SOU 2000:113 
 Till statsrådet och chefen för 
 Försvarsdepartementet 
 Regeringen bemyndigade den 10 juni 1999 chefen för Försvarsdeparte- mentet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att kartlägga och sammanställa resultaten av de olika utredningsaktiviteter som genom- förts med anledning av branden i Göteborg den  
 29–30 
  oktober 1998. 
 Förutvarande generaldirektören Freeman förordnades samma dag som särskild utredare. Som sekreterare åt utredningen förordnades fr.o.m. den 16 juni 1999 hovrättsassessorn Wilson. 
 Med anledning av regeringens lämnade uppdrag beslutade Kulturdepartementet den 31 augusti 1999 att överlämna betänkandet Brandkatastrofen i Göteborg, Drabbade – Medier – Myndigheter (SOU 1999:68) till utredningen. 
 Utredningen, som antagit namnet Utredningen om erfarenheter av branden i Göteborg, överlämnar härmed sitt betänkande Branden i Göteborg  
 29–30 
  oktober 1998 – En sammanfattning (SOU 2000:113). 
 Stockholm i december 2000 
 Freeman 
 /Charlotte Brown 
  
 SOU 2000:113 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning  
 .................................................................................... 
  
 11 
  
 1 
  
 Utredningens uppdrag och arbete 
 ........................................... 
  
 19 
  
 2 
  
 Händelseförloppet i korthet 
 ..................................................... 
  
 25 
  
 2.1 
  
 Inledning..................................................................................... 
  
 25 
  
 2.2 
  
 Branden....................................................................................... 
  
 25 
  
 2.3 
  
 Några klockslag .......................................................................... 
  
 27 
  
 2.4 
  
 Brandens orsak och förlopp........................................................ 
  
 31 
  
 3 
  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av 
  
 branden 
 ...................................................................................... 
  
 33 
  
 3.1 
  
 Inledning..................................................................................... 
  
 33 
  
 3.2 
  
 Räddningstjänstens verksamhet.................................................. 
  
 34 
  
 3.2.1 
  
 Räddningsverkets observatörsrapport............................ 
  
 34 
  
 3.2.2 
  
 Räddningsverket, FoU rapport....................................... 
  
 35 
  
 3.2.3 
  
 Rapport från Räddningstjänsten .................................... 
  
 35 
  
 3.2.4 
  
 Räddningstjänstens utvärdering..................................... 
  
 36 
  
 3.2.5 National Fire Protection Association; rapport om 
  
 branden .......................................................................... 
  
 36 
  
 3.3 
  
 Sjukvården .................................................................................. 
  
 37 
  
 3.3.1 Rapport från Beredskapsenheten, Västra Götalands- 
  
 regionen ......................................................................... 
  
 37 
  
 3.3.2 
  
 Barn- och ungdomspsykiatrin, utvärdering av 
  
 de akuta insatserna......................................................... 
  
 37 
  
 3.3.3 
  
 KunskapsCentrum för Traumatisk Stress, studie av 
  
 branden .......................................................................... 
  
 38 
  
 3.4 
  
 Polisen m.m. ............................................................................... 
  
 38 
  
 3.4.1 
  
 Rikspolisstyrelsens observatörsrapport ......................... 
  
 38 
  
 3.4.2 
  
 Förundersökningen ........................................................ 
  
 39 
  
 3.5 
  
 Göteborgs stad (krisledning) ...................................................... 
  
 39 
  
 3.5.1 Underlagsrapport från Försvarets forskningsanstalt...... 
  
 39 
  
 3.5.2 Rapport från Göteborgs stad.......................................... 
  
 41 
  
 3.5.3 Vitbok sammanställd av Göteborgs stad ....................... 
  
 41 
  
 6  
 Innehåll 
  
 SOU 2000:113 
  
 3.6 
  
 Övriga aktörer............................................................................. 
  
 42 
  
 3.6.1 
  
 Utvärdering av MKV/Fo32............................................ 
  
 42 
  
 3.6.2 Länsstyrelsen i Västra Götalands län............................. 
  
 42 
  
 3.7 
  
 Myndigheter – media.................................................................. 
  
 43 
  
 3.7.1 
  
 Informationsutredningen................................................ 
  
 43 
  
 3.8 
  
 Insatser efter branden.................................................................. 
  
 45 
  
 3.8.1 Rapport m.m. från Skolverket........................................ 
  
 45 
  
 3.8.2 
  
 Göteborgs stads enkätundersökning .............................. 
  
 47 
  
 3.8.3 Uppsatsarbete vid sociologiska institutionen, 
  
 Göteborgs universitet..................................................... 
  
 47 
  
 3.9 
  
 Ännu inte avslutade utredningar m.m......................................... 
  
 47 
  
 3.9.1 
  
 Statens haverikommission ............................................. 
  
 47 
  
 3.9.2 
  
 KAMEDO...................................................................... 
  
 48 
  
 3.9.3 Styrelsen för psykologiskt försvar ................................. 
  
 49 
  
 3.9.4 
  
 Försvarshögskolan ......................................................... 
  
 51 
  
 3.9.5 Barn- och ungdomspsykiatrin, utvärdering av 
  
 insatserna efter branden ................................................. 
  
 51 
  
 3.9.6 
  
 Göteborgs universitet..................................................... 
  
 52 
  
 3.9.7 
  
 Karlstads universitet ...................................................... 
  
 53 
  
 3.9.8 
  
 Socialhögskolan i Lund ................................................. 
  
 54 
  
 4 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 ............................. 
  
 55 
  
 4.1 
  
 Inledning..................................................................................... 
  
 56 
  
 4.2 
  
 Stora olyckor m.m....................................................................... 
  
 57 
  
 4.2.1 Kort om händelser som inträffat i Sverige m.m............. 
  
 57 
  
 4.2.2 
  
 Brandkatastrofen ........................................................ 
  
 58 
  
 4.2.3 Vad är en katastrof? ....................................................... 
  
 58 
  
 4.2.4 Något om ordval i betänkandet...................................... 
  
 60 
  
 4.3 
  
 Svåra påfrestningar på samhället................................................ 
  
 61 
  
 4.3.1 
  
 En ny inriktning av säkerhets- och försvarspolitiken .... 61 
  
 4.3.2 
  
 Begreppet svår påfrestning ............................................ 
  
 62 
  
 4.3.3 
  
 En gråzonsproblematik .................................................. 
  
 63 
  
 4.3.4 
  
 Pågående översyner m.m. .............................................. 
  
 64 
  
 4.3.5 
  
 Regeringens skrivelse 2000/01:52................................. 
  
 66 
  
 4.4 
  
 Förväntningar på samhället vid stora olyckor ............................ 
  
 66 
  
 4.4.1 
  
 Den lokala beredskapsorganisationen............................ 
  
 66 
  
 4.4.2 Har kommunernas ansvarsområde utvidgats? ............... 
  
 68 
  
 4.4.3 Det psykosociala arbetet efter en stor olycka ................ 
  
 70 
  
 4.4.4 Krisledning på olika nivåer............................................ 
  
 72 
  
 4.4.5 
  
 Informationshanteringens betydelse .............................. 
  
 74 
  
 4.5 
  
 Efter krisen ................................................................................. 
  
 76 
  
 4.6 
  
 Vissa uppgifter om den etniska mångfalden m.m....................... 
  
 77 
  
 SOU 2000:113 
  
 Innehåll  
 7 
  
 5 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 ................. 
  
 83 
  
 5.1 
  
 Inledning..................................................................................... 
  
 83 
  
 5.2 
  
 Räddningstjänsten....................................................................... 
  
 84 
  
 5.2.1 
  
 Bakgrund........................................................................ 
  
 84 
  
 5.2.2 
  
 Räddningsinsatsen ......................................................... 
  
 86 
  
 5.2.3 
  
 Stabsarbetet m.m............................................................ 
  
 88 
  
 5.3 
  
 Sjukvården .................................................................................. 
  
 90 
  
 5.3.1 
  
 Bakgrund........................................................................ 
  
 90 
  
 5.3.2 
  
 Skadeplatsarbetet ........................................................... 
  
 91 
  
 5.3.3 
  
 Sjukhusen....................................................................... 
  
 92 
  
 5.3.4 
  
 PKL-organisationen....................................................... 
  
 93 
  
 5.3.5 
  
 Beredskapsenheten ........................................................ 
  
 94 
  
 5.4 
  
 Polisen 
  
 ....................................................................................... 
  
 95 
  
 5.4.1 
  
 Ordning och säkerhet på brandplatsen och sjukhusen... 
  
 95 
  
 5.4.2 
  
 Särskild händelse ........................................................... 
  
 96 
  
 5.4.3 
  
 Registrerings- och identifieringsarbetet......................... 
  
 96 
  
 5.4.4 
  
 Brottsutredningen .......................................................... 
  
 97 
  
 5.5 
  
 Göteborgs stads katastrofledning................................................ 
  
 97 
  
 5.5.1 
  
 Bakgrund........................................................................ 
  
 97 
  
 5.5.2 
  
 Vid branden ................................................................... 
  
 99 
  
 5.6 
  
 Krishanteringen i stadsdelarna ................................................. 
  
 102 
  
 5.7 
  
 Skolan 
  
 ..................................................................................... 
  
 104 
  
 5.8 
  
 Barn- och ungdomspsykiatrin................................................... 
  
 105 
  
 5.9 
  
 Länsstyrelsen ............................................................................ 
  
 106 
  
 5.10 
  
 Försvarsmakten......................................................................... 
  
 107 
  
 5.11 
  
 Riksledningen ........................................................................... 
  
 108 
  
 5.12 
  
 Svenska kyrkan och andra trossamfund.................................... 
  
 110 
  
 5.13 
  
 Massmedias rapportering.......................................................... 
  
 113 
  
 5.14 
  
 Övrigt 
  
 ..................................................................................... 
  
 114 
  
 5.14.1 
  
 Särskilt om samverkan................................................. 
  
 114 
  
 5.14.2 
  
 Särskilt om informationsarbetet................................... 
  
 116 
  
 5.14.3 Betydelsen av symboliska handlingar och förgrunds- 
  
 gestalter........................................................................ 
  
 118 
  
 5.14.4 
  
 Annorlunda stämning ............................................... 
  
 119 
  
 6 
  
 Efter branden 
 .......................................................................... 
  
 121 
  
 6.1 
  
 Inledning................................................................................... 
  
 121 
  
 6.1.1 
  
 Så många räddade – så många överlevande................. 
  
 121 
  
 6.1.2 
  
 De drabbade ................................................................. 
  
 123 
  
 6.1.3 
  
 BOA – brandofferanhörigas förening .......................... 
  
 124 
  
 6.1.4 
  
 Socialstyrelsens allmänna råd...................................... 
  
 124 
  
 6.2 
  
 Kommunens arbete ................................................................... 
  
 125 
  
 6.2.1 
  
 Den förstärkta organisationen .................................. 
  
 125 
  
 8  
 Innehåll 
  
 SOU 2000:113 
  
 6.2.2 
  
 Skolenkäten.................................................................. 
  
 129 
  
 6.2.3 
  
 Brandlokalen................................................................ 
  
 130 
  
 6.3 
  
 Skolan 
  
 ..................................................................................... 
  
 131 
  
 6.4 
  
 Barn- och ungdomspsykiatrin................................................... 
  
 132 
  
 6.5 
  
 Räddningstjänsten..................................................................... 
  
 133 
  
 6.5.1 
  
 Allmänt ........................................................................ 
  
 133 
  
 6.5.2 
  
 HÄFA-gruppen ............................................................ 
  
 134 
  
 6.5.3 
  
 Debriefingarbetet ......................................................... 
  
 135 
  
 6.6 
  
 Sjukvården ................................................................................ 
  
 136 
  
 6.7 
  
 Polisen 
  
 ..................................................................................... 
  
 137 
  
 6.8 
  
 Åklagarmyndigheten och det rättsliga efterspelet .................... 
  
 139 
  
 6.8.1 
  
 Förundersökningen ...................................................... 
  
 139 
  
 6.8.2 
  
 Domstolsprövningen.................................................... 
  
 140 
  
 6.9 
  
 Länsstyrelsen ............................................................................ 
  
 141 
  
 6.10 
  
 Riksledningen ........................................................................... 
  
 143 
  
 6.11 
  
 Svenska kyrkan och andra trossamfund.................................... 
  
 144 
  
 7 
  
 Några erfarenheter av branden 
 ............................................. 
  
 145 
  
 7.1 
  
 Vad tjänar alla utredningar till egentligen? .............................. 
  
 145 
  
 7.2 
  
 Vår övergripande slutsats ......................................................... 
  
 146 
  
 7.3 
  
 De berördas perspektiv ............................................................. 
  
 147 
  
 7.4 
  
 Våra reflektioner....................................................................... 
  
 159 
  
 8 
  
 Några särskilda frågor  
 ........................................................... 
  
 167 
  
 8.1 
  
 Inledning................................................................................... 
  
 167 
  
 8.2 
  
 Frågor som rör kommunens agerande ...................................... 
  
 168 
  
 8.2.1 Kommunal krisledning och kommunallagen............... 
  
 168 
  
 8.2.2 
  
 Fördelningen av kostnader........................................... 
  
 171 
  
 8.3 
  
 Brandsyn – ägaransvar contra myndighetskontroll .................. 
  
 173 
  
 8.3.1 
  
 Allmänt ........................................................................ 
  
 173 
  
 8.3.2 
  
 Principiella utgångspunkter ......................................... 
  
 174 
  
 8.3.3 
  
 Räddningstjänsten och bygglovsprocessen.................. 
  
 176 
  
 8.3.4 
  
 Dörrbredd contra personantal ...................................... 
  
 178 
  
 8.3.5 Räddningstjänstens befogenhet vid missförhållan- 
  
 den................................................................................ 
  
 180 
  
 8.4 
  
 Förundersökningssekretess och Haverikommissionens 
  
 arbete ..................................................................................... 
  
 182 
  
 8.5 
  
 Upprätthållande av sjukvårdssekretess vid en katastrof ........... 
  
 184 
  
 9 
  
 Central samordning 
 ................................................................ 
  
 187 
  
 9.1 
  
 Bakgrund................................................................................... 
  
 187 
  
 9.2 
  
 Överväganden och förslag ........................................................ 
  
 188 
  
 SOU 2000:113 
  
 Innehåll  
 9 
  
 10 
  
 Informationsutredningens betänkande 
  
 ................................ 191 
  
 10.1 
  
 Inledning................................................................................... 
  
 191 
  
 10.2 
  
 Reflektioner kring Informationsutredningens förslag och 
  
 rekommendationer .................................................................... 
  
 192 
  
 Bilagor 
 : 
  
 1 
  
 Kommittédirektiv 1999:46 ................................................................ 
  
 201 
  
 2 
  
 Brandkatastrofen i Göteborg, Drabbade – Medier – Myndigheter 
  
 (SOU 1999:68) ..................................................................................... 
  
 205 
  
 3 
  
 Lista över de myndigheter och organisationer som av oss särskilt 
  
 gavs möjlighet att lämna synpunkter på betänkandet Brandkatastrofen 
  
 i Göteborg, Drabbade – Medier – Myndigheter (SOU 1999:68) .......... 
  
 215 
  
 4 
  
 Synpunkter på Informationsutredningens betänkande ...................... 
  
 217 
  
 5 
  
 Lista över myndigheter, organisationer och enskilda personer som 
  
 utredningen varit i kontakt med under utredningstiden......................... 
  
 223 
  
 SOU 2000:113 
  
 11 
  
 Sammanfattning 
 Bakgrund 
 Natten till fredagen den 30 oktober 1998 inträffade i centrala Göteborg en brand i en lokal där ca 400 ungdomar samlats till fest. Till följd av branden omkom 63 unga människor och drygt 200 skadades svårt. 
 Vår huvudsakliga uppgift har varit att kartlägga och sammanställa utredningsaktiviteter med anledning av branden – resultaten av dessa och, i de fall de ännu inte avslutats, redogöra för det arbete som pågår. Vi har därvid valt att göra en vid tolkning av begreppet utrednings- aktiviteter och, genom att träffa företrädare för kommunen, olika myndigheter och organisationer m.fl., även försökt utröna diskussioner som förts och konkreta åtgärder som vidtagits med anledning av branden. 
 Det angivna syftet med utredningen har enligt direktiven varit att samla erfarenheter i avsikt att ge underlag för agerandet vid eventuella framtida olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur och för beslut om hur samhällets beredskap skall kunna stärkas. Vi redovisar i detta betänkande erfarenheter som olika berörda liksom vi själva kommit fram till. Med ett par undantag lägger vi däremot inte fram några förslag i anledning därav. Vi räknar med att dessa erfarenheter kommer att tas om hand och värderas som underlag för agerandet vid eventuella framtida olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur och för beslut om hur samhällets beredskap skall kunna stärkas av myndigheter m.fl. som har kunskap, erfarenhet samt överblick över samhällets olika beredskapsfrågor. 
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
 Efter att kortfattat ha beskrivit händelseförloppet vid branden konstaterar vi att händelsen medfört att många utredningar och utredningsaktiviteter har kommit till stånd och presenterar en för- teckning över dessa. Denna upptar bl.a. närmare 20 färdiga utredningar, 
  
 12  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2000:113 
  
 rapporter etc. Ett statligt betänkande har presenterats (SOU 1999:68) och flera myndigheter m.fl. är klara med sina utvärderingar. En omfattande förundersökning rörande brandens uppkomst har också avslutats. Ett antal utredningar är emellertid ännu inte avslutade. Ännu har exempelvis inte Statens haverikommission (Haverikommissionen) eller Katastrofmedicinska organisationskommittén (KAMEDO) vid Socialstyrelsens beredskapsenhet redovisat sina rapporter. 
 I vår förteckning tar vi också upp och beskriver några forsknings- projekt och liknande som vi fått kännedom om men inte ägnat några närmare studier. Det är tydligt att branden med sin omfattning givit upphov till frågor som ligger utanför myndigheternas kompetens- område. 
 Även om vår förteckning inte kan göra anspråk på att vara fullständig torde de mest centrala rapporterna och utvärderingarna finnas med. Presentationen återger inte innehållet i dessa annat än översiktligt. 
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
 I ett bakgrundsavsnitt ges en kortfattad historik när det gäller stora olyckor m.m. som inträffat i Sverige. Branden i Göteborg har oftast kommit att talas om som en katastrof och är den i särklass svåraste brand som inträffat i Sverige under modern tid. Det torde däremot inte vara befogat att påstå att händelsen utvecklades till vad som av statsmakterna kommit att kallas en svår påfrestning på samhället i fred. 
 De stora olyckor som inträffar allt oftare, bl.a. till följd av den tekniska utvecklingen, ställer krav på en god beredskap inte minst när det gäller ledning och sättet att hantera informationsfrågor. I första hand drabbas landets kommuner när något inträffar men allt oftare förskjuts hanteringen av en kris uppåt i myndighetshierarkin, något som i sin tur fordrar beredskap. Oavsett om en inträffad händelse utgör en svår påfrestning eller inte så är det till stora delar samma organisation som aktiveras varje gång. Oftast berörs räddningstjänsten, polisen, Försvarsmakten, hälso- och sjukvården, socialtjänsten, kyrkan m.fl. organisationer, vilket i sin tur kräver samverkan och, som vid branden, samordning på kommunal nivå. Medvetenheten ute i landets kommuner om att en katastrofliknande händelse kan inträffa var som helst och innebära en mängd olika scenarier synes ha skärpts vilket i sin tur ökar intresset av att ta till sig kunskap och information om krishantering. De senaste årens omläggning av försvarspolitiken, som synes kunna spåras här, har således i detta avseende fått en positiv effekt. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Sammanfattning  
 13 
  
 Människors förväntningar på samhället i fråga om krishantering torde också ha förändrats över tiden till att som i dag kräva ett stort engagemang för vilket det fordras organisation och planering. Sättet att hantera olika aspekter av en kris påverkar ytterst människors förtroende för myndigheter m.fl. 
 Efter branden kom en stor del av uppmärksamheten att ägnas det faktum att många av ungdomarna som var på festen hade utländsk bakgrund. Det förhållandet att de drabbade i stor utsträckning kom från familjer med ursprung i andra länder visade på ett mycket tydligt sätt att Sverige på några decennier blivit ett mångkulturellt och mångetniskt samhälle. Branden blottlade också den segregation som råder i vårt land, kännetecknat bl.a. av att till Sverige invandrade och deras ättling- ar utgör en mycket stor andel av befolkningen i vissa bostadsområden. Det bör dock understrykas att festen var avsedd för ungdomar oavsett etnisk tillhörighet och medborgarskap, och att den uppenbarligen också upplevdes så av deltagarna själva. Vid branden drabbades befolkningen i de två stadsdelarna Lärjedalen och Russell i nordöstra Göteborg särskilt hårt genom att många av de drabbade var bosatta där. I dessa stadsdelar har mer än hälften av befolkningen utländsk bakgrund medan den genomsnittliga andelen för staden är strax under 25 procent och i de stadsdelar som har lägst andel  
 4–8 
  procent. 
 Katastrofberedskapsorganisationen vid och arbetet efter branden 
 Efter branden har flera utvärderingar, rapporter m.m. framställts som beskriver olika aktörers agerande vid branden samt ur olika aktörers synvinklar behandlar hur katastrofberedskapen fungerade i Göteborg. En hel del har också sagts och skrivits om katastrofledningsorganisa- tionen vid branden. Vi ger en bild av detta agerande utifrån det skriftliga material vi tagit del av och de kontakter vi haft under utredningstiden. Som det har visat sig vid stora olyckor och katastrofer som inträffat på senare tid får själva kommunens agerande i samband med och efter sådana händelser en allt större betydelse. Det är tydligt att så var fallet även vid branden i Göteborg. 
 Den bild som ges av räddningsinsatserna får ses bl.a. mot den bakgrunden att Haverikommissionen och KAMEDO ännu inte presenterat sina rapporter. Vad som däremot tydligt framträder på ett övergripande plan är alla positiva omdömen om hur staden Göteborg, med alla de olika inblandade aktörerna, hanterade den uppkomna situationen. Vad vi bl.a. slagits av är den enorma kraftsamling som de akuta insatserna visar på något som i sin tur vittnar om en mycket resursstark kommun. 
  
 14  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2000:113 
  
 Branden visar tydligt att åtgärder också av långsiktig natur kan behöva vidtas efter en katastrofliknande händelse. Genom att redogöra för olika aktörers insatser efter branden, i en betraktelse som sträcker sig cirka två år framåt i tiden, försöker vi skapa en bild av på vilket sätt och i vilken utsträckning olika delar av samhället engagerats. 
 Några erfarenheter av branden 
 I vårt sökande efter tillgängligt material som presenterats om branden och i våra kontakter med olika personer har vi tagit del av ett antal erfarenheter från själva händelsen och verkningarna av denna. Redan av framställningen i de avsnitt som beskriver katastrofberedskaps- organisationen vid branden och arbetet efter branden framgår många erfarenheter av händelsen. I ett efterföljande avsnitt har vi sammanställt erfarenheter för de olika aktörerna och tillagt våra egna reflektioner. 
 Inledningsvis konstaterar vi att alla utredningar m.m. som kommit till efter branden tjänar ett mycket gott syfte genom att de lyfter fram erfarenheter och slutsatser för framtiden. Vår övergripande slutsats, efter att ha studerat tillgängligt material och satt oss in i ännu inte slutförda arbeten, är att branden inte givit upphov till några viktiga frågor rörande samhällets förmåga att hantera olyckor med kon- sekvenser av mycket allvarlig natur som inte blivit eller kan bedömas bli belysta av genomförda eller pågående utredningar. Vi vill framhålla att många slutsatser dragits och erfarenheter vunnits av branden som till del presenterats i de rapporter m.m. som skrivits. Det är vår för- hoppning och även vårt intryck att dessa slutsatser och erfarenheter i stort såväl som i smått tas till vara för framtiden i berörda sammanhang. I stor utsträckning har också konkreta åtgärder vidtagits. 
 En av många erfarenheter från branden är den misstro och det våld och hot om våld som insatspersonalen möttes av på brandplatsen. För räddningstjänsten och sjukvården var detta något som man inte tidigare upplevt. Branden visade tydligt att en sådan händelse kan blottlägga spänningar som finns i samhället. Händelsen hade en mångkulturell och mångetnisk dimension som omedelbart ställde stora krav på de olika aktörerna. Inte minst gällde detta i det omfattande psykosociala arbete som kom i gång redan under brandnatten på sjukhusen och ute i de olika stadsdelarna. Även kyrkans erfarenhet av människor i sorg synes här ha kommit till stor nytta liksom självfallet flera andra trossamfunds. 
 Göteborgs stad engagerades, genom sin katastrofsamordningsgrupp, redan under brandnatten och utövade betydelsefull överblick och 
  
 SOU 2000:113 
  
 Sammanfattning  
 15 
  
 ledning av arbetet. Upparbetade nätverk och kommunens decentralise- rade organisation fick betydelse för arbetet överlag, inte minst för den omfattande samverkan som förekom mellan olika aktörer. 
 Vikten av att man på olika nivåer i samhället visar ett tydligt engagemang vid svåra händelser har bekräftats av branden. Flera symbolpersoner framträder som viktiga, däribland statsministern och kommunstyrelsens ordförande. 
 Massmedialt fick branden mycket stor uppmärksamhet, även utom- lands, vilket ställde stora krav på informationsarbetet. Även informationsarbetet i förhållande till de många anhöriga och andra nära berörda av händelsen ställde stora krav. 
 Skolorna fick en betydelsefull roll eftersom branden i första ledet drabbade ungdomar. Tidigare erfarenhet av händelser som inträffat i Sverige och utomlands visar också att behovet av insatser i form av traumabearbetning och liknande som kan behöva vidtas för att förebygga psykisk ohälsa till följd av en katastrofliknande händelse sträcker sig långt fram i tiden. Fortfarande pågår, inom ramen för ett samarbete mellan skolan, kommunens särskilda stödorganisation och barn- och ungdomspsykiatrin, ett omfattande arbete med att hålla kontakt med och motivera drabbade ungdomar till nödvändig behandling. 
 Efter branden har betonats vikten av avlastningssamtal för alla som på olika sätt varit utsatta för särskilda påfrestningar i samband med en händelse som branden. 
 Några särskilda frågor 
 I ett särskilt avsnitt lyfter vi fram några problemställningar av delvis juridisk karaktär som vi fått påpekade för oss under utredningstiden. Det är sådant som kommit att diskuteras efter branden av tjänstemän och andra som på olika sätt är berörda av frågorna. 
 Vi konstaterar att det saknas uttryckliga regler för kommunernas ansvar vid stora olyckor, katastrofer m.m. oavsett om det rör sig om vad som kallas en svår påfrestning eller i övrigt innebär en särskild belastning och menar att det är betydelsefullt att rättsläget klargörs när det gäller kommunernas agerande i olika avseenden i sådana situationer samt att de förväntningar man har på kommunerna förses med erforderligt lagstöd. Vi tar också upp frågan om statens kostnadsansvar vid svåra påfrestningar m.fl. situationer och menar att denna fråga bör fortsatt övervägas. 
 När det gäller räddningstjänstverksamhet konstaterar vi inlednings- vis att det förs en principiell diskussion i frågor som rör ägaransvar 
  
 16  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2000:113 
  
 contra myndighetskontroll där olika intressen synes sträva åt rakt motsatta håll. Medan myndigheterna, som vi har uppfattat det, före- språkar ett minskat myndighetsinflytande när det gäller brandskydd påstås det från ägare/innehavare av en lokal finnas ett intresse av att myndigheterna tydligt anger vilka krav som ställs på brandskydd. 
 Vi konstaterar vidare att branden gett upphov till diskussioner om det förhållandet – som anses råda sedan en tid – att räddningstjänsten har för liten insyn i och inflytande över byggprocessen och ser det som angeläget att frågor rörande detta tas upp till behandling. 
 Vi konstaterar också att en diskussion förts efter branden som tar upp om dörrbredden i en samlingslokal bör vara anpassad efter hur många personer som faktiskt kan vistas i lokalen eller, som i dag, om personantalet bör anpassas till den aktuella dörrbredden. Vi anser att denna och hithörande säkerhetsfrågor – även när det gäller vad som kan krävas i samband med ny- och ombyggnad av lokaler – bör upp- märksammas. 
 Vi tar också upp till diskussion räddningstjänstens befogenhet vid missförhållanden. Vi konstaterar att när det gäller dess möjligheter att, vid upptäckt av svåra missförhållanden från brandsäkerhetssynpunkt, avbryta en pågående tillställning så torde alltid ytterst den möjligheten finnas att begära biträde av polisen. 
 Avslutningsvis tar vi upp och diskuterar ett par problemställningar som rör sekretess. För det första pekar vi på de problem som uppkom i samband med att Haverikommissionen för sin utredning ville få tillgång till material som omfattas av förundersökningssekretess. Vi konstaterar att dessa problem framstår som onödiga och belastande för de tjänstemän som var involverade men att det kanske inte helt går att undvika frågeställningar som dessa i en del fall. För det andra konsta- terar vi att det vid branden uppstod svårigheter när det gäller den stora efterfrågan på sekretessbelagda uppgifter från sjukvården och fäster uppmärksamheten på att det vid katastrofliknande händelser kan uppstå svårigheter, om inte annat så rent praktiskt, att värna denna sekretess. 
 Central samordning 
 Vi har under utredningstiden försökt utröna på vilket sätt erfarenheter från olika händelser som inträffar tas om hand centralt och funnit att detta skulle kunna göras bättre genom att regeringen tar initiativ till ett närmare samarbete mellan statliga myndigheter som har ett beredskapsansvar. Rådet för räddningstjänst skulle därvid kunna utgöra ett lämpligt forum och ha som en av sina viktigaste uppgifter att bevaka 
  
 SOU 2000:113 
  
 Sammanfattning  
 17 
  
 hur alla de värdefulla studier, som framställs av svenska myndigheter m.fl. i samband med svåra händelser, tas till vara för framtiden. 
 Informationsutredningens betänkande 
 Kulturdepartementet överlämnade i augusti 1999 Informations- utredningens betänkande Brandkatastrofen i Göteborg, Drabbade – Medier – Myndigheter (SOU 1999:68) till vår utredning. Några särskilda direktiv gavs inte i samband med överlämnandet. Vi har därefter berett ett antal berörda myndigheter och organisationer tillfälle att lämna synpunkter på betänkandet. I ett avslutande avsnitt tar vi upp och diskuterar de förslag och rekommendationer som Informations- utredningen lämnade samtidigt som vi redovisar synpunkter som framkommit. 
  
 SOU 2000:113 
  
 19 
  
 1 Utredningens uppdrag och arbete 
 Utredningens direktiv 
 Utredningens direktiv (1999:46) har rubriken Erfarenheter av branden i Göteborg den  
 29–30 
  oktober 1998. I direktiven sammanfattas upp- draget enligt följande. 
 En särskild utredare får i uppdrag att kartlägga och sammanställa resultaten av de olika utredningsaktiviteter som genomförts med anledning av branden i Göteborg den  
 29–30 
  oktober 1998. Syftet med utredningen är att samla erfarenheter i avsikt att ge underlag för agerandet vid eventuella framtida olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur och för beslut om hur samhällets beredskap skall kunna stärkas. 
 Av direktiven framgår att branden bl.a. aktualiserat frågor om sam- hällets beredskap i vid mening mot olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur och om människors säkerhetsmedvetande, samt att det är angeläget att erfarenheter av branden kan utnyttjas i den fortsatta planeringen av beredskapen. Det skall även beaktas att åtgärder också av långsiktig natur kan behöva vidtas i samband med och efter en olycka. 
 I direktiven pekas särskilt på några olika utredningar som påbörjats med syfte att belysa olika aspekter av branden. I uppdraget ingår att överväga om det finns viktiga frågor rörande samhällets förmåga att hantera olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur som inte blivit eller kan bedömas bli belysta av de genomförda eller pågående utredningarna samt att, om så är fallet, föreslå att utredning genomförs. 
 Utredarens verksamhet skall avse statliga myndigheters agerande samt åtgärder av berörda kommuner och landsting. Även insatser av andra organ, Svenska kyrkan och andra trossamfund m.fl., skall belysas. Särskild uppmärksamhet skall ägnas åt kontakterna och relationerna mellan de människor som drabbats vid branden och berörda myndigheter och organ. 
  
 20  
 Utredningens uppdrag och arbete 
  
 SOU 2000:113 
  
 Det anges särskilt att utredaren inte skall överpröva det utredningsarbete som genomförs eller genomförts av myndigheter och andra organ. Det anges också att utredaren skall ha stor frihet när det gäller granskningsarbetets inriktning och omfattning och kan behandla ämnen ur andra infallsvinklar än de ovan nämnda. 
 Direktiven i sin helhet framgår av  
 bilaga 1. 
  
