DEL 4 – AKTÖRER I FOLKHÄLSO- ARBETET 
  
 SOU 2000:91 
  
 555 
  
 16 
  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan 
  
 1 
  
 16.1 
  
 Inledning 
  
 16.1.1 
  
 Tidigare behandling 
  
 I sitt inledande betänkande  
 Hur skall Sverige må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål  
 (SOU 1998:43) gör Nationella folkhälso- kommittén en distinktion mellan ansvaret för individers hälsa, dvs. individers risk för sjukdom och sjukdomars förlopp och ansvaret för en befolknings hälsa, dvs. folkhälsan. Ansvaret för individers hälsa anges vara ett samspel mellan individ och samhälle, medan folkhälsan i högre grad ses som ett ansvar för samhället. 
  
 I  
 Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål 
 (SOU 1999:137) behandlas kortfattat frågan om individens respektive samhällets ansvar för hälsan. Kommittén konstaterar att den enskilde har ett grundläggande ansvar för sin egen hälsa. Det sociala nätverket och familjen ger viktiga förutsättningar för den enskilde att ta detta ansvar. Samhället kan också skapa stödjande strukturer och miljöer. Om individer och hushåll har goda sociala och ekonomiska resurser kan de lättare styra sina liv. Hälsopolitiken skall utformas med indivi- dens behov av integritet som grund. 
 Kommittén konstaterar samtidigt att samhället i vissa fall kan behöva ingripa för att skydda befolkningen, exempelvis mot smitt- samma sjukdomar. Samhället kan vidare genom särskilda insatser underlätta individens val av hälsosamma alternativ. 
 Flera remissinstanser menar, utifrån delvis skilda utgångspunkter, att frågan om individens respektive samhällets ansvar behandlas alltför magert i delbetänkandet (SOU 1999:137).  
 Folkhälsoinstitutet  
 (FHI) uppmärksammar de nya förutsättningar som det framväxande informa- tionssamhället skapar. FHI pekar också på att samhället kan stödja per- sonliga förutsättningar, som ger en grund för en god hälsa.  
 Svenska Arbetsgivareföreningen  
 (SAF) anser att den enskildes grundläggande 
  
 1  
 Kapitlet är skrivet av konsult  
 Nguyen. 
  
 556  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 ansvar för sin egen hälsa försvinner i betänkandets senare delar. SAF tolkar detta som ett uttryck för paternalism.  
 Moderata Kvinnoförbundet  
 är inne på liknande tankegångar och förordar att kommittén ägnar mer kraft åt respekten för individiden och dennes hälsa.  
 Jämtlands läns landsting  
 hävdar, i motsats till detta, att samhället har ett stort ansvar när det gäller att skapa goda förutsättningar för hälsa. 
  
 16.1.2 
  
 Syfte och uppläggning 
  
 Detta kapitel syftar till att ge en analysram för att diskutera individens respektive samhällets ansvar samt för interaktionen mellan dessa båda ansvar; vilka processer och verkningsmekanismer är väsentliga att för- stå som ett underlag för diskussionen? Den utgör ett underlag för kommitténs ställningstagande till hur avvägningen mellan individens och samhällets ansvar för hälsan skall göras. 
 Inledningsvis behandlas  
 principerna  
 för individens och samhällets ömsesidiga ansvar för hälsan (avsnitt 16.2). Därefter diskuteras olika  
 motiv  
 för individen och samhället att ta detta ansvar (avsnitt 16.3). 
 I avsnitt 16.4 diskuteras samhällets och individens  
 differentierade  
 ansvar för hälsan. Diskussionen struktureras på tre olika nivåer: 
  
 Livsstil och levnadsvanor: Tobak, alkohol, narkotika, matvanor, motion, sex och samlevnad, sömnvanor m.m. 
  
 Social miljö: Socialt stöd, sociala nätverk, barnens vuxenkontakter m.m. 
  
 Relevanta politikområden: Arbetsmiljö, arbetslöshet, boende, fysisk miljö, trafik, utbildning, jordbruk och livsmedel, fritid och kultur, socialförsäkring, socialtjänst, hälso- och sjukvård m.m. 
  
 Det finns ett inre logiskt samband mellan dessa områden, en slags påverkanstrappa där nästa nivå påverkar dem som ligger före. Den sociala miljön påverkas av policyn på olika politikområden; livsstil och levnadsvanor avgörs delvis av den sociala miljön. 
 Avsnitt 16.5 slutligen tar upp förändringar som kan påverka ansvarsfördelningen i  
 framtiden 
 . 
  
 SOU 2000:91 
  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan  
 557 
  
 16.2 
  
 Individens och samhällets ansvar – ömsesidig påverkan 
  
 Det är inte särskilt meningsfullt att ställa individens respektive sam- hällets ansvar för hälsan antagonistiskt mot varandra. Snarare handlar det om att individen och samhället utifrån olika perspektiv  
 båda  
 har ett intresse av att främja hälsan. 
 Det är å ena sidan uppenbart att individens aktiva insats eller stöd är en nödvändig förutsättning för i stort sett alla hälsofrämjande och sjuk- domsförebyggande insatser. Om inte annat förutsätter en legitimitet för samhällets insatser att dessa är förankrade i individernas uppfattning. Å andra sidan påverkas individens attityder, beteende och ställnings- tagande av hur samhället ser ut samt av utformningen av olika poli- tikområden. 
 Historiskt har uppfattningen att hälsovården är det offentligas ansvar och åsikten att ansvaret ligger på individen levt sida vid sida. Det har funnits en bred anslutning till tanken att det behövs insatser från båda hållen. Självfallet har det dock funnits olika uppfattningar om hur dessa ansvar skall  
 avvägas 
 . För att ta ett exempel från efter- krigstiden anser säkert de flesta att det är värdefullt med en av sam- hället tillhandahållen förebyggande mödra- och barnhälsovård och att detta inte inkräktar på den enskildes ansvar för sig själv och sina barn. Mer kontroversiellt är hur långt samhällets ansvar skall sträcka sig i andra avseenden när det gäller barnens fostran. 
 Grundläggande etiska och (välfärds)politiska synsätt påverkar avvägningen mellan individens och samhällets ansvar. Det finns olika modeller för välfärdspolitikens inriktning och omfattning. Titmuss skiljer mellan den kompletterande modellen (fyller ut vad den privata marknaden och familjen inte klarar), den arbetsinriktade modellen (sociala behov tillgodoses efter förtjänst, genomfört arbete och pro- duktivitet) och den omfördelande modellen (tillhandahåller generella tjänster efter behov). 
 2  
  
 Roy 
  talar om tre system för att få tillgång till stöd och tjänster. 
 3  
 De bygger på prövning av uppenbara behov, ersättning efter utförda insatser respektive universiell rätt grun- dad på medborgarskap, bortsett från behov och insatser. Korpi använ- der sig av en modifikation av Carney genom att tala om marginell och 
  
 2 
  
 Titmuss R.M.  
  
 Social Policy. An Introduction 
 . Cox  Unwin Ltd. London, 1974. 
  
 3 
  
 Roy, 
  
  CastanedaThe Three Worlds of Welfare Capitalism 
 . Polity Press, Padstow, 1990. 
  
 558  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 institutionell socialpolitik. 
 4  
 I ett senare arbete av Korpi (tillsammans med Cooper) utvecklas detta till fyra modeller: den behovsprövade modellen, grundskyddsmodellen, den korporativa modellen samt den allmänna standardsskyddsmodellen. 
 5  
 Maktutredningen skiljer mellan universialistisk och marginalistisk välfärdspolitik. 
 6 
  
 Hur avvägningen mellan olika modeller görs varierar över tiden. Detta har att göra med såväl attityder som materiella förhållanden. Ser man på det historiskt har det funnits olika uppfattningar mellan skilda politiska partier, men även  
 inom  
 dessa. 
 Den offentliga verksamheten har traditionellt organiserats som en  
 byråkrati  
 inom ramen för de politiskt givna direktiven. Byråkratin byg- ger på hierarkin som organisationsprincip, och styrning sker genom normer och direktiv som är genomskinliga; besluten skall kunna förut- sägas. Under  
 1990-talet 
  har vissa marknadsexperiment genomförts.  
 Marknadens  
 organisationsprincip utgörs av bytesrelationen mellan två självständiga aktörer. Vinstmöjlighet och finansiella incitament ger styrimpulser. 
 Varken byråkrati eller marknad ter sig ensamma som lämpliga för att styra och organisera folkhälsoarbetet.  
 Nätverkets  
 organisations- princip är intressegemenskap, och aktörerna samverkar genom påver- kan av gemensamma värderingar och uppfattningar; den gemensamma kulturen eller ideologin. När det gäller att hitta former för ett samspel mellan individ och samhälle är nätverk en metafor som därför ligger nära till hands. 
 Individen utövar sitt grundläggande ansvar för sin egen och sina närmastes hälsa på många olika sätt. Det är exempelvis individen själv som slutligen avgör hur han/hon vill leva när det gäller rökning, alko- hol, kost, motion etc. Individen kan också på olika sätt påverka såväl sin egen som andras sociala miljö. Även den fysiska miljön kan relate- ras till våra individuella val, exempelvis hur vi förbrukar energi. 
 Det egna sättet att leva påverkas av vilken information och kunskap individen har, vilka praktiska stödåtgärder som står till förfogande, levnadsbetingelserna i stort etc. Den sociala miljön och den fysiska miljön är till stor del beroende av samhällets insatser. När individen tar sitt ansvar för hälsan gör han/hon det inom ramen för de lagar och pro- 
  
 4 
  
 Korpi , Lowe – hundraåring i snålblåst. I:  
  
 Vägval. Uppsatser om några demokratiproblem 
 . Brevskolan. Stockholm, 1983. 
  
 5 
  
 Korpi, Gill, Hudson, kris och reformer: Sverige i inter- nationell belysning. I:  
  
 SOU 1993:16, bilagedel 2 
 . 
  
 6 
  
 SOU 1990:44.  
  
 Demokrati och makt i Sverige.  
 Maktutredningens huvud- rapport. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan  
 559 
  
 gram som samhället svarar för samt med stöd av insatser på olika poli- tikområden. 
  
 16.3 
  
 Motiv för individen och samhället att ta ansvar för hälsan 
  
 16.3.1 
  
 Individens motiv 
  
 Idéhistoriskt har uppfattningen att den enskilde skall ta ett ansvar för sitt eget liv sin grund i den individualism som från  
 1600-talet 
  utveckla- des i det västerländska politiska tänkandet. Under  
 1800-talet 
  utveck- lades liberalismen. En extremt individualistisk variant var social- darwinismen, som ville se till att det naturliga urvalet inte rubbades. En reaktion mot detta blev socialliberalismen, som ville kombinera den enskildes ansvar med insatser från staten, främst för att ge lika förut- sättningar och hjälp till självhjälp. 
 7 
  
 Individens ansvar gäller inte bara henne/honom själv. Den omfattar också familjen. Här finns en koppling till den s.k. subsidiaritetsprin- cipen. Denna princip är fotad i den katolska kyrkans syn på samhälle och familj och innebär att det som kan utföras av enskilda inte  
 får  
 ut- föras av samhället. Det finns skäl att nämna denna princip eftersom den kommit att få stor betydelse för EU:s socialpolitiska grunder. För balansens skull bör dock nämnas att en annan hörnpelare i den katolska socialläran är solidaritetsprincipen, som innebär att det existerar en ömsesidig förpliktelse mellan den enskilde och samhället. 
 8 
  
 Motiven för den enskilde att ta ansvar för sin egen och sina när- mastes hälsa är inte bara idémässiga och moralfilosofiska. Hälsointres- set har säkert alltid funnits hos människan. Att vilja vara frisk och få leva länge är eviga värden. För det första handlar det om ett  
 instru- mentellt  
 värde. Genom att vara frisk får jag tillgång till många andra livsvärlden, i arbetet och på fritiden. Men hälsa har dessutom ett värde i sig, ett  
 intrinsikalt  
 värde. Detta att hälsan har blivit något gott eller värdefullt i sig som inte behöver motiveras ytterligare, framstår som speciellt för vår tid. 
 9 
  
 7 
  
 Avsnittet bygger till stor del på Day  
  
 Vårdens idéhistoria 
 . Roberts. Helsingborg, 1996 (1991). 
  
 8 
  
 Påvens encyklika  
  
 Människans välfärd.  
 Katolska bokförlaget. Uppsala, 1991. 
  
 9 
  
 Uddenberg N.  Philipsson S.M. Hälsa som livsmening – en introduktion. I: Uddenberg N.  Philipsson S.M. (red.)  
  
 Hälsa som livsmening 
 . Natur och Kultur, Stockholm, 1989. 
  
 560  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 En stor grupp människor ser rent av hälsa som det viktigaste i livet, som en livsmening. 
 10  
 Andra menar att det goda livet inte förutsätter en god hälsa. Alla människor – oavsett funktionshinder och hälsa – skall ha samma rätt och möjligheter till att leva ett gott liv. 
 Individens känsla av ansvar för sin hälsa är inte oproblematisk. Häl- san har alltmer fått en moralisk dimension; att vara frisk ses som ett tecken på att man levt rätt. Den gamla synen på sjukdomen som straff har kommit tillbaka i ny tappning. Den medicinska teknikens utveck- ling har dock lett till att man inte själv kan avgöra om man är frisk eller inte. Undersökningen blir ett sätt för den enskilde att ta ansvar för häl- san. Det ökar beroendet av den medicinska tekniken och dess utövare. 
 11  
 Om proven visar fel kan de dessutom leda till falsk trygghet eller till oro i onödan. 
  
 16.3.2 
  
 Samhällets motiv 
  
 Motiven för samhället att ta ett ansvar för hälsan kan ses som pen- danger till individens. Även på samhällsnivån kan man tala om intrin- sikala och instrumentella värden. 
 Om individerna ser hälsan som ett värde i sig är det naturligt för samhället att också se hälsan som ett välfärdsmål i sig. Jämlikhet mel- lan människor när det gäller dessa värden kan också ses som ett mål. Många, som i övrigt ser skillnader mellan människors levnadsför- hållanden som önskvärda eller nödvändiga, anser att hälsan bör vara så jämlikt fördelad som möjligt. Människor vill inte se andra lida om det finns förebyggande åtgärder eller bot. 
 12 
  
 Värdefrågorna är centrala i de etiska motiven för samhället att ta ansvar för hälsan. Den kristna barmhärtighetstanken om att människor skall hjälpa en sjuk eller skadad är ett ideologiskt fundament för hälso- och sjukvården. 
 13 
  
 Prioriteringsutredningen lade fast ett antal principer för priorite- ringar inom sjukvården; den etiska plattformen. Utredningen ansåg dessutom att dessa principer kan vara styrande även för andra delar av välfärden. Den första principen är människovärdesprincipen; alla män- niskor har lika värden och samma rätt. Den andra är behovs- eller soli- 
  
 10 
  
 Jackson, A. Det viktigaste är att vara frisk. I: Ortega, N.  Philipsson, S.M. (red.)  
  
 Hälsa som livsmening 
 . Natur och Kultur, Stockholm, 1989. 
  
 11 
  
 Ortega, N. Hälsa och medicinsk teknik. I: Ortega, N.  Philipsson, S.M. (red.)  
  
 Hälsa som livsmening 
 . Natur och Kultur, Stockholm, 1989. 
  
 12 
  
 Brewer, M.  
 Reilly och jämlikhet. En teori om rättvis fördelning. 
 Daidalos. Uddevalla, 1993. 
  
 13 
  
 Oliver, R.  
  
 a.a. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan  
 561 
  
 daritetsprincipen; resurser skall satsas på de områden där behoven är störst och särskild hänsyn skall tas till grupper som har svårt att göra sina röster hörda. Kostnadseffektivitetsprincipen, för det tredje, innebär att man skall eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. 
 14 
  
 Dessa principer kan också ses som etiska motiv för samhället att ta ett ansvar för hälsan. 
 Om vi går till de instrumentella motiven handlar de om att samhället genom att ta ett ansvar för hälsan vill nå, eller underlätta att vi kan nå, andra mål i samhället. Grovt kan dessa uppdelas i ekonomiska motiv, rationella motiv och ordningsmotiv. 
  
 Ekonomiska motiv 
  
 Under  
 1700-talet 
  växte befolkningspolitiken fram. Merkantilismen menade att ett rikt land bygger på en stor arbetsför befolkning. Genom en stor befolkning kunde lönerna hållas låga. Det fanns också ett behov av goda soldater. 
 I en modern tappning handlar de ekonomiska motiven om att en frisk befolkning är mer produktiv och leder till mindre kostnader för vård och omsorg. Synsättet fanns med som ett delmotiv under väl- färdssamhällets framväxt. Numera betonas att alla individer har rätt till den hälsa som är individuellt möjlig, inte vad som gagnar samhället i någon snäv ekonomisk mening. 
  
 Rationella motiv 
  
 En annan idé från  
 1700-talet 
  och kopplad till upplysningstanken var att samhället på samma sätt som naturen kan kontrolleras och korrigeras. Genom satsning på anvisningar till den enskilde om bl.a. barnavård för att förhindra sjukdom och dödsfall bland barn och – senare under 1800- talet – om hygien avsåg staten att göra insatser för folkhälsan. 
 Forskning och utveckling ger nya kunskaper, som samhället kan använda för interventioner och/eller påverkan på den enskilde. 
  
 Ordningsmotiv 
  
 När den svenska nationalstaten växte fram och under  
 1600-talet 
  fick sin förvaltningspolitiska form tog samhället på sig uppgifter för att komplettera husbondens grundläggande ansvar för hans hushåll. Sam- hällets ansvar behövdes för att ta hand om dem, som inte tillhörde 
  
 14  
 SOU 1995:5  
 Vårdens svåra val 
 . Slutbetänkande av Prioriteringsutredningen. 
  
 562  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 något hushåll och som annars kunde skapa socialt kaos. Genom dessa insatser fördes de också undan och blev inte till besvär för andra. 
 Även idag finns säkerhetsmotiv för att samhället tar ansvar för häl- san. Insatser mot smittsamma sjukdomar är ett exempel på detta. 
 De motiv, som här angetts för staten, kan också ligga till grund för att andra aktörer tar ett ansvar för hälsan. Näringslivet har ekonomiska motiv för att engagera sig. Filantropiska sammanslutningar och folk- rörelser motiveras av etiska och ideella värden. Historiskt har folkrö- relser som nykterhetsrörelsen, frikyrkorörelsen och arbetarrörelsen bidragit aktivt till utvecklingen av folkhälsoarbetet i Sverige. 
 De ovan nämnda motiven för samhället att engagera sig i folkhälso- arbetet är alltså fortfarande i viss omfattning relevanta. Samtidigt har det skett en förskjutning från ett överhetsperspektiv till ett perspektiv som karaktäriseras av att, med respekt för individen, ge förutsättningar för denne att nå bästa möjliga hälsa. Senare års uppmärksamhet på för- krigstidens socialpolitik, särskilt steriliseringsfrågan, illustrerar denna förskjutning. Synsätt som att lägga livet till rätta samt att förädla och rensa människomaterialet från icke dugliga element utgick ju inte från alla individers möjligheter till en god hälsa, utan från att samhället skulle skyddas. Även om det fanns en strävan att förbättra de grund- läggande sociala villkoren så att folkflertalet fick möjlighet till en god hälsa präglades synsättet av ett överhetsperspektiv. 
 Det har också skett en förskjutning i synen på hur samhällets infor- mation om hälsan skall utformas. Från början handlade det om  
 fostran 
 , med betydande auktoritära inslag. Den som visste bäst talade om för den fåvitske hur han/hon skulle leva. Fortfarande finns denna inriktning i vissa folkhälsokampanjer, men i ökad utsträckning ges information idag i form av  
 upplysning 
 , som den enskilde får hantera själv utifrån sina egna preferenser. Detta gäller exempelvis upplysningen på tobakspaketen om vilka sjukdomar som rökning kan ge upphov till. 
  
 16.4 
  
 Individens och samhällets differentierade ansvar 
  
 16.4.1 
  
 Livsstil och levnadsvanor 
  
 Individen  
 har själv möjligheter att genom livsstil och levnadsvanor ta ansvar för sin hälsa med avseende på bruk av tobak och alkohol, miss- bruk av narkotika, matvanor, motion samt sex och samlevnad. 
 Hur individen gör sina val och ställningstaganden styrs till stor del av den  
 sociala miljön 
 . Kontakterna mellan barn och vuxna är bokstav- ligen av grundläggande betydelse. Sociala nätverk och socialt stöd 
  
 SOU 2000:91 
  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan  
 563 
  
 påverkar i hög grad. Detta kan individen själv också ta ett delansvar för; närmast för sin familj och sin närmaste omgivning. Men individen kan också, tillsammans med andra, bidra till konstruktiva nätverk i sin närmiljö. Det finns många former för detta, mer eller mindre organise- rade och beständiga över tiden. 
  
 Samhället  
 tar på olika sätt genom sina insatser på olika politikområ- den också ansvar för livsstil och levnadssätt. En del av dessa är stöd- jande, exempelvis i form av strävanden att ge barn och ungdomar bra uppväxtmiljöer, att erbjuda drogfria alternativ, rökfria miljöer och lik- nande. Konkret stöd ges också via sjukvård och socialtjänst i form av sådant som hälsoupplysning, rökavvänjning och missbrukarvård. Andra är interventionistiska. Exempel på det är program för att genom infor- mation eller på annat sätt påverka kost och motion, rökning och alko- hol, sex och samlevnad. På vissa av dessa områden är staten direkt reglerande. Genom lagar bestämmer staten vem som får sälja och köpa sprit och tobak samt hur detta skall gå till. Marknadsföring, tillgänglig- het och priser är reglerade liksom skatterna. Staten kan också reglera att vissa miljöer skall vara rökfria. Särskilda regler finns mot handel och innehav av narkotika. I en del fall riktas också tvång mot individen för att skydda denne eller andra. Det gäller exempelvis inom smitt- skyddet för att förhindra spridningen av könssjukdom. 
 Men också strukturella förhållanden som  
 miljö och samhälls- ekonomi  
 har betydelse för livsstil och levnadssätt. Här är det framför allt  
 samhället  
 som har att ta ett ansvar. 
 Det finns skäl att peka på att det i ett öppet samhälle finns många olika aktörer och intressenter, som påverkar människors livsstil. Denna formas på olika sätt. Självfallet har även reklam och internationellt inflytande betydelse. 
  
 16.4.2 
  
 Social miljö 
  
 Individens  
 möjligheter och förutsättningar för att kunna ta ansvar för den sociala miljön har nyss berörts. 
  
 Samhället  
 kan genom insatser på olika politikområden påverka den sociala miljön. Det gäller exempelvis arbetsmiljöpolitik, arbetsmark- nadspolitik, bostadspolitik, trafikpolitik, utbildningspolitik samt givet- vis socialpolitik. Sociala nätverk, som stärker identitets- och själv- känslan, har stor betydelse för såväl somatisk som psykisk hälsa. Genom strategier för förebyggande arbete i bostadsområden och på arbetsplatser kan samhället stärka det formella och informella sociala stödet. Folkrörelser och föreningar kan vara partners i det arbetet. 
  
 564  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 Även  
 miljö och samhällsekonomi  
 har betydelse för den sociala miljön. Ser vi exempelvis på utvecklingen under  
 1990-talet, 
  drabbade sysselsättningsproblemen främst ungdomar, invandrare och ensam- stående med barn. Den etniska och inkomstmässiga boendesegrega- tionen har ökat, framför allt i storstäderna. Inkomstskillnaderna har generellt ökat. För låginkomsttagarna har socialbidragens relativa bety- delse som inkomstkälla ökat. Ensamstående med barn och familjer med fler än tre barn har haft de största försämringarna. Stora grupper har fått ekonomiska svårigheter. Allt detta är exempel på faktorer, som påverkar möjligheterna för individen att ta ansvar för sin hälsa. 
  
 16.4.3 
  
 Relevanta politikområden 
  
 Insatserna på olika politikområden är främst ett ansvar för  
 samhället 
 . Men insatserna kan också bestå av ett stöd till individen eller ett stär- kande av individens möjligheter. Dessa politikområden i sig behandlas av kommittén på annan plats. Här skall endast ges exempel på några frågeställningar, där samhällets respektive individens ansvar behöver avvägas. 
  
 Arbetsmiljö: Hårdare regler  
  
 respektive  
 ge den enskilde ökade kun- skaper. 
  
 Arbetstid: Lag eller förhandling  
  
 respektive  
 fritt val för den enskilde. 
  
 Boende och fysisk miljö: Strängare normer och tillsyn  
  
 respektive  
 mer individuellt inflytande. 
  
 Trafik: Bättre vägar och striktare hastighetsbestämmelser  
  
 respektive  
 bättre förare. 
  
 Kost och motion: Regler, kvalitetskrav, priser/subventioner  
  
 respek- tive  
 ändrad livsstil. 
  
 Alkohol: Reglering av utminuteringen  
  
 respektive  
 frihet för indivi- den att köpa var han/hon vill under ansvar. 
  
 Tobak: Rökförbud på restauranger  
  
 respektive  
 upp till anställda att ta arbete i rökig miljö. 
 En del insatser från samhället går ut på att försöka skydda den individ som annars kan bli skadad eller sjuk. Andra insatser handlar om att samhället också försöker skydda en tredje part. Bilbälte i baksätet är ett exempel; det är lika mycket ett skydd för passagerarna som sitter fram och slipper få en människa i nacken som det är ett skydd för baksätes- passageraren själv. En typ av frågeställning gäller om det därför är mer motiverat att ha bälte där än t.ex. cykelhjälm, där man inte skadar någon annan än sig själv? 
  
 SOU 2000:91 
  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan  
 565 
  
 16.4.4 
  
 Avslutande reflektioner 
  
 En diskussion om individens respektive samhällets ansvar på olika områden ger en mångfacetterad bild. Det finns många olika typer av samband. Avvägningen mellan individens respektive samhällets ansvar måste anpassas till mål och strategier på olika områden. Vi har rört oss från områden där individen själv har stor möjlighet till inflytande (livsstil) till sådana där samhället har det största inflytandet (ekonomi och fysisk miljö). Detta illustrerar hur individens och samhällets insat- ser stöder och kompletterar varandra. 
 Diskussionen är evig om vad individen själv skall ta hand om och vad vi skall söka kollektiva lösningar på. Den är besläktad med etiska, moralfilosofiska och existentiella frågeställningar om viljans frihet och rätten/plikten att välja. Även om något generellt svar på vad som är individens och samhällets ansvar inte kan ges är diskussionen i sig vik- tig. En sådan diskussion kan föras på tre ledder. 
 Den  
 första  
 handlar om välfärdspolitiken i stort. Den kände social- forskaren  
 Roy 
  påpekade nyligen i en internationell över- sikt att alla efterkrigstidens välfärdsstater baserade sig på två utgångs- punkter. Den ena var att familjen var en stabil kärna. Den andra att den, för det mesta, manlige familjeförsörjaren tjänade tillräckligt mycket för att försörja familjen. Familjen förblev därigenom den institution, som skulle svara för omsorg av barn, äldre och handikappade. Riskerna i dessa välfärdsstater låg framförallt på två områden; sjukdom och åld- rande. Det paradoxala idag är att den sneda åldersfördelningen accen- tuerats samtidigt som hög arbetslöshet och familjens instabilitet har förskjutit riskerna mot de yngre åldersgrupperna. Välfärdspolitiken har inte förändrats för att möta denna nya situation annat än på ett fåtal ställen som i Norden och på Roth. Parallellt har spänningen mellan karriär och familj, ökningen av andelen enpersonshushåll samt den ökande medellivslängden bidragit till en ökad efterfrågan på vård och omsorg. Trots detta är de flesta välfärdsstater, undantaget Skandi- navien och delvis Belgien och Frankrike, negativa till  
 tjänster  
 inom välfärden och mer inriktade på  
 transfereringar 
 . 
 15 
  
 Diskussionen om välfärdsstaten pågår alltså. Var den landar får konsekvenser för avvägningarna av ansvar inom hälsopolitiken. 
 Den  
 andra  
 ledden att föra diskussionen på utgörs av de olika politikområdena; arbetsmarknadspolitik, bostadspolitik, trafikpolitik osv. Ambitioner och substans på dessa områden leder fram till vilket ansvar det offentliga tar på sig och påverkar också vad som lämnas till 
  
 15  
  
 Roy, 
  Ponce sustainability of welfare states into the  
 twenty-first 
  century.  
 International Journal of Health Services  
 2000; 30:1:1 12. 
  
 566  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 den enskilde. Det får i sin tur konsekvenser för hälsopolitiken, som omvänt kan influera respektive politikområde. 
 Den  
 tredje  
 ledden för diskussionen utgår från de olika hälsostrate- gierna och målen. Beroende på hur dessa ser ut diskuteras konkret, och för varje strategi specifikt, hur ansvaret mellan individ och samhälle skall fördelas. 
 Oavsett på vilken ledd diskussionen förs är det angeläget att analy- sera hur den framtida utvecklingen kommer att aktualisera föränd- ringarna i ansvarsfördelningen. Det utgör temat för detta kapitels slutavsnitt. 
  
 16.5 
  
 Förändringar som kan påverka ansvarsfördelningen i framtiden 
  
 Förändringar av ansvarsfördelningen mellan individen och samhället i framtiden kan aktualiseras av flera olika skäl. Grundläggande förskjut- ningar av värderingar liksom nya sociala strukturer kan ge nya förut- sättningar för hälsopolitiken. De aspekter som här skall tas upp är dock mer praktiska och näraliggande: demografin, ett mer heterogent sam- hälle, den medicinska och tekniska utvecklingen, individens ökade kunskaper samt internationaliseringen. 
  
 16.5.1 
  
 Den demografiska utvecklingen 
  
 Vi har idag, som bekant, världens äldsta befolkning tillsammans med Italien och Japan. 17 procent av befolkningen är 65 år och äldre. Att räkna ut hur många äldre vi skall bli i en (överskådlig) framtid kan synas enkelt: de flesta av oss finns ju här redan idag. Men vad som hänt under den senare delen av  
 1900-talet 
  är att dödligheten (särkilt bland männen och bland de äldsta) minskat på ett sätt som demograferna inte kunde förutse. Fortsätter den trenden kommer Sverige om 30 år att ha 830 000 personer över 80 år. Det skall jämföras med 450 000 idag; inte långt ifrån en fördubbling alltså. Den stora frågan blir då vad detta kommer att leda till i form av vårdbehövande. Vad händer med sjuk- historien när människan blir äldre? 
 En hypotes är  
 utsträckt sjuklighet 
 . Konsekvensen är att fler äldreår leder till ökat behov av vård och omsorg. Detta är fortfarande vad många forskare tror på. En annan hypotes är  
 oförändrad sjuklighet 
 . Det bygger på antagandet om samma sjukhistoria fast vid högre ålder. En tredje hypotes kan vara en  
 positiv hälsoutveckling 
 . Det finns ett antal 
  
 SOU 2000:91 
  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan  
 567 
  
 studier i olika länder, som tyder på att så kan vara fallet, bl.a. en som redovisas i bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000. 
 Men även med det mest gynnsamma antagandet kommer utveck- lingen att leda till större krav på vården. Folkhälsoarbetet kan leda till minskad risk för tidig död och till bättre livskvalitet. Totalt sett leder dock ett sådant arbete till ökade behov för en äldre befolkning; detta kallas ibland för den  
 medicinska  
 paradoxen. 
 Hur de äldre mår är beroende av många förhållanden, inte minst av de sociala relationer man byggt upp tidigare i livet. Individen har ett givet ansvar för detta. Men även samhället har motiv att av jämlik- hetsskäl ta mer ansvar för dessa relationer. Det gäller också av ekono- miska skäl, för att förebygga vårdbehov. 
  
 16.5.2 
  
 Ett mer heterogent samhälle 
  
 En stor andel av befolkningen kommer i framtiden att ha sina rötter i andra länder än Sverige. Inom ett decennium kommer var fjärde person att vara första eller andra generationens invandrare. Bland dem har en del tidigare haft sämre förutsättningar när det gäller att uppnå en god hälsa. Det kan leda till ökade behov i högre åldrar. 
 I sin sammanfattande genomgång konstaterar Kommittén Välfärds- bokslut i betänkandet Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3) att försäm- ringar framträder för framför allt tre grupper, nämligen utrikes födda personer, ensamstående mödrar och yngre personer. Dessa grupper har fått vidkännas en kraftigt minskad sysselsättningsnivå under  
 1990-talet, 
  vilket avspeglats i att de i högre grad än andra fått ekonomiska pro- blem. De utrikes födda, ensamstående mödrar och yngre har drabbats hårdare än andra också när det gäller andra aspekter av välfärden. Exempelvis tycks det psykiska välbefinnandet framför allt ha förvärrats för yngre personer. Utrikes födda personer uppvisar särskilda brister vad gäller politiska resurser och social förankring. Ensamma mödrar är i större utsträckning än många andra grupper utsatta för våld och hot om våld. Det bör tilläggas att de långtidsarbetslösas ekonomiska situa- tion blivit alltmer pressad under  
 1990-talet. 
 16 
  
 Ser vi på ohälsan skedde det under den första delen av  
 1990-talet 
  en ökning av den självskattade ohälsan, följt av en tendens till minskning från mitten av decenniet. Ohälsan är inte jämnt fördelad mellan olika befolkningsgrupper; äldre, kvinnor, utrikes födda och arbetare är grup- per med relativt sett högre förekomst av hälsoproblem än yngre, män, svenskfödda och tjänstemän. Skillnaderna här har dock inte ökat under 
  
 16  
 SOU 2000:3. 
  
 568  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 1990-talet; 
  här handlar det antagligen om längre inkubationstider. Ett annat mått är dödligheten. Den har sedan lång tid tillbaka minskat och den utvecklingen har fortsatt under decenniet. Män uppvisar högre dödlighet än kvinnor, men skillnaderna tenderar att minska. Arbetare har högre dödlighet än tjänstemän. Utvecklingen under  
 1990-talet 
  har inneburit att klasskillnader i dödlighet hållit sig oförändrade bland män men ökat bland kvinnor. Kvinnor i okvalificerade arbetaryrken är en av de få grupper för vilka dödligheten inte gått ner under perioden. 
 Om denna utveckling fortsätter kan det få konsekvenser för folk- hälsan och för fördelningen av ansvaret mellan individ och samhälle. Ett antal frågor måste därför diskuteras utifrån den grundläggande inställning till spänningen mellan individens frihet och det sociala sammanhanget individen lever i: 
  
 Vilka är implikationerna för individens och samhällets ansvar för hälsan? 
  
 Förändras individens förmåga och möjligheter att forma sitt liv? 
  
 Måste samhället särskilt överväga hur de sämst ställda grupperna skall kunna ges bättre förutsättningar? 
  
 16.5.3 
  
 Den medicinska och tekniska utvecklingen 
  
 Den medicinska och tekniska utvecklingen kommer naturligtvis också att ha betydelse framöver. Till stor del handlar detta mer om sjukvården än om hälsovården. Men det är inte svårt att se exempel på områden som också kan få betydelse för att främja hälsan och förebygga sjukdomar. Framsteg inom  
 molekylärgenetik  
 har identifierats som en av de teknologiska trender som kommer att få störst betydelse under de närmaste decennierna. Medicinsk  
 bioteknologi  
 kan ses som verktyget för att använda de ökade kunskaperna från molekylärgenetiken i praktisk sjukvård.  
 Bioingenjörskonsten  
 applicerar ingenjörsprinciper på våra ökade kunskaper om den mänskliga biologin genom framsteg på områden som cellbiologi och nya material. 
 17 
  
 En annan del av den tekniska utvecklingen rör  
 IT och telekommuni- kation 
 . Den utvecklingen ger nya förutsättningar för kontakter  
 mellan  
 patienter,  
 mellan  
 patienten och sjukvården samt  
 inom  
 olika delar av sjukvården. 
  
 17  
 Se vidare t.ex 
 .  
 Newman, G. Science and Technology. In:  
 Policy futures for UK health 
 . Nuffield Trust, 1999. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan  
 569 
  
 16.5.4 
  
 Ökade kunskaper hos individen 
  
 Individens kunskaper om hälsa och vård förbättras och att den enskil- des vilja och förmåga till deltagande ökar. Detta underlättas också av den nya informationstekniken, som gör det lättare att söka och finna kunskap. Individerna kommer att bli mer aktiva. Det innebär bl.a. att de kommer att hämta information från hjälp Dig  
 själv-böcker, 
  videos och databaser och ständigt fråga efter mer. De kommer också att kräva bevis på kvalitet och expertkunnande. 
 Under de två sista decennierna av  
 1900-talet 
  mer än fördubblades antalet akademiker i Sverige. Antalet gymnasieutbildade ökade under samma period med 65 procent. Högutbildade och högavlönade har större krav på sjukvården. Morgondagens patient kommer att vara en krävande konsument och en medveten konsument. 
 Denna utveckling kommer att ge individerna större förutsättningar att ta ansvar för sin egen och de närståendes hälsa. Men det finns också risker i utvecklingen. Dessa risker har att göra med den enskildes begränsade förmåga att kunna värdera informationen. Starka multi- nationella kommersiella intressen leder till behov av insatser från sam- hället för att skydda konsumenten och öka möjligheterna för individen att kunna hitta och välja rätt när det gäller tjänster och produkter. Här avses sådana tjänster och produkter med koppling till livsstilen som individen kan påverka. Stora delar av det som inverkar på den enskildes hälsa, som t.ex. stressfaktorer av olika slag, ligger dock inte enbart på individnivån. 
  
 16.5.5 
  
 Internationaliseringen 
  
 Det ökande internationella kontaktmönstret kan i olika avseende tänkas påverka individens respektive samhällets ansvar. Detta kan ske på flera olika sätt. 
  
 Institutionella förändringar: Exempelvis förändringar av EU:s regler och normer. 
  
 Globaliserad information: Exempelvis via Internet. 
  
 Globaliserade konsumtionsmönster: Exempelvis genom marknads- föring samt fri rörlighet av varor, tjänster och kapital. 
  
 Det är inte självklart i vilken riktning denna påverkan kommer att gå. I vissa avseenden kommer hälsoeffekterna att vara positiva, i andra kommer de att medföra ökade risker. Internationaliseringen kan också leda till förskjutningar av maktförhållanden och att skilda grupper påverkas i olika grad. 
  
 570  
 Individens och samhällets ansvar för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 16.5.6 
  
 Slutsatser 
  
 Informationssamhället och utbildningssamhället kopplat till mer omfattande marknadsföring och reklam gör att medborgarna kommer att få mycket mer kunskaper idag än tidigare, även om budskapen också kan antas bli förvirrande i viss utsträckning och ibland felaktiga. Samhällets roll bör mot den bakgrunden vara att tillhandahålla en vetenskapligt baserad saklig information om vad som påverkar hälsan. 
 En annan aspekt är människors förmåga och möjlighet att också själva organisera sånt som är bra för hälsan; kooperativ, anonyma alkoholister, pensionärer som ordnar promenader för att nämna några exempel. Detta kan leda till delvis nya former för ett gemensamt ansvarstagande mellan individen och samhället. Det finns skäl för Sverige att söka ta del av erfarenheter från olika länder med skilda traditioner på detta område. En viktig fråga blir hur samhället kan stödja denna utveckling. 
 Den framtida utvecklingen reser nya krav på folkhälsoarbetet. Enbart individens eget ansvar räcker inte. Individens levnadsmöjlig- heter påverkas av sociala och ekonomiska strukturer. En förutsättning för att alla individer skall kunna göra ett eget val är att alla har någor- lunda lika utgångspunkter. Samhället har ett ansvar för detta; genom den generella välfärdspolitiken och den ekonomiska politiken liksom genom konkreta insatser på en mängd olika politikområden. 
  
 SOU 2000:91 
  
 571 
  
 17 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 1 
  
 17.1 
  
 Inledning 
  
 Nationella folkhälsokommittén redovisade i sitt första delbetänkande (SOU 1998:43) att ett stort antal myndigheter inom olika sektorer har verksamheter som påverkar folkhälsan. För att få en närmare kunskap om folkhälsoaspekterna av det arbete som utförs har kommittén genomfört en kartläggning och analys av 32 myndigheters och tre andra nationella aktörers verksamheter. Myndigheterna är följande: 
 Arbetarskyddsverket, Arbetslivsinstitutet, Arbetsmarknadsverket, Barnombudsmannen, Boverket, Brottsförebyggande rådet, Folkhälso- institutet, Glesbygdsverket, Handikappombudsmannen, Institutet för psykosocial medicin, Integrationsverket, Jämställdhetsombudsmannen, Kemikalieinspektionen, Konsumentverket, Kriminalvårdsverket, Läke- medelsverket, Naturvårdsverket, Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning, Ombudsmannen mot etnisk diskri- minering, Riksförsäkringsverket, Rikspolisstyrelsen, Räddningsverket, Skolverket, Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Statens institut för handikappfrågor i skolan, Statens jordbruksverk, Statens livsmedelsverk, Statens strål- skyddsinstitut, Ungdomsstyrelsen och Vägverket. 
 Övriga tre aktörer är Apoteket AB, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. 
 Frågor har ställts till respektive aktör om verksamhetens inriktning, mål och författningsstöd, metoder (verktyg) i verksamheten samt vilka nivåer verksamheten riktas till – nationell, regional respektive lokal nivå. Vidare har frågor ställts om verksamhetens betydelse från folkhälsosynpunkt, former för samverkan med andra aktörer och ansvarsfördelningen mellan aktörerna. Samtliga aktörer har också fått 
  
 1  
 Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat. Texten sammanfattar delar av sekretariatets rapport till kommittén, Myndigheternas folkhälsoansvar – en kartläggning och analys av roller och ansvar inom folkhälsoområdet, Under- lagsrapport nr 19, Stockholm: Nationella folkhälsokommittén 2000. 
  
 572  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 frågor om vilken syn de har på de förslag till mål och åtgärder som kommittén redovisade i sitt andra delbetänkande (SOU 1999:137). Aktörernas svar redovisas i sin helhet i Underlagsrapport nr 19, Myn- digheternas folkhälsoansvar – en kartläggning och analys av myndig- heternas roller och ansvar inom folkhälsoområdet. 
 I detta kapitel skall formerna för samverkan och ansvarsfördel- ningen mellan aktörerna redovisas så som samverkan respektive ansvarsfördelningen framträder i svaren. Vidare skall en bedömning göras av behovet av sektorsstrategier på myndighetsnivån mot bak- grund av den bild som framträder genom svaren. Vid redovisningen grupperas aktörerna enligt de sakområden som kommittén belyser i SOU 1999:137; arbetsmiljö, arbetsmarknad, ekonomisk trygghet, innemiljö, utemiljö, rekreation, mat och matvanor, fysisk aktivitet, tobak, alkohol, narkotika, läkemedel, skador, hudcancer, allergier, sexuellt överförbara sjukdomar (STD), barn och ungdom, äldre och invandrare. Vidare anges att några aktörer har en områdesövergripande inriktning i sin verksamhet. 
  
 17.2 
  
 Aktörernas redovisning av samverkan 
  
 I avsnittet redovisas aktörernas svar beträffande samverkan inom de olika sakområdena. Samverkan finns inom i stort sett alla sakområden, men i varierande grad. 
  
 17.2.1 
  
 Områdesövergripande inriktning 
  
 Folkhälsoinstitutet  
 uppger att inom praktiskt taget samtliga av institu- tets programområden har samverkansgrupper etablerats på nationell nivå. Inriktningen har varierat över tiden och gällt t.ex. samordning inom skolans område, utarbetande av gemensamma policies och sam- verkansprojekt, t.ex. allergisatsningen Inne 99 och den statistikgrupp som arbetar för att få fram bättre statistik kring alkohol- och narko- tikafrågorna. 
 Inom institutet finns den s.k. generaldirektörsgruppen för folkhälso- frågor med tjugotalet myndigheter inkl. kommun- och landstings- förbunden. Via den s.k. Nationella samrådsgruppen, där Folkhälso- institutet, Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommun- förbundet ingår, sker kontinuerligt informations- och erfarenhetsutbyte, stöd till Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete, liksom samordning av insatser riktade till landsting och kommuner. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 573 
  
 Folkhälsoinstitutet arbetar med nätverk både som metod och orga- nisationsform. Folkhälsoinstitutet är engagerat i följande nätverk och motsvarande: Nätverket för folkhälsoarbete i medelstora städer, Nät- verket för folkhälsoarbete i större städer, Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete, En säker och trygg kommun, Landstingens kontakt- personer i skadepreventiva frågor, Svenska hjälminitiativgruppen, Folkhälsoinstitutets samverkansgrupp för myndigheter i skadepreven- tiva frågor,  
 Aids-rådet, 
  Landstingens och storstadsregionernas kontakt- personer för hiv/STD, Nationell samverkansgrupp mot hiv/STD, Allergianpassade kommuner, Länskontaktpersoner för alkohol- och narkotikaförebyggande insatser, Svenskt nätverk för tobaksprevention, Hälsofrämjande sjukhus, Nätverket hälsofrämjande skola, Svensk före- ning för folkhälsoarbete, Referensgruppen för regionalt och lokalt folkhälsoarbete inom området kost och fysisk aktivitet och Nätverk för folkhälsoarbete bland äldre. 
  
 Socialstyrelsen  
 bedriver en mycket bred samverkan såväl nationellt som internationellt. I folkhälsofrågor sker ett nära samarbete med Folkhälsoinstitutet, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbun- det. Socialstyrelsen har bl.a. tillsammans med dessa tre initierat bildan- det av Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete. Folkhälsoinstitutet och Landstingsförbundet är representerade i EpC:s styrelse och stöder verksamheten ekonomiskt. Med Folkhälsoinstitutet upprättas årligen ett avtal där samarbetet närmare preciseras. 
 Bland Socialstyrelsens samarbetspartners i  
 hälsoskydds-, 
  smitt- skydds- och folkhälsofrågor kan också nämnas Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen, Boverket, Institutet för miljömedicin, Integrationsverket, Jordbruksverket, Konsumentverket, Livsmedels- verket, Läkemedelsverket, Naturvårdsverket, Riksförsäkringsverket, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Statens institut för kom- munikationsanalys, Skolverket, Smittskyddsinstitutet, Statens Vete- rinärmedicinska anstalt, Statistiska centralbyrån, Vägverket samt Strål- skyddsinstitutet. Inom verkets samtliga verksamheter bedrivs ett brett internationellt arbete. 
 Svenska Kommunförbundet  
 och  
 Landstingsförbundet  
 har ett för- djupat samarbete bl.a. inom folkhälsoområdet. En gemensam beredning mellan de båda förbunden där folkhälsofrågor sorterar har börjat sitt arbete fr.o.m. den 1 juli 2000. Förbunden ingår i ett flertal nätverk. Bl.a. stödjer Svenska Kommunförbundet gemensamt med Landstings- förbundet och Folkhälsoinstitutet Svenskt nätverk för lokalt folkhälso- arbete, vilkas medlemmar huvudsakligen består av kommuner och landsting men även av organisationer och föreningar. 
  
 574  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 17.2.2 
  
 Arbetsmiljö 
  
 Inom arbetsmiljöområdet förekommer nära samverkan mellan olika tillsynsmyndigheter.  
 Arbetarskyddsverket  
 samverkar bl.a. med Social- styrelsen, Sprängämnesinspektionen, Elsäkerhetsverket, Sjösäkerhets- verket, Strålskyddsinstitutet, Kemikalieinspektionen och Skolverket. Inom området sker även en bred samverkan mellan Arbetarskydds- verket, Folkhälsoinstitutet, Barnombudsmannen, Länsstyrelsen, För- säkringskassan, Länsarbetsnämnden, Försvarsmakten och Arbetslivs- institutet. Arbetarskyddsstyrelsen skall aktivt samverka med Arbets- marknadsstyrelsen, Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket för att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. 
 Formerna för och inriktningen av samverkan varierar beroende på vilken aktör samverkan sker med. Som ett exempel kan nämnas sam- verkan mellan Yrkesinspektionen och Försäkringskassan om arbets- anpassning och rehabilitering. I samtliga distrikt utom ett, finns ett samverkansavtal och den allmänna bedömningen är att effektiviteten har ökat påtagligt när det gäller tillsynen av hur arbetsgivarna sköter sin arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. 
 Samverkan mellan Arbetarskyddsverket och andra myndigheter bedrivs i Cesargruppen som är en central samverkansgrupp för arbets- miljö- och rehabiliteringsfrågor. Förutom Socialstyrelsen, Arbetsmark- nadsstyrelsen och Riksförsäkringsverket ingår sedan något år Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i gruppen. Cesargruppen har fungerat som styrgrupp för utvärderingen av det s.k.  
 FRISAM-pro- 
  jektet. 
 Tillsammans med arbetsmarknadens parter, handikapporganisa- tioner och andra myndigheter ingår Arbetarskyddsstyrelsen i Arbets- marknadsverkets delegation för yrkesinriktad rehabilitering. Styrelsen ingår också i Riksförsäkringsverkets Socialförsäkringsdelegation. Härigenom kan information om nyheter som rör andra myndigheters rehabiliteringsverksamhet snabbt komma ut till berörda personer av Arbetarskyddsverket. Yrkesinspektionen genomför relativt få sam- inspektioner med försäkringskassan. Det finns flera hinder för ett för- bättrat samarbete mellan Yrkesinspektionen och försäkringskassan. Ett hinder är att båda organisationerna är resursmässigt ansträngda, varför det ibland är svårt att prioritera samverkan framför andra viktiga insat- ser. 
 Inom arbetsmiljöområdet sker en bred samverkan mellan  
 Arbets- livsinstitutet,  
 Folkhälsoinstitutet, Rådet för arbetslivsforskning m.fl. När det gäller Arbetslivsinstitutets folkhälsoarbete finns bl.a. genom vissa enheter ett etablerat samarbete med folkhälsoaktörer, t.ex. Folk- hälsoinstitutet. Arbetslivsinstitutet har bl.a. haft ett samarbete med 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 575 
  
 institutet sedan år 1997 vad gäller  
 EU-nätverket 
  Workplace Health Promotion. I januari 2000 genomfördes en konferens om  
 Framtidens hälsofrämjande arbetsplatser  
 som samarrangerades av Arbetslivs- institutet och Folkhälsoinstitutet. Under 1999 genomfördes bl.a. konfe- rensen  
 Hälsorisker och utmaningar i det nya arbetslivet  
 tillsammans med Folkhälsoinstitutet och Rådet för arbetslivsforskning. 
  
 Inom stressområdet samarbetar  
 Institutet för psykosocial medicin 
 (IPM) med en rad myndigheter, institutioner och organisationer i syfte att åstadkomma ett effektivt utnyttjande av de samlade resurserna för psykosocial miljömedicinsk forskning. Exempel på sådana myndigheter som IPM samverkar med är Folkhälsoinstitutet, Arbetslivsinstitutet samt en rad andra universitet utanför Karolinska institutet. IPM skall också biträda Socialstyrelsen i dess utvecklingsarbete inom den psykosociala miljömedicinen. Myndigheten skall även verka för att erfarenheter och rön från den psykosociala medicinska forskningen blir kända och nyttiggjorda. 
  
 17.2.3 
  
 Arbetsmarknad 
  
 Under  
 1990-talet 
  lades ett omfattande arbete ned på alla nivåer för att förstärka samverkan i rehabiliteringsfrågor så att en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet upp- nås.  
 Arbetsmarknadsstyrelsen  
 samarbetar med Arbetarskyddsverket, Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket vad gäller dessa frågor. Som exempel på samverkansformer är den tidigare omnämnda Cesar- gruppen. Samverkan är frivillig och genomförs med egna medel, eget ansvar och egen kompetens med målet att varje individs arbetsför- måga blir tillvaratagen så att det blir möjligt för den enskilde att för- sörja sig genom arbete. Det finns också exempel på mer otraditionella projekt. Projekt för t.ex. arbetshandikappade möjliggör för arbetsför- medlingen och Arbetsmarknadsinstitutet att arbeta med sårbara och utsatta grupper. De projekt som genomförts visar på en mångfald av nya grepp och idéer. 
 Arbetsmarknadsinstitutet samverkar med bl.a. brukarorganisationer och arbetsgivare. Syftet med samtliga projekt är att skapa förutsätt- ningar för sysselsättning och inkomstbringande arbete för arbets- sökande med svåra och oftast långvariga funktionshinder. Arbetsmark- nadsverkets engagemang inom EU avseende folkhälsoområdet knyter an till arbetsliv och hälsa. Olika initiativ har tagits på alla nivåer inom organisationen. Exempel på samverkansformer är Socialfonden inom EU:s strukturfonder som stöder utvecklingsprojekt för att bekämpa arbetslöshet och Horizon, som syftar till att underlätta för handi- 
  
 576  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 kappade att få arbete. European Regional Council of World Federation for Mental Health  
 (ERC-WFMH) 
  driver frågor av betydelse för psykiskt och psykosocialt arbetshandikappade. Tillsammans med ILO, CEFEC, the European Network of (Ex.) Users and Survivors of Psychiatry and WAPR samarbetar man med WHO och representanter från ett dussintal länder i EU. European Offender Employment Group (EOEG) arbetar för att reducera kriminalitet inom EU. 
 Inom området diskriminering främst vad gäller arbetsmarknaden samverkar DO och de övriga ombudsmännen mot diskriminering; 
 JämO, HomO  
 och  
 Handikappombudsmannen  
 och  
 Integrationsverket. 
 Samarbetet med dessa myndigheter omfattar bl.a. överläggningar samt utbildningsinsatser om diskriminering. Handikappombudsmannen, JämO, DO och HomO har tagit fram en handbok om hur arbetsgivare kan undvika att diskriminera människor på grund av etnisk bakgrund, funktionsnedsättning, kön eller sexuell läggning. Handikappombuds- mannen har överläggningar med bl.a. Socialstyrelsen för att utbyta information i syfte att undvika dubbelarbete. 
 HomO samverkar främst med Folkhälsoinstitutet, de andra ombudsmannamyndigheterna, arbetsmarknadens parter och homo- sexuellas organisationer. Framförallt genom den intensiva utbildnings- och informationsverksamheten har många samverkansliknande kon- takter förekommit även med t.ex. polisväsendet, utbildningssektorn, kommuner och landsting samt internationella organ för bevakning av mänskliga rättigheter. 
  
 17.2.4 
  
 Ekonomisk trygghet 
  
 Samverkan förekommer mellan  
 Riksförsäkringsverket, försäkrings- kassorna och sjukvården.  
 Försäkringskassorna och sjukvårdshuvud- männen har möjligheter att efter överenskommelse använda särskilda Dagmarmedel för insatser inom sjukvården som minskar vårdköer och effektiviserar rehabiliteringen. Medlen kan också användas till insatser som syftar till att förebygga sjukdom. 
  
 17.2.5 
  
 Innemiljö 
  
 När det gäller radonfrågor har  
 Statens strålskyddsinstitut  
 tagit initiativ till samarbete mellan berörda myndigheter och organisationer och bildat olika samarbetsgrupper. Institutet leder sedan år 1994 en sam- arbetsgrupp för de myndigheter som arbetar med radonfrågor. I grup- pen ingår förutom Statens strålskyddsinstitut även Arbetarskyddsstyrel- 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 577 
  
 sen, Boverket, Livsmedelsverket, Socialstyrelsen och Svenska Kom- munförbundet. Syftet med gruppen är att informera om vad som pågår inom olika myndigheter och kommuner och att diskutera aktuella radonfrågor. 
 När det gäller innemiljöområdet föreligger en nära samverkan mellan ett flertal myndigheter med särskild inriktning på folkhälsa.  
 Boverkets  
 byggavdelning samverkar t.ex. med Socialstyrelsen, Folk- hälsoinstitutet, Statens strålskyddsinstitut, Konsumentverket, Bygg- forskningsrådet, Räddningsverket, Naturvårdsverket samt olika före- trädare för den miljömedicinska forskningen. Planeringsavdelningen vid Boverket har omfattande kontakter med ett flertal centrala myndig- heter samt länsstyrelserna och kommunerna som har ansvar för att bistå med faktaunderlag för hushållning med mark och vatten. Boverket samverkade med Folkhälsoinstitutet och andra centrala myndigheter, bygg- och fastighetsbranschen, boende m.fl. vad gäller satsningen på det s.k. Innemiljöåret 1999. 
 Boverket arbetar genom information till byggbranschen, kommuner och enskilda med frågor avseende hur en god inomhusmiljö kan säker- ställas. Samverkan sker här med andra statliga myndigheter inom området. När det gäller arbetsplatsplanering har Boverket tillsammans med Naturvårdsverket, Räddningsverket och Socialstyrelsen utarbetat en skrift där en gemensam syn presenteras med inriktning på miljö, hälsa och säkerhet. Ett projekt angående bullerstörningar har genom- förts, liksom ett projekt som inventerat vilka kunskaper som finns om hur planering, utformning och förvaltning av bebyggelseområden och av enskilda byggnader påverkar brottsligheten. 
  
 17.2.6 
  
 Utemiljö 
  
 Inom utemiljöområdet sker samverkan mellan  
 Naturvårdsverket  
 och  
 Kemikalieinspektionen  
 om kemikaliefrågor. Samverkan rör svårned- brytbara ämnen. Kemikalieinspektionen samverkar fortlöpande med övriga involverade myndigheter samt med fackliga organisationer, miljöorganisationer, forskningsinstitutioner och med industrins organi- sationer. Samverkan sker på olika nivåer. Kemikalieinspektionen är t.ex. ansvarig som svensk myndighet när det gäller kemikaliefrågor i EU, OECD och FN. Samverkan sker i form av bl.a. generaldirektörs- möten, strategidokument, samarbete i sakfrågor med olika intressenter och i vissa gemensamma uppdrag eller projekt. Inom luftförorenings- området samverkar Naturvårdsverket och Energimyndigheten för att fastställa exponering av hälsovådliga ämnen vid vedeldning. 
  
 578  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 En viktig del för myndigheterna är att driva arbetet för ökad miljö- hänsyn och att förbättra olika aktörers möjligheter att ta sitt miljö- ansvar. Särskilt viktiga bland myndigheterna när det gäller att miljöan- passa vägtransportsektorn är Vägverket, kommunerna, länsstyrelserna och Naturvårdsverket. Frivilligorganisationerna, t.ex. Svenska natur- skyddsföreningen, spelar en stor roll genom att sprida information och bilda opinion. 
 Inom området stadsmiljö och trafik förekommer samverkan mellan Vägverket, Boverket, Naturvårdsverket, Folkhälsoinstitutet, Rädd- ningsverket och Socialstyrelsen. Vidare finns Gruppen för nationell samverkan (GNS) som är det centrala organet för samverkan mellan Vägverket, polisen och kommunerna samt NTF. Det viktigaste arbetet har varit att driva på genomförandet av det nationella trafiksäkerhets- programmet samt skapa en gemensam syn kring den s.k. nollvisionen och förankra den. 
 Inom området brott, bebyggelse, och planering sker samverkan mellan Rikspolisstyrelsen, Brottsförebyggande rådet, Boverket och Svenska Kommunförbundet. 
  
 17.2.7 
  
 Tobak 
  
 Inom rökavvänjningsområdet samarbetar  
 Apoteket AB  
 med WHO, EuroPharm Forum,  
 Hjärt-Lungfonden, 
  Cancerfonden och Folkhälso- institutet. En stor del av samarbetet har rört det tobakspreventiva arbe- tet med att finansiellt stödja den s.k. Sluta röka linjen – rådgivning per telefon. 
  
 17.2.8 
  
 Alkohol och narkotika 
  
 För att motverka alkoholrelaterad brottslighet och narkotikabrottslighet sker samverkan mellan  
 Rikspolisstyrelsen  
 med bl.a. myndigheter inom rättsväsendet, Folkhälsoinstitutet och Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN). 
 På flera håll i landet har polisen under de senaste åren i samverkan med flera andra intressenter förstärkt insatserna mot olovlig hantering av alkohol. Polisen har sedan länge genom olika metoder arbetat för att förebygga förekomsten av olovlig hantering av alkohol, bl.a. genom information till skolungdomar. Svartspriten är ett område som fått ökad aktualitet och som intar en särställning inom området alkohol och brottslighet. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 579 
  
 Läkemedelsverket  
 har överläggningar med Folkhälsoinstitutet främst beträffande alkohol- och narkotikafrågor. I frågor som rör tek- nisk sprit och narkotika samarbetar Läkemedelsverket med bl.a. Tull- verket och polisen. Läkemedelsverket har deltagit i utredningar om olaglig sprithantering och lämnat synpunkter på förändringar i narko- tikastrafflagen. 
 Läkemedelsverkets övergripande tillsyns- och uppföljningsuppgifter beträffande teknisk sprit föreslås överföras till Folkhälsoinstitutet den 1 juli 2001 enligt förslag av Organisationskommittén för Folkhälso- institutet (SOU 2000:57). 
  
 Kriminalvårdsverket  
 samverkar bl.a. med Rikspolisstyrelsen vad gäller drogmissbruk hos personer som sitter i fängelse. 
  
 17.2.9 
  
 Läkemedel 
  
 Inom läkemedelsområdet sker samverkan mellan en rad myndigheter och organisationer.  
 Läkemedelsverket  
 har regelbundna kontakter med Socialstyrelsen. Verket samarbetar också med Livsmedelsverket om främst klassificeringsfrågor och frågor om godkännande av produkter samt frågor som rör medel som används för missbruksändamål. Övriga myndigheter som Läkemedelsverket samverkar med är bl.a. Jordbruks- verket och Smittskyddsinstitutet, den senare främst inom vaccina- tionsområdet. 
 Samarbetet mellan Läkemedelsverket och Apoteket AB avser bl.a. information om workshoprekommendationer och nya läkemedel till distriktsläkare förmedlad av informationsapotekare. Tillsammans med Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), tidigare Spri och Landstingsförbundet har Läkemedelsverket etablerat en knutpunkt på Internet, Svenskt Medicinskt Fönster, om obunden medicinsk information. 
  
 17.2.10 
  
 Skador 
  
 Inom det skadeförebyggande området finns ett antal mer eller mindre permanenta grupper, t.ex.  
 Folkhälsoinstitutets  
  
 SAMS-grupp 
  
 (samver- kansgrupp i skadepreventiva frågor) där Konsumentverket, Barnom- budsmannen, Ungdomsstyrelsen, Vägverket, Skolverket, Socialstyrel- sen m.fl. ingår. Folkhälsoinstitutet har ett samordningsansvar för skadepreventiva frågor. 
 Inom området barns och ungas säkerhet och hälsa (BUS) har  
 Barn- ombudsmannen  
 (BO) i uppdrag att samordna och utveckla säkerhets- 
  
 580  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 arbetet bland barn och ungdom, vilket sker i ett särskilt nätverk, BUS- nätverket (Barns och Ungas Säkerhet). I nätverket ingår ca 35 olika representanter från centrala myndigheter och organisationer. Opinions- bildning och information är en del av BO:s strategi i BUS. Därutöver ges ett faktahäfte ut om skador och olycksfall bland barn och ungdom med statistik och förteckning över forskningsrapporter och kartlägg- ningar. Tillsammans med Konsumentverket har BO givit ut skriften Barnets rätt till en säker miljö – lagar och regler. 
 Inom området våld mot kvinnor skall polisen bl.a. utveckla sam- arbetet med andra myndigheter inom rättsväsendet och frivilliga orga- nisationer. Samverkan om trafiksäkerhet sker bl.a. mellan Vägverket, Rikspolisstyrelsen, Naturvårdsverket, Svenska Kommunförbundet samt representanter från länsstyrelserna. Dessa har utarbetat en miljö- och trafiksäkerhetsstrategi som bl.a. behandlar utvecklingen av tätorternas miljö- och trafiksäkerhet. Regional samverkan i skadepreventions- grupper förekommer även runt om i landet där syftet är att utveckla handlingsprogram som vägledning för att förebygga trafikolyckor. 
 Det finns fem delegationer knutna till Räddningsverket; delega- tionen för samordning av räddningstjänst, delegationen för utbildning, delegationen för beredskap mot kärnenergiolyckor, delegationen för transporter av farligt gods och delegationen för samordning av risk- frågor. I delegationerna finns ett urval aktörer inom respektive sak- område representerade. Delegationen för samordning av riskfrågor består av följande organisationer: Vägverket, Banverket, Boverket, Naturvårdsverket, Kemikalieinspektionen, Folkhälsoinstitutet, Industri- förbundet, Svenska arbetsgivareföreningen, Försvarets forsknings- anstalt, Överstyrelsen för civil beredskap, Svenska Kommunförbundet, Länsstyrelserna, Rikspolisstyrelsen, Kammarkollegiet och Arbetar- skyddsstyrelsen. Övriga delegationer är uppbyggda på motsvarande sätt. Räddningsverket har också inrättat ett nätverk för att arbeta med allmänhetens säkerhet. Där återfinns representanter från ett  
 15-tal 
  myndigheter och organisationer. 
 Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och Konsumentverket har inom sina respektive områden ansvar för att främja en god hälsa i befolk- ningen, inkl. ett ansvar för att stödja olycks- och skadeförebyggande arbete, vilket bl.a. lett till att myndigheterna gemensamt lagt fram ett förslag till program för konsumentsäkerhetsforskning åren  
 1998–2000. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 581 
  
 17.2.11 
  
 Hudcancer 
  
 När det gäller solstrålning har  
 Statens strålskyddsinstitut  
 tagit initiativ till samarbete mellan berörda myndigheter och organisationer och bildat olika samarbetsgrupper. I slutet på  
 1980-talet 
  tog Strålskydds- institutet tillsammans med Socialstyrelsen initiativ till en lands- omfattande hälsoupplysningskampanj med målsättningen att få till stånd en tidigare diagnostik och en minskad incidens av elakartade hudtumörer. 
 Arbetsgruppen för Förebyggande av Strålskador från Solljus (AFSS) bildades för att leda kampanjen. I arbetsgruppen ingår före- trädare för en rad berörda myndigheter t.ex. Strålskyddsinstitutet, Socialstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen samt organisationer och före- tag som Cancerfonden och Apoteket AB men också medicinskt sak- kunniga inom relevanta ämnesområden. Arbetsgruppen AFSS tjänstgör nu som ett tvärsektoriellt kontaktorgan med uppgift att samordna preventiva insatser mot olika slag av solskador där malignt melanom prioriteras. 
  
 17.2.12 
  
 Mat och matvanor 
  
 Inom livsmedelsområdet förekommer en omfattande samverkan när det gäller kost och hälsa.  
 Livsmedelsverket  
 är beroende av en bred sam- verkan med sin omvärld. Bland de samverkande organen kan nämnas Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Konsumentverket, Jordbruksver- ket, Statens veterinärmedicinska anstalt, Jordbruksverket, Smittskydds- institutet, Läkemedelsverket och Kemikalieinspektionen, Landstings- förbundet, Svenska Kommunförbundet, kommuner och landsting. Livsmedelsverket är medlem i Svenskt nätverk för lokalt folkhälso- arbete. Vidare samverkar Livsmedelsverket med livsmedelsbranschens organisationer och företag samt är en av grundarna av Uppsala Livs- medelscentrum, som är ett kontaktnät mellan forskning och näringsliv. Vidare finns en expertgrupp för kost- och hälsofrågor och en expert- grupp för kost, aktivitet och hälsa hos barn och ungdom som ger myndigheten råd i vetenskapliga frågor. Dessutom finns det en referensgrupp för livsmedelsfrågor där verket möter företrädare för konsumentorganisationerna. 
 Regeringen fastställde år 1995 en nationell handlingsplan för nutri- tion som är vägledande för Lewis kost- och hälsoarbete. Den nationella handlingsplanen för nutrition gavs ut år 1996 av Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet. Livsmedelsverket har till- sammans med Folkhälsoinstitutet påtagit sig ansvaret för att sprida 
  
 582  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 kunskap om planen samt följa upp hur den förverkligas. Under åren 1998 och 1999 har Folkhälsoinstitutet och Livsmedelsverket vidareutvecklat handlingsplanen och utformat ett strategidokument med operationella mål och strategier för arbetet för bättre matvanor för sexårsperioden  
 1999–2004. 
  Dokumentet syftar bl.a. till att tydliggöra myndigheternas roller och ansvarsförhållanden i nutritionsarbetet. Dessutom har ett avtal tagits fram av de båda myndigheterna. Ansvaret för det statliga nutritionsarbetet är fördelat mellan Livsmedelsverket, Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Konsumentverket, Skolverket m.fl. 
  
 Vid  
 Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA)  
 har sedan år 1998 funnits ett särskilt s.k. zoonoscentrum. Zoonoser är sjukdomar och smittoämnen hos djur som kan spridas naturligt från djur till människa. Arbetet leds från SVA men i nära samverkan med Jordbruksverket, Livsmedelsverket, Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet samt King. Varje år sammanställer zoonoscentrum en s.k. zoonosrapport, vilken enligt EU:s regelverk tillställs  
  
 EU-kommis- 
  
  sionen. I denna redovisas omfattande statistik över zoonosförekomsten inkluderande också t.ex. matförgiftningar med olika smittämnen. Inom EU pågår för närvarande ett arbete med att etablera en europeisk livs- medelsmyndighet. På sikt kan detta komma att påverka beslut i olika folkhälsofrågor 
  
 Vid framtagning av Råd för  
 livet-bladen 
  som  
 Apoteket AB  
 ger ut samarbetar Apoteket AB med Cancerfonden, Folkhälsoinstitutet, Livsmedelsverket, Korpen,  
 Hjärt-Lungfonden, 
  Cancerpreventiva en- heten vid Karolinska sjukhuset och Institutet för psykosocial medicin. Kokboken En miljon lätta menyer har tagits fram i ett samarbete med  
 Hjärt-Lungfonden 
  och Diabetesförbundet. 
 Friskboken som Apoteket AB producerar, har tagits fram i sam- arbete mellan  
 Hjärt-Lungfonden, 
  Korpen och  
 SISU-Idrottsböcker. 
  Friskvårdsdagar med temat hjärta och kärl har hållits i samarbete med Försäkringskassan i Stockholm. I många sammanhang sker samarbetet tillsammans med olika landsting om t.ex. egenvårds- och hälsoböcker, t.ex. Hälsoboken i Stockholms läns landsting. 
  
 17.2.13 
  
 Fysisk aktivitet 
  
 Inom området fysisk aktivitet sker samverkan mellan bl.a. aktörer såsom Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Skolverket och Apoteket AB och Idrottshögskolan. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 583 
  
 17.2.14 
  
 Smittskydd 
  
 Smittskyddsinstitutet  
 skall aktivt medverka till att skyddet mot smitt- samma sjukdomar upprätthålls och förstärks samt samverka i dessa frågor med berörda myndigheter, t.ex. Socialstyrelsen, Folkhälso- institutet, Läkemedelsverket och organisationer. Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket samarbetar främst inom vaccinationsområdet. 
  
 17.2.15 
  
 Barn och ungdom 
  
 Inom ungdomsområdet sker en bred samverkan mellan  
 Ungdoms- styrelsen,  
 vars sektorsövergripande verksamhetsinriktning har gjort det möjligt att samverka med olika sektorsmyndigheter, intresseorganisa- tioner och forskarsamhället, och t.ex. Barnombudsmannen, Arbetar- skyddsstyrelsen, Boverket, Brottsförebyggande rådet, Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN), Folkhälsoinstitutet, Jäm- ställdhetsombudsmannen, Konsumentverket, Socialstyrelsen, Riks- polisstyrelsen, Skolverket och Svenska Kommunförbundet. Samarbetet inom barn- och ungdomsområdet har ofta formen av ömsesidigt del- tagande i olika referensgrupper och samarbete kring konferenser, semi- narier, hearings, rapporter och utredningar samt andra produktioner. 
 Inom barnområdet samverkar  
 Barnombudsmannen  
 med bl.a. Folk- hälsoinstitutet och exempelvis Folkhälsoinstitutets generaldirektörs- grupp för folkhälsofrågor och dess  
 SAMS-grupp 
  (samverkansgrupp i skadepreventiva frågor). Barnombudsmannen är representerad i Rädd- ningsverkets nätverk för allmänhetens egna säkerhetsåtgärder inom Räddningsverkets verksamhetsgren Den enskilda människan och i Civilförsvarsförbundets referensgrupp för hemsäkerhet. 
 Inom ramen för hälsoarbetet i skolan sker samverkan mellan Skol- verket och ett flertal myndigheter t.ex. Folkhälsoinstitutet. Skolverket har bl.a. haft ett treårigt samarbete med Folkhälsoinstitutet i arbetet med s.k. hälsoskolor  
 (WHO-projekt). 
  
 17.2.16 
  
 Äldre 
  
 Inom äldreområdet sker samverkan mellan Folkhälsoinstitutet, Social- styrelsen, Konsumentverket, Boverket, Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet och frivilligorganisationer m.fl. Dessutom sker samverkan inom ramen för Nätverket för folkhälsoarbete bland äldre som samordnas av Folkhälsoinstitutet. Syftet med nätverket är att sti- 
  
 584  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 mulera intresset för att utveckla adekvata former för lokalt och lång- siktigt folkhälsoarbete bland äldre. 
  
