Till statsrådet och chefen för 
 Socialdepartementet 
 Regeringen fastställde den 21 december 2000 direktiven (dir. 2000:103) för en utredning om Medborgerligt inflytande m.m. vid förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården. Utredningens arbete inleddes under våren år 2001 och utredningen antog namnet Vårdens ägarformer – vinst och demokrati. Watson förordnades  
 2001-01-03 
  till särskild utredare. Smith för- ordnades  
 2001-03-15 
  och Kaufman  
 2001-08-23 
  till att vara sekreterare i utredningen. Miller 
  och Woods från Kommittéservice är utredningens assistenter. 
 Regeringen har därtill  
 2001-04-19 
  som sakkunniga förordnat Kirk, Johnson, Lopez, Henry, Carter samt Anderson, Molina, Obrien och Mendoza 
  att som experter biträda utredningen. Henry entledigades  
 2001-05-06 
  från sitt uppdrag. Marsh förordnades  
 2001-05-05 
  som sakkun- nig till utredningen. 
 Marsh och Carter entledigades  
 2001-12-21 
  från sina uppdrag och Wilkins förordnades som sakkun- nig. 
 Utöver sakkunniga och experter har Holland, Mayo, Hardy, Mills och  
 ReyesTrydegård medverkat med underlag som också redovisas som bila- gor. Därtill har  
 Rivera bidragit med material för belys- ning av vårdkedjor i kapitel 5. 
 I december 2001 överlämnade utredningen till regeringen en rapport/skrivelse i vilken utredningen redovisade sina bedömningar inom vårdens område av tillämpning av Kommundemokratikom- mitténs förslag om samråd inför kommunala avgöranden av lång- siktig karaktär och av stor ekonomisk eller principiell betydelse. 
 SOU 2002:31 
 Utredningens huvuduppgifter enligt direktiven är att 
 analysera argumenten för och emot införande av särskilda trög- hetsregler för beslut om överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, 
 väga alternativen om särskilda regler mot en lagstiftning som inskränker möjligheterna att överlåta driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, 
 analysera behovet av och lämna förslag på ändringar av lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, vilka kan komma att bli nöd- vändiga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus skall permanentas, 
 analysera behovet och möjligheterna att påföra sanktioner mot ett landsting som bryter mot ett förbud att överlåta driftsansva- ret av ett akutsjukhus till någon som avser att driva det i vinst- syfte, 
 överväga om det finns behov av att särskilt definiera vad som avses med akutsjukhus och därmed sammanhängande begrepp, 
 kartlägga internationella erfarenheter av förbud mot att driva sjukhus eller akutsjukhus med vinstsyfte, 
 analysera situationen för personalkooperativ, andra ekono- miska föreningar och små företag som verkar eller vill verka in- om hälso- och sjukvården, 
 analysera argument för och emot att ett driftsavtal mellan landstinget och en privat entreprenör skall kunna avse endast en viss del av driften, 
 utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget föreslå de författningsändringar eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade. 
 Detta betänkande avser att ge underlag för en vidare diskussion om i vilka former och i vilken omfattning företag som driver verksam- het med vinstsyfte skall kunna verka inom den allmänna och gemensamt finansierade vården. 
 I betänkandet redovisas allmänna överväganden och alternativa modeller. Avsikten är att stimulera en bredare debatt. Utredningen uppmanar också intresserade organisationer och företag att i ett informell remissförfarande lämna kritik och synpunkter. Kommen- 
 SOU 2002:31 
 tarer och yttrande lämnas senast den 1 november 2002 – yttrande lämnas direkt till utredningens sekretariat (adresser se nedan). 
 Utredningen avser också att under de närmaste månaderna att på olika sätt söka kontakt och dialog med personer och grupper för att stimulera ytterligare debatt om den framtida vårdens drifts- och ägarformer. 
 Stockholm i april 2002 
 Watson 
  
 /  
 Smith 
 Kaufman 
 Utredningens adress: 
 Vårdens ägarformer Regeringsgatan  
 30–32 
  103 33 STOCKHOLM 
  
 E-post: 
  ola.johansson@social.ministry.se eller WoodardTelefon:  
 08-405 
  13 29 eller  
 036-15 
  65 90 
 www.sou.gov/akutsjukhus/ 
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 11 
  
 Summary 
  
 .......................................................................... 
  
 15 
  
 1 
  
 Vården ........................i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 19 
  
 1.1 
  
 Ett gemensamt ................................................välfärdssystem 
  
 19 
  
 1.2 
  
 Utredningens .............................................................uppdrag 
  
 20 
  
 1.3 
  
 Samsyn ................................................................eller konflikt 
  
 22 
  
 1.4 
  
 Hur ..........................................bedöms sjukvården i Sverige? 
  
 25 
  
 1.5 
  
 90-talets .................reformer 
  – har vården blivit effektivare? 
  
 27 
  
 1.6 
  
 90-talet ..................– 
  privata entreprenörers inträde i vården 
  
 30 
  
 2 
  
 Vårdsystem ...........................................i andra länder 
  
 33 
  
 2.1 
  
 Vårdsystem ................................................................i Europa 
  
 34 
  
 2.2 
  
 Downs ................-modeller 
  i Tyskland och Nederländerna 
  
 35 
  
 2.2.1 ................................................................... 
  
 Finansiering 
  
 35 
  
 2.2.2 ..........Beställare och utförare – men utan konkurrens 
  
 37 
  
 2.2.3 ............................................................ 
  
 Ersättningar styr 
  
 39 
  
 2.2.4 ...........................Förbud att driva sjukhus i vinstsyfte 
  
 40 
  
 2.3 
  
 Beveridge ......................................-modellen 
  i Storbritannien 
  
 40 
  
 2.3.1 .............................................. 
  
 Storbritannien (England) 
  
 40 
  
 2.3.2 .................................... 
  
 Reformer –  
 beställare–utförare 
  
 41 
  
 2.3.3 .............................................. 
  
 Labours sjukvårdspolitik 
  
 42 
  
 2.3.4 .................................................... 
  
 Konkurrens i vården? 
  
 42 
  
 2.3.5 ...............Decentralisering – förvärvad självständighet 
  
 43 
  
 2.3.6 ........................................................ 
  
 Den privata vården 
  
 44 
  
 7 
  
 Innehåll SOU 2002:31 
  
 2.4 
  
 Vårdreformer i de nordiska länderna...................................... 
  
 44 
  
 2.4.1 
  
 Norge ............................................................................ 
  
 44 
  
 2.4.2 
  
 Finland .......................................................................... 
  
 45 
  
 2.4.3 
  
 Danmark ....................................................................... 
  
 47 
  
 2.5 
  
 Nordamerika – USA och Kanada ........................................... 
  
 49 
  
 2.5.1 
  
 USA............................................................................... 
  
 49 
  
 2.5.2 
  
 Kanada........................................................................... 
  
 58 
  
 2.6 
  
 Nya Zeeland............................................................................. 
  
 61 
  
 2.7 
  
 Lärdomar från en internationell översikt ............................... 
  
 62 
  
 3 
  
 Vård utan vinstsyfte – villkor i Sverige ........................... 
  
 69 
  
 3.1 
  
 Historisk orientering............................................................... 
  