 Eftersom flera pågående utredningar som behandlar branden har dragit ut på tiden beslutade regeringen dels den 19 april 2000, dels den 12 oktober 2000 genom tilläggsdirektiv om en senare sluttidpunkt för utredningen (Dir. 2000:34 och Dir. 2000:72). Fortfarande pågår dock utredningsaktiviteter, däribland flera forskningsprojekt, med anknyt- ning till branden. 
 Informationsutredningens betänkande 
 En kort tid efter branden, den 9 november 1998, bemyndigade rege- ringen chefen för Kulturdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att undersöka hur nyhetsförmedlingen och informationen om branden hade fungerat för de av de närmast berörda som har en icke svenskspråkig bakgrund. Utredaren skulle kartlägga hur information om branden och dess följder hade förmedlats genom massmedier och andra informationskanaler. Utredaren skulle också kartlägga vilka informationsmedier som utnyttjas av människor med en icke svensk- språkig bakgrund och belysa möjligheterna för olika sådana grupper att få information om händelserna. Därvid skulle situationen för människor med olika språklig bakgrund belysas. En fråga som skulle undersökas var vidare hur arbetsförhållandena hade varit för de massmedier som särskilt vänder sig till invandrare, t.ex. vissa närradiosändningar och program i lokal  
 kabel-TV, 
  liksom för internationella medier, främst sådana som är verksamma i länder från vilka många av dem som särskilt drabbats av katastrofen ursprungligen kommer. I sammanhanget skulle särskilt möjligheten att få information från myndigheterna uppmärksammas. Det angavs att utredaren borde lägga fram de förslag eller rekommendationer som kartläggningen gav anledning till och i förekommande fall kostnadsredovisa dessa. 
 Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade departements- chefen samma dag professor Conrad som särskild utredare (Ku 1998:05). Utredningen, som antog namnet Informationsutred- ningen, överlämnade sitt betänkande Brandkatastrofen i Göteborg, Drabbade – Medier – Myndigheter (SOU 1999:68) till kulturminister Bradley den 2 juni 1999. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningens uppdrag och arbete  
 21 
  
 Kulturdepartementet beslutade den 31 augusti 1999 att överlämna det nyss nämnda betänkandet till vår utredning med hänvisning till utredningens uppdrag. Några särskilda direktiv gavs inte i samband med överlämnandet. 
 Vår tolkning av uppdraget och vårt arbete 
 Branden i Göteborg engagerade såväl i det akuta skedet som därefter ett stort antal aktörer på olika nivåer och inom olika områden. I flera utredningar och rapporter har branden likaså blivit föremål för uppmärksamhet. Tidigt under arbetet kom vi till insikt om att branden väckt ett stort antal frågor, i vissa fall utanför händelsen som sådan. Inte minst visas detta av alla de utredningar som kommit stånd efter branden. Dessa utredningar, av vilka somliga är slutförda och andra (oväntat många) fortfarande pågår, uppvisar en stor bredd när det gäller infallsvinklar och ämnen som behandlas. Detta i kombination med det faktum att utredningens direktiv är ganska allmänt hållna har lett till att vi vid tolkningen av direktiven något vidgat perspektivet för att kunna ge en så fullständig bild som möjligt. Det förhållandet att Informations- utredningens betänkande överlämnades till utredningen har utgjort ytterligare ett skäl för detta. Det är också så att en stor del av de fråge- ställningar som rör katastrofliknande händelser etc. i stor utsträckning är av generell natur. 
 Vid en analys av uppdragets omfattning har vi gjort en vid tolkning av begreppet utredningsaktiviteter. Hit hör, som vi valt att se det, inte bara formliga utredningar och rapporter som branden resulterat i eller avses resultera i utan även i viss utsträckning diskussioner som förts och konkreta åtgärder som vidtagits. 
 I vårt arbete har vi till en början tagit del av de senaste årens försvarspolitiska överväganden samt flera rapporter m.m. som rör andra inträffade katastrofliknande händelser för att skapa oss en allmän uppfattning om samhällets hantering av extraordinära situationer och för att få ett sammanhang i vilket branden kan placeras. När det gäller branden har vi tagit del av slutförda rapporter m.m. som har presenterats, artiklar i olika tidskrifter, samt annan litteratur som på olika sätt berör branden. Vi har också tagit del av nyhetsrapporteringen via radio och TV liksom av några  
 TV-filmer 
  som har anknytning till branden. Vi har vidare hållit kontakt med utredningar, forsknings- projekt m.m. som fortfarande pågår och inhämtat underlag för att kunna redogöra för de frågor som behandlas. Som ett led i dessa eftersträvanden har utredningens sekreterare inom ramen för Göteborgsregionens forsknings- och utvecklingsenhet (FoU i Väst) 
  
 22  
 Utredningens uppdrag och arbete 
  
 SOU 2000:113 
  
 deltagit i några sammankomster med olika forskare som har uppdrag med anknytning till branden. Därutöver har vi haft kontakt med ett stort antal personer, av vilka en del stått bakom presenterade utredningar och rapporter, som på olika sätt berörts av branden. Till denna skara hör företrädare för Göteborgs stad, ansvariga för räddningstjänst, polis och sjukvård samt tjänstemän med olika befattningar på lokal, regional och nationell nivå. Vi har även träffat enskilda som varit direkt drabbade av branden samt representanter för Svenska kyrkan och olika organisationer. Däremot har vi valt att inte söka kontakt med drabbade ungdomar eftersom vi inte funnit att detta motiverats av utredningsuppdraget. Under utredningstiden har vi dock vinnlagt oss om att vara öppna för alla kontakter. Via bl.a. Göteborgs stads hemsida har information om vår utrednings uppdrag och hur man kommer i kontakt med oss gjorts känt. Bl.a. på detta sätt har alla som på olika sätt känt sig berörda av vårt arbete, exempelvis ungdomar och andra drabbade, uppmuntrats att ta kontakt med oss. 
 I  
 bilaga 5  
 återfinns en förteckning över de personer som vi har varit i kontakt med under utredningstiden. 
 Kontakter har slutligen förevarit med några utredningar vars uppdrag inbegriper frågeställningar som har anknytning till branden; Utredningen om översyn av räddningstjänstlagen m.m. (Fö 1999:03), Sårbarhets- och säkerhetsutredningen (Fö 1999:04) och Utredningen om radio och TV i allmänhetens tjänst (Ku 1999:08). 
 De samtal vi haft med personer som på olika sätt berörts av branden har haft karaktären av samspråk kring händelsen utifrån utredningens utgångspunkter samt det perspektiv som de berörda haft. Vid dessa samtal har utredningens uppdrag klargjorts och den/de vi samtalat med därefter getts tillfälle att tillföra sina erfarenheter och överväganden. Mot nu nämnd bakgrund är det naturligt att allt som förekommit vid dessa samtal inte är av den karaktären att det kan sammanfattas i någon erfarenhetssats. Enligt vår uppfattning har dock mycket värdefullt kommit ut av dessa samtal, något som ytterligare motiverar den tolkning som vi valt att ge vårt uppdrag. Bl.a. genom dessa samtal har det underlag som betänkandet vilar på inhämtats. 
 Vi har sammanfattningsvis försökt att komma i kontakt med de överväganden som enskilda, befattningshavare och andra gjort efter branden. Vi försöker i detta betänkande att i så stor utsträckning som möjligt ta till vara och presentera de erfarenheter som vi stött på under vägen. Även med ovan beskriven utgångspunkt har vi emellertid, med hänsyn till hur vårt uppdrag formulerats och det angivna syftet med detsamma, begränsat redovisningen av erfarenheter som branden gett upphov till. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningens uppdrag och arbete  
 23 
  
 Det till utredningen överlämnade betänkandet Brandkatastrofen i Göteborg, Drabbade – Medier – Myndigheter har utsänts för syn- punkter till myndigheter och organisationer m.fl. Vi behandlar betän- kandet och de synpunkter som lämnats i avsnitt 10. Samtidigt som betänkandet på detta sätt fått en särställning i utredningen ingår det som en del av det skriftliga material som framställts med anledning av branden. En del av de erfarenheter och slutsatser som presenterats i betänkandet utgör därför underlag även i övrigt i detta betänkande. 
  
 SOU 2000:113 
  
 25 
  
 2 Händelseförloppet i korthet 
  
 2.1 
  
 Inledning 
  
 I det följande återfinns ett sammandrag av de händelser, beslut m.m., som följde under det närmaste dygnet och de därpå följande dagarna efter branden. Till grund för detta sammandrag har legat uppgifter häm- tade ur olika rapporter m.m., uppgifter vars riktighet vi i liten ut- sträckning har haft möjlighet att kontrollera. Framställningen syftar till att ge en samlad bild av händelseförloppet vid branden som en bakgrund till framställningen i övrigt. De felaktigheter i faktauppgifter m.m. som kan förekomma torde i vart fall inte ha någon stor betydelse för denna helhetsbild. Sist i avsnittet redogör vi kortfattat för vad som framkommit om brandens orsak och förlopp främst genom under- sökningar som utförts på uppdrag av Polismyndigheten i Västra Götaland. Där återges även några faktauppgifter avseende själva utrymningen. 
  
 2.2 
  
 Branden 
  
 Natten till fredagen den 30 oktober 1998 var mulen och råkall med ett par plusgrader i den fuktiga luften. Tidvis duggregnade det. Den aktuella torsdagskvällen, som inföll under det att skolorna hade höstlov, hade några ungdomar anordnat ett disco i Makedoniska föreningens förhyrda lokal på Herkulesgatan, Hisingen i Göteborg. Ca 20 min. före midnatt utbröt en brand i lokalen, 63 ungdomar miste sina liv och drygt 200 skadades, flera mycket svårt. Vid brandutbrottet fanns nära 400 
 1  
 personer i lokalen där enligt bygglovet maximalt 150 personer fick vistas samtidigt. 
 I lokalen, som är belägen på andra våningen i en del av en större  
 affärs-, 
  kontors- och industribyggnad, finns två utrymningsvägar. Den 
  
 1  
 Ungefärlig siffra, olika uppgifter förekommer. 
  
 26  
 Händelseförloppet i korthet 
  
 SOU 2000:113 
  
 ena är huvudentrén och den andra, som är belägen i andra änden av den långsmala lokalen, en nödutgång. Utrymningsvägarna leder ut i två se- parata trapphus. Inredningen i danslokalen var mycket spartansk. Längst fram vid kortväggen mot nödutgången fanns en låg scen av trä. Lokalen saknade brandlarm och sprinklersystem. Det är klarlagt att branden började i trapphuset till nödutgången, varför det inte var möjligt för ungdomarna att ta sig ut den vägen. Vid utrymningen genom den enda kvarvarande utgången uppstod panik och trängsel. En del ungdomar räddade sig ut genom fönster som emellertid är belägna 220 cm ovanför golvet, något som försvårade möjligheterna att komma ut. På byggnadens utsida är det vidare sex meter från fönstren ner till marken. 
 Många skadade, i en del fall döende, ungdomar samlades utanför lo- kalen dit ganska snart många anhöriga och kamrater anlände. Kvar i den brinnande lokalen fanns många ungdomar, några hade tagit sig till ett kapprum som visat sig vara en återvändsgränd och andra hade fastnat i dörröppningen till själva lokalen där trängseln varit som värst. Inledningsvis efter larmning rådde osäkerhet om den exakta platsen för och omfattningen av eldsvådan och antalet räddningsstyrkor som larmades ut stod i relation till den information som fanns tillgänglig. Genom de omfattande räddningsinsatser som ändå kom i gång kort tid efter det att branden utbrutit – räddningsinsatser som till stor del utfördes under kaotiska förhållanden – räddades många ungdomar ur lokalen till livet. Många svårt skadade överlevde tack vare att de snabbt kom under adekvat medicinsk behandling. 
 Sammanlagt fördes 213 
 2  
 ungdomar till sjukhus, 154 lades in för vård varav 74 på intensivvårdsavdelning. 13 patienter transporterades till brännskadekliniker på olika platser i Sverige samt Bergen i Norge. 60 ungdomar avled på brandplatsen, en avled efter ankomst till sjukhus och ytterligare två avled efter tre dygn. Den rättsmedicinska under- sökningen visade att så gott som samtliga avled till följd av kolmonoxidförgiftning. Många hade även höga nivåer cyanid i blodet. I fyra fall kan andra faktorer, såsom stark hetta, ha bidragit till dödens inträde. 
 De omkomna var mellan 12 och 20 år (de flesta mellan 14 och 18 år) och representerade 19 olika nationaliteter. Det totala antalet överlevande personer som polisen registrerat efter branden uppgår till 385. 
 3  
 Samtliga är ungdomar födda mellan åren 1973 och 1986 med en 
  
 2 
  
 Uppgiften är osäker, även siffran 216 har nämnts. 
  
 3 
  
 Skillnaden mellan antal som befann sig i lokalen vid brandutbrottet, antal döda och antal överlevande enligt polisen förklaras troligtvis av att till gruppen överlevande räknas även andra än de som befann sig i lokalen. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Händelseförloppet i korthet  
 27 
  
 medelålder i slutet av år 1998 om 16 år. Av de överlevande var 262 svenska medborgare, många med utländskt påbrå. Bland övriga överlevande fanns 28 nationaliteter representerade. Störst är grupperna av iranska och somaliska medborgare (33 respektive 18 överlevande). 
 Karta över Göteborg (ur FOA:s rapport avsnitt 3.5.1). 
  
 2.3 
  
 Några klockslag 
  
 Nedan återges ett urval av alla de händelser, beslut etc. som nedteck- nats i olika rapporter. 
  
 Tors 29/10 
  
 Det första larmet inkommer till SOS Alarm via 
  
 23.42 
  
 mobiltelefon. 
  
 23.45 
  
 Alarmcentralen (AC) larmar ut den första brandstyrkan 
  
 från Lundby brandstation. 
  
 23.47 
  
 och  
 AC larmar ut de första ambulanserna, varav en 
  
 23.48 
  
 olycksfallsambulans (OLA), från Lundby brandstation. 
  
 23.49 
  
 AC larmar ut brandstyrka från Gårda brandstation. 
  
 23.49 
  
 Första brandstyrkan från Lundby brandstation och första polispatrullen anländer till brandplatsen. 
  
 23.50 
  
 Första ambulansen anländer till brandplatsen. 
  
 23.53 
  
 Första  
  
 OLA-ambulansen 
  anländer till brandplatsen. 
  
 28  
 Händelseförloppet i korthet 
  
 SOU 2000:113 
  
 23.55 
  
 Brandstyrkan från Gårda brandstation anländer till brandplatsen. 
  
 Fred 30/10 
  
 00.00 
  
 AC får kontakt med räddningschefen i beredskap, Santana. Räddningsdirektören Smith 
  
 informeras. 
  
 00.00 
  
 Stadsläkarjouren med en läkare och en 
  
 ambulanssjukvårdare anländer till brandplatsen. 
  
 00.26 
  
 Sista ambulansen larmas ut, 16 ambulanser har nu satts 
  
 in i räddningsarbetet. 
  
 00.30 
  
 En sjukvårdsgrupp från Östra sjukhuset anländer till brandplatsen. En lägesrapport lämnas till SOS Alarm – 
  
 minst 6 döda och minst 60 skadade. 
  
 00.40 
  
 AC begär bussar från Göteborgs lokaltrafik. 
  
 00.50 
  
 En lägesrapport lämnas till AC – antalet döda uppskattas till mellan 50 och 70. 
  
 01.20 
  
 Kommunstyrelsens ordförande Gaines anländer till Gårda brandstation. 
  
 01.30 
  
 Branden bedöms vara under kontroll. 
  
 01.30 
  
 Chefen för sjukvårdens beredskapsenhet larmas. 
  
 Armstrong 
  
 Den sista skadade avtransporteras från uppsamlingsplatsen. 
  
 02.02 
  
 Branden är släckt. Arbetet med att bära ut döda kroppar påbörjas. 
  
 02.10 
  
 Ytterligare en skadad upptäcks som avtransporteras till sjukhus. 
  
 02.47 
  
 Eftersläckningen är klar, polisen övertar ansvaret för 
  
 brandplatsen. 
  
 03.00 (ca)  
 Statsministern och försvarsministern underrättas om det inträffade. 
  
 03.00 
  
 Förundersökning inleds. 
  
 03.13 
  
 MKV/Fo32 larmas. 
  
 03.15–08.00 
  
 Värdig transport av de omkomna till bårhuset. 
  
 03.30 
  
 Den första gemensamma presskonferensen för Göteborgs stad, räddningstjänsten, polisen och sjukvården. 
  
 04.00–06.00 
  
 Krismottagningar och telefonjourer har öppnats i de flesta stadsdelar. 
  
 05.00 
  
 Debriefing inleds med brand- och ambulanspersonal som 
  
 deltagit i insatsen. 
  
 06.00 
  
 Kommunstyrelsens ordförande fattar beslut om att staden skall bekosta taxiresor till sjukhus och kriscentra för föräldrar och syskon till omkomna och skadade. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Händelseförloppet i korthet  
 29 
  
 07.00 
  
 Kommunstyrelsen sammanträder och ger ordföranden befogenhet att fatta beslut om åtgärder med anledning av katastrofen. 
  
 07.30 
  
 Helikoptertransporter inleds med patienter som behöver specialistvård. 
  
 08.00 
  
 En skadad flicka vaknar upp på sjukhus och frågar efter 
  
 sin väninna som visar sig vara försvunnen. Efterspaningar inleds. 
  
 08.00 
  
 Polisen inleder vittnesförhör. 
  
 08.00 
  
 Information läggs ut på Göteborgs stads hemsida. 
  
 09.30 
  
 Statsminister Gross och försvarsminister Williams anländer till Landvetter flygplats. 
  
 13.00 
  
 Chefsåklagare Stokes utses till förundersökningsledare. 
  
 15.00 
  
 Kommunstyrelsen beslutar om fria resor och inkvartering för anhöriga till brännskadade som förts till sjukhus utanför Göteborg. 
  
 18.00 
  
 Minnesgudstjänst i Domkyrkan. 
  
 20.17 
  
 Pressmeddelande: 37 omkomna är identifierade och deras anhöriga underrättade. 
  
 Lör 31/10 
  
 07.30 
  
 Den tekniska undersökningen inleds. 
  
 11.00 
  
 Integrationsminister Martinez besöker brandplatsen. 
  
 14.00 
  
 Kommunstyrelsen beslutar att i särskilda fall bekosta flygresor till Sverige för anhöriga till skadade och döda. 
  
 Sön 1/11 
  
 20.13 
  
 Samtliga omkomna (utom flickan som hittas först senare) har identifierats och deras anhöriga underrättats. 
  
 Mån 2/11 
  
 Det meddelas att ytterligare två ungdomar som vårdats 
  
 på sjukhus har avlidit. 
  
 Skolminister Guerrero besöker drabbade 
  
 skolor. 
  
 Tis 3/11 
  
 Den saknade flickan hittas död i lokalen. 
  
 Räddningstjänsten träffar skolelever på Salazar. 
  
 1 500 kommunanställda och frivilliga deltar i ett 
  
 krishanteringsseminarium med Atle Dyregrov. 
  
 Vid en presskonferens meddelar åklagaren att branden 
  
 troligen uppstått nära nödutgången. 
  
 30  
 Händelseförloppet i korthet 
  
 SOU 2000:113 
  
 Ons 4/11 
  
 Första stora begravningen. 
  
 Lörd 7/11  
 Kungen och Drottningen besöker brandplatsen. 
  
 Månd 9/11  
 Länsstyrelsen får i uppdrag av regeringen att samordna informationen och skapa ett forum för diskussion samt förse regeringen med nödvändig information. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Händelseförloppet i korthet  
 31 
  
 2.4 
  
 Brandens orsak och förlopp 
  
 Undersökningar som utförts av Sveriges Provnings- och Forskningsinstitut (SP) på uppdrag av Polismyndigheten i Västra Götaland har jämte polisutredningen i övrigt bringat klarhet i vad som orsakade branden. Även brandens förlopp har i stor utsträckning kunnat rekonstrueras med hjälp av modellförsök, datorsimuleringar och annat material. 
 Genom domstolsprövning i två instanser, grundade bl.a. på det material som framtagits av SP, har fastslagits att branden startade genom att eld anlades under några av de stolar som staplats i trapphuset till nödutgången. I trapphuset fanns en stor mängd brännbart material, bl.a. ett stort antal staplade stolar och ett uppbyggt förråd, som gjorde att elden när den väl fått fäste utvecklades till en häftig brand. När ungdomarna inne i danslokalen från ca 23.25 började besväras av en obehaglig lukt och så småningom även såg att rök trängde in under och över den stängda dörren till trapphuset, öppnades dörren (ca 23.42) med påföljd att först heta rökgaser och därefter eld hastigt spreds in i lokalen. Därinne fanns inte så mycket brännbart material men brandens intensitet gjorde att det som fanns snabbt antändes, bl.a. golvet och den cirka en meter höga väggpanelen. I ett tidigt skede slocknade ljuset i lokalen. Ca 23.55 var den del av lokalen där dans hade anordnats övertänd och ca fem minuter senare hade branden kulminerat när den letat sig närmare den utgång som återstod för ungdomarna att välja. Undersökningar som utförts visar bl.a. att branden startade  
 10–20 
  minuter innan dörren till trapphuset öppnades. 
 Vi har också tagit del av några faktauppgifter baserade på ungdo- marnas egna berättelser avseende själva utrymningen. 
 4  
 Enligt berättel- serna var det mycket trångt och varmt i lokalen under kvällen och det blev värre ju längre kvällen led. Vid brandutbrottet befann sig de flesta i den innersta delen av lokalen där scenen var placerad. När disc- jockeyn ropade det brinner, spring ut  
 (23.35–23.40) 
  begav sig många av ungdomarna mot utgången. Dessförinnan hade flera känt en obehaglig stickande lukt. Flera såg också rök vid dörren till nödut- gången. Det förhållandet att det fanns en rökmaskin placerad vid scenen kan dock ha medfört att några inte tog uppgiften om att det 
  
 4  
 Haverikommissionen redovisade dessa faktauppgifter vid ett informations- möte i augusti 2000. Enligt de undersökningar som Haverikommissionen gjort så var det 378 ungdomar inne i själva lokalen när branden bröt ut. 
  
 32  
 Händelseförloppet i korthet 
  
 SOU 2000:113 
  
 brann på allvar. När dörren till trapphuset väl öppnats (ca 23.42) 
 5  
 utvecklades, som beskrivits ovan, branden mycket hastigt. Redan fem minuter senare bedöms koncentrationen av rökgas ha varit så giftig att den påtagligt nedsatt ungdomarnas förmåga att ta sig ut. I ett tidigt skede av utrymningen gick det att komma ut genom den kvarvarande utgången. Ganska snart uppstod dock trängsel och många klämdes fast i passagen och vinkeln ut mot entrédörren. Enligt bedömningar som gjorts hade 130 ungdomar lämnat lokalen fem minuter efter det att branden 23.41 upptäckts av de flesta. Efter 10 minuter hade 220 ungdomar lämnat lokalen. När det var  
 100–150 
  personer kvar i lokalen av dem som sedan överlevde bildades en propp i dörröppningen som omöjliggjorde för ungdomarna att ta sig ut på egen hand. Mindre än 50 ungdomar tog sig ut genom olika fönster förmodligen beroende dels på fönstrens placering, dels på det snabba brandförloppet som gjorde det omöjligt att vara kvar i den del av lokalen där fönster fanns. 
 I ett försök att beskriva hur flera faktorer samverkade till den värsta brandkatastrofen i Sverige i modern tid har Räddningsverket i sin observatörsrapport antecknat följande punkter. 
  
 1. 
  
 Det var för mycket folk i lokalen. 
  
 2. 
  
 Brandförloppet var snabbt. 
  
 3. 
  
 Branden har haft möjlighet att växa sig stark innan den blev upptäckt. 
  
 4. 
  
 En av de två utgångarna var blockerad av branden redan när den upptäcktes. 
  
 5. 
  
 Den återstående utgången var smal. 
  
 6. 
  
 Det uppstod panik. 
  
 5  
 Enligt andra uppgifter vi tagit del av öppnades och stängdes dörren en eller flera gånger innan den slutligen lämnades öppen. 
  
 SOU 2000:113 
  
 33 
  
 3 
  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
  
 3.1 
  
 Inledning 
  
 Branden har medfört att många utredningar och utredningsaktiviteter har kommit till stånd. Ett statligt betänkande har presenterats och flera myndigheter m.fl. är klara med sina utvärderingar. En omfattande förundersökning rörande brandens uppkomst har lett fram till åtal mot fyra personer som därefter fällts för grov mordbrand i såväl tingsrätt som hovrätt. Ett par centrala rapporter är ännu inte slutförda, nämligen de som Statens haverikommission (Haverikommissionen) och Katastrofmedicinska organisationskommittén (KAMEDO) vid Social- styrelsens beredskapsenhet författar om branden. Den förstnämnda rapporten väntas bli klar någon gång under år 2001 och KAMEDO- rapporten efter årsskiftet 2000/2001. Från central nivå bör här också nämnas att det inom Svenska kyrkan pågår planering för kyrkans roll och beredskap vid svåra händelser, delvis med utgångspunkt i erfaren- heter från branden. Detta arbete, som inte redovisas närmare här, kommer enligt uppgift att utmynna i ett slutförslag vid 2001 års kyrkomöte. 
 I detta avsnitt presenteras avslutade och pågående arbeten som initierats med anledning av branden. För helheten i presentationen har vi även tagit med några forskningsprojekt och liknande som vi fått kännedom om men inte ägnat några närmare studier. Eftersom det visat sig att branden på en mängd olika sätt kommit att sysselsätta oerhört många människor kan det hållas för sannolikt att vår förteckning inte är heltäckande. De mest centrala rapporter och utvärderingar som branden resulterat i eller avses resultera i torde dock utan undantag återfinnas nedan. 
 Vi redogör för innehållet och slutsatserna i presenterade rapporter m.m. endast i den utsträckning vi funnit det motiverat i de olika sam- 
  
 34  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 manhang som behandlas i betänkandet i övrigt. För helheten hänvisas till respektive rapport. 
 I detta sammanhang kan nämnas att Svenska brandförsvarsföre- ningen i sitt bibliotek fortlöpande samlat material som framställts om branden, bl.a. tidningsklipp. 
  
 3.2 
  
 Räddningstjänstens verksamhet 
  
 3.2.1 Räddningsverkets observatörsrapport Brandkatastrofen i Göteborg – Gamble (april 1999) 
 Bakgrund 
 Statens Räddningsverk (Räddningsverket) är central tillsynsmyndighet över den kommunala räddningstjänsten och har bl.a. till uppgift att inhämta erfarenheter från inträffade allvarliga olyckshändelser och katastrofer i Sverige och i andra länder. Tidigt på morgonen efter brandnatten anlände två observatörer från Räddningsverket till Göteborg i avsikt att skapa sig en uppfattning om brandförlopp etc. 
 1  
 Några dagar senare anslöt ytterligare en person. 
 2  
 Deras observationer, som grundar sig på egna iakttagelser samt uppgifter som de tagit del av muntligt av räddningspersonal m.fl. och skriftligen genom handlingar som varit allmänt tillgängliga, nedtecknades i en observatörsrapport som presenterades i april 1999. Rapporten utgör inte någon utredning av branden i sig utan presenterar den uppfattning som observatörerna bildade sig bl.a. genom att besöka brandplatsen, samt därpå grundade slutsatser. 
 Disposition 
 I rapporten beskrivs som en bakgrund den aktuella lokalen, dess belä- genhet, disposition, utrymningsvägar etc. Därefter beskrivs händelse- förloppet från det att brandkår larmades till platsen. Även bl.a. stabs- arbete och insatser av Göteborgs stad gås igenom. I vad som kallas preliminär analys redogörs kortfattat för brandförlopp och sam- verkande faktorer. Det anges särskilt att analysen delvis bygger på antaganden. Rapporten avslutas med ett antal diskussionsrubriker där författarnas egen syn på olika frågeställningar redovisas. 
  
 1 
  
 Brandingenjörerna Barrett och White. 
  
 2 
  
 Christian, Karlstads Universitet. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden  
 35 
  
 3.2.2 
  
 Räddningsverket, FoU rapport 
  
 Åtta slutsatser om ledning – En analys och diskussion utifrån katastrofbranden i Göteborg 1998 (år 2000) 
 I en forsknings- och utvecklingsrapport från Räddningsverket analyseras och förs diskussion om vad branden för framtiden kan lära om krav på ledningskapacitet. 
 3  
 Utgångspunkten i rapporten är att branden skilde sig från normala och vardagliga insatssituationer på så sätt att många liv var i fara i ett snabbt och dynamiskt brandförlopp och att branden fick breda och djupa konsekvenser i samhället. 
 I analysen framställs åtta områden som särskilt viktiga: Utvecklad fältledning, Mönster för skadeplatssamverkan, Rutiner och teknik för snabb utlarmning, Kommunikation skadeplats – bakåt, Differentierad ledningskapacitet, Snabb etablering av ledningskapacitet, Arena för samverkan och Uthållighet. 
  
 3.2.3 
  
 Rapport från Räddningstjänsten 
  
 Branden i Makedoniska föreningens lokaler på Herkulesgatan i Göteborg den  
 29–30 
  oktober 1998, en sammanställning av fakta och intryck från personal som deltagit  
 (1998-11-25) 
  
 Rapporten utgör en sammanställning av fakta och intryck från personal som på olika sätt deltog under brandnatten, vilka redovisas under rubrikerna alarmering, räddningsinsats, ambulanssjukvård, stabsarbete, samordning av Göteborgs stads katastrofledning, information och massmedia, service och underhåll, debriefing, förebyggande arbete och efterarbete. 
 4  
 Rapporten innehåller flera detaljrika skildringar, bl.a. av det faktiska räddningsarbetet. Sammanfattningen i rapporten ger en bra helhetsbild av insatserna. 
  
 3 
  
 Rapporten är skriven av Reynolds. 
  
 4 
  
 Rapporten har sammanställts av kanslichef Thompson, Räddnings- tjänsten Storgöteborg. 
  
 36  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 3.2.4 
  
 Räddningstjänstens utvärdering 
  
 Räddningstjänstens insatser i samband med branden i Makedoniska föreningens lokaler - intern utvärdering  
 (2000-11-30) 
  
 Räddningstjänsten Storgöteborg beslutade en bit in på år 1999 att göra en egen utvärdering av förbundets agerande i samband med branden. Denna utvärdering har nyligen presenterats (december 2000). 
 5 
  
 Förbundet har ansvarat för utvärderingen i sin helhet men har till hjälp i arbetet haft resurspersoner som Räddningsverket tillhandahållit. Utvärderingsarbetet har indelats i åtta områden; Skadeavhjälpande verksamhet, Ambulanssjukvård, Lednings- och stabsarbete, Skade- förebyggande verksamhet, Informationsarbete, Intern service, Personal- omhändertagande och Arbetsmiljöarbete. En arbetsgrupp har utsetts för varje område och till arbetsgruppen har knutits en resursperson från Räddningsverket. Utvärderingen har utförts enligt en modell där man med utgångspunkt i räddningstjänstplan m.fl. måldokument har värderat varje funktions eller enhets agerande. Denna värdering baseras bl.a. på intervjuer med insatspersonal och andra som utförde arbete under brandnatten. I utvärderingen lämnas vidare rekommendationer på åtgärder som kan behöva vidtas för framtiden. 
  
 3.2.5 
  
 National Fire Protection Association; rapport om branden 
  
 Dance Hall Fire Gothenburg, Sweden october 28, 1998 (år 2000) 
 Den amerikanska organisationen National Fire Protection Association (NFPA) dokumenterar allvarliga bränder runt om i världen i syfte att sprida kunskap och erfarenhet om dessa. NFPA har år 2000 presenterat en egen utredning av branden som baserar sig på en fyra dagar lång studie på plats i Göteborg. Tillträde till brandplatsen och insamling av faktauppgifter möjliggjordes genom samarbete med Räddningstjänsten Storgöteborg. Rapporten är tämligen utförlig och beskriver de närmare förutsättningarna och omständigheterna vid branden samt räddnings- arbetet m.m. I rapporten återfinns även en analys av brandens uppkomst och spridning. Vidare redogörs för några liknande bränder 
  
 5  
 Utvärderingsledare har varit Pope, Räddningstjänsten Storgöteborg. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden  
 37 
  
 som inträffat internationellt. Rapporten innehåller slutligen en del fakta i fråga om bränder och förebyggande arbete i Sverige respektive i USA. 
  
 3.3 
  
 Sjukvården 
  
 3.3.1 
  
 Rapport från Beredskapsenheten, Västra Götalandsregionen 
  
 Rapport om katastrofbranden på Hisingen hösten 1998 (januari 1999) 
 I rapporten, som syftar till att ge en övergripande bild av sjukvårdens insatser och samverkan med övriga inblandade aktörer vid branden, beskrivs det medicinska och psykosociala omhändertagandet vid branden. 
 6  
 Vidare redogörs kortfattat för sjukvårdsorganisationen vid branden under rubrikerna bemanning och belastning, katastroflarm och katastrofledning, beredskapsenheten samt information och massmedia. Därefter presenteras några preliminära slutsatser. I rapporten återfinns även ett sammandrag av olika beslut och händelser m.m. som följde under den närmaste veckan efter branden. 
  
