SOU 2000:38 
  
 171 
  
 5 
  
 Äldreomsorg i förändring 
  
 –  
 knappare resurser och nya organisationsformer 
 Marta Szebehely 
  
 5.1 
  
 Fokus på förändringar 
  
 Den svenska äldreomsorgen har under  
 1990-talet 
  genomgått en rad för- ändringar. Vissa grundläggande principer står dock fast: 1998 antog riksdagen en nationell handlingsplan för äldrepolitiken där det slås fast att äldreomsorgen skall vara solidariskt finansierad genom skatteme- del och tillgänglig efter behov, inte efter köpkraft (Regeringens proposition 1997/98:113 s 1). År 1998 tog således riksdagen ställning för att några av den skandinaviska socialpolitiska modellens karaktärs- drag ska fortsätta att vara vägledande för äldreomsorgen: enligt de offi- ciella målen ska den svenska äldreomsorgen också fortsättningsvis vara offentligt finansierad och inte skiktad efter klasstillhörighet. I denna mening är den ideologiska inriktningen av den svenska äldreomsorgen oförändrad. Inte heller äldrepolitikens övergripande mål har förändrats. Honnörsord i den nationella handlingsplanen som trygghet, oberoende och inflytande är samstämmiga med tidigare målfor- muleringar liksom med socialtjänstlagens principiella formuleringar. 
 Parallellt med dessa uttryck för kontinuitet vad gäller officiella mål- sättningar har det samtidigt också skett ideologiska förskjutningar un- der  
 1990-talet, 
  inom äldreomsorgen liksom inom andra välfärds- områden. Den offentliga sektorns roll som utförare av omsorgstjänster har ifrågasatts, och alternativa utförare har betonats. Det gäller såväl  
 den informella sektorn  
 (anhöriga och andra närstående),  
 frivilligsektorn  
 som  
 marknadssektorn 
 . Under det senaste årtiondet har en viss mark- nadsorientering av kommunernas verksamheter ägt rum. 1992 års för- ändring av kommunallagen innebar att kommunerna fick större frihet att fatta beslut om bland annat driftsformer, interna styrformer och bru- karavgifter. Denna lagändring innebar en förstärkning av en redan på- gående trend av organisationsförändringar inspirerade från det privata 
  
 172 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 näringslivet. Allt fler kommuner har infört nya styrformer som bestäl- lar- och utförarmodeller, resultatenheter och prestationsbaserade finan- sieringssystem. Med både ekonomiska och ideologiska argument har konkurrensutsättning av verksamheterna uppmuntrats, och alternativa driftsformer har ökat i omfattning (Montin 1997). Också språket inom den offentliga verksamheten har blivit mer marknadsinfluerat: för äld- reomsorgens del har detta på sina håll tagit sig uttryck i att skröpliga äldre har kommit att betraktas som kunder på en omsorgsmarknad, tjänsterna har blivit produkter (produkten tillsyn eller produkten daglig hygien, jämför  
 Eliasson-Lappalainen 
  och Szebehely 1998), och arbetsledarna har blivit controllers eller produktionschefer. 
 De nya organisationsformerna har fått starkt genomslag inom äldre- omsorgen. Delad organisation, innebärande att myndighetsutöv- ning/biståndsbedömning har skilts från verkställighet, förekom 1999 i hälften av landets kommuner. 1991 förekom detta i endast en kommun (Socialstyrelsen 1999a). Alternativa driftsformer är inte lika vanligt förekommande men snabbt ökande: mängden offentligt finansierad äld- reomsorg i privat drift har nästan trefaldigats mellan 1993 och 1999, och omfattar idag cirka nio procent av de äldre med äldreomsorgsinsat- ser (aa). Under senare delen av  
 1990-talet 
  har ett antal stora aktiebolag trätt fram på äldreomsorgens område, och 1999 svarade de fyra största aktörerna för hälften av den entreprenaddrivna verksamheten (aa, se även Montin 1997 och Svenska Kommunförbundet 1999a). 
 Ädelreformen som trädde i kraft 1992 har också inneburit en stor organisatorisk förändring av äldreomsorgen. Genom reformen övergick det samlade ansvaret för äldreomsorgen till kommunerna, vilket bl.a. medförde att drygt 30 000  
 sjukhems-/långvårdsplatser 
  överfördes från landstingen till kommunerna. Kommunerna fick också ett betalnings- ansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom somatisk sjuk- vård och geriatrisk vård. Genom psykiatrireformen 1995 utökades detta betalningsansvar till att också gälla psykiatrisk vård. 
 Att följa och värdera vad som händer inom ett område som äldre- omsorgen är komplicerat. Det är inte självklart vilka indikatorer på verksamhetens omfattning och utformning som är de viktigaste ur ett välfärdsperspektiv. Man kan vara intresserad av att följa hur mycket  
 resurser  
 som används till äldreomsorg, t.ex. genom att beräkna hur mycket offentliga medel som avsätts till verksamhetens olika delar eller hur många anställda som arbetar inom olika verksamhetsfält. När det gäller de tjänster som utförs inom äldreomsorgen kan både verksam- hetens  
 täckningsgrad  
 och  
 intensitet  
 vara av intresse, t.ex. genom att följa hur många som får olika slags insatser, men också hur mycket var och en får (t.ex. antal hemhjälpstimmar per hjälpmottagare eller hur många som får sjukvårdande insatser respektive hjälp med hemmets 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 173 
  
 skötsel). Man kan vara intresserad av insatsernas  
 kvalitet  
 ur en rad as- pekter, t.ex. hur tillfredsställda de äldre är med den hjälp de får, eller hur många liggsår eller flerbäddsrum som förekommer inom sjuk- hemsvården. Personaltäthet i förhållande till vårdtyngd – som en förut- sättning för omsorgens kvalitet – kan också vara viktigt att följa. Det kan också finnas anledning att följa äldreomsorgens  
 fördelning  
 och studera skillnader mellan kommuner eller mellan grupper av äldre (t.ex. män/kvinnor, rika/fattiga,  
 inrikes-/utrikesfödda). 
  En näraliggande fråga, men med en viktig förskjutning av fokus, är att intressera sig för den grupp som inte får del av den offentliga äldreomsorgen: vilka är de, har de otillfredsställda hjälpbehov eller löser de sina omsorgsbehov på an- nat sätt. 
 Denna uppräkning, som inte gör anspråk på att vara komplett, gör det tydligt att en heltäckande bild av äldreomsorgens förändringar un- der  
 1990-talet 
  knappast är möjlig att åstadkomma. Det finns stora kun- skapsluckor inom alla områden, men mer inom vissa än inom andra. Myndigheternas kunskap om verksamheterna baseras till stor del på offentlig statistik, och det finns mer statistikuppgifter om resurstilldel- ning och äldreomsorgens omfattning än om verksamhetens kvalitet och fördelning. Detta ligger delvis i frågornas karaktär: det är lättare att mäta kostnader och antal hjälpmottagare än att mäta hur olika gruppers behov av vård och omsorg tillfredsställs. Men den mer eller mindre fragmentariska bilden av äldreomsorgens förändringar beror också på att det inte finns någon självklar politisk enighet om vilka indikatorer som är viktiga att studera, inte heller om vilka förändringar som är vik- tiga att bevaka. 
 När det gäller statsmaktens ambitionsnivå i bevakandet av föränd- ringar kan man konstatera att Ädelreformen har setts som en viktig or- ganisatorisk förändring. På regeringens uppdrag har därför Socialsty- relsen lagt ner ett stort arbete för att utvärdera konsekvenserna av den- na reform. Den förändrade kommunallagen och de stora ideologiska och organisatoriska förändringar som den ökade marknadsorientering- en har inneburit har däremot inte åtföljts av motsvarande tydliga utvär- deringsinitiativ från regeringens sida. Kunskapen om förekomsten av nya ekonomistyrningssystem är därför mycket begränsad. I ännu högre grad gäller detta kunskapen om eventuella konsekvenser för äldreom- sorgens hjälpmottagare och personal av dessa nya styrsystem och av det ökade anlitandet av entreprenader. 
 Det kan också konstateras att större kraft har lagts på att försöka mäta äldreomsorgens kvalitet för den grupp som fortfarande omfattas av tjänsterna (t.ex. genom att kommunerna genom tillägg i social- tjänstlagen 1998 ålagts ansvaret att kvalitetssäkra sin verksamhet), än 
  
 174 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 att följa hur den grupp klarar sig som står utanför den offentliga om- sorgen. 
  
 5.1.1 
  
 Statistikkällor 
  
 Det finns reguljära och regelbundna statistikuppgifter om olika delar av äldreomsorgen åtminstone sedan  
 1960-talet, 
  vilket möjliggör att i tids- serier av varierande längd följa äldreomsorgens förändring ur flera as- pekter. När det gäller särskilda boendeformer för äldre 
 1  
 finns det förut- om uppgifter om antal boende också uppgifter om bostadsstandard och institutionernas storlek. När det gäller hjälp i hemmet finns det upp- gifter om antal personer som får hemtjänst, men också uppgifter om hjälpens intensitet: antal hjälptimmar respektive andel med hjälp på kvällar och helger. 
 2  
 Den offentliga statistiken om äldreomsorgens olika delar har dock ändrats på relativt avgörande punkter vid flera tillfällen under 1980- och  
 1990-talen. 
  1998 genomfördes den senaste, relativt omfattande, statistikförändringen. Uppgifterna om antal personer som bor i särskilda boendeformer 1998 kan inte jämföras med tidigare år; och uppgifterna om antal personer med hjälp i hemmet har endast be- gränsad jämförbarhet med tidigare år. Uppgifterna om antal hjälptim- mar per hjälpmottagare inom hemtjänsten kan inte jämföras bakåt i tiden, och uppgifter om andel hjälpmottagare med hjälp på kväl- lar/nätter och helger har inte samlats in. Detta innebär att uppgifterna om äldreomsorgens täckningsgrad och intensitet år 1998 endast i mycket begränsad omfattning kan jämföras med åren dessförinnan (Socialstyrelsen 1999c). 
 Förändringar kan vara nödvändiga för att anpassa statistik till orga- nisatoriska och innehållsliga förändringar av verksamheter, men inne- bär samtidigt stora svårigheter när det gäller att följa en verksamhet över tid, och försvårar också internationella jämförelser. Täta föränd- ringar minskar också tillförlitligheten, eftersom varje förändring inne- 
  
 1 
  
 Beteckningen särskilda boendeformer infördes i samband med Ädelrefor- men och omfattar både traditionella institutioner som sjukhem eller ålderdoms- hem, och mer moderna former av institutioner och kategoribostäder som gruppboenden för dementa och servicehus. I den offentliga statistiken redovisas efter 1992 endast särskilda boendeformer, vilket således är en ganska vid kategori omfattande både traditionell institutionsvård med heldygnsomsorg och servicehuslägenheter där hjälpen ges i form av hemtjänst och där vissa av de boende behöver mycket omfattande insatser, medan andra inte behöver någon service alls. 
  
 2 
  
 För statistiksammanställningar om äldreomsorgen se SCB 1991, Socialstyrel- sen och SCB 1993, Socialstyrelsen 1996a samt Socialstyrelsen 1999b. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 175 
  
 bär att kommunernas rutiner för uppgiftslämning måste ändras. Det är särskilt olyckligt att 1998 års förändring av äldreomsorgsstatistiken försvårar en uppföljning av effekterna av de extra statsbidrag som från 1997 och fem år framåt har avsatts för skola, vård och omsorg. 
  
 5.2 
  
 Resurser inom sjukvård och äldreomsorg 
  
 Flera bedömare uppger att det är svårt eller omöjligt att få en rättvisan- de bild av utvecklingen av de samlade ekonomiska resurserna för äldre- omsorgen. En orsak är att definitioner m.m. i räkenskapssammandraget har ändrats och att olika kommuner tillämpar olika bokföringssätt. Ett annat problem är att kommunernas kostnader för äldreomsorg och för insatser för yngre med funktionshinder inte har redovisats åtskilt. Ett tredje problem är huvudmannaskapsförändringarna (Ädelreformen 1992, handikappreformen 1994 och psykiatrireformen 1995) vilka in- nebär att vård- och omsorgsuppgifter i olika omgångar har förts över från landstingen till kommunerna (för diskussion av svårigheterna att beräkna kostnaderna se t.ex. Svenska Kommunförbundet 1999b s 29, Martin m.fl. 1999 s 11, Socialstyrelsen 1998a s 18, Socialstyrelsen 1998b s 29). 
 År 1998 beräknas kommunernas  
 bruttokostnader  
 för äldreomsorg (dvs. exklusive kostnader för yngre personer med funktionshinder) uppgå till 60 miljarder kronor (Socialstyrelsen 1999b). Denna summa inkluderar dels kommunernas egna kostnader, dels de avgifter för vård och särskilt boende som den enskilde omsorgstagaren betalar. De  
 of- fentliga  
 utgifterna för äldreomsorg uppskattades 1997 till 48 miljarder kronor, vilket var en ökning från 43 miljarder år 1993 (Social- departementet 1999). Omräknat till fasta priser innebär detta en ökning med sex procent, vilket i relation till ökningen av antalet äldre i befolk- ningen innebär minskade resurser. 
 Äldreomsorgen kan inte ses isolerat från hälso- och sjukvården. Äldre människor har stort behov av sjukvård, och förändringar inom sjukvårdssektorn påverkar behovet av kommunal äldreomsorg. Resur- serna för äldreomsorgen måste därför sättas i relation till sjukvårdens resurser. Även inom detta område är det svårt att få en entydig bild av hur de ekonomiska resurserna förändrats, men enligt Socialdeparte- mentets beräkningar ökade de offentliga utgifterna till sjukvården mel- lan 1993 och 1997 från 95,5 till 108 miljarder kronor. Omräknat till fasta priser är det en ökning med sju procent. Det har samtidigt skett en förskjutning av resursanvändningen: medan de offentliga utgifterna för 
  
 176 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 öppen vård och läkemedel ökade med 37 procent, minskade utgifterna för sjukhusvården med sju procent (Socialdepartementet 1999). 
 Antalet vårdplatser inom den slutna sjukvården har minskat kraftigt under  
 1990-talet. 
  Ädelreformen innebar att 31 000 sjukhemsplatser överfördes från landstingen till kommunerna 1992. Ytterligare 3 600 platser överfördes under de följande två åren (Svenska Kommunför- bundet 1999b s 35). Borträknat denna transferering har det totala anta- let sjukhussängar minskat från 63 000 till 35 000 mellan åren 1990 och 1997, en minskning med 45 procent. Den största relativa minskningen gäller den geriatriska vården som minskade från drygt 11 000 platser till knappt 4 000 (aa s 34). Den genomsnittliga vårdtiden för äldre per- soner inom geriatrisk vård minskade från 52 dagar 1992 till 22 dagar 1996 (Socialstyrelsen 1998a s 47). Även inom andra specialiteter mins- kade den genomsnittliga vårdtiden för äldre personer, dock inte lika kraftigt. Under perioden har den genomsnittliga vårdtiden minskat mer för de äldsta åldersgrupperna än för de yngre, även om de äldre fortfa- rande har längre medelvårdtid än yngre (aa, även Landstingsförbundet 1999b). 
 Sammantaget innebär förändringarna inom  
 hälso-och 
  sjukvården att äldre personer idag oftare än vid början av  
 1990-talet 
  lämnar sjukhuset med kvarstående vårdbehov, vilket ställer stora krav på omsorgsinsat- ser från både den kommunala äldreomsorgen och från anhöriga (Svenska Kommunförbundet 1999b s 35; Socialstyrelsen 1998a s 7). 
 3 
  
 Ett annat sätt att belysa förändringar av de samlade resurserna för vård och omsorg är att se på antalet personer som arbetar inom verk- samheterna. Även här är det svårt att få en entydig bild p.g.a. huvud- mannaskapsförändringar och entreprenadisering. Den sammantagna personalminskningen är dock utan tvekan betydande. 
 Landstingets hela personalstyrka (dvs. inte enbart vårdanställda) minskade mellan 1990 och 1998 med 180 000 personer, varav cirka 100 000 som följd av huvudmannaskapsförändringar och 80 000 av andra skäl dvs. p.g.a. strukturförändringar och kostnadsminskningar (Landstingsförbundet 1999a s 42). Majoriteten av personalminskningen gäller vårdområdet, och minskningen gäller i huvudsak undersköterskor 
  
 3  
 En studie från Stockholms läns landsting kan illustrera det omfattande vård- och omsorgsbehov som karaktäriserar äldre patienter som skrivs ut från geriat- riska kliniker. Av cirka 300 patienter som under en höstvecka 1997 skrevs ut från geriatrisk vård i Stockholm (efter en medianvårdtid om 10 dagar) behövde vid utskrivningen tre fjärdedelar hjälp att bada/duscha (60 procent behövde också annan omvårdande hjälp), mer än hälften hade något psykiskt problem (oftast sömnproblem eller oro/ångest) och drygt 40 procent led av yrsel eller falltendens (Brown och Brown 1998). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 177 
  
 och sjukvårdsbiträden – antalet läkare och sjuksköterskor har ökat Henry hela perioden (Martin och Turner 1998). 
 Enligt Svenska Kommunförbundet (1999b s 30) ökade antalet hel- och deltidsanställda inom kommunernas äldre- och handikappomsorg med 85 000 mellan åren 1990 och 1997, samtidigt som 15 000 lämnade kommunerna genom entreprenadiseringen av äldreomsorgen. Korrige- rat för överföringar av verksamheter från landstingen till kommunerna och från kommunerna till privata utförare, har antalet anställda minskat med 2 000. Omräknat till årsarbeten och inkluderat de timanställda vil- ka har ökat kraftigt under perioden, har antalet årsarbeten inom kom- munal äldre- och handikappomsorg ökat med 5 700. 
 4 
  
 Ett annat sätt att närma sig frågan om de samlade personalresurserna för vård och omsorg är genom Arbetskraftsundersökningarna (AKU), se figur 1 som visar antalet personer som enligt AKU arbetar med häl- so- och sjukvård respektive äldre- och handikappomsorg. 
  
 4  
 Antalet timanställda inom äldre- och handikappomsorgen har mellan 1990 och 1997 ökat från 24 000 till 60 000, korrigerat för huvudmannaskapsförändring- arna (Svenska Kommunförbundet 1999b s 30). Var fjärde person som arbetade inom äldreomsorgen 1997 var timanställd. Ökningen av lösa anställningsformer kan troligen relateras till den ökade förekomsten av resultatenheter, bestäl- lar/utförarmodeller (BUM) och prestationsfinansiering inom äldreomsorgen. Jämfört med traditionell budgetstyrning innebär ersättning efter prestation att den enskilda resultatenhetens intäkter är svårare att förutse. Fast anställd perso- nal innebär en kostnad som inte enkelt kan minskas om enhetens intäkter mins- kar, och kommuner som har infört BUM har högre andel intermittent anställd personal än kommuner utan BUM (Socialstyrelsen 1995a s 57). Konsekvenser för personalen eller för omsorgens kvalitet (t.ex. vad avser personkontinuitet) av den ökade andelen timanställd personal är inte kända. 
  
 178 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 Figur 1 
 . Antal sysselsatta inom hälso- och sjukvård respektive äldre- omsorg  
 1990-1998 
  
 700 000 
  
 600 000 
  
 500 000 
  
 400 000 
  
 300 000 
  
 200 000 
  
 100 000 
  
 0 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 Hälso- och sjukvård 
  
 Äldreomsorg 
  
 Källa: SCB, Arbetskraftsundersökningarna (AKU), justerad näringsgruppsindelning enligt SNI 92. 
 5 
  
 Enligt AKU minskade antalet personer som var sysselsatta inom hälso- och sjukvård eller äldre- och handikappomsorg med 94 000 mellan 1990 och 1998. 
 6  
 Observera dock att dessa uppgifter endast gäller antal personer som arbetar inom vård och omsorg, och tar därmed inte hän- syn till eventuella förändringar av individernas arbetstid. Enligt Social- styrelsen (1998b s 28) har den genomsnittliga arbetstiden inom sjuk- vården ökat med fem procent under perioden. Detta innebär att antalet årsarbeten troligen har minskat något mindre än antalet sysselsatta. 
 De olika sätten att räkna personalresurser ger lite olika resultat, men enligt en försiktig bedömning har antalet personer som arbetar med hälso- och sjukvård eller äldre- och handikappomsorg minskat med minst 75 000 personer mellan 1990 och 1998. Även om långt ifrån alla vård- och omsorgsanställda arbetar med äldre människor är det uppen- 
  
 5 
  
 Diagrammet visar antal personer, inte antal årsarbetare. Till personal inom äldreomsorg räknas de som arbetar inom hemtjänst, dagcentraler, servicehus och ålderdomshem. Till personal inom hälso- och sjukvård räknas de som ar- betar inom sluten och öppen hälso- och sjukvård samt med tandvård. Dessutom ingår veterinärer. Personal inom sjukhemsvården räknas här som hälso- och sjukvårdspersonal såväl före som efter Ädelreformen. 
  
 6 
  
 Minskningen har eventuellt hejdats 1997 – uppgången av personalresurserna mellan 1997 och 1998 tyder på detta. Även landstingens uppgifter tyder på att personalminskningen inom sjukvården upphörde 1998 (Landstingsförbundet 1999a s 43). De ökade statsbidragen till skola, vård och omsorg från 1997 kan ligga bakom detta eventuella trendbrott. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 179 
  
 bart att utvecklingen på personalsidan följer ett rakt motsatt mönster jämfört med utvecklingen av antalet äldre personer i befolkningen. Som framgår av figur 2 har antalet sysselsatta inom sjukvård och äldre- omsorg (enligt AKU) minskat med 15 procent samtidigt som antalet personer i åldersgruppen 80 år och äldre har ökat med 17 procent. 
  
 Figur 2 
 . Antal sysselsatta inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg respektive antal personer 80 år+ i befolkningen  
 1990-1998. 
  Index 1990=100 
  
 130 
  
 120 
  
 Index 
  
 110 
  
 100 
  
 90 
  
 80 
  
 70 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 Antal 80 år och äldre i befolkningen 
  
 Sysselsatta inom sjukvård och äldreomsorg 
  
 Källa: SCB, AKU samt befolkningsstatistik. 
  
 5.3 
  
 Färre äldre får hjälp 
  
 Hälso- och sjukvårdens förändringar med minskad personalstyrka, ett nära nog halverat antal sjukhusplatser och kraftigt förkortade vårdtider har tillsammans med det ökade antalet äldre människor i befolkningen skapat ett ökat tryck på den kommunala äldreomsorgen. Äldreomsor- gens resurser i form av ekonomiska medel eller personal har inte ökat i takt med dessa förändringar. Kommunerna har i allmänhet valt att möta de knappare resurserna genom att koncentrera vård- och omsorgsinsat- serna på de allra mest vårdbehövande. Detta har fått som följd en kraf- tig minskning av det totala antalet äldre som får hjälp från den offentli- ga äldreomsorgen, se figur 3. 
 7 
  
 7  
 Med offentlig äldreomsorg avses i denna rapport (när inte annat explicit an- ges) all äldreomsorg som är offentligt reglerad och i huvudsak offentligt finan- sierad – oavsett om tjänsterna utförs av offentliganställd eller privatanställd personal. 
  
 180 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 Figur 3.  
 Antal personer med hemhjälp respektive i särskilt boende samt antal 80 år+ i befolkningen  
 1980-1997 
  
 450000 
  
 450000 
  
 400000 
  
 400000 
  
 350000 
  
 350000 
  
 300000 
  
 300000 
  
 250000 
  
 250000 
  
 200000 
  
 200000 
  
 150000 
  
 150000 
  
 100000 
  
 100000 
  
 50000 
  
 50000 
  
 0 
  
 0 
  
 1980 
  
 1982 
  
 1984 
  
 1986 
  
 1988 
  
 1990 
  
 1992 
  
 1994 
  
 1996 
  
 Hemtjänst 
  
 Särskilt boende 
  
 80 år+ i befolkningen 
  
 Källa: Socialdepartementet 1999. 
 8 
  
 Minskningen gäller helt och hållet hemtjänsten som har minskat med cirka 100 000 hjälpmottagare, medan antalet äldre i särskilt boende har ökat med drygt 20 000 sedan 1980. 
 9  
 År 1980 fanns det ungefär dubbelt så många hemhjälpsmottagare jämfört med antalet platser i s.k. särskilt boende (dvs. äldreomsorgsinstitutioner och servicehus). 1997 fanns det för första gången sedan hemtjänstens tillväxtperiod vid mitten av 1960- talet i stort sett lika många personer i de båda omsorgsformerna. Trots officiella policyförklaringar om att ge stöd i människors vanliga bostä- der har således äldreomsorgen förskjutits i riktning från insatser i det egna hemmet mot institutionsvård. 
 Samtidigt med att antalet hemhjälpsmottagare har minskat med 100 000 har antalet personer 80 år och äldre i befolkningen ökat med 170 000. År 1980 fanns det ungefär lika många personer med hemhjälp som antalet personer i åldersgruppen 80 år och äldre i befolkningen; 1997 var antalet  
 80-åringar 
  och äldre närmare tre gånger fler än antalet hemhjälpsmottagare. I relation till antalet äldre i befolkningen har äld- reomsorgstäckningen minskat påtagligt, se figur 4. 
  
 8 
  
 Uppgifterna i figur 3 (liksom i figur 4) baseras på Socialdepartementets om- räkning av statistiken i syfte att kompensera för statistikomläggningar under perioden. Sifferserierna är att betrakta som trendbeskrivningar snarare än som helt exakta uppgifter (Socialdepartementet 1999). 
  
 9 
  
 Ett tillfälligt statsbidrag om 3 miljarder kronor mellan 1991 och 1995 beräk- nas ha bidragit till ökningen av platser i äldreboende genom nyproduktion eller ombyggnad av 28 000 lägenheter eller rum, de flesta i form av gruppboende- 
  
 platser för dementa äldre (Socialstyrelsen 1995b). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 181 
  
 Figur 4.  
 Andel av befolkningen  
 65-79 
  år samt 80 år+ med hemhjälp respektive i särskilt boende.  
 1980-1997 
  
 70 
  
 60 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 1980 
  
 1985 
  
 1990 
  
 1995 
  
 Andel (%) av befolkningen  
 65-79 
  år i särskilt boende 
  
 Andel (%) av befolkningen  
 65-79 
  år med hemtjänst 
  
 70 
  
 60 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 1980 
  
 1985 
  
 1990 
  
 1995 
  
 Andel (%) av befolkningen 80år + i särskilt boende 
  
 Andel (%) av befolkningen 
  
 80år+ med hemtjänst 
  
 Källa: Socialdepartementet 1999. 
 Det är framför allt hemhjälpsandelen som har minskat drastiskt. I ål- dersgruppen  
 65-79 
  år har andelen med hemhjälp minskat från elva pro- cent år 1980 till fyra procent år 1997. Under perioden har hemhjälpsin- satserna allt striktare kommit att koncentreras till de allra äldsta, men även inom denna grupp är det färre som får hjälp: 1980 hade 34 pro- cent av de äldsta (80 år+) hemhjälp, 1997 var motsvarande andel 20 procent. I den yngre åldersgruppen  
 (65-79 
  år) var andelen i särskilt bo- ende oförändrad (tre procent), medan andelen i särskilt boende av be- folkningen 80 år+ har minskat från 28 till 23 procent. Sammantaget har andelen med någon form av äldreomsorg (hemhjälp eller plats i särskilt boende) i befolkningen  
 65-79 
  år minskat från 14 till sju procent. Bland de äldsta (80 år+) var motsvarande minskning från 62 till 43 procent. 
 Den kraftiga minskningen av äldreomsorgen kan inte förklaras av en motsvarande kraftig förbättring av äldre människors hälsa, framförallt inte bland de allra äldsta. Visserligen har de äldres hälsa och funktions- förmåga förbättrats under perioden, men inte så mycket att det motive- rar nedskärningarna inom äldreomsorgen (Batljan och Lagergren 2000, s 59). Under perioden har också den relativt sett kraftigaste ök- ning av antalet äldre skett i de allra högsta åldersgrupperna. Eftersom mycket gamla människor oftare än yngre är beroende av hjälp (SCB 1993 s 37, SCB 1997 kap 20, Brown 1998) bidrar sannolikt denna ålderförskjutning bland de äldre till ökade omsorgsbehov. Inte minst bidrar den starkt åldersrelaterade förekomsten av demenssjukdomar till ökade omsorgsbehov när antalet mycket gamla människor ökar (Wimo m.fl. 1994). 
 Det har diskuterats om minskningen av antalet personer som får hjälp från hemtjänsten är en följd av en mer noggrann hjälptilldelning 
  
 182 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 och att därmed en tidigare överkonsumtion av hemhjälp har försvunnit. Empiriska uppgifter om eventuell onödig hjälp saknas i stort sett, med undantag från en lokal studie från Stockholm (Fried 1979). Studi- en visar att vid slutet av  
 1970-talet, 
  när hemtjänsten var som mest ut- bredd, hade sammanlagt en halv procent av hemhjälpsmottagarna hem- hjälp trots att de med gott resultat själva kunde klara städning, tvätt, matinköp, matlagning och personlig hygien. Dessa hjälpmottagare kan ses som en grupp som överkonsumerade hemhjälp, även om en alterna- tiv tolkning är att de behövde (och fick) hjälp med annat än de nämnda praktiska sysslorna. Vid samma tillfälle översteg dock antalet äldre, som enligt kommunens kriterier var berättigade till hemhjälp men som stod utanför hemhjälpssystemet, med god marginal antalet faktiska hemhjälpsmottagare. Studien tyder på att vid slutet av  
 1970-talet 
  var underkonsumtion av hemhjälp i Stockholm betydligt mer omfattande än överkonsumtion. Att släppa in främmande personer (t.ex. hem- tjänstens personal) i hemmet och vardagen är ett stort steg för många gamla, och utredaren konstaterade att många gamla drog sig för att sö- ka hjälp från kommunen trots upplevda hjälpbehov: Antagligen be- traktar åtskilliga den kommunala hemhjälpen som ett alltför kraftigt steg mot hjälpberoende (aa s 163). Till ett liknande resultat kom en konsultfirma som drygt tio år senare utredde hemtjänsten i en del av Stockholm: Viktigt att slå fast är att undersökningen klart visar att man som gammal inte är intresserad av hjälp, förrän man upplever att den verkligen behövs (WD Marknadsinformation AB 1991, s 14). 
 Sannolikt kan inte utbyggnaden av äldreomsorgen under 1960- och  
 1970-talen 
  förklaras med att de gamlas behov av hjälp ökade eller ge- nom en ökning av antalet äldre med hjälp i onödan, liksom troligen inte heller minskningen av omsorgstjänsterna under 1980- och 1990- talen kan förklaras av minskade omsorgsbehov eller en minskning av onödig hjälp. 1960- och  
 1970-talens 
  utbyggnad av den formella om- sorgen kan i stället snarast ses som att de äldre (liksom andra ålders- grupper) fick del av efterkrigstidens standardökning och generella väl- färdspolitik. Att betydligt färre äldre har fått del av äldreomsorgsresur- serna under de senaste 10 till 20 åren innebär sannolikt i stället en väl- färdssänkning. 
 Trots minskningen av antalet personer med hemhjälp har inte den samlade timvolymen inom hemtjänsten minskat utan var oförändrad mellan 1993 och 1997 (Socialstyrelsen 1998a s 49). Detta hänger sam- man med att det framför allt är äldre med få hjälptimmar som har för- svunnit ur systemet, och de hjälptagare som finns kvar har större hjälp- behov. Ett tecken på detta ökade hjälpbehov är att andelen av hjälpta- garna som får hjälp på kvällar och nätter har ökat från 20 till 28 procent mellan 1993 och 1997. Också den genomsnittliga hjälptiden har ökat 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 183 
  
 något: från 31 timmar per månad och hjälpt person över 65 år 1993 till 33,4 timmar 1997 (aa s 22). Den oförändrade timvolymen fördelas därmed idag på färre personer som får fler hjälptimmar än tidigare. Det är dock oklart om hjälptidsökningen svarar mot hjälptagargruppens ökade behov. En lokal studie tyder i vart fall på att hjälptidstilldelning- en har blivit knappare: vid lika behov fick nytillkomna hemhjälpsmot- tagare färre hjälptimmar 1993 jämfört med 1987 (Buchanan och Hurley 1996). 
 Sammanfattningsvis kan konstateras att kommunerna hittills i all- mänhet har valt att prioritera de mest hjälpbehövande. Samtidigt har idag en växande grupp äldre med mer måttliga hjälpbehov, vilka tidiga- re omfattades av hemtjänstens insatser, trängts ut från den offentliga äldreomsorgen. Ur välfärdssynpunkt kan man därmed urskilja två grupper som är viktiga att följa: 
  
 Dels de äldre som är kvar i äldreomsorgssystemet och som fortfa- rande får hjälp – får de den hjälp de behöver och är den hjälp de får av god kvalitet? 
  
 Dels de äldre som inte längre omfattas av den offentliga äldreom- sorgen – vilka är de och har åtstramningen av den offentliga omsor- gen påverkat deras och eventuellt deras anhörigas välfärd? 
  
 I det följande görs ett försök att sammanfatta den kunskap som finns om konsekvenserna av förändringarna inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen för båda dessa grupper – hjälpbehövande äldre såväl inom som utanför den offentliga äldreomsorgen. 
 10 
  
 10  
 Eftersom kapitlet har fokus på vård och omsorg diskuteras inte färdtjänst för äldre och handikappade i detta sammanhang. Betydelsen av en välutbyggd färdtjänst för gamla människors möjligheter att bo kvar i hemmet ska dock inte underskattas, och en kort resumé av färdtjänstens utveckling är därför på sin plats. Andelen äldre med färdtjänsttillstånd fortsatte att öka länge efter hem- tjänstens åtstramning: 1983 var 30 procent av de äldre (80 år+) beviljade färd- tjänst, 1990 hade andelen ökat till 56 procent för att 1997 ha minskat till 52 procent. Under senare delen av  
 1990-talet 
  minskade också det genomsnittliga antalet resor bland de färdtjänstberättigade (Socialdepartementet 1999 s 33). Enligt en studie genomförd av Socialstyrelsen hade mellan 1991 och 1995 ett ökat antal kommuner infört krav på samåkning, många kommuner hade höjt avgiften för färdtjänstresor, och avgiftsfinansieringsgraden hade ökat. En enkät till 117 brukarorganisationer pekar på missnöje med höga avgifter och samåk- ning, vilket i vissa fall lett till att människor avstår från att utnyttja färdtjänsten  
 (Social-styrelsen 
  1997a). Från 1/1 1998 regleras inte längre färdtjänsten av socialtjänstlagen utan av en ny lag om färdtjänst vilken ger trafikhuvudmannen ansvar för både kollektivtrafik och färdtjänstresor. Ett syfte med förändringen var att kostnaderna för färdtjänst och riksfärdtjänst skall begränsas genom 
  
 184 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 5.4 
  
 Äldreomsorgens innehåll och kvalitet 
  
 5.4.1 
  
 Myndighetens tillsynsansvar 
  
 Under  
 1990-talets 
  senare del har ett ökat intresse riktats mot äldreom- sorgens kvalitet, inte minst som en följd av en intensiv massmediade- batt om missförhållanden inom vissa äldreboenden. Utvecklingen av äldreomsorgens kvalitet under  
 1990-talet 
  är dock svårbedömd. 
 Socialstyrelsen har ett övergripande ansvar för tillsyn av både soci- altjänst och hälso- och sjukvård. Länsstyrelserna har dock det primära tillsynsansvaret för socialtjänstens område, medan Socialstyrelsen har det primära tillsynsansvaret för hälso- och sjukvårdsområdet. Denna uppdelning skapar svårigheter och otydlighet i gränsområdet mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, t.ex. inom det särskilda boendet för äldre. I den nationella handlingsplanen för äldreomsorgen (Regeringens prop. 1997/98:113) betonas nödvändigheten av att för- bättra tillsynen, och av detta skäl tilldelades Socialstyrelsen och läns- styrelserna 20 miljoner extra i budgetpropositionen för år 1999. Även kommunernas ansvar för att bevaka äldreomsorgens kvalitet har beto- nats allt starkare under  
 1990-talet. 
  Genom ett tillägg i socialtjänstlagen 1998 betonas att kommunernas äldreomsorg liksom andra delar av so- cialtjänsten ska vara av god kvalitet och att verksamheten skall kvali- tetssäkras. Enligt en ny bestämmelse i socialtjänstlagen (71a §, den s.k. Lex Liu) åläggs också alla verksamma inom äldreomsorgen att an- mäla missförhållanden till socialnämnden. 
 Trots denna förstärkta tillsyn och ökade uppmärksamhet på kvali- tetsfrågor är det inte lätt att få en samlad bild av äldreomsorgens kva- litet. Länsstyrelsernas sociala tillsyn sammanställs av Socialstyrelsen till en årlig rapport, men ger inte utrymme för en jämförelse över tid (Nationell tillsyn 1999:1). 
 I Ädelutvärderingens årsrapporter  
 (1992-1996), 
  och senare i Äldre- uppdragets årsrapporter  
 (1997-1998) 
  har Socialstyrelsen årligen lyft fram ett antal problem inom äldreomsorgen. Baserat på noggranna och omfattande utredningar och forskaruppdrag pekas på generella brister och specifika problem inom den hembaserade och den institutionsbase- rade omsorgen, liksom inom vårdkedjan mellan sjukhusvård och vård i 
 ändrat resande, främst genom fler resor i linjetrafiken och genom ökad samord- ning av olika slag av offentligt betalda resor (Regeringens prop. 1996/97:115). Lagändringen innebär en åtstramning såtillvida att villkoren för att beviljas färdtjänsttillstånd har skärpts, bl.a. genom att sociala skäl inte längre får beak- tas. De eventuella konsekvenserna för äldre människors välfärd av lagändringen är ännu inte kända. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 185 
  
 hemmet. De problem som lyfts fram utgör viktiga indikatorer på hjälp- behövande äldre människors välfärd, men det är inte möjligt att på ett enkelt sätt överblicka eventuella förändringar över tid. Orsaken är att Socialstyrelsen fokuserar på olika problemområden i de olika rappor- terna, och det är mera undantagsvis som en företeelse följs över tid. 
  
 5.4.2 
  
 Förändringar av äldreboendet 
  
 En uttalad ambition med Ädelreformen var att göra de gamla institutio- nerna mer normala och mer lika vanliga bostäder; både genom höjd bostandard och genom att boendet regleras via ett hyreskontrakt. Dessa förändringar har stundtals stannat på en retorisk nivå, vilket kan ex- emplifieras genom förekomsten av hyreskontrakt som omfattar en säng i flerbäddsrum på sjukhem. Generellt sett har dock bostandarden inom hela det särskilda boendet höjts efter Ädelreformen, bl.a. som en följd av det tillfälliga stimulansbidraget för ombyggnad och nyproduk- tion av äldrebostäder mellan 1991 och 1995. Standardhöjningen är möjlig att följa genom den reguljära statistiken: mellan 1992 och 1997 har andelen flerbäddsrum minskat från sju till fem procent, medan an- delen bostäder med egen dusch/bad ökade från 47 till 67 procent, och andelen bostäder med kokmöjlighet ökade från 48 till 68 procent (SOU 1999:33 s 58). 
 De flesta ofullständiga bostäder för äldre finns inom sjukhemmen, men även här har en viss förbättring skett. Det framgår av en studie av sjukhemsvården före och efter Ädelreformen (Socialstyrelsen 1998d). Studien visar att bostandarden i sjukhemmen till viss del har förbättrats mellan 1991 och 1998, bl.a. har andelen som bodde i eget rum ökat från 40 till 60 procent (s 29). Samtidigt har dock den enskildes avgift (hyra) för boendet höjts betydligt mer dramatiskt. Socialstyrelsen kon- staterar (1998a s 109): Med andra ord har inte avgiftsuttaget vad gäl- ler själva boendet korresponderat mot en motsvarande och lika radikal standardhöjning i boendet. 
 Mer problematiskt ur kvalitetssynpunkt är dock standarden på vår- den och omsorgen. Här är Socialstyrelsens bild av sjukhemsvårdens förändringar mer negativ: De gamla som bor och vårdas i dagens sjuk- hem har sämre fysisk och mental funktionsförmåga jämfört med före Ädelreformen, samtidigt som tillgången till kvalificerade medicinska resurser har minskat. Trots ökad vårdtyngd var den sammantagna per- sonaltätheten oförändrad, tillgången på sjuksköterskor hade minskat, och den genomsnittliga tiden för läkarkontakt hade halverats – från åtta till fyra minuter per boende och vecka (Socialstyrelsen 1998c s  
 34-40). 
  
 186 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 En förutsättning för god omsorgskvalitet inom äldreomsorgen är tillräcklig personaltäthet. Även om en stor personalstyrka naturligtvis inte i sig garanterar god vård, kan arbetet inom äldreomsorgen endast i begränsad utsträckning rationaliseras eller ersättas av tekniska innova- tioner. Eftersom ett flertal rapporter pekar på en ökad vårdtyngd inom äldreboendena (t.ex. Brown 1997, Sandman 1998), skulle det vara viktigt att kunna bedöma om personaltätheten i förhållande till vårdbe- hov har ökat eller minskat. Med undantag för Socialstyrelsens ovan nämnda sjukhemsstudie finns dessvärre inga rikstäckande uppgifter för en sådan jämförelse. 
 En lokal studie som visserligen inte möjliggör jämförelse över tid, men som ändå tydligt pekar på bristande personaltäthet som ett pro- blem, utfördes av Länsstyrelsen i Stockholms län som en del i Länssty- relsens reguljära tillsynsansvar. Länsstyrelsen skriver efter en utökad tillsyn av 24 äldreboenden i länet sommaren 1998: 
 Det bestående intryck som erhålles efter besök på dessa 24 enheter är att det dominerande problemet är personalbemanningen som i många fall är för låg. Personalen är hängiven sitt arbete men går bokstavligen på knäna.  Honnörsorden integritet, självbestämmande, valfrihet och flexibilitet mister sin betydelse om personalstyrkan konstant är underdimensionerad. (Länsstyrelsen i Stockholms län 1998 s 17) 
 Ett annat tecken på ökad tidsbrist inom vårdområdet (inte specifikt äld- reomsorgen) är att andelen bland vårdpersonal som anser att de har all- deles för mycket att göra har ökat från cirka 50 procent 1991 till cirka 65 procent år 1997. År 1991 ansåg cirka 40 procent av vårdpersonalen att arbetstakten ökat under den senaste femårsperioden, 1997 var mot- svarande andel drygt 70 procent (Jones och Simon 1999, s  
 135-136). 
  För personal inom äldreomsorgen (institutionsvård och hem- tjänst) finns jämförbara uppgifter endast tillgängliga för 1995 och 1997, se tabell 1. 
  
 Tabell 1 
 . Psykosocial arbetsmiljö bland äldreomsorgspersonal jämfört med hela arbetskraften. 1995 och 1997 
  
 Personal inom 
  
 Samtliga 
  
 Andel sysselsatta som upplever 
  
 äldreomsorgen 
  
 sysselsatta 
  
 att: 
  
 1995 
  
 1997 
  
 1995 
  
 1997 
  
 ...arbetet är psykiskt påfrestande 
  
 65 
  
 72 
  
 42 
  
 46 
  
 ...arbetet är påfrestande tungt 
  
 57 
  
 67 
  
 26 
  
 27 
  
 ...man har alldeles för mycket att göra 
  
 55 
  
 66 
  
 53 
  
 59 
  
 Källa: Arbetarskyddsstyrelsen och SCB 1998, tabell  
 8.6-8.8 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 187 
  
 Som framgår av tabellen har andelen bland äldreomsorgspersonalen som anser att arbetet är psykiskt eller fysiskt påfrestande ökat mellan 1995 och 1997. Detsamma gäller andelen som anser att de har för mycket att göra. Av tabellen framgår också att äldreomsorgspersonalen rapporterar mer arbetsmiljöproblem än genomsnittet av samtliga sys- selsatta. Skillnaden mellan grupperna har ökat mellan de båda tid- punkterna. 
  
 5.4.3 
  
 Förändringar av hemtjänsten 
  
 11 
  
 Det finns inte någon myndighetsrapport eller enskilt forskningsprojekt som på ett samlat sätt har följt hemtjänsten under  
 1990-talet, 
  med fokus på organisatoriska och innehållsliga förändringar av verksamheten. Däremot har sedan mitten av  
 1980-talet 
  en rad forskare vid olika tid- punkter studerat hemtjänsten ur ett vardagsperspektiv, främst med hjälp av deltagande observationer och intervjuer med omsorgsgivare och om- sorgsmottagare (se t.ex. Pacheco 1986, Gough 1987, Armstrong 1987, Washington och Davis 1989, Benjamin 1990, Eliasson red 1992 och 1996, Aronsson m.fl. 1995, Bergh 1995, Szebehely 1995, Mcdowell och Szebehely 1998, Nordström 1998, Gustafsson 1999). 
 När dessa olika forskningsrapporter ställs bredvid varandra fram- kommer en ganska samstämmig bild av hemtjänstens förändringar och konsekvenser därav för de berörda gamla och för hemtjänstpersonalen. Vid början av  
 1980-talet 
  dominerades hemtjänsten av en traditionell organisationsmodell som innebar att den som fick hemhjälp i allmänhet hade ett fast vårdbiträde och en i förväg bestämd hjälptid. Inom den bestämda tidsramen, och inom ramen för den behovsbedömning som alltid har funnits för att styra hjälpen, hade de gamla ett relativt stort potentiellt utrymme att tillsammans med vårdbiträdet bestämma vad som skulle göras vid varje hjälptillfälle. 
 Idag är hemtjänsten oftast betydligt mindre baserad på en personlig relation mellan omsorgsgivare/mottagare, även om den traditionella organisationsmodellen lever kvar på sina håll. Ofta ansvarar idag en grupp vårdbiträden gemensamt för en persons hjälp, och på många håll varierar hjälptiderna från dag till dag – inte bara efter den gamles varie- rande behov utan minst lika mycket efter den aktuella personalsituatio- 
  
 11  
 Resten av detta kapitel kommer huvudsakligen att beröra hemtjänstens för- ändringar. Denna obalans i förhållande till den institutionsbaserade omsorgen kan till viss del förklaras av att förändringarna (åtminstone vad gäller täck- ningsgrad) är störst inom den hembaserade omsorgen. Men obalansen beror delvis också på att det finns betydligt mer forskning om hemtjänsten. 
  
 188 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 nen och hjälpbehoven bland andra hjälptagare inom det geografiska område som utgör bas för hemhjälpsgruppens arbete. Det biståndsbe- slut som sätter ramarna för mötet mellan vårdbiträden och hjälpmotta- gare är oftast inte längre uttryckt i form av en bestämd hjälptid, utan fastslår – mer eller mindre detaljerat – med vilka uppgifter som den äldre ska få hjälp vid vilket hjälptillfälle. Införandet av beställar/ utfö- rarmodeller där biståndsbedömningen formuleras som en beställning till en utförarenhet vilken erhåller en summa pengar för att producera en viss hjälpinsats, har sannolikt bidragit till att formalisera och reglera hemtjänstens vardagliga möten, och för att flytta fokus från sociala till ekonomiska överväganden. 
 12 
  
 Men också hjälpens innehåll har förändrats. Hemmets skötsel, en viktig fråga särskilt för många gamla kvinnors välbefinnande, har to- nats ner till förmån för de omvårdande uppgifterna. Hushållsarbete dominerar fortfarande tidsmässigt arbetet inom hemtjänsten, men den tid som har avsatts för att utföra de husliga sysslorna har minskat – främst genom att städning, matinköp, tvätt m.m. har glesats ut och ge- nom att matlagning i hemmet har ersatts med distribution av färdigla- gad mat. 
 Sammantaget, och förenklat uttryckt, har hemtjänsten förskjutits från en husligt och socialt inriktad hjälp, där det har funnits relativt stora möjligheter för vårdbiträdet att möta olika äldres individuella och varierande behov, i riktning mot en mer sjukvårdsinriktad verksamhet med kostnadseffektivitet som främsta ledstjärna, och med knappare hjälptider och mindre handlingsfrihet för både vårdbiträden och hjälp- mottagare. Hjälpen har blivit mer standardiserad, uppifrånstyrd och detaljplanerad. 
 Enligt hemhjälpsforskningen är det viktigt för de gamla att ha så få hjälpare som möjligt, att ha fasta hjälptider och att kunna påverka hjäl- pens utförande. Förändringarna av hemtjänstens inriktning och organi- sering innebär att hjälpmottagarna har minskad anledning att vara till- freds med den hjälp de får. 
 Den bild av hemtjänstens förändringar som framkommer i Social- styrelsens årsrapporter om äldreomsorgen stämmer ganska väl med forskarnas bilder. Särskilt uppmärksammar Socialstyrelsen att trots att valfrihet är ett uttalat mål inom äldreomsorgen, har de äldres valfrihet i praktiken blivit kraftigt beskuren, t.ex. genom att matlagning i hemmet i princip helt har ersatts av distribution av färdiglagad mat. Socialsty- 
  
 12  
 Jämför Socialstyrelsen 1995a s 30: Då biståndsbeslutet länkades till en be- ställning, där utförarens ersättning preciserades, fanns en risk för mindre flexi- bilitet hos utföraren [. . .] Systemet med interna transaktioner kunde alltså för- orsaka att ekonomiska överväganden kom före omsorgen om den enskilde. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 189 
  
 relsen gör också bedömningen att ett instrumentellt förhållningssätt är på väg att etableras – instrumentellt i den meningen att de praktiska hjälpinsatserna utarmas på socialt innehåll. En vardaglig (och social) aktivitet som att gå till affären och handla löper här risken att om- vandlas till en mer utpräglad teknisk tjänst – distribution av matva- ror (Socialstyrelsen 1997b s 72). För att den äldre ska få följa med till affären krävs i ökad utsträckning rent medicinska skäl, en önskan att leva som andra är inte tillräckligt (aa s 90). 
  
 5.4.4 
  
 Kommunala brukarstudier 
  
 Den kritik mot hemhjälpsverksamheten som framkommer i den kvali- tativt inriktade forskningen är mindre tydlig i de kvantitativt inriktade s.k. brukarstudier som många kommuner använder sig av för att mäta kvaliteten inom den hembaserade äldreomsorgen. I intervjuer eller en- käter med fasta svarsalternativ tenderar majoriteten av äldre hjälpmot- tagare att vara nöjda – åtminstone på ett allmänt plan. 
 Bortsett från problemet att med dessa metoder nå de mest hjälpbe- hövande, och även bortsett från problemet att personer med stora om- sorgsbehov kan känna sig tveksamma att uppge ett eventuellt missnöje med den hjälp de är beroende av, 
 13  
 finns flera problem med att försöka mäta omsorgskvalitet genom storskalig mätning med fasta svarsalter- nativ. 
 Ett problem gäller frågornas validitet, vilket kan illustreras med ett exempel från en norsk avhandling (Slagsvold 1995). Här jämfördes de äldres möjligheter till självbestämmande vid nio norska sjukhem mätt dels genom ett index baserat på tolv teoretiskt och empiriskt välförank- rade frågor med fasta svarsalternativ, dels genom två oberoende obser- vatörers bedömningar. Observatörerna visade sig vara i hög grad sam- stämmiga sinsemellan, men endast i mycket begränsad utsträckning samstämmiga med indexmåttet på självbestämmande. Orsaken är enligt Tucker tolkning att det självbestämmande som var viktigt för de gamla på sjukhemmen var individuellt och situationsbetingat, och inte så lätt fångat med standardiserade frågor. Självbestämmandet kunde gälla sådant som att få hjälp att ringa systersonen, att få låset på väskan reparerat, att slippa träna eller att få lagom varmt kaffe. Slagsvolds stu- die visar bl.a. att kvalitet inte är det samma för olika personer, och att därför även välgrundade kvalitetsmått kan skjuta bredvid målet. 
  
 13  
 Äldre hemhjälpsmottagare är mindre benägna ge uttryck för missnöje än föräldrar till barn inom barnomsorgen (Möller 1996). 
  
 190 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ett ytterligare problem med kvalitetsmätningar av den typ som do- minerar kommunernas brukarstudier är sambandet mellan förväntning- ar och upplevelser: den negativa massmediadebatten om äldreomsor- gens kvalitet under de senaste åren kan ha sänkt hjälptagarnas förvänt- ningar på äldreomsorgen så att de uttrycker en större tillfredsställelse med hjälpen än vad de annars skulle ha gjort. Motsatsen är också möj- lig: genom den massmediala uppmärksamheten kan hjälptagarna vara mer observanta på eventuella missförhållanden och kan därför vara mer benägna att uttrycka kritik. (Se diskussion hos Socialstyrelsen 1998a s 35; se även  
 Eliasson-Lappalainen 
  och Szebehely 1998 för en mer över- gripande diskussion om risken att de storskaliga kvalitetsmätningarnas fokus på det mätbara och standardiserbara kan bidra till att likrikta och formalisera hemtjänsten, och därmed bidra till en mindre individanpas- sad omsorg och ett minskat vardagligt inflytande för de gamla hjälp- mottagarna). 
 Med dessa reservationer skall här ändå återges den bild som fram- kommer av olika brukarstudier inom äldreomsorgen. Svenska Kom- munförbundet (1998) har sammanställt ett antal kommunala brukarstu- dier genomförda under  
 1990-talet. 
  Genomgången visar att majoriteten av hjälpmottagarna är nöjda, men visar också att i de fall där studierna har upprepats med något eller några års mellanrum så finns det en svag tendens mot upplevda försämringar. Hjälpmottagarna är generellt sett positiva till personalens personliga kvaliteter, men har blivit mer kritis- ka till de villkor under vilka hjälpen ges, framför allt betonas tidsbrist. De mest hjälpbehövande tenderar att vara mindre nöjda. 
 Två omfattande studier från Stockholm visar på ett liknande möns- ter (Fried 1995 och 1998). År 1995 svarade cirka 5 000 personer med hemhjälp på en enkät, 1998 svarade cirka 9 000 hemhjälpsmottagare på i princip samma frågor; svarsfrekvensen var vid bägge tillfällena cirka 80 procent. Även om studierna endast kan ge en bild av hemtjänstens utveckling i Stockholm finns det anledning att ge dem ett utrymme här p.g.a. studiernas omfattning och noggranna uppläggning (observera dock att hemhjälpsmottagare i storstäderna tenderar att vara mindre nöjda med hjälpen än hjälptagare i andra delar av landet, se Socialsty- relsen 1996b s 53). Vid båda tidpunkterna svarade cirka 80 procent av hjälpmottagarna i Stockholm att de var mycket eller ganska nöjda med hjälpens kvalitet på ett övergripande plan. På var och en av de enskilda kvalitetsaspekter som enkäten mätte hade dock andelen nöjda minskat. Den mest påtagliga förändringen var att andelen som ansåg att de fick otillräcklig hjälp hade ökat från 26 till 42 procent mellan 1995 och 1998. De flesta ville ha mer hjälp med husliga uppgifter, men många ville också få hjälp att komma ut ur bostaden. Som vanligaste orsak till varför man inte fick tillräcklig hjälp uppgavs att personal saknas/har 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 191 
  
 ont om tid, men det var också relativt vanligt att de äldre uppfattade att de tjänster de önskade inte längre ingick i hemtjänstens åtagande. Andelen som uppgav att de upplevt försämringar inom hemtjänsten under det senaste året hade ökat från 13 till 34 procent, medan andelen som uppgav att de upplevt förbättringar var 16 procent 1995 och 12 procent 1998 (samtliga uppgifter från Fried 1998). 
  
 5.5 
  
 Hemtjänstens nya gränser 
  
 5.5.1 
  
 Prioritering efter funktionsförmåga 
  
 Det har tidigare i detta kapitel konstaterats att under  
 1990-talet 
  var det framför allt äldre med små insatser från hemtjänsten som försvann ur systemet. Det betyder dock inte att hemhjälpsminskningen inte skulle ha berört också mer eller mindre skröpliga äldre människor. Genom att jämföra uppgifter från SCBs undersökning om levnadsförhållanden (ULF) för år 1988/89 och den s.k.  
 Ädel-ULF-studien 
  från 1994 är det möjligt att studera vad som har hänt med hemhjälpstäckningen bland olika grupper av äldre. 
 14 
  
 I figur 5 visas förändringen av hemhjälpsandelen mellan 1988/89 och 1994 bland hemmaboende äldre med olika grad av rörelsehinder: de som har  
 svårt att gå i trappor 
 , de som  
 behöver hjälpmedel för för- flyttning  
 utomhus resp inomhus samt de som behöver  
 hjälp av annan person för förflyttning  
 utomhus respektive inomhus. 
  
 14  
 SCBs  
 ULF-studier 
  har vanligtvis ett ålderstak på 84 år, men 1988/89 års studier genomfördes utan denna övre åldersgräns.  
 Ädel-ULF-studien, 
  som om- fattar intervjuer med ett riksrepresentativt urval av 1 379 hemmaboende äldre personer (75 år+), genomfördes av Socialstyrelsen 1994 som en del av utvärde- ringen av Ädelreformen (se Socialstyrelsen 1996c för närmare beskrivning). 
  
 192 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 Figur 5 
 . Hemhjälp bland hemmaboende äldre (75 år+) med olika rörel- seinskränkningar. 1988/89 och 1994 
 Alla 
 Har besvär att gå i trappor 
 Behöver hjälpmedel för förflyttning utomhus 
 Behöver hjälpmedel för förflyttning inomhus 
 Behöver hjälp av annan person för 
 Behöver hjälp av annan person för 
  
 0 
  
 10 
  
 20 
  
 30 
  
 40 
  
 50 
  
 60 
  
 70 
  
 1994 
  
 1988/89 
  
 Andel (%) 
  
 med hemhjälp 
  
 Källa: Szebehely 1998a s 128. Egen bearbetning av SCBs  
 ULF-studier 
  1988/89 och Ädel-  
 ULF-studien 
  1994. 
 Ett första tydligt mönster i diagrammet är att det är vanligare med hem- hjälp ju större rörelseinskränkningen är. Lägst är andelen med hem- hjälp i hela äldregruppen (där både friska och skröpliga äldre ingår), medan hemhjälp är vanligast bland de äldre som har så stora rörelse- hinder att de behöver hjälp av en annan person för att kunna röra sig utomhus eller inomhus. Detta är knappast oväntat, utan visar att hem- hjälp fördelas någorlunda efter rörelseinskränkning. Men, som också framgår av diagrammet, hemhjälpstäckningen har minskat även bland rörelsehindrade äldre. Hemhjälpen har minskat påtagligt både bland de äldre som har svårt att gå i trappor och bland dem som behöver hjälp- medel för att förflytta sig utomhus eller inomhus. Bland de allra mest rörelsehindrade – de som behöver hjälp av en annan person för att kun- na förflytta sig utomhus eller inomhus – är hemhjälpsminskningen mindre och skillnaden mellan 1988/89 och 1994 är inte statistiskt signi- fikant. 
 Detta kan tolkas som att hemhjälpen 1994 mer strikt än fem år tidi- gare prioriteras efter de äldres funktionsförmåga. Samtidigt är det vik- tigt att notera att även rörelsehindrade äldre har berörts av hemhjälps- minskningen, vilket innebär att ett ökat antal äldre med nedsatt rörlig- het står utan hemhjälp. 
 Ett annat tecken på att hemhjälpen alltmer koncentreras på de skröpligaste är den ökade medelåldern bland hemhjälpsmottagarna. År 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 193 
  
 1980 var 37 procent av hemhjälpsmottagarna 80 år eller äldre, 1997 var motsvarande andel 58 procent (Socialdepartementet 1999). 
  
 5.5.2 
  
 Mäns och kvinnors äldreomsorg 
  
 Bland hemtjänstens hjälpmottagare och bland de äldre i särskilt boende är en majoritet kvinnor. Eftersom hjälpbehov ökar med ålder och det finns fler gamla kvinnor än män är detta inte så förvånande. Men också mätt i relation till antalet äldre män respektive kvinnor i befolkningen får kvinnor i högre utsträckning än män del av den offentliga äldreom- sorgen. År 1997 fick 48 procent av kvinnorna och 34 procent av män- nen offentlig hjälp i form av hemhjälp eller plats i särskilt boende, se tabell 2. 
  
 Tabell 2 
 . Särskilt boende och hemhjälp bland män och kvinnor 80 år och äldre. 1997 
  
 Andel (%) av 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 befolkningen 80 år+... 
  
 ...med plats i särskilt boende 
  
 18 
  
 26 
  
 ...med hemhjälp i sin vanliga bostad 
  
 16 
  
 22 
  
 Summa 
  
 34 
  
 48 
  
 Källa: Socialstyrelsen 1998d. 
 Att kvinnor på detta sätt dominerar de offentliga äldretjänsterna kan ställas i relation till att gamla kvinnor har sämre hälsa och funktions- förmåga än gamla män (se t.ex. Brown m.fl. 1993). Att färre män får del av den offentliga omsorgen kan dock knappast förklaras av att de behöver mindre hjälp. Trots att gamla kvinnor har sämre rörlighet och sämre hälsa, är det nämligen ungefär lika vanligt att hemmaboende gamla män och kvinnor uppger att de behöver hjälp med t.ex. att städa, duscha eller komma upp ur sängen, och det är betydligt vanligare att män uppger att de inte klarar att tvätta eller att laga mat (Szebehely 1998a). 
 Det är inte heller så att fler män har otillfredsställda omsorgsbehov: det finns nämligen inga könsskillnader när det gäller andelen äldre som står utan hjälp. Ungefär 30 procent av de äldre (80 år+) får ingen hjälp över huvud taget – de allra flesta anser sig inte heller behöva någon hjälp. Däremot är hustrun den vanligaste omsorgsgivaren bland äldre män, medan det bland gamla kvinnor är vanligast att få hemhjälp eller att vistas på institution/servicehus (Szebehely 1998b). Denna skillnad i omsorgsmönster hänger i sin tur främst samman med att sju av tio män är gifta till livets slut och får oftast den hjälp de behöver av hustrun, 
  
 194 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 medan tre fjärdedelar av alla kvinnor lever ensamma under sina sista år (Brown och Buchanan 1994). 
 Att de gamla kvinnorna dominerar inom både hemtjänsten och det särskilda boendet kan således i första hand relateras till att betydligt fler gamla kvinnor lever ensamma och därmed har större behov av den offentliga äldreomsorgens insatser. Detta innebär också att fler kvinnor än män påverkas av den pågående åtstramningen inom äldreomsorgen – kvinnor har helt enkelt en annan relation än män till den offentliga äld- reomsorgen. 
 Ur fördelningssynpunkt är det dock viktigt att också lyfta fram en annan aspekt. Bland hemmaboende äldre (75 år+) som behövde prak- tisk hjälp i sin vardag fanns det 1994 inga skillnader mellan ensambo- ende mäns och kvinnors omsorgsmönster – det var lika vanligt med hemhjälp bland män som bland kvinnor. 
 15  
 Bland sammanboende (dvs. i huvudsak gifta) äldre fanns det däremot en könsskillnad: bland både män och kvinnor var den andra partnern den vanligaste hjälpgivaren, men om det var kvinnan som var den hjälpbehövande var det dubbelt så vanligt att paret hade hemhjälp jämfört med om det var mannen som behövde hjälp. Motsvarande gällde den hjälp som vuxna barn och and- ra anhöriga gav: det var tre gånger vanligare att de hjälpte ett gift äldre par där hustrun var den hjälpbehövande än om det var mannen som behövde hjälp. Det innebär att en hustru som vårdar står betydligt mer ensam om omsorgsansvaret än en äldre man i samma situation (Szebehely 1998a s 145). Det finns ett liknande könsmönster också när det gäller äldreboendet: med hänsyn taget till skillnader i ohälsa vistas gifta kvinnor oftare än gifta män i särskilt boende av olika slag (Szebehely 1999a). 
 En viktig fråga i detta sammanhang är om dessa förhållanden ska tolkas som att äldre män är sämre vårdare än äldre kvinnor, eller om de snarare är mer framgångsrika i rollen som förhandlare med omsorgs- apparaten. Kanske är det äldreomsorgshandläggarnas olika förvänt- ningar på vad äldre män och kvinnor ska klara av som gör att gifta kvinnor oftare än gifta män står ensamma med ett vårdansvar för den andra partnern. 
  
