Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
 Av Mcdonald 
 1 
  
 1. Inledning 
 Tvångsvård av missbrukare möter ett ökat intresse vid internatio- nella konferenser, men ifrågasätts också både på grund av de etiska problem som uppenbart är förknippade med tvång och på grund av att utfall och effekt inte är klarlagda. Det är inte korrekt att Sverige 
 – som det ibland hävdas – skulle inta en unik position med sin lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). WHO har givit ut ett antal sammanställningar över förekomst av lagstiftning om av tvångsvård av missbrukare i olika länder. Israelsson (2004) fann utifrån dessa sammanställningar, att 82 procent av 88 stude- rade länder i alla delar av världen har någon form av tvångsvård, antingen inom ramen för straffrätt (där ibland missbruket i sig kriminaliserats och påföljden är vård), eller inom ramen för civil rätt inom mentalhälsolag eller social lagstiftning. 
 Sveriges lagstiftning är varken extrem när det gäller tvångskrite- rierna, eller när det gäller tvångsvårdens längd. Civil tvångsvård syftande till rehabilitering har vanligtvis en paternalistisk grundval och t.o.m. längre vårdtid än den svenska (median 1 år). Vid längre tider gäller dock som regel, att en tid på institution följs av en längre tid i frihet under övervakning. 
 Möjligtvis skiljer sig Sverige däremot beträffande andelen per- soner som omfattas av dessa åtgärder. Men de enda jämförelser som brukar anföras för detta är när man inskränker sig till fyra nordiska länder, och där utmärker sig Sverige tydligt med en högre frekvens tvångsvård. Utanför Norden vet vi dåligt hur det ligger till. Uppgifter från USA för ett antal år sedan sade dock att  
 15–20 
  
 1  
 Värdefulla synpunkter som konstruktivt bidragit till studien har givits av Gaines, Harrington och Bell. 
 303 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 procent av alla tvångsomhändertaganden enligt mentalhälsolag skedde utifrån missbruk som primär diagnos, och att flertalet missbrukare som var i behandling hade remitterats dit genom rättssystemet (Webster 1990, Fillmore  Kelso 1987). 
 Forskningen om tvångsvårdens utfall och effekter är däremot begränsad. I min avhandling (Gerdner 1998a) redovisade jag en relativt utförlig översikt av internationell forskning. Det finns mycket få kontrollerade studier (som mäter effekt) vilket hänger samman med svårigheten att få jämförbara kontrollgrupper. De få kontrollstudier som finns redovisas på annan plats i betänkandets forskningsbilaga (Gerdner 2004), men kortfattat kan sägas att de visar att tvångsvård har viss positiv effekt under förutsättning att den kombinerar en period av institutionsvård med en period av eftervård. Positiva långtidseffekter har påvisats då vården dessutom följs av långvarig övervakning som kan stärka förutsättningarna för eftervårdens genomförande. Det bör emellertid framhållas att det rör sig om ett fåtal studier. En äldre svensk studie går i samma rikt- ning. Bjerver (1972) studerade tvångsvård enligt Nykterhetsvårds- lagen och fann positiva effekter på alkoholisters sjukskrivningar av tvångsintagning. Jämfört med allmänna befolkningen hade alkoho- listerna fyra gånger högre sjukskrivningsfrekvens. De tvångsom- händertagna upplevde dock en skarp nedgång såväl i denna frek- vens som i sammanlagda antalet sjukskrivningsdagar två år efter utskrivning och närmade sig då normalbefolkning. Nykterhets- vårdslagen innehöll längre vårdtvång än dagens LVM; normalt ett års vårdtvång och vid upprepade problem två år. Huvuddelen av tiden kunde dock tillbringas utanför institution under övervakning av nykterhetsnämnden. Även denna studie därför kan möjligen ses som indikation på att en tids övervakning har vissa positiva effek- ter. 
 Det finns också ett antal utfallsstudier av tvångsvård. Utfall handlar bara om hur det går efteråt. Man kan i dessa studier inte avgöra frågan om insatsens effekt jämfört med om tvångsvård inte förekommit. Maddux (1988) redovisade äldre amerikanska utfalls- studier och summerade att tvångsvårdade föreföll ha något bättre utfall än frivilligt vårdade på samma institution, huvudsakligen pga. att frivilliga avbröt vården i större utsträckning. Men utfallen låg på en låg nivå för alla, vilket tolkades utifrån att insatserna var begrän- sade i struktur och omfattning. De bästa utfallen fanns där vården följdes av en obligatorisk eftervårdskontakt medan personen stod under övervakning efter utskrivning. I en aktuell översikt fann Olson304 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 m.fl. (2002) – diskuteras utförligare i min andra studie (Gerdner 2004) 
 – sammanlagt 161 studier av tvångsvård publicerade efter 1988, huv- udsakligen nordamerikanska. Flertalet av dessa var  
 icke-empiriska 
  artiklar. Han koncentrerade därefter sin sammanställning på de fåtaliga kontrollerade studierna. Det fanns stora brister i hur dessa kontrollgrupper valts. Men de data som finns tycks visa att tvånget har positiv effekt på fullföljande och på övergång i fortsatt vård, men inte på missbruket i sig eller på återfall i brott. 
 Föreliggande studie är primärt en översikt över utfallsstudier från svensk  
 LVM-vård. 
  Det är viktigt att betona att det här handlar om utfall och inte om effekt. Effektstudier är svåra att genomföra när det gäller tvångsvård, och svenska studier med jämförbara kontrollgrupper saknas ännu. Ett försök att undersöka effekt av tvångsvård i ett län (Jämtland) görs därför i min andra studie (Gerdner 2004) som ingår betänkandets forskningsbilaga. I denna översikt skall jag undersöka hur utfallet har utvecklats över tid och olika faktorer som kan påverka utfallet. Den innehåller därför även en redogörelse för patienternas 
 2  
 behovsprofiler, vårdens organisation och innehåll samt hur dessa faktorer har förändrats. Studien har inte ambitionen att redovisa all aktuell  
 LVM-forskning. 
  Bland annat berörs kvalitativa studier endast i den mån de bidrar till att klargöra behandlingsinnehållet vid olika  
 LVM-institutioner. 
  
 Genomgången kombinerar en refererande översikt med en sta- tistisk syntetiserande ansats. Den senare utgår från de synsätt som förespråkas av Glass (1976, 2000). Glass var pionjär i att utveckla metaanalys som statistisk analys av effektstudier, och ofta tolkas begreppet metaanalys i denna trängre mening. Men enligt Glass själv refererar begreppet inte enbart till analys av effektstudier utan till all syntetiserande statistisk analys av andra statistiska analyser 
 3  
 – i ungefär samma mening som metapoesi är poesi om poesi och metaspråk är språk om språk. Denna översikt gäller syntes av utfallsstudier, dvs. andelen av ett antal specificerade populationer som uppnått visst positivt eller negativt utfall. Metaanalys av observationsstudier, utan kontrollgrupp, med olika skattningar av 
  
 2 
  
 De båda begreppen patient och klient förekommer samtidigt inom tvångsvården. Det förra brukar föredras av dem som betonar vården som behandling, det andra av dem som betonar socialt omhändertagande. Författaren föredrar patientbegreppet, men klient används i beskrivning av institutioner som föredrar detta. 
  
 3 
  
 I en recension av Anderson och Hedges (red.) The Handbook of research synthesis formulerar Glass följande definition av metaanalys: statistical analysis of summary statistics from published reports (Glass 1994). 
  
 305 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 proportioner beskrivs av Nichols m.fl. (1998) och tillämpas exempelvis av Donovan (1996). Glass argumenterar mot att börja med att exkludera studier redan på grund av olikheter i metod och kvalitet. Snarare bör man enligt honom sträva efter att inkludera alla relevanta studier och därefter kontrollera i vilken utsträckning metodologiska olikheter och studiekvalitet svarar för variation i resultaten, för att sedan söka de mönster som beskriver och förklarar utfallsvariationen i övrigt. Nichols m.fl. anger flera alternativa strategier, inklusive att införa kvalitets- och urvals- faktorer i multivariat metaregression. Det senare tillämpas av Donovan. Glass ståndpunkt att alla studier bör inkluderas har varit föremål för omfattande diskussion. Andra har menat att studier av låg kvalitet bör exkluderas för att inte störa studiens resultat – garbage in, garbage out! (Andersson 2003). I denna studie tillämpas, pragmatiskt nog, båda dessa strategier. 
 Studien begränsas därför inte till de mycket få vetenskapliga stu- dier som finns på området (publicerade i vetenskapliga tidskrifter eller som akademiska avhandlingar) utan omfattar alla de 32 hittills genomförda utfallsstudier av  
 LVM-vård 
  som jag har lyckats identi- fiera. Ett skäl att inte på förhand selektera bort några studier p.g.a. kvalitet eller viss publikationsform är att studier med mindre gynnsamma eller klara fynd tenderar att röna mindre uppmärk- samhet och följaktligen i lägre grad publiceras i vetenskapliga sammanhang. Detta kan i värsta fall snedvrida urvalet av studier (s.k. publikationsbias). Då studierna varierar i metod görs en granskning av deras varierande metodologiska kvalitet, och betydelsen av metodval diskuteras. Skattningarna av utfallen när det gäller missbruk och överlevnad syntetiseras statistiskt, varvid kontroll görs för studiernas heterogenitet. Analysen tillämpas dels på alla de utfallsstudier som finns tillgängliga, dels på ett något mindre antal som bedöms vara de metodologiskt mest homogena. Övriga fynd i utfallsstudierna presenteras inklusive multivariata studier vilka söker väga olika faktorers inflytande på företeelser som rymningar, fullföljande av vård, deltagande i eftervård och självhjälpsgrupper, utfall i termer av förbättring respektive nykterhet/drogfrihet samt långtidsöverlevnad. För att undersöka betydelsen av verksamheternas utformning tillämpas slutligen en syntetiserande multivariat analys av utfallet i de olika studierna. Först vill jag dock försöka placera in de olika studierna i deras historiska sammanhang, dvs. i förhållande till de förändringar som skett i lagstiftning, organisation och tillämpning. 
 306 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 2. Förändringar i LVM och dess administration 
 Den första versionen av LVM trädde i kraft 1982. Medan tidigare lagar om tvångsvård av missbrukare (Alkoholistlagen, Nykterhets- vårdslagen) endast berörde alkoholister och innehöll klara klass- mässiga inslag, är den nya lagen främst grundad i behovet av vård och gäller även narkotikamissbrukare (samt från 1989 missbrukare av lösningsmedel). I såväl 1981 års som nuvarande LVM fastslås att socialtjänstlagens allmänna mål även gäller vid tvångsomhänder- tagande, dvs. att vården skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet och att vården så långt det är möjligt (skall) utformas och genomföras i samverkan med den enskilde. 
 Tvångsvård kan ges under den allmänna förutsättningen att indi- viden på grund av fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och att denna vård inte kan genomföras frivilligt. Därtill skulle, i 1981 års lag, allvarliga negativa konsekvenser av missbruket före- ligga, vilka svarade antingen mot en hälsoindikation (riskerar sin fysiska eller psykiska hälsa) eller mot en våldsindikation (utgör fara för sig själv eller för närstående personer). Därmed grundades lagen i högre grad än tidigare i ett vårdbehov och implicerar sedan dess därmed ett sjukdomsbegrepp (Elmér 1989). Detta innebar en något sen anpassning till WHO:s rekommendation från 1967 att tvångs- vård av missbrukare skulle utgå från att betrakta missbrukaren som sjuk och att eventuella tvångsåtgärder just skulle utgå från behovet av vård (Porter m.fl. 1986). 
 Redan året efter LVM:s ikraftträdande övertogs huvudmanna- skapet för den tidigare statliga  
 LVM-vården 
  av kommuner och landsting i tanken att närhetsprincipen skulle underlätta missbru- karnas sociala integration. Redan efter några år initierades en omfattande debatt om behovet att få bort injektionsmissbrukarna från det aktiva missbruket. Debatten förstärktes av alarm om HIV/-  
 AIDS-epidemi 
  bland sprutnarkomaner i Stockholm  
 1986–1987. 
  I april 1987 uppskattades antalet  
 HIV-smittade 
  bland Stockholms narkomaner till omkring 500 och detta framlades som skäl till för- ändring av LVM (SOU 1987:22). Fugelstad (1997, och personlig kommunikation) rapporterade att socialtjänstens behandlingsambi- tion för  
 injektions-narkomanerna 
  ökade kraftigt. I samband med översynen av LVM infördes 1989 den tvingande bestämmelsen att vården under de givna förutsättningarna skall beslutas, i stället 
 307 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 för som tidigare kan. Förutom hälsoindikationen och våldsindi- kationen tillfördes en social indikation – att vederbörande uppen- bart riskerar förstöra sitt liv. Revisionen innebar också en förläng- ning av normal vårdperiod från två till sex månader. Avsikten med förändringarna var att minska lagens akutkaraktär och istället betona långsiktigheten i vården. Målet att  
 LVM-vården 
  skulle innebära motivationsarbete till fortsatt frivillig vård betonades starkare än förut. 
 Förutom 1989 års revision har också förändringar skett när det gäller utredningsförfarandet inför länsrättsförhandlingarna. Från början, 1982, hade socialnämnderna ansvaret för att genomföra  
 LVM-utredningarna 
  och föra frågan till länsrätten. Det visade sig emellertid att kommunerna valde att hantera detta på helt olika sätt, och kritik förekom att olika vårdideologiska ställningstagan- den till tvångsvården som sådan därvid spelade stor roll. För att åstadkomma en mer enhetlig hantering i överensstämmelse med lagens syften överfördes utredningsförfarandet 1984 till länsstyrel- serna. Förändringen ledde omedelbart till en ökning av antalet läns- rättsdomar om beredande av  
 LVM-vård. 
  Utrednings- och ansök-  
 nings-förfarandet 
  låg kvar på länsstyrelserna fram till den 1 juli 1994 då det återfördes till socialnämnderna. Denna förändring ledde lika snabbt till att antalet länsrättsdomar om beredande av vård minskade i motsvarande omfattning. Förändringarna i antalet  
 LVM-beslut 
  under dessa år framgår av figur 1. 
 Figur 1. Antal länsrättsdomar om  
 LVM-vård 
  under perioden 1982– 1995 samt vissa påverkansfaktorer. 
  
 L V M - 
  
 Antalet LVM  
 -beslut 
 1982-1995 
  
 u tr e d n in g a r 
  
 å te r g å r till 
  
 1994 
  
 s o c ia l- 
  
 1992 
  
 n ä m n d e rn a 
  
 1990 
  
 1988 
  
 H IV - a la r m 
  
 1986 
  
 o c h 
  
 1984 
  
 n y L V M - la g 
  
 1982 
  
 0 
  
 500 
  
 1000 
  
 1500 
  
 2000 
  
 L V M - u tre d n in g a r ö v e r f ö rs 
  
 f r å n s o c ia ln ä m n d e r 
  
 till lä n s s ty r e ls e r 
  
 308 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 På grund av minskningen undersökte flera länsstyrelser hur kom- munerna tillämpade lagen, och på några håll konstaterades att det fanns skillnader i hanteringen som inte motiverades av skillnader i klienternas problembild (Länsstyrelsen Malmöhus län, 1995:31 och 1996:4; Länsstyrelsen Jämtlands län, 1998). Vårdideologiska och kommunalekonomiska hänsyn bedömdes ha spelat stor roll. Från ungefär samma tid inleddes åtstramningar till följd av statens sane- ring av statsskulden och de konsekvenser detta fick för kommu- nerna. 
 Antalet intagna en viss dag förändrades ännu mer som en konse- kvens av att den maximala vårdtiden utökades 1989. Sammantaget innebar detta en mycket stor anspänning på  
 LVM-vården 
  i form av platsbrist, vilket ledde till att  
 LVM-institutioner 
  tvingades säga nej till intagningar. Platsbristen i kombination med institutionens rätt att själv besluta om intagning medförde att det kunde vara särskilt svårt med platstillgången för de mest problematiska patienterna med ett utagerande beteende och/eller svår psykisk störning eller sjukdom. Det är viktigt att betona att ökningen av beläggningen under dessa år inte bara skedde inom  
 LVM-vården. 
  Även belägg- ningen inom den frivilliga vården ökade radikalt. 
 Då ansvaret för  
 LVM-platserna 
  nu låg kommunalt valde flera kommuner och/eller landsting att tillskapa nya  
 LVM-institutioner. 
  Flera av dessa var särskilt inriktade på storstädernas narkomangrup- per, exempelvis Wells, Rålambshov (numera Brown), Malmö  
 LVM-hem, 
  Garner, och så småningom också Lunden. Dessa nya institutioner fick börja sin verksamhet med ny ledning och ny per- sonal som i allmänhet saknade tidigare erfarenhet av att bedriva  
 LVM-vård. 
  Den första av dessa nya institutioner, Serafen, lades ner redan efter ett par år, efter att ha blivit mycket omdiskuterad och kritiserad för kaotiska förhållanden med bland annat omfattande rymningar och införsel av narkotika på institutionen och som också starkt kritiserades av Greer (Berg  Moran 1988, JO dnr 456/1988 och 500/1988). En bidragande faktor var bland annat att institutionen inte kunde låsas. Möjligtvis på grund därav byggdes övriga nytill- komna institutioner som låsta  
 LVM-hem. 
  Det bör betonas att den kaotiska situationen inte främst berodde på att patienterna nu i stor utsträckning utgjordes av narkomaner. Under två år tidigare,  
 1982–1983, 
  fungerade Runnagården som riksanstalt för tvångsom- 
 309 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 händertagna narkomaner. 
 4  
 Även där förekom relativt många avvikningar under det första året, men minskade betydligt redan under det andra året enligt gjorda utvärderingar (Arnhof 1983, Rosvall 1984). Problemen var dock aldrig så stora där som senare vid Serafen. 
 Låsta platser tillfördes också genom att låsta avdelningar inrätta- des vid ett stort antal äldre öppna institutioner. Tidigare hade tvångsvården i huvudsak bestått av helt öppna institutioner och endast tre  
 LVM-institutioner 
  var i början av  
 1980-talet 
  utrustade med låsta avdelningar – s.k. institutioner med särskilt noggrann tillsyn. Det var Gudhemsgården, Runnagården samt Burns behand- lingshem, alla med mångårig erfarenhet. Två av dessa tre hade dock vid denna tid huvuddelen av sina platser på öppna avdelningar (Gudhemsgården 88 %, Runnagården 65 %). Endast Burns behand- lingshem hade vid denna tid flertalet av sina platser låsta (75 %). Placering på en låst avdelning skedde i praktiken antingen när det gällde svårare avgiftning, eller på grund av stark rymningsbenä- genhet, våldsamhet eller andra krav på särskild tillsyn. Placerings- tiderna på låst avdelning var vid denna tid relativt korta. Målet var att snabbt återgå till öppen avdelning. Denna strävan understöddes av den bristande tillgången på låsta platser. Det innebar att dessa tre institutioner temporärt eller för resterande  
 LVM-tid 
  fick ta över rymningsbenägna och andra problematiska fall från andra insti- tutioner. Det medförde en omfattande flyttningskarusell som ock- så mötte kritik (Garza  Ågren 1987). 
 En annan bakgrund till kraven på fler låsta platser var att den förlängda vårdtiden kraftigt ökade avvikningsbenägenheten hos de intagna. I en studie från Runnagården påvisades att lagändringen ökade andelen avvikningar 
 5  
 per intagen från 0,3 till 2,3 (Collins m.fl. 1997), dvs. drygt sju gånger – betydligt mer än själva LVM- tidens förlängning – utan att denna ökning kunde hänföras till för- ändring i patienternas problembild. I en liknande studie vid Rällsö- gården skedde motsvarande ökning av avvikningskvoten från 0,3 till 2,1 (Salas m.fl. 1998). Det är troligt att förlängningen i sig medförde en ökad frustration för dem som togs in med tvång, och att detta förhållande ökade deras avvikningsbenägenhet. Den sen- are studien visade emellertid också att avvikningskvoten redan efter 
  
 4 
  
 Det är alltså inte korrekt, som ofta hävdas, att Wells var det första narkomanvårdspro- grammet under LVM. 
  
 5 
  
 Med avvikning menas dels rymning från  
  
 LVM-institutionen, 
  dels annan olovlig frånvaro genom att inte inställa sig efter en permission eller motsvarande. 
 310 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 några år minskade till 1,2 per intagen, vilket fortfarande är en ökning i förhållande till före förlängningen, men som mer motsva- rar den förlängda vårdtiden. En möjlighet är att institutionen lärt sig att bättre hantera avvikningsbenägna patienter. Kanske har till- skapande av en egen låst mottagningsavdelning på Rällsögården spelat en positiv roll för denna utveckling, men det finns säkert även andra faktorer som har haft betydelse. 
 Tillskapandet av helt låsta institutioner och den stora ökningen av låsta platser i allmänhet från slutet på  
 1980-talet 
  förändrade kraf- tigt  
 LVM-vårdens 
  karaktär såtillvida att inlåsning under lång tid blev en allt vanligare företeelse inom  
 LVM-vården. 
  Denna utveck- ling har skett utan någon motsvarande lagändring i denna riktning. Fortfarande finns inga klara kriterier i lagen för när inlåsning under en  
 LVM-period 
  kan ske och när den bör upphöra. Detta har med- fört att praxis ser olika ut vid olika institutioner och tycks i stor utsträckning bero av institutionernas tillgång till låsta respektive öppna platser. 
 En annan förändring har varit den enorma ökningen av andelen omedelbart omhändertagna (nuvarande 13 § LVM). Den drama- tiska förändringen inleddes 1989 (Olsson 1997). Från att i verklig mening ha gällt undantagsfall under de första sju åren steg andelen under  
 1989–1995 
  till cirka 40 procent av alla  
 LVM-intagningar. 
  Det är rimligt att se denna starka tillväxt dels i ljuset av inriktningen på nya målgrupper för LVM, men dels också i ljuset av den ökade andelen låsta platser inom  
 LVM-vården. 
  Plötsligt fanns en möjlig- het att ordna avgiftning genom  
 LVM-vården, 
 6 
  
 något som tidigare oftast hade behövt ske före placeringen på  
 LVM-institutionen. 
  Helt entydigt är detta dock inte. I studien från Rällsögården visa- des att de omedelbara omhändertagandena ökade redan innan den nya låsta mottagningsavdelningen hade färdigställts, men efter nuvarande LVM:s ikraftträdande. Detta skulle kunna tyda på att socialtjänsten fann det svårare att planera  
 LVM-intagning 
  för de nya målgrupperna. 
  
 6  
 En annan sak är att de låsta avdelningarna inte alltid hade de medicinska resurser som kräv- des. Detta diskuteras tydligare på annan plats i utredningen. 
 311 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 SiS övertar huvudmannaskapet 
 I april 1994 övertogs tvångsvården av vuxna missbrukare av Statens institutionsstyrelse. Det innebar förstatligande av samma verksam- het som 10 år tidigare hade kommunaliserats. Någon utvärdering av hur det gått med de mål som stått i förgrunden då verksamheten kommunaliserades skedde aldrig (Möller 1998). Debatten gällde nu andra saker. I motiven till statens övertagande anfördes svårigheten att finna platser till de mest svårplacerade missbrukarna, eftersom institutionerna hade möjlighet att neka intagning och försöka skju- ta över de mest problematiska på andra (SOU 1992:18). Följakt- ligen centraliserades platsbokningen till huvudkontoret. 
 Problemet med de mest svårplacerade hade dock i stor utsträck- ning hängt samman med den tidigare platsbristen, vilket redan lett fram till att nya  
 Patterson 
  hade tillskapats. I takt med kommuner- nas neddragning av placeringar inom den institutionella missbru- karvården i allmänhet och tvångsvård i synnerhet förbyttes bristen snabbt i ett överskott på platser. Detta var uppenbart redan när SiS inrättades och ledde till att SiS inte tog över alla tillgängliga insti- tutioner. Företrädesvis övertogs de institutioner som hade tillgång till låsta avdelningar; Östfora  
 Doughertyvar den enda §  
 22-institu- 
  tion (utan låst avdelning) som SiS övertog. 
 Vid årsskiftet  
 1991–1992 
  fanns 41  
 LVM-institutioner 
  varav 24 stycken §  
 22-institutioner 
  med sammanlagt 693 platser, samt 17 insti- tutioner med låsta avdelningar (s.k. §  
 23-institutioner) 
  med sam- manlagt 384 öppna och 203 låsta platser. Totalt fanns alltså 1 280 platser varav knappt 16 procent var låsta (SOU 1992:18). Men redan vid denna tid var överskottet på platser märkbart. Alldeles före huvudmannaskapsbytet i april 1994 hade antalet institutioner minskat från 41 till 25, och antalet platser till 941 varav 300 låsta (32 %). Under de år som följde fortsatte SiS att kraftigt minska verksamheten till 14 institutioner med 336 platser vid årsskiftet 2000/2001 (SiS 2001). En del av de nya låsta institutionerna har lagts ned (till exempel Malmö  
 LVM-enhet 
  redan 1994, Salberga 1998). Men i ännu större utsträckning har institutioner med i huvudsak öppna platser antingen försvunnit (exempelvis Västkust- hemmet, Romanäs, Holma, Nordsjö), minskat kraftigt (till exempel Älvgården) eller övergått till annan verksamhet (till exempel Västerbyhemmet, Håkanstorp). Trenden har varit att andelen låsta platser har ökat på de öppna platsernas bekostnad. I dagsläget (år 
 312 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 2003) är 188 av totalt 346 platser (54 %) låsta 
 7  
 (SiS 2003). Det innebär att andelen låsta platser av samtliga har ökat med 337,5 procent på 12 år. Alla utom en institution (Östfora) har låsta platser. Vid två institutioner finns endast låsta platser (Lunden och Brown, vilka båda märkligt nog är kvinnoinstitutioner). Vid ytterligare fyra institutioner har andelen låsta platser ökat och dominerar i dag stort (Hornö 89 %, Gudhemsgården 88 %, Runnagården 74 %, JohnsonDougherty68 %). Vid övriga institutioner varierar andelen låsta platser mellan 23 och 50 pro- cent. 
 Sedan SiS tagit över ansvaret för tvångsvården av vuxna missbru- kare och centraliserat bokningssystemet fortsatte ökningen av de omedelbara omhändertagandena enligt 13 § LVM ytterligare och uppgick under perioden  
 1995–2000 
  till över 60 procent (se tabell 1), och har även därefter fortsatt att öka. År 2002 tillämpades 13 § LVM för 675 av totalt 881 personer med beslut om insatser enligt LVM dvs. för 77 procent av de omhändertagna (Socialstyrel- sen 2003:6, tabell 9). Den utvecklingen kan inte förstås utan att se till ökningen av låsta platser. 
 Med SiS inrättades en gemensam Forsknings- och utvecklingsav- delning, och särskilda medel avsattes för forskning respektive utvecklingsarbete. Genom  
 FoU-avdelningen 
  inleddes bland annat ett utvecklingsarbete för att skapa och införa ett gemensamt doku- mentationssystem (DOK) för behandlingsplanering och utvärde- ringsändamål. Efter ett pilotprojekt 1995 infördes  
 DOK-systemet 
  på alla  
 LVM-institutioner. 
  Ett annat viktigt utvecklingsarbete har rört personalutbildning. Omfattande projektmedel fördelades för att höja personalens grundutbildningsnivå. Utbildningsinsatserna för grundutbildning beräknas vara avklarade först 2005 (SiS 2003). SiS har på senare år dessutom infört ett gemensamt patientadmi- nistrativt system KIA, som fortfarande är under utveckling; bland annat försöker man få institutionerna att systematisera sina behandlingsplaner. 
 Det kan vara värt att påpeka att både systematisk dokumentation och internutbildning av personal hade förekommit lokalt även innan SiS övertog driften av  
 LVM-hemmen. 
  Strukturerade doku- mentationssystem förekom till exempel vid Runnagården, Rällsö- gården och Arnold redan  
 4–7 
  år tidigare. I en inventering före  
 DOK-systemets 
  bredare lansering 1996 tillämpades strukturerade 
  
 7  
 I SiS terminologi används eufemismen låsbara istället för låsta. 
 313 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 bedömningsinstrument vid sju av dåvarande 23  
 LVM-institutioner 
  (Reeves m.fl. 1996). DOK har inte ersatt alla dessa system, utan utgör den enda gemensamma grunden. Därutöver kan finnas dia- gnosinstrument för missbruk/beroende och för andra psykiska störningar, samt personlighetsinventorier och andra psykometriska test. 
 Beträffande specialiserad behandlarutbildning drev Runnagården under åtta år från 1990 tillsammans med institutionen för vårdve- tenskap och omsorg, Högskolan i Örebro, en tvåårig behandlarut- bildning på halvfart. Denna försörjde såväl den egna institutionen som andra delar av missbrukarvården i regionen med personalut- bildning. Det kan ha förekommit liknande initiativ på andra håll som jag inte känner till, men de var i vart fall inte på högskolenivå. Längre tillbaka, före kommunaliseringen, skedde personalutbildning tillsammans med kriminalvården – s.k.  
 VUN-utbildning. 
  Denna låg inte heller på högskolenivå, och var relativt kort – en termin. Vad jag vet tillämpades den inte för  
 LVM-institutionernas 
  personal efter kommunaliseringen. Khan (1994) redovisar att endast 30 procent av den behandlande personalen på Älvgården hade mer än fyra veckors specialiserad utbildning i missbrukarvård. 
 Tre perioder 
 Mot bakgrund av beskrivningen ovan finns det anledning att se utvecklingen sedan LVM:s ikraftträdande i huvudsakligen tre tids- perioder: 
  
 1. 
  
 Perioden  
  
 1982–1987, 
  då LVM var ny och i huvudsak tillämpades på de institutioner som funnits sedan Cameron hetsvårdslagens tid. Institutionerna var gamla och hade i allmänhet stor erfarenhet, men fick nu ta emot nya katego- rier av patienter i och med att tvångsvården också omfat- tade narkomaner. De två första åren placerades alla narko- maner på Runnagården i Örebro. Sedan började de spridas ut nationellt. Institutionerna utvecklades efterhand mycket heterogent med olika behandlingsfilosofier, vilket möjligen underlättades av att de från 1983 drevs i kommunal regi. Öppna (dvs. ej låsta) vårdformer dominerade bland LVM- institutionerna. 
  
 2. 
  
 Perioden  
  
 1988–1994, 
  då LVM utökades från två till sex månader och nya intagningskriteriet tillkom. Detta skedde 
 314 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 efter alarm om  
 HIV-smitta 
  bland sprutnarkomaner, vilket ledde till en kraftigt ökad intagning på  
 LVM-vård 
  under några år. Som ett resultat av att LVM förlängdes kvarstan- nade patienterna längre tid, vilket tillsammans med ett stör- re antal länsrättsdomar om beredande av vård ledde till platsbrist inom tvångsvården. Samtidigt ökade avvikning- arna. För att möta dessa förändringar tillskapades fler  
 LVM-hem, 
  dvs. helt nya institutioner som inledningsvis saknade erfaren personal och ledning. Många av dessa var helt låsta institutioner. Dessutom utökades låsta avdel- ningar på äldre institutioner. Andelen låsta platser ökade därmed kraftigt. Heterogeniteten mellan institutionernas behandlingsmodeller har under denna tid också ökat. Ett fåtal  
 LVM-institutioner 
  utvecklade strukturerade behand- lingsmodeller medan andra fortsatte med ostrukturerad behandling som i huvudsak bygger på kontaktmannaskap. Vissa började även utveckla egna bedömningsmodeller med screeningtest och omfattande strukturerade intagningsin- tervjuer. Kompetensnivån bland behandlingspersonalen var generellt låg, men enstaka större utbildningsinsatser initie- rades. 
  
 3. 
  
 Perioden april 1994 fram till i dag. Statens institutionssty- relse (SiS) har övertagit ansvaret för all tvångsvård och har tillämpat en enhetlig prissättning och centraliserad plats- bokning. Antalet platser och institutioner har minskat och andelen låsta platser ökat. SiS har inte lagt sig i vilka behand- lingsmodeller som har utvecklats på de enskilda institutio- nerna – ofta ett arv från den kommunala tiden. Två viktiga förändringar som generellt har haft betydelse för verksam- heten inleddes dock på initiativ av SiS: 
  
 dels krav på en lägsta utbildningsnivå för behandlingsassi- stenter och erbjudande om projektmedel för sådan grund- utbildning, 
  
 dels krav på att alla institutioner skulle börja tillämpa ett gemensamt dokumentationssystem – DOK. Det innebär att behandlingsperioden inleds med en screening av behovs- nivåer på olika områden. 
  
 Ingen av dessa förändringar är helt genomförda men redan från 1996 har inskrivningsintervjuer tillämpats vid samtliga institutio- ner. 
 315 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 3. De intagnas problembild 
 I dag anförs hälsoindikationen för praktiskt taget alla tvångsom- händertaganden (96 procent). Därutöver åberopas sociala indika- tionen i 47 procent, våldsindikationen fara för sig själv i 36 pro- cent och indikationen fara för närstående i 27 procent. Som synes gäller i allmänhet fler än en av specialindikationerna. Alkohol- res- pektive narkotikamissbruk är ungefär lika frekventa som grunder för tvångsomhändertagande, med ungefär 60 procent för vardera, inklusive drygt 20 procent blandmissbruk. Därutöver förekommer ett par procent som intagits på grund missbruk av lösningsmedel (Socialstyrelsen 2002). 
 Som nämnts ovan gör samtliga  
 LVM-institutioner 
  intagningsin- tervjuer (DOK). Årliga sammanställningar har presenterats för årskohorterna  
 1996–2000. 
  I nedanstående två tabeller visas en sam- lad genomgång för åren  
 1996–2000 
  för totalt 4 763 tvångsintagna patienter. Sammanställningen har för denna rapport gjorts av Burke vid Statens institutionsstyrelse. Flertalet, 2 602 personer, har intervjuats personligen, och i 2 161 fall har sammanställningar gjorts baserade på inremitteringsdokument. Till följd av detta kan procentbasen variera, vilket framgår av tabellen. Det finns även fri- villigt intagna på  
 LVM-hemmen, 
  men dessa ingår inte i tabellerna. 
 8  
 Tabell 1 avser demografi och bakgrundsfaktorer medan tabell 2 avser debut och varaktighet i regelbunden droganvändning. 
  
 8  
 P.g.a. att sammanställd datafil för dessa år tillsammans ännu inte finns iordningsställd för de frivilliga. 
 316 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Tabell 1. Demografi och bakgrundsfaktorer för 4763 tvångsintagna patienter på  
 LVM-institutioner 
  åren  
 1996–2000. 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Total 
  
 % 
  
 antal 
  
 % 
  
 antal 
  
 % 
  
 antal 
  
 Kön 
  
 69 
  
 3 276 
  
 31 
  
 1 487 
  
 100 
  
 4 763 
  
 Ålder, Genomsnitt (sd) 
  
 40 (14) 
  
 3 276 
  
 37 (12) 
  
 1 487 
  
 39 (13) 
  
 4 763 
  
 Lagrum 
  
 13 § LVM 
  
 65 
  
 2 124 
  
 62 
  
 913 
  
 64 
  
 4 § LVM 
  
 35 
  
 1 136 
  
 38 
  
 566 
  
 36 
  
 4 739 
  
 Utbildning 
  
 Ej mer än grundskola 
  
 67 
  
 1 947 
  
 69 
  
 927 
  
 68 
  
 Mer än grundskola 
  
 33 
  
 955 
  
 31 
  
 408 
  
 32 
  
 4 237 
  
 Varit placerad i fosterhem 
  
 16 
  
 296 
  
 23 
  
 189 
  
 18 
  
 2 633 
  
 Uppväxtförhållanden 
  
 Missbruk 
  
 23 
  
 401 
  
 26 
  
 202 
  
 24 
  
 2 525 
  
 Psykiska problem 
  
 7 
  
 128 
  
 10 
  
 78 
  
 8 
  
 2 525 
  
 Både missbruk o psykiska 
  
 problem 
  
 11 
  
 186 
  
 23 
  
 182 
  
 15 
  
 2 525 
  
 Bostadslös 
  
 19 
  
 590 
  
 17 
  
 252 
  
 19 
  
 4 561 
  
 Levnadsförhållande 
  
 Ensam 
  
 73 
  
 2 241 
  
 52 
  
 757 
  
 66 
  
 Ensam med barn 
  
 1 
  
 35 
  
 4 
  
 62 
  
 2 
  
 4 541 
  
 Arbete eller  
 a-kassa 
  
 10 
  
 317 
  
 6 
  
 85 
  
 9 
  
 4 096 
  
 Någonsin dömd för brott 
  
 55 
  
 1 809 
  
 33 
  
 491 
  
 48 
  
 4 763 
  
 Tidigare vårdad för missbruk 
  
 Tvångsvård 
  
 78 
  
 1 455 
  
 78 
  
 658 
  
 78 
  
 2 712 
  
 Öppenvård 
  
 57 
  
 1 012 
  
 60 
  
 467 
  
 58 
  
 2 545 
  
 Allvarliga problem med fysisk 
  
 hälsa 
  
 43 
  
 1 282 
  
 49 
  
 675 
  
 45 
  
 4 328 
  
 Övergrepp 
  
 Fysiska övergrepp 
  
 36 
  
 616 
  
 65 
  
 514 
  
 45 
  
 2 522 
  
 Psykiska övergrepp 
  
 20 
  
 338 
  
 55 
  
 440 
  
 31 
  
 2 514 
  
 Sexuella övergrepp 
  
 3 
  
 45 
  
 36 
  
 282 
  
 36 
  
 2 501 
  
 Flera av dessa övergrepp 
  
 8 
  
 265 
  
 29 
  
 437 
  
 15 
  
 2 522 
  
 Psykiatrisk vård 
  
 40 
  
 736 
  
 51 
  
 439 
  
 43 
  
 2 712 
  
 Psykiska problem senaste 30 
  
 dagarna 
  
 65 
  
 1 116 
  
 75 
  
 587 
  
 68 
  
 2 523 
  
 Som framgår av tabell 1 tillhör de  
 LVM-vårdade 
  en grupp som i hög utsträckning varit utsatta redan tidigt i livet. Två av tre saknar utbildning utöver grundskola. En av fyra har vuxit upp i hem där missbruk har förekommit och knappt en av tio där psykiska pro- blem förekommit. En av fem har vuxit upp i fosterhem. 
 317 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tabell 2. Genomsnittlig debutålder och varaktighet i missbruk för intervjuade tvångsintagna patienter på  
 LVM-institutioner 
  åren  
 1996–2000. 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Total 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 år 
  
 sd 
  
 pers. 
  
