sou 1997 179  
  
 SOU 1997:179 
  
 3 
  
 Till Statsrådet och chefen för 
 Socialdepartementet 
 Genom regeringens beslut den 13 juli 1995 bemyndigades dåvarande statsrådet Browning att tillsätta en delegation för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård. Den 21 november förordnade statsrådet riksdagsledamoten Hartman att vara ordförande i dele- gationen och den 5 februari 1996 förordnades direktör Lewis och direktör Nielsen att vara ledamöter i delegationen. Vi- dare förordnades följande att som experter ingå i delegationen: Professor Gonzales, Socialstyrelsen, departementssekreterare Rodriguez, Finansdepartementet, departementssekreterare Harris, Näringsdepartementet, ordförande Fisher, 
  Vårdförbundet SHSTF, ordförande Liu, Sveriges Psykolog- förbund, ordförande Trevino, Legitimerade Sju kgymnasters Riksförbund, avdelningschef  
 Anderson, Konkurrensverket, ordförande Webb, 
  Privatläkarföreningen, Sveriges läkar- förbund, förbundssekreterare Edwards, Svenska kommunförbun- det, departementssekreterare Mcclure, Socialdepartementet och utredare Hunter, Landstingsförbundet. Till huvudsekreterare förordnades den 11 mars 1996 Johnson och den 1 augusti 1996 förordnades Bauer till sekreterare i delegationen. 
 Experterna Rodriguez och Harris entledigades från uppdraget den 1 juli 1996. Departementssekreterare Jackson, Nä- ringsdepartementet, förordnades till expert fr.o.m. den 1 augusti 1996. Ledamoten Nielsen entledigades från uppdraget den 16 oktober 1996. Experten Edwards entledigades från uppdraget den 1 februari 1997 samtidigt som förbundsjurist Levine, Svenska kommunförbundet, förordnades som expert. Riksdagsleda- moten Gibbs förordnades att fr.o.m. den 1 februari 1997 vara ledamot i delegationen. Hovrättsassessor Michael, Socialdepartementet, har fr.o.m. den 29 september 1997 förordnats som expert i delegationen och medverkat som juridisk expert vad avser sjukvårdshuvudmännens behov av tillgång på information och vårdgivarnas tystnadsplikt. Förbundsjurist Brown, som varit förordnad som sekreterare sedan den 1 november 1997, har medverkat 
  
 4 
  
 SOU 1997:179 
  
 som juridisk expert i arbetet med förslag till ny lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. 
 Delegationen har antagit namnet Samverkansdelegationen. Delega- 
 tionen överlämnar härmed sitt slutbetänkande (SOU 1997:179)  
 +LARA SPELREGLER EN F¶RUTS¤TTNING F¶R SAMVERKAN MELLAN OFFENTLIG OCH PRIVAT H¤LSO OCH SJUKV¥RD 
 . 
 Experterna Trevino och Webb 
  har lämnat ett gemensamt särskilt yttrande samt experterna Levine och Hunter. 
 Uppdraget är därmed slutfört. 
 3TOCKHOLM I DECEMBER 
  
 )R©NE 6ESTLUND 
  
 Gibbs 
  
 Lewis 
  
 Johnson5LFHIELM 
  
 !NDERS %DWARD 
  
 SOU 1997:179 
  
 )Nichols  
 5 
  
 Innehåll 
 3AMMANFATTNING 
  
 Dixon)NLEDNING 
  
 1.1 
  
 Bakgrund ........................................................................... 
  
 41 
  
 1.1.1 
  
 Allmänna utgångspunkter ................................................. 
  
 41 
  
 1.1.2 
  
 Enskilda sjukvårdspolitiska beslut .................................... 
  
 42 
  
 1.2 
  
 Kommittédirektiven .......................................................... 
  
 43 
  
 1.3 
  
 Delegationens arbete ......................................................... 
  
 44 
  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN      OCH 
  
 2.1 
  
 Antalet läkarbesök mellan 1993 och 1996 ........................ 
  
 49 
  
 2.2 
  
 Antalet privata offentligt finansierade läkare mellan 
  
 1993 och 1997 ................................................................... 
  
 51 
  
 2.3 
  
 Ersättningen till privata offentligt finansierade läkare 
  
 mellan 1993 och 1996 ....................................................... 
  
 58 
  
 2.4 
  
 Antalet sjukgymnastbesök mellan  
 1993-1996 .................. 
  
 59 
  
 2.5 
  
 Antalet privata offentligt finansierade sjukgymnaster 
  
 mellan 1993 och 1997 ....................................................... 
  
 60 
  
 2.6 
  
 Ersättning till privata offentligt finansierade 
  
 sjukgymnaster mellan 1993 och 1996............................... 
  
 64 
  
 2.7 
  
 Antal behandlingar hos privata offentligt finansierade 
  
 sjukgymnaster 1995 och 1996........................................... 
  
 64 
  
 2.8 
  
 Den totala ersättningen till privata offentligt finansierade läkare och sjukgymnaster 1996 jämfört 
  
 med 1993 ........................................................................... 
  
 65 
  
 2.9 
  
 Avtal med andra privata vårdgivare .................................. 
  
 65 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 3.1 
  
 65-årsregeln 
  och rätten till ersättningsetablering m.m...... 
  
 67 
  
 3.1.1 
  
 Bakgrund och gällande regler ........................................... 
  
 67 
  
 6  
 )Nichols 
  
 SOU 1997:179 
  
 3.1.2 
  
 Sjukvårdshuvudmännens bedömning inför 1997 av 
  
 effekterna av  
 65-årsreglen 
  m.m......................................... 
  
 69 
  
 3.1.3 
  
 Landstingsförbundets studie av utvecklingen av antalet offentligt finansierade privata vårdgivare under 1996 
  
 t.o.m. årsskiftet 1996/97.................................................... 
  
 70 
  
 3.1.4 
  
 Delegationens enkät till privata vårdgivare som under 
  
 1996 var 65 år eller äldre .................................................. 
  
 70 
  
 3.2 
  
 De privata allmänläkarna efter husläkarlagens 
  
 upphörande ........................................................................ 
  
 72 
  
 3.2.1 
  
 Riksdagens beslut om införande och avskaffande av 
  
 husläkarlag ........................................................................ 
  
 72 
  
 3.2.2 
  
 Antalet privata husläkare/privata allmänläkare................. 
  
 74 
  
 3.2.3 
  
 Delegationens enkät angående de privata allmänläkarna 
  
 efter husläkarlagens upphörande....................................... 
  
 74 
  
 3.3 
  
 Jämförande studier mellan privata och offentliga 
  
 vårdgivare.......................................................................... 
  
 77 
  
 3.3.1 
  
 Familjeläkarna i Västmanland, en jämförelse mellan 
  
 privata och offentliga vårdgivare ...................................... 
  
 78 
  
 3.3.2 
  
 En jämförelse mellan privata och offentliga 
  
 specialistmottagningar i sex landsting .............................. 
  
 83 
  
 3.3.3 
  
 Kostnadsjämförelser mellan privata och offentliga 
  
 läkarmottagningar i Stockholms läns landsting ................ 
  
 89 
  
 3.3.4 
  
 En jämförande studie av sju kgymnastiken i 
  
 Västerbotten ...................................................................... 
  
 90 
  
 3.3.5 
  
 Verksamhetsuppföljning av sju kgymnastik inom 
  
 sydvästra sjukvårdsområdet i Stockholm.......................... 
  
 92 
  
 3.3.6 
  
 Kartläggning av sju kgymnastik på primärvårdsnivå 
  
 inom kommun, landsting och privat verksamhet .............. 
  
 95 
  
 3.3.7 
  
 Övriga jämförande studier................................................. 
  
 98 
  
 3.4 
  
 Offentligt finansierad privat psykoterapi ........................ 
  
 102 
  
 3.4.1 
  
 Bakgrund ......................................................................... 
  
 102 
  
 3.4.2 
  
 Sammanfattning av resultatet av delegationens 
  
 enkätundersökning .......................................................... 
  
 103 
  
 3.5 
  
 Utvärdering av olika vårdalternativ inom 
  
 mödrahälsovården i Östergötland ................................... 
  
 105 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 4.1 
  
 Bakgrund ......................................................................... 
  
 109 
  
 4.2 
  
 Riksavtalet och tillämpningen av remissregler för 
  
 utomlänspatienter ............................................................ 
  
 111 
  
 4.3 
  
 Remissrätt för läkare verksamma utan offentlig 
  
 finansiering...................................................................... 
  
 112 
  
 SOU 1997:179 
  
 )Nichols  
 7 
  
 4.4 
  
 Samverkansdelegationens remissundersökning 1997 
  
 och jämförelse med 1996 års undersökning.................... 
  
 115 
  
 4.4.1 
  
 Remissundersökningen 1997........................................... 
  
 115 
  
 4.4.2 
  
 Jämförelse mellan 1996 och 1997 års 
  
 remissundersökningar ..................................................... 
  
 125 
  
 4.5 
  
 Patienternas syn på remisskraven – redovisning av en 
  
 enkätundersökning .......................................................... 
  
 126 
  
 4.6 
  
 Uppföljning och utvärdering av remissreglerna i 
  
 Västerbotten och Örebro ................................................. 
  
 130 
  
 4.6.1 
  
 Uppföljning av remissreglerna i Västebottens läns 
  
 landsting .......................................................................... 
  
 130 
  
 4.6.2 
  
 Örebro läns landsting – utvärdering av beslutade 
  
 remissregler ..................................................................... 
  
 133 
  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR BAKGRUND OCH DISKUSSION  
  
 5.1 
  
 Delegationens uppdrag.................................................... 
  
 137 
  
 5.2 
  
 Taxorna för läkare och sjukgymnaster ............................ 
  
 137 
  
 5.2.1 
  
 Gällande regelsystem till och med år 1974 ..................... 
  
 137 
  
 5.2.2 
  
 1975 
  
 års läkarvårdstaxa................................................... 
  
 138 
  
 5.2.3 
  
 1977 
  
 års taxa för sjukvårdande behandling..................... 
  
 140 
  
 5.3 
  
 De nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster 
  
 efter 1985 ........................................................................ 
  
 141 
  
 5.4 
  
 Frågan om nationella taxor för andra yrkeskategorier .... 
  
 142 
  
 5.4.1 
  
 Foniatrisk behandling...................................................... 
  
 142 
  
 5.4.2 
  
 Diskussionen kring nationella taxor för psykologer och 
  
 psykoterapeuter ............................................................... 
  
 144 
  
 5.4.3 
  
 Diskussionen kring nationella taxor för sjuksköterskor 
  
 och barnmorskor m.fl. ..................................................... 
  
 147 
  
 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL  
  
 6.1 
  
 Bakgrund och utvecklingen under 1996.......................... 
  
 151 
  
 6.2 
  
 Utvecklingen under 1997 ................................................ 
  
 153 
  
 6.3 
  
 Vårdavtalets innehåll....................................................... 
  
 157 
  
 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG Sanders OCH V¥RDGIVARENS TYSTNADSPLIKT  
  
 7.1 
  
 Inledning.......................................................................... 
  
 161 
  
 7.2 
  
 Verksamhetsuppföljning och planering .......................... 
  
 162 
  
 7.3 
  
 Sekretess inom hälso- och sjukvården ............................ 
  
 163 
  
 7.4 
  
 Tidigare överväganden och förslag ................................. 
  
 165 
  
 7.5 
  
 Inhämtade uppgifter vid kontakt med företrädare för 
  
 parterna............................................................................ 
  
 166 
  
 8  
 )Nichols 
  
 SOU 1997:179 
  
 )NTERNATIONELL UTBLICK  
  
 8.1 
  
 Bakgrund ......................................................................... 
  
 169 
  
 8.2 
  
 Delegationens jämförande studie .................................... 
  
 169 
  
 8.2.1 
  
 Grunddragen i den öppna vården .................................... 
  
 169 
  
 8.2.2 
  
 Aktuella reformer ............................................................ 
  
 170 
  
 8.2.3 
  
 Reglering av utbudet ....................................................... 
  
 171 
  
 8.2.4 
  
 Patientens valfrihet.......................................................... 
  
 171 
  
 8.3 
  
 Delegationens studiebesök i Danmark, Norge och 
  
 England ........................................................................... 
  
 172 
  
 8.3.1 
  
 Danmark .......................................................................... 
  
 172 
  
 8.3.2 
  
 Norge............................................................................... 
  
 177 
  
 8.3.3 
  
 England ........................................................................... 
  
 179 
  
 –VRIGA FR¥GOR 
  
 9.1 
  
 De regionala samverkansorganen.................................... 
  
 183 
  
 9.2 
  
 Utvecklingen av primärvårdens oganisation m.m........... 
  
 184 
  
 –VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 
  
 10.1 
  
 Generella utgångspunkter och värderingar ..................... 
  
 187 
  
 10.2 
  
 Sjukvårdshuvudmännens olika roller och 
  
 organisationsstruktur ....................................................... 
  
 190 
  
 10.3 
  
 Producentneutralitet, konkurrenslagen och lagen om 
  
 offentlig upphandling ...................................................... 
  
 193 
  
 10.4 
  
 Statlig styrning och decentralisering ............................... 
  
 198 
  
 10.5 
  
 Styrning och samverkan genom vårdavtal m.m.............. 
  
 200 
  
 10.6 
  
 Lag om etablering för enskilda vårdgivare med 
  
 vårdavtal m.m.................................................................. 
  
 205 
  
 10.7 
  
 65-årsreglen..................................................................... 
  
 216 
  
 10.8 
  
 Primärvården ................................................................... 
  
 218 
  
 10.9 
  
 Remisskrav till specialistläkarvård och sjukgymnastik .. 
  
 222 
  
 10.10 
  
 Vårdprogram, en viktig förutsättning för samverkan 
  
 mellan privata och offentligt anställda vårdgivare.......... 
  
 228 
  
 10.11 
  
 Ersättning för medicinsk service m.m. vid besök hos 
  
 läkare som inte har offentlig finansiering ....................... 
  
 229 
  
 10.12 
  
 Sjukvårdshuvudmännens behov av tillgång på 
  
 information och vårdgivarens tystnadsplikt 
  
 ....................233 
  
 10.13 
  
 Krav på bättre uppföljningssystem ................................. 
  
 235 
  
 10.13.1 Beskrivnings- och klassificeringssystem inom den 
  
 öppna vården ................................................................... 
  
 236 
  
 10.13.2 
  
 Behovet av vårdstatistik på nationell nivå ...................... 
  
 236 
  
 10.14 
  
 Clark spelregler ............................................................... 
  
 238 
  
 SOU 1997:179 
  
 )Nichols  
 9 
  
 %KONOMISKA KONSEKVENSER M M  
  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER  
  
 12.1 
  
 Förslag till Lag om etablering för enskilda vårdgivare 
  
 med vårdavtal inom hälso- och sjukvården..................... 
  
 245 
  
 12.2 
  
 Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 256 
  
 12.3 
  
 Förslag till ändring i gränssjukvårdsförordningen 
  
 (1962:390) ....................................................................... 
  
 256 
  
 12.4 
  
 Förslag till Lag om ändring i smittskyddslagen 
  
 (1988:1472) ..................................................................... 
  
 256 
  
 12.5 
  
 Förslag till ändring i smittskyddsförordningen 
  
 (1989:301) ....................................................................... 
  
 257 
  
 12.6 
  
 Förslag till Lag om ändring i lagen (1991:419) om 
  
 resekostnadsersättning vid sjukresor............................... 
  
 257 
  
 12.7 
  
 Förslag till Lag om ändring i lagen (1993:1651) om 
  
 läkarvårdsersättning ........................................................ 
  
 257 
  
 12.8 
  
 Förslag till Lag om ändring i lagen (1993:1652) om 
  
 ersättning för sjukgymnastik ........................................... 
  
 258 
  
 3¤RSKILDA YTTRANDEN  
  
 "ILAGA  
  
 "ILAGA  
  
 "ILAGA  
  
 "ILAGA  
  
 "ILAGA  
  
 "ILAGA  
  
 2EFERENSER 
  
 SOU 1997:179 
  
 11 
  
 Sammanfattning 
 Uppdraget 
 Delegationen skall enligt direktiven kartlägga och följa utvecklingen av vårdutbudet beträffande privatpraktiserande läkare och sju kgymnaster. Utvecklingen av privata allmänläkare efter husläkarlagens upphörande skall uppmärksammas. Omfattningen av läkare och sju kgymnaster som bedriver verksamhet med offentlig finansiering efter det att vårdgivarna uppnått allmän pensionsålder liksom de praktiska och ekonomiska för- utsättningarna för privatpraktiserande läkare utan offentlig finansiering att remittera patienter till laboratorie- och röntgenundersökningar skall också belysas. Remissförfarandet och dess effekter för berörda privata vårdgivare skall följas upp och bedömas. Kostnadsutvecklingen för olika tjänster inom specialistläkar- och sjukgymnastvården i offen tlig regi och ersättningarna för motsvarande tjänster till de privata vård- givarna skall analyseras. Utvecklingen och utformningen av vårdavtal skall följas och bedömas varvid särskilt frågan om producentneutralitet skall beaktas. De lokala samverkansorganens utveckling skall följas och utvärderas. Delegationen skall söka former för att underlätta sam- verkan och, om så behövs, föreslå åtgärder för att undanröja eventuella hinder för en sådan samverkan. Delegationen skall i övrigt kunna ta upp andra frågor som kan aktualiseras till följd av beslutade för- ändringar i lagen om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen om ersätt- ning för sjukgymnastik (LOS), varvid bör beaktas att regeringen efter- strävar en minskad statlig reglering av kommunal verksamhet. 
 Delegationens uppdrag har utöver vad som framgår av direktiven utökats genom att Socialdepartementet överlämnat dels en skrivelse angående offentlig upphandling och dess tillämpning när vårdavtal träf- fas med läkare och sjukgymnaster, dels en skrivelse om Vidarklinikens framtid. Skrivelsen angående offentlig upphandling har behandlats i delegationens delbetänkande "Styrning och samverkan" (SOU 1996:175). 
  
 12  
 3AMMANFATTNING 
  
 SOU 1997:179 
  
 Allmänna utgångspunkter 
 Delegationens uppdrag har ett producent- och vårdgivarperspektiv. Re- geringens uttalande om att det är önskvärt med en ökad mångfald i vårdutbudet har av delegationen, utöver att resurserna kan utnyttjas effektivare, också tolkats som att patienternas önskemål om ökade val- möjligheter skall tillgodoses. Delegationen har därför valt att tydligare än vad som framgår av direktiven anlägga ett patientperspektiv. 
 Delegationen har vidare i sina överväganden och förslag beaktat de förslag och allmänna uttalanden som regering och riksdag gett uttryck för vid olika tillfällen under den tid delegationen varit verksam. En sammanfattande tolkning av dessa uttalanden ger stöd för uppfatt- ningen att sjukvårdshuvudmännen bör ge ökat utrymme för alternativa driftformer och att andelen privata vårdgivare bör öka. En utveckling mot ökad reell valfrihet bidrar till att patientens ställning stärks. Särskilt har betonats att återväxten av privata vårdgivare bör tr yggas genom att möjligheter öppnas för yngre vårdgivare att träffa vårdavtal. Samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna bör regleras i vårdavtal samtidigt som det statliga ersättningssystemet bör finnas kvar i avvaktan på att sjukvårdshuvudmännen utvecklar sin beställarkompetens och renodlar sin producentroll och roll som finansiär. En utveckling mot att landstingen i högre utsträckning ser alternativa driftformer som en resurs och komplement till den offentligt drivna vården bör också, enligt regeringen, minska behovet av att regeringen skall fastställa de nationella taxorna. 
 Delegationen har tolkat direktiven på sådant sätt att den skall föreslå konkreta lösningar och förändringar i gällande regelsystem om utveck- lingen och tillämpningen inte ligger i linje med vad som uttalats av re- gering och riksdag. 
 Delegationens arbete 
 Delegationen har bedömt det som viktigt att etablera en nära och lö- pande kontakt med företrädarna för de regionala samverkansorganen. Som ett led i denna ambition har delegationen besökt samtliga lands- ting. Enligt direktiven skall delegationen fortlöpande informera rege- ringen om utvecklingen inom de områden som direktiven avser. Dele- gationen har överlämnat ett delbetänkande "Styrning och samverkan" (SOU 1996:175) och genomfört ett antal studier som under 1997 lö- pande presenterats i separata rapporter. Delegationen har också genom- fört undersökningar i form av enkäter riktade till såväl sjukvårdshu- vudmän som vårdgivare för att i anslutning till delbetänkandet och 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING  
 13 
  
 slutbetänkandet kunna belysa det aktuella läget inom de områden som ligger inom delegationens ansvarsområde. Ett viktigt led i delegatio- nens arbete har varit att hitta och sprida goda exempel som underlättar samverkan mellan offentlig och privat vård. Som exempel på detta har delegationen i anslutning till överlämnandet av sin delrapport anordnat en konferens riktad till i första hand privata vårdgivare och företrädare för sjukvårdshuvudmännen. I samma syfte anordnar delegationen en konferens samma dag som detta betänkande presenteras. 
 Omfattningen av privat vård 
 De privata läkarna svarade 1996 för 26 % av samtliga läkarbesök, varav de privata specialistläkarna svarade för 19 %. De privata allmän- läkarna svarade för knappt 14 % av samtliga läkarbesök inom primär- vården. De privata allmänläkarna minskade med 25 % i samband med att husläkarlagen upphörde. Vid årsskiftet 1996/97 upphörde 279 läkare med verksamheten på grund av att den s.k.  
 65-årsregeln 
  fick fullt genomslag. Sedan den 1 januari 1996 har antalet läkare anslutna till den nationella läkarvårdstaxan minskat med 560, varav 328 upphört med verksamheten på grund av ålder. Sammanlagt har sedan den 1 januari 1996 275 nya vårdavtal träffats med specialistläkare varav 155 under 1997. 
 Antalet privata läkare uppgick hösten 1997 till 2 387 vilket innebär en nettominskning sedan den 1 januari 1996 med 404 läkare eller 17 %. Under 1997 har nettominskningen hittills varit marginell. Av samtliga privatläkare är i dag 38 % (406 specialistläkare och 510 allmänläkare) verksamma med vårdavtal. 
 De privata sjukgymnasterna svarade 1996 för 58 % av samtliga sjukgymnastbesök. Vid årsskiftet 1996/97 upphörde 97 sju kgymnaster med sin verksamhet på grund av att den s.k.  
 65-årsregeln 
  fick fullt ge- nomslag. Sedan den 1 januari 1996 har antalet sjukgymnaster anslutna till sjukgymnasttaxan minskat med 338 varav 113 upphört med verk- samheten på grund av ålder. 
 Sammanlagt har 163 nya vårdavtal träffats varav 107 tillkommit un- der 1997. Antalet privata sjukgymnaster uppgick hösten 1997 till 2 227, vilket innebär en nettominskning sedan den 1 januari 1996 med 182 sjukgymnaster eller 7,5 %. Av samtliga privata sjukgymnaster är i dag 11 % (256) verksamma med vårdavtal. 
  
 14  
 3AMMANFATTNING 
  
 SOU 1997:179 
  
 Rapporter och undersökningar 
 En sammanfattning av den kartläggning av vårdutbud och tillämpning av gällande regelsystem som delegationen genomfört i enlighet med direktiven visar följande: 
 Ytterst få läkare och i princip inga sjukgymnaster har lyckats få till stånd vårdavtal för fortsatt verksamhet i och med att  
 65-årsregeln 
  trädde i kraft. I den mån vårdavtal har träffats med läkare har dessa huvudsakligen tecknats på ett år eller kortare tid för att möjliggöra en avveckling av verksamheten. 
 De praktiska möjligheterna att efter uppnådd pensionsålder driva verksamheten vidare med enbart patientavgifter är ytterst begrän- sade. Mycket få särskilda vårdavtal har träffats, som medger kost- nadsfri remittering till laboratorie- och röntgenundersökning. 
 Kravet på remiss till specialistläkarvård och sju kgymnastik har lett till en ökad styrning av patienterna till den offentliga vårdproduktio- nen. 
 De vårdavtal som har träffats har nästan uteslutande kommit till stånd med tidigare taxeanslutna läkare och sjukgymnaster. I vård- avtalen har då funnits en garanti om återgång till verksamhet enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning till sju kgym- nastik om avtalen skulle komma att sägas upp. Etablering av nya vårdgivare som inte haft sin förankring i det statliga regleringssys- temet har varit mycket begränsad. 
 De privata vårdgivarna har en lägre kostnadsnivå jämfört med mot- svarande tjänster inom offentlig vårdproduktion. Det gäller i syn- nerhet de privata specialistläkarna. För de privata sjukgymnasterna är bilden mera splittrad. Kostnaden per vårdtillfälle är generellt sett lägre, samtidigt som ett antal undersökningar som delegationen kun- nat ta del av visar att antalet behandlingar per patient oftast är fler. Å andra sidan ger inte delegationens remissundersökning stöd för att så skulle vara fallet. Någon entydig slutsats av kostnaderna per färdigbehandlad patient kan därför inte dras. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING  
 15 
  
 Delegationens bedömning 
 Sjukvårdshuvudmännens olika roller och organisationsstruktur 
 En förutsättning för att en positiv utveckling av alternativa driftformer skall komma till stånd under producentneutrala förhållanden är att sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar tydligt se- pareras från den egna produktionen av hälso- och sjukvård och arbets- givaransvaret för denna verksamhet. 
 Delegationen anser att sjukvårdshuvudmännen har det yttersta an- svaret för att ange hur samspelet mellan olika vårdgivare och driftfor- mer skall fungera, så att varje aktör finner sin roll i det samspelet. Om politikerna anger tydliga spelregler och förväntningar på hur samver- kan bör ske kommer vårdgivarna att organisera sin verksamhet efter detta. Delegationen har kunnat konstatera att i de landsting där en gemensam samverkanspolicy utarbetats om hur samspelet skall fungera har man också i praktiken kommit längst i arbetet med vårdkedjor vilket medför att patienterna erhåller vård på adekvat vårdnivå. Den nu beskrivna utvecklingen med tydliga roller och en väl fungerande sam- verkan är den utveckling som delegationen anser bör stimuleras på olika sätt. En sådan utveckling leder till mångfald, ett effektivt utnytt- jande av resurserna och att patienternas val blir avgörande för hur beställarna skall styra sina resurser. 
 Genom vårdavtal kan tydliga rättigheter och skyldigheter preciseras. På samma sätt som sjukvårdshuvudmännen måste beakta kravet på långsiktighet och tydliga spelregler för producenterna, oberoende av om dessa är offentliga eller privata, måste producenterna respektera sjukvårdshuvudmännens ansvar för kostnadsutvecklingen och att de som yttersta företrädare för medborgarna har ansvaret för att tillgäng- liga resurser med fastställda kvalitetskriterier utnyttjas så effektivt som möjligt. 
 Den öppna vården, oberoende av om den drivs i offentlig eller pri- vat regi, skulle kunna bli effektivare om den tydligt skildes från sluten- vård och akutsjukvård. Den privata specialistläkarvården bildar redan i dag på vissa håll en ny vårdnivå, mellan primärvård och läns- och regionsjukvård. Vårdkedjetänkande och överenskommelser om patient- flöden mellan vårdnivåerna bidrar till detta. Mycket talar följaktligen för att den öppna specialistläkarvården är lämplig att bedrivas i alter- nativa driftformer. 
  
 16  
 3AMMANFATTNING 
  
 SOU 1997:179 
  
 Producentneutralitet, konkurrenslagen och lagen om offentlig upphandling 
 De problem med bristande producentneutralitet som delegationen noterat under sitt arbete har sin grund i sjukvårdshuvudmännens olika roller som beställare och finansiär å ena sidan och som producent och arbetsgivare å den andra. Delegationen har noterat att vårdavtal kan ha karaktären av s.k. avropsavtal, vilket innebär att det i avtalen anges vilken ersättning som skall utgå om patienter remitteras. Någon garanti om en viss vårdvolym föreligger däremot inte. Delegationen anser att själva det faktum att vårdavtal har träffats självklart måste innebära att intentionerna från sjukvårdshuvudmannens sida är att de tjänster som vårdgivaren erbjuder skall tas i anspråk. I annat fall är det omöjligt för vårdgivaren att åstadkomma en rimlig dimensionering av vårdutbudets kapacitet. Delegationen har också funnit att patientens valfrihet inte är lika tydligt uttalad och förankrad i sjukvårdsorganisationen när det gäller val av olika rehabiliteringstjänster, som när det gäller val av vårdgivare inom primärvården eller val av sjukhus. Delegationen anser att patientens valfrihet även måste omfatta val av olika rehabiliterings- alternativ. Väljer patienten andra vårdgivare, som sjukvårdshuvudman- nen har träffat vårdavtal med, måste det ligga i sjukvårdshuvudman- nens åtagande att, genom omfördelning av befintliga resurser, styra dessa till den verksamhet som patienterna efterfrågar. 
 Delegationen vill betona vikten av att det skapas en väl avvägd ba- lans mellan konkurrens och samverkan och där samtidigt samspelet mellan olika vårdgivare måste fungera. Konkurrens inom hälso- och sjukvården innebär att olika vårdgivare konkurrerar om ett kontrakt med offentlig finansiering. Ofta handlar det om konkurrens om en marknad snarare än konkurrens på en marknad. Olika typer av entrep- renader inom äldreomsorg och vårdcentraler är exempel på detta, där geografiska upptagningsområden kan begränsa patientens valfrihet. De- legationen anser att det måste vara möjligt att kombinera olika former av områdesansvar med en ökad valfrihet för patienten. Delegationen anser att marknadslösningar, inte får medföra att lägsta pris tillåts vara den enda utslagsgivande faktorn. Upphandlingen ställer stora krav på kompetens hos anbudsgivarna och andra aspekter, inte minst de kva- litativa, måste ges stort utrymme. 
 När det gäller lagen om offentlig upphandling och dess tillämpning vill delegationen fästa uppmärksamheten på att många privata sjukhus och sjukhem är ideella stiftelser som drivs utan vinstmotiv. Ofta be- traktas dessa som en integrerad del av den samlade sjukvårdsproduk- tionen och inte som entreprenader i vanlig mening. En förutsättning för dessa institutioners överlevnad är att långsiktiga och stabila spelregler 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING  
 17 
  
 gäller. Delegationen anser därför att en modifiering i tillämpningen av gällande upphandlingsregler bör övervägas för dessa verksamheter. 
 Statlig styrning och decentralisering 
 Hälso- och sjukvård är en nationell angelägenhet, vilket bland annat kommer till uttryck i HSL:s portalparagraf om medborgarnas tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor. Olikheter i remisskrav och pa- tientavgifter på samma vårdnivå samt olikheter i spelregler mellan pri- vata och offentliga vårdgivare mellan olika landsting påverkar tillgäng- ligheten och valfriheten till hälso- och sjukvård. Avvägningen mellan grundläggande demokratiska principer om lokalt självstyre och med- borgarnas tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor sätts därmed i fokus. 
 Styrning och samverkan genom vårdavtal 
 En viktig utgångspunkt i delegationens arbete har varit att svensk hälso- och sjukvård skall vara skattefinansierad och demokratiskt styrd. Produktionen kan däremot ske i olika former. Förhållandena mellan sjukvårdshuvudman och enskild vårdgivare skall regleras i vårdavtal. 
 Delegationen anser inte att det är ändamålsenligt med den uppdel- ning på vårdavtal och samverkansavtal som nu föreligger. Den har ska- pat mer förvirring än klarhet. Inte minst har den tolkning som Nämnden för offentlig upphandling gjort beträffande tillämpningen av lagen om offentlig upphandling bidragit till detta. De vårdavtal som hittills har träffats har huvudsakligen skett med enskilda vårdgivare som tidigare varit anslutna till den nationella taxan. Därmed har frågan om offentlig upphandling inte varit aktuell i någon större omfattning. Den otr ygghet som tidsbegränsade avtal medför uppvägs av att vårdgivarna ges rätt att återgå till den nationella taxan om vårdavtalen skulle upphöra. Det stora problemet med gällande regelsystem är att ytterst få enskilda vårdgivare vågar träffa tidsbegränsade vårdavtal utan någon garanti om förlängning. Detta innebär att det inte sker något nytillskott av enskilda vårdgivare. Delegationen ser det därför som ytterst angeläget att finna en lösning på hur återväxten av enskilda vårdgivare skall kunna garan- teras. Delegationen vill värna om en utveckling där det också i fram- tiden ges utrymme och möjlighet att verka som enskild vårdgivare. Långsiktiga vårdavtal och möjligheten att överlåta en etablering är då 
 av avgörande betydelse. 
  
 18  
 3AMMANFATTNING 
  
 SOU 1997:179 
  
 Rätten att överlåta en etablering kan emellertid inte ges samma in- nebörd som gällde före 1994. Landstingens planerings- och finansie- ringsansvar omfattade inte de läkare och sjukgymnaster som då var verksamma i ett statligt reglerat system. Sjukvårdshuvudmännen är av- talsslutande part även när en etablering överlåts och har därmed ett be- rättigat intresse av att påverka valet av efterträdare. 
 En genomgång av de vårdavtal som träffats under 1997 visar att den nationella taxan utgör basen i den ekonomiska ersättningen. Det finns emellertid en tydlig utveckling mot att styra till mer kvalificerade åt- gärder för att därmed avlasta sjukhusens öppenvårdsmottagningar. Det blir också alltmer vanligt att vårdkedjetänkandet kommer till uttryck i vårdavtalen genom överenskommelser om patientflöden. I dessa bildar de privata vårdgivarna en ny vårdnivå mellan sjukhusens specialist- mottagningar och primärvården. 
  
 65-årsregeln 
  
 Delegationen föreslår ingen ändring av  
 65-årsregeln. 
  Däremot anser delegationen att sjukvårdshuvudmännen bör tillämpa en generösare prövning vid önskemål om fortsatt verksamhet än vad som sker i dag. En saklig prövning bör ligga till grund för beslut om medgivande eller avslag. 
 Vårdprogram 
 Genom nationella, lokala och regionala vårdprogram stärks kunskaps- underlaget, skapas förutsättningar för att minska skillnader i medicinsk praxis samt ökar förutsättningarna för att patienterna erhåller en god vård på lika villkor. De lokala samverkansorganen tillsammans med berörda yrkeskategorier bör ges ett tydligt uppdrag att påskynda arbetet och medverka i denna utveckling. 
 Sjukvårdshuvudmännens behov av tillgång på information och vårdgivarens tystnadsplikt 
 Ett klargörande måste ske av vilka rättigheter landstingen har eller bör ges att från privatpraktiserande vårdgivare erhålla uppgifter som kan avslöja enskilda patienters identitet. Om regeringen anser att vårdgiva- ren bör vara förhindrad att för administrativa ändamål lämna uppgifter till sjukvårdshuvudmännen som röjer patienternas indentitet, kan ett 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING  
 19 
  
 förtydligande ske genom ett klart uttalande i proposition. Om rege- ringen å andra sidan anser att vårdgivaren, bland annat för att under- lätta landstingens kontroll, har rätt att lämna ut sådana uppgifter, bör detta framgå genom en ändring i 8 § åliggandelagen. 
 Enligt delegationens uppfattning bör regering och riksdag, med hän- syn till enskilda patienters integritet, uttala att privatpraktiserande vård- givare är förhindrade att till landstingen för administrativa ändamål utlämna uppgifter som kan avslöja enskilda patienters identitet. 
 Krav på bättre uppföljningssystem 
 SPRI bör tillsammans med sjukvårdshuvudmännen, vårdgivarna och Socialstyrelsen avsätta resurser för att på nationell nivå utveckla ge- mensamma beskrivnings- och klassificeringssystem. 
 Socialstyrelsen och Landstingsförbundet bör tillsammans med före- trädare för de enskilda sjukvårdshuvudmännen inleda en dialog om behovet av jämförande statistik på nationell nivå. 
 Delegationens förslag 
 Lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal m.m. 
 Dagens nationella system med lagstiftning och ett ersättningssystem som fastställs av regeringen har utan tvekan bidragit till att de vårdgi- vare som omfattas av detta fått en stark ställning. Men det har också bidragit till att konservera en situation där andra legitimerade vårdgi- vare inte har samma möjligheter att bedriva verksamhet i alternativa driftformer. Det är uppenbart att t.ex. sjuksköterskor, psykologer och psykoterapeuter inte har samma möjligheter att träffa vårdavtal. 
 Delegationen anser att det är viktigt att även andra vårdgivargrupper än läkare och sjukgymnaster ges möjlighet att bedriva verksamhet som enskild vårdgivare med finansiering av landstinget. Detta är viktigt för såväl vårdgivare som patienter. Vårdgivarna kan bedriva sin verksam- het i andra former än som anställda hos i princip en enda arbetsgivare och för patienten innebär det en ökad valfrihet. Det behövs klara spelregler för att detta skall komma till stånd. Att på nationell nivå markera att sjuksköterskor kan bedriva verksamhet som egna företagare inom exempelvis mödrahälsovård, barnhälsovård och distrikts- sköterskevård och att psykoterapeuter med annan utbildningsbakgrund ges samma villkor som läkarutbildade psykoterapeuter kan också, med 
  
 20  
 3AMMANFATTNING 
  
 SOU 1997:179 
  
 hänsyn till hur könsfördelningen ser ut bland dessa yrkeskategorier, be- traktas som en jämställdhetsfråga. Med hänsyn till de ställnings- taganden som regering och riksdag redovisat när det gäller ersättning och övriga villkor för de privata vårdgivarna och parternas ansvar anser delegationen inte att det skulle vara en framkomlig väg att föreslå na- tionella ersättningssystem som fastställs och beslutas av regering och riksdag för de aktuella vårdgivargrupperna. 
 Delegationen föreslår därför en lösning som innebär att andra legi- timerade vårdgivare än läkare och sjukgymnaster omfattas av samma grundläggande villkor. Förslaget innebär att nu gällande detaljerade lagstiftning rörande villkoren för läkare och sju kgymnaster, LOL och LOS, upphävs och ersätts med en lag om etablering för enskilda vård- givare med vårdavtal. Beslut om taxornas utformning och ersätt- ningsnivåer överlåtes till berörda parter att besluta om. Motivet för att föreslå en lag är att hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet. Därför anser delegationen att de grundläggande förutsättningarna för de privata vårdgivarna bör vara lika över hela landet. I lagen för privata vårdgivare skall i första hand anges vilka vårdgivare som avses och vilka krav som ställs för att dessa skall kunna omfattas av lagen. 
 I den föreslagna lagen anges också att den del av vårdavtalet som avser själva etableringstillståndet skall gälla tills vidare. Rätten att överlåta en etablering fastställs i lagen. Sakliga skäl skall föreligga för att sjukvårdshuvudmannen skall kunna säga upp gällande etableringstillstånd eller motsätta sig att etableringen kan överlåtas till en annan vårdgivare. 
 Av lagförslaget framgår att regeringen skall tillsätta ett råd för vård- avtalsfrågor. Rådet skall följa och bedöma tillämpningen av den före- slagna lagen samt följa och bedöma utvecklingen av de frågor som det förutsätts att parterna skall träffa avtal om. Vidare bör rådet följa ut- vecklingen av den överenskommelse, som delegationen föreslår skall träffas mellan regeringen och Landstingsförbundet, om att 25 % av all öppenvårdsverksamhet skall bedrivas antingen som personliga etable- ringar enligt den föreslagna lagen eller bli föremål för upphandling. Slutligen bör den enskilde vårdgivarens ställning och rättssäkerhet stär- kas genom att denne ges rätt att få sin sak prövad av rådet. Såväl sjuk- vårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivarna skall kunna över- lämna tolkningsfrågor av principiell natur till rådet för bedömning. Rå- dets uttalanden skall vara vägledande för de vårdgivare och sjukvårds- huvudmän som berörs. Sjukvårdshuvudmännen och företrädare för vårdgivarna skall vara representerade i rådet och ledas av en ordfö- rande som är fristående från partsintressen. 
 Delegationen anser att de frågor som delegationen betraktar som en nationell angelägenhet huvudsakligen skall lagregleras och att därut- 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING  
 21 
  
 över regering och riksdag i ett uttalande ger tillkänna vikten av att na- tionella riktlinjer vad avser ersättningssystem och ersättningsnivåer för- handlas mellan företrädare för landstingen och de privata vårdgivarna. 
 Huvudansvaret ligger därmed på de enskilda sjukvårdshuvudmännen och de enskilda vårdgivarnas företrädare att besluta och komma överens om i vilka frågor som de centrala företrädarna bör utarbeta riktlinjer eller mera detaljerade förslag. Delegationen är övertygad om att såväl sjukvårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivarna genom sina företrädare kommer att efterlysa nationella riktlinjer i ett antal frågor, exempelvis vissa av de frågor som i dag regleras i LOL och LOS och framför allt när det gäller ersättningssystem och ersättnings- nivåer. Inget hindrar exempelvis Landstingsförbundet att på samma sätt som hittills komma överens med vårdgivarnas centrala företrädare om ersättningssystem alternativt ersättningsmodeller som kan tjäna som stöd och vägledning för sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna i de enskilda avtalsförhandlingarna. En annan sådan fråga kan vara att ta fram standardiserade vårdavtal. Med hänsyn till förslagets konstruktion anser delegationen att övervägande skäl för att lagen om offentlig upphandling (LOU) inte är tillämplig för den verksamhet som förutsätts bedrivas av enskilda vårdgivare och som skall vara verksamma enligt den föreslagna lagen. Frågan bör prövas ytterligare i den översyn av LOU och dess tillämpning på hälso- och sjukvårdstjänster som regeringen aviserat. 
 För att uppnå en önskvärd mångfald i vårdutbudet anser delegatio- nen att det inte är tillräckligt att det utformas ett regelsystem som gör det attraktivt för vårdgivare att välja etablering som enskilda vård- givare. Det krävs också att sjukvårdshuvudmännen efterfrågar alter- nativ till den offentligt bedrivna vården. Delegationen anser vidare att förslaget inte är tillräckligt för de nya grupper som föreslås omfattas av den nya lagen, främst psykologer, psykoterapeuter, sjuksköterskor och barnmorskor. Dessa grupper har inte samma förankring som enskilda vårdgivare jämfört med läkare och sjukgymnaster för att en önskvärd mångfald skall utvecklas av sig själv. Delegationen anser därför att det krävs särskilda stimulansåtgärder för att uppnå en önskvärd nivå inom rimlig tid. Mot den bakgrunden föreslår delegationen att det träffas en överenskommelse mellan regeringen och Landstingsförbundet om en målsättning att minst 25 % av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarkategori bör bedrivas som personliga etableringar enligt vårdavtal eller bli föremål för upphandling för att stimulera till upp- komsten av alternativa driftformer. En sådan överenskommelse skulle också påskynda utvecklingen av sjukvårdshuvudmännens roll som be- ställare av hälso- och sjukvård. Delegationen vill betona att det är sjuk- vårdshuvudmännen själva som avgör avvägningen av omfattningen 
  
 22  
 3AMMANFATTNING 
  
 SOU 1997:179 
  
 mellan enskilda vårdgivare och entreprenadlösningar där den lands- tingsdrivna verksamheten kan vara en bland flera anbudsgivare. 
 Delegationen vill starkt betona att de olika förslag som redovisas i detta avsnitt skall ses som en helhet. Att regeringen inte längre föreslås fastställa det nationella ersättningssystemet förutsätter att rådet för vårdavtalsfrågor inrättas, att en överenskommelse träffas mellan rege- ringen och Landstingsförbundet om att som en målsättning minst 25 % av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarkategori skall bedrivas som personliga etableringar med vårdavtal eller bli föremål för offentlig upphandling, att regering och riksdag uttalar behovet av nationella riktlinjer samt att regeringen i förordning beslutar om förlik- ningsman om parterna inte kan komma överens. 
 Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2000. Det förutsätts att samtliga läkare och sju kgymnaster, som i dag är verksamma enligt LOL och LOS eller har vårdavtal kommer att erbjudas vårdavtal enligt det föreslagna regelsystemet. 
 Primärvården 
 De allmänläkare som i dag är verksamma enligt lagen om läkarvårdser- sättning (LOL) kommer med delegationens förslag till lag för enskilda vårdgivare att ingå i sjukvårdshuvudmännens primärvårdsorganisation. 
 Spelreglerna för de offentligt anställda och de privata allmänlä- karna, vad gäller olika åtaganden inom primärvården, bör vara lika. 
 Primärvårdsorganisationen bör utformas på ett sådant sätt att den för alla legitimerade vårdgivare möjliggör verksamhet i alternativa drift- former. Därmed underlättas patientens fria val. 
 I kommuner, där den på regional nivå fastställda målsättningen om antal invånare per allmänläkare inte uppnåtts, bör allmänläkare efter ansökan medges rätt att etablera sig under förutsättning att de villkor som sjukvårdshuvudmannen ställer på allmänläkarna i sin primärvårds- organisation är uppfyllda. 
 Remisskrav till specialistläkarvård och sjukgymnastik 
 Remissen är i sig ett viktigt kommunikationsinstrument mellan olika vårdgivare och som sådant behöver det utvecklas. Delegationens och andra undersökningar visar att samarbete mellan olika vårdgivare fun- gerar bäst när dessa själva genom vårdkedjeprojekt och i vårdprogram kommit överens om hur patientflödena och samverkan skall fungera. Administrativa remisskrav tenderar att leda till revirtänkande och ökad 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING  
 23 
  
 byråkrati. Detta leder i sin tur till fördröjda behandlingar av patienter. Samverkan snarare försvåras än underlättas genom krav på remiss. En återgång till att privata specialistläkare kan verka med offentlig finan- siering utan krav på remiss bör därför ske snarast. Detta bör samtidigt gälla för privata sjukgymnaster. Genom att remisskravet för sjukgym- nastik slopas likställs sjukgymnasterna med övriga jämförbara perso- nalkategorier inom primärvården, exempelvis distriktssköterskor, barn- morskor och arbetsterapeuter. Delegationen bedömer det så angeläget att remisskravet slopas, att detta bör beslutas snarast möjligt för att möjliggöra ett ikraftträdande den 1 juli 1998 och inte anstå till år 2000, då den nya lagen föreslås träda i kraft. 
 Ersättning för medicinsk service m.m. vid besök hos läkare som inte har offentlig finansiering 
 Delegationen föreslår att regering och riksdag uttalar att: Sjukvårdshuvudmannen bör träffa särskilda vårdavtal angående la- boratorie- och röntgenundersökningar med läkare mellan  
 65-70 
  år och som i övrigt är verksamma utan offentlig finansiering. 
 De patientavgifter som läkare och sjukgymnaster mellan  
 65-70 
  år erhåller bör, under förutsättning att de inte överstiger vad som läkare och sjukgymnaster med offen tlig finansiering erhåller, inklu- deras i högkostnadsskyddet. 
 Sjukvårdshuvudmännen bör träffa särskilda vårdavtal angående la- boratorie- och röntgenundersökningar med de företagshälsovårds- enheter som uppfyller ställda kvalitetskrav och har läkare som be- sitter specialistkunskaper i företagshälsovård. 
 Klara spelregler 
 Långsiktiga spelregler krävs för att andelen privata vårdgivare inte bara skall kunna bibehållas utan också öka i omfattning. Den minskade stat- liga styrningen och decentraliseringen av beslutsrätten till enskilda landsting har lett till att det inom flera områden saknas gemensamma riktlinjer för sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Detta har medfört att det skapats ett stort antal olika system som medför olika förutsättningar för befolkningens tillgång till vård. 
 I ett patientperspektiv kan det diskuteras hur stora skillnaderna kan och bör vara mellan olika landsting med hänsyn till vad HSL anger be- träffande patientens rätt till adekvat sjukvård på lika villkor. Det kan ifrågasättas om det är rimligt att det i vissa landsting genom remisskrav 
  
 24  
 3AMMANFATTNING 
  
 SOU 1997:179 
  
 föreligger en helt annan tillgänglighet till specialistläkarvård och sjuk- gymnastik än i landsting utan remisskrav. Remisskravet har också i flera fall i praktiken visat sig utgöra ett hinder för patientens rätt att välja vårdgivare. Varje enskilt landsting avsätter betydande resurser för att utforma egna regelsystem och egna vårdavtal. Detta arbete skulle kunna underlättas om det fanns nationella riktlinjer att utgå ifrån och standardiserade vårdavtal med möjlighet till regionala och lokala avvi- kelser. För den enskilde vårdgivaren är det också en fråga om rättssä- kerhet att det finns klara spelregler för etablering och avtal eftersom den enskilde vårdgivaren ofta är den svagare förhandlingsparten. 
 När nu delegationen föreslår en fortsatt minskad statlig detaljregle- ring genom dels en mindre detaljerad lagstiftning för enskilda vårdgi- vare, dels att regeringen inte fortsättningsvis skall fastställa de natio- nella taxorna för läkare och sjukgymnaster, skall detta ses mot bak- grund av landstingens planerings- och finansieringsansvar och att vård- avtal är den form i vilket förhållandet mellan sjukvårdshuvudmannen som beställare och den enskilde vårdgivaren skall regleras. En minskad statlig detaljreglering och en ökad decentralisering av beslutanderätten ställer samtidigt ökade krav på uppföljning, utvärdering och tillsyn för att säkerställa att landstingen lever upp till de av regering och riksdag fastställda målen och intentionerna i övrigt. Delegationens förslag ställer följaktligen behoven av nationella riktlinjer och uppföljnings- system än mer i fokus än tidigare. 
 Med delegationens förslag läggs ett ökat ansvar på sjukvårdshu- vudmännen och företrädarna för de enskilda vårdgivarna att komma överens om nationella riktlinjer och rekommendationer. Ett sådant ökat ansvar förstärker och förtydligar sjukvårdshuvudmännens roll som be- ställare och finansiär av hälso- och sjukvård. 
  
 SOU 1997:179 
  
 25 
  
 Förslag till Lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården 
 ,AGENS INNEH¥LL 
 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom den öppna hälso- och sjukvården. 
  
 -¥LS¤TTNING 
  OCH KRAV 
 2 § Varje landsting bör genom vårdavtal bereda legitimerade yrkesutövare som anges i lagen möjlighet att som enskilda vårdgivare bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet finansierad av landstinget. 
 3 § Vid landstings beslut angående driftform för viss hälso- och sjuk- vårdsverksamhet, skall krav på kvalitet, tillgänglighet och kostnadsef- fektivitet vara avgörande. 
 Patientens möjlighet att utöva sin rätt till ett fritt val av vårdgivare skall beaktas vid beslut enligt första stycket. 
 !VGR¤NSNINGAR OCH DEFINITIONER 
 4 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid meddelande av hälso- och sjukvård som anges i 7 § till den som är bosatt i Sverige, om inte något annat är föreskrivet. 
 Bestämmelserna gäller även vid meddelande av hälso- och sjukvård till den som, utan att vara bosatt i Sverige, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av förord- ning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social tr ygg- het när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. 
  
 26  
 ¶RFATTNINGSF¶RSLAG 
  
 SOU 1997:179 
  
 5 § Med vårdavtal avses i denna lag ett avtal mellan en legitimerad yr- kesutövare och ett landsting om etablering för att meddela hälso- och sjukvård finansierad av landstinget samt ett avtal om vårdersättning för sådan verksamhet. 
 Vårdgivare är enligt denna lag en legitimerad yrkesutövare som an- ges i 8 §, som har ingått ett vårdavtal enligt första stycket. 
 6 § Om inte annat föreskrivs avses i denna lag med landstinget det landsting inom vars område vårdgivaren bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet. 
 Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. 
 7 § Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medi- cinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. 
 6¥RDGIVARKATEGORIER 
 8 § Landsting kan enligt denna lag ingå vårdavtal med en yrkesutövare med legitimation som barnmorska, kiropraktor, logoped, läkare, napra- pat, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast ellersjuksköterska. 
 För vårdavtal med läkare krävs att denne har specialistkompetens eller är läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) och bedriver mottagningsverksamhet inom sin speciali- tet eller motsvarande i öppen vård för enskilda patienter. 
 ,ANDSTINGETS ANSVAR 
 9 § Om landsting avser att ingå ett vårdavtal för viss hälso- och sjuk- vårdsverksamhet skall landstinget ledigförklara ifrågavarande rätt till etablering. 
 10 § Landsting bör om inte särskilda skäl föreligger på begäran av en vårdgivare vars vårdavtal upphör ingå sådant med annan vårdgivare. 
 Vårdavtal som innebär att en vårdgivare ersätts av en annan vårdgi- vare skall föregås av ett samråd mellan landstinget och den vårdgivare som skall ersättas angående valet av ersättare. 
 Vårdgivarens synpunkter skall därvid tillmätas väsentlig betydelse. 
 11 § Landstinget svarar vid upprättande av ett vårdavtal för att vårdgi- varen har förutsättningar att uppfylla kraven i 2 § samt 2 a - d §§ hälso- 
  
 SOU 1997:179 
  
 King 
  
 och sjukvårdslagen (1982:763) i den verksamhet som vårdavtalet om- fattar. 
 6¥RDAVTALS INNEH¥LL 
 12 § Avtal om etablering för att meddela hälso- och sjukvård finansie- rad av landstinget skall gälla till vårdgivaren fyllt 65 år, om inte annat avtalats. 
 13 § Vårdavtal är inte giltigt i den del det anger krav på remiss från en vårdgivare till en annan som förutsättning för vårdgivares rätt till vård- ersättning. 
 6¥RDGIVARENS ANSVAR 
 14 § I 7 - 9 §§ lag (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården finns bestämmelser om anmälan av verksamhet m.m. till Socialstyrel- sen. 
 15 § En vårdgivare som är verksam med vårdavtal enligt denna lag skall samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. 
 16 § En vårdgivare som är verksam med vårdavtal enligt denna lag 
 skall medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärde- ras. Vårdgivaren skall årligen till Socialstyrelsen och landstinget lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning, antalet patientbesök och vårdåtgärderna. 
 I 8 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården finns bestämmelser om tystnadsplikt inom den enskilda hälso- och sjukvården. 
  
 28  
 ¶RFATTNINGSF¶RSLAG 
  
 SOU 1997:179 
  
 5PPS¤GNING AV AVTAL OM ETABLERING SAMT ERS¤TTNING F¶R EKONOMISK SKADA I VISSA FALL 
 17 § Uppsägning från landstings sida av ett avtal om etablering för att meddela hälso- och sjukvård finansierad av landstinget får ske om det föreligger sakliga skäl för en sådan. 
 18 § Om landstings beslut enligt 10 eller 17 §§ medför ekonomisk skada för vårdgivaren har denne rätt till ersättning från landstinget för uppkommen skada. 
 Utgående ersättning enligt första stycket kan jämkas i motsvarande mån som vårdgivaren själv medverkat till skadan. 
 0ATIENTAVGIFT OCH V¥RDERS¤TTNING 
 19 § För hälso- och sjukvård som meddelas av en vårdgivare som får ersättning enligt avtal med stöd av denna lag får patienten avkrävas en patientavgift. 
 Landstinget skall svara för den vårdersättning som inte täcks av pa- tientavgiften. 
 Patientavgift får inte tas ut för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om detta framgår av särskilda föreskrifter. 
 Om patientavgift inte får tas ut tillämpas andra stycket och 21 § på motsvarande sätt. 
 20 § Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst samma belopp som vårdavgiften enligt 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) för motsvarande vård inom landstinget. 
 Om vårdgivaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt första stycket, skall detta inte påverka den del av vårdersätt- ningen som betalas av landstinget. 
 21 § Om meddelad hälso- och sjukvård har avsett en patient som inte är bosatt inom landstingets område, skall det landsting inom vars område patienten är bosatt svara för den utbetalda vårdersättningen, om inte landstingen kommer överens om något annat. Om patienten inte är bo- satt inom något landstings område, skall det landsting inom vars om- råde patienten eller familjemedlemmen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars område personen är registrerad som arbetssökande, svara för den utbetalda vårdersättningen. 
  
 SOU 1997:179 
  
 White 
  
 22 § En patient som för en viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt 26 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är under samma tid be- friad även från att betala patientavgifter enligt denna lag. 
 23 § Om en patient uteblivit från avtalat besök, får patientavgift ändå tas ut av patienten. 
 Bestämmelserna i 22 § befriar inte patienten från avgift enligt denna bestämmelse. 
 2¥D F¶R V¥RDAVTALSFR¥GOR 
 24 § Regeringen bemyndigas att för viss tid tillsätta ett råd för vårdav- talsfrågor. 
 25 § Rådet skall 
  
 1. 
  
 följa och bedöma tillämpningen av denna lag och av avtal som träf- fats med stöd av lagen, informera berörda om sina bedömningar och rapportera till regeringen, samt 
  
 2. 
  
 pröva frågor angående rätt till avtal, överlåtelse av avtal eller ersätt- ning för uppkommen ekonomisk skada i fall som anges i 18 § som landsting eller vårdgivare hänskjuter till rådet. 
  
 Regeringen får bestämma att rådet skall ha ytterligare uppgifter med anknytning till denna lag. 
 26 § Rådets uttalanden i frågor som avses i 25 § 2. skall vara vägle- dande för vårdgivare och landsting som berörs. 
 27 § Rådet som skall bestå av ... ledamöter skall utses efter förslag av landstingen och företrädare för vårdgivarna. Det skall ledas av en från parterna fristående ordförande. 
 6ERKST¤LLIGHETSF¶RESKRIFTER 
 28 § Regeringen får meddela verkställighetsföreskrifter till denna lag. 
  
 –VERG¥NGSBEST¤MMELSER 
  
 Läkare och sjukgymnaster som är verksamma enligt lagen ( 1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för 
  
 30  
 ¶RFATTNINGSF¶RSLAG 
  
 SOU 1997:179 
  
 sjukgymnastik eller som omfattas av gällande vårdavtal skall erbjudas vårdavtal enligt denna lag. 
 ____________________ 
 Denna lag träder i kraft den i januari 2000 då lagarna ( 1993:1651) om läkarvårdsersättning och (1993:1652) om ersättning för sju kgymnastik upphör att gälla. 
  
 SOU 1997:179 
  
 Malone31 
  
 Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 
 Härmed föreskrivs att 7 kap. 7 § skall ha följande lydelse. 
  
 .UVARANDE LYDELSE 
  
 ¶RESLAGEN LYDELSE 
  
 Sekretess gäller hos allmän försäkrings- kassa, Riksförsäkringsverket och dom- stol i ärende enligt lagstiftningen om allmän försäkring eller arbetsskadeför- säkring eller om annan jämförbar 
 ekonomisk förmån för enskild, eller om 
  
 L¤KARV¥RDSERS¤TTNING ELLER ERS¤TTNING F¶R SJUKGYMNASTIK 
 , för uppgift om någons 
 hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom närstående lider men om uppgiften röjs. Samma sekretess gäller hos annan myndighet på vilken det ankommer att handlägga ärende enligt lagstiftning som nu har nämnts. I fråga om myndighet som anges i 8 § gäller dock bestämmel- serna där. 
 Sekretess gäller hos allmän försäkrings- kassa, Riksförsäkringsverket och dom- stol i ärende enligt lagstiftningen om allmän försäkring eller arbetsskadeför- säkring eller om annan jämförbar 
 ekonomisk förmån för enskild, eller om 
 V¥RDERS¤TTNING ENLIGT LAGEN XX 
  
 OM ETABLERING F¶R ENSKILDA  
  
 V¥RDGIVARE  
  
 MED V¥RDAVTAL INOM H¤LSO OCH SJUKV¥RDEN 
 , för uppgift om någons 
 hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon honom närstående lider men om uppgiften röjs. Samma sekretess gäller hos annan myndighet på vilken det ankommer att handlägga ärende enligt lagstiftning som nu har nämnts. I fråga om myndighet som anges i 8 § gäller dock bestämmel- serna där. 
  
 32  
 ¶RFATTNINGSF¶RSLAG 
  
 SOU 1997:179 
  
 Förslag till ändring gränssjuk- vårdsförordningen (1962:390) 
 Härmed föreskrivs att 2 § skall ha följande lydelse. 
 .UVARANDE LYDELSE 
 2 § Ersättning för utgift för  
 L¤KARV¥RD 
  
 lämnas högst med ett belopp som motsvarar det arvode som  
 EN PRIVAT PRAKTISERANDE L¤KARE  
 med ersättning enligt lagen  
 OM L¤KARV¥RDS ERS¤TTNING  
 skulle ha fått tillgodoräkna 
 sig för vården. Utgift för  
 SJUKGYMNASTIK  
 ersätts högst med ett belopp som 
 motsvarar det arvode som en 
 PRIVATPRAKTISERANDE SJUKGYMNAST MED ERS¤TTNING  
 enligt lagen  
 OM ERS¤TTNING F¶R SJUKGYMNASTIK  
 skulle ha 
  
 fått tillgodoräkna sig för behandlingen. 
 ¶RESLAGEN LYDELSE 
 Ersättning för utgift för  
 H¤LSO OCH SJUKV¥RD  
 lämnas högst med ett belopp 
 som motsvarar det arvode som  
 EN V¥RDGIVARE  
 med ersättning enligt lagen 
  
 XX OM ETABLERING F¶R ENSKILDA V¥RDGIVARE MED V¥RDAVTAL INOM H¤LSO OCH SJUKV¥RDEN  
 skulle ha fått tillgodo- 
 räkna sig för meddelad hälso- och sjukvård. 
  
 SOU 1997:179 
  
 Gamble 
  
 Förslag till Lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) 
 Härmed föreskrivs att 10 och 63 §§ skall ha följande lydelse. 
 .UVARANDE LYDELSE 
 10 § Varje läkare skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara uppmärk- sam på förekomsten av samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. Om läkaren har kompetens för uppgiften och inte är förhindrad att utföra den, är läkaren skyldig att under- söka den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjuk- dom samt att behandla den som för smitta av en sådan sjukdom. Undersök- nings- och behandlingsskyldigheten gäller dock för en läkare i privat verk- 
 samhet endast om läkaren får ersättning enligt lagen  
 OM L¤KAR V¥RDSERS¤TTNING 
 . 
 ¶RESLAGEN LYDELSE 
 Varje läkare skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara uppmärk- sam på förekomsten av samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. Om läkaren har kompetens för uppgiften och inte är förhindrad att utföra den, är läkaren skyldig att under- söka den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjuk- dom samt att behandla den som för smitta av en sådan sjukdom. Undersök- nings- och behandlingsskyldigheten gäller dock för en läkare i privat verk- 
 samhet endast om läkaren får  
 V¥RD 
 - ersättning  
 MED ST¶D AV V¥RDAVTAL  
 enligt lagen  
 XX OM ETABLERING F¶R ENSKILDA V¥RDGIVARE MED V¥RDAVTAL INOM H¤LSO OCH SJUKV¥RDEN 
 . 
 63 § All undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten inom landstingets hälso- och sjukvård. 
 All undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten inom landstingets hälso- och sjukvård. 
  
 34  
 ¶RFATTNINGSF¶RSLAG 
  
 SOU 1997:179 
  
 En undersökning som utförs av en läkare i privat verksamhet för att utreda om någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten, om 
 läkaren får ersättning enligt lagen 
 OM L¤KARV¥RDSERS¤TTNING 
 . 
  
 En undersökning som utförs av en läkare i privat verksamhet för att utreda om någon har smittats av en samhällsfarlig 
 sjukdom är gratis för patienten, om läkaren får  
 V¥RD 
 ersättning  
 MED ST¶D AV V¥RDAVTAL  
 enligt lagen  
 XX OM ETABLERING F¶R ENSKILDA V¥RDGIVARE MED V¥RDAVTAL INOM H¤LSO OCH SJUKV¥RDEN 
 . 
 De läkemedel som behövs från smitt- skyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten. 
 Bestämmelserna i denna paragraf om gratis förmåner för patienter gäller den som är sjukförsäkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 
 De läkemedel som behövs från smitt- skyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten. 
 Bestämmelserna i denna paragraf om gratis förmåner för patienter gäller den som är sjukförsäkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 
  
 SOU 1997:179 
  
 ¶RFATTNINGSF¶RSLAG  
 35 
  
 Förslag till ändring i smittskydds- förordningen (1989:301) 
 Härmed föreskrivs att 7 § skall ha följande lydelse. 
  
 .UVARANDE LYDELSE 
  
 ¶RESLAGEN LYDELSE 
  
 Staten svarar för kostnaderna för läke- medel som förskrivs av en läkare utom landstingets hälso- och sjukvård och som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling för en samhällsfarlig sjukdom av en patient, som är sjukför- säkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 
 Staten svarar också för kostnaderna för undersökning samt vård och behandling, dock inte läkemedel, av en patient som inte är sjukförsäkrad enligt lagen om allmän försäkring, om läkaren är privat 
 verksam och har ersättning enligt lagen 
 OM L¤KARV¥RDSERS¤TTNING  
 samt visar att han inte har kunnat få betalt från patienten. 
  
 Staten svarar för kostnaderna för läke- medel som förskrivs av en läkare utom landstingets hälso- och sjukvård och som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling för en samhällsfarlig sjukdom av en patient, som är sjukför- säkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 
 Staten svarar också för kostnaderna för undersökning samt vård och behandling, dock inte läkemedel, av en patient som inte är sjukförsäkrad enligt lagen om allmän försäkring, om läkaren är privat 
 verksam och har  
 V¥RD 
 ersättning  
 MED ST¶D AV V¥RDAVTAL ENLIGT LAGEN 
  
 XX OM ETABLERING F¶R ENSKILDA V¥RDGIVARE MED V¥RDAVTAL INOM H¤LSO OCH SJUKV¥RDEN  
 samt visar att han inte 
 har kunnat få betalt från patienten. 
 Ersättning för kostnader som avses i första och andra styckena utbetalas av Socialstyrelsen. 
 Ersättning för kostnader som avses i första och andra styckena utbetalas av Socialstyrelsen. 
  
 36  
 ¶RFATTNINGSF¶RSLAG 
  
 SOU 1997:179 
  
 Förslag till Lag om ändring i lag (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor 
 Härmed föreskrivs att 1 § skall ha följande lydelse. 
  
 .UVARANDE LYDELSE 
  
 ¶RESLAGEN LYDELSE 
  
 Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjukvårds- huvudmän) skall, i fråga om personer som omfattas av sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, lämna ersättning för resekostnader 
  
 1. 
  
 i samband med öppen hälso- och sjukvård som anordnas av staten, ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting eller i samband med sjukhusvård enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring, 
  
 2. 
  
 i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m., 
  
 3. 
  
 vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av en undersök- ning enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m. m., 
  
 4. 
  
 i samband med tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad, 
  
 5. 
  
 i samband med tandvård som avses i 
  
 2 
  
 kap. 3 § lagen om allmän försäkring, 
  
 6. 
  
 vid besök som med anledning av sjukdom görs hos läkare inom studeran- deorganisationernas hälsovård, för 
  
 Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjukvårds- huvudmän) skall, i fråga om personer som omfattas av sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, lämna ersättning för resekostnader 
  
 1. 
  
 i samband med öppen hälso- och sjukvård som anordnas av staten, ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting eller i samband med sjukhusvård enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring, 
  
 2. 
  
 i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m., 
  
 3. 
  
 vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av en undersök- ning enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m. m., 
  
 4. 
  
 i samband med tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad, 
  
 5. 
  
 i samband med tandvård som avses i 
  
 2 
  
 kap. 3 § lagen om allmän försäkring, 
  
 6. 
  
 vid besök som med anledning av sjukdom görs hos läkare inom studeran- deorganisationernas hälsovård, för 
  
 SOU 1997:179 
  
 Johnson 
  
 vilken statsbidrag betalas ut av högsko- lestyrelse, 
  
 7. 
  
 i samband med konvalescentvård som ges i konvalescenthem som har tagits upp på förteckning som fastställs av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer, 
  
 8. 
  
 vid besök för sjukvårdande behand- ling som ges i omedelbart samband med insats enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, 
  
 9. 
  
 vid besök för sjukvårdande behand- ling som ges med stöd av bestämmel- serna om den kommunala hälso och sjukvården i hälso och sjukvårdslagen (1982:763), 
  
 10. 
  
 vid besök för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som ges med stöd av lagen (1991:1136) om försöks- verksamhet med kommunal primärvård. 
  
 I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas även när rådgivningen bedrivs av organisa- tioner med Socialstyrelsens tillstånd. 
 För resekostnader som avses i första stycket 1 behöver ersättning lämnas endast om vården eller behandlingen getts med anledning av sjukdom eller förlossning. 
 Sjukvårdshuvudmännen skall också 
 lämna ersättning för resekostnader vid vård enligt lagen  
 OM L¤KARV¥RDSERS¤TTNING OCH VID Medina ENLIGT LAGEN  
  
 OM SJUKGYMNASTIKERS¤TTNING 
 vilken statsbidrag betalas ut av högsko- lestyrelse, 
  
 7. 
  
 i samband med konvalescentvård som ges i konvalescenthem som har tagits upp på förteckning som fastställs av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer, 
  
 8. 
  
 vid besök för sjukvårdande behand- ling som ges i omedelbart samband med insats enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, 
  
 9. 
  
 vid besök för sjukvårdande behand- ling som ges med stöd av bestämmel- serna om den kommunala hälso och sjukvården i hälso och sjukvårdslagen (1982:763), 
  
 10. 
  
 vid besök för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som ges med stöd av lagen (1991:1136) om försöks- verksamhet med kommunal primärvård. 
  
 I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas även när rådgivningen bedrivs av organisa- tioner med Socialstyrelsens tillstånd. 
 För resekostnader som avses i första stycket 1 behöver ersättning lämnas endast om vården eller behandlingen getts med anledning av sjukdom eller förlossning. 
 Sjukvårdshuvudmännen skall också 
 lämna ersättning för resekostnader vid 
  
 H¤LSO OCH SJUK 
 vård enligt lagen 
 XX OM ETABLERING F¶R ENSKILDA V¥RDGIVARE MED V¥RDAVTAL INOM H¤LSO OCH SJUKV¥RDEN 
 . 
  
 38  
 ¶RFATTNINGSF¶RSLAG 
  
 SOU 1997:179 
  
 Förslag till Lag om ändring i lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning 
 Härmed föreskrivs att 3 § skall ha följande lydelse. 
  
 .UVARANDE LYDELSE 
  
 ¶RESLAGEN LYDELSE 
  
 R O M 
  
 Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseende samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. 
 Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseende samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. 
 /M DET KR¤VS REMISS F¶R VISS V¥RD HOS EN SPECIALIST INOM LANDSTINGET G¤LLER DET KRAVET ¤VEN F¶R L¤KARV¥RDSERS¤TTNING ENLIGT DENNA LAG TILL EN L¤KARE I PRIVAT VERKSAMHET MED SAMMA SPECIALITET $ETTA G¤LLER INTE L¤KARV¥RD Rowland LISTKOMPETENSERNA BARNMEDICIN GYNE KOLOGI ELLER PSYKIATRI 
 _________________ 
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1998. 
  
 SOU 1997:179 
  
 Williamson 
  
 Förslag till Lag om ändring i lag (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik 
 Härmed föreskrivs att 3 § skall ha följande lydelse. 
 .UVARANDE LYDELSER O M 
 Med sjukgymnastik avses i denna lag sjukgymnastisk behandling som är 
 föranledd av skada eller sjukdom.  
 /M DET KR¤VS REMISS FR¥N L¤KARE ELLER TANDL¤KARE F¶R SJUKGYMNASTIK INOM LANDSTINGET G¤LLER DET KRAVET ¤VEN F¶R SJUKGYMNASTIKERS¤TTNING ENLIGT DENNA LAG 
  
 ¶RESLAGEN LYDELSE 
 Med sjukgymnastik avses i denna lag sjukgymnastisk behandling som är föranledd av skada eller sjukdom. 
 _________________ 
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1998. 
  
 SOU 1997:179 
  
 41 
  
 1 Inledning 
  
 1.1 
  
 Bakgrund 
  
 Regeringens beslut att tillsätta en nationell delegation för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård har sin grund i riksda- gens beslut med anledning av regeringens propositioner 1994/95:109 avseende "Vissa privatpraktiserande läkares och sju kgymnasters etable- ring m.m." och 1994/95:195 avseende "Primärvård, privata vårdgivare m.m." 
 I det följande ges en sammanfattning av de allmänna utgångspunk- ter riksdagen fastställt för gällande sjukvårdspolitik samt de enskilda beslut som fattats och som i första hand har betydelse för de privata vårdgivarnas (läkare och sjukgymnaster) v illkor och förutsättningar att bedriva verksamhet. 
  
 1.1.1 
  
 Allmänna utgångspunkter 
  
 En välutvecklad primärvård utgör basen för hälso- och sjukvården. Primärvården skall därför prioriteras. Primärvårdens ansvar och upp- gifter framgår av hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Även landstingens totala finansierings- och planeringsansvar inklusive privat vård framgår av HSL. Detta ställer krav på ökad samverkan mellan privata vårdgi- vare och huvudmännen. Betydelsen av ett varierat vårdutbud med olika driftsformer framhålls. Det anses vara en fördel om det finns alternativ till den offentligt producerade vården. Verksamhetens inriktning, till- gänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör styra valet av vårdgi- vare. De privata vårdgivarna bör därför ses som en del av de samlade vårdresurserna och bör t.ex. kunna medverka i gemensam jour- och beredskapsverksamhet liksom att privatpraktikerna skall kunna erbju- das olika former av fortbildning i landstingets regi. Samtidigt som det alltså bör finnas ett varierat vårdutbud, och alternativ till den offentligt producerade vården, måste landstingens möjligheter att uppfylla sitt samlade planeringsansvar förbättras. Privat verksamhet bör i ökad om- fattning regleras genom vårdavtal. Redan i samband med de nya ersätt- ningsformer som trädde i kraft 1 juli 1994 betonades det önskvärda i att 
  
 42  
 )NLEDNING 
  
 SOU 1997:179 
  
 vårdavtal mellan privata vårdgivare och landstingen kommer till stånd för att stärka samarbetet och stimulera till samsyn om verksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering. 
 Vårdavtal bör därför vara det vanligaste sättet att reglera förhållan- det mellan landsting och privata vårdgivare. Faktum är emellertid att majoriteten av privatpraktiker fortfarande uppbär ersättning enligt de nationella, av regeringen fastställda, taxorna. 
  
 1.1.2 
  
 Enskilda sjukvårdspolitiska beslut 
  
 Sjukvårdshuvudmännen fastställer sedan 1991 patientavgifternas stor- lek. För privata vårdgivare med offentlig finansiering gäller att de inte får ta ut högre patientavgifter än de som gäller för motsvarande vård i offentlig regi. Före 1991 fastställde staten patientavgifterna. 
 1994 trädde lagen om husläkare i kraft, vilket bl.a. innebar rätt att välja fast läkarkontakt i primärvården. Vidare gavs privata allmänlä- kare möjlighet att etablera sig som husläkare. Lagen om husläkare är upphävd fr.o.m. 1996. Rätten för den enskilde att välja en fast läkar- kontakt kvarstår emellertid. 
 Fri etableringsrätt för privata specialistläkare och sjukgymnaster gällde under perioden 1  
 januari-15 
  november 1994. Fr.o.m. 1995 ställs krav på samverkansavtal eller vårdavtal med huvudmännen för att få etablera sig med offentlig finansiering. 
 1994 övertog landstingen finansieringsansvaret från försäkringskas- sorna för den offentligt finansierade privatvården. 
 Fr.o.m. 1994 ställs krav på heltidsarbete och att man inte också är landstingsanställd för att få etablera sig som privatpraktiker med of- fentlig finansiering. Landstingen kan emellertid träffa vårdavtal i vilka man frångår dessa bestämmelser. 
 Den 1 juli 1994 infördes nya taxor för privatpraktiserande specia- listläkare och sjukgymnaster med tre arvodesnivåer (enkelt, normalt och särskilt arvode). Det särskilda arvodet lades utanför det s.k. ersätt- ningstaket. Utbetalningarna ökade med 45 % under 2:a halvåret 1994 jämfört med 2:a halvåret 1993. Detta kan förklaras av utöver den fria etableringsrätten såväl de nya taxorna, som att det inte fanns något er- sättningstak för de särskilda arvodena. Fr.o.m. 1997 inordnas de sär- skilda arvodena under ersättningstaken. 
 Fr.o.m. 1996 gäller att de remissregler, i relevanta delar, som gäller för landstingets egen verksamhet även skall gälla för de specialistläkare och sjukgymnaster som omfattas av lagen, (1993:1651) om läkarvårds- ersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för sjuk- gymnastik (LOS). 
  
 SOU 1997:179 
  
 )NLEDNING  
 43 
  
 Med anledning av vad som sägs om regionala samverkansorgan i regeringens proposition 1994/95:195, träffade Socialdepartementet och Landstingsförbundet den 28 mars 1995 en överenskommelse innebä- rande att Landstingsförbundet rekommenderar samtliga sjukvårdshu- vudmän att inrätta samverkansorgan senast fr.o.m. 1 januari 1996. I överenskommelsen anges samverkansorganens arbetsuppgifter. 
 Fr.o.m. 1995 finns ingen automatisk rätt till ersättningsetablering. Vidare upphörde fr.o.m. 1997, automatiskt rätten till ersättning från landstingen när privatpraktikern uppnår 65 års ålder. Genom beslut i riksdagen våren 1997 gäller fr.o.m. den 1 juli 1997 att privata vårdgi- vare även efter 65 års ålder kan vara verksamma enligt LOL och LOS om sjukvårdshuvudmannen medger detta. Landstingen kunde emeller- tid även tidigare genom att träffa vårdavtal frångå dessa bestämmelser. 
 Fr.o.m. 1995 har distriktssköterskor med viss utbildning möjlighet att förskriva vissa läkemedel. 
 Fr.o.m. 1997 har Socialstyrelsen genom en ny tillsynslag ansvar för tillsyn över all hälso- och sjukvård oavsett driftform. 
 Fr.o.m. 1998 får sjukvårdshuvudmännen inte besluta om remisskrav till privata specialister inom barnsjukvård, gynekologi och psykiatri och som är verksamma enligt LOL. 
  
 1.2 
  
 Kommittédirektiven 
  
 $IREKTIVEN 
 Delegationen skall 
  
 - 
  
 kartlägga det samlade vårdutbudet inom respektive landstingsom- råde i relation till uppskattat vårdbehov hos befolkningen, 
  
 - 
  
 följa utvecklingen av primärvårdens verksamhetsinriktning, drift- former och kostnader, 
  
 - 
  
 följa de lokala samverkansorganens utveckling och utvärdera deras funktion, 
  
 - 
  
 söka former för att underlätta samverkan mellan privat och offent- ligt bedriven vård och söka undanröja eventuella hinder för en sådan samverkan, 
  
 - 
  
 följa och bedöma utformningen av samverkans- och vårdavtal mel- lan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna, 
  
 - 
  
 följa och redovisa omfattningen och utvecklingen av alternativ till den offentligt bedrivna vården. 
  
 44  
 )NLEDNING 
  
 SOU 1997:179 
  
 I delegationens uppdrag ingår att redovisa utvecklingen vad gäller pri- vata allmänläkare inom primärvården i samband med att lagen (1993:588) om husläkare upphör att gälla vid utgången av år 1995 (SFS 1995:836). 
 Delegationen skall i form av delrapporter fortlöpande informera re- geringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Delegationen skall även lämna förslag till åtgärder om de obalanser i vårdutbudet, som redovisas av vissa sjukvårdshuvudmän, inte kan utjämnas med stöd av de ändringar i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sju kgymnastik som gäller sedan den 1 januari 1995 (SFS 1994:750 och SFS 1994:751) och de ändringar i samma lagar som kommer att träda i kraft den 1 januari 1996 respek- tive 1 januari 1997 (SFS 1995:837 och SFS 1995:838). 
 Delegationen skall vidare följa och bedöma 
  
 - 
  
 utvecklingen av antalet privata vårdgivare, såväl läkare som sjuk- gymnaster, med offentlig finansiering genom vårdavtal respektive samverkansavtal och därvid särskilt beakta frågan om producent- neutralitet, 
  
 - 
  
 tillämpningen av remissförfarandet och dess effekter för berörda privata vårdgivare, 
  
 - 
  
 utvecklingen av privatpraktiserande vårdgivares verksamhet med offentlig finansiering när vårdgivare uppnått allmän pensionsålder, 
  
 - 
  
 utvecklingen av kostnaderna för olika tjänster inom specialistläkar- 
  
 och sjukgymnastikvården i offen tlig regi respektive ersättningarna för motsvarande tjänster hos de privatpraktiserande vårdgivarna med offentlig finansering, 
  
 -  
 de praktiska och ekonomiska förutsättningarna för privatpraktise- rande läkare utan offentlig finansiering att remittera patienter till la- boratorie- och röntgenundersökning. 
 Delegationen skall beakta att regeringen eftersträvar en minskad statlig reglering av kommunal verksamhet samt beakta regional- och jäm- ställdhetspolitiska konsekvenser av sina förslag. 
 Delegationens arbete skall slutredovisas senast vid utgången av år 1997. Kommittédirektiven återfinns i sin helhet i bilaga 1. 
  
 1.3 
  
 Delegationens arbete 
  
 Delegationens arbete påbörjades i början av 1996. Delegationen har bedömt det som viktigt att etablera en nära och löpande kontakt med företrädarna för de regionala samverkansorganen. Som ett led i denna ambition har delegationen besökt samtliga sjukvårdshuvudmän och där träffat företrädarna i de regionala samverkansorgan från såväl sjuk- 
  
 SOU 1997:179 
  
 )NLEDNING  
 45 
  
 vårdshuvudmännens sida som de privata vårdgivarna. I vissa fall har inbjudan från sjukvårdshuvudmannen gått ut till samtliga privata vård- givare för att i särskild ordning beredas tillfälle att träffa delegationen. 
 Delegationen skall enligt direktiven i form av delrapporter fortlö- pande informera regeringen om utvecklingen inom de områden som direktiven anger. Delegationen överlämnade ett delbetänkande "Styrning och samverkan" (SOU 1996:175) till statsrådet och chefen för Socialdepartementet den 6 december 1996. För att kunna ge en så aktuell bild av utvecklingen som möjligt i delbetänkandet genomförde delegationen en enkät till samtliga sjukvårdshuvudmän hösten 1996. Därmed kunde delegationen ge en bild av utvecklingen av antalet pri- vata vårdgivare under 1996 och i vilken utsträckning vård- och sam- verkansavtal träffats. Vidare belystes hur remissförfarandet tillämpades och hur sjukvårdshuvudmännen tillämpade  
 65-årsregeln. 
  En annan fråga som belystes var utvecklingen av privata allmänläkare inom pri- märvården. Vidare genomförde delegationen hösten 1996 en enkät till såväl offentliga som privata vårdgivare verksamma i landsting med och utan remisskrav för att belysa hur vårdgivarna bedömde de praktiska konsekvenserna av gällande remissregler. Socialdepartementet över- lämnade den 27 juni 1996 en skrivelse från Landstingsförbundet med anledning av det beslut Nämnden för offentlig upphandling (NOU) fattade om att vårdavtal skall upphandlas. Delegationens överväganden och förslag presenterades i delbetänkandet. För att få ett internationellt perspektiv på den öppna vårdens styrning, finansiering och organisa- tion uppdrog delegationen åt konsulten  
 Johnson att genom- föra en sådan studie, vilken också presenterades i delbetänkandet. Allt det material som delegationen presenterade i delbetänkandet har också utgjort en grund för delegationens överväganden och förslag i slutbe- tänkandet. 
 Delegationens delbetänkande behandlades i regeringens proposition 1996/97:123 rörande privata vårdgivare. 
 En viktig uppgift för delegationen har varit att medverka till att finna former som underlättar samverkan mellan offentlig och privat vård. Att hitta och sprida goda exempel har varit ett viktigt led i detta arbete. Samma dag som delbetänkandet överlämnades, den 6 december 1996, anordnade delegationen en konferens där stort utrymme gavs för att presentera hur samverkan konkret bedrivs på många håll i landet genom vårdavtal och vårdkedjeprojekt, allt i syfte att utnyttja de sam- lade resurserna så effektivt som möjligt. Konferensen rönte stort int- resse och såväl företrädare för sjukvårdshuvudmännen som de privata vårdgivarna fanns företrädda från hela landet. Konferensen finns do- kumenterad i delegationens rapport nummer 1. 
  