 17.2.17 
  
 Invandrare 
  
 Integrationsverket  
 samverkar med ett flertal myndigheter eftersom verket skall ansvara för att de integrationspolitiska målen får genom- slag inom olika samhällsområden. Som exempel på myndigheter kan nämnas Socialstyrelsen, Skolverket, Barnombudsmannen, Ombuds- mannen mot etnisk diskriminering, Migrationsverket (f.d. Statens invandrarverk). Andra aktörer som verket samverkar med är t.ex. Svenska Kommunförbundet, invandrarnas centrala organisationer och olika regionala aktörer. 
  
 17.3 
  
 Aktörernas syn på ansvarsfördelningen 
  
 I avsnittet redovisas aktörernas syn på arbetsfördelningen generellt inom folkhälsoområdet och specifikt med avseende på uppgifter som har ett dubbelt ansvar eller som ingen ansvarar för. 
 Nära hälften av myndigheterna har uttalat sig om ansvarsför- delningen mellan myndigheter m.fl. Vissa myndigheter avstår från att ge synpunkter på ansvarsfördelningen med hänvisning till att målen bör konkretiseras innan något klargörande om ansvarsfördelningen kan ske. En del myndigheter som t.ex. Jordbruksverket och Institutet för psyko- social medicin har uppgivit att det ej föreligger några oklarheter vad gäller arbetsfördelningen. 
  
 17.3.1 
  
 Arbetsmiljö och arbetsmarknad 
  
 Arbetarskyddsstyrelsen  
 betonar att försäkringskassornas och Yrkes- inspektionens roller bör klargöras. Kommittén skriver i delbetänkandet SOU 1999:137 att försäkringskassorna bör få möjlighet att på olika sätt, inkl. ekonomiskt, bidra till att arbetsgivare vidtar åtgärder för att eliminera eller motverka risker för sjukdom eller skada. Arbetarskydds- styrelsen anser att detta förslag inte är bra. Skälet är att arbetsgivarens skyldighet att tillhandahålla en säker arbetsplats inom ramen för sin ekonomiska verksamhet är klart fastlagd i gällande arbetsmiljölag- stiftning. Avsteg från principen kan leda till avsteg från konkurrens- neutrala principer. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 585 
  
 Arbetarskyddsstyrelsen framhåller vidare att det krävs ett intensi- fierat samarbete mellan Yrkesinspektionen och försäkringskassan för att identifiera arbetsplatser som är besvärliga att åtgärda när det gäller hälsoaspekter. Detta fungerar inte optimalt idag anser Arbetarskydds- styrelsen, men hävdar att det sannolikt handlar mer om attitydför- ändringar bland de ansvariga inom respektive organisation än om för- ändringar på det nationella policyplanet. 
 Enligt Yrkesinspektionen (YI) föreligger det svårigheter att finna adekvata samverkansmetoder i tillsynen. Alla distrikt har samverkans- avtal med försäkringskassan (FK), men det är inte särskilt vanligt att FK anmäler försumliga arbetsgivare till YI. Tillsynen av arbetsgivarens system för arbetsanpassning och rehabilitering försvåras därigenom. I den utvärdering som gjorts i det s.k.  
 FRISAM-projektet 
  har det dock visat sig att i de fall YI och FK gemensamt inspekterar en arbetsplats, har detta medfört bättre rehabiliteringsrutiner än om enbart YI besökt arbetsplatsen. 
 Arbetarskyddsstyrelsen framhåller att inom arbetslivsområdet har de nationella mål som satts av styrelsen varit normerande för hur Yrkes- inspektionen på det regionala planet och därigenom även de enskilda arbetsplatserna på det lokala planet har prioriterat och utfört sitt arbete. Motsvarande sektorsspecifika målformuleringar skulle därför med framgång kunna prövas även inom andra områden. 
 Samverkan mellan nationella aktörer som anger mål är i många fall nödvändigt och detta har under senare år bl.a. gällt sjukförsäkrings- områdets behov av samverkan med aktörer inom arbetsmiljölagens område. Regeringen har genom krav i regleringsbreven också ålagt flera av de myndigheter som har angränsande ansvarsområden att samverka, varför Arbetarskyddsstyrelsen inte ser något behov av att kommittén diskuterar ytterligare gränsdragningar inom arbetsmiljö- området. 
 Enligt  
 Arbetslivsinstitutets  
 mening förekommer inte några externa målkonflikter i förhållande till andra myndigheters pågående eller pla- nerade verksamheter. Institutet bedömer dock att dess verksamhet berör många områden som andra myndigheter, forskningsinstitutioner, kom- munala verksamheter m.fl. har ett huvudansvar för. 
 Arbetslivsinstitutet menar att arbetsgivarens ansvar för att utforma arbetsplatsen som en hälsoarena och myndigheternas stöd till arbets- givaren bör betonas. Institutet föreslår därför införandet av en Arbets- livskommission i modifierad form, alternativt att ett projekt skapas kring Arbetshälsa som engagerar flera myndigheter. En ev. Arbets- livskommission bör ledas på ministernivå och engagera berörda myndigheter, organisationer och parter. 
  
 586  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 Arbetslivsinstitutet hävdar att företagshälsovården, som hälsovårds- organisation utgör en potentiell aktör i folkhälsoarbetet. Institutet har till Näringsdepartementet i flera sammanhang framhållit företagshälso- vårdens roll och betydelse som aktör i arbetsplatsbaserat och hälso- inriktat förändringsarbete och därvid även poängterat de möjligheter som arbetsplatser erbjuder i praktiskt folkhälsoarbete. 
 Institutet för psykosocial medicin  
 framhåller att det inte förekommer några former av dubbelarbete mellan de myndigheter som institutet har ett frekvent samarbete med, dvs. Folkhälsoinstitutet och Arbetslivs- institutet. 
  
 Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning 
 (HomO) anser att en systematisk genomgång bör göras av alla myndig- heter under regeringen i syfte att komplettera regleringsbrev och andra styrdokument så att ansvaret för konkreta, långsiktiga och uthålliga åtgärder för att förbättra situationen för landets homo- och bisexuella blir tydligt inom respektive arbetsområde. Motsvarande gäller för kommuner och landsting. 
 HomO och Folkhälsoinstitutet har till uppdrag att verka på områden som har betydelse för situationen för homo- och bisexuella och därige- nom indirekt på hälsosituationen. Det är HomO:s mening att det är en fördel att dessa två myndigheter kan verka från delvis olika utgångs- punkter. Fördelningen av ansvaret och möjligheterna till samverkan kan sammantaget ge större effekt än om endast en av dem skulle ha hela denna uppgift ensam. 
 HomO anser vidare att det finns brister när det gäller den svenska diskrimineringslagstiftningen och skyddet för de mänskliga rättig- heterna i Sverige, främst på så sätt att dessa regelverk utgör ett lapp- täcke och att en genomtänkt röd tråd saknas. Systemet riskerar att ge intrycket att respekten för mänskliga rättigheter är en fråga om för- handlingsbara förmåner snarare än om varje människas grundläggande rätt till respekt för sin särart och behandling utifrån sina egna sakliga förutsättningar utan ovidkommande hänsyn, t.ex. sådant som kön, etnicitet, ålder, sexuell läggning eller funktionshinder. Härigenom finns alltid en risk att människor faller mellan stolarna och att den vars situation inte passar in under någon specifik skyddslagstiftning lämnas utan hjälp och stöd. Ombudsmannen har därför tillsammans med Ombudsmannen mot etnisk diskriminering och Handikappombuds- mannen ställt krav på en generell översyn av det här lagstiftnings- området i syfte att skapa ett mer heltäckande skydd för mänskliga rättigheter. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 587 
  
 17.3.2 
  
 Ekonomisk trygghet 
  
 Riksförsäkringsverket  
 föreslår att lagstiftningen ändras så att försäk- ringskassornas ansvar för den enskildes behov av rehabilitering tydlig- görs. Vidare anser RFV att arbetsgivaren på förfrågan från försäkrings- kassan bör svara för utredningar med anknytning till arbetsplatsen. Detta kan ersätta arbetsgivarens nuvarande skyldighet att lämna en rehabiliteringsutredning till försäkringskassan vid åtta veckors sjuk- skrivning. Det bör också klargöras att arbetsgivaren skall genomföra och bekosta sådana rehabiliteringsåtgärder som syftar till att den enskilde skall kunna återgå i arbete. 
 Arbetsgivaren skall dock inte vara skyldig att bekosta och genom- föra sådana insatser som faller inom kommunerna, hälso- och sjuk- vården eller annans ansvarsområde. Vad gäller ansvarsfördelningen mellan arbetsmarknadsmyndigheterna och försäkringskassorna föreslår RFV att en utredning och konsekvensanalys görs av ansvaret för plane- ring, genomförande och samordning av rehabiliteringsinsatser för sjuk- skrivna utan anställning. Verket uppfattar, i likhet med bl.a. Statskon- toret, att utslussningen på arbetsmarknaden har blivit den svåraste delen i rehabiliteringen. 
 Riksförsäkringsverket anser vidare att ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvården och försäkringskassorna bör förtydligas om vad som ingår i sjukvårdens ansvar när det gäller att lämna uppgifter till försäkringskassan för kassans handläggning. 
 Inom socialförsäkringsadministrationen utgör det förebyggande arbetet en liten del av verksamheten och skall främst innebära att för- säkringskassorna påverkar ansvariga aktörer genom att uppmärksamma förhållanden som kan vara tecken på att det finns faktorer som leder till ohälsa. Det kan övervägas enligt RFV om ett hälsomål bör innehålla en uppmaning till myndigheter och andra aktörer att samverka med för- säkringskassan inför planering av förebyggande åtgärder. 
  
 17.3.3 
  
 Inne- och utemiljö 
  
 Boverkets  
 nuvarande roll är att följa upp plan- och bygglagens krav på att tillräckligt stora och lämpliga fria ytor avsätts för lek. Det behöver inte enbart vara fråga om lekplatser och lekredskap utan kan även vara andra typer av områden, som exempelvis park- och naturområden.  
 Boverket  
 anser att ansvaret för de allmänna lekplatserna bör för- tydligas. 
  
 Barnombudsmannen  
 (BO) pekar på att barns utemiljö är en fråga som är uppdelad på flera olika sektorer. BO menar att det behövs större 
  
 588  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 inslag av samordning mellan de olika sektorsmyndigheterna: Boverket, Konsumentverket, Folkhälsoinstitutet, Skolverket, Vägverket m.fl. 
  
 Kemikalieinspektionen  
 uppger att åtgärder mot kemikalier i Sverige kan betraktas som handelshinder inom EU. Likaså kan åtgärder få eko- nomiska konsekvenser för samhället, åtminstone på kort sikt. De svenska miljömyndigheter som arbetar med hälsoproblem förorsakade av kemikalieanvändning har i princip gemensamma mål. Det föreligger således inga interna eller externa målkonflikter inom området. Ansva- ret för kemikaliekontrollen åvilar primärt dem som marknadsför kemi- kalier i form av kemiska produkter eller i varor. Kemikalieinspektionen ser genom olika medel (regler, kontroll, information etc.) till att dessa företag/aktörer tar sitt ansvar för att produkterna inte skadar män- niskors hälsa eller miljön. 
 Kemikalieinspektionen anser att det finns ett behov av problem- inriktad forskning inom myndighetens verksamhetsområde som ännu inte är tillräckligt tillgodosedd. Detta gäller områden som t.ex. utveck- ling av testsystem som grund för riskbedömning, miljöeffektforskning, miljötoxikologi och miljömedicin samt samhällsvetenskaplig forskning om bl.a. styrmedel, beteende och livsstil. Kompetensen hos de företag som importerar, tillverkar och marknadsför kemikalier i form av kemiska produkter eller varor bör förbättras vad gäller deras förmåga att bedöma kemikalierisker. 
  
 17.3.4 
  
 Alkohol 
  
 På alkoholområdet har regeringen inrättat ett kansli för OAS (Oberoende Alkoholsamarbetet) och ett kansli för den nationella led- ningsgruppen. Enligt Folkhälsoinstitutet utför och initierar dessa kanslier inte sällan arbete som redan pågår, planeras eller genomförs av Folkhälsoinstitutet utan att rådfråga eller ta tillvara myndighetens kompetens. I propositionen Nationell handlingsplan för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) föreslår regeringen att en kommitté skall tillsättas för att svara för samordningen av insatser inom alkoho- lområdet på nationell nivå. OAS avses upphöra fr.o.m. den 1 januari 2001 eftersom den nya kommittén delvis får samma uppgifter som OAS har för närvarande. 
  
 Läkemedelsverket  
 anser att Sverige inte bör anlägga en strikt natio- nell synvinkel på vissa delar av alkoholpolitiken. T.ex. bör enligt verket frågor om kontroll av drivmedelsspriten hanteras internationellt och då särskilt inom EU, där principen om fri rörlighet för varor sätter gränser för svenska särregler. Läkemedelsverket noterar att det idag saknas ett 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 589 
  
 nationellt organ som kan initiera och driva alkoholfrågor som är viktiga för Sverige. 
  
 17.3.5 
  
 Mat, matvanor och fysisk aktivitet 
  
 För att fullfölja uppgiften att bevaka utvecklingen av matvanorna genom regelbunden uppföljning behövs enligt  
 Livsmedelsverket  
 en bättre nationell samordning och ett tydligare utpekat ansvar för dessa uppgifter, vilket också skulle gagna det nationella nutritionsarbetet. 
 Livsmedelsverket är den enda myndighet som har ett uttalat uppdrag att verka för bättre matvanor. Verket skall enligt sin instruktion aktivt medverka till att regeringens och riksdagens riktlinjer i fråga om kost och hälsa fullföljs. 
 I kost- och hälsoarbetet har Livsmedelsverket och Folkhälsoinsti- tutet närliggande uppgifter och ansvarsfördelningen har enligt Jones medelsverket inte alltid varit självklar för myndigheternas omvärld. Det nationella strategidokumentet syftar dock till att tydliggöra inte bara Folkhälsoinstitutets och Livsmedelsverkets roller utan även andra myndigheters roller och ansvar i det nationella arbetet för bättre mat- vanor. 
 Under år 2000 kommer ojämlikhet i hälsa att vara temat för de regionalt ansvariga inom kostområdet. Maten är en viktig del i alla människors liv och frågor som berör mat förekommer i många myndig- heters arbete. Strategidokument, Nationella mål och strategier för nutrition för perioden  
 1999–2004, 
  syftar bl.a. till att tydliggöra myn- digheternas roller och ansvar i nutritionsarbetet. Sju myndigheter har genom dokumentet påtagit sig ansvar för att genomföra ett antal insat- ser under den aktuella perioden. 
 Livsmedelsverkets åtagande omfattar främst stöd till det lokala och regionala nutritionsarbetet genom kunskapsunderlag såsom fakta om mat, hälsa och matvanor, generella och målgruppsanpassade rekom- mendationer och budskap samt metoder för kompetensutveckling av vissa nyckelgrupper. Samarbete och dialog med den regionala nivån skall utvecklas och fördjupas. Verket ansvarar också för kontakt och nätverk med näringsliv, konsumentorganisationer och andra myndig- heter kring frågor om matvanor och hälsa. 
 Folkhälsoinstitutets arbete med kost och fysisk aktivitet har fått en delvis ny inriktning under de senaste åren. Från att ha varit inriktat på risker och hälsoupplysning har arbetet nu fått en hälsofrämjande ansats. Detta innebär att institutet anlägger ett bredare perspektiv på hälsans bestämningsfaktorer, vilket leder till att andra politikområden måste 
  
 590  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 involveras i arbetet. Insatserna får en strukturell karaktär och syftar till att skapa stödjande miljöer för goda mat- och motionsvanor. 
 Enligt  
 Folkhälsoinstitutet  
 har folkhälsovetenskaplig forskning inom området kost och fysisk aktivitet mycket svårt att hitta finansiärer på grund av att ingen av forskningsråden känner ansvar för området. Skogs- och jordbruksvetenskapliga forskningsrådet (SJFR) finansierar delvis  
 kost-hälsa 
  projekt. Även livsmedelsindustrin bekostar mycket av det som görs. Det finns vissa indikationer som tyder på att området ätstörningar är eftersatt och att det råder oklara ansvarsförhållanden. 
 Beträffande dubbelt ansvar nämner  
 Livsmedelsverket  
 att den statliga veterinära verksamheten är delad på två myndigheter – Jordbruksverket och Livsmedelsverket. Detta förhållande bidrar till en viss ineffektivitet och även samordningsproblem där de båda myndigheterna gör olika prioriteringar som kan motverka varandra. 
  
 17.3.6 
  
 Allergier 
  
 Inom området allergi har gränsdragningsproblem undanröjts bl.a. genom ett aktivt samarbete mellan olika aktörer såsom Astma- och Allergiförbundet, Vårdalstiftelsen och Folkhälsoinstitutet. 
  
 17.3.7 
  
 Hudcancer 
  
 Statens strålskyddsinstitut  
 menar att den viktigaste aktören vad gäller informations- och folkbildningsinsatser om sunda solvanor är Folk- hälsoinstitutet, som dock behöver samverka med andra myndigheter och organisationer, främst Socialstyrelsen, Skolverket, sjukvårds- huvudmännen och olika expertorgan. Strålskyddsinstitutet och Sveriges meteorologiska och hydrologiska institut (SMHI) är de viktigaste aktö- rerna för mätningar av och prognoser för  
 UV-instrålning, 
  anser Strål- skyddsinstitutet. Institutet har huvudansvaret för miljökvalitetsmålet om en säker strålmiljö. Enligt målet skall människors hälsa och den biologiska mångfalden skyddas mot skadliga effekter av strålning i miljön. 
  
 17.3.8 
  
 Skador 
  
 Vägverket  
 anser att Nollvisionen kräver en förändrad ansvarsfördelning mellan användare och utformare av vägtransportsystemet. Det finns även ett behov av förändringar i beslutsprocesser hos systemanvändare 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 591 
  
 och systemutformare. Vägverkets roll är att dels i den egna verksam- heten besluta om säkerhetsförbättringar och dels finna metoder och processer för att påverka andra systemutformare och systemanvändare till större och effektivare ansvar för sin del i vägtransportsystemet. Det förändringsarbete som krävs för att säkerheten skall vara dimensio- nerad när beslut fattas om vägtransportsystemet, måste baseras på kun- skap om förändringsprocesser hos såväl enskilda som offentliga och privata organisationer. Den opinionsbildning som sker inom trafik- säkerhetssystemet är central att studera för att förstå hur legitimiteten för olika former av åtgärder och system skapas och utvecklas samt hur efterfrågan på en säkrare trafik uppstår och kommer till uttryck. 
 Vägverket hänvisar till ett nyligen av Trafikansvarsutredningen framlagt betänkande, Ett gemensamt ansvar för trafiksäkerheten (SOU 2000:43). Denna utredning kan komma att medföra ett ändrat ansvarsförhållande vad gäller trafiksäkerheten under förutsättning att riksdagen ställer sig bakom ett inrättande av en trafiksäkerhets- inspektion och att en ny lag om ansvar för säkerheten i vägtransport- systemet införs. 
 Enligt Trafikansvarsutredningen behövs en förändring av nuvarande vägtransportsystem i syfte att åstadkomma ett säkert väg- och transportsystem. Utredningen ser det som angeläget att alla berörda aktörer får ett klart och uttalat ansvar och blir skyldiga att dimensionera vägtransportsystemet utifrån människans förutsättningar och därmed förhindra dödsfall och allvarliga skadefall som går att förutse och för- hindra. De föreslår mot denna bakgrund att riksdagens principbeslut om Nollvisionen och systemutformarnas ansvar för säkerheten i väg- trafiken lagregleras. 
 Trafikansvarsutredningen föreslår att en särskild tillsynsmyndighet, Vägtrafikinspektionen, inrättas med uppgift att säkerställa ändamålet med den nya lagen. Vägtrafikinspektionens uppgift skulle vara att be- driva generell och specifik utvärderings- och granskningsverksamhet och skapa en dialog med systemutformarna, verka för att system- utformarna genomför olycksundersökningar med hög kvalitet och vidta adekvata och verkningsfulla åtgärder, utforma regler för kvalitetssäk- ringssystem för trafiksäkerhet samt att initiera forsknings- och utvecklingsverksamhet som har anknytning till inspektionens roll som fristående granskare och utvärderare. 
 Ansvarsfördelningen inom den del av folkhälsoområdet där  
 Rädd- ningsverket  
 har uppgifter – skydd mot olyckor är enligt verket oklar. Mot bakgrund av förhållanden i andra länder och vikten av snabb och adekvat vård vid akuta sjukdomstillstånd vore det enligt verket intres- sant att ytterligare belysa samspelet mellan ambulans- och rädd- ningstjänst, speciellt eftersom stora investeringar i räddningstjänsternas 
  
 592  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 organisation redan är gjorda. Ett enhetligare sätt att se på vissa frågor skulle också underlättas av bättre samverkan och tydligare ansvarsför- hållanden. Nedan följer ett urval frågor eller problem som bl.a. har sin utgångspunkt i en oklar ansvarsfördelning. 
 Det föreligger bl.a.  
 begreppsmässiga problem.  
 Varje sektorsorgan har sina begrepp. Detta borde inte ställa till några större problem så länge räddningstjänsten vet vad kollegor vid andra myndigheter (motsvarande) egentligen menar för något. Problemen dyker enligt Räddningsverket dock upp när man kommer till praktisk verksamhet – i kommuner eller hos företag där de olika sektorernas intressen samman- strålar. Vidare finns  
 värderingsmässiga problem.  
 För vissa områden finns väl utarbetade principer (kärnkraft, flygsäkerhet) för riskvärde- ring, medan det för andra områden, t.ex. bostadssektorn är sämre ställt. Det behövs alltså ett omfattande arbete med att utarbeta principer för värdering av risk. Kvantitativa eller andra rättviseskäl, om inte annat, torde kräva en gemensam syn på vad som är en stor eller försumbar risk. Dessutom förekommer  
 riskhanteringsmässiga problem. 
  
 Analys av inträffade storolyckor visar oftast att orsaken inte bottnar i ett felaktigt beslut utan i en följd av beslut, vart och ett kanske bety- delselöst, men som tillsammans inneburit att verksamheten eller syste- met opererats utanför det område det en gång designats för. Mot denna bakgrund är det viktigt att forsknings- och utvecklingsinsatser inriktas mot att hitta nya strategier för riskhantering med ett mer proaktivt för- hållningssätt. Slutligen förekommer det  
 uppföljningsmässiga problem. 
  
 I dagsläget finns inget statistiksystem som följer upp området skydd mot olyckor på ett trovärdigt sätt. Många sektorer har i bästa fall enkla system för rapportering av inträffade olyckor. Bakom- liggande orsaker eller effekter av insatta riskreducerande åtgärder går ofta inte att utläsa. Tillbud samlas sällan in. Analysfunktioner saknas i stor utsträckning. Vägverkets statistiksystem är unikt i den meningen att det direkt visar om en riskreducerande åtgärd är lönsam eller ej. 
 Ett gemensamt statistiksystem inom området skydd mot olyckor skulle möjliggöra ett bättre utnyttjande av resurser och totalt öka säkerheten i landet. Det är också en förutsättning för att överhuvudtaget kunna arbeta med nationella mål och på en övergripande samhällsnivå. 
 Många av de svårigheter och oklarheter som föreligger inom områ- det riskhantering beror på att kunskaperna om åtgärder som reducerar riskerna inte är systematiskt samlade och utvärderade. Erfarenheter kring olika åtgärders effekt och deras kostnader behöver fortlöpande samlas in, bedömas eller beräknas. Metoder (exempelvis simulering) för att väga en åtgärd, t.ex. brandvarnare, mot en annan måste utveck- las. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 593 
  
 Eftersom utvecklingsinsatser om riskvärdering, uppföljning eller riskhantering i stort endast svårligen går att bedriva och tillämpa inom en begränsad samhällssektor har Räddningsverket på uppdrag av rege- ringen och i samverkan med andra berörda myndigheter utarbetat ett ramprogram för forskning och utveckling inom riskhanteringsområdet. Området olyckor i bostäder kan utgöra exempel på ett område som faller mellan stolarna. 
  
 17.3.9 
  
 Barn och ungdom 
  
 Skolverket  
 anser att myndigheternas mål att specifikt arbeta med sin hälsofråga kan motverka en utveckling av hälsoarbetet i skolan. Det kan medföra att helheten går förlorad och att hälsoarbetet fragmenteras. 
 I Elevvårdsutredningens slutbetänkande (SOU 2000:19) föreslås att elevvård och skolhälsovårdsbegreppet ersätts med begreppet elevhälsa. Utredningen föreslår bl.a. att former utvecklas för ett samarbete mellan kommunernas skolor respektive elevhälsa och landstingens barn- och ungdomshälsovård. 
 BO är en ombudsmannamyndighet vars enda egentliga myndig- hetsansvar för närvarande är samordningen av samhällets insatser för en ökad säkerhet med avseende på barn och ungdom. I betänkandet Barnombudsmannen – företrädare för barn och ungdomar (SOU 1999:65) föreslås Folkhälsoinstitutet överta det samordnande ansvaret för barnsäkerhetsfrågorna, vilket också har beaktats av Organisations- kommittén för Folkhälsoinstitutet (SOU 2000:57). Avsikten är att ren- odla Barnombudsmannens ombudsmannakaraktär. En proposition om ombudsmannens framtida roll väntas under december 2000. Nätverk för säkerhetsarbete finns med ett  
 35-tal 
  representanter från myndigheter och organisationer. 
 Barnombudsmannen (BO) framhåller att ombudsmannens verksam- hetsområde avser alla frågor som rör barn och ungdomars rättigheter och intressen. BO kommer därför in på arbetsfält där det redan finns ansvariga sektorsmyndigheter. BO:s roll är däremot unik. Ingen annan myndighet som arbetar med frågor som rör barn och ungdomar har en liknande ombudsmannaroll uteslutande för barn och ungdom. BO:s roll är att flytta fram positionerna för barn och ungdom i lagstiftning och på annat sätt och företräda dem i den allmänna debatten. I myndighetens instruktion framgår att BO skall ägna särskild uppmärksamhet åt frågor som rör utsatta barn och ungdomar, vilket bidrar till att BO skall kon- centrera sig på risk- och skyddsfaktorer i första hand. 
 Enligt BO saknas ett tydligt myndighetsansvar avseende friskfakto- rer för barn och ungdom som möjlighet till utvecklingsfrämjande lek, 
  
 594  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 goda närmiljöer och till en meningsfull fritid. Ombudsmannen menar att det behövs större inslag av samordning i detta fall mellan de olika myndigheterna; Boverket, Konsumentverket, Folkhälsoinstitutet, Skol- verket, Vägverket m.fl. 
 Ytterligare ett område där ansvarsfördelningen är oklar är kost- och näringsrekommendationer för små barn. Livsmedelsverket har som en tillfällig lösning åtagit sig uppgiften. 
  
 Ungdomsstyrelsen  
 hänvisar till propositionen På ungdomars villkor (prop.1998/99:115) där det framhålls att den nya ungdomspolitiken skall vara av sektorsövergripande karaktär. Styrelsen betonar att ung- domar är en grupp medborgare som i sitt dagliga liv kommer i kontakt med en rad olika myndigheters verksamheter, och det är dessa sektorsmyndigheter som själva bäst avgör på vilket sätt de kan bidra till att de av riksdag och regering antagna målen och delmålen bäst kan uppfyllas. 
 Ett flertal myndigheter har i uppdrag att verka för goda villkor för barn och ungdomar. Myndigheterna har således i uppgift att även följa barnkonventionens rättigheter inom respektive verksamhetsområde. 
  
 17.3.10 
  
 Övriga aktörer 
  
 Folkhälsoinstitutet  
 har ett tvärsektoriellt mandat. I det ligger att stödja och påverka andra myndigheter att inom sitt sektorsansvar utveckla sin verksamhet så att den främjar folkhälsan. Endast i undantagsfall kan man därför tala om ett dubbelt ansvar i förhållande till Folkhälso- institutets uppgifter. Enligt Organisationskommittén för Folkhälso- institutet bör institutets framtida roll vara att ansvara för sektorsöver- gripande uppföljning och utvärdering av insatser inom folkhälso- området med utgångspunkt i de nationella folkhälsomålen. 
  
 Handikappombudsmannen  
 har genom olika rapporter i sin verksam- het pekat på att det inom ett flertal områden finns en otydlig ansvars- fördelning mellan kommuner, landsting och staten. Tre tydliga exempel illustrerar detta. För det första finns det skador och sjukdomar som kräver medicinsk expertis, som inte finns tillgänglig över landet. Detta medför inte sällan bekymmer för funktionshindrade personer. En per- son kan bollas mellan olika instanser där ingen tar ett finansiellt ansvar. För det andra har tillämpningen av insatsen rådgivning och annat personligt stöd enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) inte fungerat. För det tredje är hjälp- medelsförsörjningen inte likvärdig över landet. 
 Statens beredning för medicinsk utvärdering  
 (SBU) anser att ansvarsfördelningen kan uppfattas som ett problem då vissa områden 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 595 
  
 delvis överlappar varandra. SBU noterar att det finns ett flertal aktörer med ansvar för folkhälsoarbetet vad avser livsstilsfrågor. Om det är möjligt att uppnå en tydligare ansvarsfördelning vore detta en fördel enligt beredningen. Enligt SBU:s bedömning är ett ökat samarbete mellan berörda myndigheter över sektorsgränserna en nödvändighet. 
  
 Apoteket AB  
 menar att apotekens uppgift i första hand är att göra människor medvetna om livsstilens betydelse för hälsa och ohälsa rent generellt och i andra hand poängtera livsstilens betydelse vid vissa sjukdomar som berör enskilda kunder. För de personer som önskar dju- pare kunskap inom det förebyggande området hänvisas till andra aktö- rer. 
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet  
 anser att det bör ges stort utrymme för handlingsalternativ på lokal och regional nivå för att nå önskvärda resultat med hänsyn till starkt skiftande för- utsättningar och behov. 
  
 17.4 
  
 Sammanfattning och bedömning av ansvarsfrågan 
  
 17.4.1 
  
 Sammanfattning 
  
 Det finns enligt myndigheternas redovisning ett antal områden med delvis otydlig ansvarsfördelning. 
 Inom  
 arbetsmiljöområdet  
 betonar Arbetarskyddsstyrelsen att för- säkringskassornas och Yrkesinspektionens roller bör klargöras och att samverkan mellan dessa aktörer bör intensifieras. Arbetarskyddsstyrel- sen hävdar att kommittén inte behöver behandla försäkringskassans samverkan med aktörer inom arbetsmiljölagens tillämpningsområde. Skälet är enligt ASS att regeringen har preciserat krav på samverkan i regleringsbrev för myndigheter med angränsade ansvarsområden. 
 Arbetslivsinstitutet föreslår att en Arbetslivskommission införs i modifierad tappning alternativt ett projekt kring Arbetshälsa som enga- gerar flera myndigheter. Vidare poängteras företagshälsovårdens vik- tiga roll i folkhälsoarbetet. 
 Inom arbetsmarknadsområdet önskar Ombudsmannen mot diskri- minering på grund av sexuell läggning (HomO), Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO) och Handikappombudsmannen en översyn av den svenska diskrimineringslagstiftningen och skyddet för de mänskliga rättigheterna i Sverige. 
 HomO anser bl.a. att myndigheternas regleringsbrev m.m. bör kompletteras med ett tydligt ansvar inom respektive ansvarsområde att 
  
 596  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 vidta åtgärder för att förbättra situationen för landets homo- och bi- sexuella. 
 Inom utemiljöområdet anser bl.a. Boverket och Barnombudsmannen att ansvaret för de allmänna lekplatserna bör tydliggöras. 
 Inom  
 kostområdet  
 behövs enligt Livsmedelsverket en bättre natio- nell samordning och ett tydligare ansvar för dessa uppgifter. Det natio- nella strategidokumentet syftar dock till att tydliggöra ansvaret för huvudaktörer som Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet men även andra myndigheters roller och ansvar i det nationella arbetet för bättre matvanor. Vidare förekommer enligt Livsmedelsverket ett dubbelt ansvar mellan verket och Jordbruksverket inom den statliga veterinär- verksamheten. Dessutom föreligger det oklara ansvarsförhållanden inom området ätstörningar. 
 Inom  
 drogområdet  
 har Organisationskommittén för Folkhälsoinsti- tutet (SOU 2000:57) föreslagit att Folkhälsoinstitutet skall ha till- synsansvar för alkohol och tobak. 
 Inom  
 skadeområdet  
 anser Räddningsverket att ansvarsfördelningen när det gäller skydd mot olyckor är oklar. Området olyckor i bostäder är ett område som faller mellan stolarna. Vägverket anser att den s.k. nollvisionen kräver en förändrad ansvarsfördelning mellan användare och utformare av vägtransportsystem och ställer sig bakom Trafik- säkerhetsutredningens förslag. 
  
 Inom  
 barn- och ungdomsområdet  
 saknas enligt Barnombudsmannen ett tydligt ansvar vad avser friskfaktorer för barn och ungdom. Lands- tingsförbundet och Svenska Kommunförbundet framhåller att det är viktigt att ett stort utrymme ges för lokala handlingsalternativ på lokal och regional nivå. 
  
 17.4.2 
  
 Bedömning 
  
 I redovisningen har ett försök gjorts att få en bild av hur ansvarsför- delningen ser ut mellan myndigheterna och några andra aktörer när det gäller verksamheter som är viktiga från folkhälsosynpunkt. Under- sökningen visar att folkhälsoområdet utmärks av ett stort antal aktörer med varierande åtaganden och samverkan. Detta kan ses som ett uttryck för områdets heterogena karaktär och komplexitet. 
 Inom flertalet områden förekommer inga oklarheter i ansvarsför- delningen, men i några fall behöver ansvaret klargöras, vilket framgår kortfattat av sammanfattningen ovan. 
 De nationella målen för folkhälsan kan antas leda till en breddning av folkhälsoområdet och till att ännu fler sektorer kommer att beröras av folkhälsofrågor än tidigare. Ett flertal myndigheter behöver då ges 
  
 SOU 2000:91 
  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet  
 597 
  
 ett identifierat ansvar för folkhälsofrågor inom sina respektive områden. De förhållanden kommittén tar upp i sitt slutliga förslag till nationella mål gäller det sociala kapitalet i samhället med fokus på ekonomisk trygghet för individen, minskad boendesegregation och kompensatoriska resurser för barn och ungdom i socialt utsatta om- råden. Det gäller också utveckling av stödjande sociala miljöer för individen så att isolering, ensamhet och otrygghet kan minska och människors delaktighet i förenings- och kulturverksamhet öka. Kom- mittén betonar också olika aspekter av goda och jämlika uppväxt- villkor, förbättrade villkor i arbetslivet, en god fysisk miljö, hälso- främjande levnadsvanor samt att infrastrukturen för folkhälsofrågor behöver utvecklas. 
 För de olika mål och delmål som redovisas behöver sektorsstrategier utvecklas och ansvar för insatser pekas ut. Målen fokuserar huvudsak- ligen på bestämningsfaktorer för hälsa. Att idag – innan sådana strate- gier har utvecklats – ange exakt vilken myndighet som skall ansvara för vad är inte meningsfullt. Istället bör en successiv prövning ske av frå- gan mot bakgrund av den ansvarsfördelning som gäller för närvarande, kompletterad med Organisationskommitténs för Folkhälsoinstitutet (SOU 2000:57) förslag beträffande myndighetsansvaret för  
 alkohol-, 
  tobaks- och narkotikaprevention. Vid prövningen av ansvarsfördel- ningen är det angeläget att såväl de nationella myndigheternas som de regionala och lokala myndigheternas möjligheter att främja hälsa och förebygga sjukdom beaktas. 
 Samverkan är ett viktigt medel för ett framgångsrikt folkhälso- arbete. Det är dock sällan tydliggjort att det handlar om just folkhälsa när man t.ex. förbättrar trafikförhållanden eller arbetar med miljö- frågor, kultur etc. Det är angeläget att samverkan diskuteras explicit när ansvar och roller inom folkhälsoområdet skall klargöras. 
 Koordinering av insatser från ett stort antal myndigheter och aktörer kräver en utvecklad styrningsstrategi och en fortlöpande uppföljning och utvärdering av insatserna inom folkhälsoområdet. Organisations- kommittén för Folkhälsoinstitutet har nyligen lämnat förslag om sam- verkan och ansvar på den nationella nivån. Den anser att institutets huvuduppgifter bör vara att ansvara för sektorsövergripande uppfölj- ning och utvärdering av insatser på folkhälsoområdet med utgångs- punkt i de nationella folkhälsomålen samt att vara ett nationellt kunskapscentrum för metoder och strategier inom folkhälsoområdet. En sektorsövergripande uppföljning och utvärdering utgår från förut- sättningen att de statliga myndigheterna i lämplig utsträckning har sektorsansvar för uppgifter som Nationella folkhälsokommittén anger. 
  
 598  
 Myndigheternas samverkan och ansvar inom folkhälsoområdet 
  
 SOU 2000:91 
  
 När det gäller styrningsstrategin är det angeläget att ansvar inom folkhälsoområdet redovisas i myndigheternas instruktioner och regle- ringsbrev. 
 Samordning av folkhälsopolitiken utöver den nu nämnda frågan om ansvar och samverkan mellan myndigheterna diskuteras i kapitel 22. 
  
 SOU 2000:91 
  
 599 
  
 18 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 18.1 
  
 Inledning 
  
 Hälso- och sjukvårdens arbete med folkhälsofrågorna har förändrats genom åren både utifrån innehållet i det praktiska arbetet och genom vad som uttrycks i olika policydokument. Därmed har oklarheter upp- stått kring räckvidden av hälso- och sjukvårdens folkhälsoansvar. Eftersom Nationella folkhälsokommitténs förslag kan komma att påverka hälso- och sjukvårdens olika delar både verksamhetsmässigt och organisatoriskt har det bedömts angeläget att klarlägga ansvars- gränser och effekter i dessa avseenden också för hälso- och sjukvårdens del. 
 Nationella folkhälsokommittén tillsatte därför år 1999 en särskild arbetsgrupp, Hälso- och sjukvårdsgruppen, för analys av hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. Denna redogörelse är i allt väsent- ligt en sammanfattning av den rapport, En hälsoinriktad hälso- och sjukvård, underlagsrapport 15, vilken arbetsgruppen överlämnade till Nationella folkhälsokommittén i maj 2000. 
 1  
 Kommitténs sekretariat har gjort sammanfattningen. 
  
 1  
 I arbetsgruppen ingick Vazquez, ordförande, ledamot i Nationella folkhälsokommittén, verksam vid Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medi- cin, Umeå Universitet. Ledamöter i gruppen var leg.sjuksköterska Perkins, Vårdförbundet, leg. läkare Watson, Läkarförbundet, leg. läkare, med. Rose, Folkhälsovetenskapligt Centrum, Lin- köping, stabschef Martin, Folkhälsoinstitutet, utredningschef Duarte, Landstingsförbundet och avdelningsdirektör Garcia, Socialstyrel- sen. Sekreterare i gruppen var Perez, Nationella folkhälsokom- mittén. 
  
 600  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2000:91 
  
 18.2 
  
 En hälso- och sjukvård som främjar hälsan 
  
 Hälso- och sjukvårdens primära uppdrag är att tillgodose patientens behov av sjukvård. Kan inte detta fullgöras riskerar hälso- och sjukvår- den sin trovärdighet och legitimitet också i sitt preventiva uppdrag. Från folkhälsosynpunkt föreligger inget motsatsförhållande mellan dessa två uppdrag. Hälso- och sjukvårdens kanske största roll för folk- hälsan är att vid varje vårdtillfälle tillämpa en människosyn och ett häl- soorienterat förhållningssätt som hjälper också den redan sjuke att bibehålla och stärka sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. 
 Samtidigt har hälso- och sjukvården stor betydelse för den långsik- tiga hälsoutvecklingen i samhället, via sin professionella kompetens, sitt starka inflytande över kunskapsutvecklingen, sin breda kontaktyta med allmänheten och sin vardagliga närvaro i lokalsamhället. 
 För att förstå betydelsen av hälso- och sjukvårdens möjligheter att främja hälsan hos befolkningen i stort – och inte enbart hos sina patienter – är kunskap om den preventiva paradoxen viktig. Förvisso är det så att personer som har en kraftigt förhöjd risk, t.ex. övervikt och högt blodtryck löper en klart större risk än personer med genom- snittsvärden att insjukna i hjärtinfarkt. Men det är ett större antal per- soner med måttligt förhöjda risker som insjuknar. 
 2  
 Det får alltså större effekter på folkhälsan om förebyggande insatser leder till att många ändrar sina vanor något än om några få ändrar sig radikalt. Slutsatsen av detta resonemang är givetvis inte att man skall lämna högrisk- gruppen åt sitt öde. Däremot är inte insatser riktade enbart mot dem tillräckliga för att nå positiva effekter på befolkningsnivå. 
 Såväl landsting och statliga myndigheter som fackliga organisa- tioner redovisar att hälso- och sjukvårdens preventiva potential idag inte tillvaratas på ett optimalt sätt. De menar att hälso- och sjukvården i större utsträckning skulle kunna använda sin auktoritet, kunskap och kontaktyta för att främja hälsan och förebygga sjukdom, i kontakter med patienter, anhöriga och allmänheten. 
 Det finns vissa teoretiska skillnader mellan att förebygga sjukdom och att främja hälsa. Medan sjukdomsförebyggande ofta används när syftet är att förebygga en specifik sjukdom, t.ex. hjärtinfarkt, cancer, allergi, så handlar hälsofrämjande om den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och att förbättra den. Detta förutsätter både att det finns möjligheter för individen att påverka 
  
 2  
 Perry. Oxford: Oxford University Press; 1992. 
  
 SOU 2000:91 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård  
 601 
  
 den egna situationen och att de samhällsbetingelser som är avgörande för en god hälsa kan kontrolleras och förbättras. Hälsofrämjande arbete utgår från ett positivt hälsobegrepp, där hälsan ses som en resurs i var- dagslivet. Det leder både till en ökad motståndskraft mot insjuknande och till ett snabbare. återhämtande från sjukdom. 
 3 
  
 Hälsan kan främjas och sjukdom förebyggas inom hälso- och sjuk- vården genom bl.a. en aktivare information om livsstilssjukdomar, genom t.ex. skaderegistrering och skaderapportering samt genom del- tagande i samhällsdebatten. En framtida utmaning handlar om att skapa en hälso- och sjukvård som efterfrågar, möjliggör, synliggör och belö- nar ett sådant arbetssätt. 
  
 18.2.1 
  
 Hälso- och sjukvårdens insatser för att förebygga sjukdom 
  
 Mödra-, 
  barn- och ungdomshälsovård 
 Det finns en lång svensk tradition av förebyggande arbete inom mödra- hälsovård (MVH), barnhälsovård (BVH), skolhälsovård och företags- hälsovård. De preventiva insatserna har betraktats som en del i väl- färdsstatens arbete för att skydda sårbara grupper, främst under upp- växt och i arbetslivet. 
 Genom att praktiskt taget alla tar del av MHV- och  
 BHV-verksam- 
  heten kan stigmatisering förhindras och trygga familjer bli rollmodel- ler. MHV, BHV och skolhälsovård har den vardagliga markkontakt som tidigt kan signalera när samhällsförändringar lokalt eller nationellt ger nya eller förstärkta ohälsoeffekter bland barn och ungdomar. För- äldrautbildning inom MHV samt föräldragrupper inom BHV är er- farenhetsmässigt av betydelse för en god hälsoutveckling hos barn. 
 Vid Medicinska forskningsrådets state of the  
 art-konferens 
  år 1999 
 4 
 , vars syfte var att granska valda delar av barnhälsovårdens verksamhet, diskuterades också inriktningen för framtiden. Barnhälsovården före- slogs ändra fokus från att i första hand söka biomedicinska avvikelser hos barn till att arbeta utifrån ett hälsoperspektiv innefattande mobilise- ring av föräldrarnas resurser, tilltro till deras förmåga och kompetens samt riktade insatser i syfte att stödja barn och barnfamiljer med sär- skilda behov. 
  
 3 
  
 Ottawamanifestet om hälsofrämjande arbete I:  
  
 Wallace special  
 nr 5/87, Social- styrelsens nämnd för hälsoupplysning, Stockholm, 1987. 
  
 4 
  
 Medicinska forskningsrådet, Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa – en analys av möjligheter och begränsningar i ett framtidsperspektiv. 1999. 
  
 602  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2000:91 
  
 För att nå detta mål efterlystes förstärkta nätverk mellan barnhälso- vården och kommunala strukturer som förskola och socialtjänst. Likaså betonades att hälso- och sjukvårdens stöd kring barnfamiljen måste präglas av teamarbete där olika kompetenser ingår. För att möta dessa nya behov ansågs både metodutveckling och utbildningsinsatser behövas för dem som arbetar inom verksamheten. 
 Även om fokus förändras över tiden, exempelvis i form av att upp- märksamheten kring psykosociala aspekter bedöms behöva förstärkas, är det enligt kommitténs arbetsgrupp angeläget att såväl mödra- som barn- och ungdomshälsovården behåller den nå alla, men individuellt- strategi som kännetecknar den svenska modellen. 
 Ett exempel på hur nätverket mellan barnhälsovård och kommunala strukturer kan stärkas är de s.k. familjecentraler som startats i olika delar av landet. Även den kommunala familjerådgivningen når många småbarnsföräldrar genom att familjerådgivare allt oftare medverkar vid gruppvis information inom MHV och BHV. 
 5 
  
 Samverkan mellan MHV/BHV och skolhälsovård behöver utveck- las. Elevvården och skolhälsovården har ett viktigt preventivt uppdrag och är av strategisk betydelse för det hälsofrämjande arbetet bland barn och ungdomar. Barnpsykiatriutredningen 
 6  
 visade för sin del hur brister i primärt psykosocialt omhändertagande inom t.ex. skolan i nästa led ledde fram till väsentligt högre vårdkostnader på nästa nivå, dvs. inom den barnpsykiatriska verksamheten. 
 Det är angeläget att det medicinska innehållet i skolhälsovården för- stärks. Den hälsodimension som läkare och sjuksköterskor tillför i skolhälsovården kan inte ersättas, men behöver kompletteras med kurativ och psykologisk kompetens. En kommande reform inom detta område bör precisera skolhälsovårdens uppdrag i dimensionerings- termer, så att alla barn nås individuellt. 
 Förändrad företagshälsovård 
 Företagshälsovården (FHV) har genomgått stora förändringar under det senaste decenniet. Antalet läkare, sjuksköterskor och skyddsingenjörer har minskat, medan andra yrkesgrupper som beteendevetare och frisk- vårdskonsulenter har ökat. En av de stora frågorna gäller sjukvårdens 
  
 5 
  
 Furhoff A, Olsson L 
 , Vi två hela livet: Den varaktiga parrelationen – dröm och möjlighet 
 . 2000. 
  
 6 
  
 SOU 1998:31. Det gäller livet. Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. 
  
 SOU 2000:91 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård  
 603 
  
 andel av  
 FHV-verksamheten 
  i framtiden. Betydelsen av att sätta in tidig rehabilitering betonas alltmer. 
 Arbetsrelaterad sjukvård har ett stort egenvärde inom ramen för företagshälsovårdens uppdrag och kan ses som en viktig ingång för att identifiera arbetsmiljöbrister. Den arbetsrelaterade sjukvården repre- senterar med sin särskilda kompetens ett kunskapsområde som utgör en viktig byggsten i rehabiliteringsarbetet och som inte utan vidare full- görs av andra. 
 Systematiska hälsoundersökningar 
 Systematiska sjukdomsinriktade hälsoundersökningar har i många fall varit framgångsrika. Erfarenheterna från de nordiska länderna visar att när program som t.ex. gynekologisk hälsokontroll, genomförts syste- matiskt och varje del hakat in i nästa i en genomtänkt kedja (kallelse-  
 provtagning-diagnostik-uppföljning-behandling-efterkontroll), 
  har ock- så resultaten kommit tidigare och blivit bättre än i de länder som kontrollerat utan systematik. 
 7 
  
 Ungdomsmottagningar 
 Såväl det förebyggande som det hälsofrämjande synsättet är väl in- tegrerat i ungdomsmottagningarnas verksamhet, visar två undersök- ningar som gjorts under senare år. 
 8  
 Ungdomsmottagningarna arbetar utifrån en helhetssyn och i ett tvär- professionellt samarbete. 
 Ungdomsmottagningarnas inriktning på primär hälso- och sjukvård och normalutveckling, har varit framgångsrik och åtnjuter stort förtro- ende hos ungdomar. Ungdomsmottagningarna kan genom sin lättill- gänglighet och öppenhet spela stor roll även för invandrarungdomar och deras familjer. Ungdomsmottagningarna har en viktig roll att fylla i det förebyggande arbetet och för att tidigt fånga upp och ge stöd även åt ungdomar med psykiska problem. 
  
 7 
  
 Smith Förebyggande av cancer i livmoderhalsen. I  
  
 Längre liv och bättre hälsa - en rapport om prevention.  
  
 SBU-rapport 
  nr 132. Stockholm, 1997. 
  
 8 
  
 Folkhälsoinstitutet. Verksamheten vid landets ungdomsmottagningar, 1998:17. Behöver vi ungdomsmottagningar? 1998:45. 
  
 604  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2000:91 
  
 Vetenskapligt underlag och metodkunskap finns 
 För framtiden är det angeläget att se sjukdomsförebyggande och hälso- främjande insatser som del i all behandling. Prevention är en självklar del av vårdens uppdrag. Trots tidigare försummelser har en rad doku- menterade preventiva insatser utvecklats både i Sverige och utomlands. Den internationellt mest genomarbetade kunskapsbaserade samman- ställningen över kliniska preventiva insatser (screening, rådgivande samtal, vaccinationer och förebyggande behandling) för ett  
 80-tal 
  olika sjukdomstillstånd finns presenterad i en bok utarbetad av U.S. Preven- tive Service Task Force. 
 9  
 Erfarenheter från tjugo år av förebyggande arbete redovisas i en  
 EU-rapport 
  som utkom år 1999. 
 10  
 Syftet med rap- porten är att bidra till debatten om effektiviteten i olika preventions- program. Studier visar t.ex. att enkla råd om alkoholkonsumtion eller tobaksrökning har effekter på patienternas livsstil. 
 11 
  
 Kombinerade strategier kan ge synergieffekter 
 När det gäller vissa sjukdomstillstånd kan det vara lämpligt att kombi- nera individinsatser med mer befolkningsorienterade. Inom t.ex. hjärt- kärlsjukdomsområdet har det bedömts relevant att söka kombinera flera strategier. Genom att medverka i befolkningsinriktade delar av ett pre- ventivt program är det möjligt för vården att inte bara tidigare möta dem som löper särskilt stor risk att drabbas av sjukdom (högrisk- individer) utan också bidra till folkbildningsinsatser inom hälso- området. I längden kan riskfaktortyngden påverkas och sekundär- eller tertiärpreventiva insatser underlättas om och när de i så fall blir nöd- vändiga. Därmed ingår denna typ av insatser i ett sammanhang och kan ses som en del i vårdkedjan. 
 De viktigaste riskfaktorerna för  
 hjärt-kärlsjukdom 
  är väl kända; tobaksrökning, högt blodtryck och förhöjda blodfetter och dessa fak- torer är också gemensamma problem vid åtgärder riktade mot såväl hela befolkningen som högriskindivider och individer som redan har  
 hjärt-kärlsjukdom. 
  De förebyggande åtgärderna är i stort sett likartade vad gäller att motverka uppkomsten av kranskärlssjukdom eller för- hindra att den förvärras: det är bara arenan som skiljer. Det är därför 
  
 9 
  
 Guide to Clinical Preventive Services: Second Edition, 1996 (http://text.nlm.nih.gov/ftrs/tocview). 
  
 10 
  
 The Evidence of Health Promotion Effectiveness, Shaping Public Health in a New Europe,  
  
 ECSC-EC-EAEC, 
  Bryssel - Luxemburg, 1999. 
  
 11 
  
 Kahan M, Patterson, Houston of  
  
 physician-based 
  interven- tions with problem drinkers: a review.  
 Can Med Assoc J 
 . 1995;  
 152:851-9. 
  
 SOU 2000:91 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård  
 605 
  
 nödvändigt att utveckla broar och tillvarata synergieffekter mellan t.ex. folkbildning, folkbildningens insatser och program för sekundärpreven- tion som utvecklas på många specialistkliniker bl. a genom att livsstilsfaktorer inkluderas i rehabiliteringen efter t.ex. hjärtinfarkt och stroke. Nya modeller skulle kunna utvecklas tillämpbara också för andra sjukdomsgrupper. 
 Systematisk fortbildning om depression 
 Ett annat exempel på ett mer övergripande preventivt arbetssätt illustre- ras av ett gotländskt utbildningsprogram för allmänläkare med inrikt- ning på tidig upptäckt och behandling av depressioner. 
 12  
 Den viktigaste effekten av utbildningsprogrammet var att antalet självmord under upp- följningsperioden minskade. De konsekvenser som kunde noteras under uppföljningen var att kostnaderna för antidepressiva läkemedel ökade. Samtidigt minskade förbrukningen av andra läkemedel. Kostnader för öppen vård påverkades inte men kostnaden för sluten vård minskade. Gotlandsexemplet illustrerar också betydelsen av uthållighet; när den systematiska fortbildningen upphörde, ökade också självmordstalen. 
 13 
  
 Översikt om hälso- och sjukvårdens preventiva möjligheter 
 Ofta används termerna primär, sekundär och tertiär prevention 
 14  
 för att belysa var i förloppet som insatserna äger rum: 
  
 Primär prevention: Sjukdomsförebyggande (syftar till att minska incidensen av sjukdom). 
  
 Sekundär prevention: Tidig diagnostik och behandling (syftar till att minska prevalensen av sjukdom). 
  
 Tertiär prevention: Begränsning av handikapp; förhindra återfall i sjukdom; rehabilitering. 
  
 Av tradition har merparten av hälso- och sjukvårdens arbete utgjorts av diagnostik och behandling (dvs. sekundär och tertiär prevention), vilket präglar såväl dess organisation, struktur och resursfördelning som 
  
 12 
  
 Andrews, Waller, von Knorring L, Wålinder J.  
  
 Cost-benefit 
  analysis of an educational program for general practitioners by the the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression 
 . Acta Psychiatrica Scandinavica  
  
 1992;85:457-64. 
  
 13 
  
 Hur mår Sverige 
 . Socialstyrelsen. 
  
 14 
  
 Last JM. Dictionary of Epidemiology, Oxford university Press, 1988. 
  
 606  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2000:91 
  
 utbildningen av dem som arbetar där. En översikt, sammanställd av docent Jordan, med exempel på preventiva insatser inom hälso- och sjukvården finns i underlagsrapport 15 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Här illustreras att sjukhus- och primärvårdsinsatserna kompletterar varandra och att det därför föreligger starka motiv till att utveckla ett systematiskt vårdkedjetänkande. 
  
 18.2.2 
  
 Hälso- och sjukvårdens insatser för att främja hälsa 
  
 Hälsoorientering av vården 
 En hälsoorientering av hälso- och sjukvården innebär en förskjutning i synen på vilka kunskaper som är viktiga. Kunskap om interaktionen mellan hälsa och sjukdom, mellan kropp och själ ger en förutsättning för en förståelse av de komplexa samband som finns och där vårdens uppgift är att bidra till synergieffekter så att bättre hälsa bidrar till mindre sjukdom och mindre sjukdom till bättre hälsa. 
 När WHO år 1977 enades om resolutionen om Hälsa för alla val- des en primärhälsovårdsstrategi som grund. Den tvärsektoriella ansats som lanserades i Garcia  
 Ata-deklarationen 
 15 
 , 
  där primärhälsovården skulle samordnas och kopplas till andra sektorer, har alltsedan dess utgjort en grund för den fortsatta utvecklingen av hälsoarbetet. Den har präglat såväl målstrategier som utvecklingen av det hälsofrämjande arbetet. När  
 WHO-projektet 
  Health Promoting Hospitals startade i mitten av  
 1980-talet 
 16 
  
 var avsikten att utveckla hälso- och sjukvården till att ge större hälsoeffekter. Hälsoorienteringen skulle genomsyra all verksamhet samt förebyggande, sjukdomsbehandling och rehabilitering 
  
 15 
  
 World Health Organisation.  
  
 Hartman 
  1978: primary health care: report of the International Conference on Primary Health Care:  
 Hartman, 
  USSR, Geneva; 1978. Report No.: Health for All Series No.1. 
  
 16 
  
 Miltz H, Contreras promotion in hospitals. Health Promotion 1989:4. World Health Organisation. Budapest Declaration. Copenhagen: WHO Europe 1991. 
  
 World Health Organisation, Health Promoting Hospital Network document: King, Concepts, strategies and possibilities for participation in the International Network of Health Promoting Hospitals: general information. Copenhagen: WHO Europe, 1993. 
 World health Organisation. Otttawa Charter for Health Promotion. Copen- hagen. WHO Europe, 1986. 
  
 SOU 2000:91 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård  
 607 
  
 ses i ett hälsoperspektiv. 
 17,18  
 Detta initiativ har nu utvecklats till att omfatta ca 450 sjukhus, varav 15 i Sverige. De strukturella föränd- ringar som skett under åren innebär att man nu alltmera diskuterar i termer av hälsofrämjande hälso- och sjukvårdsorganisationer. Ett exempel är landstinget Östergötland där det sedan ett antal år pågår ett utvecklingsarbete mot en hälsoorientering för att utveckla en effek- tivare hälso- och sjukvård. 
 Förebyggande i ett hälsofrämjande perspektiv 
 Mödra- och barnhälsovård har redan beskrivits under avsnittet sjuk- domsprevention. Emellertid har dessa verksamheter en lika stor del hälsofrämjande insatser. Föräldrautbildning, stöd till en trygg graviditet och ett tryggt föräldraskap är sannolikt lika viktiga som de specifikt sjukdomsbevakande insatserna. Vikten av tillgänglighet, trygghet och kompetens med avseende på det förebyggande arbetet gäller på samma sätt för hälsofrämjande insatser. 
 När det gäller äldres hälsa finns exempel på vinster även i ekono- miska termer av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. 
 19  
 Under  
 1980-talet 
  genomfördes det s.k. Rødovreprojektet i Danmark. Projektet innebar att sjukvårdspersonal regelbundet gjorde hembesök hos personer i åldern 75 år och äldre med avsikt att bl.a. diskutera de äldres hälsa och sociala situation, uppmärksamma risksituationer i miljön och koordinera insatser från olika aktörer. Utvärderingen visade att livskvaliteten bevarades, de aktiva levnadsåren blev fler, funktions- förmågan förbättrades och behoven av inläggning på sjukhus minskade. 
 Stärka patientens hälsoutveckling i det dagliga arbetet 
 Hälso- och sjukvården har som uppgift att i sina dagliga sjukvårds- insatser både behandla sjukdom och stödja patientens hälsa, dvs. att bota sjukdom och, där ingen bot finns, lindra och trösta. På grund av åldersutvecklingen kommer framgent en stor del av sjukvårdens 
  
 17 
  
 World Health Organisation. Budapest Declaration. Copenhagen: WHO Europe, 1991. 
  
 18 
  
 World Health Organisation. Health Promoting Hospital Network Document: Aims, concepts, strategies and possibilities for participation in the International Network of Health Promoting Hospitals: General information. Copenhagen: WHO Europe; 1993. 
  
 19 
  
 Hendriksen C (1998) Forebyggande hjemmebesog, i  
  
 Gerontologi og samfund 
 , 1998; 14:2:  
 40-41. 
  
 608  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2000:91 
  
 patienter att ha kroniska sjukdomar. Vårdens framtida arbete kommer därför alltmer att handla om att hjälpa patienten att leva med sin sjuk- dom, dvs. att ha bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala välbefin- nande trots sjukdom och funktionshinder. 
 Det psykosociala omhändertagandet av patienten i vården, brukar vanligen inte räknas som en del i de sjukdomsförebyggande insatserna. Det har emellertid utomordentlig betydelse för patienternas hälsa. Genom att utveckla förmågan att se bakomliggande orsaker, vara lyhörd för patienternas behov och bättre tolka deras uttryck för oro kan ett bättre stöd ges i behandlingsprocessen. 
 Helhetssynen får betydelse för patientbemötandet och innebär att stöd ges i behandlingsprocessen till såväl patienten som till dennes sociala nätverk, vilket påverkar patientens möjligheter att tillfriskna. Även om det perspektiv som här beskrivs sällan synliggörs, har det sannolikt en mycket stor folkhälsopotential. 
 I det hälsofrämjande perspektivet ses patienten som medproducent av sin egen hälsa, s.k.  
  
 empowerment 
 -strategi. 
 20,21,22 
  
 Ett sätt är att bygga vidare på de erfarenheter som grupper baserade på problembaserat lärande (PBL) har tillägnat sig och som bidragit till kunskapsutveck- lingen utifrån behov som patienterna själva har formulerat. Exempel finns från diabetesvården samt från rehabilitering efter hjärtinfarkt. 
 Egenvården kan ses som ett annat uttryck för hälsofrämjande. Egenvårdsbegreppet innefattar bl.a. att ge patienten möjlighet till kontroll över sin egen hälsa. Vårdgivaren kan tillföra kunskap, som hjälper individen att utifrån sina värderingar göra förnuftiga val i rikt- ning mot hälsa. När befolkningen lär sig att känna igen och behandla enklare sjukdomstillstånd görs också samhällsekonomiska besparingar. Här finns en fortsatt utvecklingspotential för apoteken. Eftervårds- grupper som ofta är problembaserade kan ledas av representanter från patientföreningar eller andra frivilligorganisationer. Många patienter och anhöriga har haft stort hälsomässigt utbyte av att träffa varandra för att få hjälp och stöd. 
  
 20 
  
 The Ljubljana Charter on Reforming Health Care, June 1996. WHO, Copen- hagen. 
  
 21 
  
 Fifth Conference of European Health Ministers. Social Challenge to Health: Equity and Patients Rights in the content of health reforms. Warsaw  
  
 7-8 
  November 1996. 
  
 22 
  
 Empowering citizens in the planning and management of health care. Draft for the consultation on the development of patients´ rights in Europe. WHO. Gothenburg,  
  
 18-19 
  Austin, 1997. 
  
 SOU 2000:91 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård  
 609 
  
 Kunskapen om vilka metoder som bäst bidrar till att mobilisera individens egna resurser är begränsad. Därför är det viktigt att syn- liggöra detta arbete, exempelvis genom att mäta och redovisa behand- lingsresultat uttryckt i patientens egenupplevda hälsa (fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande). Det ger personalen kompletterande kun- skaper och möjlighet till reflektion och feedback på den vård som ges. I sin tur kan detta också bidra till annorlunda prioriteringar. 
 Rehabilitering 
 Den medicinska rehabiliteringen har idag inte det resursmässiga utrymme som krävs. Det föreligger ett omfattande rehabiliteringsbehov främst bland långtidssjukskrivna. Dagens brister i detta avseende drab- bar individen i många avseenden och förorsakar betydande samhälls- ekonomiska påfrestningar. I en framsynt folkhälsopolitik ingår både att motverka att individer drabbas av hälsoproblem i sitt arbete och att – ifall individen ändå drabbas – erforderliga rehabiliteringsresurser finns att tillgå. 
 Hälsoinriktat arbete i den kommunala hälso- och sjukvården 
 Utmaningen för äldrevården ligger i att kunna garantera de äldre ett så gott liv som möjligt när hälsan och funktionsförmågan försvagas och många viktiga sociala kontakter bryts. För många innebär åldrandet att världen krymper och det måste bland vårdpersonalen finnas en insikt i vad det innebär för vårdtagaren då det särskilda boendet utgör livs- miljön. 
 Hälso- och sjukvården som föredöme för den hälsofrämjande arbetsplatsen 
 Av olika rapporter under senare tid framgår att många anställda inom hälso- och sjukvården har problem med t.ex. negativ stress, tungt arbete och rökning. Landstingen och kommunerna liksom staten, har som huvudansvariga för folkhälsan även ett krav på sig att leva upp till sitt arbetsgivaransvar för sin personal. Därför är det nödvändigt att skapa förutsättningar för en god hälsa hos den egna personalen. Genom att tillämpa sin kunskap om vad som gynnar en god hälsoutveckling kan hälso- och sjukvården bli modell för den hälsofrämjande arbetsplatsen. 
  
 610  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2000:91 
  
 18.2.3 
  
 Hälso- och sjukvårdens bidrag som kunskapsgivare 
  
 Hälso- och sjukvården har inom miljöområdet en larmfunktion och det gäller då inte enbart den fysiska och kemiska miljön utan även den psykiska och sociala. På vissa områden har hälso- och sjukvården också huvudansvaret för åtgärderna. Det gäller smittskyddet där hälso- och sjukvården fungerar enligt en särskild lagstiftning med syste- matiska vaccinationsprogram som ett viktigt hälsoskydd. Inom hälso- och sjukvården fungerar vissa preventionsinriktade specialiteter med miljön i fokus, t.ex. yrkes- och miljömedicin samt socialmedicin. 
 I många fall medverkar hälso- och sjukvården till att undanröja utlö- sande faktorer i patientens miljö. Det kan gälla allergiframkallande hemmiljöer. Det kan också gälla repetitivt, manuellt arbete som förvär- rar besvär från rörelseapparaten och omöjliggör en framgångsrik behandlingsinsats. Arbetsmiljön är yrkesmedicinens och företagshälso- vårdens kunskapsfält. Här finns en lång rad exempel på hur patienter blivit symtom på hälsovådliga arbetsplatser där, efter en yrkesmedi- cinsk bedömning, skadlig exponering avseende kemiska eller fysika- liska substanser kunnat elimineras. Det finns emellertid hinder i hälso- och sjukvårdens organisation och strukturer samt i personalens utbild- ning, som kan verka hämmande på dessa insatser. 
 Samtidigt som hälso- och sjukvården skall dela med sig av sin kun- skap till andra områden i samhället, måste vården också öka sina ansträngningar att hämta kunskap och erfarenheter från andra sektorer. De bilder av hur hälsoläget avspeglas från t.ex. försäkringskassans perspektiv måste påverka vårdens sätt att prioritera sina insatser. Om exempelvis försäkringskassan redovisar att hälften av alla förtids- pensionerade har ryggbesvärsdiagnoser, innebär det en stark uppford- ran till vården att granska om vårdens insatser utformats på ett optimalt sätt. 
  
 18.2.4 
  
 Samhällsmedicin som strategisk resurs 
  
 Bred samhällsmedicinsk, eller om man så vill folkhälsovetenskaplig kompetens, på läns- eller regional nivå bör spela en mer framträdande roll i det hälsopolitiska arbetet och kan till vissa delar ses som en förut- sättning för detsamma. 
 Redan vid hälso- och sjukvårdslagens tillkomst förutsattes en utveckling av samhällsmedicinsk kompetens i landstingen för att kunna leva upp till lagens intentioner om en  
 samlad  
 hälsopolitik som omfat- tade såväl förebyggande som behandlande aspekter. Tillgång till en 
  
 SOU 2000:91 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård  
 611 
  
 sådan bred och samlad kompetens kan fortsatt ses som en förutsättning för att t.ex. kunna genomföra och följa upp nationella folkhälsomål och strategier likväl som WHO:s  
 Hälsa  
  
 21-strategi 
  
 på såväl nationell som regional och lokal nivå. 
 Olika strategiska roller 
 Samhällsmedicin på regional eller länsnivå har (och kan ha) flera stra- tegiska roller som delvis är överlappande. 
  
 Epidemiologisk bevakning och folkhälsorapportering. 
  
 Behovsbaserad planering och styrning inom hälso- och sjukvården. 
  
 Hälsopolitiska program och andra policyinsatser. 
  
 Förebyggande och hälsofrämjande arbete. 
  
 Uppföljning och utvärdering. 
  
 Samhällsmedicinens utveckling inom landstingen 
 Inriktning, kapacitet och organisation av folkhälso- och samhällsmedi- cinska enheter inom landstingen varierar kraftigt. I några landsting saknas en sådan enhet, t.o.m. funktion, över huvudtaget. I landsting med universitetsanknytning och sjukhus med ansvar för läkarutbildning kännetecknas verksamheten av en forskningsprofil. Kopplingen till det praktiska folkhälsoarbetet och utvecklingsprojekt sker ofta genom häl- soplanerare. De kan vara anställda centralt i landstingen, lokalt genom placering i primärvården och kommunalt genom samverkansavtal, där landstinget och kommunen delar på lönekostnaderna. 
 I såväl HSU 2000:s delbetänkande En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) som i de nationella och länsvisa uppföljningar som genomförts av Socialstyrelsen under 1990- talet påtalas den varierade och ojämna uppbyggnaden, tillgången och utnyttjandet av samhällsmedicinsk kompetens hos enskilda landsting. 
 Frågan om landstingens samhällsmedicinska funktioner har ytterli- gare aktualiserats i takt med att sjukvårdsreformer med olika  
 beställar- /utförarmodeller 
  prövas. Det gör det allt viktigare att beställarfunktio- nen i vården kan analysera sjukvårdsbehoven på ett kvalificerat sätt i den befolkning som den ansvarar för. Denna kompetens är till stora delar lik den som krävs för att bedriva ett kvalificerat folkhälsoarbete. En samordning av dessa funktioner kan därmed vara rationell. I och med att efterfrågan på kvalificerad epidemiologisk och hälsoekonomisk expertis vida överstiger utbudet för ett antal år framöver kan det finnas skäl att överväga om inte i första hand en samordning inom ramen för 
  
 612  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2000:91 
  
 de nuvarande sex sjukvårdsregionerna är att föredra. Denna fråga dis- kuteras ytterligare i kapitel 22 om samordning och styrning av folk- hälsoarbetet. 
 Regionala metod- och kunskapscentra 
 Årligen satsas i västvärlden mångmiljardbelopp på läkemedel (både inom vård och forskning) för att påverka hälsoproblem som i stor utsträckning förorsakats av den enskildes livsstil. De  
 icke-medika- 
  mentella insatserna som vården vidtar för att åtgärda livsstilsproblem eller för att utveckla nya moderna metoder är jämförelsevis mycket blygsamma. 
 Av såväl Socialstyrelsens primärvårdsuppföljning, Läkarförbundets program Läkare i Folkhälsoarbetet, som SBU:s analyser framgår att läkare och övrig sjukvårdspersonal känner stor osäkerhet om vilka pre- ventiva metoder som är motiverade och det finns bristande kunskap om hur metoderna tillämpas i praktiken. Medan forskning, utvecklings- arbete och fortbildningsinsatser regelmässigt bedrivs för att förbättra diagnostik och behandling, saknas i stor utsträckning motsvarande insatser för att utveckla och sprida preventiva metoder. Viktiga för- klaringar till detta är att utvecklingen av nya preventiva modeller och läkemedelsfria metoder under lång tid försummats av vetenskaps- samhället och inte heller haft en sådan kommersiell potential att de utvecklats av marknadsmässiga skäl. 
 Det ligger ett särskilt ansvar på samhället att utveckla preventiva metoder som kan ingå i och utgöra en del av hälso- och sjukvårdens behandlande och hälsoinriktade arbete. Därför behöver särskilda metod- och kunskapscentra byggas upp, med särskild inriktning på att utveckla metoder som både kan fungera i stället för och som komple- ment till läkemedel mot livsstilssjukdomar. Vid uppbyggnaden av dessa centra måste beaktas att utveckling av nya preventiva metoder är en fråga av långsiktig karaktär. Dessa centra bör ha en regional förank- ring, garanteras en långsiktig nationell finansiering, ha en nära anknyt- ning såväl till det praktiska folkhälsoarbetet och det vardagliga vård- arbetet samt ha nära samarbete med universitetens folkhälsovetenskap- liga institutioner. Förutsättningarna bedöms goda att olika centra skall kunna profilera sig på olika hälsoproblem, utifrån sin speciella kom- petens och intresseprofil. En viktig uppgift för dessa föreslagna centra är att bidra till att nya preventiva metoder också tillämpas i och av hälso- och sjukvården på ett systematiskt sätt, bl.a. genom att särskilda tjänster tillskapas med uppgift att ansvara för kunskapsspridning och implementering. 
  
 SOU 2000:91 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård  
 613 
  
 Förslaget till regionala metod- och kunskapscentra grundas på en bedömning att de samhällsmedicinska enheterna i många landsting inte har förutsättning att själva klara den metodutveckling som här avses. Dessa centra kommer därför att kunna ingå i en samarbetsstruktur base- rad på regionala centra. 
  
 18.2.5 
  
 Förtydligat samarbetsansvar 
  
 Folkhälsan kräver samarbete. Formerna för samarbete mellan folkhäl- sans aktörer är en nyckelfråga på både den nationella, regionala och lokala nivån. 
 Kommuner och landsting har ett egenintresse av att bedriva folk- hälsoarbete inom sina respektive ansvarsområden. Samarbetet mellan kommuner och landsting skulle ge bättre effekt om vissa institutionella förutsättningar beträffande initiering av samarbete tillskapas. I Dan- mark tillämpas en modell med Sundhedsplanlæggning där amterna är skyldiga att under varje mandatperiod utarbeta länsvisa hälsoplaner och kommunerna har att presentera kommunala hälsoredovisningar. 
 Kommittén har i ett tidigare delbetänkande (SOU 1998:48) uttalat sig om vikten av hälsoplanering i kommuner och landsting. Anpassat till svenska förhållanden skulle en möjlig väg vara att ge såväl lands- tingen/de nya regionerna som kommunerna ett hälsoplansansvar och ansvar att samverka med varandra med avseende på folkhälsofrågorna inom ett län/en region. Hälsoplansansvaret och önskemålet om sam- verkan bör lagregleras för att markera folkhälsofrågornas vikt och politiska legitimitet. Frågan om hälsoplaner och samverkan berörs också i kapitlen 19 och 22, varav det senare kapitlet omfattar en utförlig redovisning av planer och samverkan i ett styrnings- och sam- ordningsperspektiv. 
  