 år 
  
 sd 
  
 pers. 
  
 år 
  
 sd 
  
 pers. 
  
 Alkohol till berusning, ålder 
  
 för regelbunden användning 
  
 22 
  
 10 
  
 1 151 
  
 23 
  
 11 
  
 496 
  
 22 
  
 10 
  
 1 647 
  
 Alkohol till berusning, totalt 
  
 antal år 
  
 16 
  
 10 
  
 1 133 
  
 11 
  
 8 
  
 472 
  
 14 
  
 10 
  
 1 605 
  
 Heroin, ålder för regelbunden 
  
 användning 
  
 22 
  
 6 
  
 441 
  
 21 
  
 6 
  
 183 
  
 22 
  
 6 
  
 624 
  
 Heroin, totalt antal år 
  
 7 
  
 5 
  
 426 
  
 6 
  
 5 
  
 179 
  
 6 
  
 5 
  
 605 
  
 Metadon, ålder för regelbun- 
  
 den användning 
  
 27 
  
 6 
  
 79 
  
 25 
  
 7 
  
 32 
  
 26 
  
 6 
  
 111 
  
 Metadon, totalt antal år 
  
 3 
  
 4 
  
 74 
  
 4 
  
 6 
  
 24 
  
 4 
  
 4 
  
 98 
  
 Kokain, ålder för regelbunden 
  
 användning 
  
 21 
  
 5 
  
 123 
  
 19 
  
 4 
  
 50 
  
 21 
  
 5 
  
 173 
  
 Kokain, totalt antal år 
  
 4 
  
 4 
  
 110 
  
 4 
  
 3 
  
 35 
  
 4 
  
 4 
  
 145 
  
 Amfetamin, ålder för regel- 
  
 bunden användning 
  
 20 
  
 6 
  
 604 
  
 19 
  
 6 
  
 337 
  
 20 
  
 6 
  
 941 
  
 Amfetamin, totalt antal år 
  
 9 
  
 7 
  
 585 
  
 7 
  
 6 
  
 335 
  
 8 
  
 7 
  
 920 
  
 Extacy, ålder för regelbunden 
  
 användning 
  
 21 
  
 6 
  
 53 
  
 19 
  
 4 
  
 31 
  
 20 
  
 5 
  
 84 
  
 Extacy, totalt antal år 
  
 3 
  
 3 
  
 54 
  
 3 
  
 2 
  
 21 
  
 3 
  
 2 
  
 75 
  
 Cannabis, ålder för regelbun- 
  
 den användning 
  
 17 
  
 5 
  
 660 
  
 16 
  
 5 
  
 247 
  
 16 
  
 5 
  
 907 
  
 Cannabis, totaltantal år 
  
 11 
  
 8 
  
 676 
  
 7 
  
 6 
  
 243 
  
 10 
  
 8 
  
 919 
  
 LSD, ålder för regelbunden 
  
 användning 
  
 18 
  
 4 
  
 80 
  
 18 
  
 4 
  
 41 
  
 18 
  
 4 
  
 121 
  
 LSD, totalt antal år 
  
 4 
  
 5 
  
 79 
  
 3 
  
 3 
  
 33 
  
 4 
  
 5 
  
 112 
  
 Lösningsmedel, ålder för 
  
 regelbunden användning 
  
 16 
  
 7 
  
 160 
  
 15 
  
 6 
  
 76 
  
 16 
  
 7 
  
 236 
  
 Lösningsmedel, totalt antal år 
  
 3 
  
 3 
  
 191 
  
 2 
  
 1 
  
 97 
  
 2 
  
 3 
  
 288 
  
 Dopingpreparat, ålder för 
  
 regelbunden användning 
  
 22 
  
 5 
  
 53 
  
 19 
  
 3 
  
 6 
  
 21 
  
 5 
  
 59 
  
 Dopingpreparat, totalt antal år 
  
 3 
  
 3 
  
 47 
  
 8 
  
 10 
  
 3 
  
 3 
  
 4 
  
 50 
  
 Dämpande mediciner, ålder för 
  
 regelbunden användning 
  
 23 
  
 9 
  
 621 
  
 22 
  
 9 
  
 300 
  
 23 
  
 9 
  
 921 
  
 Dämpande mediciner, totalt 
  
 antal år 
  
 9 
  
 8 
  
 617 
  
 9 
  
 8 
  
 298 
  
 9 
  
 8 
  
 915 
  
 Fler än ett preparat, ålder för 
  
 regelbunden användning 
  
 20 
  
 7 
  
 610 
  
 20 
  
 8 
  
 252 
  
 20 
  
 7 
  
 862 
  
 Fler än ett preparat, totalt 
  
 antal år 
  
 10 
  
 8 
  
 621 
  
 8 
  
 6 
  
 253 
  
 10 
  
 7 
  
 874 
  
 318 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Deras aktuella sociala situation vid tiden för  
 LVM-intagning 
  var mycket svår. En av fem var bostadslös. Två av tre lever ensamma, och här finns klart större andel bland män. Kvinnorna lever istället i högre utsträckning tillsammans med en partner som också miss- brukar. Andelen som lever med partner som inte missbrukar är däremot densamma (SiS 3/98). Nio av tio står helt utanför arbets- marknaden i den meningen att de inte ens uppbär  
 a-kassa 
  vid arbetslöshet. Hälften har dömts för brott, vilket i högre grad gäller för männen. Tre av fyra har tidigare varit intagna för tvångsvård, och drygt hälften har genomgått öppenvård för sitt missbruk. 
 Knappt hälften har allvarliga kroniska problem med sin fysiska hälsa – fysisk sjukdom eller skada som påverkar det dagliga livet som det uttrycks i intervjun. Här har alltså inte de akuta hälsopro- blemen som kan ha medverkat till intagningen tagits med. Knappt hälften har utsatts för fysiska övergrepp och en tredjedel för psy- kiska respektive sexuella övergrepp. För alla dessa gäller att kvin- norna har varit mer utsatta än männen. Drygt fyra av tio har genomgått psykiatrisk vård och två av tre uppger akuta psykiska problem senaste månaden. Även här har vi något högre andel för kvinnorna. 
 Missbruksbilden belyses i tabell 2. Alkohol är som synes den till omfattningen dominerande drogen även bland de tvångsintagna. Amfetamin, cannabis och benzodiasepiner ligger på ungefär samma nivå, klart över heroin. Övriga droger är mindre frekventa. 
 Missbruk av lösningsmedel och cannabis har ofta inletts i ton- åren – tidigare än för övriga drogtyper. Spridningen i debutålder 
 9  
 är stor. Några har börjat blandmissbruk redan vid 11 års ålder. Vi bör komma ihåg att spridningen är störst när det gäller alkohol. För de flesta har alkohol varit debutdrogen. Men när det gäller alkohol och dämpande mediciner finns också missbruksdebut långt upp i åren. 
 Den genomsnittliga varaktigheten i alkoholmissbruk är 11 år för kvinnor och 16 år för män. Varaktigheten i missbruk av andra dro- ger är något kortare, men de flesta drogmissbrukare har eller har haft alkoholmissbruk vid sidan om sitt drogmissbruk, så missbru- karnas totala varaktighet återspeglas bäst av varaktigheten i alko- holmissbruk. 
  
 9  
 Angiven i tabellen med sd = standardavvikelse. 
 319 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Fysisk och psykisk ohälsa 
 Uppgifterna i  
 DOK-rapporterna 
  grundar sig på självskattning. Det gäller även uppgifterna om fysiska och psykiska hälsoproblem. Någon motsvarande samlad information om alla intagnas hälsa grundat på diagnoser/professionella bedömningar finns inte, endast studier av begränsade grupper. Framför allt är dokumentation om den somatiska hälsan bland  
 LVM-intagna 
  mycket knapphändig. Det är anmärkningsvärt dels med tanke på att 96 procent av LVM- besluten motiveras med hälsokriteriet i lagen, dels med tanke på att SCB redan på  
 1970-talet 
  fann att tvångsomhändertagna alkoholis- ter (enligt NvL) hade en överdödlighet sju gånger normalbefolk- ningen, standardiserad för ålder och kön (SOU 1987:22). 
 Gregory och Odonnell (2003) rapporterar somatisk hälsa för kvin- nor som var intagna på Lunden  
 1997–2000. 
  En tredjedel av dessa kvinnor uppger att de under året före  
 LVM-intagningen 
  hade varit inlagda på somatisk klinik (främst akutsjukvård) och drygt en tredjedel hade sökt vård på specialistmottagning. Under tiden på Lunden skrevs sammanlagt 172 remisser för 69 somatiskt utredda patienter. Nära 60 procent hade akut behov av tandvård, nära 40 procent av gynekologi. Leverskador, infektioner, neurologiska ska- dor och undernäring föranledde också remisser. De rapporterar också att drygt hälften hade hepatit C och att åtta procent hade hepatit B (även om detta inte föranledde remisser). Den parallella studien (Gerdner 2004) rapporterar utifrån sjukvårdsregister att 27 av 47  
 LVM-intagna 
  (57 %) varit inlagda på sjukhus under året före intagningen i genomsnitt 11 dagar/inlagd. 
 När det gäller psykisk hälsa finns något fler studier, men även här endast för en bråkdel av de intagna och inte före  
 1990-talet. 
  Palmstierna (1994) summerade sina erfarenheter som psykiater vid Salberga  
 LVM-hem, 
  en manlig institution för utagerande och våld- samma missbrukare. Fyrtiotvå patienter undersöktes medan 13 avböjde deltagande. Femtio procent mötte kriterierna för aktuell psykiatrisk diagnos enligt  
 DSM-III-R. 
  Av dessa var 14 % psyko- tiska (schizofreni eller paranoia), och sex procent hade annan axel- 1 störning (presenil demens, panikångest, och bipolärt syndrom). Resterande 29 procent hade preliminärdiagnoser för svårare per- sonlighetsstörning (11 i kluster B och en i kluster C). 
 320 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Tabell 3. Livstidsprevalens av psykiatriska problem utöver miss- bruk bland 544 patienter på  
 LVM-institutioner, 
  utifrån strukture- rade kliniska psykiatriska intervjuer (SCID). 
  
 Karlsvik 
  
 Karlsvik 
  
 Karlsvik 
  
 Runnagården 
  
 Nio insti- 
  
 Lunden 
  
 (Huvudsak 
  
 (Endast 
  
 (Endast 
  
 (Endast 
  
 tutioner 
  
 (Endast 
  
 ligen män) 
  
 män) 
  
 män) 
  
 kvinnor) 
  
 (Båda könen) 
  
 kvinnor) 
  
 N 
  
 (a) 
  
 (a) 
  
 (b) 
  
 c) 
  
 (d) 
  
 (e) 
  
 102 
  
 179 
  
 92 
  
 49 
  
 53 
  
 69 
  
 Behandlingsår 
  
 1990–1993 
  
 1994– 
  
 1998– 
  
 1996–1997 
  
 1997 
  
 1997– 
  
 1997 
  
 2000 
  
 2000 
  
 Axel 1: Psyki- 
  
 atrisk sjukdom 
  
 (utöver miss- 
  
 bruk), varav 
  
 62 
  
 66 
  
 59 
  
 82 
  
 EI 
  
 72 
  
 Affektiv 
  
 störning (f) 
  
 41 
  
 42 
  
 43 
  
 55 
  
 EI 
  
 16 
  
 Ångest 
  
 störning 
  
 31 
  
 38 
  
 34 
  
 55 
  
 EI 
  
 26 
  
 Psykos 
  
 20 
  
 15 
  
 13 
  
 47 
  
 EI 
  
 17 
  
 Ätstörning 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 25 
  
 EI 
  
 13 
  
 Somatoform 
  
 st. (g) 
  
 EI 
  
 EI 
  
 EI 
  
 4 
  
 EI 
  
 EI 
  
 Axel 2: Person 
  
 lighetsstörning, 
  
 varav. 
  
 53 
  
 38 
  
 60 
  
 53 
  
 76 
  
 62 
  
 Kluster A 
  
 (udda) 
  
 30 
  
 12 
  
 11 
  
 20 
  
 13 
  
 5 
  
 Kluster B 
  
 25 
  
 (utagerande) 
  
 33 
  
 34 
  
 29 
  
 52 
  
 49 
  
 Kluster C 
  
 (neurotiska) 
  
 26 
  
 28 
  
 27 
  
 39 
  
 11 
  
 7 
  
 Total psykiat- 
  
 risk 
  
 komorbiditet, 
  
 (axel 1 utom 
  
 missbruk + 
  
 axel 2) 
  
 78 
  
 72 
  
 75 
  
 84 
  
 - 
  
 83 
  
 (a) Sallmén 1999; (b) Sallmén, 2003, personlig kommunikation; (c) Collins, Hartman, 2002; (d) Teglund  Nilsson 1997; (e) Jansson  Odonnell (2003) samt Odonnell, personlig kommunikation; (f) Affektiva störningar avser främst depression, men också ma- nodepressivitet och dystymi; (g) Med somatoforma störningar avses psykiatriska problem som yttrar sig i kroppsupplevelser. EI = Ej inkluderade i de strukturerade intervjuerna. 
 321 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Sex studier redovisar livstidsprevalensen (alltså inte endast aktuell diagnos) av psykiatriska problem för  
 LVM-patienter 
  utifrån struk- turerade kliniska intervjuer – s.k.  
 SCID-intervjuer 
  (se tabell 3). Sallmén rapporterar från Karlsviks  
 LVM-hem, 
  för  
 1990–1993 
  [huvud- sakligen män] och för  
 1994–1997 
  [endast män] (Sallmén 1999) samt för  
 1998–2000 
  [endast män] (Sallmén 2003, personlig kommuni- kation). Mina medarbetare och jag (Collins, Reyes  Mclaughlin sen 2002) rapporterar från Runnagården, en institution för kvinn- liga missbrukare med samtidig psykiatrisk störning. Teglund och Brown (1997) rapporterar ett urval från nio olika institutioner (både kvinnor och män). Deras studie omfattar endast förekomst av personlighetsstörningar (axel 2), men inte  
 axel-1-sjukdomar. 
  Gregory och Odonnell (2003) rapporterar från kvinnor vårdade enligt LVM på Lunden under tiden  
 1997–2000. 
  Även unga kvinnor som vårdas enligt LVU fanns med i studien men har inte tagits med här. Somatoforma störningar undersöktes endast vid Runnagården. 
 I SCID inkluderas inte neurologiska skador. Sallmén (2003) nämner att ospecificerad organisk påverkan indikerades genom  
 SRB-screening 
  för 6 procent av männen och 19 procent av kvinnorna i  
 1990–1993 
  års klientgrupp, samt hos 8 procent av männen och 5 procent av kvinnorna i  
 1994–1997 
  års klientgrupp. För  
 1998–2000 
  nämns inte motsvarande siffror, däremot att indikationer på hjärnskador ökat drastiskt i den äldre klientgruppen, födda före 1955, till att omfatta hela 20 procent (sid. 82). 
 Tabellen visar att den psykiatriska problematiken är omfattande i alla studierna, mellan  
 72–84 
  procent är vad som brukar kallas dub- bel  
 diagnos-patienter, 
  även då hjärnskador inte inräknas. Psykiska sjukdomar finns därmed hos  
 59–82 
  procent och personlighetsstör- ningar hos  
 38–76 
  procent. Det finns vissa variationer. Problemen är totalt sett mest omfattande på Runnagården och Lunden som båda har uppdrag att vårda kvinnor med samtidiga psykiatriska problem. Det finns dock en skillnad i profil mellan dessa två institutioner. Lunden har högre andel personlighetsstörda, medan Runnagården har högre andel med psykisk sjukdom. Där finns bland annat betydligt högre andel med psykosproblem. Kvinnorna på Lunden har lägre andel affektiva sjukdomar än i övriga studier. Författarna varnar dock för att det kan ha varit viss underdiagnostik av depressioner i gruppen affektiva störningar. 
 När Teglund och Brown (1997) jämförde alkoholister med drogmissbrukare, där båda grupperna var intagna på LVM, fann de 
 322 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 också i huvudsak samma symtomatologi, med undantag från att drogmissbrukarna har större problem med utagerande beteende och svårigheter att kontrollera ilska än vad alkoholisterna har. Även om Teglund och Brown inte tillämpade  
 Axel-1-modulerna 
  i SCID, fann även de utifrån screening  
 (SCL-90) 
  att depression och ångest är de vanligaste aktuella psykiatriska symtomkategorierna. 
 Den tunga psykiatriska problembilden bland missbrukare i all- mänhet och  
 LVM-patienter 
  i synnerhet har underskattats. Sallmén påpekade (2003, samt personlig kommunikation) utifrån Karls- vikspopulationen  
 1990–1993 
  att de flesta har haft omfattande kon- takter med psykiatrin. Trots detta har de mycket sällan blivit psyki- atriskt utredda, eftersom de inte har haft sammanhängande nyktra perioder av tillräcklig längd för att utredning skall kunna genomfö- ras. Psykiatrin nöjer sig i sådana fall ofta med att konstatera miss- bruk och låter bli att utreda ytterligare psykiatriska problem. I några fall hade man inom psykiatrin ställt diagnoser på symtom som i själva verket visade sig vara relaterade till abstinensproblem och inte till psykisk sjukdom, med katastrofala konsekvenser. Samma fenomen av outredda missbrukare trots omfattande kon- takt med psykiatrin kunde konstateras i en studie i Östersund (Tär- negård 2000). I praktiken är  
 LVM-vistelsen 
  det enda möjliga tillfäl- let att få dem utredda psykiatriskt. Tyvärr sker inte detta annat än på ett fåtal institutioner. Som Gregory och Odonnell (2003) påpekar innebär en korrekt ställd psykiatrisk diagnos större möjligheter till förbättrad behandling både under  
 LVM-tid 
  och i eftervård, och – vilket kanske är ännu viktigare – att felaktiga förhållningssätt till dessa personer kan undvikas. Sallmén ger exempel på insatser som åstadkommits som en direkt följd av att strukturerad klinisk diag- nostik har tillämpats vid Karlsvik, se tabell 4. Motsvarande insatser gjordes inte under första perioden  
 (1993–1996) 
  då undersökning- arna vid denna tid inte var integrerade i verksamheten. 
 323 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tabell 4. Konkreta insatser som resultat av strukturerad psykiatrisk diagnostik vid Karlsvik,  
 1994–2000, 
  procentuell fördelning. 
  
 1994–1997 
  
 1998–2000 
  
 n = 112 
  
 n = 92 
  
 Stödkontakt på klientens initiativ 
  
 31 
  
 35 
  
 Utredning underlag för psykofarmakologiska insatser 
  
 20 
  
 31 
  
 Samtalskontakt på öppenvårds basis efter utskrivning 
  
 11 
  
 11 
  
 Intyg/utlåtanden ledande till finansiering av eftervård 
  
 10 
  
 10 
  
 Demensutredning 
  
 8 
  
 20 
  
 Intyg/utlåtanden ledande till förlängt bistånd 
  
 7 
  
 13 
  
 Del av personutredning 
  
 6 
  
 4 
  
 Del av pensionsutredning 
  
 5 
  
 10 
  
 Källa: Sallmén (2003). 
  
 Tidiga kränkningar och försummelse under barndomsåren 
  
 DOK-intervjuerna 
  inkluderar frågor om övergrepp, men dessa handlar enbart om perioden efter missbruksdebuten. Det finns några stu- dier om kränkningar och försummelse i barndom bland  
 LVM-intagna. 
  Murray (1999) studerade 50 män som  
 LVM-vårdats 
  på Rällsögår- den, varav 18 intervjuats och 23 besvarat ett anonymt frågeformu- lär. 
 Femtiofem kvinnor på Runnagården besvarade en svensk version av The Childhood Trauma Questionnaire (CTQ), ett screening- instrument som innehåller fem underskalor: fysiska, emotionella respektive sexuella övergrepp, samt fysisk respektive emotionell försummelse (Lundgren m.fl. 2002). Och i ett ännu opublicerat material från Frösö  
 Doughertyfylldes Nelson i av 12 kvinnor och 49 män. Resultaten av dessa olika studier framgår av tabell 5. 
 324 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Tabell 5. Redovisning av studier, som – med olika metoder – undersöker övergrepp och försummelse i barndomen för kvinnor och män intagna på  
 LVM-institutioner. 
  Procentuell fördelning. För CTQ redovisas dels mer än ringa förekomst av de fem olika for- merna, dels andel med mer än ringa respektive mycket svåra pro- blem i minst en av formerna. 
  
 Institution 
  
 Runnagården 
  
 Frösön 
  
 Frösön 
  
 Rällsögården 
  
 Rällsögården 
  
 Metod 
  
 CTQ 
  
 CTQ 
  
 CTQ 
  
 Intervju 
  
 Anonymt 
  
 formulär 
  
 Kön 
  
 Kvinnor 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Män 
  
 Män 
  
 N 
  
 55 
  
 12 
  
 49 
  
 18 
  
 23 
  
 Fysiska 
  
 övergrepp 
  
 60 
  
 33 
  
 31 
  
 39 
  
 ER 
  
 Psykiska 
  
 övergrepp 
  
 56 
  
 17 
  
 28 
  
 28 
  
 ER 
  
 Sexuella 
  
 övergrepp 
  
 69 
  
 36 
  
 15 
  
 6 
  
 17 
  
 Fysisk 
  
 försummelse 
  
 80 
  
 75 
  
 76 
  
 ER 
  
 ER 
  
 Psykisk försummelse 
  
 80 
  
 50 
  
 67 
  
 ER 
  
 ER 
  
 Minst en av ovanstå- 
  
 ende former 
  
 95 
  
 83 
  
 85 
  
 ER 
  
 ER 
  
 Svåraste kategori i 
  
 minst en av ovanstå- 
  
 ende former 
  
 70 
  
 33 
  
 33 
  
 ER 
  
 ER 
  
 ER = ej redovisat 
  
 De hittillsvarande studierna visar samfällt att tidiga övergrepp och försummelse i barndomen är ett omfattande problem bland LVM- patienterna, både bland kvinnor och bland män. Detta gäller även sexuella övergrepp även om just dessa är vanligare bland kvinnorna än bland männen. De största barndomsproblemen rapporteras från Runnagården som är speciellt inriktad på kvinnor med samtidiga psykiatriska problem. 
 Formen för hur dessa problem tas upp förefaller viktig. Här har tre olika former prövats: intervju, anonymt frågeformulär samt  
 icke-anonymt 
  frågeformulär (CTQ). I intervjuerna bland männen på Rällsögården hade en (6 %) varit offer för sexuellt övergrepp. Av motsvarande grupp som fick besvara det anonyma frågeformu- läret redovisade dock en högre andel (17 %) att de utsatts för sexu- ella övergrepp i barndomen. Ungefär samma andel redovisades bland männen på Frösön som svarat på CTQ. Det kan tyda på att 
 325 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 intervjumetoden i detta sammanhang är problematisk. Intervjuer kan upplevas som påträngande och retraumatiserande. Man före- faller hellre kunna besvara enkla frågeformulär, såväl anonymt som  
 icke-anonymt. 
  
 Tidig traumatisering och försummelse har visat sig vara nära relaterat till psykiatrisk komorbiditet i allmänhet, däribland särskilt till den relativt nya diagnoskategorin  
 Post-traumatisk 
  stresstörning (PTSD). Missbrukare med PTSD har visat sig vara mer återfallsbe- nägna efter behandling än andra missbrukare. 
 10  
 Därmed har svåra barndomsupplevelser stor betydelse för missbrukarnas behand- lingsbehov. Några välstrukturerade modeller för att hantera detta har utvecklats (Wilson 1998, Cruz 1998). 
 Förändring av problembilden för de  
 LVM-intagna 
  
 Salas m.fl. (1998) undersökte hur patientprofilerna på Rällsögår- den förändrades under den tid då Örebro läns landsting drev insti- tutionen, dvs.  
 1983–1993. 
  Det är den enda studie som beskriver hur populationen på en  
 LVM-institution 
  förändrats över en längre tid. Slutsatsen i studien är att den redan tidigare generellt svåra pro- blembilden blev ännu svårare under åren, särskilt efter den nya lagens ikraftträdande. Det visade sig i sämre skolunderbyggnad, tidigare missbruksdebut, större andel blandmissbrukare, längre var- aktighet i missbruk, färre som hade familj, fler som saknade egen bostad och fler som dömts för brott. Denna utveckling skedde samtidigt som andelen  
 LVM-intagna 
  ökade. Orsaken var att Jones insatsen i slutet av perioden i högre grad riktades till narkotika- missbrukare. Tidigare utgjordes en högre andel av de tvångsintagna av alkoholister som inlett sitt alkoholmissbruk högre upp i åldern och som därmed hunnit avsluta grundläggande utbildning, och i högre utsträckning även fått arbete och familj innan utslagnings- process på grund av missbruk inträffat. Narkomanerna däremot hade i allmänhet påbörjat intensivt missbruk av alkohol eller droger i tidig ålder och hade därmed redan från början en problematisk social plattform. Det saknas motsvarande data från andra håll. 
 Sedan  
 DOK-systemet 
  introducerades 1996 har de intagnas pro- blembild varit i huvudsak stabil. Motsvarande samlade statistik för hela  
 LVM-populationen 
  oavsett institution finns inte för perioden före  
 DOK-rapporternas 
  tillkomst. 
  
 10  
 För genomgång av studier om dessa sammanhang, se exempelvis Zavala m.fl. (2002). 
 326 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 När det gäller somatisk hälsa och psykiatriska problem samt tidiga kränkningar saknas tidiga studier, men de tre King kohorterna som redovisades i tabell 3 tyder i vart fall inte på att någon förändring i den psykiatriska tyngden bland intagna på  
 LVM-institutioner 
  skulle ha inträffat mellan åren 1990 och 2000. Den har varit massiv under hela denna tid. 
 Sammanfattningsvis tycks tillgängliga – men begränsade – data peka på att en förändring möjligen skulle kunna ha inträffat efter 1988, då tvångsvården i betydligt högre utsträckning tillämpades på narkomaner som vanligen hade missbruksdebuterat tidigt i livet, hade sämre skolunderbyggnad och sämre aktuell social situation i familjesituation och boende, arbete och ekonomi samt kriminalitet. I vilken mån denna förändring är generell vet vi däremot inte. Där- emot finns det inget som tyder på någon större förändring i dessa avseenden sedan SiS övertog huvudmannaskapet för  
 LVM-vården. 
  I avsnitt 6 återkommer vi till vad uppgifterna i utfallsstudierna kan säga oss om frågan om svårare social situation bland de intagna. Som vi där kommer se tycks den samlade bilden vara relativt stabil över tid. 
  
 LVM-intagna 
  jämfört med frivilligt intagna på LVM- institutioner 
 Några studier från mitten på  
 1980-talet 
  jämförde situationen för de tvångsintagna med motsvarande situation för de frivilligt intagna på samma institutioner och drog slutsatsen att de tvångsintagna i regel hade svårare situation socialt och missbruksmässigt. Morales  Ågren (1987) rapporterade från Brown att de  
 LVM-intagna 
  kvinnorna var blandmissbrukare tre gånger så ofta jämfört med de frivilligt intagna kvinnorna. I mina egna studier från Runnagården  
 1988–1990 
  fanns samma skillnad: De tvångsintagna missbrukade droger vid sidan om alkohol oftare än de frivilligt vårdade (Gerdner 1998). I samma studie visades dessutom att de tvångsomhänder- tagna i större utsträckning saknade utbildning över grundskoleni- vån jämfört med de frivilliga. De saknade dessutom oftare egen bostad, eget arbete och levde oftare ensamma jämfört med de fri- villiga. Studien från Rällsögården (Salas m.fl. 1998) visade precis som de övriga studierna att de tvångsomhändertagna i högre utsträckning var narkomaner och blandmissbrukare, och de tvångs- intagna hade dessutom debuterat tidigare i missbruk, hade sämre 
 327 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 skolunderbyggnad, sämre position på arbetsmarknaden, mer sällan egen bostad, och oftare hade oordnad ekonomi. Däremot fanns ingen skillnad mellan frivilliga och tvångsintagna i kriminalvårds- erfarenhet eller i andel som levde med familj. Sallmén (1999) kon- staterar utifrån Karlsviks patienter  
 1990–1993 
  att tvångsomhän- dertagna i marginellt högre utsträckning samtidigt led av en psyki- atrisk  
 axel-1-diagnos 
  vid sidan om missbruket (68 % jämfört med 58 %) och att det inte förelåg några skillnader i andel med person- lighetsstörningar. 
 Jämförelser mellan frivilliga och två grupper av  
 LVM-intagna 
  (inskrivna enligt 13 § respektive 4 § LVM) har gjorts i  
 DOK-rap- 
  porterna. Här redovisas från den första och den senaste av dessa. 
  
 Rapporten för 1996 redovisade små skillnader mellan frivilliga och tvångsintagna när det gäller utbildning, hälsoproblem, och andelen dömda för brott. Men tvångsomhändertagna hade oftare än frivilliga dömts för narkotikabrott, var oftare injek- tionsmissbrukare, hade oftare blodsmitta (HIV, Hepatit C), mer oordnad försörjning, högre andel ensamboende och oftare med ett umgänge som begränsade sig till missbrukare (SiS 3/1998). 
  
 I rapporten för år 2000 redovisades att  
  
 LVM-klienterna 
  i unge- fär samma utsträckning som frivilliga hade psykiska hälsopro- blem och dömts för brott. Men de hade i högre utsträckning blodsmitta, hade oftare dömts för  
 narkotika-, 
  tillgrepps- och våldsbrott, i mindre utsträckning klarat av grundskolestudier, i högre utsträckning levde samman med missbrukande partner och missbrukade narkotika, samt i mindre utsträckning hade ordnad försörjning (SiS 3/2001). 
 Sammanfattningsvis kan vi konstatera att de tvångsvårdade gene- rellt har större problem socialt och missbruksmässigt jämfört med de frivilligt vårdade på  
 LVM-institutionerna, 
  och denna skillnad har funnits så länge vi kan överblicka. Däremot tycks det inte finnas någon större skillnad i psykiatriska problem över tid. 
 4.  
 LVM-vårdens 
  innehåll 
 LVM föreskriver inte något om vårdens innehåll. Förslag om att så skulle ske avvisades av statsrådet, även om hon instämde i att sam- hället har skyldighet att ge ett konstruktivt innehåll i vården. 
 328 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Denna brist kritiserades av Sparks (1989), som också rapporte- rade att socialarbetarna, trots att de instämde i behovet av lagen, var mycket kritiska till vad de menade vara en brist på behandlingsin- nehåll i  
 LVM-institutionernas 
  vård. Snart sagt samma kritik mot  
 LVM-vårdens 
  bristande innehåll har återkommit gång på gång och nu senast i Riksdagsrevisorernas rapport (2002). Det finns anled- ning att påminna om att samma kritik förekommit i över 20 år, återkommit med jämna mellanrum (Giertz 1994a, Collins 1998, Länsstyrelsen i Malmöhus län 1994:3, Socialstyrelsen 1998:3, Bil- linger 2000), och nu även framgår av kommunenkäten som LVM- utredningen har genomfört. 
 I SiS verksamhetsberättelse för år 2001 (SiS 2001) finns ett par tabeller som sägs redovisa grundteorier och behandlingsmetoder som tillämpats inom  
 LVM-vården 
  år 2000, dels som bärande inslag och dels i viss mån. Bland de behandlingsmodeller som sägs utgöra bärande inslag dominerar social färdighetsträning (11 institutioner),  
 jagstärkande-/stödterapi 
  (10 st), annat (6 st) och motivationshöjande terapi, ospecificerat (4 st).  
 12-stegsbe- 
  handling/Minnesota, kognitiv beteendeterapeutiskt återfallsprog- ram samt socialpedagogisk ansvarsmodell finns på tre institu- tioner vardera, motivationshöjande terapi (manualbaserad) och akupunktur finns på två institutioner vardera medan lösnings- fokuserad modell, transaktionsanalys (TA), motiverande inter- vjuteknik (MI) och konfrontativ intervention finns på en insti- tution vardera. Ytterligare några, bland annat psykodynamisk insiktsterapi och identitetsterapi, är inte bärande inslag på någon institution. Dessa summerar till 48 inslag för totalt 14 institutioner, vilket innebär att behandlingsmodellerna kombineras i hög utsträck- ning. Dock kan vi se att de mer specifika modellerna är represen- terade i mindre utsträckning än de mindre specifika modellerna. Detta gäller även om man tar hänsyn till de modeller som tillämpas i viss mån. 
 Under 1998 fördes en diskussion mellan  
 LVM-institutionerna, 
  bland annat på träffarna mellan institutionscheferna, om deras upp- drag handlade om att behandla missbrukaren eller om det istället skulle begränsas till motivationsarbete. Ungefär lika många anslöt sig till respektive ståndpunkt. Debatten kom till uttryck i debatt- artiklar i SiS tidskrift SiStone och dessa diskuteras på annan plats i detta betänkande. 
 Det finns alltså stor anledning att gå igenom vad vi kan få fram om skillnaderna mellan institutionerna. Redovisningen från SiS 
 329 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 verksamhetsberättelse sägs alltså gälla för år 2000. För att kunna relatera utfall till vårdens innehåll måste vi dock utgå från vad som gällde för den tid då de undersökta personerna vårdades. Dessutom motsvarar ofta kortfattade etiketter dåligt den praktiska tillämp- ningen. En genomgång av tillsynsrapporter för respektive institu- tion från olika år gav inte heller tydligt besked. Vi får istället använda de beskrivningar som uppföljningsstudierna och andra stu- dier presenterar. 
 Det är svårt att jämföra behandlingsinnehållet i  
 LVM-vården 
  mellan olika perioder. Till att börja med är behandlingsinnehållet sällan särskilt utförligt beskrivet i utfallsstudierna från olika insti- tutioner. Där beskrivningar från enskilda institutioner finns kan behandlingsinnehållet har växlat över tid, men också mellan olika avdelningar och enheter inom en och samma institution under samma period. Då utfallet redovisas för institutionen i dess helhet är det i dessa fall särskilt svårt att relatera utfall till behandlingsin- nehåll. Flera utfallsstudier rör dessutom klienter från viss region eller viss kommun snarare än från viss  
 LVM-institution. 
  Eftersom behandlingsinnehållet ofta skiftar mellan olika institutioner blir det i dessa fall omöjligt att ange behandlingsinnehåll mer precist. Trots de uppenbara svårigheterna skall vi ge oss i kast med problemet för att åtminstone få någon vägledning om vad som varit innehållet i den  
 LVM-vård 
  som utfallsstudierna handlar om. 
 Beskrivningar av vården 
 Nedanstående beskrivningar bygger främst på de uppföljningsstu- dier som presenteras i avsnitt 5. I några fall är beskrivningen av vården mycket kortfattad. Då andra studier av samma verksamhet gjorts vid ungefär samma tid har beskrivningarna hämtats därifrån. Beskrivningarna kan i flera fall vara inaktuella i förhållande till dagens situation, men bör gälla för den situation som rådde då de patienter/klienter som följts upp vårdades. 
 I flera av studierna har beskrivningen av behandlingsinnehållet inhämtats av respektive forskare genom intervjuer med enstaka representanter för institutionen. Någon oberoende kontroll av i vilken utsträckning det tänkta behandlingsinnehållet tillämpades förekom sällan. I några fall har forskaren haft god kännedom genom att själv delta i verksamheten, vilket i så fall påpekas. I några fall (Serafen, Frösön, Lunden) finns oberoende beskrivningar av 
 330 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 institutionen från andra författare vid ungefär samma period. I ytterligare andra studier har forskaren använt flera oberoende data- slag för att försöka beskriva behandlingens innehåll och patienter- nas deltagande, till exempel enkäter till eller intervjuer med perso- nal och/eller patienter. För tre institutioner som förekommer i utfallsstudierna har deltagande observationsstudier gjorts. 
  
 Karlsvik beskrivs kortfattat av Gallagher (1999), som arbetar där som psykolog. Arnold hade vid tiden för de tidiga studierna ett eklektiskt synsätt som varken var teoretiskt eller vårdideolo- giskt styrt. Behandlingen byggde på kontaktmannaskap. Gruppsamtal förekom inte. I första studien var de psykolo- giska/psykiatriska utredningarna del av ett forskningsprojekt, men från och med andra studien används de till inriktade stöd- insatser (Sallmén 2003, personlig kommunikation). I senare utveckling har kontaktmannaskapet och behandlingsplane- ringen också fått starkare näring från de relativt omfattande psykologiska testbatterier som alla klienter erbjuds, och moti- vationsarbetet övervakas sedan 1999 genom MAPS, ett system för att skatta motivation till förändring och inriktade insatser inom olika problemområden. 
  
 Serafen beskrivs också mycket kortfattat av Fugelstad (1989). Hon nämner endast att det inledningsvis funnits stora förvänt- ningar på vården, vilka dock inte infriades. Kaotiska förhållan- den berodde på att verksamheten var ny och oprövad, och att lokalerna och organisationen inte var anpassade till vårdformen. Serafen har utförligare beskrivits av Hart  Moran (1988) som menar att gemensam behandlingsyn, struktur och behandlings- program helt saknades. 
  
 Morales och Hardy (1987) rapporterar från Brown, en institution där flertalet intagna var kvinnliga alkoholister, att behandlingsprogrammet vid den aktuella tidpunkten innehöll både individuellt inriktade insatser och miljöterapi med inslag av pedagogik. Detta innebar att tillsammans med personalen sköta de dagliga göromålen vid institutionen, två gruppsamtal per vecka, en könsspecifik storsamling varje vecka, två schema- lagda tillfällen för fysisk träning. Vidare fanns möjlighet till del- tagande i studiecirklar genom ABF, i avslappning under ledning av utbildad person, samt i fritidsaktiviteter som organiserades av en kamratgrupp. Varje patient hade två kontaktpersoner i personalen. 
  