 46  
 )NLEDNING 
  
 SOU 1997:179 
  
 Under 1997 har delegationen genomfört ett antal studier som i sin helhet löpande presenterats i separata rapporter. Följande rapporter har publicerats; Samverkan via vårdavtal, Konsekvenserna för de privata vårdgivarna av  
 65-årsregeln, 
  De privata allmänläkarna efter husläkar- lagens upphörande, Offentligt finansierad psykoterapi, Remisskrav ur ett patientperspektiv, Familjeläkarna i Västmanland – en jämförelse mellan privata och offentliga vårdgivare och En jämförelse mellan pri- vata och offentliga specialistmottagningar i sex landsting. Studien om Remisskrav ur ett patientperspektiv har genomförts av SIFO Research  Consulting AB och studierna om familjeläkarna i Västmanland och Specialistläkarmottagningar i sex landsting har utförts av konsultföre- taget Helseplan Sverige AB. En sammanfattning av samtliga rapporter återfinns i kapitel 3. 
 Delegationen har också uppdragit åt Rice, verksamhets- chef i Sydvästra Sjukvårdsområdet i Stockholm att genomföra en jäm- förande studie av privat och offentlig sju kgymnastik. Resultatet av denna studie presenteras i kapitel 3. 
 För att få en aktuell bild av utvecklingen under 1997 har delegatio- nen hösten 1997 genomfört två enkätstudier. Den ena har sänts ut till samtliga sjukvårdshuvudmän och belyser bl.a. antalet privata vårdgi- vare, i vilken utsträckning vårdavtal träffats, effekterna av gällande remissregler samt arbetet i samverkansorganen. Den andra har gått ut till ett slumpmässigt urval av privata och offentliga vårdgivare verk- samma i landsting med och utan remisskrav. Detta för att få vårdgivar- nas synpunkter på de praktiska konsekvenserna av gällande remissreg- ler. Resultaten av dessa studier presenteras i kapitel 4 och 6. 
 För att få ett så brett underlag som möjligt har delegationen också tagit del av ett antal studier av uppföljande och jämförande karaktär som enskilda sjukvårdshuvudmän genomfört. 
 Den 16 juni 1997 överlämnade Socialdepartementet en skrivelse tillsammans med 16 000 namnunderskrifter angående Vidarklinikens framtid. Med anledning härav har delegationen gjort ett studiebesök på Vidarkliniken i Järna. För att få ett bredare perspektiv på hur vårdavtal med sjukhus och sjukhem fungerar har delegationen också besökt Salt- sjöbadens sjukhus, Sabbatsberg Närsjukhuset, Röda Korsets sjukhus och Ersta sjukhus, samtliga inom Stockholms läns landsting. Vidare har delegationen besökt Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs, Norra Specialistkliniken i Danderyd som är en psykiatrisk öppenvårdsmottagning, samt Lundby sjukhus i Göteborg. 
 För att följa upp den internationella studie som delegationen lät ge- nomföra under 1996 och som i sin helhet finns presenterad i delbetän- kandet har delegationen besökt England, Danmark och Norge för att ta 
  
 SOU 1997:179 
  
 )NLEDNING  
 47 
  
 del av den aktuella utvecklingen inom den öppna sjukvården i dessa länder. 
 Socialdepartementet har också överlämnat ett antal skrivelser från enskilda personer och organisationer som rör frågor inom delegatio- nens ansvarsområde. Ett antal skrivelser har också inkommit direkt till delegationen. Samtliga skrivelser, som har bidragit till att bredda dele- gationens kunskaper om under vilka villkor de privata vårdgivarna ar- betar, har besvarats eller kommer att besvaras skriftligen när slutbetän- kandet föreligger. 
 Samma dag som detta slutbetänkande överlämnas, den 19 december, anordnar delegationen en konferens vid vilken betänkandet presenteras. Dessutom presenteras pågående verksamheter från olika håll i landet. 
  
 SOU 1997:179 
  
 49 
  
 2 
  
 Utvecklingen av öppenvård mellan 1993 och 1997 
  
 Uppgifterna i detta kapitel är huvudsakligen hämtade från Landstings- förbundets löpande statistikinsamling. Vissa kompletterande och korri- gerade uppgifter har inhämtats från sjukvårdshuvudmännen direkt, var- för vissa uppgifter skiljer sig från de av Landstingsförbundet presente- rade uppgifterna för 1996. Utvecklingen av antalet läkare och sjuk- gymnaster under 1997 baserar sig på den enkät som delegationen ge- nomfört under hösten 1997. 
  
 2.1 
  
 Antalet läkarbesök mellan 1993 och 1996 
  
 Av tabell 2.1 framgår att det totala antalet läkarbesök 1996 uppgick till 25 miljoner, en minskning med drygt 1 miljon besök jämfört med 1995. Läns- och regionsjukvården svarade för 39 %, primärvården inklusive privata allmänläkare med vårdavtal för 42 % och privata specialistlä- kare i övrigt för 19 % av totala antalet besök. Ökningen av antalet pri- vata läkarbesök 1996 kan helt förklaras av att ett stort antal f.d. huslä- kare övergick till att vara verksamma enligt den nationella läkarvårds- taxan efter husläkarlagens upphörande. Om man inkluderar de privata allmänläkarna i primärvården i antalet läkarbesök hos de övriga privata läkarbesöken svarade de privata läkarbesöken för 25 % av samtliga lä- karbesök. Om man i stället "nivågrupperar" öppenvårdsbesöken och även inkluderar de privata taxeanslutna allmänläkarna i gruppen pri- märvårdsnivå (tabell 2.3) svarade antalet läkarbesök på denna nivå för 45 %. 
  
 50  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ABELL 4OTALA ANTALET L¤KARBES¶K OCH 
 TAL 
  
 Läns- och Regionsjukvård 
  
 Primärvård 
  
 antal 
  
 % 
  
 Totalt 
  
 varav priv. allmän- 
  
 antal 
  
 % 
  
 läkare med vårdavtal 
  
 antal 
  
 % 
  
 1993 
  
 10 640,5 
  
 41 
  
 9 905,9 
  
 38 
  
 - 
  
 - 
  
 1995 
  
 10 214,4 
  
 39 
  
 11 165,3 
  
 43 
  
 1 615,8 
  
 14 
  
 1996 
  
 9 763,8 
  
 39 
  
 10 487,1 
  
 42 
  
 1 439,7 
  
 14 
  
 Privata läkare (taxeanslutna och avtal) 
  
 Totalt 
  
 varav taxeansl. varav taxeansl. allm. läk. 
  
 Summa 
  
 antal 
  
 % 
  
 antal 
  
 % 
  
 Besök 
  
 1993 
  
 5 224,4 
  
 20 
  
 4 218,7 
  
 81 
  
 949,1 
  
 22 
  
 25 770,8 
  
 1995 
  
 4 692,3 
  
 18 
  
 4 042,4 
  
 86 
  
 584,4 
  
 14 
  
 26 071,9 
  
 1996 
  
 4 780,1 
  
 19 
  
 4 269,1 
  
 89 
  
 858,6 
  
 20 
  
 25 031,0 
  
 År 1993 uppgick antalet läkarbesök till 25,8 miljoner dvs. antalet lä- karbesök minskade mellan  
 1993-96 
  med 740 000 (2,9 %). Antalet lä- karbesök inom läns- och regionsjukvården har sedan 1993 minskat med 877 000 (8,2 %), inom primärvården ökat med 581 000 (5,9 %) och vad avser besök hos privata läkare exklusive primärvård minskat med 444 000 (8,5 %). Inom primärvården svarade 1996 de privata allmänlä- karna för 1,4 miljoner besök, vilket motsvarar knappt 14 % av samtliga besök inom primärvården (tabell 2.2). 
  
 4ABELL !NTAL L¤KARBES¶K HOS PRIVATA ALLM¤NL¤KARE I F¶RH¥LLANDE TILL TOTALA ANTALET L¤KARBES¶K I PRIM¤RV¥RDEN  
  
 OCH TAL 
  
 Antalet läkarbesök inom 
  
 primärvården 
  
 Totalt 
  
 varav privata allmänläkare med vårdavtal 
  
 Antal 
  
 % 
  
 1994 
  
 10 950,7 
  
 1 118,2 
  
 10 
  
 1995 
  
 11 165,3 
  
 1 615,8 
  
 14 
  
 1996 
  
 10 487,1 
  
 1 439,7 
  
 14 
  
 SOU 1997:179 
  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH  
 51 
  
 4ABELL !NTALET L¤KARBES¶K P¥ PRIM¤RV¥RDSNIV¥ INKL TAXE ANSLUTNA ALLM¤NL¤KARE I F¶RH¥LLANDE TILL TOTALA ANTALET L¤KARBES¶K 
 OCH TAL 
  
 Läns- och 
  
 Primärvårds- 
  
 Privata spec. läkare 
  
 Summa 
  
 Regionsjukvård 
  
 nivå 
  
 exkl. allmänläkare 
  
 Besök 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Antal 
  
 % 
  
 1993 
  
 10 640,5 
  
 41 
  
 10 855,0 
  
 42 
  
 4 275,3 
  
 17 
  
 25 770,8 
  
 1995 
  
 10 214,4 
  
 39 
  
 11 749,7 
  
 45 
  
 4 107,9 
  
 16 
  
 26 071,9 
  
 1996 
  
 9 763,8 
  
 39 
  
 11 345,7 
  
 45 
  
 3 921,5 
  
 16 
  
 25 031,0 
  
 Antalet läkarbesök hos taxeanslutna läkare har ökat med 50 000 (1,1 %) sedan 1993 (tabell 2.1), samtidigt som antalet taxeanslutna lä- kare (tabell 2.4) ökat med 240 (13 %), vilket innebär en kraftig pro- duktivitetsminskning. Utvecklingen stämmer i och för sig med de poli- tiska intentionerna bakom förändringarna av ersättningsreglerna, som syftade till att minska antalet besök per vårdgivare till förmån för bättre kvalitet. 1993 utförde en läkare i genomsnitt 2 288 besök per år. Mot- svarande tal för 1996 var 2 023, dvs. en minskning med 12 procent. Det är samtidigt en ökning jämfört med 1995 då antalet besök per läkare uppgick till 1 958. 
 Det totala antalet besök hos offentligt finansierade privatspecialister (exklusive allmänläkare med vårdavtal) uppgick 1996 till 4,8 miljoner (tabell 2.1) varav 511 000 besök gällde läkare med vilka vårdavtal träf- fats. 1995 utgjorde knappt 650 000 besök hos läkare med vårdavtal. Det skulle innebära att en minskning med cirka 140 000 besök skulle ha ägt rum mellan 1995 och 1996. Denna utveckling förefaller inte sannolik. Avvecklingen av avtal med fritidspraktiker kan delvis vara en förklaring men huvuddelen av dessa avtal avvecklades före 1995. En förklaring skulle kunna vara att de privata allmänläkarna med vårdavtal inte konsekvent redovisats inom primärvården, varför statistiken för 1995 sannolikt är behäftad med felaktigheter. 
  
 2.2 
  
 Antalet privata offentligt finansierade läkare mellan 1993 och 1997 
  
 1996 fanns det 2 084 läkare som någon gång under året erhöll ersätt- ning enligt lagen om läkarvårdsersättning (tabell 2.4), vilket är en ök- ning med 19 läkare jämfört med 1995. Samtidigt ökade antalet allmän- läkare med läkarvårdsersättning med 119 (f.d. husläkare) varför minsk- 
  
 52  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH 
  
 SOU 1997:179 
  
 ningen bland övriga specialistläkare var 100. En del av dessa har över- gått till vårdavtal och övriga upphört på grund av ålder eller andra skäl. 
 Tabell 2.5 visar utvecklingen av privata allmänläkare sedan huslä- karlagen upphört. Hösten 1996 fanns det enligt Socialstyrelsen 4 025 allmänläkare varav 502 (12 %) var privata. Antalet privata allmänlä- kare inom primärvården stämmer överens med de uppgifter som fram- kom av delegationens undersökning hösten 1996. Jämfört med år 1994 innebär de en minskning med totalt 163 allmänläkare. De privata all- mänläkarna minskade med 166 eller 25 %, dvs. de stod för mer än hela minskningen. Dessa uppgifter har väckt stor uppmärksamhet i mass- media och föranlett riksdagens socialutskott att i en skrivelse den 13 mars 1997 till Riksdagens revisorer föreslå en granskning av genom- slaget av regeringens och riksdagens intentioner när det gäller utveck- lingen av primärvården. I den förstudie som Riksdagens revisorer pre- senterat konstateras bland annat att primärvårdens andel av de samlade resurserna endast har ökat marginellt under det senaste decenniet. För- hållandevis litet har hänt vad gäller förskjutningen av resurser mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. Först år 1994 var antalet läkar- besök större än inom den sjukhusanknutna vården. 
 Utöver de uppgifter som redovisats av Socialstyrelsen framgår av tabell 2.4 att antalet allmänläkare verksamma enligt den nationella lä- karvårdstaxan, enligt Landstingsförbundets statistik, ökat från 274 år 1995 till 393 år 1996, dvs. en ökning med 119. Denna ökning har inte beaktats i Socialstyrelsens uppgifter när bristsituationen bedömts. Den beskrivna redovisningen visar att det 1996 fanns färre antal allmänlä- kare i landstingens primärvårdsorganisationen men att det totala antalet allmänläkare på primärvårdsnivå inklusive de taxeanslutna allmänlä- karna inte har minskat i samma utsträckning. 
  
 SOU 1997:179 
  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH  
 53 
  
 4ABELL !NTALET PRIVATA OFFENTLIGT FINANSIERADE L¤KARE  
  
 OCH 
  
 Läkare med ersättn. 
  
 varav 
  
 allmänläkare 
  
 enl.läkarvårdstaxa 
  
 allmänläkare 
  
 i primärvård 
  
 1993 
  
 1 844 
  
 * 
  
 1995 
  
 2 065 
  
 274 
  
 668 
 1) 
  
 2) 
  
 1996 
  
 2 084 
  
 393 
  
 502 
 2) 
  
 *  
 Enl. RFV uppgick antalet till 432 inkl. vikarier, varför denna uppgift skall ställas i relation till RFV:s uppgift ang. totala antalet läkare med ersättning enl. LOL, 2 274. 
  
 1) 
  
 Avser 31 december 1994. 
  
 2) 
  
 Källa: Socialstyrelsen. 
  
 4ABELL !NTALET PRIVATA ALLM¤NL¤KARE MED AVTAL I F¶RH¥LLANDE TILL TOTALA ANTALET ALLM¤NL¤KARE INOM PRIM¤RV¥RDEN 
  
 Antalet allmänläkare 
  
 varav privata 
  
 % 
  
 med vårdavtal 
  
 1994 
  
 4 188 
 1) 
  
 668 
 1) 
  
 16 
  
 1996 
  
 4 025 
 1) 
  
 502 
 1) 2) 
  
 12 
  
 1997 
  
 4 258 
 3) 
  
 510 
 3) 
  
 12 
  
 1) 
  
 Källa: Socialstyrelsen. 
  
 2) 
  
 Källa: Delegationens enkät hösten 1996 
  
 3) 
  
 Källa: Delegationens enkät hösten 1997. 
  
 Av delegationens enkät hösten 1997 framgår (tabell 2.5) att antalet all- mänläkare ökat med 233 sedan hösten 1996 när Socialstyrelsen gjorde sin undersökning. Det är huvudsakligen bland de offentligt anställda, som en ökning kan noteras. Redovisat material måste tolkas med viss försiktighet. Det har visat sig föreligga vissa svårigheter att få fram an- talet specialistläkare i allmänmedicin för de offentligt anställda inom primärvården. Uppgifterna har följts upp med telefonsamtal och det har då framkommit att flera sjukvårdshuvudmän medvetet satsat på en ök- ning av antalet allmänläkare. Samtidigt har det också i vissa fall påpe- kats att Socialstyrelens uppgifter varit för låga. Vidare kan det konsta- teras att vissa svårigheter föreligger att redovisa antalet anställda i för- hållande till helårsbefattningar liksom att det föreligger svårigheter att redovisa faktiskt anställda i förhållande till budgeterat antal befatt- ningar. Sammantaget torde man dock våga påstå att en ökning av de offentligt anställda allmänläkarna har ägt rum. Samtidigt har antalet privata allmänläkare verksamma enligt den nationella läkarvårdstaxan 
  
 54  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH 
  
 SOU 1997:179 
  
 minskat från 360 enligt delegationens enkät hösten 1996 till 330 hösten 1997. Av tabell 2.6 framgår det totala antalet allmänläkare på primär- vårdsnivå hösten 1996 och hösten 1997. 
 4ABELL 4OTALA Anderson P¥ PRIM¤RV¥RDSNIV¥ H¶STEN 
 OCH H¶STEN 
  
 Privata allmänläkare 
  
 Offentligt anställda 
  
 Summa 
  
 Taxa 
  
 Vårdavtal 
  
 allmänläkare 
  
 Allmänläkare 
  
 1996 
  
 360 
 1) 
  
 502 
 1) 2) 
  
 3 523 
 2) 
  
 4 385 
  
 1997 
  
 330 
 3) 
  
 510 
 3) 
  
 3 748 
 3) 
  
 4 588 
  
 1) 
  
 Delegationens enkät hösten 1996. 
  
 2) 
  
 Socialstyrelsen. 
  
 3) 
  
 Delegationens enkät hösten 1997. 
  
 De uppgifter som redovisats av Landstingsförbundet i tabell 2.4 avser antalet läkare som någon gång under 1996 erhållit ersättning från sjuk- vårdshuvudmannen. Landstingsförbundet har också i en särskild under- sökning redovisat antalet läkare per 960101 och 961231 och vilka för- ändringar som ägt rum under året. Uppgifterna framgår av tabell 2.7. 
 4ABELL !NTALET PRIVATA L¤KARE UNDER MED ERS¤TTNING ENLIGT L¤KARV¥RDSTAXA ELLER V¥RDAVTAL +¤LLA ,ANDSTINGSF¶RBUNDET 
  
 Ersättning 
  
 Ersättning 
  
 Allmänläkare 
  
 enl. läkarvårds- 
  
 enl. vårdavtal 
  
 inom primär- 
  
 taxa (inkl. 
  
 vården  
 1) 
  
 allm.läk.) 
  
 Antal läkare 960101 
  
 2 040 
  
 521 
  
 467 
  
 Upphört p.g.a. ålder,  
 65-år 
  
 18 
  
 1 
  
 3 
  
 Övergått till vårdavtal 
  
 42 
  
 Upphört p.g.a. andra skäl 
  
 39 
  
 59 
  
 13 
  
 Tillkommit genom sam- 
  
 verkansavtal eller 
  
 återgång till taxa 
  
 55 
  
 40 
  
 Tillkomit genom vårdavtal 
  
 46 
  
 6 
  
 Antal läkare 961231 
  
 1 996 
  
 507 
  
 417 
  
 1)  
 exkl. allmänläkare för Kristianstad och Malmöhus läns landsting samt Malmö kommun som redovisat sina uppgifter som ersättning enl. vårdavtal. 
 Av tabell 2.7 framgår att det under 1996 var 42 tidigare taxeanslutna läkare som övergick till att vara verksamma enligt vårdavtal som träf- 
  
 SOU 1997:179 
  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH  
 55 
  
 fats med sjukvårdshuvudmannen. Av samma tabell framgår vidare att 46 nya vårdavtal tillkommit under 1996, vilket innebär att vårdavtal träffats med 4 läkare som tidigare inte haft etablering och varit verk- samma enligt den nationella taxan. 
 Landstingsförbundet har också i samma undersökning belyst föränd- ringen vid årsskiftet 1996/97 då möjligheten för läkare fr.o.m.  
 65-års 
  ålder att vara verksamma enligt den nationella taxan försvann. Vidare förhandlades under 1996 fram ett antal vårdavtal som trädde i kraft först 970101. Av tabell 2.8 framgår att 279 läkare på grund av ål- dersskäl upphörde med att vara verksamma enligt den nationella taxan. Vidare framgår att 69 tidigare taxeanslutna läkare fr.o.m. 970101 över- gick till att vara verksamma enligt vårdavatal. Hur många av dessa som var 65 år eller äldre framgår inte av undersökningen. Av tabell 2.8 framgår också att 74 nya vårdavtal tillkommit per 970101 vilket inne- bär att vårdavtal träffats med 5 läkare som tidigare inte haft etablering och varit verksamma enligt den nationella taxan. Allmänläkare som är verksamma enligt den nationella taxan inkluderas i det antal som anges som verksamma enligt lag medan allmänläkare med vårdavtal i normal- fallet inte inkluderas i det antal som anges som verksamma enligt vård- avtal. Sannolikt inkluderas emellertid allmänläkare från Kristianstads och Malmöhus läns landsting liksom från Malmö kommun. 
 4ABELL !NTAL L¤KARE OCH MED ERS¤TTNING ENLIGT L¤KARV¥RDSTAXA ELLER V¥RDAVTAL +¤LLA ,ANDSTINGSF¶RBUNDET 
  
 Ersättning enl. läkarvårdstaxa 
  
 Ersättning enl. vårdavtal 
  
 (inkl. allmänläkare) 
  
 (exkl. allmänläkare) 
  
 Antal läkare 961231 
  
 1 996 
  
 507 
  
 Upphört p.g.a. ålder, 65 år 
  
 279 
  
 1 
  
 Övergått till vårdavtal 
  
 69 
  
 Upphört p.g.a. andra skäl 
  
 8 
  
 12 
  
 Tillkommit genom sam- 
  
 verkansavtal eller 
  
 återgång till taxa 
  
 5 
  
 Tillkommit genom vårdavtal 
  
 74 
  
 Antal läkare 970101 
  
 1 645 
  
 568 
  
 Som tidigare nämnts har delegationen under hösten 1997 genomfört en undersökning för att belysa utvecklingen under 1997. 
  
 56  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ABELL !NTAL SPECIALISTL¤KARE EXKL ALLM¤NL¤KARE OCH H¶STEN MED ERS¤TTNING ENLIGT L¤KARV¥RDSTAXA ELLER V¥RDAVTAL+¤LLA 3AMVERKANSDELEGATIONEN 
  
 Ersättning 
  
 Ersättning 
  
 enl. läkarvårdstaxa 
  
 enl. vårdavtal 
  
 Antal specialistläkare 970101 
  
 1 306 
  
 258 
  
 Upphört p.g.a. ålder  
 65-år 
  
 24 
  
 2 
  
 Övergått till vårdavtal 
  
 139 
  
 - 
  
 Upphört p.g.a. andra skäl 
  
 9 
  
 5 
  
 Tillkommit genom samverkansavtal 
  
 eller övergått till taxa 
  
 7 
  
 - 
  
 Tillkommit genom vårdavtal 
  
 155 
  
 Antal specialistläkare hösten 1997 
  
 1 141 
  
 406 
  
 4ABELL !NTAL ALLM¤NL¤KARE OCH H¶STEN MED ERS¤TTNING ENLIGT L¤KARV¥RDSTAXA ELLER V¥RDAVTAL +¤LLA 3AMVER KANSDELEGATIONEN 
  
 Ersättning enl. 
  
 Ersättning 
  
 läkarvårdstaxa 
  
 enl. vårdavtal 
  
 Antal allmänläkare 970101 
  
 330 
  
 499 
  
 Upphört p.g.a. ålder  
 65-år 
  
 -7 
  
 -1 
  
 Övergått till vårdavtal 
  
 -3 
  
 - 
  
 Upphört p.g.a. andra skäl 
  
 -3 
  
 -1 
  
 Tillkommit genom samverkansavtal 
  
 eller övergått till taxa 
  
 +13 
  
 -7 
  
 Tillkommit genom vårdavtal 
  
 - 
  
 +20 
  
 Antal allmänläkare hösten 1997 
  
 330 
  
 510 
  
 Sedan den 1 januari 1996 har antalet taxeanslutna läkare minskat med 560. 328 läkare har upphört med verksamheten på grund av ålder och 59 har upphört med verksamheten av andra skäl. 253 har övergått till att vara verksamma med vårdavtal och 80 har tillkommit med ersätt- ning enligt nationella taxan. 
 När det gäller specialistläkare med vårdavtal (exklusive allmänlä- kare) går det inte att jämföra Landstingsförbundets material med det som delegationen inhämtat genom sin undersökning. Uppgifterna skil- jer sig alltför mycket och de redovisade skillnaderna kan inte förklaras av att några landsting i förbundets undersökning valt att redovisa all- mänläkarna med vårdavtal bland övriga specialistläkare. Om man emellertid utgår från Landstingsförbundets uppgift om att 511 000 lä- 
  
 SOU 1997:179 
  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH  
 57 
  
 karbesök gjordes hos läkare med vårdavtal 1996 torde delegationens uppgifter vara mer korrekta, med hänsyn till vad som kan anses vara en rimlig uppgift om antalet besök per läkare. Delegationen begränsar sig därför till att redovisa de förändringar som uppgetts sedan den 1 januari 1996 på grund av ålder, övergång till vårdavtal m.m. Bland specialistläkarna med vårdavtal har 80 upphört med verksamheten medan 275 vårdavtal träffats, dvs. antalet specialistläkare med vårdavtal har ökat med 195. Av dessa vårdavtal har 155 träffats under 1997. Bland allmänläkarna med vårdavtal har 18 upphört med verksamheten och 47 återgått till att vara verksamma enligt den nationella taxan. (De flesta husläkare som återgick till den nationella taxan gjorde detta före den 1 januari 1996). Dessutom har 26 vårdavtal träffats varav 20 tillkommit under 1997, dvs. sedan den 1 januari 1996 har antalet allmänläkare med vårdavtal minskat med 39. Det bör noteras att den tidigare negativa utvecklingen av privata allmänläkare inom primärvården har vänt under 1997 och att det nu åter träffas nya vårdavtal. 
 Totalt sett har sedan den 1 januari 1996 antalet privata läkare mins- kat med 404 och uppgick hösten 1997 till 2 387. Det innebär en minsk- ning med 17 % sedan den 1 januari 1996. Under 1997 har nettominsk- ningen varit marginell  
 (-6). 
  Antalet läkare anslutna till den nationella taxan har minskat med 165 samtidigt som 175 läkare träffat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. Sammanlagt 521 läkare har upphört med verksamheten på grund av ålder eller andra skäl. När det gäller bedöm- ningen av utvecklingen under resten av året redovisar endast ett fåtal sjukvårdshuvudmän några förväntade förändringar. Sammanlagt 17 läkare uppges upphöra med verksamheten av åldersskäl. Sammanlagt knappt 40 vårdavtal bedöms tillkomma varvid Stockhom och Uppsala svarar för 32. Ökningen av vårdavtal avser specialistläkare. Någon för- ändring av antalet allmänäkare verksamma enligt taxa eller vårdavtal bedöms inte ske under resten av året. Sammanfattningsvis kan konsta- teras att utvecklingen av vårdavtal kommit igång på allvar under 1997. Bland specialistläkarna har 155 av totalt 406 vårdavtal tecknats hittills under 1997, vilket är en ökning med 60 % sedan årsskiftet. Ökningen i absoluta tal har helt naturligt framför allt ägt rum i storstäderna. Inom Stockholms läns landsting (SLL) har 113 vårdavtal tillkommit under 1997, vilket är en ökning med 136 %. Av sammanlagt 965 privata lä- kare inom SLL har 195 specialistläkare och 169 allmänläkare, eller to- talt 38 %, vårdavtal. Trots den kraftiga dominansen av privatläkare till storstäderna är den procentuella fördelningen mellan vårdavtal och er- sättning enligt lag och förordning densamma för riket som helhet. 
 De uppgifter som lämnats av sjukvårdshuvudmännen i delegatio- nens enkät hösten 1997 redovisas i sin helhet i bilagorna 2 A – F. 
  
 58  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH 
  
 SOU 1997:179 
  
 En sammanfattning av de förändringar av antalet läkare som ägt rum sedan den 1 januari 1996 återfinns i tabell 2.11. 
 4ABELL ¶R¤NDRINGAR AV ANTALET PRIVATA L¤KARE UNDER PERIODEN JANUARI H¶STEN 
  
 Upphört med 
  
 Övergått till 
  
 Övergått till 
  
 Summa 
  
 verksamheten 
  
 alt. nytill- 
  
 nationell 
  
 förändring 
  
 p.g.a. 
  
 komna vård- 
  
 taxa alt. 
  
 ålder 
  
 andra skäl 
  
 avtal 
  
 nytillkomna 
  
 samv. avtal 
  
 Verksamma 
  
 enl. LOL 
  
 -328 
  
 -59 
  
 -253 
  
 +80 
  
 -560 
  
 Specialist- 
  
 läkare m. vård- 
  
 avtal 
  
 -4 
  
 -76 
  
 +275 
  
 - 
  
 +195 
  
 Allmänläk. m. 
  
 vårdavtal 
  
 -4 
  
 -14 
  
 +26 
  
 -47 
  
 -39 
  
 Summa 
  
 förändring 
  
 -336 
  
 -149 
  
 +48 
  
 +33 
  
 -404 
  
 2.3 
  
 Ersättningen till privata offentligt finansierade läkare mellan 1993 och 1996 
  
 Av tabell 2.12 framgår ersättningen till privata läkare. De privata all- mänläkarna inom primärvården ingår inte i redovisningen eftersom uppgift om detta saknas för 1995. För 1996 uppgick emellertid den to- tala ersättningen till privata läkare från sjukvårdshuvudmännen till 2 859 mkr. Till detta kommer patientavgifter. 
  
 SOU 1997:179 
  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH  
 59 
  
 4ABELL %RS¤TTNING TILL PRIVATA OFFENTLIGT FINANSIERADE L¤KAREMKR OCH MED ERS¤TTNING ENLIGT L¤KARV¥RDSTAXA 
  
 Ersättning enl. 
  
 Patient- 
  
 Summa 
  
 Ersättning till läkare 
  
 läkarvårdstaxa 
  
 avgifter 
  
 ersättning 
  
 med avtal exkl. 
  
 patientavgifter 
  
 1993 
  
 1 252 
  
 402 
  
 1 654 
  
 uppgift saknas 
  
 1995 
  
 1 700 
  
 437 
  
 2 137 
  
 320 
  
 1996 
  
 1 787 
  
 us 
  
 us 
  
 350 
 1) 
  
 1)  
 Avser endast specialistläkare exklusive allmänläkare för jämförbarhet med 1995. Om dessa inkluderas uppgick ersättningen till 1 072 mkr. 1996. 
  
 2.4 
  
 Antalet sjukgymnastbesök mellan 1993- 1996 
  
 Av tabell 2.13 framgår att det totala antalet sju kgymnastbesök hos landstingen och de privata sjukgymnasterna 1996 uppgick till 8,4 mil- joner, vilket är en minskning med 119 000 jämfört med 1995. Minsk- ningen kan hänföras till de offentliganställda sju kgymnasterna inom primärvården. Antalet besök har ökat något hos de privata sjukgym- nasterna, som 1996 svarade för 58 % av samtliga sju kgymnastbesök jämfört med 57 % 1993. 
 I statistiken ingår inte de besök som utförts hos de primärkommu- nalt anställda sjukgymnasterna. D essa sjukgymnaster ökade från 1053 till 1373 under perioden 1994 till 1996. Ökningen kan helt hänföras till antalet sjukgymnaster verksamma inom äldreomsorgen, dvs inom ra- men för  
 ÄDEL-reformen. 
  Antalet landstingsanställda sjukgymnaster minskade något under samma period, från 5062 till 4941. 
 4ABELL 4OTALA ANTALET SJUKGYMNASTIKBES¶K OCH 
 TAL 
  
 Off.anst. inom 
  
 Off.anst. inom 
  
 läns- och regionsjukvård 
  
 primärvård 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Antal 
  
 % 
  
 1993 
  
 993,8 
  
 13 
  
 2 381,2 
  
 30 
  
 1995 
  
 997,2 
  
 12 
  
 2 707,0 
  
 32 
  
 1996 
  
 1 006,3 
  
 12 
  
 2 525,0 
  
 30 
  
 60  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH 
  
 SOU 1997:179 
  
 Privata sjukgymnaster (ersättn. enl. taxa och avtal) 
  
 Summa 
  
 Antal 
  
 % 
  
 varav ersättning enl. taxa 
  
 Besök 
  
 Antal 
  
 % 
  
 1993 
  
 4 486,6 
  
 57 
  
 4 266,2 
  
 95 
  
 7 861,6 
  
 1995 
  
 4 792,0 
  
 56 
  
 4 608,6 
  
 96 
  
 8 496,2 
  
 1996 
  
 4 846,0 
  
 58 
  
 4 655,2 
  
 96 
  
 8 377,3 
  
 2.5 
  
 Antalet privata offentligt finansierade sjukgymnaster mellan 1993 och 1997 
  
 Av tabell 2.14 framgår att det 1996 fanns 2 303 sju kgymnsater som fick ersättning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik, vilket in- nebär en viss minskning jämfört med 1995 och som delvis kan förkla- ras av att en övergång skett till vårdavtal. 
 1993 utförde en sju kgymnast med ersättning enligt den nationella taxan i genomsnitt 2 467 behandlingar. 1996 var motsvarande tal 2 021 dvs. en minskning med 18 %. Jämfört med 1995 innebär det samtidigt en viss ökning (3 %). 
 4ABELL !NTALET PRIVATA OFFENTLIGT FINANSIERADE SJUKGYMNASTER 
 OCH MED ERS¤TTNING ENLIGT SJUKGYMNASTTAXA 
  
 Sjukgymnaster med ersättn. 
  
 enl. sjukgymnasttaxa 
  
 1993 
  
 1 729 
  
 1995 
  
 2 346 
  
 1996 
  
 2 303 
  
 De uppgifter som redovisas i tabell 2.14 avser antalet sjukgymnaster som någon gång under 1996 erhållit ersättning från sjukvårdshuvud- mannen. Landstingsförbundet har också i en särskild undersökning re- dovisat antalet sjukgymnaster per 960101 och 961231 och vilka föränd- ringar som ägt rum under året. Uppgifterna framgår av tabell 2.15. 
  
 SOU 1997:179 
  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH  
 61 
  
 4ABELL !NTALET SJUKGYMNASTER UNDER MED ERS¤TTNING ENLIGT SJUKGYMNASTTAXA ELLER V¥RDAVTAL +¤LLA ,ANDSTINGSF¶R BUNDET 
  
 Ersättning enligt 
  
 Ersättning enligt 
  
 sjukgymnasttaxa 
  
 vårdavatal 
  
 Antal sjukgymnaster 960101 
  
 2 326 
  
 121 
  
 Upphört p.g.a. ålder,  
 65-år 
  
 18 
  
 0 
  
 Övergått till vårdavtal 
  
 21 
  
 Upphört p.g.a. andra skäl 
  
 30 
  
 0 
  
 Tillkommit genom samverkansavtal 
  
 4 
  
 Tillkommit genom vårdavtal 
  
 21 
  
 Antal sjukgymnaster 961231 
  
 2 261 
  
 142 
  
 Av tabell 2.15 framgår att det under 1996 var 21 tidigare taxeanslutna sjukgymnaster som övergick till att vara verksamma enligt vårdavatal som träffats med sjukvårdshuvudmannen. Av samma tabell framgår vidare att 21 nya vårdavtal tillkommit under 1996, dvs. det var endast tidigare taxeanslutna sjukgymnaster som sjukvårdshuvudmannen träf- fade vårdavtal med. 
 Landstingsförbundet har också i samma undersökning belyst föränd- ringen vid årsskiftet 1996/97 då möjligheten för sju kgymnsater fr.o.m.  
 65-års 
  ålder att vara verksamma enligt nationella taxan försvann. Vi- dare förhandlades under 1996 fram ett antal vårdavtal som trädde i kraft först 970101. Av tabell 2.16 framgår att 97 sju kgymnaster upp- hörde att vara verksamma vid årsskiftet 1996/97 och att 34 tidigare taxeanslutna övergick till att vara verksamma enligt vårdavtal. Hur många av dessa som var 65 år eller äldre framgår inte av undersök- ningen. Vidare framgår av tabell 2.16 att 35 nya vårdavtal tillkom fr.o.m. 970101 vilket innebär att vårdavtal träffades med en sju kgym- nast som tidigare inte haft personlig etablering och varit verksam enligt den nationella taxan. 
  
 62  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ABELL !NTAL SJUKGYMNASTER OCH MED ERS¤TT NING ENLIGT SJUKGYMNASTTAXA ELLER V¥RDAVTAL +¤LLA ,ANDSTINGSF¶R BUNDET 
  
 Ersättning enl. 
  
 Ersättning enl. 
  
 sjukgymnasttaxa 
  
 vårdavtal 
  
 Antal sjukgymnaster 961231 
  
 2 261 
  
 142 
  
 Upphört p.g.a. ålder,  
 65-år 
  
 84 
  
 5 
  
 Övergått till vårdavtal 
  
 34 
  
 Upphört p.g.a. andra skäl 
  
 8 
  
 Tillkommit genom samverkansavtal 
  
 eller återgång till taxa 
  
 1 
  
 Tillkommit genom vårdavtal 
  
 35 
  
 Antal sjukgymnaster 970101 
  
 2 136 
  
 172 
  
 Som tidigare nämnts har delegationen under hösten 1997 genomfört en undersökning för att belysa utvecklingen under 1997 och som redovisas i tabell 2.17. 
 4ABELL !NTAL SJUKGYMNASTER OCH H¶STEN MED ERS¤TTNING ENLIGT SJUKGYMNASTTAXA ELLER V¥RDAVTAL +¤LLA 3AMVER KANSDELEGATIONEN 
  
 Ersättning enl. 
  
 Ersättning 
  
 sjukgymnasttaxa 
  
 enl. vårdavtal 
  
 Antal sjukgymnaster 970101 
  
 2 119 
  
 151 
  
 Upphört p.g.a. ålder,  
 65-år 
  
 11 
  
 0 
  
 Övergått till vårdavtal 
  
 105 
  
 - 
  
 Upphört p.g.a. andra skäl 
  
 34 
  
 2 
  
 Tillkommit genom samverkansavtal 
  
 eller övergått till taxa 
  
 2 
  
 - 
  
 Tillkommit genom vårdavtal 
  
 - 
  
 107 
  
 Antal sjukgymnaster, hösten 1997 
  
 1 971 
  
 256 
  
 Hittills under 1997 har 107 vårdavtal träffats varav 105 med tidigare taxeanslutna sjukgymnaster. Sedan den 1 januari 1996 har antalet sjuk- gymnaster minskat med 182. Antalet sjukgymnaster verksamma enligt den nationella taxan har minskat med 338 och antalet sjukgymnaster med vårdavtal har ökat med 156. 
 Vidare har sedan den 1 januari 1996 118 sjukgymnaster upphört ed verksamheten på grund av  
 65-årsregeln 
  och 74 av andra skäl. 160 tidi- gare taxeanslutna sjukgymnaster har övergått till vårdavtal. Samman- 
  
 SOU 1997:179 
  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH  
 63 
  
 lagt har 163 vårdavtal träffats sedan den 1 januari 1996 varav 107 un- der 1997. Av dessa har 97 träffats inom Stockholms läns landsting. 
 Det totala antalet privata sjukgymnaster uppgick hösten 1997 till 2 227. Minskningen med totalt 182 sjukgymnaster sedan den 1 januari 1996 motsvarar 7,5 %. 
 Bedömningen av utvecklingen av antalet sjukgymnaster under res- ten av året är förhållandevis oförändrad jämfört med hösten 1997. Yt- terligare 53 vårdavtal med tidigare taxeanslutna beräknas tillkomma, huvudsakligen i Stockholm. Antalet sjukgymnaster som berörs av 65- årsreglen är marginell. 
 Antalet vårdavtal har ökat med 71 % hittills under 1997. Av samt- liga privata sjukgymnaster har 11 % vårdavtal. Den kraftigaste ök- ningen av vårdavtal under 1997 har skett inom Stockholms läns lands- ting. I Bohuslandstinget har 45 % av sjukgymnasterna vårdavtal och är därmed det landsting som har den högsta andelen vårdavtal. 
 De uppgifter som lämnats av sjukvårdshuvudmännen i delegatio- nens enkät hösten 1997 redovisas i sin helhet i bilagorna 2 G – H. 
 En sammanfattning av de förändringar av antalet sjukgymnaster som ägt rum sedan den 1 januari 1996 återfinns i tabell 2.18 
 4ABELL ¶R¤NDRINGAR AV ANTALET SJUKGYMNASTER UNDER PERIO DEN JANUARI H¶STEN 
  
 Upphört med 
  
 Övergått till 
  
 Övergått till 
  
 Summa 
  
 verksamheten 
  
 alt. nytill- 
  
 nationell 
  
 förändring 
  
 p.g.a 
  
 kommna vård- taxa alt. ny- 
  
 ålder 
  
 andra skäl 
  
 avtal 
  
 tillkomna 
  
 samv. avtal 
  
 Verksamma 
  
 enl. LOS 
  
 -113 
  
 -72 
  
 -160 
  
 +7 
  
 -338 
  
 Verksamma 
  
 med vårdavtal 
  
 -5 
  
 -2 
  
 +163 
  
 - 
  
 +156 
  
 Summa 
  
 förändring 
  
 -118 
  
 -74 
  
 +3 
  
 +7 
  
 -182 
  
 64  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH 
  
 SOU 1997:179 
  
 2.6 
  
 Ersättning till privata offentligt finansierade sjukgymnaster mellan 1993 och 1996 
  
 Av tabell 2.19 framgår att den totala ersättningen till taxeanslutna sjuk- gymnaster exklusive patientavgifter 1996 uppgick till 844 mkr och er- sättningen till sju kgymnaster med vårdavtal uppgick till 33 mkr. Därtill kommer patientavgifter. 
 4ABELL %RS¤TTNING TILL PRIVATA OFFENTLIGT FINANSIERADE SJUK GYMNASTER MKR OCH MED ERS¤TTNING ENLIGT Green 
  
 Ersättn. enl. 
  
 Patient- 
  
 Summa 
  
 Ersättn. med avtal 
  
 sjukgymnasttaxa 
  
 avgift 
  
 ersättn. exkl. patientavg. 
  
 1993 
  
 507 
  
 133 
  
 640 
  
 us 
  
 1995 
  
 829 
  
 159 
  
 988 
  
 37 
  
 1996 
  
 844 
  
 us 
  
 33 
  
 2.7 
  
 Antal behandlingar hos privata offentligt finansierade sjukgymnaster 1995 och 1996 
  
 Samtliga landsting hade före 1996 remisskrav till privat sju kgymnastik. Fr.o.m. 1996 slopade 4 landsting remisskravet, nämligen Stockholms läns landsting, landstinget i Uppsala län, Östergötlands läns landsting och Jönköpings läns landsting. Totalt berörde detta 985 (43 %) av lan- dets 2 303 sjukgymnaster som var verksamma enligt lagen om ersätt- ning till sjukgymnastik (LOS). 
 Av tabell 2.20 framgår i vilken utsträckning slopandet av remisskrav kan ha påverkat antalet behandlingar per sjukgymnast. Av tabellen framgår att antalet behandlingar redan 1995 var större i de landsting som beslutat bibehålla remisskravet jämfört med övriga landsting och att den skillnaden består även under 1996. Ökningen av antalet be- handlingar har däremot under 1996 varit större i de remissfria lands- tingen (+ 4 %) jämfört med de landsting som bibehållet remisskravet (+ 2 %). 
  
 SOU 1997:179 
  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH  
 65 
  
 4ABELL !NTAL BES¶K OCH PER SJUKGYMNAST VERK SAMMA UTAN RESPEKTIVE MED REMISSKRAV 
  
 Antal besök 1995 
  
 Antal besök 1996 
  
 Förändring 
  
 per sjukgymnast 
  
 per sjukgymnast 
  
 % 
  
 Landsting utan 
  
 remisskrav 1996 
  
 1 777 
  
 1 853 
  
 + 4 
  
 Landsting med 
  
 remisskrav 1996 
  
 2 102 
  
 2 147 
  
 + 2 
  
 Riksgenomsnitt 
  
 1 964 
  
 2 021 
  
 + 3 
  
 2.8 
  
 Den totala ersättningen till privata offentligt finansierade läkare och sjukgymnaster 1996 jämfört med 1993 
  
 Sjukvårdshuvudmännens totala ersättning till läkare och sju kgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan uppgick 1996 till 2,6 miljar- der, vilket innebär 872 miljoner mer än 1993. Detta skall ställas i rela- tion till att ersättningen till läkare utgick till 240 fler läkare och 574 fler sjukgymnaster och att det också skedde förändringar av taxans utform- ning och arvodesnivåer under denna period. 
 Därtill kommer ersättning till läkare och sju kgymnaster med vård- avtal som 1996 uppgick till 383 miljoner kronor och till allmänläkare inom primärvården med 722 miljoner kronor. 
  
 2.9 
  
 Avtal med andra privata vårdgivare 
  
 Delegationen har i sin enkätundersökning till sjukvårdshuvudmännen hösten 1997 också bett att få en redovisning av vårdavtal med andra vårdgivare än läkare, sjukgymnaster, vilka redovi sas i kapitel 2.2 och 2.5 samt psykoterapeuter och psykologer vilka redovisas i kapitel 3.4. Eftersom de svar som redovisas huvudsakligen avser individuella avtal speglar detta inte alltid den tillgång som allmänheten har till dessa vårdgivare. Exempelvis redovisas få avtal med barnmorskor och sjuk- sköterskor. Förklaringen härtill är att när hela eller delar av vårdcent- raler (BVC, MVC) lagts ut på entreprenad redovisas detta som ett avtal. Inte heller antalet individuella avtal speglar alltid tillgången till övriga privata vårdgivare, exempelvis legitimerade kiropraktorer, vilka 
  
 66  
 5TVECKLINGEN AV ¶PPENV¥RD MELLAN OCH 
  
 SOU 1997:179 
  
 i stor utsträckning bedriver sin verksamhet utan offentlig finansiering. 17 landsting har uppgett att de har vårdavtal med andra vårdgivare. 
 En stor grupp som sjukvårdshuvudmännen har avtal med är kiro- praktorer. Avtalen liknar de som gäller för psykoterapeuter och psyko- loger, dvs. de enskilda vårdavtalen innebär att kiropraktorerna förbin- der sig att ta emot patienter som remitteras utan att vårdvolymen anges i det enskilda avtalet. Sammanlagt uppges cirka 60 kiropraktorer ha avtal varav knappt 40 finns inom Stockholms läns landsting. Vidare finns drygt 130 avtal med fotterapeuter varav drygt 80 vårdavtal finns i landstinget i Älvsborg. I Stockholm finns också 15 avtal med logope- der. Sörmland och Östergötland har avtal med Feldenkreizpedagoger. Avtal med barnmorskor eller att mödra- och barnavårdscentraler som lagts ut på entreprenad finns i Stockholm, Kronoberg, Bohuslandstinget och Malmöhus läns landsting. Avtal med sjuksköterskor verksamma som akupunktörer, lymfterapeuter och uroterapeuter finns i Stockholm, Malmöhus läns landsting, Örebro län och i Kalmar. Kalmar har också avtal med 5 akupunktörer och i Gävle och Malmö hus läns landsting finns avtal med legitimerade naprapater. Avtal med arbetsterapeuter finns i Sörmland och Västmanland. I Västmanland är det intressant att notera att det inte är landstinget som träffat vårdavtal med en arbetste- rapeut. Eftersom budgeten för rehabilitering på primärvårdsnivå finns hos familjeläkarna är det enskilda familjeläkare som var för sig träffat vårdavtal om det behov av arbetsterapiresurser som krävs. 
  
 SOU 1997:179 
  
 67 
  
 3 
  
 Sammanfattning av aktuella rapporter 
  
 I det följande ges en sammanfattning av ett antal rapporter som belyser olika frågeställningar inom delegationens ansvarsområde. Flertalet av rapporterna har utarbetats av eller på uppdrag av delegationen, men några har också genomförts på initiativ av enskilda landsting och Landstingsförbundet. 
  
 3.1 
  
 65-årsregeln 
  
  och rätten till ersättningsetablering m.m. 
  
 3.1.1 
  
 Bakgrund och gällande regler 
  
 I regeringens proposition 1994/95:109 föreslogs att den under 1994 s.k. fria etableringsrätten skulle upphöra fr.o.m. 1 januari 1995. De läkare och sjukgymnaster som senast den 14 november 1994 anmält till landstinget och försäkringskassan att de hade för avsikt att etablera en verksamhet som privatpraktiker fick fullfölja detta. Regeringen före- slog i stället att den som i fortsättningen ville etablera sig som privat- praktiserande specialistläkare i öppen vård eller sju kgymnast skulle träffa ett samverkans- eller vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen för att få tillgång till offentlig finansiering. Det bör i detta sammanhang påpekas att det före 1994 fanns tre undantag från kravet på godkän- nande från sjukvårdshuvudmannen när det gällde att verka som privat vårdgivare. Fri etablering gällde i vissa stödområden. Ett annat undan- tag gällde den s.k. ersättningsetableringen, dvs. en läkare eller sjuk- gymnast kunde överta befintlig praktik från en försäkringsanknuten kollega om den övertagande läkaren eller sjukgymnasten drev prakti- Medina vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Övriga undantag av- såg vikariat för anslutna läkare eller sjukgymnaster. I den nu aktuella propositionen fanns vad gäller etablering inga förslag till undantag från krav på samverkans- och vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen, vilket i praktiken innebar att rätten till ersättningsetablering försvann. I pro- positionen påpekades samtidigt att de legitimerade yrkesgrupper som 
  
 68  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 nu var föremål för de nya förslagen alltid har rätt att etablera sig och utöva sin verksamhet och att de nya förslagen avsåg rätten att vara verksam med offentlig finansiering. 
 Riksdagen godkände regeringens proposition och de nya reglerna trädde i kraft 1 januari 1995. Bestämmelserna återfinns i lagen om lä- karvårdsersättning (LOL) och lagen om ersättning för sjukgymnastik (LOS). 
 I regeringens proposition 1994/95:195 föreslog regeringen att läkar- vårdsersättning och sjukgymnastikersättning inte längre skulle lämnas till läkare och sju kgymnaster som vid behandlingstillfället har fyllt 65 år. För att möjliggöra en avveckling av verksamheten med ett rimligt tidsperspektiv föreslogs samtidigt vissa övergångsbestämmelser som innebar att de läkare och sjukgymnaster, som vid ikraftträdandet av de nya bestämmelserna var verksamma med offentlig finansiering, skulle kunna fortsätta sin verksamhet med samma villkor under hela 1996. Regeringens huvudsakliga motiv för en åldersgräns var att offentligan- ställda läkare och sjukgymnaster har en åldergräns på 65 år. Samtidigt framhölls de offentliganställdas möjligheter att vara verksamma i ytter- ligare två år om huvudmannen godkänner detta. I propositionen förut- sattes att sjukvårdshuvudmannen på motsvarande sätt skulle pröva de privata vårdgivarnas möjligheter att fortsätta sin verksamhet i ytterli- gare två år med offentlig finansiering genom vårdavtal. I propositionen erinrades vidare om riksdagens principiella inställning om en lagstad- gad rätt att kvarstå i arbete till 67 års ålder fr.o.m. 1998, men att rege- ringen i första hand ser att parterna på arbetsmarknaden träffar avtal om detta. Först om avtal ej kan träffas kommer lagstiftning att tillgripas. I propositionen framhölls också vikten av att patienternas behov uppmärksammas när vårdavtal till följd av åldergränsen kommer att aktualiseras. Särskilt framhölls patienter med kroniska och långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoterapi. Vidare framhölls i propositionen att förslaget om åldersgräns inte har någon inverkan på legitimationen och i sig inte förhindrar en läkare eller sju kgymnast att fortsätta sin verksamhet antingen genom vårdavtal eller med patientavgifter som enda finansieringskälla. 
 Slutligen framhölls i propositionen att vissa privata vårdgivare som under de närmaste åren fyller 65 år och som landstingen inte önskar teckna vårdavtal med kan ha gjort betydande investeringar som inte kommer att ha skrivits av tills dess verksamheten upphör. I propositio- nen förutsätter regeringen att landstingen lämnar skälig ersättning till dessa vårdgivare. Även i regeringens senaste proposition om privata vårdgivare (1996/97:123) erinrar regeringen om att det är viktigt att landstingen i möjligaste mån försöker underlätta avvecklingen för de 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 69 
  
 privata vårdgivarna som hunnit göra stora investeringar och teckna långa hyreskontrakt innan regeln om en  
 65-årsgräns 
  blev känd. Om landstingen och den privata vårdgivaren inte kommer överens om en förlängning av verksamheten, bör landstinget pröva möjligheten att köpa upp icke avskrivna utrustningar samt överta lokaler med pågående hyreskontrakt. 
 Riksdagen beslutade med vissa justeringar i enlighet med förslagen i propositionen och de nya reglerna trädde i kraft den 1 januari 1996. Med hänsyn till övergångsreglerna berördes emellertid flertalet privata vårdgivare av de nya reglerna först vid årsskiftet 1996/97. Bestämmel- serna återfinns i LOL och LOS. 
 I regeringens senaste proposition om privata vårdgivare (1996/97:123) föreslogs att vårdgivare som fyllt 65 år skulle kunna fortsätta att vara verksamma med läkarvårds- respektive sjukgymna- stikersättning, under förutsättning att sjukvårdshuvudmannen accepte- rar detta, dvs. krav på vårdavtal som enda avtalsform föreslogs för- svinna. Denna förändring föreslogs träda i kraft redan den 1 juli 1997. Det främsta motivet till förändringen var att tydliggöra och underlätta för sjukvårdshuvudmännen att bevilja fortsatt verksamhet för  
 65-åring- 
  ar utan att behöva tillämpa ett upphandlingsförfarande. I samma propo- sition föreslogs också att läkare och sjukgymnaster som fy llt 65 år skall kunna få vikariera med ersättning enligt den nationella taxan, om landstinget medger detta. Riksdagen beslutade i enlighet med förslagen i propositionen. 
  
 3.1.2 
  
 Sjukvårdshuvudmännens bedömning inför 1997 av effekterna av  
  
 65-årsreglen 
  m.m. 
 Under hösten 1996 genomförde delegationen en enkätundersökning till samtliga sjukvårdshuvudmän för att bl.a. få en bedömning av effek- terna av  
 65-årsregeln. 
  Undersökningen visade att 354 under hösten 1996 verksamma läkare skulle påverkas av den nya åldersgränsen per årsskiftet 1996/97. Av dessa läkare hade 58 beviljats fortsatt verksam- het fr.o.m. 1 januari 1997. Dessutom hade beslut fattats om 19 ersätt- nings- och nyetableringar. Det skulle innebära att antalet privata läkare verksamma enligt nationella taxan eller med vårdavtal skulle minska med 277 eller 14 % jämfört med hösten 1996. För sju kgymnasterna visade samma undersökning att 91 under hösten 1996 verksamma sjuk- gymnaster skulle påverkas av den nya åldersgränsen och att 2 beviljats fortsatt verksamhet fr.o.m. 1 januari 1997. Inga nya etableringar hade beviljats, vilket skulle innebära att antalet privata sjukgymnaster verk- 
  
 70  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 SOU 1997:179 
  
 samma enligt den nationella taxan eller med vårdavtal skulle minska med 89 eller 4 % jämfört med hösten 1996. 
  
 3.1.3 
  
 Landstingsförbundets studie av utvecklingen av antalet offentligt finansierade privata vårdgivare under 1996 t.o.m. årsskiftet 1996/97 
  
 Landstingsförbundet har vid årsskiftet 1996/97 genomfört en enkätun- dersökning bland samtliga sjukvårdshuvudmän för att få uppgifter om antalet privata vårdgivare 1 januari 1996, 31 december 1996 samt 1 januari 1997. Av undersökningen framgår vidare bl.a. utvecklingen av samverkans- och vårdavtal liksom antalet tidigare taxeanslutna som övergått till vårdavtal. Undersökningen visar bl.a. att sammanlagt 302 läkare upphört med verksamheten på grund av åldersskäl under 1996 t.o.m. årsskiftet 1996/97 och att 280 av dessa upphört med sin verk- samhet per årsskiftet. Hur många  
 65-åringar 
  och äldre som beviljats vårdavtal framgår inte av studien. Däremot framgår att sammanlagt 42 vårdavtal träffats med tidigare taxeanslutna läkare under 1996 och att vid årsskiftet 1996/97 ytterligare 69 vårdavtal träffats med tidigare taxeanslutna läkare. 
 För sjukgymnaster gäller att sammanlagt 107 sjukgymnaster upp- hört med verksamheten på grund av åldersskäl under 1996 t.o.m. års- skiftet 1996/97 varav 89 av dessa upphört per årsskiftet. Sammanlagt 21 vårdavtal träffades med tidigare taxeanslutna sjukgymnaster under 1996 och ytterligare 34 vårdavtal träffades vid årsskiftet 1996/97. Hur många av dessa som är 65 år eller äldre framgår inte av studien. 
  
 3.1.4 
  
 Delegationens enkät till privata vårdgivare som under 1996 var 65 år eller äldre 
  
 I början av 1997 skickade delegationen ut en enkät till samtliga med- lemmar i Sveriges läkarförbund som under 1996 var 65 år eller äldre och till samtliga sjukgymnaster som enligt sjukvårdshuvudmännen Allen 1996 var verksamma enligt LOS eller hade vårdavtal med sjuk- vårdshuvudmannen och som var 65 år eller äldre. Av de inkomna sva- ren var 155 läkare verksamma enligt LOL och 36 läkare var verksamma med vårdavtal, 57 sjukgymnaster var verksamma enligt LOS och 11 sjukgymnaster var verksamma med vårdavtal. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 71 
  
 Bland de läkare som 1996 var verksamma enligt LOL, vilket flerta- let av de privatpraktiserande läkarna var, hade ca 20 % träffat vårdavtal om fortsatt verksamhet. Samtidigt kunde konstateras att 85 % av dessa vårdavtal var tecknade på ett år eller kortare tid. Detta indikerar att av- talen tecknats för att läkarna ska kunna färdigbehandla alternativt lämna över sina patienter och avveckla verksamheten. Att så är fallet bekräftas också av verksamhetens omfattning. Andelen heltidsverk- samma hade halverats och de som arbetade högst 25 % hade mer än fördubblats jämfört med 1996. Vidare kunde konstateras att 44 % av de som träffat avtal var psykiatriker i syfte att kunna avsluta pågående ofta långvariga behandlingar. 45 % arbetade vidare under 1997 med enbart patientavgifter som inkomstkälla. Samtidigt angav mer än 90 % av dem som inte fått vårdavtal att de hade önskat få fortsätta sin verksamhet på samma villkor som 1996. 
 De läkare som redan 1996 hade vårdavtal hade i betydligt större ut- sträckning fått vårdavtal för fortsatt verksamhet, vilket sannolikt kan förklaras av att vårdavtalet medfört ett närmare samarbete med sjuk- vårdshuvudmannen och att dessa läkare varit verksamma inom områ- den som av huvudmannen bedömts som angelägna utifrån en totalbe- dömning av resursbehovet. Vidare framgick att en större andel av av- talen, jämfört med de taxeanslutna läkarna, har en löptid som var längre än ett år. Andelen heltidsarbetande var också oförändrad. Samtliga som inte fått vårdavtal uppgav att man önskat bedriva sin verksamhet på samma sätt som 1996. 
 Av de privatpraktiserande sjukgymnaster som var yrkesverksamma 1996 och som berördes av  
 65-årsregeln 
  fick bara 4 % vårdavtal fr.o.m. 1997. Vidare framgick att 37 % fortsätter att vara verksamma under 1997 med enbart patientavgifter som inkomstkälla. Samtidigt uppgav 80 % av dem som inte fått vårdavtal att de hade önskat fortsätta sin verksamhet enligt samma villkor som 1996. 
 Av sammanlagt 191 läkare som var yrkesverksamma under 1996 hade 14 övergått till annan verksamhet och 47 var ej yrkesverksamma under 1997. Sammanlagt 11 läkare hade lyckats med att få överlämna praktikten till en yngre kollega och 2 läkare uppgav, att man från sjuk- vårdshuvudmannen fått kompensation för icke avskrivna investeringar eller löpande hyreskontrakt, när man tvingats avveckla sin verksamhet. 
 Av sammanlagt 68 sjukgymnaster som var yrkesverksamma 1996 hade 2 övergått till annan verksamhet och 38 var ej yrkesverksamma under 1997. I två fall hade etableringen kunnat övertas av en yngre kollega och i ett fall hade ekonomisk kompensation för icke avskrivna inventarier eller löpande hyreskontrakt utgått. 
 Bland de läkare som fortsatte att vara yrkesverksamma under 1997 med enbart patientavgifter som inkomstkälla låg drygt 90 % av avgif- 
  
 72  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 terna i intervallet mer än 150 kronor och högst 500 kronor. Medianen låg på  
 200-350 
  kronor. Bland sju kgymnasterna tog knappt 70 % högst 100 kronor i patientavgift medan medianen uppgick till 111 kronor. Sammanfattningsvis kunde konstateras att någon markant avgiftshöj- ning inte ägt rum när dessa vårdgivare förlorat sin ersättning från sjuk- vårdshuvudmännen. Många läkare uttryckte emellertid en stark oro för de praktiska möjligheterna att kunna bedriva sin verksamhet under nå- gon längre tid med hänsyn till de ekonomiska förutsättningarna för pa- tienterna, som själva måste svara för eventuella laboratorie- och rönt- genkostnader liksom att de inte får tillgodoräkna sig erlagda patient- avgifter som underlag för rätt till frikort. 
 En annan fråga som togs upp av vårdgivarna i enkäten var sjuk- vårdshuvudmännens angivna principiella prioriteringar av gruppmot- tagningar. Detta förhållande måste också beaktas av sjukvårdshuvud- mannen när det gäller viljan att träffa avtal eller bevilja ersättningsetab- lering. Annars kan en hel gruppmottagning åsamkas orimligt höjda kostnader och därmed kan hela gruppmottagningens existens vara ho- tad. Vidare framfördes av många att borttagandet av rätten att överlåta sin etablering också får som konsekvens att viljan att investera i och utveckla sin verksamhet avtar och förstärks ju närmare 65 år man kommer. 
  
 3.2 
  
 De privata allmänläkarna efter husläkarlagens upphörande 
  
 3.2.1 
  
 Riksdagens beslut om införande och avskaffande av husläkarlag 
  
 Den dåvarande regeringen föreslog i propositionen om husläkare (1992/93:160) att en husläkarreform skulle genomföras fr.o.m. den 1 januari 1994 och vara fullt genomförd vid utgången av 1995. Husläkar- reformen innebar att alla invånare skulle få möjlighet att själva välja en husläkare. De närmare förutsättningarna för husläkarnas verksamhet angavs i en särskild lag om husläkare. Husläkaren skulle ha ett tydligt och preciserat ansvar och vissa grundkrav som mottagningsverksamhet, jour, hembesök, råd och förebyggande insatser till enskilda måste vara uppfyllda för att verksamheten skulle kunna betraktas som husläkar- verksamhet. Därutöver skulle verksamheten kunna anpassas efter lo- kala behov och sjukvårdshuvudmannen kunde fastställa ett husläkar- åtagande utöver de nämnda grundkraven. Ett sådant åtagande skulle omfatta alla husläkare oavsett driftform. Sjukvårdshuvudmannen och 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 73 
  
 husläkarna kunde dock komma överens om att fördela uppgifterna mellan husläkarna. 
 Huvuddelen av ersättningen till husläkarverksamheten skulle vara fast baserad på antalet individer som var anslutna till husläkaren. Dess- utom skulle det finnas en rörlig del som var prestationsrelaterad och som bestod av patientavgifter eller besöksersättningar. 
 Sjukvårdshuvudmännen beslutade inom respektive sjukvårdsområde om ersättningsnivåerna för gällande husläkaråtagande. En läkare skulle vara specialist i allmänmedicin för att få vara verksam som husläkare. Dock kunde Socialstyrelsen ge dispens för läkare inom andra speciali- teter, tidsbegränsad eller tills vidare. En husläkares grundåtagande, kompetenskrav och principerna för ersättningssystemet skulle vara lika över hela landet och regleras i lag. I lagen reglerades också att man se- nast ett år efter verksamhetens ikraftträdande måste ha minst 1 000 lis- tade patienter för att kunna fortsätta som husläkare. 
 De blivande husläkarna skulle i princip själva kunna välja lämplig driftform, dvs. vara anställd av sjukvårdshuvudmannen, vara egen fö- retagare, vara anställd i ett bolag eller arbeta inom ett personalkoopera- tiv. 
 Riksdagen biföll regeringens förslag och husläkarlagen trädde i kraft den 1 januari 1994. 
 I regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. (1994/95:195) föreslogs att lagen om husläkare skulle upphävas fr.o.m. den 1 januari 1996. Den enskilde skulle fortfarande ha rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Däremot ansåg regeringen att huslä- karlagen var onödigt detaljerad. T.ex. menade regeringen att det inte fanns skäl att i lag reglera hur ersättningssystemet till läkare inom pri- märvården skulle utformas. 
 Regeringen förutsatte att sjukvårdshuvudmannen skulle träffa vård- avtal med de privata husläkarna eftersom det bedömdes att det förelåg ett behov av det antal läkare som då fanns inom primärvården. Om vårdavtal inte kunde träffas gavs de privata husläkarna emellertid möj- lighet att ansluta sig till den nationella läkarvårdstaxan. Riksdagen be- slutade enligt propositionens förslag och husläkarlagen avskaffades vid årsskiftet 1995/96, dvs. husläkarlagen gällde i två år. 
  
 74  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 3.2.2 
  
 Antalet privata husläkare/privata allmänläkare  
  
 1 
  
 Enligt Socialstyrelsen uppgick antalet privata husläkare till 668 den 31 december 1994. I oktober 1996 uppgick antalet privata allmänläkare med vårdavtal i primärvården enligt samma källa till 502, dvs. en minskning med 166 eller 25 %. Detta skall ställas i relation till det to- tala antalet allmänläkare inom primärvården som 1994 uppgick till 4 188 och 1996 till 4 025, dvs. det totala antalet läkare minskade med 163 eller 4 %. 
 Enligt den enkätundersökning till samtliga sjukvårdshuvudmän som delegationen genomförde hösten 1996 uppgick antalet privata allmän- läkare med vårdavtal till ca 500. Därutöver fanns det 360 allmänläkare som var anslutna till den nationella taxan. Vidare framgick av enkätun- dersökningen att sammanlagt 143 läkare som tidigare varit verksamma enligt husläkarlagen valt eller avsåg att ansluta sig till den nationella taxan. 
  
 3.2.3 
  
 Delegationens enkät angående de privata allmänläkarna efter husläkarlagens upphörande 
  
 I delegationens uppdrag ingår att redovisa utvecklingen vad gäller pri- vata allmänläkare inom primärvården i och med husläkarlagens upphö- rande. 
 Syftet med delegationens undersökning var att i första hand belysa orsakerna till att många privata husläkare i och med husläkarlagens upphörande valt eller sett sig tvingade att övergå till nationella taxan eller annan verksamhet. Urvalet gjordes med hjälp av Socialstyrelsens register över husläkare/allmänläkare. Från detta register fick delegatio- nen tillgång till samtliga som under perioden  
 1994-96 
  varit registrerade som privata husläkare/allmänläkare och som av olika skäl avregistre- rats. Av de inkomna svaren hade 182 varit verksamma som privata husläkare under nämnda period. Svarsfrekvensen uppgick till 89 %. 
  
 1  
 Sjukvårdshuvudmännen använder olika begrepp för läkare verksamma inom primärvården; husläkare, familjeläkare, primärvårdsläkare, allmänläkare. Delegationen har valt att i beskrivningar avseende förhållandena efter husläkarlagens upphörande använda Socialstyrelsens benämning allmänläkare. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 75 
  
 4ABELL 4YP AV VERKSAMHET F¶RE TIDEN SOM HUSL¤KARE 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 FHV-läkare 
  
 72 
  
 40 
  
 Anställd inom primärvården  
 1 
  
 44 
  
 25 
  
 Specialistläkare enligt nationella 
  
 läkarvårdstaxan 
  
 33 
  
 19 
  
 Anställd inom  
 läns-regionsjukvården 
  
 17 
  
 10 
  
 Specialistläkare enligt nationella 
  
 taxan kombinerad med FHV alt. 
  
 skolläkartjänst 
  
 8 
  
 4 
  
 Övrigt 
  
 4 
  
 2 
  
 3UMMA 
  
 178 
 2 
  
 100 
  
 1  
 En läkare har uppgett en befattning i kombination med tjänst som FHV- läkare. 
  
 2  
 Fyra läkare har ej lämnat uppgift. 
 Som framgår av tabell 3.1 var den vanligaste bakgrunden att man tidi- gare varit anställd som läkare inom företagshälsovården. En förklaring till detta, torde vara att företagshälsovården på grund av slopade stats- bidrag tvingades minska omfattningen av sin verksamhet. En annan förklaring är att det var möjligt att välja företagsläkare på sin arbets- plats till husläkare. Den näst största gruppen, 25 %, kom från primär- vården, medan 19 % uppgav att de före husläkarrefomren var verk- samma som specialistläkare enligt den nationella taxans bestämmelser. Lägger man emellertid till de som kombinerat sin etablering med en tjänst som företgasläkare eller skolläkare ökar andelen till 23 %. 
  
 76  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ABELL 6ERKSAMHET EFTER DET ATT MAN L¤MNAT SIN BEFATTNING SOM PRIVAT HUSL¤KARE 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Allmänläkare enligt nationella 
  
 läkarvårdstaxan 
  
 78 
  
 43 
  
 Övriga specialistläkare enligt 
  
 nationella läkarvårdstaxan 
  
 14 
  
 8 
  
 FHV-läkare 
  
 25 
  
 14 
  
 Anställning inom primärvården  
 1 
  
 22 
  
 12 
  
 Anställning inom  
 läns-regionsjukvården 
  
 7 
  
 4 
  
 Specialistläkare enligt nationella 
  
 taxan i kombinaiton med FHV 
  
 15 
  
 8 
  
 Ej yrkesverksam 
  
 4 
  
 2 
  
 Övrigt 
  
 15 
  
 8 
  
 3UMMA 
  
 180 
 2 
  
 99 
  
 1 
  
 En läkare har uppgett en befattning i kombination med tjänst som  
  
 FHV-lä- 
  kare. 
  
 2 
  
 Två läkare har ej lämnat uppgift. 
  
 Av tabell 3.2 framgår att sammanlagt 51 % övergick till att vara verk- samma enligt den nationella taxan. Detta skall jämföras med att 19 % var verksamma på detta sätt före tiden som husläkare. Lägger man där- till till de som kombinerat sin etablering med en tjänst som företagslä- kare ökar motsvarande tal till 59 % och 23 %. Cirka hälften av de som tidigare varit anställda inom primärvården i offentlig regi har återgått till den verksamhetsformen och 1/3 av de som tidigare varit  
 FHV-lä- 
  kare har återgått till en motsvarande befattning. 
 4ABELL 0ERIOD SOM HUSL¤KARE 
  
 Slutat före 951231 
  
 40 % 
  
 Slutat 951231 
  
 30 % 
  
 Slutat under 1996 
  
 30 % 
  
 Av tabell 3.3 framgår att 40 % uppgav att de slutade som husläkare före den 31 december 1995. Cirka hälften av dessa uppgav att man inte kom upp i tillräckligt antal listade patienter för att kunna fortsätta verksamheten. Bland de övriga var en vanligt förekommande förklaring är att det visade sig svårt att kombinera en husläkarbefattning med verksamhet som  
 FHV-läkare. 
  Några uppgav att en koncentration av 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 77 
  
 tunga patienter inte var förenligt med kravet på antal listade patienter. Men av kommentarerna framgår också att det på många håll funnits ett politiskt motstånd till privata husläkare som i praktiken omöjliggjort en fortsättning. 
 30 % av de som slutat som husläkare gjorde detta i anslutning till husläkarlagens upphörande vid årsskiftet 1995/96 och 30 % fortsatte sin verksamhet även under en kortare eller längre period under 1996. De som var verksamma under 1996 fick fortsätta enligt de gamla be- stämmelserna i avvaktan på att diskussioner och förhandlingar om eventuella vårdavtal skulle avslutas. 
 Bland de motiv som lämnades till varför man slutade som husläkare dominerar sjukvårdshuvudmännens allmänna ointresse eller t.o.m. ne- gativa inställning till att träffa vårdavtal. Kommunikationen mellan vissa sjukvårdshuvudmän och vårdgivare har också många gånger varit bristfällig. I de fall där konkreta diskussioner om vårdavtal förekommit har ekonomiska motiv och tidsbegränsningar i vårdavtalen utan rätt att övergå till nationella taxan, om avtalen ej skulle förlängas, varit vanliga orsaker till varför man inte kunnat komma överens. En annan orsak var att sjukvårdshuvudmännen inte ville träffa vårdavtal med enläkarmot- tagningar. 
 Samtidigt framkom en viss rädsla för byråkrati. Vissa upplevde re- dan husläkarlagen som något byråkratiskt och att vårdavtal skulle leda till ytterligare byråkrati och därmed ta tid från det egentliga patientar- betet. Som taxeansluten specialistläkare pekades också på en större självständighet och trygghet i arbetet. 
 Erfarenheterna från tiden som husläkare uppgavs huvudsakligen som positivt och många upplevde tiden som mycket stimulerande. Få uppgav att den arbetsbelastning som t.ex. jourverksamheten medför skulle ha varit ett motiv för att övergå till annan verksamhet. 
  
 3.3 
  
 Jämförande studier mellan privata och offentliga vårdgivare 
  
 I delegationens uppdrag ingår att följa och bedöma kostnaderna för olika tjänster inom läkar- och sjukgymnastvården i offen tlig regi res- pektive ersättningarna för motsvarande tjänster hos de privata vårdgi- varna med offentlig finansiering. Vidare skall delegationen följa ut- vecklingen av primärvårdens verksamhetsinriktning, driftformer och kostnader. 
  
 78  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 3.3.1 
  
 Familjeläkarna i Västmanland, en jämförelse mellan privata och offentliga vårdgivare 
  
 Delegationen har uppdragit åt konsultföretaget Helseplan att genomföra en jämförande studie av privata och offentligt anställda allmänläkare i Västmanland. Valet av Västmanland beror dels på att andelen privata allmänläkare är högst i landet (drygt 40 %) dels på att landstinget har ett samlat familjeläkarkoncept, som bl.a. innebär att spelreglerna är lika oavsett driftform. Familjeläkarkonceptet har också medfört att antalet allmänläkare som står utanför konceptet, de som är verksamma enligt LOL, är mycket lågt. 
 I uppdraget till Helseplan ingick att belysa skillnader och likheter mellan de privata och offentligt drivna familjeläkarenheterna med av- seende på produktionstal, den interna resursfördelningen mellan olika yrkeskategorier, tidsanvändning för patientrelaterad och icke patient- relaterad tid samt patientsammansättning. 
 Utöver framlagt statistiskt material har sammanlagt 28 intervjuer genomförts med verksamhetschefer i primärvård och för medicinklini- ker, sjukgymnaster och företrädare för de po litiska partierna i lands- tinget. 
 Rent allmänt har Västmanland en låg slutenvårdskonsumtion jäm- fört med andra landsting, medan antalet läkarbesök ligger högt både vad gäller primärvård och besök hos andra specialister. Primärvården svarar för 51 % av samtliga läkarbesök, men variationerna är som framgår av tabell 3.4 mycket stora mellan kommunerna i länet. Av ta- bellen framgår vidare att de två kommunerna med endast privata fa- miljeläkare har färre vårdtillfällen i slutenvård än de som endast har offentligt anställda familjeläkare. Kommunerna med offentligt driven familjeläkarverksamhet har en högre andel konsumerade läkarbesök i primärvården än kommunerna med privat verksamhet. Den lägre kon- sumtionen av läkarbesök i kommuner med privata familjeläkare förkla- ras inte av åldersammansättningen i dessa kommuner. Högst vårdkon- sumtion, både i slutenvårdstillfällen och läkarbesök har kommuner med länsdelssjukhus. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 79 
  
 4ABELL 3UMMA V¥RDKONSUMTION PER INV¥NARE 
  
 Vård- 
  
 Vård- 
  
 Läkarbe- 
  
 Läkarbe- 
  
 Andel av 
  
 Andel 
  
 dagar 
  
 tillfällen 
  
 sök i 
  
 sök övr. 
  
 besöken i 
  
 aktivt 
  
 primär- 
  
 specia- 
  
 primär- 
  
 listade 
  
 vård 
  
 lister 
  
 vård 
  
 > 
 75 år 
  
 Arboga 
  
 1 110 
  
 165 
  
 1 340 
  
 1 021 
  
 57 % 
  
 10 % 
  
 Fagersta 
 1 
  
 1 693 
  
 211 
  
 1 608 
  
 1 830 
  
 47 % 
  
 10 % 
  
 Hallstahammar 
  
 1 078 
  
 138 
  
 1 342 
  
 1 093 
  
 55 % 
  
 9 % 
  
 Heby 
  
 1 064 
  
 168 
  
 1 537 
  
 808 
  
 66 % 
  
 9 % 
  
 Kungsör  
 2 
  
 1 138 
  
 134 
  
 1 413 
  
 1 019 
  
 58 % 
  
 9 % 
  
 Köping  
 1 
  
 1 554 
  
 182 
  
 1 543 
  
 1 159 
  
 57 % 
  
 10 % 
  
 Norberg 
 3 
  
 1 124 
  
 172 
  
 1 510 
  
 925 
  
 62 % 
  
 8 % 
  
 Sala 
 1 
  
 1 413 
  
 178 
  
 1 591 
  
 1 557 
  
 51 % 
  
 10 % 
  
 Skinnskatteberg 
 3 
  
 1 181 
  
 167 
  
 1 673 
  
 1 008 
  
 62 % 
  
 9 % 
  
 Surahammar 
 2 
  
 811 
  
 124 
  
 1 079 
  
 970 
  
 53 % 
  
 8 % 
  
 Västerås  
 4 
  
 1 061 
  
 134 
  
 1 231 
  
 1 388 
  
 47 % 
  
 8 % 
  
 Västmanland 
  
 1 172 
  
 152 
  
 1 357 
  
 1 285 
  
 51 % 
  
 8 % 
  
 1 
  
 Kommuner med länsdelssjukhus. 
  
 2 
  
 Kommuner med endast privata familjeläkarenheter. 
  
 3 
  
 Kommuner med endast offentligdrivna familjeläkarenheter. 
  
 4 
  
 Kommun med länssjukhus. 
  
 År 1996 var totalt 99 % av invånarna i Västmanland listade hos en fa- miljeläkare. Av dessa var 98 % aktivt listade, dvs. de hade själva valt sin familjeläkare. 44 % var listade hos en privat familjeläkare och 56 % hos en offentligt anställd familjeläkare. Drygt 40 % av familjeläkarna var privata. 
 Under 1996 hade i genomsnitt de privata familjeläkarna fler listade per läkare, 2 076 invånare/läkare, än de offentlig anställda som i ge- nomsnitt hade 1 854 invånare/läkare. Andelen listade över 75 år var 10 % hos de offentligt anställda familjeläkarna och 8 % hos de privata familjeläkarna. 
 De patienter som var listade hos privata familjeläkare gjorde i ge- nomsnitt 1,23 besök per år och de som var listade hos offentligt an- ställda gjorde i genomsnitt 1,28 besök per år, dvs. antalet patientbesök hos offentligt anställda läkare var 4 % högre. Antalet besök per läkare och år (produktivitet) var högre hos privata familjeläkare, 2 547 be- sök/läkare, än hos offentliganställda, 2 376 besök/läkare, dvs. antalet besök hos privata läkare var 7 % högre . 
 De listade hos privata vårdgivare gjorde i genomsnitt färre sjuk- gymnastbesök per listad (0,36 besök/listad) än de som var listade hos offentliganställda (0,41 besök/listad). Även arbetsterapibesöken var färre hos de privata, 0,02 jämfört med 0,05 hos de offentliganställda. 
  
 80  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 Sjuksköterskebesöken var fler per listad hos de offentliganställda, 1,2/listad jämfört med 0,8/listad hos de privata familjeläkarna. 
 Ersättningen i Västmanland består dels av en individersättning som är viktad efter ålder, dels en besöksersättning för både läkar- och skö- terskebesök. Nettoersättningen (individ + besöksersättning – minus patientavgiften) per listad invånare är högre hos de offentliganställda, 1 261 kr/invånare än hos de privata vårdgivarna 1 100 kr/inv. Skälet till detta är att de offentligdrivna enheterna har fler äldre på sina listor. Be- söksersättningen utgör 18 % av intäkterna hos de privata vårdgivarna jämfört med 19 % hos de offentligdrivna verksamheter. Hyreskon- traktssandelen utgör 8,7 % av nettoersättningen för de privata vård- givarna motsvarande andel för de offentligdrivna verksamheterna är 10,6 %. De privata vårdgivarna har i genomsnitt färre "övrig personal" på distriktsläkarmottagningar/distriktssköterskemottagningar och på barnhälsovården sammantaget, 2,3 personal/läkare (spridning 1,12- 3,8). De offentligdrivna verksamheterna har i genomsnitt 3,1 perso- nal/läkare (spridning  
 1,99-6,56). 
  Skillnaden 0,8 personal/läkare mot- svarar en kostnad på 15 miljoner kronor för samtliga offentliga enheter. I genomsnitt skickas en remiss till specialist vid vart 11:e besök oavsett driftsform. Det innebär att primärvården avslutar 90 % av sina läkarbe- sök utan att hänvisa till annan specialist. 
 Under en vecka redovisade 101 av 130 familjeläkare i Västmanland (78 %) hur arbetstiden fördelades mellan olika uppgifter. I tabell 3.5 vi- sas den procentuella fördelningen. 
 4ABELL ¶RDELNING AV ARBETSTID VECKA 0ROCENTUELL F¶R DELNING 
  
 Privata familjeläkare 
  
 Offentliganställda 
  
 Direkt patientrelaterad tid 
  
 57,7 
  
 59,3 
  
 Indirekt patientrelaterad tid 
  
 12,4 
  
 10.0 
  
 Administration 
  
 4,6 
  
 5,1 
  
 Chefskap 
  
 3,0 
  
 2,5 
  
 Läkarinsatser åt andra 
  
 2,6 
  
 1,1 
  
 Möte 
  
 10,2 
  
 11,7 
  
 Övrig tid 
  
 0,7 
  
 1,2 
  
 Frånvaro 
  
 8,8 
  
 9,1 
  
 Totalt 
  
 100 
  
 100 
  
 Totalt redovisades 3 824 timmar, vilket motsvarar 24 månader läkarar- bete. Av de 101 familjeläkarna arbetade 82 % heltid, oavsett driftform. Under mätveckan tog de privata läkarna i genomsnitt emot 57 patienter 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 81 
  
 och 33 patientsamtal. De offentliganställda tog i genomsnitt emot 47 patienter och 28 samtal. Fördelat på den direkt patientrelaterade tiden hade de privata familjeläkarna 3,8 patientkontakter per timme. Motsva- rande för de offentliganställda familjeläkarna var 3,0 patientkontakter per timme. (Tabell 3.6). 
 4ABELL !NTAL PATIENTKONTAKTER I GENOMSNITT UNDER EN VECKA SAMT ANTAL Morris DIREKT PATIENTRELATERAD TID 
  
 Privata familjeläkare 
  
 Offentliganställda 
  
 n=47 
  
 n=56 
  
 Antal patientbesök 
  
 57 
  
 47 
  
 Antal telefonsamtal 
  
 33 
  
 28 
  
 Antal patienter/direkt 
  
 patientrelaterad tid 
  
 3,8 
  
 3,0 
  
 Patientsammansättningen mättes under samma vecka med hjälp av en enkel klassifikation. I tabell 3.7 visas skillnaden i patientsammansätt- ning mellan privata familjeläkare och offentliganställda. 
 4ABELL 0ATIENTSAMMANS¤TTNING VECKA 0ROCENTUELL F¶R DELNING 
  
 Privata 
  
 Offentlilga 
  
 Patientkategori 
  
 familjeläkare 
  
 vårdgivare 
  
 Akut-akut 
  
 5 
  
 5 
  
 Upplevt akut, vill ha tid samma dag 
  
 33 
  
 36 
  
 Nytillkommen åkomma men som ej 
  
 upplevs som akut 
  
 22 
  
 15 
  
 Uppföljningskontroll av grupp  
 1-3 
  
 6 
  
 5 
  
 Kroniker 
  
 19 
  
 24 
  
 Gammal och sjuk 
  
 4 
  
 5 
  
 Upplevelse av långvarig ohälsa 
  
 3 
  
 2 
  
 Friska 
  
 4 
  
 4 
  
 Intyg som huvudorsak 
  
 4 
  
 4 
  
 Totalt 
  
 100 
  
 100 
  
 De privata familjeläkarna hade något fler av gruppen "Nytilkommen åkomma, men som ej upplevs som akut", och något färre ur gruppen "Upplevt akut, vill ha tid samma dag" än de offentliganställda. Den största skillnaden avsåg "Kroniker" som utgör 19 % hos de privata fa- 
  
 82  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 miljeläkarna och 24 % hos offentliganställda. Ingen av de redovisade skillnaderna var statistiskt signifikant. 
 En sammanfattning av intervjuerna ger följande bild av familjelä- karsystemet. Genomgående var de flesta mycket positiva till familjelä- karsystemet som genom sitt koncept reglerar uppgift och ersättning för hela primärvården i Västmanland. Även samarbetspartner som sjuk- gymnaster och medicinklinikernas verksamhetschefer ansåg att famil- jeläkarsystemet i grunden var bra. Man ansåg inte att det föreligger några uppenbara skillnader mellan hur verksamheten bedrivs på de pri- vata enheterna jämfört med de offentliga. Några sju kgymnaster ansåg dock att familjeläkarsystemet genom sina ekonomiska incitament miss- gynnat deras egna verksamheter. 
 Samverkan mellan privata och offentliga familjeläkare fungerar mycket bra. Det sker bl.a. genom gemensamma möten och fortbild- ningsdagar. Ingen av de intervjuade familjeläkarna upplevde att de på något sätt särbehandlas av sjukhusvården beroende på driftform. Det som kunde anas var att de offentliganställda familjeläkarna kände sig tyngda av en större byråkrati och mindre inflytande än vad de privata gav uttryck för. Detta framkom bland annat vad gäller utrymme för fortbildning och hanterande av över- och underskott. Sjukhusrepresen- tanterna bekräftar familjeläkarnas bild och ingen av sjukhusläkarna anser att det finns några skillnader i medicinsk kompetens, samver- kansberedskap eller i ansvarstagande för sina patienter som kan hänfö- ras till driftform. 
 De flesta privata familjeläkarenheterna använder sig i första hand av privata sjukgymnaster medan ett antal av de offentligdrivna verksam- heter har egna sjukgymnaster anställda. Det innebär att invånare listade hos privata familjeläkare i större utsträckning kan välja sjukgymnast själv. De som har egna sjukgymnaster anställda anför att man är ange- lägen om teamarbetet och därför styr sina patienter till egna sju kgym- naster. De säger också att det får stora ekonomiska konsekvenser om patienten väljer att gå till en privat sju kgymnast eftersom familjelä- karna betalar för sjukgymnastbesök gjorda hos annan sjukgymnast än egenanställd. De som anlitar privata sju kgymnaster anser att det går att upprätthålla en god kommunikation och teamarbete även med de pri- vata sjukgymnasterna. 
 Sjukgymnasterna som intervjuats är sp littrade i sin uppfattning om samarbetet. De privata gymnaster som intervjuats tycker sig ha en bra samverkan med remitterande läkare om enskilda patienter. Däremot har man märkt att läkarna i större utsträckning tänker på ekonomin och att man inte oreserverat remitterar patienter. Det innebär att situationen för sjukgymnasterna har förändrats. De offen tliganställda sju kgymnasterna utanför Västerås är mycket negativa till att man i familjeläkarkoncpetet 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 83 
  
 har lagt pengarna för basal rehabilitering på familjeläkarna. Man tycker att det har lett en större byråkratisering (att styckedebitera). Det innebär exempelvis att en offentligdriven sju kgymnastenhet avvisar patienter från enheter man inte har abbonemangsavtal med. De offentligdrivna enheterna tycker också att samarbetet om den enskilda patienten fungerar bra. Däremot anser de offentliganställda sjukgymnasterna att det inte finns särsk ilt mycket av teamarbete utvecklat. Denna uppfattning skiljer sig således från vad familjeläkarna med anställda sjukgymnaster gett uttryck för som motiv till varför man styr sina patienter till de egna sjukgymnasterna. 
 Det som i stor utsträckning har varit incitament för dem som över- gått till verksamhet i egen regi är ett missnöje med den landstingsdrivna organisationen med brist på inflytande. De som är fortsatt offentliganställda vittnar om att det i förhållande till viss del kvarstår. Drivande för dem som övergått till verksamhet i egen regi var också lusten att utveckla något eget. 
 Det man är mest orolig för inför framtiden är att man inte skall räcka till för allt mer ökande krav och att man inte skall kunna upprätt- hålla valfriheten för patienterna. Det saknas redan nu ett antal familje- läkare för att möjliggöra fritt val. Ytterligare försämringar blir det i framtiden med läkarrekrytering. Dessa farhågor var lika uttalade hos både de privata och offentliganställda familjeläkarna. 
 Politikernas inställning till familjeläkarsystemet präglas i stort sett av förtroende för dem som verkar inom systemet och en viss stolthet över att befolkningen är nöjd. Det finns inga signaler om några stora förändringar av systemet eller förhållandet mellan privata och offent- ligdrivna verksamheter inom den närmaste framtiden. 
  