 3.3.2 
  
 Barn- och ungdomspsykiatrin, utvärdering av de akuta insatserna 
  
 Utvärdering av BUP:s akuta insatser i samband med brandkatastrofen vid Backaplan (Aetolia, vol:1, nr:1, 1999) 
 I Sahlgrenska Universitetssjukhusets skriftserie från verksamhets- område barn- och ungdomspsykiatri, Aetolia, publicerades i början av år 1999 en utvärdering av BUP:s akuta insatser i samband med branden. 
 7  
 Utvärderingen bygger på intervjuer med  
 BUP-personal, 
  sjukvårdspersonal, anställda på stadskansliet samt personal från stadsdelsnämnder och Svenska kyrkan. Rapporten redovisar erfarenheter av arbetet under de första två veckorna efter branden. Syftet med utvärderingen var att få en uppfattning om vilka insatser som fungerade och vilka som fungerade mindre bra, att klargöra 
  
 6 
  
 Beredskapschefen Miles har författat rapporten. 
  
 7 
  
 Författare är Rivas, socionom och leg. psykoterapeut. 
  
 38  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 svårigheter och föreslå förändringar till det bättre för framtiden. I rapporten beskrivs arbetet på de olika sjukhusen och i stadsdelarna samt ges kommentarer och förslag till förbättringar. 
  
 3.3.3 
  
 KunskapsCentrum för Traumatisk Stress, studie av branden 
  
 Psykosocialt katastrofarbete bland invandrare, En studie av brandkatastrofen i Göteborg 29 oktober 1998 (Akademiska sjukhuset Uppsala 1999) 
 I ett projektarbete vid KunskapsCentrum för Traumatisk Stress (KCTS), Uppsala universitet, som genomfördes våren 1999 har en studie gjorts av det psykosociala arbetet efter branden med det perspektivet att många av de drabbade hade utländsk bakgrund. 
 8 
  
 I studien beskrivs några företeelser som uppmärksammats i den psykosociala verksamheten efter branden, som på olika sätt har samband med de drabbades bakgrund. Till grund för studien har legat litteraturstudier och intervjuer, dels med olika företrädare inom sjukvården, kommunen och några organisationer, dels med ett antal ungdomar som var med vid branden. 
  
 3.4 
  
 Polisen m.m. 
  
 3.4.1 
  
 Rikspolisstyrelsens observatörsrapport 
  
 Diskoteksbranden i Göteborg den 29 oktober 1998  
 (1999-01-28) 
  
 Efter beslut från Rikspolisstyrelsen om en polisiär observatörsinsats med anledning av branden anlände dagen efter branden (den 30 oktober) två observatörer från Rikskriminalpolisen till Göteborg med uppdrag att observera katastrofregistrerings- och identifierings- åtgärderna efter branden. 
 9  
 I rapporten ges en kortfattad redogörelse för 
  
 8 
  
 Studien har gjorts av medicinstudent Sharp med docent Howard (KCTS) som handledare och psykolog Collins (Göteborg) som hjälp- handledare. 
  
 9 
  
 Kriminalkommissarierna  
  
 Mitchell och Cooper, Riks- kriminalen. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden  
 39 
  
 händelsen och polisens hantering av densamma. Katastrof- registreringen och identifieringsarbetet gås igenom och kommenteras. 
  
 3.4.2 
  
 Förundersökningen 
  
 I samband med att åklagaren i april 2000 väckte åtal mot fyra unga män för grov mordbrand blev den tidigare hemligstämplade förunder- sökningen offentlig. Förundersökningsprotokollet omfattar sammanlagt flera tusen sidor och dokumenterar vad som förekommit under förundersökningen. Här återfinns bl.a. förhör med de misstänkta m.fl. samt den tekniska bevisning som åklagaren åberopade till stöd för åtalet. Dokumentation rörande de modellförsök som på uppdrag av Polismyndigheten i Västra Götaland utfördes av Sveriges Provnings- och Forskningsinstitut (SP) ingår i detta material. 
  
 3.5 
  
 Göteborgs stad (krisledning) 
  
 3.5.1 
  
 Underlagsrapport från Försvarets forskningsanstalt 
  
 Krisledning i Göteborg – en studie av Göteborgs stads ledning vid branden i Makedoniska föreningens lokaler i oktober 1998 (juni 1999) 
 Bakgrund 
 Försvarets forskningsanstalt (FOA) är en central förvaltningsmyndighet under Försvarsdepartementet med uppgift att bedriva forskning och utredningsarbete för totalförsvaret samt till stöd för internationell säkerhet. 
 10  
 En tid efter branden i Göteborg uppdrog Överstyrelsen för civil beredskap (ÖCB) åt FOA att genomföra en studie i vilken skulle redovisas erfarenheterna från Göteborgs stads krisledning i samband med branden. Arbetet utmynnade i en underlagsrapport 
 11  
 som ingår i en serie studier där FOA på uppdrag av ÖCB redovisat erfarenheter från 
  
 10  
 Regeringen beslutade den 24 augusti 2000 att de båda myndigheterna Försvarets forskningsanstalt och Flygtekniska försöksanstalten skall läggas ned den 31 december samma år och att en ny myndighet för försvarsforskning, Totalförsvarets forskningsinstitut, skall inrättas den 1 januari 2001. 
  
 11  
 Författare till rapporten är  
 FOA-anställda 
  James, Hampton, Davis och Thomas. 
  
 40  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 kommuner som drabbats av olika händelser, hur de organiserat sig och hur de lett verksamheten. Bakgrunden till forskningsprojekten är att många kommuner nu arbetar med frågor om hur de skall agera vid händelser av särskilt slag. De rapporter som FOA sammanställer är avsedda att utgöra ett stöd för kommunerna i detta arbete (se vidare avsnitt 4.4.2). 
 Arbetsmetod och disposition 
 Tyngdpunkten i den studie som FOA genomfört har varit att genom intervjuer med berörda aktörer inom och utom kommunen dokumentera erfarenheter och synpunkter på ledningsförfarandet. Intervjuer har genomförts med ett flertal representanter för Göteborgs stad, Lärjedalens stadsdelsförvaltning, Räddningstjänsten Storgöteborg, Polismyndigheten i Västra Götaland, sjukvården i Göteborg, Göteborgs stift, Länsstyrelsen i Västra Götalands län och MKV/Fo32. Arbetet har stötts av en referensgrupp som lämnat synpunkter på studiens uppläggning, disposition och innehåll. I denna referensgrupp har ÖCB, Styrelsen för psykologiskt försvar (SPF), Räddningsverket, Göteborgs stad och Länsstyrelsen i Västra Götalands län varit representerade. 
 Rapporten innehåller en redogörelse för kommunens lednings- organisation, dels under normala förhållanden, dels i krisläge. Läsaren får en beskrivning av det tänkta händelseförloppet avseende kommu- nens krisledningsarbete och krisledningsarbetet vid själva branden. Det ges även exempel på krisarbete som utfördes ute i en av de drabbade stadsdelarna – Lärjedalen. I rapporten återges vidare hur kommunens informationsarbete organiserades. Även länsstyrelsens, sjukvårdens och polisens informationsarbete berörs. Rapporten ger också en bild av den samverkan som förekom mellan olika samhällsfunktioner, myndig- heter och organisationer som berördes av branden. Bl.a. belyses som exempel den samverkan som förekom i stadsdelen Lärjedalen. Även polisens, sjukvårdens, de religiösa samfundens, Försvarsmaktens och länsstyrelsens samverkansarbete behandlas. I ett sista avsnitt beskrivs vad som kommit att kallas den annorlunda stämning som präglade Göteborg dagarna efter branden. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden  
 41 
  
 3.5.2 
  
 Rapport från Göteborgs stad 
  
 Utvärdering av katastrofsamordningsgruppens i Göteborgs stad organisation och arbetssätt vid brandkatastrof den 30 oktober 1999  
 (1999-01-26) 
  
 Göteborgs stad har även gjort en egen utvärdering med syfte att ta till vara konkreta erfarenheter till nytta för stadens fortsatta katastrof- beredskap. 
 12  
 Utvärderingen är baserad på frågor till dem som direkt medverkade i det centrala katastrofsamordningsarbetet, ett  
 30-tal 
  personer. 
 I rapporten redogörs inledningsvis för erfarenheter som vunnits på övergripande nivå. Vidare beskrivs katastrofsamordningsgruppens arbete, kommunstyrelsens roll, vilken betydelse kommunledningen och stadsdelsförvaltningarna hade, hur samverkan fungerade dels med räddningstjänsten, dels den s.k. externa samverkan, samt anges de erfarenheter och förslag till åtgärder som branden resulterat i. 
  
 3.5.3 
  
 Vitbok sammanställd av Göteborgs stad 
  
 Vitbok om samtliga offentliga insatser under brandkatastrofen och den första veckan därefter (1998) 
 Kommunen har sammanställt en vitbok om samtliga offentliga insatser vid branden och den första veckan därefter. 
 13  
 Vitboken publicerades kort tid efter branden och upptar insatser av SOS Alarm, räddnings- tjänsten, sjukvården, polisen och Göteborgs stad. Redogörelserna lämnas i form av vilka beslut och åtgärder som vidtogs av de olika aktörerna minut för minut. Avslutningsvis sammanfattas samtliga inblandades insatser på samma sätt. 
  
 12  
 Utvärderingen har gjorts av Ibarra och Sullivan på Göteborgs stadskansli. 
  
 13  
 Vitboken är sammanställd av Jordan på uppdrag av Göteborg stad. 
  
 42  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 3.6 
  
 Övriga aktörer 
  
 3.6.1 
  
 Utvärdering av MKV/Fo32 
  
 Utvärdering av Försvarsmaktens insatser med anledning av katastrofbranden i Göteborg  
 (1998-11- 
  26) 
 I slutet av november 1998 presenterade MKV/Fo32 en utvärdering av Försvarsmaktens insatser vid branden i syfte att klarlägga vilket stöd civila myndigheter begärde, vilket stöd Försvarsmakten bidrog med samt vilka åtgärder som vidtogs under genomförandet. Ett annat syfte var att utvärdera vidtagna åtgärder samt lämna förslag till förbättringar inför framtiden främst vad avser funktionerna ledning och samverkan. Länsstyrelsen i Västra Götalands län, Göteborgs stad, räddningstjänsten och sjukvården deltog i utvärderingen. 
 Utvärderingen beskriver vilka civila framställningar om stöd som gjordes vid branden och det stöd som lämnades av Försvarsmakten. Avslutningsvis redogörs för erfarenheter och slutsatser. 
 3.6.2 Länsstyrelsen i Västra Götalands län Dagbok 
 Länsstyrelsen för Västra Götalands län har sammanställt en dagbok över länsstyrelsens åtgärder med anledning av branden. Anteck- ningarna i dagboken utgår från det regeringsuppdrag som länsstyrelsen erhöll den 9 november 1998 (se vidare avsnitt 6.9). Dagboken sträcker sig från brandnatten och uppdaterades i vart fall så sent som maj 2000. 
 Arbetsgrupp 
 Med anledning av branden inbjöd länsstyrelsen länets räddningschefer samt företrädare för Länspolismyndigheten och Räddningsverket till ett möte för att diskutera erfarenheter av branden. Vid mötet bildades en arbetsgrupp som fick i uppdrag att lämna förslag till åtgärder som kan bidra till ett effektivare brandskydd. Arbetsgruppen redovisade den 21 maj 1999, till bl.a. Räddningsverket, ett antal slutsatser och förslag (se vidare avsnitt 6.9). 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden  
 43 
  
 3.7 
  
 Myndigheter – media 
  
 3.7.1 
  
 Informationsutredningen 
  
 Brandkatastrofen i Göteborg, Drabbade – Medier – 
 Myndigheter (SOU 1999:68) 
 Uppdraget 
 En tid efter branden, den 9 november 1998, bemyndigade regeringen chefen för Kulturdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att undersöka hur nyhetsförmedlingen och informationen om branden hade fungerat för de av de närmast berörda som har en icke svenskspråkig bakgrund. 
 14  
 Utredaren skulle kartlägga hur information om branden och dess följder hade förmedlats genom massmedier och andra informationskanaler. Utredaren skulle också kartlägga vilka informationsmedier som utnyttjas av människor med en icke svenskspråkig bakgrund och belysa möjligheterna för olika sådana grupper att få information om händelserna. Därvid skulle situationen för människor med olika språklig bakgrund belysas. En fråga som skulle undersökas var vidare hur arbetsförhållandena hade varit för de massmedier som särskilt vänder sig till invandrare, t.ex. vissa närradiosändningar och program i lokal  
 kabel-TV, 
  liksom för inter- nationella medier, främst sådana som är verksamma i länder från vilka många av dem som särskilt drabbats av katastrofen ursprungligen kommer. I sammanhanget skulle särskilt möjligheten att få information från myndigheterna uppmärksammas. Det angavs att utredaren borde lägga fram de förslag eller rekommendationer som kartläggningen gav anledning till och i förekommande fall kostnadsredovisa dessa. Uppdraget skulle redovisas senast den 31 maj 1999. 
 Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade departements- chefen samma dag professor Conrad som särskild utredare (Ku 1998:05). Utredningen, som antog namnet Informationsutredningen, överlämnade sitt betänkande Brandkatastrofen i Göteborg, Drabbade – Medier – Myndigheter till kulturminister Bradley den 2 juni 1999. 
 Av utredningens egen beskrivning av uppdraget framgår att man tog fasta på, som det anges, två motiv som bakgrund till utrednings- uppdraget (s. 21 f.). Det första avsåg den misstro som riktats mot berörda myndigheter och det andra de farhågor som fanns för att debatten om händelserna i samband med branden skulle påverka 
  
 14  
 Kommittédirektiv 1998:103 (bilaga 1 till SOU 1999:68). 
  
 44  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 förhållandet mellan människor med invandrarbakgrund och det övriga svenska samhället. Dessa två saker omnämns i direktiven till utredningen under rubriken Bakgrund. 
 Informationsutredningens arbete 
 Med utgångspunkt i direktiven formulerades och organiserades arbetet i utredningen i nio separata men sammanhängande arbetsuppgifter (s. 22): 
  
 1. 
  
 Att kartlägga hur information om branden och dess följder har förmedlats genom massmedier: lokalt, nationellt och internationellt. 
  
 2. 
  
 Att kartlägga hur information om branden och dess följder har förmedlats genom andra informationskanaler: myndigheter, frivillig- organisationer och enskilda. 
  
 3. 
  
 Att med utgångspunkt ifrån den misstro som riktats mot berörda myndigheter bedöma om och i vad mån det finns grund för en sådan misstro. 
  
 4. 
  
 Att kartlägga och undersöka vilka informationsmedier som används av människor med en icke svenskspråkig bakgrund och belysa möjligheterna för olika grupper att få information. 
  
 5. 
  
 Att undersöka hur arbetsförhållandena är för de massmedier som särskilt vänder sig till invandrare. 
  
 6. 
  
 Att ta del av tidigare studier och utredningar som har gjorts i samband med tidigare allvarliga händelser i Sverige. 
  
 7. 
  
 Att samråda med berörda myndigheter, organisationer, företag och branschorgan. 
  
 8. 
  
 Att fortlöpande samråda med företrädare för de särskilt drabbade som berörs av utredarens uppdrag. 
  
 9. 
  
 Att ge förslag eller rekommendationer som kartläggningen ger anledning till – särskilt mot bakgrund av de farhågor om att händelserna i samband med branden kan fördjupa en klyfta mellan grupper av människor med invandrarbakgrund och samhället i övrigt. 
  
 Utredningens huvudsakliga arbetsmetod var genomförande av personliga intervjuer med olika företrädare för berörda myndigheter, frivilligorganisationer och de särskilt drabbade. Utredningen hade vidare tillgång till dokument som sammanställts av myndigheterna och till nyhetsmaterial. Flera samrådsmöten ägde rum. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden  
 45 
  
 Synpunkter på Informationsutredningens betänkande 
 Kulturdepartementet beslutade den 31 augusti 1999 att överlämna Informationsutredningens betänkande till vår utredning. Vi har därefter berett de myndigheter och organisationer som framgår av  
 bilaga 3  
 tillfälle att lämna synpunkter på betänkandet. En sammanställning av de synpunkter som lämnats återfinns i  
 bilaga 4 
 . I avsnitt 10 tar vi upp och diskuterar de förslag som utredningen lämnade. Betänkandets sammanfattning finns intagen som  
 bilaga 2  
 till detta betänkande. 
  
 3.8 
  
 Insatser efter branden 
  
 3.8.1 Rapport m.m. från Skolverket Brandkatastrofen i Göteborg  
 (2000-03-01) 
  
 Uppdraget 
 Genom regeringsbeslut den 22 april 1999 uppdrogs åt Skolverket att göra en översyn av katastrofberedskapen inom skolområdet. I uppdraget ingick att dokumentera och sammanställa skolans insatser i samband med branden, att utarbeta rekommendationer för hur skolan i framtiden kan organisera sina insatser vid katastrofhjälp samt att granska effektiviteten i skolornas brandförsvarssatsningar. Vid genomförandet av uppdraget skulle samråd ske med Räddningsverket. Uppdraget skulle redovisas senast den 1 mars 2000. 
 15 
  
 Inom ramen för uppdraget gjordes en särskild studie av arbetet vid Angeredsgymnasiet. 
 16  
 Skolverket överlämnade som redovisning av uppdraget en rapport till regeringen på utsatt dag. 
 Arbetsmetod 
 Arbetet utfördes av en projektgrupp som införskaffade underlag för sina iakttagelser och slutsatser huvudsakligen genom intervjuer med företrädare för Göteborgs kommun, olika myndigheter och organisationer samt med skolledning och olika personalkategorier på ett urval av de drabbade skolorna. Vidare tog man del av den 
  
 15  
 Projektledare för den projektgrupp som tillsattes för genomförande av regeringsuppdraget var undervisningsrådet Hart vid Skolverket (Göteborg). 
  
 16  
 Studien gjordes av universitetsadjunkten Sanchez. 
  
 46  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 dokumentation som fanns tillgänglig inom Göteborgs kommun, däribland resultatet av en enkätundersökning som kommunen genomfört ute i skolorna, delvis med ekonomiskt stöd från Skolverket (jfr avsnitt 3.8.2). Förutom litteraturstudier inom berörda områden, där särskilt skriften Beredskapsplan för skolan av Atle Dyregrov utgiven av Rädda barnen visade sig användbar, hade gruppen bl.a. kontakt även med krishanteringsexperter. Man tog också del av erfarenheter i samband med krisartade händelser från några andra kommuner samt hade kontakt med räddningstjänsten i några kommuner som gjort sig kända för att engagerat satsa på brandförsvarsutbildning i skolorna. 
 Med hänsyn till att Angeredsgymnasiet var den gymnasieskola där flest elever omkommit (15 omkom och 23 skadades) valde Skolverket att göra en fördjupad studie av hur skolan arbetat efter branden. En bidragande orsak härtill var att Angeredsgymnasiet hade rykte om sig att bedriva ett fruktbart arbete. Tanken var att denna studie skulle kunna skapa en bild av hur krisarbete på skolområdet lämpligen kan bedrivas. 
 Disposition 
 I rapporten beskrivs insatserna efter branden i olika tidsintervall. Det anges särskilt att det varit svårt, ibland omöjligt , att avgränsa skolans insatser från det övriga samhällets. Rapporten ger också en god bild av olika aktörers agerande på skolans område. I ett erfarenhetsavsnitt sammanfattas elevernas situation, erfarenheter och reaktioner, personalens situation och erfarenheter, övergripande erfarenheter samt erfarenheter från Angeredsgymnasiet. Rapporten innehåller också, i en- lighet med uppdraget, en kartläggning av skolornas satsningar på brandförebyggande åtgärder. Denna kartläggning har dock, sägs det, varit svår att genomföra. I ett avslutande avsnitt redovisar Skolverket sina kommentarer och slutsatser. Bilagt rapporten finns bl.a. den studie som gjorts av arbetet vid Angeredsgymnasiet. 
 Beredd på det ofattbara (november 2000) 
 Skolverket har också efter branden framställt en skrift om krisberedskap och krishantering i skolor som till stor del bygger på verkets rapport om branden. Skriften är tänkt att motsvara de rekommendationer som efterfrågades av regeringen i direktiven till den rapporten och vänder sig till skolpersonal och andra som kan komma att engageras när en svår olycka eller liknande drabbar en skola. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden  
 47 
  
 3.8.2 
  
 Göteborgs stads enkätundersökning 
  
 Under vårterminen 1999 genomförde Göteborgs stad en enkät- undersökning som omfattade ca 1000 personer, personal och elever, vid ett antal gymnasie- och grundskolor (högstadiet). I undersökningen ställdes frågor om upplevelser och reaktioner efter branden samt efterfrågades erfarenheter av stöd- och behandlingsinsatser. 
 17  
 I en preliminär rapport har stadskansliet redovisat resultatet av den del av undersökningen som riktade sig till elever (se vidare avsnitt 6.2.2). 
  
 3.8.3 
  
 Uppsatsarbete vid sociologiska institutionen, Göteborgs universitet 
  
 Brandrättegången – En studie av vad berörda myndigheter har gjort för att integrera målsägande i tingsrättsförhandlingarna (våren 2000) 
 Inom ramen för sin utbildning har två studerande 
 18  
 vid sociologiska institutionen i Göteborg genom bl.a. intervjuer och observationer under rättegångsdagarna sökt beskriva och analysera hur de berörda myndigheterna har hanterat integreringen av de målsägande i rättegången. Studien som utmynnat i en  
 10-poängsuppsats 
  tar bl.a. upp och beskriver förarbetet visavi de målsägande till den rättegång som hölls vid tingsrätten, genomförandet av rättegången och effekter av olika åtgärder och arrangemang före och under denna. 
 Uppsatsen ingår som en del av en studie i tre delar som genomförs vid Göteborgs universitet med den utgångspunkten att rättegången kan komma att visa på såväl latenta konflikter som möjligheter att överbrygga misstro och utanförskap (se vidare avsnitt 3.9.6). 
  
 3.9 
  
 Ännu inte avslutade utredningar m.m. 
  
 3.9.1 
  
 Statens haverikommission 
  
 Statens haverikommission (Haverikommissionen) är en av regeringen utsedd myndighet som, enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, från säkerhetssynpunkt undersöker olyckor och tillbud till olyckor. Syftet med undersökningarna är att ge underlag för beslut och 
  
 17 
  
 Ann-Margret 
  
  Frykholm på stadskansliet var ansvarig för undersökningen. 
  
 18 
  
 Miranda och Bonilla. 
  
 48  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 åtgärder som har som mål att förebygga upprepningar av en händelse eller att begränsa effekterna av en liknande händelse och på så sätt höja säkerheten i samhället. Undersökningarna syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. 
 Haverikommissionen beslutade den 2 november 1998 att undersöka branden i Göteborg. Undersökningen syftar till att minimera risken för att en liknande brand med sådana katastrofala följder skall kunna in- träffa igen. I undersökningen gås befintliga regelsystem igenom. Vidare analyseras brandförloppet, utrymningen, larmningen, räddnings- tjänstens agerande samt omhändertagandet av de drabbade på skadeplatsen och under transporten till sjukhus. Haverikommissionen tar inte upp frågan om själva orsaken till branden eftersom denna varit föremål för polisutredning. 
 I sin undersökning beaktar Haverikommissionen allt tillgängligt underlag som har direkt samband med branden och räddningsinsatsen. I detta underlag ingår bl.a. dokument om byggnaden, loggar från SOS Alarm samt material från räddningstjänsten och polisen. Haveri- kommissionen har dessutom på egen hand hört ett stort antal personer som på olika sätt varit berörda av branden, däribland insatspersonal och ungdomar om var med på festen. De modellförsök som på uppdrag av Polismyndigheten utförts av SP har kommit Haverikommissionen till del. Kommissionen har därutöver låtit göra omfattande dator- simuleringar av brandförloppet m.m. 
 Vid ett informationsmöte för de närmast berörda i augusti 2000 lät Haverikommissionen bl.a. oss ta del av faktauppgifter om branden. Haverikommissionens arbete väntas utmynna i en slutrapport någon gång under år 2001. Rapporten kommer att innehålla de rekommenda- tioner om säkerhetshöjande åtgärder som Haverikommissionen finner skäl att rikta till berörda tillsynsmyndigheter, i första hand Räddnings- verket och Boverket. 
  
 3.9.2 
  
 KAMEDO 
  
 Katastrofmedicinska organisationskommittén (KAMEDO) vid Socialstyrelsens beredskapsenhet studerar medicinska frågor i samband med omfattande olyckor. Under nära 40 år har KAMEDO, med hjälp av utsända observatörer, samlat in och bearbetat information om katastrofer som inträffat i Sverige och utomlands. Resultatet av detta arbete har redovisats i de s.k.  
 KAMEDO-rapporterna 
  som förmedlar kunskaper och erfarenheter inom det katastrofmedicinska området och utgör underlag för myndigheter och organisationer i deras katastrof- planering, undervisning och forskning. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden  
 49 
  
 För närvarande pågår arbetet med att färdigställa en KAMEDO- rapport om branden i Göteborg. Rapporten väntas bli klar efter årsskiftet 2000/2001. De olika avsnitten i rapporten författas av experter inom olika områden som berörts av branden och av personer som varit direkt involverade i arbetet med branden. 
 19  
 Förutom sjukvårdsarbetet på skadeplats och sjukhus kommer rapporten att belysa exempelvis det psykosociala omhändertagandet i samband med branden och massmedias rapportering från branden. Vi har under hand fått del av faktauppgifter om branden. 
  
 3.9.3 
  
 Styrelsen för psykologiskt försvar 
  
 På uppdrag av Styrelsen för psykologiskt försvar (SPF) genomförs fyra delstudier kring branden av forskare vid universiteten i Örebro, Göteborg och Karlstad. 
 20  
 Syftet med studierna är att beskriva och analysera hur samspelet mellan myndigheter, medier och medborgare har fungerat i samband med den samhällsstörning som branden innebar. Studierna avses bredda och fördjupa kunskapen om hur kommunikationen fungerade i ett multikulturellt sammanhang. 
 I ett första delprojekt undersöks myndigheternas informations- verksamhet i anslutning till branden på nationell, regional och lokal nivå. Den övergripande frågeställningen är hur det organisatoriska lärandet utvecklats och implementerats i relation till erfarenheter från tidigare katastrofer, exempelvis Downs. I projektet undersöks bl.a. hur målgruppsrelaterad informationen var och vilka informationskanaler som utnyttjades för att nå olika etniska grupper. Målet med projektet är att fördjupa kunskaperna om myndigheternas roll i samband med en allvarlig samhällsstörning, särskilt i fråga om kommunikationen mellan svenska myndigheter och skilda etniska grupper. 
 I det andra delprojektet kartläggs skilda ungdomsgruppers syn på informationsverksamheten. Syftet är att belysa hur ungdomar i skilda etniska grupper uppfattade att informationsverksamheten fungerade i samband med branden. Exempel på frågeställningar som tas upp är; hur man fick kunskap om händelsen och det fortsatta förloppet, exempelvis 
  
 19 
  
 Redaktörer är Copeland, enhetschef, Beredskapsenheten, Socialstyrelsen (vid tiden för branden vetenskaplig sekreterare, KAMEDO) och Jones, vetenskaplig sekreterare, KAMEDO, överläkare, kirurgiska kliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm. 
  
 20 
  
 Professor Bishop och universitetslektor Chang vid Örebro universitet leder arbetet. Övriga forskare är Ward, Hayes, Wilson, Flores, Powers, Gilbert och Odom. 
  
 50  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 den tekniska utredningen, samt vilka tolkningar man gör av händelsen och hur utsatt man är för ryktesspridning. Målet med projektet är att öka kunskaperna om ungdomsgruppers reaktioner när de utsätts för eller berörs av en oväntad händelse. 
 I det tredje delprojektet studeras skilda medborgargruppers för- troende för myndigheter och medier med anledning av branden. I projektet analyseras bl.a. första och andra generationens invandrare i Göteborg med ett nationellt genomsnitt av befolkningen sett över tiden 1996 till 1998. Målet med projektet är att bredda och fördjupa kunskaperna om skilda befolkningsgruppers syn på och förtroende för svenska myndigheter i samband med oförutsedda krisartade händelser. 
 I det fjärde delprojektet tas den journalistiska etiken upp. Den journalistiska behandlingen av branden samt bevakningen av berörda människors sorg beskrivs och analyseras. Exempel på frågeställningar som tas upp är: hur journalistiken förhåller sig till de etniska aspekterna av katastrofen och hur journalisterna ser på de etiska bedömningarna och riskerna för ryktesspridning och misstro. Målet med projektet är att bredda och fördjupa kunskaperna om mediernas och journalisternas förhållningssätt till samhällsstörningar som i första hand berör skilda etniska befolkningsgrupper. 
 SPF beräknas presentera resultaten av de olika studierna i en eller flera rapporter efter årsskiftet 2000/2001. Vid en medieträff som hölls i november 2000 delgav SPF och forskarna representanter för nyhets- medier och andra intresserade, däribland oss, huvudresultaten i studierna. Vid detta tillfälle delades också en sammanställning av huvudresultaten ut. Av det material som vi har tagit del av framgår att forskarna inom ramen för det första delprojektet studerat krisarbetet i samband med branden allmänt, informationsarbetet och hanteringen av mediekontakter. Även informationsarbetet i de olika stadsdelarna i Göteborg och på sjukhusen, främst Sahlgrenska, ingår i denna studie. Det andra delprojektet redovisas under rubriken Ungdomar i Göteborg berättar om branden och har genomförts genom intervjuer med 34 ungdomar som inte själva var på brandplatsen. Intervjuerna gjordes i april 1999, dvs. vid en tidpunkt då utredningen om brandens orsaker fortfarande pågick, och speglar bl.a. hur ungdomar såg på myndigheters m.fl. agerande och tankar om den ryktesspridning som uppkom efter branden. Det tredje delprojektet redovisas under rubriken Samhällsförtroendet bland svenskar och invandrare och belyser likheter och skillnader mellan dessa båda gruppers förtroende för centrala samhällsinstitutioner samt hur förtroendet påverkats av branden. Det fjärde delprojektet, som är en studie av medierapporteringen vid branden, bygger på personliga intervjuer med ca 15 reportrar, fotografer och redaktionsledare vid fyra tidningar, nämligen 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden  
 51 
  
 Göteborgs-Posten, 
  Dagens Nyheter, GT  
 (Göteborgs-Tidningen) 
  och Aftonbladet. Radio och TV:s rapportering av branden har av resursskäl lämnats utanför studien. Redovisningen i denna del belyser bl.a. hur förhållandena på brandplatsen påverkade de journalister och fotografer som skulle rapportera därifrån, emotionellt och professionellt. Etiska överväganden tas upp liksom betydelsen av händelsens mångkulturella karaktär. Den efterföljande hanteringen av mediearbetarnas kris- reaktioner på händelsen speglas också i studien. 
  
 3.9.4 
  
 Försvarshögskolan 
  
 I en forskningsstudie som genomförs vid Försvarshögskolan analyseras beslutsfattande och agerande i samband med branden. 
 21  
 Analysen sker enligt en etablerad forskningsmetod och syftet är att med utgångspunkt i branden studera krishantering i ett bredare perspektiv. Detta möjliggörs genom att studien teoretiskt och metodologiskt anknyter till andra studier som gjorts av krishantering i Sverige. 
 En rad centrala problem och krav på beslut i samband med branden på lokal, regional och nationell nivå identifieras och granskas i studien varefter de intensiva beslutsprocesserna följs upp och analyseras. Ambitionen är att kartlägga skeendet och lyfta fram erfarenheter för framtiden. Studien kommer att utmynna i en rapport kring årsskiftet 2000/2001 som, förutom det nyss nämnda, kommer att presentera ett antal övergripande synpunkter på lärdomar av branden – vad som var bra respektive mindre föredömligt. 
  
 3.9.5 
  
 Barn- och ungdomspsykiatrin, utvärdering av insatserna efter branden 
  
 På uppdrag av BUP genomfördes under år 1999/2000 en utvärdering av den barn- och ungdomspsykiatriska verksamhetens uppgifter och kapacitet i samband med branden. 
 22  
 I två rapporter som grundar sig på intervjuer med den personal som haft behandlingskontakt med drabbade ungdomar och anhöriga beskrivs resultatet av utvärderingen. I den första rapporten beskrivs bl.a. de ungdomsgrupper som BUP haft kontakt med, hur behandlingen skett och olika faktorer som varit av 
  
 21  
 Studien genomförs vid CRISMART, som är ett nationellt centrum för krishanteringsstudier vid Försvarshögskolan, under ledning av professor Stone. Huvudförfattare är  
 Ahn-Za 
  Hagström. 
  