 331 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Beskrivningen av innehållet i verksamheten vid  
  
 LVM-hemmet 
  Malmö avgiftningsenhet  
 (1986–1994) 
  har stora likheter med vad som skrevs om Brown, trots att det här främst istället handlade om narkomaner (Brown och Jones 1994). Enheten rymde nio platser, varav fem avsedda för avgiftning och fyra för rehabilitering. Programmet vid rehabiliteringsavdelningen kombi- nerade grupporienterad och individuell behandling och hade ett veckoschema som inkluderade en timmes gruppsamtal per dag fem dagar i veckan med fokus på  
 här-och-nu-situationen. 
  Där- utöver fanns en könsspecifik grupp och en grupp där individuell veckoplanering redovisades. Fysisk träning erbjöds två gånger i veckan och övervakade utflykter och studiebesök likaledes två gånger i veckan. Varje patient hade en kontaktperson i perso- nalgruppen, och denne hade regelbunden handledning från psy- kolog. 
  
 Jones m.fl. (1984) beskrev verksamheten vid Östfora, en institution utan låst avdelning för äldre alkoholiserade och utslagna män. Ambitionen var att alla skulle sysselsättas cirka 20 timmar per vecka med någon form av arbete eller hobby- verksamhet. Behandlingshemmet bedrev tillverkning i liten ska- la bland annat av fågelholkar och material för vägverket. Obli- gatoriska aktiviteter var bland annat frågesport i samhällskun- skap och fysiska aktiviteter där var och en skulle delta efter förmåga. Genom kontakt med socialsekreterare vid institutio- nen och i hemdistrikten sköttes eftervårdsplanering och moti- vationssamtal. 
  
 Hornö var tidigare ett psykodynamiskt orienterad behandlings- hem, som trots att det hade status av §  
  
 22-hem 
  huvudsakligen arbetade med frivilliga missbrukare (främst alkoholister). Sedan 1990 förändrades verksamheten. Institutionen blev ett § 23- hem, huvudsakligen för tvångsomhändertagna narkomaner. Inriktningen blev att hejda missbruket genom yttre struktur och att genomföra omfattande psykologiska utredningar till grund för behandlingsplanering för tiden efter Hornö. Hornö har tre avdelningar, en låst avgiftningsavdelning, en låst utred- ningsavdelning och en öppen motivationsavdelning. Patel (2002) skriver att Montgomery, där hon själv arbetade som ansvarig för en avdelning, inte sysslar med behandling i egentlig mening, utan med avgiftning, utredning och motivation till behandling. På utredningsavdelningen och den öppna motivationsavdelningen får klienten dock delta i gruppsamtal, hobbyverksamhet och 
 332 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 motion. Från öppna avdelningen organiseras också utflykter av olika slag. 
 Socialantropologen Johnson har i sin studie (2000) beskrivit Montgomery och tycks mena att Montgomery, trots att man där inte anser sig syssla med behandling, ändå har en viktig struktu- rerad behandlingsinsats genom sitt betoning i utredningsarbe- tet: 
 Det enda personalen har att gå på är vad klienten säger och vad kli- enten gör. Det är klientens berättelse i vid mening som bestämmer hans position på en imaginär skala mellan omotiverad och motive- radDen möjlighet Hornö har att arbeta med klientens motivation och den möjlighet som finns att hålla motivationen varm är att arbeta med klientens berättelse...Den utredning som görs på Hornö är en form av livsberättelse, konstruerad i bästa fall i ett positivt samarbete mellan klient, kontaktman och psykolog (och socialsekreterare). Personalen är särskild tillfreds om klienten accepterar och kanske till och med känner igen sig i utredningen och dess slutsatser. Då anses förutsättningar finnas för att klientens självinsikt leder till motivation för ett förändrat liv. (Johansson 2000, s.  
 33–34) 
  
 Johnson går så långt att han påstår att Nguyen test- och utredningsapparat är /.../ täckmantel för ett implicit och tyst behandlingsarbete (s. 57), och Utlåtandet är en bipro- dukt, en bonus, som  
 kan  
 ha betydelse i framtiden. Men dess stora chans är på Hornö, i  
 vardandet 
  (s. 58). 
  
 I sin studie från Rålambshov tillämpade Gonzalez (1992) delta- gande observation i samband med arbete som behandlingsassi- stent. Hon intervjuade också ledning, två kollegor och fyra kli- enter. Kollegorna och en f.d. klient fick oberoende av varandra läsa och kommentera beskrivningarna. Hon beskriver monoto- nin och bristen på aktiviteter, såväl behandlande som andra aktiviteter. Efter en gemensam morgonsamling för klienter och personal hade varje klient vissa städuppgifter. Därefter kunde det förekomma enstaka besök från socialsekreteraren, eller patienten fick beledsagade besök hos tandläkare, eller beledsa- gade promenader. För den enskilda kvinnan är dagen inte så händelserik utan upplevs som mycket monoton. Man röker och pratar och när kvällen kommer tittar man på TV och sedan är det sovdags och sedan en ny dag(s. 28). 
  
 Burns behandlingshem (FBH) förekommer i flera utfallsstudier. FBH hade tidigt specialiserats för att ta hand om våldsamma 
  
 333 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 missbrukare med psykiatriska problem. I en historik av etnolo- gen  
 King (1996) beskrevs att anstalten skulle kun- na ta hand om dem som straffade ut sig från andra anstalter och därför förlades det 1967 med 40 platser i anslutning till ett stort mentalsjukhus. Denna roll fanns fortfarande till stor del under  
 1980-talet, 
  trots att verksamheten övergått i landstings- regi. Organisation och personalrekrytering imiterade dåtidens stora mentalsjukhus. Deltagande i arbetsdrift var till att börja med ett obligatoriskt inslag med sysselsättning inom skogsar- bete, textil, snickeri, trädgårdsskötsel, emballagetillverkning etc. Under  
 1980-talet 
  blev detta ett individuellt val och enligt Thompson deltog i praktiken redan tidigare endast en mindre andel av de intagna. Thompson skriver att det under  
 1970-talet 
  förekom gruppterapi under ledning av särskild terapeut, men det förefaller ha försvunnit under  
 1980-talet. 
  
 Garza och Hardy (1990) från  
 FoU-byrån 
  i Stockholm beskrev behandlingen som individualiserad och inriktad på social rehabilitering med boende, skuldsanering och hantering av legala problem, och med arbetsdrift som individuellt val. Kollektivt inriktade behandlingsmetoder ansågs vara närmast omöjligt med en så skadad missbrukargrupp. Varje patient hade en kontaktperson med uppgift att ge stödsamtal och träna ruti- ner för det dagliga livet. Eftersom många var funktionella analfabeter, erbjöds inte så få att delta i grundskoleundervis- ning tre dagar per vecka. Dessutom fanns flera möjligheter till fysisk träning, och ibland gjordes utflykter med fiske, skidåk- ning eller fjällvandring. Jönsson beskriver att försök med en utslussningsverksamhet genomfördes under början av 1990- talet, men fick läggas ned 1992 då underlaget minskade. Januari 1997 reducerades verksamheten ytterligare till 28 platser, och har nu tre enheter, varav en låst tillnyktrings- och avgiftnings- enhet, en låst motivationsenhet för män och en öppen enhet för kvinnor och män. I ett projekt med flera delrapporter under- sökte Johnson och Martin olika institutioner som arbetar med psykiskt störda missbrukare. I en delrapport skri- ver Ollus och Bright (2002:6) att Griffith (år 1995) arbetar utifrån en psykodynamisk grundsyn, men att någon behandlingsmodell i traditionell mening inte finns, och att vårdideologi och vårdatmosfär är mindre utvecklade där jämfört med i ett antal andra institutioner som ingår i deras projekt - såväl LVM, LVU, som frivilliga institutioner. 
 334 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Ollus och Bright beskrev även (2002:7) verksamheten vid Hessleby Behandlingshem, vars historia går tillbaka till början av förra seklet då Hessleby var sanatorium för lungsjuka 
  
 11 
 . Mål- gruppen är manliga klienter som utöver missbruk har en psyki- atrisk problematik eller omsorgsbehov. Missbrukande par kan också tas emot. Inriktningen beskrivs som miljöterapeutisk i en beteendevetenskaplig och pedagogisk anda. Detta preciseras som konsekvenspedagogik och bygger på antagandet att varje människa i princip är ansvarig för sina handlingar. Arbetet går ut på att tydliggöra de konsekvenser som varje handling är för- knippad med. Vården genomförs i tre steg. Den inleds på låst avdelning, fortsätter på öppen avdelning med ansvarsboende (sköta mathållning, städning m.m.), och avslutas i utslussningslä- genheter, där träning i eget boende kan ske. Vårdideologin går i  
 medicinsk-biologisk 
  riktning snarare än terapeutisk. Man tror mer på tolerans och uppmuntran men samtidigt mindre på en positiv prognos och mindre på familjen som resurs än andra institutioner som ingick i Ollus och Rose studie. 
  
 Den institution som har studerats mest är Runnagården. Det faktiska programinnehållet har dock förändrats relativt mycket mellan de olika studierna. De två första uppföljningsstudierna handlar om Runnagårdens narkomanvårdsprogram åren 1982– 1983 (Arnhoff 1983, Rosvall 1984). En bakgrund var att Sanders nagården redan under  
  
 1970-talet 
  strävat efter att införliva ele- ment från de terapeutiska samhällena i Mcconnell anda, med gruppsamtal och stormöten. Första året beskrevs som ett pilotprojektår då man skulle lära sig en ny patientkategori. Andra året var programmet striktare och mer intensivt. Rosvall (verksam i programmet) beskrev att programmet inleddes med avtändning på sjukavdelning, fortsatte på låst motivationsav- delning och efter fyra veckor övergick till öppen paviljong där förberedelser skedde för övergång till frivilligt behandlingshem. Behandlingstankegången var inskolning till normalt samhällsliv. Dagarna på låsta avdelningen följde en intensivt samhällsorien- terat schema med morgongrupp utifrån  
 här-och-nu 
  samt gemensam genomgång av dagens tidning och diskussion om sam- hällsfrågor. Vidare fanns  
 ADL-träning 
  inklusive konsument- upplysning, skolundervisning i svenska och matematik, motion och simning, speglingsgrupp. På öppna paviljongen inleddes 
  
 11  
 En inte ovanlig bakgrund. Detta gällde till exempel även  
 LVM-hemmen 
  Romanäs och Målilla. 
 335 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 dagen med morgonmöte, följt av arbetsterapi (snickeri, textil, trädgård). Efter lunch, nytt gruppsamtal en timme, och därefter fortsatt arbete. Varje dag slutade med motionspass. Efter 16.30 fri tid till exempel för stadsbesök ett par timmar. Från pavil- jongen organiserades också besök till behandlingshem och till olika självhjälps- och klientföreningar. 
 De två därpå följande studierna (Gerdner 1986, Collins m.fl. 1988) handlar om det tolvstegsprogram som startade på ett par av Runnagårdens öppna paviljonger hösten 1983 och på samt- liga tre paviljonger från januari 1984. 
 12  
 Programmet var det mest intensiva som dittills förekommit inom svensk tvångs- vård, med schema från 8 på morgonen till 9 på kvällen alla var- dagar, och med mindre intensivt schema på helgerna. Det bör påpekas att ingen kunde tvingas delta. De som så önskade för- flyttades till annan  
 LVM-institution. 
  Arbetsterapin ersattes med två föreläsningar per dag, gruppterapi i  
 AA-anda, 
  motion och avslappning. Kvällstid arrangerades besök ett par gånger i veckan av företrädare för självhjälps- och stödgrupper, såsom AA, länkarna, RiA, och någon gång ALRO. Utöver de föreläs- ningar som hölls av personal inbjöds en mängd externa förelä- sare – läkare, terapeuter, psykologer, friskvårdskonsulter (Gerdner 1986).  
 AA-prägeln 
  stärktes sommaren 1984 då en  
 AA-medlem 
  med många års stabil nykterhet anställdes som alkoholrådgivare. Drygt ett dussin ytterligare skulle anställas efterhand under de närmaste 10 åren. 
 Utvecklingen gick från en mer pedagogisk inriktning 1984 till en mer terapeutisk tolvstegsinriktning 1985 (Gerdner 1986, Collins m.fl. 1988). Föreläsningarna minskade till en per dag. Grupptiden ökade i motsvarande mån, med flera olika slags grupper (morgonsamling, terapigrupp, speglingsgrupp, mans- och kvinnogrupp, steggrupp, minigrupp om särskilda teman, kvällsgrupp och deltagande i olika  
 AA-möten). 
  Totalt kunde det röra sig om  
 20–25 
  timmars grupptid per vecka plus lektio- ner, motion, egna uppgifter m.m.. Filmvisningar anslöt till tera- peutiska teman. Programmet innehöll en mängd litteratur, steg- häften, temahäften etc. Ett strukturerat diagnostiskt program med fokus på alkoholberoende, sociala och emotionella pro- blem användes som grund för behandlingsplanering och som pedagogiskt motivationsinslag, dels olika screeningtest, dels en 
  
 12  
 Jag arbetade där som behandlare  
 1984-1996, 
  och därefter tre år som forskare. 
 336 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 längre halvstrukturerad intervju. Denna bidrog till att patienten senare kunde berätta sin livshistoria i behandlingsgruppen. Gruppen gav sedan respons och stödjande feedback samt för- slag till olika problemområden att fokusera i den fortsatta behandlingen. Patienten gjorde skriftliga självinventeringar i anslutning till AA:s steg vilka penetrerades i gruppsamtal. Grupperna leddes av två alkoholrådgivare, oftast med egen för- ankring i AA eller annan tolvstegsgrupp. 
 Under de följande åren utvecklades programmet (Gerdner 1998).  
 Icke-konfrontativa 
  familjeprogram i  
 Al-Anon-anda 
 13 
  
 inleddes 1986. Året därpå startade ett modifierat tolvstegspro- gram på en paviljong, där de som inte klarade den intensiva takten fick genomgå program i anpassad takt, under längre tid (minimum 8 veckor) och med mer personalstöd (Westerlund 1991). År 1988 förändrades även Runnagårdens låsta avdel- ningar och ett strukturerat motivationsprogram infördes för att underlätta  
 LVM-patienters 
  övergång till programmen på de öppna enheterna (Collins m.fl. 1997). Motivationsprogram- met startade direkt efter tillnyktring och tog sin utgångspunkt i AA:s steg 1 om upplevelsen av maktlöshet. Det följde ett sche- ma som kombinerade interaktiva lektioner, filmer om miss- bruk, och gruppsamtal under ledning av alkoholrådgivare, med motivationella intervjuer (utifrån Dean), samt screeningtest om missbruk/beroende som diskuterades med den enskilde i feedbacksamtal. Kvällstid hölls frivilliga  
 AA-möten 
  ledda av pati- enter som var i slutfasen på det öppna programmet. Under  
 1988–1993 
  fanns därmed fyra olika behandlingsspår: 1) avgift- nings- och motivationsprogram på låst avdelning (enbart), 2) avgiftnings- och motivationsprogram med övergång till det intensiva tolvstegsprogrammet, 3) avgiftnings- och motiva- tionsprogram med övergång till anpassade tolvstegsprogram- met, samt 4) avgiftnings- och motivationsprogram med över- flyttning till annat behandlingshem eller familjevård. 
 Då SiS övertog ansvaret 1994 fick Runnagården i uppdrag att bedriva vård av kvinnor med samtidiga psykiatriska problem. År 1996 inleddes ett strukturerat dubbeldiagnosprogram – dubbel trubbel – efter modell från universitetssjukhuset i Pittsburgh. Programmet har beskrivits av Ramsey (1998) res- pektive Jones och Isoniemi (1998). Programmet kombinerar 
  
 13  
  
 Al-Anon 
  är en självhjälpsrörelse för anhöriga till missbrukare. 
 337 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 tolvstegsprogram med psykiatrisk behandling och kognitiv beteendeterapi. Innehållet i dagschemat känns igen från tidi- gare: daglig gruppterapi, patientundervisning, egna uppgifter, samt familjeprogram för anhöriga. Men fokus är nu i lika grad inriktat på missbruket och de psykiatriska/emotionella proble- men. Behandlingen styrs av en manual som bland annat beskri- ver de interaktiva undervisande grupperna, och varje patient arbetar utifrån en arbetsbok där de individuella uppgifterna väljs ut utifrån dennes egen problemprofil. Den uppföljning som gjordes inom ramen för  
 IPTRP-projektet 
 14 
  
 beskriver hur det gick för patienter i detta program. Runnagården har 1999 haft handledning i att hantera svåra barndomsupplevelser. 
 Tillämpningen av det strukturerade dubbeldiagnosprogram- met varierar betydligt mellan olika avdelningar. Det som här har beskrivits gäller i huvudsak vid öppen avdelning. Det strukturerade motivationsprogrammet som tidigare bedrevs på låsta avdelningar fortsatte även under  
 1990-talet, 
  men förefaller nu ha försvunnit. Baker m.fl. (2003) beskriver utifrån del- tagande observation, intervjuer med personal och patienter samt ett vårdmiljöinstrument att verksamheten nu även där tycks likna den vid andra låsta  
 LVM-enheter, 
  dvs. med profes- sionellt omhändertagande men med låg aktivitetsnivå för pati- enterna och avsaknad av strukturerade behandlingsinslag. 
  
 I Morrison m.fl. (1998) studie från Rällsögården finns en utförlig genomgång av vårdens utveckling under olika epoker genom dokument och intervjuer med olika personal som deltagit i oli- ka faser. Under  
  
 1960-talet 
  var det en auktoritärt styrd arbetsan- stalt. Under  
 1970-talet 
  genomfördes demokratisering tillsam- mans med en aktiv kamratförening. Under  
 1980-talet 
  utveckla- des en fostrande miljöterapi inspirerat av Saunders, men anpassat för vuxna. Och i början på  
 1990-talet 
  stärktes behandlingsin- slagen utifrån främst en kognitiv inriktning, som kombinerade gruppinslag och individuell behandling. Den inleddes med en omfattande strukturerad problembeskrivning som ledde fram till behandlingsplan. I behandlingsutbudet redan från början av  
 1990-talet 
  fanns klientföreläsningar och gruppsamtal om dro- ger, beroende och tillfrisknande, samt olika andra temagrupper. Arbetsdriften var hela tiden ett viktigt inslag men ändrade karaktär under tiden. I början stod produktionen i fokus, och 
  
 14  
 Ett europeiskt forskningsprojekt som studerade utfall vid 33 behandlingsinstitutioner i 10 länder. Projektet samordnades från Universitetet i Maastricht. 
 338 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 från 1990 har den använts för träning av uthållighet och sociala färdigheter. Uppföljningen 1998 handlar om klienter som del- tagit i verksamheten efter införande av den nya kognitiva inriktningen, åren  
 1992–93. 
  
 Påtagliga förändringar i slutet av  
 1990-talet 
  har varit utveck- landet av ett eget familjeprogram för klienternas anhöriga, utvecklandet av ett särskilt program för kriminalitet/missbruk, införande av strukturerade psykiatriska intervjuer, nätverks- kartor och olika test, samt på senare år införandet av MAPS, som tidigare nämndes i samband med Arnold och som bland annat syftar till att övervaka motivationsarbetet på olika pro- blemområden (Lyly  Skoglund 2002).  
 IPTRP-projektet 
  och uppföljningen av Smith (2003) handlar båda om klienter som vårdats under denna tid. 
  
 På Älvgården 1991 vid tiden för Patterson studie (1994) fanns två låsta enheter (avgiftning respektive  
  
 §-23-enhet) 
  samt två öppna enheter (tolvstegsenhet respektive öppen motivations- enhet). På tolvstegsenheten bedrevs ett intensivt program under ledning av isländska alkoholrådgivare. Det skedde i egna lokaler i stor avskildhet från övriga enheter. Khan intervju- ade såväl patienter som personal i den uttalade strävan att inta ett kritiskt förhållningssätt, dvs. att han systematiskt sökt efter omständigheter som avslöjar glapp mellan retorik och praktik och efter utsagor som modifierar den officiella beskriv- ningen av verksamhetens innehåll. Han fann att det förelåg stora skillnader mellan personalen på de olika enheterna vad gäller vårdideologi, där avgiftningsenheten och tolvstegsenhe- ten hade en sjukdomssyn på missbruk medan övriga såg miss- bruk som symtom på uppväxtproblem. Behandlingsoptimismen var också starkare på avgiftnings- och tolvstegsenheterna än på de övriga. Patienterna på tolvstegsenheten instämde i högre utsträckning i att behandlingsprogrammet som erbjöds var vik- tigt. 
 Min egen studie av Älvgården (Gerdner 2000) rörde patienter som vårdats fem år senare, 1996. Samma enheter hade ännu funnits kvar när de som följdes upp vårdades där, 
 15  
 men även den öppna motivationsavdelningen hade vid denna tid börjat utveckla mer strukturerade behandlingsinslag. På en enhet inom denna med sex platser för äldre med omvårdnadsbehov 
  
 15  
 Det intensiva tolvstegsprogrammet var redan nedlagt på grund av nedskärning när uppfölj- ningsstudien genomfördes. 
 339 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 hade man börjat tillämpa en anpassad variant av tolvstegspro- grammet med grupper och lektioner i  
 AA-anda, 
  även om inten- siteten var mycket lägre än på tolvstegsenheten. En enhet med sex platser inriktad på yngre narkomaner arbetade istället med individualiserat nätverksinriktat motivationsarbete. Vid tiden för mitt besök hade dock en kraftig bantning av hela verksam- heten genomförts och man skulle nu försöka samlas på hela institutionen runt en anpassad variant av tolvstegsprogram och nätverksarbete med relativt lägre intensitet, med grupporiente- rad behandling och föreläsningar på förmiddagarna och prak- tiskt arbete, motion samt andra inslag på eftermiddagarna. Av dem som följdes upp i denna studie hade dock endast 10 pro- cent deltagit i det mest intensiva tolvstegsprogrammet. Den anpassade varianten av tolvstegsprogrammet och nätverkspro- grammet dominerade. 
  
 Samma studie (Gerdner 2000) berörde också Lunden, en numera helt låst avdelning för unga kvinnor och med relativt goda utredningsresurser. Tidigare fanns dock även en öppen enhet. Behandlingen utgår från kontaktmannaskap med inslag av miljöterapi och relationsskapande men utan psykoterapi eller grupporienterade inslag. Klienterna ges möjligheter till aktivi- teter utanför avdelningen anpassade för årstiden, samt arbetste- rapi i angränsande lokal. Då Lunden tidigt fick ansvar för många gravida kvinnor lades stor vikt vid att förbereda dessa kvinnor för sin förlossning och sitt framtida mödraskap (Nordvall och Kramer 1997). Det innebar också en mycket stark tonvikt vid eftervårdsplanering som också kommit övriga klienter till del. Verksamheten på Lunden har också beskrivits av Simpson (2001) som gjorde en deltagande observationsstu- die  
  
 1997–1998, 
  dvs. åren efter behandlingen av klienterna i min studie. Studien ger en levande beskrivning av livet på Lunden och bekräftar den behandlingsinriktning som jag beskrivit. Pre- cis som Wells deltagande observation vid Rålambshov fångar han också den monotona och lite sega lunken, strukturen som upprätthålls med regler, och det psykiska tryck som råder och som också påverkar personalen. De som tillbringar mest tid med klienterna är vikarierna. De som arbetat längre är mer upptagna med administrativa göromål. Samtidigt finns i grup- pen som helhet ett engagemang och äkta intresse för klien- terna, som ger förutsättning för att skapa möten och relationer mellan personal och klienter. 
 340 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Håkanstorps programinnehåll beskrevs i korthet av Knox (1992a) som miljöterapi och praktiskt arbete, individuella samtal, motion samt social träning (s. 19). Hayes (2003) har beskrivit Håkanstorp i en kvalitativ studie vars material insam- lades genom deltagande observation 1997 – alltså 5 år senare än Cantrell studie. Han kontrasterar mot sin beskrivning av det kvinnodominerade Lunden och skriver 
  
 Håkanstorp är mansdominerat med majoritet manlig personal, man- liga klienter, manlig motion och ett maskulint språkbruk//På Lunden betonas relationer till klienterna, på Håkanstorp är snarare distans och struktur i arbetet ideal. I den maskulina strukturinrik- tade modellen är personalens viktigaste uppgifter att upprätthålla kontroll, en position som markerar distans och makt. (Svensson 2003, s. 76) 
 Personalens inställning beskrivs med ord som stått för en grundläggande stabilitet, trygghet, och hänsynsfullhet. Svens- sons helhetsintryck är positivt och han anger att det flesta kli- enterna också ger personalens bemötande ett gott betyg, men att deras kritik handlar om att de anställda är för passiva, distanserade och osjälvständiga (s. 106). Simpson nämner att en del av personalen har kännedom om transaktionsanalys (TA) och tolvstegsbehandling (s. 143), men varken denna kun- skap eller annan gruppterapeutisk utgångspunkt används efter- som vi ska inte syssla med behandling (s. 124). 
 Sammanfattning om vårdinnehåll 
 Beskrivningarna ovan skiljer i omfattning och precision mellan olika institutioner, främst på grund av det material som finns till- gängligt. Det bör ändå ha framgått att vårdens innehåll varierat relativt mycket mellan olika institutioner och perioder. Flertalet tycks dock ha utgått från någon slags miljöterapi 
 16 
 . Men varken motivationsarbete eller annat behandlingsarbete har i allmänhet bedrivits i strukturerad form. Ibland har deltagande i arbete och 
  
 16  
 Begreppet miljöterapi är t.o.m. mycket tveksamt eller rent av felaktigt i de flesta fall. Då det introducerades i missbrukarvården under  
 1960-talet 
  betonades att hela miljön ska vara terapeutisk, och att verksamheten skulle inriktas på att påverka gruppdynamiken och inter- aktionerna mellan deltagarna i terapeutisk riktning. Gruppterapi i stora och små samlingar var nödvändiga inslag. Att enbart göra saker tillsammans med klienterna kvalificerar enligt detta inte för begreppet miljöterapi. Miljöterapi kan däremot förenas med andra terapeu- tiska teorier. Exempelvis är transaktionsanalys, tolvstegsbehandling och systemterapi med detta synsätt miljöterapeutiska då dessa fokuserar grupprocesser. 
 341 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 dagliga sysslor varit ett viktigt inslag. Flera har betonat kontakt- mannaskap, men det är troligt att även de institutioner där detta inte nämns specifikt ändå har haft någon motsvarande arbetsför- delning för kontakterna mellan behandlingspersonal och klienter/- patienter. Många, men inte alla, har haft ett dagligt schema, men omfattningen och intensiteten tycks ha varierat betydligt. För fler- talet institutioner förefaller de generella delarna av schemat ha täckt en relativt liten del av dagen och det är svårt att säga i vilken mån patienterna verkligen har deltagit i de mer individuella delarna. Individuella samtal förefaller ha varit inriktade på sociala frågor, och gruppsamtal – i den mån de förekommit – inriktades på här-  
 och-nu-situationen 
  och planer för dagen snarare än på missbruk och emotionella problem. Upplevelseinslag har förekommit som avbrott och rekreation. Ibland har utflykter också inriktats på eftervårdsplanering. 
 Några institutioner avviker från denna bild. Skillnaderna gäller inte i första hand frågan om engagemang hos personalen – den beskrevs som mycket hög i flera av institutionerna ovan. Det gäller inte heller frågan om vårdklimat, för vilket det hittills endast finns ett fåtal mer systematiska mätningar – Hessleby, Frösön, Karlsvik samt Älvgårdens och Runnagårdens låsta avdelningar (Ollus  Lar- son  
 2002:6-7, 
  Sallmén 2003, Baker m.fl. 2003). Dessa faktorer skulle säkert ha kunnat tillföra mycket till analysen, vilket till exempel antyds av King (2003) jämförelse mellan Håkanstorp och Lunden. Den skillnad som framträder ovan och som vi här kan ta fasta på gäller främst struktur i behandlingsprogrammet 
 17  
 och fokus på att hantera missbruk, mental ohälsa och sociala anpass- ningsproblem. Det gäller framför allt Runnagården, med sina olika strukturerade program, från narkomanvårdsprogrammet, över tolv- stegsprogrammen, till  
 dubbel-trubbel-programmet. 
  Även Älvgår- den med sina olika tolvstegsprogram och nätverksprogram, och Rällsögården med sina färdighetstränande och kognitiva program, har haft mer tydliga ambitioner att strukturera behandlingsinne- hållet. Vid alla dessa tre institutioner har de terapeutiskt inriktade obligatoriska inslagen vid sidan om eventuell arbetsdrift varit bety- dande i omfång, i allmänhet mer än halva dagen, samt haft en koppling till någon form av terapeutisk teori. De övriga beskrivna programmen har haft inga eller enstaka timmar med obligatoriska terapeutiska inslag som fokuserat missbruket. En komplikation i 
  
 17  
 Struktur syftar alltså här på behandlingsinsatserna, inte på regelsystemet som hos Svens- son, när denne i citatet ovan om Håkanstorp talar om maskulint strukturinriktad modell. 
 342 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 sammanhanget är att dessa program vid de tre institutionerna inte alltid har omfattat samtliga patienter/klienter medan utvärdering- arna sammanfattats för att gälla alla. Utöver dessa tre institutioner har det under åren förekommit ytterligare några  
 LVM-institutioner 
  som haft strukturerade program, men för dessa saknas utfallsstu- dier. Det gäller till exempel Målilla  
 Doughertyoch Nordsjöhem- met, båda numera nedlagda, samt Västerbyhemmet, som övergått till att vara en institution för frivilliga. Dessa tre har haft tolvstegs- program. Dessutom tillämpar Fortunahemmet sedan flera år en metodik som utgår från nätverksterapi. Jag vill reservera mig för att andra  
 LVM-hem 
  för vilka det saknas uppföljningsstudier också kan ha haft mer strukturerade inslag. 
 Man kan därmed hävda att åtminstone flertalet av  
 LVM-institu- 
  tionerna som utfallsstudierna berör domineras av ospecifika stöd- jande metoder av det slag som diskuteras i den nyligen utkomna evidensbaserade kunskapssammanställningen från Statens bered- ning för medicinsk utvärdering (SBU 2001). Det är en samman- ställning som bygger på randomiserade kontrollstudier. De ospeci- fika socialpsykologiska metoderna kännetecknas enligt SBU av stödjande samtal i kombination med socialkurativa insatser, men med ett mindre tydligt fokus på missbruksbeteendet. Dessa har enligt SBU inga eller låga effekter vid behandling av alkoholister, medan mer gynnsamma effekter uppnås av flera olika specifika behandlingsmodeller såsom kognitiv beteendeterapi, tolvstegsbe- handling, strukturerad interaktionell terapi och modern strukture- rad terapi med psykodynamisk referensram. SBU tar också upp psykosocial behandling av narkomaner. Där används istället begrep- pen stödjande metoder, omlärande metoder och psykoterapeutiska metoder. De omlärande interventionerna i kombination med meta- don hade positiv effekt för heroin- och kokainmissbrukare och de psykoterapeutiska hade positiv effekt på heroinisters missbruk och kvarstannande i vård. Inga metoder hade säkerställd effekt på can- nabisberoende och kontrollerade studier saknades när det gäller amfetaminister. De ospecifika stödjande metoderna har inte visat sig ha någon påvisad positiv effekt på någon missbrukargrupp. För både alkoholister och narkomaner kan man därför hävda att de ospecifika stödjande metoderna saknar dokumenterad effekt, med- an mer specifika (eller omlärande och psykoterapeutiska) metoder har vissa positiva effekter. 
 Ett par andra skillnader som vi har mött i genomgången ovan är i vilken mån institutionerna redovisar att de på ett strukturerat sätt 
 343 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 ägnat sig åt bedömning av sina patienters behov på olika områden och åt psykiatrisk och/eller psykologisk diagnostik av sina patien- ter generellt (och inte bara när det är särskilt påkallat). Med det förra avses en inventering som går igenom såväl missbruksproblem som olika sociala och hälsomässiga aspekter, de senare utan att nödvändigtvis kunna utgöra grund för diagnostik i strikt mening. Strukturerad psykiatrisk diagnostik är en mer kvalificerad insats, som ytterligare kan bidra till att precisera insatserna. Båda dessa kan dels medverka till motivationsarbete, som bland annat Johnson pekar på, dels bidra till att de fortsatta insatserna blir mer specifika utifrån patientens behov, även om behandlingen i huvudsak fortsätter vara relativt ostrukturerad. 
 Slutligen bör vi kunna göra viss åtskillnad mellan å ena sidan institutioner och program som har omfattande erfarenhet oavsett struktur och fokus, och å andra sidan institutioner som är nyska- pade eller program som just påbörjat vård av en för dem helt ny målgrupp. 
 Inom SiS institutioner görs, som vi har sett, ibland en något konstlad distinktion mellan motivationsarbete och behandling. Ett mer genomtänkt förslag till sådan åtskillnad presenteras av Sallmén (2003), som med motivationsbehandling syftar på insatser för att påverka intention till beteendeförändring, medan en annan typ av insatser istället syftar på förändring av problembeteendet i sig. Poängen är att man så snart vederbörande uppnått intention till beteendeförändring skall gå vidare till förutsättningarna för att för- ändra problembeteendet. Som Dean  Pugh (2002) påpekar måste behandlaren omedelbart kunna följa med i denna utveckling, eftersom patienten annars snart återgår till omotiverad status. Situ- ationen i flertalet  
 LVM-institutioner 
  är dock att man använder denna åtskillnad endast för att begränsa sin egen ambitionsnivå, inte för att flexibelt kunna följa patienten i nästa fas. 
 I andra sammanhang betonas dock vanligen att motivationsar- bete är en nödvändig del av behandling både i inledande och i senare faser av förändring. Bland annat pekar Sweeney och Wagner (1985) på betydelsen av motivationsarbete under återfallspreventionsar- betet i eftervården för att upprätthålla en redan genomförd beteen- deförändring. Hos SBU räknas strukturerade motivationshöjande metoder därför till de specifika behandlingsmetoderna. Det skulle möjligen ha varit önskvärt att kunna göra distinktion mellan insti- tutioner som har strukturerat motivationsarbete och sådana som har ostrukturerat motivationsarbete. Jones (2000) hävdar utifrån 
 344 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 fokusgrupper med personal på fyra olika behandlingsinstitutioner att det är svårt att finna något mer specifikt eller strukturerat moti- vationsarbete. Hon har då inte undersökt de exempel som beskrivs i avsnitt 6. Bortsett från dessa – och från de utredande insatserna på olika nivåer som kan ha effekt för motivation – tycks vi inte kunna göra någon åtskillnad mellan institutioner som haft strukturerade respektive ostrukturerade metoder för sitt motivationsarbete – i vart fall inte under de tidsperioder som uppföljningsstudierna avser. 
 5. Behandlingsutfallet enligt hittillsvarande studier 
 Genom ganska omfattande efterforskning såväl genom biblioteks- databaser som genom andra vägar (inklusive sökning via institutio- ner för socialt arbete, SiS  
 FoU-avdelning, 
  Stockholms socialför- valtnings  
 FoU-byrå, 
  Socialstyrelsen, brev till samtliga länsstyrelser m.m.) har jag funnit totalt 32 utfallsstudier av vård på  
 LVM-insti- 
  tutioner, oavsett publiceringsform (se tabell 6). Ett par finns i vetenskapliga artiklar, några är rapporter från universitet och forskningsinstitut, andra är enklare utvärderingar som gjorts av till- synsmyndigheter eller på initiativ av institutionerna själva. Ett par är ännu inte publicerade, men antingen har jag själv haft tillgång till materialet, eller också har den ansvarige forskaren varit vänlig nog att ge mig tillgång till det. Den enda utfallsstudie från  
 Doughertysom inte tagits med är en studie från Hornö  
 1984–1986 
  (Morales och Hardy, 1990) eftersom endast 4 av 121 intagna (3,3 %) var  
 LVM-placerade. 
  Dessutom har Fugelstad m.fl. gjort en långtids- uppföljning av 101 heroinister vårdade på Serafen  
 1986–1988. 
  De utgör emellertid en undergrupp till de som Fugelstad (1989) följde upp. Långtidsuppföljningen av dessa har ett annat fokus och berörs i avsnitt 6. 
 De 32 studierna presenteras i nedanstående tabell 6 och omfattar totalt 3.026 patienter varav 2.085 som varit intagna med tvång. Till skillnad från vad som gäller internationellt är utfallet av tvångsvår- den i Sverige därmed troligen betydligt mer studerad än utfallet av den frivilliga missbrukarvården, särskilt om hänsyn tas till antalet vårdade. 
 Det finns viktiga skillnader mellan de olika studierna som måste hanteras. Forskarna har haft olika sätt att välja studiepopulationer, olika primära datakällor, olika uppföljningstider, olika observa- 
 345 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 tionsperioder, olika utfallsmått, de har haft olika stora bortfall och olika sätt att hantera bortfall. Vissa har tillämpat triangulering, dvs. kontroll mot andra datakällor för att säkerställa validitet; andra har inte gjort det. Det är självklart vanskligt att jämföra studierna sins- emellan om inte dessa metodologiska faktorer tas med i beräk- ningen. 
 Urval 
 Flertalet, 24 studier, gäller utfall från specifika institutioner eller pro- gram, medan åtta studier gäller geografiska upptagningsområden baserat på i vilken kommun patienten är skriven. 
 Studierna har i allmänhet haft representativa urval. De är konse- kutiva, dvs. omfattar alla patienter som skrivits in eller ut i viss tidsföljd. Avvikelser från detta har oftast handlat om begränsning till dem som inledningsvis accepterat deltagande (nr 13, 18, 20, 22– 23,  
 27–29 
  i tabellen nedan) eller som inledningsvis intervjuats (nr  
 30–31) 
  eller för vilka initiala data finns (nr 32). Detta kan väl moti- veras av etiska respektive praktiska skäl och bör inte allvarligt skada studiernas representativitet. 
 Tre studier av de 32 har däremot selekterade populationer. Det gäller bland annat två av mina egna studier (nr 5 och 8) där enbart de som har fullföljt ett tolvstegsorienterat program vid en LVM- institution ingick. I den senare av dessa finns emellertid uppgifter om hur många som ursprungligen startade programmet. Under det försiktiga men inte orealistiska antagandet att ingen av avhopparna förbättrades har det därför varit möjligt att beräkna utfallet på ett jämförbart sätt med övriga. Tyvärr finns inte motsvarande uppgift om avhoppare i studie nr 5. Den tredje selekterade studien var White studie från Älvgården (nr 18), där enbart de som stan- nat kvar minst en månad intervjuades och följdes upp. De som selekterats bort är främst de frivilliga patienter som skrivit ut sig efter korta avgiftningar, och någon omedelbart omhändertagen som gick fri i länsrätt. Då denna översikt främst är inriktad på utfallet av LVM har studie nr 18 ändå tagits med i jämförelsen. En studie (nr 5) får dock lämnas åt sidan då utfallen under olika år skall studeras. 
 346 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Uppföljningstid 
 Den genomsnittliga uppföljningstiden i de olika studierna varierar från minimalt en månad till maximalt 4,5 år. I flertalet studier (29 stycken) varierade uppföljningstiden mellan 6 månader och 2,5 år. Genomsnittlig uppföljningstid för alla studierna är drygt 12 måna- der. 
 Sätten att mäta utfall 
 Vi skall här diskutera tre centrala utfallsmått: Förbättring vad gäller missbruk, total nykterhet/drogfrihet samt överlevnad. 
 Förbättring vad gäller missbruk 
 Studierna har valt olika sätt att mäta förbättring av missbruk. De flesta har – i intervjuer eller enkäter – låtit individerna skatta omfattningen av sitt missbruk under tiden sedan utskrivning jämfört med tidigare. Andra har istället, eller dessutom, låtit anhö- riga eller socialsekreterare göra motsvarande skattningar. Tre stu- dier (Warren 1996, Salas m.fl. 1998, Collins 2000) har visat att dessa tre källor – individen själv, anhöriga och refere- rande socialsekreterare – har god eller mycket god överensstäm- melse, vilket talar för acceptabel validitet. 
 18  
 Detta gäller även för de tvångsomhändertagna och de som har sämre utfall. Om vi inte bedömer att alla tre informationskällorna har intresse att snedvrida utfallet i samma riktning så kan vi utgå från dessa skattningar. Problemet är snarare att de olika källorna tenderar att resultera i olika bortfall, vilket jag återkommer till. 
 I några studier har istället forskaren gjort motsvarande skattning utifrån kontinuerligt förda uppgifter i akter eller register. Under förutsättning att dessa akter och register är relevanta, har förts på ett systematiskt sätt och har god täckning kan denna metod ge god skattning och löper mindre risk än intervjuer att medföra fel på grund av minne eller efterhandskonstruktioner. Socialtjänstakter som varit enda källa i tre studier (nr 3, 4 och 9) kan möjligen vara problematiska genom bristande systematik i uppgifterna, särskilt 
  