 70 
  
 3.2 
  
 Mångfald och vård på kontrakt............................................... 
  
 72 
  
 3.3 
  
 Utveckling under  
 90-talet ....................................................... 
  
 75 
  
 4 
  
 Etiska synpunkter på vårdens ägarformer....................... 
  
 87 
  
 4.1 
  
 Rättvisa och frihet ................................................................... 
  
 87 
  
 4.2 
  
 Subsidiaritet och solidaritet .................................................... 
  
 90 
  
 4.3 
  
 Vilka principer vägleder oss?................................................... 
  
 92 
  
 5 
  
 Mångfald i vården – drifts- och ägarformer..................... 
  
 95 
  
 5.1 
  
 Vad är ett sjukhus? .................................................................. 
  
 95 
  
 5.2 
  
 Vårdens driftsformer ............................................................... 
  
 99 
  
 5.2.1 
  
 Redovisningsregler ..................................................... 
  
 101 
  
 5.2.2 
  
 Vinst och vinstsyfte.................................................... 
  
 105 
  
 5.2.3 
  
 Ledning av företag...................................................... 
  
 107 
  
 5.2.4 
  
 Inkomstskatt............................................................... 
  
 109 
  
 5.3 
  
 Mångfald och koncentrationstendenser............................... 
  
 110 
  
 5.3.1 
  
 Konsekvenser av koncentration ................................ 
  
 116 
  
 5.4 
  
 Aktörer och vårdkedjor......................................................... 
  
 117 
  
 5.5 
  
 Kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården ...................... 
  
 122 
  
 8 
 Innehåll SOU 2002:31 
  
 6 
  
 Vinst i vården och vården som marknad?..................... 
  
 129 
  
 6.1 
  
 Vård och marknad .................................................................. 
  
 129 
  
 6.2 
  
 Vinst i vården?........................................................................ 
  
 136 
  
 6.3 
  
 Styrsystem inom sjukvården.................................................. 
  
 140 
  
 6.3.1 
  
 Ekonomiska styrsystem.............................................. 
  
 141 
  
 6.3.2 
  
 Styrsystemens effekter................................................ 
  
 143 
  
 6.4 
  
 Avtal och utförare .................................................................. 
  
 144 
  
 6.5 
  
 Forskning och utbildning ...................................................... 
  
 148 
  
 7 
  
 Vården – en fråga för demokratin................................ 
  
 153 
  
 7.1 
  
 Demokratiskt inflytande och demokratisk kontroll............ 
  
 153 
  
 7.1.1 Landstingens och kommunernas ansvar.................... 
  
 154 
  
 7.1.2 
  
 Direktiven.................................................................... 
  
 155 
  
 7.1.3 Bakgrund till överväganden om inflytande och 
  
 kontroll ........................................................................ 
  
 156 
  
 7.1.4 Nuvarande möjligheter till inflytande och sätt att 
  
 fatta beslut ................................................................... 
  
 156 
  
 7.1.5 Beskrivning av beslut om överlåtelse av driften av 
  
 sjukhus i två fall........................................................... 
  
 159 
  
 7.1.6 
  
 Kommundemokratikommitténs förslag.................... 
  
 160 
  
 7.1.7 
  
 Yttrandefrihet och insyn ............................................ 
  
 161 
  
 7.2 
  
 Internationalisering................................................................ 
  
 164 
  
 8 
  
 Allmänna överväganden och alternativa förslag ............ 
  
 171 
  
 8.1 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt?............................. 
  
 172 
  
 8.2 
  
 Vi hävdar några grundprinciper............................................. 
  
 175 
  
 8.3 
  
 Områden som kräver särskild bevakning.............................. 
  
 176 
  
 8.4 
  
 Vinst för vården – nya vägval................................................. 
  
 181 
  
 8.4.1 Ett tydligt regelverk för det demokratiska 
  
 beslutsfattandet och andra frågor som rör 
  
 demokratin .................................................................. 
  
 183 
  
 8.4.2 Nationell reglering med mångfald av vårdgivare....... 
  
 186 
  
 8.5 
  
 Planering – konkurrens – vårdgivarval.................................. 
  
 193 
  
 9 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2002:31 
  
 8.5.1 
  
 Omsorg, rehabilitering m.m. – egna val av 
  
 vårdgivare.................................................................... 
  
 194 
  
 8.5.2 
  
 Primärvård, specialistvård – vårdformer mer 
  
 lämpade för upphandling i konkurrens..................... 
  
 196 
  
 8.5.3 
  
 Akutsjukhus, högspecialiserad vård – planering 
  
 (samordning) .............................................................. 
  
 197 
  
 Källförteckning................................................................. 
  
 199 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv....................................................... 
  
 207 
  
 Bilaga 2 
  
 Hur påverkas klinisk forskning och utbildning av 
  
 olika ägarformer i sjukvården?................................... 
  
 213 
  
 Bilaga 3 
  
 Etiska synpunkter på vårdens ägarformer................. 
  
 231 
  
 Bilaga 4 
  
 Marknader, ägandeformer och styrning inom 
  
 vården.......................................................................... 
  
 247 
  
 Bilaga 5 
  
 Förebyggande insatser i ett system med både 
  
 privata och offentliga aktörer .................................... 
  
 265 
  
 Bilaga 6 
  
 Alternativa driftfomer i den slutna sjukvården – 
  
 utvecklingen  
 1993–2000............................................. 
  
 301 
  
 Bilaga 7 
  
 Enkät till landstingen ................................................. 
  
 317 
  
 10 
 Sammanfattning 
  
 Utredningen  
 Vårdens ägarformer – vinst och demokrati  
 ger i detta betänkande underlag för diskussion om behov och eventuella for- mer för en mer varaktig reglering av var och under vilka villkor som privata företag med vinstsyfte skall ha möjlighet att medverka i den gemensamt finansierade vården och omsorgen. Avsikten är att be- lysa behov och föreslå vad som eventuellt skall ersätta lagen (2000:114) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna drif- ten av akutsjukhus till annan, som temporärt förbjuder landstingen att överlåta driften av akutsjukhus till den som avser att driva verk- samheten i vinstsyfte. 
  
 I kapitlet  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt  
 beskrivs utveck- lingen av drifts- och ägarformer i svensk vård och omsorg under det senaste årtiondet. Där görs också försök att värdera hur föränd- ringar av organisation, ansvarsfördelning och reformerna av styr- system och ersättningar påverkat vården. Vården i Sverige är starkt decentraliserad och den nationella lagstiftningen lämnar stor frihet till landsting och kommuner att efter skiftande förutsättningar sö- ka lämpliga administrativa och organisatoriska former. Istället för nationella regler har politisk samsyn och det faktum att vården i huvudsak drivits i offentlig regi varit sammanhållande krafter. Båda dessa faktorer som hållit samman systemet tycks vara på väg att försvagas. 
  
