2 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor och förutsättningar sedan  
  
 1990-talets 
  början 
  
 2.1 
  
 Inledning 
  
 I detta kapitel belyses bland annat välfärdssystemets förändrade villkor sedan  
 1990-talets 
  början ur ett statligt och kommunalt perspektiv samt de samlade effekterna på missbrukarvården. Frivilligvårdens och tvångsvårdens utveckling belyses mot bakgrund av bland annat kostnadsutvecklingen inom den kommunala missbrukarvården. Såväl den socialtjänstbaserade 
 1  
 missbrukarvården som kriminal- vårdens verksamhet behandlas. I kapitlet lämnas också en redogö- relse för – i enlighet med regeringens direktiv – utvecklingen sedan  
 1990-talets 
  början av såväl antalet som andelen ansökningar om vård respektive beslut om omedelbara omhändertaganden enligt LVM. Särskilde utredarens överväganden och bedömningar i denna del redovisas i kapitel 16. 
 Personer med missbruksproblem kan vara föremål för antingen vård eller behandling genom hälso- och sjukvårdens eller social- nämndens försorg, eller vara föremål verkställighet av påföljd inom kriminalvården: 
  
 A. 
  
 Hälso- och sjukvården ansvarar för medicinskt inriktade insatser av somatisk och psykiatrisk karaktär (exempelvis abstinensbe- handling och avgiftning). 
  
 B. 
  
 Socialnämnden skall enligt 5 kap. 9 § socialtjänstlagen (2001:453) aktivt sörja för att den enskilde erhåller den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån miss- bruket. Om frivilligvård inte är en tillräcklig insats skall nämn- den ansöka om vård enligt 4 § LVM. 
  
 C. 
  
 Kriminalvården kan enligt 34 § lagen (1974:203) om kriminal- 
  
 vård i anstalt (KvaL) under vissa förutsättningar besluta att, 
  
 1  
 Med socialtjänstbaserad missbrukarvård avses här åtgärder eller insatser för vuxna missbrukare som genomförs med stöd av socialtjänstlagen (SoL) eller eljest inom ramen för socialtjänstens resurser, inklusive insatser med stöd av LVM - -  
 - 
  (Oscarsson 2000, s. 58). 
 51 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 som ett led i straffverkställigheten utanför fängelset, placera en intagen på exempelvis behandlingshem eller enskilt familjehem. Frivårdsmyndigheterna utreder och administrerar s.k. kontrakts- vård (skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan enligt 28 kap. 6a § BrB) som är avsedda för personer med miss- bruksproblem och som domstolen kan utdöma som en alternativ straffpåföljd till fängelse. 
 Den bild som tydligt framträder vid  
 LVM-utredningens 
  aktstudier (se vidare kapitel 14) är att personer med narkotikamissbruk ofta är föremål för tvångsingripanden från samhällets sida: de är omväx- lande intagna på  
 LVM-hem, 
  häkten, i fängelse eller på psykiatrisk eller rättspsykiatrisk klinik med stöd av LPT eller LRV. 
 Det finns i dag inte någon övergripande statistik över den totala omfattningen av det allmännas insatser för vård och behandling av personer med missbruksproblem. Att en sådan redovisning skulle vara relevant kan illustreras av figur 2:1. I den ges en översiktlig bild av kriminalvårdens och socialtjänstens vårdinsatser under peri- oden  
 1990–2002. 
  I figuren redovisas inte utvecklingen när det gäller ingripanden enligt LPT eller LRV. Det finns också skäl att påpeka, att kurvorna vare sig är helt jämförbara eller fullständiga. Utred- ningen har inte haft möjlighet att ta fram ett sådant fullständigt underlag. Av den anledningen är det inte möjligt att ge någon exakt bild av utvecklingen. Däremot kan figuren ge en uppfattning om trenderna, men framför allt tjäna som en illustration till behovet av en helhetsredovisning. 
 52 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Figur 2:1. Antal frivilligt intagna i missbrukarvård resp. intagna enligt LVM en viss given dag varje år, samt totala antalet påbörjade § 34- placeringar samt domar till kontraktsvård under respektive år** 
  
 4500 
  
 4000 
  
 3500 
  
 3000 
  
 2500 
  
 Antal 
  
 2000 
  
 1500 
  
 1000 
  
 500 
  
 0 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 År 
  
  tvångsintagna* 
  
  frivilligt intagna 
  
  intagna 34 § KvaL 
  
  alkoholdödsfall  
  
  narkotika dödsfall 
  
  domar till kontraktsvård 
 */ Som vuxna räknas personer över 18 år fram till 1997 och över 21 år efter 1998, varför uppgifterna inte är jämförbara över tid. Värdet för 1998 var felaktigt och har inte kunnat korrigeras i efterhand. (Med tvångsintagen inräknas ej person som vid tidpunkten var aktuell för vård i annan form enligt 27 § LVM.) 
 **/ Uppgifterna rörande intagna enligt LVM och SoL avser antalet en viss given dag, medan uppgifter om §  
 34-placeringar 
  samt missbruksrelaterade dödsfall avser samtliga under respektive år. 
 Källor: Kriminalvårdens officiella statistik 2002 (KVS), Missbrukare och övriga vuxna (Socialstyrelsen), Dödsorsaker 2001 (Socialstyrelsen/EpC). 
 Av figur 2:1 framgår att totala antalet institutionsplacerade enligt SoL har minskat sedan början av  
 1990-talet. 
  Mellan åren 1991 och 1997 minskade antalet personer som på grund av missbruk var intagna antingen i tvångsvård enligt LVM eller i frivillig vård. Tot- ala antalet intagna per den 31 december respektive år minskade från 4 900 till 3 300, dvs. 33 procent, varvid antalet kvinnor intagna för vård i stort sett var oförändrat medan antalet män minskade under perioden. 
 2  
 Antalet intagna enligt LVM och SoL har sedan år 1997 varit relativt jämt, dock med vissa smärre fluktuationer. Av figuren framgår vidare att antalet placeringar enligt 34 § KvaL har minskat 
  
 2  
 Statistik SCB och Socialstyrelsen. Se också Regeringens skrivelse 1997/98:155, Utveck- lingen inom den kommunala sektorn, s.  
 68–69. 
  
 53 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 fram till år 2000 för att sedan öka något. Antalet domar till kon- traktsvård hade år 2002 gått upp till samma nivå som 1997. 
 Också utvecklingen av fängelsepopulationen som sådan är av intresse i sammanhanget. Totala antalet inskrivna på kriminal- vårdsanstalt per den 1 oktober ökade med 24 procent mellan åren 1998 och 2002, från drygt 4 100 till 5 100. 
 3  
 Andelen intagna på anstalt med känt missbruk (alkohol och/eller narkotika) den 1 ok- tober 2002 var drygt 65 procent av samtliga intagna. Andelen med narkotika eller blandmissbruk har ökat från 46 till 52 procent. Totala antalet nyintagna per år med gravt narkotikamissbruk ökade med 23 procent mellan åren 1998 och 2002, från 3 700 till 4 600. Under 2002 utgjorde personer med gravt missbruk 45 procent av samtliga nyintagna. Om hänsyn tas till samtliga nyintagna med nar- kotikamissbruk utgjorde deras andel 62 procent av totala antalet nyintagna under sistnämnda år. 
 4 
  
 2.2 
  
 Allmän utveckling sedan socialtjänstreformen 1981 
  
 2.2.1 
  
 Välfärdsutvecklingen under 1980- och  
  
 1990-talen 
  
 Under framför allt första hälften av  
 1990-talet 
  genomgick Sverige den djupaste recessionen sedan  
 1930-talets 
  krisår (SOU 2000:3, SOU 2001:79). Den kännetecknades av en kraftig ökning av arbets- lösheten och en lika kraftig nergång av sysselsättningsnivån, 
 5  
 mins- kad köpkraft hos hushållen, minskad efterfrågan på bostäder, låg inflationstakt och därmed ökad räntekänslighet hos allmänheten, ökade boendekostnader för hushållen till följd av de samlade effek- terna av 1991 års skattereform och stigande räntekostnader (SOU 1995:98, SOU 2000:3). 
 För kommunernas del innebar utvecklingen att de kommunala utgifterna minskade i reala termer (Wetterberg 2000). Den ekono- 
  
 3 
  
 KVS: Kriminalvårdens officiella statistik 2002, s. 61. Med inskriven avses personer som ett häkte eller en anstalt har det administrativa ansvaret för. En klient kan vara inskriven utan att vara närvarande på anstalten, exempelvis om denne har avvikit eller är placerad enligt 34 § KvaL eller på sjukhus. 
  
 4 
  
 KVS: Kriminalvårdens Redovisning Om Drogsituationen 2002, s.  
  
 40–41; 
  Kriminalvårdens officiella statistik 2002, s.  
 72–73. 
  
 5 
  
 Under de fyra första åren på  
  
 1990-talet 
  försvann mer än en halv miljon arbetstillfällen, och arbetslösheten var det högsta under efterkrigstiden, vilket i sin tur medförde kraftigt ökade offentliga utgifter för stat och kommun. Mot slutet av 1994 var 40 % av de arbetslösa att betrakta som långtidsarbetslösa (Sv. Kommunförbundet [1995]: Kommunerna fram till 2020). 
 54 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 miska utvecklingen under  
 1990-talet 
  ställde krav på besparingar och omstruktureringar i den kommunala verksamheten. Det är bland annat mot den bakgrunden man skall se regleringen i 8 kap. 4 § KL om en kommunal budget i balans, vilket har gällt fr.o.m. år 2000 (prop. 1996/97:52, bet. 1996/97:FiU15, rskr. 1996/97:281). 
 6  
 Det är knappast en överdrift att påstå, att utvecklingen under  
 1990-talet 
  i flera avseenden har påverkat förutsättningarna för socialtjänstens arbete, inte bara till följd av  
 1990-talets 
  krisår utan också att kom- munerna genom nya KL gavs möjlighet att själva utforma nämnd- och förvaltningsorganisationen. 
 När det gäller utvecklingen av missbrukarvården under samma period framgår det av en undersökning som Socialstyrelsen pre- senterade 1994 – baserad på en enkätstudie i 18 av 25 kommuner i Stockholms län om missbrukarvårdens utveckling i länet – att det i en majoritet av kommunerna fanns en tydlig tendens till politisk styrning av missbrukarvårdens inriktning (Socialstyrelsen 1994a). Flera kommuner angav att det fanns en politisk markering att miss- brukarvården inte var ett prioriterat område i jämförelse med barn- och ungdomsvården. Många kommuner hade åren närmast före undersökningen (1994) exempelvis prioriterat bort aktivt uppsö- kande verksamheter bland framför allt narkomaner. En av Social- styrelsens slutsatser 1994 var att missbrukarvården i Stockholms län styrdes av två dominerande principer: dels en ökad inriktning mot öppenvård och motsvarande minskning av den kostsamma heldygnsvården, dels en strävan efter mera vård för pengarna. 
 Socialtjänstutredningen konstaterade i sitt slutbetänkande  
 Soci- altjänst i utveckling  
 (SOU 1999:97) att socialbidraget under 1990- talet hade utvecklats från ett tillfälligt till ett permanent försörj- ningstillstånd. Under perioden 1990 till 1999 mer än fördubblades storleken på gruppen som fick socialbidrag 10 månader eller mer under ett kalenderår, och de genomsnittliga bidragstiderna ökade kontinuerligt under hela decenniet; långvarigt socialbidragsta- gande är en indikator på en relativt långt gången social och ekono- misk marginalisering, framhöll Kommittén Välfärdsbokslutet i sitt slutbetänkande (SOU 2001:79 s. 236). De ökade socialbidragskost- 
  
 6  
 Redan i förarbetena till nya kommunallagen (1991:900) uttalade regeringen att om det skulle visa sig att den ökade friheten som kommunerna gavs på den ekonomiska området skulle leda till oönskade konsekvenser skulle regeringen på nytt överväga behovet av en stramare lagreglering (prop. 1990/91:117 s. 21). Om en kommun inte lyckas uppnå minst ett nollresultat har den två år på sig att vända utvecklingen så att det ackumulerade resultatet för treårsperioden blir positivt (8 kap. 5 § KL). I SCB:s publikation Den offentliga sektorn (2002) framgår att 32 procent av kommunerna inte klarade av balanskravet 2001 (2002: 40 %). 
 55 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 naderna innebar samtidigt stora påfrestningar för den kommunala ekonomin (se vidare Socialtjänstutredningens slutbetänkande SOU 1999:97). 
 I Socialstyrelsens  
 Social Rapport 2001  
 finns data och analyser av olika befolkningsgrupper som löper en ökad risk att hamna i en mer utsatt social position genom att de har en ansamling av flera sociala problem samtidigt. 
 7  
 Om man utgår från de grupper som redovisar problem på flera områden samtidigt, kan man konstatera att problemansamlingar främst finns bland kvinnor under 45 år, bland män och kvinnor med låg utbildning, bland ensamstående föräldrar samt bland utrikes födda. Ett annat resultat visade att före- komsten av ekonomiska problem hade samband med andra pro- blemområden. Detta tyder antingen på att de som drabbas av eko- nomiska problem ofta får problem också på andra områden, eller att olika sociala och/eller hälsomässiga problem är sådana att de ofta får konsekvenser också på det ekonomiska området (Soci- alstyrelsen 2001a, s. 161). I Kommittén Välfärdsboksluts delbetän- kande  
 Välfärd, ofärd och ojämlikhet  
 (SOU 2001:41) redovisas en genomgång av välfärdens fördelning i olika grupper och hur denna förändrades mellan 1989/90 och åtta år senare. Risken för att ha två eller fler former av ofärd  
 1998–1999 
  var 45 procent för de personer som också upplevde en ansamling av ofärd åtta år tidigare, vilket visar att denna typ av ofärd kan ha en oroande lång varaktighet. En av kommitténs slutsatser var att förekomsten av ansamling av ofärd hade ökat under  
 1990-talet, 
  särskild bland yngre och medelålders individer. Kvinnor och arbetare löpte en större risk än andra att mer permanent hamna i ett tillstånd som innebar utsatthet för flera former av ofärd. 
  
 2.2.2 
  
 Välfärdsutvecklingen under  
  
 2000-talet 
  
 Under åren 2000 och 2001 förbättrades kommunernas samlade ekonomiska läge; i en tillbakablick betecknar Svenska Kommun- förbundet (2003) dessa som de goda åren. Sedan 2002 har situa- tionen åter försämrats. I förbundets senaste utgåva av  
 Kommu- nernas ekonomiska läge  
 (november 2003) görs bedömningen att cirka 70 procent av kommunerna kommer att visa ett budgetunder- 
  
 7  
 Dessa områden var: ekonomiska problem, boendeproblem, bristande sociala relationer, utsatthet för brott m.m., problematisk livsstil, hälsoproblem, psykiska/psykosomatiska bes- vär samt ej tillgodosett vårdbehov. 
 56 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 skott för år 2003. Kommunernas samlade underskott beräknas öka från 1 miljard kronor år 2003 till 12 miljarder kronor år 2007. Att underskottet förväntas öka i denna omfattning beror enligt för- bundet på tre omständligheter: kostnadsökningar till följd av att statliga reformer inte har full finansieringstäckning, ökade perso- nalkostnader samt att intäkterna inte ökar i samma takt som kost- nadsutvecklingen. Kommunförbundets samlade bedömning är att flertalet kommuner måste () sänka sina ambitioner inom flera områden (s. 4). Det bör dock påpekas, att regeringen i budget- propositionen för 2004 redovisar en väsentligt annorlunda bedöm- ning om kommunernas ekonomiska utveckling framöver (prop. 2003/04:1, bilaga 2, s. 68ff.). 
  
 2.2.3 
  
 Statens roll – decentralisering av huvudmannaskap, finansiering och reglering 
  
 I Ansvarskommitténs (dir. 2003:10) underlagsrapport  
 Från ansvars- skiften till samordning – om ansvarsförändringar mellan staten, kom- munerna och landstingen under 30 år (2003)  
 sammanfattar Barton och Hamilton den ansvarsfördelning som har skett mellan staten, land- stingen och kommunerna under de senaste decennierna: 
 Mer ansvar för utformning av verksamhet skall överföras till kommu- nerna och landstingen. Kännedom om lokala förhållanden skall styra utformningen av verksamheten och kommuner och landsting skall ges ökade befogenheter, dvs. minskad statlig detaljreglering. Slutligen skall medborgarperspektivet ges ökad tyngd. Staten skall ha ansvar för och garantera likformighet, trygghet, viss grundläggande säkerhet, välfärd. Statliga uppgifter är vidare att garantera rättssäkerheten, svara för övergripande planering genom att ange mål och ramar för verksamhe- ten samt svara för samordning. (s. 8) 
 Denna ansvarsfördelning har successivt vuxit fram. År 1983 över- tog kommunerna ansvaret för ungdomsvårdsskolor och nykter- hetsvårdsanstalter (prop. 1979/80:172, SoU 44, rskr 385). Kom- munaliseringen var en direkt följd av socialtjänstreformen som trädde i kraft 1982. Socialberedningen angav i sitt principbetän- kande  
 Socialvården – Mål och medel  
 (SOU 1974:39) tre principer som man ansåg vara av grundläggande betydelse vid utformningen av institutionsvården: Kontinuitet, flexibilitet och närhet. Socialbe- redningen var kritisk till att nykterhetsvården var uppdelad på flera olika huvudmän: staten, kommuner, landsting, organisationer, fö- 
 57 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 reningar, stiftelser m.fl. Förekomsten av flera huvudmän försvårade samordningen och kontinuiteten i vården: 
 Det splittrade huvudmannaskapet försvårar sådant utnyttjande samt successiv anpassning till nya stöd och behandlingsbehov. Denna orga- nisatoriska tröghet tar sig bl.a. uttryck i överkapacitet under långa perioder inom flera – delvis parallella – vårdorganisationer och innebär att omfattande resurser som eljest skulle kunna nyttiggöras för insti- tutionsvård av annat slag eller i den öppna vården och i fältverksamhet låses. (ibid., s. 442) 
 Socialberedningen såg svårigheter med ett fortsatt statligt huvudman- naskap för tvångsvårdsinstitutionerna, då man ansåg att det med en sådan ordning fanns risk för att en del av de brister som vidlåder den nuvarande organisationen permanentas (SOU 1974:39 s. 467). 
 I samband kommunaliseringen infördes ett statsbidrag 
 8  
 för drif- ten av tidigare statligt drivna institutionerna, medan en mindre andel fördelades till kommuner och landsting som haft kostnader för institutionsvården. 
 9  
 Statsbidrag utgick också till kommunala alkoholpolikliniker och för vård av narkotikamissbrukare på dessa polikliniker samt till driften av vårdcentraler för narkomaner (prop. 1980/81:196, SoU 1981/82:23). 
 Statsbidragskonstruktionen möttes av kritik då den alltför ensi- digt ansågs gynna institutionsplaceringar (SOU 1992:18). Genom garantibidraget som beräknades på antalet institutionsplatser fanns inga ekonomiska incitament hos huvudmännen att anpassa antalet platser till den faktiska beläggningen, utan systemet befrämjade snarare ett dåligt resursutnyttjande. Statsbidraget tenderade att permanenta gamla vårdformer genom att bidraget är kopplat till den befintliga institutionsstrukturen varvid olika kategorier av in- stitutioner får sina kostnader för verksamheten täckta i varierande grad (prop. 1984/85:151 s. 14). 
 Tre år senare, 1986, ändrades konstruktionen och kommunerna erhöll i stället ett specialdestinerat statsbidrag för  
 all  
 missbrukar- vård, och fick därmed en större frihet att välja hur bidraget skulle fördelas mellan olika vårdformer (prop. 1984/85:151, SoU 1984/- 
  
 8 
  
 Det saknas en entydig definition av begreppet statsbidrag vilket bl.a. Riksdagens reviso- rer har påpekat i Statens styrning av kommunerna (2002/03:RR21, s. 17) och revisorerna ansåg därför att regeringen borde definiera begreppet (Riksdagens revisorer 2003a). 
  
 9 
  
 75 procent utgjorde ett garantibidrag beräknat på antalet vårdplatser (platsbidrag), reste- rande 25 % var ett beläggningsbidrag (kommunbidrag) för de kommuner som hade haft vårddagskostnader vid institutionerna. 
  
 58 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 85:26). 
 10  
 Statsbidragsförändringen innebar att institutionsvården och den öppna vården fick samma finansiella förutsättningar, vilket gjorde att kommunerna fick större incitament att omorientera vår- den mot mer öppnare former (SOU 1994:139). Kostnaderna för institutionsvården var tvungen att täckas av vårdavgifter. Denna förändring öppnade vägen för en ökad marknadsorientering (Soci- alstyrelsen 1993a). 
 Avsikten med statsbidragsreformen var att främja en utveckling av öppnare vårdformer och inte enbart begränsas till institutions- vård. 
 11  
 Den nya statsbidragssystemet för missbrukarvården trädde i kraft 1986 och gällde t.o.m. 1989. Av bidraget fördelades cirka 75 procent till kommunerna efter en schablon för att fritt disponeras till missbrukarvård och ungdomsvård. Resterande del utgjordes av platsbidrag till f.d. statliga ungdomsvårdsskolor och nykterhets- vårdsanstalter. 
 Socialstyrelsen (1989a) visade dock i en uppföljningsstudie av effekterna av statsbidraget under åren  
 1986–1989, 
  att utvecklingen hade gått i en annan riktning än det som avsetts. Trots en satsning på att utveckla öppnare vårdformer hade efterfrågan på institu- tionsvård ökat, särskilt för personer med stort vårdbehov. Det fanns en ojämn geografisk fördelning av resurserna. Det generella statsbidraget hade inte på något mätbart sätt styrt verksamhe- terna mot ökade öppenvårdsinsatser. 
 12  
 Socialstyrelsen påtalade ock- så att det fanns brist på platser för klienter med särskilt stort vård- behov. 
 13  
 Socialberedningen var i sitt slutbetänkande oroad över att den nya bidragsmodellen tycktes ha inneburit en nedrustning av vårdmöjligheterna för i första hand de tyngsta missbrukargrup- perna. Tillräckligt kvalificerade öppenvårdsalternativ synes näm- ligen inte ha tillkommit i samma takt som institutionsresurserna har minskat (SOU 1987:22 s. 245), varför beredningen förordade en system som innehåller starkare garantier för att de sämst ställda missbrukarnas vårdbehov blir tillgodosedda (ibid.). 
  
 10 
  
 Överenskommelsen avsåg perioden  
  
 1986–89. 
  För enbart 1986 uppgick statsbidraget till 
  
 810 
  
 miljoner kronor. Statsbidraget utgick i form av kommunbidrag, platsbidrag och om- struktureringsbidrag. Se vidare prop. 1991/92:150, avsnitt 6, protokoll vid regeringssamman- trädet 15/4 1992. 
  
 11 
  
 I Kommunalekonomiska kommitténs betänkande SOU 1991:98, bilaga 3, finns en sam- manfattning av statsbidragets utformning till missbrukarvård och ungdomsvård (se s. 22– 25). 
  
 12 
  
 Riksrevisionsverket hade i en rapport från 1985 konstaterat samma sak  
  
 (RRV-rapport 
  dnr 1985:300). 
  
 13 
  
 Detta förhållande föranledde Socialstyrelsen att i en skrivelse till regeringen  
  
 (1985-05-31) 
  påtala bristen på §  
 18-platser. 
  Även JO hade riktat kritik i samma fråga (dnr  
 2718–1984). 
  Se  
 RRV-rapport 
  1985:300, s.  
 23–25. 
  
