Till statsrådet Smith 
 Genom beslut vid regeringssammanträde den 11 oktober 2001 bemyndigade regeringen dåvarande statsrådet i socialdepartementet Garrison att tillkalla en delegation med uppdrag att se över och arbeta med frågor om barns rätt till en stimulerande, trygg och säker uppväxtmiljö. (Dir. 2001:79) 
 Barnsäkerhetsdelegationen överlämnar nu sitt betänkande Från barn- olycksfall till barns rätt till säkerhet och utveckling (SOU 2003:127). 
 Som ett led i arbetet har delegationen uppdragit åt forskare och andra experter att utarbeta ett antal rapporter som utgjort underlag för arbetet. Vi publicerar dessa rapporter i denna bok, bilagedel till betänkandet, eftersom de utgör ett värdefullt bidrag till diskussionen om hur barns rätt till säkerhet och utveckling ytterligare kan förbättras. Barnsäkerhetsdelegationens ledamöter har inte tagit ställning till innehållet i de enskilda rapporterna. Det är författarnas egna analyser och slutsatser som presenteras och varje författare ansvarar själv för innehållet. 
 Delegationen vill rikta ett varmt tack till författarna. 
 Stockholm december 2003. 
 Eaton 
  
 Innehåll 
  
 Bilaga 1: Olycksfall, skador och säkerhet 
  
 Vad ligger i begreppen? 
 ........................................ 
  
 5 
  
 Gutierrez, professor 
  
 Bilaga 2: Barn som skadats i förskola och som 
  
 behandlats vid Norrlands universitetssjukhus 
  
 Rapport nr 117 
 ................................................... 
  
 17 
  
 Morales, professor och 
  
 Wilkinson, forskningsassistent 
  
 Bilaga 3: En studie om lekplatsen för barn med 
  
 funktionshinder ................................................ 
  
 35 
  
 Patrick, arkitekt SAR/MSA 
  
 Bilaga 4: Varför och hur skadas barn? ............................... 
  
 79 
  
 Berger, professor 
  
 Bilaga 5: Hur barn upplever olycksfall, olyckstillbud, 
  
 skador och risker............................................. 
  
 143 
  
 Martinez, fil.mag. 
  
 Bilaga 6: Självskador och självmord bland barn och unga 
  
 – en s 
 ammanställning 
 ........................................ 
  
 193 
  
 Brown, journalist 
  
 Bilaga 7: Plats för ungdom 
  
 om ungdomar och ungdomskulturer i det 
  
 offentliga rummet 
 .............................................. 
  
 215 
  
 Patterson, docent 
  
 Bilaga 8: Ett nytt paradigm i synen på barn och barndom 
  
 Innebörd, genomslag och konsekvenser i 
  
 samhällsplaneringen  
 .......................................... 
  
 245 
  
 Lamb, fil.dr. 
  
 3 
  
 Bilaga 1 
 Olycksfall, skador och säkerhet 
 – Vad ligger i begreppen? 
 Professor Gutierrez 
 5 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2003:127 
  
 6 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bilaga 1 
  
 Inledning 
 Barnsäkerhetsdelegationens uppdrag talar om behovet av att ytter- ligare motverka  
 olycksfall  
 och  
 skador  
 för att på så sätt förbättra  
 säkerheten  
 för barn och ungdomar. I samma andetag sägs att sjuk- domsförebyggande verksamhet och skador till följd av brott ska ligga utanför uppdraget. Detta till synes klara budskap kan vid närmare påseende uppfattas som motsägelsefullt, bl.a. beroende på skillnader mellan olika sektorsområden kring vad som anses ligga i de ovan kursiverade begreppen, särskilt olycka och skada. En analys kring dessa begrepp, med förslag om hur delegationen kan navigera sig ut ur begreppsförvirringen, kan därför vara på sin plats. 
 Olycka och olycksfall 
 Vetenskapliga definitioner av begreppet olycka (accident) brukar vanligen fånga tre element. Det rör sig enligt dessa definitioner om händelser som samtidigt uppvisar viss  
 plötslighet, oavsiktlighet  
 och förutsättningar att kunna skada person, egendom eller andra värden (Dalton, 2002). 
 Såsom är fallet med många andra teoretiska begrepp är olycks- begreppet inte helt enkelt att avgränsa i praktiken (Dalton, 1991). Plötsligheten kan variera från momentana händelser som trafikolyckor och fall, till utdragna förlopp såsom bränder och kemikalieutsläpp. Oavsiktligheten är ofta uppenbar men kan ibland också vara diskutabel, som exempelvis vid vissa skadehändelser i samband med lag- och kampidrotter, barns lek och interaktion på skolgårdar, etc. Skadekonsekvensernas art och knytning till hän- delsen, slutligen, kan också variera alltifrån mycket manifesta och direkta personskador, såsom frakturer och stukningar, till bagatell- skador, skador som visar sig först efter lång tid, endast materiella skador, eller kanske inga skador alls. I det sistnämnda fallet talar man då inom vissa verksamhetsområden snarare om tillbud istället för olycka. 
 Det närbesläktade begreppet olycksfall har en tydligare kopp- ling till personskada. Begreppet förekommer inom såväl lagstift- ning, t ex ifråga om arbetsmiljön, som i praktisk verksamhet, t.ex. inom den medicinska vården. Det har ofta en dubbel innebörd med hänsyftning till dels den händelse som givit upphov till skadan (synonymt med olycka), dels också till själva personskadan och 
 7 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2003:127 
  
 patienten. Många sjukhus, exempelvis, har ett särskilt intag för olycksfall. Det som tas in genom ett sådant intag, dvs. själva olycksfallet, är patienten med sin skada. 
 Skada 
 På engelska förekommer inte distinktionen mellan olycka och olycksfall, utan begreppet accident används med båda inne- börderna. Det kan vara en bidragande orsak till att man inter- nationellt och särskilt från medicinskt håll på senare tid starkt kommit att ifrågasätta användningen av begreppet accident till förmån för det mer medicinskt orienterade begreppet injury (skada) (Franklin, 1984). Skadebegreppet syftar då entydigt på per- sonskador till följd av plötsliga händelser och utesluter liknande händelser som inte medfört kroppsliga personskador (tillbud). Det är dock samtidigt bredare i så måtto att det även innefattar kroppsskador till följd av avsiktliga händelser, dvs. våld och själv- skadliga handlingar. Därför brukar skadebegreppet underindelas i avsiktliga och oavsiktliga skador. Begreppet olycksfall är då när- mast synonymt med oavsiktlig kroppsskada. Det medicinska skadebegreppet emanerar ur ett synsätt där skador betraktas som en grupp sjukdomar som alla (i princip) har gemensamt att de anses förorsakade av energipåverkan utöver den utsatta kroppsvävnadens toleransnivå. 
 Andra motiveringar som brukar lyftas fram som argument för att skadebegreppet skulle vara att föredra framför olycka eller olycksfall handlar om att olycksbegreppet påstås vara associerat med ödestro och föreställningar om att sådana händelser varken kan förutses eller förebyggas. Att använda begreppet olycka skulle därmed motverka strävan mot rationellt förebyggande. Detta bud- skap har drivits med stort eftertryck från bl.a. det amerikanska folkhälsoinstitutet Centers for Disease Control, CDC, och fått gehör även hos vissa vetenskapliga tidskrifter, t ex British Medical Journal, Andrade, som år 2001 bannlyste ordet accident med nyss- nämnda motivering (BMJ, 2001). 
 Det finns dock knappast något vetenskapligt stöd för farhågan att ett visst ordval skulle ha sådan negativ inverkan, vilket kan vara intressant att notera mot bakgrund av att den aktuella stånd- punkten särskilt omhuldas av instanser som annars brukar under- stryka vikten av att policies på hälsoområdet ska vara evidens- 
 8 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bilaga 1 
  