 22  
 Utvärderingen genomfördes av psykologen Whitehead. 
  
 52  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 betydelse för behandlingen och de drabbades psykiska hälsa (se vidare avsnitt 6.4). 
 23  
 I den andra rapporten berörs behandlarnas egna erfarenheter av arbetet efter branden. 
 Resultatet av utvärderingen kommer att redovisas i två nummer av BUP:s skriftserie Aetolia kring årsskiftet 2000/2001. 
  
 3.9.6 
  
 Göteborgs universitet 
  
 Utvärdering av stödcentrumens betydelse 
 För närvarande pågår på uppdrag av Göteborgs stad en utvärdering av stödcentrumens arbete. Utvärderingen görs vid institutionen för socialt arbete i Göteborg av en forskare som för uppdraget innehar en halvtidsanställning på Göteborgsregionens forsknings- och utvecklings- enhet (FoU i Väst). 
 24  
 Inom ramen för denna utvärdering kommer personal vid stödcentrumen även självständigt att beskriva det arbete som lagts ned. En första studie som beskriver uppbyggnaden av stödcentrumen m.m. kommer att presenteras i februari 2001. 
 Studier vid Forum för Studier av SamtidsKulturen (FSSK) 
 FSSK vid Göteborgs universitet är en tvärvetenskaplig enhet för kulturstudier. Till denna enhet är bl.a. forskningsprogrammet Identitet, kultur och livsformer i det samtida Göteborg knutet. Detta program erhöll i maj (år 2000) 300 000 kr från rektorsämbetet för att bedriva forskning med anknytning till branden och den därpå följande rättegången. 
 25 
  
 Branden och rättegången aktualiserar en rad frågor som rör tillhörighet, misstro, utanförskap. Med utgångspunkt i att rättegången kan komma att visa på såväl latenta konflikter som möjligheter att överbrygga misstro och utanförskap har FSSK startat en studie i tre delar för att få dessa frågor belysta. 
 26 
  
 1. En första delstudie rör de effekter som rättegången mot de fyra åtalade haft för nära berörda. Fokus är riktat mot de utanförskaps- och 
  
 23 
  
 Utredningen har fått ta del av resultaten av denna del av utvärderingen. 
  
 24 
  
 Forskarens namn är Ramirez. 
  
 25 
  
 Uppgifterna är hämtade från Göteborgs stads hemsida i november 2000. 
  
 26 
  
 Bakom studien står vik. professor Fleming (etnologi), professor Santos 
  (socialt arbete), docent Bass (sociologi) och docent Hood (FSSK). 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden  
 53 
  
 integrationsfrågor som branden aktualiserat. Denna delstudie har redovisats under hösten 2000 (avsnitt 3.8.3). 
 27 
  
 2. 
  
 Den andra delen av studien utgörs av tre paneler bestående av 30 gymnasieungdomar från tre gymnasieskolor i Göteborg. Forsknings- insatsen bygger på återkommande samtal med dessa ungdomsgrupper. 
  
 28 
  
 3. 
  
 Den tredje delen av studien är en enkät om branden och rättegången riktad till Göteborgsområdet. Denna del av studien iscensätts av SOM- institutet vid Göteborgs universitet. 
  
 3.9.7 
  
 Karlstads universitet 
  
 Kort tid efter branden påbörjades en studie som syftar till att studera stressreaktioner, copingstrategier och psykiska följdverkningar över tid hos brandmän, ambulansförare och sjukvårdspersonal på brand 
 -  
 platsen. 
 29  
 En delstudie som med samma inriktning omfattar poliser startade cirka ett och ett halvt år efter branden. 
 30  
 Arbetet syftar bl.a. till att ge svar på om räddningspersonalens yrkesexponering vid svåra katastrofer kan ses som ett psykiskt trauma och om detta kan leda till psykisk ohälsa, hur stressbelastningen påverkas av debriefing och kamratstöd före och efter branden samt vilken betydelse familj och vänner har för det personliga stödet. 
 Studien genomförs genom bl.a. individuella intervjuer, grupp- intervjuer och enkätundersökningar. I beskrivningen av projektet anges att projektet är viktigt för att få kunskap om vad som händer med insatspersonal i samband med extremt belastande händelser samt att den yrkesmässiga stressen måste kunna minskas eller elimineras genom utvecklade metoder och instrument. Kunskaper behövs för att utveckla debriefing och kamratstöd på arbetsplatserna. 
 Resultaten av studien väntas kunna presenteras i en rapport i juni 2002 (jfr avsnitt 6.5.3). 
  
 27 
  
 För denna studie, som gjorts av studerandena Miranda och Bonilla, ansvarar docent Parsons vid sociologiska institutionen. 
  
 28 
  
 Denna del av studien utförs av doktoranden Williams (etnologi). 
  
 29 
  
 Studien görs av sjuksköterskan och forskningsassistenten Christian. Professor Norman vid Oslo universitet är projektledare. 
  
 30 
  
 Delstudien görs av Powell vid Karlstads universitet. 
  
 54  
 Utredningar och andra åtgärder med anledning av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 3.9.8 
  
 Socialhögskolan i Lund 
  
 Utvärdering av det psykosociala stödet efter branden 
 Vid Socialhögskolan i Lund har en doktorand, som en del i ett större avhandlingsarbete med arbetsnamnet Krisgrupper som människo- behandlande organisationer – hjälp, kontroll, professionalisering och responsivitet, undersökt vilket stöd de drabbade fick från olika krisgrupper efter branden.  
 31  
 I undersökningen har 21 ungdomar och föräldrar som drabbades djupintervjuats med avseende på kris- gruppernas akuta insatser. Resultatet av undersökningen väntas presenteras i en rapport i december 2000. Det är Göteborgsregionens forsknings- och utvecklingsenhet (FoU i Väst) som kommer att låta trycka rapporten. 
  
 31  
 Doktorandens namn är Tuija Hart. 
  
 SOU 2000:113 
  
 55 
  
 4 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 I detta avsnitt ges inledningsvis en kortfattad historik när det gäller stora olyckor m.m. som inträffat i Sverige. Vi konstaterar att vi delar den uppfattning som oftast kommit till uttryck nämligen att branden i Göteborg var en katastrof. I betänkandet använder vi dock uttrycket branden (i Göteborg) som beskrivning av händelsen eftersom vi tycker att händelsens fulla innebörd och omfattning ändå är tydlig. Vi konstaterar också att den närmare innebörden av det av statsmak- terna använda begreppet svår påfrestning inte är tydligt definierad men att det inte torde överensstämma med regeringens intentioner att kategorisera branden och dess konsekvenser som en svår påfrest- ning på samhället. 
 I anslutning härtill belyser vi som en bakgrund det försvars- politiska sammanhang som branden i Göteborg närmast hör hemma i. Vi konstaterar att stora olyckor inträffar allt oftare och drabbar samhället på ett sätt som ställer krav på en god beredskap inte minst när det gäller ledning – på olika nivåer – och i fråga om sättet att hantera informationsfrågor. Människors förväntningar på samhället i fråga om krishantering torde också ha förändrats över tiden till att som i dag kräva ett stort engagemang för vilket det fordras organisa- tion och planering. I första hand drabbas kommunerna när något inträffar och detta kan bli fallet även om en händelse inträffar någon annanstans än i kommunen men ändå berör den och dess invånare på ett genomgripande sätt. Allt oftare förskjuts också hanteringen av en kris uppåt i myndighetshierarkin, till och med ända upp på regeringsnivå. Denna upscaling problematik fordrar i sin tur en beredskap. Ytterst handlar det om människors förtroende för myn- digheter m.fl. att riktigt agera vid och kunna hantera en stor olycka eller liknande händelse. 
 Sist i avsnittet ger vi som en bakgrund några uppgifter ur ett etniskt perspektiv med hänsyn till att en stor del av uppmärksam- heten efter branden kommit att ägnas det faktum att många av ung- domarna som var på festen hade utländsk bakgrund. 
  
 56  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 4.1 
  
 Inledning 
  
 Under de senaste decennierna har det inträffat en rad stora olyckor i och utanför Sverige som fått stor uppmärksamhet och skakat det svenska folket. Inträffade händelser har blivit en del av vår vardag, delvis beroende på att den massmediala rapporteringen numera är snabb och detaljerad. En stor del av uppmärksamheten har av naturliga skäl fokuserats på det mänskliga lidande som händelserna fört med sig. En hel del uppmärksamhet har emellertid också ägnats frågor om samhällets beredskap inför stora olyckor, ofta beredskapsfrågor knutna till den specifika olyckan men sannolikt har diskussionen lika ofta förts vidare på ett övergripande plan. Samhället har helt enkelt en skyldighet att lära av det som skett. 
 Den tekniska utvecklingen medför att allt fler stora olyckor inträffar och dessa olyckor visar i sin tur hur sårbart det moderna samhället är. Människan och av människan utvecklad teknik har ofta på ett eller annat sätt avgörande betydelse för att en olycka inträffar och även betydelse för dess omfattning. Geografiska befolkningskoncentrationer medför också att det ofta är många som drabbas vid en stor olycka. Sammantagna visar händelser som inträffat att samhället aldrig kan vaccineras mot alla typer av stora olyckor men det gäller naturligtvis att försöka förebygga dem och dess konsekvenser i största möjliga utsträckning liksom att ha väl fungerande organ när de trots allt inträffar. Erfarenheten synes dock utvisa att det som faktiskt händer inte alltid är det som beredskapen är planerad utifrån, det är helt enkelt svårt att med ett tillräckligt mått av fantasi planera för alla eventualiteter. Det finns heller ingen beredskapsplan som fullt ut är applicerbar på alla typer av händelser. Detta hindrar dock inte att det i planeringen ofta finns gemensamma utgångspunkter som är viktiga att ta vara på. Arbetet med att förebygga olyckor av olika slag liksom arbetet med att stärka samhällets beredskap inför framtida olyckor måste fortsätta och därtill intensifieras. I detta arbete är det av stor vikt att man inser att det aldrig fullt ut går att förutse var, när eller hur en stor olycka inträffar. 
 Ansvaret för att hantera olyckor och andra händelser som inträffar är fördelat på samhällets olika aktörer. Så gott som alltid påverkar dock en inträffad händelse någon eller några av landets kommuner, i första hand som en fråga för den kommunala räddningstjänsten. Allt oftare visar det sig emellertid att effekterna av en inträffad händelse kan bli mycket långtgående, inte minst på det psykosociala planet, och att samhällets insatser aktualiseras även långt efter det att räddningsarbetet är avslutat. Det är också så att en del av ansvaret vid en inträffad händelse kan förskjutas ända upp på regeringsnivå. Sammanfattnings- 
  
 SOU 2000:113 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 57 
  
 vis synes samhällets ansvar vid stora olyckor och katastrofliknande händelser bli alltmer komplext. 
  
 4.2 
  
 Stora olyckor m.m. 
  
 4.2.1 
  
 Kort om händelser som inträffat i Sverige m.m. 
  
 Hot- och riskutredningen gjorde i sitt betänkande Ett säkrare samhälle (SOU 1995:19) en översikt över stora olyckor och allvarliga störningar i viktiga samhällsfunktioner som inträffat i Sverige åren 1950 – 1994, sammanlagt 200 händelser. Listan över dessa händelser avslutas med Estonias förlisning som är den i särklass största fartygsolyckan som drabbat Sverige i modern tid. Efter Estonias förlisning vet vi att ytterligare många stora olyckor inträffat fram till i dag. 
 Översikten omfattar händelser som fått stora verkningar – förhållandevis många döda och skadade och som regel stor materiell förstörelse. I flera fall har skadorna i miljön blivit omfattande. Det urval som utredningen gjort omfattar emellertid också ett antal händelser som inte lett till stora skador men som – till följd av ett mycket spektakulärt förlopp – skapat stark oro hos många människor. 
 Det framgår att händelser med så många drabbade, räknat i antal omkomna och skadade, som vid branden i Göteborg eller vid Estonias förlisning, ändå är mycket ovanliga. Av översikten, som även omfattar ett antal bränder, kan man vidare dra slutsatserna att antalet omkomna vid en enskild brand, med ett undantag (stadshotellet i Borås år 1978 – 20 döda), aldrig tidigare varit större än nio, att tidigare bränder med många döda huvudsakligen inträffat i institutioner av olika slag (ålderdomshem, vårdhem, skola, sjukhus, sommarkoloni) samt att inträffade bränder i de flesta fall lett till omfattande materiella skador. 
 Enligt uppgift inträffar ca 100 bränder per dag i Sverige och ca 100 människor dör varje år till följd av bränder, mestadels i bostäder. Internationellt har flera uppmärksammade bränder i publika lokaler, bl.a. diskotek, inträffat genom åren. 
 1 
  
 1  
 I USA kartlägger The National Fire Protection Associations Fire Investigations Department (NFPA) en del uppmärksammade bränder m.m. runt om i världen i avsikt att dra lärdomar för framtiden. I den rapport som Wilson redovisat om branden i Göteborg (avsnitt 3.2.5) hänvisas till några andra stora bränder som inträffat internationellt. – Enligt uppgift kommer den KAMEDO- rapport om branden i Göteborg som är under utarbetande (avsnitt 3.9.2) att innehålla en översikt över tidigare stora bränder i Sverige och utomlands. 
  
 58  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 4.2.2 
  
 Brandkatastrofen 
  
 Utan att fördjupa oss i någon diskussion om innebörden av olika begrepp vill vi ändå nämna att vi under vårt arbete stött på flera olika sätt att beskriva branden i Göteborg. 
 2  
 Vi finner det också meningsfullt att inledningsvis teckna en bakgrund till hur vi har valt att referera till branden. Våra nedan i all korthet återgivna iakttagelser är inte ett resultat av någon medveten undersökning utan baseras helt enkelt på det material om branden som vi haft anledning att studera samt de personliga möten som ägt rum under utredningstiden. 
 Händelsen kallas brandkatastrofen och katastrofbranden. Enligt många har det varit fråga om en kris. Åter många refererar till branden som en allvarlig, stor eller svår olycka. Svår påfrestning förekommer som ytterligare exempel på beskrivning av branden. Vilket uttryck som används är naturligtvis i stor utsträckning beroende av från vilken utgångspunkt man refererar till branden. Att branden i media ofta omnämnts som en katastrof är heller inte någon överraskning. I de flesta sammanhang och av flertalet av dem som vi har kommit i kontakt med har branden dock beskrivits som en katastrof – brandkatastrofen. 
 I sammanhanget är av visst intresse att branden i våra direktiv inte beskrivs på något särskilt sätt. I regeringens direktiv till Analysgruppen sägs uttryckligen att uppdraget gäller granskning av Paul och ordet katastrof återkommer sedan flera gånger i direktiven (Dir. 1997:105). I våra direktiv omnämns branden mycket neutralt och det anges att utredningen skall ge underlag för agerandet vid eventuella framtida olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur. 
  
 4.2.3 
  
 Vad är en katastrof? 
  
 Eftersom uttrycket brandkatastrofen används i så stor utsträckning kan det vara av intresse att, utan några anspråk på fullständighet, titta närmare på begreppet katastrof. Det är nämligen också tydligt att ordet katastrof används som beskrivning på en mängd tillstånd av olika allvarhetsgrad. I exempelvis media och även i vardagen används ordet katastrof ofta om händelser som knappast kan liknas vid en händelse som branden i Göteborg, något som kan tyckas slarvigt. Enligt Svenska Akademiens ordlista menas med ordet katastrof plötslig omstörtning el. förstörelse; sammanbrott; svår olycka. Det vanligaste torde också 
  
 2  
 I Analysgruppens andra delrapport Lära av Downs, SOU 1999:48, görs en genomgång av begreppen stor olycka, allvarlig störning, kris, extraordinär händelse, svår påfrestning och katastrof. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 59 
  
 vara att ordet katastrof används som beskrivning vid en olycka av större omfattning med ett stort antal dödsoffer – vid en olycka vars omfattning i det akuta skedet och i skedet omedelbart därefter påkallar uppmärksamhet från flera olika delar av samhället, vid en olycka vars konsekvenser på olika sätt berör många människor. Enligt vad vi erfarit skiljer man inom den internationella krisforskningen mellan de engelska uttrycken  
 catastrophe, disaster och accident.  
 Uttrycket katastrof motsvarar här mycket omvälvande händelser såsom jordbävningar och andra omfattande naturkatastrofer medan uttrycket  
 disaster  
 mera står för sådana större olyckshändelser som branden synes motsvara. 
 I sammanhanget är viktigt att komma ihåg att en olycka där den enskilde drabbas av sorg efter att plötsligt och oväntat ha förlorat en nära anhörig är en katastrof för den som drabbas alldeles oavsett olyckans omfattning i övrigt. Sett ur ett samhälleligt perspektiv är emellertid inte denna sistnämnda situation någon katastrof i den bemärkelsen att den aktiverar samhällets katastrofberedskap. Det utmärkande för begreppet katastrof skulle därmed vara insatsens omfattning, inte att någon omkommer i och för sig. 
 Enligt den norske psykologen och psykoterapeuten Atle Dyregrov – som varit verksam inom kris och katastrofarbete sedan år 1980 och som också anlitats av bl.a. Göteborgs stad som krishanteringsexpert efter branden – kännetecknas katastrofer av att de leder till stort mänskligt lidande och omfattande materiella skador. 
 3  
 De utgör ett hot mot vår existens, vår identitet, vår värdighet och vår trygghet. Med undantag för vissa naturkatastrofer, drabbar de plötsligt, oförutsägbart och oväntat, och ligger utanför vår kontroll. Deras effekter sträcker sig även långt utöver själva exponeringstiden. Medicinskt definieras katastrofer ofta som händelser där den vanliga hjälp- och behandlingsapparaten inte räcker till. 
 4  
 Socialstyrelsen utgår från katastrofbegreppet för att beskriva en situation där prioriteringar inom sjukvården är nödvändiga, dvs. en situation där normala kvalitetskrav inte kan upprätthållas för alla patienter. Den medicinska definitionen av begreppet katastrof innebär att det som på en mindre ort betecknas som en katastrof inte behöver innebära en katastrof i en storstad. Inom sociologin definieras katastrofer som händelser där ett stort antal mänskliga relationer bryts inom ett avgränsat geografiskt område. Enligt denna definition utgör inte t.ex. transportolyckor, där offren ofta kommer från geografiskt vitt 
  
 3 
  
 Den följande texten fram till avsnittets slut är delvis hämtad ur Atle Dyregrov, Katastrofpsykologi, Lund 1992. 
  
 4 
  
 Jfr Allmänna råd från Socialstyrelsen, Psykiskt och socialt omhändertagande vid stora olyckor och katastrofer, 1991:2, reviderad upplaga 1996, s. 18. 
  
 60  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 skilda håll, katastrofer. Psykologiskt är dock sådana händelser katastrofala för de familjer som drabbas. 
 Katastrofer kan vidare indelas i naturkatastrofer och teknologiska katastrofer. I de sistnämnda har människans hantering ett finger med i spelet. Vid en del katastrofer åter samverkar naturkrafter och teknologi. En katastrof betecknas som centrifugal där de drabbade är bosatta över ett stort geografiskt område som t.ex. vid transportmedels- eller hotellolyckor, och centripetal om de drabbade bor inom ett begränsat geografiskt område, som t.ex. vid explosionsolyckor och många naturkatastrofer. 
  
 4.2.4 
  
 Något om ordval i betänkandet 
  
 Den bakgrund som tecknats ovan visar i någon mån att begreppet katastrof används i olika betydelser i skilda sammanhang. Branden i Göteborg utgör tveklöst en katastrof i många bemärkelser, inte minst för alla som drabbades direkt eller indirekt av händelsen. Det är också tydligt att den aktiverade samhällets katastrofberedskap, särskilt på lokal nivå. Branden är samtidigt en av vår tids största olyckor i fråga om bränder i Sverige. Olycka, om man väljer att i ordet inte lägga någon betydelse av skuld. Vad vi syftar på är naturligtvis det förhållandet att det sedan en tid tillbaka är klarlagt att branden inte var resultatet av någon olycka i ordets egentliga bemärkelse. I stället var det fråga om en anlagd brand. 
 Sammanfattningsvis väjer inte heller vi för en beskrivning av branden som en katastrof. Den innebörd vi lägger i begreppet är att branden var en händelse av stor omfattning med ett stort antal dödsoffer och skadade – den påkallade i det akuta skedet och i skedet omedelbart därefter uppmärksamhet från flera olika delar av samhället och den medförde djupt tragiska konsekvenser för många människor. Därtill kommer att branden medfört att ett omfattande psykosocialt efterarbete kommit att krävas, i första hand i stora delar av Göteborg, med tyngdpunkt på verksamhet av olika slag för ungdomar. 
 I själva verket är det emellertid så att de allra flesta i framtiden omedelbart kommer att förstå vilken händelse som åsyftas när uttrycket branden i Göteborg används, något som i sig visar händelsens fulla innebörd och omfattning. I betänkandet använder vi i första hand detta uttryck. 
 Som vi redogör för i det följande är den närmare innebörden av begreppet svår påfrestning inte tydligt definierad. Att kategorisera branden och dess konsekvenser som en svår påfrestning på samhället 
  
 SOU 2000:113 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 61 
  
 torde emellertid inte överensstämma med regeringens intentioner på detta område. 
  
 4.3 
  
 Svåra påfrestningar på samhället 
  
 4.3.1 
  
 En ny inriktning av säkerhets- och försvarspolitiken 
  
 Under  
 1990-talet 
  har statsmakterna tecknat en ny bild av tänkbara risker, hot och påfrestningar som landet kan förväntas stå inför i framtiden. Risken för det mer traditionella säkerhetspolitiska hotet som ett militärt angrepp mot Sverige utgör, har allt mer kommit i bakgrunden även om ett sådant på lång sikt inte kan uteslutas. Den globala utvecklingen och det moderna samhällets sårbarhet har i stället kommit alltmer i fokus. Bl.a. den teknologiska utvecklingen har i allt större utsträckning medfört nya hot och risker. Statsmakterna har enats om ett vidgat säkerhetsbegrepp som inkluderar ickemilitära hot och risker. 
 Mot bakgrund av det vidgade säkerhetsbegreppet har beslut fattats om en säkerhets- och försvarspolitik som innebär en ny och utvidgad syn på samhällets hantering av hot och risker. Det framhålls bl.a. att hanteringen av olika hot och risker skall präglas av en helhetssyn där en integrering av resurserna för fred och krig skall eftersträvas. Totalförsvarets resurser skall utformas så att de bl.a. stärker samhällets samlade förmåga att förebygga och hantera svåra påfrestningar i fred. 
 Statsmakterna har samtidigt betonat att åtgärder mot svåra påfrestningar på samhället i fred inte är totalförsvar. Ansvaret för förebyggande åtgärder och beredskap för att kunna hantera en svår påfrestning ligger i stället på de statliga och kommunala myndigheter som normalt ansvarar för respektive verksamhetsområde. Den helhetssyn som skall råda när det gäller hanteringen av olika hot och risker innebär dock att dessa myndigheter skall kunna få stöd och hjälp från andra myndigheter och även kunna påräkna totalförsvarets resurser. Planeringen för vad som krävs av samhället i samband med svåra påfrestningar genomförs inom ramen för berörda departements och myndigheters reguljära planering. För närvarande pågår departementala sektorgenomgångar som syftar till att klargöra behov av åtgärder och författningsreglering inom de områden som kan bli berörda vid svåra påfrestningar på samhället i fred (se vidare avsnitt 4.3.4). 
  
 62  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 4.3.2 
  
 Begreppet svår påfrestning 
  
 Vad är då en svår påfrestning? Det tycks inte finnas något självklart svar på den frågan. I prop. 1996/97:11, Beredskapen mot svåra påfrestningar på samhället i fred, angav regeringen vissa kännetecken på en svår påfrestning som av många kom att uppfattas som en definition. I rapporten Skyldigheter och befogenheter vid svåra påfrestningar på samhället i fred (Ds 1998:32) framhölls att en svår påfrestning inte är en enskild händelse i sig utan ett tillstånd som kan uppstå när en eller flera händelser utvecklar sig eller eskalerar till att omfatta flera delar av samhället. Tillståndet är av en sådan omfattning att det uppstår allvarliga störningar i viktiga samhällsfunktioner eller att det hotar grundläggande värden av olika slag i samhället och kräver att insatser från flera olika myndigheter och organ samordnas för att kunna hantera situationen och därmed begränsa konsekvenserna. 
 Enligt den arbetsgrupp som författade departementspromemorian är det inte möjligt eller ens önskvärt att dra en skarp gräns mellan vad som är en händelse som kan innebära en svår påfrestning på samhället i fred och vad som inte är det. Eftersom samhället skall ha en beredskap och förmåga att hantera alla typer av händelser i fred är det sålunda inte heller nödvändigt att definiera en sådan generell gräns. Regeringen har därefter, i sin andra årliga redogörelse till riksdagen för läget när det gäller olika slag av svåra påfrestningar, redovisat som sin uppfattning om synen på begreppet svåra påfrestningar på samhället i fred att den i allt väsentligt inte har något att invända mot vad som redovisats i departementspromemorian. Enligt regeringens uppfattning finns det i dag inte något behov av en mer preciserad definition av begreppet svår påfrestning på samhället i fred utan detta skall tolkas på ett allmänt sätt och omfatta de områden där det bör finnas en särskilt god beredskap (skr. 1998/99:33 s. 5, prop. 1999/2000:30 s. 118). 
 Regeringen har, bl.a. i nämnda skrivelse, redovisat några särskilt prioriterade områden där statsmakterna angett att det är särskilt viktigt att beredskapen är god. Dessa områden är, nedfall av radioaktiva ämnen, elförsörjning, telekommunikationer, vattenförsörjning, radio och TV, översvämningar och dammbrott, massflykt av asyl- och hjälpsökande till Sverige, allvarlig smitta, terrorism, kemikalieolyckor och utsläpp av farliga ämnen till sjöss samt IT säkerhet (övergripande informationssäkerhet). Nu uppräknade fall utgör typfall för händelser som skulle kunna utvecklas till en svår påfrestning på samhället i fred. Urvalet av typfall kan väntas följa samhällsutvecklingen och förändras över tiden. 
 Statsmakterna har alltså hittills inte funnit anledning att entydigt avgränsa begreppet svåra påfrestningar. I prop. 1999/2000:30, Det nya 
  
 SOU 2000:113 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 63 
  
 försvaret, sägs att samhället skall ha en förmåga att klara olika tänkbara hot. Det kan avse mindre olyckor men även stora olyckor och svåra påfrestningar på samhället i fred. Regeringen upprepar att med begreppet svår påfrestning avses inte en enskild händelse i sig, exempelvis en olycka, utan ett tillstånd (s. 118). Det kan antas att även en stor olycka, med omfattande följdverkningar, i förlängningen skulle kunna innebära ett tillstånd i samhället som kan betecknas som en svår påfrestning. 
 Även om begreppet svåra påfrestningar inte är entydigt definierat så används det flitigt i olika sammanhang, även i lagtext såsom exempelvis i lag (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap. Enligt vad vi erfarit råder det dock på många håll, bland tjänstemän och andra, en betydande osäkerhet om vad som egentligen avses med begreppet. 
 I sammanhanget kan nämnas att Pliktutredningen i sitt betänkande Totalförsvarsplikten (SOU 2000:21) föreslagit införandet av en särskild tjänsteplikt vid – som utredningen valt att kalla det – allvarliga störningar i viktiga samhällsfunktioner. Utredningen har, av skäl som redovisas i betänkandet, valt att inte använda begreppet svåra påfrestningar. Förslaget innebär bl.a. att regeringen får besluta om tjänsteplikt vid sådana störningar som nyss nämnts om det är nödvändigt för att skydda liv, personlig säkerhet eller hälsa. 
  
 4.3.3 
  
 En gråzonsproblematik 
  
 Vår uppgift är inte att föra något resonemang om innebörden och tolkningen av olika begrepp. Vårt uppdrag är att studera branden i Göteborg och denna var tveklöst en händelse som initialt omfattades av räddningstjänstlagen (1986:1102). Vi vill emellertid lyfta fram det faktum att det finns en gråzon inom vilken inträffade händelser varken är att betrakta som olyckor i räddningstjänstlagens mening eller svåra påfrestningar såsom dessa utmejslats. Det är till och med vårt intryck, efter att under utredningstiden ha satt oss in i ett flertal uppmärk- sammade händelser som inträffat i Sverige, att de flesta av dessa händelser definitionsmässigt hör hemma i denna gråzon. Detta faktum har framstått som mycket tydligt för oss även med hänsyn till att insatsen i Göteborg i ett ganska tidigt skede – när branden var släckt – övergick till att bli något annat än räddningstjänst. Många av de myndighetsföreträdare och andra som vi har kommit i kontakt med är inte främmande för att använda begreppet svår påfrestning för att täcka vad som kommit att krävas i form av insatser efter branden. I de flesta fall har de dock inte reflekterat närmare över vilken betydelse 
  
 64  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 statsmakterna lägger in i begreppet. I ett par rapporter om branden återfinns visserligen följande beskrivning: Brandens konsekvenser bedömdes vara av sådan omfattning att de kategoriserades som svår påfrestning på samhället och sektoriserades till Göteborgs stad.... 
 5  
 Det framgår inte vem som gjorde denna bedömning eller i övrigt något närmare om uppgiftens ursprung. Vi har inte stött på någon motsvarighet till den bestämda uppfattning som formuleringen ger uttryck för. Som vi förstår det förutsätter påståendet, om brandens konsekvenser som en svår påfrestning, en väsentligt annorlunda tolkning av begreppet än vad statsmakterna tänkt sig. 
 Huruvida en händelse är att anse som en svår påfrestning eller inte synes emellertid inte vara av så stor betydelse i alla sammanhang. Många pekar i stället på att det är insatsen som sådan som är det betydelsefulla vid exempelvis en stor olycka. Oavsett om en inträffad händelse utgör en svår påfrestning eller inte så uppvisar dessa situationer nämligen likheter genom att det till stora delar är samma organisation som aktiveras varje gång. Oftast berörs räddningstjänsten, polisen, Försvarsmakten, hälso- och sjukvården, socialtjänsten, kyrkan m.fl. organisationer, vilket i sin tur kräver samverkan och, som vid branden, samordning på kommunal nivå. Detta förutsätter att det finns en planering och beredskap för olika händelser i form av resurser m.m., att olika scenarier övats etc. 
  
 4.3.4 
  
 Pågående översyner m.m. 
  
 Som framgår ovan pågår ett aktivt arbete centralt när det gäller beredskapen mot nya tänkbara hot och risker. 
 6  
 Nedan följer ytterligare några exempel på arbete som förekommer centralt. 
 Departementala sektorgenomgångar m.m. 
 Som nämnts pågår för närvarande departementala sektorgenomgångar vars övergripande syfte är att säkerställa att samhällets olika sektorer har en tillfredsställande krishanteringsförmåga, bl.a. när det gäller informationsberedskap. 
 7  
 Genomgångarna omfattar frågor som rör 
  
 5 
  
 Räddningstjänstens rapport (avsnitt 3.2.3) s. 39 och FOA:s rapport (avsnitt 3.5.1) s. 25. 
  
 6 
  
 Prop. 1999/2000:30 Det nya försvaret, s. 120 f. Regeringens år 1999 lämnade årliga redogörelse till riksdagen för läget när det gäller olika slag av svåra påfrestningar lämnades som en del av propositionen. 
  
 7 
  
 Protokoll vid regeringssammanträde  
  
 1999-03-04. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 65 
  
 ledning, samordning och samverkan mellan staten och kommunerna och mellan olika myndigheter. Vidare pågår ett arbete att utifrån den politiska ledningens perspektiv utveckla förmågan att hantera extrema fredstida situationer. 
 Översyn av räddningstjänstlagen 
 För närvarande arbetar en särskild utredare med en översyn av räddningstjänstlagen (Fö 1999:03). I regeringens uppdrag till utredaren ingår bl.a. att föreslå hur lagstiftningen kan moderniseras och hur detaljregleringen av den kommunala räddningstjänsten kan minska (Dir. 1999:94). Uppdraget skall enligt direktiven redovisas senast den 1 juni 2001. Utredningen har i maj 2000 lämnat delbetänkandet Samordning av sjö- och flygräddningstjänsterna (SOU 2000:63). 
 Sårbarhets- och säkerhetsutredningen 
 Sedan våren 2000 innehar en särskild utredare regeringens uppdrag att analysera och lämna förslag till principer till en bättre helhetssyn när det gäller planeringen för civilt försvar och beredskapen mot svåra påfrestningar på samhället i fred (Fö 1999:04). I beskrivningen av uppdraget anges att formerna för att på ett effektivt och rationellt sätt kunna möta ett bredare spektrum av hot och risker måste utvecklas (Dir. 1999:63). Uppdraget skall enligt direktiven redovisas senast den 1 maj 2001. 
 Pliktutredningen 
 I ett betänkande som Pliktutredningen lade fram våren 2000, Totalförsvarsplikten (SOU 2000:21), föreslås bl.a. införandet av en särskild lag om tjänsteplikt vid allvarliga störningar i viktiga samhällsfunktioner. 
 Hälso- och sjukvården 
 Även på hälso- och sjukvårdens område har kartläggningar gjorts av vilka olika åtgärder som behöver vidtas med anledning av statsmakternas beslut om svåra påfrestningar i fred. Bl.a. har i en rapport från FOA en analys gjorts av i vilken mån krav skulle kunna 
  
 66  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 ställas på hälso- och sjukvården utöver vad landstingens katastrof- beredskap motsvarar. 
 8 
  
 4.3.5 
  
 Regeringens skrivelse 2000/01:52 
  
 I regeringens senaste skrivelse om beredskapen mot svåra påfrestningar på samhället i fred lämnas en ny lägesredovisning. Enligt regeringen har nu, sedan planeringen mot svåra påfrestningar pågått några år, vissa erfarenheter vunnits. Således har allvarliga fredstida risker och hot fått betydligt ökad uppmärksamhet i den offentliga sektorn. Planeringen mot svåra påfrestningar skall utgöra en del av myndigheternas reguljära ansvarsområde. I vissa fall har den dock varit svår att skilja från det civila försvarets planering. 
  