 15  
 Enligt dessa uppgifter hade därmed en tidigare könsskillnad i hemhjälpstäck- ning bland ensamboende äldre utjämnats 1994. Vid slutet av  
 1980-talet 
  var det nämligen vanligare att en man som levde ensam fick hemhjälp jämfört med en kvinna i samma situation. Sannolikt berodde denna könsskillnad på att män, när de blev änklingar, relativt ofta fick hemtjänstens hjälp med hushållsarbete. 1994 hade tröskeln för att beviljas hemhjälp höjts, och att könsskillnaderna har utjämnats beror sannolikt på att såväl män som kvinnor alltmer sällan får hem- hjälp om de bara behöver hjälp med hemmets skötsel (Szebehely 1998a s 127). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 195 
  
 5.5.3 
  
 Civilstånd och hemhjälp 
  
 Under  
 1990-talet 
  har hemtjänsten i ökad utsträckning koncentrerats till de ensamboende äldre, se tabell 3. 
  
 Tabell 3 
 . Hemhjälp bland ensamboende och sammanboende äldre. 1988/89 och 1994 
  
 Andel (%) av hemmaboende äldre 
  
 1988/89 
  
 1994 
  
 (75 år+) med hemhjälp 
  
 Ensamboende 
  
 33 
  
 25 
  
 Sammanboende 
  
 14 
  
 6 
  
 Samtliga 
  
 24 
  
 16 
  
 Källa: Daatland red 1997 s 188. Egen bearbetning av SCBs  
 ULF-studier 
  1988/89 och 
  
 Ädel-ULF-studien 
  1994. 
 Hemhjälpstäckningen har minskat både bland ensamboende och bland sammanboende äldre, men minskningen är mest påtaglig bland de äldre makarna. Äldre makar hade 1994 mycket sällan hjälp från hemtjänsten, som nämnts särskilt sällan när mannen var den omsorgsbehövande. Inte ens vid omfattande vårdbehov var det särskilt vanligt med hemhjälp bland gifta äldre: endast var tionde gift man som behövde hjälp att bada eller komma upp ur sängen, hade hemhjälp med dessa fysiskt tunga uppgifter (Szebehely 1998a s 151). Att hemhjälpen har minskat kraftigt bland äldre makar är därmed ett förhållande som är mindre köns- neutralt än det kan tyckas. Det handlar i praktiken oftast om gamla hustrur som allt mer ensamma vårdar sina ofta ännu äldre och skröpli- gare män, vilket väcker frågan om åtstramningen av hemtjänsten inne- bär en välfärdsminskning för gifta gamla kvinnor. 
 Den minskade hemhjälpstäckningen bland äldre makar väcker också en fråga om de offentliga omsorgsystemens ansvar att stötta anhöriga som vårdar. Under senare år har denna fråga blivit allt mer uppmärk- sammad, och sedan 1998 finns ansvaret inskrivet i socialtjänstlagens 5 §: socialtjänsten bör genom stöd och avlastning underlätta för den som vårdar närstående som är sjuka eller äldre eller som har funktions- hinder. Det finns goda skäl att anta att en generös tilldelning av hem- hjälp till äldre par där den ena parten har stora omsorgsbehov är en viktig form av stöd och avlastning. Den låga hemhjälpstäckningen bland gamla makar tyder på ett glapp mellan praxis och officiell policy inom detta område. 
  
 196 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 5.6 
  
 Minskningen av antalet hemhjälpsmottagare 
  
 5.6.1 
  
 Striktare tilldelning av hemtjänst 
  
 Hemtjänsten är i Sverige, liksom i övriga Norden, en verksamhet som i praktiken beslutas på kommunal nivå och ytterst i mötet mellan den hjälpbehövande och en enskild tjänsteman. Verksamheten regleras vis- serligen på nationell nivå av parlamentariskt beslutade policyformule- ringar och lagstiftning, men det är kommunens politiker som beslutar om fördelningen av kommunens ekonomiska medel, och det är kom- munala tjänstemän som på socialnämndens uppdrag bedömer behoven och tilldelar hjälpen. 
 Det finns mycket stora skillnader mellan kommuner när det gäller alla aspekter av äldreomsorgens täckningsgrad och intensitet. 1997 va- rierade andelen av den äldre befolkningen (80 år+) i särskilt boende mellan 15 och 40 procent, medan andelen med hemhjälp varierade mellan 5 och 50 procent (Jämförelsetal för socialtjänsten 1997). Det finns inget samband mellan de båda hjälpformerna – det finns kommu- ner som har lite av allt och det finns kommuner som har mycket av allt, liksom det finns alla varianter däremellan. Inte heller kan de kommu- nala variationerna förklaras i form av skillnader i behov, skattekraft eller politisk majoritet (Buchanan 1999b s30). 
 Socialtjänstlagen lämnar ett stort tolkningsutrymme för såväl de oli- ka kommunerna som den enskilda tjänstemannen att avgöra vem som ska beviljas äldreomsorgsinsatser, liksom hur mycket och vilka insatser som i så fall tilldelas. 
 16  
 Rätten till bistånd uttrycks i 6 §: Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden ... Denna formulering av paragrafen gäller sedan 1998, dessförinnan var formuleringen att indi- viden har rätt till bistånd om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Det är för tidigt att avgöra om lagändringen på denna punkt har fått någon betydelse för tilldelningen av hjälp, men åtminstone i vissa kommuner tolkas den nya formuleringen om individens förstahands- ansvar som att större krav bör ställas på den hjälpbehövande att själv 
  
 16  
 Kommunallagens bestämmelser om lika behandling av kommunens innevå- nare innebär dock att en kommun exempelvis inte får ha skilda bedöm- ningsnormer i olika kommundelar. Trots detta finns det stora variationer i till- delning av hjälp inte bara mellan kommuner utan också inom enskilda kommu- ner på ett sätt som inte kan förklaras av skillnader i omsorgsbehov (Lagergren och Johansson 1996). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 197 
  
 eller genom anhöriga försöka ordna sin hjälp (Blomberg m.fl. 1998 s 35). 
 17 
  
 Även om det finns mycket stora kommunala skillnader har generellt sett tröskeln för att beviljas hemhjälp höjts, och redan innan social- tjänstlagen ändrades började många kommuner att tolka lagen striktare på två olika sätt: definitionen av vad som är ett behov som kommunen behöver engagera sig i har snävats in, och definitionen av hur behoven kan tillgodoses på annat sätt har vidgats. 
 Vilka behov som kommunen är skyldig att bemöta omdefinieras på så sätt att allt fler kommuner idag tolkar socialtjänstlagen så att de inte är skyldiga att ge hjälp med husliga sysslor, t.ex. genom att kom- munen formulerar egna riktlinjer i besparingssyfte där det hävdas att man inte beviljar hemhjälp med exempelvis städning eller tvätt. I ett fåtal kommuner har insatserna helt lyfts bort ur kommunens åtaganden, vanligare är att hjälpen endast erbjuds om den hjälpsökande också har behov av personligt omvårdande insatser (Socialstyrelsen 1997b). 
 18 
  
 Kommunernas ökade krav på att hjälpbehov ska tillgodoses på an- nat sätt än genom kommunens insatser yttrar sig genom att fler kom- muner väger in  
 närhet till anhöriga  
 eller  
 den sökandes privatekonomi  
 när beslut fattas om hemhjälp. 
 De tjänstemän som har till uppgift att bedöma hjälpbehoven upp- manas i vissa kommuner att mer noggrant än tidigare undersöka vad eventuella närstående – inom eller utom den äldres eget hushåll – kan bidra med (Socialstyrelsen 1994). Den kraftigt minskade hemhjälps- täckningen bland äldre makar kan vara en konsekvens av dessa ökade 
  
 17 
  
 Även rätten att överklaga beslut om äldreomsorg har i viss mån ändrats. I den nya lagtexten regleras rätten till hjälp i hemmet och till särskilt boende i 6 f §, medan kommunen enligt 6 g § även kan ge bistånd i annan form. Enbart det bistånd som beslutas enligt 6 f § är möjligt att överklaga för den enskilde. Två kommuner av tre tolkar begreppet hjälp i hemmet så att t.ex. dagvård inte ingår; ett avslag är därmed inte överklagningsbart (Socialstyrelsen 1999d). Andelen överklaganden är lågt inom äldreomsorgen, betydligt lägre än exem- pelvis bland yngre personer med funktionshinder. Själva möjligheten att över- klaga ett beslut kan dock vara betydelsefull för den enskilde, även om inte möj- ligheten utnyttjas. Det minskar känslan av maktlöshet i en situation där den enskilde är mycket utsatt och det är lätt att känna sig kränkt skriver Socialsty- relsen (1999d), i första hand avseende förändringarna av överklagningsrätten inom missbrukarvård och försörjningsstöd, men med relevans också för äldre- omsorgens område. 
  
 18 
  
 Enligt socialtjänstlagen kan inte kommunala riktlinjer ersätta en individuell biståndsprövning, men enligt flera studier är det vanligt med informella av- slag eller samförståndsavslag utan individuell prövning och med explicit eller implicit hänvisning till kommunens riktlinjer (Socialstyrelsen 1992 och 1996d). 
  
 198 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 krav på anhöriginsatser. Ett nytt fenomen tycks också vara att äldre som har barn i närheten får hemhjälp i mindre utsträckning än äldre med barnen på längre avstånd (Szebehely 1998a). Om detta är en följd av att biståndsbedömarna anser att kommunens hjälpansvar upphör när det finns anhöriga i närheten, innebär det ett avsteg från den skandina- viska välfärdsmodellen som till skillnad från den kontinentala har indi- viden och inte familjen som mål för insatserna. Det är också ett avsteg från den familjerättsliga lagstiftning som, i Sverige och övriga Norden, inte ålägger vuxna barn något formellt ansvar att försörja eller vårda gamla föräldrar. 
 Ett ännu tydligare avsteg från den generella välfärdsmodellen är det förhållande att ett ökande antal kommuner (dock fortfarande ett be- gränsat antal) avslår begäran om hemhjälp med husliga sysslor som städning, inköp och tvätt med en ekonomisk motivering – sökanden har ekonomiska medel att själv ordna insatsen. Vanligtvis sätts in- komstgränsen vid socialbidragsnormen. I de fall den sökande överkla- gar till högre instans får kommunen rätt: efter ett prejudikat i regerings- rätten redan 1984 lönar det sig inte att överklaga ett ekonomiskt av- slag för den som har en pensionsinkomst över socialbidragsnivån (Socialstyrelsen 1997b). Om kommunernas benägenhet att använda ekonomisk behovsprövning vid hemhjälpstilldelning fortsätter att öka finns en uppenbar risk att hemtjänsten (ånyo) får en fattigvårdsprägel. 
 Enligt en studie av hemtjänsten i åtta kommuner, initierad av Soci- alstyrelsen (Blomberg m.fl. 1998), kan en striktare praxis vid tolkning- en av socialtjänstlagen endast till en begränsad del relateras till for- mella politiska beslut om restriktivare biståndsbedömning. Handläg- garnas prioriteringar på gräsrotsnivå har sannolikt påverkats av institu- tionella förändringar utanför äldreomsorgens område. Så till exempel har sannolikt handikappreformen haft betydelse för biståndsbedöm- ningarna inom äldreomsorgen genom att LSS har en starkare rättig- hetskaraktär. I en trängd kommunalekonomisk situation kan detta ha betydelse vid bedömningen av de äldres biståndsbehov. 
 19 
  
 Också organisatoriska förändringar av själva biståndsbedömningen kan bidra till att hemhjälpstilldelningen har blivit knappare utan att det har fattats något uttalat politiskt beslut om striktare bedömningar. En- ligt den ovan nämnda kommunstudien (Blomberg m.fl. 1998) har hem- hjälpstäckningen minskat mest i de kommuner som tidigt hade skilt uppgiften att bedöma hjälpbehov från uppgiften att arbetsleda hem- tjänstpersonalen. Att dessa specialiserade biståndsbedömare tenderar 
  
 19  
 Motsvarande resonemang kan också föras vad gäller barnomsorgens stärkta lagliga situation, jfr. även diskussion om kommunala prioriteringar hos Brown m.fl. 1997. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 199 
  
 att vara mer restriktiva i sina bedömningar än de handläggare som både biståndsbedömer och ansvarar för verkställandet av hjälpen visas också av en annan studie (Elliott och Rönnbäck 1997). Specialiserad handläggning var vanligast i kommuner med någon form av bestäl- lar/utförarmodell. I dessa kommuner förekom också oftare kommunala riktlinjer om exempelvis städning och inköp, och de specialiserade handläggarna var mer benägna att hänvisa en ansökan om praktisk hjälp till annan utförare utan biståndsprövning. Författarna kopplar de mer restriktiva besluten till det större avståndet mellan de specialisera- de handläggarna och det praktiska omsorgsarbetet (aa s 61). 
 Antalet kommuner som inom äldreomsorgen har infört organisa- tionsformer som innebär ett åtskiljande av myndighetsutövning och verkställighet har ökat kraftigt under  
 1990-talet 
  (se inledningen till detta kapitel). Det är troligt att dessa organisatoriska förändringar har bidragit till att höja tröskeln till hemtjänstsystemet, utan att detta var ett uttalat syfte med omorganiseringen, och utan att kommunerna i all- mänhet har fattat uttalade beslut om restriktivare tilldelning av hjälp. Systematiska uppföljningar av konsekvenserna av specialiserad bi- ståndsbedömning saknas dock i stort sett (Socialstyrelsen 1999a s 43), liksom studier som på ett systematiskt sätt och jämförande över tid har granskat biståndsbesluten och andelen formella och informella avslag och överklaganden. 
 20 
  
 5.6.2 
  
 Minskad efterfrågan 
  
 Minskningen av den offentliga äldreomsorgen beror inte enbart på att grupper av äldre har uteslutits från hjälpen. Det rör sig också om en mer eller mindre frivilligt vald sorti: det är troligt att fler äldre har valt att lösa sina omsorgsbehov på annat sätt än genom den kommunala hemtjänsten. 
 En anledning är de  
 höjda avgifterna 
 . Även om avgiften är låg i en internationell jämförelse har den stigit kraftigt under senare år. Kom- munerna har också i ökad omfattning använt hemhjälpstaxan som styr- instrument, och genom att höja avgiften mest för tjänster av service- karaktär (särskilt för äldre med högre inkomster) försökt styra bort ef- terfrågan från hemtjänsten till andra utförare (SOU 1999:33). 
 21 
  
 20 
  
 Studier av biståndsbedömning och överklaganden vid enskilda tidpunkter finns dock, se t.ex. Socialstyrelsen 1995c, Elliott och Rönnbäck 1997, Soci- alstyrelsen 1997c. 
  
 21 
  
 Boende- och avgiftutredningen kritiserar försöken att styra med avgifterna. Enligt utredarens argumentation behövs inte taxesystemen som styrinstrument eftersom äldreomsorg tilldelas genom den kommunala myndighetens bistånds- 
  
 200 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 De höjda och i ökad utsträckning inkomstrelaterade avgifterna på- verkar sannolikt äldre med höga såväl som låga inkomster. För den som har en relativt god pension och måttliga hjälpbehov är det idag oftast billigare att köpa hjälp på den privata marknaden – särskilt om tjäns- terna köps inom den grå/svarta ekonomin. För den som har låg pension kan även en måttlig hemhjälpskostnad vara svår att bära – när hem- hjälps- och sjukvårdsavgifterna är betalda låg 37 procent av hem- hjälpsmottagarna under existensminimum 1995 (Socialstyrelsen 1998e s 35). 
 22  
 Enligt en studie har var tionde pensionär som anser sig behöva hjälp avstått från att söka hemhjälp p.g.a. avgiftens storlek. Detta är vanligast bland kvinnor med låg pension (Socialstyrelsen 1997d s 42). 
 Också hemtjänstens förändrade  
 innehåll och organisering  
 kan ha bidragit till att äldre i ökad utsträckning avstår från hjälp. Som framgått ovan i avsnitt 5.4.3 har hemhjälpen på många håll rationaliserats och standardiserats på ett sätt som har gjort den mindre attraktiv för många äldre. Nedprioriteringen av hemmets skötsel och minskningen av den tid som avsatts för sådana sysslor har troligen också betydelse, liksom förändringar av hjälpens organisering, t.ex. genom förskjutningen från fasta hjälptider och fasta hjälpgivare till en grupporganiserad hjälp med varierande hjälptider. 
  
 5.7 
  
 Åtstramningens konsekvenser 
  
 De olika sektorer inom vilka omsorgsarbete kan utföras (familj/an- höriga, kommun/landsting, den privata marknaden och frivilligorgani- sationer) kan inte ses som kommunicerande kärl, dvs. att om en aktörs insatser minskar så ökar en annans. Den totala mängden omsorgsarbete är inte konstant över tid, och omsorgsarbetet är i viss mening gräns- löst – det är alltid möjligt att göra mer, och det är nästan alltid möjligt 
 beslut. Om avgiftens storlek gör att den enskilde trots omsorgsbehov avstår från hjälp kan det innebära en välfärdsförlust. Utredaren betonar särskilt risken att hjälpbehövande personer p.g.a. avgifterna avstår från hjälp som skulle innebä- ra en avlösning för anhöriga. Avgifterna får då en styreffekt som motverkar riksdagens ambition att öka stödet till anhöriga som vårdar närstående (SOU 1999:33 s 19). 
  
 22  
 En femtedel av hemhjälpsmottagarna låg under norm redan innan avgifterna för vård och omsorg var betalda, främst beroende på en kombination av låg pension och brister i systemet för bostadsstöd. I socialtjänstlagen stadgas att kommunen har ansvar att se till att den enskilde ska ha tillräckliga medel för sina personliga behov efter det att avgifter för vård, omsorg och boende betalats (det s.k. förbehållsbeloppet). Kommunerna brister uppenbarligen ofta i detta avseende (Socialstyrelsen1998g). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 201 
  
 att göra mindre. Det finns därför ingen anledning att förvänta sig några enkla kompensatoriska samband mellan olika omsorgssektorer. Men samtidigt är det svårt att tänka sig att den kraftiga minskningen av an- talet äldre med hjälp från den offentliga äldreomsorgen lämnar andra tänkbara utförare av omsorgsarbete opåverkade. Det finns därför an- ledning att ställa frågan om andra aktörers omsorgsinsatser har ökat under den senaste  
 20-årsperioden. 
  
 5.7.1 
  
 Mer anhörigomsorg? 
  
 Anhörigas omsorgsinsatser är inte synliga i officiella statistikkällor på samma sätt som den offentliga äldreomsorgen, och låter sig inte heller på ett enkelt sätt mätas med andra metoder. Den informella omsorgen har en diffus karaktär som gör den svår att se för både den som ger och den som tar emot hjälpen, och alldeles särskilt de omsorgsinsatser som utförs inom äktenskapets ram tenderar att bli osynliga. En metod som trots sina begränsningar ofta har använts för att uppskatta anhörigom- sorgens omfattning är surveystudier, där äldre människor har fått uppge om de behöver hjälp och varifrån de i så fall får hjälp. Sådana studier visar att anhörigas omsorgsinsatser är omfattande, bland hemmaboende äldre minst dubbelt så omfattande som den offentliga omsorgens insat- ser (Johansson 1991). 
 Försök att uppskatta om omfattningen av anhörigas omsorgsinsatser har förändrats över tid baseras också oftast på surveyfrågor ställda till presumtiva hjälpmottagare. 
 23  
 En studie baserad på SCBs rikstäckande undersökningar om levnadsförhållanden visar, att bland äldre med rö- relsehinder och behov av praktisk hjälp i hemmet ökade under 1980- talet andelen som fick hjälp av anhöriga som de inte bodde tillsammans med. För samma grupp minskade andelen som fick kommunal hem- hjälp (Szebehely 1993). 
 Utvecklingen under  
 1990-talets 
  första hälft (enligt motsvarande rikstäckande källor) är mindre entydig. Bland ensamboende äldre har inte anhörigomsorgen ökat, medan däremot gifta äldre i ökad utsträck- ning får informell hjälp, oftast enbart hjälp av den andra maken. Både bland ensamboende och gifta äldre har det skett en polarisering av om- sorgen: en minskning av andelen äldre som får både hemhjälp och an- 
  
 23  
 Ett alternativt angreppssätt är studier baserade på frågor till presumtiva om- sorgsgivare. En sådan befolkningsbaserad studie visar att andelen i befolkning- en som regelbundet och oavlönat hjälper någon person utanför det egna hus- hållet är i stort sett oförändrad under  
 1990-talet: 
  en ökning från 28 till 30 pro- cent mellan 1992 och 1998 (Jeppsson Grimes och Taylor 1999 s 154). 
  
 202 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 hörighjälp, och en ökning av andelen som får antingen eller. Anhöriga som vårdar – ofta medelålders döttrar och ännu oftare gamla hustrur – står därför oftare ensamma om omsorgsansvaret (Daatland, red 1997). En studie från Stockholmsområdet visar mer entydigt på ökade anhöri- ginsatser både bland ensamboende och gifta äldre: bland hemmaboende äldre i stadsdelen Kungsholmen minskade under  
 1990-talets 
  första hälft andelen med hemhjälp medan andelen med anhörighjälp ökade (Szebehely 1999b s 23). Inom den minskande gruppen hemhjälpsmot- tagare ökade samtidigt andelen som också fick hjälp från anhöriga, vil- ket skulle kunna tyda på att hemhjälpens insatser hade blivit alltmer otillräckliga Uppgifter från den tidigare refererade brukarundersök- ningen om hemtjänsten i Stockholm pekar i samma riktning: andelen bland hemhjälpsmottagarna som uppgav att de fick kompletterande hjälp från anhöriga ökade från 30 till 41 procent mellan 1995 och 1998 (Fried 1998). 
 Sammantaget tyder dessa uppgifter på att minskningen av offentlig äldreomsorg sannolikt har följts av ökad anhörigomsorg. Rikstäckande uppgifter efter 1994 saknas dock, och även i övrigt råder stor osäkerhet inom detta område. Att gifta äldre i ökad utsträckning hänvisas till en- bart informell omsorg är dock tydligt. 
 Det saknas systematiska studier om vad en eventuell ökning av an- hörigas omsorgsinsatser innebär för hjälpbehövande gamla respektive för anhöriga omsorgsgivare. Det finns ingen anledning att tro annat än att många av de anhöriga som ger informell omsorg är mycket nöjda med att vara omsorgsgivare. Det finns inte heller någon anledning att betvivla att många av de gamla som får anhörighjälp är mycket nöjda med sin omsorgslösning. Den informella omsorgen som en frivilligt vald lösning kan skänka stor tillfredsställelse för bägge parter. Däremot finns det anledning till oro om den informella omsorgslösningen inte är ett resultat av ett fritt val (jämför compulsory altruism, Land och Ro- se 1985). Enligt en rad skandinaviska studier föredrar äldre människor att få hjälp från hemtjänsten framför att få hjälp från anhöriga (se t.ex. Daatland 1990, Benson 1993, Svallfors 1996), och det finns idag betydligt fler äldre som får hjälp av anhöriga än som uppger att de fö- redrar denna informella hjälp (Benson och Johansson 1996). 
  
 5.7.2 
  
 Mer marknadsomsorg? 
  
 Omsorgsinsatser utförda på marknaden är av åtminstone två principiellt olika slag. En form är de insatser som regleras och i huvudsak finansie- ras av kommunen, men som utförs inom en marknadsbaserad organisa- tion. Här har det skett en förskjutning av äldreomsorgen under 1990- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 203 
  
 talet. Äldreomsorg i privat drift har som nämnts inledningsvis trefaldi- gats i omfattning mellan 1993 och 1999, och omfattar idag cirka fyra procent av hemtjänsten och tio procent av det särskilda boendet för äldre. Denna form av marknadsbaserad äldreomsorg är således inte så omfattande, men ökningstakten är påtaglig. Systematiska uppgifter om entreprenadernas karaktär saknas, men redan 1994 hade framväxten av alternativa driftsformer med ideella inslag avtagit, och andelen vinst- drivande utförare ökat (Finansdepartementet 1995 s 53). Kunskapen är även begränsad avseende eventuella skillnader i kostnader, omsorgs- kvalitet och arbetsvillkor mellan entreprenad- och offentlig drift, men tillgängliga uppgifter tyder inte på systematiska skillnader i någon rikt- ning (Anell m.fl. 1999). Själva konkurrensutsättningen innebär dock i sig att risken för upprepade byten av utförare kan minska kontinuiteten i omsorgen, något som sannolikt är negativt för hjälptagarnas upplevel- ser av hjälpens kvalitet (Socialstyrelsen 1996b). 
 En annan form av marknadsbaserad äldreomsorg är mindre upp- märksammad men möjligen mer omfattande. Det gäller de omsorgsin- satser som utförs på marknaden och som finansieras helt av den hjälp- behövande själv – inom den vita eller grå/svarta ekonomin. Huruvida denna omsorgssektor har vuxit kan inte utläsas ur officiell statistik, men de kommuner som med eller utan hänvisning till den äldres privat- ekonomi inte längre beviljar hemhjälp med vissa husliga sysslor hänvi- sar ofta de hjälpsökande till utförare på marknaden; många gånger till- handahåller kommunen också en förteckning över exempelvis privata städfirmor. Den marknadsbaserade omsorgen är troligen geografiskt ojämnt fördelad, och Socialstyrelsen (1998f s 36) ifrågasätter om det finns en fungerande marknad för samtliga de servicetjänster som kom- munen nu drar ner på. I vad mån de äldre som på detta sätt avvisas från hemtjänsten verkligen anlitar dessa firmor, om de i stället vänder sig till en svart marknad eller om de får hjälp av anhöriga finns det ing- en samlad kunskap om. Enligt den ovan refererade Kungsholmsstudien har minskningen av den kommunala hemtjänsten åtföljts inte bara av ökade anhöriginsatser, utan också av en ökning av omsorgstjänster köpta på en privat marknad (Szebehely 1999b). Det är okänt om köp av privata omsorgstjänster har ökat också i andra delar av landet. Här sak- nas helt uppgifter om verksamhetens omfattning, liksom om tjänsternas kvalitet och personalens arbetsvillkor. Enligt studier om äldres om- sorgspreferenser är det dock mycket få äldre (tre till fyra procent) som uppger att de föredrar att få praktisk hjälp från privata utförare (Andersson 1993 s 27, Sundström 1994 s 54). 
  
 204 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 5.7.3 
  
 Mer omsorg från frivilligsektorn? 
  
 Frivilligsektorn har i Sverige snarare varit en innovatör av sociala tjänster än utförare i stor skala. Så t.ex. initierades hemhjälp för gamla i Sverige 1950 av Röda korset i Uppsala; strax därefter startade motsva- rande verksamhet i flera kommuner av andra ideella organisationer. I takt med att verksamheten växte blev dock kommunen snart den domi- nerande organisatören (Szebehely 1995). 
 Det är minst lika vanligt att svenskar jämfört med medborgare i flertalet andra europeiska länder utför frivilliginsatser i föreningsform. Organisationer som renodlat ägnar sig åt att utföra socialt hjälparbete är däremot mindre vanliga i Sverige än i vissa delar av Europa. Ande- len i den svenska befolkningen som uppger att de utför något slags fri- villigt arbete i organiserad form har ökat något mellan 1992 och 1998, en ökning från 48 till 52 procent av befolkningen (Jeppsson Grimes och Taylor 1999 s 132). Ökningen gäller främst de äldre  
 (60-74 
  år) och då särskilt andelen som är aktiva inom socialt orienterade organi- sationer, t.ex. pensionärsföreningar och kyrkliga föreningar (en ökning från 12 till 22 procent) (aa s 151). 
 Under senare år har det i officiella sammanhang skett en ökad beto- ning av frivilligsektorns roll som utförare av omsorgsarbete (Jeppsson Grimes och Taylor 1996). Om denna ideologiska förskjutning också har lett till en reell förskjutning av omsorgsarbetet inom äldre- omsorgen är okänt, även om uppgiften om det ökade frivilligarbetet bland äldre skulle kunna tyda på en sådan utveckling. Enligt olika käl- lor (t.ex. Andersson 1993, Szebehely 1999b) uppgav dock åtminstone vid  
 1990-talets 
  första hälft mycket få äldre att de fick praktisk hjälp i hemmet genom någon frivilligorganisation. Detta kan möjligen ha änd- rats sedan dess genom att ett ökande antal kommuner (okänt hur många) hänvisar vissa uppgifter som tidigare har legat på hemtjänsten till frivilligorganisationer (t.ex. promenader och sociala besök). 
 I detta sammanhang kan det vara värt att påpeka att det inom ramen för den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken har inrättats ett statligt stimulansbidrag om 100 miljoner kronor årligen under tre år  
 (1999-2001) 
  i syfte att utveckla kommunernas stöd till anhöriga som vårdar (Regeringens prop. 1997/98:113 s 112). Detta kommer sannolikt att leda till en ökning av frivilligsektorns insatser inom äldreområdet. Bidraget kopplar nämligen samman anhörigomsorgen och frivilligsek- torns arbete på så sätt att kommunen, för att kunna få del av stimulans- bidraget, måste utforma anhörigstödet i samverkan mellan kommunen och en eller flera frivilligorganisationer (Socialstyrelsen 1999f). Detta sätt att knyta de frivilliga organisationerna till det sociala arbetets fält 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 205 
  
 är en ny (möjligen nygammal) företeelse för svenska förhållanden, och förefaller närmast vara hämtad från en kontinental tradition. 
 Det finns inga systematiska studier om svenska äldres erfarenheter av att faktiskt få hjälp från frivilligorganisationer. Däremot visar studi- er av äldre människors preferenser om omsorgsutförare att mycket få (mindre än en procent) föredrar att få hjälp från en frivilligorganisation (Andersson 1993 s 27, Sundström 1994 s 54). 
  
 5.7.4 
  
 Förskjutningar av omsorgens finansiering och utförande 
  
 Det finns inte några rikstäckande uppgifter som på ett entydigt sätt kan visa om äldre människors omsorgsmönster har förändrats under senare år. Den sammantagna bilden tyder dock på vissa förskjutningar. Helt klart är att de offentliga vård- och omsorgssystemen under 1980- och  
 1990-talet 
  i ökad utsträckning har koncentrerats till de allra mest vård- behövande. Det är också belagt att det har skett en förskjutning av den offentligt finansierade äldreomsorgen i riktning mot privata entrepre- nader, även om minst 90 procent av verksamheten fortfarande utförs av offentliganställd personal. Vidare finns det indikationer på att minsk- ningen av den offentliga omsorgens täckningsgrad har åtföljts av såväl ökad anhörigomsorg som ökad användning av marknadstjänster; even- tuellt också av ökade insatser från frivilligsektorn. 
  
 Detta innebär att omsorgsarbetet sannolikt har förskjutits på olika sätt. Det har troligen skett dels en  
 förskjutning av omsorgens finansie- ring från betalt till obetalt arbete 
 ; dels en  
 förskjutning på utförandesi- dan från offentligt till marknadsbaserat utförande 
 . Dessa förskjutning- ar som kan betecknas en  
 informalisering  
 respektive en  
 entreprenadise- ring  
 och  
 marknadisering  
 av äldreomsorgen åskådliggörs i figur 6. 
  
 206 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 Figur 6 
 . Förskjutningar av äldreomsorgens arbetsformer efter 1980 
  
 Vem utför? 
  
 Familj 
  
 Kommun/ 
  
 Marknad 
  
 Frivillig- 
  
 landsting 
  
 sektor 
  
 Oavlönat 
  
 omsorgs- 
  
 Informa- 
  
 Informa 
  
 arbete 
  
 lisering 
  
 -lisering 
  
 Vem 
  
 Offentligt 
  
 betalar? 
  
 finansierat omsorgs- 
  
 Entrepre- 
  
 arbete 
  
 nadisering 
  
 Privat finansierat 
  
 omsorgsarbete inom 
  
 den formella ekonomin 
  
 Marknad- 
  
 Privat finansierat 
  
 isering 
  
 omsorgsarbete inom 
  
 den informella 
  
 ekonomin 
  
 Källa: Szebehely 1999b s 23 (modifierad). 
  
 Den enda av dessa förskjutningar som med säkerhet kan beläggas är den som har markerats med en heldragen pil  
 – entreprenadiseringen av äldreomsorgen –  
 dvs. den förskjutning som innebär att utförandet men inte finansieringen övergår till privat regi. Förskjutningarna uppåt i figuren, dvs. i riktning från avlönat mot oavlönat arbete i form av anhö- rigas eller frivilligsektorns insatser –  
 informaliseringen av äldreomsor- gen  
 – kan inte fastställas med samma säkerhet. Det samma gäller för- skjutningarna snett nedåt/höger i figuren, dvs. från offentligt utfört och finansierat omsorgsarbete i riktning mot omsorgsarbete utfört på en vit eller svart/grå marknad och finansierat helt av den enskilde – 
 äldreomsorgens marknadisering 
 . 
  
 24 
  
 De förskjutningar av äldreomsorgen som åskådliggörs i figuren gäller (med undantag för tendensen mot entreprenadisering) den hem- 
  
 24  
 Det pågår ytterligare en viktig förskjutning som inte åskådliggörs i figuren. Det gäller den ökande brukaravgiften för det i huvudsak offentligt finansierade omsorgsarbetet, utfört av offentligt eller privat anställd omsorgspersonal. När individens andel av totalkostnaden för detta arbete ökar, förskjuts finansiering- en gradvis och oförmärkt i riktning mot privat finansiering av omsorgsarbetet – en förskjutning nedåt i figuren vilket kan ses som en  
 stegvis privatisering  
 av omsorgsarbetets finansiering. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 207 
  
 baserade omsorgen snarare än äldreboendet, och omsorgen om hemmet snarare än omsorgen om kroppen. Dels ifrågasätter kommunerna sitt ansvar snarare för hemmets än för kroppens vård – personlig omvård- nad finns i betydligt högre grad än hushållsarbete kvar inom det kom- munala åtagandet. Dels finns det knappast någon omsorgsmarknad för omfattande personliga omsorgssysslor i Sverige idag – kroppens vård har möjligen förskjutits i riktning mot familjen, men knappast mot marknaden (Szebehely 1999c). 
  
 5.8 
  
 Omsorg i hemmet – nya klassmönster? 
  
 Enligt tidigare studier har den kommunala hemhjälpen varit klassmäs- sigt ganska jämnt fördelad – den blev tidigt en hjälpform som användes av alla samhällsklasser (Sundström 1984). När hemhjälpen minskade under  
 1980-talet 
  berördes dock äldre med låg utbildning mer än äldre med högre utbildning; bland rörelsehindrade äldre med behov av prak- tisk hjälp i hemmet var det vid slutet av  
 1980-talet 
  därför något vanli- gare med hemhjälp bland högutbildade än bland lågutbildade (Szebehely 1993, se även SCB 1993 s 201). En tänkbar förklaring till denna förskjutning är att tilldelningen av hemhjälp under perioden fick en tydligare karaktär av förhandling, där de som var bättre informerade om sina rättigheter hade lättare att få hjälp (Socialstyrelsen 1994 s 20). Ordets makt tycktes under denna period ha större betydelse än dålig hälsa vid tilldelningen av hemhjälpsresurser. 
 Enligt uppgifter från  
 1990-talets 
  mitt är hemhjälpen åter mer jämlikt fördelad, åtminstone vid en första anblick. 
 25  
 Det framgår av uppgifter från den tidigare nämnda  
 Ädel-ULF-studien, 
  se tabell 4. 
  
 25  
 En närmare analys av olika gruppers användning av hemhjälp vid olika slags hjälpbehov visar på vissa klasskillnader beroende på vilka alternativ till den offentliga hjälpen som står till buds. Där det finns ett marknadsalternativ (dvs. framförallt när det gäller husliga sysslor) har lågutbildade äldre oftare än hög- utbildade hemhjälp, medan när ett sådant marknadsalternativ saknas (dvs. fram- förallt när det gäller omvårdande hjälp och hjälp att bada/duscha) är hemhjälp vanligare bland högutbildade äldre. I båda fallen är anhörighjälpen ojämnt för- delad och vanligare bland lågutbildade äldre (Szebehely 1999c). 
  
 208 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 Tabell 4 
 . Hjälpmönster bland äldre med kort resp. längre utbildning. 1994 
  
 Andel (%) av  
 hemma-boende 
  äldre 
  
 Äldre med 
  
 Äldre med 
  
 (75 år+) som får hjälp från ... 
  
 endast 
  
 mer än 
  
 folkskola 
  
 folkskola 
  
 ... hemtjänsten 
  
 17 
  
 15 
  
 ...anhörig/vän utanför det egna 
  
 16 
  
 11 
  
 hushållet 
  
 ...maka/make 
  
 16 
  
 19 
  
 ...annan person/annan källa 
  
 4 
  
 8 
  
 Källa: Szebehely 1999c s 148 (Egen bearbetning av  
 Ädel-ULF-studien 
  från 1994). 
 Som framgår av tabell 4 fanns det 1994 endast en obetydlig skillnad i hemhjälpstäckning mellan äldre med olika utbildningsbakgrund (skillnaden är inte signifikant). Den informella hjälpen var däremot klassmässigt mer ojämlikt fördelad – lågutbildade fick signifikant ofta- re än högutbildade informell omsorg från någon person utanför det eg- na hushållet. 
 26  
 Enligt tabellen rapporterade högutbildade oftare än lågutbildade hjälp från maka/make. Denna skillnad är dock inte signifi- kant och försvinner helt om man tar hänsyn till att det är vanligare att högutbildade äldre är gifta. Hjälp från annan person/annan källa in- nebär i praktiken framför allt hjälp köpt på marknaden – en lösning som är betydligt vanligare bland högutbildade (jämför också Szebehely 1999b för diskussion om ett liknande klassmönster baserat på den tidi- gare omnämnda Kungsholmsstudien). 
 Minskningen av den relativt jämlikt fördelade offentliga omsorgen tycks således innebära en tilltagande klassrelaterad skiktning av äldre människors omsorgsmönster – marknadisering för de resursrika och informalisering för dem med mindre resurser. 
  
 5.9 
  
 En nordisk utblick 
  
 I de nordiska länderna har äldreomsorgen förändrats i delvis olika rikt- ningar under de två senaste decennierna. Detta motiverar en nordisk utblick i syfte att få perspektiv på äldreomsorgens förändringar i Sveri- ge. 
 När det gäller den institutionsbaserade omsorgen är likheterna större än skillnaderna: institutionsvården har minskat, men har i viss utsträck- 
  
 26  
 Det finns förvånansvärt lite forskning om anhörigas omsorgsinsatser inom olika socioekonomiska grupper. De studier som trots allt finns tyder på att an- hörigomsorg för äldre är mer omfattande i lägre sociala skikt (Winqvist 1999). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 209 
  
 ning kompenserats av en ökning av äldreboenden med tillgång till mer eller mindre omfattande service och omsorg (Daatland red 1997, Sze- behely 1999d). När det gäller den hembaserade omsorgen har fram till de senaste åren andelen av de äldre som får hjälp i hemmet varit betyd- ligt högre i de nordiska länderna än i övriga Europa. Inbördes, mellan de olika nordiska länderna, har skillnaden i hemhjälpstäckning varit ganska måttlig. Under senare år har dock denna bild förändrats, se ta- bell 5. 
  
 Tabell 5 
 . Hjälp i äldre människors hem. Danmark, Finland, Norge och Sverige 1997 
  
 Danmark 
  
 Finland 
  
 Norge 
  
 Sverige 
  
 Andel (%) personer i befolkningen 
  
 65/67 år+ med hemhjälp och/eller 
  
 24 
  
 16 
  
 19 
  
 8 
  
 hemsjukvård 
  
 Källa: Socialstyrelsen 1998a s 21. Uppgiften för Finland gäller 1996. 
 De nordiska ländernas hemhjälpsstatistik är svår att jämföra, och olika källor redovisar olika uppgifter. 
 27  
 Med denna reservation kan konstate- ras att andelen av den äldre befolkningen som får hjälp i hemmet är lägst i Sverige och högst i Danmark – i åldersgruppen 65 år och äldre är hjälp i hemmet genom det offentligas försorg tre gånger vanligare i Danmark än i Sverige. 
 Det är inte bara hemhjälpsandelen som skiljer sig mellan länderna, även hjälpintensiteten varierar kraftigt. Den genomsnittliga hjälpinsat- 
  
 27  
 Så till exempel var år 1997 hemhjälpstäckningen i befolkningen 65/67 år+ enligt Nordisk Socialstatistisk Kommitté 25 procent i Danmark, 11 procent i Finland, 16 procent i Norge och 12 procent i Sverige (Nososko 1999 s 109). En skillnad mellan dessa uppgifter och Socialstyrelsens uppgifter som redovisas i tabell 5 kan vara att hemsjukvården inkluderas i tabell 5 men inte i Nososko- uppgifterna. Eftersom det är relativt sett vanligast att norska äldre har hemsjuk- vård utan att också ha hemhjälp, kan detta möjligen förklara de skilda uppgif- terna för Norges del. De uppgifter för Sverige som redovisas i tabell 5 omfattar endast insatser i äldre människors vanliga bostäder, medan Love uppgifter även inkluderar hemhjälp som ges till äldre som bor i servicehus. För Finlands del kompliceras bilden av att man där i statistiken skiljer på hemhjälp och stödtjänster (auxiliary services), dvs. hjälp med husliga uppgifter som städ- ning, inköp och tvätt. 1997 fick ungefär 85 000 finska äldre hemhjälp, medan drygt 100 000 fick stödtjänster. Det finns inga uppgifter om hur många som endast får den ena eller andra hjälpformen, respektive hur många som får både ock. Nososkos uppgifter omfattar sannolikt endast hemhjälpen, medan det är oklart om delar av stödtjänsterna också har inkluderats i Socialstyrelsens uppgifter. 
  
 210 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 sen är sannolikt högst i Sverige: cirka åtta timmar per vecka jämfört med cirka fem timmar i Danmark (Socialstyrelsen 1998a s 22, gäller år 1997). Motsvarande uppgift för Norge år 1995 var knappt två timmar per vecka (Lingsom 1997, tabell 5.5). I alla de nordiska länderna har det blivit vanligare med hjälp i hemmet på kvällar, nätter och helger, men idag är detta vanligast i Sverige. Omfattande hjälp är minst vanligt i Norge där den vanligaste hjälptilldelningen fortfarande är hjälp en gång var fjortonde dag: enligt en studie i sex norska kommuner får 90 procent av hemhjälpsmottagarna hjälp högst en gång per vecka (Helset 1998 s 56, se även Daatland red 1997 s 190). 
 Om man jämför den ekonomiska satsningen på äldreomsorg i Dan- mark och Norge, mätt som antal årsarbeten inom äldre- och handi- kappomsorg i relation till antalet äldre personer i befolkningen, satsa- des vid mitten av  
 1990-talet 
  mest resurser i Danmark (Daatland red. 1997, jämförbara uppgifter för Sverige saknas). När det gäller hem- tjänst finns vissa möjligheter att också jämföra med Sverige. Av de tre länderna satsar Danmark här mest resurser, medan Norge troligen sat- sar minst (Daatland red 1997, Socialstyrelsen 1998a s 22). 
 Medan hemhjälpstäckningen har minskat kontinuerligt och kraftigt i Sverige, har antalet personer med hemhjälp i relation till den äldre be- folkningen varit i stort sett oförändrad i Danmark, och minskat mer måttligt i Norge, se figur 7 (motsvarande uppgifter för Finland visar på en nedgång som är parallell med den svenska utvecklingen under 1990- talet, dock på en något högre nivå, se Socialstyrelsen 1998a s 21, Vaa- rama och Kautto 1998 s 36). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 211 
  
 Figur 7 
 . Antal personer med hemhjälp/hemsjukvård per 1 000 personer i befolkningen 80 år och äldre. Danmark, Norge och Sverige, 1980- 1997 
  
 1000 
  
 900 
  
 800 
  
 700 
  
 600 
  
 500 
  
 400 
  
 300 
  
 200 
  
 100 
  
 0 
  
 1980 
  
 1985 
  
 1990 
  
 1995 
  
 Danmark 
  
 Norge 
  
 Sverige 
  
 Källor: Danmark: Daatland red 1997; Norge: Daatland red 1997 (för 1997 Statistisk 
 sentralbyrå 1999); Sverige: Socialdepartementet 1999. Diagrammet från Szebehely 
 1999d. 
 Med reservation både för stora kommunala skillnader i alla de nordiska länderna – skillnaden mellan kommuner inom varje land är större än skillnaden mellan länderna – och för svårigheter att jämföra äldreom- sorgsstatistiken i de nordiska länderna, kan följande mönster urskiljas (jfr Daatland red 1997 och Szebehely 1999d): 
 Den svenska utvecklingen karaktäriseras av en påtaglig  
 selektivise- ring 
 . I ett tjugoårsperspektiv har både den institutionsbaserade och den hembaserade äldreomsorgens täckningsgrad minskat. Ett i stort sett oförändrat antal hemhjälpstimmar koncentreras till allt färre och allt mer hjälpbehövande personer. Även den finska utvecklingen präglas av selektivisering av hemtjänsten. Varken i Sverige eller Finland har det under perioden skett en överföring från institutionsbaserad till hemba- serad omsorg. Tvärtom – i båda länderna har antalet platser i äldrebo- ende (institutioner och servicehus sammantaget) varit i stort sett oför- ändrat i relation till antalet äldre i befolkningen, medan antalet hem- hjälpsmottagare har minskat drastiskt. 
 Jämfört med den finska och svenska utvecklingen präglas den nors- ka av mindre drastiska förändringar och en större betoning av traditio- nell institutionsvård – Norge har idag Nordens högsta täckningsgrad av äldreinstitutioner (Island ej medräknat). Den norska hemhjälpsutveck- lingen präglas av en  
 tilltagande knapphet  
 vad gäller både täckningsgrad och intensitet: andelen av de äldre som får hemhjälp har minskat under 
  
 212 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 1990-talets 
  senare hälft samtidigt som också det genomsnittliga antalet hemhjälpstimmar per hjälptagare har minskat. 
 Den danska utvecklingen pekar mot en avinstitutionalisering som har kompenserats av både ett ökande antal bostäder för äldre och en fortsatt  
 generös tilldelning  
 av hemtjänstinsatser. Såväl antalet hem- hjälpsmottagare som den totala timvolymen har ökat oavbrutet, enligt vissa uppgifter (Socialstyrelsen 1998a s 22) också den genomsnittliga hjälptiden per hjälpmottagare. Hemhjälp erbjuds också mer aktivt i Danmark, där kommunerna sedan 1996 har en lagstadgad skyldighet att två gånger årligen erbjuda hembesök till alla äldre kommuninnevånare. Syftet är att informera om kommunens service, samtidigt som kommu- nens tjänstemän informeras om eventuella otillfredsställda hjälpbehov bland invånarna. Den danska tillväxten av antalet hemhjälpsmottagare kan också relateras till att hemhjälpen i Danmark fortfarande är gratis för den enskilde, medan hemhjälpsavgifterna har ökat kraftigt i de öv- riga nordiska länderna. Skillnaden är särskilt stor mellan Sverige och Danmark: medan den svenska äldreomsorgen idag tilldelas efter allt mer selektiva principer – efter strikt behovsbedömning och (ibland) ekonomisk prövning – ses hemhjälpen i Danmark fortfarande som en del av den generella välfärden. 
 28 
  
 5.9.1 
  
 Lärdomar för Sverige? 
  
 De här redovisade nordiska uppgifterna kan inte användas som under- lag för bedömning av äldreomsorgens kvalitet i de olika nordiska län- derna, men kan ändå tjäna som utgångspunkt för en problematisering av den svenska äldreomsorgspolicyn. Om inte annat visar erfarenheter- na från våra grannländer (framför allt utvecklingen i Norge) att det inte finns något enkelt samband mellan den ekonomiska utvecklingen på nationell nivå och äldreomsorgens utveckling. 
 En nordisk jämförelse visar också på alternativa sätt att fördela re- surserna. I den svenska  
 1990-talsdebatten 
  om äldreomsorg har det fun- nits en tendens att se den pågående koncentrationen av omsorgsresur- serna till de allra skröpligaste och ensammaste som den enda möjliga lösningen på konflikten mellan knappa resurser och växande behov. Det har hävdats att det inte finns tillräckligt med pengar att  
 både  
 hjälpa de mycket skröpliga  
 och  
 ge små hjälpinsatser i avlastande eller före- byggande syfte till stora grupper av äldre. Det senaste årets uppmärk- samhet på den danska hemtjänsten kan ha bidragit till en begynnande 
  
 28  
 Även i Danmark pågår dock en diskussion om selektivisering av hemtjänsten, se Buchanan 1999a s 133. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 213 
  
 förändring härvidlag. På statlig nivå (men inte nödvändigtvis på kom- munal) finns idag ett ökat intresse för den danska äldreomsorgs- modellens möjligheter att förebygga större omsorgsbehov och avlasta anhöriga genom att vara mer generös med mindre omsorgsinsatser. 
 Bidragande till en förändrad syn på små hjälpinsatser är insikten om att lite hjälp till relativt stora grupper inte behöver ta särskilt stora re- surser i anspråk. De 36 procent av de svenska hemhjälpsmottagarna som 1997 hade mindre än tio timmar hjälp per månad tog bara fem procent av hemtjänstens resurser i anspråk (beräknat på uppgifter i So- cialstyrelsen 1998a s 17). En studie genomförd på uppdrag av Social- styrelsen visar att kommunernas besparing av att tränga undan denna hjälptagargrupp är marginell –  
 0,3-0,6 
  procent av kommunernas totala kostnad för äldre- och handikappomsorg (Blomberg m.fl. 1998). Soci- alstyrelsen (1998a s 10) konstaterar, bl.a. på basis av denna studie: 
 Mycket talar för att en alltför beskuren och selektiv fördelning av hem- tjänsten får negativa konsekvenser på sikt. En mer generös fördelning av hemtjänst kan ha ett stort förebyggande värde och innebära att den äldre kan få bo kvar i sitt hem. Det finns inga entydiga belägg för att en nedsku- ren hemtjänst ger några påtagliga besparingseffekter. 
 Bidragande till kritiken mot att ensidigt koncentrera resurserna till de allra mest vårdbehövande är sannolikt dels de höga kostnaderna för- knippade med att ge hjälp i hemmet till denna grupp, dels hemtjänstens problem att möta denna mest omsorgsbehövande grupps behov: Enligt en beräkning utförd av Svenska Kommunförbundet (1999c) kan kost- naden för vård och omsorg i hemmet för en person som behöver hjälp med toalettbestyr och förflyttning inomhus vara två till tre gånger hög- re än om samma insatser ges i ett särskilt boende. Enligt flera studier (Socialstyrelsen 1997b och 1998a, Stockholms stads revisionskontor 1999) är hemhjälpsorganisationen inte särskilt lämpad att möta om- sorgsbehov efter kontorstid. Trots att möjligheten att få hjälp på kvällar, nätter och helger har ökat kraftigt under  
 1990-talet, 
  innebär tidspress, många olika inblandade aktörer och bristande samarbete dem emellan ofta otrygghet för de gamla och en belastning för de anhöri- ga. 
 29 
  
 29  
 Även om en rad studier visar att äldre människor i allmänhet föredrar att få vård och omsorg i det egna hemmet vet vi mindre om i vad mån detta också gäller äldre med mycket omfattande omsorgsbehov. Det är oklart i vad mån mycket hjälpbehövande människor vårdas i hemmet som följd av ett positivt val (där hemmet av den gamla själv upplevs som det bästa alternativet) eller ett negativt val (där hemmet är vårdplats p.g.a. brist på plats i ett adekvat särskilt boende). 
  
 214 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den officiella svenska äldreomsorgspolicyn har på senare tid tagit intryck från Danmark också när det gäller idén att genom uppsökande verksamhet försöka förebygga framtida omsorgsbehov och underlätta situationen för anhöriga som vårdar. En sådan tankegång ligger bakom regeringens beslut att avsätta stimulansmedel för att kommunerna ska utveckla försök med uppsökande verksamhet bland äldre enligt dansk förebild (Regeringens prop. 1997/98:113 s 115). 
 Uppsökande verksamhet inom äldreområdet var vanlig vid slutet av  
 1970-talet 
  i Sverige då tjänstemän inom hemhjälpsverksamheten knackade dörr och erbjöd kommunens tjänster. Idag förekommer sällan sådan uppsökande verksamhet, trots att socialtjänstlagen ålägger kom- munerna ett ansvar att hålla sig informerade om eventuella otillfreds- ställda hjälpbehov bland invånarna. I den offentliga retoriken har under  
 1990-talet 
  hittills starkt betonats individens eget ansvar att försöka kla- ra sig så länge som möjligt, och att sedan själv aktivt begära hjälp när det verkligen behövs. Satsningen på uppsökande verksamhet i rege- ringspropositionen kan kanske ses som ett trendbrott från denna starka betoning av individens ansvar, och som ett uttryck för oro över att den restriktiva hjälptilldelningen i kombination med betoningen på den en- skildes ansvar att själv bevaka sina intressen kan leda till att resurssva- ga grupper riskerar att komma i kläm. 
  
 5.10 
  
 Sammanfattande slutord 
  
 Att sammanfatta den svenska äldreomsorgens förändringar under 1990- talet är inte lätt. Det har troligen skett flera olika förskjutningar under perioden. För det första har det skett en  
 förskjutning från sjukhusvård i riktning mot vård i hemmet och inom kommunala äldreboenden 
 . Kommunernas resurser har inte ökat i takt med ökade omsorgsbehov föranledda av sjukhusvårdens minskning och ökningen av antalet gamla människor i befolkningen. Äldre med stora omsorgsbehov, vilka tidigare ofta fanns inom sjukvården, tar idag en ökad andel av den kommunala äldreomsorgens resurser. Som en följd härav har hem- tjänstens insatser kommit att koncentreras på en mindre och alltmer hjälpbehövande grupp av äldre. Hemtjänstens insatser har därvid för- skjutits  
 från husliga och sociala uppgifter i riktning mot mer medi- cinskt omvårdande 
 . Samtidigt befinner sig  
 en växande grupp äldre idag utanför den offentliga äldreomsorgen. 
  
 Äldre som inte längre får hemhjälp får sannolikt i ökande ut- sträckning hjälp av anhöriga och möjligen också från frivilligorganisa- tioner – dvs. det har troligen skett en  
 förskjutning mot obetalt omsorgs- arbete, en informalisering av äldreomsorgen 
 . Det är också troligt att 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 215 
  
 vissa grupper av äldre i ökad utsträckning köper hjälp på en privat marknad – dvs. det har troligen skett en  
 förskjutning av både utförandet och finansieringen i riktning från offentligt till privat, en marknadise- ring av äldreomsorgen 
 . Anhörigomsorg och omsorgsinsatser köpta på en privat marknad fördelas klassmässigt ojämnt: äldre med mer resur- ser tenderar att ersätta hemtjänstens insatser med marknadshjälp, me- dan mindre resursstarka äldre oftare får anhörighjälp. Enligt Ward m.fl. (1998) innebär selektiva välfärdssystem alltid att vissa grupper ersätter svårtillgängliga eller otillfredsställande offentliga tjänster med marknadslösningar, medan de som inte har råd hänvisas till familjeom- sorgen. Ökad marknadisering och ökad informalisering går hand i hand. 
  
 Hemtjänstens minskade täckningsgrad beror sannolikt på både striktare hjälptilldelning och minskad efterfrågan som följd av avgifts- höjningar och innehållsliga/organisatoriska förändringar. Dessa föränd- ringar har skett stegvis och oförmärkt. Medan den minskade hemhjäl- pen fortfarande tycks vara en ganska jämlikt fördelad resurs, tenderar äldreomsorgens informalisering och marknadisering att bidra till en  
 smygande skiktning av välfärden 
 . Denna tilltagande skiktning riskerar att rubba det starka stöd som den offentliga äldreomsorgen hittills har haft. 
 I vad mån dessa förskjutningar innebär förändrade villkor för hjälp- behövande gamla och/eller för de avlönade och oavlönade utförarna av omsorgsarbetet finns det mycket begränsad kunskap om. Kunskapslä- get är också begränsat vad gäller de äldre som fortfarande finns kvar inom det offentliga omsorgsåtagandet. Trots en ökad uppmärksamhet på myndighetstillsyn och kvalitetsuppföljning är det svårt att bedöma verksamheternas kvalitet. Också verksamheternas faktiska utformning är svårbedömd; antalet platser i olika former av äldreboende kan inte följas över tid, inte heller personaltäthet i förhållande till vårdtyngd. Även där regelbunden statistik samlas in finns det svårigheter att följa utvecklingen över tid: en statistikomläggning har kraftigt begränsat möjligheten att jämföra äldreomsorgsinsatserna 1998 med åren dess- förinnan. Kunskapsluckorna är ännu större vad gäller de systemföränd- ringar som präglat äldreomsorgen (liksom andra kommunala verksam- heter) under  
 1990-talet. 
  Dessa förändringar av styr- och driftsformer, som har sammanfattats under beteckningen  
 företagisering av kommu- nerna  
 (Forsell 1994), har inte följts upp på ett systematiskt sätt från statsmaktens sida. Därför är mycket lite känt om förändringarnas om- fattning och karaktär, och i ännu högre grad om de eventuella konsek- venserna för hjälpmottagare och personal. 
  
 216 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 Referenser 
 Andersson, L. 1993.  
 Äldre i Sverige och Europa 
 .  
 Ädel-utvärderingen 
  93:4. Stockholm: Socialstyrelsen,. 
 Benson, Garza, 1996.  
 Äldres behov av och inställning till hjälp och vård 
 . i Socialstyrelsen 1996c. 
 Anell, A.  Edwards, 1998. Jämförelser av sjukvårdsresurser i oli- ka länder: mäta  
 BNP-andel 
  inte nog, reala mått kompletterar,  
 Lä- kartidningen 
 ,  
 95(30-31):3315-3318. 
  
 Martin, A., PG. Edebalk  M. Pacheco, 1999. Resursfördelning och finansiering, i  
  
 2000-talets 
  
  äldrevård och äldreomsorg 
 . Spri- rapport nr 491. Stockholm: Spri. 
 Aronsson, Perez, Callahan, Zimmerman Solfeldt  Valdez, 1995.  
 Kva- litet genom inflytande. Om förändring och utveckling i hemtjäns- ten 
 . Stockholm: Arbetslivsinstitutet. 
 Arbetarskyddsstyrelsen  SCB, 1998.  
 Arbetsmiljön 1997 
 . Statistiska meddelanden Am 68 SM 9801. Stockholm: Statistiska Centralby- rån. 
  
 Batljan, Gallegos, 2000.  
 Kommer det att finnas en hjälpande hand?  
 LU 1999/2000, bilaga 8. Långtidsutredningen. Stockholm: Finansdepartementet. 
  
 Jensen, A. 1995.  
 Möte mellan män och kvinnor i äldreomsorgen 
 . Lund: Studentlitteratur. 
  
 Smith, S. m.fl. 1998.  
 Äldreomsorg utan service – en framgångsrik strategi?  
 Äldreuppdraget 98:13. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Daatland, S.O. 1990. What are families for? On family solidarity and preference for help,  
 Ageing and Society 
 ,  
 10(1):1-15. 
  
 Daatland, S.O. (red.) 1997.  
 De siste årene. Eldreomsorgen i Skandina- via  
 1960-1995 
 . 
  
 NOVA-rapport 
  
  22/1997. Oslo: NOVA. 
  
 Eliasson-Lappalainen, 
  Ashley, 1998. Omsorgskvalitet i svensk hemtjänst – hotad eller säkrad av att mätas? i Eliasson- Lappalainen, Ashley (red.),  
 Vad förgår och vad be- står? En antologi om äldreomsorg, kvinnosyn och socialpolitik 
 . Lund: Arkiv förlag 
  
 Garcia, R. (red.) 1992.  
 Egenheter och allmänheter. En antologi om omsorg och omsorgens villkor 
 . Lund: Arkiv förlag. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 217 
  
 Garcia, R. (red.) 1996.  
 Omsorgens skiftningar. Begreppet, vardagen, politiken, forskningen 
 . Lund: Studentlitteratur. 
  
 Finansdepartementet. 1995.  
 Vad blev det av de enskilda initiativen? En kartläggning av verksamheten inom skolan, vården och omsorgen. 
 Rapport till ESO. Ds 1995:25. 
 Forsell, A. 1994. Företagisering av kommuner, i Jacobsson B. (red.), 
 Organisationsexperiment i kommuner och landsting 
 . Stockholm: Pope  Richardson förlag. 
  
 Benjamin, M. 1990.  
 Tyvärr jag hinner inte... Om arbetet vid ser- vicehus och om olika faser i en arbetsprocess 
 . Stockholm: Thomas  Vasquez. 
  
 Farmer, R. 1979.  
 De äldres levnadsförhållanden i Stockholm 
 . Utred- ningsrapport nr 1979:8, Stockholms kommun: Utrednings- och statistikkontoret. 
  
 Farmer, R. 1995.  
 Hemtjänsten i Stockholm. En redovisning för de 24 stadsdelsnämnderna 
 . Utredningsrapport 1996:1. Stockholms stads utrednings- och statistikkontor. 
  
 Farmer, R. 1998.  
 Hemtjänsten i Stockholm 1998 – en enkät till hjälpta- garna och jämförelser med 1995 
 . Utvärdering av  
  
 SDN-reformen, 
  
  Rapport nr 19. Stockholms stad: Stadsledningskontoret. 
  
 Gough, R. 1987.  
 Hemhjälp till gamla 
 . Stockholm: Arbetslivscentrum. 
 Gurner, U.  M. Thorslund, 1998.  
 Utskriven från geriatrisk klinik 
 . Rapport 1998:11. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldre- centrum. 
  
