. Om man antar att kost- naderna per individ i befolkningen i olika åldrar förblir oförändrade skulle kommunernas totala kostnader för vård och omsorg för- dubblas fram till år 2050. Antagandet bygger på att sjukdom och allmän svaghet skulle infalla vid samma genomsnittsålder som idag men att döden skulle inträffa vid allt högre genomsnittsålder. Varje individ behöver därigenom insatser från kommunerna under en allt längre period. Antagandet är dock inte realistiskt i förhållande till vad som faktiskt har inträffat i ett historiskt perspektiv. Behoven av insatser har skjutits upp till högre åldrar. 
 Svenska Kommunförbundet antar i beräkningarna att sjuklig- heten skjuts upp i takt med att livslängden ökar. Kommunernas kostnader till år 2050 ökar med ett sådant antagande med 35 pro- cent. Antagandet bygger på att den vårdkrävande tiden mot livets slut blir oförändrad och att den återstående medellivslängden vid 65 års ålder ökar med 3,6 år fram till år 2050. Även Finans- departementet har i ett underlag till Långtidsutredningen 1999/2000 analyserat de framtida behoven av vård och omsorg om äldre med liknande antaganden. 
 45  
 Beräkningarna ger en kostnads- ökning på  
 20–30 
  procent, en ökning som främst infaller under åren  
 2020–2030. 
  I bilagan beräknas också förväntade framtida ökningar 
  
 44 
  
 Svenska Kommunförbundet 2002. Kommunala framtider 
  
 45 
  
 Finansdepartementet 2000. LU 1999/2000 bilaga 8. Kommer det att finnas en hjälpande hand? 
  
 150 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 av kostnader för landstingens hälso- och sjukvård som beror på ökningen av antalet äldre i befolkningen. Kostnadsökningen beräknas bli  
 10–12 
  procent och infalla främst under  
 2010-talet 
  dvs. under den tidsperiod då antalet yngre pensionärer ökar som mest. Efter Ädelreformen är inte landstingens hälso- och sjukvårds- kostnader lika starkt relaterade till antal personer i de högsta åldrarna som den kommunala vårdens och omsorgens kostnader. 
 Äldres anspråk i framtiden avgörs också av förväntningarna hos nu medelålders personer. Det finns skillnader mellan generation- erna i t.ex. inställningen till att själv kunna välja och ställa krav och att kunna skapa sig ett gott liv. Dessa skillnader kommer med all sannolikhet att innebära att prognoser om behov av vård och omsorg som baseras på inställningen hos den äldre generationen idag slår fel. 
 46 
  
 Kan ökade anspråk på välfärd finansieras? 
 Finansdepartementet har i långtidsutredningen 2003/04 analyserat möjligheter och utmaningar för den svenska ekonomin på längre sikt. 
 47  
 Möjligheterna att tillföra den offentliga sektorn nya resurser genom fortsatta höjningar av skattesatserna bedöms som be- gränsade eftersom Sverige internationellt sett har en hög skattekvot (skatteintäkterna som andel av BNP). Samtidigt kommer med all sannolikhet efterfrågan på välfärdstjänster att fortsätta att öka. Ett skäl är att antalet äldre ökar mer än andra åldersgrupper. Minst lika betydelsefullt är att en allmän välståndsökning kommer att öka efterfrågan på utbildning, vård och omsorg. Att bibehålla för- troendet för den offentliga sektorn i en situation där efterfrågan på välfärdstjänster växer snabbare än tillgängliga resurser kommer att bli en viktig politisk utmaning de närmaste tjugo åren. 
 Möjligheterna att öka tjänsteutbudet i den offentliga sektorn är starkt beroende av hur tillväxten kommer att utvecklas. I två alternativa scenarier belyses detta. 
 I det första alternativet ökar tillväxten genom ett starkare arbets- kraftsutbud. Det bygger på att en större andel av befolkningen är sysselsatt och att de som arbetar har högre genomsnittlig vecko- arbetstid. Skatteunderlaget ökar och därmed skatteinkomsterna för 
  
 46 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002. Cole, Tucker, K. Äldres behov – en kunskapsöversikt och diskussion om framtiden. 
  
 47 
  
 SOU:19. Långtidsutredningen 2003/04. 
  
 151 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 den offentliga sektorn samtidigt som behovet av transfererings- ersättningar minskar för till exempel pension, sjukfrånvaro, social- bidrag och studier. En sysselsättningsledd tillväxt skapar möjlig- heter att öka det offentliga åtagandet, eller finansiera ett oförändrat åtagande med lägre skatter. 
 I det andra alternativet ökar tillväxten genom en snabbare produktivitetstillväxt. Högre produktivitet leder i allmänhet till högre löner och därigenom ett större skatteunderlag. Samtidigt ökar de offentliga utgifterna i nästan samma utsträckning som in- komsterna eftersom de offentligt anställdas löner ökar liksom även på sikt transfereringsutgifterna. En tillväxt genom ökad pro- duktivitet i näringslivet riskerar att öka spänningarna mellan vad som förväntas av den offentliga sektorn och vad som kan erbjudas. 
 Historiskt sett har en ökad produktivitet svarat för mer än hela tillväxten av BNP per capita medan förändringen av antalet arbetade timmar givet ett negativt bidrag till tillväxten. Antalet arbetade timmar var år 2002 något färre än 1970 trots att antalet personer i åldrarna  
 16–64 
  år ökade med närmare 10 procent. Under samma tidsperiod ökade BNP med närmare 90 procent i volym. 
 Om de skattefinansierade välfärdssystemen skall kunna bibe- hållas på oförändrad ambitionsnivå när andelen i den äldre befolk- ningen ökar kommer de offentliga utgifterna att behöva växa snabbare än BNP. Lynch nog riskerar en snabbare pro- duktivitetstillväxt i näringslivet bli problematisk för den offentliga sektorn eftersom ökade möjligheter till konsumtion i samhället skärper kraven på den konsumtion som skattefinansieras. Att öka tillväxten genom att fler är sysselsatta är betydligt mer gynnsamt för den offentliga sektorn. En hög sysselsättningsgrad är en förutsättning för en omfattande offentlig sektor. 
 152 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Personal – rekrytering och kompetensförsörjning 
 I detta kapitel beskrivs rekryteringsmöjligheter samt utbildnings- och kompetensbehov hos personal inom hemvården. Vid vård och omsorg av personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg inklusive rehabilitering och hjälpmedel är insatser från en lång rad av yrkesgrupper viktiga. Här beskrivs några av de viktigaste kompetenserna som måste tillförsäkras dem med stora behov av vård och omsorg. Under de kommande åren behövs såväl kompe- tenshöjande satsningar på redan anställd personal som åtgärder för att rekrytera ny personal. 
 Den stora ökningen av antalet personer som kan förväntas behöva vård och omsorg inträffar samtidigt som antalet personer i yrkes- verksam ålder minskar. För att möta behoven måste antalet personer som arbetar med vård och omsorg öka vilket kommer att ställa stora krav på kommuners och landstings förmåga att attrahera personal i en hårdnande konkurrens om arbetskraften. 
 Tydliga kompetenskrav måste ställas på personal med olika upp- gifter inom vård och omsorg. Förutom att all personal bör ha en grundläggande yrkesutbildning behöver även kortare kurser och lärande i arbetslivet utvecklas. Ett stort antal personal behöver även fortbildning. All personal behöver kunskaper om t.ex. åldrande och om sjukdomar hos äldre, läkemedel, hjälpmedel, nutrition, munvård och vård i livets slutskede. Ingen särskild yrkesgrupp har kompetens för att möta alla de behov av vård och omsorg som personer med många och sammansatta sjukdomar har. För att bedöma och handlägga deras behov behövs det en samverkan mellan en lång rad olika yrkesgrupper och verksamheter. Samverkan mellan olika yrkeskategorier ställer krav på ett tydligt ledningsansvar. 
 Antal anställda i kommunal vård och omsorg 
 I november 2002 fanns det totalt 256 000 anställda inom vård och omsorg i kommunerna. Det innebär en ökning med 4 850 anställda från år 2 001. År 2002 rekryterades 20 000 nyanställda personer till kommunernas vård och omsorg, vilket i stort sätt motsvarade behoven enligt Svenska Kommunförbundet. 
 48  
 Jämfört med år 1995 har antalet anställda ökat med 35 000. Överföringar av verk- samheter mellan landsting och kommuner har härvid beaktats. 
  
 48  
 Svenska Kommunförbundet 2003. Aktuellt om äldreomsorgen. 
 153 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Enligt svenska Kommunförbundet har sex av tio under- sköterskor och vårdbiträden omvårdnadsutbildning. Stora vård och omsorgsbehov inom hemvården för dock med sig ökade krav på kunnig och utbildad personal. Därför behövs såväl kompetens- höjande satsningar för redan anställd personal som åtgärder för att tillgodose behoven av nyrekryteringar inför framtiden. Satsningar på vuxenutbildning behöver ökas och studiefinansiering för vuxna måste lösas. Det krävs också reguljära eftergymnasiala utbildningar inom vård och omsorgsområdet. 
 Uppgifterna i tabell 1 inkluderar alla anställda inom vård och omsorg, det vill säga även lediga och sjukskrivna personer. Ett annat sätt att beskriva personalen är att redogöra för hur många som faktiskt är sysselsatta inom vård och omsorg, det vill säga antalet anställda minus de som är lediga och sjukskrivna plus de vikariatsanställda. Antalet sysselsatta under år 2002 var 213 700. Det innebär en ökning med 4 890 personer sedan år 2001 och jäm- fört med år 1995 har antalet sysselsatta ökat med 18 200 personer. 
  
 Tabell 1 
 . Antal kommunalt anställda i olika yrkesgrupper och förändringen av personal mellan åren 1995 och 2002 
  
 Omsorg om äldre och funktionshindrade 
  
 Antal 
  
 Förändring 
  
 2002 
  
 1995-2002 
  
 2001-2002 
  
 Arbetsledare 
  
 9 100 
  
 -100 
  
 50 
  
 Undersköterskor och vårdbiträden 
  
 192 200 
  
 11 800 
  
 1 350 
  
 Sjuksköterskor 
  
 11 900 
  
 2 100 
  
 -60 
  
 Arbetsterapeuter 
  
 2 500 
  
 900 
  
 70 
  
 Sjukgymnaster 
  
 1 100 
  
 600 
  
 60 
  
 Övrig vårdpersonal 
  
 26 600 
  
 16 400 
  
 2 640 
  
 Övrig personal 
  
 12 500 
  
 3 600 
  
 740 
  
 Totalt 
  
 256 000 
  
 35 300 
  
 4 850 
  
 Källa: Svenska kommunförbundet 2003. Aktuellt om äldreomsorgen 
 Antal anställda i landstingens primärvård 
 Uppgifter om hur många i olika yrkesgrupper som är anställda av landstingets primärvård och som arbetar helt eller delvis inom hem- sjukvård saknas. Enligt uppgift från Landstingsförbundet arbetar ca 10 800 distriktssköterskor, ca 1000 arbetsterapeuter och ca 3 000 sjukgymnaster inom landstingens primärvård. Flertalet av dessa 
 154 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 arbetar på vårdcentraler. Bland sjukgymnasterna är dock ca 1 600 egenföretagare och ca 1 000 privat anställda. Vid vårdcentralerna arbetar även undersköterskor och vårdbiträden. I slutet av år 2003 fanns det, enligt Socialstyrelsen, 
 49  
 4 820 läkare verksamma inom primärvården. 
 Utbildningsbehov och rekryteringsmöjligheter 
 Det som främst utmärker en vård- och omsorg av god kvalitet är: 
  
 en tydlig vårdfilosofi dvs. all personal arbetar utifrån samma grundläggande värderingar 
  
 en tydlig arbetsledning 
  
 kompetens hos dem som ger vård och omsorg 
  
 I en rapport 
 50  
 som tio myndigheter har överlämnat till regeringen konstateras att det krävs investeringar i bättre verksamhet och arbetsförhållanden inom vården och omsorgen om äldre och funk- tionshindrade. Myndigheterna kommer före sommaren år 2004 att presentera en handlingsplan med konkreta åtgärder för att bättre stödja kommunernas kompetensförsörjning, men de redovisar redan nu en lång rad områden för att förbättra verksamheten så att den svarar mot brukarnas behov. Bland de åtgärder som föreslås är att all personal behöver grundläggande yrkesutbildning på gymnasienivå och att fler behöver ha eftergymnasial utbildning. Möjligheterna till lärande i arbetslivet behöver också förbättras. Det ställer stora krav på såväl arbetets organisering och ledning som på utbildningssystemet och studiefinansieringen. 
 De tio myndigheterna ger exempel på en tydlig yrkesinriktad grundutbildning som finns i Finland sedan 1984. Där krävs att den personal som är närmast vård- och omsorgstagaren har en treårig grundutbildning. Denna leder till en examen och en skyddad yrkes- beteckning som ger yrket status. I Finland är utbildningen nöd- vändig för att den enskilde ska få en fast anställning. Den finska grundutbildningen motsvarar omvårdnadsprogrammet i Sverige, men utbildningen har en tydligare yrkesinriktning och förbereder de studerande för ett brett arbetsfält som innehåller olika valbara fördjupningar, bland annat för äldre- och handikappområdet. 
  
 49 
  
 Socialstyrelsen 2003. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Årsrapport 2003. 
  
 50 
  
 Socialstyrelsen 2003. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktions- hindrade. 
  
 155 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Stort rekryteringsbehov av personal inför framtiden 
 För att klara den framtida kompetensförsörjningen inom vård och omsorg anser de tio myndigheterna att såväl arbetets innehåll som utbildningarna måste göras mer attraktiva. Därför föreslår man förbättringar inom tio olika områden. 
 Myndigheterna finner, trots dagens problem, att de demo- grafiska förutsättningarna för att rekrytera personal är relativt gynnsamma fram mot år 2010. Därefter växer kraven på sam- hällsekonomin och försörjningsbördan ökar varför det nu är hög tid att investera i bättre verksamheter och arbetsförhållanden inom vård och omsorg. För närvarande överstiger antalet sökande till vård och omsorgsutbildningarna på högskolenivå vida antalet ut- bildningsplatser. Trots detta finns det rekryteringsproblem för flera yrkesgrupper i dag. Problemen är störst gällande sjuk- sköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och utbildad omvård- nadspersonal. Enligt Svenska Kommunförbundet 
 51  
 har antalet sjuk- gymnaster och arbetsterapeuter ökat kraftigt i kommunerna sedan 1995. Trots det bedömer de tio myndigheterna att behovet av arbetsterapeuter och sjukgymnaster är stort både i dag och i fram- tiden. Skälen till detta är, förutom att rehabiliteringen i dag inte når alla med behov av rehabilitering, att rehabiliteringsbehoven bland äldre förväntas öka. 
 Variationerna i utbildningsinsatser och ambitionerna för fram- tiden är stora mellan olika kommuner och landsting. Social- styrelsen konstaterar i sin senaste lägesrapport gällande vård och omsorg om äldre 
 52  
 att det på vissa håll i landet har blivit lättare att rekrytera utbildad vårdpersonal, även sjuksköterskor. Det finns exempel på att fler boendeformer för äldre har tilldelats en särskild läkare, som inneburit att de äldre har fått en fast läkarkontakt och samarbetet mellan läkaren och övrig vårdpersonal har förbättrats. Några kommuner har ökat insatserna för att ge personalen hälso- och sjukvårdsutbildning. Hälso- och sjukvård har även fått ett större utrymme än tidigare och betraktas som ett viktigt kompe- tensområde inom kommunerna. Socialstyrelsen konstaterar även ett större intresse för kvalitetsfrågor. Som regel finns det även ett bra system för avvikelse- och klagomålshantering inom den kom- munala hälso- och sjukvården. På något håll i landet arbetar de 
  
 51 
  
 Svenska Kommunförbundet 2003. Aktuellt inom äldreomsorgen. 
  
 52 
  
 Socialstyrelsen 2004. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2003. 
  
 156 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 medicinskt ansvariga sjuksköterskorna med att utveckla gemen- samma vårdprogram. 
 Enligt myndigheternas analyser behöver kommunerna ett till- skott på en halv miljon vårdbiträden, undersköterskor och per- sonliga assistenter fram till år 2 015, med nuvarande omsättning av personal. Bakom de stora rekryteringsbehoven, som innebär att ca 20 000 personer behöver rekryteras årligen, ligger de kommande stora pensionsavgångarna men också den höga sjukfrånvaron som kräver många vikarier. För att nå denna volym krävs en betydande ökning av kapaciteten inom utbildningssystemen. Det förutsätter även att arbete och utbildning inom vård och omsorg blir mer attraktivt. Behovet av nyanställningar påverkas också av hur de anställdas sysselsättningsgrad förändras. Antalet personer som behöver nyanställas minskar om sysselsättningsgraden ökar. Pers- onalstatistiken visar en genomgående tendens från 1995 att de som arbetar heltid blir fler och att de som arbetar deltid arbetar fler timmar. 
 53 
  
 En majoritet av hemvårdens vårdtagare är äldre 
 De personer som får sina  
 medicinska-, 
  sociala- och rehabiliterande behov tillgodosedda inom hemvården är främst äldre personer och de ställer stora krav på personalens kompetens. Som exempel kan nämnas att äldre personer har ett annat reaktionssätt på sjukdomar än yngre och uppvisar därmed ofta andra symtom och under- sökningsfynd, vilket kan försvåra analys och bedömning. 
 Att ge professionell vård och omsorg till äldre kräver mycket kunskaper och inlevelseförmåga av all personal så att den kan identifiera symtom på sjukdom och inte se symtomen som en del av det normala åldrandet. All personal kan inte kunna allt men det är viktigt att all personal har tillräcklig kunskap för att identifiera förändringar i den enskildes hälsotillstånd för att därefter kunna tillkalla rätt professionell hjälp. Vården av personer med nedsatt autonomi kräver extra lyhördhet av personalen för att de ska kunna tolka signaler på t.ex. nedsatt syn och hörsel, näringsbrist, yrsel med falltendens eller smärta. Att uppmärksamma sociala behov i form av en meningsfull tillvaro och gemenskap med andra är också viktigt när det gäller personer som har svårt att uttrycka sina önskemål. 
  
 53  
 Svenska Kommunförbundet 2003. Aktuellt inom äldreomsorgen. 
 157 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Biståndshandläggaren – en nyckelperson 
 Biståndshandläggaren inom hemvården har genom sina kontakter med enskilda och deras närstående samt andra yrkeskategorier en nyckelroll när det gäller att beskriva den enskildes behov av vård och omsorg. Biståndshandläggaren har en myndighetsfunktion och fattar beslut om insatser inom ramen för socialtjänstlagen. Biståndshandläggarens roll är starkt knuten till lagstiftningens krav på bedömning, beslut och uppföljning av insatser. Om ett biståndsbeslut behöver fattas skall det stå klart vad det ska innehålla och vilka insatser som beslutet medför när det verkställs. Ett biståndsbeslut kan överklagas. Den som ska besluta om bistånd kan alltid överväga om en vård- och omsorgsplan är nödvändig för att genomförandet av beslutet ska få åsyftad effekt. En sådan vård- och omsorgsplan blir då själva inledningen till hemvårdens insatser för den enskilde. För personer med sammansatta och snabbt för- änderliga behov av vård och omsorg är det viktigt att vård- och omsorgsplaneringen sker i samverkan, förutom med den enskilde och dennes närstående, även med dem som skall utföra de sociala och medicinska inklusive rehabiliterande insatserna. Även den närståendes behov av stöd bör beaktas i vård- och omsorgsplane- ringen. 
 För den enskilde är vård- och omsorgsplanen en fråga om rättssäkerhet att från början veta vilka insatser som beviljats. Vård- och omsorgsplanen ligger till grund för de olika slag av insatser som personalen ska utföra. 
 Undersköterskor och vårdbiträden 
 Undersköterskor och vårdbiträden svarar för de vardagliga in- satserna av vård och omsorg. I den dagliga kontakten kan de in- hämta kunskaper om den enskildes tidigare liv, vanor och intressen som ett viktigt led i omvårdnaden och rehabiliteringen. En avhand- ling 
 54  
 från Linköpings universitet visar t.ex. att rehabiliteringen fungerar bäst för personer som själva får definiera vad som är besvärligt och vilka aktiviteter de vill träna. Personalen har också möjlighet att ta tillvara närståendes kunskaper om individens behov 
  
 54  
 Wressle, E. Client Participation in the Rehabilitation Process. Diss. Linköping: Univ., 2002. ISBN:  
 91-7373-167-6. 
  
 158 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 av omvårdnad och sociala insatser, när denne inte själv kan utrycka sig. 
 Det är personalens möten med den enskilde som är avgörande för vårdens kvalitet och resultat. Insatser av  
 vårdande-, 
 social-, 
  och rehabiliterande karaktär har stor spännvidd alltifrån hjälp till självhjälp till komplicerade problemlösningar som kan medföra intrång i individens integritet. Hur insatserna utförs är avgörande för den enskildes livskvalitet och för de närståendes delaktighet. God vård är att stödja och stimulera den enskilde och dennes närstående i vardagsrutiner. Den personal som arbetar närmast den enskilde har en mycket viktig roll att observera och rapportera förändringar i den enskildes tillstånd. Enligt Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 
 55  
 är det därför det viktigt att personer med stora och sammansatta vårdbehov i så stor utsträckning som möjligt har samma undersköterskor och biträden som svarar för den dagliga vården och omsorgen. De får också sina behov bäst tillgodosedda om vården och omsorgen ges av mångprofessionella team med läkare, distriktssköterskor, rehabiliteringspersonal, undersköt- erskor och vårdbiträden. 
 56 
  
 Läkare i hemvården 
 Läkarens engagemang i vård- och omsorgsplaneringen och möjlig- het att göra planerade hembesök har stor betydelse för att de en- skilda och deras närstående ska känna sig trygga och för att alla andra som ingår i vården kring den enskilde ska få det stöd de be- höver i medicinska frågor. Kontinuerlig medverkan av läkare och god tillgänglighet motverkar akuta utryckningar och gör det möj- ligt för läkaren att bedöma patienten i dennes egen miljö ur ett hel- hetsperspektiv. En förbättrad läkarmedverkan kan även förhindra att patienter skickas till sjukhus i fall där de inte behöver sjukhusets resurser. Se vidare avsnittet om läkarmedverkan. 
  
 55 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2001:6. Dirigent saknas! 
  
 56 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002:2. Vaxholm 1:an. 
  
 159 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sjuksköterskor 
 Vården av äldre och funktionshindrade behöver sjuksköterskor med bred kompetens. Sjuksköterskorna har olika funktioner och olika tyngdpunkter i sitt arbete alltifrån individrelaterade uppgifter till administrativa uppgifter och handledning av personal. Sjuk- sköterskor bedömer tillsammans med läkaren individens behov av medicinsk behandling och specifika omvårdnadsinsatser samt utför eller delegerar de insatser som behövs. Sjuksköterskor har även ett ansvar när det gäller att planera, följa upp och utveckla vården samt undervisa och handleda såväl den enskilde och dennes närstående som personal och studerande. Stöd till närstående är en viktig del av sjuksköterskornas arbete. Sjuksköterskor kan även fungera som koordinatorer mellan olika aktörer inom vård och omsorg. De kan även vara specialiserade på olika funktioner eller målgrupper. De kan till exempel arbeta som distriktssköterskor, äldresjuk- sköterskor, demenssjuksköterskor m.m. I distriktssköterskans arbete ingår folkhälsoarbete och socialmedicinska bedömningar. Att identifiera personer med nedsatt autonomi som inte själva kan ta kontakt med vården och som annars riskerar att hamna i grå- zonen mellan olika vårdformer är en viktig del i arbetet för de sjuk- sköterskor som arbetar inom den öppna vården. 
 Arbetsterapeuter och sjukgymnaster 
 Rehabilitering är en integrerad del av hemvården och är en förut- sättning för att personer med många sjukdomar och funktions- nedsättningar ska kunna utveckla eller bibehålla sina förmågor till ett aktivt och självständigt liv. Därför måste de också ha tillgång till formellt utbildade experter såsom arbetsterapeuter och sjukgym- naster. Sjukgymnasterna och arbetsterapeuterna har utifrån sina yrkesområden skilda arbetsuppgifter men också många likartade uppgifter. Till dessa hör att i samråd med den enskilde utreda och fastställa mål för förebyggande, förbättrande eller kompenserande åtgärder och upprätta individuella handlingsplaner. Till uppgifterna hör också att förskriva hjälpmedel och att genom information, instruktion och undervisning av enskilda och deras närstående om egenvård och anpassning till nya livsbetingelser. 
 160 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Dietister 
 Undersökningar visar att en stor andel av de äldre i såväl ordinärt som särskilt boende är undernärda. 
 57  
 Undernäring medför risk för komplikationer vid sjukdom såsom trycksår och infektioner. Därtill kan sådan förlänga behovet av sjukhusvistelse, försvåra rehabiliteringen och öka behovet av vård och omsorg. Maten har en central roll i den medicinska behandlingen av många sjukdomar såsom diabetes, övervikt, höga nivåer av blodfetter, olika typer av livsmedelsintolerans och vid vissa tarm- och njursjukdomar. Maten har dessutom en mycket vidare roll såväl kulinariskt som socialt och kulturellt. Nutritionsbehandling kräver kompetens och en tydlig ansvarsfördelning. Dietisterna har kunskap och kan praktiskt ta ansvar för nutritionsbehandling. Enligt Dietisternas Riks- förbund, som har 850 medlemmar, är antalet dietister underdimen- sionerade inom vård och omsorg. Det är endast mellan 15 och 20 dietister i hela landet som tjänstgör på hel- eller deltid inom den kommunala vården. 
 Logopeder 
 I Sverige finns det omkring 1 000 logopeder varav de flesta är anslutna till Sveriges logopedförbund. Logopederna arbetar med neurologiskt skadade patienter, t.ex. med personer som har tal- och språksvårigheter efter stroke. Logopederna finns framförallt på särskilda mottagningar, ibland inom geriatriken och enstaka gånger inom rehabiliteringsverksamheten. 
 En nedsatt förmåga att kommunicera med omgivningen kan leda till minskad intellektuell och social stimulans samt en begränsad autonomi. Talsvårigheter kan även felaktigt tolkas som en demens- sjukdom. Sväljsvårigheter kan leda till undernäring och en för tidig död. Logopeder är därför viktiga för såväl behandling av patienter som för handledning av personal inom hemvården för personer med  
 tal-, 
  språk- och sväljsvårigheter. 
  
 57  
 Carter status in elderly receiving municipal services and care. Akademisk avhandling, Karolinska institutet 2003. 
 161 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Mångprofessionella team 
 Ingen enskild yrkesgrupp har kompetens att möta alla de behov av vård och omsorg som personer med många och sammansatta sjuk- domar eller funktionsnedsättningar har. Deras problem kräver en bedömning av  
 medicinska-, 
  sociala- och rehabiliterande behov i ett sammanhang. För en sådan bedömning kan det behövas företrädare för en lång rad yrkesgrupper och verksamheter, t.ex. för geriatrik, allmän medicin, invärtes medicin, kirurgi, ortopedi, psykiatri, rehabilitering, palliation, och nutrition m.fl. inriktningar. 
 Det finns många olika modeller för vårdsamverkan. Det kan röra sig om mångprofessionella gränsöverskridande team i den enskildes hem. Teamen kan ha specialistkompetens på olika diagnoser och kan utgöras av stroketeam, höftfrakturteam, demensteam, team för rehabilitering eller palliativ vård. Vilka yrkeskategorier som ska ingå i teamet avgörs av individuella behov. Se vidare kapitlet om samverkan i vård och omsorg. 
 Geriatrisk kompetens 
 Mot bakgrund av den ökande andelen äldre personer och personer med demenssjukdomar behöver geriatrisk kompetens få en be- tydligt starkare och tydligare roll i framtidens vård av äldre. Det är t.ex. angeläget att det finns läkare som är utbildade och har ett särskilt intresse för en integrerad, mångfacetterad klinisk analys av personer med stora och sammansatta behov av vård och omsorg. En viktig inriktning är att bedöma effekter av olika behandlings- åtgärder över tid. En kartläggning 
 58  
 av det vetenskapliga underlaget för behandling inom äldrevården pekar på bristfälliga och frag- menterade kunskaper inom området. Enligt ett förslag av en arbets- grupp inom socialdepartementet 
 59  
 måste även allmänläkarna kunna ta del av demensutredningar och uppmärksamma symtom på demens i större utsträckning än i dag. De tio myndigheter som arbetar med en handlingsplan för att stödja kommunernas kom- petensförsörjning anser också att fokus i en rad yrkesutbildningar inom vård och omsorg bör förskjutas mot ett ökat inslag av gerontologi och geriatrik men även mot handikappkunskap. 
  
 58 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering 2003. Evidensbaserad äldrevård. En inven- tering av det vetenskapliga underlaget. 
  
 59 
  
 Ds 2003:47. På väg mot en god demensvård. 
  
 162 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Psykiatrisk kompetens 
 Psykisk ohälsa såsom depression är vanligt hos äldre. En depression kan felaktigt tolkas som ett uttryck för demens. Äldre med psykiska problem bör därför erbjudas en lätt tillgänglig diagnostik och behandling av hög kvalitet. Ett stort antal äldre personer har odiagnostiserade och obehandlade psykiska besvär och sjukdomar. Bidragande orsaker till depression kan vara biverkningar av läke- medel och nedsatt kraft på grund av kroppsliga sjukdomar. 
 De vanligaste psykiska besvären eller sjukdomarna hos äldre är, oro, ängslan och förvirringstillstånd som inte beror på en demens- sjukdom. Äldre personer med psykiska störningar har ett långt större omvårdnadsbehov än de skulle ha haft utan sådana. De har också en högre frekvens av odiagnostiserade kroppsliga sjukdomar, som därmed förblir obehandlade. Många av dessa personer har tät kontakt med sjukvården utan att den egentliga orsaken till deras hjälpbehov har uppmärksammas. 
 Ett tydligt ledarskap 
 De tio myndigheterna 
 60  
 pekar även på behov av en ökad volym på arbetsledning och utvecklingsstöd för personalen inom vård och omsorg. Myndigheterna anser att nuvarande dimensionering av arbetsledare är ohållbar i många fall och att utvecklingsstödet därför behöver förstärkas. 
 Ledningen av hemvården har en avgörande roll för att stödja utvecklingen av en vård och omsorg av god kvalitet. För att skapa en gränsöverskridande kultur och en integrering av medicinska och sociala insatser vilka utförs av många olika professioner i sam- verkan behövs det ett tydligt ledningsansvar och gemensamma arenor för erfarenhetsutbyte och kompetensutveckling. Genom att mötas i vardagsarbetet kan personalen lära känna varandra så att inte var och en arbetar på sina egna villkor. Erfarenhetsutbytet underlättar även skapandet av en gemensam värdegrund. Det är först när personalen går utanför sitt eget revir som den kan skaffa sig ett individperspektiv. 
 Ett bra ledarskap är en förutsättning för väl fungerande arbets- platser där människor trivs, utvecklas och tar ansvar. Arbetsledare 
  
 60  
 Socialstyrelsen 2003. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktions- hindrade. 
 163 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 bör få möjlighet att utveckla sitt ledarskap. I ledarskapet ingår bl.a. att tydliggöra uppdraget, målsättning och vilka prioriteringar som ska göras inom verksamheten. Ett s.k. interorganisatoriskt ledar- skap där ledaren hämtar kunskap underifrån och tar till vara perso- nalens synpunkter och kreativitet är framgångsrikt. I en tillåtande miljö ökar personalens engagemang och delaktighet. Ledningen har ansvar för gemensamma insatser för utbildning, handledning och kompetensutveckling samt andra aktiviteter i den långsiktiga ut- vecklingen. 
 61 
  
 Grundläggande yrkesutbildning 
 Enligt de tio myndigheterna som arbetar med kompetensfrågor bör tydliga kompetenskrav ställas på personal för olika uppgifter inom vård och omsorg. All personal bör ha grundläggande yrkesutbild- ning på gymnasienivå och fler personer än i dag behöver en efter- gymnasial utbildning. I den grundläggande, yrkesinriktade, utbild- ningen bör, förutom kunskaper om omvårdnad och social omsorg, även ingå kunskaper om hur man förebygger sjukdomar och skador samt inslag av habilitering och rehabilitering så att personalen får kompetens att stödja och befrämja människors egna förmågor. All personal behöver även grundläggande kunskaper om åldrande och sjukdomar hos äldre, läkemedel, hjälpmedel, nutrition, munvård och vård i livets slutskede. Personalens kunskaper och kreativitet bör också tas till vara. 
 Grundläggande kunskaper om etik är också väsentliga för att en humanistisk människosyn ska kunna genomsyra vården och om- sorgen. 
 Lärande i arbetslivet 
 De tio myndigheterna anser vidare att kortare kurser och lärande i arbetslivet behöver utvecklas. Allt fler vårdbiträden och under- sköterskor behöver t.ex. språk- och kulturkompetens som svarar mot det behov som den växande andelen äldre med utländsk bak- grund har. En majoritet av dem som i dag bor inom särskilda boendeformer har någon form av demenssjukdom. För dessa är 
  
 61  
 Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet 2003. Ett samlat stöd. Om samverkan kring äldre personers rehabilitering och habilitering. 
 164 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 risken stor att de glömmer det sist inlärda språket och övergår till sitt modersmål. Flerspråkighet borde, enligt kommittén om vård i livets slutskede, 
 62  
 ges ett meritvärde vid rekrytering av personal. 
 Enligt de tio myndigheterna är en form av lärande i arbetslivet också att personalen får möjlighet att specialisera sig på vissa funktioner eller uppgifter. Det kan t.ex. gälla att vara kontaktman för ett visst antal brukare eller vara ombud för förflyttningsteknik, sårvård, nutrition, inkontinens, vård i livets slutskede, demens med flera områden som kräver specialkunskaper, vilka de kan bevaka och dela med sig av till sina kollegor. 
 Till lärande i arbetslivet hör även möjligheten för personalen att i det praktiska vårdarbetet få kontinuerlig handledning och tid för reflektion. Yrkesutveckling och yrkesidentitet gör arbetet inom vård och omsorg mer attraktivt, höjer kvaliteten, främjar trivsel och rekrytering samt motverkar för hög personalomsättning. 
 Fortbildning 
 För att upprätthålla och vidareutveckla vården och omsorgen om äldre och funktionshindrade behövs det fortbildning av ett stort antal professioner enligt de tio myndigheterna. Utbildningarna bör utvecklas i samverkan med arbetslivet. För sjuksköterskor finns det redan påbyggnadsutbildning i äldrevård, men kurserna får inte tillräckligt antal sökande. Enligt de tio myndigheterna kan ett sam- spel mellan forskning, utbildning och arbetsliv vara en lösning. Det kan också handla om utbildningens förläggning i tid, möjligheter till distansutbildning och inte minst möjligheterna att finansiera studierna. 
 Enligt de tio myndigheterna behövs det utöver påbyggnads- och vidareutbildningar även en utökad satsning på tillämpad forskning om vård och omsorg om äldre och funktionshindrade och ett bättre samspel mellan utbildning, forskning och arbetslivet. 
 Som exempel på en påbyggnadsutbildning kan nämnas en 40- poängsutbildning vid Karlstad universitet som vänder sig till olika yrkesgrupper som vill skaffa sig en spetskompetens i äldrevård. I Värmland har även allmänläkare haft möjlighet att utbilda sig i geriatrik. I Karlskoga kommun ser man den vårdutbildning på 80 poäng för undersköterskor och sjukvårdsbiträden vid Örebro 
  
 62  
 SOU 2001:6. Döden angår oss alla. Värdig vård i livets slut. Slutbetänkande från kommittén om vård i livets slutskede 
 165 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 universitet som en välkommen karriärväg inom den kommunala sektorn. 
 Vikten av kontinuerlig fortbildning och handledning samt behov av att utforma påbyggnadsutbildningar för all personal som arbetar med palliativ vård har bl.a. påpekats av Kommittén om vård i livets slutskede. 
 63 
  
 Spetskompetens i demenskunskap 
 För att få en samlad bild av situationen för personer med demens- sjukdomar och deras närstående tillsatte regeringen år 2002 en arbetsgrupp som har sammanställt befintliga kunskaper om per- soner med demenssjukdomar och deras anhöriga samt identifierat utvecklingsområden där åtgärder behöver sättas in på olika nivåer. Resultatet redovisas i en rapport, 
 64  
 som pekar på att andelen per- soner med demenssjukdomar kommer att öka, speciellt efter år 2020. Varje år insjuknar mellan 23 000 och 24 000 personer och nästan lika många avlider. 
 Förutom att det stora antalet demenshandikappade ställer stora krav på vården i sin helhet, så medför också det stora antalet nyin- sjuknade och antalet avlidna i demenspopulationen även stora krav på att organisationen av demensutredningar fungerar och på hur vården i livets slutskede ordnas för de demenssjuka. I rapporten presenterar arbetsgruppen förslag på förbättringar i 16 punkter. Flera handlar om utbildning. 
 Gruppen konstaterar att finns ett stort behov av fördjupad ut- bildning i demenskunskap för en lång rad professioner och föreslår att möjlighet till spetskompetens i demenskunskap ges framförallt till läkare i allmän medicin, invärtes medicin, geriatrik och psyk- iatri, samt bland sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden men även bland arbetsterapeuter, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer, arbetsledare och biståndsbedömare. Att tjänster in- rättas för sjuksköterskor eller motsvarande med spetskompetens i demens i kommuner och landstingens primärvård finns också med bland förslagen. 
  
 63 
  
 SOU 2001: 6 . Döden angår oss alla – Värdig vård vid livets slut. 
  
 64 
  
 DS 2003:47. På väg mot en god demensvård: samhällets insatser för personer med demenssjukdomar och deras anhöriga. 
  
 166 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Brukarnas och närståendes värderingar av vård och omsorg 
 Vården och omsorgen är en omfattande verksamhet som kommer många människor till del och drar stora resurser. Det är därför av största vikt att resurserna används rätt och ger ett resultat som är tillfredställande för medborgarna. Många kritiska synpunkter har på senare tid lyfts fram i debatten om vård och omsorg. Den genomgång av ett antal brukarundersökningar som presenteras i detta kapitel ger delvis en annan bild, men den visar även på ett antal områden som kan förbättras. Hit hör bl.a. det sociala innehållet i hemtjänsten i ordinärt och särskilt boende, som handlar om självbestämmande och integritet och allt det som ger den dagliga tillvaron mening. Även när- ståendes delaktighet i planering av vård och omsorg behöver förbättras liksom stödet till dem som vårdar en anförvant. Om den närstående erbjuds hjälp och avlösning kan eventuellt dyrare former av vård och omsorg skjutas upp och kanske helt undvikas. Även frågor om jäm- ställdhet ur ett brukarperspektiv måste få större uppmärksamhet än hittills. 
 Vad är en god vård? 
 Enligt hälso- och sjukvårdslagen (31 § HSL) skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Detaljerade föreskrifter om hur detta ska ske ges i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:24). Motsvarande skyldighet för social- tjänstens personal finns i Socialtjänstlagen (3 kap. 3 §) med före- skrifter i Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitetssystem om äldre och funktionshindrade (SOSFS 1998:8). Kravet på en god kvalitet gäller oavsett om verksamheten bedrivs av landstingen eller i kom- munal eller privat regi och omfattar såväl myndighetsutövning och övriga insatser. Begreppet kvalitet är dock svårfångat och påverkas av människors föreställningar, behov och förväntningar. Kvalitet kan också definieras olika ur olika perspektiv beroende på om man är patient/brukare, personal, verksamhetsledare eller medborgare. Bland sådant som för den enskilde kan karakterisera en god vård och omsorg kan vara bemötande, tillgänglighet, medinflytande, kompetens hos personalen, medicinsk säkerhet och rättssäkerhet. 
 167 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Allmänhetens syn på hälso- och sjukvården 
 Många kritiska synpunkter har på senare tid lyfts fram i debatten om hälso- och sjukvården. En genomgång av ett stort antal så kallade brukarundersökningar ger emellertid en delvis annan bild. Som exempel kan nämnas Landstingsförbundets rikstäckande undersökning, Vårdbarometern, där hela befolkningen får ge ett sammanfattande betyg på sina kontakter med vården. I denna undersökning ger nio av tio sjukvården ett godkänt betyg. Allra bäst upplevs bemötandet från sjukvårdspersonalen medan möjlig- heten att komma i kontakt med vården bedöms vara sämre. I vissa fall anser man att det tar oacceptabelt lång tid att komma i kontakt med hälso- och sjukvården. Särskilt svårt verkar det vara att komma i kontakt med vårdcentralen. Tre av tio uppgav att de haft svårt eller mycket svårt att komma fram till vårdcentralen per telefon. 
 Kvalitetsbrister och jämställdhetsproblem i vården 
 Andelen personer som är missnöjda med hälso- och sjukvården är förhållandevis få, men Statistiska Centralbyråns undersökningar av levnadsförhållanden visar att andelen ökat på senare år. År 2000 ansåg sig nästan var sjätte person ha blivit felaktigt eller orättvist behandlad av sjukhus eller läkare mot endast var tionde år 1984. Majoriteten av samtliga anmälningar och klagomål på hälso- och sjukvården, ca 60 procent, handlar om vård och behandling av kvinnliga patienter. Detta gäller såväl Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Patientförsäkringen, Socialstyrelsen, som huvud- männens patientnämnder. Detta kan delvis förklaras av att kvinnor utnyttjar mer hälso- och sjukvård än män. Samma mönster redo- visades redan 1996 
 65  
 och har gällt under åtminstone de senaste tio åren. 
 66  
 Patientnämndernas material visar att kvinnor klagar något mer på det allmänna bemötandet än män. Även detta mönster har bestått i flera år. Patientnämnden i Stockholms län tog emot närmare 5 000 klagomål år 2002, av vilka 63 procent berörde vården av kvinnor och 37 procent vården av män. 
 67 
  
 Tillgång till vård och behandling skiljer sig även mellan kvinnor och män i jämförbara åldersgrupper. Äldre patienter får mer sällan 
  
 65 
  
 SOU 1996:133. Jämställd vård – olika vård på lika villkor. Huvudbetänkande från ut- redningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården. 
  
 66 
  
 Socialstyrelsen 2004. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. 
  
 67 
  
 Patientnämnden i Stockholms län 2003. Årsrapport 2002. 
  
 168 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 behandling än yngre patienter. Denna restriktivitet gällande tillgång till t.ex. hjärtintensivvård och behandling av grå starr berör avsevärt fler kvinnor än män. Rättviseproblematiken när det gäller tillgång till vård och behandling förstärks av att äldre kvinnor i genomsnitt har en svagare socioekonomisk situation än män i motsvarande ålder. Den äldre kvinnan lever ofta ensam, utan stöd från make eller sambo, och har ofta avsevärt sämre pension än män i motsvarande ålder. Trots att kvinnor efterfrågar mer sjukvård än män avstår också fler kvinnor än män från sjukvård, tandvård och läkemedel på grund av kostnaderna. 
 68 
  
 Allmänhetens syn på äldreomsorgen 
 Statskontoret 
 69  
 fick år 2001 i uppdrag att göra en medborgar- undersökning med ett förvaltningspolitiskt perspektiv. Bland de tolv offentliga verksamheter som ingick i studien fanns bl.a. olika myndigheter och skolor samt äldreomsorgen. Undersökningen genomfördes med hjälp av postenkäter som skickades ut till 19 500 individer runt om i Sverige. De frågor som värderades högst handlade om bemötande, resursutnyttjande och tillgänglighet. Verksamheternas kvalitet bedömdes av medborgarna som den viktigaste faktorn när det gäller vilket förtroende de har eller hur nöjda de är med en verksamhet. Andelen medborgare som hade lågt förtroende för verksamheterna understeg i regel 30 procent. Undantag var äldreomsorgen och försäkringskassorna där andelen som hade lågt förtroende för verksamheterna uppgick till 50 procent. 
 Brukarnas syn på äldreomsorgen 
 För äldreomsorgen saknas det nationella data om brukartillfreds- ställelse, men det har gjorts många lokala studier som visar att äldre och funktionshindrade i allmänhet är nöjda med de insatser som ges. Allmän nöjdhet är emellertid ett trubbigt mått på kvaliteten inom vård och omsorg. Bristerna framkommer tydligare när man ställer specifika frågor. Det är t.ex. vanligt att de äldre uppger att 
  
 68 
  
 Socialstyrelsen 2004. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. 
  
 69 
  
 Statskontoret 2003. Förvaltningen i medborgarnas ögon. PM  
  
 2003-06-11. 
  
 169 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 det brister i personalkontinuitet. De är också missnöjda med att ny personal kommer utan att de har blivit informerade om detta. 
 I de studier, där man har frågat om hur viktig en viss företeelse är anser de äldre att det är viktigt att det är samma personal som kommer till dem. Det är också vanligt att de äldre upplever att personalen har för bråttom. De äldre tycker synd om personalen som de uppfattar lever under psykisk press och som bara hinner de allra mest nödvändiga uppgifterna. Den har inte tid till samtal och social samvaro. 
 I den mån brukarna får frågor om personalens kompetens anser de att den kan bli bättre. Önskemål finns bl.a. om att personalen hade mer kunskaper om sjukvårdande insatser. 
 70  
 De upplever också att tjänsterna inom vård och omsorg har blivit dyrare. Uppfatt- ningen om den personliga omvårdnaden, maten och boendet är ofta mer positivt än sociala aspekter såsom att få utöva sina intressen, få variation under dagen och att delta i aktiviteter av olika slag. 
 71 
  
 Bristande insatser och risk för att det sociala innehållet för- svinner 
 Länsstyrelserna konstaterade i sin tillsynsverksamhet år 2002 
 72  
 att bristen på särskilda boendeformer för äldre får till följd att beslut och domar inte kan verkställas och att de enskilda tvingas till långa och osäkra väntetider. Många kommuner tenderar att omvandla särskilda boenden till seniorbostäder eller ordinärt boende med hemtjänstinsatser, en iakttagelse som även gjorts under 2003. 
 73  
 Det innebär ofta en lägre grad av omvårdnad. Den enskilde är inte alltid medveten om konsekvenserna av förändringen. 
 Ett annat område som länsstyrelserna har uppmärksammat är att det är svårare att få beviljat särskilt boende, hemtjänst och andra insatser. Hit hör även det sociala innehållet i hemtjänsten och inom de särskilda boendeformerna, som enligt många länsstyrelser ur- holkas eller försvinner. Det sociala innehållet handlar om själv- bestämmande och integritet och är allt det som ger den dagliga tillvaron mening. Det kan handla om att få tid till samtal över en 
  
 70 
  
 Ds 2002:23. Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? 
  
 71 
  
 Socialstyrelsen 2003. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktions- hindrade. 
  
 72 
  
 Socialstyrelsen och länsstyrelserna 2002. Social tillsyn 2002. Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. 
  
 73 
  
 Socialstyrelsen 2003. Vård och omsorg om äldre – Lägesrapport 2003. 
  
 170 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 kopp kaffe, få sällskap på en promenad eller kunna utöva ett in- tresse som man har. Vissa kommuner utreder inte behoven av sociala insatser och man beviljar följaktligen inte heller denna typ av insatser. Ibland uteblir insatserna p.g.a. personal- och resursbrist trots att de är beviljade. En av de grupper som länsstyrelserna be- dömer har svårast att få stöd och adekvata insatser är äldre personer med demenssjukdomar. 
 Kvinnor önskar mer hjälp 
 Cirka 70 procent av de äldre med insatser i från kommunerna är kvinnor. Det är vanligare att äldre kvinnor får både hemtjänst och särskilt boende. Insatserna är emellertid betydligt mer jämt fördelade mellan könen om man beaktar att de äldre kvinnorna är fler och mer beroende av offentliga insatser då de ofta lever i ensamhushåll. Trots detta uppger kvinnorna oftare än männen att de är missnöjda med den äldreomsorg de får och de vill ha mer hjälp. Det kan, enligt en granskning av Socialstyrelsen, 
 74  
 tyda på att insatserna inte är anpassade efter kvinnors behov. Enligt Statistiska Centralbyråns  
 HEK-undersökning 
 75 
  
 fick kvinnor som angav att de behövde hjälp med vissa vardagssysslor i mindre utsträckning hemtjänst och hemsjukvård än män. Omkring 80 procent av männen som angav behov av hemtjänst eller hemsjukvård fick hjälp år 1999 mot närmare 60 procent av kvinnorna. Det var dubbelt så vanligt att kvinnor med hemtjänst ansåg att de inte fick hjälp i tillräckligt stor omfattning. Det var också vanligare att ensam- stående kvinnor inte ansåg att de fick sina hjälpbehov tillgodosedda alls, varken av hemtjänsten eller av andra. Genomgående var kvinnor mer negativa i sina omdömen om hemtjänst än männen. Kvinnor ville oftare än män ha hjälp av det offentliga i stället för hjälp av anhöriga vid långvariga behov av hjälp. Det är också viktigt att uppmärksamma de små möjligheter män kan ha att dela sina manliga intressen med eftersom så få män arbetar inom äldreom- sorgen. Ekonomiska förutsättningar förefaller, enligt Social- styrelsens granskning, inte påverka hur kvinnor och män får del av de insatser som erbjuds inom äldreomsorgen. Däremot påverkar kvinnors sämre ekonomi deras möjligheter att köpa insatser utan- för socialtjänsten. Socialstyrelsen bedömer att frågan om jämställd- 
  
 74 
  
 Socialstyrelsen 2004. Jämställd socialtjänst? Könsperspektiv på socialtjänsten. 
  
 75 
  
 Statistiska Centralbyrån 1999. SCB:s  
  
 HEK-undersökning. 
  
 171 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 het ur ett brukarperspektiv måste få en större uppmärksamhet än hittills. 
 Önskemål om förbättringar 
 I en studie 
 76  
 identifieras fem aspekter av vården och omsorgen som skulle behöva förbättras. Dessa är: 
  
 flexibilitet i fråga om att tillfälligt få hjälp med andra uppgifter 
  
 flexibilitet i fråga om att kunna få hjälp vid andra tider än de man kommit överens om 
  
 möjlighet att kunna påverka hur hjälpen utförs 
  
 personalkontinuiteten i insatserna 
  
 möjlighet att lätt kunna nå personalen per telefon 
  
 Det räcker inte med brukarundersökningar 
 Ett problem med brukarundersökningar är att ställa rätt frågor. Ett annat är att många personer inte kan svara för sig på grund av t.ex. en demenssjukdom. Ett tredje problem är att brukarunder- sökningar endast visar den subjektivt upplevda kvaliteten i själva vårdprocessen. Undersökningar av detta slag behöver kompletteras med olika mått eller indikatorer som visar vårdens resultat i bibehållen eller återfunnen hälsa och förbättrad livskvalitet. När det gäller äldreomsorgen finns det ännu inte några nationellt jämför- bara kvalitetsindikatorer. En utveckling av sådana pågår och Socialstyrelsen 
 77  
 har nyligen tagit fram indikatorer som hjälp vid förskrivning av läkemedel till äldre. Detta i avsikt att göra läkemedelsanvändningen bättre och säkrare. På många håll har man dock lokalt tagit fram indikatorer för att belysa t.ex. förekomsten av trycksår, inkontinens, fallskador och brister i näringstillförsel. 
  
 76 
  
 Blekinge  
  
 FoU-enhet 
  1999:9. Kvalitetsbarometern 99. 
  
 77 
  
 Socialstyrelsen 2004. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. 
  
 172 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Närståendes värderingar 
 Närstående används här som begrepp 
 Begreppen anhöriga och närstående används ofta synonymt, men de har inte något entydigt innehåll då de kan avgränsas olika i olika författningar. Inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen används be- greppet närstående ofta som en samlingsbeteckning för olika sär- skilt nära och förtroendefulla förhållanden av familjemässig karak- tär. Begreppet närstående kan således ses som ett vidare begrepp än anhörig. 
 Utgående från ett individperspektiv har vi i denna utredning valt att genomgående använda begreppet närstående då vi anser att det är individen själv som i första hand ska avgöra vem, som hon eller han betraktar som närstående. 
 Utifrån en genomgång av studier som rör de närståendes situa- tion vill vi här lyfta fram de närståendes roll och betydelse i vård och omsorg och deras eget behov av stöd och avlösning. 
 Närståendes syn på vården och omsorgen 
 Det saknas även rikstäckande undersökningar av hur närstående upplever vården och omsorgen av äldre och funktionshindrade. Dessutom sammanfaller inte alltid de närståendes syn på vården med brukarens. Som exempel kan nämnas att den enskilde framför allt annat kan föredra en god social samvaro med personal från hemtjänsten, medan den närstående kanske endast har synpunkter på om lägenheten är väl städad och på vad som finns i kylskåpet. 
 Långa väntetider, snabba utskrivningar men vänligt bemötande 
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 
 78  
 har i studier av äldre med många och sammansatta vårdbehov funnit att närstående riktar skarp kritik mot omhändertagandet på akutmottagningen på sjukhus. Den handlar om långa väntetider utan mat och om hem- skickning mitt i natten. Liksom de äldre tycker dock de närstående att de har blivit vänligt bemötta, men att personalen är så stressad att det sällan ges tillfälle till frågor och samtal. Ett stort problem 
  
 78  
 Wright, Davidson, M. Dirigent saknas i vård och omsorg om äldre. Om nödvändigheten av samordning. Clayton 2003, Natur och Kultur. 
 173 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 för de närstående är också de korta vårdtiderna. I många fall blir de äldre hemskickade i så dåligt skick att de återvänt akut till sjuk- huset inom någon vecka. Många känner att de inte deltar i vård- planeringen vid utskrivning från sjukhus. 
 Närståendes kunskaper efterfrågas sällan 
 Närståendes medverkan och delaktighet är ofta en förutsättning för en väl fungerande vård. Det är därför viktigt att beakta deras eget behov av stöd då de har stora möjligheter att stödja och hjälpa den enskilde att anpassa sig i en ny och krävande situation. De när- stående har en unik kunskap om den enskilde som kan underlätta och motivera denne i sin vård och rehabilitering. Den enskildes engagemang är avgörande för ett gott resultat. De närståendes kun- skaper efterfrågas dock vanligen inte och de får sällan utbildning som stöd för sitt arbete med att vårda en nära anförvant i hemmet. Informationen är också begränsad. På så sätt blir ofta den offent- liga vårdens expertkunskap dominerande och individuella lösningar svåra att genomföra. 
 79 
  
 Viktigt med rätt sorts stöd 
 För att närstående ska orka med sin vårdaruppgift och själv ha en god livskvalitet behöver de stöd och avlösning. Detta gäller särskilt dem som känner att de ständigt behöver finnas till hands vid t.ex. vård av en person med en demenssjukdom eller med många sam- mansatta sjukdomar och funktionsnedsättningar och vid vård i livets slutskede. I en rapport från Socialstyrelsen 
 80  
 uppger medicin- klinikerna att drygt tre procent av de äldre lades in på grund av närståendes svikt eller av sociala skäl. Stödet måste vara utformat så att den som vårdas mår bra. Först då kan erbjudna insatser i form av korttidsplatser och växelvård eller avlösning i form av hemtjänst eller dagverksamhet innebära en riktig avkoppling för den när- stående. I dag är det påtagligt många närstående som tackar nej till 
  
 79 
  
 Socialstyrelsen 2001. Närstående och vård av äldre. Anhörigas och professionellas perspektiv – 
  
 Anhörig 300. 
  
 80 
  
 Socialstyrelsen 2002. Äldre inom akutmedicin. Inventering av patienter 80 år och äldre på medicinklinik. 
  
 174 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 ett beviljat stöd då den sjukes behov av meningsfull sysselsättning inte har uppmärksammats. 
 81 
  
 Närstående vill vara delaktiga i vårdplaneringen 
 En studie 
 82  
 av vårdkedjan för personer i livets slutskede visar att de närstående har mycket små möjligheter att medverka i vårdplane- ringen. Som exempel anges följande förhållanden: 
 För de flesta patienter hade någon form av vårdplanering genomförts före inflyttning till särskilt boende då det blev tydligt att de inte kunde klara sig hemma. Flera anhöriga uppgav att de känt att besluten blev fattade över huvudet på dem. 
 I studien beskrev en anhörig vårdplaneringen mer som en ekono- misk förhandling än vad som var bäst för den enskilde. För de flesta närstående blev utfallet dock bra till slut, även om känslan av delaktighet saknades. 
 Vanliga önskemål från närstående 
 Parallellt med en flyttningsstudie i Sundsvall 
 83  
 intervjuades 126 när- stående för att belysa deras situation i samband med en nära anförvants flyttning till ett särskilt boende. Att vårda en anförvant i det egna hemmet innebar stora påfrestningar. Av samtliga när- stående uppgav hälften psykisk belastning, en fjärdedel social belastning och en femtedel fysisk belastning. En del närstående hade fått olika typer av stödinsatser från kommunen. Flertalet närstående med en anförvant på sjukhem eller gruppboende angav att ytterligare insatser och stöd skulle ha kunnat underlätta situa- tionen före flyttningen. Det rörde insatser såsom bättre informa- tion om äldreomsorgen och kontinuerliga stödsamtal. Många närstående efterfrågade också praktisk hjälp, bättre kontinuitet inom hemtjänsten och avlösning. Det kunde t.ex. handla om behov av att få rå sig själv, kunna ta semester, sova ostört, ha någon att anförtro sig åt eller att träffa andra närstående i samma situation. 
  
 81 
  
 Socialstyrelsen 2002. Kommunernas stöd till anhörigvårdare – anhörigas erfarenheter och synpunkter. 
  
 82 
  
 Socialstyrelsen 1997:10. Kvalitet i vårdkedjan mot livets slut. Äldreuppdraget. 
  
 83 
  
 Socialstyrelsen 2000:3. Anhöriga till äldre som flyttar till särskilt boende. Anhörig 300. 
  
 175 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 I en studie 
 84  
 av stöd till närstående i Varbergs kommun, som Socialstyrelsen genomförde på uppdrag av kommittén Senior 2005 intervjuades närstående för att bl.a. belysa deras önskemål om hjälp. Resultatet visade att närstående efterfrågar avlösning i hemmet och även avlösning i form av korttidsplatser och dagverk- samheter. Närstående som vårdade en anförvant med en demens- sjukdom uppgav ett större behov av stödinsatser i allmänhet och i synnerhet hjälp med avlösning än andra närstående. 
 De flesta undersökningar, 
 85  
 som tar upp behovet av stöd till när- stående som vårdar personer med demenssjukdom, lyfter fram följ- ande önskemål: 
  
 ekonomiskt stöd i form av anhörigbidrag eller liknande 
  
 psykologiskt stöd och samtalskontakter 
  
 information på många olika nivåer om sjukdomen och sam- hällets insatser 
  
 någon kontaktperson att vända sig till 
  
 individuellt utformade avlösningsinsatser på de anhörigas och de demenssjukas villkor. 
  
 Ett ökat stöd till närstående kan förlänga kvarboendet 
 Närstående står för en betydande del av vården och omsorgen. Samhällets insatser är endast ett komplement. Det är viktigt att klargöra att de närståendes insatser är ett frivilligt åtagande. Utan de närståendes stöd ökar behovet av att flytta till en särskild boendeform. Om den närstående erbjuds hjälp och avlösning kan eventuellt en dyrare form av vård och omsorg skjutas upp och kanske helt undvikas. Om belastningen blir för stor och den närstående själv inte har en fullgod hälsa kan det medföra att den närstående sviktar och själv behöver söka vård. För att öka den enskildes möjligheter att bo kvar i det ordinära boendet krävs det således åtgärder som kan underlätta den närståendes situation. 
  
 84 
  
 SOU 2003:91. Vård och omsorg. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande be- folkning. 
  
 85 
  
 Ds 2003:47. På väg mot en god demensvård. Samhällets insatser för personer med demens- sjukdomar och deras anhöriga. 
  
 176 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Informell omsorg ges främst av kvinnor 
 Samtidigt som antalet äldre har ökat kraftigt har antalet äldre som får hemtjänst minskat och antalet platser inom särskilda boende- former har minskat markant. Under den senaste tjugoårsperioden innebär det en förskjutning från offentliga till informella insatser. Det betyder att främst äldre makor, döttrar och svärdöttrar belastas och riskerar att stå ensamma med ett omfattande ansvar för vård och omsorg. Många medelålders kvinnor som redan står för majoriteten av det obetalda arbetet i hemmet riskerar att få göra ännu mer obetalt arbete. 
 86  
 En nationell granskning 
 87  
 år 2003 av inkomstprövning i samband med biståndsbedömning visar att andelen förvaltningar som prövar om insatserna i stället kan utföras av närstående har fördubblats sedan 1997. Undersökningen visar bl.a. att förvaltningarna har blivit mer restriktiva med att bevilja basala insatser såsom städning och inköp. En fortsatt förskjutning av insatserna från det offentliga till närstående kan få allvarliga konsekvenser för ohälsan för framförallt medelålders kvinnor då deras insatser på arbetsmarknaden samtidigt blir allt mer viktiga för att garantera de skatteinkomster till staten som behövs för välfärdsinsatserna i stort i samhället, dvs. pensioner och hälso- och sjukvård till den ökande andelen äldre personer. 
 Strategi för stödet till närstående 
 I socialtjänstlagen anges att socialnämnden bör genom stöd och avlösning underlätta för dem som vårdar närstående som är lång- varigt sjuka eller äldre som har funktionshinder (5 kap. 10 § SoL). Bestämmelsen markerar vikten av att socialtjänsten tar ansvar för att ge stöd till dem som vårdar långvarigt sjuka såväl barn som vuxna, människor med funktionshinder och äldre. Förutsätt- ningarna för att syftet med bestämmelsen skall uppnås är att tidiga och förebyggande insatser kan ges. Det behövs också ett förbättrat och utvecklat innehåll i verksamheterna samt en medveten strategi för att organisera stödet till anhöriga. 
  
 86 
  
 Socialstyrelsen 2004. Jämställd socialtjänst? Könsperspektiv på socialtjänsten. 
  
 87 
  
 Socialstyrelsen 2003. Ekonomisk prövning av rätten till äldre och handikappomsorg. 
  
 177 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Stimulansbidrag har synliggjort de närståendes situation 
 Som en del i den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken har ett särskilt stimulansbidrag – Anhörig 300 – utgått med totalt 300 miljoner kronor under åren  
 1999–2001. 
  Syftet har varit att stimu- lera kommunerna till att utveckla stödet till närstående som vårdar äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka. Villkoren för kom- munerna att erhålla stimulansmedel var att man i samarbete med närstående- och frivilligorganisationer upprättade en handlingsplan över hur arbetet skulle bedrivas och att denna förankrades i an- svarig nämnd. Likaså anmodades kommunerna att gå samman på länsnivå och utse en länssamordnare för arbetet. 
 Socialstyrelsen har under åren  
 1999–2001 
  haft i uppdrag att administrera, stödja, följa och utvärdera Anhörig 300. Social- styrelsen konstaterar i sin slutrapport 
 88  
 att Anhörig 300 har med- fört att närståendes vård- och omsorgsinsatser för äldre, sjuka och funktionshindrade har synliggjorts. Kommunerna har ofta byggt ut stödet till närstående i samarbete med frivilligorganisationerna. Stödet har i dag en helt annan bredd och variationsrikedom än tidigare. Att utveckla kvaliteten i de insatser som erbjuds kvarstår dock. Allt eftersom de närståendes situation har satts i fokus har bristerna i det befintliga stödet blivit synliga. Det finns dock inte någon tydlig bild som visar i vilken utsträckning stödet till närstående verkligen når dem som behöver det. Kommunerna har oftast inte något system för att följa upp effekterna av de hjälp- insatser som ges. Anhörig 300 har emellertid satt igång omfattande aktiviteter i kommunerna. 
 Genom den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården  
 2002–2004 
  har staten, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet slutit ett utvecklingsavtal som innebär att kommunerna ska fortsätta att utveckla stödformer till närstående som vårdar en anförvant. Socialstyrelsen 
 89  
 konstaterar i sin senaste uppföljning av kommunernas arbete med att utveckla stödet till närstående att engagemanget och utvecklingen av detta stöd är stort och lever vidare i kommunerna. Det är dock oklart i vilken utsträckning som stödet till närstående verkligen når dem som är i behov av stödinsatser. Uppgifter från socialtjänststatistiken tyder inte på någon påtaglig ökning av antalet personer som erhållit stöd 
  
 88 
  
 Socialstyrelsen 2002. Anhörig 300 – Slutrapport. 
  