 18.3 
  
 Hinder och möjligheter 
  
 18.3.1 
  
 Hinder 
  
 Brist på tid, långsiktighet och samverkan 
 I praktiken prioriteras helt naturligt det mest närliggande vilket ofta är de personer som söker vård. Med de stora förändringar som sker i hälso- och sjukvården finns risken att det långsiktigt preventiva arbetet blir eftersatt. Det gäller särskilt när det krävs samverkan mellan flera olika delar av samhället. 
  
 614  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2000:91 
  
 Både pionjäranda och senfärdighet 
 Samtidigt som det i Sverige tidigt fanns en medvetenhet om värdet av förebyggande insatser för barn och gravida mödrar, fanns under lång tid ingen motsvarande inställning beträffande förebyggande insatser gentemot patienter som drabbats av t.ex. hjärtinfarkt och slaganfall. Därför kom under lång tid prevention i övrigt att behandlas som en verksamhet vid sidan av och ofta åtskild från ordinarie vårdinsatser. Vårdutbildningarna, särskilt läkarutbildningen, har i begränsad ut- sträckning integrerat preventiva perspektiv till en helhetssyn på patienten och såväl forskarsamhället som forskningspolitiken har för- summat folkhälsoområdet. Det hela har efter hand utvecklats till en negativ cirkel, där försummade forskningsinsatser inneburit att nya metoder inte utvecklats. I brist på preventiv forskning och metod- utveckling har därför under årens lopp många vårdinsatser inte gett optimala hälsoeffekter för den enskilde. 
  
 18.3.2 
  
 Möjligheter 
  
 Professionerna och folkhälsoarbetet 
 Vid en europeisk  
 WHO-konferens 
  på ministernivå i Ljubljana, Slove- nien år 1996 om hälso- och sjukvårdsreformer enades konferensen om Ljubljanamanifestet 
 23 
 , som slår fast att den bärande principen för hälso- och sjukvården först och främst är att främja människors bättre hälsa och livskvalitet. De närvarande hälsoministrarna, eller deras represen- tanter, förband sig genom manifestet att agera för vissa grundprinciper vid reformering av hälso- och sjukvården, varav en är att sätta hälso- vinsterna i fokus och att vara uppmärksam på hur hälso- och sjukvår- den bidrar till en bättre hälsa. 
 För att genomföra hälso- och sjukvårdsreformer med denna inrikt- ning anges några nyckelprinciper: Behovet av en utvecklad hälso- policy, lyhördhet inför medborgarnas förväntningar på vårdens innehåll och kvalitet, möjligheter att kunna göra medvetna val, vilket i sin tur förutsätter både lämplig information och utbildning. 
 Genom att stärka profileringen bland olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården läggs en grund för att utveckla de multiprofes- sionella team som skall ta hand om framtidens vårdbehov. Därför måste förmågan att ge vård av hög kvalitet och kompetensen att arbeta 
  
 23  
 The Ljubljana Charter on Reforming Health Care, June 1996. WHO, Copen- hagen, Pettersson B.  
 Folkhälsonytt  
 5/96. Sammandrag på svenska. 
  
 SOU 2000:91 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård  
 615 
  
 förebyggande och hälsofrämjande ingå i utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal. 
 Kontakt med de flesta 
 Hälso- och sjukvården når mycket stora delar av befolkningen med relativt täta intervaller. Det gäller mödra- och barnhälsovården men också sjukhus- och primärvården liksom äldrevården. Olika upp- sökande verksamheter når också stora andelar av de grupper man riktar sig till såsom är fallet med mammografi och vaccinationer. Ändå kvar- står mycket att göra när det gäller att nå äldre med nedsatt hälsa, psy- kiskt sjuka samt vissa invandrare. 
 Avgörande för resultaten av preventiva insatser är i hög grad det förtroende människor har för vården och dess anställda. Företrädare för vården har generellt sett stort förtroende hos allmänheten i hälsofrågor och människor tillmäter de råd man får i vården stor betydelse. 
 Ta till vara kunskap, legitimitet och trovärdighet 
 Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 § 2c) skall hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom och skada. Bestämmelsen gäller all hälso- och sjukvård oavsett om den bedrivs på sjukhus, i öppen vård eller i det egna boendet liksom oberoende av privat eller offentligt huvudmannaskap. 
 Mycket talar för att det idag brister i att uppfylla detta krav när det t.ex. gäller alternativ till medicinering i form av att sluta röka, dricka mindre alkohol, äta bättre, röra sig mer, samt ge akt på sitt behov av vila och sömn. Samtidigt bidrar dessa vanor och ovanor i hög grad till ojämlikheten i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Mycket talar också för att hälso- och sjukvårdens råd i dessa frågor är långsiktigt utomordentligt kostnadseffektiva. 
 Tillgänglighet viktig 
 Hälso- och sjukvården är en instans dit utsatta människor ofta söker sig för att få hjälp med medicinska eller psykosociala problem. Sjukvården får på detta sätt en unik inblick i människors livsvillkor och dess kon- sekvenser vilket är särskilt tydligt på akutmottagningarna och i den öppna vården. Det är viktigt att inte medikalisera sociala problem. 
  
 616  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2000:91 
  
 Emellertid presenterar många patienter sina problem i symtomtermer – också när den primära orsaken ligger utanför sjukvårdens primära upp- drag. Det är därför en angelägen uppgift att rätt identifiera grund- orsaken till symtomen. Under senare år har Läkartidningen 
 24  
 och fler avhandlingar gett utmärkta exempel på den vinst, i hälsa för patienten och i färre besök på mottagningen, som denna form av djupare analys kan bidra med. I nästa steg kräver detta arbetssätt väl utvecklade kon- taktvägar med andra aktörer. 
 Hälso- och sjukvården kan alltså hjälpa till att identifiera effekterna av ojämlikheter och kommunicera dessa till omvärlden samt motverka dem genom att ge god medicinsk vård, socialt engagemang och upp- följning via egna eller andra aktörer i samhället. Ett fungerande sam- arbete mellan sjukvårdens olika delar och kommunernas övriga an- svarsområden, liksom med frivilligorganisationer är därvid av största vikt. 
  
 18.4 
  
 Bedömning 
  
 18.4.1 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan 
  
 Utifrån det underlag som redovisats i denna rapport sammanfattar kommitténs arbetsgrupp hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan i tre punkter: 
 Hälso- och sjukvården bör 
  
 1. 
  
 stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper 
  
 2. 
  
 stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen 
  
 3. 
  
 använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och sjukvård 
  
 1. Stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper 
  
 Effektivt behandla sjukdom, rehabilitera efter sjukdomsperiod, men också, hos den kroniskt sjuke stödja individens möjlighet att leva ett bra liv. 
  
 Hälso- och sjukvårdens uppgift är att effektivt behandla sjukdom och att hjälpa patienten tillbaka till ett normalt liv. Det innebär att bidra till mindre sjukdom och handikapp, till mindre smärta men också till 
  
 24  
 Stolt  
 C-M. 
  Moment i läkekonsten, del 4. Se hela personen – inte bara patien- ten.  
 Läkartidningen  
 2000;  
 13:1570-1. 
  
 SOU 2000:91 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård  
 617 
  
 bättre, fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Särskilt gäller detta vårdens insatser för de kroniskt sjuka, där den huvudsakliga insatsen är att underlätta för patienten att leva med sin sjukdom och att förhindra ytterligare ohälsa. Vården har därtill ett ansvar för att på olika sätt stödja patientens anhöriga. 
  
 Initiera och stödja hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande in- satser på individ- och gruppnivå och utveckla metoder så att pre- ventiva insatser naturligt integreras i vårdkedjan. 
  
 Hälso- och sjukvården har unika möjligheter att, i mötet med den enskilde patienten aktualisera hälsofrämjande och förebyggande aspek- ter. Det handlar om att, där sjukdomen/symtomen har orsaker som ligger utanför sjukvårdens domän, identifiera dessa, och därigenom bidra till lösningar också av problem med social, psykisk eller miljö- mässig grund. Det handlar om förebyggande insatser för att individer inte skall drabbas av sjukdom och bli patienter. 
 Det handlar också om att inkludera förebyggande insatser som del i behandling av sjukdom och därmed t.ex. stödja patienter till föränd- ringar i  
 tobaks-, 
 alkohol-, 
  mat- eller motionsvanor. Dessa insatser kan inte ersättas av andra aktörer. Vårdens roll och auktoritet utgår från dess specifika kombination av kunskap om dels sjukdom, dess orsaker och behandling, dels den unika enskilda människan, hennes bakgrund och livsvillkor. 
 En stor del av förväntningarna när det gäller prevention riktas också i fortsättningen på primärvården. Då den utifrån det underlag som här redovisas bedöms ha stora svårigheter att tillvarata sin preventiva potential, behövs en mer genomgripande reform. Sjukvårdsuppgifterna måste klaras för att den preventiva legitimiteten skall kunna upprätt- hållas. Från folkhälsosynpunkt är det därför nödvändigt att förändra och utveckla dagens öppenvårdsmodell så att den både tillgodoser befolkningens behov av primärhälsovård och primärsjukvård. Såväl  
 primärhälsovårdsuppdraget  
 som  
 primärsjukvårdsuppdraget  
 bör tillför- säkras sådana ekonomiska och personella förutsättningar att upp- gifterna kan lösas. När hälso- och sjukvårdens framtida folkhälsoupp- drag skall preciseras måste perspektivet vidgas till att också omfatta sjukhusvården i stort. Förutom nya resurser handlar det om utvecklade samarbeten: 
 Det behövs en bättre vertikal integrering genom att primärsjuk- vården bildar arbetslag med länssjukvårdens öppna del. 
 Det behövs en horisontell integrering genom förstärkta primär- hälsovårdsresurser som möjliggör både befolkningsinriktade och individorienterade insatser i det område som betjänas. 
  
 618  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2000:91 
  
 Det behövs en aktiv lokal folkhälsosamverkan mellan landsting, kommuner, försäkringskassa och arbetsförmedling. 
  
 Ge stöd till individer eller grupper med ökad sårbarhet för sjuk- dom eller ohälsa, dvs. som lever med riskfaktorer för sjukdom eller med bristande psykosociala resurser. 
  
 En del i en övergripande strategi för ett hälsovänligt samhälle handlar om att påverka viktiga livsstilsrisker. 
 Hälso- och sjukvården har genom sin breda kontaktyta speciella förutsättningar att nå grupper som är särskilt sårbara i hälsoavseende. Det kan ske genom en vård som är lokalt närvarande och öppen för alla på lika villkor. Primärvården har som direktverkande preventiv struktur förmåga att nå alla individuellt och kan därmed bidra till att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper. Den har unika förutsättningar att som hälsoaktör ge viktiga bidrag till stöd till individen: i speciella skeden av livet, t.ex. via  
 mödra-, 
  barn- eller skolhälsovård, i vissa åld- rar, t.ex. i form av inbjudan till hälsosamtal, eller med anledning av ett speciellt hälsoproblem – allt från övervikt till vaccinationer – eller att identifiera och behandla individer med högt blodtryck eller ärftlig blod- fettsrubbning. Den kan också genom skärpt uppmärksamhet identifiera patienter med psykiska problem tidigare än som sker idag. En förut- sättning för att t.ex. självmordsprevention skall fungera är att olika per- sonalgrupper inom hälso- och sjukvården blir vaksamma på tidiga signaler. 
 2. Stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen 
  
 Bidra med kunskap om sjukdomars och hälsans bestämningsfak- torer, dess fördelning och hur de kan påverkas. 
  
 Hälso- och sjukvården har genom sin verksamhet kontakt med huvud- delen av befolkningen. Den har viktig kunskap om förekomst av sjuk- dom och ohälsa, liksom om vilka faktorer som bidrar till mindre sjukdom och bättre hälsa. Denna kunskap kan, genom att systematiskt och tillämpbart struktureras, ge nödvändigt underlag till de aktörer som kan påverka orsakerna till sjukdom och ohälsa nationellt, regionalt och lokalt. 
 Alltmer av kunskapsbildning och  
 -spridning 
  sker genom forskning och utbildning på internationell bas. På den nationella nivån finns en arbetsfördelning som gör det möjligt att delta i och följa den interna- tionella utvecklingen samt utvärdera och omsätta nya kunskaper i rikt- linjer för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inom 
  
 SOU 2000:91 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård  
 619 
  
 landet. Ny teknik öppnar också bättre möjligheter att få skräddarsytt material efter skiftande behov, vilket t.ex. är fallet med Socialstyrel- sens program Hur mår Sverige. Såväl nationella som regionala folk- hälsorapporter och program för olika områden spelar en allt större roll för kunskapsspridningen när det gäller att främja hälsan och förebygga sjukdomar. I växande grad kombineras där kunskaper om dels subjek- tiva uppfattningar om hälsa, vanor och ovanor, dels mer objektiv information om t.ex. arbetslöshet, sjukskrivningar och förtidspensioner. 
 Eftersom en stor del av påverkansmöjligheterna finns på det lokala planet är det av största vikt att materialet så långt möjligt går att bryta ned till lokal nivå för att kunna användas av lokala hälsoplanerare och allsidigt sammansatta hälsoråd eller motsvarande. Inte minst betydelse- fullt är detta när det gäller att analysera och åtgärda levnadsvillkor för t.ex. barn och gamla liksom orsakerna till de stora skillnaderna i hälsa mellan olika geografiska områden. Geografiska skillnader berörs ytter- ligare i kapitel 19 om kommunernas folkhälsoarbete. 
  
 Aktivt delta i det egna lokalsamhällets, regionens och nationens insatser för att påverka grundläggande orsaker till sjukdom och ohälsa. 
  
 Hälso- och sjukvården är en av de viktiga aktörerna i lokalsamhället. Den kan utifrån sin närhet, sina vardagserfarenheter spegla hälsovill- koren lokalt och genom sin kompetens ge legitimitet och kontinuitet åt förebyggande insatser. Många primärhälsovårdsinsatser förutsätter för att få genomslag och betydelse, ett brett samarbete mellan landstingens och kommunernas verksamhet. Därför skall vården också aktivt delta i det egna lokalsamhällets engagemang för folkhälsan. Därtill har hälso- och sjukvården, bl.a. via sin folkhälsovetenskapliga/samhällsmedi- cinska kompetens – en viktig roll i regionens strategiska utvecklings- arbete för att vidmakthålla och förbättra folkhälsan. Hälso- och sjuk- vården kan och bör också stödja arbetet för en bättre folkhälsa på nationell nivå, inte bara genom kunskapsunderlag utan också genom expertmedverkan i olika sammanhang. 
 3. Använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och sjukvård 
  
 Genom en målorientering av verksamheten ge ökade förutsättningar för prioritering, samordning och effektivisering. 
  
 En hälsoorienterad helhetssyn på hälso- och sjukvårdens uppdrag inne- bär att det både är viktigt att sjukdomen är adekvat medicinskt be- 
  
 620  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2000:91 
  
 handlad, och att patientens egenupplevda hälsa förbättras – att patien- ten kan leva ett värdigt, normalt liv. Den hälsoorientering som här avses stämmer väl överens med värderingar som har stark förankring i det svenska samhället. 
 Målorienteringen ger därtill förutsättning för en decentralisering av verksamheten. En verksamhet med tydliga mål och där besluten är decentraliserade ger två effekter. Dels ger den bättre möjlighet att ta till vara den kunskap som finns i organisationen, dels innebär den ett ökat beslutsutrymme och en bättre arbetssituation för personalen. En viktig förutsättning för målorientering är att man har en klar och strukturerad modell för uppföljning. 
 Allt fler landsting utvecklar nu metoder för att mäta hälsa och hälsovinst eller vårdresultat, såväl för enskilda och grupper av patienter som för befolkningen i vid mening. Det ger en möjlighet att fokusera på hälsovinster snarare än på sjukvårdsproduktionen i sig. En utveck- ling av avtalsstyrning kan möjliggöra denna utveckling genom att landstingen, genom sina beställningar till vården, successivt fokuserar på resultat; man beställer hälsoeffekter. På detta sätt kan hälsoorien- teringen ses som ett strategiskt instrument som kan utveckla en, i reell mening, effektivare hälso- och sjukvård. 
  
 Som arbetsgivare främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen. 
  
 Det är, ur flera aspekter, allvarligt att just hälso- och sjukvårdens egen personal visar tecken på en försämrad hälsa. Den verksamhet som har hälsan som affärside borde vara en föregångare för att skapa den goda arbetsplatsen. 
 Detta är viktigt också för patienternas hälsoutveckling. Personalens egna erfarenheter präglar vårdens syn på sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser. Detta är också nödvändigt för att ta till vara de anställdas kompetens i ett arbetssätt som gör patienter och anhöriga mer delaktiga i vården. För en sådan utveckling talar också krav från morgondagens patient med ökad förmåga och intresse att ta till sig information och kunskaper i hälsofrågor. 
  
 18.4.2 
  
 Viktiga åtgärder 
  
 Kommitténs arbetsgrupp anser att en rad åtgärder är nödvändiga för att öka hälso- och sjukvårdens bidrag till folkhälsan. I följande punkter redovisas kortfattat några av de viktigaste förslagen: 
  
 SOU 2000:91 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård  
 621 
  
 Hälso- och sjukvårdens planer utvecklas i en hälsofrämjande riktning 
 Det är viktigt att huvudmännen verkar för att hälso- och sjukvården utvecklas i en hälsofrämjande riktning. Preventiva insatser skall inte vara en parallell verksamhet till vård utan en självklar och integrerad del i hela vårdkedjan. Landsting och kommuner skall verka för att resurser fördelas så att hälsoinriktade vårdinsatser stimuleras och en tydligare patient- och resultatorientering utvecklas. 
 Hälsa  
 21-strategin 
  banar väg för en hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
 Utbildningen för yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård skall bygga på WHO:s Hälsa  
 21-strategis 
  hälsofrämjande principer och för- bereda dessa yrkesutövare för hälsofrämjande, förebyggande, vårdande och rehabiliterande tjänster av god kvalitet samt underlätta samarbetet mellan klinisk verksamhet och folkhälsoarbete.  
 WHO-målen, 
  liksom den hälsoinriktning av vården som redovisas i underlagsrapport nr 15 om en hälsoinriktad hälso- och sjukvård, ställer krav på en bred vidare- utbildning för hälsoorientering av den svenska hälso- och sjukvårdens personal. Härigenom bekräftas att detta ger förutsättningar för ett nytt förhållningssätt också i praktiken. 
 Regionala centra för metodutveckling. 
 Årligen satsas i västvärlden mångmiljardbelopp på läkemedel både inom vård och forskning för att påverka hälsoproblem som i stor utsträckning förorsakats av den enskildes livsstil. De  
 icke-medika- 
  mentella insatserna som vården vidtar för att åtgärda dessa livsstils- problem eller för att utveckla nya moderna metoder är jämförelsevis mycket blygsamma. Då de läkemedelsfria metoderna sällan har kom- mersiell potential, har samhället ett särskilt ansvar att utveckla dessa. 
 I Sverige behöver därför regionala metod- och kunskapscentra utvecklas, med särskild inriktning på att utveckla metoder som kan fungera i stället för och som komplement till läkemedel mot livsstils- sjukdomar. Dessa centra med långsiktig nationell finansiering, bör ha en nära anknytning såväl till det praktiska folkhälsoarbetet, det vardag- liga vårdarbetet som till landets folkhälsovetenskapliga institutioner. 
  
 622  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ge landsting och kommuner ett ansvar för hälsoplaneringssamarbete 
 Folkhälsan kräver samarbete. Samarbete behöver dock vissa institutio- nella förutsättningar. I annat fall lämnas initiativet till enskilda aktörer och förutsättningarna för gemensamma insatser begränsas. Landstingen och kommunerna bör ges ansvar för att göra hälsoplaner och samverka för att uppnå en bättre folkhälsa. 
 Investera i hälsa 
 Med växande kunskaper ökar möjligheterna att inte bara genomföra botande utan även lindrande och förebyggande insatser. En sådan utveckling är inte bara mänskligt utan också samhällsekonomiskt önsk- värd. Det gäller i allra högsta grad i ett framtidsperspektiv med fler äldre och färre i förvärvsaktiv ålder liksom med påtagliga risker för en tilltagande segregation. 
 Individen efterfrågar inte hälsoinsatser på samma sätt som vård- insatser. Därför är det ett viktigt gemensamt uppdrag att beställa folkhälsa. Uppdraget måste fungera oavsett beslutssystem, inkl.  
 beställar-utförar-modeller 
  som utvecklats i landsting och kommuner. Beställningarna har länge varit starkt produktionsorienterade. I och med det hälsoinriktade tänkande, som präglar alltfler landsting, för- skjuts successivt fokus i beställningarna från aktivitet till vårdresultat. 
 Denna omorientering kan ytterligare stimuleras. Då hälsoproblem ofta beror på faktorer utanför hälso- och sjukvården bör landsting eller beställarstyrelser lokalt och regionalt kunna samla viktiga aktörer med ansvar för hälsans olika bestämningsfaktorer till gemensamma initiativ, investeringar i Hälsa, som sedan kan finansieras inom en hälsobudget. 
 Tydligare folkhälsosyn i lagstiftning 
 Det regelverk som bildar underlag för tillsyn av patientvården och som samtidigt innehåller föreskrifter kring patientsäkerhet, har ingen mot- svarighet i fråga om folkhälsoområdet. Medan exempelvis smitt- skyddslagen också reglerar insatser av befolkningskaraktär finns inga motsvarande uppdrag vad gäller prevention och befolkningsansvar. Arbetsgruppen önskar därför en översyn av lagstiftning som reglerar insatser av folkhälsokaraktär. 
  
 SOU 2000:91 
  
 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård  
 623 
  
 Sveriges agerande internationellt mot tobak, alkohol och andra droger 
 Tobak och alkohol är fortfarande de enskilda riskfaktorer som orsakar det största antalet förlorade levnadsår. Dessa droger är dessutom vik- tiga faktorer bakom skillnader i hälsa mellan olika sociala grupper. Från folkhälsosynpunkt är det klokt att ha en så hög tobaksskatt som möjligt och att bevara en restriktiv alkoholpolitik. Härmed skulle alter- nativ användning av vårdresurser möjliggöras och åtgärderna ge dubbla hälsovinster. 
  
 SOU 2000:91 
  
 625 
  
 19 
  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 
  
 1 
  
 19.1 
  
 Inledning 
  
 19.1.1 
  
 Engagemanget för folkhälsofrågor har ökat 
  
 Kommunerna har genom sina olika ansvarsområden en direkt betydelse för folkhälsan. Hur kommunerna väljer att arbeta med verksamheter som hälsoskydd, miljöskydd, smittskydd, djurskydd, avfall, kemikalie- hantering, livsmedelskontroll, planläggning av mark- och vatten, brandsäkerhet och trafiksäkerhet har direkta konsekvenser för män- niskors hälsa. 
 Kommunerna har ansvar för att barn och ungdomar växer upp under trygga förhållanden och att de får tillgång till kunskaper och färdigheter som främjar deras utveckling som individer och samhällsmedlemmar. Förskolan och skolan är viktiga i det sammanhanget. Till kommunernas ansvar hör också att tillhandahålla omsorg och vård till äldre och funktionshindrade personer som behöver det. 
 Kommunerna har ansvar för att förebygga och åtgärda missbruk av alkohol, narkotika och andra beroendeframkallande medel. Det gäller särskilt med avseende på barn och ungdom. Kommunernas alkohol- politiska ansvar gäller också tillståndsprövning och tillsyn av restau- rangernas servering av alkoholdrycker. Även kommunernas engage- mang inom kultur- och fritidsområdet påverkar människors hälsa genom de aktiviteter som erbjuds. 
 Medvetenheten om hur de kommunala verksamheterna påverkar folkhälsan har ökat under senare år. Det visar sig i ett ökat intresse och engagemang för folkhälsofrågor. Allt fler kommuner har bildat s.k. lokala folkhälsoråd 
 2  
 och folkhälsoarbetet ingår som en viktig del i det 
  
 1 
  
 Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat. 
  
 2 
  
 Folkhälsoråd även benämnt hälsoråd är ny form av förvaltningsstruktur med tvärsektoriellt samarbete på regional respektive lokal nivå. Folkhälsoråd är ett organ för sektorsövergripande lokal samverkan mellan lokala aktörer, t.ex. kommunen, landstinget, frivilligorganisationer, försäkringskassor. 
  
 626  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 
  
 SOU 2000:91 
  
 lokala Agenda  
 21-arbetet 
  i många kommuner. 
 3  
 Även antalet folkhälso- nätverk för kommuner har ökat under senare år. Ett annat exempel är att 43 procent av landets kommuner numera har lagt ansvaret för folk- hälsofrågorna på kommunstyrelsen jämfört med 24 procent år 1996. 
 4 
  
 Ytterligare exempel på att kommunernas intresse och engagemang för folkhälsofrågor har ökat är det politiska programarbete som Lands- tingsförbundet och Svenska Kommunförbundet genomförde under åren  
 1995–1998 
  med syfte att ge folkhälsofrågorna en ökad tyngd i den politiska debatten och att stimulera till ett ökat tvärsektoriellt sam- arbete. En viktig uppgift i programarbetet var att tydliggöra dagens stora folkhälsoproblem och hot mot en positiv hälsoutveckling och att därmed lyfta fram de sociala skillnaderna i ohälsa. I programarbetet uppmärksammades särskilt barns och ungdomars hälsa samt kvinnors och invandrares hälsoproblem. En slutrapport,  
 Främja hälsa – före- bygg sjukdomar 
 , utgavs år 1998. Rapporten innehåller ett  
 12-punkts- 
  program för en bättre folkhälsa. Folkhälsoprogrammet initierade även två andra projekt, nämligen  
 Demokrati och hälsa  
 samt  
 Hälsokon- sekvensbeskrivningar (HKB) av politiska beslut 
 . Resultaten från pro- jekten har redovisats i skrifter, vid seminarier samt via Internet. 
 Folkhälsoprogrammet redovisas mer utförligt i kapitel 24 som behandlar välfärdsbokslut och HKB. 
  
 19.1.2 
  
 Innehåll och syfte 
  
 Det övergripande syftet med kapitlet är att redovisa olika förutsätt- ningar för att stärka folkhälsoperspektivet i kommunernas verksam- heter. 
 Avsnitt 19.2 innehåller en kort sammanfattande redogörelse av kommunernas remissvar på kommitténs delbetänkande Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137). Inriktningen i redovisningen är att klargöra bl.a. vilka målområden och målgrupper som kommunerna anser är angelägna att prioritera. 
 I avsnitt 19.3 redovisas en sammanfattning av 19 aktiva kommun- politikers synpunkter när det gäller förutsättningarna för att stärka folkhälsoperspektivet i det kommunala arbetet. Synpunkterna har inhämtats genom att kommitténs sekretariat har ställt frågor till folk- hälsointresserade kommunpolitiker med olika politisk hemvist. 
  
 3 
  
 Svenska Kommunförbundet.  
  
 Fakta om Sveriges 289 kommuner 
 . Stockholm 1999. Farmer 
  
 4 
  
 Svenska Kommunförbundet.  
 Miljö- och hälsoskydd i kommunerna – en enkät- undersökning 2000.  
 Stockholm 2000. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv  
 627 
  
 De synpunkter som framträder i avsnitten 19.2 och 19.3 lyfts fram ytterligare i avsnitt 19.4 med avsikt att ge perspektiv på kommunernas folkhälsouppdrag. Redovisningen kompletteras med uppgifter från några studier om folkhälsoråd och nätverk för kommunalt folkhälso- arbete. 
 Kapitlet avslutas med en bedömning i avsnitt 19.5. 
  
 19.2 
  
 Vad vill kommunerna prioritera? 
  
 Kommitténs delbetänkande Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137) sändes på remiss till 49 kom- muner. Av dessa kommuner svarade 38. Kommunernas svar visar hur de önskar utveckla sitt folkhälsoarbete och sin folkhälsopolitik i fram- tiden. Alla kommuner har inte tagit upp alla områden, men den bild som framträder är ganska homogen även om mindre lokala variationer förekommer. 
  
 19.2.1 
  
 Viktiga målområden 
  
 Kommunerna är i allmänhet mycket angelägna om att lyfta fram den egna organisationens betydelse när det gäller att skapa förutsättningar för förbättringar av folkhälsan. Kommunerna poängterar ofta att huvudansvaret åligger dem, och att folhälsouppdraget bör lösas inom ramen för kommunallagens föreskrifter om ansvaret för innevånarnas välbefinnande. 
 Arbetsliv och ekonomisk trygghet 
 När det gäller arbetsliv och ekonomisk trygghet är det främst arbetet med den egna personalens hälsa som sätts i fokus. Flera kommuner är oroliga för de förändringar som skett inom den offentliga sektorn under  
 1990-talet, 
  och hur detta har påverkat personalen framför allt inom vård, skola och omsorg. Det är därför viktigt, anser man, att begreppet hälsofrämjande arbetsplats lyfts fram även inom den kommunala verk- samheten. Remissvaren visar på en oro för den ökande stressen. Orga- nisations- och ledarskapsutveckling föreslås som möjliga åtgärder för att minska stressen. Dessutom vill kommunerna satsa på personalen genom traditionellt friskvårdsarbete, såsom motion, rökavvänjning och liknande aktiviteter. 
  
 628  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 
  
 SOU 2000:91 
  
 Socialt kapital och sociala relationer 
 Att skapa bra förutsättningar för goda sociala relationer är något som många kommuner tar fasta på. Detta kan enligt kommunerna ske på många sätt. Flera kommuner talar om vikten av ett mobiliserande folk- hälsoarbete, där medborgare aktivt engagerar sig för att förbättra sina livsvillkor. Detta anser man går hand i hand med ett utvecklingsarbete när det gäller demokratifrågor. 
 Vidare pekar kommunerna på möjligheterna att utveckla bostads- områden och skolor till stödjande miljöer. När det gäller skolan lyfts den sociala och demokratiska fostran fram som viktiga inslag, liksom behovet att öka elevers och föräldrars möjligheter till inflytande. Här förekommer även begrepp som öppna skolor – skolor som spelar en nyckelroll i att utveckla demokrati, miljö och förbättrade levnadsvillkor i ett bostadsområde eller på en ort. 
 När det gäller att utveckla sociala relationer lyfter flertalet kommu- ner fram behovet av att vidareutveckla samverkan med föreningslivet. Inom detta område förefaller det finnas stora förhoppningar från kom- munernas sida, både när det gäller att utveckla ett socialt stöd kring barn och barnfamiljer och i arbetet med att stödja de äldre. 
 Miljöfaktorer 
 Att arbeta med miljöfrågor har av tradition varit ett kommunalt upp- drag. Detta är något som lyfts fram i flera svar. Emellertid önskar kommunerna ofta en ökad tydlighet när det gäller kopplingen mellan miljöarbetet och folkhälsoarbetet. Likaså önskar flera kommuner att sambandet mellan folkhälsoarbete och arbetet med Agenda 21 tydlig- görs. Från flera håll poängteras att folkhälsa bör samordnas med  
 Agenda-arbetet. 
  
 När det gäller förslag till förbättringar inom miljöområdet som kommittén framför, t.ex. grönplaner, påpekar flera kommuner att detta bör gå att lösa inom ramen för det planarbete som pågår redan idag genom exempelvis översiktsplaner. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv  
 629 
  
 Rekreation, mat och fysisk aktivitet och droger 
 Ett mindre antal av kommunernas remissvar berör klassiska folk- hälsoområden såsom friluftsliv, matvanor, fysisk aktivitet eller droger. De svar som ges handlar framför allt om att skolan måste bli bättre på att både förmedla ett tydligt hälsobudskap och skapa goda förutsätt- ningar för hälsa på annat sätt genom att t.ex. servera bra mat eller skapa möjlighet till rörelse. Några svar tar upp behovet av god personalvård, vilket även inkluderar stöd till hälsofrämjande livsstilar. Ett fåtal kom- muner lyfter också fram en god natur och friluftsmiljö som viktiga till- gångar, och att detta bör beaktas i det övergripande planarbetet. 
 När det gäller drogförebyggande arbete pekar flera kommuner på möjligheterna att sammankoppla detta arbete med brottsförebyggande arbete eller skapandet av lokala trygghetsråd. 
  
 19.2.2 
  
 Sjukdomar och skador 
  
 Den psykiska hälsan ses som en stor uppgift för det kommunala folk- hälsoarbetet. Det handlar om att förbättra arbetsorganisation och arbetsmiljö, och att skapa trygghet och medinflytande i skolan. Det handlar också om att förbättra villkoren för barnfamiljer, arbetslösa och invandrare samt att utveckla det hälsofrämjande arbetet bland de äldsta. Kommunerna anser att det finns stora möjligheter till handling när det gäller dessa frågor. Samtidigt efterlyses en metodutveckling inom området. 
 Skadeförebyggande arbete, liksom allergiförebyggande arbete, är uppgifter som vissa kommuner har ägnat sig åt sedan lång tid tillbaka. Flera kommuner lyfter fram att verksamhet inom dessa områden är angeläget, såsom registrering av skador och arbete i allergikommittéer. 
 När det gäller arbetet med prevention av sexuellt överförbara sjuk- domar, och förebyggande av oönskade graviditeter, framhåller ett antal kommuner att detta arbete bör integreras med övrigt kommunalt folk- hälsoarbete. 
  
 19.2.3 
  
 Målgrupper 
  
 Barn och ungdomar är den målgrupp som särskilt betonas i remissva- ren. Kommunerna önskar utveckla sitt arbete med barns psykiska hälsa, men också med livsstilsfrågor. Kommunerna vill skapa bättre förutsätt- ningar för att arbeta med kost och rörelse i alla åldrar. Man vill också fokusera på tonåringar och droger. 
  
 630  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 
  
 SOU 2000:91 
  
 Flera kommuner nämner också behovet av att utveckla det förebyg- gande och uppsökande arbetet bland äldre. Behovet av att arbeta med målgruppen invandrare nämns främst av storstadskommuner. Flera kommuner vill lyfta fram genusperspektivet i folkhälsoarbetet. Spe- ciellt nämns behovet av att stödja kvinnors psykiska hälsa. 
  
 19.3 
  
 Att stärka kommunernas förutsättningar 
  
 – enkätsvar från engagerade kommun- politiker 
 För att fördjupa bilden av kommunernas möjligheter att utveckla folk- hälsoaspekterna i kommunernas verksamheter har kommitténs sekre- tariat skrivit ett brev till 30 folkhälsoengagerade kommunpolitiker från olika partier. Namn på politikerna har sekretariatet fått genom nät- verken för folkhälsoarbete i större respektive medelstora städer samt genom Svenska Kommunförbundet. 19 
 5  
 av de 30 politikerna har besvarat följande frågor: 
  
 1. 
  
 Vad anser Du är väsentligt för att stärka folkhälsoperspektivet i det kommunala arbetet? 
  
 2. 
  
 Inom vilka kommunala områden och verksamheter anser Du att det är angeläget att lyfta fram folkhälsoaspekterna? 
  
 3. 
  
 Vilka åtgärder inom dessa områden anser Du kan förbättra folk- hälsan? 
  
 4. 
  
 Vilket stöd anser Du att kommunen behöver ha av andra aktörer, inklusive staten för att på kort, respektive på längre sikt kunna gå från ord till handling i folkhälsofrågan? 
  
 Svaren på dessa frågor redovisas nedan. Eftersom flera politiker valt att besvara fråga 2 och 3 tillsammans, redovisas svaren på dessa frågor tillsammans. 
  
 5  
 De 19 politikerna som har bevarat frågorna är följande: Hart (s) Örebro; Fuentes (s) Uppsala; Anderson (m) Hässleholm; Moyer 
 (s) Thompson; Stone (v) Östersund; Morton (c) Linköping; Abbott; Hamberg (v ) Eskilstuna;  
 Atkinson 
  Ramos (kd) Borås; Jones (v) Karlstad; Davis (s) Jönköping; Warren (s) Götene; Taylor (s) Västerås;  
 Sanders 
  Sanchez (c) Umeå; Mora (s) Trosa; Daniel (s) Trollhättan; Russell (s) Gävle; Ortiz (s) Hässleholm; Vazquez (fp) Örebro; Martin (m) Karlstad. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv  
 631 
  
 De politiker som har svarat är samstämmiga i allt väsentligt när det gäller de lokala folkhälsofrågorna och folkhälsoarbetet. Alla är ange- lägna om att folkhälsoperspektivet stärks i kommunernas verksamheter. 
  
 19.3.1 
  
 Att stärka det kommunala folkhälsoperspektivet (fråga 1) 
  
 En viktig, återkommande synpunkt från politikerna, är behovet att syn- liggöra kommunernas uppdrag, och att tydliggöra kopplingen mellan det kommunala uppdraget och utfallet i form av folkhälsa. Politikerna efterlyser en ökad medvetenhet bland såväl förtroendevalda som tjänstemän dels om sambandet mellan kommunal verksamhet och folk- hälsa, dels om att folkhälsoperspektivet måste integreras i samtliga verksamheter. De är eniga om att folkhälsoarbetet inte får uppfattas som något nytt som tillkommer, utan som en fråga som hela tiden fun- nits med och som nu bör lyftas fram och fokuseras. 
 Politikerna ger exempel på ett antal förutsättningar som krävs för att stärka det lokala folkhälsoarbetet. En förutsättning som framhålls är kunskap och kompetensutveckling genom att satsa brett på utbildning i folkhälsofrågor bland såväl förtroendevalda som tjänstemän inom alla kommunala verksamheter. En annan förutsättning är att en god orga- nisation skapas så att samverkan över förvaltningsgränser kan ske. Detta förutsätter också samverkan med andra huvudmän. 
 Flera svarande lyfter fram behovet av någon form av hälsoråd samt att en samordnande tjänsteman (hälsoplanerare eller dylikt) kopplas till verksamheten. Ett folkhälsopolitiskt program, baserat på lokala behov, är ytterligare en förutsättning, liksom instrument för uppföljning. 
  
 19.3.2 
  
 Prioriterade områden och åtgärder (fråga 2 och 3) 
  
 Flera av de svarande är angelägna om att lyfta fram folkhälsoaspekten inom samtliga verksamheter och att utveckla översiktsplanering, bostadsplanering och arbetsmarknadspolitik i en riktning som främjar folkhälsan. Några områden ses dock som särskilt angelägna. Ett område som har hög prioritet är barn och ungdom. I synnerhet bör barns och ungdomars livsvillkor förbättras. Man bör enligt svaren satsa på förbättrade uppväxtvillkor, såväl generellt med inriktning på alla barn, som specifikt genom åtgärder som möjliggör tidig upptäckt av särskilda problem hos barn och deras familjer. När det gäller mindre 
  
 632  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 
  
 SOU 2000:91 
  
 barn vill politikerna utveckla forum för samverkan mellan myndigheter och mötesplatser för föräldrar, som t.ex. familjecentraler. 
 Ett annat område som omnämns är förskolan och skolan. Dessa bör utvecklas till att bli mer hälsofrämjande anser man. Begreppet hälso- främjande skola nämns med innebörden att förbättra undervisningen i livsstilsrelaterade frågor, att skapa förutsättningar för goda livsval och att utveckla demokrati och elevmedverkan. Flera politiker lyfter fram ungdomars behov av delaktighet och stöd i utvecklingen mot vuxenhet. 
 Ett annat angeläget område är de äldres hälsa. Här lyfter de sva- rande fram behovet av att stödja och underlätta en hälsofrämjande livs- stil, men också möjligheterna att ge stöd till utveckling av gemenskap och en meningsfull tillvaro samt att äldre skall kunna bibehålla ett självständigt liv även i hög ålder. Flera politiker har förhoppningar på ett gott samarbete med föreningar och frivilligorganisationer. Man nämner också behovet av att stödja de anhöriga, t.ex. genom själv- hjälpsgrupper. 
 Ytterligare ett område som lyfts fram gäller den egna personalen. Förslag ges på olika former av hälsofrämjande insatser. Traditionella friskvårdsatsningar, såsom stresshantering, kost- och motionsgrupper och rökavvänjning nämns. Vidare föreslås satsningar på organisations- utveckling, ledarskap och delaktighet, samt möjligheter till förkortad arbetstid och att deltidstjänsterna tas bort. 
 Därutöver lyfter politikerna fram kopplingen mellan folkhälsoarbete och demokrati 
 .  
 Den fysiska miljön lyfts också fram, både vad gäller inomhusmiljö (framför allt i skolor och förskolor) och utomhusmiljö. Politikerna anser att den yttre miljön skall vara säker, att olyckor skall elimineras och att möjligheter till rörelse i anslutning till bostadsområ- dena skall förbättras. De påpekar också att den yttre miljön bör vara estetiskt tilltalande. 
 Det framkommer vidare att politikerna, förutom dessa mer konkreta åtgärder för utveckling, anser att samverkan mellan förvaltningar och huvudmän samt utveckling av metoder är angelägna områden för ett fortsatt arbete. 
  
 19.3.3 
  
 Kommunernas behov av stöd (fråga 4) 
  
 Politikerna uppger att kommunerna har behov av stöd i olika former. Av staten önskar de bl.a. en ekonomisk politik som främjar folkhälsan och att de statliga myndigheternas insatser inom området samordnas till ett tydligt budskap. Däremot är kommunerna inte intresserade av cent- rala direktiv eller kampanjer. Kommunerna vill ha stöd i kunskaps- utvecklingen genom forskning och metodutveckling, erfarenhetssprid- 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv  
 633 
  
 ning, utvärdering och stöd till nätverk för förtroendevalda och tjänste- män. Vidare efterlyses en förbättrad epidemiologisk bevakning med tydlig relevans för den lokala nivån. Det finns också önskemål om att staten skall tydliggöra rollerna i det förebyggande arbetet, framför allt vad gäller ansvarsgränsen mellan kommun och landsting. Dessutom efterfrågas utbildningsinsatser på flera olika nivåer. 
 Vidare önskar kommunerna ekonomiskt stöd till nätverk och till projekt m.m. Det finns också önskemål om att folkhälsa bör ses som en parameter när kommunernas statsbidrag fördelas. 
 I övrigt vill kommunerna förbättra samarbetet med landstingen, där det främst handlar om stöd i  
 FoU-arbete 
  och metodutveckling. Flera nämner speciellt behovet av att bygga broar till universitet och hög- skolor och att utveckla en verklighetsnära forskning. 
 En generellt förbättrad samverkan och samordning lokalt ses också som en nödvändig förutsättning. Bland samarbetspartners för detta arbete nämns, förutom de som tagits upp ovan, försäkringskassa, arbetsmarknadsmyndigheter, näringsliv och lokalt föreningsliv 
 . 
  
 19.4 
  
 Perspektiv på kommunernas folk- hälsouppdrag 
  
 Kommunernas remissvar och svaren från politikerna på frågorna från kommitténs sekretariat visar att vissa frågor är särskilt angelägna för att stärka folkhälsoperspektivet i kommunernas verksamheter. Dessa gäller samverkan i folkhälsoarbetet, villkoren för att styra arbetet, tillgång till kunskaper och metoder, utbildning för arbetet samt ekonomiskt stöd. Här redovisas en sammanfattning av synpunkterna. 
  
 19.4.1 
  
 Samverkan 
  
 Även om kommunföreträdarna är eniga om att de har ett stort ansvar när det gäller folkhälsan, är det samtidigt tydligt att arbetet kräver sam- verkan. Dels måste en förbättrad samverkan ske inom kommunen. För- valtningar och/eller kommundelar måste enligt svaren bli bättre på att se det gemensamma folkhälsointresset. Det behövs också ett förbättrat samarbete med andra huvudmän. Roller och ansvar bör förtydligas. Vanligt är att politikerna efterlyser ett förbättrat samband med lands- tinget, framför allt med primärvården. Dessutom efterlyser man en bättre samverkan med försäkringskassan och arbetsförmedlingen. Flera av de svarande nämner även föreningar och organisationer som viktiga samverkanspartners i det framtida folkhälsoarbetet. 
  
 634  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 
  
 SOU 2000:91 
  
 Gemensam målbild 
 Flera av de svarande lyfter fram behovet av att basera samverkan på en gemensam målbild eller vision om framtiden. En sådan vision måste enligt svaren ha sin bas i det kommunala uppdraget, samtidigt som den tydligt definierar roller och uppdrag för övriga organisationer. 
 Gemensam budget 
 I remissvaren framkommer från flera kommuner önskemål om en kommungemensam budget för folkhälsoarbete där medel kan dispone- ras friare, utan hänsyn till verksamhets- eller huvudmannaskapsgränser. Detta önskemål är emellertid inte så tydligt bland de kommunpolitiker som besvarat sekretariatets brev. 
 Lokala hälsoråd 
 Runt om i landet har sedan flera år olika typer av hälsoråd utvecklats. Dessa ser olika ut. Ibland medverkar flera huvudmän, ibland bara del- tagare från olika kommunala verksamheter. I vissa råd medverkar poli- tiker, i andra är hälsoråden rena tjänstemannagrupper. De deltagandes organisatoriska nivå varierar också; ibland finns bara chefer med, medan andra råd innehåller både chefer och handläggare. I remissvaren efterlyser en del kommuner riktlinjer för hur verksamheten bör bedri- vas. Andra är emellertid skeptiska till sådana riktlinjer, och menar att organisatoriska frågor måste lösas efter lokala behov. 
 En utvärdering 
 6  
 av lokalt samverkansarbete som nyligen genomförts visar att det finns betydande svårigheter när det gäller att överbrygga sektors- och förvaltningsgränser. För att finna bra lösningar behövs, menar rapporten, att de berörda aktörerna utvecklar sitt perspektiv till att omfatta hela befolkningen och bryter olika revirgränser. Exempel på framgångsfaktorer vad gäller lokala folkhälsoråd är bl.a. intresse, enga- gemang, förankring, kunskap och förståelse för folkhälsoarbete bland politiker, förvaltningschefer och andra beslutsfattare. Handlingsplaner bör vara tydligt utformade, politiskt fastslagna samt följas upp och revideras. Folkhälsoråden bör vidare ha tydligt formulerade målsätt- ningar för arbetes bedrivande. När detta har uppnåtts finns goda möj- 
  
 6  
  
 Hellmark E, MayNätverk och folkhälsoarbete – om tvärsektoriell samverkan på lokal nivå inom folkhälsoarbetet 
 . Sundsvall. Mitthögskolan 1999. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv  
 635 
  
 ligheter att genom samverkan övervinna hinder som finns i den tradi- tionella förvaltningsstrukturen. 
 Folkhälsoplan och folkhälsa i översiktsplanen 
 Under  
 1990-talet 
  när folkhälsofrågorna aktualiserades på den kommu- nala dagordningen ledde detta bl.a. till att ett flertal kommuner utarbe- tade en folkhälsoplan eller ett policydokument för folkhälsa. Innehållet och tyngden i dessa planer och dokument har varierat mellan kommu- nerna. Flera politiker redovisar i en bilaga till sina svar en folkhälso- plan eller ett folkhälsoprogram som visar hur man har strukturerat folkhälsoarbetet i respektive kommun och vilka mål man avser att uppnå. 
 Det finns också flera politiker i brevsvaren som trycker på behovet av att lyfta in folkhälsofrågorna i såväl kommunernas översiktsplane- ring som i bostadsplaneringen och näringslivsplaneringen. På så sätt anser man att ett folkhälsoperspektiv kan lyftas fram i alla verksam- heter. 
 Folkhälsa och Agenda 21 
 Flera svar – båda från remissinstanserna och i brevsvaren – pekar på behovet av att samordna folkhälsoarbetet med Agenda  
 21-arbetet. 
  
 19.4.2 
  
 Styrning 
  
 Statens styrning av det lokala folkhälsoarbetet 
 Det finns en tydlig markering, framför allt i brevsvaren, att kommu- nerna  
 inte  
 önskar någon detaljstyrning av det kommunala folkhälso- arbetet. Inga centrala kampanjer eller aktiviteter, skriver ett kommu- nalråd,  inga lagar, regler eller uppdrag, skriver ett annat. 
 Det finns dock svaranden som talar om incitament eller utmaningar för folkhälsoarbetet, och att staten måste hitta nya former för att utveckla samarbetet och stimulera till utveckling. Andra pekar på att folkhälsoarbetet är en process som med nödvändighet kommer att ta olika tid i olika kommuner för att uppnå mål som sätts upp. 
  
 636  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 
  
 SOU 2000:91 
  
 Enligt en studie 
 7  
 som genomförts av Folkhälsoinstitutet framgår att det finns ett ökande behov av strategiskt stöd, dvs. insatser för att vidmakthålla och utveckla strukturer för ett framgångsrikt folkhälso- arbete, synliggöra incitament och bidra med underlag till prioriteringar. 
 Lokal och regional styrning 
 Utöver inriktningen på folkhälsoplaner och diskussionen om att föra in folkhälsofrågorna i kommunernas övergripande planering redovisas behov av utvecklade instrument för styrning. Det handlar dels om att kunna beskriva folkhälsan i en kommun genom olika typer av behovs- analyser, dels om verktyg för uppföljning och bevakning av utveck- lingen samt att utveckla lokala välfärdsbokslut, nyckeltal, etc. Flera svar uttrycker ett behov av att utveckla praxis och metoder kring hälso- konsekvensbeskrivningar. Det är alltså angeläget att förbättra flera olika typer av underlag som kan underlätta det politiska beslutsfattan- det på lokal och regional nivå. 
  
 19.4.3 
  
 Kunskapsutveckling 
  
 Metodutveckling 
 Såväl brevsvar som remissvar pekar på att metodutveckling inom folk- hälsoområdet är mycket angeläget. Det handlar om metoder för att nå utsatta grupper och därmed minska ojämlikheten i hälsa. Det handlar också, som framhålls ovan, om metoder för lokal styrning och uppfölj- ning, att göra befolkningsbeskrivningar och att genomföra välfärdsbok- slut och hälsokonsekvensbeskrivningar. 
 Utvärdering 
 I samband med att behovet av metodutveckling lyfts fram vill kommu- nerna ofta också uppmärksamma behovet av utvärdering. Det handlar främst om att granska och utvärdera interventionsmetoder. Flera politi- ker efterlyser också en kunskapsbank och förbättrade metoder för att sprida erfarenheter mellan kommuner. 
  
 7  
  
 Folkhälsoinstitutet.  
 Verksamhet och samarbete avseende lokalt folkhälso- arbete 
 . Stockholm 2000. (Opublicerat material) 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv  
 637 
  
 Forskning 
 Som en följd av behoven av metodutveckling och utvärdering efterlyser såväl remissinstanser som politikerna genom sina brevsvar mera forsk- ning och en närmare koppling mellan praktik och forskning. 
  
 19.4.4 
  
 Utbildning och kompetensutveckling 
  
 Behovet av att utveckla och förmedla kunskap om folkhälsan upplevs som stort. Det handlar om flera målgrupper. Dels önskar de svarande att politiker på alla nivåer får ökad kunskap om folkhälsan och dess bestämningsfaktorer, så att de får underlag för att bevaka folkhälso- aspekten i sina beslut. Dels är det önskvärt att kunskapen ökar bland tjänstemännen. Dessa behöver, anser de svarande, dels få insikt i hur deras verksamhet påverkar folkhälsan, dels få hjälp att utveckla meto- der för att arbeta hälsofrämjande. 
 Slutligen efterlyses i svaren att studerande på de utbildningar som utbildar personal för den offentliga sektorn redan i sin grundutbildning bör få kunskap om sådant som påverkar hälsan. 
  
 19.4.5 
  
 Resurstillskott 
  
 Många kommunföreträdare – både de som svarat på remissen och på kommitténs brev med frågor – uttrycker behov av ett ekonomiskt till- skott för utvecklingen av folkhälsoarbetet. Det handlar oftast om att man önskar bedriva utvecklingsarbete och utveckla metoder, något som man inte riktigt anser sig ha möjlighet att genomföra inom ramen för befintlig verksamhet. Samtidigt pekar företrädarna på de ökande skill- naderna mellan olika befolkningsgrupper som har uppstått under 1990- talet, och att ett ökat ekonomiskt stöd kan behövas för att komma tillrätta med detta. 
  
 19.4.6 
  
 Nätverkens betydelse 
  
 Nätverk för lokalt folkhälsoarbete 
 Folkhälsoinstitutet stödjer ett  
 20-tal 
  olika nätverk med inriktning på lokal och regional nivå. Exempel på nätverk som har kopplingar till kommunernas folkhälsoarbete är Nätverk för folkhälsoarbete i medel- stora respektive större städer samt Svenskt nätverk för lokalt folkhälso- arbete. 
  
 638  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 
  
 SOU 2000:91 
  
 Nätverket för folkhälsoarbete i större städer bildades år 1997 och omfattar sju kommuner av storleksordningen 100  
 000–190 
  000 invå- nare: Helsingborg, Jönköping, Linköping, Norrköping, Uppsala, Västerås och Örebro. Den övergripande målsättningen för samarbetet är: 
  
 att bidra till att folkhälsoarbetet vidareutvecklas inom nätverkets kommuner 
  
 att särskilt inrikta verksamheten på sådana insatser som bidrar till minskade socioekonomiska, genusmässiga och etniska hälsoskill- nader 
  
 att medverka till att relevanta och tillämpbara kunskaper utvecklas. 
  
 8 
  
 Nätverket folkhälsoarbete i medelstora städer bildades år 1993 och omfattar 22 städer med 50  
 000–100 
  000 invånare. Målen för nätverkets verksamhet är: 
  
 att verka för att folkhälsofrågorna blir en viktig del i medelstora stä- ders verksamhet 
  
 att lyfta fram goda exempel på lokalt folkhälsoarbete i medelstora städer och att bidra till informationsspridning om metoder, strategier och resultat. 
  
 9 
  
 Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete bildades år 1994. Nätverket hade 170 medlemmar i november 2000 år, varav 94 kommuner, 21 landsting/regioner, 18 sjukvårdsområden, fem regionala kommun- förbund och två stiftelser. Nätverket arbetar för erfarenhetsutbyte mellan medlemmarna. Nätverkets huvuduppgifter är att medverka till att folkhälsoarbetet utvecklas och att förståelsen för dess stora betydelse ökar. 
 10 
  
 Idén att fokusera på städer av en viss storlek har sin utgångspunkt i behovet att få fram metoder i folkhälsoarbetet som är anpassade till de strukturer som städer med likartade kommunala förutsättningar har. 
  
 8 
  
 Arbetsgruppen för Nätverket folkhälsoarbete i större städer.  
  
 Handlingsplan och policyprogram för Nätverket folkhälsoarbete i större städer.  
 (Opublicerat material). 
  
 9 
  
 Referensgruppen för Nätverket folkhälsoarbete i medelstora städer.  
  
 Policy- program för Nätverket folkhälsoarbete i medelstora städer 1998.  
 (Opublicerat material). 
  
 10 
  
 Arbetsgruppen för Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbetet.  
  
 Policy- program för Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete 1999. (Opublicerat material). 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv  
 639 
  
 En uppföljning 
 11  
 av medelstora respektive stora städers nätverk visar att deltagarna framför allt är nöjda med det kunskapsstöd som erbjudits, medan en förstärkning av stödet vad gäller metodutveckling och strategiska frågor ses som önskvärt. 
 Nätverk för sakfrågor 
 Folkhälsoinstitutet stödjer också nätverk för sakfrågor, s.k. generella nätverk. Dessa nätverk berör framför allt deltagare på länsnivån, vars uppgift sedan är att fungera som vidareinformatörer till kommunerna. 
 Exempel på generella nätverk är Hälsofrämjande skolor som omfattar ca 500 grund- och gymnasieskolor och Nätverket för en säker och trygg kommun. År 1989 lanserades på svenskt initiativ idén om En säker och trygg kommun – A Safe Community. Detta är en modell för skadeförebyggande arbete i lokalsamhället. I Sverige har hittills 11 kommuner utsetts till En säker och trygg kommun. 
 Till generella nätverk hör även Nätverk för lokalt allergiföre- byggande arbete. Nätverket omfattar 34 allergianpassade kommuner och 110 allergikommittéer. Det finns även särskilda nätverk för alko- hol- och narkotikafrågor. Syftet med dessa nätverk är att stödja utveck- lingen av det lokala folkhälsoarbetet. Vidare finns det särskilda nätverk för specifika målgrupper såsom äldre och invandrare. Den senare foku- serar på  
 hiv/STD-prevention 
  bland invandrare. Nätverket för folkhälso- arbetet bland äldre har till syfte att stimulera intresset för att utveckla bra former för lokalt och långsiktigt folkhälsoarbete bland äldre. 
  
 19.5 
  
 Bedömning 
  
 Kommunerna ansvarar för verksamheter som är mycket viktiga från hälsosynpunkt. Medvetenheten om hur dessa verksamheter påverkar hälsan har ökat under senare år. Även kommunernas intresse och enga- gemang för folkhälsofrågor har ökat. 
 Resultaten av kommunernas remissvar och svaren på de frågor som kommittén ställde till ett urval kommunalt förtroendevalda indikerar att folkhälsoarbetet är en levande process som befinner sig i positiv utveckling. Det finns en stor medvetenhet om att denna process bör fortsätta och att folkhälsofrågorna bör tydliggöras och ingå som en del i all kommunal verksamhet. 
  
 11  
 Folkhälsoinstitutet. Folkhälsoinstitutets årsredovisning 1998. 
  
 640  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kommunal folkhälsopolitik är idag mycket mer än att skapa förut- sättningar för en hälsofrämjande livsstil. Folkhälsofrågorna har närmat sig perspektiv som delaktighet och demokrati, jämställdhet och jämlik- het. Det finns också tydliga önskemål om att detta bör fortsätta. Emel- lertid saknas ännu vissa förutsättningar för att i högre grad än tidigare stärka folkhälsoperspektivet i kommunernas verksamheter. Kommu- nerna efterlyser metodutveckling för att främja hälsan hos utsatta grup- per och att hantera den växande psykosociala problematiken. Det finns dock exempel på lovvärda initiativ, och från kommunalt håll efterlyser man utvärderingar och en förstärkt brygga till forskning och utveckling. 
 Dessutom behöver redskap utvecklas för att förbättra styrningen. Några initiativ har tagits i form av arbetet med välfärdsbokslut, hälso- konsekvensbeskrivningar och nyckeltal. Det finns ett intresse hos de här berörda kommunerna att vidareutveckla dessa instrument och att ytterligare pröva dem i verksamheterna. Detta berörs närmare i kapitel 24. 
 Ett annat viktigt inslag för att gå vidare i det lokala folkhälsoupp- draget är att förbättra samverkan och att hitta tydliga roller, bl.a. när det gäller samarbetet med hälso- och sjukvården. Hälsofrågorna behöver tydliggöras i all kommunal verksamhet och i kommunernas strategiska utveckling. Det är angeläget att ett tydligt politiskt ansvar för folkhälsoarbetet och en ökad professionell kompetens kan uppnås. 
 För att markera folkhälsofrågornas vikt och politiska legitimitet i såväl kommuner som landsting samt för att stimulera till successiv utveckling av folkhälsoarbetet är det angeläget att kommuner och landsting ges ansvar för att göra hälsoplaner och samverka. I dansk lag- stiftning finns krav på liknande planer, där kommuner och landsting skall samverka för att förebygga ohälsa. Hälsoplaner innebär att utforma och anta mål, program och åtgärder för att inom huvudmän- nens respektive verksamheter påverka förutsättningarna för en god hälsa på lika villkor. I sådana hälsoplaner kan ingå hälsokonsekvens- bedömningar, välfärdsbokslut, hälsobudgetar etc. 
 Kommittén har i ett tidigare delbetänkande (SOU 1998:48) uttalat sig om vikten av hälsoplanering i kommuner och landsting och i detta bl.a. sett en möjlighet att modeller för folkhälsoarbetet byggs upp i samverkan mellan parterna och utan att någon av dessa har någon uttryckligt ledande roll. Med planer och ett aktivt lokalt folkhälsoarbete som även integreras  
 läns-/regionvis, 
  vilket är långsiktigt önskvärt, ökar förutsättningarna för att olika verkningsfulla modeller för folkhälso- arbetet skall utvecklas och få ökad genomslagskraft. Med försök att forma hälsoplaner på detta sätt stärks samtidigt förutsättningarna för att förbättra och effektivisera det stöd och de andra insatser som till- handahålls av myndigheter och organ på den nationella nivån. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ett stärkt kommunalt folkhälsoperspektiv  
 641 
  
 Frågan om hälsoplaner och samverkan mellan kommuner och landsting berörs ytterligare i kapitel 22. 
 En komponent i den fortsatta utvecklingen av det lokala folkhälso- arbetet är de kommunala folkhälsonätverk som har etablerats i syfte bl.a. att bidra till en integration av folkhälsofrågorna i kommunernas ordinarie verksamheter. Dessa nätverk kan antas få en ökad betydelse för erfarenhetsutbyte m.m. om intensiteten i folkhälsoarbetet ökar ytterligare till följd av utvecklingen av hälsoplaner och samverkan mellan kommunerna och andra huvudmän samt organisationer. 
  
 SOU 2000:91 
  
 643 
  
 20 
  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 
  
 1 
  
 20.1 
  
 Inledning 
  
 Sverige är ett land som i mångt och mycket präglats av folkrörelser. Den samförståndsanda som varit unik för Sverige har delvis sin grund i ett nära samarbete mellan stat och olika former av intresseorganisa- tioner. 
 Även på folkhälsoområdet har civilsamhällets organisationer histo- riskt sett haft stor betydelse. Tydligast är kanske den stora påverkan som nykterhetsrörelsen hade på det svenska folkets dryckesvanor i början på  
 1900-talet. 
  Andra exempel från denna tid är fackföreningar- nas påverkan på arbetsmiljön under den tidiga industrialiseringen samt den sociala verksamhet som bedrevs av religiösa organisationer. 
 Folkrörelser och andra föreningar har haft betydelse för folkhälsan även senare. Den relativt goda hälsoutveckling för hela befolkningen som vi har sett i Sverige under  
 1900-talet 
  är till stor del kopplad till att människor kollektivt valt att på olika sätt förbättra sin och andras till- varo. Idrottsrörelsens betydelse för fysisk aktivitet, nykterhetsrörelsens betydelse för den minskade alkoholkonsumtionen, miljörörelsens bety- delse för miljön, konsumentrörelsens betydelse för säker mat och de fackliga organisationernas betydelse för arbetsmiljön är sammantaget mycket stor. 
  
 20.1.1 
  
 Utgångspunkter och syfte 
  
 I Sverige finns enligt Folkrörelse och föreningsguiden 
 2  
 närmare 800 riksorganisationer. Utöver riksorganisationerna finns det ett stort antal lokala och regionala organisationer. Många av dessa organisationer kan antas ha betydelse för människors hälsa utöver vad som har nämnts 
  
 1 
  
 Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat. 
  
 2 
  
 Kulturdepartementet.  
  
 Folkrörelse-  föreningsguiden.  
 Stockholm. Utbild- ningsförlaget Brevskolan 1999. 
  
 644  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 ovan om vissa organisationers betydelse i ett historiskt perspektiv. Skälet till detta är de unika egenskaper som många organisationer har och som offentliga organ inte så lätt kan ersätta. Det gäller framförallt fyra egenskaper: 
  
 Förmedlare av budskap: Ett budskap som förs fram av någon man litar på, någon som är som en själv, det budskapet har större bety- delse än om det sägs av offentliga organ. 
  
 Träffa andra i samma situation: Att träffa andra i samma situation om man är i ett utsatt läge är hälsofrämjande och kan aldrig ersättas av offentliga tjänstemän. 
  
 Förmedlare av utsatta gruppers behov: Samhället får kunskap om hälsofrågor genom de personer som är berörda. 
  
 Alla mår bra av att göra saker tillsammans med andra: Att delta i föreningsliv är ett socialt kitt i sig, som motverkar ensamhet och tar tillvara människors behov av att göra nytta. 
  
 Mot bakgrund av dessa egenskaper är det angeläget att redovisa vilka inriktningar olika organisationer har i sin verksamhet och försöka bedöma vilken potential som finns för folkhälsan genom dessa organi- sationers engagemang. 
 För att kunna genomföra uppgiften har underlagsmaterial sökts i form av forskningsrapporter och betänkanden. Vidare har organisa- tionernas remissvar på kommitténs delbetänkande Hälsa på lika villkor 
 – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137) granskats. Även materialet till kommitténs debattskrift Med gemensamma kraf- ter har använts. I denna skrift redovisas vad de utvalda organisa- tionerna gör och vad de tror att deras verksamhet betyder för män- niskors hälsa. Ytterligare ett underlag är en enkät som har ställts av kommittén till 44 organisationer med syftet att få en inblick i hur dessa ser på sin egen betydelse i ett hälsoperspektiv. 22 organisationer har svarat. 
 Organisationernas betydelse från hälsosynpunkt redovisas i det föl- jande med fokus på förmedling av olika gruppers behov. Vidare bely- ses organisationerna som aktör i hälsoarbetet. Därtill fokuseras organi- sationerna som hälsosam arena, dvs. det faktum att man mår bra av att vara med i en organisation och göra saker tillsammans med andra. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan  
 645 
  
 20.2 
  
 Intresseorganisationer som förmedlare av olika gruppers behov 
  
 20.2.1 
  
 Äldres organisationer 
  
 Äldre personer är idag välorganiserade. De har organisationer som företräder dem i olika organ, kommittéer, utredningar och i olika typer av referensgrupper. Pensionärsorganisationernas föreningar är aktiva som opinionsbildare. Ett exempel på deras goda kontakt med de statliga organen är regelbundna möten med företrädare för regeringen i rege- ringens pensionärskommitté. Även på lokal och regional nivå har pen- sionärsorganisationerna ofta ett välutvecklat samarbete med offentliga organ. I de flesta landsting och kommuner finns pensionärsråd som bevakar pensionärernas intressen. Dessa pensionärsråd består av bl.a. politiker och representanter från pensionärsorganisationerna. 
 Pensionärsorganisationerna är stora. Omkring en tredjedel, ca 800 000 av landets pensionärer, är medlemmar i någon av de fyra stora organisationerna Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Sveriges Pensionärsförbund (SPF), Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF) och Riksförbundet PensionärsGemenskap (RPG). 
 3  
 Detta innebär att ca hälften av landets ålderspensionärer är medlem i någon av dessa orga- nisationer. 
 Den opinionsbildning som pensionärsorganisationerna bedriver handlar om alla typer av frågor som rör äldre. På nationell nivå arbetar äldreorganisationerna med frågor om t.ex. pensionsnivåer och pen- sionssystemet. 
  
 20.2.2 
  
 Funktionshindrades organisationer 
  
 Det finns en stor mängd organisationer som företräder funktionshind- rade. Handikappförbundens samarbetsorgan, HSO, har 35 medlemsför- bund med sammanlagt ca 400 000 medlemmar. Utöver de organisatio- ner som är organiserade i HSO finns det 23 nationella handikapp- och patientorganisationer registrerade i Folkrörelse- och föreningsguiden, 
  
 3  
  
 Porter,  
 Det civila samhället och staten – Medborgarsamman- slutningarnas roll i svensk politik 
 . Stockholm. Publica 1994. 
  
 646  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 vilket innebär att handikapp- och patientorganisationerna sammanlagt har ca 500 000 medlemmar. 
 4 
  
 Personer med funktionshinder kan ha svårt att göra sin röst hörd i samhällslivet. Organisationer för funktionshindrade har därför fått stor betydelse som förmedlare av sina medlemmars behov. Många av de förbättringar i samhället som uppnåtts för funktionshindrade är kopp- lade till det intressepolitiska arbete som handikapporganisationerna bedrivit. 
 5 
  
 Det intressepolitiska arbetet är även något som staten uppmuntrat genom ekonomiskt stöd till handikapporganisationerna. Förordningen om stöd till handikapporganisationerna (2000:7) inleds på följande vis: 
 1 § Syftet med statsbidraget är att stödja handikapporganisationer i deras arbete för full delaktighet och jämlikhet i samhället för personer med funk- tionshinder. 
  
 20.2.3 
  
 Barns och ungdomars organisationer 
  
 Det finns många organisationer med olika verksamheter för barn. De agerar i varierande grad också som företrädare för barns intressen. De organisationer som direkt driver intressepolitiskt arbete är främst BRIS och Rädda Barnen. De är dock inte medlemsorganisationer i första hand för barn själva. Page har till huvuduppgift att stödja utsatta barn. Rädda Barnens arbete i Sverige är främst inriktat mot opinionsbild 
 -  
 ning. 
 6  
 Både Rädda Barnen och BRIS arbetar aktivt för att stärka bar- nens rättigheter i samhället genom påverkan så att FN:s konvention om barnets rättigheter genomsyrar det politiska beslutsfattandet. 
 Ur ett folkhälsoperspektiv betraktar man oftast barns situation och hälsa som beroende av familjens situation. 
  
 4 
  
 Kulturdepartementet,  
  
 Folkrörelse och föreningsguiden 
 . a.a. Samt: SOU 1999:89  
 Statsbidrag till handikapporganisationer  
 Betänkande av Utredningen om statsbidrag till handikapporganisationer. Stockholm. 1999 Samt: HSO:s hemsida www.hso.se 
  
 5 
  
 SOU 1999:89  
 Statsbidrag till handikapporganisationer 
 . a.a. 
  
 6 
  
 Rädda Barnen, Rapport från Rädda Barnen till FN:s kommitté för barnens rättigheter i Genève beträffande svenska regeringens andra rapport, bilaga 1. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan  
 647 
  
 20.2.4 
  
 Etniska minoriteter och invandrar- organisationer 
  
 Gruppen etniska minoriteter är heterogen, vilket avspeglas i organisa- tionsstrukturen. Det finns hälsoproblem som är kopplade till särskilda etniska minoriteter. Personer från muslimska länder har betydligt mindre alkoholproblem än andra grupper i det svenska samhället. Detta innebär att man måste vara försiktig när man talar om invandrares häl- soproblem, eftersom ohälsa dels kan kopplas till faktorer som är relate- rade till utanförskapet i sig, dvs. att vara invandrare, dels relatera till olika gruppers etnicitet. 
 Etniska minoriteter finns inte företrädda i tillräcklig utsträckning i offentliga organ. Det innebär att särskild hänsyn till dessa grupper måste tas av de offentliga aktörerna, samtidigt som det kan vara ett problem eftersom man inte känner till deras behov i samma utsträck- ning som de grupper som är välrepresenterade. 
 Inom ramen för Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Davis rige, SIOS, finns 14 organisationer med ca 110 000 medlemmar. 
 7  
 Det innebär att över 10 procent av invandrarna är medlemmar i någon av dessa organisationer. 
 8  
 Det är dock långt från alla invandrargrupper som är representerade i SIOS. Integrationsverket delade under 1999 ut organisationsbidrag till ca 35 invandrarorganisationer 
 Samernas riksförbund har till uppgift att tillvarata samernas intres- sen. Samernas riksförbund menar i sitt enkätsvar till kommittén att de inte bedriver något folkhälsoarbete. Om man studerar deras verksam- hetsberättelse kan man konstatera att även om de inte bedriver någon direkt verksamhet inriktad på hälsa, så påverkar många av de frågor som de driver hälsan hos sina medlemmar. 
 Den viktigaste frågan för Samernas riksförbund är att försvara och stödja den samiska näringen och kulturen. Eftersom samerna uppfattar sin näring och kultur som hotad är det möjligt att det har bäring även på folkhälsoaspekter. Ekonomiska och kulturella betingelser är i alla sam- manhang förutsättningar för en god hälsa. 
  
 7 
  
 Kulturdepartementet.  
 Folkrörelse- och föreningsguiden 
 . a.a 
  
 8 
  
 Statens invandrarverk och SCB 1998 uppger att det 1997 fanns ca 957 000 personer födda utomlands boende i Sverige. Nationella Folkhälsokommittén. 
  
 Folkhälsa och integration – Rapport från arbetsgruppen Jones och integration.  
 Underlagsrapport nr 13. Stockholm. Nationella folkhälsokom- mittén 1999. 
  
 648  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 20.2.5 
  
 Kvinnoorganisationer 
  
 Kvinnorörelsen har en lång tradition i Sverige. Den första organisatio- nen var  
 Fredrika-Bremer-förbundet 
  som bildades år 1884. 
 9  
 Sedan dess har en lång rad olika kvinnoorganisationer bildats. Inom vissa områden har kvinnorörelsen varit framgångsrik i Sverige. 
 Att kvinnor är välrepresenterade i politiska församlingar har dock inte inneburit att kvinnor i resten av samhället är jämställda. På folk- hälsoområdet har kvinnornas underordnade ställning inneburit att sjuk- domar som i huvudsak drabbar män, t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar och olycksfall hos yngre, blivit uppvärderade på bekostnad av de sjukdomar som i huvudsak drabbar kvinnor, t.ex. belastningsskador, fallolyckor hos äldre, ätstörningar och depressioner. 
 Riksorganisationen för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige (ROKS) beskriver i sitt svar till kommittén sitt arbete som företrädare för kvinnors behov och rättigheter på följande vis: ROKS verkar mot mäns våld och förtryck av kvinnor samt för kvinnors frigörelse och jämställdhet på alla plan i samhället. 
 De politiska kvinnoförbunden menar att de har som mål att öka jäm- ställdheten i samhället. Det som kan skilja dem åt är synen på vad jäm- ställdhet innebär. 
  