 18  
 Problemen är större när det gäller socialsekreterarnas skattning av missbrukets kvantitet (mängden alkohol, mängden droger), specifika drogtyper vid sidan om huvuddrog, samt skattningar av klientens psykiska hälsa. Här saknar socialsekreteraren kunskap. 
 347 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 när det går bra för klienterna och dessa saknar behov att hålla kon- takt med socialsekreteraren. Samtidigt kan knappast avsaknad av uppgift översättas till lyckosam utveckling och så har inte heller skett i någon av dessa studier. Brister i akterna kan kompenseras genom kombination med uppgifter från annat håll. En studie (nr 32) använder register på annat sätt. I stället för en övergripande skattning av förbättring mäts vårdtyngden på tillnyktringsenhet året efter jämfört med året före intagning. 
 Fyra studier har istället använd kriteriet nykterhet/drogfrihet vid tiden för uppföljningen. Normalt bör nykterhet/drogfrihet ses som ett betydligt strängare kriterium än minskat missbruk. Men i dessa tre fall har det kombinerats med en mycket kort obser- vationssperiod – dvs. det fönster i tiden som observationerna avser. Ett problem med detta mått är att missbrukare normalt vari- erar i sitt missbruksmönster, så att perioder av aktivt missbruk för- byts i perioder av nykterhet/drogfrihet för återhämtning. Även goda processer med klar förbättring kan rymma enstaka kortare återfall. Är observationsperioden kort finns risk att man istället fångar en kort återhämtning inom ett i huvudsak fortsatt destruk- tivt missbruk, eller ett relativt begränsat återfall inom ramen för en längre mer lyckosam utveckling. I en studie (nr 13) gjordes upp- följningen redan efter en månad och drogfriheten/nykterheten gäller alltså endast denna begränsade tid. Tre andra studier (nr 3, 12 och 15) gjordes efter betydligt längre tid, men uppgiften gällde antingen endast drogfrihet under första månaden (nr 3) eller vid tiden för uppföljningen (nr 12 och 15), utan tillbakablick på den tid som förflutit sedan utskrivningen. I dessa fall var observations- perioden alltså mycket kort trots lång uppföljningstid. Därmed är det knappast klart att dessa mått bör ses som strängare. Snarare att de har mindre tillförlitlighet. 
 På den andra extremen har vi en studie (nr 7) som haft kriteriet överlevnad och ingen ny  
 LVM-dom 
  som sitt positiva kriterium. Det kan förefalla som ett mycket lågt ställt krav, men i detta fall har vi istället den mycket långa uppföljningstiden och observa- tionsperioden 4,5 år för nytt LVM och 6 år för överlevnad. Det är därför inte heller självklart att se detta som särskilt lågt ställt krav. De data som används är i sig själva tillförlitliga, men vi kan ändå ha tveksamhet om detta mått gäller samma sak. 
 En studie (nr 14) har använt ett kriterium som avviker från övri- ga på ett annat sätt, nämligen genom att be socialsekreterarna skat- ta om insatserna varit tillräckliga och effektiva. En sådan bedöm- 
 348 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 ning av åtgärdens effektivitet bör naturligtvis ha något samband med det faktiska utfallet för klienten, men det är knappast en sär- skilt precis formulering av utfall. Å andra sidan har vi en studie (nr 32) som mäter förändring i mycket precisa mått, såsom antal dagar på tillnyktringsenhet. Även om reliabiliteten i detta fall är god så innebär det svårigheter för jämförbarheten med andra studier som har trubbigare utfallsmått. Det är lättare att påvisa förändring med precisa mått. 
 Sammanfattningsvis har vi alltså dels en större grupp studier med relativt likartat sätt att åstadkomma skattning av förbättring som minskat missbruk sedan utskrivning, dels en mindre grupp stu- dier som använt andra sätt att mäta förbättring och där jämförbar- heten kan ifrågasättas (studierna nr  
 3–4, 
  7, 9,  
 12–15, 
  32). 
 Total nykterhet/drogfrihet 
 Vid sidan om mått på förbättring kan man använda det betydligt strängare kravet helt nykter och drogfri hela perioden sedan utskrivning. Nackdelen med detta mått är naturligtvis att man inte alls fångar mer moderata nivåer av förbättring. En annan nackdel är att det egentligen endast är missbrukaren själv och de som lever nära denne som kan besvara frågan. Många studier som i första hand bygger på socialtjänstuppgifter har därför tvingats lämna detta åt sidan. En tredje nackdel är att måttet är beroende av läng- den på uppföljningstiden. Ju längre uppföljningstid, desto svårare att uppfylla kravet. Och här har, som vi sett, uppföljningstiden va- rierat betydligt. Fördelen, i den mån man har uppgifter på detta och har kontroll på uppföljningstiden, är att det är ett ganska tydligt definierat mått. 
 Överlevnad 
 Flera studier har redovisat andelen avlidna. I allmänhet har detta inte setts som ett utfallsmått, utan som ett bortfall. Med tanke på att ett av LVM:s centrala mål är att minska det destruktiva miss- bruket måste dock överlevnad också ses som ett viktigt utfallsmått. I ett antal studier har vi genom att gå igenom dödsattest för perso- ner som avlidit efter  
 LVM-vård 
  kunnat konstatera att dödsfallsor- sakerna i allmänhet är direkt relaterade till fortsatt missbruk eller 
 349 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 till våld (Collins  Berglund 1997, Salas m.fl. 1998, Collins 2000 och 2004). 
 Ett problem för jämförbarheten mellan studierna är naturligtvis att olika långa uppföljningstider ger olika förutsättningar för dödsfall. Det enklaste sättet att hantera detta är att översätta till andelen döda per år, dvs. en kvot mellan antal dödsfall och uppfölj- ningstid. Ett annat problem för jämförbarheten är att studiepopu- lationerna varierar i ålder och kön, vilket även i normalbefolkning påverkar risken för död. Detta kan hanteras i de enskilda studierna genom att beräkna skillnad mellan observerad och förväntad död, s.k. standardiserad mortalitetskvot. Så har skett i tre studier (Khan 1994, Mahoney 1997, Salas m.fl. 1998). För övriga studier kan detta inte hanteras här. 
 Övriga mått 
 Flera studier har vid sidan om dessa kriterier därtill haft ytterligare utfallsmått på de sociala och hälsomässiga områdena. Eftersom dessa skiljer sig kraftigt mellan olika studier har jag varit tvungen att lämna dem åt sidan här men återkommer till dem i avsnitt 6. 
 Triangulering 
 Triangulering betecknar metoden att säkerställa data genom att jämföra uppgifter från flera olika datakällor. Fjorton studier har enbart förlitat sig på en enda källa. Förutom de tre aktstudierna (nr 3, 4 och 9) gäller det fyra som enbart vänt sig till patient (nr 13, 22, 23, 27) och sju som enbart vänt sig till socialsekreterare eller mot- svarande (nr 1, 2, 12, 14,  
 17–19). 
  
 Flertalet studier, 18 stycken, har kombinerat olika datakällor, men enligt två skilda principer. Den försiktigaste metoden är att använda den minst gynnsamma av två eller flera skattningar – allt för att undvika överskattning av resultaten. Denna princip har till- lämpats i 14 studier – dels de rena registerstudierna och där register och akter kombinerats (nr 7, 10, 24 och 32), dels i nio studier som byggt på enkäter och/eller intervjuer (nr 5, 8, 16, 20, 21, 25, 26, 28, 29), samt i ytterligare en studie (nr 30) där jag sammanställt skatt- ningen för hela materialet utifrån uppgifter om två olika skatt- ningar med delvis överlappande svar. 
 350 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 En annan princip har varit att utgå från patientskattningen men fylla i luckorna från andra data. Denna princip förefaller ha gällt – det är inte alltid klart utsagt – i fyra studier (nr 6, 11, 15 och 31). Den försiktigare strategin kan ge något lägre skattning men det brukar röra sig högst om någon procent eftersom överensstämmel- sen mellan datakällorna är god. 
 Bortfall och bortfallshantering 
 Bortfallsproblemet är ett potentiellt större hot mot studiens möj- ligheter att ge rättvisande resultat. I tidigare studier (Collins m.fl. 1998, Salas m.fl. 1998) har mina kollegor och jag bland annat visat att bortfall i utfallsstudier normalt leder till kraftigt missvisande resultat. Patienter som ej svarar, trots att de nås, tenderar att ha sämre utfall än de som svarar på postenkäter eller anländer till avtalade intervjuer. Patienter som ej kan nås på grund av avsaknad av fast adress har också sämre utfall enligt oberoende mått. Å andra sidan har socialtjänsten i högre grad kontakt med dem som fort- sätter att missbruka. Det betyder att studier som helt och hållet förlitar sig på patientskattningar kan ge en alltför positiv bild på grund av selektivt bortfall. På samma sätt kan studier som helt och hållet förlitar sig på uppgifter från socialtjänst ge en alltför negativ bild på grund av att de lyckosamma fallen släpper kontakten med socialbyrån i större utsträckning. Genom att kombinera olika data- källor kan därför bortfallet minimeras och dessutom kan rimliga skattningar göras även för det resterande bortfallet, då man när- mare undersöker vilken typ av bortfall det rör sig om. De flesta studier redovisar dock inte detta bortfall tydligt så att det går att göra rimliga skattningar. 
 Justering till följd av metodologiska skillnader 
 Två justeringar har gjorts för att göra utfallen mer jämförbara: 
  
 a) 
  
 För det första har studiernas resultat justerats med hänsyn taget till bortfall. Död under uppföljningstiden har genom- gående betraktats som negativt utfall och inte som bortfall, vilket skett i en del fall. Samma sak gäller dem som snabbt återgått i ny  
  
 LVM-vård, 
  och dem som på grund av ambule- rande leverne inte kan nås. Bortfall som ett resultat av 
 351 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 administrativa problem, samt sådana som initialt avböjt med- verkan, har däremot setts som ett bortfall som ej bör leda till justering. Utfallen från studier som enbart förlitar sig på patientskattningar och som har bortfall utan att presentera någon bortfallsanalys, presenteras här med andelen av det ursprungliga urvalet som når förbättringskriteriet ifråga. I de fall bortfallsanalys gjorts som säkerställer resultaten, eller som medfört justering med anledning av bortfallet, presenteras naturligtvis denna siffra. 
  
 b) 
  
 Eftersom uppföljningsperioderna skiftar kraftigt har ande- len döda istället redovisats som andelen avlidna per 1 helt år. 
  
 Jag återkommer i avsnitt 7 till hur övriga metodologiska skillnader har hanterats i multivariat analys. 
 Samlad bedömning av studiernas kvalitet 
 För att ge en mer samlad överblick över utvecklingen av studiernas metodologiska kvalitet konstruerades ett index där en poäng gavs för vardera av följande punkter: 
  
 1. 
  
 Uppföljningstiden avser minst 6 månader. 
  
 2. 
  
 Urvalet är representativt, till exempel fullt konsekutivt urval. (Inskränkning till endast initialt intervjuade eller accepterande ger ½ p. Selektion till fullföljare o.d. ger 0 poäng.) 
  
 3. 
  
 Urvalet omfattar minst 30 personer. (Vid urval om  
  
 21–29 
  per- soner ges  
 0,1–0,9 
  poäng.) 
  
 4. 
  
 Uppföljningen gäller hela perioden sedan utskrivning, dvs. inte kortare observationsperiod. 
  
 5. 
  
 Triangulering finns mellan uppgifter som är systematiskt insam- lade från fler än en källa. 
  
 6. 
  
 Bortfallet är antingen mindre än 5 % (1 p), mindre än 10 % (0,5 p), eller en bortfallsstudie har gjorts som antingen säkrat resultatet eller möjliggjort en rimlig justering därav (1 p). 
  
 7. 
  
 Utfallsmått finns som möjliggör bedömning av såväl utfallet minskat missbruk, som utfallet helnykterhet/drogfrihet (eller 0,5 p för vardera). 
  
 8. 
  
 Beskrivning av population finns vad gäller kön, drogtyp (preciserat till alkohol respektive narkotika), andel tvångsom- händertagna, genomsnittlig ålder, familjesituation, arbete/sys- 
  
 352 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 selsättning, försörjning samt bostadssituation (eller 1/8 p för vardera). 
 Summan av dessa poäng har därefter dividerats med antalet punk- ter, dvs. 8, för att ge ett indextal mellan 0 och 1, där 0 innebär att inget av kraven uppfyllts och 1 innebär att alla krav uppfyllts fullt ut. Vi har ingen signifikant skillnad i kvalitet mellan perioderna. 
 19  
 Samtidigt undersöktes om publiceringsformen garanterade bättre kvalitet. Det visade sig att det inte rådde någon stor kvalitativ skill- nad beroende på publikationsform. 
 20  
 Slutligen prövades om det fanns någon korrelation mellan kvalitetsindexet och något av de tre utfallsmåtten förbättring i missbruk, nykterhet/drogfrihet sedan utskrivning samt antal döda per ett år efter. Ingen korrelation var ens i närheten av statistiskt signifikans (p:s > 0,20). 
  
 19 
  
 Det kvalitetsindex som därmed skapades visade ett genomsnitt på 0,76 (sd = 0,16). De tre perioderna varierade enligt följande: Period 1: 0,80 (sd = 0,08); Period 2: 0,69 (sd = 0,21); Period 3: 0,78 (sd = 0,17). 
  
 20 
  
 Två vetenskapliga publikationer: 0,96 (sd = 0,06); 17 rapporter från  
  
 FoU-avdelning 
  och universitet: 0,78 (sd = 0,16); sex rapporter från andra myndigheter och institutioner: 0,68 (sd = 0,14); samt sju enkla stencilerade rapporter: 0,73 (sd = 0,17). 
 353 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Andelen förbättrade över tid 
 I nedanstående figur har de 31 studierna 
 21  
 placerats in för det årtal då behandlingen genomfördes, alltså inte det år studien publicerades. Om behandlingen gällt en flerårskohort har mittersta datum satts. 
 Figur 2. Andelen förbättrade i 31 uppföljningsstudier i relation till det år vården givits. 
 Andel förbättrade i 31 uppföljningsstudier av  
 LVM-vård, 
  
 omfattande totalt 2989 personer behandlade  
 1982-2000 
  
 50% 40% 
 30% 20% 10% 0% 
  
 1980 
  
 1985 
  
 1990 
  
 1995 
  
 2000 
  
 2005 
  
 H IV  
 -la 
  rm le d e r till n y L V M  
 -la 
  g , fle ra n y a in stitu tio n e r sta rta s 
 S ta te n s In stitu tio n ssty re lse ta r ö v e r tv å n g s v å rd e n 
 U p p r e p a d e m ä tn in g a r v id sa m m a in stitu tio n h a r fö rb u n d its m e d tre n d lin je r 
 Figur 2 visar att det skett en positiv utveckling av andelen förbätt- rade i de studier som gjorts sedan LVM tillkom. Det visar sig också för huvuddelen av de enskilda institutioner som förekommer med upprepade mätningar. 
 Man kan också läsa bilden som tre punktsvärmar för de tre skilda epokerna: 
  
 1. 
  
 Perioden  
  
 1982–1987. 
  Under denna period har vi tio studier som redovisar en genomsnittlig förbättring på 25,95 pro- cent (sd = 6,18). Vägt genomsnitt 27,1. 
  
 2. 
  
 Perioden  
  
 1988–1994. 
  I den andra perioden har vi också tio studier med en genomsnittlig förbättring på 26,41 (sd = 7,86). Vägt genomsnitt 29,9. 
  
 21  
 Dvs. sedan studie nr 5 exkluderats. 
 358 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 3. 
  
 Perioden 1995 – 2000. I den tredje perioden har vi 11 stu- dier där förbättringen ligger på 38,34 (sd = 6,02). Vägt genomsnitt 37,4. 
  
 Skillnaderna mellan de två första perioderna är inte signifikanta då de prövas med variansanalys, men den tredje perioden skiljer sig mycket tydligt från de båda tidigare (p  
 Som alternativ till de tre perioderna kan man se utfallet som en linjär utveckling. I figur 3 har en regressionskurva lagts in med ett 95 % konfidensintervall. 
 Figur 3. Regressionslinje för andelen förbättrade som funktion av tid sedan LVM kom till. N = 31. 
  
 Linear Regression with 
  
 95,00% Mean Prediction Interval 
  
 0,400 
  
 andel förbättrade = 0,22 + 0,01 * standår 
  
 e 
  
 R-Square 
  = 0,33 
  
 ad 
  
 r 
  
 t 
  
 ät 
  
 b 
  
 0,300 
  
 r 
  
 ö 
  
 f 
  
 el 
  
 d 
  
 an 
  
 0,200 
  
 4,00 
  
 8,00 
  
 12,00 
  
 16,00 
  
 År från LVM startade 
 359 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Denna bild visar att tiden tycks representera 33 % av variansen i utfallet, och att andelen förbättrade har ökat med 1 % per år i snitt sedan LVM kom till 1982. 
 Sätten att mäta utfallet förbättring har, som tidigare visats, varie- rat mycket mellan olika studier. I värsta fall skulle då skillnader i sätten att mäta kunna svara för variationen. Därför gjordes precis samma regressionslinje om med den mindre grupp studier, där endast de studier som har likartade utfallsmått tagits med, dvs. stu- dierna där socialsekreterare, klienter och/eller anhöriga har katego- riserat utfallet i fråga om minskat missbruk sedan utskrivning. 
 Figur 4. Regressionslinje för andelen förbättrade som funktion av tid sedan LVM kom till. Reducerat till ett urval studier med likar- tade utfallsmått. N = 24. 
  
 0,400 
  
 e 
  
 d 
  
 a 
  
 r 
  
 t 
  
 t 
  
 ä 
  
 b 
  
 0,300 
  
 r 
  
 ö 
  
 f 
  
 l 
  
 e 
  
 d 
  
 n 
  
 a 
  
 0,200 
  
 4,00 
  
 8,00 
  
 12,00 
  
 16,00 
  
 År från LVM startade 
 Linear Regression with 
 95,00% Mean Prediction Interval 
 andel förbättrade = 0,24 + 0,01 * standår  
 R-Square 
  = 0,34 
 Figur 4 visar att tendensen är densamma även då vi enbart analyse- rar studier med likartade utfallsmått. Vi kan därför konstatera att även detta strängare urval av studier visar att en positiv utveckling har skett under åren i andelen förbättrade. 
 360 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Andelen helnyktra/drogfria över tid 
 Andelen helnyktra/drogfria de tre perioderna var följande: 
  
 Under  
  
 1982–1987 
  (sju studier): 5,33 procent (sd = 1,88). Vägt genomsnitt 6,5. 
  
 Under  
  
 1988–1994 
  (sju studier): 9,03 procent (sd = 6,76). Vägt genomsnitt 7,9. 
  
 Under  
  
 1995–2000 
  (sju studier): 13,63 procent (sd = 6,70). Vägt genomsnitt 13,9. 
  
 Totalt alla tre perioderna (21 studier): 9,33 procent (sd = 6,35). Vägt genomsnitt 8,1. 
  
 En modell med envägs variansanalys (Smith) som prövar skill- nad mellan de tre perioderna är också signifikant (p = 0,040). 
 I figur 5 redovisas motsvarande regressionskurva för andelen nyktra och drogfria med konfidensintervall. 
 Figur 5. Regressionlinje för helnyktra/drogfria som funktion av tid sedan LVM kom till. Alla tillgängliga studier. N = 21. 
  
 0,20 
  
 a 
  
 0,15 
  
 i 
  
 r 
  
 f 
  
 g 
  
 o 
  
 r 
  
 d 
  
 t 
  
 l 
  
 e 
  
 h 
  
 0,10 
  
 l 
  
 e 
  
 d 
  
 n 
  
 a 
  
 0,05 
  
 0,00 
  
 4,00 
  
 8,00 
  
 12,00 
  
 16,00 
  
 Linear Regression with 
 95,00% Mean Prediction Interval 
 andel helt drogfria = 0,04 + 0,01 * standår  
 R-Square 
  = 0,22 
 År från LVM startade 
 361 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Även med det stränga måttet andel nykterhet/drogfrihet sedan utskrivning tycks förbättring ha skett med cirka 1 procent per år sedan LVM kom till. Spridningen är dock större. Regressionen representerar här 22 procent av variationen i nykterhet/drogfrihet. 
 Det är uppenbart att andelen helnyktra/drogfria också kan bero av uppföljningstiden. Det är lättare att hålla sig nykter och drogfri under en månad än under  
 2–3 
  år. Därför prövades också att se andelen helnyktra/drogfria som en funktion av uppföljningstiden. Detta visas i figur 6: 
 Figur 6. Regressionlinje för helnyktra/drogfria som funktion av uppföljningstid. N = 21. 
  
 Linear Regression 
  
 g 
  
 0,20 
  
 n 
  
 i 
  
 n 
  
 v 
  
 i 
  
 r 
  
 k 
  
 s 
  
 t 
  
 0,15 
  
 u 
  
 n 
  
 a 
  
 d 
  
 e 
  
 s 
  
 a 
  
 0,10 
  
 i 
  
 r 
  
 andel helnyktra/drogfria sedan utskrivning = 0,13 +  
 -0,00 
  * futime 
  
 f 
  
 g 
  
 R-Square 
  = 0,14 
  
 o 
  
 r 
  
 d 
  
 / 
  
 a 
  
 r 
  
 t 
  
 0,05 
  
 k 
  
 y 
  
 n 
  
 l 
  
 e 
  
 h 
  
 l 
  
 e 
  
 d 
  
 0,00 
  
 n 
  
 a 
  
 0,00 
  
 10,00 
  
 20,00 
  
 30,00 
  
 40,00 
  
 50,00 
  
 Uppföljningstid, månader 
  
 Figuren visar en regressionslinje, som visserligen inte är signifikant, och som förklarar mycket liten del av variationen, men som ändå antyder det man bör kunna förvänta, att andelen helt nyktra/drog- fria tenderar att minska med längre uppföljningstid. Det är tydli- gast när det gäller mycket långa tider, medan spridningen är större i studier med  
 6–18 
  månaders uppföljningstid. För att begränsa infly- tandet av detta problem gjordes regressionen därför om på ett urval av studier med likartad metod. I detta fall innebar det att endast studier med uppföljningstider mellan  
 6–18 
  månader togs med och 
 362 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 där studier med mer än 10 % bortfall och endast socialtjänsten som informationskälla togs bort. Kvar var då 15 studier med 9,6 % helt nyktra (sd = 6,3), d.v.s. samma utfall och spridning som för samt- liga studier. Regressionskurvan över tid som visas nedan (figur 7) demonstrerar också samma positiva utveckling över tid och förkla- rar nu dubbelt så stor andel av variationen (44 procent) i helnyk- terhet/drogfrihet sedan utskrivning. 
 Figur 7. Regressionlinje för helnyktra/drogfria som funktion av tid sedan LVM kom till. Endast studier med uppföljningstid  
 6–18 
  månader och likartade mätmetoder. N = 15. 
  
 Linear Regression with 
  
 95,00% Mean Prediction Interval 
  
 g 
  
 0,20 
  
 n 
  
 i 
  
 vn 
  
 i 
  
 kr 
  
 s 
  
 t 
  
 u 
  
 n 
  
 0,15 
  
 a 
  
 ed 
  
 s 
  
 a 
  
 i 
  
 r 
  
 f 
  
 g 
  
 0,10 
  
 o 
  
 r 
  
 d 
  
 / 
  
 a 
  
 r 
  
 andel helnyktra/drogfria sedan utskrivning = 0,03 + 0,01 * standår 
  
 kt 
  
 R-Square 
  = 0,44 
  
 y 
  
 n 
  
 0,05 
  
 l 
  
 e 
  
 h 
  
 l 
  
 e 
  
 d 
  
 an 
  
 0,00 
  
 4,00 
  
 8,00 
  
 12,00 
  
 16,00 
  
 År från LVM startade 
 Andelen döda per år över tid 
 Så går vi över till andelen döda per år efter utskrivningen. För de tre perioderna var andelen döda per år efter utskrivningen följande: 
  
 Under  
  
 1982–1987 
  (tio studier): 7,84 (sd = 5,98). Vägt genom- snitt 6,45. 
  
 Under  
  
 1988–1994 
  (nio studier): 7,49 (sd = 6,94). Vägt genom- snitt 7,20. 
 363 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Under  
  
 1995–2000 
  (elva studier): 5,20 (sd = 5,31). Vägt genom- snitt 6,02. 
  
 Totalt alla tre perioderna (30 studier): 6,77 (sd = 5,97). Vägt genomsnitt 6,76. 
  
 Det finns inga signifikanta skillnader mellan de tre perioderna. Som tidigare undersöker vi också regressionskurvan för andelen 
 döda/år över tid. 
 Figur 8. Regressionskurva för andelen döda per år efter utskriv- ningen som funktion av tid sedan LVM kom till. N = 30. 
  
 Linear Regression with 
  
 20,00 
  
 95,00% Mean Prediction Interval 
  
 15,00 
  
 r 
  
 å 
  
 r 
  
 e 
  
 p 
  
 a 
  
 d 
  
 ö 
  
 10,00 
  
 d 
  
 l 
  
 e 
  
 d 
  
 n 
  
 a 
  
 andel döda per år = 8,09 +  
 -0,14 
  * standår 
  
 R-Square 
  = 0,02 
  
 5,00 
  
 0,00 
  
 4,00 
  
 8,00 
  
 12,00 
  
 16,00 
  
 År från LVM startade 
 Vi kan dessvärre inte se någon motsvarande tendens till minskning av de höga dödstalen. Spridningen är stor och formar sig inte alls kring regressionslinjen, vars lutning dessutom är låg och som alltså förklarar noll. 
 Sammanfattning av utfallsstudierna 
  
 Utfallsstudierna visar en genomsnittlig förbättring av missbru- ket hos 30 procent av de vårdade. Denna andel har ökat över 
  
 tid, framför allt sedan SiS övertog huvudmannaskapet för 
 364 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 LVM-vården. 
  Tidigare låg den runt 26 procent och har nu ökat till drygt 38 procent. Denna utveckling konfirmeras i analys av ett begränsat urval studier med mer likartade sätt att mäta för- bättring. 
  
 Andelen som uppfyller det strängare kravet helnykterhet/drog- frihet sedan utskrivning ligger för hela perioden runt 9 procent. Även denna har ökat under samma period, från drygt 5 procent i första perioden till knappt 14 procent i senaste perioden. Även här konfirmeras utvecklingen i ett begränsat urval med mer likartade förutsättningar i mätmetod. 
  
 Andelen döda under ett år efter utskrivning ligger runt 7 pro- cent och denna höga siffra har inte påtagligt förändrats. 
  
 Det relativt sett strängare måttet helnykterhet/drogfrihet går alltså i samma riktning som det bredare utfallsmåttet förbättrade vilket ökar tilltron till resultaten. 
 Det tredje utfallsmåttet, andel döda, är av något annan karaktär. I stället för att urskilja dem som har mest gynnsam utveckling, urskiljs här de som har mest destruktiv utveckling. Detta utfalls- mått har inte förbättrats i samma mån. Det kan tyda på att även om utfallen förbättrats för många, så har utfallen för den mest utsatta gruppen intagna inte påverkats. 
 En risk att beräkna medelvärden utifrån studier med mycket olika populationsstorlek är att mycket små studier skulle kunna förskjuta resultatet. I detta fall finns både mycket små och mycket stora studier med, men tendenserna är i huvudsak desamma då medelvärden som vägts i förhållande till studiernas storlek används. 
 6. Översikt av övriga fynd i utfallsstudierna 
 Flera studier har tagit upp olika mått på social anpassning, och fysisk och psykisk hälsa. I de flesta fall redovisas dock situationen efteråt, utan jämförelse med situationen före. Här begränsas redo- visningen till  
 DOK-projektets 
  pilotuppföljning från Lunden och Älvgården (Gerdner 2000), eftersom denna ger möjlighet till jäm- förande mått för situationen före behandling och i snitt ett år efter på ett flertal olika områden. Uppgifterna om förändringar på olika områden har sammanställts i figur 8. Den illustrerar positiv och negativ förändring inom nio olika problemområden och en värde- ring av klienternas allmänna situation. I profilen har alkohol och 
 365 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 droger separerats, vilket innebär något högre förbättring på vart och ett av dem än om kravet gäller på båda typerna av missbruk sammantaget. Precisionen i skattningarna antogs vara något sämre för psykisk hälsa och legala problem där färre jämförbara observa- tioner fanns. 
 Figur 9. Andelar för vilka förbättring respektive försämring note- rats på olika områden (n för respektive område inom parentes) Källa: Collins (2000). 
  
 % 80 
  
 70 
  
 60 
  
 50 
  
 Förbättrade 
  
 40 
  
 30 
  
 Försämrade 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 ) 
  
 ) 
  
 ) 
  
 4) 
  
 0) 
  
 ) 
  
 t(52) 
  
 .(48) 
  
 .(49 
  
 .(47) 
  
 4 
  
 .(24 . 
  
 . 
  
 .(36) 
  
 (50 
  
 .(2 
  
 3 
  
 5 
  
 k 
  
 ( 
  
 ( 
  
 Boende 
  
 A 
  
 n 
  
 Alk 
  
 Drog 
  
 Fys 
  
 g 
  
 el 
  
 Ekon 
  
 Sy 
  
 y 
  
 Le 
  
 R 
  
 s 
  
 ll 
  
 ä 
  
 P 
  
 s 
  
 sels 
  
 m 
  
 Figur 9 visar att på alla områden är förbättring större än försäm- ring, och den sammanvägda allmänna skattningen oavsett problem- områden ger relativt stor andel förbättrade, drygt 60 procent. Men det finns också områden där betydande grupper faktiskt försäm- rats. Det gäller främst i fråga om fysisk hälsa, psykisk hälsa och boende, vilket rimligen innebär att detta är områden som bör prio- riteras mer i vården och eftervården. Motsvarande fynd om bety- dande psykisk ohälsa i förloppet har pekats ut av Sallmén (1999). Problemen med bostad efter utskrivning från LVM har poängterats i en  
 Skåne-undersökning 
  av Smith m.fl. (2002). De visade att 7 av 52 personer (13,5 %) som just skrivits från LVM blev uteliggare eller härbärgesboende och ytterligare 8 personer (15,4 %) fick mycket tillfälliga lösningar. I ett längre perspektiv är det rimligen omöjligt att upprätthålla en eventuell framgång på området miss- bruk om livet i övrigt känns svårt att uthärda på grund av dålig hälsa och avsaknad av människovärdigt boende. 
 366 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 I studien om Lunden och Älvgården undersöktes också i vilken utsträckning förändring på de olika områdena var korrelerade med varandra. Allmänt sett var korrelationerna låga, vilket innebär att förbättring på ett område, till exempel missbruk, inte nödvändigt- vis motsvaras av förbättringar på övriga områden. Det finns med andra ord ingen automatik att människor mår bättre psykiskt eller klarar av relationer bättre för att de hanterar missbruket bättre – eller tvärtom. Det betyder att personer med flera problem måste få hjälp att hantera alla sina problem genom breda och individuellt anpassade program.  
 DOK-inventeringen 
  måste alltså följas upp av motsvarande insatser. 
 Utfallet död 
 Redan de tidigare redovisade studierna har påvisat höga dödstal, i genomsnitt 7 procent ett år efter utskrivning. Tre studier har dess- utom beräknat överdödligheten för  
 LVM-populationer 
  i flerårsper- spektiv (fem till åtta år efter utskrivning) i förhållande till normal- befolkningen standardiserad för ålder och kön (Khan 1994b, Mahoney 1997, Salas m.fl. 1998). Dödligheten var i alla tre studierna  
 6–9 
  gånger högre än den förväntade, vilket är mycket höga siffror även jämfört med internationella kliniska stu- dier av missbrukare där motsvarande siffror brukar ligga  
 2–4 
  gånger den förväntade. Problemet diskuterades i SOU 1987:22. Man kon- staterade en kraftig ökning av överdödligheten bland tidigare tvångsomhändertagna alkoholister. På  
 1940-talet 
  låg motsvarande överdödlighet runt 1,5 (Dahlgren 1951) och på  
 1960-talet 
  runt 3,0 (Norman 1979, citerad i socialberedningens betänkande SOU 1987:22). Men på  
 1970-talet 
  i en serie studier av Statistiska Cen- tralbyrån (SCB S 1975:16, S 1975:30 och S1977:11) hade den ökat till 7,0. Utredningen påpekade att den höga överdödligheten häng- de nära samman med missbrukarnas svåra sociala och medicinska situation. De tre studierna under  
 1990-talet 
  har alltså visat att pro- blemet kvarstår i samma omfattning som tidigare. 
 I flera studier kontrollerades dödsorsakerna. Jämtlandstudien (Gerdner 2004) rapporterar att direkt alkoholrelaterad död, själv- mord och våld stod för 100 procent av alla dödsfall under första året. I Rällsögårdsstudien fann vi att direkt alkoholrelaterad död, självmord och våld stod för cirka 50 procent av överdödligheten under 6 år (Salas m.fl. 1998). I Runnagårdsstudien med något 
 367 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 lägre medelålder låg den mellan 80 och 90 procent av överdödlig- heten under 8 år (Mahoney 1997). I den senare studiens patientmaterial hade inte ett enda dödsfall inträffat året efter utskrivning, vilket antyder att institutionsvistelsen haft en skyd- dande effekt, men att denna effekt ej varat i längden. 
 Det mest hoppingivande i Runnagårdsstudien, vilken främst var inriktad på alkoholister, var att av de som under första året klarat av att leva helnyktra och drogfria hade samtliga överlevt, vilket för dem innebär en bättre överlevnad än i normalbefolkningen. De som förbättrats men inte varit helnyktra under första året hade dock dött i samma utsträckning som de vilka inte förbättrats alls. Mins- kat drickande, det vill säga färre och kortare återfall än före behand- lingen, tycks därmed vara ett alltför instabilt mönster för att ha några positiva effekter på långtidsöverlevnaden. Williams drogfrihet under första året tycks däremot har en stabil långtidsef- fekt för att minska överdödligheten i denna svårt beroende grupp. Detta innebär inte att relativ förbättring av missbruket året efter utskrivning är ointressant, men ambitionen bör vara inriktad på helnykterhet och drogfrihet om överdödligheten skall hejdas. Åter- fall är dessvärre ofta ett naturligt inslag även för dem som strävar efter nykterhet och drogfrihet. Genom återfallspreventionsgrupper och andra eftervårdsinsatser kan man fortsätta stödja individen att lära sig förebygga och handskas med återfallen för att uppnå stabil nykterhet. 
 Gruppjämförelser: Kön, drog och tvång 
 Några av utfallsstudierna har presenterat jämförelser mellan olika patientgrupper vad gäller förbättring respektive överlevnad. 
 Förbättring/minskat missbruk 
 Jämförelserna vad gäller förbättring mellan kvinnor och män, alko- holister och drogmissbrukare samt frivilliga och tvångsomhänder- tagna visas i tabell 7. 
  