 89 
  
 Socialstyrelsen 2002. Ett år efter Anhörig 300. Uppföljning av kommunernas arbete med utveckling av anhörigstöd år 2002. 
  
 178 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 från kommunerna de senaste åren. Kvaliteten på de insatser av stöd som erbjuds är av central betydelse för att närstående ska använda dem. Socialstyrelsen slutsats är att det krävs en fortsatt kvalitets- utveckling på området för att säkra den långsiktiga uppbyggnaden av stöd till närstående i vård och omsorg. 
 179 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Förebyggande insatser i ett folkhälsoperspektiv 
 Utvecklingen av de äldres hälsa har stor betydelse för de framtida be- hoven av vård och omsorg. Vi vill i detta kapitel peka på hur utveck- lingen kan påverkas genom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Förebyggande verksamheter gynnar individen och är lön- samma för samhället. Hög ålder utgör inte något hinder för individen att tillgodogöra sig insatser som bidrar till att bevara och stärka möjligheterna till ett oberoende liv med livskvalitet. Att underlätta för äldre att leva ett självständigt liv även med ohälsa och funktionshinder bör vara ett centralt mål för en hälsoinriktad samhällsplanering. Trots att det finns ett lagligt stöd för förebyggande insatser har sådana i praktiken inte bedrivits på ett systematiskt sätt i landstingens primär- vård eller i kommunernas vård och omsorg. 
 Folkhälsoarbete bland äldre är eftersatt 
 En del av de framgångar som uppnåtts när det gäller befolkningens hälsa och den starkt minskade dödligheten kan tillskrivas ett framgångsrikt folkhälsoarbete. Men hittills har större delen av folkhälsoarbetet inriktat sig på yngre och medelålders personer. Folkhälsoarbete bland äldre syftar till att stärka och bevara det friska hos äldre och öka förutsättningarna för dem att behålla hälsa och livskvalitet upp i hög ålder. Folkhälsoinstitutet 
 90  
 har på regeringens uppdrag kartlagt kommunernas hälsofrämjande och förebyggande verksamheter för äldre och funnit att många kom- muner har övergripande handlingsplaner för folkhälsoarbete men målgruppen äldre saknas ofta, likaså långsiktigt och politiskt an- tagna handlingsplaner med målsättningar för verksamheten. 
 Mot bakgrund av att allt fler äldre personer får sina behov av vård och omsorg i sitt ordinära boende anser utredningen om Äldrepolitik för framtiden 
 91  
 att möjligheterna till ett aktivt åldrande behöver analyseras och befrämjas. Bland flera förslag i syfte att befrämja hälsan och livsvillkoren för äldre är Förslag nr. 69 med följande lydelse: 
 Kommuner och landsting bör ta till vara möjligheterna att förebygga vård- och omsorgsbehov hos äldre människor genom ett förebyggande 
  
 90  
 Regeringens skrivelse 2002/03:30. Uppföljning av den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. 
  
 91  
 SOU 2003:91 Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande befolkning 
 180 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 förhållningssätt och arbete. Sådana insatser har stor betydelse för indi- videns fysiska och psykiska hälsa, välbefinnande, möjlighet att klara sig själv samt för behov av vård och omsorg. 
 Ett aktivt och tryggt åldrande 
 I samband med Ädelreformen (prop. 1990/91:14) betonade riks- dagen primärvårdens ansvar för förebyggande insatser för äldre. Riksdagens beslut om prioriteringsgrupper (prop. 1996/97:60) i klinisk verksamhet i vården prioriterar såväl åtgärder för att före- bygga ohälsa som rehabilitering lika högt. Betydelsen av hälso- främjande och sjukdomsförebyggande insatser framhålls också i den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:13). 
 Målen för den nationella äldrepolitiken är att äldre skall: 
  
 kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag 
  
 kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende 
  
 bemötas med respekt 
  
 ha tillgång till god vård och omsorg. 
  
 Riksdagen (prop. 2002/03:1) har preciserat målen ytterligare: 
  
 Samhällets planering vad gäller t.ex. utformning av bostads- områden, butiker gator och kollektivtrafik skall göras på ett sådant sätt att äldres behov av tillgänglighet tillgodoses. 
  
 Brottsligheten skall bekämpas så att äldre personer kan känna sig trygga både hemma och ute på gator och torg. 
  
 Riksdagen konstaterar bl.a. att äldre människors hälsa har mycket stor betydelse för behoven av vård och omsorg. Riksdagen anser därför att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser mer påtagligt än hittills bör integreras i äldrepolitiken och dess praktiska tillämpningar nationellt, regionalt och lokalt. 
 Hälso- och sjukvårdshuvudmännens ansvar 
 I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) finns ett tydligt ansvar för huvudmännen att arbeta med att främja hälsa och förebygga ohälsa, bl.a. genom att ge upplysningar om metoder för att förebygga 
 181 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 sjukdom eller skada (2b§). I socialtjänstlagen (2001:453) anges det att socialnämnden skall göra sig väl förtrogen med levnads- förhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin upp- sökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område. Kommunen skall planera sina insatser för äldre. I planeringen skall kommunen samverka med landstinget och andra samhällsorgan och organisationer (5 kap. 6 §). Till socialnämndens uppgifter hör också att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden (3 kap. 1 § SoL). Trots att det finns ett lagligt stöd för före- byggande insatser har sådana i praktiken sällan systematiskt be- drivits i landstingens primärvård eller i kommunernas vård och om- sorg om äldre och funktionshindrade personer. Av kommunernas kostnader för äldreomsorgen, som år 2001 uppgick till 71,4 miljarder kronor, beräknades endast 1,2 miljarder ha använts till förebyggande verksamheter för äldre. 
 92  
 År 2002 använde kom- munerna 108 miljarder kronor till vård och omsorg om äldre och funktionshindrade, varav 76 miljarder avsåg äldreomsorg. Av dessa kostnader använde kommunerna 1,3 miljarder kronor till öppen verksamhet för äldre. Begreppet öppen verksamhet har i statistiken för år 2002 ersatt begreppet förebyggande verksamhet. 
 93 
  
 Många av de försök som har gjorts för att erbjuda äldre hälso- kontroller och förebyggande hembesök har bedrivits som projekt och runnit ut i sanden när projekttiden har gått ut. 
 94 95  
 Under 1990- talet har insatserna till äldre koncentrerats till personer med mycket stora behov av vård och omsorg. 
 Primär prevention 
 Förebyggande insatser ges olika benämningar beroende på när dessa sätts in. Man brukar tala om primär prevention när insatser för att förhindra sjukdom sätts in för individer som ännu inte in- sjuknat. Förebyggande hembesök av personer med såväl medicinsk som social kompetens är ett sätt att upptäcka riskfaktorer. Ett annat sätt är att är att landstingens primärvård erbjuder hälso- kontroller riktade till vissa grupper inom befolkningen. Till primär prevention räknas livsstilsförändringar för att förebygga t.ex. hjärt- 
  
 92 
  
 SCB och Socialstyrelsen 
  
 93 
  
 SCB och Svenska Kommunförbundet 
  
 94 
  
 Socialstyrelsen, 2002. Förebyggande hembesök. 
  
 95 
  
 Skr. 2003/03:30, Uppföljning av den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. 
  
 182 
 SOU 2004:68 Vård och omsorg - faktabakgrund 
 och kärlsjukdomar. Det kan handla om kostomläggning, vikt- minskning och ökad fysisk aktivitet. 
 Sekundär prevention 
 Sekundär prevention handlar om tidig upptäckt av ohälsa. För per- soner som väntar på en planerad operation, t.ex. en höftrekons- truktion, är fysisk träning viktig för att motverka negativa effekter av inaktivitet och för att påskynda rehabiliteringen efter opera- tionen. Sådan sekundär prevention förekommer alltför sällan. 
 Hjärt- och kärlsjukdomar är de vanligaste sjukdomarna hos äldre. Risken att drabbas av hjärtproblem är sex gånger större för den som är inaktiv än för den som är mycket aktiv. 
 Vid många hjärtmottagningar uppmuntras yngre personer att delta i tidig träning och rehabilitering. Men när det gäller äldre patienter som legat på sjukhus för hjärtbesvär har synen på träning varit omdiskuterad. Forskning har dock visat att äldre personer kan uppnå samma relativa förbättring av konditionen som yngre genom träning. Vinsterna är många och effekten håller i sig i flera år framåt. Personer med hjärtbesvär som tränar lever längre, får en högre livskvalitet och orkar mer i det dagliga livet. 
 Tertiär prevention 
 Tertiär prevention syftar till förebygga försämring eller återfall när en sjukdom redan föreligger. I takt med en ökande andel äldre per- soner i samhället kommer också allt fler av dem att överleva sina sjukdomar och har fortsatta möjligheter till ett självständigt liv. Möjligheterna att genom olika sociala- och  
 medicinska-, 
  inklusive rehabiliterande insatser reducera konsekvenserna av sjukdom är mycket stora speciellt för de allra äldsta. 
 En god hälsa för hela befolkningen 
 Riksdagen har beslutat om Mål för folkhälsan (prop.2002/03:35). Ett övergripande nationellt folkhälsomål föreslås för att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa för hela befolkningen. Som grund för uppföljning och utvärdering har regeringen satt upp elva målområden. Bland dessa ingår bl.a. en mer hälsofrämjande 
 183 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 sjukvård och ökad fysisk aktivitet. Områdena ger ett klart uttryck för ett hälsofrämjande perspektiv även på de behov och villkor som finns hos äldre och funktionshindrade. Riksdagen konstaterar att det är i de vardagliga mötena som hälso- och sjukvården har sin största folkhälsopotential. Hälso- och sjukvården skall i sitt patientarbete bidra till mindre sjukdom, mindre handikapp och mindre smärta, men också underlätta för den kroniskt sjuke att leva ett bra liv med sin sjukdom och förhindra ytterligare sjukdomar. Även den palliativa vården är en viktig hälsofrämjande verksamhet som värnar om livskvalitet också i de svåraste stunderna för såväl individen som dennes närstående. 
 Hälsofrämjande strategier 
 Hälso- och sjukvården har, enligt hälso- och sjukvårdslagen utöver ett generellt ansvar för en god hälsa för hela befolkningen, även ett ansvar att upplysa om metoder att förebygga sjukdom och skada. 
 Riksdagen (prop. 2002/03:35) betonar att detta skall ske genom att utveckla strategier som ger stöd till individer eller grupper med ökad sårbarhet, samt genom att på befolkningsnivå stödja en jämlik hälsoutveckling. För ett framgångsrikt folkhälsoarbete är ett utvecklat samarbete mellan landsting, kommuner och andra aktörer, såsom frivilligorganisationer, av största vikt. Sådant arbete ställer också krav på ett förstärkt stöd till hälso- och sjukvårds- personalen i fråga om utbildning och kompetensutveckling. Perso- nalen måste ha ett hälsofrämjande förhållningssätt som innebär att ta tillvara och stödja individernas egen kraft och kunskap och stödja deras förmåga att själva hantera sina hälsoproblem. 
 Till hälsofrämjande insatser hör verksamheter som främjar fysisk aktivitet, bra matvanor, social gemenskap och meningsfull syssel- sättning som även inkluderar kulturella aktiviteter. Det behövs träffpunkter/dagcentraler för att stimulera till aktiviteter av olika slag, men också för att bryta social isolering. Verksamheter av detta slag skapar förutsättningar för äldre att bibehålla oberoende och livskvalitet och att kunna leva på egna villkor. Utformningen av bostaden och en god miljö utomhus med tillgång till lokaltrafik och service m.m. är också viktiga förutsättningar för att många äldre, och särskilt de med funktionsnedsättningar, ska kunna leva ett aktivt liv. 
 184 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Ökad fysisk aktivitet 
 I den nationella folkhälsostrategin, som rör målområdet ökad fysisk aktivitet, betonar riksdagen att äldre, långtidssjukskrivna och funktionshindrade är viktiga grupper som bör erbjudas möjligheter till motion på sina egna villkor. 
 Positiva effekter av fysisk aktivitet är väl dokumenterade. Som exempel visade en undersökning av 76- åringar i Göteborg att redan 30 minuters promenad per dag hade en gynnsam påverkan på hälsan. 
 96 
  
 På flera håll i landet prövas recept på motion, vilket innebär att sjukvårdspersonal rekommenderar personer till organiserad träning av olika slag. 
 Den vetenskapliga dokumentationen visar tydligt att regel- bunden fysisk aktivitet motverkar uppkomsten av en lång rad sjuk- domar. Som exempel kan nämnas minskad risk för hjärt- och kärl- sjukdomar, minskad risk för åldersdiabetes, högt blodtryck, höga blodfetter och cancer i tjocktarmen. Regelbunden motion stärker muskler, skelett, leder och immunförsvar. Den minskar risken för depressioner, ökar självkänslan och gör att man bättre kan stå emot vardagens krav. Regelbunden fysisk aktivitet har också mycket stor betydelse för att motverka övervikt och fetma. En god fysisk kondition gör att äldre kan bibehålla självständigheten långt upp i livet. 
 97  
 Hög ålder är inget hinder för att påbörja fysisk träning, men det är viktigt att integrera träningen i vardagsaktiviteter utgående från vad de äldre själva önskar att uppnå. De äldre behöver också tillgång till promenadgrupper, styrketräning, gymnastik och simning m.fl. aktiviteter som är anpassade till de äldres förut- sättningar. 
 För att uppnå målet med en ökad fysisk aktivitet för de äldre föreslås följande delmål: 
  
 Närheten och tillgängligheten till bullerfria och säkra grön- områden skall öka. 
  
 Andelen bra utemiljöer vid särskilda boendeformer skall öka. 
  
 Äldre som har omvårdnad genom kommunen skall garanteras daglig utevistelse. 
  
 96 
  
 Howard, K. Fysisk aktivitet och funktionsförmåga på äldre dagar. Vård 1998;  
  
 (66-69) 
  
 97 
  
 Ekblom, Johnson  
  
 P-O. 
  Fysisk aktivitet – för nytta och nöje. Folkhälsoinstitutet 1999. 
 185 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Rose - ett folkhälsoproblem 
 Genom regelbunden fysisk aktivitet minskar även risken för fall- olyckor och benbrott. Personskador utgör ett av de största hälso- problemen bland äldre personer i Sverige. Personer som är 65 år och äldre svarar för större delen av alla skadefall i dödsorsaks- och patientstatistiken. Mer än hälften av alla dödsolyckor och sluten- vårdstillfällen efter olyckshändelser drabbar denna åldersgrupp, som endast utgör knappt 18 procent av befolkningen. 
 98  
 Antalet äldre som dör av fallskador under ett år är ungefär fem gånger högre än det totala antalet personer som dör till följd av trafik- olyckor. 
 Till riskfaktorer för att äldre faller hör inaktivitet, yrsel, nedsatt balans, nedsatt syn och nedsatt kognitiv förmåga. Även akuta sjuk- domar och stor medicinförbrukning innebär fallrisker. Att äldre människor faller kan vara ett första tecken på en akut sjukdom. Fall behöver inte alltid leda till fysisk skada men kan i sig få allvarliga konsekvenser genom att rädslan att falla igen kan göra att man får ett sviktande självförtroende och begränsar sin fysiska aktivitet. 
 Höftfrakturer kan förutses och förebyggas 
 I Sverige inträffar årligen ca 18 000 höftfrakturer. Risken för att få en höftfraktur ökar med åldern. Vid 80 års ålder beräknas var tredje kvinna antingen ha drabbats av en höftfraktur eller kommer att drabbas. En höftfraktur kan medföra svåra smärtor, rörelsein- skränkning, långvarigt beroende av hjälp från andra och en på- tvingad social isolering. 
 Samhällskostnaden för en höftfraktur beräknas uppgå till närmare 170 000 kronor under det första året efter operationen, varför förebyggande insatser kan ses som kostnadseffektiva. 
 Den största utgiften faller på kommunerna med ett större behov av hjälp i hemmet, ökat behov av färdtjänst och platser inom särskilda boendeformer. 
 Såväl fall som fallskador kan förutses och förebyggas. Genom kunskap och insatser av flera olika yrkeskategorier kan fall och höftfrakturer minskas hos även mycket sköra personer som bor inom särskilda boendeformer. 
 99  
 Som exempel har flera studier visat 
  
 98 
  
 Räddningsverket 2003. Äldres skador i Sverige  
  
 1978-2001. 
  
 99 
  
 Lundin-Olsson, 
  
  L. Prediktion and Prevention on Falls among Elderly People in Residential Care. Diss. Umeå Universitet, 2000. 
 186 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 att förekomsten av höftfrakturer har minskat bland äldre som bär höftskyddsbyxor. 
 100 
  
 I flera kommuner bedrivs projekt för att förebygga fallskador hos äldre. Detta gör man bl.a. genom att anordna studiecirklar för såväl pensionärer som personal, genom anordnande av aktiviteter som medför gång och balansträning och genom att dela ut check- listor med vars hjälp man kan undanröja riskfaktorer i närmiljön m.m. 
 Erfarenheterna visar att tvärsektoriellt arbete är nödvändigt vid program för att förebygga skador bland äldre. I detta arbete kan förutom kommun (äldreomsorg, men också gatu- och fastighets- kontor, räddningstjänst) och landsting (primärvård) också ingå representanter för pensionärs- och handikapporganisationer, lokalt även fastighetsägare, apotek med flera. 
 Uppsökande verksamhet 
 Bland målformuleringarna för den framtida äldrepolitiken, som den nationella handlingsplanen lade fast, finns även uppsökande verk- samhet inom hemtjänsten för att erbjuda tidiga insatser och där- med förebygga behov av mer omfattande natur och dyra åtgärder. I det uppsökande arbetet framhålls att särskilda behov som gäller kosthållning och medicinering bör uppmärksammas. Erfarenheter från Danmark har visat att s.k. förebyggande hälsobesök i hemmet har givit goda resultat och då bl.a. ökad livskvalitet för de äldre och minskad intagning på sjukhus. 
 101  
 Hälsofrämjande och förebyggande hembesök förekommer även i Norge, Finland, Tyskland och Spanien och har även bedrivits som en försöksverksamhet under ledning av Socialstyrelsen i 22 kommuner i Sverige. Endast i Danmark har personer från 75 års ålder en lagstadgad rätt till årliga hälsosamtal med medicinskt eller socialt utbildad personal. 
 Resultat från försöksverksamheten i Sverige 
 102  
 visar att äldre per- soner är öppna för livsstilsförändringar och pekar på att hembe- söken ger de äldre stöd att bevara sin sociala, mentala och fysiska funktionsförmåga. 
 Resultaten från Nordmalings kommun visar att de som fått hem- besök är minst lika pigga som de var två år tidigare när besöks- 
  
 100 
  
 Socialstyrelsen 2003. Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur. 
  
 101 
  
 Richmond, Harris, M. Forebyggende hjemmebesög till äldre mennesker. Brown, Fredrikshavn, 1997. 
  
 102 
  
 Socialstyrelsen 2002. Förebyggande hembesök. 
  
 187 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 verksamheten startade. Pensionärerna upplever sin hälsa som något bättre, rörligheten har ökat, man har mindre ont, motionerar mera, sover bättre och man har förbättrat sina kostvanor. Vidare utnyttjar de pensionärer som har fått hembesök vård och omsorg i mindre omfattning. Pensionärerna i kontrollgruppen besökte dubbelt så ofta läkare akut på vårdcentral och de konsumerade 30 procent mer hemtjänstinsatser än interventionsgruppen. 
 Exempel på ett självhjälpsprogram för äldre med kroniska sjuk- domar 
 Insatser där äldre själva tar ett ansvar för att förbättra sin hälsa förekommer endast sparsamt i Sverige och fokuserar då oftast en enda sjukdom. Exempel på självhjälpsprogram är  
 diabetes-, 
  astma- och strokeskolor samt självhjälpscirklar för personer med reumatisk sjukdom. Program för sekundär/tertiärpreventiva in- satser för äldre med flera samtidiga sjukdomar har hittills saknats i Sverige. Man kan därför säga att det pilotprojekt som Landstings- förbundet i samarbete med Svenska kommunförbundet, Sundbybergs stad med Vårdcentralen Kronan och Karlstads kom- mun bedrev från och med mars 2002 till och med mars 2003 var unikt för landet. Äldre med minst en kronisk sjukdom fick själva ta ansvar för att förbättra sin hälsa med hjälp av ett tvärprofessionellt team och utbildade frivilliga stödpersoner. Varje deltagare, som i medeltal hade 3,6 kroniska sjukdomar, fick upprätta en handlings- plan för att förbättra sin hälsa. 
 Projektet 
 103  
 visade att människor t.o.m. i mycket hög ålder är öppna för livsstilsförändringar. Projektet visade att det även går att rekrytera och utbilda äldre personer vilka frivilligt arbetar som stödpersoner och att det går att bygga nätverk till frivillig- organisationer, bildningsförbund, friskvårdsprogram, pensionärs- organisationer, program för stöd till anhöriga, kyrkan, apotek, affärer m.fl. för att kunna erbjuda en lång rad av aktiviteter och få en samverkan och ett bättre lokalt resursutnyttjande. 
  
 103  
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet 2003. Seniorhälsa – ett svenskt pilotprojekt. 
 188 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Projektet visar också att det behövs möjligheter till aktiviteter och träning på de äldres och funktionshindrades egna villkor. Tempot är för högt för dem inom verksamheter som riktar sig till yngre och medelålders personer. Det behövs lokaler och profes- sionella instruktörer för äldre och funktionshindrade eftersom t.ex. styrketräning på fel sätt för dessa personer kan vara direkt skadlig. 
 189 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Kommunal vård och omsorg 
 I detta kapitel beskrivs de verksamheter som kommunen har ett odelat ansvar för inom vården och omsorgen av äldre och funktionshindrade, dvs. hemtjänst, särskilda boendeformer, dagverksamheter och korttids- platser. Det är stödformer som beviljas den enskilde som bistånd enligt socialtjänstlagen. 
 Kommunerna har genom en mer restriktiv hjälptilldelning strävat efter att i första hand hjälpa dem som har de största behoven av vård och omsorg. Ungefär hälften av alla som har hemtjänst får även hem- sjukvård. Möjligheten att få hjälp med basala insatser från det offentliga har dock minskat avsevärt i omfattning samtidigt som hjälpen från närstående har ökat särskilt gällande inköp och städning. 
 Idag sker det även en snabb avveckling av antalet platser inom särskilt boende. Nedläggningarna riskerar att medföra ett ökat tryck på vård och omsorg i ordinärt boende och ökade krav på insatser från närstående. Fler äldre i ordinärt boende medför krav på kom- munernas samhällsplanering och samordning av insatser. En stor andel av dem som har en demenssjukdom bor i särskilt boende som inte är anpassade till de behov som personer med demenssjukdomar har. 
 De allt kortare vårdtiderna på sjukhus har bidragit till att antalet korttidsplatser har expanderat kraftigt under  
 1990-talet. 
  
 Det är angeläget at kommunerna inrättar korttidsplatser och dag- verksamheter för att möjliggöra en trygg och säker hemvård och att landstingen medverkar med läkare från primärvården och med specialistsjukvård. Samverkan mellan kommuner och landsting om korttidsplatser och dagverksamheter är väsentlig. Dagverksamheter är liksom korttidsplatser ett stöd för den enskilde att kunna bo kvar i den ordinära bostaden trots sjukdomar och funktionshinder. 
 Hemtjänst 
 Personer kan ansöka hos kommunen om bistånd enligt social- tjänstlagen för att få hjälp i den egna bostaden och skall beviljas sådant stöd om behoven inte kan tillgodoses på annat sätt. Enligt 3 kap. 6 § SoL bör socialnämnden genom hemtjänst, dagverksam- heter eller annan liknande tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. Bedömningen av biståndet utgår från den enskildes funktionsförmåga och behov av hjälp. 
 190 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Hemtjänsten är ett kommunalt ansvar. I hemtjänstens service- utbud ingår hemhjälp, trygghetslarm, matdistribution, avlösar- service och ledsagarservice. Hemhjälp kan innehålla serviceinsatser såsom städning, matinköp och tvätt samt omvårdnad såsom hjälp med den personliga hygienen och hjälp med på- och avklädning. 
 Kommunen kan även bevilja färdtjänst och bidrag till bostads- anpassning. Dessa stödformer regleras av lagen om färdtjänst (1997:736) respektive lagen om bostadsanpassningsabidrag m.m. (1992:1574). De ingår således inte i hemtjänsten. 
 Hemtjänsten var från början i huvudsak inriktad på att ge praktisk hjälp i och kring bostaden med t.ex. veckostädning, inköp, tvätt och matlagning men också trädgårdsskötsel, snöröjning, stor- städning och fönsterputsning. Betydligt fler personer kunde under 1970- och  
 80-talen 
  få hjälp med sådana servicetjänster än idag, men möjligheterna att kunna bo kvar när man behövde hjälp med personlig hygien och omvårdnad flera gånger per dygn kvällar och nätter var mycket begränsade. 
 Hemtjänsten har förändrats mot betydligt mer inslag av personlig omvårdnad. Många får idag hjälp och tillsyn dygnet runt och alla dagar i veckan. Ungefär hälften av alla som får hemtjänst får också hemsjukvård. Kommunerna har prioriterat hjälpen till personer med omfattande behov av vård och omsorg före stöd till dem som endast behöver hjälp med bostadens skötsel. Andra former av hemtjänst som trygghetslarm och distribution av färdiglagad mat har samtidigt byggts ut. 
 Vilka får hemtjänst? 
 Den 1 oktober 2002 var 140 000 personer som bodde i ordinärt boende beviljade hemtjänst. Av dem var 14 800 yngre än 65 år. 95 500 var kvinnor vilket motsvarar 68 procent av alla med hemtjänst. 
 Kvinnor lever längre än män. Drygt fyra av tio äldre kvinnor har sina män i livet medan nästan åtta av tio män är gifta. Det betyder att de äldre kvinnorna är fler och mer beroende av offentliga insatser än män då de äldre kvinnorna ofta lever i ensamhushåll. 
 Andelen personer med hemtjänst är starkt relaterat till åldern. I åldrarna över 80 år hade 19 procent hemtjänst medan andelen endast var 2 procent i åldersgruppen  
 65–74 
  år. Se tabell 1. 
 191 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Tabell 1 
 . Antal personer i ordinärt boende som var beviljad hem- tjänst 1 oktober 2002 fördelade efter ålder och kön samt procent- andel av befolkningen i respektive åldersgrupp 
  
 Ålder 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Summa 
  
 Andel av 
  
 Andel av 
  
 Andel av 
  
 män 
  
 kvinnor 
  
 män i 
  
 kvinnor i 
  
 alla i 
  
 åldern % 
  
 åldern, % 
  
 åldern % 
  
 - 64 
  
 7 000 
  
 7 800 
  
 14 800 
  
 0,2 
  
 0,2 
  
 0,2 
  
 65-74 
  
 7 000 
  
 9 800 
  
 16 800 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 75-79 
  
 6 900 
  
 13 600 
  
 20 500 
  
 5 
  
 7 
  
 6 
  
 80-84 
  
 9 900 
  
 24 200 
  
 34 100 
  
 10 
  
 15 
  
 13 
  
 85-89 
  
 8 800 
  
 24 000 
  
 32 800 
  
 19 
  
 26 
  
 23 
  
 90- 
  
 4 900 
  
 16 100 
  
 21 000 
  
 28 
  
 32 
  
 31 
  
 Alla 
  
 44 400 
  
 95 500 
  
 140 000 
  
 1,0 
  
 2,1 
  
 1,6 
  
 Källor: Socialstyrelsen. Statistik Socialtjänst 2003:3, 2003:4 
 Förändring av antal äldre med hemtjänst och/eller hemsjukvård under  
 1990-talet 
  
 Antalet personer och andelen av befolkningen i olika åldersgrupper med hemtjänst har minskat under hela  
 1990-talet. 
  Det är emellertid svårt att ur socialtjänststatistiken följa utvecklingen de senaste 10– 15 åren på grund av att statistiken lagts om flera gånger. Se även not i tabell 2. Med reservation för justeringar av den officiella stati- stiken kan man se följande trender. 
  
 Från 1985 till 1995 finns en stadig trend som innebär att antal och andel personer som fått hemtjänst och eller/hemsjukvård minskat i alla åldrar. 
  
 Från år 1995 har antalet äldre som fått hemtjänst och/eller hemsjukvård ökat men det har skett en förskjutning av hjälpen till personer i högre åldrar. Andelen som fyllt 80 år ökade från 63 procent till 68 procent. 
  
 Trots att fler personer 80 år och äldre får hjälp 2002 har an- delen varit konstant, en följd av att antalet personer 80 år och äldre har ökat i befolkningen. 
  
 Såväl antalet som andelen personer som fått hemtjänst i åldrarna  
  
 65–79 
  år har fortsatt att minska efter år 1995. 
 192 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Tabell 2.  
 Personer med hemtjänst och/eller hemsjukvård åren  
 1985–2002 
  
 År 
  
 65 – 79 år 
  
 80 - år 
  
 Summa antal 
  
 65 – år 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 65 - år 
  
 % 
  
 % 
  
 % 
  
 1985 
  
 104 000 
  
 9 
  
 95 600 
  
 31 
  
 199 600 
  
 1990 
  
 81 500 
  
 7 
  
 105 000 
  
 28 
  
 186 500 
  
 1992 
  
 65 600 
  
 6 
  
 99 600 
  
 26 
  
 165 200 
  
 1993 
  
 57 500 
  
 5 
  
 92 200 
  
 23 
  
 149 700 
  
 1995 
  
 50 900 
  
 5 
  
 86 700 
  
 21 
  
 137 600 
  
 9 
  
 2000 
  
 46 500 
  
 4 
  
 96 700 
  
 21 
  
 143 200 
  
 9 
  
 2001 
  
 44 900 
  
 4 
  
 95 500 
  
 21 
  
 140 400 
  
 9 
  
 2002 
  
 43 500 
  
 4 
  
 97 000 
  
 21 
  
 140 500 
  
 9 
  
 Källor: Socialtjänststatistiken, Socialstyrelsen och Statistiska Centralbyrån 
 Anmärkning: Före år 1993 redovisades antalet personer som hade hemtjänst och/eller hemsjuk- vård under ett helt år vilket uppskattas ge 15 % högre antal än senare år då personer med hem- tjänst och/eller hemsjukvård vid en viss tidpunkt redovisas. Vidare redovisades insatser till per- soner som bodde i servicehus som hemtjänst före år 1993. Dessa ingår nu i särskilt boende. Tabellen visar således kalkylerade värden för åren  
 1985–92 
  enligt följande beräkning: 0,85 (personer med hemtjänst) – boende i servicehus. För att få jämförbarhet över åren redovisas i tabellen summan av personer med hemtjänst och/eller hemsjukvård eftersom någon särredo- visning av antal personer med endast hemsjukvård inte gjordes före år 1998. Tabellen under- skattar emellertid antalet personer med hemtjänst och/eller hemsjukvård eftersom uppgifter om hemsjukvård endast redovisas från de kommuner som bedriver hemsjukvård i ordinärt boende, dvs. hälften av Sveriges kommuner. Se vidare avsnittet om hemsjukvård. 
 Omfattning av hjälpen 
 Hemtjänsten har successivt omfördelats från hjälptagare med be- gränsade behov till dem som behöver alltmer omfattande hjälp. Tabell 3 visar att andelen personer som får hjälp mindre än 10 timmar i månaden har minskat sedan år 1992. 
 193 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Tabell.3.  
 Procentuell fördelning av antal hjälptimmar i månaden per person 65 år och äldre som får hemtjänst 
  
 Timmar per månad 
  
 1992 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 1-9 
  
 41 
  
 39 
  
 36 
  
 36 
  
 38 
  
 38 
  
 10-49 
  
 41 
  
 41 
  
 44 
  
 43 
  
 43 
  
 43 
  
 50-119 
  
 14 
  
 17 
  
 17 
  
 17 
  
 16 
  
 16 
  
 120- 
  
 3,5 
  
 3,8 
  
 3,7 
  
 4,6 
  
 3,0 
  
 3,2 
  
 Summa 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 Källa: Socialstyrelsen, Socialtjänststatistiken. 
 Ökade insatser från närstående 
 Socialstyrelsen har inom ramen för Äldreuppdraget 1997 2000 bl.a. låtit genomföra ett antal studier om hemtjänstens utveckling. Studierna bygger på stickprov eller är geografiskt begränsade – någon heltäckande bild av vad som hänt inom hemtjänsten är svår att få. I en rikstäckande enkätstudie genomförd våren 2000 har 1466 svensktalande personer 75 år och äldre i ordinärt boende intervjuats om sin situation. 
 104  
 En motsvarande studie gjordes år 1994 vilket ger möjligheter till jämförelser. 
 Jämfört med studien 1994 är det en större andel som uppger att de har hjälp. Ökningen avser insatser från närstående, från 28 procent till 36 procent medan andelen som får hemtjänst av kommunen har minskat något, från 16 till 15 procent. Hjälpen från närstående har ökat särskilt för matinköp och städning. 
 Ökade förväntningar på närståendes medverkan i vården och omsorgen 
 En nationell granskning 
 105  
 av inkomstprövning i samband med biståndsbedömning visar att det är mycket ovanligt att landets för- valtningar av äldre- och handikappomsorg frågar efter den en- skildes inkomst när de prövar rätten till bistånd. En prövning av in- komsten har minskat i omfattning i jämförelse med en tidigare studie år 1997. Däremot har andelen förvaltningar, som prövat om anhöriga och närstående i stället kan utföra insatserna, fördubblats 
  
 104 
  
 Socialstyrelsen 2000:11. Bo hemma på äldre da´r. Äldreuppdraget. 
  
 105 
  
 Socialstyrelsen 2003. Ekonomisk prövning av rätten till äldre- och handikappomsorg. 
  
 194 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 sedan 1997. Flertalet förvaltningar, mot mindre än hälften år 1997, prövar om insatserna kan göras av maka/make/sammanboende  
 inom  
 hushållet. Ungefär var fjärde förvaltning utreder dessutom om anhöriga eller närstående  
 utom  
 hushållet kan utföra insatsen. Undersökningen visar på en ökad restriktivitet när det gäller möjligheterna att få hjälp med basala insatser som städning och inköp från det offentliga. 
 Vårdtyngd 
 I Sundsvall har vårdtyngden inom äldreomsorgen studerats vid sex tillfällen  
 1978–2002 
 106 
  
  107  
 Vårdtyngden har, inom det man i studien kallar hemvård, ökat kontinuerligt fram till år 1999. Från år 1993 till år 1999 hade vårdtyngden ökat med 30 procent inom hem- vården enligt den skala som använts. 2002 års mätning visar dock på att vårdtyngden inom hemvården minskat betydligt i förhållande till år 1999. Upprepade studier över tid behövs för att bedöma om minskningen beror på ett faktiskt trendbrott. 
 Effekter av hemtjänstens förändrade inriktning 
 I en studie år 1997 har effekterna av att äldre personer med mindre hjälpbehov trängts ut från den offentliga äldreomsorgen analyse- rats. Fyra kommuner som koncentrerat sina insatser till personer med stora hjälpbehov har jämförts med fyra kommuner som har en traditionell fördelning av hemtjänsten. 
 108  
 I de s.k. omstrukture- ringskommunerna har andelen personer som får insatser en till nio timmar per månad minskat från ca 40 % till  
 20–30 
  % under den mätta perioden  
 1994-96 
  medan andelen som låg på  
 40–50 
  % i referenskommunerna inte förändrades. Referenskommunerna har genomgående en högre täckningsgrad dvs. relativt fler av den äldre befolkningen får insatser av hemtjänsten. 
  
 106 
  
 Socialstyrelsen 2000:2 .Vårdtyngd inom äldreomsorgen. Äldreuppdraget. 
  
 107 
  
 Socialstyrelsen 2003. Äldre som flyttar till service och vård. Uppföljning av situationen i Sundsvall 2002. 
  
 108 
  
 Socialstyrelsen 1998:13. Äldreomsorg utan service – en framgångsrik strategi? Äldre- uppdraget. 
  
 195 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Även om vissa restriktioner har gjorts i serviceutbudet som t.ex. att upphöra med snöröjning, gräsklippning och inköp i en av kommunerna är inte en sådan utbudsförändring den främsta förklaringen till det man kallar undanträngning av servicebrukare. Slutsatsen är att minskningen av servicen i omstrukturerings- kommunerna åstadkommits främst genom skärpta riktlinjer vid biståndsbedömningen och begränsning av efterfrågan genom höjda taxor. 
 196 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Särskilda boendeformer 
 Genom Ädelreformen fick kommunerna ett utvidgat ansvar för långvarig vård av äldre och funktionshindrade. De sjukhem och vårdinrättningar som kommunerna övertog fick jämte ålderdoms- hem och serviceboende beteckningen särskilda boendeformer för service och omvårdnad inom socialtjänsten. I kommunernas ansvar för de särskilda boendeformerna ingår sociala, medicinska och rehabiliterande insatser. Landstingen har ansvar för läkarinsatser. 
 Ett viktigt motiv för reformen var att den enskilde inte skulle behöva flytta mellan olika boendeformer under de sista åren i livet, dvs. från den egna bostaden till ålderdomshem och därifrån till sjukhem eller långvården, när de medicinska behoven ökade i omfattning. Före Ädelreformen var flyttningar mellan olika vård- och boendeformer vanliga och personer med huvudsakligen behov av socialt stöd kunde vistas på långvårdsavdelningar och sjukhem under flera år. 
 En avsikt med reformen var också att personer som behövde så omfattande dagligt stöd att det var svårt att tillgodose hjälpbe- hoven i bostaden skulle kunna välja att flytta till ett särskilt boende och där kunna bo kvar till livets slut. Det finns emellertid i dag små möjligheter, för en person som inte har omfattande vårdbehov, att själv välja att flytta till ett särskilt boende endast av skäl att den egna bostaden inte fungerar så bra. Den som får ett biståndsbeslut om en särskild boendeform har omfattande behov av tillsyn dygnet runt och hjälp med personlig omvårdnad. Den som flyttar dit har avvecklat sin tidigare ordinära bostad och betalar hyra för det särskilda boendet och svarar där för sina egna levnadsomkostnader. Den enskilde ska kunna bo kvar där och få kvalificerad vård livet ut. 
 Antalet personer i särskilda boendeformer år 2002 
 Den första oktober år 2002 bodde totalt 121 000 personer perma- nent i särskilt boende. Av dem var 5 400 yngre än 65 år. De flesta har hög ålder, 75 procent var äldre än 80 år. En majoritet, 69 pro- cent var kvinnor. Antalet personer som bodde i särskilda boenden har minskat med 3 200 sedan år 2001, nästan 3 procent. Se tabell 4. 
 197 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Tabell 4.  
 Antal permanent boende i särskilda boendeformer i oktober 2002 fördelade efter kön och ålder samt procentandel i respektive åldersgrupp 
  
 Ålder 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Summa män 
  
 Andel av 
  
 Andel av 
  
 Andel av 
  
 män 
  
 kvinnor 
  
 och kvinnor 
  
 män i 
  
 kvinnor i 
  
 alla i 
  
 åldern, % 
  
 åldern, % 
  
 åldern, % 
  
 - 64 
  
 3 100 
  
 2 300 
  
 5 400 
  
 0,1 
  
 0,1 
  
 0,1 
  
 65-74 
  
 4 700 
  
 5 300 
  
 10 000 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 75-79 
  
 5 700 
  
 9 000 
  
 14 700 
  
 4 
  
 5 
  
 5 
  
 80-84 
  
 8 700 
  
 18 500 
  
 27 200 
  
 9 
  
 12 
  
 11 
  
 85-89 
  
 8 800 
  
 23 900 
  
 32 700 
  
 18 
  
 26 
  
 23 
  
 90 – 
  
 6 600 
  
 24 400 
  
 31 000 
  
 37 
  
 48 
  
 45 
  
 Alla 
  
 37 500 
  
 83 400 
  
 120 900 
  
 0,8 
  
 1,8 
  
 1,4 
  
 Källor: Socialstyrelsen 2003, Statistik Socialtjänst 2003:3, 2003:4 
 Förändring av antal boende 
 I början på  
 1990-talet 
  skedde en viss utbyggnad av de särskilda boendeformerna som resulterade i ett ökat antal boende, 121 000 1993 jämfört med 130 000 år 1995. Under den senare delen av  
 1990-talet 
  och i början av  
 2000-talet 
  har antalet boende minskat. Antalet yngre pensionärer som bodde i särskilda boendeformer, minskade med 9 000 och antalet 80 år och äldre med 3 000 från 1995 till år 2002. Se tabell som visar både permanent och tillfälligt boende under de jämförda åren för att få jämförbara siffror. 
 Andelen av den äldre i befolkningen som bor eller vistas i sär- skilda boendeformer har minskat under hela den jämförda perio- den, särskilt gäller detta personer 80 år och äldre, för vilka andelen minskat från 30 procent år 1985 till 19 procent år 2002. Det är så- ledes avsevärt färre i förhållande till antalet personer i ålders- gruppen som idag bor i särskilda boendeformer än vad som gällde i mitten på  
 1990-talet. 
  Se tabell 5. 
 198 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Tabell 5.  
 Antal personer i åldrarna över 65 år som permanent eller tillfälligt bodde i särskilda boendeformer  
 1985–2002 
  samt procent- andel av befolkningen i åldersgruppen 
  
 År 
  
 65–79 
  år, 
  
 80 - år 
  
 65 – år 
  
 antal 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 % 
  
 % 
  
 % 
  
 1985 
  
 38 700 
  
 3 
  
 94 600 
  
 30 
  
 133 300 
  
 9 
  
 1990 
  
 29 500 
  
 3 
  
 94 800 
  
 26 
  
 124 300 
  
 8 
  
 1992 
  
 30 400 
  
 3 
  
 88 900 
  
 23 
  
 119 300 
  
 8 
  
 1993 
  
 31 900 
  
 3 
  
 89 400 
  
 23 
  
 121 300 
  
 8 
  
 1995 
  
 33 800 
  
 3 
  
 96 100 
  
 23 
  
 129 900 
  
 8 
  
 2000 
  
 27 600 
  
 3 
  
 93 700 
  
 21 
  
 121 300 
  
 8 
  
 2001 
  
 25 800 
  
 2 
  
 92 800 
  
 20 
  
 118 600 
  
 8 
  
 2002 
  
 24 600 
  
 2 
  
 92 900 
  
 19 
  
 117 500 
  
 8 
  
 Källor: Socialstyrelsen, Statistiska Centralbyrån. 
 Anmärkning: Summa ålderdomshem, servicehus och långtidssjukvård före 1992. 
 En snabb avveckling av särskilda boendeformer 
 En rapport 
 109  
 från Socialstyrelsen och Boverket visar att 7 400 platser i särskilda boendeformer har avvecklats under åren 2002– 2003, och att 7 300 platser planeras bli avvecklade under 2004– 2005. Samtidigt planeras en nybyggnation av drygt 2 100 platser och 4 900 gamla platser planeras bli ombyggda vilket också bidrar till en viss minskning av antalet platser. Sammantaget beräknas antalet platser i särskilda boendeformer minska med 13 500 under perioden  
 2002–2005. 
  
 Stora regionala skillnader 
 De regionala skillnaderna är stora med högst avvecklingstakt i Kalmar län, där kommunerna under åren  
 2002–2003 
  avvecklade knappt 9 procent av de befintliga platserna i de särskilda boende- formerna. Efter Kalmar följer Dalarna, Jönköpings och Värmlands län där man avvecklade ca 8 procent. 
 De vanligaste orsakerna till att platser avvecklas har enligt kom- munerna varit att bostäderna inte har ansetts fullvärdiga samt att 
  
 109  
 Boverket och Socialstyrelsen 2003. Varför kan inte behovet av särskilda boendeformer tillgodoses? 
 199 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 efterfrågan på särskilda boendeformer har minskat. Den fortsatta planerade avvecklingen anges ske av samma anledning men även på grund av ekonomiska skäl som gör att man strävar att lösa behoven av vård och omsorg på ett mindre kostnadskrävande sätt än genom särskilt boende. 
 Angeläget att följa utvecklingen 
 Socialstyrelsen anser att det finns skäl att varna för en alltför snabb och ibland oplanerad avveckling av särskilda boendeformer för äldre. Avvecklingen kan medföra sämre kvalitet i vården och om- sorgen och otrygghet för de äldre samt att ännu större krav ställs på de närstående. Antalet beslut om särskild boendeform, som inte har verkställts, har åter ökat under år 2003 efter en minskning under de senaste åren. Socialstyrelsen finner det därför angeläget att noga följa utvecklingen framöver, liksom effekterna av att kommunerna tillämpar allt mer strikta krav för beslut om särskilt boende. 
 Behov av samordnade insatser 
 I rapporten presenteras en lång rad förslag till statliga åtgärder för att förbättra förutsättningarna för kommunerna att lösa behoven av vård och omsorg i ordinärt boende samt tillhandahålla ett adekvat utbud av särskilda boendeformer. Förslagen handlar om att kom- muner och landsting måste kompensera minskningen av särskilda boendeformer genom samordnade satsningar på att utveckla hemtjänsten, hemsjukvården och stödet till de närstående. När det gäller yngre personer med funktionshinder behövs ett tillräckligt och individuellt anpassat boendestöd och möjligheter till personlig assistans, samt i förekommande fall ett anpassat stöd till när- stående. 
 Vistelsetider vid särskilda boendeformer 
 Kommunerna har genom en mer restriktiv hjälptilldelning strävat efter att i första hand hjälpa dem som har de största vård- och omsorgsbehoven. Detta har skett samtidigt som omvårdnaden av personer med omfattande behov av vård och omsorg har flyttat ut 
 200 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 från sjukhusen till såväl ordinärt som särskilt boende. Ett exempel härpå är att relativt fler människor avlider i sitt hem eller i en särskild boendeform än före Ädelreformen. Ett annat exempel är att vården av personer med demenssjukdomar har blivit den största omsorgsuppgiften för kommunerna efter reformen. De allt kortare vårdtiderna på sjukhus gör också att personer ofta har ett kvar- varande stort behov av vård och rehabilitering efter utskrivningen. Vårdtyngden inom hemtjänsten och inom de särskilda boende- formerna har därmed ökat. 
 Möjligheterna att ge omfattande sjukvårdsinsatser i det ordinära boendet har medfört att flyttningen till en särskild boendeform har kunnat skjutas upp. Enligt Socialstyrelsens kartläggning år 2001 
 110  
 hade de äldre också mer omfattande vårdbehov än tidigare vid inflyttningen till en särskild boendeform och vistelsetiderna vid dessa har avsevärt förkortats. Mer än hälften av alla boende vistades kortare tid än två år vid de särskilda boendeformerna och drygt en femtedel eller 25 000 personer vistades kortare tid än sju månader. Socialstyrelsens kartläggning omfattade 20 procent av de särskilda boendeformerna och 25 procent av samtliga personer som bodde i dem. De boendes vistelsetider fördelar sig på följande sätt, tabell 6: 
  
 Tabell 6.  
 Vistelsetider i det särskilda boendet 31 januari 2001 
  
 Vistelsetid 
  
 Andel av de 
  
 boende, % 
  
 0 
  
 – 4 månader 
  
 15 
  
 4 
  
 – 12 månader 
  
 20 
  
 1 
  
 – 2 år 
  
 18 
  
 2 
  
 – 5 år 
  
 28 
  
 Mer än 5 år 
  
 19 
  
 Summa 
  
 100 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2001: Vad är ett särskilt boende för äldre? En kartläggning 2001. 
 Vårdbehoven inom de särskilda boendeformerna 
 Socialstyrelsens kartläggning innehåller också skattningar av fysisk och psykisk funktionsförmåga hos de boende. I genomsnitt klarade 20 procent av de boende måltider, toalettbesök och förflyttningar 
  
 110  
 Socialstyrelsen 2001. Vad är särskilt boende för äldre? En kartläggning 2001. 
 201 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 inomhus själva utan hjälp och 29 procent bedömdes ha en kognitiv förmåga som gjorde dem oberoende av stöd, tabell 7. 
  
 Tabell 7.  
 De boendes fysiska och psykiska funktionsförmåga i det särskilda boendet den 31 januari 2001, andel i % 
  
 Aktivitet 
  
 Oberoende, % 
  
 Delvis 
  
 Beroende, % 
  
 Summa 
  
 beroende, % 
  
 Måltider 
  
 41 
  
 35 
  
 22 
  
 98 
  
 Toalettbesök 
  
 36 
  
 - 
  
 62 
  
 98 
  
 Förflyttning inomhus 
  
 20 
  
 35 
  
 43 
  
 98 
  
 Kognitiv funktionsförmåga 
  
 29 
  
 35 
  
 34 
  
 98 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2001: Vad är ett särskilt boende för äldre? En kartläggning 2001. 
 I Sundsvallstudierna 
 111  
 poängsätts funktionsförmågan i en viktad s.k.  
 Y-skala, 
  där förmågan att själv klara av- och påklädning, måltider, toalettbesök ingår. Dessutom bedöms rörelseförmåga och psykisk status samt medicinering. Dessa studier följer utvecklingen i Sundsvall  
 1978–2002. 
  Vårdtyngden ökade enligt den använda skalan med 23 procent i de särskilda boendeformerna i genomsnitt mellan åren 1993 och 1999. Vårdtyngden är högst i det man kallar gruppboende, sjukhem och demensavdelning, ca 70 procent högre än i det som betecknas som servicehus. 
 Mätningen av vårdtyngden i Sundsvall år 2002 
 112  
 tyder på ett trendbrott eftersom vårdtyngden detta år var betydligt lägre än under tidigare års mätningar. Trendbrottet kan enligt Socialstyr- elsen inte förklaras av t.ex. förändrade metoder för bedömning av vårdtyngden. Vid jämförelser över tid framgår tydligt att det även tidigare har förekommit avvikelser från den långsiktiga trenden mot en ökad vårdtyngd. Ytterligare upprepade studier över tid skulle behövas för att med säkerhet kunna bedöma om ett faktiskt trendbrott föreligger. Komplementära studier skulle behövas för att t.ex. belysa i vilken utsträckning den ökade användningen av korttidsplatser har bidragit till resultatet. 
 I Sundsvall har också under samma period genomförts en serie flyttningsstudier där orsakerna till varför en person flyttat till institution eller en särskild boendeform har kartlagts. Den senaste 
  
 111 
  
 Socialstyrelsen 2000:11. Vårdtyngd inom äldreomsorgen. Äldreuppdraget. 
  
 112 
  
 Socialstyrelsen 2003. Äldre som flyttar till service och vård. Uppföljning av situationen i Sundsvall 2002. 
  
 202 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 studien för flyttningar gjordes år 1999. 
 113  
 Den visade att mycket få flyttningar till särskilda boendeformer kunde ha förhindrats eller skjutits upp. De personer som hade flyttat hade gjort det på grund av att den egna bostaden inte längre var ett realistiskt alternativ för att tillgodose vårdbehoven. Kommunens och primärvårdens in- satser var omfattande, med hjälp flera gånger per dag inklusive kväll och natt, före flyttningarna. De som flyttar till särskilda boende- former i Sundsvall gör det på grund av nedsatt hälsa eller hastigt försämrad hälsa som gjort situationen ohållbar i den egna bostaden. 
 Enligt den metod som använts sedan 1993 gjordes också en be- dömning av om de äldre bor inom rätt eller fel boendeform. Andelen felboende bedömdes vara 13 procent åren 1999 och 2002 jämfört med 23 respektive 24 procent år 1993 och 1996. Sam- tidigt anger de äldre själva och deras närstående i mindre ut- sträckning än projektteamet och personalen att boendeformen är fel. 
 Majoriteten har någon form av demenssjukdom 
 Regeringen tillsatte år 2002 en arbetsgrupp med uppgift att sam- manställa kunskaper om situationen för personer med demens- sjukdomar och deras närstående samt identifiera utvecklingsom- råden där åtgärder behöver vidtagas. Gruppen genomförde under hösten 2002 en enkätundersökning riktad till samtliga kommuner och landsting i Sverige för att ta reda på i vilken mån man erbjuder insatser som är specifikt riktade till personer med demenssjuk- domar. Arbetsgruppen fann att antalet särskilda boendeplatser som enbar är avsedda för personer med demenssjukdom varierar kraftigt mellan kommunerna. Det finns några kommuner som inte har särskilda boendeformer specifikt inriktade för demenssjuka och det finns kommuner som har differentierat sina boendeformer så att de flesta personer med en demenssjukdom kan erbjudas plats i särskilt anpassade gruppboenden eller demensenheter. 
  
 113  
 Socialstyrelsen 2000:4. Äldres flyttningar till service och vård. Äldreuppdraget. 
 203 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 En liten andel bor i en särskilt anpassad boendeform 
 Enkäten visade att totalt bor 23 500 personer i särskilda boende- former som är särskilt anpassade för personer med demens- sjukdomar. Det gäller 20 procent av alla som bor i särskilt boende. En stor del av dem bor i mindre gruppboenden. Även inom övriga former av särskilt boende dominerar antalet personer med demens- sjukdomar. Enligt skattningar som gjorts av Socialstyrelsen 
 114  
 har cirka 80 procent av de boende på sjukhemsnivån en demens- sjukdom eller en kognitiv störning och i övriga särskilda boende- former är andelen personer med demenssjukdom ca 50 procent. Således bor det en stor andel av personer med demenssjukdom i särskilda boendeformer som inte är anpassade till de behov som personer med demenssjukdom har. 
 Regeringens arbetsgrupp konstaterar i sin slutrapport 
 115  
 att för dem som utvecklar en demenssjukdom sent i livet och redan bor i en särskild boendeform är den bästa lösningen att få bo kvar i sin invanda miljö under förutsättning att denna person inte blir särbe- handlad av sina medboende. Gruppen framhåller också vikten av att personalen har den kunskap om demens som behövs för att ge ett gott bemötande och en god vård även om boendemiljön och om- sorgen inte primärt är utformad för personer med demenssjukdom. Nyinflyttning till ett särskilt anpassat boende för personer med demenssjukdom förordas. Den fysiska miljöns utformning är särskilt viktig för att personer med en demenssjukdom ska kunna orientera sig, känna sig trygga och ha meningsfulla aktiviteter i samvaro med andra. 
 Boendestandard 
 Sedan kommunerna tog över ansvaret för de särskilda boende- formerna har standarden höjts avsevärt. I en studie år 1998 
 116  
 av sjukhemmen visar Socialstyrelsen att den fysiska miljön har för- bättrats. Mer än hälften av de enheter som kommunerna tog över från landstingen hade då byggts om för att öka antalet enkelrum, 
  
 114 
  
 Socialstyrelsen 2000:14. Äldreuppdraget. 
  
 115 
  
 Ds 2003:47. På väg mot en god demensvård. Samhällets insatser för personer med demens- sjukdomar och deras anhöriga.. 
  
 116 
  
 Socialstyrelsen 1998: 13. Äldreomsorg utan service – en framgångsrik strategi? Äldre- uppdraget. 
  
 204 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 hygienutrymmen, kök och utrymmen för gemensam samvaro. Cirka 20 procent av enheterna var helt nyinrättade. 
 Före Ädelreformen var det många personer som saknade eget rum och då framförallt på enheter för somatisk långtidssjukvård och på sjukhemmen. I dag har majoriteten av de boende ett eget rum. År 2002 uppgick antalet personer som vistades permanent eller tillfälligt inom de särskilda boendeformerna totalt 124 000. Av dessa var det 7 900 som delade bostad med make/maka eller sambo. Drygt 6 000 delade flerbäddsrum med annan än make/maka/- sambo. 
 117 
  
 Skillnader mellan kommunerna 
 I en lägesrapport 
 118  
 från 2002 bedömer Socialstyrelsen att det finns en obalans i utbudet ställt mot behov och önskemål om särskilt boende. I vissa kommuner måste man ordna fler platser, i andra handlar det om att förändra beståndet till att innehålla fler platser som kan erbjuda omsorg dygnet runt. Vidare måste andra kom- muner se över möjligheterna att bygga ut insatserna i hemmet. Här kan det vara väsentligt att utveckla korttidsplatsernas roll och funktion. I rapporten pekar Socialstyrelsen på brister i kvaliteten t.ex. beträffande vården vid livets slut och utarmningen av det sociala innehållet. Socialstyrelsen betonar även vikten av att kom- munerna i samverkan med landstingen säkrar tillgången till kvalifi- cerad medicinsk vård och att det sociala innehållet utvecklas. 
 Svårt att följa utvecklingen av särskilda boendeformer 
 Socialstyrelsen fann i sin kartläggning av särskilda boendeformer år 2001 att lokalt används fortfarande en lång rad traditionella benäm- ningar på dessa såsom gruppboende, servicehus, sjukhem, ålder- domshem och äldreboende. Omkring hälften av alla särskilda boendeformer utgörs av komplexa anläggningar där verksamheten är uppdelad i fysiskt åtskilda enheter avsedda för olika grupper av äldre såsom personer med demenssjukdom eller svårt somatiskt sjuka personer. En stor del av de särskilda boendeformerna kan således inte längre entydigt definieras enligt den traditionella 
  
 117 
  
 Socialstyrelsen 2003. Äldre- vård och omsorg år 2002, Sveriges officiella statistik. 
  
 118 
  
 Socialstyrelsen 2002. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport. 
  
 205 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 terminologin. Enligt Socialstyrelsen 
 119  
 är det därför för närvarande inte möjligt att mer ingående följa utvecklingen inom de särskilda boendeformerna. Statistiken innehåller inte några underkategorier till begreppet särskilda boendeformer som gör det möjligt att skilja mellan olika former av särskilt boende. Den officiella statistiken ger inte några möjligheter att följa förändringar i kvalitet, vårdtyngd, bemanning, verksamhetsinriktning eller behovsbedömning. 
  
 119  
 Socialstyrelsen 2002. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Slutrapport. 
 206 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Korttidsplatser 
 Korttidsvård och korttidsboende används ofta synonymt och vård- formen har expanderat kraftigt under  
 1990-talet. 
  De allt kortare vårdtiderna på akutsjukhus och kommunernas betalningsansvar för utskrivningsklara patienter har bidragit till behovet av platser för vård under kortare tid. 
 Korttidsplatser och dagverksamheter är individuellt beslutade stöd enligt socialtjänstlagen. Det är angeläget at kommunerna in- rättar korttidsplatser och dagverksamheter för att möjliggöra en trygg och säker hemvård och att landstingen medverkar med läkare från primärvården och med specialistsjukvård. Samverkan mellan kommuner och landsting om korttidsplatser och dagverksamheter är väsentlig. 
 Kommunerna fick genom Ädelreformen bl.a. ansvar för sjukhem med resurser för rehabilitering och möjligheter att kunna erbjuda avlösning för anhörigvårdare samt göra det möjligt för den enskilde att kunna vårdas både hemma och i ett särskilt boende s.k. växel- vård. Skälet till detta var enligt föredragande statsråd (prop. 1990/91:14, s. 54) att kommunerna borde förfoga över samtliga resurser för långvarig vård och resurser för kortvarigt stöd. Stödet syftar till att den enskilde ska kunna bo kvar i den ordinära bo- staden trots omfattande vårdbehov. Korttidsboende och dagverk- samheter skulle vara en resurs för att öka kommunernas flexibilitet. 
 Korttidsvård/korttidsboende 
 Begreppet korttidsvård saknar helt stöd i lagstiftningen medan korttidsboende nämns i förarbeten till socialtjänstlagen. Enligt dessa beskrivs korttidsboende som en del av de särskilda boende- formerna vilket innebär att kommunerna har ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatserna. Stödformen korttidsboende finns dock inte närmare beskriven vare sig i hälso- och sjukvårdslagen eller i social- tjänstlagen. Korttidsboendet ses dock vanligen inte som en insats enligt hälso- och sjukvårdslagen utan biviljas som ett bistånd enligt socialtjänstlagen. Detta har skapat oklarheter när det gäller hur långt kommunernas ansvar sträcker sig för bl.a. rehabiliterande insatser. 
 207 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Korttidsboende – ett missvisande begrepp 
 I betänkandet av boende- och avgiftsutredningen (SOU 1999:33) föreslogs att korttidboendet regleras för sig dvs. undantas från samlingsbegreppet särskild boendeform i avsikt att se det som en tillfällig insats. Utredningen om vård i livets slutskede (SOU 2001:6) stödde detta förslag med motiveringen att begreppet korttidsboende är missvisande då de enskilda oftast har kvar sina egna bostäder. Personer med bostadstillägg (Lopez) för pensio- närer kan inte erhålla detta för två bostäder. 
 Eftersom korttidsboendet är ett komplement till det egna boendet är det att betrakta som ett vårdboende för tillfällig vård och/eller avlösning. Utredningen betonade att denna typ av vård- form måste vara tillgänglig dygnet runt varför vägen dit via biståndsbedömning utgör ett hinder. En förutsättning för en god palliativ vård är dock att landstinget erbjuder erforderliga läkar- resurser. Utredningen om vård i livets slutskede ansåg att så kallade stöd- eller trygghetsplatser inom ramen för korttidsboende fyller en viktig funktion för människor som vårdas i hemmet när patient- ens eller de närståendes situation sviktar. 
 Korttidsplats används här som begrepp 
 Vi har genomgående i utredningen valt att använda begreppet  
 kort- tidsplats  
 som beteckning för det som idag ofta kallas korttids- boende eller korttidsvård inom den kommunala vården och om- sorgen. Korttidsplatser används för personer som tillfälligt behöver mer omfattande sociala, medicinska och rehabiliterande insatser än vad som kan tillgodoses i bostaden. 
 Bristande kunskap om omfattning, innehåll och kvalitet 
 Enligt en undersökning av Socialstyrelsen 
 120  
 år 2001 är kunskapen om vård under kortare tid begränsad. Det saknas tillförlitliga data när det gäller antal korttidsplatser och hur de fungerar. Utbudet av korttidsplatser skiljer sig stort mellan landets kommuner. I oktober 2002 erhöll 9 100 personer i landet vård vid korttidsplatser, vilket är en ökning med ca sju procent sedan föregående år. Före år 1999 
  
 120  
 Socialstyrelsen 2002. Särskilt boende för äldre under kortare tid. 
 208 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 finns ingen statistik över antalet korttidsplatser. Att få grepp om omfattningen av korttidsplatser är svårt eftersom man ofta an- vänder lediga permanenta platser inom särskilda boendeformer för tillfällig vård. 
 Många funktioner 
 En vistelse på en korttidsplats kan avse t.ex. tid för återhämtning och rehabilitering efter sjukhusvistelse, när rehabilitering i hemmet inte är möjlig, och som tygghetsplats vid tillfälliga försämringar i hälsotillståndet t.ex. vid vård i livets slutskede i det ordinära bo- endet. Vistelsen kan också ha en social orsak för att avlösa en när- stående som vårdar en person med t.ex. en demenssjukdom. 
 Olika former av dagverksamheter och korttidsplatser kan ibland erbjuda trygghet, tillsyn, personlig omvårdnad och rehabilitering i större omfattning än vad som är möjligt i den enskildes hem. Korttidsplatser kan, under en övergångsperiod, vara avgörande för att personer med stora behov av rehabilitering och omvårdnad ska kunna återvända hem igen efter en sjukhusvistelse. En förut- sättning är då att det vid sådana enheter finns personal som har ett rehabiliterande förhållningssätt och får kontinuerlig handledning av sjukgymnaster och arbetsterapeuter och annan personal med rehabiliteringskompetens. Om så är fallet kan korttidsplatser även lämpa sig för dem som är i behov av återkommande rehabiliterings- perioder såsom personer med många och komplexa vårdbehov och för dem som vårdas av sina närstående i hemmet. 
 Korttidsplatser kan underlätta kvarboendet i det egna hemmet som ett komplement till hemsjukvård samt minska efterfrågan på akutsjukvård. Korttidsplatser kan också ha stor betydelse för av- lösning och växelvård för den som vårdar en närstående i hemmet. 
 I dag används korttidsplatser för allehanda ändamål såsom: 
  
 rehabilitering efter akutvård 
  
 sviktplats efter sluten vård 
  
 utredning och diagnostik 
  
 planeringsboende när det är osäkert om den enskilde kan flytta till ordinärt eller särskilt boende 
  
 väntboende i avvaktan på plats inom ett särskilt boende eller på bostadsanpassning i det egna boendet 
  
 209 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 sviktplats för den som bor i ordinärt boende 
  
 avlösning med huvudsyftet att den närstående ska få vila 
  
 vård i livets slutskede 
  
 I många fall fungerar korttidsplatser som väntrum eller vändrum i avvaktan på att något ska hända i någon annan del av vårdkedjan. De allt kortare vårdtiderna på sjukhus har medfört att korttidsplatser har kommit att användas för personer med stora behov av vård och rehabilitering vilket ställer krav på medverkan av läkare och rehabiliteringspersonal – behov som inte alltid till- godoses. Ibland tenderar därför boendet att bli permanent. Vänt- rumsfunktionen där personer med helt olika behov blandas (t.ex. peroner med demenshandikapp, personer med behov av rehabili- tering och personer som behöver vård i livets slutskede) kan inne- bära att ingen får sina behov tillgodosedda. 
 Bristande planering och dålig samverkan mellan landstingens slutna vård, primärvård och kommunal äldreomsorg kan också innebära att korttidsplatserna blir en extra länk i vårdkedjan. För att undvika många flyttningar satsar man därför, på flera håll i landet, i första hand på rehabilitering i hemmet och i andra hand på rehabilitering inom en enhet med korttidsplatser. Flyttningar kan medföra risk för förvirring och förlängda vårdtider för den en- skilde. 
 Strategiska beslut är viktiga 
 Även enligt Riksrevisionsverket 
 121  
 och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 
 122  
 är kunskapen om korttidsplatsernas funktion, innehåll och kvalitet ytterst begränsad. Ingen heltäckande kart- läggning har gjorts. Socialstyrelsen 
 123  
 har undersökt 23 enheter i 17 kommuner och konstaterar att de kriterier som fanns för bistånd inte var särskilt specifika, vilket tyder på att enheter med kort- tidsplatser inte har någon specifik inriktning för sin verksamhet. Enheter med en specifik inriktning skulle enligt styrelsen troligen kunna ge en bättre vård och kunna ha en mer kompetent personal. Vid en enhet där man blandar särskilda bostäder med korttids- 
  
 121 
  
 Riksrevisionsverket 2002:28. Vård och omsorg för äldre – analys av problem och förslag till åtgärder. 
  