 20.2.6 
  
 Homo- och bisexuellas organisationer 
  
 Det finns många indikatorer som visar att homo- och bisexuella har sämre hälsa än befolkningen i stort. 
 10  
 Homo- och bisexuellas sämre hälsa är ofta relaterad till diskriminering och utanförskap. Ett exempel på detta är att självmordstankar och självmordsfrekvens är högre bland unga homosexuella än bland befolkningen i stort. Det förefaller även som om alkohol- och drogmissbruk är större i denna grupp. 
 11  
 Hiv/aids är även ett stort hälsoproblem för män som har sex med män. 41 pro- cent av de hivinfekterade och 57 procent av de aidssjuka tillhör denna grupp. 
  
 9 
  
 Horn M.  
 Det civila samhället och staten – Medborgarsammanslut- ningarnas roll i svensk politik 
 . a.a. 
  
 10 
  
 Hegna Daniels, Morris, Garcia B,  
  
 Levekår og livskvalitet blant lesbiske kvinner og homofile menn 
 . Rapport 1/1999. Oslo. Norsk institutt for forskning om oppvekst, Smith aldring 1999. 
  
 11 
  
 Hegna K, Johnson, Garcia B.  
  
 Levekår og livskvalitet blant lesbiske kvinner og homofile menn.  
 a.a. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan  
 649 
  
 RFSL är den klart dominerande aktören bland homo- och bi- sexuellas organisationer. En stor del av det arbete som RFSL bedriver är kopplat till homo- och bisexuellas hälsa. RFSL har varit en drivande kraft i synliggörandet av homosexuella i Sverige. Deras relation till statliga organ får betraktas som god då man ofta är med som remiss- instans och även sitter med i olika utredningar som rör homosexuellas situation. 
  
 20.3 
  
 Folkrörelsernas och andra föreningars roll i folkhälsoarbetet 
  
 20.3.1 
  
 Principiella utgångspunkter 
  
 I synen på när det är lämpligt att föreningar och folkrörelser är en direkt aktör i hälsoarbetet kan man utgå från två principer. 
 Den första principen gäller de områden där folkrörelser och andra typer av föreningar på grund av sin natur kan utföra ett bättre arbete än offentliga organ. Det kan handla om verksamhet, riktad till vissa grup- per, som de offentliga organen har svårt att nå. 
 Den andra principen innebär att föreningar och folkrörelser kan arbeta med det som offentliga organ av olika skäl inte kan eller vill arbeta med. 
 Det kanske främsta exemplet på när aktivt folkhälsoarbete överförts på civilsamhällets organisationer är det arbete som gjorts inom  
 hiv/aids-preventionen. 
  På detta område arbetade samhällsorganen tidigt nära olika organisationer för att nå ut med ett  
 hiv-preventivt 
  arbete. En av anledningarna var att organisationer som RFSL själva tidigt tog ett ansvar för frågan. Huvudanledningen till att man fortsatt arbetet med RFSL är en övertygelse om att organisationerna är de lämpligaste aktö- rerna för att nå ut till de personer som är särskilt riskutsatta och de som redan är smittade. 
 Ett annat exempel på hälsoarbete där olika föreningar visat sig vara framgångsrika är i behandling av missbrukare av alkohol och narkotika. Organisationer som Länkarna och Anonyma Alkoholister har i många fall varit värdefulla komplement till den vård som erbjuds av kommu- nala och landstingskommunala aktörer. Dessa organisationer använder en princip som utgår från att de som bedriver någon form av behand- lingsarbete har befunnit sig i samma situation som de som blir behandlade. Detta innebär att de kan utgå från sina egna erfarenheter. 
 I Stockholms stad har man uppmärksammat problemet med pensio- närer som tillhör etniska minoriteter. Problemet för dessa personer är att de ofta saknar tillräckliga kunskaper i svenska för att kommunicera 
  
 650  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 med personal och andra på ett tillfredsställande sätt. Många har även svaga sociala relationer till följd av att deras familj och vänner finns i ursprungslandet. Det finns även många som lider av posttraumatiska symtom. 
 12  
 För att underlätta dessa äldre människors situation har olika organisationer för etniska minoriteter fått stöd av Stockholms stad för att driva dagverksamhet för pensionärer. Den aktivitet som bedrivs på dessa dagcentra består av svenskundervisning, information om sociala frågor och hälsofrågor samt olika former av fysisk aktivitet. Förutom detta arrangeras olika former av kulturarrangemang. 
 13 
  
 År 1996 genomfördes en utvärdering av Stockholms stad av den föreningsdrivna äldreverksamheten som då fick bidrag från social- nämnden. Utvärderingen visar att verksamheten är ett viktigt komple- ment till stadens socialtjänst och fyller en stor funktion för att bryta deltagarnas ensamhet och isolering. Mycket tyder på att många del- tagare fått ett förbättrat hälsotillstånd och minskat sin sjukvårdskon- sumtion, även om man inte kan belägga det med siffror. 
 14 
  
 För att organisera det frivilliga arbetet har frivilligcentraler bildats på många håll i landet. Frivilligcentraler har som främsta uppgift att organisera det frivilliga sociala arbetet på lokal och regional nivå. 
 Vissa riskutsatta grupper kan lättare ta till sig ett budskap som kommer från en organisation som de identifierar sig med, snarare än ett offentligt organ då budskap som kommer från offentliga organ lätt kan uppfattas som moraliserande och förmynderi. Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet har i sitt betänkande föreslagit att många av de opinionsbildande uppgifter som Folkhälsoinstitutet idag ansvarar för skall överföras till frivilligorganisationer. 
 15 
  
 20.3.2 
  
 Det civila samhällets organisationer som skyddsnät 
  
 Olika typer av organisationer agerar för människor som fallit igenom samhällets skyddsnät. Ekumeniska organisationer som Hela män- niskan (tidigare De Kristna Samfundens Nykterhetsrörelse) är exem- pel på en sådan organisation. Hela människan är en nationell organisa- tion som arbetar på uppdrag av flera olika frikyrkor. Organisationen 
  
 12 
  
 Stockholm Stad. Socialförvaltningens kansliavdelning.  
  
 PM  
  
 1998-04-14. 
  
 13 
  
 a.a. 
  
 14 
  
 a.a. 
  
 15 
  
 SOU 2000:57.  
 Statens folkhälsoinstitut - roll och uppgifter.  
 Betänkande av Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet. Stockholm 2000. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan  
 651 
  
 arbetar främst med stöd till utsatta personer som t.ex. lider av missbruk och/eller är bostadslösa. Organisationen driver olika boendeformer där boendet kombineras med andra typer av stödjande åtgärder som per- sonliga samtal och hjälp i kontakt med offentliga organ. Den typ av stöd som humanistiska organisationer som Hela människan bedriver har fått ökad betydelse under senare år. Hela Människan är inte unik i sitt folkhälsoarbete. 
 En annan typ av verksamhet som arbetar stödjande är kvinnojourer. De vänder sig till personer som inte upplever att de får tillräckligt stöd av offentliga organ. Kvinnojourernas historia i Sverige startade år 1978 då två kvinnojourer startade i Stockholm och Göteborg. Idag finns det 130 olika kvinno- och tjejjourer i landet. Deras arbete syftar till att stödja och skydda kvinnor som utsatts för våld. Ofta sker arbetet i sam- arbete med offentliga organ. 
  
 20.3.3 
  
 Från röst till service 
  
 Under senare år har det funnits en trend som innebär att föreningar och folkrörelser i allt högre grad har inriktat sig på att utföra vissa tjänster. Demokratiutredningen har kallat denna utveckling från röst till ser- vice. 
 16  
 Exempel på den typ av verksamhet som föreningar i allt högre grad bedriver är t.ex. dagcenter för äldre. 
 Det är dock inte inom hälsoområdet som man sett den stora tillök- ningen av serviceinriktade föreningar och organisationer. De tydligaste exemplen är den stora ökning av föräldrakooperativa daghem och friskolor som ägt rum. 
 17 
  
 När civilsamhällets organisationer blir mer integrerade i den offent- liga verksamheten kan dess roll som oberoende opinionsbildare urhol- kas. Detta påpekas i remissvaren från bl.a. PRO på betänkandet Hälsa på lika villkor (SOU 1999:137). Ytterligare engagemang i dessa frå- gor från PRO:s sida får absolut inte bli uppifrån kommande påbud om man skall nå framgång i sina strävanden. 
 Det är därför angeläget att samhället uppmärksammar den risken vid bidragsgivning till olika organisationer, så att man inte bara ger pengar till särskilda projekt, på bekostnad av ett allmänt stöd. 
  
 16 
  
 SOU 2000:1.  
  
 En uthållig demokrati.  
 Demokratiutredningens slutbetänkande 
 .  
 Stockholm 2000. 
  
 17 
  
 SOU 2000:1.  
 En uthållig demokrati 
 . a.a. 
  
 652  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 20.4 
  
 Civilsamhällets organisationer som hälsofrämjande arena 
  
 Föreningar och folkrörelser som arena för skapandet av socialt kapital har betonats under senare år. Forskare som Mitchell har visat att föreningar och folkrörelser är den viktigaste arenan för skapandet av socialt kapital. Det finns oklarheter om vad begreppet socialt kapital står för. En del forskare betonar vad som på engelska betecknas som generalized trust vilket kan översättas till allmänt förtroende. 
 18  
 Vad som avses med detta är det förtroende invånarna känner dels för var- andra men även för olika typer av institutioner. 
 19  
 Ytterligare en defini- tion lyder: Social capital...a product of social structures and social relations that facilitates cooperation and collective action in socie 
 -  
 ties. 
 20  
 Vilket innebär att socialt kapital är de strukturer och sociala relationer som möjliggör kollektivt handlande. 
 Oavsett vilken definition man har så finner man några gemensamma nämnare hos forskarna som har studerat socialt kapital. Alla forskare är överens om att sociala relationer är en del av begreppet, frågan är vilka typer av sociala relationer som skall poängteras och vad sociala rela- tioner har för betydelse för samhällsstrukturen? 
 En grundläggande tes i resonemanget om socialt kapital är att det är civilsamhället som är grunden för skapande av samhällelig tillit, bl.a. därför att det är genom civilsamhället som medborgarna kommer i kontakt med personer från andra bakgrunder än sin egen. Mitchell menar att det är denna typ av horisontella strukturer som leder till att förståelsen och solidariteten med andra ökar, vilket enligt honom leder till att samhället i stort utvecklas i en gynnsam riktning. Den vik- tigaste arenan för denna typ av interaktion mellan individer är före- ningslivet. 
 21 
  
 18 
  
 Lewis, Citizenship and Local Government.  
  
 Generalized 
  
 Trust and the Impact of Regional Factors: A study of Three Regions in Sweden. 
 Paper delivered at the 95 
 th  
 Annual Meeting in Atlanta from September  
 2-5 
  1999. 
  
 19 
  
 SOU 1999:137.  
 Hälsa på lika villkor - andra steget mot nationella folkhälsomål 
 . Delbetänkande av Nationella folkhälsokommittén. Stockholm 1999. 
  
 20 
  
 Lake La Due R. Social Capital in Context:  
  
 Implications of Social Network 
  
 Structure and Neighbourhood Context on Civic and Political Participation 
 . Paper delivered at the 95 
  
 th  
  
 Annual Meeting in Atlanta from September  
  
 2-5 
  
  1999. 
  
 21 
  
 Wise Williams Föreläsning i Östersund  
  
 1998-08-26. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan  
 653 
  
 I ett konkret exempel så innebär socialt kapital i detta sammanhang att om medborgarna har större förtroende för varandra och samhället i stort kommer de att vara mer benägna att inte fuska med deklarationen. Om förtroendet är lågt tror de enskilda medborgarna att alla andra kommer att fuska med deklarationen och att offentliga organ inte kommer att utnyttja de medel som betalas in på ett bra sätt. Om med- borgarna istället tror att ingen annan fuskar med deklarationen och att offentliga organ använder sina medel på ett korrekt sätt kommer de att vara mer benägna att deklarera sina inkomster korrekt. 
  
 20.4.1 
  
 Överbryggande och sammanhållande socialt kapital 
  
 Wise diskuterar två typer av socialt kapital i sin bok Bowling Alone- the Collapse and Revival of American Community. Wise kallar dessa två typer av socialt kapital för bridging och bonding social capital. Med bonding social capital menar Wise de sociala relatio- ner som innebär att en specifik grupp hålls samman. 
 Det sammanhållande sociala kapitalet tenderar att stärka särarten och den egna gruppens identitet. Exempel på denna typ av socialt kapi- tal finner man i invandrarorganisationer, somliga kvinnoorganisationer och i exklusiva golfklubbar. 
 22 
  
 Med Smith social capital menar Wise det sociala kapital som överbygger klyftor mellan grupper. Exempel på denna typ finner man i organisationer som Amnesty International, ungdomsorganisa- tioner, somliga idrottsklubbar och ekumeniska sammanslutningar. 
 23 
  
 Överbryggande och sammanhållande socialt kapital förstärker ofta varandra enligt Wise. De personer som har nära relationer med vän- ner och familj är ofta mer villiga att knyta kontakter med personer utanför sin egen sfär. Wise menar dock att de olika formerna av socialt kapital kan motverka varandra. Ett exempel som nämns gäller socialt och etniskt homogena bostadsområden. Man kan tänka sig att personer i homogena bostadsområden är mer intresserade av att umgås med sina grannar än personer som bor i heterogena bostadsområden. 
 24 
  
 22 
  
 Putnam Garcia. Bowling Alone - the collapse and revival of American community 
 . New York. Jordan 2000. 
  
 23 
  
 a.a. 
  
 24 
  
 a.a. 
  
 654  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 För att öka det överbryggande sociala kapitalet menar Wise att föreningar och folkrörelser aktivt måste söka samarbete. Om endast det sammanhållande sociala kapitalet stärks är det risk för att den solida- ritet som finns mellan olika grupper går förlorad, vilket skulle innebära ett mer slutet samhälle som kan komma att präglas av stora etniska och sociala klyftor. 
  
 20.4.2 
  
 Socialt kapital och hälsa 
  
 Att sammanhållningen i ett samhälle påverkar hälsan hos befolkningen är ingen ny insikt. Redan år 1901 visade Watts att samhälls- faktorer påverkar självmordsfrekvensen i en region. Men hur påverkar socialt kapital hälsan? Frågan är relevant eftersom socialt kapital oftast ses som en bestämningsfaktor för demokrati och inte för hälsa. 
 25  
 Stu- dier visar dock att det finns ett nära samband mellan ett samhälles sociala kapital och hälsa. Studier i USA visar att socialt kapital och mortalitet korrelerar med varandra. 
 26 
  
 Om man ser socialt kapital som en bestämningsfaktor för hälsan så är det tre delar i begreppet som kan tänkas vara betydelsefulla: 
  
 1. 
  
 Socialt kapital är betydelsefullt i utvecklandet av solidaritet i ett samhälle. 
  
 2. 
  
 Det sociala kapitalet är avgörande vad gäller hur ett hälsobudskap tas emot. Om medborgarna i ett samhälle innehar en stor samhälle- lig tillit så är det troligt att de tar till sig ett hälsobudskap. 
  
 3. 
  
 Socialt kapital i sig verkar hälsofrämjande för de enskilda indivi- derna. 
  
 En utvecklad solidaritet i samhället förutsätter en hög nivå av socialt kapital. Utan tillit medborgarna emellan är det närmast omöjligt att få solidariteten i samhället att öka. Detta gäller även utvecklande av soli- daritet med utsatta grupper. 
 Wise menar att solidariska handlingar i ett samhälle bygger på medborgarnas tillit till att de själva skulle bli hjälpta om de var i samma situation. Utan denna tillit skulle medborgarna inte vara lika benägna att hjälpa andra. 
 27 
  
 25 
  
 a.a. 
  
 26 
  
 Kwachi I, Cohen, Finley Live Community – Social Capital as Public Health. I:  
  
 The American Prospect 
 , Issue 35  
 November-December 
  1997. 
  
 27 
  
 Wise Williams  
 Den fungerande demokratin – Medborgarandans rötter i Italien 
 . Stockholm. SNS förlag 1996. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan  
 655 
  
 Den tredje beröringspunkten är att ett utvecklat socialt kapital gyn- nar hälsoupplysningen. En nödvändighet i all form av kommunikation är att det finns förtroende mellan de kommunicerande parterna. Om mottagaren av ett budskap saknar tillit till den som förmedlar budska- pet kommer inte budskapet att uppfattas. 
 Ur ett hälsoperspektiv är detta betydelsefullt då en del av folkhälso- arbetet går ut på att informera befolkningen i ett samhälle om even- tuella hälsoeffekter som olika typer av handlande kan medföra. I ett samhälle med lågt socialt kapital kan offentliga organ lägga ner obe- gränsat med resurser för att försöka påverka medborgarna att förändra sina levnadsvanor utan märkbara resultat, eftersom medborgarna inte kommer att lita på avsändaren. 
  
 20.4.3 
  
 Föreningslivet – en hälsofrämjande arena för alla 
  
 Bishop har i sin senaste bok om socialt kapital valt att i ett eget kapitel behandla det sociala kapitalets betydelse för hälsa och väl- befinnande. I kapitlet slås det fast att socialt kapital har en avgörande betydelse för hälsoutvecklingen i en region. Wise visar i sin studie att variationer mellan olika regioner vad gäller dödlighet och hälsa är starkt beroende av hur utvecklat det sociala kapitalet är. 
 Sambandet mellan socialt kapital och mortalitet kvarstår även om man väljer bort andra faktorer som kan tänkas påverka mortaliteten som social klass, kön, alkohol- och tobakskonsumtion samt andra häl- soproblem. Ett stort antal sjukdomar påverkas av sociala relationer. Vidare är sambandet mellan socialt kapital och mortalitet ännu starkare än det mellan socialt kapital och sjukdomar. Detta visar att socialt kapital påverkar kroppens hälsoutveckling på ett grundläggande sätt. 
 28 
  
 Wise menar vidare att det även finns en stark korrelation mellan den självskattade hälsan och socialt kapital. Enligt Wise har ame- rikanerna blivit friskare medan deras självskattade hälsa har försämrats, vilket är ett resultat av det minskade sociala kapitalet. Ökningen av depressioner, som står för den fjärde största sjukdomsbördan i USA, tillskriver Wise också det minskade sociala kapitalet. 
 Enligt Wise kan social interaktion ha fysiologiska effekter som är bra för hälsan. Ensamhet däremot försämrar enligt Wise hälsan hos individer på fysiskt mätbara sätt. Brist på socialt kapital leder till för tidigt åldrande enligt de forskare som Wise hänvisar till. 
  
 28  
  
 Putnam Williams  
 Bowling Alone – the collapse and revival of American community 
 . a.a. 
  
 656  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 Den stora betydelse för hälsoutvecklingen som Wise tillmäter socialt kapital illustreras kanske bäst när han jämför socialt kapital och rökning. Enligt Wise är det lika hälsofrämjande att gå med i en grupp som att sluta röka. 
 29 
  
 Att tillhöra en grupp kan även motverka att personer tar hälsorisker. I sociala situationer är det ofta krav på personer att de skall vara nyktra och rökfria. Det kan vara lättare att utveckla ett hälsovådligt beteende i ensamhet än om man har ögon på sig. Wise menar att detta är fallet men även att sociala nätverk stärker ett hälsosamt beteende. 
 30 
  
 Man kan tänka sig att socialt kapital även kan ha andra negativa effekter för folkhälsan, där personer genom sitt nätverk lättare anam- mar ett ohälsosamt beteende. Ungdomar som börjar röka gör det ofta för att få känna grupptillhörighet, detsamma kan vara fallet vad gäller ungdomars narkotika- och alkoholmissbruk. Shaw alkoholister vittnar ofta om problemet att man i vissa sociala situationer förväntas dricka alkohol. En person som missbrukar narkotika behöver tillgång till viss form av socialt kapital för att kunna införskaffa narkotikan eftersom narkotika inte är helt lätt att få tag på. Det kan alltså finnas behov av att uppmärksamma att socialt kapital, i likhet med andra former av kapital, även kan brukas destruktivt. 
 Inom föreningslivet är dessa ovan nämnda hälsovådliga risker kan- ske inte lika stora som i det övriga sociala livet. Det finns dock åtskil- liga vittnesmål om ungdomar som kommit i kontakt med alkohol och tobak genom föreningslivet. 
 Det finns således föreningar och organisationer som i sig inte är bra för hälsan En destruktiv form av socialt kapital kan man se i vad Wise kallar antisociala organisationer som t.ex. Ku Klux Klan. 
 31  
 Demokratiutredningen belyser samma problem i sitt slutbetänkande. Demokratiutredningen hyllar det civila samhällets organisationer men varnar samtidigt för antidemokratiska organisationer. 
 32 
  
 29 
  
 a.a. 
  
 30 
  
 a.a. 
  
 31 
  
 a.a. 
  
 32 
  
 SOU 2000:1.  
  
 En uthållig demokrati.  
 Demokratiutredningens slutbetänkande. Stockholm 2000. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan  
 657 
  
 20.4.4 
  
 Det sociala kapitalets betydelse för vissa grupper 
  
 Att känna sig som del av en grupp är, som nämnts ovan, en viktig del för utvecklandet av en god hälsa. Vad gäller utsatta grupper är kanske det sociala kapitalet än viktigare. Individer som tillhör en utsatt grupp känner sig i vissa fall utanför samhällsgemenskapen. I debattboken Med gemensamma krafter beskrivs homo- och bisexuellas situation på följande vis: 
 Det är inte homosexualiteten i sig som gör att bögar och lesbiska mår dåligt. Det är de yttre strukturerna som gör att vi som grupp mår sämre. Utanförskapet i en kultur skapar stress, som leder till dålig hälsa. Den här typen av symptom på ohälsa är inte ovanliga för minoriteter som lever i samhällen där en majoritet förtrycker minoriteten. 
 Folkrörelser och föreningar har en betydande uppgift i att de får perso- ner att bli del av en grupp. Människor med någon form av funktions- nedsättning eller kronisk sjukdom kan ha ett stort behov av att träffa andra som i det avseendet är i samma situation. 
  
 20.4.5 
  
 Socialt kapital i Sverige 
  
 Som beskrivits tidigare har folkrörelser och föreningar varit synner- ligen aktiva och inflytelserika i vårt land. Det har dock funnits en oro för att det sociala kapitalet skulle ha minskat under  
 1990-talet. 
  Många av de traditionella folkrörelserna har tappat medlemmar och förtroen- det för politiskt valda församlingar är ansett att vara lågt. Detta har setts som ett uttryck för att det sociala kapitalet skulle vara i fara. 
 Många menar att minskningen av medlemmar för många av de tra- ditionella folkrörelserna är ett resultat av att samhället blivit mer frag- mentariskt. Det minskade engagemanget i svenskt föreningsliv behöver dock inte ses som ett uttryck för en urholkning av det sociala kapitalet. I Demokratiutredningens slutbetänkande beskriver man utvecklingen i positiva ordalag. Demokratiutredningen menar att organisationslivet har förändrats från att dominerats av hierarkiska organisationer till en ny form av platta medborgarorganisationer. I Demokratiutredningen kallar man detta fenomen en ny nätverkskultur. 
 33 
  
 Den nätverkskultur som beskrivs kan vara positiv vad gäller ska- pandet av socialt kapital. I denna nya kultur är medlemmarna mindre 
  
 33  
 a.a. 
  
 658  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 hårt knutna till respektive förening eller folkrörelse men har kontakter med flera. Detta kan antas öka det sociala kapitalet. 
 34 
  
 De studier som är gjorda av medborgarnas engagemang i olika typer av folkrörelser eller föreningar tecknar inte någon negativ bild. Med- borgarnas engagemang är fortfarande högt. Man har till och med sett en viss ökning under  
 1990-talet. 
 35 
  
 Det är de bäst bemedlade som är akti- vast i föreningslivet. 
 36  
 Det nya är att föreningslivet förändras och att nya former av nätverk, kooperativ och föreningar skapas. Exempel på detta är den ökade andelen av föräldradrivna friskolor och daghem. 
 Det förefaller inte heller som om tilliten till andra medborgare har minskat. Lewis visar att människors tillit till sina medmänniskor har ökat i Sverige under perioden  
 1981–1997. 
  Han visar vidare att denna tillit är korrelerad till ett engagemang i föreningar och organisa- tioner. 
 37  
 Det förefaller alltså som att varken medborgarnas aktiviteter i civilsamhällets organisationer minskar eller som om förtroendet för sin nästa har minskat i Sverige. 
 Ett bestående problem är dock att inte alla är aktiva i ett nätverk eller någon annan organisation. 23 procent av befolkningen ingår enligt Demokratiutredningen inte i något nätverk eller annan organisation. Detta är ett stort problem ur ett jämlikhetsperspektiv. Som vi sett tidi- gare har själva deltagandet en stor betydelse för enskilda personers häl- soutveckling. Det är inte en orimlig gissning att de personer som står utanför något nätverk är de som främst är i behov av ett socialt nätverk. 
  
 20.5 
  
 Bedömning 
  
 I den här promemorian har civilsamhällets organisationer studerats ur tre olika perspektiv: (1) som förmedlare av utsatta gruppers behov, (2) som aktör i hälsoarbetet och (3) som hälsosam arena. Eftersom civil- samhällets organisationer är heterogena är det svårt att ge en samlad bild av deras arbete och betydelse för folkhälsan i Sverige. Några slut- satser kan man dock dra. 
  
 34 
  
 a.a. 
  
 35 
  
 a.a. 
  
 36 
  
 Jeppsson Grassman E, Franklin Medborgarskapets Gestaltningar. Insatser i och utanför föreningslivet. I: SOU 1999:84  
  
 Civilsamhället.  
 Demokratiutred- ningens forskarvolym VIII. Stockholm 1999. 
  
 37 
  
 Andersen  
 Social Capital in the Social Democratic State.  
 The Swedish Model and Civil Society. Paper delivered at the 1998 Annual Meeting in Dixon, Boston September  
  
 3–6 
  
  1998. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan  
 659 
  
 20.5.1 
  
 Intresseorganisationer som förmedlare av olika gruppers behov 
  
 Statsvetaren Lewis har beskrivit den svenska demokratisynen som kollektivistisk, vilket bl.a. innebär att intresseorganisationer får en särskilt stor betydelse som förmedlare av utsatta gruppers behov. 
 38  
 I den här promemorian har vi kunnat se att olika grupper inte har samma förutsättningar att göra sin röst hörd, men att de som har svårast att som individer ge uttryck för sina erfarenheter är de som har störst nytta av medlemskap och deltagande i en intresseorganisation. 
  
 20.5.2 
  
 Föreningar och folkrörelser som aktörer i hälsoarbetet 
  
 Föreningar och folkrörelsers betydelse som aktörer i själva hälsoarbetet har ökat under senare år. I promemorian har diskuterats när organisa- tionernas specifika natur gör dem bättre än offentliga organ att göra vissa saker, t.ex. att nå grupper som offentliga organ har svårt att nå eller där föreningarna har unika egenskaper som det offentliga aldrig kan ha. 
 Den utveckling vi sett med fler föreningar och folkrörelser som utför direkt hälsoarbete kommer sannolikt att fortsätta. Från folkhälso- synpunkt är denna utveckling positiv, eftersom samhället blir mer mångkulturellt och fragmentariskt, vilket innebär att medborgarnas behov blir mer heterogena. Civilsamhällets organisationer torde vara bättre på att föra ut information som riktar sig till speciella målgrupper eftersom de ofta har en större legitimitet än offentliga organ hos risk- utsatta målgrupper. 
 Samtidigt är det viktigt att vara uppmärksam på att det civila sam- hällets organisationer inte enbart blir projektutförare, eftersom deras legitimitet som företrädare för olika grupper då kan riskeras. Det är därför av vikt att organisationernas hälsoarbete är väl förankrat bland dess medlemmar. Av denna anledning kan inte organisationsstödet ersättas av projektstöd. 
  
 38  
 Dudley i  
 Aftonbladet  
  
 2000-03-20. 
  
 660  
 Folkrörelsernas och andra organisationers påverkan på hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 20.5.3 
  
 Föreningslivet som en hälsofrämjande arena 
  
 Föreningslivets betydelse som en hälsofrämjande arena har uppmärk- sammats under de senaste åren. Det är främst som skapare av socialt kapital som de är betydelsefulla. Socialt kapital är hälsofrämjande i sig. Personer som är aktiva i frivilligorganisationer mår bättre än de som inte är det. 
 39 
  
 För personer som tillhör en utsatt grupp är aktivt medlemskap i en förening eller folkrörelse av särskild vikt. Personer tillhörande mino- riteter kan ofta känna sig utanför och till och med förtryckta av majo- ritetssamhället. Medlemskap i en förening eller folkrörelse kan ge dessa personer en gemenskap och ett sammanhang som de saknar i majoritetssamhället. Det behöver inte heller handla om förtryck eller utanförskap. Om man har en speciell funktionsnedsättning så kan man helt enkelt vilja få hjälp och stöd av andra i samma situation. 
 Det sociala kapitalet i form av deltagande i frivilligorganisationer är högt i Sverige och någon minskning förefaller inte vara anstående. Det är dock troligt att en del av befolkningen som inte är aktiva i någon medborgarsammanslutning, samtidigt tillhör de grupper som skulle ha störst nytta och glädje av det. 
 Den ökade polariseringen och segregationen i samhället kan på sikt hota det överbryggande sociala kapitalet. Ett ökat samarbete mellan olika typer av föreningar och folkrörelser är i det avseendet viktigt. 
  
 39  
  
 Putnam Williams  
 Bowling Alone – the collapse and revival of American community 
 . a.a. 
  
 SOU 2000:91 
  
 661 
  
 21 
  
 Folkbildningens betydelse för hälsan 
  
 21.1 
  
 Bakgrund 
  
 Nationella folkhälsokommittén framhöll i delbetänkandet Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137) att det är angeläget att belysa folkbildningens roll i folkhälsoarbetet. 
 Mot bakgrund av detta togs kontakt med aktörer inom folkbild- ningen som åtog sig att belysa frågan. Den följande texten är i huvud- sak en förkortad version av det material som inkom till kommittén. 
 1  
 Sammanfattningen har gjorts av kommitténs sekretariat. 
  
 21.2 
  
 Folkbildningens utveckling och roll 
  
 21.2.1 
  
 Bildningsbegreppet – den historiska bakgrunden 
  
 Folkbildningens grenar folkbibliotek, föreläsningsföreningar, folkhög- skolor och studieförbund började växa fram under 1800 talet. Den idé- mässiga bakgrunden till nordisk folkbildning har sin förankring i idé- strömningar på  
 1700-talet 
  och framöver. Upplysningsfilosofins ut- gångspunkter i människors lika värde, rätt till personlig utveckling, åsiktsfrihet och yttrandefrihet är grunden. Tron på individens möjlig- heter att med nya kunskaper utvecklas både som individ och i ett större socialt sammanhang blev bärande. Bildningstraditioner och bildnings- ambitioner finns representerade i många länder och kulturer men har i de nordiska länderna fått en särskild inriktning på en bildningssyn som 
  
 1  
 Underlaget har tagits fram av  
 Gomez, ordförande i Studie- förbundet Vuxenskolan, och Soto, ordförande i Folkbildnings- förbundet, tidigare vice ordförande i ABF. I arbetet har även Martinez, ABF och Guerrero, SV deltagit. Underlaget har vidare redovisats och diskuterats vid Folkbildningsförbundets konferens för bl.a. Länsbildningsför- bundens ordföranden och konsulenter den  
 28–29 
  augusti 2000. 
  
 662  
 Folkbildningens betydelse för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 betonar jämlikhet och allas lika värde. En liknande inställning ryms i definitionen att humanism i grunden utgår från alla människors lika värde med samtidig betoning av individens rätt och möjlighet att utvecklas estetiskt, moraliskt och intellektuellt. 
 Bildningsbegreppet har varierat över tiden. Bildningsbegreppet kom att stå dels för å ena sidan lärande i form av utbildning, dels den typ av bildningsarbete som kan kallas självbildningsidealet. Bildningspro- cessen bygger på att människan är aktiv och kan utvecklas i en oändlig process livet ut. Det centrala i självbildningsbegreppet är helhetssynen och självaktiviteten. 
 2 
  
 21.2.2 
  
 Grundläggande begrepp idag 
  
 Idag finns en betydande samstämmighet i Norden kring folkbild- ningens förhållningssätt till den moderna människans situation och den moderna tidens utmaningar. I den svenska folkbildningspolitiken ut- trycks detta genom begrepp som fritt och frivilligt deltagande och stor frihet för folkbildningens deltagare och aktörer att självständigt for- mulera målen för bildningsarbetet. Mot denna bakgrund har bl.a. regering och riksdag valt att formulera syftet för samhällsstödet till folkbildningen i stället för att fastställa mål för verksamheten: 
 Statens stöd till folkbildningen skall ha till syfte att 
  
 1. 
  
 främja en verksamhet som gör det möjligt för kvinnor och män att på- verka sin livssituation och som skapar engagemang för att delta i sam- hällsutvecklingen, 
  
 2. 
  
 stärka och utveckla demokratin, 
  
 3. 
  
 bredda kulturintresset i samhället, öka delaktigheten i kulturlivet samt främja kulturupplevelser och eget skapande. 
  
 Verksamhet som syftar till att utjämna utbildningsklyftor och höja utbild- ningsnivån i samhället skall prioriteras liksom verksamhet som riktar sig till utbildningsmässigt, socialt och kulturellt missgynnade personer. Personer med utländsk bakgrund, deltagare med funktionshinder och arbetslösa utgör särskilt viktiga målgrupper för statens stöd. 
 3 
  
 Därigenom bibehålls och förstärks den karaktär av underifrån- perspektiv, självständighet och mångfald som utvecklats inom folk- bildningen under de senaste 100 åren. I Sverige är 11 studieförbund, 147 folkhögskolor och bibliotekens status alla exempel på detta. Denna 
  
 2 
  
 Gustavsson B.  
 Bildningens väg. Tre bildningsideal i svensk arbetarrörelse  
 1880-1930. 
 Stockholm. Wahlström  Widstrand 1995. 
  
 3 
  
 Förordning (1991:977) om statsbidrag till folkbildningen. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkbildningens betydelse för hälsan  
 663 
  
 verksamhet har via en statlig utvärdering SUFO 96 gett följande sam- manfattande bedömning: 
 4 
  
 Den totala omfattningen av folkbildningen anses väl motsvara vad staten kan förvänta sig av bidragsgivningen. SUFO är medveten om svårigheten att öka deltagandet inom de prioriterade grupperna, men anser ändå att stu- dieförbunden bör öka ansträngningarna att höja deltagandet bland kort- utbildade, invandrare och arbetslösa. I de statliga måldokumenten bör arbetslösa tillföras som en prioriterad grupp. 
 Deltagarna är i allt väsentligt nöjda med resultatet av sina studier och med verksamheten överhuvud taget. Det är inte något tvivel om att folk- bildningen betyder mycket för den allmänna bildnings- och kunskapsnivån bland vuxna liksom för kulturlivet i Sverige. Ett annat viktigt värde ligger i det sociala nätverk i vardagslivet som framför allt studiecirklarna utgör. Verksamheten inom både studieförbund och folkhögskolor måste anses ha den betydelse för demokratins befästande och utveckling i Sverige och för deltagarnas personliga utveckling som anges i de statliga måldokumenten. 
  
 21.2.3 
  
 Folkbildningens utveckling i stort 
  
 Inom studieförbundens verksamhet år 1999 samlade studiecirklarna drygt 2,8 miljoner deltagare och kulturverksamheten 18 miljoner besö- kare/deltagare. Folkhögskolorna samlade samma år ca 9 500 deltagare på vårterminen och ca 9 700 deltagare på höstterminen. En stor del av verksamheten i studieförbund och folkhögskolor sker i samarbete med olika folkrörelser. Folkbildningens verksamheter finns översiktligt redovisade i Folkbildningsrådets (FBR) redovisning till regeringen år 1999. 
 Studieförbundens samlade verksamhet beskrivs i ett underlagsmate- rial till Nationella folkhälsokommittén av Gonzalez. 
 5  
 I den del av redovisningen som bygger på statistiskt material från SCB går det att utläsa fördelningen mellan huvudämnesgrupper, t.ex. medicin och hälso- och sjukvård. Att utgå från den ämnesmässiga statistiken ger emellertid enbart en ytlig information om verksamhetens innehåll sett ur folkhälsopolitisk synvinkel. 
 I kommitténs delbetänkande framhålls betydelsen av social gemen- skap som en viktig hälsofaktor. Folkbildningsaktörerna sätter social gemenskap mycket högt på prioriteringslistan. Verksamheter bland människor med utländsk bakgrund har ökat kraftigt under de senaste 
  
 4 
  
 SOU 1996:159.  
  
 Folkbildningen – en utvärdering 
 . Betänkande av utredningen för statlig utvärdering av folkbildningen. 
  
 5 
  
 Ekman A. Studieförbunden och deras roll i folkhälsoarbetet, opublicerad rapport till Nationella folkhälsokommittén. I rapporten finns beskrivningar av folkbildningens framväxt, resultat från SUFO 96 samt verksamhet med folk- hälsoinriktning. 
  
 664  
 Folkbildningens betydelse för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 åren, samtidigt som verksamheter bland äldre och funktionshindrade är stabila. 
 Däremot finns anledning att fundera över studieförbundens bristfäl- liga förankring i breda ungdomsgrupper. Undantag finns förvisso om man tänker på verksamheter som ungdomsmusiken, idrottsnära verk- samhet, föräldrautbildning m.m. Den generella bilden är emellertid att studieförbunden har en svag representation i åldersintervallet  
 15–29 
  år. Vissa indikationer tyder på att även det generella folkhälsoarbetet uppvisat svårigheter att verka i åldersgruppen  
 15–29 
  år. Detta borde ge anledning till gemensamma och riktade insatser för att nå gruppen ung- domar och unga vuxna eftersom dessa åldersgrupper är centrala med tanke på livsstilsrisker, attityder inför utbildningskarriären samt attity- der kring samlevnad och familjebildning. Frågor om att stödja och främja föräldraskapet kan vara av ytterst central betydelse i det gene- rella folkhälsoarbetet. 
  
 21.2.4 
  
 Exempel på projekt med folkhälsoinriktning 
  
 Skillnader i verksamhetsprofil både mellan och inom olika studieför- bund och folkhögskolor är betydande. Detta är ytterst ett resultat av den frivilliga och deltagarstyrda verksamheten. Av den anledningen finns exempel på många olika aktiviteter vilka sprids via goda exempel. Tidigare decenniers kampanjsatsningar har alltmer fått ge plats för spe- cifika och unika verksamheter. Exempel på unika projekt är hälsopro- jektet Friska Sidor som bedrivs av Ansgariegården inom Studieförbun- det Vuxenskolan (SV) Det är personer med utvecklingsstörning som deltar i studiecirklar som alla har friskvårdsinriktning, t.ex. matlagning som är nyttig, samtalsgrupper där man kan diskutera vad som är viktigt för att man skall vara glad och må bra. 
 ABF i Stockholm försöker genom personligt uppsökande verksam- het nå uteliggare, skapa mötesplatser och aktiviteter. I Örebro län bedrivs projekt med teman som läsningens betydelse för hälsan. Antonprojektet i Uppsala har syftet att skapa mötesplatser för personer med psykisk störning. I Skåne/Lund bedrivs ett projekt som erbjuder personer med s.k. utbrändhet att delta i estetisk verksamhet. I Stock- holms län bedrivs ett treårigt projekt med ensamma och isolerade per- soner som målgrupp, med utvärdering från Samhällsmedicin. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkbildningens betydelse för hälsan  
 665 
  
 21.2.5 
  
 Folkbildningsorganisationernas egna programarbeten 
  
 ABF 
 I ABF:s idéprogram är en av grundsatserna följande: 
 För ABF är humanismen ett grundläggande värde där humanism innebär varje människas lika värde, personliga frihet i handling och tanke, tolerans mot oliktänkande och därmed krav på demokrati och mänskliga rättigheter. 
 – – – 
 I avsnittet bildningssyn behandlas bl.a. arbetslivsbildning: I arbets- livet grundläggs klyftor som sedan fortplantas socialt, kulturellt, hälso- och utbildningsmässigt. Därför bör ABF öka sina bildnings- och kulturinsatser i arbetslivet. 
 – – – 
 Arbetslivsbildning, alltså studier och kulturverksamhet med arbets- gemenskapen som grund, kan ta sig en rad olika uttryck och be- handla olika ämnesområden. 
 6 
  
 Studieförbundet Vuxenskolan (SV) 
 SV:s nyligen antagna idéprogram Förhoppningar för framtiden inleds med grundsynen: 
 Varje människa bär på sin personlighet och sina drömmar om fram- tiden. Oavsett bakgrund, utbildningsnivå, ålder, kön, fysisk och mental styrka måste det finnas många och återkommande möjlig- heter för alla människor att växa och utvecklas. Folkbildningen strävar efter att stärka dessa möjligheter, för ökad självkänsla och kännedom om den egna förmågan. SV arbetar för att människor genom ökad kunskap och insikt skall kunna upptäcka sina egna utvecklingsmöjligheter och få motivation och kraft att förändra sin situation och tillsammans med andra delta i samhällsarbetet. 
 7 
  
 6 
  
 ABF Idéprogram sid. 3 och 5. 
  
 7 
  
 Studieförbundet Vuxenskolan Idéprogram. Förhoppningar för framtiden sid. 6 och 14 år 1999. 
  
 666  
 Folkbildningens betydelse för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 I programmet utvecklas folkbildningens möjligheter att ge helhetssyn för att bl.a. bidra till en god hälsa: 
 Samhället och omvärlden befinner sig i en fas av genomgripande förändring som påverkar de flesta av livets och samhällets aspekter; ekonomiska, politiska, tekniska och sociala. Ur detta växer sig en längtan stark efter andra värden hos många människor. Koncentra- tionen på snabbhet och snävt ekonomiskt mätbara resultat lockar fram motrörelser som vill se humanistiska värden och som sätter människan och livet i centrum. Intresset för de existentiella frågorna ökar. När gamla värderingsmönster och förankringar förtvinar söker människor nya förankringar i tillvaron. Sökandet efter den egna identiteten ökar. Kanske är detta också en förutsättning för att klara dessa ständiga förändringar, denna ständiga tempoökning och stän- diga krav på anpassningsförmåga; att bygga upp en trygg hemma- hamn där de grundläggande behoven av identitet, hälsa och social bekräftelse är tillgodosedda. 
 Det ställer krav på ett ständigt lärande, och utrymme för att reflektera över och tolka vad som händer. Annars finns risken att förändringarna blir obegripliga och att den enskilde inte kan till- varata det värdefulla i det som sker. Folkbildningen kan erbjuda bildning som ger helhet och förståelse i en tid där allt blir mer preliminärt. 
  
 21.2.6 
  
 Folkbildningens roll i vuxenutbildningen 
  
 Relationen mellan å ena sidan folkbildningen som den vuxit fram allt- sedan  
 1800-talet 
  och å andra sidan utbildningsbegreppet i allmänhet och vuxenutbildningen i synnerhet innehåller flera exempel på både samverkande och motstridiga ambitioner. Både Rodriguez 
 8  
 och Mcgee 
 9  
 belyser traditioner och arbetssätt som gör relationen mellan utbildning och folkbildning till ett spänningsladdat fält. Oliver 
 10  
 visar i följande sammanställning av termer och benämningar exempel på hur olika förhållningssätt även märks i språkbruket: 
  
 8 
  
 Johansson I.  
  
 För folket genom folket 
 . Stockholm. Liber Utbildningsförlaget 1985. 
  
 9 
  
 Johansson T.  
 Vägvalet – en bok om folkbildning i brytningstid 
 . Stockholm. LT:s förlag 1990. 
  
 10 
  
 Spencer Studiecirkelns pedagogik 1983. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkbildningens betydelse för hälsan  
 667 
  
 I stället för 
  
 används 
  
 Lärare 
  
 Cirkelledare 
  
 Elev 
  
 Deltagare 
  
 Lektion 
  
 Sammankomst 
  
 Läxor 
  
 Hemarbete 
  
 Lektionssal 
  
 Studierum 
  
 Undervisning 
  
 Studier 
  
 Läroböcker 
  
 Studiematerial 
  
 Läroplaner 
  
 Studieplaner 
  
 Termin 
  
 Studiesäsong 
  
 Auktoritär 
  
 Demokratisk 
  
 Samhällsbevarande 
  
 Samhällsförändrande 
  
 Individualistisk 
  
 Kollektiv 
  
 Konkurrens 
  
 Samverkan 
  
 Reproduktion 
  
 Produktion 
  
 Accepterande 
  
 Ifrågasättande 
  
 Informativ 
  
 Utforskande 
  
 Sammanställningen kan förleda läsaren att tro att cirkeln har alla för- delar på sin sida. Men eftersom formen för studiecirkeln är så pass krä- vande löper den också betydande risker att spåra ur. Cirkeln kan då utvecklas till kafferep, skolklass eller terapeutisk grupp beroende på om den sociala funktionen, undervisningen eller starkt deltagarfokus dominerar alltför mycket. 
 Denna spänning mellan utbildning och folkbildning har sedan 1960- talet orsakat en viss osäkerhet kring studieförbundens och folkhögsko- lornas vuxenutbildarroll. Det finns exempel även idag på att universitet och högskolor inte accepterar folkhögskoleomdömen som behörighets- grund för studier vid högskolan. 
 I slutbetänkandet Kunskapsbygget 2000 – det livslånga lärandet (SOU 2000:28) 
 11  
 ges folkbildningen en betydande och självständig roll i framtida vuxenutbildning som självständig aktör. Folkbildningen uppvisar dokumenterat goda resultat med avseende på begrepp som livslångt lärande, att minska orättvisa skillnader i utbildningsnivå mel- lan olika grupper samt i förmågan att nå eftersatta grupper. 
 Utbildning är sannolikt en av de väsentligaste bestämningsfakto- rerna när det gäller hälsa, välfärd och arbete. Utanförskapet för stora grupper har en betydande orsaksfaktor i det faktum att stora grupper 
  
 11  
 SOU 2000:28. Kunskapsbygget 2000 – det livslånga lärandet. Kunskaps- lyftskommitténs slutbetänkande. 
  
 668  
 Folkbildningens betydelse för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 lämnar grundskolan (11 %) och gymnasieskolan (26 %) utan godkända betyg i alla ämnen. 
 12 
  
 Mot bakgrund av utbildningens betydelse för hälsosituationen i befolkningen finns stor anledning att fördjupa både kunskaperna och strategierna kring hur utbildningsskillnaderna motverkas. Detta arbete kräver insatser på samhällets alla nivåer. Kunskapslyftskommittén pekar på bl.a. forskning och utveckling, förstärkning av individernas ställning, organisation och infrastruktur inom utbildningsväsendet. 
  
 21.2.7 
  
 Olika målgrupper 
  
 Folkbildningsrådets redovisning för år 1999 
 13  
 ger en sammanfattande bild av den verksamhet inom studieförbund och folkhögskolor som erhåller statligt stöd. Studieförbundens cirkelverksamhet, räknat i stu- dietimmar, ökade under år 1999 med ca 3 procent. Antalet invandrare och handikappade som deltog i studiecirklar som uppkommit till följd av särskilda, riktade insatser utgjorde ca 10 procent respektive drygt 8 procent av det totala antalet deltagare. Jämfört med föregående år, har verksamheten för invandrare ökat med ca en procentenhet medan verksamheten för handikappade ligger på en oförändrad nivå. Kvin- norna utgjorde ca 57 procent, vilket innebär samma andel som under föregående år. 
 Studierna inom området beteendevetenskap och humaniora svarade för knappt 8 procent och området samhällsvetenskap och information för ca 19 procent. Matematik och naturvetenskap svarade för ca 6 pro- cent och de estetiska ämnena för 49 procent. Språkområdet svarade för ca 7 procent och slutligen utgjorde de övriga ämnenas andel ca 11 pro- cent. Jämfört med år 1998 handlar det enbart om små förändringar mellan de olika ämnesgrupperna. 
 I folkhögskolornas verksamhet utgjorde andelen kvinnor ca 64 pro- cent, andelen med funktionshinder var ca 13 procent samt andelen med språkliga handikapp ca 21 procent. I snitt var längden på kurserna ca 17 veckor. Ca 86 procent av deltagarna studerade på allmänna kompe- tenshöjande utbildningar på grundskole- och gymnasienivå med tyngd- punkt på basämnen, språk samt datakunskap. Resterande ca 14 procent studerade på mer ämnesprofilerade kurser. Ca 84 procent av deltagarna hade utbildning motsvarande högst tvåårig gymnasieskola. Åldersmäs- sigt sett dominerade gruppen  
 25–45 
  år som svarade för ca 60 procent av deltagarna. 
  
 12 
  
 SCB 1999c, 1999i, 1999k. 
  
 13 
  
 Folkbildningsrådet: Årsredovisning 1999. Februari 2000. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkbildningens betydelse för hälsan  
 669 
  
 21.2.8 
  
 Folkbildningens organisatoriska roll i folkhälsoarbetet 
  
 Folkbildningens aktörer är väl organiserade i Sverige. Även i jäm- förelse med situationen i övriga Norden har studieförbunden och folk- högskolan en stark ställning både nationellt, regionalt och framförallt lokalt. En betydande organisatorisk och ideologisk mångfald ger breda kontaktytor med olika befolkningsgrupper och geografiska delar av vårt land. Med utgångspunkt från begrepp som fritt och frivilligt, under- ifrånperspektiv samt självbildning som metod finns anledning att ana- lysera hur kommitténs förslag kan synkroniseras med folkbildningens egna mål. Formuleringen i folkbildningsförordningen om att statens stöd syftar till att främja en verksamhet som gör det möjligt för kvinnor och män att påverka sin livssituation 
 ,  
 rymmer även aspekter på hälsa. Detta bör kunna utgöra basen för en fördjupad samverkan mellan folk- bildningens och folkhälsans aktörer. 
  
 21.3 
  
 Bildning som friskfaktor – folkbildningens strategiska roll för folkhälsoarbetet 
  
 I avsnitt 21.2 läggs tonvikten vid folkbildningens möjligheter att utifrån sin tradition och särart spela en organisatorisk roll i folkhälsoarbetet. I detta avsnitt belyses själva bildningsprocessens betydelse för hälsa/ohälsa. Bildning utvecklas i nästan lika många sammanhang som vardagen erbjuder. Folkbildningens organisationer är i detta avseende endast en av flera aktörer. Utgångspunkten för resonemanget är att intresse och öppenhet för lärandet i sig är en väsentlig bestämnings- faktor för hur förutsättningarna för hälsa utvecklas. Självförtroendet, självbilden och självkännedomen är viktiga för människors förutsätt- ningar att möta nya situationer. 
 Inom pedagogisk forskning uppmärksammas riskerna för att indivi- der som tidigt hamnar utanför lärande miljöer i vardagen och i arbets- livet löper kraftigt ökad risk för erosion i sin bildning och tilltron till att själv kunna delta i nytt inlärande. I Folkbildningsrådets rapporter åren  
 1993/94–1997 
  om studieförbundens och folkhögskolornas särskilda utbildningsinsatser för arbetslösa 
 14  
 beskrivs många exempel på annor- lunda och oväntade vägar till lärande och utbildning för grupper med långtidsarbetslöshet. I dessa erfarenheter kan det finnas viktiga bidrag 
  
 14  
 Folkbildningsrådets rapporter åren 1994, 1995,1996,1997, 1998. 
  
 670  
 Folkbildningens betydelse för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 till att möta bakgrunden till senare tids ökade hälsoskillnader mellan olika befolkningsgrupper. 
  
 21.3.1 
  
 Att nå människors tillit – en fråga om tillit till bildning 
  
 Lärande och bildning rör människors attityder, sätt att förstå och tänka. I det moderna informations- och kunskapssamhället är individens behov av bildning, kunskap, och personlig kompetens stort. Lärandet sker i mötet med det nya och okända, som tolkas utifrån egna och and- ras erfarenheter. Bildning och lärande är en fortgående process som inte har ett slut. Bildning handlar om att börja hos sig själv, gå ut från och utöver sig själv för att sedan komma tillbaka till sig själv i en stän- dig rörelse mellan det välbekanta och det främmande. Den bygger på en växelverkan i samtal med andra och egen reflexion som berikar individen och främjar gemenskap. Människan blir människa genom andra människor. Vårt självmedvetande skapas i relationer till andra. Att nå människors tillit är en fråga om tillit till bildningsprocessen. Bildning förutsätter och föder engagemang. 
  
 21.3.2 
  
 Vägen till kritiskt tänkande 
  
 En viktig idé för folkbildningen är att stärka individens och gruppens självständighet, oberoende och kritiska tänkande. Ensamboendet har ökat under en följd av år. Samtidigt växer behovet av att bli sedd, att få spela en roll och stärka sitt oberoende. Det har med makten över kunskap att göra. Det måste finnas arenor för varje deltagare som känner sin integritet hotad. Makten över individernas studier och kun- skapsinnehåll inom reguljär utbildning och i arbetslivet ligger inte all- tid hos den enskilde. Det behövs därför arenor som stimulerar till kri- tiskt tänkande och oberoende. 
  
 21.3.3 
  
 Engagemang som friskfaktor 
  
 Sunt förnuft talar för att ett positivt engagemang är en positiv hälso- faktor. Skapande, att läsa litteratur, gestaltning och social stimulans är positiva upplevelser som befordrar hälsa och möjligen hindrar ohälsa. Förutom kulturellt engagemang – passivt eller aktivt – finns över- raskande få vetenskapliga beskrivningar av engagemanget som frisk- faktor. Utbildningsnivå – formell eller informell – är starkt kopplad till 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkbildningens betydelse för hälsan  
 671 
  
 hälsa. Frågan är om det är kunskapen, lärandeprocessen och/eller en bildningshållning som mest stimulerar hälsa och välbefinnande. 
  
 Figur 21.1.  
 Västerbottensundersökningen. 
 Utbildning och föreningsaktivitet 
  
 Varje vecka 
  
 Upp till 2 ggr/mån 
  
 Deltar ej 
  
 30-åringar 
  
 40-åringar 
  
 50-åringar 
  
 60-åringar 
  
 100 
  
 80 
  
 60 
  
 % 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 Grundskola 
  
 Gymnasium 
  
 Högskola 
  
 Grundskola 
  
 Gymnasium 
  
 Högskola 
  
 Grundskola 
  
 Gymnasium 
  
 Högskola 
  
 Grundskola 
  
 Gymnasium 
  
 Högskola 
  
 Källa: Västerbottens Hälsoundersökningar  
 1989-98. 
  N = 60.554. 
  
 Preliminära resultat från Västerbottens hälsoundersökningar  
 1989–98 
 15 
  
 som redovisas i figur 21.1 antyder att det finns ett samband mellan formell utbildningsnivå och engagemang. En angelägen fråga är därför att klargöra i vilken utsträckning sambandet mellan utbildningsnivå och hälsa är ett samband mellan bildning/engagemang och hälsa. För att klargöra detta närmare bör det vara en framtidsuppgift för forskningen att bl.a. analysera om hälsa/ohälsa skiljer sig inom respektive utbild- ningsgrupp beroende på engagemang. 
  
 15  
 Västerbottens hälsoundersökningar  
 1989–1998. 
  N=60 554. 
  
 672  
 Folkbildningens betydelse för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 21.3.4 
  
 Bildning och hälsa 
  
 Från en position inom folkbildningsarbetet finns många tecken på att en positiv relation mellan bildning och hälsa existerar. Sannolikt finns i förlängningen en möjlighet till att denna väg kunna belysa engage- mangets betydelse för hälsa och välbefinnande. Frågeställningarna sak- nar vetenskaplig underbyggnad och borde därför bl.a. bli föremål för långsiktig forskning. 
 Forskning kring folkbildning finns representerad i olika samman- hang men sambanden med hälsa och välbefinnande tycks inte ha varit föremål för forskning. En bredare genomgång görs av Wyatt 
 16  
 varvid han bl.a. konstaterar att korttidsutbildades delta- gande i studiecirkelverksamhet är viktigt utifrån principen fritt och fri- villigt. Som dess motsats anges personalutbildningarna som styrs av företagens behov och intressen. 
 Martinez 
 17  
 betonar folkbildning som praktiserad kulturpeda- gogik. Att ordsätta det ordlösa är att lära människor se. Terrell skriver: Studiecirkeln som socialt kitt i den svenska kulturen är svår att över- skatta men lätt att underskatta. 
 I ett försök att fånga begreppet välbefinnande skriver Waldén 
 18: 
  
 Välbefinnandet tycktes bero på flera faktorer: Lärandet, gemenskapen, det fria och frivilliga deltagandet. Vi satte ord på fyra dimensioner i hantverks- utövandet, som bidrog till välbefinnandet och som alla svarar mot djupt mänskliga behov: den tekniska, skapande, estetiska och meditativa dimen- sionen. 
 Folkhälsoforskningen har stor anledning att uppmärksamma lärandet och bildningens område. Det finns såväl kulturpedagogiska som filo- sofiska aspekter av betydelse. Folkhälsoarbete får sannolikt sin största betydelse i sammanhang med stor tillit och frivillighet. 
  
 16 
  
 Ferguson roll i vuxenutbildningen – reflektioner i anslutning till en analys av  
  
 ULF-data. 
  I: SOU 1996:159 a.a. 
  
 17 
  
 Warren och Anden; En studie i ABF:s och Studieförbundet Vuxenskolans  
  
 praktisk-estetiska 
  verksamhet  
 1992-1994. 
  
 18 
  
 Waldén L. Kulturvetenskaplig forskning – ett fält i utveckling, konferens- rapport 1996. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkbildningens betydelse för hälsan  
 673 
  
 21.4 
  
 Mål för den lokala nivån – folkbildningens betydelse 
  
 Den lokala nivåns betydelse för medborgarengagemang betonas i olika sammanhang. Demokratiutredningen 
 19  
 redovisar utifrån ett deltagar- perspektiv viktiga aspekter på engagemangets betydelse för demokratin i Sverige. I rapporten Demokrati och Hälsa 
 20  
 utgiven av Landstingsför- bundet betonas lokalpolitikens betydelse. I rapporten Cirkelsamhället 
 21  
 i anslutning till SUFO 96 (SOU 1996:159) belyses studiecirklarnas mångsidighet och flexibilitet såväl för individ som lokalsamhälle. 
 Ur lokalsamhällets perspektiv kan cirkelverksamheten bidra till att göra människor mer oberoende och självständiga men också bidra till att utveckla deras samförståndsvilja och moral. Inte minst bidrar cirkeln till människors allmänna välbefinnande och hälsa. 
 Folkhälsoarbetet måste baseras på lokal närvaro. I samverkan med folkbildningsverksamheterna finns en stor potential att utveckla folk- hälsans lokala förankring. 
  
 21.4.1 
  
 Mötesplatsens betydelse 
  
 Studieförbunden betonar alltmer betydelsen av många mötesplatser där människor kan träffas. Frågan är om inte den viktigaste förklaringen till folkbildningens ökade omfattning mitt i informations- och kunskaps- samhället är behovet att mötas under fritiden. Om den svenska studie- cirkeln motsvarar det franska cafét som vardaglig mötesplats är det ett icke oväsentligt bidrag till folkhälsan. Mötesplatsernas betydelse för både lokalsamhället och samhällsutvecklingen i stort finns dokumente- rat från flera håll. 
 22,23 
  
 19 
  
 SOU 2000:1  
  
 En uthållig demokrati 
 . Slutbetänkande av Demokratiutred- ningen. 
  
 20 
  
 Landstingsförbundet.  
  
 Demokrati  Hälsa 
 . Best nr 1843. 
  
 21 
  
 Marquez, Garcia, Hall, Gray: Studiecirklars betydelse för individ och lokalsamhälle. I: SOU 1996:47. 
  
 22 
  
 Preston Idéernas mötesplats – Folkets hus rörelsen 100 år. 1992. 
  
 23 
  
 Davidsson H. Mötesplatser – en bok om bygdegårdsrörelsen i Sverige. 1994. 
  
 674  
 Folkbildningens betydelse för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 21.5 
  
 Beredskap att möta nya utmaningar 
  
 Beskrivningarna kring bildning och folkhälsa utgår av förklarliga skäl många gånger från erfarenheter från gångna tider. De stora utmaning- arna framöver är emellertid så annorlunda att både kunskapen, analysen och slutsatserna behöver utvecklas efter nya vägar. Följande rubriker är exempel på områden kring vilka folkhälsoarbetet har anledning att för- djupa engagemanget. 
  
 21.5.1 
  
 HUGO 
  
 Ett exempel är den påverkan av tankemönster och värderingar som kan förväntas bli följden av HUGO – Human Genom Project. Nyligen spreds världsnyheten att det mänskliga genomet (samlade genetiska kod) snart är kartlagd till 100 procent. Händelsen har i populärpressen beskrivits som möjligheter att i många fall koppla enskilda gener (arvsanlag) till konkreta sjukdomstillstånd. Med all säkerhet kommer utvecklingen att karaktäriseras av ökad medvetenhet och betoning av större biologisk komplexitet än enkla samband. Idag är det fullständigt självklart att betrakta problem i naturen utifrån ett ekologiskt helhets- perspektiv och inte utifrån enskilda detaljer. 
 I en rapport understryker professor Murphy, 
 24  
 ledamot i den kommitté som ansvarat för  
 HUGO-projektet, 
  systembiologins framväxt i skuggan av att människans gener kartläggs.  
 HUGO-projektet 
  kommer att innebära slående förändringar inom både biologin och medicinen. På vissa håll beskrivs förväntningar på långsiktigt kraftigt ökad medel- livslängd i befolkningen. Förändringarna innebär en ny varseblivning av biologin som en informationskrävande vetenskap med krav på komplicerade analysmodeller och stor datorkraft. Systembiologin krä- ver stor kunskap inte minst för att förhindra oseriös användning gente- mot enskilda individer. Den genetiska integriteten blir en allt viktigare politisk fråga. 
 Det är angeläget med en generell och kraftig satsning på kunskaper och bildning hos befolkningen i dessa frågor. Det är endast via kunska- per och bildning som den nya genetiken kan garanteras demokratisk kontroll och humanistisk tillämpning. 
 Folkhälsoarbetet borde präglas av konsekvenser som följer i köl- vattnet av de stora genetiska forskningsgenombrotten. Genomforsk- ningen utvecklas snabbt till tillämpad forskning och kommersiell till- 
  
 24  
 Hill, Genomes and Society, paper at 11 
 th  
 World Congress of IASSID, Seattle 2000. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkbildningens betydelse för hälsan  
 675 
  
 lämpning. En angelägen uppgift för folkhälsoarbetet är att mobilisera den breda kunskapsspridningen i befolkningen för att ge möjligheter till att analysera, balansera och etiskt belysa genteknikens framsteg. Den medicinska kunskapsspridningen präglas i många fall av en hierarkisk kunskapssyn och tradition, och eftersom den nya system- biologin berör mänsklighetens kärnfrågor behövs därför att kunskaps- spridningen baseras på tanken om en oändlig och demokratisk bild- ningssyn. 
  
 21.5.2 
  
 Vem äger kroppen – synen på individen 
  
 Frågan om vem människokroppen tillhör är i grunden både provokativ och berör frågor om kroppens organ efter döden och genetisk manipu- lation av mänsklig vävnad. Vid en första anblick tycks svaret uppen- bart: Var och en av oss är ägare till sin egen kropp. Synen på den mänskliga kroppen eller kroppens organ som ägodelar är dock en i högsta grad komplex fråga. 
 Vår privata syn på vår kropp beror på religiös, kulturell, historisk och moralisk uppfattning. Mot den bakgrunden är det inte förvånande att det finns en så stor variation mellan olika länder när det gäller exempelvis lagstiftningen kring organdonationer. I flera europeiska länder, exempelvis Frankrike 
 25  
 och andra länder vid medelhavet, Maddox ras lagstiftningen på synen att samhället äger rätten till våra kropps- organ. Det innebär att man utgår från att varje medborgare förutsätts donera organ i händelse av hjärndöd. I USA och Storbritannien tillhör organen individen och donation förutsätter godkännande under livs- tiden. 
 Forskningens framsteg blottlägger allt fler etiska frågeställningar och ibland konflikter som för att nå någon form av konsensus förut- sätter kunskaper och bildning bland människor på en sådan nivå att demokratiska beslut kan förankras, fattas och förstås. 
 Exemplet med vem som äger kroppen och dess organ har sin tillämpning även i folkhälsoarbetet. Visioner och strategier som i något avseende berör människans kropp eller dess funktioner måste baseras på en etisk tillit till uppsåt och resultat. Bildningens betydelse är i detta sammanhang central för möjligheterna att förstå, ta ställning, påverka och balansera. 
  
 25  
 Ellis of Intellectual Disability Research 44/2000, p. 265. 
  
 676  
 Folkbildningens betydelse för hälsan 
  
 SOU 2000:91 
  
 21.5.3 
  
 Utan hållbar utveckling minskar utrymmet för människors hälsa 
  
 De yttersta förutsättningarna för människors hälsa och välbefinnande finns i möjligheterna att vända jordens utveckling till en hållbar utveckling. Så länge jordskorpan fortsätter förlora grundämnen, krets- loppet tillföras nya och ibland skadliga ämnen, skövling och över- exploatering tillåts samt obalans och orättvisor utvecklas har inte utvecklingen nått hållbarhet. Utrymmet för människors hälsa minskar så länge påverkan och risker tilltar. Befolkningstillväxten är ett exem- pel på obalans. Bildningens betydelse är i detta sammanhang central för möjligheterna att förstå, ta ställning, påverka och balansera. 
  
 21.6 
  
 Bedömning 
  
 En slutsats av de framförda resonemangen är att en ökad tillgång till bildning kan antas vara viktig för att uppnå hälsa. 
 Bildning är en väg för att 
  
 motverka orättvisa och ökande skillnader i hälsoläget för olika indi- vider och samhällsgrupper 
  
 öka förmågan att möta nya kunskaper och hälsopolitiska utmaningar i framtiden till följd av vetenskapliga framsteg och framstegens etiska konsekvenser 
  
 höja beredskapen för att nå en hållbar utveckling 
  
 Folkbildningens organisatoriska roll i folkhälsoarbetet kan vara att 
  
 stimulera till en ökad uppmärksamhet kring betydelsen av bildning och engagemang inom hela befolkningen för hälsoutvecklingen 
  
 lyfta fram behovet av ökad forskning kring engagemang/bildning och hälsa/välbefinnande 
  
 utveckla långsiktiga nätverk mellan folkbildning och folkhälso- arbete med tonvikt på lokala kontakter och lokala tillämpningar 
  
 utveckla former för ömsesidigt kunskapsutbyte mellan medarbetare inom folkbildningen och folkhälsoarbetet genom fortbildningsinsat- ser, projektinriktat arbetet, utvecklingsresurser för fördjupad kun- skapsutveckling 
  
 utveckla det livslånga perspektivet både i lärandet och i hälsoarbetet 
  
 fortsätta att prioritera särskilda målgrupper 
  
 ge fokus åt några viktiga frågeställningar för framtidens utmaningar 
  
 SOU 2000:91 
  
 Folkbildningens betydelse för hälsan  
 677 
  
 Det är angeläget att bildningens och engagemangets betydelse för män- niskors hälsa blir föremål för forskning. Det bör bl.a. vara en fram- tidsuppgift för forskningen att analysera i vilken utsträckning hälsa/ohälsa skiljer sig åt mellan människor med en likvärdig utbild- ning men med olika grad av engagemang i t.ex. föreningar. 
  
 SOU 2000:91 
  
 679 
  
 22 
  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 
  
 1 
  
 22.1 
  
 Inledning 
  
 För att de nationella folkhälsomålen skall få genomslagskraft bör som en del av den nationella strategin ingå förslag om styrning och samord- ning respektive uppföljning och utvärdering av åtgärder med inriktning på målen. 
 Uppföljningar och utvärderingar har gjorts i andra länder, t.ex. USA, England och Finland, och av Världshälsoorganisationen (WHO), både globalt och i Europaregionen. De bygger i princip dels på att jäm- föra epidemiologiska data och statistiska hälsoindikatorer mellan olika tidpunkter, dels på en mer allmän redovisning och bedömning av genomförda insatser och program avsedda att bidra till att förverkliga de uppställda målen. 
 Förslaget till nationell folkhälsostrategi i Sverige ger delvis andra förutsättningar för styrning, samordning, uppföljning och utvärdering av folkhälsomålen: 
  
 Sverige är en nationalstat med gemensam lagstiftning och homogen samhällsstruktur. 
  
 Genom att förslagen till nationella folkhälsomål huvudsakligen inriktas på bestämningsfaktorer för folkhälsan, ges förutsättningar för ett tydligt sektorsansvar på alla samhällsnivåer, i likhet med vad som gäller för de nationella miljömålen. 
  
 Riksdag och regering förfogar över styrinstrument för sina statliga myndigheter inkl. att precisera sektorsansvar bland dessa. 
  
 Genom förslaget till ombildning av Folkhälsoinstitutet (SOU 2000:57) skapas en central instans för stöd, samordning och samlad överblick när det gäller folkhälsoarbetet. 
  
 1  
 Kapitlet har sammanställts av kommitténs sekretariat mot bakgrund av ett underlagsmaterial från stabschef Martin, Folkhälsoinstitutet. 
  
 680  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 
  
 SOU 2000:91 
  
 22.2 
  
 Förutsättningar för folkhälsostrategin att slå igenom 
  
 Möjligheterna att genomföra en samlad styrning och samordning av den nationella folkhälsostrategin måste ses i sitt sammanhang. I det svenska samhällssystemet och i den tidsanda som nu gäller finns det ingen institution som vare sig formellt, eller reellt kan hävda någon ensidig rätt att styra och samordna folkhälsan i Sverige. Det torde dock ligga i flertalets intresse att dubbelarbete undviks och att berörda aktö- rer ges ett så stort utrymme som möjligt att själva komma fram till lös- ningar som är möjliga. Den nationella strategin är främst styrande genom 
  
 sin grundläggande värdering om jämlika förutsättningar för hälsa 
  
 sin legitimitet vetenskapligt och politiskt 
  
 sina prioriteringar genom de mål som fastställs och deras inriktning 
  
 sina indikatorer och uppföljningsmekanismer 
  
 andra eventuella mekanismer som Nationella folkhälsokommittén föreslår och riksdag och regeringen fattar beslut om 
  
 Styrningsfilosofierna både utvecklas och avvecklas över tid. Idag torde det råda en allmän enighet om att målstyrning allena är otillräcklig för att förverkliga en strategi. Det krävs en kombination av olika styr- medel. Samtidigt förfogar olika intressenter över skilda styrmedel. Här redovisas ett antal styrmedel som är möjliga att använda för att genom- föra och följa upp den nationella folkhälsostrategin. 
 Kunskapen är dock begränsad om vilka faktorer och styrmedel som är viktigast för att få genomslagskraft för nationella folkhälsomål. Med stöd av de erfarenheter som finns på folkhälsoområdet och från andra politikområden kan följande faktorer lyftas fram. 
  
 22.2.1 
  
 Legitimitet – sakligt och politiskt 
  
 Först gäller det målens sakliga legitimitet. De expertunderlag som tagits fram och utgjort underlag för kommitténs bedömningar kan anses vara en garanti för detta. 
 När det gäller politisk legitimitet är det av betydelse att det finns en god och bred uppslutning kring målen i sig, även om uppfattningarna om hur de skall förverkligas kan skilja sig åt mellan politiska gruppe- ringar. Nationella folkhälsokommitténs parlamentariska bredd med stor enighet borgar för denna politiska förankring. Det torde vara avgörande för de nationella folkhälsomålens legitimitet att de också ges en så 
  
 SOU 2000:91 
  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet  
 681 
  
 stark formell politisk status som möjligt genom riksdagens ställnings- tagande. För landstingen och kommunerna ger folkhälsomålen vägled- ning för att revidera eller ta fram nya hälsopolitiska program. 
  
 22.2.2 
  
 Styrmedel 
  
 De politiska organen på olika samhällsnivåer förfogar över olika styr- medel som kan samspela både sinsemellan och mellan nivåerna för att möjliggöra ett genomförande av folkhälsostrategin. 
 Ett sätt att dela in instrument för offentlig styrning är följande: 
  
 regelstyrning (lagstiftning, instruktioner m.m. – åligganden) 
  
 kunskaps- och informationsstyrning (tillhandahålla kunskapsunder- lag, opinions- och attitydpåverkan) 
  
 ekonomisk styrning (skatter och avgifter o.dyl. men även ekono- miskt stöd för utvecklingsverksamhet m.m.) 
  
 utbildning (ge erforderlig kompetens) 
  
 uppföljning och utvärdering (det som skall följas upp blir också utfört) 
  
 mekanismer för samordning och stöd 
  
 För att genomföra den nationella folkhälsostrategin krävs generellt dels en uthållighet, dels ett samspel mellan dessa styrinstrument så att effekterna blir optimala. Något entydigt facit för vilken mix av styr- instrument som ger de optimala effekterna av en sektorsövergripande folkhälsostrategi existerar dessvärre inte. Några exempel finns från bl.a. de alkohol- och trafikpolitiska områdena. I det svenska offentliga samhällssystemet med självständiga huvudmän regionalt och lokalt tillsammans med andra aktörer som frivilligorganisationer och privata företag, kommer mixen att se olika ut. Den blir beroende av utgångs- läge, faktiska möjligheter att styra och låta sig styras, egna prio- riteringar, politiska värderingar och realiteter etc. 
  