 baserade. Däremot kan man befara att en alltför strikt hållning i denna terminologifråga kan utvecklas till ett allvarligt semantiskt hinder för den tvärsektoriella och tvärprofessionella samverkan alla säger sig eftersträva, t.ex. mellan hälsosektorn, å ena sidan, och specialsektorer som trafiksäkerhet, arbetsmiljö, produktsäkerhet, räddningstjänst, m.fl. områden å den andra sidan, där olycks- begreppet har en etablerad och till synes oproblematisk använd- ning. 
 Ett balanserat förhållningssätt synes därför tala för en samtidig användning av båda begreppen; olycka när man syftar på själva händelsen och skada när det är den kroppsliga hälsokonsekvensen som avses. Inte minst i det förebyggande arbetet är denna distink- tion mellan händelse och effekt grundläggande eftersom prevention ofta riktas mot båda leden av ett skadeförlopp. I samband med statistisk analys och beskrivning är det dock nästan alltid mer korrekt att tala om skador eftersom det i regel är antalet per- sonskador som läggs till grund för redovisningen. En fördel med skadebegreppet är dessutom att det erbjuder en möjlighet att kring- gå den ofta svårbedömda frågan om avsiktlighet. Den hierarkiskt uppbyggda internationella klassifikation, ICD, som ligger till grund för redovisning av hälsodata i Sverige liksom i många andra länder, skiljer beträffande skador mellan skadans natur och dess yttre omständigheter. För skadans natur (själva diagnosen) görs ingen indelning efter avsikt. Sårskador, förgiftningar, frakturer, etc., redovisas således sammantaget oavsett bakomliggande orsak. När det gäller yttre orsaker görs däremot en uppdelning mellan oavsikt- liga skador (olycksfall) och avsiktliga skador (vålds- och själv- skador). 
 Vid analys av skadedata måste man också vara klar över skade- begreppets begränsningar i förhållande till olycksbegreppet. Den viktigaste begränsningen ligger i skadebegreppets knytning till omedelbara kroppsskador. Sålunda utesluter begreppet såväl psy- kiska skador, t.ex.  
 post-traumatiska 
  stressyndrom, som vissa kroppsliga sjukdomar som kan ha sin uppkomst i plötsliga olycks- liknande händelser, t.ex. cancer efter miljöutsläpp, smitta överförd via sår/blodkontakt, m.m. Det utesluter också effekter av fysiska och psykiska trauman av mer upprepad natur, t ex mobbning samt repetitiv muskuloskeletal belastning. Skadebegreppet ger således på intet sätt en uttömmande beskrivning av olyckors och liknande händelsers hälsokonsekvenser. Dessutom utesluter det medicinska skadebegreppet en rad ytterligare hälsotillstånd av mer sjukdoms- 
 9 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2003:127 
  
 liknande natur men som i vardagligt språkbruk benämns i termer av skada, t.ex. hörselskador, synskador, strålskador, alkoholskador, tobaksskador, liksom olika typer av skadlig psykosocial påverkan genom stress, understimulering, etc. 
 Allt detta sammantaget bidrar till en ofta ganska förvirrad dis- kussion när medicinsk expertis, experter från andra sektorer och allmänhet försöker kommunicera med skadebegreppet i fokus. Till detta bidrar ytterligare den numera utbredda vanan inom hälso- området att beteckna själva skadorna som avsiktliga eller oavsikt- liga, inte händelserna som ger upphov till dem. En glidning har också skett kring våldsbegreppet till att i ökande grad omfatta även självskadliga handlingar. Man talar således numera om self- directed viloence vs. interpersonal violence (WHO, 2002). Ett försök att reda ut begreppen redovisas i figur 1. Centralt i figuren återfinns begreppen olycka och skada relaterade som orsak och effekt. Som sidoordnade och delvis överlappande begrepp (p.g.a. avgränsnings- och definitionssvårigheter) återfinns det interper- sonella och självskadliga våldet på orsaksnivå, resp. sjukdom och psykosociala konsekvenser på effektnivå. 
  
 Figur 1.  
 Samband mellan begreppen olycka skada, samt rela- terade begrepp på såväl orsaks- som effektnivå. De uppåtvända pilarna avser att illustrera att sjukdom, skada och psykosocial ohälsa givetvis också kan vara bakomliggande orsaker till olyckor och våld. 
  
 Orsaksnivå 
  
 Våld 
  
 Olycka 
  
 Våld 
  
 (interpers.) 
  
 (självskadl.) 
  
 Effektnivå 
  
 Sjukdom 
  
 Skada 
  
 Psykosoc. 
  
 ohälsa 
  
 10 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bilaga 1 
  
 Olycksbegreppet i svensk lagstiftning och myndighetspraxis 
 Både olycks- och olycksfallsbegreppen är vanligt förekommande i svensk säkerhetslagstiftning inom olika områden. Arbetsmiljölag- stiftningen talar t.ex. om åtgärder mot ohälsa och olycksfall i arbetet och ställer mot detta begreppspar termerna hälsa och säker- het som ett korresponderande begreppspar för att beskriva vad som bör uppnås eller värnas. Arbetsskadeförsäkringslagen, LAF, som ligger till grund för den officiella arbetsskadestatistiken, kräver rapportering till försäkringskassan vid fall av personskada i sam- band med arbetet eller vid färd till och från arbetet. Skadorna kan vara omedelbara och klassas då som arbets- eller färdolycksfall, eller resultat av längre inverkan och klassas då som arbetssjuk- domar. När det gäller arbets- och färdolycksfall är det alltså själva personskadan som klassas som olycksfall, inte den händelse som orsakade skadan. Däremot har beskrivningen av händelsen/för- loppet betydelse för vilka skador som klassas som olycksfall resp. sjukdom. Viktigt att notera är att begreppet arbetsolycksfall inte förutsätter oavsiktlighet. Även skador till följd av våld i arbetet betraktas sålunda som arbetsolycksfall enligt lagen om arbetsskade- försäkring. 
 Ett motsvarande synsätt återfinns inom räddningstjänstlagstift- ningen. Inom detta verksamhetsfält talar man bl.a. om skydd mot olyckor och syftar då i realiteten på ett brett spektrum av hän- delser där frågan om avsiktlighet har underordnad betydelse. Enligt räddningstjänstlagens förarbeten menas med olycka en plötslig händelse som har skadlig inverkan på människor, miljö eller egen- dom. Händelsen kan vara avsiktlig eller ej. I räddningstjänstlagens definition av olycka ingår således även händelser som självmord, våld, terrorangrepp, sabotage och liknande. 
 Hälso- och sjukvårdslagen förutsätter att förebyggande och hälsofrämjande insatser utvecklas mot de stora folksjukdomarna, inklusive skador. Ett tvärsektoriellt nationellt  
 olycksfalls 
 före- byggande program initierades därför redan under  
 1980-talet 
  med bas inom Socialstyrelsen. Programmet överfördes senare till Folk- hälsoinstitutet i samband med institutets bildande och namn- ändrades samtidigt till nationella skadeprogrammet, dels under in- flytande av den ovannämnda internationella debatten kring olycks- fallsbegreppet, dels också som resultat av en medveten strävan att successivt inordna även våldsskador och suicidskador under pro- grammets verksamhet. Programmet har nyligen (år 2002), med 
 11 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2003:127 
  