 122 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002:8. Korttidsboende – värdefull insats som söker sin struktur. 
  
 123 
  
 Socialstyrelsen 2002. Särskilt boende för äldre under kortare tid. 
  
 210 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 platser kan det också vara svårt att motivera varför vården skiljer sig mellan olika vårdtagare t.ex. varför en vårdtagare får rehabili- tering och en annan inte. 
 Socialstyrelsen anser således att en specialisering av kort- tidsplatserna skulle vara önskvärd ur kvalitetssynpunkt. För detta talar också en studie som styrelsen gjort i syfte att beskriva vad som hindrar och vad som befrämjar äldres rehabilitering i särskilt boende. 
 124  
 Studien visar att korttidsplatser med rehabilitering som en tydlig målsättning gjorde de äldre mer delaktiga i sin vardag. Vid dessa korttidsplatser fungerade arbetsterapeuter och sjukgymnaster som handledare för den övriga personalen vilket gjorde att perso- nalen kände sig betydelsefull och att de utgjorde en viktig funktion i rehabiliteringen. Vid dessa enheter med korttidsplatser uppgavs inga problem med personalbemanning och rekrytering av personal. Det kan möjligen bero på att personalen vid dessa enheter har ett mera omväxlande arbete och deras upplevelse av att fylla en viktig roll kan bidra till ett bra arbetsklimat. 
 Enligt stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum varierar utbudet av korttidsplatser stort i kommunerna från inga platser alls till 1,3 procent av befolkningen 65 år och äldre. Högst andel korttids- platser har de kommuner som ser dessa som strategiska insatser för att förlänga kvarboendet i det ordinära boendet. Hit hör t.ex. Sala, Borås och Sundsvall vilka har en tydlig policy om att en utredning på en korttidsplats normalt ska ingå i handläggningen före beslut om flyttning till en särskild boendeform. I andra kommuner, framförallt där landstingen har ansvar för hemsjukvården, ser man inte behovet av korttidsplatser lika tydligt. Det finns t.ex. kom- muner som inte erbjuder rehabilitering efter utskrivning från sjukhus , medan andra kommuner alltid erbjuder rehabilitering vid en korttidsplats när rehabilitering i det ordinära boendet inte är möjlig. 
 För att möta äldre personers behov av trygghet och tillgänglighet har man i Piteå kommun renodlat sina enheter med korttidsplatser. Den ena enheten är inriktad mot utredning, behovsbedömning och träning. Av dem som kommer dit återvänder 80 procent till det ordinära boendet. Den andra korttidsenheten är till för avlösning av närstående. Där finns alltid lediga platser. Eftersom tidsfaktorn är viktig för avlösning har man inte någon byråkrati om placering. Den som svarar i telefonen har rätt att bevilja en plats. Ambitionen 
  
 124  
 Socialstyrelsen 2003. Äldres rehabilitering i särskilt boende. Allt faller om den sista länken brister. 
 211 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 har varit att de äldre ska känna sig trygga för då efterfrågar de mindre vård. 
 För att skapa trygghet för makar när den ene vistas på en korttidplats använder man sig av bildtelefoni så att de kan behålla kontakten och för att bespara den hemmavarande parten långa resor som kan motverka en period av avlösning. 
 212 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Dagverksamheter 
 Dagverksamheter är liksom korttidsplatser ett stöd för den enskilde att kunna bo kvar i den ordinära bostaden trots sjukdomar och funktionshinder. Det är ett individuellt beslutat stöd enligt socialtjänstlagen. Kommunerna har enligt hälso- och sjukvårds- lagen, ett ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatserna vid dagverksam- heterna. Dagverksamheter kan omfatta olika former av sysselsätt- ning, gemenskap, behandling, rehabilitering m.m. till personer med fysiska och/eller psykiska funktionshinder. Dagverksamheter kan vara fristående enheter men kan även finnas i anslutning till en särskild boendeform för att kunna erbjuda de boende meningsfulla aktiviteter och social samvaro under en del av dagen. 
 Enligt 3 kap. 6 § socialtjänstlagen bör socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. I en vägledning till socialtjänstlagen anges att dagverksam- heter av olika slag är till för utsatta grupper med omfattande vård- behov t.ex. äldre, funktionshindrade, dementa, psykiskt sjuka och missbrukare. 
 En minskad andel äldre får dagverksamhet 
 Nära 13 000 äldre hade ett individuellt beslut om dagverksamhet den 1 oktober 2002, vilket innebär en minskning med ca 1 300 äldre sedan föregående år. Det behöver dock inte innebära att färre per- soner får särskilda aktiviteter under dagtid eftersom minskningen enbart gäller dagverksamheter vid särskilda boendeformer. År 2001 utgjorde andelen personer som beviljades dagverksamhet en procent av alla personer 65 år och äldre. Flertalet personer i dag- verksamheter är kvinnor (ca 64 procent) som bor i ordinärt bo- ende. Uppgifter saknas om antalet dagverksamheter i landet och vilken inriktning de har. Dagverksamhet för demenshandikappade är sannolikt den vanligaste formen av dagverksamhet och bedrivs vanligen i kommunal regi. 
 213 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Dagverksamhet som stöd till närstående 
 Enligt den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) skall anhöriga som vårdar sjuka eller äldre även i fortsättningen erhålla stärkt stöd. När det gäller de närståendes behov av avlösnig lyfts ofta dagverksamheter samt korttidsvård/- växelvård fram som en typ av stöd. Socialstyrelsen pekar på studier som har visat att dagverksamhet kan uppskjuta inflyttning till sär- skilt boende för demenssjuka. 
 Det främsta motivet för dagverksamhet och korttidsvård är ofta avlösning för närstående som vårdar en sjuk make/maka i hemmet. Stöd och avlösning av närstående är enligt socialtjänstlagen (5 kap § 10) ett angeläget men frivilligt åtagande för kommunerna. Fri- villiga insatser registreras inte och kan inte ges som bistånd enligt socialtjänstlagen (4 kap. § 1) eftersom biståndsbeslutet endast kan ges till enskilda som inte kan tillgodose sina behov. Kommunerna har dock befogenhet, men ingen skyldighet att utge bistånd i andra fall än vad som omfattas av § 1. Många kommuner registrerar beslut om dagverksamhet och korttidsplatser som stöd till den enskilde även när syftet är att avlösa en närstående. I dessa fall kan inte insatserna identifieras som stöd till närstående. Det är därmed inte möjligt att på nationell nivå följa upp i vilken utsträckning dagverksamheter och korttidsvård används som stöd till när- stående. 
 Dagverksamhet för rehabilitering 
 I Skellefteå kommun bygger man specifika rehabiliteringsverksam- heter såsom korttidsplatser och dagrehabilitering så nära brukarnas dagliga miljö som möjligt för att kunna sätta in rehabiliterings- insatser så tidigt som möjligt. Rehabiliteringen sker i samverkan med studieförbund och intresseorganisationer och vänder sig till personer såväl i ordinära- som särskilda boendeformer. Man har kunnat påvisa vinster av dagrehabilitering genom att behovet av hemtjänst har minskat och genom att brukarna gör färre besök på vårdcentralen än tidigare. 
 För att kunna identifiera rehabiliteringsbehovet tidigt bedöms det parallellt med bedömningen av behovet av bistånd. Interventio- nen påbörjas ofta i sluten vård för att fortsätta inom hemrehabili- teringen och dagrehabiliteringen samt primärvården. En individuell 
 214 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 vård- och rehabiliteringsplanering som ger en obruten vårdkedja är viktig för resultatet. I dagrehabiliteringen ingår stöd till närstående och samverkan med frivilligorganisationer. 
 Dagverksamhet i förebyggande syfte 
 Som exempel på dagverksamhet i preventivt syfte kan nämnas Äldrecentrum i Sundbybergs kommun. Det är ett slags allaktivi- tetscentrum som erbjuder aktiviteter och samvaro för äldre i syfte att främja deras kvarboende i det egna hemmet så självständigt och länge som möjligt. Man hoppas även att verksamheten kan minska behovet av hemtjänst. 
 Ambitionen är att identifiera personer som inte är aktiva i någon pensionärsorganisation eller som inte platsar i en sådan. 
 Äldrecentrum har ett brett nätverk till lokala organisationer och frivilligverksamheter. Man samarbetar även med läkare och distriktssköterskor på vårdcentraler som hjälper till att identifiera personer med kroniska sjukdomar som befinner sig i en sviktsitua- tion och är i behov av fysisk träning och sociala kontakter. En grupp kroniskt sjuka äldre som rekommenderades att delta i Äldre- centrums aktiviteter ledde till att deltagarna förbättrade sin hälsa och minskade sina besök på vårdcentralen. 
 125 
  
 125  
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet 2003. Seniorhälsa – ett svenskt pilotprojekt. 
 215 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Delat ansvar för hälso- och sjukvård 
 I detta kapitel beskrivs kommunernas och landstingens ansvar för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedelsverksamhet. I hälften av landets kommuner har landstinget överlåtit ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende till kommunerna och i den andra hälften av kom- munerna har landstinget ansvaret. 
 Men det finns i dag stora skillnader i hemsjukvårdens täcknings- grad, innehåll och samverkansformer beroende på politiska beslut, geografiska förhållanden, lokala traditioner, kompetens och engage- mang hos berörda verksamhetsföreträdare. Hälften av de kommuner som har ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende har något slags avgränsning i sitt ansvar. De vanligaste avgränsningarna är att kom- munen är ansvarig vid långvarigt behov samt att kommunen har an- svar för patienter från en viss ålder och uppåt. Många kommuner har också en s.k. tröskelprincip, som innebär att kommunen inte har hem- sjukvårdsansvar för patienten om denne på egen hand kan ta sig till vårdcentralen för att få sina behov av sjukvård tillgodosedda. 
 Med ansvaret för hälso- och sjukvård följer ansvaret för habilite- ring, rehabilitering och hjälpmedel. Kommuner och landsting har således ett delat ansvar för hemsjukvård, habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. 
 Det delade ansvaret förorsakar konflikter mellan huvudmännen och revirstrider som drabbar den enskilde. Studier visar att hemsjuk- vården är mer utbyggd där kommuner har ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende. Kommunerna kan då också bättre samutnyttja sina resurser för hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende 
 . 
  
 Hemsjukvård 
 I samband med beslutet om Ädelreformen beskrevs hemsjukvård som  
 hälso- och sjukvård som meddelas i enskildas hem i det vanliga bostadsbeståndet  
 (prop.1990/91:14, sid. 60). Hemsjukvård beskrevs även här som hälso- och sjukvårdsinsatser till personer  
 som inte enbart behöver tillfällig vård och behandling  
 (sid. 56). 
 Landstingsförbundet har tillsammans med Socialstyrelsen och Svenska Kommunförbundet definierat hemsjukvård på följandes sätt: 
 126 
  
 126  
 Landstingsförbundet 1998. Nationella termer med definitioner och regelverk inom hälso- och sjukvårdsstatistiken. 
 216 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Hälso- och sjukvård som genom huvudmannens åtagande och ansvar ges i patients bostad eller där patient vistas. Insatserna ska ha föregåtts av individuell vårdplanering 
 Principer för ansvarsfördelning 
 När Ädelreformen genomfördes år 1992 fick kommunerna be- fogenhet att överta ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende. Om landstinget och kommunen var överens och regeringen hade godkänt överenskommelsen kunde landstinget överlåta ansvaret för hemsjukvård till kommunen. Landstingen skulle dock alltjämt ha ansvaret för läkarinsatser. Principerna för ansvarsfördelningen kan sammanfattas på följande sätt. 
  
 Kommunmodellen  
 innebär att kommunen har ansvar för hem- sjukvård i ordinärt boende och i särskilda boendeformer och är arbetsgivare för all hälso- och sjukvårdspersonal utom läkare. Landstinget ansvarar endast för läkarinsatser. 
  
 Landstingsmodellen  
 innebär att landstingen har ansvaret för alla hälso- och sjukvårdsuppgifter i ordinärt boende medan kommunen har ansvaret för hälso- och sjukvårdsuppgifter utförda av annan personal än läkare i särskilda boendeformer. Det vanligaste är att kommunens undersköterskor och vårdbiträden inom hemtjänsten utför hälso- och sjukvårdsuppgifter i det ordinära boendet på dele- gation av landstingens sjuksköterskor. Det förekommer också att landstingets primärvård har egna undersköterskor anställda som utför sådana uppgifter i det ordinära boendet eller att landstinget betalar kommunen för det arbete kommunens undersköterskor och vårdbiträden utför. Praxis varierar stort i landet och kan också variera mellan kommuner i samma landstingsområde. 
 Nuvarande ansvarsfördelning 
 I 143 av landets 289 kommuner bedrevs hemsjukvård i ordinärt bo- ende enligt kommunmodellen år 2002 dvs. i hälften av kommu- nerna. I övriga 146 kommuner bedrevs hemsjukvård med lands- tingsmodell. Lite drygt hälften av Sveriges befolkning bor i kom- muner med kommunmodellen och av dem är 5,4 procent 80 år eller äldre. I övriga kommuner är andelen 80 år och äldre 5,1 procent av befolkningen. 
 217 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Svenska Kommunförbundets kartläggning 
 127  
 av hemsjukvården år 2002 visar att det finns stor variation i landet om hur ansvaret för hemsjukvård har fördelats, alltifrån strikta avgränsningar och defi- nitioner av ansvaret till att kommunen har tagit över ansvaret för alla hälso- och sjukvårdsinsatser, exklusive läkare i det ordinära boendet. Modellerna är inte renodlade utan det finns ett flertal lokala överenskommelser om arbetsfördelning mellan kommuner och landsting. Landstinget har t.ex. ansvar för hemsjukvård till barn och ungdomar i ett antal kommuner med kommunmodellen. Vidare förekommer avgränsningar och köp av tjänster från sjuk- gymnaster och arbetsterapeuter i denna modell. I några kommuner är hemsjukvårdsansvaret kopplat till personer som har bistånd enligt socialtjänstlagen. 
 I de 146 kommuner som har landstingsmodellen har 100 kom- muner överenskommelser som ger dem utökat ansvar för hemsjuk- vårdsinsatser i ordinärt boende. Det är t.ex. vanligt att kommunens undersköterskor och vårdbiträden utför hälso- och sjukvårdsinsat- ser på delegation och att landstinget köper sjukskötersketjänster av kommunen för insatser inom hemsjukvården på kvällar och nätter. Det finns också överenskommelser om delat ansvar för nattbeman- ning både i ordinärt och särskilt boende. Vidare finns överens- kommelser som gör att kommunen utför fler sjukvårdande upp- gifter i kommunens kransorter än i centralorten. Tabell 1 visar för- delningen av ansvaret mellan kommuner och landsting år 2002. 
  
 127  
 Svenska Kommunförbundet 2002. Kommunen kommer hem. Kartläggning av hemsjukvården i kommunerna. Internt arbetsmateriel. 
 218 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Tabell 1.  
 Fördelning av ansvaret för hemsjukvården mellan kom- muner och landsting år 2002 
  
 Modell 
  
 Landsting 
  
 Antal 
  
 Har kommunmodell 
  
 /region 
  
 kommuner 
  
 Smith 
  
 Kronoberg 
  
 8 
  
 Skåne 
  
 33 
  
 Halland 
  
 6 
  
 Västra Götaland 
  
 49 
  
 Värmland 
  
 16 
  
 Örebro 
  
 12 
  
 Uppsala 
  
 6 
  
 Jämtland 
  
 8 
  
 Summa 
  
 138 
  
 Landstingsmodell 
  
 Stockholm 
  
 25 
  
 Sigtuna 
  
 Sörmland 
  
 8 
  
 Katrineholm, 
  
 Gotland 
  
 1 
  
 all primärvård 
  
 Östergötland 
  
 13 
  
 Kalmar 
  
 12 
  
 Jönköping 
  
 12 
  
 Aneby 
  
 Blekinge 
  
 5 
  
 Västmanland 
  
 10 
  
 Skinnskatteberg 
  
 Dalarna 
  
 15 
  
 Gävleborg 
  
 10 
  
 Västernorrland 
  
 6 
  
 Sundsvall 
  
 Västerbotten 
  
 15 
  
 Norrbotten 
  
 14 
  
 Summa 
  
 132 
  
 5 
  
 Källa: Svenska Kommunförbundet 2002. Kommunen kommer hem. 
 Antal personer som får hemsjukvård 
 Det finns ingen riksstatistik som redovisar hur många personer som får hemsjukvård. Kommuner som bedriver hemsjukvård i ordinärt boende samt kommuner i Västernorrland redovisar i socialtjänststatistiken fr.o.m. år 1998 antal personer som har hem- tjänst kombinerat med hemsjukvård samt antal personer som endast har hemsjukvård. 
 Denna statistik har använts för att grovt uppskatta antalet av de äldre i befolkningen som har hemsjukvård i hela landet. Det ska dock påpekas att uppgifterna om hemsjukvård anses vara av brist- 
 219 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 fällig kvalitet. Vi har antagit att en lika stor andel personer i ålders- grupperna har hemsjukvård i kommuner med landstingsmodell som i kommuner med kommunmodell. Av dem som får hemtjänst uppskattas cirka 40 procent, 55 000 personer, även få hemsjukvård. Därutöver uppskattas att ca 
 36 000 personer endast får hemsjukvård. Se tabell 2. 
  
 Tabell 2.  
 Uppskattat antal personer med hemsjukvård i ordinärt boende år 2002 
  
 Personer med hemsjukvård 
  
 - 64 år 
  
 65-79 
  år 
  
 80- år 
  
 Summa 
  
 Både hemtjänst och hemsjukvård 
  
 4 000 
  
 15 000 
  
 36 000 
  
 55 000 
  
 - kommunmodell 
  
 2 000 
  
 7 600 
  
 19 200 
  
 28 800 
  
 - landstingsmodell, uppskattat 
  
 2 000 
  
 7 400 
  
 16 800 
  
 26 200 
  
 Endast hemsjukvård 
  
 8 000 
  
 11 400 
  
 16 900 
  
 36 000 
  
 - kommunmodell 
  
 4 000 
  
 6 200 
  
 9 100 
  
 19 300 
  
 - landstingsmodell, uppskattat 
  
 4 000 
  
 5 200 
  
 7 800 
  
 17 000 
  
 Summa med hemsjukvård, riket 
  
 12 000 
  
 26 400 
  
 52 900 
  
 91 000 
  
 Antal med kommunal hemtjänst 
  
 14 800 
  
 37 200 
  
 88 000 
  
 140 000 
  
 Källor: Socialstyrelsen socialtjänststatistiken, SCB befolkningsstatistik, 
 Hemsjukvården i tre kommuner i Östergötland 
 En totalundersökning har gjorts i tre kommuner i Östergötlands län av samtliga personer 65 år och äldre som fått insatser av kom- mun och landsting under en mätvecka i oktober 1999. 
 128  
 I kommu- nerna finns landstingsmodellen för hemsjukvård och dessutom s.k. lasarettsanknuten hemsjukvård. 
 Totalt hade 44 procent av personer 80 år och äldre och 18 pro- cent av samtliga personer 65 år och äldre någon form av insats i hemmet under mätveckan. Av dem som fick insatser var 64 procent 80 år och äldre. Enligt studien hade 34 procent hemsjukvård av dem som fick insatser. Dominerande sjukvårdsåtgärder i hemmet var läkemedelsdelning, insulingivning, omläggningar och rådgivning. Sjukvårdsinsatser, främst läkemedelshantering på delegation hade utförts av kommunens hemtjänstpersonal hos 12 procent av vård- tagarna. Slutsatser av studien var att vårdtagarna hade möjlighet att bo i ordinärt boende med stora funktionsnedsättningar och svåra 
  
 128  
 Socialstyrelsen 2000:10. Hemvårdens brytpunkter. Äldreuppdraget. 
 220 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 sjukdomar. Flertalet klarade sig med stöd av enbart hemtjänsten. De som hade störst behov av hjälp i hemmet fick också störst in- satser. 
 Socialstyrelsens mätning av hemsjukvården år 2000 
 Socialstyrelsen har i en studie försökt uppskatta omfattningen och kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården år 2000. 
 129  
 Som hälso- och sjukvård definieras använd tid av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt använd tid för hälso- och sjukvårds- uppgifter som utförts på delegation av kommunens under- sköterskor/vårdbiträden. I studien uppskattas den använda tiden till 15 procent av all arbetstid och de totala kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården till ca 15 miljarder kronor. 
 Studien, som har genomförts i sex kommuner varav tre har kommunmodell för hemsjukvård och tre landstingsmodell, visar att en mycket stor andel, 98 procent av kommunens under- sköterskor/vårdbiträden utför hälso- och sjukvårdsinsatser på dele- gation i ordinärt boende. Insatserna avser till övervägande del läkemedelshantering. Tiden för att utföra delegerade uppgifter motsvarar nio procent av den totala arbetstiden. 
 Studien omfattar även en enkät till 100 kommuner med frågor om andelen undersköterskor och vårdbiträden som har delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter. Enkäten visar att 90 procent av undersköterskorna i kommuner med kommunmodell respektive 81 procent i kommuner med landstingsmodell för hemsjukvården har delegerade uppgifter. För sjukvårdsbiträden är andelen drygt 80 procent i båda kommungrupperna. 
 Jämförelse mellan kommunmodell och landstingsmodell för hemsjukvård 
 Ett av våra huvuduppdrag är att bedöma om nuvarande ansvarsför- delning mellan landsting och kommuner för hemsjukvård i ordinärt boende är ändamålsenlig. Utredningen har för detta ändamål genomfört mätningar hösten 2003 av hälso- och sjukvårdsinsatser i sammanlagt åtta kommuner i Dalarna och Gävleborg. I dessa båda län bedrivs hemsjukvård enligt landstingsmodellen dvs. landstingen 
  
 129  
 Socialstyrelsen 2001. Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning. 
 221 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 har ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende. Mätningarna om- fattar hälso- och sjukvårdsinsatser i såväl ordinärt boende, som sär- skilda boendeformer enligt SoL och boende enligt LSS samt i kommunens dagverksamheter och korttidsplatser. Den använda metoden är en vidareutveckling av den som användes i Socialstyrel- sens mätning år 2000. 
 Syftet med mätningarna har varit att jämföra hemsjukvårdens omfattning i kommuner med landstingsmodellen med kommuner som har övertagit ansvaret för hemsjukvården. Svenska Kommun- förbundet genomförde mätningar av hemsjukvården i 13 kom- muner med ansvar för hemsjukvården i Värmland och Jämtland. Mätningarna genomfördes hösten 2002 med samma metod som våra mätningar i Dalarna och Jämtland. Här presenteras de sam- manfattande resultaten av jämförelserna. I bilaga 2 till betänkandet finns en utförlig redovisning av resultaten och den använda metoden. 
 Varför valdes Dalarna och Gävleborg för jämförelsen? 
 Skälet till att vi valde att göra undersökningen i Gävleborg och Dalarna är att landstingen där har de mest tillförlitliga mätningarna av primärvårdens hemsjukvård jämfört med övriga landsting. Dessa landsting deltar i Landstingsförbundets s.k.  
 PIP-projekt 
  (Produkti- vitet i Primärvården) och kan fördela använda resurser på kommunnivå. Nedanstående tabell visar hur stora landstingens kostnader är för hemsjukvård enligt Landstingsförbundets statistik. Tabell 3 visar att landstinget i Jönköping har avsatt relativt mest resurser för hemsjukvård per invånare 80 år och äldre och att landstingen i Dalarna och Gävleborg hamnar i mittfältet. Se vidare bilaga 2. 
 222 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Tabell 3.  
 Landstingens nettokostnader år 2002 per invånare 80 år och äldre för hemsjukvård i ordinärt boende exklusive läkare. Kostnaderna avser hemsjukvård från både primärvården och den specialiserade vården (sjukhusansluten hemsjukvård) 
  
 Landsting med ansvar 
  
 Kronor per invånare 
  
 för hemsjukvård 
  
 80 år och äldre 
  
 Stockholm 
  
 9 100 
  
 Östergötland 
  
 10 400 
  
 Jönköping 
  
 12 600 
  
 Kalmar 
  
 5 200 
  
 Blekinge 
  
 10 200 
  
 Västmanland 
  
 6 700 
  
 Dalarna 
  
 9 700 
  
 Gävleborg 
  
 6 900 
  
 Västerbotten 
  
 4 500 
  
 Norrbotten 
  
 ej uppgift 
  
 Samtliga i genomsnitt 
  
 8 400 
  
 Källa: Landstingsförbundet, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2002. 
 Mindre utbyggd hemsjukvård när landstinget har ansvaret 
 Mätningarna i de fyra länen visar att hemsjukvård i ordinärt boende är mindre utbyggd i Dalarna/Gävleborg, 26 timmar per år och per person 80 år och äldre jämfört med 59 timmar i Värmland/Jämtland. Minst utbyggd är hemsjukvården i Gävleborg och mest i Jämtland, se tabell 4. Skillnaderna mellan de olika kom- munerna är relativt stora men tendensen är entydig, hemsjukvården i alla undersökta kommuner i Gävleborg är av mindre omfattning än i alla undersökta kommuner i Värmland och Jämtland. I Dalarna finns endast en kommun som kommer i nivå med hemsjukvården i Värmland och Jämtland. Mätningarna visar entydigt att hemsjuk- vården i ordinärt boende är mindre utbyggd där landstinget har an- svaret än där kommunen har ansvaret. Se vidare bilaga 2, tabell 7. 
 223 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Tabell 4.  
 Total tid använd av legitimerad och ej legitimerad personal (ej läkare) för hemsjukvård i ordinärt boende, timmar per år och invånare 80 år och äldre i genomsnitt i de undersökta kommunerna 
  
 Län 
  
 Kommunen 
  
 Landstinget 
  
 Summa 
  
 Gävleborg 
  
 9,8 
  
 8,5 
  
 18,3 
  
 Dalarna 
  
 11,2 
  
 26,7 
  
 37,9 
  
 Värmland 
  
 50,9 
  
 0 
  
 50,9 
  
 Jämtland 
  
 67,0 
  
 0 
  
 67,0 
  
 Gävleborg/Dalarna 
  
 10,4 
  
 15,8 
  
 26,2 
  
 Värmland/Jämtland 
  
 59,0 
  
 0 
  
 59,0 
  
 Källa: Svenska Kommunförbundet och vår egen undersökning se bilaga 2. 
 Inslaget av hälso- och sjukvård är ungefär lika i de särskilda boende- formerna 
 Det är ingen större skillnad mellan länen rörande hur stor andel kommunerna använder av den tillgängliga årsarbetstiden för hälso- och sjukvårdsuppgifter i de särskilda boendeformerna och  
 LSS-bo- 
  enden. I de särskilda boendeformerna varierar andelen från 14 pro- cent i Gävleborg till 19 procent i Jämtland och i  
 LSS-boendena 
  är andelen sex till sju procent. Det finns inte heller några systematiska skillnader i hur mycket hälso- och sjukvård som utförs vid kort- tidsplatser och dagverksamheter mellan kommungrupperna. 
  
 Tabell 5.  
 Totalt använd årsarbetstid (landstings- och kommun- anställda) för hälso- och sjukvård i ordinärt och i särskilt boende, timmar per år och per invånare 80 år och äldre 
  
 Ordinärt boende 
  
 Särskilt boende 
  
 Summa ordinärt och 
  
 särskilt boende 
  
 Gävleborg 
  
 18,3 
  
 44,8 
  
 63,1 
  
 Dalarna 
  
 37,9 
  
 60,1 
  
 98,0 
  
 Värmland 
  
 50,9 
  
 46,8 
  
 97,7 
  
 Jämtland 
  
 59,0 
  
 65,8 
  
 132,8 
  
 Gävleborg/Dalarna 
  
 26,2 
  
 51,0 
  
 77,2 
  
 Värmland/Jämtland 
  
 59,0 
  
 56,3 
  
 115,3 
  
 Källa: Svenska Kommunförbundet och utredningens mätningar, se bilaga 3 
 224 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Kommunerna i Jämtland utför mest hälso- och sjukvård både i ordinärt och i särskilda boendeformer räknat per invånare 80 år och äldre. Kommunerna i Gävleborg ligger lägst med påfallande små insatser av hemsjukvård i det ordinära boendet. Kommunerna i Dalarna använder lika många timmar per år för hälso- och sjuk- vårdsuppgifter som i Värmland men betydligt fler timmar går till de särskilda boendeformerna. Uppgifterna tyder på att kommunerna i Värmland i betydligt större utsträckning än kommunerna i Dalarna har haft möjlighet att samutnyttja sina resurser för hälso- och sjuk- vård inom de särskilda boendeformerna och det i ordinära boendet. Av den totala årsarbetstiden för hälso- och sjukvårdsuppgifter an- vänder kommuner i Värmland 52 procent i det ordinära boendet jämfört med 39 procent i Dalarna. I Gävleborg är andelen endast 29 procent i det ordinära boendet. Se bilaga 3, tabell 8. 
 Slutsatser av mätningarna 
 Mätningarna i kommunerna visar entydigt att de studerade lands- tingen med ansvar för hemsjukvård avsätter betydligt mindre resur- ser för hemsjukvård i ordinärt boende än vad kommuner med an- svar för hemsjukvård gör. Kommunerna har inte i dessa län kunnat samutnyttja resurser för särskilda boendeformer och hemsjukvård eftersom de inte bestämmer över resurserna för hälso- och sjuk- vårdsinsatser i ordinärt boende. Risken är stor att bristande sats- ningar från landstingen på hemsjukvård tvingar kommuner till mer omfattande satsningar på särskilda boendeformer och därmed totalt dyrare former för att tillgodose den enskildes vårdbehov. 
 Våra slutsatser bekräftas av de så kallade  
 SNAC-studierna 
 130 
  
 som visar att den genomsnittliga insatsen av hemtjänst och hemsjukvård är högre för kommunerna i Skåne än för övriga studerade kom- muner, dvs. Karlskrona, Nordanstig och stadsdelen Kungsholmen i Stockholm. Andelen personer som får varaktig hemsjukvård är betydligt högre i Skånekommunerna än på Kungsholmen – och framförallt i Nordanstig. Detta förmodas ha ett samband med att hemsjukvården i Skåne är kommunal, medan den organiseras av landstinget i de övriga studerade områdena. 
  
 130  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002:10. Behov av insatser för äldre i SNAC- kommunerna. 
 225 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Rehabilitering 
 Rehabilitering är en integrerad del av all hälso- och sjukvård. Målet är att hjälpa personer med sjukdomar och funktionsnedsättningar, oavsett diagnos, att återvinna eller uppnå bästa möjliga funktion och förmåga samt att förbättra förutsättningarna för full delaktighet i samhällslivet. 
 Rehabilitering används som ett samlingsbegrepp för alla åtgärder som vidtas i syfte att främja fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande för den enskilde. Rehabilitering är en förutsättning för att kunna återfå förmågor efter t.ex. ett slaganfall eller en höftfraktur. Rehabili- tering handlar dock inte bara om att förbättra funktioner utan också om att bibehålla förmågor. 
 Behovet av rehabilitering för äldre och funktionshindrade är efter- satt. Gränsdragningarna mellan vad landstingen respektive kommu- nerna ska ansvara för gällande rehabilitering är inte ändamålsenliga och varierar stort i landet. Det delade ansvaret för rehabilitering och hjälpmedel är en viktig orsak till att äldre och andra personer med omfattande vård behov av vård och omsorg inte får den rehabilitering de behöver. Bristande insatser för rehabilitering medför ett ökat behov av hemtjänst och platser inom särskilda boenden. Rehabilitering kräver mångprofessionell kompetens och en samverkan över huvud- mannaskapsgränserna. Rehabiliteringsresurserna kan förbättras om arbetsterapeuter och sjukgymnaster, utöver sitt eget arbete med be- dömning, behandling och träning, även på ett pedagogiskt sätt kan handleda undersköterskor och vårdbiträden i ett rehabiliterande för- hållningssätt. Det innebär att stödja och stimulera individens egen förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet. Stödet kan även handla om att delta i vård och omsorgsplanering. Trots bristande till- gång till rehabilitering för äldre och funktionshindrade bedrivs det samtidigt på ett förtjänstfullt sätt ett mycket aktivt utvecklingsarbete. På många håll i landet har landsting och kommuner tillsammans skapat former för rehabilitering som uppfyller kraven på en flexibel vårdkedja som kan svara mot individens behov av rehabilitering i olika skeden. 
 Habilitering 
 När personer har medfödda funktionsbortfall eller funktionsned- sättningar, som förvärvats i tidig ålder t.ex. på grund av utveck- lingsstörning, använder man sig av begreppet habilitering i stället 
 226 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 för rehabilitering. För dessa personer handlar det om alla åtgärder som vidtas för att främja utveckling av bästa möjliga funktionsför- måga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. Eftersom processen för att nå målet är de samma som för rehabilitering har vi i denna utredning valt att genomgående använda begreppet rehabilitering. Personer med genetiska störningar utgör en liten grupp inom be- folkningen, men de lever längre i dag än tidigare och åldras i snabbare takt än normalbefolkningen. Det ökar risken för att de i större utsträckning drabbas av geriatriska sjukdomar, som de behöver hjälp med att uppmärksamma. Därför är kunskaper om utvecklingsstörning i allmänhet och om de medicinska riskfaktorer som kan drabba denna grupp mycket viktiga. 
 Definitioner av begreppet rehabilitering 
 Det finns många olika definitioner av begreppet rehabilitering och det begreppet har tolkats olika av skilda aktörer. 
 I specialmotiveringen till paragraferna om rehabilitering, som infördes i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) den 1 januari 1994 (prop. 1992/93:159), tydliggjordes ansvaret för rehabilitering. Då gjordes följande tillägg till HSL: 
 Med rehabilitering avses att, vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter skada/sjukdom genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. 
  
 I skriften  
 Rehabilitering inom hälso- och sjukvården – för alla åldrar och diagnoser 
 131  
  
 betonar Socialstyrelsen, Svenska Kommun- förbundet och Landstingsförbundet att rehabilitering inte är en egen process utan en integrerad del av all hälso- och sjukvård. Rapporten definierar rehabilitering enligt följande: 
  
 Med rehabilitering inom hälso- och sjukvården avses tidiga, sam- ordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verk- samheter som innebär att medicinska, psykologiska, sociala och tek- niska insatser kombineras efter den enskildes behov och förutsätt- ningar och intressen. Rehabilitering är en integrerad del av all hälso- och sjukvård. 
  
 131  
 Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet: 1993:10 
 Rehabilitering inom hälso- och sjukvården – för alla åldrar och diagnoser. 
 227 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Ansvaret för rehabilitering och hjälpmedel följer med hälso- och sjukvårdsansvaret. Kommunen har sedan Ädelreformen ett hälso- och sjukvårdsansvar och därmed även ett ansvar för rehabilitering och hjälpmedel i det särskilda boendet. Inom ordinärt boende är detta ansvar delat mellan landsting och kommun på samma sätt som för hemsjukvården. Landstingen har ansvar för alla läkarin- satser som avser rehabilitering. 
 Rehabilitering kräver mångprofessionell samverkan 
 Rehabilitering av äldre och funktionshindrade personer bygger på ett mångprofessionellt arbete såväl på sjukhus, i landstingens primärvård och i den kommunala vården. Ansvaret för den enskilde åvilar de olika vårdgivarna vid olika tidpunkter och skeden i rehabi- literingsprocessen. 
 Rehabilitering är således inte liktydigt med enbart insatser från sjukgymnaster och arbetsterapeuter, utan avser det som alla yrkes- kategorier gör i samverkan. Genom sina grundutbildningar har arbetsterapeuter och sjukgymnaster dock en specifik kompetens för förebyggande, hälsobefrämjande, habiliterande och rehabilite- rande insatser och behandlingar. 
 Exempel på insatser av sjukgymnaster 
 Enligt Legitimerade sjukgymnasters riksförbund (LSR) är ca 5 000 sjukgymnaster anställda i landstingen. Av dem arbetar ca 3 000 i landstingens primärvård. Dessutom finns det 1 646 sjukgymnaster som är egenföretagare och ca 1 000 som är privat anställda. År 2003 var 1 344 sjukgymnaster anställda i kommunerna. 
 Enligt LSR ser sjukgymnasternas verksamhet olika ut runt om i landet. Det man dock har gemensamt anses vara underbemanning, för stor arbetsmängd, samt brist på lokaler och arbetsredskap för sjukgymnastisk bedömning, behandling och träning. Sjukgymnas- ternas kompetens är inte alltid känt av uppdragsgivarna och arbetet anses vara mer konsultativt än behandlande. Resultat av kartlägg- ningar 
 132  
 och utvecklingsarbete 
 133  
 ger ett starkt stöd för att det be- 
  
 132 
  
 Socialstyrelsen 2003. Att arbeta med äldres rehabilitering. Arbetsterapeuter och sjukgymna- ster om sitt arbete med äldre. 
  
 133 
  
 Hopkins, Hernandez i Hjo får kommunen att satsa på rehabilitering. Sjukgymnas- ten nr 9/2003. 
  
 228 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 hövs ett utökat antal sjukgymnasttjänster såväl i kommuner som landsting. Detta för att framförallt äldre personer ska ges bästa möjliga stöd att vidmakthålla och utveckla sina förmågor för ett aktivt och självständigt liv. 
 Genom professionell hjälp av sjukgymnast kan t.ex. styrka, balans, uthållighet, rörlighet och kondition tränas upp efter sjuk- dom. Hög ålder är inte något hinder för detta. Sjukgymnastisk be- handling kan också handla om att minska smärta eller att kompen- sera funktionsbortfall. Till sjukgymnastens arbete hör även före- byggande och hälsobefrämjande åtgärder. Sjukgymnasterna kan t.ex. göra riskbedömningar och fallutredningar och uppmärksamma faktorer som gör att äldre faller. Till riskfaktorer för att äldre faller hör många och sammansatta vård- och omsorgsbehov, yrsel, ned- satt balans, nedsatt syn och nedsatt kognitiv förmåga. Även akuta sjukdomar och stor medicinförbrukning innebär fallrisker. Fall- skador är en vanlig orsak till att äldre personer besöker akutsjukhus och en vanlig orsak till att äldre flyttar till en särskild boendeform. Det är möjligt att förebygga antalet fall bland äldre och att lindra fallens konsekvenser. Sjukgymnaster kan även förebygga för- slitnings och belastningsskador hos personalen genom att under- visa denna i förflyttningsteknik. Belastningsskador är den vanligaste orsaken till arbetsrelaterade sjukdomar. 
 Exempel på insatser av arbetsterapeuter 
 Enligt Föreningen Sveriges arbetsterapeuter (FSA) var 2 200 arbetsterapeuter anställda inom landstingens primärvård och ca 2 500 inom den kommunala vården år 2002. FSA bedömer behovet av arbetsterapeuter i kommunerna till minst en på 2 000 invånare. 
 Till arbetsterapeuternas uppgifter hör hälsobefrämjande åtgärder på såväl individ- som samhällsnivå. Som exempel kan nämnas miljöinriktade åtgärder såsom bostadsanpassning. Arbetsterapeuter verkar, liksom sjukgymnasterna, för att ta tillvara individernas egna resurser utifrån individuella behov och ändamål. Det kan gälla allt ifrån avancerade insatser till att få hjälp med att äta själv, att med eller utan hjälpmedel förflytta sig själv och att få uträtta sina behov på toaletten. Det kan också gälla på- och avklädning, matlagning, städning och hjälp att delta i sociala aktiviteter utanför hemmet. 
 Till arbetsterapeuternas uppgifter hör också att i samråd med den enskilde prova ut och förskriva hjälpmedel och att medverka 
 229 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 vid tillverkning och specialanpassning av lämpliga medicintekniska produkter. Arbetsterapeuter bedömer vanligen även behovet av bo- stadsanpassning. 
 Brist på kompetens, kontinuitet och resurser för rehabilitering 
 Socialstyrelsens utvärderingar av Ädelreformen visar att det finns bristande tillgång till rehabilitering för äldre och funktions- hindrade. Enligt Socialstyrelsen har landstingen inte levt upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar för den äldre befolkningen. Sjuk- vårdshuvudmännen har inte heller levt upp till riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60). Näst efter akut sjukdom skall såväl rehabilitering som prevention prioriteras lika högt. 
 Behovet av rehabilitering är eftersatt 
 Äldre personer kan behöva längre tid på sig för att uppnå lika bra resultat av rehabilitering som yngre. Men det kan även gälla unga, t.ex. trafikskadade personer, som kan behöva sociala, medicinska inklusive rehabiliterande insatser under en längre tid. 
 I en studie av hemmaboende äldres behov av rehabilitering fann Socialstyrelsen 
 134  
 att drygt hälften av de äldre hade icke tillgodo- sedda rehabiliteringsbehov. Fastän alla brukarna använde hjälp- medel behövde ca en tredjedel av dem en översyn av sitt hjälp- medelsbehov. Rehabiliteringsbehov identifieras inte alltid vid be- hovsbedömningen, inte heller vid utskrivning från sjukhus. Dess- utom framkommer ett stort behov av att organisera rehabiliterings- resurserna på ett mer rationellt sätt än i dag. 
 År 1999 gav regeringen i uppdrag åt Socialstyrelsen att under tre år följa upp den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. I sin slutrapport 
 135  
 konstaterar styrelsen att rehabiliteringen av äldre fortfarande brister. Man ser det delade huvudmannaskapet för hemsjukvården som ett problem. Vidare anser styrelsen att kom- munerna måste ta tillvara rehabiliteringspersonalens kunnande på ett bättre sätt än vad som görs i dag. De resurser som finns i kom- munerna tillgodoser i huvudsak omvårdnadsbehovet. Det ökar om 
  
 134 
  
 Socialstyrelsen 2001. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Lägesrapport. 
  
 135 
  
 Socialstyrelsen 2002. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Slutrapport. 
  
 230 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 man inte tillgodoser behovet av rehabilitering och förebyggande åtgärder. 
 Avsaknad av ett gemensamt synsätt 
 Det saknas ofta ett gemensamt synsätt på rehabilite- ring/habilitering både mellan olika yrkeskategorier inom landsting och kommuner och mellan de olika rehabiliteringsaktörerna i sam- hället. 
 Gråzonen mellan funktionshöjande, funktionsbevarande och förebyggande insatser är ett av de största problemen i dialogen mellan sjukhusvården, landstingets primärvård och kommunen om ansvaret för rehabilitering i ordinärt boende. 
 Syn- och hörselproblem uppmärksammas inte alltid 
 Nedsatt syn och hörsel påverkar individens totala livssituation men uppmärksammas inte alltid vid bedömning av rehabiliteringsbehov. Enligt en studie av äldres vårdbehov 
 136  
 konstaterar Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum att den grupp som behöver mest hjälp med sin personliga vård (ADL) är de friska äldre som har syn och hörselnedsättning. Problem med syn och hörsel ökar med åldern. Dessutom samvarierar frekvensen av syn- och/eller hörsel- problem med antalet andra sjukdomar. Personer med fyra diagno- ser eller mer har till nästan två tredjedelar även syn och hörsel- problem. Denna grupp har i hög grad komplexa vårdbehov som kräver bedömning, planering, och åtgärder i form av t.ex. tillgång till hjälpmedel och medicinsk behandling. Syn- och hörcentralernas resurser spelar här en stor roll liksom kunskaper och attityder till dessa problem hos vårdpersonal av olika kategorier. 
 Äldre personer med syn- och hörselnedsättning kan få vänta lång tid för att få komma till en syn- eller hörcentral. En förstärkning av kompetens och en samordning av insatser är därför nödvändiga åt- gärder för att åstadkomma en rehabiliteringskedja inom vilken äldre personer med nedsatt syn och hörsel kan få hjälp så tidigt som möjligt. Det är också viktigt att all personal som arbetar med 
  
 136  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 1997:11. Äldres komplexa vårdbehov- En deskriptiv studie. 
 231 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 äldre får möjlighet till utbildning och fortbildning i syn- och hör- selkunskap. 
 Nedsatt syn och besvär med yrsel är vanliga orsaker till att äldre personer ramlar och ådrar sig benbrott. Höftfrakturer är vanliga och skulle med förebyggande åtgärder i stor utsträckning kunna förhindras. 
 Att uppmärksamma normala åldersförändringar, som nedsatt syn och hörsel, är särskilt viktigt när det gäller personer med utveck- lingsstörning. De kan inte förstå t.ex. varför synen försämras successivt eller varför de blir lättare bländade än tidigare. De känner bara obehag som de inte kan påverka annat än genom ett störande beteende. 
 Omöjligt att dra en tydlig gräns för ansvaret 
 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har i gemen- samma skrifter 
 137 138  
 framhållit att det i det praktiska rehabili- teringsarbetet kan vara svårt att definiera när den ena huvud- mannens ansvar slutar och den andres börjar. Utgångspunkten måste vara den enskildes behov och respektive huvudmans kompe- tens. Rehabilitering av äldre är en process som sträcker sig över lång tid. Personer med stora och sammansatta vårdbehov kan också behöva återkommande perioder av rehabilitering. Följaktligen är det svårt att förorda en generell organisation som kan gälla för alla situationer. Förbunden förespråkar tillgång till mångprofessionell kompetens för äldrerehabiliteringen, samlokalisering och sam- finansiering samt ett gemensamt ansvar för utbildning och hand- ledning av personalen. Rehabilitering i hemmiljö rekommenderas. 
 Avsaknad av former för kvalitetssäkring och uppföljning 
 Rehabiliteringsarbetet bedrivs ofta på flera vårdnivåer och av olika professioner. Uppföljningen koncentreras dock till den egna en- hetens och egna verksamhetens prestationer, vilket försvårar ut- värdering av behandlingsresultat, kvalitet och kostnadseffektivitet per patient. 
  
 137  
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Rehabilitering för äldre – vad hände med utvecklingsmedlen? Kommentus FörlagAB. Bestnr  
 7099-730-6. 
  
 138  
 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Ett samlat stöd. Om samverkan kring äldre personers rehabilitering. 
 232 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Det splittrade ansvaret har också lett till oklarhet när det gäller utbildning och handledning av personal. 
 Vikten av ett rehabiliterande förhållningssätt 
 Socialstyrelsen har i flera studier 
 139 140 141  
 pekat på värdet av att reha- biliteringspersonalen finns lätt tillgänglig såväl inom särskilda bo- endeformer som i ordinärt boende för att de äldre ska kunna bibe- hålla och förbättra funktioner av olika slag, annars är risken stor att de i stället tappar funktioner. Rehabiliteringsresurserna kan för- bättras om arbetsterapeuter och sjukgymnaster även kan arbeta in- direkt genom att på ett pedagogiskt sätt handleda undersköterskor och vårdbiträden i ett rehabiliterande förhållningssätt. Det innebär att stödja och stimulera individens egen förmåga att utföra aktivi- teter i det dagliga livet. Stödet kan även handla om att delta i biståndsbedömning och vårdplanering. 
 Undersköterskor och vårdbiträden behöver även kunskaper om hjälpmedel för att kunna stödja den enskilde och dennes närstående i hur de ska användas. Det handlar om att väva in aktivering och träning i individens vardag där de bästa träningsmöjligheterna finns. Tidiga rehabiliteringsinsatser leder till bättre funktions- och aktivitetsförmåga och ökar individens självständighet och därmed även livskvalitet. Samtidigt känner sig även närstående tryggare och undersköterskor och vårdbiträden upplever allt större menings- fullhet i sitt arbete. Det är därför viktigt att arbetsterapeuter och sjukgymnaster medverkar i vårdplaneringen. 
 Ansvargränserna gynnar inte de äldres behov 
 Gränsdragningarna mellan vad landstingen respektive kommunen ska ansvara för vad gäller rehabilitering varierar stort i landet. Det finns kommuner som har avgränsat rehabilitering från sitt ansvar för hemsjukvården. Därför har man inte heller anställt arbets- terapeuter och sjukgymnaster för förebyggande, habiliterande och rehabiliterande arbete. Vad som menas med långvarigt behov 
  
 139 
  
 Socialstyrelsen 2000:8. Rehabilitering och hjälpmedel i kommunal äldreomsorg. Äldre- uppdraget. 
  
 140 
  
 Socialstyrelsen 2001. Äldres rehabiliteringsbehov i hemmiljö. 
  
 141 
  
 Socialstyrelsen 2003. Att arbeta med äldres rehabilitering. Arbetsterapeuter och sjuk- gymnaster om sitt arbete med äldre. 
  
 233 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 varierar också från kommun till kommun och kan förorsaka revir- strider i individuella fall. Ofta rör det sig om en tidsperiod alltifrån två till sex veckor dvs. en tidsrymd som inte utgår från individernas komplexa behov av rehabilitering. Det kan innebära att personer med t.ex. stroke, som kan behöva kvalificerad rehabilitering under lång tid kan få byta vårdgivare under en pågående behandlings- period. 
 Landstingens primärvård kan också genom sitt ansvar för be- folkningen i alla åldrar prioritera yngre personers behov av arbets- inriktad rehabilitering på bekostnad av äldres behov av rehabiliter- ing. Det delade huvudmannaskapet orsakar i dagens kärva ekono- miska läge en ökad tendens till att huvudmännen försöker vältra över kostnader på varandra. 
 Ett tydligt ledarskap behövs 
 Ett stort problem i kommunerna är alltför stora ansvarsområden för såväl, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sjuksköterskor. De hinner ofta inte handleda baspersonalen vilket gör att de känner ett utanförskap. Åtskilda yrkesfunktioner med låg närvaro på arbets- platsen leder även till ett undermåligt samarbete och en diffus rehabilitering. För att skapa ett nära samarbete krävs ett tydligt ledarskap i en tydlig organisation med yrkesfunktioner som utifrån en gemensam värdegrund arbetar mot samma mål. 
 Det är uppenbart att nuvarande gränsdragningar gällande rehabi- litering inte är ändamålsenliga för de äldre. Uppdelningen av ansvar medför en lång rad av risker såsom att de äldre kommer i kläm mellan gränsdragningarna, risk för dubbelarbete, risk för att en förtroendefull relation mellan rehabiliteringspersonal och individen bryts osv. 
 På många håll i landet har dock landsting och kommuner till- sammans skapat former för rehabilitering som uppfyller kraven på en sammanhållen och flexibel vårdkedja som kan svara för indivi- dens behov av rehabilitering i olika skeden. 
 234 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Dagvård för rehabilitering 
 Dagvård för rehabilitering kan bedrivas av landstinget, kommu- nerna eller i samverkan mellan landsting och kommun. Som exem- pel på samverkan kan nämnas Walker kommun där sjuk- gymnaster och arbetsterapeuter erbjuder dagrehabilitering för äldre en gång i veckan. Kommunen står för lokaler, utrustning och resor för pensionärerna, medan personalkostnaderna delas lika mellan landstinget och kommunen. Det finns dagverksamheter med in- riktning mot specifika diagnoser såsom stroke t.ex. vid Lunds Universitetssjukhus och Stroke Forum i Göteborg där patienterna får träning ett visst antal dagar i veckan under en begränsad tids- period. Det vanligaste är dock icke diagnosrelaterad rehabilitering där dagverksamhet, korttidsplatser, växelvård och hemrehabiliter- ing är samordnade kring individuella behov hos patienterna. 
 På flera håll i landet samlas dessa resurser under benämningen närsjukvård särskilt på orter där det är långt avstånd till närmaste sjukhus. Som exempel kan nämnas Hagfors, Ljusdal, Skellefteå, Vårdsamverkan  
 Fyr-Bo-Dal 
  i Västra Götaland och f.d. Nordvästra sjukvårdsområdet i Stockholm. Dessa verksamheter bedrivs i sam- verkan mellan landsting och kommuner. 
 Exempel på en sammanhållen och flexibel vårdkedja 
 I före detta Nordvästra sjukvårdsområdet i Stockholms län sam- arbetar sex kommuner med landstinget sedan år 1996 om s.k. sam- rehabilitering och korttidsplatser. Vid verksamheterna för sam- rehabilitering arbetar arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuk- sköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. Enheterna har även tillgång till geriatriker, logoped samt vid vissa enheter kurator. Ut- värderingar av verksamheterna har visat på positiva resultat och ekonomisk lönsamhet. Som exempel kan nämnas att närmare 70 procent av patienterna har återgått till sitt tidigare boende efter att ha fått rehabilitering inom Sollentuna kommuns korttidsrehabili- tering och samvård. I Sollentuna har man även hemrehabilitering, som genom sin nära kontakt med kommunens hemtjänstpersonal och anhöriga förebygger onödiga sjukhusvistelser och akuta färder till sjukhus. Hemrehabiliteringsteamet har specialutbildning i bl.a. vård av patienter med stroke. Vidare har man dagrehabilitering där patienterna får träna i grupp och får såväl fysisk träning som social 
 235 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 stimulans. I verksamhetens uppdrag ingår även kompetensutveck- ling för vård- och hemtjänstpersonal. 
 Rehabilitering i Östersund 
 142  
 är ett exempel på samverkan kring rehabilitering mellan länssjukvård, landstingets primärvård och kommunens vård och omsorg. En ökning av antalet rehabiliter- ingspersonal, som handledare till kommunens baspersonal med tidiga rehabiliteringsinsatser i hemmiljö har givit vinster för indi- viden i form av ökad självständighet och samtidigt en minskad kostnad för samhället genom ett minskat behov av hemtjänst- timmar. Samverkansmodellen i Östersund har kommit att bli en förebild för många andra samverkansmodeller i landet. 
 I Howard och Svenljunga kommuner har man samlat all rehabili- tering inom en samfinansierad organisation, Samrehab, som leds av en gemensam nämnd. Samrehab. består av en samordning av resur- ser för arbetsterapi, sjukgymnastik och hjälpmedel samt samarbete på lokal nivå i avsikt att befrämja livssituationen för individer med funktionshinder oavsett var dessa vistas. Samordningen av resurser syftar även till att ge bättre förutsättningar för effektiv rehabiliter- ing av hög kvalitet samt bättre förutsättningar för att möta ökade behov av rehabilitering utan stora resurstillskott. Genom sam- verkan mellan huvudmännen och den finansiella samordningen kan man fokusera individens behov – inte huvudmannaskapsgränserna. Individen har också en instans att vända sig till för att få den reha- bilitering som hon behöver. Verksamheten är gemensam för Thompson kommun, Svenljunga kommun, primärvården i Howard och Roach samt Skene lasarett inom Södra Älvsborgs sjukhus. I den gemen- samma nämnden ingår tre ledamöter från Västra Götalands- regionen och två ledamöter vardera från kommunerna Howard och Svenljunga. Samrehab bedrivs som ett femårigt projekt sedan maj 2001. Verksamheten kommer att utvärderas för  
 internt-, 
  externt och nationellt bruk. En närmare beskrivning av projektet finns i en lägesrapport från maj 2003. 
 143 
  
 142  
 Flowers, M. Kommunen tjänar pengar på att anställa arbetsterapeuter. Tidskriften arbetsterapeuten  
 2002/2:8-9. 
  
 143  
 Dickerson,Nelson, Martinez,  
 P-Å. 
  Thompson – Idé, verksamhet och erfarenheter hittills. Nulägesrapport 26 maj 2003. Äldre Väst Sjuhärad, Högskolan i Borås. 
 236 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Hjälpmedelsverksamhet 
 Fördelningen av ansvaret för hjälpmedel varierar mycket i landet och följer inte alltid ansvaret för rehabilitering. Brukarna får ofta sina hjälpmedel förskrivna från olika verksamheter och huvudmän. Det är svårt för dem att veta vart de ska vända sig i olika situationer eftersom det är så många personer som är involverade i bedömning av behov, utprovning, förskrivning, uppföljning och service av hjälpmedel. Där- för finns det ett stort behov av samarbete mellan flera bland perso- nalen hos de olika huvudmännen. Men det brister ofta i överföringen av information i vårdkedjan när det gäller behov av hjälpmedel, träning och uppföljning. För att förskrivning och hantering av hjälp- medel ska fungera krävs en nära och lokal samverkan mellan huvud- männen i utformningen av policy och regler. Samverkan kan då bli ekonomiskt lönsam genom samordning av inköp, förråd, transporter, teknisk service och tillgång till kompetens. 
 I de flesta län samverkar landstingen och kommunerna för att kunna driva en kostnadseffektiv och kvalitativt bra verksamhet. Den vanligaste samverkansformen styrs genom samverkansavtal. Där sam- verkan inte fungerar byggs parallella verksamheter. Ett delat huvud- mannaskap leder alltid till gråzoner vilket påverkar brukaren. Ju mindre samverkan är desto fler blir frågorna kring gränsdragning. 
 Betydelsen av hjälpmedel 
 Hjälpmedel har stor betydelse för att personer med funktions- hinder ska kunna leva ett självständigt och aktivt liv. De är ofta helt nödvändiga för att personerna ska kunna fungera i sin vardag – för att kunna laga och äta mat, förflytta sig, kommunicera, sköta sin hygien m.m. Hjälpmedel kan förebygga, förbättra och kompensera funktionsnedsättningar. De kan även hjälpa till att vidmakthålla förmågor samt skapa en känsla av trygghet och en vilja samt för- måga att vara aktiv. 
 Hjälpmedel är avgörande för att principen om äldres kvarboende ska kunna förverkligas. Brist på hjälpmedel kan medföra att den enskilde blir mindre självständig och därmed blir mer beroende av samhällsinsatser såsom sjukvård, hemtjänst, färdtjänst eller flytt- ning till särskilt boende. 
 Hjälpmedel såsom sängar, personlyftar och hjälpmedel för bad och dusch har även stor betydelse för att underlätta omvårdnads- 
 237 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 arbetet och förebygga förslitningsskador hos närstående och per- sonal. 
 Majoriteten av brukarna är äldre 
 Enligt uppgifter från Hjälpmedelsinstitutet 
 144 
 : 
  
 förskrivs ca 70 procent av alla hjälpmedel till personer som är 65 år och äldre. 
  
 Ca 20 procent av alla  
  
 70-åringar 
  i ordinärt boende har s.k. enkla hjälpmedel för att kompensera ett rörelsehinder t.ex. toalett- stolsförhöjning, badbräda och griptång. Motsvarande siffra för  
 76-åringar 
  uppskattas till drygt 45 procent. 
  
 Ca 70 procent av dem som använder hörapparater är över 65 år. 
  
 Ca 250 000 personer använder rollator. Av dem är de allra flesta äldre personer. 
  
 50 procent av alla manuella rullstolar förskrivs till personer över 80 år. 77 procent förskrivs till personer över 65 år. 
  
 Svårt att veta vart man ska vända sig 
 Brukarna får ofta sina hjälpmedel förskrivna från olika verksam- heter och huvudmän. Det är svårt för dem att veta vart de ska vända sig i olika situationer eftersom det är så många personer som är involverade i bedömning av behov, utprovning, förskrivning och service av hjälpmedel. Vid krav på besparingar förekommer det att vissa produkter såsom enklare hjälpmedel inte längre får förskrivas. Problemet är då många gånger att den enskilde inte vet att de finns och var de kan köpas. De finns inte alltid på den öppna marknaden. Besparingar liksom hantering av hjälpmedel sker ofta utan att hel- hetseffekter och samverkan beaktas. Såväl brukare som deras när- stående behöver information. Även den som vårdar en närstående kan behöva hjälpmedel som underlättar vårdarbetet. Närstående, liksom undersköterskor och biträden i kommunerna, behöver också information för att stödja den enskilde att använda sina hjälpmedel på rätt sätt. 
  
 144  
 Hjälpmedelsinstitutet 2003. Äldrestatistik. Äldres hälsa, funktionshinder, boende och hjälpmedel. 
 238 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Stora geografiska skillnader 
 Många av de problem som gäller brukarnas syn på hjälpmedel be- skrivs utförligt i en rapport från Rörelsehinderförbunden. 
 145  
 Den pekar bl.a. på att äldre personer i allmänhet är nöjda med sin hjälp- medelssituation men också på stora geografiska skillnader i hjälp- medelshanteringen. Som exempel kan nämnas att en äldre person i en kommun fick sin rullstol dagen efter att den beställdes, medan det tog ett och ett halvt år att få en sådan i en annan kommun. Bland förbundens många förslag till förbättringar finns önskemål om en tydlig organisation för all hjälpmedelsinriktad verksamhet inom respektive landstingsområde/region. Man föreslår även att avgifter för hjälpmedlen tas bort. 
 Ett delat ansvar för hjälpmedelsverksamheten 
 Landsting och kommuner är enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 3b § och 18 §) skyldiga att tillhandahålla hjälpmedel till per- soner med funktionsnedsättningar. HSL är en skyldighetslag för landsting och kommuner, men ger inte rättigheter för den enskilde att få hjälpmedel. Beslut om hjälpmedel kan inte överklagas i dom- stol. Inom ramen för HSL kan landsting och kommuner själva besluta om vilka produkter som ska betraktas som hjälpmedel och kunna förskrivas till personer med funktionshinder. De beslutar även om eventuella avgifter. Möjligheten att erhålla ett visst hjälp- medel kan därmed variera beroende på var i landet man är bosatt. 
 Hjälpmedel enligt HSL omfattar hjälpmedel för den dagliga livsföringen samt för vård och behandling. Ett omfattande system är uppbyggt inom hälso- och sjukvården för att prova ut och för- skriva hjälpmedel. Till förskrivning av hjälpmedel hör även förråds- hållning och återlämning. 
  
 Landstingets  
 hjälpmedelsverksamhet är organiserad i fyra hjälp- medelsområden; hörcentraler, syncentraler, ortopedtekniska avdel- ningar och hjälpmedelscentraler. 
  