 3.3.2 
  
 En jämförelse mellan privata och offentliga specialistmottagningar i sex landsting 
  
 Delegationen har uppdragit åt konsultföretaget Helseplan att genomföra en jämförelse mellan privata och offentliga specialistmottagningar i sex landsting. Valet av dessa landsting beror på att de tillsammans med Helseplan sedan några år tillbaka samarbetar om att utveckla gemensamma kriterier för olika nyckeltal. De har därmed utvecklat gemensamma beskrivnings- och klassificeringssystem, vilket är en grundförutsättning för att adekvata jämförelser skall kunna genomföras. 
 De landsting som ingick i undersökningen var Uppsala, Halland, Skaraborg, Värmland, Västmanland och Dalarna. Dalarna var det enda landsting som hade remisskrav 1996. 
  
 84  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 De skillnader och likheter som skulle belysas var med avseende på produktionstal, den interna resursfördelningen, tidsanvändning för pa- tientrelaterad och icke patientrelaterad tid samt patientsammansättning. 
 Undersökningen omfattade 63 privatläkare och 77 offentliganställda specialistkompetenta läkare på 38 mottagningar. Insamlat faktaunderlag har kompletterats med 32 intervjuer med privata specialister och verksamhetschefer i samtliga sex landsting samt med politiska företrädare i landstinget Västmanland. 
 Nettokostnaden 1996 för sjukvården bland de berörda landstingen varierade från 9 308 kronor per invånare i Västmanland till 10 573 kro- nor per invånare i Värmland. Ersättningens andel av den totala sjuk- vårdskostanden till privatläkare varierade stort mellan landstingen men utgjorde en liten del av sjukvårdskostnaden, mellan 0,3 % till 1,4 %. På samma sätt varierade privatläkarbesökens andel av den totala vårdkon- sumtionen. Den utgjorde 30 % av samtliga specialistbesök i Uppsala medan den endast svarade för 5 % i Dalarna. 
 Av tabell 3.8 framgår att privatläkarna tog emot fler läkarbesök per årsarbetande läkare och år än vad de landstingsanställda läkarna gjorde inom medicinsk och kirurgisk vård. För psykiatri var skillnaderna mar- ginella, dock att de privata tog emot något färre besök än de landstings- anställda. 
 4ABELL ,¤KARBES¶K ¥RSARBETANDE L¤KARE HOS PRIVATA OCH LANDS TINGSDRIVNA MOTTAGNINGAR 
  
 Läkarbesök/årsarbetande läkare 
  
 Privata 
  
 Landsting 
  
 Psykiatri 
  
 1 373 
  
 1 381 
  
 Medicinsk vård 
  
 3 236 
  
 2 512 
  
 Kirurgisk vård 
  
 3 933 
  
 2 142 
  
 Skillnaderna är så stora att de inte enligt rapporten kan förklaras av skillnader i patienttyngd. En av förklaringarna anses vara att de privata specialisterna i större utsträckning kunde planera in egen verksamhet och inte stördes av avbrott för insatser i annan verksamhet som avdel- ningsarbete. De privata specialisterna ägnar dessutom mer tid till direkt patientarbete på mottagning, vilket ökar produktiviteten av läkarbesök ytterligare. Skillnaden inom psykiatrin förklaras av att de privata lä- karna i större utsträckning själva bedriver långa psykoterapeutiska be- handlingar, som inom den landstingsdrivna verksamheten ofta bedrivs av andra personalkategorier, exempelvis psykologer. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 85 
  
 Andelen akutbesök var lika oavsett driftform med undantag för de kirurgiska specialiterna, där akutbesöken var fler på de landstings- drivna mottagningarna. I uppgifterna ingår ej besök på sjukhusens akutmottagningar, utan endast specialistmottagningarna. Remissbesö- ken utgjorde en avsevärt större andel av besöken på de landstingsdrivna mottagningarna. Detta bekräftades också vid intervjuerna där det upp- gavs att köer och väntetider var längre hos landstingsdriven verksam- het. 
 Kontakt med samarbetspartner präglas till viss del av en "familjesammanhållning". Privata läkare har i större utsträckning kon- takt med andra privata läkare och landstingsverksamheterna har i större utsträckning kontakt med verksamheter i landstingets regi. 
 Av tabell 3.9 framgår resursåtgång i läkartid per läkarbesök. Tabel- len visar att läkartiden per patientbesök är lägre på de privata mottag- ningarna än på de landstingsdrivna. 
 4ABELL 2ESURS¥TG¥NG L¤KARTID DIREKT OCH INDIREKT PATIENTTID P¥ MOTTAGNINGEN PER PATIENT 
  
 Psykiatri 
  
 Medicinsk vård 
  
 Kirurgisk vård 
  
 Privat 
  
 Lt 
  
 Privat 
  
 Lt 
  
 Privat 
  
 Lt 
  
 Resursåtgång läkartid i 
  
 antal minuter per patient 77 min 
  
 84 min 
  
 32 min 
  
 51 min 
  
 28 min 
  
 65 min 
  
 I rapporten betonas att de landstingsanställda läkarna sällan har en "ostörd" mottagningsverksamhet. En annan faktor av betydelse är lä- kartidsåtgången för handledning av utbildningsläkare som i dag nästan uteslutande ligger på de landstingsanställda läkarna. 
 Tabell 3.10 visar bemanningen av övrig personal och skillnaderna mellan privatläkarmottagningar och landstingsmottagningar. De privata läkarna har något fler sjuksköterskor, men färre övrig personal än vad den landstingsdrivna veksamheten har. Sammanlagt har de privata läkarna färre personal än de landstingsanställda. 
  
 86  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ABELL *¤MF¶RELSE AV BEMANNING MELLAN PRIVATL¤KARMOTTAG NINGAR OCH LANDSTINGSMOTTAGNINGAR 
  
 Sjuksköterskor 
  
 Övrig personal 
  
 Summa personal 
  
 motsv/läkare 
  
 per läkare 
  
 per läkare 
  
 Privat 
  
 Lt 
  
 Privat 
  
 Lt 
  
 Privat 
  
 Lt 
  
 Psykiatri 
  
 2,2 
  
 - 
  
 - 
  
 0,34 
 1 
  
 2,2 
 2 
  
 Medicinsk vård 
  
 0,97 
  
 0,93 
  
 0,77 
  
 1,46 
  
 1,74 
  
 2,39 
  
 Kirurgisk vård 
  
 0,67 
  
 0,61 
  
 0,52 
  
 0,75 
  
 1,19 
  
 1,36 
  
 1 
  
 Avser sjuksköterskor och sekreterare. 
  
 2 
  
 Avser endast sjuksköterskor. 
  
 Pris per besök och pris per patient framgår av tabell 3.11. 
 4ABELL 0RIS I KRONOR PER BES¶K OCH PRIS PER PATIENT 
  
 Pris per besök 
  
 Pris per patient 
  
 Privat 
  
 Offentlig 
  
 Privat 
  
 Offentlig 
  
 Psykiatri 
  
 817 
  
 1 025 
 3 
  
 2 860 
  
 1 845 
 3 
  
 Medicinsk vård 
  
 642 
  
 1 365  
 4 
  
 1 220 
  
 2 321 
 4 
  
 Kirurgisk vård 
  
 640 
  
 890  
 5 
  
 960 
  
 1 424 
 5 
  
 3 
  
 Underlag prislista för läkarbesök inom psykiatrin Dalarna. 
  
 4 
  
 Underlag prislista för läkarbesök medicin i Avesta. 
  
 5 
  
 Underlag prislista för läkarbesök kirurgi i Falun. 
  
 Prisuppgifterna baseras dels på av landstingen utbetald ersättning in- klusive patientavgifter 1996 till privatläkarna, dels på den prislista landstinget Dalarna arbetat fram. Dessutom har ett schablonbelopp med 140 kronor per besök påförts de privata läkarna (ej psykiatri) för kost- nader för laboratorieprover och röntgen. Av tabellen framgår att priset per besök är avsevärt lägre för de privata specialisterna jämfört med de offentligt anställda. Detsamma gäller priset per patient med undantag för psykiatrin där de privata vårdgivarna har ett väsentligt högre pris, dvs. antalet återbesök är väsentligt fler hos de privata psykiatrikerna. Detta bekräftas också av tabell 3.12. Anledningen härtill har tidigare berörts; nämligen att de privata psykiatrikerna i större utsträckning be- driver långvariga psykoterapeutiska behandlingar. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 87 
  
 4ABELL !NTAL L¤KARBES¶K PER INDIVID 
  
 Antal besök per 
  
 individ 
  
 Privat 
  
 Offentlig 
  
 Psykiatri 
  
 3,5 
  
 1,8 
  
 Medicinsk vård 
  
 1,9 
  
 1,7 
  
 Kirurgisk vård 
  
 1,5 
  
 1,6 
  
 Under en vecka redovisade 140 läkare hur arbetstiden fördelades mel- lan olika uppgifter. Av tabell 3.13 framgår att de privata specialisterna använde 80 % av tiden till direkt eller indirekt patientrelaterat arbete, varav 77 % mottagningstid. De offentligt anställda använde 71 % av tiden till direkt eller indirekt patientrelaterat arbete, varav 56 % mot- tagningstid. 
  
 4ABELL ,¤KARNAS F¶RDELNING AV ARBETSTID VECKA  
  
 0ROCENTUELL F¶RDELNING 
  
 Privata läkare 
  
 Landstingsanställda 
  
 n= 63 
  
 läkare n=77 
  
 Direkt patientrelaterad tid 
  
 68 
  
 44 
  
 Indirekt patientrelaterad tid 
  
 9 
  
 12 
  
 Patienttid utanför mottagningen 
  
 3 
  
 15 
  
 Administration 
  
 5 
  
 5 
  
 Chefskap 
  
 1 
  
 3 
  
 Möte 
  
 7 
  
 14 
  
 Övrig tid 
  
 2 
  
 3 
  
 Frånvaro 
  
 5 
  
 4 
  
 Totalt 
  
 100 
  
 100 
  
 Under en vecka registrerade läkarna diagnoserna. Tre specialiteter kunde redovisas; gynekologi, öron och ögon. De privata gynekologerna hade en större andel patienter med klimakteriebesvär och de lands- tingsanställda en större andel graviditeter och hälsokontroller. De pri- vata ögonläkarna hade en större andel glaucom (grön starr) och de landstingsanställda en större andel cataract (grå starr). Inom specialite- ten  
 öron-näsa-hals 
  utredde de landstingsanställda läkarna i större ut- sträckning sömnapné. I övrigt förelåg inga större skillnader. Det bör noteras att nämnda diagnospanorama inte på något sätt speglar vård- tyngden. Samtidigt framkom vid intervjuerna att patientsammansätt- ningen både vad avser diagnossammansättning och vårdtyngd inte skiljer sig nämnvärt utan den privata verksamheten är fullt jämförbar 
  
 88  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 med landstingens öppenvårdsmottagningar. Undantag finns. Det gäller framför allt när det är uppenbart från början att patienten kräver sjuk- husets samlade resurser t.ex. i samband med slutenvård. 
 I det följande återges i korthet vad som framkom vid intervjuerna. Samverkan med landstingen centralt varierar mellan landstingen. I det enda landsting där man skrivit avtal med flertalet av privatläkarna är uppfattningen från båda parter att samverkan fungerar bra. Diskussio- nerna om avtalets innehåll och volym har skett utan att klinikerna är inblandade, varför kontakten mellan klinikerna och privatläkarna i många fall varken är frekvent eller systematiserad. I de landsting som inte skrivit avtal upplevde privatläkarna den centrala nivån som miss- tänksam och/eller ointresserad. Å andra sidan fungerar samverkan med klinikerna i stort sett bra. På de flesta håll inbjuds privatläkarna till kli- nikmöten och gemensam fortbildning. På vissa håll finns överenskom- melser mellan klinik och privatläkare angående remissflöden och för- delning av patientgrupper. Där sådana överenskommelser gjorts finns också den största respekten och det största medicinska förtroendet mellan privatläkarna och klinikerna. 
 De vanligaste skälen till att man valt att bli privatläkare var högre effektivitet och mindre byråkrati, personliga skäl, exempelvis små barn som gjorde att man ville slippa jourbördan, positivt möte med patienten eftersom patienten själv valt. Ingen av de intervjuade privatläkarna kunde tänka sig att gå tillbaka till landstingsverksamhet. Bland de landstingsanställda läkarna angavs som motiv varför man valt att inte bedriva egen praktik att man tyckte att det var ensidigt att bara ha öp- penvård eller att man hade administrativ eller foskningsambition. 
 Intervjuerna med politikerna genomfördes i det landsting (Västmanland) där man skrivit avtal med privatläkarna. Man ansåg att dem man skrivit avtal med var en del av utbudet för invånarna. Där- emot var majoriteten inte särskilt intresserad av att bidra till fler privat- etableringar. Inställningen till privatläkarna präglades inte alls av den positiva grundsyn som samma landstingspolitiker gett uttryck för när det gäller de privata familjeläkarna i landstinget. 
 Sammanfattningsvis visar studien att om man koncentrerar öppen- vårdsverksamheten på en uppgift, nämligen att ta emot patienter för öp- penvårdsbesök, så föreligger stora möjligheter att hålla en hög produk- tivitet. Samtidigt framgår av studien att det inte räcker med vårdavtal för att få en väl fungerande samverkan. Väl så viktigt är att de profes- sionella företrädarna inom privat och offentlig vård kommer överens, för att därmed de samlade resurserna skall utnyttjas så effektivt som möjligt. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 89 
  
 3.3.3 
  
 Kostnadsjämförelser mellan privata och offentliga läkarmottagningar i Stockholms läns landsting 
  
 Landstingsförbundet genomförde under  
 1996-97 
  en studie där privat och offentligt drivna öppenvårdsmottagningar jämfördes. Projektet ge- nomfördes i samverkan med Stockholms läns landsting och Praktiker- tjänst AB och ansvarig projektledare var docent  
 Burch. 
 Undersökningen omfattade drygt 40 privatmottagningar inom sex specialiteter i Stockholm och knappt 20 offentliga sjukhusmottag- ningar. Jämförelserna har gjorts med fokusering på pris per besök en- ligt läkarvårdstaxan respektive KÖKS (klassificerings- och ersättnings- system för sjukhusmottagningarna i Stockholm) med justeringar för kostnader för laboratorie- och röntgenundersökningar samt moms, kostnad per besök, bedömning av genomsnittlig vårdtyngd per besök baserat på klassificering enligt KÖKS samt en fördjupad analys av tids- användning och arbetsformer vid vissa mottagningar. 
 De offentliga mottagningarna hade högre ersättning/pris per besök i fyra av de sex specialiteterna. Skillnaderna var emellertid små. När det gällde kostnaderna per besök var dessa högre för de offentliga mottag- ningarna inom alla specialiteter. Störst var skillnaden inom ögon och minst inom gynekologi. Vid en fördelning av kostnaderna på kostnads- anslag visade det sig att personalkostnaderna genomgående var högre för de privata vårdgivarna och att det var läkarkostnaderna som ge- nomgående var högre. Däremot hade de privata mottagningarna avse- värt mindre stödpersonal. En analys av kostnaderna utöver personal förstärkte kostnadsskillnaderna, dvs. kostnaderna för utrustning, loka- ler, administration och vårdrelaterade kostnader exklusive laboratorie- undersökningar och röntgen var avsevärt högre för de offentliga mot- tagningarna. 
 Med hjälp av KÖKS har vidare en bedömning av resurstyngden gjorts. Besöken har poängsatts med hänsyn till nybesök, återbesök, be- sök som kräver särskilda åtgärder samt besök hos annan än läkare. Dessutom har inom varje grupp besöken graderats enligt en femgradig skala. De privata mottagningarna hade en större andel nybesök utom inom gynekologin. Sammantaget hade den offentliga vården en högre medelvikt enbart inom gynekologin. Vidare noterades att verksam- hetsinnehållet var mycket olika inom kirurgin. Sammanfattningsvis konstaterades i rapporten att noterade kostnadsskillnader inte kunde förklaras av motsvarande skillnader i resurstyngd med undantag för gynekologi. 
  
 90  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 Vidare har en analys gjorts av hur den tillgängliga arbetstiden dis- ponerats. Analysen visade att den privata mottagningen kunde avdela en större andel av den totala tiden till direkt sjukvård. Vidare framkom att den offentliga mottagningen använde mer stödtid per besök från såväl sjukvårdspersonal som sekreterare än de privata medan läkarna använde ungefär lika mycket tid per besök. En enskild förklaringsfaktor visade sig vara att journaler skrevs och hanterades med avsesvärt mindre resurser än vid den offentliga mottagningen, beroende på att flertalet privata läkare själva skriver sin journal direkt i datorn. 
 Slutligen redovisas i rapporten ett antal strukturella skillnader mel- lan de offentliga sjukhusbundna mottagningarna och de privata fristå- ende som rör villkoren för effektivitet. 
  
 - 
  
 På de offentliga mottagningarna finns en blandning av erfarna och mindre erfarna läkare som i sin tur sammanhänger med de stora sjukhusens roll i utbildningen av läkare. De privata mottagningarna består i princip enbart av erfarna kliniker som först skaffat sig stor erfarenhet inom den offentliga vården. 
  
 - 
  
 Arbetet vid den offentliga mottagningen är traditionellt inte den del inom sjukhuskliniken där läkaren finner den största yrkesmässiga stimulansen. De privata läkarna har bestämt sig för att vara mottag- ningsläkare och medvetet avstått från de möjligheter som sjukhuset erbjuder. 
  
 - 
  
 Den offentliga mottagningen är bara en av flera i en ganska splittrad verksamhet med stora möjligheter till störningar. De privata läkarna är helt fokuserade på att sköta mottagningsverksamhet. 
  
 - 
  
 Den offentliga mottagningen finns i en mycket komplex struktur som till stora delar är svår att påverka. Den privata mottagningen kännetecknas av en enkel och överskådlig organisation där det är enkelt att genomföra förändringar. 
  
 - 
  
 För offentligt anställda chefer och medarbetare finns det mer attrak- tiva incitament att lägga sitt engagemang på andra former av ut- vecklingsarbete än det ofta tunga rationaliseringsarbetet. För den privata vårdgivaren finns det tydliga ekonomiska incitament att spara och rationalisera, samtidigt som rörelsefriheten att göra detta på sitt eget sätt är större. 
  
 3.3.4 
  
 En jämförande studie av sjukgymnastiken i Västerbotten 
  
 Västerbottens läns landsting har under 1997 genomfört en enkätstudie bland samtliga sjukgymnaster i länet. Sammanfattningsvis konstateras följande i rapporten. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 91 
  
 De privata sjukgymnasterna ägnar mer av sin tid till direkt patient- arbete (inkl. journalföring) jämfört med de landstingsanställda, 80 % jämfört med 54 %. De landstingsanställda har i större utsträckning hembesök (93 % jämfört med 43 %) och hjälpmedelsutprovning. Det bör noteras att privata sjukgymnaster inte har rätt att prova ut tekniska hjälpmedel på landstingets bekostnad. De landstingsanställda ägnar också mer tid åt förebyggande arbete (79 % jämfört med 43 %). Det bör noteras att gällande regelveerk som de taxeanslutna sjukgymnas- terna har att följa förutsätter att de ägnar sig åt sjukvård och inte åt fö- rebyggande arbete. 
 Den största förklaringen till den stora skillnaden i tid som direkt är patientrelaterat är att de landstingsanställda i större utsträckning funge- rar som handledare, 42 % jämfört med 10 %, och deltar i projekt, 40 % jämfört med 25 %. Samtidigt kan noteras att de landstingsanställda och privata sjukgymnasterna i samma utsträckning har uppdrag utanför ar- betet som är knutet till sjukgymnastyrket. 
 Väntetiderna skiljer sig markant. Hos de landstingsanställda har 65 % en väntetid som överstiger 1 månad jämfört med 14,5 % för de privata. 
 Diagnoserna skiljer sig inte avsevärt. De vanligaste respektive näst vanligaste åkommorna är besvär från nacke och skuldra inkl. whiplash och ländrygg. På tredje plats kommer huvudvärk för de privata och axlar, kronisk smärta samt neurologiska åkommor för de landstingsan- ställda. Behandlingsformerna är lika men skiljer sig i omfattning. Olika former av träningsaktiviteter är vanligast hos de landstingsanställda. Därefter kommer akupunktur. För de privata är akupunktur vanligast, följt av manuell träning. Manuell träning kommer först på 4:e plats bland de landstingsanställda. Behandlingstiderna varierar hos såväl de privata som landstinganställda och några skillnader kan inte påvisas. Privata utan specialitet får bara betalt för 30 minuter men avsätter van- ligen  
 40-60 
  minuter, vilket också är den vanliga tidsåtgången per pa- tient bland de landstingsanställda. Patienternas ålder skiljer sig något. Andelen som är över 65 år utgör 20 % av de landstingsanställdas pa- tientstock jämfört med 14 % för de privata. I övrigt kan inga större skillnader påvisas när det gäller yrkesverksamma, arbetslösa eller sjuk- skrivna som bakgrundsvariabel. 
 De privata sjukgymnasterna är som kollektiv äldre och har längre yrkesverksamhet. De har därmed också hunnit med fortbildning i större utsträckning. 30 % av de landstinganställda har mindre än 5 år i arbetet jämfört med 2,5 % för de privata. Detta förhållande är helt naturligt eftersom det hittills krävts offentlig anställning innan man etablerar egen verksamhet. Av de landstingsanställda arbetade 47,5 % heltid jämfört med 92,5 % för de privata. 
  
 92  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 Samtliga är negativa till remisskravet. Man menar att det, förutom att det ofta föranleder ett onödigt läkarbesök, dessutom försenar an- gelägna insatser för patienterna. De privata och landstinganställda får sina remisser från olika håll. De landstingsanställda får 77 % av remis- serna från vårdcentralerna, 7 % från privata husläkare och 5 % från företagsläkare. De privata får 48 % av remisserna från vårdcentralerna, 26 % från privata husläkare och 15 % från företagsläkarna. 
 De privata vårdgivarna har fler patienter och fler behandlingar per sjukgymnast. Samtidigt betonas i rapporten att statistikunderlaget för de landstinganställda är mycket bristfälligt. 
 Med anledning av de resultat som framkommit i rapporten lämnas följande förslag. 
 Statistiken vad avser antalet patienter och behandlingar för de landstingsanställda sjukgymnasterna måste förbättras. När det gäller variation i de olika diagnoserna föreslås gemensamma fortbildningsda- gar och när det gäller behandlingsmetoder föreslås att gemensamma vårdprogram för de vanligaste diagnosorna utvecklas. Vidare betonas att samarbetet mellan de landstingsanställda och privata sjukgymnas- terna måste förbättras och utvecklas. 
 Med hänsyn till de olikheter i arbetsuppgifter, patientunderlag m.m. som framgår av studien ställs frågan om dessa skillnader är önskvärda. Diskussioner bör föras om möjligheten att styra över patienter till de privata för att korta de landstingsanställdas köer och om det är möjligt att prioritera bort vissa arbetsuppgifter för att få mer tid till patientar- bete. Liksom att fördela  
 icke-patientarbete 
  bättre mellan privata och landstingsanställda. Slutligen tas frågan upp om det är möjligt att ta till vara de privatas kompetens bättre genom vårdavtal för arbetsuppgifter som i dag inte berättigar till ersättning enligt LOS. 
  
 3.3.5 
  
 Verksamhetsuppföljning av sjukgymnastik inom sydvästra sjukvårdsområdet i Stockholm 
  
 Stockholms läns landsting (SLL) är uppdelat på nio sjukvårdsområden, varav det sydvästra (SVSO) är ett och omfattar ett befolkningsunderlag på 260 000 invånare. De landstingsanställda sju kgymnasterna ingår till- sammans med arbetsterapeuter och dietister i den Paramedicinska in- traprenaden, som bildades den 1 januari 1994. Innan dess tillhörde de olika paramedicinska specialisterna vårdcentralerna i olika organisa- tionsformer. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 93 
  
 Syftet med intraprenaden var att  
 befolknings-/områdesansvaret 
  skulle omfatta samtliga i SVSO, att skapa ett effektivare utnyttjande av de paramedicinska resurserna inom området, att verka för  
 metod-, 
  kompetens- och kvalitetsutveckling samt att förbättra tillgängligheten för patienterna. 
 Långa väntetider till de offentliganställda sju kgymnasterna var ett stort problem. En väntetid på  
 6-8 
  veckor var inte ovanlig. En behand- lingsserie bestod ofta av cirka 10 behandlingar. Uppdraget för intrapre- naden var att med befintliga resurser öka tillgängligheten för patien- terna i området. Utifrån befolkningsperspektivet skulle prioriteringar ske för att möjliggöra tillgång för alla som behövde sjukgymnastik. 
 Intraprenaden utarbetade ett nytt omhändertagandekoncept i vilket en viktig utgångspunkt är att patientens egen fysiska aktivitet är avgö- rande för förbättring av besvären. En annan utgångspunkt är att ju tidi- gare patienten får hjälp med sina besvär desto snabbare blir återhämt- ningen. Därför infördes "öppna mottagningar" och akuttider som inne- bar att akuta besvär skall omhändertas inom 5 dagar och övriga inom två veckor. 
 Som ersättningsform tillämpas kapiteringsersättning, dvs. ersättning per invånare i SVSO. Därutöver får intraprenaden behålla patientav- gifter. Vidare erhålls ersättning för frikortsbesök. 
 Vid sidan av de landstingsanställda sjukgymnasterna finns de pri- vatpraktiserande, som samtliga erhåller ersättning enligt den nationella taxan. 1996 betalade SLL i genomsnitt 191 kronor per besök i ersätt- ning till privatpraktikerna. I den ersättningen ingår kompensation för frikortsbesök. Därutöver tillfaller patientavgifterna den privatpraktise- rande sjukgymnasten. 
 År 1996 fanns det 34,25 sju kgymnasttjänster och 47 privata sjuk- gymnaster inom SVSO. 
 Under 1996 påbörjades en kvalitetsuppföljning av det nya omhän- dertagandekonceptet inom den landstingsdrivna verksamheten och den privata sjukgymnastiken i området. King undgren, verksamhetschef och chef för intraprenaden, har varit ansvarig för uppföljningen, som delvis genomförts på uppdrag av delegationen. 
 De variabler som följts upp är behandlingsperioder, antal behand- lingar per patient och besvärstyp, resultat av behandlingen bedömd av behandlande sjukgymnast, kostnaderna per behandlingsperiod, vård- konsumtion året efter avslutad behandling, samt patienternas uppfatt- ning om i vilken utsträckning sjukgymnastiken gjort nytta, påverkat besvären och i vilken utsträckning patienten var nöjd med sjukgymnas- tiken. 
 Under mars månad 1996 registrerades samtliga patienter som av- slutade sin behandling. Behandlande sjukgymnast besvarade skriftligen 
  
 94  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 en enkät enligt de variabler som nämnts ovan. En uppföljning gjordes under en vecka i juni 1997. I juni 1997 skickades också ut en enkät till samtliga patienter som registrerats under mars 1996. 
 Sammanlagt avslutades 776 patienter under mars månad 1996, 466 inom intraprenadens ram och 310 hos de privata sjukgymnasterna. Un- der juniveckan 1997 avslutades sammanlagt 149 patienter, 81 inom intraprenadens ram och 68 hos de privata sjukgymnasterna. Samman- lagt svarade 186 patienter på enkäten, vilket innebär en svarsfrekvens på 24 %. 
 I det följande presenteras resultat för 1996 och patientenkäten. Un- derlaget för 1997 har bedömts som för osäkert för att man skall kunna dra generella slutsatser. 
  
 - 
  
 Behandlingsperioden uppgick i genomsnitt till 30 dagar inom intra- prenaden och 60 dagar hos de privata sjukgymnasterna. 
  
 - 
  
 Antalet behandlingar per patient uppgick i genomsnitt till 5 inom intraprenaden och 9 hos de privata sjukgymnasterna. 
  
 - 
  
 Resultatet av behandlingen bedömdes i genomsnitt till 3 på en fy- ragradig skala, där 1 är försämrad, 2 oförändrad, 3 förbättrad och 4 avsevärt förbättrad. Här förelåg inga skillnader mellan de offentlig- anställda och de privata sjukgymnasterna. Materialet har även delats upp beroende på olika besvärstyper; nacke, axel och r ygg. Några större avvikelser från det genomsnittliga resultatet kan inte konstate- ras. 
  
 - 
  
 Majoriteten av de som avslutade sin behandling i mars 1996 har ett år senare inte återkommit som patienter för sjukgymnastik eller motsvarande behandling. Detta gäller även läkarbesök även om an- delen som sökt läkare är större, ca 40 %. Skillnaderna mellan dem som sökt offentligt anställd sju kgymnast eller privat är marginella. Knappt 30 % hade inom ett år sökt samma sjukgymnast. Av de som behandlats hos privat sjukgymnast hade 3 % sökt annan sjukgym- nast inom ett år efter den avslutade behandlingen jämfört med 12 % för dem som behandlats av de landstingsanställda. Motsvarande tal för dem som sökt kiropraktor eller naprapat var 5 % och 9 % res- pektive 5 % och 7 %. 
  
 - 
  
 99 % av patienterna som behandlats hos privata sjukgymnaster var mycket nöjda eller nöjda jämfört med 90 % som behandlats av de landstingsanställda sjukgymnasterna. 
  
 - 
  
 90 % av patienterna som behandlats hos privata sjukgymnaster an- såg att vården avsevärt förbättrat eller förbättrat besvären jämfört 
  
 med 69 % hos de landstingsanställda. 
  
 - 
  
 99 % av patienterna som behandlats hos privata sjukgymanster an- såg att de haft stor nytta eller viss nytta av besöken jämfört med 89 % för de landstinganställda. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 95 
  
 - 
  
 SLL betalade 1996 i genomsnitt 191 kronor per behandling till pri- vata sjukgymnaster. I den ersättningen ingår kompensation för fri- kortsbesök. Motsvarande kostnad för den landstingsdrivna sjuk- gymnastiken var 277 kronor. Kostnaden per färdigbehandlad patient var däremot lägre hos de landstingsanställda sjukgymnasterna, eftersom det genomsnittliga antalet behandlingar per patient var betydligt lägre, i genomsnitt 5 behandlingar per patient jämfört med 9 hos de privata sjukgymnasterna. Detta innebär att kostnaden per färdigbehandlad patient hos de privata sjukgymnasterna var 1 719 
  
 kronor jämfört med 1 385 hos de landstingsanställda. 
 Bildandet av intraprenaden och det nya omhändertagandekonceptet har lett till färre antal behandlingar per färdigbehandlad patient både jäm- fört med tidigare resultat och jämfört med de privata sjukgymnasterna. Resultatet efter avslutad behandling såsom det bedömts av behandlande sjukgymnast var lika oberoende av driftform. Inte heller visade patien- ternas vårdkonsumtion året efter avslutad behandling några större skill- nader. Ersättningen per besök är lägre hos de privata, men eftersom antalet besök per patient är flera blir ersättningen per färdigbehandlad patient lägre hos de landstingsanställda sjukgymnasterna. 
 Resultatet av patientenkäten visar att patienterna som behandlats av privatpraktikerna i större utsträckning var mycket nöjda med vården, i högre grad upplevde sig ha haft nytta av vården och i större utsträck- ning upplevde sig mycket förbättrade. 
 I rapporten konstateras att kvalitet uppnås när förväntningar infrias, behov tillfredsställs och kraven uppfylls. Inom den landstingsdrivna verksamheten var behandlingsserien cirka 10 behandlingar före omor- ganisationen. Att i stället få fem behandlingar kan innebära att förvänt- ningarna på antalet besök inte infrias. Vilket i sin tur skulle förklara skillnaderna i patienternas omdömen av den givna behandlingen. 
 Avslutningsvis konstateras i rapporten att det inom sjukgymnastiken krävs en enhetlig klassifikation för funktionsdiagnoser och åtgärder. Först då går det att svara på frågan "Vad är tillräcklig kvalitet?" Kvali- tetskriterier och vårdprogram med "best practice" inom sjukgymnasti- Medina behöver formuleras såväl nationellt som lokalt. 
  
 3.3.6 
  
 Kartläggning av sjukgymnastik på primärvårdsnivå inom kommun, landsting och privat verksamhet 
  
 Innehållet i den verksamhet som bedrivs av sjukgymnasterna inom primärvården har inte tidigare beskrivits på nationell nivå. Socialstyrel- 
  
 96  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 SOU 1997:179 
  
 sen har därför gett Legitimerade Sju kgymnasters Riksför bund (LSR) att inom ramen för Socialstyrelsens projekt för primärvårdsuppföljning göra en kartläggning av sjukgymnastik i primärvården. Den preliminära rapport, som delegationen fått ta del av, och som sammanfattningsvis beskrivs i det följande, har utarbetats av Obrien vid institu- tionen för sjukgymnastik i Uppsala. 
 Inledningsvis konstateras att sjukgymnaster inom primärvården om- fattar såväl sjukgymnaster vid landstingens vårdcentraler som privat- praktiserande sjukgymnaster och sjukgymnastser verksamma inom kommunal hälso- och sjukvård. Vidare konstateras att det i dag saknas en beskrivning i HSL eller dess förarbeten angående vilka arbetsupp- gifter sjukgymnasten har på primärvårdsnivå eller vilken kompetens som krävs av sjukgymnasten. Däremot är sjukgymnasten ålagda i lag att kvalitetssäkra sin verksamhet och att föra journal. Därmed får andra faktorer en större betydelse för hur och med vad primärvårdssjukgym- nasten arbetar. Andra undersökningar har visat att sju kgymnasterna påverkats av i vilken klinisk omgivning man arbetar och att sjukgym- naster uppfattar patientens problem och sin egen roll på olika sätt bero- ende på var sjukgymnasten arbetar. 
 Syftet med studien var att beskriva och jämföra sjukgymnastik i primärvården med avseende på patientkategorier, kontakttyp, åtgärder och arbetsuppgifter för sju kgymnaster verksamma inom landsting, kommun och privat verksamhet med avseende på patientkategorier, typ av kontakt, åtgärder för olika patienter, arbetstid för olika arbetsupp- gifter samt likheter och skillnader mellan landsting, kommun och privat verksamhet. 
 Urvalet bestod av 216 kommunanställda sju kgymnaster, 303 lands- tinganställda och 130 privatpraktiserande. Svarsfrekvensen var låg, 38 % för de kommunanställda, 53 % för de landstingsanställda och 48 % för de privata. Av den bortfallsundersökning som gjorts framkom att en relativt stor andel, främst bland de kommunanställda, ansåg att de inte arbetade inom primärvårdsnivån, varför de inte besvarat enkäten. 
 Undersökningen genomfördes genom att två s.k. arbetsprotokoll skulle fyllas i för tre angivna arbetsdagar under en vecka. I det ena ar- betsprotokollet skulle patientrelaterade aktiviteter anges avseende pa- tientens ålder och kön, besökstyp, omfattning, huvudsaklig orsak till kontakt samt åtgärder och insatser. I det andra protokollet skulle upp- skattad tid för övriga aktiviteter anges fördelat på administration, un- dervisning, kvalitetssäkring, utvecklingsarbete, möte och konferens samt egen utbildning. 
 De tre grupperna uppivsar vissa olikheter vad gäller  
 ålders-, 
  köns- fördelning och total arbetstid. Privatpraktiserande sjukgymnaster har en 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 97 
  
 något högre ålder, har en högre andel män och arbetar i mindre ut- sträckning deltid än kommun- och landstingsanställda. 
 Av samtliga noterade patientkontakter var ungefär 2/3 kvinnor och 1/3 män i alla åldersgrupper. Fördelningen av patienter med olika funktionsstörningar påverkades inte av om remisskrav förelåg. Kom- munsjukgymnasterna hade majoriteten (73 %) av sina patienter i ål- dersgruppen äldre än 73 år att jämföra med 18 % för de landstingsan- ställda och 12 % för de privata. 
 De kommunanställda hade en större andel patienter med neurolo- giska funktionsstörningar (33 %) och färre patienter med funktions- störningar i  
 rörelse-stödje-apparaten 
  (38 %) än övriga sjukgymnaster. 
 De privatpraktiserande och landstingsanställda hade den största andelen patienter med funktionsstörningar i rörelse- och stödjeapparaten (82 % respektive 74 %) medan patienter med neurologiska funktionsstörningar endast svarade för 5 % hos privatpraktikerna och 8 % hos de landstingsanställda. 
 Sjukgymnastiska behandlingar sker huvudsakligen polikliniskt. Pa- tienter med neurologiska och respiratoriska funktionsstörningar be- handlas dock i större utsträckning i hemmet. Av patienter i åldersgrup- pen 73 eller äldre behandlas cirka en fjärdedel i hemmet. Andelen hem- besök för de kommunanställda uppgår till 56 % jämfört med 4 % resp. 
 3 % för de landstingsanställda och privatpraktikerna. 
 Privatpraktikerna har mer manuell behandling och apparatsbehand- ling och mindre gruppbehandling än övriga två sjukgymnastgrupper. 
 De privatpraktiserande ägnade en större del (82 %) av arbetstiden till direkt patientrelaterat arbete jämfört med 74 % för de landstingsan- ställda och 57 % för de kommunanställda. 
 I de sammanfattande kommenterarna framhålls att skillnader och likheter inom olika organisationsformer spelar en avgörande roll för de krav som ställts på sju kgymnasternas kompetens och yrkesroll. Den nya definitionen av primärvård innebär en förändring av sjukgymnas- ternas position i hälso- och sjukvården. Därmed krävs att sjukgymnas- terna som yrkeskår tar ställning till vilken sju kgymnatsik som bör er- bjudas på primärvårdsnivå samt på vilket sätt sjukgymnastik inom pri- märvårdens olika organisationsformer kan komplettera varandra. 
 Avslutningsvis kommenteras det stora bortfallet. Det saknas i dag register över sjukgymnaster som motsvarar hur hälso- och sjukvården är strukturerad, vilket i sig medför en risk för stort bortfall. Vidare är bortfallet ett uttryck för en osäkerhet beträffande den nya definitionen av primärvård. Definitionen av primärvård är också svår att tillämpa på sjukgymnastik. 
  
 98  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 3.3.7 
  
 Övriga jämförande studier 
  
 Flertalet av de jämförande studier som genomförts i Sverige belyser konkurrensutsättning av äldreomsorgen genom entreprenader. Endast ett fåtal avser primärvård som lagts ut på entreprenad. Inledningsvis skall ett par större studier inom äldreomsorgen presenteras. Större ut- rymme ägnas åt de studier som gäller primärvården. 
 !LTERNATIVA STYR OCH DRIFTFORMER I ¤LDREOMSORGEN 
 Socialstyrelsen har under perioden  
 1993-96 
  bedrivit ett nationellt upp- följnings- och utvärderingsprojekt angående alternativa styr- och drift- former i äldreomsorgen. Projektet har presenterats i fem rapporter. I Socialstyrelsens avslutande rapport presenteras dels en sammanställ- ning av då (1996) kända studier kring äldreomsorg på entreprenad som genomförts av SPRI, dels en ny studie där jämförelser gjorts mellan entreprenadverksamheter och verksamheter i kommunal egenregi. Avery har genomförts av Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE). 
 En genomgång av de studier som genomförts inom äldreomsorgen visar att entreprenadlösningar genomgående uppvisar en mer  
 KOSTNADS EFFEKTIV  
 verksamhet än motsvarande verksamhet i kommunal regi. Or- sakerna till lägre kostnader varierar i de olika studierna, men följande förklaringar lämnas; rationellare organisation, exempelvis genom en plattare organisation, mindre tid för personalutbildning och administra- tion, lägre löner på grund av lägre genomsnittsålder, ökat kostnads- medvetande och högre arbetstempo. I vissa studier framhålls också skillnader i vårdbehov och åtaganden som en förklaring till de olika kostnadsnivåerna. I flera studier påpekas också att det inte går att dra några slutsatser om de långsiktiga effekterna. Det finns emellertid en intressant studie angående primärvården i Norrköping som visar att skillnaden i kostnader avtar med tiden. I flera studier betonas också att redan hotet om att en verksamhet skall konkurrensutsättas bidragit till 
 att egenregiverksamheten blivit mer kostnadseffektiv. Vidare framgår att genomgående uppsatta  
 KVALITETSM¥L  
 har uppnåtts. I vissa fall kan 
 man t.o.m. visa att kvaliteten ökat. Resultaten kan också uttryckas som att uppnådda kostnadsbesparingar inte lett till några kvalitetsförsäm- ringar dvs. man kan säga att effektiviteten ökat. En jämförande studie visar att låga platskostnader kan ha uppnåtts på bekostnad av kvalitén, men att det snarare är en effekt av själva upphandlingen än val av drift- form. 
  
 SOU 1997:179  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 99 
  
 Entreprenadlösningar har däremot inte lett till en ökad  
 VALFRIHET  
 för den enskilde att välja mellan kommunala och privata utförare. Orsaken härtill är att entreprenören i princip får monopol inom ett visst geogra- fiskt område, dvs. det råder inte konkurrens i traditionell mening. Ent- reprenadlösningarna handlar i stället om konkurrens  
 OM  
 en marknad och inte om konkurrens  
 P¥  
 en marknad. Däremot visar flera studier att den enskildes möjligheter att påverka själva servicen var större i kom- muner där det fanns entreprenadlösningar jämfört med kommuner med endast egenregiverksamhet. En effekt av upphandlingsförfarandet är att 
 det bidragit till att definiera verksamhet och mål, vilket i sin tur under- lättar en uppföljning av verksamheten. Såväl  
 ANH¶RIGA PATIENTER  
 som personal är genomgående nöjda med de nya ägarna. Vilka  
 BESPARINGAR 
  
 som uppnåtts på grund av upphandling jämfört om upphandling inte ägt rum är svårt att mäta. En genomgång av inkomna anbud visar att egen- regibuden legat  
 10-20 
  % över de externa anbuden, vilket skulle tala för 
 att betydande kostnadsbesparingar uppnåtts. 
 I flera studier tas också den  
 KOMMUNALA HUVUDMANNENS DUBBLA ROL LER  
 upp som både finansiär och producent. Ett förhållande som kan leda till att huvudmannen inte är neutral i sitt agerande mellan privata och kommunala utförare. Det finns exempel på där förvaltningschefen i kommunen har det samlade ledningsansvaret för såväl beställar- som utförarsidan. Beslut om bistånd är ett myndighetsansvar som inte kan läggas ut på entreprenad, men det hindrar inte att det faktiskt förekom- mer. Om den som beslutar om bistånd också är ansvarig för produktio- nen finns en risk för selektering av vårdtagare. Denna risk har emeller- tid hitttills motverkats av att det geografiska områdesansvaret i prakti- Medina omöjliggjort val av boendeenhet för såväl den enskilde vårdtagaren som för den som beslutar om bistånd. 
 Institutet för kommunal ekonomi (IKE) har i ett antal rapporter un- der perioden  
 1995-97 
  på uppdrag av Stockholms stad utvärderat det konkurrensprogram som staden beslutade om 1993. 
 På basis av de kvalitetsstudier som socialdistrikten genomfört såväl före som efter det att konkurrensprogrammet genomfördes har IKE kunnat jämföra anbudsupphandlande enheter med icke anbudsupp- handlade och läget före och efter konkurrensprogrammets införande. Dessa studier visar att kvalitén utvecklats på ett likartat sätt före och efter konkurrensprogrammet och att kvalitén utvecklats lika över tiden för sjukhem som anbudsupphandlats och inte anbudsupphandlats. Slut- satsen är alltså att den större kostnadsbesparing som anbudsupphand- lingen fört med sig inte har lett till någon motsvarande kvalitetsförsäm- ring. Kvalitetsutvecklingen för servicehus var något splittrad. Här har såväl kvalitetsförsämring som kvalitetsförbättring kunnat konstateras. De s.k. brukarenkäter som socialdistrikten genomfört under perioden 
  
 100  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 1992-95 
  visar att kvalitén sammantaget var något högre vid de an- budsupphandlande enheterna. Sammafattningsvis visar resultaten av genomförda studier enligt IKE att det inte finns något belägg för att äldreomsorgens kvalitet skulle ha försämrats på grund av konkur- rensprogrammet. Flertalet chefer för de olika socialdistrikten uppger också att intresset för kvalitetsmätning ökat genom konkurrenspro- grammet. 
 Konkurrensutsättningen inom äldreomsorgen har också lett till sänkta kostnader. Eftersom kvalitén inte har försämtrats kan man också säga att konkurrensutsättningen medfört höjd effektivititet. 
 Den största procentuella kostnadssäkningen (12 %) har åstadkom- mits genom upphandlingsförfarandet. Men även omförhandling har lett till kostnadssänkningar. Avknoppningsfallen visar däremot en högst varierande bild. Vidare konstateras, liksom i flera andra studier, att själva hotet om konkurrensutsättning föranlett aktuella enheter att på olika sätt sänka sina kostnader. 
 En analys av skillnaderna mellan egenregibud och vinnande ent- reprenörbud visar att entreprenören i genomsnitt ligger 9,4 % under egenregibudet. En jämförelse mellan egenregibuden och vad det skulle ha kostat utan konkurrensutsättning visar på en skillnad som är 7,4 % lägre. Transaktionskostnaderna ligger i intervallet  
 0,9-1,4 
  % per år. Övertalighetskostnaderna beräknas till  
 0,5-0,9 
  % av vinnande bud. 
 Avslutningsvis konstaterar IKE att konkurrensutsättningen bidragit till en ökad satsning på uppföljning och utvärdering av verksamheten. Kostnadssänkningarna har huvudsakligen åstadkommits genom plattare organisation och prestationsanpassade scheman. Den personal som möter vårdtagarna är i stort sett densamma oavsett om verksamheten bedrivs i privat eller offentlig regi. 
 0RIM¤RV¥RD I PRIVAT OCH OFFENTLIG REGI 
 Sedan den 1 september 1989 har landstinget i Östergötland avtalat med Läkarservice i Kneippen AB att ansvara för primärvården i ett primär- vårdsområde i Norrköping (primärvårdsområde 4, PVO 4). Avtalet in- nebär bl.a. att den privata entreprenören tilldelats ett befolkningsansvar. I avtalet regleras också att verksamheten skall utvärderas av en utomstående part. Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi i Linköping (CMT) har fått i uppdrag att göra en jämförande studie mellan entreprenaden och ett annat primärvårdsområde i centrala Norrköping (PVO 2), där landstinget hela tiden haft det operativa ansvaret. En första del av utvärderingen redovisades i en rapport 1991. Ett antal frågeställningar kvarstod som 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 101 
  
 berörde konsumenttillfredsställelse och vad som händer i ett längre perspektiv. Vid den första utvärderingen hade entreprenadverksamheten endast pågått i ett år. En uppföljning har genomförts baserad på 1993 års material. 
 Vid den första utvärderingen framgick att invånarna i PVO 4 inte utnyttjade annan vård i större utsträckning än de bosatta i PVO 2, dvs. några övervältringseffekter från primärvården till andra vårdgivare kunde inte påvisas. Detta stöddes också av det faktum att sjukskriv- ningsfrekvensen bland invånarna i PVO 4 hade minskat kraftigt sedan Läkarservice tog över. Tidigare studier från andra landsting som varit tidiga med att sluta avtal med privata entreprenörer har i regel visat på en högre produktivitet för privata vårdgivare. I studien från Norrköping kunde man endast notera marginella skillnader i produktivitet. En viktig faktor i sammanhanget var utformningen av kontraktet. I detta stipulerades antalet besök till maximalt 7 500 inom den givna budgetramen. Besök utöver ramen ersattes inte, vilket innebar att produktiviteten mätt som landstingets utgifter per besök i praktiken redan fastställdes i kontraktet. När det gällde personaltillfredsställelse konstaterades att de privatanställda i PVO 4 var något mer positiva till sin verksamhet, även om de båda grupperna var positivt inställda till den driftsform de arbetade i. Vidare konstaterades i den första utvärderingen att det ställdes stora krav på beställarkompetens hos landstinget. Den övergripande slutsatsen var nämligen att det avtal som slutits hade en kraftigt styrande effekt på såväl verksamhetens volym, inriktning och organisation. 
 Sedan den första utvärderingen 1991 har det skett en såväl utb ygg- nad av som organisatoriska förändringar inom primärvården. Besluts- fattande och ekonomiskt ansvar har i ökad utsträckning decentralise- rats. Samtliga vårdcentraler inom landstinget drivs numera som själv- ständiga enheter och vårdcentralerna har därmed fått ett ökat ansvar för sin ekonomi. Eventuella över- och underskott i förhållande till avtalad budgetram får behållas inom respektive vårdcentral. 
 Inom såväl PVO 4 som PVO 2 fanns 1994 tre vårdcentraler. Det har inom PVO 4 tillkommit en tredje vårdcentral efter 1991). Läkartäthe- ten är relativt lika. I den mån det varit möjligt har vid jämförelserna befolkningens sammansättning inom de båda primärvårdsområdena beaktats. PVO 2 har en större andel äldre invånare än PVO 4. Detta påverkar vårdkonsumtionen och då främst inom den slutna vården. En studie av slutenvården visar också att utnyttjandet av slutenvård per invånare var större i PVO 2 jämfört med PVO 4. Inom den öppna vår- den i form av besök på mottagningen vid lasarettet i Norrköping är sambandet mellan ålder och vårdutnyttjande inte lika starkt. Antalet läkarbesök har ökat markant för alla kategorier utom för besök inom 
  
 102  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 kirurgisk korttidsvård, där antalet besök har minskat. I förhållande till PVO 2 kan emellertid minskningen av besök från PVO 4 förklaras av en utbyggnad av primärvården i PVO 4. 
 Antalet besök vid den egna vårdcentralen uppgick 1993 för PVO 2 till 801 läkarbesök per 1 000 invånare och 3 104 distriktssköterskebe- sök per 1 000 invånare. Motsvarande tal för PVO 4 var 670 respektive 1 917. 
 Kostnaden för den totala vårdkonsumtionen uppgick till 7 004 kr per invånare i PVO 2 och 5 433 kr per invånare i PVO 4. Även med hänsyn till åldersstandardisering var de totala kostnaderna för sjukvård lägre i PVO 4. 
 Vidare har vårdcentralernas kostnader och produktivitet redovisats för de båda primärvårdsområdena. Kostnaderna har utgått från huvud- mannens perspektiv, dvs. kostnaden är lika med ersättning från huvud- mannen. Verksamheten i PVO 2 har krävt mer resuser per invånare än den i PVO 4; 1 700 kr per invånare i PVO 2 jämfört med 1 144 kr per invånare i PVO 4. Arbetsproduktiviteten har beräknats som besök per läkartjänst respektive läkartimme. Det visade sig att den var i det när- maste lika i de båda områdena. Vidare har totalproduktivitet, dvs. den totala insatsen av resurser i förhållande till samtliga prestationer. Kost- naden per besök uppgick då till 926 kr för PVO 2 jämfört med 874 kr för PVO 4. 
 När det gäller frågor som bemötande, tillgänglighet m.m. så finner man att PVO 2 genomgående ökat andelen nöjda patienter jämfört med 1991. Skillanderna mellan de båda primärvårdsområdena har jämnats ut under 1993. Anledningen till att andelen nöjda patienter ökat inom PVO 2 kan vara konkurrensen med det privata PVO 4 och att styrfor- merna likställts mellan de privata och offentliga vårdcentralerna. 
  
 3.4 
  
 Offentligt finansierad privat psykoterapi 
  
 3.4.1 
  
 Bakgrund 
  
 Under maj månad 1997 genomförde delegationen en enkätstudie till samtliga sjukvårdshuvudmän. Syftet var att på ett systematiskt sätt be- skriva hur offentligt finansierad privat psykoterapeutisk behandling utvecklats under åren 1996 och 1997 samt att redovisa hur långt sjuk- vårdshuvudmännen kommit med sin planering inför år 1998. 
 Sedan 1989 års Dagmaröverenskommelse har särskilda ("öron- märkta") medel avsatts för psykoterapeutiska resurser. I överens- kommelsen för år 1996 avsattes 65 miljoner för samma ändamål. I 1996 års överenskommelse framgår att dessa medel skall möjliggöra 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 103 
  
 ökad tillgång för den enskilde. Parterna, dvs. staten och Landstingsför- bundet, var överens om att medlen för år 1996 var till för att ytterligare öka tillgången företrädesvis till privat verksamma legitimerade vårdgi- vare. 
 Dagmarmedlen avsåg fram till och med den 30 juni 1994 sjukvårds- ersättning från den allmänna sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmän- nen enligt lagen om allmän försäkring (AFL). Från den 1 juli samma år är medlen ett allmänt bidrag till hälso- och sjukvården. Införandet av Stanley innebar en övergång från prestationsbundna ersättningar till en samlad ersättning per invånare. Motiven bakom förändringen var kopplade till det övergripande målet som hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ställer upp om en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Den första Dagmaröverenskommelsen kom att gälla för 1985 och 1986. 
 År 1995 uppgick Dagmarersättningen för psykoterapi till 60 miljo- ner kronor. Inom ramen för detta belopp tecknades cirka  
 350-400 
  vård- avtal. Flertalet av dessa var med enskilda vårdgivare. Dessutom fanns ett antal "paraplyavtal", dvs. avtal med stiftelse, organisation eller lik- nande där avtalet tecknades med en juridisk person för att därefter gälla för ett antal namngivna psykoterapeuter och psykologer som var med- lemmar/anslutna. 
 År 1996 uppgick ersättningen till 65 miljoner kronor. 
 I överenskommelsen för år 1997 avsattes inga särskilda medel för psykoterapi. Detta skall ses i perspektivet att vissa Dagmarmedel har haft karaktären av stimulansmedel som endast övergångsvis utgjort finansiellt stöd till vården. Överenskommelserna har under senare år i större utsträckning kommit att lyfta fram policyfrågor och ligger sna- rare till grund för en för parterna gemensam referensram kring önsk- värd utveckling av olika delar av vården. Samtidigt bör framhållas att när tidigare års särskilda medel tagits bort har det i normalfallet förut- satts att uppbyggd verksamhet skall kunna ingå i landstingens normala prioriteringar och finansiering. 
 1996 fanns det enligt Socialstyrelsen 2 994 legitimerade psykotera- peuter. Yrkesbakgrunden varierar inom ett brett spektrum, men 61 % var legitimerade psykologer, 18 % socionomer, 10 % läkare och 2 % sjuksköterskor. 
 Om och hur dessa var yrkesverksamma med psykoterapi, exempel- vis som anställda eller egenföretagare, framgår inte av denna statistik. 
  
 3.4.2 
  
 Sammanfattning av resultatet av delegationens enkätundersökning 
  
 104  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 1996 fanns det 362 avtal med enskilda psykoterapeuter och psykologer och 44 paraplyavtal. Den ekonomiska omfattningen var knappt 75 miljoner kronor. Detta skall jämföras med de särskilda Dagmarmedlen om 65 miljoner kronor. Under 1997 finns det 313 avtal med enskilda psykoterapeuter och psykologer och 36 paraplyavtal. Den ekonomiska omfattningen uppskattas till cirka 61 miljoner kronor. 
 Enligt Socialstyrelsen fanns det år 1996 2 994 legitimerade psykote- rapeuter. Drygt 60 % av dessa var dessutom legitimerade psykologer. En uppskattning av de vårdgivare som redovisades i undersökningen ger att psykologerna, i jämförelse med totala antalet psykoterapeuter, i större omfattning är verksamma som privata psykoterapeuter. En för- klaring till detta torde vara att Sveriges Psykologförbund aktivt verkat för att medlemmarna skall kunna vara verksamma via enskilda vård- avtal alternativt paraplyavtal. Inte någon sjukvårdshuvudman uppgav att psykoterapeuterna tillika var läkare. Förklaringen till detta torde vara att de läkare som haft önskemål om att vara privat verksamma är detta enligt LOL. Som delegationen tidigare redovisat (Konsekvenserna för de privata vårdgivarna av  
 65-årsregeln, 
  Rapport nr 3 från Samverkansdelegationen) fanns det 16 psykiatriker som var 65 år eller äldre och som tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen. Dessa vårdgivare redovisasdes således inte i enkätsvaren. 
 Vid en jämförelse mellan de två åren kan konstateras att antalet av- tal med enskilda psykoterapeuter och psykologer minskat med 49 (13,5 %) och antalet paraplyavtal har minskat med 8 (18 %). 
 Den ekonomiska omfattningen minskade med cirka 14 miljoner kronor (19 %). 
 Den enskilt största minskningen skedde i Stockholms läns landsting (minus 8 miljoner kronor). Om Stockholm undantas från jämförelsen var minskningen cirka 9 %. Två sjukvårdshuvudmän (Östergötland och Halland) uppgav att extra medel kunde komma att tillskjutas under året. 
 Sju sjukvårdshuvudmän (Jönköping, Kristianstad, Malmöhus, Värmland, Örebro, Gotland och Malmö) uppgav att den ekonomiska omfattningen av verksamheten ökade. Fem sjukvårdshuvudmän (Bohus, Älvsborg, Skaraborg, Jämtland och Göteborg) uppgav oför- ändrad ekonomisk omfattning. Hos resterande sjukvårdshuvudmän uppgavs minskad omfattning. 
 Tre sjukvårdshuvudmän (Blekinge, Västernorrland och Västerbot- ten) angav att årets budgeterade medel endast kommer att användas för att avsluta pågående behandlingar. 
 1997 års ersättningsnivåer, inklusive patientavgift, till psykotera- peutisk behandling varierar mellan 490 kronor (Kalmar) och 810 kro- nor (Uppsala). Den genomsnittliga ersättningen uppgår till 637 kronor. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 105 
  
 Noterbart är att Kalmar och Uppsala är två av de fem landsting där upphandling av verksamheten har skett. 
 Patientavgifterna varierar mellan 50 och 200 kronor. I genomsnitt är patientavgiften 93 kronor. De lägsta patientavgifterna finns i Stockholm och Östergötland. De högsta finns i Sörmland och Västerbotten. Förklaringen till de stora skillnaderna är att sjukvårdshuvudmännen beslutat att relatera patientavgifterna vid psykoterapeutisk behandling till besök hos sju kgymnast, allmänläkare eller annan specialistläkare. 
 Upphandling har genomförts hos fem sjukvårdshuvudmän (Uppsala, Kalmar, Kristianstad (delvis), Bohus och Örebro). Ytterligare fyra pla- nerade upphandling (Stockholm, Blekinge, Dalarna och Gävleborg). Den planerade upphandlingen i Stockholm beräknas omfatta 8 miljoner kronor, vilket skall jämföras med kostnaderna 1996 och 1997 (23 mil- joner respektive 15 miljoner kronor.). 
 Hos 14 sjukvårdshuvudmän pågick planering för verksamheten framöver. Till enkätsvaren bifogades två (Stockholm och Örebro) ut- värderingar som kommer att användas som beslutsunderlag för fortsatt verksamhet. Hos 12 sjukvårdshuvudmän genomförs planeringen för år 1998 i samband med årets budgetdiskussioner. Några angav att verk- samheten i egen regi kan komma att öka i relation till den privata, vilket i sådana fall skulle gå stick i stäv med 1996 års Dagmaröverenskommelse där parterna var överens om att öka tillgången på företrädesvis privata vårdgivare. 
  
 3.5 
  
 Utvärdering av olika vårdalternativ inom mödrahälsovården i Östergötland 
  
 I november 1993 startade landstinget i Östergötland ett försök med mödravårdspeng. Syftet var att öka de blivande mödrarnas möjlighet att välja mödravårdsprogram. När försöket startade beslutades även att denna försöksverksamhet skulle utvärderas. Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi i Linköping (CMT) fick i uppdrag att utvärdera försöksverksamheten med två privata vårdalternativ inom mödrahälso- vården i Östergötland. Utvärderingen, som presenteras i det följande, avser en jämförelse av omhändertagandet av gravida kvinnor som sökt kontakt med privat eller offentlig mödrahäslovård. Speciell uppmärk- samhet har riktats mot sjukvårdskonsumtion, kostnader och vårdkvali- tet. 
 De privata vårdgivarna bestod av Karolinakliniken i Linköping och Ett Tu Tre i Norrköping. Den offentliga vården representerades av 
  
 106  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 Kvinnohälsan i Linköping och Citymödravården i Norrköping. Ca 400 kvinnor deltog i studien jämt fördelat mellan de privata och offentligt anställda vårdgivarna. 
 Sammanfattningen i det följande koncentreras på den upplevda vårdkvalitén bland de kvinnor som besökte de aktuella mottagningarna. 
 När kvinnorna bedömde vad de ansåg vara viktigt när de sökte möd- ravård, rankades bemötande och attityder samt kontinuitet i kontakten med barnmorska och läkare som viktigast. Det fanns skillnader mellan grupperna på dessa frågor. Kvinnorna som sökte privat mödravård an- såg i högre utsträckning att det var viktigt med kontinuerlig kontakt med samma barnmorska och läkare, de värderade även en trivsam miljö och föräldrautbildning i mammagrupper högre. Kvinnor som sökte of- fentlig mödravård ansåg däremot i högre utsträckning att lättillgänglig- het i form av närhet till mottagningen var viktigt. 
 Det var en större andel av kvinnorna i privat vård som aktivt valt vilken form av mödravård de skulle använda. Det var även en större andel av denna grupp som motiverade sitt val av mödravård. De flesta kvinnor angav kvalitetsaspekter såsom kontinuitet, tillgänglighet och bemötande som viktiga faktorer. De skillnader som fanns var bl.a. att kvinnorna i offentlig vård i högre utsträckning angav att de använde mödravård som låg geografiskt nära, eller som de alltid använt och va- rit nöjda med. I de båda privata grupperna skilde sig motiven åt något. Karolinaklinikens kvinnor eftersträvande i hög utsträckning kontinuer- lig kontakt med den personal de haft kontakt med sedan tidigare, samt en samlad vård. Ett Tu Tre:s kvinnor gav i högre usträckning uttryck för ett missnöje med tidigare mödravård och sökte ett alternativ, bl.a. avseende miljö och flexibilitet. 
 De kvinnor som använde privat vård var överlag mer nöjda med olika aspekter av vården. Det som kvinnorna i den offentliga vården var mest missnöjda med var telefontiderna, detta gällde framför allt i Linköping. Även väntetiderna på mottagningen och öppettider ansågs vara bättre hos de privata mottagningarna. Kvinnorna i den offentliga mödravården ansåg även att den kontinuerliga kontakten med samma läkare fungerade dåligt, samma sak gäller för miljön på mottagning- arna. Bemötande och attityder var bra på samtliga mottagningar, men de privata ansågs i högre utsträckning har fungerat mycket bra. För- äldrautbildningen fick överlag ett ganska bra betyg, framför allt den vid de privata mödravårdsmottagningarna. De aspekter på föräldrautbild- ningen som fick sämst betyg av kvinnorna i offentlig mödravård var tidpunkten på dygnet när utbildningen gavs, samt innehållet i föräld- rautbildningen. 
 De privata mottagningarna ansågs även vara bättre på att avsätta tid för mottagningsbesöken, att informera om prover, undersökningar och 
  
 SOU 1997:179 
  
 3AMMANFATTNING AV AKTUELLA RAPPORTER  
 107 
  
 behandlingar samt att förmedla informationen om vården så att den gav hjälp vid beslut om provtagningar etc. som skulle genomföras. De kvinnor som använde privat mödravård avsåg i högre utsträckning att de kunnat påverka vården, samt att de fick sina behov och önskemål tillfredsställda. De ville även påverka vården i större utsträckning och de hade i större omfattning speciella önskemål och behov. När in- trycket av mödravården sammanfattades var det en mycket liten andel som var missnöjda. De privata mottagningarna hade dubbelt så hög andel mycket nöjda, men även för de offentliga mottagningarna var andelen nöjda eller mycket nöjda kvinnor över 90 procent. Det var sammanlagt 90 procent av kvinnorna som skulle välja samma mottag- ning igen om de blev gravida. Trots skillnaderna i betygssättningen var den andelen ungefär lika stor för samtliga mottagningar. Av de som inte skulle välja samma mottagning hade de flesta flyttat. När det gäller förlossnings- och  
 BB-vården 
  var kvinnorna från offentlig mödravård nöjda i högre utsträckning än kvinnorna från privat vård. 
 De privata mottagningarna tycks ha valts mer aktivt. Ford kens kvinnor hade i hög utsträckning valt mottagningen före gravidite- ten och valde att gå kvar även på mödravården på grund av att de kände förtroende för mottagningen och önskade kontinuitet. Ett Tu Tre:s kvinnor verkade i högre utsträckning ha sökt ett alternativ till offentlig mödravård. De förefaller som om de hade ett mer kritiskt förhållnings- sätt till den offentliga vård som erbjuds, bl.a. ansåg de som hade erfa- renhet av annan mödravård att denna fungerat dåligt. Dessa kvinnor var även mer missnöjda med  
 BB-vården. 
  
 Sammanfattningsvis kan konstateras att kvinnorna från samtliga mottagningar i stort sett var nöjda med den vård de fått. Den privata vården ansågs ha fungerat bättre än den offentliga på ett antal punkter. Kvinnorna ansåg att vårdkvalitén i den privata vården generellt sett var något bättre än i den offentliga vården. Flertalet kvinnor var så pass nöjda med vården att de skulle använda samma mottagning om de blev gravida igen. Det finns ett behov av olika typer av mottagningar. Möj- ligheten till ett aktivt val bidrar till mer nöjda patienter. 
  
 SOU 1997:179 
  
 109 
  
 4 
  
 Tillämpningen av remissförfarande och dess effekter 
  
 4.1 
  
 Bakgrund 
  
 Ett av Samverkansdelegationens uppdrag är att följa och bedöma tillämpningen av remissförfarandet och dess effekter. Bakgrunden är ändringarna i LOL och LOS från 1 januari 1996. I korthet innebär änd- ringarna att de remissbestämmelser som gäller för sjukvårdshuvud- mannens egna läkare och sjukgymnaster i den öppna vården också skall gälla för de läkare och sjukgymnaster som är verksamma enligt respek- tive lag. 
 För de privatpraktiserande sjukgymnasterna förelåg redan före 1996 krav på remiss för att ersättning skulle utgå. I samband med Riksför- säkringsverkets, (RFV:s), och Socialstyrelsens översyn av den behand- lingstaxa som gällde före den 1 juli 1994 övervägde man möjligheten att avskaffa remissförfarandet för privatpraktiserande sjukgymnaster. RFV föreslog att kravet på remiss skulle behållas vid behandlingsserier som översteg tio behandlingar. RFV ansåg att sådan remiss skulle gälla högst sex månader från ordinationstillfället. RFV motiverade detta med att kravet på remiss har en begränsande effekt på antalet behandlingar och därmed också gör det möjligt att i viss mån kontrollera kostna- derna. Att slopa remisskravet för ersättning för sjukgymnastik för upp till tio behandlingar av en patient under en sexmånadersperiod ansåg RFV inte skulle komma att innebära någon risk för omotiverat ökat antal behandlingar. 
 De flesta landsting hade inte före 1996 något krav på remissförfa- rande när det gällde behandling hos de offentliganställda sju kgymnas- terna. Förutsättningarna för att ge sjukgymnastisk vård och behandling var därmed inte desamma, utan skiljde sig åt beroende på verksamhe- tens driftsform. 
 I regeringens proposition 1994/95:195 "Primärvård, privata vårdgi- vare m.m." konstaterades att huvudparten av patienterna åtgärdas inom tio besök och att denna gräns därför skulle kunna vara lämplig. När det gällde kroniska patienter som behandlas under en längre period ansåg regeringen det viktigt att det finns en samverkan mellan sjukgymnast 
  
 110  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 och läkare. Remissförfarandet skall i grunden tillförsäkra ett samarbete mellan olika vårdinstanser, för att uppnå en så god kvalitet i vården som möjligt. Tills dess alternativa och fungerande kommunikationsvä- gar byggts upp mellan läkare och sju kgymnaster ansåg regeringen att det kunde finnas anledning att ha kvar remissförfarandet för sju kgym- naster. 
 Regeringen ansåg dessutom att i princip samma förutsättningar skall gälla för sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat of- fentligfinasierad eller offentlig regi och att det är respektive landsting självt som bäst kan göra avvägningarna mellan de för- respektive nack- delar som finns med ett remissförfarande. De skulle därmed inte vara bundna av en bestämmelse som gällde generellt över landet. Med hän- visning till detta resonemang ändrades 3 § i LOS innebärande att om remiss krävs för sjukgymnastik inom landstingets egen organisation skall samma krav gälla för sjukgymnastisk behandling hos privatprakti- serande sjukgymnast. 
 LOL innebar fram till utgången av 1995 att landstinget inte kunde kräva remiss för att lämna ersättning till privata läkare. Med ungefär samma resonemang som för sjukgymnasterna av seende producentneut- ralitet ändrades 3 § i LOL, med innebörden att om remiss krävs för viss vård hos en specialist inom landstinget skall samma krav gälla för er- sättning enligt LOL till en privatpraktiserande läkare med samma spe- cialitet. Regeringen framhöll dock att ett eventuellt införande av re- missförfarande borde övervägas och behandlas på olika sätt för skilda specialiteter. För vissa, t.ex. gynekologer och psykiatriker, ansåg rege- ringen att det kunde vara mindre lämpligt att införa ett remissförfa- rande. Dels kan patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig och dels kan det vara uppenbart att det är fråga om en behandling som skall ut- föras av en viss typ av specialist. 
 Enligt socialutskottet borde det också övervägas om remissförfaran- det i sig är kostnadseffektivt. Ett slentrianmässigt utfärdande av remis- ser, som ökar antalet besök inom hälso- och sjuvården utan att ge av- sedd effekt, kan leda till kostnadsökningar. 
 Ett remissförfarande ska ej heller innebära att patienten får vänta onö- digt länge på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på att läkarna kan hantera remissen som ett instrument för samar- bete och informationsutbyte mellan olika vårdgivare. 
 Utskottet underströk att reglerna om remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på olika sätt för olika läkarspecialiteter och påpekade att det bör övervägas om remissförfarandet i sig är kostnads- effektivt. Ett remissförfarande får inte leda till att vårdkedjan blir inef- fektiv. Avslutningsvis utgick utskottet från att regeringen noga följer 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 111 
  
 utvecklingen och vid behov återkommer till riksdagen. Socialutskottet tillstyrkte regeringens förslag till ändringar i 3 § i LOL respektive LOS. 
 I regeringens proposition 1996/97:123 "Privata vårdgivare" före- slogs att remisskravet inom gynekologi, psykiatri och barnmedicin skulle tas bort. Dessutom framgår att regeringen har för avsikt att noga följa effekterna av eventuella krav på remiss för övrig specialistvård och sjukgymnastik. Effekterna skall följas såväl vad avser patienternas valfrihet som kostnader och effekter för vård i olika driftsformer. Om remissförfarandet visar sig få omotiverade effekter på utbudet av privat vård och på patienternas möjlighet att välja vårdgivare, avser rege- ringen att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag om att modifiera dessa bestämmelser. I juni 1997 beslöt riksdagen i enlighet med regeringens proposition angående borttagande av remisskravet inom gynekologi, psykiatri och barnmedicin. De nya bestämmelserna träder i kraft den 1 januari 1998. 
  
 4.2 
  
 Riksavtalet och tillämpningen av remissregler för utomlänspatienter 
  
 Riksavtalet är en rekommendation från Landstingsförbundet till de en- skilda landstingen om vad som skall gälla när en person får vård utan- för sitt hemlandsting. I riksavtalet för 1997 anges att hemlandstingets remissregler skall gälla för vård i annat landsting. I delegationens enkät hösten 1997 till samtliga sjukvårdshuvudmän har erfarenheterna hittills redovisats. Bilden är splittrad. Flera anger att principen är riktig och att avtalet inte medfört några problem. De landsting som redovisar en kri- tisk inställning är de med många utomlänspatienter och som själva inte har remisskrav till specialistläkarvård. Kritiken gäller det stora infor- mationsbehov som krävs och att varje enskild vårdgivare måste känna till alla remissregler som gäller i hela landet. Ett landsting uppger att hemlandstingen själva inte alltid känner till den verkliga innebörden av sina egna regler. Inte minst de privata vårdgivarna verksamma i lands- ting utan remisskrav har svårt att förstå att de ska vara skyldiga att följa de olika landstingens remisskrav och att patienterna därmed behandlas olika. Vissa patienter måste avvisas därför att de bor i landsting med remisskrav medan andra har möjlighet att komma direkt utan remiss. I vissa fall anges att det varit problem med faktureringen. Från landsting med remisskrav har det framförts krav på att det på läkarvårdskvittot skall anges läkarens specialitet, i annat fall vägrar man att betala. Detta skall ses mot bakgrund av att landsting med remisskrav har undantagit 
  
 112  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 barn, gynekologi och psykiatri. I något landsting godkänns inte heller akutbesök hos privata specialister. 
  
 4.3 
  
 Remissrätt för läkare verksamma utan offentlig finansiering 
  
 I delegationens enkät hösten 1997 till samtliga sjukvårdshuvudmän be- handlades två förhållanden. Dels de äldre läkare som tidigare varit verksamma med offentlig finansiering, men som på grund av  
 65-årsre- 
  geln ej beviljats vårdavtal och därför fortsätter sin verksamhet med en- bart patientavgift som inkomstkälla och dels företagsläkare inom före- tagshälsovården som numera bedrivs utan offentlig finansiering. Före- tagsläkarna räknas i de flesta fall in i samma grupp som skolläkare, tandläkare och optiker och jämställs med vårdproducenter på primär- vårdsnivå. 
 För de äldre vårdgivarna gäller det inte bara själva rätten att remit- tera utan också möjligheten att utan kostnad för patienten kunna remit- tera till medicinsk service, dvs. röntgen- och laboratorieundersökning. Rätten att remittera till annan specialistläkare eller till sju kgymnastik gäller i nästan samtliga landsting. Däremot tillhör det undantagen att fritt kunna remittera till medicinsk service. I Värmland finns ett gemen- samt beslut om denna rätt till 67 års ålder. I Göteborgs stad har en lä- kare kunnat remittera under en avvecklingsperiod och i Bohuslands- tinget har ett fåtal läkare genom avtal beviljats rätten för ett år i taget. I Gävleborgs läns landsting har en läkare kvar remissrätten och i Ble- kinge kan läkarna remittera till en viss högsta kostnad. På Gotland har tre vårdavtal träffats där remissrätten regleras. I avtalet med en kirurg är remiss till röntgen kostnadsfri och i avtalet med en gynekolog är re- miss till laboratorieundersökning kostnadsfri. I avtalet med en psykiat- riker ingår att patientavgifterna räknas in i underlaget för frikort under förutsättning att patientavgiften inte överstiger den som gäller för psy- kiatriker som är verksamma med offentlig finansiering. Dalarna har uppgett att det är så få läkare som bedriver verksamhet med enbart pa- tientavgifter att dessa fritt får remittera till laboratorie- och röntgenun- dersökningar. 
 När det gäller företagsläkarna föreligger i flertalet landsting inga begränsningar när det gäller rätten att remittera. I Västernorrland har emellertid företagsläkare enbart haft rätt att remittera till offentligan- ställda sjukgymnaster. Frågan är emellertid under omprövning. Frågan om rätten att fritt remittera till laboratorie- och röntgenundersökningar har emellertid fått aktualitet genom att Landstingsförbundet i början av 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 113 
  
 1997 gick ut med en cirkulärskrivelse till samtliga sjukvårdshuvudmän. I skrivelsen konstateras följande: 
 "I proposition 1992/93:178  
 (s.30-31) 
  om vissa socialförsäkringsfrå- gor framhölls att slopandet av statsbidraget till företagshälsovården "inte påverkar den gällande ordningen i fråga om remisser från fö- retagsläkare till röntgen- och laboratorieundersökningar". Dessa lä- kare skulle enligt föredragande statsråd "även fortsättningsvis på sjukförsäkringens bekostnad" kunna remittera en patient till sådana undersökningar hos sjukvårdshuvudmännen. Detta uttalande uppre- pades i regeringens proposition 1993/94:75 (s.57) angående arvoden till privatpraktiserande läkare och sju kgymnaster samt vissa ersätt- ningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. 
 På "sjukförsäkringens bekostnad" syftar på den ursprungliga Dag- maröverenskommelsen från år 1984. Sedan dess har stora föränd- ringar skett ifråga om hälso- och sjukvårdens finansiering. Den fi- nansieringsförändring som skedde för företagshälsovården år 1993 innebär att verksamheten inte längre omfattas av någon direkt sam- hällssubvention. Den enda "subvention" som återstår är den indi- rekta för remisser till sjukvårdshuvudmännens röntgen- och labora- torieenheter. Denna ordning har inte något författningsmässigt stöd utan vilar numera endast på statsrådsuttalanden." 
 Landstingsförbundets tolkning av rättsläget är att varje sjukvårdshu- vudman har rätt att besluta om det remissförfarande som bör gälla för företagshälsovården inom respektive landstingsområde. Samtidigt på- pekar Landstingsförbundet att ett eventuellt beslut om ändring i denna del bör fattas med beaktande av den samverkan med andra resurser som HSL påbjuder. 
 Mot denna bakgrund har de tre Skånesjukvårdshuvudmännen be- slutat att införa nya regler fr.o.m. den 1 mars 1998 vad gäller rätten för företagsläkare att avgiftsfritt remittera patienter till röntgen- och labo- ratorieundersökningar. Ovan nämnda statsrådsuttalande har de tre sjuk- vårdshuvudmännen i Skåne tolkat så att företagsläkare inom de före- tagshälsovårdsmottagningar som t.o.m. 1992 uppbar statsbidrag även framgent skulle få utnyttja de "fria nyttigheterna". De företagshälso- vårdsmottagningar som t.o.m. 1992 uppbar statsbidrag finns upptagna på en förteckning som sammanställts av Försäkringskassan. Denna förteckning ligger ännu i dag till grund för de tre sjukvårdshuvudmän- nens bedömning om en patient remitterad från en företagshälsovårds- mottagning skall erhålla röntgen- och eller laboratorieundersökningen kostnadsfritt eller inte. De tre sjukvårdshuvudmännen i Skåne konstate- rar i sina beslutsunderlag att förteckningen i dag saknar aktualitet. Många förändringar har skett sedan statsbidraget slopades. Samman- 
  
 114  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 slagningar har ägt rum och i vissa fall har namnbyte skett. De enheter som bytt namn finns inte med i förteckningen och saknar således nämnda remissrätt. De tre sjukvårdshuvudmännen i Skåne anför vidare 
 i sitt beslutsunderlag att för att företagshälsovården skall kunna fullfölja sina åligganden krävs att det i den medicinska delen finns tillgång till specialistkompetens i företagshälsovård, eftersom innehållet i verksamheten bör utgöras av bl.a. arbetsrelaterad sjukvård. Då specialisten i företagshälsovård har gjort den grundläggande medicinska bedömningen och därigenom avlastar den landstingsfinansierade sjukvården, anser de tre sjukvårdshuvudmännen att tillgång till sjukvårdshuvudmannens röntgenavdelningar och laboratorier skall medges. Det beslut som träder i kraft den 1 mars 1998 innebär att avtal skall kunna träffas mellan respektive sjukvårdsdistrikt i Skåne och företagshälsovårdsenheter om remittering till röntgenavdelningar och laboratorier med anledning av sjukdom. Förutsättningar för att avtal skall kunna träffas är att företagshälsovårdsenheten arbetar med kvalitetssäkring enligt So- cialstyrelsens anvisningar "Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården" (SOSFS 1996:24), att enhetens läkare innehar specialistkompetens i företagshälsovård samt att enheten redovisar antal besök, utförda un- dersökningar samt diagnoser för den medicinska delen i en verksam- hetsberättelse, vars riktlinjer fastställs av sjukvårdshuvudmannen. 
 Landstinget i Värmland har sedan ett par år tillbaka tagit ett bredare grepp för att på ett effektivt sätt utnyttja samhällets samlade resurser genom att initiera en modell för samverkan mellan primärvård, försäk- ringskassa och företagshälsovård. Det så kallade Värmlandsavtalet in- nebär bland annat.att företagshälsovården får en prestationsersättning från landstinget för utförd hälso- och sjukvård och att det finns ett tak för denna ersättning. Uppskattningsvis utgör ersättningen mellan 10- 20 % av respektive företagshälsovårds totala omsättning. Genom detta avtal har man också löst ersättningen till företagshälsovården på ett konkurrensneutralt sätt i den meningen att ingen skillnad föreligger mellan de företagsläkare som också är verksamma enligt lagen om lä- karvårdsersättning och övriga företagsläkare. Avtalet täcker hela länet och en kvalitetsgrupp granskar såväl de företagshälsoenheter som om- fattas av avtal som de som vill komma in i denna samverkansmodell. 
 Av delegationens enkätundersökning till landstingen hösten 1997 framgår också att det i Västmanland för närvarande diskuteras rätten att remittera till röntgen- och laboratorieundersökningar och sju kgymnas- tik. Även i Västerbotten, som genomfört en uppföljning av gällande remissregler under 1997, se kapitel 4.6, har man uppmärksammat före- tagsläkarnas remisser till sjukgymnastik. 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 115 
  
 4.4 
  
 Samverkansdelegationens remissundersökning 1997 och jämförelse med 1996 års undersökning 
  
 4.4.1 
  
 Remissundersökningen 1997 
  
 1997 års enkät skickades ut till ett slumpmässigt urval av 200 läkare och 200 sjukgymnaster. Dessa 400 vårdgivare var jämnt fördelade mellan offentligt anställda allmänläkare i landsting med och utan re- misskrav, privata specialistläkare i landsting med och utan remisskrav (exklusive allmänläkare, gynekologer, barnläkare och psykiatriker) och offentligt anställda sju kgymnaster i primärvården och privata sjukgym- naster i landsting med och utan remisskrav. 
 Det slumpmässiga urvalet gjordes ur Sveriges läkarförbunds res- pektive Legitimerade Sjukgymnasters Riksför bunds medlemsregister. En påminnelse skickades ut. 
 Sammanlagt inkom 248 svar vilket motsvarar en svarsfrekvens på 62 %. Svaren från läkarna fördelade sig relativt jämnt mellan de olika grupperna, med en viss övervikt för de privata specialistläkarna. När- mare 80 % av de privata sjukgymnasterna besvarade enkäten, jämfört med cirka 50 % av de offentliganställda. 
 En del av frågorna utformades så att vårdgivarna fick redovisa verk- samheten både år 1996 och år 1997. Frågorna ställdes på detta sätt dels för att delegationen önskade kunna utläsa eventuella trender och dels för att kunna göra jämförelser med den remissundersökning delegatio- nen gjorde 1996, se vidare kapitel 4.4.2. Nedan följer en redovisning av svaren. 
 !LLM¤NL¤KARNAS F¶RDELNING AV REMISSER 
 I landsting utan remisskrav remitterades 10 % av de patienter som gick till allmänläkaren vidare till specialistläkarnivån. Motsvarande siffra i landsting med remisskrav var 9 %. 
 Av tabell 4.4.1 framgår att fördelningen av dessa i större utsträck- ning sker till sjukhusens öppenvård i de landsting som har remisskrav. I landsting utan remisskrav sker allmänläkarnas remittering i större ut- sträckning till privata specialistläkare, vilket också har förstärkts under det senaste året. 
  