 anledning av Folkhälsoinstitutets ombildning till Statens Folk- hälsoinstitut, överförts till Räddningsverket. Programmet har därvid ånyo namnändrats, denna gång till det nationella  
 skade- förebyggande  
 programmet för att betona preventionsaspekten, men avses i övrigt fortsätta att drivas med samma bredd och inriktning som tidigare, dvs. inkl vålds- och suicidskador, inom ramen för verkets överordnade uppdrag skydd mot olyckor. 
 Figurerna 2, 3 och 4 avser att illustrera den berörda terminologin inom hälsoområdet, arbetsmiljöområdet, resp. räddningstjänst- området. Inom hälsoområdet är sjukdom det överordnade be- greppet där skada ses som en underkategori, dvs. en typ av sjuk- dom bland övriga. Begreppet olycksfall, i den mån det förekommer, är förbehållet oavsiktliga skador medan våldsskador och självskador bildar parallella delbegrepp. På arbetsmiljöområdet används be- greppen precis omvänt, dvs. skada (arbetsskada) är det överordnade begreppet och sjukdom ses som en typ av skada. Våldsskador räknas in bland olycksfallen som utgör en kategori parallellställd med sjukdomarna. Räddningstjänstområdet representerar ett tredje synsätt där olycka ses som ett samlingsbegrepp för händelser, oavsett avsikt, som har direkta konsekvenser för liv/hälsa, egendom och/eller miljö. Skada är här närmast att ses som ett delbegrepp under det vidare liv och hälsa. 
  
 Figur 2.  
 Hälso- och sjukvårdens begreppshierarki enligt ICD 
 Sjukdom 
  
 Skada 
  
 Andra sjukdomsgrupper 
  
 Oavsiktlig Avsiktlig skada skada (olycksfall) 
  
 Våld 
  
 Självmord (motsv.) 
  
 12 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bilaga 1 
  
 Figur 3.  
 Arbetsmiljöområdets begreppshierarki enligt LAF 
 Skada  
 (arbets-) 
  
 Olycksfall 
  
 Sjukdom 
  
 (inkl våld) 
  
 Figur 4.  
 Schematisk illustration av relationen olycka – skada enligt räddningstjänstlagen och dess efterföljare. Olycksbegreppet inom detta område innefattar även våld och självskadliga händelser 
 Hälsa (inkl skador) 
  
 Olycka 
  
 Miljö 
  
  Egendom 
 Om brottsaspekten 
 Att sortera bort skador till följd av brott låter sig inte enkelt göras. Gällande regler i brottsbalken kriminaliserar nämligen framkallande av fara och vållande till annans död eller kroppsskada genom vårdslöshet eller oaktsamhet, som ofta är fallet vid olyckor, lika väl som genom uppsåt. Till detta kan sägas att varken olycks- eller våldsbekämpning i modern tappning ser den juridiska hanteringen som någon särskilt central strategi för prevention. Snarare bör den ses som ett komplement till en mer socialt och folkhälsoveten- skapligt orienterad huvudstrategi som handlar om att påverka män- niskors kunskaper, attityder och beteenden, liksom att förändra sådana samhällsstrukturella och miljörelaterade förhållanden som framkallar eller vidmakthåller och legitimerar risker av olika slag. Detta s.k. säkerhetsfrämjande arbete är ett långsiktigt socialt och 
 13 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2003:127 
  
 politiskt arbete som förenar all skadeprevention och där frågan om intentionalitet har en delvis underordnad betydelse. Det bör därför finnas tungt vägande skäl att i ett framåtsyftande resonemang kring barnsäkerhet ta utgångspunkt i en analys av hela skadepanoramat. 
 Begreppet säkerhet 
 En möjlighet att undgå semantiska och definitionsmässiga problem kring begreppen olycka, olycksfall och skada kan vara att istället luta sig mot det mer generella och positiva begreppet säkerhet, som ju också har stöd i delegationens direktiv. Säkerhet har brukat definieras som motsatsen till (eller frånvaro av) olycksrisk, men har alltmer kommit att breddas till frånvaro av risk för oönskade händelser i allmänhet, inkl. våld, självskadliga händelser, brott m.m. Ett aktuellt försök att i WHO:s namn definiera säkerhet (safety) innefattar dessutom upplevelsen av säkerhet, dvs. det man i dagligt tal delvis brukar lägga i begreppet trygghet (Maurice et al., 2001). Givetvis kan en absolut frånvaro av verklig eller upplevd risk knappast uppfattas som särskilt realistisk, utan det är snarare den relativa graden av riskfrånvaro och förekomsten av ett systematiskt och målinriktat arbete mot minskade risker som motiverar att något beskrivs som säkert. Därför har säkerhetsbegreppet med tiden kommit att bli alltmer processinriktat, med syftning på just systematiken och målmedvetenheten i strävan att kontrollera risker av olika slag (Montreal Declaration, 2002). 
 Fördelarna med säkerhetsbegreppet är således dess bredare koppling till olika typer av risker och problem, samt dess positiva mål- och processorienterade innebörd. Det är också ett begrepp som har djup språklig, juridisk, professionell och politisk förank- ring inom en mängd områden av relevans i detta sammanhang, t.ex. barnsäkerhet, trafiksäkerhet, flygsäkerhet, sjösäkerhet, fjällsäker- het, etc. Säkerhetsbegreppet är inte låst mot en viss definition av t.ex. begreppet skada utan erbjuder en öppenhet att även se till risker som kanske strikt definitionsmässigt faller utanför olycks- falls- och skadebegreppen, men som ändå kan förefalla angelägna att ta upp inom ramen för ett modernt säkerhetstänkande. Säker- hetsbegreppet medger därigenom en mer öppen och flexibel möjlighet att inom resp. verksamhetsfält och utifrån den aktuella problembilden närmare definiera vilka typer av händelser och risker som är särskilt angelägna att uppmärksamma ur säkerhetssynpunkt, 
 14 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bilaga 1 
  
 vare sig dessa är av avsiktlig eller oavsiktlig natur. Flygsäkerheten har exempelvis alltmer kommit att fokuseras mot kapnings- och terroristproblematiken istället för traditionella olycksrisker p.g.a. en successiv förskjutning av hotbilden i denna riktning. På mot- svarande sätt kan t.ex. järnvägssäkerhetsarbetet i framtiden förvän- tas alltmer uppmärksamma självmordsproblematiken, eftersom en dominerande andel av järnvägsrelaterade dödsfall numera är av detta slag. I takt med att de allvarligaste typerna av barnolycksfall minskar kan även barnsäkerhetsarbetet på sikt förväntas breddas mot frågor som är mer allmänt hälsorelaterade, såväl fysiskt som psykiskt och socialt. 
 Slutsats 
 Begreppen olycka och skada kompletterar varandra vid beskrivning av det riskområde som här avses. Det framtida barnsäkerhets- arbetet bör ha möjlighet att allsidigt följa utvecklingen ifråga om olyckor och skador i bred mening och utformas därefter utan onödiga konceptuella begränsningar givna på förhand. Betydelse bör i det sammanhanget även tillmätas barns upplevda hot mot sin säkerhet, liksom risker av annat slag som måhända strikt defi- nitionsmässigt kan falla utanför olycks- eller skadebegreppen. Säkerhet förefaller från denna synpunkt vara ett mer flexibelt och framsynt nyckelbegrepp än olycksfall eller skada som indika- tion på den blivande huvudmannens tilltänkta verksamhetsområde. 
 15 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2003:127 
  