 Kommunen  
 har sedan Ädelreformen ett ansvar för hjälpmedel inom de särskilda boendeformerna. I ordinärt boende är detta an- svar delat mellan landsting och kommuner på samma sätt som för hemsjukvården. Även ansvaret för inkontinenshjälpmedel är delat 
  
 145  
 Rörelseförbundens hjälpmedelsprojekt 2003. Rörelsehindrades syn på hjälpmedel  
 –En 
  utredning om ansvar, bemötande och pengar. Rapporten kan beställas från de Handikappades Riksförbund. 
 239 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 mellan landsting och kommun, men upphandling av dessa hjälp- medel genomförs oftast gemensamt i respektive län. 
 Hjälpmedel, som möjliggör för en person med funktionshinder att arbeta, kallas arbetshjälpmedel och är ett ansvar för länsarbets- nämnderna och försäkringskassorna. De hjälpmedel, som en an- ställd behöver för att motverka att arbetsskador uppstår i arbetet, kallas arbetstekniska hjälpmedel och är ett ansvar för arbetsgivaren. 
 Landstingens ansvar för hjälpmedel 
 Flertalet hjälpmedel till personer med rörelsehinder skrivs ut vid landstingens vårdcentraler. Från vårdcentralen kan man också remitteras till andra enheter såsom syn- eller hörcentral. 
 Personal på hjälpmedelscentralerna arbetar vanligen konsultativt till landstingens och kommunernas förskrivare av hjälpmedel till främst personer med rörelsehinder, tal- och språkskador, kognitiva och medicinska funktionsnedsättningar. Konsultationen sker när det gäller komplicerade och ovanliga hjälpmedel och/eller funk- tionsnedsättningar eller vid specialanpassning av hjälpmedel. Centralerna har även en viktig funktion att tillhandahålla hjälp- medel samt svara för teknisk service. Som en del i hjälpmedels- centralernas verksamhet kan det finnas särskilda dataresurscentra med specialistkompetens om hjälpmedel som baseras på avancerad datateknik. 
 Genom Ädelöverenskommelsen 1992 delades ansvaret mellan landsting och kommuner för de hjälpmedel och den verksamhet som traditionellt bedrevs inom landstingens hjälpmedelscentraler. Hjälpmedelscentralernas verksamhet omfattar logistik (upp- handling, lagerhållning, rekonditionering och transport), före- byggande och avhjälpande underhåll samt verksamhet rörande hjälpmedelskonsulenter, vilka utbildar och ger råd till förskrivare av hjälpmedel. 
 Fördelningen av ansvaret mellan huvudmännen för de hjälp- medel som hör till hjälpmedelscentralernas område är unikt för varje län i landet. Det gäller hjälpmedel för att kompensera rörelse- hinder, tal- och språkskador samt kognitiva och medicinska funk- tionsnedsättningar. Fördelningen av ansvaret för dessa hjälpmedel baseras på boendeform, typ av produkter eller brukarens ålder eller kombinationer av dessa faktorer. Generellt gäller dock att lands- tinget ansvarar för hjälpmedel till barn, medicinska hjälpmedel, 
 240 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 såsom ventilatorer och oxygenkoncentratorer och vanligtvis även eldrivna rullstolar samt avancerade hjälpmedel för kommunikation. 
 Hjälpmedelsverksamheten drivs i 13 län av landstinget i sam- verkan med kommunerna genom avtal. I Gävleborg är sam- verkansformen ett kommunalförbund och i Halland, Västmanland och Södermanland en gemensam nämnd. I Jämtland har man en gemensam nämnd för inköpssamverkan. I övriga län varierar organisationen för hantering av hjälpmedel. 
 Förskrivare av hjälpmedel 
 En stor del av hjälpmedel till äldre förskrivs inom kommunerna och landstingens primärvård främst av arbetsterapeuter, sjuk- gymnaster och distriktssköterskor. Hjälpmedel förskrivs dessutom vid landstingens  
 ortoped-, 
  medicin- och rehabiliteringskliniker, logopedmottagningar, geriatriska enheter m.fl. 
  
 Syn-, 
  hörsel- och ortopedtekniska hjälpmedel 
 Syn- och hörcentraler samt ortopedtekniska verksamheter är specialistfunktioner inom länssjukvården. Det krävs remiss för att få komma till syn- och hörcentraler och förskrivning av hjälpmedel sker inom enheterna. Ortopedtekniska hjälpmedel förskrivs oftast av läkare som remitterar patienten till en ortopedteknisk avdelning där hjälpmedel provas ut och tillverkas. 
 Eftersom ansvaret för  
 syn-, 
  hörsel- och ortopedtekniska hjälp- medel inte berördes under Ädelöverenskommelsen har landstinget fortfarande ansvar för dessa och det har inte funnits något behov av en formaliserad samverkan med kommunerna. 
 Övriga hjälpmedel 
 Landstingen ansvarar även för habiliteringsenheter för barn och ungdomar och vuxna med medfödda funktionshinder, framförallt rörelsehinder och flerhandikapp. Hjälpmedel ingår i behandlingen och förskrivs av framförallt arbetsterapeuter, sjukgymnaster och logopeder. 
 241 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vissa medicinska kliniker inom den slutna vården t.ex. lung- kliniker och diabetesenheter ansvarar för hjälpmedel inom sina om- råden. 
 Vid logopedmottagningar förskrivs hjälpmedel för personer med tal- och språkskador och träning ges i alternativa kommunikations- sätt. 
 Kommunernas ansvar för hjälpmedel 
 Kommunerna har ett hälso- och sjukvårdsansvar för äldre personer med funktionshinder i särskilda boendeformer och i vissa kommu- ner även i det ordinära boendet. I ansvaret ingår rehabilitering och hjälpmedel främst för personer med rörelsehinder. I många kom- muner finns det en rehabiliteringsenhet med arbetsterapeuter och sjukgymnaster som svarar för verksamheten. I denna ingår utprov- ning och förskrivning av hjälpmedel samt träning att använda dessa. Oftast finns det ett nära samarbete med landstingets hjälpmedels- central. 
 I ett antal kommuner finns det heminstruktörer och hörselom- bud som hjälper syn- och hörselskadade personer till ett aktivt liv t.ex. genom att träning att klara vardagliga aktiviteter i hemmet. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar för kvalitet och säkerhet i kommunerna omfattar även rehabilitering och hjälp- medel. I omkring 20 kommuner finns det personer som är medi- cinskt ansvariga för rehabilitering (MAR). 
 Kommunerna ansvarar även för bostadsanpassning, som efter intyg från vanligen arbetsterapeut kan erhållas för åtgärder som bedöms nödvändiga för att man ska kunna bo kvar i sin ordinära bostad. Bidraget till bostadsanpassning är inte inkomstprövat. Bidraget kan överklagas av den enskilde. 
 Problem 
 Många, framförallt äldre personer, har flera funktionsnedsättningar och därmed behov av hjälpmedel från olika sjukvårdshuvudmän och verksamheter både från bas- och länsnivå. Det brister ofta i överföringen av information från en vårdnivå till en annan när det gäller behov av hjälpmedel, träning och uppföljning. Rehabilitering inklusive hjälpmedel är avgörande för att vårdkedjan ska fungera, 
 242 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 men är trots detta inte något som självklart ingår i vårdplaneringen. En brist är också att rehabiliteringspersonal sällan deltar i denna. Det förekommer också att den enskilde inte får ta med sig hjälp- medel hem efter dessa har utprovats på sjukhus utan måste byta hjälpmedel vid hemkomsten. Väntetiderna för att erhålla hjälp- medel och bostadsanpassning kan vara långa. 
 Det förekommer emellanåt tvister när det gäller vad som är att betrakta som hjälpmedel och vad som är att betrakta som bostads- anpassning. Den enskilde kan få bidrag till bostadsanpassning för sådana åtgärder som rör bostadens fasta funktioner, t.ex. hjälp- medel som monteras fast på väggar men inte till fristående sådana. Det innebär att en person inte kan få ett enklare hjälpmedel såsom trappklättrare, utan måste be om bidrag till en hiss, som är ett be- tydligt dyrare alternativ, men som inte klassas som hjälpmedel. 
 Det är svårt för brukarna att veta vart man ska vända sig när nya eller förändrade behov uppstår eller när ett hjälpmedel behöver repareras. För den enskilde är det ofta onödigt många personer involverade i förskrivning och service. 
 Fördelningen av ansvaret för hjälpmedel varierar mycket i landet och följer inte alltid ansvaret för rehabilitering. Förskrivning och service av hjälpmedel skapar därför behov av kontakter mellan flera bland personalen hos de olika huvudmännen. Även ansvaret för de arbetstekniska hjälpmedlen leder till problem då de bekostas av olika budgetar och ska tillgodose behov hos såväl brukaren som personalen. 
 De olika hjälpmedelsområdena syn, hörsel, ortopedi och hjälp- medelscentralernas arbetsområde finns ofta i olika organisationer i landstingen. Ett problem av strukturell art är att syn- och hör- centraler endast finns inom länssjukvården. Väntetiderna till dessa centraler för inte yrkesverksamma personer är som regel mycket lång, framförallt för personer med hörselnedsättning. En förstärk- ning av kompetens och en samordning av insatser inom landsting- ens och kommunernas primärvård är därför nödvändiga åtgärder för att åstadkomma en rehabiliteringskedja så att även äldre personer kan få hjälp så tidigt som möjligt. Syn- och hörcentralerna skulle då få större möjligheter att klara sin specialistfunktion. Det finns även ett stort behov av att utveckla förståelse och kompetens för att tillgodose behov av hjälpmedel hos nya grupper av brukare t.ex. hos personer med nedsatt kognitiv förmåga. 
 243 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Behov av förstärkt kompetens och samordning 
 Behovet av kompetensutveckling kring hjälpmedel är stort hos olika personalgrupper, inte minst hos undersköterskor och vård- biträden inom kommunerna. Till stor del kan detta lösas genom samverkan mellan huvudmännen och olika enheter. Specialist- kliniker på landstingsnivå kan medverka i fortbildning och hand- ledning av personal inom landstingets primärvård och kommuner. Motsvarande gäller mellan rehabiliteringsansvariga inom primär- vård och kommuner och de som arbetar inom särskilda boende- former. En sådan kompetensutveckling kan omfatta ett rehabilite- rande förhållningssätt med hjälpmedel. Ett ökat vårdbehov i kom- bination med tidsbrist och bristande kunskaper kan leda till att per- sonal utför sådant som den enskilde skulle kunna utföra själv eller att hjälpmedel används i stället för att individen får utnyttja sina egna resurser. 
 Samverkan är nödvändig 
 För att förskrivning och hantering av hjälpmedel ska fungera smidigt krävs ett nära lokal samverkan mellan sjukvårdshuvud- männen i utformningen av policy och regler. Samverkan kan då bli ekonomiskt lönsam genom samordning av inköp, förråd, trans- porter, teknisk service och tillgång till kompetens. 
 I de flesta län samverkar landstingen och kommunerna för att kunna driva en kostnadseffektiv och kvalitativt bra verksamhet. Den vanligaste samverkansformen är samverkansavtal. Där sam- verkan inte fungerar byggs parallella verksamheter. Ett delat huvudmannaskap leder alltid till gråzoner vilket påverkar brukaren. Ju mindre samverkan är desto fler blir frågorna kring gräns- dragning. 
 Gemensamma nämnder 
 Det finns flera olika sätt att samverka kring rehabilitering och hjälpmedel. Som exempel kan nämnas samfinansierade enheter för rehabilitering i gråzonen mellan landsting och kommun, som ofta kallas för samrehabilitering. Vid dessa enheter kan det finnas vård- platser, team för hemrehabilitering och dagrehabilitering. Sådana enheter finns bl.a. i Stockholms läns landsting, i Västerås och i 
 244 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Åsele. Andra samverkansstrukturer kan utgöras av gemensamma samfinansierade hjälpmedelscentraler under en gemensam nämnd. 
 Incitamentet till att bilda gemensamma nämnder har varit att be- driva hjälpmedelsverksamheten på professionellt och kvalitets- mässigt bra sätt samt så kostnadseffektivt som möjligt. Nämnderna underlättar gemensamma upphandlingar som bidrar till större volymer och lägre priser. Man undviker också att bedriva parallella organisationer och kan se hjälpmedel i ett länsperspektiv. 
 Hjälpmedelsinstitutet 
 146  
 har per telefon intervjuat företrädare för hjälpmedelsverksamheten i de tre län som har en gemensam nämnd med driftsansvar, dvs. Halland, Västmanland och Sörmland samt Jämtland, som har en gemensam nämnd för upphandling av hjälp- medelsverksamheten. De fyra länen består av  
 6–11 
  kommuner och ett landsting. Intervjuerna har omfattat nämndernas ordförande, hjälpmedelschefer och en representant vardera från landsting och kommuner inom vilka hjälpmedel förskrivs. 
 Fördelning av ansvar 
 Ansvarsfördelningen för hjälpmedel i de fyra län som ingått i inter- vjuerna, ser olika ut. Den upplevs ändå som tydlig, men inte alltid ändamålsenlig. En ändamålsenlig ansvarsfördelning bör i så stor utsträckning som möjligt följa rehabiliteringsansvaret. Ur ett brukarperspektiv är det en fördel om ansvaret är tydligt och att det finns en eller ett par personer att vända sig till i olika situationer oavsett vilken huvudman som har det formella ansvaret. 
 En gemensamt driven verksamhet vid en hjälpmedelscentral an- ses vara en förutsättning för att nå krav på hög kvalitet, tillgänglig- het och kontinuitet. En gemensam verksamhet leder till kostnads- effektivitet genom samordnade upphandlingar, gemensamt nytt- jande av hjälpmedel och tillgång till kompetens. Frågor om till- gänglighet gällande leverans- och väntetider är något som man ar- betar med kontinuerligt. 
  
 146  
 Hjälpmedelsinstitutet 2003. Gemensam nämnd inom hjälpmedelsområdet. Lägesrapport december 2003. Webbplats www.hi.se Best nr  
 04308-pdf 
  
 245 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Fördelarna med en gemensam nämnd 
 Resultatet av Hjälpmedelsinstitutets kartläggning och telefoninter- vjuer pekar på följande vinster av en gemensamt driven hjälpmedel- central under en gemensam nämnd: 
 En gemensam nämnd ger förutsättningar för såväl formell som reell samverkan för att lösa gråzons- och gränsdragningsfrågor. Ansvaret kan inte skjutas över från en huvudman till en annan. 
 Den gemensamma nämnden tillåter full insyn och möjlighet för alla parter att påverka hjälpmedelsverksamheten. 
 Man har en gemensam policy och regelverk. Förändringar och prioriteringar görs gemensamt i nämnden. Hjälpmedlen ses i ett större sammanhang och ur ett brukarperspektiv så att man t.ex. kan möta behov hos nya målgrupper. 
 Nämnden underlättar att hjälpmedel kan förskrivas över huvud- mannaskapsgränser så att  
 vård-/rehabiliteringskedjan 
  fungerar utan avbrott. 
 I syfte att uppnå en god kvalitet i hjälpmedelshanteringen i hela länet har tre av länen förskrivarutbildning som ett krav för att få förskriva hjälpmedel. Andra utbildningar erbjuds också kontinuer- ligt och anpassas till förskrivarnas behov. 
 En gemensam upphandling begränsar volym- och kostnads- ökningar. Gemensamma prioriteringar har även lett till en satsning på ändamålsenliga lokaler och inrättande av tjänster för att snabbare kunna återanvända hjälpmedel. Nämnden har också i tre av länen underlättat införandet av ett gemensamt datasystem. En gemensam nämnd löser problem med sekretess mellan huvud- männen. Datasystemet ger möjlighet till uppföljningar och jäm- förelser inom länet. Nämnden kan även påverka frågor om till- gänglighet t.ex. snabba leveranser av hjälpmedel vid akuta behov såsom vid vård i livets slutskede. 
 På rätt väg 
 Eftersom nämnden inte har ansvar för rehabilitering löser den inte alla problem inom hjälpmedelsområdet. En gemensam nämnd minskar dock risken för att det uppstår  
 gränsdragnings-, 
  gråzons- och samverkansproblem direkt kopplade till hjälpmedel. I de fall problem ändå uppstår kan de diskuteras i nämnden. 
 246 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 De flesta intervjuade anser att man har, eller är på rätt väg mot, en organisation för hjälpmedelsområdet som uppfyller kraven på hög kvalitet, tillgänglighet och kontinuitet. Några av de intervjuade anser dock att organisation skulle bli ännu bättre om även hjälp- medel för syn- och hörsel ingick. Ur ett brukarperspektiv skulle det innebära en helhetssyn inom större delar av hjälpmedels- området än idag. Inom hjälpmedelscentralens verksamhet diskute- ras ett utökat regionalt och/eller samarbete över länsgränserna för att öka kostnadseffektiviteten och dessutom minska sårbarheten då viss kompetens endast innehas av en person. 
 Behov av forskning och utveckling 
 Det finns ett behov av forskning och utveckling för att kunna säkra och utveckla kvaliteten inom hjälpmedelscentralernas verksamhet. För att nå kostnadseffektiva lösningar på hjälpmedelsområdet är det t.ex. nödvändigt med konsekvensanalyser och hälsoekonomiska studier. Det är även angeläget att det finns möjlighet till fortbild- ning såsom högskoleutbildningar för hjälpmedelskonsulenter, hjälpmedelstekniker och rehabiliteringsingenjörer. 
 247 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Landstingens hälso- och sjukvård 
 I detta kapitel beskrivs landstingens ansvar för hälso- och sjukvård. Kapitlet belyser primärvårdens roll och behovet av en förstärkt läkar- medverkan vid vård och omsorg av främst äldre personer med sam- mansatta behov av vård och omsorg. Läkare gör i praktiken mycket få hembesök hos äldre. I kapitlet ges också goda exempel på läkarmed- verkan. Vidare beskrivs försök med primärkommunal primärvård och utvecklingen inom specialistsjukvården, framväxten av närsjukvård och goda exempel på samarbete mellan öppen och sluten hälso- och sjukvård. 
 Primärvård 
 Enligt den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) ska den lokala hälso- och sjuk- vården – primärvården - utvecklas till basen för befolkningens be- hov av hälso- och sjukvård. Primärvården har därmed en väsentlig roll inte minst för de äldre. Den öppna vården måste enligt hand- lingsplanen få en tydlig funktion och en balans mellan uppdrag och resurser. Primärvårdens uppdrag behöver preciseras utifrån de regionala förutsättningarna. För att primärvården ska bli basen måste bl.a. antalet allmänläkare öka och var och en ska kunna ha en fast läkarkontakt genom val av en egen familjeläkare. Oavsett handlingsplanen har landstingen sedan 1995 skyldighet enligt hälso- och sjukvårdslagen att organisera primärvården så att alla invånare som så önskar kan välja en fast läkarkontakt. Enligt en studie från Socialstyrelsen 
 147  
 anser 67 procent av befolkningen att det är viktigt att ha en fast läkarkontakt på vårdcentralen. En fast läkarkontakt är enligt studien särskilt viktig för äldre och för kvinnor. 
 I den nationella handlingsplanen framhålls primärvårdens viktiga roll att skapa bättre förutsättningar för samverkan mellan kommu- ner och landstinget samt med specialistsjukvården. Den läkare inom primärvården som patienten valt, har skyldighet att i sam- arbete med andra yrkeskategorier i primärvården ansvara för basala hälso- och sjukvårdsbehov samt att skapa kontinuitet och samman- hang i vårdinsatserna till den enskilde. De personer som söker sig till primärvårdens mottagning ställer krav på hög tillgänglighet och 
  
 147  
 Socialstyrelsen 2003. Hälso- och sjukvård 2002. Lägesrapport 
 248 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 korta väntetider vilket kan komma i konflikt med många äldres be- hov av insatser i det egna hemmet av läkare och distrikts- sköterska. 
 148  
 I praktiken gör läkare få hembesök hos äldre. 
 149 
  
 En följd av detta är bl.a. onödiga besök på akutmottagningar. Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet och regeringen är genom avtal överens om att landstingen ska svara för att det, oavsett tid på dygnet, är möjligt att få tillgång till adekvat medicinsk kompetens och insatser inom i första hand primär- vården. Dessutom är man överens om att läkartätheten ska för- stärkas avsevärt samt att de som bor i särskilt boende eller har hem- sjukvård, vid behov av läkare, får en medicinsk bedömning samt konsultation eller hembesök utan dröjsmål. Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att under åren  
 2002–2005 
  följa upp och ut- värdera den nationella handlingsplanen. Enligt Socialstyrelsen 
 150  
 är tillgängligheten till läkare inom primärvården fortfarande alltför dålig och möjligheten till en fast läkarkontakt varierar stort i landet. Se vidare kapitlet om läkarmedverkan. 
 Antalet allmänläkare 
 Socialstyrelsens uppföljning visar att det inte har blivit fler läkare under 2002 men att delmålet i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården för år 2002 är uppfyllt. 
 151  
 Under 2003 får ca 260 läkare specialistbevis i allmänmedicin vilket i stort sett är lika många som under de två föregående åren. I slutet av år 2003 fanns det 4 820 läkare verksamma inom primärvården. Den nationella handlingsplanens mål är att det ska finnas 4 960 verksamma allmänläkare inom primärvården under år 2003 och 6 000 i slutet av 2008. Läkarförbundet hade 5 523 medlemmar med specialistbevis i allmänmedicin den 1 januari 2004. Några större ökningar av antalet specialister inom allmänmedicin är inte att vänta förrän år 2004 och 2005. Om några år kommer allmänläkarna enligt Socialstyrelsen att minska om inflödet inte blir större än idag. 
  
 148 
  
 Wright, Davidson, M. 2003. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Natur och Kultur 2003. 
  
 149 
  
 Socialstyrelsen 2002. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Årsrapport. 
  
 150 
  
 Socialstyrelsen 2003. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Årsrapport 2003. 
  
 151 
  
 Socialstyrelsen 2003. Årsrapport Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. 
  
 249 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Läkarbesök i öppen vård 
 En hög andel av den äldre befolkningen besöker någon gång under ett år läkare eller sjuksköterska. Det visar bl.a. Statistiska Central- byråns undersökningar om levnadsförhållande (ULF) och under- sökninngar av hushållens ekonomi (HEK) samt mätningar som är gjorda i vissa kommuner och län. Det finns ingen rikstäckande statistik som belyser hur olika åldersgrupper utnyttjar öppen vård. 
 Mätningar i Hallands län visar att genomsnittligt för alla åldrar i befolkningen, har ca 75 procent av kvinnorna och ca 65 procent av männen besökt en läkare någon gång under året. I åldrarna  
 65–74 
  år är andelarna 80 procent för männen och 84 procent för kvinnorna. Av dem som är 75 år och äldre är andelen lika för män och kvinnor, 94 procent. Andelarna har varit i stort sett oförändrade under mät- perioden  
 1995–2001. 
  SCB:s HEK  
 –urvalsundersökning 
  år 2000 
 152  
 ger i stort sett samma resultat som mätningarna i Halland. Äldre gör relativt fler besök och antalet besök stiger med åldern. Kvinnor besöker läkare relativt oftare än män, men bland de äldsta utjämnas skillnaden mellan män och kvinnor. 
 En studie från Socialstyrelsen 
 153  
 visade att 17 procent av befolk- ningen som är över 65 år, svarade för drygt 28 procent av antalet läkarbesök på vårdcentralen exklusive hembesök i särskilt boende. Äldre personer gjorde dubbelt så många besök per invånare som personer under 65 år. Statistik från öppen hälso- och sjukvård är mycket bristfällig varför det inte är möjligt att redovisa detaljerade uppgifter. Uppskattningsvis sker årligen ca 20 miljoner besök hos distriktssköterskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbets- terapeuter enligt Landstingsförbundet. 
 154 
  
 Försök med kommunal primärvård 
 Frågan om primärvårdens huvudmannaskap har tidigare behandlats i samband med beslutet om Ädelreformen. Socialutskottet be- dömde i sitt betänkande (1990/91:SOU9) att det borde öppnas möjligheter till kommunalt huvudmannaskap för primärvården. Lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård (1991:1136) gjorde det möjligt att 1992 starta försöksverksamhet 
  
 152 
  
 Statistiska Centralbyrån. Hushållens ekonomi  
  
 1995-2001. 
  
 153 
  
 Socialstyrelsen 2003. Hälso- och sjukvård 2002. Lägesrapport 
  
 154 
  
 Landstingsförbundet 2002. Svensk hälso- och sjukvård under  
  
 1990-talet, 
  utvecklings- tendenser  
 1992-2000 
  
 250 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 med kommunal primärvård i syfte att skapa incitament för bättre helhetsbedömningar, vilket har genomförts i sju kommuner. Av dessa är det idag bara Katrineholms kommun som fortfarande sedan år 1993 bedriver sådan försöksverksamhet. 
 Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag följt och utvärderat försöksverksamheten under åren  
 1992–1998. 
 155 
  
 I det följande redovisas några av de resultat som Socialstyrelsen kom fram till. Enbart förändring av huvudmannaskap minskade inte primär- vårdens kostnader eller andra kostnader för den lokala samhälls- servicen. Kvaliteten i hälso- och sjukvården påverkades inte heller av huvudmannaskapet. Goda kontakter och stort engagemang uppfattades som viktigare än verksamhetens organisation och huvudmannaskap. Vidare har försöken inte resulterat i några större förändringar i samarbetet mellan länssjukvård och primärvård. Den reguljära hälso- och sjukvårdsverksamheten i primärvårdsform be- drevs i samma former och med samma kvalitet som den landstings- drivna. Primärvården påverkades därför inte av huvudmannaskapet. Mot primärkommunal primärvård talar ett uttalat behov av att öka inslaget av länssjukvårdsspecialiteter i primärvården (geriatrik och psykiatri). En sådan utveckling skulle enligt Socialstyrelsen sanno- likt försvåras av ett primärkommunalt ansvar. En av försökets positiva effekter var att försökskommunerna lyckades utveckla en gemensam organisation för hemtjänst och hemsjukvård. 
 Socialstyrelsen noterar en med tiden positiv utveckling av för- söket. Tydligast syns det i attityder hos lokala projektledare och vårdcentralschefer som markerar en alltmer positiv och optimistisk hållning till att fortsatt kunna utveckla primärvården i kommunal regi. Personalens utbildning, kontaktnät och engagemang i det var- dagliga arbetet liksom entusiasm, klarhet i operationella mål, ledar- skap och återföring av erfarenheter är viktigare än organisation och huvudmannaskap. De starkaste drivkrafterna i primärvården är de professionella värderingarna och de påverkas knappast alls av huvudmannaskap annat än på mycket lång sikt. 
 Resultaten bör enligt Socialstyrelsen ses i förhållande till en rad faktorer som är svåra att avgränsa mot de förändringar som kan tillskrivas själva försöksverksamheten och hänvisar till husläkar- reformen, Ädel- och psykiatrireformen, införandet av storlands- ting, politiska systemskiften samt återkommande omorganisatio- ner. Försöken har sannolikt även påverkats av att varken lands- 
  
 155  
 Socialstyrelsen, 1998:5. Försök med primärkommunal primärvård. Slutrapport. 
 251 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 tingen eller kommunerna tillförde primärvården särskilda resurser för ledning och styrning av försöket. I stället lyftes primärvården in i de aktuella kommunernas befintliga system. Socialstyrelsen redo- visar också att ett svalt intresse från landstingen dämpade effekten av huvudmannaskapsförändringen. 
 Socialstyrelsens utvärdering ligger relativt långt tillbaka i tiden och mycket har hänt sedan dess. Katrineholms kommun har ca tio års erfarenhet av ett samlat ansvar för äldreomsorg och primärvård och det råder stor samstämmighet inom vård- och omsorgsförvalt- ningens ledningsgrupp kring en lång rad positiva vinster som för- söket har medfört. Framförallt är det samarbetet som har gynnats till förmån för såväl medborgare som anställda. Även det före- byggande folkhälsoarbetet är numera strukturerat och betraktas som ett strategiskt viktigt område. 
 Närheten till olika kompetenser har blivit påtagligt förbättrad eftersom man känner ansvar för varandras uppgifter. Det är lätt att ta kontakter man har fått förbättrade attityder till och beteenden mot varandra och gemensamma besök hos patienter är idag natur- liga. Samlokalisering av olika funktioner skapar nödvändig närhet och gynnar kompetensutveckling. Man måste inte nödvändigtvis arbeta i samma organisation om den övergripande organisationen är samlad och inte har flytande ansvarsgränser. I Katrineholm bedrivs ett gemensamt utvecklingsarbete i vilket många är delaktiga. Den gemensamma processen skapar samarbete. Cheferna är numera regissörer av samarbete. 
 Lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård upp- hör att gälla efter utgången av år 2004 genom riksdagens beslut om ny lag om gemensam nämnd (2003:192). 
 Behov av att förtydliga hälso- och sjukvårdsuppdraget i öppen- vården 
 Behoven av att tydliggöra ansvarsförhållanden för hälso- och sjuk- vård mellan kommuner och landsting samt att precisera respektive huvudmans hälso- och sjukvårdsuppdrag är stora. Att det finns be- hov av att tydliggöra landstingens hälso- och sjukvårdsuppdrag inom primärvården betonas i flera olika sammanhang, inte minst av Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Familjemedicinska institutet (Fammi) och Riksrevisionsverket (RRV). RRV rekom- 
 252 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 menderar 
 156  
 ett tydligt nationellt uppdrag för vården av äldre med många och komplexa sjukdomstillstånd med en ansvarsfördelning som ger bästa möjliga incitament för hög kvalitet i kombination med ett effektivt resursutnyttjande. Som stöd för rekommendatio- nen citeras följande ur studien Dirigent saknas: 
 157 
  
 Den mängd insatser som ges de äldre multisjuka i denna studie, styckevis och delt, utan gemensam planering, uppdelat på olika verk- samheter och till låg kvalitet genererar kostnader utan nytta. De vinster som eventuellt skulle kunna göras, samhällsekonomiskt och mänskligt, handlar om samordning. 
 En kommunalisering av hemsjukvården enligt Äldredelegationens ursprungliga förslag ger enligt RRV inte tillräckliga förutsättningar för att lösa problemet med att kommun och landsting inte lyckats foga ihop den kommunala hälso- och sjukvården med landstingens läkaransvar till en fungerande helhet. RRV föreslår därför att det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret förtydligas genom att överväga en överföring av ansvaret för primärvården från lands- tingen till kommuner. I våra nordiska grannländer Danmark, Finland och Norge har kommunen i princip ett sammanhållet an- svar för primärvården och socialtjänsten. När det gäller allmän- läkarna har kommunerna ansvaret för dessa i Norge även om de är privatpraktiserande. I Danmark är amten ansvariga för privat prak- tiserande allmänläkare. Amten motsvarar våra landsting. 
  
 156 
  
 Riksrevisionsverket 2002:28. Vård och omsorg för äldre – analys av problem och förslag till statliga åtgärder. 
  
 157 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2001:6. Dirigent saknas! 
  
 253 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Läkarmedverkan 
 Landstingen har ansvar för alla läkarinsatser. Varje patient ska ha en patientansvarig läkare även när vårdinsatserna ges i en särskild boen- deform och i hemsjukvård i ordinärt boende. 
 Trots initiativ på central och lokal nivå saknas det ett fullgott läkarstöd till personer som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård i ordinärt boende. Bristande läkarmedverkan är ett av de mest allvarliga problemen som motverkar möjligheterna att erbjuda ett full- gott medicinskt omhändertagande i bostaden. De ofta mycket svårt sjuka patienterna får alltför sällan träffa läkare vilket medför att pati- enter som skulle ha kunnat få hjälp för sina besvär och oro hemma tvingas att uppsöka sjukhusens akutmottagningar och nästan med automatik ökar besök och inläggningar vid sjukhus. De största pro- blemen gällande läkarmedverkan är bristen på distriktsläkare, att uppdraget är otydligt och att prioriteringsprinciper inte följs samt att samverkansavtal och lokala överenskommelser om läkarmedverkan inte har upprättats i önskvärd omfattning. 
 I blickpunkten är här i första hand brist på läkarstöd från lands- tingets primärvård och hur det kan förbättras. 
 Patientens behov av tid, kontinuitet och helhetsansvar i läkar- kontakten 
 Av en rad beskrivningar av äldre patienters ofta mycket svåra livs- situation i samband med sjukdomar framgår att husläkaren i flera avseenden varit osynlig trots omfattande och mycket tydliga behov av läkarkontakt. Många exempel visar att patienter under kort tid haft kontakt med ett mycket stort antal läkare. Ett ganska typiskt sådant belyser ett flertal problem. Exemplet gäller en  
 84-årig 
  kvinna som bor ensam i egen bostad: 
 158 
  
 Hon har hjärtsvikt, hjärtrytmrubbning, kronisk obstruktiv lungsjuk- dom och benskörhet. Hon har dessutom magsår och flera frakturer enligt anamnesen. Hon lider av yrsel, falltendens, besvär med andning och luftrör, värk och sömnproblem. Kvinnan är inskriven i hemsjuk- vården och har under de sex månader som föregick intervjun haft 28 kontakter med läkare inom öppenvård. 11 gånger har hon träffat läkare inom specialistvården, två gånger läkare på sjukhusets akutmottagning, två gånger läkare på kirurgmottagning och husläkare 13 gånger. Under 
  
 158  
 Wright, U. och Cole, M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Om nödvändigheten av samordning (sid. 165). Natur och Kultur 2003. 
 254 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 det senaste halvåret har hon haft sex olika husläkare som har skrivit ut nya mediciner, remitterat henne till nya undersökningar och uppmanat henne att uppsöka akuten då de själva inte haft tid. Kvinnan har 15 olika mediciner. Hon önskar en och samma husläkare som följer upp och samlar ihop alla hennes olika läkarkontakter och tar ett samlat grepp om hennes sjukdomar och mediciner. 
 Vanligt förekommande problem är läkares brist på tid, brist på kontinuitet i kontakten med läkare och bristen på samordning av de insatser som ges. Särskilt äldre patienter kräver mer tid för diagnos och för information om lämplig behandling. Många äldre har kontakter både med vårdcentralens husläkare och med andra specialistläkare. Även om man är nöjd med varje kontakt i sig, saknar man en sammanhållande kontakt med en läkare som har tid och intresse för helheten. Många äldre personer och deras när- stående riktar kritik mot vårdcentralernas läkare. I de studier som Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum gjort, beskrivs genom- gående att läkarna avsätter för lite tid och visar för lite intresse och engagemang. I många fall träffar de äldre inte samma läkare vid nästa besök. Husläkaren skriver bara ut nya mediciner. De äldre upplever också samma problem med husläkaren som med andra specialister, att de bara avsätter tid för att diskutera ett enda pro- blem eller en diagnos när man i själva verket har behov av att sam- tidigt få hjälp även med andra problem/diagnoser. 
 Det finns också exempel på patienter som har goda läkar- kontakter, men där de trots detta har problem med många olika läkemedel och där användningen av dessa uppvisar en hel del brister. En av de viktigaste orsakerna till den stora mängd läke- medel som många äldre ordineras är brister i kommunikationen mellan olika vårdgivare och avsaknad av en enhetlig läkemedelslista som är tillgänglig för alla förskrivare. 
 159  
 Dels kan patienten ha flera läkare som är ovetande om varandras ordinationer, dels kan infor- mationsöverföringen om medicineringen mellan olika vårdformer vara ofullständig. 
 Problemen med brister i kontakten med läkare sedda ur den en- skilda personens perspektiv är betydligt fler än ovanstående korta beskrivningar. Särskilt för äldre med flera olika sjukdomar är pro- blemen omfattande oavsett om de gäller före, under eller efter kontakt med vårdcentral och/eller sjukhus. Den minsta gemen- samma nämnaren tycks vara den bristande samordningen/- 
  
 159  
 Wright, U och Cole, M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, om nödvändigheten av samordning. Natur och Kultur 2003. 
 255 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 kommunikationen mellan olika läkare inom olika vårdformer, brist på tid och kontinuitet och att ingen ser eller tar ansvar för personens hela sjukdomstillstånd. Detta är särskilt problematiskt eftersom patienterna ofta befinner sig i mycket svåra livssituationer utan egna möjligheter att själv påverka situationen. 
 Familjeläkaren i hemsjukvården 
 Kraven på hemsjukvård ökar i takt med att allt fler önskar att få sin vård och omsorg hemma även vid svåra sjukdomar. En allt större del av vården sker utanför sjukhus men utvecklingen av hemsjuk- vården har i alltför hög grad skett utan familjeläkarnas aktiva med- verkan enligt en rapport från Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) i samarbete med Familjemedicinska Institutet (Fammi). 
 160  
 Utmärkande för hemsjukvårdens patienter är att de oftast har starkt nedsatt autonomi och är beroende av att den medicinska vården och omsorgen anpassas till dessa förutsättningar. 
 Den kontinuitet och medicinska kompetens som familjeläkaren erbjuder är fundamental för att människor med nedsatt autonomi skall kunna känna trygghet. I praktiken har det dock hittills ofta varit så att hemsjukvårdens patienter förlorat sin nära kontakt med den egna familjeläkaren som hittills tenderat att vara mer tillgänglig för de patienter som själva kan ta kontakt och själva besöka mot- tagningen. Studier visar att hemsjukvårdspatienten träffar sin läkare mindre ofta än andra i samma ålder, trots att dessa patienter kan antas ha relativt sett större medicinska behov enligt rapporten från SFAM och Fammi. Hembesök utgör en alltför liten del av familje- läkarens verksamhet och patienterna hänvisas till att få sin läkar- vård genom indirekta konsultationer via annan vårdpersonal. Det finns därför starka skäl till att familjeläkarna utvecklar en mer aktiv roll inom hemsjukvården. 
 Läkarens engagemang har stor betydelse för vilken trygghet övriga i vårdteamet upplever i de medicinska frågorna. Den osäker- het som läkarens frånvaro ger upphov till kan innebära att patienter skickas till sjukhus även i de fall sjukhusets resurser inte alls är de som patienten är i behov av. Rapporten lyfter bl.a. fram följande åtgärder som nödvändiga i förbättringsarbetet: 
  
 160  
 SFAM och Fammi 2003. Familjeläkaren – medicinsk ledare i hemsjukvården. 
 256 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Behov av kontinuitet i behandlingskontakten, något som inte prioriteras på alla mottagningar. Kontinuitet motverkas av en organisation i vilken läkarna turas om att ansvara för hemsjuk- vård. Konsultationer sker via annan vårdpersonal och det är brist på fast anställda läkare m.m. 
  
 Behov av läkare som gör hembesök. Förutsättningarna behöver förbättras t.ex. ekonomisk ersättning och prioritering av hem- sjukvårdspatienter. 
  
 Tillgänglighet till läkaren. Det är nödvändigt att patienten och dennes närstående får samma nivå på telefontillgänglighet som tillämpas för vårdpersonal. Även hemtjänsten behöver denna tillgänglighet. Organisationen måste utvecklas så att akuta ut- ryckningar lätt kan genomföras dygnet runt. 
  
 Teamarbete över organisationsgränser, ersättningssystem som stimulerar teamarbete 
  
 Samverkan med specialistsjukvården 
  
 Organisation som anpassas till lokala behov och som är mindre beroende av mottagningsarbete än idag. 
  
 Kompetensutveckling genom komplettering av grund- och specialistutbildning samt fortbildning 
  
 Omfattningen av läkarinsatser 
 Ett urval medicinskt ansvariga sjuksköterskor 
 161  
 tillfrågades om omfattningen av läkarinsatserna i särskilt boende år 2000. Svenska Kommunförbundet gjorde motsvarande undersökning år 1998. Man skiljde på särskilt boende med  
 dygnet-runt-omsorg 
  och servicehus. Andelen planerade och regelbundna läkarbesök som sker varje vecka i särskilt boende ökade under de två åren, se tabell 1. 
  
 161  
 Socialstyrelsen 2000:7. Läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg. Äldreuppdraget. 
 257 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Tabell 1.  
 Frekvens av planerade läkarbesök i särskilt boende, 1998 och 2000, procentandel (%) i urvalet 
  
 Frekvens av läkarbesök 
  
 Särskilt boende, 
  
 Särskilt boende, 
  
 Servicehus 
  
 Servicehus, 
  
 år 1998 
  
 år 2000 
  
 år 1998 
  
 år 2000 
  
 Dagligen 
  
 2 
  
 4 
  
 - 
  
 1 
  
 Varje vecka 
  
 68 
  
 77 
  
 16 
  
 39 
  
 Varannan vecka 
  
 9 
  
 7 
  
 9 
  
 26 
  
 Mer sällan – ej 
  
 16 
  
 11 
  
 71 
  
 12 
  
 regelbundet 
  
 Vet inte/ej relevant 
  
 5 
  
 1 
  
 4 
  
 22 
  
 Totalt 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2003, Nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården, årsrapport 2003 
 I Socialstyrelsens utvärdering år 2001 av läkartiden för äldre ingår en mätning av den arbetstid som primärvårdens läkare använder till personer som är 65 år och äldre. 
 162  
 Mätningen gjordes på ett urval av vårdcentraler och kommuner i hela landet. 201 läkares arbetstid, 69 procent av urvalet, ingår i undersökningen. Enligt Social- styrelsen används endast ca 29 procent av läkarnas nettoarbetstid till aktiviteter (mottagningsbesök, hembesök, telefontid, journal- arbete, anvisningar, rådgivning m.m.) för patienter 65 år och äldre. Huvuddelen av läkartiden avsåg patienter som besökte läkaren på vårdcentralen. Den genomsnittliga tiden för ett mottagningsbesök var 25 minuter för dessa äldre patienter. Alla primärvårdsläkare har äldre patienter men insatser i särskilt boende sköts av 30 procent av läkarna. Flertalet läkare gör inte hembesök. 
 Drygt en tredjedel av läkarna använder mindre än 20 procent av nettoarbetstiden till äldre. Socialstyrelsens mätning omfattar pati- enter i såväl särskilt som ordinärt boende år 2001. Med nettotid avses faktiskt arbetad tid exklusive frånvaro p.g.a. sjukdom, tjänst- ledighet etc. Ungefär 2/3 av den tid läkarna ägnar åt de äldre an- vänds till direkta patientkontakter i form av besök och telefon- rådgivning. Mottagningsbesöken dominerar. De flesta mottag- ningsbesöken görs av äldre i ordinärt boende. 
  
 162  
 Socialstyrelsen 2001. Läkartid för äldre. 
 258 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Hembesök utgör en mindre andel av nettoarbetstiden (drygt två procent) och görs främst hos patienter i särskilt boende. Möjlig- heten att få hembesök av läkare i ordinärt boende är mycket be- gränsad. Socialstyrelsens material tyder på en arbetsfördelning bland allmänläkarna som innebär att bara vissa läkare är engagerade i insatser inom särskilt boende. Endast 30 procent av läkarna deltar i aktiviteter riktade till äldre i särskilt boende. Någon motsvarande arbetsfördelning i förhållande till äldre i ordinärt boende kan inte skönjas. Det kan också enligt Socialstyrelsen förekomma att äldre får stå tillbaka vid hög belastning på mottagningen. Detta mot bak- grund av att primärvården har många uppgifter och att priorite- ringar är nödvändiga. 
 Hur den arbetstid som användes till äldre patienter fördelades på olika aktiviteter framgår av tabell 2. Av samtliga äldre patienter bodde 16 procent inom särskilda boendeformer. Läkarna använde 25 procent av tiden till patienter i särskilda boendeformer och 75 procent av tiden till patienter i ordinärt boende. 
  
 Tabell 2.  
 Använd läkartid till patienter 65år och äldre under en vecka 2001, fördelning på aktiviteter, procent 
  
 Aktivitet 
  
 Ordinärt 
  
 Ordinärt 
  
 Särskilt 
  
 Särskilt 
  
 boende, 
  
 boende, 
  
 boende, 
  
 boende, 
  
 antal patienter 
  
 använd tid % 
  
 antal patienter 
  
 använd tid, % 
  
 Besök mottagning 
  
 1982 
  
 48 
  
 127 
  
 3 
  
 Hembesök 
  
 54 
  
 1 
  
 352 
  
 7 
  
 Telefonrådgivning 
  
 1218 
  
 9 
  
 150 
  
 1 
  
 Journalföring 
  
 - 
  
 14 
  
 - 
  
 5 
  
 Råd och anvisning 
  
 - 
  
 3 
  
 - 
  
 8 
  
 Undervisning 
  
 - 
  
 0 
  
 - 
  
 1 
  
 Summa 
  
 3254 
  
 75 
  
 629 
  
 25 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2001, Läkartid för äldre 
 Vård på lika villkor – behov av prioritering 
 Såväl läkare som en stor andel av distriktssköterskorna är låsta vid mottagningen och har för lite tid för hembesök och för kon- takter med kommunens vård- och omsorgspersonal. De äldre som många gånger har störst behov av vård får en sämre tillgång till läkarvård. Det strider mot hälso- och sjukvårdslagens krav på vård 
 259 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 på lika villkor samt mot riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60), som anger att de med störst behov av vård ska ges företräde framför andra. Effekten av den bristande tillgängligheten till läkare är negativ för såväl patien- ten som för samhällsekonomin då individer kan tvingas uppsöka akutsjukvården i brist på alternativ. 
 Personer inom särskilda boendeformer och inom hemsjukvården behöver tillförsäkras läkare på motsvarande sätt som för dem som själva kan uppsöka vården. Det innebär att läkarna måste vara till- gängliga hela dygnet, vilket också är en förutsättning för att undvika onödiga sjukhusinläggningar. Det mer övergripande läkar- stödet till personal i kommunal vård och omsorg, dvs. stöd i arbetet med samordning, vård- och omsorgsplanering, verksam- hetsutveckling, handledning och kompetensutveckling av den kommunala vårdpersonalen är inte heller tillräckligt tillgodosett. 
 Behovet av ökade läkarinsatser är fortsatt stort 
 I Socialstyrelsens uppföljning av de nationella handlingsplanerna för äldrepolitiken 
 163  
 och hälso- och sjukvården, 
 164  
 konstateras att läkarstödet förbättrats under senare år framförallt inom de sär- skilda boendeformerna. Läkarna gör numera fler hembesök främst inom de särskilda boendeformerna och deltar oftare vid vårdplane- ring i jämförelse med vad som framkommit i tidigare studier. Socialstyrelsen anser dock att läkarnas insatser i hemvården fort- farande är blygsamma och att möjligheterna att få hembesök av läkare i allmänhet är små. Behovet av utökade läkarinsatser för äldre bedöms därför som stort. 
 165 166  
 Det finns naturligtvis undantag från denna mörka bild av läkarstödet. 
 En god och säker vård av äldre kräver enligt Riksrevisionsverket (RRV) tillgång till och insatser av läkare för att kunna hävda att äldre ges vård på lika villkor som övriga grupper. 
 167  
 Kommunal hälso- och sjukvårdspersonal och landstingets läkare förutsätts samarbeta om den enskildes vård. Kommuner och landsting förut- sätts därför samarbeta om utformningen av läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg. Ansvaret för att tillgodose behovet av 
  
 163 
  
 Socialstyrelsen 2002. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Slutrapport. 
  
 164 
  
 Socialstyrelsen 2003. Nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården. Årsrapport. 
  
 165 
  
 Socialstyrelsen 2001. Läkarmedverkan i kommunal äldrevård. 
  
 166 
  
 Socialstyrelsen 2000:7. Läkarmedverkan i kommunal omsorg. Äldreuppdraget. 
  
 167 
  
 Riksrevisionsverket 2002:28. Vård och omsorg för äldre. 
  
 260 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 läkarinsatser delas således av kommun och landsting enligt RRV. RRV konstaterar att då läkare saknas i den kommunala hälso- och sjukvården kan det ibland bero på läkarbrist, men det förekommer även att gruppen äldre inte prioriteras tillräckligt högt inom pri- märvården. Även om variationerna är stora beskriver flera företrä- dare för kommunal vård och omsorg bristen på läkarmedverkan som ett allvarligt problem enligt RRV. 
 Åtgärder för förbättrat läkarstöd 
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet är överens om att läkarmedverkan behöver förbättras. Med läkarmedverkan menas inte bara de läkarinsatser som sker i mötet med patienten och anhöriga, utan också en aktiv medverkan i vårdlaget. 
 168  
 Det största problemet är enligt de bägge förbunden bristen på distriktsläkare, att uppdraget inte är tydligt, att prioriteringsprinci- per inte följs och att samverkansavtal och lokala överenskommelser om läkarmedverkan inte har upprättats i önskvärd omfattning. Förbunden har gemensamt tagit fram en handlingsplan för att tyd- liggöra och utveckla innehållet i läkarmedverkan i den kommunala vården och omsorgen. 
 Handlingsplanen innehåller bl.a. följande uppmaningar: 
  
 Utgå från de äldres behov, öka kunskapen om behoven 
  
 Tydliggör uppdraget om läkarmedverkan och vilka priorite- ringar som gäller 
  
 Forma läkarmedverkan efter lokala förutsättningar 
  
 Klargör behoven gemensamt och träffa centrala samverkans- avtal och lokala överenskommelser med konkret innehållsbe- skrivning 
  
 Ompröva avtal och överenskommelser regelbundet 
  
 Öka delaktigheten från äldre, anhöriga och personal 
  
 Utveckla vårdkedjorna och informationsöverföring 
  
 Utveckla teamarbete, skapa mötesplatser 
  
 Betona betydelsen av ett kraftfullt och tydligt ledarskap 
  
 Utarbeta gemensamma kompetensutvecklingsprogram 
  
 Stärk kunskapsutveckling och samverkan med  
  
 FoU-enhet 
  
 Utveckla mått och mätmetoder för uppföljning och utvärde- ring av fastställda mål 
  
 168  
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet 2000. Läkarmedverkan inom kommunal vård och omsorg för äldre. 
 261 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Skriftliga lokala överenskommelser mellan primärvården/sjukhusen och kommunernas äldreboenden och i förekommande fall kommu- nal hemsjukvård är nödvändiga enligt de båda förbunden. Åtta olika temaområden anges som minimikrav för avtal om läkarmed- verkan i äldrevården. Dessa teman är tillgänglighet, kontinuitet, informationsöverföring och samordnad vårdplanering, uppföljning av behandlingsinsatser, handledning, fortbildning, samverkan med sjukhus samt uppföljning av avtalet. 
 I en kartläggning av samverkansavtal för läkarmedverkan under första kvartalet 2001 angav omkring hälften av kommunerna och kommundelarna att det fanns centralt övergripande samverkans- avtal. 
 169  
 Lika stor andel angav att de hade lokalt anpassade avtal. I de centrala avtalen tog 40 procent enbart upp de särskilda boende- formerna och 60 procent av avtalen även läkarinsatser i ordinärt boende. I de lokala avtalen tog en mindre andel (44 procent) upp läkarinsatser i ordinärt boende. Inte något av de centrala eller lokala avtalen i landet omfattade samtliga temaområden som Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet angivit som minimi- krav för avtal om läkarmedverkan i äldrevården. Avtal har visat sig vara otillräckliga. De organisationer som analyserat läkartillgäng- ligheten är eniga om problembeskrivningen. 
 Kommunalt anställda läkare 
 Av kommunallagens (1991:900) kompetensbestämmelser följer att kommunerna inte har någon befogenhet att tillhandahålla läkarin- satser inom ramen för sin hälso- och sjukvård, dvs. den hälso- och sjukvård som bedrivs i särskilda boendeformer, dagverksamheter och i hemsjukvården. 
 I betänkandet från Samverkansutredningen år 2000 
 170  
 föreslogs att kommunerna skulle få befogenhet att själva tillhandahålla läkarinsatser inom ramen för den hälso- och sjukvård de ansvarar för, fristående från landstingens huvudansvar. Bakgrunden till Samverkansutredningens förslag var brister i tillgången och till- gängligheten till läkare samt reformer med krav på förändrade rutiner och nya möjligheter att utveckla vården. Ädelreformen ställde krav på vårdplanering, informationsöverföring, kompetens- 
  
 169  
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet 2000. Läkarmedverkan inom kommunal vård och omsorg för äldre. 
  
 170  
 SOU 2000:114. Samverkan, om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet m.m. 
 262 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 utveckling och medicinsk handledning av kommunal vårdpersonal. En annan förändring som motiverade förslaget var att en stor andel av den målgrupp som behöver en läkares omsorg mot livets slut vårdas i det egna hemmet eller i en särskild boendeform och inte inom landstingets specialistvård. En sådan ny situation ställer krav på medicinsk säkerhet, kvalitet och trygghet i den kommunala hälso- och sjukvården i vilken läkaren har en viktig roll. 
 Samverkansutredningens förslag innebar dock inte ett över- förande av ansvaret för läkarinsatser från landsting till kommun utan enbart en laglig möjlighet för kommunerna att tillhandahålla sådana insatser fristående från landstingets skyldigheter i det aktu- Moore avseendet. Landstingens ansvar skulle stå kvar oförändrat. För- slaget innebar inte heller någon skyldighet för kommunerna att tillhandahålla läkarinsatser. Det innebar vidare att kommunerna själva skulle bekosta de läkarinsatser som de skulle tillhandahålla. 
 Samtliga landsting och en majoritet av kommunerna liksom Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet avvisade för- slaget med motivering att förslaget skulle medföra en oklarhet i uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen. Socialstyrelsen till- styrkte dock utredningsförslaget liksom Vårdförbundet, Sveriges Läkarförbund och Sveriges Socionomers Riksorganisation. Frågan togs inte upp i Riksdagen vid detta tillfälle men Riksdagen anförde att det finns skäl att utreda frågan vidare så att en långsiktig strategi för läkarmedverkan i kommunernas vård och omsorg kan utformas (prop.2002/03:20). Vi har i denna utredning uppdraget att utforma en sådan långsiktig strategi. 
 Goda exempel på läkarmedverkan 
 Även om det över lag finns allvarliga brister i läkarnas medverkan inom kommunal vård och omsorg finns det även goda exempel på fungerande läkarmedverkan. Socialstyrelsen konstaterar år 2000 
 171  
 att de goda exemplen främst karaktäriseras av en god läkarkontinu- itet, goda möjligheter till hembesök, god läkartillgänglighet, tids- planerade insatser och ett fritt läkarval. Att läkarmedverkan fungerar väl beror främst på en god organisation i vid bemärkelse, enskildas engagemang genom eldsjälar, bra bemanning och förut- sättningar för kontinuitet i kontakten med läkaren. Socialstyrelsens studie visar att det i stort sett i alla delar av landet finns exempel på 
  
 171  
 Socialstyrelsen 2000. Goda exempel på läkarmedverkan och vårdplanering i äldreomsorgen. 
 263 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 väl fungerande samverkan som kan tjäna som föredömen. Här pre- senteras några sådana exempel. 
 Äldreteam 
 I Vaxholm 
 172  
 har husläkarmottagningen utvecklat två äldreteam med en husläkare och en distriktssköterska per team som ansvarar för vården av äldre personer med sammansatta vårdbehov. I sats- ningen ingår också ett utökat samarbete med den kommunala äldreomsorgen. Arbetssättet har visat sig vara framgångsrikt. Det har bidragit till att de äldre med sammansatta vårdbehov har färre besök i och ett lägre antal vårddagar inom slutenvården än vad samma målgrupp har på andra orter inom Stockholmsregionen. Äldreteamen i Vaxholm ger trygghet såväl för de äldre som deras närstående och de kan även svara mot mycket komplicerade behov 
 Läkare dygnet runt 
 I Finspång gör distriktsläkaren hembesök på sjukhemmet under dagtid. På kvällar och nätter kallar sjukhemmets personal på jour- läkare från medicinkliniken vid sjukhuset. Om denne bedömer att patienten behöver läggas in på sjukhuset kommer patienten direkt till en medicinsk vårdavdelning utan att behöva passera sjukhusets akutmottagning. 
 Mobil jourläkare gör hembesök 
 I Uppsala har landstingets primärvård anställt en mobil jourläkare som på heltid är tillgänglig för hembesök hos främst äldre personer under dagtid. Besöken sker efter bedömning av distriktssköterska. Läkarbesöken i hemmet har bidragit till ökad trygghet och livs- kvalitet för den enskilde och de har i mycket stor utsträckning minskat behoven att besöka sjukhuset vilket ofta hade varit alter- nativet. År 2000 besparades därigenom 320 personer att åka ambulans till akutmottagningen. År 2002 ökade antalet personer till drygt 600. Verksamheten har visat sig vara ändamålsenlig och kostnadseffektiv. En relativt låg insats har visat sig kunna resultera 
  
 172  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002:2. Vaxholm 1:an. 
 264 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 i stora besparingar på sikt. De uteblivna kostnader som blev en följd av läkarens och distriktssköterskans insatser, uppgick till ca nio miljoner kronor år 2002. Det innebär således en betydande be- sparingspotential för sjukhuset särskilt med tanke på att exemplet endast handlar om effekter av en extra persons insatser. 
 I glesbygdskommunen Ljusdal i norra Hälsingland har en geria- triker ansvar för att göra akutbesök på elva servicehus i kommu- nens särskilda boenden. Som ambulerande akutläkare är han dess- utom tillgänglig för att vid behov göra hembesök och ge telefon- konsultationer t.ex. vid vård i livets slutskede inom hemsjukvården. Geriatrikern ersätter inte familjeläkaren utan kan snarare ses som familjeläkarens förlängda arm vid akuta sjukdomstillstånd. Sedan verksamheten startade har akutinskrivningarna på sjukhus minskat med 30 procent. 
 173 
  
 I Hagfors pågår planeringen av en mobil vårdcentral som för- väntas göra stor nytta i glesbygden när vårdcentralen och kommu- nens vård- och omsorgspersonal ska göra hembesök. 
 Minskade sjukhusinläggningar 
 Antal sjukhusinläggningar kan minskas genom ett nära samarbete mellan öppen och sluten vård enligt Östergötlands landsting. Hemsjukvården på en vårdcentral har förstärkts med en halv extra läkare och med förstärkning av sjuksköterske- och rehabiliterings- resurser. Varje ordinarie läkare kan fullfölja sitt arbete inom särskilt boende, delta i vårdplanering och utföra planerade och akuta hem- besök. Kommunsköterskorna kan vid behov få hjälp av läkare med akut bedömning eller vid vårdplanering i hemmet. 
 174  
 En tidig vårdplanering förutsätter att det finns läkare som är tillgängliga för akuta hembesök. Tidig och flexibel läkarmedverkan kan minska behov av sjukhusvård men förutsätter även tillräckliga sjuk- sköterske- och rehabiliteringsresurser i öppenvården. 
  
 173 
  
 Kennedy,K. Ambulerande akutläkare i glesbygden. Läkartidningen, 2004(13):s  
  
 1167-1168. 
  
 174 
  
 Erickson, Fowler för äldre.  
  
 FoU-enheten 
  för primärvård och psykiatri. Landstinget i Östergötland december 2001. 
 265 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Läkarmedverkan - jämförelse med Belgien och Danmark 
 Bristande tillgänglighet till läkare i den öppna hälso- och sjuk- vården är för både patienten och kommunens vård- och omsorgs- personal ett problem som påtalats i flera olika sammanhang av Socialstyrelsen, Kommun- och Landstingsförbunden samt i flera utredningar. Av en studie från Timbro Hälsa 
 175  
 framgår att det trots många förändringsprojekt i landstingen finns ett missnöje i Sverige över hur dagens primärvård fungerar. Motsvarande ut- bredda missnöje finns enligt studien inte i Danmark och Belgien som valt andra modeller än Sverige för sin organisation av läkare utanför sjukhus. I studien beskrivs några egenskaper som bedöms som avgörande för en god familjeläkarkultur där allmänheten är nöjd, tillgängligheten är god, produktiviteten tillfredsställande och kostnaderna förhållandevis låga. 
 Verksamhetsformer för husläkare 
 Belgiska och danska husläkare är huvudsakligen egna företagare eller anställda av andra primärvårdsläkare. Anställningsformer har stor betydelse för såväl personalens välbefinnande som effektivite- ten inom sjukvården. Korta beslutsvägar är viktiga. Egenföretaga- ren bestämmer sig själv för att t.ex. ha kvällsöppet. Enligt studien är det vanligare att läkarna gör hembesök i länder där läkarna är egna företagare än där de är avlönade. 
 Ersättning till vårdgivaren och etableringsvillkor 
 Eftersom läkarna i Belgien endast får betalt genom patientavgifter, gör allt för att behålla patienterna inklusive föga lönsamma hembe- sök och nattjour. De danska läkarna får betalt utifrån hur många patienter som listat sig hos dem samt för varje enskild behandling. Ersättning per behandling fastställs på nationell nivå efter förhand- lingar med läkarnas organisationer. Generellt sett får en dansk husläkare mellan  
 70–80 
  procent av sina intäkter som ersättning för behandling av patienter, dvs. intäkterna står i proportion till antalet patienter. I Sverige är motsvarande ersättning ca 30 procent. De ekonomiska incitamenten blir därmed svagare i Sverige. 
  
 175  
 Ramirez 2002. Hembesök eller telefonkö- ett konsumentperspektiv på primärvården i Sverige, Danmark och Belgien. 
 266 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 I Belgien är det fritt för varje legitimerad läkare att öppna eget och uppbära patientavgifter. Belgien har drygt dubbelt så många husläkare per 1000 invånare som Sverige och Danmark. Troliga förklaringar är etableringsfriheten samt en gammal husläkarkultur. Danmark licensierar ett visst antal allmänläkare, men reglerar inte vilka som fyller platserna eller vad läkarna gör med sina mot- tagningar. 
 Stabilitet/förutsägbarhet 
 Belgiska och danska läkare har under lång tid kunnat vara säkra på att det system man arbetar inom inte nämnvärt kommer att för- ändras. Sedan länge har i dessa länder rått bred politisk konsensus om valfrihet, mångfald, egenföretagande och prestationsersättning. Det är naturliga och väl accepterade grunder i dessa husläkar- system. 
 267 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Specialistsjukvård 
 Med specialistsjukvård avses här landstingens öppna och slutna hälso- och sjukvård som inte organiseras inom primärvården dvs. all läns- och regionsjukvård samt den öppna specialistsjukvården. Behovet av omfattande och allt mer kvalificerade medicinska insatser i bostaden har ökat både för äldre personer som bor i sin ordinära bostad och för dem som bor inom särskilda boendeformer. Det visar bl.a. Social- styrelsens vårdtyngdsmätningar. 
 176 
  
 1990-talet 
  har inneburit att allt fler äldre har kunnat få behandling för sina sjukdomar och skador inom den specialiserade sjukvården som har prioriterat utveckling av effektiva behandlingsmetoder för många svåra sjukdomar. Det har i sin tur medfört allt kortare vård- tider och avsevärt färre vårdplatser vid sjukhusen. De kortare vård- tiderna har resulterat i att omvårdnaden efter sjukdom och behandling i stor utsträckning sker i den enskildes bostad, en utveckling som ökar och som kommer att bli ännu mer uttalad framöver. Specialiseringen medför dock en risk att patienter som har sammansatta sjukdomar och funktionshinder, som snabbt kan förändras, inte bedöms i ett helhets- perspektiv. En nära samverkan behövs därför mellan läkare i primär- vården, geriatriker och sjukhusens övriga läkare. Det finns även ett stort behov av att klargöra geriatrikens roll i vården av de äldre. 
 Vård och omsorg är inte anpassad till patienter med samman- satta behov 
 Hälso- och sjukvården fungerar i regel väl för personer med av- gränsade medicinska problem och utan kognitiva funktionsned- sättningar. Att ge vård av hög kvalitet till äldre med flera diagnoser, nedsatt rörlighet och ork samt ett sviktande socialt nätverk är emellertid betydligt svårare. De kan behöva behandling av en lång rad olika professioner för komplicerade kliniska problem som kräver bedömning av medicinska, sociala och rehabiliterande behov i ett sammanhang. För en sådan bedömning behöver företrädare från olika professioner och specialiteter/inriktningar t.ex. geriatrik, allmänmedicin, internmedicin, ortopedi, psykiatri, rehabilitering, palliation och nutrition m.fl. samarbeta. 
 Utvecklingen inom sjukhusvården får särskilda konsekvenser för äldre personer med många sjukdomar samtidigt s.k. multisjuka 
  
 176  
 Socialstyrelsen 2000:2. Vårdtyngd i äldreomsorgen. Äldreuppdraget. 
 268 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 äldre. 
 177  
 Det finns flera olika sätt att definiera denna grupp. Enligt Socialstyrelsen 
 178  
 gäller det personer som är 75 år och äldre och under den senaste tolvmånadersperioden varit inlagd på sjukhus minst tre gånger för tre eller fler diagnoser i tre eller fler diagnos- grupper. Enligt denna definition är antalet multisjuka 55 000 per- soner i landet år 2002. Trots att gruppen är liten står den för en mycket stor del av slutenvårdens insatser. Den står för mellan 40 och 50 procent av all vårdtid som hela åldersgruppen 75 år och äldre konsumerar under ett år. Gruppen 75 år och äldre konsume- rade totalt 38 procent av all sluten sjukvård under år 2002. Det innebär att gruppen multisjuka, som Socialstyrelsen skattar till sju procent av alla personer 75 år och äldre, konsumerar nästan en femtedel av all sluten sjukhusvård i riket. 
 En särskilt utsatt grupp är de s.k. multisviktande som Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum definierar som en betydligt vidare grupp än de multisjuka. Se kapitlet om personer med sammansatta behov av vård och omsorg. Denna grupp har sammantaget en skör livssituation som är snabbt föränderlig och har behov av åter- kommande behov av omprövning av  
 vård-, 
  omsorgs- och rehabili- teringsinsatser. 
 I en studie av äldre som skrevs ut från geriatrisk klinik under 1998 visade stiftelsen att hälften av dem hade flera gånger året innan vårdats på sjukhus. 
 179  
 Vid utskrivningen kunde endast ett fåtal klara sitt dagliga liv utan hjälp. 
  