 I syfte att ge bakgrund och impulser för överväganden i Sverige beskrivs i avsnittet  
 Vårdsystem i andra länder  
 vårdsystemen i tysk- land, Nederländerna, Storbritannien, övriga nordiska länder samt i USA, Kanada och Nya Zeeland. Länderna har skiftande former för finansiering av vården och olika tradition när det gäller ägande och drift av sjukhus. Även länder med finansiering genom obligatoriska försäkringar har utjämningssystem för att omfördela vårdresurser mellan olika grupper efter behov. 
 11 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2002:31 
  
 Länder med stor mångfald av privata vårdgivare har också, jäm- fört med svenska förhållanden, en starkare centralt reglering för att hålla samman mångfalden av vårdgivare. Länder som prövat mer marknadslika organisationsformer har i flera fall tonat ner konkur- rensperspektiv för att istället lyfta fram planering och samverkan. 
 I många länder är det organisationer, stiftelser eller företag som drivs utan vinstsyfte som äger och driver många av sjukhusen och andra vårdinstitutioner. I kapitlet  
 Vård utan vinstsyfte – villkor i Sverige  
 diskuteras varför motsvarande vårdformer har så relativt li- ten omfattning i Sverige. Det är främst när de offentliga organen inte klarat eller ansetts lämpade att möta nya behov av vård eller omsorg som organisationer utan vinstsyfte, OUV, utvecklat vård- verksamhet. Utgångspunkten blir radikalt annorlunda när landsting och kommuner i olika former söker att engagera privata vårdgivare för uppgifter inom offentligt finansierad vård och omsorg. 
 Samma  
 etiska utgångspunkter  
 som lagts till grund för priorite- ringar och mål för hälso- och sjukvården och omsorgsverksamheter bör styra beslut som anger ramar och villkor för vårdens organisa- tion, ägar- och driftsformer. Vägledande för sådana beslut bör vara att mest gynna de minst gynnade. Grundläggande är människovär- det och att människan värdighet och hennes rätt till vård och vär- digt liv knyts till henne som  
 person  
 – inte efter hennes färdigheter och förmåga som  
 aktör 
 . Inför överväganden om vården övas allas empati och förmåga att bortse från egenintresset för att i stället se till människors olika behov. 
 I vården gäller det att hitta balanspunkter mellan rättvisa och fri- het likväl som mellan solidaritet och subsidiaritet. Det allmänna skall främja rättvisan och solidariteten, inte på sådant sätt att en- skildas och gruppers ansvar och initiativ trängs undan. Privata initi- ativ måste ha frihet att utvecklas, men subsidiaritet får inte utveck- las till egoism som gör att solidariteten och avsikten att mest gynna den minst gynnade sätts ur spel. 
  
 I kapitlet  
 Mångfald i vården – drifts- och ägarformer  
 diskuteras hur begreppet sjukhus används i lagtexter och författningar. Där beskrivs också driftsformer som kan vara aktuella inom vård och omsorg. I avsnittet uppmärksammas också koncentrationstenden- serna bland de privata vårdföretagen och frågan hur mångfald av vårdgivare påverkar möjligheterna att hålla samman vårdkedjor. Landstingens och kommunernas möjligheten att planera och sam- ordna vården genom olika styrsystem diskuteras också. 
  
 12 
  
 SOU 2002:31 
  
 Sammanfattning 
  
 I avsnittet  
 Vinst i vården och vården som marknad  
 diskuteras hur olika delmarknader samverkar inom vården och svårigheterna att till vården överföra marknadsekonomins olika begrepp. De flesta länder har på ett eller annat sätt system som reglerar och bromsar de vinstsyftande företagens handlingsutrymme inom vården. Syftet är att värna ett vårdsystem där resurser och insatser i första hand fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers och gruppers betalningsförmåga. 
  
 Det går en linje från forna tiders bystämmor till vår tids heta dis- kussioner om vården. Vården är en gemensam samhällsangelägen- het. I det gemensamma ansvaret för vård och omsorg till dem som drabbas av sjukdom eller svaghet befästs samhörighet i samhället. Därför  
 är vården en fråga för demokratin 
 . I ett avsnitt diskuteras det demokratiska inflytandet och berednings- och beslutsregler inför omfattande förändringar av vårdens organisation, drifts- och ägar- former. Frågor ställs också om hur en ökad andel privata vårdgivare och internationalisering av vårdtjänster kan påverka möjligheterna till demokratisk styrning och kontroll. 
 I det avslutande avsnittet för utredningen fram sina  
 allmänna överväganden  
 och redovisar  
 alternativa modeller  
 för att i ett system med många typer av vårdgivare säkra prioriteringar och grundläg- gande mål. Modellerna knyts till förebilder från länder som under lång tid haft vårdsystem med många typer av företag och organisa- tioner – med och utan vinstsyfte – som vårdgivare. 
 Reglering kan ske antingen genom att området där privata före- tag tillåts verka begränsas eller genom att alla vårdgivare ställs Johnson samma villkor för att få verka inom den offentligt finansierade vården. 
 Exempel på den första typen av reglering finns i Nederländerna där rätten att driva sjukhus begränsas till företag eller organisatio- ner som drivs utan vinstsyfte. En annan avgränsning kan vara att vinstsyftande företag inte ges rätt att driva universitetssjukhus och länssjukhus. 
 Andra modeller för att värna prioriteringar och rättvisa är regle- ringar som ställer såväl offentliga som privata vårdgivare under samma villkor. 
 En modell från Kanada innebär att finansieringssystemen ren- odlas. Vårdgivare som medverkar i den gemensamt finansierade vården får inte samtidigt ta emot någon privat finansiering. 
 En modell med förebild från bl.a. Tyskland innebär att samma krav på insyn, kontroll och godkännande av investeringar och stra- 
 13 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2002:31 
  
 tegiska beslut ställs på såväl offentliga som privata vårdgivare. Reg- lering kan också bygga på licensiering eller certifiering där särskilda krav kan ställas på kvalitet, behandling av vinst eller form för ägande. 
 Vidare diskuteras i slutkapitlet inom vilka områden av vården som planering, konkurrens respektive friare val av vårdgivare ger bäst förutsättningar för balans mellan rättvisa och frihet. 
 Utredningens inbjuder i egen regi till ett informellt remissförfa- rande där intressenter, i och utanför vårdsektorn, har möjlighet att ge kommentarer, förslag och synpunkter. Yttranden lämnas senast den 1 november 2002 till utredningen under adress: 
 Vårdens ägarformer Regeringsgatan  
 30–32 
  103 33 STOCKHOLM 
  
 E-post: 
  ola.johansson@social.ministry.se eller WoodardTelefon:  
 08-405 
  13 29 eller  
 036-15 
  65 90 
 www.sou.gov/akutsjukhus/ 
 14 
 Summary 
  
 The government commission  
 Vårdens ägarformer – vinst och demo- krati  
 (English name: Profit or  
  
 Not-for-profit 
  
  in the Swedish Health System) provides a basis in this report for discussion on needs and possible forms for a more durable arrangement as to where and under what conditions, private  
  
 profit-making 
  
  businesses should be able to participate in publicly financed health care and social services. The intention is to clarify needs and make proposals on a possible replacement for the Act (2000:114) that temporarily prohibits county councils from transferring the running of acute hospitals to actors intending to operate them with a view to making a profit. 
  