 59 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Kritiken medförde ytterligare förändring av statsbidragssystemet som trädde i kraft 1990. För att förbättra möjligheterna att ta hand om de mest utsatta missbrukarna och ungdomarna ökades platsbi- dragen till både särskilda ungdomshemmen (12 § LVU) och insti- tutioner för särskilt noggrann tillsyn (23 § LVM). Dessutom inför- des ett utvecklingsbidrag för att bland annat stimulera etablering av nya institutioner inom missbrukar- och ungdomsvården. Under 1991 och 1992 utgick ett tillfälligt anordningsbidrag till de huvud- män som byggde ut antalet platser vid §  
 23-hem 
  (prop. 1990/- 91:96). Detta fick emellertid som en bieffekt att många av § 22- hemmen transformerades till §  
 23-hem, 
  eftersom det inte utgick något statsbidrag till förstnämnda institutioner. 
 År 1993 reformerades återigen statsbidragssystemet i samband med inrättandet av Statens institutionsstyrelse som ny central för- valtningsmyndighet för den samlade sociala tvångsvården. 
 14  
 Drygt hälften av statsbidraget för missbrukarvården och ungdomsvården (av totalt 950 miljoner kronor år 1991) överfördes till den nya myn- digheten. Samtidigt infördes en regel enligt vilken även §  
 22-hem- 
  men erhöll statsbidrag. 
 Kommunerna erhåller sedan dess en påse pengar i form av ett generellt statsbidrag som inte längre är specialdestinerat för olika ändamål (SOU 1991:98, prop. 1991/92:150). 
 15  
 Från regeringens sida motiverades denna förändring med att generella bidrag skulle skapa bättre förutsättningar för utveckling och förnyelse i kom- munerna samt bidra till en bättre samordning och ett effektivare resursutnyttjande. Enligt Svenska kommunförbundet innebär denna utveckling att utrymmet för det lokala självbestämmandet vidgas: 
 Därmed kan också resursanvändningen bättre anpassas till olika lokala verkligheter. Förutsättningarna både för den lokala demokratin och för effektiviteten stärks. (Sv Kommunförbundet 1995, s. 28) 
 Utformningen av det generella statsbidragssystemet minskar sta- tens möjlighet att genom villkor och resursfördelning styra utveck- lingen, men å andra sidan har staten under senare delen av 1990- talet åter börjat använda sig av riktade bidrag som är avsedda för en 
  
 14 
  
 Riksdagens beslut om särskilda ungdomshemmen (12 § LVU): prop. 1990/91:96, bet. 1990/91:SoU14, rskr 267. Institutioner för vuxna missbrukare (23 § LVM): prop. 1992/- 93:61, bet. 1992/93:SoU10, rskr 106. 
  
 15 
  
 När dåvarande regeringen i april 1992 presenterade förslaget i kompletteringspropositio- nen hade  
  
 IUM-utredningen 
  i februari samma år föreslagit ett ändrat huvudmannaskap för tvångsvården av unga respektive vuxna missbrukare (SOU 1992:18), varför missbrukarvår- den tillsvidare hölls utanför det generella systemet. 
 60 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 bestämd verksamhet eller ett bestämt ändamål (Riksdagens reviso- rer 2003b, s. 16). Specialdestinerade statsbidrag kan enligt reger- ingen vara motiverade i vissa fall, men den grundläggande principen är att statsbidrag skall ges som generella bidrag (prop. 2002/03:1, bilaga 4, s. 8). Andelen specialdestinerade statsbidrag har emellertid  
 ökat  
 under senare år. 
 16 
  
 2.2.4 
  
 Frivilligorganisationernas roll 
  
 Klientrörelsens och andra typer av frivilligorganisationers 
 17  
 roll som vårdproducent är relativt begränsad, även om deras andel av totala antalet  
 HVB-platser 
  inom alkoholistvården har ökat sedan början av  
 1980-talet. 
  Under denna tid har den samhälleliga synen på frivil- ligorganisationernas involvering som vårdproducent förändrats, vilket alkoholforskaren Gonzales utförligt belyser i sin av- handling  
 Privat och offentligt i svensk alkoholistvård  
 (1999). 
 Socialutredningen uttalade i sitt principbetänkande från 1974 en positiv syn på samarbetet mellan frivilligorganisationer och sam- hällets socialvård, men gjorde samtidigt klart att enskilda organisa- tioner i allmänhet inte borde bedriva institutionell vård som det normalt ankommer på samhället att ombesörja (SOU 1974:39 s. 438). Även i slutbetänkandet (SOU 1977:40) drev Socialutred- ningen uppfattningen att driften av institutionsvård enbart var en samhällelig uppgift. I prop. 1979/80:1 om socialtjänstreformen gjorde socialministern klart att han såg frivilligorganisationerna som en komplementär resurs till offentliga sektorn. Organisatio- nerna gavs möjlighet att driva  
 HVB-hem 
  för exempelvis vuxna missbrukare, men enbart under förutsättning av att länsstyrelsen hade bifallit särskilt inlämnad ansökan (69 § SoL, vilket motsvarar 7 kap. 1 § nuvarande SoL). 
 18 
  
 16 
  
 Riksdagens revisorer har på grundval av en rapport från Statskontoret (2003) beräknat att för 2001 utgjordes cirka 45 % av bidragen till kommuner och landsting av specialdestinerade statsbidrag (Riksdagens revisorer 2003b, s. 7). Inom alkohol- och narkotikaområdet kan nämnas att som ett led i att implementera den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20, bet. 2000/01:SoU8, rskr 2000/01:144) avsatte regeringen 
  
 300 
  
 miljoner kronor som kommunerna kunde ansöka om hos länsstyrelserna (Statskontoret 2003, s. 130f.). 
  
 17 
  
 Beträffande begreppet frivilligorganisation, se definition i SOU 1993:82. 
  
 18 
  
 I dåvarande socialtjänstförordningen (1981:750)  
  
 29–34 
  §§ gavs kompletterande bestäm- melser om  
 HVB-hem 
  som drivs av enskilda. Vidare hade Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd (SOSFS [S] 1982:56) om hem för vård eller boende som drivs av enskilda. I  
 RRV-rap- 
  port 1985:300 framgår av de enskilda institutionerna 1984 svarade för drygt hälften av HVB- hemmen och 33 procent av platserna inom missbrukarvården. De enskilda vårdgivarna domi- nerade särskilt narkomanvården. 
 61 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Frivilligorganisationer agerar på marknaden på samma villkor som andra vårdproducenter, oberoende av associationsform. Frivil- ligheten är, vid sådana uppdragskonstruktioner, givetvis något begränsad. Det finns dock ett stort värde i att medborgarna fritt kan vända sig till dessa organisationers verksamheter. Socialtjänst- kommittén varnade för en utveckling som man redan i mitten av  
 1990-talet 
  kunde se vissa tecken på, nämligen att kommunerna utvecklar strategier för att få mer valuta för pengarna. Denna utveck- ling ger oss anledning att på nytt slå vakt om ett rikt och oberoende föreningsliv. Om socialtjänsten av en eller annan anledning vill ställa ensidiga villkor för hur en prestation skall utföras ligger det enligt vår mening närmast till hands att välja entreprenadformen i stället för bidrag (SOU 1994:39 s. 386). 
 Tillkomsten av LVM innebar en vattendelare i samhällets syn på frivilligorganisationernas roll vad gäller driften av tvångsvård. Under nykterhetsvårdslagens tid fick tvångsvård endast anordnas vid s.k. allmän vårdanstalt (18 § NvL). Sådan anstalt fick drivas dels av staten, dels av landsting, kommun, förening, stiftelse om dessa hade ställning som s.k. erkänd allmän anstalt (40 § NvL). Socialut- skottet ansåg att det knappast (är) möjligt att i samma grad tillgo- dose kraven på rättssäkerhet inom ramen för en vård som lämnas genom ett enskilt rättssubjekt. Från principiell synpunkt kan man dessutom hävda att det allmänna inte bör kunna avhända sig ansva- ret för åtgärder som innebär så allvarligt intrång i enskilda männi- skors personliga frihet (SoU 1981/82:22 s.  
 24–25). 
  
 2.3 
  
 Missbrukets omfattning och utveckling 
  
 Allmänt sett kan sägas att det kan vara vanskligt att avgöra om sta- tistik avseende förändringar i missbrukets omfattning och utveck- ling speglar en faktisk förändring eller kan hänföras till mättekniska problem, olika definitioner av samma begrepp över tid, föränd- ringar i statistik/registerföring, variationer i sampelstorlek m.m. (Oscarsson 2000, Hakkarainen 2001). Detsamma gäller naturligtvis även andra typer av statistik inom det sociala fältet. 
 19  
 Exakta siffror bör därför tolkas med en viss försiktighet, medan allmänna tenden- 
  
 19  
 Ett exempel är Socialstyrelsens redovisning av antalet hemlösa, där man använt sig av olika definitioner vid de båda nationella mätningar som förekommit under  
 1990-talet. 
  Socialstyrel- sens definition skiljer sig dessutom från den definition av samma begrepp som Kommittén för hemlösa rekommenderade i sitt slutbetänkande (SOU 2001:95). 
 62 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 ser och trender ofta ger en mer trovärdig bild av ett skeende över tid. 
 Alkohol 
 Under  
 1980-talet 
  sjönk eller stabiliserade sig en, fram till dess, upp- åtgående trend när det gäller totala alkoholkonsumtionen. Sedan 2000 har dock konsumtionsökningen varit kraftig, framför allt i form av en ökad vin- och starkölskonsumtion (Leifman 2003, Craig  Gustafsson 2003). Konsumtionen av alkohol under 2002 uppgick till 9,9 liter 100 % alkohol per invånare (15 år och äldre), vilket är en ökning med ungefär 24 procent sedan 1996 och med 9 procent sedan 2001. 
 20 
  
 Konsumtionen är dock inte jämt fördelat mellan olika befolk- ningsgrupper. Studier som genomförts av bland att SoRAD vid Stockholms universitet visar att kön och ålder är två viktiga variab- ler som påverkar konsumtionsmönstret. Män konsumerar dubbelt så mycket alkohol jämfört med kvinnor (13,9 liter 100 % alkohol jfr med 5,9 liter). Medan kvinnornas andel av den totala konsum- tionen uppgick till 20 procent 1967 ökade den under  
 1990-talet 
  till mellan  
 31–33 
  procent (prop. 1998/99:134, s. 48). Ökningen av kvin- nornas andel av totalkonsumtionen är en utveckling som har pågått under flera decennier (se vidare kapitel 9 om vissa genusaspekter). När det gäller skadeutvecklingen är det värt att notera att ned- gången i alkoholrelaterad dödlighet (per 100 000 invånare) enbart gäller  
 män 
 , inte kvinnor. För kvinnor har dödligheten varit oför- ändrad eller något uppåtgående (CAN 2003). 
 CAN:s skolundersökningar, som baseras på frågeundersök- ningar, visar att alkoholbruket ökade i omfattning, men att ök- ningen har stagnerat under de allra senaste åren (CAN 2003). 
 Den svenska alkoholpolitiken går ut på att minska totalkonsum- tionen i syfte att begränsa de medicinska- och sociala skadeverk- ningarna av alkohol. Detta har skett genom en restriktiv alkohol- politik med höga alkoholskatter och detaljhandelsmonopol, särskilt regel- och tillståndssystem för servering av och handel med alko- holdrycker, osv. En av huvudteserna är att ju högre den totala alko- holkonsumtionen är i ett samhälle desto fler högkonsumenter finns 
  
 20  
 Regeringen beslutade i januari 2004 att tillsätta en utredning med uppgift att föreslå de åt- gärder som kan behövas för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol skapar (dir. 2004:3). 
 63 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 det (SOU 1994:24, prop. 1994/95:89, prop. 1998/99:134). 
 21  
 För denna hållning finns ett solitt vetenskapligt stöd (Leifman 2003); i flera studier har det kunnat konstateras ett positivt samband mellan konsumtion av alkohol å ena sidan och alkoholrelaterade skador och dödlighet å andra sidan. Olika undersökningar – vilka baseras på självrapporterad alkoholkonsumtion – visar att medan konsum- tionen har ökat med något över 24 procent sedan 1996, har ökning- en av andelen storkonsumenter varit betydligt högre. 
 I vissa avseenden har förutsättningarna för den förda alkoholpo- litiken radikalt ändrats genom Sveriges anslutning till  
 EES-avtalet 
  och det svenska medlemskapet i EU. 
 22  
 Men samtidigt har reger- ingen i  
 Nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador 
  
 (prop. 2000/01:20), som riksdagen ställde sig bakom i januari 2001, klargjort att målet för den svenska alkoholpolitiken är oförändrat – dvs. att minska alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar. Fortfarande gäller att målet är att sänka den totala alkoholkonsum- tionen, förhindra att människor blir storkonsumenter och att påverka de senares dryckesmönster. Bland åtgärder som betonas är särskilda stödinsatser för riskgrupper och individer med riskbeteende, vård och behandlingsinsatser, uppföljning av konsumtions- och skade- utvecklingen, etc. 
 Narkotika 
 Användningen av narkotika har ökat sedan början av  
 1990-talet, 
  viket för övrigt är en allmän trend i alla nordiska länderna (Hakka- rainen 2001). Narkotikaanvändning är dock ett tämligen oprecist begrepp och kan, som CAN har påpekat, innefatta allt ifrån kon- sumtion vid enstaka tillfällen till regelbundet, långvarigt och dagligt missbruk. CAN anser därför att man bör redovisa olika typer av  
 konsumtionsmönster  
 i form av tillfällig/experimentell användning respektive tungt missbruk, varvid man med det senare brukar avse 
  
 21 
  
 Alkoholpolitiska kommissionen riktade i sitt slutbetänkande Svensk alkoholpolitik – en strategi för framtiden (SOU 1994:24) viss kritik mot denna modell. 
  
 22 
  
 Detta kan bland annat avläsas i form av sänkta realpriser på alkoholdrycker, en ökad tillgänglighet till följd av sänkta punktskatter och successivt ökade införselkvoter som 2004 hamnar i paritet med vad som gäller för övriga  
  
 EU-länder. 
  Det är delvis mot bakgrund av Sveriges försämrade möjligheter att använda sig av prisinstrumentet, och effekterna därav, som man skall se Nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) och den av regeringen sedermera tillsatta Alkoholkommittén (dir. 2001:22) vars uppgift är att genomföra de åtgärder som återfinns i planen och som riksdagen har ställt sig bakom. 
 64 
 SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
 antingen allt injektionsmissbruk eller daglig eller nästan daglig användning av narkotika. 
 CAN:s skolundersökningar visar att andelen ungdom som  
 regel- bundet  
 använder narkotika ökade under  
 1990-talet, 
  men nivån är relativt låg (3 procent). 
 Det finns i detta sammanhang skäl att uppmärksamma situatio- nen för gruppen tunga missbrukare. Skattningar av antalet har sedan slutet av  
 1970-talet 
  gjorts vid tre tillfällen i Sverige i case- findingstudier där man har använt sig av  
 capture-recapturemetoden 
  (tabell 2:1). 
 23  
 Vad som kan konstateras är att antalet tunga missbru- kare har ökat från 15 000 till 26 000 mellan åren 1979 och 1998. 
  
 Tabell 2:1 
 . Uppskattning av antalet tunga injektionsmissbrukare sedan 1979 
  
 Period 
  
 Skattat antal 
  
 Metod 
  
 Definition 
  
 1979 – nya 
  
 13  
 500–16 
  500 
  
 Case-finding 
  med  
 capture-recapture 
  
 Injicerat någon gång under senaste 
  
 beräkningar* 
  
 (15 000) 
  
 – loglinjär + korrigering för 
  
 året eller dagligt eller så gott som 
  
 felklassificering 
  
 dagligt bruk under senaste 4 veckorna 
  
 1992 – nya 
  
 17  
 000–20 
  500 
  
 Case-finding 
  med  
 capture-recapture 
  
 Se ovan 
  
 beräkningar** 
  
 (17 000) 
  
 1998* 
  
 23  
 500–28 
  500 
  
 Case-finding 
  med  
 capture-recapture 
  – 
  
 Se ovan 
  
 (26 000) 
  
 loglinjär + korrigering för 
  
 felklassificering 
  
 * 
  
 Morris, Mclaughlin  Byqvist (2001). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1998. 
  
 ** 
  
 Morris, Alvarez  Gomér (1993). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1992. CAN. 
  
 Källa: Olsson (2001) i Kouvonen, Rosenqvist  Skretting (red.), s. 38. 
 Under perioden  
 1992–1998 
  har den årliga ökningen av nytillkomna personer med tungt missbruk uppskattats uppgå till 1 900 perso- ner. Nyrekryteringen har med andra ord varit stor. 1998 års under- sökning visar att heroinanvändning har blivit allt vanligare bland de tunga missbrukarna. Andelen av samtliga med tungt missbruk som använder heroin som huvuddrog har ökat från 15 till 28 procent mellan åren 1979 till 1998 (Olsson, Mclaughlin  Byqvist 2001). Det är betecknande att  
 MAX-projektet 
  ansåg sig föranlåten att göra en särskild studie om heroindömda  
 17–29 
  åringar (Gordon, 
  
 23  
  
 Case-findingstudier 
  baseras på antalet personer (cases) som är kända hos olika myndighe- ter, organisationer. Med hjälp av statistiska analyser  
 (capture-recapture 
  metodiken) kan man därefter skatta storleken på det mörkertal som finns i form av  
 icke-rapporterade 
  narkomaner med injektionsmissbruk. 
 65 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Johansson  Olsson 2001). 
 24  
 Enligt skattningar som BRÅ (2003a) nyligen har gjort har antalet under perioden  
 1997–2001 
  ökat med 14 procent till cirka 28 870. 
 25  
 Det ligger i sakens natur att man inte exakt kan ange antalet personer med injektionsmissbruk, utan dessa uppgifter baseras på skattningar enligt vedertagna vetenskap- liga metoder. 
 Som framgår av figur 2:1 har den narkotikarelaterade dödlighe- ten mer än fördubblats under  
 1990-talet 
  samtidigt som antalet per- soner som slutenvårdats på grund av narkotikarelaterade diagnoser fördubblades under perioden  
 1987–2001. 
  Förklaringar till ökning- arna av sjuk- och dödligheten – förutom att det har skett en ökning av antalet personer med narkotikamissbruk – kan enligt CAN vara en ökande sårbarhet hos en åldrande missbrukspopulation samti- digt som dessa har kommit att använda allt farligare droger och drogkombinationer (CAN 2003, s. 107). 
 26 
  
 På det narkotikapolitiska området bör här nämnas att riksdagen våren 2002 ställde sig bakom en Nationell handlingsplan mot nar- kotika (prop. 2001/02:91) som i huvudsak baseras på Narkotika- kommissions slutbetänkande  
 Vägvalet  
 (SOU 2000:126). I planen betonas bland annat att det förebyggande arbetet måste stärkas samtidigt som alla som behöver vård också skall få tillgång till det. Regeringens nationella samordnare i narkotikapolitiska frågor har i sin första årsrapport till regeringen föreslagit att den av regeringen utlovade förstärkningen till missbrukarvården särskilt inriktas på att stärka den specialiserade missbrukarvården, öka antalet avgift- ningsplatsen och att förstärka satsningarna på eftervården. 
 27 
  
 2.4 
  
 Insatser mot missbruk inom kriminalvården 
  
 En stor andel av alla narkotikamissbrukare kommer förr eller se- nare i kontakt med kriminalvården, konstaterar BRÅ i en nyligen utgiven rapport (2003b, s. 6). Som framgår av avsnitt 2.1 utgjorde 
  
 24 
  
 Se även Becker två böcker om unga heroinister i Norrköping: Hela världen är din 
  
 – en bok om unga heroinister (2001) och Hooked on heroin – drugs and drifters in a globalized world (2003). Den senare boken är en omarbetning och utvidgning av den förra. 
  
 25 
  
 Se även Hill, Lutz (2003): Förslag på metoder för skattning av tungt narkotikamiss- bruk. 
  
 26 
  
 Återigen bör understrykas att utvecklingen av narkotikarelaterade dödsfall bör tolkas med försiktighet med tanke på att Socialstyrelsen 1997 ändrade klassificeringssystem och över- gick till  
  
 ICD-10. 
  
 27 
  
 Mobilisering Mot Narkotika: Rapport 2003. Den nationella narkotikapolitiske samordnarens årsrapport maj 2002 – juni 2003. 
  
 66 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 andelen intagna i anstalt per den 1 oktober 2002 med känt miss- bruk cirka 65 procent av samtliga. Kvinnliga intagna har jämfört med manliga intagna i större utsträckning ett narkotikarelaterat missbruk (KVS 2003a). 
 28 
  
 Narkomanernas andel av samtliga som  
 nyintagits  
 i anstalt och som avtjänar mer än två månaders fängelse var 60 procent år 2002. Denna andel har varit tämligen konstant under den senaste femårs- perioden. Andelen narkomaner bland de korttidsdömda (strafftid under två månader) har ökat kraftigt: av 2 822 nyintagna 2002 bedöm- des 66 procent ha narkotikamissbruk jämfört med 30 procent 1997. En förklaring till ökningen anses vara att flertalet korttidsdömda med en mer ordnad social situation numera avtjänar sina straff genom s.k. intensivövervakning (BRÅ 2003b, fotnot 2, s. 14). 
 Narkotikakommissionens har påpekat att kriminalvården har en central roll i samhällets insatser i kampen mot narkotikamissbru- ket (SOU 2000:126 s. 224). Dessa insatser tar sig dels uttryck i kontrollåtgärder för att förhindra införsel och försäljning av nar- kotika inne på fängelserna, dels behandlingsinriktade åtgärder som bedrivs på fängelserna, dels §  
 34-placeringar. 
  
 Åtskilliga av de som döms till fängelse förekommer periodvis även som intagna på  
 Brownmed stöd av LVM eller på psykiat- risk- eller rättspsykiatrisk klinik enligt LPT eller LRV. Det rör sig här om en grupp av personer med tungt narkotikamissbruk vilka alternerar mellan samhällets olika tvångsinstanser (se vidare kapitel 14 där detta förhållande belyses som ett resultat av utredningens aktstudier inom socialtjänsten). 
  
 2.4.1 
  
 Motivations- och behandlingsverksamhet i fängelser 
  
 Kriminalvårdsstyrelsen genomför närvarande en särskild satsning för att bekämpa narkotikamissbruket bland kriminalvårdens klien- ter. Under en treårsperiod  
 (2002–2004) 
  har regeringen avsatt 100 miljoner kronor till kriminalvårdsstyrelsen (prop. 2001/02:91, bet. 2001/02:SoU15, rskr 193). Satsningen ingår som en del i regering- ens arbete mot narkotika med utgångspunkt från Narkotikakom- missionens förslag. Satsningen syftar till att personer på häkten och i anstalt skall identifieras, utredas avseende behov samt motiveras och behandlas för sitt narkotikamissbruk. Denna satsning har Brotts- 
  
 28  
 En detaljerad beskrivning av narkomanernas bakgrund inom kriminalvården, programverk- samhet m.m. ges i KVS (2003b): Kriminalvårdens Redovisning Om Drogsituationen. 
 67 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 förebyggande rådet fått i uppdrag att utvärdera. En första delrap- port publicerades i november 2003 (BRÅ 2003b). 
 Av den första utvärderingsrapporten framgår att de inom krimi- nalvården som arbetar med utredning och motivation anser att de gör ett meningsfullt och viktigt arbete, men att det ofta saknas bra behandlingsalternativ för motiverade klienter och att antalet till- gängliga platser på anstalternas behandlingsavdelningar inte svarar mot behovet. 
 På 28 anstalter har det inrättats olika avdelningar för intagna med narkotikamissbruk. Dessa är differentierade utifrån klientens grad av motivation: motivationsavdelningar, behandlingsavdelningar och avdelningar för svårmotiverade. Platsantalet uppgick den 1 oktober 2002 till 1 339 av vilka drygt hälften var placerade på motivations- avdelningar. Kriminalvården har beslutat att en dryg tredjedel av alla slutna platser på anstalt skall vara anpassade för intagna med narkotikamissbruk, vilket innebär att det finns särskilda platser för cirka hälften av de intagna med missbruksproblem. Utifrån antalet intagna den 1 oktober 2002 med narkotikaproblem kan konstateras att drygt 60 procent av dessa var placerade på  
 motivations-, 
  behandlingsavdelningar eller avdelningar för svårmotiverade (BRÅ 2003b, s. 14). 
 BRÅ konstaterar i sin första utvärderingsrapport, att den fråga som ännu inte kan besvaras är i vad mån de ansträngningar som kriminalvården nu gör för att göra anstaltstiden mer meningsfull för missbrukarna, lyckas bidra till en minskning i återfall i brott och missbruk (BRÅ 2003b, s 10), men BRÅ hoppas kunna besvara denna frågeställning i sin nästa rapport i februari 2005. 
 Vid Kriminalvårdsstyrelsen finns en central beredningsgrupp i drogfrågor som koordinerar kriminalvårdens arbetet mot narkoti- ka, och som i en särskilt rapport  
 Insatser mot narkotika  
 (2002) har belyst kriminalvårdens behov av insatser och även utarbetat en stra- tegi dessa frågor. 
  