 116  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ABELL !LLM¤NL¤KARNAS F¶RDELNING AV REMISSER TILL ANDRA L¤KARE 
  
 i lt utan remisskrav 
  
 i lt med remisskrav 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1996 
  
 1997 
  
 sjukhusens öppenvård 
  
 82% 
  
 76% 
  
 88% 
  
 87% 
  
 privat läkare 
  
 16% 
  
 22% 
  
 10% 
  
 11% 
  
 övriga läkare 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 I landsting utan remisskrav remitterades 9 % av de patienter som gick till allmänläkaren vidare till sju kgymnaster. Motsvarande siffra i lands- ting med remisskrav var 7 %. 
 Av tabell 4.4.2 framgår att fördelningen av dessa i större utsträck- ning sker till offentliganställda sju kgymnaster i de landsting som har remisskrav. I landsting utan remisskrav sker allmänläkarens remittering i större utsträckning till privata sjukgymnaster. 
 4ABELL !LLM¤NL¤KARNAS REMITTERING TILL SJUKGYMNASTER 
  
 i lt utan remisskrav 
  
 i lt med remisskrav 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1996 
  
 1997 
  
 sjukhusens öppenvård 
  
 2% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 privata sjukgymnaster 
  
 36% 
  
 36% 
  
 23% 
  
 23% 
  
 off.anst. primärv.gymn. 62% 
  
 62% 
  
 76% 
  
 76% 
  
 $E PRIVATA L¤KARNAS OCH SJUKGYMNASTERNAS UPPGIFTER OM VARIFR¥N PATIENTERNA KOMMER 
 Drygt 75 % av patienterna går direkt till de privata specialistläkarna utan remiss där detta är möjligt. I landsting med remisskrav erhåller de privata specialistläkarna fler patienter från privata allmänläkare än från offentliganställda allmänläkare, se tabell 4.4.3. 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 117 
  
 4ABELL $E PRIVATA SPECIALISTL¤KARNAS SVAR P¥ VARIFR¥N PATIENTERNA KOMMER 
  
 i lt utan remisskrav 
  
 lt med remisskrav 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1996 
  
 1997 
  
 utan remiss 
 * 
  
 80% 
  
 77% 
  
 - 
  
 - 
  
 med remiss från: 
  
 privat allmänläkare 
  
 5% 
  
 5% 
  
 36% 
  
 36% 
  
 off.anst. allm.läkare 
  
 3% 
  
 4% 
  
 29% 
  
 29% 
  
 privat specialistläkare 
  
 6% 
  
 6% 
  
 8% 
  
 9% 
  
 sjukhus 
  
 2% 
  
 3% 
  
 11% 
  
 10% 
  
 företagsläkare 
  
 2% 
  
 2% 
  
 7% 
  
 8% 
  
 andra vårdgivare  
 ** 
  
 2% 
  
 3% 
  
 9% 
  
 8% 
  
 * 
  
 patienter som kommit efter muntlig rekommendation eller muntlig hänvisning ingår 
  
 ** 
  
 bland "andra vårdgivare" angavs sjukgymnast, skolsköterska, regements- sköterska, tandläkare och optiker. 
  
 Av tabell 4.4.4 framgår att 31 % av patienterna går till de offentligan- ställda sjukgymnasterna utan remiss där det är möjligt. D essutom kommer en större andel av patienterna direkt via remiss från sjukhus. I landsting med remisskrav kommer 85 % av patienterna från de offent- liganställda allmänläkarna. 
 4ABELL $E OFFENTLIGANST¤LLDA SJUKGYMNASTERNAS SVAR P¥ VARIFR¥N PATIENTERNA KOMMER 
  
 i lt utan remisskrav 
  
 i lt med remisskrav 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1996 
  
 1997 
  
 utan remiss 
 * 
  
 21% 
  
 31% 
  
 - 
  
 - 
  
 med remiss från: 
  
 privat allmänläkare 
  
 1% 
  
 1% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 off.anst. allmänläkare 
  
 51% 
  
 41% 
  
 83% 
  
 85% 
  
 privat specialistläkare 
  
 2% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 sjukhus 
  
 20% 
  
 21% 
  
 7% 
  
 7% 
  
 företagsläkare 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 andra vårdgivare  
 ** 
  
 3% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 * 
  
 patienter som kommit efter muntlig rekommendation eller muntlig hänvisning ingår 
  
 ** 
  
 bland "andra vårdgivare" angavs distriktssköterska och barnmorska. 
  
 118  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 Under 1997 går 56 % av patienterna direkt till privatpraktiserande sjukgymnast där detta är möjligt. Cirka 20 % kommer via allmänlä- karna. I landsting med remisskrav kommer två tredjedelar av patien- terna efter remiss från allmänläkare och cirka 15% efter remiss från företagsläkare, vilket är betydligt fler än i landsting utan remisskrav, se tabell 4.4.5. 
 4ABELL $E PRIVATA SJUKGYMNASTERNAS SVAR P¥ VARIFR¥N PATIENTERNA KOMMER 
  
 i lt utan remisskrav 
  
 i lt med remisskrav 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1996 
  
 1997 
  
 utan remiss 
 * 
  
 44% 
  
 56% 
  
 - 
  
 - 
  
 med remiss från: 
  
 privat allmänläkare 
  
 13% 
  
 8% 
  
 22% 
  
 22% 
  
 off.anst. allmänläkare 
  
 16% 
  
 12% 
  
 46% 
  
 47% 
  
 privat specialistläkare 
  
 13% 
  
 8% 
  
 7% 
  
 6% 
  
 sjukhus 
  
 7% 
  
 9% 
  
 9% 
  
 11% 
  
 företagsläkare 
  
 4% 
  
 5% 
  
 16% 
  
 14% 
  
 andra vårdgivare  
 ** 
  
 3% 
  
 2% 
  
 - 
  
 - 
  
 * 
  
 patienter som kommit efter muntlig rekommendation eller muntlig hänvisning ingår 
  
 ** 
  
 bland "andra vårdgivare" angavs sjukgymnaster, kiropraktor, sjuksköterska, psykolog och tandläkare. 
  
 6¤NTETIDER OCH V¥RDPRODUKTION 
 Väntetid för första besök har kommit att bli något längre hos allmänlä- kare i landsting med remisskrav. Vad gäller antal besök per månad fö- religger ingen egentlig skillnad mellan allmänläkarna i landsting utan respektive med remisskrav. Väntetiden hos de privata specialistläkarna skiljer sig inte beroende på om det föreligger remisskrav eller ej. Vård- produktionen hos de privata specialistläkarna har minskat hos båda pri- vatläkarkategorierna. Flest antal besök per månad har de privata spe- cialistläkare som är verksamma i landsting med remisskrav, se tabell 4.4.6. 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 119 
  
 4ABELL 6¤NTETID OCH ANTAL BES¶K HOS L¤KARNA 
  
 Väntetid för 
  
 Antal besök 
  
 första besök 
  
 per månad 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1996 
  
 1997 
  
 Allmänläkare i lt 
  
 8 dagar 
  
 9 dagar 
  
 203 
  
 201 
  
 utan remisskrav 
  
 Allmänläkare i lt 
  
 8 dagar 
  
 11 dagar 
  
 205 
  
 209 
  
 med remisskrav 
  
 Privatläkare i lt 
  
 12 dagar 
  
 13 dagar 
  
 242 
  
 230 
  
 utan remisskrav 
  
 Privatläkare i lt 
  
 12 dagar 
  
 12 dagar 
  
 270 
  
 253 
  
 med remisskrav 
  
 Den kortaste väntetiden för att komma till sju kgymnast föreligger hos privata sjukgymnaster i landsting utan remisskrav (7 dagar). Även om väntetiderna har minskat hos offentligt anställda sju kgymnaster i lands- ting med remisskrav föreligger fortfarande den längsta väntetiden hos dessa (15 dagar år 1997) och antal behandlingar per patient är lägst hos dessa. Mellan de övriga grupperna föreligger inga större skillnader i antalet behandlingar per patient. Antalet patientbesök per månad är störst hos privata sjukgymnaster i landsting med remisskrav, se tabell 4.4.7. 
 4ABELL 6¤NTETIDER ANTAL BEHANDLINGAR PER PATIENT OCH ANTAL BES¶K PER M¥NAD HOS SJUKGYMNASTER 
  
 Väntetid för 
  
 Antal behandlingar 
  
 Antal besök 
  
 första besök 
  
 per patient 
  
 per månad 
  
 (antal dagar) 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1996 
  
 1997 
  
 Off.anställda sj.g 
  
 9 
  
 9 
  
 11 
  
 11 
  
 180 
  
 170 
  
 i lt utan remisskrav 
  
 Off.anställda sj.g 
  
 19 
  
 15 
  
 8 
  
 8 
  
 167 
  
 164 
  
 i lt med remisskrav 
  
 Privata sj.g 
  
 7 
  
 7 
  
 13 
  
 12 
  
 230 
  
 228 
  
 i lt utan remisskrav 
  
 Privata sj.g 
  
 9 
  
 10 
  
 12 
  
 12 
  
 236 
  
 240 
  
 i lt med remisskrav 
  
 120  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 (AR PATIENTSAMMANS¤TTNING OCH DIAGNOSTYPER ¤NDRAT KARAKT¤R UNDER DET SENASTE ¥RET 
 Av de allmänläkare som svarat ja på frågan uppges att patienterna är "tyngre", "mera sjuka" och har "allt mer sociala problem". De domine- rande förklaringarna uppges vara allmänna ekonomiska restriktioner med krav på att primärvärvården skall klara av fler patienter och kor- tare vårdtider på sjukhus och att man hela tiden måste "göra mer för pengarna". Allmänläkarna i de landsting där det föreligger remisskrav anser inte att remisskravet i sig påverkat vårdtyngden i det egna arbetet. 
 De privata specialistläkarna i landsting utan remisskrav uppger of- tast att att patienterna är "tyngre", fallen har blivit "mer avancerade" och "allvarliga" och att det blivit "mer renodlade specialistfall". Liksom allmänläkarna uppger man att förändringarna beror på att den öppna vården skall klara av flera patienter. 
 De privata specialistläkarna i landsting med remisskrav uppger inte i lika stor omfattning som övriga läkare att patientsammansättning och diagnostyper har ändrats. Som skäl till detta anges bland annat att det dröjer för länge innan patienterna kommer till specialistvård och att remisskravet och de ändrade politiska direktiven angående styrning av remisser. Oavsett om dessa läkare svarat ja eller nej på frågan är upp- rördheten över remisskravet stor. 
 I tabell 4.4.8 framgår fördelningen av läkarnas svar. 
 4ABELL ,¤KARNAS SVAR P¥ OM PATIENTSAMMANS¤TTNING OCH DIAGNOSTYPER HAR ¤NDRATS 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Allmänläkare i lt utan remisskrav 
  
 50% 
  
 50% 
  
 Allmänläkare i lt med remisskrav 
  
 39% 
  
 61% 
  
 Privatläkare i lt utan remisskrav 
  
 40% 
  
 60% 
  
 Privatläkare i lt med remisskrav 
  
 22% 
  
 78% 
  
 Samstämmigt uppger sju kgymnasterna att patienterna har "tyngre vård- behov". Genomgående är också att patienterna har blivit äldre och skrivs ut tidigare från sjukhusen och att primärvården kommit att ta över rehabiliteringar som tidigare utfördes av sjukhusens sju kgymnas- ter. 
 Flera av de offentliganställda sju kgymnasterna uppger att hemreha- bilitering har ökat, framför allt gäller detta i landsting utan remisskrav. 
 Bland de privata sjukgymnasterna utan remisskrav uppger flera att patienterna blivit mer aktiva i sitt val av sjukgymnast och att det blivit lättare att komma till sjukgymnast. 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 121 
  
 De privata sjukgymnasterna i landsting med remisskrav uppger i högre utsträckning än de övriga grupperna att ändrade politiska direktiv angående styrning av remisser är en förklaring till förändringarna. Några anger att antalet helt nya patienter har minskat och att det sker en styrning av patienter till offentliganställda sju kgymnaster, som är till nackdel för patienten och den privata sjukgymnasten. I tabell 4.4.9 framgår fördelningen av sjukgymnasternas svar. 
 4ABELL 3JUKGYMNASTERNAS SVAR P¥ OM PATIENTSAMMANS¤TTNING OCH DIAGNOSTYPER HAR ¤NDRATS 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Off.anst. i lt utan remisskrav 
  
 55% 
  
 45% 
  
 Off.anst. i lt med remisskrav 
  
 35% 
  
 65% 
  
 Privat sj.g. i lt utan remisskrav 
  
 27% 
  
 73% 
  
 Privat sj.g. i lt med remisskrav 
  
 35% 
  
 65% 
  
 INNS DET SKILLNAD I DIAGNOSER BEROENDE P¥ TILL VEM MAN REMITTERAR VEM SOM REMITTERAR OCH OM PATIENTEN KOMMER DIREKT 
 !LLM¤NL¤KARNAS SVAR 
 Av allmänläkarna i landsting utan remisskrav uppger 50 % att det inte föreligger någon skillnad vid remittering till läkare vid sjukhus eller privat specialistläkare. Motsvarande siffra för allmänläkare i landsting med remisskrav är 33 %. 
 Allmänläkare i landsting utan remisskrav uppger ofta att de remitte- rar till vissa privata specialistläkare när det föreligger vårdöverens- kommelser. Samarbetet mellan primärvård, sjukhusens öppenvård och de privata specialistläkarna i landsting utan remisskrav upplevs generellt sett som bra. Uppfattningen om motsvarande samarbete i landsting med remisskrav är mera splittrad där hälften av allmänläkarna uppger att de har ett bra samarbete och några uppger att de inte har något samarbete alls. I vissa fall anges att det finns önskemål från ledningen att remisser i första hand skall gå till läkare och sjukgymnaster inom landstingsorganisationen. 
 Flertalet allmänläkare uppger, oavsett om de arbetar i landsting utan eller med remisskrav, att de remitterar till sjukhusens läkare när vård- tyngden är större och att inläggning kan komma att bli aktuell. Remitte- ring till privata specialistläkare sker vid "lättare fall" och för att väntetiderna är kortare. I normalfallet anges specialistläkare eller 
  
 122  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 mottagning på remissen. Dessutom anges i regel diagnos och förslag till behandling. 
 Drygt 70 % uppger att det inte föreligger någon skillnad vid remitte- ring till sjukgymnast. De som uppger skillnad hänvisar i regel till de olika sjukgymnasternas kompetens och utrustning, oavsett om de är offentligt anställda inom primärvården, arbetar på sjukhus eller är pri- vata. 
 Cirka 70 % uppger att de anger sjukgymnast eller mottagning på remissen och i normalfallet anges diagnos och förslag till behandling. 
 $E PRIVATA SPECIALISTL¤KARNAS SVAR 
 84 % av de privata specialistläkarna i landsting utan remisskrav uppger att det inte föreligger någon skillnad om patienten kommer di- rekt eller via remiss. Några enstaka uppger att det förekommer att pa- tienter kommer med åkommor som borde ha sökt sig till allmänläkare och att de då hänvisar till denna nivå. Generellt sett upplevs samarbetet med öppenvården och sjukhusens "moderkliniker" som väl fungerande, även om enstaka undantag finns. En avgörande faktor är hur samarbetet har strukturerats. Vårdtriangeln, information och samarbetsmöten leder samstämmigt till bra samarbete. 
 91 % av de privata specialistläkarna i landsting med remisskrav uppger att det inte föreligger någon skillnad vid remittering från privata allmänläkare, offentliga allmänläkare och övriga specialister. Generellt sett upplevs samarbetet med öppenvården och sjukhusens "moderkliniker" som väl fungerande, även om bilden är något mera splittrad jämfört med svaren från specialistläkarna i landsting utan re- misskrav. Strukturen på samarbetet är även här avgörande. I några fall anges att samarbetet är "extremt dåligt" och att "samarbete inte existe- rar". 
 I båda grupperna anger nästan samtliga att de eller mottagningen anges på remissen och cirka 90 % uppger att diagnos och specialistbe- hov är angivet. I princip alla håller kontakt med remittenten. 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 123 
  
 3JUKGYMNASTER I LANDSTING UTAN REMISSKRAV 
 60 % av de offentliganställda sju kgymnasterna och 27 % av de privat- praktiserande sjukgymnasterna uppger att det föreligger skillnad bero- ende på om patienterna kommer direkt, om de kommer från allmänlä- kare, privata specialistläkare eller sjukhus. De tydligaste skillnaderna är att de patienter som kommer utan remiss gör det med akuta besvär som kan åtgärdas direkt, att patienter från sjukhus ofta är opererade och har klara diagnoser och att de privata specialistläkarnas patienter är klart diagnostiserade. Patienter med remiss har ofta mer komplexa diagnoser och har ofta ett större vårdbehov. 
 Så gott som samtliga uppger att samarbetet med sjukhusens sjuk- gymnaster är väl fungerande. Kontakterna har under senare år blivit mer frekventa och informationen har ökat. 
 Cirka 75 % uppger att samarbetet mellan vårdcentralernas sju kgym- naster och de privata sjukgymnasterna är bra och har blivit bättre under det senaste året, bland annat genom gemensamt informationsutbyte. Cirka 25 % uppger att samarbetet inte fungerar tillfredsställande, att kontakterna är ringa och att ett negativt konkurrensförhållandet kvar- står. Många anger att en ökad samverkan måste till, både för patienter- nas och sjukgymnasternas bästa. 
 33 % uppger att de eller mottagningen anges på remissen och 60 % uppger att diagnos och förslag till behandling anges. Samtliga tar kon- takt med remittenten om något är oklart. 
 3JUKGYMNASTER I LANDSTING MED REMISSKRAV 
 74 % av de offentliganställda sju kgymnasterna och 54 % av de privata sjukgymnasterna uppger att det föreligger skillnad mellan de patienter som kommer via remiss från allmänläkare, privata specialistläkare och sjukhus. Patienter från sjukhus är ofta nyopererade och har klara diag- noser, de privata specialistläkarnas patienter är klart diagnostiserade. Alla typer av diagnoser remitteras från allmänläkarna. 
 Drygt 60 % uppger att samarbetet är bra, framför allt med sjukhu- sens sjukgymnaster. Denna samverkan har kommit att utvecklas under senaste året, både informellt (via telefonkontakter) och formellt (gemensamma möten och vårdkedjeprojekt). Knappt 40 % uppger att samverkan mellan offentligt anställda primärvårdsgymnaster och de privata inte alltid fungerar tillfredsställande. Man upplever sig i viss utsträckning som konkurrenter. Många anger att en ökad samverkan måste till, både för patienternas och sju kgymnasternas bästa. 36 % av 
  
 124  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 de offentligt anställda sju kgymnasterna och 55 % av de privata sjuk- gymnasterna uppger att de eller mottagningen anges på remisserna. 
 70 % uppger att diagnos och förslag till behandling anges på remis- sen. Nästan alla tar kontakt med remittenten om något är oklart. 
 2IKSAVTALET OCH DESS KONSEKVENSER 
 I det riksavtalet rekommenderas att det är hemlandstingets remissregler som gäller vid vård i annat landsting, se kapitel 4.2. 5 % av allmänläkarna och 51 % av de privata specialistläkarna uppgav att detta påverkat arbetet. 
 De privata specialistläkarna anför att de tidigare har haft patienter från andra landsting som nu måste avvisas eftersom patienterna inte kommer med remiss. Framför allt uppstår problem i de landsting som har stora patientgrupper som dag- eller veckopendlar och är skrivna i landsting där det föreligger remisskrav. I några fall har de olika remiss- reglerna lett till att patienterna tvingats att betala hela vårdkostnaden alternativt att läkaren ej erhållit ersättning för utförd vård. 
 Även det omvända förhållandet har beskrivits av ett antal privata specialistläkare, dvs. när patienter kommer från landsting där det ej föreligger remisskrav. Dessa patienter erhåller "en sorts gräddfil" i jäm- förelse med patienter från det egna landstinget. 
 Den allmänna uppfattningen är att landstingens olika remissregler leder till ökad byråkrati och att de olika reglerna är svårbegripliga för patienterna. 
  
 –VRIGA 
  KOMMENTARER ANG¥ENDE REMISSHANTERING OCH DESS KONSEKVENSER 
 I bilaga 3 redovisas en sammanställning av inkomna inextensosvar. En kort sammanfattning är att allmänläkarna i liten usträckning har syn- punkter på remissreglerna. De privata läkarna och sju kgymnasternas uppfattning är, med enstaka undantag, samstämmigt negativ till re- misskrav. Detta både ur ett patientperspektiv och sett ur förutsättning- arna för att kunna bedriva en egen god verksamhet. Remissen som kommunikationsinstrument ifrågasätts inte av någon. 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 125 
  
 4.4.2 
  
 Jämförelse mellan 1996 och 1997 års remissundersökningar 
  
 I delegationens delbetänkande "Styrning och samverkan", SOU 1996:175 redovisas den enkätundersökning delegationen lät genomföra hösten 1996. I viss utsträckning ställdes samma frågor som i 1997 års undersökning. Vid en jämförelse mellan resultaten i de båda undersök- ningarna kan vissa tendenser utläsas. 
 En generell tendens är att de offentliganställda allmänläkarna i ökande omfattning remitterar till privata specialistläkare sett i relation till allmänläkarnas remittering till sjukhusens öppenvård. Tydligast ses detta i landsting utan remisskrav. 
 I landsting utan remisskrav går cirka 80 % av patienterna direkt till specialistläkarna, ett förhållande som är konstant under åren. 
 I landsting där det inte föreligger remisskrav går cirka 30 % av pa- tienterna direkt till de offentliganställda sju kgymnasterna och drygt 50 % direkt till de privatpraktiserande. För den senare kategorin sjuk- gymnaster har andelen patienter som går direkt ökat. I de landsting där det föreligger remisskrav till sju kgymnastik finns en tendens att de of- fentliganställda allmänläkarna remitterar alltfler patienter till offent- liganställda sjukgymnaster. De privata sjukgymnasterna i d essa lands- ting får över hälften av sina patienter från privata läkare och företags- läkare. Tendensen är att detta förhållande ökar i omfattning. 
 Väntetiderna för första besök hos de offentliganställda allmänlä- karna har generellt sett ökat några dagar. Antalet besök per månad har inte ändrats under åren. Allmänläkarna tar emot drygt 200 besök varje månad. 
 Skillnaderna i väntetid för första besök hos de privata specialistlä- karna har jämnats ut i landsting utan respektive med remisskrav. Anta- let besök har minskat i båda grupperna. Tydligast är detta i landsting utan remisskrav. 
 Bland sjukgymnasterna föreligger de längsta väntetiderna i lands- ting med remisskrav. Dessa sjukgymnaster utför också färre antal besök per månad jämfört med övriga sjukgymnaster. Antalet besök per månad har minskat för alla sjukgymnastkategorierna, tydligast är detta för de offentliganställda, oavsett om det föreligger remisskrav eller ej. 
 Motståndet mot remisskrav är kompakt, och tenderar att öka, hos de privata specialistläkarna och samtliga sjukgymnaster. 
  
 126  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 4.5 
  
 Patienternas syn på remisskraven – redovisning av en enkätundersökning 
  
 Samverkansdelegationen och HSU 2000 (Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation) gav under våren 1997 SIFO Research  Consulting AB i uppdrag att genomföra en enkätundersök- ning angående patienternas syn på remisskrav till delar av den öppna specialistläkarvården och primärvårdens sjukgymnastik. 
 Syftet med undersökningen var att belysa patienternas inflytande och valmöjlighet mellan olika vårdgivare på samma vårdnivå och val mellan olika behandlingsalternativ, informationen till patienterna och patientens möjlighet att medverka i vården och behandlingen samt att bedöma tillämpningen av remisskrav och dess effekter för privata vårdgivare. 
 Undersökningen genomfördes i fyra av de landsting där det sedan något år tillbaka föreligger remisskrav till såväl delar av den öppna specialistläkarvården som primärvårdens sjukgymnastik. Undersök- ningstillfället var när den remitterade patienten kom på nybe- sök/återbesök till specialistläkaren på landstingets öppenvårdsmottag- ning, hos den privata specialistläkaren på landstingets öppenvårdsmot- tagning, hos den privata specialistläkaren, sjukgymnasten på vårdcent- ralen (motsvarande) och den privata sjukgymnasten. Undersökningen genomfördes så att om det fanns en offentlig specialistläkarmottagning fanns det också en motsvarande privat specialistläkare på samma ort. Samma princip användes för de offentliga och privata sju kgymnas- terna. Enkäterna delades ut till de remitterade patienterna när de an- mälde sig då de gjorde nybesök alternativt återbesök hos specialistlä- karna och sjukgymnasterna. 
 Nedan följer en kort sammanfattning av resultatet. Resultatet i sin helhet kan läsas i Samverkansdelegationens rapport nr 6, (Remisskrav ur ett patientperspektiv). 
 Sammanlagt ingick 520 patienter i undersökningen. Eftersom att antalet inkomna enkätsvar skilde sig något mellan de patienter som gick till offentliga respektive privata vårdgivare vägdes datamaterialet så att jämförelser gick att göra. 
 Vid remittering till specialistläkare förelåg en viss övervikt från of- fentliga allmänläkare till offentliga specialistläkare jämfört med privat allmänläkare till privat specialistläkare. Dessutom förelåg en viss över- vikt i remitteringen från företagsläkare till privat specialistläkare. När det gällde remitteringen från läkare till sju kgymnast fanns det en viss styrning från offentliganställd läkare till offentliganställd sju kgymnast. Styrningen var ännu tydligare när den privatpraktiserande läkaren re- 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 127 
  
 mitterarade till privat sjukgymnast. Ingen privatläkare rem itterade till offentliganställd sju kgymnast. Företagsläkarna rem itterade i större ut- sträckning till de privata sjukgymnasterna. Se tabell 4.5.1. 
 4ABELL 6EM REMITTERADE $IG HIT 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Tot. Läk. Läk. Sjukg. Sjukg. 
  
 Offentliganställd allmänläkare 
  
 53 % 
  
 50 % 
  
 40 % 
  
 76 % 
  
 44 % 
  
 Privatpraktiserande allmänläkare 13 % 
  
 11 % 
  
 25 % 
  
 - 
  
 17 % 
  
 Läkare på sjukhus 
  
 14 % 
  
 19 % 
  
 5 % 
  
 19 % 
  
 14 % 
  
 Företagshälsovårdsläkare 
  
 10 % 
  
 8 % 
  
 12 % 
  
 3 % 
  
 19 % 
  
 Privat specialistläkare annan än 
  
 privat allmänläkare 
  
 3 % 
  
 2 % 
  
 5 % 
  
 - 
  
 4 % 
  
 Annan remissinstans 
  
 6 % 
  
 9 % 
  
 10 % 
  
 2 % 
  
 2 % 
  
 De patienter som hade egna önskemål om till vem de ville gå gick of- tare till de privatpraktiserande vårdgivarna. När remitterande läkare avgjorde till vem patienten skulle gå gick dubbelt så många till den of- fentliganställde läkaren. Samma mönster, fast inte lika tydligt, kunde ses när det gällde sju kgymnastik. Patienternas val var tydligare vid val av sjukgymnast än vid val av läkare. Se tabell 4.5.2. 
 4ABELL .¤R $U F¶RSTOD ATT $U SKULLE BLI REMITTERAD TILL SPECIALISTL¤KARE SJUKGYMNAST HADE $U D¥ EGNA ¶NSKEM¥L OM VEM $U SKULLE G¥ TILL VART $U SKULLE G¥ 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Tot. 
  
 Läk. 
  
 Läk. 
  
 Sjukg. 
  
 Sjukg. 
  
 Ja 
  
 44 % 
  
 18 % 
  
 55 % 
  
 42 % 
  
 62 % 
  
 Nej 
  
 52 % 
  
 72 % 
  
 43 % 
  
 57 % 
  
 38 % 
  
 71 % fick inte information om vilka specialistläkare/sjukgymnaster det fanns att välja mellan. Särskilt tydligt var det (90 %) för de patienter som gick till de offentliganställda läkarna. Mest information (40 %) om valmöjligheten fick de patienter som gick till privatpraktiserande sjuk- gymnaster. Se tabell 4.5.3. 
  
 128  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ABELL ICK $U N¥GON INFORMATION OM OLIKA SPECIALISTL¤KARE SJUKGYMNASTER SOM $U KUNDE V¤LJA MELLAN 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Tot. 
  
 Läk. 
  
 Läk. 
  
 Sjukg. 
  
 Sjukg. 
  
 Ja 
  
 26 % 
  
 8 % 
  
 29 % 
  
 26 % 
  
 40 % 
  
 Nej 
  
 71 % 
  
 90 % 
  
 66 % 
  
 70 % 
  
 59 % 
  
 Knappt hälften av patienterna fick information om varför de remittera- des till en speciell läkare/sju kgymnast. Av de patienter som fick infor- mation var 94 % nöjda med denna information. Se tabellerna 4.5.4 och 4.5.5. 
 4ABELL ICK $U N¥GON INFORMATION OM VARF¶R $U REMITTERADES TILL JUST DEN H¤R SPECIALISTL¤KAREN SJUKGYMNASTEN 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Tot. 
  
 Läk. 
  
 Läk. 
  
 Sjukg. 
  
 Sjukg. 
  
 Ja 
  
 45 % 
  
 38 % 
  
 57 % 
  
 37 % 
  
 49 % 
  
 Nej 
  
 48 % 
  
 55 % 
  
 35 % 
  
 59 % 
  
 43 % 
  
 4ABELL 6AR $U N¶JD MED DEN INFORMATIONEN 
  
 Bas: Fick information 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Tot. 
  
 Läk. 
  
 Läk. 
  
 Sjukg. 
  
 Sjukg. 
  
 Ja 
  
 94 % 
  
 85 % 
  
 99 % 
  
 95 % 
  
 96 % 
  
 Nej 
  
 0 % 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 1 % 
  
 Vet ej 
  
 3 % 
  
 9 % 
  
 1 % 
  
 3 % 
  
 1 % 
  
 Ej svar 
  
 2 % 
  
 6 % 
  
 - 
  
 3 % 
  
 1 % 
  
 Om patienten hade egna önskemål om till vem de ville gå (44 % av alla patienter) tog remitterande läkare hänsyn till detta. Ju mer informa- tionsutbyte och kommunikation mellan patient och remitterande läkare desto mer tenderade patienterna att gå till den privata vården. 
 Om det vore möjligt skulle en majoritet av patienterna gå direkt till specialistläkaren/sjukgymnasten utan remiss (61 %). 83 % av de som gick till den privatpraktiserande läkaren uppgav att de hade önskat att kunna gå direkt utan krav på remiss. Motsvarande siffra för de patienter som gick till den privatpraktiserande sjukgymnasten var 62 %. Patien- 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 129 
  
 ternas önskemål om att kunna gå direkt till de offentliganställda läkarna och sjukgymnasterna var inte lika tydligt. Se tabell 4.5.6. 
 4ABELL /M $U HADE KUNNAT G¥ DIREKT TILL EN SPECIALISTL¤KARE SJUKGYMNAST UTAN REMISS HADE $U D¥ GJORT DET ELLER HADE $U G¥TT TILL EN ALLM¤NL¤KARE 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Tot. 
  
 Läk. 
  
 Läk. 
  
 Sjukg. 
  
 Sjukg. 
  
 Ja, jag hade gått direkt till 
  
 specialistläkare/sjukgymnast 
  
 61 % 
  
 55 % 
  
 83 % 
  
 47 % 
  
 62 % 
  
 Nej, jag hade gått till allmän 
  
 läkare 
  
 22 % 
  
 25 % 
  
 4 % 
  
 39 % 
  
 21 % 
  
 Tveksam/Vet ej 
  
 15 % 
  
 17 % 
  
 12 % 
  
 15 % 
  
 17 % 
  
 Väntetiderna var generellt sett kortare för att komma till de privata vårdgivarna. Patienterna upplevede också i större utsträckning att vän- tetiderna var acceptabla när de gick till de privata vårdgivarna än när de gick till de offentliganställda. Se tabellerna 4.5.7 och 4.5.8. 
 4ABELL (UR L¤NGE FICK $U V¤NTA INNAN $U FICK KOMMA HIT 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Tot. Läk. Läk. Sjukg. Sjukg. 
  
 Fick komma direkt 
  
 10 % 
  
 5 % 
  
 16 % 
  
 12 % 
  
 8 % 
  
 1-7 
  dagar 
  
 31 % 
  
 7 % 
  
 32 % 
  
 36 % 
  
 47 % 
  
 2-4 
  veckor 
  
 32 % 
  
 32 % 
  
 32 % 
  
 30 % 
  
 34 % 
  
 1-3 
  månader 
  
 22 % 
  
 45 % 
  
 16 % 
  
 18 % 
  
 9 % 
  
 4-6 
  månader 
  
 3 % 
  
 8 % 
  
 1 % 
  
 3 % 
  
 1 % 
  
 4ABELL R V¤NTETIDERNA F¶R ATT KOMMA TILL JUST DEN H¤R SPECIALISTL¤KAREN SJUKGYMNASTEN F¶R L¥NGA ELLER ¤R DE ACCEPTABLA 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Off. 
  
 Priv. 
  
 Tot. 
  
 Läk. 
  
 Läk. 
  
 Sjukg. 
  
 Sjukg. 
  
 Väntetiderna är för långa 
  
 25 % 
  
 50 % 
  
 14 % 
  
 21 % 
  
 14 % 
  
 Väntetiderna är acceptabla 
  
 68 % 
  
 43 % 
  
 81 % 
  
 68 % 
  
 80 % 
  
 130  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 4.6 
  
 Uppföljning och utvärdering av remissreglerna i Västerbotten och Örebro 
  
 4.6.1 
  
 Uppföljning av remissreglerna i Västebottens läns landsting 
  
 Från 1992 gällde i Västerbottens läns landsting remisskrav från den öppna vården till sjukhusens specialister. De privata specialistläkarna hade inte remisskrav, i enlighet med de nationella regler som gällde. För de offentliganställda sju kgymnasterna i öppen vård förelåg inte remisskrav. De privatpraktiserande sjukgymnasterna följde de dåva- rande bestämmelserna i taxeförordningen för sjukgymnaster, dvs. re- misskrav förelåg. 
 Landstingsstyrelsen beslutade i oktober 1995 att införa nya remiss- regler från och med 1996. Samtidigt beslutades att genomföra en upp- följning av de nya reglerna. Syftet med beslutet om remissreglerna var bland annat att dessa gav landstinget en förbättrad möjlighet till plane- ring över behandlingsvolym och kostnadsutveckling. Dessutom inför- des ett instrument för styrning av patienter till rätt vårdnivå, och möj- liggjorde viss kostnadsreduktion. Syftet med beslutet om uppföljning var att studera och följa vilka effekter och konsekvenser reglerna med- förde för patienterna, att följa patientflödet mellan primärvård och sjukhusvård och att ge ett så allsidigt underlag som möjligt till lands- tingsstyrelsen för fortsatt ställningstagande. 
 Följande remissregler kom att gälla från 1996; 
  
 - 
  
 Remiss från primärvård (allmänläkare) till annan specialist än all- mänläkare vid eller utanför sjukhus. Tandläkare, företagsläkare, skolläkare och försäkringskasseläkare likställdes med allmänläkare avseende remissrätt. Dessutom gavs optiker remissrätt till allmänlä- kare och ögonspecialist. Remissen gällde ett år från utfärdandeda- tum. Vid fortsatt behandling därefter krävdes ny skriftlig remiss. Besök vid akutmottagning föranledda av medicinska katastroftill- stånd undantogs från kravet på remiss. Möjlighet till långremiss i fem år skulle finnas för kroniskt sjuka patienter. Möjlighet till vida- reremittering mellan specialistklinikerna skulle vara begränsad och skulle förutom beträffande den sjukdom den initiala remissen avsåg 
  
 ej kunna ske utan samråd med patientens familje- eller husläkare. Undantagna från remisskravet är; 
  
 - 
  
 patienter vars sjukdomar faller under smittskyddslagen, 
  
 - 
  
 patienter som söker psykiatrisk vård, 
  
 - 
  
 kvinnor med gynekologiska besvär, 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 131 
  
 - 
  
 patienter med sexuellt överförbara sjukdomar 
  
 - 
  
 barn under ett år. 
  
 Remisskrav kom att gälla till sju kgymnastik i hela landstinget. Remiss utfärdas till namngiven behandlingsenhet eller behandlingsgivare i samråd mellan remitterande läkare, behandlingsgivare och patient. Re- miss till sjukgymnast i primärvården, inklusive privatpraktiserande sjukgymnaster, ska huvudsakligen utfärdas av patientens familje- eller husläkare. Remiss från annan specialistläkare inklusive företagsläkare kan undantagsvis utfärdas. Krav ställdes också på innehåll i remisserna; 
  
 - 
  
 patientens diagnos/frågeställning samt viktiga medicinska data, 
  
 - 
  
 uppgift om patienten är sjukskriven och i så fall sjukskrivningspe- riod, 
  
 - 
  
 maximalt antal behandlingar, 
  
 - 
  
 generellt krav på remissvar, innehållande beskrivning av sju kgym- nastens bedömning, behandling, resultat av behandlingen samt be- hovsprövning av ytterligare behandling eller förslag till andra åtgär- der, 
  
 - 
  
 i förekommande fall krav på behandlingsgivaren att deltaga i ge- mensamt samråd kring ett rehabiliteringsärende, 
  
 - 
  
 remissen gäller i sex månader efter utfärdandedatum. 
  
 I landstingets uppföljningsrapport framgår att remissflödet från pri- 
 märvården i Skellefteå sjukvård och Umeå sjukvård till sjukhus ökade från 1995 till 1996 med 2,8 % (från 11,5 % av totala antalet primär- vårdsbesök år 1995 till 14,3 % år 1996). I södra Lappland remitterades drygt 10 % vidare från primärvården till sjukhus under 1996. Motsva- rande siffra för år 1995 gick ej att få fram. I undersökningen framgår dessutom att antalet patienter som omhändertagits vid sjukhusens mot- tagningar i cirka 25 % av fallen inte hade remiss, vilket tydligt stred mot landstingets remissregler. Läkarbesöken i primärvården minskade mellan de två åren med 7 %. Som förklaringar till detta angavs att det under 1995 förelåg en omfattande vaccinationsverksamhet, andelen telefonkontakter hade ökat och att andelen mer tidskrävande besök i primärvården hade ökat. 
 Av de 11 privat verksamma läkarna fanns tre psykiatriker och tre allmänläkare. Dessa var undantagna remissreglerna. Antalet läkarbesök hos privatpraktikerna minskade från 33 900 år 1995 till 27 400 under 1996. En bidragande orsak till dettta var att en privatpraktiker slutade med sin verksamhet den 31 december 1995 och en slutade den 31 mars 1996. Några säkra slutsatser om de nya remissreglerna påverkade an- talet läkarbesök kunde därför inte göras. 
 Under vecka 4/97 genomfördes en enkätundersökning till 450 pa- tienter. Enkäten besvarades av 352, dvs. 78 %. 
  
 132  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 SOU 1997:179 
  
 15 % av patienterna svarade ja på frågan om remissreglerna hade försämrat möjligheterna att erhålla specialistvård. Cirka en tredjedel uppgav att de endast besökte primärvården för att erhålla remiss till specialistnivån. 75 % svarade ja (ofta eller ibland) på frågan om man direkt skulle söka specialistläkare om det ej förelåg remisskrav. 
 Under 1996 genomfördes två stickprovsgranskningar med sex må- naders mellanrum av remisserna till privatpraktiserande sjukgymnaster. Den ena omfattade 103 remisser och den andra 219 remisser. Resultatet av den första granskningen påvisade ett antal brister om vilka uppgifter som skulle ingå i remissen.Trots påpekanden till sjukvårdsledningarna uppvisades inte någon nämnvärd förbättring vid det andra uppfölj- ningstillfället. En ökning av namngiven behandlare kunde dock kon- stateras. Många remittenter hade på remissen rekommenderat mellan 15 och 40 behandlingar för den aktuella åkomman. Andelen remisser från företagsläkare var vi de två tillfällena 14 respektive 11 %. 
 Antalet behandlingar hos privata sjukgymnaster minskade med 3 % mellan åren 1995 och 1996. Motsvarande uppgifter kunde inte tas fram för antalet behandlingar hos de offentliganställda sjukgymnasterna. 
 Under 1996 framfördes ett antal synpunkter på remissreglerna. I den lokala samverkansgruppen anförde sju kgymnasterna vid upprepade tillfällen att man helst såg att kravet på remiss till sju kgymnastik upp- hävdes. Sjukgymnasterna ansåg att behovsbedömningen bäst k unde göras av sjukgymnasterna själva. Även regeln om att på remi ssen ange behandlare eller behandlande enhet kritiserades. Sjukgymnasterna me- nade att patienten skulle ges frihet att själv bestämma vilken sjukgym- nast som skulle stå för behandlingen. De flesta sjukgymnaster, privata såväl som landstingsanställda, var också kritiska till regeln att remissen skulle innehålla uppgift om maximalt antal behandlingar. Sju kgymnas- terna ansåg att behandlande sjukgymnast bäst k unde avgöra när be- handlingen skulle avslutas. 
 Under vecka 4/97 genomfördes en enkätundersökning till 300 pa- tienter. 220, dvs. 73 % besvarade enkäten. Generellt kan konstateras att svaren inte skilde sig åt beroende på om patienten besökt en privat eller offentliganställd sju kgymnast. 80 % av patienterna uppgav att de kom från en allmänläkare. 3 % kom från företagsläkare. Knappt en tredjedel kände inte alls till remissreglerna och dominerande informationskälla var den egna sjukgymnasten. 40 % svarade att man endast besökt lä- kare för att erhålla remiss till sju kgymnast. De flesta angav att möjlig- heten att få behandling inte hade förändrats på grund av remissreglerna. Att man skulle kunna få sju kgymnastbehandling utan remiss tyckte 70 % av patienterna. 
 I landstingets sammanfattande kommentarer till enkätsvaren fram- går att en majoritet av patienterna inte anser att det behövs remiss, och 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 133 
  
 att en stor andel sökt läkare enbart för att erhålla remiss. Dock anser en minoritet att det i realiteten försämrat deras möjligheter att erhålla vård. 
 Med anledning av undersökningen beslutade landstingsstyrelsen under våren 1997 om vissa modifieringar av remissreglerna. Bland an- nat beslutades att optikers rätt att remittera skall begränsas till "legitimerad optiker", att patienter som på eget initiativ söker sig till en specialistmottagning vid sjukhus med svårartade, akuta besvär, och där omedelbart omhändertagande av specialist bedöms nödvändig, undan- tas remisskravet. 
 Remissreglerna till sjukgymnastik kompletterades bland annat med att långremiss i 1 år vid behov kan utfärdas, remiss efter 10 behand- lingar kan förlängas genom telefondialog med remittenten och att det obligatoriska kravet om uppgift på namngiven behandlare upphävs. 
 I landstingets kommentarer till andelen remisser från företagsläkare anförs att landstinget belastas med kostnader till vilka landstingets re- mitterande läkare inte medverkat och att en begränsning av företagslä- kares rätt att kostnadsfritt remittera bör övervägas. Ett motiv till detta kan vara den ansvarsfördelning som regleras i Arbetsmiljölagen, där arbetsgivaren ansvarar (i förekommande fall med hjälp av företagshäl- sovårdsenheter) för förebyggande insatser och yrkesinriktade rehab ili- teringsinsatser, respektive HSL. Landstingets inställning är därför att framgent konsekvent agera för ett förtydligande av ansvarsområdena för rehabiliteringsinsatser, utifrån vad som regleras i respektive lag, och med beaktande av vad som kan komma att klargöras i den utredning i denna fråga som pågår inom regeringskansliet. 
  
 4.6.2 
  
 Örebro läns landsting – utvärdering av beslutade remissregler 
  
 Den 1 januari 1996 ändrades reglerna i Örebro läns landsting om rätten att söka specialistvård. Besök hos annan specialist än allmänläkare kom att fordra remiss från allmänläkare. Undantag gjordes för akuttillstånd som krävde omedelbart omhändertagande och besök inom psykiatri, gynekologi, barnmedicin samt besök på  
 STD-mottagning. 
  Skälet till införande av remissreglerna gavs i budgetbeslutet för år 1996 och for- mulerades enligt följande: "För att kunna utnyttja den totala vårdappa- raten optimalt och dra nytta av primärvården föreslås begreppet valfri- het i Örebro läns landsting innebära en valfrihet att välja vårdgivare inom vårdnivån." Liksom tidigare skulle den geografiska valfriheten att välja läkare inom såväl primärvården som länssjukvården kvarstå. 
  
 134  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER 
  
 SOU 1997:179 
  
 Under våren 1997 genomförde hälso- och sjukvårdsstaben en utvär- dering av effekterna av de införda remisskraven. Ambitionen var att ta fram en bild av utvecklingen av antal besök och antal remisser inom det område där remisskrav gällde och ställa detta i relation till utvecklingen inom de områden där remisskrav inte förelåg. Insamlingen av data togs ur olika register. Dessutom sändes en enkät till samtliga vårdcent- ralschefer med syfte att fånga utvecklingen av antal skickade remisser till annan specialist än allmänläkare och intervjuer genomfördes med 24 ansvariga verksamhetschefer (12 inom primärvården och 12 på sjukhusen) fördelade inom hela länet. Inga intervjuer med patienter eller privata vårdgivare genomfördes. 
 Hälso- och sjukvårdsstaben konstaterar inledningsvis att det var svårt att särskilja effekterna av remisskraven i förhållande till alla öv- riga åtgärder som inträffat under perioden  
 1995-96. 
  Den största föränd- ringen är de stora reduceringar som genomförts i hela sjukvårdsorgani- sationen. Lågkonjunkturen med hög arbetslöshet och sämre betalnings- förmåga kan också förväntats spela in på befolkningens sjukvårdskon- sumtion. 
 Under år 1996 var antalet besök 750 786 hos privata och offentliga läkarmottagningar. Detta var cirka 49 000 besök färre än under år 1995. Antalet besök inom de specialiteter där remisskrav förelåg minskade med 42 700. Minskningen fördelade sig med 9 800 besök inom primär- vården och 32 900 besök på sjukhusen och var 6,9 %. Inom de specia- liteter där remisskrav ej förelåg minskade antalet besök med cirka 6 200 besök vilket motsvarade en minskning med 8,8 %. Under båda åren var antalet besök hos den privata vården 106 000 besök. Slutsatsen var att minskningen var något högre inom området där remisskravet inte gällde och att det var svårt att dra slutsatsen att remisskravet haft någon större styrande effekt. 
 I en sammanställning redovisas antalet remisser från vårdcentralerna under 1995 och 1996. Antalet remisser ökade från 21 152 till 24 921 vilket var en ökning med 3 769 (17,8 %). Ökningen skall också ställas i relation till den stora reduceringen (49 000 besök) som skedde mellan åren. Andelen skickade remisser av antalet direkta läkarbesök ökade från 10,2 % till 12,3 %. 88 % av de patienter som kom till allmänläkarna behandlades inom denna vårdnivå. 
 I en sammanfattande analys där också resultatet av intervjuerna med verksamhetsföreträdarna ingår konstateras i korthet följande; 
  
 - 
  
 Inom ramen för redovisningen av antal besök inom öppenvården är det svårt att påvisa att införandet av remisskrav har haft någon di- rekt påverkan. Den helt avgörande faktorn verkar vara anpassningen till de ekonomiska ramar som de olika verksamheterna stod inför. Reduceringen i produktionen kan antas plana ut under innevarande 
  
 SOU 1997:179 
  
 4ILL¤MPNINGEN AV REMISSF¶RFARANDE OCH DESS EFFEKTER  
 135 
  
 år för att sedan stiga något när de nya organisationerna har hittat sina arbetsformer. 
  
 - 
  
 Samtliga verksamhetschefer anser att remisskravet indirekt har haft effekt och samtliga vill att minst nuvarande regelsystem finns kvar. Argument för detta är att remisskravet bekräftar primärvårdens roll i första linjen, där primärvården får fungera som "sluss, spärr, vägle- dare" för att tillgodose patientens behov. Denna roll har underlättat för specialistsjukvården att hänvisa patienter tillbaka till primärvår- den. 
  
 - 
  
 Vid bedömningen av utvecklingen av antalet besök inom de specia- liteter där det förelåg remisskrav och de specialiteter där det ej fö- relåg remisskrav måste man komma ihåg att både barnmedicin och gynekologin arbetar nära primärvården med i flera fall gemen- samma arbetsfördelningsprogram som i sig själva blir styrande. 
  
 - 
  
 Den troliga utvecklingen är att reduceringen i öppenvårdsbesök i huvudsak varit att "det lättare  
  
 3-4 
  besöket" har utgått, glesats ut eller remitterats till primärvården. Ökningen med 3 769 remisser (17,8%) får betraktas som relativt liten i relation till det stora antal besök som utförs i primärvården och ger inte någon signal om att stora grupper av patienter "gör ett onödigt besök bara för att komma till sjukhusvården". 
  
 - 
  
 Många av verksamhetscheferna har lyft fram att det arbete som nu görs i samverkan mellan sjukhus och primärvård i formulering av arbetsfördelningsprogram, vårdprogram eller liknande som ett mycket viktigt arbete. Vårdprogrammens yttersta syfte är att ut- veckla kvalitet och effektivitet i vårdkedjan och att kunna erbjuda "lägsta möjliga omhändertagandenivå". Verkställigheten av dessa vårdprogram blir i sig själva styrande för vilken vårdnivå som pa- tienterna kommer att erbjudas. Samförstånd finns kring att den ut- veckling som nu sker är riktig. Utvecklingen innebär en tyngdför- skjutning till och utveckling av primärvården och en utveckling av specialistsjukvårdsrollen. 
  
 - 
  
 Från intervjuerna har mycket få kommentarer kommit fram som redovisar att patienter eller patientgrupper inte kommer till vård eller kommer till vård på fel vårdnivå. 
  
 SOU 1997:179 
  
 137 
  
 5 
  
 Lagstiftning och nationella taxor – bakgrund och diskussion 
  
 5.1 
  
 Delegationens uppdrag 
  
 I delegationens delrapport, Styrning och samverkan, SOU 1996:175, framgår att de nationella taxorna på sikt skall behandlas i det fortsatta arbetet. Detta inte minst i perspektivet av den särställning som läkare och sjukgymnaster åtnjuter i relation till andra legitimerade yrkesgrup- per inom hälso- och sjukvården. 
 I det följande redovisas bakgrunden till förordningarna (taxorna) för läkare och sjukgymnaster, med betoning på uppkomsten av dessa taxor. Dessutom redovisas de diskussioner som förts kring införande av taxor för psykologer och psykoterapeuter, för foniatrisk behandling och sjuk- sköterskor och barnmorskor. 
  
 5.2 
  
 Taxorna för läkare och sjukgymnaster 
  
 5.2.1 
  
 Gällande regelsystem till och med år 1974 
  
 Sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) bestod av sjukvårdsersättning, sjukpenning och föräldrapenning. Sjuk- vårdsersättning utgick enligt AFL i form av ersättning för läkarvård, tandvård, sjukhusvård och för vissa särskilda sjukvårdande åtgärder, bland annat sjukgymnastisk och foniatrisk behandling. Sjukvårdsersätt- ning utgick även för resor i samband med vården och läkemedelskost- nader. Ersättning för försäkrads utgifter för läkarvård utgick vid sjuk- dom som enligt läkares bedömning krävde sådan vård liksom vid för- lossning och utgick enligt grunder i en av Kungl. Maj:t fastställd läkar- vårdstaxa. För rätt till ersättning för vissa särskilda sjukvårdande åtgär- der krävdes enligt en särskild kungörelse att behandlingen bland annat 
 varit erfordelig på grund av sjukdom och att den meddelats under tid patienten inte åtnjutit sjukhusvård. 
 Den 1 januari 1970 genomfördes ett radikalt förenklat ersättnings- system (den så kallade  
 7-kronorsreformen) 
  inom den allmänna sjukför- 
  
 138  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR 
  
 SOU 1997:179 
  
 säkringen för den öppna läkarvård som lämnades i samhällets regi. Ti- digare gällde för denna vård en återbäringstaxa enligt vilken den för- säkrade från sjukförsäkringen erhöll ersättning med tre fjärdedelar av sina utgifter, dock med högst tre fjärdedelar av i taxan angivna belopp. 1970 års system innebar att sjukvårdshuvudmannen erhöll viss ersätt- ning (48 kronor per besök år 1974), direkt från sjukförsäkringen medan den försäkrade betalade en enhetlig patientavgift (12 kronor per besök) till sjukvårdshuvudmannen. 
 Fram till och med 1974 gällde alltjämt en återbäringstaxa för den öppna läkarvård som som lämnades av privatpraktiserande läkare. 
  
 5.2.2 
  
 1975 års läkarvårdstaxa 
  
 Den 1 januari 1975 infördes nya ersättningsbestämmelser vilka innebar att samhällets inflytande över privatläkarvården ökade bl.a. genom taxekontroll och att försäkringsskyddet för patienterna förstärktes. De till sjukförsäkringen anslutna läkarna fick för varje patientbesök tillgo- doräkna sig arvode med högst det belopp som angavs i en av rege- ringen fastställd läkarvårdstaxa. Därigenom infördes en taxebindning av privatläkarvården. 
 Patientavgiften, som var oberoende av konsultationens omfattning, var från den 1 januari 1975 högst 25 kronor hos de flesta privatprakti- serande läkarna. Hos läkarhusen var patientavgiften högst 35 kronor. Patienten betalade avgiften till läkaren. Resten av läkararvodet betala- des direkt till läkaren av försäkringskassan. Denna taxa hade sex olika grupper varav tre reserverats för läkare med specialistkompetens eller allmänläkarkompetens när rådfrågningen påkallade särskilt krävande undersökningar eller behandlingar. Latidudarvoden fanns för alla be- handlingsgrupper utom den enklaste. Latidudarvodena bestod av ett normalarvode samt ett lägre och ett högre arvode. Anledningen att frångå arvodet skulle vara att tidsåtgången väsentligt avvek från vad som är normalt. Ökad tidsåtgång kunde bero på fallets svårighetsgrad men också kontaktsvårigheter med t.ex. barn och äldre personer eller vid anamnesupptagning med hjälp av tolk. 
 I likhet med vad som gällde för den offentliga läkarvården omfat- tade patientavgiften också laboratorie- och röntgenundersökningar. Om läkaren remitterade patienten till den öppna vård som bedrevs i sam- hällets regi betalade försäkringskassan hela arvodet för det första besö- ket, som alltså var avgiftsfritt för patienten. 
 Läkarnas anslutning till försäkringssystemet var frivilligt och skedde genom anmälan till försäkringskassan. För läkare som var an- ställda i den offentliga sjukvården, och vid sidan därav bedrev privat- 
  
 SOU 1997:179 
  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR  
 139 
  
 praktik gällde särskilda anslutningsregler. De fick ansluta sig till försäkringen om de inte bereddes möjlighet att i motsvarande utsträckning, på så kallad särskild arbetstid, tjänstgöra hos den sjukvårdshuvudman de var anställda av. En läkarvårdsdelegation inrättades på Riksförsäkringsverket (RFV) med uppgift att bl.a. svara för de utredningar som behövdes vid fortsatta ställningstaganden till läkarvårdstaxan. I delegationen ingick representanter för RFV, Socialstyrelsen, sjukvårdshuvudmännen och läkarna. 
 Till grund för 1975 års taxa låg två utredningar. I den första utred- ningen redovisade RFV tre olika tänkbara lösningar. 
 Ett av dessa förslag var den arvodestaxa som kom att gälla från den 1 januari 1975. 
 Det andra förslaget innebar att privatpraktikerna skulle bilda en ekonomisk förening, vilken till medlemmarna hade att utbetala arvoden av medel som föreningen skulle uppbära av den allmänna försäkringen. 
 De anslutna läkarna skulle få stort inflytande över fördelningen av dessa medel, medan det avgörande inflytandet över privatpraktikernas genomsnittsintäkter, alltså över ersättningen från den allmänna försäk- ringen och patientavgifterna, skulle komma att ligga hos Kungl. Maj:t. 
 Den tredje lösningen som RFV redovisade byggde på att sjukvårds- huvudmannen skulle träffa avtal med privatpraktiker inom sitt verk- samhetsområde (s.k. läkarvårdsavtal). Sjukvårdshuvudmännen skulle därvid åta sig att dels efter omständigheterna ersätta privatpraktikern för hans mottagningskostnader, dels garantera praktikern en viss net- toinkomst för den arbetsinsats man avtalade om. I gengäld skulle pri- vatpraktikern åta sig att tillämpa en maximerad patientavgift. Sjuk- vårdshuvudmannen skulle i sin tur erhålla ett enhetsbelopp från den allmänna försäkringen för varje besök hos privatpraktikern. 
 En samlad bedömning av de tre olika alternativen till lösning resul- terade i att RFV, med stöd av Socialstyrelsen, fann övervägande skäl för att ersättningen vid privatläkarvård borde ske genom ett system med läkarvårdsavtal. 
 I remissbehandlingen av RFV:s förslag underströks det både önsk- värda och angelägna att principiellt samma system för avgifter och för- säkringsersättning tillämpades i offentlig och i privat öppen vård. Re- missyttrandena utmynnade i ett uppdrag till RFV och Socialstyrelsen att överarbeta det första förslaget. 
 Det nya förslaget från RFV och Socialstyrelsen ledde till den taxa som kom att gälla från den 1 januari 1975. I sin utredning betonades att ett av de väsentliga syftena med 1970 års reform av ersättningen inom den offentliga öppna vården var att ge sjukvårdshuvudmännen kraftig stimulans till utbyggnad av denna vård. Vidare framhölls att ett lik- nande system för privatpraktikervården skulle motverka detta syfte om 
  
 140  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR 
  
 SOU 1997:179 
  
 man lät systemet omfatta även offentligt anställda läkare som bedrev läkarverksamhet utanför sjukhusen på tid utöver ordinarie arbetstid. Det kunde menade man inte heller vara ett samhällsintresse att den all- männa försäkringen skulle lämna bidrag till två former av öppen vård som konkurrerade. Vidare åberopades att det kunde te sig stötande att vårdbehövande sjuka, för att få kortare väntetid, kunde se sig nödsa- kade att vända sig till en sjukhusläkare privat. Detta kunde också, med eller utan fog, väcka misstankar om obehörig förtur. 
 RFV och Socialstyrelsen föreslog på dessa grunder, att den frivilliga anslutningen, inte annat än under en övergångstid på något år, skulle sträckas ut att gälla även offentligt anställda läkare som uppehöll tjänst inom privat verksamhet. Som villkor för anslutningen skulle då gälla att läkaren hos sin arbetsgivare erbjudit sig att tjänstgöra utöver ordinarie arbetstid men att arbetsgivaren avböjt detta. Konsultläkare, som var förordnad att tjänstgöra högst 15 timmar per vecka liksom läkare med deltidstjänst inom rent hälsovårdande verksamhet, dvs. skolhälsovård, förebyggande mödra- och barnhälsovård, föreslogs kunna vara anslutna till försäkringen för sin verksamhet som privatpraktiker. 
 Vid ikraftträdandet fanns det cirka 1 000 privatpraktiker som hade minst 2 000 patientbesök om året (inom specialiteten psykiska sjukdo- mar minst 1 000 besök). Cirka 500 privatpraktiker hade mindre omfat- tande verksamhet än 2 000 patientbesök per år. Dessutom fanns drygt 2 000 sjukhusläkare eller andra offentligt anställda läkare som bedrev privatpraktik vid sidan om sin tjänst. 
  
 5.2.3 
  
 1977 års taxa för sjukvårdande behandling 
  
 Regeringen gav under våren 1975 Riksförsäkringsverket i uppdrag att, i samråd med Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och berörda perso- nalorganisationer, utreda sjukförsäkringens ersättningsregler för sådana behandlingar som utfördes av privatpraktiserande sjukgymnaster med flera och som inte omfattades av de fr.o.m. 1976 gällande nya reglerna för motsvarande offentlig vård. En av målsättningarna för utrednings- arbetet var att inordna de privatpraktiserande sjukgymnasterna i ett er- sättningssystem liknande det som gällde för offentlig vård och för pri- vatpraktiserande läkare. Detta kunde enligt RFV ske antingen genom att vården reglerades genom avtal mellan sjukvårdshuvudman och vårdgivare, varvid försäkringens ersättningar utgavs till huvudmännen enligt de regler som gällde för den offentliga vården, eller genom att en bindande arvodestaxa, motsvarande den som gällde för privatpraktise- rande läkare, konstruerades. RFV ansåg att det förstnämnda alternativet 
  
 SOU 1997:179 
  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR  
 141 
  
 från flera synpunkter var lämpligt. Med hänsyn till bl.a. den stora vård- volym, som inom delar av området tillgodosågs av privatpraktiker, fann RFV emellertid det påkallat att en särskild taxekonstruktion utveckla- des för en stor del av de privata vårdgivarna. 
 Till stora delar påminde förslaget till taxa för sjukvårdande behand- ling om den sedan 1975 gällande läkarvårdstaxan. Även anslutnings- reglerna påminde om de som gällde för läkarna. Taxan var dock klart enklare uppbyggd med tre arvodesgrupper, enkelt, normalt och särskilt arvode, med vissa tilläggsarvoden. Oavsett arvodesgrupp föreslogs pa- tientavgiften till 15 kronor. Summa arvode var för respektive arvodes- grupp 20, 40 och 50 kronor. Antalet sjukgymnaster som kom att berö- ras av förslaget var cirka 2 000. Därutöver fanns cirka 100 läkare som kom att omfattas av förslaget. I allt väsentligt var detta läkare som hade anställda sjuksköterskor som kunde utföra sjukvårdande behandling och därigenom uppbära ersättning enligt den föreslagna taxan. 
 I förslaget framgår också att ersättning skulle kunna utgå till de sjukgymnaster som hade minst två års erfarenhet från offen tlig vård och att krav på remiss från läkare alternativt tandläkare skulle gälla. Taxan för sjukvårdande behandling kom att gälla från den 1 april 1977. 
 RFV:s läkarvårdsdelegation fick den nya benämningen sjukvårds- delegationen, där också sjukgymnasterna kom att ingå. 
  
 5.3 
  
 De nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster efter 1985 
  
 Under åren 1985 till 1993 reducerades den statliga ersättningen till landstingen med en summa motsvarande föregående års utbetalningar till privata vårdgivare. I praktiken hade landstingen sålunda redan från år 1985 det egentliga finansieringsansvaret för de privata läkarna och sjukgymnasterna som hade offentlig finansiering. Fri etablering förelåg endast i de så kallade stödområdena. 
 Sjukvårdshuvudmännen fick det direkta finansieringsansvaret för den privata vården fr.o.m. den 1 januari 1994. Samtidigt lagreglerades de privata läkarnas (LOL) och sjukgymnasternas (LOS) verksamhet. Den under knappt ett år gällande fria etableringen upphörde och avse- värda taxeförändringar genomfördes, bl.a. genom att ekonomiska tak infördes. Sjukvårdshuvudmännen gavs beslutanderätt huruvida nya etableringar skulle komma till och även om etableringar skulle kunna överlåtas. 
 I proposition 1996/97:123 om privata vårdgivare framhåller rege- ringen att vårdavtal är den bästa regleringsformen mellan landstinget 
  
 142  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR 
  
 SOU 1997:179 
  
 och den private vårdgivaren. Möjligheten att verka under det statligt reglerade ersättningssystemet, genom ett samverkansavtal, bör dock finnas kvar. 
 Vidare anför regeringen att landstingen i dag bland annat har ansvar för att finansiera, planera och organisera merparten av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Landstingen är en stor arbetsgivare som genom Landstingsförbundet förhandlar om anställningsvillkor för de offentligt anställda vårdgivarna. Mot denna bakgrund är det naturligt att taxornas utformning och ersättningsnivåer förhandlas mellan före- trädare för landstingen och de privata vårdgivarna, dvs. mellan Lands- tingsförbundet och Sveriges läkarförbund respektive Legitimerade Sjukgymnasters Riksför bund. Utgångspunkten i överläggningarna bör vara att parterna skall presentera ett gemensamt förslag som regeringen kan fastställa. Trots att förhandlingarna bör skötas av parterna kan det enligt regeringens mening fortfarande finnas vissa omständigheter som talar för att regeringen skall fastställa de nationella taxorna. 
 De privata vårdgivarna kan befinna sig i ett underläge i förhandling- arna med sjukvårdshuvudmännen eftersom de i stort sett är hänvisade till en finansiär, landstinget. Landstinget är dessutom producent av hälso- och sjukvård, vilket innebär att landstinget har konkurrerande verksamhet som man kan vilja gynna. De privata vårdgivarna kan hel- ler inte använda sig av olika typer av konfliktåtgärder i dessa förhand- lingar. Nationella taxor kan även vara av betydelse för de landsting som har en relativt liten andel privata vårdgivare och som därmed ännu inte har tillräcklig erfarenhet av att teckna vårdavtal. 
 I takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt renodlar producentrollen och rollen som finansiär bör behovet av att regeringen skall besluta om taxorna avta. En utveckling mot att lands- tingen i högre utsträckning ser alternativa driftformer som en resurs och komplement till den offentligt drivna vården bör också minska be- hovet av detta förfaringssätt. 
 I propositionen förs inte något resonemang om andra yrkeskatego- rier än läkare och sjukgymnaster. 
  
 5.4 
  
 Frågan om nationella taxor för andra yrkeskategorier 
  
 5.4.1 
  
 Foniatrisk behandling 
  
 I Socialdepartementets departementsskrivelse, Ds 1976:2, "Sjukför- säkringens ersättningsregler vid behandling hos privatpraktiserande 
  
 SOU 1997:179  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR  
 143 
  
 sjukgymnaster m.fl." förs även ett resonemang om ett eventue llt infö- rande av nationell taxa för foniatrisk behandling. 
 Av vad som tidigare redovisats ersattes också den foniatriska be- handlingen via AFL. Detta under förutsättning att den meddelats på grund av sjukdom och att den utfördes av vårdgivare till vilken den försäkrade hänvisats av läkare med specialistkompetens inom "röst- och talrubbningar" eller läkare verksam på hörcentral vid allmänt sjuk- hus. Ersättningen från försäkringen utgick med 3/4 av arvodet, dock högst med 3/4 av ett i en kungörelse angivet belopp på 16 kronor, dvs. med 12 kronor. 
 Vårdgivare kunde, förutom läkare vara logoped, talpedagog, spe- ciallärare, förskollärare med viss specialutbildning, arbetsterapeut, psy- kolog m.fl. Antalet utbildade logopeder var cirka 180. Nytillskottet be- räknades till cirka 30. Speciallärarna var cirka 600. Antalet övriga vårdgivare var inte bekant. Inom varje kategori var det emellertid ett fåtal som ägnade sig åt privat sjukvårdande verksamhet. Enligt Riksför- säkringsverkets s.k. kvittoundersökning för år 1975 ersattes 22 943 fo- niatriska behandlingar av den allmänna försäkringen. Hälften av dessa utfördes av läkare och hälften av andra vårdgivare. 
 I departementsskrivelsen förs ett resonemang om förutsättningarna för ett ersättningssystem för privatpraktiserande vårdgivare: 
 "– – – 
 Logopederna utgör visserligen en homogen och adekvat utbildad grupp, men de svarar endast för en mycket liten del av den totalt sett blygsamma vårdproduktionen. Detsamma torde gälla talpedagoger med viss utbildning. Svårigheter kan därför föreligga att avgöra vilka personer som skulle ha rätt att ansluta sig till försäkringen. Verkets kvittoundersökning visar att de personer som meddelar fo- niatrisk behandling praktiskt taget aldrig ägnar mer än någon mindre del av full arbetstid åt sjukvårdande verksamhet i privat praktik. 
 – – – 
 Detta förhållande gör det svårt och mindre motiverat att inlemma dessa vårdgivare i ett system med fast anslutning till försäkringen. 
 – – – 
 Särskilda ersättningsbestämmelser i en taxa för en så liten vårdpro- duktion torde inte vara motiverade. Så länge knapphet på logopeder råder, skulle en sådan taxa också kunna motverka att i första hand den offentliga sektorn tillförs nytillskottet av examinerade logope- der. 
 – – – 
 För patienten kan tillgång till privat vård i vissa fall resultera i kor- tare resvägar, vilket kan vara av särskild betydelse, eftersom be- handlingsserierna vanligen omfattar ett flertal behandlingar och det 
  
 144  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR  
 SOU 1997:179 
  
 geografiska avståndet till foniatrisk klinik inom den offentliga öp- penvården kan vara stort. 
 – – – 
 De vårdgivare (ffa logopeder) som för närvarande anlitas utgör en mycket heterogen grupp och de är inte medicinalpersonal och står alltså inte under offentlig sjukvårdsmyndighets tillsyn." 
 Avslutningsvis konstaterades att det enda tänkbara alternativet för reg- lering av försäkringens ersättning är att avtal tecknas mellan sjukvårds- huvudmannen och den privatpraktiserande vårdgivaren. Därigenom räknades behandlingen i ersättningshänseende som behandling hos sjukvårdshuvudmannen och att denne utgav ersättning till den private vårdgivaren. Vissa övergångsbestämmelser kom att gälla. I läkarvårds- taxan infördes möjlighet för vissa läkare att erhålla ersättning för foni- atrisk behandling, dvs. logopeder gavs inte denna möjlighet. 
  
 5.4.2 
  
 Diskussionen kring nationella taxor för psykologer och psykoterapeuter 
  
 I en skrivelse daterad  
 1997-03-07 
  till statsrådet och chefen för Social- departementet, framförde Sveriges Psykologförbund bland annat att det snarast bör fattas beslut om att psykologisk diagnostik, utredning, råd- givning och behandling inklusive psykoterapi skall ersättas via ett av samhället finansierat system, och att ett sådant system skall vara regle- rat via lag och förordning och i sina huvuddrag likna vad som idag gäller för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. För att åskåd- liggöra detta bifogade förbundet förslag till lag- och förordningstexter. 
 Av skrivelsen framgår också att Sveriges Psykologförbund sedan  
 50-talet 
  har drivit frågan om att psykologisk diagnostik, utredning, råd- givning och behandling inklusive psykoterapi som bedrivs av legitime- rade psykologer och senare av legitimerade psykologer, som tillika är legitimerade psykoterapeuter, måste ersättas via ett av samhället finan- sierat ersättningssystem. Frågan om ersättning för psykologisk utred- ning och behandling har behandlats i flera riksdagsmotioner ända sedan  
 1940-talet. 
  Den var länge kopplad till frågan om legitimering av psy- kologer. Följande utdrag ur en motion 1975/76 belyser detta: "En annan också väsentlig fråga är att försäkringskassan inte ger ersättning 
 för psykologbehandling eller ger reseersättning i samband med dylik, om denna sker hos  
 icke-sjukhusanställd 
  psykolog. Om psykoterapi lämnas av läkare med specialutbildning ges ersättning. En psykolog måste för att klara sig ekonomiskt ta minst 70 kronor per behandlings- 
  
 SOU 1997:179 
  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR  
 145 
  
 tillfälle. Detta får klienten betala själv eftersom ingen legitimation finns". 
 Riksdagen hade en positiv inställning till en utvidgning av ersätt- ningsreglerna för psykologisk behandling men ansåg att ansvarsför- hållanden och möjlighet till offentlig kontroll först måste bli tillfreds- ställande klarlagda. 
 Legitimation för psykologer infördes år 1978. I samband med detta och även åren efteråt motionerades om att ersättning för behandling skulle utgå med hänvisning till legitimeringen och därmed bortfallandet av tidigare avslagsmotivering. I december 1982 uppvaktade förbundet RFV och socialministern. Ur svarsskrivelsen framgår: "I samband med behandlingen av hälso- och sjukvårdsutredningens betänkande och in- förandet av den nya hälso- och sjukvårdslagen har frågan om en ökad schablonisering av sjukförsäkringens ersättning till sjukvårdshuvud- männen aktualiserats. Detta förhållande samt det rådande ekonomiska läget medverkar ytterligare till att någon utvidgning av sjukförsäkring- ens ersättningsregler till att gälla nya grupper av privatpraktiserande vårdgivare i vart fall tills vidare inte är aktuell. Den framkomstväg som synes ligga närmast till är att psykologbehandlingarna utvecklas inom ramen för de offentliga sjukvårdshuvudmännens verksamhet, antingen av landstingsanställda psykologer eller av privatpraktiserande som träf- far vårdavtal med vederbörande landsting." 
 Socialdepartementet visade här på möjligheterna att träffa vårdavtal. Formerna för detta tog fastare form under 1984 och förbundet och Landstingsförbundet inledde hösten 1984 överläggningar i syfte att un- dersöka förutsättningarna för att via ett centralt ramavtal reglera for- merna för samverkan, ersättningsprinciper m.m. för de privatpraktise- rande psykologernas anknytning till den offentliga hälso- och sjukvår- den. 
 Landstingsförbundets ekonomiberedning behandlade under våren 1995 frågan om ett centralt avtal. Beredningen fann därvid att det för närvarande ej förelåg behov av ett sådant avtal. 
 Mot bakgrund av att Landstingsförbundets beslut endast avsåg av- talsreglering på central nivå tillskrev Psykologförbundet senare under året några av sjukvårdshuvudmännen och hemställde att vårdavtalsfrå- gan skulle upptas till överläggningar mellan förbundet och respektive kommun eller landsting. Det första vårdavtalet träffades mellan Psy- kologförbundet och Stockholms läns landsting sommaren 1985. Under hösten 1985 tecknades ett andra avtal mellan förbundet och Uppsala läns landsting. Därefter har många sjukvårdshuvudmän följt efter. År 1989 fick modellen extra fart genom att man i Dagmaröverenskommel- sen avsatte särskilda medel för psykologisk behandling inklusive psy- koterapi, vilka kom att kvarstå till och med 1996, se vidare kapitel 3.4. 
  
 146  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR 
  
 SOU 1997:179 
  
 Borttagandet av de särskilda medlen ur Dagmaröverenskommelsen var enligt Psykologförbundet en allvarlig missbedömning. Enligt för- bundet är risken uppenbar att denna typ av vårdbehov hamnar i stryk- klass när sjukvårdshuvudmännen fördelar sina resurser. Ingångna vård- avtal sägs upp och patienterna lämnas vind för våg. Vårdbehovet inom detta behandlingsområde måste, enligt Psykologförbundet, säkras via ett stabilt system. Förbundet menar avslutningsvis att tecknande av vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmännen och privatpraktikerna innebär ett alltför instabilt system. 
 I Konkurrensverkets beslut  
 1995-12-19, 
  "Olikformiga ersättnings- villkor för privata vårdgivare – psykoterapi", aktualiseras frågan om statens rätt att utforma möjligheterna för anslutning till det offentliga ersättningssystemet för hälso- och sjukvård. Bakgrunden var att Yrkes- föreningen för psykologer som är privatpraktiserande leg. psykotera- peuter och/eller psykoanalytiker inom Sveriges Psykologförbund till Konkurrensverket påtalat att det råder olika ekonomiska förutsättningar för privatpraktiserande psykoterapeuter beroende på vilken grundut- bildning dessa har. Yrkesföreningen ansåg att detta var konkurrensbe- gränsande och ville att Konkurrensverket skulle åtgärda detta. Ur Kon- kurrensverkets bedömning framgår bland annat att verket skall verka för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna. Det sker bland annat att med stöd av konkurrensla- gen, KL, pröva företags konkurrensbegränsande beteenden. 
 Den fråga som aktualiseras i detta fall är statens sätt att utforma möjligheterna till anslutning till det offentliga ersättningssystemet för hälso- och sjukvård. Det föreligger alltså inget konkurrensbegränsande beteende av något företag, varför KL inte är tillämplig i detta fall. 
 Vid sidan av tillämpningen av KL skall verket enligt instruktionen (SFS 1992:820) bl.a. 
  
 - 
  
 lämna förslag till förändringar av regleringar som hämmar konkur- rensen, 
  
 - 
  
 uppmärksamma hinder mot en effektiv konkurrens i offentlig verk- samhet samt 
  
 - 
  
 allmänt främja ett konkurrensinriktat synsätt i samhället. 
  
 Mot bakgrund av detta framförde Konkurrensverket att konkurrens är ett medel för att uppnå effektivitet på en marknad. En förutsättning för att konkurrensens positiva effekter skall uppnås är att de aktörer som är verksamma på marknaden i fråga i möjligaste mån ges möjlighet att verka under så lika villkor som möjligt. 
 För att öka förutsättningarna för konkurrensneutralitet mellan pri- vatpraktiserande vårdgivare är det enligt verket väsentligt att yrkeska- tegorier med samma kompetens behandlas på ett likartat sätt utifrån ersättningssynpunkt. Förutom att förbättra konkurrensförutsättningarna 
  
 SOU 1997:179 
  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR  
 147 
  
 för de privata psykoterapeuterna som inte är läkare skulle en sådan åt- gärd även öka valfriheten för patienterna. I Psykiatriutredningens slut- betänkande Välfärd och valfrihet – service, stöd och vård för psykiskt störda (SOU 1992:73) föreslås att möjligheten för legitimerade psyko- terapeuter att efter ansökan förtecknas hos försäkringskassan som en- skild vårdgivare bör utvidgas till att omfatta terapeuter som inte är le- gitimerade läkare. 
 Konkurrensverket tillstyrkte förslaget om att det borde finnas möj- ligheter för legitimerade psykoterapeuter att anslutas till det offentliga ersättningssystemet oavsett om dessa är läkare eller inte. 
  
 5.4.3 
  
 Diskussionen kring nationella taxor för sjuksköterskor och barnmorskor m.fl. 
  
 I lag (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjuk- vårdsområdet framgår bland annat att kravet på vetenskap och beprö- vad erfarenhet gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal. Tidigare har detta krav funnits endast för läkare och tandläkare. Dessutom framgår av lagen att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina uppgifter, vilket betyder att var och en har fullt ansvar för sina åtgärder. Klandervärt handlande kan således inte skyllas på någon annan, t.ex. överordnad person. Socialsty- relsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) om kvalitets- system i hälso- och sjukvården och (SOSFS 1993:17) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården gäller all hälso- och sjukvård oberoende om den drivs i offentlig eller privat regi. I förordning (1994:1290) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvårdsområdet sägs bland annat att den som avser att enskilt utöva yrket genom vård, behandling eller undersökning av patienter senast inom två veckor efter det att verksamheten påbörjats skriftligen skall anmäla detta till Socialstyrel- sen. Socialstyrelsen gör inte någon prövning av verksamheten inför etablering. Skälet till att den skall anmälas är att tillsynsmyndigheten skall få kännedom om all verksamhet som bedrivs för att kunna utöva tillsyn. 
 Distrikssköterskor kan efter kompletterande utbildning erhålla rätt att förskriva vissa läkemedel, (SOSFS 1994:1994:11). Vilka läkemedel som omfattas bestäms av Läkemedelsverket. Förteckningen upptar cirka 230 preparat, varav cirka 1/3 är receptbelagda. Vid årsskiftet 1996/97 hade 5 000 distriktssköterskor fått förskrivningsrätt. Ytterli- gare 1 000 har under 1997 ansökt om sådan rätt. I den nya distriktskö- terskeutbildningen ingår utbildning i förskrivningsrätt. 
  