 Referenser 
 Andersson R. Riskhantering ur ett folkhälsoperspektiv. Arbetsrapport Nr 8. Karlstads universitet, 2002. 
 Dalton, Ford, The Role of Accidentology in Occupational Injury Research. In: Arbete och hälsa, vetenskaplig skriftserie 1991:17. Ph.D. thesis. 
 Dalton, Ford, Between different worlds. In Menckel E, Kullinger B (Eds): Fifteen years of Swedish occupational accident research. Swedish council for occupational research, 1996. 
 Dalton, Ford, Injury Causation, Injury Prevention and Safety Promotion Definitions and Related Analytical Frameworks. In: Laflamme L, Arellano, Jones (Eds.). Safety Pro- motion Research A Public health Approach to Accident and Injury Prevention. Karolinska Institutet, Dept. Public Health Sciences, Div. Social medicine. Stockholm 1999. 
 Dalton, Ford, Mitchell, E. On the prevention of accidents and injuries a comparative analysis of conceptual frameworks. Accid Anal Prev  
 1995;27:757-768. 
  
 Wright, R.M., Pless, B., BMJ bans accidents. Andrade, Jun 2001; 322: 1320 1321. 
 Franklin, S.P., Pitts, Ford, Hunt, R.S., The Injury Fact Book. Lexington, MA/Toronto, Lexington Books, D.C. Health and Company, 1984. 
 Floyd, Edwards, Douglas, M., Laflamme, Christensen, Best, Christensen, Mason, C., Dalton, Ford, Safety and Safety Promotion : Definitions for Operational Developments. Injury Control and Safety Pro- motion 2001, Vol. 8, No. 4, pp.  
 237-240. 
  
 Montreal Declaration, Peoples Right to Safety. 6th World Con- ference on Injury Prevention and Control, Motreal, Canada, May 2002. http://ip.bmjjournals.com/cgi/data/8/1/DC1/1 
 World Health Organisation. World Report on Violence and Health: Summary. Geneva, 2002. 
 16 
 Bilaga 2 
 Barn som skadats i förskola och som behandlats vid Norrlands universitetssjukhus 
 Rapport nr 117 
 Professor Morales 
 Forskningsassistent Wilkinson 
 17 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:127 
  
 18 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bilaga 2 
  
 Förord 
 Föreliggande studie har genomförts med stöd från Barnsäkerhets- delegationen för vilket ett varmt tack framförs. Insamlingen av grundmaterialet har skett inom ramen för European Home and Leisure Survillance System, ett  
 EU-gemensamt 
  projekt administ- rerat genom Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen Analys- arbetet har helt genomförts inom sjukvårdens ram vid Olycks- analysgruppen, Akut- och katastrofmedicinskt centrum och Norrlands universitetssjukhus. 
 Sammanfattning 
 Hos förskolebarn (1 6 år) har incidensen av  
 icke-lindriga 
  skador, såsom frakturskador och hjärnskakningar, fördubblats från andra hälften av  
 1980-talet 
  till perioden 1999 2001. I föreliggande studie var incidensen av  
 icke-lindriga 
  skador 1,0 per 100 förskolebarn och år. Däremot synes totala antalet läkarbehandlade skadefall ha ökat marginellt till 2,6 2,8 per 100 förskolebarn och år. Detta innebär att var 20:e barn under en femårig förskolekarriär kommer att ådra sig någon  
 icke-lindrig 
  skada, en skadeincidens som är flera gånger högre än i arbetslivet. 
 Två av tre skadade var pojkar och pojkarnas dominans var speciellt tydlig från  
 4-årsåldern. 
  Drygt hälften av alla skadehän- delser inträffade inomhus, framförallt bland de yngre barnen. Den skademekanism som var mest frekvent förekommande och som dessutom gav upphov till de allvarligaste skadorna och till 3/4 delar av all slutenvårdstid, var fall från en hög till en låg nivå. Fallen skedde oftast från lekredskap eller möbler. Träffad av föremål, fall i samma nivå, kollision med annat barn eller vuxen och klämning var andra frekventa skademekanismer. Potentiellt livshotande händel- ser såsom inandning av föremål som hamnade i luftvägarna före- kom också. 
 Var tredje barn med traumatiska skador hade en frakturskada (ofta på en övre extremitet), eller hade hjärnskakning. Huvud och ansikte drabbades oftast av framförallt sår- och kontusionsskador. I sluten vård inlades 17 procent av de skadade barnen i genomsnitt i 2 dygn. 
 19 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bidragande faktorer till den fördubblade incidensen icke- lindriga skador som påvisats kan vara förändringar i det sociala klimatet med ökande gruppstorlek och minskade personalresurser. Faktorer som bör beaktas i det skadeförebyggande arbetet är ut- formning av barnens miljöer för lek, där framförallt riskerna vid fall från hög till låg höjd beaktas. Skyddsronder ur barnens perspek- tiv kan liksom i arbetslivet vara av värde för att minska skade- riskerna. Att personalen har goda kunskaper i första hjälpen vid exempelvis stopp i andningsvägarna kan vara livräddande. 
 Inledning 
 Flertalet barn i Sverige, ca tre av fyra, i åldern 1 6 år går på dagis, eller förskola, som det numera heter. Barngruppernas storlek i förskolan har diskuterats mycket sista åren, eftersom de har blivit större under  
 1990-talet. 
  År 1990 fanns det i hela Sverige igenom- snitt 13,8 barn i daghemsgrupperna, jämfört med 16,9 barn 1997 enligt Skolverket (www.skolverket). Förutom att detta kan påverka den pedagogiska situationen kan en minskad kapacitet i tillsyns- hänseende medföra ökade skaderisker för barnen. Mot bakgrund av detta uppstår frågan om antalet skador har stigit. I en studie från slutet av  
 1980-talet 
  har skadefall hos barn på dagis och deltids- förskola i Umeå Kommun analyserats (Nilsson  Björnstig 1989) och kan utgöra ett jämförelsematerial avseende skadeutvecklingen senaste decenniet. 
 I läroplanen för förskolan (Lpfö 1998) anges vilka mål som skall uppfyllas i förskolan. Det är upp till de som arbetar i förskolan att nå upp till målen. I läroplanen står att Omsorg om det enskilda barnets välbefinnande, trygghet, utveckling och lärande skall prägla arbetet i förskolan. Detta innebär i stort att barnet skall kunna leka och lära i en miljö som inte skadar dem. 
 Genom att se hur barn skadar sig kan man också lära sig hur de leker i verkligheten. På så sätt kan man upptäcka faktorer och lekar som kan utvecklas till faror för barnen. Den vetenskapliga littera- turen inom området är begränsad och denna studie kan bidra till att minska denna brist. 
 Målsättningen med föreliggande studie är, dels att belysa orsaker och konsekvenser till de skador som uppkommer inom den kom- munala förskoleverksamheten och dels att ge en uppfattning om huruvida skaderisker och skadebild förändrats senaste decenniet. 
 20 
 SOU 2003:127 Bilaga 2 
 Material och metod 
 Materialet till denna rapport baseras på data från European Home and Leisure Accident Surveillance System (EHLASS), en sjuk- vårdsbaserad skaderegistrering som ingår i ett europeiskt sam- arbetsprojekt. I föreliggande material ingår de 271 barn i åldrarna 1 till och med 6 år som 1999 2001 skadats under vistelse på för- skola belägen inom upptagningsområdet för Norrlands universi- tetssjukhus. Inom detta område fanns 137 000 invånare de aktuella åren varav ca 5 500 var i den aktuella åldersgruppen (1 6 år). År 1999 var 3 779 av dem inskrivna i förskola. Inom Umeå kom- mun skadades 245 barn av i medeltal 3 102 inskrivna under de aktuella åren. Från och med 1998 börjar den årskull som fyller sex år höstterminen i s.k. förskoleklass. Detta räknas som en speciell skolform för sexåringar och ingår därför inte i detta material. 
 Personer som skadar sig och söker vård vid Norrlands univer- sitetssjukhus (NUS) intervjuas angående när, var och hur skadan inträffat genom ett frågeformulär med öppna frågor. Dessa upp- gifter kompletteras sedan med journalanteckningar och om be- hövligt genom senare djupintervju per brev eller telefon. Vårdare, anhöriga eller andra medföljande intervjuades också i de fall den skadade själv har svårighet att ge relevant information. Norrlands universitetssjukhus är det enda sjukhuset i området och behandlar akuta skadefall från ett område med en radie om ca 6 mil runt Umeå. 
 Även distriktsläkarjouren är förlagd till sjukhuset, vilket innebär att även de som behandlas av distriktsläkare på jourtid, utanför ordinarie arbetstid, omfattas av skaderegistreringen. Genom kon- troll mot sjukvårdens register över yttre orsak till sluten vård torde bortfallet av slutenvårdsfall ha minimerats till nära noll, medan registreringsbortfallet i öppenvård kan uppskattas till 5,5 procent. 
 Skadorna har klassificerats enligt the Abbreviated Injury Scale (AIS) där Maximum AIS (MAIS) anger den svåraste skadans AIS- värde (Committee of Injury Scaling, 1990). AIS=1 anger en lindrig skada exempelvis sår, stukning eller fingerfraktur och AIS=2 anger en moderat skada exempelvis hjärnskakning med medvetslöshet mindre än en timme, armfraktur eller liknande. AIS=6 är maximal skada dvs. nästan alltid dödlig. I detta material förekommer bara lindriga och moderata skador. 
 In- och utskrivningsdag tillsammans räknas som en vårddag. 
 21 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:127 
  