 Mer än 30 procent kunde inte äta själva, behövde hjälp att för- flytta sig utomhus samt var inkontinenta 
  
 Mer än 50 procent hade problem med värk av olika slag. Nästan lika många led av svindel, yrsel och dålig balans. 
  
 Mer än 30 procent hade problem med förstoppning. 
  
 Mer än 25 procent hade viktproblem, i de flesta fall undervikt. Även ben- och trycksår förekom. 
  
 Mer än 30 procent hade problem med minnet. 
  
 Uppföljningen två månader senare visade att problemen med yrsel, svindel, värk och olika psykiska symtom hade ökat och att en fjärdedel återigen var intagna på sjukhus efter det att de lämnat 
  
 177  
 Gurner U.  Cole, M. Dirigent saknas i vård och omsorg om äldre. Om nödvändigheten av samordning. Stockholm, Natur och Kultur, 2003. 
  
 178 
  
 Socialstyrelsen 2004. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2003. 
  
 179 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 1998:11. Utskriven från geriatrisk klinik:. Uppföljning av patienter, 75 år och äldre, inom Stockholms län. 
  
 269 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 geriatriken. De studier som Stiftelsen Stockholms läns Äldre- centrum har genomfört visar på stora brister i samordningen av landstingens och kommunernas insatser till de multisviktande, inte primärt på att det saknas resurser. 
 Den slutna vården, såväl den akutsomatiska som den geriatriska, har svårt att hinna med behov som hör samman med de äldres totala livssituation. De korta vårdtiderna innebär att äldre skrivs ut med fortsatta och omfattande behov av medicinsk behandling, rehabilitering och omvårdnad. Den dominerande bilden är att insatserna är osammanhängande och att det saknas ett helhets- ansvar. Äldre med flera samtidiga och långvariga sjukdomar och olika slag av funktionsnedsättningar ställer krav på att vården orga- niseras så att den kan ta ansvar för hela individens behov. Beskriv- ningar av motsatsen dvs. av en fragmentiserad vård och omsorg är dessvärre vanliga. 
 Konflikt mellan huvudmännen drabbar den enskilde 
 Följande fallbeskrivning är hämtad från en studie utförd av Stiftel- sen Stockholms läns Äldrecentrum. 
 180  
 Den utgör ett exempel på hur den enskilde kan drabbas när samverkan mellan sjukhus och kommun inte fungerar och visar på behovet av ett gemensamt an- svar för rehabilitering för att skapa en obruten vårdkedja. Det gäller en  
 82-årig 
  kvinna med sex olika diagnoser och med 13 läkemedel: 
 Under de 18 månader som studien pågick hade kvinnan vårdats på sjukhus vid sex olika tillfällen och haft 31 kontakter med den öppna vården. På sjukhusen var personalen vänlig men hårt pressad varför kvinnan inte fick någon egentlig rehabilitering. Efter utskrivning från geriatrisk klinik följde korttidsboende på en rehabiliteringsavdelning på ett kommunalt sjukhem. Där gjorde kvinnan framsteg som gäller funktionsförmåga och humör, men vården avbröts på grund av en planerad uppföljning på sjukhuset. Efter utskrivning från sjukhuset denna gång drog kommunen in korttidsplatsen då kommunen ansåg att landstinget skulle stå för den fortsatta rehabiliteringen. Såväl akut- sjukhuset som geriatrikens bedömningsteam var eniga om att kvinnan behövde fortsatt rehabilitering. Bedömningsteamet avslog dock an- sökan om geriatrisk rehabilitering med motiveringen att hon inte kunde tillgodogöra sig geriatrisk rehabilitering utan var i behov av mobilisering under lång tid för att kunna återgå till sitt tidigare boende i det egna hemmet. I detta läge erbjöd kommunen henne en 
  
 180  
 Wright, U. och Cole, M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, om nödvändigheten av samordning (sid. 104). Natur och Kultur, 2003. 
 270 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 permanent sjukhemsplats. Där blev kvinnan i princip sängliggande i ett rum för två. Hon hade inte någon sänglampa och hade bara en pinnstol vid sängen att lägga kläderna på. Någon träning förekom inte. Efter 20 dagar på sjukhemmet fick kvinnan åter plats på kommunens korttids- rehabilitering. Detta tack vare överklagande från närstående. På kort- tidsrehabiliteringen kom funktionsträningen åter i gång. Vid tidpunk- ten för intervjun planerades hemgång till det ordinära boendet med stöd av hennes make. 
 Den enskilde drabbas när samarbetet mellan sjukhuset och kom- munens vård och omsorg inte fungerar. Det finns därför ett behov av ett gemensamt ansvar för huvudmännen och de olika vård- nivåerna för att skapa en obruten vårdkedja. Det är angeläget att se över hur landstingets specialistsjukvård och primärvård och kom- munens äldreomsorgen fungerar dels var för sig och dels tillsam- mans för personer med flera samtidiga sjukdomar. Två sidor av samarbetet måste synliggöras. Det gäller dels hur samarbetet kring patienten kan stärkas i det dagliga vårdarbetet, dels vilka mer över- gripande organisatoriska samarbetslösningar som är möjliga. Även dessa måste beaktas och formas utifrån vad som är bra för indivi- den. Se vidare i kapitlet om samverkan i vård och omsorg. 
 Förändring av specialistsjukvården 
 Efter flera decennier med ökade resurser tvingades hälso- och sjuk- vården under  
 1990-talet 
  till en radikal omställning med omfattande krav på kostnadsminskningar och därmed neddragning av personal. Samtidigt expanderade vården på många områden. Hälso- och sjuk- vårdens expansion skedde således samtidigt med kraven på kostnadsminskningar. Denna utveckling har möjliggjorts genom medicinsk utveckling med kortare vårdtider och övergång till be- handling i öppen vård. Antal vårdtillfällen vid sjukhus minskade under perioden  
 1992–2000 
  från ca 1,6 miljoner till 1,5 miljoner (8,5 procent) och medelvårdtiden från 7,9 dagar till 6,2 dagar. I ålders- gruppen 85 år och äldre ökade däremot antalet vårdtillfällen under perioden. 
 181 
  
 Utvecklingen av behandlingsmetoder och förbättrad vård i akut- skeden innebär att allt fler även äldre personer behandlas för sina sjukdomar. Antalet starr, kranskärls- och höftledsoperationer har 
  
 181  
 Landstingsförbundet 2002. Svensk Hälso- och sjukvård under  
 1990-talet, 
  utvecklings- tendenser  
 1992-2000. 
  
 271 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 ökat, särskilt för de allra äldsta och allt mer av den specialiserade vården tillhandahålls utan att patienterna behöver vårdas på sjuk- hus. Gråstarrsoperationerna är det område som mest tydligt upp- visar alla de drag som kännetecknar utvecklingen under nittiotalet; från behandling i sluten till öppen vård, mer än fördubblat antal operationer vid allt högre åldrar och vid allt vidare indikationer. Trots ökningen av antalet starroperationer är det den behandling som har allra flest patienter som väntar på operation. Antalet har ökat från 15 000 år 1990 till ca 30 000 väntande år 20002. 
 Under år 2002 genomfördes 17 100 höftledsoperationer, vilket innebär en ökning med 30 procent på 10 år. År 2002 var 48 procent av patienterna 75 år eller äldre jämfört med 38 procent under 1992. Likaså har en förskjutning ägt rum mot de äldsta åldersgrupperna när det gäller behandling av hjärtinfarkt och stroke. Ett exempel är kranskärlskirurgin som ökade med 12 procent sedan 1992. En markant ökning av operationsfrekvensen har skett i åldrarna  
 75–84 
  år. 
 182  
 För 15 år sedan förekom ytterst få sådana ingrepp. Hjärtsvikt förekommer hos 10 procent av personer som är 80 år och äldre och är en av de största orsakerna till sjuklighet och den vanligaste an- ledningen till sjukhusvård av äldre. 
 183 
  
 Under nittiotalet har antalet akutsjukhus minskat med ett tiotal. Det har också skett en kraftig reducering av vårdplatser. Genom en tydligare uppgiftsfördelning har sjukhusstrukturen blivit mer diffe- rentierad med en strävan att koncentrera specialiserade insatser för att bl.a. uppnå bästa kompetens. Ett flertal akutsjukhus har fått ändrad inriktning vilket bl.a. innebär att de inte längre bedriver akut kirurgisk vård. Operationer har mer och mer överförts till öppenvården. Internmedicinsk vård har dock i större utsträckning behållit en större geografisk spridning i landet eftersom det finns behov av att kunna ge kroniskt sjuka, ofta äldre, vård på nära håll. 
 Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har dock inte varit och är inte problemfri. De ekonomiska påfrestningarna på landstingens ekonomi är stora vilket resulterar i neddragningar och/eller om- prioriteringar. Svensk internmedicinsk förening har t.ex. visat att andelen patienter med stroke som vårdas på särskilda strokeenheter sjunker. 
 184  
 Enligt föreningen har andelen av dessa patienter minskat från 66 till 62 procent mellan åren 2001 och 2002. År 1999 togs 
  
 182 
  
 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 2004. Utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård- en redovisning av hur vården använder sina resurser. 
  
 183 
  
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet 2003. Äldreomsorg och hälso- och sjukvård under  
  
 90-talet. 
  
 184 
 , Lund, A. Färre patienter vårdas på särskilda strokeenheter. Dagens Medicin, nr 5, 2004. 
 272 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 totalt 72 procent av patienterna med stroke om hand av special- tränad personal. 
 Ett annat problem är att läkemedelsanvändningen har mer än fördubblats under nittiotalet med kraftigt ökade kostnader som följd. Inte minst äldre personer konsumerar stora mängder läke- medel ofta utskrivna av ett flertal olika läkare utan anknytning till varandra. Tillgängligheten till vården har brister liksom sambanden mellan vårdens olika enheter. Insatserna för de äldre är inte till- räckliga. Dessa problem är några av utgångspunkterna för den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). 
 Enligt Landstingsförbundet kan vi vänta oss en snabb utveckling av medicinska och tekniska framsteg som ger möjlighet att be- handla allt äldre patienter. 
 185  
 Sjukvårdskostnaderna kommer att stiga p.g.a. den demografiska utvecklingen och för att fler kan be- handlas. Svagheterna finns enligt Landstingsförbundet i primär- vården som har bristande kapacitet och därför behöver förstärkas. När det gäller patientgrupper såsom strokedrabbade, diabetiker och multisjuka gamla förväntar sig Landstingsförbundet en utveckling som innebär att man själv kommer att få ta ett större ansvar för sin egen vård. Den tendensen finns redan när det gäller Garcia, diabetes och  
 hjärt-kärlsjukdomar. 
  Nya tekniska hjälpmedel kan komma att underlätta en sådan utveckling. Akutsjukvården kommer att kon- centreras till färre akutsjukhus. Det finns enligt Landstings- förbundet inte tillräckliga resurser till så många stora sjukhus som idag med komplett jourberedskap dygnet runt. 
 Vårdtillfällen och vårddagar 
 Antalet vårdtillfällen där patienter varit inskrivna för sluten vård har under perioden  
 1992–2002 
  minskat från ca 1,6 till 1,4 miljo- ner(10 %). Det är främst inom de kirurgiska specialiteterna som minskningen har skett. Utvecklingen är olika för olika ålders- grupper. Av samtliga vårdtillfällen år 2002 hänför sig 136 000 till åldersgruppen 85 år och äldre. Jämfört med år 1992 har denna åldersgrupps andel av vårdtillfällena ökat från 6,2 till 9,6 procent. I den yngsta åldersgruppen,  
 0–44 
  år, har andelen minskat från 38,5 till 31,5 procent sedan 1992. År 2002 fick ca 865 000 patienter vård vid 1,4 miljoner vårdtillfällen. Drygt 40 procent av vårdtillfälllena 
  
 185  
 Landstingsvärlden 2003. Vårdens framtid. Specialbilaga, Landstingsförbundet 2003. 
 273 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 avser patienter som fick vård vid ett tillfälle under året, medan ca 17 procent avser patienter som vårdats fem gånger eller fler under året. Det totala vårdutnyttjandet uttryckt i vårdtillfällen per 100 000 in- vånare har under perioden  
 1992–2002 
  minskat från 18 200 till 15 900 vårdtillfällen  
 (-12,6%). 
  i den äldsta åldersgruppen har dock antalet vårdtillfällen ökat från 60 400 till 67 000 (11 %). 
 186 
  
 Tabellen 3 visar utvecklingen av vårdtillfällen för olika ålders- grupper mellan åren 1990 och 2000. 
  
 Tabell 3.  
 Antal vårdtillfällen vid sjukhus per 1000 inv. i ålders- gruppen 
  
 1990 
  
 1995 
  
 2000 
  
 Förändring 
  
 Förändring 
  
 1990-2000, 
  % 
  
 1995-2000, 
  % 
  
 Ålder 
  
 25-44 
  
 140 
  
 127 
  
 109 
  
 -22 
  
 -14 
  
 45-64 
  
 154 
  
 154 
  
 146 
  
 -5 
  
 -5 
  
 65-74 
  
 304 
  
 336 
  
 312 
  
 +3 
  
 -7 
  
 75- 84 
  
 480 
  
 521 
  
 512 
  
 +7 
  
 -2 
  
 85+ 
  
 604 
  
 633 
  
 669 
  
 +11 
  
 +6 
  
 Alla inv. 
  
 177 
  
 176 
  
 163 
  
 -8 
  
 -7 
  
 Källa: Landstingsförbundet, Sjukvårdsdata i fokus 
 Antalet vårddagar på sjukhus per invånare har dock sjunkit avsevärt i samtliga åldersgrupper. Givetvis är det en spegling av de avsevärt kortare vårdtiderna. Medelvårdtiderna har fortsatt att sjunka under hela  
 1990-talet. 
  Under perioden  
 1995–2000 
  var minskningen 30 procent för personer 85 år och äldre jämfört med  
 22–23 
  procent för personer  
 45–84 
  år. Se tabell 4 och 5. 
  
 186  
 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 2004. Utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård – en redovisning av hur sjukvården använder sina resurser. 
 274 
 SOU 2004:68 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Tabell 4.  
 Antal vårddagar vid sjukhus per invånare i åldersgruppen 
  
 Ålder 
  
 1990 
  
 1995 
  
 2000 
  
 Förändring 
  
 Förändring 
  
 1990-2000, 
  
 1995-2000, 
  
 % 
  
 % 
  
 25-44 
  
 0,9 
  
 0,7 
  
 0,6 
  
 -36 
  
 -18 
  
 45-64 
  
 1,2 
  
 1,0 
  
 0,8 
  
 -34 
  
 -16 
  
 65-74 
  
 3,4 
  
 2,7 
  
 2,1 
  
 -39 
  
 -22 
  
 75-84 
  
 8,2 
  
 4,7 
  
 3,9 
  
 -52 
  
 -17 
  
 85+ 
  
 18,7 
  
 6,5 
  
 5,4 
  
 -71 
  
 -16 
  
 Alla åldrar 
  
 1,8 
  
 1,2 
  
 1,0 
  
 -45 
  
 -16 
  
 Källa: Landstingsförbundet, Sjukvårdsdata i fokus 
  
 Tabell 5.  
 Medelvårdtid vid sjukhus, antal dagar i genomsnitt i åldersgruppen 
  
 1990 
  
 1995 
  
 2000 
  
 Förändring 
  
 Förändring 
  
 1990-2000, 
  % 
  
 1995-2000, 
  % 
  
 Ålder 
  
 25-44 
  
 6,7 
  
 6,1 
  
 5,0 
  
 -25 
  
 -17 
  
 45-64 
  
 8,9 
  
 7,2 
  
 5,6 
  
 -37 
  
 -22 
  
 65-74 
  
 12,1 
  
 8,6 
  
 6,6 
  
 -45 
  
 -23 
  
 75-84 
  
 18,6 
  
 10,0 
  
 7,7 
  
 -59 
  
 -23 
  
 85+ 
  
 35,5 
  
 11,6 
  
 8,2 
  
 -77 
  
 -30 
  
 Alla 
  
 11,1 
  
 7,6 
  
 6,2 
  
 -46 
  
 -19 
  
 åldrar 
  
 Källa: Landstingsförbundet, Sjukvårdsdata i fokus 
 Under perioden  
 1992-2002 
  har medelvårdtiden minskat, från 7,9 dagar till 6,1 dagar  
 (-23%). 
  I den äldsta åldersgruppen (85 år och äldre) har medelvårdtiden minskat mest, med 7,6 dagar, vilket nästan är en halvering. I åldersintervallet  
 75–84 
  år har medelvård- tiden minskat med fem dagar  
 (-40%) 
  och i gruppen  
 65–74 
  år är minskningen drygt tre dagar  
 (-28%). 
  Utvecklingen i den slutna vården visar under perioden  
 1992–2002 
  på ett ökat vårdplatsut- nyttjande med nästan 30 procent. 
 187 
  
 187  
 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 2004. Utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård – en redovisning av hur sjukvården använder sina resurser. 
 275 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Orsaker till sjukhusvistelse 
 Den slutna vården är i förhållande till annan vårdverksamhet väl dokumenterad. Patientregistret innehåller bl.a. uppgifter om vård- tillfällen och vårddagar i den slutna vården fördelade efter patien- ternas diagnos och även ålder. Statistiken över diagnoser i sluten vård visar den huvuddiagnos som motiverat sjukhusvistelsen. Den ger emellertid inte en rättvisande bild över den totala sjukligheten hos äldre. Det beror på att det oftast är ett akut sjukdomstillstånd t.ex. stroke eller fraktur som ger upphov till behovet av vård vid sjukhus och inte lika ofta kroniska sjukdomstillstånd som t.ex. benskörhet, kronisk smärta och undernäring. Många äldre har för- utom den akuta sjukdomen även en eller flera kroniska sjukdomar vilket inte syns i slutenvårdsstatistiken. Äldrecentrum 
 188  
 har i en studie funnit att multisjuka personer i genomsnitt hade sex diagno- ser var. 
 Den slutna vården omfattar invärtesmedicin, kirurgi, geriatrik, psykiatri med flera specialiteter. Inom den psykiatriska vården är andelen äldre patienter betydligt lägre än inom den somatiska vården (medicin, kirurgi och geriatrik). Man kan säga att den vanli- gaste patienten inom psykiatrisk vård återfinns i åldersgrupperna  
 25–60 
  år och i den somatiska vården i åldrarna  
 70–89 
  år. Tabell 6 visar hur stor andel av samtliga vårddagar som de äldre patienterna utnyttjade för somatiska sjukdomar respektive psykiatriska sjuk- domar. Somatisk vård omfattar 81procent av alla vårddagar, psyki- atrisk vård 15 procent samt förlossningsvård och sjukdomar relate- rade till graviditet fyra procent. Mer än 60 procent av alla vårddagar för somatisk vård avser personer som är 65 år och äldre. Statistiken visar också att män som vårdas på sjukhus i genomsnitt är yngre än kvinnor dvs. sjukdomar drabbar män i tidigare åldrar än kvinnor. 
  
 188  
 Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum 2001:6. Dirigent saknas! 
 276 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Tabell 6.  
 Andel av samtliga vårddagar år 2000 som användes av den äldre befolkningen för somatiska och psykiatriska sjukdomar, pro- cent 
  
 Ålder 
  
 Somatiska sjukdomar  
 a) 
  
 Psykiatriska sjukdomar 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 -64 
  år 
  
 41 
  
 36 
  
 79 
  
 66 
  
 65-74 
  
 22 
  
 16 
  
 8 
  
 13 
  
 75-84 
  
 27 
  
 30 
  
 10 
  
 15 
  
 85+ 
  
 10 
  
 18 
  
 3 
  
 6 
  
 Summa 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen 
  
 a)  
 exklusive förlossningsvård och sjukdomar relaterade till graviditet 
 De vanligaste sjukdomarna hos äldre som medför sjukhusvård är maligna tumörer, akut hjärtinfarkt och andra ischemiska hjärtsjuk- domar, sjukdomar i hjärnans kärl, lunginflammation samt fraktur på lårbenshalsen. Tabell 7 visar andelen vårddagar för de vanligaste diagnoserna som utnyttjas av personer 65 år och äldre respektive 75 år och äldre. Andelen vårddagar som avser den äldre befolkningen är genomgående hög,  
 60-90 
  procent för personer 65 år och äldre. Mer än hälften av vårddagarna för många diagnoser avser patienter som är fyllda 75 år. Det gäller t.ex. akut hjärtinfarkt, lungin- flammation, KOL för männen, sjukdomar i hjärnans kärl för kvinnor samt fraktur på lårbenshalsen. Ca  
 70–80 
  procent av vård- dagarna för Bennett sjukdom avser patienter 75 år och äldre. 
 277 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Tabell 7.  
 Andel av samtliga vårddagar i sluten vård för de vanligaste diagnoserna som avser den äldre befolkningen år 2000, procent 
  
 Huvuddiagnos/ 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 sjukdom 
  
 65+ 
  
 65+ 
  
 75+ 
  
 75+ 
  
 Somatiska diagnoser 
  
 59 
  
 64 
  
 27 
  
 48 
  
 Maligna tumörer 
  
 76 
  
 68 
  
 40 
  
 41 
  
 Diabetes 
  
 53 
  
 61 
  
 31 
  
 41 
  
 Akut hjärtinfarkt 
  
 77 
  
 90 
  
 51 
  
 72 
  
 Annan ischemisk hjärtsjukdom 
  
 65 
  
 77 
  
 31 
  
 50 
  
 Sjukdomar i hjärnans kärl 
  
 76 
  
 85 
  
 49 
  
 67 
  
 Lunginflammation 
  
 77 
  
 79 
  
 59 
  
 65 
  
 KOL 
  
 86 
  
 76 
  
 52 
  
 45 
  
 Gallstenssjukdom 
  
 65 
  
 51 
  
 43 
  
 36 
  
 Artros 
  
 69 
  
 78 
  
 34 
  
 45 
  
 Ryggsjukdomar 
  
 53 
  
 63 
  
 35 
  
 47 
  
 Fraktur på hals, thorax och bäcken 
  
 60 
  
 86 
  
 43 
  
 75 
  
 Fraktur på lårbenshals 
  
 91 
  
 97 
  
 75 
  
 86 
  
 Psykiatriska sjukdomar 
  
 21 
  
 33 
  
 12 
  
 21 
  
 Organiska 
  
 inkl. 
  
 symtomatiska 
  
 psykiska 
  
 störningar 
  
 73 
  
 82 
  
 53 
  
 68 
  
 Psykiska störningar 
  
 och beteende 
  
 orsakat av 
  
 7 
  
 8 
  
 1 
  
 2 
  
 psykoaktiva substanser 
  
 Schizofreni 
  
 13 
  
 24 
  
 7 
  
 13 
  
 Bennett sjukdom 
  
 96 
  
 98 
  
 71 
  
 81 
  
 Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen 
  
 Äldre patienter på medicinklinikerna 
 Socialstyrelsen genomförde i februari 2002 en inventering av pati- enter 80 år och äldre vid 31 medicinkliniker. 
 189  
 Inventeringen omfattade 978 patienter, vilket motsvarade nästan 40 procent av dessa klinikers patienter vid inventeringstillfället. Den vanligaste orsaken till inläggning, 70 procent, var akut insjuknande. För 19 procent var orsaken allmän avtackling med sviktande kroppsfunk- tioner. I tabell 8 visas några resultat av undersökningen. Flertalet av de äldre patienterna var multisviktande med flera diagnoser och 
  
 189  
 Socialstyrelsen 2002. Äldre inom akutmedicin, inventering av patienter 80 år och äldre på medicinklinik. 
 278 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 många läkemedel. Av dem som vid inläggningen bodde i ordinärt boende bedömdes drygt hälften kunna komma hem till sin bostad igen direkt efter sjukhusvistelsen. 
  
 Tabell 8.  
 Patienter 80 år och äldre vid 31 medicinkliniker februari 2002 
  
 Andel, % 
  
 Bodde i ordinärt boende vid inläggning 
  
 76 
  
 Förväntas bli utskriven till ordinärt boende 
  
 42 
  
 Medicinkliniken bedömdes vara rätt för patienten 
  
 85 
  
 Var anmäld som utskrivningsklar 
  
 20 
  
 Vårdplanering med kommun 
  
 52 
  
 Hade fler än en diagnos 
  
 92 
  
 Använde 5 eller fler läkemedel 
  
 75 
  
 Behövde assistans vid måltider 
  
 31 
  
 Behövde assistans vid toalettbesök 
  
 49 
  
 Behövde assistans av personal vid förflyttning 
  
 41 
  
 Hade nedsatt psykisk funktion 
  
 35 
  
 Förväntades avlida under vårdtiden 
  
 3 
  
 Vårdtiden längre än 10 dagar 
  
 27 
  
 Källa: Socialstyrelsen 
  
 Geriatrisk vård 
 Specialiteten geriatrik (läran om det sjuka åldrandet) bildades i Sverige 1992 och ersatte då specialiteten långvårdsmedicin. Geria- trik är en generalistspecialitet kring det mänskliga åldrandet med särskild kompetens om sjukdomar, ofta multipla som utvecklas under livets senare stadier. År 1991, före Ädelreformen fanns ca 11 700 vårdplatser för långtidssjukvård. När reformen var fullt genomförd år 1994 fanns 5 562 geriatriska vårdplatser. År 2000 fanns 3 189 vårdplatser, en minskning med 44 procent sedan år 1994 eller en minskning med 73 procent sedan Ädelreformen. 
 Svensk Förening för Rogers och Gerontologi genomförde under 2001 och 2002 en studie 
 190  
 av hur geriatriken organiseras och fungerar i landet. Studien visade att det då fanns 49 separata enheter inom verksamhetsområdet geriatrik. Av dessa enheter var 
  
 190  
 Crawford, Flores saknar en övergripande struktur. Läkartidningen 2002(39): s 3840- 3850. 
 279 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 25 geriatriska kliniker. Kartläggningen visade en stor variation i organisation av äldresjukvården. Sjukvårdsverksamhet särskilt av- sedd för äldre bedrevs även inom t.ex. medicinsk rehabilitering, medicinklinik och närsjukvårdsklinik. I fyra län saknades geriat- riska kliniker och man ansåg att geriatrisk verksamhet kunde skötas via t.ex. intern- eller allmänmedicin eller inom andra specialist- kliniker och i ytterligare fyra län var antalet platser få i förhållande till den äldre befolkningen. Cirka hälften av alla vårdplatser vid landets geriatriska kliniker fanns i Stockholms län. 
 Undersökningen visar att geriatriken i landet varierar stort när det gäller benämning, storlek och inriktning. Även läkar- och sjuk- skötersketäthet, paramedicinsk organisation och medelvårdtider varierar. Olikheterna återspeglar betydande lokala variationer i be- dömningen av geriatrikens roll och försvårar i hög grad jämförelser mellan olika geriatriska verksamheter och därmed även ett ratio- nellt kvalitetsutvecklingsarbete. Antalet slutenvårdsplatser per individ över 65 år inom geriatrisk verksamhet varierade tio gånger mellan de olika landstingen. 
 På flera håll i landet där man lyckats skapa goda strukturer för samverkan i vården och omsorgen om de äldre har tillgången på läkare med specialistkompetens i geriatrik ansetts som en faktor för framgång. Geriatriker kan ha en konsultativ stödfunktion för primärvården eller vården i särskilda boendeformer och i ordinärt boende. Ett stort problem är dock tillgången på geriatriker. Det finns ett behov av att klargöra geriatrikens roll i vården av de äldre. 
 Högspecialiserad vård 
 Regeringen tillsatte år 2002 en projektgrupp med uppgift att göra en översyn av den högspecialiserade sjukvården. Gruppen har analyserat förutsättningar, utmaningar och framgångsfaktorer för utveckling av denna vård. 
 191  
 Eftersom begreppet högspecialiserad sjukvård i dag används som en allmän benämning på sjukvård, som bl.a. är forskningsnära, nyskapande, investeringstung eller på ett annat sätt intar en framskjutande position i vården och inte är definierad i författningstexter eller annan typ av dokument, har arbetsgruppen valt en annan arbetsdefinition. Med högspecialiserad vård avser gruppen sjukvård som samordnas till en enhet med en sjukvårdsregion (regionsjukvård) eller riket (rikssjukvård) som 
  
 191  
 DS 2003:56. Högspecialiserad sjukvård- kartläggning och förslag. 
 280 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 upptagningsområde. Utgångspunkter i arbetet har varit patienter- nas intresse av hög kvalitet med hög tillgänglighet till lägsta möjliga kostnad. Högspecialiserad vård är en mindre del av det totala vård- utbudet (ca sex procent) men utgör en viktig del i vårdkedjan. Genom sin spetskompetens är en stor del av sjukvårdens utveckling länkad till det högspecialiserade området. 
 Projektgruppens bedömning är att högspecialiserad vård har en internationellt sett hög kvalitet med hög tillgänglighet för patien- terna. Kostnadsutvecklingen har dock under senare år varit högre än för annan sjukvård. Med en fortsatt hög kostnadsutveckling, åldrande befolkning och nya genombrott i den kliniska forskningen krävs åtgärder för att skapa nya styrprocesser inom vården för att utveckla kvalitet och effektivitet. I början av  
 80-talet 
  etablerades ett antal specialiteter som högspecialiserade regionspecialiteter. Idag är situationen en annan – samtidigt med högspecialiserade behand- lingar utförs även verksamhet som har karaktär av bassjukvård. Gruppen föreslår att fokus flyttas från specialiteten till den medi- cinska aktiviteten. 
 Arbetsgruppen föreslår att det regionala samarbetet ska stagas upp genom en gemensam nämnd, bolag eller kommunalförbund. Syftet är att skapa ett utökat samarbete i sjukvårdsregionen för fortsatt utveckling. Dagens sjukvårdsregioner skiljer sig åt kraftigt genom stora skillnader i struktur och befolkningsunderlag. Gruppen konstaterar att landstingen saknar intresse för ändringar i indelningen i sjukvårdsregioner. Av stor betydelse i det regionala arbetet är att olika vårdnivåer identifieras och att rollerna för dessa inom olika specialiteter klarläggs. Därför föreslår arbetsgruppen att regionala vårdprogram utarbetas för varje specialitet i regionen. 
 Det handlar också om att finna en god balans mellan kraven på en ökad statlig styrning och regionalt självbestämmande i frågan. Ansvaret för att finansiera och producera högspecialiserad sjuk- vård, liksom all sjukvård föreslås även i framtiden ligga på lands- tingen. 
 281 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Samverkan om vård och omsorg 
 Det är vanligt att personer med sammansatta sjukdomstillstånd har samtidiga och många kontakter med kommunens och landstingets olika vård- och omsorgsenheter. För den enskilde måste därför sam- banden mellan dem som berörs fungera på ett kvalitativt bra sätt. En av förutsättningarna för en god samverkan kring den enskilde är att det finns en för denne ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan kom- muner och landsting. En annan att de anställda verkar i en miljö som uppmuntrar till och stöder samarbete. Det behövs ett integrerat arbetssätt för att säkerställa vård av god kvalitet. Utan att samverka kring den enskildes behov kan varken kommun eller landsting erbjuda en trygg och säker vård och omsorg. Incitament för samverkan saknas dock ofta. Ett otydligt ansvar och en svag finansiering utgör driv- krafter för att slippa verksamhets- och kostnadsansvar. Brister i sam- verkan leder även till parallella organisationer och onödigt höga kost- nader för samhället. 
 Vårdens och omsorgens övergripande struktur och olika möjligheter till samverkan står därför i fokus i detta kapitel. 
 Specialiserad vård och omsorg innebär problem för personer med sammansatta sjukdomstillstånd 
 Stora delar av specialistsjukvården bygger på verksamhe- ter/organisationer som är specialiserade på ett symtom eller en viss sjukdom. Även inom kommunernas äldreomsorg är specialise- ringen på många håll långt genomförd enligt Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum. Specialiseringen medför problem för personer med flera olika samtidiga sjukdomar eftersom den vård och omsorg som de kommer i kontakt med dels är fragmentiserad och dels har en splittrad ansvarsfördelning för olika insatser. Den enskilde riskerar därför att inte få ett omhändertagande som präglas av hel- hetssyn och individuell anpassning i förhållande till den aktuella livssituationen. Situationen blir än mer komplicerad genom att sjukdomstillstånd snabbt kan förändras. Till bilden hör dessutom att många, kanske de flesta, utöver sina sjukdomar även lider av andra symtom/problem som t.ex. yrsel, falltendenser, nedsatt syn och hörsel samt kognitiv nedsättning. Många har nedsatt autonomi och stora svårigheter att formulera sina behov. 
 282 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Följande fallbeskrivning är hämtad från en studie gjord av Stif- telsen Stockholms läns Äldrecentrum. 
 192  
 Det gäller en kvinna som är 88 år och som bor ensam i egen bostad. Hennes situation är ett exempel på behov av sammanhållet medicinskt stöd och individu- ellt anpassad äldreomsorg: 
 Kvinnan har under de senaste 1,5 åren vårdats sex gånger på sjukhus och under samma period haft 163 kontakter med öppenvården. Hon har sex sjukdomsdiagnoser, bl.a. hjärtdiagnoser, smärtdiagnoser samt rubbningar i kroppens ämnesomsättning. Dessutom har hon problem med bl.a. svindel/yrsel, falltendens, andning, sömn och oro. Hon har 13 olika mediciner. Hemtjänsten kommer fem dagar i veckan och hon har hjälp av sina barn. Läkarkontakterna är många och hon träffar många olika läkare på sjukhus och vårdcentral. Under senaste halvåret har hon träffat tre olika husläkare på vårdcentralen. Det är mycket be- svärligt att nå vårdcentralens läkare på telefon. Distriktssköterskan kommer en gång var 14:e dag. Det finns beslut om plats på service- boende som inte kunnat erbjudas vid intervjun. Hemtjänstens städning är slarvig och maten i matlådorna smakar ingenting. Kvinnan som en- dast har ledsyn och går med rollator skulle behöva hjälp att komma ut och få bada i sitt badkar. Inget av det som biståndsbeslutet innehåller (hjälp att komma ut och att bada) har utförts. Det finns inte tid. Kvinnan önskar att det inte kom så många vårdbiträden och att hon fick hjälp med det som beslutats. 
 Samverkan för individens bästa 
 Personer som i exemplet ovan, är mer eller mindre ständigt beroende av att personal från flera verksamheter samarbetar så att deras vård- och omsorgsbehov tillgodoses på ett bra sätt. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har i flera studier redovisat de pro- blem som dessa personer har i mötet med vården och omsorgen. Även om personer i fallbeskrivningar i sig är unika har stiftelsen i så gott som samtliga fall sett en gemensam problematik som rör mängden av olika kontakter utan sammanhållen planering och brist på eget inflytande över den hjälp och det stöd som individen får. Att brister i samverkan inte bara är ett lokalt problem visar en genomgång som Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum gjort av 
  
 192  
 Wright, U. och Cole, M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, om nödvändigheten av samordning (sid. 113). Natur och Kultur 2003 
 283 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 ett  
 50-tal 
  studier genomförda i olika delar av landet under senare tid. 
 193 
  
 Betydelsen av en väl fungerande samverkan har uppmärk- sammats i en rad olika sammanhang. Som exempel kan nämnas riksdagens beslut (prop. 2002/03:20) om samverkan mellan kom- muner och landsting inom vård- och omsorgsområdet samt Lands- tingsförbundets och Svenska Kommunförbundets studier av sam- verkan kring flera olika grupper med sammansatta behov. 
 194 195  
 Ett stort antal studier och många års erfarenheter pekar på att det finns stora behov av att förebyggande arbete, biståndsbedömning, vård- planering, omsorg, vård, behandling och rehabilitering integreras över både professions- och organisationsgränser. Modeller för samarverkan har utvecklats på många håll i landet. De ser olika ut beroende på lokala förutsättningar, ekonomi, kompetens, intresse samt geografiska och demografiska förhållanden. Det går inte att utpeka en modell som den enda rätta. 
 Det finns gott om exempel på samverkan mellan olika huvud- män, verksamheter och professioner som ger goda lösningar för personer som behöver flera samtidiga insatser från olika sektorer i välfärdssystemet. I ett gemensamt arbete handlar det om att uppnå en samlad syn på t.ex. bemötande, arbetssätt, etik, kvalitet, resurs- utnyttjande, effektivitetsvinster och om hur parallella organisatio- ner kan undvikas. Förutsättningar för en sådan samverkan är att det finns gemensamma värderingar, att det finns en vilja och ett gemensamt intresse att åstadkomma resultat. 
 196  
 Att utveckla sam- arbete är att arbeta i en ständigt pågående lärprocess. 
 Strukturella orsaker till brister i samarbetet 
 Samverkan över organisationsgränser kommer alltid att vara en av förutsättningarna för god vård, men innebär ofta problem i praktiken. Bristande kunskaper om varandra i olika organisationer liksom tidsbrist är troligen starkt bidragande orsaker till dåligt samarbete. Olika verksamhetskulturer skapar dessutom lätt revir- 
  
 193 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 1999:6. Den geriatriska patienten i vårdkedjan. Var finns hindren och utmaningarna. 
  
 194 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 1999:6. Den geriatriska patienten i vårdkedjan. Var finns hindren och utmaningarna. 
  
 195 
  
 Svenska Kommunförbundet och landstingsförbundet 2003. Ett samlat stöd. Om samverkan kring äldre personers rehabilitering och habilitering. 
  
 196 
  
 Petersen, Nixon. Forskare vid CEFOS, Göteborgs universitet, citat ur föredrag om samverkan 
  
 284 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 strider och ska inte heller underskattas som hinder för ett gott samarbete. Det finns även strukturella hinder för att samarbete ska kunna utvecklas på ett naturligt sätt. Otydligt ansvar med otydliga uppdrag eller oklar uppgiftsfördelning skapar osäkerhet, diskussio- ner och tvister. Om samverkan ska uppfattas som angelägen och vara bestående över tid är en framgångsfaktor att flytta fokus från den egna begränsade uppgiften och de egna kostnaderna till att se det gemensamma uppdraget kring en patients samlade behov. 
 För att få igång samverkan på sådana grunder behövs starka positiva incitament i en organisation som uppmuntrar till gräns- överskridande arbetssätt. Ett vanligt problem i den organisatoriskt splittrade vården och omsorgen är dock att sådana incitament ofta saknas. Tvärtom är det enligt Riksrevisionsverket (RRV) 
 197  
 vanligt med en negativ incitamentsstruktur för vårdsamverkan d.v.s. det lönar sig inte att göra på rätt sätt. Det lönar sig i stället att få någon annan organisation att ta ansvar. Ett sådant förhållningssätt pågår dagligen i vårdorganisationer som var för sig arbetar utifrån sin egen budget m.m. och inte utifrån de samlade behoven hos en pati- ent. Den splittrade ansvarsfördelningen med parallella organisatio- ner som kännetecknar vård och omsorg om personer med många olika behov, innebär ett strukturellt problem som försvårar natur- ligt och ändamålsenligt samarbete i team. Behovet av samverkan kring dessa personer finns oavsett hur verksamheter är organise- rade. Men drivkrafter för samverkan saknas ofta. Om ansvaret dessutom är otydligt och finansieringen är svag, finns det starka drivkrafter för kommuner och landsting att slippa verksamhets- och kostnadsansvar. Här är några exempel på vad oklara gränser och brister i samverkan kan medföra: 
  
 Kommuner som inte har ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende förfogar inte över nödvändig medicinsk kompetens för att på ett säkert sätt vårda patienter som skrivs ut från sjukhus med behov av fortsatt omfattande medicinsk vård i den egna bostaden. Kommunen kan inte omfördela resurser från sär- skilda boenden till hemsjukvård i ordinärt boende och har där- med sämre förutsättningar att åstadkomma kostnadseffektiva lösningar. 
  
 Landstingets primärvård prioriterar inte patienter i hemsjuk- vård p.g.a. arbetsorganisation och bemanning på vårdcentra- 
  
 197  
 Riksrevisionsverket 2002:28. Vård och omsorg för äldre. Analys av problem och förslag till statliga åtgärder. 
 285 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 lerna. Patienter som själva kan ta sig till vårdcentralen blir automatiskt prioriterade. 
  
 Kommuner inrättar inte korttidsplatser för t.ex. rehabilitering eftersom de anser att de då tar över ett ansvar som landstingen borde ha. Inte heller landstingen satsar på rehabilitering vilket innebär ökad belastning på akutsjukhusen och specialistsjuk- vården. 
  
 Sjukgymnaster i primärvården prioriterar den yrkesinriktade rehabiliteringen – det blir ingen tid över till rehabilitering inom hemsjukvården. 
  
 Bägge huvudmännen lägger ned stor möda på att utarbeta regionala och lokala överenskommelser om samverkan för att överbrygga de strukturella problemen. Ett högt tempo i flödet mellan öppna och slutna vårdformer och starka ekonomiska restriktioner har enligt RRV dock lett till ett begränsat handlingsutrymme vilket i sin tur gör att överenskomna samverkansrutiner inte kan följas. Det gäller främst det mer formaliserade samarbetet på ledningsnivå, men även mellan dem som direkt arbetar med vård- och omsorgsuppgifter. I det förstnämnda fallet finns ofta en skepsis kring det meningsfulla i att utveckla avtalen när kraften i dessa i själva verket gått förlorad genom krav på ekonomisk restriktivitet och budgethushållning. En effekt är revirbevakning som leder till att samverkan riskerar att minska eller helt upphöra. 
 Det finns därför flera skäl till att ordentligt analysera sam- verkansproblematikens orsaker och konsekvenser för patienten. Enligt RRV har huvudmännen inte utvecklat hemvårdsorganisatio- ner med tillräckligt hög medicinsk kompetens och de har inte ut- vecklat rehabilitering i tillräcklig omfattning utanför sjukhus- miljön. RRV anger i sin granskning av äldrevården ett antal faktorer som kan förklara bristerna. De har samtliga att göra med  
 ansvars- fördelning och samverkan  
 såväl i planeringen av vård och omsorg om den enskilde som i planering och organisering på mer generell nivå. 
 Specialiseringen inom vården av arbetsuppgifter och/eller inrikt- ningen på olika patientgrupper, sjukdomar eller diagnoser är en av flera orsaker till brister i samverkan. Specialiseringen är dock inte i sig en tillräcklig förklaring till bristerna så länge insatserna stannar hos en vårdgivare. Problemen för personer med flera skilda vårdbe- hov är främst förknippade med att deras behov måste tillgodoses av 
 286 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 flera olika vårdgivare var och en med sitt eget ansvar. Organisatio- ner formas ofta utifrån organisationens egna behov. 
 Det är då vi börjar säga att individerna har sammansatta behov i stället för att myndigheterna inte lyckas organisera sig utifrån individernas behov. Samverkan kan ge ett värde för individen om det sker utifrån helhetssyn, delaktighet, engagerat bemötande, tillräckligt med tid samt kontinuitet i arbetet. 
 198 
  
 Brister i samverkan mellan vårdnivåer 
 Ett minskat antal vårdplatser inom specialistsjukvården, korta vårdtider och ökande vårdbehov har lett till ökad belastning på framför allt akutmottagningar och medicinkliniker, men även på landstingens primärvård och kommunernas hälso- och sjukvård. Sjukhusvistelse är ofta nödvändig, men i sig inte alltid bra. Flytt- ningar av äldre mellan olika vårdavdelningar på sjukhus, mellan sjukhus och andra vårdformer utanför sjukhuset är vanligt före- kommande. Flyttningar av sköra äldre personer medför ökad risk för förvirring och förlängda vårdtider och därmed även ökade vård- kostnader. Sjukhusvistelse och flyttningar bör därför när de inte är nödvändiga, undvikas i så stor utsträckning som möjligt. 
 Socialstyrelsens granskning av akutsjukvården visar att många äldre skickas till sjukhus i onödan. 
 199  
 Drygt 25 procent av de äldre som blivit bedömda och inskickade av hälso- och sjukvårdspersonal till sjukhusens akutmottagningar från särskilt boende eller hem- sjukvård behövde inte sjukhusets akutvård. I de flesta fall gjordes bedömningen av sjuksköterska. En orsak är enligt Socialstyrelsen att den kommunala vården inte har kunnat få kontakt med läkare, särskilt inte under helger, kvällar och nätter. Socialstyrelsens slut- sats är att patienten borde ha kunnat få ett bättre omhändertagande i det särskilda boendet eller i den egna bostaden där den enskilde är trygg. 
 Den bristande tillgängligheten till läkare inom landstingets pri- märvård innebär att ett stort antal personer som skulle ha kunnat få hjälp med sina besvär och oro i primärvården tvingas uppsöka sjuk- husens akutmottagningar vilket leder till ökad belastning på dessa. 
  
 198  
 Petersen, Nixon. Forskare vid CEFOS, Göteborgs universitet, citat ur föredrag om samverkan 
  
 199  
 Socialstyrelsen  
 2003-109-19, 
  Socialstyrelsens tillsynsåterföring Vården till människorna i stället för tvärtom? En granskning av vårdkedjan för personer 65 år och äldre i Göteborg år 2002. 
 287 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 I en sådan situation när primärvårdsläkaren, som har kunskap om patienten, inte medverkat till sjukhusbesöket sker ingen informa- tionsöverföring mellan denne och akutmottagningen, vilket kan bidra till bristande underlag för bedömning av eventuell behand- ling. 
 Av Socialstyrelsens granskning framgår även att närmare 20 procent av de patienter som via sjukhusens akutmottagningar blev inlagda för fortsatt vård på sjukhuset lika gärna hade kunnat åter- vända till sin bostad för fortsatt vård i hemmet. Sannolika orsaker är enligt Socialstyrelsen att man på sjukhuset inte känner till vilka möjligheter som finns att vårda patienten i särskilt boende eller inom hemsjukvården. Sjukhusläkaren ställs inför svåra val och prio- riteringar när patienten väl befinner sig på sjukhuset. Enligt Social- styrelsen måste samverkan därför utvecklas och systematiseras mellan landstingets sjukhus, primärvård och kommunens vård och omsorg. 
 Akutmottagningar är i regel inte anpassade för att tillgodose vårdbehov hos äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt skiftande sjukdomstillstånd. Förflyttningen till akutmottagningen kan i sig innebära försvårande förvirringstill- stånd för personer med demens. Osäkerhet om möjligheter till vård inom t.ex. hemsjukvård kan leda till onödiga och ibland felaktiga beslut om fortsatt omhändertagande på sjukhus. För att kunna undvika besök på akutmottagningen krävs det en aktiv läkarmed- verkan både i ordinärt och i särskilt boende. Patienter med sam- mansatta sjukdomstillstånd behöver en sammanhängande bedöm- ning under lång tid oavsett var i vårdkedjan som patienten för till- fället befinner sig. Kommunens vård och omsorgsverksamhet be- höver tillförsäkras både planerad läkartid och möjlighet för läkarna att göra akuta hembesök. Både in- och utflödet av patienter till och från akutsjukvården påverkas av bristande läkarmedverkan. 
 För äldre med sammansatta vårdbehov kan även planerad intag- ning på sjukhus vara ytterst påfrestande. 
 200  
 Sjukhusets behov av kort och effektivt utnyttjande av vårdplatserna får olyckliga konse- kvenser. I många fall har de äldre klarat av situationen hemma dåligt efter den korta vårdtiden. Läkare, som bestämt en för tidig hemgång, upplevs av många som så jäktade att de varken haft tid att 
  
 200  
 Wright, U. och Cole, M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, om nödvändig- heten av samordning. Natur och Kultur 2003. 
 288 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 lyssna eller ge ordentlig information. 
 201  
 Många anhöriga upplever problem med korta vårdtider. I många fall beskrivs hur patienter blivit hemskickade i så nedsatt skick att de återvänt akut till sjuk- huset inom någon vecka. 
 202  
 Varken patienter eller vårdpersonal uppfattar dock alltid de korta vårdtiderna i sig som ett grund- problem, utan snarare brister i handläggningen före inläggningen och vid utskrivningen. 
 Tendensen mot kortare vårdtider på sjukhus kommer med stor sannolikhet att fortsätta. En sådan utveckling ökar kraven på sam- verkan med öppen vård och omsorg eftersom många patienter kan ha kvarstående och omfattande behov av medicinsk vård även efter utskrivning, behov som inte kräver sjukhusets resurser. 
 Från flera håll, bl.a. landstinget i Östergötland, framhålls bety- delsen av läkarmedverkan före inläggning på sjukhus för att för- hindra inläggning eller genom planering möjliggöra en kort men meningsfull sjukhusvistelse. Brister i informationsöverföringen bi- drar till svårigheter för personal att samarbeta. Det gäller särskilt vid korta vårdtider. Det behövs därför utvecklade rutiner för sam- arbete mellan sjukhusens specialister, familjeläkare, distrikts- sköterskor och kommunens vård- och omsorgspersonal både i samband med in- och utskrivning på sjukhuset. 
 Administrativa stödsystems och ekonomins inverkan på sam- verkan 
 En ansträngd ekonomi liksom skilda och kortsiktiga budgetar är exempel på faktorer som påverkar samverkan negativt. Det finns tendenser till att kommuner och landsting bryter överenskomna och påbörjade gemensamma åtaganden i ett kärvt ekonomiskt läge även när de vet att samverkan på sikt kan leda till vinster för alla parter. Det innebär att samverkan som enbart grundas på överens- kommelser inte vilar på en långsiktig och stabil grund. 
 Även om ett gott samarbete utvecklas mellan personal i det praktiska vårdarbetet, uppfattar många att det finns hinder för samverkan i form av olika lagar och administrativa stödsystem. Svårigheter att kommunicera med varandra beroende på olika IT- system med olika programvaror och rutiner är exempel på hinder 
  
 201 
  
 Socialstyrelsen 2002. Äldre inom akutmedicin, inventering av patienter 80 år och äldre på medicinklinik. 
  
 202 
  
 Wright, U och Cole, M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, om nödvändig- heten av samordning. Natur och Kultur 2003. 
  
 289 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 att få det dagliga samarbetet att fungera på ett smidigt sätt. Av- saknaden av gemensamma ekonomisystem beskrivs av många chefer som en annan allvarlig olägenhet. De skilda administrativa systemen stöder inte i tillräcklig utsträckning huvuduppgiften – vård och omsorg. 
 Ledarskapets betydelse 
 Patienter med flera olika samtidiga behov är beroende av insatser från flera organisationer var och en med sitt eget ansvarsområde och ledarskap. En konsekvens av den splittrade vårdorganisationen är att det varken finns ett tydligt eller enhetligt ledarskap kring patienter med komplexa sjukdomstillstånd. Aktuell organisations- struktur gör det svårt eller omöjligt för chefer att ta ett samman- hållet ansvar och att utöva sitt ledarskap för de verksamheter som berörs oavsett den ekonomiska situationen. Det begränsade eko- nomiska utrymmet i kommuner och landsting skulle dock kunna tänkas skapa drivkrafter att se möjligheter till samband mellan verksamheter hos flera huvudmän, och därigenom ligga till grund för att planera för en mer ändamålsenlig vård och omsorg och i vissa fall till lägre kostnader. Dålig ekonomi med besparingskrav tycks dock paradoxalt nog i stället försvåra en utveckling i vilken man överblickar mer än det egna ansvarsområdet. Här gör sig de strukturella problemen återigen påminda som orsak till att politiska beslut och ledarskapet begränsas till det egna reviret. Incita- menten för ett annat ledarskap saknas. 
 En annan problematik som hör samman med ledarskapet gäller arbetsledarnas förutsättningar inom främst kommunens vård och omsorg att kunna vara ett stöd för vårdbiträden och under- sköterskor. Det är inte ovanligt att en arbetsledare ansvarar för 40– 100 vårdbiträden/undersköterskor. Förutsättningar att utöva ett bra ledarskap har ett tydligt samband med det antal medarbetare som chefen har ansvar för. 
 203  
 Ett fåtal arbetsledare med många medarbetare medför svårigheter att åstadkomma en effektiv sam- arbetsorganisation. Även om dessa frågor måste lösas lokalt, be- höver man fokusera på arbetsledningens betydelse särskilt i de starkt decentraliserade organisationer som är basen i äldre- 
  
 203  
 SKTF 2002. 1000 chefer kan inte ha fel, December 2002 
 290 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 omsorgen. 
 204  
 De senaste årens utveckling har resulterat i allt färre arbetsledare. Kvalificerad vård och omsorg är beroende av skickliga arbetsledare. Ledarskapet är särskilt betydelsefullt när det gäller att erbjuda sammansatta tjänster. Mot bakgrund av arbetsledarnas arbetsbelastning och tidsbrist är det tveksamt om de har möjlig- heter att utveckla en samverkan över organisationsgränser. 
 Åtgärder för att förbättra samverkan 
 Samverkan kring individen kan förstärkas genom ett gränsöver- skridande och mångprofessionellt arbete i team. Det är dock inte alltid möjligt att helt överbrygga organisationsgränser genom teamuppbyggnad eftersom vården för en individ i dessa samman- hang oftast omfattar både sjukhus, hemsjukvård och hemtjänst. För att nå goda resultat krävs det en systematisk och långsiktig satsning på att skapa gemensamma mål, en ökande grad av samsyn och ett gemensamt förhållningssätt oavsett vilken organisation det gäller. Det finns många olika modeller för vårdsamverkan i gräns- snittet mellan sjukhuset, landstingets primärvård och kommunens vård och omsorg. Chefer och politiker har ett stort ansvar att skapa förutsättningar för samverkan. 
 Nya organisationsformer 
 Hur stor betydelse har organisationsformen och finansieringen för möjligheterna att stimulera till ett gemensamt ansvarstagande och en förbättrad samverkan? Vården och omsorgen i Sverige känne- tecknas av otydliga ansvarsförhållanden. För att överbrygga de problem som exempelvis splittrat ansvar medför, försöker kommu- ner och landsting att stimulera till samverkan genom olika organi- satoriska lösningar inom nuvarande ramar. 
 En gemensam beställarorganisation 
 Robertsfors Hälsoförbund är ett exempel på en samfinansierad be- ställarorganisation som syftar till att undvika fragmentisering av vården till förmån för helheter. Den är ett kommunalförbund 
  
 204  
 Socialstyrelsen 2003. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktions- hindrade. 
 291 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 mellan Robertsfors kommun och landstinget i Västerbotten för gemensam beställning av insatser inom vård och omsorg samt folk- hälsoarbete utifrån patientbehov i stället för traditionella och formella huvudmannaskapsperspektiv. Ansvarsområdena är all äldreomsorg, handikappvård, missbrukarvård, skolhälsovård, landstingets primärvård, vård vid sjukhus, läkemedel och folkhälso- arbete. Hälsoförbundets verksamhet syftar till att resultera i en dynamisk och gränsöverskridande samverkan mellan vårdgivarna. 
 Man talar om närvård, inte som en organisation utan som en sam- verkansform.  
 Den gemensamma beställarorganisationen förefaller ha skapat en attitydförändring hos olika yrkesgrupper. Ett citat från socialtjänsten i Robertsfors belyser utvecklingen: 
  
 205 
  
 Det mest positiva resultatet är att inställningen till samarbete så på- tagligt förändrats från fokus på den egna uppgiften och kostnaderna till att se det gemensamma uppdraget som det centrala. 
 Gemensamt finansierad verksamhet 
 Trondheims kommun eftersträvar bättre utredning, behandling och rehabilitering för äldre med många samtidiga sjukdomar, patienter som haft stroke eller har demenssjukdom. För att nå sådana mål behövs, enligt Trondheims kommun, bl.a. nya vårdformer. Mellan- vårdsavdelningen på ett av Trondheims kommuns sjukhem är ett exempel på en ny form av samarbete mellan kommunen och det statliga sjukhuset som ger kvalitetsförbättringar och lägre kostna- der för bägge vårdgivarna. Ett annat exempel är mobila insatsteam med arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor. De positiva erfarenheterna av den samfinansierade verksamheten beror på att bägge parter ansvarar för och deltar i gemensamma uppdrag vilket stärker samarbetsviljan på ett naturligt sätt. 
 Kommunen ansvarar för mellanvårdsavdelningens drift och grund- bemanning och sjukhuset för specialistkompetenser. Mellanvården är till för patienter som är inlagda på sjukhuset och som efter akutfasen efter inläggningen har fått diagnos och påbörjat behandling som fungerar. Patienterna är inte utskrivningsklara, men behöver inte sjuk- husets resurser längre utan kan få fortsatt behandling på annan plats. Syftet med mellanvården är att minska överbeläggningen på sjukhuset samt att minska kostnader för bägge parter. Med den nya vårdformen följer krav på hög medicinsk kompetens vilket uppfattas positivt på sjukhemmet vars personal får möjligheter till kompetensutveckling. 
  
 205  
 Robertsfors Hälsoförbund 2003. Årsberättelse 2002. 
 292 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Sjukhemmet är ett av fem s.k. undervisningssjukhem i Norge och syftar till att vara ett kraftcentrum för utveckling av framtidens äldre- vård. Sjukhemmets kompetens har stor betydelse för kommunens hela äldrevård. Personalen vid undervisningssjukhemmet utbildar annan personal i kommunen vilket skapar stolthet över yrket och lyfter verk- samheten. Flera projekt drivs i samarbete med sjukhuset. 
 Bakgrunden till att mellanvården skapades var ständiga konflikter mellan kommunen och sjukhuset. Den ohållbara situationen över- gick till tankar på hur bägge parter i stället skulle kunna skapa ett  
 vinna-vinna-förhållande. 
  När mellanvården blev resultatet av dessa strävanden skedde ett kulturskifte i förhållningssättet mellan kommunen och sjukhuset. Bägge kan idag uppvisa minskade kost- nader samtidigt som kvaliteten på vården blivit bättre. Korta vård- tider på sjukhuset är inte längre ett problem. Fler kan nu efter vård i mellanvårdsformen skrivas ut till sitt eget boende än tidigare med högre livskvalitet för patienten och lägre kostnader för kommunen som följd. 
 I Sverige finns olika exempel på samfinansierad verksamhet t.ex. samverkansorganisationen FyrBoDal i Västra Götalandsregionen i vilken ingår femton kommuner, primärvården med 41 vård- centraler, två akutsjukhus och tre lokalsjukhus. Primärvården, läns- sjukvården och kommunerna inom FyrBoDal och Lilla Edet har ett avtalsreglerat samarbete i vilket organisation, arbetssätt, uppdrag och driftskostnader regleras. Verksamheten är gemensamt finansie- rad av samtliga vårdgivare. Det övergripande syftet är att resurser ska användas på ett optimalt sätt för patienter och att vård- insatserna för den enskilde upplevs som en helhet utan gränser. Vårdkedjeprogram, samordnad dokumentation och avvikelse- rapportering med hjälp av  
 IT-stöd 
  mellan vårdgivarna är exempel på metoder. Praktiktjänstgöring hos varandra för att lära känna varandras verksamheter ett annat. 
 Det finns också exempel på att samfinansierad verksamhet, som trots långvarigt och gott samarbete mellan huvudmännen, upphör när ekonomin hos en eller flera av de medverkande organisatio- nerna kärvar. Det finns därför ingen garanti för långsiktighet i denna samverkansform. 
 293 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Integrering av vårdformer 
 Samarbete kan stimuleras fram genom att underlätta integrering av olika vårdformer över organisationsgränser. Det visar följande exempel från Sverige och England. Metoderna i exemplen är olika men målen att förstärka ansvar och samverkan för befolkningens hela behov av öppenvård är desamma. 
 Integrering av olika verksamheter i England 
 1999 års Health Act är en lag som gör det möjligt att fr.o.m. år 2000 överbrygga hinder för nära samarbete och att integrera be- rörda verksamheter inom äldrevården. Lagen öppnar för olika alternativa lösningar som t.ex. att lägga samman olika organisatio- ners budgetar och/eller att delegera ansvar för planering och genomförande till en organisation som får ledningsansvar. Lagen gör det även möjligt att integrera hälso- och sjukvård med social service inom en organisation som därmed får hela ansvaret. Ett citat från studien Breaking down barriers, som redovisar effekter av lagen, visar en delvis ny attityd som vuxit fram: 
 206 
  
 Hur behoven än ser ut är det vår skyldighet att lösa dem. Av särskilt stor betydelse är att integreringen av vård och olika omsorgstjänster gör det möjligt för hälso- och sjukvården och socialtjänsten i England att sätta samman komplexa tjänster för personer med omfattande vårdbehov i stället för att betala varandra för splittrade insatser. 
 Gemensam nämnd 
 Den 1 juli 2003 trädde den nya lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet i kraft. Under den gemen- samma nämnden kan i stort sett alla nuvarande uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen fullgöras. För det krävs att var och en av de samverkande huvudmännen lämnar över ansvaret för någon eller några uppgifter inom sitt ansvarsområde till den gemensamma nämnden. 
 Idag finns fem gemensamma nämnder i Sverige, tre med ansvar för hjälpmedelsverksamhet och en där man har en gemensam 
  
 206  
 Glendinning, Brewer down barriers. Integrating Care Services for Older People in England. National Primary Care Research and Development Centre, University of Manchester 2003. 
 294 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 nämnd för samverkan gällande inköp av hjälpmedel samt en för rehabilitering och hjälpmedel. Howard och Svenljunga kommuner har tillsammans med primärvården i dessa kommuner samt Skene lasarett inom Södra Älvsborgs sjukhus samlat all rehabilitering under en gemensam nämnd med en gemensam förvaltning. Nämndens verksamhet bedrivs som ett femårigt projekt sedan maj 2001 och omfattar samordning av resurser för arbetsterapi, sjuk- gymnastik och hjälpmedel i avsikt att befrämja livssituationen för individer med funktionshinder oavsett var dessa vistas. Samord- ningen av resurser syftar till att förbättra rehabiliteringen genom effektivitet och hög kvalitet samt att kunna möta ökade behov av rehabilitering utan stora resurstillskott. Genom samverkan och finansiell samordning mellan huvudmännen kan man fokusera på individens behov – inte huvudmannaskapsgränserna. Individen har  
 en  
 instans att vända sig till för den rehabilitering som hon behöver. Verksamheten kommer att utvärderas för  
 internt-, 
  externt och nationellt bruk. 
 207 
  
 Närsjukvård 
 En utvecklingstrend sedan några år tillbaka är utvecklingen av när- sjukvård i olika former. Närsjukvård eller närvård är enligt en rapport från Socialstyrelsen inga entydiga begrepp för en särskild vårdnivå, vårdform, samverkanssystem och/eller utvecklings- insatser. 
 208  
 Närsjukvård bygger i hög grad på lokala och regionala erfarenheter och planer. Flera landsting använder följande defini- tion framtagen av Beställarnätverket: 
 209 
  
 Närsjukvårdens uppgift är att erbjuda insatser för sjukvårdsbehov som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta förekommande för indi- viden och samhällsekonomiskt rimligt att bedriva lokalt. 
 Kännetecknande för närsjukvårdsidéerna är enligt Socialstyrelsen att de syftar till att förbättra samverkan mellan landstingens pri- märvård och den specialiserade vården med kommunens vård och omsorg i någon form. Äldre med sammansatta sjukdomstillstånd, kroniker och i vissa fall personer som lider av psykisk ohälsa lyfts 
  
 207 
  
 Dickerson,Nelson, Martinez,  
  
 P-Å. 
  Thompson – Idé, verksamhet och erfarenheter hittills. Nulägesrapport 26 maj 2003. Äldre Väst Sjuhärad, Högskolan i Borås. 
  