 2.4.2 
  
 Placering utom anstalt enligt 34 § KvaL 
  
 Enligt 34 § KvaL kan en intagen få tillstånd att vistas utanför anstalten om denne då kan bli föremål för särskilda åtgärder som kan antas underlätta vederbörandes anpassning i samhället. I lagbe- stämmelsen anges särskilt vård eller behandling mot missbruk av beroendeframkallande medel. Enligt bestämmelsen är detta fram- 
 68 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 för allt avsett för långtidsdömda (två år eller mer). Kriminalvården kan uppställa villkor för placeringen, till exempel att klienten skall lämna blod- eller urinprov. Om det finns särskilda skäl kan man också meddela en föreskrift som skall gälla en viss tid  
 efter  
 den vill- korliga frigivningen om det är tänkt att placeringen skall fortsätta efter frigivningsdagen. Sistnämnda bestämmelse kan antas vara en delförklaring till att många placeringar avbryts strax före tidpunk- ten för villkorlig frigivning. 
 För att kriminalvården skall kunna ha förutsättningar att lyckas i sitt arbete krävs ett samarbete med socialtjänsten. Efter den vill- korliga frigivningen är det kommunen som har ansvaret för att till- godose den frigivnes behov av vård och behandling. Narkotika- kommissionen betonade för sin del att det inte är acceptabelt att angelägna §  
 34-placeringar 
  stoppas på grund av att en enskild kom- mun vägrar ta på sig det ekonomiska ansvaret för tiden fr.o.m. vill- korlig frigivning. 
 29  
 Kommissionen föreslog att kriminalvården – som en nödlösning under en tvåårig försöksperiod – skulle ges möjlighet att ikläda sig det ekonomiska ansvaret även efter den vill- korliga frigivningen. 
 Detta föranledde regeringen att ge Kriminalvårdsstyrelsen i upp- drag att analysera de problem som hindrar att placering sker med stöd av 34 § KvaL. Kriminalvårdsstyrelsen har nyligen slutfört sitt uppdrag och till regeringen överlämnat rapporten  
 Vistelse utom anstalt enligt § 34 lagen om kriminalvård i anstalt  
 (2003d). Jämfört med 1998 har antalet placeringar minskat, men sedan 2000 kan det noteras en uppåtgående trend i placeringsbenägenheten. 
 I rapporten redovisas också resultatet av en enkätundersökning vid samtliga kriminalvårdsanstalter och intervjuer med ett urval av anställda vid olika anstalter. Den bild som framträder varierar mel- lan olika anstalter och där personalgruppernas intresse och enga- gemang skiljer sig åt. Även traditionens makt har betydelse. An- stalter med en låg placeringsbenägenhet har en tendens att förklara detta med samarbetsproblem med socialtjänsten. Även om kom- munerna ingår en ansvarsförbindelse händer det ofta, enligt fri- vårdsmyndigheterna, att denna löper en månad i taget vilket skapar planeringsproblem för alla inblandade parter. Samtidigt framkom- mer att i den mån anstalten har en längre planeringshorisont och initierar frågan om §  
 34-placering 
  i god tid med socialtjänsten, ökar 
  
 29  
 I Kriminalvårdsstyrelsens rapport Vistelse utom anstalt (2003) anges dock med exempel från Boråsanstalten att kriminalvårdsnämnden inte i lika hög utsträckning som tidigare kräver ansvarsförbindelse [från socialtjänsten] (s. 19). 
 69 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 också kommunens benägenhet att ta på sig kostnaden efter den villkorliga frigivningen. Problemet i samarbetet mellan kriminal- vård och socialtjänst ställs ofta på sin spets när det är fråga om en för socialtjänsten okänd person, vilket i sin tur kräver utrednings- och handläggningstider inom kommunen. Men även andra typer av problem blir synliga i kontakterna mellan anstalten och socialtjän- sten, som kan begränsa valet av behandlingshem eller  
 –metod. 
  I ett enkätsvar från kva Skenäs hävdas, att någon kommun har sagt ifrån om det förslag på behandlingshem som anstalten givit och hävdat att kommunens egna alternativ skall väljas alternativt att specifik behandlingsmetod skall användas (). 
  
 2.4.3 
  
 Kontraktsvård 
  
 Kontraktsvård – eller skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan – är en särskild påföljd (28 kap. 6a § BrB) som främst är avsedd för personer med missbruksproblem där det finns ett klart samband mellan missbruk och brott, och där straffvärdet för brottet är högst två år. Kontraktsvård är i stället för ett fängel- sestraff. Antalet domar med kontraktsvård har ökat de senaste åren, och uppgick 2002 till 1 511 (KVS 2003c). 
 Kriminalvården svarar för vårdkostnaden t.o.m. den dag när den dömde skulle ha blivit villkorligt frigiven. Därefter skall betalnings- ansvaret övergå till socialtjänsten. Även här förutsätter tillämp- ningen ett gott samarbete mellan kriminalvården och socialtjänsten. Narkotikakommissionen uttalade bland annat följande i denna fråga: 
 Det är inte alltid socialtjänsten och kriminalvården har samma syn på vårdbehov och klientens möjligheter att tillgodogöra sig behandlingen. Det finns heller inte alltid förståelse från kommunens sida att kon- traktsvården bör vara tillräckligt ingripande. Domstolarna är i allmän- het inte villiga att acceptera ett öppenvårdsalternativ för narkotika- missbrukare. Vissa kommuner är mycket ovilliga att gå med på en ansvarsförbindelse därför att man inte har budgeterat medel, inte tar beslut mer än någon månad fram i tiden eller på grund av att man bedömer ärendet på ett annat sätt än frivården. (SOU 2000:126 s. 249) 
 Vissa kommuners motvilja att ingå en ansvarsförbindelse är ett problem enligt domare som Lucas intervjuade i denna fråga. Genom att inte erbjuda adekvat vård hindrar den enskilda kommunen i praktiken domstolen från att döma till kon- 
 70 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 traktsvård, trots att alla andra kriterier är uppfyllda (ibd., s. 250). I en rapport om kontraktsvård som Kriminalvårdsstyrelsen överläm- nade till regeringen i november 2003 förstärks denna bild ytterli- gare genom resultatet av en enkätundersökning som bland annat omfattade drygt 90 tingsrätter och hovrätter (KVS 2003c). Walls stolarna såg för sin del en tendens till att fler häktade som egentli- gen skulle kunna dömas till kontraktsvård i stället dömdes till fäng- else, eftersom frivården inte hade hunnit få klart med en ansvars- förbindelse med berörd socialnämnd. Detta leder inte så sällan till att tingsrättsdomen överklagas för att frivårdsmyndigheten i stället skall försöka få klart med ansvarsförbindelsen i samband med hov- rättsförhandlingen 
  
 2.5 
  
 Socialtjänstbaserade missbrukarvården 
  
 2.5.1 
  
 Frivilligvård – tvångsvård 
  
 LVM:s ikraftträdande 1982 innebar att antalet inskrivna personer i tvångsvård minskade kraftigt i förhållande till situationen dessför- innan, dvs. när NvL fortfarande var i kraft. Minskningen kan för- modligen helt förklaras med de nya förutsättningarna för tvångs- vård. 
 Under perioden  
 1984–1988 
  ökade åter antalet omhändertagna personer med stöd av LVM. Med den nu gällande LVM utökades den maximala vårdtiden och antalet inskrivna mer än fördubblades mellan åren 1988 och 1989. Utvecklingen sedan 1990 redovisades i figur 2:1. En tydlig nedgång skedde under perioden  
 1990–1997 
  både när det gäller antalet vuxna personer som vårdas frivilligt och antalet intagna med stöd av LVM. Andelen vårdade personer som var tvångsintagna en viss given mätdag låg under perioden 1990 till 1994 kring 15 procent och har sedan dess sjunkit. 
 30  
 Den 1 novem- ber 1999 t.o.m. 2002 har antalet vårdade fluktuerat mellan 3 400 till 3.500 personer per år, varav cirka 8 procent är tvångsvårdade. 
  
 30  
 Under åren  
 1989–1997 
  utgjorde mätdagen den 31 december, därefter har det varit den 1 november. 
 71 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 2.5.2 
  
 Öppna insatser 
  
 Vad är öppna insatser? 
 Utbudet av öppna insatser skiljer sig åt mellan olika kommuner. 
 31  
 Vid Socialstyrelsens (1998a) senaste kartläggning 1997 kunde 250 av 269 undersökta kommuner erbjuda en eller flera öppenvårdsal- ternativ. Elva procent kunde inte erbjuda sådan över huvud taget medan ytterligare 35 procent kunde erbjuda en eller två former i öppenvård. Vanligast förekommande var dagcentraler och mottag- ningar/rådgivningsbyråer, medan strukturerade behandlingsenheter och annan öppenvårdsverksamhet inte förekom i samma utsträck- ning. Kartläggningen visade att förekomsten av strukturerad be- handling i öppenvård var ojämnt fördelad mellan olika kommun- grupper: de tre storstäderna samt alla utom en kommun i kategorin större städer kunde erbjuda ett sådant alternativ, medan majorite- ten av kommunerna  
 (50–88 
  %) i övriga kommungrupper saknade denna öppenvårdsform. 
 Individuellt behovsprövad öppenvård inom socialtjänsten är inget enhetligt begrepp utan innefattar flera olika insatser, exem- pelvis strukturerad behandling, arbetsträning och sysselsättning vid särskilda enheter, skyddat boende, dagcentraler för social sam- varo osv. 
 32  
 Motsvarande gäller för övrigt också institutionsvården. Socialstyrelsen noterade i en rapport från 1994 följande om öppen- vårdsutbudet: 
 svårigheter att definiera vad öppenvård är. Den kan omfatta allt från en strikt avgränsad verksamhet med strukturerat innehåll till de olika stödinsatser som erbjuds och utvecklas inom socialkontorets reguljära  
 verksamhet. /---/ 
  För framtiden kan en redovisning av vårdinsatserna som medger en annan än den strikta uppdelning i institutionsvård respektive öppenvård som nu görs, bidra till en mera komplett bild av utvecklingen. (Socialstyrelsen 1994a, s. 40) 
  
 31 
  
 Omfattningen av öppna insatser redovisar Socialstyrelsen sedan 1998 i sin årligen utgivna statistik om insatser inom missbrukarvården. 
  
 32 
  
 Klassificeringen av vad som är att hänföra som öppenvård kan i vissa fall starkt ifrågasättas enligt personlig kommunikation som utredningen har haft med Socialstyrelsens statistiken- het. Är exempelvis tillgång till en träningslägenhet öppenvård enbart av det skälet att soci- altjänsten förmedlar den i andra hand och för att socialtjänsten kan utöva tillsyn i lägenhe- ten, vilket för övrigt är ett villkor för att hyresgästen skall erhålla lägenheten (SOU 2001:95). Socialstyrelsen (1998a) använder begreppet skyddat boende men i realiteten är många av dessa boende oskyddade sett ur klientens synvinkel, eftersom de i många fall måste acceptera oskäliga villkor som strider mot hyreslagens bestämmelser (se vidare JO:s utlåtande dnr  
  
 590–2000). 
  
 72 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Såväl öppen- som institutionsvården är med andra ord exempel på oerhört diversifierade verksamheter, vilka inte automatiskt kan översätts med bra eller dålig vård. Dessa är snarare administra- tiva begrepp (Blomqvist 1996). Begreppen öppenvård och institu- tionsvård ger inte underlag för att kunna bedöms insatsernas kva- litet. 
 Forskningsledaren Waters anknyter i sin rapport  
 Från ideo- logi till ekonomi  
 (1996) till denna diskussion: 
 För att få till stånd en mer kunskapsbaserad utveckling är det viktigt att komma bort ifrån en situation, där diskussionen domineras antingen av vårdideologiska bestämningar eller av olika administrativa begrepp som ingendera ger besked om vad vården konkret innehåller eller vad den på kortare eller längre sikt innebär för de enskilda klien- terna. Det ter sig med andra ord som mycket angeläget att få till stånd en tydligare artikulering av vad som  
 faktiskt görs  
 inom olika delar av missbrukarvården, i termer som, i ett första steg, gör det möjligt att kommunicera olika praktiska erfarenheter i en gemensam professio- nell dialog, och, i ett nästa steg, ger underlag för uppföljningar och utvärderingar, vars resultat är möjliga att generalisera. Sådana bemö- danden kan på sikt bidra både till att utveckla kompetensen inom fältet och till att stärka dess legitimitet utåt. (Blomqvist 1996, s. 70) 
 Av Socialstyrelsens (2003a) sammanställning över länsstyrelsernas tillsynsverksamhet för 2002 framgår att elva länsstyrelser har pekat på att kommunerna har hänvisat klienterna till öppenvård trots att behov har funnits av slutenvårdinsatser. 
 33  
 Vården kan vara slentri- anmässig, man ger inte insatser efter behov utan snarare efter vad kommunerna kan erbjuda, noterar Socialstyrelsen i sin samman- fattande kommentar (s. 70). 
 Utveckling sedan  
 1990-talet 
  
 Utvecklingen av öppenvård har, framhåller Socialstyrelsen (1994b, 1998a), drivits på av både ekonomiska, professionella och ideolo- giska skäl: 
 Det har länge funnits önskemål om att åstadkomma mer omfattande och kostnadseffektiva vårdinsatser för personer med missbrukspro- blem – mer vård för pengarna. I några kommuner har det tagits beslut om att styra över all vård till öppna verksamheter och att inrätta enheter som i princip skulle kunna vårda alla missbrukare på 
  
 33  
 Följande län: Västernorrland, Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Norrbotten, Skåne, Västerbotten, Östergötland och Örebro. 
 73 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 hemmaplan. Några som har gått allt för hårt fram har fått uppleva bakslag, och tvingats att ändra strategi  
 ---. 
  I flertalet fall har dock en mindre ensidig väg valts i förändringsarbetet. (Socialstyrelsen 1998a, s. 37) 
 Dåvarande forskningsledaren vid CUS, Lucas, utvecklade i sin inledning till Socialstyrelsens rapport  
 Öppenvård för alkohol- missbrukare  
 (1994b) de argument som kommuner och landsting hade framfört som stöd för denna utveckling: 
 Via motivations- och behandlingsarbete i öppna vårdformer kan soci- altjänsten ån nya missbrukargrupper och behandla redan kända i när- miljön. Insatserna kan lättare ske i samarbete med och med utnyttjan- de av andra myndigheters resurser. För missbrukaren innebär öppen- vården i allmänhet mindre inskränkningar i dennes integritet och själv- bestämmande, och den ligger därmed också väl i linje med socialtjäns- tens s k portalparagraf. (ibid., s. 7) 
 I Socialstyrelsens och länsstyrelsernas gemensamma rapport om resultatet av länsstyrelsernas sociala tillsyn för 2000, framhåller man att en positiv effekt av kommunernas ansträngda ekonomiska läge är att det medför att socialtjänsten måste prioritera och för- ändra arbetsformerna: 
 Det finns en tydlig strategi att förbättra öppenvården vilket kan leda till ett bredare utbud och bättre förutsättningar att anpassa vården till den enskildes behov. 
 Detta är positivt då det leder till att vårdutbudet breddas samtidigt som möjligheterna att anpassa vården till individens behov ökar. (Soci- alstyrelsen 2001b, s. 42) 
 Men i denna utveckling fanns också ett riskmoment, framhöll Soci- alstyrelsen både i sin tidigare rapport om öppenvården (1994b) och i ovannämnda nationella rapport om länsstyrelsernas tillsynsverk- samhet. Det finns en risk för att socialtjänsten kan vara alltför res- triktiv till institutionsplaceringar, och att personer som av olika skäl är i behov av en tids institutionsvård inte erbjuds sådan vård (Socialstyrelsen 1994b, s. 8). 
 I tidigare refererade undersökning som Socialstyrelsen gjorde 1994 om missbrukarvårdens utveckling i Stockholms län fanns det en tydlig tendens bland kommunerna att öppenvård var den prio- riterade vårdformen, men trots en medveten politisk styrning i den riktningen var det 1994 fortfarande många kommuner och socialdi- strikt i Stockholms stad som inte hade byggt ut någon egen struk- turerad öppenvård. Men institutionsvården fortsatte ändå att min- 
 74 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 ska både i fråga om antalet vårddygn och vårdtillfällen, och utbudet av strukturerade öppenvårdsprogram 
 34  
 var ytterst blygsam, varför öppenvården vid denna tid inte kunde täcka in det vårdbehov som uppstod till följd av nerdragningen av institutionsvården. Detta drabbade bland annat alkoholister som enligt Socialstyrelsens un- dersökning hade minskat mycket kraftigt inom institutionvården. Vid mitten av  
 1990-talet 
  gjorde Socialstyrelsen bedömningen – med avseende på Stockholms län – att öppenvården troligen inte kompenserar alkoholmissbrukarna för den kraftiga minskningen inom institutionsvården (Socialstyrelsen 1994a, s. 39). 
 Öppenvårdsinsatser vänder sig till både personer med alkohol- och narkotikamissbruk, men resultat från en undersökning som Socialstyrelsen genomförde 1997 visade att flertalet av klienterna inom den specialiserade öppenvården var socialt integrerade alko- holister till skillnad från institutionsvården som dominerades av socialt utslagna eller instabila klienter (Socialstyrelsen 1998a, s. 34). 
 35  
 Andra studier har påvisat samma resultat. 
 36  
 Internationella studier visar att institutionsvård för alkoholister inte nödvändigtvis ger ett bättre utfall jämfört med ett  
 strukturerat  
 behandlingspro- gram i öppenvård. För narkotikamissbrukare, särskilt heroinister och psykiskt störda missbrukare, visar olika forskningsresultat att institutionell vård är att föredra (SBU 2001). 
 Mot bakgrund av rapporterna om att injicerande narkotikamiss- brukare riskerade att smittas av HIV och sprida smittan vidare, pre- senterade regeringen i sin prop. 1985/86:171 ett samlat åtgärdspro- gram mot AIDS, bland annat för att nå alla intravenösa missbru- kare med provtagning, avgiftning och behandling. Den effektivaste smittskyddsåtgärden bedömdes vara en väl fungerande narkoman- vård. Denna satsning – Offensiv narkomanvård – leddes av Social- styrelsen som genom särskilda projektmedel (165 miljoner kronor) under åren  
 1986–1993 
  skulle stimulera kommunerna att utveckla narkomanvården enligt regeringens intentioner. Bland annat etable- rades 100 nya specialiserade narkomanvårdsbaser i öppen vård (Social- styrelsen 1993b). Satsningen på öppenvårdsinsatser fortsatte under 
  
 34 
  
 Strukturerad öppenvård definieras av Socialstyrelsen (1998b) som sådan verksamhet inriktad på personer med missbruksproblem som under en tidsmässigt begränsad period genomgår ett rehabiliteringsprogram. Rehabiliteringsinsatsen kan avse personens fysiska, psykiska eller sociala situation eller en kombination av dessa (s. 15). 
  
 35 
  
 Av de klienter som placeras i institutionsvård sker en prioritering vilka som skall få genomgå strukturerad behandling respektive enbart placeras i inackorderingshem eller andra typer av korttidsboende. 
  
 36 
  
 Se exempelvis Hughes (1996), s. 57 som refererar till en undersökning som genomförts av Socialstyrelsen. 
  
 75 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 åren  
 1994–1996 
  då staten avsatte 175 miljoner kronor till både ung- doms- och vuxna missbrukarvården. Många öppenvårdsprojekt på- börjades. 
 37  
 En stor andel av de projekt inom öppenvården som genomfördes  
 1994–1996 
  – och som Socialstyrelsen följde upp – av- slutades i samband med projekttidens slut. För det andra angav Svenska Kommunförbundet i sina efterföljande kommentarer, att det är i det närmaste omöjligt för kommunerna att hålla reda på alla möjligheter och medlens olika användningsområden. 
 38 
  
 Satsningen omfattade drygt 200 projekt. Det allmänna syftet var att stimulera framväxten av öppenvårdsinsatser på kommunal nivå som bidrar till att enskilda individer återförs till ett aktivt och självtändigt liv för att därigenom på sikt minska kommunernas sammantagna vårdkostnader (Socialstyrelsen 1997a). Medlen för- delades av länsstyrelserna. Socialstyrelsens uppgift var bland annat, att följa upp projekten och återföra goda exempel och andra gene- raliserbara modeller, men i sin rapport betonade SoS att det på nationell nivå var svårt att få en överblick över alla dessa projekt och bedöma vilka effekter som de haft på kommunal nivå. 
 Parallellt pågick under samma period ett annat projekt som hade till syfte att stimulera öppenvårdsverksamheter inom missbrukar- vården. Socialstyrelsen (1998a) berörde i sin efterföljande rapport frågan om hemlöshet och villkoren för klienternas medverkan i öppenvårdsprogram: Kravnivån, vad gäller motivation för delta- gande och drogfrihet, avgör vilka grupper som kan komma i fråga för behandlingen – om man konstant håller en hög nivå utesluts många tunga missbrukare, men om man utvecklar flexibla program där kravnivån tillåts variera över tid kan även denna grupp omfat- tas (s. 40). 
 Varierande bedömningar 
 Bedömningar av vård- och behandlingsbehov kan skilja sig både mellan enskilda kommuner och socialtjänstemän, vilket närmare belyses i en studie som Aguilar (1999) genomförde på uppdrag av CUS vid Socialstyrelsen. Undersökningen omfattade 76 socialtjänste- män i fyra medelstora kommuner vilka var och en fick bedöma två 
  
 37 
  
 Projektformen är inte oproblematisk. En intressant diskussion om ett projekt rörande kvinnor med missbruksproblem redovisas av sociologen Diana Mulinari i Lewis (red.): Pro- jektets paradoxer (1996). 
  