 4.4 
  
 Förväntningar på samhället vid stora olyckor 
  
 4.4.1 
  
 Den lokala beredskapsorganisationen 
  
 Ansvaret för att hantera olyckor och andra händelser som inträffar är fördelat på samhällets aktörer. Det finns till en början ett tydligt sam- hälleligt ansvar för hanteringen av de fysiska effekterna av en händelse. Fundamentalt är att de första åtgärderna utgår från den lokala nivån. Vid en inträffad olycka är det oftast och i första hand den kommunala räddningstjänstens ansvar som aktualiseras. I räddningstjänstlagen finns bestämmelser om hur räddningstjänsten i en kommun skall vara organiserad. Med räddningstjänst avses enligt lagen de räddnings- insatser som staten eller kommunerna skall svara för vid olycks- händelser och överhängande fara för olyckshändelser för att hindra och begränsa skador på människor eller egendom eller i miljön. Varje kommun skall svara för räddningstjänsten inom kommunen (för vissa räddningstjänstområden finns särskilda bestämmelser om statlig räddningstjänst). I fall då omfattande räddningsinsatser krävs, exempel- vis över kommungränserna, finns bestämmelser om länsstyrelsens medverkan. Varje kommun skall vidare svara för att åtgärder vidtas inom kommunen så att bränder och skador till följd av bränder före- byggs. Som nyss nämnts pågår för närvarande en översyn av denna lagstiftning. 
  
 8  
 Svåra påfrestningar på samhället – konsekvenser för hälso- och sjukvården inom Socialstyrelsens ansvarsområde, oktober 1999. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 67 
  
 Andra centrala aktörer när det gäller att begränsa de fysiska effek- terna av olyckor och liknande händelser är bl.a. polisen och sjukvården. 
 Vid en inträffad olycka eller annan händelse torde så gott som alltid någon eller några av landets kommuner komma att påverkas. Kommu- nerna täcker hela landet och har ett vidsträckt ansvarsområde med inriktning mot de enskilda medborgarna i kommunen. Även händelser som inträffar någonstans utanför landets gränser kan få betydande återverkningar i Sverige. Tydliga exempel på det är Estonias förlisning och kärnkraftsolyckan i Tjernobyl. En händelse kan alltså orsaka stor oro lokalt i en kommun även om den inträffar någon helt annanstans. Det är omöjligt att förutsäga när en händelse kommer att inträffa nästa gång eller exakt vad som då kommer att hända. Därför är det viktigt att det i kommunerna finns en planering för katastrofliknande händelser, exempelvis en brand som den i Göteborg. Sammantaget finns det mängder av scenarier som ställer krav på beredskap på kommunal nivå. Även om ingen beredskapsplan är fullt ut applicerbar på alla typer av händelser torde det finnas gemensamma utgångspunkter som kan tas till vara. Viktigt synes vara att katastrofarbetet är integrerat i det vardagliga arbetet. 
 När en större olycka, eller en annan händelse av mycket allvarlig natur, inträffar överflyttas ansvaret för krishanteringen ofta i ett tidigt skede på den kommunala ledningen. I vart fall aktualiseras inlednings- vis kommunens samordnande roll. Detta ställer i sin tur krav på sam- verkan med andra aktörer och en riktig informationshantering. Att kommunerna har ett ansvar inom sina respektive geografiska områden framgår av kommunallagen (1991:900) men kommunernas mer preci- serade ansvar för sina kommuninvånare vid stora olyckor, katastrofer etc. kan inte utläsas direkt av lagen. Kommunerna har emellertid ett grundläggande befolkningsansvar som kommer till uttryck i olika sammanhang, exempelvis i socialtjänstlagen (1980:620). Detta befolkningsansvar kan sägas utgöra grunden för det kommunala ansvar som aktualiseras vid exempelvis en stor olycka där omfattande krishantering och samordning krävs. 
 Utifrån kommunernas ansvar att bistå invånarna med erforderlig hjälp har på många håll bildats s.k.  
 POSOM-grupper 
  – beredskaps- grupper för psykiskt och socialt omhändertagande vid katastrofer – sammansatta av tjänstemän med kompetens och erfarenhet inom olika områden som berörs vid en katastrof. För hälso- och sjukvårdens del finns motsvarande i  
 PKL-grupper 
  – psykologisk/psykiatrisk katastrof- ledningsgrupp, grupper som planerar, leder och samordnar de psyko- sociala katastrofledningsarbetet. 
 9 
  
 9  
 Allmänna råd från Socialstyrelsen, 1991:2, jfr not 4. 
  
 68  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 4.4.2 
  
 Har kommunernas ansvarsområde utvidgats? 
  
 De senaste årens händelser visar att kommunerna tagit på sig ett ansvar vid olika händelser som inte har fallit inom området för räddningstjänst och inte heller har varit av så extrem art att de varit att beteckna som svåra påfrestningar. Exempel på sådana händelser är tunnelbygget genom Hallandsås i Båstads kommun år 1997 och Göteborgsbranden år 1998 (här avses inte de akuta räddningsinsatserna som till stor del utgjordes av räddningstjänst). Kommunernas agerande vid dessa händelser kan sägas ligga i linje med totalförsvarsbeslutet år 1996 där det angavs att ett övergripande mål för det civila försvaret är att stärka samhällets samlade förmåga att möta svåra påfrestningar på samhället i fred. 
 Överstyrelsen för civil beredskap (ÖCB), som är en central förvaltningsmyndighet för frågor om ledning och samordning av verksamhet inom det civila försvaret, har också på senare tid tagit initiativ som visar att utvecklingen går mot ett vidgat kommunalt ansvar på områden där det saknas uttryckligt lagstöd för ett sådant ansvar. Som exempel kan nämnas att ÖCB givit Försvarets forsknings- anstalt (FOA) i uppdrag att studera lokal ledning och samverkan inför och under kris och krig. Detta uppdrag har FOA fullgjort bl.a. i rapporten Lokal ledning och samverkan inför och under kris och krig, några exempel på lednings- och samverkanslösningar. 
 10  
 I förordet till rapporten sägs bl.a. följande. Förutsättningarna för både civil och militär lokal ledning under kris och krig ändras. Kommunernas ansvar har ökat. Försvarsområdena och försvarsområdesgrupperna har blivit färre och större. Synen på det framtida krigets karaktär har förändrats. Kraven på gemensamt utnyttjande av samhällets resurser har blivit större. Detta och mer därtill har medfört nya och förändrade krav på ledning och samverkan såväl mellan olika lokala civila organ som mellan dessa och Försvarsmakten. Det är alltså delvis så att kommunernas ansvar inför fredstida händelser har aktualiserats mot bakgrund av den breddade säkerhetspolitiska hotbilden. 
 Staten uttrycker också genom ÖCB sina ambitioner i fråga om kommunerna på andra sätt. Exempelvis uppställs särskilda krav för att en kommun skall erhålla statligt bidrag för att förstärka kommunens ledningsfunktion. Kommunen måste bl.a. visa att den har fastställda mål som innehåller en helhetssyn på ledning vid ovanliga händelser, svåra olyckor och svåra påfrestningar i fred samt på ledning vid höjd beredskap (a. a. s. 24). 
  
 10  
 FOA, Davis, Velez och Rice, juli 1999. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 69 
  
 På uppdrag från ÖCB har FOA studerat och sammanställt ett antal rapporter om kommuners krisledning i samband med några enskilda händelser som inträffat. Dessa händelser har inte varit av den omfatt- ningen att de varit att betrakta som svåra påfrestningar. Bl.a. har Göteborgsbranden studerats (jfr avsnitt 3.5.1). Andra händelser som FOA studerat är tågurspåringen med risk för gasutsläpp i Kävlinge, giftutsläppet i samband med tunnelbygget genom Hallandsås och snöovädret i Gävle (händelserna har FOA beskrivit i rapporter år 1996, 1998 respektive 1999). Rapporterna innehåller kortfattade redogörelser för vad som utmärkt de olika händelserna sett i ett lednings- och samverkansperspektiv. Avsikten är att berörda ute i landets kommuner skall få del av rapporterna och på kort tid kunna sätta sig in i dessa och dra slutsatser för den egna verksamheten. Rapporterna förväntas bidra till att öka förmågan att hantera stora och oväntade händelser i kommu- nerna samt att ge övningar och andra förberedelser ett meningsfullt innehåll. 
 Även Styrelsen för psykologiskt försvar (SPF) står bakom forskning som har som mål att utarbeta råd och rekommendationer till bl.a. kommunala myndigheter om informationshanteringen vid svåra påfrestningar på samhället i fred. I denna forskning studerar SPF, i likhet med FOA, specifika händelser och sammanställer resultatet i rapporter (se vidare avsnitt 4.4.5). 
 Nu nämnda rapporter från FOA och SPF sprids till kommunerna av myndigheterna själva, i en del fall via Svenska Kommunförbundet. FOA och SPF svarar alltså för direkt information till kommunerna liksom i viss utsträckning utbildning och övning. Svenska Kommun- förbundet utfärdar för egen del inte några rekommendationer till kommunerna som rör katastrofberedskap eller krishantering. 
 Enligt vad vi erfarit ökar medvetenheten ute i landets kommuner om att en katastrofliknande händelse kan inträffa var som helst och innebära en mängd olika scenarier. Inte minst inträdet i ett nytt årtusende och den planering det har krävt i fråga om beredskap ute i kommunerna har inneburit att medvetenheten har skärpts på många håll. Denna medvetenhet ökar i sin tur kommunernas intresse av att ta till sig kunskap och information om krishantering. Omläggningen av försvarspolitiken, som synes kunna spåras här, har således i detta avseende fått en positiv effekt. 
 Enligt uppgift kommer frågeställningar som rör kommunernas krishantering att behandlas av Sårbarhets- och säkerhetsutredningen (jfr avsnitt 4.3.4). 
  
 70  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 4.4.3 
  
 Det psykosociala arbetet efter en stor olycka 
  
 Det finns mycket som tyder på att förväntningarna på samhället och dess ansvar i samband med stora olyckor har förändrats över tiden. Att samhället har ett ansvar för hanteringen av de fysiska effekterna är tydligt. Numera hör man emellertid i samband med olyckor ofta talas om exempelvis krishantering, krisgrupper och debriefing. Dessa termer och de förväntningar de reser på samhället är förhållandevis nya. 
 Ett hot till livet av brand och kraftig rök innebär ett allvarligt psykiskt trauma. Men också upplevelser där man inte själv utsätts för direkt dödshot men ser hur människor i omgivningen inte går att rädda till livet eller skadas svårt lämnar djupa spår. Under senare decennier har de djupgående psykiska förändringar som katastrofer kan ge uppmärksammats alltmer. 
 11  
 Vid en tillbakablick får man intryck av att det var i samband med den svåra bussolyckan i norska Måbödalen 1988, där flera barn och vuxna från stadsdelen Kista i Stockholm omkom, som man första gången mera allmänt hörde talas om begrepp som krisgrupp och krishantering. Vid händelsen organiserades en omfattande krisbearbetning av bl.a. Svenska kyrkan i Kista. Erfaren- heterna togs till vara för bildande av krisgrupper med företrädare för t.ex. sociala myndigheter, hälso- och sjukvården och kyrkan på många orter i landet. 
 12  
 Många vi har träffat under utredningstiden har gett uttryck åt uppfattningen att den svåra olyckan i Norge var upprinnelsen till ett helt nytt sätt att agera från samhällets sida vid stora olyckor. 
 Socialstyrelsens allmänna råd avseende psykiskt och socialt omhändertagande vid stora olyckor och katastrofer (1991:2, reviderad upplaga 1996) utarbetades under åren  
 1989–90. 
  Dessa allmänna råd, vari det anges att målet för omhändertagandet skall vara att ge stöd åt drabbade i den aktuella situationen och att förebygga psykisk ohälsa på sikt, har legat till grund för bildandet av  
 PKL-grupper 
  (psykolo- gisk/psykiatrisk katastrofledningsgrupp) inom sjukvården och kommu- nala  
 POSOM-grupper 
  (grupper för Psykiskt och Socialt Omhänder- tagande vid katastrofer) med förankring i socialtjänsten men där även andra aktörer vanligtvis ingår. I den reviderade upplagan sägs bl.a. att utvecklingen inom det katastrofpsykologiska/psykiatriska området varit mycket snabb samt att avsikten med publikationen är att samtliga som kommer att engageras i såväl stöd som hjälpverksamhet till katastrof- drabbade kan finna riktlinjer för sin verksamhet. Råden kommer 
  
 11 
  
 Ur Katastrofmedicinska studier under 35 år, Erfarenheter från KAMEDOs verksamhet  
  
 1963-1998 
  (KAMEDO 73), Socialstyrelsen februari 1999, s. 53. 
  
 12 
  
 Jfr SOU 1995:19 s. 416 och När det ofattbara händer...Bussolyckan i Måbödalen, Norge 1988, Rapport – Omsorgsarbetet i Kista, 1998. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 71 
  
 förhoppningsvis också att vara vägledande för de instanser i samhället, som har ett särskilt övergripande eller organisatoriskt ansvar. (a. a. s. 9) 
 Oavsett när förändringen av samhällets ansvar tog sin början torde man kunna konstatera att samhället gradvis har tagit på sig och därmed fått ett allt större ansvar för krishantering i samband med stora olyckor. Förväntningarna från allmänheten på att samhället skall träda in i det direkta krisarbete som följer på en olycka och så att säga återskapa jämvikt i tillvaron finns där och synes ha vuxit sig allt starkare under det senaste/de senaste årtiondena. Numera deltar ofta samhälleliga organ vid sidan av kyrkan även i det direkta sorgarbetet efter olyckor. 
 I sammanhanget kan nämnas att ansvaret för psykiskt och socialt omhändertagande i samband med en kris nyligen har tydliggjorts i den arbetsrättsliga lagstiftningen. Enligt föreskrifter från Arbetarskydds- styrelsen, som gäller från 1 juli 2000, skall det på varje arbetsställe finnas beredskap och rutiner för bl.a. krisstöd som behövs med hänsyn till verksamhetens art, omfattning och särskilda risker. Chefer och arbetsledande personal skall ha tillräckliga kunskaper om krisstöd för att kunna planera och ordna detta på ett lämpligt sätt. Med krisstöd avses det psykiska och sociala omhändertagande som behöver vidtas i samband med olyckor, akuta krissituationer och liknande allvarliga händelser som kan utlösa krisreaktioner. 
 Utvecklingen mot att samhället fått ett större ansvar torde åtminstone delvis kunna förklaras av att människors inställning till döden har förändrats. I det moderna samhället är döden inte lika närvarande som den var i gammal tid. Sorgen tar likväl plats men synes kräva samhällets insats i en allt större utsträckning. Detta gäller även vid stora olyckor och katastrofer. Orsakerna till denna utveckling är sannolikt flera, bl.a. en förändrad familjesocial struktur, ökad sekulari- sering och ökat välstånd torde ha betydelse. Kanske beror det också delvis på att sociala band och symboliska ceremonier har gått förlorade i stor utsträckning i det moderna samhället. En given orsak till de annorlunda förväntningarna från allmänheten på samhället är naturligtvis också att stora olyckor inträffar allt oftare till följd av den teknologiska utvecklingen, något som berörts i det föregående. Vid några av de händelser som inträffat under senare år – däribland Estonias förlisning och branden i Göteborg – har man samtidigt kunnat konstatera att bl.a. kyrkan haft en stor själavårdande betydelse och att minnesceremonier av olika slag efterfrågats och förekommit i stor utsträckning. 
 13 
  
 13  
 Svensk Kyrkotidning har i ett temanummer Kyrkan och Estoniakatastrofen, nr 43 år 1995, tagit upp kyrkans betydelse då tillvaron rämnar. 
  
 72  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Vi saknar naturligtvis anledning att inom ramen för det givna uppdraget närmare undersöka orsakerna till denna utveckling. Vi besitter inte heller erforderlig kompetens för att ta oss an dessa frågor. Det är emellertid ändå på sin plats att vi redogör för vårt intryck av att sorgarbetet vid stora olyckor alltmer kommit att professionaliseras. Vi anser oss också kunna konstatera, utifrån ett mera allmänt perspektiv, att allmänheten i dag förväntar sig något helt annat av samhället jämfört med för några årtionden sedan. 
 I den  
 KAMEDO-rapport 
  som följde på Estonias förlisning kan man läsa följande rader. Sorgen är dock – vilket måste understrykas – unik för varje sörjande. Var och en måste bearbeta sin sorg, gå igenom det tunga sorgarbetet utifrån sina förutsättningar och det stöd som egna omgivningen kan ge.  
 Samhällets skyldighet är att identifiera en patologisk sorgreaktion och därvid ge nödvändigt professionellt stöd 
  
 (kurs. här). 
 14 
  
 4.4.4 
  
 Krisledning på olika nivåer 
  
 Vi lever i dag i ett utvecklat välfärdssamhälle där allmänheten sätter sin tilltro till att samhället i stor utsträckning förmår skydda människorna från stora olyckor eller, om de ändå inträffar, mildra dess konsekvenser. Vid en stor olycka riktas därför intresset ganska omgående mot de ledande på olika nivåer i samhället i försök att finna förklaringar till det inträffade och ibland även vägledning. 
 Även om det primärt är kommunerna som drabbas visar erfarenheten att exempelvis en stor olycka allt oftare blir en angelägenhet som måste hanteras inte bara på lokal nivå. Samhället som helhet har vid stora olyckor och då det uppstår en kris ett ofrånkomligt ansvar för krisens hantering. Att betrakta en kris som enbart en lokal angelägenhet kan också vara omöjligt av den anledningen att media, nationellt och internationellt, gör krisen till en allmän angelägenhet. 
 Ordet kris kommer från grekiska  
 krinein  
 som betyder att avgöra. Ofta kännetecknas en kris av att betydande värden står på spel, begränsad tid står till förfogande samt att omständigheterna präglas av betydande osäkerhet. En kris utvecklar sig vanligen också ur en 
  
 14  
 Estoniakatastrofen, Hill förlisning i Östersjön den 28 september 1994,  
 SoS-rapport 
  1997:15 (KAMEDO 68), s. 18. 
  
 SOU 2000:113  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 73 
  
 situation som uppstått hastigt och ofta har man att ta hänsyn till många olika aktörer i hanteringen av krisen. 
 15 
  
 I en vetenskaplig rapport från FOA sägs följande om samhällets ansvar för krisers hantering. Stora olyckor skapar således nya och omedelbara behov som det inte går att sörja för utan att extraordinära åtgärder vidtas. Allmänheten ropar efter ökade insatser i form av kollektivt skydd, högre säkerhetsstandard och att myndigheter och räddningstjänst tar större hänsyn till allmänhetens behov. Dessa förhållanden har skapat ett socialt klimat som gör att myndigheter och regeringsnivåer ständigt blir påminda om sina juridiska och etiska skyldigheter att skydda medborgare och förse samhället med en effektiv krisplanering. 
 16 
  
 När stora olyckor inträffar som påkallar uppmärksamhet av flera olika funktioner i samhället så involveras alltså förr eller senare samhällets ledning lokalt, regionalt och, allt oftare, även centralt. Allt oftare sker vad som brukar kallas upscaling vilket i korthet innebär att hanteringen av krisen förskjuts från lokal nivå till högre administrativ och/eller politisk nivå. Här bör inskjutas att kriser kan vara av olika slag och att det inte behöver vara fråga om en stor olycka med döda och skadade eller vad som kallas en katastrof. En kris kan även uppstå till följd av en uppmärksammad händelse och/eller ett kritiskt förlopp. En oriktig hantering av en till synes oviktig händelse kan också utlösa en kris. Eftersom en effektiv krishantering ofta berör flera nivåer i samhället så är samverkan mellan kommunen, länsstyrelsen, centrala myndigheter och regeringen nödvändig i en krissituation. Ytterst handlar det om att det finns klara rutiner och tydliga befogenheter och ansvarsförhållanden för hanteringen av de krissituationer som kan uppstå i vårt land. Det är också viktigt att en god och förutseende beredskapsplanering äger rum på alla nivåer. 
 Beredskapsplaneringen på lokal nivå tar sikte på krishantering och samordning av olika myndigheters med fleras insatser i den samverkan som är nödvändig för en lyckad insats. På regional nivå är det ofta frågor om samordning av insatser som får störst betydelse. Beredskapen centralt tar sikte på ledningsfrågor och den symboliska betydelse det har att landets ledning engagerar sig när olyckor inträffar runt om i landet. Även på lokal och regional nivå har det stor symbolisk betydelse att olika personer framträder som 
  
 15 
  
 Se exempelvis Stone, Harrison på svenska – teori och praktik, 1997, s. 13, och Styrelsen för Psykologiskt Försvar, Informationsberedskap – handbok, Förordet s. 4. 
  
 16 
  
 FOA, Black, Att ställa diagnos på hanteringen av svåra påfrestningar på samhället, 1998, s. 12. 
  
 74  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 förgrundsgestalter (fadersfigurer) och på så sätt ger samhällets engagemang ett ansikte. Även resursfrågor kan bli föremål för överväganden på central nivå. 
 I detta sammanhang vill vi erinra om några händelser som inträffat i Sverige under senare delen av  
 1900-talet 
  som i en eller annan form inneburit en kris som påkallat regeringens uppmärksamhet och även krävt dess ingripande – kapardramat på Bulltofta flygplats år 1972, terroristattacken mot Västtyska ambassaden år 1975, grundstötningen av en rysk ubåt i Karlskrona skärgård år 1981, mordet på statsminister Griffin år 1986, reaktorhaveriet i Tjernobyl år 1986 och Estonias förlisning år 1994. 
  
 4.4.5 
  
 Informationshanteringens betydelse 
  
 Under senare år har informationshanteringens betydelse i en kris- situation uppmärksammats allt mer. Den forskning om informations- hantering och kriser – som kommit att kallas kriskommunikation – som utvecklats under det senaste decenniet visar att det är av yttersta vikt att i beredskapsplanen även beakta informationshanteringens betydelse. Branden i Göteborg visar hur snabbt informationsbehovet uppstår, både externt och internt, och även hur stor den internationella uppmärk- samheten kan bli. Man kan säga att informationsberedskap är en fråga om myndighetens kompetens att informera myndigheter, medier och medborgare vid exempelvis en katastrof samt att syftet är att skapa och behålla trovärdighet. Information skall ges med kompetens, öppenhet, rättvisa och medkänsla. 
 Regeringen har framhållit att en effektiv informationsverksamhet är av avgörande betydelse för att myndigheter och andra organ skall kunna genomföra de åtgärder som behövs vid svåra påfrestningar på samhället i fred. År 1997 fick SPF till uppgift av regeringen att utarbeta råd och rekommendationer för myndigheters informationsverksamhet vid svåra påfrestningar på samhället i fred samt att, om en myndighet begär det, lämna expertstöd för informationsgivningen i särskilda fall (myndighetens instruktion; förordning 1988:853 § 2a). Som ett led i denna verksamhet har SPF under år 1999 framställt en utbildningsserie i tre delar. 
 17  
 SPF har vidare tagit fram en handbok som i första hand vänder sig till den som har hand om informationen på en myndighet eller inom en organisation vid en större krissituation. I handboken, som är tänkt att distribueras till landets kommuner, ges råd och rekommen- 
  
 17  
 Professionell kommunikation (Chapman), Planlagd kriskommunikation (Chapman) och Krisinformation på Internet (Avery). 
  
 SOU 2000:113 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 75 
  
 dationer om hur informationsarbetet bör byggas upp och hur man lämpligen kommunicerar före, under och efter en kris. Liksom i annan litteratur på området betonas i handboken vikten av att myndigheterna på ett snabbt och öppet sätt lämnar ifrån sig saklig och korrekt information till allmänhet och massmedia. Detta är av avgörande betydelse för utvecklingen och omfattningen av krisen. Myndigheterna har bl.a. att utgå ifrån att bilden som återges i media är lika verklig som själva krisen och att en bristfällig hantering av bilden av krisen kan resultera i att den verkliga krisen expanderar eller tar en annan form och riktning. Vid en kris måste därför den bild som skapas av krisen hanteras parallellt med själva krisen. 
 18 
  
 Sedan flera år bedriver SPF återkommande utbildnings- och övningsverksamhet genom länsstyrelserna direkt riktad mot kommunerna med syfte att hålla informationsberedskapen på en tillfredsställande nivå. Sådan verksamhet äger också rum med centrala och regionala myndigheter. Enligt SPF är en erfarenhet av de övningar som genomförs ute i kommunerna att det är vanligt att det stora informationsbehov som uppstår vid en samhällsstörning kraftigt underskattas. 
 SPF ägnar vidare en betydande del i sitt forskningsarbete åt de kommunikations- och informationsproblem, som ofta uppstår vid svårare samhällsstörningar där samspelet mellan myndigheter, nyhetsmedier och allmänhet står i centrum för intresset. I denna forskning studerar SPF, i likhet med FOA, specifika händelser och sammanställer resultatet i rapporter som sedan sprids på olika sätt. I förlängningen handlar forskningen till stor del om frågor som rör det medborgerliga förtroendet för det svenska samhället. Att kunna hantera kriskommunikationen är nämligen avgörande för möjligheterna att vidmakthålla förtroende hos berörda myndigheter och människor. 
 Nyhetsförmedlingen sker i dag mycket snabbt och i en krissituation uppstår i ett tidigt skede ett stort behov av information. Studier har emellertid gjorts som visar att exempelvis de första åtgärder- na/uttalandena från myndigheterna om de är förhastade kan få konsekvenser för krisens inriktning eller omfattning. 
 19  
 När det gäller branden i Göteborg har det kritiserats att räddningsledaren i ett tidigt skede till medierna uttalade att branden kunde vara anlagd. Uttalandet fick stor spridning och det har påståtts att det var detta som ledde till att misstankar om att det kunde vara ett rasistdåd kom i omlopp, något som i sin tur krävde extra uppmärksamhet från stadens ledning m.fl. i en 
  
 18 
  
 Styrelsen för Psykologiskt Försvar, Informationsberedskap – Handbok, 1999, s. 13. 
  
 19 
  
 Jfr Hebert arbete not 15. 
  
 76  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 redan ansträngd situation. Vi har emellertid också stött på upp- fattningen att ryktesspridning i samband med en händelse som branden inte är något ovanligt och att räddningsledarens uttalande inte bör ses som orsak till händelseutvecklingen efter branden (se vidare avsnitt 5.14.4). 
  
 4.5 
  
 Efter krisen 
  
 En annan reflektion som vi har gjort är att det synes ha blivit allt vanligare i samband med allvarliga olyckor att samhället vid sidan av de utredningar som påkallas under vissa förhållanden (t.ex. polis- utredning och Haverikommissionens utredning) tillsätter kommissioner eller initierar andra typer av utredningar som syftar till att klarlägga olycksorsak, förlopp, ansvar etc. samt utgöra underlag för den framtida hanteringen av stora olyckor. Tydliga exempel på detta är de utred- ningar som behandlat Estonias förlisning och tunnelbygget genom Hallandsås. Även vi har ett sådant uppdrag (vi är dock inte någon kommission, något som vi haft anledning att betona i våra kontakter med olika myndighetsföreträdare och andra). 
 Det finns naturligtvis ett angeläget intresse av att på olika sätt utvärdera samhällets insatser i samband med de stora olyckor som blir allt vanligare. Det är nödvändigt att samla erfarenheter för framtiden och så långt det är möjligt lära av det inträffade för att i förlängningen kunna förebygga liknande händelser i framtiden. Detta är samtidigt en av samhällets främsta skyldigheter gentemot medborgarna. 
 Genom att vidta olika åtgärder med anledning av en olycka visar samhället på engagemang och handlingskraft vilket sannolikt förväntas ha och säkerligen också har positiva effekter på allmänhetens förtroende för myndigheter. I regeringens direktiv till Analysgruppen sägs också om uppdraget bl.a. att en granskning är särskilt viktig för att stärka allmänhetens förtroende för statsmakternas och det offentliga Sveriges agerande i samband med händelser av katastrofkaraktär. Man kan också konstatera att den allmänna debatten efter stora olyckor (Estonias förlisning, branden i Göteborg) på senare tid kommit att handla mycket om människors förtroende för myndigheter. Denna debatt återspeglas till stor del i massmedia där olika föreställningar riskerar att förstärkas. Detta förhållande leder i sin tur till frågeställ- ningar om vilken miljö samhällets organ har att verka i. Vilket samhällsklimat blir resultatet av människors syn på och förtroende för myndigheter – vilket är det samhällsklimat som myndigheterna har att verka i? Det för naturligtvis för långt att gripa sig an frågeställningar som dessa inom ramen för detta uppdrag. Den undersökning som SPF 
  
 SOU 2000:113 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 77 
  
 initierat (jfr avsnitt 3.9.3) kommer bl.a. att återge hur förtroendet hos olika grupper i samhället påverkades av myndigheternas agerande i samband med branden. 
  
 4.6 
  
 Vissa uppgifter om den etniska mångfalden m.m. 
  
 Branden i Göteborg har uppmärksammats av många skäl, naturligtvis främst det tragiska faktum att så många omkom. Det förhållandet att ungdomarna i stor utsträckning också kom från familjer med ursprung i andra länder visade på ett mycket tydligt sätt att Sverige på några decennier blivit ett mångkulturellt och mångetniskt samhälle. Branden blottlade också den segregation som råder i vårt land, kännetecknat bl.a. av att till Sverige invandrade och deras ättlingar utgör en mycket stor andel av befolkningen i vissa bostadsområden. 
 Vår uppgift har givetvis inte varit att behandla svensk integrations- politik utan att sammanställa utredningsmaterial och redovisa erfarenheter av samhällets olika organs insatser i samband med och efter branden. I efterhand kom uppmärksamheten att riktas mot att en stor del av ungdomarna hade utländsk bakgrund – såväl deltagarna i stort som de omkomna. Samtidigt bör understrykas att festen var avsedd för ungdomar, oavsett etnisk tillhörighet och medborgarskap, och att den uppenbarligen också upplevdes som sådan av deltagarna själva. 
 Som en bakgrund lämnas i korthet vissa uppgifter sedda ur ett etniskt perspektiv för Göteborg och för Sverige som helhet. 
 Medan mer än hälften av befolkningen i två av de stadsdelar i nordöstra Göteborg som drabbades särskilt hårt vid branden, nämligen Lärjedalen och Russell, har utländsk bakgrund, är den genomsnittliga andelen i staden strax under 25 procent och i de stadsdelar som har de lägsta andelarna  
 4–8 
  procent. På samma sätt skiljer sig andelen familjer med socialbidrag: 12 procent i Göteborg som helhet, ca 30 procent i de båda nämnda stadsdelarna, medan den ligger under 5 procent där andelen är som lägst. Det s.k. ohälsotalet – dvs. socialförsäkringsförmånerna delat med antalet sjukpenningförsäkrade – varierar mellan 24 och 93 procent med ett genomsnitt på 47 procent. I fråga om den öppna arbetslösheten finns också påtagliga skillnader: mellan 2 och 11 procent med ett genomsnitt på 6 procent; att märka är dock att skillnaderna inte är uppseendeväckande stora mellan personer med utländsk bakgrund och övriga. 
  
 78  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Uppgifterna, som hämtats från Göteborgs stadskanslis material, återges i följande tabell (jfr SOU 1999:68, s. 152). 
  