 Sex av sju studier visar ingen skillnad mellan könen. 
  
 Fem av sex studier visar ingen skillnad mellan alkoholister och drogmissbrukare. 
  
 368 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Sex av åtta studier visar ingen skillnad mellan frivilliga och tvångs- omhändertagna som vårdats på samma institution. Två av mina studier visar bättre utfall för frivilliga, men denna skillnad för- svinner då hänsyn tas till andra bakomliggande faktorer som skiljer mellan grupperna. 
  
 Tabell 7. Jämförelser i utfallet förbättring av missbruksproblem mellan olika grupper vårdade på samma  
 LVM-institutioner 
  
 Studie 
  
 Kvinnor och 
  
 Drogmissbrukare och 
  
 LVM-vårdade 
  och fri- 
  
 män 
  
 alkoholister 
  
 villigt vårdade 
  
 Gerdner 1986 
  
 Ingen skillnad 
  
 Ingen skillnad 
  
 Ingen skillnad 
  
 Morales  
  
 Ingen skillnad 
  
 - 
  
 Ingen skillnad 
  
 Ågren 1987 
  
 Gerdner 1988 
  
 Ingen skillnad 
  
 Ingen skillnad 
  
 Frivilliga bättre utfall, 
  
 men  
 ingen skillnad  
 om 
  
 hänsyn tas till bakomlig- 
  
 gande faktorer 
  
 Khan 
  
 Kvinnor bättre 
  
 Ingen skillnad 
  
 Ingen skillnad 
  
 1994a 
  
 utfall 
  
 Gerdner 1997 
  
 Ingen skillnad 
  
 Ingen skillnad 
  
 Frivilliga bättre utfall, 
  
 men  
 ingen skillnad  
 när 4 
  
 olika behandlingslinjer 
  
 med olika målgrupper 
  
 analyseras separat 
  
 Salas m.fl. 
  
 Ingen skillnad 
  
 Drogmissbrukare bättre 
  
 Ingen skillnad 
  
 1998 
  
 utfall, men detta sam- 
  
 band försvagades i mul- 
  
 tivariat analys 
  
 Gerdner 2000 
  
 - 
  
 Ingen skillnad 
  
 Ingen skillnad 
  
 Sallmén 1999 
  
 Ingen skillnad 
  
 - 
  
 Ingen skillnad 
  
 Överlevnad 
 Några studier gör också gruppjämförelser för att undersöka fakto- rer som eventuellt skulle kunna vara relaterade till den höga död- ligheten. Den största av dessa studier är Rällsögårdsstudien (Salas m.fl. 1998) där överlevnaden följdes för 725 personer. 
 Tre studier undersöker hur kön påverkar överdödlighet (SMR- kvot) bland missbrukare i  
 LVM-vård 
  (Khan 1994b, Mahoney 1997, samt Salas m.fl. 1998). Khan fann att kvinnor hade högre överdödlighet än män, vilket dock motsades av de andra två som visade en skillnad i motsatt riktning. Sallmén (1999) jäm- 
 369 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 förde istället andelen döda efter ett år och Smith (1989) hade gjort detsamma efter tre år (på samma population som Khan 1994b senare återkom till). Ingen av dessa fann någon skillnad mel- lan könen. 
  
 Studien om Rällsögården (Salas m.fl. 1998) har gjort jämför- elser utifrån drogtyp och visade att alkoholisterna dog i högre utsträckning än narkomanerna, men samtidigt hade narkoma- nerna en högre överdödlighet än alkoholisterna. Det beror på att narkomanerna var yngre och därmed hade en lägre förväntad dödlighet. I multivariat analys som tog in dessa och bland annat olika sociala faktorer kvarstod inga skillnader mellan alkoho- lister och narkomaner. 
  
 Två studier (Sallmén 1999; Salas m.fl. 1998) jämförde dödlig- heten bland frivilliga och tvångsomhändertagna som vårdats på samma institution, men ingen av dessa fann några skillnader. Den senare studien kontrollerade även detta med separata över- levnadskurvor för alkoholister respektive narkomaner. Inom båda grupperna följdes överlevnadskurvorna för frivilliga res- pektive tvångsomhändertagna nära åt både under första året och upp till 14 år efter utskrivning. De båda kurvorna visas i figurerna 8 och 9. 
  
 Vi bör alltså kunna dra slutsatsen att studierna inte finner några entydiga samband mellan å ena sidan överlevnad och å andra sidan kön, drogtyp eller vårdtvång bland de intagna på  
 LVM-institutio- 
  nerna. 
 22 
  
 22  
 Fortfarande hänvisas ibland till en aldrig publicerad studie av Hardy (1994) som fick stor uppmärksamhet i olika medier. Han rapporterade dödligheten bland 579 personer som rap- porterats för LVM 1988 och 1990. Av dessa dömdes ungefär hälften till LVM, medan övriga gick fria i länsrätten. Vidare var hälften alkoholister och hälften narkomaner. Hardy jämförde dödligheten dels första året från utskrivning respektive friande beslut, dels andra året. Re- sultaten utföll enligt följande: 
  
 LVM-dömda 
  
  alkoholister (n=142) visavi ej  
 LVM-dömda 
  (n=139): 3,5 visavi 8 procent döda år ett och 4,5 visavi 2 procent döda år två. 
  
 LVM-dömda 
  
  narkomaner (n=164) visavi ej  
 LVM-dömda 
  (n=134): 7 visavi 3 procent döda år ett och 3,5 visavi 5 procent döda år två. 
 Mönstren föreföll alltså vara motsatta. Från dessa data antogs att LVM möjligen kunde ha en skyddande effekt för alkoholister men samtidigt kunde medföra en ökad risk för narkoma- ner och att denna senare risk kunde vara relaterad till sänkt tolerans för heroin, vilket efter utskrivning kunde leda till oavsiktliga överdoser. Detta är naturligtvis ett centralt problem som förtjänar uppmärksamhet. Men andra debattörer hanterar detta som om det vore visat att tvånget dödar. Så är det inte. Det finns två viktiga problem med denna studie. För det första är inte grupperna jämförbara. Om inte LVM döms ut helt slumpvis i våra länsrätter ska  
 LVM-gruppen 
  ha en svårare problematik, vilket innebär att en högre dödlighet. bör kunna 
 370 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Figur 10. Andel överlevande bland 492 frivilliga respektive 115 tvångsomhändertagna alkoholister (utan inslag av narkotika) åren efter första utskrivning från Rällsögården (Källa: Salas m.fl. 1998) 
 DROGTYP2 = Alkohol, ej narkotika 
  
 Andel kummulativ överlevnad 
  
 1,1 
  
 1,0 
  
 ,9 
  
 ,8 
  
 ,7 
  
 LVM 
  
 ,6 
  
 LVM 
  
 ,5 
  
 LVM-censored 
  
 ,4 
  
 Ej LVM 
  
 Ej  
 LVM-censored 
  
 -2 
  
 0 
  
 2 
  
 4 
  
 6 
  
 8 
  
 10 
  
 12 
  
 14 
  
 16 
  
 Överlevnad: antal år efter utskrivning 
 Figur 11. Andel överlevande bland 69 frivilliga respektive 49 tvångsomhändertagna narkomaner åren efter första utskrivning från Rällsögården (Källa: Salas m.fl. 1998) 
  
 Andel kummulativ överlevnad 
 DROGTYP2 = Narkotika (+) 
 1,1  
  
 1,0 
  
 ,9 
  
 LVM 
  
 ,8 
  
 LVM 
  
 LVM-censored 
  
 ,7 
  
 Ej LVM 
  
 Ej  
 LVM-censored 
  
 -2 
  
 0 
  
 2 
  
 4 
  
 6 
  
 8 
  
 10 
  
 12 
  
 14 
  
 16 
  
 Överlevnad: antal år efter utskrivning 
 förväntas även om LVM i sig skulle vara utan effekt. För det andra är ingen av refererade skillnader signifikanta, det vill säga alla finns inom slumpmarginalen. Några slutsatser kan 
 371 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utslagningens mekanismer 
 Sallmén (1999) undersökte om psykiatrisk komorbiditet var relate- rad till utfallen i alkoholkonsumtion och död, men fann ingen skillnad. Däremot var den sociala funktionsförmågan (mätt ett par veckor efter intagningen med GAF, Global Assessment of Func- tioning) starkt relaterad både till utfallet i alkoholkonsumtion och till död. Detta fynd upprepades i båda hans kohorter  
 1990–1993 
  och  
 1994–1998 
  (Sallmén 2003). 
 I studien från Lunden och Älvgården (Gerdner 2000) visade sig varaktigheten i missbruket (oavsett drogtyp) också spela stor roll för negativt utfall, men inte debutålder eller barndomsfaktorer. Ju längre missbruket har pågått, desto sämre utfall. Detta talar kraftigt emot alla teorier om att missbruket skulle följa en karriär med en naturlig slutfas, och att det därmed är lika bra att bara låta proces- sen ha sin gång tills vederbörande själv vill lägga av. 
 I detta sammanhang vill jag ta upp en enligt min uppfattning central studie som vi gjorde från Runnagården om faktorer som motverkar eller medverkar till motivation till behandling (Collins  Holmberg 2000). I ett stort material omfattande 511 personer som skrivits in på Runnagården, frivilligt eller med tvång, prövade vi fem olika teorier som förekommit i den vetenskapliga litteratu- ren: Karriärmodellen var en teori, dvs. att missbrukaren normalt följer en karriär som så småningom leder fram till en slutfas där man spontant vill lämna missbruket. Att mogna ut var en annan teori, dvs. att missbrukaren så småningom i en försenad mognads- process är beredd att lämna missbruket. Att nå botten i form av sociala smällar (förlora jobb, familj, bostad) var en tredje, dvs. tan- Camacho att en serie sociala katastrofer leder till uppvaknande och vilja att ta emot hjälp. Att tvärtom ha något att försvara var en fjärde, dvs. tanken att den som riskerar att förlora något vid fort- satt missbruk är mer benägen att lägga av än den som redan förlo- rat. Och att motivation till vård – eller att sakna detta – istället skulle vara en fråga om relativt stabila personlighetsegenskaper var en femte teori, dvs. att vissa personligheter (t.ex. antisociala) a priori inte vill ha hjälp. Vi byggde en modell med olika indikatorer där alla dessa teorier kunde prövas. 
 23  
 Modellen visade sig bli mycket klar 
 därmed inte dras, annat än att dödligheten totalt sett är alarmerande hög och att de förvän- tade gruppskillnaderna  
 inte  
 påvisats 
  
 23  
 Modellen tillämpade strukturekvationsanalys (LISREL), som samtidigt prövar både di- rekta och indirekta samband. 
 372 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 och kunde förklara mycket stor del av variationen (65 %) i perso- nernas motivation till behandling vid inskrivning. Den hade god stabilitet även då den prövades enbart på frivilliga. 
 Slutsatsen av analysen är att varken teorierna om slutpunkt i karriär, att mogna ut eller att nå botten har stöd. Tanken att förändringsviljan därmed skulle komma av sig självt bara vi väntar ut processen, har alltså inget stöd när det gäller dessa svårt bero- ende personer. Inte heller tanken att motivation är en fråga om per- sonlighet, dvs. att det inte är någon idé att ens försöka motivera vissa personer. Men de som har något att försvara är mer motive- rade att ta emot hjälp. Detta betyder, omvänt, att de som förlorat mest, de som har störst behov av hjälp, är minst benägna att ta emot hjälp. Det kan förefalla som en obegriplig paradox, men kan förstås utifrån teorier om inlärd hjälplöshet, s.k. hopplöshetsdepression. Utslagningens natur är just att förmågan att ta emot stöd minskar samtidigt som behoven ökar. Detta är förmodligen ett av de bästa skälen till att välfärdssamhällen prövar tvångsvård för missbrukare 
 – men det innebär också att man bör ställa stora krav på att denna vård verkligen svarar mot behoven. Förvaring har små utsikter att kunna bryta hopplöshet. 
 Försök att strukturera motivationsarbetet 
 I en kontrollerad studie har mina medarbetare och jag beskrivit och mätt effekterna av införandet av ett strukturerat motivationspro- gram på en låst avgiftnings- och motivationsavdelning på Runna- gården (Collins m.fl. 1997). Programmet berördes kortfattat ovan i avsnitt 4. Programmet kombinerade flera olika motivationsinslag som erbjöds samtliga intagna från och med första nyktra dagen och följde ett schema (motivationell intervju och screening/bedömning av missbruk med feedback under första veckan, dagliga interaktiva undervisande grupper och samtalsgrupper, samt frivilliga  
 AA-möten 
  på kvällstid). I ett naturligt experiment jämfördes en grupp LVM- vårdade som tagits in före införandet av programmet med en annan grupp som tagits in efter införandet. Noggrann kontroll gjordes för bakgrundsfaktorer. Programmet visade sig vara effektivt och ledde till signifikant snabbare övergång till deltagande i tolvstegsprogram på öppen avdelning utan att detta medförde någon ökning av avvikningar (minskade tvärtom något). Motsvarande strukturerade program har även använts med positivt resultat för frivilliga på 
 373 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 avgiftningsavdelningar, där man försökt bryta rundgången av fyl- lor och avgiftningar. Enligt en aktuell studie förefaller det dock som om detta program inte längre tillämpas på Runnagårdens låsta avdelningar (Lundqvist m.fl. 2003). Det kan ha fallit bort i sam- band med andra förändringsarbeten på institutionen samtidigt som flera chefsbyten har inträffat, både på avdelnings- och institutions- nivå. Exemplet förtjänar dock enligt min mening viss förnyad upp- märksamhet, eftersom det är det hittills enda och därtill ett lycko- samt exempel på ett naturligt experiment inom  
 LVM-vården 
  där ett strukturerat motivationsarbete har prövats och utvärderats veten- skapligt. 
 Ett annat exempel på arbete för att strukturera motivationsar- betet är utvecklandet och tillämpandet av Monitoring Area and Phase System (MAPS). Idén och de första versionerna utvecklades av Leblanc, Gonzalez, Lara, Harrington och mig själv inom ramen av  
 IPTRP-projektet 
  (Improving Psychi- atric Treatment in Residential Programmes for Emerging Depen- dency Groups). Blair och Howard har sedan dess fortsatt utveck- lingsarbetet. De grundläggande idéerna var och är att utgå från en multifaktoriell behovsbedömning (Addiction Severity Index, ASI, eller motsvarande) och på varje aktuellt problemområde (till exem- pel alkohol, droger, familj och relationer, fysisk hälsa, psykisk hälsa, kriminalitet, arbete och ekonomi) därtill bedöma vilken mo- tivation individen har att göra något åt situationen eller ta emot hjälp. Motivationsbedömningen görs då utifrån Prochaska och DiClementes fasbeskrivning (Stages of Change). Faserna benämns 1) omedveten/uppgiven, 
 24  
 2) funderar/överväger, 3) beslut/för- beredelse, 4) handling/förändring, samt 5) hanterar/upprätthåller. Denna kombination av område (area) och motivationsfas (phase) kan upprepas och ligger till grund för behandlingsplanering, efter- vårdsplanering och uppföljning i det individuella ärendet. De olika institutionernas insatser och kompetens kan också klassificeras utifrån denna matris. Därmed kan instrumentet också användas för matchning och kvalitetssäkring. Genom sin systematik lämpar sig 
  
 24  
 Enligt min mening bör Gutierrez och DiClementes modell revideras på just denna punkt. Uppgivenhet är i grunden något helt annat än omedvetenhet. MAPS har tillfört uppgivenhet just därför att de uppgivna befinner sig i en helt annan situation än de omedvetna. Men då bör egentligen faserna separeras tydligt. Insatserna för dem är också olika. Den omedvetne behöver främst insikt att förändring behövs, vilket kan nås genom upplysning, feedback, motivationella intervjuer etc. Den uppgivne behöver hopp att förändring är möjlig även för honom/henne. Då behövs bland annat ett andligt omhändertagande med värme och hopp, ljus i mörkret i form av modeller, samt konkreta livsmål som kan formuleras på ett trovär- digt sätt tillsammans med behandlaren som får fungera som ställföreträdande hopp. 
 374 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 instrumentet väl för forskning, framför allt s.k. naturalstudier av olika utformad behandling. 
 I en magisteruppsats beskriver Campbell  Barton (2002) hur implementering av MAPS bidragit till att strukturera behandlings- planer och utveckla motivationsarbetet på Rällsögården. Sallmén (2003) ger exempel från Karlsvik på hur man kan beskriva klienter- nas utveckling i motivationshänseende under  
 LVM-tiden. 
  För 35 personer på Karlsvik gjordes intervjuer utifrån ASI samt in- res- pektive utskrivningsmodulerna av MAPS. Vid inskrivning görs nivå- bedömning av motivation och samtidigt sätts mål för vårdtiden. Vid utskrivning bedöms nivåbeskrivning på nytt och man kan bedöma om målet nåtts. Vid inskrivning befann sig 11 av de 35 King klienterna i fasen fundera/överväga när det gällde hjälp att hantera alkoholmissbruk och för dem bedömdes det rimligt att nå fasen beslut/förberedelse. Alla nådde målet, och en nådde till och med längre. Men 17 befann sig i fasen omedveten/uppgiven. För 8 av dessa bedömdes att det var rimligt att nå målet beslut/förberedelse och 5 nådde dit, inklusive en som nådde längre. För resterande 9 bedömdes det endast realistiskt att ställa målet att de skulle nå fun-  
 dera/överväga-fasen. 
  Trots det lågt satta målet nådde endast 2 av dem dit, varav dock 1 lite längre, dvs. till beslut/förberedelse. Det framgår inte vad som skiljde de 8 från de 9, men det är rimligt att anta att just de 9 med lägst ställda mål och sämsta måluppfyllelsen var de mest uppgivna. 
 Man kan tycka att målsättningarna ofta sattes väl lågt med tanke på att LVM:s syfte är att motivera till fortsatt vård i frivilliga for- mer, men här betonades uppenbarligen vikten av att formulera uppnåbara framsteg. Studien är intressant just därför att den tydli- gare beskriver för institutionerna vilka målgrupper de är bra på och vilka som de inte klarar med nuvarande insatser. I detta fall före- faller det som att det är just de som befinner sig värst ut i hopplös- het och uppgivenhet som institutionen i dag inte riktigt klarar att hjälpa. En förutsättning för att finna metoderna och förhållnings- sätten är att man blir varse problemet. 
 375 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Prediktionsstudier av olika faktorers betydelse för utvecklingen 
 I en s.k. prediktionsstudie försöker man härleda en studerad bero- ende variabel, till exempel utfallet efter utskrivning, till olika obe- roende variabler i form av exempelvis patient- och behandlingsvari- abler. 
 25  
 Denna typ av studie kan lättare göras vid större studier med många deltagare. Sex multivariata studier om svensk  
 LVM-vård 
  har presenterats (Khan 1994a och 1994b, Salas m.fl. 1998, Gerd- ner m.fl. 1996 och 1997, samt Collins 2004). 
 26  
 Studierna behandlar delvis olika aspekter. Utöver dödlighet i långtidsperspektiv som redan berörts har följande utfallsfaktorer studerats: 
  
 Avvikningar (rymningar) bland  
  
 LVM-patienter 
  
 Fullföljande av behandling 
  
 Utfall av behandling, samt 
  
 Deltagande i självhjälpsgrupp efter behandling 
  
 Avvikningar 
 I både Navarro och Rällsögårdsstudierna finns en överens- stämmelse att yngre avviker mer. Dessutom tycks olika indikatorer på social instabilitet och psykiatriska problem öka avvikningarna, medan relationer till det specifika behandlingshemmet – dvs. att tidigare ha vårdats just där – minskar dem (Collins m.fl. 1997, Salas m.fl. 1998). Att unga personer med social och psykisk instabilitet avviker mer bekräftar vad vi har anat. Desto mer hopp- ingivande är då att det lönar sig att fortsätta vara uthållig i relatio- nen – och undvika att gå tillbaka till  
 1980-talets 
  flyttningskarusell av dem som strular. 
 Fullföljande av vård 
 Genomgång av det strukturerade behandlingsprogrammet på Räll- sögården, samt (för  
 LVM-patienterna) 
  övergång till frivillig vård, har klassats som fullföljande av vården. Ofullständigt deltagande, 
  
 25 
  
 Om den beroende variabeln är dikotom används logistisk regressionsanalys och om den är kontinuerlig används multipel linjär regression. I överlevnadsanalyser brukar Cox regression användas. 
  
 26 
  
 De fem första av dessa handlar om vård som har ägt rum i period 2. Under period 3 har studierna i allmänhet varit för små för att möjliggöra denna typ av analyser och i ett par fall har utfallsstudierna gjorts lokalt utan deltagande av forskare. 
  
 376 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 till exempel på grund av utskrivning på egen begäran (för frivilliga), avvikningar och kvarstannande på låst avdelning (för LVM), inne- bar att programmet inte ansetts ha fullföljts även om man befann sig på institutionen motsvarande tid. I en multivariat modell visade sig inte överraskande ålder och social stabilitet (arbete och bostad) vara individuella faktorer som ökar fullföljande (Salas m.fl. 1998). Men den starkaste positiva faktorn var vårdtvånget. LVM ökar chanserna till fullföljande mer än fem gånger. Detta överensstäm- mer med studier på Karlsvik (Sallmén  Berglund 1996), och internationella studier (Collins  Alison 1983, De Ibarra 1988, Case m.fl. 2002), vilka just visar att tvång kan medverka till att vården fullgörs. Huvuddelen (62 procent) av dem som någon gång avvikit från  
 LVM-vård 
  på Rällsögården kunde senare under  
 LVM-perioden 
  gå in i ett normalt behandlingsskede och fullfölja behandlingen. Återigen – uthållighet med dem som strular kan leda till att behandling kan genomföras, och här kan LVM bidra. 
 Utfall av behandling 
 Olika utfallsmått har undersökts i olika studier. Khan (1994b) använde multipel regression för att studera patientfaktorers för- måga att predicera ett negativt utfallsmått av LVM, nämligen ny  
 LVM-dom, 
  och ett som indikerade viss positiv utveckling, nämli- gen överlevnad och inget nytt LVM. Ingen av modellerna lycka- des förklara stor andel av variansen (under 20 procent). Dålig hälsa var dock signifikant relaterad till negativ utveckling i båda model- lerna och social isolering i den andra modellen. I sin studie från Älvgården prövade Khan (1994a) med multipel regression i vil- en utsträckning bakgrunds- respektive behandlingsfaktorer kunde förklara utfallet. Han fann ingen behandlingsfaktor som visade sig- nifikant effekt. 
 På Runnagården och Rällsögården studerade vi (med logistisk regression) förbättring vad gäller missbruk. Här var modellerna klart signifikanta och en hög andel (över 80 procent) kunde kor- rekt prediceras. Den stora skillnaden visade sig vara att deltagande i självhjälps- och stödgrupper efter utskrivningen togs med i model- lerna. Modellerna gav i huvudsak samma resultat för båda behand- lingshemmen trots att olika behandlingsprogram tillämpas. För bägge institutionerna gällde att deltagande i självhjälps- och stöd- grupp (AA, NA, Länkarna, olika kyrkliga grupper etc.) var den 
 377 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 absolut starkaste prediktorn för förbättring. Det är särskilt intres- sant att detta gällde även för Rällsögården trots att deras modell inte är kopplad till självhjälpsgruppernas filosofi, vilket däremot Runnagårdens är. Tidigare institutionsvistelser var negativt relate- rade till förbättring (Runna), troligen beroende på att det indikerar en mer marginaliserad situation. I studien från Runnagården var familj signifikant relaterad till helnykterhet. 
 I min aktuella parallella studie (Gerdner 2004) visade det sig att faktorn att ha barn tycktes spela en viss positiv roll för att mot- verka missbruk efter vårdtiden. Med tanke på att personerna i fråga i allmänhet inte levde tillsammans med dessa barn rör det sig snar- are om relationer som motiverande faktorer, än som stöd- funktioner. 
 Vi kan alltså från fyra olika studier (Khan 1994b, Collins m.fl. 1996, Salas m.fl. 1998, Collins 2004) sluta oss till att sociala nätverksfatorer i vid mening är centrala för tillfrisknande medan social isolering är starkt negativt. Varken drogtyp, arbete, ålder eller kön var klart relaterade till utfall. LVM saknade också relation till utfallet vid jämförelse med frivillig vård. Studierna innebär att stark betoning bör läggas på nätverksfaktorerna – till exempel genom nätverksperspektiv i behandlingen, genom anhörig- eller nätverks- program, och genom användande av självhjälps- och stödgrupper. 
 Det finns också stöd för detta i Sallméns studier (1999, 2003) även om dessa (se ovan) inte innehåller multivariata analysmodel- ler. Den s.k.  
 GAF-skalan 
  som mäter social funktionsförmåga var starkaste faktorn i hans studier. I GAF läggs stor vikt vid förmåga att hantera sociala relationer. Och även om inte psykisk sjukdom och störning i allmänhet hade nära samband med utfall så visade Sallmén att en speciell typ av störning hade negativt samband. Det gäller personlighetsstörning i kluster A (paranoid, schizoid, schi- zotyp), som just handlar om oförmåga att hantera relationer. Sall- méns studier kan därmed peka på att det inte endast handlar om tillgång till sociala nätverk, utan också om förmåga att relatera. 
 I en kvalitativ studie utifrån  
 LVM-intagna 
  narkomaner på Gud- hemsgården sammanfattas hur de intervjuade uppfattar nätverks- faktorernas betydelse: 
 De närstående utanför missbrukarvärlden som finns kvar utgör därför en viktig källa till motivation och hopp. De är relationer som i sig gör livet meningsfullt och värt att kämpa för. Risken att helt förlora eller göra betydelsefulla personer illa utgör i informanternas berättelser ett viktigt incitament till uppbrott. Om en alternativ tillvaro överhuvud- 
 378 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 taget uppfattas som möjlig vill säga – i annat fall kan konsekvenserna istället bli uppgivenhet och intensifierat missbruk. (Skårner  Regner 2003, s. 94) 
 Deltagande i självhjälps- och stödgrupp efter behandling 
 Med tanke på dessa gruppers betydelse för tillfrisknandet studera- des vilka faktorer som predicerade deltagande i dem. I ett avseende erhölls motstridiga resultat. I Runnagårdsstudien deltog alkoholis- ter mer än narkomaner, medan förhållandet var det motsatta i Räll- sögårdsstudien. Möjligen kan det spela in att Runnagårdsstudien gjordes sex år tidigare än Rällsögårdsstudien. I ett annat avseende fanns en intressant likhet. Tidigare institutionsvistelser (på tor- kar och fängelser) innebar ökat deltagande i grupperna. De med flest institutions- och fängelsevistelser, dvs. de som är mest margi- naliserade i samhället och som hade den svagaste prognosen, tycks alltså ha störst beredskap att delta. När de försöker leva nyktra hamnar de i en s.k. marginalkonflikt mellan sitt gamla missbru- karliv och en ny tillvaro utan missbruk (Jenner 1979, Mayer 1983, Simpson 1997). Det är därför möjligt att just dessa i särskilt hög utsträckning behöver grupptillhörigheten. Fyndet är intressant eftersom det helt bryter mot de förväntningar som fanns i mitten av  
 1980-talet 
  då många antog att självhjälpsgrupperna passade bäst för mer socialt etablerade alkoholister. Fynden överensstämmer dock med äldre amerikansk forskning som visade att – även när beroendegrad och social bakgrundshistoria är lika – är de alkoho- lister som deltar i AA något mer socialt utslagna än de som väljer att inte delta (Emrick 1987). 
 Vård, eftervård och självhjälpsgrupper 
 I  
 DOK-piloten 
  från Lunden och Älvgården (Gerdner 2000) kunde inte multivariat analys göras på grund av att varje grupp var för liten. Studien är ändå intressant för att den gav möjlighet att för- djupa frågeställningarna om vård, eftervård och självhjälpsgrupper. 
 Det fanns stora skillnader mellan institutionerna. Inte bara det att Älvgården vårdar män som huvudsakligen är alkoholister medan Lunden vårdar kvinnor som huvudsakligen är narkomaner. Älvgår- den hade flest öppna platser och Lunden flest låsta (nu enbart lås- ta). Älvgården har tolvstegsinriktning, om än med lägre intensitet. 
 379 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Lunden saknar ett strukturerat program. Men genom att Lunden inriktat sig särskilt på att kunna ta emot gravida missbrukande kvinnor, och förbereda dem för förlossning och mödraskap, så har stora ansträngningar gjorts för att utveckla goda eftervårdsplane- ringar. Detta tycks ha kommit även de övriga kvinnorna till del. 
 Genom utskrivningsformulären i DOK skall alla insatserna som gjorts uppges. De innehåller frågor om 12 specificerade behand- lingsinsatser, vilka kan vara av psykologisk natur (utredande sam- tal, motiverande samtal, rådgivande/stödjande samtal, bearbetande samtal) medicinsk natur (avgiftning, läkemedelsnedtrappning, psy- kofarmaka, somatisk vård) respektive social och pedagogisk natur (social färdighetsträning, nätverksstöd, bostad, arbetsträning). Ingen enda av dessa insatser var relaterade till utfall, och inte heller summan av antalet insatser. Och som vi tidigare såg kunde inte heller Khan (1994a) finna något samband mellan utfallet och vårdens omfattning eller speciella insatser. 
 Man kan invända att det är ganska oklart vad exakt som skall rymmas under de olika rubrikerna i  
 DOK-formuläret. 
  Institutio- nerna har sällan manualer och det saknas överenskommelser om definitionerna. Det är också svårt att i efterhand rekonstruera alla insatser som gjorts. Men erfarenheten visar att det är mycket svårt att i enskilda studier etablera samband mellan konkreta behand- lingsinsatser och utfall. Behandling är en process som innehåller ett närmast obegränsat antal faktorer av bland annat strukturell, sub- jektiv och interpersonell natur, särskilt som professionella behand- lare genomgående strävar efter att individualisera insatserna efter behov och motivationsnivå. Därför är det svårt att påvisa klara samband mellan specifik psykosocial behandlingsinsats och utfall. 
 Internationell behandlingsforskning har brukat peka ut tid i behandling inom den frivilliga narkomanvården som avgörande för förbättring (Bloom m.fl. 1998, De Ibarra 1991, 1994, Liebowitz m.fl. 1986). Men detta är ett problematiskt påstående. Lämnar man institutionen för att man återfaller eller återfaller man för att man lämnar? Kausaliteten är inte självklar, men sambandet tycks vara starkt. Därför används vårdtiden som en viktig prognosfaktor för utfall i frivillig narkomanvård. Det gäller att samla drogfri tid för att öka förutsättningarna att leva drogfri i fortsättningen. Men vårdtiden har inte visat sig vara lika central i den frivilliga alkoho- listvården (Richardson  Cherepon 1985). Där tycks istället struktur och intensitet i behandlingen spela en större roll (Moos m.fl. 1990), kanske för att åstadkomma en stark upplevelse och en förändrad 
 380 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 inställning som kan bära längre fram och medverka till beteende- förändring – som en katarsiseffekt. 
 Lindström (1986) visade att all behandling rinner ut i sanden ef- terhand som tiden går. Han menade att oavsett hur bra och väl- strukturerad vården än är, så har dess effekter klingat av efter ett år jämfört med ingen behandling alls. Poängen är då att inte avsluta vården utan istället hitta en fortsättning. Synen på beroende som kroniskt tillstånd innebär att individen behöver fortsätta att han- tera detta på ett medvetet sätt. Återfallen kommer om man inte gör något för att förebygga dem. Katarsiseffekten skulle i sig själv med denna tolkning inte vara lösningen – inte en rening en gång för alltid – utan dess betydelse skulle vara att skapa en stark motivation för att fortsätta på den inslagna vägen, dvs. för att fortsätta att ta emot hjälp och samtidigt växa sig starkare. Att lång tid i institu- tionsvård ger en stark positiv prognos för utfallen hos just drog- missbrukare till skillnad från hos alkoholister skulle kunna hänga samman med de förras ofta mer socialt marginaliserade tillvaro. Det talar i så fall för att längre tid på behandlingshem bör vara en posi- tiv faktor också för de alkoholister som är lika socialt utslagna. 
 Hur är det då med tiden inom  
 LVM-vården? 
  Är lång tid även där förknippat med en positiv prognos? Khan (1994a) fann ingen relation mellan utfall och vårdtid. Studien från Lunden och Älvgår- den undersökte också detta men kunde inte hitta något samband mellan total vårdtid på  
 LVM-institutionen 
  och utfall. Mycket lång tid på  
 LVM-institutionen 
  kunde istället minska deltagandet i efter- vård, kanske för att man var trött på vård. Graden av struktur kunde inte prövas i den studien med bara två program och stora skillnader i förutsättningarna. 
 Studiens huvudfynd var istället att deltagande i eftervård var den faktor som starkast var relaterad till positivt utfall – 53 procent av dem som deltog var förbättrade mot 25 procent av dem som inte deltog. Och tiden i eftervård spelade stor roll. De helt Hansen drogfria hade deltagit i eftervård i genomsnitt 22 veckor under halvåret efter utskrivning (d.v.s. av max 26), medan övriga endast hade deltagit i snitt 8 veckor. 
 27  
 Deltagande i självhjälpsgrupp var också positivt och en närmare granskning visade att många kombi- 
  
 27  
 I kontrollstudien från Jämtland (Gerdner 2003) såg de fortsatta insatserna helt olika ut för  
 LVM-gruppen 
  respektive för kontrollerna. Hos kontrollerna betydde fortsatt vård långva- riga program (behandlingshem eller öppenvård), men eftervården för  
 LVM-gruppen 
  bestod av korta öppenvårdsprogram. Den förra hade en mycket positiv effekt för de av kontrollerna som tog del i den, men för  
 LVM-gruppen 
  som deltog fanns ingen positiv effekt. De återföll tvärtom snabbare. 
 381 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 nerade eftervård och självhjälpsgrupp. Andra föredrog det ena eller det andra av dessa. Vilket man valde spelade ingen roll för utfallet. Det viktiga var att man deltog i åtminstone något av dem. Alla helt nyktra/drogfria deltog, och det var väsentligt att de fortsatte fort- löpande. 
 Ytterligare ett intressant fynd var att det fanns vissa skillnader mellan dem som i första hand valde professionell eftervård och dem som i första hand deltog i självhjälpsgrupperna. Skillnaderna gällde varken drogtyp eller kön (eller institution), utan psykologiska fak- torer. De som hade haft depressiva problem och redovisat själv- mordstankar deltog mer i professionell eftervård. De som hade rymt mycket deltog däremot i mindre utsträckning i sådan efter- vård. Motsvarande tendens fanns inte när det gäller självhjälps- grupper. Rymmarna deltog i självhjälpsgrupper i samma utsträck- ning som andra. Och deltagare i självhjälpsgrupper hade i mindre utsträckning tagit del av insatser av psykologisk natur. Det tycks vara så att professionell eftervård och självhjälpsgrupper visserligen fyller en gemensam funktion, men att de samtidigt delvis svarar mot olika psykologiska behov. Eller att de passar olika människor, så att missbrukare med mer depressiva problem lättare kan motive- ras att delta i eftervård, medan de utagerande personerna lättare kan motiveras delta i självhjälpsgrupper. För det senare talar också Räll- sögårdsfynden, att personer med mer kriminella problem i större utsträckning söker sig till självhjälps- och stödgrupper. 
 Ytterligare ett fynd från studien om Lunden och Älvgården förtjänar att nämnas. Brown nog gick det bättre för dem som var beroende av försörjningsstöd (socialbidrag) för sitt uppehälle än för dem som inte var det. Man kan tycka att ekonomiska problem istället borde vara en negativ faktor. Vad skulle kunna vara förklaringen till detta? Låt oss först se på en lika märklig paradox från Rällsögårdsstudien. Där var det så att de som saknade bostad vid inskrivningen bättre lyckades hantera sitt missbruk efter utskrivning jämfört med dem som redan tidigare hade bostad ordnad. Detta fynd hittade vi inte i de övriga studierna. Förklaringen tycktes vara att i Rällsögårdens främsta upptagnings- område finns goda möjligheter att ordna social bostadsplacering för de bostadslösa. En sådan lösning innebär möjligen både en viss övervakning och kanske en stödjande kontakt som kan ha bidragit till att personerna i högre utsträckning klarat sig från destruktiv utveckling i missbruk, även i jämförelse med dem som hade egen bostad. Bostadslösa i till exempel Skåne har däremot svårt att få 
 382 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 sociala bostadsplaceringar; istället har många här haft härbärgen och bostadshotell som sina lösningar på hemlösheten och där har inte initial hemlöshet varit en plusfaktor. 
 28  
 Möjligen har socialbidraget i studien av Lunden och Älvgården också varit kopplat till en högre kontaktfrekvens med socialtjänsten med åtföljande social kontroll, jämfört med dem som till exempel haft pension eller sjukkassa. Den fundering som båda dessa exempel ger upphov till är att strukturella faktorer som ger ökad anledning till kontakt mellan socialtjänsten och den tidigare  
 LVM-vårdade 
  missbrukaren skulle kunna bidra till att eftervårdskontraktet fullföljs. Socialtjänsten kan tappa kontakten med dem som inte själva söker kontakt och har nya akuta ärenden att prioritera. Den tidigare tvångsvårdade som har sin pension och sin bostad ordnad har inte samma behov att hålla kontakt, och i dessa fall kan därför kontrollen av hur eftervården fungerar slappna av. Jag vill betona att detta är en hypotes som inte är klarlagd. Men det är rimligt att fundera på om det kan finnas sådana faktorer av social kontroll som i praktiken också kan vara stöd till eftervårdens fullföljande. 
 Metadonprogram som eftervård till LVM 
 En annan typ av eftervård är metadonprogrammen för heroinister. Fugelstad m.fl. (1998) studerade hur metadonprogram fungerade som eftervård till  
 LVM-vård. 
  Totalt undersöktes 101 heroinister som hade behandlats på Serafen  
 1986–1988, 
  och som därmed också hade ingått i den tidigare presenterade uppföljningsstudien av Fugelstad (1989). Av dessa 101 inledde 56 personer metadonbe- handling, medan 45 som ej gjorde så fungerade som kontrollgrupp i studien. Deltagarna och kontrollgruppen var likvärdiga i bak- grundsdata vad gäller ålder och kön, tidigare varaktighet av hero- inmissbruk, samt antal arresteringar och fängelsedomar. Deltagarna i metadonprogrammen hade dock högre andel  
 HIV-positiva 
  (38 jämfört med 18 procent) samt fler tidigare inläggningar på sjukhus och på behandlingsinstitutioner. Psykisk och somatisk status i andra avseenden undersöktes inte, inte heller motivation eller social situation. 
  