 148  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR 
  
 SOU 1997:179 
  
 Barnmorskor kan efter viss fortbildning och inskolning få rätt att förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte, (SOSFS 1996:21). Barnmorskor kunde tidigare få rätt att förskriva sådana läkemedel efter delegering av läkare, men har sedan 1996 således självständig förskriv- ningsrätt. Även i den nya barnmorskeutbildningen ingår förskrivnings- rätt. 
 Distriktssköterskor och/eller sjuksköterskor med särskild utbildning kan få rätt att förskriva förbrukningsartiklar avseende diabetes, stomi eller inkontinens, (SOSFS 1994:22). 
 Socialstyrelsen har i allmänna råd (1995:5) redovisat kompetensbe- skrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor där tretton specia- listområden behandlas. Specialistnivån för sjuksköterskor är i dag inte formaliserad, men förslag därom har lagts fram av Behörighetsutred- ningen hösten 1996. 
 I en särskild promemoria, "Privat verksamhet", ställd till delegatio- nen den 3 oktober 1997 utvecklar Vårdförbundet hur sjuksköterskor, barnmorskor m.fl. skulle kunna vara verksamma i privat regi. Vårdför- bundet konstaterar bl.a. att privat verksamhet på hälso- och sjukvårdens område bedrivs i huvudsak av läkare och sjukgymnaster. Andra yrkes- kategorier skulle i högre grad än för närvarande kunna göra viktiga in- satser på motsvarande sätt. Trots att det inte föreligger några hinder att upprätta avtal med olika yrkeskategorier genomsyrar den formella olik- heten i nuvarande regelverk den praktiska tillämpningen. Således träf- fas fortfarande nästan uteslutande avtal med läkare och sjukgymnaster. För att möjligheten skall få en bredare tillämpning borde därför regle- ringen ändras så att den blir likvärdig för de yrkesgrupper som är aktu- Ford. 
 Sjuksköterskor i öppen vård arbetar i huvudsak i nära anslutning till läkare. Distriktssköterskans roll är dock mycket självständig. Generellt sett skulle sjuksköterskor i mycket högre grad än för närvarande kunna arbeta självständigt på egna mottagningar. Barnmorskans specialom- råde är obstetrisk och gynekologisk vård och hon eller han svarar själv- ständigt för normala graviditeter och förlossningar. Mödrahälsovården sköts till övervägande delen helt av barnmorskor. Några vanliga upp- gifter är frågor som sammanhänger med normal graviditet och förloss- ning, preventivmedelsrådgivning, förskrivning och utprovning av lä- kemedel i födelsekontrollerande syfte, viss provtagning och klimakte- rierådgivning. 
 Vårdförbundet konstaterar också att det finns ett intresse från till exempel distriktssköterskor att etablera privata vårdalternativ. Barnmorskor bedriver redan i viss utsträckning mödrahälsovård i egen regi, men skulle kunna göra detta i större utsträckning och även vidga verksamheten till preventivmedelsrådgivning och gynekologiska 
  
 SOU 1997:179 
  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR  
 149 
  
 hälsokontroller med viss provtagning. Detta är vanliga uppgifter inom landstingens mödrahälsovård. 
 I flera andra länder svarar barnmorskor självständigt för normalför- lossningar både i offentlig och enskild regi. I t.ex. Norge är förloss- ningsvården indelad i tre nivåer, där barnmorskor svarar för vården på både nivå 1 och 2. Läkare anlitas bara vid behov. I England finns mot- tagningar där barnmorskor arbetar i team och svarar för mödrahälso- vård, förlossningsvård och eftervård. De samarbetar med närliggande sjukhus och har avtal om läkarmedverkan vid behov. Även i Holland svarar barnmorskor för normala graviditeter och förlossningar. Där väljer 30 % hemförlossning med assistans av barnmorska. 
 Annan verksamhet som skulle lämpa sig för privat verksamhet är distriktssköterskevård, barnhälsovård, skelningsbehandling och viss fysiologisk behandling. Även kontroll av patienter med vissa diagnoser som t.ex. diabetes och högt blodtryck skulle kunna bedrivas i privat regi med sjuksköterskor med särskild utbildning för uppgiften. 
 Delegationen kan vidare konstatera att sjuksköterskornas möjlighe- ter att verka i alternativa driftformer även har uppmärksammats inter- nationellt. 1994 tog International Council of Nurses, ICN, fram en po- licy- och informationsskrift, "Guidelines on the nurse entrepreneur pro- viding nursing service". Bakgrunden var att allt fler sjuksköterskor runt om i världen var missnöjda med sjuksköterskerollen i de nuvarande hälso- och sjukvårdssystemen. Fram till andra världskriget var flertalet sjuksköterskor i världen egna företagare. Efter kriget skedde en världs- omfattande institutionalisering av sjuksköterskornas arbete. Som en konsekvens av detta ändrades rollen och utbildningen. Försöken att centralisera och kontrollera sjuksköterskorna uppmuntrade anställ- ningar, både inom sjukhusen och inom den öppna vården. Detta möns- ter blev sedemera norm i hela världen. Under senare år har återskapan- det av sjuksköterskeentreprenörer tagit fart. Några av skälen till dettta är; 
  
 - 
  
 ekonomiska kriser vilket lett till krav på decentralisering och kost- nadsminskningar, bland annat genom entreprenörskap 
  
 - 
  
 global fokus på privatisering 
  
 - 
  
 bättre grundutbildning och större utbud av vidareutbildning 
  
 - 
  
 konsumenten ställer större krav och är mer medveten om sina rättig- heter, 
  
 - 
  
 kvinnors större delaktighet i samhällsutvecklingen och större diver- sifiering i kvinnors roller i samhället 
  
 - 
  
 kronisk missnöje bland sjuksköterskorna, bland annat beroende på dåliga arbetsförhållanden, dåligt inflytande, dåliga karriärvägar och dåligt nyttjande av sjuksköterskornas kompetens, 
  
 - 
  
 ökad arbetslöshet 
  
 150  
 ,AGSTIFTNING OCH NATIONELLA TAXOR 
  
 SOU 1997:179 
  
 Genom att sjuksköterskor återupptar eget företagande framhåller ICN att en utökning av den kliniska rollen sker och detta innebär att det er- bjuds en mängd olika typer av service, med betoning på hälsofrämjande arbete, behandling av sjukdomar, rehabilitering och olika typer av stödjande serviceverksamhet. Olika typer av undersökningar bekräftar att dessa sjuksköterskor erbjuder kvalitativ och effektiv omvårdnad. 
 Enligt ICN medför en systematisk eller organisatorisk förändring med återinförande av sjuksköterskeentreprenörer ett noggrannt förbe- redelsearbete för praktikern. Dessutom medför det nödvändiga legala,  
 socio-ekonomiska, 
  professionella och personliga stödstrukturer. De nationella sjuksköterskeorganisationerna har en viktig funktion att fylla vad gäller utvecklingen för sjuksköterskeentreprenörer, bland annat vad gäller att utvärdera resultat i patientfördelar och sjuksköterskornas pro- fessionella välmående. 
 Standards bör upprättas för utbildning och praktik och lagstiftning skall medföra att det finns en rättighet att vara privat verksam. Allt för att visa att sjukskötersor inte alltid måste vara anställda. 
  
 SOU 1997:179 
  
 151 
  
 6 Vård- och samverkansavtal 
  
 6.1 
  
 Bakgrund och utvecklingen under 1996 
  
 Ett av delegationens uppdrag har varit att följa och bedöma utform- ningen av vård- och samverkansavtal mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna. 
 Under 1996 redovisades att 205 vård- och samverkansavtal med lä- kare hade tecknats. Driftform angavs för 152. Aktiebolagsformen var den klart dominerande och svarade för knappt 65 % av samtliga avtal. Av dessa var cirka 1/3 träffade med Praktikertjänst AB. Den näst största driftformen var enskild firma, som svarade för cirka 1/3 av samtliga avtal. 
 Bland sjukgymnaster där driftform för 76 avtal redovisades (av sammanlagt 91 vård- och samverkansavtal) var enskild firma den klart vanligaste och svarade för 59 % av samtliga avtal. Den näst största driftformen var aktiebolag, som svarade för 32 % av samtliga avtal. Avtal med Praktikertjänst AB var inte lika vanligt som när det gällde läkare. 
 Eftersom de flesta vård- och samverkansavtal som redovisades hade träffats före 1996 innebar det också att lagarna om ersättning till läkare och sjukgymnaster fortfarande utgjorde basen för innehållet i träffade avtal. Därmed utgick ersättning vad avser arvode och medicinsk service enligt den nationella taxans bestämmelser i flertalet fall. Det var egent- ligen bara i de tre största storstadsregionerna samt Västmanland och Gävleborg där man i större omfattning träffat överenskommelser som avvek från den nationella taxans bestämmelser. 
 Den viktigaste frågan att reglera i avtalsform syntes i stället vara kvalitetsaspekten inklusive krav på verksamhetsuppföljning. I de fall sjukvårdshuvudmannen fastställt en kvalitetspolicy omfattade den även de privata vårdgivarna. 
 Ibland refererades i avtalen till den av Privatläkarföreningen själva framtagna "Kvalprak". Samverkan med "moderklinik" och primärvård var en annan fråga som vanligen var avtalsreglerad, i syfte att åstad- komma vård på rätt vårdnivå. I detta sammanhang omnämndes också möjligheten för de privata vårdgivna att delta i den fortbildning som erbjöds övriga anställda. Tillgång till datorutrustning för bl.a. fakture- 
  
 152  
 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL 
  
 SOU 1997:179 
  
 ring och övrigt rapportunderlag återfanns också oftast som ett krav i avtalen. Krav på tillgänglighet inklusive frågor om semester och övrig ledighet fanns också med i flertalet avtal. Krav på jourmedverkan var däremot ovanligt. 
 Övriga frågor som alltid reglerades i avtalen var verksamhetens in- riktning och omfattning samt gilitighetstid liksom rätten att återgå till nationella taxan om avtalet skulle komma att upphöra. 
 Eftersom så få vård- och samverkansavtal träffades under 1996 fö- relåg det följaktligen inga större skillnader mellan dessa två avtalsfor- mer och begreppen användes olika bland olika sjukvårdshuvudmän. 
 Några sjukvårdshuvudmän, bl.a. Stockholm och Göteborg har tagit fram skriftliga dokument som anger hur man ser på samverkan med privatläkarna. Dessa policydokument, som redovisas i sin helhet i bila- gorna 2 och 3 i delegationens delbetänkande "Styrning och samver- kan", SOU 1996:175, utgjorde utgångspunkt för överläggningar i sam- band med att vård- och samverkansavtal träffades. 
 I policydokumenten från såväl Stockholm som Göteborg betonas att de privata vårdgivarna ses som en resurs i det totala sjukvårdsutbudet och att det föreligger en strävan från båda parter att utöka samarbetet. Vidare betonas vikten av att sjukvårdshuvudmannen skall kunna på- verka de privata vårdgivarnas geografiska placering, så att de styrs till områden där de bäst behövs. Vidare slås fast att avtal i första hand skall träffas med vårdgivare verksamma i gruppmottagningar om inte sär- skilda skäl talar för enläkarmottagningar; såväl  
 effektivitets-, 
  kvalitets- som kontinuitetsaspekten talar för detta. 
 I policydokumentet från Stockholm återfinns följande figur: 
  
 SOU 1997:179 
  
 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL  
 153 
  
 I dokumenten framhålls att de privata specialisterna har en plats i vård- kedjan mellan primärvården och den vård som kräver sjukhusens resur- ser och att samverkan mellan dessa tre "nivåer" förutsätts ske i form av vårdkedjor i syfte att skapa effektivitet och kontinuitet i patientarbetet. Eftersom en gemensam målsättning är att patienterna ska tas omhand på lägsta effektiva omhändertagandenivå bör primärvården i större ut- sträckning remittera till privata specialister då sjukhusvård ej är erfor- derlig. På motsvarande sätt kan sjukhusköerna minskas genom utre- mittering av vissa patienter till privata specialistläkare och att specia- listläkarna frigör resurser genom att remittera fall till primärvården som inte kräver specialistläkarnas särskilda kompetens. 
 31 % av vårdavtalen hade en giltighetstid på mer än 1 år men högst 3 år och en lika stor andel hade en giltighetstid på mer än 3 år. I 26 % av avtalen gällde dessa tillsvidare med en viss angiven ömsesidig upp- sägningstid. I 12 % hade vårdavtalen en kortare giltighetstid än 1 år. 
 De flesta sjukvårdshuvudmän hade avvecklat sina avtal med fri- tidspraktiker. Endast åtta uppgav att avtal förelåg och av dessa skulle två avveckla samtliga avtal i och med utgången av 1996 och ytterligare en kom att avveckla avtalen efter 1997. I resterande fall var omfatt- ningen, med ett par undantag, av marginell omfattning. 
 En majoritet av landstingen hade avtal även med andra vårdgivar- kategorier än läkare och sjukgymnaster. D essa avtal var ofta av mindre omfattning än heltid. Ofta bedrev vårdgivarna denna verksamhet vid sidan av anställning och även verksamhet där patienterna själva fick stå för stor del av kostnaderna. I avtalen reglerades den vård som lands- tinget, helt eller delvis finansierade. 
 Avtal med psykologer och psykoterapeuter fanns i alla landsting, se vidare kapitel 3.4 "Privat offentligt finansierad psykoterapi". Avtal med barnmorskor fanns bland annat i landstingen i Stockholm, Kronoberg, Kristianstad och Halland. Avtal med legitimerade naprapater fanns bland annat i landstingen i Sörmland och Gävleborg. Avtal med legiti- merade kiropraktorer fanns bland annat i landstingen i Västerbotten, Sörmland, Kristianstad, Östergötland, Stockholm och Värmland. 
  
 6.2 
  
 Utvecklingen under 1997 
  
 I delegationens enkätundersökning september 1997 till samtliga sjuk- vårdshuvudmän redovisas att det då fanns 406 specialistläkare, exklu- sive allmänläkare som träffat vårdavtal. Av dessa har 155 tillkommit under 1997. Under resten av året bedöms ytterligare 33 vårdavtal träf- fas. 
  
 154  
 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL 
  
 SOU 1997:179 
  
 I september 1997 fanns det 510 vårdavtal allmänläkare som träffat vårdavtal, varav 20 tillkommit under 1997. Under resten av året be- döms ingen förändring ske. 
 I september 1997 fanns det 256 sjukgymnaster med vårdavtal, varav 107 tillkommit under 1997. Under resten av året bedöms ytterligare 55 vårdavtal träffas. 
 Cirka hälften av sjukvårdshuvudmännen anger att det i september fanns gemensamt fastställda policydokument för hur samverkan med de privata vårdgivarna skall ske. Malmöhus läns landsting har lämnat ett exempel på skriftlig samverkanspolicy mellan Helsingborgs sjukvårds- distrikt, Helsingborgs stads primärvård och Helsingborgs privatläkarfö- rening i vilken bland annat uttalas att de privata specialistläkarna skall svara för specialistvård som inte kräver den särskilda kompetens och resurser som finns på sjukhusens mottagningar. Det innebär att mottag- ningarna på sjukhusen skall avlastas genom samarbete med primärvår- den och de privata specialisterna angående remissflöden och att pri- märvården genom samarbete med de privata specialistläkarna skall re- mittera till dessa och att privatläkarna skall återföra patienter till pri- märvården som kan klaras där. 
 11 sjukvårdshuvudmän anger att det via vårdavtal förekom ett for- maliserat samarbete mellan den privata vårdgivaren och "moderklini- Medina" respektive primärvården, till exempel angående principer för ar- betsfördelning och remissflöden. Exempel på sådant samarbete kan vara att specialistmottagningen skall ta emot remisser från sjukhuset och allmänläkaren och att patienten så snart det är möjligt skall åter- remitteras till allmänläkaren. 
 Sex landsting anger att man har krav på lokalisering för att teckna vårdavtal. Stockholms läns landsting ger exempel på en medveten strä- van att flytta etableringar utanför innerstaden. Exempel är före detta innerstadsetableringar som numera återfinns i Täby och vid Dalens när- sjukhus (Enskede). I Göteborg stad anges lokalisering som krav för att teckna vårdavtal med sjukgymnaster och allmänläkare, dock inte för övriga specialistläkare. Några landsting anger att man inte hittills ställt krav på lokalisering, men att det kan komma att bli aktuellt i framtiden. 
 Fördelarna med att teckna vårdavtal jämfört med samverkansavtal anges till att det ger bättre möjligheter att bestämma lokalisering och vårdinnehåll, att ersättningen kan differentieras och att det blir enklare att följa upp och utvärdera verksamheten. Flera landsting menar också att vårdavtalen skapar en plattform för goda kontakter, bättre samarbete och ökat förtroende. Det blir också lättare att beakta det privata resurs- utbudet som en integrerad del i vårdutbudet och att det finns möjlighet att ge ersättning för prestationer som inte regleras i taxan. 
  
 SOU 1997:179 
  
 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL  
 155 
  
 Den vanligaste kommentaren från sjukvårdshuvudmännens sida kring varför det är svårt att teckna vårdavtal är att den nationella taxan blivit ett "golv" i förhandlingarna. Med bristande ekonomiska resurser finns det därmed inga incitament för de privata vårdgivarna som är verksamma enligt LOL och LOS att träffa vårdavtal. LOU nämns också som ett hinder. En majoritet anser att vårdavtal med privata specialist- läkare och sjukgymnaster bör undantas från kravet på upphandling. 
 Ett landsting framhåller att det viktigaste är att komma fram till en daglig professionell samverkan och att detta kräver att fördomar måste bort, vilket kan ta tid. Det gäller att hitta ersättningsformer som stödjer samverkan och en hög effektivitet. 
 Ett annat landsting pekar på svårigheten att teckna vårdavtal med vårdgivare som vill lämna sin anställning på en klinik för att vara privat verksam. Kliniken kan då få problem med att klara jour och beman- ning. Den anställde måste ersättas och då ökar kostnaderna. 
 Få landsting har erfarenhet av att teckna vårdavtal med läkare och sjukgymnaster som inte har rätt att vara verksamma enligt LOL och LOS. Några anger att korta vårdavtalstider gör att de presumtiva vård- givarna inte vågar lämna en fast anställning. 
 Enligt flera sjukvårdshuvudmän blir det attraktivare för båda parter att teckna vårdavtal om den nationella taxan försvinner och att upp- handlingsreglerna görs enklare. Några anger också att det gäller att skapa en  
 "win-win"-situation 
  genom att till exempel erbjuda bättre er- sättning för särskilda åtgärder och att beställaren får ut mer och rätt vård för pengarna. Ett landsting lämnar förslag om att ersättningssys- temet för sjukhusens öppenvårdsverksamhet och det som regleras i vårdavtal kan vara gemensamt. 
 I de få fall där ersättningsetablering varit aktuell är det normala att efterträdande vårdgivare kommit att vara verksam inom samma specia- litet. Endast i två fall har specialitetsbyte skett, från invärtes medicin till dermatologi och från öron, näsa, hals till gynekologi. 
 När ansökningar om vårdavtal och samverkansavtal kommer lands- tinget tillhanda fattas i normalfallet beslut antingen av landstingssty- relsen eller, där det är aktuellt, av den särskilda nämnden för hälso- och sjukvårdspolitiska frågor. I de landsting där man har en mera långt- gående decentralisering fattas besluten i lokala nämnder för primär- vården när det gäller allmänläkare och sjukgymnaster och för andra specialistläkare i sjukhusnämnderna. I samtliga fall sker besluten på politisk nivå. Det är inte ovanligt att primärvården eller verksamhets- chefen inom moderkliniken, som ett led i tjänstemannaberedningen, får ärendet på remiss för yttrande. I normalfallet undertecknas vårdavtalen av en chefstjänsteman hos sjukvårdshuvudmannen. I några fall under- 
  
 156  
 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL 
  
 SOU 1997:179 
  
 tecknas avtalen av såväl chefstjänstemannen och ordföranden i politisk nämnd. 
 För specialistläkare, exklusive allmänläkare, är det lika vanligt att ekonomiska medel för de privata läkarna finns centralt som på de lo- kala beställarnämnderna. Hos några sjukvårdshuvudmän är medlen fördelade till länssjukvården och i något enstaka fall är medlen förde- lade till kliniknivå. För de privata sju kgymnasterna är det vanligaste att medlen är utlagda centralt inom primärvården eller på respektive pri- märvårdsnämnd. 
 Inte något landsting anger att man har någon erfarenhet av ett ur- valsförfarande om flera vårdgivare visar intresse för att överta en verk- samhet från en vårdgivare som kommer att upphöra med sin verksam- het. 
 Hälften av sjukvårdshuvudmännen anger att en vårdgivare som an- sökt och fått avslag på sin ansökan om vårdavtal kan begära ompröv- ning. Omprövningen sker i samma instans som fattat det första beslutet. 
 Sju sjukvårdshuvudmän uppger att man under 1997 genomfört upp- handling av hälso- och sjukvårdstjänster. Tre uppger att man upphand- lat psykoterapeutisk verksamhet och tre uppger att man upphandlat fot- terapeutverksamhet. Övriga upphandlingar rör utlandsvård, röntgen, laboratorietjänster, hemsjukvård, sjukgymnastik och mödravård. I Gö- teborgs kommun pågår en stor gemensam upphandling avseende orto- pedi, ögon, urologi, gråstarr och röntgen. En sjukvårdshuvudman har upphandlat en specialistakut och en annan sjukvårdshuvudman har upphandlat en ögonläkare. 
 Delegationen har under 1997 tagit del av ett stort antal av de vård- avtal som tecknats under året. Jämfört med de avtal som delegationen tog del av under 1996 har de avtal som tecknats under 1997 utvecklats. Sammanfattningsvis innebär de nytecknade avtalen en klar tendens till att samarbetet utvecklas med de privata specialistläkarna och sjukgym- nasterna utifrån deras särskilda kompetenser. I de flesta avtal regleras att vårdgivarna i första hand skall ägna sig åt att arbeta med särskilda patient- och diagnosgrupper. Lokalisering och kvalitetsutveckling beto- nas i de flesta avtal. 
 Fortfarande gäller att normala åtgärder och behandlingar ersätts en- ligt den nationella taxan. 
 I Stockholms läns landsting ses en tydlig utveckling mot att sär- skilda åtgärder ersätts med högre belopp än vad som regleras i taxan. I viss utsträckning utgår också högre sammanlagd ersättning under ett år än vad motsvarande ersättning ger via taxan. 
 I princip alla avtal framhålls vårdkedjetanken och att patienten skall tas om hand på rätt vårdnivå. Ofta hänvisas till framtagna riktlinjer för samverkan mellan sjukhusklinik, primärvård och privat specialist. I en 
  
 SOU 1997:179 
  
 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL  
 157 
  
 del avtal regleras dessutom gemensamma utbildningsinsatser för of- fentliganställda och privata vårdgivare och att de privata vårdgivarna skall ta emot studerande. 
 Fortfarande är Stockholms läns landsting den sjukvårdshuvudman som tecknat flest vårdavtal. En markant ökning av avtal har dessutom skett i Malmö stad och Göteborgs kommun. 
  
 6.3 
  
 Vårdavtalets innehåll 
  
 I regeringens proposition 1996/97:123 "Privata vårdgivare" framhålls att det är angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts mellan privata vård- givare och sjukvårdshuvudmännen. 
 Enligt direktiven skall delegationen bland annat skall söka former för att underlätta samverkan mellan offentlig och privat vård och söka undanröja eventuella hinder för en sådan samverkan. Enligt delegatio- nen kunde ett sätt att underlätta samverkan vara att sprida kunskap om hur sjukvårdshuvudmän och privata vårdgivare hade reglerat sin sam- verkan via vårdavtal och redovisa och kommentera de väsentliga punkterna i vårdavtal. Delegationen gav därför under våren 1997 ut delrapporten "Samverkan via vårdavtal". 
 I rapporten redovisas delegationens direktiv angående vårdavtal och delegationens erfarenheter av de vårdavtal som tecknats, huvudsakligen under 1996. I det följande görs en sammanfattning av rapporten. 
 Av rapporten framgår att både landsting och redan etablerade vård- givare ser olika typer av hinder för att teckna vårdavtal. Landstingen anger de nationella taxornas utformning, taxornas vara eller icke vara på lång sikt, att incitament för att teckna vårdavtal för de privata vård- givarna saknas, kulturskillnader och krångliga upphandlingsregler. De privata vårdgivarna framhåller ofta den osäkerhet som tidsbegränsade avtal medför och de därav följande svårigheterna att planera på lång sikt. Av de läkare och sjukgymnaster som är verksamma enligt LOL och LOS anser många att de erbjudits vårdavtal som inte möjliggör en utveckling av verksamheten. Snarare upplever de att förslagen till vårdavtal skulle medföra en sämre verksamhet än fortsatt verksamhet enligt lag och taxa. 
 I rapporten framhåller delegationen att de flesta "hinder" bör vara av övergående karaktär, även om det är en kultur- och attitydfråga som det kan ta tid att få genomslag för. Vårdavtalens längd kan dock även fort- sättningsvis vara en hämmande faktor. Tidsmässigt korta avtal, alterna- tivt korta uppsägningstider, leder antagligen till att få vårdgivare kan teckna avtal. Risktagandet är för stort. Detta gäller framför allt de vård- givare som inte kan fortsätta med verksamhet enligt lag och taxa. 
  
 158  
 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL 
  
 SOU 1997:179 
  
 I rapporten framhåller delegationen vidare att oavsett om vårdgi- varna har en lagreglerad rätt att vara verksam med offentlig finansie- ring eller inte, kan det finnas skäl att teckna vårdavtal. Exempel på så- dana skäl är att nyttja befintliga resurser på bästa sätt, tillvarata de driv- krafter det innebär för många att kunna vara verksam inom ramen för egen verksamhet och eget ansvar, att få tillgång till jämförande kost- nadsanalyser och att samarbetet mellan offentlig och privat vård ut- vecklas där vårdgivarnas roll i vårdkedjan fastställs. En förutsättning för att bra avtal skall kunna tecknas är att beställaren/finansiären har klart för sig vad som skall köpas och hur reglering av detta skall ske. 
 I rapporten refereras till den uppfattning som framfördes i "Den pri- vata vårdens omfattning och framtida ersättningsformer", SOU 1996:91, s. 159, och som delegationen ställer sig bakom. 
 "Förutsättningarna för att tillmötesgå önskemålet om särskilda avtal mellan vårdgivare och sjukvårdshuvudman har prövats. Vi har fun- nit att vårdavtal är den bästa formen. Eftersom denna möjlighet re- dan finns och inte kräver några förändringar i nu gällande regler kan vi hänvisa till de goda exempel som finns. – – – Vår slutsats är att parterna uppmanas att utarbeta förslag till standardiserade vårdavtal i vilka t.ex. vårdgivarnas möjlighet att gå tillbaka till den nationella taxan vid avtalstidens slut med samverkansavtal finns angiven. Vi bedömer att den administrativa tungroddhet som är förbunden med vårdavtal borde kunna vara av övergående natur." 
 I regeringens proposition 1996/97:123 "Privata vårdgivare" framgår följande: 
 "Att det finns olika driftformer inom hälso- och sjukvården har även positiva effekter för personalen. Det är viktigt att det finns alternativ för de vårdgivare som vill arbeta i mindre enheter och som efter- strävar större självständighet, vilket troligtvis i högre utsträckning kan möjliggöras inom ramen för ett personalkooperativ eller som privat vårdgivare. Medelåldern vad gäller de privat verksamma spe- cialisterna är i dag emellertid relativ hög. Det är därför eftersträ- vansvärt att även öppna möjligheten för yngre läkare med erforder- lig kompetens att teckna vårdavtal eller samverkansavtal. Genom detta skulle en jämnare åldersfördelning i privatläkarkåren erhållas och yngre människor ges möjlighet att arbeta i denna driftform. 
 Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården under senare år har också varit att stärka patientens och medborgarens ställning bl.a. genom att ge individen ökade möjlig- heter att välja vårdgivare inom primärvård och olika typer av specia- listvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. Den ökade valfri- heten har enligt regeringens mening i sin tur bidragit till att förbättra 
  
 SOU 1997:179 
  
 6¥RD OCH SAMVERKANSAVTAL  
 159 
  
 bemötandet inom hälso- och sjukvården. Tillgången till privata verksamheter har bidragit till att öka valfriheten och förbättra konti- nuitet och tillgänglighet. 
 För att i möjligaste mån också garantera patienterna en likvärdig be- handling, oavsett driftformen, är det enligt regeringens mening vik- tigt att kraven på utbildning och fortbildning, möjligheterna att ut- öva tillsyn och att erhålla redovisningar om vårdens innehåll och kvalitet så långt det är möjligt likställs mellan offentliga och privata vårdgivare." 
 I bilaga 4 följer en genomgång av och korta kommentarer till de punk- ter som kan regleras i ett vårdavtal, och som presenterades i delegatio- nens rapport om vårdavtal. Listan är omfattande och alla punkter behö- ver sannolikt inte regleras i vårdavtal. Däremot bör de bli föremål för diskussion innan avtal träffas. Listan kan därför användas som en mall för vad som kan ingå i ett upphandlingsunderlag. 
 Allmänt framhålls i rapporten att de lagar, förordningar och före- skrifter som gäller all hälso- och sjukvårdspersonal inte behöver skrivas in i avtalen. Dessa gäller oavsett vad som avtalas, i den mån de inte är dispositiva. Om inte uppdraget i sig är tydligt avgränsat kan alltför detaljerade avtal, exempelvis vad gäller behandlingsmetoder och verksamhetens organisation, verka hämmande på den private vårdgivarens möjligheter att konstruktivt utveckla verksamheten. I rapporten betonas vidare att vårdavtal b ygger på ett konstruktivt samspel mellan den privat verksamme vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen. I syfte att ge den private vårdgivaren trygghet i verksamheten och garantera en god kontinuitet kan vissa grundläggande förutsättningar för verksamheten regleras långsiktigt medan andra delar i avtalet kan ha ett mera kortsiktigt perspektiv. 
  
 SOU 1997:179 
  
 161 
  
 7 
  
 Sjukvårdshuvudmännens behov av tillgång på information och vårdgivarens tystnadsplikt 
  
 7.1 
  
 Inledning 
  
 Varje landsting skall enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom lands- tinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god hälso- och sjuk- vård hos hela befolkningen. Vården skall ges till alla på lika villkor. En viktig förutsättning för att landstinget skall kunna skapa likvärdiga vill- kor i fråga om att upprätthålla en god tillgång till och kvalitet i hälso- och sjukvården är att landstinget kan fördela resurserna efter befolk- ningens vårdbehov och lokala förutsättningar. Det sagda innebär inte att landstingen själv måste bedriva all hälso- och sjukvårdsverksamhet. Av tredje stycket i tidigare nämnda paragraf framgår nämligen att landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Stad- gandet innebär emellertid inte att landstingen avsäger sig allt ansvar för verksamheten. Det följer nämligen av 6 kap. 7 § kommunallagen (1991:900) att de kommunala nämnderna ansvarar för en verksamhet som lagts ut på entreprenad för att utföras av utomstående på uppdrag av kommun eller landsting. Enligt prop. 1993/94:188 sid 41 avses med ansvar inte ansvaret för den dagliga verksamhetens utförande utan det övergripande politiska ansvaret. 
 Sjukvårdshuvudmännens övergripande ansvar för hälso- och sjuk- vården och behovet av kontroll av framställda kostnadsanspråk i de fall landstingen skall bekosta vård som den enskilde erhåller hos privat vårdgivare är ett i detta sammanhang särskilt problem. Landstingen måste således i egenskap av finansiär, inte minst i belysning av de se- naste årens besparingskrav, anses ha ett berättigat behov av att kunna följa upp kostnaderna för den privata vården. Å andra sidan är det av stor betydelse att patienten vågar att anförtro sig åt hälso- och sjuk- vårdspersonal och inte undanhåller uppgifter som kan ha betydelse för vården. Bestämmelserna om sekretess inom hälso- och sjukvården har 
  
 162  
 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥ 
  
 SOU 1997:179 
  
 därför en stor betydelse för patientsäkerheten. Frågan är vilka krav på uppföljning och kontroll landstingen kan ställa utan att riskera att de privata vårdgivarnas sekretess bryts, vilket i sin tur leder till ett allt för stort intrång i enskilda patienters integritet. 
 Nedan följer först en beskrivning över gällande lagstiftning vad av- ser verksamhetsuppföljning och planering, varpå följer en kortare redo- görelse för gällande sekretesslagstiftning. Därefter lämnas en redogö- relse över vad som framkommit vid kontakter med företrädare för be- rörda parter (Sveriges Läkarförbund, Legitimerade Sju kgymnasters Riksförbund, Praktikertjänst, Landstingsförbundet och diverse lands- ting). Kontakt har även ägt rum med Socialstyrelsen. 
  
 7.2 
  
 Verksamhetsuppföljning och planering 
  
 Landstingen skall enligt 7 § hälso- och sjukvårdslagen planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen av hälso- och sjukvården skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. I 26 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 25 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik stadgas att en privatpraktiserande vårdgi- vare som begär ersättning från det allmänna skall medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Vårdgivarna åläggs en skyldighet att årligen till Socialstyrelsen och landstinget lämna en redovisning med uppgifter om i huvudsak antalet patientbesök och vård- respektive behandlingsåtgärder. 
 Bestämmelser om offentlig finansiering av vård som tillhandahålls av privatpraktiserande vårdgivare finns i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, båda lagar med vidhäng- ande förordningar. Ersättning för vård lämnas enligt 5 § i respektive lag till läkare eller sju kgymnast som har samverkansavtal med landstinget rörande sin verksamhet. 
 Sjukvårdshuvudmännen behöver, för att kunna fullgöra sitt plane- ringsansvar för all vård, inhämta uppgifter om innehållet i den privata vården. I dag stadgas i 16 § förordning (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik och i 17 § förordning ( 1994:1121) om läkarvårdsersätt- ning att sjukgymnaster respektive läkare som erhåller sjukgymnastiker- sättning eller läkarvårdsersättning är skyldiga att i fråga om all behand- ling visa räkning och redovisa arbetstid, antalet vidtagna åtgärder samt uppgifter om patientens bosättningsort. Läkarvårdsersättning och sjuk- gymnastikersättning kan innehållas i avvaktan på att vårdgivaren redo- visar uppgifterna. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥  
 163 
  
 Vilka krav på uppgifter om enskilda patienter kan då landstingen i vårdavtal och samverkansavtal ställa på de privatpraktiserande vårdgi- varna utan att dessa hamnar i konflikt med gällande sekretesslagstift- ning? Frågan är således om nuvarande lagstiftning förhindrar privata vårdgivare från att till landstingen för administrativa ändamål lämna uppgifter som röjer enskilda patienters identitet. Redan i detta sam- manhang bör påpekas att landstingen, om man misstänker enskild vårdgivare för oseriös vård eller för att framställa oriktiga krav på er- sättning, har möjlighet att begära Socialstyrelsens kontroll av den privat bedrivna verksamheten. Hälso- och sjukvården och dess personal står nämligen enligt 1 § lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården under Socialstyrelsens tillsyn. 
  
 7.3 
  
 Sekretess inom hälso- och sjukvården 
  
 All hälso- och sjukvårdspersonal i allmän tjänst är underkastad tyst- nadsplikt enligt bestämmelser i sekretesslagen. Enligt 7 kap. 1 § sekre- tesslagen gäller med vissa undantag sekretess inom den offentliga sjuk- vården för uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden om det inte står klart att uppgifterna kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Sekretessen på detta område avgränsas alltså med ett s.k. omvänt skaderekvisit. Presumtio- nen är för sekretess. Uppgifterna får lämnas ut endast om man är över- tygad om att detta inte länder till men. Det är utan betydelse om upp- giften förekommer i en handling eller endast framförs muntligen. Det är uppgiften som sådan som är sekretessbelagd. Begreppet men har i sekretesslagen en mycket vidsträckt innebörd och tar framför allt sikte på olika kränkningar av den personliga integriteten som kan uppstå om uppgifterna lämnas ut (jfr. prop. 1979/80:2, del A, sid 83). Med men avses sådant som att någon blir utsatt för andras missaktning om hans personliga förhållanden blir kända. Redan den omständigheten att vissa personer känner till en för någon enskild ömtålig uppgift kan i många fall anses vara tillräckligt för att medföra men. Utgångspunkten för be- dömning av om men föreligger är den enskildes egen upplevelse. Av femte stycket 7 kap. 1 § sekretesslagen framgår att en landstingskom- munal eller kommunal myndighet som bedriver medicinsk verksamhet får lämna uppgift till en annan sådan myndighet för forskning eller framställning av statistik eller för administration på verksamhetsområ- det, om det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närstå- ende lider men om uppgiften röjs. 
 För hälso- och sjukvårdspersonal i enskild tjänst är tystnadsplikt fö- reskriven i 8 - 10 § § lagen (1994:953) om åliggande för personal inom 
  
 164  
 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥ 
  
 SOU 1997:179 
  
 hälso- och sjukvården (nedan åliggandelagen). Någon motsvarighet till femte stycket i sekretesslagen finns inte i åliggandelagen. 
 Enligt 8 § åliggandelagen får den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården inte obehörigen röja vad som han eller hon i sin verksamhet fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehö- rigt röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning. 
 Varken lag och förordning om läkarvårdsersättning eller lag och förordning om ersättning för sjukgymnastik innehåller bestämmelser om uppgiftsskyldighet för de privata vårdgivarna vad avser utlämnande av uppgifter innehållande enskilda patienters identitet. Med hänsyn till utformningen av bestämmelsen i åliggandelagen torde man med visst fog kunna hävda att nuvarande integritetsbestämmelser hindrar de pri- vata vårdgivarna från att till landstingen för administrativa ändamål lämna uppgifter av vilka enskilda patienters identitet framgår. Å den andra sidan har regeringen i proposition uttalat att "vid tolkningen av obehörighetsrekvisitet ter det sig naturligt att söka viss ledning i det skaderekvisit som finns i sekretesslagens motsvarande bestämmelser". Sålunda föreligger i praktiken en nära överensstämmelse mellan tyst- nadsplikten för offentligt anställda och tystnadsplikten för vårdpersonal 
 i enskild tjänst (jfr. prop. 1980/81:28 sid 23 och prop.1981/82:186 sid 26). Frågan blir då om man med hänvisande till uttalandena i propo- sitionerna och den till synes eftersträvade överensstämmelsen mellan tystnadsplikten för offentligt anställda och tystnadsplikten för vårdper- sonal i enskild tjänst skulle kunna hävda att enskilda vårdgivare i likhet med offentliga vårdgivare har rätt att till landstingen för administration på verksamhetsområdet lämna ut uppgifter om det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närstående lider men om uppgiften röjs (jfr. 7 kap. 1 § 5 st sekretesslagen). 
 Här bör erinras om vilka regler som gäller för den händelse sekre- tessbelagda uppgifter lämnas ut utan att stöd finns för det i någon be- stämmelse. Den som röjer en uppgift som vederbörande är skyldig att hemlighålla, kan enligt 20 kap. 3 § brottsbalken dömas för brott mot tystnadsplikt. Straffet är böter eller fängelse i högst ett år. Oaktsamt röjande bestraffas med böter. I ringa fall skall dock inte dömas till an- svar. Det är härvid även tänkbart, om den aktuella uppgiften röjs av en vårdgivare, att disciplinåtgärder enligt tjänstelagar kan komma i fråga. 
  
 SOU 1997:179 
  
 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥  
 165 
  
 7.4 
  
 Tidigare överväganden och förslag 
  
 Den behandlande problematiken angående enskilda patienters integri- tetsskydd har varit föremål för regeringens övervägande i prop. 1994/95:195 och socialutskottets betänkande 1994/95 SoU 24. 
 I propositionen föreslog regeringen vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen bland annat i syfte att stärka patientens ställning. Så- lunda uttalade regeringen att man ansåg det vara viktigt att de privata vårdgivarna integrerades i landstingens planerings- och finansierings- ansvar. Vidare föreslogs förändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik med hänsyn till landstingens möjligheter till kostnadskontroll. Det föreslogs även att administratio- nen av ersättningarna till privatpraktikerna fördes över från försäk- ringskassorna till landstingen. 
 Specialisttaxeutredningen förordade i sitt betänkande Arvode för vård hos privat praktiserande läkare (SOU 1992:118) att försäkrings- kassorna skulle ges författningsenlig rätt att ta del av en ansluten läka- res patientjournal. Konstruktionen med ett normalarvode per patientbe- sök för den huvudsakliga delen av en läkares verksamhet medförde, menade man, krav på bättre möjligheter att följa upp läkarnas ersätt- ningsanspråk. Regeringen ansåg i ovan nämnda proposition att lands- tingen, sedan administrationen av ersättningsutbetalningar förts över dit, i egenskap av finansiär har ett berättigat behov av att kunna följa upp kostnaderna för den privata vården. Däremot menade man att sjuk- vårdshuvudmannen inte borde ges rätt till att granska privata vårdgiva- res patientjournaler, eftersom detta skulle innebära att de privata vård- givarnas sekretess bröts, vilket i sin tur skulle leda till ett allt för stort intrång i enskilda patienters integritet. Regeringen menade emellertid att landstingen även fortsättningsvis vid misstanke om att en läkare el- ler sjukgymnast begär ut för höga ersättningar skulle ha möjlighet att sätta ned den begärda samlade ersättningen till visst skäligt belopp till dess ersättningsanspråken blivit styrkta. Sammanfattningsvis föreslog sålunda regeringen i propositionen att det i lagen om läkarvårdsersätt- ning och lagen om ersättning för sjukgymnastik skulle införas en ny bestämmelse, 19 a §, där privatpraktikerna ålades en uppgiftsskyldighet för att landstingen skulle kunna bedöma ersättningskravet. Av integri- tetsskäl föreslogs även att det av paragrafen skulle framgå att lands- tinget inte med stöd av bestämmelsen hade rätt att få del av uppgifter som kan visa enskilda patienters identitet. 
 Socialutskottet ställde sig, i sitt av riksdagen bifallna betänkande, bakom övervägande delen av de i propositionen föreslagna författ- ningsändringarna. Dock ansåg utskottet vad avsåg frågan om vårdgiva- rens uppgiftsskyldighet att gällande bestämmelser var tillräckliga för 
  
 166  
 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥ 
  
 SOU 1997:179 
  
 att trygga patientens integritet, varför utskottet förordade att riksdagen skulle avslå den av regeringen föreslagna paragraf 19 a. Utskottet på- talade emellertid att inget hinder enligt utskottets mening förelåg för att det vid en kommande omarbetning av verkställighetsföreskrifterna (ersättningsförordningarna, vår anm) görs markering av liknande inne- håll som den som föreslogs i 19 a § i ersättningslagarna. 
 I betänkandet Den privata vårdens omfattning och framtida ersätt- ningsformer (SOU 1996:91) har frågeställningen återigen tagits upp. Med tanke på att den privata vårdgivaren för många patienter kan ut- göra ett vårdalternativ som man aktivt valt i stället för den landstings drivna vården, vore det enligt utredningen, olämpligt att landstingen skulle ha rutinmässigt tillgång till journalinformation i enskilda fall. Utredningen föreslog i stället en skärpning av andra metoder för kvali- tetssäkring och tillsyn, vilket fordrar ett fördjupat samarbete mellan Socialstyrelsen, privata vårdgivare och landstingen. Vidare påtalade utredningen att landstingen redan i dag borde, på basis av samlad in- formation om respektive vårdgivare, ha tillräckliga förutsättningar att analysera produktionsmönster och ta initiativ till fördjupade utred- ningar när sådana anses påkallade. 
 Betänkandet behandlades i regeringens proposition 1996/97:123 Privata vårdgivare, men regeringen behandlade inte problematiken. 
  
 7.5 
  
 Inhämtade uppgifter vid kontakt med företrädare för parterna 
  
 Flertalet av berörda parter har inför delegationen påtalat att landsting- ens behov av kontroll av framställda kostnadsanspråk upplevs som ett problem. Landstingen vill ha ett så detaljerat underlag som möjligt för att kunna utföra sin kontroll av framställda ersättningsanspråk. Lands- tingens behov kommer därvid ofta i konflikt med vårdgivarens krav på sekretess och skyddandet av patientens identitet och integritet. 
 Ett ytterligare problem som anförts är det så kallade riksavtalet där betalningsansvaret åläggs landstinget där patienten är mantalsskriven. Ofta vill det betalningsansvariga landstinget ha detaljerade uppgifter om enskilda patienters identitet för att till annat landsting erlägga betal- ning för vård som givits där. Detta huvudsakligen för att kontrollera att patienten verkligen är mantalsskriven i landstinget. 
 Ett flertal landsting har uppgett att man som räkningsunderlag begär att få in remiss. Av remissen framgår patientens namn och person- nummer. Således har uppgifter om diagnos utgått. Emellertid framgår av räkningsunderlaget privatpraktikerns specialitet. Räkningsunderlaget 
  
 SOU 1997:179 
  
 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥  
 167 
  
 förvaras sedan hos landstinget i ett låst arkiv. Ett landsting har uppgett att den administrativa personal som behandlar räkningsunderlaget får delta i informationsmöte angående innehållet i sekretesslagen, åliggan- delagen och patientjournallagen. 
 Ett annat landsting har uppgett att landstinget använder datasystemet ARV. Informationen i systemet är krypterat. Enskilda patienters identitet går inte att framläsa ur registret. Möjlighet finns däremot, av i huvudsak statistiska skäl, att få vetskap om enskilda patienters kön och ålder. Uppgifterna bearbetas sedan mot befolkningsregistret. På detta sätt får landstingen vetskap om patientens mantalsskrivningsort och således även information om vilket landsting som skall stå för finansieringen av vården. Företrädare för det landsting där  
 ARV-systemet 
  tillämpas har emellertid uppgett att inte alla landsting godtar denna information utan kräver mer detaljerade uppgifter om patienten för att utbetala ersättning för vården. 
 Någon vårdgivare har uppgett att han ingått ett vårdavtal fullt med- veten om att förpliktelserna enligt avtalet kan strida mot den lagstad- gade tystnadsplikten enligt åliggandelagen. Vårdgivaren har till dele- gationen uppgett att han inte avser att fullfölja alla klausuler i avtalet, om så skulle krävas och därvid hänvisa till åliggandelagen. Om lands- tinget kräver att avtalet till fullo efterlevs bör saken, enligt vårdgivaren, avgöras av domstol. 
 Vid genomgång av diverse vårdavtal och samverkansavtal har dele- gationen hittat ett flertal exempel på hur landstingen försöker fullgöra sin kontroll. Här redovisas enbart de klausuler som delegationen funnit intresse att påtala. 
 I ett flertal avtal har vårdgivaren förbundit sig att till landstinget inge patienternas fullständiga remiss. Många landsting kräver dock re- misser där patientens diagnos borttagits. Emellertid önskar landstingen då vetskap om, förutom patientens namn och personnummer, även uppgift om vilken specialitet privatpraktikern är verksam inom. 
 I något avtal har vårdgivaren förbundit sig att medverka i en av hu- vudmannen initierad årlig medicinsk revision. Formerna för den medi- cinska revisionen, t.ex. vem som skall utföra revisionen, skall parterna, enligt avtalet, överenskomma. 
 Det finns avtal där landstingets  
 ADB-chef 
  har tillskrivits rätten att utöva tillsyn (datainspektion) över  
 ADB-baserade 
  personregister. Med tillsynen avses en granskning av att vårdgivarens användning av dator- stöd sker i enlighet med datalagen och av datainspektionen meddelade föreskrifter. Enligt företrädare för landstinget innebär denna klausul i princip inte att  
 ADB-chefen 
  kommer åt uppgifter om enskilda patien- ters identitet eller diagnos. Syftet med bestämmelsen är enligt lands- 
  
 168  
 3JUKV¥RDSHUVUDM¤NNENS BEHOV AV TILLG¥NG P¥ 
  
 SOU 1997:179 
  
 tinget enbart att kontrollera att vårdgivaren följer datalagen och datain- spektionens meddelade föreskrifter. 
  
 SOU 1997:179 
  
 169 
  
 8 Internationell utblick 
  
 8.1 
  
 Bakgrund 
  
 I delegationens delbetänkande presenterades en studie angående finan- siering, styrning och organisation av öppenvård i andra länder. De län- der som ingick i studien var England, Danmark, Finland, Kanada, Tyskland, Nederländerna och USA. 
 I den sammanfattning av studien som följer nedan utesluts USA då finansieringssystemet väsentligt avviker från såväl de övriga länderna i studien som Sverige. 
 I detta kapitel lämnas också en redovisning av delegationens besök i England, Danmark och Norge. 
  
 8.2 
  
 Delegationens jämförande studie 
  
 8.2.1 
  
 Grunddragen i den öppna vården 
  
 Den öppna vården produceras i flertalet länder i privat regi. Skillnaden mellan offentlig och privat produktion är inte alla gånger särskilt stor; engelska general practitioners (GPs) är exempelvis oberoende vårdgi- vare, men betraktas sällan som privata eftersom de är inordnade i ett offentligt nationellt system. 
 Finansieringen är emellertid till större delen offentlig, varför frågor som kostnadskontroll, anpassning av vårdutbud till behov, samordning mellan öppenvård och slutenvård respektive allmänläkarvård och övrig specialistvård är frågor som är aktuella i samtliga länder. 
 Nationella hälso- och sjukvårdssystem karaktäriseras av att vara skattefinansierade. Finansering och produktion sker i ett integrerat system, där politiker på nationell och lokal nivå har det yttersta ansva- ret för finansiering, tillhandahållande och drift av verksamheten. Det kanadensiska systemet klassificeras som ett offentligt försäkringssys- tem, men finansieras i praktiken med skatter. Tyskland och Nederlän- derna har allmänna och obligatoriska försäkringar där avgiften står i relation till inkomsten och inte till riskerna. De övergripande spelreg- 
  
 170  
 )NTERNATIONELL UTBLICK 
  
 SOU 1997:179 
  
 lerna fastställs av staten men finansieringsansvaret åligger försäkrings- givaren. 
 Det finns skillnader mellan hur stor del av den öppna vården som sker vid och utanför sjukhus. I Tyskland sker nästan all öppenvård utanför sjukhusen, medan den specialiserade vården i Nederländerna nästan helt är koncentrerad till sjukhus, men utförs av privata specia- listläkare som har kontrakt med sjukhusen. Den öppna vården utanför sjukhus är i sin tur uppb yggd på olika sätt. I flera länder har husläkaren traditionellt en stark ställning, exempelvis i England, Danmark och Nederländerna. I andra länder är öppenvården baserad på andra specia- lister än allmänläkare. 
 Jämfört med andra länder byggde Sverige under efterkrigstiden ut hälso- och sjukvården med utgångspunkt i institutionen och sjukhuset. Det ledde till att en stor del av den öppna vården förlades till sjukhus. Fram till för ett par år sedan utfördes mer än hälften av den öppna vår- den vid sjukhus. 
  
 8.2.2 
  
 Aktuella reformer 
  
 Motiven för reformer liknar varandra i alla  
 OECD-länder. 
  Kostnaderna ses som ett grundläggande problem eller snarare möjligheterna att styra i vissa system. Möjligheterna att prioritera har varit särskilt små i fee-  
 for-service-system 
  utan kostnadstak. Ett annat motiv för reformer är bristande effektivitet i de länder där det ekonomiska styrsystemet inte belönat produktivitet. Individens möjligheter att påverka är ytterligare ett motiv. 
 Ökade patientavgifter är fortfarande en väg som endast beträds med tveksamhet. Det finns dock exempel på nya eller ökade patientavgifter i ett par länder (Tyskland, Finland) medan andra länder, som exempelvis Kanada med avgiftsfri vård, starkt värnar den principen. 
 En del inslag i reformerna syftar till en begränsning av patienternas konsumtion och producenternas utbud. Detta genom olika former av reglering, exempelvis minskad valfrihet och etableringskontroll. Andra inslag vill främja effektiviteten genom olika former av marknadslik- nande mekanismer och några är främst inriktade på att ge patienten ett större inflytande. Regleringar av utbudet har fortfarande en nyckelroll. Genom att olika former av kontraktsstyrning används i flera länder be- gränsas patienternas val och producenternas frihet. Förändringar av ersättningen till vårdproducenterna ingår som ett led i reformerna, både för att klara totalkostnadskontroll och för att främja produktivitet. För allmänläkarna är tendensen att allt fler länder introducerar blandningar av kapitations- och prestationsersättningar. De organisatoriska refor- 
  
 SOU 1997:179 
  
 )NTERNATIONELL UTBLICK  
 171 
  
 merna innefattar bl.a. att producenterna på en del håll får en självstän- digare ställning. I Finland och Tyskland innebär reformeringen att all- mänläkarnas ställning stärks. I England har dessutom GPs i viss ut- sträckning getts budgetansvar för köp av övrig vård. Kontraktstyrning har en framträdande plats för att uppnå såväl kostnadskontroll som höj- ning av produktivitet och effektivitet. Större inslag av marknad och konkurrens finns också som element i flertalet av de studerade refor- merna. Tendenser till ökad decentralisering och/eller minskad statlig styrning finns i Finland, Kanada och i viss mån även i Nederländerna. Mer statlig styrning kan skönjas i Danmark och Tyskland. 
  
 8.2.3 
  
 Reglering av utbudet 
  
 I princip finns två olika vägar att reglera utbudet. För det första kan man sätta upp direkta gränser för t.ex. antalet läkare som får ansluta sig till systemet och/eller hur stor volym som får produceras, exempelvis genom att antalet läkarbesök begränsas. För det andra kan man utforma ersättningssystemet så att utbudet håller sig inom en given ram. I Tyskland finns såväl ett tak för antalet tillåtna etableringar som ett er- sättningssystem som innebär att ersättningen per besök minskar om det totala antalet besök ökar. Begränsning av etablering finns i flertalet av de länder som ingår i studien. I England innebär etableringskontrollen att nya läkare tillåts etablera sig först när någon annan slutar eller när befolkningen ökar. I Danmark bestäms på nationell nivå det totala an- talet husläkare och deras fördelning över landet, vilket innebär att det i stort sett endast är möjligt att etablera sig genom att köpa en praktik när någon går i pension eller att etablera sig i ett område som har brist på läkare. Begränsningar av ersättningar, dvs. tak för kostnaderna har in- förts i allt fler länder under senare år. När man studerar vilka aktörerna 
 i regleringsprocessen är finns det inget klart mönster när det gäller an- svarsfördelningen centraltlokalt. Med en viss generalisering skulle man kunna se en tendens till, även om möjligheterna till lokala anpassningar ökar, att staten strävar efter ett centralt grepp om verksamheternas to- tala omfattning och kostnader. 
  
 8.2.4 
  
 Patientens valfrihet 
  
 I de engelska och danska husläkarsystemen har patienterna rätt att välja husläkare. I Danmark är detta begränsat till att gälla läkare inom tio kilometer från hemmet. Man får dessutom inte byta husläkare mer än var sjätte månad. I England får patienten numera byta så ofta han/hon 
  
 172  
 )NTERNATIONELL UTBLICK 
  
 SOU 1997:179 
  
 vill. I England krävs normalt remiss från husläkarna för att få vård av specialist vid eller utanför sjukhus. Även i Danmark förutsätter vård hos öppenvårdsspecialist remiss från husläkaren. Det gäller även andra vårdgivare anslutna till den allmänna försäkringen t.ex. sju kgymnaster. Undantag finns dock; vård hos ögon- och öronläkare samt hos kiro- praktor kan ske utan remiss. En liten del av befolkningen (2,5 %) är s.k. grupp  
 2-försäkrade. 
  De får fritt välja specialist utan remiss, men får i gengäld betala en del av kostnaderna själva. I det tredje landet med husläkarsystem, Nederländerna, kan man fritt välja husläkare. För be- handling av specialist, som i regel finns vid sjukhus, krävs remiss. 
 Det tyska systemet ger patienten rätt att gå till den privatpraktise- rande läkare denna vill möta. För vård vid sjukhus krävs remiss utom vid akutfall. I Finland kan patienterna inte välja vårdgivare i någon större omfattning inom den offentliga vården. Den relativt stora ande- len privatpraktiserande läkare ger dock en viss valfrihet. För behand- ling vid sjukhus krävs remiss från allmänläkare eller privatpraktise- rande läkare. I Kanada har de flesta medborgarna en fast läkarkontakt; oftast en allmänläkare, gynekolog eller barnläkare. Man är fri att gå till den man önskar. Något formellt remisskrav för att söka specialistvård finns inte. I praktiken kräver specialisterna ofta att patienterna har en remiss från allmänläkare eftersom taxan är konstruerad så att man får en högre ersättning för patienter som har en remiss. 
 En sammanfattning av de olika ländernas sjukvårdssystem vad gäl- ler öppenvård återfinns i bilaga 5. 
  
 8.3 
  
 Delegationens studiebesök i Danmark, Norge och England 
  
 8.3.1 
  
 Danmark 
  
 Finansiering och produktion av hälso- och sjukvård är ett system, dvs. någon form av köp- och säljsystem finns inte. All öppenvård vad avser allmänläkarverksamhet sköts av privatpraktiker, som måste ha avtal med respektive amtskommun. 
 Utöver sjukgymnaster har även kiropraktorer, fotvårdare och psy- kologer avtal och arbetar inom ramen för försäkringssystemet. Normalt krävs remiss till specialistläkare i öppenvård. Undantag från remisskra- vet gäller för ögon- och öronläkare samt tandläkare och kiropraktorer. 
 Den enskilde har rätt att välja sin husläkare. Även rätten att välja sjukhus föreligger, men kräver remiss. Besök hos husläkare är avgifts- fri. Patientavgifter tas ut för besök hos tandläkare, sjukgymnastik, psy- 
  
 SOU 1997:179 
  
 )NTERNATIONELL UTBLICK  
 173 
  
 kologer och fotterapeuter. Villkor för husläkare fastställs på nationell nivå i förhandlingar. 
 De som väljer familjeläkare har gratis sjukvård och tillhör s.k. grupp  
 1-försäkrade. 
  Man är bunden till sin familjeläkare i 6 månader, sedan kan man byta om man inte är nöjd. 2 % av befolkningen är s.k. grupp 2- försäkrade och de väljer inte en husläkare utan kan i det enskilda fallet välja vem man skall gå till. 
 Det föreligger inte någon generell åldersgräns för hur länge man kan vara verksam som privat vårdgivare (med undantag för psykologer där åldersgränsen är satt till 70 år). 
 Det är i lag fastställt att avtal skall träffas på nationell nivå. Social- ministern kan överpröva träffat avtal. De nationella avtalen kan komp- letteras med lokala överenskommelser, vilka måste godkännas av par- terna på riksnivå. Avtalen är inte tidsbegränsade utan gäller tills vidare. 
 Sygesikringens Förhandlingsutvalg (SFU) är en institution som skall finnas enligt lagen om allmän försäkring. Ledamöterna som uppgår till 11 utses av Amtsrådsföreningens (AFR:s) styrelse (6), Huvudstadens sjukhusförbund (1), Finans- och Sundhetsministeriet (2) och Kommu- nerna (2). Sundhetsministeriet skall godkänna de avtal som SFU ingår. 
 När det gäller antalet specialistläkare bestäms detta av resp. amt, som också bestämmer fördelningen mellan sjukhus och övrig öppen- vård. Vissa amt vill ha öppenvården på sjukhus i större utsträckning än andra amt. 
 ,¤KARE 
 Riksavtal träffas mellan Praktiserande Laegers Organisation och Syge- sikringens Förhandlingsudvalg. Det senaste avtalet reviderades 1995. I avtalet anges vilka kompetenskrav som gäller för att få etablera sig som husläkare samt reglerna för etablering. I princip tillämpas husläkarar- vodet lika i hela landet, men möjligheten till lokala variationer förelig- ger. Överenskommelsen omfattar allmänpraktiker i amten samt i Kö- penhamns och Collier kommuner. Avtal utöver riksavtalet får endast träffas under förutsättning att parterna på riksnivå godkänner detta. Överenskommelsen omfattar även andra personer i den omfatt- ning som fastställs i särskild ordning. 
 Varje amt har ett samarbetsutskott på  
 6-8 
  medlemmar. Hälften av medlemmarna utses av amtsrådet och hälften av respektive praktikerut- skott. Samarbetsutskottet sammanträder 2 gånger om året och i övrigt när minst hälften av medlemmarna begär det. Samarbetsutskottet kan endast träffa uppgörelser om samtliga medlemmar är eniga. I annat fall hänskjuts frågan till samarbetsutskottet på riksnivå. 
  
 174  
 )NTERNATIONELL UTBLICK 
  
 SOU 1997:179 
  
 Samarbetsutskottet anger tolkning och riktlinjer av riksavtalet. Sam- arbetsutskottet behandlar klagomål angående läkarbehandling. Frågor av principiell natur skall hänskjutas till utskottet. Samarbetsutskottet kan också utdela varningar, böter eller uteslutning om överenskommel- sen inte följs. 
 Samarbetsutskottet på riksnivå består av 4 medlemmar från Syges- rikringens Förhandlingsudvalg och 4 medlemmar från Praktiserande Läkares organisation. Utskottet sammanträder 4 gånger per år och i övrigt när minst 4 medlemmar kräver det. Samarbetsutskottet kommer överens om antalet allmänläkare i varje enskilt amt, liksom riktlinjer för hur den geografiska fördelningen skall vara. Parterna kan utse en oberoende förlikningsman om man inte kommer överens i en enskild fråga. Kan inte parterna enas utses förlikningsmannen av socialministern. 
 Vidare finns ett centralt partsammansatt kvalitetsutvecklingsutskott liksom att det i varje amt finns ett kvalitetsutvecklingsutskott. Arbetet finansieras av medel som varje enskilt amt avsätter för lokala kvalitets- utvecklingsprojekt. 
 Varje amt klassificerar respektive praktikerområde som öppet eller stängt. Som öppna områden klassificeras områden där antalet grupp 1- försäkrade överstiger antalet läkare gånger 1 325 (ca 1 700 invånare per praktiker) eller det antal som fastställs i särskild ordning. Om om- rådet är öppet skall det informeras om hur många läkare som kan etab- lera sig inom området innan det blir stängt. Ett område är stängt om en nyetablering skulle medföra att det genomsnittliga antalet grupp  
 1-för- 
  säkrade underskrider 1 109. Klassificering sker den 1 oktober varje år. Senast före utgången av november månad skall samarbetsutskott och samarbetsutskottet på riksnivå informera om vilka områden som med- ger nyetablering. Samarbetsutskottet kan medge att en läkare, som p.g.a. ålder eller sjukdom behöver avlastning, kan få förstärkning av en medarbetare. Normalt får då inte ytterligare en läkare etablera sig när den läkare som fått förstärkning lämnar sin praktik. Om den läkare som fått förstärkning fyllt 60 år skall han lämna sin praktik senast när denne fyller 70 år. En läkare som har mer än 2 096 försäkrade anslutna till sig får säga nej till ytterligare patienter under förutsättning att det fria lä- karavtalet inte blir orimligt begränsat. 
 Praktiken kan utformas som enmanspraktik, kompanjonsskapsprak- tik eller aktiebolag. Med kompanjonsskapspraktik avses praktik som drivs av 2 eller flera läkare med gemensam patientkrets, ekonomi, per- sonal och lokal. Samtliga dessa olika former av praktik kan fungera som samarbetspraktik där varje läkare har sin patientkrets men där visst samarbete sker vad gäller lokal och personal. 
  
 SOU 1997:179 
  
 )NTERNATIONELL UTBLICK  
 175 
  
 Den ekonomiska ersättningen till alllmänläkarna regleras i detalj på central nivå. 
 Även vad som gäller vid övertagande av praktik eller om praktiken upphör är reglerat i centralt avtal. Storleken av praktikens  
 good-will 
  regleras och baseras på nettoersättningen. 
 Motsvarande avtal finns för specialistläkare även om dessa inte är lika detaljreglerade. Särskilda avtal finns för öronläkare och ögonlä- kare. Övriga specialistläkare har ett gemensamt avtal. För att kunna vara verksam som specialist inom försäkringens ram krävs godkän- nande av respektive amt. 
 3JUKGYMNASTER 
 Riksavtal träffas mellan Danske Johnson och Sygesikringens Förhandlingsudvalg. Det senaste avtalet reviderades 1995. Överens- kommelsen omfattar legitimerade fysioterapeuter som efter remiss från läkare behandlar patienter som ett led i den av läkaren beslutade sjuk- domsbehandlingen. 
 I varje amt/kommun finns ett samarbetsutskott bestående av  
 4-6 
  medlemmar. Hälften utses av amtsrådet eller motsvarande. Minst 2 av de medlemmar som företräder fysioterapetuerna skall ha verksamhet i amtet. Utskottet skall sammanträda minst en gång per år och när minst hälften av medlemmarna kräver det. Utskottet behandlar frågor som rör avtalets praktiska hantering och är vägledande för tolkning av avtalet. Planering av etableringar, eventuella minskningar och flyttningar av etableringar, ändrade arbetsförhållanden samt överklaganden är frågor som behandlas av utskottet. 
 Frågor av principiell natur skall behandlas av det nationella samar- betsutskottet. Vid oenighet i de regionala samarbetsutskotten behandlas dessa frågor i det nationella samarbetsorganet. Det består av 3 med- lemmar från Sygesikringens Förhandlingsudvalg och 3 medlemmar från Fysioterapetuerna som dess förbund utser. Om det nationella sam- arbetsorganet är oenigt i några frågor skall en opartisk ordförande ut- ses. 
 Amtskommunen skall utarbeta en plan för det samlade behovet av praktiserande fysioterapeuter. Därvid skall det totala utbudet av fysioterapeuter beaktas och samordning av de totala resurserna samordnas. 
 Avslag på en ansökan om etablering kan överklagas till det natio- nella samverkansorganet. 
 Begränsning av antalet praktiker kan ske vid naturlig avgång. Vid en neddragning av antalet etableringar betalar amtet en ersättning som 
  
 176  
 )NTERNATIONELL UTBLICK 
  
 SOU 1997:179 
  
 är fastställd till 55 % av den genomsnittliga omsättningen de tre senaste åren. 
 Flyttning av praktik kräver medgivande av amtskommunen. Verk- samheten kan bedrivas som enmanspraktik, gruppraktik eller i bolags- form. 
 Riksavtalet reglerar också regler för överklagande, vikariatsregler, remissregler liksom det fria valet av fysioterapeut för patienten. Dess- utom regleras ersättningssystemet i dess helhet. 
 Varje Amtskommun avsätter årligen en summa pengar för vidareut- bildning, forskning och information till fysioterapeuterna. 
 Patienterna svarar för 60 % av kostnaderna för fysioterapi. Amtet svarar för 40 %. För handikappade är behandlingarna avgiftsfria. Vill- koren för detta regleras i ett separat avtal. 
 0SYKOLOGER 
 Riksavtal träffas mellan Dansk Psykolog Forening och Sygesikringens Förhandlingsutvalg. Det senaste avtalet reviderades 1997. 
 I avtalet specificeras vilka orsaker som berättigar till psykologhjälp. Ett samarbetsutskott på riksnivå finns som består av 3 medlemmar från vardera parten. Utskottet träffas vid behov. 
 I avtalet regleras hur många psykologer som kan vara anslutna till avtalet. För 1997 gäller 575. Antalet beräknas med utgångspunkt i av- satta medel plus patientavgifter dividerat med 120 000. För 1997 har avsatts 41,4 miljoner Dkr till psykologhjälp. 
 I vissa amt råder brist på psykologer som uppfyller angivna krav, varför man är medveten om att det antal som får vara verksamma enligt överenskommelsen inte alltid kan uppnås. 1995 fanns det 299 psykolo- ger med avtal. Paterna är vidare överens om att om väntetiderna för patienterna blir orimligt höga kan samarbetsutskottet medge att antalet psykologer i det enskilda amtet får utökas. 
 Åldersgränsen är 70 år men dispens kan medges. Remisskrav gäller för psykologhjälp. Remissrätt har i första hand patientens husläkare. Patienten har rätt att välja psykolog och har också rätt att byta psykolog under behandlingstiden. I avtalet anges också längden på konsultatio- nerna liksom att antalet konsultationer per behandlingstillfälle är be- gränsat till 12. Även arvodets storlek är centralt reglerat liksom patient- avgiftens storlek. 
 De medel som avsatts för psykologhjälp har ökat under senare år. 1993 var beloppet 15 miljoner Dkr, 1995 25 miljoner Dkr och 1997 41 miljoner Dkr. Dessa medel fördelas helt efter invånarantal. Pengarna förbrukas emellertid inte i västra Danmark. Medel får dock inte föras 
  
 SOU 1997:179 
  
 )NTERNATIONELL UTBLICK  
 177 
  
 över till ett annat amt. Ca 40 % av det totala arvodet utgörs av patient- avgifter. 30 % av samtliga som söker psykolog gör det  
 1-2 
  gånger. 
 Från Dansk Psykolog Forenings sida önskar man att remissens gil- tighetstid skall öka från 6 månader till 12 månader. Vidare önskar man se över de psykiatriska diagnoserna liksom ledighetsregler och möjlig- heten att behandla patienter utanför klinik. 
  
 8.3.2 
  
 Norge 
  
 .Y HUSL¤KARLAG 
 Allmänläkarna regleras i dag på olika sätt, har mer eller mindre an- knytning till kommunerna och har därmed olika ersättningssystem och patientavgifter. Systemet skapar enligt departementet dåliga förutsätt- ningar för samarbete och det är svårt att styra utbudet och att utöva en god kostnadskontroll. Det föreligger också olika regler i kommunerna vad avser remisskrav till specialister. Vidare är ordinarie verksamhet och jourverksamhet dåligt samordnad varför jourverksamheten belastas för verksamhet som skulle kunna bedrivas på dagtid. 
 Efter en treårig försöksverksamhet förelsås nu att ett husläkarsystem införs enligt bl.a. följande riktlinjer: 
  
 - 
  
 fritt läkarval, möjlighet att stå utanför systemet, men då blir det dy- rare att gå till läkare 
  
 - 
  
 listning av patienter får varierar mellan  
  
 500-2 
  300 
  
 - 
  
 50 % av intäkterna utgörs av per capita ersättning (fast ersättning) 
  
 - 
  
 speciella regler i glesbygdskommuner 
  
 - 
  
 lagen träder i kraft vid årsskiftet 1998/99. 
  
 0ROPOSITION ANG PRIVATA V¥RDGIVARE L¤KARE PSYKOLOGER OCH SJUKGYMNASTER UTAN AVTAL 
 Under våren 1997 har det beslutats att offentlig finansiering till privata vårdgivare utan avtal skall upphöra. De som berörs är de som var etab- lerade före 10 oktober 1992 eftersom denna möjlighet inte funnits för de som etablerat sig efter detta datum. Nuvarande regelsystem innebär en långsam avveckling av avtalslösa praktiker, men regering och riks- dag har nu önskat påskynda utvecklingen. De nya bestämmelserna trä- der i kraft 1 juli 1998. De medel som frigörs skall, utöver att träffa avtal med dem som i dag saknar detta, användas för att förstärka den 
  
 178  
 )NTERNATIONELL UTBLICK 
  
 SOU 1997:179 
  
 offentliga sjukvården. Den största andelen avtalslösa läkare utgörs av läkare med deltids- eller fritidspraktik. Övergångsregler gäller för äldre vårdgivare; de som är mellan  
 63-70 
  år berörs inte. Inte heller berörs all- mänläkare eftersom dessa förutsätts integreras i husläkarsystemet. Sta- ten avsätter öronmärkta pengar för reformen under 2,5 år, sammanlagt 15 mkr till framför allt kvalitetssäkring. 
 Kommunerna har haft huvudansvaret för allmänläkare sedan 1984. I dag kan allmänläkare vara anställda, ha avtal eller enbart vara taxean- slutna. Ca 2/3 av allmänläkarna är privata. Patientavgifterna uppgår till 
  
 83 
  
 kronor. 
  
 För dem som är anslutna till taxan (läkare, sju kgymnaster och psy- 
 kologer) gäller att ersättningsnivåerna förhandlas fram mellan parterna där även staten, genom statens förhandlingsorganisation, medverkar. Fri etablering gällde fram till 1992. Livslång etablering gäller såväl för taxeanslutna som avtalsbundna. När husläkarreformen genomförts kommer det att finnas ett system som omfattar alla allmänläkare och på sikt kommer alla allmänläkare att vara privata. 
 '¤LLANDE REGLER F¶R ALLM¤NL¤KARE OCH ¶VRIGA SPECIALISTL¤KARE 
 Ersättningssystemet fastställs av Helse- och Socialministeriet. Övriga villkor fastställs i avtal mellan Kommunernas centralförbund och Norska läkarförbundet. Bl.a. gäller enligt detta avtal att nya och lediga etableringar skall ledigförklaras i Läkarförbundets tidskrift minst 3 veckor före ansökningstidens utgång. Vid överlåtelse av praktik ersätts inventarier och utrustning enligt taxa. För läkare som drivit praktik i mer än 3 år kan också ersättning utgå för att praktiken upparbetats be- räknat på upp till 17 % av den genomsnittliga omsättningen de senaste 3 åren. När en praktik är ledig skall kommunen göra en bedömning av antalet läkartjänster i förhållande till det totala utbudet och av kommu- nen fastställd hälsoplan. Om kommunen vill dra in en praktik förplikti- gar sig kommunen att täcka den förlust som ägaren gör. Någon "goodwill" för läkare som etablerat sig efter 1984 betalas emellertid inte ut. Om indragningen gäller en praktik i en gruppmottagning är kommunen skyldig att diskutera frågan med övriga läkare i praktiken. Kommunen skall ha en fastställd hälsoplan. Om kommunen vill öka antalet anställda allmänläkare utöver plan skall en privatpraktiserande erbjudas anställning i kommunen. Kommunen skall i sin planering av övrig specialistläkarvård samordna den med sjukhusens poliklinik- verksamhet. Önskar kommunen inrätta en ny tjänst utöver plan vid en poliklinik är kommunen skyldig att erbjuda en privatpraktiker en över- läkartjänst vid polikliniken. Samtliga avtal med läkarna gäller tillsvi- 
  
 SOU 1997:179 
  
 )NTERNATIONELL UTBLICK  
 179 
  
 dare. Rätten att driva praktik upphör när läkaren fyller 70 år. Avtalen revideras årligen. 
  
 8.3.3 
  
 England 
  
 !LLM¤NT 
 Den nya labourregeringen fortsätter att föra samma strama budgetpoli- tik som den konservativa regeringen förde. En årlig ökning av de stat- liga utgifterna accepteras upp till en nivå av 0,5 %. Under senare år har flera statliga bolag privatiserats. En engångsskatt har i år tagits ut från dessa bolag, med hänvisning till de stora vinster bolagen gjort. En- gångsbeskattningen skall bidra till att finansiera insatser inom bland annat skola och hälso- och sjukvård. 
 Den konservativa regeringen inledde en diskussion om "public part- nership", dvs. att privat kapital kan föras in i hälso- och sjukvårdssys- temet genom en privatisering av sjukvårdens byggnader och utrustning. Labour har anammat detta synsätt och är också redo att släppa in det privata kapitalet i hälso- och sjukvården på detta sätt. Köp- och säljsystemet är inte ifrågasatt av labour, under förutsättning att admi- nistrationskostnaderna kan minskas. 
 National Health System (NHS) har funnits sedan 1948 och omfattar cirka 6 % av BNP. Cirka 760 000 är anställda inom NHS. Finansie- ringen av NHS är 95 % via statsskatt och 5 % via patientavgifter (avgifter för medicin och vid behandling/undersökning hos tandläkare och optiker). 
 NHS anses vara underkapitaliserat, vilket bland annat visats genom att köerna till sjukhusen vuxit under senare år. Ett av labours vallöften var "cut NHS waiting lists by treating an extra 100 000 patients, as a first step by releasing 100 million pounds from NHS red tape (administration)". 
 Kostnaderna för hälso- och sjukvården fördelar sig på cirka 20 % inom primärvården, vilken också utför cirka 90 % av alla behandlingar, och 80 % på sjukhusen. En utvecklingstendens är att sjukhusen allt of- tare driver "outpatient clinics", dvs. sjukhusens specialistläkare bedri- ver specialistvård utanför sjukhusens lokaler. 
 ,¤KARE 
  
 180  
 )NTERNATIONELL UTBLICK 
  
 SOU 1997:179 
  
 Av de cirka 100 000 yrkesverksamma läkarna i Storbritannien är 36 % general practitioners (GPs), 24 % övriga specialister i allt väsentligt arbetar de på sjukhusen och cirka 40 % är sk "junior doctors". 
 De allra flesta läkare arbetar inom NHS. Alla GPs är offentligt fi- nansierade och anställda i sina egna bolag,  
 "self-employed". 
  1997 finns det cirka 27 000 GPs. 
 En GP fungerar som grindvakt till sjukhusvården. Endast akuta fall och vård vid venerisk sjukdom är undantagna remisskrav. Det finns två typer av GPs (cirka hälften av varje); fundholders som har delar av sjukvårdsbudgeten för sina listade patienter och non fundholders vars budget administreras av respektive Local Health Authority (LHA). GP fundholders och LHA är att betrakta som beställare (köpare) av all hälso- och sjukvård från sjukhusen. Detta system innebär att sjukhusen konkurrensutsätts i samband med upphandlingen från GP fundholders och LHA. 
 Efter förhandlingar mellan NHS och British Medical Association (BMA) utfärdas nationella överenskommelser som reglerar villkoren för GPs verksamhet. Etableringskontrollen fungerar genom att ersättare utses om någon slutar eller att nya GPs kommer till om befolkningsun- delaget ökar. I genomsnitt har en GP 2 000 listade patienter. Om un- derlaget är färre än 1 700 patienter är det stopp för nyetablering, om underlaget är mellan 1 700 och 2 100 patienter skall diskussion föras om behovet och om underlaget är fler än 2 100 patienter föreligger fri etablering. 
 Cirka 60 % av är kapiteringsersättning och cirka 40 % är presta- tionsersättning. 
 De två olika systemen med fundholders och  
 King 
  har kommit att innebära att patientens situation delvis är olika beroende på hos vilken GP man är listad. En GP som är fundholder tecknar avtal med sjukhusen. Avtalen kan innehålla krav på sjukhusen, exempelvis vad gäller återrapportering och väntetider. Det har visat sig att berörda patienter har kortare väntetider och återrapporteringen till GP är snab- bare. Ett problem med fundholdingsystemet är en snabbt ökande byrå- krati. Det tar tid och resurser att upphandla och förhandla. 
 För att GP fundholding kunna fungera effektivt bör en GP eller samverkande GPs ha över 5 000 patienter. Medlen erhålls direkt från Department of Health efter det att avtal, antingen med enskilda eller samverkande GPs, upprättats. En tendens är antalet gruppläkarmottag- ningar ökar och att organisationer för gemensam administrativ hjälp bildas liknande svenska Praktikertjänst AB. 
 Effekterna av de två systemen har kritiserats hårt och ministeriet har bland annat beslutat att det framöver bara skall finnas en gemensam väntelista på sjukhusen, dvs. det skall inte för patienten vara mindre 
  
 SOU 1997:179 
  
 )NTERNATIONELL UTBLICK  
 181 
  
 fördelaktigt att vara listad hos en  
 non-fundholder. 
  Det har också beslu- tats att inte tillstyrka att fler GPs får vara verksamma som fundholders. I framtiden planeras bland annat att minska byråkratin, sjukhusen skall anställa GPs som samordnare av verksamhet och att samverkande GPs skall utöka sin verksamhet med öppen kirurgi ("GP supersurgeries"). 
 GPs förskrivningsmönster av läkemedel har noga kartlagts; på en- skild läkarnivå, på lokal nivå och på nationell nivå. Med jämna mellan- rum redovisas dessa uppgifter och varje enskild läkare kan härigenom jämföra sitt eget förskrivningsmönster med läkarkåren som helhet. 
 Cirka 80 % av GPs arbetar i gruppmottagningar. Helt privata läkare finns endast i storstäderna och framför allt i London. 
 De sjukhusanställda läkarna kan endast i viss utsträckning arbeta privat utan offentlig finansiering. 50 % av sjukhusläkarna är anställda på heltid och är förbjudna att arbeta privat. Resterande sjukhusläkare arbetar antingen "maximum part time" eller "half time". Den första ka- tegorin av dessa deltidsanställda slipper ett arbetspass i månaden mot ett löneavdrag motsvarande 10 %. Den andra kategorin har halvtidslön (90 % av dessa läkare finns i London) och arbetar i stor omfattning pri- vat, utan offentlig finansiering, vid sidan av sin anställning. 
 3JUKGYMNASTER 
 Ca 60 % av sjukgymnasterna är anställda inom ramen för NHS. 11 % är privata utan offentlig finansiering, vilket också innebär att de kan sätta vilka patientavgifter de vill. 29 % arbetar inom andra områden, exempelvis inom forskning, utbildning och åt olika idrottsföreningar. 
 De allra flesta privatpraktikerna arbetar utan offentlig finansiering. Enstaka privata sjukgymnaster arbetar med kontrakt med GPs, inom ramen för NHS. 
 3JUKSK¶TERSKOR 
 Cirka 75 % av sjuksköterskorna är anställda inom NHS (på sjukhus) och cirka 25 % är privatanställda utanför NHS, inkluderande de som arbetar som anställda hos GPs, på fängelser, i välgörenhetsorganisatio- ner, hos privata patienter, i sjuksköterskehem och privata sjukhus. Cirka 2 000 sjuksköterskor är egna företagare. Ingen nationell reglering omfattar sjukskötersornas möjligheter att bli sin egen, trots detta blir allt fler sjuksköterskor egna företagare. De sjuksköterskor som idag arbetar som egna företagare finns bland helt privata barnmorskor och inom äldreomsorgen. 
  
 SOU 1997:179 
  
 183 
  
 9 Övriga frågor 
  
 9.1 
  
 De regionala samverkansorganen 
  
 Delegationen har i sina båda enkätundersökningar till landstingen 1996 och 1997 ställt frågor om samverkanorganens sammansättning, arbets- uppgifter och allmänna betydelse. 
 Samtliga sjukvårdshuvudmän har inrättat regionala samverkansor- gan med de privata vårdgivarna. Endast i undantagsfall är de privata vårdgivarna representerade av andra än läkare och sju kgymnaster. I Uppsala finns företrädare för privata sjukhus (Barber sjukhuset) och laboratorieverksamhet (Medilab) med. I Värmland finns en kiropraktor representerad och i Västmanland har beslut fattats om att psykotera- peuterna skall vara representerade i samverkansorganet. Landstinget i Örebro skiljer sig på så sätt att man har stormöten till vilka alla privata vårdgivare inbjuds. Inga större skillnader i sammansättningen har ägt rum sedan tillkomsten av samverkansorganen i början av 1996. En ut- veckling är emellertid påtaglig, nämligen att samverkansorganen tende- rar att delas upp i en för läkare och en för sju kgymnaster. En utveckling som initierats av de privata vårdgivarna. 
 Sjukvårdshuvudmännen representeras oftast av chefstjänstemän från den centrala ledningen, primärvård och länssjukvård. De flesta samver- kansorganen saknar politikerföreträdare. En viss ökning av represen- tanter för de offentligt anställda vårdgivarna kan också konstateras. I Uppsala som har en mycket bred representation i samverkansorgranet kommer detta att kompletteras med verksamhetsuppdelade grupper, i vilka politkerna inte skall delta. Ansvaret för dessa grupper kommer att ligga på den nämnd eller styrelse som har rätt att träffa avtal. I de tre Skånelandstingen kommer de nuvarande samverkansorganen att er- sättas med ett gemensamt organ. 
 Särskilt under 1996 diskuterades vårdavtal,  
 65-årsgränsen, 
  ersätt- ningsetableringar, remissfrågan, kvalitetspolicy, upphandlingsfrågor, vikariatsregler, vårdköer och utarbetande av samverkanspolicy. Dessa frågor har också funnits på dagordningen under 1997 men samverkans- frågor och vårdkedjetänkande som viktiga förutsättningar för vårdav- talsdiskussioner har kommit mer i fokus. I de landsting som infört remisskrav till specialistläkarvård liksom generellt remisskraven till 
  
 184  
  
 –VRIGA 
  FR¥GOR 
  
 SOU 1997:179 
  
 sjukgymnastik har remissfrågan också varit en stående 
  
 punkt på dag- 
  
 ordningen. 
 Det allmänna omdömet om samverkansorganens betydelse är gene- rellt sett entydigt positivt. Jämfört med när samma fråga ställdes för ett år sedan är omdömet än mer positivt. Samverkansorganet anses vara ett 
 värdefullt diskussions- och informationsforum och som bidragit till en ökad ömsesidig förståelse och ett värdefullt erfarenhetsutbyte. 
  
 9.2 
  
 Utvecklingen av primärvårdens oganisation m.m. 
  
 Delegationen har också i sina båda enkätundersökningar till landstingen 1996 och 1997 ställt frågor om primärvårdens organisation efter det att husläkarlagrn upphört. 
 Det generella omdömet är att några påtagliga förändringar inte har ägt rum. Flertalet sjukvårshuvudmän har återinfört områdesansvaret samtidigt som patientens fria val gäller. Några landsting införde aldrig husläkarsystemet och ett par har kvar husläkarsystemet. Flertalet landsting har kvar listningssystemet, som omfattar mellan 3 000 till 2 000 invånare per läkare. I vissa fall har den centrala listningen upp- hört och den är frivillig på lokal nivå. Den passiva listningen är i prin- cip borta och i några fall har kapitationsersättningen upphört. 
 Den vanligaste ersättningsformen inom primärvården är att varje vårdcentral får en fast kapiteringsersättning och ersättning per besök. Ersättningen per besök kan vara bara patientavgift eller en större summa beroende på hur relationen mellan den fasta och rörliga ersätt- ningen ser ut. I vissa fall utgår bara kapiteringsersättning och i vissa fall får vårdcentralen bara ersättning per besök. Hur ersättningen till vårdcentraler ser ut får också konsekvenser för huruvida fria nyttighe- ter i form av utnyttjande av laboratorie- och röntgenundersökningar ingår eller om dessa kostnader belastar vårdcentralens budget. I de flesta fall (60 %) utgör dessa tjänster en fri nyttighet. I övriga fall ingår kostnaderna för dessa tjänster i vårdcentralens budget. Däremot utgör dessa tjänster oftast en fri nyttighet för de privata vårdgivarna antingen genom att den nationella taxans regler följs eller att förhållandena reg- leras i avtal. Beträffande ersättning för lokaler är det vanligast att sär- skild kompensation utgår genom att lokalkosnaderna är "öronmärkta" i vårdcentralens budget. 
 I de flesta fall anger sjukvårdshuvudmannen att de offentligt anställda och de privata allmänläkarna med vårdavtal har samma arbetsuppgifter, vad avser själva grundåtagandet. De privata allmänläkarna saknar där- 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VRIGA 
  FR¥GOR  
 185 
  
 emot ofta tilläggsåtaganden i form av jour/beredskap, mödravårdscent- raler och barnavårdscentraler. De allmänläkare som erhåller ersättning enligt den nationella taxan driver oftast enbart läkarmottagning utan några av de särskilda åtaganden som ingår i primärvården i övrigt. 
 Några större organisatoriska förändringar av primärvårdens organi- sation har inte ägt rum under 1997. Inför övergången till det nya Skå- nelandstinget och landstinget Västra Götaland pågår emellertid förbe- redelser som kommer att leda till en ny organisation av primärvården och som också kommer att påverka de privata vårdgivarnas förutsätt- ningar att bedriva sin verksamhet. Malmö kommun har fr.o.m. den 1 september 1997 slopat husläkarsystemet och har tecknat vårdavtal med samtliga f.d. husläkare. Gotland nämner att taxehöjningar och ändrade regler för frikort medfört ökade kostnader, varför de ekonomiska resur- serna räcker till färre privata vårdgivare. Landstinget i Gävle påpekar att införandet av remisskrav till privata specialister påverkat den verk- samheten. 
 13 landsting uppger att de har lagt ut någon del av primärvården på entreprenad. Det vanligaste är att vårdcentaler lagts ut på entreprenad. I Östergötland t.ex. drivs 4 vårdcentaler på entreprenad. Det är heller inte ovanligt att delar av primärvårdsverksamhet lagts ut på entreprenad som mvc, bvc, distriktssköterskeverksamhet och hemtjänstjour. I Upp- sala drivs en asylmedicinsk mottagning på entreprenad. 
 Det bör noteas att det råder en viss begreppsförvirring om vad som skall räknas som entreprenad jämfört med när enskilda allmänläkare med vårdavtal driver hela eller delar av en vårdcentral på uppdrag av sjukvårdshuvudmannen. 18 landsting har uppgivit att de har vårdavtal med privata allmänläkare. De flesta anger att basåtagandet är identiskt men att tilläggsåtagandena varierar. De flesta har ej mvc, bvc, områ- desansvar eller jour. 
 Endast 2 landsting har uppgivit att man inte tar hänsyn till omfatt- ningen av privata allmänläkare och sjukgymnaster när dimensione- ringen av primärvården avgörs. Ett av dessa landsting uppger emeller- tid att så kommer att ske i årets budgetprocess och det andra landstinget uppger att man på sikt kommer att ta hänsyn till detta i sin planering. 
  