 38 
  
 Svenska Kommunförbundets yttrande  
  
 (1997-02-13) 
  återfinns som bilaga 3 i Socialstyrel- sens (1997a) rapport (stencil). 
 76 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 skriftliga och fiktiva klientärenden (s.k. vinjettstudie) med eska- lerande problemtyngd som presenterades i tre scenarier. 
 39  
 Syftet var att dels undersöka grunderna för bedömningarna och vilken vård- form (institutionsvård eller öppenvård) som man ansåg att klienten borde erbjudas, dels vilken typ av öppenvårdsinsats som socialar- betarna förordade när de valde detta alternativ. Resultatet visade att två tredjedelar ansåg att  
 alla  
 alkoholmissbrukare med hjälp av rätt behandling kan tillfriska eller rehabiliteras. 
 Socialtjänstemännen valde i första hand öppenvård som vård- form, varvid s.k. motiverande samtal var den insats som prioritera- des inom öppenvården. Andelen som förordade öppenvård mins- kade i takt med att problembilden eskalerade i de tre olika scenari- erna, men samtidigt visade det sig att drygt hälften av responden- terna fortsatte att erbjuda öppenvård även när problemtyngden i vinjetterna var som störst. 
 Öppenvård för personer med tungt missbruk 
 Socialstyrelsen visade i sin rapport  
 Balans i missbrukarvården  
 (1998a) att uppbyggnaden av öppenvård för personer med miss- bruksproblem gjordes i syfte att utveckla billigare och effektivare metoder på hemmaplan. Socialstyrelsen menade dock att kun- skapen om innehåll och kvalitet i dessa insatser var mycket begrän- sad, varför det inte var möjligt att besvara frågan om avvägningen av tillgängliga resurser för missbrukare är rimlig och adekvat  (s. 12). I en annan rapport från samma år konkluderade Socialsty- relsen, att vi vet alltså inte om den nedgång som skett inom tvångsvården har inneburit att den enskilde missbrukaren får bättre eller sämre vård jämfört med tidigare. Från kvalitetssynpunkt kan vi alltså inte svara på frågan om det råder balans mellan öppenvård och institutionsvård (Socialstyrelsen 1998b, s. 2). 
 I sistnämnda studie undersökte Socialstyrelsen utvecklingen i fem kommuner i Jämtland och Västernorrland. En av Socialstyrel- sens utgångspunkter var att se vilken vård som socialtjänsten erbjöd personer med tungt missbruk och avgöra om vården var adekvat i förhållande till klientgruppens behov. I både Sundsvall och Östersund hade tvångsvård med stöd av LVM minskat kraftigt 
  
 39  
 Av respondenterna arbetade 29 % inom missbrukssektionen, 25 % tjänstgjorde på enhet för boendestöd, 18 % på öppenvårdsbaserad behandlingsenhet, 16 % inom poliklinisk avgiftning/rådgivning samt 10 % vid enheter för arbetsträning eller dagverksamhet. 
 77 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 mellan åren 1992 och 1996 (80 respektive 60 %). Östersund hade av länsstyrelsen kritiserats för att kommunen trots upprepade indi- kationer på ett uttalat vårdbehov inte hade närmare utrett frågan. Socialstyrelsen drog följande sammanfattande slutsatser från sina aktstudier i de fem kommunerna: 
 Socialstyrelsens sammanvägda bedömning utifrån samtliga del- studier som genomfördes i dessa fem kommuner var att kommu- nerna trots likheter i problemtyngd och behov gjorde olika prio- riteringar, värderar den formella sidan av missbruksarbetet (och indirekt rättssäkerhetsaspekter) olika, uppvisar avsevärda skillnader i mål och struktur för sitt arbete samt avsätter olika resurser för öppenvårdsalternativ. Det senare ger också upphov till skilda kva- litetsnivåer (s. 27). Skillnaderna kunde till viss del förklaras av kommunens storlek och tillgängliga resurser. Vad som emellertid var mer anmärkningsvärt var att de största skillnaderna fanns mel- lan tre socialdistrikt inom  
 samma  
 kommun (Sundsvall). Till stor del kan dessa skillnader förklaras med den distriktsförlagda organi- sation som då gällde i Sundsvall vilken enligt uppgift frodade kon- kurrens i stället för samarbete mellan de olika distrikten. Distrikts- organisationen upphörde år 2000 och man har numera en samman- hållen organisation med en ansvarig verksamhetschef. 
 I detta sammanhang finns också skäl att nämna en verksamhets- tillsyn som Länsstyrelsen i Jönköpings län genomförde 2001 i två befolkningsmässigt lika stora kommuner (cirka 30 000 invånare), vilka i många avseenden var varandras motsatser i organisering och inriktning av den socialtjänstbaserade missbrukarvården. 
 40  
 I Nässjö satsade man huvudsakligen sina resurser på öppenvård medan Gis- laved använde sina resurser på institutionsvård. Länsstyrelsen gjorde följande kommentar: 
 Länsstyrelsen vill allmänt påpeka att det inte enbart är viktigt att kommunen erbjuder missbrukare vård utan att det också finns en balans mellan de öppna stöd- och vårdformerna och de olika formerna för institutionsvård. Balansen handlar inte enbart om kvantitet utan om innehållet och kvaliteten i den vård som ges. I undersökningen finns tecken som tyder på att Nässjö kommun i första hand erbjuder öppenvårdsinsatser för missbrukarna. Länsstyrelsen vill framhålla att det är klientens vårdbehov som ska vara vägledande för val av insats. Det är inte acceptabelt att generellt erbjuda öppenvårdsinsatser utan hänsyn till den enskildes vårdbehov. Det är angeläget att vårdbehö- 
  
 40  
 Lst Jönköping (2002): Missbrukarvården i två kommuner. En jämförande studie mellan Gislaveds och Nässjö kommuner. (Meddelande 2002:5). 
 78 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 vande, inte minst unga missbrukare, får tillgång till behovsprövade insatser. (Lst Jönköping 2002, s.  
 12–13) 
  
 2.5.3 
  
 Institutionsvården – allmänt 
  
 41 
  
 Antalet platser vid alkoholistanstalterna var detsamma 1976 jämfört med tio år tidigare (cirka 2 550 vpl), men den stora förändringen som hade inträffat var att staten som huvudman hade minskat sin andel från 20 till 12 procent medan kommuner och landsting hade ökat från 19 till 27 procent (Stenius 1999). Året efter det att kom- munerna hade övertagit huvudmannaskapet (1984) hade antalet institutioner i kommuner och landsting ökat från 692 till 2 111 (18 respektive 56 procent av samtliga platser). 
 42 
  
 En annan stor förändring mellan 1976 och 1984 var etableringen av ett stort antal  
 HVB-institutioner 
  med klientrörelsen och tros- samfund som huvudmän. Under senare delen av  
 1980-talet 
  etable- rades också Minnesotamodellen på allvar i Sverige vilken med sin påtagligt korta primärbehandling  
 (4–5 
  veckor) framstod som ett kostnadseffektivt alternativ till det traditionella behandlingsutbu- det, och som därför anlitades i stor utsträckning av socialtjänsten (Robinson  Oscarsson 1994, Bryant 1999, Blomqvist 1999). 
 Den fortsatta expansionen av institutionsvården under  
 1980-talet 
  visade att socialtjänstreformens intentioner om en ökad satsning på öppenvård inte hade slagit igenom, vilket bland annat Riksrevi- sionsverket (RRV) påtalade i en revisionsrapport i mitten av 1980- talet om socialtjänstens institutioner. 
 43  
 RRV ansåg att öppenvårds- satsningarna inte hade inneburit att institutionsstrukturen hade förändrats i nämnvärd omfattning. Socialtjänsten präglas följaktli- gen i allt väsentligt av samma institutionsstruktur som före social- tjänstreformen (s. 17). 
  
 41 
  
 I den officiella statistiken inkluderas i begreppet institutionsvård dygnsvård för vård eller rehabilitering som sker på institution, utredningshem, motivationshem, behandlings- hem, arbetskollektiv och tvångsvård med stöd av LVM. Därutöver inräknas också andra typer av hem som t.ex. familjehem, inackorderingshem och härbärgen som har  
  
 HVB-stånd 
  (se t.ex. SoS:s senaste utgåva av Missbrukare och övriga vuxna, Statistik Socialtjänst 2003:6). Det är väsentligt att ha klart för sig denna vida definition när man tar del av uppgifter om institutionsvårdens omfattning och förändringar över tid. 
  
 42 
  
 Som framgår av tidigare avsnitt är denna volym överdimensionerad, eftersom dåvarande statsbidragsregler (före 1986) inte gav huvudmännen några incitament att avveckla institu- tioner med låg beläggningsgrad. 
  
 43 
  
 RRV: Socialtjänstens institutioner. En granskning av den statliga regleringen och tillsynen 
  
 (dnr 1985:300). 
 79 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Antalet institutionsplatser för vuxna alkoholmissbrukare upp- gick 1990 till strax över 6 000 platser, varav kommuner och lands- ting hade ökat sina platser i absoluta tal till 2 400 jämfört med 1984 men samtidigt hade deras relativa andel minskat till 39 procent till följd av den kraftiga utbyggnaden av vårdformen som helhet. Den kraftiga ökningen av platsantalet som skedde under  
 1980-talet 
  var enligt forskningsledaren Waters (1996) i första hand avsett för narkomanvården. Hans slutsats är av institutionsvård för nar- komaner hade en högre prioritet inom socialtjänsten jämfört med personer med alkoholmissbruk. 
 I en situation med en ansträngd kommunal ekonomi och med återkommande krav på återhållsamhet eller t.o.m. nerskärningar i verksamheten, är frågan om prioriteringar i socialtjänstens verk- samheter en ständigt aktuell fråga. Vid denna tidpunkt – i bryt- ningspunkten mellan 1980- och  
 1990-tal 
  – är det populärt att tala om behovet av beställarkompetens och av att matcha rätt klient till rätt behandling. Förenklat uttryckt: vilken typ av insats ger mest för pengarna för klienten? I en studie som Morrison publicerade 1995 – baserad på en undersökning i fyra anonymise- rade kommuner bland tjänstemän och politiker – framkom att bland tjänstemännen inom  
 IoF-verksamheten 
  hade mer än hälften av respondenterna under den senaste tremånadersperioden avstått från insatser som man för ett par år sedan skulle ha vidtagit i likar- tade situationer. Tjänstemännen prioriterade missbrukarvården lågt, och Robinson noterade att vuxna missbrukare som grupp intar en absolut bottenposition i den rangordning som gjordes (s. 158). 
 Under  
 1990-talet 
  skedde en påtaglig minskning av platsantalet inom institutionsvården. Mellan 1990 och 1997 minskade vårdplat- ser från 6 100 till 4 600 (Stenius 1999), men denna nedgång mot- svarades inte av en lika stor minskning av det tunga alkoholmiss- brukets omfattning (Blomqvist 1996). Den minskade efterfrågan ledde till att många  
 HVB-hem 
  avvecklades. Socialstyrelsen (1993a) undersökte utvecklingen under en begränsad tidsperiod (1987– 1993) och noterade att omsättningen av  
 HVB-hem 
  var mycket stort, men att det under  
 1987–1989 
  och  
 1989–1991 
  ändå hade skett en påtaglig nettoökning. 
 Under perioden  
 1986–1993 
  tillkom många nya institutioner och vårdplatser för narkomaner – även inom  
 LVM-vården 
  – inom ramen för regeringens speciella satsning Offensiv narkomanvård. Inom  
 LVM-vården 
  tillkom under projekttiden 67 nya vårdplatser 
 80 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 för narkotikamissbrukare. I början av  
 1990-talet 
  ökade mycket kraftigt antalet låsbara platser inom  
 LVM-vården: 
 44 
  
 från 90 (1989) till 350 (1992) (Socialstyrelsen 1993b). 
 Många av de nytillkomna specialiserade behandlingshemmen för narkomaner lades dock ner när statens ekonomiska stöd upphörde (Socialstyrelsen 1996a). Kommunerna har blivit mindre benägna att placera narkotikamissbrukarna på de relativt dyra specialiserade narkomanvårdsinstitutionerna med långa vårdtider. Däremot kan man se en viss tendens till ett ökat intresse för de billigare behand- lingsformerna familjehemsvård och arbetskollektiv, anförde Soci- alstyrelsen (ibid, s. 112). 
 Intagningarna i den  
 frivilliga  
 institutionsvården minskade med en tredjedel mellan åren 1989 och 1994 samtidigt som den genom- snittliga vårdtiden minskade. Minskningen när det gällde behand- lings- och motivationshem uppgick under perioden  
 1989–1993 
  till 40 procent medan minskningen för  
 HVB-hem 
  med inriktning mot stödinsatser uppgick till 26 procent. Under perioden förändrades också insatserna till att i ökad utsträckning avse institutionsplacer- ingar av omvårdnadskaraktär (Socialstyrelsen 1996a). Minskningen inom  
  
 LVM-vården 
  
 inträffade efter det att staten återigen övertagit huvudmannaskapet den 1 april 1994. 
 Under perioden  
 1989–1994 
  skedde en påtaglig förskjutning i vilka missbrukare som kommunerna prioriterade för institutions- vård. Som framgick ovan minskade antalet intagningar i frivillig institutionsvård med en tredjedel under nämnda period. Av dessa var det intagna som av  
 HVB-hemmet 
  klassificerade som alkohol- missbrukare som minskade mest – 43 procent i absoluta tal – medan minskningen för personer med narkotikamissbruk uppgick till 29 procent (Socialstyrelsen 1996a). De som prioriterades var klienter med narkotika- och blandmissbruk. Bland personer med alkoholmissbruk var det framför allt socialt integrerade respektive med långvarigt alkoholmissbruk som i betydligt mindre utsträck- ning placerades på  
 HVB-hem. 
  Kanske har också den ambitionen reviderats, att de äldre socialt utslagna missbrukarna fullständigt skall kunna rehabiliteras, framhöll Socialstyrelsen (ibid, s. 41). I stället har dessa personer i ökad utsträckning erbjudits omvårdnad på hemmaplan med insatser i skyddat boende och daglig verksam- het. Denna typ av insatser förespråkas av en del forskare och prak- 
  
 44  
 Socialstyrelsen konstaterar i rapporten Effekter av offensiv narkomanvård (1993b), att bristen på låsbara platser var under senare delen av  
 1980-talet 
  det helt överskuggande pro- blemet inom §  
 23-hemsvården 
  (s. 33). 
 81 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 tiker med motiveringen att det är viktigare att skapa en kontrol- lerad social situation än att i alla lägen eftersträva nykterhet och drogfrihet. En motsvarande uppfattning framförde alkoholforska- ren Sims för drygt tio år sedan. Omsorg i vid mening syftar på stödinsatser av enklare slag som tar sikte på den behö- vande personens hela livssituation och sträcker sig över lång tid, skriver Lee (1993, s. 38). 
 Huvudmannaskapets förändring inom den institutionsbaserade alkoholistvården sedan 1976 framgår av figur 2:2. Vissa betydande strukturella förändringar har ägt rum under denna tid: staten har återkommit som producent av tvångsvård (Statens institutionssty- relse) och svarade 2002 för 7 procent av samtliga platser. Kommun- sektorn har sedan 1990 minskat sitt platsantal med 69 procent.  
 HVB-hem 
  som drivs i privat regi eller som är aktiebolag har ökat kraftigt och är nu den helt dominerande aktören på marknaden (49 % av samtliga vpl år 2002). 
  
 Figur 2:2.  
 Andel platser vid behandlingsinriktade hem för vård eller boende för vuxna med alkoholmissbruk efter huvudman, 1976– 2002. 
  
 Procent 
 100% 
 90% 
 80% 
 70% 
 60% 
 50% 
 40% 
 30% 
 20% 
 10% 
 0% 1976 
  
 1984 
  
 1990 
  
 1997 
  
 2002 
  
  Pingströrelse o scient 
  
  Privat och aktiebolag 
  
  Klientorganisationer 
  
  Stiftelser o föreningar 
  
  Diakoni 
  
  Staten  
  
  Kommunsektorn 
 Källa: Bryant (1999): Privat och offentligt i svensk alkoholistvård, s 93, 113. Uppgifter för år 2002 har på uppdrag av  
 LVM-utredningen 
  bearbetats av doktorand Michael, SoRAD, Stockholms universitet. 
 Anmärkning: I kategoriseringen exkluderas inackorderingshem och härbärgen. I kategorin ingår enheter som uppgivit att de tar emot missbrukare utan närmare specificering, alkoholmissbrukare, alkohol/blandmissbrukare samt dubbeldiagnoser. I katego- rin ingår därmed också enheter som behandlar narkotikamissbru- 
 82 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 kare om de också har uppgivit att de vårdar personer med alko- holproblem. Gränsdragningen mellan behandlingshem och hem med mindre uttalade behandlingsambitioner är otydlig. 
  
 2.5.4 
  
 En jämförelse mellan två storstadsregioner 1992 och 1996 
  
 I en underlagsrapport till Socialstyrelsens undersökning  
 Balans i missbrukarvården  
 (1998) redovisades resultatet från en begränsad aktstudie inom socialtjänsten i Göteborg stad och Stockholms län för åren 1992 och 1996 med avseende på det som man i rapporten benämner  
 LVM-mässiga 
  missbrukare (Socialstyrelsen 1998c). 
 45  
 Undersökningen är intressant eftersom den ger en bild av skiftande prioritering av olika vårdformer och insatser mellan två storstads- regioner. Däremot är det inte möjligt att generalisera resultaten för landet som helhet under den period som jämförs. 
 Syftet var att undersöka om den tvångsvård som tidigare gavs personer med tungt missbruk hade ersatts av andra insatser. Två grupper som var aktuella hos socialtjänsten 1992 (89 personer) respektive 1996 (94) jämfördes, varvid det eftersträvades att grup- perna skulle vara så lika varandra som möjligt med avseende på missbrukets svårighetsgrad och mängden vård som missbrukarna fått del av tidigare. Flertalet hade haft kontakt med socialtjänsten mer än tio år och en majoritet bedömdes ha missbruksproblem. Av klientgruppen var 98 aktuella i Stockholm och Haninge kommun medan 85 tillhörde någon av de fem utvalda stadsdelarna i Göte- borg. 
 Resultatet visade att det var en större andel som erhöll öppen- vård 1996 jämfört med 1992. När de olika insatserna bryts ner vi- sade det sig att den vanligaste insatsen bestod av regelbundet åter- kommande samtalskontakt med socialsekreterare, vilket alltså regi- strerades som öppenvård. Den insats som hade ökat mest var orga- niserat särskilt boendestöd, framför allt i Göteborg. Andelen som hade genomgått insatser som har en mer renodlat behand- lande eller rehabiliterande ambition hade nästan halverats, men denna minskning avsåg uteslutande Stockholm. I tabell 2:2 sam- manfattas de förändringar som hade skett över tid mellan olika öppenvårdsalternativ. 
  
 45  
 Undersökningen omfattade fyra stadsdelar i Stockholms stad, Haninge kommun samt fem stadsdelar i Göteborgs stad. Uttrycket  
 LVM-mässiga 
  är ett oegentligt begrepp. 
 83 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tabell 2:2.  
 Procentuell andel missbrukare i öppenvård 1992 (n=89) och 1996 (n=94). 
  
 Öppenvårdsform 
  
 1992 
  
 1996 
  
 Poliklinisk avgiftning 
  
 21 
  
 29 
  
 Samtal/rådgivning 
  
 66 
  
 69 
  
 Rådgivning i särskild mottagning 
  
 16 
  
 9 
  
 Kontaktperson 
  
 3 
  
 2 
  
 Strukturerad öppenvård 
  
 9 
  
 13 
  
 Jour/försökslägenhet 
  
 9 
  
 16 
  
 Särskilt boendestöd 
  
 7 
  
 28 
  
 Dagcentral 
  
 0 
  
 3 
  
 Källa: Socialstyrelsen (1998c), s. 77. 
 Omfattningen av den totala institutionsvården var i princip oför- ändrad vid de två jämförelseåren. Placering på  
 Brownutifrån ansökan om vård enligt 4 § LVM hade i princip halverats under den undersökta fyraårsperioden. Minskningen var särskilt stor i Göte- borg: från 54 till 20 procent. För att få ett bättre underlag om de förändringar som skett under  
 1990-talet 
  beträffande omfattningen av ansökan om tvångsvård samt placeringar och vårdtid i  
 LVM-vård 
  respektive i frivillig vård på behandlingshem, inhämtade Socialsty- relsen även uppgifter under två treårsperioder  
 (1990–1992 
  respek- tive  
 1994–1996). 
  Av 1992 års klientgrupp blev 90 procent föremål för ansökan enligt 4 § LVM någon gång under treårsperioden 1990– 1992, medan motsvarande andel för 1996 års klienter var 59 pro- cent avseende den senare treårsperioden. 
 I tabell 2:3 redovisas andelen missbrukare som har varit föremål för institutionsplaceringar. 
 84 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Tabell 2:3 
 . Procentuell andel missbrukare i institutionsvård 1992 (n=89) och 1996 (n=94). 
  
 Typ av institutionsvård 
  
 1992 
  
 1996 
  
 Avgiftningsklinik 
  
 38 
  
 51 
  
 LVM 
  
 47 
  
 25 
  
 Omedelbart omhändertagande 
  
 enligt 13 § LVM 
  
 8 
  
 9 
  
 Akutboende 
  
 17 
  
 25 
  
 Inackorderings/utslussningshem 
  
 9 
  
 23 
  
 Familjevårdshem 
  
 5 
  
 6 
  
 Övrig institutionsvård enligt SoL* 
  
 32 
  
 39 
  
 */ Avser vård på mer renodlat behandlingshem 
 Källa: Socialstyrelsen (1998c), s. 80. 
 Den totala institutionsvården var i princip oförändrad vid de två jämförelseåren, men som påpekats tidigare har institutionsvård en lika vid innebörd som öppenvård. Den förstnämnda vårdformen inbegriper allt från kvalificerade behandlingsinsatser till boendeen- heter av typ inackorderingshem eller akutboende. Spännvidden är med andra ord omfattande. Det är sålunda en avgörande skillnad om X antal klienters öppenvård består av nykterhets/drogkontrol- ler kombinerad med vistelse på inackorderingshem, eller om samma klienter ges möjlighet att genomgå kunskapsbaserade behandlingspro- gram i öppenvård samtidigt som de erhåller en bostad enligt villkor som följer av hyreslagens regelverk. Öppenvård och institutions- vård ger som administrativa begrepp föga vägledning om vårdfor- mens eller insatsens kvalitet eller intensitet. En adekvat värdering av utvecklingen inom missbrukarvården förutsätter ett bättre kun- skapsunderlag. 
 Inom ramen för ovannämnda undersökning intervjuades också enhetscheferna i de kommuner och stadsdelar som undersöktes. Under dessa intervjuer framkom en tydlig ambivalens i förhållande till tvångsvård enligt LVM. Å ena sidan säger man att man skall följa lagen, dvs. ansöka om tvång då lagens förutsättningar för ingripande är för handen. Å andra sidan tillstår samtidigt en del intervjupersoner att de tummar på reglerna, till exempel genom att tillåta många återfall innan det blir aktuellt med tvång. Flera inter- vjuade betonar att ekonomiska motiv inte får styra om ansökan ska göras eller ej, men det framkommer att dessa skäl ändå finns i bak- 
 85 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 grunden i jakten på andra lösningar. En annan aspekt som ofta framförs i intervjuerna är att  
 LVM-vården 
  är ineffektiv, endast livs- uppehållande och för dyr, kommenterar Socialstyrelsen i sin underlagsrapport (1998c, s.  
 31–32). 
  
 2.5.5 
  
 Kommunernas nettokostnader för missbrukarvården 
  
 Missbrukarvården utgör en del av kommunens individ- och famil- jeomsorg som tillsammans med omsorgen om äldre och funktions- hindrade utgör socialtjänstens kärnverksamhet. Under senare hälf- ten av  
 1990-talet 
  är det främst kostnaderna inom omsorgen för äldre och funktionshindrade som har stigit. Under  
 1990-talet 
  som helhet mer än fördubblades socialtjänstens kostnader (uttryckt i fasta priser), men det berodde till största delen på att kommunerna övertog verksamheter från landstingen genom förändrat huvud- mannaskap (Socialstyrelsen 2002a). 
 Data om utvecklingen av kommunernas nettokostnader för  
 miss- brukarvården  
 under perioden  
 1998–2002 
  har tagits fram av SCB på uppdrag av utredningen. Resultatet av dessa beräkningar skiljer sig beroende på vilket typ av index som används. I det ena fallet har Konsumentprisindex (KPI) använts, och i det andra Konsum- tionsindex övrig social omsorg. Socialstyrelsen använder sistnämn- da index när man redovisar motsvarande kostnader i  
 Lägesrapport Individ- och familjeomsorg 2003 
 , vilken kommer att överlämnas till regeringen i början av 2004. Socialstyrelsen har för sin del ansett att detta index på ett mer adekvat sätt tar hänsyn till att merparten av kommunernas kostnader utgörs av personalkostnader. Enligt Kon- sumtionsindex övrig social omsorg minskade nettokostnaderna med 4,3 procent under den aktuella perioden (tabell 2:4). 
 86 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Tabell 2:4.  
 Missbrukarvårdens nettokostnader och procentuella förändring under perioden  
 1998–2002. 
  Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i miljoner kronor. 
  
 Verksamhet 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Förändr. (%) 
  
 1998–2002 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 4 151 
  
 3 873 
  
 3 958 
  
 4 117 
  
 3 974 
  
 - 4,3 
  
 Institutionsvård 
  
 2 064 
  
 1 958 
  
 2 038 
  
 2 080 
  
 1 950 
  
 - 5,5 
  
 Familjehemsvård 
  
 156 
  
 154 
  
 142 
  
 134 
  
 118 
  
 - 24,4 
  
 Öppna insatser 
  
 1 934 
  
 1 761 
  
 1 778 
  
 1 903 
  
 1 906 
  
 - 1,4 
  
 därav: 
  
 - bistånd avser boende 
  
 711 
  
 660 
  
 669 
  
 809 
  
 802 
  
 12,8 
  
 - individuellt behovs- 
  
 prövad vård 
  
 633 
  
 660 
  
 613 
  
 590 
  
 599 
  
 - 5,4 
  
 - övriga öppna insatser 
  
 590 
  
 440 
  
 498 
  
 504 
  
 503 
  
 - 14,7 
  
 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren  
 1998–2002. 
  Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. 
 Anmärkning: Med kostnad avses: Bruttokostnad – interna intäkter – försäljning till andra kom- muner och landsting. Nettokostnaderna baseras på SCB:s beräkningar som gjorts på uppdrag av utredningen. Fördelningen av öppna insatser i olika delposter baseras dock på Socialstyrelsens uträkningar. Differensen i förhållande till totalbeloppet för öppna insatser är försumbar. 
 Enligt denna indexberäkning har det under femårsperioden skett en mindre minskning av kommunernas totala nettokostnader. Det har under lång tid funnits en trend mot en minskad utnyttjandegrad av institutionsvård till förmån för öppna insatser. Under den senaste femårsperioden visar det sig dock att även kostnaderna för sist- nämnda typ av insatser har minskat, om än i mycket liten omfatt- ning (- 1,4 %). Inom ramen för öppna insatser har det skett en för- skjutning från individuellt behovsprövad vård till bistånd för boende (i form av exempelvis inackorderingshem, härbärge, trä- nings- och försökslägenheter). 
 När nettokostnaderna i stället indexbaseras enligt KPI fram- kommer att nettokostnaderna (fastprisberäknade enligt 1998 års prisnivå) ökade med 138 miljoner kronor eller 3,6 procent. 
 Vid en fördelning av kostnaderna per  
 kommungrupp  
 framträder stora skillnader mellan de olika grupperna. I tabell 2:5 redovisas för- ändringarna enligt Konsumtionsindex övrig social omsorg. 
 87 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tabell 2:5.  
 Missbrukarvårdens nettokostnader och procentuella förändring per kommungrupp under perioden  
 1998–2002. 
  Fast- prisberäkning i 2002 års priser uttryckt i miljoner kronor. 
  