 28  
 Både studier vid Lunden (Gerdner 2000) och Arnold (Sallmén 2003) visar tvärtom att de bostadslösa hade sämre utfall. Både Nixon och Karlsvik ligger i Skåne, med Malmö som största kommun. Och i Malmö är bostadsproblemen för missbrukare omvittnat mycket stora. 
 383 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Samtliga följdes upp  
 6–8 
  år efter  
 LVM-vistelsen 
  utifrån centrala register. Ett antal (oklart hur många) av metadongruppen blev i perioder utskrivna från metadonprogrammet på grund av missköt- samhet (i allmänhet missbruk av annan drog). Vid uppföljningen undersöktes antal dödsfall, sjukhusinläggningar och arresteringar i förhållande till observationsperioderna (omräknat i  
 person-år) 
  var- vid jämförelser kunde göras mellan tid i metadonprogram och av- brottstid från metadonprogram i jämförelse med tid utan något metadonprogram. Tid i metadonbehandlingen var relaterat till färre arresteringar, sjukhusinläggningar och dödsfall än tid för kontroll- gruppen. Avbrottstiden var inte lika tydligt relaterad till dessa fak- torer. Skillnaden i andelen dödsfall var visserligen inte signifikant, men där fanns en påtaglig skillnad i dödsorsaker. I metadongrup- pen dominerade död på grund av infektionssjukdomar, vilket är naturligt om det handlar om  
 Stewart, 
  medan överdoser och självmord dominerade som dödsorsaker i kontrollgruppen. Ingen av de 35  
 HIV-negativa 
  personerna i metadongruppen avled, medan 14 av de 37  
 hiv-negativa 
  i kontrollgruppen avled. Mönstret tycks därför ändå vara tydligt. Deltagande i metadonprogrammet är rela- terat till minskning av direkt missbruksrelaterad död, även om den inte påverkar  
 HIV-AIDS-relaterad 
  död. Därtill är pågående delta- gande relaterat till färre sjukhusinläggningar (men ej i avbrottsperi- oderna) och till färre arresteringar (gäller både under pågående program och i avbrottsperioderna). Sammantaget visar studien att deltagande i metadonprogram för tidigare tvångsomhändertagna heroinister tycks innebära kraftigt förbättrade möjligheter att över- leva, ha mindre allvarliga hälsoproblem samt mindre av problem med polisen. 
 Det finns därför starka skäl att erbjuda metadonunderhållsbe- handling till heroinister, särskilt den svårt beroende grupp som blir föremål för  
 LVM-vård. 
  Metadonprogrammen i Sverige har dock en begränsningsregel som innebär att den tilltänkte patienten måste ha en acceptabel valfrihetssituation, vilket brukar tolkas som att man inte får inleda metadonprogram samtidigt som man är under- kastad tvångsvård eller kriminalvård. 
 29  
 Denna praxis kan ifrågasät- tas med tanke på forskningsläget. Ett par internationella studier som refereras i min avhandling (Baldwin m.fl. 1993; Desmond  
  
 29  
 Möjligen hanteras detta på olika sätt både i de olika metadonprogrammen, och från de olika  
 LVM-institutionernas 
  sida. Från egna erfarenheter vet jag om både fall där metadon- program accepterat  
 LVM-patienter 
  under §  
 27-placering 
  och fall där man med hänvisning till sin valfrihetspraxis sagt nej till detta. 
 384 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Maddux 1996) visar att metadonprogram har samma positiva effekter för heroinister vare sig dessa vid inledningen av under- hållsbehandlingen stått under legal påtryckning eller ej. 
 De svenska metadonprogrammen begränsar sig inte till metadon, utan skall vara vad man kallar "metadonunderstödd rehabilitering" som även inkluderar psykosociala insatser av olika slag - även om det i praktiken visat sig finnas stora skillnader mellan de olika pro- grammen. I en brukarstudie som omfattar samtliga fyra svenska metadonprogram har patienterna i stor enighet uttryckt att de psy- kosociala inslagen är viktiga och även efterfrågat fler sådana inslag och under längre tid (Åberg m.fl. 2001). 
 7. Åter till behandlingsfaktorernas betydelse för utfall 
 I avsnitt 5 undersöktes hur utfallen i 31 studier utvecklats över tid. Men var finns förklaringarna? Kan skillnader i institutionernas verksamheter förklara en påtaglig del av variationen i utfall? Eller är det huvudsakligen skillnader i forskningsmetod och patientfaktorer som svarar för variationen? Materialet kan analyseras utifrån alla dessa faktorer. Den centrala frågan för analysen är att försöka utröna vilka programfaktorer som kan ha betydelse för att förbättra utfallet och därmed leda till rekommendationer för framtida LVM- vård. Som vi såg ovan har det visat sig vara svårt att etablera sam- band mellan vårdfaktorer och utfall. Men då har det gällt studier av programfaktorer inom enstaka institutioner. Nu har vi möjlighet att undersöka utfallet från många olika program. Detta måste emel- lertid göras med kontroll för de metodologiska faktorer respektive de patientfaktorer som kan inverka på utfallen. 
 Bland de metodologiska faktorerna kan vi urskilja följande: Pub- liceringsform (vetenskaplig publikation eller utgiven av forsknings- institution/ ej sådan), Urvalets storlek (antal deltagare), Anderson storlek (andelen bortfall), Bortfallshantering (förekomst av bort- fallsanalys som säkerställer resultatet om sådan behövs/ ej sådan), 
 Uppföljningstid (antal månader), Observationsperiod (högst 3 måna- der/ mer), Förbättringsmått (minskat missbruk/ drogfrihet viss tid), Huvudsaklig källa (patientuppgift/ annan källa), Triangulering (dvs kontroll mot annan uppgift/ ej), samt med tanke på att justering nedåt gjordes för bortfallet om patientuppgift var enda källa, men inte uppåt om istället socialtjänsten var enda källa, lades dessutom 
 385 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 till en variabel Socialtjänst enda källa (ja/nej). Förbättringsmått och observationsperiod är endast relevanta för utfallet förbättring. 
 De patientfaktorer som vi har tillgång till för i stort sett samtliga studier är Kön (andelen kvinnor), Drogtyp (andelen drogmissbru- kare), samt LVM (andelen tvångsintagna). Därutöver finns data om social bakgrund – men olika i olika studier. 
 De programfaktorer vi med kännedom om institutionerna kan konstruera är: Erfarenhet (nystartad institution eller helt ny klient- grupp sedan högst 2 år/ äldre), Strukturerad behovsbedömning av huvuddelen av de intagna (ja/ nej), Strukturerad psykiatrisk dia- gnostik eller psykologbedömning som ligger till grund för planering av fortsatt vård/eftervård för huvuddelen av de intagna (ja/ nej), Strukturerad behandling (minst halva dagen strukturerad med teo- retiskt styrda behandlingsinslag som fokuserar missbruk, mental hälsa och social anpassning/ ej så), Tidpunkt för den studerade vår- den (omräknat i år sedan LVM kom till). Kategoriseringarna har gjorts enligt följande (studie 5 är exkluderad): 
  
 Erfarenhet. Serafen, Malmö avgiftningsenhet, samt Rålambshov var nystartade och saknade därmed erfarenhet då uppföljnings- studierna gjordes. Runnagården hade visserligen erfarenhet som institution, men inte av sin nya patientgrupp då narkoman- vårdsprogrammet genomfördes  
  
 1982–1983. 
  Studierna 1, 2, 10, 12 och 15 har utifrån detta skett vid oerfarna och övriga studier vid erfarna verksamheter. 
  
 Strukturerad behovsbedömning av alla intagna anses ha skett vid Runnagården från 1985, vid Montgomery, Karlsvik och Rällsögården från 1990, samt vid samtliga  
  
 LVM-institutioner 
  efter DOK- systemets införande 1996. Studierna 8, 16,  
 20–32 
  har gällt verk- samheter med strukturerad behovsbedömning. 
  
 Strukturerad psykiatrisk diagnostik och/eller psykologbedömning som låg till grund för fortsatt vård och eftervård har förekommit vid Karlsvik efter 1990 (nr 27), vid Lunden (nr 25), vid Hornö (nr 30), samt i de senare studierna (efter 1997) gjorda på Räll- sögården och Runnagården (nr 28, 29, 31). Det förekom dess- utom strukturerad psykiatrisk diagnostik/psykologbedömning i några studier inom ramen för avgränsade forskningsprojekt, men detta skedde utanför verksamheten och låg inte till grund för vårdplanering (nr 20,  
  
 22–23). 
  
 Strukturerad behandling, om än av olika slag, har skett vid Runnagården (i olika varianter), och vid Rällsögården efter 
  
 386 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 1990. Vid Älvgården har strukturerad behandling skett vid olika avdelningar. Utfallsstudierna har dessvärre inte skiljt på avdelningarna, utan hela institutionen får kategoriseras som drivande strukturerad behandling. Det är en ofrånkomlig brist, som riskerar att något minska betydelsen av denna variabel. Följande studier anses därmed avse strukturerad behandling: nr 1, 2, 8, 16, 18, 21, 26, 28, 29, 31. 
 Det har inte varit möjligt att ta med en del andra faktorer som uppenbart skulle ha varit intressanta, såsom behandlingsklimat, eftervårdens organisering, andelen som deltar i denna eller i själv- hjälpsgrupper etc. Det saknas helt enkelt data för detta i de flesta fall. 
 Med dessa faktorer kan vi undersöka utfallet i alla de tre avseen- dena andel förbättrade avseende missbruk, andelen helnyktra/- drogfria sedan utskrivning, samt andelen döda per år. Analyser- na har gjorts med multipel linjär regression. Multivariata modeller har först skapats för att utröna betydelsen av metodologiska fakto- rer och patientfaktorer. Då dessa bedömts nödvändiga har de där- efter tagits med för den centrala analysen av programfaktorernas inflytande. 
 Alla modeller har renodlats till optimala modeller, dvs. de som har högst förklaringsförmåga har valts genom s.k. Backward Step- wise metod, 
 30  
 där faktorer som inte förbättrade modellens förklar- ingsförmåga successivt togs bort. Modellerna presenteras med för- klarad varians (adjusted R 
 2 
 ), och signifikans (p). För var och en av de kvarvarande variablerna presenteras regressionskoefficienter (B) med sina respektive standardfel (SE), samt de standardiserade koef- ficienterna (Beta).  
 B-koefficienten 
  kan tolkas som förändringen i utfall då den oberoende variabeln ökar med 1 (eller, vid dikotomi, går från nej till ja). Beta är lämpligt om man vill jämföra de olika faktorernas inbördes betydelse i samma modell.  
 P-värdet 
  för respektive faktor beskriver sannolikheten att nollhypotesen (inget samband) kan avvisas, och värden på och under 0,05 tolkas här som statistiskt signifikanta. 
 Inledningsvis undersöks metodfaktorernas betydelse, och där- efter patientfaktorernas. De faktorer som då visat sig ha betydelse 
  
 30  
 Alternativet Forward stepwise övervägdes, där de som signifikant bidrar successivt inkluderas. Men det riskerar att exkludera faktorer som visserligen inte själva når signifikans, men som ändå bidrar till signifikant modell. Valet gjordes alltså att hellre uppmärksamma potentiellt störande faktorer än enbart klart störande faktorer. 
 387 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 får därefter vara med som kontrollfaktorer när jag till sist undersö- ker programfaktorernas betydelse i samlade modeller. För att säk- erställa att resultaten är stabila prövas också analysmodeller för stu- dier med mer likartad metod. 
 De metodologiska faktorernas betydelse 
 I den inledande modellen för de metodologiska faktorernas bety- delse för förbättring var ingen av de ingående faktorerna signifikant, dvs. de kunde inte förklara skillnader i utfall. Successivt exkludera- des faktorer som inte bidrog till förklaring. Den optimala modellen innehöll till slut två variabler: Observationsperiod (B = 0,074, SE 
  
 = 
  
 0,027, Beta = 0,401; p = 0,010) samt Socialtjänsten enda källa (B 
  
 = 
  
 -0,081; 
  
  SE = 0,026; Beta =  
 -0,449; 
  p = 0,004). Modellen förkla- rade 40 procent av variationen och var signifikant (p  
 När det gäller utfallet helnykterhet/drogfrihet återstod också två variabler: Uppföljningstid (B =  
 -0,005; 
  SE = 0,001; Beta =  
 -0,540; 
  p = 0,004) samt Socialtjänsten enda källa (B =  
 -0,084; 
  SE = 0,021; Beta =  
 -0,658; 
  p = 0,001). Modellen tycks alltså visa det självklara att man har mindre möjlighet att ha varit helnykter/drogfri ju läng- re uppföljningstiden är, samt, som tidigare, att socialtjänsten för- lorar kontakten med några lyckade fall. Modellen förklarade 49 procent av variationen och var signifikant (p = 0,001). 
 När det gäller utfallet döda/år är inte dessa metodologiska fakto- rer relevanta eftersom studierna kontrollerat dödsfallen i befolk- ningsregister. 
 För förbättring och helnykterhet/drogfrihet kan det ändå vara lämpligt att också kontrollera för patient som huvudkälla efter- som denna andel ökade över tid. Försiktigtvis bör därför alla de tre metodologiska faktorerna Observationsperiod, Socialtjänsten enda källa samt Patient som huvudkälla tas med som kontrollvariabler då programfaktorernas betydelse för utfallet förbättring skall under- sökas. Då helnykterhet/drogfrihet studeras bör Uppföljningstid, 
 Socialtjänsten enda källa samt Patient som huvudkälla kontrolleras. 
 388 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 När döda/år studeras används ingen kontroll för metodologiska faktorer. 
 Patientfaktorernas betydelse 
 De 31 utfallsstudierna som vi undersöker innehöll uppgifter om de undersökta populationerna, men de variabler man valt använda skiljde sig delvis åt. Följande variabler fanns, med – inom parentes anges antal studier: Kön (samtliga 31 studier), andel LVM (30), andel drogmissbrukare (28), andel gifta/sambo (24), andel med arbete eller annan ordnad sysselsättning (28), andel med egen bostad (24), genomsnittlig ålder (21) samt andel med ordnad försörjning (19). Endast nio studier har alla dessa variabler. För att kunna hantera social integration utan alltför stor förlust av data gjordes ett index som byggde på att summera uppgifterna om andel gifta/sambo, andel med arbete/sysselsättning och andel med egen bostad. Denna summa dividerades med antalet av dessa ingående uppgifter. Detta index av social integration kunde därmed skapas för 30 av studi- erna. 
 Vid multivariat analys krävs data på alla ingående variabler. Ju fler variabler som prövas i modeller, desto färre studier blir alltså kvar i analysen. Som synes finns flest uppgifter om kön, andel som vårdats enligt LVM, andelen som missbrukade droger (och inte en- dast alkohol), samt indexet över social integration. Dessa fyra pati- entfaktorer kunde därför prövas i multivariat modell med 26 stu- dier när det gäller förbättring, och för 19 studier när det gäller nykterhet/drogfrihet och för 25 studier när det gäller andel döda. Den enda faktor som återstod i någon av dessa analyser var index över social integration (För förbättring: B = 0,005; SE = 0,003; p = 0,074. För nykterhet/drogfrihet: B = 0,005; SE = 0,002; p = 0,030. För andel döda: B =  
 -0,375; 
  SE = 0,182; p = 0,050). Varken kön, drogtyp eller vårdtvång spelade alltså någon roll. Och som vi tidigare såg gav de enskilda utfallsstudierna samma resultat. Det finns därför gott stöd att hävda att skillnaderna i utfall inte förefal- ler bero på kön, drogtyp eller vårdtvång. Däremot spelar uppenbar- ligen sociala faktorer roll, vilket också tidigare visats. Här användes ett sammanlagt index. Om övriga specifika variabler läggs till i multivariat analys förloras ett accelererande antal studier, på grund av att dessa saknar uppgift om minst en variabel. Därför prövades (i 
 389 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 tabell 8) istället de bivariata korrelationerna mellan utfallsmåtten och respektive bakgrundsvariabel. 
 Tabell 8. Utfallsvariablernas bivariata korrelation (Pearson R) med olika demografiska och sociala bakgrundsfaktorer. Tabellen anger antalet ingående studier (N) samt signifikans (P). P  
  
 Förbättrade 
  
 Hansen/drogfria 
  
 Döda per ett år 
  
 R 
  
 N 
  
 P 
  
 R 
  
 N 
  
 P 
  
 R 
  
 N 
  
 P 
  
 Ålder (medel) 
  
 0,268 
  
 21 
  
 e.s. 
  
 0,150 
  
 13 
  
 e.s. 
  
 0,270 
  
 20 
  
 e.s. 
  
 Andel kvinnor 
  
 -0,025 
  
 31 
  
 e.s. 
  
 0,321 
  
 21 
  
 e.s. 
  
 -0,259 
  
 30 
  
 e.s. 
  
 Andel LVM 
  
 -0,258 
  
 30 
  
 e.s. 
  
 -0,272 
  
 20 
  
 e.s. 
  
 0,247 
  
 29 
  
 e.s. 
  
 Andel drogmiss- 
  
 bruk 
  
 0,033 
  
 28 
  
 e.s. 
  
 -0,117 
  
 21 
  
 e.s. 
  
 0,019 
  
 27 
  
 e.s. 
  
 Andel gifta/ 
  
 sambo 
  
 0,361 
  
 24 
  
 0,083 
  
 0,728 
  
 16 
  
 0,001 
  
 -0,508 
  
 23 
  
 0,013 
  
 Andel med 
  
 egen bostad 
  
 0,100 
  
 24 
  
 e.s. 
  
 0,335 
  
 17 
  
 e.s. 
  
 -0,210 
  
 24 
  
 e.s. 
  
 Andel med arbete/ 
  
 sysselsättning 
  
 0,592 
  
 28 
  
 0,001 
  
 0,518 
  
 20 
  
 0,019 
  
 -0,598 
  
 28 
  
 0,001 
  
 Andel med ordnad 
  
 försörjning 
  
 -0,202 
  
 19 
  
 e.s. 
  
 -0,480 
  
 12 
  
 e.s. 
  
 0,020 
  
 19 
  
 e.s. 
  
 Tabell 9. Skillnader i bakgrundsdata mellan studier från tre olika perioder prövat med variansanalys. 
  
 N 
  
 Totalt 
  
 1982–1986 
  
 1987–1994 
  
 1995–2002 
  
 P 
  
 n =  
 7–10 
  
 n =  
 7–10 
  
 n =  
 5–11 
  
 Ålder (medel) 
  
 21 
  
 36,81 
  
 35,59 
  
 37,27 
  
 37,68 
  
 e.s. 
  
 Andel kvinnor 
  
 31 
  
 0,361 
  
 0,373 
  
 0,467 
  
 0,255 
  
 e.s. 
  
 Andel LVM 
  
 30 
  
 0,809 
  
 0,827 
  
 0,769 
  
 0,824 
  
 e.s. 
  
 Andel drogmissbruk 
  
 28 
  
 0,546 
  
 0,457 
  
 0,561 
  
 0,629 
  
 e.s. 
  
 Andel gifta/sambo 
  
 24 
  
 0,200 
  
 0,193 
  
 0,200 
  
 0,170 
  
 e.s. 
  
 Andel med egen 
  
 bostad 
  
 24 
  
 0,484 
  
 0,479 
  
 0,530 
  
 0,456 
  
 e.s. 
  
 Andel med 
  
 arbete/sysselsättning 
  
 28 
  
 0,175 
  
 0,162 
  
 0,153 
  
 0,201 
  
 e.s. 
  
 Andel med ordnad 
  
 försörjning 
  
 19 
  
 0,516 
  
 0,554 
  
 0,514 
  
 0,447 
  
 e.s. 
  
 Tabell 8 visar att det endast är två faktorer i vårt sociala index som visar bivariat samband med någon av utfallsvariablerna. Det är familj och arbete/sysselsättning. Dessa faktorer är sinsemellan högt korrelerade (Pearson R = 0,612; p = 0,002). Frågan är då om 
 390 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 någon av dessa faktorer har förändrats under åren på ett sätt som skulle kunna förklara utvecklingen över tid. Som visas i tabell 9 är alla skillnader små. Ingen är ens i närheten av signifikans. Därmed kan man inte hävda att förändringar i sammansättning av patien- terna i dessa avseenden skulle kunna förklara skillnaderna i utfall över tid. 
 Programfaktorernas betydelse 
 I tabell 10 beskrivs hur programfaktorerna förändrats över de tre tidsepokerna. 
 Tabell 10. Fyra programfaktorers förekomst i studierna över tid. Andel i procent. 
  
 Totalt 
  
 Period 1 
  
 Period 2 
  
 Period 3 
  
 Grupp- 
  
 Linjär 
  
 skillnad 
  
 relation 
  
 N = 31 
  
 N = 10 
  
 N = 10 
  
 N = 11 
  
 p 
  
 p 
  
 Oerfaren institution 
  
 16 
  
 30 
  
 20 
  
 0 
  
 ES 
  
 0,065 
  
 Strukturerad behovsbe- 
  
 dömning 
  
 48 
  
 10 
  
 30 
  
 100 
  
 Strukturerad diagnostik 
  
 19 
  
 0 
  
 0 
  
 55 
  
 0,002 
  
 Strukturerad 
  
 behandling 
  
 36 
  
 40 
  
 30 
  
 36 
  
 ES 
  
 ES 
  
 ES = ej signifikant. 
 Utgår vi enbart från dessa faktorer skulle en rimlig hypotes vara att strukturerad behovsbedömning och strukturerad psykiatrisk diag- nostik som båda ökat så påtagligt skulle kunna förklara förbätt- ringen i period 3. Möjligen skulle också institutionernas ökade erfa- renhet kunna bidra, trots att den faktorn inte är signifikant. Men den strukturerade behandlingen har tydligen inte förändrats över tid, åtminstone inte i de utfallsstudier som gjorts. Detta hindrar naturligtvis inte att strukturerad behandling kan vara verksam och svara för en betydande variation inom alla tre perioderna. Det måste i så fall studeras i beaktande av att kontrollerade program skulle kunna ha sociala selektionsmekanismer, dvs. att de som del- tar i dessa mindre utsträckning är socialt utslagna. 
 Undersökningen av vad som påverkar utfallet förbättring gjordes i två olika analyser. Den första omfattar alla 31 studier med data över förbättring, medan den andra omfattar 24 studier med mer 
 391 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 likvärdiga sätt att mäta detta. Båda analyserna inkluderar de fyra programfaktorerna, och tidsfaktorn. Den första analysen omfattar dessutom de tre metodologiska faktorerna som bedömdes viktiga som kontrollfaktorer. De optimala modellerna i båda analyserna förklarade en mycket stor del av variansen (adjusted R 
 2  
 = 0,572 respektive 0,506) och var klart signifikanta (p  
 För undersökningen av faktorer som påverkar nykterhet/drog- frihet användes också två analyser. Analys 3 omfattade alla 21 stu- dier med data på nykterhet/drogfrihet, och analys 4 omfattade endast de 16 studier som hade uppföljningsperioder mellan  
 6–18 
  månader. Båda använde dels tidsfaktorn och de fyra behand- lingsfaktorerna som förklarande variabler, men den första analysen använde också de tre metodologiska variablerna som bedömdes kunna spela roll för nykterhet/drogfrihet. Trots att dessa analyser byggde på färre studier var även de klart signifikanta (p = 0,001) och förklarade ännu större andel av variationen (adjusted R 
 2  
 = 0,623 respektive 0,609). Båda pekade också ut att strukturerad psy- kiatrisk diagnostik spelade en viktig roll för andelen helt Hansen drogfria. I analys 3 spelade även två metodologiska faktorer roll, men strukturerad psykiatrisk diagnostik var signifikant även sedan dessa kontrollerades i modellen. I analys 4 svarade tidsfaktorn också för en del av utfallet, vilket antyder att det finns någon ytter- ligare faktor som förändrats över tid, men som inte kontrollerades i modellen. 
 Analys 5 undersökte faktorer som var relaterade till andelen döda per år och inkluderade de fyra programfaktorerna samt tids- faktorn. Denna analys omfattade 28 studier men var betydligt sämre, förklarade liten del av variansen (adjusted R 
 2  
 = 0,094), och tangerade endast signifikans (p = 0,058). Den enda faktor som ten- derade att bidra var strukturerad behandling. På grund av den sociala selektion som konstaterats till strukturerade program gjor- des analysen om i analys nr 6, för att inkludera index för social integration. Eftersom mortalitet även i normalbefolkning är relate- rat till ålder och kön togs även dessa variabler med. Denna modell var signifikant (p = 0,006) och hade bättre förklaringsförmåga (adjusted R 
 2  
 = 0,448), men den inkluderade endast 19 studier med komplett datauppsättning på alla ingående variabler. 
 392 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Totalt har vi alltså sex analysmodeller, två för vartdera av de tre utfallsmåtten. Alla sex analyserna visas i tabell 11. 
 Tabell 11. Optimala modeller i sex multivariata analyser av pro- gramfaktorers betydelse för tre olika utfall, andelar som förbättrats, varit helt nyktra/drogfria respektive andel döda/år efter utskriv- ning. 
  
 Beroende 
  
 Adj. 
  
 Modellens 
  
 variabel 
  
 N 
  
 R 
 2 
  
 p-värde 
  
 Oberoende variabler 
  
 B 
  
 SE 
  
 Beta 
  
 P 
  
 Förbättring 
  
 Strukturerad behovs- 
  
 (analys 1) 
  
 31 
  
 0,572 
  
 bedömning 
  
 0,108 
  
 0,024 
  
 0,626 
  
 Strukturerad psykiatrisk 
  
 diagnostik 
  
 0,052 
  
 0,030 
  
 0,239 
  
 0,096 
  
 (Konstant 
  
 0,243 
  
 0,014 
  
 - 
  
 Förbättring 
  
 Strukturerad behovs- 
  
 (analys 2) 
  
 22 
  
 0,506 
  
 bedömning 
  
 0,082 
  
 0,028 
  
 0,511 
  
 0,008 
  
 Strukturerad psykiatrisk 
  
 diagnostik 
  
 0,061 
  
 0,030 
  
 0,354 
  
 0,055 
  
 (Konstant 
  
 0,260 
  
 0,020 
  
 - 
  
 Nykterhet/ 
  
 Strukturerad psykiatrisk 
  
 drogfrihet 
  
 21 
  
 0,623 
  
 diagnostik 
  
 0,072 
  
 0,026 
  
 0,405 
  
 0,014 
  
 (analys 3) 
  
 Uppföljningstid 
  
 -0,004 
  
 0,001 
  
 -0,458 
  
 0,006 
  
 Socialtjänsten enda källa 
  
 -0,065 
  
 0,019 
  
 -0,507 
  
 0,004 
  
 (Konstant 
  
 0,153 
  
 0,021 
  
 - 
  
 Nykterhet/ 
  
 Strukturerad psykiatrisk 
  
 drogfrihet 
  
 16 
  
 0,609 
  
 0,001 
  
 diagnostik 
  
 0,084 
  
 0,029 
  
 0,557 
  
 0,012 
  
 (analys 4) 
  
 Tidpunkt för den 
  
 studerade vården 
  
 0,004 
  
 0,002 
  
 0,368 
  
 0,074 
  
 (Konstant 
  
 0,041 
  
 0,020 
  
 0,061) 
  
 Döda per år 
  
 28 
  
 0,094 
  
 0,058 
  
 Strukturerad behandling 
  
 -4,378 
  
 2,211 
  
 -0,356 
  
 0,058 
  
 (analys 5) 
  
 (Konstant 
  
 8,776 
  
 1,396 
  
 - 
  
 Döda per år 
  
 19 
  
 0,448 
  
 0,006 
  
 Strukturerad behandling 
  
 -3,998 
  
 2,261 
  
 -0,330 
  
 0,096 
  
 (analys 6) 
  
 Medelålder 
  
 0,427 
  
 0,171 
  
 0,439 
  
 0,024 
  
 Index av social integration 
  
 -0,420 
  
 0,157 
  
 -0,502 
  
 0,017 
  
 (Konstant 
  
 1,629 
  
 6,204 
  
 - 
  
 e.s.) 
  
 Kommentar: I modellerna  
 5–6 
  har andelen döda/år uttryckts i %, vilket innebär att  
 B-koefficient 
  och standardfel har värden som är 100 ggr högre än motsvarande i modellerna  
 1–4. 
  
 Utifrån tabellen kan vi se att – sedan hänsyn tagits till metodolo- giska faktorer och olika urvalskaraktäristika – tycks vissa samband mellan tre programfaktorer och tre utfallsmått kvarstå. Dessa sam- band illustreras i figur 12. Strukturerad behovsbedömning tycks höja andelen som minskat sitt missbruk i storleksordningen  
 8–11 
  % (jämför  
 B-koefficienterna). 
  Strukturerad psykiatrisk diagnostik 
 393 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 tycks höja andelen helnyktra och drogfria med  
 7–8 
  %, samt möjli- gen andelen som minskat sitt missbruk med  
 5–6 
  %. Strukturerad behandling skulle möjligen innebära runt 4 % bättre överlevnad. 
 Figur 12. Antydda samband mellan programfaktorer och utfall. [Siffrorna är korrelationskoefficienter (B) som kan tolkas som den andel som respektive positiva utfallsmått höjs då programfaktorn verkar. Signifikanta samband (p  
  
 Strukturerad 
  
 0,08-0,11 
  
 Minskat 
  
 behovs- 
  
 missbruk 
  
 bedömning 
  
 0,05-0,06 
  
 Strukturerad 
  
 0,07-0,08 
  
 Helnykterhet 
  
 psykiatrisk 
  
 och drogfrihet 
  
 diagnostik 
  
 Strukturerad 
  
 0,04 
  
 Ökad 
  
 behandling 
  
 överlevnad 
  
 Sammanfattning av programfaktorernas betydelse 
 Med tanke på att de olika studierna haft stora skillnader främst i metodologi men också när det gäller populationens sammansätt- ning var det nödvändigt att kontrollera för dessa faktorers inver- kan. Två strategier tillämpades. Enligt den ena strategin användes så många studier som möjligt, varefter de faktorer som svarade för betydande del av variationen inkluderades i den multivariata mo- dellen som kontrollvariabler. Enligt den andra strategin begränsa- des analysen till studier med mer homogen metodologi. 
 31  
 Dessa olika strategier gav i huvudsak samma resultat vad gäller program- faktorernas betydelse. Detta stärker tilltron till skattningarna. Två, möjligtvis tre, av programfaktorerna som undersökts tycks därmed ha betydelse för utfallet. 
  
 Den tidigare framlagda hypotesen att strukturerad behovsbe- dömning spelar roll för andelen förbättrade har gott stöd i ana- 
  
 31  
 När det gäller utfallet död gjordes begränsning istället genom införandet av demografiska och sociala kontrollvariabler, vilket ledde till visst bortfall av studier som saknade dessa. 
 394 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 lysen. Införandet av  
 DOK-systemet 
  tycks därmed ha stor betydelse för den allmänna förbättring som vi sett efter SiS övertagande även om vissa institutioner hade inlett motsva- rande med andra intrument redan tidigare. 
  
 Strukturerad psykiatrisk diagnostik som ligger till grund för plane- ring av fortsatt vård/eftervård visade sig vara central faktor för att nå nykterhet/drogfrihet men bidrog även till förbättring i form av minskat missbruk. 
  
 Strukturerad behandling var den enda programfaktorn som bidrog till att minska andelen döda, men detta samband var betydligt svagare i båda modellerna och tangerade endast signi- fikans. Detta samband fanns kvar även sedan demografiska och sociala faktorer tagits med i modellen. Eftersom strukturerad behandling inte har ökat över tid så har denna faktor inte heller bidragit till att påtagligt minska andelen döda över tid. 
  
 Tidigare studier av enstaka program eller institutioner gav inget stöd för specifika programfaktorers betydelse. Men i denna analys av studier från flera olika program framträder att graden av struktur i olika avseenden förefaller ha klart positiva roller för utfallet. Detta har skett trots att programfaktorerna endast har mätts med enkla dikotomier (finns/finns ej). Mer fingradiga skalor kunde troligen ha gett tydligare utslag. Strukturerad behandling skulle exempelvis ha kunnat graderas mer genom att mätas i antal timmar per vecka som de strukturerade programmen omfattar. 
 Man bör fundera över varför de olika programfaktorerna tycks har olika betydelse för olika utfallsmått. Precis som antyddes ovan (se avsnitt 5) har det rimligen att göra med att dessa mått mäter utfall som berör olika extremer av populationen. Det förefaller som om de båda inslagen strukturerad bedömning och strukturerad diagnostik har betydelse för att åstadkomma en positiv förändring vad gäller missbruket som sådant, och där den starkare insatsen har större betydelse för det mer genomgripande förbättringsmåttet nykterhet/drogfrihet. Båda dessa insatser är relativt kortvariga i sig själva men har sin betydelse i att de inriktar och i någon mån indi- vidualiserar det fortsatta arbetet med patienten – samt att de troli- gen i vissa fall kan starta spontanprocesser hos denne. 
 Det tredje utfallsmåttet – andelen döda per ett år efter utskriv- ning – handlar istället om de med den mest destruktiva utveck- lingen. När det gäller att minska detta negativa utfall tycks struktu- rerad bedömning och diagnostik inte ha spelat samma roll. Här är 
 395 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 det endast strukturerade program som möjligen har bidragit till att minska dödligheten. Det kan bero på att det här handlar om just de patienter som är betydligt svårare att nå – och där enträgna uppre- pade strukturerade insatser kan ha en fördel. Fortsatt forskning får undersöka noggrannare vilka av dessa strukturerade insatser som har bäst effekt och hur dessa verkar. Ett uppslag till denna forsk- ning skulle kunna ta sin utgångspunkt i begrepp som uppgivenhet, hopplöshet och inlärd hjälplöshet samt faktorer ägnade att bryta dessa tillstånd. 
 Endast i en av modellerna kvarstod tidsfaktorn. Därmed tycks trots allt de programfaktorer som använts kunna förklara stor del av utvecklingen över tid. Det hindrar inte att det också kan finnas andra faktorer som spelar roll, för vilka samlade data saknas och som därför inte alls är med i modellerna. Det kan till exempel gälla behandlarnas utbildningsnivå och professionella kompetens, vård- klimat eller skillnader i utformningen av eftervård. Det kan slutli- gen också handla om samhällsfaktorer som ligger utanför både vår- den och den professionella eftervården, till exempel tillgången till och attraktionskraften hos självhjälpsgrupper såsom AA och NA. 
 8. Diskussion 
 I sin bok Motivational Interviewing inleder Dean och Pugh (2002) med en genomgång av forskningsläget när det gäller föränd- ring av missbruk och problembeteenden. Deras genomgång kan sammanfattas i 6 punkter: 
  
 1. 
  
 Förändring av problembeteende sker ofta utan formell behandling, men behandling kan underlätta naturlig föränd- ring. 
  
 2. 
  
 Korta interventioner kan ofta sätta igång förändring. 
  
 3. 
  
 Det finns inget klart samband mellan behandlingsdos och effekt. Det mesta av effekten sker tidigt. Lång tid på frivil- liga behandlingshem brukar visserligen ge bättre utfall i naturalstudier, men inte i kontrollerade experiment där man slumpas till vård av olika längd. 
  
 4. 
  
 Personens egen tilltro till sina möjligheter att lyckas ger god prognos för utfallet. Självtilliten är alltså viktig. 
  
 5. 
  
 Behandlaregenskaperna spelar roll för utfallet. Viktiga karaktäristika är empati, äkthet och en  
  
 icke-styrande 
  värme 
 396 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 (Ramirez). Relationen är central och behandlarens till- tro till patienten ökar chansen till gott utfall. 
  
 6. 
  
 Där patienter placeras på väntelista, dvs. i väntan på att behandlingen skall komma igång senare, blir effekten mycket låg. Väntelistesituationen har ett dolt budskap: Skjut upp förändring!, vilket leder till att ingen föränd- ring kommer till stånd. 
  
 Vad betyder detta för  
 LVM-vården 
  och dess svårigheter att upp- fylla syftet att motivera till förändring? 
  
 Om korta interventioner kan sätta igång förändring medan lång vårdtid i sig inte ökar effekten, så bör  
  
 LVM-vården 
  snarast överge strategin med långvarig förvaring och istället sätta igång med strukturerade utredande, motiverande och behandlande interventioner så snart som möjligt. 
  
 Om väntelista skjuter upp förändring, så är alla budskap om att  
  
 LVM-vården 
  inte är behandling kontraproduktiva. Dels hindrar det patienten att mobilisera sina egna förutsättningar till förändring, dels hinner det ofta gå så lång tid att han/hon tröttnar och till sist inte vill. 
  