 Jones, G. 1999.  
 En omsorgstriad. Om relationer mellan om- sorgsmottagare, vårdbiträden och hemtjänstassistenter 
 . Göte- borgs universitet: Institutionen för socialt arbete. (akad avh) 
  
 Jones, Scott   
 I-L. 
  Petterson, 1999. En empirisk jämförelse mellan landsting med olika styrmodeller, i SOU 1999:66, Bilaga 1.  
 De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården – vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demokrati? 
  
 Washington, Taylor, 1989.  
 Gamla, ja det är visst så dom kallar oss 
 . Esselte Studium, Stockholm 
  
 Helset, A. 1998.  
 En god hjemmetjeneste for eldre? Brukernes og hjemmehjelpernes syn på kvalitet 
 .  
  
 NOVA-rapport 
  
  19/98. Oslo: NOVA. 
  
 218 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 Cruz, Richardson, 1996. Voluntary Action in a Scandinavian Welfare Context: The Case of Sweden,  
 Dunn and Voluntary Sector Quarterly 
 ,  
 25:415-427. 
  
 Jeppsson Grassman, Richardson, 1999. Medborgarskapets ge- staltningar. Insatser i och utanför föreningslivet, i SOU 1999:84.  
 Civilsamhället.  
 Demokratiutredningens forskarvolym VIII. 
  
 Anderson, L. 1991.  
 Caring for the Next of Kin. On Informal Care for Elderly in Sweden 
 . Uppsala universitet. (akad avh) 
  
 Jämförelsetal för socialtjänsten 1997 
 . Socialstyrelsen, Svenska Kom- munförbundet  SCB. 
  
 Lagergren, M.  Miller, 1996.  
 Finns det systematiska skillna- der i biståndsbesluten mellan socialdistrikten i Stockholm?  
 Rap- port 1996:3. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. 
 Land, Ramos, 1985. Compulsory altruism for some or an altru- istic society for all, i Nelson, Decker,  D.H. Lewis (red.),  
 In defence of welfare 
 . London: Tavistock. 
  
 Landstingsförbundet, 1999a.  
 Landstingens ekonomi Juni 1999. 
 Landstingsförbundet, 1999b. Databas:  
 Fokus på vården. 
  
 Elliott, M.  Johnson, 1997.  
 Behov, bedömning och beslut i 
  
 äldreomsorgen. En studie i 27 kommuner kring handläggnings- processen 
 .  
  
 SoS-rapport 
  
  1997:8. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Lingsom, S. 1997.  
 The Substitution Issue. Care policies and their con- sequences for family care 
 .  
  
 NOVA-rapport 
  
  6/97, Oslo: NOVA (akad avh) 
  
 Brown, Garcia, 1994. Det riskabla åldrandet,  
 Välfärds- bulletinen 
 , 2:7- 9. 
 Länsstyrelsen i Stockholms län, 1998.  
 Utökad tillsyn av särskilda bo- endeformer för äldre 
 . Rapport 1998:11. 
 Montin, S. 1997. New Public Management på svenska,  
 Politica 
 ,  
 29:261-278. 
  
 Mitchell, T. 1996.  
 Brukare och klienter i välfärdsstaten 
 . Stockholm: Publica. 
  
 Nationell tillsyn 1999:1.  
 Resultatet av den sociala tillsynen 1998 
 . Stockholm: Socialstyrelsen och Länsstyrelserna. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 219 
  
 Vincent, M. 1998.  
 Yttre villkor och inre möten – hemtjänsten som organisation 
 . Göteborgs universitet: Sociologiska institutionen, (akad avh) 
  
 Nososko 1999.  
 Social tryghed i de nordiske lande 1997 
 . Nordisk Soci- alstatistisk komité 6:1997. Köpenhamn. 
  
 Regeringens prop. 1996/97:115  
 Mer tillgänglig kollektivtrafik 
 . Stock- holm. 
  
 Regeringens prop. 1997/98:113  
 Nationell handlingsplan för äldrepoli- tiken 
 . Stockholm. 
  
 Richardson, P.O. 1998. Att vårda dementa, i  
 Äldreomsorgens vardag 
 . Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet. 
 SCB, 1991.  
 Socialtjänststatistik  
  
 1982-1989 
 . 
  Stockholm: Statistiska 
 centralbyrån. 
  
 SCB, 1993.  
 Pensionärer  
 1980-1989. 
  Levnadsförhållanden 
 ,  
 rapport nr 81 
 . Stockholm: Statistiska centralbyrån. 
  
 SCB, 1997.  
 Välfärd och ojämlikhet i  
 20-årsperspektiv 
 1975-1995. 
  
 Stockholm: Statistiska centralbyrån. 
  
 Slagsvold, B. 1995.  
 Mål eller mening. Om å måle kvalitet i aldersin- stitusjoner 
 .  
  
 NGI-rapport 
  
  1/1995. Oslo: Norsk gerontologisk insti- tutt. (akad avh) 
  
 Socialdepartementet, 1999.  
 Välfärdsfakta social – sammanställning av fakta/nyckeltal inom välfärdsområdet.  
 1999-11-25 
 . 
  
  Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen  SCB, 1993.  
 Socialtjänsten och omsorgerna i Sverige 1993 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1992 
 . Rättstillämpningen inom äldre- och handi- kappomsorgen 
 . Aktiv uppföljning i Norrbottens och Västerbottens län. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1994.  
 Äldreomsorg i nedskärningstider 
 . Huvudrapport. Aktiv uppföljning i Stockholms län. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1995a.  
  
 Beställar-utförarmodellen. 
  Alternativa styr- och driftsformer i äldreomsorgen 
 .  
  
 SoS-rapport 
  
  1995:20. Stock- holm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1995b.  
 Tillfälliga statsbidrag till gruppbostäder och sjukhem m.m 
 . Ädelutvärderingen 95:3. Stockholm: Socialstyrel- sen. 
  
 220 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 Socialstyrelsen, 1995c.  
 Rättssäkerhet inom hemtjänsten 
 . Ädelutvärde- ringen 95:5. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1996a.  
 Social service, vård och omsorg i Sverige 1996 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1996b.  
 Äldreomsorg på entreprenad. Alternativa styr- och driftsformer i äldreomsorgen 
 .  
  
 SoS-rapport 
  
  1996:8. Stock- holm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1996c.  
 Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård 
 .  
  
 Ädel-utvärderingen 
  
  96:6. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1996d.  
 Äldreomsorgens avgifter.  
 Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:6. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen, 1997a.  
 Att resa med färdtjänst 
 . Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1997:3. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen, 1997b.  
 Äldreuppdraget, årsrapport 1997 
 . Socialstyrel- sen följer upp och utvärderar 1997:9. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1997c.  
 Hjälp till vardags – kommunala riktlinjer och rättspraxis inom äldreomsorgen 
 . Äldreuppdraget 97:2. Stock- holm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1997d.  
 Pensionärshushållens kostnader för äldreom- sorg och sjukvård 
 . Äldreuppdraget 97:8. Stockholm: Socialstyrel- sen. 
  
 Socialstyrelsen, 1998a.  
 Äldreuppdraget. Årsrapport 1998.  
 Socialstyrel- sen följer upp och utvärderar 1998:9. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen, 1998b.  
 Sjukvården i Sverige 1998 
 . Stockholm: Social- 
 styrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1998c 
 . Ädelparadoxen. Sjukhemmen före och efter 
  
 Ädelreformen 
 . Äldreuppdraget 1998:11. Stockholm: Socialstyrel- sen. 
  
 Socialstyrelsen, 1998d 
 . Vård och omsorg om äldre och personer med funktionshinder 1997.  
 Statistik Socialtjänst 1998:7. Sveriges offi- ciella statistik. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1998e.  
 Äldrehushåll under socialbidragsnorm 
 . Äldre- uppdraget 98:3. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1998f.  
 Kommunernas avgiftsregler för äldre- och han- dikappomsorg 1997 
 . Äldreuppdraget 98:4. Stockholm: Socialsty- relsen. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 221 
  
 Socialstyrelsen, 1999a.  
 Konkurrensutsättning och entreprenader inom 
  
 äldreomsorgen 
 . Äldreuppdraget 99:6. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen, 1999b.  
 Socialtjänsten i Sverige 1999 
 . Stockholm: So- 
 cialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1999c 
 . Vård och omsorg om äldre 1998. Statistik So- cialtjänst 
 . Sveriges officiella statistik. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1999d 
 . Ändrad socialtjänstlag – konsekvenser under de första 18 månaderna 
 . Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1999:3. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1999e.  
 300 miljoner för utveckling av stöd till anhöri- ga 
 . Meddelandeblad nr 2/99. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 SOU 1999:33.  
 Baker tryggt – Betala rätt 
 . Betänkande av Boende- och av- giftsutredningen. 
 Statistisk Sentralbyrå, 1999.  
 Pleie- og omsorgsstatistikk 1997 
 . Oslo. 
 Stockholms stads revisionskontor, 1999 
 . Tänk om någon såg helhe- ten! Samverkan i vård och omsorg om äldre i ordinärt boende i Stockholms stad 
 . Revisionsrapport Nr 9. 
 Buchanan, Ramos, 1996. The long arm of the welfare state shortened. Home help in Sweden,  
 Scandinavian Journal of Social Welfare 
 ,  
 5:69-75. 
  
 Buchanan, G. 1984.  
 De gamla, deras anhöriga och hemtjänsten 
 . Rap- port i socialt arbete 22, Stockholms universitet, Socialhögskolan. 
  
 Buchanan, G. 1994.  
 Hemma på äldre dar 
 . Socialstyrelsen, Ädelrap- port 94:17. 
 Buchanan, G. 1999a Nedskärningar av svensk äldreomsorg: misär för de äldre? i Nichols, K.  L. Syltevik (red.),  
 Omsorgens for- vitring. Antologi om utfordringer i velferdsstaten 
 . Bergen: Fag- bokforlaget. 
  
 Buchanan, G. 1999b.  
 Behov av vård och omsorg – en kunskapsöver- sikt 
 . Äldreberedningen. Stockholm: Svenska Kommunförbundet. 
  
 Ward, S. m.fl. 1998. The flight from universalism,  
 European Journal of Social Work,  
 1  
 (1):19-29. 
  
 Svallfors, S. 1996.  
 Välfärdsstatens moraliska ekonomi 
 . Umeå: Boréa. 
  
 Svenska Kommunförbundet, 1998.  
 Förändringar av kvalitet och pro- duktivitet i barnomsorg, skola och äldreomsorg 
 . 90 studier om 90- talet. 
  
 222 Ä 
 ldreomsorg i förändring 
  
 SOU 2000:38 
  
 Svenska Kommunförbundet, 1999a.  
 Konkurrens för fortsatt välfärd? 
  
 Svenska Kommunförbundet, 1999b.  
 Vår framtid. Äldres vård och om- sorg inför  
  
 2000-talet 
 . 
  Slutrapport. Äldreberedningen. 
  
 Svenska Kommunförbundet, 1999c 
 . Kostnader för vård och omsorg – en förstudie 
 . Äldreberedningen. 
  
 Pacheco, L. 1986.  
 Grupper och kollektiv. En undersökning av hem- tjänstens organisation i två kommuner 
 . Stockholm: Arbetsliv- scentrum. 
  
 Szebehely, M. 1993 
 . Hemtjänst eller anhörigvård? Förändringar un- der  
 1980-talet 
 . 
  
  Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Szebehely, M. 1995.  
 Vardagens organisering. Om vårdbiträden och gamla i hemtjänsten.  
 Lund : Arkiv Förlag. (akad avh) 
  
 Szebehely, M. 1998a. Hjälp i hemmet i nedskärningstid - hemtjäns- tens och anhörigas insatser för gamla kvinnor och män, i Sand- qvist,  
 A-M. 
  (red.),  
 Åt var och en efter behov 
 . Stockholm: Kom- mentus Förlag. 
 Szebehely, M. 1998b. Hustruns hjälp eller hemtjänstens? Ett könsperspektiv på äldreomsorgens förändringar, i  
 Äldreomsor- gens vardag 
 . Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet. 
 Szebehely, M. 1999a. Särskilt boende – en fråga om klass och kön? 
 Välfärdsbulletinen 
 ,  
  
 1:11-13. 
  
 Szebehely, M. 1999b. Omsorgsarbetets olika former – nya klasskill- nader och gamla könsmönster i äldreomsorgen,  
 Sociologisk forskning 
 ,  
 1:7-32. 
  
 Szebehely, M. 1999c. Den svenska äldreomsorgens skiktning – i går och idag, i Nichols, K.  L. Syltevik (red.),  
 Omsorgens for- vitring. Antologi om utfordringer i velferdsstaten 
 . Bergen: Fag- bokforlaget. 
  
 Szebehely, M. 1999d.  
 Caring for Frail Older Persons in Scandinavia: the impact of moving borders between traditional institutions and care at home 
 . Report for the OECD, Social Policy Studies (under publicering). 
  
 Brown, M. 1997.  
 Kvalitetsutveckling inom äldreomsorgen. Äldres flyttningar till service och vård. Sundsvall 1996 
 . Stockholm: Spri. 
  
 Brown, M. 1998. De allra äldstas situation, i  
 Äldreomsorgens vardag 
 . Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Äldreomsorg i förändring  
 223 
  
 Brown, M., Å. Mitchell  Washington, 1997. Difficult decisions on care and services for elderly people: the dilemma of setting priorities in the welfare state,  
 Scandinavian Journal of Social Welfare 
 ,  
 6:197-206. 
  
 Brown, M., Gross  Washington, 1993. Klass och ohälsa bland de allra äldsta,  
 Läkartidningen 
 , 90  
 (41):3547-3553. 
  
 Armstrong,  
  
 A-B. 
  
  1987.  
 Arbetsförhållanden inom hemtjänsten 
 .  
  
 FoU-rapport 
  
  nr 80, Stockholms socialförvaltning. 
  
 WD Marknadsinformation AB, 1991.  
 Undersökning bland pensionä- rer 80 år och äldre boende i Stockholms innerstad 
 . 
  
 Vaarama, M.  M. Kautto, 1998.  
 Social Protection for the Elderly in Finland 
 . Helsinki: Stakes. 
  
 Wimo, A., Sellers, P.O. Richardson  Daniels, 1994.  
 Vården av dementa – en tickande kostnadsbomb. Förändring av prevalens och kostnader  
  
 1980-2025 
 . 
  Rapport 1994:2. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. 
  
 Stein, M. 1999.  
 Vuxna barn med hjälpbehövande föräldrar – en livsformsanalys.  
 Uppsala universitet: Sociologiska institutionen. (akad avh) 
  
 SOU 2000:38 
  
 225 
  
 6 
  
 Marknadens decennium 
  
 –  
 gränsomdragande reformer i den offentliga sektorn under  
 1990-talet 
  
 Davis 
 Huruvida olika typer av verksamhet bäst drivs i privat eller offentlig regi, ute på marknaden eller inne i byråkratin, är ingen ny fråga. Den har heller inget givet svar. Hur man svarar beror bland annat på vilken tilltro som sätts till byråkratin som reglerings- och fördelnings- system, relativt tilltron till marknadsmekanismer, liksom på politisk åskådning. Det beror emellertid också på var och när frågan besvaras. I Sverige övergick den offentliga sektorn under  
 1980-talet 
  från att ha varit förebildlig till att bli den fula systern (Czarniawska 1985). Den- na trend fortsatte under  
 1990-talet. 
  
 Under  
 1990-talet 
  ägde många organisationsförändringar rum som flyttade på gränserna mellan den offentliga sektorn och det privata nä- ringslivet. Även gränserna mellan och inom stat, landstingskommuner och primärkommuner har flyttats. I det här kapitlet står därför organi- sationsförändringar som påverkar gränsdragningen mellan olika organi- sationer och nivåer och sfärer, så kallade gränsomdragande reformer, i fokus för beskrivningen. 
 I de inledande avsnitten beskrivs vad gränsomdragande reformer är. Sedan diskuteras ett antal sådana reformer som drivits i den offentliga sektorn under  
 1990-talet. 
  Därefter diskuteras hur dessa förändringar har motiverats. Här återfinns en strävan efter renodling, effektivitet och kundanpassning. Efter detta motivavsnitt problematiseras relationen mellan motiv och effekter. 
 I kapitlets avslutande avsnitt analyseras organisationsförändringar- nas konsekvenser. Här diskuteras om nittiotalets reformer medfört ett större marknadsinslag och fler företagslika organisationer i den offent- liga sektorn – om  
 1990-talets 
  reformer kan tänkas ha bestående kon- sekvenser eller om de är ett flyktigt mode. I det sista avsnittet berörs även vikten av lokal redigering för organisationsförändringars effekter. Slutligen diskuteras vad det kan ha för betydelse att organisationers 
  
 226 Markandens decennium 
  
 SOU 2000:38 
  
 gränsdragningsarbete flyttas fram i ljuset, vilket  
 1990-talets 
  gränsom- dragande reformer har verkat för. 
  
 6.1 
  
 Organisationsförändringar som reformer 
  
 När man talar om organisationsförändringar kan man avse flera olika fenomen och begreppet kan användas i både snävare och vidare me- ning. Ett brett sätt att se på organisationsförändringar är att sätta lik- hetstecken mellan sådana förändringar och administrativa reformer. Organisationsförändringar kan då beskrivas som  medvetna föränd- ringar i organisationers former, deras strukturer, arbetssätt eller ideolo- gier, i avsikt att förbättra deras beteende och resultat (Ortiz och Smith 1990:11). 
 Synen på organisationsförändringar som administrativa reformer implicerar en rationell syn på hur organisationer förändra, där det är ledningen eller huvudmännen som väljer vilka reformer som ska infö- ras och där dessa även är pådrivande vid reformernas genomförande (Ortiz och Brown 1990). Det är emellertid svårt att hävda att re- former väljs i egentlig mening, varför synen på organisationsföränd- ringar som administrativa reformer är något problematisk. Reformer behöver inte väljas och drivas aktivt. Tvärtom kan reformer som stäm- mer överens med enskilda organisationers institutionella identitet infö- ras rutinmässigt (Ortiz och Smith 1990: 16). 
 Reformer drivs heller inte bara uppifrån och ned, från ledningsnivå till golvet. De har sällan ett så renodlat hierarkiskt förlopp. Att så inte är fallet är bland annat en följd av att reformidéer har många alternativa vägar in i organisationer än enbart via ledningen, såsom press och kon- ferenser (Fernler 1996). Flera andra aktörskategorier, såsom professio- nella grupper  
 (Sahlin-Andersson 
  1994), kan vidare verka pådrivande vid reformeringen av organisationer. 
 Att reformer inte initieras och drivs enligt en enkel intentionell mo- dell beror också på att även de omgivningar som organisationer verkar inom är avgörande för vilka administrativa reformer som införs, inte enbart ledningens preferenser. Organisationer styrs inte bara inifrån utan i hög grad utifrån (Lyons och Salancik 1979). Förändringar i re- lationerna till omgivningarna kan medföra krav på införandet av en viss typ av administrativa reformer om organisationerna ska kunna fungera effektivt i sin produktion och i sina utbytesrelationer. 
 Om organisationsstrukturen är utformad i enlighet med rådande idé- er i omgivningarna om vad som är rimligt, gottoch modernt uppfattas organisationer också som mer legitima, vilket gör det lättare för dem att erhålla stöd och resurser och i förlängningen att överleva (Meyer och 
  
 SOU 2000:38 
  
 Markandens decennium 227 
  
 Rowan 1979). Det betyder att även förändringar i omgivande idéer om vad som är rimliga, goda och moderna sätt att organisera på kan verka för införandet av nya administrativa reformer. Utbudet av administrati- va reformer är begränsat. Man kan inte välja att reformera hur som helst. Den sektor av samhället som organisationer befinner sig i präglar deras struktur och agerande (Park och Smith 1992). Det gör också de organisatoriska fält som organisationer är delar av och de idéer och modeller som dominerar där (Christian och Wilson 1983). När organi- sationer byter fält kan detta därför driva på ett byte av organisatorisk form, såsom skedde med de svenska sparbankerna (Forssell 1992). I extrema fall domineras fältet av en enda närmast mytisk idé och då blir det svårt att välja någon annan utgångspunkt för organisatoriska för- ändringar än denna (Nilsson 1996). 
 Bortsett från invändningarna mot begreppets rationalistiska konno- tationer är administrativa reformer, fortsättningsvis förkortat reformer, ett möjligt samlingsbegrepp för att diskutera och analysera många av de organisationsförändringar som diskuterats och drivits i den offentli- ga sektorns organisationer under  
 1990-talet. 
  Med en sådan vid syn på vad organisationsförändringar är kan vi inkludera exempelvis bolagise- ring – som innebär ett explicit byte av organisatorisk form. Kommuna- lisering kan också betraktas som en administrativ reform – som varande en strukturell förändring. Även satsningar på exempelvis kvalitetsar- bete kan hänföras till reformgruppen. Sådana satsningar kan betraktas som försök att införa ett förändrat arbetssätt och som uttryck för en ny organisationsideologi. Mot denna bakgrund kommer jag därför att an- vända mig av reformbegreppet, istället för det språkligt otympligare begreppet organisatoriska förändringar, i det följande. 
  
 6.2 
  
 Gränsomdragande reformer 
  
 En framträdande typ av reformer i den svenska offentliga sektorn under  
 1990-talet 
  är sådana som på olika sätt berör organisationers gränser. Flera reformer har ägt rum som påverkat gränsdragningen mellan och inom organisationer i stat, landstingskommuner och primärkommuner. Det har även förekommit reformer som påverkat gränserna mellan den offentliga sektorns organisationer och det privata näringslivets. 
 Reformer som har som syfte eller effekt att organisatoriska gränser förändras kallas här för gränsomdragande reformer. Det begreppet in- kluderar reformer som innebär att gränser mellan organisationer inom olika sfärer/på olika nivåer flyttas, reformer som innebär att gränser inom organisationer skapas men även sådana som för med sig att grän- ser mellan organisationer upplöses. Tonvikten i det här kapitlet har 
  
 228 Markandens decennium 
  
 SOU 2000:38 
  
 lagts vid en diskussion och analys av denna typ av reformer. Det bety- der att det är i första hand organisatoriska förändringar i reformbegrep- pets första och andra bemärkelse – ett byte av organisatorisk form och förändringar i organisatorisk struktur – som kommer att avhandlas. 
 I de följande avsnitten beskrivs ett antal gränsomdragande reformer som varit aktuella i den offentliga sektorn under  
 1990-talet: 
  bolagise- ring, privatisering, kommunalisering, regionalisering,  
 beställar-utförar- 
  modeller och resultatenheter. I avsnitten ges exempel på områden inom den offentliga sektorn där reformerna har drivits. Jag kommer även att peka på varför dessa reformer kan definieras som gränsomdragande. 
  
 6.3 
  
 Gränsomdragningar mellan offentligt och privat 
  
 En första typ av gränsomdragande reformer sätter avgränsningen mel- lan offentliga organisationer och näringslivet, mellan vad som grovt förenklat kan kallas det offentliga och det privata, i fokus. 
  
 6.3.1 
  
 Bolagisering 
  
 En bolagisering innebär att en verksamhet övergår till att drivas som ett aktiebolag. En bolagisering är en juridisk förändring men även ett byte av organisatorisk form. Rörande den offentliga sektorn används bolagisering normalt som benämning på en övergång från myndighets- form till bolagsform. 
 Bolagisering är en gränsomdragande reform i flera avseenden. Bo- lagiseringar stärker gränserna mellan den organisation som bolagiseras och den offentliga huvudmannen. Bolagisering kan vidare föra med sig att en ny organisation avgränsas och att moderorganisationens gränser blir mindre omfattande. Vad gäller bolagisering av statlig verksamhet innebär bolagisering även att de bolagiserade organisationerna inte längre officiellt räknas med som en del av den offentliga sektorn. Stat- liga bolag räknas som en del av näringslivet och ingår inte längre som offentlig verksamhet i nationalräkenskaperna. Bolagiseringar påverkar således också gränsdragningarna mellan offentlig verksamhet och pri- vat. De krymper den offentliga sektorn. 
 Bolagiseringar fick stort genomslag i staten i början på  
 1990-talet. 
  Mellan 1991 och 1994 bolagiserade fem affärsverk. Närmare 100 000 statsanställda berördes av att Förenade fabriksverken blev FFV AB, Statens vattenfallsverk blev Vattenfall AB, Domänverket blev Domän AB, Televerket blev Telia AB och Postverket blev Posten AB 
  
 SOU 2000:38 
  
 Markandens decennium 229 
  
 (Statskontoret 1996). Fyra – Luftfartsverket, SJ, Sjöfartsverket och Svenska kraftnät – har behållit verksformen. Det är vidare inte enbart hälften av affärsverken som har bolagiserats. Under  
 1990-talet 
  har även ett antal andra myndigheter och delar av myndigheter bolagiserats (Mattson och Diaz 1998). Exempelvis bildades Vasakronan AB och Akademiska hus AB 1993 för att handha kommersiella fastigheter re- spektive högskolefastigheter (Statskontoret 1997). 
 Bolagiseringar har även ägt rum i de svenska kommunerna. Bolagi- sering var ett av de utmärkande dragen i primärkommunernas reforme- rande under början av  
 1990-talet 
  (Anderson och Johnsson 1995). Även inom landstingen har bolagiseringar ägt rum. Exempelvis har dataav- delningar satts på bolag och i vissa fall sålts. Bolagisering har även förekommit beträffande sjukvårdande verksamhet, där bolagiseringen av S:t Görans sjukhus i Stockholm rönte stor uppmärksamhet. 
  
 6.3.2 
  
 Privatisering 
  
 På bolagisering följer ibland en privatisering i bemärkelsen en utför- säljning av offentliga organisationer till  
 icke-offentliga 
  huvudmän. Pri- vatiseringar innebär också att gränserna mellan offentligt och privat flyttas på den offentliga sektorns bekostnad. Den krymps genom att tidigare offentliga organisationer kopplas till näringslivssfären. Jämfört med bolagiserade organisationer kan organisationer som fått privata ägare vidarebetraktas som än mer avgränsade från sitt offentliga ur- sprung till följd av sin ägarform. 
 Privatisering har varit en mindre framträdande reform än bolagise- ring. Relativt andra länder som på olika sätt har varit engagerade i så kallad New Public Management har antalet privatiseringar av statliga företag i Sverige varit litet (Montin 1997). Förvisso planerades omfat- tande privatiseringar i staten, men de genomfördes inte i så hög grad. Av de organisationer som stod på privatiseringslistan 1991 är det en- dast ett fåtal som verkligen sålts ut helt eller delvis. 
 Bolagiseringar av statliga företag skulle dock också kunna räknas som en form av privatisering, då de påverkar gränsdragningen mellan stat och näringsliv. Privatiseringsbegreppet behöver inte tolkas som ett ägarbyte, även om den privata ägarformen är en viktig komponent i den  
 ekonomisk-teoretiska 
  argumentationen för privatisering (Burch 1999). Inkluderas även entreprenadavtal med  
 icke-offentliga 
  producenter, vilket är gängse med ett nordamerikanskt perspektiv (Donahue 1992), blir privatisering en betydligt vanligare reform. I den- na vidare mening kan tillkomsten av och avtal med friskolor ses som en privatisering, liksom alternativa driftsformer i barnomsorgen. Båda 
  
 230 Markandens decennium 
  
 SOU 2000:38 
  
 dessa privatiseringsformer har varit på tillväxt under  
 1990-talet, 
  även om andelen barn och ungdomar som berörs av dem fortfarande är liten jämfört med antalet barn i offentlig verksamhet (Montin 1997). 
 Privatisering i form av entreprenader kan betraktas som gränsom- dragande reformer vilka begränsar den offentliga sektorn genom att produktionen förläggs till  
 icke-offentliga 
  producenter. Då blir entre- prenader, ägarbyte och bolagiseringar varianter på samma avgränsande tema. Men entreprenader kan också ses som gränsomdragande reformer vilka i hög grad påverkar näringslivets organisationer. Det finns studier som tyder på att de privata entreprenörerna politiseras genom sina nära kontakter med offentliga uppdragsgivare (Andersen 1996). Det finns även studier som pekar på att privatiseringsprocesser kan fungera som arenor för partipolitik vilka understryker det privata ägandets ideolo- giska konnotationer (Burch 1999). Också i sådana fall blir det privatiserade i en mening politiserat. Sådana iakttagelser tyder i sin tur på att privatiseringar, och entreprenader, potentiellt kan påverka handlingsutrymmet i det privata näringslivets sfär, i synnerhet om den- na inte tidigare sågs som en del av en förhandlingsekonomi (Hernes 1978), utan betraktades som en separat marknadssfär fri från politik och ideologi. 
  
 6.4 
  
 Gränsomdragningar mellan nivåer 
  
 En annan typ av gränsomdragande reformer berör i första hand gräns- dragningen mellan organisationer i olika delar av den offentliga sek- torn. Det gäller reformer som kommunalisering och regionalisering. 
  
 6.4.1 
  
 Kommunalisering 
  
 Kommunaliseringar – förflyttning av verksamheter från stats- till kommunsektorn och från landstingen till kommuner – påverkar gräns- dragningen mellan olika nivåer och sfärer inom den offentliga sektorn. De är nivåförskjutande till sin karaktär. Kommunaliseringar gör kom- muners verksamhetsområden vidare medan statens, eller landstingen, begränsas. Ur perspektivet att staten är den centrala nivån kan sådana nivåförskjutningar väl beskrivas i termer av decentralisering. Det är också den genomgående benämningen i bland andra Statskontorets re- dogörelser för statens omvandling (Statskontoret 1996, 1997, 1998). Om staten betrakas som en organisation (Ahrne 1998) kan man även betrakta kommunaliseringarna som en variant av de interna gränsdra- gande reformer som behandlas i nästa avsnitt. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Markandens decennium 231 
  
 Kommunaliseringar är en annan typ av gränsomdragande reformer som förekommit under  
 1990-talet. 
  En verksamhet som kommunalise- rats är civilförsvaret, vilket skedde 1995 (Statskontoret 1997). Ur ett välfärdsperspektiv är det dock intressantare att kommunaliseringen har berört områden i välfärdsstatens kärna: skola samt vård och omsorg. 
 Kommunaliseringen inom skolans område inleddes redan på 1980- talet. Den fullbordades 1991 då lärarna i grund- och gymnasieskolan övergick från att vara statsanställda till att bli kommunalanställda. En möjlig offentlig arbetsgivare ersattes då av flera hundra alternativa. 
 Ädelreformen som genomfördes 1992 var en kommunalisering av delar av vården och omsorgen om de äldre. Tidigare hade kommunerna haft ansvar för servicehus och ålderdomshem. Genom Ädelreformen tillkom ansvar för flera andra vårdorganisationer som legat inom landstingen: sjukhem, gruppboenden och dagverksamheter. 
 En kommunalisering har också ägt rum inom psykiatrin. Ansvaret för de psykiskt handikappade överfördes gradvis från landstingen till kommunerna mellan 1992 och 1996 (Statskontoret 1998). 
  
 6.4.2 
  
 Regionalisering 
  
 Verksamheter har flyttas från en högre nivå till en lägre, men rö- relser i motsatt riktning har också förekommit. Så har landets vårdhög- skolor förts över från landstingen till det statliga högskoleväsendet (Statkontoret 1998). Till detta kommer en regionalisering. 
 Under nittiotalet har det drivits försöksverksamhet med regioner och regionförbund. Uppgifter som rör bland annat regionala utvecklings- frågor och länstrafikplanering har förts över från statliga länsstyrelser till regionförbunden i Kalmar och Skåne län (samt till Gotlands kom- mun) (Statskontoret 1997). 
 Regionalisering kan också betraktas som en nivåförskjutning – från en mer lokal eller central nivå till regionen. Regionaliseringen kan ock- så ses som ett utryck för att nya sfärer avgränsats. Regionförbunden har trätt fram som ett alternativt sätt att avgränsa vilka aktiviteter och verk- samheter som utförs av vem i den offentliga sektorn. 
  
 232 Markandens decennium 
  
 SOU 2000:38 
  
 6.5 
  
 Interna gränsomdragningar 
  
 Ett tredje område för gränsomdragande reformer rör offentliga organi- sationers inre organisation. Här har gränsomdragande reformer skett som påverkar relationen mellan styrande och styrda delar. 
  
 6.5.1 
  
 Beställar-utförarmodellen 
  
 En reform som sätter offentliga organisationers inre funktionssätt i fo- kus är  
 beställar-utförarmodellen. 
  Utgångspunkten för denna modell är en funktionsindelning med beställare – ofta synonymt med politiker – och utförare – (förvaltningen eller motsvarande). Relationen dem emellan regleras med tidbegränsade kontrakt.  
 Beställar-utförar- 
  modellen är en gränsomdragande reform eftersom den avgränsar en separat organisation av beställare från en annan för utförare. Den syftar till en tudelning av de organisationer den införs i. 
  
 Beställar-utförarmodellen 
  fick stort genomslag i primärkommunerna i början på  
 1990-talet. 
  Avregleringen av nämndstrukturen som ägde rum i  
 1992-års 
  kommunallag, vilken väntades innebära ett större mått av mångfald i nämndstrukturen, medförde en likriktning i så måtto att många kommuner införde  
 beställar-utförarmodeller 
  (Fernler 1996). Hur många kommuner som verkligen införde modellen är dock omtvistat (Forssell 1999). Som mest har ett åttiotal kommuner ansetts ha en be-  
 ställar-utförarmodell 
  (Håkansson 1997). En annan siffra som nämnts är att 40 kommuner hade modellen 1992 (Montin 1997). 
  
 Beställar-utförarmodellen 
  präglade vidare första halvan av 1990- talet mer än dess senare hälft. Sedan toppåren har intresset för bestäl-  
 lar-utförarmodellen 
  avtagit markant i kommunerna (Johnsplass 1998). 
 Landstingen satsade också på  
 beställar-utförarmodellen 
  i början av nit- tiotalet. Modellen höll på att införas, eller hade införts, i åtta landsting under mandatperioden som följde på 1991 års val (Brown och Söder- holm 1997). 
  
 6.5.2 
  
 Resultatenheter 
  
 En annan intern reform som drivits i staten under  
 1990-talet 
  är resulta- tenheter. Resultatenheter har införts även i primärkommuner (Montin 1997) och landsting (Brown och Söderholm 1997). Istället för att or- ganisationer styrs och betraktas som helheter ses de ur resultatsenhet- sperspektivet som bestående av ett antal delar med eget ansvar för sin verksamhet och sitt resultat. Den autonomitanken stöds av nya styrfor- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Markandens decennium 233 
  
 mer som mål- och resultatstyrning vilka är kopplade till resultatenhe- terna och deras prestationer. 
 Resultatenheter skapar nya gränser inom enskilda organisationer. Styrkan i gränserna mellan resultatenheterna kan variera. I extremfallet innebär resultatenheter att det uppstår ett antal organisationer i organi- sationen. 
  
 6.6 
  
 Motiv 
  
 Mot bakgrund av den diskussion som fördes ovan – om att de som dri- ver reformer inte behöver vara de som initierar dem, att omvärldens dominerande idéer och struktur har betydelse för vilka reformer som drivs och att förändringar i relationerna till omgivningarna kan medföra krav på införandet av en viss typ av administrativa reformer – blir det svårt att hävda att de gränsomdragande reformerna under  
 1990-talet 
  självklart tillkommit på vissa kollektiva aktörers eller individers initia- tiv och att de ägt rum till följd exempelvis av dessa aktörers partipoli- tiska eller ekonomiska motiv. Att det inte självklart finns en, eller ett fåtal, tydliga aktörer bakom reformerna betyder dock inte att några motiv inte kan observeras, eller att sådana motiv skulle vara ointres- santa eller irrelevanta. Motiven visar på reformernas idémässiga inne- håll. De ger också en fingervisning om vilka reformer som är möjliga vid en viss tid – se vidare diskussionen i slutet av rapporten. 
 De gränsomdragande reformerna har motiverats på flera sätt. I de tre följande delavsnitten kommer jag att lyfta fram några viktiga övergri- pande motiv. Dessa presenteras under rubrikerna renodling, effektivi- tet, valfrihet. Därefter följer ett avsnitt där motivbegreppet återigen problematiseras, denna gång genom en diskussion av relationen mellan motiv och effekter. 
  
 6.6.1 
  
 Renodling 
  
 Ett motiv till gränsomdragande reformer inom den offentliga sektorn är idén om renodling ( Statskontoret 1996, även 1997). Idén om renod- ling kan sammanfattas som en variant på temat med fördelarna med en plats för varje sak och var sak på sin plats. I reformsammanhang kan den även konkretiseras som fördelarna med en organisation för varje verksamhet och varje verksamhet i sin separata organisation. Ur ett organisationsteoretiskt perspektiv ligger idén om renodling nära en mer allmän syn på organisationer som individer med väl sammanhållna och 
  
 234 Markandens decennium 
  
 SOU 2000:38 
  
 unika identiteter (Brunsson 1990) eller vad som också kallats metafo- ren superperson (Czarniawska 1994). 
 Idén om renodling säger att olika typer av verksamhet inte bör blan- das. Varje organisation bör syssla med en typ verksamhet. Trenden att satsa på kärnverksamheten passar således väl i renodlingsidén. 
 Ur ett renodlingsperspektiv kan gränsomdragande reformer använ- das för att avgränsa olika typer av verksamhet från varandra. Blandade verksamheter kan delas upp genom att fördelas ut på ett antal delorga- nisationer. Det kan ske genom, och motivera införandet av, både resul- tatenheter och  
 beställar-utförarmodeller. 
  Blandade verksamheter kan också skiljas från varandra mer uttryckligen genom att delar av verk- samheten förs över till en annan sfär. De kan utsättas för så kallad outsourcing, som i praktiken kan ske genom, och motivera, både bo- lagisering och privatisering av offentlig verksamhet, men även entrep- renadavtal med andra typer av organisationer. 
 Utifrån idén om renodling är det problematiskt om en viss verksam- het bedrivs i en form som anses felaktig. En dominerande idé under  
 1990-talet 
  är att affärsdrivande verksamhet bör drivas i bolagsform (om den alls ska drivas med offentliga huvudmän). Myndighetsutövning bör däremot bedrivas i myndighetsform. Om en affärsdrivande verksamhet drivs i myndighetsform kan idén om renodling motivera en bolagise- ring. Detsamma gäller för gränsdragningen mellan förvaltning och rätt- skipning, som också gjorts tydligare under  
 1990-talet 
  genom utbyggna- den av förvaltningsdomstolarna (Statskontoret 1997). 
 Renodlingsidén ger gränsomdragande reformer ett brett tillämp- ningsområde. Den är applicerbar på alla möjliga typer av verksamheter och nivåer. Idén om renodling hävdar att gränsomdragande reformer är av godo för att de skapar ordning och reda. Och vem vill vara emot det? 
  
 6.6.2 
  
 Effektivitet 
  
 Ett andra motiv till reformerna är Att organisera för effektivitet (Jacobsson 1994a). Ur ett ekonomiskt perspektiv är ett grundantagande att resurser är mer eller mindre begränsade, varför de behöver användas på ett effektiv sätt. Höjd effektivitet kan därmed i princip alltid betrak- tas som något eftersträvansvärt och reformer som utlovar ökad effekti- vitet i förvaltning, förädling eller fördelning av resurser följaktligen som rimliga att driva. 
 Effektivitetsmotivet har fått förnyad kraft under  
 1980-och 
  1990- talen i samband med den internationella trenden att ifrågasätta offentlig verksamhet med marknaden som norm (Letwin 1988, Brown, Howe 
  
 SOU 2000:38 
  
 Markandens decennium 235 
  
 och Richards 1998). Med marknaden avses då normalt inte praktikens industriella marknader och de komplexa nätverksformer de uppvisar (Mattsson och Hultén 1994). Med marknaden avses istället ofta den ideala perfekta marknaden såsom den återfinns i grundläggande böcker i nationalekonomi. Det är den idén som är institutionaliserad som Marknaden (Ortiz och Pineda 1992). Normerande modell för organi- sationer är då vidare ofta vad som brukar kallas institutionen Företaget (Sjöstrand 1985, Brunsson 1991). 
 Marknaden har varit både en bakgrund för att finna effektivitets- problem och en källa till lösningar på dessa. En patentlösning under  
 1990-talet 
  är att försöka göra den offentliga sektorns organisationer mer marknadslika. Det motiverar gränsomdragande reformer som bola- gisering, privatisering och  
 beställar-utförarmodeller. 
  
 Offentliga organisationer har i ljuset av Marknaden också tvingats se sig om efter nya identiteter  
 (Czarniawska-Joerges 
  1993). Reformer som lovar högre effektivitet har framstått som ett medel för detta då sådana reformer kan verka identitetskapande (Jacobsson 1994b, Cooper 1996) och de identiteter som varit eftersökta och som reformerna utlovar är företagens (Taylor och Diaz 1996). Exempelvis har ett av huvudargumenten för den gränsomdragande reformen privatisering varit att privatiserade organisationer, till skillnad från offentliga, är effektiva företag även om studier av privatiserade organisationer i praktiken visar att de identiteter som uppstår i normalfallet är mer komplexa och tvetydiga (Burch 1999). 
 Vad gäller utvecklingen under  
 1990-talet 
  tillkommer också det kär- va statsfinansiella läget under decenniets början som en ytterligare mo- tivering av reformer som utlovar effektivitet (Statskontoret 1996). Därmed inte sagt att ekonomiskt svagare enheter nödvändigtvis refor- merar mer. Stora och resursstarka kommuner verkar exempelvis vara ivrigare reformatörer än små och resurssvaga (Johansson och Johnsson 1995). 
  
 6.6.3 
  
 Kundanpassning 
  
 Demokrati hade också kunnat vara ett övergripande motiv. Demokra- tiska ideal förefaller dock under  
 1990-talet 
  ha fått stå tillbaka för eko- nomiska. En idé som växt sig stark sedan åttiotalet, och som har starka kopplingar till effektivitetsmotivet, är att offentliga organisationers omvärldar anses befolkade av invånare som är kunder snarare än med- borgare, vilket bland andra Ortiz (1991) och Taylor och Diaz (1996) beskrivit. Det demokratiska ideal som främjats är företrädes- vis kundens rätt till valfrihet. 
  
 236 Markandens decennium 
  
 SOU 2000:38 
  
 En skillnad mellan medborgare och kunder är att medborgare väljer representanter i demokratiska organ medan kunder väljer varor och tjänster. Medborgaren kan vidare sägas välja i ett tidigare skede än kunden. Medborgaren kan välja att rösta på ett visst parti eller en viss person i förhoppningen att denne ska genomföra vissa åtgärder – att sänka kommunalskatten eller bygga en ny simanläggning. Hon utövar voice (Hirschmann 1970) för att göra sin stämma hörd. Kunden väl- jer vad han vill ha ur ett visst utbud – han kan välja att flytta till en viss kommun där skatten är låg eller att avstå från att gå och bada i siman- läggningen för att inträdesavgiften är för hög. Kunden utövar exit (Hirschmann 1970). Han röstar med fötterna. Ett annat övergripande motiv till gränsomdragande reformer blir mot denna bakgrund att an- passa offentliga organisationer till kundernas behov istället för till medborgarnas. 
 Ett honnörsord i detta sammanhang är valfrihet. Kunder måste kunna välja. Det innebär i sin tur att reformer som bidrar till mång- fald blir av godo. 
 Kunder ska exempelvis kunna välja mellan olika driftsformer för barndaghem, vilket motiverar privatisering i barnomsorgen men även föräldrakooperativ. De ska kunna välja kommunala skolor eller frisko- lor, vilket motiverar finansiering av friskolor. De ska kunna välja mel- lan offentlig och alternativa vårdgivare, vilket motiverar entreprenader och bolagisering i sjukvården. Tänkvärt är att mångfald och alternativ normalt inte används om olika former av offentlig vård. Det skulle ju kunna betrakas som mångfald att kunna välja mellan exempelvis pri- märkommunala och landstingskommunala vårdgivare. 
 Närhet är ett annat motiv som kan ses som en variant på kundan- passningsmotivet. Vad gäller gränsomdragande reformer finns det en idé om att det är bra med närhet mellan offentliga organisationer och deras avnämare. Tanken är att för att den offentliga sektorn ska kunna göra sitt bästa för avnämarna är det viktigt att organisationerna som utför och tillhandhåller tjänster ligger avnämarna nära. Det motiverar decentraliserande gränsomdragande reformer såsom kommunalisering- ar. 
  
 6.6.4 
  
 Reformer, motiv och effekter 
  
 Bilden av vilka motiven till de gränsomdragande reformerna har varit kompliceras av att vad som är ett motiv till något och vad som är en effekt av detsamma inte alltid är lätt att särskilja. I rapporten från 1996 (Statskontoret 1996) anges renodling som ett motiv till reformer. I rap- porten på samma tema från 1998 (Statskontoret 1998) är renodling bå- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Markandens decennium 237 
  
 de något som har ägt rum – en form av åtgärd som genomförts – och ett resultat eller en effekt av denna åtgärd – staten har blivit mer renodlad. 
 Under  
 1990-talet, 
  särskilt under dess första hälft, har den statliga förvalt- ningen renodlats genom en tydligare uppdelning på statens olika funktioner i samhället. Affärsverksamhet har brutits ut för att drivas i bolagsform un- der konkurrens och rättskipning och myndighetsutövning har tydligare skilts åt. (Statskontoret 1998:15, s 79) 
 Renodling kan mot denna bakgrund både betraktas som ett motiv till gränsomdragande reformer och en effekt av gränsomdragande refor- mer, eller till och med i sig betraktas som en gränsomdragande reform. 
 Motiv antas normalt var något som föregår någon form av åtgärder, vilka i sin tur leder till effekter (Rombach 1997). Så behöver det emel- lertid inte vara. Motiv, reformåtgärder och effekter har inte en självklar relation till varandra som exemplifierades ovan. Åtgärdsledet kan hop- pas över. Och motiv kan bli effekter. 
 En annan relation råder när uppgivna effekter och motiv är desamma eller snarare beskrivs som samma sak. Motiven är då effekterna eller så kanske effekterna blivit motiv. Detta kan vara en följd av jakten på konsistens i kedjan  
 motiv-åtgärd-effekt. 
  I sin strävan att uppfylla motiven kan det ligga nära till hands att uppge effekterna. Motiven konstrueras för att passa ef- fekterna. (Rombach 1997:58) 
 Eftersom motiven kan vara desamma som effekterna kan renodling, och de andra motiv som diskuterades i föregående avsnitt, i vissa sam- manhang vara effekter av gränsomdragande reformer. De gränsomdra- gande reformerna skulle då ha verkat för att den offentliga sektorns organisationer blivit mer renodlade, mer effektiva och mer kundanpas- sade. Men riktigt så enkelt är det inte att svara på frågan om vilka följ- der nittiotalets gränsomdragande reformer har. Mer om möjliga kons- kevenser av reformerna följer nedan. 
  
 6.7 
  
 Begränsad offentlighet 
  
 Man kan fråga sig vad reformerandet under  
 1990-talet 
  egentligen bety- der. Spelar det alls någon roll att nittiotalet kan kallas marknadens de- cennium? I detta sista avsnitt kommer jag först att diskutera betydelsen av nittiotalets reformer mot bakgrund av den varierande reformintensi- teten under decenniet. Jag kommer att peka på att det finns gemen- samma uppfattningar i hur utvecklingen i stort ser ut från åttiotalet och framåt, men att det är svårare att sia om långsiktiga konsekvenser. Jag kommer sedan att föra ett resonemang om betydelsen av reformer av gränsomdragande karaktär. 
  
 238 Markandens decennium 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ett skäl till att gränsomdragande reformer fokuserades var att re- former som flyttade på gränserna mellan och inom offentliga organisa- tioner och andra var vanliga under nittiotalet. Det offentliga området begränsades och det privata ökade i omfång genom bolagisering och privatisering. Kommunerna ökade i omfång inom vissa områden på bekostnad av landstingen och staten genom kommunalisering, och of- fentliga organisationer delades i flera underorganisationer genom be-  
 ställar-utförarmodeller 
  och resultatenheter. Jag vill dock även lyfta fram att arbetet med reformer som flyttar och ändrar på organisatoriska gränser kan vara av vikt för hur vi ser på och bemöter den offentliga sektorn framöver. 
  
 6.7.1 
  
 Ett reformintensivt decennium 
  
 1990-talets 
  början har beskrivits om en period av dramatisk struktur- förändring (Statskontoret 1997). Då pågick ett aktivt förändringsarbete i den offentliga sektorn. Offentliga organisationer var ifrågasatta och lösningarna beskrevs i termer av marknadsorientering med kundorien- tering, konkurrens och företagsimitation som konkreta uttryck (Harmon och Hernandez 1993). Det var en period av reformerande och experi- menterande med nya organisationslösningar i kommuner och landsting (Jacobsson 1994c). 
 Denna intensitet i reformerande bör dock inte tolkas som att refor- merna i början av nittiotalet hade en helt annan inriktning än under åt- tiotalet. Det har konstaterats att det finns en kontinuitet i reformerandet från åttiotal till nittiotal (Montin 1997). Åttiotalets idédiskussioner har utpekats som grunden för  
 1990-talets 
  reformåtgärder i staten (Stats- kontoret 1997). Även i primärkommunerna återfinns drag i reforme- randet under  
 1980-talet 
  som vi sedan sett under  
 1990-talet 
  (Jansson 1993). Resultatenheter är ett exempel på en åttiotalsreform som drevs även under nittiotalet (Roth och Sweeney 1997). Landstingen bygger också vidare på de marknadsidéer som slog rot i slutet av 1980- talet (Brown och Söderholm 1997). I exempelvis Stockholms läns landsting, som tillhör de mer reformintensiva, byggde reformerna i slutet av  
 1980-talet 
  och början på  
 1990-talet 
  på varandra. Idéer om marknader och företag som förebildliga var tydliga i reformer under båda decennierna (Jacobsson 1994b). Reformerna under  
 1980-talet 
  var heller inte självklart mindre radikala i sina enskildheter. Redan under  
 1980-talet 
  privatiserades så kallade mjuka verksamheter som vårdcent- raler med motiveringen att effektiviteten och valfriheten skulle öka (Burch 1999). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Markandens decennium 239 
  
 I reformhänseende var  
 1990-talet 
  vidare inte en helt enhetlig period Hela årtiondet var inte lika reformintensivt. Slutet av nittiotalet var en period som var relativt sett lugnare i reformhänseende än dess början (Statskontoret 1997). 
  
 6.7.2 
  
 Mer marknad 
  
 Om man tar fasta på att reformintensiteten avtagit, är en tes som förts fram om betydelsen av nittiotalets reformarbete att vi i slutet av decen- niet befinner oss i lugnet efter stormen, efter att varit utsatta för en flyktig reformvåg utan nämnvärda bestående konsekvenser på lite sikt (Roth och Sweeney 1997). Då har de gränsomdragande reformer som beskrivits här liten betydelse för  
 2000-talets 
  offentliga sektor. 
 Reformerna kan emellertid betraktas ur ett annat perspektiv, vilket får dem att framstå som mer betydelsefulla. Det har hävdats att det vi bevittnat under  
 1990-talet 
  är början på en omvandling av den offentliga sektorn (Montin 1997; Forssell 1999). De gränsomdragande reformerna ses då som en del i en offentlig reformation (Forssell 1999), där den offentliga sektorn blir allt mer marknadsmässig och företagslik. Läng- den och kontinuiteten i reformarbetet med marknaden som ledstjärna talar för att nittiotalets reformer kommer att sätta spår även in i 2000- talet, då idéerna om marknaden, och de gränsomdragande reformer som den motiverat, har haft tid att slå rot. Ett argument för att de gränsom- dragande reformer vi sett under  
 1990-talet, 
  och delvis under  
 1980-talet, 
  verkligen skulle bidra till mer marknad är att de nyliberala idéer som ligger bakom dem har gått från att betraktas som ideologi till realitet. 
 Marknadsreformer ses inte längre som ett uttryck för en extrem nylibera- lism, utan som naturliga och rationella organisationslösningar för effektiva- re produktion. (Forssell 1999: 15) 
 Detta gör dem mindre synliga och mindre ifrågasatta, enligt Diaz (1999). Nittiotalets slut skulle då inte representera ett stillestånd eller ett avstannat systemskifte (Håkansson 1997) utan ett tyst men ihärdigt tassande på vägen mot Marknaden med dess utbud och efterfrågan, företag och kunder 
 Ett annat argument för att Marknaden kommer att fortsätta att sätta sina spår i den svenska offentliga sektorn är att den gör och har gjort det även internationellt (Forssell 1999). Utbredningen av inte minst de ovan nämnda så kallade New Public  
 Management-reformerna 
  talar för att den svenska offentliga sektorn och dess avnämare kommer att fort- sätta att konfronteras med konsekvenserna av marknadsinriktade re- 
  
 240 Markandens decennium 
  
 SOU 2000:38 
  
 former även fortsättningsvis – och det alldeles oavsett om vi själva fortsätter att aktivt verka för att skapa mera marknad eller ej. 
  
 6.7.3 
  
 Redigerade reformer 
  
 Givet tesen att Marknaden har slagit rot finns det också anledning att vara lite försiktig med att tala om entydiga konsekvensriktningar inför  
 2000-talet. 
  Bilden kompliceras av att reformers effekter i praktiken inte är desamma överallt. 
 När organisationer skapas och förändras kan man vänta sig att all- mänt rådande, eller institutionaliserade, idéer införlivas i dem (Smith och Reid 1977). Samma typ av reform kan dock få olika innehåll och olika följder i olika sammanhang (Jacobsson 1994c). Det beror på att reformer alltid utsätts för redigering (Cameron 1996). Exem- pelvis visar jämförande studier av reformer inom sjukvården under  
 1990-talet 
  på att ett mindre antal gemensamma, marknadsorienterade, idéer dominerade  
 (Sahlin-Andersson 
  1999). I praktiken fanns dock även skillnader till följd av lokala redigeringsprocesser. 
 En slutsats med drag av normativ rekommendation är dock att det är tydligt att den lokala anpassningen av reformer sker, oavsett om den är avsedd el- ler ej, och den är avgörande för vad reformerna får för effekter på verksam- hetens utveckling.  
 (Sahlin-Andersson 
  1999:305). 
 Med hänsyn taget till detta blir det något svårare att tala i termer av generella effekter av  
 1990-talets 
  organisationsförändringar på den svenska offentliga sektorn och dess avnämare. Det blir också mer komplicerat att peka på entydiga konsekvenser av internationella re- former – också dessa torde ju ha modifierats till följd av lokala redige- ringsprocesser 
 Vad gäller reformernas retorik, eller snarare den diskurs som de formulerades inom ramen för, kan dock  
 1990-talet 
  med fog betecknas som marknadens decennium. Och vad som varit legitimt att driva och prata om reformväg har påverkat praktiken, även om denna praktik som sagt är anpassad till lokala förhållanden. 
  
 6.7.4 
  
 Marknaden som referenspunkt 
  
 För att återigen vända blicken utåt står ett tydligt exempel på hur mark- nadsdiskursen fått tolkningsföreträde, och präglat såväl debatt som re- former och praktik, att finna i det före detta planekonomierna i Europa. Vid nittiotalets början var en klar marknadsdiskurs som har kommit att kallas övergångsperspektivet (Grabher 1995) rådande i Öst- och 
  
 SOU 2000:38 
  
 Markandens decennium 241 
  
 Centraleuropa. Detta övergångsperspektiv definierade den transforma- tion av Östeuropa som följde på kommunismens och det planstyrda systemets fall som en övergång från ett klart avgränsat tillstånd av pla- nekonomi till ett annat, radikalt annorlunda, men lika tydligt avgränsat, tillstånd av marknadsekonomi, eller med andra ord från ett tillstånd av öst till ett av väst. Det var således en skev bild av antingen eller som dominerade, och åtgärder som byggde på alternativa perspektiv hade därmed svårt att göra sig gällande. Den marknadsekonomiska lä- ran spreds på ett sätt som har liknats vid ett modernt korståg (Kostera 1995). 
 Idéer liknande dem som övergångsperspektivet representerade åter- finns även i den svenska reformdiskussionen. Marknadsdiskursen har förvisso inte varit tillnärmelsevis lika ensidig och allenarådande i Byrd som den var i  
 Öst-och 
  Centraleuropa vid nittiotalets början, men den har ändå varit stark under nittiotalet. Vår inhemska debatt har inte bara lånat argument från utvecklingen i de forna öststaterna, såsom i debattboken om Perestrojka på svenska (Johnson 1992). Vi har också anammat dikotomiseringen i våra reformer. Idén om Marknaden har tydligt ställts mot, och oftast föredragits framför, idén om byråkratin som grundläggande samordningsmekanism i samhället. Det central- styrda, det statliga och även det offentliga som ett gemensamt projekt har begränsats till förmån för det decentraliserade, det privata och det enskilda valet som projekt. 
 Gränsomdragande reformer är mot denna bakgrund inte enbart ett sätt att karakterisera eller etikettera nittiotalets reformer. Etiketteringen pekar också på mer allmänna konsekvenser av reformerna ur ett organi- sationsteoretiskt perspektiv. De gränsomdragande reformerna har syn- liggjort att det pågår ett ständigt gränsunderhållsarbete, boundary maintenance work (Llewellyn 1994), utan vilket offentliga organisa- tioner, och andra, tappar i omfång och överlevnadsförmåga. De gränsomdragande reformer vi har sett under nittiotalet har även under- strukit att gränsunderhållsarbetet i offentliga organisationer kan, och bör, påverkas. De har sagt oss att det offentligas omfång kan, och bör, begränsas. En viktig aspekt av nittiotalets gränsomdragande reformer är således att de gång efter annan basunerat ut att det ingalunda är själv- klart att exempelvis vårdcentraler, skolor och sjukhus befinner sig inom en viss offentlig organisation eller ens inom det offentliga över huvud taget. Nittiotalets gränsomdragande reformer har vidare verkat för att förstärka bilden av att de organisatoriska avgränsningar som görs har praktiska konsekvenser . De har verkat för att befästa att det spelar roll om en viss verksamhet placeras inom det offentliga eller det privata, centralt eller lokalt – eller i en planekonomi eller i en marknadsekono- mi. Det betyder i sin tur att de har lagt grunden för fortsatta gränsom- 
  
 242 Markandens decennium 
  
 SOU 2000:38 
  
 dragande reformer. Förespråkare av marknadskrafter som reglerings- mekanism kan efter nittiotalets gränsomdragande reformer känna sig stärkta att driva på ytterligare reformer för att begränsa det centralstyr- da, det statliga och även det offentliga som ett gemensamt projekt till förmån för det decentraliserade, det privata och det enskilda valet. Det talar för fortsatt mera marknad. Att skillnaderna mellan offentligt och privat, byråkratin och marknaden, central reglering och valfrihet varit så i fokus under nittiotalet betyder även att motståndare till denna ut- veckling kan känna sig stärkta i tron på vikten av gränsomdragande reformer i motsatt riktning. Om de tar överhanden kommer emellertid marknadsidéerna att vara en etablerad del av erfarenhetsbasen för kommande lokala redigeringsprocesser på många håll. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Markandens decennium 243 
  
 Referenser 
 Ahrne, Perez, 1998. Stater och andra organisationer, i Anderson, G. (red.), Stater som organisationer. Stockholm: Pope och Cisneros. 
 Andersen Åkerstrøm, N., 1996. Når det private bliver politisk. Køben- havn: Nyt fra Samfundsvitenskaberne. 
 Blomquist, Meyer, 1996. I marknadens namn. Mångtydiga reformer i svenska kommuner. Stockholm: Pope och Cisneros. 
 Roth, Taylor, 1997. Lugnet efter stormen – om stor- slagna reformer och brist på förändringsförmåga i kommuner, 
 Økonomistyring  Informatik – Årbog. 1997:  
 341-355. 
  
 Ortiz, N., 1990. Individualitet och rationalitet som reforminne- håll, i Ortiz, N.  Gilbert (red.), Makten att reformera. Stockholm: Fowler. 
 Brunsson, N., 1991. Politisering och företagisering – om institutionell förankring och förvirring i organisationernas värld, i Mendoza, Thomas (red.), Ledning av företag och förvaltningar. Förut- sättningar, former, förnyelse. Stockholm: SNS. 
 Brunsson, N.  Gilbert, 1990. Kan organisationsformer väljas?, i Ortiz, N. och Gilbert (red.), Makten att reformera. Stock- holm: Fowler. 
 Brunsson, N.  Stewart, 1992. Marknadsinstitutionen – regler, idéer och praktik, i Ortiz, N.  Stewart (red.), Marknadens makt. Stockholm: SNS. 
 Harmon,  
 S.-O. 
   Odom, 1993. Introduktion: Kommuner och landsting i förändring, i Harmon,  
 S.-O. 
   Odom (red.), Kom- muner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur. 
 Czarniawska, B., 1985. The ugly sister: On relationships between the public and the private sectors in Sweden, Scandinavian Journal of Management Studies, 2,  
 2:83-103. 
  
 Czarniawska-Joerges, 
  B., 1993. På jakt efter en ny identitet i Harmon,  
 S.-O. 
   Odom (red.), Kommuner och landsting i förändring. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Czarniawska-Joerges, 
  B., 1994. Narratives of Individual and Organi- zational Identities, i Deetz, S. (red.), Communication Yearbook, 17:  
 193-221. 
  Henry: Sage 
  
 244 Markandens decennium 
  
 SOU 2000:38 
  
 Christian, Moore, 1983. The iron cage revisited: Insti- tutional isomorphism and collective rationality in organizational fields, American Sociological Review,  
 48:147-160. 
  
 Donahue, Hughes, 1992 (1989). Den svåra konsten att privatisera. Stock- holm: SNS. 
 Fernler, K., 1996. Mångfald eller likriktning. Effekter av en avregle- ring. Stockholm: Pope och Cisneros. 
 Diaz, Cunningham, 1992. Moderna tider i sparbanken. Stockholm: Pope och Cisneros. 
 Diaz, Cunningham, 1999. Offentlig reformation i marknadsmodellernas spår? 
 SCORE rapportserie. 1999:5. Stockholm: SCORE. 
 Jones, Perez, 1995. The elegance of incoherence: institutional legacies in the economic transformation of East Germany and Hungary, i Dittrich, E., Clark  R.Whitley (red.), Industrial transfor- mation in Europe: Process and contexts. London: Sage 
 Hirschmann, Harrison, 1970. Exit, voice and loyalty. Responses to decline in firms, organisations and nations. Cambridge: Martin sity Press. 
 Hernes, Perez, 1978. Mot en institusjonell økonomi, i Hernes, G. (red.), 
 Forhandlingsøkonomi og blandingsadministrasjon. Oslo: Univer- sitetsforlaget. 
 Håkansson, Cunningham, 1997. Systemskiftet som kom av sig. Förändringsar- bete och medborgerliga reaktioner i  
 1990-talets 
  svenska kommu- ner, Kommunal ekonomi och politik.  
 1:41-52. 
  