 Kommungrupp 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Förändr. 
  
 (%) 
  
 1998–2002 
  
 Storstäder 
  
 1 127 
  
 1 050 
  
 1 070 
  
 1 185 
  
 1 049 
  
 - 6,9 
  
 Förorter 
  
 444 
  
 449 
  
 474 
  
 503 
  
 491 
  
 10,6 
  
 Större städer 
  
 1 440 
  
 1 223 
  
 1 240 
  
 1 227 
  
 1 227 
  
 - 14,8 
  
 Medelstora städer 
  
 453 
  
 457 
  
 474 
  
 487 
  
 492 
  
 8,6 
  
 Industrikommuner 
  
 229 
  
 235 
  
 245 
  
 240 
  
 230 
  
 0.4 
  
 Landsbygdskommuner 
  
 95 
  
 97 
  
 121 
  
 117 
  
 121 
  
 27,4 
  
 Glesbygdskommuner 
  
 48 
  
 55 
  
 52 
  
 47 
  
 46 
  
 - 4,2 
  
 Övriga större kommuner 
  
 195 
  
 189 
  
 175 
  
 179 
  
 192 
  
 - 1,5 
  
 Övriga mindre kommuner 
  
 119 
  
 117 
  
 107 
  
 115 
  
 111 
  
 - 0,7 
  
 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren  
 1998–2002. 
  Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. 
 Anmärkning: I bilaga 2 framgår vilka kommuner som ingår i respektive kommungrupp. 
 De största minskningarna under den aktuella perioden har grup- perna  
 större städer  
 respektive de tre  
 storstäderna  
 svarat för, medan  
 landsbygdskommunerna  
 har svarat för en kraftig procentuell ökning. 
 Kostnaden per invånare ger en bra indikation på hur kostnaderna kan fluktuera mellan olika kommungrupper. Denna spännvidd torde till stor del kunna förklaras med olika problemtyngd, behov av vårdinsatser och tillgängliga resurser i de olika kommuntyperna. För riket som helhet var kostnaden 767 kronor per invånare under 2002 vilket var den näst lägsta under perioden (tabell 2:6). 
 88 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Tabell 2:6 
 . Nettokostnad per invånare  
 (21–64 
  år) för missbrukar- vården i riket som helhet under  
 1998–2002. 
  Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i kronor. 
  
 Vårdform 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Förändr. (%) 
  
 1998–2002 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 819 
  
 762 
  
 775 
  
 798 
  
 767 
  
 - 6,3 
  
 Institutionsvård 
  
 407 
  
 385 
  
 399 
  
 405 
  
 378 
  
 - 7,1 
  
 Familjehemsvård 
  
 31 
  
 30 
  
 28 
  
 26 
  
 23 
  
 - 25,8 
  
 Öppna insatser 
  
 382 
  
 347 
  
 348 
  
 367 
  
 367 
  
 - 3,9 
  
 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren  
 1998–2002. 
  
 Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. 
 Den procentuella minskningen per vårdform och invånare överens- stämmer i stort med den minskning som redovisas i tabell 2:5 över utvecklingen i miljoner kronor. Kostnaden per invånare för såväl institutionsvården som öppna insatser har minskat, men institu- tionsvården står för den största procentuella nedgången av dessa båda vårdformer. 
 Utvecklingen av per capitakostnaden för  
 totala missbrukarvården  
 skiljer sig betydligt mellan kommungrupperna (figur 2:3). I stor- stadsgruppen är kostnaden per invånare år 2002 den lägsta under perioden, vilket innebär en nedgång på 12 procent. Bland medel- stora städer har det skett en jämn ökning under perioden som hel- het (8,6 %), och detsamma gäller förortskommunerna. Bland grup- pen större städer skedde det en kraftig nedgång från 1998 till 1999, men nivån har därefter varit relativt konstant; under perioden som helhet är dock nedgången cirka 17 procent. Den största procentu- ella ökningen står landsbygdskommunerna för (drygt 27 %), som avviker från övriga kommungrupper genom att både institutions- vården och öppna insatser har ökat i betydande omfattning under perioden. 
 89 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Figur 2:3.  
 Nettokostnad per invånare  
 (21–64 
  år) för missbrukar- vården per kommungrupp under  
 1998–2002. 
  Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i kronor. 
  
 Kr/inv 
  
 1400 
  
 Riket 
  
 Storstäder 
  
 1200 
  
 Större städer 
  
 1000 
  
 Medelstora städer 
  
 800 
  
 Förorter 
  
 Industrikommuner 
  
 600 
  
 Landsbygds kommuner 
  
 400 
  
 Glesbygds kommuner 
  
 200 
  
 0 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren  
 1998–2002. 
  
 Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. 
 Skillnaderna mellan kommungrupperna är också påtagliga när kost- naderna för exempelvis institutionsvård och öppenvård fördelas per kommungrupp (figur 2:4). Kostnaden per invånare för  
 institutions- vården  
 för riket totalt har minskat med cirka 7 procent under peri- oden. De tre storstäderna som helhet har minskat sina kostnader per invånare med drygt 23 procent. Två tredjedelar av kommun- grupperna uppvisar dock en procentuell ökning av sina kostnader per invånare för denna vårdform. 
 46 
  
 46  
 Dessa är: förortskommuner, medelstora kommuner, industrikommuner, landsbygdskom- muner, glesbygdskommuner och samt övriga större kommuner. 
 90 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Figur 2:4 
 . Nettokostnad per invånare  
 (21–64 
  år) för institutions- 
  
 vården per kommungrupp. Fastprisberäkning i 2002 års priser 
  
 uttryckt i kronor. 
  
 Kr/inv 
  
 800 
  
 Riket 
  
 Storstäder 
  
 700 
  
 Större städer 
  
 600 
  
 Medelstora städer 
  
 500 
  
 Förorter 
  
 400 
  
 Industrikommuner 
  
 Landsbygds kommuner 
  
 300 
  
 Glesbygds kommuner 
  
 200 
  
 100 
  
 0 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren  
 1998–2002. 
  
 Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. 
  
 Öppenvårdens  
 kostnadsutveckling per invånare och kommungrupp framgår av figur 2:5. Ökningen har framför allt varit betydande i landsbygdskommuner (32 %). Det är också i denna kommungrupp som kostnadsökningen för missbrukarvården per invånare har varit störst (27 %). I de större städerna skedde en påtaglig minskning mellan åren 1998 och 1999, men kostnaden har därefter ökat något; för perioden som helhet minskade kostnaderna per invånare med 20 procent. I följande kommungrupper har ökningen också varit markant (> 10 %): förortskommuner, medelstora kommuner, industrikommuner 
 91 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Figur 2:5.  
 Nettokostnad per invånare  
 (21–64 
  år) för öppenvården 
  
 Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i kronor. 
  
 Kr/inv 
  
 700 
  
 Riket 
  
 600 
  
 Storstäder 
  
 500 
  
 Större städer 
  
 Medelstora städer 
  
 400 
  
 Förorter 
  
 300 
  
 Industrikommuner 
  
 Landsbygds kommuner 
  
 200 
  
 Glesbygds kommuner 
  
 100 
  
 0 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren  
 1998–2002. 
  
 Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. 
 Statistiska centralbyrån har på uppdrag av  
 LVM-utredningen 
  även gjort en indexberäkning med år 1998 som basår (index = 100) för att visa den årliga procentuella förändringen/utvecklingen jämfört med basåret. Resultatet redovisas per kommungrupp, men också med särredovisning per vårdform (tabell 2:7). Som jämförelse åter- ges motsvarande för riket som helhet. Indexeringen utgår från net- tokostnaderna uttryckt i miljoner kronor. 
 När det gäller relationen öppenvård och institutionsvård är bil- den splittrad. Bland de tre  
 storstäderna  
 kan noteras cirka 20 procent minskning av institutionsvården, men den kraftiga minskningen är till stor del resultatet av en nedgång mellan åren 2001 och 2002. Öppna insatser har ökat jämfört med 1998 men ökningen har gällt de två sista åren 2001 och 2002. Bland  
 förorts 
 - respektive  
 lands- bygdskommunerna  
 kan noteras att värdena för både institutionsvård och öppna insatser har varierat, men dessa har genomgående legat på en högre nivån jämfört med 1998. En motsatt trend uppvisar gruppen större städer och även (med undantag för år 1999)  
 medel- stora kommuner  
 och  
 industrikommuner 
 .  
 Glesbygdskommunerna  
 har 
 92 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 ökat institutionsvården med 40 procent samtidigt som öppna insat- ser har minskat med i princip lika mycket. 
  
 Tabell 2:7.  
 Förändring av kostnaderna för missbrukarvården för riket och per kommungrupp under perioden  
 1998–2002. 
  Fastpris- beräkning i 2002 års priser. (Verksamheterna för 1998 i miljoner kronor = index 100). 
  
 Kommungrupp/ 
  
 vårdform 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Riket 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 4 151 
  
 93 
  
 95 
  
 99 
  
 95 
  
 Institutionsvård 
  
 2 064 
  
 95 
  
 99 
  
 101 
  
 94 
  
 Familjehemsvård 
  
 156 
  
 99 
  
 91 
  
 86 
  
 76 
  
 Öppna insatser 
  
 1 934 
  
 91 
  
 92 
  
 98 
  
 98 
  
 Storstäder 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 1 127 
  
 93 
  
 95 
  
 105 
  
 93 
  
 Institutionsvård 
  
 619 
  
 91 
  
 92 
  
 95 
  
 82 
  
 Familjehemsvård 
  
 48 
  
 105 
  
 112 
  
 109 
  
 72 
  
 Öppna insatser 
  
 460 
  
 95 
  
 97 
  
 119 
  
 111 
  
 Förorter 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 444 
  
 101 
  
 107 
  
 113 
  
 111 
  
 Institutionsvård 
  
 252 
  
 101 
  
 108 
  
 118 
  
 107 
  
 Familjehemsvård 
  
 18 
  
 96 
  
 88 
  
 105 
  
 110 
  
 Öppna insatser 
  
 174 
  
 102 
  
 107 
  
 107 
  
 116 
  
 Större städer 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 1 440 
  
 85 
  
 86 
  
 85 
  
 85 
  
 Institutionsvård 
  
 607 
  
 91 
  
 92 
  
 95 
  
 91 
  
 Familjehemsvård 
  
 43 
  
 105 
  
 93 
  
 56 
  
 61 
  
 Öppna insatser 
  
 791 
  
 80 
  
 81 
  
 78 
  
 82 
  
 Medelstora städer 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 453 
  
 101 
  
 105 
  
 107 
  
 108 
  
 Institutionsvård 
  
 230 
  
 96 
  
 107 
  
 105 
  
 105 
  
 Familjehemsvård 
  
 20 
  
 90 
  
 62 
  
 77 
  
 57 
  
 Öppna insatser 
  
 204 
  
 107 
  
 105 
  
 113 
  
 117 
  
 93 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Industrikommuner 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 229 
  
 103 
  
 107 
  
 105 
  
 100 
  
 Institutionsvård 
  
 122 
  
 94 
  
 103 
  
 103 
  
 101 
  
 Familjehemsvård 
  
 9 
  
 81 
  
 59 
  
 38 
  
 69 
  
 Öppna insatser 
  
 99 
  
 115 
  
 115 
  
 112 
  
 103 
  
 Landsbygdskommuner 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 95 
  
 102 
  
 127 
  
 122 
  
 127 
  
 Institutionsvård 
  
 57 
  
 103 
  
 137 
  
 120 
  
 115 
  
 Familjehemsvård 
  
 6 
  
 78 
  
 66 
  
 93 
  
 87 
  
 Öppna insatser 
  
 33 
  
 104 
  
 120 
  
 131 
  
 154 
  
 Glesbygdskommuner 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 48 
  
 115 
  
 108 
  
 99 
  
 97 
  
 Institutionsvård 
  
 19 
  
 131 
  
 151 
  
 129 
  
 141 
  
 Familjehemsvård 
  
 0,6 
  
 392 
  
 293 
  
 494 
  
 203 
  
 Öppna insatser 
  
 28 
  
 95 
  
 73 
  
 68 
  
 63 
  
 Övriga större kommuner 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 195 
  
 97 
  
 90 
  
 92 
  
 98 
  
 Institutionsvård 
  
 83 
  
 120 
  
 111 
  
 104 
  
 115 
  
 Familjehemsvård 
  
 7 
  
 75 
  
 74 
  
 93 
  
 126 
  
 Öppna insatser 
  
 104 
  
 79 
  
 74 
  
 82 
  
 83 
  
 Övriga mindre kommuner 
  
 Missbrukarvård, totalt 
  
 119 
  
 98 
  
 90 
  
 96 
  
 93 
  
 Institutionsvård 
  
 74 
  
 98 
  
 87 
  
 89 
  
 92 
  
 Familjehemsvård 
  
 4 
  
 121 
  
 93 
  
 135 
  
 114 
  
 Öppna insatser 
  
 42 
  
 94 
  
 94 
  
 104 
  
 94 
  
 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren  
 1998–2002. 
  
 Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. 
  
 2.6 
  
 Omfattning och utveckling av insatser enligt LVM 
  
 2.6.1 
  
 Terminologi och definitioner 
  
 Utredningen använder sig av samma terminologi och definitioner som Socialstyrelsen gör i sin senaste statistikpublikation  
 Missbrukare och övriga vuxna – insatser år 2002  
 (Statistik socialtjänst 2003:6). I tidigare utgåvor av denna publikation har oklara begrepp försvårat tolkningen av  
 LVM-statistiken. 
  2003 års utgåva har genomgått en omfattande be- arbetning och revision för att undanröja dessa brister. 
 94 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 När vi i detta betänkande skriver  
 insats enligt LVM  
 utgår vi från Socialstyrelsens definition av detta begrepp: 
  
 1. 
  
 Socialnämndens beslut att ansöka om vård enligt 4 § LVM. 
  
 2. 
  
 Beslut om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM som fattats av socialnämnd, polismyndighet eller (undantagsvis) av länsrätten. Om inget annat anges avses således det underställda myndighetsbeslutet  
  
 före  
 länsrättens prövning och eventuella fast- ställelse. 
 Olika myndigheters statistikproduktion speglar olika förhållanden eller delområden när det gäller tvångsvård: 
  
 Socialstyrelsens länsrättsstatistik över antal personer med be- slut enligt LVM (tabell 12 i Statistik Socialtjänst 2003:6) avser beslut  
  
 före  
 länsrättens prövning av ärendet, dvs. beslut av soci- alnämnd/polismyndighet om omedelbart omhändertagande samt socialnämndens beslut att ansöka om vård enligt 4 § LVM. 
  
 Det bör också observeras att Socialstyrelsen och Statens institutionsstyrelse definierar intagen på institution på olika sätt. I Socialstyrelsens statistik är intagen en person som fysiskt befinner sig på  
  
 LVM-hemmet, 
  vilket innebär att klienter placerade i §  
 27-vård 
  inte inkluderas. För SiS däremot är klien- ten intagen även när denne är föremål för §  
 27-placering. 
  Denna skillnad är väsentlig vid tolkningen av respektive myn- dighets statistik, vilket också innebär att myndigheternas upp- gifter i detta avseende inte är jämförbara. 
  
 SiS redovisar statistik över förhållanden fr.o.m. den tidpunkt när klienten blir inskriven respektive intagen på  
  
 LVM-hemmet 
  t.o.m. utskrivningsdagen, då  
 LVM-vården 
  upphör efter högst 180 dagar. Klienten blir  
 inskriven  
 när han eller hon anvisas en plats på  
 LVM-hem, 
  men  
 intagen  
 först vid ankomsten dit. SiS skiljer vidare medan  
 total beläggning och faktisk  
 beläggning där det senare utgör intagna exklusive klienter som är placerade §  
 27-vård. 
  
 Det är således väsentligt att man är medveten om att Socialstyrel- sens officiella statistik inte speglar vare sig antalet inskrivna eller intagna klienter i  
 LVM-vården, 
  utan enbart antalet klienter som har blivit föremål för beslut enligt LVM. Socialstyrelsens statistik anger på kommunnivå en bruttosiffra före domstolens prövning, men på länsnivå redovisas också uppgift om antalet och andelen som bifal- 
 95 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 lits vid ansökan om beredande av vård (4 §) respektive antalet och andelen underställda omhändertagandebeslut (13 §) som fastställts av länsrätten. 
  
 2.6.2 
  
 Utvecklingen i sammanfattning 
  
 I utredningens direktiv uttalar regeringen bland annat följande beträffande utvecklingen över tid avseende tillämpningen av bestäm- melsen i 13 § LVM om omedelbart omhändertagande: 
 År 1999 inleddes vård enligt lagen med omedelbart omhändertagande i drygt 70 procent av fallen, mot 45 procent under 1989. Andelen ome- delbara omhändertaganden som inte fullföljs med någon vårdansökan har också ökat kraftigt, från knappt 15 procent under 1989 till nästan 30 procent under 1999. 
 Det bör förtydligas att vad som här åsyftas är antalet  
 personer  
 som blivit föremål för beslut enligt 13 § LVM, inte totala antalet  
 beslut  
 vilka är desto fler. Vidare bör förtydligas att statistiken baseras på omhändertagna i förhållande till personer som omfattats av  
 LVM- insatser  
 totalt sett. Vidare bör klargöras att de statistiska uppgif- terna inte alltid avser personer som inledde vård, eftersom denna statistik – som härrör sig från Socialstyrelsens årligen utgivna pub- likation  
 Vårdinsatser för vuxna missbrukare  
 – enbart är en redovis- ning av antalet personer för vilka socialnämnden eller polismyndig- heten har beslutat om omedelbart omhändertagande –  
 före  
 länsrät- tens prövning av omhändertagandebeslutets laglighet. Om avsikten i stället är att visa hur stor andel av populationen omedelbart omhändertagna där socialnämnden inte har fullföljt med en ansö- kan om vård, blir resultatet väsentligt annorlunda. Denna andel har varierat sedan 1990, men uppgick såväl 1990 som 2002 till cirka en tredjedel av samtliga personer som omhändertagits enligt 13 § LVM. 
 I det följande redovisas statistiska uppgifter om utvecklingen av  
 LVM-vården 
  och dess klienter. Framför allt är det data fr.o.m. 1990 som kommer att redovisas och analyseras. Utvecklingen kan sam- manfattas enligt följande: 
 A. Ansökan om vård enligt 4 § LVM 
  
 Under perioden  
  
 1989–1994 
  minskade  
 antalet  
 ansökningar om vård enligt 4 § LVM till länsrätterna från 1 642 till 1 190, medan 
 96 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 dess  
 andel  
 av samtliga  
 LVM-insatser 
  minskade från 64 till 54 procent. 
  
 Fr.o.m. 1995 har  
  
 antalet  
 ansökningar minskat kraftigt men den- na minskning skedde främst under åren 1995 och 1996. Sedan 1997 har antalet varit relativt konstant. I själva verket översteg antalet för både 2001 och 2002 det antal som redovisades för 1997. Sedan 1995 har  
 andelen  
 ansökningar varit relativt kon- stant (drygt hälften av samtliga beslut om  
 LVM-insatser). 
  
 Antalet unika personer som har blivit föremål för en ansökan om vård utan föregående omhändertagandebeslut har minskat från 53 till 23 procent mellan åren 1990 och 2002. 
  
 B. Omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM 
  
 Under perioden  
  
 1990–2002 
  har andelen unika personer som blivit föremål för omedelbart omhändertagande i förhållande till totala antalet  
 LVM-insatser 
  ökat från 47 till 77 procent. Cir- ka tre fjärdedelar av samtliga insatser inleds alltså med ett ome- delbart omhändertagande. 
  
 Antalet beslut om omedelbart omhändertagande har under perio- den  
  
 1990–2002 
  fluktuerat kraftigt. Mellan dessa två ändpunkter har antalet minskat från 806 till 721, men räknat från 1997 har antalet ökat från 622. 
  
 Socialnämndens andel av beslut om omedelbart omhänderta- gande har ökat från 78 till 88 procent under perioden 1990– 2002, medan polismyndigheten på motsvarande sätt har mins- kat från 22 till 12 procent. 
  
 C. Relation 13 och 4 §§ LVM 
  
 Av de personer som blir föremål för omedelbart omhänderta- gande väljer socialnämnden att fullfölja med en ansökan i två tredjedelar av samtliga fall. Denna andel var densamma 1990 och 2002, men mellan dessa två ändpunkter har andelen varie- rat. För cirka en tredjedel sker alltså ingen ansökan, och denna andel har varit densamma både 1990 och 2002, men under vissa år under detta intervall har andelen varit högre (1997: 59 %). 
  
 97 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 2.6.3 
  
 Totala antalet  
  
 LVM-insatser 
  
 I detta avsnitt redovisas antalet personer per 10 000 invånare som har omfattats av en  
 LVM-insats 
  under perioden  
 1996–2002. 
  Utred- ningen har undersökt fördelningen på såväl nationell, kommun- som länsnivå. För  
 riket  
 som helhet är variationerna mycket små mellan de enskilda åren (figur 2:6). 
  
 Figur 2:6 
 . Antal personer med  
 LVM-insatser 
  per 10 000 invånare i landet som helhet under perioden  
 1996–2002. 
  
 1.4 
  
 personer med  
 LVM-insatse 
  
 1.2 
  
 / 10 000 invånare 
  
 1 
  
 0.8 
  
 0.6 
  
 0.4 
  
 antal 
  
 0.2 
  
 0 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 T otalt 
  
 Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Phillips. 
 Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3. 
 Utifrån ett  
 länsperspektiv  
 kan det konstateras att det finns en stor geografisk spridning mellan länen (figur 2:7). Vidare: 
  
 Tre län  
  
 (Gävleborg-, 
  Jönköpings- och Västerbottens län) tangerar i princip riksmedelvärdet per 10 000 invånare. 
  
 Under medelvärdet är de fem sydligaste länen  
  
 (Skåne-, 
  Hal-  
 lands-, 
 Kronobergs-, 
  Kalmar och Blekinge län), samt Värm-  
 lands-, 
 Västmanlands-, 
  Uppsala och Norrbottens län. 
  
 Gotland är det län som uppvisar högst antal per 10 000 invå- nare, men konfidensintervallet är samtidigt mycket brett för just detta län vilket innebär att osäkerhetsfaktorn är betydande. Övriga som signifikant ligger över riksmedelvärdet är ett sam- 
  
 98 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 manhängande bälte av län bestående av åtta län från mellersta Norrland ner till Jönköpings län. 
  
 Figur 2:7.  
 Antal personer med  
 LVM-insatser 
  per 10 000 invånare och per län under perioden  
 1996–2002. 
  (För 1996 och 1997 har data bearbetats utifrån den länsindelning som gäller fr.o.m. 1998, dvs. Habo och Mullsjö kommuner ingår i Jönköpings län, medan resterande kommuner i  
 Skaraborgs-, 
  Älvsborgs- samt Göteborg och Bohus län ingår i Västra Götalands län). 
  