 Stadsdel 
  
 Utländsk 
  
 varav födda 
  
 Öppet 
  
 varav m 
  
 Familj m 
  
 Ohälso- 
  
 bakgrund 
  
 i Sverige 
  
 arbetsl. 
  
 utl. bakgr. 
  
 socialbidr. 
  
 tal 
  
 Bergsjön 
  
 56 
  
 10 
  
 11 
  
 12 
  
 36 
  
 90 
  
 Lärjedalen 
  
 54 
  
 10 
  
 9 
  
 11 
  
 30 
  
 69 
  
 Russell 
  
 54 
  
 10 
  
 9 
  
 11 
  
 29 
  
 75 
  
 Biskops- 
  
 45 
  
 9 
  
 8 
  
 11 
  
 20 
  
 82 
  
 gården 
  
 33 
  
 6 
  
 7 
  
 10 
  
 17 
  
 70 
  
 Kortedala 
  
 Älvsborg 
  
 8 
  
 1 
  
 2 
  
 4 
  
 2 
  
 23 
  
 Askim 
  
 8 
  
 2 
  
 3 
  
 6 
  
 5 
  
 25 
  
 Torslanda 
  
 8 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 29 
  
 Styrsö 
  
 4 
  
 1 
  
 3 
  
 2 
  
 31 
  
 Göteborg 
  
 23 
  
 4 
  
 6 
  
 10 
  
 12 
  
 45 
  
 Segregation är nu förvisso inget nytt i det svenska samhället – en social sådan har funnits i långa tider – men den har under de senaste decennierna fått en ny och delvis annorlunda dimension genom att den också sammanhänger med förändringen av Sverige från ett, i etniskt och kulturellt avseende, homogent till ett heterogent land. Detta faktum är välkänt liksom att, alltsedan Sverige började bli ett invandrarland för några decennier sedan, behovet uppstått att formulera en politik med mål och riktlinjer och arbeta för dess förverkligande. Åtskilliga utredningar och regeringsförslag har presenterats; politikens inriktning har kommit att förändras och förskjutas under intryck av erfarenheter och diskussioner om resultat och problem. Ett uttryck för detta är titeln på den senaste princippropositionen Sverige, framtiden och mångfalden 
 – från invandrarpolitik till integrationspolitik (prop. 1997/98:16). Målen för integrationspolitiken skall, med den komplettering som föreslagits i prop. 2000/01:1 (utgiftsområde 8), vara lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund; en samhällsgemenskap med samhällets mångfald som grund och en samhällsutveckling som kännetecknas av ömsesidig respekt och tolerans och som alla, oavsett bakgrund, skall vara delaktiga i och medansvariga för. 
 I propositionen 1997/98:16 tecknas en delvis mörk bakgrund vad gäller levnadsförhållanden för vissa grupper med utländsk bakgrund. Inte minst gäller det ungdomar, av vilka många är arbetslösa, har sämre utbildning och kan ha svårigheter att tillägna sig det svenska språket. Marginaliseringen av vissa grupper visar en oroväckande tendens att sammanfalla med etniska och sociala skiljelinjer. Den som misslyckas 
  
 SOU 2000:113 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 79 
  
 förlorar hoppet om framtiden, känner sig diskriminerad och har svårt att känna samhörighet och tilltro till samhället.(a. prop. s. 13) 
 Detta uttalande bestyrks av under året publicerat utredningsmaterial. Regeringen tillkallade i februari 1999 en grupp forskare för att göra ett s.k. välfärdsbokslut över  
 1990-talet. 
  I delbetänkandet Välfärd vid väg- skäl (SOU 2000:3) beskriver kommittén sina resultat. I det följande återges vissa uppgifter som belyser hur läget är för vad kommittén kallar utrikesfödda och hur det förändrats under det gångna decenniet. 
 Den utomnordiska invandringen till Sverige nådde en topp i 1990- talets mitt (ca 70 000 per år) och sammanhängde då inte minst med det allvarliga läget i det forna Jugoslavien. Därefter har den minskat och är nu ca 30 000 per år. Kommittén påpekar att en stor del av invandrarna bestått av flyktingar från länder med förföljelser, krig och massmord och nämner som exempel på länder varifrån förhållandevis många sådana flyktingar kommit, förutom forna Jugoslavien, Iran, Irak, Etiopien och Somalia. År 1997 fanns ca 955 000 utrikesfödda i Sverige, av vilka omkring en tredjedel kom från länder utanför Europa; Sverige har på så sätt blivit ett mångkulturellt och etniskt sammansatt land under de senaste decennierna. 
 Den etniska boendesegregationen har ökat under decenniet och detta gäller särskilt Göteborg och Malmö. Den förstärks av att invandrare från vissa länder också bor mer åtskilt än invandrare i genomsnitt. 
 De utländska hushållen svarar för en förhållandevis stor andel av dem som erhåller socialbidrag – en svag ökning har också ägt rum under  
 90-talet 
  – och nära hälften av de totala socialbidragskostnaderna. 
 Kommittén konstaterar att allt fler yngre kommit att stå utanför arbetslivet och att utomeuropeiska invandrare har väsentligt högre arbetslöshet än befolkningen i övrigt. 
 Sammanfattningsvis konstaterar kommittén således att utrikesfödda i praktiskt taget alla avseenden där den mätt välfärden tenderar att ligga sämre till: man har sämre ekonomi och hälsa samt en lägre sysselsättningsgrad. Anställningarna är oftast tidsbegränsade, trång- boddheten större och det finns oftare brister i det sociala nätverket. De har, med kommitténs ord, kommit att utgöra en allt större del av dem som är utsatta för fler än ett välfärdsproblem samtidigt (s. 266).  
 20 
  
 I detta sammanhang bör också nämnas ny forskning som visar att invandrare på sikt inte är mer bidragsberoende än infödda svenskar. 
 21 
  
 20 
  
 Kommittén har publicerat ytterligare några undersökningar vilka också de visar på de skillnader mellan inrikes och utrikes födda som framgår av det första betänkandet. Se t.ex. Välfärd, ofärd och ojämlikhet (SOU 2000:41). 
  
 21 
  
 Davis (doktorand), institutionen för socialt arbete vid Göteborgs universitet (artikel i GöteborgsPosten den 11 oktober 2000). 
  
 80  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Kommitténs slutsatser har kommenterats i vårpropositionen år 2000 liksom i budgetpropositionen för år 2001, där regeringen noterat den sämre utvecklingen vad beträffar invandrares villkor. I vårproposi- tionen föreslås ett antal åtgärder bl.a. för ett ökat arbetskraftsdeltagande bland invandrare. De riktar sig i stor utsträckning mot personer som redan har utbildning inom områden där det råder brist på arbetskraft eller där sådan kan befaras, som inom hälso- och sjukvården. (prop. 1999/2000:100, s. 28) Det bör samtidigt noteras att de nämnda undersökningarna avser en period då Sverige generellt sett befunnit sig i en krissituation med t.ex. för efterkrigstiden osedvanligt hög arbetslöshet. Under de senaste åren har invandrare i allt större utsträckning fått arbete men arbetslösheten är fortfarande hög bland dem. I budgetpropositionen för år 2001 föreslås därför olika åtgärder för att öka sysselsättningen bland invandrare. 
 Som ytterligare exempel på hur frågor om etnisk mångfald uppmärksammas kan nämnas de förslag som lagts fram av en särskild utredare om den sociala och etniska mångfalden i högskolan (SOU 2000:47). I detta betänkande läggs förslag fram om hur mångfalden i högskolesystemet – såväl bland studerande som personal – skall ökas. 
 I en uppsats i ett av Demokratiutredningens betänkanden, Det unga folkstyret (SOU 1999:93), har en forskare – docent Hood – med utgångspunkt i ett av honom bedrivet projekt om invandrar- ungdomars kulturformer diskuterat unga invandrarmäns syn på delaktighet och demokrati genom att sätta in dessa frågor i en större kontext av utanförskap och motståndskultur i de stora städernas multietniska förorter. Uppsatsen 
 22  
 bygger bl.a. på kontakter med ungdomar just i ett av Göteborgs nordöstra förortsområden och den ger en mycket påtaglig bild av att i denna grupp är invandrarskap lika med utanförskap. Inte minst präglas undersökningen av en negativ bild hos ungdomarna till myndigheter och då särskilt polisen. Segregationen har, säger Hood, förpassat ungdomarna till avgränsade reservat där man har mycket begränsad kontakt med det omgivande samhället. I detta sammanhang blir musik och andra kulturella uttryck viktiga, något som också framgår av filmer om ungdomar i dessa stadsdelar. 
 Främlingskapet mellan myndigheter – inte minst polisen – och ungdomarna har också kommit till uttryck i samband med förundersökningen rörande brandens uppkomst och den därpå följande rättegången i tingsrätten. 
 Informationsutredningen har i sitt betänkande – som utarbetades under en kort tid efter branden – redovisat ett par undersökningar om 
  
 22  
 Alienation is our Nation – Reality is my Nationality Om utanförskap, demokrati och motståndskulturer bland unga invandrarmän i Det Nya Sverige. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Samhällets ansvar vid stora olyckor m.m.  
 81 
  
 hur förtroendet för samhällets olika organ m.fl. påverkats av dessas agerande i samband med branden. I undersökningarna skilde man mellan personer med och de utan invandrarbakgrund och generellt kan sägas att förändringarna i förtroende – som både ökat och minskat – var större hos den förra gruppen. För enskildheter hänvisas till betänkandet (SOU 1999:68, s. 141 ff.). I den undersökning som på uppdrag av SPF genomförs av forskare vid Göteborgs, Örebro och Karlstads universitet (jfr avsnitt 3.9.3) kommer detta material att ges en fördjupad presentation. Under och närmast efter branden framkom flera exempel på den misstro som riktades mot såväl polis som räddningstjänsten. Personal från den senare fick för första gången uppleva negativa reaktioner i samband med sina insatser; våld förekom också. I insikt om problemet valde myndigheterna att gå ut i skolor för att informera om sina uppgifter och sin verksamhet, dvs. man tog aktivt itu med svårigheterna – något som också kom att uppskattas. Detta berörs i det följande. 
 De nyss nämnda förhållandena har samband med möjligheterna till påverkan på och inflytande i det svenska samhället. Regeringen har under hösten 2000 tillkallat en särskild utredare med den omfattande uppgiften att beskriva och analysera fördelningen av makt och inflytande inom olika delar av samhället ur ett integrationspolitiskt perspektiv. Arbetet skall pågå t.o.m. år 2003. (Dir. 2000:57) 
  
 SOU 2000:113 
  
 83 
  
 5 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 5.1 
  
 Inledning 
  
 Efter branden har flera utvärderingar, rapporter m.m. framställts som beskriver olika aktörers agerande vid branden samt ur olika aktörers synvinklar behandlar hur katastrofberedskapen fungerade i Göteborg. En hel del har också sagts och skrivits om katastrofledningsorganisa- tionen vid branden. 
 1  
 Vad som tydligt framträder på ett övergripande plan är alla positiva omdömen om hur staden Göteborg, med alla de olika inblandade aktörerna, hanterade den uppkomna situationen. 
 När det gäller räddningsinsatsen som sådan är det viktigt att notera att den undersökning som utförs av Statens Haverikommission (Haverikommissionen) ännu inte är färdig. Däremot har kommissionen vid ett informationsmöte delgivit bl.a. oss faktauppgifter. Inte heller den  
 KAMEDO-rapport 
  som väntas är slutförd. Även här har vi dock fått ta del av faktauppgifter. Dessa båda utredningar är naturligtvis centrala när det gäller att ge en beskrivning av händelsen och olika aktörers agerande vid denna. Räddningstjänsten Storgöteborg har nyligen redovisat en egen utvärdering av förbundets agerande vid branden. 
 Flera har tagit upp och behandlat Göteborgs stads katastrofledning vid branden. Den mest centrala sammanfattande rapporten hittills är den studie som Försvarets forskningsanstalt (FOA) gjort på uppdrag från Överstyrelsen för civil beredskap (ÖCB). I rapporten redovisas erfarenheter från stadens krisledning i samband med branden. Göteborgs stad har vidare för egen del dels gjort en egen utvärdering av kommunens katastrofsamordningsgrupps organisation och arbetssätt vid branden, dels sammanställt en vitbok om samtliga offentliga insatser vid branden och under första veckan därefter. Sjukvården 
  
 1  
 I avsnitt 3 har vi listat rapporter m.m. som skrivits med anledning av branden. 
  
 84  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 presenterade kort tid efter branden en rapport om de akuta insatserna. Slutligen kan också nämnas att Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) gjort en egen utvärdering av de barn- och ungdomspsykiatriska insatserna som genomfördes akut vid branden. 
 I detta avsnitt avser vi att ge en bild av katastrofberedskaps- organisationen vid branden, i vid bemärkelse. Som det har visat sig vid stora olyckor och katastrofer som inträffat på senare tid får själva kommunens agerande i samband med och efter sådana händelser en allt större betydelse. Det är tydligt att så var fallet även vid branden i Göteborg. Vi ägnar därför kommunens agerande vid branden ett ganska stort intresse. 
 Självfallet var emellertid en rad olika aktörers insatser av stor betydelse vid branden och en omfattande samverkan mellan dessa var nödvändig. Det gäller också flera ungdomar som tog aktiv del i räddningsarbetet både innan och efter det att hjälp anlänt utifrån. Vi beskriver övergripande olika aktörers insatser och ger en bild av den samverkan som förekom. I framställningen har vi valt att sektorisera beskrivningen (i avsnitt 2 återfinns en kortfattad kronologisk redovisning av händelseförloppet vid branden). Inledningsvis tar vi upp och beskriver räddningstjänstens, sjukvårdens och polisens arbete under i första hand natten mellan den 29 och 30 oktober 1998. Dessa centrala aktörer deltog från första början på brandplatsen och deras insatser påverkade naturligtvis i hög grad hela händelseförloppet. 
  
 5.2 
  
 Räddningstjänsten 
  
 5.2.1 
  
 Bakgrund 
  
 Räddningstjänsten Storgöteborg är ett kommunalförbund som bildades år 1993 av räddningstjänsterna i Göteborg och Mölndal. Vid tidpunkten för branden hade Kungsbacka tillkommit i förbundet och sedan årsskiftet 1998/99 utgörs förbundet av fem kommuner; Göteborg, Mölndal, Kungsbacka, Partille och Härryda. Förbundet svarar för förebyggande brandskydd och räddningstjänst samt i Göteborg – på uppdrag av Sahlgrenska Universitetssjukhuset – även för ambulans- sjukvård. De flesta brandmän i Göteborg är utbildade i ambulans- sjukvård. Flera brandbilar medför dessutom utrustning för att kunna genomföra räddningsmedicinska insatser. För utryckningsverksamhet är ca 1 000 personer anställda. Under år 1998 utfördes 6 200 räddningsuppdrag och 44 470 ambulansuppdrag. SOS Alarm och 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 85 
  
 räddningstjänstens alarmcentral (AC) är inrymda i samma lokal på Gårda brandstation (Räddningscentralen i Göteborg). 
 2 
  
 Sedan 1995 åligger det kommunerna att organisera en fungerande räddningstjänst också under höjd beredskap. Det statligt styrda civilförsvaret är borta och har ersatts av ett kommunalt civilt försvar. Det har gjort att räddningstjänsten har fått en bättre beredskap för effektivt arbete även vid stora olyckor i fredstid. Denna beskrivning, hämtad ur Statens räddningsverks (Räddningsverket) observatörs- rapport (s. 23), utgör delvis en bakgrund till uppbyggnaden av räddningstjänstens beredskap vid tidpunkten för branden. Inom Räddningstjänsten Storgöteborg hade man vidare sedan flera år tillbaka planerat för och i viss utsträckning praktiserat samarbete över organisations- och förvaltningsgränserna i staden. Sedan en tid tillbaka tillämpade man stabsberedskap i tre steg, grön (normalläge), gul eller röd nivå, en beredskapsmodell som alltjämt tillämpas. Vid förhöjd beredskap kan snabbt byggas upp en inre stab med stabschef, räddningssektion, personalsektion, underhållssektion och informations- sektion. Stabens funktion är att stödja ansvarig beslutsfattare och skapa framförhållning i organisationens verksamhet, innefattande bl.a. att planera beredskapen i förbundet i övrigt, hantera informationsfrågor och samverka med andra myndigheter och organisationer. Denna struktur, med en nivå över räddningsledaren, visade sig mycket värdefull vid branden inte minst med hänsyn till att den akuta delen varade mycket längre tid – cirka tio dagar – än vad som åtgick för att släcka branden och att räddningstjänsten blev en viktig aktör i efterarbetet (se vidare avsnitt 6.5.2). 
 Som en del av räddningstjänstens förebyggande arbete ingår HÄFA- gruppen (Händelsebaserat förebyggande arbete). Denna grupp består av åtta brandmän och har till uppgift att informera och utbilda kommun- invånarna med tonvikt på barn och ungdomar. Tillsammans med polis, bostadsföretag, skola och sociala myndigheter arbetar gruppen före- byggande för att exempelvis motverka att bränder anläggs. I arbetet ingår bl.a. att vara manliga förebilder för pojkar i riskzonen, besiktiga daghem och att hålla i barnens brandskola där barn i årskurserna två och fem undervisas i brandkunskap. 
 3 
  
 I början av  
 1990-talet, 
  efter räddningsinsatsen ombord på Scandinavian Star, kom man till insikt om att den egna personalen behövde tas om hand på ett annat sätt efter särskilt påfrestande insatser än vad som ditintills skett. Som ett resultat av denna insikt finns inom 
  
 2 
  
 Uppgifterna är hämtade från räddningstjänstförbundets hemsida. 
  
 3 
  
 HÄFA-gruppens 
  
  arbete beskrivs, förutom i olika rapporter, bl.a. i tidningen Brand  Räddning, nr 2 1999. 
  
 86  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 Räddningstjänsten Storgöteborg sedan några år tillbaka en organisation för kris- och stresshanteringsverksamhet vars syfte är att efter en svår händelse så snabbt som möjligt få insatspersonalen återställd och redo för nya uppdrag samt att undvika långvariga psykiska störningar. Denna kamratstödsgrupp stöttar räddningspersonal som drabbats vid en kris och mildrar effekterna efter en traumatisk upplevelse, bl.a. genom debriefing. 
 4 
  
 5.2.2 
  
 Räddningsinsatsen 
  
 För en fullständig redogörelse för när olika räddningsstyrkor anlände till brandplatsen m.fl. detaljer om räddningsarbetet hänvisas till olika rapporter som återger detta, i första hand Haverikommissionens rapport när denna offentliggörs. 
 5  
 Nedan återges endast räddningsarbetet i stora drag. Ambulansarbetet redovisas som en del av sjukvårdens insatser (avsnitt 5.3.2). 
 Det första larmet om branden togs emot ca 20 minuter före midnatt av SOS Alarm. Den som larmade befann sig inne i festlokalen och hade slagit 112 från en mobiltelefon. Eftersom det rörde sig om en brand kopplade SOS Alarm enligt avtal över samtalet till AC som på grundval av den information som gavs kom fram till var någonstans branden troligen pågick. Vid samtalet, som i efterhand visat sig involvera tre olika personer i den brinnande lokalen, förekom otydligheter – bl.a. angavs platsen på flera olika sätt – och mycket bakgrundsljud. Det var dock inga språksvårigheter. Från det att samtalet inkom till SOS Alarm till det att den första räddningsstyrkan larmades ut förflöt ca 3 minuter och 40 sekunder, vilket enligt uppgift är en förhållandevis lång larmbehandlingstid. Lundby brandstation, som ligger inte långt från brandplatsen, larmades inledningsvis ut. Det uppfattades inte att det rörde sig om brand i en samlingslokal för vilket fall fler räddningsstyrkor skulle ha larmats ut. Under de närmaste timmarna tog SOS Alarm emot mer än etthundra samtal som rörde branden. 
 När första räddningsstyrkan om åtta brandmän kom fram till brandplatsen ca 10 minuter före midnatt var branden fullt utbruten. Brandmännen, som endast fått bristfällig information om branden, 
  
 4 
  
 Utredningens egna anteckningar och tidningen Brand  Räddning, nr 1 1999. 
  
 5 
  
 Även räddningstjänstens rapport (avsnitt 3.2.3), av Göteborgs stad samman- ställd vitbok (avsnitt 3.5.3) och räddningstjänstens utvärdering (avsnitt 3.2.4). I framställningen redovisas en del faktauppgifter som Haverikommissionen låtit oss ta del av. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 87 
  
 trodde innan de svängde runt hörnet på byggnaden att det var fråga om brand i en container eller liknande. När brandbilen rundade hörnet möttes brandmännen av totalt kaos. Där fick de se alla ungdomar utanför byggnaden och att det var fråga om en fullt utbruten brand i byggnaden. Omedelbart därefter, när de såg ungdomar som hoppade och knuffades ut ur byggnadens fönster, insåg de att många ungdomar var kvar i byggnaden. Det begärdes omgående att mer resurser skulle dirigeras till brandplatsen. 
 Räddningsinsatsen, som i inledningsskedet inriktades på livrädd- ning, försvårades av att ett stort antal människor samlats på brand- platsen. Brandmännen fick skapa nödvändigt utrymme för att kunna resa stegar mot fönstren och de nödställda ungdomarna. Den enda användbara utrymningsvägen var spärrad av fastkilade ungdomar och rökdykare arbetade med att få loss dessa. I arbetet hade man stor hjälp av andra ungdomar som påbörjat arbetet med att hjälpa de nödställda ut ur lokalen innan räddningstyrkan kommit till platsen. Öppningen täpptes hela tiden till på nytt av ungdomar som tryckte på inifrån. Så småningom anlände rökfläktar som underlättade detta arbete. Rökdykare tog sig även in genom fönstren till lokalen i avsikt att undsätta ungdomarna. Efterhand klarnade bilden över det stora antalet döda och skadade. Vid midnatt när räddningsinsatsen pågått i ca 10 minuter uppskattades antalet till 6 döda och  
 30–40 
  skadade. Knappt en timme senare var uppskattningen mer i överensstämmelse med vad facit senare skulle utvisa. Bortom byggnaden skapades en uppsamlingsplats dit de döda efterhand fördes. Sammanlagt räddade brandmännen  
 50–60 
  ungdomar ur lokalen under insatsen. 
 Många chockade och skadade ungdomar befann sig på brandplatsen liksom kamrater och anhöriga som strömmade till som en följd av snabb underrättelse om det inträffade bl.a. via mobiltelefoner. Räddningsstyrkorna och den anländande sjukvårdspersonalen hade till en början svårt att utföra sitt arbete i den kaotiska situationen. Det förekom hot och våld mot personalen. Först sedan polisen upprättat avspärrningar och en plats hade iordningställts dit skadade fördes underlättades insatspersonalens arbete. Efterhand som brandens omfattning klargjorts hade fler räddningsstyrkor och ambulanser larmats ut till platsen. Flera ungdomar hjälpte också insatspersonalen på olika sätt. 
 Samtidigt hade eld och rök letat sig in i Backateaterns angränsande lokaler. En anställd som råkat befinna sig i lokalerna motverkade ytterligare spridning genom att spruta vatten på elden. Efter en stund anlände ytterligare en anställd vid Backateatern och deltog i detta arbete. Till en början kunde någon räddningstjänstpersonal dock inte frigöras för att hjälpa de båda med släckningsarbetet. Senare kunde 
  
 88  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 konstateras att elden inte spritt sig till Backateatern i någon nämnvärd omfattning. 
 Av undersökningar som gjorts i efterhand av det troliga brand- förloppet och av hur utrymningen skedde har man kunnat dra slutsatsen att branden, när den första räddningsstyrkan anlände till brandplatsen, fortfarande höll på att växa sig stark och att ca 150 ungdomar fanns kvar i lokalen. Branden kulminerade därefter vid midnatt. Flest brandmän fanns på plats  
 20-30 
  minuter efter midnatt. Efter kl. 0.30 hittades inga fler överlevande i lokalen. Sammanlagt deltog ca 100 man i räddningsinsatsen, 50 brandmän, 40 ambulanssjukvårdare och 2 läkarlag. 
 6 
  
 Strax efter kl. 2 på natten var elden släckt och man började bära ut de döda. Sammanlagt påträffades under natten 59 döda på brand- platsen. 
 7  
 Beslut togs om s.k. värdig transport av dessa till bårhuset vilket innebar att kropparna en och en transporterades i ambulanser, ett arbete som utfördes under morgontimmarna. 
  
 5.2.3 
  
 Stabsarbetet m.m. 
  
 Förstahandsuppgiften på Gårda brandstation, som är huvudstation inom förbundet, blev att organisera röd stabsberedskap och att initiera Göteborgs stads katastrofsamordningsgrupp. 
 8  
 Arbetet inriktades på att komplettera bemanningen och personal anlände efterhand till den röda stabsberedskapen och den kommunala katastrofsamordningsgruppen. Räddningschef Smith fanns tidigt på plats och fungerade som normativ/strategisk beslutsfattare. Det beslutades att arbetet skulle inriktas på tre områden, informationsarbete, återställning av beredskap och krishantering av egen personal. Eftersom man insåg att mediaintresset skulle bli mycket stort och detta inte fick påverka den operativa verksamheten lade man upp en strategi för hur informationen skulle skötas (se vidare avsnitt 5.14.2). Från staben skickades en observatör ut till brandplatsen i avsikt att förse staben med tillförlitlig information om vad som skedde på platsen. Katastrofsamordnings- gruppens arbete leddes av stadsdirektören. En brandingenjör fick i upp- drag att bistå stadsdirektören i arbetet med att initiera samtliga 
  
 6  
 Uppgiften om hur många som deltog i räddningsinsatsen är hämtad ur tidningen Brand  Räddning, nr 1 1999. Antal ambulanssjukvårdare innefattar även annan medicinsk personal. 
  
 7 
  
 På tisdagen hittades ytterligare en flicka död i lokalen. 
  
 8 
  
 Uppgifterna om stabsarbetet är hämtade i första hand ur Räddningsverkets observatörsrapport (avsnitt 3.2.1) och räddningstjänstens rapport (avsnitt 3.2.3). 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 89 
  
 stadsdelsförvaltningar. En annan uppgift som brandingenjören tog sig an var att på kommunstyrelseordförandens begäran kontakta regering- en. Kontakt etablerades via Räddningsverket. 
 För att säkerställa den röda stabens, alarmcentralens och samord- ningsgruppens uthållighet fick den tekniska avdelningen i ett tidigt skede i uppgift att starta supportfunktioner som marketenteriet och växeln/receptionen. Cafeterian på Gårda bjöd på förtäring och mat och dryck ordnades även till personalen ute på stationerna. Mycket annat värdefullt servicearbete utfördes också, till stor del bakom kulisserna. 
 På räddningstjänstens förebyggande avdelning togs under natten kontakt med Göteborgs stadsbyggnadskontor för att få fram ritningar på byggnaden som den brandhärjade lokalen var inrymd i. Dessa levererades under natten och var till stor hjälp i kontakten med massmedia. Även annan skriftlig information om lokalen togs fram och fanns tillgänglig vid presskonferenserna. 
 Utöver branden på Herkulesgatan genomfördes under natten och morgonen andra räddningstjänst- och ambulansuppdrag. Beredskapen återställdes efterhand genom beredskapsomflyttningar och inringd personal. Ambulanser som normalt används dagtid bemannades. Man såg till att de stationer som varit på brandplatsen bemannades med ny personal för att debriefingarbetet med räddningsstyrkorna skulle kunna genomföras. Samordning skedde med räddningstjänstens kamratstöds- grupp. 
 På stationerna genomfördes en första debriefing med den personal som deltagit i räddningsarbetet. Avlastningssamtalen skedde under brandmästarens ledning och rörde i huvudsak tekniska aspekter runt insatsen. Kamratstödsgruppen fungerade som koordinator för denna verksamhet. De som deltagit i räddningsarbetet erbjöds ledighet nästkommande skift men endast ett fåtal valde detta. Därefter planerade man för samtal ledda av kamratstödsgruppen. Redan tidigt på morgonen kom de första samtalen i gång. Därefter genomfördes gruppsamtal och individuella samtal, ett arbete som pågick under drygt en vecka. Den individuella uppföljningen fortsatte även därefter med fortsatt hög beredskap för eventuellt fortsatta reaktioner från personalen. Debriefing av ledningen av röd och gul stabsberedskap genomfördes under veckan efter branden av SWEDINT (se vidare avsnitt 5.10). 
 Tidigt på morgonen övergick den röda stabsberedskapen till gul för att tidig eftermiddag återgå till grön. 
  
 90  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 5.3 
  
 Sjukvården 
  
 5.3.1 
  
 Bakgrund 
  
 De stora sjukhusen i Göteborgsområdet, Sahlgrenska sjukhuset, Mölndals sjukhus och Östra sjukhuset, är sedan den 1 januari 1997 samordnade i en organisatorisk enhet – Sahlgrenska Universitets- sjukhuset (SU) – för att ta tillvara de samlade resurserna för sjukhusvård i Storgöteborg och tillförsäkra invånarna en god vård. SU är norra Europas största sjukhus med drygt 2 700 vårdplatser och 15 800 anställda. 
 9  
 Förutom till nu nämnda sjukhus fördes skadade från branden till Kungälvs sjukhus norr om Göteborg. 
 Efter det att ett larm nått sjukhuset fattar bakjouren beslut om vilken beredskapsgrad som skall gälla. Den medicinska katastrofberedskap som är organiserad inom landstingen innebär vidare bl.a. att en ledningsgrupp inkallas när beslut om katastroflarm har tagits. I denna grupp ingår normalt representanter för de stora berörda klinikerna, psykologisk/psykiatrisk katastrofledningsgrupp (PKL) samt sjukhus- ledningen. Sjukvårdens insatser i samband med stora olyckor och katastrofer regleras bl.a. i Socialstyrelsens Allmänna råd 1992:5 som för närvarande (december 2000) håller på att revideras. I denna anges bl.a. att varje sjukvårdsinrättning är skyldig att ha en katastrofplan som är väl känd och övad av alla anställda. På skadeplatsen skall den medicinska ledningen utövas av den medicinskt mest kompetente personen. Vanligen utses den först anlända ambulansen till ledningsambulans och dess personal får initialt ledningsansvaret för det medicinska arbetet på skadeplatsen. Vid en större olycka och om sjukvårdsgrupp kommer till platsen övertas ledningsansvaret av läkaren i denna grupp. Finns flera sjukvårdsgrupper på plats leds arbetet av den mest erfarna läkaren (ledningsläkare). Till ledningsuppgifterna på skadeplats hör att fördela patienterna på olika sjukhus. 
 Inom sjukvården planeras, leds och samordnas det psykosociala omhändertagandet av  
 PKL-grupper 
  (psykologisk/psykiatrisk katastrof- ledningsgrupp). 
 10  
 I arbetsuppgifterna ingår även att svara för fort- löpande psykologisk och psykiatrisk katastrofutbildning inom respektive sjukvårdsområde och primärvården. 
  
 9 
  
 Uppgifterna är hämtade från Sahlgrenska Universitetssjukhusets hemsida. 
  
 10 
  
 Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:2, reviderad upplaga 1996. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 91 
  
 5.3.2 
  
 Skadeplatsarbetet 
  
 För en fullständig redogörelse för utlarmningen av olika sjukvårdande enheter samt när dessa anlände till brandplatsen m.fl. detaljer om sjukvårdsinsatsen i det akuta skedet hänvisas till olika rapporter som återger detta, i första hand Haverikommissionens rapport och  
 KAMEDO-rapporten 
  när dessa offentliggörs (avsnitt 3.9.1 respektive 3.9.2). 
 11  
 Nedan återges sjukvårdens insatser i stora drag. 
 12  
 I framställ- ningen har vi funnit det mest naturligt att redovisa ambulansarbetet som en del av detta arbete trots att, som nämnts, ambulanssjukvården i Göteborg åvilar räddningstjänsten. 
 Vid midnatt hade 5 ambulanser larmats till brandplatsen och kl. 0.15 deltog 13 ambulanser i insatsen. Totalt larmades 16 ambulanser, varav 2  
 OLA-ambulanser 
  (olycksfallsambulanser), till platsen. När de första ambulanserna kom fram till brandplatsen ca 10 minuter före midnatt gjordes bedömningen att antalet skadade på utsidan av byggnaden var ca 30. Antalet skadade ökade emellertid snabbt i takt med att ungdomar evakuerades ur byggnaden och det medicinska omhändertagandet avgränsades till livräddande åtgärder. I detta arbete deltog också bl.a. brandmän med sjukvårdsutbildning. Vid midnatt anlände en stadsjourläkare till brandplatsen och ca 30 minuter efter midnatt anlände en sjukvårdsgrupp som larmats till platsen från Östra sjukhuset. Någon ledningsläkare kom aldrig ut till brandplatsen, det medicinska ledningsansvaret kom i stället att vila på en ambulans- föreståndare och den läkare som medföljt sjukvårdsgruppen. Insats- personalens arbetssituation på brandplatsen var stundtals kaotisk. Från kamrater och anhöriga förekom våld och hot om våld. I något eller några fall tvingades man under hot att utföra återupplivningsförsök trots att, som man bedömde det, allt hopp var ute. Principer fastställdes emellertid för prioritering och en uppsamlingsplats för skadade iordningställdes i en intilliggande bilhall. Därinne var det varmare än utomhus, torrt och bra ljusförhållanden vilket underlättade omhändertagandet av de skadade. Platsen kunde också spärras av. 
 En ambulansföreståndare fördelade de skadade mellan de olika sjukhusen. På grund av patienternas tillstånd, de korta körsträckorna till sjukhusen och till arbetssituationen för sjukvårdspersonalen på brand- 
  
 11  
 Även rapport från Västra Götalandsregionens beredskapsenhet (avsnitt 3.3.1). 
  