 Om den centrala faktorn är patientens egen tilltro, samtidigt som många  
  
 LVM-patienter 
  lider av brist på hopp, inlärd hjälp- löshet och hopplöshetsdepression, så är behandlarnas ställfö- reträdande hopp troligen den allra viktigaste faktorn. Men be- handlarnas tilltro inom  
 LVM-vården 
  är ofta låg. Ett sätt att höja behandlarnas tilltro är att deras egen verksamhet målin- riktas och struktureras mer. Strukturerade insatser höjer enga- gemang och tilltro bland behandlarna och därmed bland pati- enterna. Skuldbeläggande budskap ersätts av hoppingivande budskap. 
 Sammanfattning av översiktens slutsatser 
 Denna översikt har visat att det i dag finns en viss samlad kunskap om  
 LVM-vårdens 
  utfall trots vad som ofta anförs: 
  
 a) 
  
 Andelen som har förbättrats både vad gäller minskat missbruk och andelen helt nyktra/drogfria har ökat i utfallsstudierna un- der den tid LVM funnits från i genomsnitt 26 procent före 1995 till i genomsnitt till 38 procent under tiden därefter. Även 
  
 397 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 andelen helt nyktra och drogfria året efter utskrivning har ökat från 5 procent under LVM:s första period till 14 procent i dag. 
  
 b) 
  
 Betydande förbättring i de intagnas situation sker också på andra problemområden, men för en inte obetydlig grupp tycks hälsoproblem och bostadsproblem rent av förvärras efter utskrivning jämfört med före vården. 
  
 c) 
  
 Fortfarande finns en hög överdödlighet bland  
  
 LVM-vårdade 
  och denna har inte påverkats gynnsamt under åren. Den kan i huvudsak direkt kopplas till missbruk, våld och självmord. Överdödligheten är mycket hög i internationellt perspektiv, även jämfört med andra kliniska studier av missbrukare, vilket har att göra med att  
 LVM-intagna 
  är en särskilt utsatt grupp. De mest utslagna löper störst risk att dö. En möjlighet är att det just handlar om dem som är mest uppgivna, som mest sak- nar hopp. Samtidigt har vi inte anledning att ge upp om någon. De som blir helnyktra/drogfria har bättre långtidsöverlevnad än normalbefolkning. 
  
 d) 
  
 Betydelsen av  
  
 LVM-vårdens 
  innehåll har varit svår att dok- umentera i flera tidigare studier. Genom analysen av ett  
 30-tal 
  utfallsstudier har vissa mönster blivit tydliga. Strukturerade metoder i bedömning samt i utredning och diagnostik ökar förutsättningarna för positivt utfall i form av att uppnå minskat missbruk respektive helnykterhet/drogfrihet, och strukturerad behandling kan bidra till lägre antal döda. De kausala relatio- nerna i dessa samband kan inte fastställas utifrån dessa studier. Betydelsen av strukturerade metoder i bedömning/utredning kan ha att göra med att det finns en direkt motiverande effekt i detta, men det kan också bero på att hjälpen därmed bättre kan inriktas på det individen har behov av. Betydelsen av strukture- rad behandling för att minska död kan ha att göra med att några av dem som allra mest lider av hopplöshet därmed kan känna att de tas på allvar och att deras hopp väcks på nytt. Det är rim- ligt att tänka sig att det krävs starkt engagemang, tilltro och hopp för att tända deras gnista. Det kan också bero på att strukturerad behandling möjligen bidrar till att motivera till deltagande i självhjälpsgrupper och annan form av fortsatt stöd. 
  
 e) 
  
 Även om  
  
 LVM-tiden 
  kan utnyttjas bättre, är det som händer efteråt avgörande på längre sikt. Deltagande i eftervård och självhjälpsgrupper svarar för huvuddelen av variationen i utfall i ett par studier, oberoende av behandlingsmodell. Det tycks inte heller spela så stor roll vilken av dessa två stödformer som per- 
 398 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 sonen har, men det är viktigt att någon av dem finns och att deltagandet fungerar under lång tid. 
  
 f) 
  
 En del tyder på att olika grupper av missbrukare kan attraheras till olika stödformer. De med mer depressiva problem tycks föredra professionell eftervård, medan de med utagerande pro- blem hellre verkar delta i självhjälpsgrupper. Om  
  
 LVM-vården 
  aktivt initierar deltagande i båda, så kan personen själv känna var han/hon hör hemma. 
  
 g) 
  
 De utagerande personerna är inte omöjliga att motivera. Moti- vation är inte en personlighetsegenskap. Unga socialt instabila avviker mer, men huvuddelen av dem kan ta emot behandling om  
  
 LVM-hemmet 
  och eftervården är uthålliga. Den parallella Jämtlandsstudien visar också att de som avviker och återfaller under  
 LVM-tiden 
  inte är mindre benägna att gå in i fortsatt frivillig vård än de som inte avviker och återfaller. 
  
 h) 
  
 Metadonunderhållsbehandling till heroinister har – då den kombineras med psykosociala insatser – visat positiva effekter för överlevnad, hälsa och social anpassning. Det finns därför starka skäl att erbjuda metadonunderhållsbehandling till heroi- nister, särskilt den svårt beroende grupp som blir föremål för  
  
 LVM-vård. 
  Om den  
 LVM-vårdade 
  heroinisten själv önskar inleda metadonprogram så kan man se detta som ett uttryck för dennes val, även om denne står under tvångsvård. Om metado- nassisterad rehabilitering accepteras som adekvat eftervård så kan detta dessutom sägas ske enligt  
 LVM-lagens 
  intentioner. 
 Utfall, effekt och frågan om generaliserbara slutsatser 
 Denna studie har primärt handlat om utfall av  
 LVM-vård 
  – inte om effekt. Utfall handlar om vad som faktiskt händer efter vården. Effekt handlar om vad skillnaden är jämfört med vad som skulle ha hänt om  
 LVM-vården 
  inte genomförts. Utfall beskriver förlopp, medan effekt förklarar orsaker. Till en del har jag utifrån resultaten i multivariata s.k. prediktionsstudier försökt att resonera om olika samband mellan utfallet, patientkaraktäristika samt vårdens utform- ning. Men resonemangen har inte handlat om tvångsvårdens vara eller inte vara. 
 Parallellt med denna studie har jag också rapporterat en kon- trollerad studie från Jämtland (Gerdner 2004), som just försöker undersöka effekt av  
 LVM-vård. 
  Det kan därför finnas anledning att 
 399 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 diskutera hur dessa kan tolkas tillsammans. Vi har då en paradox att fundera på. 
  
 Denna studie visar att utfallet av  
  
 LVM-vård 
  förefaller ha förbättrats under en följd av år och att mer strukturerade insat- ser förbättrar utfallet. 
  
 Jämtlandsstudien visar att vi inte finner någon skillnad i utfall mellan dem som fått  
  
 LVM-vård 
  och dem som haft ungefär samma problembild, men som inte fått  
 LVM-vård. 
  
 Hur kan vi förstå dessa fynd tillsammans? Det första uttalandet baseras på ett  
 30-tal 
  studier, medan det andra uttalandet baseras på en studie. Just denna studie gällde  
 LVM-vård 
  som genomfördes med en hög omhändertagandenivå, men utan strukturerade behand- lingsinslag, innan psykologutredningar började genomföras och ligga till grund för vården, och då eftervårdsinsatser i allmänhet saknades eller var mycket kortvariga. Förbättringen i Jämtlandsstudien låg numerärt på en hög nivå men denna andel är troligen inte jämförbar med övriga utfallsstudier på grund av mycket precisa mått. Fynden i dessa två studier kan därmed mycket väl vara konsistenta. Men slutsatserna i dessa studier gäller endast de populationer som här har studerats. Vi bör fortfarande vara försiktiga och undvika alltför generaliserande slutsatser om tvångsvård i allmänhet både utifrån den enda kontrollstudien och när det gäller de över 30 utfallsstudi- erna. Då vårdens innehåll förändras så kan också utfallen ändras. 
 Samtidigt bör vi hålla i minnet att förbättringen av  
 LVM-vårdens 
  utfall också kan ha att göra med faktorer som finns utanför LVM- vården. Exempelvis tillämpas strukturerade bedömningsformulär (ADDIS, DOK, ASI) i mycket högre grad nu inom socialtjänsten och andra delar av vårdapparaten (Khan  Lundström 1998). Socialsekreterare har i dag troligen bättre kunskaper om missbruk än tidigare. Självhjälpsrörelsen är utbyggd i större delar av landet än vad som var fallet tidigare. Allt detta talar för att successiv förbätt- ring kan ha skett även utanför  
 LVM-vården. 
  Kontrollerade studier är enda sättet att undersöka tvångsvårdens unika bidrag till miss- brukarvården i samhället på gott och på ont. Det behövs därför fler och gärna större kontrollstudier från andra delar av landet och där vården och eftervården har annan utformning. Detta är rimligen bråttom. Det är svårt att etiskt försvara tvångsvård som inte påvisar positiva effekter för en stor del av de omhändertagna. 
 400 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Så länge tvångsvården finns har vi all anledning att försöka utforma den på sätt som ger största förutsättningar för positiva utfall. Kraven på att  
 LVM-vården 
  ges ett tydligare innehåll, genom struktur både i utredningsarbetet och i motivations- och behandlings- arbetet får stöd i studien. Det betyder inte att studien ger prioritet åt en viss behandlingsmodell, men ostrukturerade insatser, utan fokus på missbruk, hälsa och social integrering, bör rimligen inte i läng- den accepteras. 
 Dessutom får vi inte glömma att  
 LVM-vården 
  aldrig blir bättre än den eftervård som följer därpå – all vårdeffekt rinner, som Evans ström (1986) påpekade, ut i sanden om ingen fortsättning följer. När eftervård saknas kan man knappast förvänta sig någon större effekt. Av dessa skäl bör olika åtgärder övervägas som kan säker- ställa att eftervården verkligen kommer till stånd. Det handlar bland annat om hur resurser tillförsäkras, men också vilka kontroll- åtgärder som kan stödja genomförandet. Man kan överväga någon typ av övervakning efter en (möjligen kortare och mer strukture- rad)  
 LVM-vård 
  i förening med ett starkare åtagande från samhällets sida för att ge dessa människor förutsättningar för social integra- tion. Internationella studier pekar på att fortsatt övervakning efter institutionsvården kan bidra till att upprätthålla positiva effekter. Man kan också överväga rapportskyldighet från socialnämndens sida till SiS eller Socialstyrelsen under en sådan övervakningstid. När missbruket lett till utslagning och uppgivenhet kan den enskil- de inte resa sig av egen kraft. Om samhället då sviker sitt ansvar att erbjuda social integration efter  
 LVM-vård, 
  med boende, sysselsätt- ning m.m. dömer vi dem till fortsatt hopplöshet, med hög överdöd- lighet som följd. 
 401 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Studiens metod 
 Studien har dels summerat och diskuterat fynden i hittillsvarande utfallsstudier, dels företagit en syntetiserande kvantitativ analys av dessa fynd. Denna analys har dels handlat om utfallens utveckling över tid (i avsnitt 5) och om programfaktorers inverkan på denna utveckling (i avsnitt 7). Analyserna har lett fram till slutsatserna (a) och (d) i uppräkningen ovan. 
 Genomgången av tidigare gjorda utfallsstudier visade betydande skillnader i metodologisk kvalitet, vilket föranlett användning av ett flertal olika metoder för att säkerställa den syntetiserande analy- sens hållbarhet: 
  
 1. 
  
 När det gäller randomiserade kontrollstudier finns stan- dardskalor för att bedöma kvalitet, men detta finns inte för observationsstudier (Sutton m.fl. 1998). Här har därför ett summativt kvalitetsindex upprättats, anpassat för denna typ av utfallsstudier. 
  
 2. 
  
 Vissa olikheter har föranlett justeringar av utfallsskalorna för att förbättra jämförbarheten. Det gäller dels hanter- ingen av bortfall, dels beräkningen av andelen döda efter utskrivning. 
  
 3. 
  
 I ett fall bedömdes att studien på grund av selektionsmeka- nismer ej kunde användas tillsammans med övriga i den syntetiserande analysen. 
  
 4. 
  
 Utfallets relation till studiernas kvalitet undersöktes både i förhållande till kvalitetsindexet, och dessutom även till oli- ka specifika kvalitetsindikatorer i detta index. Även om indexet i dess helhet inte var relaterat till utfallet, visade sig vissa indikatorer vara det, och de var därmed potentiella hot mot studiens validitet. 
  
 5. 
  
 Det fanns också viktiga skillnader i urvalsgruppernas sam- mansättning. Betydelsen av dessa samplingfaktorer under- söktes på likartat sätt. 
  
 6. 
  
 Heterogeniteten såväl i metodologi som i urval föranledde kontroll av slutsatserna både när det gäller utfallens utveckling över tid, och programfaktorernas inverkan. Kon- trollen gjordes genom att göra om analyserna på ett mer homogent urval av studier. 
  
 7. 
  
 När det gäller den metodologiska faktorn urvalsstorlek har dessutom vägning av utfallen i förhållande till urvalsstorlek använts. 
  
 402 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 8. 
  
 Slutligen har problematiska metodologiska och urvalsskill- nader inkluderats i multivariat analys för att säkerställa att analysens resultat om programfaktorernas inverkan inte ska vara hänförliga till dessa faktorer. 
  
 Studiens resultat står sig efter dessa kontroller. En kvarvarande svaghet i studien är att de tillgängliga utfallsstudierna fortfarande är begränsade i antal. Fler behövs för att få säkrare slutsatser. En annan svaghet är att utfallsstudierna saknar relevanta kontrollgrup- per, vilket innebär att effekter inte kan beräknas som kontrollerar för störande externa och oförutsedda faktorers inverkan. 
 Forskning och behandlingsutveckling 
 Denna studie har innehållit uppföljningar från en mängd institutio- ner. Men dels finns det fortfarande  
 LVM-institutioner 
  som aldrig omfattats av uppföljning, dels behövs fortlöpande uppföljningar även på de institutioner som tidigare haft sådana. Viktiga faktorer för den fortsatta programutvecklingen är: 
  
 1. 
  
 att alla  
  
 LVM-institutioner 
  kontinuerligt följs upp. Det är orim- ligt att avgörandet om huruvida uppföljning skall ske eller ej skall ligga på institutionscheferna. 
  
 2. 
  
 att denna uppföljning har forskningskaraktär så att ny kun- skap erhålls. SiS bör gärna fortsätta uppmuntra anställda på  
  
 LVM-institutionerna 
  att delta i forskningsarbete runt sin praktik. Men då är det viktigt att det finns en god samord- ning genom FoU så att data tas tillvara och analyseras på bästa sätt. Det är problematiskt att, som SiS gör, låta insti- tutionerna själva hantera utfallsstudierna. Fördelen är att personkännedom om klienterna och deras socialsekreterare kan underlätta datainsamling, men det är svårt att vidmakt- hålla metodologisk stringens och jämförbarhet mellan olika studier då man lokalt väljer att hantera mått och uppgifter från olika datakällor på olika sätt. Genom att inte samla in uppföljningsdata centralt i datamedium förloras också möj- ligheter till djupare sekundäranalyser på större material. 
  
 3. 
  
 att utfallsstudiernas kvalitet höjs. En möjlighet är då att använ- da sig av punkterna i kvalitetsindexet i denna studie som en checklista. 
  
 403 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 4. 
  
 att studier framledes i möjligaste mån planeras så att de inne- håller kontrollgruppsdesign. Det gäller både studier med lik- värdig kontrollgrupp som inte fått  
  
 LVM-vård, 
  men också studier där likvärdiga grupper fått  
 LVM-vård 
  med olika utformning. 
  
 5. 
  
 att etablera ett nära samband mellan  
  
 LVM-institutioner 
  och forskningsinstitutioner. Avståndet mellan forskning och pro- gramutveckling behöver minska. Framstegen för medicinsk vård har bland annat berott på att det funnits en närhet mellan forskning och behandlingspraktik genom de medi- cinska fakulteternas koppling till universitetssjukhus. Miss- brukarvården – såväl den frivilliga som den tvångsmässiga – skulle behöva närmare koppling till beteendevetenskaplig och medicinsk forskning. 
 404 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Referenser 
 Le, Hunt (2003). Young – Metoder, tillämpningar och kontroverser. Lund: Studentlitteratur. 
 Arnhof, Barron (1983). Narkotikamissbrukare intagna enligt LVM under 1982 – en uppföljning. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Hart, Rogers, Cattis(1988). Tvångsvård av narkomaner – till vilket pris? Stockholm: Liber. 
 Morales, Marquez, Bird (1987). Behandlingshemmet Eke- bylund – En studie av157 gäster inskrivna januari 1984 - juni 1985. Forsknings- och Utvecklingsbyrån, Rapport nr 78. Stock- holms socialförvaltning. 
 Morales, Marquez, Bird (1990). Uppföljningsprojektet Behandlingshemmet Hornö. En studie av 121 inskrivna åren  
 1984–1986. 
  Stockholm: Forsknings- och Utvecklingsbyrån, FoU rapport 134. 
 Khan, Kramer (1994a). Institutionsvård av missbrukare. En studie av Älvgårdens behandlingshem. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms Universitet. 
 Khan, Kramer (1994b). Överdödlighet och upprepade Jones domar bland tvångsvårdade missbrukare. Socialmedicinsk tid- skrift, 10:  
 474–479. 
  
 Khan, Whitehead, Marshall (1998). Metoder i socialt arbete. Socialvetenskaplig Tidskrift 5 (4):  
 291–314. 
  
 Gonzalez, Golden (1992). Kvinnliga narkomaner i tvångsvård. Stock- holm: Socialstyrelsen. 
 Stephenson, Porter; Thomas, Rios  Kofoed, Lial (1988). An overview of psychiatric treatment approaches to three offender groups. Hospital and Community Psychiatry 39 (2):  
 151–158. 
  
 Jones, Jacobson,  
 Richards 
   Uddenfeldt, Villa (1984). En uppföljningsundersökning om 26 personer som beretts vård med stöd av Lagen om Vård av Missbrukare i vissa fall – LVM. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms Universitet. 
 Johnson, Larson, Anderson (1983). Legal coercion and retention in drug abuse treatment. Hospital and Community Psychiatry, 34:  
 1145–1149. 
  
 De Ibarra, Holt (1988). Legal pressure in therapeutic communi- ties. I: Garcia  Hodge (eds.). Compulsory Treatment of Drug Abuse: Research and Clinical Practice. 
 National Institute on Drug Abuse (NIDA). Research mono- 
 405 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 graph series, 86:  
 160–177. 
  Washington DC. US Government Printing Office. 
 De Ibarra, Holt (1991). Retention in  
 drug-free 
  therapeutic com- munities. I: Smith; Smith; Santos. (eds.). Improving Drug Abuse Treatment. Washington DC, US Department of Health and Human Services (Research Mono- graph 106). 
 De Ibarra, Holt (1994). The therapeutic community: Ibarra model. I: Hodge, Merritt Ibarra  Hurst (eds.). Therapeutic Community: advances in research and application. Rockville MD, National Institute on Drug Abuse (NIDA Research Monograph 114). 
 Jackson, Rush, Brown (1998). Situationen  
 6–18 
  månader efter avslutad  
 LVM-vård. 
  En uppföljning av de 28 personer som dömts till vård enligt LVM under  
 1995–96 
  i Västerås. Utvärde- ringsrapport nr 4/98. Västerås: Västerås stad, Individ och famil- jenämnden. 
 Elmér, Kramer (1989). Om modeväxlingar i synen på alkoholismen: Last – sjukdom – beteenderubbning – samhällssymptom? Alko- hol  Narkotika 82:  
 3–10. 
  
 Emrick, Chad D (1987). Ruiz anonymous: Affiliation proc- esses and effectiveness as treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 11(5):  
 416–423, 
  
 Patel, Brown (2002). Sex månader efteråt. Uppföljning vid Hornö  
 LVM-hem. 
  Stockholm: Statens institutionsstyrelse. (Allmän  
 SiS-rapport 
  2002:03). 
 Fernstedt, Hughes (1992a). Håkanstorpsstudien del 1 – Klienter: 108 tvångsvårdade narkomaner.  
 FoU-rapport 
  1992:2. Stockholm: Stockholms socialtjänsts  
 FoU-byrå. 
  
 Knox, Hughes (1992b). Håkanstorpssudien del 3, Klienter – 102 kli- enter 6 månader efter tvångsvård.  
 FoU-rapport 
  1992:12. Stockholm: Stockholms socialtjänsts  
 FoU-byrå. 
  
 Fillmore, Kaye Stewart, Lambert (1987). Coercion into alcohol- ism treatment: meanings for the disease concept of alcoholism. 
 Journal of Drug Issues 17:  
 301–319. 
  
 Garza, Benson, Bird (1987). LVM 1986 – Tvångsvård administrerar av Stockholms stad.  
 FoU-byrån. 
  Stockholm: Stockholms socialförvaltning. 
 Garza, Benson, Bird (1990). Griffith – ett behandlingshem för klienter med behov av särskild tillsyn. Rap- port nr 142. Stockholm: Stockholms socialförvaltning. 
 406 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Fugelstad, Allen (1989).  
 LVM-vård 
  av narkomaner. Kartläggning av narkomaner inskrivna på Nichols  
 LVM-hem 
 1986–1988. 
  Stock- holm: Toxikomanikliniken, Sabbatsbergs Sjukhus samt FoU- byrån, Stockholms socialförvaltning. 
 Fugelstad, Allen (1997).  
 Drug-related 
  deaths in Stockholm during the period  
 1985–1994. 
  Causes and manners of death in relation to type of drug abuse,  
 HIV-infection 
  and methadone treatment. 
 Akademisk avhandling. Stockholm: Department of forensic medicine, Karolinska Institute and Department of Psychiatry, S:t Görans Hospital. 
 Fugelstad, Allen; Hardy, Thornton, Washington (1998). Changes in mortality, arrests, and hospitalizations in nonvol- untarily treated heroin addicts in relation to methadone treat- ment. Substance Use  Misuse 33(14):  
 2803–2817. 
  
 Collins, Marsh (1986). Uppföljning av Runnagårdens  
 5-veckors-pro- 
  gram. 1984 års patienter ett halvår efter utskrivning. Örebro: Runnagården. 
 Collins, Marsh (1998a). Compulsory treatment for alcohol use disor- ders – Clinical and methodological studies of treatment outcome. Akademisk avhandling. Malmö: Department of Clinical Alcohol Research, Lund University. 
 Collins, Marsh (1998b).  
 LVM-vårdens 
  kvalitet enligt socialtjänstens bedömning. Rapport 1/98. Stockholm: Statens institutionssty- relse. 
 Collins, Marsh (2000). Utfall och kvalitet inom  
 LVM-vården. 
  Upp- följning av Lunden och Älvgården. SiS följer upp och utvecklar 3/00. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Collins, Marsh (2004).  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt 
 – en kontrollerad registerstudie i Jämtland. I: Forskningsrappor- ter. Bilagedel till  
 LVM-utredningens 
  betänkande (SOU 2004:3). 
 Collins, Kramer, Marshall (1997). Mortality of treated alco- holics after eight years in relation to  
 short-term 
  outcome. Alco- hol  Alcoholism, 32:  
 573–579. 
  
 Collins, Marsh; Hernandez, Martinez, Howard (1988). 
 Behandling som hjälp till självhjälp.  
 Minnesota-modellen 
  tilläm- pad på ett svensk  
 LVM-hem, 
  Runnagården – bakgrundsfaktorer och resultat. Rapport nr 47. Örebro: Örebro Läns landsting och Högskolan i Örebro. 
 Collins, Marsh; Hernandez, Morgan; Porter, Sharp, Marshall (1996). Prediction of outcome in coerced and voluntarily 
 407 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 treated alcoholics. Scandinavian Journal of Social Welfare 5:106– 112. 
 Collins, Marsh; Furuholm,  
 Martin, Marshall (1997). Abscondance and duration of treatment of compulsorily com- mitted alcoholics on a locked ward: effects of changes in the treatment programme and the law. Scandinavian Journal of Social Welfare, 6:  
 310–316. 
  
 Collins, Fleming, Washington (2000). Factors affecting motivation to treatment in severely dependent alcoholics. Jour- nal of Studies on Alcohol, 61 (4):  
 548–560. 
  
 Collins, Marsh, Reyes, Vargas, Martinez (2001). Personality factors and drug of choice in female addicts with psychiatric comorbidity. Substance Use  Misuse 37(1):  
 1–18. 
  Collins, Flores, Howard (1996). Explaining inconsis- 
 tency between patient and collateral: validity in outcome studies of coercive alcoholism treatment. Scandinavian Journal of Social Welfare, 5 (1):  
 12–18. 
  
 Collins, Marsh; Porter, Sharp, Marshall (1998). Social workers and significant others as collaterals of  
 non-responding 
  Wilson in  
 follow-up 
  studies using mail questionnaires and telephone interviews. Scandinavian Journal of Social Welfare 7:  
 34–41. 
  
 Foster, Washington (1991). LVM i praktiken, En uppföljning av tvångs- åtgärder vid missbruk, Malmöhus län 1989. Länsstyrelsen i Mal- möhus län., Sociala enheten. 
 Foster, Washington (1994a). Anmäld enligt LVM. Del 1. Missbrukare som vårdats enligt LVM. Rapport 1994:4. Sociala enheten, Läns- styrelsen i Malmöhus län. 
 Foster, Washington (1994b). Anmäld enligt LVM. Del 2. Missbrukare som vårdats enligt SoL. Rapport 1994:5. Sociala enheten, Läns- styrelsen i Malmöhus län. 
 Glass, Taylor (1976). Primary, secondary and  
 meta-Analysis 
  of Research. Educational Researcher 5:  
 3–8. 
  
 Glass, Taylor (1994). Review of Long and Meyer (Eds.) The handbook of research synthesis. http://glass.ed.asu.edu/gene/papers/hrsrev.html 
 Glass, Taylor (2000).  
 Meta-Analysis 
  at 25. http://glass.ed.asu.edu/gene/papers/meta25.html 
 Mayer, Hicks, Simpson  
 Schmidt Glenn (1996). Kartläggning av särskilda  
 utrednings-/diagnosresurser 
  vid 
 408 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SiS´  
 LVM-institutioner. 
  Lund: Institutionen för tillämpad psy- kologi, Lunds Universitet. 
 Grufman, Pace (1987). Uppföljande undersökning av personer som vårdats med stöd av lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Stockholm: Länsstyrelsen i Stockholms Län, Sociala enheten. 
 Israelsson, Romero (2004). Komparativ analys av internationell lag- stiftning om tvångsvård av substansmissbrukare. I: Forskningsrap- porter. Bilagedel till  
 LVM-utredningens 
  betäkande (SOU 2004:3). 
 Jansson, Fischer, Marshall (2003). Psykisk och somatisk belast- ning hos tvångsvårdade kvinnor. Jones och  
 LVU-vårdade 
  kvin- nor vid Lunden. SiS följer upp och utvecklar 1/03. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Simpson, Gonzalez (1979). Mål och verklighet i ett terapeutiskt samhälle. En process- och effektstudie av en behandlingsinstitution för drog- missbrukare. Pedagogiska institutionen, Uppsala universitet samt Harris  Martinez, Stockholm. 
 Johansson, Hanson (2000). Tvång och tillit.  
 LVM-vård 
  som kulturell ingenjörskonst – exemplet Hornö. Forskningsrapport nr 1/2000. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse. 
 Jönsson,  
 Valenzuela 
  (1996). Burns behandlingshem, historik. Öster- sund: Jamtli, Jämtlands läns museum. 
 Bright, Lee, Gardner (1999). Ett år efter utskrivning – vad hände sen? En uppföljning av 31  
 LVM-klienter 
  och deras situ- ation ett år efter utskrivning. SiS följer upp och utvecklar 5/99. Stockholm: Statens institutionsstyrelse,. 
 Liebowitz, MR; Stone, MH  Turkut, ID (1986). Treatment of personality disorders. I: AJ Frances  RE Robinson (eds.). Psy- chiatry update: American Psychiatric Association Annual Review 5. Washington DC, American Psychiatric Press. 
 Villa, Brown (1986). Val av behandling för alkoholism. Liber Förlag, Malmö. Pedagogiska institutionen, Stockholms Univer- sitet. (Akademisk avhandling). 
 Lundgren Porter; Collins, Hansen,  
 Wilson 
  (2002). Childhood abuse and neglect in severely dependent female addicts: Homogeneity and reliability of a Swedish version of the Childhood Trauma Questionnaire. International Journal of Social Welfare 11(3):  
 219–227. 
  
 Baker, Lynch; Torres, Reed, Anderson (2003). Perso- nal och patienters upplevelser av behandlingsklimatet på Kvinno- 
 409 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 institutionen Runnagårdens låsta avdelningar. Östersund: Insti- tutionen för Socialt Arbete, Mitthögskolan  
 (C-uppsats). 
  
 Campbell, Rodriguez, Doyle (2002). Behandlingsplanering utifrån ASI och MAPS. En kvalitativ studie på Rällsögården. Allmän SiS- rapport 2002:6. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Länsstyrelsen Malmöhus län (1994:3). Missbrukarvården i Malmö- hus län. Malmö: Länsstyrelsen Malmöhus län, Sociala enheten. 
 Länsstyrelsen Malmöhus län (1995:31). Missbruk – Tvångsvård. Tillämpning av LVM andra halvåret 1994. Malmö: Länsstyrelsen Malmöhus län, Sociala enheten, Rapport 1995:31. 
 Länsstyrelsen Malmöhus län (1996:4). Anmäld enligt LVM andra halvåret 1995 – en uppföljning. Malmö: Länsstyrelsen Malmöhus län, Sociala enheten, rapport 1996:4. 
 Länsstyrelsen i Jämtlands län (1998). En grupp tunga missbrukare i Östersunds kommun – Signaler, behov och insatser. Östersund: Länsstyrelsen, Jämtlands län. Social omvårdnad. 
 Länsstyrelsen i Östergötland (1986). Efterundersökning av personer som 1984 tvångsomhändertagits enl. LVM. Linköping: Allmänna enheten, sociala funktionen. 
 Maddux, Parker (1988). Clinical experience with civil commit- ment. I: Johnson CG  Valentine (eds.). Compulsory Treat- ment of Drug Abuse: Research and Clinical Practice. Washington DC: National Institute on Drug Abuse (NIDA). Research monograph series, 86:  
 35–56. 
  
 Sweeney, Hines, Barnes (1985). Relapse prevention. New York  London: Davis. 
 Dean, Vasquez  Pugh, Bell (2002). Motivational Inter- viewing – Preparing people for change. New York  London: Guilford Press (Andra upplagan). 
 Moos, Green; Golden, Wallace, Small (1990). 
 Alcoholism Treatment – Context, Process and Outcome. New York  Oxford: Oxford University Press. 
 Salas, Bailey (1998). Utvärdering av huvudmannaskapsbytet från statligt till  
 landstings-kommunalt 
  för tvångsvård av vuxna miss- brukare – Exemplet Rällsögården. Örebro: Institutionen för samhällsvetenskap, Programmet för samordnade hälso- och välfärdssystem, Högskolan i Örebro. (Magisteruppsats). 
 Salas, Bailey; Collins, Knapp, Soto (1998). Rällsö- gården – 40 års verksamhet vid ett behandlingshem för vuxna missbrukare. SiS följer upp och utvecklar 1/98. Stockholm: Evans tens institutionsstyrelse. 
 410 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Brown, Mitchell, Rodgers (1994).  
 LVM-vård 
  av narkomaner. Rapport från Avgiftningsenheten i Malmö: Patienterna, arbetsme- toderna och resultaten. Meddelande från Socialhögskolan, Lunds Universitet, 1994:3. 
 Jones,  
 Johnson, Teppo (1998). Manualbaserat arbete med dubbel trubbel – Pittsburghmodellen omsatt till svenska förhållanden. I: Gibbs, Ö (red.). Dubbel trubbel – Nya rön och erfarenheter i diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning, sid.  
 128–133. 
  Örebro: Statens institutionsstyrelse  Runnagården. 
 Nordvall,  
 Ali 
   Kramer, White (1997). Uppföljning av LVM- hemmet Tapia gravida missbrukare. Lund: Lundens LVM- hem, stencil. 
 Murray, Washington (1999). Beroende av droger – utsatt för övergrepp? Intervju- och enkätundersökning av drogberoende män på Rällsö- gården 1998. SiS följer upp och utvecklar 6/99. Stockholm: Evans tens institutionsstyrelse. 
 Ollus, Fox, Gonzalez (2002:6). Arbetsmiljö och vårdkul- tur, del 6: Griffith. Stockholm: Statens Institu- tionsstyrelse. 
 Ollus, Fox, Gonzalez (2002:7). Arbetsmiljö och vårdkul- tur, del 7: Hessleby Behandlingshem. Stockholm: Statens Insti- tutionsstyrelse. 
 Olsson, Combs (1997).  
 LVM-vård 
  1982  
 –1995. 
  Stockholm: Statens institutionsstyrelse, Rapport 1997:3 
 Richardson, Caldwell, Knight (1985). Demographic variables as predictors of alcoholism treatment outcome. Jour- nal of Studies on Alcohol 46 (5):  
 425–432. 
  
 Palmstierna, Davis (1994). Tvång mot psykiskt sjuka inom missbru- karvården. Socialmedicinsk tidskrift  
 71(10):471–473. 
  
 Sparks, Richardson (1989). Fyra år med LVM – En uppföljning i fyra kommuner. Socialtjänstprojektet, rapport nr 12. Rapport i Socialt arbete nr 46. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms univer- sitet. 
 Pettersson, Cruz (2003). Sex månader efteråt. Uppföljning vid Behandlingshemmet Rällsögården. Allmän  
 SiS-rapport 
  2003:1. Stockholm: Statens institutionsstyrelse 
 Porter, Dunn; Flores, Torres, Robinson (1986). The law and the treatment of drug and  
 Elliottpersons – a comparative study of existing legislation. Geneva: World Health Organization. 
 411 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 Mayer, Rowland (1983). Narkomani. Tiden/Folksam. Stockholm. Riksdagsrevisorerna (2002/03:RR9). Med tvång och god vilja – vad gör Statens institutionsstyrelse? Stockholm: Sveriges Riksdag. 
 Rosvall, Hill (1984). Frihet eller drogfrihet – en studie av LVM- tvång och narkomaner. Örebro: Örebro Läns Landsting och Runnagården. 
 Vaughn, Moore (1989). Kvinnor, missbruk och behandling – behandling för kvinnor på Stornäset. Rapport från ett projekt på Stornäset 1988– 1989. (Stencil) 
 Sallmén, Howard (1999). Compulsory treatment of alcoholics. Psychi- atric comorbidity, psychological characteristics, coercive experiences and outcome. Akademisk avhandling. Departments of Clinical Alcohol research and Psychology. University of Lund. 
 Sallmén, Howard (2003). Institutionsbaserad  
 LVM-forskning 
  – 10 år av forskning, utveckling och utvärdering vid Karlsvik. Stockholm: Statens institutionsstyrelse (Kommande publikation) 
 Sallmén, Sharp, Marshall (1996).  
 Eighteen-months 
  follow- up of alcoholics in a coerced care setting. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20 (2): 77 (Abstract). 
 SBU (2001). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem – En evi- densbaserad kunskapssammanställning. Volym 1 och 2. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. 
 Shaffer, Martin, Hughes (1996). Estimating the prevalence of adolescent gambling disorder: A quantitative synthesis and guide toward standard gambling nomenclature. 
 Journal of Gambling Studies 12(2):  
 193–214. 
  
 Skårner, Jennings, Herring (2003). Det är dom här jag har och inte har. Om  
 LVM-vårdade 
  narkotikamissbrukares soci- ala nätverk. Forskningsrapport nr 1, 2003. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse. 
 Socialstyrelsen (1998:3). Socialstyrelsen följer upp och utvärderar. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen (2002:8). Missbrukare och övriga vuxna – insatser år 2001. Stockholm: Socialstyrelsen, Sveriges officiella statistik. 
 Socialstyrelsen (2003:6). Missbrukare och övriga vuxna – insatser år 2002. Stockholm: Socialstyrelsen, Sveriges officiella statistik. 
 SOU 1987:22. Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget. Slutbetänk- ande av Socialberedningen. 
 SOU 1992:18. Tvångsvård i socialtjänsten – ansvar och innehåll. Betänkande av IUM utredningen om tvångsinstitutioner inom socialtjänsten. 
 412 
  
 SOU 2004:3 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 Statens institutionsstyrelse (1998). Årsrapport DOK 96 – Personer inskrivna vid  
 LVM-institutioner 
  under 1996 – bakgrund, livssitu- ation och vårdbehov. SiS följer upp och utvärderar 3/98. Stock- holm: Statens institutionsstyrelse. 
 Statens institutionsstyrelse (2001). Årsrapport DOK 00 – Personer inskrivna vid  
 LVM-institutioner 
  under år 2000 – bakgrund, livs- situation och vårdbehov. SiS följer upp och utvärderar 3/01. 
 Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Statens institutionsstyrelse (2003). Verksamhetsplan, budgetåret 2003. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Sullivan, Garcia, Montoya (1998). Att behandla kemiskt beroende patienter som utsatts för trauma. I: A Gerdner  Ö Ramsey (red.). Dubbel trubbel – Nya rön och erfarenheter i dia- gnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning, sid.  
 103–111. 
  Örebro: Statens institutionsstyrelse  Runnagår- den. 
 Ramsey, Berger (1998). Strategier vid behandling av dubbla stör- ningar. I: Mcdonald  Wilkinson (red.). Dubbel trubbel 
 – Nya rön och erfarenheter i diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning, sid.  
 90–102. 
  Örebro: Statens institutionsstyrelse  Runnagården. 
 Sutton AJ, Abrams KR, Rush, Spencer  Song F (1998). Systematic reviews of trials and other studies. Health Technology Assessment; Vol. 2: No. 19: 308 pp. 
 Simpson, Lee (1997). Livet som narkoman. Nordisk alkohol  narkotikatidskrift, 14 (4):  
 219–230. 
  
 Simpson, Lee (2001). Vård bakom låsta dörrar. Lunden, ett  
 LVM-hem 
  för kvinnor. Forskningsrapport nr 1, 2001. Stock- holm: Statens institutionsstyrelse. 
 Simpson, Lee (2003). Knarkare  plitar – Tvångsvården inifrån. Stockholm: Carlssons Bokförlag. 
 Teglund, Hernandez, Marshall (1997). Personlighet, psykisk stör- ning och sociala bakgrundsfaktorer hos missbrukare på  
 LVM-hem. 
  Lund: Institutionen för tillämpad psykologi, Lunds Universitet. (Examensarbete, psykologlinjen) 
 Tärnegård, Vasquez (2000). Socialtjänstens hantering av klienter med psykiatrisk komorbiditet – en aktstudie vid missbruksenheten i Östersund. Östersund: Institutionen för socialt arbete. (C- uppsats) 
 Webster, Gibson (1990). Coercion in alcohol treatment. I: Institute of medicine. Broadening the base of treatment for alco- 
 413 
  
 Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier 
  
 SOU 2004:3 
  
 hol problems. Washington DC: National Academy Press: pp.  
 Jackson. 
  