 2.5 
  
 invånare 
  
 2 
  
 / 10 000 
  
 1.5 
  
 1 
  
 Personer 
  
 0.5 
  
 0 
  
 Blekinge län 
  
 Riket totalt 
  
 Stockholms län 
  
 Uppsala län 
  
 Södermanlands län 
  
 Östergötlands län 
  
 Jönköpings län 
  
 Kronobergs län 
  
 Kalmar län 
  
 Gotlands län 
  
 Skåne län 
  
 Hallands län 
  
 Västra Götalands län 
  
 Värmlands län 
  
 Örebro län 
  
 Västmanlands län 
  
 Dalarnas län 
  
 Jensen 
  
 Västernorrlands län 
  
 Jämtlands län 
  
 Västerbottens län 
  
 Norrbottens län 
  
 Län 
  
 Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Phillips. 
 Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3. 
 På  
 kommunnivå  
 har totalt 6 174 personer omfattats av  
 LVM-insat- 
  ser under perioden  
 1996–2002 
  (tabell 2:8). Dessa redovisas i Social- styrelsens årliga statistik som unika personer för respektive år, men nedanstående är en totalsumma vilket innebär att en och sam- ma person kan förekomma mer än en gång under perioden (högst en gång per år). Nästan en tredjedel av samtliga personer är bosatta i Stockholm, Göteborg eller Malmö. Strax mer än hälften är hem- mahörande i de tre storstäderna och kommungruppen storstäder. 
 99 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tabell 2:8.  
 Antal personer med  
 LVM-insatser 
  under  
 1996–2002 
  med fördelning per kommungrupp. 
  
 Kommungrupp 
  
 Antal 
  
 Procent av  
 LVM-insatser 
  
 Större städer 
  
 1 891 
  
 30,6 
  
 Storstäder 
  
 1 296 
  
 21,0 
  
 Medelstora städer 
  
 844 
  
 13,7 
  
 Förortskommuner 
  
 808 
  
 13,1 
  
 Industrikommuner 
  
 415 
  
 6,7 
  
 Övriga större kommuner 
  
 359 
  
 5,8 
  
 Övriga mindre kommuner 
  
 233 
  
 3,8 
  
 Landsbygdskommuner 
  
 183 
  
 3,0 
  
 Glesbygdskommuner 
  
 145 
  
 2,3 
  
 Totalt 
  
 6 174 
  
 100,0 
  
 Källa: Socialstyrelsen 
  
 När  
 LVM-insatserna 
  räknas per 10 000 invånare och kommun- grupp ligger de tre största städerna och gruppen större städer över riksmedelvärdet, vilket återigen indikerar att insatser med stöd av LVM har utvecklats till att bli ett storstadsfenomen (figur 2:8). Missbrukets omfattning och den sociala problematiken i övrigt är mer manifest i dessa två kommungrupper. Strax under riksgenom- snittet återfinns glesbygdskommuner och medelstora kommuner. 
 100 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Figur 2:8.  
 Antal personer med  
 LVM-insatser 
  per 10 000 invånare och per kommungrupp under perioden  
 1996–2002. 
  
 Personer / 10 000 invånare 
  
 1 .6 
  
 1 .4 
  
 1 .2 
  
 1 
  
 0 .8 
  
 0 .6 
  
 0 .4 
  
 0 .2 
  
 0 
  
 Förortskommuner 
  
 Industrikommuner 
  
 Landsbygdskommuner 
  
 Glesbygdskommuner 
  
 Övriga mindre 
  
 Riket Totalt 
  
 Storstäder 
  
 Större städer 
  
 Medelstora städer 
  
 Övriga större 
  
 kommuner 
  
 kommuner 
  
 Kommunförbundets indelning i k ommung rupper 
  
 Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Phillips. 
 Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3. 
 I figur 2:9 redovisas utvecklingen av antalet insatser per 10 000 invånare i de tre storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö. Dessa har sedan 1996 genomgått en skiftande utveckling: I Stock- holm har antalet personer med  
 LVM-insatser 
  stadigt minskat och var 2002 mindre än hälften jämfört med 1996. Göteborg och Malmö uppvisar en motsatt utveckling sedan 2000, även om det inte går att utläsa en trendmässig förändring under enbart en två- årsperiod. Det är dock notabelt att Stockholm 1996 hade mer än tre gånger fler insatser per 10 000 invånare jämfört med Malmö, medan de två kommunerna 2002 har lika många (Stockholm 0,96; Malmö 1,02). 
 101 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Figur 2:9 
 . Antal personer med  
 LVM-insatser 
  per 10 000 inv. under perioden  
 1996–2002 
  i Stockholms, Göteborgs och Malmö kom- mun. 
  
 Antal personer med  
 LVM-insatser 
  per 10 000 invånare och år 
  
 i Stockholms, Göteborgs och Malmös kommuner 
  
 2,5 
  
 /10 
  
 2 
  
 LVM-insatser 
  
 Stockholm 
  
 invånare 
  
 1,5 
  
 Göteborg 
  
 Malmö 
  
 1 
  
 med 
  
 000 
  
 Personer 
  
 0,5 
  
 0 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 År 
  
 Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Phillips 
  
 2.6.4 
  
 Upprepade  
  
 LVM-insatser 
  – en undersökning av 2001 års population 
 För att få en uppfattning om hur vanligt det är att personer blir föremål för upprepad  
 LVM-vård 
  – och vad som kännetecknar de som blir det – har utredningen undersökt i vilken mån de som under år 2001 var föremål för någon  
 LVM-insats 
  även varit det under åren  
 1994–2000. 
  
 Totalt omfattar populationen enligt Socialstyrelsen 868 personer, men den databas som tillhandahållits av SCB har innehållit 870 unika personer. 
 47  
 Som tidigare har påpekats kan en person vara föremål för en  
 LVM-insats 
  utan att de facto ha vårdats vid Calhoun hem. Det gäller när beslut enligt 13 § LVM aldrig verkställts eller om en ansökan om vård enligt 4 § inte bifallits av länsrätten. Anta- 
  
 47  
 Databasen med personnummer i krypterad form (med undantag för födelseåret), som SCB har ställt till utredningens förfogande, har bearbetats av fil kand Phillips. 
 102 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 let  
 LVM-insatser 
  är med andra ord ett mått på socialnämndens ansökningsbenägenhet och på socialnämndens och polismyndig- hetens beslut avseende omedelbart omhändertagande, men givetvis ändå en indikator på  
 LVM-vårdens 
  omfattning. 
 De som under 2001 var föremål för någon slags  
 LVM-insats 
  kal- las fortsättningsvis 2001 års  
 LVM-population. 
  Av denna var 71 procent män och en fjärdedel var 50 år eller mer medan 38 procent var under 35 år. I rapporteringen till SCB anges klienternas huvud- drog, vilket leder till en klassificering som alkoholmissbrukare, narkotikamissbrukare eller blandmissbrukare. Proportionerna mellan dessa tre kategorier varierar avsevärt mellan åldersklasserna, vilket framgår av tabell av tabell 2:9 nedan. 
  
 Tabell 2:9.  
 2001 års  
 LVM-population 
  indelad efter åldersklass och missbrukstyp (n = 870). Uttryckt i procent. 
  
 Huvuddrog 
  
 Antal 
  
 –35 
  år 
  
 35–49 
  år 
  
 50–64 
  år 
  
 65 år– 
  
 Alkohol 
  
 403 
  
 7,9 
  
 42,7 
  
 43,9 
  
 5,5 
  
 Narkotika 
  
 257 
  
 85,2 
  
 14,0 
  
 0,8 
  
 - 
  
 Övriga kombinationer 
  
 210 
  
 39,5 
  
 51,0 
  
 9,0 
  
 0,5 
  
 Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Phillips. 
 Drygt 65 procent var år 2001 föremål för en  
 LVM-insats 
  för första gången, medan 7 procent av dem varit det redan 1994 (tabell 2:10). Det finns ingen procentuell skillnad mellan män och kvinnor beträffande debutår med  
 LVM-insats. 
  
 103 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tabell 2:10 
 . 2001 års  
 LVM-population: 
  första år  
 (1994–2001) 
  för  
 LVM-insats 
  (n = 870). 
  
 År 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Kumulativ (%) 
  
 2001 
  
 564 
  
 64,8 
  
 64,8 
  
 2000 
  
 58 
  
 6,7 
  
 71,5 
  
 1999 
  
 51 
  
 5,9 
  
 77,4 
  
 1998 
  
 47 
  
 5,4 
  
 82,8 
  
 1997 
  
 26 
  
 3,0 
  
 85,8 
  
 1996 
  
 28 
  
 3,2 
  
 89,0 
  
 1995 
  
 37 
  
 4,3 
  
 93,2 
  
 1994 
  
 59 
  
 6,8 
  
 100,0 
  
 Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Phillips. 
 I tabell 2:11 har populationen fördelats efter antal år som de 870 individerna har varit föremål för någon  
 LVM-insats 
  sedan 1994. Antalet tillfällen och beslut kan givetvis vara flera under ett och samma kalenderår. 
  
 Tabell 2:11.  
 Antal år under perioden  
 1994–2001 
  som en person bland 2001 års  
 LVM-population 
  har varit aktuella med en LVM- insats (n = 870). 
  
 Antal år 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Kumulativ (%) 
  
 1 
  
 564 
  
 64,8 
  
 64,83 
  
 2 
  
 169 
  
 19,4 
  
 84,25 
  
 3 
  
 83 
  
 9,5 
  
 93,79 
  
 4 
  
 30 
  
 3,5 
  
 97,24 
  
 5 
  
 15 
  
 1,7 
  
 98,97 
  
 6 
  
 5 
  
 0,6 
  
 99,54 
  
 7 
  
 3 
  
 0,3 
  
 99,89 
  
 8 
  
 1 
  
 0,1 
  
 100,0 
  
 Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Phillips. 
 Cirka 65 procent hade inte tidigare varit föremål för någon LVM- insats och 94 procent hade förekommit under högst tre olika kalen- derår under den aktuella åttaårsperioden. En liten grupp på 24 per- 
 104 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 soner hade dock varit föremål för någon form av  
 LVM-beslut 
  under  
 5–8 
  år under perioden. 
 När 2001 års  
 LVM-population 
  indelas efter huvuddrog framträ- der vissa avgörande skillnader. Den procentuella fördelningen på debutår inom LVM bland personer med alkoholmissbruk över- ensstämmer i princip med vad som gäller för hela 2001 års LVM- population (se tabell 2:10). Andelen som tidigare varit föremål för någon  
 LVM-insats 
  (se tabell 2:12) är lägst för personer med narko- tikamissbruk och högst för personer med blandmissbruk. 
 Dessa skillnader kan dock sannolikt förklaras av åldersskillnaden mellan grupper med olika huvuddroger, vilken framgår av tabell 2:9 ovan. I 2001 års  
 LVM-population 
  var 85 procent av de tidigare vårdade med narkotikamissbruk yngre än 35 år, vilket bara gällde 8 procent av personer med alkoholmissbruk och 40 procent av tidi- gare vårdade med blandmissbruk. Av dem som var yngre än 35 år hade 72 procent före kalenderåret 2001 inte varit föremål för någon  
 LVM-insats, 
  medan motsvarande andel för gruppen  
 35–49 
  år var 58 procent (tabell 2:13). 
  
 Tabell 2:12.  
 Första kalenderår  
 (1994–2001) 
  för  
 LVM-insats 
  avse- ende personer i 2001 års  
 LVM-population, 
  fördelade efter huvud- drog. 
  
 Alkohol 
  
 Narkotika 
  
 Övriga kombinationer 
  
 Årtal 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Kum. 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Kum. 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Kum. 
  
 2001 
  
 261 
  
 64,8 
  
 64,8 
  
 186 
  
 72,4 
  
 72,4 
  
 118 
  
 56,2 
  
 56,2 
  
 2000 
  
 25 
  
 6,2 
  
 71,0 
  
 22 
  
 8,6 
  
 80,9 
  
 10 
  
 4,8 
  
 61,0 
  
 1999 
  
 21 
  
 5,2 
  
 76,2 
  
 12 
  
 4,7 
  
 85,6 
  
 18 
  
 8,6 
  
 69,5 
  
 1998 
  
 19 
  
 4,7 
  
 80,9 
  
 11 
  
 4,3 
  
 89,9 
  
 17 
  
 8,1 
  
 77,6 
  
 1997 
  
 14 
  
 3,5 
  
 84,4 
  
 5 
  
 1,9 
  
 91,8 
  
 7 
  
 3,3 
  
 81,0 
  
 1996 
  
 21 
  
 5,2 
  
 89,6 
  
 6 
  
 2,3 
  
 94,2 
  
 1 
  
 0,5 
  
 81,4 
  
 1995 
  
 15 
  
 3,7 
  
 93,3 
  
 6 
  
 2,3 
  
 96,5 
  
 16 
  
 7,6 
  
 89,0 
  
 1994 
  
 27 
  
 6,7 
  
 100,0 
  
 9 
  
 3,5 
  
 100,0 
  
 23 
  
 11,0 
  
 100,0 
  
 Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Phillips. 
 105 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tabell 2:13.  
 Första kalenderår  
 (1994–2001) 
  för  
 LVM-insats 
  avse- ende personer i 2001 års  
 LVM-population. 
  Indelning efter ålders- klass. 
  
 35–49 
  år 
  
 50–64 
  år 
  
 65 år – w 
  
 Årtal 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Kum. 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Kum. 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Kum. 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Kum. 
  
 2001 
  
 239 
  
 71,6 
  
 71,6 
  
 183 
  
 58,1 
  
 58,1 
  
 130 
  
 65,7 
  
 65,7 
  
 13 
  
 56,5 
  
 56,5 
  
 2000 
  
 23 
  
 6,9 
  
 78,4 
  
 14 
  
 4,4 
  
 62,5 
  
 19 
  
 9,6 
  
 75,3 
  
 1 
  
 4,3 
  
 60,9 
  
 1999 
  
 21 
  
 6,3 
  
 84,7 
  
 16 
  
 5,1 
  
 67,6 
  
 14 
  
 7,1 
  
 82,3 
  
 0 
  
 0,0 
  
 60,9 
  
 1998 
  
 16 
  
 4,8 
  
 89,5 
  
 21 
  
 6,7 
  
 74,3 
  
 7 
  
 3,5 
  
 85,9 
  
 3 
  
 13,0 
  
 73,9 
  
 1997 
  
 7 
  
 2,1 
  
 91,6 
  
 14 
  
 4,4 
  
 78,7 
  
 4 
  
 2,0 
  
 87,9 
  
 1 
  
 4,3 
  
 78,3 
  
 1996 
  
 6 
  
 1,8 
  
 93,4 
  
 11 
  
 3,5 
  
 82,2 
  
 10 
  
 5,1 
  
 92,9 
  
 1 
  
 4,3 
  
 82,6 
  
 1995 
  
 10 
  
 3,0 
  
 96,4 
  
 21 
  
 6,7 
  
 88,9 
  
 5 
  
 2,5 
  
 95,5 
  
 1 
  
 4,3 
  
 87,0 
  
 1994 
  
 12 
  
 3,6 
  
 100,0 
  
 35 
  
 11,1 
  
 100,0 
  
 9 
  
 4,5 
  
 100,0 
  
 3 
  
 13,0 
  
 100,0 
  
 Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Phillips. 
 Anmärkningsvärt är att andelen som debuterat inom LVM år 2001 är avsevärt högre för gruppen  
 50–64 
  år (66 procent) jämfört med åldersklasserna närmast under och över (58 respektive 57 pro- cent). 
  
 2.6.5 
  
 Ansökan om beredande av vård (4 § LVM) 
  
 Såväl antalet som andelen beslut från socialnämndens sida om att ansöka till länsrätten om beredande av vård minskade avsevärt under perioden 1989 t.o.m. 1994, dvs. när länsstyrelsen ansvarade för utrednings- och ansökningsförfarandet, samtidigt som andelen beslut enligt 13 § LVM av totala antalet insatser enligt LVM ökade (figur 2:10). 
 106 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Figur 2:10.  
 Totala antalet beslut om ansökan till LR om beredande av vård (4 § LVM) respektive beslut om omedelbart omhänderta- gande (13 § LVM). 
  
 3000 
  
 2500 
  
 Ansökan om beredande av vård 
  
 Omedelbart omhändertagande 
  
 beslut 
  
 2000 
  
 1500 
  
 Antal 
  
 1000 
  
 500 
  
 0 
  
 1989 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 År 
  
 Källa: SCB, Socialstyrelsen. 
 Anmärkning: Antalet beslut enligt 13 § gäller både om när sådant beslut har och inte har efterföljts av ansökan om vård. 
 Figur 2:10 anger antalet beslut om  
 LVM-insatser, 
  oberoende av hur många sådana beslut som varje enskild individ genererar. Tabell 2:14 nedan ger därför kompletterande information om antalet unika individer som enbart omfattats en ansökan om vård – dvs. utan föregående omedelbart omhändertagande – och dess andel av samtliga personer som omfattats av en  
 LVM-insats 
  (i samtliga fall avses före länsrättens prövning). 
 107 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tabell 2:14.  
 Antal personer som enbart har blivit föremål för ansö- kan om vård (4 § LVM) i förhållande till totala antalet personer som omfattats av  
 LVM-insatser. 
  
 År 
  
 Enbart ansökan 
  
 Procent 
  
 LVM-insatser 
  totalt 
  
 om vård (4 §) 
  
 1990 
  
 848 
  
 53 % 
  
 1 605 
  
 1991 
  
 751 
  
 47 % 
  
 1 615 
  
 1992 
  
 678 
  
 47 % 
  
 1 439 
  
 1993 
  
 674 
  
 42 % 
  
 1 606 
  
 1994 
  
 328 
  
 22 % 
  
 1 471 
  
 1995 
  
 340 
  
 30 % 
  
 1 126 
  
 1996 
  
 269 
  
 28 % 
  
 957 
  
 1997 
  
 240 
  
 29 % 
  
 826 
  
 1998 
  
 232 
  
 27 % 
  
 856 
  
 1999 
  
 247 
  
 28 % 
  
 893 
  
 2000 
  
 198 
  
 25 % 
  
 804 
  
 2001 
  
 203 
  
 23 % 
  
 868 
  
 2002 
  
 206 
  
 23 % 
  
 881 
  
 Källa: SCB, Socialstyrelsen. 
 Anmärkning: Skillnaden mellan  
 LVM-insatser 
  totalt och enbart ansökan om vård (4 §) utgörs av personer som initierades genom omedelbart omhändertagande. 
 Av samtliga individer som blir föremål för någon typ av LVM- insats är det enbart för cirka en fjärdedel som socialnämnden gör en direktansökan till länsrätten om av vård. År 1990 blev över hälf- ten av samtliga personer föremål för enbart ansökan om vård, medan denna andel tolv år senare var cirka 25 procent. För cirka 75 procent av samtliga personer initieras  
 LVM-insatsen 
  genom beslut om omedelbart omhändertagande. 
 48 
  
 48  
 Återigen bör observeras att antalet personer som enligt tabell 2:14 har omfattats av LVM- insatser enbart är ett mått på socialnämndens (och polismyndighetens när det gäller beslut om 13 §) aktivitet, och speglar vare sig det antal personer för vilka länsrätten har bifallit vårdansökan alternativt fastställt omhändertagandebeslutet eller det antal person som sedan faktiskt blivit intagna på  
 LVM-hem. 
  Andelen ansökningar om beredande av tvångsvård som bifalles av länsrätten brukar uppgå till drygt 90 procent och denna andel har inte nämnvärt förändrats sedan lagens tillkomst 1982. 
 108 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 2.6.6 
  
 Missbruksmedel som anges i ansökan 
  
 Under åren 1996 till 2002 har fördelningen mellan de olika miss- bruksmedlen i ansökningarna varit relativt konstant: i knappt hälf- ten av fallen angavs alkohol, i cirka en tredjedel narkotika, och i en fjärdedel alkohol i kombination med narkotika. Lösningsmedel fanns med i mellan fyra och sju procent av samtliga ärenden (figur 2:11). 
  
 Figur 2:11.  
 Dominerande missbruksmedel som angivits i social- nämndens ansökan om vård till länsrätten. 
  
 100% 
  
 80% 
  
 60% 
  
 40% 
  
 20% 
  
 0% 
  
 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 
  
  Lösn medel eller i komb 
  
  Alk och nark 
  
  Nark 
  
  Alk 
 Källa: SCB, Socialstyrelsen. 
 Sedan 1990 har  
 andelen  
 ansökningar med alkohol som dominerande missbruksmedel minskat från 69 till 44 procent, medan andelen med narkotika som huvuddrog har ökat från 11 till 33 procent. I bilaga 3 återges antalet ansökningar sedan 1990 fördelat på den huvuddrog som har angivits i respektive ansökan om vård.  
 Antalet  
 ansökningar med narkotika som huvuddrog har fluktuerat under årens lopp men var antalsmässigt lika många både år 1991 och 2002 (220). Den ökade andelen ansökningar med narkotika beror således inte på att antalet sådana ansökningar skulle ha ökat i absoluta tal, utan hänger i stället samman med att dels alkohol som domine- rande drog har minskat från 1 069 till 296 under den aktuella perio- den, dels att antalet med blandmissbruk mer än halverats (från 269 till 121). 
 109 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Återigen bör observeras att antalet personer som enligt tabell 2:14 har omfattats av  
 LVM-insatser 
  enbart är ett mått på social- nämndens (och polismyndighetens när det gäller beslut om 13 §) aktivitet, och speglar vare sig det antal personer för vilka länsrätten har bifallit vårdansökan alternativt fastställt omhändertagandebe- slutet eller det antal person som sedan faktiskt blivit intagna på  
 LVM-hem. 
  Andelen ansökningar om beredande av tvångsvård som bifalles av länsrätten brukar uppgå till drygt 90 procent och denna andel har inte nämnvärt förändrats sedan lagens tillkomst 1982. 
  
 2.6.7 
  
 Omedelbart omhändertagande (13 § LVM) 
  
 I regeringens förslag till ursprungliga LVM framhölls i specialmoti- veringen till lagbestämmelsen om omedelbart omhändertagande, att det knappast fanns anledning att anta att den föreslagna bes- tämmelsen skulle komma att användas särskilt ofta (prop. 1981/82:8 s. 80). Socialberedningen konstaterade emellertid i sitt slutbetän- kande  
 Missbrukarna 
 ,  
 Socialtjänsten, Tvånget  
 (SOU 1987:22) att an- vändningen av denna befogenhet hade blivit alltmer vanligt före- kommande redan efter några få år. Beredningen noterade att nästan 40 procent av alla beslut om insatser enligt LVM som fattades fram till 1987,  
 före  
 länsrättens prövning, hade avsett omedelbart omhän- dertagande. 
 Sedan nuvarande LVM trädde i kraft den 1 januari 1989 har soci- alnämnden getts samma befogenhet som polismyndigheten tidigare har haft att besluta om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM. 
  
 Antalet  
 beslut är i dag färre jämfört med under perioden 1990– 1994 då det antalsmässigt pendlade mellan 800 och omkring 1 000 beslut per år. Sedan 1997 har antalet omhändertagandebe- slut visat en konstant uppåtgående trend – även om den årliga ökningstakten är blygsam – och uppgick år 2002 till 721, vilket jämfört med 1997 är +100 (figur 2:12). 
  
 Av samtliga omhändertagandebeslut som fattas har socialnämn- dens  
  
 andel  
 successivt ökat från 78 till 88 procent mellan åren 1990 till 2002. Denna ökning är signifikant. 
 49  
 Polisens andel under samma tidsperiod minskat kraftigt: från 20 till 12 pro- cent (figur 2:13). 
  
 49  
  
 Chi-2 
  test för trend,  
 p-värde 
  >0.0001. 
 110 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Figur 2:12.  
 Beslut om omedelbart omhändertagande under perio- den  
 1990–2002. 
  
 1200 
  
 Socialnämnd 
  
 Polis 
  
 Länsrätt 
  
 1000 
  
 beslut 
  
 800 
  
 600 
  
 Antal 
  
 400 
  
 200 
  
 0 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 År 
  
 Källa: SCB  
 (1990–1993) 
  och Socialstyrelsen (fr.o.m. 1994). 
  