 12  
 Framställningen i detta och de närmast följande avsnitten om sjukvården bygger i huvudsak på den rapport som nämns i föregående not., av Göteborgs stad sammanställd vitbok (avsnitt 3.5.3), Williams studie (avsnitt 3.3.3) och faktauppgifter vi tagit del av från KAMEDO och Haverikommissionens undersökning. 
  
 92  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 platsen tillämpades den s.k. load and  
 go-principen 
  vilket innebar att de skadade transporterades så fort som möjligt till sjukhus för vård där. Strax efter midnatt avtransporterades de första skadade med ambulans till Östra sjukhuset. Innan denna ambulans kom fram till sjukhuset hade sex skadade ungdomar anlänt dit från brandplatsen i privatbilar. Skadade transporterades flera åt gången i varje ambulans, där den svårast skadade fick ligga ner medan lättare skadade satt upp under färden och alla fick turas om att använda syrgasutrustningen. Eftersom ambulanserna inte förslog till alla skadade rekvirerades tre bussar från Göteborgs lokaltrafik. Hjälp som erbjöds från taxi och privatpersoner accepterades också för transport av lättare skadade. 
 Ca 25 minuter efter midnatt larmades den sista ambulansen till brandplatsen. Sammanlagt deltog nu 40 ambulanssjukvårdare och annan medicinsk personal i arbetet på skadeplatsen och med transporter. Cirka kl. 1.25 när ytterligare en sjukvårdsgrupp anlände till brandplatsen återstod  
 5–6 
  svårt skadade på platsen. Sjukvårdsgruppen återvände då tillsammans med en skadad till sin enhet. 
  
 5.3.3 
  
 Sjukhusen 
  
 Ca 10 minuter före midnatt fick de fyra sjukhusen information från  
 SOS-Alarm 
  om en större olyckshändelse med många skadade. På alla sjukhusen kontaktade tjänstgörande läkare på akutmottagningarna bakjourerna som tog beslut om vilka förstärkningar som behövdes. Sjukhusen ringde in extra personal ur alla kategorier. Katastroflarm utlöstes på Kungälvs sjukhus och Östra sjukhuset. På det sistnämnda sjukhuset drogs larmet snabbt tillbaka. På Sahlgrenska sjukhuset och Mölndals sjukhus däremot utlöstes aldrig katastroflarm. Katastrof- ledningsgrupper fanns på plats på alla sjukhusen utom på Sahlgrenska sjukhuset där ledningen i stället sköttes av en grupp bestående av chefsöverläkaren, biträdande informationsdirektören och sjukhus- prästen. 
 Sammanlagt fördes 213 
 13  
 ungdomar till Sahlgrenska sjukhuset, Östra sjukhuset, Mölndals sjukhus och Kungälvs sjukhus. Av dessa lades 154 ungdomar in, varav 74 på intensivvårdsavdelning. Av de som kom till sjukhus behövde 1/3 ligga inne tre dagar eller mer för vård av rökskador. 173 ungdomar hade inga brännskador medan 18 patienter hade livshotande brännskador. På sjukhusen behöll man för behandling ungdomar med svårare brännskador jämfört med vad man normalt behandlar (före branden behandlades vanligtvis inte svårare 
  
 13  
 Uppgiften är osäker, även siffran 216 har nämnts. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 93 
  
 brännskador hos vuxna än  
 20-procentiga 
  i Göteborgsområdet). 13 patienter transporterades till brännskadekliniker på olika platser i Sverige samt Bergen i Norge, samtliga åtföljda av läkare och sjuksköterska. 60 ungdomar avled på brandplatsen, en avled efter ankomst till sjukhus och ytterligare två avled efter tre dygn. Den rättsmedicinska undersökningen visade att så gott som samtliga avled till följd av kolmonoxidförgiftning. Många hade även höga nivåer av cyanid i blodet. I fyra fall kan andra faktorer, såsom stark hetta, ha bidragit till dödens inträde. 
 14 
  
 Bemanningen på sjukhusen var god. Beredvilligheten att ställa upp var stor bland personalen. Vårdresurser frigjordes också bl.a. genom att inneliggande patienter omfördelades. Den medicinska belastningen utgjorde inget problem, förberedda omflyttningar av inneliggande patienter genomfördes utan komplikationer. 
 Även på sjukhusen samlades mängder av ungdomar, anhöriga och andra, de flesta för att leta efter nära och kära. Stundtals var situationen mycket svår på främst Sahlgrenska och Östra sjukhuset och samverkan med polisen blev nödvändig i en utsträckning som man inte hade räknat med. Personalen kunde exempelvis inte fullt ut hindra människor från att själva skaffa information om inneliggande patienter. Det fanns även en viss hotbild riktad direkt mot personalen som stundtals fick skyddas av polis för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. Försvårande var omständigheter som språkproblem, misstro och rykten. 
 Sjukhusens telefonväxlar blev hårt belastade genom att många människor sökte information den vägen. Journalister som samlades på sjukhusen fick i viss utsträckning tala med skadade efter kontakt med läkare och anhöriga. 
  
 5.3.4 
  
 PKL-organisationen 
  
 De anhöriga och kamrater till skadade som i hundratal uppsökte sjukhusen (på Sahlgrenska sjukhuset – tusental) uttryckte sorg och chock. Det faktum att så många nationaliteter fanns representerade bland de drabbade gjorde att den psykosociala insatsen blev mycket mer omfattande och komplicerad än vad man hade kunnat föreställa sig.  
 PKL-organisationen 
  var inte dimensionerad för det enorma tryck som uppstod utan fick förstärkas efterhand. En uppgift var att kanalisera informationen så att den godtogs och gjorde verkan, en annan att hänvisa alla till eftersökta personer, patienter/döda. Tolkar tillkallades efter behov, i vart fall på Sahlgrenska sjukhuset bedömdes 
  
 14  
 Uppgiften har lämnats av Haverikommissionen. 
  
 94  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 det föreligga ett behov och där fanns det tolkar att tillgå. I sitt arbete med att ge hjälp och stöd och även anhöriginformation samarbetade  
 PKL-grupperna 
  bl.a. med sjukhuskyrkan, polisen och personer från kommunen med psykosocial kompetens. Sammanlagt flera hundra människor deltog i det psykosociala omhändertagandet på sjukhusen de närmaste dagarna efter branden. 
 I identifieringsarbetet, som sköttes av polisen, biträdde stöd- personer, bl.a. kuratorer och psyksköterskor. Det togs bl.a. kontakter med begravningsentreprenörer som hjälpte till med kulturellt betingade arrangemang, ordnade tvagning etc. Det nya rymliga bårhuset, med plats för 180 avlidna och med rum för avsked, underlättade arbetet. De omkomnas tillhörigheter visades för de anhöriga för att man skulle komma vidare i identifieringsarbetet. En del tyckte att alla anhöriga skulle kunna få se alla omkomna men de flesta förstod efterhand att ett sådant förfaringssätt inte är förenligt med hur identifieringsarbete bedrivs. Några anhöriga hade svårigheter att förstå hur ansvaret fördelade sig mellan sjukvården och polisen när det gällde identifieringsarbetet. En del tyckte att det kändes svårt att inte själva få ta hand om sina döda ungdomar. 
  
 5.3.5 
  
 Beredskapsenheten 
  
 Chefen för sjukvårdens beredskapsenhet larmades först kl. 1.30 på natten. Efter att ha orienterat sig om läget på Sahlgrenska sjukhuset begav hon sig till Gårda brandstation för att upprätta sjukvårdens stabsverksamhet. Beredskapschefen och några medarbetare utgjorde sjukvårdsstaben som samarbetade med katastrofsamordningsgruppen. Enheten fungerade som informationsbank för sjukvården, förmedlade kontakter med olika inblandade sjukhus och organisationer, organiserade flygtransporter, deltog i presskonferenser m.m. Förutom med kommunen samarbetade beredskapsenheten med sjukhus utanför regionen, räddningstjänsten, polisen, flygräddningen, SOS Alarm, MKV/Fo 32 och helikopterdivisionen på Säve, m.fl. Samverkan rörande helikoptertransporter var sedan länge upparbetad mellan sjukvården och helikopterdivisionen. Massmedias intresse av information tillgodosågs genom en första presskonferens under natten på Östra sjukhuset och därefter genom de gemensamma presskon- ferenserna på Gårda brandstation. Beredskapsenhetens informatör stod för sjukvårdens gemensamma information till media. Sjukvårdsstaben fanns på Gårda brandstation fram till söndagskvällen (1 november). 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 95 
  
 Under den närmaste veckan efter branden fick ca 1 400 anställda inom sjukvården hjälp med avlastningssamtal i SWEDINT:s regi (avsnitt 5.10). 
  
 5.4 
  
 Polisen 
  
 Polismyndigheten i Västra Götaland har enligt uppgift inte gjort någon egen skriftlig utvärdering eller framställt någon rapport rörande myndighetens insatser under och efter branden. Uppgifterna i detta avsnitt bygger bl.a. på våra kontakter med företrädare för Polismyndigheten, den av Göteborgs stad sammanställda vitboken (avsnitt 3.5.3) samt Rikspolisstyrelsens observatörsrapport (avsnitt 3.4.1). 
  
 5.4.1 
  
 Ordning och säkerhet på brandplatsen och sjukhusen 
  
 Ca 15 minuter före midnatt larmades polisens länskommunikations- central och några minuter senare anlände den första polispatrullen till brandplatsen. Inom  
 5–10 
  minuter anlände elva patruller och ytterligare sju patruller anslöt senare under natten. Totalt arbetade 42 poliser på brandplatsen under de första timmarna. Deras arbetsuppgifter bestod i livräddning, avspärrning och att skapa uppsamlingsplatser. Polisen spärrade av området och höll människor borta för att räddnings- personalen skulle kunna utföra sitt arbete samt hindrade människor från att, med fara för sitt eget liv, springa in i den brinnande byggnaden. 
 Även på sjukhusen, dit hundratals (på Sahlgrenska sjukhuset – tusentals) sökte sig, behövdes medverkan av polis för att upprätthålla ordning och arbetsro och i viss utsträckning även för att säkerställa sjukvårdspersonalens säkerhet. Från ca 0.30 fanns poliser på samtliga sjukhus för att utföra registrerings- och bevakningsuppgifter. 
 På brandplatsen iordningställdes efterhand en besöksbalkong och en bra arbetsplats för media. Det bedömdes att det fanns ett allmänintresse av att vissa fick tillträde till delar av lokalen och polisen organiserade därför visningar med början senare under det första dygnet. Ett område som spärrats av för brottsundersökning fick dock ingen tillträde till. 
 Strax före kl. 3 på natten, då eftersläckningsarbetet var avslutat, övertog polisen ansvaret för brandplatsen. 
 På natten påbörjades i polisens egen regi debriefing av den polispersonal som deltagit i insatsen. 
  
 96  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 5.4.2 
  
 Särskild händelse 
  
 Branden hanterades som en särskild händelse, dvs. en händelse av sådan omfattning eller allvarlig art att polisens uppgifter inte kan lösas inom ramen för den ordinarie verksamheten. För verksamheten vid sådan särskild händelse finns tjänsteföreskrifter som bl.a. berör personal- och materielresurser och registreringsrutiner (döda, skadade, oskadade) samt arbetsuppgifter som trafikreglering, avspärrning, utrymning och efterforskning, samarbete mellan polisinsatschef, räddningsledare och ledningsläkare, brottsplatsundersökning och informationsfrågor. 
 Vid branden utfärdades länsorder och brottsanmälan upprättades. Även rikslarm sändes ut. 
 I stabsarbetet samverkade polisen under natten med räddningstjänsten, sjukvården och Göteborgs stad. Polisens växel tog hand om mängder av inkommande samtal med anledning av branden. En informatör från polisen deltog i samverkan med räddningstjänsten, sjukvården, Göteborgs kommun m.fl. i gemensamma presskonferenser. På måndagen i veckan efter branden höll polisen sin första egna presskonferens där tips efterlystes från allmänheten. 
  
 5.4.3 
  
 Registrerings- och identifieringsarbetet 
  
 Polispersonal sändes tidigt till sjukhusen för registrering av skadade. I fråga om registrering av efterfrågade personer och gods kom ADB- systemet Katastrofregistret till användning. 
 Efter det att de döda förts från brandplatsen till bårhuset på Sahlgrenska sjukhuset vidtog det egentliga identifieringsarbetet under länskriminalpolisens ledning. Eftersom de flesta kropparna inte var skadade av brand kunde identifieringen i många fall ske med hjälp av  
 ID-handlingar 
  eller med hjälp av anhöriga. I den slutliga identifieringen deltog rättsodontolog i tolv fall. 
 På patologen krockade grupper av anhöriga som kommit för att delta i identifieringen med andra grupper av anhöriga som önskade ta farväl av avlidna. Förhållandena var stundtals kaotiska och polis behövdes på platsen. De sörjande återkom flera gånger tillsammans med olika släktingar för att ta farväl. Dessa omständigheter kom i viss mån att fördröja arbetet med identifieringen av offren. På fredagskvällen (den 30 oktober) var 37 av de omkomna identifierade och deras anhöriga underrättade. På söndagskvällen meddelades i ett 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 97 
  
 gemensamt pressmeddelande att samtliga omkomna var identifierade och att deras anhöriga var underrättade. 
 15 
  
 5.4.4 
  
 Brottsutredningen 
  
 Kl. 3 på natten inleddes förundersökningen med primärt syfte att klarlägga brandorsaken. Under fredagen (den 30 oktober) utsågs chefsåklagare Stokes vid Åklagarmyndigheten i Göteborg till förundersökningsledare. Samma morgonen påbörjades vittnesförhör och på morgonen påföljande dag inleddes polisens tekniska undersökning av brandplatsen (se vidare avsnitt 6.7 och 6.8.1). 
  
 5.5 
  
 Göteborgs stads katastrofledning 
  
 Framställningen i detta och näst följande avsnitt bygger bl.a. på FOA:s rapport (avsnitt 3.5.1), Göteborgs stads egen utvärdering (avsnitt 3.5.2) och av Göteborgs stad sammanställd vitbok (avsnitt 3.5.3). 
  
 5.5.1 
  
 Bakgrund 
  
 Göteborgs kommun är indelad i 21 stadsdelsnämnder och stadsdelsförvaltningar med ansvar för den lokala verksamheten inom respektive stadsdel. Beredskapsorganisationen bygger på att alla verksamheter bibehåller sina befogenheter och sitt ansvar vid en katastrof. Enligt stadens katastrofberedskap planerar varje nämnd och bolag sin egen beredskap inför olika tänkbara händelser och håller den beredskap som verksamhetens art motiverar. Hos kommunledningen har stadsdirektören och tre av de åtta biträdande stadsdirektörerna ständig beredskap. Centralt har inrättats en katastrofsamordningsgrupp och en katastrofdelegation. I katastrofsamordningsgruppen ingår företrädare för de förvaltningar, bolag och externa organisationer som vanligen involveras vid en katastrof, med räddningschefen i beredskap som ordförande initialt. Till gruppen är knuten en informationsstab som inkallas genom räddningstjänstens försorg. Göteborgs stad har en katastrofsamordningsmapp där samtliga uppgifter om organisation m.m. finns samlade. I manualen för den centrala katastrofsamordningen redogörs för tillvägagångssätt vid katastrofer m.m. 
  
 15  
 Dock hittades på tisdagen ytterligare en flicka död i lokalen (se vidare avsnitt 6.7). 
  
 98  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 Information om att ett allvarligt läge uppstått i kommunen skall alltid gå via räddningstjänsten som har ständig jour och ett särskilt uppdrag att initiera stadens katastroforganisation. Det är räddnings- chefen i beredskap (räddningstjänsten) som sammankallar katastrof- samordningsgruppen och informerar stadsdirektören. Stadsdirektören informerar sedan i sin tur kommunstyrelsens ordförande. Räddnings- chefen och stadsdirektören initierar därefter katastroforganisationen enligt en särskild plan. Katastrofsamordningsgruppen, SOS Alarm och räddningstjänsten är placerade i angränsande utrymmen i de lokaler där räddningstjänsten har sin ledningscentral i centrala Göteborg (Gårda brandstation). 
 Kommunstyrelsen har i särskilt beslut fastställt ansvar, befogenheter och arbetsordning för en katastrofdelegation och i enlighet med kommunallagens delegationsregler överlåtit sin beslutanderätt i viss utsträckning till denna delegation eller till kommunstyrelsens ordförande i brådskande fall. 
 I sammanhanget är av intresse att teckna bakgrunden till hur staden tänker och arbetar i en katastrofsituation. 
 16  
 År 1992 inträffade i Göteborg en allvarlig olycka med en skenande spårvagn varvid 13 människor omkom och 37 skadades. Olyckan gav staden tre tydliga och viktiga besked. För det första hade Göteborgs spårvägar ingen beredskap för att hantera svåra olyckor i den egna verksamheten. Lärdomen var att alla funktioner i kommunen måste ha en egen beredskap att hantera en katastrofsituation i den egna verksamheten. För det andra märkte stadens ledning att kommunen inte hade någon given roll när det gällde krishanteringen. Krishanteringen fungerade bra på frivilligsidan och inom sjukvården men stadens sociala verksamhet efterfrågades inte. För det tredje hade kommunledningen ingen roll i kontakterna med anhöriga och media – man hade inte tänkt på att kommunledningen måste agera omedelbart och med kraft. 
 Efter spårvagnsolyckan gjordes en översyn av den befintliga beredskapsplaneringen. En bidragande orsak till detta var också att man i ett tidigt skede visste att Göteborg skulle arrangera VM i friidrott år 1995. Ett samarbete inleddes med räddningstjänsten med den bakomliggande tanken att räddningstjänstens resurser skulle kunna utnyttjas även när det inte var fråga om räddningstjänst i strikt mening, något som räddningstjänsten välkomnade. Två års arbete ägnades åt att hitta en begriplig modell. Stadsdelsnämnderna var med från början i den nya planeringen. Man insåg omgående att det fanns bra resurser ute i kommunen; 21 administrationer, lokalkännedom, utspisningsmöjlig- heter etc. Stadsdelsnämnderna var tydliga nav i organisationen när allt 
  
 16  
 Utredningens egna anteckningar. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 99 
  
 var genomgånget år 1995. Den tidigare beredskapsplaneringen hade gått ut på att organisationen skulle spetsats på färre människor i en krissituation. Den nya beredskapsplaneringen bars upp av tanken att ingenting skulle ändras i en kris utan de olika kommunala funktionerna skulle behålla det ansvar och de befogenheter som de normalt har. I kommunfullmäktige fattades beslut om att alla kommunala nämnder och bolag skulle göra en egen beredskapsplanering anpassad för den egna verksamheten. Så har sedermera också skett även om beredskaps- planeringen inte är dokumenterad på alla håll. Det är förvaltnings- chefen/bolagsdirektören som ytterst ansvarar för att så sker. 
 En annan ledstjärna i den nya beredskapsplaneringen var att hålla ihop staden i ett nödvändigt samarbete med räddningstjänsten, Försvarsmakten och länsstyrelsen. Man ville dock ha minsta möjliga pålagring vid sidan av den ordinarie organisationen vilket ledde till bildandet av katastrofsamordningsgruppen. Gruppen har inga egna befogenheter utan skall ses som ett forum, innefattande några av samordningssubjekten. De olika aktörerna för med sig den befogenhet de har i den egna organisationen in i gruppen. Meningen är dock att den ordinarie ledningsorganisationen skall få råda så långt det är möjligt. Närmast över katastrofsamordningsgruppen på politisk besluts- nivå återfinns katastrofdelegationen. Denna har dock aldrig samman- kallats i en katastrofsituation eftersom olika händelser oftast inträffat nattetid och i stället kommunstyrelsens ordförande utnyttjat sin rätt att fatta beslut å kommunstyrelsens vägnar. Alternativt har hela kommun- styrelsen sammankallats för beslutsfattande. 
  
 5.5.2 
  
 Vid branden 
  
 Branden visade på den centrala roll som kommunen har vid katastrofhantering. Göteborgs stads krisledning organiserades snabbt. Arbetet i denna krisledning och med samverkande organ kom i hög grad att präglas av det traumatiska i händelsen, det omfattande och långsiktiga behovet att hjälpa och stödja, det mycket stora informationstrycket samt att händelsen snabbt fick en rikspolitisk dimension. 
 17 
  
 I Göteborgs stads egen utvärdering efter branden konstateras att det arbetssätt som tillämpades vid branden för larmning av katastrofsam- ordningsgruppen i stort sett överensstämmer med vad som fastställts i manual för Göteborgs stads centrala katastrofsamordning  
 (1998-08-11). 
  Även beskrivningen i FOA:s rapport ger stöd för uppfattningen att 
  
 17  
 Ur FOA:s rapport (avsnitt 3.5.1) s. 7. 
  
 100  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 Göteborgs stad vid branden i stort sett följde i förväg uppgjort tillvägagångssätt. Räddningschefen i beredskap ringde upp stads- direktören (Wilson) som omedelbart begav sig till räddnings- tjänstens ledningscentral vid Gårda brandstation. På vägen dit informerade han kommunstyrelsens ordförande (Gaines) per telefon. 
 Stadsdirektör Wilson: Genom en märklig slump hade en katastrofövning planerats till samma dag, alltså på fredagen. Därför var jag inte helt säker på att det handlade om en verklig katastrof förrän jag kom fram till Gårda. Jag insåg då att vi stod inför en massiv kris- hantering. Min första uppgift blev att sammankalla stadens katastrof- samordningsgrupp. 
 18 
  
 Därefter sammankallades katastrofsamordningsgruppen och krisled- ningen kom igång. Det stod tidigt klart att konsekvenserna av branden skulle komma att hanteras ute i de olika stadsdelarna och stadsdelscheferna kallades därför inte in till katastrofsamordnings- gruppen. Tidigt under natten beslutades att samtliga stadsdelsförvalt- ningar skulle inta högsta beredskap för att inrätta kriscentrum. Samtliga stadsdelschefer underrättades och uppmanades att hålla sig tillgängliga på telefon. De fick sedan i uppdrag att organisera det psykosociala omhändertagandet i respektive stadsdel och att förbereda sig på informationssidan. Stadsdelscheferna fick i ett tidigt skede i uppdrag att anmäla särskilda kostnader för krishanteringsarbetet till katastrof- samordningsgruppen. 
 Vid ett extra möte på morgonen efter branden beslutade kommun- styrelsen att ge ordföranden befogenhet att fatta beslut om åtgärder med anledning av katastrofen. Beslut fattades även om att hissa stadens flaggor på halv stång och att inställa under dagen planerade föreställ- ningar på stadens teatrar. Kommunala tillställningar ställdes in och stadsägda kulturinstitutioner höll stängt. Andra arrangörer uppmanades att följa stadens exempel. Det uttalades att Göteborg är en stad i sorg. Kommunstyrelsens ordförande fattade tidigt på morgonen beslut om att staden skulle bekosta taxiresor till sjukhus och kriscentrum för föräldrar och syskon till omkomna och skadade. Senare under dagen beslutade kommunledningen att erbjuda fria resor och betalda hotellrum för anhöriga till brännskadade som vårdades utanför Göteborg och dagen därpå (lördagen den 31 oktober) togs beslut om att bekosta flygresor till Sverige för anhöriga till döda och skadade. Efter helgen beslutades även att de drabbade familjerna skulle erbjudas ekonomiskt stöd. 
  
 18  
 Ur Göteborgs stads vitbok. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 101 
  
 Ansvaret för genomförandet av den kommande krishanteringen kom att vila på stadsdelsförvaltningarna, som i vardagslag har ansvar för mjuka frågor som skola, socialtjänst och integration, medan katastrofsamordningsgruppen hade en centralt samordnande funktion. Den senare gav stöd med beslut i viktiga frågor, information, samord- ning av insatser och viss samordning av resurser. Från kommun- ledningen utövades det centrala stödet och kommunstyrelsens ord- förande verkade som en förgrundsgestalt. 
 Katastrofsamordningsgruppen var utifrån beredskapsplaneringen sammansatt utifrån tänkta scenarier där teknikförsörjningen eller sam- hällsordningen är hotad. Ganska snart insåg man att branden krävde en annorlunda inriktning och att gruppen behövde förstärkas med kompe- tens från socialtjänsten och skolan, vilket också skedde. Vidare för- stärktes gruppen med två av cheferna i stadskansliets ledningsgrupp, som på kommunledningsnivå företräder stadsdelsförvaltningarnas verksamhetsområde. Arbetet i katastrofsamordningsgruppen kom att ledas av stadsdirektören medan chefen för räddningstjänsten ledde räddningstjänstens katastrofarbete. I samband med att kriscentrum började etableras drog sig stadsdirektören ur det operativa arbetet. Katastrofsamordningsgruppen fortsatte sitt arbete i lokalerna på Gårda brandstation fram till måndagen efter branden (den 2 november) då gruppen flyttade över till stadskansliets lokaler. 
 Stadsdirektörens hantering av situationen i det inledande skedet lovordas från flera håll. Genom att han bevarade sitt lugn och gav både sig själv och berörda verksamhetschefer rådrum genom att tidigt ta kontakt, innan några konkreta beslut fattats, skapade han en mental beredskap hos samtliga berörda. Vid det totalförsvarsmöte som hölls hösten 1999, där branden särskilt togs upp, beskrev Wilson själv hur han, när händelsens omfattning stod klar för honom, gjorde en snabb jämförelse med Paul och tänkte på vad som gjordes fel där. Under den turbulens som rådde på Gårda brandstation tog han time out och i en stunds avskildhet försökte tänka kallt. Vad han kom fram till var att efterarbetet, det egentliga krisarbetet, kunde ha skötts bättre. Därefter såg katastrofsamordningsgruppen till att komma upp på tåspetsarna och fortsätta det framgångsrika arbete som utförts i det akuta räddningsarbetet, att se till att detta inte förspilldes. 
 19 
  
 Även under de extraordinära förhållanden som branden innebar skulle den ordinarie verksamheten vid stadskansliet skötas och en tjänsteman gavs i uppdrag att leda den verksamheten. En av hans uppgifter blev att, tillsammans med två av sekreterarna på 
  
 19  
 Utredningens egna anteckningar. 
  
 102  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 stadskansliet, ta hand om inkommande telefonsamtal med anledning av branden. Kommunens växel blev hårt belastad och fick så småningom stöd av en kvalificerad handläggare. 
  
 5.6 
  
 Krishanteringen i stadsdelarna 
  
 Samtliga stadsdelschefer kontaktades tidigt under natten av katastrofsamordningsgruppen och Todd att förbereda organisationen för den krishantering psykosocialt och för den informationsinsats som skulle bli nödvändig i stadsdelen. Stadsdelarna i nordöstra Göteborg, Russell, Lärjedalen, Kortedala och Bergsjön, var de områden som flest antal döda och skadade kom från men hela Göteborg var drabbat inte minst på så sätt att det i de flesta högstadie- och gymnasieskolor fanns elever som sörjde kamrater. Ansvaret för krishanteringen vilade på stadsdelsförvaltningarnas ledning. Krishanteringen initierades genom att stadsdelens krisgrupp sammankallades och resurserna inom stadsdelsförvaltningen togs i anspråk. Stadsdelscheferna samman- träffade under de närmaste dygnen vid flera tillfällen centralt, något som upplevdes som mycket värdefullt. I Göteborg är krisberedskapen i stadsdelarna organiserad utifrån krisgrupper i vilka olika funktioner och nivåer finns representerade. 
 Snart kom det psykosociala arbetet i gång ute i stadsdelarna och dominerade arbetet där. Redan under brandnatten bemannades krismottagningar och telefonjourer i de flesta av stadsdelarna. Vid fyra- tiden på morgonen hade ett  
 30-tal 
  krismottagningar öppnats i stadsdelarna på skolor, fritidsgårdar, kyrkor och stadsdelskontor. Socialsekreterare, psykologer, fältassistenter, fritidspedagoger, präster, diakoner och frivilliga hjälparbetare gav stöd och hjälp. Utanför den utbrända lokalen samlades många människor och även brandplatsen fick karaktär av krismottagning. På platsen arbetade flera social- sekreterare och ett omfattande samarbete förekom med andra stödpersoner från Försvarsmakten, BUP, kyrkan, Röda korset, hemvärnet och idrottsklubbar. De olika beskrivningarna av stadsde- larnas arbete som vi har tagit del av ger ett sammanfattande intryck av ett arbete som överlag präglades av gott samarbete – både internt och externt – en beredvillighet att ställa upp samt stor flexibilitet när det gäller på vilket sätt olika frågor togs om hand. Tidigt insåg man att den egentliga krishanteringen i det akuta skedet i stor utsträckning fick bedrivas ute på fältet eftersom många anhöriga och ungdomar sökte sig till brandplatsen och sjukhusen och man helt enkelt fick söka upp dem där. På fredagsförmiddagen fattades beslut om att stadsdelsförvalt- ningarnas kriscentrum skulle vara bemannade dygnet runt. På 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 103 
  
 eftermiddagen samma dag var antalet krismottagningar uppe i drygt 50. På söndagen var 109 krismottagningar och telefonjourer igång dygnet runt i olika stadsdelar. 
 20 
  
 Göteborgs stad tog i ett tidigt skede kontakt med den norske krishanteringsexperten Atle Dyregrov för att få råd om hur krishanteringen skulle skötas på bästa sätt. På tisdagen i veckan efter branden deltog 1 500 kommunanställda och frivilliga som arbetade med det psykosociala omhändertagandet efter branden i ett seminarium med Atle Dyregrov. 
 FOA har i sin rapport som exempel på en krisorganisation beskrivit arbetet i Lärjedalens stadsdelsförvaltning i nordöstra Göteborg. Stadsdelsnämnden Lärjedalen har även satt samman ett eget kalendarium efter brandkatastrofen. Många av ungdomarna som deltog i festen kom från Hammarkullen, som ligger i stadsdelen. Två omkom och tre skadades svårt av eleverna på Hammarkullsskolan, en grundskola i området. Ytterligare några ungdomar var f.d. elever i stadsdelen. 
 Lärjedalens stadsdelschef kontaktade tidigt under natten stadsdelens socialchef som var krisgruppsansvarig och därefter samlades en grupp anställda, bl. a. från krisgruppen, i den i förväg beslutade samlings- lokalen. Krisgruppen kontaktade i ett tidigt skede kyrkan för samordning av insatserna, detta som en följd av ett sedan lång tid tillbaka nära samarbete med kyrkan. Vidare fanns sedan tidigare ett fungerande nätverk med boende och föreningar i området och samarbete över gränserna var inte något nytt. Hundratals människor sökte sig till Hammarkullens kyrka som blev en plats för samtal, samvaro och stöd och snart koncentrerades insatserna till denna och till Hammarkullsskolan, bl.a. genom att det sociala kriscentrumet etablerades där. Till Hammarkullens kyrka kom även människor från andra stadsdelar. Många av de drabbade ungdomarna bekände sig till den muslimska religionsuppfattningen. För många av dessa ungdomar var det inte naturligt att söka sig till den svenska kyrkan för hjälp och stöd. Detta löstes genom att en muslimsk krisgrupp inrättades i Hammarkullsskolans matsal. Där hade muslimerna en träffpunkt fram till skolan började påföljande måndag. 
 Hammarkullens kyrka blev central i det akuta skedet efter branden. Väsentlig information gavs fortlöpande via anslag i kyrkan som fram till den 11 november hade öppet dygnet runt. Hjällbokyrkan, som också ligger i området, var inte lika välbesökt som Hammarkullens kyrka och 
  
 20  
 I en forskarrapport som skrivs vid Socialhögskolan i Lund kommer att beskrivas vilket stöd de drabbade fick från olika krisgrupper som kom igång omedelbart efter branden (avsnitt 3.9.8). 
  
 104  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 efter några dygn kunde öppethållandet minska. I stället lades tyngd- punkten på fritidsgården som mötesplats. Redan under brandnatten öppnade fritidsgårdarna i området. 
 Att många sökte sig till Hammarkullens kyrka resulterade bl.a. i att man tvingades hantera ett stort och närgånget massmedialt intresse. Anstormningen var som störst i samband med att statsminister Gross och försvarsminister Williams besökte kyrkan. Anvisningar om att inga kameror eller mikrofoner var tillåtna inomhus, som sattes upp efter detta besök, respekterades dock av de allra flesta. 
 I krishanteringen samarbetade stadsdelsförvaltningen, förutom med kyrkan, med skolan, BUP, vuxenpsykiatrin, ungdomshälsan, vård- centralerna, den muslimska krisgruppen, invandrarföreningar och Röda korset. Samarbetet organiserades med hjälp av regelbundna samord- ningsmöten mellan de olika aktörerna. 
  