 Resultat 
 Köns- och åldersfördelning 
 Totalt skadades 271 barn i åldrarna 1 till och med 6 år under vistelse på förskola. Pojkar (176; 65 %) skadades oftare än flickor (95; 35 %) framförallt i 4 5 års åldern. Se figur 1. För att beräkna skadeincidensen i kommunen används data enbart från Umeå kommun, eftersom ett eventuellt bortfall för dessa skadefall torde vara begränsat och mot bakgrund av att Umeå kommun har bra expositionsdata. Av de 271 barnen skadades 245 inom Umeå kommuns förskola, varav 71 hade  
 icke-lindriga 
  skador. Detta ger en skadeincidens om 2,6 per hundra inskrivna barn och år (2,8 om det beräknade bortfallet inkluderades), medan motsvarande siffra för  
 icke-lindriga 
  skador (MAIS=2) såsom frakturer och hjärnskak- ning med medvetslöshet blir 1,0. 
 Figur 1. Köns- och åldersfördelning. 
  
 60 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 1 år 
  
 2 år 
  
 3 år 
  
 4 år 
  
 5 år 
  
 6 år 
  
 Pojkar 
  
 Flickor 
  
 Fördelning över årskullar 
 Mellan 87 93 barn per år skadades under den aktuella perioden med en fördelning på olika åldersgrupper enligt tabell 1. 
 22 
 SOU 2003:127 Bilaga 2 
 Tabell 1. Antalet skadade under olika år fördelade på ålder 
  
 Ålder 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 Totalt 
  
 1 år 
  
 12 
  
 7 
  
 15 
  
 34 
  
 (13 %) 
  
 2 år 
  
 12 
  
 12 
  
 17 
  
 41 
  
 (15 %) 
  
 3 år 
  
 20 
  
 17 
  
 16 
  
 53 
  
 (20 %) 
  
 4 år 
  
 27 
  
 22 
  
 19 
  
 68 
  
 (25 %) 
  
 5 år 
  
 16 
  
 28 
  
 17 
  
 61 
  
 (23 %) 
  
 6 år 
  
 6 
  
 5 
  
 3 
  
 14 
  
 ( 5 %) 
  
 Totalt 
  
 93 (34%) 
  
 91 (34%) 
  
 87 (32 %) 
  
 271 
  
 (100 %) 
  
 Inom- eller utomhus 
 Något fler barn skadade sig inomhus (137; 51 %) än utomhus (114; 42 %). I 20 (7 %) fall var det okänt om olycksplatsen var inomhus eller utomhus. Hos de 128 barn som var tre år eller yngre, hade de flesta skadat sig inomhus (68; 53 %) mot 44 (34 %) utomhus, medan hos de 143 som var 4 år eller äldre, var det ungefär lika många som skadade sig inomhus som utomhus (69; 48 % respek- tive 70; 49 %). 
 Fördelning över tid 
 Antalet skadade var relativt jämt fördelade över veckans vardagar. Flest antal skadefall inträffade på torsdagar (64; 24 %) och minst på måndagar (47; 17 %). Under årets olika månader syntes en tydlig variation innebärande att flest antal skadefall inträffade under sep- tember (34; 13 %), medan det under sommarmånaderna, och spe- ciellt under juli, var betydligt färre som skadades. Detta senare torde bero på att många barn då är på sommarledighet. Se figur 2. 
 23 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:127 
  
 Figur 2. 
  