 Donovan, Miller (1991). Ingen kan tvinga mig att bli nykter – Minnesotamodellen som behandlingsmetod för tvångsomhänder- tagna missbrukare. Örebro: Örebro Läns Landsting. (Rapport nr 11). 
 Wild, Wise; Bennett, AB  Cooper, Green (2002). Compulsory Sub- stance Abuse Treatment: An overview of recent findings and issues. European Addiction Research 8:  
 84–93. 
  
 Rodriguez, Heath (1998). Övergrepp i barndomen – en modell för utvärdering av trauma. I: Mcdonald  Wilkinson (red.). 
 Dubbel trubbel – Nya rön och erfarenheter i diagnos och behand- ling av samtidigt beroende och psykisk störning, sid.  
 69–77. 
  Öre- bro: Statens institutionsstyrelse  Runnagården. 
 Yohanes, Brown; Martin, Allen; Foster, Sampson, Coleman (2002). De kommer ut fräscha och fina Om tvång och hemlös- het. Forskningsrapport nr 4/2002. Stockholm: Statens institu- tionsstyrelse. 
 Åberg, Singh; Lopez, Farley; Wilson, Lopez, Marsh (2001). Psykosociala behandlingsinslag i svenskas meta- donprogram - värdering ur patientperspektiv. Nordisk Alkohol- och Drogtidskrift 18  
 (5-6): 
 444–460. 
  
 Hardy, Bird (1994).  
 LVM-vård 
  i Stockholm.  
 FoU-byrån. 
  Stockholm: Stockholms socialförvaltning. (Stencil) 
 414 
  
 Tabell 6.  
 Översikt av utfall när det gäller förändring av missbruk i 32 stycken uppföljningsstudier av  
 LVM-vård 
  under åren 1983 till maj 2003. 
  
 Referens 
  
 Urvalsgrupp 
  
 Drogtyper 
  
 Genomsnittlig 
  
 Datakällor 
  
 Uppföljnings- 
  
 Observations- 
  
 Förbättrings- 
  
 Bortfall 
  
 Andel 
  
 förbättrade 
  
 Andel 
  
 Kvalitets 
  
 ålder samt social 
  
 tid, snitt 
  
 period 
  
 kriterier (a) 
  
 enl resp 
  
 kriterium 
  
 döda/år (c) 
  
 index 
  
 situation 
  
 (b) 
  
 1. Arnhof 
  
 28 narkomaner (64 % 
  
 Huvudsaklig drog: 54 % 
  
 Ålder: 25, Sambo: 
  
 Intervju med 
  
 11 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 0 % 
  
 25 % förbättrade 
  
 Motsvarande 
  
 0,83 
  
 (1983) 
  
 kvinnor)  
 LVM-vårdade 
  
 heroin, 43 % amfetamin 
  
 11 %, Arb./syss: 4 
  
 refererande 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 inklusive 4 % helt 
  
 3,9 % döda 
  
 på Runnagården 1982. 
  
 and 4 % kokain 
  
 % Egen bost.: 46 % 
  
 socialsekreterare 
  
 nyktra/drogfria 
  
 på årsbasis 
  
 2. Rosvall 
  
 34 narkomaner (56 % 
  
 Narkomaner. Ej 
  
 Arbete/ 
  
 Postenkät till 
  
 6 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 8,8 % 
  
 32 % förbättrade av 
  
 Motsvarande 
  
 0,69 
  
 (1984) 
  
 kvinnor)  
 LVM-vårdade 
  
 specificerat. 
  
 sysselsättning: 18 % 
  
 refererande 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 ursprungligt urval, 
  
 11,8 % döda 
  
 på Runnagården 1983. 
  
 socialsekreterare 
  
 inkl. 6 % helt 
  
 på årsbasis 
  
 nyktra/drogfria. 
  
 3. Jones 
  
 26 personer i Stockholm 
  
 65% alkoholister, 23 % 
  
 Ålder : 42,9 år 
  
 Socialtjänstakter 
  
 C:a ett år. 
  
 Sedan 
  
 Drogfri minst en 
  
 0 % 
  
 23,1 % förbättrade, 
  
 15,4 % döda 
  
 0,83 
  
 m.fl. (1984). 
  
 dömda till  
 LVM-vård 
  
 narkomaner och 12 % 
  
 Sambo: 9 % 
  
 kompletterat med 
  
 utskrivning 
  
 månad direkt efter 
  
 varav en (4,3%) helt 
  
 efter ett år. 
  
 1:a kvartalet 1983 (31% 
  
 blandmissbrukare 
  
 Arbete/syss: 8 % 
  
 intervjuer till 
  
 utskrivning, resp. 
  
 missbruksfri mer än 
  
 kvinnor), vårdade vid 4 
  
 (enligt  
 LVM-domarna) 
  
 Försörjning: 54 % 
  
 socialsekreterare 
  
 hela perioden. 
  
 ett år. 
  
 olika institutioner (d). 
  
 Egen bostad: 19 % 
  
 4. Läns- 
  
 60  
 LVM-vårdade 
  under 
  
 97% alkoholister, 3 % 
  
 Arbete/syss: 6 % 
  
 Socialtjänstakter 
  
 12 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 0 % 
  
 16,7 % förbättrade 
  
 16,7 % döda 
  
 0,84 
  
 styrelsen i 
  
 1984 (13 % kvinnor) vid 
  
 drogmissbrukare 
  
 Försörjning: 66 % 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 inklusive 3,3 % "i 
  
 efter 1 år 
  
 Östergötland 
  
 9 olika institutioner. 
  
 Egen bostad: 64 % 
  
 stort sett helnyktra" 
  
 (1986) 
  
 5. Collins 
  
 90  
 fullföljde  
 1984 (41 % 
  
 Huvudsakligen alkohol 
  
 Ålder: 40 år 
  
 Postenkät till 
  
 7 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 3,3 %. 
  
 Av fullföljare: 59 % 
  
 Motsvarande 
  
 0,81 
  
 (1986) 
  
 kvinnor; 36 % LVM) ett 
  
 för alla. 
  
 patient och till 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 Bortfalls- 
  
 förbättrade inklusive 
  
 3,8 % döda 
  
 tolvstegsprogram vid 
  
 refererande 
  
 enligt mest 
  
 kontroll 
  
 11 % helt 
  
 på årsbasis. 
  
 Runnagården. Andel 
  
 socialsekreterare , 
  
 försiktiga skattning 
  
 mot 
  
 nyktra/drogfria. 
  
 avhoppare ej känt. 
  
 samt kliniska data 
  
 av patient och 
  
 kliniska 
  
 socialsekreterare. 
  
 data 
  
 6. Morales 
  
 157 personer (75 % 
  
 Huvudsakligen alkohol 
  
 Ålder: 38 år, 
  
 Intervju med 
  
 6,5 månader 
  
 Sedan 1 månad 
  
 Inget missbruk 
  
 7,0 % 
  
 26,8 % förbättrade av 
  
 Motsvarande 
  
 0,75 
  
  Ågren 
  
 kvinnor; 15 % LVM) 
  
 (79 %) eller alkohol plus 
  
 Sambo: 44 %, 
  
 patient och 
  
 före uppföljning 
  
 under månaden före 
  
 de ursprungliga 
  
 1,2 % döda 
  
 (1987) 
  
 som vårdats på 
  
 annan drog (21 %). 
  
 Arbete/syss: 34 %, 
  
 refererande 
  
 uppföljning 
  
 urvalet (36 % bland 
  
 på årsbasis 
  
 Brown  
 1984-1985. 
  
 Försörjning: 61 %, 
  
 socialsekreterare. 
  
 kvinnor och 11 % 
  
 Egen bostad: 73 % 
  
 bland män). 
  
 7. Pettersson 
  
 125 personer  
 ( 
 18 % 
  
 Huvudsakligen 
  
 Ålder: 39 år, 
  
 Centrala register 
  
 LVM-vård: 
  
 Sedan 
  
 Överlevt och ej 
  
 0 % 
  
 32 % förbättrade. 
  
 Årlig död 
  
 0,91 
  
 (1989) och 
  
 kvinnor, 21 % LVM) 
  
 alkoholister, 21 % 
  
 Sambo: 27 % 
  
 over dödsfall och 
  
 4,5 år, 
  
 utskrivning 
  
 dömts till ny LVM- 
  
 7,2 % första 
  
 Khan 
  
 från 4 kommuner 
  
 drogmissbrukare 
  
 Arbete/ 
  
 ny  
 LVM-vård 
  
 Mortalitet: 
  
 vård 
  
 året och 
  
 (1994b) 
  
 vårdade  
 1982-1985. 
  
 sysselsättning: 23 % 
  
 6,5 år 
  
 5,3 % alla 
  
 Försörjning: 65 % 
  
 (medianer). 
  
 6,5 år. 
  
 SMR = 7 
  
 8. Collins 
  
 183 personer inledde 
  
 8 % missbrukade 
  
 Ålder: 41,2 år, 
  
 Postenkät till 
  
 10 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 1,7 %. 
  
 Av ursprungliga 
  
 Ingen död av 
  
 0,84 
  
 m.fl. (1988). 
  
 och 121 personer (28 % 
  
 illegala droger, 
  
 Sambo: 24 % 
  
 patient och 
  
 Mortalitet: 8 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 populationen: 36,6 % 
  
 fullföljarna 
  
 kvinnor; 25 % LVM) 
  
 31 % bensodiazepiner, 
  
 Arbete/syss: 55 % 
  
 refererande 
  
 år. 
  
 enligt mest 
  
 förbättrade och 8,7 % 
  
 under 
  
 fullföljde  
 ett tolvstegs 
  
 och 99 % alkohol 
  
 socialsekreterare. 
  
 försiktiga skattning 
  
 helt nyktra. 
  
 uppföljnings- 
  
 program vid 
  
 Ytterligare kliniska 
  
 av patient och 
  
 Av fullföljare 55 % 
  
 tiden. SMR 
  
 Runnagården 1985. 
  
 data. 
  
 socialsekreterare 
  
 förbättrade inkl. 13 % 
  
 (8 år) = 9 
  
 totalt nyktra/drogfria. 
  
 9. Grufman 
  
 45 personer från 
  
 77% alkoholister, 9 % 
  
 Sambo: 9 % 
  
 Socialtjänstakter 
  
 A: 2 månader 
  
 A: Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 2,2 % 
  
 Efter 2 mån.var 22,2 
  
 13,3 % döda 
  
 0,73 
  
 (1987). 
  
 Stockholm som vårdats 
  
 drogmissbrukare, och 
  
 Arbete/syss: 2 % 
  
 och 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 % förbättrade inkl. 2,2 
  
 efter ett år 
  
 enl. LVM 1986 vid 6 
  
 15 % blandat missbruk 
  
 Försörjning: 60 % 
  
 B: 12 månader 
  
 B: Vid 
  
 % drogfria.Vid 12 
  
 olika institutioner (25 % 
  
 Egen bostad: 53 % 
  
 tidpunkten för 
  
 mån. var 4,4 % drog- 
  
 kvinnor) 
  
 uppföljningen 
  
 fria" sedan lång tid" 
  
 10. Fugelstad 
  
 152 personer (46 % 
  
 Huvudsaklig drogtyp: 
  
 Ålder: 29 år, 
  
 Socialtjänstregister, 
  
 15 månader 
  
 Vid tidpunkt för 
  
 Inget missbruk vid 
  
 19,7 % 
  
 23,8% förbättrade, 
  
 Motsvarande 
  
 0,67 
  
 (1989) 
  
 kvinnor) som vårdats 
  
 60 % opiater, 24 % 
  
 Arbete/syss: 5 % 
  
 öppenvårdsregister, 
  
 (median) 
  
 uppföljning 
  
 uppföljning. 
  
 inkl. 20,6 % via 
  
 12 % döda på 
  
 enligt LVM vid Serafen 
  
 amfetamin, 13 % 
  
 Försörjning: 21 % 
  
 sjukhusregister och 
  
 oavsett tid 
  
 metadon and 3,2 % 
  
 årsbasis 
  
 1986-1988 
  (e) 
  
 alkohol och 3 % annan 
  
 Egen bostad: 34 % 
  
 dödsfallsregister 
  
 sedan 
  
 via drogfri behandling 
  
 drog 
  
 utskrivning 
  
 11. Garza  
  
 196 personer (17 % 
  
 89 % missbrukade 
  
 Ålder: 36 år, 
  
 Intervju med 
  
 6 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 11% 
  
 26 % förbättrade, 
  
 Motsvarande 
  
 0,88 
  
 Hardy (1990) 
  
 kvinnor; 87 % LVM) 
  
 alkohol, 12 % heroin, 
  
 Sambo: 11 % 
  
 patient och/eller 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 inklusive 6,6 % helt 
  
 8 % döda på 
  
 vårdade vid Frösö 
  
 7 % hasch och 19 % 
  
 Arbete/syss: 7 % 
  
 socialsekr., samt 
  
 nyktra/drogfria 
  
 årsbasis 
  
 Beh.hem  
 1987-1988 
  
 amfetamin. 
  
 Försörjning: 70 % 
  
 registeruppföljning. 
  
 Egen bostad: 45 % 
  
 12. Gonzalez 
  
 98 kvinnor som skrivits 
  
 53 % heroin, 52 % 
  
 Ålder: 27,6 år, 
  
 Intervju med 
  
 21 månader 
  
 Vid tiden för 
  
 Inget missbruk vid 
  
 28,5 % 
  
 33,3 % förbättrade. 
  
 Motsvarande 
  
 0,56 
  
 (1992) 
  
 ut från  
 LVM-vård 
  vid 
  
 amfetamin, 12 % 
  
 Sambo: 14 % 
  
 refererande 
  
 uppföljning, 
  
 tiden för 
  
 3,9 % döda 
  
 Rålambshov  
 1987-1990. 
  
 alkohol och 2 % annat 
  
 Arbete/syss: 6 % 
  
 socialsekreterare 
  
 oavsett drogfri 
  
 uppföljning 
  
 på årsbasis 
  
 Försörjning: 21 % 
  
 eller kontaktperson 
  
 tid. 
  
 Egen bostad: 33 % 
  
 13. Vaughn 
  
 9 kvinnor behandlade på 
  
 Alkoholister 
  
 Ålder: 38 år, 
  
 Personlig 
  
 1 månad 
  
 Sedan 
  
 Nykter under 
  
 11,1% 
  
 22,2 % av det 
  
 Ingen död 
  
 0,36 
  
 (1989) 
  
 Stornäset  
 1988-89, 
  vilka 
  
 Sambo: 43 % 
  
 uppföljning per 
  
 utskrivning 
  
 månaden sedan 
  
 ursprungliga urvalet 
  
 accepterat delta 
  
 Arbete/syss: 28 % 
  
 telefon eller gm 
  
 utskrivning 
  
 helt nyktra under 
  
 Försörjning: 48 % 
  
 besök 
  
 månaden (+ 11,1% 
  
 Egen bostad: 77 % 
  
 med kort återfall) 
  
 14. Foster 
  
 207 personer anmälda 
  
 75 % alkoholister, 10 % 
  
 Ålder: 42,5 år, 
  
 Postenkät till 
  
 9 månader 
  
 Vid tiden för 
  
 Socialsekreteraren 
  
 37% 
  
 24,7 % förbättrade . 
  
 Ej 
  
 0,58 
  
 (1991) 
  
 för  
 LVM-utredning 
  
 missbrukade illegala 
  
 Sambo: 17 % 
  
 refererande 
  
 (median) 
  
 uppföljning, 
  
 bedömde insatserna 
  
 (27% LVM 
  
 presenterat. 
  
 1989 i Malmöhus Län. 
  
 droger, 1 % 
  
 socialsekreterare 
  
 oavsett drogfri 
  
 som tillräckliga. 
  
 och 43% 
  
 ej 
  
 43 % dömdes till LVM- 
  
 lösningsmedel och 14 % 
  
 tid. 
  
 LVM) 
  
 vård. 31% kvinnor. 
  
 blandmissbruk 
  
 15.Nilsson  
  
 57  
 LVM-vårdade 
  (67% 
  
 Huvudsaklig drog: 
  
 Ålder: 27,7 år, 
  
 Osystematisk 
  
 2 månader s 
  
 Två mått: 
  
 Två mått: 
  
 A: 3,5 % 
  
 A: 12.3 % drogfria av 
  
 Motsvarande 
  
 0,70 
  
 Tops (1994) 
  
 kvinnor) vid Malmö 
  
 Amfetamin 30 %, 
  
 Sambo: 33 % 
  
 uppföljning: 
  
 till 5 år. 
  
 A: 3 månader 
  
 A: Drogfri 3 
  
 B: 12,3 % 
  
 ursprungliga urvalet 
  
 2,5 % döda 
  
 LVM-enhet 
 1986-1992. 
  
 opiater 25 %, hasch 9 %, 
  
 personlig kontakt 
  
 Ungefärlig 
  
 sedan 
  
 månader sedan 
  
 B: 12.3 % förbättrade 
  
 på årsbasis 
  
 alkohol 7 %, förskrivna 
  
 med patienter och 
  
 median 2,5 år. 
  
 utskrivning, 
  
 utskrivning 
  
 av ursprungliga 
  
 droger 5 %, 
  
 olika 
  
 B: Vid tiden för 
  
 B: Drogfri vid tiden 
  
 urvalet inklusive 2 % 
  
 lösningsmedel 2 %, 
  
 professionella. 
  
 uppföljning. 
  
 för uppföljning, 
  
 som lever helnyktra i 
  
 blandmissbruk 23 %. 
  
 inkl. på 
  
 samhället. 
  
 behandlingshem. 
  
 16. Collins 
  
 Alla 603 personer (24 % 
  
 97 % missbrukade 
  
 Ålder: 40,2 år, 
  
 Postenkäter till 
  
 24,4 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 21 % 
  
 40 % förbättrade, 
  
 Motsvarande 
  
 1,00 
  
 m.fl. 1997, 
  
 kvinnor, 42 % LVM) 
  
 alkohol, 29 % bensod., 
  
 Sambo: 22 % 
  
 patienter, 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet enl. 
  
 Utfall 
  
 inklusive 9 % totalt 
  
 3,5 % döda 
  
 Gerdner 1998 
  
 som vårdats på 
  
 32 % illegala droger 
  
 Arbete/syss: 39 % 
  
 refererande 
  
 mest försiktiga 
  
 justerat 
  
 nyktra/drogfria. 
  
 på årsbasis. 
  
 Runnagården  
 1988-1990 
  
 som hasch och 
  
 Försörjning: 55 % 
  
 socialsekreterare 
  
 skattning av patient, 
  
 efter 
  
 oavsett behandlingsspår 
  
 amfetamin och 10 % 
  
 Egen bostad: 66 % 
  
 och till anhöriga 
  
 socialsekr. och 
  
 bortfalls- 
  
 (f). 
  
 missbrukade 
  
 anhörig. 
  
 analys 
  
 lösningsmedel. 
  
 17. Fernstedt 
  
 108 
  
 personer 
  
 (40 
  
 % 
  
 Drogmissbrukare, 
  
 ej 
  
 Ålder: 31,5 år, 
  
 Postenkät till 
  
 6 månader 
  
 Vid tiden för 
  
 Minskat missbruk 
  
 19,4 % 
  
 31 % 
  
 förbättrade, 
  
 Motsvarande 
  
 0,61 
  
 (1992a), 
  
 kvinnor) som 
  
 vårdats 
  
 specificerat 
  
 Arbete/syss: 11 % 
  
 refererande 
  
 uppföljning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 inklusive 
  
 10,3% helt 
  
 14 % döda på 
  
 (1992b) 
  
 enligt LVM 1989- 1991 
  
 Försörjning: 33 % 
  
 socialsekreterare 
  
 oavsett tid. 
  
 nyktra/drogfria 
  
 årsbasis 
  
 på 
  
 Håkanstorp 
  
 (48), 
  
 Egen bostad: 40 % 
  
 Rålambshov (30) 
  
 eller 
  
 Salberga (30). 
  
 18. Khan 
  
 62 personer (55 % 
  
 93 % missbrukade 
  
 Ålder: 42 år, 
  
 Postenkät till 
  
 6 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 8 
  
 % 
  
 av 
  
 32,0 
  
 % 
  
 förbättrade, 
  
 Motsvarande 
  
 0,67 
  
 (1994a) 
  
 LVM, 15 % kvinnor) 
  
 alkohol, 25 % illegala 
  
 Sambo: 21 % 
  
 refererande 
  
 utskrivning 
  
 (inklusive inget 
  
 socialsekr. 
  
 inklusive 
  
 12 
  
 % 
  
 helt 
  
 3,2 
  
 % 
  
 döda 
  
 vårdade  
 minst 30 dagar 
  
 droger och 21 % 
  
 Arbete/syss: 10 % 
  
 socialsekreterare 
  
 regelbundet bruk) 
  
 svarade ej. 
  
 nyktra/drogfria 
  
 på årsbasis 
  
 vid Älvgården hösten 
  
 förskrivna droger. 
  
 Försörjning: 63 % 
  
 resp. drogfrihet 
  
 1992, som accepterat 
  
 uppföljning. På en avd. 
  
 bedrevs tolvstegsvård. 
  
 19. Foster 
  
 188 personer som 
  
 Ej preciserat. 
  
 Ålder: 42,9 år, 
  
 Postenkät till 
  
 6 månader 
  
 3 månader efter 
  
 Inget missbruk 
  
 29 
  
 % 
  
 av 
  
 28,6 % förbättrade 
  
 Motsvarande 
  
 0,55 
  
 (1994a,b) 
  
 anmälts för LVM- 
  
 Sambo: 11 % 
  
 refererande 
  
 sedan 
  
 utskrivning 
  
 LVM 
  
 och 
  
 (LVM 14,7 % jämfört 
  
 13 % döda på 
  
 utredning under 12 
  
 Arbete/syss: 2 % 
  
 socialsekreterare 
  
 utskrivning 
  
 eller dom om 
  
 31 
  
 % 
  
 av 
  
 med 39,7 % av övriga, 
  
 årsbasis bland 
  
 månader  
 1991-1992 
  i 
  
 Försörjning: 55 % 
  
 eller 
  
 uteblivet LVM 
  
 övriga. 
  
 p 
  
 LVM-intagna 
  
 Malmöhus län. 48 % 
  
 Egen bostad: 50 % 
  
 motsvarande 
  
 och 
  
 6 % 
  
 dömdes till  
 LVM-vård. 
  
 bland övriga. 
  
 43 % kvinnor. 
  
 20. Sallmén 
  
 104 personer som 
  
 99 % missbrukade 
  
 Ålder: 43 år, 
  
 Intervju med 
  
 12 månader 
  
 Sedan 
  
 Mindre än 60 
  
 11 % 
  
 30 
  
 % 
  
 förbättrade, 
  
 21% 
  
 döda 
  
 0,92 
  
 (1999) 
  
 initialt accepterat delta 
  
 alkohol, 39 % hasch, 
  
 Sambo: 14 % 
  
 patient, validerad 
  
 median. 
  
 utskrivning 
  
 dagars alkoholbruk 
  
 Bortfalls- 
  
 inklusive 
  
 3 
  
 % 
  
 helt 
  
 efter ett år. 
  
 i studien (30 % 
  
 28 % bensodiazepiner, 
  
 Arbete/syss: 9 % 
  
 av refererande 
  
 resp. drogfrihet 
  
 kontroll 
  
 nyktra/drogfria. 
  
 kvinnor, 56 % LVM), 
  
 11 % amfetamin, 3 % 
  
 Egen bostad: 36 % 
  
 socialsekreterare 
  
 mot 
  
 vårdade vid Karlsvik 
  
 opiater, 2 % annan 
  
 och kliniska data 
  
 kliniska 
  
 1990–1992. 
  
 drog. 
  
 från sjukhus 
  
 data 
  
 21. Salas, 
  
 Alla 135 patients (17% 
  
 99 % alkohol, 22 % 
  
 Sambo: 6% 
  
 Postenkät till patient 
  
 24 månader. 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 15,8 % 
  
 29 
  
 % 
  
 förbättrade, 
  
 Motsvarande 
  
 0,98 
  
 Collins  
  
 kvinnor; 39 % LVM) 
  
 bensodiazepiner, 9 % 
  
 Arbete/syss: 17 % 
  
 och till refererande 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 Utfall 
  
 inklusive 
  
 7 
  
 % 
  
 helt 
  
 6,3 % döda 
  
 Smith 
  
 vårdade vid 
  
 lösningsmedel och 27 % 
  
 Försörjning: 85 % 
  
 socialsekreterare, 
  
 enligt mest 
  
 justerat 
  
 nyktra/drogfria 
  
 på årsbasis 
  
 (1998) 
  
 Rällsögården 1991- 
  
 illegala droger (varav 
  
 Egen bostad: 69 % 
  
 samt kliniska data. 
  
 försiktiga skattning 
  
 efter 
  
 SMR (5,8 år) 
  
 1992. 
  
 20 % cannabis, 21 % 
  
 av patient och 
  
 bortfalls- 
  
 = 6,14 
  
 Program med social 
  
 amfetamin, 3 % heroin, 
  
 socialsekreterare 
  
 analys 
  
 färdighetsträning och 
  
 och 3 % annan drog). 
  
 kognitiv inriktning 
  
 22. Bright 
  
 14 personer (14 % 
  
 Huvudsakligen 
  
 Arbete/syss: 40 % 
  
 Intervju med patient 
  
 12 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 7,1 % 
  
 42,9 % förbättrade av 
  
 Ingen död 
  
 0,58 
  
  Ollus 
  
 kvinnor) som Jones 
  
 drogmissbrukare. 
  
 Egen bostad: 60 % 
  
 utskrivning 
  
 resp. frihet från 
  
 ursprungliga 
  
 urvalet, 
  
 (1999) 
  
 vårdats vid Frösö 
  
 missbruk 
  
 inkl. 
  
 14,3 
  
 % 
  
 som 
  
 Beh.hem 1995 och 
  
 "slutat missbruka". 
  
 accepterat delta 
  
 23. Bright 
  
 17 män som LVM- 
  
 Huvudsakligen 
  
 Arbete/syss: 36 % 
  
 Intervju med patient 
  
 12 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 11,8 % 
  
 35,3 % förbättrade av 
  
 Ingen död 
  
 0,52 
  
  Ollus 
  
 vårdats vid Hessleby 
  
 alkoholister 
  
 Egen bostad: 31 % 
  
 utskrivning 
  
 respektive frihet 
  
 det 
  
 ursprungliga 
  
 (1999) 
  
 1995 och accepterat 
  
 från missbruk 
  
 urvalet, inkl. 
  
 11,8 % 
  
 delta 
  
 som slutat missbruka. 
  
 24. Jackson  
  
 28  
 LVM-vårdade 
  under 
  
 Alkohol 79 %, cannabis 
  
 Ålder: 36 år, 
  
 Studier av 
  
 18 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 7,1 % 
  
 28 
  
 % 
  
 förbättrade 
  
 Motsvarande 
  
 0,79 
  
 Simpson 
  
 1995 (23 personer) och 
  
 14 %, centralstimulantia 
  
 Sambo: 7 % 
  
 socialtjänstakter., 
  
 utskrivning 
  
 och förbättrad 
  
 varav 7,1 % "lång tid 
  
 7,1 
  
 % 
  
 döda 
  
 (1998) 
  
 1996 (5 personer) från 
  
 36 % och 
  
 Arbete/syss: 4 % 
  
 intervjuer med 
  
 social situation 
  
 missbruksfri" efter ett 
  
 på årsbasis 
  
 Västerås (34 % kvinnor) 
  
 bensodiazepiner 14 %. 
  
 Försörjning: 50 % 
  
 socialsekreterare 
  
 resp. fri från 
  
 återfall 
  
 Egen bostad: 21 % 
  
 missbruk 
  
 25. Collins 
  
 30 kvinnor (87 % LVM) 
  
 Inskrivna för 
  
 Ålder: 31,2 år, 
  
 Intervju med 
  
 15 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 0 % 
  
 46,7 
  
 % 
  
 förbättrade, 
  
 Motsvarande 
  
 1,00 
  
 (2000) 
  
 vårdade vid Lunden 
  
 alkoholmissbruk 24 %, 
  
 Sambo: 32 % 
  
 patient. Postenkät 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 inklusive 
  
 20 
  
 % 
  
 som 
  
 1,9 
  
 % 
  
 döda 
  
 1995- 1996 
  
 för missbruk av illegala 
  
 Arbete/syss: 10 % 
  
 till refererande 
  
 enl. mest försiktiga 
  
 lever nyktra/drogfria i 
  
 på årsbasis 
  
 droger 91 % samt 
  
 Försörjning: 15 % 
  
 socialsekreterare. 
  
 skattning av patient 
  
 samhället, and 13,3 % 
  
 förskrivna droger 43 % 
  
 Egen bostad: 48 % 
  
 och soc. 
  
 på behandlingshem 
  
 26. Collins 
  
 30 män (37 % LVM) 
  
 Inskrivna för 
  
 Ålder: 42,4 år, 
  
 Intervju medpatient. 
  
 9 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 3,3 % 
  
 30 % förbättrade, inkl. 
  
 Motsvarande 
  
 1,00 
  
 (2000) 
  
 vårdade vid Älvgården 
  
 alkoholmissbruk 85 %, 
  
 Sambo: 12 % 
  
 Postenkät till 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 13,3 % som lever 
  
 8,9 % döda 
  
 1996. Tolvstegs 
  
 för missbruk av illegala 
  
 Arbete/syss: 17 % 
  
 refererande 
  
 enligt mest 
  
 nyktra/drogfria i 
  
 på årsbasis 
  
 alternativt 
  
 droger 41 % och av 
  
 Försörjning: 53 % 
  
 socialsekreterare. 
  
 försiktiga skattning 
  
 samhället 
  
 nätverksinriktat 
  
 förskrivna droger 31 % 
  
 Egen bostad: 71 % 
  
 av patient och 
  
 program. 
  
 socialsekreterare 
  
 27. Sallmén 
  
 38 män vårdade enligt 
  
 Ingen uppgift 
  
 Ingen uppgift 
  
 Intervju med patient 
  
 6 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 23,7 % 
  
 39,5 % förbättrade av 
  
 Motsvarande 
  
 0,53 
  
 (Under 
  
 LVM vid Karlsvik 1997, 
  
 utskrivning 
  
 det ursprungliga 
  
 15,8 % döda 
  
 arbete. Del av 
  
 och som accepterat 
  
 urvalet. 
  
 på årsbasis 
  
 IPTRP [g]) 
  
 deltagande 
  
 28. Collins 
  
 44 kvinnor (79 % LVM) 
  
 70 % drogmissbrukare 
  
 Ålder: år, 
  
 Intervjuer med 
  
 7,5 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 2,3 % 
  
 45,5 % förbättrade, 
  
 Ingen död 
  
 0,88 
  
 (opublicerad 
  
 vårdade vid 
  
 Sambo: 33 % 
  
 patient och med 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 Utfall 
  
 inklusive 18,6 % 
  
 studie, inom 
  
 Runnagården 1997, och 
  
 Arbete/syss: 36 % 
  
 refererande 
  
 enligt mest 
  
 justerat 
  
 nyktra/drogfria 
  
 IPTRP- 
  
 som accepterat 
  
 Egen bostad: 37 % 
  
 socialsekreterare 
  
 försiktiga skattning 
  
 efter 
  
 projektet [g]) 
  
 deltagande. 
  
 av patient och 
  
 bortfalls- 
  
 socialsekreterare 
  
 analys 
  
 29. Collins 
  
 24 män (58 % LVM) 
  
 56 % drogmissbrukare 
  
 Sambo: 32 % 
  
 Intervju med patient 
  
 6,5 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 4,2 % 
  
 41,7 % förbättrade, 
  
 Ingen död 
  
 0,80 
  
 (opublicerad 
  
 vårdade vid 
  
 Arbete/syss: 39 % 
  
 och med refererande 
  
 utskrivning 
  
 resp. drogfrihet 
  
 Utfall 
  
 inklusive 17,4 % 
  
 studie, inom 
  
 Rällsögården 1997, och 
  
 Egen bostad: 39 % 
  
 socialsekreterare 
  
 enligt mest 
  
 justerat 
  
 nyktra/drogfria 
  
 IPTRP- 
  
 som accepterat 
  
 försiktiga skattning 
  
 efter 
  
 projektet [g]) 
  
 deltagande. 
  
 av patient och 
  
 bortfalls- 
  
 socialsekreterare 
  
 analys 
  
 30. Patel, 
  
 82 män som vårdats 
  
 Huvudsaklig drog: 
  
 Ålder: 36 år, 
  
 Intervju med 
  
 6 månader 
  
 Sedan 
  
 Minskat missbruk 
  
 8,5 % 
  
 34,7 % förbättrade. 
  
 Motsvarande 
  
 0,88 
  
 2002 
  
 enligt LVM vid Hornö , 
  
 45 % heroin, 
  
 Sambo: 9 % 
  
 patient. Postenkät 
  
 utskrivning 
  
 enligt mest 
  
 Utfall 
  
 7,3% döda på 
  
 augusti 1999 - juli 2000 
  
 34 % alkohol, 
  
 Arbete/syss: 6 % 
  
 till refererande 
  
 försiktiga skattning 
  
 justerat 
  
 årsbasis 
  
 och som intervjuats vid 
  
 18 % amfetamin, 
  
 Försörjning: 39 % 
  
 socialsekreterare. 
  
 av patient och 
  
 efter 
  
 inskrivning. 
  
 och 2% cannabis 
  
 Egen bostad: 22 % 
  
 socialsekreterare 
  
 bortfalls- 
  
 analys 
  
 31. Pettersson 
  
 Man försökte kontakta 
  
 Förekommande drog: 
  
 Sambo: 10 % 
  
 Intervju med klient, 
  
 6 månader 
  
 Sedan 
  
 Självskattning av 
  
 14,1 % 
  
 33,8 % förbättrade av 
  
 Motsvarande 
  
 0,77 
  
 2003 
  
 71 manliga klienter av 
  
 Ej redovisat annat än i 
  
 Arbete/syss: 10 % 
  
 enkät till 
  
 utskrivning 
  
 förbättring, eller 
  
 de 71 som man försökt 
  
 5,6 % döda 
  
 de 83 som intervjuats 
  
 utfall 
  
 Försörjning: 66 % 
  
 socialsekreterare, 
  
 motsvarande av 
  
 nå 
  
 på årsbasis 
  
 vid inskrivning (51 % 
  
 Egen bostad: 61 % 
  
 samt övrig 
  
 socialsekreterare då 
  
 LVM) på Rällsögården 
  
 information då 
  
 självskattning 
  
 aug. 1999 till juli 2000. 
  
 intervju saknas 
  
 saknas. 
  
 32. Collins, 
  
 34 av 47  
 LVM-vårdade 
  
 Förekommande drog: 
  
 Ålder: 42,8 år, 
  
 Registerdata från 
  
 1 år 
  
 Sedan 
  
 Mindre vårdtyngd 
  
 0 % 
  
 42 % förbättrade 
  
 10,6 % döda 
  
 0,86 
  
 2003 
  
 från Jämtland 1998- 
  
 87 % alkohol 
  
 Sambo: 32 % 
  
 TNE, sjukvård, 
  
 utskrivning 
  
 för tillnyktring eller 
  
 efter 1 år 
  
 2000 för vilka initiala 
  
 28 % cannabis 
  
 Arbete/syss: 9 % 
  
 kriminalvård, samt 
  
 avgiftning jämfört 
  
 data fanns (34 % 
  
 47 % bensodiazepiner 
  
 Egen bostad: 66 % 
  
 akter från 
  
 med året före LVM 
  
 kvinnor), huvudsakligen 
  
 32 % amfetamin, och 
  
 socialtjänst 
  
 vårdade på Frösön 
  
 9 % heroin 
  
 (a) I drogfrihet inkluderas här nykterhet från alkohol. I något fall där så anges gäller det istället avsaknad av alkohol 
 missbruk 
 . (b) För att undvika att ge uppskruvade skattningar av förbättring på grund av avsaknad av justering för bortfall i de uppföljningsstudier som enbart baseras på patientenkäter eller osystematiska data, presenteras förbättring i sådana fall som  
 andelen förbättrade av den ursprungliga urvalsgruppen 
 . Detta gäller inte om justering gjorts baserad på bortfallsanalys. (c) Andelen döda presenteras som  
 andelen döda per år  
 - om 3,5 % dog under en sexmånaders uppföljningsperiod motsvarar detta 7 % döda på årsbasis. SMR (tre studier) är standardiserad mortalitetskvot, dvs. observerad dödlighet jämfört med den som borde förväntats under samma tid utifrån personernas kön och ålder. (d) Därav 10 på Östfora, 8 på Frösön, 5 på Runnagården, 5 på Västerbyhemmet, 3 på Romanäs och en på Hornö. Sex av dessa förflyttades mellan institutionerna, huvudsakligen mellan Östfora och andra institutioner. (e) En undergrupp av dessa, 101 heroinister, studerades också av Fugelstad m.fl. (1998). Till dessa återkommer vi i avsnitt 5. (f) Matchade i 4 olika spår: intensivt tolvstegs, anpassat tolvstegs, övergång till frivilliga behandlingshem, eller enbart avgiftning. Frivilliga hade bättre utfall än tvångsvårdade (p=0,001), men denna skillnad fanns inte inom de 4 olika behandlingsspåren. Sociala och psykiska faktorer hade påverkat matchningen. (g) IPTRP, Improving psychiatric treatment in therapeutic societies, är ett projekt som omfattade behandlingsinstitutioner för missbrukare i 10 länder, samordnat från University of Maastricht.