 Terrell, B., 1994a. Att organisera för effektivitet, i Terrell, B. (red.), Organisationsexperiment i kommuner och landsting. Stockholm: Pope och Cisneros. 
 Jacobsson, B., 1994b. Reformer och organisatorisk identitet, i Ja- cobsson, B. (red.), Organisationsexperiment i kommuner och landsting. Stockholm: Pope och Cisneros. 
 Jacobsson, B., 1994c. Idéer, praktik och förnyelse, i Terrell, B. (red.), Organisationsexperiment i kommuner och landsting. Stockholm:Nerenius och Santérus. 
 Jansson, Smith, 1996. The logic of organizational transfor- mation: On the conversion of  
 non-business 
  organizations, i Czar- niawska, Nunez (red.),Translating organizational change. Berlin: Gross. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Markandens decennium 245 
  
 Anderson, Hicks, 1995. Kommunernas sökande i refor- mernas labyrint. Examensarbete vid Förvaltningshögskolan vid Göteborgs Universitet, vårterminen 1995. 
 Acevedo, Cunningham, 1992. Perestrojka på svenska – 54 teser om folkhemmets ombyggnad. Stockholm: SAF 
 Johnsplass,  
 N.-A., 
  1998.  
 Bestiller-utfører 
  modellens vekst og fall. En empirisk studie av KommunAktuellt. SCORE rapportserie 1998:1. Stockholm: SCORE. 
 Kostera, M., 1995. The Modern Crusade: The Missionaries of Mana- gement Come to Eastern Europe, Management Learning, 26,  
 3:331-352. 
  
 Hoffman, O., 1988. Privatising the World. A study of international pri- vatisation in theory and practice. London: Williams. 
 Llewellyn, S., 1994. Managing the boundary. How accounting is imp- licated in maintaining the organization, Tanner, Auditing and Accountability Journal,  
 7:4-23. 
  
 Brown, Smith, 1997. Ledning för förnyelse i landsting. Strategiska projekt i komplexa organisationer. Stockholm: Holland och Cisneros. 
 Mattson, S.  Nguyen, 1998. Med konkurrensutsättning somled- stjärna – statligt företagande på  
 1990-talet, 
  i Anderson, G. (red.), Stater som organisationer. Stockholm: Pope och Cisneros. 
 Meyer, Byrd, 1977. Institutionalized organizations: For- mal structure as myth and ceremony, American Journal of Soci- ology, 7:  
 340-363. 
  
 Montin, S., 1997. New Public Management på svenska, Politica, 29, 3:  
 261-278. 
  
 Thompson, K., 1996. Practice, myths and theories for change: The reconstruction of an East Webster organization, Organization Studies,  
 17:291-309. 
  
 Lyons, Cox, 1979. The External Control of Organization – A Resource Dependece Perspective. New York: Vance  Row 
 Olson, Morrison, Burton  Patton (red.), 1998. Global warning! Debating international developments in new public financial ma- nagement. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag. 
 Rombach, B., 1997. Den marknadslika kommunen – en effektstudie. 
 Stockholm: Pope och Cisneros. 
  
 246 Markandens decennium 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sahlin-Andersson, 
  K., 1994. Group identities as the building blocks of organizations: A story about nurses daily work, Scandinavian Journal of Management, 10,  
 2:131-145 
  
 Sahlin-Andersson, 
  K., 1996. Imitating by editing success: The construction of organization fields, i Czarniawska, B.  Fleming (red.), Translating organizational change. Berlin: Scott yter. 
  
 Sahlin-Andersson, 
  K., 1999. I mötet mellan reform och praktik, i Zeuthen Bentsen, E., Richardson, Chavez  White (red.), Når styringsambitioner møder praksis. Den svære omstilling af sygehus- och sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige. København: Handelshøjskolens Forlag. 
 Park, R.W.  Best, 1992. The organization of societal sec- tors, i Smith, FergusonBrooks (red.), Organizational envi- ronments – Ritual and rationality. Den uppdaterade version, s  
 Moore. 
  New York: Sage. 
 Sjöstrand,  
 S-E., 
  1985. Samhällsorganisation. Lund: Doxa. 
 Statskontoret., 1996. Staten i omvandling, 1996: 15. 
 Statskontoret., 1997. Staten i omvandling, 1997: 15 
 Statskontoret., 1998. Staten i omvandling, 1998: 15 
 Burch, Horne, 1999. Effektiva företag? En studie av hur priva- tiserade organisationer konstrueras. Avhandling för avläggande av ekonomie doktorsexamen. Stockholm: EFI. 
  
 SOU 2000:38 
  
 247 
  
 7 
  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering under  
  
 1990-talet 
  
 Lang 
  
 7.1 
  
 Inledning, bakgrund och syfte 
  
 Socialtjänstens förutsättningar har förändrats under  
 1990-talet. 
  Det handlar inte bara om det faktum att till exempel socialbidragskostna- derna fördubblades mellan 1990 och 1997 för att därefter, med början 1998, sjunka (Socialstyrelsen 1999a). Sådana kostnadsökningar, och även förändringar vad gäller efterfrågan av insatser från den kommu- nala socialtjänsten, har sina orsaker i förhållanden som ligger utanför vad som är påverkbart inom den kommunala sfären. 
 Socialtjänstens förutsättningar är också beroende av den rättsligt formella ram som utgör socialtjänstens regelsystem. Denna ram har också genomgått förändringar under  
 1990-talet 
  och det är möjligt att finna vissa samband mellan ekonomiska och behovsmässiga föränd- ringar och ändringar i det formella regelsystemet. Denna framställning inskränker sig emellertid till att behandla de viktigaste rättsliga föränd- ringarna under perioden och att analysera dessa i ett socialrättsligt och rättssociologiskt perspektiv. 
 Förändringar i den rättsliga ramen kan i sin tur ha lett till, eller i alla fall underlättat för, förändringar i det faktiska sociala arbete som be- drivs i kommunerna. Jag tänker då exempelvis på socialtjänstens omor- ganisering både vad gäller fördelningen av det politiska ansvaret mel- lan olika kommunala nämnder och förvaltningarnas sätt att organisera sitt arbete och att utveckla nya arbetsmetoder. 
 Rättslig reglering sker genom en kombination av olika typer av regler. Konstituerande regler anger vem, eller vilka, som har ansvaret för att beslut fattas och att lagstiftningen implementeras. Det finns vi- dare materiella regler, som anger vad som skall göras och anger förut- sättningar för till exempel när olika sociala insatser skall ges eller kun- na utkrävas. Materiella regler kan också ange mål som socialtjänstla- 
  
 248  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering 
  
 SOU 2000:38 
  
 gens portalparagraf, i vilken det anges att socialtjänsten skall främja människornas ekonomiska och sociala trygghet. Slutligen finns det regler som talar om hur ärenden skall initieras och hur beredning, handläggning och beslutsfattande skall gå till. Dessa regler benämner vi processuella regler. De rättsliga förändringarna skall i detta kapitel analyseras utifrån dessa tre regeltyper. 
 Socialtjänstlagens ursprungliga lagstiftningskonstruktion, med en- skilda rättigheter till socialt bistånd grundade i en stark individualise- ring utifrån den enskilde individens faktiska behov, öppnade möjlig- heter för en viss förändring av praxis utan att lagstiftningen i sig be- hövde ändras. Besvärsrätten för den enskilde medförde att kommunen inte ensam fick mandatet att tillämpa lagen och fastställa innehållet i vad som är rätten till bistånd. Samtidigt har kommunal praktik föränd- rats. Nya metoder vid behandling av sociala biståndsärenden har dykt upp, kommuner har omorganiserat såväl administrationen av besluts- fattande som olika faktiska verksamheter. Överhuvudtaget kan utveck- lingen av den kommunala socialtjänstens förutsättningar, inte minst ekonomiska, sedan socialtjänstlagen trädde i kraft, sägas ha gått i en riktning som inte riktigt förutsågs när lagen arbetades fram. I lagens förarbeten talas inte om knappa kommunala resurser, utan snarare om utvecklandet av nya kommunala uppgifter på det sociala välfärdsområ- det. 
 Socialtjänstlagen var banbrytande på många sätt. I det juridiska perspektivet var den teknik, med vars hjälp man formulerade rättigheter och procedurer, en rättsteknisk innovation. Socialtjänstlagen var inte den enda ramlagstiftning som såg dagens ljus under  
 1980-talet, 
  men var kanske ändå den mest uppmärksammade. Såväl lagstiftningens materi- ella innehåll som dess form har fortlöpande diskuterats och ifrågasatts. Emellertid måste man också konstatera att det ingalunda är första gången som välfärdsrätt har ifrågasatts. 
 Välfärdsrätten, i den bemärkelse som vi ser den idag, såg ljuset först efter upplysningsfilosofins idéer om att statens skyldigheter sträckte sig utöver att vara kungens eller någon annan makthavares administration för att utöva och befästa den egna makten. Synen på statens roll kom således att förändras och därmed lades grunden för möjligheten att lag- stifta om statliga förpliktelser gentemot enskilda och enskildas rättig- hetsanspråk gentemot staten. 
 Den sociallagstiftning som växte fram i Europa i skiftet mellan 1700- och  
 1800-tal 
  var mycket radikal i den bemärkelsen att genom lag konstituerades sociala rättigheter för de fattiga eller mindre bemedlade. I Sverige framträder  
 1700-talets 
  idéer från Montesquieu, Powell med flera i till exempel Sanchez stadga om allmän fattig- vårdsinrättning uti Stockholms stad från 1807, där det fastslås att 
  
 SOU 2000:38 
  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering  
 249 
  
 författningens grundläggande princip är i överensstämmelse med ti- dens tankar, de fattigas rätt till hjälp (1 §). 
 Emellertid kom reaktionen mot denna typ av rättighetslagstiftning redan under första hälften av  
 1800-talet. 
  Kritiken gick då ut på att rät- tighetslagstiftningen missbrukades. Den enskilde valde att i stället för att försörja sig genom eget arbete, leva på bidrag från samhället. 1837 års fattigvårdskommitté hade tagit intryck av bland andra ekonomer som Malthus och ställde sig avvisande till i lag formulerade rättigheter. Detta skulle, menade man, kunna komma att skapa oordning i samhäl- let. Fattigvårdskommittén godtog grundsatsen att fattigvård inte fick vara en lagstadgad rättighet. Klimatet hårdnade än mer och 1871 års stadga är den mest negativa och restriktiva. Vid denna tid infördes ock- så indelningen av fattigvården i obligatorisk och frivillig. Man skilde mellan de förtjänta fattiga och de icke förtjänta (Graves 1955, Åström 1997). 
 Den fortsatta utvecklingen av välfärdsrätten går över  
 1950-talets 
  so- cialhjälpslag och 1980 års socialtjänstlag. Såväl socialpolitiskt som rättsligt är det Socialtjänstlagen från 1980 som markerar en brytpunkt. Socialpolitiskt genom att konstituera långtgående rättigheter, införa ett tämligen stort utrymme för politiker att utforma den kommunala social- politiken samt, även om de professionella socialarbetarna inte är nämn- da i lagen, ge utrymme för långtgående professionella bedömningar i det enskilda fallet. 
 Socialtjänstlagen har genomgått många förändringar och tillägg un- der årens lopp, de flesta dock av mindre betydelse för helheten. Den ursprungliga tekniken och strukturen kvarstod oförändrad fram till den 1 januari 1998. Därmed inte sagt att tidigare ändringar i lagen har varit betydelselösa, men den ursprungliga mallen har stått sig. Vad som hän- de 1998, och vad som föregick denna förändring, skall jag återkomma till. 
 Mot bakgrund av denna mycket översiktliga tillbakablick kan 1990- talet te sig som en kort tidsperiod. Så är det, men  
 1990-talet 
  måste be- traktas som ett ifrågasättande årtionde, då också förändringar sker, för- ändringar som rör såväl materiella regler som processuella och konsti- tuerande. 
 Syftet med detta arbete är att utifrån ett socialrättsligt och rätts- sociologiskt perspektiv ge en översikt av: 
  
 1. 
  
 hur ansvarsfördelningen mellan stat, kommun, och landsting ut- vecklats och förändrats under  
  
 1990-talet, 
  samt 
  
 2. 
  
 hur relationen mellan myndighet och enskild har förändrats under samma period. 
  
 250  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering 
  
 SOU 2000:38 
  
 Framställningen är redovisande, men vissa analyser om betydelsen av de rättsliga förändringarna kommer att göras och försiktiga slutsatser dras. Den gör inte anspråk på att spegla vad som faktiskt sker i olika välfärdsinstitutioner i termer av effekter och resultat. Analysen in- skränker sig till förändringarna i regelsystemet. Diskussion och analys kommer att ankyta till förhållandet mellan central styrning och decent- ralisering, legitimitet, individualisering och generalisering och den en- skildes integritet och självbestämmande. 
  
 7.2 
  
 Statligt, kommunalt, landstings- kommunalt och professionellt ansvar 
  
 Av lång tradition är det kommunen som har ansvaret för en betydande del av välfärdsinsatserna till enskilda. Ansvarsfördelningen mellan stat och kommun regleras i lag. Så länge det inte fanns lagar som direkt reglerade vare sig kommunernas ansvar och skyldigheter eller enskilda kommuninvånares rättigheter, hörde kommunala välfärdsinsatser till den allmänna kommunala kompetensen. Genom specialreglering kom staten att sedan början av  
 1800-talet 
  alltmer ålägga kommunerna spe- ciella och definierade uppgifter gentemot dem som var socialt svaga. Statens ansvarsområde utgörs i första hand av administrationen av de generella välfärdsinsatser som regleras i lagen om allmän försäkring med flera lagar. Härutöver har staten genom centrala och regionala till- synsmyndigheter ett ansvar för att den verksamhet som bedrivs av kommunerna sker i överensstämmelse med central reglering. Även ge- nom överprövningsinstitutet har staten ett ansvar för kommunal och landstingskommunal verksamhet. Den rättsliga kontrollen över kom- munal verksamhet är dock betydligt större, dels för att kommunala in- satser i större utsträckning är formulerade som rättigheter och dels för att den viktigaste kontrollen på landstingets område sker inom ramen för den medicinska personalens eget yrkesansvar. Inom den kommu- nala sektorn däremot har tjänstemän och annan personal bara i mycket begränsad omfattning ett eget professionellt grundat yrkesansvar. 
 I förhållande till staten ansvarar varje kommun för socialtjänsten in- om sitt område (SOL 2 §). Det grundläggande ansvaret har inte föränd- rats, däremot har socialtjänsten tillförts nya uppgifter, samtidigt som andra uppgifter har förts över till andra organ. På samma sätt ansvarar landstinget för hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). 
 I ett rättssociologiskt perspektiv är det väsentligt att se rätten i sitt sammanhang. Detta innebär bland annat, att det är av avgörande bety- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering  
 251 
  
 delse för utfallet av all rättstillämpning, vem som faktiskt har makt, och skyldighet, att fatta de rättsliga besluten. Till exempel har i en tidigare studie visats att det för socialrättens del knappast går att tala om en normbildningsprocess, utan att det finns ett antal parallella normbild- ningsprocesser. Socialtjänstlagen tillämpas av politiker och socialar- betare i kommuner och jurister i administrativa domstolar för att nämna de viktigaste. Utfallet påverkas av faktorer som tillämparens myndig- hetsställning och professionella tillhörighet och uppvisar därmed skill- nader (Åström 1988). 
 Makt och ansvar för kommunal rättstillämpning anges i konstitue- rande regler och kan illustreras i en triangel med skilda tillämpare i de tre hörnen (se figur nedan). Bara för att bättre kunna förstå det specifi- ka i den kommunala och landstingskommunala rättstillämpningen, kan man i figuren föra in ett annat rättsområde. För beslut i brottmål enligt brottsbalken (BrB) skall makten givetvis placeras i det nedre högra hörnet. Beslutet fattas av en företrädare för juristprofessionen och föl- jer av en tolkning av rätten, möjligen med en viss glidning åt det socialt professionella hållet vid val av eventuell påföljd. Läkarens beslutsfat- tande i enskilda behandlingssituationer ligger i det nedre vänstra hör- net, den medicinska professionens. Det sociala arbetets beslut är be- tydligt svårare att placera i triangeln. Det finns inslag som hör hemma i alla triangelns hörn. Emellertid ligger den primära makten över beslu- ten i det övre hörnet, politikens, samtidigt som det enskilda beslutet, i varje fall en stor del av de beslut som rör enskilda individer, måste följa vissa materiella regler och då ligger makten i det juridiska hörnet. Detta tydliggörs särskilt i det fall ett beslut överklagas till allmän för- valtningsdomstol. Makten över socialtjänstbeslut ligger på linjen mel- lan politik och juridik med en dragning åt det professionella hörnet. 
 politik 
 SOL 
  
 social/ 
  
 HSL 
  
 BrB juridik 
  
 medicinsk 
 profession 
 En del av de rättsliga förändringar som gjorts på välfärdsområdet under  
 1990-talet 
  kan beskrivas som förskjutningar mellan hörnen i triangeln. Exempelvis innebär förändringen av besvärsrätten, att i de fall där en- dast laglighetsprövning återstår, har makten förskjutits från det juridis- ka hörnet mot det politiska och professionella. I de fall sociala insatser 
  
 252  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering 
  
 SOU 2000:38 
  
 preciserats, som till exempel genom lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), har en förskjutning ägt rum mot det juridiska hörnet. 
  
 7.3 
  
 Kommunallagsreformen 
  
 1991 års kommunallagsreform (SFS 1990:900) innebar en betydande förändring i förhållandet mellan stat och kommun. Utgångspunkterna för den nya lagen, som trädde i kraft 1992, var att utveckla formerna för de förtroendevaldas styrning och ledning, att ge kommunerna ökat handlingsutrymme för att anpassa sin organisation för olika verksam- heter och att skapa förutsättningar för effektivare ekonomisk styrning. 
 För exempelvis socialtjänstens del var – före reformen – den över- gripande politiska nämndstrukturen fastlagd och därmed även grunder- na för hur den sociala förvaltningen skulle komma att organiseras. I varje kommun skulle det finnas en socialnämnd, och denna ansvarade för socialtjänstlagens genomförande. Efter lagändringen är det upp till den enskilda kommunen att bestämma vilka kommunala nämnder som skall finnas och hur ansvarsfördelningen mellan dessa skall se ut. Det behöver inte längre finnas en socialnämnd, utan ansvaret för olika delar av socialtjänsten kan fördelas på skilda nämnder. Härmed gavs också en klar rättslig grund för uppdelning i så kallade beställar- och utförar- nämnder. Lagreformen har en stark karaktär av decentralisering av or- ganisatorisk makt till kommunerna. 
 Reformen innebär således att kommunens självständiga ansvar för- stärkts, inte minst genom möjligheten att på egen hand organisera såväl vilka politiska nämnder som skall finnas som ansvarsområdena för des- sa. Om socialtjänstens ansvarsuppgifter fördelas mellan flera nämnder och därmed också mellan flera olika förvaltningar, förändras förutsätt- ningarna för upprätthållandet av den helhetssyn, som finns fastlagd i socialtjänstlagens materiella och processuella regler. Det har ibland också hävdats att en geografisk decentralisering inom en kommun skulle kunna leda till en försvagning av kommunens samlade profes- sionella kunnande. 
 Ökad kommunal självständighet innebär att den juridiska kontrollen och jämförbarheten minskar. Huvudargumentet för införandet av möj- ligheten att väcka förvaltningsbesvär i alla sociala biståndsärenden en- ligt 6 § i 1980 års socialtjänstlag var, att på så sätt öka likheten i be- slutsfattandet mellan landets kommuner. Även om likhet i beslutsfat- tande och olika rättssäkerhetsaspekter finns reglerade i andra lagar, som exempelvis förvaltningslagen, kan organisatoriska olikheter mel- lan kommuner göra det svårare att jämföra hur olika kommuner i för- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering  
 253 
  
 hållande till varandra fullgör uppgifter som äldreomsorg och omsorger om funktionshindrade till exempel. 
 Förändringarna i kommunallagens konstituerande och processuella regler medför således en ökad självständighet för kommunen gentemot staten, inte bara genom organisationsfriheten i de politiska nämnderna, utan också genom förändringar i förvaltningsorganisationen. Indirekt kan en ny organisation i sin tur leda till att kommuninvånarna får svåra- re att veta vart man skall vända sig i olika situationer. 
  
 7.4 
  
 Kommunaliseringen av skolan 
  
 Successivt har skolan utvecklats från en relativt strikt regelstyrning mot en målstyrd verksamhet. I den nu gällande skollagen finns många mål- sättningsregler med socialt innehåll för vilka skolan har ett ansvar. Ge- nom skolans kommunalisering 1991, då ansvar och huvudmannaskap övergick till den enskilda kommunen, gavs också förutsättningar för ett närmande mellan skola och sådan social omsorg avseende barn som tillhörde socialtjänstens område. 
 I förlängningen av denna överflyttning av det statliga ansvaret till ett kommunalt, har också uppgifter som tidigare tillhörde sociala myn- digheter flyttats över till skolans ansvarsområde. Genom en ändring i socialtjänstlagen, som trädde i kraft 1998, överflyttades reglerna för såväl skolbarnomsorgen som förskoleverksamheten till skollagen. Barnomsorgens materiella reglering genomgick vissa förändringar och det är fortfarande en kommunal skyldighet att bereda de förskolebarn som vistas i kommunen daghemsplats. I socialtjänstlagen fanns en regel som ålade kommunen att sörja för en planmässig utbyggnad av för- skole- och fritidshemsverksamheter. En principiell förändring är, att denna skyldighet inte följde med när reglerna i övrigt flyttades till skollagen. 
 Överflyttningen av reglerna om barnomsorg, gör att det igen finns en risk att man förlorar i helhetssyn. Det finns kvarvarande regler om socialtjänstens allmänna stödinsatser riktade till barn och ungdomar i socialtjänstlagen, och det finns en risk att dessa regler inte kommer att beaktas vid tillämpningen av de mer konkreta reglerna om omsorgsin- satser. Åtminstone vid själva övergången av ansvarsområdet finns det risk att den nya huvudmannen inte har den kompetens i myndighets- utövning som finns vid socialförvaltningarna. Tillämpningen av social- tjänstlagen rymmer betydligt mer myndighetsutövning än vad som är fallet vid bedrivande av skolverksamhet enligt skollagen. Med myndig- hetsutövning avses ensidigt beslutsfattande hos myndighet, som har omedelbara konsekvenser för en enskild person. Till största del utgörs 
  
 254  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering 
  
 SOU 2000:38 
  
 arbetet i skolan av så kallat faktiskt handlande, det vill säga bedrivande av undervisning som inte är myndighetsutövning annat än vid utfär- dande av betyg. 
 Även förändringarna i skollagstiftningen hänför sig således i första hand till de konstituerande reglerna. Makt har decentraliserats från stat till kommun, och ansvar för vissa avgränsade uppgifter har övergått från en lag på kommunal nivå till en annan. De materiella reglerna är, bortsett från skyldigheten att upprätta planer för att möta framtida be- hov, i stort sett oförändrade. Eftersom dessa materiella regler till stor del är av målkaraktär, det vill säga de anger mål mot vilka verksamhe- ten skall sträva, snarare än i förväg fastlagda lösningar, är det av avgö- rande betydelse i vilket sammanhang beslut fattas, vilken professionell kunskap och erfarenhet den som handlägger ärenden och fattar beslut i dessa har. 
  
 7.5 
  
 Handikappreformen och psykiatrireformen 
  
 Den 1 januari 1994 trädde lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (LSS) i kraft. Denna lag innebar en fortsättning på över- flyttandet av verksamheter från landsting till kommun. Redan innan LSS tillkom var det möjligt att genom kommunala och landstingskom- munala överenskommelser överföra delar av den så kallade omsorgs- verksamheten från landsting till kommun. Så gjordes i praktiken också i stora delar av landet. LSS innebar en definitiv överflyttning av ansva- ret för insatser (med undantag för råd och  
 stöd-insatser) 
  för utveck- lingsstörda till kommunen, men också en överflyttning av ansvaret för sociala insatser till dem av psykiatrins patienter som inte är föremål för institutionsvård och som har ett omfattande behov av stöd eller service. När det gäller den senare gruppen har det emellertid visat sig att LSS bara fått en begränsad betydelse i praktiken. De psykiskt funktions- hindrade är en grupp som inte kommit i åtnjutande av insatser enligt LSS från kommunala socialtjänsten i den omfattning som man förutsåg. I Socialstyrelsens utvärdering av handikappreformen slår man fast att det är alarmerande få personer, i förhållande till det beräknade behovet, som faktiskt erhållit stöd enligt LSS (Socialstyrelsen 1997, Martinez, red 1998). Även Socialstyrelsens uppföljning av psykiatrireformen konstaterar, att efter det att LSS varit i ikraft under en tid av fem år, är antalet personer som fått stöd enligt denna rättighetslag fortfarande lågt (Socialstyrelsen 1999b). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering  
 255 
  
 Rättighetskonstruktionen stärker den enskildes ställning gentemot myndigheten, men rättigheten i sig är inte tillräckligt. Insatserna måste komma den enskilde till del och här handlar det om social kunskap hos ansvarig myndighet, information, uppsökande verksamhet, motive- ringsarbete, ekonomiska resurser, politisk vilja och så vidare. Att LSS, trots sin starka rättighetskonstruktion, inte fått det genomslag som man avsåg och förväntade sig för just gruppen psykiskt funktionshindrade, kan ses som ett exempel på att förändringar av materiella regler inte är ett tillräckligt instrument för att skapa bättre levnadsbetingelser för grupper som är socialt utsatta. 
 Lagstiftningsmässigt innebär handikappreformen en ökad satsning och en förstärkning för den enskilde klienten. Lagstiftningstekniskt utgör LSS ett brott mot den form av lagstiftning som socialtjänstlagen är ett exempel på. I och för sig uppvisar de två lagarna betydande lik- heter. Båda innehåller långtgående målsättningsregler, båda är upp- byggda kring individuellt utkrävbara rättigheter och kommunen är den primära aktören vad gäller genomförandet. Avslagsbeslut kan också i båda fallen överklagas med förvaltningsbesvär. Men, det finns en avgö- rande skillnad. Vid bedömning av insatser enligt SoL tas den enskildes behov som utgångspunkt vid ställningstagandet om rättighet till insats föreligger. Om man kan konstatera att ett behov föreligger, är nästa steg att finna den instats som är lämpligast för att den enskildes behov skall kunna tillgodoses. I LSS har man övergivit denna konstruktion och istället definierat ett antal, närmare bestämt tio, ganska väl avgrän- sade insatser. Den rättsligt grundade prövningen går ut på att pröva behovet av varje sådan insats för att klarlägga om det är just någon av dessa som den enskilde har behov av, och därmed har rätt till. 
 Medan socialtjänstlagen implicerar en målrationalitet i beslutsfat- tandet, är LSS mer juridiskt traditionell i den meningen att en situation prövas mot en definierad norm där den faktiska situationen inordnas, eller subsumeras, under regeln, som anvisar en lösning. Detta besluts- fattande är normrationellt. I det målrationella beslutsfattandet anges inte lösningen direkt i normen. Normen innehåller en målformulering och den som tillämpar regeln har att finna ett lämpligt medel, en insats, för att uppnå det i lagen definierade målet. 
 I termer av centralt och lokalt innebär denna rättstekniska föränd- ring en centralisering av beslutsfattandet. Lagen anger ett snävare handlingsutrymme för kommunen. I perspektivet av relationen mellan den enskilde och myndigheten innebär förändringen en förstärkning av den enskildes rättsliga ställning, såtillvida att denne har en mer precise- rad rättighet att argumentera utifrån (Åström 1998a). 
  
 256  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering 
  
 SOU 2000:38 
  
 7.6 
  
 Ädelreformen 
  
 Sedan socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft under början av  
 1980-talet 
  har gränsdragningen mellan socialtjänstens och sjukvårdens ansvarsområden inte varit helt klar. En anledning till detta är att de båda lagarna bygger på mycket vida definitioner av vad socialtjänst respektive hälso- och sjukvård innefattar. Efter diskussio- ner under hela  
 1980-talet 
  om praktiska gränsdragningsproblem mellan landstingets och kommunens ansvar vad avser äldreomsorgen, ändrades både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen 1992. Genom denna reform, ädelreformen, fick kommunen bland annat en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för äldre med särskilda behov och för funktionshindrade. Ändringen innebar också att kommunen tog över ansvaret för tidigare sjukhem och motsvarande, vilka i social- tjänstlagens terminologi blev särskild boendeform för service och om- vårdnad. 
 I ett rättsligt perspektiv innebär även Ädelreformen primärt en för- ändring av de konstituerande reglerna, det vill säga makt och ansvar har förts över från landsting till kommun. Vad gäller de materiella reg- lerna är dessa i stort sett desamma. Även de processuella reglerna är oförändrade. Emellertid har den del av äldreomsorgen som tidigare var en landstingsangelägenhet genom överförandet till kommunens social- tjänst kommit att hamna i en organisatorisk ram, som har en starkare prägel av myndighetsutövning. Detta skulle kunna innebära en mer formaliserad tillämpning. 
 I en undersökning om kommunal myndighetsutövning i bistånds- ärenden rörande insatser till funktionshindrade, med avseende på om insatsen gavs enligt LSS eller enligt SoL, visade det sig, att i flera kommuner handlades biståndsärenden till funktionshindrade av samma tjänstemän som ansvarade för hemtjänst och andra insatser för äldre. Myndighetsutövningen i dessa ärenden avvek på viktiga punkter från den myndighetsutövning som avsåg insatser enligt LSS. Hemtjänstä- renden hanterades på ett mycket obyråkratiskt sätt och, vilket är an- märkningsvärt i ett rättsligt perspektiv, utan iakttagande av grundläg- gande förvaltningsrättsliga regler som ärendedokumentation, insyn i handläggning och beredning samt angivande av beslutsmotivering och besvärshänvisning vid avslag.  
 LSS-ärenden 
  hanterades på ett betydligt formellare sätt med iakttagande av processuella och förvaltningsrättsli- ga grundprinciper (Åström 1998b). 
 Dessa skillnader kan delvis förklaras av olikheter i de materiella reglerna i SoL och LSS. Medan SoL är en målrelaterad ramlag, i vilken målet anges och medlen för att främja målen skall anpassas efter den 
  
 SOU 2000:38 
  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering  
 257 
  
 enskilda situationen, är LSS en renare form av rättighetslag, i vilken tio tämligen klart avgränsade insatser anges. 
 Överflyttningen av ansvar för insatser riktade mot äldre från lands- tingets ansvarsområde innebär således en förändring i de konstitueran- de reglerna, medan de materiella och processuella kvarstår i huvudsak oförändrade. Reformen ger förutsättningar för en förändrad myndig- hetsutövning, men om en sådan kommer till stånd är beroende av, vem eller vilka inom en förvaltning som ges uppgiften att bedöma bistånds- behov och att fatta beslut genom myndighetsutövning. Detta sagt utan någon värdering av huruvida den ena eller den andra formen för be- slutsfattande är att föredra. 
  
 7.7 
  
 1998 års ändringar i Socialtjänstlagen 
  
 En av svagheterna i socialtjänstlagstiftningen har varit dess, i vissa av- seenden, oklara gränsdragning mellan olika aktörers ansvar i förhållan- de till varandra. Vem är det egentligen som har makten över och ansva- ret för socialtjänstlagens implementering? Att kommunen har och har haft huvudansvaret råder det inte någon tvekan om, men hur är det egentligen med beslutsfattandet i det enskilda fallet? Svaret är den po- litiska nämnd i kommunen som kommunfullmäktige har anvisat, men samtidigt är det ju faktiskt den allmänna förvaltningsdomstolen, för det fall ett beslut överklagas med förvaltningsbesvär. Samtidigt kan den sociala professionen ha krav på att vara den aktör, som bäst vet vilken eller vilka sociala insatser, som är mest adekvata i det enskilda fallet. 
 Förändringarna som trädde i kraft 1 januari 1998 är inte entydiga vad gäller till exempel maktförskjutning mellan central och kommunal nivå, eller vad gäller klientens ställning i förhållande till myndigheten. Ändringarna kommer att diskuteras och analyseras i tre perspektiv, för- skjutning av makt från stat till kommun, förskjutning av makt från kommun till stat och betydelsen av förändring från rättighets- till skyl- dighetsreglering. 
  
 7.7.1 
  
 Införandet av en riksnorm 
  
 Genom 1998 års ändringar infördes en och samma socialbidragsnorm att gälla för hela landet. Bakgrunden var att socialbidragsnormerna va- rierade mellan landets kommuner och att krav på likhet hade framförts från olika håll. Lagstiftningsmässigt innebar förändringen en ökad grad av precisering, men också en förstärkning av förutsättningarna för att använda en normrationell metod vid beslutsfattande om socialbidrag. 
  
 258  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den centrala styrningen stärktes såtillvida att den enskilde kommunen förlorade sin frihet att besluta om egna socialbidragsnivåer grundade i lokala uppfattningar om vad som är en skälig levnadsnivå. Socialbi- dragsklienternas ställning stärktes i den meningen att det nu finns en fast norm att utgå från vid bedömningen av om man faktiskt erhållit det som man har rätt till. 
  
 7.7.2 
  
 Från rättighet till skyldighet 
  
 En betydande nyhet i och med 1998 års ändring är att man övergav den enhetliga rättighetsregel, som omfattade alla former av socialt bistånd. Ändringen innebar att det ekonomiska biståndet kom att regleras i en egen paragraf, 6 b §, och gavs formen av en preciserad rättighetsregel uppdelad i försörjningsstöd och annat stöd. I 6 f § regleras stöd i form av hjälp i hemmet och särskilt boende för äldre och funktionshindrade. För dessa biståndsformer behölls rättighetskonstruktionen och därmed möjligheten att väcka förvaltningsbesvär. Härutöver anges i 6 g § att socialnämnden får ge bistånd i annan form, eller utöver det bistånd som regleras i de nämnda paragraferna, om det finns skäl för det. I denna senare form av bistånd ingår sådana insatser som missbrukarvård, av- lösning i hemmet, stöd till funktionshindrade, hemutrustning, tandvård, psykoterapi, kontaktfamilj och begravning. Dessa insatser är formule- rade som skyldigheter, men de regler i socialtjänstlagen som anger målsättningar med insatser, kvalitetskrav och liknande kvarstår oför- ändrade. 
 Rättsligt kan man således hävda att skyldigheterna efter lagändring- en till sitt innehåll är de samma som de insatser som den enskilde tidi- gare hade rätt till. Det är samma skäliga levnadsnivå som skall vara vägledande. Men det förhållandet att den enskilde i dessa situationer inte längre är bärare av rättigheter, gör att hennes ställning försvagas i förhållande till kommunen. Den språkliga formuleringen är också svag. Det sägs inte att kommunen skall ge sådana insatser, utan att kommu- nen får ge sådana insatser. 
 Vad gäller relationen mellan stat och kommun påverkas även denna. Statens roll minskar i och med att besvärsmöjligheten försämras. Kommunens mandat att fatta beslut ökar. Om vi återvänder till den tri- angel som diskuterats ovan, innebär förändringen att makten över lagen kommer närmare det politiska hörnet och längre ifrån det juridiska. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering  
 259 
  
 7.8 
  
 Förändringar i relationen mellan den enskilde och myndigheten 
  
 Vi har huvudsakligen uppehållit oss vid frågor om förskjutning av an- svar och makt över tillämpningen av olika välfärdslagar. I och för sig har vi även kommit in på frågan om förhållandet mellan den enskilde och myndigheten. I det här avsnittet skall vi fokusera detta förhållande och se hur de lagändringar som behandlats ovan påverkar denna rela- tion. 
 En förändring i socialtjänstlagen 1998, som inte tidigare berörts, är att kommunen har fått större möjligheter att ställa krav på klienter i vissa situationer. Socialnämnden kan ställa krav på att den som uppbär försörjningsstöd också skall delta i av nämnden anvisad praktik eller annan kompetenshöjande verksamhet om någon annan arbetsmark- nadspolitisk åtgärd ej kunnat vidtas. Detta berör i första hand dem som är under 25 år. Den som vägrar sådant deltagande kan fråntas fortsatt försörjningsstöd. Denna möjlighet är en inskränkning i lagens huvud- princip om den enskildes medverkan och inflytande över vilka insatser som skall ges och gör att klientens ställning i förhållande till myndig- heten försvagas. 
 Rättighetskonstruktionens betydelse för den kommunala social- tjänsten har diskuterats genom olika utredningar. I den proposition som ledde fram till förändringarna 1998 framfördes uppfattningen dels att rättigheter inte var nödvändiga och dels att det egentligen inte var nå- gon skillnad mellan rättigheter och skyldigheter utan att dessa utgjorde två sidor av samma förhållande (Regeringens prop 1996/97:124). Den- na uppfattning kan jag inte hålla med om. 
 Rättighetskonstruktionen lägger fast en ömsesidig relation mellan två rättssubjekt, i detta fall den som söker bistånd och den sociala nämnd som ansvarar för beslut om sådant bistånd. Relationen är indi- vidualiserad, vilket innebär att ärendet skall avgöras utifrån de förut- sättningar som finns och inte utifrån sociala ställningstaganden i all- mänhet. Om den enskilde inte är nöjd med beslutet, kan hon få saken prövad i domstol och det är hon själv som initierar denna process. Den rättsliga prövningen innefattar också en i förhållande till socialförvalt- ningen självständig lämplighetsbedömning. 
 I fallet med skyldighetsreglering är den rättsliga relationen inte mellan den biståndssökanden och myndigheten utan rättsligt sett hand- lar det om en kommuns skyldighet gentemot staten att sörja för vissa välfärdsinsatser för enskilda kommuninvånare (se Pacheco 1999). Den enskilde är bara en av många som är föremål för denna skyldighet gentemot staten. Den enskilde har inte heller en exklusiv rätt att besvä- 
  
 260  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering 
  
 SOU 2000:38 
  
 ra sig genom laglighetsprövning. Varje kommuninvånare har rätt att begära laglighetsprövning av alla kommunala beslut. Den rättsliga prövningen innefattar inte någon lämplighetsbedömning, utan berör endast frågan huruvida beslutet var olagligt. I sådant fall skall beslutet upphävas, men något nytt beslut sätts inte i det upphävda beslutets ställe. Detta är emellertid fallet i förvaltningsbesvärsprocessen. 
 I en studie av den förändrade besvärsrätten, som gjorts på uppdrag av Socialstyrelsen, visas genom intervjuer i tio kommuner att över 80 procent bland såväl socialnämndspolitiker som socialsekreterare och chefer inom socialtjänsten ansåg att lagändringarna missgynnar enskil- da klienter och att rättssäkerheten försämrats. Två tredjedelar av de tillfrågade uppgav också att de uppfattade det som att de sociala insat- ser som den enskilde har rätt till skulle ha högre prioritet än sådana insatser som grundas i kommunens skyldigheter. En sådan uppfattning saknar stöd i lag och skulle innebära att missbruksvård, som inte ingår i det försörjningsstöd som den enskilde har rätt till, skulle vara att be- trakta som en mindre central angelägenhet för kommunalt socialt arbe- te, än vad stöd till hemförsäkring, som är medtaget som en post i för- sörjningsstödet, skulle vara (Svensson 1999). 
 Vad gäller den framtida utvecklingen av rättighetslag och skyldig- hetslag är en återgång till rättigheter och förvaltningsbesvär möjligen på väg. Socialutredningen har föreslagit en sådan linje, vilket också har stöd från Socialstyrelsen (SOU 1999:97, Socialstyrelsen 1999c). 
 Förhållandet mellan den enskilde och myndigheten påverkas inte bara av förändringar i besvärsregler. Den ökade decentraliseringen i 1991 års kommunallag har medfört att det är svårare för den enskilde att veta vilken kommunal förvaltning som ansvarar för vad. Reformen innebär samtidigt att kommunmedlemmarna har större inflytande över hur kommunala välfärdsinsatser skall organiseras och administreras. För att utöva sådant inflytande krävs dock politisk aktivitet och det har visat sig att socialt svaga grupper utövar mindre politiskt inflytande (SOU 1999:44). 
  
 7.9 
  
 Sammanfattande slutsatser 
  
 Sammantaget har visats att det välfärdsrättsliga regelverket har genom- gått förändringar under  
 1990-talet 
  och att en del av dessa förändringar också varit genomgripande både i termer av ansvarsförskjutningar och vad gäller relationen mellan den enskilde och myndigheten. Det finns inte någon enhetlig förändringstrend, utan förändringarna i de konstitu- erande reglerna har resulterat i omväxlande decentralisering och cent- ralisering. Även inom den kommunala nivån har ansvarsfördelningen 
  
 SOU 2000:38 
  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering  
 261 
  
 ändrats. Ansvar har övergått från ett verksamhetsområde till ett annat. Exempel på detta är att skolan övertagit ansvaret för förskoleverksam- het och skolbarnomsorg. Ett intryck från tioårsperioden är också att den ökade friheten att flytta ansvar mellan olika politiska nämnder kan leda till en splittring och osäkerhet om vem som gör vad i kommunen. Splittringen kan leda till en försvagning av sociala professioner, men fallet kan också bli det omvända. Att socialtjänsten tagit över vårdupp- gifter från landstinget vad gäller äldreomsorg skulle kunna bidra till en utveckling av en bredare professionalitet. 
 Materiella regler har också genomgått förändringar i olika avseen- den. Inte heller här finns det en enhetlig förändringsriktning. Å ena si- dan har det skett en precisering av regler. Rättigheterna i LSS och infö- randet av en riksnorm vad avser socialbidraget är exempel på detta. Samtidigt har de materiella reglerna vad avser socialt bistånd som inte längre är rättigheter försvagats. Särskilt olyckligt är det om det skulle visa sig att det är insatser till svagare grupper som får en vagare regle- ring. Det finns sådana tecken. Missbruksvården som avförts från rättig- hetsregleringen är ett sådant exempel. 
 Dessa två olika strömningar har kommit att skära rakt igenom en grupp, nämligen gruppen funktionshindrade. De som omfattas av per- sonkretsen i LSS har fått sina rättigheter förstärkta, medan gruppen funktionshindrade, som inte ingår i LSS personkrets, har fått sin rättsli- ga ställning försvagad. Förutom sådana insatser som inryms i försörj- ningsstöd och hemtjänst och särskilt boende, har de förlorat sina rättig- heter till insatser enligt SoL (se Åström 1998b). Exempel på sådana insatser, som är viktiga för denna grupp, är ledsagarservice, kontakt- person, trygghetslarm, avlastning och dagverksamhet. En sådan skill- nad mellan individer med funktionshinder kan leda till bristande legi- timitet, då det är svårt att finna rationella skäl för olikheterna. 
 Den mest påtagliga förändringen av de processuella reglerna är de förändringar i besvärsrätten som vi uppehållit oss mycket vid. Förvalt- ningsbesvärets ändamål är att den enskilde skall kunna vinna ändring av ett beslut, som gått henne emot. Laglighetsprövningens ändamål är ett annat, nämligen att den centrala makten, via domstolar, skall kunna kontrollera så att kommunala verksamheter bedrivs i de former som anges i lag. Det är svårt att finna, åtminstone rättsligt hållbara, argu- ment för denna åtskillnad – ett förhållande som också socialutredning- en ger uttryck för i sitt slutbetänkande (SOU 1999:97). Rättighetsären- den och skyldighetsärenden är mycket lika till sin karaktär, men hante- ras olika vad gäller beslutsvägar. En ansökan om socialt bistånd för missbruksvård är mer likt en ansökan om ekonomiskt bistånd eller hemtjänst än ett beslut i kommunfullmäktige om huruvida kommunen 
  
 262  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering 
  
 SOU 2000:38 
  
 överskridit den kommunala likhetsprincipen genom att ge ekonomiskt stöd till en fotbollsklubb och inte en ridklubb. 
 Vad gäller den enskildes integritet finns en risk att svaga grupper förlorar i integritet genom att inte ha rättigheter att hänvisa till. Den som är rättighetsbärare har ett försteg, genom att handläggnings- och beslutsprocess är fastare reglerad och mer kontrollerbar. 
 Sammanfattningsvis kan åter sägas att det inte finns en entydig linje i förändringarna under  
 1990-talet. 
  Decentraliseringen av makt från stat till kommun har varit betydande, inte minst vad gäller kommunens fri- het att organisera sig i stort sett som den finner ändamålsenligt, men det finns också exempel på det omvända när det gäller ökad precisering i lagliga rättigheter. Förändringarna i materiella regler, som rätt till in- satser i LSS och preciseringen av ekonomiskt bistånd enligt SoL, har gynnat den normrationella beslutsmetoden mer än den målrationella. Detta kan möjligen kopplas till en allmänt ökad tilltro till rätten som samhälleligt konfliktlösningsinstrument. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering  
 263 
  
 Referenser 
  
 Martinez, H. (red.), 1998.  
 Politik, lag och praktik. Implementeringen av 1994 års handikappreform 
 . Lund: Studentlitteratur. 
  
 Davis, S., 1955. Från fattigvård till socialhjälp. En studie i soci- alrättens historia och begreppsbildning,  
 Förvaltningsrättslig tid- skrift. 
  
 Regeringens prop 1996/97:124.  
 Ändring i socialtjänstlagen 
 . 
  
 Socialstyrelsen, 1997.  
 Handikappreformen. Slutrapport 1997.  
 Social- styrelsen följer upp och utvärderar 1997:4. Stockholm: Socialsty- relsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1999a.  
 Socialbidrag under första halvåret och andra kvartalet 1999. Kommunvis redovisning av utbetalt socialbidrag. 
 Statistik – Socialtjänst 1999:9. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen, 1999b.  
 Välfärd och valfrihet?  
 Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1999:1. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1999c.  
 Ändringar i socialtjänstlagen – konsekvenser under de 18 första månaderna 
 . Socialstyrelsen följer upp och ut- värderar 1999:3. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 SOU 1990:44.  
 Demokrati och makt i Sverige 
 . Maktutredningens hu- vudrapport. Stockholm: Allmänna förlaget. 
 SOU 1999:97.  
 Socialtjänst i utveckling 
 . Slutbetänkande från Social- tjänstutredningen. Stockholm. 
  
 Pacheco, M., 1999.  
 Inskränkningar i besvärsrätten – en rättssociolo- gisk studie 
 . Underlagsrapport. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Wilson, K., 1988.  
 Socialtjänstlagstiftningen i politik och förvaltning. En studie av parallella normbildningsprocesser 
 . Lund: Lund Uni- versity Press. 
  
 Wilson, K., 1997. Kris i välfärdsrätten?, i Hydén, Bradley (red.),  
 Rätt i förändring 
 . Lunds universitet: Lund Studies in Soci- ology of Law 2. 
 Åström, K., 1998a. Normbildning och beslutsfattande, i Martinez, Duncan (red.),  
 Politik, lag och praktik 
 . Lund: Studentlitteratur. 
 Åström, K., 1998b. Funktionshindrade mellan SoL och LSS, i Martinez, Duncan (red.),  
 Politik, lag och praktik 
 . Lund: Studentlitte- ratur. 
  
 SOU 2000:38 
  
 265 
  
 8 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
  
 1990-talet 
 1 
  
 Garza 
  
 8.1 
  
 Inledning 
  
 Under  
 1990-talet 
  har ekonomiska modeller och synsätt blivit allt vanli- gare inom sjukvården. Man kan peka på flera tänkbara förklaringar till detta. En viktig bakgrund är  
 1990-talets 
  finansieringskris i den offentli- ga budgeten. Sjukvården, liksom andra delar av den offentliga verk- samheten, har utsatts för starka besparingskrav. Eftersom sjukvården utgör en betydande del av den offentliga budgeten så är det naturligt att man på olika sätt har sökt främja dess effektivitet och produktivitet, och detta är problem som traditionellt har ägnats stort intresse inom såväl företags- som nationalekonomi. 
 Under tidsperioden  
 1960-1990 
  ökade sjukvårdskostnaderna, i fasta priser, med 235 procent. Om man beaktar att befolkningstillväxten var 14 procent så innebär det att sjukvårdskostnaderna per kapita i det närmaste tredubblades under dessa tre decennier. Vad ligger bakom denna ökning? 
 Enligt en vanlig uppfattning var sjukvårdens produktivitetsutveck- ling negativ under denna tidsperiod. 
 2  
 Flera ekonomer har tolkat detta 
  
 1 
  
 Jag har haft stor hjälp av kommentarer och synpunkter på tidigare versioner från många personer, bl.a. vid ett symposium i Sigtuna, november 1999, anord- nat av forskningsprojektet Etisk reflektion i ekonomisk teori och praktik, finansierat av Riksbankens Jubileumsfond, samt vid ett seminarium i Stock- holm, februari 2000, anordnat av Kommittén Välfärdsbokslut. Ett särskilt tack till Olson, Liu, Caldwell, Ball, Carroll, Hunter, Jones, Meyers och Shah. Dessa personer har givetvis inte något ansvar för kvarstående brister. 
  
 2 
  
 Som stöd för denna uppfattning brukar åberopas två rapporter till ESO, ex- pertgruppen för studier i offentlig ekonomi. Enligt den första mätningen, Ds Fi 1985:3, minskade produktiviteten med i genomsnitt tre procent per år under perioden  
  
 1960-1980. 
  Enligt den andra mätningen, Ds 1994:22 och Ds 1994:24, 
  
 266  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 som orsakat av brister i sjukvårdens ekonomistyrning, vars incita- mentsstruktur inte anses ha främjat effektivitet i utnyttjandet av sjuk- vårdens resurser. Rationaliseringssträvandena inom sjukvården under  
 1990-talet 
  har i hög grad fokuserats på dylika problem. I många lands- ting har införts ny ekonomistyrning, som varit inriktad på att söka stär- ka sjukvårdsenheternas ekonomiska incitament att utnyttja resurserna effektivare. 
 Man kan visa på problem med denna uppfattning vad gäller såväl produktivitetsutvecklingen som tesen att sjukvårdens effektivitets- problem främst gällde bristande ekonomiska incitament. De mätningar som gjorts av produktivitetsutvecklingen inom den svenska sjukvården är förknippade med så stor osäkerhet att de inte torde avspegla den  
 faktiska  
 produktivitetsutvecklingen, och kan därför knappast läggas till grund för några slutsatser om sjukvårdens förmåga att utnyttja resur- serna effektivt. Det är inte heller alls klart att de modeller för ekono- mistyrning som har införts under  
 1990-talet 
  bidrar till ett effektivare resursutnyttjande. Vi skall återkomma till dessa frågor i avsnitt 8.5 och 8.6. 
 En annan tänkbar förklaring till de ökade sjukvårdskostnaderna, också vanlig bland ekonomer, är att det uppstår överkonsumtion ge- nom alltför hög efterfrågan, vilken orsakas av att patienten, p.g.a. sjuk- vårdsförsäkringen, endast drabbas av en liten del av den faktiska mer- kostnaden för en ökning av den  
 egna  
 vårdkonsumtionen. 
 3  
 Det finns en rad problem med denna förklaring, vilket kommer att behandlas i av- snitt 8.4.3. 
 Det kan tyckas att en viktig förklaring till den ökade vårdkonsum- tionen är att andelen äldre har ökat. Vårdbehoven är, i genomsnitt, be- tydligt större bland äldre. Även om andelen äldre har ökat så kan man emellertid visa att detta bara kan svara för en bråkdel av den ökade vårdkonsumtionen, givet att vårdkonsumtionen i varje åldersgrupp inte förändras över tiden. 
 4  
 Den ökade vårdkonsumtionen hänger snarare samman med att den senare förutsättningen  
 inte  
 gäller. 
 minskade produktiviteten med i genomsnitt 0,8 procent per år under perioden  
 1980-1990. 
  
 3 
  
 I en enkätundersökning bland sjukvårdsekonomer i USA och Canada år 1989 instämde 63 procent i påståendet att sjukvårdsförsäkringar orsakar samhälleliga välfärdsförluster (Davis och Duncan, 1990). Newhouse (1992, s 6) noterar: Lester explanation is probably closest to the conventional wisdom among eco- nomists. 
  
 4 
  
 Genom den s.k.  
  
 Ädel-reformen 
  år 1992 fick  
 kommunerna  
 ett samlat finansie- ringsansvar för hela äldrevården. Detta innebar att  
 landstingens  
 kostnader minskade i motsvarande mån. Hälso- och sjukvårdens andel av BNP minskade 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 267 
  
 Vad beror då det på? Det kan ligga nära till hands att tro att en ökad genomsnittlig konsumtion måste bero på att befolkningens hälsotill- stånd har försämrats och/eller att alltmer vård används för att tillgodose ett givet vårdbehov. Ett problem med denna, tillsynes, helt logiska slut- sats är att man nog vanligen tänker sig vårdbehov som något som faktiskt kan tillgodoses med vård. Det är då viktigt att notera att med en sådan definition så  
 ökar  
 vårdbehoven när  
 möjligheterna  
 att tillgodose dem ökar. Det betyder att det, med en sådan definition av vårdbehov, finns en  
 tredje  
 möjlig förklaring till den ökade vårdkonsumtionen; ge- nom den medicinska kunskapsutvecklingen har det blivit möjligt att tillgodose behov som inte tidigare kunde tillgodoses. En stor del av de vårdbehov som tillgodoses i dagens sjukvård,  
 kunde  
 inte tillgodoses för några generationer sedan, och de betraktades då inte heller som vård- behov. 
 Denna analys kan belysas med resultatet från en  
 ESO-studie, 
  där man studerat utvecklingen inom ett antal viktiga diagnoser under tiden  
 1960-1990. 
 5 
  
 Väsentliga förbättringar i livskvalitet för patienterna redo- visas för de flesta diagnoserna. I början av  
 1960-talet 
  dog t.ex. patienter med uremi (svår njursvikt) efter kort tid medan dagens sjukvård erbju- der effektiva behandlingsmetoder, dialys eller njurtransplantation, som kan ge ett långt liv för dessa patienter. Detsamma gäller barnleukemi, där patienterna tidigare dog inom kort tid, medan de flesta numera bo- tas. Vårdkostnaderna för båda dessa diagnoser har ökat väsentligt ge- nom denna utveckling. Endast för en bråkdel av diagnoserna har vård- kostnaderna minskat. 
 Även om man inte drar någon dylik slutsats i denna studie tycks kostnadsökningarna i högre grad hänga samman med att dagens sjuk- vård tillgodoser vårdbehov som tidigare inte  
 kunde  
 tillgodoses än att kostnaden för att tillgodose ett  
 givet  
 vårdbehov har ökat. Genom nya behandlingsmetoder har också antalet behandlingsbara patienter ökat, i vissa fall har det skett dramatiska ökningar. 
 Även om inte hälsotillståndet försämras så kan vårdbehoven, i den innebörd vi vanligen använder detta ord, således öka. Den kraftiga ök- ningen av vårdkonsumtionen bland äldre under  
 1980-talet 
  tycks sålun- da främst kunna förklaras av den medicinska utvecklingen, där nya be- handlingsmetoder har medfört att allt äldre patienter har kunnat erbju- 
 därmed med 1,1 procentenhet. Ovanstående resonemang gäller emellertid för- ändringen av sjukvårds 
 kostnaderna 
 , inte förändringen av hur dessa  
 finansieras 
 .  
 5  
 Ds 1994:22. De 29 diagnoserna täcker kostnadsmässigt över en tredjedel av de totala sjukvårdskostnaderna, exklusive långtidsvården. 
  
 268  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 das effektiv behandling. 
 6  
 Den medicinska kunskapsutvecklingen öpp- nar ständigt nya möjligheter för sjukvården att tillgodose behoven. 
 Det finns emellertid inte någon automatik varigenom de ökade (eller minskade) kostnader, som denna utveckling innebär, leder till ökade (eller minskade) resurser för sjukvården. I den aktuella diskussionen om sjukvårdens finansiering åberopas ofta jämförelser över tiden av sjukvårdens totala resursram. Av ovanstående skäl kan sådana jämfö- relser vara vilseledande när man skall bedöma sjukvårdens resursbe- hov. Det är tydligt att man därvid också måste beakta att sjukvården genom den medicinska kunskapsutvecklingen förväntas tillgodose nya vårdbehov och att denna utveckling också har inneburit förändrade kostnader för att tillgodose ett givet vårdbehov. Dessa förändringar innebär också stora problem vid produktivitetsmätningar inom sjukvår- den, vilket närmare utvecklas i avsnitt 8.5 och 8.6. 
 Mot denna bakgrund kan hävdas att gapet successivt ökat under de senaste årtiondena mellan, å ena sidan, de medicinska behov som  
 fak- tiskt  
 tillgodoses och, å andra sidan, de medicinska behov som  
 skulle ha  
 tillgodosetts om sjukvårdens resursutrymme utökades. 
 7  
 Här torde fin- nas ett viktigt skäl till att prioriteringsfrågorna inom sjukvården alltmer har uppmärksammats. 
 8 
  
 Det ökade gapet innebär allt större press på sjukvården vad gäller ökad produktivitet och effektivitet, samt förbättrat ekonomiskt be- slutsunderlag för de allt fler, och allt svårare, prioriteringar som måste göras. Effektivitets- och produktivitetsfrågorna inom sjukvården har sålunda alltmer kommit i fokus, och dessa har i hög grad kommit att formuleras och analyseras utifrån konventionella ekonomiska synsätt inom såväl företags- som nationalekonomi. Detta gör det också angelä- get att närmare undersöka begränsningar, och möjligheter, förknippade med vanliga ekonomiska synsätt när det gäller effektivitets- och pro- 
  
 6 
  
 Se t.ex. SOU 1994: 86 och SOU 1996:163, ss  
  
 149-152. 
  
 7 
  
 Det kan noteras att detta går stick i stäv mot en uppfattning, som ibland förs fram; att den offentliga sjukvårdskonsumtionen i  
  
 minskad  
 utsträckning handlar om att tillgodose individuella medicinska behov och i  
 ökad  
 utsträckning gäller värden förknippade med livsstil, där det är viktigt att beakta skillnader i indivi- duella  
 preferenser  
 snarare än skillnader i individuella  
 behov 
 . Detta har t.ex. använts som ett grundläggande argument för att patienters valfrihet skall spela en väsentligt ökad roll vid resursallokeringen inom den offentliga sjukvården. Se t.ex. Kelly och Salazar (1990, ss  
 5-6, 
 18-19, 
  26 och  
 102-103) 
  och Salt- man (1992, s 76). 
  
 8 
  
 Det hävdas ibland att skälet till detta är minskad ekonomisk tillväxt (se t.ex. Mendoza, Giles och Brooks, 1993, ss  
  
 10-11). 
  Mot detta står att priorite- ringsfrågorna har kommit i fokus i de flesta  
 OECD-länder, 
  även där den eko- nomiska tillväxten har varit hög. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 269 
  
 duktivitetsfrågorna inom sjukvården, samt hur sjukvården påverkar den sociala välfärden. 
  
 8.2 
  
 Ekonomiska synsätt på sjukvården 
  
 Ett konkret exempel på ekonomiska synsätt på sjukvården är SNS- projektet Nya spelregler för hälso- och sjukvården som startades 1990. I förordet till en sammanfattande rapport av detta projekt skriver ekonomerna Shaw och Nguyen, huvudansvariga för projektet, att dess syfte var att bidra till en fördjupad diskussion i en central samhällsfråga som rör såväl välfärdspolitiken och samhällseko- nomin som det privata företagandets villkor (Arvidsson och Giles, 1997, s 7). Man påpekar att ambitionen också var att vidga kretsen deltagare i denna diskussion genom att engagera både utländska bedö- mare och personer i svenskt näringsliv (op.cit.). 
 Projektet dominerades av ekonomer, som svarat för nästan alla de tretton böcker som publicerats inom projektets ram. Ett uttalat mål var att utifrån vetenskapliga studier bidra till omprövning och förändring av den svenska hälso- och sjukvården. Enligt Mendoza och Giles har detta projekt påverkat viktiga politiska beslut. De hänvisar sålunda till några  
 SNS-studier 
  (Barrett, 1991; Barrett, 1993; Rojas och Giles, 1993; Jönsson och Jones, 1994), enligt vilka patient- avgifter på högre nivåer än tidigare [kunde] motiveras av effektivitets- vinster: 
 De höjningar som nyligen skett av patientavgifterna för läkarvård och lä- kemedel har sannolikt inspirerats av analyserna i  
 SNS-studierna 
  (op.cit., s 25). 
 De menar också att dessa höjningar varit välmotiverade och i huvud- sak inneburit rimliga konstruktioner av subventioner och högkostnads- skydd (op.cit.). Dessa höjningar innebär att Sverige numera ligger högt vid en internationell jämförelse vad gäller direkta patientavgifter. 
 9  
 Det förefaller inte orimligt att  
 SNS-studierna 
  har påverkat de poli- tiska besluten att höja patientavgifterna. 
 10  
 I vilket fall är det klart att 
  
 9 
  
 Patientavgifterna har under  
  
 1990-talet 
  stigit mycket snabbare än konsument- prisindex. I primärvården och specialistvården har de direkta patientavgifterna stigit med i genomsnitt ungefär 35 respektive 170 procent i fasta priser. 
  
 10 
  
 Dessa studier åberopades också i den offentliga debatten som vetenskapligt stöd för höjda patientavgifter. På Dagens Nyheters ledarsida den 25/4 1997 argumenterades t.ex. för höjda patientavgifter. Ett av argumenten var att studier visar att högre avgifter effektivt motverkar överdrivet spring hos läkare. På min förfrågan vilka dessa studier är hänvisade man till Barrett 
  
 270  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 ekonomiska synsätt i hög grad har påverkat utvecklingen inom sjukvår- den under  
 1990-talet. 
  Detta gäller kanske främst förändringarna i eko- nomistyrningen, där ekonomiska argument för att dessa skulle främja sjukvårdens effektivitets- och produktivitetsutveckling har spelat en viktig roll. 
  
 Självklart kan ekonomisk vetenskap ge viktiga bidrag till utveck- lingen av en effektiv och väl fungerande sjukvård. Som jag skall söka visa är det emellertid ofta  
 svårt att översätta ekonomisk teori och empi- ri till praktiska slutsatser 
 . Jag kommer därvid i hög grad att anknyta till ovanstående  
  
 SNS-projekt, 
  
  främst till Barrett (1991) och den sam- manfattande rapporten (Arvidsson och Giles, 1997). I den senare rapporten framförs den mycket bestämda uppfattningen att sjukvården  
 inte  
 bör tillföras mer resurser. I avsnitt 8.8 diskuteras grunderna för denna uppfattning. Även mätningar av sjukvårdens produktivitetsut- veckling, samt diskussionen kring dessa, kommer att behandlas. 
  
 Som grundregel måste nog sägas att det, inte minst inom sjukvår- den, finns skäl att närmare undersöka grunderna bakom påståenden att en viss åtgärd är ekonomiskt motiverad, att studier visar att en åtgärd ökar effektiviteten, produktiviteten, etc. Man kan urskilja följande tre problem: 
  
 1) 
  
 Det är förknippat med mycket stora problem att mäta effektivitet och produktivitet i sjukvården, särskilt på aggregerad nivå. Ett viktigt pro- blem gäller hur man skall mäta och beakta förändringar i kvalitet. Det är främst detta som har uppmärksammats i debatten. Det finns emeller- tid även en rad andra problem. Dessa problem är givetvis ännu större vad gäller skattningar av samband mellan en viss åtgärd och eventuella förändringar i produktivitet och effektivitet. Detta behandlas i avsnitt 8.5 och 8.6. 
  