 The chapter  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt  
 (Health care in Sweden – a common approach or conflict) contains a description of the development of forms of operation and ownership in Swe- dish health care and social services during the past decade. An attempt is also made there to evaluate the effect on health care of changes in organisation and the division of responsibility and re- forms of the control systems and payments. Health care in Sweden is highly decentralised and national legislation provides consider- able scope for county councils and municipalities to find approp- riate administrative and organisational forms according to varying prerequisites. Instead of national rules, a common political ap- proach and the fact that health care has mainly been operated in the public sector have been cohesive forces. Both these factors that have held the system together seem to be weakening. 
  
 With a view to providing a background and impulses for consi- deration in Sweden, the section  
 Vårdsystem i andra länder  
 (Health care systems in other countries) describes the health care systems in Graham, the Netherlands, the U.K, other Nordic countries and in the United States, Canada and New Zealand. Johnson forms for financing health care and different tradi- tions as regards ownershhip and operation of hospitals. Countries with financing through compulsory insurance solutions also have 
 15 
  
 Summary 
  
 SOU 2002:31 
  
 equalisation systems to redistribute health care resources according to the needs of different groups. 
 Countries with a great diversity of private health care providers also have, compared with the situation in Sweden, a stronger cent- ral regulation to hold together the large numbers of health care providers. Countries that have tried more  
 market-like 
  organisatio- nal forms have in many cases toned down the competition perspec- tive to give prominence instead to planning and collaboration. 
 In many countries, organisations, trusts or  
 non-profit-making 
  companies own and operate many hospitals and other health care institutions. The chapter  
 Vård utan vinstsyfte – villkor i Sverige 
  
 (Non  
 profit-making 
  care – conditions in Sweden) contains a dis- cussion on why very few such forms of health care exist in Sweden. It is primarily when the public bodies cannot cope or do not consi- der that they are suitable to meet new needs for health care or so- cial services that  
 non-profit 
  making organisations, have developed health care activities. The starting point changes radically when county Butler attempt in different forms to involve private health care providers for various tasks in publicly financed health care and social services. 
 The same  
 ethical approach  
 which has served as the basis for prio- rities and objectives in the health service and social service activities should govern decisions that stipulate the frameworks and condi- tions for the organisation of health care and its forms of ownership and operation. Decisions of this kind should be guided by the objective of favouring the least favoured. What is fundamental is that human value and the dignity of the individual and her right to health care and a dignified life is associated with the person as an  
 individual  
 – and not with her skills and ability as an  
 actor 
 . Delibera- tions on health care Alexander and ability to dis- regard  
 self-interest 
  in order instead to see peoples different needs. 
 It is also important in health care to strike a balance between fairness and liberty as well as between solidarity and subsidiarity. Society as a whole should promote fairness and solidarity although not in such a way as to thrust aside the responsibility and initiatives of individuals and groups. Private initiatives must have the freedom to develop although subsidiarity must not develop into egoism which puts out of action solidarity and the intention of favouring the least favoured. 
  
 The chapter  
 Mångfalden i vården – drifts- och ägarformer  
 (Diver- sity in health care – forms of operation and ownership) includes a 
  
 16 
  
 SOU 2002:31 
  
 Summary 
  
 discussion of how the concept of hospital is used in legislation and statutory documents. Operating forms are also described there which can come into question in health care and social services. This section also takes up tendencies to concentration among the private health care companies and the issue of the effect of having a number of care providers on the ability to integrate chains of health care. The ability of county councils and municipalities to plan and  
 co-ordinate 
  health care through different control systems is also discussed. 
  
 The section  
 Vinst i vården och vården som marknad  
 (Profit in health care and the health care as a market) contains a discussion of how different market segments work together in health care and the difficulties of transferring concepts from the market economy to health care. Most countries have in one way or another systems that regulate and restrict the freedom of action of private profit- making companies in health care. The intention is to safeguard a health care system where resources and initiatives in the first place are distributed according to medical needs and not according to the payment capacity of individuals and groups. 
  
 There is a connecting thread from the communal village meet- ings of the days of yore and the contemporary heated discussions on health care. Health care is a common area of concern for the whole of society. The cohesion of society is reinforced by the com- mon responsibility for health care and social services for those who have been affected by illness or weakness. Therefore,  
 health care is a democratic issue 
 . Democratic influence and rules for preparation and  
 decision-making 
  prior to extensive changes of the organisation, forms of operation and ownership of the health sector are discus- sed in one section. Questions are also raised about the effects of an increased proportion of private providers of health care and inter- nationalisation of health care services for the ability to exercise democratic control and checks. 
 In the concluding section of the report, the commission presents its  
 general considerations  
 and describes  
 alternative models  
 to safe- guard priorities and basic objectives in a system with many types of health care providers. The models are linked to examples from countries which have had care systems with a lot of different com- panies and organisations,  
 for-profit 
  and  
 not-for-profit, 
  as providers of health care for a long time. 
 Regulation can take place Perez restrictions being imposed in the area where private companies are allowed to operate or by all 
 17 
  
 Summary 
  
 SOU 2002:31 
  
 care providers being subject to the same conditions to be allowed to operate within  
 publicly-financed 
  health care. 
 There are examples of this first kind of regulation in the Nether- lands where the right to run publicly financed hospitals is restricted to  
 non-profit-making 
  companies or organisations. Another restric- tion can be that  
 profit-making 
  companies are not allowed to ope- rate university hospitals or county hospitals. 
 Other models to safeguard priorities and justice are regulations that place both public and private care providers under the same conditions. 
 A model from Canada means that the financial system is clari- fied. Care providers who take part in publicly financed health care may not accept private finance at the same time. 
 A model with examples from Germany, among other places, means that the same requirements for insight, inspection and approval of investment decisions and strategies are placed on both public and private care providers. Regulation can also be based on licensing or certification where special requirements can be made on quality, treatment of profit or form of ownership. 
 The final chapter also contains a discussion of the areas in health care planning, competition and freer choice of health care that pro- vide the best conditions for a balance between fairness and liberty. 
 The commission is circulating the report informally for comment on its own initiative. Interested parties within and outside the health care sector are invited to submit comments, proposals and points of view for the commissions continued work and final re- port. Comments should be submitted at the latest by 1 November 2002 to the commission at the following address: 
 Vårdens ägarformer Regeringsgatan  
 30–32 
  103 33 STOCKHOLM 
  
 E-mail: 
  ola.johansson@social.ministry.se or maria.kronmark@hgo.dom.se 
 Telephone  
 08-405 
  13 29 or  
 036-15 
  65 90 
 www.sou.gov/akutsjukhus/ 
 18 
  
 1 
  
 Vården i Sverige 
  
 – samsyn eller konflikt 
 Demografiska förändringar, en snabb medicinskteknologisk ut- veckling och krav på att kontrollera kostnaderna ställer den mo- derna sjukvården inför stora utmaningar. 
 Vår utredning, som tagit namnet Vårdens ägarformer – vinst och demokrati, analyserar svensk sjukvård och dess drifts- och ägar- former med sidoblickar ut i världen vad avser dessa utmaningar. 
  