 SOU 1997:179 
  
 187 
  
 10 Överväganden och förslag 
 5TTALANDEN AV REGERING OCH RIKSDAG SOM UTGJORT UTG¥NGSPUNKTER F¶R DELEGATIONENS ¶VERV¤GANDEN OCH F¶RSLAG 
  
 - 
  
 Sjukvårdshuvudmännen bör ge ökat utrymme för alternativa drift- former och andelen privata vårdgivare bör öka. 
  
 - 
  
 Sjukvårdshuvudmännen skall ha det totala planerings- och finansie- ringsansvaret. 
  
 - 
  
 Samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgi- varna bör regleras genom att vårdavtal träffas. 
  
 - 
  
 I takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt renodlar producentrollen och rollen som finansiär bör behovet av att regeringen skall besluta om taxorna avta. 
  
 - 
  
 Återväxten av privata vårdgivare måste tryggas genom att möjlig- heter öppnas för yngre vårdgivare att träffa vårdavtal. 
  
 - 
  
 Patienternas ställning skall stärkas, bl.a. genom en reell möjlighet till valfrihet. 
  
 10.1 
  
 Generella utgångspunkter och värderingar 
  
 Delegationen skall enligt direktiven kartlägga och följa utvecklingen av vårdutbudet beträffande läkare och sju kgymnaster. Delegationen skall också följa utvecklingen av primärvårdens verksamhetsinriktning och driftformer med särskild uppmärksamhet på utvecklingen av privata allmänläkare efter husläkarlagens upphörande. Delegationen skall vi- dare följa i vilken omfattning läkare och sjukgymnaster bedriver verk- samhet med offentlig finansiering efter det att vårdgivarna uppnått all- män pensionsålder samt belysa de praktiska och ekonomiska förutsätt- ningarna för privatpraktiserande läkare utan offentlig finansiering att remittera patienter till laboratorie- och röntgenundersökningar. Delega- tionen skall också följa och bedöma tillämpningen av remissförfarandet och dess effekter för berörda privata vårdgivare. Delegationen skall vidare följa och bedöma utvecklingen av kostnaderna för olika tjänster inom specialistläkar- och sjukgymnastvården i offen tlig regi respektive 
  
 188  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 ersättningarna för motsvarande tjänster hos de privata vårdgivarna med offentlig finansiering. Slutligen skall delegationen följa och bedöma utformningen av vårdavtal och därvid särskilt beakta frågan om produ- centneutralitet. 
 Delegationens uppdrag har utöver vad som framgår av direktiven utökats genom att Socialdepartementet överlämnat dels en skrivelse angående offentlig upphandling och dess tillämpning när vårdavtal träf- fas med läkare och sjukgymnaster, dels en skrivelse om Vidarklinikens framtid. Skrivelsen angående offentlig upphandling har, inom ramen för gällande lagstiftning, behandlats i delegationens delbetänkande "Styrning och samverkan" (SOU 1996:175). Skrivelsen angående Vi- darkliniken har föranlett delegationen att, utöver Vidarkliniken, besöka ett antal privata sjukhus och sjukhem för att därigenom få en allsidigare belysning av den verksamhet som bedrivs och de villkor som råder för dessa. 
 Mot den här bakgrunden finns det anledning att betona att delega- tionens uppdrag har ett producent- och vårdgivarperspektiv. Rege- ringens uttalande om att det är önskvärt med en ökad mångfald i det samlade vårdutbudet har av delegationen, utöver att de resurserna kan utnyttjas effektivare, också tolkts som att patienternas önskemål om ökade valmöjligheter skall tillgodoses. Som stöd för denna uppfattning återges följande uttalande som återfinns i direktiven: "Regeringen be- tonar också att det är en fördel om det i varje landstingsområde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och sjukvården. Verk- samhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör sättas i förgrunden vid val av driftform. Dessutom bidrar skilda driftformer till att öka enskilda människors valmöjligheter." Delega- tionen har därför valt att tydligare än vad som framgår av direktiven anlägga ett patientperspektiv. Ett exempel på detta är den studie som delegationen låtit genomföra, tillsammans med kommittén HSU 2000, om patienternas syn på remisskravet för tillgång till viss specia- listläkarvård och sjukgymnastik. 
 Slutligen har delegationen i sina överväganden och förslag beaktat de förslag och allmänna uttalanden som regering och riksdag gett ut- tryck för vid olika tillfällen under den tid delegationen varit verksam, senast i regeringens proposition 1996/97:123 om privata vårdgivare. 
 En sammanfattande tolkning av dessa uttalanden ger stöd för upp- fattningen att sjukvårdshuvudmännen bör ge ökat utrymme för alterna- tiva driftformer och att andelen privata vårdgivare bör öka. En utveck- ling mot ökad reell valfrihet bidrar till att patientens ställning stärks. Särskilt har betonats att återväxten av privata vårdgivare bör tr yggas genom att möjligheter öppnas för yngre vårdgivare att träffa vårdavtal. Samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 189 
  
 bör regleras i vårdavtal samtidigt som det statliga ersättningssystemet bör finnas kvar i avvaktan på att sjukvårdshuvudmännen utvecklar sin beställarkompetens och renodlar sin producentroll och roll som finan- siär. En utveckling mot att landstingen i högre utsträckning ser alterna- tiva driftformer som en resurs och komplement till den offentligt drivna vården bör också, enligt regeringen, minska behovet av att regeringen skall fastställa de nationella taxorna. 
 En sammanfattning av den kartläggning av vårdutbud och tillämp- ning av gällande regelsystem som delegationen genomfört i enlighet med direktiven visar följande: 
  
 - 
  
 Sammanlagt har antalet privatpraktiserande läkare minskat med 404 eller 14 % sedan den 1 januari 1996. Motsvarande tal för sju kgym- naster är 182 eller 7,5 %. Den kraftiga minskningen ägde rum vid årsskiftet 1996/97 då 300 läkare upphörde med verksamheten (exkl. allmänläkare med vårdavtal). För sjukgymnasterna, som har en be- tydligt yngre ålderssammansättning, var minskningen vid årsskiftet 1996/97 inte lika omfattande; 97 sjukgymnaster upphörde med 
  
 verksamheten vid årsskiftet. De privata allmänläkarna minskade med 25 % på grund av husläkarlagens upphörande. 
  
 -  
 Ytterst få läkare och i princip inga sjukgymnaster har lyckats få till stånd vårdavtal för fortsatt verksamhet i och med att  
 65-årsregeln 
  trädde i kraft. I den mån vårdavtal har träffats med läkare har dessa huvudsakligen tecknats på ett år eller kortare tid för att möjliggöra en avveckling av verksamheten. 
  
 - 
  
 De praktiska möjligheterna att efter uppnådd pensionsålder driva verksamheten vidare med enbart patientavgifter är ytterst begrän- sade. Mycket få särskilda vårdavtal har träffats, som medger kost- nadsfri remittering till laboratorie- och röntgenundersökning. 
  
 - 
  
 Kravet på remiss till specialistläkarvård och sju kgymnastik har lett till en ökad styrning av patienterna till den offentliga vårdproduktio- nen. 
  
 - 
  
 De vårdavtal som har träffats har nästan uteslutande kommit till stånd med tidigare taxeanslutna läkare och sjukgymnaster. I vård- avtalen har då funnits en garanti om återgång till verksamhet enligt 
  
 lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning till sju kgym- nastik om avtalen skulle komma att sägas upp. Etablering av nya vårdgivare som inte haft sin förankring i det statliga regleringssys- temet har varit mycket begränsad. 
  
 - 
  
 De privata vårdgivarna har en lägre kostnadsnivå jämfört med mot- svarande tjänster inom offentlig vårdproduktion. Det gäller i syn- nerhet de privata specialistläkarna. För de privata sjukgymnasterna är bilden mera splittrad. Kostnaden per vårdtillfälle är generellt sett lägre samtidigt som ett antal undersökningar som delegationen kun- 
  
 190  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 nat ta del av visar att antalet behandlingar per patient oftast är fler. Å andra sidan ger inte delegationens remissundersökning stöd för att så skulle vara fallet. Någon entydig slutsats av kostnaderna per färdigbehandlad patient kan därför inte dras. 
 Delegationen har tolkat direktiven på sådant sätt att den skall föreslå konkreta lösningar och förändringar i gällande regelsystem om utveck- lingen och tillämpningen inte ligger i linje med vad som uttalats av re- gering och riksdag. Den sammanfattning som redovisats ovan har där- med utgjort grunden för delegationens överväganden och förslag. 
  
 10.2 
  
 Sjukvårdshuvudmännens olika roller och organisationsstruktur 
  
 $ELEGATIONENS BED¶MNING 
  
 - 
  
 Sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar måste tydligt separeras, och ges en mer självständig ställning, gentemot den egna produktionen och det arbetsgivaransvar som följer med detta. 
  
 - 
  
 Sjukvårdshuvudmännen har ett stort ansvar när det gäller att ange tydliga spelregler och sina förväntningar på hur samverkan med och inom olika verksamheter skall förverkligas och genomsyra hela sjukvårdsorganisationen. Dessa spelregler och förväntningar skall gälla oberoende av vilken driftform som föreligger. 
  
 - 
  
 Den öppna specialistläkarvården bör i större utsträckning, obero- ende av driftform, förläggas utanför akutsjukhusen. Denna verk- samhet utvecklas allt mer mot att bilda en egen vårdnivå i vårdked- jan mellan primärvård och läns- och regionsjukvård. 
  
 En förutsättning för att en positiv utveckling av alternativa driftformer skall komma till stånd under producentneutrala förhållanden är att sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar tydligt se- pareras från den egna produktionen av hälso- och sjukvård och arbets- givaransvaret för denna verksamhet. Att nuvarande förhållanden kan uppfattas som ett problem av grundläggande natur kommer också till uttryck i regeringens senaste proposition om privata vårdgivare i sam- band med att behovet av ett statlig reglerat ersättningssystem kom- menteras. Sjukvårdshuvudmännen bör i egenskap av beställare tydligt fastställa långsiktiga och stabila villkor för producenterna, oberoende om produktionen sker i offentlig eller privat regi, och koncentrera sin verksamhet på att genom uppföljning förvissa sig om att fastställda villkor verkligen efterlevs. Genom vårdavtal kan tydliga rättigheter och 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 191 
  
 skyldigheter preciseras. På samma sätt som sjukvårdshuvudmännen måste beakta kravet på långsiktighet och tydliga spelregler för produ- centerna, oberoende av om dessa är offentliga eller privata, måste pro- ducenterna respektera sjukvårdshuvudmännens ansvar för kostnadsut- vecklingen och att de som yttersta företrädare för medborgarna har an- svaret för att tillgängliga resurser med fastställda kvalitetskriterier ut- nyttjas så effektivt som möjligt. Resurserna måste fördelas på sådant sätt att medborgarnas behov, av att utbudet av hälso- och sjukvård kan erbjudas på lika villkor, kan tillgodoses. 
 Ett exempel på hur sjukvårdshuvudmännens olika roller kan sam- manblandas är när sjukhusens verksamhetschefer får ett avgörande in- flytande över huruvida privata specialistläkare inom motsvarande spe- cialiteter skall medges etablering eller inte. Det förekommer vidare att verksamhetschefer och primärvårdschefer är privatpraktikernas mot- parter när vårdavtal träffas. Snarlika förhållanden på den primärkom- munala sidan har kritiserats av Konkurrensverket. Kommunförbundet tar i sin bok "Kommunalt handlingsprogram för konkurrens" upp frå- gan om jäv som skulle kunna vara tillämplig i dessa situationer. Kom- munförbundet betonar därför vikten av att hålla isär rollerna som "köpare" och "säljare" när den egna verksamheten ges möjlighet att lämna bud i konkurrens med externa anbudsgivare. Som exempel framhålls att det är helt oacceptabelt att samma personer som svarar för utformningen av ett internt bud även svarar för utformning av förfråg- ningsunderlaget och deltar i anbudsprövningen. 
 Mot den här bakgrunden anser delegationen att verksamhetschefer inom den offentliga vårdproduktionen inte bör ges ett avgörande infly- tande över huruvida en privat etablering skall medges eller inte. Verk- samhetschefer bör heller inte uppträda som köpare av privat vård. De- legationen är medveten om att det kan föreligga en viss konfliktsitua- tion mellan en strikt uppdelning mellan olika produktionsformer som i sig rymmer ett visst mått av konkurrens och den samverkan som krävs mellan såväl samma som olika specialiteter inom olika driftformer för att tillförsäkra att befintliga resurser utnyttjas så effektivt som möjligt. Delegationen har också noterat att det finns en tydlig strävan bland sjukvårdshuvudmännen att tona ned själva konkurrensaspekten och i stället lyfta fram behovet av samverkan. Det är en strävan som delega- tionen helt ställer sig bakom. Hälso- och sjukvården kan, enligt delega- tionens uppfattning, inte tillåtas utvecklas i en riktning där marknadens villkor fullt ut får genomslag. Delegationen anser att sjukvårdshuvud- männen har det yttersta ansvaret för att ange hur samspelet mellan olika vårdgivare och driftformer skall fungera så att varje aktör finner sin roll i det samspelet. Om politikerna anger tydliga spelregler och förväntningar på hur samverkan bör ske kommer vårdgivarna att 
  
 192  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 organisera sin verksamhet efter detta. Delegationen har kunnat konstatera att där en gemensam samverkanspolicy utarbetats om hur samspelet skall fungera har man också i praktiken kommit längst i arbetet med vårdkedjor vilket medfört att patienterna erhåller vård på adekvat vårdnivå. Den nu beskrivna utvecklingen med tydliga roller och en väl fungerande samverkan är den utveckling som delegationen anser bör stimuleras på olika sätt. En sådan utveckling leder till mångfald, ett effektivt utnyttjande av resurserna och att patienternas val blir avgörande för hur beställarna skall styra sina resurser. Delegationen har tyvärr på vissa håll sett hur kortsiktiga besparingsmål, på grund av att rollerna sammanblandas, lett till att det är lättare att dra in på den externa produktionen än den "egna". 
 En annan fråga som är av organisatorisk karaktär är i vilken ut- sträckning som den öppna specialistläkarvården skall vara en integre- rad del av den vård som ges vid sjukhusen. De jämförande studier mellan specialistläkarvård vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar och privata specialistmottagningar, vars resultat sammanfattningsvis pre- senteras i kapitel 3 i detta betänkande, visar bl.a. på den splittrade verk- samhet som läkarna vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar bedriver. Dessutom tyngs verksamheten av sjukhusens stora overheadkostnader. De privata specialistläkarna kan däremot helt ägna sig åt kärnverksam- heten, vilket innebär att en stor del av den tillgängliga tiden kan ägnas åt patientarbete. Den privata öppenvårdsverksamheten kännetecknas därför av ett effektivt patientomhändertagande. Mycket talar följaktli- gen för att den öppna vården, oberoende av om den drivs i offentlig eller privat regi, skulle kunna bli effektivare om den tydligt skildes från slutenvård och akutsjukvård. Verksamheten i privat regi med ett ökat personligt engagemang visar dessutom på ett ökat kostnadsmedvetande med mindre lokalytor och färre "kringpersonal" som följd, vilket leder till att kostnaderna för att bedriva verksamheten blir lägre. Den privata specialistläkarvården bildar också på vissa håll en ny vårdnivå – mellan primärvård och läns- och regionsjukvård. Vårdkedjetänkande och överenskommelser om patientflöden mellan vårdnivåerna bidrar till detta. Mycket talar följaktligen för att den öppna specialistläkarvården 
 är lämplig att bedrivas i alternativa driftformer. Delegationen anser därför att öppenvården vid sjukhusen bör begränsas till att omfatta patienter som kräver sjukhusets samlade resurser, unika spets- kompetens eller återbesök efter tidigare sjukhusvistelse. 
 Ytterligare en fråga av organisatorisk karaktär är de styrmodeller som ofta tillämpas inom den offentligt bedrivna vården och som leder till att de anställda anser sig ha små möjligheter att påverka sin egen arbetssituation. Inte minst i tider av förändringar och nedskärningar leder ett sådant förhållande till att personalen lätt kan känna sig ut- 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 193 
  
 bränd. Önskan att kunna påverka sin egen arbetssituation och att få verka i en organisation med korta beslutsvägar är motiv som nästan alltid återkommer i de studier där jämförelser har gjorts mellan verk- samheter som drivs i offentlig respektive privat regi. Även när spel- reglerna är i det närmaste identiska, som exempelvis studien om famil- jeläkarverksamheten i Västmanland visar (kap. 3), framkommer dessa skillnader. Den jämförande studien mellan två vårdcentraler i Norrkö- ping (kap. 3) är särskilt intressant i detta avseende eftersom den belyser situationen vid två olika tidpunkter. Efter den första mätperioden fick den landstingsdrivna enheten förutsättningar som var mer jämförbara med den entreprenaddrivna. Detta gav direkta utslag vid nästa mätperiod. Såväl ökad patient- och personaltillfredsställelse som en ökad kostnadseffektivitet kunde noteras. Utan tvekan finns det en stor potential för sjukvårdshuvudmännen att inom den landstingsdrivna verksamheten stimulera till organisationsförändringar som möjliggör ett ökat inflytande för olika personalkategorier över den egna arbetssi- tuationen. 
  
 10.3 
  
 Producentneutralitet, konkurrenslagen och lagen om offentlig upphandling 
  
 $ELEGATIONENS BED¶MNING 
  
 - 
  
 Vid ingående av s.k. avropsavtal måste det beaktas att vårdgivarna ges förutsättningar att åstadkomma en rimlig dimensionering av vårdutbudets kapacitet. 
  
 - 
  
 Patientens valfrihet måste även omfatta val av olika rehabiliterings- alternativ. 
  
 - 
  
 Sjukvårdshuvudmännen måste genom omfördelning av befintliga resurser kunna styra dessa till den verksamhet som patienterna efter- frågar. 
  
 - 
  
 Delegationen bejakar konkurrens som ett viktigt inslag inom hälso- och sjukvården. Marknadslösningar får dock inte medföra att lägsta pris tillåts vara den enda utslagsgivande faktorn. Andra faktorer måste ges en ökad tyngd, inte minst de kvalitativa. 
  
 - 
  
 Delegationen anser att en viss modifiering av lagen om offentlig upphandling bör övervägas när det gäller icke vinstdrivande verk- samhet av hälso- och sjukvårdstjänster. 
  
 De problem med bristande producentneutralitet som delegationen noterat under sitt arbete har sin grund i sjukvårdshuvudmännens olika roller som beställare och finansiär å ena sidan och som producent och 
  
 194  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 arbetsgivare å den andra. Utöver att detta förhållande kan leda till att tillgängliga resurser inte utnyttjas på effektivast möjliga sätt, utgör också ett hot mot den enskilde patientens valfrihet. Vid de besök som delegationen gjort på ett antal enskilda sjukhus och sjukhem och specialistkliniker har dessa frågor aktualiserats på ett mycket påtagligt sätt. Ett sådant exempel är när, trots att ansvariga läkare på olika sjuk- huskliniker i samråd med patienterna har skrivit remisser till aktuella sjukhem med vilka sjukvårdshuvudmännen har avtal, remisserna "över- prövas" av administrativa enheter och patienterna i stället "styrs" över till de egna vårdalternativen, mot patientens vilja. 
 De sjukhus och sjukhem som delegationen har besökt är huvudsak- ligen inriktade på eftervård, olika rehabiliteringsinsatser och i vissa fall s.k. hospicevård. Dessa verksamheter är följaktligen inriktade på att erbjuda patienterna fortsatt vård efter det att dessa inte längre behöver vårdas på akutsjukhusens kliniker. Syftet med dessa vårdavtal är såle- des att få en väl fungerande vårdkedja mellan akutsjukvård och rehabi- litering. För samtliga institutioner, som delegationen besökt, föreligger vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. Avtalen kan till sitt materiella innehåll delas upp i två grupper. Den ena gruppen har formen av av- ropsavtal, i vilka anges den ersättning som vårdgivaren får om patien- terna remitteras till det aktuella sjukhuset eller sjukhemmet. Någon garanti för att ett visst antal patienter kommer att remitteras föreligger inte. Den andra gruppen av avtal innehåller antingen en garanterad vo- lym och/eller en vårdvolym som är maximerad. Delegationen anser emellertid att, oberoende av avtalens utformning, själva det faktum att ett vårdavtal har träffats måste innebära att verksamheten uppfyller av sjukvårdshuvudmannen ställda krav och att intentionerna är att de tjänster som vårdgivaren erbjuder skall tas i anspråk. 
 Delegationen har emellertid funnit att patientens valfrihet inte är lika tydligt uttalad och förankrad i sjukvårdsorganisationen när det gäller val av olika rehabiliteringstjänster, som när det gäller val av vårdgivare inom primärvården eller val av sjukhus. Delegationen har funnit exempel där den chefläkare som beslutar om remisserna vid rehabilitering samtidigt är chef för motsvarande verksamhet inom den offentliga produktionen. Denne torde därmed har ett egetintresse av hur remisserna fördelas. Delegationen kan konstatera att de ytterst ansvariga politikerna hävdar att patienternas valfrihet skall gälla även i dessa fall. Det är, enligt delegationens mening, uppenbart att det inom sjukvårdsadministrationen utformas egna regelverk och att de politiska besluten inte alltid tillräckligt genomsyrar organisationen. 
 En effekt av den uppkomna situationen är att det i dag finns tomma vårdplatser som sjukvårdshuvudmannen betalar för utan att någon vård ges samtidigt som patienterna efterfrågar denna vård. Det är enligt de- 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 195 
  
 legationens mening ett resursslöseri som inte kan försvaras. En annan effekt är att vissa vårdinrättningars existens står på spel eftersom man planerat sin verksamhet med hänsyn till ingångna avtal och att befint- liga resurser skulle komma att utnyttjas. Delegationen kan vidare kon- statera att den inte funnit att vårdplatserna hos de nu aktuella vårdgi- varna skulle vara dyrare än vad motsvarande verksamhet är inom den offentligt bedrivna vården. Delegationen är medveten om att det finns vissa förklaringar till den uppkomna situationen. Rehabiliteringstiderna har förkortats avsevärt och hemsjukvården, som ett nytt alternativ, har byggts ut kraftigt. Delegationen anser att det ytterst handlar om patien- tens fria val. Väljer patienten andra vårdgivare, som sjukvårdshuvud- mannen har träffat vårdavtal med, måste det ligga i sjukvårdshuvud- mannens åtagande att genom omfördelning av befintliga resurser styra dessa till den verksamhet som patienterna efterfrågar. 
 Delegationen har vidare besökt en psykiatrimottagning med vilken sjukvårdshuvudmannen träffat vårdavtal. Vårdavtalet har karaktären av ett avropsavtal. Det förutsätts att en verksamhetschef inom den offent- ligt bedrivna psykiatrin remitterar patienten till den privata kliniken. Av de 182 patienter som mottagningen haft under perioden januari- augusti 1997 har endast 9 patienter remitterats. Övriga patienter har således själva fått stå för hela kostnaden. Detta är enligt delegationens uppfattning ytterligare ett exempel på där verksamhetschefen inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården har ett avgörande inflytande över huruvida patienterna skall medges rätt att söka sig till alternativa vårdformer. 
 Delegationen har också besökt ett par privata sjukhus, som har vård- avtal med respektive sjukvårdshuvudman. Delegationen vill framhålla dessa som goda exempel på hur en väl fungerande samverkan med så- väl sjukvårdshuvudman som primärvård och akutsjukvård kan se ut. 
 Båda sjukhusen bedriver huvudsakligen öppen specialistläkarvård in- klusive dagkirurgi och fungerar i första hand som "närsjukhus". Några formella remisskrav föreligger inte och framgången hos båda dessa sjukhus styrs ytterst av patienternas valmöjligheter och att dessa är nöjda med den sjukvård som erbjuds. 
 Delegationen har uppdragit till Konkurrensverket att göra en sam- manställning av inkomna klagomål inom hälso- och sjukvårdsområdet under de senaste två åren. Sammanställningen visar i vilken beroende- ställning som den privata vårdgivaren befinner sig i förhållande till sjukvårdshuvudmannen. Etableringsregler och landstingens finansiella monopol medför att landstingen själva avgör i vilken utsträckning de egna vårdtjänsterna skall bli föremål för offentlig upphandling. Flera ärenden belyser de problem som beror på kommunens dubbla roller som finansiär och producent. Genomgången av ärendena visar att det är 
  
 196  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 svårt att tillämpa konkurrenslagen på dessa områden. Själva beslutet att en verksamhet skall upphandlas är ett myndighetsbeslut som i sin tur bygger på po litiska beslut. I dessa beslut är konkurrenslagen inte tillämplig. Sammanfattningsvis visar Konkurrensverkets sammanställ- ning klart vilket trubbigt instrument konkurrenslagen är när det gäller att komma till rätta med bristande producentneutralitet inom stat och kommun. 
 Delegationen anser att det är olyckligt att konkurrenslagen inte kan fungera som ett stöd för att utvecklingen av alternativa driftformer sti- muleras. Det är delegationens bestämda uppfattning att det kan leda till en effektivare vårdproduktion. Inom ramen för nu gällande lagstiftning är det än mer angeläget att kommuner och landsting själva tar ansvar för att producentneutrala villkor föreligger och som möjliggör alterna- tiva aktörer. Delegationen noterar mot denna bakgrund med tillfreds- ställelse att regeringen nyligen tillsatt ett råd för konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor. Alternativa driftformer kan också skapa en ökad och önskvärd valfrihet för patienten. Delegationen vill emellertid fästa uppmärksamhet på att erfarenheterna hittills pekar mot en utveckling som snarare begränsar än ökar valfriheten. Geogra- fiska avgränsningar när det gäller vårdens tillgänglighet och införandet av remisskrav för rätten att få tillgång till vissa vårdgivare är exempel 
 på detta. 
 En sammanfattning av de effekter som påvisats i de studier som hit- tills gjorts inom äldreomsorgen visar entydigt på de positiva effekter som upphandling och entreprenadlösningar haft på kostnadsnivån. 
 Detta gäller även för den offentligt bedrivna produktionen. Själva före- komsten av alternativa driftformer i sig har också skapat möjligheter till jämförelser och därmed stimulerat den verksamhet som bedrivs i of- fentlig regi till nytänkande. Ett förhållande som ger anledning till ef- tertanke och diskussion är att valfriheten för den enskilde inte ökat. Strikta geografiskt utformade upptagningsområden måste kunna kom- bineras med en ökad valfrihet för den enskilde. Det finns studier som visar att 80 % av befolkningen vill ha större möjligheter att påverka den vård man får som patient. Detta gäller i stigande grad den yngre generationen medan den äldre mer värdesätter kontinuitet i läkarkontakten. Valfriheten som ett egenvärde i sig kommer därför att öka i betydelse och det krävs att detta förhållande i större utsträckning beaktas när tillgängligheten till olika vårdformer utformas. 
 Delegationen vill betona vikten av att det skapas en väl avvägd ba- lans mellan konkurrens och samverkan och där samtidigt samspelet mellan olika vårdgivare måste fungera. Konkurrens inom hälso- och sjukvården innebär att olika vårdgivare konkurrerar om ett kontrakt med offentlig finansiering. Ofta handlar det om konkurrens om en 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 197 
  
 marknad snarare än konkurrens på en marknad. Olika typer av entrep- renader inom äldreomsorg och vårdcentraler är exempel på detta, där geografiska upptagningsområden begränsar patientens valfrihet. Dele- gationen anser att det måste vara möjligt att kombinera olika former av områdesansvar med en ökad valfrihet för patienten. Delegationen anser dock att marknadslösningar inte får medföra att lägsta pris tillåts vara den enda utslagsgivande faktorn. Upphandlingen ställer stora krav på kompetens hos anbudsgivarna och andra aspekter, inte minst de kvalitativa, måste ges stort utrymme. När hela eller delar av verksamheten läggs ut på entreprenad och/eller drivs av kommersiella företag skall verksamheten bli föremål för offentlig upphandling. Samma sak gäller vårdhem, sjukhus och olika typer av medicinsk service. Delegationen vill emellertid fästa uppmärksamheten på att många privata sjukhus och sjukhem är ideella stiftelser som drivs utan vinstmotiv. Dessa har ofta en lång tradition av samverkan med den offentligt bedrivna vården. Ofta betraktas dessa som en integrerad del av den samlade sjukvårdsproduktionen från sjukvårdshuvudmännens sida. Det handlar i dessa fall inte om entreprenader i vanlig mening, dvs. att den entreprenör som fått kontrakt, övertar en redan befintlig verksamhet, som ofta tidigare bedrivits i landstingets egen regi. Dessa ideella stiftelser driver i enlighet med sina stadgar sjukvård sedan årtionden, ibland mer än hundra år tillbaka, och äger sina fastigheter. De har också successivt utvecklat och anpassat sin verksamhet i nära samverkan med sjukvårdshuvudmännens behov. Ett uteblivet kontrakt, efter en offentlig upphandling innebär, om inte verksamheten skall drivas vidare utan offentlig finansiering, att stiftelserna måste upplösas och upphöra med sin verksamhet samt att fastigheterna måste avyttras. En förutsättning för dessa institutioners överlevnad är att långsiktiga och stabila spelregler gäller. Delegationen anser att en modifiering i tillämpningen av lagen om offentlig upphandling bör övervägas för dessa verksamheter. Delegationen hälsar därför regeringens och riks- dagens beslut med tillfredsställelse att lagen om offentlig upphandling skall ses över när det gäller dess tillämpning på hälso- och sjuk- vårdstjänster. Samtidigt anser delegationen att det bör utvecklas ett system som avser enskilda vårdgivare och där ett ansökningsförfarande fungerar som urvalsprocess. Den vårdgivare som väljs får därmed en personlig etablering där villkoren redan huvudsakligen är fastställda enligt lag eller genom nationella riktlinjer som utformats gemensamt av sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarnas företrädare. Dessa personliga etableringar anser delegationen inte bör bli föremål för offentlig upp- handling. Delegationen utvecklar detta förslag närmare i avsnitt 10.6. Delegationen anser således att det bör finnas två parallella system för alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården. 
  
 198  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 10.4 
  
 Statlig styrning och decentralisering 
  
 $ELEGATIONENS BED¶MNING 
  
 - 
  
 Hälso- och sjukvård är en nationell angelägenhet, vilket bl.a. kom- mer till uttryck i HSL:s portalparagraf om medborgarnas tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor. Olikheter i remisskrav och pa- tientavgifter på samma vårdnivå samt olikheter i spelregler mellan privata och offentliga vårdgivare mellan olika landsting påverkar tillgängligheten och valfriheten till hälso- och sjukvård. Avväg- ningen mellan grundläggande demokratiska principer om lokalt självstyre och medborgarnas tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor sätts därmed i fokus. 
  
 Statens förhållande till kommuner och landsting och den utveckling mot en ökad decentralisering som ägt rum har utförligt belysts i kom- munala förnyelsekommitténs slutbetänkande (SOU 1996:169). Denna utveckling kännetecknas av att staten skall koncentrera sig på att for- mulera nationella mål, stifta ramlagar och bevilja generella finansiella resurser. I efterhand skall staten genom uppföljning, utvärdering och tillsyn säkerställa att kommuner och landsting lever upp till de natio- nella målen. Avsikten har inte varit att försvaga den statliga styrningen utan att koncentrera den till de aspekter av verksamheten där nationella värden skall garanteras medborgare oavsett var i landet de är bosatta. Statens uppmärksamhet skall alltså riktas mot vad som produceras me- dan kommuner och landsting skall ges en större frihet hur produktionen skall ske och hur resultaten skall uppnås. Inom ramen för den kommu- nala självstyrelsen skall verksamheterna anpassas efter olika lokala och regionala förhållanden samtidigt som medborgarna erhåller en service som är förenlig med regeringens och riksdagens intentioner. Förnyelse- kommittén konstaterar emellertid att den nationella uppföljningen och utvärderingen brottas med stora svårigheter på grund av stora lokala variationer som försvårar jämförelser på nationell nivå, men också på grund av att staten inte förmått ange tydliga och uppföljningsbara mål. Även delegationen kan konstatera att det föreligger svårigheter att göra uppföljningar och jämförelser på nationell nivå, inte minst när det gäl- 
 ler statistiska redovisningar, på grund av att landstingen själva kan ha olika definitioner för jämförbara förhållanden. Myndigheter och orga- nisationer på nationell nivå har ofta inte heller kunnat enats om gemen- samma definitioner. SPRI arbetar med att ta fram en gemensam s.k. termkatalog i vilken man förutom befintliga klassifikationer, lagt in administrativa termer som man enats kring. På sikt kommer denna 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 199 
  
 termkatalog att kunna lösa en del av de problem som delegationen uppmärksammat. 
 För delegationen har det bedömts som angeläget att utifrån ett pa- tientperspektiv beakta Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om tillgången till sjukvård på lika villkor för hela befolkningen. Med den som utgångspunkt kan man diskutera huruvida den är förenlig med olika remisskrav i olika landsting, olikheter i tillämpningen av re- misskrav mellan privata och offentliga vårdgivare eller hur stora varia- tionerna i patientavgifter på samma vårdnivå kan vara mellan olika landsting. Dessa olikheter påverkar naturligtvis tillgängligheten till en skattefinansierad verksamhet för vilken medborgarna i stort sett betalar samma skatt. Remisskrav till privata specialistläkare föreligger i åtta landsting, medan remissfrihet till sjukgymnastik bara gäller i fem landsting. 
 Patientavgifterna till allmänläkare varierar i dag mellan  
 60-140 
  kro- nor och till specialistläkare mellan  
 120-260 
  kronor. Till psykoterapi varierar patientavgifterna från 50 till 200 kronor och till sju kgymnastik från 50 till 120 kronor. Olika patientavgifter påverkar samtidigt hur snabbt man kommer upp till gränsen för frikort varför ytterligare en ekonomisk dimension kan läggas på detta förhållande. Med höga pa- tientavgifter nås frikortsnivån naturligtvis snabbare än om patientav- gifterna är låga. 
 Ett annat exempel är vårdgivarnas möjlighet att vara verksamma med offentlig finansiering efter fyllda 65 år, liksom möjligheten att träffa särskilda vårdavtal om tillgång till fria laboratorie- och röntgen- undersökningar för de vårdgivare som fyllt 65 år och som är verk- samma med enbart patientavgifter som finansieringskälla. Ytterligare ett exempel är hur olika sjukvårdshuvudmännen tillämpat möjligheten att bevilja privata allmänläkare fortsatt verksamhet efter husläkarlagens upphörande. Avsaknaden av fastställda kriterier för hur enskilda be- dömningar i enskilda fall ska gå till leder enligt delegationens uppfatt- ning till att den enskilde vårdgivaren lätt kan känna sig utlämnad till sjukvårdshuvudmannens godtycke och att den enskilde därmed upple- ver en brist på rättssäkerhet. 
 Delegationen är medveten om att de nu påtalade skillnaderna mellan olika landsting ytterst berör frågor om grundläggande demokratiska principer om lokalt självstyre och om ansvarsfördelningen mellan na- tionell och regional eller lokal nivå och den kommunala självbestäm- manderättens omfattning och inriktning. Därmed inställer sig frågan om hur stora skillnader i avgifter, omfattning och tillgänglighet som det kan anses vara rimligt att medborgarna kan acceptera när det gäller en skattefinansierad verksamhet som hälso- och sjukvård. Delegationen 
  
 200  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 anser att mycket talar för att medborgarna betonar vikten av nationell likhet när det gäller hälso- och sjukvård. 
  
 10.5 
  
 Styrning och samverkan genom vårdavtal m.m. 
  
 $ELEGATIONENS BED¶MNING 
  
 - 
  
 Svensk hälso- och sjukvård skall vara skattefinansierad och demo- kratiskt styrd. Produktionen kan däremot ske i olika former. 
  
 - 
  
 Förhållandena mellan sjukvårdshuvudman och enskild vårdgivare skall regleras i vårdavtal. Den uppdelning på vårdavtal och samver- kansavtal som föreligger är inte ändamålsenlig. 
  
 - 
  
 Återväxten av enskilda vårdgivare måste tryggas. Långsiktiga vård- avtal och möjligheten att överlåta en etablering är i detta samman- hang av avgörande betydelse. 
  
 Sverige har i likhet med övriga västeuropeiska länder ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem. De nationella systemen kännetecknas av att de är skattefinansierade eller utgörs av allmänna försäkringssystem som i praktiken kan jämställas med en skattefinansiering. Finansiering och produktion sker i former, där politiker på nationell och lokal eller regional nivå har det yttersta ansvaret för finansiering, tillhandahål- lande och drift av verksamheten. Därmed är frågor som kostnadskon- troll, styrning av vårdutbud och behovet av att samordna befintliga re- surser aktuella i samtliga dessa länder. Produktionen kan däremot ske i olika former. I flertalet länder produceras den öppna vården i privat regi, samtidigt som begreppet "privat" får betraktas som mer eller mindre inadekvat eftersom dessa vårdgivare är inordnade i olika former av nationella system. I England exempelvis används begreppet "selfemployed" och i Tyskland används benämningen "Kontraktsartz". Nationella system utesluter emellertid inte i sig att parterna har ett stort inflytande över villkoren för verksamheterna. I samtliga länder finns det mer eller mindre reglerande ramlagar, som styr förutsättningarna för parternas arbete. Avtal mellan parterna på nationell och lokal eller regional nivå är inte en ovanlig metod för att reglera förhållandena mellan vårdgivare och det organ som ansvarar för att befolkningen er- bjuds ett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster. Dessa förhållanden gäller också i Sverige. Hälso- och sjukvården är starkt reglerad i olika former av lagstiftning. Socialstyrelsen har det samlade tillsynsansvaret. Verksamheten är skattefinansierad och ytterst styrd av politiska beslut på såväl central som regional nivå. Sjukvårdshuvudmannen har det 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 201 
  
 samlade planerings- och finansieringsansvaret. En övervägande politisk majoritet ifrågasätter inte dessa grundläggande förutsättningar för svensk hälso- och sjukvård. 
 Regering och riksdag har uttalat att vårdavtal bör vara det normala tillvägagångssättet för att reglera förhållanden mellan sjukvårdshuvud- man och privat vårdgivare. Lagen om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen om ersättning till sju kgymnastik (LOS) är a lltså dispositiva till sin karaktär liksom att de av regeringen fastställda förordningarna om nationellt gällande taxor kan frångås i vårdavtal. Samverkansavtal kan betraktas som ett etableringstillstånd där lag och nationell taxa reglerar villkoren. Även samverkansavtalet kan tidsbegränsas, vilket innebär att det tidigare i princip livslånga etableringstillståndet inte längre existe- rar. 
 Delegationen anser inte att det är ändamålsenligt med den uppdel- ning på vårdavtal och samverkansavtal som nu föreligger. Den har ska- pat mer förvirring än klarhet. Inte minst har den tolkning av gällande regelsystem som Nämnden för offentlig upphandling (NOU) gjort bi- dragit till detta. Nämnden har kommit fram till helt olika uppfattningar angående kravet på upphandling beträffande samverkansavtal jämfört med vårdavtal. Samverkansavtal behöver enligt nämnden inte upp- handlas därför att lag och nationell taxa följs medan vårdavtal däremot (om det inte träffas med vårdgivare som redan är anslutna till den na- tionella taxan) skall upphandlas. Grunden för nämndens ställningsta- gande är att ersättningsnivåerna kan konkurrensutsättas med vårdavtal. Delegationen har redan i sin delrapport ställt sig frågande till detta mo- tiv, dels därför att "tillträdet till marknaden" är den egentliga konkur- renssituationen, dels att man från sjukvårdshuvudmannens sida från början inte har anledning att binda upp sig för om man skall göra av- steg från en nationell reglering eller inte. Huruvida detta skall ske eller inte är något som förhandlas fram med den enskilde vårdgivaren. Fak- tum är att flertalet vårdavtal följer den nationella taxan, men att man för ersättning för enskilda diagnoser kan frångå denna. Likaså förekommer att man kommer överens om vissa tilläggsåtaganden som inte regleras av den nationella taxan. Det är heller inte ovanligt att mer kvalificerade åtgärder ersätts med högre belopp än vad den nationella taxan stipulerar. En annan konsekvens av nämndens beslut torde vara att om sjukvårdshuvudmannen först träffar ett samverkansavtal med vårdgivaren och därefter tar upp diskussioner om ett vårdavtal, så uppkommer ingen skyldighet att följa upphandlingsbestämmelserna. 
 Samtidigt torde NOU:s slutsatser vara principiellt riktiga om att la- gen om offentlig upphandling skall tillämpas om vårdavtalen utformas på ett sådant sätt att den offentligrättsliga kopplingen saknas och avta- len träffas på  
 2-3 
  år. Därmed skulle hälso- och sjukvårdstjänster i alla 
  
 202  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 former, utom den offentligt producerade, betraktas som vilken annan tjänst som helst. Delegationen ställer sig av flera skäl avvisande till den "marknadifiering" som en sådan utveckling skulle leda till när det gäller avtal med enskilda vårdgivare. 
 Sverige har ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem som är reglerat genom lagar och förordningar. Någon "marknad" existerar egentligen inte eftersom det bara finns en köpare av hälso- och sjukvårdstjänster. 
 Verksamheten är skattefinansierad och ytterst styrd av politiska beslut på såväl central som regional nivå. Delegationen ifrågasätter såväl det väsentliga som riktiga i att det finns en möjlighet att priskonkurrera med enskilda vårdgivare och träffa vårdavtal på  
 2-3 
  år för att sedan återigen gå ut i en offentlig upphandling. I de kontakter som delegatio- nen haft med samtliga sjukvårdshuvudmän har det inte framkommit önskemål om ett sådant system. Flertalet har gjort den bedömningen att det behövs ett nationellt regelsystem som däremot inte behöver lagreg- leras. Istället har den allmänna uppfattningen varit att det bör överlåtas till de centrala parterna att utforma gemensamma riktlinjer inom vilka respektive sjukvårdshuvudman kan träffa vårdavtal. I dessa kan hänsyn tas till såväl sjukvårdshuvudmannens vårdbehov som den enskilde vårdgivarens inriktning, arbetssätt och uppgift i vårdkedjan. Delegatio- nen vill betona att det nu förda resonemanget b ygger på vårdavtal med enskilda vårdgivare som har personliga etableringar. När hela eller de- lar av verksamheten läggs ut på entreprenad och/eller drivs av kom- mersiella företag typ Bure, Parterna Care, ISS, Medihem m.fl. ifråga- sätter delegationen inte att lagen om offentlig upphandling skall tilläm- pas. 
 I de kontakter som delegationen haft med sjukvårdshuvudmännen betonas ofta att den uppfattning som riksdag och regering givit uttryck för om vårdavtal är riktig. Många menar att det är en förutsättning för 
 att de samlade resurserna skall utnyttjas så effektivt som möjligt. Vi- dare framhålls att vårdavtal bidrar till att den privata vården på ett na- turligt sätt ingår i sjukvårdshuvudmännens totalplanering. Att det hit- tills varit förhållandevis trögt att få till stånd vårdavtal sägs delvis bero på den nationella taxans generösa utformning. Det finns, menar man, få incitament för båda parter att träffa vårdavtal då de av regeringen fast- ställda taxorna bildar "golv" för den ekonomiska ersättningen. Kritik riktas också mot läkarvårdstaxans konstruktion. Den anses stimulera läkare till att ta emot "enklare fall" som kan klaras av primärvården, istället för att koncentrera sig på de fall som verkligen kräver specia- listernas särskilda kompetens. Även om sjukvårdshuvudmännen sam- fällt anser att beslutet att inordna de särskilda åtgärderna under det s.k. taket är principiellt riktigt kan det leda till att nuvarande förhållande förstärks. Det är en allmän uppfattning att för få kvalificerade åtgärder 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 203 
  
 är prissatta och att de är för lågt prissatta medan de enklare åtgärderna ger en för generös ersättning. Det beslut som nämnden fattat om of- fentlig upphandling nämns i sammanhanget också som ett hinder för att träffa vårdavtal. 
 Även om det i flertalet landsting hittills har gått trögt i utvecklingen mot fler vårdavtal har det i storstäderna, inte minst i Stockholm, träffats ett inte oväsentligt antal nya vårdavtal. I flertalet fall, när det rör sig om avtal med enskilda vårdgivare, har det rört sig om vårdgivare som tidi- gare varit anslutna till den nationella taxan, varför frågan om offentlig upphandling inte varit aktuell i någon större omfattning. 
 När delegationen gått igenom de vårdavtal som träffats under 1997 har det kunnat konstateras att den nationella taxan utgör basen i den ekonomiska ersättningen. Det finns emellertid en tydlig utveckling mot att styra till mer kvalificerade åtgärder för att därmed avlasta sjuk- husens öppenvårdsmottagningar. Det förhållandet att de särskilda åt- gärderna har inkluderats under det så kallade taket har också visat sig vara ett incitament för att träffa vårdavtal för att möjliggöra en ut- veckling mot fler kvalificerade åtgärder. En sådan utveckling till- fredsställer såväl sjukvårdshuvudmännens som vårdgivarnas önskemål. Det blir också alltmer vanligt att vårdkedjetänkandet kommer till ut- tryck i vårdavtalen genom överenskommelser om patientflöden. I dessa etablerar de privata vårdgivarna en ny vårdnivå mellan sjukhusens specialistmottagningar och primärvården. Den otrygghet som de tidsbegränsade avtalen medför uppvägs av att vårdgivarna ges rätt att återgå till den nationella taxan om vårdavtalen skulle upphöra. Den positiva bild av utvecklingen som nu redovisas är således begränsad till de läkare och sjukgymnaster som i dag är verksamma med en etablering fram till pensionsåldern att falla tillbaka på. När det gäller dessa grupper är delegationen inte oroad över att utvecklingen går mot fler vårdavtal och att färre därigenom blir verksamma enligt den na- tionella taxan. 
 Det stora problemet med gällande regelsystem är att ytterst få en- skilda vårdgivare, utanför kretsen av vårdgivare som omfattas av LOL och LOS, vågar träffa vårdavtal på  
 2-3 
  års sikt utan någon garanti om förlängning. Detta innebär att det inte sker något nytillskott av enskilda vårdgivare. Efter den mycket kraftiga minskningen av antalet vårdgi- vare vid årsskiftet 1996/97, då den samlade effekten av den s.k.  
 65-års- 
  regeln slog igenom, har minskningen fortsatt även om den hittills under 1997 varit av marginell omfattning bland läkarna. Bland sju kgymnas- terna har minskningen däremot fortsatt i samma omfattning som under 1996. Delegationen ser det därför som ytterst angeläget att finna en lösning på hur återväxten av enskilda vårdgivare skall kunna garante- ras. I annat fall går vi mot en utveckling där ett fåtal stora privata aktö- 
  
 204  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 rer med möjlighet att ta ekonomiska risker dominerar och där flertalet vårdgivare kommer att vara anställda i dessa större vårdbolag. Att dis- kutera strukturen på framtidens alternativa driftsformer är därför nöd- vändigt. Att vi går mot en utveckling där allt fler gruppmottagningar etableras är alldeles klart. Delegationen ser positivt på en sådan ut- veckling av såväl sårbarhets- som kvalitetsskäl. Men det är en väsentlig skillnad om ett antal specialiteter samlas "under ett tak" med personliga etableringar eller om ett storföretag köper upp en gruppmottagning där de som är verksamma i mottagningen övergår till att bli anställda. Praktikertjänst AB är en mellanform som kan beskrivas som ett produ- centkooperativ där samtliga vårdutövare är anställda i bolaget, äger aktierna och arbetar med stöd av traditionella etableringar eller vård- avtal. Delegationen välkomnar att nya, seriösa och långsiktiga aktörer kommer in och verkar inom hälso- och sjukvården. Däremot vill dele- gationen värna om en utveckling där det också i framtiden ges utrymme och möjlighet att verka som enskild vårdgivare. En annan utveckling skulle i ett internationellt perspektiv vara unik. 
 Andra problem som delegationen kunnat notera i ett vårdgivarper- spektiv är att den enskilde vårdgivaren har en svag ställning gentemot sjukvårdshuvudmannen. Avtal måste bygga på öm sesidig respekt och ömsesidigt förtroende och villkoren får inte dikteras ensidigt. Den en- skilde saknar i dag i praktiken möjlighet att få sin sak prövad och kan därför vid ett negativt besked lätt känna sig vara utsatt för godtycke. Dessa aspekter kommer delegationen att beakta när det gäller utformningen av de förslag som presenteras. Regeringsrättens dom den 25 november 1997 (mål nr  
 219-1997) 
  vilken berörs något utförligare längre fram i avsnitt 10.6 i anslutning till att förslaget om ett råd för vårdavtalsfrågor behandlas, kan eventuellt komma att innebära en förändring när det gäller den enskildes rätt att få sin sak prövad. 
 Frågan om möjligheten att överlåta sin etablering är ett annat prob- lem som måste få sin lösning. Att garantera återväxten av privata vård- givare är det viktigaste målet i sammanhanget. Men det är också en fråga om rättssäkerhet. Att av olika skäl tvingas avveckla sin verksam- het i vilken betydande investeringar kan ha gjorts utan möjlighet till ekonomisk kompensation rimmar illa med svenskt rättsmedvetande. Delegationen anser därför att rätten att kunna överlåta en etablering skall utgöra grunden för att bibehålla antalet privata vårdgivare. Dele- gationen vill erinra om att den rätten fanns före 1994, dvs. innan rätten till fri etablering infördes. När den fria etableringen avskaffades 1995 var frågan inte föremål för överväganden i den aktuella propositionen. Rätten att överlåta sin etablering är också det normala sett i ett interna- tionellt perspektiv. För gruppmottagningar har sjukvårdshuvudmannen ett särskilt ansvar för att bevilja att etableringar kan överlåtas eftersom 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 205 
  
 de gemensamma kostnaderna förutsätter att det är ett visst antal vårdgi- vare som kan bära dessa. Rätten att överlåta sin etablering kan emeller- tid inte ges samma innebörd som gällde före 1994. Landstingens plane- rings- och finansieringsansvar omfattade inte de läkare och sjukgym- naster som då var verksamma i ett statligt reglerat system. Sjukvårds- huvudmännen är avtalsslutande part även när en etablering överlåts och har därmed ett berättigat intresse av att påverka valet av efterträdare. 
  
 10.6 
  
 Lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal m.m. 
  
 $ELEGATIONENS F¶RSLAG 
  
 - 
  
 Lagen om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen om ersättning för sjukgymnastik (LOS) avskaffas och ersätts med en lag om etable- ring för enskilda vårdgivare med vårdavtal som bl.a. fastställer vilka vårdgivare som kan komma ifråga och vilka krav som ställs för att dessa skall kunna omfattas av lagen. 
  
 - 
  
 Remisskrav som en förutsättning för att ersättning skall utgå till en- skilda vårdgivare skall inte gälla. Kravet på remiss för att patienter skall få tillgång till privat specialistvård eller sju kgymnastik föreslås därför slopas. 
  
 - 
  
 Inom ramen för sjukvårdshuvudmannens planeringsansvar förutsätts att det samlade behovet av de resurser som krävs inom öppenvården anges. Likaså skall anges i vilka lämpliga driftformer som produk- tionen bör ske för att tillgängliga resurser skall utnyttjas så effektivt som möjligt. 
  
 - 
  
 Etableringstillståndet för de enskilda vårdgivare som omfattas av lagen skall gälla tills vidare och rätten att överlåta sin etablering skall fastställas. Sakliga skäl skall föreligga för att etableringstill- stånd skall kunna sägas upp eller för att en etablering inte skall få överlåtas. Kostnader, som vårdgivaren åsamkas vid en uppsägning liksom uppkomna förluster om en överlåtelse inte tillåts, skall er- sättas av sjukvårdshuvudmannen. 
  
 - 
  
 En överenskommelse, för att stimulera en ökning av alternativa driftformer, bör träffas mellan regeringen och Landstingsförbundet om att som en målsättning minst 25 % av all öppenvård inom res- pektive landsting och vårdgivarekategori skall bedrivas som per- sonliga etableringar enligt fastställda avtal eller bli föremål för of- fentlig upphandling. 
  
 - 
  
 Gemensamma riktlinjer skall utarbetas av parterna i vissa frågor för att undvika en onödigt detaljerad lagreglering. Huvudansvaret för 
  
 206  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 att komma överens om vilka frågor som kräver gemensamma riktlinjer läggs på sjukvårdshuvudmännen och företrädarna för de enskilda vårdgivarna. 
  
 - 
  
 Regering och riksdag gör ett uttalande om behovet av att nationella riktlinjer utformas av parterna till stöd för såväl de privata vårdgi- varna som de enskilda sjukvårdshuvudmännen. 
  
 - 
  
 Regeringen tillsätter ett råd för vårdavtalsfrågor. Rådet skall följa och bedöma tillämpningen av den föreslagna lagen och de avtal som det förutsätts att parterna träffar. Vidare skall rådet följa utveck- lingen av den föreslagna överenskommelsen om målsättningen att 25 % av all öppenvård antingen bör bedrivas som personliga etable- ringar eller bli föremål för upphandling. Slutligen skall den enskilde vårdgivaren kunna få sin sak prövad av rådet, liksom att såväl sjuk- vårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivarna kan överlämna tolkningsfrågor av principiell natur till rådet för bedömning. 
  
 - 
  
 Övervägande skäl talar för att lagen om offentlig upphandling inte skall vara tillämplig för den verksamhet som avses bedrivas enligt den föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. 
  
 - 
  
 Regeringen fastställer i förordning att regeringen, om parterna inte kan komma överens, utser en förlikningsman, som ges mandat att fatta beslut i de frågor som parterna är oeniga om. 
  
 Dagens nationella system med lagstiftning och ett ersättningssystem som fastställs av regeringen har utan tvekan bidragit till att de vårdgi- vare som omfattas av detta fått en stark ställning. Systemet innebär också en signal från centralt håll till sjukvårdshuvudmännen att det skall finnas enskilda läkare och sjukgymnaster med egen praktik. Men det har också bidragit till att konservera en situation där andra legitime- rade vårdgivare inte har samma möjligheter att bedriva verksamhet i alternativa driftformer. Det är uppenbart att t.ex. sjuksköterskor, psy- kologer och psykoterapeuter inte har samma möjligheter att träffa vård- avtal. Orsakerna härtill är naturligtvis många, men det går inte att bortse från att en viktig faktor i sammanhanget är att man inte har något nationellt system att luta sig mot. Ett talande exempel är villkoren för psykoterapeuter som i dag helt skiljer sig åt beroende på vilken ut- bildningsbakgrund psykoterapeuten har. En läkare kan ha sin ersättning som psykoterapeut reglerad i den nationella taxan, medan en psykolog har en helt annan ersättningsnivå. Detta förhållande har för övrigt kritiserats av Konkurrensverket eftersom olika spelregler gäller för en och samma yrkesgrupp. Ytterligare ett exempel på psykoterapeuternas svagare ställning är vad som har hänt när de öronmärkta Dagmar- pengarna för psykoterapi slopades fr.o.m. 1997 (kap. 3). Det finns 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 207 
  
 anledning att betona att det i första hand inte är psykoterapeuterna som drabbas utan de patienter som är i behov av vård och som p.g.a. neddragningar kan få betala hela kostnaden själv. Dessa kostnader inkluderas inte i högkostnadsskyddet även om läkare remitterat pa- tienten till psykoterapeutisk behandling. Delegationen har vidare kun- nat notera att vissa landsting har beslutat att i stället b ygga ut verksam- heten i offentlig regi trots att det visat sig att det alternativet snarare blir dyrare. 
 3AMTLIGA LEGITIMERADE V¥RDGIVARE M¥STE GES M¶JLIGHET ATT BEDRIVA VERKSAMHET SOM ENSKILD V¥RDGIVARE P¥ J¤MB¶RDIGA VILLKOR 
 Delegationen anser att det är viktigt att även andra vårdgivargrupper än läkare och sjukgymnaster ges möjlighet att bedriva verksamhet som en- skild vårdgivare med finansiering av landstinget. Detta är viktigt för såväl vårdgivare som patienter. Vårdgivarna kan bedriva sin verksam- het i andra former än som anställda hos i princip en enda arbetsgivare och för patienten innebär det en ökad valfrihet. Det behövs klara spel- regler för att detta skall komma till stånd. Att på nationell nivå markera att sjuksköterskor kan bedriva verksamhet som egna företagare inom exempelvis mödrahälsovård, barnhälsovård och distriktssköterskevård och att psykoterapeuter med annan utbildningsbakgrund ges samma villkor som läkarutbildade psykoterapeuter kan också, med hänsyn till hur könsfördelningen ser ut bland dessa yrkeskategorier, betraktas som en jämställdhetsfråga. Med hänsyn till de uttalanden som regering och riksdag redovisat angående sin framtida roll när det gäller ersättning och övriga villkor till de privata vårdgivarna och parternas ansvar anser delegationen inte att det skulle vara en framkomlig väg att föreslå nya nationella ersättningssystem för de aktuella vårdgivargrupperna som skulle fastställas och beslutas av regering och riksdag. 
 ¶RSLAG TILL LAG OM ETABLERING F¶R ENSKILDA V¥RDGIVARE MED V¥RDAVTAL 
 Regeringen har gett uttryck för att den på sikt önskar att parterna skall komma överens om ersättning och övriga villkor för de privata vårdgi- varna och att regering och riksdag därmed inte skall behöva reglera dessa förhållanden i förordningar och lagar. Regeringen säger i sin se- naste proposition (1996/97:123) om privata vårdgivare "I takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt renodlar producent- rollen och rollen som finansiär bör behovet av att regeringen skall be- 
  
 208  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 sluta om taxorna avta. En utveckling mot att landstingen i högre ut- sträckning ser alternativa driftformer som en resurs och komplement till den offentligt drivna vården bör också minska behovet av detta för- faringssätt". Det problem som regeringen beskriver anser delegationen vara av grundläggande natur. Delegationen konstaterar i avsnitt 10.2 att en föruttsättning, för att en positiv utveckling av alternativa driftformer skall komma till stånd under producentneutrala förhållanden, är att sjukvårdshuvudmännens beställar- och finansieringsansvar tydligt se- pareras från den egna produktionen av hälso- och sjukvård och arbets- givaransvaret för denna verksamhet. Delegationen kan samtidigt kon- statera att det på flera håll, inte minst under 1997, skett en påtagligt ökad medvetenhet hos sjukvårdshuvudmännen om vikten av att hålla isär sina olika roller. Inte minst har detta kommit till uttryck i de olika samverkansdokument, som tagits fram gemensamt av sjukvårdshu- vudmännen och de privata vårdgivarna. Förekomsten av de regionala samverkansorganen har också bidragit till denna utveckling. 
 Även om de av regeringen redovisade problemen fortfarande kvar- står, har delegationen gjort den bedömningen att det inte är en fram- komlig väg att för ytterligare legitimerade vårdgivare föreslå av rege- ring och riksdag fastställda nationella ersättningssystem. 
 Delegationen föreslår därför en lösning som innebär att andra legi- timerade vårdgivare än läkare och sjukgymnaster omfattas av samma grundläggande villkor. Förslaget innebär att nu gällande detaljerade lagstiftning rörande villkoren för läkare och sju kgymnaster upphävs. Beslut om taxornas utformning och ersättningsnivåer överlåtes till be- rörda parter att besluta om. Mot den här bakgrunden föreslår delega- tionen att lagen om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen om ersättning för sjukgymnastik (LOS) avskaffas och ersätts med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. Motivet för att föreslå en lag är att hälso- och sjukvården är en nationell angelägenhet. Därför anser delegationen att de grundläggande förutsättningarna för de privata vårdgivarna bör vara lika över hela landet. I lagen för privata vårdgivare skall i första hand anges vilka vårdgivare som avses och vilka krav som ställs för att dessa ska kunna omfattas av lagen. 
 Delegationen har övervägt om det i lagen borde ställas krav på kompetens utöver legitimation för samtliga grupper. Motivet för ett sådant krav skulle kunna vara de särskilda krav som måste ställas på den enskilt verksamme legitimerad yrkesutövaren som bedriver verk- samhet med offentlig finansiering. Delegationen har emellertid funnit att det enbart är läkare som har en i lag fastslagen specialistbehörighet, andra yrkesgrupper har vidareutbildningar eller genom yrkesorganisa- tionen reglerade specialistordningar. Dessa kan enligt delegationen inte läggas som grund för ett lagligt krav för att ingå vårdavtal. I praktiken 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 209 
  
 torde det heller inte komma att bli aktuellt för något landsting att ingå vårdavtal med legitimerad yrkesutövare som inte har särskilda kvalifi- kationer såsom t.ex.vidareutbildning som sjuksköterska eller motsva- rande kompetens. När det gäller läkarna anser delegationen att det finns skäl att föra in en bestämmelse om specialistkompetens i lagen som krav för att kunna ingå vårdavtal. Delegationen har övervägt om, på det sätt som görs i LOL, läkare med vissa i lagen uppräknade specialiteter skall vara uteslutna från möjlighet att teckna vårdavtal. Även om delegationen funnit att det inte är realistiskt att tänka sig att alla de specialiteter som räknas upp kommer i fråga för avtal bör en sådan begränsning inte göras i lag. 
 I den föreslagna lagen anges också att den del av vårdavtal som av- ser själva etableringstillståndet skall gälla tills vidare. Rätten att över- låta en etablering fastställs i lagen. Sakliga skäl skall föreligga för att sjukvårdshuvudmannen skall kunna säga upp gällande etableringstill- stånd eller motsätta sig att etableringen kan överlåtas till en annan vårdgivare. Sakliga skäl för att säga upp gällande etableringstillstånd föreligger naturligtvis om vårdgivaren inte uppfyller de krav som fram- går av träffat vårdavtal. Sådana exempel är att vårdgivaren inte upp- fyller fastställda kvalitetskriterier eller att det brister i samverkan med andra vårdgivare. Delegationen har övervägt men inte funnit tillräckligt vägande skäl för att i lagen ange att vårdavtal skall innehålla överens- kommelser om ömsesidig uppsägningstid. Det faller sig naturligt att frågan regleras i avtal liksom att överenskomna uppsägningstider är så långa att parterna ges en rimlig möjlighet att planera sin respektive verksamhet. Det får anses ligga inom ramen för sjukvårdshuvudmän- nens planeringsansvar, såsom det kommer till uttryck i HSL, att kunna ange det samlade behov av resurser som krävs inom öppenvården och i vilka lämpliga driftformer som produktionen kan ske för att tillgängliga resurser skall kunna utnyttjas så effektivt som möjligt. Om utbudet är större än fastställda behov är detta ett annat exempel på sakligt skäl för att kunna säga upp etableringstillståndet eller avvisa en ersättningseta- blering. Det förutsätts att ett sådant beslut har föregåtts av olika försök 
 att finna alternativa lösningar exempelvis genom en geografisk omlo- kalisering av etableringen. De kostnader som vårdgivaren åsamkas vid en uppsägning liksom uppkomna förluster, om en överlåtelse inte är möjlig, skall ersättas av sjukvårdshuvudmannen. 
 I lagen skall anges att remisskrav som en förutsättning för att ersätt- ning skall utgå till privata vårdgivare inte skall förekomma. Delegatio- nen har funnit att samspelet mellan olika vårdgivare och vårdnivåer fungerar bäst när vårdgivarna själva, tillsammans med sjukvårdshu- vudmännen, kommer överens om hur vårdkedjor och patientflöden skall fungera. Den typen av samverkan bör fastställas i vårdavtal. Frå- 
  
 210  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 gan om remisskrav till specialistläkarvård och sju kgymnastik behandlas utförligare i avsnitt 10.9. Slutligen bör det i lagen anges att sjukvårds- huvudmännen skall ledigförklara vakanta eller nya etableringar och att intresserade genom ett ansökningsförfarande får anmäla sitt intresse. Med hänvisning till att en lagstiftning reglerar de grundläggande villko- ren, att etableringarna föreslås gälla tillsvidare, att dessa beviljas genom ett ansökningsförfarande samt att nationella riktlinjer om ersättningssystem och ersättningsnivåer föreslås utarbetas av parterna talar, enligt delegationens bedömning, övervägande skäl för att lagen om offentlig upphandling (LOU) inte skall vara tillämplig för den verksamhet som förutsätts bedrivas av enskilda vårdgivare och som skall vara verksamma enligt den föreslagna lagen. Frågan bör prövas ytterligare av den översyn av LOU och dess tillämpning på hälso- och sjukvårdstjänster som regeringen aviserat. 
 2¥D F¶R V¥RDAVTALSFR¥GOR 
 Delegationen föreslår att regeringen tillsätter ett råd för vårdavtalsfrå- gor. Rådet skall följa och bedöma tillämpningen av den föreslagna la- gen samt följa och bedöma utvecklingen av de frågor som det förutsätts att parterna skall träffa avtal om. Vidare bör rådet följa utvecklingen av den överenskommelse, som delegationen föreslår skall träffas mellan regeringen och Landstingsförbundet, om att 25 % av all öppenvårds- verksamhet skall bedrivas antingen som personliga etableringar enligt den föreslagna lagen eller bli föremål för upphandling (se sid 214). Slutligen bör den enskilde vårdgivarens ställning och rättssäkerhet stärkas genom att denne ges rätt att få sin sak prövad av rådet. Såväl sjukvårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivarna skall kunna över- lämna tolkningsfrågor av principiell natur till rådet för bedömning. Rådets uttalanden skall vara vägledande för de vårdgivare och sjuk- vårdshuvudmän som berörs. Sjukvårdshuvudmännen och företrädare 
 för vårdgivarna skall vara representerade i rådet och ledas av en ordfö- rande som är fristående från partsintressen. När det gäller vårdgivarnas ställning och rättssäkerhet vill delegationen fästa uppmärksamhet på Regeringsrättens dom den 25 november 1997 (mål nr  
 219-1997). 
  I målet har i visst fall prövats om myndighetsbeslut är överklagbart. Prövningen har bl.a. skett mot bakgrund av innehållet i artikel 6 i den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättighe- terna och de grundläggande friheterna. Av nämnda artikel framgår bl.a. att "Envar skall, när det gäller att pröva hans civila rättigheter och skyl- digheter vara berättigad till opartisk och offentlig rättegång inom skälig tid och inför en oavhängig och opartisk domstol som upprättas enligt 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 211 
  
 lag". Regeringsrätten fann i nämnda dom att det i målet aktuella beslutet gav den berörde rätt att få sin ansökan prövad av domstol. Delegationen har inom ramen för sitt arbete inte haft utrymme för att analysera om några slutsatser skall dras av Regeringsrättens dom med avseende på de beslut av landsting som följer av den av delegationen föreslagna lagen. Delegationen förutsätter att en sådan analys med anledning av delegationens förslag kommer att göras i det fortsatta beredningsarbetet. 
 2EGERINGEN KAN MEDDELA VERKST¤LLIGHETSF¶RESKRIFTER 
 Delegationen har övervägt huruvida ytterligare ett par frågor lämpligen skulle kunna regleras i den föreslagna lagen. Den ena frågan, och som i dag regleras i LOL och LOS, gäller om det även i den föreslagna lagen skall slås fast att ersättning skall lämnas med ett belopp som utgör skä- lig ersättning för vårdgivarnas arbete och kostnader. Delegationen har emellertid funnit att detta är en fråga som naturligt bör överenskommas av parternas centralt i form av riktlinjer och rekommendationer för att slutgiltigt fastställas i avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och den en- skilda vårdgivaren. I ett samhällsekonomiskt perspektiv kan det emel- lertid finnas skäl för regeringen att vilja precisera vilka faktorer som skall beaktas. Det kan exempelvis gälla löneutvecklingen i relation till den som gäller för motsvarande anställda yrkesutövare, på vilket sätt utvecklingen av praktikkostnaderna skall kompenseras eller vilka krav på rationaliseringar som kan ställas. Delegationen vill därför peka på att det i lagförslagets sista paragraf slås fast att regeringen får meddela verkställighetsföreskrifter. Regeringen kan därmed, om den så finner lämpligt, ge till känna sådana krav i form av en förordning. Den andra frågan avser en situtaion där exempelvis sjukvårdshuvudmännen och de enskilda vårdgivarna har uppdragit till de centrala företrädarna att utarbeta ett gemensamt förslag till riktlinjer och det visar sig att dessa inte kan komma överens. I dag ligger ansvaret på regeringen genom att den fastställer de nationella taxorna och ersättningsnivåerna. Eftersom delegationen funnit att det varken är möjligt eller lämpligt att i lag fast- ställa en förhandlingsordning som reglerar vad parterna centralt skall komma överens om, bör den nu beskrivna situationen inte heller lag- regleras. Samtidigt är det uppenbart att det måste finnas en bestäm- melse som reglerar vad som skall ske i ett sådant läge. Delegationen anser att detta är en fråga som lämpligen bör regleras med stöd av rege- ringens rätt att utfärda verkställighetsföreskrifter. Delegationen föreslår att regeringen utser en förlikningsman som ges mandat att fatta beslut i den fråga som parterna är oeniga om. 
  
 212  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2000. Det förutsätts att samtliga läkare och sju kgymnaster, som i dag är verksamma enligt LOL och LOS eller har vårdavtal, kommer att erbjudas vårdavtal enligt det föreslagna regelsystemet. Delegationen har bedömt att det inte är möjligt med ett tidigare ikraftträdande av lagen med hänsyn till att er- forderlig tid måste avsättas för att parterna skall utforma och komma överens om de avtal som också måste gälla fr.o.m. den tidpunkt som lagen träder i kraft. Delegationen förutsätter vidare att övriga legitime- rade yrkesutövare som i dag har vårdavtal och som uppfyller kraven i lagen successivt erbjuds att vara verksamma enligt det föreslagna re- gelsystemet. 
 "EHOVET AV NATIONELLA RIKTLINJER OCH ETT NATIONELLT ERS¤TTNINGSSYSTEM 
 Efter de kontakter som delegationen haft med såväl sjukvårdshuvud- männen som vårdgivarna gör delegationen den bedömningen att det behövs nationella riktlinjer eller ett nationellt ersättningssystem som stöd och vägledning för fortsatta regionala förhandlingar på regional nivå. Delegationen anser därför att vissa frågor som i dag regleras i LOL och LOS om ersättningssystemet och ersättningsnivåerna är så- dana frågor som det bör kunna träffas överenskommelser om på central nivå utan att därför lagregleras. I LOL och LOS ställs krav på hel- tidstjänstgöring liksom ett förbud mot att vårdersättning lämnas till den som är anställd inom den landstingsdrivna hälso- och sjukvården. Delegationen menar att frågor av detta slag inte bör regleras i lag, utan avtalas om mellan sjukvårdshuvudman och vårdgivare. Delegationen har övervägt olika alternativ för att fastställa parternas ansvar. Ett alternativ som delegationen har övervägt skulle vara att i den föreslagna lagen för privata vårdgivare ange en förhandlingsordning där parternas ansvar på central och regional nivå skulle anges. Delegationen har emellertid funnit att det varken är möjligt eller lämpligt att i en lag fastställa en sådan förhandlingsordning. 
 Delegationen anser därför att de frågor som delegationen betraktar som en nationell angelägenhet huvudsakligen skall lagregleras och att därutöver regering och riksdag i ett uttalande ger tillkänna vikten av att nationella riktlinjer vad avser ersättningssystem och ersättningsnivåer förhandlas mellan företrädare för landstingen och de privata vårdgi- varna. Huvudansvaret ligger därmed på de enskilda sjukvårdshuvud- männen och de enskilda vårdgivarnas företrädare att besluta och komma överens om i vilka frågor som de centrala företrädarna bör ut- arbeta riktlinjer eller mera detaljerade förslag. Delegationen är över- tygad om att såväl sjukvårdshuvudmännen som de enskilda vårdgivarna 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 213 
  
 genom sina företrädare kommer att efterlysa nationella riktlinjer i ett antal frågor, exempelvis vissa av de frågor som i dag regleras i LOL och LOS och framför allt när det gäller ersättningssystem och ersättningsnivåer. Inget hindrar exempelvis Landstingsförbundet att på samma sätt som hittills komma överens med vårdgivarnas centrala företrädare om ersättningssystem alternativt ersättningsmodeller som kan tjäna som stöd och vägledning för sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna i de enskilda avtalsförhandlingarna. En annan sådan fråga är att ta fram standardiserade vårdavtal. Eftersom dessa riktlinjer har karaktären av rekommendationer är sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna oförhindrade att träffa uppgörelser som avviker från dessa rekommendationer. 
 Delegationens förslag om att regering och riksdag gör ett uttalande om behovet av nationella riktlinjer och att sjukvårdshuvudmännen själva liksom de enskilda vårdgivarnas företrädare, enligt delegationens bedömning, kommer att vilja verka för att nationella riktlinjer utformas, kommer enligt delegationens uppfattning att leda till att dessa riktlinjer kommer att utgöra grunden för de avtal som träffas på regional nivå mellan sjukvårdshuvudmannen och den enskilde vårdgivaren. Anpassningar till olika regionala förutsättningar liksom hänsyn till den enskilde sjukvårdshuvudmannens och vårdgivarens speciella önskemål och förutsättningar skall naturligtvis kunna tillgodoses i de enskilda avtalen. 
 'EMENSAM M¥LS¤TTNING ATT INOM DEN ¶PPNA V¥RDEN ¶KA DEN ANDEL SOM Morris I ALTERNATIVA DRIFTFORMER 
 Delegationen anser att det är inte tillräckligt att det utformas ett regel- system som gör det attraktivt för vårdgivare att välja etablering som enskilda vårdgivare för att uppnå en önskvärd mångfald i vårdutbudet. Det krävs också att sjukvårdshuvudmännen efterfrågar alternativ till den offentligt bedrivna vården. Delegationen anser vidare förslaget inte är tillräckligt för de nya grupper som föreslås omfattas av den nya la- gen, främst psykologer, psykoterapeuter, sjuksköterskor och barnmors- kor. Dessa grupper har inte samma förankring som enskilda vårdgivare för att en önskvärd mångfald skulle utvecklas av sig själv. Delegatio- nen anser därför att det krävs särskilda stimulansåtgärder för att uppnå en önskvärd nivå inom rimlig tid. Mot den bakgrunden föreslår delega- tionen att det träffas en överenskommelse mellan regeringen och Landstingsförbundet om en målsättning att minst 25 % av all öppen- vård inom respektive landsting och vårdgivarkategori bör bedrivas som personliga etableringar enligt vårdavtal eller bli föremål för upphand- 
  
 214  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 ling för att stimulera till uppkomsten av alternativa driftformer. Dele- gationen anser att en lämplig beräkningsgrund är att utgå från antalet besök i den öppna vården. En sådan överenskommelse skulle också påskynda utvecklingen av sjukvårdshuvudmännens roll som beställare av hälso- och sjukvård. Mot bakgrund av att det kan finnas skilda förutsättningar i olika landsting bör målsättningen vara att andelen har uppnåtts av samtliga sjukvårdshuvudmän inom en treårsperiod. Delega- tionen vill betona att det är sjukvårdshuvudmännen själva som avgör avvägningen av omfattningen mellan enskilda vårdgivare och entrepre- nadlösningar där den landstingsdrivna verksamheten kan vara en bland flera anbudsgivare. 
 Delegationen anser att det nu presenterade förslaget huvudsakligen löser de problem som beskrivits i avsnitt 10.5. Rätten att överlåta sin etablering och en etableringsrätt som gäller tills vidare kommer att leda till att attraktionskraften ökar för att övergå att verka som enskild vård- givare med personlig etablering. Därmed anser delegationen att åter- växten av de vårdgivare som i dag är verksamma med offentlig finan- sieering enligt lag och taxa alternativt vårdavtal tryggas. Förslaget in- nebär vidare att nuvarande detaljerade lagar avskaffas och att regering- ens ansvar för att fastställa den nationella taxans utformning försvinner. Ett betydligt ökat ansvar läggs på parterna, vilket ligger i linje med regeringens och riksdagens uttalade intentioner. Slutligen anser delegationen att förslaget förstärker, förtydligar och påskyndar utvecklingen av sjukvårdshuvudmännens roll som beställare av hälso- och sjukvård. 
 I ett internationellt perspektiv skulle därmed de enskilda privata vårdgivarna i Sverige ges förutsättningar som är mer jämförbara än i dag med vad som gäller i våra nordiska grannländer Norge och Dan- mark. I Danmark godkänner visserligen regeringen avtalen och den kan också överpröva träffade avtal, vilket såvitt delegationen vet, aldrig hänt. I Norge fastställer regeringen ersättningssystemet medan övriga vilkor fastställs av parterna i avtal. I Danmark gäller avtalen tills dess vårdgivaren upphör med sin verksamhet, varför en begräsning av utbu- det endast kan ske genom naturlig avgång. I Norge föreligger det större möjligheter att säga upp gällande avtal. Frågan om ekonomisk ersätt- ning vid överlåtelse av praktik är reglerad i både Danmark och Norge. I Norge är också reglerat vilken ersättning som skall utgå om ett avtal sägs upp. Ersättningssystem, remisskrav och, i den mån patientavgifter föreligger, fastställs på nationell nivå och är lika i hela landet i de båda länderna. 
 De regionala samverkansorganen, som har funnits i knappt två år, har enligt delegationens uppfattning på de allra flesta håll, spelat en betydande roll för att skapa ökad förståelse och ömsesidig respekt för 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 215 
  
 respektive parts situation. Detta gäller inte bara mellan sjukvårdshu- vudmannen och de privata vårdgivarna utan också förhållandet mellan de offentligt anställda och de privata vårdgivarna. Båda dessa aspekter är viktiga förutsättningar för samverkan och ett effektivt utnyttjande av samtliga resurser. Delegationen anser att de regionala samverkansorga- nen har en viktig funktion att spela även framgent, även om dess sam- mansättning och arbetsuppgifter kommer att behöva ses över med hän- syn till den föreslagna lagen. De regionala samverkansorganen kan t.ex. komma att utgöra ett viktigt forum för att lösa uppkomna tvister och tolkningsfrågor av principiell natur. 
 3AMMANFATTANDE MOTIV F¶R DELEGATIONENS F¶RSLAG 
 Delegationen har, som framgår på flera håll i detta betänkande, tagit fasta på regeringens uttalande om att, i takt med att landstingen ut- vecklar sin beställarkompetens och renodlar sin producentroll och rol- len som finansiär, behovet av att regeringen beslutar om taxorna bör avta. Detta uttalande har, tillsammans med en önskvärd utveckling att antalet vårdavtal skall öka, utgjort några av hörnpelarna i delegationens överväganden och förslag. Samtidigt har regeringen, utöver ovan nämnda uttalanden, redovisat ytterligare ett par motiv för att man tills- vidare anser det nödvändigt att, efter förslag från de centrala parterna, fastställa taxornas utformning och ersättningsniåver. Dessa motiv är att landstinget är den enda finansiären och att det saknas konflikträtt för privata vårdgivare (prop. 1996/97:123, sid 29). Delegationen kan be- kräfta att samtliga dessa omständigheter kvarstår och beträffande de två sistnämnda motiven får dessa betraktas vara av bestående natur. Det är bl.a. dessa förhållanden som, enligt delegationens mening, motiverar att särskilda regler bör omgärda enskilda vårdgivare jämfört med andra yrkeskategorier som bedriver verksamhet i egen regi inom andra Williams. När det gäller sjukvårdshuvudmännens dubbla roller har delega- tionen påpekat att detta är ett problem av grundläggande natur som måste få sin lösning i en eller annan form. Samtidigt kan delegationen konstatera att det under den period som delegationen varit verksam, skett en påtaglig förbättring på de flesta håll när det gäller attityder och förhållningssätt och att detta också kan avläsas i såväl hur vårdavtalens utformning utvecklats som i de policydokument för samverkan som successivt kommit till stånd. 
 Delegationen anser att det är mest angeläget att få till stånd förhål- landen som stimulerar yngre vårdgivare att träffa vårdavtal för att på detta sätt garantera återväxten av enskilda vårdgivare. En sådan ut- veckling påverkas inte av om regeringen fastställer de nationella tax- 
  
 216  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 orna och ersättningsnivåerna eller inte. Att i stort sett inga nya enskilda vårdgivare tillkommit efter 1994 beror enligt delegationens uppfattning endast i marginell omfattning på att sjukvårdshuvudmännen och vård- givarna inte kunnat komma överens om den ekonomiska ersättningen. Den avgörande faktorn är i stället bristen på långsiktighet, som blir följden av att vårdavtal träffas för korta perioder om  
 2-3 
  år och utan någon form av garanti om fortsättningen i ett längre perspektiv. Dele- gationen kan samtidigt konstatera att de vårdavtal som hittills träffats i stor utsträckning följer de nationella taxornas utformning. De avsteg som görs tillgodoser bättre såväl sjukvårdshuvudmännens som de en- skilda vårdgivarnas önskemål om verksamhetens inriktning. Delegatio- nen är därför övertygad om att gemensamma riktlinjer och ersättnings- system kommer att tas fram på central nivå på uppdrag av sjukvårdshu- vudmännen och vårdgivarnas företrädare. Delegationen vill särskilt framhålla att det förslag som nu presenteras gör det möjligt för fler le- gitimerade vårdgivargrupper att omfattas av ett regelverk som i dag exklusivt är förbehållet läkare och sjukgymnaster. Med delegationens förslag kommer det att bli attraktivare att vara verksam som enskild vårdgivare. Förslaget bidrar dessutom till en mångfald i vårdutbudet till gagn för patienterna som får möjlighet att i ökad utsträckning kunna välja vårdgivare. 
 Slutligen vill delegationen starkt betona att de olika förslag som re- dovisas i detta avsnitt skall ses som en helhet. Att regeringen inte längre föreslås fastställa det nationella ersättningssystemet förutsätter 
 att rådet för vårdavtalsfrågor inrättas, att en överenskommelse träffas mellan regeringen och Landstingsförbundet om att som en målsättning minst 25 % av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivar- kategori skall bedrivas som personliga etableringar med vårdavtal eller bli föremål för offentlig upphandling, att regering och riksdag uttalar behovet av nationella riktlinjer samt att regeringen i förordning beslutar om förlikningsman om parterna inte kan komma överens. 
  