 2) 
  
 Man måste klargöra vad som menas med effektivitet och produk- tivitet. Det kan tyckas självklart att man bör eftersträva ökad effekti- vitet och produktivitet i sjukvården. Ett problem är emellertid att eko- nomer använder dessa termer i många olika innebörder, samt att  
  
 samma  
 term ibland används i väsentligt  
 olika  
 innebörder i  
 samma  
 resonemang, utan att det görs tydliga distinktioner mellan de olika innebörderna. Detta kan exemplifieras med följande citat: 
 Ökad effektivitet och produktivitet i sjukvården är en samhällsekono- misk vinst men reducerar inte nödvändigtvis kostnaderna. I professio- nellt styrda verksamheter utan direkt betalande kunder finns det en in- 
 (1991) och (1993), dvs. två av ovanstående  
 SNS-studier. 
  I avsnitt 8.4.3 under- söks den empiriska och teoretiska grunden för tesen att skattefinansierad sjuk- vård med låga patientavgifter innebär välfärds- och effektivitetsförluster som kan minskas genom att införa höga patientavgifter. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 271 
  
 neboende tendens att effektivitetsförbättringar tas ut i ökad kvantitet och kvalitet i produktionen eller i ökade ersättningar till producenterna. I Sverige har hittills det förstnämnda varit fallet (Arvidsson och Giles, 1997, s 21). 
 I den  
 första  
 meningen används effektivitet och produktivitet i en innebörd där ökad effektivitet och produktivitet är en samhällsekono- misk vinst. Det är också rimligt att tolka effektivitetsförbättringar i den andra meningen på det sättet. 
 Den sista meningen hänvisar emellertid  
 såväl  
 till förbättringar i ovanstående innebörd  
 som  
 till förbättringar i en  
 annan  
 innebörd, näm- ligen den som ligger till grund för några produktivitetsmätningar i bör- jan av  
 1990-talet. 
  Dessa mätningar kan  
 inte  
 läggas till grund för slutsat- ser om den samhällsekonomiska vinsten. Resultaten från dessa empi- riska mätningar ligger långt från ovanstående teoretiska definitioner av effektivitet och produktivitet. Man talar ofta om ökad produktivitet då genomsnittskostnaden per prestation minskat, även om man inte alls har beaktat eventuella förändringar av dessa prestationer, som har stor relevans vid bedömningen av den  
 faktiska  
 produktivitetsutveck- lingen. Det gäller t.ex. eventuella förändringar i vårdkvaliteten, men också, som jag skall utveckla närmare i senare avsnitt, en rad andra förändringar. 
 Det är knappast möjligt att försvara att man bör eftersträva ökad produktivitet i  
 denna  
 mening, eller ens att det nödvändigtvis skulle leda till samhällsekonomiska vinster om man lyckades i denna strävan. Ibland används sålunda dessa centrala begrepp i olika innebörder i samma text, utan att det görs klara distinktioner mellan de olika inne- börderna, vilket kan vara mycket vilseledande. Dessa frågor behandlas i avsnitt 8.3 - 8.6. 
 3) Ekonomer baserar sig ibland inte alls på empiriska undersökningar när de hävdar att en viss åtgärd är ekonomiskt motiverad eller innebär ökad effektivitet. Merparten av den ekonomiska teorin om effektivite- ten av olika former av marknadsmekanismer avser starkt förenklade jämviktsmodeller av marknader. När ekonomer hävdar att en viss åt- gärd leder till ökad effektivitet så menar de ofta att den skulle ha gjort det om åtgärden hade genomförts i en sådan förenklad modell. 
 Huvudproblemet med detta tillvägagångssätt är att det är osäkert om det som gäller i den förenklade  
 modellen  
 också gäller i  
 verkligheten 
 , som vanligen avviker från modellen i viktiga avseenden. Det är också viktigt att göra tydliga distinktioner mellan dessa två olika innebörder, vilket inte alltid görs. I den internationella debatten har kritiker använt termen instant economics – snabbekonomi – när ekonomiska ex- perter utifrån enkla läroboksmodeller ger snabba rekommendationer i 
  
 272  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 ekonomiska frågor. Amartya Sen noterar t.ex. att nationalekonomerna i den engelska ekonomiska debatten i hög grad tycks ha tagit för givet att en ekonomi omedelbart övergår från en tidigare jämvikt till en ny jäm- vikt när man genomför en viss åtgärd. Ju bristfälligare kunskaperna i allmän jämviktsteori har varit desto mer benägen har man varit att be- handla några av de mest elementära, och  
 villkorliga 
 , resultaten i denna teori som en säker grund för praktiskt beslutsfattande. 
 11  
 I avsnitt 8.7 diskuteras dessa frågor mer ingående. 
 Läroboksmodellen av en marknad utgår från att individers val inte är förknippade med några externaliteter, dvs. att  
 andras  
 val inte påver- kar  
 min  
 välfärd. Eftersom sjukvård i hög grad är förknippad med exter- naliteter är det inte tillräckligt att endast fokusera de två parter som gör en transaktion. Transaktionen torde också påverka  
 andra  
 än de direkt inblandade parterna. Ett klassiskt exempel på externaliteter av sjukvård är behandling av smittsamma sjukdomar. Som närmare skall utvecklas i avsnitt 8.4.2 är sjukvård generellt förknippad med betydande externa- liteter. 
  
 8.3 
  
 Det ekonomiska välfärdsbegreppet 
  
 Begreppet välfärd är grundläggande i ekonomisk teori. Det är direkt kopplat till preferensbegreppet. I modern välfärdsteori spelar prefe- rensbegreppet en central roll. Välfärd uppfattas helt enkelt som likty- digt med individuell preferensuppfyllelse. 
 Individers preferenser är sålunda avgörande i den ekonomiska väl- färdsanalysen. Hur definierar och mäter man då dessa preferenser? I modern ekonomisk analys är det vanligt att definiera en individs prefe- rens i termer av individens val. Individen har, enligt denna definition, preferens för  
 x  
 framför  
 y 
 , om denne i ett val mellan  
 x  
 och  
 y  
 skulle ha valt  
 x 
 . 
 Även om denna definition är vanlig i den ekonomiska litteraturen så finns det också andra. Preferenser kan således ses som uttryck för indi- videns  
 önskemål  
 eller som uttryck för individens  
 välbefinnande 
 , eller för vad som är bra för individen. Preferensbegreppet används ofta om- 
  
 11  
 Se Sen (1986, s 10): Washington equilibration makes sense or not would depend [...] on a variety of properties of equilibria such as uniqueness, stability and speed of convergence. It is fair to say that in debates on prognosis or policy none of these aspects tends to receive the atten- tion that they should get. Indeed, the more vague the knowledge of general equilibrium economics the more have practitioners Owen to treat some of the more elementary and contingent results of that theory as a  
 sure-fire 
  basis for practical  
 decision-making. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 273 
  
 växlande i olika innebörder i samma text, även i ekonomisk litteratur. Sen (1973/1997a, ss  
 66-67) 
  noterar t.ex. att i allmän jämviktsteori här- leds aktörernas val från deras preferensordningar.  
 Samma  
 preferens- ordningar används för att identifiera jämviktstillstånd, som definieras som tillstånd där inte någon kan få det  
 bättre  
 utan att någon annan får det  
 sämre 
 . Eftersom det ekonomiska välfärdsbegreppet bygger på pre- ferensbegreppet blir det mångtydigt. 
 Om preferenser definieras i termer av val behöver således inte ökad välfärd, i denna mening, innebära att individen får det  
 bättre  
 genom sitt val. Individer kan eftersträva  
 andra  
 mål än att få det bättre för egen del. Individers val är inte heller alltid styrda av mål; folk kan följa olika regler, respektera andras rättigheter, etc.,  
 även  
 i sådana fall de skulle kunna främja sina egna mål bättre om de inte gör det. Det kan kanske tyckas att sådana avvikelser från rationellt beteende inte är så vanliga i ekonomiska sammanhang. Det kan emellertid hävdas att de inte bara är mycket vanliga, t.ex. i företag, utan också att de rentav ut- gör grundläggande förutsättningar för en effektiv verksamhet. Det hänger samman med att individernas val är förknippade med externali- teter; en individs möjligheter att uppnå sina mål påverkas inte bara av individens  
 egna  
 val, utan även av  
 andras 
 . Vi får anledning att åter- komma till detta i senare avsnitt. 
 Även om man bortser från de problem som är förknippade med glidningar mellan väsentligt olika innebörder av välfärdsbegreppet så kan var och en av dessa kritiseras för att vara alltför snäv. Detta kan sägas vara huvudinnebörden i den kritik av den konventionella väl- färdsteorin som i en rad arbeten har utvecklats av Amartya Sen. 
 12  
 Vid bedömningar av skillnaden i den sociala välfärden mellan olika sociala tillstånd är det sålunda nödvändigt att ha information även om  
 annat  
 än individers preferenser, oberoende av om dessa definieras i termer av val, önskemål eller välbefinnande. Detta utvecklas närmare i avsnitt 8.4. 
 Intensiteten i preferenserna, t.ex. för  
 x  
 framför  
 y 
 , mäts vanligen med betalningsviljan (t.ex. compensating variation). Betalningsviljan mot- svarar det högsta belopp individen är beredd att betala för att välja  
 x 
 , där individen betalar detta belopp, framför  
 y 
 . Om individen är indiffe- rent mellan  
 x  
 och  
 y  
 så är individens betalningsvilja 0. 
 Detta sätt att mäta välfärd ligger t.ex. till grund för s.k. cost-  
 benefit-analyser, 
  där beslutskriteriet för ett projekt utgörs av summan av individers betalningsvilja för projektet. Om, och endast om, summan är positiv så anses projektet öka den samhälleliga välfärden. Dylika analyser har hittills varit relativt ovanliga inom sjukvården. Enligt en 
  
 12  
 Se bl.a. Sen (1970, 1974, 1979, 1984, 1985a, 1987a, 1992 och 1997a). 
  
 274  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 vanlig uppfattning beror detta på svårigheterna att mäta individers be- talningsvilja för sjukvård. 
 13  
 Däremot menar man att dylika analyser ur teoretisk synpunkt är den riktiga utgångspunkten vid mätningar av väl- färden. 
 Ur  
 direkt  
 praktisk synpunkt är således ännu inte dessa analyser så betydelsefulla inom sjukvården. Eftersom de uppfattas som  
 teoretiskt  
 välgrundade så har de emellertid en viktig  
 indirekt  
 betydelse. De funge- rar nämligen som referensram, och blir därmed vägledande, vid andra typer av normativa analyser som är vanliga inom sjukvården. Det gäller t.ex. produktivitetsmätningar och s.k.  
 kostnads-effektanalyser, 
  där häl- soeffekterna inte mäts i monetära enheter. 
 14 
  
 Uppfattningen att  
 cost-benefit-analyser 
  är teoretiskt välgrundade kan emellertid ifrågasättas. Den teoretiska grunden för dessa har sedan länge utsatts för stark kritik i den ekonomiska litteraturen. Den allvarli- gaste kritiken gäller att ovanstående beslutskriterium inte är övertygan- de ur normativ synpunkt. Detta kriterium bygger på en kompensations- princip, den s.k. potentiella Paretoprincipen, enligt vilken  
 x  
 är bättre än  
 y  
 om de som föredrar  
 x  
 är villiga att kompensera alla som föredrar  
 y 
 . Det är viktigt att skilja den  
 potentiella  
 Paretoprincipen från Paretokrite- riet, dvs. tesen att  
 x  
 är bättre än  
 y 
 , om åtminstone någon har det bättre i  
 x  
 än i  
 y 
 , och inte någon har det bättre i  
 y  
 än i  
 x 
 . 
 15 
  
 13 
  
 Se t.ex. Brown och Giles (1991, s 138, 1993, s 35) och Nas (1996, ss  
  
 189-190). 
  Brown och Giles (1991) menar att man med en s.k. contin- gent  
 valuation-ansats, 
  dvs. genom att med enkäter eller intervjuer fastställa individers betalningsvilja, kan lösa detta problem. 
  
 14 
  
 Se t.ex. Ds 1994:22, s  
  
 17-18, 
  där det hävdas att om värderingarna av presta- tionerna vid mätningar av sjukvårdens produktivitetsutveckling kan antas ut- trycka betalningsviljan så kan man utifrån produktivitetsmätningen avgöra om ett produktivitetsöverskott uppstått eller ej. Se även Ds 1994:24, ss  
 48-53, 
  där det hävdas att betalningsviljan är den teoretiskt riktiga utgångspunkten vid värderingar av prestationer i produktivitetsmätningar. Vad gäller kostnads- effektanalyser, se t.ex. Brown och Giles (1993, s 24), som menar att ett viktigt teoretiskt problem med dessa är att betalningsviljan för en given effekt kan variera mellan olika patienter. Det är uppenbart att  
 kostnads-effektanalyser 
  kan leda till andra beslut än  
 cost-benefit-analyser 
  om så är fallet. Se Garber och Phelps (1997), som visar under vilka villkor  
 cost-effectiveness-analyser 
  leder till samma beslut som  
 cost-benefit-analyser. 
  
 15 
  
 Det måste också noteras att även om summan av betalningsviljan är positiv för en åtgärd så är denna inte nödvändigtvis möjlig att finansiera så att alla får det bättre. Vidare kan noteras att såväl summan av individernas betalningsvilja som den potentiella Paretoprincipen kan leda till orimliga rangordningar. Rangordningarna kan t.ex. vara inkonsistenta;  
  
 x  
 kan vara bättre än  
 y  
 samtidigt som  
 y  
 är bättre än  
 x 
 . De kan också vara intransitiva;  
 x  
 kan vara bättre än  
 y 
 ,  
 y  
 bättre än  
 z 
 , och  
 z  
 bättre än  
 x 
 . Se Blackorby och Donaldson (1990, s 473). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 275 
  
 Sen (1979/1984) menar att den potentiella Paretoprincipen inte är övertygande. I och för sig kan man tänka sig att  
 alla  
 får högre välfärd i  
 x  
 än i  
 y 
 . Om så är fallet är emellertid denna princip  
 överflödig 
 ; Pareto- kriteriet kan ju användas för att rangordna  
 x  
 framför  
 y 
 . Men om vissa får  
 lägre  
 och andra får  
 högre  
 välfärd i  
 x  
 än i  
 y  
 så måste välfärdsförlus- terna vägas mot välfärdsvinsterna. Den potentiella Paretoprincipen in- nebär att välfärdsvinsterna värderas högre  
 om –  
 kompensationen är ju endast  
 hypotetisk  
 – de som gör välfärdsvinster skulle kunna kompense- ra alla som gör välfärdsförluster, eljest värderas de  
 lägre 
 . Detta argu- ment för hur  
 x  
 och  
 y  
 bör rangordnas är knappast övertygande: 
 Thus it would seem that compensation tests are either unconvincing (when compensations are not actually made) or redundant (when they are). Real income analysis based on the compensation criteria remains, consequently, a rather futile approach (even though the compensation criteria continue to receive some patronage in  
 cost-benefit 
  analysis and in international trade theory). 
 16 
  
 Ett grundläggande problem med ekonomiska analyser baserade på be- talningsvilja, och hypotetisk kompensation, gäller att dessa bygger på individers preferenser för ett  
 hypotetiskt  
 alternativ, och inte enbart på individers preferenser mellan de  
 faktiska  
 alternativen, dvs. alternativen med respektive utan det projekt som utvärderas. Därmed bryter dessa analyser mot en av den normativa ekonomiska analysens mest grund- läggande princip, dvs. att valet mellan olika alternativ, som  
 x  
 och  
 y  
 i ovanstående exempel, skall grundas på individers preferenser mellan  
 dessa  
 alternativ. Valet skall inte påverkas av deras preferenser mellan  
 andra  
 alternativ, som  
 x'  
 och  
 y  
 i ovanstående exempel, där  
 x'  
 utgör den omallokering av resurserna i  
 x 
 , som uppstår då individerna betalar ett belopp motsvarande sin betalningsvilja, respektive erhåller ett belopp motsvarande sitt kompensationskrav. 
 17  
 Dessa analyser strider sålunda 
  
 16 
  
 Op.cit., s 425. Se också Alvarez (1977, s 530), som noterar att dylika kom- pensationstest bygger på en implicit och oacceptabel värdepremiss: It is no answer to this criticism to say that these criteria are just designed to measure Kirby, and hence potential welfare, are increased by a policy change - that these criteria disentangle the evaluation of a production change from that of the distribution change by which it is accompanied. Consider a change in production which increases gin production but reduces the output of whiskey. If  
  
 X  
 likes highballs but  
 Y  
 prefers martinis, the question Krueger is an increase in  
 production  
 is inextricably tied in with the distribution of these beverages between  
 X  
 and  
 Y 
 . 
  
 17 
  
 I mitt resonemang har jag utgått från compensating variation. Även equivalent variation är förknippad med detta problem. Utvärderingen av  
  
 x  
 och  
 y  
 i ovanstående exempel kommer, enligt equivalent variation, att bero av individers preferenser mellan  
 x  
 och  
 y' 
 , där  
 y'  
 är den omallokering av resurserna 
  
 276  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 mot det villkor inom  
 social  
  
 choice 
 -teorin 
  som brukar kallas för the principle of independence of irrelevant alternatives. 
 18 
  
 Den potentiella Paretoprincipen är inte heller förenlig med Pareto- kriteriet, vilket inte bara är grundläggande i konventionell ekonomisk välfärdsteori, utan också kan sägas ligga till grund för den potentiella Paretoprincipen. Det är ju det förhållandet att  
 x'  
 är Paretoöverlägset  
 y 
 , som ligger till grund för slutsatsen att  
 x  
 är bättre än  
 y 
 . Denna slutsats är inte övertygande. Varför är det förhållandet att det  
 irrelevanta x'  
 är Paretoöverlägset  
 y  
 ett skäl för slutsatsen att  
 x  
 innebär högre individuell preferensuppfyllelse än  
 y 
 ? Helt orimlig blir denna slutsats om  
 y  
 är Pa- retoöverlägset det  
 relevanta x 
 , vilket inte kan uteslutas. 
 19 
  
 I tillämpningar diskuteras sällan de teoretiska problemen med kom- pensationstest och vilken relevans dessa problem kan ha för analysen och dess resultat. Tvärtom är det vanligt, som framgick ovan, att man hävdar att analysen är teoretiskt välgrundad. 
 i  
 y 
 , som uppstår då klumpsummetransfereringar motsvarande equivalent vari- ation genomförs mellan individerna. 
  
 18 
  
 I sin klassiska analys formulerade Arrow (1951) detta villkor så att endast ordinala preferenser, men inte preferensintensiteter, tillåts påverka det sociala valet. Det är självklart att ovanstående välfärdsmått måste strida mot villkoret i denna formulering, eftersom det beaktar också individernas preferensintensitet. Men även om man släpper denna strikt ordinalistiska syn så kvarstår att ovan- stående välfärdsmått strider mot en annan, mer grundläggande, aspekt av detta villkor, eftersom det inte är ett mått på individernas preferenser mellan  
  
 y  
 och  
 x 
 , utan på individernas preferenser mellan  
 y  
 och det irrelevanta  
 x' 
 . Sen (1970, kap. 7.1) kallar den senare aspekten irrelevansaspekten och skiljer den från den förra, rangordningsaspekten. I Arrows formulering av independence- villkoret ingår båda, men den konflikt jag här pekar på gäller irrelevans- aspekten. Denna konflikt måste sägas vara allvarlig, inte minst därför att den normativa grunden för denna analys vanligen anses vara just individers prefe- renser. 
  
 19 
  
 Se t.ex. Arrow (1963a, ss  
  
 44-45). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 277 
  
 8.4 
  
 Individers preferenser för den offentliga sjukvården 
  
 8.4.1 
  
 Några problem med den vanliga ekonomiska effektivitetsanalysen 
  
 Den konventionella ekonomiska välfärdsteorins utgångspunkt i indivi- ders preferenser gör den otillräcklig för bedömningar av utvecklingen av den sociala välfärden. Som noterades i föregående avsnitt är detta den grundläggande kritiken mot konventionell välfärdsteori som i en rad arbeten har utvecklats av Amartya Sen. Dessa arbeten utgör de kan- ske viktigaste teoretiska bidragen till den normativa ekonomiska teorin under de senaste årtiondena. Vid bedömningar av skillnaden i social välfärd mellan olika alternativ krävs information även om annat än in- dividers preferenser, t.ex. skillnader i hur individers rättigheter re- spekteras och skillnader i individers  
 capability 
 , dvs. individers möjlig- heter att utföra värdefulla handlingar eller att uppnå värdefulla till- stånd. 
 20 
  
 En viktig praktisk konsekvens av denna teoretiska utveckling är att varken effektivitets- eller fördelningsfrågorna kan analyseras enbart på grundval av information om individers preferensuppfyllelse. Vid be- dömningar av förändringar inom sjukvården är en viktig fråga vad för- ändringarna innebär för olika gruppers möjligheter att få vård i enlighet med individuella medicinska behov. Eftersom det är preferensbegrep- pet som ligger till grund för den konventionella ekonomiska välfärds- analysen, där behovsbegreppet över huvud taget inte förekommer, så kommer dessa aspekter att beaktas endast i den mån de avspeglas i de preferenser analysen utgår från. Detta innebär att en utveckling, som 
  
 20  
 Skillnader i  
 capability  
 avser skillnader i individers  
 möjligheter  
 att välja, inte skillnader i hur individer  
 faktiskt  
 väljer. Man kan därför inte, med hänvisning till begreppet  
 capability 
 , hävda att medicinskt motiverade insatser är me- ningslösa i den mån dessa insatser inte bidrar positivt till förmågan att göra det som individen verkligen vill göra (Martin, 1996, ss  
 146-147). 
  Martin exemplifie- rar med att ett amputerat ben inte betyder samma sak för en fysiskt aktiv män- niska som för en mera stillasittande. Insatsernas effekt på individens  
 capability  
 gäller sålunda inte hur individen  
 faktiskt  
 skulle välja, givet de preferenser hon har vid en viss tidpunkt. En individ som förlorar möjligheten att äta får minskad  
 capability  
 oberoende av om hon verkligen vill fasta eller ej. På samma sätt innebär en försämrad rörelseförmåga en minskad  
 capability  
 om försämringen omöjliggör aktiviteter individen  
 kan ha skäl att värdera 
 , även om försämringen inte alls inverkar på de aktiviteter individen  
 vill utföra enligt sina nuvarande preferenser 
 .  
  
 Capability 
 -ansatsen 
  har utvecklats i Sen (1980/1997a, 1984, 1985b, 1987b, 1992, 1993, 1997b och 1999a). 
  
 278  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 framstår som en  
 förbättring  
 i konventionell ekonomisk analys, kan vara en  
 försämring  
 utifrån sjukvårdspolitiska mål av typen att den offentliga sjukvården skall tillgodose individers behov på lika villkor. 
 En given fördelning av vården är effektiv, enligt den konventionella ekonomiska analysen, om det inte är möjligt att genom omallokeringar mellan patienterna öka preferensuppfyllelsen för någon patient utan att minska den för någon annan. I konventionell ekonomisk välfärdsteori betraktas det som självklart att man inte bör välja en fördelning som inte är effektiv i denna mening. 
 21 
  
 Det är viktigt att notera att detta är en värdering, som kan vara kon- troversiell i sjukvårdspolitiken. Många anser att sjukvård skall tillgodo- se individers behov på lika villkor, något som också har fastställts i Hälso- och sjukvårdslagen. 
 22  
 Detta kan tyckas vara enbart en strid om ord. Såväl preferenser som behov är mångtydiga begrepp. Därför kan kanske invändas att individers preferenser sammanfaller med individers behov så att en fördelning som tillgodoser individers behov på lika villkor också är effektiv i konventionell  
 ekonomisk-teoretisk 
  mening. 
 Mot detta står emellertid att inte någon av de vanligaste innebörder- na av begreppet preferens i ekonomisk litteratur – dvs. val, önskemål och välbefinnande – överensstämmer med någon av innebörderna av begreppet behov inom sjukvården. Därför finns det knappast skäl att anta att en fördelning som är i överensstämmelse med de sjukvårdspo- litiska målen nödvändigtvis är effektiv i konventionell ekonomisk- teoretisk mening. Om den  
 inte  
 är det så är den vanliga ekonomiska ef- fektivitetsanalysen kontroversiell ur sjukvårdspolitisk synpunkt. 
 Införandet av en åtgärd som ökar effektiviteten,  
 även  
 enligt en helt perfekt effektivitetsanalys efter de vanliga utgångspunkterna, kan inne- bära en  
 försämrad  
 uppfyllelse av sjukvårdens mål. Det betyder att ett 
  
 21 
  
 Dylik effektivitet, Paretoeffektivitet, betraktas alltså som ett  
  
 nödvändigt  
 vill- kor. Däremot betraktas det vanligen inte, åtminstone inte explicit, som ett  
 till- räckligt  
 villkor. Det finns många tänkbara alternativ som är Paretoeffektiva. Detta kriterium ger  
 inte någon  
 vägledning vid val mellan dessa. 
  
 22 
  
 Den svenska sjukvårdspolitiken är inte unik i detta avseende. Wagstaff och Evans (1993, s 363) noterar i sin undersökning av olika sjukvårdssys- tem i Europa att [t]here appears to be broad agreement [...] among policy- makers in at least eight of the nine European countries [studied] that payments towards health care should be related to ability to pay rather than to use of me- dical facilities.  
  
 Newman 
  in all nine European countries also appears to be commited to the notion that all citizens should have access to health care. In many countries this is taken Higgins, it being made clear that access to and re- ceipt of health care should depend on need, Rice. Se också Cain och Sampson (1991) och Barrett och Case (1996). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 279 
  
 främjande av effektivitet, i en mening ekonomer vanligen utgår från,  
 inte  
 är ett neutralt instrument att främja de sjukvårdspolitiska målen. 
 I den mån denna konflikt uppmärksammas i de vanliga effektivitets- analyserna så betraktas den sämre uppfyllelsen av sjukvårdens mål  
 en- bart  
 som ett fördelningsproblem, inte alls som ett effektivitetsproblem. Detta är emellertid inte rimligt. Effektivitet kan definieras i termer av i vilken grad sjukvårdens mål uppnås och individers  
 vårdbehov  
 tillgodo- ses, snarare än i termer av i vilken grad individers  
 preferenser  
 tillgodo- ses. På samma sätt kan fördelningsfrågorna analyseras i termer av skillnader mellan individer vad gäller i vilken grad deras vårdbehov, snarare än preferenser, tillgodoses. 
 Låt oss konkretisera med ett exempel. Antag att man genomför en förändring, vilken innebär att  
 A 
 , med låg inkomst, får  
 mindre  
 vård och mer annan konsumtion motsvarande kostnaden för den minskade vård- konsumtionen, och att  
 B 
 , med hög inkomst, får  
 mer  
 vård och mindre annan konsumtion motsvarande kostnaden för den ökade vårdkonsum- tionen. Antag vidare att båda har preferenser för denna förändring av sin konsumtion, att de har samma vårdbehov samt att de före föränd- ringen fick dessa vårdbehov tillgodosedda i lika hög grad. 
 Förändringen innebär då en  
 försämrad  
 uppfyllelse av sjukvårdens mål;  
 B 
 :s ökade vårdkonsumtion uppväger  
 inte A 
 :s minskade vårdkon- sumtion. Båda har lika stora vårdbehov, men i den nya situationen till- godoses de inte längre i lika hög grad. Förändringen innebär emellertid en  
 ökad  
 effektivitet, enligt den vanliga ekonomiska effektivitetsanaly- sen, eftersom  
 båda  
 har preferenser för förändringen. 
 Man kan i stället utgå från en effektivitetssyn baserad på sjukvår- dens grundläggande mål. I enlighet med en sådan effektivitetssyn är en fördelning av vården ineffektiv om man, genom omallokering av de resurser som används för att tillgodose ett visst behov, bättre kan till- godose detta behov hos en individ, säg  
 A 
 , utan att någon annan med  
 samma  
 behov får detta sämre tillgodosett än  
 A 
 . Det är tydligt att ovan- stående förändring leder till ett tillstånd som är ineffektivt i denna me- ning. Genom att omallokera vårdresurser från  
 B  
 till  
 A  
 så kan ju  
 A  
 få sitt behov bättre tillgodosett utan att  
 B  
 får sitt behov sämre tillgodosett än 
 A 
 . 
  
 En fördelning som är effektiv enligt den vanliga ekonomiska effek- tivitetssynen behöver inte vara det enligt en sådan effektivitetssyn. Det betyder att ett främjande av effektivitet, enligt den vanliga effektivi- tetssynen, kan leda till  
 lägre  
 effektivitet när det gäller att främja sjuk- vårdens grundläggande mål. 
 I sin analys av effektivitetsfrågorna i sjukvården utgår Mendoza och Giles (1997) genomgående från preferensbegreppet, inte alls från behovsbegreppet. Detta gäller även flera av studierna i det SNS- 
  
 280  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 projekt, som denna rapport utgör en sammanfattning av. I en av dessa studier skriver man t.ex. att nya organisations- och driftsformer i sjukvården syftar till att effektivisera verksamheten. Det återstår att se om ett införande av interna marknader och reformerade ersättnings- system leder till ett vårdutbud som bättre överensstämmer med befolk- ningens  
 preferenser 
  (Martin, 1994, s 28. Min kursivering). I ett annat sammanhang menar visserligen Martin att effektiv resursanvändning [i]dealt sett innebär [...] att de positiva hälsoeffekterna för varje ytter- ligare investerad krona skall vara lika vid jämförelser mellan olika verksamheter (op.cit., s 22). Han tillägger emellertid att det även vid behandlingen av dessa frågor gäller att undvika allokativ ineffektivi- tet. 
 23  
 Eftersom allokativ effektivitet  
 enbart  
 bygger på individers prefe- renser så måste man fråga sig hur en sådan effektivitetssyn går ihop med ovanstående ideala effektivitetssyn, som  
 enbart  
 bygger på indi- viders hälsotillstånd. Vidare måste man fråga sig i vilken mån de prio- riteringar, som den allokativa effektivitetsanalysen implicerar, är för- enliga med de officiella riktlinjerna för prioritering inom sjukvården. 
 24  
 Martin berör inte alls dessa frågor, som måste sägas vara av central be- tydelse för analysens relevans. 
 I detta avseende följer man en vanlig konvention bland ekonomer. Ett allvarligt problem vid analyser av effektivitetsfrågorna inom sjuk- vården, som det här är frågan om, är att det kontroversiella i denna konvention vanligen inte alls tydliggörs i effektivitetsanalysen, som ju anknyter till konventionell ekonomisk välfärdsteori och inte alls före- faller stå i konflikt med sjukvårdspolitiska mål. 
 25 
  
 Mendoza och Giles (1997) skiljer sig därvid från vad som är vanligt genom att, i avslutningen, tydliggöra det kontroversiella i sina 
  
 23 
  
 Op.cit., s 22. Martin menar också att när sjukvården skattefinansieras så blir det politikerna och andra ansvariga som har att undanröja ineffektivitet till följd av att tjänsterna inte helt kommer att överensstämma med människors  
  
 preferen- ser 
  (op.cit.. Min kursivering). 
  
 24 
  
 Se t.ex. SOU 1995:5. 
  
 25 
  
 Det bör noteras att det numera inte är svårt att i den internationella sjukvård- sekonomiska litteraturen finna exempel på sjukvårdsekonomer, som diskuterat detta problem. Se t.ex. Rice (1998). Det kanske bör förklaras varför jag använ- der termen sjukvårdsekonomi, inte hälsoekonomi. Även om den senare termen är vanligare så kan hävdas att  
  
 sjukvårds 
 ekonomi, eller möjligen  
 häl- so- och sjukvårds 
 ekonomi, är en rimligare översättning av health economics än  
 hälso 
 ekonomi. Detta är direkt analogt med att health service, t.ex. Na- tional Health Service (NHS) i Storbritannien, avser  
 hela  
 sjukvården, inte  
 enbart  
 hälsovården. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 281 
  
 utgångspunkter i detta avseende: 
 Vi föreslår att portalparagrafen i Hälso- och sjukvårdslagen skrivs om, att det passiva och svårtolkade mottot god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen ersätts med hälsa och vård i världsklass – enligt be- folkningens önskemål. 
 26 
  
 Såvitt jag förstår menar man med befolkningens önskemål detsamma som individers preferenser för den egna vårdkonsumtionen. Därmed utesluter man de önskemål individer kan ha, vid sidan om dem som gäller den egna vårdkonsumtionen, om hur sjukvårdsresurserna skall fördelas mellan individer, t.ex. efter individuella vårdbehov för att främja god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. I nästa avsnitt behandlas dessa två olika typer av preferenser. 
  
 8.4.2 
  
 Problem med hur individers preferenser för sjukvård vanligen skattas i ekonomiska analyser 
  
 Även om utgångspunkten i enskilda individers preferenser i många sammanhang är alltför snäv, så kan den ändock försvaras i vissa sam- manhang. Ett sådant är t.ex. finansieringen av den offentliga sjukvår- den. En offentlig sjukvård måste finansieras med skatter, och de indivi- der som betalar dessa, eller åtminstone en majoritet av dem, måste vara villiga att göra det. I ett dylikt perspektiv är den ekonomiska analysens  
 utgångspunkt  
 i enskilda individers preferenser mycket rimlig. Som den vanligen  
 tillämpas  
 är den emellertid problematisk även för detta syfte. 
 Ett första problem har redan tagits upp. Det gäller den bristfälliga teoretiska grunden för den potentiella Paretoprincipen, sådan den t.ex. tillämpas i ekonomiska analyser som bygger på individers betalnings- 
  
 26  
 Op.cit., s 118. Sjukvårdsekonomer hävdar ibland att behovsbegreppet är svårtolkat, samtidigt som man antyder, som i ovanstående citat, att preferensbe- greppet skulle vara mindre svårtolkat. Detta kan ifrågasättas. Det kan kanske tyckas att preferensbegreppet är mycket väldefinierat i ekonomisk vetenskap, där det verkligen är mycket centralt. Som noterades i avsnitt 8.3 används emel- lertid detta begrepp i flera olika grundläggande innebörder. I ovanstående citat talar man t.ex. om önskemål, men Mendoza och Giles (1997) använder också preferensbegreppet i  
 andra  
 innebörder, t.ex. i termer av individers faktis- ka eller hypotetiska val. Både behovs- och preferensbegreppen är sålunda komplexa. En viktig, och för ovanstående diskussion mycket relevant, skillnad är att behovsbegreppet spelar en central roll vid beslut inom den offentliga sjukvården. Detta innebär att behovsbegreppet inom den offentliga sjukvården torde vara  
 operationellt  
 mer väldefinierat än preferensbegreppet. 
  
 282  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 vilja, t.ex.  
 cost-benefit-analyser. 
  Som framgick av avsnitt 8.3 kan denna princip strida mot Paretokriteriet, det mest grundläggande effek- tivitetskriteriet i den normativa ekonomiska analysen. Vidare framgick att den är oförenlig med den grundläggande utgångspunkten för den normativa ekonomiska analysen att det är individers preferenser mellan de  
 relevanta  
 alternativen som skall vara avgörande vid välfärdsbedöm- ningen av dessa alternativ. 
 Ett andra problem identifierades i avsnitt 8.4.1, där det framgick att en åtgärd som är Paretosanktionerad kan leda till en försämrad uppfyl- lelse av sjukvårdens mål. 
 Låt oss se på ett tredje problem, som vanligen är förknippat med ekonomiska välfärdsanalyser. 
 27  
 Dessa tar sålunda sin utgångspunkt i individers preferenser. Man kan alltså ifrågasätta denna utgångspunkt för att vara alltför snäv som grund för mätningar av den sociala välfär- den. Det kan emellertid hävdas att även om man bortser från detta pro- blem, och utgår från att analysen verkligen skall grundas på individers preferenser, så finns det ett viktigt problem i det sätt varpå man vanli- gen karakteriserar individers preferenser i den ekonomiska analysen. Detta sätt leder till att denna analys blir inkonsistent med de slutsatser som dras. De preferenser man utgår från i analysen gäller inte indivi- ders faktiska preferenser mellan de alternativ slutsatserna gäller. 
 28 
  
 I ekonomiska analyser bedöms ofta välfärden av vårdinsatser inom den offentliga sjukvården utifrån individers  
 isolerade  
 preferenser för den  
 egna  
 sjukvårdskonsumtionen. 
 29  
 Om man ser preferenser i termer av 
  
 27 
  
 Jag har diskuterat detta problem närmare i Le (1993, ss  
  
 87-111). 
  
 28 
  
 Se Sen (1995), som visar att s.k.contingent  
  
 valuation-analyser 
  är förknip- pade med allvarliga problem av detta slag. Se även Nath (1969, s 141), som menar att det är ett mycket vanligt misstag i ekonomiska texter att utgå från att an individual's welfare function Johnson his utility function as revealed by his market choices. 
  
 29 
  
 Se t.ex. Hicks och Giles (1991, s 149), som menar att sjukvård är en s.k.private good, samt att [i]n the case of a private good economic efficiency is maximized if the good is given only to people whose willingness to pay is equal to or exceeds the cost of the good. De menar att fördelningsproblemen kan lösas genom att hålla sådana faktorer konstanta som beslutsfattaren inte anser bör påverka allokeringen av sjukvård, t.ex. inkomst. En grundläggande invändning mot detta är att detta sätt att fastställa betalningsviljan förefaller vara en osäker, och teoretiskt mycket tvivelaktig, omväg om beslutsfattaren anser att inte något annat än skillnader i individuella behov skall påverka allo- keringen. Det kan vidare noteras att med en dylik modifiering av individers faktiska betalningsvilja så blir kopplingen än mer oklar mellan en potentiellt Paretosanktionerad förändring och en positiv  
  
 CV 
 - eller  
  
 EV 
 -summa. 
  Man kan t.ex. tänka sig att  
 CV 
 - eller  
  
 EV 
 -summan 
  för en åtgärd blir negativ, trots att åt- gärden skulle kunna finansieras så att alla får det bättre. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 283 
  
 individers val så innebär detta att man utifrån individers val av  
 den eg- na sjukvårdskonsumtionen  
 sluter sig till deras val mellan  
 de sociala tillstånd 
 , som välfärdsanalysen avser. 
 Detta bygger på de implicita förutsättningarna att individers val mellan olika sociala tillstånd  
 endast  
 bestäms av skillnader i den egna konsumtionen samt att denna konsumtion inte alls påverkas av  
 andras  
 val. Dessa förutsättningar kan generellt ifrågasättas, men de förefaller särskilt orealistiska vad gäller den offentliga sjukvården. Detta projekt framstår som omöjligt om dessa förutsättningar vore riktiga, redan av det skälet att en majoritet av de röstberättigade betalar mer i skatt och patientavgifter till sjukvården än vad som motsvarar kostnaden för den vård man faktiskt erhåller. 
 30 
  
 Det är därför rimligare att betrakta välfärdseffekterna som ett ag- gregat av individers  
 faktiska  
 preferenser, inte enbart för den  
 egna  
 sjuk- vårdskonsumtionen, utan för  
 hela  
 den offentliga sjukvård som analysen avser. Först då kan hävdas att denna analys bygger på individernas pre- ferenser mellan de alternativ analysen avser. 
 Man kan här anknyta till  
 social  
  
 choice 
 -teorin, 
  som först formulera- des av Arrow (1951), och därefter har utvecklats vidare, främst av Sen (1970). Utgångspunkten i denna teori är att val mellan olika sociala tillstånd, t.ex. olika utformningar av den offentliga sjukvården, skall utgå från individers preferenser mellan dessa tillstånd. Det problem som fokuseras är hur dessa preferenser skall aggregeras till ett kollek- tivt val mellan de sociala tillstånden. Sen (1999b, s 349) formulerar den centrala frågan i denna teori på följande sätt: 
 ... how can it be possible to arrive at cogent aggregative judgments about the society (for example, about social welfare, or the public interest, or aggregate poverty), given the diversity of preferences, concerns, and pre- dicaments of the different individuals  
 within  
 the society? 
 En ekonomisk analys med denna utgångspunkt i individers faktiska preferenser mellan sociala tillstånd, snarare än i deras isolerade prefe- renser för den egna konsumtionen, blir också direkt relevant för den offentliga sjukvårdens finansieringsproblem. I den demokratiska be- slutsprocessen, t.ex. i de politiska valen, ställs inte individen enbart inför frågan vilken sjukvårdskonsumtion man själv vill ha och hur mycket man är villig att betala för denna. Man ställs inför frågan vilken offentlig sjukvård man vill ha. Det gäller t.ex. dess omfattning och in- riktning samt vilka principer som skall gälla för hur man skall få till- gång till vården och hur kostnaden för denna skall fördelas mellan oli- ka grupper i samhället. 
  
 30  
 Jag har tidigare diskuterat detta i Le (1987, ss  
 87-118). 
  Detta hänger bl.a. samman med att vårdbehoven är mycket större bland äldre än bland yngre. 
  
 284  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Rimligen påverkas en rationell individ i valet mellan olika utform- ningar av den offentliga sjukvården av eventuella skillnader vad gäller den egna konsumtionen och hur mycket hon själv betalar i skatter och patientavgifter, men detta val kan inte reduceras till individens isolera- de val av den egna konsumtionen. Det finns flera skäl till det. 
 1) Individens sjukvårdskonsumtion påverkas inte bara av individens  
 egna  
 val av sjukvårdskonsumtion, utan även av andras. Ett klassiskt exempel på dylika externaliteter är behandling av smittsamma sjukdo- mar. Om andra får sådan behandling så minskar individens behov av sjukvård, och därmed också individens sjukvårdskonsumtion. 
 Man kan emellertid även peka på andra externaliteter, som inte är lika uppmärksammade. Ett viktigt problem hänger samman med att det vanligen är svårt att snabbt öka utbudet av sjukvård. Vanliga flaskhal- sar inom sjukvården är brist på personal med en viss kompetens. Som framgick av avsnitt 8.1 öppnar den medicinska kunskapsutvecklingen ständigt nya möjligheter att tillgodose vårdbehov. Eftersom det tar tid att utveckla de nya resurser som krävs för att till fullo utnyttja dessa möjligheter, t.ex. att utbilda sjukvårdspersonal med erforderlig kom- petens, så uppstår därför externaliteter; en individs vårdkonsumtion  
 utesluter  
 möjligheten för en annan individ, med samma behov, att få vård. 
 I debatten ses ibland de köer som uppstår som ett resultat av detta som uttryck för ineffektivitet i den offentliga sjukvården. Det kan gi- vetvis inte uteslutas att utbudet ibland skulle kunna öka snabbare. Det är emellertid inte säkert att det skulle gå snabbare på en marknad med fri prisbildning. 
 31  
 Däremot skulle det inte uppstå köer på en marknad med fri prisbildning i sådana situationer. På kort sikt skulle effekten av ett alltför litet utbud bli höga priser snarare än köer. Det är emellertid knappast troligt att behoven bland de grupper som betalar dessa höga priser är de som också är viktigast att tillgodose. 
 I debatten tycks man ibland ta för givet att om vissa individer köper privat sjukvård, och betalar fulla kostnaden för denna, så drabbas inte andra individer. Detta är emellertid, av ovanstående skäl, en alltför för- enklad bild. I den mån det gäller sjukvård där behoven är större än ut- budet, så kan en expansion av privatfinansierad vård försämra möjlig- 
  
 31  
 Man kan t.ex. peka på att internutbildning av personal är förknippad med positiva externa effekter. Det gynnar t.ex. konkurrerande företag, vilka kan dra nytta av företagets utbildningsinsatser genom att anställa färdigutbildad perso- nal. Detta kan leda till att företagen på en marknad kommer att satsa mindre på internutbildning än vad som är samhällsekonomiskt motiverat. Om alla företag satsade mer på internutbildning skulle detta kunna leda till ökad lönsamhet i alla företag. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 285 
  
 heterna för andra individer att få vård, t.ex. genom att det ökar bristen på personal med en viss kompetens inom den offentliga sjukvården därför att en del av denna personal i stället utnyttjas i den privatfinan- sierade sjukvården. 
 Sjukvårdssystem där patienters frihet att välja den egna vårdkon- sumtionen spelar en stor roll för allokeringen av sjukvårdsresurserna kan därför innebära en stark diskriminering av grupper som av olika skäl, t.ex. bristande information eller ekonomiska resurser, har svårare att välja den vård man behöver. 
 En tänkbar kommentar till detta är att det knappast är möjligt att förhindra människor från att köpa helt privatfinansierad vård, eller att förhindra personal att arbeta med sådan vård i stället för offentligt fi- nansierad vård. Det är sant att dessa förhållanden innebär att det är svårt att förhindra uppkomsten av dylika problem, men dessa blir gi- vetvis inte därmed mindre allvarliga. En kortsiktig brist på personal med en viss kompetens i den offentliga vården leder till en expansion av den privata vården och till att vissa patientgruppers möjligheter att få vård ytterligare försämras. 
  
 2) 
  
 Individens övriga konsumtion påverkas inte bara av individens  
  
 egna  
 val av sjukvårdskonsumtion, utan även av andras. Sjukvård påverkar andras hälsa, och kan därmed öka deras insatser i produktionen, t.ex. genom minskad sjukfrånvaro. Detta kan öka den offentliga konsumtio- nen, och därmed också individens konsumtion, genom att skatteintäk- terna ökar och de offentliga utgifterna för sjukförsäkringen minskar. 
  
 3) 
  
 Individens val mellan olika utformningar av den offentliga sjukvår- den påverkas inte bara av skillnader i den  
  
 egna  
 konsumtionen. Man kan här göra en distinktion mellan  
 sympathy  
 och  
 commitment  
 (se Sen, 1977/1997a). I det första fallet får individen det bättre av att andra får vård, t.ex. genom ökat välbefinnande av att andra får vård när de är sjuka. I det andra fallet gäller individens preferenser inte  
 enbart  
 att främja det egna välbefinnandet, utan även andra mål, t.ex. att främja en rättvis fördelning av sjukvårdens resurser och finansieringen av dessa. 
 Distinktionen mellan  
 sympathy  
 och  
 commitment  
 framstår som mycket rimlig. Den innebär emellertid allvarliga problem för den van- liga ekonomiska välfärdsanalysen, där välfärd är liktydigt med prefe- rensuppfyllelse. Ett tillstånd som är Paretoeffektivt i den meningen att ingen kan få det bättre utan att någon annan får det sämre behöver inte vara Paretoeffektivt i termer av individers faktiska preferenser, om des- sa till någon del är motiverade av  
 commitment 
 . Vissa individer kan, p.g.a.  
 commitment 
 , föredra en annan allokering av sjukvårdens resur- ser, eller en annan finansiering av dessa, trots att de därmed får det sämre för egen del. 
  
 286  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Låt oss återknyta till exemplet i avsnitt 8.4.1, och anta att  
 alla  
 individer erbjuds möjligheten att öka eller minska sin vårdkonsumtion och i gen- gäld betala eller erhålla ett penningbelopp motsvarande kostnaden för den ökade eller minskade vårdkonsumtionen. Det kan tyckas självklart att  
 A  
 och  
 B  
 har preferenser för en sådan förändring; de får ju då möj- ligheten att genomföra en förändring av sin egen vårdkonsumtion som de har preferenser för. Det är emellertid viktigt att notera att detta inte alls följer rent logiskt, inte ens om båda individerna  
 enbart  
 ser till det egna välbefinnandet. P.g.a. externa effekter kan  
 bådas  
 välbefinnande bli  
 lägre  
 om  
 alla  
 individer gör dylika förändringar av sin vårdkonsum- tion. Individerna kan också, p.g.a.  
 sympathy 
 , få ökad välfärd av andras vårdkonsumtion. Båda kan också ha preferenser för den offentliga sjukvården som är motiverade av  
 commitment 
 . Det kan inte ens logiskt uteslutas att  
 alla  
 individer, när man  
 även  
 beaktar externaliteter av de slag som ovan nämnts, föredrar en fördelning efter individuella behov på lika villkor framför att var och en får möjlighet att öka eller minska sin vårdkonsumtion enligt ovanstående förslag. En rimlig tolkning av det förhållandet att den nuvarande offentliga sjukvården har detta upp- drag är att en majoritet har sådana preferenser. 
 Mot denna bakgrund framstår den vanliga ekonomiska effektivitet- sanalysen som orimlig. Ett genomförande av ovanstående förslag fram- står ju som en effektivitetsökning, enligt denna analys, som enbart ut- går från individers  
 isolerade  
 preferenser för den egna konsumtionen. Denna effektivitetsökning tolkas som att alla individers  
 faktiska  
 prefe- renser  
 bättre  
 uppfylls. I själva verket kan det vara precis tvärtom. I princip kan  
 alla  
 individers faktiska preferenser uppfyllas  
 sämre  
 genom förändringen. 
 32 
  
 Det kan kanske invändas att den ekonomiska analysen med en sådan  
 social  
  
 choice 
 -ansats 
  blir mer komplicerad. Men om man verkligen me- nar sig utgå från individers preferenser i analysen av hur olika utform- ningar och inriktningar av den offentliga sjukvården bidrar till välfär- den i samhället så är det inte rimligt att söka fastställa individers prefe- renser för något  
 annat  
 därför att man bedömer att det skulle bli mer komplicerat att göra det man uppger sig göra. 
 En annan tänkbar invändning är att skillnaden inte blir så stor, efter- som det är rimligt att tro att individens faktiska preferenser mellan oli- ka utformingar av den offentliga sjukvården är identiska med indivi- dens isolerade preferenser för den egna konsumtionen. Detta är emel- lertid en  
 empirisk  
 fråga; om externaliteterna, t.ex. de olika typer som angavs ovan, är stora så kan också skillnaderna bli stora mellan faktis- ka och isolerade preferenser. 
  
 32  
 Se Granqvist (2000), där jag har utvecklat detta närmare. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 287 
  
 Det kan noteras att denna empiriska fråga knappast kan besvaras genom att undersöka i vilken mån människor i sina individuella val på en marknad beaktar annat än den egna konsumtionen. Dessa val avser ju endast den egna konsumtionen och  
 kan  
 därför inte styras av indivi- dernas faktiska preferenser, endast deras isolerade. Det  
 kollektiva  
 valet mellan olika utformningar av den offentliga sjukvården avser emeller- tid  
 både  
 egen  
 och  
 andras konsumtion. Skillnaden kan därför bli stor mellan, å ena sidan, den konventionella utgångspunkten i individers isolerade preferenser för  
 den egna konsumtionen 
 , och, å andra sidan, att utgå från individers faktiska preferenser för  
 hela den offentliga sjukvården 
 . 
 I princip kan  
 alla  
 individer föredra en annan allokering av sjuk- vårdskonsumtionen, och fördelning av kostnaden för denna, än den som skulle följa om var och en valde den egna sjukvårdskonsumtion som bäst uppfyller deras isolerade preferenser, och betalade kostnaden för denna. Ett grundläggande skäl till skillnaderna ligger i att sjuk- vårdskonsumtion är förknippad med externaliteter. Även om alla har preferenser för andras sjukvårdskonsumtion och hur kostnaderna för denna fördelas, så kommer individernas val inte att påverkas av dessa i det första fallet, där deras val enbart gäller den  
 egna  
 konsumtionen och kostnaden, inte alls  
 andras  
 konsumtion och kostnader eller hur andras val påverkar den egna konsumtionen. I det andra fallet, däremot, gäller valet även detta. 
 Man kan här anknyta till diskussionen om patienters valfrihet, en fråga som i hög grad fokuserades under  
 1990-talet. 
  Ett grundläggande implicit antagande i denna diskussion tycks ofta vara att individens  
 faktiska  
 preferenser för det sociala tillstånd som uppstår som ett resul- tat av  
 alla  
 individers val är förenliga med individens  
 isolerade  
 prefe- renser för den förändring av den egna konsumtionen hon själv väljer. Detta kan exemplifieras med följande citat: 
 En fråga som borde diskuteras mera är om vi som välfärdsstat kan tillåta oss att försvåra val som är  
 pareto-optimala 
  – dvs. individen kan välja ett bättre alternativ utan att det sker på någon annans bekostnad? (Kelly, 1996, s 68) 
 33 
  
 33  
 Enligt Kelly spelade den vårdpolitiska teori som han lanserade tillsam- mans med en amerikansk kollega, Schmidt, en viss roll vid utform- ningen av bl.a.  
 Joseph, 
  Bohus- och Stockholmsmodellerna (op.cit., s 51). Se Salazar och Kelly (1987, 1989, 1992, 1995), Kelly och Salazar (1990), Kelly (1991) och Salazar (1992). Det bör påpekas att begreppet  
 pareto-optimala 
  i citatet används på ett något oegentligt sätt. Det är uppen- bart att det är Paretosanktionerade val som avses i citatet. 
  
 288  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Översatt till ovanstående begreppsapparat ställer Kelly frågan om vi kan tillåta oss att försvåra för individen att välja sin egen sjukvårds- konsumtion i enlighet med sina  
 isolerade  
 preferenser, och därmed för- hindra henne att välja så att hon själv får det bättre utan att någon an- nan får det sämre. 
 Ett svar på denna fråga kan formuleras mot bakgrund av ovanståen- de analys. Ett grundläggande argument mot att införa ett system, där var och en har stor valfrihet att välja sin egen sjukvårdskonsumtion, är att detta strider mot många individers  
 faktiska  
 preferenser. Man kan givetvis förespråka införandet av system, som många människor har starka preferenser mot. Det är emellertid motsägelsefullt om det grundläggande argumentet är att individen därmed kan påverka viktiga beslut som rör henne själv, vilket Kelly menar. Han avvisar således några argument från dem som vill begränsa valfrihetens roll vid alloke- ring av sjukvårdens resurser som ej avgörande; att de flesta oftast är nöjda med sin vård och att möjligheterna att välja inte utnyttjas av sär- skilt många. Av samma skäl avvisar han ett argument från dem som tvärtom förespråkar en ökad roll för patienters valfrihet; att en stor an- del vid några opinionsundersökningar angett att de vill ha ökade val- möjligheter. 
 Ingetdera av dessa argument är avgörande om man menar att individen bör vara involverad i alla viktiga beslut som rör henne själv. Om några föredrar att ta skydd under en överhets repressiva omtanke, är det ett problem av ungefär samma karaktär som om medborgarna inte tycker det är viktigt att rösta, eller att någon är ointresserad av sitt ansvar för viktiga lokala angelä- genheter. 
 34 
  
 Ett problem med detta synsätt kan konkretiseras med ovanstående ex- empel. Motivet till att  
 A  
 och  
 B  
 inte vill införa valfrihet av ovanstående typ, och därmed föredrar att avstå från att välja ett bättre alternativ utan att det sker på någon annans bekostnad, behöver inte alls vara bristande intresse att påverka den offentliga sjukvården i enlighet med sina egna preferenser. Motivet kan tvärtom vara att ett dylikt system  
 strider  
 mot deras faktiska preferenser. Man måste skilja mellan dessa preferenser, vilka är högst relevanta vid en bedömning av om föränd- 
  
 34  
 Op.cit.. I andra sammanhang har Kelly betonat valfrihetens instrumen- tella roll som styrmedel för organisationer: Genom att ge patienterna valfrihet - även inom ett offentligt system - skapas inte bara möjlighet till en fördelaktig anpassning mellan olika individuella preferenser och olika vårdutbud utan även ett styrmedel som får organisationen att öka sin ambitionsnivå. Detta är sanno- likt den huvudsakliga poängen med valfrihet i vården. Den ligger inte i att skillnaden i önskemål om behandling är stora utan i att organisationen blir an- svarig åt två håll (Kelly, 1991, s 70). Se även Kelly och Salazar (1990). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 289 
  
 ringen skall genomföras eller ej, och individernas isolerade preferenser för en förändring av den  
 egna  
 sjukvårdskonsumtionen. 
 Det förefaller orimligt att hävda att  
 A  
 och  
 B  
 bör acceptera ett sys- tem, som enligt deras  
 faktiska  
 preferenser skulle innebära en försäm- ring, därför att de eljest inte blir involverade i viktiga lokala angelä- genheter, dvs. att var och en väljer den egna sjukvårdskonsumtion som bäst uppfyller deras  
 isolerade  
 preferenser. Det kan ju leda till att man påtvingas ett system som strider mot  
 allas  
 faktiska preferenser. Som ovan noterats kan skillnaden mellan faktiska och isolerade preferenser vara stor p.g.a. att sjukvårdskonsumtion är förknippad med betydande externa effekter. Därför torde inte heller patienternas val leda till en  
 Scott 
  allokering,  
 även om  
 varje val är fullt rationellt. 
 Det är knappast möjligt att förstå Richards tolkning av sina me- ningsmotståndare som företrädare för en överhets repressiva omtanke på annat sätt än att han tar för givet att individers faktiska preferenser inte kan komma i konflikt med deras isolerade. 
 35  
 Eftersom den förut- sättningen är orimlig, p.g.a. de externa effekterna av sjukvård, måste denna tolkning ses som uttryck för allvarliga brister i analysen av indi- viders preferenser för den offentliga sjukvården. 
  
 8.4.3 
  
 Patientavgifters effekter på välfärden 
  
 8.4.3.1 
  
 Inledning 
  
 Ovanstående analys kan konkretiseras genom att gå igenom hur man i en av  
 SNS-studierna 
  går tillväga för att fastställa hur förändringar i patientavgifterna påverkar välfärden. I ett räkneexempel söker Söder- ström (1991) fastställa skillnaden i välfärd mellan ett tillstånd, där all sjukvård är helt skattefinansierad  
 (0-taxa), 
  och ett tillstånd där man har mycket höga patientavgifter, motsvarande 95 procent av kostnaderna för den egna vården  
 (95-taxa). 
  I det senare tillståndet finns ett högkost- 
  
 35  
 Det hävdas t.ex. att enligt den vedertagna teorin för tjänsteföretag är den viktigaste effekten av krävande kunders agerande [...] inte att de tränger undan andra mer passiva individer, utan att de banar väg för en förbättrad verksamhet som kommer  
 alla  
 tillgodo (op.cit., s 53. Min kursivering). Om så är fallet kan inte de krävande patienternas isolerade preferenser komma i konflikt med deras faktiska preferenser. Vidare måste de externa effekterna av de krävande patienternas val leda till att alla andras faktiska preferenser uppfylls bättre än de skulle göra om man införde begränsningar i patienternas valfrihet. Mot bak- grund av ovanstående diskussion om de externa effekterna av sjukvård förefal- ler inte den vedertagna teorin för tjänsteföretag vara särskilt rimlig för of- fentlig sjukvård. 
  
 290  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 nadsskydd, som inträder när en individs årliga kostnader för den egna sjukvården överstiger 10 procent av den egna inkomsten. Ingen behö- ver således betala  
 mer  
 än 10 procent av sin inkomst för den egna sjuk- vårdskonsumtionen. 
 Söderströms räkneexempel bygger givetvis på mycket grova siffror. Min analys skall avgränsas till att undersöka rimligheten i två grund- läggande antaganden, som förefaller helt avgörande för kalkylresulta- tet, dvs. att en förändring från  
 0-taxa 
  till  
 95-taxa 
  skulle innebära en samhällsekonomisk välfärdsvinst motsvarande 40 procent av de totala sjukvårdskostnaderna vid  
 0-taxa. 
  Det är följande två antaganden i den- na kalkyl som leder till denna slutsats: 
  
 1) 
  
 Det finns en betydande överkonsumtion vid  
  
 0-taxa. 
  Denna över- konsumtion beror på att patienternas vårdkostnader är subventionera- de, och den minskar när man inför  
 95-taxa. 
  Minskningen motsvarar 28 procent av de totala sjukvårdskostnaderna. Denna stora minskning av vårdkonsumtionen får inte några negativa effekter på välfärd eller häl- sa. 
 36 
  
 2) 
  
 Skatten är förknippad med dödviktskostnader, dvs. kostnader för- orsakade av att skatten leder till snedvridningar i resursallokeringen, som innebär att den samhälleliga välfärden blir lägre än den skulle ha varit utan skatt. Eftersom sjukvårdsskatten blir lägre vid  
  
 95-taxa, 
  enligt kalkylen motsvarar skillnaden 48 procent av de totala sjukvårdskostna- derna vid  
 0-taxa, 
  så uppstår därför en välfärdsvinst. Barrett antar att denna välfärdsvinst motsvarar 12 procent av de totala sjukvårds- kostnaderna. 
 I min diskussion kommer jag genomgående att utgå från ett välfärdsbe- grepp baserat på individers  
 faktiska  
 preferenser mellan de två sociala tillstånden  
 0-taxa 
  och  
 95-taxa. 
  Som vi skall se leder detta till stora skillnader i slutsatserna jämfört med Meyer kalkyl, som utgår från individers  
 isolerade  
 preferenser för den egna sjukvårdskonsumtio- nen. 
  