 208 
  
 Socialstyrelsen 2003. Kartläggning av närsjukvård. 
  
 209 
  
 Beställarnätverket 2001. Närsjukvård. 200.sid.9. Rapport från projekt i Beställarnätverkets handlingsprogram  
  
 1999-2000. 
  
 295 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 fram när det gäller behov av en mer samverkande vård med hög grad av kontinuitet och helhetssyn. 
 Närsjukvård, som en funktion snarare än en organisationsform diskuteras på många håll och är under utveckling i 15 av landets 21 landsting/regioner. Enligt Socialstyrelsen nöjer man sig i några landsting att utveckla samverkan inom och mellan idag befintliga organisationer, medan man på andra håll talar om att förändra vårdarbetet mer i grunden. Ett par landsting har valt att inleda ut- vecklingen av närsjukvård med att föra samman primärvården och delar av sjukhusvården i en gemensam organisation som ska stödja utvecklingen mot nya arbetssätt. Flera landstingsföreträdare fram- håller att det krävs nya incitament för att ambitionerna med en ut- vecklad samverkan ska kunna realiseras. Idag lägger såväl ekono- miska som juridiska strukturer snarare upp hinder för en rationell samverkan mellan vårdnivåer och huvudmän. En dryg tredjedel av landstingen har valt att inte planera för närsjukvård, vilket enligt Socialstyrelsen tycks vara grundat på genomtänkta överväganden snarare än att man inte skulle ha hängt med i utvecklingen. 
 Exempel på samverkan mellan öppen och sluten hälso- och sjuk- vård 
 Det finns ett flertal exempel på olika samarverkansformer som ut- vecklats mellan öppen och sluten hälso- och sjukvård för att underlätta att patienter med komplexa sjukdomstillstånd tas om hand på rätt vårdnivå, av rätt vårdgivare och i rätt tid. Gemensamt för dessa exempel är kunskaperna om varandras uppgifter och roller för att skapa samsyn om vilken vårdnivå som är optimal. Möjligheterna att samverka varierar stort mellan olika verksam- heter. Exemplen visar att det är möjligt att med relativt enkla medel öka kvaliteten i vård och omsorg för den enskilde. Exemplen visar också att det måste finnas ett tydligt ansvar för den enskildes samlade behov. I tidigare avsnitt har vi visat att otydliga ansvars- förhållanden är ett av de grundläggande hindren för samverkan. 
 296 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Samarbete i team 
 Individens behov avgör vilka kompetenser som behövs för att till- godose vård och omsorg. Eftersom behoven är mångfacetterade, kan ingen enskild yrkesgrupp svara för en persons samlade behov av medicinska, sociala och rehabiliterande insatser. Inom varje vårdnivå måste det därför finnas möjlighet att bilda väl fungerande mångprofessionella team som tillsammans med den enskilde och närstående planerar den fortsatta vården. För detta krävs att de per- sonalgrupper som medverkar i team har god yrkesidentitet, goda kunskaper om varandras uppgifter och roller, förstår varandras olika språkbruk och att de arbetar i en organisation som stödjer samarbete i team. 
 Mångprofessionella team med spetskompetens 
 Team som sätts samman med företrädare för olika yrkeskategorier kan vara ett stöd för personalen inom hemvården och en resurs för kompetenshöjning. Sådana team kan utgå lokalt från sjukhuset, från en förstärkt öppen vård inom landstingets primärvård eller från kommunens hemsjukvård. Teamen kan även finnas på central nivå inom län eller regioner som stöd till lokala team. Med mång- professionella team avses i det här sammanhanget team som vanligen inte har ett direkt patientansvar utan fungerar som länkar mellan olika vårdnivåer. Teamen kan ha specialistkompetens på olika diagnoser och kan t.ex. vara stroketeam, höftfrakturteam, demensteam eller kombinerade team för bl.a. rehabilitering och palliativ vård. I teamen kan ingå undersköterskor, distrikts- sköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och läkare från gera- triken och /eller vårdcentralen. Till sin hjälp kan teamen ha möjlig- het att konsultera företrädare för andra professioner, t.ex. biståndshandläggare, dietister, logopeder, kuratorer m.fl. och de kan även samarbeta med kommunens hemtjänst och nattpatrull- verksamhet. 
 Vid Geriatriska rehabiliteringskliniken på Länssjukhuset i Halmstad arbetar ett mångprofessionellt team, Rehabiliterings- slussen, som snabbt och effektivt gör en rehabiliteringsplan innan patienter skrivs ut från sjukhuset. Teamet, som representerar två huvudmän, består av en geriatriker och en sjukgymnast samt en distriktsarbetsterapeut från kommunen. Teamet arbetar över 
 297 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 klinikgränserna, och även mot primärvård och kommun. Genom att ge patienterna en omedelbar rehabiliteringsbedömning, som följer med ut från sjukhuset, skapas en sammanhållen och syn- kroniserad vårdkedja. 
 Konsultativa rådgivningsteam/resursteam 
 Inom landstinget i Kalmar läns södra sjukvårdsområde har, man sedan 1993 utvecklat konsultativa rådgivningsteam/resursteam be- stående av geriatriker och sjuksköterskor, vilka har specialutbild- ning rörande demens, Brown sjukdom, samt läkemedel och äldre samt palliativ vård mm. för att kunna möta behov hos stora grupper av patienter med många och sammansatta sjukdomar och funktionsnedsättningar. Dessa specialistteam, som utgår från en geriatrisk klinik med möjlighet till inläggning i sluten vård, kan ut- nyttjas på ett effektivt sätt i samverkan med de lokala team som finns i primärvården/närsjukvården. Primärvårdens och kommu- nens personal har möjligheter att praktiktjänstgöra och utbilda sig på den geriatriska kliniken. 
 Närsjukvård i Hagfors och Ljusdal 
 Närsjukvården i Hagfors och Ljusdal erbjuder kvalificerad vård för dem som inte behöver akutsjukhusens resurser. Primärvården har förstärkts med en geriatriker utöver arbetsterapeuter, sjuk- gymnaster och annan personal. Man kan därför erbjuda sluten vård för utredning, observation, behandling och rehabilitering. Rehabi- litering nära det egna hemmet underlättar träning, vårdplanering, hembesök, bostadsanpassning, permissioner och besök av anhöriga. Tillgång till lokala vårdplatser med jourverksamhet dygnet runt motverkar onödiga besök och inläggningar på akutsjukhus. 
 Vård- och omsorgsplanering 
 På universitetssjukhuset i Linköping finns det alltid en bistånds- handläggare tillgänglig vid vård- och omsorgsplaneringen på sjuk- huset. Planer finns också på att primärvårdens läkare ska gå dagliga ronder på sjukhusets intagningsavdelning för att bedöma om den fortsatta vården kan ske i hemmet. 
 298 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Medicinklinik och vårdcentral i samverkan 
 Genom en vårdsamverkan mellan landstingets primärvård och medicinkliniken vid Höglandssjukhuset i Eksjö har behovet av slutenvård kunnat reduceras. 
 210 211  
 Läkarna på medicinkliniken turas om att ha en speciell funktion som koordinator till vilken distriktsläkarna kan ringa när som helst för konsultation i stället för att skriva remiss. Vid behov får patienten snabbt en utred- ningstid på medicinmottagningen. Ibland behöver patienter läggas in och då går det att ordna utan omvägen via akutmottagningen. 
 Direktinläggning på närvårdsavdelning på sjukhus 
 Särskild direktinläggning på sjukhus utan omvägen via akutmottag- ningen underlättar för äldre patienter med flera sjukdomar. Höglandssjukhuset i Eksjö och Centralsjukhuset i Karlstad tilläm- par direktinläggning av dessa patienter på en särskild avdelning på medicinkliniken. Läkaren på vårdcentralen kan avgöra om patienter behöver vård på en sådan avdelning och kan vid behov själv skriva in dem. I Eksjö har flödet till akutmottagningen minskat som en följd av samarbetet med medicinkliniken. Genom att erbjuda vård- centralen en direktkontakt till medicinkliniken finns det ett större incitament för patienterna att besöka vårdcentralen. 
 I Karlstad kan distriktsläkarna lägga in patienter direkt på en s.k. närvårdsavdelning vid  
 Central-sjukhuset. 
  Arbetssättet har många fördelar: 
 bräckliga personer slipper akutmottagningens långa väntetider 
 avlastning av akutmottagningen 
 sjukhuset får information av läkare som ofta känner patienterna väl 
  
 210 
  
 Hedbäck, S. Specialisten svarar direkt och vi slipper skicka patienten till akuten. Läkar- tidningen 2001(46): s 5225. 
  
 211 
  
 Walker, E. Kortare kö och en bättre arbetsmiljö! Läkartidningen 2003 (37)s 2847- 2851. 
  
 299 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Fasta läkare på akutmottagningen 
 På universitetssjukhuset i Linköping planerar man att ha fasta läkare på akutmottagningen för en bättre bedömning av patienter- nas behov av inläggning. Akutläkaren ska också fungera som konsult åt primärvårdens läkare. 
 300 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Gemensam information och planering av vård och omsorg 
 För den enskilde, dennes närstående och de anställda, är det betydel- sefullt att det finns begriplig och väl fungerande kommunikation mellan de yrkesutövare som har ansvaret för patientens omsorg, vård och behandling. Tillgången till aktuell information och möjligheter att snabbt och enkelt kunna kommunicera mellan professioner och verk- samheter har avgörande betydelse för kvaliteten i vården och omsorgen. I den komplexa miljö som olika verksamheter bildar, upp- står lätt brister i kommunikationen med risk att den enskilde inte får ett omhändertagande som präglas av helhetssyn och individuell anpassning. I detta kapitel beskrivs hur behovet av gemensam infor- mation och en god vård- och omsorgsplanering, oberoende av vård- form, kan tillgodose sådana krav. 
 Betalningsansvar för utskrivningsklara patienter 
 Genom lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsansvarslagen) ställs det krav på vårdplanering vid utskrivning från sjukhus. Riksdagen beslutade genom en ändring (2003:193) i betalningsansvarslagen att skärpa kraven för betalningsansvar vid utskrivning av patienter från sluten hälso- och sjukvård. Ändringarna trädde i kraft den 1 juli 2003. Enligt 10 § första stycket i lagen har en kommun betalningsansvar för utskrivningsklara patienter vid enheter för somatisk akutsjuk- vård, geriatrisk vård eller psykiatrisk vård, under förutsättning att en vårdplan är upprättad. Begreppet medicinskt färdigbehandlad har ersatts med utskrivningsklar. En patient är utskrivningsklar när den behandlande läkaren, enligt andra stycket, bedömt att patien- ten inte längre behöver vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. 
 Den behandlande läkaren vid den enhet i landstingets slutna hälso- och sjukvård där en patient har skrivits in ska i vissa fall skicka ett inskrivningsmeddelande till olika instanser. Ett sådant meddelande innebär inte att vårdplanering inletts. Det får inte skickas slentrianmässigt utan endast om läkaren bedömer att pati- enten efter utskrivningen behöver socialtjänst, kommunal hälso- och sjukvård eller den öppna vård som landstinget har ansvar för. Meddelandet skickas till berörda enheter inom den öppna hälso- och sjukvården och socialtjänsten (inkl. omsorgerna om funk- 
 301 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 tionshindrade). För en sådan patient ska en vårdplan upprättas (10 a och 10 b §§). 
 Så snart det kan ske ska den behandlande läkaren kalla till vård- planering. Lagen anger inte om vårdplaneringen måste ske vid ett personligt möte mellan de olika yrkesutövarna eller om den kan ske på annat sätt. De som ska delta i vårdplaneringen är i före- kommande fall, förutom behandlande läkare, representanter från kommunens socialtjänst, kommunens hälso- och sjukvård, lands- tingets primärvård, landstingets öppna psykiatriska vård samt annan öppenvård. Patienten eller hans eller hennes närstående bör delta i vårdplaneringen om denna sker vid ett sammanträffande med parterna (10 c §). 
 Vårdplanen ska innehålla uppgifter om vilka sociala, rehabilite- rande och medicinska vård- och omsorgsinsatser som patienten behöver efter utskrivningen och vilka enheter som ska svara för att dessa behov tillgodoses (10 d §). Senast dagen innan patienten be- räknas skrivas ut ska den behandlande läkaren genom ett utskriv- ningsmeddelande underrätta ansvariga enheter (10 e §). 
 Under förutsättning att vårdplanen är upprättad inträder kom- munens betalningsansvar för en patient i den somatiska akutsjuk- vården eller den geriatriska vården första vardagen efter det att patienten är utskrivningsklar, dock tidigast fem vardagar efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. För en patient inom den psykiatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast 30 vardagar efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplanering. Landstinget och kommunen kan komma överens om annan tidpunkt då betalningsansvar ska inträda (11 §). Med- verkar inte kommunen vid upprättande av vårdplan inträder betalningsansvar för kommunen dagen efter det att patienten är utskrivningsklar (11 a § första stycket). 
 Den behandlande läkaren vid sjukhuset måste alltså försäkra sig om att, i tillämpliga fall, kommunens hemvård (socialtjänst/LSS- omsorger/kommunal hälso- och sjukvård) och den läkare i lands- tingets primärvård som framöver ska ha det medicinska ansvaret kan ta över den fortsatta vården av patienten. Kan de uppgifter som landstingets öppna vård ska ha ansvar för enligt vårdplanen inte utföras ligger ansvaret för patienten kvar på den enhet varifrån patienten ska skrivas ut. Kommunen har då inte betalningsansvar för patienten. 
 302 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Antalet medicinskt färdigbehandlade patienter har minskat 
 Landstingsförbundet har följt utvecklingen av antalet medicinskt färdigbehandlade patienter under  
 1990-talet. 
  Våren 1992 strax efter att Ädelreformen genomfördes väntade nästan 2 500 medicinskt färdigbehandlade patienter inom sluten somatisk vård på kommu- nal vård. Det motsvarade 7,9 procent av samtliga inneliggande pati- enter. Antalet har successivt sjunkit under  
 1990-talet 
  och var som lägst 1089 patienter år 1999. Vid inventeringen år 2002 uppgick antalet till 1235 patienter dvs. 6,2 procent av de inneliggande pati- enterna. Den tid som patienterna varit medicinskt färdigbehandlade i sluten vård har minskat under hela den period som mätningar på- gått. År 2002 hade 71 procent väntat kortare tid än en vecka på ut- skrivning. Medianvärdet var 5 dagar. 90 procent av de medicinskt färdigbehandlade patienterna var 70 år och äldre. 
 212 
  
 Behov av vård- och omsorgsplanering i fler fall än vid ut- skrivning från sjukhus 
 Vårdplanering som avses i betalningsansvarslagen ska användas i samband med utskrivning av patienter från sjukhus. Behov av vård- och omsorgsplanering finns dock även i många andra situationer. Ibland kan det finnas anledning att påbörja planeringen redan före intagning på sjukhus vilket förutsätter att primärvårdens läkare är tillgängliga och deltar i denna tillsammans med hemvården och sjukhuset. En vård- och omsorgsplanering kan också syfta till alternativa insatser som kan förhindra inskrivning vid sjukhus. 
 Behoven av vård- och omsorgsplanering finns för alla personer med sammansatta vårdbehov oavsett i vilken vårdform som de för tillfället befinner sig. Med vård- och omsorgsplanering avses därför, i det här sammanhanget, även planering i andra sammanhang än de för vilka betalningsansvarslagens regler gäller. Behoven av god vård- och omsorgsplanering är särskilt tydliga för patienter med flera samtidiga sjukdomar vars tillstånd snabbt kan förändras. För dessa patienter är en god planering nödvändig för att kunna erbjuda rätt vård på rätt vårdnivå vid rätt tillfälle. 
  
 212  
 Landstingsförbundet 2002. Medicinskt färdigbehandlade inom sluten somatisk sjukhusvård. 
 303 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Sekretessregler i samband med vårdplanering 
 Yrkesutövarna och förtroendemännen inom landstingets och kommunens hälso- och sjukvård samt kommunens socialtjänst och  
 LSS-omsorger 
  måste vid varje form av vårdplanering ta ställning till om det kan ske utan att den sekretess som gäller i verksamheten åsidosätts. Med sekretess avses såväl handlingssekretess som tyst- nadsplikt. 
 Sekretessen inom den offentliga hälso- och sjukvården, såväl landstingets som kommunens hälso- och sjukvård, regleras i 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100). I den kommunala socialtjänsten regleras sekretessen i 7 kap. 4 § sekretesslagen. Verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) jämställs med socialtjänst enligt vad som framgår av denna paragraf. Inom enskild hälso- och sjukvård regleras sekretessen för hälso- och sjukvårdspersonal och andra anställda i sådan verksam- het i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område (LYHS). För yrkesutövare inom enskild social- tjänst regleras sekretessen i 15 kap. 1 och 2 §§ SoL och för yrkesut- övare inom enskild  
 LSS-verksamhet 
  i 29 § LSS. Även om den tyst- nadsplikt som gäller för offentligt anställda och för anställda inom enskilda verksamheter är olika utformade är tystnadsplikten i prin- cip lika omfattande för yrkesutövarna inom de olika områdena. 
 Genom Ädelreformen kom kommunerna att överta ansvar för hälso- och sjukvården för dem som bor i de särskilda boende- formerna för service och omvårdnad och bostäderna med särskild service som anges i 5 kap. 5 § andra stycket och 5 kap. 7 § tredje stycket SoL. Samma ansvar fick kommunerna även för dem som efter beslut av socialnämnden bor i en sådan boendeform som avses 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL. 
 I propositionen 1990/91:14 angavs att den hälso- och sjukvård som kommunerna skulle få ansvar för samt den kommunala social- tjänsten skulle fungera som komplement till varandra i en integre- rad organisation under socialnämndens ledning. Den kommunala socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården kunde därmed inte betraktas som självständiga i förhållande till varandra i den mening som avses i 1 kap. 3 § andra stycket sekretesslagen. Av reformens syfte följde att det inte var fråga om verksamheter av olika slag. Mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård som organi- satoriskt tillhör samma kommunala nämnd finns alltså inga sekre- tessgränser. 
 304 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Vad nu sagts gäller i första hand den verksamhet som bedrivs i sådana boendeformer och bostäder som anges i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket och 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL. Syftet med Ädelreformen var emellertid att även i de fall då kommunen hade ansvar för hemsjukvård enligt 18 § andra eller tredje stycket HSL socialtjänst och hälso- och sjukvård i den en- skildes hem skulle tillhöra samma verksamhetsområde. 
 Samma princip torde utan att det direkt behöver anges i lagen gälla för sådan verksamhet inom den föreslagna hemvården som omfattar sociala insatser samt hälso- och sjukvård (inkl. rehabili- tering och hjälpmedel). All den verksamhet som organisatoriskt tillhör en och samma kommunala nämnd blir att se som ett gemen- samt verksamhetsområde oavsett om det är fråga om sociala insatser eller om hälso- och sjukvård. Någon sekretessgräns kommer då inte att finnas mellan dessa områden utan uppgifter kan utväxlas mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och socialtjänstper- sonalen utan krav på sådan sekretessprövning som måste ske mellan verksamheter som är självständiga i förhållande till varandra. 
 Däremot måste självfallet det kravet gälla att man i första hand alltid bör ha den enskildes medgivande till att olika uppgifter om honom eller henne överlämnas till olika befattningshavare även inom samma organisation. Det förhåller sig också så att var och en som arbetar inom en viss verksamhet inte utan vidare får ta del av allt som rör de enskilda som får omsorg, vård eller behandling i verksamheten. En inre sekretess gäller självklart för sådana befatt- ningshavare som över huvud taget inte har med den enskildes vård och behandling att skaffa. 
 Vad nu sagts löser i och för sig problemet med att utväxla upp- gifter mellan olika yrkesutövare inom den kommunala hemvård som organisatoriskt tillhör en viss kommunal nämnd. Det löser emellertid inte problemet med utväxlande av uppgifter mellan verk- samheter tillhörande olika kommunala nämnder eller mellan en kommunal verksamhet och den landstingsverksamhet som ska finnas även i hemvården, t.ex. mellan läkare och kommunal hälso- och sjukvårdspersonal. För att kunna utväxla uppgifter mellan dessa personalgrupper krävs i princip att den enskilde har medgivit det eller att situationen är sådan att man kan göra den bedöm- ningen att det inte skulle vara till men för den enskilde att en viss uppgift lämnas ut. 
 Detta problem uppkommer också om det inom den kommunala hemvården förekommer verksamhet med stöd av LSS. Omsorger 
 305 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 enligt den lagen kan inte utan vidare anses tillhöra samma verksam- hetsområde som socialtjänst och då inte heller ingå i samma verk- samhet som den hälso- och sjukvård som den enskilde behöver i boendet. Detta framgår bl.a. av det uttalande som JO gjort i ämbetsberättelsen 1995/96 sid. 431. 
 För att vid vårdplanering kunna utväxla uppgifter mellan yrkes- utövare som inte tillhör samma verksamhetsområde, alltså mellan läkare och kommunal hälso- och sjukvårdspersonal eller social- tjänstpersonal samt mellan nämnda yrkesutövare och anställda inom  
 LSS-verksamheten 
  krävs i första hand att den enskilde har lämnat sitt medgivande till att vårdplanering får inledas. Om den enskildes samtycke av något skäl inte kan inhämtas måste de som ska delta i vårdplaneringen förvissa sig om att den enskilde inte kan uppfatta det som ett men för honom eller henne att uppgifter ut- växlas mellan de yrkesutövare som ska genomföra vårdplaneringen. 
 Detta problem har tagits upp i Offentlighets- och sekretess- kommitténs betänkande Ny sekretesslag – SOU 2003:99. Kommittén föreslår att det inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten inte ska finnas några sekretessgränser mellan verksamheter av samma art i en kommun eller ett landsting, även då verksam- heterna sorterar under olika nämnder. Dessutom förslår kommittén att det mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst eller mellan sådana verksamheter som sorterar under olika myndigheter sekretessen inte ska behöva hindra samarbete som behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd. Vidare föreslår kommittén att  
 LSS-verksamheten 
  ska ingå i samma sekretessområde som socialtjänsten. 
 Om dessa förslag genomförs kommer det i framtiden att bli av- sevärt lättare att samverka för gemensam vård- och omsorgsplane- ring i de fall den enskilde inte kan lämna sitt medgivande eller tiden inte medger att ett medgivande inhämtas. 
 Den vårdplanering som för närvarande ska ske enligt betalnings- ansvarslagen förutsätter också att den enskilde medger det. Betal- ningsansvar för en kommun kan dock inträda även om en vård- planering inte kan genomföras. För den situationen finns i 15 § betalningsansvarslagen en sekretessbrytande regel. Sekretess hindrar inte att ett landsting till en kommun lämnar uppgift om namn, personnummer och folkbokföringsadress för patienter som skrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård och för patienter för vilka kommunen har ett betalningsansvar. 
 306 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Kommunikationsformer under utveckling 
 I dag prövas olika tekniker och möjligheter att använda  
 IT-stöd 
  för utveckling av vård och omsorg.  
 IT-lösningar 
  kan vara verktyg för stöd till både den enskilde, närstående och vårdpersonal för ut- veckling av vård- och omsorgsmetoder och verksamhetsutveckling.  
 IT-lösningar 
  kan underlätta samverkan och tillgängligheten till kompetenser av olika slag. 
 Kommunikationen mellan individer är ett av de viktigaste red- skapen i vård- och omsorgsarbetet. Bristen på aktuell och rätt in- formation som är lättillgänglig försvårar allmänt möjligheter till ett gott samarbete mellan olika arbetsenheter. Det gäller även kommunikationen mellan den enskilde, närstående och berörd per- sonal. Möjligheter till ett ömsesidigt informationsutbyte ökar i snabb takt i och med  
 IT-utvecklingen. 
  Den snabba tekniska ut- vecklingen innebär också vissa svårigheter att finna gemensamma och funktionella kommunikationsrutiner mellan berörd personal eftersom olika tekniska lösningar hos olika vårdenheter vuxit fram efter hand. Flera initiativ har därför tagits till mer enhetliga lös- ningar. Gemensamma metoder och rutiner för kommunikation syftar ytterst till att förbättra kvaliteten i vården och omsorgen. 
 Kan man skicka  
 e-post 
  till vårdcentralen? 
 Allt fler personer vänjer sig idag vid tillgång till enkel och snabb kommunikation. Att skicka  
 e-post 
  är ett sådant exempel. Eftersom tillgängligheten till läkare och distriktssköterskor på vårdcentralen är begränsad och därigenom ofta problematisk, skulle modern teknik kunna lösa en del av kommunikationsproblemen. Hälso- och sjukvårdens krav på dokumentation och sekretessregler inne- bär dock problem för vanlig  
 e-post. 
  Den anses som alltför osäker för uppgifter om enskilda patienter ur bl.a. sekretessynpunkt men även med tanke på tillförlitlighet i systemet. I Stockholms läns landsting pågår dock Internetprojektet Mina vårdkontakter som ger länets invånare möjligheter att kommunicera med bl.a. vård- centralerna via Internet. Kommunikationen sker via landstingets patientportal Vårdguiden som håller en hög säkerhetsnivå på samma sätt som patientjournaler. Via lösenord går det att boka och avboka tider, förnya recept och ställa frågor till sjukvårdsupplys- ningen. Landstingets tanke är att bygga ut systemet på sikt genom 
 307 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 att samla allt som rör patientens kontakter med vården på ett ställe. Utvecklingen innebär höga investeringskostnader, men landstinget tror ändå att systemet på sikt kommer att spara tid och pengar. Kvaliteten för patienten bör också vägas in i bedömningen. 
 Även i andra landsting pågår olika försök att kommunicera via Internet. Det finns exempel på att den information som utbyts krypteras och skickas över säkra anslutningar. När kommunikatio- nen sker via vanlig  
 e-post 
  får den dock inte innehålla sådan infor- mation som omfattas av sekretess. Patienter kan för närvarande inte få tillgång till sina patientjournaler via Internet. Datainspek- tionen har i beslut den 16 oktober 2003 (dnr  
 1569-2003) 
  till lands- tinget i Uppsala län konstaterat att det inte är förenligt med be- stämmelserna i vårdregisterlagen (1998:544) att ge enskilda pati- enter direktåtkomst till uppgifter i vårdregister via Internet. Inte heller tidbokning via Internet är helt problemfri, fast av helt andra skäl. Läkaren kan behöva diskutera behovet av ett eventuellt besök direkt med patienten för att bl.a. kunna göra rätt prioriteringar. 
 Vårdplanering med hjälp av  
 IT-stöd 
  
 För att underlätta planeringen prövar kommuner och landsting olika  
 IT-system 
  för kommunikation. Som exempel kan nämnas Obruten Vårdkedja (OVK) i Blekinge där uppgifter om vårdens planering skickas genom ett datorbaserat system mellan lands- tinget, den öppna vården och kommunerna. Med OVK kan huvudmännen dokumentera alla händelser i vårdkedjan kring pati- enten utifrån samma mall, som intagningsmeddelanden, vårdplane- ring och utskrivningar. Patienterna blir härigenom också mer del- aktiga i planeringen genom att de alltid får en papperskopia som de kan ta med sig till sjukhuset vid ett eventuellt nytt och akut besök. Användningen av uppgifter om patienten i ett sådant system kräver alltid den enskildes samtycke. 
 Gemensam journal 
 Ett exempel på tillämpning av  
 IT-stöd 
  är datorbaserade journaler som berörd personal kan dokumentera i och ha tillgång till oavsett var patienten vårdas. Det kräver bl.a. patientens samtycke (se vidare i avsnittet Sekretessregler i samband med vårdplanering). En 
 308 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 samlad journal kan underlätta samarbete, kvalitetssäkring och forskning samt göra det möjligt att följa patientens olika kontakter inom vård och omsorg. Uppgifter om en patient lagras idag i flera olika journaler hos husläkare, på sjukhuset (ibland på flera sjukhus) och på specialistmottagningen beroende på patientens olika kon- takter. I Uppsala läns landsting pågår ett arbete med att för varje patient införa  
 en  
 journal för all hälso- och sjukvård i hela lands- tinget. Tanken är att journalen ska följa patienten i stället för att vara knuten till en viss vårdgivare. Nyttan med det enhetliga jour- nalsystemet är den gemensamma information som är tillgänglig oavsett var i vården patienten befinner sig. Det minskar även led- tider mellan olika vårdformer. Att ha en gemensam journal för all hälso- och sjukvård som en patient får i ett landsting är emellertid med hänsyn till gällande sekretessregler och därmed samman- hängande sekretessgränser för närvarande inte något realistiskt alternativ. 
 Telemedicin 
 Telemedin kan definieras som vård och stöd på distans via infor- mationsteknik. Ett exempel är Sjunet som är ett säkrat bredbands- nät med olika tjänster som sammanbinder vårdens och omsorgens olika aktörer. Sjunet kan betraktas som ett lokalt nät för svensk vård och omsorg och är sedan 1999 en etablerad nationell  
 IT-infra- 
  struktur för vård och omsorg. Sjunet förvaltas av Horne som ägs av Apoteket AB, Landstingsförbundet och Svenska Kommunför- bundet. Vid slutet av 2003 var samtliga landsting och regioner, Praktikertjänst, apoteken, Riksskatteverket och ett  
 15-tal 
  leveran- törer samt kommunerna i Västerbotten anslutna till sjunet. Exem- pel på tillämpningar är videokonferenser,  
 e-recept, 
  videostödd hemsjukvård och gemensam vårdplanering mellan landsting och kommun. Nyttan med Sjunet är tillgång till telefoni, Internet, datautbyte med vård- och omsorgsgivare liksom med myndigheter och leverantörer. 
 Kommunikation kan i vissa fall ske med hjälp av bildtelefoni mellan t.ex. sjukhus och vårdcentraler för bl.a. konsultationer och för att minska behov av resor. Lokala vårdenheter får tillgång till centralt lokaliserade specialister. Bildtelefoni kan vara ett sätt att öka närvaron trots ibland stora avstånd mellan vårdenheter och kan användas för vårdplanering, utbildning och handledning. Tele- 
 309 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 medicin/ televård i hemmet kan möjliggöra förbättrade kontakter med kroniskt sjuka personer genom att de kan koppla upp sig mot sjukhus, vårdcentral eller hemtjänsten. Tekniska kommunika- tionslösningar kan även i viss mån minska behov av resor till olika specialister t.ex. för konsultation av logoped eller kontakt med tolk för den som är döv eller som talar ett annat språk än svenska. Ljud och bilder från t.ex. endoskopiundersökningar kan skickas från en distriktssköterskemottagning i glesbygden till en distriktsläkar- mottagning eller till sjukhusspecialister. Röntgenbilder som skickas för bedömning av specialister är ett annat exempel. S.k.  
 e-recept, 
  dvs recept som sänds elektroniskt till apoteken för att spara tid, används av en del landsting. 95 procent av Norrbottens recepthan- tering sker numera på detta sätt. 
 Trygghetslarm 
 Trygghetslarmen är ett exempel på en tidig teknisk lösning som möjliggör snabb och enkel kommunikation mellan personer i bo- staden och vårdpersonal. Med hjälp av ny teknik kan man även på distans avläsa hudens temperatur, rörelse och puls genom utrust- ning som kan bäras runt handleden. Om personen trycker på larmet eller om värdena avviker från det normala, aktiveras larmet och sänder informationen till avsedd larmmottagare. Tekniken kan möjliggöra att personer med sammansatta vårdbehov känner sig tryggare och kan stanna hemma i större utsträckning än tidigare. Genom modern teknik kan personer snabbare komma i kontakt med sjukvården och den ansvarige läkaren kan få ett bättre besluts- underlag för ordination av åtgärder. 
 Handdatorer i hemtjänsten 
 Hemtjänstens personal kan spara tid genom handdatorer som snabbt möjliggör viktig information. Genom elektroniska kort registreras insatser under hembesöket vilket underlättar administ- rativa rutiner för ekonomi och redovisning. 
 310 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Ny teknik ersätter inte personlig kontakt 
 Ny teknik kan och ska inte ersätta personliga kontakter. Rätt an- vänd kan ny teknik dock ge ökade möjligheter i situationer som t.ex. konsultation och handledning, för att öka kvaliteten i vård- processen, minska behovet av resor för såväl vårdbehövande som personal, utnyttja kompetens på distans, säkra akut omhänder- tagande och samordna kompetens i vårdplaneringen. Samtidigt för- bättras möjligheterna till uppföljning av verksamheter såväl kvan- titativt som kvalitativt och ekonomiskt. En utförlig sammanställ- ning över olika IT- projekt som pågår i landet finns i en rapport från Horne. 
 213 
  
 213  
 Horne rapport nr 4/2002.  
 IT-stöd 
  för vård i hemmiljö 2002 – exempel från svenska kommuner. 
 311 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Forskning och utveckling 
 I detta kapitel ges exempel på pågående regional och lokal forsknings- och utvecklingsverksamhet gällande vård och omsorg om äldre. Vidare beskrivs behovet av mer evidensbaserad kunskap och behovet av ett utvecklat samarbete mellan forskning, utbildning och arbetsliv för att garantera långsiktighet och kvalitet. Genom en långsiktig och stabil finansiering kan regionala  
 FoU-enheter 
  ha en nyckelroll när det gäller att samla och sprida resultat av forsknings- och utvecklingsarbete så att det kommer till praktisk användning. Med sina begränsade resurser är den kommunala  
 FoU-verksamheten 
  dock särskilt sårbar. Ett framtida statligt basstöd kan därför ses som önskvärt och angeläget. 
 I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) beskrevs läget inom forskning och vård kring äldre vårdbehövande på följande sätt: 
 Ett genomgående drag när det gäller det nuvarande läget inom forsk- ningen kring vården och omsorgen om de vårdbehövande äldre är bristen på resultat som beskriver sammanhang och helhet. Det mesta av den forskning som bedrivits belyser enbart avgränsade aspekter på äldreomsorgssystemet. Möjligheterna är begränsade när det gäller att med hjälp av denna information besvara frågor som gäller hur väl äldreomsorgen täcker behoven, hur den egentligen fungerar, hur resur- serna används och vilket resultat insatserna ger. 
 I handlingsplanen redovisades behov av att stödja regional och lokal forsknings- och utvecklingsverksamhet inom äldreomsorgen. Två ansatser bedömdes särskilt angelägna; dels en utveckling av försöksområden där vården och omsorgen noggrant följs upp, analyseras och vidareutvecklas från ett helhetsperspektiv, dels för- söksverksamheter med inriktning på att utveckla vårdkvalitet. 
 Behov av mer kunskap om äldre med sammansatta vårdbehov 
 I en inventering utförd av SBU om tillgången till evidensbaserad äldrevård 
 214  
 konstateras att det vetenskapliga underlaget är oklart för den patientgrupp som konsumerar mest sjukvård och som lider av sammansatta vårdbehov. Det brister såväl i bedömningskunskap som i behandlingskunskap när det gäller personer som är 75 år och 
  
 214  
 SBU rapport 2003: 163. Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget. 
 312 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 äldre. Områden som lyfts fram är palliativ vård, konfu- sion/delirium, kronisk smärta, tillstånd av undernäring, Brown sjukdom, högt blodtryck, urininkontinens, hjärtsvikt och osteo- poros. Andra områden är rehabilitering inklusive hjälpmedel, akut geriatrik och samordnad vårdplanering. Inventeringen pekar på vikten av behandlingsstudier som belyser effekterna hur olika sam- tidigt givna läkemedel fungerar för de äldre. Läkemedelsrelaterade problem är en av de vanligaste orsakerna till att äldre behöver vård vid sjukhus. 
 Det saknas analyserande, förklarande och teoriprövande forsk- ning. Det finns också ett mycket stort behov av långsiktig kun- skapsuppbyggnad när det gäller teorier, metoder och tillämpning. Det behövs mer kunskap om vilka behandlingsmetoder som gör mest nytta för äldre personer. Det gäller särskilt personer med ned- satt autonomi som behöver särskild uppmärksamhet på grund av syn- och hörselsvårigheter samt demenssjukdom. 
  
 FoU-tjänster 
  för samspel mellan forskning, utbildning och praktik 
  
 FoU-tjänster, 
  såsom kliniska lektorat finn sin rättade i några kom- muner.  
 FoU-tjänster 
  för t.ex. sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor och socionomer i den praktiska verksamheten kan bidra till att organisera, samordna och utveckla såväl  
 förebyggande- , 
 sociala-, 
  medicinska- som rehabiliterande insatser för äldre med många och sammansatta behov. De kan även skapa förutsättningar för ett lärande kring samspelet mellan forskning och praktik och för att omsätta forskningsbaserad kunskap i praktiken. 
 Nationella forskningsinstitut inom äldreområdet 
 I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) bedömde regeringen att äldreomsorgsforskningen var av alltför begränsad omfattning i förhållande till de mycket stora behov av kunskap som finns inom området. Riksdagen föreslog därför en förstärkning av forskningen inom äldreområdet och an- slog medel för inrättandet av två nationella forskningsinstitut, det ena vid Linköpings universitet (Tema Äldre och Åldrandet) och 
 313 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 det andra i Stockholm (Aging Research Center) där Stockholms universitet och Karolinska institutet är huvudmän. 
 Syftet med äldreforskningen är att den ska få en fast förankring inom universiteten och att den därmed ska bli mer synlig, inspire- rande och skapa förutsättningar för en nyrekrytering av forskare inom området. De nationella forskningsinstitutens uppgifter är att bedriva forskning och forskarutbildning samt svara för ett nätverk av forskare. 
 Vertikala områdesdatabaser 
 I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) beviljades fyra huvudmän 
 215  
 stimulansbidrag för att bygga upp vertikala områdesdatabaser inom äldreområdet. Data- baserna syftar till att beskriva och över tid följa de äldres hälsa, funktionsförmåga och behov av vård och omsorg samt hur dessa tillgodoses genom insatser av anhöriga, kommun och landsting. För koordinering av arbetet har det skapats en gemensam projekt- organisation – SNAC,  
 The Swedish National Study on Aging and Care.  
 Insamlingen av data inom ramen för projektet görs dels ut- ifrån ett befolkningsperspektiv och dels utifrån ett vårdsystem- perspektiv. Genom ansatsen att samtidigt studera åldrandet och uppkomsten av vårdbehov i sitt biologiska, ekonomiska och sociala sammanhang med hela den äldre befolkningens vårdkontakter blir det möjligt att jämföra dem som får vård och omsorg med övriga äldre. 
 Familjemedicinskt institut, Fammi 
 I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjuk- vården (prop. 1999/2000:149) beslöt riksdagen att stärka primär- vården och den kommunala äldreomsorgen genom stöd till forsk- nings- och utvecklingsarbete och förbättrade möjligheter till kom- petensutveckling och fortbildning. I avtal med staten har lands- tingen och kommunerna tagit på sig att fullfölja utvecklingen av primärvården. Som ett led i att befrämja utvecklingen av primär- vården inrättades ett familjemedicinskt institut, Fammi, som stöd 
  
 215  
 Gerontologiskt Centrum, Region Skåne, Primärvårdens  
 FoU-enhet 
  i Nordanstig och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. 
 314 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 till de anställda och huvudmännen. Fammi är ett treårigt projekt till och med januari 2005. 
 Fammi verkar som en nationell mötesplats för alla som arbetar i den svenska primärvården inklusive kommunal hälso- och sjukvård. Huvuduppgiften är att samla och sprida kunskap. Vidare att verka för att utveckla kompetens och teamarbete i kommunernas och landstingens primärvård. Folkhälsoarbete ingår också i uppdraget. Fammi har bildat ett nätverk för anställda inom landstingen och kommunerna och samlar och sprider information via Internet, seminarier och konferenser. Fammi driver också projekt och ut- redningar. Fammi arbetar t.ex. i ett projekt tillsammans med sju landsting för att undersöka hur förutsättningarna för fortbildning ser ut och hur fortbildning och kompetensutveckling på ett struk- turerat sätt kan genomföras i ett landsting. Fammi deltar också i uppbyggnaden av ett forsknings- och utvecklingscentrum i Kalmar. Centrumet ska bli en mötesplats för alla personalgrupper i såväl kommunal som landstingsdriven primärvård. Äldrefrågor står i fokus. 
 Lokala och regionala  
 FoU-centra 
  
 Under de senaste tjugo åren har ett stort antal regionala forsk- ningsmiljöer vuxit fram i landet. År 2000 inventerade Dalarnas Forskningsråd offentligt finansierade  
 FoU-organisationer 
  och fann då 82  
 FoU-verksamheter. 
 216 
  
 I dag finns några till. Dessa är huvudsakligen verksamma inom antingen sjukvård eller social- tjänst. De speglar ett växande engagemang hos landsting och kom- muner när det gäller forskning och forskningspolitik. Utöver att producera ny kunskap spelar dessa centra en viktig roll genom att skapa mötesplatser mellan forskare och praktiker och mellan fors- kare från olika discipliner samt berörda medborgare. Därmed över- bryggas klyftor mellan forskning och praktik. 
  
 216  
 Dalarnas Forskningsråd 2000. Det dolda universitetet. Framväxten av nya  
 FoU-miljöer 
  utanför universitet och högskolor. 
 315 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Statliga stimulansmedel 
 Staten har genom ekonomiska bidrag aktivt medverkat till en eta- blering av ett antal av dessa nya  
 FoU-enheter. 
  I den Nationella handlingsplanen för äldrepolitik (prop. 1997/98:113) fördelades stimulansmedel för attt bygga upp regionala forsknings- och ut- vecklingscentra inom äldreområdet. Syftet med stödet var att få till stånd en långsiktig kunskaps- och kompetensuppbyggnad för att främja hög kvalitet och effektivitet i resursutnyttjande. 
 Som angelägna områden för forskning och utveckling nämndes praktiska vård- och omsorgsarbetet, arbetsledning, alternativa vårdmodeller, boendeformer samt former för samverkan i vård- kedjan. En grundläggande förutsättning för att erhålla bidraget är att verksamheten inriktas mot äldres vård och omsorg och att dess verksamhet är resultat av samverkan mellan kommuner och lands- ting i samarbete med universitet och högskolor. Ett villkor är också att även kommuner, landsting och andra intressenter tillsammans anslår minst motsvarande belopp till enheternas verksamhet. 
 Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag fördelat 47,5 mnkr för åren  
 2003–2004 
  som stimulansbidrag till 18  
 FoU-centra 
  inom äldreområdet. Socialstyrelsen har också i uppdrag att följa verk- samheten. I en rapport från maj 2003 
 217  
 har Socialstyrelsen bedömt  
 FoU-centrumens 
  verksamhet utifrån insamlade verksamhetsbe- skrivningar. Socialstyrelsen avser att återkomma med en analys av verksamheternas kvalitet i 2004 års rapport. 
 Länkar mellan högskola och äldrevård 
 Denna första utvärdering visar att  
 FoU-centrumen 
  är på god väg i sin etablering. Fjorton centra med viss  
 FoU-tradition 
  bedriver  
 FoU-arbete 
  utifrån de äldres behov och med inriktningen att främja personalens lärande i arbetet. Två  
 FoU-centra 
  rekryterade medarbetare inför verksamhetsstart under hösten 2003 medan två centra ännu är i sin planerings- eller projekteringsfas. Nya sam- verkansformer mellan huvudmännen har utvecklats och kontak- terna med högskolan har fördjupats och konkretiserats. 
 Socialstyrelsen håller för troligt att  
 FoU-centra 
  håller på att ut- vecklas till den länk mellan den praktiska vården och omsorgen samt universiteten och högskolan som eftersträvas. Även i för- 
  
 217  
 Socialstyrelsen  
 2003-05-30. 
  Uppföljning av  
 FoU-centra 
  inom äldreområdet. 
 316 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 hållande till de mål och villkor som riksdagen ställt för stimulans- bidragen visar lägesrapporten att målen är på god väg att uppnås. Organiserat brukarinflytande är dock blygsamt förekommande men FoU centrumen redovisar konkreta ambitioner på att även utveckla detta område. 
 Behov av långsiktig och stabil finansiering 
 Finansieringen av  
 FoU-centrumen 
  regleras i avtal mellan huvud- männen. Det statliga stimulansbidragets andel av budgeten för verksamheten varierar mellan 30 och 50 procent. Det finns en tydlig tendens att ju mer etablerat centrumet är desto lägre är stimulansbidragets andel i den totala budgetomslutningen. Med tiden tenderar intäktsfinansieringen att öka och bidrar då alltmer till att finansiera verksamheten. Enligt Socialstyrelsen förefaller denna utveckling att vara långsam varför stimulansbidraget torde utgöra ett viktigt komplement för den framtida finansieringen. Någon form av permanent statligt basstöd ses som angeläget för  
 FoU-centrumens 
  långsiktiga överlevnad. Även ledningen för flera  
 FoU-centra 
  uttrycker farhågor inför år 2005 då stimulansbidraget upphör. Möjligheten för huvudmännen att i ökande grad svara för verksamhetens finansiering genom anslag och uppdrag torde knappast öka utifrån de ekonomiska prognoser som presenteras beträffande utvecklingen i kommuner, landsting och regioner. 
 Att etablera  
 FoU-verksamhet 
  tar tid och i takt med att verksam- heten finner sin form och blir vedertagen kommer dess resultat och effekt bli alltmer synlig. Socialstyrelsen betonar i sin delrapport från Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten 
 218  
 värdet av kommunal  
 FoU-verksamhet 
  men att sådan verksamhet genom sina begränsade resurser är särskilt sårbar. Ett framtida stat- ligt basstöd till  
 FoU-enheterna 
  anses därför som angeläget. Stödet bör utformas så att det borgar för ett utvecklat samarbete mellan forskning, utbildning och arbetsliv för att garantera långsiktighet och kvalitet.  
 FoU-enheterna 
  kan ha en nyckelroll när det gäller att samla och sprida resultat av forsknings- och utvecklingsarbete på ett sådant sätt så att det kommer till praktisk användning. 
 De skulle kunna fungera som mottagarorganisationer för natio- nella riktlinjer och andra evidensbaserade underlag och i samverkan 
  
 218  
 Socialsatyrelsen 2003. Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Rapport till regeringen avseende det treåriga regeringsuppdraget. 
 317 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 med landsting och kommuner stimulera till att dessa omsätts i det lokala förnyelse- och förbättringsarbetet. 
 Enligt utredningen om innovativa processer 
 219  
 behöver rutiner byggas upp för en kontinuerlig dialog mellan kommuner och landsting å ena sidan och högskolan å den andra där båda parter kan ta del av varandras erfarenheter så att forskningsresultaten får möj- lighet att verka. I landstingen finns en lång tradition gällande forsknings- och utvecklingsarbete, men det gäller främst läkarna. Enligt utredningen behöver den övriga vårdpersonalens koppling till forskningen förstärkas och disputerad personal behöver tas till vara som en kompetensresurs på ett bättre sätt än hittills. 
  
 219  
 SOU 2003:90. Innovativa processer. Betänkande av utredningen om innovativa processer. 
 318 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Erfarenheter av tidigare skatteväxlingar 
 Detta kapitel innehåller en översiktlig beskrivning av den metodik för en ekonomisk reglering som var aktuell vid Ädelreformens genom- förande år 1992 samt erfarenheter av de skatteväxlingar som genom- fördes i samband med att region Skåne och region Västra Götaland bildades år 1999. 
 Den ekonomiska regleringen av Ädelreformen 
 Äldredelegationen (prop.1987/88:176) fick år 1988 uppdraget att analysera konsekvenser av ändringar i ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting enligt Äldreberedningens förslag. Äldre- delegationens förslag om ändrad ansvarsfördelning för vård och omsorg av äldre och funktionshindrade innebar omfattande eko- nomiska konsekvenser för kommuner och landsting (prop.1990/91:14). En ekonomisk reglering var en förutsättning för att Ädelreformen skulle kunna genomföras. Regleringen bestod av en kombination av förändringar av kommunernas och landsting- ens skattesatser, av det nationella skatteutjämningssystemet samt av statsbidragen till kommuner och landsting. Dessutom infördes mellankommunala utjämningssystem som reglerade resursfördel- ningen inom respektive län. Skatteväxling från landsting till kom- munerna i respektive landstingsområde användes som metod för att reglera resursöverföringen (prop.1990/91:150, bilaga 1:3och bilaga 1:4, 1990/91:SoU25). De instrument som användes för den eko- nomiska regleringen var följande: 
  
 Skatteväxling 
  
 Reducering av ersättningen från sjukförsäkringen till lands- tingen, den s.k. Dagmarersättningen. 
  
 Förändring av skatteutjämningssystemet 
  
 Nytt statsbidrag för service och vård till äldre och handi- kappade i kommunerna 
  
 Mellankommunalt system för kostnadsutjämning. 
  
 319 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Lokala överenskommelser om uppgiftsfördelning 
 Resursöverföringens totala omfattning kunde fastställas först efter det att kommuner och landsting kommit överens om avgräns- ningen av uppgiftsfördelningen och själva beräknat kostnaderna för den. De resurser som användes för den verksamhet som flyttades över från landsting till kommuner skulle följa med och motsvara de beräknade nettokostnaderna för denna verksamhet. Varje kommun skulle få ett finansiellt utrymme som motsvarade driftskostnaderna för den övertagna verksamheten. 
 Tvister 
 Huvudmännen skickade in uppgifter till Socialdepartementet om sina överenskommelser om omfattningen av verksamheterna som skulle överföras till kommunerna samt kostnaderna för dessa. Om man inte lyckades komma överens fanns möjlighet att vända sig till en av regeringen inrättad myndighet som hade uppgiften att ta ställning de tvister som uppkommit. Delegationen fick ta ställning till 589 tvister som rört förhållanden i 117 kommuner. I 10 län var huvudmännen överens om samtliga frågor. De flesta tvister rörde gränsdragningen mellan somatisk långtidssjukvård och omfatt- ningen av den hemsjukvård som skulle överföras till kommunerna. Vanliga tvister var också hur samverkansavtalen skulle regleras. 
 Stora lokala variationer 
 Omfattningen av den verksamhet som skulle överföras visade sig variera avsevärt mellan olika kommuner och landsting beroende på skiftande servicenivå, olika sammansättning av vården samt på olika kostnader för att producera vården. Minskningen av landstingens verksamhet blev därför olika stor och de resurser som fördes över varierade mellan kommunerna. 
 Kostnaderna för landstingens verksamheter som överfördes till kommunerna fördelades lika mellan dem som bodde i landstings- området. I den mån höga kostnader för verksamheten i en kom- mun berodde på befolkningsstruktur, geografiska faktorer eller andra faktorer som kommunen inte kunde påverka, skulle kostna- derna utjämnas. Kommunerna skulle därigenom på sikt få likartade förutsättningar att klara reformens nya åtaganden. Reformen skulle 
 320 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 på sikt leda till lägre kostnader för såväl den kommunala sektorn som samhället bl.a. genom de möjligheter till samordning av resur- serna som gavs (prop.1990/91:14). 
 Samtliga kostnader inkluderades 
 Den verksamhetsvolym som låg till grund för resursöverföringen hämtades från 1989 års bokslut, men med viss hänsyn till föränd- ringar som skedde åren 1990 och 1991. 1989 års bokslut om- räknades till 1992 års kostnadsläge på basis av faktiska och för- väntade prisförändringar och löner. Kostnadsberäkningen om- fattade samtliga kostnader för verksamheten inklusive central administration, dvs. både de kostnader som var direktbokförda i landstingets bokslut på aktuell verksamhet och de kostnader som inte var fördelade på olika verksamheter. 
 Statsbidrag till kommunerna 
 Statsbidragen till landstingen enligt den så kallade Dagmaröverens- kommelsen reducerades med sammanlagt 2,8 miljarder kronor från och med år 1992. Det finansiella utrymme som frigjordes genom sänkningen utnyttjades för att öka ramen för statens bidrag till kommunernas äldre- och handikappomsorg. Utrymmet användes till generella statsbidrag, skatteutjämningsbidrag samt till riktade stimulansbidrag till kommunerna. 
 Det generella statsbidraget till kommunernas äldre- och handi- kappomsorg lades om från att tidigare ha fördelats i relation till antal årsarbetare i social hemhjälp och antal ålderdomshemsplatser i respektive kommunen. Statsbidraget fördelades från och med år 1992 efter behovskriterier som antal i kommunen bosatta personer i de högre åldrarna, den relativa andelen ensamboende äldre, andelen förtidspensionärer samt kommunens glesbygdsgrad. Syftet var att ge kommunerna likvärdiga ekonomiska förutsättningar att bedriva verksamheten. I samband med omläggningen tillfördes detta system ca 500 miljoner kronor i ökade statsbidrag. 
 Kommunerna fick också under en övergångsperiod ett stats- bidrag till varje kommuns faktiska kostnader för betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter. Bidraget uppgick till 
 321 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 700 miljoner kronor år 1992, 500 miljoner 1993 och 300 miljoner 1994. 
 Förändring av skatteutjämningen 
 Skatteutjämningens syfte är att skapa så lika ekonomiska förutsätt- ningar som möjligt för den kommunala verksamheten i landets olika delar trots skiftande förhållanden. Även före Ädelreformen tog skatteutjämningssystemet hänsyn bland annat till befolkning- ens åldersstruktur i kommunen. En förändring av systemet gjordes så att antalet äldre i de högsta åldersgrupperna kom att väga tyngre vid beräkningen av kommunernas skatteutjämningsbidrag. Föränd- ringen innebar att kommuner med stor andel äldre i befolkningen fick ett relativt högre skatteutjämningsbidrag. 
 Någon hänsyn togs inte till att ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting blev olika i länen. Skatteutjämnings- systemet tog således inte då och tar inte heller i dag hänsyn till om kommunen övertagit ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende från landstinget. 
 Beräkningsunderlaget för skatteutjämningsbidraget till kom- munerna tillfördes 2,2 miljarder kronor samtidigt som det för landstingen minskades med 1,9 miljarder kronor. Staten tillförde mellanskillnaden på 300 miljoner kronor. 
 Mellankommunal kostnadsutjämning 
 Skatteväxlingen och skatteutjämningssystemet var tillsammans inte tillräckliga instrument för att varje kommun skulle få täckning för sitt nya åtagande år 1992. Därför infördes även ett mellankom- munalt system för omfördelning av resurser mellan kommunerna. Syftet var att systemet under en femårsperiod,  
 1993–97, 
  skulle ge kommunerna möjlighet att gradvis anpassa sig till en behovsbaserad fördelning av statens stöd till kommunerna. I systemet fördelades resurser enligt samma behovskriterier som statsbidraget till service och vård till äldre och handikappade, dvs. antal i kommunen bo- satta personer i de högre åldrarna, den relativa andelen ensam- boende äldre, andelen förtidspensionärer samt kommunens gles- bygdsgrad. 
 322 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Den mellankommunala utjämningen trädde in efter det att effekterna av övriga förändringar kunnat avläsas dvs. effekterna av skatteväxlingen och förändringarna av skatteutjämnings- och stats- bidragssystemen. Kommuner som blev överkompenserade i för- hållande till de kostnader man fick för de övertagna verksam- heterna fick avstå resurser till de kommuner som inte fick tillräck- ligt med resurser för att klara kostnaderna för sina åtaganden. Ut- jämningen skulle ske både mellan län och inom länen. 
 Stimulansbidrag 
 Ädelreformens förslag berörde ett mycket stort antal anställda vilket krävde omfattande informations- och utbildningsinsatser. 500 miljoner kronor avsattes under vardera budgetåren 1990/91 och 1991/92 för personalutvecklingsinsatser. Dessutom inrättades ett statsbidrag på sammanlagt 1 000 miljoner kronor under fem år för att stimulera utbyggnad och ombyggnad av institutioner i av- sikt att alla som så önskade skulle kunna få bo i eget rum. Andra stimulansbidrag avsåg utbyggnaden av gruppbostäder för personer med demenssjukdomar, bostäder för personer med psykisk ut- vecklingsstörning och nya boendeformer för personer med psykisk sjukdom samt fysiska handikapp på 400 miljoner kronor per år under fem år. 
 Skatteväxling 
 Storleken av det skatteutrymme som växlades mellan landsting och kommuner bestämdes med utgångspunkt från den nettokostnads- avlastning som landstinget fick genom Ädelreformen. Hänsyn togs till reduktionen av Dagmarbidragen och minskade skatteutjäm- ningsbidrag. Den för varje landsting framräknade nettoavlastningen relaterades till landstingets skatteunderlag dvs. uttrycktes i skatte- kronor. Det var denna framräknade skattesats som låg till grund för skatteväxlingen i respektive län. Från och med år 1992 sänkte landstingen sin skattesats och kommunerna inom respektive lands- tingsområde höjde sin skattesats i motsvarande omfattning. 
 Den genomförda skatteväxlingen år 1992 kom att bli olika stor i länen vilket berodde på att uppgiftsfördelningen varierade, att verk- samheterna som skatteväxlades hade olika omfattning och på att 
 323 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 kostnadsläget skilde sig åt mellan landstingen. Dessutom var som nämnts ansvarsgränsen för hemsjukvård i ordinärt boende olika i länen. I nio län övertog kommunerna ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende upp till och med sjuksköterskenivå. I två län, Sörmland och Västernorrland växlades kostnader för alla under- sköterskor till kommunerna men inte den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen. I övriga län där landstingen har hemsjuk- vårdsansvaret i ordinärt boende är regleringen av kostnader för in- satser från undersköterskor mer osäker även om det är vanligast att kommunens undersköterskor och vårdbiträden utför hälso- och sjukvårdsuppgifter på delegation av landstingets sjuksköterskor. På några ställen betalar landstingen kommunerna för sådana insatser. 
 Man skulle ha förväntat sig att en större andel av skatten växla- des i de län där kommunerna tog över ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende. Så är dock inte fallet. I de 14 län där landstingen behöll ansvaret för hemsjukvården växlades i genomsnitt 2,07 skattekronor och totalt 10,2 miljarder kronor. I de nio län som även skatteväxlade resurser för hemsjukvård i ordinärt boende var genomsnittet exakt lika 2,07 skattekronor, vilket motsvarade 4,8 miljarder kronor. Gotlands, Malmös och Göteborgs kommuner stod utanför skatteväxlingen eftersom dessa kommuner även var sjukvårdshuvudmän. Tabell 1 visar skatteväxlingens storlek i de olika länen år 1992. 
 324 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Tabell 1.  
 Skatteväxlingen år 1992 i samband med Ädelreformen per län 
  
 Landstingsområde/län 
  
 Skattekronor 
  
 Belopp, 
  
 som 
  
 miljoner 
  
 växlades 
  
 kronor 
  
 Landstingen har ansvar för hemsjukvård 
  
 Stockholm 
  
 1,80 
  
 3 243 
  
 Södermanland 
  
 2,23 
  
 507 
  
 Östergötland 
  
 1,85 
  
 655 
  
 Jönköping 
  
 2,00 
  
 521 
  
 Kalmar 
  
 2,70 
  
 531 
  
 Blekinge 
  
 1,95 
  
 250 
  
 Kristianstad 
  
 2,00 
  
 477 
  
 Bohus 
  
 2,25 
  
 634 
  
 Västmanland 
  
 2,85 
  
 676 
  
 Dalarna 
  
 2,25 
  
 561 
  
 Gävleborg 
  
 2,00 
  
 504 
  
 Västernorrland 
  
 2,51 
  
 589 
  
 Västerbotten 
  
 1,99 
  
 439 
  
 Norrbotten 
  
 2,60 
  
 635 
  
 Genomsnitt 
  
 2,07 
  
 10 222 
  
 Kommunerna har ansvar för hemsjukvård 
  
 Uppsala 
  
 1,93 
  
 485 
  
 Kronoberg 
  
 2,46 
  
 365 
  
 Malmöhus 
  
 2,11 
  
 1 045 
  
 Halland 
  
 1,88 
  
 418 
  
 Älvsborg 
  
 2,27 
  
 868 
  
 Skaraborg 
  
 2,30 
  
 519 
  
 Värmland 
  
 2,00 
  
 485 
  
 Örebro 
  
 1,64 
  
 396 
  
 Jämtland 
  
 1,96 
  
 220 
  
 Genomsnitt 
  
 2,07 
  
 4 801 
  
 Källa: Landstingsförbundet 
 Skatteväxlingar för hemsjukvård år 1999 
 Skatteväxlingar för förändrad ansvarsfördelning av hemsjukvård i ordinärt boende har genomförts i samband med att region Skåne och Västra Götaland bildades år 1999. Det är således fler kommu- ner i dag som har ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende än direkt efter det Ädelreformen genomfördes. År 2003 hade 12 
 325 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 landsting och 144 kommuner ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende. Lite drygt hälften av Sveriges befolkning bor där kommu- nerna har ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende. 
 Skatteväxlingen i region Skåne omfattade främst före detta Kristinstads län. 0,39 skattekronor växlades där vilket motsvarade totalt 125 miljoner kronor. I Västra Götaland växlades 0,43 skatte- kronor i före detta Bohus län. Det motsvarade 133 miljoner kronor. 
 Skatteväxlingen i region Skåne 
 I samband med att region Skåne bildades gjordes en princip- överenskommelse i april 1997 mellan Kommunförbundet Skåne, landstinget Kristianstads län, Malmöhus läns landsting och Malmö kommun om ett enhetligt ansvar och finansiellt gränssnitt i regio- nen. 
 Principöverenskommelsen innebar att samtliga kommuner skulle ha ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende för såväl somatiskt som psykiatriskt funktionshindrade patienter enligt den gränsdrag- ning som tillämpades i Malmöhus läns landsting. Med hemsjuk- vårdsansvaret följde ansvaret för hjälpmedel. Detta innebar att re- surser för hemsjukvård i ordinärt boende skulle överföras från landstinget i före detta Kristianstads län till kommunerna i om- rådet. 
 Riktlinjer 
 Utöver principöverenskommelsen upprättades riktlinjer av en tjänstemannagrupp för att styra överföringen av verksamheter mellan huvudmännen. I andra hand kunde även politiska förhand- lingsdelegationer behandla olika problemställningar. Riktlinjerna delades upp i fem delar: verksamhetsöverföring, ekonomisk reglering, personalöverföring, avtal/skatteväxling och tidsplan. Riktlinjerna redovisades per sakområde och landstingsområde. 
 326 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Ansvarsfördelning 
 Kommunernas ansvar för  
 hemsjukvård  
 omfattade alla insatser som utförs i ordinärt boende av primärvårdsanställd sjukvårdsutbildad personal exklusive läkare. Kommunerna fick även ansvar för alla insatser till personer med psykiska funktionshinder i ordinärt boende vilka utförs av socialt och sjukvårdsutbildad personal inom landstinget exklusive insatser som utförs av personal som svarar för att diagnostisera, terapeutiskt behandla samt förebygga psykiska tillstånd som medför svårt lidande eller risk för förtida död, fram- tida handikapp eller andras säkerhet. Ansvaret för  
 habilitering och rehabilitering  
 för funktionshindrade med hemsjukvårdsinsatser i ordinärt boende överfördes till kommunerna. 
 Kommunerna fick ansvaret för individuellt förskrivna  
 hjälpmedel  
 till vuxna i ordinärt boende enligt en produktförteckning. Ansvaret för hjälpmedel till barn och ungdomar under 20 år var dock ett fortsatt ansvar för landstinget. Kommunernas ansvar omfattade även  
 förbrukningsartiklar vid inkontinens. 
  