 682  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 
  
 SOU 2000:91 
  
 22.3 
  
 En skiss till genomförande av den nationella folkhälsostrategin 
  
 Med utgångspunkt från de olika styrinstrument som redovisats ovan, följer nedan några möjliga tillämpningar. 
  
 22.3.1 
  
 Statlig regelstyrning 
  
 Om sektorsansvaret för folkhälsomålen blir den ledande principen för att genomföra folkhälsomålen på statlig nivå, föreligger bl.a. följande möjligheter som tänkbara åtgärder och alternativ: 
 Lagstiftning 
 Lagstiftningsinstrumentet kan användas på olika sätt på folkhälso- området. I Nationella folkhälsokommitténs första delbetänkande Hur skall Sverige må bättre? – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) redovisas i bilaga 2 Lagstiftningar med nära anknyt- ning till folkhälsoområdet. Lagstiftningen kan ha olika inriktning som exempelvis att 
  
 reglera det allmännas åtaganden och skyldigheter (t.ex. hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen) 
  
 skydda individer och grupper mot vissa hälsorisker (t.ex. arbets- miljölagen, smittskyddslagen, tobakslagen) 
  
 skapa gynnsamma förutsättningar för samhällsutveckling och håll- bar livsmiljö inklusive hälsa m.m. (plan- och bygglagen) 
  
 förelägga medborgare vissa beteenden i riskabla sammanhang (t.ex. bilbälteslag, promillegräns i trafiken) 
  
 Anledning att knyta förslag om lagstiftning till den nationella folk- hälsostrategin skulle kunna vara att 
  
 generellt befästa ställningen för insatser som gäller folkhälsa 
  
 tydliggöra behov av utökad skyddslagstiftning 
  
 stärka hälsofrågorna i samhällsplaneringsprocessen 
  
 SOU 2000:91 
  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet  
 683 
  
 Befästa ställningen för insatser som gäller folkhälsa 
 Ett viktigt syfte med lagstiftning i detta sammanhang är att stärka legi- timiteten för folkhälsoarbete genom att det synliggörs i lagstiftningen. Det kan ske genom en helt ny och generell lagstiftning, kompletteringar i befintlig lagstiftning eller genom en kombination av detta. Några tänkbara alternativ är: 
 a.  
 En särskild folkhälsolag 
 . En sådan lagstiftning kan antingen utformas som en mer generell lagstiftning, eller i likhet med den danska lagstiftningen fokusera på samordning mellan landsting och kommuner för gemensamma analyser, behovsplanering och genom- förande. I den danska lagstiftningen har ett initieringsansvar lagts på amterna (motsvarande landstingen). En sådan uppdelning framstår som tveksam i ett svenskt perspektiv, inte minst mot bakgrund av det kraftigt ökade kommunala engagemanget för folkhälsofrågor under  
 1990-talet. 
  
 Ett förfaringssätt med mer allmänt lagstadgade åligganden skulle framför allt kunna ta sikte på att säkerställa det praktiska genomföran- det av folkhälsostrategin. Det medför med kommitténs ansats att lag- stiftningen skulle rikta sig till många aktörer (sektorsansvaret), men i stor utsträckning till huvudmännen (landsting och kommuner). En sådan lagstiftning bör följas av någon form av tillsyn – antingen samlat genom en särskild folkhälsotillsynsmyndighet eller genom att tillsy- nen myndighetsvis följer sektorsansvaret. 
 Ett alternativ till en allmän folkhälsolagstiftning är att begränsa den till att gälla kommuner och landsting. Det skulle kunna innebära att ett hälsoplansansvar åläggs kommuner och landsting. I en sådan lag kan man också föra in behovet av samordning mellan olika aktörer på det lokala planet. Det skulle innebära en variant av den danska lagstift- ningen. 
 På lokal nivå har kommunernas verksamheter – miljö- och hälso- skydd, planering och byggande, trafik, kultur och fritid, undervisning, socialtjänst och hälso- och sjukvård stor betydelse för folkhälsan. Det är viktigt att folkhälsoaspekterna av kommunernas verksamheter lyfts fram och att folkhälsoarbetet fortsätter att utvecklas såväl i varje enskild kommun som i samarbete med landstingen, statliga organ, näringsliv och frivilliga organisationer. Hälsofrågorna behöver tydlig- göras i all kommunal verksamhet och i kommunernas strategiska utveckling, t.ex. genom hälsokonsekvensbedömningar och lokala väl- färdsbokslut. Vidare bör Agenda  
 21-arbetet 
  gå hand i hand med arbetet för en hälsoinriktad kommunalpolitik. En inriktning för det fortsatta 
  
 684  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 
  
 SOU 2000:91 
  
 arbetet bör vara att uppnå ett tydligt politiskt ansvar för folkhälsoarbe- tet och en ökad professionell kompetens. 
 På motsvarande sätt är det viktigt att företrädare för landstingen och regionerna utvecklar hälso- och sjukvårdens ansvar och uppgifter inom ramen för en samlad folkhälsopolitik. Som för kommunerna är det angeläget med ett tydligt politiskt och administrativt ansvar för folk- hälsofrågorna. 
 Ett lagstiftat hälsoplansansvar skulle kunna bidra till att tydliggöra kommunernas och landstingens folkhälsoansvar. 
  
 b.  
 Förstärkt folkhälsoperspektiv i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och socialtjänstlagen (SoL).  
 Det finns dock anledning att även se över andra lagar ur detta perspektiv. En möjlighet till ett förstärkt folkhälso- perspektiv i HSL och SoL skulle kunna utformas på följande sätt: 
  
 Ett syfte i sig är att en etablerad och samtidigt så modern termino- logi som möjligt används i lagstiftningen. Det kan därför finnas skäl för att ta in begreppet folkhälsa i HSL och SoL. Utöver den gällande for- muleringen att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa kan också läggas till en skyldighet att medverka i folkhälso- arbetet. 
 Förutom det individinriktade uppdrag som nu omnämns i HSL (att den som vänder sig till hälso- och sjukvården när det är lämpligt skall ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada), kan det vara konsekvent och rimligt att hälso- och sjukvården också skall systematisera sina kunskaper om skador, ohälsa och sjukdom och dess fördelning i befolkningen. Detta skulle i ett tillägg till HSL kunna formuleras som ett åliggande att direkt återföra dem till de aktörer som kan eliminera de bakomliggande och utlösande faktorerna. 
 Eftersom hälso- och sjukvården volymmässigt numera är lika stor i kommuner och landsting, kan det också vara möjligt att efter dansk förebild (se ovan) föra in en ny paragraf i HSL om krav på samråd och samplanering mellan kommuner och landsting. För att markera bägge parters lika ställning är det sannolikt mindre lämpligt att markera en särställning för någondera parten. 
 Ett slutbetänkande med förslag till omarbetad socialtjänstlag har överlämnats från Socialtjänstutredningen (SOU 1999:46). Med ut- gångspunkt från det förslaget skulle vissa tillägg om att förstärka folkhälsoperspektivet och att socialtjänsten bör ha en roll i att främja en god hälsa kunna göras. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet  
 685 
  
 Behov av utökad skyddslagstiftning. 
 Mest aktuellt i detta sammanhang är att förstärka tobakslagen och utvidga kravet på rökfria miljöer till restauranger, främst för att skydda de anställdas hälsa. En förändring av tobakslagen så att det krävs licen- siering för att sälja tobak är också motiverat från skyddssynpunkt, eftersom  
 18-årsgränsen 
  inte efterlevs idag. Denna fråga behandlas i särskild ordning av kommittén. 
 Stärka hälsofrågorna i samhällsplaneringsprocessen – hälsokonsekvensbedömningar 
 Begreppet samhällsplaneringsprocessen har i detta sammanhang en vid innebörd och syftar främst på att säkerställa att beslutsprocesser som rör hälsans bestämningsfaktorer också omfattar en bedömning av kon- sekvenserna för folkhälsan. Under  
 1990-talet 
  har tanken väckts att analogt med miljökonsekvensbeskrivningar (MKB) också göra hälso- konsekvensbedömningar (HKB). MKB finns bl.a. reglerat i plan- och bygglagen. Ett första steg med anknytning till befintlig lagstiftning är att stärka krav och praxis på att den hälsokomponent som redan ingår i MKB faktiskt redovisas på ett tillfredsställande sätt. Det bör också ske på ett sätt som är enkelt att förstå. Exempelvis är det för de allra flesta inte tillräckligt att bara ange en decibelgräns för nattrafiken på en genomfartsled. Om det dessutom görs en beräkning av hur många per- soner som kommer att störas i sin nattsömn, blir frågan mer gripbar. Internationellt och i Sverige pågår ett utvecklingsarbete kring HKB. Det har dock inte nått så långt att det är möjligt att i dagsläget formu- lera i lagstiftning. 
 Översyn av sektorslagstiftning av betydelse för folkhälsan 
 Det finns en rad lagar inom andra sektorer i vilka det finns anledning att se över behoven och möjligheterna att stärka folkhälsoperspektivet. I första hand är det aktuellt att se över lagstiftning som kan kopplas till respektive mål och därtill hörande sektorsansvar. 
 Skolans roll för att t.ex. främja barns psykiska och fysiska hälsa är betydande. Idag finns dock ingenting allmänt skrivet om hälsa i skol- lagen, förutom det som direkt rör skolhälsovårdens ansvar. Skollagen bör därför ses över i detta avseende. 
  
 686  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 
  
 SOU 2000:91 
  
 Instruktionsgivning o. dyl. 
 Instruktionsgivningen avser i detta sammanhang hur riksdag och rege- ring skall styra de statliga myndigheterna för att genomföra den natio- nella folkhälsostrategin. I Verksförordningen (1995:1322) ingår redan en princip om myndigheternas grundläggande miljöansvar. På motsva- rande sätt kan ett övergripande folkhälsoansvar formuleras. 
  
 a. 
  
 Regeringen kan i instruktionen fastslå berörda myndigheters ansvar för att inom sina respektive ansvarsområden påverka faktorer som är avgörande för folkhälsoutvecklingen. Organisationskommittén för ombildningen av Folkhälsoinstitutet har gett ett förslag till en sådan instruktion (SOU 2000:57). 
  
 b. 
  
 Regeringen kan i de årliga regleringsbreven precisera aktuella prio- riteringar och ställa eventuella återrapporteringskrav på berörda myn- digheter. Folkhälsoinstitutet kan ges en särskild roll för stöd och att underlätta samverkan mellan myndigheterna. Även detta har utvecklats av Organisationskommittén för ombildningen av Folkhälsoinstitutet i ett förslag till regleringsbrev. 
  
 22.3.2 
  
 Kunskaps- och informationsstyrning 
  
 1. 
  
 Kunskapsstyrning  
 baseras på forskning, i första hand beträffande de bestämningsfaktorer för folkhälsan som de nationella folkhälsomålen omfattar. Detta har ur ett  
 FoU-perspektiv 
  redovisats i en särskild underlagsrapport till kommittén. Eftersom utvecklingen på det folk- hälsovetenskapliga området accelererat under den senaste  
 10-årsperio- 
  den, är det viktigt att relativt snabbt återkomma med uppdaterade kun- skapsöversikter och komplettering med helt ny kunskap. Ett område som särskilt måste uppmärksammas är implementeringsforskning, dvs. säkerställda kunskaper om vilka metoder och arbetssätt som är effek- tiva för att genomföra folkhälsomålen i praktiken. Ett särskilt ansvar för att bidra med underlag till kunskapsstyrningen bör åvila det ombil- dade Folkhälsoinstitutet och de forskningsinstanser som har ansvar och bedriver folkhälsoforskning. Kunskaps- och forskningsbehov redovisas närmare i kapitel 26. 
  
 2. 
  
 Informationsstyrning  
 är aktuell på områden där staten anser sig ha anledning att påverka opinionen på folkhälsoområdet i en viss riktning. Det är okontroversiellt på områden som gäller grundläggande mänsk- liga rättigheter, t.ex. alla människors lika värde som grund för integra- 
  
 SOU 2000:91 
  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet  
 687 
  
 tionssträvanden. Det är också relativt okontroversiellt ifråga om attity- der till t.ex. droger som är förbjudna i lag. 
 Däremot är det svårare att från statens sida påverka attityder till olika levnadsvanor, där individer eller grupper av befolkningen kan ha helt skilda värderingar. Det kan t.ex. gälla synen på sexualitet. I andra frågor, t.ex. att maten bör vara mindre fet och mer rik på fibrer, som visserligen är vetenskapligt korrekt, så kan det uppfattas som att staten utfärdar påbud mot enskilda individers personliga livsstil. 
  
 22.3.3 
  
 Ekonomisk styrning 
  
 I anslutning till att de nationella målen skall omsättas i praktiken skulle staten kunna träffa en särskild uppgörelse med huvudmännen, i syfte att bygga upp strukturer kring hur de olika målen kan brytas ned och anpassas regionalt och lokalt och också ställa resurser till förfogande för detta. Detta kan ske oavsett om det sker lagförändringar eller inte. Därvid kan också diskuteras det lämpligaste sättet för återrapportering för att möjliggöra en så bra uppföljning som möjligt. Samtidigt bör en lämplig form för kontinuerlig dialog mellan staten och huvudmännen byggas upp, så att insatser från nationella myndigheter ger det samlade stöd som bäst gagnar det regionala och lokala folkhälsoarbetet. 
 En särskild finansieringskälla för folkhälsoinsatser riktade till barn och ungdomar är Allmänna arvsfonden, förutsatt att verksamheterna huvudsakligen bedrivs av andra än statliga myndigheter. 
 På flera av de områden som de föreslagna folkhälsomålen omfattar bör försöksverksamheter genomföras kring metoderna för att ge underlag till säkerställd (evidence based) kunskap. 
 De viktigaste konkreta insatserna för folkhälsan kan göras lokalt och regionalt. Vad avser praktiskt genomförande och ekonomiska prio- riteringar har det lokala och regionala folkhälsoarbetet inte hållit samma takt som framväxten av folkhälsoprogram. Här finns olika möj- ligheter att stimulera utvecklingen. En är att åter använda de s.k. Dag- marpengarna som incitament för huvudmännens folkhälsoarbete. En annan är att i samband med de aktuella översynerna av dels sjukförsäk- ringen, dels rehabiliteringsverksamheten för långtidssjukskrivna, säker- ställa och bygga in hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande moment. 
  
 688  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 
  
 SOU 2000:91 
  
 22.3.4 
  
 Utbildning 
  
 Frågan om utbildning i folkhälsovetenskap – både särskild folkhälso- vetenskaplig utbildning och kurser inom ramen för andra yrkesutbild- ningar – behandlas i kapitel 27. För att få genomslag beträffande den nationella folkhälsostrategin, torde insatser för kompetensutveckling bland redan yrkesverksamma spela en direkt avgörande roll. Här kan finnas skäl att göra en omfattande utbildningssatsning under en tre- femårsperiod. Detta skulle kunna bli ett av områdena för en ekonomisk satsning. 
  
 22.3.5 
  
 Uppföljning och utvärdering 
  
 Mot bakgrund av den allmänna vetskapen om att det som skall följas upp också blir gjort tas här några aspekter på uppföljning och utvärde- ring upp: 
 Uppföljning och utvärdering av de nationella folkhälsomålen kan förslagsvis redovisas till regeringen i form av två rapporter; en Folk- hälsopolitisk rapport respektive den redan etablerade Folkhälsorappor- ten. Detta kan göras i samarbete mellan Folkhälsoinstitutet och Social- styrelsen. 
  
 Utöver den redan existerande Folkhälsorapporten föreslår Organi- sationskommittén för ombildningen av Folkhälsoinstitutet att en av institutets uppgifter bör vara att ta fram en sådan folkhälsopolitisk rap- port tillsammans med Socialstyrelsens Epidemiologiska centrum. Den Folkhälsopolitiska rapporten skall framför allt redovisa, analysera och värdera de insatser som görs och bedöma hur de bidrar till att förverk- liga folkhälsomålen. 
  
 Regeringen kan återkommande lämna en skrivelse till riksdagen om den folkhälsopolitiska utvecklingen. Riksdagen kan å sin sida begära av regeringen att med en viss regelbundenhet få behandla den folk- hälsopolitiska utvecklingen i Sverige och dess relation till EU och till andra jämförbara länder m.m. 
  
 Förutsättningarna för uppföljning och utvärdering skiljer sig prin- cipiellt åt mellan statliga och andra aktörer och måste lösas på sina egna villkor. Eftersom det är en nationell – och inte statlig – folk- hälsostrategi, omfattar uppföljning och utvärdering i princip alla aktö- rer (offentliga, privata och frivilliga) som bedriver verksamhet som påverkar de bestämningsfaktorer som målen gäller. Det gäller i princip 
  
 SOU 2000:91 
  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet  
 689 
  
 oavsett om verksamheten sker med uttalat syfte att bidra till att målen förverkligas eller ej, ja till och med om verksamheten motverkar folk- hälsomålen. 
 Möjligheterna till statligt beslutad uppföljning skiljer sig dock avsevärt åt beroende på vilken aktör det gäller. Det finns därför anled- ning att skilja på formerna för utvärdering av statens egna insatser och andra aktörers. För statliga myndigheter kan som redan nämnts detta styras genom förslagsvis instruktion och regleringsbrev. För huvud- männen, privata aktörer och frivilliga organisationer gäller det främst att utveckla gemensamma överenskommelser om uppföljning. I den mån staten bidragit ekonomiskt för att bedriva och genomföra olika insatser är det mest naturligt att uppföljningen regleras redan i över- enskommelsen (se ovan). En generellt väsentlig utgångspunkt är att uppföljningen bör vara nyttig, dvs. relevant och ha ett egenvärde för alla inblandade parter. 
  
 En grundläggande förutsättning för uppföljning är väl fungerande indikatorer. De bör i så hög grad som möjligt utgå från respektive sektors egen verklighetsuppfattning, både för att vara familjära och för att accepteras som relevanta. Kommitténs förslag till indikatorer behöver vidareutvecklas i viss omfattning, dels så att de kan ge en mer aktuell bild av utvecklingen, dels att de har hög relevans för att kunna återspegla – och helst värdera – olika typer av insatser. Detta är ett utvecklingsarbete som bör fortsätta med berörda myndigheter och in- blandade intressenter. Detta bör bli en av det ombildade Folkhälso- institutets uppgifter. Frågan om indikatorer behandlas ytterligare i kapitlen 23 och 24. 
  
 Information om arbetet med inriktning på målen kan samlas i en gemensam databas. Resultaten av utvecklingen bör löpande samlas i någon form av databas, som är strukturerad i enlighet med folkhälso- målen (ett sådant system finns i en utvecklingsversion, framtagen av Mccoy och medarbetare vid KI). Inom ramen för  
  
 Spriline-syste- 
  met byggdes en databas för folkhälsoprojekt upp. Den innehöll ca 1500 olika folkhälsoprojekt, då Spri lades ner. Delar av Spris bibliotek har förts över till Karolinska institutets bibliotek (KIB) genom en överens- kommelse med staten – dock inte Morrison projekt. Initiativ har tagits gemensamt mellan KIB, Landstings- och Kommunförbunden, Social- styrelsen och Folkhälsoinstitutet att med s k sökmotorteknik vidare- utveckla den folkhälsoprojektdatabas som fanns i Morrison. Även om det primära syftet med denna databas är att sprida kunskap och erfa- renheter, är utgångspunkten att det finns ett egenintresse hos huvud- männen att följa upp sina egna folkhälsoinsatser. Det borde finnas goda 
  
 690  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 
  
 SOU 2000:91 
  
 möjligheter att använda de nationella folkhälsomålen som en indel- nings- och beskrivningsgrund också för landstingens och kommunernas insatser på folkhälsoområdet. Därigenom skulle denna databas kunna användas också för uppföljningsändamål. 
  
 22.3.6 
  
 Mekanismer för stöd och samordning i vissa fall 
  
 Frågan om samordning för att genomföra den nationella folkhälsostra- tegin innehåller vissa komplikationer i formell bemärkelse. Det rör dels förhållanden mellan statliga myndigheter, dels mellan staten och huvudmännen. 
 Alla statliga myndigheter befinner sig på samma nivå i förhållande till regeringskansliet. Ingen statlig myndighet kan därför samordna andra myndigheter – åtminstone inte när det gäller deras ordinarie upp- drag. En bevekelsegrund för den nationella folkhälsostrategin är bl.a. att förstärka myndigheternas ordinarie insatser på de områden som har särskild betydelse för folkhälsan. Möjligheterna till en förstärkning och formell samordning av uppdragen ligger i att detta hanteras inom rege- ringskansliet. Det finns ett beslut sedan mitten på  
 1990-talet 
  om att inrätta en statsrådsgrupp för folkhälsofrågor, som dock inte har genom- förts. En sådan samordningsgrupp skulle kunna aktualiseras på nytt. En annan möjlighet som kan övervägas är att inrätta en statssekreterar- grupp för samordning. 
 Med den sektorsövergripande ansats som kommittén redovisar finns det stora likheter med miljöfrågornas horisontella natur. Det går såle- des att föra fram en rad sakliga argument för att utse en minister med samlat ansvar för folkhälsofrågorna. 
 Mellan de statliga myndigheterna behövs ett väl fungerande sam- arbete. Här kan den redan etablerade generaldirektörsgruppen för folk- hälsofrågor utgöra en grund för att vidareutveckla samarbetet på ledningsnivå och för fördjupade strategidiskussioner. Ett stort antal myndigheter har idag direkta eller indirekta beröringspunkter med folk- hälsofrågorna. Folkhälsomålens huvudsakliga inriktning på bestäm- ningsfaktorer för folkhälsan, ger förutsättningar för ett tydligt sektors- ansvar när det gäller myndigheternas arbete. Utvecklingen av sek- torsansvaret för ske genom en successiv process. 
 Organisationskommittén för ombildning av Folkhälsoinstitutet före- slår att en sorts motsvarighet till generaldirektörsgruppen inrättas mellan institutet och företrädare från kommuner och landsting. En sådan grupp, förutsatt att den består av ledande företrädare för kommu- ner och landsting, skulle kunna få en strategiskt viktig roll när det 
  
 SOU 2000:91 
  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet  
 691 
  
 gäller att få genomslag för den nationella folkhälsostrategin i landsting och kommuner. 
 I bägge fallen får det ombildade Folkhälsoinstitutet såväl rollen att bidra med kunskaps- och strategistöd som att följa upp och värdera den verksamhet som bedrivs. 
 Folkhälsoinstitutet och andra statliga myndigheter med hälso- politiska uppgifter behöver regionala samarbetspartners som kan för- medla kunskap om lokala förhållanden och behov samt vara en länk för förmedling av metodstöd m.m. till den lokala nivån. På motsvarande sätt behöver kommunerna och lokala organisationer regionala sam- arbetspartners och expertstöd i epidemiologiska och hälsoekonomiska frågor m.m. Detta talar för en regional samordning av samhällsmedi- cinska funktioner i sjukvårdshuvudmännens regi, som med fördel bör anknytas till regionala utvecklingscentra med forskningsanknytning (se kapitel 26 och kapitel 27). 
 En fråga där viss oklarhet råder gäller stöd och dess utformning till frivilliga organisationer. Å ena sidan är det viktigt att vidmakthålla föreningslivets integritet genom att inte från det offentliga styra verk- samheten i en bestämd riktning. Den idéburna verksamhet som bedrivs av frivilliga organisationer har ett värde i sig och är en bas för det sociala kittet i samhället. Å andra sidan kan det i några sammanhang vara ett effektivt sätt att träffa överenskommelser med frivilliga orga- nisationer som entreprenörer för riktade folkhälsoinsatser. Det är viktigt att dessa två synsätt inte ställs mot varandra. Tendensen har alltmer gått mot en minskning av generella organisationsbidrag och en ökad användning av frivilliga organisationer som entreprenörer genom olika former av projektstöd. På sikt kan en sådan utveckling leda till en urholkning av det fria föreningslivet och att dess sociala betydelse försvinner. I genomförandet av den nationella folkhälso- strategin är det viktigt att denna balans beaktas i det framtida samarbe- tet mellan offentliga institutioner och det fria föreningslivet. 
  
 22.4 
  
 Bedömning 
  
 En effektiv och ändamålsenlig styrning och samordning av den natio- nella folkhälsostrategin är helt avgörande för att den skall få genomslag i praktiken. I kapitlet redovisas ett antal styrmedel som kan kombineras på olika sätt beroende på vilka formella och reella styrmöjligheter och incitament som råder mellan olika aktörer i samhället. 
 Den grundläggande förutsättningen för genomslag av strategin är dess legitimitet politiskt och vetenskapligt. 
  
 692  
 Styrning och samordning av folkhälsoarbetet 
  
 SOU 2000:91 
  
 För att stärka den legala basen för folkhälsoarbetet bör en särskild folkhälsolag aktualiseras med inriktning på kommunernas och lands- tingens verksamhet. En skärpning bör vidare ske av bestämmelserna om rökning på restauranger och andra serveringslokaler så att dessa miljöer blir rökfria. Behovet av samverkan bör betonas i folkhälso- lagen. Det är angeläget att kommuner och landsting finner former att rapportera om sin verksamhet. 
 Riksdag och regering bör i sin styrning av myndigheterna anpassa verksstadgan, instruktioner och regleringsbrev till myndigheterna till det sektorsansvar som kommittén föreslår. Myndigheterna bör följa upp sin verksamhet. Folkhälsoinstitutet bör ha ett särskilt ansvar för uppföljning, stöd och samordning i vissa fall. 
 Behovet av mer omfattande och starkare vetenskapligt underbyggd kunskapsstyrning, genom intensifierade  
 FoU-satsningar 
  på folkhälso- vetenskap är angeläget. 
 Det finns vissa oklarheter angående informationsstyrningen både vad avser hur statens ansvar skall formuleras och av vilka det skall utföras. Klarhet bör skapas med avseende på detta. 
 Bland möjliga ekonomiska styrmedel kan nämnas dels att inom ramen för kommande  
 DAGMAR-uppgörelser 
  säkerställa resurser för folkhälsoarbete, dels att inom ramen för socialförsäkringssystemet ge större möjligheter till förebyggande insatser inom sjukförsäkring, reha- bilitering och arbetsskador. 
 Utbildning i folkhälsokunskap/vetenskap riktad framför allt till dem som redan befinner sig i verksamheter som direkt kan kopplas till häl- sans bestämningsfaktorer blir avgörande för att få genomslag för folk- hälsostrategin över sektorsgränser, regionalt och lokalt. 
 En formaliserad uppföljning och utvärdering av folkhälsomålen är helt avgörande för att markera den politiska tyngd som är avsedd. Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet föreslår att detta skall ske genom en regelbundet återkommande Folkhälsopolitisk rapport, utöver den nationella Johnson som introducerades 1987. 
 Behovet av stöd och samordning av insatser kopplade till folk- hälsomålen är uppenbart. Samordningen inom regeringen bör ske på minister- eller statssekreterarnivå. Med den sektorsövergripande ansats som kommittén redovisar finns det stora likheter med miljöfrågornas horisontella natur. Det finns mot den bakgrunden sakliga argument för att utse en minister med samlat ansvar för folkhälsofrågorna. Vid sidan av den etablerade Generaldirektörsgruppen för folkhälsofrågor, behövs motsvarande mekanismer för i första hand landsting och kommuner. Detta förutsätter ett deltagande på högsta nivå av både politiker och tjänstemän. 
 DEL 5 – METODER OCH UTVECKLINGSBEHOV I FOLKHÄLSOARBETET 
  
 SOU 2000:91 
  
 695 
  
 23 
  
 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser och fördelning 
  
 1 
  
 23.1 
  
 Att mäta ohälsans bestämningsfaktorer 
  
 Nationella folkhälsokommittén formulerar i huvudsak de nationella  
 folkhälsomålen  
 i termer av ohälsans bestämningsfaktorer, dvs. sådana exponeringar i människors levnadsvillkor, miljö och levnadsvanor som påverkar omfattningen, fördelningen och konsekvenserna av sjukdom och skador. 
 En bestämningsfaktor är en orsak till sjukdom eller skada som antingen ökar eller minskar risken för individen att bli sjuk jämfört med den individ som inte är exponerad för orsaken ifråga. Varje fall av sjukdom, skada eller annan ohälsa har många orsaker som samverkar. Det är aldrig så att alla som är exponerade för en viss orsak, som exempelvis tobaksrök, blir sjuka. Det krävs alltid något annat också. Det kan vara faktorer i arvsmassan, uppväxtmiljön, exponeringar senare i livet och just innan insjuknandet olika utlösande faktorer som samverkar för att det enskilda sjukdomsfallet skall uppstå. (se vidare SOU 2000:91 avsnitt 3.1 och SOU 1999:137 avsnitt 2.4). 
 Målen  
 1–14 
  avser i många fall breda exponeringsområden. Inom dessa anges  
 delmål  
 som fokuserar på mera specifika exponeringsför- hållanden (se SOU 2000:91, avsnitt 6.2). Fördelningsaspekten är preci- serad i termer av målgrupper. För varje delmål lämnas förslag till ett antal mätbara  
 indikatorer  
 och källor för dessa (se SOU 2000:91 Bilaga 2). Det betonas att Folkhälsoinstitutet bör bedriva ett fortsatt utveck- lingsarbete med avseende på de indikatorer som anges för de uppställda delmålen. Indikatorerna bör preciseras när det gäller vilka nivåer på dessa som bör uppnås vid olika tidpunkter. Vidare bör eventuellt nya indikatorer tas fram. 
 Enskilda indikatorer är i många fall inte några direkta mätare på specifika sjukdomsorsaker utan är valda därför att de tillsammans ska- 
  
 1  
 Kapitlet är skrivet av professor Finn Diderichsen, Karolinska institutet. 
  
 696  
 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser 
  
 SOU 2000:91 
  
 par en bild som avspeglar den aktuella exponeringen. Som exempel finns det inom mål nr 5 om God arbetsmiljö ett delmål om ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet. För detta delmål finns det indikatorer tillgängliga i SCB:s arbetsmiljöundersökningar där ett flertal frågor tillsammans kan bilda en indikator över bl.a. inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet. 
 2 
  
 Syftet med indikatorerna är att de kan användas för att svara på frå- gor om hur exponeringen är fördelad i befolkningen bl.a. med avseende på de preciserade målgrupperna. Framför allt är syftet att klargöra om exponeringen ökar eller minskar och därmed om man närmar sig del- målet eller inte. Indikatorerna är i huvudsak valda med hänsyn till vad som idag är tillgängligt med offentlig statistik och nedbrytbart på målgrupper. Det innebär att indikatorerna ofta inte mäter exponeringen i respektive delmål exakt. Därmed uppstår frågan om den fel- klassificering som finns förändras över tid eller är olika för de olika målgrupperna. I vissa fall t.ex. när det gäller exponering för tobak och alkohol är dessa frågor väl studerade men för många andra finns det en betydande osäkerhet. Här finns således behov av ett fortsatt utveck- lingsarbete i samarbete mellan Folkhälsoinstitutet, Epidemiologiskt Centrum, forskargrupper och olika sektorsmyndigheter. 
 Effekten på sjukligheten av förändrade exponeringsförhållanden är beroende av vilka andra exponeringar som den aktuella befolkningen utsätts för och hur sårbar den därmed är. Från jämlikhetssynpunkt är den starka tendensen till anhopning av många riskfaktorer hos samma individer därför viktig att följa i befolkningen. 
 Traditionellt har epidemiologisk bevakning handlat om att följa förekomsten av sjukdom och skador i befolkningen. Det är ingen till- räckligt känslig metod att för att ge underlag för värdering av folk- hälsoarbetets och hälsopolitikens effekter, dvs. hur olika förebyggande åtgärder påverkar sjukligheten. Det beror dels på att det finns lång latenstid mellan många exponeringar och deras effekter, dels på att effekten är beroende av förekomsten av andra exponeringar som nämnts ovan. För att följa effekterna av de förebyggande åtgärderna är det därför mera adekvat att bevaka utvecklingen av de exponeringar som vi vet är bidragande orsaker till olika hälsoproblem i befolkningen, varav vissa är så viktiga för folkhälsan att de har prioriterats i termer av mål. 
 Många av de indikatorer som preciseras av kommittén lyfts också fram i det arbete med välfärdsbokslut och hälsokonsekvensbeskriv- ningar som har gjorts av Landstings- och Kommunförbunden (se kapitel 24). Där har ett viktigt kriterium varit att informationen kan 
  
 2  
 Arbete och Hälsa 2000:11. Arbetslivsinstitutet 2000. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser  
 697 
  
 brytas ned på lokal geografisk nivå så att man kan följa utvecklingen på kommun- och kommundelsnivå. Många av de indikatorer som är gemensamma är därför viktiga, därför att de anger viktiga aspekter av välfärdsutvecklingen, men också därför att de är viktiga indikatorer på förekomsten av olika orsaker till sjukdom och skador. Det är en central uppgift för det fortsatta arbetet med hälsokonsekvensbedömningar att utveckla metoder för hur man kan uppskatta den förväntade effekten av de förebyggande åtgärderna på bestämningsfaktorerna och i andra ledet hur man kan kvantifiera hälsoeffekten av de förändrade exponerings- förhållandena på folkhälsan (se vidare SOU 1998:43 kapitel 8). 
 Skall man värdera effekterna på folkhälsan av förebyggande åtgär- der ställs man inför det problemet att en given åtgärd ofta påverkar flera bestämningsfaktorer som i sin tur var och en påverkar flera olika sjukdomar och skador. Det medför behov av att kunna addera olika typer av hälsoeffekter till varandra och kräver i sin tur att förekomsten av olika sjukdomar och skador kan mätas i en och samma valuta. Det ställer krav på de mått som används för att mäta ohälsan och dess kon- sekvenser. 
  
 23.2 
  
 Att mäta ohälsan och dess konsekvenser 
  
 Det framhålls i de etiska utgångspunkterna för prioritering av mål och åtgärder att människors frihet att forma sina liv på det sätt som de vill är den avgörande välfärdsdimensionen (SOU 2000:91 kapitel 4). Där- med blir ett undanröjande av de hinder som sjuklighet och dödlighet skapar för denna frihet hälsopolitikens främsta syfte. Det avgörande kriteriet på att denna politik lyckas är en minskning av ohälsans kon- sekvenser i termer av för tidig död och handikapp (i betydelsen sociala konsekvenser av sjukdom som ett samspel mellan miljö och funktions- förmåga). 
 Vill man mäta folkhälsans utveckling över tid är bilden splittrad: dödligheten minskar i flertalet dödsorsaker och alla grupper i befolk- ningen medan sjukligheten ökar i vissa grupper och i vissa sjukdomar och symtom. Konsekvenserna av sjukdom förändras bl.a. i takt med kraven i arbetslivet och kostnaderna som individen får bära för sin och andras sjukdom. Sjukfrånvaron har exempelvis ökat kraftigt i perioder, som under slutet av  
 1980-talet 
  och slutet av  
 1990-talet, 
  av skäl som i hög grad har med förändringar på arbetsmarknaden att göra. Bilden är också splittrad om man vill mäta folkhälsans fördelning. Män lever kortare liv än kvinnor – en skillnad som minskar, medan kvinnor har högre sjuklighet – en skillnad som ökar. Sociala skillnader i hälsa är ofta större om man mäter allvarliga konsekvenser av sjukdom än om 
  
 698  
 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser 
  
 SOU 2000:91 
  
 man mäter risken att bli sjuk eller att vara exponerad för viktiga sjuk- domsorsaker (se SOU 2000:91, kapitel 2). 
 För den ekonomiska politiken har det ansetts ändamålsenligt att utveckla ett samlat mått på den ekonomiska aktiviteten – bruttonatio- nalprodukten. Man kan fråga sig om det på samma sätt är ändamåls- enligt med att samlat mått på folkhälsans utveckling. Är det egentligen ett problem för de politiska besluten att bilden av folkhälsan är splitt- rad? Politikens grundläggande syfte är ändå att väga olika gruppers intressen mot varandra i många andra avseenden. Det kan dock göra politiken mera transparent om denna typ av avvägningar sker med tyd- liggjorda värderingsmässiga kriterier som grund. Fastställer man sådana kriterier blir det också lättare att förädla all den tillgängliga epidemiologiska informationen till en mera samlad bild som kan underlätta prioriteringsbeslut m.m. Beroende på hur man ställer sig till de valda etiska kriterierna blir det då tydligt vad som görs, och man kan se vilka resultat man får om man väljer andra kriterier. Syftet med ett sammanvägt mått blir då inte att dölja etiken i fakta utan tvärtom att lyfta fram de valda värdegrunderna så att alla kan ta ställning till dessa. 
 Det bör vara ett mått som utan allt för stor tidsfördröjning kan indi- kera en förändring över tid och fördelningen mellan grupper. Tolk- ningen av orsaker till folkhälsans utveckling och fördelning samt preci- sering av vilka åtgärder som behövs för att påverka utvecklingen kräver att måttet kan brytas ner för undergrupper i befolkningen, i diagnos- tiska termer, och i termer av orsaker till och konsekvenser av ohälsa. 
 Det kan diskuteras om mått på folkhälsan skall mäta sjukdom och ohälsa eller hälsa i positiv bemärkelse. Detta ställningstagande beror delvis på om man ser hälsa som ett mål i sig (som uttryck för välbefin- nande, handlingsförmåga etc.) eller som ett medel för att öka män- niskors frihet. Att mäta hälsan i positiv bemärkelse kan ha intuitiva fördelar – att mäta det eftersträvansvärda förefaller mera relevant, medan det senare alternativet har den fördelen att det lättare kan brytas ner på orsaker i termer av diagnoser och exponeringar och därmed blir mera åtgärdsrelevant. Hälsan kan inte indelas i diagnoser. En kompli- kation med att mäta ohälsan, dvs. de förhållanden som begränsar indi- viders frihet, är att man måste uppställa normer för det optimala. skall man veta vad som går förlorat måste man veta hur det skulle kunde vara, utan sådana förluster, i termer av livslängd etc. Det betyder att man exempelvis måste bestämma hur många år en individ skulle ha levt om inte dödsfallet hade inträffat och gradera hur långt ett givet sjukdomstillstånd befinner sig från ett friskt tillstånd, dvs. ett hälso- tillstånd som inte innebär någon begränsning för individen. 
 De första försöken att utveckla integrerade mått på folkhälsan växte fram ur en demografisk tradition. Man ville komplettera dödlighets- 
  
 SOU 2000:91 
  
 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser  
 699 
  
 måttet medellivslängd och pröva hypotesen att andelen individer som överlever med kvarstående hälsoproblem ökar med växande medel- livslängd. Hypotesen innebar således att det kanske inte var friska år vi lade till livet, utan sjuka. Man introducerade en metod där livslängds- tabellerna för beräkning av medellivslängd kompletteras med uppgifter om andelen med god funktionsförmåga och självskattad hälsa enligt intervjustudier och fick därmed fram uppskattningar av medellivslängd med full hälsa (disability free life expectancy). 
 3,4  
 Detta arbete har fått visst inflytande på arbetet inom såväl EU som OECD och måttet finns framräknat för 49 länder. 
 5 
  
 Ett mått av detta slag har tagits fram av SCB i Sverige och publice- rats i Socialstyrelsens Folkhälsorapporter som ett Hälsoindex. Här klassificeras befolkningen i fyra sjuklighetsgrupper baserade på svaren i SCB:s Undersökning av levnadsförhållanden (ULF) genom kombina- tioner av hur de svarat på frågorna om självskattad hälsa, långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga. De olika kombinationerna har getts vikter mellan 0 (död) och 1 (full hälsa). Trots sin enkelhet har detta gett intressanta resultat bl.a. genom att illustrera olikheter i hälso- utvecklingen för män och kvinnor ur olika samhällsklasser. Det har hittills varit begränsat till åldersgruppen  
 16–84 
  år och har inte redo- visats på sjukdomar och bestämningsfaktorer. Internationella jämförel- ser har så här långt visat att den ursprungliga hypotesen var felaktig: med stigande medellivslängd sjunker andelen år som förloras i dålig hälsa. Beräkningar för alla världens länder har nyligen gjorts med användning av ett liknande mått (DALE=Disability Adjusted Life Expectancy) som anger antalet friska levnadsår, dvs. medellivslängden justerad för graden av funktionsnedsättning i olika åldrar och har redo- visats av WHO. 
 6  
 Sverige rankas här som nr 4 med 73,0 år efter Japan som är nr 1 med 74,5 år och före USA som är nr 24 med 70,0 år. Upp- gifter om funktionsnedsättning är hämtade från olika nationella survey- undersökningar som är behäftade med stor osäkerhet vad gäller inter- nationell jämförbarhet. 
  
 3 
  
 Sanders BS. Measuring Community Health. Gibson Publ Health 1964;54:1063- 
  
 4 
  
 Sullivan DF. A single index of mortality and morbidity. HSMHA Health Reports  
  
 1971:86:347-354. 
  
 5 
  
 Robine JM et. al. Health expectancy indicators. Bulletin World Health Organisation  
  
 1999:77:181-185. 
  
 6 
  
 WHO: World Health Report 2000. Geneva 2000. 
  
 700  
 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser 
  
 SOU 2000:91 
  
 En annan typ av mått har växt fram ur hälsoekonomins ambitioner att göra kostnadseffektanalyser av sjukvårdande insatser. 
 7  
 Det är ett mått som väger ihop behandlingseffekter på överlevnad och olika dimensioner av livskvalitet i ett och samma mått – QALY. Skall man jämföra effekten av olika behandlingar ställs man inte sällan inför en situation där ökad överlevnad kombineras med sänkt livskvalitet och behov har därför uppstått att kunna väga olika utfall mot varandra. Man har därför sökt utveckla metoder för att mäta hur patienterna eller urval av befolkningen värderar olika aspekter av sjukdomsrelaterad livskva- litet. Ett stort internationellt utvecklingsarbete har lagts ner på att få fram mätmetoder av hälsorelaterad livskvalitet i fem dimensioner: fysisk rörlighet, att kunna ta hand om sig själv, att kunna genomföra normala dagliga aktiviteter i arbetet och i hemmet och i termer av smärta eller obehag, samt ångest eller nedstämdhet. Patienter själva eller paneler av lekman har fått värdera de olika tillstånden för att där- med gradera livskvaliteten på ett sätt som gör den omräkningsbar i ter- mer kvalitetsjusterade levnadsår. Dvs. att ett år med nedsatt livskva- litet värderas mellan 0 (död) och fullt frisk (1) och därmed kan år som förloras i dödsfall adderas med år som genomlevs med nedsatt livs- kvalitet.  
 QALY-tekniken 
  har genom åren visat sig mycket användbar vid så kallade kostnadseffektstudier i sjukvården där man behöver ett gemensamt effektmått för att kunna jämföra olika metoder. 
 En nyare teknik som syftar till att ge underlag för hälsopolitiska beslut mera än värdering av kliniska metoder, som i fallet med QALY:s, har tagits fram av WHO och Världsbanken. 
 8  
 Denna så kallade  
 DALY-teknik 
  är lik de andra metoderna i så måtto att den söker väga ihop dödlighet med sjuklighet och att olika nivåer på funktionsförmåga och livskvalitet ges olika vikter. QALY:s är avsedd att mäta (den posi- tiva) effekten av sjukvård på individen medan DALY:s avser att mäta olika specifika sjukdomars bidrag till förlust i liv och funktionsförmåga (dvs. de negativa aspekterna). Det faktum att detta mått beräknas sjuk- dom för sjukdom betyder också att man kan tillskriva olika bestäm- ningsfaktorer andelar av sjukdomsbördan i befolkningen. 
 9 
  
 7 
  
 Gonzalez The Measurement and Valuation of Health: A Chronicle. Centre for health economics. University of York. Discussion paper 136. 1995. 
  
 8 
  
 Kirby CJL, Brooks. The Global Burden of Disease. Smith, Garrison Press 1996. 
  
 9 
  
 Davis, Castillo, Mathers C: A critical examination of summary measure of population health. GPE Discussion paper no 2. WHO, Geneva 1999. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser  
 701 
  
 Det finns också flera ställningstaganden i denna typ av mått som noga bör övervägas. En viktig fråga rör vem som skall sätta värde på olika hälsotillstånd och hur det skall gå till. Det har inom hälsoekono- min utvecklats olika metoder för detta (så kallad  
 time-trade-off 
  som används i QALY:s och  
 person-trade-off 
  som används i DALY:s). Utan att gå in på de många tekniska aspekterna av detta torde det stå klart av den pågående diskussionen i den vetenskapliga litteraturen att sista ordet inte är sagt om vilken teknik som här skall användas för olika ändamål. I samband med värdering av de olika hälsotillstånden är det viktigt att överväga om man vill ta hänsyn till de faktiska förhållanden som råder i det samhälle där mätningen skall ske. Beroende på bl.a. handikappanpassning av miljön och de krav som arbetslivet ställer kan konsekvenserna av en given funktionsnedsättning vara ganska olika. Uttryckt på ett annat sätt innebär det en fråga om man skall ta hänsyn till handikappaspekten i bedömningen av sjukdomars konsekvenser för livskvaliteten (se vidare SOU 1998:43, avsnitt 2.2.2). 
 En annan fråga gäller mot vilken  
 norm  
 beräkningar av förlorade år skall ske. Hur många år går förlorade vid ett dödsfall i t.ex. 50 års ålder? Använder man här den återstående medellivslängden vid 50 års ålder måste det baseras på en given livslängdstabell som anger döds- risker i den befolkning som man vill jämföra med. I den studie som WHO har genomfört av sjukdomsbördan globalt 
 10  
 användes en livs- längdstabell med återstående medellivslängd för kvinnor på 82,5 år och för män på 80,0 år. Samma används i en svensk studie. 
 11  
 Man kunde för svenskt vidkommande givetvis även tänka sig att använda den aktuella nivån för Sverige (81,9 år för kvinnorna och 77,1 för männen). Det hade medfört något färre förlorade år framför allt för männens vid- kommande och hade därmed skapat en betydligt mindre könsskillnad i antalet förlorade år jämfört med det första alternativet. Hade man i stället valt att jämföra med nivån i de mest välmående förorterna kring våra storstäder där könsskillnaden i medellivslängd har sjunkit till ca 3 år hade resultat blivet mera likt det första alternativet. Det är således inte givet vad som är rätt eller fel i detta fall. 
 En annan fråga gäller huruvida hälsoförluster som uppträder nära i tiden är mera värda än de som uppträder senare eller med andra ord om man skall tillämpa  
 diskontering  
 vid beräkning av sjukdomsbördan. Diskontering kan tolkas som ett uttryck för hur mycket ett samhälle är 
  
 10 
  
 Kirby CJL, Brooks. The Global Burden of Disease. Smith, Garrison Press 1996. 
  
 11 
  
 Diderichsen F, Backlund I, Phillips Nytt mått mäter sjukdomsbördan i Sverige. Läkartidningen  
  
 1999;96:2172-2177. 
  (Se även SOU 1999:137 avsnitt 1.3.4). 
  
 702  
 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser 
  
 SOU 2000:91 
  
 villigt att offra på kort sikt för att få vinster på lång sikt. En diskonte- ringsränta på 3 procent som i WHO:s  
 DALY-beräkningar 
  är uttryck för en relativt hög sådan villighet och 0 procent som tillämpats i den svenska studien är en ännu högre sådan. I sjukvårdssammanhang prio- riteras det akut livsräddande medan man exempelvis i miljösamman- hang ofta finner skäl att lägga vikt vid risker som kan uppträda långt fram i tiden. 
 Ytterligare en fråga som har aktualiserats internationellt gäller huruvida förluster av liv och funktionsförmåga är lika mycket värda oavsett i vilken ålder för individen de inträffar. I WHO:s studie av sjukdomsbördan i världen valde man att låta förluster i  
 20–30 
  års åldern vara mera värda än bland äldre och bland barnen medan man i den svenska studien valde att inte göra någon skillnad mellan olika åld- rar. Att åldersvikta kan möjligen vara motiverad om man ser hälsopoli- tik som en investering för ekonomisk tillväxt, där olika åldersgrupper kan hävdas bidra olika mycket till samhällets välfärdsutveckling, men det öppnar samtidigt för ganska problematiska perspektiv där man kan fråga sig om man då också skall vikta för utbildning eller yrke etc. Åldersviktning har således inte tillämpats i den svenska studien. 
 Samlade mått på folkhälsan som QALY:s och DALY:s kan använ- das dels för deskriptiva syften – att beskriva folkhälsans utveckling och fördelning på olika befolkningsgrupper och diagnoser men också nor- mativt för prioriteringar. Att sjukdomsbördan i Sverige har visat sig så dominerad av psykisk ohälsa är en viktig kunskap i prioriteringsdiskus- sionerna. När måtten används för normativa syften som t.ex. priorite- ring och resursallokering till verksamheter i hälsopolitik och sjukvård uppstår dock nya problem. Det blir då viktigt att inte bara veta hur ett givet hälsoproblem påverkar befolkningen utan också om verksamheten kan påverka hälsoproblemet i fråga och till vilken kostnad. Om man söker prioritera mellan olika verksamheter genom att beräkna hur många levnadsår man vinner med olika åtgärder, blir resultatet ofta att man prioriterar förebyggande insatser för de ännu friska eller behand- lande insatser för de med mindre svåra hälsoproblem, därför att insatser för bättre överlevnad och livskvalitet för svårt sjuka kostar mera per räddat levnadsår oavsett om detta mäts i termer av QALY:s eller DALY:s. Som redan påpekats av den svenska Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5) och av andra 
 12  
 får en prioritering baserad enbart på kost- nadseffektivitetsberäkningar därmed orimliga konsekvenser därför att denna strider mot den så kallade behovsprincipen, som innebär att den som har den svåraste sjukdomen bör ha prioritet trots att det kan handla 
  
 12  
 Anand S, Hanson K. Disability adjusted Andrews – a critical review. J Health Econ  
 1995;16:658-702. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser  
 703 
  
 om en mindre kostnadseffektiv insats. Man måste därför alltid ta hän- syn inte bara till kostnadseffektivitet utan även till fördelningsaspekter i den betydelsen att värdet av en given förbättring för de svårast sjuka är mera värd. 
 Samlade mått på folkhälsan har därför kritiserats för att de inte mäter det som är mest påträngande att veta – nämligen marginaleffekter på folkhälsan av en ändring i resursallokeringen till olika åtgärder och verksamheter. 
 13  
 Men på samma sätt som det är viktigt att veta omfatt- ningen av t.ex. arbetslöshet i samhället, och inte bara kostnaden för att minska den, är det viktigt för värderingen av samhällsutvecklingen att veta att t.ex. befolkningens funktionsförmåga i hög utsträckning påver- kas av psykiska symtom även om vi inte vet kostnaden för en given förbättring av dessa symptom. 
 14  
 Det är därför av flera olika skäl viktigt att skilja på de deskriptiva och normativa tillämpningarna av ett folk- hälsoindex. 
  
 23.3 
  
 Att mäta ohälsans fördelning 
  
 I och med att ett viktigt mål för hälsopolitiken är en minskning av den ojämlika fördelningen i ohälsan är det viktigt att kunna mäta denna fördelning, dvs. att kvantifiera skillnaderna i ohälsa mellan kön, klasser etc. Det finns flera viktiga ställningstaganden att överväga innan man bestämmer vilka mått som är lämpliga: 
 För det första är det viktigt vilket mått på ohälsa man använder för att beskriva fördelningen. Redovisningen i SOU 2000:91 kapitel 2 visar att de relativa skillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper är större ju allvarligare sjukdomskonsekvenser man studerar. Om man i enlighet med synpunkterna i det föregående avsnittet i första hand vill mäta folkhälsan i termer av dödlighet och handikapp bör fördelningen också studeras i dessa termer. 
 För det andra är det viktigt att överväga vilka befolkningskategorier man vill studera när det gäller fördelningen. Inkomstfördelning brukar beskrivas som en fördelning mellan individer och en sådan lösning har 
  
 13 
  
 Morrow of disease: Time for a strategic reappraisal. Health Economics  
  
 1999;8:1-8. 
  
 14 
  
 Davis, Castillo, Mathers C: A critical examination pf summary measure of population health. GPE Discussion paper no 2. WHO, Geneva 1999. 
  
 704  
 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser 
  
 SOU 2000:91 
  
 också föreslagits vad gäller hälsa 
 15 
 . Oftast beskrivs dock hälsans för- delning i termer av kön, socialgrupper, etniska grupper etc. Skälet till detta är främst att individuella variationer inom en och samma grupp oftast är biologiskt betingade och endast i begränsad omfattning kan tillskrivas sociala och ekonomiska uppkomstmekanismer som kan betecknas som orättvisa (se vidare SOU 2000:91, avsnitt 4.3). Sociala olikheter i ohälsa betingas i första hand av den senare typen av meka- nismer (se vidare SOU 1999:137 avsnitt 2.2.2) 
 För att bedöma omfattningen av den ojämlika fördelningen i folk- hälsotermer är det viktigt att beskriva denna som absoluta tal snarare än i relativa tal. Om man t.ex. vill jämföra sjukdomsrisken i två social- grupper ger differensen dem emellan en bild av problemets storleks- ordning, medan kvoten mellan de två riskerna kan vara densamma oavsett hur vanlig sjukdomen är i befolkningen. 
 16  
 Dessutom är det vik- tigt hur stora de olika grupperna är som man vill jämföra. Även om exempelvis översjukligheten hos  
 icke-facklärda 
  arbetare har varit i ökande är det en grupp som utgör en allt mindre del av befolkningen och problemet blir därför i folkhälsotermer inte självklart allt större. 
 Många mått är beroende av att man använder sjukligheten i en grupp (ofta den friskaste eller rikaste) som referens och därmed blir kvantifieringen av fördelningen starkt beroende på avgränsningen av denna grupp. Det har emellertid utvecklats mått som gör analysen mindre beroende av detta, och som samtidigt tar hänsyn till storleken på alla grupperna i befolkningen som man vill jämföra med (exempel på sådana mått är Slope Index of Inequality – SII och Concentration Index – CI) 
 17 
  
 För en samlad bedömning av folkhälsans utveckling står man ofta inför den situationen att sjukligheten eller dödligheten i genomsnitt förbättras medan skillnaderna mellan grupper i befolkningen ökar. Hur man skall värdera en sådan utveckling i sin helhet beror på hur man värderar försämringar i fördelningen i jämförelse med förbättringar av 
  
 15 
  
 Smith, Kirby CJL, Frenk J. Defining and measuring health inequality: an approach based on the distribution of health expectancy. Bulletin for the World Health Organization  
  
 2000:78;42-54. 
  
 16 
  
 Om dödligheten i en socialgrupp minskar från 40 till 30 per 100 000 och i annan grupp från 20 till 10 betyder det att differensen är oförändrad 10  
  
 (40–30 
  jämfört med  
 20–10), 
  medan kvoten ökar från 2 till 3 (40/20 jämfört med 30/10). Problemets storleksordning i termer av absoluta antalet dödsfall som beror på ojämlikheten mellan de två grupperna är därför oförändrad även om den i relativa tal ökar. 
  
 17 
  
 Jones JP, Kunst AE: Measuring the magnitude of  
  
 socio-economic 
  inequalities in health. Soc Sci Med  
 1997;44:757-771. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser  
 705 
  
 genomsnittet. Det har utvecklats mått som justerar genomsnittsvärden med hänsyn till fördelningen och som bl.a. har använts av UNDP. 
 18 
  
 23.4 
  
 Bedömning 
  
 Det finns ett behov av ett samlat mått på folkhälsan som fångar både dödlighet och olika grader av sjuklighet. Det bör ha god jämförbarhet över tid och mellan grupper. Ett sådant mått kan utvecklas på basen av SCB:s hälsoindex (se ovan). Det kan baseras på dödlighetsstatistiken och  
 ULF-undersökningarnas 
  redovisning av självrapporterad hälsa i befolkningen. Man bör dock utveckla tekniken med vilka vikterna sätts exempelvis med de erfarenheter som vunnits inom arbetet med QALY- måttet. Man bör även se till att information om barn under 16 år och äldre över 84 inkluderas. Ett sådant mått kan dock inte utan vidare brytas ned i sjukdomar eller bestämningsfaktorer. Därmed blir det mindre användbart för bl.a. hälsokonsekvensbedömningar och uppfölj- ning av de nationella folkhälsomålen. Det kan därför finnas behov av en annan typ av mått. 
 Ett sådant måste byggas på sjukdomsspecifik epidemiologisk infor- mation av den typ som används i WHO:s  
 DALY-mått. 
  Ett sådant mått blir mera osäkert när det gäller kortsiktiga tidstrender och fördelningen mellan socialgrupper och regioner. Men måttet kommer att ha högre åtgärdsrelevans, bl.a. därför att det kan relateras till tillgänglig epide- miologisk och medicinsk information om bestämningsfaktorer och interventioner. Det nuvarande  
 DALY-måttet 
  behöver utvecklas ytter- ligare inte minst vad gäller hur man värderar olika sjukdomstillstånd. Resultaten från det omfattande internationella utvecklingsarbetet som pågår just nu när det gäller metoder för viktberäkning behöver tas till vara. Dessutom bör en nationell epidemiologisk databas med informa- tion om prevalens och incidens av de aktuella sjukdomarna och ska- dorna samt deras olika stadier etableras och underhållas. 
 För att följa fördelningen av ohälsan i befolkningen bör absoluta mått användas som fångar sjukligheten i alla socialgrupper och inte bara ytterlighetsgrupperna och som tar hänsyn till gruppernas storlek. 
  
 18  
 Human Development Report 1995. UNDP 1995. 
  
 SOU 2000:91 
  
 707 
  
 24 Välfärdsbokslut och HKB 
 1 
  
 24.1 
  
 Inledning 
  
 Folkhälsoarbetet har utvecklats kraftigt under  
 1990-talet. 
  Det gäller både på internationell, nationell, regional och lokal nivå. En tydlig trend under senare år har varit att vidga folkhälsoområdet till att mer medvetet omfatta politikens betydelse för folkhälsan och att söka in- tegrera folkhälsoarbetet i de ordinarie verksamheterna. 
 Landstingen/regionerna och kommunerna har aktivt verkat i denna riktning. Arbetet har fördjupats och förstärkts genom bl.a. Folkhälso- programmet på den lokala och regionala nivån. 
 2  
 Folkhälsoprogrammet var ett politiskt programarbete mellan Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Ett av folkhälsoprogrammets huvudsyften var att sätta folkhälsofrågorna på den politiska dagordningen. 
 Olika utvecklingsstöd har tagits fram. Folkhälsoprogrammet tog initiativ till och utvecklade hälsokonsekvensbeskrivningar (HKB) av förslag till politiska beslut på den lokala och regionala nivån. Detta arbete beskrivs nedan. Ett annat exempel är Välfärdsbokslut som har utvecklats av Folkhälsoinstitutet, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i nära samverkan med sju kommuner och ett sjuk- vårdsområde i ett landsting. 
 3 
  
 Folkhälsoinstitutet har genomfört hälsokonsekvensbedömningar av EU:s jordbrukspolitik och av vissa förslag till statliga beslut såsom införande av åldersgräns för inköp av tobak. Hälsokonsekvensbedöm- ningar är ett alternativt ord för hälsokonsekvensbeskrivningar och för- kortas också HKB. 
 4  
 Uppsala läns landsting utvecklade i mitten av 
  
 1 
  
 Kapitlet är skrivet av kommitténs sekretariat med bidrag av utredare Prince, Landstingsförbundet. 
  
 2 
  
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet 
  
 . Främja hälsa – före- bygg sjukdomar 
 , Slutrapport från Folkhälsoprogrammet. Stockholm 1998 
  
 3 
  
 Svenska Kommunförbundet, Folkhälsoinstitutet och Landstingsförbundet. 
  
 Välfärdsbokslut – en introduktion.  
 Stockholm 2000. 
  
 4 
  
 Nationella folkhälsokommittén använder begreppet hälsokonsekvensbedöm- ningar. Se SOU 1998:43, kapitel 8. 
  
 708  
 Välfärdsbokslut och HKB 
  
 SOU 2000:91 
  
 1990-talet 
  hälso- och miljökonsekvensbeskrivningar. 
 5  
 Syftet var att utveckla ett instrument för att utveckla beslutsfattandet i Uppsala landsting. 
 Kommittén har i flera sammanhang påpekat att hälsofrågorna behö- ver tydliggöras i all kommunal verksamhet t.ex. genom att använda metoder som hälsokonsekvensbeskrivningar/bedömningar och väl- färdsbokslut. Kommittén har därför betonat att det är viktigt att följa arbetet med Johnson och s.k. välfärdsbokslut. Skillnaden mellan HKB och välfärdsbokslut är att HKB görs i början av beslutsprocessen medan välfärdsbokslut följer upp och utvärderar en verksamhet. Välfärdsbok- slut kan användas integrerat i folkhälsoarbetet på alla nivåer. Metoden fångar bl.a. upp hälsoaspekter. Frågor i detta sammanhang kan vara; ökar eller minskar ojämlikheten i hälsa, ökar eller minskar förutsätt- ningarna för delaktighet och möjlighet att påverka, ökar eller minskar förutsättningarna för bra relationer och gemenskap. Forskning och utveckling av nyckeltal och indikatorer som beskriver hälsa pågår på flera håll bl.a. inom EU, WHO och enskilda länder som USA, Kanada och Storbritannien. 
  
 24.2 
  
 Välfärdsbokslut 
  
 24.2.1 
  
 Syftet med projektet lokala välfärdsbokslut 
  
 Kommittén lämnar förslag till ett stort antal indikatorer, varav flera är hämtade från modellen för lokala välfärdsbokslut. Dessa indikatorer syftar till att visa på väsentliga förhållanden som gäller de bestäm- ningsfaktorer som anges i målen. Kommittén har valt att inte ange pro- centsatser för vad som skall hända under en viss tid med undantag för tobaksbruk där det redovisas vad som bör ha uppnåtts vid en viss tid- punkt jämfört med nuläget. Det bör ankomma på Folkhälsoinstitutet att i samverkan med andra myndigheter utveckla indikatorerna bl.a. att i vissa fall ange procentsatser för dessa. 
 Kommuner och landsting/regioner ansvarar för många verksamheter som tillhör välfärdens kärnområden. Många beslut som påverkar män- niskors hälsa omfattas av kommunala beslut. För att effektivt kunna planera och styra sina åtgärder behöver kommunerna dels systematiskt samla in och analysera kunskaper om invånarnas livsvillkor, dels följa 
  
 5  
  
 Uppsala läns landsting.  
 Hälsokonsekvenser – och miljökonsekvenser. Ett arbetshäfte och verktygslåda. Vägledning och underlag för utveckling av politiska beslut.  
 Uppsala 1997. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Välfärdsbokslut och HKB  
 709 
  
 upp hur olika verksamheter påverkar invånarnas hälsa och välbefin- nande. 
 Projektet lokala välfärdsbokslut startade år 1996 som ett samarbets- projekt mellan Svenska Kommunförbundet, Folkhälsoinstitutet och Landstingsförbundet. Projektet avslutades under år 1999. 
 6  
 I projektet deltog sju kommuner och ett landsting. Kommunerna är Göteborg, Malmö, Nynäshamn, Haninge, Sala, Skövde och Örebro samt Stock- holms läns landstings sydöstra sjukvårdsområde. Projektet har utveck- lats i samverkan med Folkhälsoprogrammets  
 HKB-arbete. 
  Idén med välfärdsbokslut grundar sig på Världsbankens utgångspunkt att folk- hälsoarbete är en investering i social utveckling. 
 7  
 Kommunernas insat- ser är direkt inriktade på att bidra till medborgarnas välfärd. Ett väl- färdsbokslut är en beskrivning och analys av en verksamhets utfall i ett välfärdsperspektiv. Bokslutet är primärt ett underlag för politikernas val av åtgärder för att påverka och styra verksamheten i önskvärd rikt- ning. Mervärdet i ett välfärdsbokslut är att utveckla välfärdsmått som kompletterar de ekonomiska måtten i boksluten och integrera dem i den kommunala budget- och beslutsprocessen. 
 Syftet med projektet är att ge folkhälsofrågorna en ökad politisk legitimitet och att skapa en struktur i kommunernas ambitioner att främja befolkningens hälsa och välbefinnande. Detta för att öka med- vetenheten i kommunerna om vilka hälsoeffekter olika politiska beslut får för folkhälsan. Syftet är också att erhålla ett redskap för att bättre kunna styra den kommunala verksamheten så att den bidrar till att utjämna hälsoskillnader. I projektet utvecklas och implementeras nya metoder och arbetsformer i det reguljära arbetet samt förstärkt kunskap om budgetuppföljning, bokslut och årsredovisning. Genom lokala väl- färdsbokslut kan folkhälsofrågorna tydliggöras. 
 Lokala välfärdsbokslut är bl.a. inspirerat av gröna nyckeltal 
 8  
 och andra befintliga styrmedel för kommunal verksamhet. Svenska Kom- munförbundet har under 1999 bedrivit ett projekt i samarbetet med ansvariga för miljöredovisningen i 15 kommuner för att utveckla gröna nyckeltal i ett komparativt perspektiv. Syftet med projektet har dels varit att utveckla och definiera ett antal nyckeltal, dels att bidra till en fortsatt process att utveckla gröna nyckeltal som ett instrument för att 
  
 6 
  
 Avsnittet bygger på Svenska Kommunförbundet, Folkhälsoinstitutet och Landstingsförbundet.  
  
 Välfärdsbokslut 
 . Stockholm 2000. 
  
 7 
  
 The World Bank.  
 World Development Report 1993. Investing in Health. 
 Report:1993:330. 
  
 8 
  
 Se t.ex. Svenska Kommunförbundet.  
  
 Gröna nyckeltal i kommunal miljö- redovisning 
 . Stockholm 1996. SOU 1999:127.  
 Gröna nyckeltal.  
 Betänkande från Miljövårdsberedningen. 
  
 710  
 Välfärdsbokslut och HKB 
  
 SOU 2000:91 
  
 fokusera på frågor som bl.a. rör miljöarbete och resursförbrukning i enskilda kommuner. För kommunen som geografiskt område finns nyckeltal för t.ex. biologisk mångfald, luft och energi. 
 9 
  
 I den modell som utvecklats i projektet lokala välfärdsbokslut beskrivs välfärden utifrån 13 komponenter som har betydelse för häl- san. Komponenterna uttrycks i sin tur i ett  
 60-tal 
  mätbara nyckeltal och indikatorer som skall vara möjliga för kommunen att påverka. Väl- färdskomponenterna är 
  
 En god hälsa 
  
 Stöd för hälsosamma levnadsvanor 
  
 Tillgång till kunskap och utbildning 
  
 Tillgång till rekreation och kultur 
  
 Ekonomiska resurser 
  
 Delaktighet och inflytande 
  
 Boende, närservice och omgivande miljö 
  
 Arbetsmiljö 
  
 Trygghet och säkerhet 
  
 Tillgång till vård och omsorg 
  
 Tillgång till meningsfull sysselsättning 
  
 Framtidstro, mål och mening 
  
 Nyckeltalen/indikatorerna i projektet lokala välfärdsbokslut har valts för att beskriva trender, om utvecklingen pekar på en förbättring, en försämring eller en oförändrad situation. Nyckeltalen blir således mått på hur man lyckats jämfört med uppsatta mål. Talen kan användas som beslutsunderlag för att t.ex. bedöma framtida resursfördelning samt i verksamhetsrevisioner. Nyckeltal används ofta för att jämföra utveck- lingen i den egna kommunen över tid eller med andra kommuner. Flertalet nyckeltal i välfärdsbokslutet kan följas upp och mätas årligen. För andra kan uppföljning ske vart tredje eller vart fjärde år. Exempel på sådana är uppgifter som mäts genom befolkningsenkäter. 
  
 24.2.2 
  
 Kriterier för nyckeltalen 
  
 För att nyckeltalen skall kunna användas i praktiken ställer modellen för lokala välfärdsbokslut upp vissa krav. Nyckeltalen bör vara mät- bara, enkla, realistiska, tydliga. Dessutom bör antalet nyckeltal inte vara för omfattande. 
  
 9  
  
 Svenska Kommunförbundet.  
 Gröna nyckeltal – en metod för att jämföra kommuner.  
 Stockholm 2000. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Välfärdsbokslut och HKB  
 711 
  
 Modellen för lokala välfärdsbokslut utgår från att vissa kriterier för nyckeltal bör vara uppfyllda såsom 
  
 Ett nyckeltal skall kunna tillämpas i den kommunala styrnings- och planeringsprocessen. 
  
 Förhållanden som nyckeltalen återspeglar skall vara möjliga att påverka genom direkta och eller indirekta kommunala åtgärder och i tillräckligt god tid för att kunna påverka utvecklingen. 
  
 Såväl kvantitativa och kvalitativa data skall kunna tas fram med rimlig ansträngning och inom kommunens utredningskapacitet. 
  
 Nyckeltal skall redovisas så att de tydligt visar skillnader i förhål- landen som påverkar välfärden och därmed hälsan, mellan t.ex. olika befolkningsgrupper och mellan olika kommundelar och utgöra underlag för att bidra till ökad jämlikhet i hälsa. 
  
 Nyckeltalen skall spegla folkhälso- och välfärdsutvecklingen på lokal nivå. 
  
 I modellen för lokala välfärdsbokslut har ett viktigt kriterium varit att nyckeltalen skall vara så åtgärdsnära som möjligt. 
 10  
 Att kontinuerligt uppdatera och utvärdera nyckeltalen är en viktig förutsättning för att nyckeltalen och indikatorerna skall kunna förbättras och bevara sin aktualitet. 
 Vid valet av vilka nyckeltal som skall ingå i ett välfärdsbokslut är det enligt modellen för lokala välfärdsbokslut väsentligt att klargöra avsikten med valda nyckeltal och indikatorer. Vidare är det viktigt att vid val av tal utgå ifrån behovet av information och inte vilket statistik som finns tillgänglig. 
 Välfärdens och hälsans utveckling ser olika ut för olika grupper i befolkningen. För att få en tydlig belysning av hälsoskillnaderna i befolkningen redovisas nyckeltalen i olika grupperingar t.ex. ålders- grupper, kön, socioekonomiska variabler, målgrupper såsom etniska grupper, ensamstående föräldrar. Nyckeltalen kan redovisas per kom- mun och kommundel. Välfärdsbokslut är ett aktivt verktyg som är kopplat till ordinarie budget- och bokslutsprocessen till skillnad mot t.ex. en lokal folkhälsorapport som redovisar förhållanden vid en viss tidpunkt. 
  
 10  
 Med åtgärdsnära menas att kommunerna har ett direkt inflytande på eller att kommunen har stora möjligheter att påverka den organisation eller myndighet som har ansvaret för den verksamheten och därmed kan påverka utvecklingen. 
  
 712  
 Välfärdsbokslut och HKB 
  
 SOU 2000:91 
  
 24.2.3 
  
 Erfarenheter från projektkommunerna 
  
 För närvarande har förutom de sju projektkommunerna även kommu- nerna Borås, Helsingborg och Östersund fattat beslut om att påbörja välfärdsbokslut. Mot bakgrund av att välfärdsbokslutet skall utgå ifrån lokala förutsättningar har arbetet i de sju projektkommunerna utveck- lats på skilda sätt. Samtliga kommuner anser dock att arbetet med väl- färdsbokslut varit en utmaning med vissa svårigheter men har framför allt bidragit till kunskap. Intresset och stödet från den egna kommunens politiker och tjänstemän har i flertalet kommuner blivit starkare. 
  
 24.3 
  
 Hälsokonsekvensbeskrivningar/bedöm- ningar 
  
 Kommittén har i flera sammanhang, bl.a. i (SOU 1998:43) uttalat sig om vikten av att använda HKB i folkhälsoarbetet. 
 Flertalet beslut i kommuner, landsting och regioner har effekter på hälsan i befolkningen. En utmaning är således att visa på hälsoeffekter även av övergripande beslut och förändringar. 
 11  
 Det är således ange- läget att hälsokonsekvenser av kommunala beslut på lokal och regional nivå integreras i beslutsunderlagen. 
  
 24.3.1 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Konsekvensbeskrivningar inom olika områden har fått stor aktualitet under senare år. Socialtjänstkommittén föreslog i sitt huvudbetänkande Ny socialtjänstlag SOU 1994:139 
 12  
 att sociala konsekvensanalyser skulle göras inför större förändringar. Om ett kommunalt beslut om större förändringar av fysisk miljö eller av kommunens verksamhet kan antas medföra betydande konsekvenser för den sociala miljön eller enskildas levnadsförhållanden skall beslutet föregås av en social kon- sekvensanalys. Socialtjänsten skall svara för att den sociala kon- sekvensanalysen kommer till stånd. Förslaget har dock inte genom- förts. 
  