 36  
 Denna skattning bygger på samma data som Manning et al (1987), som på grundval av  
 RAND-experimentet 
  skattar välfärdsförlusten i USA till mellan 19 och 30 procent av de totala sjukvårdskostnaderna. Se även Davis och Smith (1991), som skattar välfärdsförlusterna till mellan 9 och 28 procent av de totala sjukvårdskostnaderna. Den första skattningen av detta slag gjordes av Williams (1973). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 291 
  
 Stanley 
  
 Effekter på vårdkonsumtionen 
  
 Det kan inledningsvis noteras att om man utgår från de samband mellan patientavgifter och konsumtion som Meyer kalkyl bygger på, dvs. de som skattas av Manning et al. (1987) på grundval av RAND- experimentet, så kan dessa endast förklara en bråkdel av ökningen av sjukvårdskostnaderna. Enligt Newhouse (1992, s 7) kan de minskade patientavgifterna i USA, från i genomsnitt 67 till 27 procent av kostna- derna, under tidsperioden  
 1950-1980 
  endast förklara  
 en åttondel  
 av ökningen av de totala sjukvårdskostnaderna under denna tidsperiod. Som noterades i avsnitt 8.1 torde en viktigare förklaring till de ökade sjukvårdskostnaderna ligga i den medicinska kunskapsutvecklingen. Denna förutsätts vara given i Söderströms kalkyl, vilken endast är in- riktad på att skatta skillnaderna i den sociala välfärden mellan ett sys- tem med  
 0-taxa 
  och ett system med  
 95-taxa. 
  Det är viktigt att hålla detta i minnet; kalkylen säger  
 ingenting  
 om den troligen helt domine- rande orsaksfaktorn bakom de ökade sjukvårdskostnaderna. 
 Söderströms kalkyl bygger på att vårdkonsumtionen helt bestäms av individers  
 isolerade  
 preferenser för den egna vården, samt att individer är rationella i konventionell ekonomisk mening i dessa val. Det leder till att det uppstår överkonsumtion vid  
 0-taxa; 
  konsumentens betal- ningsvilja för vården understiger de faktiska kostnaderna för denna vård. En rationell konsument kommer att efterfråga även vård som ger mycket liten nytta, eftersom konsumentens egna utgifter endast ökar med en liten del av den faktiska kostnadsökningen när den egna vård- konsumtionen ökar. 
 Denna utgångspunkt kan ifrågasättas. Konsumenten föredrar t.ex. inte alltid mer vård framför mindre. Patienter beaktar också de risker olika behandlingar är förknippade med, liksom andra uppoffringar än monetära – behandlingar tar t.ex. patientens tid i anspråk och är inte alltid helt utan obehag. Patientens beteende, t.ex. när man söker och efterfrågar vård, kan också påverkas av normer och etiska hänsynsta- ganden, medan ovanstående resonemang utgår från att patientens val enbart styrs av målet att främja den egna välfärden. 
 Det måste också noteras att överkonsumtion kan vara  
 önskvärd 
 . Överkonsumtion i ovanstående ekonomiska resonemang avser sådan vård patienter erhåller, men inte skulle ha efterfrågat, om de hade sva- rat för samtliga kostnader för denna vård. 
 37  
 Eftersom den offentliga sjukvårdens mål är att ge vård efter behov på lika villkor så bör man, 
  
 37  
 Jag har tidigare diskuterat detta i Le (1987, ss  
 27-29 
  och  
 65-70) 
  och (1996). 
  
 292  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 för grupper med  
 låg  
 betalningsförmåga,  
 eftersträva  
 överkonsumtion, i ovanstående mening. 
 38 
  
 Sjukvårdskonsumtionen är inte endast bestämd av  
 efterfrågan 
 . Som ovan noterats är inte den offentliga sjukvårdens uppdrag att ge vård efter individuell  
 efterfrågan 
 , utan efter individuella  
 behov 
 . Det finns alltså ett krav på att ransonera och prioritera  
 utbudet  
 av offentlig sjuk- vård. Detta krav har ytterligare preciserats i den nya sjukvårdslagen. 
 Ovanstående ekonomiska resonemang torde därför vara rimligare när det gäller den gängse sjukvården i USA, där patienterna har sjuk- vårdsförsäkringar, vanligen finansierade genom kollektivavtal mellan arbetsgivare och de fackliga organisationerna, och där kostnaderna för patienternas vård ersätts av försäkringsbolagen. 
 39  
 I likhet med de svenska patienterna så drabbas de amerikanska endast av en liten del av den faktiska merkostnaden för en ökning av den egna vårdkonsumtio- nen. 
 Till skillnad från i Sverige så drivs emellertid den amerikanska sjukvården i stor utsträckning av kommersiella företag, för vilka kraven på vinst är mycket starkare än eventuella krav på prioritering och ran- sonering. Det förhållandet att den enskilde patienten endast drabbas av en bråkdel av merkostnaden för en ökning av den egna konsumtionen,  
 i kombination med  
 att det kommersiella företaget kan öka sin vinst om patienternas konsumtion ökar, torde leda till att de amerikanska pati- enternas vårdkonsumtion blir onödigt hög, om man ser till deras be- hov. 
 40 
  
 38 
  
 På motsvarande sätt innebär en fördelning av sjukvården efter individuella medicinska behov att det, bland grupper med hög betalningsförmåga, torde uppstå en underkonsumtion i den meningen att patienter inte erhåller vård som de skulle ha efterfrågat om de hade svarat för samtliga kostnader för denna vård. 
  
 39 
  
 I debatten hävdas ibland att det är de amerikanska arbetsgivarna som svarar för sjukvårdskostnaderna. Detta är missvisande. Sjukvårdsförmånerna för per- sonalen fastställs vid löneförhandlingar, där alternativet till dessa förmåner rimligen är högre löner, inte högre vinster. Det är således personalen som sva- rar för kostnaderna genom lägre löner. Det kan också noteras att dessa förmå- ner är skattesubventionerade eftersom personalen inte betalar någon skatt för förmånen, trots att företagen beviljas avdrag för kostnaderna vid vinstbeskatt- ningen. Det är alltså de anställda, och i någon mån skattebetalarna, som svarar för dessa sjukvårdskostnader. 
  
 40 
  
 Det bör noteras att detta alltså gäller den grupp som omfattas av sjukvårds- försäkringar, och anlitar kommersiella sjukvårdsföretag som ersätts enligt  
  
 s.k.fee-for-service, 
  där sjukvårdsföretagen ersätts för sina kostnader för de åtgärder som vidtagits. Ungefär 15 procent av befolkningen i USA saknar sjuk- vårdsförsäkring. För denna grupp är situationen givetvis helt annorlunda. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 293 
  
 Sådan onödig vårdkonsumtion behöver emellertid inte uppstå i ett system där sjukvårdsproducenterna  
 inte  
 har ekonomiska incitament att öka vårdkonsumtionen, utan snarare har ansvar att ransonera och prio- ritera vården. Den nya ekonomistyrningen inom sjukvården, t.ex. pres- tationsbaserad ersättning, kan innebära att sjukhusen får ekonomiska incitament att  
 öka  
 vårdkonsumtionen, och därmed också att deras be- nägenhet att prioritera och ransonera  
 minskar 
 . 
 41  
 En sådan utveckling kan leda till onödigt höga vårdkostnader också i den svenska sjukvår- den. 
 42  
 I den mån vissa patienter erhåller alltför mycket vård så är detta därför ett problem som ligger på utbudssidan snarare än på efterfråge- sidan. 
 Ovanstående utgångspunkt, att förklara vårdkonsumtionen enbart utifrån  
 efterfrågan 
 , kan ifrågasättas även vad gäller den amerikanska sjukvården. Flera ekonomer har ifrågasatt relevansen av RAND- experimentet för att dra slutsatser om effekterna på vårdkonsumtionen av dylika förändringar även i den amerikanska sjukvården. 
 43  
 Ett viktigt problem gäller att experimentets uppläggning var sådant att försöksper- sonernas betydelse för producenternas totala vårdvolym var mycket marginellt. Därför är det inte lika orimligt att bortse från utbudssidans betydelse för förändringarna i konsumtionen som när förändringen om- fattar  
 hela  
 sjukvården, som vid en övergång från  
 0-taxa 
  till  
 95-taxa, 
  då ju patienternas minskade konsumtion får  
 avgörande  
 betydelse för pro- ducenternas vårdvolym. 
 44  
 Detta har relevans även för Sverige, särskilt i 
  
 41 
  
 Att just ökade prestationsvolymer förefaller ha varit den vanligaste effekten av prestationsersättning kan ses som en indikation på att producenternas benä- genhet att ransonera vården har minskat. Det kan inte uteslutas att den ökade prestationsvolymen indikerar en ökad konsumtion, som är mindre angelägen i ett prioriteringsperspektiv. Anell (1994, ss  
  
 28-29) 
  noterar att kostnadskontrol- len kan bli besvärlig vid låga patientavgifter och där sjukvårdsproducenterna erhåller prestationsersättning från tredje part. Anell utgår från att sjukvårdspro- ducenternas roll att prioritera och ransonera vid prestationsersättning måste ersättas av ett administrativt arrangemang, en beställare. 
  
 42 
  
 Detta problem gäller givetvis också vid en privatisering av vården. Observera att detta problem kan uppstå oberoende av hur  
  
 stora  
 producenternas vinster är, och oberoende av hur kostnaderna för patienternas vård  
 finansieras 
 . Även om dessa skattefinansieras så kvarstår problemet om producenterna har  
 ekonomiska incitament  
 att öka sjukvårdskonsumtionen, medan patienterna endast drabbas av en liten del av merkostnaderna för denna ökning. Detta kan leda till att även sådana behov tillgodoses som är mycket  
 mindre  
 än andra behov, i  
 andra  
 delar av sjukvården, som  
 inte  
 tillgodoses. 
  
 43 
  
 Se Hester och Moore (1974), Newhouse (1974), Case (1984), Enthoven (1988) och Lee (1994). 
  
 44 
  
 Se också Foster (1998, ss  
  
 130-131) 
  som noterar att  
 RAND-experimentets 
  siff- ror, som avser perioden  
 1974-1982, 
  kan vara inaktuella i viktiga avseenden: 
  
 294  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 den mån producenterna har ekonomiska incitament att öka vårdkon- sumtionen. 
 Det kan slutligen noteras att  
 RAND-experimentet 
  inte kan användas för att dra några slutsatser om hur konsumtionen förändras för indivi- der äldre än 65 år eller individer med socialbidrag, eftersom inte dessa grupper ingick i experimentet. Den genomsnittliga sjukvårdskostnaden för dessa grupper är mycket högre än för andra grupper, medan genom- snittsinkomsten är avsevärt lägre. Det betyder att dessa gruppers sjuk- vårdskonsumtion i hög grad kommer att omfattas av högkostnadsskyd- det. De kommer därför knappast att ha några ekonomiska incitament att minska sin vårdkonsumtion. Om en individ minskar sin sjukvårdskon- sumtion, vars kostnader finansieras av högkostnadsskyddet, så får ju detta inte någon effekt på individens disponibla inkomst för annan kon- sumtion. Dessa grupper svarar för över hälften av den totala sjukvårds- konsumtionen i Sverige. Det betyder att skillnaden i konsumtion mellan de två alternativen torde bli mycket mindre än 28 procent,  
 även om  
 man utgår från  
 RAND-experimentets 
  siffror för övriga grupper. 
 45  
 Som ovan framgått torde emellertid även de senare innebära en betydande överskattning av skillnaden i sjukvårdskonsumtion mellan  
 0-taxa 
  och  
 95-taxa. 
  
 Nicholson 
  
 Effekter på hälsa och välfärd 
  
 Låt oss så granska förutsättningen att välfärden inte påverkas av den minskade sjukvårdskonsumtionen. En avgörande fråga är i vilken mån konsumtionsskillnaderna avsåg effektiv eller onödig vård. Meyer kalkyl bygger på att konsumtionsskillnaden i sin helhet avser onödig vård. Lohr et al. (1986) skilde mellan behandlingar som av medicinska expertpaneler bedömdes vara mycket effektiva, effektiva, mindre effektiva och sällan effektiva eller som kunde ersättas av effektiv 
 For example, during the 1980's alone, the number of hospital days fell by 38 percent per capita [...] If the study were conducted today, the results concerning the responsiveness of hospital care might be much lower. Even if people had free care, they might not want, or might be prevented from obtaining, hospital care. 
  
 45  
 Eftersom individen inte alltid vet om de totala kostnaderna under året kom- mer att överstiga högkostnadsskyddet kan inte uteslutas att konsumtionen kan minska även för individer som omfattas av högkostnadsskyddet. Den kan också minska därför att patientavgifterna kan verka avhållande från att söka vård, även om detta inte påverkar patientens årliga kostnad för sin sjukvård; man kan t.ex. avstå från att söka vård därför att man saknar likvida medel för att kunna betala sjukvårdskostnaderna. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 295 
  
 egenvård. Generellt kunde man inte finna några skillnader vad gäller konsumtionsskillnaderna mellan dessa typer av behandlingar: 
  
 [C]ost-sharing 
  Wilson generally just as likely to lower use when care is thought to be Rios when it is thought to be only rarely effective, [nor] was there any obvious trend suggesting that  
 cost-sharing 
  would deter care seeking more as one moved down the effectiveness ranking (op.cit., s 32). 
 Den minskade konsumtionen gällde således även mycket effektiv vård. I sjukdomsfall, där behandling bedömdes vara mycket effektivt erhöll t.ex. barn från familjer med låga inkomster behandling nästan dubbelt så ofta om deras föräldrar inte betalade några patientavgifter jämfört med om föräldrarna betalade höga patientavgifter. I sin sammanfattning av studien säger författarna: 
  
 [C]ost-sharing 
  did not lead to rates of care seeking that were more appropriate from a clinical perspective. That is,  
 cost-sharing 
  did not seem to have a selective effect in prompting people to forgo care only or mainly in circumstances when such care probably would be of relatively little value (op.cit., s 36). 
 I en annan studie, där man studerade skillnader i konsumtion vad gäller ändamålsenlig och ej ändamålsenlig sluten vård, kommer man till i princip samma slutsats. 
 46 
  
 Denna bild bekräftas också av de skillnader i individernas hälsotill- stånd som påvisades i  
 RAND-experimentet. 
  Dessa skillnader var tydli- gast för grupper med låga inkomster. Stora skillnader i hälsotillstånd påvisades i flera studier mellan patienter med höga patientavgifter (95 procent) och patienter som inte betalade några patientavgifter alls. Låt oss se på några exempel. Blodtrycket för individer i riskgruppen för högt blodtryck var högre i gruppen med höga patientavgifter. Detta gällde särskilt för individer med låga inkomster. 
 47  
 Individer med dålig hälsa och låg inkomst hade betydligt fler allvarliga symtom i gruppen med höga patientavgifter (Shapiro et al., 1986). Förekomsten av anemi, blodbrist, bland barn från familjer med låga inkomster var högre i gruppen med höga patientavgifter (Valdez, 1986). Även stora skillna- der i tandstatus påvisades (Bailit et al., 1985). 
 Man kan ifrågasätta relevansen av  
 RAND-experimentet 
  för att be- döma hur stora hälsoeffekterna av konsumtionsminskningar p.g.a. höga patientavgifter i den offentliga sjukvården i Sverige skulle bli. De svenska producenterna utsätts för starkare krav att ransonera och prio- 
  
 46 
  
 Siu et al (1986). Höga patientavgifter minskade konsumtionen av sluten vård, men minskningen var lika stor för ändamålsenlig som för ej ändamålsenlig vård. 
  
 47 
  
 Brook et al (1983). Även skillnader i synförmåga påvisades. 
  
 296  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 ritera vården. I ett  
 fee-for-service-system 
  med kommersiella vårdpro- ducenter torde trycket på producenten att öka sjukvårdskonsumtionen vara stort. Detta torde innebära att de amerikanska läkarna är mindre konservativa i sin behandlingspraxis än de svenska. En större andel av konsumtionsminskningen vid höga patientavgifter i  
 RAND-experi- 
  mentet kan därför avse mindre angelägen vård än vad som skulle bli fallet vid höga patientavgifter i Sverige. 
 48  
 Om så är fallet kan man för- vänta sig att de negativa hälsoeffekterna av en i relativa termer lika stor konsumtionsminskning skulle bli större i Sverige än i USA. Denna slut- sats gäller även om den relativa minskningen är lika stor för ända- målsenliga som för ej ändamålsenliga behandlingar, vilket, som ovan framgick, var fallet i  
 RAND-experimentet. 
  
 Höga patientavgifter förefaller således vara ett trubbigt instrument för att reducera överutnyttjande. Den minskade vårdkonsumtionen gäller även vård, som bedöms vara mycket effektiv, vilket främst drab- bar grupper med låga inkomster. 
 49  
 Stoddart, Barer och Case (1993, s 57) sammanfattar sina argument mot att införa patientavgifter i den offentliga sjukvården i Canada på följande sätt: 
  
 1) 
  
 charges do not lead to selective Dean in utilization of only unneces- sary or less necessary services, but affect the utilization of needed services Owens (while much ineffective care continues to be delivered); 
  
 2) 
  
 the distribution effects - both financial and health effects - of charges are potentially quite serious for certain groups in the population, especially as 
  
 48 
  
 Jag känner inte till någon studie av skillnader i behandlingspraxis mellan svenska och amerikanska läkare. I en studie av Brook et al (1988) framgår stora skillnader mellan amerikanska och brittiska läkare vad gäller diagnos och be- handling. Båda grupperna fick t.ex. utifrån samma patientmaterial, där man genomfört  
  
 by-pass-operationer, 
  bedöma i vilka fall operationerna var ej ändamålsenliga. De brittiska läkarna ansåg att 35 procent av operationerna var ej ändamålsenliga, medan motsvarande siffra för de amerikanska läkarna endast var 13 procent. Detta antyder att skillnaderna i behandlingspraxis kan vara betydande. 
  
 49 
  
 Se Phelps och Fields (1990), Phelps och Lee (1992), Dranove (1995), Phelps (1995) och Foster (1998), som argumenterar mot att skatta välfärdsför- lusterna utifrån efterfrågesidan, varvid välfärdsförlusten av en konsumtions- minskning motsvarar summan av vad individerna själva betalade för denna vård. De förespråkar i stället att välfärdsförlusterna av en konsumtionsminsk- ning skattas utifrån en bedömning av den medicinska effektiviteten av vården. Se även Duarte och Howard (1993). Utbudssidans betydelse för vårdkonsumtio- nen antyds också av att höginkomstgruppernas vårdkonsumtion  
  
 minskade 
 , me- dan låginkomstgruppernas  
 ökade 
 , vid införandet av NHS, den skattefinansiera- de sjukvården med  
 0-taxa 
  i Storbritannien, i slutet av  
 40-talet 
  (Shaw och Gardner, 1961). Samma resultat erhölls vid införandet av  
 0-taxa 
  i Quebec, Canada år 1970 (Enterline et al, 1973). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 297 
  
 health care use becomes more concentrated within small and very ill seg- ments of the population; 
  
 3) 
  
 analyses of the effects of user charges must take into account the signifi- cant, offsetting response of suppliers to reductions in  
  
 patient-initiated 
  utili- zation; and 
  
 4) 
  
 charges are neither a necessary nor a sufficient condition for overall cost control in health care systems. 
  
 En viktig praktisk slutsats av ovanstående diskussion är att åtgärder för att reducera mindre angelägen vårdkonsumtion är effektivare om de inriktas på  
 utbudssidan  
 än om de inriktas på  
 efterfrågesidan 
 , t.ex. ge- nom höjda patientavgifter. 
 En implicit förutsättning bakom Meyer analys är att indivi- dens välfärd inte påverkas av sjukvårdskonsumtionen om hälsoeffekter av denna konsumtion inte påvisats. Det finns emellertid en rad skäl till att individens välfärd kan påverkas även om man inte kan påvisa några hälsoeffekter. Sjukvård är i hög grad förknippad med osäkerhet. Som patient kan man därför ibland ha starka preferenser för att erhålla en medicinsk bedömning, även om man tror att riskerna är små för att det skall vara något allvarligt. Att bortse från detta är som att skatta indivi- ders preferenser för ett lotteri genom att utgå från att alla som köper lotter som sedan visar sig vara nitlotter inte hade några preferenser för dessa lotter. 
 En sådan  
 ex  
  
 post 
 -kalkyl 
  är ännu mer orimlig när det gäller sjukvård. Redan det förhållandet att man är tillförsäkrad starkt subventionerad vård om man blir sjuk innebär en välfärdsvinst. Det kan rentav sägas vara den viktiga ekonomiska grunden för sjukvårdsförsäkringar. 
 50 
  
 Vidare måste man skilja mellan att hälsoeffekter ej har  
 påvisats  
 och att sådana ej har  
 förekommit 
 . Det är svårt att i aggregerade mätningar påvisa hälsoeffekterna av vårdinsatser. Vi får anledning att återkomma till detta i avsnitt 8.6. 
 Det kan också noteras att annat än vårdens hälsoeffekter kan vara betydelsefulla för individens välfärd. Patienter kan t.ex. värdera om- vårdnaden, utöver de hälsoeffekter som vården kan innebära. 
 Man måste också ifrågasätta den grundläggande utgångspunkten i kalkylen att välfärdseffekterna av vården utgörs av summan av indivi- dernas isolerade preferenser för den  
 egna  
 vårdkonsumtionen. Det finns 
  
 50  
 Se Arrow (1963b). Se även Case (1984, s 49), som noterar att den konven- tionella analysen av välfärdsförluster av sjukvårdsförsäkringar innebär att väl- färdsförlusten minimeras då det inte finns några försäkringar alls. Denna analys kan ifrågasättas eftersom den ekonomiska grunden för försäkringar, inte bara sjukvårdsförsäkringar, är att individer är villiga att betala för att slippa risken att drabbas av stora ekonomiska uppoffringar. 
  
 298  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 betydande externaliteter av sjukvårdskonsumtion. Barrett (1991, s 81) söker motivera denna utgångspunkt med att de externa effekterna av sjukvård  
 inte  
 är särskilt stora: 
 Externa effekter kan förvisso förekomma, men de har en mera framträdande plats bara i förbindelse med mödrahälsovård, vaccinationer o dyl. Där kan man tydligt se att en persons konsumtion har omedelbar betydelse för andra personers välbefinnande och att det finns ett intresse från omgivningen att styra konsumtionens inriktning och storlek. 
 51 
  
 Detta är emellertid inte en särskilt välgrundad uppfattning. Externa ef- fekter av sjukvård gäller, som visades i avsnitt 8.4.2, inte bara mödra- hälsovård och vaccinationer. I princip all sjukvård kan påverka indivi- ders bidrag till andras välfärd. Det gäller t.ex. att vårdinsatser påverkar individers arbetsinsatser på arbetsmarknaden, vid hushållsarbete i vid mening, etc. De externa effekterna är tydliga för vård av smittsamma sjukdomar, men individers välfärd påverkas även på andra sätt av anhö- rigas, vänners och arbetskamraters vårdkonsumtion. 
 Slutligen torde många människor värdera själva principen att alla får vård efter behov på lika villkor. Det torde knappast vara möjligt att upprätthålla denna princip i ett system där alla måste betala 95 procent av kostnaden för sin vårdkonsumtion upp till 10 procent av sin in- komst. Det skulle t.ex. betyda att en individ med en årsinkomst på 160 000 kr, kan drabbas av sjukvårdskostnader motsvarande 16 000 kr,  
 utöver  
 den skatt på kanske mer än halva detta belopp som individen betalar till sjukvården. Det är uppenbart att detta kan leda till starkt ökade sjukvårdskostnader för individer som drabbas av sjukdom. I ett sådant system torde det knappast vara möjligt att undvika att individer avstår från att söka vård som kan vara mycket effektiv, särskilt bland grupper med små ekonomiska resurser. Det visar, som framgick ovan, även en rad studier från  
 RAND-experimentet. 
  
 51  
 En liknande uppfattning förs fram i en annan  
 SNS-studie: 
  Det är endast en liten del av den totala hälso- och sjukvårdskonsumtionen där en individs kon- sumtion direkt kan sägas påverka andra individers välfärd (Anell, 1994, s 21). Martin menar emellertid att de externa effekter som kan härledas från individers altruistiska och paternalistiska värderingar är betydande. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 299 
  
 8.4.3.4 
  
 Effekter på välfärden genom beskattningens dödviktskostnader 
  
 Låt oss nu gå över till den andra delen av slutsatserna från denna kal- kyl, dvs. uppfattningen att välfärden skulle öka motsvarande 12 procent av de totala sjukvårdskostnaderna p.g.a. minskade dödviktskostnader. Barrett (1991, s 58) hävdar t.o.m. att dessa torde vara fyra gånger så stora som förutsätts i kalkylen, dvs. 48 procent av de totala sjuk- vårdskostnaderna. Dödviktskostnaderna skulle alltså vara lika stora som själva skattebeloppet. I kalkylen görs emellertid ett mer försiktigt antagande i enlighet med Vägverkets rekommendationer; det antas att dödviktskostnaden uppgår till 25 procent av skattebeloppet. 
 52 
  
 Det kan först noteras att en grundläggande förutsättning bakom denna slutsats är att konsumtionen minskar med 28 procent. Som fram- gick av avsnitt Stanley torde detta vara en stor överskattning, bl.a. där- för att det är orimligt att utgå från att konsumtionen för åldersgruppen över 65 år minskar med 28 procent. Eftersom dessa gruppers sjuk- vårdskonsumtion svarar för över hälften av sjukvårdskostnaderna, och dessutom i hög grad skattefinansieras genom högkostnadsskyddet, så kommer effekten på sjukvårdskatten att bli mycket mindre än vad Gomez utgår från i sitt räkneexempel. Det framgick också att kon- sumtionsskillnaden även för andra grupper torde bli mindre än motsva- rande 28 procent, främst därför att de svenska vårdproducenterna har starka krav att ransonera och prioritera sjukvården, vilket inte gällde för de amerikanska vårdproducenterna i  
 RAND-experimentet. 
  
 Detta innebär att skillnaden i sjukvårdsskatt mellan  
 0-taxa 
  och 95- taxa endast torde bli en bråkdel av de 48 procent Barrett kalkylerar med. Det finns emellertid en rad andra skäl till att Meyer kalkyl på denna punkt innebär en överskattning. 
 Söderströms kalkyl utgår från att den enda effekten på skatterna av den stora höjningen av patientavgifterna är en minskad sjukvårdsskatt. Detta är knappast rimligt. Minskningen av sjukvårdskonsumtionen tor- de t.ex. leda till ökad sjukfrånvaro, vilket påverkar den offentliga eko- nomin negativt. För det första minskar skatteinkomsterna och för det andra ökar utgifterna från sjukförsäkringen. För att bibehålla en i övrigt oförändrad offentlig konsumtion måste därför skattesatserna öka. Vida- re innebär övergången till  
 95-taxa 
  en betydande kostnadsökning för individer med stora vårdbehov. 
 53  
 Det är svårt att se hur detta fördel- 
  
 52 
  
 Se även Rojas och Giles (1993, ss  
  
 84-86), 
  som i sina kalkyler av väl- färdseffekterna av ökade egenavgifter för läkemedel utgår från att död- viktskostnaden är 25 alternativt 130 procent av skattebeloppet. 
  
 53 
  
 Dessa kostnadsökningar gäller, såvitt jag förstår, inte bara kostnaderna för själva vården, inklusive tandvård, utan även kostnaderna för läkemedel. 
  
 300  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 ningspolitiskt kan lösas, men rimligen måste dessa grupper kompense- ras. Det leder till höjda skatter för andra grupper. Effekten av den lägre sjukvårdsskatten kommer alltså i hög grad att motverkas av att andra skatter måste höjas. Nettoskillnaden i skatt mellan  
 0-taxa 
  och  
 95-taxa 
  torde därför bli relativ liten, troligen bara några få procentenheter av inkomsten. 
 För individer som omfattas av högkostnadsskyddet kommer hög- kostnadsskyddet att fungera som en skatt motsvarande 10 procent vid  
 95-taxa. 
  En ökning av deras inkomst leder ju till en ökning av deras kostnader för den egna sjukvården motsvarande 10 procent av inkom- stökningen. Eftersom sänkningen av skatten endast torde utgöra en bråkdel av 10 procent så kan man förvänta sig  
 större  
 välfärdsförluster vid  
 95-taxa 
  än vid  
 0-taxa 
  p.g.a. skatternas, och högkostnadsskyddets, effekter på arbetsutbudet för dessa grupper. 
 Det kan slutligen noteras att resultaten från de dödviktsanalyser som Barrett åberopar inte är relevanta vid en jämförelse av effektivite- ten i resursallokeringen mellan  
 0-taxa 
  och  
 95-taxa. 
  I avsnitt 8.3 visades att den teoretiska grunden för den potentiella Paretoprincipen måste ifrågasättas. Eftersom det är denna princip som ligger bakom de kon- ventionella skattningarna av dödviktskostnaden finns det starka skäl att ifrågasätta dessa. 
 Det grundläggande problemet gäller att skattningarna  
 inte  
 bygger på individernas preferenser mellan de relevanta alternativen, dvs. i detta fall de  
 faktiska  
 tillstånden med  
 0-taxa 
  respektive  
 95-taxa. 
 54 
  
 Meyer dödviktsskattning bygger, implicit, på individernas preferenser mellan två  
 andra  
 alternativ, där skattebetalarna  
 kompenseras  
 för samtliga väl- färdsförluster förknippade med den skattefinansierade sjukvården. 
 55  
 Eftersom sådan kompensation  
 inte  
 genomförs i de alternativ räkneex- emplet utgår från är dessa två alternativ  
 irrelevanta 
 . Ett beaktande av individers preferenser mellan dessa alternativ strider därför mot det  
 independence-villkor, 
  som diskuterades i avsnitt 8.3. 
 Hur påverkas arbetsutbudet av en minskning av inkomstskatten? För det första har vi en substitutionseffekt. Individerna får ekonomiska in- citament att  
 öka  
 arbetsutbudet eftersom skattesatsen minskar. Å andra 
  
 54 
  
 Nedanstående bygger i hög grad på Le och Harrison (2000), där det ges en ingående argumentation för att det konventionella sättet att mäta död- viktskostnader innebär en systematisk  
  
 överskattning  
 av skatternas effektivitets- förluster. Detta gäller såväl om dödviktskostnaden, eller excess burden, mäts enligt equivalent variation som om den mäts enligt compensating variation. Se även Harrison (1999) och Le (1999). 
  
 55 
  
 Detta gäller även motsvarande skattning i Gerdtham och Giles (1993) av minskade dödviktskostnader pga minskade skatter till följd av ökade egenav- gifter för läkemedel. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 301 
  
 sidan har vi en inkomsteffekt, som vanligen  
 motverkar  
 substitutionsef- fekten. Individernas arbetsutbud minskar eftersom inkomsten ökar; de betalar ju mindre i inkomstskatt när patientavgifterna är höga. Visserli- gen ökar deras kostnader för den egna sjukvården, men det är troligt att nettoeffekten för de flesta som arbetar blir ökad disponibel inkomst för annan konsumtion än sjukvård. Det är inte orimligt att anta att dessa två effekter är ungefär lika stora. Om så är fallet blir det inte någon skillnad i det  
 faktiska  
 arbetsutbudet mellan  
 0-taxa 
  och  
 95-taxa. 
  Det in- nebär i sin tur att det inte heller för dessa grupper uppstår någon  
 faktisk  
 välfärdsvinst genom skattesänkningens effekt på resursallokeringen. 
 56 
  
 Slutsatsen blir att Meyer kalkyl torde innebära en överskatt- ning av den välfärdsvinst som erhålles vid övergång från  
 0-taxa 
  till 95- taxa genom ökad effektivitet i resursallokeringen till följd av den lägre skatten: 
  
 1) 
  
 Sänkningen av sjukvårdskatten blir mycket mindre än vad Söder- ström utgår från i sin kalkyl. 
  
 2) 
  
 Denna sänkning motverkas av att andra skatter måste höjas, inte bara p.g.a. den ökade belastning på den offentliga ekonomin som den mins- kade vårdkonsumtionen leder till, bl.a. genom ökad sjukfrånvaro, utan också för att grupper med stora vårdbehov måste kompenseras för sina ökade kostnader för den egna vårdkonsumtionen vid  
  
 95-taxa. 
  
 3) 
  
 För grupper som omfattas av högkostnadsskyddet kommer detta att fungera som en skattehöjning motsvarande 10 procent av inkomsten vid  
  
 95-taxa. 
  Detta innebär att dessa grupper får ekonomiska incitament att minska sitt arbetsutbud, vilket leder till välfärds 
 förluster  
 vid 95- taxa. 
  
 4) 
  
 Min kalkyl avviker inte bara från Meyer analys, utan även från den konventionella dödviktsanalysen, genom att jag utgår från en  
  
 social  
  
 choice 
 -ansats, 
  enligt vilken analysen baseras på individers prefe- renser mellan de  
 relevanta  
 alternativen, dvs.  
 0-taxa 
  och  
 95-taxa. 
  Därför är det inte tillräckligt att beakta välfärdseffekterna av de förändringar i 
  
 56  
 Eftersom den konventionella dödviktsanalysen enbart beaktar substitutionsef- fekten så  
 överskattas  
 den välfärdsförlust individen drabbas av utöver själva skatten. Det senare är en mycket vanlig generell definition av dödviktskostnad. Se t.ex. Thomas och Curwen (1990, s 368), som betraktar dödviktskostnaden som ett mått på skattebetalarens välfärdsförlust utöver själva skattebeloppet: ...raising £1 in tax revenue produces a welfare loss to  
 tax-payers 
  of a greater amount... Liknande generella definitioner är vanliga i den ekonomiska littera- turen. Se t.ex. Auerbach (1985, s 67), Barry (1967, s 44), Sims (1997, s A5) och Sugden och Woods (1978, s 200). 
  
 302  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 arbetsutbudet som härrör från  
 substitutionseffekten 
 . 
 57  
 Man måste också beakta välfärdseffekterna av de förändringar i arbetsutbudet som härrör från  
 inkomsteffekten 
 . Om dessa effekter är lika stora vid en övergång från  
 0-taxa 
  till  
 95-taxa, 
  vilket förefaller vara ett rimligt antagande, så uppstår inte några välfärdseffekter av skattesänkningen via dess effek- ter på arbetsutbudet. 
  
 8.5 
  
 Produktivitet, effektivitet och välfärd 
  
 8.5.1 
  
 Inledning 
  
 Vilken relevans har effektivitet och produktivitet för välfärdsutveck- lingen? På ett teoretiskt plan förefaller svaret enkelt. I den mån mer vård kan produceras med oförändrade resurser så ökar såväl produkti- vitet som effektivitet. Denna produktivitetsökning innebär också en ökning av välfärden i samhället, oberoende av om produktivitetsök- ningen inom sjukvården används till en större vårdkonsumtion, som ju kan erhållas för givna resurser, eller till en större konsumtion av andra nyttigheter än sjukvård. 
 I ovanstående allmänna resonemang är mer vård alltid bättre än mindre vård, vid lika resursutnyttjande. Med de mått på vårdkvanti- teten som användes vid produktivitetsmätningar på aggregerad nivå gäller emellertid  
 inte  
 detta. Även om fler prestationer produceras inom samma resursram så innebär detta inte nödvändigtvis en förbätt- ring, lika litet som det nödvändigtvis innebär en försämring om  
 färre  
 prestationer produceras inom samma resursram. 
 1) Prestationerna kan avse delvis andra patient- och diagnosgrupper. Nya operationsmetoder, t.ex. titthålskirurgi, innebär ofta att man kan operera äldre patienter, för vilka man tidigare avstod från operation eftersom riskerna bedömdes som alltför stora. Om behandlingskostna- den för dessa nya patienter, eller om värdet av deras behandling, skiljer sig från övriga patientgrupper så blir produktivitetsmätningen missvi- sande. Detta måste alltså beaktas, oberoende av om behandlingskostna- den, eller värdet av behandlingen, är större eller mindre än för övriga patientgrupper. De prestationsmått som används i produktivitetsmät- ningar är mycket grova. I den andra  
 ESO-mätningen, 
  t.ex., används antal inskrivna patienter i en viss specialitet som prestationsmått för 
  
 57  
 Det konventionella sättet att fastställa dödviktskostnaden enbart utifrån sub- stitutionseffekten innebär att dödviktskostnadens storlek påverkas av individers preferenser för  
 irrelevanta  
 alternativ, dvs. för  
 andra  
 alternativ än de faktiska tillstånden med respektive utan skatt. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 303 
  
 den slutna korttidsvården. Inom en specialitet behandlas många olika diagnoser, mellan vilka kostnaderna kan variera mycket starkt. För- skjutningar  
 inom  
 en specialitet mot mer kostnadskrävande diagnoser kommer därför att registreras som en produktivitetsförsämring i denna mätning även om såväl vårdkostnaderna som vårdkvaliteten för varje diagnos är oförändrad. 
 58 
  
 2) 
  
 Matchningen mellan vård och behov kan förändras. 
  
 59  
 En  
 förbätt- rad  
 matchning, där man med mindre resurser kan uppnå ett givet vårdresultat, kan, paradoxalt nog, framstå som en  
 minskning  
 av pro- duktiviteten, enligt de vanliga mätmetoderna. Detta hänger samman med att mätningen avser kostnaden för prestationer, t.ex. antal in- skrivna patienter vid en viss klinik. Antag nu att man övergår till att behandla vissa patienter vid denna klinik i den öppna vården. Detta innebär alltså en förändring i vilka prestationer som utnyttjas för vården; i den öppna vården mäts prestationerna i antal läkarbesök. Dylika förändringar kan, som jag skall söka visa i detta avsnitt, leda till orimliga resultat när produktivitetsutvecklingen skattas utifrån data om prestationer. Eftersom sådana förändringar ständigt sker i sjukvården så är detta ett mycket allvarligt problem vid produktivitetsmätningar inom detta område. 
  
 3) 
  
 Vårdkvaliteten kan förändras. Produktivitetsmätningen blir missvi- sande om inte detta beaktas, oberoende av om kvaliteten förbättras eller försämras. 
  
 Inte någon av de produktivitetsmätningar av den svenska sjukvården som har genomförts, och som vanligen åberopas i den svenska sjuk- vårdsdebatten, har på ett tillfredsställande sätt beaktat dessa tre aspek- ter. Vid den första  
 ESO-mätningen, 
  Ds Fi 1985:3, beaktades inte någon av de tre aspekterna. 
 60  
 I den andra har man kompletterat produktivi- tetsmätningen med en analys av hur vårdkvaliteten har utvecklats inom 29 viktiga diagnoser. Själva produktivitetsmätningen är emellertid för- knippad med i huvudsak samma problem som den första, även om mätmetoderna har förbättrats i flera avseenden. Man har t.ex. sökt be- 
  
 58 
  
 Motsvarande gäller också den första mätningen vad gäller förskjutningar inom de olika prestationer man utgår från i denna mätning. 
  
 59 
  
 Jag har diskuterat detta matchningsproblem vid produktivitetsmätningar inom sjukvården i Le (1990, ss  
  
 20-41). 
  
 60 
  
 Jag har behandlat några av de problem som är förknippade med denna pro- duktivitetsmätning i Le (1990, ss  
  
 89-111). 
  Delar av denna kritik kom- menteras i den andra  
 ESO-studien 
  (Ds 1994:22, ss  
 31-34). 
  
 304  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 SOU 2000:38 
  
 akta åldersförändringar i patientsammansättningen, vilket inte alls gjordes i den första  
 ESO-mätningen. 
 61 
  
 8.5.2 
  
 Hur avspeglas omprioriteringen från sluten till öppen vård i produktivitetsmätningarna? 
  
 Låt oss se på ett exempel på ovanstående problem. Sedan 1960 har i svensk sjukvård genomförts en mycket målmedveten omprioritering från sluten till öppen vård. År 1990 var de totala kostnaderna för den slutna korttidsvården 17 procent större än de totala kostnaderna för den öppna vården. År 1960 var motsvarande siffra 188 procent, dvs. de to- tala kostnaderna för den slutna korttidsvården var nästan tre gånger så stora som totalkostnaderna för den öppna vården. 
 62  
 Motiven för denna omprioritering kan i hög grad sägas vara just att öka produktiviteten. I den mån man kan behandla patienter med  
 samma  
 vårdresultat till  
 lägre  
 vårdkostnader i den öppna vården så bör man göra det. 
 Hur avspeglas då denna strävan att rationalisera vården i ESO- mätningarna? Troligen som en produktivitets 
 försämring 
 ,  
 såväl  
 inom den slutna  
 som  
 inom den öppna vården,  
 även om  
 man antar att de pati- enter som förts över från sluten till öppen vård fick lika god vård som tidigare och att deras vårdkostnader sänktes väsentligt. 
 Produktivitetsutvecklingen mäts nämligen som förändringen i ge- nomsnittskostnaden, i fasta priser, per inskriven patient i den slutna vården, och per läkarbesök i den öppna vården. Hur påverkades då ge- nomsnittskostnaden per inskriven patient vid klinikerna av att patienter fördes över till öppna vården? Rimligen var det de  
 minst  
 kostnadskrä- vande patienterna, i en given diagnos, som kunde föras över till den öppna vården. Det måste innebära att genomsnittskostnaden i den slut- na vården  
 ökade 
 . 
  
 61 
  
 I den andra mätningen har sålunda gjorts en ålderskorrigering vad gäller den slutna korttidsvården. 
  
 62 
  
 Dessa procenttal är beräknade på data redovisade i Ds 1994:22, s 15. Det bör noteras att dessa data bygger på två olika källor, med olika definitioner såväl av sluten korttidsvård som av öppen vård. Skillnaderna kan illustreras med år 1980, då kostnaderna för den slutna korttidsvården och den öppna vården ut- gjorde 45 respektive 24 procent av de totala vårdkostnaderna, enligt den ena källan (Ds Fi 1985:3, s 38), och då motsvarande siffror var 44 respektive 31 procent, enligt den andra källan (Ds 1994:24, bilagedel). Ovanstående pro- centtal för 1960, dvs. 188, är baserat på den förra källan, medan procenttalet för 1990, dvs. 17, är baserat på den senare källan. En skillnad är att de psykiatriska sjukhusen ingår i den slutna korttidsvården i den senare källan, men inte i den förra. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 305 
  
 Hur påverkades genomsnittskostnaden per läkarbesök? Även om dessa patienter var mindre kostnadskrävande än de andra patienterna i den  
 slutna  
 vården så finns inte skäl att anta att de  
 därför  
 var mindre kostnadskrävande än de andra patienterna i den  
 öppna  
 vården. Snarare torde just dessa patienter ha krävt  
 större  
 resursinsatser per läkarbesök än övriga patienter i den  
 öppna  
 vården. Om så var fallet  
 ökade  
 genom- snittskostnaden  
 också  
 i den öppna vården. 
 I den första  
 ESO-mätningen 
  kommer denna förändring, om de över- förda patienternas vårdkostnader  
 understiger  
 genomsnittskostnaden i den slutna och  
 överstiger  
 genomsnittskostnaden i den öppna vården, att avspeglas som en produktivitets 
 försämring 
 , i  
 såväl  
 den slutna  
 som  
 den öppna vården. I den andra  
 ESO-mätningen 
  redovisas inte produktivi- tetsutvecklingen separat för öppen och sluten vård. Effekten på den registrerade produktivitetsutvecklingen för  
 hela  
 sjukvården blir emel- lertid negativ, såväl i den andra som i den första mätningen. 
 Det kan kanske ligga nära till hands att se detta problem som orsa- kat av att produktivitetsmåtten inte beaktar förändringar i vårdkvalite- ten. Detta är otvivelaktigt ett viktigt problem. Men det är viktigt att notera att problemet kvarstår  
 även om  
 samtliga patienter som förs över till den öppna vården får lika bra vård som tidigare. 
 Det kan också noteras att den uppmätta produktivitetsförsämringen  
 inte  
 bygger på någon direkt jämförelse mellan de överförda patienter- nas vårdkostnader i den slutna respektive öppna vården. Förändringen registreras som en produktivitetsförsämring i den slutna vården om de- ras vårdkostnader är lägre än genomsnittet i den slutna,  
 oberoende  
 av deras vårdkostnader i den öppna vården. På samma sätt registreras den som en produktivitetsförsämring i den öppna vården om deras vård- kostnader per läkarbesök är högre än genomsnittet i den öppna vården,  
 oberoende  
 av deras vårdkostnader i den slutna vården. 
 Antag att alla dessa patienter får lika bra vård i den öppna vården som de tidigare fick i den slutna, och att kostnaderna för deras vård har minskat med 50 procent. Den  
 faktiska  
 produktiviteten för dessa pati- enters vård har alltså, genom överföringen,  
 ökat  
 med 100 procent. Detta registreras sannolikt i båda mätningarna som en  
 minskad  
 pro- duktivitet! 
 63 
  
 Ett konkret exempel på en patientgrupp som överförts från sluten till öppen vård är de patienter med magsår, som tidigare opererades i den 
  
 63  
 Som tidigare noterats särredovisas inte produktivitetsutvecklingen för den öppna respektive den slutna vården i den andra  
 ESO-mätningen, 
  men effekten på den totala produktivitetsutvecklingen blir negativ. I den första ESO- mätningen kommer denna förändring att registreras som en minskad produkti- vitet i såväl sluten som öppen vård. 
  
 306  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 slutna vården, men som numera behandlas i den öppna vården med magsårsmediciner. Den stora förändringen vid behandling av mag- sårspatienterna började i mitten av  
 70-talet, 
  och år 1990 hade antalet magsårsoperationer minskat med över 90 procent, från ca 5 600 till ca 500 per år (Ds 1994:22, s 87). 
 Hur registreras denna rationalisering i  
 ESO-mätningarna? 
  Låt oss se hur överföringen av en genomsnittlig patient påverkar mätningen. Prestationsvolymen i den slutna vården minskar motsvarande genom- snittskostnaden för patienterna i den slutna vården. 
 64  
 Antag att denna är  
 X 
 . Kostnaderna minskar med genomsnittskostnaden för de överförda magsårspatienterna i den slutna vården. 
 65  
 Antag att denna är  
 Y 
 . 
 Prestationsvolymen i den öppna vården ökar motsvarande genom- snittskostnaden för patienterna i den öppna vården multiplicerat med det genomsnittliga antalet läkarbesök för magsårspatienterna i den öppna vården. Antag att denna är  
 Z 
 . Kostnaderna ökar med genom- snittskostnaden för en magsårsbehandling i den öppna vården. Antag att denna är  
 W 
 . 
 Antag nu att  
 X  
 är större än  
 Z  
 och att vårdkvaliteten för magsårsbe- handlingen är högre i den öppna vården än i den slutna. Under dessa förutsättningar, som alltså är mycket rimliga i detta fall, kommer ef- fekten av denna förändring på produktivitetsutvecklingen, som den skattas i  
 ESO-mätningarna, 
  att  
 underskattas 
 . Underskattningen härrör alltså från att prestationsvolymen skenbart  
 minskar  
 med  
 X  
 -  
 Z  
 för varje magsårspatient som behandlas i den öppna i stället för den slutna vår- den. Eftersom vårdkvaliteten ökar genom förändringen så borde pro- duktiviteten i stället ha  
 ökat 
 . 
 Antag vidare att förändringen innebär att totalkostnaderna minskar, dvs. att  
 Y  
 är större än  
 W 
 . Även denna förutsättning är mycket rimlig; vården för en magsårspatient är billigare i den öppna än i den slutna vården. Låt oss slutligen anta att följande olikhet gäller: 
  
 K 
 ( 
 X  
 -  
 Z 
 ) SPAN class="ft10">P 
 ( 
 Y  
 -  
 Wolfe) 
  
 (1) 
  
 K  
 och  
 P  
 är de totala sjukvårdskostnaderna respektive den totala presta- tionsvolymen, som dessa är definierade i dessa produktivitetsmätning- ar, under det år förändringen genomförs. Villkor (1) är uppfyllt om ge- 
  
 64 
  
 I den första mätningen gäller denna genomsnittskostnad per inskriven patient i samma kliniktyp, och i den andra mätningen per inskriven patient i samma specialitet. 
  
 65 
  
 Denna faktiska kostnad, som endast gäller den överförda patientgruppen, omräknas till prisnivån vid slutet av tidsperioden. Ovanstående genom- snittskostnad avser den faktiska genomsnittskostnaden för  
  
 alla  
 patienter i den slutna vården på respektive kliniktyp eller specialitet vid slutet av tidsperi- oden. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 307 
  
 nomsnittskostnaden för de överförda magsårspatienterna i den slutna vården var  
 lägre  
 än genomsnittskostnaden för en inskriven patient i den slutna vården,  
 och  
 om genomsnittskostnaden för ett läkarbesök var åt- minstone lika hög för en magsårspatient som för övriga patienter. Båda dessa förutsättningar förefaller rimliga. 
 66 
  
 Under dessa antaganden kommer denna förändring i vården av mag- sårspatienterna att registreras som en  
 kostnadsökning  
 för en given prestationsvolym i  
  
 ESO-mätningarna. 
  
  Förändringen registreras  
 både  
 som en minskad prestationsvolym, med  
 X  
 -  
 Z 
 ,  
 och  
 som en minskad kostnad, med  
 Y  
 -  
 W 
 . Om villkor (1) gäller så registreras detta som en kostnadsökning per vägt vårdtillfälle. Förändringen i vården av mag- sårspatienterna får alltså en  
 negativ  
 effekt på produktivitetsutveckling- en inom sjukvården, som denna skattas i  
  
 ESO-mätningarna, 
  
 trots att vårdkostnaderna minskat, och vårdkvaliteten ökat 
 . 
  
 Låt oss nu se hur man i de två  
 ESO-mätningarna 
  menar att den re- gistrerade kostnadsökningen för en given prestationsvolym skall vägas mot kvalitetsutvecklingen. Låt oss börja med den andra  
 ESO-rapporten. 
  I denna ingår en intressant studie av kvalitetsutvecklingen inom ett an- tal viktiga diagnoser under perioden  
 1960-1990, 
  som jag tidigare har berört. Man kan emellertid ifrågasätta det sätt varpå man i rapporten menar att denna kvalitetsutveckling skall  
 vägas  
 mot resultatet av pro- duktivitetsmätningen, vilken alltså inte beaktar kvalitetsförändringar i vården. Låt oss se hur man resonerar, och vad det innebär i ovanståen- de konkreta fall. 
  
 66  
 Eftersom produktivitetsutvecklingen, enligt dessa mätningar, är negativ så kommer kostnaden per prestationsenhet att vara mindre än 1. Antag t.ex. att den är 0,8. Det betyder att produktiviteten har minskat med 25 procent från det år då förändringen genomförs till slutet av den tidsperiod produktivitetsmätningen avser. Enligt (1) måste då minskningen av prestationsvolymen,  
 X  
 -  
 Z 
 , vara minst 25 procent större än minskningen av kostnaden,  
 Y  
 -  
 W 
 . Det är rimligt att anta att kostnadsutvecklingen för dessa prestationer minst motsvarar den ge- nomsnittliga produktivitetsminskningen, dvs. 25 procent. Det är vidare rimligt att anta att behandlingskostnaden för de magsårspatienter som fördes över till den öppna vården var  
 mindre  
 än genomsnittskostnaden per inskriven patient vid den klinik eller specialitet där denna behandling tidigare genomfördes. Det var rimligen de minst kostnadskrävande patienterna som kunde föras över till öppen vård. Under dessa förutsättningar är ett  
 tillräckligt  
 villkor för att föränd- ringen skall registreras som en kostnadsökning i dessa produktivitetsmätningar att kostnaden per läkarbesök var åtminstone lika hög för magsårspatienterna som för en genomsnittlig patient i den öppna vården. Observera att det senare villkoret, givet övriga förutsättningar, är  
 tillräckligt 
 ; förändringen  
 kan  
 alltså registreras som en kostnadsökning även om detta sista villkor inte är uppfyllt. 
  
 308  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Man frågar sig om denna kostnadsökning per vägt vårdtillfälle uppvägs av ökad vårdkvalitet. 
 67  
 Därvid undersöker man hur vården ut- vecklats i olika diagnoser. I ovanstående konkreta fall skulle man alltså se hur vårdkvaliteten för dessa magsårspatienter har utvecklats. Enligt ovanstående förutsättning finner man då att denna har ökat. Därefter menar man att frågan om dessa kvalitetsförbättringar kan anses ha varit så stora att de är väl värda en kostnadsökning per (vägt) vårdtill- fälle motsvarande den som registrerats vid produktivitetsmätningen återstår för var och en och särskilt för den som är sjukvårdspolitiker att bedöma (Ds 1994:22, s 142). 
 Antag att man vid en sådan bedömning finner att den förbättrade vårdkvaliteten  
 inte  
 uppväger denna kostnadsökning. Förändringen har alltså, enligt detta resonemang, inneburit en  
 försämring 
 . Det före- faller som om förändringen av vården för magsårspatienterna innebär att man får mindre vård för pengarna, då även den förbättrade vård- kvaliteten för dessa patienter har beaktats. Även om kostnaderna har minskat med  
 Y  
 -  
 Wolfe, så har prestationsvolymen minskat med  
 ännu  
 mer, dvs. med  
 X  
 -  
 Z 
 . Detta resulterar i en kostnadsökning, vilken inte be- döms uppvägas av den förbättrade vårdkvaliteten för magsårspatienter- na. 
 Detta resonemang håller emellertid inte vid en närmare analys. De relevanta frågor som bör ställas är i stället: 
  
 a) 
  
 Hur har förändringen påverkat de totala sjukvårdskostnaderna? 
  
 b) 
  
 Hur har förändringen påverkat vårdkvaliteten? 
  
 Eftersom de totala vårdkostnaderna har  
 minskat 
 , med  
 Y  
 -  
 Wolfe, och vård- kvaliteten har  
 ökat  
 så finns det inte skäl att fundera över om den ökade vårdkvaliteten för denna grupp uppväger den kostnadsökning per (vägt) vårdtillfälle, som förändringen av vården för denna patient- grupp har inneburit.  
 Denna kostnadsökning är irrelevant 
 . Det fram- går av att vårdkvaliteten för magsårspatienterna har ökat och kostna- derna har minskat. 
 En tänkbar invändning mot detta är att produktivitetsmätningens kostnadsökning per (vägt) vårdtillfälle avspeglar individernas prefe- renser eftersom det är rimligt att anta att  
 X  
 och  
 Z  
 avspeglar individer- nas betalningsvilja. 
 68  
 Invändningen skulle alltså vara att det förhållan- 
  
 67 
  
 I den andra  
  
 ESO-mätningen, 
  Ds 1994:22 och Ds 1994:24, används även ter- men vägt vårdtillfälle som beteckning för en given prestationsvolym. 
  
 68 
  
 Se Ds 1994:22, s 17, där man diskuterar problemet hur man skall beräkna produktionsvärdet (prestationsvolymen): Hur skall ett produktionsvärde kunna beräknas när det inte finns någon marknad och inte några priser för sjukvårdens produkter? I stället för priser finns det kostnader som visar vad samhället- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 309 
  
 det att  
 X  
 är större än  
 Z  
 avspeglar att individerna värderar en operation i den slutna vården högre än en behandling i den öppna vården med magsårsmedicin. 
 Frågan är emellertid vilka individer som gör det. Knappast patien- terna själva – de får ju  
 bättre  
 vård i det senare fallet. Knappast skatte- betalarna, som finansierar vården – vårdkostnaderna är ju  
 lägre  
 i den öppna vården. 
 Det kan också noteras att denna tes – som alltså ligger till grund för den andra  
 ESO-mätningens 
  analys av hur den högre vårdkvaliteten skall vägas mot den lägre produktiviteten, dvs. den högre styckkost- naden per vägt vårdtillfälle –  
 inte  
 är förenlig med Paretokriteriet. Som framgick i avsnitt 8.3, är detta det mest grundläggande effektivi- tetskriteriet i den ekonomiska analysen. En dylik förändring kan nämli- gen, som i detta fall, vara en  
 försämring  
 enligt denna tes, därför att vårdkvaliteten inte bedöms uppväga kostnadsökningen per vägt vård- tillfälle. Enligt Paretokriteriet är förändringen däremot en  
 förbättring 
 . Inte någon har fått det sämre genom denna förändring.  
 Både  
 mag- sårspatienterna, som fått bättre vård,  
 och  
 skattebetalarna, som fått lägre kostnader, har fått det  
 bättre 
 . 
 Denna tes förefaller inte heller förenlig med det independence- villkor, som presenterades i avsnitt 8.3.  
 ESO-mätningens 
  kostnads- ökning kan nämligen  
 inte  
 härledas från individers preferenser mellan de  
 relevanta  
 alternativen, dvs. de sociala tillstånden före respektive efter överföringen av magsårspatienterna till den öppna vården. Det finns sålunda inte någon som drabbas av denna kostnadsökning per vägt vårdtillfälle! 
 Samtliga ovanstående problem gäller även den första ESO- mätningen, Ds Fi 1985:3. Det hävdas att kvaliteten i en genomsnittligt producerad tjänst år 1980 [måste] uppfattas som dubbelt så hög jämfört med samma tjänst 1960 (op.cit., ss  
 167-168) 
  för att den ojusterade negativa produktivitetsutvecklingen på i genomsnitt tre procent per år under tidsperioden  
 1960-1980 
  skall uppvägas av förbättrad kvalitet. Eftersom utvecklingen av magsårsbehandlingen började i mitten av  
 1970-talet 
  så har denna utveckling även påverkat den första ESO- mätningen. Det är rimligt att anta att detta har registrerats som ökade kostnader per prestation såväl inom sluten som öppen vård i denna mätning. Som ovan visats är det orimligt att se detta som kostnadsök- ningar som måste vägas mot den förbättrade kvaliteten för magsårspa- 
 politikerna är villiga att betala för de olika produkterna vid olika tillfällen – i den mån de känner till kostnaderna och fattar rationella beslut. Vi använder således styckkostnaderna som implicita priser på de olika produkterna i sjuk- vården. 
  
 310  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 tienterna. De totala sjukvårdskostnaderna har ju  
 minskat  
 genom denna utveckling. 
 Det kan slutligen noteras att samma sätt att resonera som används i ovanstående mätningar förefaller vara vanligt även i kommentarer till dessa mätningar. 
 69 
  
 8.5.3 
  
 Hur avspeglas andra viktiga förändringar inom sjukvården i produktivitetsmätningarna? 
  
 Under denna tidsperiod genomfördes också en rad andra förändringar än omprioriteringen från sluten till öppen vård som får motsvarande, helt missvisande, genomslag i en dylik produktivitetsmätning på aggre- gerad nivå. 
 70  
 Ett exempel är alla sjukhus som rationaliserat genom att från en klinik föra över lindrigare fall till en klinik på lägre vårdnivå – även detta har i hög grad varit en prioriterad uppgift i den slutna vår- den under den tidsperiod  
 ESO-mätningarna 
  avser, dvs. att föra över patienter till lägsta effektiva omhändertagandenivå – kommer  
 p.g.a 
 .  
 detta  
 att uppvisa  
 sämre  
 produktivitetsutveckling på  
 båda  
 klinikerna om de överförda patienternas vårdkostnader på den första kliniken  
 under- stiger  
 genomsnittskostnaden vid denna klinik, och om deras vårdkost- nader vid den andra kliniken  
 överstiger  
 genomsnittskostnaden vid den andra kliniken, vilket onekligen är rimligt att anta. Detta gäller  
 även om  
 vårdkostnaderna för de överförda patienterna därmed har sänkts, och  
 även om  
 de får lika bra vård vid båda klinikerna. I den andra ESO- mätningen uppkommer inte detta problem om patienterna registreras på samma specialitet vid båda klinikerna. Om så  
 inte  
 är fallet – om det t.ex. rör sig om överföringar från en specialitet till en annan, från kort- tidsvård till långtidsvård, eller från sluten till öppen vård – så upp- kommer problemet även i den andra mätningen. 
 Det finns inte någon rimlig grund för att tro att skattningsfelen till följd av olika förändringar av detta slag, dvs. mellan prestationer, 
  
 69 
  
 I SOU 1996:163 menar man t.ex. att den främsta invändningen mot dessa mätningar är att de inte tar hänsyn till kvalitetsutvecklingen. Man noterar att det av den andra rapporten framgår att kvaliteten för en rad olika behandlingar förbättrats markant sedan 1960 och att kvalitetsökningen till en del förklarar de kraftiga  
  
 kostnadsökningar per prestation  
 som skett under de senaste 30 åren (op.cit., s 70. Min kursivering). 
  
 70 
  
 Jag har, i Le (1990, ss  
  
 99-105), 
  diskuterat några andra exempel på förändringar, vars effekter på produktiviteten, implicit, får motsvarande orimli- ga genomslag vid den första  
 ESO-mätningen. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 311 
  
 skulle jämna ut varandra. 
 71  
 Däremot finns det skäl att tro att den faktis- ka produktivitetsutvecklingen systematiskt kommer att  
 underskattas 
 . 
 För det första därför att överföringen kommer att skattas som en produktivitetsminskning i den tidigare vårdformen (prestationen) om de överförda patientgrupperna är  
 mindre  
 kostnadskrävande än genom- snittet i den tidigare vårdformen (prestationen), och som en produk- tivitetsminskning också i den nya vårdformen (prestationen) om de överförda patientgrupperna är  
 mer  
 kostnadskrävande än genomsnittet i den nya vårdformen (prestationen). Som jag sökt visa ovan har vikti- ga sådana förändringar skett under tidsperioden  
 1960-1990. 
  
 För det andra därför att eventuella  
 faktiska  
 produktivitetsvinster av dylika överföringar inte alls registreras i mätningen. Det är sant att inte heller eventuella  
 faktiska  
 produktivitetsförluster registreras, men efter- som ett viktigt skäl bakom sådana överföringar, kanske det allra vikti- gaste, är att man därmed åstadkommer en  
 faktisk  
 produktivitetsförbätt- ring, bättre vård för mindre pengar, så torde detta innebära en syste- matisk underskattning av sjukvårdens  
 faktiska  
 produktivitetsutveckling. 
 En negativ produktivitetsutveckling – fastställd i en mätning där man inte beaktat de eventuella förändringar av vården som skett vad gäller matchning mellan vård och behov för den enskilde patienten – behöver sålunda inte alls innebära att sjukvårdens  
 faktiska  
 produktivitet har minskat. En  
 negativ  
 produktivitetsutveckling, med oförändrade sjukvårdsresurser, är därför förenlig med en  
 positiv  
 välfärdsutveckling inom sjukvården, dvs. att man fått mer vård för pengarna, och vice versa. 
 Det är viktigt att notera att detta gäller  
 även om  
 inte några föränd- ringar har skett i vårdkvaliteten. Man kan t.o.m. tänka sig, som fram- gick av ovanstående exempel med magsårspatienterna, att den registre- rade produktiviteten minskar, trots att de totala vårdkostnaderna för en given vårdvolym minskar. Denna förändring innebär således att den  
 faktiska  
 produktiviteten skulle ha ökat,  
 även om  
 vårdkvaliteten hade varit oförändrad! 
  
 71  
 För en  
 enskild  
 förändring kommer inte skattningsfelen att jämnas ut. Det framgick av ovanstående exempel, där den faktiska produktiviteten ökade, men där detta skattades som en produktivitetsminskning i  
 såväl  
 den  
 slutna  
 som den  
 öppna  
 vården. 
  
 312  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 8.5.4 
  
 Problemen med produktivitetsmätningarna gäller inte enbart kvalitetsutvecklingen 
  
 Förändringar i matchningen mellan prestationer och behov är således svåra att hantera på aggregerad nivå,  
 även om  
 vårdkvaliteten är den- samma. 
 72  
 Vad som krävs för en riktig produktivitetsmätning av över- föringar av patienter mellan olika vårdformer – från sluten till öppen vård, från korttidsvård till långtidsvård, från kliniker på högre till klini- ker på lägre vårdnivå, etc. – är data om hur  
 vården  
 faktiskt förändras för dessa patientgrupper. I och för sig torde det vara möjligt att samla in sådana data, men det är givetvis förknippat med betydande svårig- heter. 
 Ovanstående kritik skall därför inte uppfattas som en nedvärdering av dessa arbeten. Det är emellertid viktigt att identifiera, analysera och uppmärksamma även problem som ännu inte har lösts. Inte bara för att det är ett nödvändigt första steg mot en framtida lösning, utan också för att man bör vara medveten om dylika allvarliga brister i mätningarna när man tolkar resultaten. 
 I det senare avseendet finns skäl att vara kritisk mot den första av dessa mätningar, eftersom man inte alls berör ovanstående matchnings- problem. 
 73  
 Detta kan ha bidragit till att så många har uppfattat mät- ningen som  
 enbart  
 förknippad med problemet att man inte beaktat för- ändringar i vårdkvaliteten. 
 74 
  
 72  
 De flesta av ovanstående problem kvarstår sålunda i den andra ESO- mätningen. I den andra rapporten finns däremot en mer ingående diskussion om en rad av de problem som är förknippade med produktivitetsmätningar inom sjukvården. Se Ds 1994:22, ss 28 - 43. 
  