 1.1 
  
 Ett gemensamt välfärdssystem 
  
 Välfärdssamhället byggdes upp av det svenska folket under lång tid. Omfattande investeringar i vårdens infrastruktur, utbildning, ut- veckling och forskning har gett Sverige en vård på hög internatio- nell nivå. Ekonomisk tillväxt har möjliggjort en snabb utveckling, minimerat sociala och hälsomässiga problem och klyftor och gett god ekonomi med en stor andel av befolkningen i produktionen. Avancerad forskning och innovativa miljöer har stimulerat bl.a. medicinsk teknik och läkemedelsutveckling. 
 Frågor om förändring i infrastrukturen berör inte bara den gemensamt ägda verksamheten utan också samordning och bevarad helhetssyn. Den komplexa vårdapparaten med i många fall långa vårdkedjor måste hållas samman för att ge god vård men också för effektivitet och kontroll av ekonomiska åtaganden. 
 Vård kan inte enkelt omvandlas till en väl fungerande marknad. Prioriteringar och vård efter behov kräver planering och system som kan ta allas behov av vård på största allvar. Om denna gemen- samt byggda resurs ska fortsätta att utvecklas krävs sannolikt ökade ekonomiska resurser. 
 Utvecklingen av styrsystem och ekonomiska incitament blir viktigare med en mångfald vårdgivare. Fler aktörer ger en ökad möjlighet till goda jämförelser, benchmarking, och en positiv kon- 
 19 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 SOU 2002:31 
  
 kurrens. Flera olika sätt att lösa uppgifterna kan i sig skapa grund för utveckling, effektivisering och en allt bättre vård. 
 Länder med större mångfald av vårdgivare har generellt mer av central reglering. Meddelarfriheten och handlingsoffentligheten i den gemensamma sektorn måste delvis ersättas av andra kontroll- mekanismer av privata verksamheter. Då den direkta insynen mins- kar blir kontrollmekanismerna av större betydelse. 
  
 1.2 
  
 Utredningens uppdrag 
  
 Utredningens uppdrag är att analysera hur den gemensamma sjuk- vården kan påverkas om privata, vinstsyftande producenter driver akutsjukhus. För att göra det krävs en mer samlad bild av sjukvår- den. Mångfalden ska också belysas samt förutsättningarna för verk- samhet utan vinstsyfte. 
 Grundläggande mål 
 Grundläggande mål för den offentligt finansierade hälso- och sjuk- vården i Sverige är att den skall: 
 ge en god vård tillgänglig för alla och fördelad efter behov och öppet redovisade prioriteringar 
 vara demokratiskt styrd – medborgarna skall ha inflytande över alla avgörande beslut 
 Hälso- och sjukvårdslagen anger målen men därefter har landsting och kommuner stor frihet att besluta om organisation och utfö- rande. Det finns därför stora skillnader mellan landstingen ifråga om administrativa system och former för ersättningar, avtal och upphandling. 
 Det som uppfattats som en enhetlig svensk modell för vården har därför mer byggt på en grundläggande samsyn än på detaljerade centrala regelverk. Under flera årtionden tillfördes vården också allt mer av resurser och personal vilket också bäddade för legitimitet både bland medborgarna och hos vårdens personal. 
 Sverige har i relation till landets storlek haft en framträdande ställning inom medicinsk forskning och teknik. Astra, Pharmacia, Gambro är namn som kan illustrera att det inom vården har upp- stått liknande konstruktiva kopplingar mellan ett starkt offentligt 
 20 
  
 SOU 2002:31 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 åtagande och framgångsrik företagsamhet som inom t.ex. tele- kommunikation, kraftproduktion och transporter. 
 Från slutet av  
 1970-talet 
  började det bli svårare att klara vårdåta- gandet. Efterkrigstidens första period med högre arbetslöshet begränsade tilldelningen av nya resurser. Tillväxten minskade sam- tidigt som utvecklingen inom vården med allt större möjligheter till behandlingar fortsatte. Mer av resurserna kom att gå till de tyngre vårdåtagandena, medan den aktiva befolkningen mötte köer och svårigheter att få tid hos primärvården. Som svar kom City- akuten och början till utveckling av privata alternativ. 
 Det är svårt att mäta produktivitetsförändringar inom vården. Metoder utvecklas och möjligheterna till framgångsrik behandling ökar oavbrutet och försvårar jämförelser. De mer systematiska stu- dier av den offentliga ekonomin som inleddes på  
 80-talet 
  pekade emellertid också på lägre produktivitet i den svenska vården. 
 Samtidigt kunde allt fler medicinska insatser göras för allt fler patienter. Vårdorganisationen växte och med expansionen följde problem med ekonomisk och administrativ styrning. För att söka lösa problemen med väntetider, resursbrist, produktivitet och organisation inledde några landsting under  
 1980-talet 
  reformer för att inom den egna vårdorganisationen skapa marknadslika relatio- ner genom  
 beställar–utförarmodeller. 
  Friheten att var för sig söka former bevisades också här. Modellerna fick skiftande utformning och namn som  
 Bohus-, 
  Dala- och Stockholmsmodellerna. 
 Även om marknadsmodellerna introducerades i såväl borgerligt som socialdemokratiskt styrda landsting var begreppet marknad inom vården inte okontroversiellt. Skulle en intern marknad inne- bära förtur för de mer resursstarka? 
 Den samsyn som funnits för vården var på väg att luckras upp samtidigt som balansen mellan vårdens viktiga mål – kvalitet och tillgång på lika villkor – var rubbad. 
 Svårigheter att klara balansen mellan olika gruppers behov och önskemål bidrog därefter till att vården blev en viktigare arena för politisk konflikt. När den tidigare breda politiska samsynen bröts upp försvårades i sin tur möjligheterna till långsiktigt effektiv poli- tik för att återskapa balans mellan vårdens olika mål och därmed grunden för samsyn och brett politiskt stöd. 
 De pågående reformerna kan komma att återupprätta balansen eller också får vi leva med en tilltagande konflikt. Så kommen- 
 21 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 SOU 2002:31 
  
 terade professor Finn Diderichsen vid ett nordiskt vårdsemina- rium 1994 de marknadsreformer som påbörjats. 
  
 1.3 
  
 Samsyn eller konflikt 
  
 Under  
 90-talet 
  har kommuner och landsting lagt ut mer av vård och omsorg på privata entreprenader. Debatten har förskjutits från att handla om mer marknadslika styrmedel för offentligt driven vård till att ställa fram vård i privat respektive offentlig regi som politiska motpoler. 
 Det går inte heller att entydigt bedöma om utvecklingen går mot ny samsyn eller fördjupad konflikt. Avläst i den politiska debatten är svaret fortsatt konflikt men i praktiken har alla landsting och en stor andel av kommunerna, oberoende av politisk majoritet, lämnat någon eller några delar av sin verksamhet till privata vårdgivare. 
 En enkät i samarbete med Beställarnätverket riktad till personer med övergripande beställaruppgifter i respektive landsting visade hösten 2001: 
 Samtliga landsting utom Norrbotten hade en eller flera privata entreprenader inom vården. 
 Därutöver har alla utom Miller någon del av primärvården på entreprenad. Västmanland hade genom sitt familjeläkar- system den högsta andelen privat primärvård. 
 Även i Norrbotten och Kronoberg och i samtliga övriga lands- ting utom Sörmland, Halland, Västra Götaland och Värmland pågick upphandlingar som kan leda till ytterligare privata vård- givare. 
 De privata vårdentreprenaderna omfattar främst primärvård, speci- alistmottagningar, sluten specialistvård och rehabilitering. (Enkä- tens frågor och svar redovisas i bilaga 7.) 
 Bland kommunerna har omkring hälften lagt ut någon del av sin äldre- och handikappomsorg till privata vårdgivare. 
 Vid  
 1990-talets 
  slut var det endast i fyra kommuner som samt- liga välfärdstjänster uteslutande sköttes av offentligt anställda. (SOU 2001:52). 
 22 
  