 Figur 2:13.  
 Andel omhändertagandebeslut under perioden 1990– 2002 som fattats av socialnämnden, polismyndigheten respektive länsrätten. 
 % 
 100 
 90 
 80 
 70 
 60 
 50 
 40 
 30 
 20 
 10 
 0 
  
 1990 
  
 1992 
  
 1994 
  
 1996 
  
 1998 
  
 2000 
  
 2002 
  
 Å r 
  
 Läns rätt 
  
 Polis 
  
 S ocialnäm nd 
  
 Källa: SCB  
 (1990–1993) 
  och Socialstyrelsen (fr.o.m. 1994). 
 111 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tillämpning på regional och lokal nivå 
 De regionala och lokala skillnaderna är betydande när det gäller be- nägenheten att besluta om omedelbart omhändertagande. Varia- tionerna är också stora mellan dels socialtjänsten i olika kommuner, dels olika polismyndigheter. I tabell 2:15 redovisas myndigheternas beslut om omedelbart omhändertagande per 10 000 invånare för landet som helhet med avseende på åldersgruppen  
 20–64 
  år. 
 Tabell 2:15. Polismyndigheternas och socialnämndens omhänder- tagandebeslut enligt 13 § LVM i olika kommuner under perioden  
 1994–2002 
  och per 10 000 invånare i åldersklassen  
 20–64 
  år. 
  
 Kommun 
  
 Polismyndighet 
  
 Totalt 
  
 Socialnämnd 
  
 Antal 
  
 Per 10 000 
  
 Antal 
  
 Per 10 000 
  
 Antal 
  
 Per 10 000 
  
 inv. och år 
  
 inv. och år 
  
 inv. och år 
  
 Stockholm 
  
 96 
  
 0,23 
  
 468 
  
 1,13 
  
 564 
  
 1,36 
  
 Göteborg 
  
 27 
  
 0,11 
  
 344 
  
 1,34 
  
 371 
  
 1,45 
  
 Malmö 
  
 20 
  
 0,15 
  
 129 
  
 0,95 
  
 149 
  
 1,10 
  
 Sundsvall 
  
 100 
  
 1,98 
  
 93 
  
 1,84 
  
 193 
  
 3,82 
  
 Umeå 
  
 52 
  
 0,89 
  
 152 
  
 2,60 
  
 204 
  
 3,49 
  
 Västerås 
  
 38 
  
 0,56 
  
 65 
  
 0,97 
  
 103 
  
 1,53 
  
 Norrköping 
  
 14 
  
 0,22 
  
 164 
  
 2,54 
  
 178 
  
 2,76 
  
 Jönköping 
  
 6 
  
 0,10 
  
 82 
  
 1,37 
  
 88 
  
 1,47 
  
 Riket 
  
 945 
  
 0,20 
  
 5 602 
  
 1,20 
  
 6 547 
  
 1,40 
  
 Källa: Utredningens egna beräkningar. 
 Även andelen beslut som fattas av polismyndigheten som inte fast- ställts av länsrätten varierar kraftig (figur 2:14). 
 112 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Figur 2:14. Andel av socialnämndens och polismyndighetens omhändertagandebeslut under perioden  
 1990–2002 
  vilka inte har fastställts av länsrätten. 
 % 
 100 
 90 
 80 
 70 
 60 
 50 
 40 
 30 
 20 
 10 
 0 
  
 1990 
  
 1992 
  
 1994 
  
 1996 
  
 1998 
  
 2000 
  
 2002 
  
 År 
  
 Länsrätt 
  
 Polis 
  
 Socialnämnd 
  
 Källa: SCB, Socialstyrelsen. 
 Allmänt kan konstateras att andelen beslut som inte har fastställs är betydligt högre för polisens del jämfört med socialnämnden. För socialnämnden har för övrigt andelen ej fastställda beslut minskat under perioden, och denna förändring är signifikant. 
 50 
  
 För att återgå till antalet beslut som fattas av socialnämndens och polismyndigheten kan utifrån tabell 2:14 konstateras, att soci- alnämnderna och polismyndigheterna i Sundsvall och Umeå har en signifikant högre andel omhändertaganden än riket som helhet. 
 51  
 Under perioden  
 1994–2002 
  svarade polismyndigheten i enbart Sundsvall kommun för mer än 10 procent av samtliga beslut om omedelbara omhändertaganden som polisen gjorde i landet. I abso- luta tal har polisen i Sundsvall under denna period fattat fler beslut enligt 13 § LVM jämfört med vad exempelvis polisen Stockholm stad har gjort. 
 Baserat på ett antagande om att personer med allvarliga alkohol- och drogproblem är jämnt fördelade mellan landets kommuner och att LVM tillämpas lika i hela landet, kan man förvänta sig ett nega- 
  
 50 
  
 Chi-2 
  
  test för trend,  
 p-värde 
  
 51 
  
 I poissonregression med korrektion för överspridning (Sundsvall, polisen p 
  
 113 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 tivt samband mellan socialnämndens och polismyndighetens beslut om omedelbart omhändertagande i samma kommun, dvs. att ett lågt antal ingripanden av den ena myndigheten kompenseras av fler ingripanden av den andra. Under samma förutsättningar kan man vidare anta att antalet omhändertagandebeslut av både socialnämn- den och polismyndigheten är fler ju större kommunen är. 
 Denna hypotes stämmer dock inte när det gäller socialtjänstens och polisens omhändertagandebeslut i Sundsvall och Umeå under perioden  
 1994–2002 
  (tabellerna 2:16 och 2:17). I Sundsvall är de båda myndigheternas andel per 10 000 invånare ungefär lika hög, som vida överstiger riksgenomsnittet. Socialnämnden i Sundsvall fattade under perioden fler omhändertagandebeslut i absoluta tal jämfört med socialnämnden i Göteborg (se vidare tabell 2:15). 
 Tabell 2:16. Polisens och socialnämndens beslut i Sundsvall under perioden  
 1994–2001 
  om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM (per 10 000 invånare avseende åldersgruppen  
 20–64 
  år). 
  
 SUNDSVALL 
  
 RIKET 
  
 År 
  
 Polis 
  
 N 
  
 Social- 
  
 N 
  
 Totalt 
  
 Polis 
  
 N 
  
 Social- 
  
 N 
  
 Totalt 
  
 nämnd 
  
 nämnd 
  
 1994 
  
 1,06 
  
 6 
  
 0,88 
  
 5 
  
 1,94 
  
 0,39 
  
 199 
  
 1,55 
  
 793 
  
 1,94 
  
 1995 
  
 1,42 
  
 8 
  
 3,19 
  
 18 
  
 4,61 
  
 0,28 
  
 148 
  
 1,38 
  
 715 
  
 1,66 
  
 1996 
  
 1,24 
  
 7 
  
 1,06 
  
 6 
  
 2,30 
  
 0,25 
  
 130 
  
 1,19 
  
 613 
  
 1,44 
  
 1997 
  
 1,42 
  
 8 
  
 1,24 
  
 7 
  
 2,66 
  
 0,18 
  
 91 
  
 1,03 
  
 534 
  
 1,21 
  
 1998 
  
 0,71 
  
 4 
  
 2,14 
  
 12 
  
 2,85 
  
 0,14 
  
 71 
  
 1,17 
  
 608 
  
 1,31 
  
 1999 
  
 3,04 
  
 17 
  
 1,43 
  
 8 
  
 4,47 
  
 0,18 
  
 92 
  
 1,16 
  
 620 
  
 1,34 
  
 2000 
  
 1,97 
  
 11 
  
 1,97 
  
 11 
  
 3,94 
  
 0,11 
  
 63 
  
 1,14 
  
 621 
  
 1,25 
  
 2001 
  
 3,40 
  
 19 
  
 1,25 
  
 7 
  
 4,65 
  
 0,13 
  
 67 
  
 1,23 
  
 646 
  
 1,36 
  
 2002 
  
 3,14 
  
 20 
  
 3,59 
  
 19 
  
 6,73 
  
 0,16 
  
 84 
  
 1,23 
  
 649 
  
 1,39 
  
 Källa: Bearbetning av uppgifter från SCB och Socialstyrelsen. 
 I Umeå är socialnämndens andel per 10 000 invånare betydligt hög- re än polisens, men både myndigheternas andel är även i denna kommun betydligt högre än för riket under perioden som helhet. I Umeå har polisens antal omhändertagandebeslut minskat betydligt under de senaste åren medan socialnämnden är fortfarande kvar på en hög nivå (tabell 2:17). 
 114 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Tabell 2:17. Polisens och socialnämndens beslut i Umeå under perioden  
 1994–2001 
  om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM (per 10 000 invånare avseende åldersgruppen  
 20–64 
  år). 
  
 UMEÅ 
  
 RIKET 
  
 År 
  
 Polis 
  
 N 
  
 Social- 
  
 N 
  
 Totalt 
  
 Polis 
  
 N 
  
 Social- 
  
 N 
  
 Totalt 
  
 nämnd 
  
 nämnd 
  
 1994 
  
 1,78 
  
 11 
  
 3,08 
  
 19 
  
 4,86 
  
 0,39 
  
 199 
  
 1,55 
  
 793 
  
 1,94 
  
 1995 
  
 1,90 
  
 12 
  
 3,32 
  
 21 
  
 5,22 
  
 0,28 
  
 148 
  
 1,38 
  
 715 
  
 1,66 
  
 1996 
  
 2,49 
  
 16 
  
 2,96 
  
 19 
  
 5,45 
  
 0,25 
  
 130 
  
 1,19 
  
 613 
  
 1,44 
  
 1997 
  
 0,93 
  
 6 
  
 1,52 
  
 10 
  
 2,45 
  
 0,18 
  
 91 
  
 1,03 
  
 534 
  
 1,21 
  
 1998 
  
 0,0 
  
 0 
  
 2,91 
  
 19 
  
 2,91 
  
 0,14 
  
 71 
  
 1,17 
  
 608 
  
 1,31 
  
 1999 
  
 0,61 
  
 4 
  
 1,83 
  
 12 
  
 2,44 
  
 0,18 
  
 92 
  
 1,16 
  
 620 
  
 1,34 
  
 2000 
  
 0,15 
  
 1 
  
 3,48 
  
 23 
  
 3,63 
  
 0,11 
  
 63 
  
 1,14 
  
 621 
  
 1,25 
  
 2001 
  
 0,15 
  
 1 
  
 2,26 
  
 15 
  
 2,41 
  
 0,13 
  
 67 
  
 1,23 
  
 646 
  
 1,36 
  
 2002 
  
 0,15 
  
 1 
  
 2,07 
  
 14 
  
 2,21 
  
 0,16 
  
 84 
  
 1,23 
  
 649 
  
 1,39 
  
 Källa: Bearbetning av uppgifter från SCB och Socialstyrelsen. 
 Exemplet Sundsvall 
 Omfattningen av omhändertagandebesluten i Sundsvall jämfört med riksgenomsnittet föranledde utredningen att göra en närmare undersökning om bakgrunden härtill. Utredningen har i detta syfte dels tagit del av samtliga fastställelsebeslut under 2002 från Läns- rätten i Västernorrlands län, dels polisens underställningshandlingar (men inte socialnämndens), dels genomfört s.k. fokusgruppsintervjuer den 13 mars 2003 med företrädare för polismyndigheten respektive socialtjänsten. Därutöver har utredningen tagit del av olika rappor- ter och annat skriftlig material som respektive myndighet har tagit fram under framför allt senare delen av  
 1990-talet. 
  
 Diskussionen om polisens antal och andel av omedelbara omhän- dertaganden är inte ny. I början av 1994 presenterade socialtjänsten i Sundsvall en utredning om tillämpningen av LVM, vilken på upp- drag av kommunen hade utarbetats av Wilson. 
 52  
 Utred- ningen, som föranledde en omfattande debatt i lokala medier, visa- de att polisen i Sundsvall hade ökat sin andel av anmälningarna enligt 6 § LVM från 17 till 63 procent under loppet av 2,5 år (1991– 1993:6). Utredningen noterade även en kraftig ökning av polisens andel av omhändertagandebeslut (men möjligen har polisens andel 
  
 52  
 Ladare: LVM i Sundsvall 1993 (Sundsvalls kommun,  
 IFO-enheten, 
 1994-02-04, 
  dnr 81/94 060). 
 115 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 här kulminerat 1992) – från 44 till 66 procent under åren 1991– 1992 för att därefter minska till 53 procent under första halvåret 1993. Det centrala för utredningen var att ta ställning till om poli- sens ökade aktivitet när det gäller LVM varit befogad och om den kan tolkas som ett uttryck för att socialtjänstens insatser för denna grupp missbrukare varit otillfredsställande. Det noterades också att merparten av de personer som anmäldes av polisen var okända för socialtjänsten. Socialtjänsten tillbakavisade tanken att social- nämnden och sjukvården gjorde för få anmälningar och att polisen av det skälet skulle behöva kompensera för andra myndigheters underlåtenhet. Åtskilliga  
 LVM-anmälningar 
  från polisens sida bedöm- des av socialtjänsten som onödiga, eftersom många av dessa seder- mera avskrevs. Detta tolkade socialtjänsten som att tvångsnivån många gånger ligger för högt i  
 LVM-ärendena 
  och att detta i första hand gäller polisens tillämpning av LVM. 
 Däremot ansåg socialtjänstens utredare att man beträffande poli- sens omedelbara omhändertaganden inte kunde vara lika katego- risk, eftersom 83 procent av besluten sedermera fastställdes av länsrätten; de omhändertagna bedömdes i allmänhet ha haft ett uttalat vårdbehov. Trots detta konstaterande ställde sig social- tjänsten frågan om ett omedelbart omhändertagande i merparten av ärendena var den enda möjliga utvägen, och ansåg att i många av ärendena fanns indikationer om att en  
 LVM-anmälan 
  borde ha varit tillfyllest. Notabelt är att socialtjänsten haft kontakt med den enskilde veckan före omhändertagandet i 5 fall där omedelbart omhändertagande gjorts av polis och då uppenbarligen gjort en annan bedömning. 
 Vid  
 LVM-utredningens 
  fokusgruppsintervju med företrädare för polismyndigheten i Västernorrlands län refererades ovannämnda utredning. Enligt polisen ledde kritiken mot den höga anmälnings- benägenheten till att denna minskade påtagligt och att polisen i större utsträckning har ersatt anmälningsförfarandet med ett ökat antal omedelbara omhändertaganden. Polisens anmälningsförfa- rande betecknades av socialtjänsten som mycket lågfrekvent. 
 53  
 Implicit menade polisen att socialtjänsten inte vill att polisen skall inkomma med några anmälningar, något som företrädare för socialtjänsten tillbakavisade. Polismyndigheten förklarade den höga omhändertagandenivån med att Sundsvall historiskt är känt för att vara en gammal fylleristad. 
  
 53  
 Fokusgruppsintervju med Socialtjänsten Sundsvall,  
 2003-03-13. 
  
 116 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Polisen beskrev sitt arbetssätt som proaktivt. 
 54  
 Därmed åsyfta- des bland annat att man hade överläggningar med länsrätten och länsstyrelsen för att ge vår syn på det hela. Omedelbart omhän- dertagande sågs också – betonades det vidare i samband med inter- vjutillfället – som ett redskap i vårt förebyggande och problemori- enterade arbete. Företrädarna för polisen nämnde att man gjorde polisiära bedömningar i denna typ av ärenden. 
 De intervjuade företrädarna för socialtjänsten var å ena sidan kritisk till polismyndighetens strategi och tillämpning av omhän- dertagandeinstitutet. Den höga andelen ingripanden enligt 13 § LVM såg man som ett utslag för en polisiär ambition att rensa stan när man tröttnar på att se missbrukarna på stan. Mot denna strategi ställde socialtjänsten sitt eget arbetssätt: vi jobbar på och gnager på enträget har tålamod. Socialtjänsten var kritisk till att polisen i inte synkroniserade sitt arbete med socialtjänsten, eftersom man ansåg att omhändertagandebeslut i enskilda ärenden kunde vara kontraproduktivt. 
 Å andra sidan betonades också att polisen hade en viktig roll i arbetet med människor med missbruksproblem: 
 Inte så sällan är polisens perspektiv och infallsvinkel värdefullt för oss. Vi har ju helt olika perspektiv. Vi har mer lågintensiva kontakter med personen över tid. Polisen i de här ärendena går in och får direkt kon- takt i hemmiljön eller ute på stan. Mycket av den informationen som polisen faktiskt får kan jag tänka mig är intressant för oss också. För skulle vi se dessa personer i den situation som polisen ser dem kanske vi också, faktiskt, i vissa situationer skulle agera på den informationen. Men polisen saknar den helhetsbedömning som vi har. Så dessa två synsätt är ju inte riktigt lättsammanfogade alla gånger. Jag tror att båda parter skulle ha nytta av varandras information. 
 55 
  
 Även från polisens sida underströks att samarbetet med kommu- nens socialtjänst fungerade mycket bra trots att det fanns en, som en företrädare för polisen uttryckte det, en ideologisk skillnad i synsätt. Polismyndigheten och socialtjänsten träffas på lednings- nivå två gånger per år för att dryfta olika frågor, däribland miss- bruksfrågor och tillämpningen av LVM – men trots det kommer vi inte riktigt överens. 
 56  
 Därutöver finns månatliga sammankoms- ter mellan exempelvis polisens narkotikarotel och handläggare inom socialtjänsten, osv. 
  
 54 
  
 Fokusgruppsintervju med Polismyndigheten Västernorrlands län,  
  
 2003-03-13. 
  
 55 
  
 Fokusgruppsintervju med Socialtjänsten Sundsvall,  
  
 2003-03-13. 
  
 56 
  
 Fokusgruppsintervju med Polismyndigheten i Västernorrlands län,  
  
 2003-03-13. 
  
 117 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Polismyndighetens beslut enligt 13 § LVM 
 Utredningen har närmare studerat Polismyndigheten i Västernorr- lands omhändertagandebeslut under 2002 med avseende på Sunds- vall. Av totalt 25 omhändertagandebeslut fastställdes 19, varav dock åtta sedermera upphävdes sedan socialnämnden beslutat sig för att inte ansöka om vård. Nästan hälften av de omhändertagandebeslut som länsrätten har fastställt någon eller några dagar senare upphäv- des med hänvisning till att socialnämnden inte hade för avsikt att ansöka om vård. 
  
 2.6.8 
  
 Relationen mellan 13 och 4 §§ LVM 
  
 I regeringens direktiv till utredningen ingår bland annat att analy- sera orsakerna till att antalet omedelbara omhändertaganden gått upp så kraftigt och varför de allt mer sällan fullföljs med en ansö- kan om vård. Som har framgått av avsnitt 2.6.2 har antalet omhän- dertagandebeslut minskat från 806 till 721 under perioden 1990– 2002. Om man i stället för antal beslut väljer att undersöka andelen personer som blivit föremål för omedelbart omhändertagande i förhållande till totala antalet (unika) personer med  
 LVM-insatser, 
  har andelen ökat från 47 till 77 procent under samma period. 
 I figur 2:15 redovisas antalet personer som före länsrättens pröv- ning antingen har blivit föremål för en direkt ansökan till länsrätten om tvångsvård eller där ett omedelbart omhändertagande har efterföljts av en ansökan eller där socialnämnden har valt att inte ansöka om tvångsvård efter det inledande omhändertagandebeslu- tet. 
 118 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Figur 2:15. Antal personer med insatser enligt LVM före länsrät- tens prövning under perioden  
 1989–2002. 
  
 2000 
  
 Omhändertagande följs av ansökan om vård 
  
 1800 
  
 Endast omedelbart omhändertagande 
  
 å 
  
 1600 
  
 Endast ansökan om vård 
  
 per 
  
 1400 
  
 personer 
  
 1200 
  
 1000 
  
 unika 
  
 800 
  
 Antal 
  
 600 
  
 400 
  
 200 
  
 0 
  
 1989 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 År 
  
 Källa: SCB  
 (1990–1993) 
  och Socialstyrelsen (fr.o.m. 1994). 
 Den inbördes fördelningen mellan omhändertagandebeslut som följts respektive ej har efterföljts med en ansökan till länsrätten, visar ingen trendmässig förändring över tid (tabell 2:18). 
 57  
 Mellan 1993 och 1995 var variationerna betydande, vilket tidsmässigt inträffade strax före och efter det att kommunerna den 1 juli 1994 övertog utrednings- och ansökningsförfarande avseende vård enligt 4 §. 
  
 57  
  
 Chi-2 
  test för trend  
 p-värde=0.14. 
  
 119 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tabell 2:18. Andel personer där myndighetens beslut om omedel- bart omhändertagande har efterföljts resp. inte följts av vårdansö- kan till länsrätten (uttryckt i procent). 
  
 Insats 
  
 1989 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Endast 13 § 
  
 33 
  
 31 
  
 36 
  
 32 
  
 35 
  
 47 
  
 32 
  
 39 
  
 59 
  
 37 
  
 41 
  
 37 
  
 32 
  
 33 
  
 13 § efterföljs 
  
 av ans. 
  
 67 
  
 69 
  
 64 
  
 68 
  
 65 
  
 53 
  
 68 
  
 61 
  
 61 
  
 63 
  
 59 
  
 63 
  
 68 
  
 67 
  
 Källa: SCB  
 (1990–1993) 
  och Socialstyrelsen (fr.o.m. 1994). 
 Andelen personer – av samtliga som omfattats av  
 LVM-insatser 
  enligt figur 2:14 – vilka enbart har varit föremål för omedelbart om- händertagande ökade under åren 1989 till 1995, men utvecklingen har därefter varit relativt stabil, vilket närmare framgår av figur 2:16 nedan. 
 58 
  
 Figur 2:16. Andel personer av samtliga med  
 LVM-insatser 
  vilka under perioden  
 1996–2002 
  enbart har blivit omedelbart omhän- dertagna. 
  
 100 
  
 90 
  
 80 
  
 70 
  
 %-andel 
  
 60 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 År 
  
 Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Hogan brandt 
 Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3. 
 För att inte enbart utgå från data på nationell nivå har utredningen också undersökt fördelningen på läns- och kommunnivå med avse- 
  
 58  
  
 Chi-2 
  test för trend:  
 1989–2002 
 p-värde 
 1989–1994 
 p-värde 
 1995–2002, 
 p-värde=0.45. 
  
 120 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 ende på perioden  
 1996–2002. 
  Vid denna analys har vi använt oss av konfidensintervall som är ett osäkerhetsintervall för en statistisk skattning, eftersom antalet personer som exempelvis blir föremål för omhändertagandebeslut med stöd av 13 § LVM varierar bland annat rent slumpmässigt över tid. 
 59 
  
 På länsnivå finns tydliga regionala skillnader (figur 2:17). Man kan urskilja olika block av län som har det gemensamt att de an- tingen inte alls signifikant avviker från medelvärdet för riket som helhet, eller att de ligger under respektive över detta riksgenom- snitt: 
  
 Fyra län uppvisar ingen skillnad i förhållande till riket som hel- het. 
  
 60 
  
 De tre storstadslänen understiger signifikant riksgenomsnittet. 
  
 I Småland ligger Jönköpings och Kronobergs län under riksni- vån, medan Kalmar län ligger betydligt över medelvärdet för ri- ket. 
  
 Samtliga län i Norrland med undantag för Norrbottens län lig- ger över riksgenomsnittet. 
  
 Med undantag för Norrbottens län är den procentuella andelen personer – av samtliga med  
 LVM-insatser 
  – vilka enbart blir ome- delbart omhändertagna, mycket hög bland norrlandslänen. I Social- styrelsens rapport Social tillsyn 2001 har bland annat länsstyrelserna i Jämtlands- och Västernorrlands län framfört, att kommunerna tenderar att använda LVM som en akutlag. Man såg det som en risk att det utvecklas ett arbetssätt där socialtjänsten intar en pas- siv hållning och inte i tid inleder en  
 LVM-utredning, 
  utan väntar till det finns ett behov av att göra ett omedelbart omhändertagande (Socialstyrelsen 2002b, s. 48). 
  
 59 
  
 Konfidensintervall är ett mått på hur osäker sifferuppgiften för de olika länen enbart uti- från den slumpmässiga variationen. Exempelvis har befolkningsmässigt små län med få ome- delbart omhändertagna större slumpmässig variation jämfört med län med ett högt invånar- antal. 
  