 73 
  
 I sammanfattningen hävdas att det mycket detaljerade prestationsmåttet – man skiljer i mätningen av produktivitetsutvecklingen under  
  
 1960-1980 
  vid de delade sjukhusen mellan 687 olika typer av prestationer – innebär att man i mätningen kunnat ta hänsyn till sådana strukturella förändringar som innebär att en viss vårdform ökar eller minskar sin andel men också sådana som visar sig i att en viss kliniktyp eller en viss sjukhuskategori ökar eller minskar sin andel av vårdproduktionen (Ds Fi 1985:3, s 7). Den typ av problem jag redo- gjort för ovan blir tvärtom  
 större  
 ju  
 fler  
 typer av prestationer man utgår från vid mätningen. Allt fler av förändringarna av hur patienterna vårdas kommer rimli- gen därmed också att involvera förändringar från en prestationstyp till en an- nan. 
  
 74 
  
 Detta är tyvärr ännu inte enbart ett problem för historikerna. I slutbetänkan- det av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) skriver man att det kan konstateras att produktiviteten inom sjuk- vården  
  
 minskade  
 under 1970- och  
 1980-talen 
  (SOU 1999:66, s 183. Kursive- ring i originalet). Här finns inte ens någon varning till läsaren om att dessa mät- ningar inte beaktat kvalitetsutvecklingen. Man påpekar visserligen att 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 313 
  
 Denna uppfattning avspeglas också i den andra rapporten, där det i sammanfattningen hävdas: 
 Sammanfattningsvis kan sägas att vi nu har vissa pusselbitar, men att flera viktiga pusselbitar ännu återstår, för att förklara varför ett land som Sverige anslår närmare en tiondel av bruttonationalprodukten till hälso- och sjuk- vård. En mycket stor del av förklaringen ligger i ett ökat antal vårdtillfällen per invånare, som bara till en del beror på att befolkningen har blivit äldre, samt i att styckkostnaden per vägt vårdtillfälle ökat, eller annorlunda ut- tryckt  
 att produktiviteten minskat  
 (Ds 1994:22, s 10. Min kursivering). 
 Det är missvisande att hävda att det förhållandet att styckkostnaden per vägt vårdtillfälle har ökat innebär att produktiviteten minskat. Jag tänker då inte på att man inte beaktat kvalitetsförändringarna – detta problem tas upp omedelbart efter ovanstående citat – utan på de matchningsproblem jag redovisat ovan. De  
 faktiska  
 produktivitetsför- bättringar som skett under tidsperioden  
 1960-1992 
  genom att patienter överförts från en typ av vårdtillfälle till ett annat - från en specialitet till en annan, från sluten till öppen vård, från kliniker på högre vårdni- vå till kliniker på lägre vårdnivå, från korttidsvård till långtidsvård, etc. - fångas  
 inte  
 upp i styckkostnaden per vägt vårdtillfälle, varken i den första eller den andra mätningen. 
 75  
 Denna styckkostnad torde, som framgått ovan, rentav  
 öka  
 genom sådana förändringar, trots att de fak- tiska vårdkostnaderna för de berörda patientgrupperna  
 minskar 
 . 
 I förordet till den andra  
 ESO-rapporten 
  hävdas att de tidigare pro- duktivitetsstudierna... 
  
 ...  
 framför allt  
 [kom att visa] utvecklingen av  
 de reala styckkostnaderna –  
 medan det inte var möjligt att ta tillräcklig hänsyn till hur kvaliteten på de producerade tjänsterna utvecklades. Om kvaliteten hade ökat så blev följ- den att  
  
 ESO-studierna 
  
  underskattade den faktiska produktivitetsutveckling- en (Ds 1994:22, s 3. Mina kursiveringar). 
  
 [m]ätningar av produktivitet, och i ännu högre grad effektivitet, är på flera punkter svårgenomförda (op.cit.), men de problem man därvid pekar på gäller specifika problem förknippade med  
 andra  
 produktivitetsmätningar, dvs. de som gjorts i samband med införande av  
 beställar/utförar-modeller. 
  Dessa diskuteras i avsnitt 8.6. 
  
 75  
 I den andra mätningen kan faktiska produktivitetsförbättringar vid överföring från kliniker på högre vårdnivå till kliniker på lägre vårdnivå fångas upp på ett rimligt sätt i den mån dessa kliniker avser samma specialitet. Eftersom man i denna mätning använder mycket färre prestationsmått – endast 50 mot hela 698 i den första mätningen – så torde också en högre andel av dylika förändringar avse samma prestation. Å andra sidan blir problemet med strukturella föränd- ringar inom en given prestation, t.ex. förändringar i diagnossammansättningen, rimligen större ju färre prestationer man utgår från. 
  
 314  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Mot bakgrund av ovanstående diskussion framstår detta som missvi- sande vad gäller mätningen av sjukvårdens produktivitetsutveckling. De stora överföringarna av patienter från sluten till öppen vård, från kliniker på högre till kliniker på lägre vårdnivå, från korttidsvård till långtidsvård, etc., innebär ju en betydande överskattning av utveckling- en av de reala styckkostnaderna. Detta leder till en  
 underskattning  
 av produktivitetsutvecklingen, även om vårdkvaliteten är oförändrad för alla patienter. 
  
 8.5.5 
  
 Glidningar mellan olika innebörder av produktivitet 
  
 I den aktuella sjukvårdsdiskussionen är det vanligt, även bland ekono- mer, att man glider mellan olika innebörder av produktivitetsbegreppet. Man hänvisar sålunda till mätningar av sjukvårdens produktivitetsut- veckling, som är mycket grova och ofullständiga, t.ex. ovanstående  
 ESO-studier, 
  och lägger dessa till grund för slutsatser om att vi har fått mer eller mindre vård för pengarna, beroende på om mätningarna innebär en positiv eller negativ produktivitetsutveckling. 
 Låt oss se på några exempel på dylika glidningar mellan olika inne- börder av produktivitetsbegreppet: 
 En nyutgiven  
 ESO-rapport, 
  Kvalitets- och produktivitetsutvecklingen i sjukvården  
 1960-92 
  [Ds 1994:22] visar exempelvis att vårdkostnaderna un- der den nämnda perioden steg med 235 procent i fasta priser. Samtidigt sjönk produktiviteten stadigt under så gott som hela perioden. Under tjugo- årsperioden från 1960 till 1980 sjönk sålunda produktiviteten genomsnittli- gen med tre procent om året. Detta innebar att alltmer resurser behövde till- föras vården för att upprätthålla en given produktion. Under  
 1980-talet 
  fort- satte produktiviteten att sjunka även om takten i produktivitetsminskningar- na då började avta. 
 76 
  
 I de första tre meningarna avses det grova mått på produktivitet, som användes vid  
 ESO-mätningarna, 
  och som jag diskuterat ovan. I den 
  
 76  
 Spencer, Rodriguez och Nelson (1994, s 8). I citatet hävdas att de reala vårdkostnaderna steg med 235 procent under perioden  
 1960-92. 
  Denna siffra avser emellertid en något kortare tidsperiod, dvs.  
 1960-90. 
  Se Ds 1994:22, s 9. Det bör också noteras att befolkningstillväxten under dessa år var 14 procent, vilket innebär att sjukvårdskostnaderna per kapita endast ökade med 194 procent. Då har inte andra viktiga demografiska förändringar beaktats, t.ex. att andelen invånare äldre än 65 år har ökat från 12 till drygt 17 procent. År 1990 svarade denna grupp för ungefär hälften av de totala sjukvårdskostna- derna. Om man beaktar även detta så har kostnaden per kapita ökat med mindre än 160 procent. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 315 
  
 fjärde meningen hävdas att resultatet från den första  
 ESO-mätningen 
  – Ds Fi 1985:3 – dvs. att produktiviteten i den svenska sjukvården sjönk med i genomsnitt tre procent per år under tidsperioden  
 1960-1980, 
  in- nebär att det krävdes alltmer resurser för att upprätthålla en given pro- duktion. 
 Denna slutsats kan man  
 inte  
 dra. Den bygger på en  
 teoretisk  
 inne- börd av begreppet produktivitet, som ligger mycket långt från den som skattas i denna empiriska mätning. Det kan inte ens uteslutas att  
 mindre  
 reala resurser skulle krävas 1980 än 1960 för att ge 1960 års patienter minst lika bra vård som de fick 1960. Detta hänger samman med de problem jag redovisat ovan. Förändringar i matchningen mellan vård och behov, t.ex., som i hög grad genomförts just för att öka den  
 faktiska  
 produktiviteten, kommer i mätningen att registreras som en försämrad produktivitet, även om vårdkostnaderna minskar och man inte alls beaktar eventuella förändringar i vårdkvaliteten. Till detta kommer att betydande förbättringar i vårdkvaliteten har skett under denna tidsperi- od. 
 Glidningen i ovanstående citat blir särskilt vilseledande eftersom man i den femte, och sista, meningen i citatet åter använder produkti- vitetsbegreppet i samma innebörd som i de första tre meningarna. 
 Låt oss se på ett annat exempel: 
 Under senare år (särskilt 1992 och 1993) har produktiviteten, dvs. presta- tionerna i förhållande till resursinsatsen, ökat påtagligt i sjukvården, och särskilt i sjukhusvården (Arvidsson och Giles, 1997, s 22). 
 Vi visade i kapitel 1 att sjukvårdens resurser inte ökat påtagligt under 1990- talet. Ändå har sjukvårdsproduktionen ökat i stora delar av sjukvården och på en del håll ökat kraftigt. Ett annat sätt att uttrycka detta är att produkti- viteten har ökat. Det har blivit mer vård för pengarna (op.cit., s 29). 
 Författarna menar alltså att det förhållandet att produktiviteten, dvs. prestationerna i förhållande till resursinsatsen, har ökat, och att re- sursinsatsen inte ökat, innebär att man fått mer vård för pengarna. 
 77 
  
 77  
 Detta uttrycks också i ett senare kapitel på följande sätt: Påtagliga produkti- vitetsökningar i sjukvården de senaste åren, bland annat som ett resultat av nya incitament till vårdproducenterna, avslöjade att det fanns överskottskapacitet i systemet som helhet, speciellt i sjukhusvården. För landstingen gav den uppen- barade produktivitetspotentialen en möjlighet att göra ett strategival: strategin 'mer vård för pengarna' eller strategin 'mindre pengar för vården' (op.cit., s 57). Man påpekar sedan att det förefaller ha varit vanligt att först ta ut produk- tivitetsökningarna i ökade vårdvolymer. Se också op.cit., s 22: Svensk sjuk- vård har på senare år varit bra på att ge 'mer vård för pengarna'. Det finns goda möjligheter att även vara framgångsrik i att ge 'lika bra vård för mindre peng- ar'. 
  
 316  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Man kan  
 inte  
 sluta sig till att den ökade produktiviteten, som den mätts, innebär mer vård för pengarna, vilket författarna utgår från. Vårdkvaliteten kan ha försämrats och prestationerna kan vara mycket bristfälliga mått på vårdvolymen, för att ta två av en rad tänkbara pro- blem förknippade med denna slutsats. 
 Detta gäller särskilt mätningar i samband med förändringar i eko- nomistyrningen, som det här gäller. Genom en övergång till presta- tionsersättning får klinikerna t.ex. ekonomiska incitament att sänka kostnaderna per prestation, även om detta innebär försämrad vårdkva- litet, särskilt om kvalitetsförsämringen inte uppmärksammas och inte leder till minskad ersättning. Klinikerna får också ekonomiska incita- ment att öka produktionen, mätt i termer av prestationer, även om denna ökning inte innebär mer vård. Detta skall närmare utvecklas i avsnitt 8.6. 
 Det är också viktigt att notera att även om vi för pengarna har fått mer prestationer, som dessa mäts i produktivitetsmätningarna, så kan man inte sluta sig till att detta ger mer vård för pengarna. Åtminstone inte om man med  
 vård  
 menar något annat än  
 prestationer 
 . Om man med vård helt enkelt menar prestationer i denna mening så blir det en ren tautologi att hävda att man fått mer vård för pengarna efter- som produktiviteten har ökat och den totala resursinsatsen inte har ökat. I översättning säger detta att eftersom man fått fler prestationer för en viss resursinsats så har man fått fler prestationer för denna resursinsats. 
 En tänkbar förklaring till att ekonomer ofta använder vård syno- nymt med prestationer när man diskuterar produktivitetsmätningar inom sjukvården är att sådana tautologier inte låter så bra ur  
 språklig  
 synpunkt. Ett dylikt språkbruk kan emellertid leda till allvarliga fel- tolkningar. I den andra  
 ESO-mätningen 
  av sjukvårdens produktivitets- utveckling skriver man: 
  
 Prestationerna  
 vid de olika klinikerna, i öppenvården och långvården, vägs samman med vikter som anger hur kostsamma de är att producera ett visst jämförelseår. Detta  
 produktionsvärde  
 jämförs sedan med den faktiska kost- naden i samma års prisnivå. Detta anger huruvida den producerade mäng- den  
 vård  
 blivit dyrare än den var att producera jämförelseåret (Ds 1994:22, s 18. Mina kursiveringar). 
 Det sista påståendet förutsätter, implicit, att vård är synonymt med prestationer. Vad som sägs i citatet är därför, såvitt jag förstår, att om man jämför de reala kostnaderna för de prestationer sjukvården produ- cerar ett visst år med de reala kostnaderna för att producera samma an- tal, och kombination, av prestationer ett annat år, så kan man fastställa den reala kostnadsskillnaden för att producera dessa prestationer mel- lan dessa år. Eftersom nog de flesta läsare utesluter att det är  
 detta  
 som 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 317 
  
 faktiskt sägs i citatet så ligger det nära till hands att tro att man med vård menar något  
 annat  
 än prestationer, t.ex. vad vi  
 vanligen  
 me- nar med vård. 
 Enligt denna produktivitetsmätning är  
 vården  
 för en patientgrupp, som behandlades vid kirurgisk klinik år 1960 dyrare 1990 än 1960, om genomsnittskostnaden per inskriven patient vid kirurgiska kliniker är högre år 1990 än vården för denna patientgrupp var år 1960 i 1990 års prisnivå. Vården för magsårspatienter, som opererades 1960 och behandlades med magsårsmedicin i den öppna vården 1990 har blivit  
 billigare 
 . Det utesluter inte alls, som framgick ovan, att skillnaden mellan det produktionsvärde en magsårspatient i den slutna vården representerade år 1960 och den faktiska genomsnittskostnaden, i 1990 års prisnivå, för en magsårspatient, som behandlades i den slutna vår- den år 1960, är  
 större  
 än skillnaden mellan det produktionsvärde en magsårspatient i den öppna vården representerade år 1990 och den fak- tiska genomsnittskostnaden för en magsårspatient, som behandlades i den öppna vården år 1990. Om så är fallet har den producerade mäng- den vård blivit  
 dyrare 
 . 
 Ett dylikt språkbruk, där man glider mellan prestationer och vård, som  
 implicit  
 används synonymt, kan därför leda till allvarliga feltolkningar av resultaten från dessa produktivitetsmätningar. 
 Ett annat exempel på glidning mellan vård och prestationer finns i Mendoza och Giles (1997, s  
 21-22). 
  De utgår från följande kedja: kostnader – resurser – vård  
 –effekter 
  
 De kommenterar denna på följande sätt: 
 Vad resurserna avkastar i form av  
 vårdprestationer  
 beror på effektiviteten i resursanvändningen. Vilken nytta  
 vårdprestationerna  
 i sin tur leder till be- ror på vilka effekter de har för patienterna och folkhälsan. Alla dessa steg i processen kan i hög grad påverkas. Under senare år (särskilt 1992 och 1993) har produktiviteten, dvs.  
 prestationerna  
 i förhållande till resursinsat- sen, ökat påtagligt i sjukvården, och särskilt i sjukhusvården (op.cit., s 21. Mina kursiveringar). 
 De påpekar också att det är svårt att avgöra hur sambanden mellan vård 
 och effekter har utvecklats. De menar att det dock står klart... 
 ... att en inte obetydlig del av  
 vårdinsatserna  
 har ingen eller ringa medi- cinsk effekt. Vår bedömning är därför att det vid dagens kostnadsnivå finns en avsevärd potential för både mer och bättre  
 vård 
 , en potential som kan utnyttjas för att kompensera för minskade finansiella resurser till vården. Svensk sjukvård har på senare år varit bra på att ge mer  
 vård  
 för pengar- na (op.cit., s 22. Mina kursiveringar). 
 Det kan alltså noteras att det i ovanstående kedja inte görs någon dis- tinktion mellan prestationer – dvs. antal läkarbesök, antal inskrivna patienter och antal vårddagar – och vård. Någon  
 explicit  
 analys av 
  
 318  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 sambandet mellan prestationer och vård görs därför inte. I stället framträder sambandet  
 implicit  
 genom att vård omväxlande tilldelas  
 olika  
 innebörder. I det första citatet tolkas vård genomgående som prestationer (eller vårdprestationer). I det andra citatet ges vård också  
 andra  
 innebörder. Det talas sålunda om vårdinsatser och mer och bättre vård. I den sista meningen används emellertid termen vård, implicit, som synonym till prestationer. 
 Det kan slutligen noteras att i ovanstående citat (op.cit., s 21) hand- lar produktivitet  
 endast  
 om relationen mellan resurser och prestationer, men inte alls om relationen mellan prestationer och effekter. Detta kan tyckas naturligt eftersom definitionen av produktivitet, dvs. presta- tionsvolym per resursenhet, inte  
 explict  
 innehåller någon värdering av prestationerna. Därav följer emellertid inte att man vid produktivitets- mätningen kan  
 bortse  
 från förändringar i värdet av en given prestation. Åtminstone inte om man, som Mendoza och Giles, tolkar resultatet av denna mätning som uttryck för om man fått mer eller mindre vård för pengarna. En grundläggande förutsättning vid produktivitetsmät- ningar är att inga förändringar sker i prestationernas kvalitet. Om rela- tionen mellan prestationer och effekter förändras så är  
 inte  
 detta villkor uppfyllt. 
 Det bör slutligen påpekas att den typ av glidningar jag här pekat på är mycket vanliga. Under  
 1990-talet 
  tycks det ha blivit vanligt, inte minst bland ekonomer, att översätta ökad prestationsvolym med mer vård. Den enda reservation som brukar framföras är att den medicins- ka vårdkvaliteten kan ha försämrats. Om det inte finns belägg för det senare så tycks man mena att ökad prestationsvolym för en given re- sursinsats innebär mer vård för pengarna. I detta avsnitt har jag sökt visa att förändringar i prestationsvolymen är ett mycket bristfälligt mått på förändringar i vårdvolymen, och att man därför inte kan dra denna slutsats. Det är därför mycket viktigt att klart skilja mellan ökad prestationsvolym och mer vård. 
 I detta sammanhang kan också noteras att ekonomer som sökt skatta hur förändringar i sjukvårdens ekonomistyrning påverkat  
 produktivite- ten 
 , liksom flera ekonomer som kommenterat dessa mätningar, före- faller vara  
 mer  
 benägna att acceptera osäkerhet i skattningarna av ef- fekterna på vård 
 kvantiteten  
 än osäkerhet i skattningarna av effekterna på den medicinska vård 
 kvaliteten 
 . I nästa avsnitt skall vi återkomma till detta. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 319 
  
 8.6 
  
 Förändrad ekonomistyrning inom sjukvården – effekter på produktivitet och välfärd 
  
 8.6.1 
  
 Inledning 
  
 Det är således inte rimligt att använda de bristfälliga produktivitets- måtten ens som partiella mått på sjukvårdens bidrag till den sociala välfärden. Det hindrar inte att dessa bristfälliga mått, prestationer per resursenhet, kan ha sin plats som enkla nyckeltal vid utvärderingar, där de kan ligga till grund för fördjupade analyser av orsakerna bakom för- ändringar i dessa nyckeltal. 
 Däremot blir de problem, som behandlades i föregående avsnitt, all- varliga när de bristfälliga måtten läggs till grund för ekonomistyrningen inom sjukvården. Om denna styrning påverkar verksamheten så att produktiviteten ökar, sådan den mäts med dessa bristfälliga mått, så kan styrningen få  
 negativa 
 , i stället för avsedda  
 positiva 
 , effekter på sjukvårdens effektivitetsutveckling. 
 I den mån utvärderingar av denna ekonomistyrning enbart bygger på liknande, eller rentav  
 samma 
 , bristfälliga produktivitetsmått som ligger till grund för ekonomistyrningen, vilket förefaller vara det vanliga, kan de därför inte ge något svar på vilka välfärdseffekter som förändringar- na i den ekonomiska styrningen har haft inom sjukvården, eller om den har inneburit mer vård för pengarna. Även om det senare är en vanlig tolkning så kan den ifrågasättas, som jag skall söka visa i detta avsnitt. Detta gäller  
 även om  
 man bortser från de problem som ligger i att isole- ra effekterna av förändringen i ekonomistyrningen. 
 I sin slutrapport för  
 SNS-projektet 
  Nya spelregler för hälso- och sjukvården skriver Mendoza och Giles (1997) att man skapar incitament till produktivitetsökningar genom att göra vårdproducen- ter intäktsfinansierade i stället för budgetfinansierade: 
 Produktivitetsökningar har också kommit till stånd. Det visade att svensk sjukvård hade överskottskapacitet vad gäller sjukhusvård (op.cit., s 51). 
 När man ersatte budgetramar till sjukhus och kliniker med  
 DRG-baserad 
  ersättning per prestation ökade produktiviteten kraftigt, närmare 20 procent ett år (op.cit., s 54). 
 Sammanfattningsvis kan konstateras att marknadsreformer ökar produkti- viteten, precis som förväntat. Frågan är om detta skett på bekostnad av kvaliteten. Det förefaller inte så. Det finns inga klara belägg för att kvalite- 
  
 320  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 ten i stort blivit lidande som en följd av införandet av marknadsmässiga styr- och finansieringssystem, i vart fall inte i medicinskt avseende. 
 78 
  
 Man menar också att detta framför allt förefaller ha skett genom bättre organisation av vårdarbetet samt restriktivare provtagningar och dylikt samt att [t]ydligare ekonomiskt ansvar i kombination med nya betal- ningsformer har bidragit till detta (op.cit., s 22). Däremot menar för- fattarna att omvårdnadskvaliteten på sina håll blivit sämre (op.cit., s 54). 
 Bakgrunden till dessa produktivitetsökningar är i korthet följande. Man har gått från en situation där vårdproducenternas intäkter fastställs i budgetförhandlingar till en situation där de ökar i takt med presta- tionsvolymen. En producent kan alltså öka sina intäkter genom att öka prestationsvolymen. Det är rimligt att anta att produktiviteten, mätt som prestationsvolym per resursenhet, kommer att öka genom en dylik för- ändring. Producenterna kan ju förstärka sin ekonomi  
 såväl  
 genom att öka prestationsvolymen  
 som  
 genom att sänka sina kostnader för en gi- ven prestationsvolym, t.ex. genom att skriva in fler patienter och för- korta vårdtiderna. 
 Författarna menar alltså att den produktivitetsökning som upp- mättes vid övergången till prestationsersättning visade att det fanns överskottskapacitet vad gäller sjukhusvård. Som framgick av föregå- ende avsnitt tolkar man också en dylik produktivitetsökning som ut- tryck för att vi har fått mer vård för pengarna. 
 Denna produktivitetsökning kan emellertid inte användas som grund för dylika slutsatser. Som tidigare noterats är produktivitetsmät- ningar inom sjukvården förknippade med mycket stor osäkerhet. Det kan t.ex. ha skett förändringar i patient- och diagnossammansättningen, i matchningen och i vårdkvaliteten. 
 79 
  
 78 
  
 Op.cit., s 54. Det kan noteras att det är missvisande, i åtminstone ett avseen- de, att kalla dylika system för marknadsmässiga. Även om företagen på en marknad i sin interna verksamhet givetvis kan använda sig av prestationsersätt- ning och  
  
 köp/sälj-modeller 
  så är det inte särskilt utbrett. Se t.ex. Acevedo och Diaz (1987), Olsen (1987) och Terrell (1994). En rimlig förklaring till detta är att sådana system vanligen inte bedöms främja företagets mål, vilket i sin tur torde hänga samman med den typ av problem som behandlas i detta avsnitt. 
  
 79 
  
 Även förändringar i arbetsmiljön kan vara relevanta vid produktivitetsmät- ningar. Jones (1999, s 54) påpekar att i den mån det skett försämringar i arbetsmiljön så måste detta beaktas även vid skattningar av produktivitetsut- vecklingen. Jones noterar också att det inte finns någon empirisk forsk- ning som kan läggas till grund för bedömningar av huruvida arbetsmiljön för- sämrats eller förbättrats som en konsekvens av de nya ekonomistyrningssyste- men. En av de mest genomgripande sjukvårdspolitiska reformerna under mo- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 321 
  
 8.6.2 
  
 Förändringar i patient- och diagnossammansättning 
  
 Förändringar i patientsammansättningen inom en prestation kan ha skett så att den nya vården skiljer sig från den som tidigare gavs, t.ex. så att de nya patientgrupperna är mindre kostnadskrävande, eller att deras vård prioriteras lägre än vården för den tidigare patientgruppen. Det senare förefaller rimligt eftersom prestationsvolymen ökade. Det innebär att effekten på produktiviteten kommer att  
 överskattas 
 , om dy- lika förändringar inte beaktas. 
 80 
  
 Det finns särskilda skäl att vid förändringar i ekonomistyrningen förvänta sig snabba förändringar i den registrerade diagnossamman- sättningen, eftersom producenterna kan få ekonomiska incitament att, där så är möjligt, välja en annan diagnos som ger högre ersättning. Så- dan diagnosglidning är ett i USA sedan många år känt problem med system, där producenterna ersätts med ett visst belopp för en given dia- gnos (DRG).  
 81 
 Dylik diagnosglidning leder till att effekten på den faktiska produktiviteten  
 överskattas 
 . 
 Detta kan visas med ett enkelt exempel. Antag att en klinik be- handlar lika många patienter, 100, i två olika diagnoser,  
 A  
 och  
 B 
 . Efter införandet av prestationsersättning så förs 50 av patienterna i  
 A  
 över till  
 B 
 . Kliniken ersätts med 6 000 kr och 9 000 kr för varje behandlad pati- ent i  
 A  
 respektive  
 B 
 . Antag att denna diagnosglidning är den  
 enda  
 effekten av den ekonomiska styrningen,  
 utöver  
 den effekt som är själva motivet till diagnosglidningen, dvs. att kliniken ökar sina  
 intäkter  
 med 50(9 000 - 6 000) = 150 000 kr. Klinikens  
 kostnader  
 är oförändra- de, vårdkvaliteten är oförändrad, etc. Om man aggregerar prestationer- 
 dern tid saknar således vetenskapligt underbyggda utvärderingar och uppfölj- ningar av dess arbetsmiljökonsekvenser (op.cit., s 55). 
  
 80 
  
 Pacheco och Parks (1994) visar att den största delen av den betydande förkortningen av medelvårdtiderna år 1992 vid kirurgiska och urologiska klini- ker i Stockholms läns landsting kan förklaras av det kraftigt reducerade antalet patienter med mycket lång vårdtid. Det senare hängde i sin tur samman med det förändrade huvudmannaskap för medicinskt färdigbehandlade patienter som  
  
 Ädel-reformen 
  innebar. 
  
 81 
  
 Se t.ex. Hsia et al (1988), som studerade ett urval av 7050 journaler från över 200 sjukhus i USA med  
  
 DRG-baserad 
  ersättning. För 21 procent av vård- tillfällena bedömdes att  
 DRG-vikten 
  var felaktig. Av dessa felaktigt klassifice- rade vårdtillfällen var 62 procent till sjukhusens fördel. Nettoeffekten av samt- liga fel var att sjukhusen fick alltför hög prestationsersättning. Se även Hou- chens och Stewart (1988) samt Griffith, Miller och Relles (1990). 
  
 322  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 na efter ersättningen så blir prestationsvolymen  
 före  
 förändringen: 
 (100 6 000) + (100 9 000) = 1 500 000 
 Prestationsvolymen efter förändringen: 
 (50 6 000) + (150 9 000) = 1 650 000 
 Hela denna skillnad i prestationsvolym, dvs. 150 000, beror på diagnosglidningen. Eftersom allt annat är oförändrat så är också den  
 faktiska  
 produktiviteten oförändrad. I  
 skattningen  
 av prestationsersätt- ningens effekt på produktiviteten kommer det emellertid att framstå som om produktiviteten har  
 ökat  
 med tio procent. Det är tydligt att detta inte kan tolkas som att man fått mer vård för pengarna. 
 Liknande, för effektiviteten och den  
 faktiska  
 produktiviteten irrele- vanta, ökningar i prestationsvolymen kan förväntas eftersom klinikerna blir mer noggranna vid registrering av patienter eller ändrar praxis vid registrering av patienter. 
 82 
  
 En slutsats av detta är att de uppmätta effekterna på produktiviteten under de första åren efter införande av prestationsersättning torde inne- bära en överskattning av den  
 faktiska  
 produktivitetsutvecklingen. 
 Det kan kanske tyckas att dessa problem inte är så allvarliga. De in- nebär givetvis problem vid tolkningen av produktivitetsmätningen, men när väl klinikerna har gjort dylika anpassningar till prestationsersätt- ningen så kan det förefalla som om dylik diagnosglidning inte innebär något större problem. 
 Dylika glidningar kan emellertid ha en allvarlig demoraliserande ef- fekt, eftersom skillnader i diagnosglidning påverkar fördelningen av resurser mellan klinikerna. Kliniker som i hög grad utnyttjar diagnos- glidning får såväl bättre ekonomi och högre produktivitet, samtidigt som detta rimligen också minskar den genomsnittliga ersättningen per prestation. Detta drabbar andra kliniker, som därmed tvingas till lik- nande anpassningar. 
 Denna demoralisering kan öppna för  
 andra  
 typer av anpassningar till ekonomistyrningen, som  
 inte  
 är engångsproblem. Även  
 reella  
 för- ändringar i behandlingspraxis kan genomföras så att man behandlar i fall, där man egentligen borde ha avstått. 
 83  
 Även detta innebär natur- ligtvis problem vid produktivitetsmätningen, eftersom dylika behand- 
  
 82 
  
 Rogers (1999, s 33) noterar detta, och exemplifierar med att patienter som varit inlagda över natten på intagningsavdelningar, akutmottagningar eller intensivvårdsavdelningar och som sedan skrivs ut tidigare registrerades i den öppna vården, men i den slutna efter att prestationsrelaterad ersättning införts. 
  
 83 
  
 Se t.ex. Martin (1994, s 28), som noterar att detta kan bli en effekt av presta- tionsbaserad ersättning. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 323 
  
 lingar vid mätningen tillmäts samma vikt som alla andra behandlingar av samma typ, dvs. även sådana som är mycket motiverade. 
 Dylika anpassningar är allvarligare, eftersom de inte bara påverkar resursfördelningen mellan klinikerna, och leder till överskattningar av produktiviteten, utan även leder till ett  
 sämre  
 resursutnyttjande i sjuk- vården, dvs. motsatsen till det grundläggande syftet bakom prestation- sersättningen. 
 84  
 De leder också till  
 permanenta  
 överskattningar av pro- duktivitetsutvecklingen. Det finns också en allvarlig risk att dylika an- passningar inte identifieras som de allvarliga effektivitetsproblem de faktiskt är eftersom de inte framstår som några problem vid gängse produktivitetsmätningar. Kliniker som i hög grad gör dylika anpass- ningar kommer tvärtom att uppvisa  
 bättre  
 utveckling av produk- tiviteten än andra kliniker. 
 Hur stora är dessa problem? I en enkätundersökning hösten 1992 av drygt 300 läkare vid fem sjukhus i Stockholm angav ungefär hälften av läkarna, inom invärtesmedicin och kirurgi, att de ganska ofta eller enstaka gång tar hänsyn till ersättningsnivån vid diagnossättningen (Forsberg och Calltorp, 1993). 
 Det är givetvis svårt att fastställa hur stor överskattningen vid pro- duktivitetsmätningen blir p.g.a. dylika problem. 
 85  
 Varje dylik föränd- 
  
 84 
  
 Simon och Harrison (1993) noterar att det i den kliniska verksamheten finns gråzoner inom vilka förskjutningar kan göras. De ger ett konkret exempel på detta problem: Otosalpingit med vätska bakom trumhinnan är en vanlig orsak till tillfällig hörselnedsättning hos barn. En behandling är att sätta in ett litet plaströr genom trumhinnan varvid hörseln förbättras. Ersättning utgår. Enligt modern uppfattning kan antalet plaströrsoperationer minskas utan men för pati- enten. Då varje reduktion av antalet operationer leder till minskade inkomster motverkas på lång sikt mer kostnadseffektiva rutiner. Indikationen för att lägga in rör kan formuleras olika: 'Rör läggs in om det är uppenbart nödvändigt'. Eller 'Rör läggs in om det inte är uppenbart fel'. Skillnaden i formuleringen betyder miljoner i ersättningar (op.cit., s 2360). Nya behandlingsmetoder, som t.ex. titthålskirurgi, innebär ofta dramatiska ökningar av antalet patienter som kan komma ifråga för behandling. Om klinikerna har ekonomiska incitament att öka prestationsvolymen kan detta leda till ett betydande överutnyttjande, som inte bara ökar kostnaderna utan även kan innebära negativa hälsoeffekter genom ökad förekomst av iatrogena skador. 
  
 85 
  
 I en mätning av produktivitetsutvecklingen i Stockholms läns landsting i samband med införande av prestationsersättning menar Walker (1996, s 42) att det i regel inte förefaller ha uppkommit några sådana problem. Denna slutsats bygger emellertid inte på någon empirisk undersökning, utan endast på att det inte finns några belägg för hur allvarliga dessa problem är för produktivitets- mätningen. Mot bakgrund av att det finns en rad empiriska undersökningar, inte bara från Sverige och Stockholm, som påvisar förekomsten av dylika problem, så kan man därför inte utesluta att dessa problem kan innebära betydande över- 
  
 324  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 ring vid registreringen av patienter leder till en överskattning av pres- tationsvolymen. Överskattningen av produktiviteten till följd av detta motsvarar, om produktiviteten enligt mätningen har ökat, mer än den procentuella överskattningen av prestationsvolymen. Om den senare utgör tio procent så blir alltså överskattningen av produktiviteten mer än tio procentenheter. 
 Klinikerna får, genom prestationsersättningen, starka ekonomiska incitament att öka produktionen. Detta gäller inte minst i ett DRG- baserat system, som ju bygger på genomsnittskostnaderna. Eftersom klinikernas kostnader för en ökad produktion endast ökar med de  
 rörli- ga  
 kostnaderna så kan ersättningen väsentligt överstiga dessa kostna- der, eftersom ersättningen även inkluderar de  
 fasta  
 kostnaderna, som ju  
 inte  
 ökar. 
 Dessa starka ekonomiska incitament att öka prestationsvolymen le- der till ett problem som diskuterades i avsnitt 8.4.3.2. Klinikernas be- nägenhet att prioritera och ransonera vården kan därmed minska, inte minst för kliniker som eljest drabbas av budgetunderskott. Detta blir ett problem i produktivitetsmätningen, eftersom den ökade produktionen registreras som en ökad prestation med lika högt värde som alla andra prestationer av samma typ. Även detta är ett problem som, av liknande skäl som ovanstående diagnosglidning, inte är så lätt att uppskatta storleken av. 
 Det kan noteras att båda dessa typer av problem leder till ökad prestationsvolym, sådan denna registreras i produktivitetsmätningen. Om vi bortser från dessa problem finns knappast skäl att förvänta sig att klinikernas ekonomiska incitament generellt skulle leda till ökad prestationsvolym, snarare än minskade totalkostnader. Det vanliga mönstret är emellertid att prestationsvolymerna ökat,  
 inte  
 att totalkost- naderna har minskat. Detta antyder att ovanstående problem kan inne- bära en betydande överskattning av den faktiska produktivitetsutveck- lingen i de landsting som infört prestationsersättning, och som uppvisar stora ökningar av prestationsvolymen. 
 skattningar av produktivitetsutvecklingen. I sina avslutande kommentarer pekar Walker på de speciella risker för diagnos- och indikationsglidning (dvs. över- behandling), som  
 DRG-prissättning 
  är förknippad med (op.cit., s 107). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 325 
  
 8.6.3 
  
 Förändringar i matchning och den snäva informationsgrunden vid ekonomistyrning och produktivitetsmätning 
  
 Låt oss se på en annan typ av problem. Det vanligaste argumentet för ekonomistyrning med prestationsersättning är att klinikerna ges eko- nomiska incitament till förbättrad resurshushållning. Ett grundläggande problem, såväl vid ekonomistyrning och prestationsersättning som vid aggregerade produktivitetsmätningar, där sådana system utvärderas, är den bristfälliga  
 informationsgrunden 
 . Produktiviteten mäts som rela- tionen mellan prestationsvolym och kostnader, t.ex. genomsnittskost- naden per behandlad patient i en viss diagnosgrupp. Kärnan i sjukvår- den är den matchning jag berörde i föregående avsnitt, dvs. rätt vård till rätt patient. Denna matchning kan sägas vara sjukvårdspersonalens viktigaste uppgift. Om man vid produktivitetsmätningen inte beaktar förändringar i denna matchning så kan mätningen bli mycket missvi- sande. Av samma skäl kan den förändrade ekonomistyrningen ge helt orimliga ekonomiska incitament. 
 Problemet kan belysas med ett enkelt exempel. Antag att en klinik under en tidsperiod behandlar lika många patienter, 100, i två olika diagnoser,  
 A  
 och  
 B 
 . Genomsnittskostnaderna för  
 A  
 och B är 5 000 kr respektive 20 000 kr. 
 Kliniken har nu kommit på en metod att skilja ut hälften av B- patienterna som, med lika gott vårdresultat, i stället kan behandlas med  
 A 
 . Varje  
  
 B 
 -patient 
  måste undersökas, vilket kostar 2 500 per patient. Kostnaden för metoden är alltså (100 2 500) = 250 000 kr. Genom denna metod kan man alltså sänka klinikens behandlingskostnader med 50(20 000 - 5 000) = 750 000 kr. Metoden innebär alltså att de totala kostnaderna minskar med 500 000 kr. Inga andra förändringar sker på kliniken; såväl övriga kostnader som vårdkvalitet är oförändrade. 
 Låt oss först se vilka ekonomiska incitament prestationsersättningen ger kliniken att införa en dylik metod. Denna ersättning är kopplad till genomsnittskostnaderna vid  
 samtliga  
 kliniker för respektive behand- ling. Låt oss anta att 5 000 respektive 20 000 motsvarar klinikernas genomsnittskostnader för  
 A  
 respektive  
 B 
 , och att detta är den ersättning klinikerna får för respektive behandling, såväl före som efter föränd- ringen. 
 Genom metoden minskar  
 kostnaderna  
 med 500 000 kr.  
 Ersättning- en  
 till kliniken minskar emellertid med 15 000 kr för varje patient man för över från  
 B  
 till  
 A 
 , dvs. med totalt 50(20 000 - 5 000) = 750 000 kr. Kliniken har således ekonomiska incitament att  
 inte  
 införa en dylik metod. Den skulle ju innebära en förlust för kliniken på 250 000 kr. 
  
 326  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Låt oss nu se vilka effekter denna förändring får på produk- tiviteten, som den skulle mätas enligt de vanliga mätmetoderna. 
 Prestationsvolym före förändringen: 
 (100 5 000) + (100 20 000) = 2 500 000 kr 
 Prestationsvolym efter förändringen: 
 (150 5 000) + (50 20 000) = 1 750 000 kr 
 Vi antar alltså att prestationsvolymen aggregeras med genomsnittskost- naderna som vikter. Klinikens totala kostnader var (100 5 000) + (100 20 000) = 2 500 000 kr före förändringen, och (150 5 000) + (50 20 000) + (100 2 500) = 2 000 000 kr efter förändringen. Kost- naderna var alltså lika stora som prestationsvolymen före förändringen, men 250 000 kr  
 större  
 än prestationsvolymen efter förändringen. Kostnaden per vägt vårdtillfälle  
 ökar  
 därmed från 1 till 1,14. Produktiviteten, enligt de vanliga mätmetoderna, minskar med 12,5 procent. 
 86 
  
 Det är emellertid uppenbart att ovannämnda metod verkligen bidrar till förbättrad resurshushållning. Med metoden åstadkommer kliniken lika mycket vård för mindre pengar, dvs. en  
 verklig  
 produktivitetsök- ning. Eftersom kostnaderna minskar från 2 500 000 kr till 2 000 000 kr så innebär metoden att klinikens kostnader  
 minskar  
 med 20 procent. Den faktiska produktiviteten  
 ökar  
 med 25 procent. 
 Metoden innebär alltså att kliniken kan ge lika mycket vård till 20 procent lägre kostnader. Trots detta så ger förändringen i ekonomistyr- ningen, som just är motiverad av att öka de ekonomiska incitamenten att ge mer vård för pengarna, inte ekonomiska incitament att införa denna metod. Tvärtom får kliniken ekonomiska incitament att  
 inte  
 infö- ra metoden.  
 Om  
 man skulle göra det så drabbas man av ett underskott på 250 000 kr. Dessutom kommer kliniken att framstå som ineffektiv – i motsats till ovanstående klinik, t.ex., som genom diagnosglidning  
 ökade  
 produktiviteten med 10 procent – eftersom ett införande av me- toden, enligt de vanliga mätmetoderna, innebär att produktiviteten vid  
 kliniken  
 minskar med 12,5 procent. Detta skall ställas mot förändringen av den  
 faktiska  
 produktiviteten, som alltså  
 ökar  
 med 25 procent, medan den är  
 oförändrad  
 vid ovanstående klinik som utnyttjade diagnos- glidning! 
  
 86  
 Eftersom produktiviteten definieras som prestationer per resursenhet så minskar denna med 12,5 procent i detta fall, även om kostnaden per vägt vårdtillfälle ökar med 14 procent. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 327 
  
 8.6.4 
  
 Hur påverkas vårdkvaliteten? 
  
 Det är vanligen svårt att mäta förändringar i vårdkvaliteten, inte minst den medicinska vårdkvaliteten. I en klassisk analys av sjukvårdens väl- färdsekonomi menar Arrow (1963b) rentav att osäkerheten om vård- kvaliteten, och det faktum att denna osäkerhet är ojämnt fördelad mel- lan producent och konsument, är det mest grundläggande hindret för att skapa fungerande sjukvårdsmarknader. Denna osäkerhet innebär att kvalitetsaspekterna sällan beaktas på ett tillfredsställande sätt vid pro- duktivitetsmätningarna. 
 Det innebär också att försämringar i vårdkvaliteten mycket väl kan förekomma trots att några sådana inte har påvisats. Inte minst det sena- re är viktigt att hålla i minnet när man tar del av ovanstående resone- mang kring produktivitetsmätningarna, där det noteras att inga klara belägg [finns] för att kvaliteten i stort blivit lidande som en följd av införandet av marknadsmässiga styr- och finansieringssystem. 
 87  
 Det förhållandet att man i högre grad kunnat påvisa försämringar i omvård- nadskvalitet än i medicinsk vårdkvalitet kan sålunda bero på att den senare är mycket svårare att mäta. 
 88 
  
 För att belysa svårigheterna kan noteras att även om antalet anmälda skador inom sjukvården ökar så behöver inte detta bero på att vårdkva- liteten har försämrats. 
 89  
 Det kan också bero på att benägenheten att rapportera skador har ökat, att man genomför operationer på allt äldre patienter, etc. Och  
 även om  
 man kan visa att vårdkvaliteten generellt 
  
 87 
  
 Arvidsson och Giles (1997, s 54). Detsamma gäller när man hänvisar till bedömare som hävdar att 75 procent av sjukvården inte har påvisbar effekt på hälsan (op.cit., s 59). 
  
 88 
  
 Detta är också en viktig invändning mot argumentationen i de studier som, som framgick i avsnitt 8.2, åberopades som vetenskapligt stöd för höjda pati- entavgifter. Det är nämligen ett genomgående mönster att sådana höjningar reducerar konsumtionen, särskilt bland grupper med begränsade ekonomiska resurser. I Barrett (1991), t.ex., tolkas det förhållandet att man endast i några studier har lyckats påvisa försämringar i patienternas hälsotillstånd - för övrigt särskilt just för grupper med låga inkomster - till följd av kraftigt höjda patientavgifter, som att en minskning av vårdkonsumtionen med 30 procent kan ske utan att personerna får en påtagligt sämre hälsa (op.cit., s 48) och att det inte är orimligt att se en sådan minskning som en ren effektivisering av re- sursallokeringen i samhället (op.cit., s 53). Barrett har endast två reserva- tioner: 1) De använda hälsomåtten kan vara alltför grova. 2) Observationstiden (5 år) kan vara för kort. Se också avsnitt 8.4.3, där jag närmare diskuterar den- na analys. 
  
 89 
  
 Att antalet anmälda skador har ökat framgår av bl.a. Gomez och Willis (1994) och Ingram och Sims (1999) (se nedan). 
  
 328  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 har försämrats så återstår att visa att denna försämring beror på ovan- stående förändringar i den ekonomiska styrningen. 
 Min poäng är alltså att det är  
 svårt  
 att fastställa dylika samband. Jag menar  
 inte  
 att det inte kan finnas samband. Enligt min mening är det ungefär lika rimligt att förvänta sig försämringar i vårdkvaliteten som att förvänta sig förbättringar i produktiviteten i ovanstående mening. Om kvalitetsförsämringar har skett innebär mätningarna en  
 överskatt- ning  
 av effekten på produktiviteten. 
 Det kan noteras att Mendoza och Giles ställer  
 större  
 krav på klara belägg vad gäller effekterna på den medicinska vård 
 kvaliteten  
 än vad gäller effekterna på vård 
 kvantiteten 
 . Som framgått är produktivitets- mätningar, på aggregerad nivå, inom sjukvården förknippade med mycket stor osäkerhet. Det framgick av föregående avsnitt att man, trots detta, tolkar resultaten från dessa som uttryck för att man har fått mer vård för pengarna. Till detta kommer, som ovan noterats, svårig- heten att isolera effekterna av förändringarna i ekonomistyrningen. Det är knappast rimligt att ställa  
 högre  
 krav på belägg vad gäller effekterna på vårdkvaliteten än på vårdkvantiteten. Om man ställer dessa höga krav på belägg vad gäller effekterna på vårdkvantiteten så kan man knappast säga något om dessa heller. Om man ställer  
 samma  
 krav på belägg vad gäller effekterna på den medicinska vårdkvaliteten så kan man peka på flera studier som visar på försämringar. 
 Låt oss i korthet se på två studier. Gomez och Willis (1994) utnyttja- de data från patientförsäkringsregistret, och Landstingsförbundets atti- tydundersökning av svenska folkets erfarenheter och inställning till sjukvården, för att undersöka skillnader i vårdkvalitet mellan Stock- holms läns landsting, med beställar/utförarorganisation, och en kon- trollgrupp av 14 landsting utan sådan organisation. Såväl anmälda som ersatta skador ökade mer bland Stockholmspatienterna än i kontroll- gruppen. Vidare hade patienterna i Stockholms läns landsting mindre förtroende för sjukvårdens kvalitet jämfört med kontrollgruppen. Char- pentier och Sims (1999) visar att antalet anmälningar rörande tyngre vårdfall, samt allvarliga skador och tillbud i vården ökade under  
 1992-1996 
  i Stockholms läns landsting, dvs. de första åren med bestäl- lar/utförarorganisation. 
 Givetvis är dessa resultat svårtolkade. I båda studierna pekar för- fattarna t.ex. på osäkerheten om i vilken mån resultaten avspeglar en ökad benägenhet att göra anmälningar. Det kan emellertid noteras att osäkerheten i tolkningarna av resultaten vad gäller effekterna på vård- kvantiteten, om man ställer rimliga krav också på detta mått, knappast 
  
 är  
 mindre 
 . 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 329 
  
 8.6.5 
  
 Avslutande kommentarer 
  
 Av ekonomiska resonemang förefaller det ibland självklart att produk- tiviteten ökar om man inför prestationsersättningssystem. Detta är emellertid, som jag har sökt visa, inte alls självklart. Det bör noteras att min genomgång är avgränsad till problem som dylika system  
 skapar  
 och som också leder till felskattningar av produktivitetsutvecklingen vid gängse mätningar. Ett grundläggande motiv bakom denna avgräns- ning är att ekonomers bidrag till sjukvårdsdiskussionen under 1990- talet i alltför liten utsträckning har behandlat dessa problem. Man har vanligen lyft fram problem som  
 löses  
 genom dylika system. Man har t.ex. i hög grad betonat att kostnadsmedvetandet hos sjukvårdsperso- nalen har ökat. 
 Ovanstående genomgång är på intet sätt uttömmande. Till ovanstå- ende kan läggas att sådana system är förknippade med administrativa merkostnader, som kan röra sig om flera procent av de totala vårdkost- naderna. 
 90  
 Vidare kan man peka på att de enkla ekonomiska resone- mangen är vilseledande genom att de vanligen endast fokuserar hur resurshushållningen påverkas för en isolerad vårdenhet, t.ex. en klinik. Detta är otillräckligt eftersom kliniken också påverkas av  
 andra  
 vård- enheter. Därför blir dylika resonemang grovt missvisande när det finns starka interdependenser mellan enheterna. Detta kan leda till ett pro- blem, som brukar kallas för fångarnas dilemma. Även om det för varje enskild klinik framstår som bäst att inte samarbeta med andra kli- niker, så kan resultatet av det minskade samarbetet bli en ökad kostnad och/eller försämrad vård vid  
 alla  
 kliniker. 
 91  
 Dylika effekter beaktas  
 inte alls  
 i sådana enkla ekonomiska resonemang. 
 Man kan också peka på ett annat problem med ersättningssystemets effekter, vilket kan vara mycket allvarligt, även om det sällan behand- las i ekonomiska analyser av ekonomiska styrsystem.  
 Förstärkande  
 av 
  
 90 
  
 Se bl.a. Glennerster och Le Grand (1995) och Light (1997). Dessa merkost- nader gäller inte bara sjukvårdens redovisning och interndebitering utan också utarbetande av underlag, genomförande av förhandlingar, uppföljning av vår- davtal, marknadsföring, etc. Det förhållandet att sjukvårdsproducenterna vanli- gen inte explicit kompenseras för dylika merkostnader betyder givetvis inte att de inte skulle finnas. Det bör också noteras att dessa merkostnader inte enbart avser fler administrativa tjänster utan även att vårdpersonalens arbete i ökad utsträckning gäller administrativa uppgifter och att kvaliteten på dessa tjänster kan försämras genom en ökad belastning på den administrativa personalen. 
  
 91 
  
 Se t.ex. Roth och Hunter (1994) som noterar att beställar/utförar- styrning kan försvåra önskvärda strukturella förändringar, trots att det finns allvarliga finansiella problem i hela organisationen, eftersom sådana inte får nödvändigt stöd från de enheter som är framgångsrika i detta styrsystem. 
  
 330  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 ekonomiska incitament att främja organisationens mål kan  
 försvaga  
 andra,  
 icke-ekonomiska, 
  incitament. Detta utvecklas närmare i nästa avsnitt. 
  
 8.7 
  
 Hypotetiska och faktiska ekonomier 
  
 Ekonomiska resonemang innehåller ofta utsagor om en hypotetisk eko- nomi, en modell, som bygger på en rad förutsättningar, t.ex. att aktö- rernas val är rationella i konventionell ekonomisk mening och att dessa val inte är förknippade med några externaliteter. I vetenskapliga rap- porter gäller slutsatserna ofta sådana hypotetiska ekonomier snarare än faktiska ekonomier. Ett skäl är att den senare typen av slutsatser är för- knippade med stor osäkerhet. Någon sådan osäkerhet finns emellertid inte för utsagorna om den  
 hypotetiska  
 ekonomin. Givet de förutsätt- ningar som denna bygger på, uttrycker utsagorna ofta rent logiska san- ningar. 
 Det måste emellertid noteras att även om något kan hävdas om den  
 hypotetiska  
 ekonomin så följer inte att detta kan hävdas också om den  
 faktiska  
 ekonomin. Den hypotetiska ekonomin bygger på en rad förut- sättningar som inte alltid är uppfyllda i den faktiska ekonomin. I den mån kunskap om faktiska ekonomier eftersträvas så är det inte tillräck- ligt att få svar på frågan vad som gäller i hypotetiska ekonomier. Man måste också besvara frågan om det som gäller i den hypotetiska eko- nomin också gäller i den faktiska. 
 De ekonomiska resonemang de flesta människor kommer i kontakt med, t.ex. via massmedia, och som direkt ligger till grund för politiska och administrativa beslut, t.ex. i utredningar och konsultrapporter, in- nehåller utsagor om både  
 faktiska  
 och  
 hypotetiska  
 ekonomier. 
 Ett problem med dessa resonemang är att man inte alltid gör en tyd- lig distinktion mellan dessa två typer av utsagor. Resonemangen blir därmed vilseledande. Läsaren förleds att dra den felaktiga slutsatsen att en utsaga om en  
 faktisk  
 ekonomi är korrekt eftersom den är korrekt som utsaga om en  
 hypotetisk  
 ekonomi. 
 Låt oss konkretisera detta med två exempel, avseende konsumtion respektive produktion av sjukvård: 
 Exempelvis ökar effektiviteten i konsumtionen om möjlighet ges att välja förlossningsklinik eller husläkare vid samma kostnad. Om konsumenterna tilldelas en speciell producent blir konsumtionen inte effektiv, utom i det fall att tilldelning gjorts så att ingen skulle vilja byta. 
 Ökade valmöjligheter inom sjukvården kan således motiveras med att det ökar effektiviteten i konsumtionen även om konsumenten inte betalar det fulla priset. Förutsättningen är dock att alternativen kostar lika mycket. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 331 
  
 Detta kan organiseras exempelvis genom att patienten erhåller en faktisk eller fiktiv voucher. 
 92 
  
 Detta resonemang är inte grundat på några empiriska studier. Det är helt hypotetiskt, och avser vad som skulle ha blivit följden av ett infö- rande av dylik valfrihet  
 om  
 en rad villkor är uppfyllda, bl.a. att patien- ternas val är rationella i konventionell ekonomisk mening, dvs. att var och en väljer det alternativ som maximerar den egna nyttan, och att valen inte är förknippade med några externaliteter. Som tidigare fram- gått, t.ex. i avsnitt 8.4.2, är dessa villkor knappast uppfyllda i sjukvår- den. En avgörande fråga är då vilken relevans detta  
 hypotetiska  
 reso- nemang har för hur införandet av dylik valfrihet  
 faktiskt  
 påverkar ef- fektiviteten. 
 Denna fråga ställs emellertid inte, inte heller klargörs distinktionen mellan den  
 hypotetiska  
 och den  
 faktiska  
 tolkningen, vilket innebär att citatet kan bli vilseledande. Det kan tolkas så att man på ett enkelt sätt kan öka effektiviteten i ovanstående mening. Genom att införa dylik valfrihet så skulle alla patienter få det bättre utan att någon annan får det sämre. 
 Tyvärr är det inte så enkelt. Det är sant att konsumtionen skulle vara effektiv, i  
 ekonomisk-teoretisk 
  mening,  
 om  
 en rad villkor vore uppfyll- da. Eftersom dessa villkor knappast är uppfyllda i sjukvården så kan påståendet vara  
 falskt  
 i den faktiska tolkningen, även om det är  
 korrekt  
 i den hypotetiska. Som ovan nämnts torde sjukvårdskonsumtion vara förknippad med externaliteter; individer har preferenser för andras sjukvård. Det politiska stödet för en offentlig sjukvård torde i hög grad bygga på att sådana preferenser finns hos den stora grupp som betalar mer i skatt än man erhåller i subventioner av den egna vården. I avsnitt 8.4 sökte jag visa att effektivitetsanalysen blir orimlig och inkonsistent när den  
 enbart  
 baseras på individers preferenser för den egna vården. 
 Mot denna bakgrund framstår det också som otillräckligt att, som i ovanstående citat, enbart se till kostnaden för de olika alternativen. Ef- tersom skattebetalarna också har preferenser för hur sjukvårdsresurser- na används, inte  
 bara  
 vad gäller den egna vården, så måste också dessa preferenser beaktas när man bedömer hur ökade valmöjligheter påver- kar effektiviteten. Detta gäller alltså  
 även om  
 effektivitet definieras utifrån individernas preferenser, vilket, som framgick av avsnitt 8.3, är den vanliga definitionen i ekonomisk litteratur. 
 En annan fråga är om det är  
 önskvärt  
 att öka effektiviteten i ovan- stående mening. Det kan tyckas självklart att om en åtgärd leder till att några får det bättre, och inte någon får det sämre, så innebär detta en otvetydig förbättring. En avgörande fråga är emellertid vad som menas 
  
 92  
 Jönsson (1994, s 15); även i Mendoza och Giles (1997, s 64). 
  
 332  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 med bättre. Om man t.ex. menar att det förhållandet att patienten väljer klinik  
 A  
 framför  
 B  
 är  
 liktydigt  
 med att  
 A  
 är bättre än  
 B  
 för pati- enten, (ovanstående citat kan också tolkas på det sättet), så kan hävdas att en ökad effektivitet i  
 denna  
 mening inte nödvändigtvis är önskvärt. 
 93  
 Patienterna kan t.ex. göra felbedömningar i sina val. 
 94  
 Det kan också finnas externaliteter så att det tillstånd som följer när alla valt sin bästa klinik inte blir effektivt i den meningen att inte någon kan få det bättre utan att någon annan får det sämre. 
 Det framgick också av avsnitt 8.4 att en sådan effektivitetssyn kan komma i konflikt med målet att främja en sådan utveckling och fördel- ning av sjukvårdens resurser att alla individers behov tillgodoses på lika villkor. 
 95 
  
 Låt oss se på ett annat exempel från samma artikel, där resurshus- hållningen inom sjukvårdsproduktionen diskuteras. Det påpekas att resurserna traditionellt har fördelats genom administrativa processer: 
 Under senare år har man dock blivit medveten om att denna fördelning- sprincip är förenad med en mängd nackdelar. Några incitament att hushålla med kapitalet har inte funnits hos de producerande enheterna. Snarare har incitamenten varit att begära så mycket som möjligt (Jönsson, 1994, s 7). 
 Utsagan om de bristande incitamenten kan tolkas på två olika sätt. För det första kan den tolkas som en utsaga om den  
 faktiska  
 ekonomin. För det andra kan den ses som en utsaga om en  
 hypotetisk  
 ekonomi, där vissa villkor är uppfyllda, t.ex. att de producerande enheterna är ra- tionella i konventionell ekonomisk mening. 
 Det är oklart hur ovanstående utsaga skall tolkas. Det kan noteras att den, i en hypotetisk tolkning, förefaller korrekt. Berry definition skulle en aktör, som är rationell i konventionell ekonomisk mening, ha incita- ment att hushålla effektivt endast om det finns  
 ekonomiska  
 incitament att göra det. Eftersom det inte har funnits ekonomiska incitament så 
  
 93 
  
 Det kan noteras att om ett tillstånd definieras som effektivt om var och en valt den vårdgivare vid samma kostnad man vill ha, så blir det en ren tautologi att hävda att effektiviteten ökar om möjlighet ges att välja förlossningsklinik eller husläkare vid samma kostnad. 
  
 94 
  
 Dylik valfrihet kan motiveras av  
  
 andra  
 skäl än att den främjar effektiviteten. En ökning av patienters valfrihet kan t.ex. motiveras med att individer bör in- volveras i alla viktiga beslut som berör dem själva. Detta argument diskutera- des i avsnitt 8.4.2. Ovanstående diskussion gäller i vilken mån dylik valfrihet ökar effektiviteten, i en viss mening, och i vilken mån det är önskvärt att öka effektiviteten i denna mening. 
  
 95 
  
 Jag har tidigare diskuterat problem förknippade med  
  
 Bennettinom sjukvården med utgångspunkt från en sådan precisering av sjukvårdens grundläggande mål (Le, 1987, ss  
 39-86). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 333 
  
 följer att aktörerna inte skulle haft incitament att hushålla,  
 om  
 de vore rationella i ovanstående mening. 
 I den  
 faktiska  
 tolkningen, å andra sidan, är utsagan troligen  
 inte  
 kor- rekt. Aktörernas resurshushållning kan t.ex. påverkas av normer och regler; inom sjukvården är t.ex. professionella normer och regler vikti- ga för personalens handlande. 
 96  
 Som patient förlitar man sig vanligen på det. Även om man är lika okunnig om bilar som om medicinska be- handlingsmetoder så är man nog mer benägen att följa läkarens råd än bilförsäljarens. 
 Vidare kan resurshushållningen påverkas av etiska hänsynstagan- den; i en situation där det inte är möjligt att tillgodose alla patienters behov inom ramen för befintliga resurser kan en ineffektiv resurshus- hållning betraktas som oetisk. Den leder till att färre patienter än möj- ligt får vård. Även om aktörerna inte har  
 ekonomiska  
 incitament att upprätthålla en effektiv resurshushållning så kan de således ha  
 icke 
 -  
 ekonomiska  
 incitament. 
 Jag menar inte att dessa normer och  
 icke-ekonomiska 
  incitament alltid främjar effektivitet i resurshushållningen. Min poäng är att en  
 ekonomisk-teoretisk 
  analys som  
 endast  
 avser ekonomiska incitament är  
 ofullständig 
 , och att den därför är otillräcklig som underlag vid utform- ningen av de ekonomiska styrsystemen i sjukvården. Man måste också beakta  
 vilka andra faktorer  
 som påverkar aktörernas val, t.ex. profes- sionella normer och regler eller etiska hänsynstaganden. 
 Eftersom det är oklart hur citat som ovanstående skall tolkas så kan dylika resonemang vilseleda. Det förhållandet att  
 hypotetiska  
 aktörer, som väljer rationellt i konventionell ekonomisk mening, skulle vara ineffektiva i sin resurshushållning, kan förväxlas med att de  
 faktiska  
 aktörerna är ineffektiva. 
 Som tidigare noterats är dylika resonemang också vilseledande ef- tersom de endast fokuserar beslutssituationen för  
 en  
 enhet. Inom sjuk- vården påverkas en klinik emellertid inte bara av de  
 egna  
 besluten utan 
  
 96  
 Martin (1994, ss  
 27-28) 
  menar att de stora variationerna i behandlingspraxis mellan olika kliniker med små medicinska men med stora ekonomiska kon- sekvenser [...] delvis [kan] tolkas som ett uttryck för att tidigare förutsättningar, där resurerna fördelats i form av anslag, skapat utrymme för godtyckligt age- rande hos ansvariga. Detta förefaller rimligt i en  
 hypotetisk  
 tolkning, men är det rimligt också i en  
 faktisk  
 tolkning? Martin ger inte några övertygande argu- ment för att tro det. Det förefaller t.ex. inte som om dylika variationer skulle vara mindre i system, där producenterna  
 inte  
 ersatts genom budgetanslag, vilket t.ex. gäller för merparten av sjukvården i USA, än i system, där producenterna ersatts genom budgetanslag, som i Sverige eller Storbritannien. Se t.ex. Reed, Moore och Woods (1987) för en genomgång och analys av den ame- rikanska litteraturen på detta område. 
  