 SOU 2002:31 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 Alla partier har i program och andra ställningstagande skrivningar som öppnar för ökad mångfald i vården. Personalkooperativ, pri- vata företag och ideella organisationer beskrivs som viktiga kom- plement till den offentligt drivna vården. Partierna betonar också allt mer politikernas roll som beställare och företrädare för befolk- ningens behov av olika vårdinsatser. 
 Den nationella handlingsplan som riksdagen antagit anger också en tydlig önskan om ökad mångfald av vårdgivare: Avtalet om utvecklingsinsatser bör skapa förutsättningar för en ökad mångfald av vårdgivare i den öppna vården och omsorgen, genom att fler pri- vata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen (prop. 1999/2000:149). 
 Frågan är inte längre om privata vårdgivare skall kunna medverka i den offentligt finansierade vården eller ej, utan om  
 var  
 och  
 hur 
 . Var i vården bidrar mångfald av vårdgivare till bättre vård? Hur kan det ske utan att grundläggande prioriteringar och mål för vården hotas? Finns det delar av vården där ekonomiskt vinstsyfte inte bör tillåtas? Kräver denna mångfald andra regleringar än hittills? Hur stora är riskerna att en finansiering genom privata sjukvårdsförsäk- ringar bryter med lagstiftningens grundläggande mål om vård på lika villkor fördelad efter behov? 
 – Etiska utgångspunkter 
 De etiska överväganden som lagts till grund för beslut om priorite- ringar och i  
 medicinsk-etiska 
  frågor bör också vägleda avgöranden om vårdens organisation – drifts- och ägarformer. I ett särskilt av- snitt redovisas en etisk plattform till stöd för politiska beslut och praktiska avvägningar. 
 – Mångfald 
 Mångfald och rätten att välja framhålls som ett viktigt inslag i framtidens vård. Men mångfald uppstår inte av sig själv. Redan syns inom delar av vården tydliga koncentrationstendenser bland de pri- vata entreprenörerna. Konkurrensupphandlingen i sig kan också leda till att verksamhet binds i kända och avtalade former och att det ges mindre utrymme för nytänkande och utveckling. 
 – Vinstsyfte 
 Marknadsreformerna har verkat en tid och det finns inom olika områden möjlighet att bedöma effekterna. Vi diskuterar mark- nadsmodeller inom vården och möjliga effekter om företag med 
 23 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 SOU 2002:31 
  
 vinstsyfte etablerar verksamhet inom den offentligt finansierade vården. 
 – Demokrati 
 Frågor om hur demokratisk delaktighet inför beslut om vården på- verkas av ägarformer diskuteras bl.a. i relation till de förslag som Kommundemokratikommittén lämnat till regeringen (SOU 2001:89) 
 Behövs ett starkare sammanhållande regelverk? 
 Den svenska modellen för hälso- och sjukvård kombinerar, som redan nämnts, nationella mål med stor frihet för landsting och kommuner att efter skiftande förhållanden utveckla egna lösningar. I synnerhet vid jämförelse med länder vars vårdsystem i första hand bygger på privata vårdgivare har Sverige betydligt mindre av central nationell styrning. Friheten, som också skyddas av den kommunala självstyrelsen, är grundläggande i vårdsystemet, men samtidigt finns faktorer som talar för behov av samverkan och sammanhål- lande planering. 
 De lokala huvudmännen kan komma att utveckla vården i så motstridiga riktningar att de nationella målen för hälso- och sjukvården hotas. 
 Vårdens fortsatta specialisering ställer ökade anspråk på sam- ordning. 
 Vården över landstings- och regiongränser ökar och därmed behov av mer av enhetliga regler och bedömningar för att t.ex. undvika att medicinska prioriteringar undergrävs. 
 En mångfald av vårdgivare accentuerar kraven på styrning och kvalitetsjämförelser. 
 Former för ersättning och avtal får stor betydelse för verksam- heten. Utveckling av kunskap och metoder kan samordnas. 
 Till listan kan läggas behovet av långsiktiga och stabila villkor för vården och dess personal. Medicinskteknologisk utveckling och kostnadspress lägger i sig ett starkt förändringstryck på vården. Om drifts- och ägarformer dessutom blir en perenn politisk kon- fliktfråga riskerar varje val att aktualisera nya omställningar. Mot- sättningar på ledningsnivå riskerar inom vården som i andra organi- sationer att skada motivation och sammanhållning. Tydliga alter- 
 24 
  
 SOU 2002:31 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 nativ stimulerar valdebatten men är de bra för vården? Bristen på samsyn undergräver långsiktighet och skapar likartade problemen oavsett om den avser kommuner, landsting eller riksdag. 
 Detta idébetänkande avser att ge underlag för diskussionen om drifts- och ägarformer. Förhoppningen är att bidra till större sam- stämmighet mellan (och inom) partierna om i vilka delar av vården och i vilka former som privata aktörer kan bidra till bättre vård. De förslag som presenteras utgör olika möjliga modeller. 
  
 1.4 
  
 Hur bedöms sjukvården i Sverige? 
  
 Vad är god vård? Frågan får olika svar beroende av vem som värde- rar vården och på vilka grunder. Vården i Sverige anses allmänt vara av god kvalitet. År 2000 hade t.ex. Sverige den lägsta spädbarns- dödligheten i världen. Medellivslängden i Sverige är hög och har ökat markant också under  
 1990-talet. 
  Samtidigt rankades vården i Sverige först på 23:e plats i Världshälsoorganisationens, WHO:s, bedömning av olika länders vårdsystem. Olika mått ger olika re- sultat. 
 Vårdköer, resursbrist, rapporter om lägre produktivitet, admi- nistrativa problem och behov av tydligare rollfördelning motive- rade reformerna mot mer marknadslika system. Trots bristerna vi- sade under samma tid andra studier en positiv hälsoutveckling i Sverige. Frekvenserna av sjuklighet och invaliditet minskade och utnyttjandet av sjukvården utjämnades. 
 Under  
 1990-talet 
  fanns likartade motsägelser. Den ekonomiska krisen tvingade landsting och kommuner till nedskärningar inom vården. Under samma period ökade medellivslängden, och späd- barnsdödligheten fortsatte att minska. För viss vård blev det genom bättre metoder och ny teknik möjligt att trots begränsade resurser flerdubbla antalet behandlingar. De ökade ojämlikheterna i utnytt- jande av sjukvård mellan grupper som uppmättes i början av årti- ondet hade under  
 90-talets 
  sista år på nytt utjämnats. (Hälso- och sjukvårdsrapport, 2001, Socialstyrelsen.) 
 Det finns många sätt att värdera hälso- och sjukvård. En vård som värderas högt med en måttstock kan värderas lågt med en an- nan. I en granskning av vården i Sverige Management information and analysis for the Swedish Health Care System anger AC Enthoven tre aspekter eller utgångspunkter: 
 25 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 SOU 2002:31 
  