 Ekonomisk reglering 
 Regleringen av verksamhets- och betalningsansvar förbereddes under sommaren och hösten 1997 av delvis partssammansatta arbetsgrupper. De kostnader som överenskommelsen omfattade beräknades enligt1996 års bokslut med möjlighet till justeringar t.o.m.  
 1997-08-31 
  av de kostnads- och volymökningar som hade konstaterats. Därefter beaktades inga förändringar i beräknings- underlagen. Kostnaderna räknades upp till 1998 års pris och löne- nivå. 
 Ansvars- och kostnadsöverlåtelsen skedde något försenat 1998-  
 03-01 
  så att huvudmännen skulle hinna fatta erforderliga beslut, bereda personalövergångar och vidta organisatoriska förberedelser. Om väsentliga omständigheter hade förbisetts i överenskommelsen fanns möjlighet att senast  
 1998-05-31 
  begära en kontrollstation för eventuella rättelser. Landstinget betalade nettobidrag till kommu- nerna under 1998. Skatteväxlingen skedde  
 1999-01-01. 
  
 Kostnaderna för  
 hemsjukvården  
 i ordinärt boende som skulle överföras från landstinget till kommunerna beräknades enligt en schabloniserad modell med utgångspunkt från lönekostnaden per yrkesgrupp. Till lönekostnaden adderades ett påslag på 75 procent 
 327 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 för arbetsgivaravgift, fjärradministration, resor, utbildning, utrust- ning, personalutrymmen m.m. Detta påslag var något lägre, 60 pro- cent för den psykiatriska hemsjukvården och för habilitering och rehabilitering av funktionshindrade. 
  
 Kostnaderna för hjälpmedel utgick från faktisk använd volym  
 hjälpmedel  
 per  
  
 1997-03-01 
  
  för vilka kommunerna skulle ha ansvar. De identifierade hjälpmedlen beräknades i nypris motsvarande köp enligt 1997 års prislista och en uppräkning skedde till 1998 års pris- nivå. De uppräknade kostnaderna fördelades därefter med hänsyn till den genomsnittliga avskrivningstiden för det aktuella produkt- sortimentet. Till kostnaderna för hjälpmedel fördes ett påslag på 37 procent för kostnader för förrådshållning, transporter, utprovning, anpassning, reparationer, direkt administration, schablon för fjärr- administration, rekonditionering m.m. De faktiska kostnaderna inklusive distribution för  
 inkontinenshjälpmedel  
 beräknades. 
  
 Skatteväxling 
 Skatteväxlingen förutsatte fullmäktigebeslut i landsting och kom- muner. Dessutom krävdes fullmaktsförfarande inför framställan till regeringen om ändring i förordningen om skattesatser vid beräk- ning av skatteutjämningsbidrag och statligt utjämningsbidrag. Kommunförbundet Skåne biträdde kommunerna i arbetet och på- började även en särskild utredning för att belysa konsekvenserna av skatteväxling för enskilda kommuner i relation till det nationella utjämningssystemet. Vid skatteväxlingen gällde att landstinget sänkte sin skatt i motsvarande grad som kostnaderna för överförd verksamhet minskade. Kommunerna i f d Kristianstads län kunde efter en övergångsperiod tom 2002 höja sin skatt med högst mot- svarande kostnader. Kommunernas merkostnader för den över- förda verksamheten finansierades under perioden genom lands- tingsbidrag. 
 Skatteväxlingen i f.d. Kristianstads län motsvarande 0:39 skatte- kronor den 1 januari 1999 för den verksamhet som avsåg hemsjuk- vård. 
 328 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Lokala samarbetsavtal 
 Parterna konstaterade att gränssnittet mellan kommuner och landsting inte kunde ses som statiskt mot bakgrund av den snabba förändringstakten inom vård och omsorg. Det sker förändringar kontinuerligt men samtidigt är det inte praktiskt möjligt att tid efter annan fatta nya beslut och genomföra ny skatteväxling. Det lokala samarbetet mellan kommuner och landsting måste därför utvecklas och övergå i fastare former. Riktlinjer utarbetades därför för samarbetet i vilket landstingens hälso- och sjukvård samt kom- munernas omsorg och hälso- och sjukvård betraktades som kom- municerande kärl. Förändringar hos en huvudman påverkar även den andra. 
 Skatteväxlingar i region Västra Götaland 
 När regionen i Västra Götaland bildades träffade regionen ett lika- lydande avtal med samtliga 49 kommuner i länet om ansvarsfördel- ningen inom primärvården. Avtalet gällde från och med år 1999. Ett förtydligande av avtalet gjordes i november 2001. 
 Ansvarsfördelning 
  
 Genom avtalet fick samtliga kommuner ansvar för  
 hemsjukvård i ordinärt boende  
 till enskilda som har en diagnos eller funktions- hinder som motiverar att sjukvården ges i hemmet. I kommunens ansvar ingår  
 sjukvårdande behandling  
 upp till och med distrikts- sköterske- och psykiatrisjuksköterskekompetens. Vidare ingår  
 rehabiliteringsansvar  
 med utgångspunkt från den kompetens som finns hos sjukgymnaster och arbetsterapeuter samt ansvar för indi- viduellt utprovade  
 tekniska hjälpmedel  
 efter en specificerad sorti- mentslista. Kommunens ansvar omfattar även  
 inkontinensartiklar 
 . 
  
 Någon begränsning av ansvaret för hemsjukvård med hänsyn till ålder, diagnos, funktionshinder eller omfattning i tid gjordes inte. Regionen ansvarar för alla som inte utan stora olägenheter kan be- söka primärvårdens mottagningar. Kommunen har ansvar för var- aktig, planerad vård. Kommunen har inte ansvar för akutsjukvård till för kommunen okända patienter. Ansvaret för en patient över- förs till kommunen oftast genom en samordnad vårdplanering. Huvudregeln är att sjukvård på mottagning är ett ansvar för regio- 
 329 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 nen och sjukvård i den enskildes hem ett ansvar för kommunen. Parallella organisationer ska inte förekomma. 
 Kommunens ansvar för hemsjukvård omfattar även hemsjukvård i ordinärt boende till psykiskt sjuka vars funktionshinder motiverar att sjukvården ges i hemmet. Med hemsjukvård avses insatser till patienter med ett stabilt psykiatriskt tillstånd, vilket endast kräver understödsbehandling i form att tillhandahålla läkemedel, stöd- samtal, socialt stöd och  
 ADL-träning. 
  
 Kommunerna har ansvar för habilitering/rehabilitering i bo- staden. Om den enskilde inte utan stora olägenheter kan ta sig till en mottagning skall rehabiliteringsinsatsen ske i hemmet obero- ende av om man har andra hemsjukvårdsinsatser. Regionens ansvar omfattar dem som kan besöka en mottagning för rehabilitering samt den mer specialiserade rehabiliteringen. Ansvaret för hjälp- medel följer samma princip. Regionen har ansvar för avancerade hjälpmedel och behandlingshjälpmedel. 
 Skatteväxling 
 De tidigare avtalen mellan landstingen och kommunerna rörande primärvård/hemsjukvård hade olika konstruktion. Inför bildandet av Västragötalandsregionen träffades ett och samma avtal mellan regionens sammanläggningsdelegerade och länets samtliga kom- muner om gränsdragning avseende primärvården. Avtalet fick olika effekter för enskilda kommuner beroende på omfattningen av tidigare uppgörelser. Skatteväxlingen mellan landstingen och kommunerna som blev en följd av avtalet fick därför olika omfatt- ning. 
 Det praktiska arbetet med att ta fram förhandlingsunderlag följde i stort sett samma tillvägagångssätt i de olika landstingen. Olika partsammansatta arbetsgrupper bildades inom respektive landsting med uppgift att med ledning av avtalet precisera de re- surser för hemsjukvård och tekniska hjälpmedel som skulle över- föras till kommunerna. Detta arbete var mycket omfattande och stötte på svårigheter. Bl.a. erfordrades ytterligare beslut i vilket an- svarsgränserna mellan kommunerna och regionen förtydligades. För tekniska hjälpmedel gjordes inventeringar vid hjälpmedels- centralerna som underlag för kostnadsberäkningar och fördelning av resurser. Beträffande inkontinenshjälpmedel skedde ingen skatteväxling. I stället överfördes 30 % av det särskilda statsbidrag 
 330 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 för inkontinenshjälpmedel, som landstingen erhållit 1998 på 86 kr per innevånare. Detta statsbidrag är numera inarbetat i det all- männa statsbidraget till kommuner och landsting. Fördelningen baserades på Apoteksbolagets inventering av vilka som nyttjade hjälpmedlet under 6 månader 1998. 
 I Älvsborg och Skaraborgs läns landsting hade skatteväxling skett för hemsjukvård i särskilt och ordinärt boende vid Ädel- reformen 1992. Skatteväxlingen 1999 avsåg främst ekonomiska effekter till följd av beslutade ansvarsgränser för primär- vård/hemsjukvård. Vidare överfördes resurser för  
 LSS-hjälpmedel. 
  För Skaraborg innebar de ändrade ansvarsgränserna för primärvård att vissa hjälpmedelsresurser fick återföras till landstinget från kommunerna. 
 Den största skatteväxlingen skedde i Bohusläns landsting. Ädel- överenskommelsen 1992 omfattade inte hemsjukvård i ordinärt boende. Endast en liten del av resurser för tekniska hjälpmedel överfördes vid detta tillfälle. Skatteväxlingen 1999 omfattade re- surser för hemsjukvård i ordinärt boende och tekniska hjälpmedel för hemsjukvård i såväl särskilt som ordinärt boende. Resultatet av inventeringen av tekniska hjälpmedel blev att kostnaderna delades jämt mellan primärvården och kommunerna. De hjälpmedel som blev kvar i landstinget avsåg avancerade hjälpmedel som fordrar medicinsk säkerhet som kommunerna inte har resurser att hantera. Skatteväxlingen upptog även resurser för dagrehabilitering och psykiatri. Vidare gjordes avstämning av verksamhet och resurser i förhållande till tidigare överföringar. 
 De ekonomiska effekterna av överföring av tekniska hjälpmedel har följts upp. Vid avstämning i bokslutet 2003 framkom att kost- nadsutvecklingen för tekniska hjälpmedel i kommunerna i Älvsborg och Skaraborg, som skatteväxlat 1992 hade varit högre än uppräknat skatteväxlat belopp. För Bohuslandstinget som skatte- växlat 1999 motsvarade de faktiska kostnaderna i stort vad man hade erhållit i skatteväxling. 
  
 Tabell 2.  
 Skatteväxling i region Västra Götaland år 1999 
  
 Län 
  
 Skattekronor 
  
 Bohus 
  
 0,43 
  
 Älvsborg 
  
 0,18 
  
 Skaraborg 
  
 0,22 
  
 331 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Hemvården regleras i tre lagar 
 I detta kapitel beskriver vi de lagar som reglerar den kommunala vården och omsorgen. Utredningar inom socialtjänsten (omsorgerna om funktionshindrade) och utredningar inom hälso- och sjukvården styrs enligt olika regler men uppvisar ändå betydande likheter. Inom båda områdena måste man skaffa sig kunskap om vad som erbjuds på annat håll för att nå fram till rätt ställningstagande. Men de skillnader som i övrigt finns mellan de två olika regelsystemen kan innebära vissa problem. Ett problem är naturligtvis de olika systemen för att kunna klaga på insatser som erbjuds eller på att begärda insatser för- vägras den enskilde. 
 I detta kapitel beskrivs vad utredningar inom socialtjänsten (eller enligt LSS) respektive hälso- och sjukvården ska innehålla. Den som ska fatta ett beslut om bistånd enligt SoL (eller insatser med stöd av LSS) och den som ska ta ställning till vilken hälso- och sjukvård som en patients tillstånd fordrar behöver ofta skaffa sig kunskap från olika håll. De insatser som med stöd av SoL eller LSS kan erbjudas personer i deras egna hem eller i annat boende kan ha stor betydelse för vilka insatser som hälso- och sjukvården behöver kompletteras med för att den enskildes behov ska kunna tillgodoses på ett riktigt sätt. 
 Vad som anförs i detta kapitel pekar på vikten av ett sammanhållet ansvar för såväl sociala och i förekommande fall  
 LSS-omsorger 
  som medicinska insatser i den enskildes hem eller annat boende. Ett pro- blem är dock att landstinget fortfarande har ansvar för en viss insats enligt LSS, nämligen rådgivning och annat personligt stöd (9 § 1 LSS). Uppkommer fråga om att ge sådant stöd till person i dennes bo- ende jämte insatser med stöd av HSL bör från fall till fall kommunen och landstinget ta ställning till och göra klart för sig vilket ansvar var och en har samt hur man ska fördela uppgifterna sinsemellan. 
 1. Vad är hemvård 
 Men hemvård avser vi de samlade medicinska, rehabiliterande och sociala insatser 
 220  
 som personer i olika situationer behöver och som ska tillgodoses i hans eller hennes hem eller annat boende. Enligt våra förslag ska kommunen svara för dessa insatser. Undantag gäller för läkarinsatser som landstinget svarar för även då de utförs 
  
 220  
 Inklusive insatser med stöd av lagen (1993:387) om stöd och service till viss funktionshindrade (LSS) 
 332 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 i den enskildes hem eller i annat boende. 
 221  
 Inte heller ingår i hemvården sådana medicinska specialistinsatser som sker i form av sjukhusanknuten hemsjukvård eller genom olika specialister i den öppna hälso- och sjukvården utanför primärvården. 
 Primärvård är enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) – HSL – den del av den öppna vården som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper ska svara för befolk- ningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, om- vårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvård är alltså en vårdnivå och inte någon organi- sationsform. 
 De insatser som enskilda personer kan behöva i det egna hemmet eller i annat boende – särskilt när det avser äldre och funktions- hindrade – är ofta insatser av såväl social som medicinsk karaktär. Det går ibland inte att på ett meningsfullt sätt skilja ut sociala re- spektive medicinska insatser i vården och behandlingen som de en- skilda personerna behöver. Sådana insatser kan gå in i varandra. Vad den enskilde kan behöva i form av sociala insatser eller omsorger kan vara beroende av det hälsotillstånd som han eller hon befinner sig i. Likaså kan i andra fall de hälso- och sjukvårdsinsatser som den enskilde behöver vara avhängiga av de biståndsinsatser enligt socialtjänstlagen (2001:453) – SoL – eller de särskilda insatser enligt lagen (1993:387) – LSS – som han eller hon har blivit beviljad eller som planeras. 
 2. Grundläggande skillnader HSL – SoL – LSS 
 Även om den enskildes behov av olika insatser kan behöva fattas i ett sammanhållet beslut om sociala och medicinska insatser, måste konstateras att socialtjänstlagen (2001:453) – SoL, lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade – LSS – och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) – HSL – skiljer sig åt på flera punkter och att beslut om insatser i hemvården kan fattas med stöd av två eller ibland t.o.m. tre lagar som till sin konstruktion är olika. Det är framför allt på fyra punkter som SoL och LSS skiljer sig från HSL. Det gäller utredningar, beslutsfattande, rättelse av beslut (överklagande) och tillsyn. 
  
 221  
 Undantag gäller även för insatser som avses i 9 § 1 LSS där det är landstinget som har ansvaret. 
 333 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Utredning inom socialtjänsten, liksom inom omsorgerna om funktionshindrade, syftar till att ta reda på vilka behov av materiell eller personlig art som den enskilde har och om dessa behov behöver tillgodoses genom insatser med stöd av SoL eller LSS. Ut- redningar inom hälso- och sjukvården syftar till att klarlägga den enskildes fysiska eller psykiska status och vilka metoder som finns för att bota, förbättra eller lindra den enskildes besvär. 
 Sociala insatser har alltid sin grund i ett beslut om bistånd antingen med stöd av 4 kap. 1 § eller 4 kap. 2 § SoL även om den som beslutar inte alltid hänvisar till någon av dessa paragrafer. Mot- svarande bestämmelse om rätt till insatser finns i 7 § LSS. Beslut om bistånd enligt SoL eller insatser enligt LSS är myndighets- utövning. Sådana beslut går att överklaga i den mån den enskilde inte är nöjd med de insatser som han eller hon har fått eller fått helt avslag på sin begäran om stöd och hjälp. 
 Beslut om hälso- och sjukvårdsinsatser är inte beslut i vanlig mening utan ett ställningstagande till vilken vård och behandling som yrkesutövaren (läkaren, sjuksköterskan, sjukgymnasten m.fl.) kan ge den enskilde när denne söker eller erbjuds stöd och hjälp. Ett sådant ställningstagande är inte myndighetsutövning och kan inte heller överklagas av den enskilde patienten. Däremot kan pati- enten (eller dennes närstående) i efterhand få en prövning av om yrkesutövarens beslut inneburit fel eller försummelse i yrkesut- övningen. 
 Tillsynen över socialtjänsten/omsorgerna om funktionshindrade och hälso- och sjukvården skiljer sig åt framför allt genom möjlig- heterna för Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (HSAN) att kunna ingripa mot personalen inom hälso- och sjukvården; en möjlighet som inte finns i fråga om personalen inom socialtjänsten eller omsorgerna om funktionshindrade. Möjlighe- terna att kunna ingripa och ändra beslut eller på annat sätt rätta till felaktigheter inom socialtjänst/omsorger om funktionshindrade respektive hälso- och sjukvård skiljer sig också åt. 
 2.1 Socialtjänstlagen (2001:453) – SoL 
 2.1.1 Utredning om socialt bistånd 
 Innan beslut fattas om bistånd med stöd av 4 kap. 1 § eller 4 kap. 2 § SoL ska en utredning ha skett. Enligt 11 kap. 1 § SoL ska nämn- 
 334 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 den (eller den som efter delegation har rätt att besluta på nämndens vägnar)  
 utan dröjsmål inleda utredning av vad som genom ansökan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden.  
 I fråga om utredningar be- träffande barn finns i SoL särskilda bestämmelser om hur utred- ningen ska bedrivas. Däremot innehåller lagen inte några närmare regler om hur utredningar ska bedrivas i andra fall och vad som ska samlas in under en utredning. I propositionen till den tidigare socialtjänstlagen (prop. 1979/80:1) har gjorts vissa uttalanden om hur en utredning ska bedrivas och vad som ska insamlas för att en utredning ska kunna bilda underlag till ett korrekt beslut. I specialmotiveringen (numera författningskommentarer) till den paragraf i (den äldre) socialtjänstlagen (1980:620) som till sitt innehåll motsvarar 11 kap. 1 § nya SoL sägs bl.a. följande (sid. 562): 
  
 Utredningen skall ges den omfattningen att den kan leda till ett sakligt korrekt beslut. Någon särskild bestämmelse i lagen som uttrycker denna princip har inte ansetts behövlig. Inte heller har det ansetts be- hövligt att, som socialutredningen föreslog, i lagtexten ange att nämnden under utredningen får höra den saken rör och annan som kan lämna upplysning i ärendet. 
 I de allmänna motiveringarna på sid. 398 anförs i propositionen bl.a. följande om vilket handlingssätt som ska prägla en utredning: 
 Socialutredningen framhåller bl.a. att en utredning skall begränsas till att avse omständigheter som har betydelse för bedömningen av sökandens behov av stöd eller hjälp. Ofta räcker det med ett samtal med sökanden. Ibland kan nämnden behöva vända sig till en annan myndighet, t.ex. för att få reda på vilka åtgärder myndigheten vidtagit. Nämnden kan också behöva samordna sina hjälpinsatser med en annan myndighet. Samråd med en annan myndighet bör som regel inte ske utan klientens samtycke. 
 I förarbetena till (den äldre) socialtjänstlagen framhålls alltså bety- delsen av att i samband med utredningen samordna socialtjänstens insatser med de insatser som andra myndigheter kan bistå med. Inte minst gäller det naturligtvis de insatser som hälso- och sjuk- vården kan eller ska bidra med 
 Utöver vad som nu sagts om utredningar enligt SoL gäller även reglerna i förvaltningslagen (1986:223) – FL – om utredningar i ärenden hos myndigheter. För den kommunala socialtjänsten gäller även i vissa fall reglerna i kommunallagen (1991:900) – KL – om handläggning. 
 335 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 2.1.2 Beslut om bistånd enligt 4 kap. 1 eller 2 § SoL 
 Beslut om insatser enligt SoL är som anförts ovan bistånd antingen med stöd av 4 kap. 1 § eller 4 kap. 2 § SoL. Bestämmelsen i 1 § an- ger den rättighet den enskilde har att få bistånd. Bistånd ska utgå om den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov och inte heller kan få dessa tillgodosedda på annat sätt. Den enskilde har då rätt till bistånd för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livs- föring i övrigt. Genom biståndet ska den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. 
 Bestämmelsen i 4 kap. 1 § anger inte på vilket sätt bistånd kan utgå. I fråga om försörjningsstöd finns emellertid olika komplette- rande regler i 4 kap. om storleken av försörjningsstöd och när sådant stöd kan vägras. I princip ska försörjningsstöd utgå i form av kontanta medel. I fråga om andra former av bistånd, t.ex. hem- tjänst, särskilt boende, dagverksamhet, behandling i olika former, placering i familjehem etc. finns inga närmare anvisningar i 4 kap. Däremot finns i andra kapitel i SoL beskrivet vilka skyldigheter socialtjänsten har att bistå med olika former av sociala insatser. När den enskilde har rätt till en sådan insats ska den alltså utgå enligt 4 kap. 1 § SoL. 
 I 4 kap 2 § SoL ges socialnämnden en befogenhet att ge bistånd utöver vad som följer av 1 § samma kapitel. Det innebär att social- nämnden efter att ha funnit att den enskilde inte har rätt till en viss insats med stöd av 4 kap. 1 § ändå har befogenhet att besluta om den enskilde ska får stöd eller hjälp, antingen som försörjningsstöd eller som en annan insats beskriven i SoL. 
 Förutsättningar för att kunna erbjuda stöd eller hjälp är dock som nämnts att det görs en prövning av att den enskilde behöver en sådan insats. Bestämmelsen i 4 kap. 2 § kan alltså inte användas för generella insatser utan behovsprövning till kommunmedlemmarna. När socialtjänsten anser sig ha anledning att ge stöd och hjälp till enskilda utöver vad de har rätt till enligt 4 kap. 1 § SoL måste också likställighetsprincipen i 2 kap. 2 § kommunallagen iakttas. Det innebär att lika fall ska behandlas lika och att olika fall i princip inte får behandlas lika. 
 Dessutom får kommunen inte utge stöd och hjälp på ett sätt som strider mot den kommunala kompetensen. Enligt 2 kap. 1 § kommunallagen får kommuner och landsting själva ta hand om så- dana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till 
 336 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 kommunen eller landstingets område eller dess medlemmar och som inte handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. Vissa undantag finns från denna huvudregel, t.ex. möjligheten till gemensam nämnd enligt lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Vissa andra lagar kan även ge kommunerna befogenhet att vidta åt- gärder utöver vad som framgår av bestämmelsen i 2 kap. 1 § kom- munallagen. 
 På socialtjänstens område gäller i princip att den kommunala kompetensen begränsas till sådana åtgärder som framgår av de olika bestämmelserna i SoL. 
 2.1.3 Överklagande av beslut om bistånd 
 Socialnämnds beslut om bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL är myndig- hetsutövning och kan överklagas av den enskilde. Innebär beslutet att den enskilde inte fått det han eller hon önskat eller begärt kan den enskilde överklaga till länsrätten. Har kommunen formellt fattat beslutet med stöd av 4 kap. 2 § SoL kan det ses som ett avslag på en begäran om bistånd med stöd av 4 kap. 1 § och kan därmed överklagas som ett avslaget beslut om rätt till bistånd. Länsrätten kan ändra socialnämndens beslut och fatta ett nytt beslut i social- nämndens ställe. Det beslutet ska verkställas omedelbart av social- nämnden om inte domstolen förordnar att beslutet ska verkställas först sedan det vunnit laga kraft. Ett beslut vinner laga kraft om det inte överklagas inom tre veckor. 
 Länsrättens beslut kan i sin tur överklagas till kammarrätten av den enskilde om han eller hon inte fått sitt överklagande bifallet av länsrätten. Även socialnämnden kan överklaga länsrättens beslut om länsrätten dömt till förmån för den enskilde. För att kammar- rätten ska kunna uppta överklagandet till prövning krävs att kam- marrätten först har meddelat prövningstillstånd. I vissa fall kan en fråga överklagas till den högsta instansen inom förvaltningsproces- sen – Regeringsrätten. 
 Ett beslut om bistånd med stöd av 4 kap. 2 §, alltså då nämnden ger den enskilde stöd eller hjälp trots att någon rätt till bistånd enligt 4 kap. 1§ inte föreligger, kan överklagas med stöd av be- stämmelserna i 10 kap. kommunallagen (1991:900). Sådant beslut kan överklagas av var och en som är kommunmedlem. Länsrätten kan emellertid bara upphäva beslutet om 
 337 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 det inte tillkommit i laga ordning, 
 det hänför sig till något som inte är en angelägenhet för kommunen, 
 den som fattat beslutet överskridit sina befogenheter eller 
 beslutet strider mot lag eller förordning. 
 Något annat beslut får inte sättas i det överklagade beslutets ställe. Om länsrätten således upphäver beslutet innebär det att det inte finns något beslut alls i saken. Socialnämnden kan då välja att fatta ett nytt beslut som är lagligt eller att inte fatta något nytt beslut alls. 
 2.1.4 Tillsynen över socialtjänsten 
 Socialstyrelsen har ett övergripande tillsynsansvar över social- tjänsten i landet. Styrelsen ska följa och vidareutveckla social- tjänsten. Till ledning för socialtjänsten kan styrelsen utfärda all- männa råd. 
 Den direkta tillsynen över socialtjänsten har de olika länsstyrel- serna. Länsstyrelsernas uppgifter framgår av 13 kap. 2 och 3 §§ SoL. Länsstyrelserna kan inspektera verksamheter som står under dess tillsyn och kan i vissa fall förelägga kommuner och enskilda som bedriver socialtjänst att rätta till missförhållanden. Är missför- hållandet allvarligt och följs inte föreläggandet kan länsstyrelsen förbjuda fortsatt verksamhet. 
 En kommun har skyldighet att följa domstolens beslut. Om kommunen inte i rimlig tid verkställer domen kan kommunen åläggas en särskild avgift. Avgiften ska fastställas till lägst 10 000 kronor och högst 1 000 000 kronor. Det är länsstyrelsen som hos länsrätten ansöker om att kommun ska åläggas en sådan avgift. 
 Däremot har varken Socialstyrelsen eller länsstyrelsen någon befogenhet att kunna ingripa mot personal som handlar felaktigt eller försumligt annat än att anmäla tjänstemannen till arbets- givaren eller till allmän åklagare. 
 338 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 2.2 Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade – LSS 
 2.2.1 Pluslag för särskilda målgrupper 
 LSS är uppbyggd på ungefär samma sätt som SoL. Det är en lag som kompletterar SoL i den meningen att den riktar sig till vissa direkt uppräknade grupper medan SoL alltså har en generell räck- vidd i fråga om målgruppen. De som har rätt till de plusinsatser som anges i LSS är personer med 
  
 1. 
  
 utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd, 
  
 2. 
  
 betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom eller 
  
 3. 
  
 andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. 
  
 Enskilda som tillhör andra grupper än de nu uppräknade kan inte få insatser mes stöd av LSS. Även om den enskilde har behov av en insats som finns angiven i LSS ska frågan prövas enligt bestämmel- serna om bistånd i SoL. 
 2.2.2 Utredning om insatser med stöd av LSS 
 LSS innehåller inte några särskilda bestämmelser om utredning. I 8 § sägs att insatser med stöd av LSS endast får ges om den enskilde själv eller i förekommande fall hans eller hennes ställföreträdare begär det. Självklart ska på samma sätt som gäller för utredningar inom socialtjänsten en begäran om insatser enligt LSS tas upp om- gående. Utredningen ska göras så noggrant som krävs för att kunna fatta ett korrekt beslut. Samtidigt måste också kravet på att utred- ningen snabbt ska kunna komma fram till vilka omsorger som den enskilde behöver. Kommunen har även enligt 15 § LSS ett ansvar för att fortlöpande följa upp vilka som omfattas av lagen och vilka behov de har av stöd och service samt verka för att de får sina be- hov tillgodosedda. 
 Utöver vad som nu sagts om utredningar enligt LSS gäller även reglerna i förvaltningslagen (1986:223) – FL – om utredningar i 
 339 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 ärenden hos myndigheter. För dem som har att fatta beslut som avses i LSS gäller även i vissa fall reglerna i kommunallagen (1991:900) – KL – om handläggning. 
 2.2.3 Beslut om insatser i LSS 
 De insatser som kan ges med stöd av lagen finns direkt uppräknade i  
 9–9 
  c §§ LSS. Här skiljer sig LSS från SoL i den meningen att SoL inte direkt anger vad som ska kunna utgå som bistånd medan stöd och hjälp enligt LSS är begränsad till de insatser som anges i de nämnda paragraferna. Efterfrågar den enskilde någon annan form av stöd och hjälp än som finns angiven i LSS ska ansökan härom se som en ansökan om bistånd med stöd av 4 kap. 1 § SoL. 
 Insatser i form av rådgivning och annat personligt stöd som kräver särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder ska landstinget svara för. Andra insatser enligt LSS ska kommunen svara för. Dessa insatser är 
 biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans, till den del behovet av stöd inte täcks av beviljade assistanstimmar enligt lagen (1993:389) om assistansersättning, 
 ledsagarservice, 
 biträde av kontaktperson, 
 avlösarservice i hemmet, 
 korttidsvistelse utanför det egna hemmet, 
 korttidstillsyn för skolungdom över 12 år utanför det egna hemmet i anslutning till skoldagen samt under lov, 
 boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn och ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet, 
 bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt an- passad bostad för vuxna samt 
 daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig. 
 I vissa av de nämnda insatserna ingår också omvårdnad. I insatserna som avser bostad ingår fritidsverksamhet och kulturella aktiviteter. 
 LSS är uteslutande en rättighetslag (pluslag). Det innebär att någon motsvarande befogenhet som den i 4 kap. 2 § SoL intagna bestämmelsen inte finns i LSS. Om en kommun vill ge en person 
 340 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 insatser som finns angivna ovan utan att denne har rätt härtill enligt LSS får kommunen bedöma om det är möjligt att ge insatsen med stöd av 4 kap. 2 § SoL. 
 Landsting och kommuner kan med bibehållet ansvar sluta entre- prenadavtal med enskild utförare om insatser enligt LSS. Ett lands- ting och en kommun inom landstinget kan träffa avtal om att landstinget ska överta ansvaret för en eller flera av de uppgifter som kommunen har eller att kommunen ska överta ansvaret för den uppgift som landstinget har. 
 2.2.4 Överklagande av beslut enligt LSS 
 Beslut enligt LSS är myndighetsutövning och kan på samma sätt som bistånd enligt SoL överklagas till länsrätten. Den enskilde kan överklaga i de fall den kommunala nämnden avslagit ansökan på den grunden att sökanden inte tillhör någon av de grupper som lagen omfattar. Beslutet kan även överklagas om sökanden inte fått det hon eller han ansetts sig ha rätt till enligt lagen. Om länsrätten bifaller överklagandet ska länsrättens beslut verkställas omedelbart om inte rätten förordnar att beslutet ska verkställas först sedan det vunnit laga kraft. Den kommunala nämnden kan överklaga ett be- slut av länsrätten som gått kommunen emot. Överklagandet sker till kammarrätten. För att kammarrätten ska pröva överklagandet krävs att kammarrätten först ger prövningstillstånd. I vissa fall kan 
 – liksom i fråga om beslut enligt SoL – överklagande ske till Regeringsrätten. 
 2.2.5 Tillsyn över verksamhet enligt LSS 
 Socialstyrelsen har den centrala tillsynen över verksamhet enligt lagen. Styrelsen ska följa, stödja och utvärdera verksamheten samt informera om den och stimulera till vidareutveckling. Länsstyrelsen har den direkta tillsynen över verksamheten inom länet och får genomföra inspektioner. 
 Enskild verksamhet inom LSS ska ha tillstånd av länsstyrelsen. Sådan verksamhet står under tillsyn av nämnden i kommunen eller landstinget. Om det råder något allvarligt missförhållande inom en enskild verksamhet ska länsstyrelsen förelägga den som driver 
 341 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Om föreläggandet inte följs får länsstyrelsen återkalla tillståndet. 
 En kommun och ett landsting har skyldighet att följa de beslut som länsrätt eller annan domstol slagit fast om vilken rätt en en- skild person har till en viss insats. Om kommunen eller landstinget inte i rimlig tid följer en sådan dom kan kommunen eller lands- tinget åläggas en särskild avgift. Avgiften ska fastställas till lägst 10 000 kronor och högst 1 000 000 kronor. Det är länsstyrelsen som hos länsrätten ansöker om att kommunen eller landstinget ska åläggas sådan avgift. 
 Däremot har varken Socialstyrelsen eller länsstyrelsen någon befogenhet att kunna ingripa mot personal som handlar felaktigt eller försumligt annat än att anmäla tjänstemannen till arbets- givaren eller till allmän åklagare. 
 2.3 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) – HSL 
 2.3.1 Utredning om sjukvårdinsatser 
 Några särskilda bestämmelser om när utredning ska inledas inom hälso- och sjukvården och hur utredningen ska bedrivas finns inte. I 2 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) finns en allmän bestämmelse om att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt det är möjligt ut- formas och genomföras i samråd med patienten. Utöver denna all- männa regel om hur vården och behandlingen ska utformas finns i LYHS ett antal särskilda bestämmelser om olika skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen. 
 Några direkta anvisningar om hur en utredning ska ske inom hälso- och sjukvården för att den som är ansvarig för patientens vård och behandling ska komma fram till ett korrekt ställnings- tagande saknas alltså. Däremot är det självklart att innan yrkes- utövaren kan ta ställning till vilken vård och behandling som pati- entens tillstånd fordrar måste ta upp en anamnes, i vilken ingår olika moment beroende på vad det är för symtom som patienten uppvisar eller vad han eller hon uppger sig ha besvär av. I 3 § patientjournallagen (1985:562) – PjL – föreskrivs att en patient- 
 342 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 journal inom hälso- och sjukvården ska innehålla bl.a. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården. I detta stadgande ligger självfallet att en läkare eller annan som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen innan han eller hon tar ställning till vilken vård och be- handling som patientens tillstånd fordrar måste utreda anledningen till patientens symtom eller de av patienten uppgivna besvären. 
 Anamnesen är den medicinskt inriktade bakgrundsbeskriv- ningen. Omfattningen varierar från fall till fall beroende på vad pa- tienten söker vård för, vem han söker och var han söker. En ut- förlig genomgång av patientens sociala situation kan vara av stor vikt när omständigheterna talar för att den kan ha ett samband med patientens fysiska eller psykiska besvär. 
 En uppgift som bör finnas i flertalet patientjournaler är en be- skrivning av orsaken till vårdkontakten. Denna uppgift avgör ofta valet av behandlingsform och kan bilda utgångspunkt för en kedja av vårdbeslut om patienten, där även kontakter med andra organi- sationer, t.ex. socialtjänsten, kan vara av stort värde för att nå fram till rätt vård och behandling. Denna uppgift är också i efterhand ovärderlig som förklaring av hela vårdepisodens förlopp. 
 2.3.2 Ställningstaganden om hälso- och sjukvård 
 Ett ställningstagande om hälso- och sjukvård är inte något uttryck för en myndighets uppfattning om ett visst rättsförhållande eller i en viss fråga utan ett råd och i vissa fall ett erbjudande om viss vård och behandling. Det är inte lämpligt att använda begreppet beslut för det råd eller det erbjudande som yrkesutövaren kommer fram till efter undersökningen av patienten. 
 Vårdgivarnas ansvar för hälso- och sjukvård och hälso- och sjuk- vårdspersonalens skyldigheter framgår av HSL respektive LYHS. Med vårdgivare avses landsting, kommuner och enskilda organisa- tioner som bedriver sjukvård. Stundom brukar även de enskilda yrkesutövarna betecknas som vårdgivare. Detta begrepp bör dock endast användas för de organisationer, offentliga eller privata, som bedriver hälso- och sjukvård. 
 Landstingen och kommunerna (sjukvårdshuvudmännen) ska med stöd av HSL bedriva hälso- och sjukvård på eget ansvar. Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § HSL att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjuk- vård hör även sjuktransporter (enbart ett ansvar för landstingen) 
 343 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 samt att ta hand om avlidna. För tandvård gäller särskilda regler. HSL omfattar alltså inte tandvård (däremot omfattar LYHS även tandläkare). 
 Sjukvårdshuvudmännen (Landsting och kommuner) ska erbjuda en god hälso- och sjukvård för de enskilda som de har ansvar för. Landstingen har – utöver vad kommunerna ska svara för – total- ansvaret för befolkningens behov av hälso- och sjukvård. 
 De individuella ställningstagandena till vilken hälso- och sjuk- vård som en person behöver fattas av den yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som personen vänder sig till. De skyldigheter som läkare eller annan som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska iaktta framgår av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område – LYHS. 
 Vilka som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen framgår av 1 kap. 4 § LYHS. Det är första hand de som ha legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården samt de som medverkar i vården vid sjukvårdens olika inrättningar. 
 Den grundläggande regeln om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter finns i 2 kap. 1 § LYHS, där det föreskrivs att arbetet ska utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad er- farenhet. Varje patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Så långt det är möjligt ska vården utformas och genomföras i samråd med patienten. Yrkes- utövaren har skyldighet att visa patienten omtanke och respekt. 
 2 kap. 2 § LYHS innehåller bestämmelser om skyldighet att in- formera patienten eller dennes närstående om patientens hälsotill- stånd och vilka metoder som finns för undersökning, vård och be- handling. 
 Om det finns flera behandlingsalternativ som står i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som har ansvaret för patientens vård och behandling ge patienten möjlighet att välja behandlingsalternativ. I vissa fall ska patienten erbjudas en förnyad medicinsk bedömning – 2 kap. 2 a § LYHS. 
 En viktig regel finns i 2 kap. 5 § LYHS som anger att var och en som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen alltid själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Att man blivit beordrad att utföra en arbetsuppgift innebär alltså att man ändå alltid har fullt ansvar för det sätt på vilket man utför arbetsupp- giften. 
 Utöver de nu nämnda paragraferna finns i 2 kap. LYHS bestäm- melser om skyldigheter när patient har avlidit, hur intyg ska 
 344 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 skrivas, vad som gäller för delegering av arbetsuppgifter, skyldig- heten att rapportera om patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av skada eller sjukdom samt skyldigheter att lämna ut upp- gifter till olika myndigheter i vissa fall. 
 För enskilda yrkesutövare finns i 2 kap. LYHS särskilda regler om tystnadsplikt. För offentligt anställa yrkesutövare gäller reglerna i sekretesslagen. 
 2.3.3 Rättelse av medicinska ställningstaganden 
 Ett ställningstagande av en läkare eller annan hälso- och sjukvårds- personal om vilken vård och behandling som enligt dennes bedöm- ning en patient behöver och kan erbjudas går inte att överklaga. Patienten har dock i princip möjlighet att vända sig till en annan yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som eventuellt kan göra en annan bedömning. 
 Däremot kan patienten eller i vissa fall dennes anhöriga i efter- hand få en prövning av om den yrkesutövare som svarat för vården eller behandlingen handlat felaktigt eller varit försumlig. Patienten (eller anhörig) kan direkt anmäla en fråga till Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd (HSAN) och där få en prövning av om vården och behandlingen strider mot vetenskap och beprövad er- farenhet eller om yrkesutövaren på annat sätt handlat fel eller varit försumlig, t.ex. genom att inte erbjuda nödvändig vård och be- handling. Anmälan kan även ske till Socialstyrelsen som i så fall gör en utredning och bedömer om frågan ska föras vidare till HSAN. Socialstyrelsens prövning sker vid den regionala enhet för det geo- grafiska område där yrkesutövaren är verksam. 
 HSAN kan meddela yrkesutövaren disciplinpåföljd i form av erinran eller varning om denne har gjort fel eller varit försumlig. I vissa fall kan anmälan till åtal ske. På Socialstyrelsens ansökan kan en yrkesutövare fråntas sin legitimation eller meddelas prövotid. Patienten (eller anhörig) kan inte ansöka om detta. Beslut av HSAN kan överklagas till länsrätten av Socialstyrelsen och av pati- enten om HSAN:s beslut går emot vad styrelsen eller patienten yrkat. En yrkesutövare som ålagts disciplinpåföljd eller prövotid eller som fråntagits sin legitimation kan också överklaga HSAN:s beslut till länsrätten. Länsrättens beslut kan överklagas till kammar- rätten. För prövning i kammarrätten krävs att prövningstillstånd ges. 
 345 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 2.3.4 Tillsyn över hälso- och sjukvården 
  
 I tillsynen över hälso- och sjukvården har länsstyrelserna inga upp- gifter. Här är det Socialstyrelsen som har såväl den direkta tillsynen som den generella tillsynen över att hälso- och sjukvården bedrivs och organiseras på ett sådant sätt att kravet på god vård kan upp- rätthållas. Det framgår av 6 kap. 1 § första stycket LYHS:  
 Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsens allmänna tillsyn över hälso- och sjukvården ska främst syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Genom sin tillsyn ska styrelsen stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. Styrelsen kan meddela allmänna råd om hur hälso- och sjukvården bör bedrivas och kan meddela föreskrifter till skydd för enskilda. 
 Socialstyrelsen får inspektera olika verksamheter och har rätt att få ta del av handlingar, prover och annat material som berör denna. Om en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård och om miss- förhållandena är av betydelse för patientsäkerheten får styrelsen förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena. I föreläggan- det får vite sättas ut. Om ett föreläggande inte följs och om miss- förhållandena är allvarliga får styrelsen helt eller delvis förbjuda att verksamheten bedrivs. Är det fara för patienternas liv, hälsa eller säkerhet får styrelsen utan föregående föreläggande omedelbart förbjuda fortsatt verksamhet. 
 Socialstyrelsen har också direkt tillsyn över hur hälso- och sjuk- vårdspersonalen sköter sina uppgifter. Det innebär att styrelsen på anmälan från patienter och andra kan ta upp en fråga om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen handlat fel eller varit försumlig. Ett sådant ärende kan även tas upp på styrelsens eget initiativ, t.ex. efter att styrelsen har tagit del av en uppgift i media eller i samband med en inspektion av en viss verksamhet. Styrelsen kan uttala sig kritiskt om yrkesutövarens åtgärder eller anmäla henne eller honom till HSAN med begäran om disciplinpåföljd. Styrelsen ska anmäla yrkesutövaren till åtal om felet eller försum- melsen är så allvarlig att den utgör ett brott som kan ge fängelse. Styrelsen kan också hos HSAN begära att en yrkesutövare åläggs prövotid, får inskränkt behörighet att förskriva vissa läkemedel eller fråntas sin legitimation. 
 346 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 3. Vårdplanering 
 I det dagliga arbetet är det inte alltid klart vad som är att betrakta som en social insats med stöd av det bakomliggande beslutet med stöd av SoL eller LSS och vad som är en hälso- och sjukvårdsinsats. Ofta går sådana åtgärder in i varandra utan att personalen är på det klara med om det är en insats med stöd av SoL/LSS eller en insats som utgör hälso- och sjukvård. För den enskildes möjligheter att vinna rättelse för de fall han eller hon inte är nöjd med de insatser som meddelas är det emellertid viktigt att det står klart vilken lag- stiftning som olika behandlingsinsatser vilar på. Ett sätt att tydlig- göra vilka insatser som ska ske med stöd av olika lagar och hur dessa insatser ska genomföras är att göra en vårdplanering. 
 I 10 § LSS föreskrivs att den enskilde i samband med att en insats enligt LSS beviljas har rätt att begära att en individuell plan upp- rättas. I planen ska ingå vilka insatser som beslutats och som planeras. Där ska även redovisas åtgärder som vidtas av andra än kommunen eller landstinget. Planen ska fortlöpande och minst en gång om året omprövas. Landstinget och kommunen ska under- rätta varandra om upprättade planer. 
 Inom hälso- och sjukvården finns i 3 b § och 18 b § HSL ett krav på att habilitering, rehabilitering samt tillhandahållande av hjälp- medel ska planeras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå. 
 I socialtjänstlagen finns i 11 kap. 3 § en bestämmelse om att en plan ska upprättas när ett barn behöver vårdas i ett annat hem än det egna. En sådan plan ska även uppta åtgärder och insatser som andra huvudmän har ansvar för. 
 I 10 b § lagen (!990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård finns en bestämmelse om att vårdplan ska upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård av den behand- lande läkaren bedöms behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. 
 347 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg i Danmark, Finland och Norge 
 Gemensamt för Danmark, Finland och Norge är det samlade kom- munala ansvaret för socialtjänsten och den lokala hälso- och sjuk- vården. Kommunen är ansvarig för hela primärvården i Finland och Norge. I Finland har kommunerna ansvar för all hälso- och sjukvård dvs. även sjukhusvård medan det är staten som ansvarar för sjukhus- vården i Norge. I Danmark pågår en utredning om den offentliga sektorns organisation. Allmänläkarna är egna företagare i Danmark och Norge medan de i Finland i huvudsak är kommunalt anställda. Idetta kapitel ges en översiktlig beskrivning av ansvarsfördelningen och organisationen av vård och omsorg i Danmark, Finland och Norge. 
 Danmark 
 Danmark har 270 kommuner, en regionkommun och 14 amter som motsvarar våra landsting. Köpenhamns och Young kom- muner liksom Bornholms regionkommun är både amt och kom- mun. De flesta kommuner (213 st), är små med färre än 20 000 in- vånare. I amten bor i genomsnitt ca 325 000 invånare. 
 Kommunens ansvar 
 Kommunerna har ett lagreglerat myndighetsansvar för äldrevård såsom hemtjänst, hemsjukvård och sjukhem. Det innebär inte att kommunen måste vara driftsansvarig för all verksamhet. För danska medborgare råder fr.o.m. 2003 fritt val av leverantör av hemtjänst. År 2002 infördes rätten att fritt över kommungränserna välja de sjukhem och andra former av vårdboende som kommu- nerna utnyttjar. Kommunerna är driftsansvariga för merparten av institutionsvården. Enligt Indenrigs- og Sundhedsministeriet kommer det förhållandet troligen att förändras vartefter fria val blir möjliga. 
 222 
  
 Hälsobefrämjande och förebyggande arbete ska vara vägledande. Hemsjukvården svarar kostnadsfritt för både vård och rehabiliter- ingsinsatser genom läkarremiss. Kommunen fastställer dock servicenivån. Hemsjukvården har byggts ut kraftigt sedan 1980- 
  
 222  
  
 Danmarks Strukturkommission.  
 Socialministeriets strukturanalyse 3 april 2003 
 348 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 talet. Antalet sjukhemsplatser har minskat samtidigt som antalet platser i äldreboende i övrigt har ökat under motsvarande period. Kommunernas hälso- och sjukvårdsutbud är nära kopplat till de sociala tjänsterna vilket bl.a. avspeglas i att hemsjukvården och vården på sjukhemmen är integrerad med varandra. Rehabilitering av patienter i öppenvård är ett kommunalt ansvar. 
 Amtens ansvar 
 Amten är sedan 1970 ansvariga för primär- och sekundärhälso- vården med undantag för Köpenhamns och Fredriksbergs kommu- ner som gemensamt ansvarar för sjukvården. 
 223  
 Primärhälsovården utförs av privatpraktiserande läkare. Med sekundärhälsovården av- ses sjukhusen inklusive psykiatriska sjukhus, distriktspsykiatri, handikappinstitutioner, rehabilitering samt läkemedelsrådgivning och utbildning för läkarna. Amten har genom sjukhusen ansvar för rehabilitering av de patienter som vårdas på sjukhus. Här finns dock en gråzonsproblematik. Det är oklart hur långt sjukhusets ansvar sträcker sig efter sjukhusvistelse eftersom kommunen har ansvar för rehabilitering av patienter i öppenvård. 
 Allmänläkare 
 Amten är ansvariga för de ca 3 400 allmänpraktiserande läkarna 
 224  
 som till största delen är privatpraktiserande egna företagare liksom även praktiserande specialistläkare och sjukgymnaster. Det finns en nationell norm som gäller en allmänläkare per 1 600 invånare. Amten är ansvariga för läkarjour utanför dagtid. Allmänläkaren har sjukskrivningsrätt och rätt att förskriva recept på läkemedel. Sjuk- husläkarens sjukskrivningsrätt gäller enbart under patientens vård- tid på sjukhus. Rätten för sjukhusläkaren att skriva recept gäller under patientens vårdtid på sjukhus samt under ytterligare en dag. Danska allmänpraktiker fyller en stor funktion i det förebyggande arbetet. 1999 förstärktes läkarens roll i sådana sammanhang genom ett nytt avtal mellan amten och läkarna. 
 225 
  
 223 
  
 Danmarks Strukturkommission.  
  
 Sektoranalyse på sundhedsområdet 
 . 1 april 2003 
  
 224 
  
 Amtsrådsforeningen, Danmark.  
 De praktiserende laeger og kommunale sundhedscentre. 
  
 225 
  
 Danmarks Strukturkommission.  
  
 Sektoranalyse på sundhedsområdet.  
 1 april 2003 
 349 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Samarbete mellan kommuner och amt 
 Vart fjärde år utarbetar amten hälsovårdsplaner tillsammans med kommunerna. Det finns samarbetsorgan dem emellan liksom sam- arbetsavtal om t.ex. rehabilitering, inläggning och utskrivning av vårdkrävande patienter. Det finns lagreglerad möjlighet för kom- muner och amter att samfinansiera verksamhet som eventuellt kan förhindra inläggning på sjukhus som t.ex. avlastningsplatser och s.k. akutstuer dvs. akutplatser utanför sjukhuset. 
 226 
  
 Utveckling av vård och omsorg 
 Den äldre patienten har den senaste tiden varit i fokus vid diskus- sioner om förbättringar av framtidens hälso- och sjukvård. I debatten om sjukvårdens framtida organisation har tankar fram- förts om en sömlös  
 hälso-och 
  sjukvård med  
 en  
 myndighet som kan säkra ett sammanhang i vården. Flera idéer i denna debatt handlar om att flytta ansvar från amten till kommunerna. 
 227  
 Avsik- ten är att få  
 en  
 politisk och administrativ nivå för att därigenom kunna säkra en sammanhängande hälso- och sjukvårdsplanläggning med minskade ekonomiska och strukturella barriärer mellan olika sektorer. Investeringar i en sammanhållen vård ska komma en och samma organisation – kommunen – tillgodo för att öka incitamen- ten till en god vårdplanering. Kommunernas Landsforening i Danmark anser att utvecklingen bör inriktas på ett större kommu- nalt engagemang inom hälso- och sjukvården. 
 228 
  
 Strukturkommissionen 
 I oktober 2002 tillsatte regeringen en strukturkommission med uppgift att värdera för- och nackdelar med olika modeller för den offentliga sektorns organisation i kommuner, amter och stat. Upp- gifts- och ansvarsfördelningen mellan dessa nivåer är i fokus. Strukturkommissionens förslag ska skapa långsiktigt hållbara lös- ningar. 
 I debatten om framtidens vård för den äldre medicinska patien- ten finns flera förslag till lösning av nuvarande gråzonsproblem 
  
 226 
  
 Danmarks Strukturkommission.  
 Socialministeriets strukturanalyse ,3 april 2003 
 . 
  
 227 
  
 Amtsrådsforeningen, Danmark.  
 De praktiserende laeger og kommunale sundhedscentre 
 . 
  
 228 
  
 Howard (v), formand for Kommunernas Landsforening,. 
  
 350 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 mellan sjukhuset, den praktiserande läkaren, den kommunala vården och rehabiliteringen. Ett förslag är att flytta ansvaret för de praktiserande läkarna från amten till kommunerna och ett annat är att etablera kommunala hälsovårdscentra. Med inspiration hämtad från Finland skulle hälsovårdscentra kunna innebära en tätare integration mellan praktiserande läkare och kommunernas vård och rehabilitering. Hart skulle eventuellt kunna ha vård- och rehabiliteringsplatser för rutinartade behandlingar. Flera amter och kommuner har redan idag etablerat gemensamma lokala hälso- vårdscentra främst inriktade på rehabilitering, hjälpmedel och all- män hälsovård. Enligt Amtsrådsföreningen är en av fördelarna med kommunala hälsocentra möjligheter till kvalitetsförbättring för patienter genom behandling närmare hemmet. 
 229  
 Patienten för- väntas på så sätt uppleva en sömlös sjukvård i högre grad än idag. 
 Strukturkommissionens arbetsmaterial handlar bl.a. om att kommunerna måste få incitament för att tillhandahålla vård som avlastar sjukhusen. 
 230  
 Man förväntar sig att sjukvård med lokala hälsocentra kan dämpa den nuvarande våldsamma kostnadsutveck- lingen. Att utföra mindre sjukvårdsuppgifter i patientens hem är billigare än behandling på sjukhus och hälsocentra kan innebära färre återinläggningar på sjukhus särskilt för äldre patienter. Kom- munerna kan också få motiv att investera i förebyggande arbete. 
 Enligt Socialministeriets strukturananalys som ingår i struktur- kommissionens arbete 
 231  
 skall samspelet, dialogen och den digitala kommunikationen inom social- samt hälso- och sjukvårdsområdet förstärkas för att säkra en effektiv äldrevård av hög kvalitet. Det fortsatta ansvaret för äldrevården förväntas ligga hos kommunen. Att flytta ansvaret för rehabilitering efter sjukhusvistelse till kom- munen skulle kunna tillförsäkra den äldre att få rätt rehabilitering samt att behovet överhuvudtaget blir tillgodosett.  
 En  
 myndighet bör ha ansvaret för rehabilitering och demensvård. Enligt kommis- sionen finns det ett betydande behov av att förbättra samarbetet mellan sjukhus, praktiserande läkare och den kommunala vården och omsorgen. Strukturkommissionen redovisar två modeller för överföring av ansvar från amten till kommunerna: 
  
 229 
  
 Amtsrådsforeningen, Danmark.  
 De praktiserende laeger og kommunale sundhedscentre. 
  
 230 
  
 Strukturkommissionen, Danmark.  
  
 Sektoranalyse på sundhedsområdet.  
 1 april 2003 
  
 DSI Institut for Sundhetsvaesen.  
 Fremtidens sundhetsplanlaegning – vision 2012.  
 Kom- munernas Landsforening (KL) och Köpenhamns kommun 
  
 231  
  
 Strukturkommissionen, Danmark.  
 Socialministeriets strukturanalyse, 3 april 2003 
 351 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Kommunerna övertar ansvaret för drift och finansiering av pri- märvård. Amten har fortsatt ansvar för drift och finansiering av sjukhus och praktiserande specialistläkare. 
  
 Samma modell som ovan men kommunerna övertar dessutom finansieringsansvaret för sjukhusen. 
  
 Om amten skulle försvinna beskrivs två modeller för sjukvården. Antingen ska kommunerna ha det samlade ansvaret med undantag för sjukhusens drift och planläggning eller så överförs sjukhusen till staten. Sammanfattningsvis målar strukturkommissionen i dis- kussionsunderlagen upp en bild med kommunen som huvudman för en samlad vård förutom driftsansvar för sjukhusvård men inklu- sive rehabilitering. 
 352 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Finland 
 Kommunens ansvar 
 I huvudsak är det kommunerna som ansvarar för och finansierar socialtjänst samt hälso- och sjukvård i form av primär- och specia- listvård dvs. både sjukhusvård och öppen hälso- och sjukvård. Socialtjänst samt primär hälso- och sjukvård är integrerade verk- samheter på kommunnivå. Kommunernas ansvar för äldre, funk- tionshindrade och personer med psykiska problem omfattar hem- service, stödservice, stöd för vård av närstående, boendeservice och institutionsvård. 
 Basen för socialtjänst samt primär hälso- och sjukvård är de knappt 280 kommunala hälsocentralerna varav ca 190 drivs av en enskild kommun och övriga gemensamt av i genomsnitt tre till fyra kommuner. Hälsocentralerna svarar för kommunens primärvård som omfattar mödra- och barnhälsovård, hälsovårdsrådgivning och riktade hälsokontroller som t.ex. mammografi. Till primärvården räknas också läkarmottagning liksom tandvård, skolhälsovård, hälso- och sjukvård för studerande samt sjuktransporter. Hälso- centralen säljer även företagshälsovård till olika arbetsgivare. Hälsocentralen bemannas med kommunalt anställda läkare, sjuk- sköterskor, vårdbiträden, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psyko- loger, tandläkare och socionomer m.fl. 
 Drygt hälften av Finlands kommuner har infört ett familjeläkar- system inom hälsocentralerna med listning av patienter. Det finns inte krav på specialistkompetens, men ca 25 procent av hälso- centralernas läkare är specialister i allmänmedicin. Familjeläkarna arbetar även jourtid. Hälsocentralen svarar normalt för  
 30–60 
  vård- platser för akut och planerad vård. Inskrivning sker från sjukhus eller direkt från hemmet. Vårdplatserna är oftast belagda av äldre och kroniskt sjuka personer och personer i livets slutskede med en medelvårdtid på flera veckor. Hälsocentralens vårdplatser avlastar sjukhusen antingen genom att inläggning på sjukhuset blir onödig eller att antal vårddagar reduceras. Det finns en tendens i glest be- folkade områden att hälsocentralen till viss del erbjuder sjukhus- tjänster till lokalbefolkningen. 
 Kommunal service produceras även av andra organisationer vars verksamhet stöds med offentliga medel. Till viss del är den kom- munala verksamheten upphandlad och drivs i entreprenadform av olika företag. 
 353 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Samkommuner och gemensam nämnd 
 Kommuner kan ordna sin serviceproduktion på flera olika sätt. Små kommuner som saknar tillräckligt befolkningsunderlag för olika former av service kan finna det rationellt och ekonomiskt att pro- ducera tjänster i samarbete med andra kommuner, organisationer eller företag. Ett vanligt sätt är att bilda samkommuner för perma- nent samarbete mellan flera kommuner inom ett visst verksam- hetsområde. Det finns ca 250 samkommuner. De vanligaste exemplen på samkommuner är de s.k. sjukvårdsdistrikten. 75 pro- cent av samkommunernas utgifter utgörs av hälso- och sjukvårds- tjänster. För ett gemensamt verksamhetsområde kan man också bilda en gemensam nämnd med underställd organisation. 
 Sjukvårdsdistrikt 
 Ansvaret för den specialiserade sjukvården ligger hos sjukvårds- distrikten som organiserar verksamheten inom sitt geografiska om- råde. Sjukvårdsdistriktet ansvarar för ett eller flera sjukhus. Varje kommun skall vara medlem i sitt sjukvårdsdistrikt. Det finns 20 sjukvårdsdistrikt i landet med ett varierande antal kommun- medlemmar. 
 Hälso- och sjukvårdens förankring i kommunerna 
 I flera årtionden har finsk hälso- och sjukvård haft en djup förank- ring i kommunerna. Enhetliga ansvarsförhållanden ger positiva ekonomiska incitament för verksamheten. 1993 stöttades kommu- nernas roll inom hälso- och sjukvårdsområdet i en reform som innebar en minskad statlig styrning. Reformen innebar nya kriterier för statligt stöd till kommuner. Tidigare öronmärkta stöd till kommuner, sjukhus och hälsocentraler stod i proportion till faktiska kostnader. Nu riktar sig statsbidraget endast till kommu- ner och är baserat på fasta kriterier som t.ex. befolkningsstorlek och ålderssammansättning. Reformen gav också kommunen större frihet att utforma sina tjänster, om tjänsterna ska produceras i egen regi, i samarbete med andra kommuner, med privata icke vinst- drivande eller vinstdrivande verksamheter. 
 Kommunen har frihet att inom ramen för en bred definition i folkhälsolagen och utifrån lokala förutsättningar och behov 
 354 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 fastställa vilka hälsovårdstjänster som ska erbjudas, hur de ska organiseras och vem som ska utföra dem. Kommunen kan t.ex. välja att etablera en egen hälsocentral eller att gå samman med en eller flera andra kommuner. Den kan också välja att låta privat- praktiserande läkare svara för uppgifter i primärvården eller att låta en grannkommuns hälsocentral ansvara för en del av tjänsteut- budet. 
 Några aktuella problem 
 Decentraliseringen innebär skillnader i utbud av hälsovårdstjänster, klinisk praxis, antal inläggningar och operationer m.m. Alla kom- muner ska erbjuda likvärdig vård till alla. Utgifterna per invånare varierar mer än vad som kan förklaras av befolkningsstruktur och behov. För att sprida ekonomiska risker för t.ex. små kommuner är det i lag bestämt att alla kommuner i ett sjukvårdsdistrikt ska ut- jämna tillfälliga extraordinära kostnader över ett visst gränsvärde. Gränsvärden och praxis i tillämpningen varierar dock. Mindre kommuner kan ha svårt att klara inflytande över utbud och kostna- der när det gäller sjukhus och sjukvårdsdistrikt. 
 Ett annat välkänt problem gäller bristande kommunikation mellan sjukhus och primärvård vid utskrivning från sjukhus. I diskussioner om läkarmedverkan framhålls att en fast läkare är att föredra för att säkra kontinuitet speciellt när patienten rör sig mellan olika vårdenheter. Social- och Hälsovårdsministeriet har pekat på behov av förändringar av sjukhusvården som t.ex. att kon- centrera viss specialiserad sjukhusvård till färre sjukhus. Ett annat problem är att ett kommunalt ansvar för både primärvård och sjuk- hus kan innebära spänningar genom den dubbelroll som kommu- nens representant har i sjukhusdistriktets styrelse både som beställare i kommunen och utförare i sjukhusdistriktet. 
 Problemen inom social- och hälsovården kännetecknas enligt Finlands Kommunförbund av kritik mot speciellt äldreomsorg och psykiatrisk vård. Det är svårt att göra strukturella förändringar i och med den starka decentraliseringen. Andra problem är för lite resurser och att det råder läkarbrist inom främst primärvård men även inom vissa andra specialiteter. 
 Läkarbristen beror på att antalet utbildade läkare har minskat och på ökade pensionsavgångar. Läkarutbildningen är sjukhusin- riktad och intresset för primärvård minskar. Alltmer specialiserade 
 355 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 läkare och kortare arbetstider samt deltider kräver fler läkare. Det finns också en glesbygdsproblematik. 
 Nationellt hälsovårdsprogram 
 Social- och Hälsovårdsministeriet påbörjade år 2001 arbetet med ett nationellt hälsovårdsprogram med beslut om en väl fungerande primärhälsovård. 
 232  
 Förebyggande arbete framhålls som dess vikti- gaste uppgift. Alla ska garanteras vård med en första läkarkonsul- tation inom tre dygn från första kontakt liksom möjlighet till poli- klinisk vårdbedömning inom den specialiserade vården inom tre veckor från remiss. Medicinskt motiverad vård garanteras inom högst tre - sex månader. Om hemkommunen eller samkommunen inte kan ordna vård inom angiven tid ska vården köpas av andra producenter. Hälsovårdsprogrammet innebär också beslut om regionalisering av närservice, ökat samarbete mellan sjukvårds- distrikten samt ökat samarbete mellan hälsocentraler och specialist- sjukvården. Finansieringen av hälso- och sjukvården förstärks genom ökade statsbidrag till kommunerna fr.o.m. 2003. 
 Norge 
 Kommunens ansvar 
 Norges 435 kommuner har sedan 1984 ansvar för hälso- och socialtjänst dvs. äldreomsorg, primärvård, omsorg för psykiskt funktionshindrade, social omsorg, missbruksvård, mödra- och barnhälsovård samt omsorg om funktionshindrade. Basen för primär hälsovård är allmänläkarna som numera sedan år 2001 nästan helt är privatpraktiserande fastläkare. Kommunen har an- svar för läkarjour och hemsjukvård dygnet runt. Hemsjukvården bemannas av läkare, distriktssköterskor m.fl. Små kommuner med svårigheter att på egen hand klara befolkningens behov av hälso- och sjukvård kan köpa tjänster av en annan kommun. 
  