 334  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 också av de beslut som fattas av andra kliniker och enheter. Det inne- bär att införandet av ekonomiska incitament kan leda till lägre effekti- vitet för  
 alla  
 kliniker,  
 även om  
 varje klinik skulle svara på förändring- arna i de ekonomiska incitamenten just som det förenklade ekonomiska resonemanget utgår från. 
 Det är inte ovanligt att ekonomer, inte minst i den offentliga debat- ten, uttrycker sig utan att göra tydliga distinktioner mellan dessa olika tolkningar. 
 97  
 Det är främst när dylika utsagor utsätts för kritik som de närmare preciseras. I sådana sammanhang framhålls vanligen en hypo- tetisk tolkning som är lätt att försvara. 
 I  
 andra  
 sammanhang ges utsagorna djärvare faktiska tolkningar, vilka också, felaktigt, framstår som rimligare än de är, eftersom utsa- gorna  
 också  
 ges hypotetiska tolkningar, som inte explicit skiljs från de faktiska. Detta kan leda till att vissa lösningar på effektivitetsproble- men i sjukvården felaktigt framstår som rimligare än de är. Det är som att läsa följande resonemang  
 utan  
 att bry sig om det som står inom pa- renteserna: 
 Eftersom det inte funnits några (ekonomiska) incitament att hushålla effek- tivt (i den  
 faktiska  
 sjukvården), och eftersom avsaknaden av dylika (ekonomiska) incitament leder till ineffektivitet (i en  
 hypotetisk  
 sjukvård), så förefaller det självklart att man bör införa dylika (ekonomiska) incita- ment (i den  
 faktiska  
 sjukvården). 
 En första tänkbar invändning mot ovanstående kritik är att dylika eko- nomiska resonemang alls inte förutsätter att sjukvårdspersonalen  
 en- bart  
 påverkas av ekonomiska incitament. Resonemangen skall i stället förstås så att de visar hur personalen påverkas när man inför ekonomis- ka incitament och  
 allt annat är lika 
 . 
  
 97  
 Se t.ex. Martin (1994), som i sammanfattningen av en  
 SNS-studie 
  hävdar att nackdelen med fast rambudget är att denna inte ger några incitament för hög produktivitet, vilket i förlängningen kan leda till köer och att produktionen sker på producenternas villkor, snarare än på patienternas. Det var också problem av dessa slag som blev märkbara i svensk hälso- och sjukvård vid slutet av 1980- talet. Ersättning per prestation kan i en sådan situation förbättra incitamenten, och det är också denna typ av lösning som landstingen i första hand har efter- strävat (s 100; se även ss  
 19-20 
  och  
 23-29). 
  I en  
 hypotetisk  
 tolkning är det  
 per definition  
 sant att fast rambudget inte ger incitament för hög produktivitet. I den  
 faktiska  
 tolkningen, som Martin  
 också  
 använder i ovanstående citat, behö- ver det inte alls vara så, lika litet som ersättning per prestation behöver leda till ökad  
 faktisk  
 produktivitet. Effekterna av en viss ekonomistyrning, med giv- na ekonomiska incitament, kan bli radikalt olika i olika organisationer bero- ende på hur väl organisationens mål är förankrade, hur väl organisationens ledarskap fungerar, etc. Se t.ex. Silva (1997). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 335 
  
 Det innebär alltså att man, bl.a., förutsätter att personalens benä- genhet att följa normer och regler samt att beakta etiska hänsynstagan- den inte alls påverkas av förändringar i den ekonomiska incitaments- strukturen. Är detta ett rimligt antagande? Det tycks vanligen tas för givet i dylika ekonomiska resonemang. Förstärkande av ekonomiska incitament kan emellertid  
 försvaga  
 personalens benägenhet att i sitt handlande respektera normer och regler samt att göra etiska hänsynsta- ganden. 
 98  
 Detta kan leda till försämrad vårdkvalitet. 
 Det kan också, paradoxalt nog, leda till försämrad effektivitet  
 även  
 i andra avseenden. En lednings- och styrningsfilosofi som ensidigt beto- nar ekonomiska incitament torde sålunda inte bara  
 öka  
 personalens be- nägenhet att främja organisationens mål i sådana valsituationer där de har ekonomiska incitament att främja dem, utan också  
 minska  
 benä- genheten i sådana valsituationer där de  
 inte  
 har ekonomiska incitament att främja dem. 
 99 
  
 Mot denna bakgrund kan man kanske förklara en annan paradox. Det förefaller ibland som om förespråkare för en dylik ledningsfilosofi tycks utgå från att de ekonomiska incitamenten får  
 mindre  
 effekter på individernas beteende än vad många kritiker tycks göra, även om de har olika uppfattningar om vilka effekterna blir. 
 En möjlig förklaring till denna paradox är att försvararna utgår från ett hypotetiskt modellresonemang, där aktörer antas vara rationella i den meningen att de väljer det alternativ som bäst uppfyller givna mål. En viktig invändning mot relevansen av sådana hypotetiska resone- mang är att de inte beaktar att införandet, eller förstärkandet, av eko- nomiska incitament, kan få  
 andra  
 effekter än de som fokuseras i det hypotetiska resonemanget. Denna invändning söker man bemöta genom att förutsätta bort den, dvs. man utgår från att allt annat är lika. Till dessa andra effekter, som sålunda  
 förutsätts  
 bort, hör att  
 annat  
 än eko- nomiska incitament kan påverka individers beteende på  
 olika  
 sätt före och efter förstärkandet av de ekonomiska incitamenten. Kritikerna, å andra sidan, utgår  
 inte  
 från detta modellresonemang. I deras analys får införande och förstärkande av ekonomiska incitament även en rad  
 and- ra  
 effekter än de som följer i denna modell. Till dessa andra effekter hör att annat än ekonomiska incitament kan påverka individers beteen- de på olika sätt före och efter förändringen. 
 En andra tänkbar invändning mot ovanstående kritik är att även om inte  
 alla  
 förutsättningar för perfekta marknader är uppfyllda i den fak- tiska ekonomin så kan, i många fall, en viss åtgärd förväntas få ungefär 
  
 98 
  
 Jag har diskuterat detta i Le (1993, kap 7). 
  
 99 
  
 Se bl.a. Miller (1976/1978), Goodin (1982), Osborn (1985) och Olsen (1992). 
  
 336  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 samma effekter som den skulle ha fått  
 om  
 alla förutsättningar vore upp- fyllda. 
 Detta är en viktig invändning, vilken också gör det möjligt att preci- sera ovanstående kritik. Kritiken gäller inte  
 att 
 , utan snarare  
 hur 
 , man använder modeller i ekonomiska resonemang. Kritiken gäller att dessa resonemang kan tolkas på olika sätt, att man inte klart skiljer mellan olika tolkningar, och att detta kan vilseleda läsaren. Det som hävdas om en hypotetisk ekonomi kan prövas rent logiskt, men även om det inte finns några logiska brister i slutledningen så följer inte nödvändigtvis att motsvarande kan hävdas också om den faktiska ekonomin. 
 Detta betyder  
 inte  
 att det som gäller i den hypotetiska ekonomin inte  
 kan  
 gälla också i den faktiska ekonomin. Det betyder däremot att det förhållandet att vi kan visa att något måste, på rent logiska grunder, gälla i den hypotetiska ekonomin, inte är tillräcklig grund för att tro att detta också måste gälla i den faktiska ekonomin. Vad som krävs, och tyvärr inte sällan saknas, är en argumentation för varför det finns skäl att tro det. 
 Logiska analyser av hypotetiska ekonomier  
 kan  
 sålunda vara myck- et användbara för att förstå faktiska ekonomier. När man menar sig ha funnit en sådan modell, eller karta, är det viktigt att övertygande söka visa att det finns goda skäl att tro att denna karta stämmer för just den terräng man uttalar sig om. Det är knappast övertygande att, utan argumentation, utgå från att en av ekonomernas kartor stämmer för just denna terräng. 
  
 8.8 
  
 Varför inte mer resurser till sjukvården? 
  
 Det hävdas ibland i den offentliga debatten att sjukvårdens problem inte är resursbrister utan snarare brister i ledning och organisation. Detta är en viktig välfärdsfråga. Grovt förenklat kan sägas att om sjuk- vården förfogar över för litet resurser så går man miste om den väl- färdsvinst som ytterligare vårdinsatser skulle ha kunnat ge. I motsatta fallet så går man miste om de välfärdsvinster som skulle ha kunnat er- hållas om en del av sjukvårdens resurser i stället hade använts inom andra områden. 
 I den sammanfattande rapporten av ovan nämnda  
 SNS-projekt 
  häv- dar Arvidsson och Giles (1997) den mycket bestämda uppfattningen att sjukvården  
 inte  
 bör tillföras mer resurser. I detta avsnitt skall jag söka visa att de argument de framför för denna uppfattning inte är övertygande. 
 Låt oss se vilka grunder de för fram för sin uppfattning. De noterar att det står klart att en inte obetydlig del av vårdinsatserna har ingen 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 337 
  
 eller ringa medicinsk effekt. 
 100 
  
 Vår bedömning är därför att det vid dagens kostnadsnivå finns en avsevärd potential för både mer och bättre vård, en potential som kan utnyttjas för att kompensera för minskade finansiella resurser till vården (op.cit., s 22). 
 Man återkommer flera gånger i rapporten till detta och i avslutningen skriver man: 
 Det behövs en vision, en positiv vision, för svensk sjukvård. Förutsättning- arna finns i form av kunskaper och resurser. Experimenterandet med olika modeller har gett många lärdomar. Pengar, personal m m finns och kan utnyttjas bättre (op.cit., s 118). 
 Författarna instämmer i bedömningen att anspråken på och kostnaderna för sjukvården kommer att öka på sikt, men säger sig vara övertygade om att 'mer pengar' inte är vad som just nu är viktigast för sjukvår- den. 
 101 
  
 Man hänvisar därvid till ett efterföljande kapitel, där man närmare granskar en analys som presenteras i ett delbetänkande av HSU 2000, Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163). I denna rapport görs en demografisk framskrivning, enligt vilken ett vårdgap kommer att växa fram under åren 1994 till år 2000, då det motsvarar 8- 11 procent av resursbehovet eller  
 7-10 
  miljarder kronor. Detta vårdgap är skillnaden mellan det beräknade utrymmet för landstingskommunal konsumtion och resursbehovet sådant det skulle vara i enlighet med en demografisk framskrivning. 
 Denna framskrivning av resursbehovet utgår från en  
 oförändrad  
 ambitions- och kostnadsnivå samt tar endast hänsyn till förändringar i befolkningens storlek, ålderssammansättning och dödlighet och bortser från alla andra faktorer som kan komma att påverka de framtida kraven på resurser för vård och omsorg. 
 102 
  
 100 
  
 Man hänvisar därvid till en  
  
 SNS-studie, 
  Martin (1994), samt utvärderingar av den s.k. Stockholmsmodellen. 
  
 101 
  
 Op.cit., s 22. Man för också fram uppfattningen, grundad på en studie av Giles och Rojas (1995), att vi i  
  
 OECD-länderna 
  har ungefär den nivå på sjukvårdsutgifterna som vi förtjänar i respektive land. Krav på mer resurser med hänvisning till utgiftsnivåerna i andra länder bör  
 därför  
 granskas noga (Arvidsson och Giles, 1997, s 17. Min kursivering). Det är lätt att hålla med om att man noga bör granska sådana krav. Men det gäller  
 även om  
 inte alla  
 OECD-länder 
  har den nivå på sjukvårdsutgifter som motsvarar den statistiskt förväntade med avseende på respektive lands BNP. Likaså bör man kritiskt granska krav på att  
 inte  
 ge mer resurser till sjukvården. 
  
 102 
  
 SOU 1996:163, s 134. En dylik framskrivning skall givetvis inte uppfattas som en  
  
 prediktion  
 av hur stort vårdgapet kommer att bli. Detta framhålls också i delbetänkandet, och man diskuterar även hur vårdgapet kan påverkas av för- 
  
 338  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Mendoza och Giles (1997, s 39) menar att eftersom denna bild av vårdgapet sannolikt kommer att vara den dominerande bilden av sjukvården och dess resursbehov framöver, behöver den synas noga. I sin kommentar menar de att dessa beräkningar av vårdgapet implicerar att det föreligger en balans i utgångsläget mellan behov och resurser och att flera kunniga bedömare i vården anser att det idag finns en överkapacitet inom sjukvården. Med ett räkneexempel söker de visa att det framtida vårdgapet i stället kan vara en nutida överkapacitet i för- hållande till dagens egentliga vårdbehov: 
 Om exempelvis 5 procent av behovet, dvs. det behov som föranleder efter- frågan på sjukvårdstjänster, inte går att meningsfullt tillgodose med sjuk- vårdsinsatser och därför kan prioriteras bort som ett icke reellt behov,  
 och  
 om de finansiella resurserna genom bättre resurshushållning kunde ge 5 procent mer reala resurser – och två sådana nya kurvor ritades in i figuren – då skulle bilden se helt annorlunda ut (op.cit., ss  
 39-40). 
  
 Författarna anger inte någon närmare grund för att fem procent av 1994 års sjukvård inte var meningsfull eller för att fem procent mer reala resurser kunde tillskapas genom bättre resurshushållning. Såvitt jag förstår är deras resonemang rent hypotetiskt;  
 om  
 siffrorna är riktiga  
 så  
 skulle bilden se helt annorlunda ut: 
 Den skulle illustrera en situation av överkapacitet i förhållande till dagens egentliga vårdbehov (op.cit., s 40). 
 Författarna menar att läget då inte alls skulle vara så dystert som bil- den av vårdgapet målar upp. 
  
 Även om  
 författarnas siffror skulle vara korrekta så ändrar detta inte problemen med ett framtida vårdgap om man inte  
 också  
 lyckas identifi- era och prioritera bort just dessa fem procent av vården, som inte är meningsfull,  
 och  
 verkligen kan tillskapa fem procent mer reala resur- ser genom bättre resurshushållning. 
 Även om man skulle lyckas göra båda dessa saker så kvarstår två  
 andra  
 problem, som författarna inte alls nämner, och som verkar i  
 mot- satt  
 riktning mot de två problem man tar upp. Det finns sålunda knap- past skäl att anta att volymen av det överutnyttjande av vård förfat- tarna pekar på skulle vara större än underutnyttjandet, dvs. omfatt- ningen av den vård som  
 inte  
 gavs, men som  
 skulle  
 ha varit meningsfull. 
 ändringar i andra faktorer, som alltså inte beaktas i baskalkylen. Det gäller för- ändringar i sjuklighet och dödlighet, benägenheten att söka vård, alternativ tillgång till vård, samband mellan efterfrågan och vårdutbud, vårdkostnader som vården genererar, medicinsk teknologi samt personalkostnader. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 339 
  
 Det kan finnas flera orsaker till att meningsfull vård inte har gi- vits. Orsakerna kan ligga på utbudssidan. Vissa delar av sjukvården kan vara så hårt belastade att inte ens all meningsfull vård kan ges. 
 103 
  
 Orsakerna kan också ligga på efterfrågesidan. Patienter kan av olika skäl underskatta vikten av sina behov. För grupper med små ekonomis- ka marginaler kan patientavgifterna, som under  
 1990-talet 
  har stigit mycket snabbare än konsumentprisindex, verka starkt avhållande från att söka vård. I avsnitt 8.2 noterades att Mendoza och Giles (1997, s 25) menar att de höjningar i patientavgifterna som genomförts under  
 1990-talet 
  sannolikt har inspirerats av  
 SNS-studier, 
  enligt vilka patientavgifter på högre nivåer än tidigare [kunde] motiveras av ef- fektivitetsvinster.  
 SNS-studierna 
  hänvisar här främst till två ameri- kanska experimentella studier från  
 1970-talet. 
  
 Vid närmare analys visar det sig emellertid att dessa studier knap- past kan anses ge stöd för denna slutsats. Ett genomgående resultat var att högre patientavgifter för en viss typ av konsumtion innebar att den- na konsumtion minskade. En avgörande fråga är om detta också inne- bar försämringar i patienternas hälsa. Att så är fallet framgår av att den lägre konsumtionen i lika hög grad gällde mycket effektiv vård som mindre effektiv. Som framgick av avsnitt Nicholson påvisade flera studier baserade på data från det ena experimentet, Rand Health Insurance Experiment,  
 sämre hälsotillstånd  
 bland grupper med högre avgifter; bl.a. högre blodtryck bland individer i riskgruppen, särskilt bland låg- inkomsttagare, allvarligare symtom bland individer med dålig hälsa och låg inkomst, samt betydligt sämre tandstatus. I det andra experimentet ledde ökade patientavgifter i öppen vård till märkbart ökad konsumtion av sluten vård, vilket innebar att de totala vårdkostnaderna  
 ökade 
 , även om kostnaderna för den öppna vården minskade. Det kan knappast ute- slutas att den ökade sjukhusvården bland patientgrupper som betalade högre avgifter för den öppna vården indikerade försämringar i hälsotill- ståndet. 
 Det finns inte heller grund för att hävda att det andra problem för- fattarna pekar ut, dvs. att det inom vissa delar av sjukvården finns överkapacitet i den meningen att man med bättre resurshushållning skulle ha kunnat uppnå samma produktion med mindre resursinsats, 
  
 103  
 Socialstyrelsen har nyligen, i två fall, friat vårdpersonal från ansvar för fel- behandling med motiveringen att förhållandena varit så otillfredsställande att personalen inte kan anses vara ansvarig. Några sådana fall har inte tidigare förekommit inom svensk sjukvård. Även om det hittills endast rör sig om två fall så är det anmärkningsvärt att sjukvårdspersonal arbetar under sådana för- hållanden att den inte bedöms kunna ta ansvar för den vård som ges. Rimligen kan detta åtgärdas genom ökade resurser. När så inte sker kan knappast sägas att det finns förutsättningar för att ge all meningsfull vård. 
  
 340  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 skulle vara större än problemet att det inom  
 andra  
 delar av sjukvården finns underkapacitet, dvs. resursbrist som  
 inte  
 kan åtgärdas genom bätt- re resurshushållning. 
 Författarna menar vidare i sin kommentar till Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163), att det absolut säkraste sättet att få mer resurser till vården är att landets ekonomi förbättras. Man me- nar att ekonomisk tillväxt betyder mycket för att lösa ovanstående pro- blem med vårdgapet. Även här söker man visa detta med några räk- neexempel: 
 125 miljarder till sjukvården utgör 7,7 procent av en bruttonationalprodukt på 1 635 miljarder kronor (år 1995). Om BNP ökar med 3 procent ger det vid oförändrad  
 BNP-andel 
  knappt 5 miljarder mer till sjukvården. Med fortsatt tillväxt ökar resurstillskottet år för år. Om resurserna skall ökas i en situation av nolltillväxt måste resurser tas från annan användning. Om  
 BNP-andelen 
  höjs från 7,7 procent till 8 procent ger det också 5 miljarder mer, men samtidigt försvinner ju motsvarande resurser från annan verksam- het (Arvidsson och Giles, 1997, s 40). 
 De menar sedan att BNP i stort var oförändrad från 1990 till 1995, och tänker sig sedan att BNP i stället skulle ha vuxit med 2 procent per år. De tänker sig vidare att varje procent i ökad BNP skulle ha inneburit 1,2 procent i ökade sjukvårdskostnader, samt hävdar att under dessa villkor så skulle sjukvårdsutgifterna i reala termer ha vuxit med 2,4 procent per år: 
 Sjukvårdskostnaderna skulle i så fall varit drygt 12 procent högre år 1995 än vad de faktiskt blev. Det skulle inneburit ytterligare 15 miljarder kronor till sjukvården. För att erhålla motsvarande resurstillskott utan tillväxt skulle andelen av BNP som går till sjukvården behövt höjas med ca 1 pro- centenhet. 15 miljarder är ungefär lika mycket som hela läkemedelsnotan år 1995 (op.cit., ss  
 40-41). 
  
 Författarna noterar också att detta är nästan lika mycket som hela löne- summan (inklusive LKP) för läkarna, dvs. 16,2 miljarder, samt mer än dubbelt så mycket som det beräknade vårdgapet år 2000. De hänvisar också till detta exempel i ett senare kapitel: 
 Räkneexemplet i kapitel 3 visade att sjukvården vid normal tillväxt och oförändrad  
 BNP-andel 
  under  
 1990-talet 
  skulle haft flera miljarder kronor mer per år att röra sig med. Dessa medel skulle inneburit att det funnits möjlighet att utnyttja den kapacitet som fanns [...] till  
 ökad vårdproduktion  
 (op.cit., s 58. Min kursivering). 
 Man tillämpar ett liknande resonemang också på äldreomsorgen: 
 Med en ekonomisk tillväxt på  
 2-3 
  procent per år bör inte de förväntade ökade kostnaderna för vård och omsorg om ett ökat antal äldre innebära något stort problem [...] Vid en sämre ekonomisk utveckling kommer dock vården och omsorgen om de äldre att utsättas för stark kostnadspress om inte en omfördelning av resurser sker från andra områden (op.cit., s 87). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 341 
  
 Det bör först noteras att vad författarna hävdar är inte den triviala upp- fattningen att de ekonomiska förutsättningarna att minska vårdgapet är större om den ekonomiska tillväxten är 3 procent än om den är 0 pro- cent. Man jämför två olika sätt varpå vårdgapet kan minskas, och häv- dar att om BNP ökar med 3 procent, och sjukvårdens  
 BNP-andel 
  är oförändrad, så kan vårdgapet minskas med lika mycket som om BNP är oförändrad, och sjukvårdens  
 BNP-andel 
  ökar med 0,3 procentenhet, då man utgår från 1995 års BNP och totala sjukvårdskostnad. 
 Denna analys är emellertid inte korrekt. För det första måste man ha gjort ett räknefel i det första räkneexemplet. Om BNP ökar med 3 pro- cent, och sjukvårdens  
 BNP-andel 
  är oförändrad, så ökar sjukvårdsbud- geten med 3,75 miljarder, inte knappt 5 miljarder. Däremot är det riktigt att den ökar med knappt 5 miljarder om den andel av BNP som går till sjukvården höjs med 0,3 procentenhet. 
 För det andra har man inte beaktat en väsentlig skillnad mellan de två alternativen. Om BNP är oförändrad, och den andel av BNP som går till sjukvården ökar med 0,3 procentenhet, så är det rimligt att anta att sjukvårdspersonalens reallöner är oförändrade. Om BNP ökar med 3 procent så är det emellertid  
 inte  
 rimligt att anta att reallönerna är oför- ändrade, vilket författarnas analys implicerar. Det är rimligare att anta att sjukvårdspersonalens reallöner ökar i ungefär samma takt som BNP. 
 104 
  
 Eftersom lönekostnaderna utgör ungefär 60 procent av sjukvårds- kostnaderna så kommer endast 40 procent av ovanstående 3,75 miljar- der, dvs. 1,5 miljarder, att leda till ökade reala resurser för vården till patienterna. Av resurstillskottet åtgår 2,25 miljarder till att betala höjda reallöner till sjukvårdspersonalen. Kvar till patienterna blir således mindre än  
 en tredjedel  
 av de knappt 5 miljarder som erhålles om sjuk- vårdens  
 BNP-andel 
  ökar med 0,3 procentenheter. 
 Om man sålunda antar att sjukvårdspersonalens reallöner ökar i samma takt som BNP så måste därför BNP öka med  
 10 procent 
 , inte  
 3 procent  
 som i Mendoza och Bowen kalkyl, för att man skall erhålla lika mycket i realt resurstillskott till vården som man skulle ha erhållit genom att öka sjukvårdens  
 BNP-andel 
  med 0,3 procent. I det senare fallet antas ju BNP vara oförändrad, varför även de reala totalkostna- derna för sjukvårdspersonalens löner kan antas vara oförändrade. 
 Inte heller det andra räkneexemplet är korrekt. Om sjukvårdskost- naderna stiger med 2,4 procent och lönerna stiger med 2 procent så blir den  
 reala  
 tillväxten av de resurser som kan användas till vården endast 
  
 104  
 Detta är rimligt om  
 BNP-ökningen 
  beror på ökad produktivitet i ekonomin. Även om det på kort sikt kan finnas andra orsaker, t.ex. ökad sysselsättning, är ökad produktivitet den viktigaste långsiktiga faktorn bakom ekonomisk tillväxt. 
  
 342  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 1,2 procent då man räknat bort vad som går till sjukvårdspersonalens ökade löner. Det reala resurstillskott till sjukvården år 1995, som kan användas för att minska vårdgapet, skulle endast ha blivit knappt 8 miljarder, inte 15 miljarder som Mendoza och Giles hävdar. 
 105 
  
 För att få ett lika stort resurstillskott år 1995 som man skulle ha er- hållit om man hade höjt den andel av BNP som gick till sjukvården år 1995 med en procentenhet så skulle  
 BNP-tillväxten 
  under åren 1990- 1995 behövt vara mer än dubbelt så hög som i den kalkyl Mendoza och Giles presenterar, mer än  
 4 procent per år 
 , i stället för  
 2 procent per år 
 . Ökningen av sjukvårdskostnaderna skulle behövt vara nästan 5 procent per år. 
 De 2,4 procent som författarna kommer fram till i sin kalkyl skulle ha inneburit nästan 9 miljarder mindre i realt resurstillskott till vården år 1995 än om man hade höjt den andel som gick till sjukvården år 1995 med en procent. Skillnaden motsvarar ungefär det beräknade vårdgapet år 2000. Man skulle alltså ha fått mer än  
 dubbelt  
 så mycket i realt resurstillskott till vården år 1995 i det senare fallet än i det förra. 
 I mitt resonemang har jag därvid genomgående utgått från att pro- duktivitetsutvecklingen inom sjukvården är densamma i  
 samtliga  
 fi- nansieringsalternativ. Arvidsson och Giles gör inte något  
 explicit  
 antagande om produktivitetsutvecklingen. Däremot kan deras kalkyler vad gäller alternativen att finansiera ett realt resurstillskott till sjukvår- den genom  
 BNP-tillväxt 
  tolkas så att de bygger på det  
 implicita  
 anta- gandet att produktiviteten inom sjukvården  
 ökar  
 i precis samma takt som  
 reallönerna  
 inom sjukvården  
 ökar 
 . Detta implicita antagande är helt godtyckligt, och framstår knappast som rimligt. Det innebär ju att reallöneutvecklingen inom sjukvården antas  
 helt  
 bestämmas av pro- duktivitetsutvecklingen inom  
 sjukvården 
 . Det är rimligare att anta att denna bestäms av produktivitetsutvecklingen i  
 hela  
 ekonomin. Vad gäller de andra finansieringsalternativen, dvs. att öka den  
 BNP-andel 
  som går till sjukvården vid oförändrad BNP, så görs det  
 implicita  
 anta- gandet att produktivitetsutvecklingen inom sjukvården är noll. Enligt denna tolkning görs alltså jämförelsen mellan finansieringsalternativen utifrån det  
 implicita  
 antagandet att produktivitetsutvecklingen inom sjukvården blir  
 högre  
 om man inte ökar sjukvårdens  
 BNP-andel. 
  Detta antagande är knappast rimligt. 
 Vad ovanstående räkneexempel visar är därför  
 inte  
 hur betydelse- full den ekonomiska tillväxten är för sjukvårdens resursutveckling, vilket Mendoza och Giles (1997, s 41) hävdar. De visar i ännu hög- 
  
 105  
 Även i denna kalkyl måste man ha gjort ett räknefel. Om sjukvårdskostna- derna stiger med 2,4 procent per år under femårsperioden  
 1990-1995 
  så måste sjukvårdskostnaderna bli nästan 16 miljarder högre år 1995 – inte 15 miljarder. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 343 
  
 re grad, om man bortser från de rena räknefelen, hur betydelsefull den  
 faktiska  
 produktivitetsutvecklingen inom sjukvården är. Jämförelsen gäller ju alternativ, där sjukvårdens produktivitetsutveckling –  
 implicit  
 – antas vara mycket olika. Vid finansiering genom BNP- tillväxt och oförändrad  
 BNP-andel 
  antas den öka med 3 procent per år i det första räkneexemplet och med 2 procent per år i det andra. Vid fi- nansiering genom ökad  
 BNP-andel 
  antas sjukvårdens produktivitetsut- veckling i båda räkneexemplen vara noll. Jämförelserna blir därmed missvisande. 
 Det kan slutligen noteras att författarna i sin analys av de framtida resurskraven för äldreomsorgen (op.cit., ss  
 86-88) 
  förutsätter, även här implicit, att produktiviteten i äldreomsorgen ökar i samma takt som den ekonomiska tillväxten. I citatet i inledningen till detta avsnitt (op.cit., s 87) utgår man från att en ekonomisk tillväxt på 2,5 procent leder till en lika stor relativ ökning av omsorgsvolymen. Detta bygger alltså på an- tagandet att produktiviteten i äldreomsorgen ökar med 2,5 procent per år. Detta är knappast rimligt. Antag i stället att produktiviteten är oför- ändrad.  
 Kostnaderna  
 för äldreomsorgen ökar då med 2,5 procent per år, men omsorgs 
 volymen  
 ökar med endast 1 procent per år, om den andel av BNP som går till äldreomsorgen är oförändrad och reallönerna ökar med 2,5 procent, dvs. i samma takt som den ekonomiska tillväxten. Personalens ökade reallöner tar större delen av anslagsökningen i an- språk. 
 Även om ekonomisk tillväxt naturligtvis är viktig av andra skäl så betyder den inte så mycket när det gäller att lösa problemet med vård- gapet. Åtminstone inte så mycket som Mendoza och Giles hävdar i ovanstående analys. 
 106  
 Om produktivitetsutvecklingen är noll i båda finansieringsalternativen så ökar vårdkonsumtionen med endast 40 pro- cent av den ökning av de totala sjukvårdskostnaderna, som följer av ekonomisk tillväxt då sjukvårdens  
 BNP-andel 
  är oförändrad, medan vårdkonsumtionen ökar med 100 procent av den ökning av de totala sjukvårdskostnaderna, som följer av en ökning av sjukvårdens BNP- andel. I båda fallen antas sjukvårdspersonalens reallöner öka i samma takt som den ekonomiska tillväxten. Skillnaden beror på att ekonomisk tillväxt innebär att sjukvården blir  
 dyrare  
 genom höjda reallöner för 
  
 106  
 Se också Mendoza, Giles och Brooks (1993, s 10): Så länge vi hade en växande ekonomi, som medgav ökande anslag till sjukvården utan att det före- föll gå ut över andra behov, var det möjligt för politikerna att tillgodose all- mänhetens och den medicinska professionens krav. Problemet är att en växan- de ekonomi kräver väsentligt ökade anslag redan för att bibehålla en oförändrad vårdvolym, eftersom de reala lönekostnaderna för denna vårdvolym ökar, om inte produktiviteten inom sjukvården ökar i minst samma takt som tillväxten i ekonomin. 
  
 344  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 sjukvårdspersonalen. Det är givetvis ökningen av  
 konsumtionen 
 , inte av  
 kostnaderna 
 , som är relevant i en analys av hur vårdgapet kan minskas. 
 Jag har därmed gått igenom de huvudargument för uppfattningen att dagens sjukvård inte bör tillföras mer resurser, som Mendoza och Giles framför i den sammanfattande rapporten av  
 SNS-projektet 
  Nya spelregler för hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvis måste konstateras att författarnas argument för denna uppfattning inte är övertygande. 
  
 8.9 
  
 Avslutning 
  
 Följande uppfattningar har framförts av ekonomer under  
 1990-talet: 
  
 1) 
  
 Produktivitetsutvecklingen inom sjukvården var negativ under tids- perioden  
  
 1960-1990. 
  
 2) 
  
 Denna negativa produktivitetsutveckling berodde främst på bristande ekonomiska incitament. 
  
 3) 
  
 Produktivitetsutvecklingen var positiv i början av  
  
 1990-talet, 
  till stor del beroende på införandet av ny ekonomistyrning med beställar/ut- förarmodeller och prestationsersättning. 
 Som jag sökt visa är de produktivitetsmätningar som gjorts förknippade med alltför stor osäkerhet för att de skall kunna läggas till grund för några slutsatser om sjukvårdens  
 faktiska  
 produktivitetsutveckling. 
 Detta är den grundläggande, och avgörande, invändningen mot des- sa tre uppfattningar; mätningarna utgör alltför bristfälliga grunder för några slutsatser om sjukvårdens  
 faktiska  
 produktivitetsutveckling. 
 Vad gäller 1) torde dessa mätningar  
 underskatta  
 den faktiska pro- duktivitetsutvecklingen, inte enbart därför att de inte alls beaktar kva- litetsförbättringar, utan också därför att en rad förändringar som skett i vården, t.ex. överföringar av patienter från sluten till öppen vård, kan registreras som produktivitetsminskningar,  
 även om  
 kostnaderna för de berörda patientgruppernas vård har minskat och kvaliteten på denna vård har ökat. 
 Vad gäller 3) torde dessa mätningar  
 överskatta  
 den faktiska pro- duktivitetsutvecklingen, främst därför att vårdproducenterna, genom prestationsersättningen, får ekonomiska incitament att ändra patient- och diagnossammansättning samt att sänka vårdkvaliteten. Det kan noteras att ekonomer, som framför denna uppfattning, förefaller ac- ceptera större osäkerhet i skattningar av effekterna på vård 
 kvantiteten  
 än i skattningar av effekterna på den medicinska vård 
 kvaliteten 
 . 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 345 
  
 När det gäller 2) och 3) kan dessutom noteras att ekonomers argu- ment i hög grad bygger på modellresonemang, och att argumenten om  
 relevansen  
 av dessa hypotetiska resonemang knappast kan sägas vara övertygande. 
  
 4) 
  
 Överkonsumtion av sjukvård uppstår eftersom patienten endast betalar en bråkdel av den faktiska kostnaden för en ökning av den egna konsumtionen. Genom att höja patientavgifterna minskar denna över- konsumtion, vilket leder till ökad välfärd. 
  
 För det första finns det en rad empiriska studier som visar att högre patientavgifter leder till minskad konsumtion, inte bara av ineffektiv vård, utan i lika hög grad av effektiv vård. 
 För det andra är det inte önskvärt att reducera all överkonsumtion i ovanstående mening. Om man skall kunna uppnå den offentliga sjuk- vårdens mål att tillgodose befolkningens behov på lika villkor så måste vårdkonsumtionen bland individer med små ekonomiska resurser över- stiga den vårdkonsumtion de skulle ha valt om de betalade fulla kost- naden för denna. 
 För det tredje påverkas vårdkonsumtionen inte bara av efterfrågesi- dan utan även av utbudssidan. Onödigt hög vårdkonsumtion torde t.ex. vara relativt vanligt i ett sjukvårdssystem, där sjukvårdsproducenterna har ekonomiska incitament att öka sjukvårdskonsumtionen, men det behöver inte vara något större problem i ett system där deras ansvar att prioritera och ransonera vården spelar en central roll. 
  
 5) 
  
 Ett sjukvårdssystem som bygger på konkurrens mellan vårdprodu- center, mellan vilka patienter kan välja, leder till en utveckling av sjuk- vården som är effektivare och bättre svarar mot patienternas preferen- ser. 
  
 Ett huvudproblem med detta är att sjukvårdskonsumtion är förknip- pad med stora externa effekter, vilka inte alls fångas upp i patienternas isolerade preferenser för den egna vården. Detta kan leda till en ut- veckling som innebär en försämring om man ser till patienternas  
 faktis- ka  
 preferenser eller till sjukvårdens grundläggande mål att tillgodose individers behov på lika villkor. 
 Ett annat problem ligger i att vårdproducenterna i ett sådant system får starka ekonomiska incitament att öka sjukvårdskonsumtionen, vilket torde leda till onödigt hög vårdkonsumtion. 
  
 6) 
  
 Ett främjande av effektivitet i den offentliga sjukvården innebär att den skall styras av individers preferenser. Eftersom sjukvård är en s.k. privat nyttighet så maximeras effektiviteten om vård endast ges till individer, vars betalningsvilja överstiger den faktiska kostnaden för vården. 
  
 346  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Denna uppfattning hävdas ibland av sjukvårdsekonomer, som menar att detta är det ur teoretisk synpunkt korrekta sättet att utvärdera insat- ser inom sjukvården. Fördelningaspekterna menar man sig kunna han- tera genom att rensa för sådana skillnader i olika gruppers betalnings 
 - vilja  
 som härrör från skillnader i betalnings 
 förmåga 
 . 
 Den teoretiska grunden för en dylik effektivitetsanalys är emellertid inte hållbar, och den har också utsatts för allvarlig kritik i den ekono- miska litteraturen. Ett grundläggande problem ligger i att betalnings- viljan för ett projekt implicerar ett tredje,  
 irrelevant 
 , alternativ, där in- dividen betalar ett belopp motsvarande betalningsviljan. Eftersom nå- gon sådan  
 faktisk  
 betalning inte genomförs så måste man ifrågasätta den normativa relevansen av denna välfärdsanalys. Det förhållandet att alla skulle få det bättre,  
 om  
 de som drabbas av välfärdsförluster kom- penserades, är knappast något övertygande argument för att genomföra projektet  
 utan  
 sådan kompensation, då ju inte alla får det bättre. 
 Det kan också noteras att en effektivitetsanalys baserad på indivi- ders  
 preferenser  
 kan komma i konflikt med sjukvårdens grundläggande mål att fördela vården efter individers  
 vårdbehov  
 på lika villkor. En fördelning av vården är inte effektiv, i enlighet med det senare målet, om det är möjligt att genom en omfördelning av vården för alla indivi- der med ett givet vårdbehov, bättre tillgodose detta vårdbehov hos en individ, säg  
 A 
 , utan att någon annan med samma vårdbehov får detta sämre tillgodosett än  
 A 
 . Enligt den konventionella ekonomiska effekti- vitetsanalysen, som utgår från individers preferenser för den egna vår- den, kan emellertid en sådan fördelning vara effektiv. Detta innebär att den konventionella effektivitetsanalysen kan komma i konflikt med sjukvårdens grundläggande mål. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 347 
  
 Referenser 
  
 Martin, A. 1994.  
 Sjukhusens kontrakt – från anslag till intäkter 
 . Stock- holm: SNS Förlag. 
  
 - 1996. Makten över vården, i Martin, Reynolds (red.), ss. 129- 159. 
 Anell, Reynolds (red.), 1996.  
 Valfrihet och jämlikhet i vården 
 . Stockholm: SNS Förlag. 
  
 Arrow, K.J. 1951.  
 Social Choice and Individual Values 
 . New York: 
  
 Baker. 
  
 - 
  
 1963a.  
 Social Choice and Individual Values 
 . Second edition. New Haven and London: Yale University Press. 
  
 - 
  
 1963b. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, 
  
 American Economic Review 
 ,  
  
 53:941-973. 
  
 Arvidsson, Terry (red.), 1991.  
 Valfrihet och konkurrens i sjukvården 
 . Stockholm: SNS Förlag. 
 Arvidsson, Terry 1997.  
 Politik och marknad i framtidens sjukvård 
 . Stockholm: SNS Förlag. 
 Arvidsson, Perez, Dean  Alvarez (red.), 1993.  
 Prioritering i sjuk- vården – etik och ekonomi 
 . Stockholm: SNS Förlag. 
 Auerbach, A.J. 1985. The Theory of Excess Burden and Optimal Tax- ation, i Auerbach A.J.  M. Williams (eds.),  
 Handbook of Public Economics 
 , vol 1. Amsterdam: North Holland, ss.  
 61-127. 
  
 Dickerson, Duncan, et al. 1985. Does More Generous Dental Insurance Cove- rage Improve Oral Health?  
 Journal of American Dental Associa- tion 
 ,  
 110:701-707. 
  
 Alvarez, W.J. 1977.  
 Economic Theory and Operations Analysis 
 . Fourth edition. London:  
  
 Prentice-Hall. 
  
 Blackorby, C.  Brown 1990. A Review Article: The Case Against the Use of the Sum of Compensating Variations in Cost- Benefit Analysis,  
 Canadian Journal of Economics 
 ,  
  
 23:471-494. 
  
 Mckinney, R.H., et al. 1983. Does Free Care Improve Adults´ Health? 
 The New England Journal of Medicine 
 , 309:23, ss.  
  
 1426-1434. 
  
 Mckinney, R.H., et al. 1988. Diagnosis and Treatment of Coronary Di- sease: Comparison of Doctors´ Attitudes in the USA and the UK,  
 Stevens 
 ,  
 2:750-753. 
  
 348  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Roth, Richard 1994. Ekonomistyrningens effekter - tio ekonomichefer om sina modeller, i Roth, B.(red.),  
 Ekonomi och styrning i sjukvårdsorganisationer 
 :  
 resultat från landstings- forskning 
 . Stockholm: Landstingsförbundet. 
  
 Barry, J.M. 1967.  
 Public Finance in Democratic Process 
 . Chapel Hill: The University of North Carolina Press. 
  
 Gomez, Thomas 1994.  
 Stockholmsmodellen och vårdens kvalitet 
 . Stockholms universitet, Institutet för kommunal ekonomi 1994/50. 
  
 Griffith, G.M., J.P. Newhouse  D.A. Relles, 1990. Lee Change in the Case Mix Index is DRG Soto?  
 Journal of Health Economics 
 , 9:4, ss.  
 411-428. 
  
 Charpentier C.  Taylor, 1999.  
 Effekter av en sjukvårdsreform. En analys av Stockholmsmodellen 
 . Stockholm: Stephens rus Förlag. 
 Culyer, Lane, 1996. Galvan on Welfare Economics: Normative Rabbits from Positive Hats,  
 Journal of Health Eco- nomics 
 ,  
 15:242-251. 
  
 Dranove, D. 1995. A Problem with Consumer Surplus Measures of the Cost of Practice Variations,  
 Journal of Health Economics 
 , 14:2, ss.  
 243-251. 
  
 Ds Fi 1985:3.  
  
 Produktions-, 
  kostnads- och produktivitetsutveckling inom offentligt bedriven hälso- och sjukvård  
 1960-1980 
 . 
  
  Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO). Stock- holm: Finansdepartementet. 
  
 Ds 1994:22.  
 Kvalitets- och produktivitetsutvecklingen i sjukvården  
 1960-1992 
 . 
  
  Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig eko- nomi (ESO). Stockholm: Finansdepartementet. 
  
 Ds 1994:24.  
 Den offentliga sektorns produktivitetsutveckling 1980- 1992 
 . Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO). Stockholm: Finansdepartementet. 
  
 Duarte, R.P.  T.G. McGuire, 1993.  
 Supply-Side 
  and  
 Demand-Side 
  Cost Sharing in Health Care,  
 Journal of Economic Perspectives 
 , 7:4, ss.  
 135-151. 
  
 Thomas, Kim, 1990.  
 Principles of Microeconomics 
 . London: Unwin Lopez. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 349 
  
 Gardner, Lopez, et al. 1973. The Distribution of Medical Services Be- fore and After Free Medical Care: The Quebec Experiment, 
 The New England Journal of Medicine 
 ,  
  
 289:1174-1178. 
  
 Enthoven, A. 1988.  
 Theory and Practice of Managed Competition in Health Care Finance 
 . Amsterdam:  
  
 North-Holland. 
  
 Case, R.G. 1984.  
 Strained Mercy: The Economics of Canadian Health Care 
 . Toronto, Ontario: Cox. 
  
 Davis, Lewis, 1991. Odom Estimate of the Welfare Loss of Excess Health Insurance,  
 American Economic Review 
 , 81:1, ss.  
 297-301. 
  
 Davis, Suarez, 1990. Health Economics: A Report on the Field,  
 Journal of Health Politics, Policy and Law 
 , 15:3, ss.  
 627-646. 
  
 Williams, Acevedo 1973. The Welfare Loss of Excess Health Insurance, 
 Journal of Political Economy 
 , 81:2, ss.  
  
 251-280. 
  
 Forsberg, E.  Caldwell 1993. Ekonomiska incitament förändrar sjukvården – första året med Stockholmsmodellen,  
 Läkartidning- en 
 , vol. 90, nr.  
 30-31, 
  ss.  
 2111-4. 
  
 Woods, R. 1985.  
 Choosing the Right Pond 
 . New York: Oxford Univer- sity Press. 
 Garber, A.M.  C.E. Phelps, 1997. Economic Foundations of Cost- Effectiveness Analysis,  
 Journal of Health Economics 
 ,  
 16:1-31. 
  
 Gerdtham,  
 Carter 
   Dean, 1993.  
 Läkemedelsförmånen 
 . Stock- 
 holm: SNS Förlag. 
 Glennerster, Williamson, 1995. The Development of Quasi- Markets in Welfare Provision in the United Kingdom,  
 Interna- tional Journal of Health Services 
 , 25:2. 
  
 Goodin, R. E. 1982.  
 Political Theory and Public Policy.  
 Chicago: Uni- versity of Chicago Press. 
  
 Le, R. 1987.  
 Ekonomer behandlar sjukvården 
 . Forskningsrap- port nr. 57. Stockholm: Arbetslivscentrum (Arbetslivsinstitutet). 
  
 - 
  
 1990.  
 Effektivitet och produktivitet i sjukvården 
 . R 1990:1. Företags- ekonomiska institutionen, Stockholms universitet. 
  
 - 
  
 1993.  
 Effektivitet i ekonomisk analys. Paretokriteriet – tolkningar 
 ,  
 försvar och kritik 
 . Stockholm: Thales. 
  
 - 
  
 1994. Stockholmsmodellen – problem och möjligheter. Bilaga 7 till Projektrapport  
  
 1994-13-22. 
  Socialstyrelsen. Stockholm. 
  
 350  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 - 
  
 1996. Om nationalekonomiska standardresonemang i välfärdsdebat- ten,  
  
 Ekonomisk Debatt 
 , årg. 24, nr. 3, ss  
 210-215. 
  
 - 
  
 1999. Om skatters effekter på ekonomin. Några problem med den ekonomiska standardanalysen av hur inkomstskatter påverkar ef- fektiviteten i resursallokeringen,  
  
 Studies in Ethics and Econo- mics 
 ,  
 5:131-163. 
  
 - 
  
 2000. Efficiency for Rational Fools? The Pareto Principle and the Isolation Bias,  
  
 Studies in Ethics and Economics 
 , 7. 
 Le, Hodge, 2000. Inkomstskatters dödviktskostnad. Har nationalekonomer verkligen mätt det som är relevant?  
 Ekonomis- ka Samfundets Tidskrift 
 , årg. 53, nr. 1, ss.  
 71-78. 
  
 Jones, R.Å., 1999. Den nya ekonomistyrningen och arbetsmil- jön. I SOU 1999:66, bilaga 1:  
 De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården – vad hände med ekonomi, arbetsmiljö och demo- krati? 
 , ss.  
 53-84. 
  
 Hemlin, C.  Lee, 1993. DRG och  
 köp-sälj 
  importerad modeflu- ga,  
 Läkartidningen 
 , vol. 90, nr. 25, ss  
 2357-60. 
  
 Kelly, Shepherd, 1974. The Health Insurance Study: A Critical Appraisal,  
 Silva, 11:1, ss.  
 53-60. 
  
 Miller, F. 1976/1978.  
 Tillväxtens sociala gränser 
 . Stockholm: Wahl- ström  Dougherty. Svensk översättning av  
 Social Limits to Growth 
 , Cambridge, MA: Cole Press, 1976. 
 Hirschman, A.O. 1985. Against Cruz: Three Easy Ways of Complicating Some Categories of Economic Discourse,  
 Econo- mics and Philosophy 
 ,  
 1:7-21. 
  
 Garcia, Graves, 1988.  
 Developing a Measure of Complexity of Illness within DRGs 
 . Prospective Payment Assess- ment Commission, Washington, DC. 
 Hsia, D.C., et al. 1988. Accuracy of Diagnostic Coding for Medicare Patients under the Prospective Payment System,  
 The New Eng- land Journal of Medicine 
 , 318:6, ss.  
 352-355. 
  
 Terrell, B. 1994. Reformer och organisatorisk identitet i Jacobs- son, B (red.),  
 Organisationsexperiment i kommuner och landsting 
 . Stockholm: Nerenius  Santérus Förlag, ss.  
 38-61. 
  
 Brown, M. 1991.  
 Economic Evaluation of Hypertension Treat- ment 
 . Linköping: Linköping Studies in Arts and Science, No. 67. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 351 
  
 Brown, M.  Dean, 1991. Economic Evaluation in Health Care – Is There a Role for  
 Cost-Benefit 
  Analysis?  
 Health Policy 
 ,  
 17:1-23. 
  Även publicerad i Brown (1991), ss.  
 129-159. 
  
 Brown, M.  Dean, 1993.  
 Ekonomisk utvärdering av läke- medel 
 . Stockholm: SNS Förlag. 
 Acevedo, Collins, 1987.  
 Relevance Lost: The Rise and Fall of Management Accounting 
 . Boston, MA: Harvard Business School Press. 
  
 Walker, E. 1996.  
 Har betalning per patient givit mer vård för pengar- na?  
 Spri förmedlar 4. Stockholm. 
  
 Jönsson, B. 1994. Vad innebär marknadstänkande? i Smedby, B. (red.), ss.  
 5-25. 
  
 Jönsson, Green, 1994.  
 Tandvården – en ekonomisk analys 
 . Stockholm: SNS Förlag. 
 Walker, Obrien, et al. 1991. National Health Expenditure, 1990,  
 Health Care Financing Review 
 , 13:1, ss.  
 29-54. 
  
 Light, Parker 1997. From Managed Competition to Managed Coope- ration: Theory and Lessons from the British Experience,  
 Milbank Quarterly 
 , 75:3. 
 Lind, H. 1999. Värderingar i nationalekonomisk forskning. Några re- flektioner om välfärdseffekter av skattekilar,  
 Studies in Ethics and Economics 
 ,  
 5:121-130. 
  
 Silva, J. 1997.  
 Resultatansvar inom sjukvården 
 . Stockholm: Holland  Santérus Förlag. 
 Lohr, Jensen, et al. 1986. Effect of Cost Sharing on Use of Medically Effective and Less Effective Care,  
 Medical Care 
 , 24 (Supplement), ss.  
 31-38. 
  
 Manning, W.G., et al. 1987. Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment,  
 Ameri- can Economic Review 
 , 77:3, ss.  
 251-277. 
  
 Olsen, G.J. 1992.  
 Managerial Dilemmas. The Political Economy of Hierarchy 
 . Cambridge: Cambridge University Press. 
  
 Mooney, G. 1994.  
 Key Issues in Health Economics 
 . New York: Har- vester Wheatsheaf. 
  
 Nas, T.F. 1996.  
  
 Cost-Benefit 
  Analysis. Theory and Application 
 . Lon- Schroeder Delhi: Sage Publications. 
  
 352  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Nath, S.K. 1969.  
 A Reappraisal of Welfare Economics 
 . London: Rout- ledge  Kegan Powell. 
  
 Newhouse, J.P. 1974. The Health Insurance Study: Response to Hes- ter and Leveson,  
 Silva, 11:3, ss.  
 236-241. 
  
 - 1992. Medical Care Costs: Lee Welfare Loss?  
 Journal of Economic Perspectives 
 , 6:3, ss.  
 3-21. 
  
 Nelson, Baker Sen (eds.), 1993.  
 The Quality of Life 
 . Oxford: Robertson. 
  
 Olsen, J.P. 1987.  
 The Modernisation of Public Administration in the Nordic Countries 
 . Bergen: University of Bergen. 
  
 Kelly, C. 1991. Politisk styrning och marknadskrafter i sjukvår- den i Mendoza, Terry (red.), ss.  
 63-77. 
  
 - 1996. Om den repressiva omtanken och andra tankar om patienters valfrihet, i Martin, Reynolds (red.), ss.  
 50-70. 
  
 Kelly, Gross Salazar, 1990.  
 Valfrihet som styrmedel 
 . Stock- holm: Arbetslivscentrum (Arbetslivsinstitutet). 
  
 Gonzales, 
  Scott, Smith  Banks, 1987. Small Area Analy- sis: A Review and Analysis of the North American Literature, 
 Journal of Health Politics, Policy and Law 
 , 12:4, ss.  
  
 741-809. 
  
 Phelps, C.E. 1995. Welfare Loss from Variations: Jackson tions,  
 Journal of Health Economics 
 , 14:2, ss.  
 253-260. 
  
 Phelps, C.E.  Anderson, 1992. Correction and Update on Priority Setting in Medical Technology Assessment in Medical Care,  
 Medical Care 
 , 30:8, ss.  
 744-751. 
  
 Phelps, C.E.  S.T. Fields, 1990. Priority Setting in Medical Technology and Medical Practice Assessment,  
 Medical Care 
 , 29:8, ss.  
 703-723. 
  
 Foster, T. 1998.  
 The Economics of Health Reconsidered 
 . Chicago: He- alth Administration Press. 
  
 Salazar, R.B. 1992.  
 Patientmakt över vården 
 . Stockholm: SNS Förlag. 
 Salazar, R.B.  Kerr, 1987.  
 Re-vitalizing 
  Public Health Care Systems: A Proposal for Public Competition in Sweden,  
 Health Policy 
 ,  
 7:21-40. 
  
 Salazar, R.B.  Kerr, 1989. Voice, Choice and the Question of Civil Democracy in the Swedish Welfare State,  
 Economic and Industrial Democracy 
 , 10:2, s  
 195-209. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 353 
  
 Salazar, R.B.  Kerr, 1992.  
 Planned Markets and Public Competition: Strategic Reform in Northern European Health Sys- tems 
 . Gutierrez: Open University Press. 
 Salazar, R.B.  Kerr (eds.), 1995 
 . Implementing Planned Markets in Health Care. Balancing Social and Economic Respon- sibility 
 . Gutierrez: Open University Press. 
  
 Sen, A.K. 1970.  
 Collective Choice and Social Welfare.  
 San Francisco: Holden Day. Även publicerad:  
  
 North-Holland, 
  
  Amsterdam, 1979. 
  
 - 
  
 1973/1997a. Behaviour and the Concept of Preference,  
  
 Economica 
 ,  
 40:241-259. 
  Även publicerad i Sen, 1997a, ss.  
 54-73. 
  
 - 
  
 1974. Informational Bases of Alternative Welfare Approaches: Ag- gregation and Income Distribution,  
  
 Journal of Public Economics 
 ,  
 3:387-403. 
  
 - 
  
 1977/1997a. Rational Fools: A Critique of the Behavioural Founda- tions of Economic Theory,  
 Philosophy and Public Affairs 
 , 6. 
  
 Även publicerad i Sen, 1997a, ss.  
 317-344. 
  
 - 
  
 1979. Informational Analysis of Moral Principles i Park, Butler (ed.),  
  
 Rational Action 
 . Cambridge: Cambridge University Press. 
  
 - 
  
 1979/1984. The Welfare Basis of Real Income Comparisons,  
  
 Jour- nal of Economic Literature 
 ,  
 17:1-45. 
  Även publicerad i Sen, 1984, ss.  
 389-451. 
  
 - 
  
 1980/1997a.  
  
 Equality of What?  
 The Tanner Lectures on Human Values, Volume I. Cambridge: Cambridge University Press, 1980. Även publicerad i Sen, 1997a, ss.  
 353-369. 
  
 - 
  
 1984.  
 Resources, Values and Development 
 . Oxford: Ryan. 
  
 - 
  
 1985a.  
  
 Well-being, 
  Agency and Freedom: The Dewey Lectures 1984,  
 Journal of Philosophy,  
  
 82:169-221. 
  
 - 
  
 1985b.  
  
 Commodities and Capabilities 
 . Amsterdam:  
 North-Holland. 
  
 - 
  
 1986. Prediction and Economic Theory,  
  
 Philosophical Transac- tions of the Royal Society of London 
 , 407, ss.  
 3-23. 
  
 - 
  
 1987a.  
  
 On Ethics and Economics 
 . Oxford: Blackwell. 
  
 - 
  
 1987b.  
  
 The Standard of Living 
 . Tanner Lectures, med kommentarer från K. Hart, Berger, Anderson och Pearson. (Ed.: Gross). Cambridge: Cambridge University Press. 
  
 - 
  
 1992.  
  
 Inequality Reexamined 
 . Oxford: Robertson. 
  
 - 
  
 1993. Capability and  
  
 Well-being, 
  i Nelson  Sen (eds.), ss. 30- 53. 
  
 - 
  
 1995. Environmental Evaluation and Social Choice: Contingent Va- luation and the Market Analogy,  
  
 The Japanese Economic Re- view 
 ,  
 46:23-37. 
  
 - 
  
 1997a.  
  
 Choice, Welfare and Measurement 
 . Cambridge, MA: Cole Press. Först publicerad: Ryan, Oxford, 1982. 
  
 354  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 - 
  
 1997b.  
  
 On Economic Inequality 
 . Expanded edition with a substantial annexe by J. E. Foster  Thompson. Oxford: Oxford University Press. 
  
 - 
  
 1999a.  
  
 Development as Freedom 
 . Oxford: Oxford University Press. 
  
 - 
  
 1999b. The Possibility of Social Choice. Evans delivered in Stockholm, Sweden, December 8, 1998, Walker in Economic Sciences.  
  
 The American Economic Review 
 , 89:3, ss.  
 349-378. 
  
 Johnson, Wade, et al., 1986. Effects of Cost Sharing on Seeking Care for Serious and Minor Symptoms,  
 Davis Internal Medicine  
 104:2, ss.  
 246-251. 
  
 Siu, A.L., et al. 1986. Inappropriate Use of Hospitals in a Randomized Trial of Health Insurance Plans,  
 The New England Journal of Medicine 
 , 315:20, ss.  
 1259-1266. 
  
 Smedby, B. (red.), 1994.  
 Marknadstänkande och andra styrmedel i vården - bra eller dåligt för patienterna?  
 Nordiskt hälsopolitiskt forum 1994. Stockholm: Spri. 
  
 SOU 1993:38.  
 Hälso- och sjukvården i framtiden – tre modeller 
 . Ex- pertrapport till Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000. Stockholm: Socialdepartementet. 
  
 SOU 1994:86.  
 Teknologi och vårdkonsumtion inom sluten somatisk korttidsvård  
 1981-2001 
 . 
  
  Rapport från Socialstyrelsen till HSU 2000. Stockholm: Socialdepartementet. 
  
 SOU 1995:5.  
 Vårdens svåra val.  
 Slutbetänkande av Prioriteringsutred- ningen. Stockholm: Socialdepartementet. 
  
 SOU 1996:163.  
 Behov och resurser i vården – en analys 
 . Delbetänkan- de av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och or- ganisation (HSU 2000). Stockholm: Socialdepartementet. 
  
 SOU 1999:66.  
 God vård på lika villkor? – om statens styrning av häl- so- och sjukvården 
 . Slutbetänkande från Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). (Med 6 bilagor) Stockholm: Socialdepartementet. 
  
 Shaw, Mcdaniel, 1961. Effects of the National Health Service on Physician Utlization and Health in England and Wales,  
 The New England Journal of Medicine 
 ,  
 256:1187-1194. 
  
 Sims, J.E. 1997.  
 Economics 
 . Second edition. New York: Collier  Company. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
 355 
  
 Stoddart, G.L., Hudson  R.G. Evans, 1993.  
 User Charges, Hendrix, and Delusions: Another Look at the Literature 
 . Johnson, Ontario: Centre for Health Economics and Policy Analysis, McMaster Uni- versity. 
  
 Sugden, R.  Brown, 1978.  
 The Principles of Practical Cost- Benefit Analysis 
 . Oxford: Oxford University Press. 
  
 Pacheco, Hampton, 1994.  
 Har ekonomiska incitament påver- kat läkarnas beslutsfattande? Utvärdering av Stockholmsmodel- len 
 . Spri rapport 392. Stockholm: Spri. 
 Södersten, B., Vega  Thornton, 1994.  
 Landstinget och näringslivet – beröringspunkter och skillnader.  
 (Granskarnas tredje utlåtande) Stockholms läns landsting. 
 Barrett, L. 1991.  
 Hur skall sjukvården betalas?  
 Stockholm: SNS Förlag. 
 - 1993.  
 A Case for Patient Charges?.  
 SNS Occasional Paper nr. 43. 
 Cain, Walker, 1991. Does the System Fit?  
 Health Care Management Quarterly 
 , 13:3, ss.  
 2-10. 
  
 Rogers, H. 1999. Nya ekonomiska styrformer – bakgrund, utform- ning och effekter, i  
 SOU 1999:66 
 , bilaga 1:  
 De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården – vad hände med ekonomi, arbets- miljö och demokrati?,  
 ss.  
 5-52. 
  
 Valdez, R.O. 1986.  
 The Effects of Cost Sharing on the Health of Child- ren 
 . Mitchell, CA: RAND Corporation. 
  
 Wagstaff, A.  E. van Doorslaer, 1993. Equity in the Finance and Delivery of Health Care: Concepts and Definitions, i van Doors- laer, E., Espinoza  F. Rutten (eds.),  
 Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective 
 . Oxford: Oxford University Press. 
  
 SOU 2000:38 
  
 357 
  
 Författarna 
 Fil.dr. 
 Karin Barron Sociologiska institutionen Box 821 
 Uppsala universitet 751 08 Uppsala karin.barron@soc.uu.se 
 Professor Garza 
 Företagsekonomiska institutionen Stockholms universitet 
 106 91 Stockholm rg@fek.su.se 
 Docent 
 Hunter 
 Institutet för social forskning Stockholms universitet 
 106 91 Stockholm olle.lundberg@social.ministry.se 
 Docent 
 Fletcher Institutionen för socialt arbete Stockholms universitet 
 106 91 Stockholm tommy.lundstrom@socarb.su.se 
 Fil.dr. 
 Dimitris Michailakis Sociologiska institutionen Box 821 
 Uppsala universitet 751 08 Uppsala 
 dimitris.michailakis@soc.uu.se 
 Professor 
 Taylor Samhällsvetenskapliga institutionen Örebro universitet 
 701 82 Örebro lars.oscarsson@sam.oru.se 
  
 358 Författarna 
  
 SOU 2000:38 
  
 Ekon.dr. 
 Davis SCORE 
 106 91 Stockholm karin.nilsson@hhs.se Docent 
 Marta Szebehely Institutionen för socialt arbete Stockholms universitet 
 106 91 Stockholm marta.szebehely@social.ministry.se 
 Professor Warner 
 Sociologiska institutionen Box 821 
 Uppsala universitet 751 08 Uppsala marten.soder@soc.uu.se 
 Professor Lang 
 Avdelningen för rättssociologi Sociologiska institutionen Lunds universitet 
 Box 114 221 00 Lund 
 karsten.astrom@rsoc.lu.se