 Att se till individernas upplevda subjektiva nytta 
 Att avläsa hälsomått som dödlighet, sjuklighet, invaliditet etc. 
 Att mäta vårdens effektivitet i samhällets sociala kostnader för sjukdom 
 Den svenska vården tar i avvägningen mellan att möta patienters di- rekta efterfrågan och att möta de största medicinska behoven ställ- ning för det senare. Detta förklarar också att sjukvården i Sverige 
 (1) rankas genomsnittligt eller lägre när den bedöms med mer sub- jektiva mått (2) rankas högt när man mäter hälsotal och förmåga att bota och (3) att nya frågor behöver ställas om förmågan att möta samhällets sociala kostnader för sjukdom. 
 Den upplevda subjektiva nyttan 
 Köer och svårigheter att nå fram till vårdgivarna färgar fortsatt den subjektiva bilden av vården. Det gäller väntetider till olika slag av operationer men också vid besök och kontakt med läkare. 
 Den svenska medborgaren gör i genomsnitt 2,8 läkarbesök per år jämfört med 6,1 besök inom EU. (WHO Europe). 
 Bakom skillnaden finns förklaringar som större vårdansvar hos sjuksköterskor, mödra- och barnhälsovården, medicinsk service inom äldrevården, men tillgängligheten till läkarkontakt är en fak- tor som påverkar subjektiva bedömningar. Det finns också ett mönster i gjorda undersökningar att de som har egen erfarenhet som patient värderar vården högre än de vars omdömen speglar ett allmänt omdöme utan närliggande egna erfarenheter som patient eller anhörig. 
 Vården värderad i hälsomått 
 Den svenska hälso- och sjukvårdens starkaste sida är prioriteringen av medicinska behov och den förebyggande hälsovården. Resulta- ten avläses då inte genom subjektiva omdömen utan genom mer objektiva mått som t.ex. grad av överlevnad efter behandling för livshotande sjukdomar och spädbarnsdödlighet. Medellivslängd speglar främst det förebyggandet hälsoarbetet och den sociala poli- tiken i stort men också vårdresultat. 
 26 
  
 SOU 2002:31 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 En viktig fråga för utredningen är hur ändrade ägar- och drifts- former och nya drivkrafter i vårdsystemen kan komma att påverka avvägningen mellan sjukvård och förebyggande hälsovård. (Frågan behandlas utförligare i en särskild bilaga.) När Sverige i den inter- nationella statistiken för år 2000 åter redovisade den lägsta späd- barnsdödligheten i världen angavs två huvudsakliga orsaker. Fler kvinnor har hört varningarna och slutar röka när de blir med barn och familjerna följer rekommendationen att spädbarn skall läggs på rygg för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd. 
 Samhällets sociala kostnader för sjukdom 
 Den svenska välfärdsmodellen med sitt anspråk att kunna erbjuda god vård till alla har som ett grundvillkor haft full sysselsättning. En hög förvärvsfrekvens och låg arbetslöshet har i sin tur varit och är en viktig faktor för att minska sociala problem och ohälsa. Här finns anledning till fortsatt stor oro. Medan de ekonomiska ska- dorna från  
 90-talets 
  kris har kunnat repareras kvarstår problemen på arbetsmarknaden. Arbetslösheten har minskat men sjukskriv- ningarna ökar i närmast motsvarande grad med stort inslag av nya sjukdomsbilder. 
  
 1.5 
  
 90-talets 
  
  reformer – har vården blivit effektivare? 
 De problem kring vården som uppmärksammades under  
 1980-talet 
  speglade inte enbart uppbromsning av en tidigare närmast obruten ny resurstilldelning. Bilden av den svenska vården som effektiv, forskningsintensiv och av högsta internationella standard hade ifrå- gasatts av bl.a.  
 ESO-rapporter 
  som redovisat fallande produktivitet inom vården. En annan uppmärksammad rapport från början av  
 1990-talet 
  Svensk sjukvård – bäst i världen? SNS 1992 diskute- rade den svenska vården och angav brister som i rapporten beskrevs som brist på incitament för effektivitet, brist på gensvar gentemot konsumenternas preferenser och brist på incitament för samord- ning. 
 Förutom uppbromsningen av resurstilldelning fördes effektivi- tetsskälen fram som motiv för mer av marknadslika arrangemang och fler privata aktörer inom vården. Hur har vårdhuvudmännen 
 27 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 SOU 2002:31 
  
 under  
 1990-talet 
  lyckats komma till rätta med de påtalade bristerna? 
 (1) Har vården blivit mer kostnadseffektiv? 
 Generellt har det varit en period med snabba förändringar av behandlingsmetoder och teknik som inneburit kortare vård- och behandlingstider. Hjärtsjukvården, diabetesvården, ögonkirurgi med starroperationer och ortopedi med t.ex. höftledsoperationer är några av de områden där många fler får möjlighet till vård genom effektivare behandlingar. Inom hjärtsjukvården är t.ex. patienterna med kärlkramp, hjärtinfarkt eller hjärtsvikt allt äldre samtidigt som dödligheten i sjukdomarna och återinsjuknandet minskat. 
 Samtidigt har en tendens att mer vårdkrävande äldre trängt un- dan de yngre inom vårdsystemet vänt. Ädelreformen och en annan ansvarsfördelning mellan landsting och kommuner har också gjort det möjligt att korta vårdtiderna på sjukhus. Nya ersättnings- modeller har också lett till att allas, även de äldres, genomsnittliga antal vårddagar minskat. Olika vårdgarantier inom och mellan landstingen har i sig också gett sjukhusen starka motiv att själva klara fler patienter. Det finns ytterligare utrymme för förbättringar med tanke på de skillnader i vårdkostnad som uppmättes. 
 Produktivitet mäts som kvoten mellan prestation och kostnad. Besparingarna har därför i sig tvingat fram bättre resultat eftersom patienterna och deras behov inte har minskat. Ingen vet ännu de långsiktiga kostnaderna för hårt ansträngd personal, sjukskriv- ningar och utbrändhet. 
 (2) Får patienterna under  
 90-talet 
  bättre gensvar på sina önskemål? 
 I den tidigare nämnda och i många avseenden ifrågasatta WHO- studien om olika länders vårdsystem, återfinns Sverige först på 23:e plats. Studiens kritiserade metod bygger bl.a. på subjektiva omdö- men från ett antal s.k. nyckelinformatörer (key informants) och vägningar av vårdens omfattning i relation till landets ekonomi. 
 Det inbyggda dilemma som finns mellan målet att fördela vård efter medicinska behov och önskan att bättre möta patienternas preferenser och önskemål borde få mer uppmärksamhet i vård- debatten. Läkemedelsförskrivning på patientens initiativ istället för efter det medicinska behovet är ett problem. 
 En studie av sjukskrivningar från Uppsala universitets kliniska forskningscentrum pekar på ett likartat problem. Inför ett beslut om sjukskrivning kan patienternas önskemål vara något annat än läkarens bedömning och vad skall då gälla? Var fjärde sjukskrivning 
 28 
  