 60 
  
 Södermanlands-, 
  
 Blekinge-, 
  Örebro- och Norrbottens län. 
 121 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Figur 2:17. Andel personer länsvis som under perioden  
 1996–2002 
  enbart har blivit omedelbart omhändertagna. (För 1996 och 1997 har data bearbetats utifrån den länsindelning som gäller fr.o.m. 1998, dvs. Habo och Mullsjö kommuner ingår i Jönköpings län, medan resterande kommuner i Skaraborgs, Älvsborgs samt Göte- borg och Bohus län ingår i Västra Götalands län). 
  
 %-andel 
  
 100 
 90 
 80 
 70 
 60 
 50 
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 län 
  
 län 
  
 län 
  
 län 
  
 län 
  
 län 
  
 län 
  
 län 
  
 län 
  
 lä 
 n 
  
 län 
  
 län 
  
 län 
  
 nl 
 ä 
  
 l 
 Stockho ms 
  
 Uppsala 
  
 Södermanlands 
  
 stergötlands 
 Ö 
  
 Jönköpings 
  
 Kronobergs 
  
 Kalmar 
  
 Allen 
  
 B 
 l 
 ek 
 i 
 nge 
  
 å 
 Sk ne 
  
 Hallands 
  
 KellyVäst Göt 
 al 
 an 
 d 
 s 
  
 särla 
 V m nd  
 s 
  
 Ör 
 roe 
 b 
  
 Västmanlands  
 l 
 än 
  
 alarna 
 D s län 
  
 SmithGä  
 län 
  
 nrläster 
 V  
 o  
 a d  
 slän 
  
 Jämt 
 l 
 ands  
 l 
 än 
  
 terbotten 
 V 
 ä 
 s s  
 nl 
 ä 
 n 
  
 Norrbottenslän 
  
 Riket  
 alt 
 o 
  
 Län 
 Källa: Socialstyrelsen. Statistik bearbetning av Phillips.Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3. 
 På kommunnivå har utredningen utgått från Svenska Kommunför- bundets indelning av landets kommuner i kommungrupper (bilaga 2). Av de personer som omfattats av insatser enligt LVM redovisas andelen med enbart omedelbart omhändertagande i figur 2:18 med fördelning per kommungrupp. De tre storstäderna och förorts- kommunerna ligger betydligt under riksgenomsnittet, medan gles- bygds- och landsbygdskommuner ligger högst bland de nio kom- mungrupperna. Kommuner tillhörande de två sistnämnda kom- mungrupperna väljer med andra ord att i mindre utsträckning gå vidare med en ansökan om vård enligt 4 § LVM. 
 122 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 Figur 2:18. Andel personer med  
 LVM-insats 
  som enbart har omfat- tats av omedelbart omhändertagande under åren  
 1996–2002, 
  för- delat per kommungrupp. 
 Andel av personer med  
 LVM-insatser 
  med enbart omedelbart omhändertagande 
 som insats under 1996 - 2002, efter kommungrupp enligt kommunförbundets indelning 
  
 100.0 
  
 80.0 
  
 60.0 
  
 % 
  
 40.0 
  
 20.0 
  
 0.0 
  
 Förortskommuner 
  
 Medelstora städer 
  
 Industrikommuner 
  
 Landsbygdskommuner 
  
 Glesbygdskommuner 
  
 Övriga större 
  
 Övriga mindre 
  
 Storstäder 
  
 Större städer 
  
 kommuner 
  
 kommuner 
  
 Riket 
  
 Källa: Socialstyrelsen. Statistik bearbetning av Phillips. 
 Anmärkning: Konfidensinterall anges i bilaga 3. 
  
 2.7 
  
 LVM-vårdens 
  
  strukturförvandling – differentiering av vården, platsantalets förändring m.m. 
  
 2.7.1 
  
 Allmän utveckling sedan 1982 
  
 Utvecklingen av antalet slutenvårdsplatser vid  
 LVM-hemmen 
  och i ännu högre grad beläggningen vid dessa institutioner är beroende av en rad samvarierande faktorer. Som har framgått av detta kapitel har både totala antalet personer och beslut om  
 LVM-insatser 
  – före länsrättens prövning – minskat under  
 1990-talet 
  fram till 1997. Där- efter har antalet varit relativt konstant på en lång nivå. 
 Under LVM:s hittillsvarande historia kan man urskilja olika huvud- perioder som påverkar platsantal, beläggning och andelen låsta platser: 
 123 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 (1) Perioden  
 1982–1988 
  
 LVM var en ny lagstiftning och tillämpades på de institutioner som funnits sedan NvL:s tid. Statens tidigare ansvar för de allmänna vårdanstalterna för alkoholmissbrukare övergick 1983 till kommun och landsting, dvs. ett år efter att socialtjänstlagstiftningen hade trätt i kraft. Enligt punkt 2 i övergångsbestämmelserna till 1981 års LVM (1981:1243) var det under  
 1982–1984 
  fortfarande social- nämnden som hade ansvar för utredning och ansökan om bere- dande av vård enligt LVM. Förändringen innebar att antalet ansök- ningar till länsrätterna ökade kraftigt. 
 61 
  
 Utrednings- och ansökningsförfarandet låg kvar på länsstyrel- serna fram till den 1 juli 1994 då det återfördes till socialnämn- derna. Denna förändring ledde lika snabbt till att antalet länsrätts- domar om beredande av vård minskade i motsvarande omfattning. 
 Institutionerna fick ta emot nya kategorier av patienter i och med att tvångsvården – till skillnad från vad som tidigare gällde enligt NvL – också omfattade personer med narkotikamissbruk. I ett uttalande i mars 1990 om tillämpningen av Frederick framhöll Roth med hänvisning till 1988 års LVM, att: 
 Vid lagens tillkomst lämnade regelsystemets utformning utrymme för en restriktivitet vad gäller tillämpningen, en restriktivitet som får anses ha stått i obalans med vad lagstiftaren åsyftat. Det finns skäl att anta att lagens icke tvingande karaktär kom att påverka bedömningen av behovet av institutionsplatser för  
 LVM-vård. 
  Man utgick från att lagen inte skulle komma till tillämpas i någon vidare omfattning och lät detta ställningstagande bilda utgångspunkten vid bedömningen av det för- väntade resursbehovet. (JO 1990/91 s. 204) 
 Efterfrågan på  
 LVM-vård 
  ökade konstant under åren  
 1985–1989 
  (SOU 1992:18 s. 62). Antalet bifallna ansökningar om vård i exem- pelvis Stockholms län ökade mellan 1984 och 1988 från 235 till 542. Samtidigt var det uppenbart att i varje fall vissa storstadsregioner hade svårt att tillgodose den ökade efterfrågan på  
 LVM-vård. 
  Under 1988 fick Roth ta emot ett stort antal enskilda anmälningar som rörde det faktum att personer med allvarlig missbruksproble- matik i Stockholms län inte hade kunnat beredas  
 LVM-vård 
  till följd av otillräckliga resurser (JO 1990/91 s. 204). 
 LVM:s ikraftträdande tillsammans med huvudmannaskapsför- ändringen som trädde i kraft 1983 medförde en förändring av 
  
 61  
 Antalet ansökningar ökade från 914 till 1 710 under perioden  
 1982–1988 
  (SOU 1993:31 s. 120 med hänvisning till SCB). 
 124 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 institutionsstorleken och en ökning av antalet platser inom frivil- ligvården, dvs. i enlighet med lagstiftarens intentioner. Inom LVM- vården skedde en successiv ökning av platsantalet vid §  
 23-hem, 
  dvs. den tyngsta vårdformen med låsta avdelningar, medan plats- antal och antal §  
 22-hem 
  minskade. Fortfarande dominerade dock öppna vårdformer bland  
 LVM-institutionerna. 
 62 
  
 (2) Perioden  
 1989–1994 
  
 Genom ikraftträdandet av 1988 år LVM utökades den maximala vård- tiden från två till sex månader. Målgruppen för vård utvidgades till att också gälla de som missbrukar flyktiga lösningsmedel. Förut- sättningen för tvångsvård är inte längre att den enskilde är i träng- ande behov av vård (dåvarande 2 §), utan det räcker med att kon- statera att vederbörande är i behov av vård (4 §). Specialindika- tionerna utvidgas till att också omfatta uppenbara sociala skade- verkningar i syfte att användas på företrädesvis unga med miss- bruksproblem. Om förutsättningar för tvångsvård föreligger är det enligt 1988 års LVM socialnämndens skyldighet att ansöka om vård enligt LVM. Socialnämnden har genom nuvarande LVM fått befo- genhet – i likhet med polismyndigheten – att besluta om omedel- bart omhändertagande med stöd av 13 §. 
 Den reviderade lagstiftningen medförde sammantaget en påtaglig ökning av platsbehovet eftersom genomströmningshastigheten vid  
 LVM-hemmen 
  minskade. I vissa storstadsregioner var bristen på tillgängliga platser mycket stort. Platsbristen i kombination med institutionens rätt att själv besluta om intagning medförde att det kunde vara särskilt svårt med platstillgången för de mest proble- matiska patienterna med ett utagerande beteende och/eller svår psykisk störning eller sjukdom. JO framhöll i ovan refererade avgö- rande, att det i mars 1989 i Stockholms län fanns ett  
 20-tal 
  Calhoun dömda utan vård och i april 1989 kunde 18 domar inte verkställas på grund av platsbrist. I slutet av 1989 redovisade länsstyrelsen att socialnämnden inte hade kunnat verkställa 45 kända fall av domar eller omedelbara omhändertaganden på grund att det saknades plats inom  
 LVM-vården. 
  Roth ansåg i sin sammanfattande bedömning att de förhållanden som råder i dag är oacceptabla. 
  
 62  
 1988 uppgick antalet platser vid §  
 23-hem 
  till 248 och vid §  
 22-hem 
  till 916 (SOU 1992:18, s. 55). 
 125 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Det nya statsbidragssystemet som trädde i kraft 1990 syftade till att stimulera utbyggnaden av vårdplatser vid s.k. §  
 23-hem 
  (prop. 1990/91:96). En bakgrund till kraven på fler låsta platser var att den förlängda vårdtiden kraftigt ökade avvikningsbenägenheten hos de intagna. I en studie från Runnagården påvisades att lagändringen ökade andelen avvikningar 
 63  
 per intagen från 0,3 till 2,3 (Powers m.fl. 1997), dvs. drygt sju gånger – betydligt mer än själva  
 LVM-ti- 
  dens förlängning – utan att denna ökning kunde hänföras till en förändring i patienternas problembild. I en liknande studie vid Räll- sögården skedde motsvarande ökning av avvikningskvoten från 0,3 till 2,1 (Smith m.fl. 1998). Det är troligt att förlängningen i sig medförde en ökad frustration för dem som togs in med tvång, och att detta förhållande ökade deras avvikningsbenägenhet. Den för- höjda avvikningskvoten gick tillbaka mer än hälften efter ett par år. 
 Vid ingången av 1991 fanns 41  
 Brownmed sammanlagt 1 280 platser, av vilka 17 var §  
 23-hem 
  (587 platser) och 24 var §  
 22-hem 
  (693 platser). 
 64  
 Utbygganden av  
 LVM-vården 
  och den medvetna satsningen §  
 23-hem 
  gjorde att frågan om differentiering av klien- terna kom i förgrunden.  
 IUM-utredningen 
  noterade att man vid  
 LVM-hemmen 
  hade börjat urskilja vissa klientgrupper som antingen är störande för verksamheten eller inte kan tillgodogöra sig den vård som hemmen under nuvarande förhållanden kan erbjuda (SOU 1992:18 s. 112). Sistnämnda utredning ansåg att de problem som  
 LVM-vården 
  ställs inför aktualiserar en differentiering av institutionernas med utgångspunkt i klienternas förutsättningar och  
 behov /---/ 
   (s. 113). 
 Under 1992 minskade dock antalet tvångsintagna inom LVM- vården, sannolikt till stor del beroende på kommunernas ekono- miska läge (prop. 1992/93:61 s. 13). I propositionen om ändrat huvudmannaskap för tvångsvård enigt LVU och LVM, ansåg de- partementschefen att det fanns en risk att kommuner avvaktar att placera klienter till dess att ett akut omhändertagande måste ske. Sådana omhändertaganden har också blivit vanligare. Detta medför att institutionerna måste hålla en hög beredskap för akuta placer- 
  
 63 
  
 Med avvikning menas dels rymning från  
  
 LVM-institutionen, 
  dels annan olovlig frånvaro genom att inte inställa sig efter en permission eller motsvarande. 
  
 64 
  
 Vid §  
  
 22-hem 
  är inte särskilda befogenheter enligt  
 34–35 
  §§ LVM tillämpbara. Flertalet av §  
 22-hemmen 
  var före detta s.k. erkända eller enskild anstalter enligt NvL, medan § 23- hemmen var tidigare statliga nykterhetsvårdsanstalter eller nyinrättade för sitt ändamål. 
 126 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 ingar vilket kan vara problematiskt när det samtidigt finns ett krav om hög beläggningsgrad (prop. 1992/93:61 s. 13). 
 65 
  
 (3) Perioden april 1994 fram till i dag 
 När Statens institutionsstyrelse som central förvaltningsmyndighet övertog  
 LVM-vården 
  den 1 april 1994 övertog man 941 platser för- delade på 25  
 LVM-hem. 
 66 
  
 Cirka 32 procent av platserna var lås- bara. 
 67  
 Sedan dess har institutionernas differentiering med avseende på målgrupp etc. fullföljts. Medan antalet platser och institutioner har minskat har andelen låsbara platser ökat mycket kraftigt. Minsk- ningen av antalet institutioner och vårdplatser skedde huvudsak- ligen under perioden  
 1994–1998, 
  då antalet  
 Brownreducerades till 15 och antalet vårdplatser till 343. Sedan 1998 har ytterligare ett  
 LVM-hem 
  avvecklats. 
 Andelen låsbara platser har ökat kraftigt och utgör i januari 2004 två tredjedelar av samtliga platser vid  
 LVM-hemmen. 
  Alla utom en institution (Östfora) har låsbara platser. Vid två institutioner finns endast låsta platser (Lunden och Myers, vilka båda är kvinnoin- stitutioner). 
 Vid ingången av 2004 förfogar Statens institutionsstyrelse över 331 platser vid 14  
 LVM-hem. 
  Jämfört med 2003 har man minskat platsantalet med 15 till följd av den minskade beläggningen under 2003 (tabell 2:19). De platser som SiS tillhandahåller vänder sig hu- vudsakligen till målgrupper som kan karaktäriseras som de mest utsatta. 
  
 65 
  
 Den 31/12 1991 var antalet tvångsvårdade på  
  
 Brown753. Två år senare var antalet 577 (Regeringens skrivelse 1997/98:155  
 Utvecklingen inom den kommunala sektorn  
 . 
  
 66 
  
 Av  
  
 LVM-hemmen 
  övertogs alla §  
 23-hem 
  och ett §  
 22-hem 
  (Östfora). 
  
 67 
  
 SiS-utredningen 
  
  ger i sitt slutbetänkande  
 Effektivitet och kvalitet i tvångsvården  
 (SOU 1998:140) ger en sammanfattande redogörelse för utvecklingen som ledde fram till statens övertagande av  
 LVM-vården. 
  Se också  
 IUM-utredningens 
  betänkande  
 Tvångsvård i social- tjänsten  
 (SOU 1992:18). 
 127 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tabell 2:19. Platsantal vid  
 LVM-hemmen 
  år 2004. 
  
 Region/Institution 
  
 Antal 
  
 Låsbara 
  
 Platser för 
  
 Platser för 
  
 Platsför- 
  
 platser 
  
 platser 
  
 enbart 
  
 enbart 
  
 ändring 
  
 2004 
  
 kvinnor 
  
 män 
  
 2002–2003 
  
 Norra regionen 
  
 Levine 
  
 19 
  
 17 
  
 - 
  
 9 
  
 -3 
  
 Renforsens behandlingshem 
  
 25 
  
 12 
  
 5 
  
 10 
  
 - 
  
 Summa regionen 
  
 44 
  
 29 
  
 5 
  
 19 
  
 -3 
  
 Mellansvenska regionen 
  
 Runnagården 
  
 38 
  
 28 
  
 38 
  
 - 
  
 Behandlingshemmet 
  
 Rällsögården 
  
 24 
  
 15 
  
 - 
  
 24 
  
 - 
  
 Behandlingshemmet 
  
 Älvgården 
  
 12 
  
 12 
  
 - 
  
 12 
  
 -12 
  
 Summa regionen 
  
 74 
  
 55 
  
 38 
  
 36 
  
 -12 
  
 Östra regionen 
  
 Ekebylunds behandlingshem 
  
 24 
  
 8 
  
 24 
  
 - 
  
 - 
  
 Hornö  
 LVM-hem 
  
 35 
  
 31 
  
 - 
  
 35 
  
 LVM-hemmet 
  Myers 
  
 14 
  
 14 
  
 14 
  
 - 
  
 - 
  
 Östfora behandlingshem 
  
 32 
  
 - 
  
 32 
  
 - 
  
 Summa regionen 
  
 105 
  
 53 
  
 38 
  
 67 
  
 Västra regionen 
  
 Gudhemsgården 
  
 25 
  
 22 
  
 - 
  
 25 
  
 - 
  
 Summa regionen 
  
 25 
  
 22 
  
 - 
  
 25 
  
 - 
  
 Södra regionen 
  
 Fortunagården 
  
 16 
  
 8 
  
 16 
  
 - 
  
 - 
  
 Hessleby behandlingshem 
  
 35 
  
 16 
  
 - 
  
 35 
  
 - 
  
 Karlsvik  
 LVM-hem 
  
 20 
  
 8 
  
 - 
  
 20 
  
 - 
  
 LVM-hemmet 
  Lunden 
  
 12 
  
 12 
  
 12 
  
 - 
  
 - 
  
 Summa regionen 
  
 83 
  
 44 
  
 28 
  
 55 
  
 - 
  
 Totalt 
  
 331 
  
 203 
  
 109 
  
 202 
  
 -15 
  
 128 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 2.7.2 
  
 Beläggning vid  
  
 LVM-hemmen 
  sedan 1998 
 Under den senaste sexårsperioden har den genomsnittliga belägg- ningen vid  
 LVM-hemmen 
  varit relativt jämt fram till år 2002 (93– 96 procent), även om det finns säsongsvariationer. Nergången under åren har framför allt varit under sommarperioden. Sedan 2002 har den genomsnittliga beläggningen minskat påtagligt: 2002 var den 89 procent och 2003 (t o m november) 82 procent (figur 2:19). 
 Figur 2:19. Faktisk månatlig beläggning (exkl. klienter som är § 27- placerade) under perioden 1998 – nov. 2003, samt genomsnittlig faktisk beläggning för respektive år. 
  
 % 
  
 110 
  
 100 
  
 90 
  
 80 
  
 70 
  
 genomsnitt under året 
  
 den sista i månaden 
  
 60 
  
 50 
  
 98 
  
 99 
  
 00 
  
 01 
  
 02 
  
 03 
  
 År 
  
 Källa: SIS. Statistisk bearbetning av Phillips. 
 Årligen sker cirka 1 000 intagningstillfällen vid  
 LVM-hemmen. 
  Med intagningstillfälle avses när klienten de facto blir intagen vid LVM- hemmet; en och samma klient kan ha varit intagen vid mer än ett tillfälle per år. Redovisningen i tabell 2:20, som baseras på statistik från Statens institutionsstyrelse, utgör därmed en nettosiffra i för- hållande till Socialstyrelsens bruttosiffra över  
 LVM-insatser. 
  Som tidigare påpekats i detta kapitel (avsnitt 2.6.1) baseras länsrättssta- tistiken på antalet ansökningar om vård respektive underställda omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM. Antalet intagna personer och intagningstillfällen vid  
 LVM-hemmen 
  är dock färre av framför allt följande orsaker: 
 129 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 SOU 2004:3 
  
 Länsrätten bifaller inte samtliga ansökningar respektive faststäl- ler inte samtliga underställda beslut enligt 13 § LVM. 
  
 68 
  
 Om en länsrättsdom om vård enligt LVM inte har påbörjats inom fyra veckor från det att beslutet har vunnet laga kraft, upphör beslutet att gälla (12 § LVM). 
  
 Alla omhändertagande beslut kan inte verkställas, då klienten inte kan anträffas. 
  
 Tabell 2:20. Antal intagningstillfällen vid  
 LVM-hemmen 
  under perioden 1998– 2002 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Endast ansökan om vård (4 §) 
  
 276 
  
 238 
  
 245 
  
 212 
  
 218 
  
 Beslut om omedelbart 
  
 omhändertagande (13 §) 
  
 738 
  
 766 
  
 739 
  
 798 
  
 790 
  
 Därav: 
  
 Endast beslut om omedelbart- 
  
 omhändertagande (13 §) 
  
 386 
  
 365 
  
 311 
  
 277 
  
 283 
  
 Intagningstillfälle enligt 13 § som 
  
 fullföljts med ansökan om vård 
  
 352 
  
 401 
  
 428 
  
 521 
  
 507 
  
 TOTALT 
  
 1 014 
  
 1 004 
  
 984 
  
 1010 
  
 1 008 
  
 Källa: Statens institutionsstyrelse. 
 I likhet med statistiken över  
 LVM-insatser 
  före länsrättens pröv- ning påbörjas den absoluta majoriteten av samtliga intagningstill- fällen genom ett omedelbart omhändertagande. Andelen har ökat från 73 procent (1998) till närmare 80 procent under 2001 och 2002. Tidsserien sedan 1998 är alltför kort för att man skall kunna tala om trendmässiga förändringar, men det är ändå värt att notera att intagningstillfällen som endast baseras på en vårdansökan, dvs. utan föregående omedelbart omhändertagande, har minskat från 276 till 218 under den aktuella perioden. 
 För de tre storstädernas del kan noteras att deras andel av totala antalet intagningstillfällen under åren 1998 t.o.m. 2002 har varit tämligen konstant och varierat mellan 21 till 24 procent (tabell 2:21). Andelen intagningstillfällen som påbörjas genom omedelbart 
  
 68  
 För 2002 biföll länsrätterna 93 procent av samtliga ansökningar om beredande av vård, samt fastställde 88 procent av samtliga underställda beslut om omedelbart omhändertagande (SoS: Missbrukare och övriga vuxna – insatser år 2002, tabell 8 och 11). 
 130 
  
 SOU 2004:3 
  
 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 
  
 omhändertagande är för storstädernas del lägre jämfört med riket som helhet. Storstädernas andel har sedan 1999 legat på en nivå över 60 procent  
 (62–68 
  %), medan andelen för riket som helhet har varit över 70 procent under hela perioden  
 (73–79 
  %). Detta innebär att i storstäderna är andelen intagningstillfällen som enbart grundas på ansökan om vård högre jämfört med landet som helhet, även om denna andel för båda jämförbara grupper är låg. 
 Vid en jämförelse mellan de tre storstäderna kan man för Göte- borgs del notera en väsentlig ökning av totala antalet intagningstill- fällen under 2002 (79 jfr med drygt 50 under  
 1998–2001). 
  Antalet ansökningar om vård utan föregående beslut enligt 13 § LVM för- dubblades under 2002 (29 jfr med  
 14–15 
  under  
 1999–2001). 
  För Stockholms del låg totala antalet intagningar på samma nivå 2002 som 2001  
 (119–120), 
  vilket innebär en minskning med 25 procent jämfört med 1998 (160). För Malmös vidkommande kan noteras en ökning av antalet intagningstillfällen under perioden  
 1998–2002 
  (26 till 39), varvid nivån i princip var oförändrad under 2001 och 2002. 
 Tabell 2:21. De tre storstädernas (Stockholm, Göteborg och Malmö) intagningstillfällen vid  
 LVM-hemmen 
  under perioden  
 1998–2002. 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 Endast ansökan om vård (4 §) 
  
 106 
  
 84 
  
 77 
  
 66 
  
 82 
  
 Beslut om omedelbart 
  
 omhändertagande (13 §) 
  
 134 
  
 136 
  
 125 
  
 139 
  
 146 
  
 Därav: 
  
 Endast beslut om omedelbart- 
  
 omhändertagande (13 §) 
  
 65 
  
 60 
  
 46 
  
 29 
  
 40 
  
 Intagningstillfälle enligt 13 § som 
  
 fullföljts med ansökan om vård 
  
 69 
  
 76 
  
 79 
  
 110 
  
 106 
  
 TOTALT 
  
 240 
  
 220 
  
 202 
  
 205 
  
 228 
  
 Källa: Statens institutionsstyrelse. 
 131