 232  
 Finlands Kommunförbund samt Social- och Hälsovårdsministeriet, Finland 
 356 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Reformering av hälso- och sjukvården 
 År 2001 genomfördes den första av två omfattande reformer av hälso- och sjukvården i Norge. Då infördes Fastlegeordningen, ett nytt nationellt system med fasta allmänläkare hos vilka hela befolkningen listar sig. Läkarna övergick från offentlig anställning till att bli privatpraktiserande företagare. I den andra reformen övertog staten fr.o.m. år 2002 ansvaret för specialistsjukvård på sjukhus, psykiatri och ambulansverksamhet. Ansvaret omfattar ägande och drift av samtliga sjukhus och specialinstitutioner inom hälso- och sjukvården. 
 Statens ansvar 
 Genom sjukhusreformen överfördes sjukhusen från fylkena (landstingen), som tidigare var huvudmän, till fem statliga hälso- regioner. I regionerna bildar sjukhus och annan specialistsjukvård totalt 50 statliga hälsoföretag som drivs i aktiebolagsform. Hälso- regionen leds av en styrelse som utses av Hälsodepartementet. Hälsoföretagen ska vara självständiga och i ekonomisk balans år 2004. Hälsoföretagens styrelser utses regionvis. Inga lokalpolitiker ingår i styrelsen. Reformens syfte är att utjämna oacceptabla skill- nader i utbud mellan olika landsdelar samt att stärka insatser inom psykiatrin och att reducera väntetider för operation. Någon samlad effekt av denna vårdreform kan inte utläsas ännu. 
 Fastlegeordningen 
 Norge hade fram till 2001 ett primärvårdssystem med problem som var snarlika Sveriges med läkarbrist, rekryteringsproblem, dålig till- gänglighet, köer och dålig kostnadskontroll. 1989 utvärderades 1984 års lag om kommunala hälsotjänster. För att lösa rekryte- ringsproblem, förbättra läkarnas tillgänglighet och kontinuitet i läkarkontakten samt för att införa remisstvång till specialistsjuk- vården startade 1993 ett försök med befolkningens listning på läkare i fyra kommuner. En majoritet av berörda patienter och all- mänläkare var nöjda varför ett nationellt system med listning av hela befolkningen förbereddes. I förberedelserna betonades att det måste finnas tillräckligt med läkartid för offentliga medicinska uppdrag som hälsovård, tillsyn av sjukhem och jourtjänstgöring. 
 357 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Försökets målsättningar var att ge medborgarna ökad trygghet genom bättre tillgänglighet till allmänläkare, skapa kontinuitet i läkarkontakten samt att utnyttja de totala medicinska resurserna mer rationellt. För att nå målen krävdes ett förbättrat samarbete mellan primär- och specialistvård samt en reducering av antalet onödiga patientbesök under jourtid. 
 År 2001 genomfördes Fastlegeordningen som ett resultat av försöksverksamheten. 
 233  
 Fastlegeordningen innebär en grund- läggande förändring av primärvården i vilken allmänläkarna är egna företagare från att tidigare ha varit offentliganställda. 
 234  
 Deras tidigare geografiska områdesansvar har ersatts av att alla i befolk- ningen kan välja den läkare de vill lista sig hos. Befolkningen har lagreglerad rättighet att välja en fast allmänläkare och kommunen är skyldig att organisera en fastlegeordning så att den som önskar kan få en fast allmänläkare. Var och en har rätt att få den fastläkare hon/han önskar om läkaren har plats på sin lista. Läkaren kan inte avböja en patient att lista sig om det finns plats på listan. Det finns inga geografiska hinder för val av läkare och man har rätt till en s.k. second opinion hos annan fastläkare. Man kan byta sin läkare högst två gånger per år. År 2003 var ca 98 procent av befolkningen listade. 
 Fastläkaren ansvarar för att de listade får tillgång till allmän- medicinska läkartjänster såsom konsultationer, hembesök och akut omhändertagande under kontorstid. Under jourtid har kommunen ansvar för tillgången till läkare. Kommunen kan avtala med bl.a. fastläkaren om att hon/han ska delta i jourverksamheten. Fast- läkaren ansvarar för nödvändiga förändringar av vården för de pati- enter som varit inlagda på sjukhus och är därmed en koordinator i samarbetet mellan olika vårdenheter. Allmänläkaren är i Norge liksom i Danmark en s.k. grindvakt vilket innebär att det är remisstvång till specialistsjukvård. 
 Kommunen fastställer hur många fastläkartjänster den vill in- rätta, tjänsterna söks i konkurrens och kommunen ger tillstånd att öppna läkarpraktik. Det tidigare kravet på specialistkompetens i allmänmedicin för att etablera en praktik har tagits bort. Det är dock ett krav att man skaffar sig specialistkompetens under på- gående tjänstgöring. Ca hälften av allmänläkarna är specialister. 
  
 233 
  
 Material från: Trondheims kommun och Oslo kommun, Kommunenes Sentralforbund (KS) Oslo, Sosial- og Helsedepartementet Oslo 
  
 234 
  
 Hall,  
  
 I-M. 
  Gilbert, Edwards, L. 2003.  
 Norsk fastlegeordning sedd med svenska ögon 
 . Landstinget i Östergötland. 
 358 
  
 SOU 2004:68 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 Denna förändring har underlättat rekryteringen. Allmänläkarna ersätts enligt en nationell taxa och har dessutom individuella avtal med respektive kommun. Den nationella taxan har starka ekono- miska incitament. 70 procent av ersättningen baseras på prestation och 30 procent på fast kapitering för antalet listade invånare. Kommunen svarar för den fasta ersättningen som baseras på antal invånare i kommunen varför kommunens kostnader dels blir kända dels stabilare än tidigare. Kommunen ger även bidrag till driften av praktiken. Statens ersättning baseras på de rörliga prestationsbase- rade kostnaderna. Differentieringen av den nationella taxan gynnar patienter med många sjukdomar och de patienter som har en svag social situation. 
 I läkarnas lokala avtal med kommunen regleras öppettider, tele- fontillgänglighet och lokaler. En särskilt betydelsefull förbättring av läkarmedverkan/tillgängligheten gäller kommunens rätt att anlita fastläkaren 7,5 timmar/vecka enligt ett nationellt avtal. Läkaren står till kommunens förfogande för t.ex. patienter och per- sonal på sjukhem, för dem som bor i ordinärt boende, för jour- tjänstgöring och för kommunledningens behov. Den separata organisationen för privata allmänläkare och kommunens hälso- station med t.ex. sjuksköterskor avviker från den svenska modellen med vårdcentraler i vilka flera yrkesgrupper är samlade. Fastläkaren har mycket sällan en anställd sjuksköterska, utan anser sig klara sig med läkarsekreterare som ofta genom fortbildning får en vidare roll än i Sverige för t.ex. provtagning. 
 359 
  
 Vård och omsorg - faktabakgrund 
  
 SOU 2004:68 
  
 Fastlegeordningen har löst ett flertal problem 
 I och med reformen har Norge på ca två år ersatt den tidigare läkarbristen med en situation i balans. Det är inte längre brist på läkare och tillgängligheten för befolkningen har förbättrats betyd- ligt. Att vara allmänläkare har dessutom blivit attraktivt. Förklar- ingar kan vara möjligheten att själv styra sin verksamhet, inkomst, arbetsförhållanden samt att man själv i stor utsträckning avgör hur många patienter man vill lista. Kostnaderna för fastläkare har ökat avsevärt. Jourtider och läkarnas frånvaro under semester m.m. vållar ibland problem. Många läkare slår sig samman med kollegor för att klara sådana situationer. Samarbetet med t.ex. sjukhem vållar problem genom att sjukhemmets personal ska hålla kontakt med flera olika läkare. Kommunen kan dock köpa läkartid av en eller några få läkare för sjukhemmet för att undvika problemen. 
 360 
 6 Förtattningskommentarer 
 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 
 3 § 
 Paragrafen innehåller bestämmelser om landstingens ansvar för hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget. Enligt andra stycket ska det ansvaret begränsas av det ansvar som kom- munerna ska ha enligt 18 § första och andra styckena. Bestämmel- sen i andra stycket är en konsekvensändring av den ändring som sker i 18 §. 
 3 b § 
 I första stycket i paragrafen föreskrivs att landstinget ska erbjuda dem som är bosatta i landstinget habilitering, rehabilitering, hjälp- medel för funktionshindrade och tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. Enligt andra stycket begränsas det ansvaret av det ansvar som kommu- nerna inom landstinget ska ha för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. Ändringen är en konsekvensändring av den ändring som sker i 18 b §. Eftersom alla kommunerna inom landstinget ska ha ansvar för de nämnda åtgärderna har uttrycket en kommun inom landstinget ändrats till kommunerna. 
 3 c § 
 Paragrafen innehåller bestämmelser om det ansvar landstingen ska ha för personer som utan att vara bosatta i Sverige ska ha rätt till vårdförmåner enligt vad som följer av förordningen (EEG) nr 1408/71. För dessa personer ska dock kommunerna ha ansvaret om 
 361 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 SOU 2004:68 
  
 de behöver hälso- och sjukvård i ordinärt eller särskilt boende, korttidsplats, dagverksamheter eller andra öppna verksamheter enligt vad som framgår av 18 § först och andra styckena. Det fram- går av det tillägg som sker i paragrafen. 
 3 d § 
 Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård ska enligt 18 c § även innefatta ansvar för förbrukningsartiklar. Paragrafen innehåller nu en felaktig hänvisning till 18 b §. Hänvisningen ska vara till 18 c §. Detta har rättats till i paragrafen. 
 5 § 
  
 I 5 § under huvudrubriken  
 Landstingens hälso- och sjukvård  
 åter- finns bestämmelsen om sluten och öppen vård och vad som ligger i begreppet primärvård. Primärvård är den del av den öppna vården som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper ska svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och reha- bilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Eftersom kommunerna enligt 18 § första och andra styckena ska svara för hälso- och sjuk- vården i ordinärt och särskilt boende, korttidsplats, dagverksam- heter och andra öppna verksamheter, görs i 5 § undantag för lands- tingens ansvar för sådan primärvård som faller under kommunernas ansvar. 
  
 18 § 
 Första stycket 
 Kommunerna har i dag ansvar för hälso- och sjukvård för enskilda i särskilda boendeformer för service och omvårdnad och i bostäder med särskild service enligt 5 kap. 5 § andra stycket och 7 § tredje stycket SoL samt för dem som efter kommunens beslut placerats i en motsvarande enskild boendeform eller bostad som anges i 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL. Ingen ändring sker i det ansvaret. Det framgår av första meningen i första stycket. 
 362 
  
 SOU 2004:68 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 Att kommunens ansvar för hälso- och sjukvård även omfattar sådana särskilda boendeformer som anges i 9 § och 9 LSS framgår av uttalanden som skett i prop. 1992/93:129 sid. 182. Att dessa boendeformer motsvarar bostäder med särskild service enligt 5 kap. 7 § tredje stycket SoL framgår emellertid inte av lagtexten. Det an- svar för hälso- och sjukvård som ska ligga på kommunen i boen- deformer som anges i LSS regleras i andra meningen i detta stycke. 
 I första styckets andra mening föreskrivs att kommunen ska ha ansvar för hälso- och sjukvård för den som vistas i kommunen i ordinärt boende samt i särskilt boende som kommunen beviljat någon med stöd av socialtjänstlagen (2001:453) – SoL – eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade – LSS. En förutsättning för kommunens ansvar i dessa fall är att den en- skilde behöver hälso- och sjukvård i boendet. 
 Ordinärt boende är bostäder som är tillgängliga på den öppna bostadsmarknaden även om dessa, t.ex. som studentlägenheter och seniorboende, endast är tillgängliga på vissa villkor, alltså hyres- lägenheter, bostadsrättslägenheter och egna hem. 
 Särskilt boende utöver sådana boendeformer som finns angivna i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § och 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL är bl.a. hem för vård eller boende enligt 6 kap. 1 § som drivs av en kommun och motsvarande hem enligt 7 kap. 1 § första stycket 1 SoL. Hem för vård eller boende som drivs av Statens institutionsstyrelse tillhör inte boende där kommunen har ansvar för hälso- och sjukvården. 
 Till särskilt boende räknas även hem för viss heldygnsvård enligt 7 kap. 1 § första stycket 3 SoL samt sådana boendeformer som an- ges i 9 § 8 och 9 LSS och som drivs av kommunen eller mot- svarande enskilda boendeformer enligt 23 § LSS. Boendeformer enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade som drivs av landstinget omfattas inte av bestämmelsen i 18 § första stycket. 
 I ordinärt boende eller sådant särskilt boende som anges i första styckets andra del ska kommunen ha ansvar endast om den en- skilde behöver hälso- och sjukvård i boendet. Det är framför allt äldre och funktionshindrade som kan behöva hälso- och sjukvård i boendet; alltså personer med sammansatta behov av vård och om- sorg av social, medicinsk och rehabiliterande art. Att kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård ska framgå av vård- och om- sorgsplan i 11 kap. 4 a § SoL eller 26 f § HSL eller individuell plan i 10 § LSS. Planer som nu sagts ska upprättas om den enskilde 
 363 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 SOU 2004:68 
  
 medger det. Även om en vård- och omsorgsplan inte har upprättats av den anledningen att den enskilde inte vill det, har kommunen ansvar om den enskilde behöver hälso- och sjukvård i boendet. Det får förutsättas att landsting och kommuner kan komma överens om vilken huvudman som i oklara situationer ska ha ansvaret för den enskildes hälso- och sjukvård. Däremot kan den enskilde inte välja att få hälso- och sjukvård i boendet. Det är inte ett beslut om myndighetsutövning att avgöra om den enskilde behöver hälso- och sjukvård i boendet eller inte utan enbart en fråga huruvida det är landstinget eller kommunen som ska ha ansvar för den enskilde. 
 Kommunens ansvar ska omfatta dem som vistas i kommunen. Vistelsekommunen har alltså ett sammanhållet ansvar för insatser enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen (hemvård). Det betyder att en person som under fritidsvistelse i annan kom- mun behöver hälso- och sjukvård i boendet ska få sådana insatser från vistelsekommunen liksom i fråga om insatser enligt social- tjänstlagen. I 19 § första stycket har dock införts en bestämmelse om att annan kommun än vistelsekommunen i vissa fall har kost- nadsansvar för hälso- och sjukvård. 
 Då kommunens ansvar ska omfatta var och en som vistas i kommunen kommer ansvaret även att omfatta personer som avses i 3 c §. 
 Vistelsekommunen ska även stå för kostnaderna för den hälso- och sjukvård som den enskilde behöver. Som framgår av 26 § tredje stycket ska avgifter för hälso- och sjukvård som kommunen ska svara för ingå i  
 Walker 
  enligt 8 kap. 5 § SoL. 
 Avgifter för kommunal hälso- och sjukvård följer samma princi- per som kostnadsansvaret för insatser enligt socialtjänstlagen. För- utom den ovan angivna föreslagna bestämmelsen i 19 § HSL, enligt vilken placeringskommunen ska ha kostnadsansvaret, kan kostna- den för hälso- och sjukvård liksom för biståndsinsatser slutligen ligga på annan än vistelsekommunen, nämligen då det är fråga om medborgare utanför  
 EU-området. 
  
 Däremot har inte bestämmelsen i 1 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård någon betydelse för vilken kommun som är kostnadsansvarig för hälso- och sjukvård i boendet. Enligt den nämnda bestämmelsen har folk- bokföringskommunen och i vissa fall placeringskommunen betal- ningsansvar för personer som är utskrivningsklara. Detta ändras inte även om den enskilde vistades i annan kommun, när han eller 
 364 
  
 SOU 2004:68 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 hon togs in på sjukhus, och efter utskrivningen ska åter till den kommunen. 
 Den som med stöd av lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade fått ett boende i en annan kommun ska regelmässigt folkbokföras i den nya kommunen. I det fallet kommer alltså vistelsekommun och bosättningskommun att sammanfalla. 
 I 19 § andra stycket finns emellertid en bestämmelse om möjlig- het för annan kommun än vistelsekommunen att ta på sig kostna- den för hälso- och sjukvård. 
 Andra stycket 
 I andra stycket föreskrivs att kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård även i vissa öppna kommunala och enskilda verksamheter enligt socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. För närvarande har kommunerna ansvar för den hälso- och sjukvård som enskilda behöver medan de befinner sig i dagverksamhet som omfattas av 3 kap. 6 § första stycket SoL. Utan att det direkt anges i 18 § HSL framgår av uttalande i prop. 1992/93:159 sid. 182 att med dagverksamhet i 3 kap. 6 § SoL även avses daglig verksamhet i 9 § 10 LSS. Att kommunerna även ska ha ansvar för daglig verksamhet i 9 § 10 och 23 § LSS anges dock direkt i lagtexten. 
 I 3 kap. 6 § första stycket SoL införs korttidsplats som en social tjänst som kommunen i förekommande fall bör kunna erbjuda en- skilda. Den hälso- och sjukvård som enskilda behöver i en sådan vistelse ska även vara ett ansvar för kommunen. 
 I 9 § 6 LSS finns en bestämmelse om korttidsvistelse utanför det egna hemmet. När kommunen ska svara för denna form av stöd och service ska kommunen även svara för den hälso- och sjukvård som enskilda behöver när de befinner sig där. Om landstinget har övertagit ansvaret för daglig verksamhet och korttidsvistelse utan- för det egna hemmet ska landstinget även ha ansvar för hälso- och sjukvården där. 
 365 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 SOU 2004:68 
  
 Tredje stycket 
 Som hittills ska kommunens ansvar inte omfatta läkarinsatser. Det är landstinget som svarar för dessa även i den enskildes boende. I 26 c § har intagits en bestämmelse om att landstinget ska avsätta särskilda resurser för att tillgodose den enskildes behov av läkarin- satser i ordinärt och särskilt boende. 
 Till landstingets ansvar hör även sådan öppen hälso- och sjuk- vård i boendet som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens; alltså sådan hälso- och sjukvård som inte ingår i begreppet primärvård. Till sådan hälso- och sjukvård i den enskildes hem som alltjämt är ett ansvar för landstingen hör t.ex. vad som brukar kallas sjukhusanknuten hem- sjukvård. 
 Till landstingets ansvar hör hälso- och sjukvård som kräver sär- skild kompetens. Det gäller t.ex. all barnhabilitering och hjälp- medel till barn, vuxenhabiliteringen i den mån den kräver särskild kompetens, rehabiliteringsverksamhet i sluten vård samt rehabili- tering och förskrivning av hjälpmedel som utförs av specialenheter som syn- och hörcentraler, ortopedtekniska avdelningar, rehabili- teringskliniker, geriatriska enheter med flera verksamheter. 
 Landstingens ansvar omfattar sådan hälso- och sjukvård där det krävs särskilda kunskaper om problem och livsbetingelser för män- niskor med stora och varaktiga funktionshinder, alltså bl.a. de per- songrupper som anges i 1 § LSS samt personer med ovanliga dia- gnoser. Varje kommun ska självfallet ha den personal som krävs för att tillgodose det behov av hälso- och sjukvård som funktions- hindrade behöver i boendet. Men i de fall insatser kräver sjuk- husens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kom- petens i fråga om de persongrupper som nu angetts ska även i fortsättningen landstinget ha ansvaret. 
 Landsting och kommuner förutsätts kunna komma överens om gränsdragningen mellan sådan hälso- och sjukvård som tillhör kommunens ansvarsområde och sådan hälso- och sjukvård som kräver särskild kompetens och som ska ges den enskilde genom landstinget. 
 366 
  
 SOU 2004:68 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 18 a § 
 Ändringen är en konsekvens av den utformning som 18 § har i för- slaget. 
 18 b § 
 Som hittills gäller att den huvudman som har ansvar för hälso- och sjukvård även har ansvar för habilitering, rehabilitering och hjälp- medel. Bestämmelsen härom i 18 b § behöver inte ändras till sitt innehåll. I de fall kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård har kommunen även ansvar för de nu nämnda uppgifterna. I stycket görs den konsekvensändringen att hänvisningen sker till 18 § första och andra styckena. 
 Hjälpmedel kan förskrivas av hälso- och sjukvårdspersonal såväl hos kommunen som hos landstinget. Det är endast då ett hjälp- medel förskrivs av någon som är anställd i kommunen som kom- munen har kostnadsansvar för att tillhandahålla hjälpmedlet. Om ett hjälpmedel förskrivs av läkare i landstingets öppna eller slutna vård eller av annan hälso- och sjukvårdspersonal hos landstinget faller kostnaderna för att tillhandahålla hjälpmedlet på landstinget. En bestämmelse om detta förs in i 18 b §. 
 Det får förutsättas att landsting och kommuner kan komma överens om vilken huvudman som ska svara för förskrivning av hjälpmedel i enskilda fall. Att en sådan samverkan måste ske i en- skilda fall följer också av de förslag till nya bestämmelser om sam- verkan som föreslås i 26  
 c–26 
  f §§ HSL. 
 Bestämmelsen i det nuvarande andra stycket utgår. Det stycket handlar om möjlighet för ett landsting att även utan samband med överlåtelse av ansvar för hälso- och sjukvård (hemsjukvård) träffa överenskommelse med en kommun om att ta ansvar för hjälpmedel för funktionshindrade. Eftersom detta ansvar ska följa med det kommunala ansvaret för hälso- och sjukvård i olika boende- eller vistelseformer utgår bestämmelsen i andra stycket. 
 I 3 b § tredje stycket finns en bestämmelse om att habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska plane- ras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och be- slutade insatser framgå. I 18 b § finns en hänvisning till den be- stämmelsen. Vid habilitering, rehabilitering och tillhandahållande av hjälpmedel ska kommunen också iaktta kravet på planering i 
 367 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 SOU 2004:68 
  
 samverkan med den enskilde. Bestämmelsen kvarstår i dess nu- varande lydelse. 
 18 c § 
 I 18 c § stadgas att en kommun i samband med hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer för service och omvårdnad i 5 kap. 5 § andra stycket SoL och i bostäder med särskild service i 5 kap. 7 § tredje stycket SoL även ska tillhandahålla förbrukningsartiklar som anges i 3 d §. Överlåtelse av ansvar för att tillhandahålla förbruk- ningsartiklar följer f.n. inte automatisk med om en kommun efter avtal med ett landsting övertar ansvaret för hemsjukvården. För detta krävs en särskild överenskommelse enligt 18 § tredje stycket, en bestämmelse som alltså ska utgå. Ansvaret för tillhandahållande av förbrukningsartiklar som avses i 3 d § ska enligt förslaget följa med ansvaret för hälso- och sjukvård. Den nuvarande bestämmel- sen i 18 c § ändras så att hänvisningen sker till 18 § första och andra styckena. 
 Förbrukningsartiklar som anges i 3 d § och 18 c § får förskrivas av läkare samt av annan hälso- och sjukvårdspersonal som Social- styrelsen förklarat behörig. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om behörighet att förskriva förbrukningsartiklar vid vissa inkontinenstillstånd (SOSFS 2001:5, ändrade genom SOSFS 2003:19) har, utöver läkare, följande personalgrupper anställda hos sjukvårdshuvudmannen behörighet att förskriva sådana förbruk- ningsartiklar. 
  
 1. 
  
 legitimerade sjuksköterskor och legitimerade sjukgymnaster vilka genom särskild utbildning eller längre yrkeserfarenhet fått den kompetens som krävs för att självständigt kunna bedöma en patients behov av förbrukningsartiklar och 
  
 2. 
  
 legitimerade barnmorskor. 
  
 För att inga problem ska behöva uppkomma om vilken huvudman som ska svara för kostnaderna för förbrukningsartiklar anges i 18 c § att det är den huvudman hos vilken förskrivaren är anställd som ska svara för kostnaderna. När läkare eller annan hos lands- tinget anställd befattningshavare som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen förskriver förbrukningsartiklar till en person att an- vändas i hans eller hennes bostad faller kostnadsansvaret alltså på landstinget, även om kommunen i övrigt ska svara för hälso- och 
 368 
  
 SOU 2004:68 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 sjukvården i den enskildes bostad. Om hälso- och sjukvårdsperso- nal i kommunen förskriver förbrukningsartikeln svarar kommunen för kostnaden. Vad som anförts under föregående paragraf om att landsting och kommuner måste komma överens gäller även för förbrukningsartiklar. 
 18 d § 
 Den 1 oktober 2002 genomfördes en reform inom läkemedelsför- månssystemet. En ny lag om läkemedelsförmåner infördes (2002:163). Lagen ersatte lagen om högkostnadsskydd m.m. 
 I det nya systemet infördes en befogenhet för landstingen att efter framställning av en kommun inom landstinget besluta att in- rätta läkemedelsförråd vid sådana särskilda boendeformer för äldre som avses i 5 kap. 5 § andra stycket SoL. Landstinget ska svara för kostnaderna för sådana läkemedel. Läkemedlen ska vara gratis för de boende. Ett landsting har också befogenhet att efter framställ- ning från en kommun inom landstinget erbjuda dem som får hem- sjukvård genom kommunens försorg läkemedel ur sådana förråd som nu sagts. 
 Den bestämmelse som nu finns i hälso- och sjukvårdslagen om befogenhet för landstingen att på framställning av en kommun inom landstinget erbjuda de personer som får hemsjukvård läke- medel utan kostnad ur förråd vid sådana särskilda boendeformer för service och omvårdnad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket SoL samordnas med de regler som föreslås om kommunernas ansvar. Landstingen ges därför befogenhet att kostnadsfritt erbjuda alla, som får hälso- och sjukvård i ordinärt och särskilt boende eller i korttidsvård, läkemedel ur sådana läkemedelsförråd som nu sagts. Bestämmelserna i 18 d § tredje och fjärde styckena ändras. Be- stämmelserna i första, andra och femte styckena behöver däremot inte ändras. 
 19 § 
 Första stycket 
 En kommun, som beslutat att en enskild ska få bistånd i form av placering i familjehem, hem för vård eller boende eller en sådan bo- endeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 
 369 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 SOU 2004:68 
  
 § tredje stycket och 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL i en annan kommun, har enligt 16 kap. 2 § SoL ansvaret för olika insatser enligt socialtjänstlagen. I dessa fall ska placeringskommunen även ha kostnadsansvaret för den hälso- och sjukvård som den enskilde kan behöva i vistelsekommunen. 
 Den nuvarande bestämmelsen i 19 § kan upphöra att gälla efter- som det med utredningens förslag inte finns något behov av en be- stämmelse om befogenhet för landstinget att lämna bidrag då an- svaret för hemsjukvården överlåts till en kommun. I stället införs bestämmelsen om placeringskommunens kostnadsansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser i de fall som anges i 16 kap. 2 § SoL i 19 § första stycket. 
 Andra stycket 
 Enligt 17 a § LSS får en kommun om särskilda skäl föreligger träffa avtal om kostnadsansvar för insatser enligt 9 § LSS för en enskild som genom insats enligt 9 § 8 eller 9 LSS inte längre kommer att vara bosatt i kommunen. Bestämmelsen öppnar möjlighet för en kommun att med bibehållet kostnadsansvar kunna ge en person rätt till insatser i form av boende i familjehem, bostad med särskild service eller annan särskilt anpassad bostad i en annan kommun. Ett avtal som avses i 17 a § LSS bör även kunna omfatta kostnaderna för de hälso- och sjukvårdsinsatser som personen behöver. En be- stämmelse om detta kan tas in i 19 § som ett andra stycke. 
 24 § 
 Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ska enligt första stycket 1 svara för att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det. Han eller hon ska även enligt 2 kap. 5 § 3 förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde se till att patienten får den hälso- och sjukvård som en läkare förordnat om. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan är den som i kommunen ytterst ska svara för att patienterna inom den kommunala hälso- och sjukvården verkligen får del av alla de medi- cinska insatser som den enskilde patienten behöver. 
 370 
  
 SOU 2004:68 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 I första stycket 4 införs en bestämmelse att den medicinskt an- svariga sjuksköterskan också ska svara för att de läkarinsatser, som kommunen anlitar i de fall landstinget inte följer sina skyldigheter att ställa läkarresurser till förfogande, fördelas och utnyttjas så att kravet på god vård tillgodoses. Bestämmelsen har en vidare syftning än de nämnda bestämmelserna i första stycket 1 och i förord- ningen. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ska vara garanten för att den läkarmedverkan som kommunen behöver köpa ut- nyttjas på ett optimalt sätt. 
 Den uppgiften – liksom övriga uppgifter i de nämnda paragra- ferna – är ledningsuppgifter som i andra sammanhang åligger verk- samhetschefen. Ledningsuppgifter av medicinsk natur ska ligga hos den befattningshavare i kommunen som har den högsta medicinska kompetensen. Bestämmelserna i paragrafen innebär inte att verk- samhetschefens ledningsuppgifter i övrigt i fråga om personal och ekonomi inskränks. 
 26 § 
 Paragrafen har kompletterats så att det framgår att även avgifter för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel samt för korttidsplats enligt 3 kap. 6 § SoL ingår i  
 Walker 
  för hemtjänstavgift. 
 26 a § 
 Ändringen i paragrafen är en konsekvensändring i anledning av det utvidgade ansvar som ska åligga kommunerna i fråga om hälso- och sjukvård, inklusive habilitering, rehabilitering, hjälpmedel och för- brukningsartiklar. 
 26 c § 
 Första stycket 
 Bestämmelsen i första stycket ställer krav på landstinget att bidra med läkarmedverkan i den kommunala hemvården. Utöver vad som gäller ifråga om målet för och kraven på hälso- och sjukvården, som framgår av 2 § respektive 2 a, 2 b och 2 c §§, ska läkarmedverkan ske så att kontinuiteten och säkerheten tillgodoses. 
 371 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 SOU 2004:68 
  
 Den läkarmedverkan som behövs i hemvården ska i första hand tillgodose de enskildas behov av en sådan fast läkarkontakt som anges i 5 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen. Där föreskrivs att landstinget ska organisera primärvården så att alla som är bo- satta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkar- kontakt (husläkare). En sådan läkare ska ha specialistkompetens i allmänmedicin. 
 Den landstingsanställde läkaren i den kommunala hemvården ska även akut kunna ge nödvändiga insatser i olika former av boenden, där kommunen svarar för hemvården. Läkarens uppgift i den kommunala hemvården innebär vidare att regelbundet besöka de boende. Han eller hon ska också kunna svara för stöd till olika yrkesutövare i deras respektive yrkesroller. 
 Den läkarmedverkan som behövs inom den kommunala hem- vården ska liksom all annan hälso- och sjukvård följa de mål som anges i 2 §. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med re- spekt för alla människors lika värde och för den enskilda männi- skans värdighet. Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. 
 Andra stycket 
 Hur läkarens medverkan ska fördelas inom den kommunala hem- vården till olika boendeformer, bostäder med särskild service, ordi- nära boenden m.fl. måste landstinget och kommunerna inom landstinget komma överens om. Landstinget och kommunerna inom landstinget ska enligt bestämmelsen i andra stycket träffa av- tal om omfattningen av och formerna för den läkarmedverkan som landstinget ska svara för. Utgångspunkten för avtalen måste vara de mål för hälso- och sjukvården som de framgår av hälso- och sjuk- vårdslagen. 
 Landsting och kommunerna inom landstinget ska årligen träffa avtal som nu sagts. Avtalen ska gälla för nästkommande kalenderår. Avtalen måste alltså vara träffade senast den 31 december året före avtalsperiodens inledande. Avtalen gäller för ett år i taget men kan självfallet förlängas genom överenskommelse mellan parterna innan året är slut att också gälla för nästkommande kalenderår. Vill någon part ta upp ändringar i avtalen måste detta av naturliga skäl ske i 
 372 
  
 SOU 2004:68 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 god tid före årets slut så att man hinner med att träffa nytt avtal om kommande kalenderår. 
 Tredje stycket 
 Kommunerna får befogenhet att själva anlita läkare om landstinget inte fullgör sina skyldigheter enligt avtalet. Den kostnad som kommunen har för sådan läkarmedverkan har kommunen rätt att kräva tillbaka av landstinget. Vad kommunen har rätt att kräva av landstinget ska framgå av det avtal som landstinget och kommu- nerna ska träffa om läkarmedverkan. Kostnaden bör följa de be- stämmelser som framgår av lagen (1993:1651) och förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning. 
 Fjärde stycket 
 Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen får utfärda föreskrifter om hur kravet på kontinuitet och säkerhet ska tillgodoses. Det saknas anledning att lägga nämnda uppgift på någon annan myndighet än Socialstyrelsen, varför den myndighe- ten direkt kan anges i paragrafen. . 
 26 d § 
 De läkarinsatser som ska avsättas för enskilda i deras hem innebär inte något minskat ansvar för sådana läkarinsatser och andra speci- alistinsatser som enskilda kan behöva från sjukhusens specialistvård och den öppna hälso- och sjukvård som kräver särskild kompetens. Den sjukhusanknutna hemsjukvården och sådan öppen hälso- och sjukvård som kräver särskild kompetens ska alltså inte ingå i de läkarresurser som landstingen ska avsätta för den kommunala hem- vården. Enskilda kan behöva hälso- och sjukvårdsinsatser utöver vad kommunen ska svara för enligt 18 § första eller andra stycket och utöver vad som ska ingå i sådana läkarinsatser som anges i 26 c §. Det kan gälla såväl specialistsjukvård som habilitering och rehabilitering som inte ingår i kommunens ansvar. Sådana insatser ska den enskilde få genom landstingets försorg. Landsting och kommuner ska samverka så att enskilda alltid kan få den hälso- och 
 373 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 SOU 2004:68 
  
 sjukvård som deras tillstånd kräver. Det föreskrivs i denna paragraf som är ny. 
 26 e § 
 I 3 kap. 3 a § kommunallagen (1991:900) – KL – finns en bestäm- melse som öppnar möjlighet för kommuner och landsting att i en gemensam nämnd fullgöra uppgifter som faller inom det kompe- tensområde som kommunerna respektive landstingen har. En för- utsättning för att inrätta en sådan nämnd är att var och en av de huvudmän som ingår i nämndsamverkan har befogenhet att driva den aktuella verksamheten. 
 Genom lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet har öppnats en möjlighet för ett landsting och en eller flera kommuner inom landstinget att gemensamt fullgöra landstingets och kommunernas uppgifter inom vård- och omsorgs- området. Samverkan får dock endast ske om det i den gemensamma nämndens ansvarsområde ingår uppgifter från såväl landstinget som kommunen. 
 Bestämmelsen i paragrafen öppnar möjlighet för landstinget att samverka med en eller flera kommuner inom landstinget genom att medverka i den verksamhet som enligt 18 § tillhör kommunernas ansvarsområde. Det är alltså inte fråga om någon sådan verksamhet där det är aktuellt att bilda en nämnd för att gemensamt driva en verksamhet där uppgifter från båda huvudmännen ingår. 
 Inte heller ger bestämmelsen landstinget befogenhet att överta ansvaret för de uppgifter som enligt 18 § tillkommer kommunerna. Förutsättningen för landstingen att delta i den kommunala verk- samheten är att det sker i samverkan med kommunen och att kommunen har kvar ansvaret för hur verksamheten bedrivs. Om landstinget medverkar i den kommunala hemvården svarar dock landstinget för att dess personal utför sina uppgifter på ett sätt som uppfyller kraven på en god vård. 
 På motsvarande sätt som landstinget genom bestämmelsen ges befogenhet att medverka i en kommunal verksamhet inom hälso- och sjukvården ger bestämmelsen även möjlighet för en kommun att medverka i en hälso- och sjukvårdsuppgift som tillhör lands- tingets ansvarsområde. 
 Var och en av huvudmännen svarar för sina kostnader för de in- satser, med vilka de deltar i samverkan, alltså för kostnader för egen 
 374 
  
 SOU 2004:68 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 personal och andra egna utgifter. Det är alltså inte fråga om att kommunen köper någon tjänst från landstinget, varför inte heller bestämmelserna i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling blir aktuella att tillämpa. 
 Landsting och en eller flera kommuner inom landstinget kan utan en administrativ överbyggnad i form av en gemensam nämnd samverka på ett praktiskt plan med vård- och omsorgsfrågor till gagn för enskilda personer. Det får dock förutsättas att ett lands- ting och en kommun, som på detta sätt vill samverka, i avtal regle- rar hur det ska gå till och hur kostnaderna ska fördelas så att var och en svarar för sina kostnader. 
 Även om bestämmelsen som sådan ger andra möjligheter för samverkan mellan landsting och kommuner än som nu sagts är av- sikten med bestämmelsen att de samverkansprojekt som idag finns mellan kommuner och landsting om bl.a. hemsjukvård fortsätt- ningsvis ska kunna fortgå men med kommunen som ytterst an- svarig. 
 26 f § 
 Första stycket 
 I regel kommer kommunens ansvar för hälso- och sjukvård i ordi- närt eller särskilt boende att fastställas genom en sådan vård- och omsorgsplan som ska erbjudas äldre och funktionshindrade enligt en föreslagen bestämmelse i 11 kap. 4 a § SoL. Även i de fall någon sådan vård- och omsorgsplan inte har upprättats kan det stå klart att den enskilde behöver hälso- och sjukvård i boendet och att det därmed är ett ansvar för kommunen att svara härför. Kommunens ska då med den enskildes medgivande och i samverkan med lands- tinget upprätta en vård- och omsorgsplan. Det föreskrivs i denna paragraf. 
 Det är i första hand personal inom kommunen som har ansvar för att en vård- och omsorgsplan upprättas när en person på grund av ålder eller funktionshinder behöver hälso- och sjukvård i boen- det. Även personal inom landstinget kan komma i kontakt med en person som lämpligen behöver hälso- och sjukvård i boendet. Den som gör en sådan bedömning har att med den enskildes med- givande ta kontakt med ansvarig inom kommunen så att en vård- och omsorgsplan kan upprättas. 
 375 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 SOU 2004:68 
  
 Att ta ställning till om en person behöver hälso- och sjukvård i boendet och att det därför ska upprättas en vård- och omsorgsplan är inte en fråga som innebär myndighetsutövning. Vilken hälso- och sjukvård som den enskilde behöver och om han eller hon be- höver detta i sitt boende är en fråga som landstinget och kommu- nen har att ta ställning till. Kan huvudmännen inte komma fram till vem som ska vara ansvarig och innebär detta i så fall att den en- skilde inte får den vård och behandling som han eller hennes till- stånd kräver ankommer det på Socialstyrelsen att genom sin till- synsverksamhet komma till rätta med missförhållandet. 
 Andra stycket 
 En vård- och omsorgsplan ska på samma sätt som gäller för en vård- och omsorgsplan, som upprättats enligt socialtjänstlagen, innehålla de olika sociala eller medicinska insatser som anordnats eller som planeras. Det ska inte bara gälla de insatser som med- delats eller planeras utifrån såväl kommunens som landstingets an- svar för hälso- och sjukvård utan även vilka sociala eller andra insat- ser som kan komma i fråga. 
 Tredje stycket 
 I samband med att en vård- och omsorgsplan upprättas ska det även utses en särskild samordnare eller kontaktperson. Denne har till uppgift att genom regelbundna kontakter med den enskilde och dennes närstående ta ställning till om den insatta och planerade vården och omsorgen är tillräcklig och adekvat för den enskilde och att i samverkan med den enskilde aktualisera de ytterligare eller andra insatser som kan vara nödvändiga. 
 Fjärde stycket 
 Planen ska fortlöpande och minst en gång om året följas upp och utvärderas. Det gäller även om den enskildes förhållanden inte för- ändrats. Kontaktpersonen/samordnaren har bl.a. till uppgift att ge underlag till denna uppföljning även om det är andra som har att ta ställning till vad som behöver ändras eller kompletteras i planen. 
 376 
  
 SOU 2004:68 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner 
 4 § 
 Ändringen i paragrafen är en konsekvens av förslaget om ett ökat ansvar för kommunerna att bedriva hälso- och sjukvård i ordinärt och särskilt boende. 
 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) 
 3 kap. 6 § 
 I vissa fall har äldre eller funktionshindrade behov av att tillfälligt få en placering i avvaktan på att han eller hon kan återvända hem till ordinärt boende eller till ett permanent boende i en sådan boende- form eller bostad som anges i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket, 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL eller motsvarande boendeformer i lagen om stöd och service till vissa funktionshind- rade. Anledningarna härtill kan vara många; plats i boendeform eller bostad går inte att ordna för tillfället, det är inte möjligt att återvända hem förrän efter en viss tid eftersom vård- och omsorgs- behovet inte kan tillgodoses i den enskildes hem, anhörigvårdare kan behöva avlösning. I dag har flera kommuner inrättat korttids- platser för att kunna tillgodose behov som nu sagts. Dessa kort- tidsplatser har ansetts som en sådan boendeform som anges i 5 kap. 5 § andra stycket eller bostad som avses i 5 kap. 7 § tredje stycket SoL. 
 Den typ av insats som det nu är fråga om är emellertid inte en in- sats som kan jämställas med boende. Den har mer karaktär av en placering därför att vanligt eller av kommunen anordnat boende tillfälligt inte är möjligt för den enskilde att få eller att klara av. För att markera att det inte är fråga om boende utan om en tillfällig placering i avvaktan på att den enskilde kan återgå till sitt ordinarie boende eller beredas boende i en kommunal eller enskild boende- form eller bostad, införs korttidsplats som ett särskilt begrepp i socialtjänstlagen. 
 Korttidsplats kan ses som en sådan social tjänst som i likhet med dagverksamhet behövs för att underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. Bestämmelsen om korttidsplats har därför förts in i 3 kap. 6 § första stycket. 
 377 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 SOU 2004:68 
  
 7 kap. 1 § 
 Korttidsplatser kan även finnas med privat huvudman. För in- rättande av sådana platser ska samma regler gälla som för andra privata sociala tjänster. Paragrafen har kompletterats i enlighet härmed. 
 8 kap. 5 § 
 För korttidsplats har kommunen möjlighet att ta ut en särskild av- gift. I likhet med vad som gäller för hemtjänst, dagverksamheter och kommunal hälso- och sjukvård ska en eventuell avgift för korttidsplats rymmas inom den kommunala  
 Walker. 
  Avgift för korttidsplats tillsammans med avgifter för nu nämnda verksam- heter får per månad inte uppgå till mer än högst en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet. De sammanlagda avgifterna för alla dessa insatser får inte uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förebehålls tillräckliga medel för sina personliga behov enligt vad som sägs i 8 kap. 6 § SoL. 
 11 kap. 4 a § 
 Första stycket 
 Bestämmelsen som är ny innehåller ett krav på att en vård- och om- sorgsplan ska upprättas i vissa fall. Det gäller framför allt i fråga om äldre och funktionshindrade som behöver vård och omsorg i boen- det. I samband med att beslut om bistånd fattas ska med den en- skildes medgivande en sådan plan upprättas. 
 Andra stycket 
 Planen ska innehålla de olika insatser som de enskilde fått eller be- höver med stöd av socialtjänstlagen i form av erhållet bistånd och alla de andra insatser som han eller hon framöver behöver av hälso- och sjukvård. Det gäller insatser som ska meddelas av kommunens hälso- och sjukvård och av landstingets såväl öppna som slutna hälso- och sjukvård. Särskilt viktiga är de rehabiliterande insatser 
 378 
  
 SOU 2004:68 
  
 Förtattningskommentarer 
  
 som kan erbjudas enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjuk- vårdslagen. I övrigt hänvisas till vad som anförs under 26 f § HSL. 
 Tredje stycket 
 En kontaktperson eller samordnare ska alltid utses i samband med att en vård- och omsorgsplan upprättas. I övrigt hänvisas till vad som anförts under 26 f § HSL. 
 Fjärde stycket 
 Planen ska fortlöpande och minst en gång om året följas upp och utvärderas. Det gäller även om den enskildes förhållanden inte för- ändrats. Kontaktpersonen/samordnaren har bl.a. till uppgift att ge underlag till denna uppföljning även om det är andra som har att ta ställning till vad som behöver ändras eller kompletteras i planen. 
 379 
 Särskilt yttrande 
 Särskilt yttrande av Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet 
 Äldrevårdsutredningen utgår från ett underkännande av hur kom- muner och landsting har klarat att samverka kring vården av de äldre. Därför förordas långtgående statliga åtgärder i form av ändrat huvudmannaskap för hemvården, vilket också förutsätter en ny generell skatteväxling mellan huvudmännen. 
 Utgångspunkten borde i stället vara, att kommuner och lands- ting har utvecklat sin samverkan på dessa områden, men att det fortfarande finns ett antal brister att åtgärda. 
 Mycket positivt har hänt de senaste åren, och den nyligen in- förda möjligheten till gemensam nämnd och den nya betalningsan- svarslagen kommer ytterligare att påskynda den utvecklingen. Staten bör därför inrikta sig på att stötta huvudmännens samarbets- strävanden. De lagändringar som kan behövas ska utformas så, att de bidrar till att stödja en fortsatt närmare samverkan, som måste utformas utifrån de skilda förutsättningarna i respektive län. 
 Utredningens uttalade syfte, att uppnå En långsiktigt stabil grundstruktur inom svensk hälso- och sjukvård med en tydlig an- svarsfördelning mellan kommuner och landsting för individens samlade behov av sociala och medicinska insatser inklusive rehabi- litering och hjälpmedel, uppfylls inte. Demografiska förutsätt- ningar och den lokala utvecklingen är så olika i landet att en likriktning snarare kommer att hämma utvecklingen än stärka den. Därutöver tillkommer svårigheterna att finansiera ett växande åtagande samtidigt som den allt mer detaljerade statliga styrningen försvårar prioritering mellan olika verksamhetsområden. 
 Det är av största vikt att utredningen utgår från den dynamik som präglar sjukvårdens utveckling. Det finns starka samband mellan hälso- och sjukvårdens olika delar och därför utvecklas vården i ett samspel mellan delarna. Vård och behandling som i ett 
 381 
  
 Särskilt yttrande 
  
 SOU 2004:68 
  
 skede utvecklas inom den högspecialiserade vården kan i många fall efter hand utföras vid alla sjukhus och sedan i patientens hem. Det är inom ramen för en sådan utvecklingsprocess som vården och omsorgen gör framsteg. Sambanden är också starka på så sätt att patienter regelmässigt för ett och samma hälsoproblem vårdas på olika nivåer. Akuta insatser och planerade behandlingar utförs vid akutsjukhusen medan efterföljande insatser görs i primärvården och som hemsjukvård. Det gäller särskilt för den patientgrupp som växer mest, äldre personer med behov av kontinuerliga insatser för långvariga sjukvårds- och omvårdnadsbehov. 
 Äldrevårdsutredningen föreslår att kommunen blir huvudman för en sammanhållen hemvård. Förslaget innebär att kommunernas ansvar utvidgas betydligt och kommer att omfatta all vård och om- sorg i hemmet oavsett ålder och diagnos och landsting och kom- muner kommer att bli föremål för en ny skatteväxlingsomgång. 
 Att vård och omsorg utanför sjukhuset måste samordnas på ett bättre sätt är uppenbart, men om en ny huvudmannaskapsgräns löser de problem som beskrivs är mycket tveksamt. Tvärtom visar erfarenheterna att gränserna enbart förflyttas med nya gråzoner som resultat. Mot den bakgrunden vill vi 
 avvisa förslaget om ett generellt huvudmannaskapsbyte för hem- sjukvården. Vi föreslår att utredningen konstaterar att, utifrån be- skrivna förhållanden är ett generellt ändrat huvudmannaskap i nu- läget inte vare sig ändamålsenligt eller tidsenligt. Framväxten av sam- verkan och samarbete i nya former samt nya förutsättningar genom nya lagar är viktigare att prioritera. En sammanhållen hemvård har dock många fördelar och de kommuner som så önskar bör därför få möjlighet att ta över hemsjukvården från landstinget. 
 För att motverka gråzoner mellan huvudmännens verksamheter och underlätta den pågående förändringsprocessen föreslår vi dessutom, att vissa korttidsplatser för rehabilitering samt palliativ vård vid särskilda enheter t.ex. hospice samfinansieras med det lokala initiativet som vägledande för vem av huvudmännen som ansvarar för driften av verksamheten. 
 382 
  
 SOU 2004:68 
  
 Särskilt yttrande 
  
 De pågående strukturförändringarna i vården är omfattande. Det vi hittills sett är bara inledningen av en genomgripande förändring. Allt mer av vården kommer att tillhandahållas utanför sjukhusen, i patienternas hem. Med nya medicinska teknologier och läkemedel, med ny informations- och kommunikationsteknik och med ut- vecklade system för effektiv logistik förbättras både tillgänglighet och effektivitet. Hemvården är en del av hälso- och sjukvården och kan därför inte brytas ut, utan måste ses i ett större sammanhang vilket är en uppgift för ansvarsutredningen att gå vidare med. 
  
 SVENSKA KOMMUNFÖRBUNDET 
  
 LANDSTINGSFÖRBUNDET 
  
 Joseph Spjuth 
  
 Valentine 
  
 383 
 Referenser 
 Crawford, Flores saknar en övergripande struktur. Läkar- tidningen 2002 (39): s  
 3840-3850. 
  
 Amtsrådsforeningen, Danmark. De praktiserende laeger og kom- munale sundhedscentre 
 Beställarnätverket 2001. Närsjukvård. 200.sid.9. Rapport från pro- jekt i Beställarnätverkets handlingsprogram  
 1999-2000. 
  
 Roberts, Ball ska följa patienten runt i vården. Dagens medi- cin nr. 7, 2004. 
 Boverket och Socialstyrelsen 2003. Varför kan inte behovet av sär- skilda boendeformer tillgodoses? 
 Horne rapport nr 4/2002.  
 IT-stöd 
  för vård i hemmiljö 2002 – ex- empel från svenska kommuner. 
 Carlgren, G: Vårdflöden för äldre.  
 FoU-enheten 
  för primärvård och psykiatri. Landstinget i Östergötland december 2001. 
 Dalarnas Forskningsråd 2000. Det dolda universitetet. Framväxten av nya  
 FoU-miljöer 
  utanför universitet och högskolor. 
 Danmarks Strukturkommission. Sektoranalyse på sundhedsområdet. 
 1 april 2003 
 Danmarks Strukturkommission. Socialministeriets strukturanalyse. 3 april 2003 
 Darj, E. Kortare kö och en bättre arbetsmiljö! Läkartidningen 2003 (37) s 2847- 2851. 
 Ds 2002:23. Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldre- omsorgen? 
 Ds 2003:47. På väg mot en god demensvård. Samhällets insatser för personer med demenssjukdomar och deras anhöriga. 
 Ds 2003:56. Högspecialiserad sjukvård- kartläggning och förslag. DSI Institut for Sundhetsvaesen. Fremtidens sundhetsplanlaegning – 
 vision 2012. Kommunernas Landsforening (KL) och Köpen- hamns kommun 
 385 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:68 
  
 Dickerson,Nelson, Martinez,  
 P-Å. 
  Thompson 
 – Idé, verksamhet och erfarenheter hittills. Nulägesrapport 26 maj 2003. Äldre Väst Sjuhärad, Högskolan i Borås. 
 Ekblom, Johnson  
 P-O. 
  Fysisk aktivitet – för nytta och nöje. Folk- hälsoinstitutet 1999. 
 Finansdepartementet 2000. LU 1999/2000 bilaga 8. Kommer det att finnas en hjälpande hand? 
 Howard, K. Fysisk aktivitet och funktionsförmåga på äldre dagar. 
 Vård 1998;  
 (66-69) 
  
 Glendinning, Brewer down barriers. Integrating Care Services for Older People in England. National Primary Care Research and Development Centre, University of Manchester 2003. 
 Gurner, Davidson, M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Natur och Kultur. Stockholm 2003. 
 Hallgren,  
 I-M. 
  Gilbert, Edwards, L. 2003. Norsk fastlege- ordning sedd med svenska ögon. Landstinget i Östergötland, Hedbäck, S. Specialisten svarar direkt och vi slipper skicka patienten 
 till akuten. Läkartidningen 2001(46): s 5225. 
 Henriksen, Harris, M. Forebyggende hjemmebesög till äldre men- nesker. Brown, Fredrikshavn, 1997. 
 Hjälpmedelsinstitutet 2003. Gemensam nämnd inom hjälpmedels- området. Lägesrapport december 2003. Webbplats  
  
 www.hi.se  
  
 Best nr  
 04308-pdf 
  
 Hjälpmedelsinstitutet 2003. Äldrestatistik. Äldres hälsa, funktions- hinder, boende och hjälpmedel. 
 Jonsson,K. Ambulerande akutläkare i glesbygden. Läkartidningen, 2004(13):s  
 1167-1168. 
  
 Kungliga Ingenjörsvetenskapsakademien m.fl. 1999. Hälsa, medicin och vård. Rapport från Teknisk Framsyn 1999. 
 Blekinge  
 FoU-enhet1999:9. 
  Kvalitetsbarometern. 
 Landstingsförbundet 1998. Nationella termer med definitioner och regelverk inom hälso- och sjukvårdsstatistiken. 
 Landstingsförbundet 2002. Svensk Hälso- och sjukvård under 1990- talet, utvecklingstendenser  
 1992-2000. 
  
 Landstingsförbundet 2002. Medicinskt färdigbehandlade inom sluten somatisk sjukhusvård 
 Landstingsförbundet 2003. Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2002. 
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet 2000. 
 386 
  
 SOU 2004:68 
  
 Referenser 
  
 Läkarmedverkan inom kommunal vård och omsorg för äldre. 
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet 2003. Äldre- omsorg och hälso- och sjukvård under  
 90-talet. 
  
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet 2003. 
 Seniorhälsa – ett svenskt pilotprojekt. 
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Rehabili- tering för äldre – vad hände med utvecklingsmedlen? Kommentus Förlag AB. Bestnr  
 7099-730-6. 
  
 Lund, Jefferson patienter vårdas på särskilda strokeenheter. Dagens Medicin, nr 5, 2004. 
  
 Lundin-Olsson, 
  Martin among Elderly People in Residential Care. Diss. Umeå Universitet, 2000. 
 Månsson, M. Kommunen tjänar pengar på att anställa arbets- terapeuter. Tidskriften Arbetsterapeuten  
 2002/2:8-9. 
  
 Patientnämnden i Stockholms län 2003. Årsrapport 2002. 
 Pettersson, Hernandez i Hjo får kommunen att satsa på reha- bilitering. Sjukgymnasten nr 9/2003. 
 Regeringens skrivelse 2002/03:30. Uppföljning av den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. 
 Riksrevisionsverket 2002: 28. Vård och omsorg för äldre – analys av problem och förslag till åtgärder. 
 Robertsfors Hälsoförbund 2003. Årsberättelse 2002 
 Roosvald. U. Vårdens framtid. Landstingsvärlden 2003 special- bilaga. 
 Räddningsverket 2003. Äldres skador i Sverige  
 1978–2001. 
  Rörelseförbundens hjälpmedelsprojekt 2003. Rörelsehindrades syn 
 på hjälpmedel  
 –En 
  utredning om ansvar, bemötande och pengar. 
 Rapporten kan beställas från de Handikappades Riksförbund. Alexander Nutritional status in elderly receiving municipal services 
 and care. Akademisk avhandling, Karolinska institutet 2003. SCB Befolkningsframskrivning för åren  
 2003–2050. 
  
 SFAM och Fammi 2003. Familjeläkaren – medicinsk ledare i hem- sjukvården. 
 Skr. 2003/03:30. Uppföljning av den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. 
 SKTF 2002. 1000 chefer kan inte ha fel. December 2002 Socialstyrelsen 2002. Vårdens värde. Vad får vi för pengarna i vård 
 och omsorg? 
 Socialstyrelsen 2003. Ekonomisk prövning av rätten till äldre- och handikappomsorg. 
 387 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:68 
  
 Socialstyrelsen 1996: 2. Ädelreformen, slutrapport 
 Socialstyrelsen 1997:4 Handikappreformen. Slutrapport. Social- styrelsen följer upp och utvärderar. 
 Socialstyrelsen 1997: 10. Kvalitet i vårdkedjan mot livets slut. 
 Äldreuppdraget. 
 Socialstyrelsen 1998: 13. Äldreomsorg utan service – en framgångsrik strategi? Äldreuppdraget. 
 Socialstyrelsen 1998: 11. Ädelparadoxen. Sjukhemmen före och efter Ädelreformen. 
 Socialstyrelsen 1999. Välfärd och valfrihet? Slutrapport från ut- värderingen av 1995 års psykiatrireform. 
 Socialstyrelsen 2000. Goda exempel på läkarmedverkan och vård- planering i äldreomsorgen. 
 Socialstyrelsen 2000:10. Hemvårdens brytpunkter. Äldreuppdraget. Socialstyrelsen 2000:11. Bo hemma på äldre da´r. Äldreuppdraget. 
 Socialstyrelsen 2000:14. Äldreuppdraget. 
 Socialstyrelsen 2000:2. Vårdtyngd i äldreomsorgen. Äldreuppdraget. Socialstyrelsen 2000:3. Anhöriga till äldre som flyttar till särskilt 
 boende. Anhörig 300. 
 Socialstyrelsen 2000:4. Äldres flyttningar till service och vård. Äldre- uppdraget. 
 Socialstyrelsen 2000:7. Läkarmedverkan i kommunal vård och om- sorg. Äldreuppdraget. 
 Socialstyrelsen 2000:8. Rehabilitering och hjälpmedel i kommunal äldreomsorg. Äldreuppdraget. 
 Socialstyrelsen 2001. Den kommunala hälso- och sjukvårdens om- fattning. 
 Socialstyrelsen 2001. Läkarmedverkan i kommunal äldrevård. Sam- verkansavtal mellan kommun och landsting. 
 Socialstyrelsen 2001. Läkartid för äldre. 
 Socialstyrelsen 2001. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. 
 Lägesrapport. 
 Socialstyrelsen 2001. Närstående och vård av äldre. Anhörigas och professionellas perspektiv – Anhörig 300. 
 Socialstyrelsen 2001. Vad är särskilt boende för äldre? En kart- läggning 2001. 
 Socialstyrelsen 2001. Äldres rehabiliteringsbehov i hemmiljö. Socialstyrelsen 2002. Nationell handlingsplan för hälso- och sjuk- 
 vården. Årsrapport. 
 Socialstyrelsen 2002. Anhörig 300 – Slutrapport. 
 Socialstyrelsen 2002. Ett år efter Anhörig 300. Uppföljning av kom- 
 388 
  
 SOU 2004:68 
  
 Referenser 
  
 munernas arbete med utveckling av anhörigstöd år 2002. Socialstyrelsen 2002. Kommunernas stöd till anhörigvårdare – an- 
 hörigas erfarenheter och synpunkter. 
 Socialstyrelsen 2002. Nationell handlingsplan för äldrepolitik. Slut- rapport. 
 Socialstyrelsen 2002. Särskilt boende för äldre under kortare tid. 
 Socialstyrelsen 2002. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport. Socialstyrelsen 2002. Vårdens värde. Vad får vi för pengarna i vård 
 och omsorg? 
 Socialstyrelsen 2002. Äldre inom akutmedicin. Inventering av pati- enter 80 år och äldre på medicinklinik. 
 Socialstyrelsen 2002: Lägesrapport över Vård på lika villkor? ur Välfärdsbulletin Nr 1, 2002. 
 Socialstyrelsen 2003. Äldre som flyttar till service och vård. Upp- följning av situationen i Sundsvall 2002. 
 Socialstyrelsen 2003. Att arbeta med äldres rehabilitering. Arbets- terapeuter och sjukgymnaster om sitt arbete med äldre. 
 Socialstyrelsen 2003. Ekonomisk prövning av rätten till äldre och handikappomsorg. 
 Socialstyrelsen 2003. Hälso- och sjukvård 2002. Lägesrapport Socialstyrelsen 2003. Kartläggning av närsjukvård. 
 Socialstyrelsen 2003. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktionshindrade. 
 Socialstyrelsen 2003. Nationell handlingsplan för hälso- och sjuk- vården Årsrapport 2003 
 Socialstyrelsen 2003. Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Rapport till regeringen avseende det treåriga regeringsuppdraget. 
 Socialstyrelsen 2003. Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behand- ling av höftfraktur. 
 Socialstyrelsen 2003. Vård och omsorg om äldre – Lägesrapport 2003. 
 Socialstyrelsen 2003. Äldre- vård och omsorg år 2002, Sveriges offi- ciella statistik. 
 Socialstyrelsen 2003. Äldres rehabilitering i särskilt boende. Allt faller om den sista länken brister. 
 Socialstyrelsen  
 2003-05-30. 
  Uppföljning av  
 FoU-centra 
  inom äldre- området. 
 Socialstyrelsen  
 2003-109-19. 
  Socialstyrelsens tillsynsåterföring 
 Vården till människorna i stället för tvärtom? En granskning av vårdkedjan för personer 65 år och äldre i Göteborg år 2002. 
 389 
  
 Referenser 
  
 SOU 2004:68 
  
 Socialstyrelsen 2004. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. 
 Socialstyrelsen 2004. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. 
 Socialstyrelsen 2004. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2003. Socialstyrelsen och länsstyrelserna 2002. Social tillsyn 2002. 
 Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. 
 Socialstyrelsen 1998:5. Försök med primärkommunal primärvård. 
 Slutrapport. 
 Socialstyrelsen 2002. Förebyggande hembesök. 
 Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommun- förbundet1993:10. Rehabilitering inom hälso- och sjukvården – för alla åldrar och diagnoser. 
 SOU 1987: 21. Äldreomsorg i utveckling. 
 SOU 1996:133. Jämställd vård – olika vård på lika villkor. Huvud- betänkande från utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården. 
 SOU 2000:114. Samverkan, om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet m.m. 
 SOU 2001:6.: Döden angår oss alla. Värdig vård i livets slut. Slut- betänkande från kommittén om vård i livets slutskede. 
 SOU 2003:90. Innovativa processer. Betänkande av utredningen om innovativa processer. 
 SOU 2003:91 Bilaga C. Vård och omsorg. Crawford,Stevens pro- blem och vårdbehov hos äldre 
 SOU 2003:91 Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande befolkning 
 SOU: 19. Långtidsutredningen 2003/04. 
 Statens beredning för medicinsk utvärdering 2003. Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget. 
 Statens Folkhälsoinstitut 2003:41. Bättre hälsa hos äldre! Statistiska Centralbyrån 1999. SCB:s  
 HEK-undersökning. 
  
 Statistiska Centralbyrån. Hushållens ekonomi  
 1995–2001. 
  Statskontoret 2003. Förvaltningen i medborgarnas ögon. PM 2003- 
  
 06-11. 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 1995:4. Styrborn, K. Äldres vårdbehov – en forsknings och kunskapsöversikt. 
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 1997:11. Äldres komplexa vårdbehov- En deskriptiv studie. 
 390 
  
 SOU 2004:68 
  
 Referenser 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 1998:11. Utskriven från geriatrisk klinik. Uppföljning av patienter, 75 år och äldre, inom Stockholms län. 
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 1999:6. Den geriatriska patienten i vårdkedjan: Var finns hindren och utmaningarna. 
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2001. Äldres hälsa och välbefinnande. En utmaning för folkhälsoarbetet. 
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002. Cole, Tucker, K. Äldres behov – en kunskapsöversikt och diskussion om framtiden. 
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002:10. Behov av insatser för äldre i  
 SNAC-kommunerna. 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002:2. Vaxholm 1:an. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002:8. Korttidsboende – 
 värdefull insats som söker sin struktur. 
 Svenska Kommunförbundet 2002. Kommunen kommer hem. Kart- läggning av hemsjukvården i kommunerna. Internt arbets- materiel. 
 Svenska Kommunförbundet 2002. Kommunala framtider – en lång- tidsutredning om behov och resurser till år 2050. 
 Svenska Kommunförbundet 2003. Aktuellt om äldreomsorgen. Svenska Kommunförbundet 2003. Kommunernas ekonomiska läge – 
 november 2003. 
 Svenska Kommunförbundet 2003. Vad kostar verksamheten i Din kommun? Bokslut 2002. 
 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 2002. Sam- synt och framsynt. Framgångsfaktorer för samverkan. 
 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 2004. Ut- vecklingen i svensk hälso- och sjukvård – en redovisning av hur sjukvården använder sina resurser. 
 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Ett samlat stöd. Om samverkan kring äldre personers rehabilitering. 
 Cole, M. et al. De allra äldstas hälsa har blivit sämre. – Köns- skillnaderna är stora - kvinnorna mår sämre än männen visar nya data. Läkartidningen  
 2004;17:1494-99. 
  
 Ramirez 2002. Hembesök eller telefonkö- ett konsument- perspektiv på primärvården i Sverige, Danmark och Belgien. 
 Wressle, E. Client Participation in the Rehabilitation Process. Diss. Linköping: Univ., 2002. ISBN:  
 91-7373-167-6. 
  
 391