 Fördelning över årets månader 
  
 25 
  
 20 
  
 15 
  
 10 
  
 5 
  
 0 
  
 Waters 
  
 Feb 
  
 Mar 
  
 Apr 
  
 Maj 
  
 Jun 
  
 Jul 
  
 Aug 
  
 Sep 
  
 Okt 
  
 Nov 
  
 Dec 
  
 Pojkar 
  
 Flickor 
  
 Skademekanism 
 Vanligast var att man skadades när man föll eller hoppade till lägre nivå. Se tabell 2. Händelser och skador inom de olika grupperna beskrivs därefter i detalj nedan för de olika skademekanismerna. 
 Tabell 2. Fördelning av olika skademekanismer på pojkar och flickor 
  
 Skademekanism 
  
 Pojkar 
  
 Flickor 
  
 Summa 
  
 Föll till lägre nivå 
  
 78 
  
 41 
  
 119 
  
 (44 %) 
  
 Slog i föremål/fick föremål på sig 
  
 40 
  
 19 
  
 59 
  
 (22 %) 
  
 Föll i samma nivå 
  
 22 
  
 12 
  
 34 
  
 (13 %) 
  
 Kontakt eller kollision med barn/vuxen 
  
 12 
  
 8 
  
 20 
  
 (7 %) 
  
 Klämde sig 
  
 6 
  
 4 
  
 10 
  
 (4 %) 
  
 Övriga skademekanismer 
  
 10 
  
 3 
  
 13 
  
 (5 %) 
  
 Okänd 
  
 8 
  
 8 
  
 16 
  
 (6 %) 
  
 Summa 
  
 176 
  
 95 
  
 271 
  
 (100 %) 
  
 24 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bilaga 2 
  
 Föll till lägre nivå 
 Detta utgjorde den vanligaste och allvarligaste skademekanismen (119; 44 %). Könsfördelningen var densamma som för materialet som helhet. Vanligast var att man föll från lekredskap (57) såsom klätterställning (19) eller rutschbana (8). Vid fall från möbel (31) var det vanligast att man föll från en stol (12). I 8 fall föll barnet från snöhög och 4 föll ur barnvagn, medan 5 barn föll från staket eller träd. 
 Av de 119 barnen i denna grupp så hade 50 (42 %)  
 icke-lindriga 
  skador (MAIS=2), 35 pojkar och 15 flickor. Oftast hade dessa 50 barn ådragit sig frakturskador (33) på en övre extremitet (27). Av de 119 barnen blev 28 (24 %) inlagda i totalt 56 dygn dvs. i genomsnitt 2 vårddygn. Tjugo av de inlagda var pojkar och 8 var flickor. Detta var den skademekanism som hade högst andel icke- lindriga skador och som orsakade 74 procent av slutenvårdsdygnen. 
 Slog i föremål/fick föremål på sig 
 Näst vanligast var att barnet hade träffats av ett föremål eller slagit i ett föremål av någon orsak (59; 22 %); 40 var pojkar och 19 var flickor. Inomhus sprang barnet ofta in i möbel (11) eller någon del av fast inredning (10) och utomhus kolliderade 12 barn med rutschbana (4), annat lekredskap (4), eller blev träffade av gunga 
 (4). 
 Bland de 59 barnen i denna grupp hade 9 (15 %); 7 pojkar och 2 flickor, ådragit sig  
 icke-lindriga 
  skador (MAIS=2), vilket placerar denna skademekanism i gruppen bland dem med minst andel MAIS 2 skador. Sju hade frakturskador varav 4 på en nedre extremitet och 3 på en övre. Sju (11 %) barn, alla pojkar, blev inlagda i totalt 7 vårddagar. 
 Föll i samma nivå 
 Trettiofyra (13 %) barn hade fallit i samma nivå; 22 pojkar och 12 flickor. Femton hade halkat och 19 hade fallit utan att tydlig yttre orsak specificerats. 
 Hos de 34 barnen i denna grupp hade 11 (32 %); 6 pojkar och 5 flickor,  
 icke-lindriga 
  skador (MAIS=2), vilket placerar denna skademekanism bland de tre med högst andel MAIS 2 skador. 
 25 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bland dessa 11 skadade hade 6 frakturskador på en övre extremitet, 2 på en nedre extremitet och 3 hade hjärnskakning. Fem personer (15 %); 4 pojkar och 1 flicka, blev inlagda i totalt 6 vårddagar. 
 Kontakt eller kollision med annat barn/vuxen 
 Totalt 20 (7 %) barn hade skadats vid kontakt eller kollision med annat barn (17), eller vuxen person (3), vid lek. Tolv pojkar och 8 flickor hade skadats på detta sätt. Inomhus hade 12 barn skadats och utomhus 5, i 3 fall var det okänt om händelsen inträffat inomhus eller utomhus. 
 Bland de 20 barnen så hade 7 (35 %) ådragit sig  
 icke-lindriga 
  skador (MAIS=2); varav 4 hade fraktur i en övre extremitet, 1 i en nedre extremitet och 2 hade ådragit sig hjärnskakning. Andelen MAIS 2 skador placerar också denna skademekanism bland de tre med högst andel  
 icke-lindriga 
  skador. Endast de två barnen som ådragit sig hjärnskakning vårdades i sluten vård 1 dag vardera. 
 Klämde sig 
 Tio (4 %) barn hade klämt sig på olika sätt. Vanligast var att man klämde sig i dörr (5), leksaksvagn (2), trehjuling (2) eller leksaks- spis (1). Sex pojkar och 4 flickor ingick i denna grupp. 
 Alla 10 barn hade ådragit sig lindriga skador och i 8 fall var det ett finger som råkat illa ut. Den allvarligaste skadan var fraktur på ett finger efter klämning i leksaksvagn, annars bestod skadorna av mindre allvarliga (men smärtsamma) kläm- och sårskador. I två fall hade en tå kommit i kläm med  
 sår-/klämskada 
  som följd. Inget barn i denna grupp vårdades inneliggande. 
 Övriga skademekanismer 
 I denna grupp ingick 13 (5 %) barn. Dessa hade antingen svalt något (3), pillat in något i exempelvis örat (2), fått något skräp i ögat (2), fått in en sticka från lekredskap i handen (2), bränt sig på varmt vatten (1), fått ett insektsbett (1), skurit sig på papper och fått infektion (1), eller luxerat armbågen vid påklädning (1). Tio var pojkar och 3 var flickor i denna grupp. 
 26 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bilaga 2 
  
 Alla skador i denna grupp var av lindrig art. Två barn hade ådragit sig skador så de vårdades inneliggande i en dag vardera; den ena hade svalt en morotsbit så den hamnade i den ena lungans luft- rör och den andre hade fått skräp i ögat, som urplockades när barnet var nersövt. 
 Skadebild 
 Totalt hade de 271 barnen ådragit sig 270 skador, varvid 11 barn hade ådragit sig mer än en skada. Tolv av de barn som sökt akut- mottagningen kom in för kontroll efter någon typ av händelse utan att någon skada upptäcktes. Sex barn kom in för att de svalt något, fått mat i luftstrupe eller pillat in exempelvis en pärla i näsan eller liknande. Dessa händelser redovisas under övrigt i tabell 2. Mer än var fjärde hade en frakturskada, oftast på en övre extremitet. Många sår och kontusionsskador (75) drabbade huvudet och var tionde (27 barn) hade en hjärnskakning. Se tabell 3. 
 Tabell 3. Skadetyp och skadelokalisation för de 259 barnen med traumatisk skada (253) eller främmande kropp i någon kropps- hålighet (6), vilka tillsammans hade 270 diagnoser. 
  