 11 
  
 Svenska Kommunförbundet, Folkhälsoinstitutet och Landstingsförbundet. 
  
 Välfärdsbokslut.  
 Stockholm 2000. 
  
 12 
  
 SOU 1994:139.  
  
 Ny socialtjänstlag.  
 Huvudbetänkande från Socialtjänst- kommittén. Stockholm 1994. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Välfärdsbokslut och HKB  
 713 
  
 Bestämmelser om miljökonsekvensbeskrivningar (MKB) finns i plan- och bygglagen 
 13  
 och i miljöbalken. 
 14  
 Krav om MKB helt eller delvis enligt miljöbalkens bestämmelser finns även i bl.a. väglagen, luftfartslagen och lag om byggande av järnväg. Syftet med MKB är att beskriva de direkta och indirekta effekter som en planerad åtgärd eller verksamhet kan medföra på människors hälsa och miljö samt för hus- hållning med naturresurser. Den skall också ge underlag för en samlad bedömning av vilken inverkan åtgärden eller verksamheten får. MKB skall innehålla en motiverad redovisning av alternativa platser, utform- ningar samt ett nollalternativ där konsekvenser av uteblivna åtgärder framgår. Plan- och bygglagen innehåller en särskild form av MKB som anpassas till och följer planeringsprocessen. 
 Beträffande jämställdhet fanns det en målsättning i regeringsförkla- ringen år 1994. Alla beslutsunderlag på nationell, regional och lokal nivå skulle innehålla en konsekvensanalys för jämställdhet. Detta har även följts upp vid senare regeringsförklaringar. Inom regeringskansliet skall det i alla direktiv till utredningar ingå hänsyn till jämställdhet. 
 Den s.k.  
 3R-metoden 
  har som syfte att undersöka hur en kommunal nämnd systematiskt kan arbeta för jämställdhet i det egna verksamhets- området. 3R står för Representation, Resurser och Realia. Strategin bygger på mainstreaming, dvs. att jämställdhet inte är en särskild fråga utan en aspekt på verksamheten. För att omsätta denna strategi till arbete i kommuner prövar JÄMKOM, Svenska Kommunförbundet en metod,  
 3R-metoden. 
 15,16 
  
 Enligt FN:s barnkonvention skall konsekvenser för barn belysas vid beslutsfattande. Ett omfattande arbete pågår på olika håll för att för- verkliga barnkonventionen. Exempelvis skall barnkonsekvensanalyser göras vid statliga beslut som rör barn. Landsting och kommuner verkar på olika sätt för barnkonventionen. Jämtlands läns landsting tog tidigt tillsammans med kommunerna i länet fram en barncheck, dvs. en lista med frågor om barns och ungdomars livsvillkor och rättigheter. Syftet är att bedöma vilka effekter beslut i landsting och kommuner kan få för barn och unga. 
  
 13 
  
 Plan- och bygglag (1987:10). 
  
 14 
  
 Miljöbalk (1998:808). 
  
 15 
  
 Smith, G 
 . Jämtegrering. 3R för jämställda kommunala verksamheter 
 . Svenska Kommunförbundet. Stockholm 1999. 
  
 16 
  
 Snickare, L.  
  
 Härifrån till jämställdheten.  
 Huvudrapport från programbered- ningen Kommunerna och jämställdheten. Svenska Kommunförbundet. Stock- holm 1999. 
  
 714  
 Välfärdsbokslut och HKB 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomistyrningsverket har haft i uppdrag att bl.a. kartlägga erfa- renheter av olika områden där konsekvensbeskrivningar använts. 
 17 
  
 24.3.2 
  
 Hälsokonsekvensbeskrivningar 
  
 Hälsokonsekvensbeskrivningar kan beskrivas som en metod för att systematiskt belysa vilka konsekvenser ett politiskt beslut kan få för människors hälsa. Ett annat sätt att beskriva hälsokonsekvensbeskriv- ningar är att säga att man anlägger ett mainstreamingperspektiv på folkhälsofrågorna. Detta kan göras på olika sätt och med olika ambi- tionsnivå. Ett exempel på detta är att man i Nederländerna tagit fram en matematisk prediktionsmodell för att räkna ut hur befolkningens hälsa påverkas av olika förslag t.ex. åldersgräns för inköp av tobak. Resultat får man i förväntad medellivslängd, sjuklighet etc. 
 En relevant fråga är om det i förväg är möjligt att beskriva hälso- konsekvenser av förslag till politiska beslut. Folkhälsofrågor är ofta långsiktiga, många förhållanden samverkar och människor har olika förutsättningar. Det är många gånger svårt att i efterhand utvärdera effekter av folkhälsoarbete. Å andra sidan är så mycket känt av vad som påverkar människors hälsa att det är befogat att använda hälsokon- sekvensbeskrivningar som en metod för att förbättra folkhälsan. 
  
 24.3.3 
  
 HKB i ett internationellt perspektiv 
  
 Internationellt har folkhälsofrågorna fått en starkare ställning. EU har successivt fått ökade befogenheter på hälsoområdet. Mandat att agera inom folkhälsoområdet fick EU år 1993. Sedan år 1999 regleras folkhälsofrågorna av Amsterdamfördraget i vilket Johnson tillskrivs stor betydelse. Detta framgår av följande: En hög hälsoskyddsnivå för människor skall säkerställas vid utformning och genomförande av all gemenskapspolitik och alla gemenskapsåtgärder. Detta innebär att hälsa skall vara ett ansvar för alla institutioner inom EU och att hälso- frågor skall integreras i olika sektorer som den interna marknaden, forskningen, det sociala området, miljön, industrin etc. 
  
 17  
 Ekonomistyrningsverket. Barnperspektivet vid statliga beslut. Stockholm 
 1999. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Välfärdsbokslut och HKB  
 715 
  
 Även i  
 EU-kommissionens 
  förslag till hälsostrategi är politikens betydelse för hälsa samt hälsokonsekvensbeskrivningar en mycket framträdande fråga. 
 18 
  
 WHO tillskriver också Johnson stor betydelse. I Hälsa 21 finns HKB med som ett särskilt mål. 
 19  
 WHO:s center i Bryssel, European Center for Health Policy (ECHP) arbetar aktivt med HKB. 
 I många länder finns ett stort intresse för hälsokonsekvensbeskriv- ningar och ett betydande utvecklingsarbete pågår för närvarande i län- der som Kanada, Storbritannien, Nederländerna och Finland. 
  
 24.3.4 
  
 Exempel på hälsokonsekvensbedömningar 
  
 Inom Folkhälsoinstitutet pågår ett arbete med att utveckla metoder för hälsokonsekvensbedömningar inför nationella politiska beslut. Meto- derna skall användas så att de bakomliggande bestämningsfaktorerna för hälsoutvecklingen integreras. Detta har bl.a. prövats inför införan- det av åldersgräns vid tobaksförsäljning. 
 20  
 Metoden var här en sam- hällsekonomisk analys och huvudslutsatsen var att ett införande av en åldersgräns på 18 år vid köp av tobaksprodukter skulle vara en kost- nadseffektiv åtgärd med stort hälsomässigt värde. 
 Ett annat exempel på HKB inom tobaksområdet gäller den organise- rade cigarettsmugglingen. 
 21  
 Syfte med undersökningen var att genom en enkel ekonomisk analys bestämma vilken kontrollnivå som krävs, givet olika förutsättningar för att man på ett effektivt sätt skall kunna bekämpa den organiserade cigarettsmugglingen. Huvudslutsatsen var att med nuvarande prisnivå på cigaretter på den legala marknaden så utgör en fortsatt förstärkning och effektivisering av tullens kontroll- insatser den mest adekvata och den mest fördelaktiga åtgärden från kostnadssynpunkt för att bekämpa den svarta cigarettmarknaden. Kommitténs förslag om att införa ett licenssystem för detaljhandel med tobak har inte prövats i en HKB. 
  
 18 
  
 Meddelande från  
  
 EU-kommissionen 
  till Europarådet, Europaparlamentet, Ekonomiska och Sociala kommittén och Regionalkommittén om en hälsovårds- strategi för den Europeiska gemenskapen Bryssel 2000. 
  
 19 
  
 Socialdepartementet, Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och Nationella folk- hälsokommittén.  
  
 Hälsa 21 – hälsa för alla på  
  
 2000-talet. 
  
 Stockholm 1999. 
  
 20 
  
 Folkhälsoinstitutet.  
  
 Åldersgräns vid tobaksförsäljning?  
 Rapport 1995:1. 
  
 21 
  
 Goodwin,  
  
 L-GW. 
  
 Den organiserade cigarettsmugglingen. Från ax till limpa. 
 Brottsförebyggande rådet 1999. 
  
 716  
 Välfärdsbokslut och HKB 
  
 SOU 2000:91 
  
 Inom alkoholområdet har HKB genomförts med utgångspunkt från frågan om alkoholrådgivning inom primärvården är väl använd tid. 
 22  
 Studien visar att alkoholrådgivning enligt denna form är lönsam i den grupp som studerats, dvs.  
 40-åriga 
  män. Ett annat exempel på HKB är effekter av lägre alkoholpriser och slopat försäljningsmonopol. 
 23  
 Resultaten visar att en liberalisering av tillgänglighet och minskade priser på alkohol kommer att innebära att alkoholkonsumtionen stiger. Därför bör enligt studien alternativa strategier utvecklas för att begränsa alkoholens skadeverkningar. Ett annat exempel på HKB är konsekvensanalys av hur förändrade införselregler och skatter på alko- hol kan komma att påverka alkoholkonsumtionen. Ytterligare ett exem- pel på HKB inom alkoholområdet är en studie som beskriver vad Kelley  
 EU-inträde 
  kan betyda för svensk alkoholkonsumtion och hälso- och sjukvårdskostnaderna. 
 24 
  
 Inom skadeområdet har en rad konsekvensbedömningar utvecklats. Ett exempel är samhällets utgifter i samband med personskador inom sektorerna Socialförsäkring, privata försäkringar, kommuner, landsting, arbetsmarknaden och staten. 
 25  
 Studien visar att samhällets utgifter för skador uppgick till 4 procent av BNP år 1994. Enligt studien finns det behov av att närmare studera skadornas kostnader och konsekvenser samt hur kostnadseffektiva olika förebyggande åtgärder är. 
 Inom allergiområdet har man bl.a. gjort beräkningar av samhälls- ekonomiska kostnader för allergiska besvär. 
 26  
 Denna hälsokonsekvens- bedömning visar att förebyggande insatser som minskar allergiska besvär också är lönsamma. Ytterligare exempel på HKB inom allergi- området är samhällsekonomiska beräkningar av transporter, hälsa och miljö. 
 27  
 Syftet med projektet är att öka kunskapen om utsläpp, sprid- ning, halter och hur befolkningen exponeras för kvävedioxid och andra ämnen samt vilka hälsoeffekter och samhällsekonomiska effekter detta kan ha för olika befolkningsgrupper och miljöer. 
  
 22 
  
 Pope, Yoder advice in primary health care – is it a wise use if resources in Health Policy 1998:45, pp  
 47-56. 
  
 23 
  
 Folkhälsoinstitutet och CAN.  
 Holder rapporten Effekter av lägre alkohol- priser och slopat försäljningsmonopol. En vetenskaplig bedömning av vad ett svenskt närmande till Europa kan innebära för alkoholkonsumtion och alko- holskador.  
 Rapport 1994:43. 
  
 24 
  
 Landstingsförbundet.  
 Alkohol och sjukvård – vårdutnyttjande och ekono- miska effekter.  
 Stockholm 1995. 
  
 25 
  
 Folkhälsoinstitutet.  
  
 Samhällets utgifter för personskador 
 . Rapport 1994:9. 
  
 26 
  
 Folkhälsoinstitutet.  
 Samhällsekonomiska kostnader avseende allergiska be- svär för barn/vuxna  
 1983-1993. 
 Rapport 1994:25. 
  
 27 
  
 Swedish National Road Administration.  
  
 The Stockholm Study on Health effect of Air Pollution and their Economic Consequences.  
 Report 1999:41. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Välfärdsbokslut och HKB  
 717 
  
 Inom kostområdet finns hälsokonsekvensbedömningar av  
 EU-sub- 
  ventioner inom vissa jordbrukspolitiska områden, 
 28  
 beräkning av DALY:s – Burden of disease 
 29  
 på svenska data med avseende på risk- och friskfaktorer respektive jämlikhet i hälsa. Inom området fysisk aktivitet finns gjorda HKB av den fysiska aktivitetens betydelse för folkhälsan och om övervikt och motion. 
 30 
  
 24.3.5 
  
 Hälsokonsekvensbeskrivningar på lokal och regional nivå 
  
 Folkhälsoprogrammet som startade sitt arbete år 1995 och avslutade det år 1998, tog tidigt initiativ till att utveckla hälsokonsekvensbeskriv- ningar på lokal och regional nivå. Det var ett politiskt initiativ som togs mot det övergripande målet för folkhälsoarbete i Sverige att medverka till en god och jämlik utveckling av befolkningens hälsa samt Folk- hälsoprogrammets mål att placera folkhälsofrågorna på den politiska dagordningen 
 31 
 . 
 Folkhälsoprogrammets målsättning 
 32  
 med hälsokonsekvensbeskriv- ningar var att de skulle 
  
 sätta folkhälsofrågorna på den politiska agendan 
  
 bidra till att minska ojämlikhet i hälsa och 
  
 bidra till att vitalisera det politiska arbetet 
  
 Folkhälsoprogrammet genomförde inledningsvis en inventering av tidi- gare arbeten på området. Denna inventeringen visade att de erfaren- heter som fanns var svåra att applicera i det svenska arbetet men att intresset för hälsokonsekvensbeskrivningar var mycket stort. 
 En plan togs fram för Folkhälsoprogrammets arbete med målet att stimulera landsting och kommuner till arbete med hälsokonsekvens- 
  
 28 
  
 Folkhälsoinstitutet.  
 Health Impact Assessment of the EU Common Agri- cultural Policy.  
 Rapport 1997:36. 
  
 29 
  
 Folkhälsoinstitutet, Karolinska institutet och Socialstyrelsen.  
  
 Sjukdomsbör- dan i Sverige – en svensk  
  
 DALY-kalkyl. 
  
 Rapport: 1998:50. 
  
 30 
  
 a.a. 
  
 31 
  
 Landstingsförbundet.  
  
 Direktiv för folkhälsoprogrammet.  
 Stockholm 1995. 
  
 32 
  
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet.  
  
 Med fokus på hälsan – Johnson – Hur kan man beskriva hälsokonsekvenser av politiska beslut.  
 Stock- holm 1998. 
  
 718  
 Välfärdsbokslut och HKB 
  
 SOU 2000:91 
  
 beskrivningar och att utveckla verktyg för hälsokonsekvensbeskriv- ningar av förslag till politiska beslut på regional och lokal nivå. 
 33 
  
 För att stimulera till arbete med hälsokonsekvensbeskrivningar i landsting och kommuner bildades ett nätverk, som kom att kallas Mendez  
 verk-HKB. 
  Nätverket har genomfört en rad seminarier och konferenser med varierande teman. I ett tidigt skede var arbetet med att bidra till ett verktyg för hälsokonsekvensbeskrivningar ett centralt tema. För närva- rande är implementering av hälsokonsekvensbeskrivningar i fokus för aktiviteterna. 
  
 24.3.6 
  
 Utveckling av ett verktyg för hälsokonsekvensbeskrivningar 
  
 Enligt Folkhälsoprogrammet skulle konsekvenserna av politiska beslut för människors hälsa kunna tydliggöras genom användning av HKB så att en avvägning kunde göras mot andra intressen innan ett politiskt beslut fattades. Johnson skulle kunna bli en vägvisare mot mer hälsosamma beslut. Därmed inte sagt att hälsokonsekvenserna alltid skulle väga tyngst. 
 För att utveckla ett verktyg för hälsokonsekvensbeskrivningar valde Folkhälsoprogrammet att belysa den politiska processen och hälso- begreppet. Programmet ägnade ett betydande arbete åt att ta reda på vad hälsobegreppet innebär för olika grupper i Sverige. 
 Folkhälsoprogrammets ledamöter arbetade med hälsobegreppet i en framtidsverkstad. För att få invånarnas syn på hälsa och politik engage- rades grupper med Folkhälsoprogrammets prioriterade grupper – ung- domar, invandrare och personer i en utsatta situation t.ex. arbetslösa. 
  
 33  
  
 Landstingsförbundet.  
 Hälsokonsekvensbeskrivningar av politiska beslut. Förslag till fortsatt arbete. Folkhälsoprogrammet.  
 Stockholm 1997. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Välfärdsbokslut och HKB  
 719 
  
 Experter bl.a. i  
 Nätverk-HKB 
  var engagerade. 
 34  
 Erfarenheter från andra instanser arbetades in som t ex från Kanada 
 35,36,37  
 samt från Folk- hälsoinstitutet och Socialstyrelsen. För det vetenskapliga innehållet engagerades professor Wang, Karolinska Institutet som bl.a. skrivit ett underlag om sambandet mellan politik och folkhälsa. 
 38 
  
 Följande faktorer sammanfattades som hälsans bestämningsfaktorer: 
  
 demokrati/möjlighet att påverka/jämställdhet 
  
 ekonomisk trygghet 
  
 arbete/sysselsättning/utbildning 
  
 socialt nätverk 
  
 tillgång till vård och omsorg 
  
 framtidstro/mål och mening 
  
 fysisk miljö 
  
 levnadsvanor 
  
 Verktyget består av tre delar: 
  
 hälsofrågan – som består av enkla frågor om konsekvenser för män- niskors hälsa, 
  
 hälsomatrisen – som är en matris för att påvisa sambandet mellan hälsan bestämningsfaktorer och konsekvenser av politiska beslut för olika grupper, 
  
 hälsokonsekvensanalysen – som ger förslag till hur man kan göra en mer ingående analys av bl.a. strategiska politiska frågor. 
  
 Syftet med  
 HKB-verktyget 
  är att med hjälp av praktiskt tillämpbara modeller tydliggöra hälsofrågorna och systematiskt belysa dessa inför politiska beslut på regional och regional nivå. I flera kommuner och 
  
 34 
  
 Landstingsförbundet. Dokumentation från  
  
 Nätverk-HKB, 
  den  
 17-18/9. 
  Stockholm. 1997. 
  
 35 
  
 Ministry of Health and Ministry Responsible for Seniors.  
  
 Health Impact Assessment Guidelines, A resource for program planning and development 
 . Martin. 
  
 36 
  
 Frankish Gonzalez, Green L, W, Butler, Ortiz C.  
  
 Health Impact Assessment as a Tool for Population Health Promotion and Public Policy.  
 Martin. Institute of Health Promotion Research University of British 
 Columbia 1996. 
  
 37 
  
 Mccann  Associates Inc 
 .  
 Decision-making, 
  Community Consultation and 
 Healthy Public Policy Workshops, Summary Report.  
 Martin. 1996. 
  
 38 
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet.  
 Med fokus på hälsan- HKB- Hur kan man beskriva hälsokonsekvenser av politiska beslut?  
 Stockholm 1998. 
  
 720  
 Välfärdsbokslut och HKB 
  
 SOU 2000:91 
  
 landsting/regioner pågår för närvarande ett arbete att använda HKB i beslutsfattandet. 
 När det gäller användning av Johnson menar bl.a. Folkhälsoprogram- met att en viktig förutsättning för framgång är att hälsokonsekvens- beskrivningen görs tidigt i en politisk process. Efter en tid har i all- mänhet så mycket investerats i det aktuella beslutet att det kan vara svårt att ändra färdriktning. 
 Generellt bör det inte krävas särskild kompetens för att göra hälso- konsekvensbeskrivningar utan de skall göras av politiker och utredare i det ordinarie arbetet. Det kan dock vara värdefullt att en grupp med olika kompetens, t.ex. från socialförvaltning, miljöförvaltning och en hälsoplanerare, tittar närmare på förslagen med hälsoglasögon på sig. När det gäller mer komplicerade ärenden kan det vara lämpligt med assistans från en samhällsmedicinsk enhet eller folkhälsoenhet. 
 Arbete med hälsokonsekvensbeskrivningar bygger på sambandet mellan politik och folkhälsa, ett samband som inte alltid är enkelt att fastställa. Folkhälsoprogrammet tog därför initiativ till ett utbildnings- material på Internet för nyvalda politiker Demokrati och hälsa. 
 39  
 Materialet har bl.a. använts som introduktion för och utbildning kring hälsokonsekvensbeskrivningar. 
 Att verktyget för hälsokonsekvensbeskrivningar gjordes tillgängligt på Internet har enligt Landstingsförbundet förmodligen haft stor bety- delse för den lokala och regionala utvecklingen. 
  
 24.3.7 
  
 Erfarenheter av hälsokonsekvensbeskrivningar 
  
 I samband med utvecklingen av verktyget gjordes en enkel test. Den spontana reaktionen var att användning av  
 HKB-verktyget 
  leder till eftertanke före. Ännu har dock ingen utvärdering gjorts, men mycket tyder på att de förändringar som kommer till stånd är att medvetenheten om hälsofrågorna ökar. De förändringar som görs innebär att besluten kan gå i mer hälsosam riktning. 
 Landstingsförbundet genomförde en enkätundersökning år 1999 till landstingsdirektörer eller motsvarande som visade att sju av de 21 landstingen/regioner hade fattat beslut om att genomföra HKB. 
 40 
  
 39 
 Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet Demokrati  Hälsa Stock- holm 1998. 
  
 40  
 Hall hälsa  Hälsokonsekvensbeskrivningar. Stockholm. Lands- tingsförbundet. 1999 
  
 SOU 2000:91 
  
 Välfärdsbokslut och HKB  
 721 
  
 Folkhälsoprogrammet poängterade att det utvecklingsarbete som gjordes skulle betraktas som ett första steg i en utveckling och att det fortsatta arbetet borde följas och utvärderas. För att följa det arbete som genomförs lokalt/regionalt har Landstingsförbundet tagit initiativ till en uppföljning. Som ett första steg följs arbetet med HKB i ett sjukvårdsområde inom Stockholms läns landsting. 
  
 24.3.8 
  
 Internationellt erfarenhetsutbyte 
  
 Hälsokonsekvensbeskrivningar har utvecklats i flera länder ungefär vid samma tidpunkt och det har således varit viktigt att lära av varandras erfarenheter. Från svensk sida har man deltagit i internationella semi- narier där de svenska erfarenheterna 
 41,42  
 har redovisats. Arbetet har också publicerats i utländska skrifter. 
 43,44 
  
 En viktig förmedlare av erfarenheter är det nätverk som ECHP ansvarar för, där flera svenska representanter ingår. 
 Olika länder har haft olika utgångspunkter för sitt arbete med HKB. Några karaktärsdrag i Folkhälsoprogrammets arbetet är 
  
 att arbetet grundades på ett politiskt initiativ 
  
 att arbetet har utvecklats utifrån politiska/praktiska erfaren- heter/förutsättningar 
  
 att arbetet avsåg de lokala och regionala nivåerna, att Johnson skulle användas i arbetet mot målet att verka för en god och jämlik hälso- utveckling, att ett underifrånperspektiv med invånargrupper varit centralt för utvecklingsarbetet. 
  
 41 
  
 Sanchez, M, Jackson, Brooks in Europe – Integrating Health in Other Policies 
 , Seminar Proceedings. GASPP OCCASIONAL PAPERS NO 6/1999. Helsinki 1999. 
  
 42 
  
 Lehto, J, Campbell  
 Health Impact Assessment as a tool for intersectoral health policy: Discussion paper for the conference on Health Impact Assessment: From Theory to Practice 
 , Gothenburg  
  
 28-31 
  
  October 1999. Brussels. European Centre for Health Policy. 1999. 
  
 43 
  
 Hall, Conway in the Political  
 Arena. Eurohealth  
  
 1998;4:34-36 
  
  1998 
  
 44 
  
 National Assembly for Wales.  
 Developing Health Impact Assessment in Wales 
 . Cardiff (UK) 1999. 
  
 722  
 Välfärdsbokslut och HKB 
  
 SOU 2000:91 
  
 24.4 
  
 Fortsatt utvecklingsarbete 
  
 Det framtida utvecklingsarbetet inom området HKB kommer att vara beroende av gjorda erfarenheter och utvecklingen i samhället. 
 FN:s barnkonvention har fått stor genomslagskraft. Flera kommuner och landsting försöker för närvarande att samordna arbetet med HKB med barnkonventionen. Några kommuner tar t.ex. sin utgångspunkt för arbetet med miljökonsekvensbeskrivningar och några kommuner har börjat ett arbete med utgångspunkt från modellen för välfärdsbokslut. 
 Det är angeläget att fördjupa det vetenskapliga underlaget för HKB. Karolinska institutet har på Landstingsförbundets uppdrag vidare- utvecklat det vetenskapliga underlaget för hälsans bestämningsfaktorer med särskild relevans för primär- och landstingskommunal verksamhet. 
 En utveckling mot jämlik hälsa har varit ett viktigt syfte i Folk- hälsoprogrammets arbete. Invånargrupper var viktiga för att få till stånd ett underifrånperspektiv i utvecklingen av verktyget. Att engagera invånargrupper vid tillämpningen av HKB kan vara av stor betydelse. Man bör dock fråga sig hur dessa grupper skall väljas ut och vilken roll de skall ha samt vilka de skall representera. 
 Internationellt samarbete kommer att vara viktigt i framtiden. EU:s roll genom Amsterdamfördraget och förslaget till hälsostrategi samt WHO:s roll kommer med all sannolikhet att betyda mycket. Det svenska utvecklingsarbetet har väckt stort intresse men samtidigt har Sverige mycket att lära av de länder och institutioner som nu utvecklar området. Området är relativt nytt och mycket utvecklingsarbete åter- står. Arbetet kan förhoppningsvis komma att spela en viktig roll i det framtida arbete för en bättre och mer jämlik folkhälsa. 
  
 SOU 2000:91 
  
 723 
  
 25 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 25.1 
  
 Inledning 
  
 Syftet med offentlig verksamhet är att försöka uppfylla vissa mål som formulerats i politiska beslut så bra som möjligt med de resurser som ställs till förfogande. Ibland har t.ex. en diskussion tagits upp om sam- hället ekonomiskt vinner eller förlorar på rökarna. Rökare lever i genomsnitt 6,5 år kortare än  
 icke-rökarna, 
  vilket innebär att staten kan få ökade pensionskostnader om vi lyckas få folk att sluta röka. Å andra sidan är sjukdomsriskerna större för rökare än för  
 icke-rökare, 
  vilket kan innebära ökade kostnader. Även om de sammantagna kostnaderna eventuellt skulle bli högre om andelen rökare minskar kan detta inte vara ett argument för att avstå från förebyggande insatser. I så fall skulle konsekvensen vara att avstå från alla livräddande insatser av övre medelålders eller äldre personer vare sig det gäller behandlings- insatser i sjukvården eller åtgärder för att främja trafiksäkerhet. Även om syftet med offentlig verksamhet inte är att spara pengar för stat, landsting eller kommun så finns det rättmätiga krav på att alltid försöka använda tillgängliga resurser på ett så effektivt sätt som möjligt. Detta gäller också för folkhälsopolitiska insatser. 
 Kommitténs uppdrag med avseende på ekonomi är kortfattat enligt direktiven att väga kostnaden mot nyttan av att genomföra olika folk- hälsoinsatser och att föreslå finansiering av desamma. 
 Kommittén har mot den bakgrunden tidigt funnit det värdefullt att få belyst vad ohälsan kostar. Man har också velat veta vilka samhällseko- nomiska analysmetoder som finns och hur dessa kan användas för stu- dier av hälsofrämjande och förebyggande insatser. Även kostnader respektive intäkter/effekter av hälsofrämjande och förebyggande insat- ser som kan betecknas som framgångsrika har setts som viktigt att få belyst. I den mån det finns exempel där kostnader respektive intäk- ter/effekter av hälsofrämjande och förebyggande insatser kan jämföras med andra insatser, t.ex. behandling, har även detta setts som intres- sant. 
  
 724  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kommitténs önskemål har sin grund i en uppfattning att ohälsan respektive kostnader för ohälsan kan minskas genom hälsofrämjande insatser och prevention av sjukdomar. Gjorda ekonomiska utvärde- ringar och nya utvärderingar kan antas stödja en sådan uppfattning. 
 Kommittén har under utredningstiden haft tillgång till en expert- grupp av personer från Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbun- det, den statliga sektorn samt forskningen i epidemiologi och hälsoeko- nomi med kompetens inom området ekonomisk analys av folkhälso- insatser. 
 1  
 Gruppen har redovisat uppsatser bl.a. om metoder för ekono- misk analys av folkhälsoarbete och om ekonomiska utvärderingar av konkreta folkhälsoinsatser i en rapport till kommittén, Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser – en antologi om synsätt, utvärderings- metoder m.m., underlagsrapport nr 16. 
 Föreliggande kapitel har sammanställts av kommitténs sekretariat. Underlaget för sammanställningen är i huvudsak material från den nämnda underlagsrapporten, men även annat material som har tagits fram av sekretariatet ingår. 
 I kapitlet redovisas några översiktliga uppgifter om vad ohälsan kostar samhället samt vilka metoder som finns för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser. Vidare redogörs för ett antal utvärderingar som har gjorts i Sverige om kostnadseffektiviteten i olika insatser. Även kom- mitténs förslag till mål och åtgärder tas upp. Här framhålls att det är först när åtgärderna konkretiseras av olika huvudmän som det är möj- ligt att göra regelrätta ekonomiska utvärderingar av åtgärderna. Frågan om incitamentens betydelse för personers och organisationers hand- lande berörs. Kapitlet avslutas med en bedömning av angelägna eko- nomiska aspekter på folkhälsoinsatser. 
  
 1  
 Cox, ordförande, epidemiolog, professor, EpC, Socialstyrelsen, Thomas, sekreterare, nationalekonom, fil Stanley, Uppsala universitet, Ferguson, nationalekonom, doktorand, Karolinska institutet, Mack, nationalekonom, docent, Handelshögskolan i Stockholm, Smith, ekonom, Svenska Kommunförbundet, Dunn, hälsoekonom, docent, Umeå universitet, Williamson, huvudsekreterare, ekonomisk historiker, Nationella folkhälsokommittén, Carter, nationalekonom, docent, Lunds universitet, Ray, chefekonom, fil Stanley, Statskontoret, Duke, företagsekonom, fil Stanley, SBU, Schultz, företags- ekonom, fil Stanley, Stockholms universitet, Bass, enhetschef, professor, Riksförsäkringsverket, Martin, stabschef, Folkhälsoinstitutet samt Duarte, utredningschef, Landstingsförbundet. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 725 
  
 25.2 
  
 Samhällsekonomiska kostnader för ohälsan 
  
 25.2.1 
  
 Inledning 
  
 Den samhällsekonomiska kostnaden för ohälsan i Sverige kan upp- skattas till ca 300 miljarder kronor år 1999. 
 2  
 Kostnaden består av både direkta och indirekta kostnader. I direkta kostnader ingår bl.a. kostna- der för sluten vård, öppen vård och läkemedel. Indirekta kostnader består av bl.a. kostnader för produktionsbortfall, förtidspensioner och sjukpenning. Sjukdomar i rörelseorganen, psykiska sjukdomar och  
 hjärt-kärlsjukdomar 
  kostar samhället mest. 
 Att beräkna samhällets kostnad ger ingen direkt vägledning för beslut om vilka insatser som skall göras för att minska ohälsan och kostnaderna. En sådan beräkning kan däremot ha ett värde genom att den antyder problemets storleksordning. Att ett visst folkhälsoproblem orsakar stora kostnader pekar på att de potentiella vinsterna av att sätta in åtgärder mot detta problem kan vara stora. 
 Utvecklingen av de äldres hälsa har utomordentligt stor betydelse för behoven av vård och omsorg. I bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000 har en analys gjorts av effekter på resursbehov av föränd- ringar av ohälsa och funktionshinder bland de allt fler äldre som befolkningsprognoserna räknar med. Av redovisningen framgår bl.a. att vid en fortsatt positiv utveckling av de äldres hälsa så mer än halveras de demografiskt framskrivna behoven av insatser inom äldreomsorgen under perioden  
 2000–2030. 
  För hälso- och sjukvårdens del sker också en kraftig begränsning av de demografiskt förväntade ökningarna av de äldres behov. Lika viktigt i sammanhanget är att en förbättrad hälsa hos äldre och en god samhällsekonomisk utveckling innebär att vårdbe- hoven inte blir oöverstigliga ekonomiskt sett. 
 Hur samhällsekonomin utvecklas påverkas också av hälsoutveck- lingen inom den förvärvsaktiva delen av befolkningen. En fortsatt posi- tiv utveckling av folkhälsan är inte given utan beror på hur människor väljer att leva enskilt och tillsammans. Det gäller i synnerhet de stora skillnaderna i hälsa mellan olika delar av befolkningen. 
  
 2  
  
 Socialstyrelsen.  
 Vad kostar sjukdomarna? Sjukvårdskostnader och produk- tionsbortfall fördelat på sjukdomsgrupper 1980 och 1991 
 . Stockholm. Social- styrelsen 1996. Uppskattningen av den samhällsekonomiska kostnaden år 1999 till 300 miljarder kronor är en uppräkning av kostnaden år 1991 till 1999 års prisnivå. 
  
 726  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 De nationella mål som kommittén föreslår baseras på den kunskap som vi har idag om vilka faktorer i människors livsvillkor och lev- nadsvanor som är viktiga för hälsan. Genom att påverka dessa faktorer med olika åtgärder kan människors hälsa och funktionsförmåga förbätt- ras. 
  
 25.2.2 
  
 Aktuella sjukförsäkringskostnader 
  
 Sjukfrånvaron har varierat kraftigt under  
 1990-talet. 
  Antalet frånvaro- timmar på grund av sjukdom i procent av vanligen arbetade timmar för anställda  
 16–64 
  år har under  
 1990-talet 
  utvecklats enligt följande. 
 3 
  
 1990 
  
 1994 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 Kvinnor 
  
 6,8 
  
 4,5 
  
 4,0 
  
 4,5 
  
 5,6 
  
 Män 
  
 5,0 
  
 3,1 
  
 2,4 
  
 2,7 
  
 3,6 
  
 I dagsläget sker det en snabb ökning av antalet sjukskrivningar. I maj 1999 var drygt 190 000 personer sjukskrivna. Denna siffra hade ökat till drygt 240 000 i maj år 2000. Även när sjukfallen studeras uppdela- de på ärendelängd så har fallen ökat för varje kategori, dvs. i alla grup- per från  
 1–14 
  dagar upp till mer än 731 dagar. 
 De samlade utbetalningarna från sjukförsäkringen uppgick år 1990 till 70 miljarder kronor. År 1997 hade utbetalningarna sjunkit till 52 miljarder. När man jämför med 1990 års siffror påverkas utfallet också av regelförändringar i form av införande av karensdag, ändring av sjuklöneperiod och ersättningsnivåer m.m. Vidare påverkas utfallet av antalet förvärvsarbetande. Från år 1997 har kostnaderna ökat mycket kraftigt och uppgick år 1999 till drygt 63 miljarder. I summan ingår kostnader för sjukpenning, arbetsskadesjukpenning och rehabiliterings- sjukpenning. Därtill ingår kostnader för förtidspension och sjukbidrag inkl.  
 ATP-kostnader 
  för dessa förmåner. 
 Den utbetalda sjukpenningen har varierat kraftigt. År 1997 var kost- naden 15 miljarder kronor. År 1999 utbetalades knappt 25 miljarder kronor och nuvarande prognos från RFV är att under år 2000 kommer det att bli 32 miljarder kronor. Det betyder att på tre år har kostnaderna för sjukpenningen ökat med 17 miljarder kronor. 
 I dagsläget finns ingen statistik över sjukskrivningar fördelade på diagnoser, men en sådan statistik är under utarbetande genom Riksför- säkringsverket. I SOU 2000:72, Sjukförsäkringen – Basfakta och ut- 
  
 3  
 SCB:s Välfärdsbulletin 3/2000. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 727 
  
 vecklingsmöjligheter, har man redovisat siffror uppdelade på diagnoser genom att använda den statistik som finns från AMF Försäkring. För- säkringen svarar för tilläggsförsäkringar för anställda inom bl.a. SAF:s och LO:s privata avtalsområde samt kommuner och landsting. Upp- gifterna avser ersättningar för sjukfall längre än 90 dagar. Man har gjort en uppdelning på diagnoser för fem huvudgrupper; mentala sjuk- domar, cirkulationsorganens sjukdomar, andningsorganens sjukdomar, rörelseorganens sjukdomar och övriga diagnoser. Gruppen mentala sjukdomar är en mycket vid grupp som innefattar stress, psykiska besvär, lättare och svårare depressioner, psykiska sjukdomar etc. 
 Fördelning av diagnoser skiljer sig åt mellan de olika sektorerna i huvudsak beträffande mentala sjukdomar och rörelseorganens sjuk- domar. Inom kommun- och landstingssektorn svarar fall med diagnosen mentala sjukdomar för 25 procent av fallen mot 11 procent inom SAF:s och LO:s privata avtalsområde. Rörelseorganens sjukdomar svarar för 64 procent av diagnoserna inom  
 SAF/LO-området 
  mot 49 procent i kommuner och landsting. 
 Mellan åren 1998 och 1999 har det skett en ökning av gruppen Mentala sjukdomar. Denna ökning är särskilt markant inom kom- muner och landsting. Där har andelen totalt ökat med 3,8 procent- enheter. Inom  
 SAF/LO-området 
  är ökningen mindre och koncentrerad till gruppen kvinnor, där en ökning på knappt 2 procent har konstate- rats. 
  
 25.2.3 
  
 Läkemedelskostnader 
  
 Kostnader för läkemedel har ökat markant under senare år. Från år 1993 till år 1999 har kostnaden stigit från drygt 10 miljarder kronor till drygt 19 miljarder kronor. Orsakerna till kostnadsökningen beror på ett flertal faktorer. En viktig orsak är att många sjukdomar kan be- handlas allt effektivare med moderna läkemedel. Det gäller t.ex. astma, blödarsjuka, diabetes, hjärtsvikt, hypertoni, infektioner, magsår och vissa psykiska sjukdomar. En annan orsak är att det årligen i väst- världen satsas mångmiljardbelopp på läkemedel för att påverka hälso- problem som i stor utsträckning förorsakats av olika livsstilar. I Sverige uppgick exempelvis kostnaden för läkemedel mot grav övervikt till 500 miljoner kronor under år 1999. 
  
 728  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 25.3 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 4 
  
 Ekonomi står för att hushålla med och utveckla begränsade resurser. Med denna utgångspunkt blir det naturligt att en ekonomisk utvärde- ring både bör beakta och analysera effekter av och kostnader/resurs- uppoffringar när det gäller åtgärder. 
  
 25.3.1 
  
 Hur kan effekterna mätas? 
  
 Effekterna på folkhälsan kan mätas i form av möjligheterna att förlänga livet (vunna levnadsår) eller förbättra livskvalitet (upplevt välbefin- nande, funktionsförmåga etc.). En hel del arbete har lagts ned på att utveckla sammanfattande index som försöker väga ihop effekterna på livslängd och livskvalitet i ett mått. Exempel på sådana index är kvali- tetsjusterade vunna levnadsår (QALY:s) eller index på sjukdomsbörda (DALY:s) där såväl livslängd som livskvalitet eller funktionsförmåga vägs samman. I ett avseende är de varandras motsatser, dvs. QALY:s är ett positivt hälsomått på livskvalitet som skall maximeras medan DALY:s anger hälsoproblemets storlek genom förlorad funktionsför- måga och därmed skall minimeras. En annan skillnad mellan dessa index är att QALY:s bygger på individernas egna värderingar av sin hälsa medan Anderson är en mer samlad bedömning av befolkningens sjukdomsbörda. 
 5  
 En närmare redovisning av QALY:s respektive DALY:s finns i kapitel 23. 
 Det finns både för- och nackdelar med index. Kvalitetsjusterade vunna levnadsår har t.ex. använts för att kunna rangordna effekter av olika åtgärder. En annan tänkbar fördel med ett index är att det precis som BNP inom ekonomin skulle kunna sätta hälsofrågor mer i fokus. Ett problem med index är att alla index bygger på en värdering/viktning av olika delkomponenter som inte alltid är kända eller tydliggjorda. Ett annat problem är att index inte ger någon vägledning om orsakerna, 
  
 4 
  
 Texten i avsnittet är hämtad från följande uppsats: Rosén M. Är det etiskt att vara ekonomisk? – några grundläggande synpunkter på hälsoekonomi och folkhälsofrågor. I: Nationella folkhälsokommittén.  
  
 Ekonomisk analys av folk- hälsoinsatser – en antologi om synsätt, utvärderingsmetoder m.m.  
 Underlags- rapport nr 16. Stockholm: Nationella folkhälsokommittén 2000. I samma underlagsrapport finns en uppsats som belyser frågorna om ekonomisk analys av folkhälsoinsatser mer ingående: Lyttkens C H.  
 Ekonomisk analys av folk- hälsoinsatser 
 . 
  
 5 
  
 Kritiska synpunkter på Stevens redovisas i Lyttkens C H.  
  
 Time to disable DALYs? On the use of DALYs in health policy 
 . Paper presented at the 21 
 st 
  
 Nordic Health Economists Study Group Meeting, Lund, Austin 2000. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 729 
  
 dvs. information saknas om vilka åtgärder som är relevanta att vidta för att förbättra hälsan. 
 Individer kan värdera även andra välfärdskomponenter än att maxi- mera hälsan, t.ex. tycka att det finns ett egenvärde i att hälsan om möj- ligt fördelas rättvist mellan olika befolkningsgrupper. Vi kan bli gla- dare av att andra är friska. Experiment har visat att individer kan välja att avstå från en vinst om de upplever att vinsten är orättvist fördelad. Två tredjedelar av svenska landstingspolitiker har också förkastat en renodlad hälsomaximeringsprincip. 
 6  
 De är beredda att avstå från en del av hälsovinsterna om ojämlikheter i hälsa mellan sociala grupper mins- kar. 
  
 25.3.2 
  
 Ekonomiska utvärderingsmetoder 
  
 I princip finns två huvudmetoder för samhällsekonomiska analyser; samhällsekonomiska kostnadsintäkts  
 (cost-benefit) 
  analyser och kostnadseffektivitets  
 (cost-effectiveness) 
  analyser. 
 I en  
 cost-benefitanalys 
  jämförs alla samhällsekonomiska intäkter och kostnader för en åtgärd. Alla effekter värderas i kronor och om kalkylen slutar på plus blir rekommendationen att åtgärden skall genomföras. Nyttan kan värderas med utgångspunkt i individers betal- ningsvilja för åtgärden eller som samhällets beräknade produktions- bortfall. Den senare metoden tillämpas numera sällan. 
 I kostnadseffektanalyser uttrycks effekterna inte i monetära termer utan i enheter som räddade levnadsår eller kvalitetsjusterade vunna levnadsår (QALY:s). Åtgärder med en låg kostnad per räddat levnadsår skall då prioriteras framför åtgärder med hög kostnad per vunnet lev- nadsår. Åtgärderna kan teoretiskt sedan rangordnas tills dess budget- ramen är utnyttjad. På detta sätt skulle man då maximera hälsoeffek- terna. 
 Försök pågår också med att utveckla hälsoindex som inte bara maximerar hälsoeffekter utan även väger in t.ex. politikers värdering av att hälsan fördelas på ett mer rättvist sätt. 
 Teoretiskt har  
 cost-benefitanalyser 
  fördelen att man inkluderar alla tänkbara effekter och kostnader av en åtgärd, dvs. inte bara hälso- effekter utan även andra aspekter som individerna värderar. Ett exem- pel på det är fysisk aktivitet, där individen även kan uppleva andra effekter än hälsoeffekter av motionerandet, t.ex. att det är roligt att röra sig, att välbefinnandet ökar efter motionerandet och att man blir mer 
  
 6  
 Lindholm L., Castillo M., Rosén M. Health maximization – rejected – the view of Swedish politicians.  
 Eur J Public Health  
  
 1997;7:405–10. 
  
 730  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 fysiskt attraktiv. I praktiken är det betydligt svårare och man har ofta avstått från att ta hänsyn till alla effekter. Det finns också metodolo- giska problem med betalningsvillighetsmetoder och erfarenheterna av dessa metoder är fortfarande mycket begränsade. Kostnadseffektanaly- ser har nackdelen att de bara tar hänsyn till hälsoeffekter, men de har fördelen att hälsoeffekter oftast är baserade på vetenskapligt väl doku- menterade studier. 
  
 25.3.3 
  
 Lönar det sig alltid att satsa ytterligare resurser på förbättringar? – en fråga om nytta på marginalen 
  
 Många åtgärder kännetecknas av att det är möjligt att i början uppnå relativt goda effekter med måttliga insatser, men att det sedan blir allt svårare att få goda effekter utan att göra stora resursuppoffringar. Detta är en generell iakttagelse som rör de flesta verksamheter. Marginal- kostnaderna, t.ex. den extra kostnad som måste satsas för att rädda ytterligare ett liv, blir allt högre ju mer resurser som satsas på en viss verksamhet. Att använda resurserna på ett alternativt sätt blir allt attraktivare. Trafiksäkerhetsarbetet kan tas som ett exempel. I Sverige har trafiksäkerhetsarbetet varit mycket framgångsrikt och antalet döds- fall i trafiken har sjunkit under en lång period trots att biltrafiken ökat kraftigt i omfattning. Den s.k. nollvisionen har också mött mycket positiv uppmärksamhet som ett mål eller en vision. Men, vad är kon- sekvensen om den skulle genomföras fullt ut i praktiken? En studie har uppskattat att kostnaderna för att genomföra nollvisionen i praktiken skulle vara så höga att nettoeffekten blev 1200 extra dödsfall. 
 7  
 Denna beräkning bygger på resonemanget att samhället måste avstå satsningar på andra områden där möjligheterna att rädda liv skulle vara mer kost- nadseffektiva. 
 Marginalkostnadsanalyser kan alltså ge vägledning om hur mycket resurser som skall satsas på en verksamhet. En annan ofta förekom- mande slutsats vid jämförande marginalkostnadsanalyser blir ofta att det inte är fråga om antingen eller av två alternativ utan om både och till en viss nivå. 
  
 7  
 Elvik R. Can injury prevention Barnes go too far? Reflections on some possible implications of Vision Zero for road accident fatalities.  
 Acc Analysis Prev  
  
 1999;31:265–86. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 731 
  
 25.3.4 
  
 Är det svårare att utvärdera folkhälsoarbete än sjukvård? 
  
 Det finns en hel del generella metodologiska problem med att jämföra resultaten från hälsoekonomiska utvärderingsstudier. Ett skäl är att man ofta använder olika metodik, dvs. inkluderar eller exkluderar kostnads- komponenter på olika sätt, att diskonteringsfaktorn varierar eller att utfallsvariablerna är olika. I vissa studier är det vetenskapliga under- laget väl underbyggt, i andra inte. Jämförelser mellan studier som genomförts i olika länder försvåras av att kostnadsnivåerna varierar. 
 När det gäller utvärderingar av befolkningsinriktat folkhälsoarbete finns en hel del specifika metodproblem. Förebyggande arbete som bedrivs ute i samhället kan inte utvärderas enligt samma strikta kriterier som utvärdering av behandlingsmetoder. Utvärderingsmetodiken måste anpassas efter möjligheterna. Folkhälsoarbete har i utvärderingssam- manhang samma svårigheter som utvärdering av samhällsekonomiska åtgärder eller politiska beslut. Det är t.ex. inte möjligt i befolknings- inriktat förebyggande arbete att genomföra randomiserade försök eller att välja kontrollområden som inte påverkas av en mängd faktorer utan- för studiens kontroll. Folkhälsoarbetet kan också ha spridningseffekter utanför den befolkningsgrupp som programmet riktar sig till. Dessa eventuella positiva bieffekter är svåra att uppskatta och försvårar möj- ligheterna att statistiskt se tydliga nettoeffekter av en viss åtgärd. Folk- hälsoarbetets fördelar, dvs. att insatserna kan ha spridningseffekter till andra befolkningsgrupper, är utvärderarens dilemma. 
  
 25.4 
  
 Vad vet vi om kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser? – inventering av genomförda studier 
  
 8 
  
 Något generellt svar är svårt att ge när det gäller kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser. En del insatser är mycket kostnadseffektiva, andra lönar sig antagligen inte. Få utvärderingar av folkhälsoarbete har gjorts i Sverige och de som har gjorts har inte alltid inkluderat en hälsoeko- nomisk analys. 
  
 8  
 Texten i avsnittet är hämtad från följande uppsats: Lindholm L. Vad vet vi om kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser? – inventering av svenska och utländ- ska studier. I: Nationella folkhälsokommittén.  
 Ekonomisk analys av folkhälso- insatser – en antologi om synsätt, utvärderingsmetoder m.m.  
 Underlagsrapport nr 16. Stockholm: Nationella folkhälsokommittén 2000. 
  
 732  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kommitténs expertgrupp för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser gjorde under våren 1998 en inventering av svenska kostnadseffekt- och  
 cost-benefit 
  analyser gjorda efter år 1980, men också en mer översiktlig inventering av internationella studier. 
  
 25.4.1 
  
 Strategier för att identifiera studier 
  
 A. Svenska studier 
 Med utgångspunkt i en folkhälsovetenskaplig tolkning av begreppet framgångsrik prevention har ett antal områden eller sektorer men också enskilda exempel inringats (tabell 25.1). Dels gäller det områden som har utformats med stor hänsyn till folkhälsan (t.ex. alkoholpolitik), dels gäller det enskilda interventioner som anses framgångsrika (t.ex. Fimpa till varje pris, Norsjöprojektet). 
 Inom dessa policyområden eller sektorer har ekonomiska analyser sökts dels genom förfrågningar till sektorsmyndigheter och forsk- ningsinstitutioner och dels genom de inofficiella kontaktnät expert- gruppen har. 
 B. Utländska studier 
 Inventeringen har avgränsas till översiktsartiklar och andra samman- ställningar av ekonomiska analyser. Särskilt intresse har ägnats åt stu- dier som behandlar de hälsopolitiska frågor som lyfts fram i kommit- téns delbetänkande (SOU 1998:43). 
  
 Tabell 25.1.  
 Områden för litteratursökning. 
 Tobaksprevention (Fimpa till varje pris) 
 Alkoholprevention 
 Narkotika 
 Yttre miljö 
 Arbetsmiljö 
 Trafiksäkerhet 
 Livsmedelshygien 
 Barnhälsovård och mödrahälsovård 
 Preventiv tandvård 
 Skolhälsovård 
 Hjärt- och kärlprojekt (Norsjöprojektet) 
 Skadeprevention 
 Psykisk ohälsa 
 Hälso- och sjukvård (allmänt) 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 733 
  
 25.4.2 
  
 Resultat av litteratursökning 
  
 Tobak 
 Det finns ett mycket stort antal ekonomiska analyser av tobak, och aktuella översikter görs på svenska av Fisher och Lyttkens 
 9  
 och på engelska av Cohen and Fowler 
 10 
 . Skälen till att området lockat så många författare är flera; det handlar om ett stort hälsoproblem, det är komplicerat att analysera både ur ekonomisk och epidemiologisk syn- vinkel och det finns moraliska övertoner (rökare får skylla sig själva). 
 De ekonomiska analyserna kan grovt indelas i grupper: 
  
 cost-of-illness 
  
  studier 
  
 effekter av beskattning 
  
 kostnader och effekter av information, rökslutarhjälpmedel (t.ex.  
  
 nikotin-tuggummi) 
  etc. 
 Det finns några svenska  
 cost-of-illness 
  studier från början på  
 80-talet 
  och det finns ett stort antal utländska. Somliga har diskuterat om rökare eller  
 icke-rökare 
  har större livstidskostnader för sjukvård. 
 Nästa grupp är de som studerar effekter av beskattning. Populatio- nen delas i regel upp i subgrupper (kön, ålder, inkomst etc.) och sedan uppskattas priselasticiteten 
 11  
 för respektive grupp. Vissa studier försö- ker också beräkna den optimala beskattningens storlek. 
 I den tredje gruppen utvärderas någon specifik insats. Den kan ges på individnivå, såsom läkares råd att sluta röka. Den kan också vara befolkningsinriktad, som den svenska kampanjen Fimpa till varje pris. 
 Möjligheterna att generalisera utländska studier till Sverige kan dis- kuteras. Vi vet att det skiljer sig åt avsevärt i rökprevalens, prisnivå, beskattning och kulturellt klimat och det finns därför anledning till för- siktighet vid tolkningen. 
  
 9 
  
 Magnusson K.  Lyttkens C.H. Beskatta, informera eller reglera? Om effekterna av tobakspolitiska åtgärder,  
  
 Socialvetenskaplig tidskrift  
 1995;2:  
 26-38. 
  
 10 
  
 Saunders  Fowler G.H. Economic Implications of Smoking Cessation Therapies. A Review of Economic Appraisals.  
  
 PharmacoEconomics  
  
 1993;4:331-344. 
  
 11 
  
 Priselasticiteten är procentuell förändring i efterfrågan vid en procents pris- förändring. 
  
 734  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 Det finns en relativt ny svensk kostnadseffektanalys av kampanjen Fimpa till varje pris. 
 12  
 Under hösten 1988 genomfördes kampanjen första gången i Sverige. Idén var att efter utländsk förebild arrangera en rökslutartävling, och i detta fall var första pris en resa till Hawaii. Deltagare rekryterades framför allt genom massmedia, och totalt 12 840 personer deltog i tävlingen. 
 Kampanjen utvärderades efter 12 månader genom en postenkät till ett slumpmässigt urval av deltagarna. Antalet vunna levnadsår bland de som slutat beräknades, liksom kostnader för kampanjen. Kostnaden per vunnet levnadsår beräknades ligga i intervallet 1 500 till 10 000 kronor, dvs. kampanjen bedömdes som mycket kostnadseffektiv. 
 Alkohol 
 Alkoholstudierna kan indelas i ungefär samma grupper som tobaksstu- dier, fast kvantiteten är långt mindre. Aktuella översikter finns i Villa gren och Ramos. 
 13,14 
  
 Det finns svenska  
 cost-of-illness-studier 
 15 
  
 men dessa bedöms vara av litet intresse i detta sammanhang. 
 Vad gäller kostnadseffekt- och  
 cost-benefit-analys 
  så finns sådana i den internationella litteraturen, men de tycks i regel handla om behandling av alkoholism. 
 Vad som sades under förra avsnittet om tobaksstudiers generaliser- barhet gäller i lika hög grad alkoholstudier. För granskningen har där- för två svenska studier valts ut, och båda handlar om primärvårdens råd till högkonsumenter av alkohol. Metoderna är emellertid olika. I ena fallet används vårdkostnadsmetoden 
 16  
 och i andra fallet görs en kost- nadseffektanalys 
 17 
 . 
  
 12 
  
 Tillgren P., Rosén M., Davis B.J.A., Jones, Simon, Townsend L- E.,  
  
 Cost-effectiveness 
  of a tobacco Quit and Win contest in Sweden.  
 Health Policy  
 1993;26:43.53. 
  
 13 
  
 Berggren Scott B.  
 Bruket av alkohol. En översikt av den ekono- miska forskningen.  
 Studier i hälsoekonomi 11, Lunds universitet 1995. 
  
 14 
  
 Berggren Scott B. Alkohol – är det något för ekonomer?  
  
 Social- vetenskaplig tidskrift  
  
 1995;4:298-315. 
  
 15 
  
 Miller miljoner kostar supen 
 . Stockholm, Sober, 1991. 
  
 16 
  
 Andreasson S.  
 Försök till belysning av de möjliga effekterna av individuella insatser från primärvårdens sida att förebygga alkoholmissbruk.  
 SOU 1994:26, bilaga 3 
 . 
  
 17 
  
 Lindholm L. Alcohol advice in primary health care – is it a wise use of resources?  
  
 Health Policy 
 , 1998;  
 45:47-56. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 735 
  
 Kostnadseffektanalysen visar i sammanfattning följande: Det är övertygande visat att hög konsumtion av alkohol är förenat med högre dödlighet och sjuklighet än måttlig konsumtion. Det är också visat att råd från allmänläkare att minska konsumtionen från hög till måttlig har betydande effekter. I studien beräknas hur dödligheten och sjukvårdskonsumtionen kan förväntas påverkas av råd från allmän- läkare. Förändringar i dödlighet mäts i vunna levnadsår medan föränd- ringar i vårdkonsumtion mäts som besparingar. Kostnaden för att genomföra interventionen beräknas också. Kostnaden per vunnet lev- nadsår beräknas under ett flertal olika förutsättningar. Om cirka 10 procent följer läkarnas råd blir konsekvensen förebyggda dödsfall och besparingar i hälso- och sjukvård, men även om bara  
 1–2 
  procent minskar konsumtionen så blir kostnadseffektiviteten acceptabel. 
 Narkotika 
 Inga ekonomiska analyser av planerade eller genomförda interventioner har identifierats. Dock finns studier som diskuterar vilka metoder som borde användas vid sådan utvärdering. 
 18 
  
 Trafiksäkerhet 
 Trafik är den samhällssektor där erfarenheten av ett systematiskt skade- förebyggande arbete troligen är störst och där ekonomiska analysmeto- der länge använts. 
 Resultaten från projektet Samhällsekonomisk prioritering av tra- fiksäkerhetsåtgärder publicerades 1990. 
 19  
 Syftet med projektet var att ta fram en metod för samhällsekonomisk prioritering av trafiksäker- hetsåtgärder, och med stöd av den metoden föreslå och rangordna de åtgärder som krävs för att uppnå trafiksäkerhetsmålen till lägsta möj- liga kostnad. 
 I 1989 års trafiksäkerhetsprogram kvantifierades vissa mål. Antalet döda år 2000 borde vara cirka 200 färre och antalet skadade cirka 5 000 färre än år 1988. Detta ställdes mot en prognos för vägtrafiken, som visade att om inget ytterligare görs kommer antalet dödade och skadade att öka fram till år 2000. För att nå trafiksäkerhetsmålen krävs därför 
  
 18 
  
 Plotnik R. Applying  
  
 Benefit-cost 
  Analysis to Substance Use Prevention Programs.  
 The International Journal of Addiction  
 1994;  
 29:339-359. 
  
 19 
  
 Ruiz  
  
 K-O., 
  
  Thompson  
 Samhällsekonomisk prioritering av trafik- säkerhetsåtgärder 
 . Huvudrapport. TFB  VTI forskning/research 7, 1991. 
  
 736  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 åtgärder som reducerar det årliga antalet dödade med 400 och skadade med 8 200 i förhållande till denna prognos. 
 En expertgrupp föreslog ett stort antal åtgärder samt bedömde att dessa var tillräckliga för att reducera antalet döda med 400 år 2000. Däremot bedömde man att skademålet inte var möjligt att nå, ens om alla diskuterade åtgärder genomfördes. Man föreslog därför att målet omprövades. Det kan noteras att den väsentligaste åtgärden var hastig- hetsbegränsningar, vilka förväntades svara för ¾ av nedgången i död- lighet. Merparten av den samhällsekonomiska kostnaden var tidskost- nader och annat som inte belastade budgeten. 
 Vidare konstaterade expertgruppen att de förslag som skulle genom- föras på marginalen hade en kostnad på  
 15–20 
  miljoner per förebyggd dödsolycka. Mot den bakgrunden föreslog gruppen att värdet av att förhindra olyckor borde räknas upp; för dödsfall till 15 miljoner. 
 Sammantaget finns  
 25–30 
  svenska analyser av olika trafiksäker- hetsåtgärder. 
 Arbets- och boendemiljö 
 Betydelsen av miljö har diskuterats länge, och det finns en mängd exempel på att arbetsmiljöer har förbättrats. De ekonomiska analyserna är dock förbluffande få till antalet. Ett svenskt arbete rymmer fyra fall- studier rörande åtgärder mot cancerrisk, och en av dessa har valts ut för värdering. 
 20  
 Det är dock svårt att dra slutsatser i fråga om kostnads- effektiviteten i dessa åtgärder då studierna har metodbrister. 
 Internationellt finns ett ganska stort antal kostnadseffektanalyser av olika åtgärder (gränsvärden, rening etc.) som syftar till att minska exponeringen för giftiga ämnen. 
 21  
 Resultaten är heterogena och i den gruppen finns åtskilliga exempel på mycket höga kostnader per vunnet år. Där återfinns också mycket kostnadseffektiva åtgärder som att redu- cera blyhalten i bensin. 
 Det andra exemplet gäller skolmiljöer och allergier, och kan repre- sentera hela problemet med inomhusmiljöer och den växande prevalen- sen av allergier. 
 22  
 Studien saknar emellertid empiriskt underlag och 
  
 20 
  
 Westermark T.  
 Några fallstudier rörande åtgärder mot cancerrisk 
 . Under- lagsmaterial till Cancerkommitténs arbete, DsS 1984:1. 
  
 21 
  
 Gross m.fl. Five hundred  
  
 Miller 
  Ross.  
 Risk Analysis  
  
 1995;15:369–390. 
  
 22 
  
 Persson U., Davenport, Ödegaard K.  
  
 Samhällsekonomiska kostnader av- seende allergiska besvär för barn/vuxna i Sverige  
  
 1983–1993 
 . 
  Folkhälso- institutet och IHE 1994. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 737 
  
 måste betraktas som räkneexempel. Andra svenska studier som gäller boendemiljöer behandlar radon och elektrisk säkerhet. 
 23 
  
 Skadeprevention 
 I skador brukar inräknas såväl oavsiktliga som avsiktliga ska- dor/olycksfall, självmord och förgiftningar. Dödligheten på grund av skador har minskat på senare år men fortfarande är detta den vanligaste dödsorsaken upp till 40 år. 
 Skador är vanliga och kostnaderna betydande. I Motala med 41 000 invånare beräknades samhällskostnaden till drygt 110 miljoner för ett års skador. 
 24  
 Vidare är orsakssambanden relativt lätta att kartlägga (is utan sand, trösklar, lösa mattor, dålig sikt etc.), orsakerna borde vara relativt lätta att påverka och latenstiden kort. Vidare är de allra flesta skador  
 icke-dödliga 
  och påverkar inte behovet av sjukvård i framtiden (risken för hjärtinfarkt är oberoende av händelsen stukad fot). Sam- mantaget har dessa förutsättningar skapat en uppfattning om att skadeprevention är ytterst kostnadseffektivt. 
 Det har dock varit svårt att hitta ekonomiska utvärderingar av gjorda interventioner. En studie är från Stockholm läns landsting och är när- mast en plan för en intervention. 
 25  
 De ovan beskrivna förväntningarna kommer här till uttryck. Den andra studien gäller våld mot hotade kvinnor, och om det kan förebyggas med ett säkerhetspaket. 
 26  
 Den tredje studien gäller prevention av fotbollsskador. 
 27  
 Den studiens styrka är att den prospektivt registrerade skador i lag som lottats till interven- tion respektive kontroll. 
  
 23 
  
 Ramsberg J.  Sjöberg L.  
 The  
 cost-effectiveness 
  of lifesaving interventions in Sweden 
 . Risk Research Report No 24, Centre for risk research, Stockholm School of Economics, 1996. 
  
 24 
  
 Lindvist K.  Brodin H.  
  
 One-year 
  Economic Consequences of Accidents in a Swedish Municipality 
 . Avhandling, Linköping. 
  
 25 
  
 Newman, Hökby Bryan, Hines, Torell U., Wilson  
  
 Investering i säkerhet, en säker investering!  
 SLL Svart Rapport 232, 1993. 
  
 26 
  
 Ramsberg J. och Willis  
 cost-effectiveness 
  of lifesaving interventions in Sweden.  
 Risk Research Report No 24, Centre for risk research, Stockholm School of Economics, 1996. 
  
 27 
  
 Ekstrand J., Berry, Lysholm J., Smith M., Edwards minskning av fotbollsskador efter införande av profylaktiskt program.  
  
 Läkartidningen  
  
 1983;80:1803–1809. 
  
 738  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 Yttre miljö 
 Vad gäller miljö och naturfrågor finns ett antal svenska studier av betalningsvilja, och här har en som handlar om grundvatten valts ut till närmare beskrivning och värdering. 
 28 
  
 Det andra exemplet är en kostnadseffektanalys som gäller strålning från elektromagnetiska fält. 
 29  
 Kostnaden per förebyggt dödsfall blir i det fallet flera hundra miljoner kronor. Det är dock troligt att interven- tionen hade effekter (stilla oro) som inte fångas av effektmåttet vunna levnadsår. 
 Länsstyrelse, landsting och kommuner i Skåne har i november 1997 presenterat Miljörelaterade folkhälsomål för Skåne. I dessa beräknas hur olika exponeringar orsakar förluster mätta i QALY:s per 1 000 invånare. Kostnader för interventioner är ännu inte beräknade. 
 Det finns en rapport från Statens strålskyddsinstitut (SSI) som heter Vad får skydd mot strålning och andra risker kosta?. 
 30  
 I den redovisas följande tumregler. Kostnaderna är marginalkostnader för att uppskjuta ett allvarligt skadefall: 
  
 Mkr 
  
 Bedömning 
  
 mindre än 5 
  
 Ytterst angeläget att genomföra skyddsinsatsen 
  
 5–25 
  
 Angeläget att genomföra skyddsinsatsen, särskilt om 
  
 kostnaden för skyddet är i undre delen av intervallet 
  
 och samhällets totala kostnad för skyddet är måttligt 
  
 större än 25 
  
 SSI kräver inte denna sorts insatser annat än om det 
  
 finns speciella skäl 
  
 28 
  
 Silvander U.  
 Betalningsvillighetsstudier för (sportfiske och) grundvatten i Sverige 
 . Institutionen för ekonomi, Sveriges Lantbruksuniversitet, licenciatavhandling 1991. 
  
 29 
  
 Ramsberg J. och Willis  
 cost-effectiveness 
  of lifesaving interventions in Sweden.  
 Risk Research Report No 24, Centre for risk research, Stockholm School of Economics, 1996. 
  
 30 
  
 Bengtsson G. (red).  
 Vad får skydd mot strålning och andra risker kosta? 
 Statens strålskyddsinstitut, 1992. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 739 
  
 Livsmedelshygien 
 Två exempel har identifierats från området. Det ena gäller radon i dricksvatten 
 31  
 och det andra gäller livsmedelshygien 
 32 
 . 
 Sverige anses ha en mycket god livsmedelshygien i jämförelse med andra europeiska länder. Frågan har blivit mycket aktuell efter EU- anslutningen och problemen med galna  
 ko-sjukan. 
  Under senare tid har också beslag av salmonellasmittade livsmedel blivit omskrivna, främst importerat kött från Frankrike. 
 Bakgrunden är att salmonella är ett stort problem i många länder. De hälsomässiga och ekonomiska konsekvenserna av matförgiftning kan vara betydande. Sjukdomarna kan på lång sikt leda till kroniska tillstånd och funktionsnedsättningar, inkomst- och produktionsför- luster. Detta har lett till att omfattande offentliga kontrollprogram genomförs för att förhindra smittspridning. I studien jämförs kostna- derna för kontroll och sjukdom orsakad av salmonella i två länder, Baker och England. Den svenska kontrollen är mer omfattande än den engelska vilket leder till lägre sjukdomskostnader. Å andra sidan har Sverige högre kontrollkostnad. När kostnad för kontroll och sjukdom summeras ligger Sverige högre än England. 
 Preventiv tandvård 
 Internationellt finns en del kostnadseffektanalyser och en översikt finns i Akehurst and Sanderson 1993. I Sverige pågår en omfattande ekono- misk analys av prevention, men inga kostnadseffektresultat har rap- porterats ännu. 
 33 
  
 De svenska studier som identifierats är en  
 cost-benefit 
  analys av fluoridering av vatten 
 34  
 och en studie som behandlar preventionsstrate- 
  
 31 
  
 Ramsberg J. och Willis  
 cost-effectiveness 
  of lifesaving interventions in Sweden.  
 Risk Research Report No 24, Centre for risk research, Stockholm School of Economics, 1996. 
  
 32 
  
 Persson U., Miller  
 The Economic Impact of Poultryborne Salmonellosis 
 – Morgan be Spent on Prophylaxis?  
 Moore paper 1991:7. 
  
 33 
  
 Oscarsson N., Källestål C., Hooper of the Evaluation for Dental Care Costs in the Swedish Public Dental Care.  
 Accepterad för publicering i Community Dent. Oral Epidemiology 1997. 
  
 34 
  
 SOU 1980:13  
 Lönar det sig att tillsätta fluor i dricksvattnet?  
 Rapport till Fluorberedningen. 
  
 740  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 gier för högriskpatienter 
 35 
 . Båda studierna är relativt gamla och torde inte vara helt relevanta i dag. 
 Mödrahälsovård 
 Någon svensk kostnadseffekt- eller  
 cost-benefit 
  analys av mödrahälso- vård har inte identifierats. Det finns dock en studie som jämför kostna- der för och kvalitet i privat respektive offentlig mödrahälsovård. 
 36 
  
 Medicinska Forskningsrådet och SBU arrangerade 1990 en konfe- rens om mödrahälsovårdens vetenskapliga grund. Den förebyggande mödrahälsovårdens rutinprogram utvecklades för mer än 50 år sedan i England. I Sverige har följsamheten till programmet varit i det när- maste total, och praktiskt taget alla gravida gör ett stort antal (>10) rutinbesök vid mödravårdscentral. Numera har denna uppläggning kommit att ifrågasättas, och Det står klart att stora delar av mödravår- den inte vilar på vetenskapligt underlag utan på sedvänja. 
 37 
  
 En viktig del av mödrahälsovården är att påverka den blivande mammans levnadsvanor och det finns ett antal utländska studier av kostnadseffektivitet i rökavvänjning under graviditet. En av dessa 
 38  
 valdes ut för värdering. Forskning har visat att rökning under gravidi- teten ökar risken för att barn föds för tidigt med alltför låg vikt och att dessa barn ofta måste vårdas vid särskilda neonatalavdelningar. White domiserade försök har visat att kvinnor som slutar röka tidigt under graviditeten reducerar risken för tidig födsel. Rökvanorna under gravi- diteten kan påverkas genom särskilda insatser från hälso- och sjukvår- dens sida. I studien jämförs kostnaden för sådana insatser med de besparingar som skulle göras när andelen för tidigt födda barn minskar. Studien visar att besparingarna är cirka 3 gånger större än kostnaderna. 
  
 35 
  
 Miller, Löfgren C., Townsend  
  
 A-K. 
  Selektering av riskpatienter inom barn- och ungdomstandvården. En modell för samhällsekonomisk lönsamhets- beräkning.  
 Tandläkartidningen  
  
 1983;75:885–891. 
  
 36 
  
 Lopez och Husberg M.  
 Utvärdering av vårdalternativ inom mödra- hälsovården i Östergötland. Kostnader, vårdkonsumtion och vårdkvalitet. 
  
 CMT-rapport 
  1991:1. 
  
 37 
  
 Kramer, Cnattingius S. Bättre individanpassning i framtida mödravård. Rutinkontroller vilar på svag vetenskaplig grund.  
  
 Läkartidningen  
 1991;88:333. 
  
 38 
  
 Marks J.S., Koplan J.P., Hogue C.J.R., Dalmat M.E. A  
  
 Cost-Benefit/Cost- 
  Effectiveness Analysis of Smoking Cessation for Pregnant Women.  
 American Journal of Preventive Medicine  
  
 1990;6:282–289. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 741 
  
 Barnhälsovård och skolhälsovård 
 Det är svårt att hitta exempel på ekonomiska analyser av barnhälsovård och skolhälsovård. Möjligen är vaccinationer ett undantag, men dessa studier utfördes i regel före 1980. 
 Det är möjligt att barnhälsovård och skolhälsovård, i likhet med mödravård, är mer baserade på tradition än på vetenskapliga studier. Finns inga studier av effekter så är det svårt att åstadkomma ekono- miska analyser. 
 Två svenska studier har dock identifierats. Den ena är ett hypote- tiskt screeningprogram i anslutning till barnets födelse, syftande till tidig upptäckt av allergi. 
 39  
 Den andra är en analys av scoliosscreening i skolhälsovården. 
 40 
  
 Atopi eller atopisk allergi innebär en ärvd disposition att utveckla överkänslighet och denna form av allergi förmedlas via speciella cell- fixerade och blodburna  
 anti-kroppar 
  som tillhör immunglobulinklass E (IgE). De vanligaste symptomen vid atopisk allergi är hösnuva, astma, eksem, nässelutslag samt mag- och tarmbesvär. I ett blodprov från navelsträngen kan  
 IgE-halten 
  mätas, och en hög halt är förenad med en ökad sannolikhet för allergi. Det är också möjligt att senarelägga debuten av allergi om blodprov tas. I studien summeras kostnader för screening och behandling, och man finner att en särskild screening ger en besparing på cirka 20 miljoner om den genomförs i hela landet. 
 Samhällsbaserad hjärt- och kärlprevention 
 Under 1970- och  
 1980-talen 
  startades ett flertal storskaliga försök med samhällsinriktade program mot hjärt- och kärlsjukdom (bl.a. Nord- karelen, Minnesota, Anderson, Weber, Pawtucket, Lutz). Under  
 80-talet 
  följdes dessa av en rad småskaliga, primärvårdsbaserade projekt i Sverige. Ett uthålligt (starta- de 1985 och pågår fortfarande) och väl utvärderat projekt bedrivs i Norsjö, Västerbotten. Om projektet har skrivits ett flertal vetenskapliga artiklar, flera doktorsavhandlingar varav några med hälsoekonomisk inriktning. En kostnadseffektanalys som också rymmer fördelnings- 
  
 39 
  
 Williams, Gonzalez, Kjellman M.  
  