 10.7 
  
 65-årsreglen 
  
 $ELEGATIONENS BED¶MNING 
  
 - 
  
 Delegationen föreslår ingen ändring av  
  
 65-årsregeln, 
  men anser att sjukvårdshuvudmännen bör tillämpa en generösare prövning vid önskemål om fortsatt verksamhet än vad som sker för närvarande. En saklig prövning, som bl.a. innebär en konsekvensbeskrivning av tillgången och tillgängligheten inom aktuell specialitet, bör ligga till grund för beslut om medgivande eller avslag. 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 217 
  
 Av den studie, som delegationen genomfört angående tillämpningen av den  
 65-årsregel 
  som i dag återfinns i LOL och LOS och som samman- fattningsvis redovisas i kapitel 3, kan delegationen konstatera att de problem som noterats i första hand är att betrakta som en tillämpnings- fråga från sjukvårdshuvudmännens sida av gällande lagstiftning. Sjuk- vårdshuvudmännen har utgått ifrån att "normalfallet" skulle vara att inte bevilja fortsatt verksamhet efter 65 år. Sjukvårdshuvudmännen har därmed, enligt delegationens uppfattning, varit alldeles för restriktiva när det gällt att träffa vårdavtal. Detta gäller i synnerhet avtal med sjukgymnasterna. Delegationen är samtidigt medveten om att, när det gäller sjukgymnastik, det på vi ssa håll kan ha uppstått en överetablering i samband med den fria etableringen, eftersom motsvarande minskning inte genomfördes inom den offentliga vårdproduktionen. Därmed har det uppstått en situation där det från sjukvårdshuvudmännens sida bedömts som angeläget att minska det samlade utbudet av sjukgymnastisk vård. De vårdavtal som har träffats med  
 65-åringar 
  och äldre har nästan uteslutande varit på ett år eller kortare tid. Vårdavtalen kan i stor utsträckning betecknas som avvecklingsavtal med endat syfte att ge möjlighet att avsluta pågående behandlingar av "gamla patienter". Sjukvårdshuvudmännens agerande ligger enligt delegationens uppfattning inte i linje med de uttalanden som regering och riksdag gjorde i samband med att gällande regelsystem beslutades. Riktlinjer som anger att om en verksamhet skall få fortsätta eller ej bör grundas på en saklig prövning och med beaktande av de offentliganställdas möjligheter till fortsatt anställning om huvudmannen lämnar sitt godkännande till detta. 
 Delegationen anser inte att det föreligger någon anledning att ändra  
 65-årsgränsen 
  såsom den i dag kommer till uttryck i LOL och LOS även om en  
 70-årsgräns 
  sannolikt hade varit lättare att acceptera för berörda vårdgivare. Istället vill delegationen betona behovet av att sjukvårdshuvudmännen tillämpar en generösare, saklig och individuell prövning. Delegationen vill erinra om den principiella inställning som riksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter 65 år. Rege- ringen har meddelat att den i första hand ser att parterna kommer över- ens i denna fråga och att den först i andra hand är beredd att ta till lag- stiftning. Regeringen har vidare aviserat att om parterna inte enats före november månads utgång 1997 kan lagstiftning komma att tillgripas. Delegationen förutsätter att dessa generella förändringar också kommer att påverka åldersgränsen för läkare och sjukgymnaster. 
 Eftersom delegationen föreslår att LOL och LOS skall avskaffas och ersättas med en lagstiftning för alla legitimerade privata vårdgivare samt att parterna skall förhandla om flertalet av de frågor som i dag 
  
 218  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 regleras i dessa lagar förutsätter delegationen att en åldersgräns för pri- vata vårdgivare är en sådan fråga som parterna kommer att komma överens om. 
  
 10.8 
  
 Primärvården 
  
 $ELEGATIONENS BED¶MNING OCH F¶RSLAG 
  
 - 
  
 De allmänläkare som i dag är verksamma enligt lagen om läkar- vårdsersättning (LOL) kommer med delegationens förslag till lag för enskilda vårdgivare att ingå i sjukvårdshuvudmännens primär- vårdsorganisation. 
  
 - 
  
 Spelreglerna för de offentligt anställda och de privata allmänlä- karna, vad gäller olika åtaganden inom primärvården, bör vara lika. 
  
 - 
  
 Primärvårdsorganisationen bör utformas på ett sådant sätt att den för alla legitimerade vårdgivare möjliggör verksamhet i alternativa driftformer. Därmed underlättas patientens fria val. 
  
 - 
  
 I kommuner, där den på regional nivå fastställda målsättningen om antal invånare per allmänläkare inte uppnåtts, bör allmänläkare efter ansökan medges rätt att etablera sig under förutsättning att de villkor som sjukvårdshuvudmannen ställer på allmänläkarna i sin primärvårdsorganisation är uppfyllda. 
  
 Regering och riksdag har sedan lång tid tillbaka framhållit att primär- vården skall vara basen för den svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Senast kom detta till uttryck i regeringens proposition om primärvård (prop. 1994/95:195). I propositionen betonas att varje landsting har rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar. Vidare sägs att patientens valfrihet ökar om det finns möjligheter att välja mellan pri- märvårdsenheter med skilda driftformer. Samtidigt lagreglerades rätten att välja en fast läkarkontakt genom att denna rätt infördes i HSL. I propositionen betecknar begreppet primärvård en vårdnivå. Primärvår- den är således inte ett organisatoriskt begrepp. Därmed omfattas nu- mera även de privata vårdgivare som har den inriktning på sin verk- samhet som betecknas som primärvård i primärvårdsbegreppet. I pro- positionen anges också som riktmärke för läkarbemanningen i primär- vården i landet som helhet en heltidsarbetande läkare per 2 000 invå- nare. 
 Socialstyrelsen har som ett led i sitt arbete med uppföljning och ut- värdering av primärvården presenterat tillgången på allmänläkare i primärvården hösten 1996 och med utgångspunkt i det ovan nämnda riktmärket om en heltidsarbetande läkare per 2 000 invånare gjort en 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 219 
  
 bedömning av bristen på allmänläkare (Meddelandeblad nr. 1/97). Av redovisningen framgår att för riket som helhet finns det en heltidsarbe- tande läkare per 2 370 invånare. Skillnaderna är emellertid betydande och varierar bland huvudmännen mellan 2  
 085-3 
  108. I dessa tal inklu- deras inte de taxeansltuna allmänläkarna. Även om dessa inkluderas bedömer Socialstyrelsen bristen på allmänläkare till 500 heltidsans- tällda eller med hänsyn till rådande tjänstgöringsgrad 540. Socialsty- relsen anser att, med hänsyn till pågående strukturförändringar inom hälso- och sjukvården och de större krav som läggs på primärvården, normen 2 000 invånare per allmänläkare kan visa sig vara lågt räknat. Som en jämförelse kan nämnas att i Danmark gäller att om antalet in- vånare är fler än 1 700 per husläkare tillåts ny etablering. I England är motsvarande tal 2 100. 
 I delegationens uppdrag ingår att följa utvecklingen vad gäller an- talet privata allmänläkare inom primärvården efter det att husläkarlagen upphört att gälla. Utvecklingen visar att ett stort antal husläkare inte träffade vårdavtal utan övergick till den nationella taxan. Mot bakgrund av detta har delegationen genomfört en enkätundersökning, som riktats till samtliga som varit verksamma som husläkare, för att få belyst vilka orsaker som ligger bakom denna utveckling. En sammanfattning av rapporten återfinns i kapitel 3. Ca 40 % hade lämnat verksamheten re- dan före husläkarlagens upphörande huvudsakligen på grund av att man inte nått upp till tillräckligt antal listade patienter eller att kombinatio- nen husläkare och företagsläkare visade sig vara för arbetssam. Men även motivet att man kände sig motarbetad av sjukvårdshuvudmannen angavs som skäl. De övriga, 60 %, som lämnade i anslutning till att husläkarlagens upphörde, gav en mycket entydig bild av orsaken; näm- ligen ett allmän ointresse eller en direkt negativ inställning till privat verksamhet inom primärvården. 
 Inte minst med hänsyn till den brist på allmänläkare som föreligger, om målet 2000 invånare per läkare skall kunna uppnås, finner delega- tionen det förvånandsvärt att sjukvårdshuvudmännen inte bättre tagit tillvara möjligheten att knyta fler allmänläkare till sin primärvårdsorga- nisation för att på det sättet uppnå ett optimalt resursutnyttjande. Det finns anledning att erinra om att regeringen, i samband med husläkarla- gens upphörande, förutsatte att avtal skulle träffas med de privata hus- läkarna med hänsyn till behovet av allmänläkare inom primärvården. Även om delegationen kunnat konstatera att antalet allmänläkare ökat inom primärvården sedan hösten 1996 och att därmed bristen inte skulle vara lika allvarlig som den bedömdes för ett år sedan finns det fortfarande anledning att uppmärksamma bristen på allmänläkare. An- talet utbildningstjänster som specialister s.k.  
 ST-anställningar 
  inte minst inom allmänmedicin har minskat. Dessutom är medelåldern 
  
 220  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 bland nu aktiva allmänläkare hög. Regeringen har uppmärksammat den beskrivna situationen och hösten 1997 överlämnat en proposition om läkarnas vidareutbildning till riksdagen. Enligt delegationens uppfatt- ning borde samtliga i dag verksamma taxeanslutna allmänläkare ingå i sjukvårdshuvudmannens primärvårdsorganisation. Ett ytterligare motiv för denna uppfattning är att i det samspel mellan olika vårdnivåer som pågående vårdkedjearbete innebär övriga specialistläkare i öppenvård utanför sjukhusen betraktas som en särskild vårdnivå mellan primär- vård och läns- och regionsjukvård. Därmed riskerar de taxeanslutna allmänläkarna att lämnas utanför pågående utvecklingsarbete med risk för isolering. Det är därför med tillfredsställelse som delegationen kan konstatera att antalet privata allmänläkare med vårdavtal inte längre minskar. En viss marginell ökning har istället kunnat konstateras i de- legationens undersökning för hösten 1997. 
 Som tidigare nämnts har regering och riksdag uttalat att skilda drift- former inom primärvården ökar patientens valfrihet. För att denna val- frihet inte bara skall vara formell utan även reell krävs, enligt delega- tionens mening, att spelreglerna är lika mellan de offentligt anställda och de privata allmänläkarna. Delegationens enkätundersökning till sjukvårdshuvudmännen visar att det s.k. basåtagandet oftast är lika. Däremot har de privata allmänläkarna med vårdavtal inte områdes- ansvar och endast i undantagsfall barnhälsovård och mödravård. Inte heller omfattas de privata allmänläkarna i allmänhet av jourtjänstgö- ring. Delegationen menar att dessa skillnader begränsar patienternas reella möjlighet. Skillnaderna kan också leda till onödiga motsättningar mellan de privata och offentligt anställda allmänläkare. 
 Delegationen har i en särskild rapport presenterat familjeläkarkon- ceptet i Västmanland i vilken en jämförelse gjorts mellan de offentligt anställda och de privata vårdgivarna. En sammanfattning av rapporten återfinns i kapitel 3. Familjeläkarkonceptet kännetecknas av i stort sett samma spelregler för vårdgivarna oavsett driftform. Det har lett till att det finns en samsyn bland familjeläkarna och att samverkan fungerar bra såväl mellan de privata och offentliga familjeläkarna, som mellan familjeläkarna och övriga specialistläkare. Samma spelregler innebär också att skillnaderna mellan de offentliga och privata vårdgivarna är marginella när det gäller patientsammansättning och det sätt på vilket arbetet bedrivs. Familjeläkarkonceptet har också medverkat till att man endast har ett fåtal taxeanslutna allmänläkare. 
 Delegationen har vidare uppmärksammat en intressant utveckling av primärvården i Skåne. Primärvården i Nordvästra Skåne kommer att fr.o.m. den 1 januari 1998 få en ny organisation och som sannolikt kommer att stå som modell för hela Skåneregionen. Den nya organisa- tionen kännetecknas i korthet av följande utgångspunkter. Befolk- 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 221 
  
 ningen skall kunna välja vårdgivare utan hänsynstagande till driftform. Samma åtaganden och villkor skall gälla oavsett driftform. Därmed skapas en reell valmöjlighet för patienten. Verksamheten skall bygga på att samverkansformer mellan de olika driftformerna utvecklas. Långa avtalstider skall eftersträvas, eventuellt tills vidare, samtidigt som årsvisa omförhandlingar kring verksamhet och ersättning skall äga rum. Ersättningsetableringar bör beviljas efter ansökan om befolk- ningsunderlaget uppgår till lägst 1 500 invånare per en allmänläkare och ersättaren uppfyller de krav som huvudmannen ställer. 
 HSU 2000 framhåller i sitt betänkande "Patienten har rätt" (SOU 1997:154) att patientens val av läkare inte får begränsa valmöjlighe- terna när det gäller val av andra vårdgivare, exempelvis distriktsskö- terska eller sjukgymnast. En uppfattning som delegationen helt ställer sig bakom. Delegationen vill betona vikten av att primärvårdsorganisa- tion utformas på ett sådant sätt att det fria valet underlättas. Distrikts- sköterskevård, barnavård, mödravård, arbetsterapi och psykologverk- samhet kan organiseras på olika sätt, antingen som anställda på vårdcentraler eller också som självständiga enheter. Samarbetsavtal kan vid behov träffas som t.ex. innebär att läkarna engageras som konsulter. Den senare modellen skulle också kunna skapa förutsättningar för nämnda yrkeskategorier att bedriva verksamhet i egen regi. Denna verksamhet skulle därmed också bli mera lik sjukgymnasternas, som i dag antingen är anställda på vårdcentraler eller bedriver verksamhet i egen regi. 
 Den utvärdering som Centrum för utvärdering av medicinsk tekno- logi (CMT) vid Linköpings universitet har genomfört av olika vårdal- ternativ inom mödrahälsovården i Östergötland och som i korthet pre- senteras i kapitel 3, visar att det finns ett behov av olika typer av mot- tagningar och att möjligheten till ett aktivt val resulterar i nöjda patien- ter. Studien visar att de kvinnor som använde privat vård överlag var mer nöjda, och att de i högre utsträckning kunnat påverka vården och fick sina behov och önskemål tillfredsställda. 
 Delegationens förslag till lag om etablering för enskilda vårdgivare leder till att det kommer att finnas två allmänläkarkategorier, anställda eller privata allmänläkare med vårdavtal. De i dag taxeanslutna all- mänläkarna integreras därmed i sjukvårdshuvudmannens primärvårds- organisation. Förslaget innebär, enligt delegationens uppfattning, att de samlade resurserna på primärvårdsnivå kommer att utnyttjas effektivare än i dag. Förslaget kan därmed bidra till att något dämpa den brist på allmänläkare som i dag föreligger. Förslaget möjliggör också en mång- fald av driftformer inom andra verksamhetsområden på primärvårds- nivå som i dag saknas. Det ökar såväl patienternas valmöjligheter som möjligheterna för de vårdgivargrupper, som i dag nästan uteslutande är 
  
 222  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 hänvisade till en arbetsgivare, att finna andra former för att utöva sin verksamhet. 
 Delegationen förutsätter att sjukvårdshuvudmännen inom ramen för sitt planeringsansvar fastställer ett regionalt anpassat mål med utgångs- punkt i den nationella målsättningen om en läkare per 2 000 invånare. För att ytterligare stimulera tillgången på allmänläkare föreslår delega- tionen att allmänläkare efter ansökan medges rätt att etablera sig i kommuner, där den på regional nivå fastställda målsättningen inte har uppnåtts. Detta under förutsättning att de villkor som sjukvårdshuvud- mannen ställer på allmänläkarna i sin primärvårdsorganisation är upp- fyllda. Delegationen vill i det här sammanhanget erinra om att det före år 1994 inom vissa stödområden fanns en rätt att fritt etablera sig. De- legationens förslag innebär emellertid inte någon sådan ensidig rätt utan de av sjukvårdshuvudmannen fastställda kraven skall vara uppfyllda. 
  
 10.9 
  
 Remisskrav till specialistläkarvård och sjukgymnastik 
  
 $ELEGATIONENS F¶RSLAG 
  
 - 
  
 En återgång till att privata specialistläkare kan verka med offentlig finansiering utan krav på remiss bör ske snarast. Detta bör samtidigt gälla för privata sjukgymnaster. Delegationen föreslår därför att kra- 
  
 ven på remiss såsom de kommer till uttryck i lagen om läkarvårds- ersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik upphör fr.o.m. den 1 juli 1998. 
 Riksdagen har uttryckt viss tveksamhet till remisskravet som styrin- strument och begärt att regeringen noggrant skall följa utvecklingen och särskilt belysa hur remisskravet påverkar patienternas valfrihet, möjlighet till adekvat vård utan onödig väntan samt huruvida re- misskravet är en kostnadseffektiv metod för att vård skall ges på rätt vårdnivå. Som särskilt motiv för att ha kvar remisskrav till sju kgym- nastik har riksdagen anfört att tills dess alternativa fungerande kommu- nikationsvägar byggts upp mellan läkare och sju kgymnaster kan det finnas skäl att ha kvar remisskravet till sju kgymnastik. Vid sidan av dessa frågor skall delegationen enligt sina direktiv undersöka tillämp- ningen av remissförfarandet och dess effekter för berörda vårdgivare. 
 Enligt LOL och LOS gäller i dag att samma regler angående remis- ser skall gälla inom offentlig och privat vård, dvs. om remiss till spe- cialistläkarvård eller sjukgymnastik krävs skall detta krav gälla obero- 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 223 
  
 ende av om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi. I dag har åtta landsting remisskrav till specialistläkarvård. Endast fem landsting har remissfrihet till sjukgymnastik. (Värmland slopade remisskravet för sjukgymnastik fr.o.m. årsskiftet 1996/97). Vissa landsting har också infört begränsningar i antalet behandlingar till sju kgymnastik, vanligen högst 10 behandlingar, varefter patienten åter skall uppsöka sin läkare för förnyad bedömning. 
 Delegationen har i en särskild studie undersökt vilka tillämpningsfö- reskrifter som gäller för de åtta landsting som infört remisskrav till spe- cialistläkarvård. Av dessa landsting har fyra särskilda regler för långremisser för patienter med kronisk sjukdom. Västerbotten och Jämtland har långremisser som är giltiga i fem år medan långremis- serna i Gävleborg och Halland är gitliga i ett år. I de övriga fyra lands- tingen (Dalarna, Örebro, Sörmland och Älvsborg) finns inga särskilda regler utan vården på specialistnivå får ta så lång tid som krävs för att uppdraget skall fullföljas. Trots att samma regler angående krav på re- miss skall gälla inom offentlig och privat vård har delegationen kunnat konstatera att det föreligger skillnader som medför olika villkor bero- ende på om man är offentlig eller privat vårdgivare. I ett landsting gäl- ler att remiss till regionsjukvård får göras av specialistläkare på klinik, men för privata specialistläkare krävs prövning av verksamhetschef på kliniken. I ett par landsting har offentligt anställda allmänläkare rätt att remittera till länssjukvård utanför det egna länet vilket privata allmän- läkare utan vårdavtal inte har. I ett landsting där remisskrav till specia- listläkarvård föreligger har detta i ett fall "avtalats bort" i vårdavtal. I ett landsting tillåts inte företagsläkare remittera till privata sju kgym- naster utan endast till sjukgymnaster anställda på vårdcentral. D essa exempel visar att förutsättningarna att bedriva vård på lika villkor sak- nas. Detta ligger inte i linje med regeringens och riksdagens uttalade ambition att förutsättningarna skall vara så lika som möjligt. Vidare begränsas patientens valfrihet av ovan nämnda restriktioner. I delega- tionens remissundersökning hösten 1997 framhålls av många privata läkare och sjukgymnaster att några sanktioner inte finns när den offent- liga vården tar emot patienter utan remiss och att det inte är ovanligt att undantag från remisskravet görs på de offentliga vårdinrättningarna. Detta förhållande stöds också av den uppföljning av gällande remiss- regler som Västerbotten genomfört (kap. 3). Om däremot en privat vårdgivare skulle ta emot en patient utan remiss utgår ingen ersättning till den privata vårdgivaren. Delegationens undersökning visar vidare att motståndet mot kravet på remiss är kompakt bland de privata specialistläkarna och bland såväl offentligt anställda som privata sjukgymnaster. En klar majoritet av dessa anser att remisskravet lett till 
  
 224  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 sämre möjligheter för patienterna att erhålla god och tidig vård på rätt vårdnivå. 
 Landstingens motiv för att införa remisskrav till specialistläkarvård är att man härigenom får möjlighet att "styra över" onödiga specialist- läkarbesök till primärvårdsnivån och att därmed betona primärvårdens roll som första vårdnivå. Remisskrav till sju kgymnastik baseras på upp- fattningen att en medicinsk bedömning bör föregås av sjukgymnastik- behandling. HSU 2000 framhåller i sitt betänkande "Patienten har rätt" (SOU 1997:154) att ett system som bygger på att primärvården har en "grindvaktsfunktion" är främmande för det svenska sjukvårdssystemet och har enligt kommitténs bedömning inte legitimitet hos stora delar av befolkningen. Kommittén menar att sådana system riskerar att direkt motverka strävandena att få befolkningen att acceptera primärvården som ett förstahandsval vid basala sjukvårdsbehov. Primärvården måste enligt kommitténs bedömning skapa förtroende för sin verksamhet på egna meriter. Delegationen delar helt denna uppfattning. 
 Landstingsförbundets statistik för 1996 (kap. 2), delegationens egna remissundersökningar och den undersökning som Örebro läns landsting genomfört (kapitel 4) ger inte stöd för att privata specialistläkare eller sjukgymnaster verksamma i landsting med remisskrav skulle utföra färre behandlingar eller ta emot färre patienter jämfört med vad som sker i landsting utan remisskrav. Bilden är emellertid inte entydig. Västmanland uppger att antalet behandlingar till sju kgymnastik mins- kat. En sannolik förklaring till detta är det budgetsystem som råder och som innebär att familjeläkarna har budgeten för all rehabilitering på primärvårdsnivå. Det innebär att familjeläkarna har ett ekonomiskt in- citament till att hålla nere antalet behandlingar till sju kgymnastik. Från Gävle rapporteras att de privata specialisterna fått färre patienter sedan remisskravet infördes, varför den garanti om miniersättning som inför- des i vårdavtalen i samband med att remisskravet infördes, i samtliga fall har lösts ut. 
 I de enkätundersökningar som delegationen genomfört hösten 1996 och hösten 1997 kan konstateras att remisskraven i sig styr patienterna till den offentliga vårdproduktionen. Detta beror i sin tur på att majori- teten av allmänläkare är offentligt anställda och att remisserna tenderar att "hålla sig inom familjen" oberoende av om det är privata eller of- fentligt anställda läkare som remitterar. Av den  
 SIFO-undersökning 
  som Delegationen och HSU 2000 låtit genomföra framgår dels att den helt övervägande delen av de intervjuade i första hand vänder sig till en offentlig anställd eller privatpraktiserande allmänläkare, dels att en klar majoritet av de som fått remiss skulle ha gått direkt till specialistläkare resp. sjukgymnast om man haft möjlighet till detta. Undersökningen visar alltså att allmänheten inte vänder sig till "fel" vårdnivå i onödan 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 225 
  
 och att missnöjet med krav på remiss är påfallande. Vikten av att själv kunna välja läkare bekräftas av den undersökning Landstingsförbundet och landstinget i Skaraborg lät SIFO genomföra under september 1997. Av kvinnorna ansåg 88 % att det är viktigt att få välja läkare och sjuk- hus. Motsvarande tal för männen var 74 %. I Västerbottens läns lands- ting har en stor undersökning om remisskravets effekter genomförts (kap. 4). Denna undersökning visar att en stor grupp som besöker all- mänläkaren gör detta endast för att få en remiss till specialistläkare eller sjukgymnast. Flertalet patienter anser detta vara onödigt krångligt, men säger samtidigt att man fått den vård som man bedömt nödvändig. De offentliganställda sju kgymnasterna, som tidigare inte haft remisskrav, anser att det dröjer onödigt länge innan patienten får erforderlig behandling. Av  
 SIFO-undersökningen 
  framgår vidare att drygt 70 % inte fick information om vilka specialistläkare eller sjukgymnaster som det fanns att välja mellan. Särsk ilt tydligt var detta för de patienter som fick remiss från de offentligt anställda läkarna. Omkring hälften fick inte information om varför de remitterades till den angivna specialistläkaren eller sjukgymnasten. I den tidigare refererade undersökningen som SIFO genomfört på uppdrag av Landstingsförbundet och landstinget i Skaraborg ansåg 60 % av patienterna att de inte fått information om alternativa behandlingsformer. 
 Delegationen vill betona att remissen i sig är ett viktigt kommunika- tionsinstrument mellan olika vårdgivare. Som sådant behöver det ut- vecklas. Det finns också anledning att betona primärvårdens roll som "första instans". I den mån det finns behov av styrinstrument torde dock, utöver information, differentierade patientavgifter sannolikt vara ett lämpligare styrinstrument. Delegationen är emellertid kritisk till att remissen i sig skall vara ett instrument som avgör om offentlig finansiering skall medges eller ej. 
 Det finns också anledning att överväga om riksdagens beslut för två år sedan om krav på likställighet avseende remisskrav mellan den sjuk- husanknutna specialistläkarvården och privat specialistvård var riktig. För att utnyttja tillgängliga resurser så effektivt som möjligt har flera landsting fastställt en policy om hur samverkan bör ske mellan primär- vård, öppen sjukhusvård och privat specialistvård. Som ett led i denna samverkan ger man uttryck för att en patient som behöver specialist- vård, men inte kräver sjukhusets samlade kvalificerade resurser, i första hand bör utnyttja den privata specialistvården. Detta talar för att den privata specialistvården bör vara mer lättillgänglig än sjukhusens öp- penvårdsmottagningar. Detta synsätt stämmer också väl överens med vad som gäller i Finland, Tyskland och Holland. I dessa länder har man remisskrav till sjukhus men inte till privata specialister. Ett sådant syn- 
  
 226  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 sätt skulle också kunna medverka till att den privata (och offentliga) öppna specialistläkarvården utanför sjukhusen utökades och att den öppna specialistvården vid sjukhusen begränsades till att omfatta pa- tienter som tidigare varit slutenvårdspatienter eller som är verkligt be- hov av högspecialiserad sjukvård. 
 Detta synsätt kommer också till uttryck i betänkandet "Patienten har rätt" från HSU 2000 (SOU 1997:154). Kommittén föreslår därför att det bör vara möjligt att införa remisskrav till sjukhusens specialistmot- tagningar utan att tillämpa remisskrav till motsvarande offentliga och privata specialistmottagningar utanför sjukhusen. Därmed skulle enligt kommittén patienterna kunna tillförsäkras rätt att välja specialistvård utanför sjukhusen utan remiss vilket ökar tillgången till specialistvård och möjligheterna att välja mellan offentliga och privata mottagningar. Delegationen har inte funnit att det finns några belägg för att system som bygger på generella remisskrav är kostnadseffektiva. Snarare är risken uppenbar att antalet läkarbesök totalt sett ökar och därmed också kostnaderna. Delegationen vill också erinra om det faktum att i de landsting som inte har remisskrav en majoritet av patienterna remiss har ändå från en allmänläkare för vård hos specialistläkare eller sjuk- gymnast. Delegationens olika undersökningar visar också att samarbe- tet mellan olika vårdnivåer fungerar bäst där dessa själva, genom vård- kedjeprojekt och vårdprogram, kommit överens om hur patientflödena skall fungera. I de policyprogram som hittills tagits fram om hur sam- verkan mellan privat och offentlig hälso- och sjukvård skall bedrivas tas ofta upp hur vårdkedjan mellan primärvård, öppen specialistvård och sjukhusvård skall fungera och där den öppna specialistvården utan- för sjukhusen tenderar att bli en egen vårdnivå mellan primärvård och sjukhusvård. I de vårdavtal som träffas med detta synsätt som utgångs- punkt, framgår tydligt att den privata specialistläkaren skall remittera patienten till primärvården för bl.a. efterkontroll när specialistläkarens behandling är avslutad. Vidare framgår av avtalen att den privata spe- cialistläkaren skall remittera patienten vidare till primärvården om den kompetens som finns inom primärvården bedöms som tillräcklig. Dele- gationen kan vidare konstatera att man kommit längst i vårdkedjetän- kande i de landsting som inte har infört remisskrav. Administrativa be- slut om remisskrav som inte bygger på en genomtänkt strategi för hur samverkan skall fungera tenderar, enligt delegationens uppfattning, snarare att leda till revirtänkande och ökad byråkrati med fördröjda be- handlingar av patienter som följd. Samverkan snarare försvåras än un- derlättas. Mot den här bakgrunden ser delegationen inga motiv för att ha kvar möjligheten att införa remisskrav till privat specialistvård. Samtidigt vill delegationen betona vikten av att arbetet med vårdkedjor tillsammans med berörda vårdgivare intensifieras. 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 227 
  
 Mot bakgrund av vad som ovan anförts föreslår delegationen att re- misskrav till privat specialistvård slopas. 
 När det gäller sjukgymnastik är förhållandet något a nnorlunda efter- som det här handlar om vård på samma vårdnivå, primärvårdsnivå. Remisskravet har alltså här andra motiv. Delegationen vill erinra om att det t.o.m. år 1995 inte förelåg krav på remiss till offentligt anställda sjukgymnaster. Detta infördes i sam tliga landsting, utom fem, fr.o.m. år 1996 när kravet på samma remissregler för offentligt anställda och pri- vata sjukgymnaster lagreglerades. Motståndet mot remisskravet har därför tydligast kommit till uttryck från de offentligt anställda sjuk- gymnasterna. Remisskravet upplevs av många patienter och sju kgym- naster som ett hot mot valfriheten och en onödig omväg via allmänläka- ren om patienten ändå vet vilken typ av behandling som erfordras. Även i de landsting som har remissfrihet har en majoritet av patienterna remiss från en läkare vid det första sjukgymnastbesöket. För vård hos andra vårdgivarkategorier inom primärvården, exempelvis distriktssköterskor, barnmorskor och arbetsterapeuter föreligger inget remisskrav. Dessa, liksom allmänläkarna, arbetar inom ramen för sitt yrkesansvar inom primärvården. Samma förhållande bör rimligen också gälla för sjukgymnasterna. Det har för delegationen påpekats att team- samverkan ofta fördröjs genom remisskravet till sju kgymnaster. Exem- pelvis kan inte en barnmorska hänvisa patienten direkt till en sju kgym- nast utan omvägen via allmänläkaren. Samverkan snarare försvåras än underlättas och fördröjer omhändertagandet. Samma synpunkter har också de offentliganställda sjukgymnasterna gett uttryck för. 
 Delegationen har vidare funnit att, på samma sätt som när det gäller arbetet med vårdkedjor bland läkarna på olika nivåer, det är i de lands- ting där remisskrav till sju kgymnastik inte föreligger som arbetet med gemensamma vårdprogram och kvalitetskriterier kommit längst genom en dialog inom professionen. Landstinget i Uppsala är ett sådant exem- pel. De skillnader i antalet behandlingar per patient som tidigare förelåg mellan offentligt anställda och privata sju kgymnaster föreligger inte längre sedan man kommit överens om gemensamma behandlingsrutiner för olika diagnoser. Delegationen ser därför inga motiv till varför det skall föreligga krav på remiss för att kunna få sjukgymnastisk vård. Däremot behöver remi ssen som kommunikationsinstrument utvecklas inte minst genom att läkarna därigenom erhåller ökad kunskap om den kompetens som sjukgymnasterna besitter. Delegationen är övertygad om att detta arbete utvecklas i önskvärd riktning utan formella krav på remiss. 
 Även om ett enskilt landsting skulle välja en primärvårdsmodell där allmänläkarna ges medel för all verksamhet på primärvårdsnivå innebär detta enligt delegationens uppfattning inte att remisskrav är en förut- 
  
 228  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 sättning för att modellen skall fungera. I ett sådant system väljer all- mänläkaren att antingen anställa medarbetare eller också köps resur- serna från fristående psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, dist- riktssköterskor, barnmorskor och arbetsterapeuter med vilka allmänlä- karen träffar samarbetsavtal. Delegationen vill betona att det vid di- mensioneringen av anställda vårdgivare måste beaktas att patientens valfrihet inte försvåras. 
 Mot bakgrund av vad som ovan anförts föreslår delegationen att kravet på remiss till privata sju kgymnaster för att få ersättning från sjukvårdshuvudmannen slopas. Delegationen är övertygad om att samtliga landsting, som i dag har remisskrav till sjukgymnastik också kommer att slopa detta för de offentliganställda. 
 Att delegationen föreslår förändringar i LOL och LOS samtidigt som det på annat håll föreslås att dessa lagar skall upphöra och ersättas med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal, skall tolkas som att slopandet av remisskrav bedöms så angeläget att det bör beslutas snarast möjligt för att möjliggöra ett ikraftträdande den 1 juli 1998 och inte anstå till år 2000 då den nya lagen föreslås träda i kraft. 
  
 10.10 
  
 Vårdprogram, en viktig förutsättning för samverkan mellan privata och offentligt anställda vårdgivare 
  
 $ELEGATIONENS BED¶MNING 
  
 - 
  
 Genom nationella, lokala och regionala vårdprogram stärks kun- skapsunderlaget, skapas förutsättningar för att minska skillnader i medicinsk praxis samt ökar förutsättningarna för att patienterna er- håller en god vård på lika villkor. De lokala samverkansorganen till- sammans med berörda yrkeskategorier bör ges ett tydligt uppdrag att påskynda arbetet och medverka i denna utveckling. 
  
 Socialstyrelsen bedriver sedan en tid tillbaka, tillsammans med den medicinska professionen och övriga berörda parter, ett omfattande ar- bete med att utveckla nationella riktlinjer, vårdprogram, för ett antal olika sjukdomar. Det första färdiga vårdprogrammet avsåg diabetes. Genom nationella vårdprogram stärks kunskapsunderlaget, skapas för- utsättningar för att minska skillnader i medicinsk praxis samt ökar för- utsättningarna för att patienterna erhåller en god vård på lika villkor. Utöver de nationella vårdprogrammen har det också inom enskilda landsting, ofta med den medicinska professionen som drivkraft, ut- vecklats vårdprogram som en viktig del i vårdkedjearbetet. 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 229 
  
 Förekomsten av vårdprogram bidrar vidare till att underlätta sam- verkan mellan privata och offentligt anställda vårdgivare. Många av de "goda exempel" som delegationen kunnat ta del av bygger på att exem- pelvis en sjukhusklinik utformat ett vårdprogram, som också tillämpas av motsvarande specialitet inom den privat bedrivna vården. Därmed underlättas remissflöden från såväl primärvård som sjukhus och till privata specialisterna. 
 Inom sjukgymnastiken har man inte hunnit lika långt i detta arbete, även om det inom flera landsting, i vilka ett antal enskilda sjukgym- naster fungerat som starka drivkrafter, tagits fram vårdprogram. Bristen på av professionen gemensamt utarbetade ritklinjer beträffande normer och behandlingspraxis har lett till misstankar från sjukvårdshuvudmän- nens sida om s.k. "överbehandling". Sådan misstankar har ofta inte minst riktats mot de privatpraktiserande sjukgymnasterna. På flera håll har därför fattats administrativa beslut om maximalt antal behandlingar per remiss med huvudsakligt syfte att minska kostnaderna för sjuk- gymnastik. Detta är naturligtvis ett trubbigt instrument som varken sät- ter patientens behov i centrum eller ökar tilltron till den professionella kompetensen. 
 Som framgår av delegationens remissundersökning under hösten 1997 finns det inga belägg för att utvecklingen lett till lägre kostnader. Inga påvisbara skillnader föreligger i antalet behandlingar per patient eller i antal besök per månad beroende på om det föreligger remisskrav eller inte. 
 Där vårdprogram för olika diagnoser införts och som utarbetats ge- mensamt av professionen kan man konstatera att tidigare noterade skillnader i antalet behandlingar per patient mellan privata och offent- ligt anställda sjukgymnaster upphört. Förtroendet mellan profession och sjukvårdshuvudman har ökat liksom samverkan mellan privata och offentligt anställda sju kgymnaster. Socialstyrelsens fortsatta arbete med nationella vårdprogram, inte minst när det gäller kroniska sjukdomar, kommer att leda till att gemensamma riktlinjer för exempelvis behandling kommer att föreligga för ett antal diagnoser. Delegationen vill vidare peka på det angelägna att också arbetet med att utveckla regionala och lokala vårdprogram intensifieras. Förslagsvis kan de lokala samverkansorganen vara ett lämpligt forum för att tillsammans med sjukgymnasterna påskynda och medverka i detta arbete. 
  
 230  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 10.11 
  
 Ersättning för medicinsk service m.m. vid besök hos läkare som inte har offentlig finansiering 
  
 $ELEGATIONENS F¶RSLAG 
 Regering och riksdag uttalar att: 
  
 - 
  
 Sjukvårdshuvudmannen bör träffa särskilda vårdavtal angående la- boratorie- och röntgenundersökningar med pensionerade läkare mellan  
  
 65-70 
  år och som i övrigt är verksamma utan offentlig finan- siering. 
  
 - 
  
 De patientavgifter som pensionerade läkare och sjukgymnaster mellan  
  
 65-70 
  år erhåller, under förutsättning att de inte överstiger vad som läkare och sjukgymnaster med offen tlig finansiering erhåller, bör inkluderas i högkostnadsskyddet. 
  
 - 
  
 Sjukvårdshuvudmännen bör träffa särskilda vårdavtal angående la- boratorie- och röntgenundersökningar med de företagshälsovårds- enheter som uppfyller ställda kvalitetskrav och har läkare som be- sitter specialistkompetens i företagshälsovård. 
  
 Helt privat finansierad och producerad hälso- och sjukvård är i Sverige en marginell företeelse. Det är också en förhållandevis ny företeelse som kom igång först under slutet av  
 1980-talet. 
  Verksamheten finanise- ras antingen av privata försäkringar som tecknats av företag och en- skilda personer, eller helt av patienterna själva. Den totala marknaden för privata sjukvårdsförsäkringar uppskattas till ca 300 miljoner och omfattar ca 40 000 försäkringstagare. Patienternas egna köp av privata sjukvårdstjänster inom framför allt elektiv kirurgi har sin bakgrund i  
 1980-talets 
  långa väntetider. Företeelsen skall ses som dels en reaktion på brister i den offentliga vården, dels som en följd av en mycket snabb utveckling inom den s.k. dagkirurgin, som drastiskt sänkte kostnaderna. Utvecklingen av köp av helt privata sjukvårdstjänster är mycket be- roende av hur väl den offentligt finaniserade vården fungerar. En snabbt växande marknad är den så kallade estetiska plastikkirurgin. Denna verksamhet betraktas inte som egentlig sjukvård. Den bedrivs dock av sjukvårdspersonal. I dag utförs årligen ca 10 000 plastikopera- tioner i Sverige inom den helt privatfinansierade sektorn. Med en ge- nomsnittlig kostnad på 15 000 kronor per operation innebär det en års- omsättning på ca 1,5 miljarder kronor. Beloppet motsvarar mer än hälften av kostnaden för hela den av privata läkare med offentlig finan- siering bedrivna vården. 
 Delegationens bedömningar och förslag begränsar sig till att omfatta dels läkare som p.g.a.  
 65-årsregeln 
  inte längre kan bedriva verksamhet 
  
 SOU 1997:179  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 231 
  
 med offentlig finansiering, dels företagsläkare. Övrig verksamhet, som bedrivs helt utan offentlig finansiering, antingen genom att patienten betalar hela sjukvårdskostnaden själv eller genom att verksamheten finansieras via olika försäkringslösningar, anser delegationen inte att det finns anledning att ta upp i detta sammanhang. 
 Läkare och sjukgymnaster verksamma utan offen tlig finansiering har under senare år varit en marginell företeelse. Fr.o.m. 1997 har emellertid en markant ökning skett p.g.a. att  
 65-åringar 
  och äldre som inte beviljats vårdavtal fortsätter att vara verksamma med enbart pa- tientavgifter som finansieringskälla. Ett förhållande som inte uppmärk- sammats tillräckligt är att nästan samtliga landsting beslutat att inte fi- nansiera de laboratorie- och röntgenkostnader som dessa läkare remit- terar till. Dessa kostnader drabbar följaktligen patienterna, som får be- tala kostnader för detta fullt ut utöver patientavgiften. En kostnad som lätt kommer upp i tusentals kronor. Dessutom utgör patientavgifterna, som erläggs till vårdgivare utan offentlig finansiering, inte underlag för den summa som berättigar till frikort. Flertalet patienter har alltså inte råd att fortsätta gå till den läkare eller sju kgymnast med vilken man kan ha haft mångåriga relationer om sjukvårdshuvudmannen inte beviljar denne fortsatt verksamhet efter 65 år. Värmlands läns landsting har emellertid beslutat att för vårdgivare mellan  
 65-67 
  år i nämnda avseen- den ge patienter samma villkor som de som går till offentlig finansie- rade läkare. Även i Dalarna medges dessa läkare att fritt kunna remit- tera patienter. Även på Gotland har särskilda avtal träffats. I övrigt är det ett fåtal landsting som träffat enstaka avtal som ger ersättning för laboratorie- och röntgenundersökning. 
 Med hänsyn till patienterna anser delegationen att sjukvårdshuvud- männen bör träffa vårdavtal angående laboratorie- och röntgenunder- sökning med pensionerade läkare mellan  
 65-70 
  år som inte beviljats vårdavtal men som önskar fortsätta sin verksamhet med en gradvis av- veckling av sina patienter. Delegationen anser vidare med hänsyn till patienterna att sjukvårdshuvudmännen bör besluta att patientavgiften skall inkluderas i den summa som berättigar till högkostnadsskydd. En förutsättning för detta bör enligt delegationens uppfattning vara att lä- karen eller sjukgymnasten inte tar ut högre patientavgift än vad som gäller för de läkare som är verksamma med offentlig finansiering. 
 Som framgår av kapitel 4 föreligger det i dag i princip inga be- gränsningar för företagsläkare när det gäller rätten att remittera. Frågan har emellertid fått ökad aktualitet bl.a. genom Landstingsförbundets cirkulärskrivelse till samtliga sjukvårdshuvudmän i februari 1997. I denna skrivelse konstateras det bl.a. att varje sjukvårdshuvudman har rätt att besluta om det remissförfarande som man anser bör gälla för företagshälsovården. I likhet med vad de tre sjukvårdshuvudmännen i 
  
 232  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 Skåne anfört som motiv till sina ställningstaganden angående företags- läkares remissrätt till laboratorie- och röntgenundersökningar (kap. 4), anser delegationen att det skall krävas tillgång till specialistkompetens i företagshälsovård för att företagshälsovården skall kunna fullfölja sina åligganden i de delar av verksamheten som avser arbetsrelaterad sjuk- vård. Den medicinska bedömning som företagsläkaren gör i dessa fall avlastar därmed den landstingsfinansierade sjukvården. Delegationen anser att det är såväl kostnadseffektivt som smidigt för patienten att företagsläkarna även framgent bör kunna remittera till såväl röntgen- och laboratorieundersökningar som sju kgymnastik om remitteringen föranleds av sjukdom. Om denna möjlighet skulle begränsas för före- tagsläkarna skulle det enligt delegationens uppfattning innebära att fö- retagsläkarna inte kunde fullfölja sitt åtagande i den medicinska del som företagshälsovården omfattar. Delegationen föreslår därför att sjukvårdshuvudmännen träffar avtal med de företagshälsovårdsenheter som uppfyller de kvalitetskriterier som anges i Socialstyrelsens "Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården" (SOSFS 1996:24) och som har läkare som besitter specialistkompetens i företagshälsovård. 
 De förslag som delegationen redovisar i detta avsnitt föreslås inte regleras i lag. Delegationen förutsätter därför att regeringen i proposi- tion gör ett uttalande i enlighet med delegationens förslag. 
 En annan fråga som har uppmärksammats inom företagshälsovår- den, dels i utredningen "Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsformer" (SOU 1996:91), dels i Statskontorets utredning "Företagshälsovården i dag" (1997:2) är de gränsdragningsproblem som kan uppstå när företagsläkarna också är verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning och den brist på konkurrensneutralitet som föreligger mellan dessa läkare och företagsläkare som inte på samma sätt har rätt till ersättning för sjukvård. Denna fråga bereds för närva- rande inom regeringskansliet, gemensamt av Arbetsmarknads- och So- cialdepartementen. I de kontakter, som delegationen haft med sjuk- vårdshuvudmännen, har framkommit att den allmänna uppfattningen är att de beskrivna problemen bör kunna lösas genom att vårdavtal träffas. Delegationen vill inte föregripa det arbete som f.n. bedrivs inom rege- ringskansliet, men vill som en konstruktiv lösning framhålla den av- talsmodell som utvecklats i Värmland (kap. 4) och som inte bara löser ovan nämnda problem utan också på ett konstruktivt sätt genom den samverkan som sker mellan primärvård, försäkringskassa och företags- hälsovård utnyttjar befintliga resurser på ett effektivt sätt. 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 233 
  
 10.12 
  
 Sjukvårdshuvudmännens behov av tillgång på information och vårdgivarens tystnadsplikt 
  
 $ELEGATIONENS BED¶MNING 
  
 - 
  
 Ett klargörande måste ske av vilka rättigheter landstingen har eller bör ges att från privatpraktiserande vårdgivare erhålla uppgifter som kan avslöja enskilda patienters identitet. Om regeringen anser att vårdgivaren bör vara förhindrad att för administrativa ändamål lämna uppgifter till sjukvårdshuvudmännen som röjer patienternas indentitet, kan ett förtydligande ske genom ett klart uttalande i pro- position. Om regeringen å andra sidan anser att vårdgivaren, bland annat för att underlätta landstingens kontroll, har rätt att lämna ut sådana uppgifter, bör detta framgå genom en ändring i 8 § åliggan- delagen. 
  
 - 
  
 Enligt delegationens uppfatning bör regering och riksdag, med hän- syn till enskilda patienters integritet, uttala att privatpraktiserande vårdgivare är förhindrade att till landstingen för administrativa än- damål utlämna uppgifter som kan avslöja enskilda patienters identi- tet. 
  
 Landstingen har i dag ansvar bl.a. för att finansiera, planera och organi- sera merparten av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. De har också ansvar för att hälso- och sjukvården utvecklas inom den re- sursram som samhällsekonomin tillåter. Kravet på sjukvårdshuvud- männen att vara kostnadseffektiva blir också allt tydligare, vilket inne- bär att olika åtgärder måste avvägas mot varandra för att största möjliga nytta med tillgängliga resurser skall uppnås. Till följd härav har lands- tingen ett utökat och naturligtvis berättigat behov av information för att kunna kontrollera framställda krav på ersättning från läkare och sjuk- gymnaster. Det måste krävas att vårdgivaren för att utfå ersättning kan styrka sin rätt här till. Vårdgivarens skyldighet att i fråga om all be- handling visa räkning, redovisa arbetstid och antalet vidtagna åtgärder samt lämna uppgifter om patientens bosättningsort bör därför alltjämt, enligt delegationens uppfattning, kvarstå. 
 Landstingens behov av information för att kontrollera framställda kostnadsanspråk kan emellertid, vilket redogjorts för i kapitel 7 komma i konflikt med vårdgivarens krav på sekretess och skyddandet av pa- tienternas identitet och integritet. 
 Enligt delegationens uppfattning måste åliggandelagen tolkas efter dess faktiska ordalydelse. Till följd av att inte någon författning före- skriver att den private vårdgivaren för administrativa ändamål har rätt 
  
 234  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 att lämna ut uppgifter som avslöjar enskilda patienters identitet torde det enligt delegationens mening vara en överträdelse av den föreskrivna tystnadsplikten om ett sådant utlämnande sker. Denna uppfattning har bland andra även Socialstyrelsen uttalat i remissvar till Socialdeparte- mentet angående utredningen Den privata vårdens omfattning och framtida arbetsformer (SOU 1996:91). Styrelsen påtalade därvid att man inte heller ansåg att möjligheten att få lämna ut individuppgifter för sjukvårdshuvudmännens kontroll skulle finnas. 
 Som framgått bland annat vid genomgång av vårdavtal och samver- kansavtal menar landstingen och Landstingsförbundet, med utgångs- punkt från regeringsuttalande i prop. 1980/81:28 och i prop. 1981/82:186, att det så kallade obehörighetsrekvisitet i åliggandelagen bör tolkas genom sekretesslagens regler om men i 7 kap 1 §. Såvitt kan förstås har man också menat, med hänvisning till 7 kap 1 § 5 st sekre- tesslagen, att privata vårdgivare till landstingen även har rätt att ut- lämna uppgifter om enskilda patienter för administrativa ändamål. Dessutom har Landstingsförbundet hävdat att landstingen, med hänsyn till bokföringslagens bestämmelser, måste ha vetskap om vad lands- tingens olika transaktioner avser för att rätt kunna bokföra dessa. 
 Det finns enligt delegationens mening anledning att befara, eftersom landstingen vid tecknande av avtal med privata vårdgivare ofta är den starkare förhandlingsparten, att privatpraktikerna kan känna sig tving- ade att göra avkall på sin i detta avseende eventuella tystnadsplikt en- ligt 8 § åliggandelagen och bland annat i sina räkningsunderlag avslöja patientens identitet. Det bör även i detta sammanhang särskilt poängte- ras att det är privatpraktikern som står risken för att göra sig skyldig till brott mot åliggandelagen och således kan riskera åtal för att obehörigen ha röjt uppgift om enskildas hälsotillstånd. Det kan nämligen inte bort- ses i från att en enskild person upplever det som ett stort intrång i den personliga integriteten om det kommer till landstingets kännedom att han eller hon varit på behandling hos en läkare med en viss specialitet och därför anmäler till åklagare att vårdgivaren gjort sig skyldig till brott mot tystnadsplikten. Det ankommer därefter på domstol att tolka lagreglerna och avgöra huruvida privatpraktikern gjort sig skyldig till något tystnadspliktsbrott. Privatpraktikern kan inte freda sig genom att åberopa ett ingånget avtal med landstinget eftersom bestämmelsen om tystnadsplikt i åliggandelagen inte kan avtalas bort. 
 Enligt delegationens uppfattning är det mycket otillfredsställande att det uppenbarligen råder denna osäkerhet om åliggandelagens tolkning bland aktörerna inom hälso- och sjukvården. Ett klargörande uttalande från regering och riksdag måste därför ske. Regeringen måste därvid besluta om man ur integritetssynpunkt bör värna den enskilda patienten eller om man med hänvisning till det ofta kanske helt obetydliga 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 235 
  
 intrånget i den personliga integriteten i stället bör tillerkänna lands- tingen, som finansiär, möjlighet till kontroll av framställda kostnads- anspråk. 
 Vid en sådan avvägning måste man, om man väljer att prioritera landstingens kontrollbehov, vara medveten om att man då bland annat kan löpa risken att det kommer att finnas enskilda patienter som inte vågar att anförtro sig åt hälso- och sjukvårdspersonal och därvid kom- mer att undanhålla uppgifter som kan ha betydelse för vården. Even- tuella ändringar i åliggandelagen måste därför naturligtvis ske i över- ensstämmelse med motsvarande bestämmelse i sekretesslagen. Till följd härav kommer sålunda patientens integritet att värnas såtillvida att uppgifter för administrativa ändamål endast får utlämnas till lands- tingen om det inte kan antas att den enskilde eller någon honom närstå- ende lider men om uppgiften röjs. 
 Om regeringen i stället finner att möjligheten för privatpraktiker att lämna ut individuppgifter för sjukvårdshuvudmännens kontroll, det vill säga att därvid bland annat redovisa identifierbara uppgifter angående patienter, inte rutinmässigt bör föreligga, måste man vara medveten om att landstingens möjligheter att till exempel efterleva riksavtalet försvå- ras. Med hänsyn till dagens datateknik framstår emellertid inte detta som ett allt för oöverstigligt problem. Möjlighet finns även att ålägga privatpraktikerna att till sjukvårdshuvudmannen redovisa patientens mantalsskrivningsort. 
 Det vore enligt delegationens uppfattning olämpligt om landstingen skulle ha rutinmässig tillgång till journalinformation. Redan den om- ständigheten att någon på landstinget får vetskap om en för en person ömtålig uppgift, t.ex. att vederbörande varit patient hos en privat vård- givare med viss specialitet, kan upplevas som en integritetskränkning. Enligt delegationens uppfattning bör därför regering och riksdag, med hänsyn till den enskilde patientens integritet, uttala att privatpraktise- rande vårdgivare är förhindrade att för administrativa ändamål utlämna uppgifter som avslöjar enskilda patienters identitet. 
  
 10.13 
  
 Krav på bättre uppföljningssystem 
  
 $ELEGATIONENS BED¶MNING 
  
 - 
  
 SPRI bör tillsammans med sjukvårdshuvudmännen, vårdgivarna och Socialstyrelsen avsätta resurser för att på nationell nivå utveckla gemensamma beskrivnings- och klassificeringssystem. 
  
 236  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 - 
  
 Socialstyrelsen och Landstingsförbundet bör tillsammans med före- trädare för de enskilda sjukvårdshuvudmännen inleda en dialog om behovet av jämförande statistik på nationell nivå. 
  
 10.13.1 
  
 Beskrivnings- och klassificeringssystem inom den öppna vården 
  
 Avvägningen mellan privat och offentlig vård bör, som delegationen redan framhållit, ha sin utgångspunkt i effektiviteten inom respektive verksamhet, så att resurserna utnyttjas så effektivt som möjligt. Avsak- naden av ett instrument som på ett konkret sätt kan jämföra vårdgivarna med varandra vad avser kostnader, prestationer och vårdkvalitet anser Delegationen vara en avgörande orsak till att det idag kan vara svårt att föra objektiva diskussioner om relationen mellan privat och offentlig vård. Delegationen påpekade dessa brister redan i sin delrapport. I Dagmaröverenskommelsen för 1997 har särskilda medel avsatts för att stimulera utvecklingen av uppföljningssystem. Av Delegationens enkät hösten 1997 till samtliga sjukvårdshuvudmän har 11 landsting uppgett att det pågår eller att det föreligger planer på att utveckla uppföljnings- system, som är gemensamma för offentlig och privat hälso- och sjuk- vård. Ofta ingår endast de privata vårdgivare som har vårdavtal i dessa projekt. De taxeanslutna vårdgivarna följs upp separat. Delegationen kan följaktligen notera att det pågår ett ambitiöst utvecklingsarbete på flera håll men att det sker utan samordning, vilket försvårar adekvata jämförelser på nationell nivå. Delegationen vill särskilt framhålla att det förslag till minskad statlig styrning av privata vårdgivare, som delegationen föreslår, och som medför större möjligheter att träffa regionalt och individuellt anpassade avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och den enskilde vårdgivaren, medför att det blir än mer angeläget att utveckla gemensamma och accepterade beskrivnings- och klassificeringssystem. SPRI, som har regeringens uppdrag att initiera den här typen av utvecklingsarbete, bör tillsammans med sjukvårshuvudmännen, vårdgivarna och Socialstyrelsen avsätta resurser för att på nationell nivå utveckla gemensamma riktlinjer. 
  
 10.13.2 
  
 Behovet av vårdstatistik på nationell nivå 
  
 Såväl myndigheter som vårdgivare och sjukvårdshuvudmän är bero- ende av att tillförlitlig statistik av hög kvalitet finns tillgänglig. En i och för sig önskvärd decentralisering har samtidigt lett till ökade svå- righeter att på nationell nivå få fram jämförbart material. Även en 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 237 
  
 önskvärd flexibilitet för att kunna fånga upp vad som är intressant ett visst år medför samtidigt att definitioner och frågeställningar varierar år från år. Därmed försvåras högst avsevärt historiska jämförelser. 
 Socialstyrelsen, Landstings- och Kommunförbunden är samtliga stora producenter av statistiskt material. Men den samordning som i vissa fall är nödvändig är bristfällig. I det följande ges ett antal konkreta exempel som delegationen uppmärksammat under sitt arbete. 
 Mycket av den statistik som tas fram angående privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster är fortfarande k opplat till LOL och LOS. Dvs. för de taxeanslutna vårdgivarna är statistiken av förhållandevis god kvalitet. Men i och med att allt fler vårdavtal träffas har inte denna utveckling uppmärksammats när det gäller att finna former och defini- tioner för hur detta ska följas upp på nationell nivå. Tillgänglig statistik för vårdgivare med vårdavtal är därför av bristfällig kvalitet. Ett annat exempel är Socialstyrelsens verksamhetsuppföljning som idag endast är fastställt för de taxeanslutna vårdgivarna. För vårdgivare med vårdav- tal finns inte med automatik samma krav på regelbunden verksamhets- uppföljning. Även om det i de enskilda vårdavtalen ofta ställs stora krav på uppföljning är det inte säkert att dessa följer Socialstyrelsens anvisningar för versamhetsuppföljning. Uppföljning på nationell nivå försvåras därmed. Det finns i dag inte heller några krav på att vårdgi- vare med vårdavtal är rapporteringsskyldiga till Socialstyrelsen i detta avseende. I delegationens förslag till ny lag för enskilda vårdgivare med vårdavtal regleras emellertid denna skyldighet. Ytterligare ett ex- empel är redovisningen av specialistläkare i allmänmedicin. De taxean- slutna allmänläkarna redovisas regelbundet tillsammans med övriga taxeanslutna specialistläkare till Landstingsförbundet. De privata all- mänläkarna med vårdavtal redovisas tillsammans med de offentligt an- ställda allmänläkarna i Socialstyrelsens primärvårsstatistik. När Social- styrelsen redovisar de samlade resurserna av allmänläkare inom pri- märvården saknas därför de taxeansluna allmänläkarna. Vidare är de privata allmänläkarna normalt redovisade som antal anställda, som är liktydigt med antalet fysiska personer. De offentligt anställda redovisas oftast som budgeterade helårstjänster. Det har visat sig vara förenat med stora svårigheter att erhålla uppgifter om hur många tjänster som faktiskt är besatta och hur många anställda detta avser motsvarar lik- som hur många av dessa som är specialistläkare i allmänmedicin. I re- dovisningen till Landstingsförbundet redovisas inte alltid allmänläkarna med vårdavtal, och de definitioner som används är inte jämförbara med Socialstyrelsens. Delegationen har också funnit att sjukvårdshuvudmännen inte alltid upplever sig ha någon nytta av de begärda uppgifterna i sin egen verksamhet, vilket ytterligare bidrar till att kvalitén på de redovisade uppgifterna blir bristfällig. Delegationen 
  
 238  
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH Watson 
  
 SOU 1997:179 
  
 ser allvarligt på de nu redovisade bristerna i statistikredovisningen. Dessa uppgifter utgör exempelvis underlag för politiska beslut om framtida dimensioneringar av vårdutbudet, varför ett korrekt beslutsunderlag är nödvändigt. Delegationen anser därför att det är angeläget att Socialstyrelsen och Landstingsförbundet tillsammans med företrädare för de enskilda sjukvårdshuvudmännen inleder en dialog om behovet av jämförande statistik på nationell nivå för att på detta sätt uppnå consensus om vilka uppgifter som bör redovisas och vilka definitioner och begrepp som skall användas för dessa uppgifter. 
  
 10.14 
  
 Clark spelregler 
  
 Långsiktiga spelregler krävs för att andelen privata vårdgivare inte bara skall kunna bibehållas utan också öka i omfattning. Den minskade stat- liga styrningen och decentraliseringen av beslutsrätten till enskilda landsting har lett till att det inom flera områden saknas gemensamma riktlinjer för sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Detta har medfört att det skapats ett stort antal olika system som ger olika förusättningar för befolkningens tillgång till vård. 
 I ett patientperspektiv kan det diskuteras hur stora skillnaderna kan och bör vara mellan olika landsting med hänsyn till vad HSL anger be- träffande patientens rätt till adekvat sjukvård på lika villkor och till kommunallagens likabehandlingsprincip. Det kan ifrågasättas om det är rimligt att det i vissa landsting genom remisskrav föreligger en helt an- nan tillgänglighet till specialistläkarvård och sju kgymnastik än i lands- ting utan remisskrav. Remisskravet har också i flera fall i praktiken visat sig utgöra ett hinder för patientens rätt att välja vårdgivare. På samma sätt kan man fråga sig om det är rimligt att patientavgifterna för vård på samma vårdnivå väsentligt skiljer sig mellan olika landsting. Varje enskilt landsting avsätter också betydande resurser för att ut- forma egna regelsystem och egna vårdavtal. Detta skulle kunna under- lättas om det fanns nationella riktlinjer att utgå ifrån och standardise- rade vårdavtal med möjlighet till regionala och lokala avvikelser. För den enskilde vårdgivaren är det också en fråga om rättssäkerhet att det finns klara spelregler för etablering och avtal eftersom den enskilde vårdgivaren ofta är den svagare förhandlingsparten. 
 När nu delegationen föreslår en fortsatt minskad statlig detaljregle- ring genom dels en mindre detaljerad lagstiftning för enskilda vårdgi- vare, dels att regeringen inte fortsättningsvis skall fastställa de natio- nella taxorna för läkare och sjukgymnaster, skall detta ses mot bak- grund av landstingens planerings- och finansieringsansvar och att vård- avtal är den form i vilket förhållandet mellan sjukvårdshuvudmannen 
  
 SOU 1997:179 
  
 –VERV¤GANDEN 
  OCH F¶RSLAG  
 239 
  
 som beställare och den enskilde vårdgivaren skall regleras. En minskad statlig detaljreglering och en ökad decentralisering av beslutanderätten ställer samtidigt ökade krav på uppföljning, utvärdering och tillsyn för att säkerställa att landstingen lever upp till de av regering och riksdag fastställda målen och intentionerna i övrigt. Delegationens förslag ställer följaktligen behoven av nationella riktlinjer och uppföljnings- system än mer i fokus än tidigare. Delegationens förslag i dessa av- seenden förutsätter därför att regering och riksdag samtidigt uttalar vikten av att nationella riktlinjer vad avser ersättningssystem och er- sättningsnivåer kommer till stånd, att regeringen tillsätter ett råd för vårdavtalsfrågor, att regeringen beslutar om förlikningsman om före- trädarna för sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna på central nivå inte kan komma överens samt att en överenskommelse träffas mellan regeringen och Landstingsförbundet om att som en målsättning minst 25 % av all öppenvård inom respektive landsting och vårdgivarkategori skall bedrivas som personliga etableringar med vårdavtal eller bli föremål för offentlig upphandling. 
 Med delegationens förslag läggs ett ökat ansvar på sjukvårdshu- vudmännen och företrädarna för de enskilda vårdgivarna att komma överens om nationella riktlinjer och rekommendationer. Ett sådant ökat ansvar förstärker och förtydligar sjukvårdshuvudmännens roll som be- ställare och finansiär av hälso- och sjukvård. 
  
 SOU 1997:179 
  
 241 
  
 11 Ekonomiska konsekvenser m.m. 
 För delegationens arbete gäller de allmänna direktiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden samt att redovisa regional- och jämställdhetspolitiska konsekvenser. Vidare skall enligt direktiven särskilt beaktas regeringens strävan att minska den statliga regleringen av kommunal verksamhet i syfte att underlätta besparingar. Prövningen av offentliga åtaganden innebär att för förslag som medför utgiftsökningar skall det redovisas hur dessa skall finansieras. 
 Delegationens bedömning är att de redovisade förslagen inte kom- mer att medföra några kostnadsökningar. Tvärtom, anser delegationen att förslagen generellt sett snarare medför att befintliga resurser kom- mer att kunna utnyttjas på ett effektivare sätt. Delegationens förslag, om att en större andel av den öppna specialistläkarvården skall förläg- gas utanför sjukhusen, liksom förslaget att patientens rätt till valfrihet även skall beaktas när olika rehabiliteringsalternativ finns tillgängliga, kommer att leda till lägre kostnader. Detta resonemang gäller under förutsättning att motsvarande resurser inom den landstingsdrivna vår- den styrs till den verksamhet, som patienterna efterfrågar. Att resur- serna bör följa patientens val av olika alternativ är en förutsättning för att kostnaderna inte skall öka. De studier som delegationen genomfört eller i övrigt tagit del av, visar också att en ökad mångfald i sig leder till lägre kostnader. Flera vårdavtal och ett ökat upphandlingsförfarande medför ett ökat arbete för sjukvårdshuvudmännen. Flera undersökningar har emellertid visat att lägre driftskostnader mer än väl överväger de s.k. transaktionskostnaderna. Merarbetet med vårdavtal bör också kunna begränsas genom att standardiserade vårdavtal och nationella riktlinjer i övrigt utarbetas på central nivå. Förslaget att slopa remisskrav till specialistläkarvård och sjukgymnastik kommer också att medföra lägre kostnader genom att onödiga läkarbesök kan undvikas och att patienten snabbare erhåller adekvat vård. Detta kan i sin tur medföra lägre behandlingskostnader. 
 De läkare som tidigare varit verksamma med offentlig finansiering och som fr.o.m. 65 års ålder fortsätter att vara verksamma utan offent- lig finansiering, föreslås få träffa särskilda vårdavtal som ger vårdgiva- 
  
 242  
 %KONOMISKA KONSEKVENSER M M 
  
 SOU 1997:179 
  
 ren rätt att, utan kostnader för patienten, remittera till laboratorie- och röntgenundersökningar. Förslaget kan uppfattas som en kostnadsökning för sjukvårdshuvudmännen. Delegationen menar emellertid att detta förslag i praktiken inte kommer att leda till några kostnadsökningar. I dag remitterar antingen den pensionerade läkaren patienten till en lä- kare som, kostnadsfritt för patienten, kan remittera till laboratorie- eller röntgenundersökningar eller också kringgås gällande regelsystem ge- nom att den pensionerade läkare, med hänsyn till patientens ekonomi, låter en yngre kollega skriva under remissen. I båda fallen uppkommer kostnader för dessa undersökningar i alla fall och i det första alternati- vet uppkommer dessutom ett onödigt läkarbesök. Förslaget att låta pa- tienter, som besöker nämnda läkare liksom sjukgymnaster i samma si- tuation, få räkna in patientavgifterna i underlaget för högkostnads- skydd, medför marginella kostnadsökningar för sjukvårdshuvudmän- nen. Delegationen betraktar emellertid denna möjlighet som en viktig valfrihetsfråga för de patienter som har en mångårig relation till sin läkare eller sjukgymnast. Delegationen betraktar vidare förslaget som en nödvändig åtgärd om dessa legitimerade vårdgivare skall ha en praktisk möjlighet att kunna bibehålla flertalet av sina patienter och kunna vara verksamma utan offentlig finansiering i övrigt. 
 Delegationens förslag om att avskaffa LOL och LOS och ersätta dessa lagar med en betydligt mindre detaljerad lagstiftning tillgodoser regeringens uttalade ambition att minska den statliga styrningen av kommunal verksamhet. 
 De jämställdhetspolitiska konsekvenserna av delegationens förslag kan betraktas ur två aspekter, patientens och vårdgivarens. Olika stu- dier har visat att kvinnor i större utsträckning än män är angelägna om att få påverka såväl innehållet i vården som olika behandlingsalternativ. Vidare anser kvinnor i större utsträckning än män att det är väsentligt att kunna påverka valet av vårdgivare. Av den patientundersökning som delegationen låtit genomföra framkommer också att kvinnor i större utsträckning än män framför egna önskemål om val av vårdgivare i samband med remiss till specialistläkare eller sju kgymnast. Vidare framgår av undersökningen att kvinnor i något större utsträckning än män anlitar privata vårdgivare. Att delegationen framhåller betydelsen av patientens fria val och delegationens förslag om att slopa re- misskraven till specialistläkarvård och sju kgymnastik kan därför be- traktas som en jämställdhetsfråga. Delegationens förslag om att övriga legitimerade vårdgivargrupper skall kunna omfattas av den föreslagna lagen för enskilda vårdgivare och att delegationen föreslår att en över- enskommelse träffas om att minst 25 % av all öppenvård skall kunna bedrivas som personliga etableringar eller bli föremål för offentlig upphandling, kan också betraktas som en jämställdhetsfråga. Förslagen 
  
 SOU 1997:179 
  
 %KONOMISKA KONSEKVENSER M M  
 243 
  
 medför att vårdgivargrupper, där kvinnor är i klar majoritet, får större möjlighet att utöva yrket i andra verksamhetsformer än som anställda, i flertalet fall med landstinget som enda arbetsgivare. 
 Delegationens förslag om att stimulera till en ökad mångfald i vårdutbudet kan också bidra till en jämnare regional fördelning. I dag saknar vissa landsting en sådan tradition. Vidare innebär förslaget om ökade möjligheter att etablera sig som allmänläkare i kommuner där en bristsituation råder, en stimulans för allmänläkare att söka sig till i detta avseende eftersatta områden. 
  
 SOU 1997:179 
  
 245 
  
 12 Författningskommentarer 
  
 12.1 
  
 Förslag till Lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården 
  
 1 § I den inledande paragrafen anges lagens huvudsakliga innehåll. Be- greppet vårdgivare definieras i lagens 5 § andra stycke. Med uttrycket enskilda avses enskilda fysiska personer som är legitimerade yrkes- utövare. Lagens bestämmelser gäller enbart för öppen hälso- och sjuk- vård. Med sådan vård avses, i överensstämmelse med hur begreppet definieras i 5 HSL, vård som inte ges under intagning på sjukhus. 
 2 § I paragrafen anges en av de övergripande målsättningarna med la- gen. Landstinget bör således bereda möjlighet för enskilda yrkes- utövare från de yrkeskategorier som räknas upp i 8 §, att som vårdgi- vare genom vårdavtal, bedriva hälso- och sjukvård finansierad av landstinget. I betänkandets avsnitt 10.5 "Gemensam målsättning att inom den öppna vården öka den andel som bedrivs i alternativa drift- former" har angivits en önskvärd målsättning när det gäller andelen vård som bör bedrivas i alternativ driftform, med vilket här avses i annat än offentlig regi, och andelen av varje vårdgivarkategori som bör vara verksam i sådan verksamhet. 
 3§ I paragrafen ställs i första stycket övergripande krav på landstings beslutsunderlag när det gäller beslut om driftform för hälso- och sjuk- vårdsverksamhet med viss inriktning. Avgörande för landstingets beslut i fråga om driftform skall vara vilka förutsättningarna är för att kraven på kvalitet, tillgänglighet och kostnadseffektivitet kan uppfyllas. Be- stämmelsen kompletterar de paragrafer i HSL 2 §, 2 a - d §§ samt 3 §, vilka anger mål för hälso- och sjukvården, krav på denna, samt lands- tingens ansvar. 
 Andra stycket anger att landstinget vid beslut som avses i första stycket skall beakta den rätt som patienten har till ett fritt val av vård- givare. Patienten skall som en konsekvens av landstingets beslut garan- teras en verklig möjlighet att utöva denna sin rätt. 
  
 246  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER 
  
 SOU 1997:179 
  
 4 § Paragrafen motsvarar 2 §§ LOL och LOS. Jämfört med dessa be- stämmelser har den ändringen gjorts att ordet  
 V¥RD  
 i LOL och  
 Johnson OCH SJUKGYMNASTISK BEHANDLING  
 i LOS bytts ut mot be- greppet  
 H¤LSO OCH SJUKV¥RD 
 . Motivet för ändringarna är att paragrafen 
 härigenom får en generell giltighet och omfattar hälso- och sjuk- vårdsåtgärder av alla vårdgivarkategorier som anges lagens i 8 §. De medför dessutom att definitionen stämmer överens med den definition av begreppet som görs 1 § första meningen HSL, vilken ordagrant förts in i den föreslagna lagens 5 §. 
 En nödvändig språklig ändring i förhållande till lydelserna i LOL 
 och LOS är att uttrycken  
 V¥RD  
 av i LOL och motsvarande uttryck i LOS har ersatts med  
 MEDDELANDE AV H¤LSO OCH SJUKV¥RD TILL 
 . 
 Den personkrets som kan vara mottagare av hälso- och sjukvård för att lagen skall gälla, överensstämmer med vad som gäller enligt LOL och LOS för dessa lagars tillämplighet. Personkretsen omfattar således dem som är bosatta i Sverige, om inte något annat är föreskrivet. 
 I vissa fall kan även hälso- och sjukvårds åtgärder i förhållande till den som inte är bosatt i Sverige omfattas av lagen. I andra stycket an- ges att detta är fallet när det gäller personer som har rätt till vårdförmå- ner i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av för- ordningen (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. 
 Med bosatta likställs sådana personer som enligt lagen (1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES), omfattas av svensk lagstiftning såvitt gäller hälso- och sjukvård och annan social trygghet samt sådana personer som enligt nämnda lag, utan att omfattas av svensk lagstiftning, har rätt till i första hand akut sjukvård på samma ekonomiska villkor som gäller personer som är bosatta i Sverige. I sist- nämnda grupp ingår t.ex. turister från ett annat  
 EES-land. 
  
 5 § Begreppet vårdavtal definieras i paragrafen som ett avtal bestående av två delar. Det utgörs dels av ett avtal om etablering för meddelande av hälso- och sjukvård, dels av ett avtal om vårdersättning. Med vård- ersättning avses den ersättning landstinget enligt avtalet erlägger till vårdgivaren för meddelad hälso- och sjukvård. 
 Begreppet vårdgivare definieras i andra stycket som en legitimerad yrkesutövare som anges i lagens 8 § och som har ingått ett vårdavtal med ett landsting. 
  
 SOU 1997:179 
  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER  
 247 
  
 6 § Paragrafens första stycke motsvarar 4 §§ LOL och LOS. Jämfört med dessa lagar omfattar, som framgår av 8 §, den föreslagna lagen fler kategorier av legitimerade yrkesutövare. Av detta skäl har det generella begreppet vårdgivare förts in. 
 De vårdgivare som kommer att få ersättning enligt vårdavtal med stöd av denna lag torde i inte oväsentlig utsträckning komma att ta emot patienter från ett större område än enbart det landsting inom vars område vårdgivaren har sin mottagning. I lagen avses dock, om inte annat sägs, med landsting, det landsting inom vars område vårdgivaren bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet, oavsett i vilket landsting patienten är bosatt. 
 Andra stycket motsvarar 1 §§ andra styckena LOL och LOS. I spe- cialmotiveringen till dessa paragrafer sägs i prop. 1993/94:75 såvitt här är av intresse följande: 
 I paragrafens andra stycke anges att vad som sägs om landsting även gäller kommuner som inte ingår i ett landsting. Av hälso- och sjukvårdslagen följer att det är landstingen och de kommuner som står utanför ett landsting (Gotlands, Göteborgs och Malmö kommu- ner) som har det grundläggande ansvaret för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt alla. Vid försöksverksamhet med stöd av la- gen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård kan en kommun inom ett landsting ta över ansvaret för den del av hälso- och sjukvården som benämns primärvården. I försöksområ- dena skall landstinget stå för kostnaden för de privatpraktiserande specialisterna om inte annat överenskommits. 
 7 § I paragrafen definieras vad som i lagen avses med begreppet hälso- och sjukvård. Enligt 4 § gäller lagens bestämmelser enbart åtgärder som omfattas av detta begrepp. Det är således enbart sådana åtgärder som faller inom begreppet hälso- och sjukvård, så som det här definie- rats, som medför rätt till vårdersättning enligt ett vårdavtal. Den defini- tion av begreppet hälso- och sjukvård som ges i den föreslagna lagen, överensstämmer med definitionen i 1 § första meningen HSL. 
 Lagen omfattar åtgärder som vidtas av de yrkeskategorier som anges i 4 §. Uttrycket "medicinsk" har i HSL såvitt avser det föreb yggande arbetet använts för att klart skilja den preventiva verksamhet som avses i den lagen från den som regleras i socialtjänstlagen. Motsvarande förtydligande är avsett här. 
 Enligt förarbetena till HSL skall hälso- och sjukvård som begrepp dock inte ges en alltför vid tolkning. Hälso- och sjukvård skall omfatta sådan verksamhet som bedöms kräva medicinskt utbildad personal eller sådan personal i samarbete med annan personal. Detsamma är avsett att 
  
 248  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER 
  
 SOU 1997:179 
  
 gälla här. De yrkesgrupper som enligt 8 § kan ingå vårdavtal är sådan medicinskt utbildad personal som åsyftas. 
 8 § Lag (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjuk- vården m.m. anger att följande yrkeskategorier efter i lagen närmare angiven utbildning och, avseende vissa i lagen närmare angivna kate- gorier, praktisk tjänstgöring, kan erhålla legitimation för visst yrke. För närvarande gäller detta barnmorska, logoped, naprapat, läkare, optiker, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, ta ndhygienist och tandläkare. Därutöver har kiropraktor med viss utländsk utbildning rätt att få legitimation. Paragrafens första stycke anger med vilka av dessa yrkeskategorier landstinget enligt denna lag kan ingå vårdavtal. Dessa yrkesgrupper omfattas, när vårdavtal ingåtts, av begreppet vård- givare enligt lagens 5 § andra stycke. De legitimerade yrkesgrupper som inte räknas upp, optiker, tandläkare och tandhygienister, kan så- ledes inte vara part i vårdavtal enligt denna lag. 
 Paragrafens andra stycke motsvarar 7 § första, och med viss redak- tionell ändring, tredje, styckena LOL. Någon förändring jämfört med vad som gällt enligt dessa stycken är inte avsedd. För läkare som part i vårdavtal enligt denna lag ställs krav på att läkaren innehar specialist- kompetens. Vad som avses med specialistkompetens regleras i lag (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. och den till lagen anslutande förordningen (1984:545) om behö- righet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Specialistkom- petens kan fås i sammanlagt 60 specialiteter indelade i 16 grupper. Lä- kare med kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) jämställs i den föreslagna lagen med specialistkompetent läkare. 
 Som förutsättning för vårdavtal med läkare anges därutöver att denne skall driva mottagningsverksamhet inom sin specialitet eller, såvitt avser Europaläkare, som allmänpraktiserande läkare. Ordet  
 MOT SVARANDE  
 hänsyftar på den verksamhet en Eurpaläkare bedriver inom sin kompetens. Att verksamheten skall avse öppen hälso- och sjukvård framgår av lagens inledande paragraf. 
 9 § Paragrafen anger en skyldighet för landsting att tillkännage sin av- sikt att ingå vårdavtal avseende viss hälso- och sjukvårdsverksamhet. Skyldigheten uppstår såväl då sådant avtal skall ingås första gången för verksamheten i fråga som då en vårdgivare, på grund av att vårdavtal sagts upp eller att vårdgivare avslutar sin verksamhet vid uppnådd pen- sionsålder, skall ersättas. 
 10 § I första stycket regleras omfattningen av en vårdgivares rätt att påverka landstinget att ingå avtal med en ersättande vårdgivare. Den 
  
 SOU 1997:179 
  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER  
 249 
  
 angivna rätten tillkommer i samma omfattning alla vårdgivare vars vårdavtal upphör. Huvudregeln är att landstinget bör ingå ett nytt avtal på vårdgivares begäran. Motiven för detta har redovisats i betänkandet under kapitel 10.5 och 10.6. Undantag från skyldigheten att träffa er- sättningsavtal kan göras endast i de fall då särskilda skäl föreligger. Sådana särskilda skäl kan föreligga då det inte längre föreligger ett be- hov av vårdgivare av ifrågavarande kategori. 
 Vid ersättningsetablering av det slag som berörs i första stycket har landstinget, enligt andra stycket, en skyldighet att samråda med den vårdgivare som skall ersättas. Detta samråd skall avse valet av ersät- tare. Landstinget skall vid sitt beslut tillmäta vad som kommit fram vid sådant samråd en väsentlig betydelse. En förutsättning för detta är att den föreslagna ersättaren uppfyller lagens krav och motsvarar de kva- litetskrav m.m. som landstinget ställer upp vid sin bedömning enligt 11 §. Landstinget måste kunna åberopa tungt vägande skäl för ett beslut som innebär att man inte följer vårdgivarens förslag om ersättare. I 18 § finns bestämmelser om ersättning för uppkommen ekonomisk skada i de fall landstingets beslut enligt denna paragraf medför sådan för vård- givaren. 
 11 § Paragrafen slår fast landstingets övergripande ansvar vid upprät- tande av ett vårdavtal. Ansvaret innebär att landstinget skall utreda och göra en bedömning av den tilltänkte vårdgivarens förutsättningar att arbeta mot det generella mål som enligt 2 § HSL gäller för all hälso- och sjukvård och för att han eller hon kan och kommer att kunna upp- fylla de grundläggande kraven som ställs i 2 a - d §§ HSL. 
 Prövningen skall avse förutsättningarna vid den tidpunkt då avtalet ingås och, såvitt då kan bedömas, vilka framtida förutsättningar som vårdgivaren kommer att ha i nämnda avseenden. 
 Ansvaret, då vårdavtal ingås, för att vårdgivaren har förutsättningar att uppfylla angivna krav, ligger i sista hand på landstinget. Sedan vård- avtal ingåtts och verksamheten inletts ligger ett huvudansvar för att kraven, i första hand HSLs och åliggandelagens krav, uppfylls, primärt på vårdgivaren. I den verksamhetsuppföljning som enligt 16 § skall ske fastslås vårdgivarens skyldighet att medverka till att den egna verk- samheten kan följas upp och utvärderas. Socialstyrelsen har som till- synsmyndighet ett särskilt ansvar i detta sammanhang. Ett visst ansvar ligger dock kvar på landstinget. Om Socialstyrelsens tillsyn visar att verksamhetens kvalitet inte uppfyller de krav som kan ställas på en så- dan, ligger det i landstingets ansvar, att med iakttagande av 17 § över- väga den fortsatta giltigheten av avtalet. Möjligheten att i vissa fall häva avtal bör nämnas i sammanhanget. Vid slutlig återkallelse av vårdgivares legitimation och i andra fall då vårdgivares förutsättningar 
  
 250  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER 
  
 SOU 1997:179 
  
 att uppfylla vårdavtalet helt har fallit bort, bör denna möjlighet kunna övervägas. 
 12 § Paragrafen innehåller en bestämmelse om vårdavtals giltighetstid. Huvudregeln är att den del av vårdavtalet som avser avtal om etable- ring skall gälla till vårdgivaren fyllt 65 år. Paragrafen ger utrymme för avtal såväl med kortare giltighetstid som för avtal som sträcker sig längre än till vårdgivarens  
 65-årsdag. 
  Frågan om överenskommelse om uppsägningstid och dess längd berörs i betänkandet under kapitel 10.6. 
 13 § Paragrafen innebär att en överenskommelse i ett vårdavtal inte är giltig, om den innebär att vårdersättning utbetalas till vårdgivare endast under förutsättning att denne behandlat patient efter en remiss från en viss annan vårdgivare. Giltigheten av avtalet i övrigt påverkas inte av en sådan överenskommelse. Paragrafens innehåll utgör i sig inget hin- der mot att vårdavtal innehåller allmänna överenskommelser om re- miss. Däremot får i enlighet med vad som sagts, sådana inte kopplas till vårdgivarens rätt till vårdersättning för utförda åtgärder. 
 14 § Paragrafen är avsedd som en påminnelse till framförallt vårdgi- vare om vad som gäller beträffande skyldigheten att anmäla verksamhet m.m., enligt 7 - 9 §§ lag (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjuk- vården, för den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av Socialstyrelsens tillsyn. 
 15 § Enligt paragrafen som motsvarar 14 §§ LOL och LOS skall den som är verksam med vårdavtal enligt denna lag samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. Den som är vårdgivare enligt vårdavtal torde ofta vara, i högre eller lägre grad, specialiserad inom ett visst område. Detta är naturligt då det gäller läkare eftersom det för denna yrkeskategori, enligt 8 § andra stycket, krävs specialistkompe- tens eller motsvarande, för att vårdavtal enligt denna lag skall kunna komma i fråga. 
 Ingen av de andra yrkeskategorierna har eller kommer, såvitt nu kan bedömas, inom de närmaste åren, att få en motsvarande författnings- reglerad specialistordning. Trots detta torde man i praktiken kunna utgå ifrån att även vårdgivare som representerar dessa grupper kommer att vara specialiserade. Redan idag förekommer vidareutbildningar samt dessutom specialistkompetenser sanktionerade genom t.ex. respektive yrkesorganiation. En följd av detta torde oftast vara att den enskilda vårdgivaren, oavsett vilken yrkeskategori han eller hon tillhör, mera sällan kommer att ha ett samlat ansvar för den enskilde patientens totala hälsotillstånd. Detta samlade ansvar och uppgiften att se till att 
  
 SOU 1997:179 
  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER  
 251 
  
 patientens behov av kontakter med andra vårdgivare blir tillgodosedda kommer i stället vanligen att åvila någon annan vårdgivare. För att vård- och behandlingsinsatser, både för patientens och samhällets bästa, skall leda till så goda resultat som möjligt krävs en samverkan mellan olika vård- och rehabiliteringsorgan. En sådan samverkansskyldighet för vårdgivare med vårdavtal föreskrivs därför. Vilka former och i vilken utsträckning samverkan skall eller kan ske får avgöras i det enskilda fallet. Frågan bör regleras i vårdavtal. 
 16 § I paragrafen finns grundläggande bestämmelser om vårdgivares skyldighet att medverka i uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten. Vårdgivaren skall bl.a. årligen lämna en verksamhetsre- dovisning till Socialstyrelsen och landstinget med vilket vårdavtal träf- fats. Paragrafen motsvarar 26 § LOL respektive 25 § LOS. Jämfört med dessa bestämmelser inträder vårdgivarens skyldigheter härvidlag enligt den föreslagna lagen i ett tidigare skede. Läkarens respektive sjukgymnastens skyldigheter enligt LOL och LOS trädde in först då ersättning begärdes. I den föreslagna lagen uppkommer motsvarande skyldighet redan då ett vårdavtal ingås. 
 Landstinget har som finansiär ett befogat intresse av att kontrollera verksamhetens kvalitet och innehåll. Bestämmelser om kvalitetssystem vilka alla vårdgivare har att följa ges i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem, 1996:24. Dessa föreskrifter och all- männa råd kompletterar bestämmelsen i 31 § HSL som anger att kvali- teten i verksamheten inom hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande skall utvecklas och säkras. När det gäller landstingets an- svar i sammanhanget är det dock i huvudsak enbart i samband med att avtal ingås som en medicinsk kvalitetsbedömning måste göras. Upp- giften att utöva sådan tillsyn ligger i övrigt inom Socialstyrelsens an- svarsområde. 
 Den redovisning som enligt första stycket lämnas skall innehålla uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning, antalet pa- tientbesök och vårdåtgärderna. 
 I paragrafens andra stycke erinras om den i detta sammanhang bety- delsefulla bestämmelse om tystnadsplikt omfattande enskild hälso- och sjukvård som finns i 8 § lagen (1994:953) om åligganden för persona- len inom hälso- och sjukvården. Denna bestämmelse innebär att upp- gifter utöver de som vårdgivare är skyldiga att lämna, enligt här kom- menterad paragrafs första stycke, inte kan lämnas från vårdgivare till landsting. Verksamhetsredovisningen får således inte innehålla upp- gifter som medför att enskilda patienter kan identifieras. Landstingets verksamhetsuppföljning innebär inte heller en rätt för landstingets fö- reträdare att ta del av enskildas patientjournaler. 
  