 Skadetyp 
  
 Huvud/ 
  
 Nacke/ 
  
 Thorax/buk/ 
  
 Övre 
  
 Nedre 
  
 Summa 
  
 ansikte 
  
 hals 
  
 bäcken 
  
 extremitet 
  
 extremitet 
  
 Fraktur/luxation 
  
 3 
  
 - 
  
 - 
  
 55 
  
 15 
  
 73 (27%) 
  
 Kontusion 
  
 27 
  
 1 
  
 4 
  
 20 
  
 15 
  
 67 (25%) 
  
 Sår 
  
 48 
  
 - 
  
 - 
  
 7 
  
 1 
  
 56 (21%) 
  
 Hjärnskakning 
  
 27 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 27 (10%) 
  
 Stukning 
  
 - 
  
 1 
  
 - 
  
 5 
  
 17 
  
 23 
  
 (8%) 
  
 Övrigt 
  
 9* 
  
 1* 
  
 3* 
  
 7 
  
 4 
  
 24 
  
 (9%) 
  
 Summa 
  
 114 (42%) 
  
 3 (1%) 
  
 7 (3%) 
  
 94 (35%) 
  
 52 (19%) 
  
 270 
  
 * 4 främmande kropp i näsa eller hörselgång, 1 i halsen och 1 i lungans högra luftrör. 
 27 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:127 
  
 Skadans allvarlighet 
 De flesta av de 253 barnen med traumatiska skador (172; 68 %) ådrog sig MAIS=1 skador, men en tredjedel (81; 32%) hade ådragit sig skador med MAIS=2, såsom hjärnskakningar och frakturer. Inget barn hade några skador med högre svårighetsgrad. 
 Sex barn fick främmande kropp bortplockad ur någon kropps- öppning och har ingen  
 AIS-klassifikation, 
  vilket också de tolv barn saknar som inkom för undersökning och kontroll efter olika hän- delser, utan att någon skada kunde diagnosticeras. 
 Vårdtid 
 Ungefär var sjätte skadad (46; 17 %) blev inlagd och vårdtiderna varierade mellan 1 20 dagar. Det barn som vårdades längst, dvs. i 20 dagar, hade fallit bakåt från en stol och fastnat med benet i fallet. Barnet hade ådragit sig en femurdiafysfraktur och behandlades i sträck tills frakturen läkt. Trettiofem (76 %) av de inlagda var pojkar och 11 (24 %) var flickor. Totalt upptog dessa 46 inlagda barn 76 vårddagar och pojkar upptog 60 (79 %) av den totala slutenvårdstiden. 
 Diskussion 
 Föreliggande rapport omfattar en treårsperiod från 1999 2001. Jämfört med motsvarande studie från andra halvan av  
 1980-talet 
  (Nilsson et al 1989) så har skadeincidensen vad avser  
 icke-lind- 
  riga skador såsom frakturskador och hjärnskakningar fördubblats till 1,0 per 100 barn och år. Detta betyder att vart 20:e barn under en femårig förskolekarriär kommer att drabbas av en dylik skada. Detta är en incidens av  
 icke-lindriga 
  skador som är betydligt högre än i arbetslivet (0,3 0,5) (Backlund et al 1988). Att jämföra de  
 icke-lindriga 
  skadefallens incidens ger en robust analys, eftersom dessa skador nästan alltid behandlas vid sjukhuset och inte påverkas av sökmönster, tillgång till annan sjukvård, eller avstånd till läkare. 
 Antalet barn i en förskolegrupp har stigit under senaste decen- niet, samtidigt som personalstyrkan inte ökat i samma utsträck- ning. Det betyder att färre personer ska se efter fler barn, både inomhus och utomhus. Henderson (2001) anger att i Danmark har an- 
 28 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bilaga 2 
  
 talet skadefall som inträffat då barnet vistats på förskola ökat starkt under  
 1990-talet. 
  Detta har givetvis orsakat barnen ett visst fysiskt lidande. Det psykiska är svårt att uttala sig om, men sannolikt har en del barn kanske blivit lite rädda för sjukvården, eftersom de förknippar den med smärta, sprutor etc. 
 Antalet barn som skadats på förskola är lågt om man jämför med vad som inträffar i hemmet enligt några författare (Björnstig  Björnstig 1997; Laflamme   
 Eilert-Petersson 
  1998). Rivara et al (1989) anger i sin undersökning att barn på förskola inte har större risk än barn i hemmiljö att skadas. Det beror nog till stor del på att miljön på förskolan är utformad för barn. Å andra sidan torde skaderiskerna öka när många barn samtidigt vistas och leker på samma plats såsom på förskola/dagis. 
 Barn fyra år eller äldre skadades oftast och framförallt skadades fyraåriga pojkar. Nästan hälften av de skadade var 4  
 5-åringar. 
  I denna åldersgrupp är barnen mer rörliga och får större frihet även på förskolan. De behöver inte längre samma tillsyn och hjälp. Fler pojkar än flickor skadade sig, vilket även påvisas i andra under- sökningar (Chang et al 1989; Laflamme   
 Eilert-Petersson 
  1998; Alkon et al 1999; Kruse 2001; Campos 2002). Bland tre- åringarna var dock könsfördelningen jämn. 
 En tredjedel av skadorna var av  
 icke-lindrig 
  karaktär såsom frakturskador och hjärnskakningar. Liknande resultat har även andra författare presenterat (Elardo et al 1987; Chang et al 1989; Cummings et al 1996). Barn kan nog inte skyddas från alla skador, men ansvaret att undvika dessa  
 icke-lindriga 
  skador vilar tungt på vuxensamhället. 
 Fall från högre till lägre nivå var den skademekanism som var mest betydande, eftersom den inte bara var vanligast (44 %), utan också gav upphov till störst andel  
 icke-lindriga 
  skador och orsakade 3/4 av alla slutenvårdsdagar. I hälften av dessa fall hade barnet fallit från något lekredskap, företrädesvis utomhus, vilket indikerar det tunga ansvar som åvilar tillverkare av lekplatsutrustning och ägare till lekplatser att minimera dessa relativt allvarliga skade- risker. Ett sätt att få bukt med dessa skador är att se till att underlaget är mjukt och förlåtande under alla klimatförhållanden. Barn klättrar och måste få klättra för att lära känna sina begräns- ningar, men den potentiella fallhöjden kan begränsas för att minska traumaenergin. Likaså kan cementfästen som sticker upp förvärra konsekvenserna av ett fall på ett utomordenligt allvarligt sätt. Även Campos (2002) och Ponka et al (1989) har angivit att fall- 
 29 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:127 
  