 SOU 2002:31 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 gjordes trots att läkaren bedömde att den inte var till hjälp eller till och med medicinskt skadlig. (Thomas – UU Kliniskt Cent- rum, Dalarna) 
 Viktiga frågor för utredningen är att belysa hur marknadsstyr- ning och vinstintressen inom vården, enligt studien, kan påverka prioriteringar. Finns risk att vården mer riktas mot patienternas önskemål och efterfrågan och att det sker på bekostnad av den medicinska prioriteringen till de mest krävande behoven och vårdfallen? 
 Läkarna och sjukvårdens alla anställda har den svåra uppgiften att dagligt fördela begränsade resurser i form av tid och pengar, i första hand efter de medicinska behoven och med lyhördhet för patien- ternas önskemål. Det finns också behov av att tydligare diskutera och skapa förstående för vårdens prioriteringar. System för ersätt- ning och kontroll bör också utformas så att de stöder vårdens prio- riteringar och mål. 
 (3) Brist på incitament för samordning 
 Samordningsproblemen inom vården är långt ifrån lösta. Hösten 2001 summerade t.ex. Äldrecentrum i en studie av äldrevården i Stockholm att problemen inte var brist på ekonomiska resurser utan brist på samordning. Att recept skrivs ut utan samordning är dyrt, kan skada patienterna och ge nya vårdkostnader. För var ti- onde patient som tas in för akut sjukhusvård är orsaken någon form av felaktig läkemedelsanvändning. 
 Närmare en tredjedel av tid och resurser inom sjukvården an- vänds för information. Ändå finns brister i vårdkedjorna som drab- bar patienterna och orsakar stora kostnader. Här finns därför också en stor potential för förbättringar och besparingar genom bättre informationssystem och mer utvecklad samverkan. 
 I all sjukvård växer problemen bland annat genom uppdelningen i allt snävare medicinska specialiteter. Landsting, kommuner, för- säkringskassor och till vissa delar staten har ansvar för skilda delar av en vårdkedja och även här brister samordningen när ansvaret går från en huvudman till nästa. 
 Samordningsproblemen fanns och finns inom vård helt i offent- lig regi. Frågan är om ett ökat antal vårdgivare och konkurrens dem emellan bidrar till att skapa ytterligare problem? De stora sjukhu- sen har en särskild roll som nav i många vårdkedjor. Hur påverkas samordningen av hur de ägs och drivs? 
 29 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 SOU 2002:31 
  
 1.6 
  
 90-talet 
  
  – privata entreprenörers inträde i vården 
 Från att vård och omsorg tidigare – med ytterst begränsade undantag – utförts i egen offentlig regi har under  
 90-talet 
  en snabbt ökande andel av vården lagts ut på olika former av entreprenader. 
 Det finns i det flesta fall ett mönster för utvecklingen. Entrepre- naderna har ofta startat med service- och kringtjänster som fastig- hetsskötsel, bevakning, städning, kök/catering för att sedan ut- sträckas till kliniska tjänster som laboratorietjänster och röntgen. För den medicinska vården har entreprenaderna i första hand om- fattat olika former av rehabilitering, sjukgymnastik och senare pri- märvård och specialistvård. 
 Att beställa det som kan jämföras 
 Det har också funnits en liknande logik när medicinsk behandling lagts ut på entreprenader. De har startat med t.ex. starroperationer eller ortopedisk kirurgi där diagnosen och det beställda är väl känt med goda möjligheter att värdera och jämföra kostnader och kvali- tet. Detta är delar av vården som kan lämpa sig för marknadsmässig konkurrens och jämförelse. 
  
 Figur 1.1  
 En schematisk bild för att ange hur tidsaspekter och spe- cialiceringsgrad relaterar till planering resp. marknad i vården 
 (HSU 2000 SOU 1993:38) 
 30 
  
 SOU 2002:31 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 Bevakningsuppdrag och ambulanstjänst ingår också bland de verk- samheter som tidigt förts ut till upphandling. Det som främst be- ställs och ersätts är en beredskap och bemanning. 
 Utredningen söker utröna om det finns erfarenheter som kan vara till vägledning inför beslut om vilka delar av vården som är mest lämpade för konkurrensupphandling. Till skillnad mot det som hittills hänt i utvecklingen av privata entreprenader i den svenska vården representerar överlåtelsen av driften och försälj- ningen av verksamheten vid ett akutsjukhus och den stora upp- handling av all akutsjukvård som våren 2002 förbereds av Stock- holms läns landsting något helt nytt. 
 Vinstsyfte – forskning och utbildning 
 För driften av de stora sjukhusen tillkommer ytterligare aspekter. Forskning och utveckling är avgörande faktorer för vårdens effek- tivitet och kvalitet. Utredningen skall granska påståenden att kon- kurrensupphandling och vinstsyfte i vården hotar att tränga undan klinisk forskning för att nå kortsiktig lönsamhet. 
 Liknande frågor kan ställas om utbildningen och om sjukhusens ansvar för utbildning av läkare och sjuksköterskor och andra yrkes- grupper. 
 Övergången från vård i offentlig regi till en mångfald vårdgivare ställer nya anspråk på regelverk eller institutioner som kan säker- ställa att utvecklingen följer de grundläggande målen för hälso- och sjukvården. 
 Privatisering – vad menas? 
 I svensk debatt är innebörden i begreppet privat vård ofta oklar. Tablån nedan ger en bild av i vilka sammanhang som begreppet 
 privatisering kan användas och grad och omfattning av privatise- ring. 
 31 
  
 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt 
  
 SOU 2002:31 
  
 Figur 1.2  
 Grader av privatisering av produktionen, konsumtionen respektive finansieringen av välfärdstjänster 
  
 Produktionen 
  
 Konsumtionen 
  
 Finansieringen 
  
 Enbart offentlig 
  
 Inga valmöjligheter 
  
 Enbart skatter 
  
 produktion 
  
 Begränsad 
  
 Differentierat utbud och 
  
 Skatter i kombination 
  
 konkurrensutsättning 
  
 valmöjligheter 
  
 med avgifter eller 
  
 (privata entreprenörer) 
  
 försäkringspremier 
  
 Obegränsad 
  
 Val mellan producenter 
  
 konkurrensutsättning 
  
 Kundval 
  
 (fri etablering) 
  
 Öronmärkta bidrag 
  
 Kontantförmån för fri 
  
 disposition 
  
 (Mckay, Bryant m.fl. Privatiseringens gränser, SNS 2000.) 
 Det som avses är i regel att privata vårdgivare ges uppdrag att ut- föra vårdtjänster inom den offentligt finansierade vården. Privatise- ring med innebörd att också finansieringen blir privat (och frivillig) har ytterst få förespråkare i Sverige. 
 Däremot ställs frågorna om hur långt det offentliga åtagandet för finansiering kan sträcka sig respektive hur stora patientavgifterna kan vara utan att målet om vård på lika villkor hotas. Ökade inslag av privata försäkringar i de i övrigt generella system kan på sikt på- verka det gemensamma systemets legitimitet. 
 32