 252  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER 
  
 SOU 1997:179 
  
 17 § Ett avtal om etablering för att meddela hälso- och sjukvård finan- sierad av landsting skall, enligt 12 §, gälla till vårdgivare fyllt 65 år. Paragrafen är dispositiv. Såväl kortare som längre avtal kan således träffas. Uppsägning, med iakttagande av överenskommen uppsäg- ningstid, kan oavsett skälen härför alltid göras av vårdgivare. För upp- sägning från landstings sida fordras enligt paragrafen att landstinget kan ange sakliga skäl för en sådan. Bestämmelsen är avsedd att skydda vårdgivare från obefogade uppsägningar. Landsting bör kunna ange starka skäl för ett beslut om uppsägning. 
 18 § Enligt 17 § har ett landsting rätt att säga upp ett vårdavtal om man har sakliga skäl för en sådan åtgärd. En uppsägning bygger inte på sak- liga skäl om det är skäligt att kräva att landstinget står fast vid det vård- avtal som har ingåtts. Vad som kan utgöra sakliga skäl berörs i betän- kandet under kapitel 10.6. Om en uppsägning skulle medföra ekono- misk skada för vårdgivaren skall denne ha rätt till ersättning från landstinget. Ersättningen kan t.ex. avse kostnad för utrustning som vårdgivaren inte fått möjlighet att avyttra. Därvid kan ett belopp som motsvarar utrustningens bokföringsmässiga värde vara utgångspunkten vid beräkning av ersättningens storlek. Vidare kan den avse ersättning motsvarande beräknade uteblivna intäkter för en viss tid. 
 Andra stycket anger att enligt första stycket utgående ersättning kan jämkas under vissa förutsättningar. Om vårdgivare genom egna åtgär- der eller på annat sätt medverkat till att det uppkommit skäl för det av landstinget fattade beslutet, kan jämkning ske. En avvägning skall ske i vilken mån vårdgivaren bidragit till beslutet. Jämkning kan innebära att ersättning inte skall utgå. 
 19 § Paragrafen motsvarar i huvudsak 22 §§ samt 6 §§ första meningen LOL och LOS. Orden  
 L¤KARE  
 och  
 SJUKGYMNAST  
 samt  
 L¤KARV¥RDSERS¤TT NING  
 respektive  
 SJUKGYMNASTIKERS¤TTNING OCH SJUKGYMNASTIKEN  
 har bytts ut begreppet  
 V¥RDGIVARE  
 respektive mot  
 V¥RDERS¤TTNING  
 för att den skall 
 få en generell giltighet och omfattning på det sätt som är avsett i lagen. Patientavgift får enligt paragrafens första stycke avkrävas patienten. Av andra stycket framgår att landstinget skall svara för den vårder- sättning som inte täcks av patientavgift. Detta innebär att landstinget 
 skall betala betala ett belopp motsvarande utebliven patientavgift till vårdgivaren. Ansvaret i dessa hänseenden skall framgå av vårdavtal. I betalningsansvaret ligger att landstinget skall administrera ersättnings- systemet. 
 I överensstämmelse med vad som hittills gällt får patientavgift enligt tredje stycket inte tas ut för rådgivning i födelsekontrollerande 
  
 SOU 1997:179 
  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER  
 253 
  
 syfte eller angående abort eller sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om detta framgår av särskilda föreskrifter. Sådan föreskrift finns t.ex. i smittskyddslagen (1988:1472). Avsikten är att de bestämmelser om avgiftsfri vård som finns skall gälla även i fortsättningen. Bestämmelsen om kostnadsfri rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterilisering kommer emellertid att bli tillämplig även när sådan rådgivning ges av t.ex. en barnmorska. 
 Av fjärde stycket framgår genom hänvisning till paragrafens andra stycke att landstinget skall svara för den vårdersättning som inte täcks av patientavgift. Detta innebär att landstinget ersätter vårdgivare för utebliven patientavgift. Därutöver framgår genom hänvisningen till 21 § att patientens hemlandsting skall svara för kostnad för patientav- gift som inte får tas ut av patienten. Vårdgivaren skall dock då det gäl- ler krav på ersättning m.m. alltid vända sig till det landsting med vilket han eller hon har vårdavtal. 
 20 § Paragrafen motsvarar 23 §§ LOL och LOS. Orden läkare och sjukgymnast har bytts ut mot begreppet vårdgivare för att den skall få generell giltighet och omfatta alla vårdgivarkategorier som anges i la- gen. I paragrafen anges högsta tillåtna nivån på patientavgiften. Pa- tientavgift får således inte tas ut med högre belopp än som skulle ha gällt för motsvarande vård inom det landsting med vilket vårdgivaren träffat vårdavtal. Patientavgiften får inte vara högre än vårdavgiften en- ligt 26 § HSL skulle ha varit. 
 Något hinder mot att en vårdgivare tar ut lägre patientavgift än landstinget bestämt föreligger inte. Om detta sker skall det enligt andra stycket inte föranleda att landstingets del av vårdersättningen höjs i motsvarande mån. 
 21 § Paragrafen motsvarar 6 §§ i LOL och LOS förutom dessa paragra- 
 fers första respektive meningar som istället förts in som ett andra stycke i den föreslagna lagens 19 §. Orden  
 V¥RD L¤KARV¥RDSERS¤TTNING  
 respektive  
 SJUKGYMNASTIKERS¤TTNING  
 och  
 SJUKGYMNASTIKEN  
 har bytts ut mot  
 MEDDELAD H¤LSO OCH SJUKV¥RD  
 och  
 V¥RDERS¤TTNING  
 för att bestäm- 
 melsen skall få generell giltighet vad avser de vårdgivarkategorier som omfattas av lagen. 
 Med landstinget avses enligt 6 § det landsting inom vars område vårdgivaren bedriver sin verksamhet. En vårdgivare som uppbär vård- ersättning skall alltid vända sig till det landsting inom vars område han eller hon är verksam och med vilket han eller hon har vårdavtal. Det är detta landsting som gentemot vårdgivaren ansvarar för utbetalningen av vårdersättningen oberoende från vilket landsting patienten kommer. Om vården har avsett en patient som är bosatt i ett annat landstings om- 
  
 254  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER 
  
 SOU 1997:179 
  
 råde , skall dock patientens hemlandsting , i enlighet med de grundläg- gande bestämmelserna om ansvaret för att erbjuda vård i HSL, svara för den utbetalda ersättningen. Hur den ekonomiska regleringen mellan landstingen skall hanteras får landstingen själva bestämma. Detta har skett genom "Riksavtalet för utomlänsvård", vilket godkänns av Lands- tingsförbundets styrelse. Avtalet träder in i den mån inget annat över- enskommits mellan landsting. 
 22 § Paragrafen motsvarar 24 § LOL respektive 23 § LOS. Genom 26 a § HSL regleras det s.k. högkostnadsskyddet för patienter. Nuva- rande bestämmelse infördes den 1 januari 1997. Skyddet gäller enligt 26 a § HSL första stycket vårdavgifter som erlagts i öppen vård i andra fall än som avses i 18 § första stycket HSL. Detta innebär att det inte gäller i den kommunala hälso- och sjukvården för dem som bor i visst särskilt boende enligt 20 § andra stycket , 21 § tredje stycket eller 69 § första stycket 2 SoL eller som deltar i dagverksamhet som avses i 10 § SoL. För dem tillämpas i stället bestämmelsen i 26 § tredje stycket HSL. Skyddet gäller inte heller för förbrukningsartiklar som avses i 3 b § HSL. För dessa gäller särskilda bestämmelser. 
 Paragrafen som kommenteras här slår fast att en patient som för en viss tid har uppnått kostnadsbefrielse enligt 26 a § HSL, under samma tid även är befriad från att betala patientavgifter enligt denna lag. 
 23 § Paragrafen motsvarar i huvudsak 25 § LOL resp. 24 § LOS. Orden 
 L¤KAR OCH SJUKGYMNASTBES¶K  
 har bytts ut mot ordet  
 BES¶K  
 för att den skall bli generellt giltig och omfatta alla vårdgivarkategorier som om- fattas av lagen. En saklig ändring jämfört med lydelserna i LOL och LOS är att rätten för en vårdgivare att ta ut patientavgift inte skall vara avhängig av om det uppkommit en kostnad. Ett uteblivet patientbesök innebär i sig en utebliven intäkt för vårdgivaren motsvarande patient- avgiften. Därutöver medför det en utebliven intäkt motsvarande den vårdersättning som skulle ha betalats ut från landstinget. Redan den omständigheten att patienten uteblir från ett avtalat besök utgör därför grund för att avkräva patienten avgift. En förutsättning för att detta skall få ske är att patienten, på ett sätt som inte kan missförstås, på för- hand har upplysts om vad som gäller om han uteblir från avtalat besök. Patienten måste dessutom ha haft en rimlig möjlighet att meddela att han kommer att utebli. Uttaget av patientavgift enligt denna paragraf är inte obligatoriskt, vilket har markerats med ordet  
 F¥R 
 . Det finns givetvis situationer då det skulle framstå som oskäligt att utkräva en patientav- gift. 
  
 SOU 1997:179 
  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER  
 255 
  
 Av andra stycket framgår att en patient som omfattas av högkost- nadsskyddet, enligt 22 §, inte enbart av denna anledning befrias från patientavgift vid uteblivande från avtalat besök hos vårdgivare. 
 24 § Genom denna paragraf ges regeringen rätt att för en begränsad tid tillsätta ett råd för vårdavtalsfrågor. Rådet bör förslagsvis i första hand tillsättas för en tid av tre år. 
 25 § I paragrafen anges rådets uppgifter. Rådet skall ha de övergri- pande uppgifter som anges i 1. samt även enligt 2. vara en instans till vilken vårdgivare och landsting som är parter i vårdavtal kan vända sig för bedömningar i enskilda fall. 
 26 § Paragrafen anger att de uttalanden rådet gör beträffande enskilda fall skall vara vägledande för de berörda parterna dvs. i första hand den vårdgivare eller det landsting som hänskjutit en fråga till rådet och den- nes motpart i avtalet eller avtalssituationen. 
 27 § Paragrafen innehåller en bestämmelse om hur rådet skall vara sammansatt. Antalet ledamöter får avgöras vid tidpunkten för lagens ikraftträdande, beroende på vilka kategorier legitimerade yrkesutövare som vid detta tillfälle har rätt att ingå vårdavtal enligt lagen. Alla be- rörda yrkeskategorier bör genom egen representant eller på annat sätt vara representerade i rådet. Likaså bör landstingen vara representerade. Något hinder till följd av lagens bestämmelser mot att de representeras av Landstingsförbundet föreligger inte. 
 28 § Genom denna paragraf ges regeringen bemyndigande att meddela ytterligare verkställighetsföreskrifter till denna lag. I den mån sådana överenskommelser, som förutsatts i betänkandets kapitel 10 inte kom- mer till stånd, skall regeringen ha rätt att tillsätta en förlikningsman med uppgift att medla mellan parterna. 
  
 256  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER 
  
 SOU 1997:179 
  
 12.2 
  
 Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 
  
 Den föreslagna ändringen är en konsekvens av att lagarna (1993:1651) om läkarvårdsersättning och (1993:1652) om ersättning för sju kgym- nastik upphävs. Sekretessen som gällt hos allmän försäkringskassa, Riksförsäkringsverket och domstol i ärenden om bl.a. ersättningar en- ligt nämnda lagar skall gälla på motsvarande sätt då det gäller ärenden om vårdersättning enligt den föreslagna lagen om etablering för en- skilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården. 
  
 12.3 
  
 Förslag till ändring i gränssjukvårds- förordningen (1962:390) 
  
 Den föreslagna ändringen är en konsekvens av att lagarna (1993:1651) om läkarvårdsersättning och (1993:1652) om ersättning för sju kgym- nastik upphävs. Orden läkarvård och sju kgymnastik har bytts ut mot hälso- och sjukvård. Hänvisningen till de upphävda lagarna har ersatts med en hänvisning till lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården. Förordningen kommer därmed att omfatta hälso- och sjukvård meddelad av de vårdgivarkategorier som avses i denna lag. 
  
 12.4 
  
 Förslag till Lag om ändring i smitt- skyddslagen (1988:1472) 
  
 10 § Den föreslagna ändringen är en konsekvens av att lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning upphävs. Hänvisning sker i stället till den föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården. Någon saklig ändring beträf- fande läkares undersöknings- och behandlingsskyldighet så som den anges i paragrafen är inte avsedd. 
 63 § Den föreslagna ändringen är en konsekvens av att lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning upphävs. Hänvisning sker i stället till den föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården. Någon saklig ändring beträf- fande patients rätt till kostnadsfri undersökning under de i paragrafen angivna förutsättningarna är inte avsedd. 
  
 SOU 1997:179 
  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER  
 257 
  
 12.5 
  
 Förslag till ändring i smittskydds- förordningen (1989:301) 
  
 Den föreslagna ändringen är en konsekvens av att lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning upphävs. Hänvisning sker i stället till den före- slagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården. Ordet ersättning har bytts ut mot vårdersättning i överensstämmelse med lydelsen i den föreslagna lagen. Någon saklig ändring beträffande statens ansvar i de avseenden som regleras i para- grafen är inte avsedd. 
  
 12.6 
  
 Förslag till Lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor 
  
 Den föreslagna ändringen är en konsekvens av att lagarna (1993:1651) om läkarvårdsersättning och (1993:1652) om ersättning för sju kgym- nastik upphävs. Hänvisning sker i stället till den föreslagna lagen om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjuk- vården. Ordet vård har bytts ut mot hälso- och sjukvård i överensstäm- melse med lydelsen i den föreslagna lagen. Ändringen innebär att sjuk- vårdshuvudmännen får en skyldighet att lämna ersättning för resekost- nader vid hälso- och sjukvård utsträcks till att omfatta sådan vård med- delad av alla vårdgivarkategoreier med vårdavtal enligt lagen. Någon saklig ändring beträffande sjukvårdshuvudmännens i övrigt är inte av- sedd. 
  
 12.7 
  
 Förslag till Lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning 
  
 Ändringen innebär att andra stycket upphävs. Motiven för detta fram- går i kapitel 10.9 i betänkandet. 
  
 258  
 ¶RFATTNINGSKOMMENTARER 
  
 SOU 1997:179 
  
 12.8 
  
 Förslag till Lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjuk- gymnastik 
  
 Ändringen innebär att andra stycket upphävs. Motiven för detta fram- går i kapitel 10.9 i betänkandet. 
  
 SOU 1997:197 
  
 259 
  
 Särskilda yttranden 
 Särskilt yttrande av Trevino och 
 Webb 
  
 Delegationen har på ett mycket förtjänstfullt sätt kartlagt och beskrivit flertalet av de problem som idag finns i samspelet mellan den offentliga och den privata vårdsektorn. De slutsatser som delegationen kommit fram till har också utmynnat i förslag som i vissa delar överensstämmer med de intentioner som i dessa sammanhang kommit till uttryck från regeringens sida. 
 En utgångspunkt för delegationens överväganden och förslag har dock varit att; "Det statligt reglerade ersättningssystemet skall finnas kvar, men i takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt renodlar sin producentroll och rollen som finansiär bör behovet av att regeringen skall besluta om taxorna avta". Detta innebär att den na- tionella taxan skall finnas kvar så länge som beställar- och finansie- ringsansvaret inte är tydligt avskilt från den offentliga vårdproduk- tionen. Delegationen har vidare framhållit att det krävs långsiktiga och klara spelregler för att inte bara vidmakthålla andelen privata vårdgivare utan också för att se till att dessa ökar i omfattning. Den minskade statliga styrningen framhåller delegationen som ett skäl till att det saknas gemensamma riktlinjer vilket i sin tur lett till en flora av olika system med olika förutsättningar för tillgång till vård. 
 Med detta perspektiv och med dessa utgångspunkter anser vi det olyckligt att delegationen nu föreslår ett avskaffande av de statligt fast- ställda vårdtaxorna. Grunden för delegationens ställningstagande i denna del är att inte alla vårdgivarkategorier idag har tillgång till så- dana taxesystem som finns för sjukgymnaster och läkare. 
 LSR och Läkarförbundet har under de senaste åren förhandlat med Landstingsförbundet om sina respektive taxor. Detta har lett till över- enskommelser som också fastställts av regeringen. Denna förhand- lingsordning har fungerat på ett mycket tillfredsställande sätt. Parterna har dock varit medvetna om regeringens förväntningar på en gemensam 
  
 260  
 3¤RSKILDA YTTRANDEN 
  
 SOU 1997:197 
  
 överenskommelse samtidigt som man från de privata vårdgivarnas sida känt en trygghet i att ha ett ersättningssystem som inte endast är en till intet förpliktande rekommendation ut till de enskilda sjukvårdshuvud- männen. Denna trygghet som är nödvändig för den privata vårdsektorns fortbestånd kan för närvarande i praktiken endast uppnås genom nationella taxor som fastställs av regeringen. 
 Delegationen har i olika sammanhang just påtalat bristerna i rättssä- kerheten för de privata vårdgivarna och då framhållit att dessa brister är en följd av en minskad statlig reglering. En överenskommelse mellan parterna som endast kan leda till en rekommendation för sjukvårdshu- vudmännen är uppenbarligen inte något som stärker vårdgivarnas ställ- ning i detta avseende utan det kommer istället att ytterligare öka osä- kerheten för såväl patienter som vårdgivare. 
 Undertecknade vårdförbund hemställer således att de nationella vårdtaxorna även i fortsättningen skall fastställas av regeringen. 
 Särskilt yttrande av Levine och 
 Hunter 
 Delegationens uppgift har varit att följa utvecklingen när det gäller samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård och att un- derlätta samverkan mellan vård i olika driftformer. De förslag som pre- senteras i betänkandet går därmed långt utöver direktiven. Om syftet hade varit att lägga fram förslag som fastlägger nya sjukvårdspolitiska principer och ändrar de grundläggande förutsättningarna och ansvars- förhållandena, borde detta ha beretts av en parlamentariskt sammansatt kommitté. I betänkandet ges ingen klar bild av de förändringar som föreslås och en analys av konsekvenserna saknas, både när det gäller förhållandet till övrig lagstiftning som gäller hälso- och sjukvården och när det gäller förslagets ekonomiska konsekvenser. Om man överväger förslag av så genomgripande karaktär måste också detta beaktas. Vår grunduppfattning är att landstingen själva skall bestämma sin organisa- tion och hur det samlade vårdutbudet skall utformas. 
  
 SOU 1997:179 
  
 261 
  
 Kommittédirektiv 
 Beslut vid regeringssammanträde den 13 juli 1995 
 3AMMANFATTNING AV UPPDRAGET 
 En delegation tillsätts för att bedöma vårdutbudet vad gäller specialist- läkare och sjukgymnaster i öppenvård i förhållande till resurser och vårdbehov. Genom sin verksamhet skall delegationen söka underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer. 
 Delegationen skall 
  
 - 
  
 kartlägga det samlade vårdutbudet inom respektive landstingsom- råde i relation till uppskattat vårdbehov hos befolkningen, 
  
 - 
  
 följa utvecklingen av primärvårdens verksamhetsinriktning, drift- former och kostnader, 
  
 - 
  
 följa de lokala samverkansorganens utveckling och utvärdera deras funktion, 
  
 - 
  
 söka former för att underlätta samverkan mellan privat och offent- ligt bedriven vård och söka undanröja eventuella hinder för en sådan samverkan, 
  
 - 
  
 följa och bedöma utformningen av samverkans- och vårdavtal mel- lan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna, 
  
 - 
  
 följa och redovisa omfattningen och utvecklingen av alternativ till den offentligt bedrivna vården. 
  
 I delegationens uppdrag ingår att redovisa utvecklingen vad gäller pri- vatpraktiserande läkare inom primärvården (husläkare) i samband med att lagen (1993:588) om husläkare upphör att gälla vid utgången av år 1995 (SFS 1995:836). 
 Delegationen skall i form av delrapporter fortlöpande informera re- geringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Delegationen skall även lämna förslag till åtgärder om de obalanser i vårdutbudet, som redovisas av vissa sjukvårdshuvudmän, inte kan utjämnas med stöd av de ändringar i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sju kgymnastik som gäller sedan den 1 januari 1995 (SFS 1994:750 och SFS 1994:751) och de ändringar i 
  
 262  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 samma lagar som kommer att träda i kraft den 1 januari 1996 resp. den 1 januari 1997 (SFS 1995:837 och SFS 1995:838). 
 $EN ¶PPNA V¥RDEN 
 Den öppenvård, som i dag bedrivs, sker till största delen i offentlig regi vid vårdcentraler men i viss utsträckning även vid de öppna mottag- ningarna vid vissa sjukhuskliniker. Den privata öppenvården bedrivs även den huvudsakligen med offentlig finansiering antingen med stöd av lagen om läkarvårdsersättning eller med stöd av lagen om ersättning för sjukgymnastik eller genom att vårdgivaren har träffat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. 
 Under de senaste tjugo åren har det rått stor politisk enighet i Sverige om att primärvården skall utgöra basen i hälso- och sjukvårds- systemet. Som en del av den öppna vården svarar primärvården – utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper – för be- folkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, om- vårdnad, förebyggande arbete och rehab ilitering som inte kräver sjuk- husens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompe- tens. I jämförelse med andra västeuropeiska länder har vi dock i vårt land en relativt stor andel av de samlade resurserna inom hälso- och sjukvården knuten till den sjukhusbaserade verksamheten. Primärvår- den behöver utvecklas ytterligare dels för att alla människor skall få lättillgänglig medicinsk service, dels för att de begränsade medel som står till hälso- och sjukvårdssektorns förfogande skall användas på ett mer kostnadseffektivt sätt. 
 ¶RUTS¤TTNINGAR F¶R PRIVATA V¥RDGIVARES VERKSAMHET UNDER ¥R 
 För att vidareutveckla den öppna vården såväl i offentlig som privat regi föreslog den dåvarande regeringen bl.a. att de etableringsbegräns- ningar för anslutning till det offentligt finansierade ersättningssystemet som fanns för läkare och sjukgymnaster före den 1 januari 1994 skulle avskaffas (prop. 1993/94:75). Riksdagen biföll förslaget (bet. 1993/94:SoU14, rskr. 1993/94:118). En effekt av detta blev bl.a. att de läkare och sjukgymnaster, som uppfyllde angivna behörighets- och kompetenskrav och som var beredda att vara verksamma i enlighet med lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgym- nastik, kunde etablera sig som privatpraktiker med offentlig finansie- ring utan att sjukvårdshuvudmannen behövde lämna sitt medgivande till detta. Sjukvårdshuvudmännen kunde därmed inte påverka vare sig 
  
 SOU 1997:179 
  
 "ILAGA  
 263 
  
 inriktning eller lokalisering av de nyetablerade privata vårdgivarnas verksamhet. 
 Under  
 1980-talet 
  hade antalet heltidsverksamma privatpraktiserande läkare stagnerat och uppgick år 1985 till knappt 600. Därefter ökade antalet för att vid årsskiftet 1993/94 uppgå till cirka 800 heltids- verksamma av sammanlagt närmare 2 000 privatpraktiserande läkare berättigade till offentlig finansiering enligt lagen om läkarvårdsersätt- ning. Under år 1994 tillkom ytterligare 381 samtidigt som 293 specia- lister i allmänmedicin övergick till husläkarverksamhet. 
 Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade under år 1994 med 621 till sammanlagt 2 350, dvs. en  
 36-procentig 
  ökning under detta år. Inom den öppna vården finns det därmed fler privatpraktiserande sjuk- gymnaster än offentligt anställda. Totalt sett är dock fler bland de yr- kesverksamma sjukgymnasterna offentligt anställda än privatpraktise- rande. 
 Våren 1993 beslutade riksdagen att ett husläkarsystem, enligt vissa nationella grundprinciper, successivt skulle införas i landet fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt utb yggt vid utgången av år 1995. Detta innebar radikalt ändrade förutsättningar för privatpraktiserande specia- listläkare i allmänmedicin. Husläkarna skulle verka på samma villkor och med samma verksamhetsinnehåll inom ett givet geografiskt område oberoende av om de var anställda av landstinget eller om de var privat- praktiker. 
 I slutet av år 1994 fanns det 668 privatpraktiserande husläkare. Detta motsvarade 16 procent av samtliga husläkare. Det var dock stora lokala skillnader vad gällde privatpraktiker. I Västmanlands läns lands- ting var cirka 40 procent privatpraktiserande, medan det i andra lands- ting inte fanns någon som drev privat husläkarmottagning. 
 NDRADE F¶RUTS¤TTNINGAR SEDAN ¥RSSKIFTET 
 I enlighet med regeringens förslag (prop. 1994/95:109) beslutade riks- dagen (bet. 1994/95:SoU10, rskr. 1994/95:133) att den s.k. fria etable- ringen skulle upphöra att gälla fr.o.m. den 1 januari 1995. Den som vill etablera sig som privatpraktiserande vårdgivare med stöd av lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnast måste numera träffa ett samverkansavtal eller vårdavtal med sjukvårdshu- vudmannen för att få tillgång till offentlig finansiering. 
 På motsvarande sätt ändrades även etableringsbestämmelserna i husläkarlagen. Den som under år 1995 vill etablera sig som privatprak- tiserande husläkare kan bara göra det om ett samverkansavtal med landstinget upprättas. 
  
 264  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 Genom förändringarna har landstingen dels möjligheter att påverka lokaliseringen av de privatpraktiserande läkarnas och sjukgymnasternas mottagningar till de områden inom landstinget där behoven är störst, dels ökade möjligheter att kontrollera kostnaderna. Därigenom förbätt- ras också deras möjligheter att uppfylla målet i hälso- och sjukvårdsla- gen (1982:763) om en god vård på lika villkor för hela befolkningen. 
 I propositionen 1994/95:195 om primärvård, privata vårdgivare m.m. föreslog regeringen ytterligare förändringar i lagen om läkar- vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik bl.a i syfte att stärka sjukvårdshuvudmännens förutsättningar att uppfylla målen i hälso- och sjukvårdslagen med bibehållen kostnadskontroll. 
 Landstingen är såväl hälso- och sjukvårdens finansiärer som de helt dominerande producenterna av hälso- och sjukvårdstjänster. Ett sådant s.k. integrerat system har, som regeringen framhåller i nämnda propo- sition, många fördelar och är en förutsättning för att vård av god kvali- tet skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga kostnader. Men rege- ringen betonar också att det är en fördel om det i varje landstingsom- råde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och sjukvår- den. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadsef- fektivitet bör sättas i förgrunden vid val av driftform. Dessutom bidrar skilda driftformer till att öka enskilda människors valmöjligheter. 
 I propositionen föreslår regeringen att vissa krav skall vara upp- fyllda och vissa förutsättningar föreligga för att de privata vårdgivarna skall få rätt till offentlig ersättning i de fall inte vårdavtal tecknats mel- lan parterna. För att få ersättning med stöd av lagen om läkarvårdser- sättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik får privatpraktise- rande specialistläkare och sjukgymnaster inte samtidigt vara anställda av något landsting. Om remiss krävs för behandling hos offentligt an- ställd sjukgymnast skall motsvarande förfaring ssätt tillämpas för sjuk- gymnastisk behandling som ges av privatpraktiserande sjukgymnast. Motsvarande bestämmelser om remissförfarande skall gälla läkare. 
 Vidare föreslås att en åldersgräns motsvarande allmän pensionsålder skall införas för rätt till ersättning om inte annan överenskommelse träffas med landstinget. Dessutom skall för de privatpraktiserande lä- kare och sjukgymnaster, som inte bedriver verksamhet på he ltid, en reducerad årsersättning och ett reducerat ersättningstak införas. De åt- gärder som berättigar till särskilt arvode och som för närvarande inte är inordnade under de årsersättningstak som finns angivna, föreslås dess- utom att fr.o.m. den 1 januari 1997 rymmas inom dessa tak. 
 Vad gäller privatpraktiserande husläkare menar regeringen att de som redan är verksamma inom primärvården kommer att behövas inom denna vårdnivå även i framtiden. Deras verksamhet och den ersättning som lämnas skall enligt regeringens förslag regleras i vårdavtal mellan 
  
 SOU 1997:179 
  
 "ILAGA  
 265 
  
 parterna. Om överenskommelse om vårdavtal inte uppnås skall de pri- vatpraktiserande läkare, som nu är verksamma som husläkare, ha rätt till ersättning enligt den av regeringen fastställda nationella läkarvårds- taxan. 
 Vid sin behandling av propositionen biföll riksdagen i nämnda delar regeringens förslag och överväganden (bet. 1994/95: SoU24, rskr. 1994/95:383). 
  
 –VERENSKOMMELSE 
  OM ATT Moreno SAMVERKANSORGAN 
 Förhållandet mellan offenliga och privata vårdgivare är på de flesta håll i landet gott. Men det kan och bör förbättras bl.a. för att tillgängliga resurser inom hälso- och sjukvården skall kunna utnyttjas på ett så bra och effektivt sätt som möjligt i strävandena efter att ge befolkningen en god och varierad hälso- och sjukvårdsservice. Produktionsförutsättningarna för skilda driftformer bör också ses över och omotiverade skillnader utjämnas. Regeringen menar att de privata vårdgivarnas arbete måste integreras i landstingens planerings- och finansieringsansvar. I propositionen 1994/95:195 föreslogs också vissa lagändringar för att stimulera och underlätta en sådan utveckling. 
 Staten och Landstingsförbundet har träffat en överenskommelse om att det senast den 1 januari 1996 skall inrättas samverkansorgan inom varje landstingsområde med representanter för landstinget och företrä- dare för de privata vårdgivarna. Syftet är att så långt möjligt stimulera en samverkan och ett varierat vårdutbud inom landstingen och över- brygga de motsättningar som kan finnas mellan offen tligt och privat driven hälso- och sjukvård. Samverkansorganet skall bl.a. analysera landstingets behov av olika specialister och sjukgymnaster i öppenvård och bereda ansökningar om vård- eller samverkansavtal inför lands- tingets beslut. 
 5PPDRAGET 
 En delegation tillsätts för att följa vårdutbudet vad gäller specialistlä- kare och sjukgymnaster i öppenvård i förhållande till resurser och vårdbehov. Delegationen skall bedöma vårdutbudet vad gäller privat- praktiserande specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård i förhål- lande till resp. sjukvårdshuvudmans resurser och befolkningens vård- behov. Delegationen skall uppmärksamma möjligheterna för lands- tingen att uppnå balans i vårdutbudet. 
  
 266  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 Delegationen skall också följa de lokala samverkansorganens ut- veckling och utvärdera deras funktion, söka former för att underlätta samverkan mellan privat och offentligt bedriven hälso- och sjukvård och, om så behövs, föreslå åtgärder för att undanröja eventuella hinder 
 för en sådan samverkan. 
 Delegationen skall även följa utvecklingen av primärvårdens verk- samhetsinriktning, driftformer och kostnader. 
 I delegationens uppdrag ingår att följa och bedöma utformningen av samverkans- och vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmännen och de pri- vata vårdgivarna. Delegationen skall därvid särskilt beakta frågan om producentneutralitet. 
 För att få underlag för sitt arbete skall delegationen kartlägga det samlade vårdutbudet inom resp. landstingsområde i relation till upp- skattat vårdbehov hos befolkningen. Omfattningen av och kostnaden i olika driftformer för den offentligt finansierade öppenvården, inkl. pri- märvården, skall därvid redovisas. Delegationen skall också fortlö- pande följa utvecklingen av olika driftformer. I delegationens uppdrag ingår således att även redovisa utvecklingen vad gäller privatpraktise- rande läkare inom primärvården (husläkare) i samband med att lagen om husläkare upphör att gälla vid utgången av år 1995. 
 Delegationen skall i form av delrapporter fortlöpande informera re- geringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Om inte de obalanser i vårdutbudet, som uppstod som följd av etableringar under i huvudsak år 1994 med stöd av då gällande etableringsbestämmelser, utjämnas genom dels de åtgärder som hittills vidtagits, dels de som enligt riksda- gens beslut kommer att ske vid ingången till år 1996 resp. 1997 skall delegationen föreslå ytterligare åtgärder. 
 Delegationen skall vidare följa och bedöma 
  
 - 
  
 utvecklingen av antalet privata vårdgivare, såväl läkare som sjuk- gymnaster, med offentlig finansiering genom vårdavtal resp. sam- verkansavtal, 
  
 - 
  
 tillämpningen av remissförfarandet och dess effekter för berörda privata vårdgivare, 
  
 - 
  
 utvecklingen av privatpraktiserande vårdgivares verksamhet med offentlig finansiering när vårdgivare uppnått allmän pensionsålder, 
  
 - 
  
 utvecklingen av kostnaderna för olika tjänster inom specialistläkar- och sjukgymnastikvården i offen tlig regi resp. ersättningarna för motsvarande tjänster hos de privatpraktiserande vårdgivarna med offentlig finansiering, 
  
 - 
  
 de praktiska och ekonomiska förutsättningarna för privatpraktise- rande läkare utan offentlig finansiering att remittera patienter till la- boratorie- och röntgenundersökning. 
  
 SOU 1997:179 
  
 "ILAGA  
 267 
  
 Delegationen skall i övrigt kunna ta upp andra frågor som kan aktuali- seras till följd av förändringarna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik m.m. Delegationen bör därvid ha i åtanke att regeringen eftersträvar en minskad statlig reglering av kommunal verksamhet i syfte att underlätta besparingar. 
 För delegationens arbete gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50) och jämställdhetspolitiska konsekvenser av förslagen (dir. 1994:124). 
 Delegationens arbete skall slutredovisas senast vid utgången av år 1997. 
 (Socialdepartementet) 
  
 SOU 1997:179 
  
 269 
  
 270  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 SOU 1997:179 
  
 "ILAGA  
 271 
  
 272  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 SOU 1997:179 
  
 "ILAGA  
 273 
  
 274  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 SOU 1997:179 
  
 "ILAGA  
 275 
  
 276  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 SOU 1997:179 
  
 277 
  
 Kommentarer angående remisshantering och dess konsekvenser 
 I kapitel 4.4.1 redovisas resultatet av delegationens remissundersökning 1997. I undersökningen gavs utymme för läkarna och sjukgymnasterna att kommentera remisshanteringen och dess konsekvenser. Nedan redo- visas inkomna  
 in-extensosvar 
  (de privata läkarnas och sjukgymnaster- nas svar var omfattande och återges delvis förkortade). 
 !LLM¤NL¤KARE I LANDSTING UTAN REMISSKRAV 
  
 - 
  
 "Väntetider på sjukhus är oftast längre än till privata organspecia- lister." 
  
 - 
  
 "Remiss till privat specialist övervägs allt oftare pga långa vänteti- der på sjukhusets kliniker, ffa kirurgi och ortopedi." 
  
 - 
  
 "Fungerar bra. Kanske den bäst fungerande kontakten." 
  
 - 
  
 "Väntetiderna har blivit längre inom ortopedi och kirurgi. Troligen p.g.a. neddragningar. 
  
 - 
  
 "Fungerar bra." 
  
 !LLM¤NL¤KARE I LANDSTING MED REMISSKRAV 
  
 - 
  
 "Mycket väsen för lite ull. Trubbigt styrmedel. Dock principiellt riktigt att primärvårdsläkaren gör en första bedömning." 
  
 0RIVATA SPECIALISTL¤KARE I LANDSTING UTAN REMISSKRAV 
  
 - 
  
 "Ett totalt remisstvång är starkt socialt orättvist. Socialgrupp 1 fixar alltid remiss, svagare klarar inte att argumentera med husläkarna. I Stockholm orkar nog få husläkare lägga tid på att argumentera och ev. bli ovän med patienten." 
  
 278 
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 - 
  
 "Man ska inte underskatta patientens förmåga att själv välja vårdal- ternativ. Remisstvång är bara att ytterligare belasta en offentlig pri- märvård som just nu är på väg att "sjunka" i en allt tyngre arbets- börda." 
  
 - 
  
 "Remisstvång försvårar och komplicerar vårt arbete administrativt." 
  
 - 
  
 "Flera patienter har tidigare sökt på VC för sina symtom och är of- tast själva aktiva i att gå vidare och söka specialistkontakt. Överty- gad att flertalet patienter skulle finna remisstvång till specialist som en omyndigförklaring och inskränkning av deras autonomi. Patien- ter söker inte läkare för att det är roligt, utan för att få hjälp med nå- got för dem viktigt funktionshinder eller livsproblem. Behovet och resultatet av specialistvård bör mätas med kvalitetsmått och inte av byråkratiska regler. Patientavgiften är så pass hög idag för privat specialistvård att även patientens val att söka är mått på hur patien- terna själva väljer att prioritera." 
  
 - 
  
 "Med remisstvång finns alltid risk för "rundsmörjningsremisser" – dvs. remiss för säkerhets skull. Vi föredrar att patienten själv ringer. Redan i telefon kan då adekvata råd ges, och "akuticiteten" i pati- entens besvär bedömas." 
  
 - 
  
 "Remisstvång skulle med hänvisning till att 85 % kommer utan re- miss snabbt leda verksamheten i konkurs." 
  
 0RIVATA SPECIALISTL¤KARE I LANDSTING MED REMISSKRAV 
  
 - 
  
 "Jag tror inte att remisskravet sparar pengar till landstinget. Det blir dubbla besök på vårdcentralen och hos specialisten. Mycket att för- lora om patienten får fel diagnos och behandling hos allmänläkare." 
  
 - 
  
 "Avskaffa remisstvånget. Sjukhuset har infört specialregler för att själva inte behöva remiss. Ex.vis  
  
 "prick-fläckmottagning" 
  på Kull- bergska sjukhuset i Katrineholm kräver ingen remiss för att träffa hudläkare." 
  
 - 
  
 "Principfel i den nuvarande utformningen; landsting sitter på två stolar – skall bedriva vård och samtidigt fördela skattemedel mellan sina egna och konkurrerande verksamheter. – –  
  
 –, 
  av samma anledning kan man inte heller förvänta sig att landsting släpper ifrån sig en smula av den stora kakan till privata vårdgivare." 
  
 - 
  
 "Vid viss tidpunkt saknades giltiga remisser på sjukhusklinikerna på upp till 40% – utan ekonomiska konsekvenser för kliniken. Jag jäm- för med min egen situation när jag av misstag ej lämnade 5 av 160 kvitton. Ersättningen innehölls tills jag kompletterat. Tittar man till läkarnas situation har alltså remisstvånget inneburit ett till i stort sett inget gagnande merarbete, som kostar tid och pengar. Ur 
  
 SOU 1997:179 
  
 "ILAGA 
 279 
  
 patientens synvinkel kostar tvånget åtminstone ett extrabesök hos allmänläkaren för att få exempelvis förnyad remiss, och vad detta innebär ur  
 "onödiga-besöks-antal" 
  vore väl värt en egen utredning." 
  
 - 
  
 "Slopa remisstvånget! Vansinnigt! Ekonomiskt dyrt för landstinget och inte minst opraktiskt för patienten." 
  
 - 
  
 "I Sörmlands län, exvis i Kvicksund bor hälften i Västmanland och hälften i Sörmland. Västmanlänningarna kan söka direkt till min mottagning medan sörmlänningarna måste avvisas." 
  
 - 
  
 "Remisstvånget bör tas bort snabbast möjligt för alla parters bästa. Skandalös behandling av privata specialister, yrkesförbud, stora mottagningar plötsligt värdelösa." 
  
 - 
  
 "Jag önskar samarbete och mer remisser, men inte remisstvång. Tvånget har gjort mitt arbete tråkigt och besvärligt. Till slut blir det väl en akutmottagning. Först om akuten också skulle behöva remiss får man stänga mottagningen och omskola sig till något annat. Poli- tiker kanske?" 
  
 - 
  
 "Massor av administrativt merarbete." 
  
 - 
  
 "Jag är formellt kirurgspecialist men verkar i praktiken som all- mänläkare. Jag har erbjudit mig att byta specialitet (via kort randut- bildning enligt SOS) men detta har avvisats. Sålunda tvingas jag be- driva allmänpraktik på enkel taxa. Flera aktioner till politikerna har misslyckats, dessa utnyttjar hårt min formella specialitet till att tvinga mig ge upp. Har även hänvisat till en utredning som visar reell brist i öppenvården. Kampen går vidare (så länge mina bespa- ringar räcker)." 
  
 - 
  
 "Det går åt mycket kraft, som kunde gå till patientkontakt. Det blir mindre sjukvård utförd, men betydligt mer kontorsjobb." 
  
 - 
  
 "Remisstvånget har inneburit att bara de som kan prata för sig får specialistbehandling." 
  
 - 
  
 "Varför frågar ni i sista ögonblicket. Man har en hopplös känsla. Från 1/1 1998 kan man inte överleva som praktiker med 0 % remis- ser. Efter 30 år som praktiker orättvist behandlad." 
  
 - 
  
 "Ökad arbetsbelastning och fördröjning i handläggningen drabbar alla inblandade." 
  
 - 
  
 "Får sitta på kvällarna och jobba extra utan betalning." 
  
 /FFENTLIGANST¤LLDA SJUKGYMNASTER I LANDSTING UTAN REMISSKRAV 
  
 - 
  
 "Alla sjukgymnaster bör k unna arbeta utan remiss, dvs. i alla lands- ting." 
  
 - 
  
 "Fungerar bra utan remiss." 
  
 280 
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 - 
  
 "Ibland är remiss nödvändig, t.ex. från ortopeder och andra specia- listläkare, så rehabiliteringen blir rätt utförd. Dock, muskelrelaterade besvär av spänningstyp, som är mycket vanliga – behövs ingen remiss. Endast dyrbart samt medför större väntetider för drabbad patient." 
  
 - 
  
 "Tycker att patienten får snabbare vård samt kortare behandlingsse- rier p.g.a. att patienten får söka direkt." 
  
 - 
  
 "Frågan om remisser är i princip ointressant. Kontrollera hellre ge- nomsnittligt antal behandlingar." 
  
 - 
  
 "Att patienten kan söka till oss utan remiss underlättar för patienten och förkortar tiden för första besök. Om det visar sig att läkarkon- takt behövs, rekommnderar jag patienten till det. Patienter med komplicerade besvär och långa sjukskrivningsperioder, utredningar osv. har oftast remiss och jag tycker det är bra, både för mig, pati- enten och läkaren." 
  
 - 
  
 "Oklarhet kan uppstå om vem som är behandlande läkare om remiss fattas. Viktigt att veta då frågor uppstår. Många patienter kan med fördel gå direkt till sju kgymnast utan kostsamt läkarbesök innan. Kommer snabbare till behandling." 
  
 - 
  
 "Med en väl fungerande vårdcentral behövs inte remisstvånget. Man har ett bra och nära samarbete med läkarna på vårdcentralen." 
  
 - 
  
 "Primärvårdens sjukgymnaster har numera områd esansvar, vilket medför samarbete med läkarna, därför behövs inte remisser." 
  
 /FFENTLIGANST¤LLDA SJUKGYMNASTER I LANDSTING MED REMISSKRAV 
  
 - 
  
 "En konsekvens av remisskravet blir att människor går längre med sina besvär pga den kostnad det innebär att söka hjälp. Man accepte- rar lättare att medicinera mot besvär, i stället för att ta mer aktiv del av problematiken." 
  
 - 
  
 "Onödigt krångel för patienten och dessutom dyrare. Oekonomiskt 
  
 eftersom vissa patienter går till läkare enbart för att få sju kgymnast- remiss. 
  
 - 
  
 "Remisskrav förbättrar inte kvalitén. Trots allt är det vi sju kgym- naster som bedömer behovet av behandling. Det är onödigt med en extra kostnad för patienten och ett hinder för att få snabb hjälp." 
  
 - 
  
 "Om ej remisskrav risk att privata sjukgymnaster inte tar svåra neu- rologiska patienter som är tidskrävande och komplicerade." 
  
 - 
  
 "Finns det någon anledning att ha remisstvång när de flesta patienter ej blir ordentligt undersökta av doktorn?" 
  
 - 
  
 "Vi önskar att remisstvånget slopas helt men inte fått gehör för detta." 
  
 SOU 1997:179 
  
 "ILAGA 
 281 
  
 - 
  
 "Sjukgymnaster skulle kunna användas för att sätta diagnos på pa- tienter. Ofta sker ett parallellarbete där läkaren pga tidsbrist ej full- ständigt hinner undersöka patienten." 
  
 - 
  
 "Krångligt för sjukgymnasten och patienten eftersom inte alla blir återställda på 10 behandlingar. Idag finns ingen möjlighet att be- döma patienten akut eftersom alla måste ha läkarremiss. Det är ingen besparing att patienten först måste ha läkarremiss och det för- senar omhändertagandet av patienten." 
  
 0RIVATA SJUKGYMNASTER I LANDSTING UTAN REMISSKRAV 
  
 - 
  
 "Eftersom jag mest har opererade patienter kommer de flesta med remiss, viket är bra. Opererande läkare har beskrivit vad som gjorts och vad det är för speciell rehabilitering som gäller." 
  
 - 
  
 "För min patientkategori (ffa vuxenhabilitering) har det varit positivt med borttagnadet av remisstvånget, då fler upplever sig ha möjlighet att söka min hjälp nu än tidigare." 
  
 - 
  
 "Ett bra beslut, mer lättarbetat." 
  
 - 
  
 "Patienter med kroniska besvär från rörelse- och stödjeorganen som tidigare utretts samt patienter med akuta besvär kan nå sjukgym- nasten betydligt tidigare än när läkarremiss erfordrades. Detta upp- levs mycket positivt av patienterna och innebär många gånger att de ej behöver sjukskrivas." 
  
 - 
  
 "Fördyring och förlängd konvalecens för patienter med re- misstvång." 
  
 - 
  
 "Jag tycker att avskaffandet av remisstvång är det bästa som skett. Det går att ha bra samarbete i alla fall. Det kostar ju bara landstinget mer om patienten först måste gå till läkaren för att få en remiss till sjukgymnast. Det tar då längre tid innan patienten får behandling och det kan bara medföra ännu större kostnader på sikt." 
  
 - 
  
 "Egentligen är arbetsbelastningen lika stor som tidigare. För oss har remissen varit ett namn på den läkare som tyckt det vara bra med sjukgymnastisk behandling. Jag tror att remissen fungerade som ett kvitto på kontakt, med en onödig kostnad. Sju kgymnasten får större ansvar, tar ansvaret och blir därmed viktig i patientens tillfrisk- nande." 
  
 - 
  
 "Många av de patienter jag har behöver inte remiss. Men patienter som är opererade vill man veta diagnos, restriktioner och då är det bra att ha remiss. Kommer patienter utan remiss och jag vill att pati- enten skall gå till en läkare har vi väldigt bra kontakt med både pri- vata specialistläkare och sjukhusläkare." 
  
 282 
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 - 
  
 "Självklart är både privata och offentliga sju kgymnaster primärin- stans. Remissen är ett medicinskt dokument för kommunikation, inte ett betalningsunderlag." 
  
 - 
  
 "Jag får flera patienter inom mitt specialistområde när remissen är borttagen." 
  
 - 
  
 "Då vi måste kunna ställa diagnos själva är inte remissen nödvändig, speciellt som de flesta remisser inte innehåller diagnos. En remiss med en riktig diagnos är dock värdefull eftersom man i sådana fall kan rådgöra med läkaren om oklarheter uppstår. I annat fall kan man givetvis remittera vidare till läkare." 
  
 - 
  
 "Verksamheten fungerar bättre utan remisstvång. Vi är lättare till- gängliga för patienterna. Det ställer dock större krav och ansvarsta- gande på sjukgymnasterna." 
  
 0RIVATA SJUKGYMNASTER I LANDSTING MED REMISSKRAV 
  
 - 
  
 "Allmänt råder åsikt bland patienterna att remisskravet kan tas bort. Jag själv och mina kollegor instämmer." 
  
 - 
  
 "En fördyring för patienten och en omväg i stället för att få ett snabbt omhändertagande, så förlängs tiden innan rehabilitering kan sättas in. I de flesta fall anser jag att vi är mer kompetenta att diag- nostisera, ffa från rörelse- och stödjeorganen. Får också oftast en- bart remiss från offentliga läkare när patienten uttryckligen begärt att få gå till mig. Informationen är noll, och jag har flera exempel där läkarna hellre vill att patienten väljer deras sjukgymnast." 
  
 - 
  
 "Onödig väntetid för patienten. Ofta tar det två veckor för remissen att komma till patienten från läkarsekreteraren eller liknande." 
  
 - 
  
 "Remissen är bra som instrument för dialog med läkarna. För övrigt genererar den en hel massa onödiga läkarbesök endast för att få ny remiss. Dessutom finns det ingen kontrollapparat för de offentligt anställda som ser efter att de efterlever reglerna." 
  
 - 
  
 "En remiss innebär att man alltid har en läkarkontakt. Utan remiss kan det i vissa fall innebära att patienten/terapeuten inte snabbt nog får kontakt med läkare om något behov finns." 
  
 - 
  
 "Jag tror att remisskravet föranleder längre och fler behandlingar. Ju snabbare patienten får behandling – desto snabbare tillbaka i ar- bete." 
  
 - 
  
 "Remisskravet leder till stora störningar och mycket extra arbete för många. Jag ser remissen som reklam för oss, men begränsningar i tid och antal behandlingar är inte bra. Kontrollera oss gärna, det stimulerar "Ställ krav på oss – men hindra oss inte. Vi har krav på oss själva." 
  
 SOU 1997:179 
  
 "ILAGA 
 283 
  
 - 
  
 "Om det är så att de landsting med halva Sveriges befolkning har dragit slutsatsen att det finns möjlighet att tjäna pengar på att ta bort remisstvånget undrar man hur de övriga landstingen räknar när de annars hänvisar till dålig ekonomi. Vad kostar ett distriktsläkarbe- sök? Fungerar remisshanteringen hos de offentliganställda? 
  
 - 
  
 "Det har blivit svårt för oss att förklara för patienten varför de får gå obegränsat antal gånger hos distriktssjukgymnasten, men max 10 gånger hos oss. Vårdcentralens läkare rekommenderar ofta patienten att gå till distriktssju kgymnasten och skickar även remi sser direkt i stället för att ge patienten remissen i handen. Detta ibland trots att patienten redan har en sjukgymnastkontakt på annat ställe, t.ex. pri- vat." 
  
 - 
  
 "Min inställning är lite kluven, men i stort sett är jag nog för att av- skaffa remissförfarandet. Inkomsttaket fungerar som kostnadskon- troll för landstinget." 
  
 - 
  
 "Många gånger pseudodiagnoser på remisserna." 
  
 - 
  
 "Namngivna remisser måste ha varit ett av de största misstag man gjort. Lagstadga att privatpraktikerna och offentlig sjukvård måste samarbeta." 
  
 - 
  
 "Remisskravet ger en trygghet i när behandlingen kan påbörjas. Ger patienten mindre frihet att välja vårdgivare." 
  
 SOU 1997:179 
  
 285 
  
 Vårdavtalets innehåll/checklista 
 Nedan följer en genomgång av och korta kommentarer till de punkter som kan regleras i ett vårdavtal. Listan är omfattande och alla punkter behöver sannolikt inte regleras. Däremot bör de bli föremål för diskus- sion innan avtal träffas. Listan kan dessutom användas som mall för vad som kan ingå i ett upphandlingsunderlag. Dessutom är det värt att påpeka att listan är framtagen under 1997 och den skall läsas i perspek- tivet av nu gällande lagstiftning och taxeförordningar. 
 0ARTER 
 I normalfallet landstingets avtalsbärande enhet och vårdgivarens före- tag (juridisk person) och organisationsnummer eller namn (fysisk per- son). 
 TAGANDE OCH OMFATTNING 
 Åtagandet och omfattningen (exempelvis ekonomiskt tak och antal be- sök/behandlingar) bör beskrivas noggrant då detta är en förutsättning för uppföljning. 
 I vissa avtal kan patientgruppen relativt noga preciseras, exempelvis utifrån vissa diagnosgrupper eller hur samarbete med primärvård och viss/a klinik/er skall ske. 
 I normalfallet är patientkategorierna mer generella; exempelvis: 
  
 - 
  
 alla de som är försäkrade enligt lagen om allmän försäkring, oavsett hemlandsting, 
  
 - 
  
 medborgare i EES, 
  
 - 
  
 andra patienter som omfattas av konventioner om sjukvård mellan Sverige och andra länder, 
  
 - 
  
 asylsökande och flyktingar (dvs. de som omfattas av förordningen om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m.). 
  
 Vårdgivaren bör, i förekommande fall, informera patienten om rätten att vända sig till landstingets förtroendenämnd. 
  
 286  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 -¥L 
  BaldwinMålbeskrivningen bör göras sådan att den är operationaliserbar, dvs. att den går att mäta. En tydlig målbeskrivning är en förutsättning för en god uppföljning. 
 4ILLG¤NGLIGHET 
 Förutom att reglera vårdgivarens lokalisering kan reglering av öppetti- der, kontinuitet och tillgänglighet under semesterperioder ske. Förvän- tade och acceptabla väntetider kan regleras. 
 0ERSONAL BEMANNING OCH LOKALER 
 Exempel på vad som kan regleras är kontinuitet, personalens kompe- tens, eventuella krav på handikappanpassade lokaler, hur ersättare/- vikarier tas in och att kompetensutveckling skall ske. 
 +VALITETSFR¥GOR 
 Exempel på  
 kvalitetssäkrings-/utvecklingsfrågor 
  som kan regleras är att vårdgivaren ska följa landstingets kvalitetspolicy alternativt den egna professionens kvalitetssäkringsprogram (exempelvis KVALPRAK), medverkan i forskning, medverkan i utveckling av kvalitetsindikatorer, att verksamheten skall verka för ackreditering, att verksamheten skall följa vårdkedjeprogram och om och hur patientenkäter skall användas. 
 3AMVERKAN 
 Hur samverkan med den slutna och öppna vården skall ske bör anges. Dessutom kan regleras i vilken utsträckning vårdgivaren förväntas delta 
 i vårdplanering, kurser och konferenser. Dessutom kan anges hur sam- arbetet med andra med ansvar för rehabilitering, exempelvis kommun, försäkringskassa och arbetsgivare, skall ske. 
  
 SOU 1997:179 
  
 "ILAGA  
 287 
  
 6¥RDGIVAREN EN DEL I V¥RDKEDJAN 
 Vårdgivaren är, när patientens tillstånd så kräver det, en del i vårdked- jan. Hur samverkan skall ske mellan primärvård, öppen specialistvård och sluten vård och vårdgivaren bör anges och hur denna samverkan kan följas upp. 
  
 -EDICINSKT 
  OCH EKONOMISKT ANSVAR 
 Vårdgivaren bedriver verksamheten på eget medicinskt och ekonomiskt ansvar. Vårdgivaren skall inneha  
 F-skattsedel. 
  I normalfallet kan vård- givarens ekonomiska förutsättningar följas genom att ta del av vårdgi- varens bokslut. Ytterligare krav bör ej ställas. 
 ¶RS¤KRINGAR 
 Att teckna/inneha patientförsäkring är obligatoriskt från 1997. Lands- tingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) anger i sina försäkrings- villkor att de åtar sig att lämna patientskadeersättning enligt patientska- delagen (1996:799) för personskada som orsakas patient i samband med av försäkringstagaren (dvs. sjukvårdshuvudmannen) i Sverige be- driven hälso- och sjukvård. Försäkringen gäller enligt 12 § patientska- delagen även sådan hälso- och sjukvård som privat vårdgivare utför enligt avtal med försäkringstagaren samt även hälso- och sjukvård som annan offentlig vårdgivare utför enligt avtal med försäkringstagaren. Med avtal avses uppdrag åt enskild vårdgivare att på entreprenad full- göra vårduppgifter. Med sådant avtal likställes inte samverkansavtal enligt lagarna om läkarvårds- och sjukgymnastikersättning. Hälso- och sjukvård som utförs av annan vårdgivare och som finansieras av för- säkringstagaren men utan avtal med eller remiss från försäkringstaga- ren omfattas inte av LÖF:s åtagande. 
 Vårdgivaren bör visa att vedertagen företags- och ansvarsförsäkring för privat vårdgivare är tecknad (dessa förmedlas bland annat via vård- givarorganisationerna). 
 6ERKSAMHETSUPPF¶LJNING 
 Parterna skall gemensamt genomföra uppföljning och utvärdering av verksamheten och uppnådda resultat. Förutsättningen är att p.3 är tyd- lig. Extern medicinsk revision kan göras, exempelvis vart tredje år. Fi- nansieringen av denna revision bör regleras. 
  
 288  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 %RS¤TTNING UTBETALNINGSRUTINER 
 I normalfallet utbetalas ersättning månadsvis enligt i förväg bestämt belopp och/eller per utförd prestation. Det bör tydligt framgå hur pa- tientavgifterna skall hanteras, hur fakturering och utbetalning av ersätt- ning skall göras, vilka administrativa rutiner som ska gälla och hur er- sättningsjustering, exempelvis årsvis, skall göras (t.ex. direkt angivet eller att KPI:s utveckling används). 
  
 -EDICINSK 
  SERVICE SPR¥KTOLKSERVICE HJ¤LPMEDEL M M 
 Om det inte i punkt 14. "Ersättning" framgår att särskild ersättning ut- går för medicinsk service, språktolkservice, hjälpmedelsförskrivning, sammanträden och intyg/utlåtanden bör vårdgivaren ha samma rättig- heter och skyldigheter som motsvarande verksamhet i landstingets egen regi. 
 ,¤KEMEDEL 
 Berörda vårdgivarkategorier bör förbinda sig att följa de rekommenda- tioner som landstingets läkemedelskommittéer utfärdar. 
 5TBILDNINGSPLATSER 
 Eventuella förutsättningar och grunder för att ta emot studerande kan regleras. Om ersättning inte regleras under p.12. "Ersättningar" kan det antingen regleras under denna punkt eller i separat avtal. 
 /MF¶RHANDLING 
 Om förutsättningarna för avtalet förändras bör endera parten äga rätt att påkalla omförhandling. Inom vilken tid en sådan omförhandling skall påbörjas bör regleras. Eventuella tillägg till avtalet skall upprättas skriftligt. 
 (¤VANDE AV AVTAL 
 Part skall äga rätt att häva avtalet om den andra parten i väsentligt av- seende bryter mot avtalet. Vad som är "väsentligt", hur hävning skall 
  
 SOU 1997:179 
  
 "ILAGA  
 289 
  
 ske, rätt till skäligt skadestånd, möjlighet till rättelse och förhandlings- skyldighet bör dessutom regleras. 
  
 –VERL¥TELSE 
  AV AVTAL 
 Om och hur respektive part äger rätt att överlåta verksamheten på an- nan bör regleras. 
 ORCE MAJEURE 
 Vanligt i avtalen är att parterna fritas från fullgörande av avtalsåtagan- det om händelse som står utom parternas kontroll inträffar. Exempel på sådana händelser är arbetsinställelse, blockad, krig och eldsvåda. 
 'ILTIGHETSTID OCH F¶RL¤NGNING 
 Avtalstiden bör ej vara kortare än 3 år. Kortare avtalsperiod kan, bland annat mot bakgrund av möjlighet att teckna hyresavtal och att göra nödvändiga investeringar med rimlig avskrivningstid, verka hämmande på vårdgivarens förutsättningar att bedriva en kvalitativ vård. Vårdavtal på kortare tid kan accepteras om åtagandet i sig är avgränsat och inte förenat med kvarliggande kostnader för vårdgivaren. 
 För läkare och sjukgymnaster som är verksamma enligt LOL och LOS bör det generellt regleras att de äger rätt att vara verksamma enligt dessa lagar efter avtalets upphörande. 
 Förlängning av avtal sker i normalfallet automatiskt för viss tid om inte uppsägning sker skriftligt vid ett överenskommet datum. 
 4VIST 
 Tvist bör i första hand försöka lösas genom överläggningar mellan parterna. Om detta inte lyckas bör tvist lösas via domstolsförhand- lingar. 
 5NDERTECKNANDE 
 Avtalet skall undertecknas av respektive parts behöriga firmatecknare. 
  
 Ja. Sedan 1993 även i primärvården 
  
 SOU 1997:179 
  
 291 
  
 "ILAGA INANSIERING STYRNING OCH ORGANISATION AV ¶PPENV¥RDEN I ANDRA L¤NDER 
  
 England 
  
 Danmark 
  
 Finland 
  
 Kanada 
  
 Tyskland 
  
 Holland 
  
 Skattefinan- 
  
 Nationell 
  
 Skattefinan- 
  
 Skattefinan- 
  
 Skattefinan- 
  
 Försäkrings- 
  
 Försäk- 
  
 siering alt. 
  
 skattefinan- 
  
 siering, amts- 
  
 siering,kommu 
  
 siering, del- 
  
 system, 80 % 
  
 ringssys-tem, 
  
 försäkring 
  
 siering 
  
 nivå 
  
 n-nivå, 
  stats- 
  
 statsnivå, 
  
 offentligt 
  
 75 % 
  
 bidrag 
  
 statsbidrag 
  
 offentligt 
  
 Ersättnings- 
  
 per capita 
  
 Per capita 
  
 Hälsocent- 
  
 Huvuddelen 
  
 Fee-for-ser-vice 
  
 Kapitations- 
  
 system för 
  
 (60 %), per 
  
 (30 %), per 
  
 raler, fast må- 
  
 prestations- 
  
 system. Taxan 
  
 ersättn. för 
  
 primär-/öp- 
  
 besök, lokal- 
  
 besök, per åt- 
  
 nadslön, per 
  
 ersättn. Alla 
  
 bygger på ett 
  
 offentl. fi- 
  
 penvård 
  
 och personal- 
  
 gärd + vissa 
  
 capita, per be- 
  
 provinser har 
  
 poängsystem 
  
 nansierade 
  
 kostn. För- 
  
 övr. ersättn. 
  
 sök, per åt- 
  
 takersättn. 
  
 och är presta- 
  
 pat. och fee- 
  
 handling lokal 
  
 regler om tak- 
  
 gärd + vissa 
  
 Förhandlas på 
  
 tionsrelaterat. 
  
 for-ser-vice 
  
 nivå inom ra- 
  
 ersättn. För- 
  
 speciella er- 
  
 provinsnivå. 
  
 Förhandlingar 
  
 för privat 
  
 men för cen- 
  
 handl. natio- 
  
 sättningar ut- 
  
 på delstatsnivå 
  
 försäkrade. 
  
 traltbudgete- 
  
 nell nivå. 
  
 arbetat på na- 
  
 och nationell 
  
 Förhand- 
  
 rade medel. 
  
 tionell nivå. 
  
 nivå. 
  
 lingar sker 
  
 på lokal 
  
 nivå. Av- 
  
 talen god- 
  
 känns på 
  
 nationell 
  
 nivå. 
  
 Primärvård, 
  
 Samtliga pri- 
  
 Samtliga pri- 
  
 Hälsocentra- 
  
 Samtliga pri- 
  
 Samtliga pri- 
  
 Allmänlä- 
  
 husläkare, all- 
  
 vatprakt. Ca 
  
 vatpraktik. 
  
 ler, varav 
  
 vatpraktik. 
  
 vatpraktik. 
  
 kare i regel 
  
 mänläkare 
  
 50 % är s.k. 
  
 hälften med 
  
 privatprak- 
  
 budgetansv., 
  
 samkommu- 
  
 tik. 
  
 dvs. "köper" 
  
 ner som hu- 
  
 specialistvård. 
  
 vudman. 
  
 Dessutom 
  
 finns privata 
  
 allmänläkare. 
  
 Andelen pri- 
  
 Marginellt 
  
 Cirka 60 % 
  
 Ca hälften 
  
 Samtliga 
  
 Samtliga 
  
 Cirka 2/3 
  
 vata öppen- 
  
 privata 
  
 vårdsspecia- 
  
 lister 
  
 Beställarut- 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Ny statsbi- 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Ja, i liggande 
  
 förarkon- 
  
 dragsreform 
  
 förslag. 
  
 cept. Kon- 
  
 möjliggör 
  
 kurrens. 
  
 konkurrens. 
  
 Fritt val av 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Mycket be- 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 husläkare 
  
 gränsat 
  
 Remisskrav 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja, till sjukhus 
  
 Formellt nej, 
  
 Ja, till sjukhus 
  
 Ja, till 
  
 till specialist- 
  
 men i prak- 
  
 sjukhus 
  
 vård 
  
 tiken ja 
  
 Etablerings- 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Ja 
  
 Nej, inte gene- 
  
 Ja, sedan 1993 
  
 Viss kontroll 
  
 kontroll 
  
 rellt, men 
  
 vissa provin- 
  
 ser har infört 
  
 begränsningar 
  
 Patientavgift 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 SOU 1997:179 
  
 293 
  
 Förkortningar och definitioner av vissa begrepp 
 HSL, Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) KL, Konkurrenslag (1993:20) 
 LOL, Lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning 
 LOS, Lag (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik LOU, Lag (1992:1528) om offentlig upphandling NOU, Nämnden för offentlig upphandling 
 Åliggandelag, Lag (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården 
 !LLM¤NL¤KARE 
 I detta betänkande benämns specialistläkare i allmänmedicin för all- mänläkare, i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer. Vanligt förekommande andra benämningar är distriktsläkare, husläkare och familjeläkare. 
 2EMISS 
 Med remiss avses handling om patient som utgör beställning av tjänst mellan vårdgivare eller begäran om övertagande av vårdansvar. 
 3AMVERKANSAVTAL 
 Samverkansavtal tecknas mellan landstinget och privat läkare eller sjukgymnast och medför att vårdgivaren erhåller rätt att vara verksam enligt LOL respektive LOS och till respektive lag aktuell förordning (taxa). 
  
 294  
 "ILAGA 
  
 SOU 1997:179 
  
 3LUTEN V¥RD 
 Med sluten vård avses hälso- och sjukvård som ges till patient inskri- ven vid vårdenhet. 
 6¥RDAVTAL 
 Vårdavtal tecknas mellan landstinget och privat vårdgivare och reglerar parternas inbördes relation och vårdgivarens medicinska åtagande. Vårdavtalet kan bland annat reglera vissa preciserade åtgärder, ansvar för vissa frågor, ersättning (för läkare och sju kgymnaster kan de natio- nella taxorna helt eller delvis frångås), kvalitetsuppföljning, tillgänglig- het, lokalisering och avtalstid. 
 6¥RDPROGRAM 
 Vårdprogram är riktlinjer för hälso- och sjukvård för en viss grupp av patienter. Vårdprogram kan vara lokala, regionala och nationella. 
  
 –PPEN 
  V¥RD 
 Med öppen vård avses annan hälso- och sjukvård än sluten vård. Öppen vård delas med hänsyn till verksamhetsinriktning och innehåll upp i primärvård och övrig öppen vård. 
 0RIM¤RV¥RD 
 Primärvård betecknar en vårdnivå vilken omfattar basal medicinsk be- handling, omvårdnad, förebyggande verksamhet och rehab ilitering, in- klusive hjälpmedelsförskrivning. Primärvård som vårdnivå inkluderar primärkommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande specialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. 
  
 SOU 1997:179 
  
 "ILAGA  
 295 
  
 –VRIG 
  ¶PPEN V¥RD 
 Övrig öppen vård betecknar vårdnivån sekundär vård vilken omfattar hälso- och sjukvård utförd av läkare med andra specialistkompetenser än de i allmänmedicin. Övrig öppen vård inkluderar öppenvårdsmot- tagningar vid eller anknutna till sjukhus samt privatpraktiserande läkare med annan specialistkompetens än allmänmedicin. 
  
 SOU 1997:179 
  
 297 
  
 Referenser 
  
 !RVIDSSON ' *Tucker "  
 , Politik och marknad i framtidens sjukvård, 
 SNS förlag, Stockholm, 1997. 
  
 #ENTRUM F¶R UTV¤RDERING AV MEDICINSK TEKNOLOGI 
 , CMT Rapport 1995:10, Primärvård i privat och offentlig regi – en uppföljning av pri- märvårdsverksamheten i Norrköping, CMT, Linköpings Universitet, 
 1995. 
  
 #ENTRUM F¶R UTV¤RDERING AV MEDICINSK TEKNOLOGI 
 , CMT Rapport 1997:1, Utvärdering av olika vårdalternativ inom mödrahälsovården i Östergötland – kostnader, vårdkonsumtion och vårdkvalitet, CMT, 
 Linköpings Universitet, 1997. 
  
 $EN NORSKE L¦GEFORENING 
 , Vilkor for drift av privat allmennpraksis og spesialistpraksis, Den norske lægeforening, Postboks 1152 sentrum, 
 0107 Oslo, 1994. 
  
 $EN NORSKE L¦GEFORENING 
 , Normaltariff for privat legepraksis 1997- 98, allmennpraksis, spesialistpraksis, Den norske lægeforening, Post- 
 boks 1152 sentrum, 0107 Oslo, 1997. 
 $ELEGATIONEN F¶R SAMVERKAN MELLAN OFFENTLIG OCH PRIVAT H¤LSO OCH SJUKV¥RD 
 , Rapport nr 1, Samverkansdelegationens konferens den 6 de- 
  
 cember 1996. 
 $ELEGATIONEN F¶R SAMVERKAN MELLAN OFFENTLIG OCH PRIVAT H¤LSO OCH 
  
 SJUKV¥RD 
 , Rapport nr 2, Samverkan via vårdavtal, 1997. 
 $ELEGATIONEN F¶R SAMVERKAN MELLAN OFFENTLIG OCH PRIVAT H¤LSO OCH SJUKV¥RD 
 , Rapport nr 3, Konsekvenserna för de privata vårdgivarna av  
  
 65-årsregeln. 
  
  En kartläggning av i vilken omfattning vårdavtal m.m. 
  
 beviljats, 1997. 
 $ELEGATIONEN F¶R SAMVERKAN MELLAN OFFENTLIG OCH PRIVAT H¤LSO OCH SJUKV¥RD 
 , Rapport nr 4, De privata allmänläkarna efter husläkarlagens upphörande. En kartläggning av orsaker och i vilken omfattning över- gång till verksamhet enligt den nationella läkarvårdstaxan eller annan 
  
 verksamhet ägt rum, 1997. 
 $ELEGATIONEN F¶R SAMVERKAN MELLAN OFFENTLIG OCH PRIVAT H¤LSO OCH SJUKV¥RD 
 , Rapport nr 5, Offentligt finansierad privat psykoterapi - redo- visning av en enkätundersökning. Verksamheten 1996, 1997 och sjuk- vårdshuvudmännens planering för 1998. 
  
 298  
 2EFERENSER 
  
 SOU 1997:179 
  
 $ELEGATIONEN F¶R SAMVERKAN MELLAN OFFENTLIG OCH PRIVAT H¤LSO OCH SJUKV¥RD 
 , Rapport nr 6, Remisskrav ur ett patientperspektiv – redovis- ning av en enkätundersökning utförd av SIFO Research  Consulting 
  
 AB, 1997. 
 $ELEGATIONEN F¶R SAMVERKAN MELLAN OFFENTLIG OCH PRIVAT H¤LSO OCH SJUKV¥RD 
 , Rapport nr 7, Familjeläkarna i Västmanland – en jämförelse 
  
 mellan privata och offentliga vårdgivare. Helseplan AB, 1997.  
 $ELEGATIONEN F¶R SAMVERKAN MELLAN OFFENTLIG OCH PRIVAT H¤LSO OCH 
  
 SJUKV¥RD 
 , Rapport nr 8, En jämförelse mellan privata och offentliga 
 specialistläkarmottagningar i sex landsting. Helseplan AB, 1997.  
 $EPARTMENT OF (EALTH 
 , Public health, the national health service and 
 social care – statement of responsibilities and accountabilities, The Po- licy Management Unit, Department of Health, Kirk, 
 Jennings, London SW1A 2NS, UK, 1995. 
 )NSTITUTET F¶R H¤LSO OCH SJUKV¥RDSEKONOMI 
 , IHE arbetsrapport 1996:2, Äldreomsorg i kommunal och privat regi – verksamhet kostnad 
  
 och kvalitet, IHE, Lund, 1996. 
 )NSTITUTET F¶R H¤LSO OCH SJUKV¥RDSEKONOMI 
 , IHE arbetsrapport 1996:10, Privata och kommunala utförare av äldreomsorg – en ekono- 
  
 misk utvärdering, IHE, Lund, 1996. 
  
 )NSTITUTET F¶R KOMMUNAL EKONOMI 
 , IKE 1996:55, Uppföljning av Stockholms stads konkurrensprogram – en intervjustudie ur ett motta- garperspektiv, Stockholms universitet, Företagsekonomiska institutio- 
 nen, Stockholm, 1996. 
  
 )NSTITUTET F¶R KOMMUNAL EKONOMI 
 , IKE 1996:58, Effekter av konkur- renshotet – en studie av egen regis resultatenheter inom äldreomsorgen i Stockholm stad, Stockholms universitet, Företagsekonomiska institu- 
 tionen, Stockholm, 1996. 
  
 )NSTITUTET F¶R KOMMUNAL EKONOMI 
 , IKE 1996:59, Kostnadseffekter av konkurrensutsättning – en studie av Stockholms stads äldreomsorg, Stockholms universitet, Företagsekonomiska institutionen, Stockholm, 
 1996. 
  
 )NSTITUTET F¶R KOMMUNAL EKONOMI 
 , IKE 1996:60, Konkurrensutsätt- ning och kvalitet – en studie av Stockholms stads äldreomsorg, Stock- 
 holms universitet, Företagsekonomiska institutionen, Stockholm, 1996. 
  
 )NTERNATIONAL #OUNCIL OF .URSES 
 , Guidelines on the nurse entrepre- 
 neur providing nursing service, 1994. 
 +UNGL  
 -AJ 
  TS PROPOSITION NR ¥R  
 , Förslag om nya ersätt- ningsregler inom sjukförsäkringen för läkarvård hos privatpraktise- 
  
 rande läkare m.m. 
  
 ,ANDSTINGSF¶RBUNDET 
 , Offentligt finansierad privat öppen vård 1995 
 – omfattning och inriktning, sammanställning av statistikuppgifter av- 
  
 SOU 1997:179 
  
 2EFERENSER  
 299 
  
 seende antal vårdgivare och besök samt utbetalda ersättningar till lä- 
 kare och sjukgymnaster under 1995. 
  
 ,ANDSTINGSF¶RBUNDET 
 , Utveckling av antal offentligt finansierade 
 privata vårdgivare,  
 1996-01-01 
  t.o.m. årsskiftet 1996/97.  
 ,ANDSTINGSF¶RBUNDET 
 , Offentligt finansierad privat öppen vård 1996 
 – omfattning och inriktning, sammanställning av statistikuppgifter av- seende antal vårdgivare och besök samt utbetalda ersättningar till lä- 
 kare och sjukgymnaster under 1996. 
  
 ,ANDSTINGSF¶RBUNDET 
 , Kostnadsjämförelser privata  offentliga lä- 
 karmottagningar, 1997. 
  
 ,ANDSTINGSF¶RBUNDET 
 , Förbundsstyrelsens beslut A 97:32 – Rekom- mendation om landstingens och medlemskommunernas arbete med att 
 stärka patientens ställning. 
  
 ,EGITIMERADE 3JUKGYMNASTERS 2IKSF¶RBUND "ROBERG #  
 , Sjukgym- nastik och klassifikation – rapport från ett projekt och förslag till termi- 
 nologi för sjukgymnastik, 1997. 
 ,EGITIMERADE 3JUKGYMNASTERS 2IKSF¶RBUND 
 ,  
 7OLGAST %  
 , Kvali- tetskriterier för sjukgymnastisk verksamhet, 1997. 
  
 ,UNDGREN ,  
 , Verksamhetsuppföljning av sju kgymnastik inom syd- 
 västra sjukvårdsområdet i Stockholm, 1997. 
  
 0RIM¤RV¥RDEN I .ORDV¤STRA 3K¥NE 
 , Direktionen för Helsingborgs sjukvårdsdistrikt och Distriktsnämnden i Ängelholms sjukvårdsdistrikt, 
 Primärvårdens utformning fr.o.m. 1998. 
  
 0RIVATA AFF¤RER 9LVA 6ESTERLUND 
 , Sjukvårdens nya ansikte – privata skönhetsoperationer har blivit en miljardaffär, nr 10 oktober, Privata 
 affärer, 113 90, Stockholm, 1997. 
  
 2EGERINGSPROPOSITION DEL ! 
 , Förslag till sekretesslag 
 m.m. 
  
 2EGERINGSPROPOSITION  
 , Om följdlagstiftning till den nya sekretesslagen i fråga om hälso- och sjukvården samt den allmänna 
 försäkringen. 
  
 2EGERINGSPROPOSITION  
 , Om ändring i sekretesslagen.  
 2EGERINGSPROPOSITION  
 , Om husläkare m.m.  
 2EGERINGSPROPOSITION  
 , Vissa socialförsäkringsfrågor.  
 2EGERINGSPROPOSITION  
 , Arvoden till privatpraktiserande 
 läkare och sjukgymnaster samt vi ssa ersättningar till sjukvårdshuvud- 
 männen m.m. 
 2EGERINGSPROPOSITION  
 , Lokal demokrati.  
 2EGERINGSPROPOSITION  
 , Vissa privatpraktiserande läka- 
  
 res och sjukgymnasters etablering m.m. 
  
 2EGERINGSPROPOSITION  
 , Primärvård, privata vårdgivare 
 m.m. 
 2EGERINGSPROPOSITION  
 , Privata vårdgivare. 
  
 300  
 2EFERENSER 
  
 SOU 1997:179 
  
 2EHNBERG # 'ARPENBY 0  
 , Privata aktörer i svensk sjukvård, SNS 
 förlag, Stockholm, 1995. 
  
 2IKSDAGENS REVISORER 
 , Primärvårdens resurser, 1997. 
 3OCIALDEPARTEMENTET ,ANDSTINGSF¶RBUNDET 
 , Dagmaröverenskommel- 
  
 sen för år 1997. 
 3OCIALDEPARTEMENTETS DEPARTEMENTSSKRIVELSE  
 , Sjukförsäk- ringens ersättningsregler vid behandling hos privatpraktiserande sjuk- 
  
 gymnaster m.fl. – betänkande av Riksförsäkringsverket. 
 3OCIALSTYRELSENS MEDDELANDEBLAD  
 , Allmänläkare i primär- 
  
 vården – utvecklingen  
 1994-1996. 
  
 3OCIALSTYRELSEN 
 , Alternativa styr- och driftformer i äldreomsorgen – 
 en kartläggning, 1994. 
  
 3OCIALSTYRELSEN 
 , Alternativa styr- och driftformer i äldreomsorgen – 
 valfrihet, 1995. 
  
 3OCIALSTYRELSEN 
 , Alternativa styr- och driftformer i äldreomsorgen – 
 uppföljning, utvärdering och avtal, 1995. 
  
 3OCIALSTYRELSEN 
 , Alternativa styr- och driftformer i äldreomsorgen – 
 beställar – utförarmodellen, 1995. 
  
 3OCIALSTYRELSEN 
 , Alternativa styr- och driftformer i äldreomsorgen – 
 äldreomsorg på entreprenad, 1996. 
 3OCIALSTYRELSEN 3ANDBORGH - "ERGMAN "  
 , Kartläggning av sjuk- gymnastik på primärvårdsnivå inom kommun, landsting och privat 
  
 verksamhet, 1997. 
 3OCIALSTYRELSEN 2EGIONALA TILLSYNSENHETEN I 5ME¥ 
 , Uppföljning av privat och offentlig vård – läkar och sju kgymnastverksamhet i öppen- 
  
 vård, 1994. 
 3OCIALSTYRELSEN OCH ,ANDSTINGSF¶RBUNDET 
 , Fyra år med vårdgaranti – 
  
 erfarenheter och effekter, 1996. 
 3OSIAL OG HELSEDEPARTEMENTET 
 , Ot proposition nr 47  
  
 (1996-97, 
  
  Om lov om endringer i lov 28. februar 1997 nr 19 om folketrygd (Avvikling av refusjoner til helsepersonell uten driftsavtale – oppretting av flere driftsavtaler for privatpraktiserende helsepersonell, Sosial- og helsede- 
  
 partementet, Postboks 8011,  
 N-Dep 
  0030, Oslo, 1996. 
  
 3OSIAL OG HELSEDEPARTEMENTET 
 , St meld nr 23  
 (1996-97), 
  Trygghet og ansvarlighet – om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen, Sosial- og helsedepartementet, Postboks 8011,  
 N-Dep 
  0030, Oslo, 
 1996. 
  
 3/5  
 , Arvode för vård hos privat praktiserande läkare, 
 Casey förlag, Stockholm. 
  
 3/5  
 , Sjukvårdsreformer i andra länder, Casey förlag, 
 Stockholm. 
  
 3/5  
 , Den privata vårdens omfattning och framtida ersätt- ningsformer – en översyn av de nationella taxorna för läkare och sjuk- 
  
 SOU 1997:179 
  
 2EFERENSER  
 301 
  
 gymnaster. Betänkande av utredningen om ersättningen till privata vårdgivare, Casey förlag, Stockholm. 
  
 3/5  
 , Förnyelse av kommuner och landsting, Slutbetän- 
 kande av Kommunala förnyelsekommittén, Casey förlag, Stockholm.  
 3/5  
 , Styrning och samverkan, Delbetänkande av Dele- 
 gationen för samverkan mellan offentlig hälso- och sjukvård, Fritzes 
 förlag, Stockholm. 
  
 3/5  
 , Patienten har rätt, Delbetänkande av HSU 2000, 
 Casey förlag, Stockholm. 
  
 3PRI RAPPORT  
 , Konkurrens inom sjukvården, Spris förlag, 1993.  
 3PRI RAPPORT  
 , Svenska hälso- och sjukvårdsreformer i ett inter- 
 nationellt perspektiv, SPRIs förlag, 1994.  
 3TATSKONTORET  
 , Företagshälsovården i dag. 
  
 3VENSKA +OMMUNF¶RBUNDET 
 , Kommunala driftentreprenader inom 
 äldreomsorg, skola, fritid och kultur, Kommentus förlag, 1994. 
 3YGESIKRINGENS FORHANDLINGSUDVALG C O !MTSR¥DSFORENINGEN 
 , Landsoverenskomst om almen lægegerning mellem Sygesikringens forhandlingsudvalg og Praktiserende lægers organisation, Forlaget 
  
 Kommuneinformation, Køpenhamn, 1995. 
 3YGESIKRINGENS FORHANDLINGSUDVALG C O !MTSR¥DSFORENINGEN 
 , Fysio- terapi og vederlagsfri fysioterapi, Landsoverenskomster mellem Syge- sikringens Forhandlingsudvalg og Danske Fysioterapeuter, Forlaget 
  
 Kommuneinformation, Køpenhamn, 1995. 
 3YGESIKRINGENS FORHANDLINGSUDVALG C O !MTSR¥DSFORENINGEN 
 , Psy- kologhjælp, Overenskomst mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Psykolog Forening, Forlaget Kommuneinformation, Køpen- 
  
 hamn, 1997. 
  
 6¤STERBOTTENS L¤NS LANDSTING 
 , Uppföljningsrapport för 1996, lands- 
 tingets remissregler, 1997. 
  
 6¤STERBOTTENS L¤NS LANDSTING 
 , Sjukgymnastik i primärvården – kart- 
 läggning och förslag till åtgärder, 1997. 
  
 –REBRO 
  
  L¤NS LANDSTING 
 , Utvärdering av effekter av beslutade remiss- regler, 1997. 
  
 302  
 2EFERENSER 
  
 SOU 1997:179