 olyckor är vanligast bland barn, men har däremot inte separerat fall till lägre nivå från fall i samma nivå. 
 En femtedel av barnen hade träffats av ett föremål eller slagit i ett föremål. De flesta av dessa händelser gav upphov till skador av lindrig art. Ofta hade barnet sprungit in i möbler eller dylikt inom- hus, vilket är lätt hänt när många barn samtidigt leker på en be- gränsad yta. Att det inte uppstått så svåra skador kan bero på att miljön är gjord för barn och att traumaenergin vid dessa händelser är mindre än vid exempelvis fall från hög till låg nivå. Att det är så få barn som blivit pågungade beror sannolikt på inspringnings- skydden som skall finnas kring varje gungställning. De barn som skadats vid lek med gunga har oftast hoppat från den och sedan fått den på sig, vilket med moderna förlåtande gungor sällan orsakar allvarligare skador. Alkon et al (1999) har i sin undersökning upp- givit att de flesta skador inträffade vid fri lek och på lekplats. Att skadehändelser som inträffat på lekplats dock ger upphov till hög andel  
 icke-lindriga 
  skador har vi visat i en annan studie (Boman  Björnstig 1998). 
 Många barn hade halkat eller fallit i samma nivå. Bland de fall som inträffat utomhus så skedde de flesta på grund av halt under- lag. På många förskolor så har barnen på sig hjälm vid utevistelse under vinterhalvåret. På så sätt skyddar man barnens huvud från att få allvarliga skador. Trots en tjock vintermössa så är exempelvis en sten eller is väldigt hård att dunka i för ett litet huvud. Man måste dock vara observant på risken att hjälmförsedda barn kan fastna med hjälmen så olyckligt att de stryps, vilket skett i en handfull fall i Sverige under  
 1990-talet. 
  S.k. grönt spänne som utlöser hjälmens hakband vid belastning med barnets vikt är nödvändigt att använda. 
 I Sverige har mycket gjorts för att göra barns innemiljö säkrare, exempelvis petsäkra kontakter, klämskydd på dörrar, spärrar på fönster etc. Ett bevis för att detta är rätt väg är att det numera inte är så många barn som skadas på dessa sätt och att allvarliga hän- delser är sällsynta vad avser dessa faktorer. Exempelvis har dödsfall där barn fått ström i sig minskat väsentligt efter att petsäkra kon- takter introducerats. Dock finns ett tragiskt fall rapporterat från ett fritidshem i södra Sverige, där ett barn avled efter att ha kommit i kontakt med ett felkopplat element på en toalett (manuskript; Lindström et al 2002). 
 Flera barn hade pillat in föremål i näsan eller fått in något i luftvägarna. Ett barn fick exempelvis en morotsbit upplockad ur ena lungans huvudbronk. Barn är en grupp som är speciellt utsatt 
 30 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bilaga 2 
  
 för denna typ av händelser, inte bara för att de har en tendens att pilla in olika föremål i näsa och mun, utan att de också under lek lätt kan inhalera (suga i sig) matbitar och annat. Denna typ av händelser är potentiellt livshotande och de förekom också i vår tidigare studie från  
 1980-talet 
  (Nilsson  Björnstig 1989). Mot bakgrund av detta inses lätt att kunnig och välutbildad personal som är tränade att utföra Heimlich manöver och andra första hjälpen åtgärder kan vara livräddande. Likaså kan en skriftlig illustration till hur denna manöver utförs bidra till att hålla per- sonalens kunskap vid liv. 
 Konklusion 
 Viktigast är således att rikta intresset mot förlåtande underlag utomhus, så att barnen inte slår sig allvarligt när de faller från lek- ställningar etc. vilket Miller  Petersen (1998) föreslagit. Under- laget bör ha denna karaktär även en bra bit från lekredskapet, ty barn kan landa lägre bort än man kan tro. I en artikel från USA (MMWR1999) sammanfattas resultaten med; att skadorna på lekplatser kan minska om man har ett eftergivligt underlag under lekutrustningen, ett bättre underhåll av lekutrustningen och ökad tillsyn av barnen. Där anges även att lekutrustning borde vara anpassad efter användarnas åldern. Man får se till att barnen inte kan falla mot något annat lekredskap eller hårt såsom sten eller träd. 
 Det torde vara viktigt att både förskolepersonal och föräldrar på ett enkelt sätt kan påtala risker i förskolemiljö så att de snabbt kan elimineras. Ansvariga kommunala organ måste givetvis ansvara för att givna riktlinjer avseende den yttre och inre miljöns säkerhet uppfylls och att personalens kunskaper i dessa frågor är aktuella. Skyddsronder ur barnsäkerhetsperspektiv kan vara ett sätt att i förväg identifiera skaderisker och torde liksom i annat arbetar- skyddsarbete ha sin givna plats i det skadeförebyggande arbetet. Man kan inte frigöra sig från tanken att förändringar i socialt klimat och gruppstorlek har haft betydelse för den fördubbling av incidensen  
 icke-lindriga 
  skador som skett från  
 1980-talet 
  till nu, varför även denna faktor bör beaktas. 
 31 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:127 
  
 Referenser 
 Alkon A, Genevron JL, Adams, Long, Ragland DR, Walls WT. The epidemiology of injuries in 4 child care centers. Arch Pediatr Adolesc Med  
 1999;153:1248-54. 
  
 Backlund AM, Björnstig U, Pilch J, Park lokala epidemiologi. Tre sätt att möta arbetsskadeproblemet. Olycksanalysgruppen rapport nr 8. Norrlands universitetssjuk- hus, Umeå 1988. 
 Björnstig U, Williams Skadefall hos barn yngre än fyra år. Analys av  
 icke-dödliga 
  skadehändelser. Olycksanalysgruppen, rapport nr 67. Norrlands universitetssjukhus, Umeå 1997. 
 Boman H, Björnstig U. Skador i anslutning till lekplatsutrustning – frakturer vanliga. Olycksanalysgruppen, rapport nr 73. Norr- lands universitetssjukhus, Umeå 1998. 
 Perry, Lugg MM, Nebedum A. Injuries among preschool children enrolled in  
 day-care 
  centers. Pediatrics  
 1989;83:272-7. 
  
 Cummings P, Thomas, Roman, Castaneda. Injuries and their relation to potential hazards in child day care. Inj Prev  
 1996;2:1248-54. 
  
 Gallegos, Parker, Snider BC. An analysis of accidents at a day care center. Am J Orthopsychiatry  
 1987;57:60-5. 
  
 Dennis in day care institutions in Denmark during the 1990s. Ugeskr Laeger  
 2001;163:1078-82. 
  
 Laflamme L,  
 Eilert-Petersson 
  Wright to  
 pre-school 
  children in a home setting: patterns and related products. Acta Paediatr  
 1998;87:206-11. 
  
 Läroplan för förskolan/Lpfö 98. Regeringskansliet, Utbildnings- departementet. ISBN  
 91-38-31412-6. 
  Murphy, Västerås 1998. 
 Morb Mortal Wkly Rep. Playground safety – United States, 1998 1999. MMWR. Centers for Disease Control. Atlanta  
 1999;48:329-32. 
  
 Rivera, Björnstig U. Barnolycksfall vid daghem och deltids- förskola. Olycksanalysgruppen, rapport nr 15. Norrlands universitetssjukhus, Umeå 1989. 
 Ponka A, Salminen E, Ponka T. Accidents among children in communal  
 day-care 
  centres in Helsinki. Scand Perez Health Care  
 1989;7:39-42. 
  
 32 
  
 SOU 2003:127 
  
 Bilaga 2 
  
 Thomas, Saunders RS, Calonge N. Risk of injury to children less than 5 years of age in day care versus home care settings. Pediatrics  
 1989;84:1011-6. 
  
 Berry youngsters. White heitswesen  
 Weaver. 
  
 Manuskript 
 Lindström R, Patterson PO, Eriksson A. Deaths caused by electricity in Sweden  
 1975-2000. 
  
 Internetadresser: 
 www.skolverket.se/fakta  
 [2002-09-27] 
  
 33