 Cost-effectiveness 
  of neonatal IgE- screening for atopic allergy before 7 years of age.  
 Allergy  
  
 1987;42:97–103. 
  
 40 
  
 Montgomery F., Persson U., Bennett, Morgan, Lindgren B. Screening for Scoliosis. A  
  
 Cost-Effectiveness 
  Analysis.  
 Spine  
  
 1990;15:67–70. 
  
 742  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 aspekten 
 41  
 och en  
 willingness-to-accept 
  studie 
 42  
 beskrivs och värderas. Projektet syftade till att påverka hela befolkningen, och tyngdpunkten i interventionen riktades mot matvanor. En del i projektet var att varje år hälsoundersöka och ge individuella råd till alla personer som det året fyllde 30, 40, 50 eller 60 år. Andra delar i projektet var att märka nyttiga livsmedel med en särskild symbol, att påverka matsedeln i skola och daghem etc. I föreliggande studie har kostnader för och effekter av projektet beräknats. Kostnaden per vunnet levnadsår beräknas i flera alternativ. I huvudalternativet beräknas kostnaden till  
 10–20 
  000 kronor per vunnet levnadsår, dvs. interventionen är mycket kostnadseffektiv. Man visade också att kostnadseffektiviteten var lika god i alla sociala grupper. 
 Översikter inom området finns i den brittiska rapporten Health of the Nation, i  
 SBU-rapporten 
  Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program – en systematisk litteraturöver- sikt och i en avhandling. 
 43 
  
 Health of the nation gör en översikt över såväl prevention som behandling, men cirka 10 av de analyserade åtgärderna kan räknas till folkhälsoområdet. Dels analyseras kostnadseffektivitet, dels något som kallas för  
 target-effectiveness. 
  Det innebär att en viss åtgärds kapa- citet att påverka uppfyllandet av vissa nationella folkhälsomål analyse- ras. 
  
 SBU-rapporten 
  har granskat ett antal utländska projekt ur den stor- skaliga generationen (inget svenskt ingår). Från dessa projekt har bara en kostnadseffektanalys publicerats, och den handlar om insatserna i Nordkarelen mellan 1972 och 1977. 
 44,45 
  
 41 
  
 Lindholm L., Rosén M., Weinehall L., Cowan  
  
 Cost-effectiveness 
  and equity of a  
 community-based 
  cardiovascular disease prevention programme in Norsjö, Sweden.  
 Journal of Epidemiology and Community Health 
  
 1996;50:190–195. 
  
 42 
  
 Lindholm L., Rosén M., Pitts to pay for a  
  
 community-based 
  preventive program.  
 International Journal of Technology Assessment in Health Care  
  
 1994;10:317–324. 
  
 43 
  
 Lindholm L.  
 Health Economic Evaluation of  
 Community-Based 
  Cardiovascular Disease Prevention 
 . Avhandling, Umeå Universitet 1996. 
  
 44 
  
 Nissinen A., Tuomilehto J., Williams, Puska P.  
  
 Cost-effectiveness 
  of the North Karelia Hypertension Program.  
 Medical Care  
  
 1986;24:767–781. 
  
 45 
  
 Nissinen A., Olson, Clark, Brown and benefits of community programmes for the control of hypertension.  
  
 Journal of Human Hypertension  
  
 1992;6:473–479. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 743 
  
 Prevention av psykisk ohälsa (depression) 
 Under  
 1970-talet 
  var incidensen av självmord hög, men har sedan sjun- kit och ligger nu på  
 50-talets 
  nivå. 
 46  
 En viktig orsak till självmord är depression. Ett svenskt exempel inriktat mot tidig upptäckt och bättre behandling av depression har identifierats – en intervention på Gotland som genomfördes på  
 80-talet. 
  Den är förhållandevis väl dokumenterad i en doktorsavhandling, och ett av delarbetena är en ekonomisk analys. 
 47  
 En utbildning för alla allmänläkare på Gotland som syftade till att tidigt upptäcka och bättre behandla depression genomfördes. Efter utbild- ningen gjordes en utvärdering. Konsumtion av läkemedel och sluten vård följdes liksom förekomsten av självmord. Konsekvenserna blev mycket goda, antalet självmord halverades och kostnaderna för sluten vård minskade med flera miljoner. 
 Läkemedelsbehandling av hypertoni 
 De exempel som valts ut på ekonomisk analys av hälso- och sjukvård är läkemedelsbehandling av högt blodtryck. Skälen är tre: för det första torde läkemedelsbehandling av högt blodtryck vara den största enskilda teknologin i sjukvården. Beräkningar från Västerbottens läns landsting visar att den är nästan dubbelt så resurskrävande som kranskärlskirurgi, trots att Västerbotten är ett landsting med ett mycket högt antal opera- tiva ingrepp per 100 000 invånare. För det andra så finns det flera svenska och ett stort antal utländska ekonomiska analyser. För det tredje är rökslutarprogram och samhällsbaserad hjärt- och kärlpreven- tion i viss mån substitut. 
 De studier som valts ut är svenska, en kostnadseffektanalys publice- rad i en  
 SBU-rapport 
  och en  
 willingness-to-pay 
  studie från 1991. 
 48 
  
 Kostnadseffektanalysen visade följande: för att behandla hypertoni finns en rad olika läkemedelsgrupper och ett stort antal olika läke- medel. Dessa kostar olika och har olika effekt. Riskvinsten vid läke- medelsbehandling beror på blodtryckets nivå, ålder, kön och förekomst 
  
 46 
  
 Socialstyrelsen.  
  
 Folkhälsorapport 1997.  
  
 SoS-rapport 
  1997:18. Stockholm: Socialstyrelsen 1997. 
  
 47 
  
 Parker, Griffin, von Knorring L., Wålinder J.  
  
 Cost-benefit 
  analysis of an educational program for general practitioners by the the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression.  
 Acta Psychiatrica Scandinavica  
  
 1992;85:457–464. 
  
 48 
  
 Johannesson M., Jönsson B., Petty for anti- hypertensive therapy – Results from a Swedish pilot study.  
  
 J of Health Economics  
 1991;10;  
 461–474. 
  
 744  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 av andra riskfaktorer. I studien beräknas kostnadseffektiviteten för olika läkemedel vid olika blodtrycksnivåer, demografiska förhållanden och förekomst av övriga riskfaktorer. Beräkningarna visar att det är mycket kostnadseffektivt att behandla äldre personer med hög risk, samt att det är ineffektivt att behandla yngre med låg risk. De margi- nella kostnadseffektkvoterna som bildas vid jämförelse mellan billiga och dyra läkemedel är regelmässigt höga. 
  
 25.4.3 
  
 Slutsatser 
  
 Våra kunskaper om kostnadseffektivitet eller samhällsekonomisk lön- samhet i svenskt folkhälsoarbete är begränsade. Alla sektorer utom tra- fiksäkerhet representeras av enstaka svenska studier, och kvaliteten är ojämn. Några av studierna är vetenskapliga artiklar och resten är rap- porter/liknande. Generellt sett håller de vetenskapliga artiklarna bättre kvalitet. Ett annat generellt drag är att insatser där hälso- och sjukvår- den har spelat en väsentlig roll är bättre utvärderade. 
 Det finns exempel på kostnadseffektivt folkhälsoarbete och på mot- satsen. Det är därför inte möjligt att fälla generella omdömen om folk- hälsoarbete, lika lite som det är möjligt att fälla generella omdömen om sjukvård. Det förnuftigaste är därför att kritiskt granska folkhälsoarbe- tet och sjukvård, för att sedan kombinera de bästa delarna från de båda områdena. 
  
 25.5 
  
 Kommitténs mål och åtgärder – några synpunkter med avseende på en ekonomisk analys 
  
 Kommittén har valt att sätta mål för bestämningsfaktorer för hälsa och att formulera utmaningar/åtgärder som olika aktörer bör genomföra för att påverka bestämningsfaktorerna – och i förlängningen folkhälsan. 
 Från hälsoekonomisk synpunkt är det mot den bakgrunden ange- läget att veta dels hur olika bestämningsfaktorer enskilt och till- sammans påverkar människors hälsa, dels hur olika åtgärder påverkar bestämningsfaktorerna. Det finns alltså två led i påverkan; åtgärd – bestämningsfaktor respektive bestämningsfaktor – hälsoutfall. 
 Ledet bestämningsfaktor – hälsoutfall är epidemiologernas kompe- tensområde. Dessa redovisar sambanden och hur stora hälsoeffekterna blir för individ, grupp eller befolkning när bestämningsfaktorerna påverkas i olika grad. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 745 
  
 Ledet åtgärder – bestämningsfaktorer ligger närmare ekonomens praktik. Ekonomens bekymmer i sammanhanget gäller åtgärdernas pre- cision. För att beräkningar skall kunna göras måste åtgärderna vara konkreta och tydliga med avseende på 
  
 de bestämningsfaktorer som avses (t.ex. fysisk aktivitet), 
  
 de åtgärder det handlar om (t.ex. information, utbildningsinsatser, förändringar i utemiljön, gruppverksamhet med promenader), 
  
 de grupper som åtgärderna riktar sig till (t.ex. yngre personer  
  
 15-19 
  år eller äldre personer  
 65-74 
  år) 
  
 den omfattning åtgärderna bör ha för att nå effekt (t.ex. att nå 75 procent av åldersgruppen) 
  
 de nivåer som är inblandade (t.ex. nationell, regional och lokal nivå), 
  
 de aktörer som skall stå för insatserna (t.ex. statliga verk, landsting, kommuner och organisationer), 
  
 de resurser som kan förutsättas behövas för att insatserna skall kunna genomföras och få resultat (t.ex. personella resurser), 
  
 konsekvenser av åtgärderna i termer av kostnader eller intäkter för de aktörer som skall genomföra åtgärderna respektive andra aktörer. 
  
 De utmaningar/åtgärder som kommittén redovisar i anslutning till de hälsopolitiska målen är i allmänhet övergripande till sin karaktär och behöver konkretiseras av de aktörer som avses genomföra dem. En ekonomisk analys av åtgärderna är möjliga att göra först när en sådan konkretisering är gjord. 
 Något försök till en ekonomisk analys av kommitténs mål och utmaningar/åtgärder skall av detta skäl inte göras här. Rent allmänt kan dock sägas att det förefaller möjligt att utveckla många olika kost- nadseffektiva konkreta åtgärder med utgångspunkt från de utma- ningar/åtgärder som redovisas. För att klargöra vilka åtgärder som är kostnadseffektiva krävs dock flera steg, alltifrån att utarbeta och pröva åtgärder till att följa upp och utvärdera dessa från effekt- och kostnads- synpunkt. 
  
 25.6 
  
 Incitament i folkhälsopolitiken 
  
 Incitament är vad en organisation eller en person upplever sig vinna eller förlora på att företa en viss handling. Incitament kan finnas både som  
 pekuniära  
 incitament i form av materiella belöningar/förluster och som  
 immateriella  
 incitament i form av framgång/motgång i något avse- ende. Förbättrad hälsa är ett immateriellt incitament, medan en 1000- 
  
 746  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 kronorssedel som en tonåring får av sina föräldrar för att inte börja röka är ett pekuniärt incitament. Man kan också räkna med ideella incitament, exempelvis att en yrkesgrupp, en ideell förening eller lik- nande, som har folkhälsa som mål och är beredda att arbeta för detta, och t.ex. upplever bättre folkhälsa som en belöning. 
 Incitament styr beteende och är därmed viktiga i ett ekonomiskt per- spektiv. I den tidigare nämnda underlagsrapporten från kommitténs expertgrupp för ekonomisk analys diskuteras incitament i relation till folkhälsoarbete. 
 49  
 Politikers incitament för folkhälsoinsatser berörs liksom problemet att vissa beteenden som påverkar hälsan negativt samtidigt är lustfyllda. Vidare tas upp att många aktörer sysslar med annan verksamhet än folkhälsa och att folkhälsa i många fall är en sidosyssla. Problemet att få många aktörer att samverka kring folk- hälsofrågorna berörs också. 
  
 25.6.1 
  
 Vissa problem från incitamentssynpunkt 
  
 Ett politiskt problem? 
 Folkhälsa skiljer sig inte från många andra politiska verksamheter i det avseendet att vinsterna kommer senare än kostnaderna och att de till- faller hela eller stora delar av befolkningen. I vissa situationer kan vinster av offentliga verksamheter vara starkt koncentrerade till en liten grupp – en lobbygrupp t.ex. – och de pekuniära eller ideella incita- menten vara starka. Men i vanliga fall – en bättre skola, bättre sjuk- vård, bättre bostäder, starkare försvar etc. – är vinsterna små för var och en av medborgarna men tillfaller å andra sidan alla. 
 Även om det således är samma situation för förebyggande hälso- arbete som för många andra offentliga verksamheter bereder detta vissa problem. Politiska partier kan uppleva att de inte tjänar röster på frågan om vinsterna inte uppfattas som tillräckligt stora och uppenbara – sär- skilt i förhållande till de möjliga vinsterna på andra områden. Det finns alltid akuta problem att ta hand om där effekterna visar sig snabbt. 
 Om vinsterna å andra sidan uppfattas som tillräckligt stora kan det ändå vara svårt att bilda opinion om vinsterna är utspridda. Det kan paradoxalt nog också vara svårt att bilda opinion om alla tjänar på åtgärderna. Om det är en grupp som tjänar medan en annan förlorar på 
  
 49  
 Velez Incitament i folkhälsoarbetet. I: Nationella folkhälsokommittén. 
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser – en antologi om synsätt, utvärderings- metoder m.m.  
 Underlagsrapport nr 16. Stockholm: Nationella folkhälsokommit- tén 2000. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 747 
  
 åtgärderna leder det vanligen till en partipolitisk motsättning, vilket gör att frågan uppmärksammas. Eljest kan frågan glömmas bort. Det finns också en risk att vissa grupper som är svaga från lobbysynpunkt – och som samtidigt är en minoritet – glöms bort av alla. 
 Lustfyllt risktagande 
 Ett annat problem från incitamentssynpunkt är att vissa ohälsosamma beteenden är förenade med lust och positiva upplevelser, t.ex. rökning, alkohol, fet mat, stillasittande, oskyddade sexuella kontakter m.m. För att ändra sådana beteenden krävs en uppoffring eller att individen änd- rar uppfattning om det positiva med upplevelserna. 
 De riskfaktorer som inte är förknippade med positiva upplevelser är lättare att reducera än de som är förknippade med sådana upplevelser. Alla livsmedelstillsatser, kemikalier i arbetslivet, miljöföroreningar etc. som  
 enbart  
 innebär en ökad risk för sämre hälsa mobiliserar kraftiga opinioner. Kraftledningar är ett utmärkt exempel. Oron för cancer till följd av elektromagnetiska fält må vara hur oklart bekräftad som helst: kostnaden för att gräva ned ledningen bärs inte av de som kan känna sig oroade. Därför kan man räkna med en stark opinion för nedgräv- ning. De riskfaktorer som däremot är förknippade med positiva upp- levelser är svårare att påverka. 
 Många aktörer sysslar med annat 
 Ett annat problem är att det är många organisationer som måste bidra till en bättre hälsa, organisationer som har helt andra huvuduppgifter och inte alla gånger är medvetna om betydelsen av sina verksamheter för människors hälsa. 
 50  
 Förebyggande arbete kan bedrivas av skolor och universitet, som har undervisning som sin huvuduppgift, sjukhus, som har akutsjukvård som sin huvuduppgift, fritidsverksamhet, som har sociala aktiviteter som sin huvuduppgift, socialförvaltning, som har försörjningsproblem som sin huvuduppgift, arbetsförmedling, som har sysselsättning som sin huvuduppgift. Arbetsgivare har ansvar för en god arbetsmiljö, men har dagliga konkurrenskrav att klara. Risken finns att förebyggande insatser inte prioriteras i det korta perspektivet. 
 Idrottsföreningar, pensionärsföreningar m.fl. har verksamheter som är gynnsamma för människors hälsa, men skulle kanske kunna arbeta 
  
 50  
 Cox, Snacka går ju – om hälsopolitikens villkor, i  
 Hur ska sjuk- vården räcka till? 
 , Landstingsförbundet (1995). 
  
 748  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 mer medvetet förebyggande. Miljöorganisationer, vissa patientföre- ningar och andra organisationer har en tydligt förebyggande inriktning. Aspekter på organisationernas förebyggande roll redovisas i kapitel 20. 
 De få offentliga organisationer som har direktkontakt med med- borgarna och som också har som huvuduppgift att verka för förebyg- gande hälsovård är bl.a. mödra- och barnhälsovården. 
 För aktörer som inte har folkhälsa som en huvuduppgift finns pro- blemet att ekonomiska resurser för förebyggande insatser ofta saknas. Det finns således inga pekuniära incitament för ett sådant arbete. 
 Att dra åt samma håll 
 Mängden myndigheter och andra organisationer som skall samverka utan att någon har ett klart och överordnat ansvar är ett problem när det förebyggande arbetet skall bedrivas. Samordning löses av marknaden genom prisbildning. När prismekanismer saknas – så som är fallet inom den offentliga sektorn – måste samordningen teoretiskt sett bygga på endera av två principer: spontan samordning eller hierarkisk styrning. Den spontana samordningen fungerar ibland – det finns en del bra exempel på det i t.ex. statsförvaltningen – men är beroende av besjä- lade organisationer, goda personrelationer och inte minst positiva inci- tament och kan därför också lätt förbytas i sin motsats – revirstrider. Hierarkisk styrning är utesluten mellan myndigheter. Samordningen mellan myndigheter måste regeringen och departementen sköta, vilket de inte alltid har kapacitet till. Däremot fungerar den hierarkiska styr- ningen i förhållandet mellan statliga myndigheter och kommuner och landsting. Tillsyn, inspektioner, viten, specialdestinerade statsbidrag m.m. är medel för att utöva denna styrning. 
 Att incitamenten är betydelsefulla vittnar landstingen om. Inget vore naturligare än att landstingen, som har hälso- och sjukvård som huvud- uppgift, också ägnade sig åt förebyggande hälsovård. Det görs i viss utsträckning, men den korta sikten dominerar ofta. Att ta hand om de patienter som knackar på akutmottagningens eller vårdcentralens dörrar upplevs som så oerhört mycket angelägnare än att minska antalet patienter i framtiden. Tacksamma patienter är i sig en belöning. Den belöningen får varken doktorn eller landstingspolitikern av den som ännu inte är sjuk och inte behöver söka sjukvård. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 749 
  
 Brist på kunskap om metoder 
 Många både politiker och tjänstemän har en vilja att bedriva före- byggande arbete, men kan sakna kunskap om hur detta skall göras. Det finns fortfarande en brist när det gäller enkla handböcker, checklistor, material m.m. Detta påverkar intresset för att genomföra åtgärder. 
  
 25.6.2 
  
 Ökade möjligheter genom förbättring av infrastrukturen för folkhälsoarbete 
  
 Intresset för folkhälsofrågor har varit stort under de senaste åren. Det märks inte minst genom det programarbete kring folkhälsofrågor som Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har varit engage- rade i under åren  
 1995–1998. 
  Detta arbete har i sin tur följts upp av landsting och kommuner och har utvecklats konkret av dessa i många fall. Det märks också genom de nätverk för lokalt folkhälsoarbete som har utvecklats under samma period. Medias bevakning av hälsofrågor är omfattande. Begreppet folkhälsa är flitigt använt, vilket är en nyhet under de allra senaste åren. Det ökande intresset samt att Nationella folkhälsokommittén lämnar förslag till nationella mål för folkhälsan bör var en god grund för ett fortsatt intresse bland såväl politiker, tjänstemän som allmänhet att utveckla folkhälsofrågorna. 
 För att stärka incitamenten för folkhälsoarbete behövs flera åtgär- der. Kunskapen om bestämningsfaktorer för hälsa behöver öka bland beslutsfattare, tjänstemän och allmänhet. Indikatorer med vilka man kan avläsa hur olika åtgärder påverkar bestämningsfaktorerna bör anpassas och kompletteras så att de passar för det sammanhang som avses. 
 Hälsokonsekvensbedömningar av politiska beslut bör etableras och tillämpas regelmässig när besluten har en sådan karaktär att någon grupps hälsa kan påverkas. Fler bör få utbildning respektive fort- bildning i folkhälsofrågor. För personer som utexamineras från folk- hälsovetenskaplig utbildning är det angeläget att kunskaperna kan nyttiggöras genom att det går att finna tjänster. 
 Särskilda resurser bör avsättas för folkhälsoarbete antingen detta består av att lyfta fram vissa aspekter i ordinarie verksamheter i ett folkhälsoperspektiv eller att utveckla särskilda hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande aktiviteter. 
 Andra insatser som stärker incitamenten för folkhälsoarbete är att detta samordnas dels internt hos respektive huvudman, dels mellan olika huvudmän, att handlingsprogram för olika arenor och bestäm- 
  
 750  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 SOU 2000:91 
  
 ningsfaktorer utformas och att det arbete som görs följs upp och utvär- deras. 
  
 25.7 
  
 Bedömning 
  
 Utöver det lidande och de sociala effekter som ohälsa i olika former kan ha för dem som är drabbade innebär ohälsa också ekonomiska för- luster för den enskilde och för samhället. De samhällsekonomiska kostnaderna för ohälsan i Sverige har beräknats till ca 300 miljarder kronor år 1999. Det är mot den bakgrunden angeläget att behandla och rehabilitera personer som är sjuka men också att försöka förebygga konkreta sjukdomar och att främja förutsättningarna för människor att bevara och stärka sin hälsa. 
 Svensk och internationell forskning om preventiva åtgärder visar att det finns åtgärder som är kostnadseffektiva och väl värda att satsa på också från ekonomisk utgångspunkt. Utvärderingarna av preventiva åtgärder är dock fortfarande relativt få till antalet jämfört med utvärde- ringar av vård- och behandlingsinsatser. För att få fram fler effektiva åtgärder är det angeläget att forskningen och metodutvecklingen inom området ökar. 
 Kommitténs målförslag och utmaningar är inte möjliga att utvärdera ekonomiskt för närvarande. För att få förslagen utvärderade behövs att indikatorerna som används preciseras i det sammanhang där åtgärder med inriktning på målen avses att genomföras. Vidare bör åtgärderna specificeras och kostnadsberäknas för att en utvärdering skall kunna ske. Det är mot den bakgrunden angeläget att arbetet hos olika huvud- män för att uppnå målen redan från början beaktar behovet av uppfölj- ning och utvärdering. Hänsynstagande bör i det avseendet tas till att omfattningen på insatserna är tillräckligt omfattande för att utvärdering skall vara möjlig. 
 Vid utformning av åtgärder bör uppmärksammas i vilken mån olika incitament finns. Det är särskilt angeläget att fördelningen av kostnader respektive intäkter/minskade kostnader av åtgärder uppmärksammas, särskilt om effekterna blir olika för olika huvudmän. Det bör också uppmärksammas i vilken utsträckning folkhälsoinsatserna behöver baseras på egna budgetmedel. 
 Utvärderingar av folkhälsoinsatser är problematiska i det avseendet att det är svårt att göra jämförelser mellan försöksområden och kon- trollområden i det avseendet att kontrollområdet ofta påverkas av sådant som genomförs i försöksområdet. I t.ex. Nordkarelenprojektet nådde information som fördes ut via TV inte bara Nordkarelen utan även kontrollområdet Kuopio. Skillnaden i mätbara förändringar i 
  
 SOU 2000:91 
  
 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser  
 751 
  
 sjuklighet/dödlighet mellan försöks- och kontrollområdet blev på så sätt underskattad. Utvärderingar inom folkhälsoområdet behöver utvecklas från metodsynpunkt. 
 Kortsiktiga kostnader för särskilda insatser som behövs för att för- bättra den folkhälsovetenskapliga kompetensen, stödja en uppbyggnad av hälsoplaneringsprocessen, etablera metodcentra, informera om kommitténs olika förslag etc. har inte diskuterats i detta kapitel. En redovisning görs direkt i slutbetänkandets kapitel 7. 
  
 SOU 2000:91 
  
 753 
  
 26 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 26.1 
  
 Inledning 
  
 Nationella folkhälsokommittén beslöt i början av år 2000 att inrätta en särskild arbetsgrupp 
 1  
 med uppgift att klargöra kunskaps- och forsk- ningsbehov som framkommit i underlagen till den nationella strategi för folkhälsan som kommittén föreslår. I uppdraget ingick även att om möjligt göra en översiktlig genomgång av aktuell folkhälsoforskning och nuvarande forskningsmiljöer, inklusive folkhälsovetenskaplig utbildning i Sverige. Förutom tillägg under rubriken 26.3 Kunskaps- och forskningsbehov bygger detta kapitel i huvudsak på den rapport, Kunskaps- och forskningsbehov för folkhälsopolitik och folkhälso- arbete, underlagsrapport 17, som arbetsgruppen överlämnade till Nationella folkhälsokommittén i juni 2000. Kommitténs sekretariat har sammanställt materialet. 
 Definition 
 Inom det folkhälsovetenskapliga området studeras sambanden mellan social struktur, omgivande miljö, levnadsvanor och uppkomsten av sjukdom och ohälsa. Tillämpningsområden är sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete samt utformning av vårdorganisation. 
  
 1  
 I arbetsgruppen för Folkhälsovetenskap har ingått professor Smith, Arbetslivsinstitutet såsom ordförande och Ph.D. Phillips, Folk- hälsoinstitutet som sekreterare. Övriga experter i arbetsgruppen har varit pro- Richmond, Göteborgs universitet, professor Finn Diderichsen, Karolinska institutet, professor Davis, Högskolan i Kristianstad, professor Rodriguez, Hälsouniversitetet i Linköping, professor  
 Rodriguez, Lunds universitet, docent Clark, Lunds universitet, docent Carter, Lunds universitet, professor Smith, Institutet för psykosocial medicin och Karolinska institutet, docent Rodriguez, Karolinska institutet, professor Smith, Umeå universitet, universitetslektor Williams, Mälardalens högskola och Oliver, Karolinska institutet. 
  
 754  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 SOU 2000:91 
  
 Området är tvärvetenskapligt vilket förutsätter samarbete mellan fors- kare med hemvist i olika vetenskapliga discipliner. Till den folkhälso- vetenskapliga kärnan räknas socialmedicin, miljömedicin, arbetsmiljö- forskning, epidemiologi samt hälso- och sjukvårdsforskning, men nöd- vändig kompetens finns också inom samhälls- och beteendevetenskap, omvårdnadsforskning, hälsoekonomi, medicinsk etik, vetenskapsteori, statskunskap m.fl. 
  
 26.2 
  
 Folkhälsoforskningens struktur 
  
 26.2.1 
  
 Universitet, högskolor och sektors- forskningsorgan 
  
 Forskning med beteckningen folkhälsovetenskap bedrivs vid ett tiotal universitet och högskolor i Sverige, där det samtidigt finns utbildning inom området. Forskningsområdet är multidisciplinärt och spänner över många samhällsområden och forskningsinriktningar. De flesta universitet har ett antal forskargrupper med en samlad kompetens. Ett par högskolor har forskningsprogram med beteckningen folkhälso- vetenskap. 
 Bland de folkhälsovetenskapligt relevanta sektorsforskningsinsti- tuten dominerar Arbetslivsinstitutet resurs- och budgetmässigt. Insti- tutet för psykosocial medicin har också omfattande verksamhet, delvis inom arbetslivsområdet. Smittskyddsinstitutet har tydliga uppgifter inom sitt område liksom Brottsförebyggande rådet, Institutet för miljömedicin och Livsmedelsverket. Institutet för miljömedicin bedri- ver omfattande forskning men är en organisatorisk del av Karolinska institutet och räknas traditionellt inte till sektorsforskningsinstituten. 
 Ett samlat intryck är att det finns oro för de minskade fasta anslagen vid universiteten till folkhälsovetenskaplig forskning. En allt större del av anslagen kommer från externa anslagsgivare, där inriktningen styrs av utannonserat forskningsområde. 
 Folkhälsovetenskaplig forskarutbildning 
 , med denna benämning, bedrivs främst vid universitetens medicinska fakulteter och Nordiska Hälsovårdshögskolan, även om en mångfald kurser och doktorand- arbeten vid andra fakulteter och högskolor har starka folkhälsoveten- skapliga inslag. Även vid de medicinska fakulteterna är gränsdragning- arna svåra när det gäller vad som skall räknas som folkhälsovetenskap- lig forskarutbildning. Grundforskning, som förvisso kan ha stor bety- delse för det förebyggande arbetet, har inte medtagits i denna rapport eftersom studerande här knappast skulle uppfatta sig som folkhälso- doktorander. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov  
 755 
  
 I denna snäva mening förefaller det finnas ca 300 doktorander i folkhälsovetenskapens kärnområde och ca  
 40–50 
  avhandlingar per år kan antas produceras. En långsam men stabil utbyggnad har skett under  
 1990-talet. 
  
 Det finns en stor bredd i det folkhälsovetenskapliga forsknings- arbetet. För en positiv utveckling inom området är behovet av kraft- samling framträdande. De enskilda universitetens och högskolornas kompetens skulle på ett bättre sätt kunna utnyttjas, om en koncentration skedde kring de egna specialiteterna även i forskarutbildningen. Grundutbildning på kandidatnivå samt vidareutbildning på magister- nivå ges med lite olika inriktning vid ett antal högskolor och univer- sitet. Den därpå följande forskarutbildningen är i behov av en så god specialisering som möjligt. Genom att koncentrera och samla kompe- tenser inom forskarskolor, skulle kvaliteten i den folkhälsovetenskap- liga forskarutbildningen, och därmed på sikt även forskningen, kunna höjas 
  
 26.2.2 
  
 Finansiärer av folkhälsoforskning 
  
 Att göra beräkningar på de totala forskningsanslagen är mycket komp- licerat. Anledningen till detta är att det finns en rad olika finansiärer till forskningen. En beräkning från år 1998 kom fram till att den samman- lagda  
 FoU-finansieringen 
  år 1998 uppgick till 58,5 miljarder kronor. Av detta svarade staten för 29 procent, näringslivet för 65 procent och andra finansiärer för ca 6 procent. 
 Inom folkhälsovetenskapen har den arbetslivsinriktade forskningen i särklass störst resurser. Det förefaller som att detta område får ca hälf- ten av de samlade folkhälsovetenskapliga resurserna. 
 Forskningsråd och forskningsstiftelser 
 De forskningsråd som främst stödjer folkhälsoforskning är Rådet för arbetslivsforskning (RALF), Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR),  
 Humanistiska-Samhällsvetenskapliga 
  forskningsrådet (HSFR), Forskningsrådsnämnden (FRN), Medicinska forskningsrådet (MFR), Vårdalstiftelsen, samt Byggforskningsrådet (BFR). 
 Riksdagen har beslutat att en ny myndighetsorganisation för forsk- ningsfinansiering skall inrättas (prop. 1999/2000:81, UbU 1999/2000:17, rskr. 1999/2000:257). Beslutet som bygger på rege- ringens proposition, Forskning för framtiden – en ny organisation för forskningsfinansiering, innebär att tre nya forskningsråd och en FoU- 
  
 756  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 SOU 2000:91 
  
 myndighet inrättas fr.o.m. den 1 januari 2001. Ett av de nya forsknings- råden är Vetenskapsrådet, vars främsta uppgift skall vara att ge stöd till grundläggande forskning av högsta vetenskapliga kvalitet inom samt- liga vetenskapsområden. 
 Av särskilt intresse ur folkhälsovetenskaplig synpunkt är  
 Forsk- ningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap 
 . Detta råd skall överta dels de ansvarsområden som för närvarande handhas av Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR), dels delar av de ansvarsområden som handhas av Rådet för arbetslivsforskning (RALF). SFR och RALF skall avvecklas. 
 Myndigheter 
 Statliga myndigheter har generellt ett relativt stort inflytande över folk- hälsoforskningen. Det finns flera myndigheter som har forskning som huvuduppgift. 
 Det finns även andra myndigheter som bedriver forskning inom folkhälsoområdet, men inte har det som sin huvudsakliga uppgift. Exempel på sådana myndigheter är Socialstyrelsen, Vägverket, Statens strålskyddsinstitut och Statens livsmedelsverk. 
 Somliga myndigheter är viktiga som finansiärer av folkhälsoforsk- ning. Det kanske främsta exemplet på en sådan myndighet är Folk- hälsoinstitutet. Andra exempel på viktiga finansierande myndigheter är Socialstyrelsen, Skolverket, Naturvårdsverket och Statens strålskydds- institut (SSI). 
 Kommuner och landsting 
 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har under våren 2000 tagit fram ett underlag för en gemensam forskningsstrategi för kommunsektorn. Inriktning för forskningen skall vara att främja förut- sättningarna för demokrati och självstyre, samhällsekonomisk tillväxt och välfärd. Exempel på sådana frågeställningar som berör folk- hälsoområdet är hälsoekonomi, epidemiologi och folkhälsovetenskap, som bättre skall kunna användas i beslutsfattande på politisk, administ- rativ och klinisk nivå. 
 Förutom stöd till  
 FoU-verksamheter 
  och stiftelser har även enskilda landsting och kommuner i ökad omfattning börjat ge ett direkt stöd till den egna högskolan eller universitet. Merparten av dessa satsningar ligger utanför folkhälsoområdet, men det finns undantag. Exempel på detta är den professur i folkhälsovetenskap vid Mitthögskolan som 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov  
 757 
  
 landstinget Västernorrland beslutat bekosta och den professur i hälso- pedagogik som föreslagits i Gävleborg. 
 Andra finansiärer av folkhälsoforskning 
 EU finansierar folkhälsoforskning främst inom de så kallade rampro- grammen. I det nu gällande ramprogrammet finns stöd till folkhälso- forskning inom delprogrammet Livskvalitet och förvaltning av levande resurser. De mest relevanta forskningsområdena är; kost, näring, hälsa, miljö och hälsa, bekämpning av virus- och infektions- sjukdomar, bioteknik inom  
 hälso-, 
  miljö- och jordbruksområdet, den åldrande befolkningen, förbättrade sjukvårdssystem och bekämpning av drogrelaterade problem. 
 Förutom de statliga forskningsråden stödjer även Cancerfonden,  
 Hjärt-Lungfonden 
  och Riksbankens Jubileumsfond forskning inom bl.a. det folkhälsovetenskapliga området. Även vissa statliga företag stödjer viss forskning av folkhälsokaraktär, t.ex. Apoteket AB och Systembolaget. 
  
 26.2.3 
  
 Folkhälsoforskningens ekonomiska omfattning 
  
 Anslagen till folkhälsoforskningen är betydligt mindre än anslagen till den medicinska forskningen. Statistiska Centralbyrån uppger att 1997 utdelades till universitet och högskolor för medicinsk, odontologisk och farmaceutisk forskning cirka 4,2 miljarder kronor 
 2  
 varav endast en mindre del kommer från de statliga forskningsråden. 
 En uppskattning av det totala anslaget till folkhälsoforskningen i Sverige kan inte bli annat än schematisk på grund av områdets komplexitet och avgränsningsproblem. En beräkning skulle dock kunna se ut på följande vis: 
 Rådet för arbetslivsforskning, RALF, har årligen delat ut omkring 100 miljoner kronor för FoU inom arbetsmiljöområdet. Inom det socialvetenskapliga, socialpolitiska och folkhälsopolitiska området avsätts årligen cirka 200 miljoner kronor inom Socialdepartementets område för forskning inom dessa områden. Drygt hälften av dessa medel till forskning slussas via Socialvetenskapliga forskningsrådet 
  
 2  
 Statistiska Centralbyrån. U13 SM 9901. Forskning och Utveckling inom universitet och högskolor läsåret 97/98. 
  
 758  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 SOU 2000:91 
  
 (SFR). 
 3  
 SFR tilldelar forskningsmedel inom områdena omsorg, välfärd och folkhälsoforskning. År 1999 beviljades av SFR totalt drygt 24 mil- joner kronor till området folkhälsoforskning. 
 4 
  
 Landstingens  
 FoU-medel 
  (hälso- och sjukvårdsforskning) uppgår till cirka 1,5 miljarder kronor (1994) 
 5  
 varav uppskattningsvis 10 procent går till FoU inom folkhälsoområdet. 
 Med en vid definition av begreppet folkhälsoforskning uppgår det sammanlagda stödet som RALF, SFR och andra forskningsfinansiärer delat ut årligen till cirka 300 miljoner kronor årligen för detta område. Av denna summa går minst en tredjedel till arbets- och miljörelaterad forskning. Arbetshälsoforskningen har också de största fasta resurserna genom Arbetslivsinstitutet. 
 Folkhälsoforskningen motsvarar sannolikt mindre än 10 procent av den offentligt finansierade medicinska forskningen och mindre än 1 procent av de totala  
 FoU-bidragen 
  i Sverige. 
  
 26.3 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 Folkhälsoforskningen har givit omfattande kunskapsunderlag för folk- hälsoarbetet, men självfallet finns ytterligare kunskaps- och forsk- ningsbehov, inte minst därför att samhällsutvecklingen ständigt reser sådana. 
 Det finns behov av att i större grad integrera ett genderperspektiv (genusperspektiv) i folkhälsoforskningen. Behovet av ett gender- perspektiv är särskilt stort för områden inom interventionsforskningen. Det är även nödvändigt att ge stöd till teori- och metodutveckling inom genderforskningen. 
 Eftersom många av våra folksjukdomar är socialt betingade är en av folkhälsoarbetets viktigaste uppgifter att angripa de sociala skillna- derna. Vi har t.ex. bristande kunskap om hur människor i olika sociala positioner förmår dra nytta av och tillgodogöra sig samhällets hälso- information. Den svenska maktutredningen betonade att det främst är de högutbildade och medelklassen som tar för sig och drar nytta av samhällets olika erbjudanden. Gäller det i så fall också folkhälsoinsat- ser och skall man tolka de ökade sociala ohälsoklyftorna som ett uttryck för folkhälsoarbetets allmänna struktur? Kräver jämlik hälsa ett 
  
 3 
  
 Budgetpropositionen för år 2000. Utgiftsområde  
  
 12–19. 
  Socialdepartementet. Stockholm. 
  
 4 
  
 Socialvetenskapliga Forskningsrådet. 1999 Årsredovisning. Stockholm. 
  
 5 
  
 Statistiska Centralbyrån. U16 SM 9901. Rapport om forskning och utveckling inom landstingen, 1994. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov  
 759 
  
 ojämlikt förebyggande? Vilka hälsopolitiska slutsatser kan vi dra av den nu väl dokumenterade ojämlikheten i hälsa inom och mellan länder och av att ojämlikheten i sig tycks vara en riskfaktor, dvs. av att det tycks vara riskablare att vara fattig bland rika än bland gelikar? 
 Arbetsliv 
  
 Utslagningen i arbetslivet  
 liksom lågt inflytande och negativ stress är tydliga hälsorisker. Det behövs kunskaper om hur arbetsmarknadens förändringar påverkar hälsan. Detta är särskilt viktigt med tanke på risken för social exkludering och utanförskap som drabbar stora grup- per i Europa. 
 Det är också angeläget att förbättra våra kunskaper om vad  
 arbets- marknadens förändringar  
 innebär för de grupper som har en svag ställ- ning på arbetsmarknaden, och som därmed riskerar att få en bristande anknytning till socialförsäkringssystemet. Frågorna om huruvida vi idag kan se tecken på tilltagande marginaliseringstendenser, och meka- nismerna bakom att nya grupper, bl.a. invandrare, utestängs från arbetsmarknaden är mycket angelägna. Detta gäller även dessa grup- pers ekonomiska trygghet. De ekonomiska trygghetssystemens funk- tionssätt för dessa grupper behöver uppmärksammas ytterligare. Av särskild vikt är studier av metoder för integrering av invandrare i arbetslivet. 
 Till frågan om samband mellan välfärdssystem hör även frågan om  
 sjukskrivningen 
 . Kunskaperna behöver öka väsentligt när det gäller sambandet mellan sjukskrivning och ohälsa. Det finns indikationer på att sjukskrivningar ibland sker förhållandevis slentrianmässigt. Senare års ökade rapportering om den ökande sjuknärvaron tyder emellertid även på att sjukskrivningar i vissa fall sker för restriktivt. 
  
 Arbetsmiljöproblem  
 som belastningsskador, allergier, hörselskador och exponering för vibrerande verktyg fortsätter att vara betydande och de eventuella riskerna med en ökad exponering för elektromagnetiska fält måste undersökas ytterligare. 
 Företagshälsovård och rehabilitering 
 . Antalet anställda inom före- tagshälsovården har minskat kraftigt under  
  
 1990-talet. 
  
  Samtidigt har förtidspensioneringen varit omfattande och under de senaste åren har sjukskrivningen ökat drastiskt. Kunskapen om hur ett effektivt, före- byggande arbetshälsoarbete skall bedrivas är ringa och någon företagshälsovårdsforskning bedrivs praktiskt taget inte. Även yrkes- rehabiliteringsforskningen har liten omfattning och kunskaperna om framgångsrik yrkesrehabilitering är fragmentarisk. 
  
 760  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 SOU 2000:91 
  
 Arbetsorganisation 
 . Kunskaper behövs för att kunna eliminera sådana riskfaktorer som negativ stress, psykisk och fysisk belastning av högt arbetstempo som nya arbets- och anställningsförhållanden kan medföra. Betydelsen av medarbetarnas inflytande på arbetets inriktning och organisering i tid och rum för hälsotillståndet bör undersökas. Ständiga omorganisationer och minskad motivation är mycket viktiga faktorer när det gäller stressrelaterade problem inom bl.a. vården och skolan. Kunskapen om effekterna av olika arbetstider måste prioriteras. Hittills har forskningen varit alltför svepande. Man måste relatera övertidsarbete till arbetsinnehåll och styrningsmöjligheter för att det skall bli möjligt att få fram meningsfull kunskap. Trötthet och åter- hämtning är viktiga aspekter, bl.a. ur säkerhetssynpunkt. 
  
 Arbete – hemliv 
 . För att vi skall få morgondagens samhälle att fun- gera behöver vi mera kunskap om samspelet mellan hemliv och arbets- liv. För att föräldrar skall kunna fungera i sina barnfostrande roller på ett optimalt sätt måste vi ha mera kunskap om hur arbetslivet skall anpassas till barnens behov. På detta område har det funnits mycket liten aktivitet i forskningen. 
 Vid sidan av den traditionellt inriktade arbetsmiljöforskningen bör man också prioritera forskning och utveckling kring  
 implementering av en offentlig arbetsmiljöpolitik 
 . I detta arbete bör ingå såväl före- byggande och föregripande insatser som utveckling och anpassning av arbetsplatser för anställda som drabbats av arbetsskada, genomgått rehabilitering eller av andra skäl har nedsatt arbetsförmåga. Det kan även vara angeläget att studera möjligheten för äldre att stanna kvar i arbetslivet till och efter pensionsåldern. 
 Ekonomisk trygghet 
 Då försörjningsvillkoren har försämrats för många grupper under 1990- talet är det också viktigt att bygga ut den svenska forskningen som finns rörande olika sätt att definiera och mäta fattigdom. 
 Mot bakgrund av detta behöver den svenska forskningen fördjupa sin kunskap kring bl.a. följande områden med fokus på orsakssamband: 
  
 Spridning av ekonomisk standard och hälsoutfall. 
  
 Erfarenhet av ekonomiska svårigheter inkl. skuldsättning och hälso- utfall. 
  
 Inkomstförändringar och hälsoutfall. 
  
 Tillfälliga anställningars försörjnings- och hälsoeffekter. 
  
 Kompetensutveckling i arbetet och hälsoutfall. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov  
 761 
  
 Synergieffekter mellan låg ekonomisk standard och andra variabler, t.ex. arbetslöshet och tillfälliga anställningar, å ena sidan och hälsoutfall å andra sidan. 
  
 Forskning bör också byggas ut med avseende på att få fram underlag för prioriteringar av folkhälsoinsatser. Det kan gälla beräkningar av Stevens och riskDALYs för befolkningen som helhet och delgrupper, t.ex. yrkesgrupper. Forskningen bör därtill ta steg framåt när det gäller interventionsstudier så att kunskap genereras om insatser som är effek- tiva dels i bemärkelsen goda hälsoutfall respektive påverkan på bestämningsfaktorerna för hälsa, dels med avseende på de ekonomiska resurser som används vid insatserna. 
 Stödjande miljöer 
 Studier av socialt kapital innebär forskning som på samhällsnivå undersöker hur utvecklingen av folkhälsan relaterar till olika samhälls- förhållanden. Denna typ av studier behövs för att komplettera den mer individinriktade forskningen. Den epidemiologiska och samhällsorien- terade folkhälsoforskningen behöver främjas för att ge en bättre kun- skapsbas för mer strukturellt inriktade folkhälsoinsatser. En viktig metodutveckling pågår för närvarande när det gäller samtidig analys på flera nivåer. 
 Det finns behov av att organisera forskningen inom området sociala relationer på ett sätt som gynnar en interdisciplinär dialog mellan stats- kunskap, sociologi, ekonomi, psykologi och medicin. De grundläg- gande komponenterna i teorin måste operationaliseras och utvecklas så att man kan bedöma det sociala kapitalets roll för folkhälsan. Strate- giska arenor mot vilka en sådan forskning kan riktas är arbetslivet, familjen, förskolan, skolan och vård- och omsorgsområdet. I all forsk- ning inom området måste  
 genus-, 
  socialklass- och etnicitetsperspektivet tydliggöras. 
 Ett ytterligare område för tillämpad forskning om sociala relationer och hälsa är arbetet med att ta fram instrument för att kunna värdera effekterna av politiska beslut på folkhälsan via förändringar av det sociala kapitalet. Detta pågår genom utvecklingen av folkhälsobokslut och hälsokonsekvensbedömningar. 
 Social utsatthet och sjukdomsbelastning är ofta olika sidor av samma mynt. Sjukdomssidan uppfattas vanligen som en konsekvens av de sociala riskfaktorerna och/eller av deras biologiska korrelat. Mindre uppmärksammat och därmed underbeforskat är de sociala konsekven- serna av sjukdom. Mot bakgrund av en allt tydligare konsensus om att 
  
 762  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 SOU 2000:91 
  
 folkhälsan inte enbart bör ses som ett mål och resultat av välfärdspoli- tiken utan även som ett medel för och investering i utveckling är det angeläget att denna forskning, som ofta kräver långtidsuppföljningar, stimuleras inomvetenskapligt och finansiellt. Problemområdet relaterar också till och kan fördjupa forskningen om mekanismerna bakom de sociala skillnaderna i ohälsa, där svensk forskning redan är internatio- nellt framstående. Sociala och etiska konsekvenser börjar också alltmer uppmärksammas inom utvärderingsforskningen. Få befolkningsbase- rade utvärderingar rymmer en social dimension och ställer frågor om de medicinska effekternas sociala fördelning. 
 Miljöfaktorer och skador 
 Det behövs ytterligare forskning om hälsorisker i inomhusmiljön, inklusive i arbetsmiljön. Bristfälligt utformade eller utförda byggnader ger upphov till sjukdomar, förstör vår miljö och förbrukar för mycket energi. Systematiska och engagerade forskningsinsatser inriktade på en helhetssyn krävs för att klarlägga ännu oförklarade skillnader i ohälsa mellan olika bostäder och lokaler. 
 Flera samband mellan miljöfaktorer och allergier har kartlagts. Frå- getecken är emellertid fortfarande många. Mer exakt kunskap saknas om bl.a. varför dåliga inomhusmiljöer kan ge symtom. Säkrast är kun- skaperna om allergen och tobaksrök, medan det ännu är oklart genom vilka mekanismer fukt, mögel, partiklar och kemiska ämnen inverkar på människan. Vad som ytterst legat bakom den kraftiga ökningen av allergierna under de senaste decennierna är likaså ovisst. 
 Vårdalstiftelsen, den största finansiären av svensk allergiforskning, har slagit fast angelägna områden för framtidens forskning. Det första är att kunna förebygga allergi och annan överkänslighet samt klarlägga hur det är att leva med dessa sjukdomar. Det andra är att utforska mekanismerna bakom allergierna. Ett mer tvärvetenskapligt synsätt efterlyses också. Andra områden som prioriteras är att förstå det immunologiska förloppet bakom annan överkänslighet och ta reda på varför allergierna har ökat samt att försöka fastställa de utlösande fak- torerna bakom allergi och andra överkänslighetssjukdomar. Likaså måste nya symtom på olika slags överkänslighet uppmärksammas i forskningen. 
  
 Ljudmiljö 
 . Under senare år har bullerproblemen blivit allt större problem och detta gäller både den yttre och den inre ljudmiljön. Bygg- forskning bör aktivt verka för att ta fram kunskaper för att förbättra ljudmiljön utomhus, så att bullerstörningar från trafik, byggindustri och andra verksamheter med bullrande utrustning minskar. Byggforskning 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov  
 763 
  
 bör utveckla metoder och hjälpmedel för att kraftigt minska bullerstör- ningar i bebyggelsen och därmed bidra till att antalet människor som utsätts för buller minskar. En viktig insats är att utveckla kostnads- effektiva åtgärder för ökad ljudkomfort som kan tillämpas i miljonpro- gramsområdena och andra områden. En av de större bristerna invändigt i t.ex. miljonprogrammets byggnader är ljudmiljön. 
 Epidemiologiska och andra studier behövs för att ytterligare klar- göra sambanden mellan  
 enskilda miljöfaktorer och ohälsa  
 i form av akut dödlighet, luftvägsbesvär och cancer. Vidare behövs utveckling av biologiska markörer för att exponeringen för miljöfaktorer skall kunna uppskattas bättre än för närvarande och för att känsliga grupper skall kunna karaktäriseras. Det behövs också mer forskning om exponering för miljöfaktorer i luften och om hur ljus och grönska påverkar män- niskor fysiskt och psykiskt samt hur man i planering, byggande och lagstiftning skall påverka stadsbyggnad och friskvård. 
 Kunskap om väl fungerande fysisk ute- och lekmiljö, barns behov i stadsmiljö och barns hälsa bör ökas liksom vad gäller äldres behov av utevistelse och särskilda utemiljöer. 
 Skaderegistrering är en av hörnstenarna i det säkerhetsfrämjande och  
 skadeförebyggande arbetet  
 medan brist på skaderegistrering är ett stort hinder för ett effektivt förebyggande arbete, såväl nationellt som regionalt och lokalt. 
 Behovet av att systematisera och fördjupa kunskapen om mäns våld mot kvinnor är mycket stort. Inte förrän år 1999 startades den första omfattande prevalensstudien i Sverige vad gäller fysiskt och psykolo- giskt våld av män i nära relationer. Resultaten från denna studie är inte klara. 
 Studier av sociala skillnader i skadeförekomst hos barn och ung- domar i Sverige bör utvecklas. 
 Exempel finns på skillnad i användningen av hjälmar och flytvästar mellan fattiga och rika kommuner inklusive etniska grupper. 
 Ett viktigt område att uppmärksamma i framtiden är utvecklingen av skador genom fall bland äldre där det för närvarande sker en ogynnsam utveckling inom området. Här behövs ytterligare kunskap om metoder för att effektivt förebygga, dels själva fallolyckan, dels de svåra kon- sekvenser som kan bli följden av denna. 
 Kunskaper behövs om hur socioekonomiska bakgrundsfakta som ensamboende, inkomst, yrkestillhörighet, förtidspensionering och arbetslöshet påverkar skadefrekvensen på ett negativt sätt. Detta är ett stort forskningsfält där mycket lite forskning hittills skett. 
 Samhällsekonomiska utvärderingar, t.ex. kostnads/effektivitets- studier av skadeförebyggande åtgärder, kan ge underlag för priorite- ringar. 
  
 764  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 SOU 2000:91 
  
 Våldsskador behöver uppmärksammas, speciellt inom  
 skola  
 och inom  
 vården 
 . Säkerhet och skadeprevention inom  
 idrott  
 är ett annat område där mer forskning behövs. Hur inverkar t.ex. fysiologiska, sociala och psykologiska egenskaper hos idrottare på uppkomsten av skador och skadornas allvarlighetsgrad? 
 Tillförlitlig uppföljning och analyser av effektiva olycksförebyg- gande åtgärder  
 inom brand- och räddningsverksamheten  
 är önskvärda liksom att studera förloppet för anmälda förgiftningsfall till Giftinfor- mationscentralen. 
 I analyser av konsekvenser av  
 trafikolyckor  
 kommer medicinska aspekter på den sårbara människan att inta en central position. Vi behöver också skapa användbara mått på hälsoförlust vid trafikskada. Klassificering och rapportering av olycksfallsskador i trafiken måste ses över och förstärkas i tillförlitlighet. 
 Enligt nollvisionen skall vägtransportsystemet dimensioneras efter människans biologiska tolerans mot yttre våld. Detta kräver kunskap om bl.a. hur toleransgränserna förändras med t.ex. ålder och kön samt olika kroppskonstitution. Ur nollvisionens perspektiv finns det också ett behov av ny kunskap i frågor som rör sjukdomar i trafiken. Den stigande andelen äldre som skadas och dödas i trafiken förklaras ofta av sjukdom som gör fordonsföraren akut eller kroniskt trafikfarlig. Trötthet i trafiken och insomningsolyckor behöver belysas. Det behövs även studier om bestämning av kognitiva funktioner för att diagnosti- cera, framför allt, demenstillstånd. 
  
 26.3.1 
  
 Kost och fysisk aktivitet 
  
 I Sverige förekommer endast en begränsad insamling av data om befolkningens matvanor och matrelaterade  
 hälso-/ohälsoindikatorer 
  som t.ex. övervikt och blodfetter. Avsaknaden av regelbundna under- sökningar, såväl rikstäckande som riktade, gör att vi idag inte har möj- lighet att riktigt bedöma hur matvanorna förändras och hur eventuella förändringar är kopplade till hälsoutvecklingen. 
 Ökade kunskaper behövs om metoder för att förebygga och åtgärda övervikt och fetma. Det vore också angeläget att få reda på vilken inverkan undervisning om mat har på skolungdomars matvanor och kunskaper i matlagning. 
 Invandrare är en viktig grupp att studera för att få nya insikter om konsumentbeteende i allmänhet och om hur människans matvanor för- ändras under nya omständigheter i synnerhet. Det är därför angeläget att studera betydelsen av matvaneförändringar efter migration och möjliga hälsorisker förknippade med dessa. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov  
 765 
  
 Den senaste tidens larmsignaler om alltmer dioxin och Mitchell i maten föranleder stark uppmärksamhet inom området, särskilt som foster och barn är känsligast för toxiska effekter. 
 Trots att kunskapsläget vad gäller befolkningens idrotts- och motionsvanor är relativt gott så är kännedomen om individernas totala fysiska aktivitet ofullständig. Ökad kännedom om människors fysiska aktivitet, dess omfattning, intensitet och frekvens, är en förutsättning för att kunna studera den fysiska aktiviteten i relation till det allmänna hälsotillståndet och till vissa specifika sjukdomar. Hur mycket fysisk aktivitet behövs för att främja och bibehålla en god hälsa för barn, vuxna och äldre och vilka skillnader finns ur ett genusperspektiv? Här är det angeläget att göra såväl kartläggningar som prospektiva studier. 
 Stora förändringar har skett beträffande idrottsämnet i såväl läro- planer som antalet obligatoriska lektionstimmar och innehåll. Har sam- hällsutvecklingen påverkat undervisningens innehåll och uppläggning och vilka konsekvenser har dess förändringar haft för elevernas kun- skaper och färdigheter, deras fysiska kapacitet och hälsotillstånd och deras förhållningssätt till egen fysisk träning? 
 Tandhälsa 
 De största forskningsbehoven inom detta område bedöms finnas beträf- fande studier som relaterar allmän hälsa till oral hälsa. Vidare finns det behov av studier om orsakerna till tandsjukdom, oral hälsa hos vissa grupper som invandrare och äldre samt om oral hälsa och tobaksbruk, såväl cigarettrökning som snusning. 
 Det behövs kartläggningar av den orala hälsan genom epidemiolo- giska studier och utvärderingar av effekten på den allmänna tandhälsan av senare års förändringar i tandvårdsförsäkringen. 
 Droger 
 Kunskapen om olika påverkansmöjligheter och metoder behöver utvecklas, liksom kunskaperna om tobaksbruk och dess bestämnings- faktorer i olika grupper, t.ex. i ett etniskt perspektiv och genusperspek- tiv. Socialstyrelsen publicerade redan för 15 år sedan ett förslag till forskningsplan för beteendevetenskaplig tobaksforskning, som delvis genomförts. Denna forskningsplan behöver uppdateras och genomföras som ett led i att utveckla det nationella tobaksarbetet. 
 Trots en betydande forskning inom alkoholområdet finns fort- farande stora luckor kring preventiva insatser. De flesta allmänpreven- 
  
 766  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 SOU 2000:91 
  
 tiva försök har gett dålig utdelning och ytterligare forskning behövs. Det är också uppenbart att kunskaper om lokala och regionala skillna- der när det gäller konsumtionsnivå och befintliga problem orsakade av en för hög alkoholkonsumtion, olika gruppers alkoholbeteende samt orsakerna till detta inte är tillräckligt kända för att formera lämpliga preventiva program anpassade till olika målgrupper. 
 Vi behöver ökad kunskap om hur vi skall bemöta den förväntade förändringen i alkoholkonsumtion (nivå och mönster) på grund av den av EU påtvingade revideringen av den svenska alkoholpolitiken. 
 Kunskapen om omfattningen av narkotikakonsumtionen, rekrytering till narkotikamissbruk samt bakomliggande värderingar behöver utvecklas, främst för att bredda underlaget för narkotikapolitiska ställ- ningstaganden. 
 Sambandet mellan  
 nikotin-, 
  alkohol- respektive narkotikaberoende är mycket viktigt att studera utifrån ett multipelberoendeperspektiv. Det är viktigt att utveckla bättre indikatorer på alkohol- och narko- tikaskador, t.ex. snabbare och mer tillförlitliga data när det gäller död- lighet, skador och vårdkonsumtion. Det är också viktigt med jäm- förande internationell forskning om sambandet mellan alkohol och nar- kotikapolitiska insatser och skadenivån. Vidare behövs mer kunskap om vilken roll alkohol- och narkotikamissbruk spelar när det gäller social utslagning och därmed följande hälsoproblem. 
 Det finns också behov av studier som visar omfattning och utbred- ningen av beroendet och missbruket av vissa lugnande läkemedel, främst bensodiazepiner. 
 Psykisk hälsa 
 Det behövs förbättrad kunskap om befolkningens psykiska hälsa. För detta ändamål behöver ett system utvecklas såväl centralt som regionalt för återkommande mätningar av barns och ungdomars samt vuxnas psykiska hälsa. 
 Traditionell forskning om riskfaktorer har på senare tid komplette- rats med ett intresse för faktorer som skyddar och bevarar människors hälsa. Ytterligare forskning behövs om vilka faktorer som har en posi- tiv inverkan på den psykiska hälsan. 
 Utan någorlunda valida och reliabla mått på olika aspekter på psy- kisk hälsa är det omöjligt att utvärdera effekter av olika typer av åtgär- der. Därför är det av största vikt att sådana instrument utvecklas. Åter- kommande studier av den psykiska hälsan borde göras i hela befolk- ningen. Forskningsråden borde dessutom uppmanas att i högre utsträckning stimulera forskning kring friskfaktorer. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov  
 767 
  
 Ett angeläget område är forskning om samverkan mellan genetiska och psykosociala faktorer vid depression, deras uppkomst och förlopp. 
 Förebyggandet av ångesttillstånd är fortfarande ett väsentligen out- forskat område. 
 För kompetensutveckling inom suicidprevention krävs forskning med en bred inriktning (epidemiologisk, medicinsk, naturvetenskaplig, beteendevetenskaplig, pedagogisk, samhällsvetenskaplig, humanistisk och religionsvetenskaplig). Den nuvarande forskningen måste stimule- ras, vidareutvecklas och vidgas genom samarbete mellan olika forsk- ningsinstitutioner. Denna forskning bör omfatta både enskilda perso- ners upplevelser och kulturella fenomen och på sikt ge en bredare och säkrare vetenskaplig grund för självmordsprevention. 
 Flera studier har visat att det med ganska enkla interventionspro- gram går att påverka attityderna bland vårdgivare till självmord. Det förefaller vara möjligt att i skolan med hjälp av ett psykosocialt pro- gram minska förekomsten av självmordsförsök bland skolungdomar. Denna kunskap måste vidareutvecklas. 
 Under det senaste decenniet har det vuxit fram ny kunskap om hur svåra psykosociala påfrestningar, i vissa fall i kombination med infek- tioner eller fysiska påfrestningar, påverkar kroppens basala stressregle- ring. Det är normalt och friskt att reagera med uppvarvning i vissa situationer och om denna uppvarvning störs kan detta leda till olika typer av sjukdomstillstånd. Vi behöver betydligt mer kunskap om mekanismer bakom och orsaker. 
 Det finns behov av forskning beträffande ätstörningar, eftersom luckorna inom det epidemiologiska området är stora 
 .  
 Det finns idag inga säkra uppgifter om hur vanliga olika ätstörningar är och vilka som främst drabbas. Man vet att samhälleliga och kulturella faktorer har inflytande på utvecklandet och vidmakthållandet av ätstörningar. Det är även angeläget med forskning om förebyggande och hälsofrämjande metoder för att förebygga ätstörningar. 
 Hudcancer 
 Den relativa betydelsen av solexponering i Sverige respektive utom- lands för antalet fall av hudcancer i Sverige är inte känd och skulle behöva vetenskapligt utredas. Värdet av tidig diagnostik av hud- melanom genom screeningprogram riktade till högriskgrupper respek- tive befolkningen i sin helhet är inte belagt och behöver därför analyse- ras genom kontrollerade studier. För att fastställa ett faktiskt orsaks- samband mellan användande av kosmetiska solarier och hudcancer krävs ytterligare vetenskapliga studier. Effekterna av en mer permanent 
  
 768  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 SOU 2000:91 
  
 ozonuttunning över norra halvklotet kan komma att kräva noggranna studier av hudcancertrender. 
 Det saknas mer detaljerad kunskap om svenskens inställning till att ändra sina solvanor. Vidare är kunskaperna om eventuella effekter vid användning av solskyddskrämer ofullständiga. Större studier av såväl prospektiv karaktär som återkommande uppföljning av solningsbeteen- den är därför viktiga för det samlade hudcancerförebyggande arbetet. 
 Att anlägga ett tvärvetenskapligt perspektiv på solning som livsstils- fråga inkluderande samarbete med genderforskare skulle sannolikt påverka möjligheterna att uppnå en varaktig förändring av attityder och beteenden i fråga om solbrunhet som hälsoideal. 
 Sexualitet 
 Det finns behov av mer kunskap om hälsofrämjande aspekter på sexualitet. Sedan mitten av  
 1950-talet 
  har samhället genom skolan aktivt arbetat för att ge unga människor kunskap om sexualitet och om samlevnad. Om denna undervisning skall kunna utformas på ett sätt som når fram, krävs forskning om hur ungdomar tänker och agerar när det gäller sexualitet, bl.a. med beaktande av olika kulturella traditioner. 
 Det finns ett stort behov av studier om hur ungdomar påverkas av sexuellt färgade budskap och av pornografi. Kunskapen om sexuella övergrepp mot ungdomar är mycket begränsad. 
 Inom  
 hiv/STD-området 
  behövs kunskaper om livsstil och sexuellt beteende, bl.a. genom specialinriktade studier mot vissa riskgrupper som  
 hiv-infekterade, 
  ungdomar, män som har sex med män och perso- ner som vistats länge i länder med hög frekvens av hiv/STD. 
 En viktig fråga är hur bättre läkemedel och behandlingsmetoder för hivpatienter påverkar hivspridningen. För de STD som är anmälnings- pliktiga kan utvecklingen följas och analyseras vad gäller antalet anmälda fall. Antalet diagnosticerade fall måste dock ställas i relation till antalet utförda provtagningar och här saknas idag tillfredsställande kunskap om hur många och vilka som söker för provtagning. 
 Mer kunskap behövs om bakomliggande faktorer till upprepade aborter och abortens betydelse för män. 
 Barn och ungdom 
 Kunskaperna om den psykiska ohälsans förändringar över tid hos barn och ungdomar är begränsade. Den främsta orsaken till detta är att det saknas breda nationella och i tiden återkommande undersökningar av 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov  
 769 
  
 barns och ungdomars psykiska hälsa och sociala villkor. Avsaknaden av jämförbara och longitudinella studier – och de svårigheter som därav följer att bedöma trender – påtalades i Socialstyrelsens senaste folkhälsorapport. 
 Förutom metodutveckling är det två typer av forskningsbehov som är aktuella nämligen forskning som syftar till (1) att klargöra bestäm- ningsfaktorer för hälsa och ohälsa och (2) forskning som syftar till att klargöra samband mellan resursinsatser och effekter inom de omfat- tande system som är avsedda för barn, t.ex. förskola och skola. 
 Alvarado och annan allergi är den enda större grupp av fysiska hälso- problem som ökar i frekvens. Det saknas förklaring till denna ökning. För att på ett avgörande sätt kunna påverka problemet krävs kunskap om vilka de avgörande bestämningsfaktorerna är. 
 De flesta av ovanstående kunskapsbehov skulle bäst belysas genom longitudinella undersökningar. 
 Äldre 
 Det är angeläget med utökade kunskaper om värdet av folkhälsoinsat- ser till personer som redan har uppnått pensionsåldern. Den domine- rande äldreforskningen belyser idag kunskaper som utgår från sjukdom och ohälsa, under det att folkhälsoforskningen kring äldre skall inriktas på hur man bibehåller och främjar det friska hos de äldre. 
 Det saknas bra kunskap om den konstaterade ökningen av livslängd också innebär ökad livskvalitet och fler friska år som äldre. Veten- skapliga studier behövs för framtagande av god metodik för systema- tisk dokumentation och kvantitativ och kvalitativ utvärdering av hälso- främjande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre i kommuner, landsting och frivilligorganisationer runt om i landet. 
 Ökade forskningsinsatser behövs för kunskaper om betydelsen av rekreation inklusive kulturella aktiviteter för äldres hälsa, livskvalitet, oberoende och vårdkonsumtion. Vidgade studier behövs om hur stor del av det vi kallar åldersförändringar i form av funktionsnedsättning som i själva verket är effekter av understimulering, passiv livsstil, roll- förändringar eller sänkt motivation, dvs. förändringar som är påverk- bara. 
 Samhällets policy liksom många äldres egna önskemål är att de äldre skall bo kvar i sina bostäder till livets slutskede. Samtidigt pekar många vetenskapliga studier på att bristande sociala nätverk och avsak- nad av meningsfull sysselsättning har en stor betydelse för uppkomst av ohälsa hos äldre. Inom detta område finns ett stort forskningsbehov. 
  
 770  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 SOU 2000:91 
  
 Senare års forskningsrön har pekat på stora samhällsekonomiska vinster av skadeförebyggande insatser bland äldre. Fortsatta forsk- ningsresurser behövs för kunskaper om hur bostäder skall anpassas för äldre för att minska olycksfallsrisker liksom om hur på designstadiet möbler, köksredskap och andra vardagsföremål kan konstrueras för att minska skade- och andra ohälsorisker hos äldre och funktionshindrade. 
 Invandrare 
 Analys av olika gruppers levnadsförhållanden och hälsa försvåras ofta av brist på data. Urvalsstorleken i befolkningsstudier medger inte detaljerade beskrivningar av olika gruppers situation. Det saknas riks- täckande representativa undersökningar om invandrares och flyktingars hälsotillstånd i Sverige. 
 I Norden finns få studier om mortalitet och dess orsaker bland olika etniska grupper. Det saknas större svenska epidemiologiska kartlägg- ningar om utlandsföddas psykiska hälsa, t.ex. psykologiska effekter av trauma som föranleds av migrationen. Vidare är svensk forskning om invandrade flyktingbarn mycket begränsad eftersom det saknas longi- tudinella studier och det finns få uppföljande studier. Dessutom saknas kunskap om de asylsökandes hälsa på grund av att de inte är folkbok- förda i Sverige. 
 Funktionshindrade 
 Det finns stora kunskapsluckor när det gäller funktionshindrades hälso- situation och behovet av insatser. Här anges några områden där det behövs forskningsinsatser. 
 Flera utredningar har konstaterat att personer med funktionshinder har stora merkostnader för hälsoinsatser. Det finns dock bristfälliga uppgifter om hur stora kostnaderna verkligen är och vilka konsekvenser dessa kostnader får för personer med olika funktionshinder när det gäller den privatekonomiska situationen. Det är också oklart i vilken omfattning funktionshindrade avstår från att använda angelägna hälso- insatser på grund av kostnaderna. Det är angeläget att kunskapen inom detta område fördjupas. 
 Personer med funktionshinder är klart underrepresenterade i hög- skoleutbildningar. Enstaka vetenskapliga studier har gjorts om de svå- righeter som vissa grupper möter i studiesituationen, men det behövs fördjupad kunskap om hindren för att rätt åtgärder skall kunna vidtas. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov  
 771 
  
 Homo- och bisexuella 
 Det saknas idag heltäckande kunskap om homo- och bisexuellas hälsa. Det finns inga svenska breda befolkningsbaserade undersökningar. Detta medför att man inte kan veta hur denna grupps hälsosituation är i jämförelse med andra gruppers. Det finns dock all anledning att tro att gruppen har sämre hälsa än befolkningen i stort. Det är därför ange- läget att göra generella studier av homo- och bisexuellas situation i Sverige. 
 Det finns norska studier som tyder på att alkoholproblem och nar- kotikamissbruk är mer utbrett bland homo- och bisexuella. Det saknas dock fortfarande kunskaper i Sverige om omfattningen och om orsa- kerna. Problemen har troligen en koppling till såväl livsstilsfaktorer som diskriminering och utanförskap. Hur dessa olika faktorer relaterar till varandra är dock oklart. Det saknas även kunskaper om effektiva metoder för att förebygga missbruk i dessa grupper. 
 För att effektivare kunna förebygga hiv/aids bland män som har sex med män behövs större kunskap om gruppens riskbeteende. För att kunna motverka en ökad spridning av hiv behövs studier som fokuserar på riskbeteenden, och hur dessa riskbeteenden förändras över tid. Det finns även få svenska studier som fokuserar på att förklara varför vissa personer tar mer sexuella risker än andra. 
 Lesbiskas hälsa är dåligt utredd, både i Sverige och internationellt. Det finns studier som tyder på att lesbiska har en högre frekvens av  
 bröst-, 
  livmoder- och äggstockscancer. Vad detta beror på är dock oklart och behöver utredas närmare. 
  
 26.4 
  
 Bedömning 
  
 Folkhälsoarbetet och folkhälsovetenskaperna har gjort betydande fram- steg under  
 1990-talet 
  i Sverige. Många universitets- och högskole- institutioner har vuxit fram. Det finns omkring 50 professurer i folk- hälsovetenskapliga ämnen och flera hundra doktorander. Arbetshälso- forskningen är omfattande. Folkhälsoinstitutet har bildats och genom samarbetsavtal bidragit till viktig forskning. Flera landsting och kom- muner har förstärkt sitt folkhälsovetenskapliga  
 FoU-arbete. 
  Däremot har andelen fria forskningsmedel för området endast utökats i mindre grad. Detta är särskilt allvarligt eftersom stora kunskapsbehov upp- dagats i Nationella folkhälsokommitténs arbete. Folkhälsovetenskapen saknar i stort sett de möjligheter att få företagsmedel för forskning, som t.ex. den medicinska och tekniska forskningen kan få. 
  
 772  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 SOU 2000:91 
  
 26.4.1 
  
 Satsning på regionala utvecklingscentra 
  
 Kunskapsbasen för olika insatser att påverka folkhälsans bestämnings- faktorer behöver vidareutvecklas. För utvecklingen och genomförandet av den nationella folkhälsopolitiken kan regionala utvecklingscentra vara önskvärt. Ett sådant regionalt centrum behöver kompetens som täcker de grundläggande folkhälsovetenskapliga disciplinerna inklusive epidemiologi, prevention och hälsofrämjande, de samhällsmedicinska specialiteterna (arbets- och miljömedicin, socialmedicin) samt sam- hälls- och beteendevetenskaplig kompetens inklusive hälsoekonomi. Dessa centra skulle kunna utvecklas genom fördjupad samverkan mellan landsting, kommun och stat. En viktig roll är att vara regionala kunskapscentra med uppgift att stimulera folkhälsoinsatser och att stödja lokala och regionala aktörer. 
 En annan roll är att vara folkhälsans  
 FoU-centra 
  för metoder i prak- tiskt folkhälsoarbete inom olika arenor i det lokala och regionala sam- hället. För att effektivt kunna utvärdera interventiva folkhälsoprojekt krävs tillräckligt stora projekt. Många av dagens folkhälsoprojekt är för små för att man skall kunna dra generaliserbara slutsatser utifrån deras resultat. Med regionala utvecklingscentra kan varje folkhälsoprojekt bli mer omfattande genom bättre samordning av lokala projekt. 
 En tredje roll är att samordna och bidra till att folkhälsoutbildningar genomförs inom ramen för olika utbildningar vid universitet och hög- skolor i regionen. Det pågår för närvarande en intensiv utveckling inom området, men denna behöver få såväl en vetenskaplig som en praktisk anknytning. 
 Den regionala basen skapar också förutsättningar för analyser och jämförelser mellan olika kommuner och lokala områden där olika folk- hälsoinsatser kan planeras, genomföras och utvärderas under med- verkan från olika berörda parter och aktörer. Goda förutsättningar för detta är bl.a. tillgången på befolkningsdata inkluderande folkhälsa och den pågående samverkan kring folkhälsoenkäter som sker på flera håll i landet. Detta skapar intressanta möjligheter för olika former av inter- ventionsforskning kring folkhälsa, välfärd och livskvalitet. Samtidigt skapas även möjligheter för deltagande i svensk, nordisk och europeisk samverkan kring regional forskning och utveckling för folkhälsa. 
 I kapitel 18 pekas på att västvärlden årligen satsar mångmiljard- belopp på läkemedel både inom vård och forskning för att påverka hälsoproblem som i stor utsträckning förorsakas av den enskildes livs- stil. Det framhålls att läkemedelsfria metoder sällan har kommersiell potential och att samhället bör ha ett särskilt ansvar att utveckla dessa. Det föreslås att regionala metod- och kunskapscentra för  
 icke-medika- 
  mentella metoder bör utvecklas inom hälso- och sjukvården för att som 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov  
 773 
  
 komplement till läkemedelsbehandling påverka livsstilssjukdomar. Dessa centra är inte liktydiga med de regionala utvecklingscentra som diskuteras ovan, men kan med fördel vara anknutna till de förra. 
  
 26.4.2 
  
 Sammanfattning av kunskapsbehov 
  
 Hälsans fördelning i befolkningen 
 Det finns en systematisk skillnad i dödlighet och sjuklighet mellan olika befolkningsskikt i samhället, oavsett om dessa avgränsas med hjälp av samhällsklass/ yrke eller utbildning. Regeringens uppdrag till Nationella folkhälsokommittén är att föreslå mål och strategier för att minska ojämlikheten i folkhälsan. I arbetet har många kunskapsbehov påvisats, t.ex. hur ojämlikheten skall mätas, tidstrender etc. Av särskild vikt är att det finns möjligheter att genomföra s.k. längdsnittsstudier där samma individer följs under en relativt lång tid, varvid man bl.a. registrerar sociala förhållanden, utsatthet för olika riskfaktorer och hälsoutveckling. Det är vidare mycket angeläget att följa skillnader i den övergripande hälsoutvecklingen för kvinnor och män samt hos vissa grupper, t.ex. invandrare, funktionshindrade och homo- och bisexuella. 1997 gav regeringen SFR i uppdrag att i samråd med berörda forskningsråd och andra organ utarbeta ett nationellt program för forskning om ojämlikhet och hälsa. I detta program 
 6  
 konstaterar man bl.a. att det finns visst empiriskt stöd för varför och hur ojämlik- heten i hälsa uppkommer. En rad faktorer har i detta sammanhang förts fram, t.ex. hälsoselektion, materiell nöd, förhållanden under barn- domen, generell sårbarhet, arbetslöshet, bristande kontroll över arbets- förhållanden, att vara ensamstående förälder och vissa livsstilar. Forsk- ningsområdets samhällsrelevans är uppenbarligen mycket stor. Forsk- ning om ojämlikhet i hälsa kan också förväntas ge ett bättre underlag för att bedöma politiska åtgärders hälsokonsekvenser och till att utveckla och utvärdera metoder ägnade att förbättra folkhälsan och minska ojämlikheten. 
 Interventionsforskning 
 Forskning och metodutveckling kring prevention och främjande är ett behov som generellt lyfts fram i många sammanhang. Åtgärderna kan vara alltifrån strukturella insatser grundade på politiska beslut till 
  
 6  
 SFR. Ojämlikhet i hälsa. Ett nationellt forskningsprogram. Socialveten- skapliga forskningsrådet, 1998 
  
 774  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 SOU 2000:91 
  
 informations- och utbildningsinsatser riktade till specifika grupper. Det gäller också samlade samhällsbaserade program för förebyggande av folksjukdomar och påverkan av dessas bestämningsfaktorer. 
 Det finns behov av systematiska kunskapsöversikter till stöd för det praktiska folkhälsoarbetet i Sverige. Det pågår en intensiv metod- utveckling internationellt när det gäller förebyggande insatser. Det är angeläget att denna utveckling också får ordentligt fäste i Sverige. Allt- för många av dagens insatser dokumenteras och utvärderas bristfälligt. Fältet behöver vidareutvecklas genom systematiska uppföljningar med metoder som dokumenterar effekter för individ, familj och samhälle. 
 Kunskap om  
 socialtjänstens  
 hälsofrämjande och sjukdomsförebyg- gande insatser, främst för äldre, behöver utvecklas. 
 Metodutveckling behövs när det gäller  
 kommunikationsstrategier  
 för att nå ut till både enskilda, praktiker, politiker och befolkningen i stort, framför allt för att nå de som är mest utsatta för olika risker. 
 Kunskaperna inom de  
 hälsofrämjande metoder  
 som idag används, t.ex. empowerment, maktmobilisering, etablering av partnerskap och skapande av arenor som stödjande miljö behöver vidareutvecklas och fördjupas. Samspelet mellan politiska beslutsfattare, professionella aktörer och ideella organisationer behöver analyseras för att vidare- utveckla den demokratiska förankringen av folkhälsoarbetet. Det finns också behov av att bygga upp referensramar och modeller för utvärde- ring av såväl förebyggande som främjande insatser. 
 Samhällsekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
 . Kunskapen om människors beteende, om incitamentstrukturer i samhället, liksom om relevanta aspekter av ekonomins funktionssätt i stort (t.ex. arbetsmark- naden) behöver fördjupas för att klargöra förutsättningarna för folk- hälsopolitiken. Vidare behöver effekterna av olika åtgärder studeras, t.ex. på områdena beskattning, reglering och information. Slutligen behöver folkhälsoinsatser/åtgärder utvärderas avseende rättvisa och effektivitet. Samhällsekonomiska utvärderingar (t.ex. de i hälsoeko- nomi vanliga kostnads/effektivitetsanalyserna) kan utgöra ett väsentligt underlag för prioriteringar. 
  
 Hälsoekonomi 
 . Vi behöver veta mer om incitamentstrukturen i hälso- och sjukvården, under olika samhällsinstitutioner och organisa- tionsformer och i olika former av regleringar. Andra väsentliga forsk- ningsområden är vilka faktorer som styr utvecklingen och spridningen av nya teknologier för hälsa. Likaså vilka effekter olika folkhälsoåtgär- der kan väntas ha respektive i efterhand visat sig haft, samt utvärdering av dessa åtgärder, inkl. de ekonomiska aspekterna. 
  
 Hälsokonsekvensbedömningar 
 . Det behövs kunskaper om veten- skapligt grundade modeller och metoder för att genomföra hälsokon- sekvensbedömningar (HKB) på nationell, regional och lokal nivå. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov  
 775 
  
 T.ex. för utvärderingar av hur skattepolitik och lagstiftning påverkar tobaks- och alkoholbruket. 
 Riskperception och riskkommunikation 
 . Riskperception eller män- niskors förmåga att göra riskbedömningar är ett omfattade forsknings- område. Forskning kring riskkommunikation är däremot ett understi- mulerat område. Kunskaper om människors riskbedömningar kan ge oss vägledning när det gäller att utforma preventiva budskap och för att förstå hur människor reagerar i olika situationer. Kommunikation kring hälsorisker har till syfte att undanröja oklarhet och bringa reda i det som annars skulle vara kaos och bidra till skapande av oro. Det vi behöver forska mer kring är bl.a. vilka hinder – ofta av socialpsykolo- gisk art – som behöver undanröjas för den som skall kommunicera kring hälsorisker. Människors riskbedömningar tycks nämligen till stor del bestå av olika kulturella föreställningar och inte, som experter och myndigheter ofta vill tro av sannolikhetsbedömningar. Slutligen behö- ver vi mer forskning kring hur budskap om hälsorisker skall utformas för att påverka allmänhetens acceptans och i sista hand beteende. 
  
 Frisk- och riskfaktorer 
 Friskfaktorer och hälsofrämjande verksamhet 
 . Det finns ett stort behov av forskning inom hela fältet hälsofrämjande verksamhet. Centralt i detta är arbetet med att definiera begreppet hälsofrämjande på ett mer entydigt sätt samt att verktyg och metoder tas fram för att mäta effek- terna av hälsofrämjande insatser och vidareutveckling av indikatorer på hälsa. 
  
 Hälsa i positiv mening 
 . Större delen av forskningen kring befolk- ningens hälsa har handlat om sjukdomar, deras riskfaktorer och meto- der för att ta bort riskfaktorerna. Ett annat perspektiv är forskning kring metoder för att stärka det goda och därigenom bevara och förbättra häl- san. Detta kräver en förbättrad begreppsapparat och förbättrade meto- der för att mäta hälsa. Det är därför viktigt att vetenskapligt belysa frå- gor av typen: Vilka förhållanden bevarar och stärker människors hälsa? Hur kan hälsa i positiv mening användas i epidemiologiska studier? Hur kan kulturella aktiviteter (t.ex. musik, dans, bild, drama och litte- ratur) påverka hälsa i god mening (socialt, psykologiskt och fysiolo- giskt)? 
  
 Socialt kapital 
 . Det finns behov av att operationalisera de grundläg- gande komponenterna i det sociala kapitalets roll för folkhälsan, utifrån ett interdisciplinärt perspektiv i dialog mellan medicin, statskunskap, sociologi, ekonomi och psykologi. Studier av socialt kapital innebär forskning som på samhällsnivå undersöker hur utvecklingen av folkhäl- 
  
 776  
 Kunskaps- och forskningsbehov 
  
 SOU 2000:91 
  
 san relaterar till olika samhällsförhållanden. Denna typ av studier behövs för att komplettera den mer individinriktade forskningen. 
 Arbetslivet och ekonomisk trygghet 
 . Utslagningen i arbetslivet lik- som lågt inflytande och negativ stress är viktiga hälsorisker. Det behövs kunskaper om hur arbetsmarknadens förändringar påverkar hälsan och om sambandet mellan sjukskrivning och ohälsa. Orsaker till långtidssjukskrivningar och fenomenet sjuknärvaro behöver under- sökas mer. 
  
 Det är också angeläget att förbättra våra kunskaper om vad arbets- marknadens förändringar innebär för de grupper som har en svag ställ- ning på arbetsmarknaden, och som därmed riskerar att få en bristande anknytning till socialförsäkringssystemet. Frågorna om huruvida vi idag kan se tecken på tilltagande marginaliseringstendenser och meka- nismerna bakom att nya grupper, bl.a. invandrare, utestängs från arbetsmarknaden är mycket angelägna. Detta gäller även dessa grup- pers ekonomiska trygghet. De ekonomiska trygghetssystemens funk- tionssätt för dessa grupper behöver uppmärksammas ytterligare. 
  
 Livsstil, beteende och attityder 
 . Den individinriktade forskningen behövs för att skapa en bas för förståelse och utveckling av verksamma insatser att påverka folkhälsans bestämningsfaktorer. I detta samman- hang är det också viktigt att skapa större förståelse kring hur individens möjligheter att välja livsstil underlättas respektive försvåras av de sociala förhållandena. Forskning kring livsstil och risktagande/risk- medvetande och skyddsbeteende behöver utvecklas när det gäller sexuellt beteende, alkoholbruk och narkotikamissbruk samt när det gäller skador. Kunskap behövs också om hur vi tar till oss information om livsstilsfrågor och dess inverkan på hälsan. 
  
 Miljöfaktorer 
 . Här behövs framför allt ökade kunskaper om den ökade allergifrekvensen och hälsorisker i inomhusmiljön. Andra ange- lägna områden är utemiljöns betydelse för hälsan, hur den skall vara utformad för att främja lek och rekreation samt hur man skall skydda sig mot  
 UV-strålning. 
  Kunskaperna om nya kemiska föroreningar måste förbättras. 
 Det är särskilt angeläget att studera de olika frisk- och riskfakto- rerna samtidigt eftersom de flesta folkhälsoproblem har många samver- kande och motverkande orsaker. 
  
 26.4.3 
  
 Åtgärder 
  
 Folkhälsovetenskapen behöver förstärkta ekonomiska resurser om huvuddelen av ovanstående kunskaps- och forskningsbehov skall kunna tillgodoses, såväl institutionellt som utbildningsmässigt och i form av 
  
 SOU 2000:91 
  
 Kunskaps- och forskningsbehov  
 777 
  
 fria forskningsmedel. Följande åtgärder skulle innebära en förbättring av folkhälsoforskningen: 
  
 1. 
  
 De fria medlen för folkhälsovetenskap bör ökas, t.ex. genom att för- stärka budgeten för det föreslagna områdesforskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap. Av särskild betydelse är förstärk- ningar för longitudinella, epidemiologiska studier, forskning om folkhälsopolitikens förutsättningar och effekter i jämlikhets- perspektiv samt interventionsforskning. 
  
 2. 
  
 Antalet lektorer, forskarassistenter och doktorander i folkhälso- vetenskap vid universitets- och högskoleinstitutioner bör öka mar- kant. 
  
 3. 
  
 Folkhälsoinstitutet bör ges i uppdrag att stödja och följa upp arbetet med att fylla de kunskapsbehov som belysts i denna rapport, samt att göra kontinuerliga sammanställningar av myndigheters och organisationers kunskapsbehov som underlag för framtida strategier och prioriteringar för folkhälsovetenskaperna. 
  
 4. 
  
 Folkhälsoinstitutet bör också i fortsättningen knyta samarbetsavtal med universitet och högskolor, dels för att säkra institutets behov av vetenskaplig kompetens inom olika sakområden, dels för att tillför- säkra enskilda forskningsinstitutioner långsiktig finansiering. 
  
 5. 
  
 Utvecklingscentra för metoder i praktiskt folkhälsoarbete (hälso- främjande och prevention) bör etableras regionalt för att främja lärande och kunskapsbildning kring insatser för folkhälsa på lokal och regional nivå. 
  
 6. 
  
 Folkhälsoarbetare bör ges förbättrade möjligheter till viss forsk- ningsutbildning, t.ex. genom stipendier och så kallade varvade tjänster. 
  
 7. 
  
 De olika forskarutbildningarna i folkhälsovetenskap bör kvalitets- granskas under år 2001, t.ex. av Högskoleverket, och samarbetet mellan utbildningsinstitutionerna bör förbättras. 
  
 8. 
  
 Sverige bör i ökad utsträckning engagera sig i att folkhälsoforsk- ningen prioriteras inom EU:s forskningsprogram och svenska fors- kare bör i ökad utsträckning stimuleras att medverka i dessa pro- gram liksom i övrigt internationellt utbyte. 
  
 SOU 2000:91 
  
 779 
  
 27 
  
 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning 
  
 1 
  
 27.1 
  
 Inledning 
  
 Det finns flera skäl till att se över inriktningen på och förstärka den folkhälsovetenskapliga utbildningen i landet. Den inriktning och ambi- tion för hälsopolitik och folkhälsoarbete som kommit till uttryck i Nationella folkhälsokommitténs förslag lägger ett betydande ansvar på många olika statliga myndigheter och förutsätter även att det finns kompetens på regional och lokal nivå som utifrån lokala förutsättningar kan utveckla det förebyggande arbetet. I kapitel 26 har vi dessutom pekat på en lång rad områden som bör bli föremål för fördjupad forsk- ning. 
 Den koordinering mot målen av insatser från olika samhällssektorer på nationell och lokal nivå som denna hälsopolitik förutsätter, kräver folkhälsovetenskaplig kompetens och gemensamma referensramar samtidigt som det breda utbudet av möjliga åtgärder kräver lokala prio- riteringar baserade på lokal analys av exponeringsförhållanden och olika aktörers möjligheter att påverka dessa. De ökande kraven på att åtgärderna skall minska ojämlikheten och samtidigt vara kostnads- effektiva innebär att vi dels måste tillämpa väl utvärderade metoder i det förebyggande arbetet och dels måste göra noggranna hälsokon- sekvensbedömningar av insatser med andra primära syften än preven- tion. I och med att målen formuleras i i termer av minskad exponering och sårbarhet ställer uppföljningen betydande krav på den epidemiolo- giska bevakningen av olika sjukdomsorsaker, deras fördelning i befolkningen och en förståelse för hur de påverkar varandras förekomst och effekter. 
  
 1  
 Kapitlet är skrivet av professor Wang, Karolinska institutet. 
  
 780  
 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning 
  
 SOU 2000:91 
  
 27.2 
  
 Kompetensbehov hos Folkhälsoinstitutet och andra statliga myndigheter 
  
 Dessa krav har konsekvenser för den kompetens som på sikt bör finnas på olika statliga myndigheter, vid regionala kompetenscentra och i kommunerna. Kompetenskraven som den nya hälsopolitiken ställer på Folkhälsoinstitutet har redovisats i Organisationskommitténs betän- kande SOU 2000:57 (avsnitt 6.1.8): 
 Man behöver kompetens som 
  
 kan analysera nationell och internationell hälsoutveckling med avseende på de hälsopolitiska målen 
  
 kan analysera faktiska och potentiella hälsoeffekter av verksam- heten inom olika samhällssektorer 
  
 kan analysera folkhälsans bestämningsfaktorer och kritisk granska forskning om dessa. 
  
 kan analysera och kritisk granska vetenskaplig litteratur om effekter och tillämpbarhet av olika metoder i folkhälsoarbetet 
  
 kan formulera och upphandla uppdragsforskning 
  
 Utredningen konstaterar att det ställer höga krav på kompetensnivå hos Folkhälsoinstitutets personal som i många fall bör ha forskarutbildning men också på att samarbetet med regionala centra för forskning och praktisk folkhälsoarbete utvecklas vidare. 
 Många andra statliga myndigheter har ansvar för områden med stor betydelse för folkhälsan men det råder oklarhet om vilken kompetens många av dem faktisk har för att förvalta detta ansvar. Sannolikt behövs förstärkningar och samarbete med Folkhälsoinstitutet och forsk- ningsinstitutioner för att öka precisionen i arbetet med deras bidrag till en förbättrad folkhälsa. 
 Den fokusering av arbetet vid Folkhälsoinstitutet som föreslås för- utsätter att utveckling och implementering av vertikala folkhälsopro- gram i ökad utsträckning görs på regional och lokal nivå och att insti- tutets nationella stabsfunktion i stället vidgas. Att det operativa folk- hälsoarbetet skall bedrivas på lokal och regional nivå ställer ökade krav på infrastrukturen för detta arbete. Det finns en diskussion både om effektiviteten i lokala samhällsbaserade interventionsprojekt och om metoderna för utvärdering av dessa (SBU 1997), och detta har skapat ett växande behov av att pröva olika typer av interventionsprojekt på lokal nivå som kan bli föremål för en noggrann vetenskaplig utvärde- ring. Det behövs alltså både kraftfulla lokala förebyggande satsningar och institutionella resurser som kan utvärdera dem på ett kvalificerat 
  
 SOU 2000:91 
  
 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning  
 781 
  
 sätt. Att interventionsforskningen har fått så relativt begränsad omfattning jämfört med den etiologiska beror bl.a. på att det har sak- nats bra kontrollerade interventiva projekt av sådan styrka i interven- tionen att de har varit meningsfulla att utvärdera vetenskapligt. 
  
 27.3 
  
 Kompetensbehov hos kommunerna 
  
 Kommunerna har ansvaret för många av de institutioner och verktyg som är centrala i folkhälsoarbetet: barnomsorgen, skolan, den fysiska planeringen, miljöarbetet, äldreomsorgen etc. Samtidig kan flertalet kommuner inte etablera lokal folkhälsovetenskaplig kompetens med den bredd och analyskapacitet som behövs. Mycket av den folkhälso- vetenskapliga kunskapen är inte lokal till sin karaktär. Kunskapen om samband mellan exponeringar och utfall och om olika metoders effek- tivitet är oftast av generell natur. Effektivt folkhälsoarbete måste ofta angripa flera orsaker och led i orsakskedjan samtidigt. Ett framgångs- rikt tobaksarbete måste t.ex. utgå från den betydelse lokala arbetsmiljö- förhållanden och normbildningar i skolan kan ha, alkoholarbete bland ungdomar kräver vetskap om lokal tillgänglighet till alkohol etc. De faktiska exponeringsförhållanden, förekomsten av olika målgrupper, och olika instansers möjligheter att medverka i folkhälsoarbetet är också lokal. Därför krävs lokal analyskapacitet som dock sällan kan vara särskilt specialiserad. Dessutom behövs ökad samverkan med regionala centra med specialiserad kompetens inom folkhälsovetenskap och praktiskt folkhälsoarbete. Detta behov förstärks också i och med att Folkhälsoinstitutets växande stabsuppgifter minskar möjligheterna att ge det stöd till lokalt folkhälsoarbete som tidigare gavs bl.a. inom pro- grammens ram. Kommunernas behov gäller främst hur olika aktörer bl.a. inom barnomsorg och skola kan medverka och med vilka metoder detta bäst kan ske. 
  
 27.4 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll och behov av folkhälsovetenskaplig kompetens 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet är viktig ur flera aspek- ter. Den är en viktig aktör i det förebyggande arbetet därför att den når ett mycket brett utsnitt av befolkningen inklusive de mest utsatta med individuell rådgivning om förebyggande hälsofrågor. Den har stor betydelse för sjukdomars sociala konsekvenser genom sin behandling, rehabilitering och funktion i förhållande till sjukförsäkringen. Dessa 
  
 782  
 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning 
  
 SOU 2000:91 
  
 konsekvenser av sjukdom är relaterade till individens sociala position och kan dessutom påverka det fortsatta sjukdomsförloppet. Det får därmed betydelse för ohälsans sociala fördelning. Hälso- och sjukvår- den är slutligen den enda instansen i samhället som löpande får en samlad bild av de hälsomässiga resultaten av samhällsutvecklingen och hälsopolitiken vilket ger den ett särskilt ansvar att på ett systematisk och tolkningsbart sätt söka förmedla denna bild till övriga samhället. 
 Detta har sedan länge gett anledning för huvudmännen att inom ramen för så kallade samhällsmedicinska enheter eller motsvarande etablera verksamhet som kan ansvara för olika uppgifter med motsva- rande kompetenskrav: 
  
 analysera data från sjukvårdsregister och befolkningsenkäter för att skapa en regional och lokal bild av hälsoutvecklingen hos olika grupper och göra en relevant tolkning av den  
  
 (epidemiologi 
 ) 
  
 förmedla kunskap om effektiva metoder i det primärpreventiva arbetet och initiera program som tillämpar dem  
  
 (hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande 
 ) 
  
 utveckla och förmedla kunskap om de viktigaste exponeringsområ- dena i miljön och stödja kommuner och länsstyrelser i att värdera potentiella hälsoeffekter av verksamheten inom olika sektorer  
  
 ( 
 arbets-, 
  
  miljö- och socialmedicin 
 ) 
  
 utvärdera lokala och regionala interventiva folkhälsoprogram ( 
  
 evaluering). 
  
 Denna typ av kompetens har oftast samlats i samhällsmedicinska en- heter som flertalet landsting, sedan början av  
 1980-talet, 
  har sökt etablera. Aktuella kartläggningar av bemanning och kompetens på dessa verksamheter som Socialstyrelsen har gjort talar dock för att det i flertalet landsting inte finns tillnärmelsevis den bredd på kompetensen som nämnts ovan. Socialstyrelsen har vid flera tillfällen under 1990- talet kartlagt hur landstingen förvaltar sitt folkhälsoansvar. Den sam- lade bild som framskymtar är en stor osäkerhet och en högst varierande utformning av de samhällsmedicinska verksamheterna. Brist på tydlig analys av arbetsuppgifter har medfört att kompetensbehoven har varit oklara och den faktiska bemanningen vad gäller folkhälsovetenskaplig kompetens är mycket olika. Specialistresurser när det gäller hälso- ekonomisk kompetens är t.ex. mycket sparsamt förekommande. Fram- för allt på regionnivå och i anslutning till folkhälsovetenskapliga uni- versitetsinstitutioner har det gått att rekrytera och etablera en mera stabil verksamhet med den breda inriktning som behövs, men även på dessa orter arbetar man på att finna den optimala formen för samverkan 
  
 SOU 2000:91  
 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning  
 783 
  
 mellan universitet och samhällsmedicinska funktioner på lands- ting/regionnivå. 
 Frågan om landstingens samhällsmedicinska funktioner har ytter- ligare aktualiserats i takt med att olika sjukvårdsreformer genomförs. De har gjort det allt viktigare att beställarfunktionen i vården kan bedriva ett kvalificerat arbete med att analysera sjukvårdsbehoven i den befolkning som den ansvarar för. Att inom rådande ekonomiska ramar och lokala institutioner på ett optimalt sätt kunna beställa hälsa kräver en kombination av och ett nära samarbete mellan epidemiologisk, eko- nomisk och klinisk kompetens som de flesta landsting endast är i bör- jan av att etablera. Men det kan konstateras att denna kompetens till stora delar är lik den som krävs för att bedriva ett kvalificerat folk- hälsoarbete och att en samordning av dessa funktioner därför kan vara rationell. I och med att efterfrågan på kvalificerad epidemiologisk och hälsoekonomisk expertis vida överstiger utbudet för ett antal år fram- över kan det finnas skäl att överväga om inte i första hand en regional samordning är att föredra. 
 Som har diskuterats i kapitel 26 om forskning bedrivs större delen av den epidemiologiska och interventiva forskningen på regional nivå vid universitet, högskolor och regionsjukhus. Samtidigt behöver Folk- hälsoinstitutet samarbeta med både universitetsinstitutioner och prak- tiskt folkhälsoarbete på fältet. Det är av stort värde om en mera stabil regional struktur kan skapas som tillgodoser både landstingens och kommunernas behov av folkhälsovetenskaplig kompetens och Folk- hälsoinstitutets behov av regionala samarbetspartners för både praktik, forskning och kompetensutveckling. 
 Den folkhälsovetenskapliga forskningen är lik den kliniska såtill- vida att den är beroende av ett nära samarbete med praktiken, både för sin tillgång till patienter i sin epidemiologiska forskning och till prak- tisk intervention på fältet för sin utveckling och utvärdering av nya metoder. Den är också lik den kliniska såtillvida att forskningsråds- finansieringen är avgörande men i de flesta fall långt ifrån tillräcklig. Flertalet större folkhälsovetenskapliga projekt är beroende av bety- dande finansiering från sjukvårdshuvudmännen, industrin eller statliga myndigheter. Det gäller särskilt den högt prioriterade interventiva forskningen som är beroende av att det finns en tillräckligt bra inter- vention att studera – vilket i sin tur är beroende av finansiering från kommuner och landsting. Därför är en samordning och utveckling på regional nivå av forskning, folkhälsoarbete och samhällsmedicinska funktioner i hög grad önskvärd. 
 Sammantaget talar detta för att det behövs regionala satsningar på folkhälsovetenskaplig kompetens i sjukvårdshuvudmännens regi dvs. en utveckling av de samhällsmedicinska enheterna. Dessa kan med för- 
  
 784  
 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning 
  
 SOU 2000:91 
  
 del samordnas med regionala utvecklingscentra med forskningsanknyt- ning (se kapitel 26). Hur en regional samordning av de samhällsmedi- cinska funktionerna och utvecklingscentra skall åstadkommas bör dis- kuteras mellan staten och sjukvårdshuvudmännen och utredas närmare. 
 Syftet med denna utveckling är för det första att ge de statliga myn- digheterna med hälsopolitiska uppgifter regionala samarbetspartners som både kan förmedla kunskap om lokala behov och förutsättningar och vara en länk i förmedling av metodstöd etc. till den lokala nivån. Dessutom behöver kommunerna och lokala organisationer regionala samarbetspartners och specialiststöd. För att etablera kraftfulla inter- ventiva projekt som kan bli föremål för lämpliga forsknings- och utvär- deringsinsatser med vilka vi kan utveckla kunskapen om metodernas lämplighet ur medicinsk, etisk och ekonomisk synvinkel och för att stödja sjukvårdshuvudmännen i att utveckla beställarfunktionen behövs också en förstärkt folkhälsovetenskaplig kompetens på regional nivå. 
  
 27.5 
  
 Utbildningen i folkhälsovetenskap 
  
 Utbildningen i folkhälsovetenskap har delvis något olika karaktär vid olika utbildningar i Sverige och utomlands men i huvudsak har man i både Europa och USA valt, att inom ramen för fyraåriga högskole- utbildningar varav  
 1–2 
  är ren folkhälsovetenskap, inrikta utbildningar- na mot följande kompetensområden: 
  
 Epidemiologi och biostatistik, dvs. den vetenskap som syftar till att studera förekomst av och orsaker till sjukdom och ohälsa och dess konsekvenser i befolkningen. 
  
 Sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande metoder, dvs. de inter- ventioner som bör användas för att påverka orsakerna till sjukdom och ohälsa i befolkningen på individ, grupp- och samhällsnivå. 
  
 Hälso- och sjukvårdsadministration inkl. värdering av kliniska metoder och sjukvårdens funktion ur medicinskt, etiskt, ekonomiskt och samhälleligt perspektiv, samt metoder för att styra och admi- nistrera hälso- och sjukvårdsorganisationen. 
  
 Inom varje av dessa huvudområden finns en mängd subspecialiteter relaterade till olika analysmetoder (epidemiologi, ekonomi m.m.), sjukdomar (infektioner, exponeringsområden (nutrition, fysisk miljö, psykosocial miljö etc.), preventionsmetoder, (hälsopedagogik, hälso- politik etc.) och tillämpningsområden (internationell hälsa, ledarskap etc.). Ingen av de existerande utbildningarna i Sverige har ett fullstän- digt utbud av alla de kompetensområden som är relevanta för att 
  
 SOU 2000:91 
  
 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning  
 785 
  
 utveckla och förvalta en bred hälsopolitik. Därför har det successivt växt fram samarbetsformer nationellt inom Konsortiet for Folkhälso- vetenskap som omfattar representanter från 18 högskolor och Univer- sitet och internationellt i Europa inom ASPHER – Association of Schools of Public Health in the European Region. Detta samarbete ökar studenternas valfrihet att utforma sin utbildning på det sätt de önskar. Det finns idag ett dussintal utbildningar i Sverige varav några är grundutbildningar för kandidatexamen och andra leder fram till magisterexamen. 
 De kunskaper och färdigheter som förmedlas i dessa utbildningar har i Sverige huvudsakligen funnit användning inom tre typer av yrkes- uppgifter: 
  
 Praktiskt folkhälsoarbete  
 med hälsoupplysning och hälsoplanering på lokal nivå. 
  
 Analys- och forskningsarbete  
 inom universitet och högskolor, sam- hällsmedicinska enheter i landstingen, statliga myndigheter och medicinalindustri. 
  
 Ledande och administrativa funktioner  
  
 inom hälso- och sjukvård och hälsopolitik. 
  
 De existerande utbildningarna tillfredsställer i ökande grad ett behov av praktiskt folkhälsoarbete och som forskningsförberedande utbildning. Behovet av personer med folkhälsovetenskaplig kompetens förefaller dock fortfarande mycket stort inom både sjukvårdsadministration, samhällsmedicinska funktioner på regional nivå samt inom kommuner och statliga myndigheter. Även industrin har ett stort behov av personer med epidemiologisk, biostatistisk och hälsoekonomisk kom- petens. Överhuvudtaget förefaller behovet stort av personer som kom- binerar grundläggande biomedicinsk och klinisk kompetens med omfattande epidemiologiska och hälsoekonomiska färdigheter. Denna typ av kompetens är viktig inom hälso- och sjukvårdsadministrationen och de samhällsmedicinska verksamheterna som idag i hög utsträck- ning saknar den. 
  
 27.6 
  
 Bedömning 
  
 Det är ett problem att så få av de existerande folkhälsovetenskapliga utbildningarna har den profil som har nämnts. Av det dussintal utbild- ningar som för närvarande finns, har många en inriktning mot hälso- pedagogik och hälsofrämjande arbete och endast ett fåtal en inriktning som omfattar alla tre huvudområden som nämndes ovan – epidemio- 
  
 786  
 Behovet av folkhälsovetenskaplig utbildning 
  
 SOU 2000:91 
  
 logi, prevention och administration. Staten bör därför t.ex. i samband med Högskoleverkets kommande översyn av folkhälsoutbildningarna i landet göra inte bara en granskning av undervisningens kvalitet, utan också analysera utbudet i ljuset av vad hälsopolitiken kräver för kom- petens enligt Nationella folkhälsokommitténs överväganden och vad den framtida arbetsmarknaden skapar för behov och efterfrågan. Vik- tigt för det senare är att Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet i sina granskningar av den samhällsmedicinska verksamheten och det före- byggande arbetet tydliggör vilka kompetenskrav som skall gälla för att denna typ av verksamhet skall kunna utföras på ett adekvat sätt. 
 Det har i underlagsrapport nr 14 till kommittén, Behov , utbud och utveckling avseende akademisk folkhälsoutbildning i Sverige, redo- visats en omfattande flora av akademiska folkhälsoutbildningar i lan- det, med sinsemellan mycket olika inriktning och omfattning. Det kan dock konstateras att det mångfacetterade behovet av framför allt kvali- ficerad epidemiologisk och hälsoekonomisk kompetens som vi pekat på ovan endast möts av ett fåtal av alla dessa utbildningar och med en kapacitet som knappast motsvarar behovens omfattning. Dessutom expanderar den folkhälsovetenskapliga och medicinska forskningen på ett sätt som tenderar att sysselsätta ett stort antal nyutexaminerade folkhälsovetare. Det aktualiserar behovet av en förstärkning av de folk- hälsovetenskapliga utbildningarna kvantitativt och med en inriktning som är anpassad till de allt mera avancerade analysuppgifter som en effektiv och flexibel förvaltning av både hälsopolitiken och hälso- och sjukvården kräver. 
 Det är också nödvändigt att folkhälsovetenskap förstärks i andra utbildningar. Exempel på utbildningar där folkhälsovetenskap bör ingå i ökad utsträckning är i synnerhet läkarutbildningen men också andra utbildningar som vård- och omsorgsutbildningar, tandläkarutbildningen samt förskole- och lärarutbildningen. Den medverkan av ämnet i läkar- utbildningen och andra vårdutbildningar som för närvarande finns, har också framhållits som otillräcklig av Högskoleverket. 
 2 
  
 2  
 Högskoleverket 1997:29R. 
  
 SOU 2000:91 
  
 787 
  
 28 Saklig hälsoinformation 
 1 
  
 28.1 
  
 Inledning 
  
 I kapitel 16 framhålls att människors kunskaper om hälsa och vård har förbättrats och kan antas förbättras ytterligare genom bl.a. den nya informationstekniken som underlättar för den enskilde att söka och finna kunskap. Individerna kan antas bli mer aktiva och bl.a. hämta information från hjälp Dig  
 själv-böcker, 
  videos och databaser och ständigt fråga efter mer. En grund för detta – förutom  
 IT-tekniken 
  och att allt fler webbsajter om hälsa utvecklas – är den successivt ökande andelen personer med högre utbildning och ökande krav på olika for- mer av information till följd av detta. 
 Denna utveckling förutsätts ge individerna större förutsättningar att påverka den egna hälsan. Samtidigt finns risker i den pågående utveck- lingen. Dessa gäller informationens avhängighet av kommersiella intressen och den enskildes begränsade förmåga att kunna värdera informationen. Starka kommersiella intressen leder till behov av insat- ser från samhället för att öka möjligheterna för individen att kunna hitta och välja rätt. Här avses sådana tjänster och produkter med koppling till livsstil som individen kan påverka. 
 Stora delar av det som påverkar hälsan, som levnadsvillkor och sär- skilda faktorer, t.ex. stressfaktorer av olika slag, ligger dock inte enbart på individnivån. I dessa fall är behovet av insatser från samhället angeläget för att garantera tillgång till saklig information till olika aktö- rer om hälsans bestämningsfaktorer och hur hälsan kan bevaras och stärkas respektive särskilda sjukdomar förebyggas. 
 I kapitlet redovisas principiella synpunkter på saklig hälsoinforma- tion. Vidare anges olika kanaler för hälsoinformation. Kapitlet avslutas med en bedömning. 
  
 1  
 Kapitlet har skrivits av kommitténs sekretariat mot bakgrund av bl.a. ett underlagsmaterial av stabschef Martin, Folkhälsoinstitutet. 
  
 788  
 Saklig hälsoinformation 
  
 SOU 2000:91 
  
 28.2 
  
 Saklig hälsoinformation – några principiella synpunkter 
  
 Samhället bör tillhandahålla saklig hälsoinformation till medborgarna. Uttrycket saklig hälsoinformation markerar att det finns en skillnad mellan denna information och annan typ av hälsoinformation, t.ex. kommersiellt vinklad eller osaklig information. Frågan om saklig häl- soinformation rymmer minst två viktiga principiella aspekter. Dels en  
 rättighetsaspekt  
 som innebär att alla medborgare skall ha rätt att få veta vad som påverkar människors hälsa såväl positivt som negativt. Dels en  
 metodaspekt 
 , dvs. om det är etiskt lämpligt och effektivt att sprida hälsoinformation för att påverka människors beteenden i syfte att främja hälsa och förebygga sjukdomar. 
 Rättighetsaspekten 
 Rättighetsaspekten grundar sig på att alla människor skall ha likvärdiga möjligheter att få tillgång till fakta och kunskap om vad som är bra och dåligt för hälsan. Detta förutsätter i sin tur åtminstone två saker. För det första att information med fakta och kunskaper de facto finns något så när tillgängliga med rimliga uppoffringar för den enskilde. För det andra att någon står som garant för sakligheten, dvs. att fakta och kun- skaper är säkerställda så långt som möjligt på vetenskaplig grund. 
 Tillgängligheten 
 Den tekniska tillgängligheten har historiskt och ända fram till slutet av  
 1900-talet 
  dominerats av personlig information genom främst läkare och sjuksköterskor samt genom tryckt information. I och med utveck- lingen av etermedia och senare  
 AV-teknik 
  så har dessa tekniker också använts för hälsoinformation. Genom den nya  
 IT-tekniken 
  har möjlig- heterna att göra hälsoinformation tillgänglig revolutionerats, samtidigt som mängden gör det hela mer svåröverskådligt och möjligheterna att särskilja den sakliga från annan hälsoinformation försvåras. Dessutom saknar stora grupper i samhället reell tillgång till Internet, främst äldre. Tillgången och användningen av Internet är fortfarande socialt skiktad. 
 Den ekonomiska tillgängligheten kan bedömas som mycket god. Det offentliga har i hög grad genom skattefinansiering svarat för att tillhandahålla saklig hälsoinformation, dels genom olika produkter (broschyrer, affischer, böcker, video o.dyl.), dels genom olika offent- liganställda personalkategorier. Staten har främst tagit på sig ansvaret 
  
 SOU 2000:91 
  
 Saklig hälsoinformation  
 789 
  
 för produkterna, som tillhandahållits gratis eller till starkt subventione- rade priser. Rationella skäl som att Sverige är ett litet och relativt homogent land, produktions- och distributionsaspekter och begränsad tillgång till expertis talar också för en sådan ordning. Kommuner och landsting har svarat för att personal inom skolsystemet informerat ele- ver och att sjuksköterskor, läkare och hälsoupplysare inom hälso- och sjukvården har ansvarat för patientinformation och allmän hälsoupp- lysning. Även Apoteket AB har bidragit till hög tillgänglighet och tro- värdighet för information kring alldagliga hälsoproblem. 
 Tillgängligheten språkligt och etniskt ter sig mer problematisk. Språkligt är tillgängligheten i vissa fall dålig i bemärkelsen att fakta och kunskaper ibland är svårbegripligt presenterade. Det är även ett problem att den absoluta merparten av all hälsoinformation endast finns tillgänglig på svenska språket. I den mån översättningar gjorts till invandrarspråk är de bara undantagsvis också kulturellt anpassade. I detta sammanhang kan också tilläggas att synskadade och människor med dyslexi och andra lässvårigheter saknar tillgång till en anpassad hälsoinformation. 
 Sakligheten 
 Grunden för att säkerställa sakligheten måste bygga på etablerad veten- skap. Här kan graden av säkerhet variera dels mellan olika frågor, dels över tid. Alla fakta kan inte stå sig i evinnerliga tider. Samtidigt skulle trovärdigheten snabbt urholkas om nya sanningar presenteras alltför ofta. Ett särskilt problem uppstår i samband med fakta som medför målkonflikter, t.ex. risken respektive nyttan med alkohol. 
 Sakligheten vad avser hälsoinformationen i Sverige får bedömas vara av hög kvalitet. Jämfört med en del andra länder har Sverige för- modligen varit mer försiktigt med att ta ställning i vissa frågor, som t.ex. rekommendationer om att selentillskott kan förebygga cancer. Sakligheten påverkas sannolikt också av hur vetenskapliga fakta tolkas i relation till underliggande ideologiska värderingar. I Sverige har vi t.ex. en mycket restriktiv syn på narkotika jämfört med flera andra länder. 
 Sakligheten förknippas med avsändaren. T.o.m.  
 1980-talet 
  var sak- lighet och opartiskhet starkt sammankopplade. Under  
 1970-talet 
  fördes bl.a. en intensiv debatt om huruvida det var lämpligt att Findus och Holloway svarade för den tryckta hälsoinformationen till nyblivna föräld- rar. Företagens broschyrer spreds och användes i avsaknad av alternativ genom barnavårdscentralerna. Dåvarande Socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning fick statsmakternas uppdrag att ta fram objektiv 
  
 790  
 Saklig hälsoinformation 
  
 SOU 2000:91 
  
 information, vilket kom att resultera i skrifterna Vänta barn och Reese med barn som nu är standardverk för hälsoinformation till blivande och nyblivna föräldrar. I takt med att en mer affärsmässig syn börjat tillämpas också inom den offentliga verksamheten och problem med finanserna uppkommit, har betydelsen av det offentliga som avsändare gradvis tonats ner sedan  
 1990-talet. 
  
 Metodaspekten 
 Diskussionen om hur effektiv hälsoinformation är för att påverka bete- enden som är skadliga för hälsan eller kan förbättra hälsan är alltför omfattande för att redovisas uttömmande i detta sammanhang. Med lämplig utformning och spridning är det möjligt att få upp hälsofrågor i samhällsdebatten och på den politiska dagordningen. Effekterna av hälsoinformation som antingen varnar för vissa risker, eller ger vägled- ning om beteenden och produkter som kan främja hälsan är omstridda. Personer med redan god hälsa och bra vanor stärks i sin hållning, medan de som det är mest angeläget att påverka inte tycks beröras i någon större omfattning. En slutsats som dragits är därför att hälso- information kan bidra till att bibehålla och eventuellt öka hälsoklyf- torna. 
 Även om effektiviteten från jämlikhetssynpunkt av information som påverkansmedel ifrågasätts, är det svårt att tänka sig att information inte kommer att användas i folkhälsoarbetet. När andra styrmedel som regleringar, priser och tillgänglighet kan användas i mindre utsträck- ning, som förmodligen blir fallet på alkoholområdet, kommer olika typer av hälsoinformation att användas i ökad utsträckning. Praktiskt taget allt förändringsarbete innehåller dessutom moment av informa- tion som en integrerad del. 
 Sedan  
 1970-talet 
  har det bedrivits en omfattande metodutveckling för att effektivisera och modernisera hälsoupplysningen. Förenklat kan tre olika utvecklingslinjer urskiljas. Den första har anknytning till metoder för modern marknadsföring, men med en social i stället för kommersiell inriktning. Den andra har sin grund i pedagogik och syftar till kommunikation med och delaktighet från berörda med syfte att stärka deras möjligheter att agera för sina intressen. Den tredje linjen handlar om att påverka hälsopolitiken. Olika intressenter använder information och kommunikation för att därigenom få upp sina frågor på den politiska dagordningen. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Saklig hälsoinformation  
 791 
  
 28.3 
  
 Kanaler för hälsoinformation 
  
 Hälsoinformation är ett ansvar för många aktörer. Vanligast är hälso- information som inriktas på upplysningar till människor som är redan är sjuka, men det finns också information om faktorer och förhållanden som kan förebygga sjukdom eller bidra till att bevara och stärka hälsan hos människor. 
 Myndigheter 
 När det gäller den senare typen av information finns det ett stort antal myndigheter som har ansvar för att människors hälsa skyddas med avseende på olika förhållanden och som har till uppdrag att upplysa om dessa förhållanden. Generellt kan man säga att de myndigheter som har ett sektorsansvar även har ett informationsansvar till allmänheten inom sitt specifika område. Inom folkhälsoområdet har bl.a. myndigheter som Livsmedelsverket, Boverket, Jordbruksverket, Naturvårdsverket, Kemikalieinspektionen, Statens strålskyddsinstitut, Arbetarskydds- verket, Riksförsäkringsverket, Läkemedelsverket, Skolverket, Vägver- ket Rikspolisstyrelsen och Konsumentverket ett informationsansvar som har relevans för folkhälsan. 
 Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen arbetar med hälsoinforma- tion på ett sektorsövergripande sätt. Folkhälsoinstitutet har för närva- rande till uppgift att förebygga ohälsa och främja hälsa. Folkhälso- institutet bedriver informationsinsatser inom främst områdena hiv/STD, tobak, alkohol, allergi, skador, kost och fysisk aktivitet. Vissa informationsinsatser rör särskilda målgrupper såsom äldre, kvinnor och barn/ungdom. 
 Socialstyrelsens uppgifter spänner över områdena socialtjänst, hälso- och sjukvård, tandvård, hälsoskydd och smittskydd. Inom dessa områden har Socialstyrelsen i uppdrag att förmedla kunskap genom t.ex. föreskrifter och allmänna råd. Det är främst andra aktörer som är avnämare för Socialstyrelsen kunskapsspridning. Inom t.ex. hälso- och sjukvårds- respektive smittskyddsområdet har Socialstyrelsen ett informationsansvar riktat till allmänheten. 
 Apoteket 
 Apoteket AB har ett samhällsansvar i sitt avtal med staten. Avtalet innebär att Apoteket AB har ansvar för att se till att läkemedel finns tillgängliga. Förutom sitt reglerade ansvar för läkemedelsdistribution 
  
 792  
 Saklig hälsoinformation 
  
 SOU 2000:91 
  
 bedriver Apoteket AB även en omfattande generell kunskapsspridning. Apoteket AB har ambitionen att deras kunskap skall vara tillgänglig för alla – oavsett ålder, kön, utbildning, bostadsort eller inkomst. 
 Informationsspridningen genom Apoteket AB innefattar såväl informationsmaterial som samtal med kunder. En stor del av hälso- informationen är relaterad till olika sjukdomar men även till livsstils- faktorer. Exempel på material som Apoteket AB tagit fram är flera olika material om rökning, material om benskörhet, epilepsi och mag- och tarmsjukdomar. Hälsoinformationen tas ofta fram i samarbete med olika myndigheter och hälso- och sjukvården. 
 Folkrörelser och andra frivilligorganisationer 
 I dag går en del av hälsoinformationen genom folkrörelser och andra frivilligorganisationer. Olika typer av föreningar får medel för att sprida information till sina medlemmar och/eller till allmänheten. Anledningen till detta är att man bedömt att folkrörelser och andra organisationer har varit bättre lämpade att nå utsatta grupper. Exempel på organisationer som bedrivit information inom folkhälsoområdet främst riktad till allmänheten är En rökfri generation inom tobaks- området, RFSU och RFSL inom  
 hiv/STD-området 
  och  
 IOGT-NTO 
  inom alkoholområdet. Exempel på organisationer som främst riktat hälsoinformation till sina egna medlemmar är patient- och handi- kapporganisationer, organisationer för etniska minoriteter, studieför- bunden och idrottsrörelsen. 
 Hälso- och sjukvården 
 Hälso- och sjukvården har som uppdrag att både upplysa om före- byggande möjligheter och att informera om sjukdom och behandlings- möjligheter. Enligt hälso- och sjukvårdslagen § 2 c skall hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada, heter det. Dessutom anges i § 2 b att patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Saklig hälsoinformation  
 793 
  
 Information via Internet 
 Intresset för Internettjänster inom hälso- och sjukvård har ökat kraftigt under det senaste året. En mängd varierande tjänster har lanserats och är på väg att lanseras. Tjänsterna skiljer sig åt när det gäller målgrupp, finansieringsformer, medicinska avsändare, informationsdjup m.m. Det finns för närvarande mellan 40 och 50 Internettjänster med hälsoinfor- mation på svenska. Dessutom finns det ett tiotal specialiserade Inter- nettjänster såsom Fråga barndoktorn, Fråga om tänder. Det finns ett antal webbplatser med ett public  
 service-uppdrag, 
  vilka har olika delar av det offentliga Sverige som ägare, olika landsting, Svenska Läkare- sällskapet etc. InfoMedica, som ägs av Sveriges landsting och Apoteket AB innehåller faktainformation om olika sjukdomar, behandlingsmeto- der, tandvård och läkemedel. Dessutom finns möjligheten att ställa frå- gor anonymt och få personliga svar från allmänläkare. Allt fler vårdcentraler skaffar egna hemsidor och sjukhus erbjuder patienterna att kommunicera med olika avdelningar via Internet. 
 Socialstyrelsen har en medicinsk faktadatabas – MARS – som riktar sig till såväl vårdpersonal som patienter. Den innehåller nationella riktlinjer för behandling av ett stort antal sjukdomar. Patientinforma- tionen har sin tyngdpunkt i beskrivningen av de åtgärder som är doku- menterat framgångsrika när det gäller att undersöka, behandla, före- bygga och rehabilitera. 
 Patientinformationen har utarbetats och granskats av de medicinska experter som i övrigt deltar i arbetet med faktadatabasen. 
 Socialstyrelsen har inlett ett arbete med att granska de hälso- och sjukvårdstjänster som finns på Internet. Man skall inventera om det finns problem vad gäller patientsäkerhet, och om Socialstyrelsen kan ha ett tillsynsansvar. 
 De preliminära bedömningarna tyder på att hälsoinformation via Internet kan vara ett bra instrument för att stärka patientens ställning. Informationen är lättillgänglig och möjligheter finns även att få kontakt med andra som har liknande problem. Men det kan vara svårt att bedöma informationens kvalitet, och risken finns att en jäktad person nöjer sig med webbhälsan och avstår från viktiga läkarbesök. Arbetsgruppen, som avser att lämna sin rapport under december 2000, skall föreslå hur Socialstyrelsen bör följa utvecklingen av denna häl- soinformation. Gruppen skall också se om behov finns av en kvalitets- märkning. 
 Arbetsgruppen har studerat ett fyrtiotal svenska webbplatser med hälsorelaterat innehåll, allt från hälsoportaler till mindre hobbyprojekt. 
 Preliminära slutsatser från arbetsgruppen är att de svenska hälso- sajterna kan förbättras, även om det inte finns några uppenbara brister i 
  
 794  
 Saklig hälsoinformation 
  
 SOU 2000:91 
  
 innehållet. Det saknas t.ex. ofta källor och uppdateringsdatum på sajterna. Namn och yrke på de personer som svarar på frågorna uppges inte alltid och tydlig uppgift om hur webbplatsen finansieras finns ofta inte med. 
 Inom EU drivs ett projekt som syftar till att kvalitetssäkra  
 e-hälsa- 
  företag. På www.hon.ch kan man läsa mer om Health on the net foundation, en schweizisk stiftelse som skapat etiska regler för hälso- webbsidor och certifierar dem. I USA har några av de största webbplat- serna inom  
 e-hälsa 
  gått samman och deklarerat att de tänker skapa normer och regelverk för att garantera att hälsoinformationen blir till- förlitlig och säker. Där anses hälso- och sjukvårdssektorn ha en stor potential på nätet. 
 Sammanfattande synpunkter 
 Sverige är både när det gäller hälsorisker och frisk- och skyddsfaktorer ett relativt homogent land i geografiskt avseende. Också samhälls- organisationen är likartad över hela landet. Dessa förhållanden talar, tillsammans med rationaliseringsskäl som tillgången till expertunder- lag, informationskompetens, produktionskostnader och distribution, för en fortsatt centralt sammanhållen basal hälsoinformation i Sverige. 
 Enskilda patienter kan få information på många olika sätt; muntlig information från sjukvårdens olika personalgrupper, från patientföre- ningar, skriftlig information från t.ex. Socialstyrelsen, Apoteket AB, läkemedelsföretag, tidningar och tidskrifter etc. Information kan också erhållas via andra media, t.ex. på kassettband, via radio och TV, per telefon genom hälso- och sjukvårdsupplysning eller särskilda linjer som Sluta Röka linjen och via Internet, vilket blir ett allt vanligare sätt för framför allt yngre människor att söka hälsoinformation. 
 Informationen kan vara individuellt anpassad eller rikta sig till grupper t.ex. via mödra- och barnhälsovården, skolhälsovården, ung- domsmottagningar, företagshälsovård, äldrevården, tandvården etc. eller till olika sjukdomsgrupper som diabetiker, allergiker etc. I kapi- tel 18, En hälsoinriktad hälso- och sjukvård, beskrivs detta mer utför- ligt. 
 Vid sidan om denna information med inriktning på sjukdom finns information om faktorer och förhållanden som kan förebygga sjukdom eller bidra till att bevara och stärka hälsan hos människor. Som har redovisats har många myndigheter uppdrag med avseende på sådan information. 
  
 SOU 2000:91 
  
 Saklig hälsoinformation  
 795 
  
 28.4 
  
 Bedömning 
  
 Det framgår av redovisningen att det finns ett stort antal kanaler för hälsoinformation, både sådan som är inriktad på sjukdom och sådan som gäller ett förebyggande perspektiv. Att kanalerna är många bör ses som en tillgång. Samtidigt är det angeläget att saklig information fort- löpande kan garanteras genom samhället och att det också kan garante- ras att denna är tillgänglig för alla människor. Vidare är det viktigt att det finns mekanismer för ansvarsfördelning och samordning av den information som tillhandahålls av samhällets olika organ. Det gäller också den information som handlar om bestämningsfaktorer för hälsa och som kan bidra till att främja hälsa och förebygga sjukdom hos människor. 
 Det framhålls i kapitel 22 att det är angeläget att strategier utvecklas inom respektive samhällssektor med inriktning på bestämningsfakto- rerna för hälsa och att myndigheternas ansvar bör klargöras. En huvud- princip när det gäller hälsoinformation bör vara att respektive myndig- het har ansvar inom sitt område för information till allmänheten och till olika målgrupper om sådant som påverkar hälsan. 
 Folkhälsoinstitutet har för närvarande en roll att informera allmän- heten om vad som främjar hälsa och förebygger sjukdom. Enligt för- slag från Organisationskommittén för Folkhälsoinstitutet (SOU 2000:57) bör institutets nya roll som stabsorgan till regeringen vara att förmedla fakta till regeringen, sektorsmyndigheter, landsting och kom- muner, men inte information till allmänheten. Det är angeläget att institutet i denna nya roll – och mot bakgrund av Organisations- kommitténs huvudförslag beträffande institutet att detta skall ansvara för uppföljning och utvärdering av folkhälsoinsatser samt vara ett kun- skapscentrum för metoder och strategier inom folkhälsoområdet – ges förutsättningar att ansvara för allmän kunskapsförsörjning som under- lättar hälsoinformation. För att kunna ta detta ansvar bör institutet bl.a. ha tillgång till den information som övriga folkhälsorelevanta myndig- heter har samt kunna hänvisa besökare på den egna webbsidan till information hos andra myndigheter. 
 Folkhälsoinstitutet avses enligt Organisationskommittén för Folk- hälsoinstitutet att få ett ansvar för övergripande tillsyn när det gäller alkohol, narkotika och tobak. Mot den bakgrunden är det rimligt att institutet ges ett mer uttalat informationsansvar för dessa frågor. För övriga frågor bör regeringen, så som föreslås av Organisationskom- mittén, ge Folkhälsoinstitutet eller andra myndigheter särskilda upp- drag när det gäller information. 
 Genom bl.a. den föreslagna förändringen av Folkhälsoinstitutets roll beträffande information till allmänheten är det angeläget att kommuner 
  
 796  
 Saklig hälsoinformation 
  
 SOU 2000:91 
  
 och landsting utvecklar sin allmänna hälsoinformation och anpassar den så att den når olika målgrupper, t.ex. olika etniska grupper. 
 Idag förmedlas viktig hälsoinformation genom apoteken, som i prin- cip når hela befolkningen. Denna uppgift regleras dock inte i det avtal som staten har upprättat med Apoteket AB och sker på frivillig väg. I avtalet mellan staten och Apoteket AB bör det regleras att apoteken i sin verksamhet skall ha vissa uppgifter att ge saklig producentobunden hälsoinformation till sina kunder. I avtalet med staten bör också regle- ras att Apoteket AB skall ge ut sin information i samarbete med berörda myndigheter och att informationen skall vara språkligt och praktiskt tillgänglig för olika grupper i befolkningen. 
 Frivilligorganisationer har genom sin förankring särskilda möjlig- heter att nå ut till sina medlemmar och de grupper som man arbetar för. De kan i flera fall bidra till ett starkare genomslag för t.ex. förändrade levnadsvanor än om statliga myndigheter står som avsändare. Självklart gäller av trovärdighetsskäl att budskapen skall vila på saklig grund. Organisationernas styrka ligger i att budskapen samtidigt kan vinklas från respektive organisations värdegrund. Därigenom ökar möjligheter- na till acceptans hos mottagarna. Vissa organisationer har dock till följd av bristande resurser svårt både att utveckla en hög informations- kompetens och att ha råd med spridning av sitt material. Det finns också områden, t.ex. barns och ungdomars hälsa, som genom sin komplexitet är svåra att ge en rimlig täckning från existerande fri- villigorganisationer. Samhällsorganen bör stödja frivilligorganisa- tionerna ekonomiskt för olika former av hälsoinformation till sina målgrupper. Det skall enbart vara en möjlighet för organisationerna, inte ett tvång. Stöd till deras allmänna verksamhet skall inte påverkas av detta. 
 DEL 6 – MEDVERKANDE OCH TRYCKSAKER 
  
 SOU 2000:91 
  
 799 
  
 29 Medverkande och trycksaker 
  
 29.1 
  
 Inledning 
  
 I kapitlet redovisas kommitténs sammansättning och personer som har biträtt sekretariatet med material till de båda bilagedelarna. Vidare redovisas en förteckning över tidigare betänkanden och remissamman- ställning. Även kommitténs underlagsrapporter och de arbetsgrupper som har tagit fram dessa redovisas liksom kommitténs debattskrifter och personer som har medverkat i dessa. 
  
 29.2 
  
 Nationella folkhälsokommitténs sammansättning 
  
 Ordförande 
 Lopez, f.d. riksdagsledamot, fr.o.m.  
 1996-12-09 
  
 Ledamöter 
 Förordnande fr.o.m.  
 1997-03-24 
  om inte annat anges: 
 Moore (mp), trafiktekniker 
 Greene (m), riksdagsledamot 
 White (fp), utredningssekreterare 
 Nichols (kd), överläkare 
 Vazquez (c), distriktsläkare 
 Cunningham (s), riksdagsledamot 
 Marsh (v), landstingsråd, t.o.m.  
 1999-10-30 
  
 King (v), regionråd, fr.o.m.  
 2000-02-01 
  
 800  
 Medverkande och trycksaker 
  
 SOU 2000:91 
  
 Sakkunniga 
 Jefferson Bokliden, miljö- och hälsoutredare vid Svenska Kommunförbundet, fr.o.m.  
 1998-08-10 
  
 Moore, departementssekreterare vid Socialdepartementet, fr.o.m.  
 1998-03-01 
  
 Cox, professor och direktör vid Socialstyrelsen, fr.o.m.  
 1998-06-01 
  
 Duarte, utredningschef vid Landstingsförbundet, fr.o.m.  
 1998-07-01 
  
 Marsh, generaldirektör vid Folkhälsoinstitutet, fr.o.m.  
 1999-11-01 
  
 Experter 
 Buckley, utredningssekreterare vid Sveriges Pensionärsförbund, fr.o.m.  
 1999-10-01 
  
 Finn Diderichsen, professor vid Karolinska institutet, fr.o.m.  
 1997-04-23 
  
 Rivera, ombudsman vid SACO, fr.o.m.  
 1997-04-23 
  Smith, professor vid Arbetslivsinstitutet, 
 fr.o.m.  
 1997-08-15 
  
 Christensen, projektledare vid Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund, fr.o.m.  
 1997-04-23 
  
 Stephens, ombudsman vid Sverigefinska Riksförbundet, fr.o.m.  
 1997-04-25 
  
 Krause, utredare vid Vårdförbundet, fr.o.m.  
 1997-04-23 
  Roberts, utredare vid LO, fr.o.m.  
 1997-04-23 
  
 Daugherty, folkhälsodirektör vid Västra Götalandsregionen, fr.o.m.  
 1997-10-24 
  
 Crawford, undervisningsråd vid Skolverket, fr.o.m.  
 1999-11-01 
  Anderson, professor vid Karolinska institutet, fr.o.m.  
 1997-10-24 
  Smith, professor vid Institutet för psykosocial medicin, fr.o.m.  
 1997-08-15 
  
 Huvudsekreterare 
 Williamson, socionom och ekonomisk historiker, sekreterare fr.o.m.  
 1997-03-01 
  t.o.m.  
 1999-09-30, 
  huvudsekreterare fr.o.m.  
 1999-10-01 
  
 SOU 2000:91 
  
 Medverkande och trycksaker  
 801 
  
 Sekreterare 
 Lillemor Cedergren, socionom och MPH, fr.o.m.  
 1999-05-17 
  Harmon, fil. mag, fr.o.m.  
 2000-03-01 
  
 Williams, journalist, fr.o.m.  
 2000-01-01 
  t.o.m.  
 2000-09-30 
  Beard, Barrett, fr.o.m.  
 2000-03-01 
  
 Biträde till sekretariatet 
 Hampton, departementssekreterare vid Socialdepartementet, fr.o.m.  
 2000-02-01 
  
 Myers, assistent vid Socialdepartementet, fr.o.m.  
 2000-02-01 
  
 29.3 
  
 Personer som har biträtt sekretariatet vid utarbetande av bilagedelen respektive betänkandet 
  
 Remissammanställning 
 Steele, utredare, kap.  
 1–6, 
  sammanställning av remissynpunkter på SOU 1999:137 
 Faktauppdateringar av sakavsnitt i bilagedelen 
 Baldwin, konsult, kap. 2.1 Arbetsliv 
 Illija Batljan, departementsråd, kap. 2.2 Ekonomisk trygghet  
 Moore, docent, kap. 2.3 Socialt kapital, sociala nätverk och socialt stöd 
 Smith, enhetschef, kap. 3.1 Miljöfaktorer 
 Hood, docent, kap. 3.2 Grönområdens betydelse för rekreation Flynn Elinder, avdelningsdirektör, kap. 3.3 Mat, kap. 3.4 Fysisk aktivitet 
 Allen, avdelningsdirektör, kap. 4.1 Tobak 
 Snyder, avdelningsdirektör, kap. 4.2 Alkohol, kap. 4.3 Narkotika 
 Austin, professor, kap. 4.4 Läkemedelsberoende Lopez, avdelningsdirektör, kap. 5.1 Psykisk hälsa Medina, professor och programchef, kap. 5.2 Skador Burgess, docent, kap. 5.3 Hudcancer 
 Roberts, avdelningsdirektör, kap. 5.4 Allergier 
  
 802  
 Medverkande och trycksaker 
  
 SOU 2000:91 
  
 Anderson, avdelningsdirektör, kap. 5.5 STD och oönskade graviditeter 
 George, docent, kap. 6.1 Barn och ungdom Perry, avdelningsdirektör, kap. 6.2 Äldre 
 Skribenter av hela eller delar av kapitel i bilagedelen 
 Perez, utredare, kap. 7 Regionala skillnader i hälsa och levnadsvillkor 
 Smith, professor, kap. 8 Stress i arbetslivet 
 Nelson, programchef, kap. 9 Utbildning i ett hälsoperspektiv Smith, professor, Sullivan, Mathews, Wells, professor, Krause, utredare, Chavez, enhetschef, Soto, ordf. (Arbetsgruppen Kultur och hälsa), kap. 10 Kultur och hälsa 
 Ware, professor, kap.13 Genusperspektiv i nationella strategin för folkhälsan 
  
 Nguyen, konsult, kap. 16 Individens och samhällets ansvar för hälsan 
  
 Gomez, ordf. och Soto, ordf., kap. 21 Folkbildningens betydelse för hälsan 
 Martin, stabschef, kap. 22 Styrning och samordning av folk- hälsoarbetet, kap. 28 Saklig hälsoinformation 
 Finn Diderichsen, professor, kap. 23 Att mäta folkhälsans bestämningsfaktorer, konsekvenser och fördelning, kap. 27 Behov av folkhälsovetenskaplig utbildning 
 Prince, utredare, kap. 24 Välfärdsbokslut och HKB 
 Skribenter av hela eller delar av kapitel i betänkandet 
 Brown, jurist, Författningsförslag, folkhälsolag och ändring i socialtjänstlagen 
 Castro, jur. kand, f.d. landstingsdirektör, kap. 8 Författ- ningskommentar, folkhälsolag och ändring i socialtjänstlagen 
 Allen, avdelningsdirektör, Författningsförslag och kap. 8 För- fattningskommentar, ändring i tobakslagen 
 Finn Diderichsen, professor, kap. 2 Hälsoutvecklingen i Sverige, kap. 3 Några viktiga utvecklingslinjer i samhället och hälsans bestämnings- faktorer, kap. 4 Utgångspunkter för prioriteringar av mål och åtgärder 
  
 SOU 2000:91 
  
 Medverkande och trycksaker  
 803 
  
 29.4 
  
 Tidigare betänkanden och remissammanställning 
  
 Delbetänkanden 
 SOU 1998:43, Hur skall Sverige må bättre – första steget mot natio- nella folkhälsomål 
 SOU 1999:137, Hälsa på lika villkor – andra steget mot nationella folk- hälsomål 
 Remissammanställning 
 Sammanställning av remissyttranden över Hur skall Sverige må bättre – första steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) 
  
 29.5 
  
 Underlagsrapporter och arbetsgrupper 
  
 Nr 1 Arbetslivsfaktorer 
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Arbetslivsfaktorer 
 Ordförande:  
 Noble 
  
 Sekreterare:  
 Piroska Östlin 
  
 Ledamöter:  
 Smith, Roberts, Vaughn Ekonomisk försörjning och hälsa 
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Ekonomisk trygghet 
  
 Ordförande 
 : Hernandez 
  
 Sekreterare:  
 Williamson 
 Ledamöter: Finn Diderichsen, Buck, Nelson 
 Nr 3 Fattigdom i Sverige 
 Rapporten är skriven av Barber 
 Nr 4 Sociala relationer 
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Sociala relationer 
  
 Ordförande 
 : Parker 
  
 Sekreterare 
 : Piroska Östlin 
  
 Ledamöter 
 :  
 Mendez 
  Gomez, Bowers, Gonzalez, 
  
 Moore 
  
 804  
 Medverkande och trycksaker 
  
 SOU 2000:91 
  
 Nr 5 Miljöfaktorer 
  
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Miljöfaktorer 
  
 Ordförande:  
 Williams 
  
 Sekreterare 
 : Smith 
  
 Ledamöter 
 : Smith, Hood, Holloway, 
  
 Schroeder 
  
 Nr 6 Levnadsvanor 2 – mat och matvanor, fysisk aktivitet, kultur och fritid, solvanor 
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Levnadsvanor 2  
 Ordförande 
 : Adams Lyckéus 
  
 Sekreterare:  
 Smith 
  
 Ledamöter 
 : Watson, Jenkins, Hicks, Perkins, Burgess 
 Nr 7 Levnadsvanor 1  
 –  
 tobak, alkohol, narkotika och läkemedels- beroende 
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Levnadsvanor 1  
 Ordförande 
 : Brandt 
  
 Sekreterare 
 : Piroska Östlin 
  
 Ledamöter:  
 Williams, Lambert, Austin, Allen 
 Nr 8 Skador 
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Skador inom Folkhälso- institutet 
  
 Ansvarig:  
 Medina 
 Nr 9 Allergier 
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Allergier inom Folkhälso- institutet 
  
 Ansvarig  
 : Boyle 
  
 Utredare 
 : Wilkerson  
 Expert 
 : Rivera 
 Nr 10 Psykisk hälsa 
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Psykisk hälsa  
 Ordförande 
 : Peters 
  
 Sekreterare 
 : Hensley 
  
 Ledamöter 
 : Norton, Rivera, Armstrong Konarski 
  
 SOU 2000:91  
 Medverkande och trycksaker  
 805 
  
 Nr 11 Barn och Ungdom 
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Barn och ungdom 
  
 Ordförande 
 :  
 Hansen 
  Richardson 
  
 Sekreterare:  
 Smith 
  
 Ledamöter:  
 George, Torres, Moore, 
 Larsen 
 Nr 12 Äldre 
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Äldrefrågor 
  
 Ordförande:  
 Smith 
  
 Sekreterare:  
 Williamson 
  
 Ledamöter 
 : Walker, Scott, 
 Deleon, Martinez 
 Nr 13 Folkhälsa och integration 
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Jones och integration  
 Ordförande 
 : Ramirez 
  
 Sekreterare 
 : Beard 
  
 Ledamöter:  
 Solvig Ekblad, Stephens, Brennan 
 Nr 14 Behov, utbud och utveckling avseende akademisk folkhälso- utbildning i Sverige 
 Rapporten är skriven av Ferguson 15 En hälsoinriktad hälso- och sjukvård 
 Rapporten är framtagen av Arbetsgruppen för analys av hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan. 
  
 Ordförande 
 : Vazquez  
 Sekreterare 
 : Perez 
  
 Ledamöter 
 : Perkins, Watson, 
 Osborne, Martin, Duarte, Garcia 
 Nr 16 Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser – en antologi om synsätt, utvärderingsmetoder m.m. 
 Rapporten är framtagen av Nationella folkhälsokommitténs expert- grupp för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser 
  
 Ordförande 
 : Cox 
  
 Sekreterare 
 : Thomas 
  
 Ledamöter 
 : Ferguson, Mack, Smith, Dunn, Williamson, Carter, 
 Ray, Duke, Schultz, Bass, Martin, Duarte 
  
 806  
 Medverkande och trycksaker 
  
 SOU 2000:91 
  
 Nr 17 Kunskaps- och forskningsbehov för folkhälsopolitik och folkhälsoarbete 
 Rapporten är framtagen av Arbetsgruppen för folkhälsovetenskap.  
 Ordförande:  
 Smith 
  
 Sekreterare 
 : Phillips 
  
 Experter:  
 Jones, Wang, Davis, Rodriguez,  
 Rodriguez, Clark, 
 Carter, Smith, Rodriguez, Smith, Williams, Piroska Östlin 
 Nr 18 Hälsa och funktionshinder 
 Rapporten är framtagen av arbetsgruppen Hälsa och funktionshinder  
 Ordförande 
 : Ramirez 
  
 Sekreterare: 
 Williams 
  
 Experter: 
 Christensen, Glass, Durham, Myers, 
 Nr 19 Myndigheternas folkhälsoansvar 
 Rapporten är framtagen av Nationella folkhälsokommitténs sekretariat.  
 Sekreterare 
 : Beard 
  
 29.6 
  
 Debattskrifter och medverkande 
  
 Tillitsbristsjukdomar – myt eller verklighet? 
 Debattinlägg av Hughes och Chandler 
 Tobaken – folkhälsans största fiende? 
 Debattinlägg av Edwards, Allen, Cox, 
 Castillo 
 Arv och miljö – hur påverkas hälsan? 
 Debattinlägg av Winters, Denny Vågerö 
 Svensk alkoholpolitik – välmotiverad eller förlegad? 
 Debattinlägg av Greene, Marsh, Walker 
 Gammal och frisk? – om äldres hälsa 
 Debattinlägg av Burgess, Walker, 
  
 Mendez 
  Clark, Weeks, Long 
 En god hälsa – ett socialt privilegium? 
 Debattinlägg av Bowers, Conley och Morrow 
  
 SOU 2000:91 
  
 Medverkande och trycksaker  
 807 
  
 Sjuk eller frisk i själen? – om synen på psykisk (o)hälsa 
 Debattinlägg av Myers, Melendez, Marquez, 
 Smith, Williams 
 Nya diagnoser – en förklaringsmodell till neurosomatiska sjuk- domar 
 Debattinlägg av Chandler 
 Motion och idrott – fördelar eller faror för hälsan? 
 Debattinlägg av Delgado, Hood, Roberts, 
 Singh, Mendoza,  
 Underwood 
  CarterMed gemensamma krafter. Organisationernas betydelse för män- niskors hälsa 
 Debattinlägg av Buckley,  
 Gomez, Rodriguez, Kidd, Figueroa, King, Hayes, 
 Cross, Kane samt en medlem i Anonyma Alko- holister