 5.7 
  
 Skolan 
  
 En utförlig beskrivning av skolornas arbete efter branden återfinns i Skolverkets rapport (avsnitt 3.8.1). Vår kortfattade beskrivning nedan bygger i huvudsak på denna rapport. 
 Av de 63 omkomna vid branden var 43 elever vid någon av gymnasieskolorna i Göteborg. En del av de omkomna ungdomarna kom även från kranskommuner eller andra orter i landet. Några av ungdomarna gick inte på någon skola alls och en del gick på fristående skolor. Många skolor blev därför berörda. 
 21  
 Skolverkets rapport bygger bl.a. på undersökningar som gjorts av ett urval av dessa skolor, närmare bestämt fem gymnasieskolor och tre grundskolor i Göteborg. 
 Den vecka då branden inträffade var det höstlov i skolorna. Detta hindrade inte att kommunens och skolornas insatser med anledning av branden kom i gång redan under fredagen (den 30 oktober). På fredagsmorgonen uppmanade kommunledningen skolledningarna att öppna grund- och gymnasieskolorna och berörda rektorer kontaktades. Skolorna hölls öppna under fredagen och helgen för att eleverna skulle kunna komma dit. Skolornas krisgrupper sammankallades. Många av fritidsgårdarna, av vilka en del är integrerade i skolan, öppnades redan under brandnatten. Samtliga skolor som Skolverket varit i kontakt med hade vid tidpunkten för branden någon form av kris/katastrofplan att arbeta efter. Representanter från BUP och socialtjänsten fanns tidigt till hands på skolorna, i viss utsträckning som en följd av tidigare samarbete. Under helgen sökte sig emellertid eleverna i första hand till 
  
 21  
 Ur Skolverkets rapport s. 10. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 105 
  
 andra samlingsplatser. Att det var helg gav samtidigt skolornas ledning fördelen av några dagars betänketid inför skolstarten på måndagen. Viktig information om brandens konsekvenser kom skolorna till del genom stadskansliet och utbildningsförvaltningen, vilka fungerade som en länk till sjukhusen, räddningstjänsten m.fl. Personalen upplevde det som nödvändigt att före skolstarten så långt som möjligt få besked om vilka elever som omkommit eller blivit skadade. Dessa uppgifter blev också, genom stadskansliets ansträngningar, i stor utsträckning tillgängliga för skolorna (se även avsnitt 8.5). 
 På måndagen, som var första skoldag efter händelsen, hade samtliga skolor särskilda arrangemang i form av samlingar, minnesstunder etc. och undervisningen var inställd. Personalen vid de olika skolorna hade planerat för detta och förberett arbetet i övrigt genom att träffas i förväg. Skolornas åtgärder och arrangemang var bl.a. beroende av på vilket sätt skolan var drabbad. Hur snabbt undervisningen återupptogs efter branden varierade också mellan skolorna. I sitt arbete samarbetade personalen på skolorna inledningsvis med BUP, socialtjänsten och kyrkan. 
  
 5.8 
  
 Barn- och ungdomspsykiatrin 
  
 Redan tidigt på morgonen under brandnatten inleddes de akuta insatserna från BUP i Göteborg. 
 22  
 På morgonen faxade BUP:s verksamhetschef till mottagningarna att de skulle avboka alla besök och prioritera arbetet med branden. Vidare instruerades personalen på mottagningarna att ringa till skolorna och berätta att de var beredda att ta emot ungdomar akut. Verksamhetschefen beslutade senare även att mottagningarna på Hisingen och i nordöstra Göteborg skulle vara öppna under lördagen och söndagen. På ledningsnivå inom BUP samarbetade man naturligt med sjukvårdens  
 PKL-ansvariga 
  och det hölls återkommande stormöten för att utbyta information om situationen på de olika mottagningarna. Det bildades bl.a. en styrgrupp. Arbetet präglades av en stor beredvillighet från personalen att ställa upp. Vid ett av stormötena föreslogs att verksamhetschefen via media skulle uppmana föräldrarna att ta hem sina barn från olika ställen där de uppehöll sig, bl.a. sjukhusen och olika kriscentrum, något som verksamhetschefen också gjorde. Personalen från BUP sökte sig ut till de olika kriscentrum som bildats och erbjöd hjälp och stöd till ungdo- marna i samarbete med stadsdelsförvaltningarna och skolorna. Cirka tio 
  
 22  
 Framställningen bygger på BUP:s egen utvärdering (avsnitt 3.3.2). 
  
 106  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 dagar efter branden återgick BUP till ordinarie verksamhet men brand- offren prioriterades fortfarande. 
  
 5.9 
  
 Länsstyrelsen 
  
 Strax efter kl. 2 på natten larmades vakthavande tjänsteman vid Läns- styrelsen i Västra Götalands län om det inträffade av SOS Alarm. 
 23  
 Vakthavande tjänsteman, som har jour dygnet runt, tillfrågades om länsstyrelsens kontaktvägar med Regeringskansliet. Med anledning av denna förfrågan kontaktades försvarsdirektören som tillsammans med länsledningen är den som fattar de inledande besluten om vilken beredskap som krävs med anledning av en inträffad händelse. Någon i förväg uppgjord kontaktväg med Regeringskansliet fanns emellertid inte. Någon ytterligare hjälp från länsstyrelsen efterfrågades inte under natten och länsstyrelsens roll i det inledande skedet efter branden kom att bli ganska liten, detta som en följd av att övriga aktörer var så resursstarka. Kommunens decentraliserade organisationen och det faktum att kommunen snabbt kom i gång med sitt arbete bidrog också till detta. Kommunen tog på sig det direkta informationsarbetet och länsstyrelsen hjälpte till i begränsad utsträckning, bl.a. deltog länssty- relsens presssekreterare i informationsarbetet på Gårda brandstation. Från länsstyrelsen togs vissa kontakter bl.a. med polisledningen med anledning av de förestående dödsbuden. Senare under helgen bistod länsstyrelsen i kontakter med Försvarsmakten m.fl. med anledning av att det behövdes filtar m.m. till brandplatsen. 
 På morgonen efter branden gick man igenom det inträffade vid ett möte hos länsledningen. Länsstyrelsens pressmeddelande med anled- ning av branden uttryckte medkännande och informerade om kontakter som landshövdingen haft med regeringen, kommunledningen och polisledningen. Landshövdingen mötte statsministern och försvars- ministern när dessa anlände till Göteborg på förmiddagen och deltog i olika arrangemang i samband med besöket. Vid en minnesgudstjänst som hölls i Domkyrkan på fredagskvällen (den 30 oktober) höll bl.a. landshövdingen tal. 
  
 23  
 Framställningen bygger bl.a. på länsstyrelsens dagbok över åtgärder med anledning av branden (avsnitt 3.6.2). 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 107 
  
 5.10 
  
 Försvarsmakten 
  
 Försvarsmakten, vars resurser togs i anspråk på olika sätt vid branden, kontaktades genom att Marinkommando Väst, Försvarsområde 32 (MKV/Fo32) larmades via Luftfartsverkets flygräddningsledare Käringberget vid  
 3-tiden 
  brandnatten. 
 24  
 Samtidigt gjorde flygräddnings- ledare vid Luftfartsverkets flygräddningscentral i Göteborg enligt normal rutin en framställning direkt till 12:e helikopterdivisionen vid Säve om stöd med flyg- och helikoptertransporter av svårt skadade. Vid helikopterdivisionen vidtogs ett antal åtgärder för att säkerställa det bedömda transportbehovet och beredskapshelikoptern anpassades för sjuktransport. Under de tidiga morgontimmarna anlände helikoptrar från Uppsala, Berga, Ronneby och Såtenäs. Ett flertal helikopter- transporter av skadade utfördes från Göteborg och Kungälv till andra sjukhus i Sverige samt en flygning där två ambulanser med skadade flögs med Herkulesplan till sjukhus i Bergen, Norge. Totalt transporterades under fredagen (den 30 oktober) tolv patienter till olika sjukhus i Sverige och Norge. På fredagskvällen återvände helikoptrarna till sina ordinarie baser medan förhöjd beredskap bibehölls på Säve och Såtenäs. Under lördagen transporterades en patient till Malmö sjukhus. 
 Utöver framställningen om Försvarsmaktens stöd med flyg- och helikoptertransporter inkom inga andra framställningar om stöd från civila myndigheter. Under de första dygnen erbjöd Försvarsmakten upprepade gånger stöd men fick besked från katastrofsamordnings- gruppen, länspolisen, och räddningstjänsten att militärt stöd inte behövdes. Under helgen efter branden inkom dock ett stort antal framställningar om stöd med förnödenheter av olika slag från stadsdelsnämnder, organisationer m.fl. Försvarsmakten levererade med anledning härav mat, dryck, filtar m.m. till bl.a. brandplatsen där frysande och sörjande ungdomar hade samlats och till Hammarkullens kyrka där många uppehöll sig. Detta stöd pågick under drygt en vecka i samarbete med Göteborgs kommun. 
 På fredagen (den 30 oktober) kontaktade Försvarsmakten lands- tingets beredskapsenhet och informerade om möjligheten att erhålla kvalificerad debriefingpersonal från SWEDINT, Försvarsmaktens internationella kommando. Denna möjlighet utnyttjades av bl.a. Landstinget med påföljd att en debriefingstyrka om ca 35 personer från SWEDINT anlände till Göteborg. Försvarsmakten stod för förläggning, transporter och utspisning av denna styrka. 
  
 24  
 Framställningen i detta avsnitt bygger bl.a. på Försvarsmaktens egen utvärdering (avsnitt 3.6.1). 
  
 108  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 5.11 
  
 Riksledningen 
  
 Det visade sig att riksledningen efter branden kom att engageras tämligen omgående i det som hade hänt i Göteborg. Göteborgs stad hade i sin beredskapsplanering inte utgått från något scenario som kunde tänkas vara av intresse på riksnivå. Kommunstyrelsens ordförande insåg dock tidigt att det inträffade var av sådan omfattning att det förelåg ett riksintresse och även behov av stöd från centralt håll. Efter att ha anlänt till Gårda brandstation på natten såg han som en av sina första uppgifter att söka informera regeringen. Senare informerades Regeringskansliet om det inträffade via SOS Alarm och Räddningsverket. 
 Redan på morgonen efter branden (fredagen den 30 oktober) anlände statsminister Gross och försvarsminister Williams till Göteborg. 
 25  
 Ministrarna besökte, tillsammans med lands- hövdingen och ledamöter från kommunstyrelsen, brandplatsen – där de bl.a. fick tillträde till den utbrända lokalen – och Hammarkullekyrkan samt deltog i den minnesgudstjänst som hölls i Domkyrkan på kvällen. Statsministern och försvarsministern närvarade även vid en press- konferens som hölls kl. 12.00 på fredagen. 
 Dagen därpå (lördagen den 31 oktober) besökte ungdomsminister Martinez bl.a. Hammarkullsskolan och träffade den muslimska krisgruppen som arbetade där. På måndagen i veckan efter branden (den 2 november) deltog Martinez och skolminister Guerrero i en minnesstund som anordnats av muslimska krisgruppen i Folkets hus. Skolministern besökte också under sin vistelse i Göteborg bl.a. några skolor och deltog i ett seminarium som hölls under ledning av Atle Dyregrov. Knappt tre veckor efter branden besökte justitieminister Thornton staden. Justitieministern mötte bl.a. anhöriga och deltog i en presskonferens på länsstyrelsen. Kungen och Drottningen, som befann sig utomlands vid branden, besökte staden cirka en vecka efter händelsen. På programmet stod bl.a. besök på brandplatsen, Sahlgrenska sjukhuset och börshuset. Kungaparet deltog även i en ekumenisk minnesstund i Domkyrkan. 
 Att branden tämligen omgående var av stort intresse även på nationell nivå följer av den  
 up-scaling-effekt 
  som blir allt vanligare vid katastrofliknande händelser (jfr avsnitt 4.4.4) Detta tog sig bl.a. uttryck på så sätt att Regeringskansliet (Information Rosenbad) enligt uppgift fick ta emot ett stort antal förfrågningar och propåer med anknytning till branden från allmänheten. Informationsbehovet, som 
  
 25  
 Några av de överväganden som gjordes på regeringsnivå kommer enligt uppgift att beskrivas i SPF:s redovisning (avsnitt 3.9.3). 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 109 
  
 rörde frågeställningar av olika slag – bl.a. uttrycktes oro över de attentatsrykten som kommit i omlopp och frågades om råd angående flaggning – möttes på olika sätt. Information lades ut på regeringens hemsida och så småningom länkades denna till Göteborgs stads hemsida när den senare börjat lägga in pressmeddelanden och uppdatera händelseutvecklingen. Även från Sverige Direkt länkades till Göteborgs stad. 
 Att riksledningen visar engagemang och handlingskraft vid en händelse som branden anses ha ett stort symbolvärde. En förgrunds- gestalt på nationell nivå, likväl som på lokal och regional nivå, ger samhällets engagemang ett ansikte. Att företrädare för regeringen besökte staden kort tid efter branden har därför väckt många positiva reaktioner. Från många håll har framförts hur viktigt det är för medborgarnas förtroende för myndigheter etc. med förgrundsgestalter av olika slag. Förutom att de olika ministrarna med statsministern i spetsen representerade samhällets samlade engagemang vid händelsen välkomnade Göteborgs stad dessutom riksledningens utfästelser om, som man uppfattade det, ekonomiskt stöd med anledning av branden. Vid sitt besök i Göteborg uttalade statsministern enligt Göteborgs stads vitbok följande. Vi skall göra allt vad vi kan från statens sida, från nationens sida, för att stödja Göteborgs myndigheter i deras arbete. Vi har all anledning att säga att det finns ingen begränsning i form av resurser i den här insatsen. 
 Att riksledningen blandas in och besöker staden medför emellertid inte bara fördelar, något som professor Stone pekat på vid samtal med oss. 
 26  
 Hebert nämner bl.a. den resursallokering som uppstår i ett redan ansträngt läge vid, vad han kallar,  
 VIP-personers 
  besök efter en katastrof. Dessa besök omgärdas av kringarrangemang inte minst i fråga om säkerhet och särskilda program. Detta kräver att resurser tas i anspråk, exempelvis för polisbevakning, som i den rådande situationen hade kunnat användas på annat sätt och att ledande personer i kommunen engageras i besöket, allt i en situation när de flesta är strängt upptagna med konsekvenserna av själva händelsen. Såsom regeringens företrädare i länet var det i första hand länsstyrelsens uppgift att hålla i arrangemangen med anledning av ministrarnas m.fl. besök. 
  
 26  
 Enligt uppgift kommer detta att beröras i den forskningsstudie som genomförs under Stone ledning vid Försvarshögskolan (avsnitt 3.9.4). 
  
 110  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 5.12 
  
 Svenska kyrkan och andra trossamfund 
  
 Det föreligger så vitt vi vet inga sammanfattande rapporter som beskriver enbart kyrkoarbetet vid branden. Framställningen bygger delvis på FOA:s rapport som i korthet tar upp detta arbete och Trossamfundens beredskapsråds rapport från en hearing i Göteborg den 30 september 1999 med berörda inom Svenska kyrkan i Göteborgs stift. Annat material som bildat underlag är Svenska kyrkans centralstyrelses rapporter från överläggningar som hållits lokalt i anledning av branden mellan dels Göteborgs kommun och Svenska kyrkan, dels den senare och andra trossamfund. Vid dessa överläggningar har inte församlingar inom Katolska kyrkan, Pingströrelsen eller Judiska församlingen varit representerade. 
 Bland de omkomna, skadade och anhöriga, av vilka övervägande del hade utländsk bakgrund, fanns flera andra trosuppfattningar än den lutherskt kristna representerade. Andelen muslimer var exempelvis stor och många hade tillhörighet till de ortodoxa kyrkorna. 
 Vid tidpunkten för branden och fram till år 2000 förelåg ett för Svenska kyrkan författningsreglerat beredskapsansvar. Vid över- läggningar efter branden mellan företrädare för Göteborgs stad respektive Svenska kyrkan har framkommit att det inom kommunen rådde en relativ okunskap om den kyrkliga organisationen i allmänhet och om Göteborgs kyrkliga samfällighet i synnerhet. Det kyrkliga beredskapsansvaret visade sig obekant för kommunen såväl enligt den rådande ordningen före kyrkoreformen som efter denna. Det fanns av nämnda skäl inte några etablerade formella kontakter mellan kommunen och kyrkan. Även med andra samfund var kontakterna svagt utvecklade. 
 Vid tidpunkten för branden såg Svenska kyrkans beredskap i Göteborg i korthet ut på följande sätt. Göteborgs stift hade inte några förberedelser för en händelse som branden och kyrkan var inte representerad centralt i kommunens katastrofsamordningsgrupp. Stiftet deltog emellertid i vissa samordningsmöten med stadsdelsnämnderna. Varje församling stod för sina beredskapsförberedelser. Den kyrkliga samverkan med kommunen i de olika stadsdelarna är dock oklar. I vissa stadsdelar var samarbetet väl etablerat medan det i andra inte förekom någon samverkan alls. Samverkan inom  
 POSOM-arbetet 
  (motsvarande) var i allmänhet svagt utvecklad. 
 27  
 Sjukhuskyrkan, som är ekumeniskt uppbyggd, samverkade med  
 PKL-grupperna 
  och centralt var sjukhusprästen knuten till sjukvårdens beredskapsenhet. Polispräst- 
  
 27  
 I FOA:s rapport (avsnitt 3.5.1), s. 29, ges dock exempel på krisgruppsarbete i samarbete med kyrkan. Jfr också avsnitt 5.6. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 111 
  
 funktionen var ordnad så att en präst var avsatt som resurs på polisområdet halvtid, i samverkan med Svenska Missionsförbundet. 
 När det gäller det ekumeniska samarbetet fanns bland de lokala församlingarna inom Svenska kyrkan en relativt god överblick över de lokala etniska/religiösa förhållandena. Mångfalden av inriktningar och grupperingar m.m. hade dock till del försvårat ett aktivt långsiktigt samarbete. Kontakterna med kristna församlingar och organisationer var förhållandevis väl upparbetade men formaliserade kontakter på beredskapsområdet saknades överlag. I något fall ledde det bristfälliga ekumeniska samarbetet här till att en begäran från en stadsdelsnämnd till en församling inom Svenska kyrkan om att vidarekontakta övriga trossamfund inte effektuerades vid branden. Flera församlingar hade goda kontakter med muslimerna. Det förhållandet att biskopen har regelbundna samtal med bl.a. imamerna och andra religiösa ledare fick betydelse för kontaktvägarna vid branden. Ytterligare en kontaktväg till de lokala etniska/religiösa organisationerna var kommunen (fritids- förvaltningen). Mellan de ortodoxa kyrkorna och Svenska kyrkans församlingar hade visst praktiskt samarbete förekommit på beredskaps- området. Formaliserade kontakter saknades dock överlag. 
 Någon gemensam lokal kyrklig larmfunktion fanns inte i Göteborg vid branden utan olika funktioner larmades på olika sätt. Göteborgs stift, liksom Svenska kyrkan centralt, larmades inte förrän  
 5–6 
  timmar förflutit och då via Vårsta diakonigård och ENAR som är en nationell frivillig larmkedja i vilken ingår myndigheter och organisationer. Sjukhuskyrkan i Göteborg larmades via sjukvården och kom in i arbetet på ett tidigt stadium. En del församlingar däremot fick kännedom om branden via media eller, som i åtminstone ett fall, genom att föräldrar till de drabbade ungdomarna tog kontakt. Den kyrkoherde som i sistnämnda fall fick kännedom om det inträffade larmade i sin tur ett par av sina kollegor i näraliggande pastorat. Någon församling fick reda på vad som hänt genom den lokala stadsdelsförvaltningen. Skol- kyrkan kom in i arbetet efter att ha blivit kontaktad av en  
 TV-kanal. 
  Polisprästfunktionen larmades cirka två timmar efter det att branden utbrutit. För de frikyrkliga samfunden, de ortodoxa kyrkorna liksom för muslimerna skedde larmningen till övervägande del internt. 
 Vid branden saknades ledningsfunktion på samfällighetsnivå och Göteborgs stift fick i stället agera lokal inomkyrklig samordnare. Inom stiftet saknades dock överblick över den lokala organisationen, dess roll och behov i insatserna. Operativt framstod det som oklart vem som hade den egentliga befogenheten att ta kyrkans personal i anspråk och utan ledning kom det kyrkliga arbetet att etableras i verksamhetsöar. Det fanns en stor beredvillighet att ställa upp men i brist på ledning och samordning kallades i något fall för många präster in. Det fanns ingen 
  
 112  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 jourlista att tillgå vid branden. Till uppgifterna hörde att biträda vid dödsbud och anhörigas identifiering av omkomna. Samverkan skedde här med bl.a. polisen. Farhågor om att en kristen präst kanske inte borde närvara när dödsbud lämnades till någon med annan tros- bekännelse visade sig ogrundade. Bristen på ledning och samordning ledde emellertid i något eller några fall till att personer utan erforderlig erfarenhet togs i anspråk för dessa uppgifter. Några upplevde här tendenser till samfundskonkurrens. Skolkyrkans resurser utnyttjades inte till en början då uppgifterna inte ansågs falla inom ramen för det ordinarie skolkyrkoarbetet. Inom dess område förekom i övrigt stor aktivitet och kyrkan fick stor betydelse redan tidigt efter branden som stöd åt både lärare och elever. På en del skolor kom arbetet igång redan under fredagen och bl.a. hölls under de närmaste dagarna efter branden många minnesstunder på skolorna. Ute i stadsdelarna samverkade församlingarna direkt med respektive stadsdelsnämnd (se exempel på detta, avsnitt 5.6). 
 Av de frikyrkliga samfunden hade endast några kontakt med kommunen. De ortodoxa kyrkorna, som räknade tio döda ungdomar vid branden, upplevde samverkan med samhället som marginell och betecknar kontakterna med kommunen som sporadiska. Med skolorna förekom ingen samverkan. Muslimerna upplevde kontakterna med kommunen som bristfällig. Få direktkontakter togs från Svenska kyrkans sida. Däremot skedde i flera fall ett praktiskt samarbete, bl.a. i Angereds församling. 
 Sjukhuskyrkan är ekumeniskt uppbyggd med Svenska kyrkan i samarbete med Frikyrkan. Från sjuhuskyrkoarbetet rapporterades att ett pragmatiskt synsätt etablerades oavsett samfunds- eller annan tillhörig- het och att verksamheten blev gränsöverskridande. På Sahlgrenska sjukhuset deltog en makedonsk och en katolsk präst i arbetet. Samtidigt synliggjordes kulturella skillnader mellan de drabbade genom konflik- ter vid identifiering och omhändertagande av döda samt i behoven av själavård och psykosocialt omhändertagande. På Sahlgrenska sjukhuset var situationen stundtals kaotisk – sjukhuskyrkan var emellertid en fast punkt som stod för t.ex. mat till de som fick vänta länge på besked. Stödpersonernas uppgifter var bl.a. att lyssna och stödja anhöriga till svårt skadade ungdomar men också att söka skadade och ge besked om till vilket sjukhus patienter förts. 
 Flera minnesstunder arrangerades, också ekumeniska. Det fanns ett behov av att få be oavsett religiös tillhörighet. En ekumenisk minnes- gudstjänst, i vilken bl.a. statsministern deltog, hölls under ledning av biskopen Palmer i Domkyrkan på fredagskvällen (den 30 oktober). Inför denna gudstjänst skedde erforderliga kontakter på stiftsnivå med bl.a. länsstyrelsen. I den Makedoniska ortodoxa 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 113 
  
 församlingen höll tre biskopar, som anlänt från Makedonien till Göteborg, en minneshögtid över de omkomna på fredagskvällen. Lokalen var fullsatt under mässan och ännu fanns inte full vetskap om de omkomnas identitet. En präst från Svenska kyrkan närvarade liksom en representant från den serbiska församlingen. 
 Via bl.a. Försvarsmakten erbjöds kyrkans personal debriefing som dock inte utnyttjades av särskilt många. 
  
 5.13 
  
 Massmedias rapportering 
  
 Branden väckte ett enormt massmedialt intresse och redan under det första dygnet efter händelsen sökte sig många svenska och utländska journalister,  
 TV-bolag 
  etc. till Göteborg för att på plats följa och rapportera om händelseutvecklingen. I avsnitt 5.4.1 och 5.14.2 lämnas en del uppgifter om de särskilda arrangemang som följde på detta stora intresse. När det gäller mediernas rapportering från branden så har detta särskilt undersökts av den utredning som Kulturdepartementet föranstaltade om kort tid efter branden (jfr avsnitt 3.7.1 och 10). För detaljer i vad utredningen funnit hänvisar vi till det betänkandet. Enligt uppgift kommer vidare KAMEDO att i sin rapport ta upp massmediernas bevakning av branden. 
 28  
 SPF kommer också att ägna frågor som dessa utrymme i sin redovisning (jfr avsnitt 3.9.3 och nedan). 
 I den efterföljande diskussionen om massmedias agerande vid branden har konkreta frågor som på vilket sätt och i vilken omfattning olika medier rapporterade från branden varit centrala. Dessa frågor har behandlats inte minst ur den synvinkeln att många drabbade, och därigenom särskilt berörda av nyhetsrapporteringen, hade utländsk bakgrund. Även mer övergripande etiska frågor har varit föremål för intresse som exempelvis i vilken utsträckning man som nyhets- förmedlare bör tillåta sig att intervjua chockade ungdomar och återge berättelser som dessa lämnar i nära anslutning till själva händelsen. Även frågan om hur mediarepresentanterna själva påverkas av en traumatisk händelse som branden har varit föremål för uppmärksamhet. 
 Massmedias bevakning av branden har fått positiv kritik från flera håll både när det gäller agerandet och publiceringen. Tidningarna skötte sig bättre än vid Paul var exempelvis rubriken till 
  
 28  
 Avsnittet skrivs av Berry, forskare vid Akut- och katastrof- medicinskt centrum vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Davila har även författat boken Det talande offret, journalistik vid olyckor och katastrofer, Meyers 1999, där bl.a. olika aspekter av branden tas upp. 
  
 114  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 en artikel av Allmänhetens pressombudsman införd i GöteborgsPosten den 16 juni 2000. Viss kritik har dock riktats mot bevakningen bl.a. när det gäller  
 TV-intervjuer 
  som gjordes med chockade ungdomar och det okritiska spridandet under förhållandevis lång tid efter branden av deras berättelser som bl.a. innehöll mycket, som det anses, ovederhäftig kritik mot räddningsinsatserna. När det gäller det förhållandet att många av de drabbade hade utländsk bakgrund så har viss kritik riktats mot att rapporteringen inte skedde på flera olika språk. Ett övergripande omdöme som fällts är att massmedias bevakning av branden synes ha bidragit till en större integration och förståelse för invandrares situation i samhället – dessa fick genom branden en uppmärksamhet som de sällan eller aldrig annars får. 
 Av den information som lämnades av SPF m.fl. vid en medieträff i november 2000 (jfr avsnitt 3.9.3) framgår att deras redovisning bl.a. kommer att ta upp det förhållandet att även fotografer och journalister upplevde en hotfull stämning på brandplatsen. I de resultat som hittills redovisats pekas också på att många som skulle rapportera från branden hamnade i konflikt mellan professionella krav och emotionella reaktioner. Efter branden har behovet av avlastningssamtal efter psykiskt påfrestande uppdrag beaktats i större utsträckning än tidigare. 
  
 5.14 
  
 Övrigt 
  
 5.14.1 
  
 Särskilt om samverkan 
  
 Som framgår av beskrivningarna ovan aktiverar en händelse som branden ett stort antal aktörer, främst på det lokala planet. Olika huvudmän – stat, landsting, kommunalförbund, kommun, myndigheter, organisationer – och enskilda har att agera och de inblandades samarbetsförmåga sätts på prov. 
 Från många håll har framhållits för oss den oerhört stora betydelsen av att tjänstemän och andra som har att agera i en krissituation innehar i förväg upparbetade kontakter dels med varandra, dels med andra som det är av stort värde att enkelt kunna nå och samarbeta med i en kris- situation. 
 I Göteborgs stads egen utvärdering (avsnitt 3.5.2) beskrivs den begränsade krets av personer ur stadskansliets ledning och dess handläggare, vilka tillsammans utgjorde kärnan i krissamordningen, på följande sätt. Genom tidigare, gemensamma erfarenheter uppvisar denna grupp en värdegemenskap som leder till samsyn avseende såväl problemdefinition som problemlösning, vilket underlättar arbetet och är en förutsättning för det goda resultat man har uppnått. Vidare sägs att 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 115 
  
 samtliga involverade i den centrala krissamordningen är tjänstemän med mångårig erfarenhet i kommunen och inom de aktuella verksamhetsområdena. Låg personalomsättning och internrekrytering till befattningar i kommunen leder till att tjänstemän med mångårig erfarenhet känner varandra över förvaltningsgränserna och har ett stort kontaktnät. Detta har underlättat arbetet. Även den samverkan som förekom mellan räddningstjänsten och kommunen i övrigt lovordas i utvärderingen. 
 Samarbetet över myndighetsgränserna och mellan myndigheterna och frivilliga organisationer beskrivs mestadels positivt. Det finns av naturliga skäl inte någon samlad bild av den omfattande samverkan som förekom men under rubrikerna i detta avsnitt har vi försökt att för de olika berörda aktörerna beskriva en del av det samarbete som förekom. I FOA:s rapport (avsnitt 3.5.1), som innehåller en redogörelse för den samverkan som förekom mellan olika samhällsfunktioner som berördes av branden, beskrivs samverkansmönstret som mycket omfattande och komplext (s. 44). Skolverket har i sin rapport om skolans arbete efter branden (avsnitt 3.8.1) funnit svårt, ibland omöjligt, att avgränsa skolans insatser från det övriga samhället. I det akuta skedet efter branden och alltjämt arbetas det över gränserna i kommunen och samarbetet är omfattande. Det talas allmänt om den göteborgsanda som skapats.(s. 10) 
 I sammanhanget kan nämnas att det sedan ganska lång tid tillbaka anses finnas en speciell samarbetsanda i Göteborg som kallas Göteborgsandan. Kommunledningens egen syn på denna samarbets- anda och dess betydelse för arbetet vid branden omnämns bl.a. i Göteborgs Stads Årsbok 1999 under rubriken Recept för framgångar. Det som många utomstående pekar på som Göteborgs främsta styrka är vår förmåga att samverka tvärs över stadens olika sektorer och verksamheter. Brandkatastrofen visade hur en hel stad med insatser från räddningstjänst, polis, kommunledning, stadsdelsnämnder, invandrarförvaltning, tolkcentraler, länsstyrelse, regering, frivillig- organisationer, religiösa samfund, enskilda individer, media och många andra kan samverka för att begränsa de fasor, den sorg och de övriga skador som katastrofen medförde. 
 Många som vi har talat med har uppehållit sig vid det goda samarbete som förekom vid branden, som särskilt utmärktes av prestigelöshet. Vikten av nätverk, personkännedom och vana vid att samverka har framhållits för oss upprepade gånger under utrednings- tiden. Exempel har getts på underhandskontakter mellan tjänstemän, sedan tidigare kända av varandra, som enkelt löste praktiska frågor utan formaliteter. Ett sådant exempel är hur man enkelt ordnade värdig transport av de omkomna, en och en i ambulanser. 
  
 116  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 Vi har emellertid även tagit del av erfarenheter av motsatt slag. Exempelvis har Göteborgs stad i sin utvärdering antecknat att erfarenheterna från branden pekar på behovet av fortsatta diskussioner med Polismyndigheten och sjukvården angående former för samverkan. 
 Vad som framträder som särskilt viktigt efter branden i Göteborg är att kontaktvägar med olika invandrargrupper är väl förberedda i en krissituation. Detta har också betydelse för frågan om hur informationsarbetet bör bedrivas i förhållande till människor med invandrarbakgrund. Vid branden utvecklades efterhand ett samarbete med religiösa företrädare och andra med politisk eller kulturell förankring i olika etniska grupper. 
 29 
  
 5.14.2 
  
 Särskilt om informationsarbetet 
  
 Tidigt insåg man att branden skulle medföra ett enormt intresse från media och att det var viktigt med en tydlig fördelning och samordning mellan räddningstjänstens informationssektion och Göteborgs stads informationsstab. 
 30 
  
 När räddningstjänstens informationschef inkallats på natten (ca kl. 0.45) gav han genast order om att Göteborgs stads informationsstab skulle kallas in. Även sjukvårdens informationsansvarige kontaktades. De olika aktörernas informationsinsatser samordnades på Gårda brandstation. I katastrofsamordningsgruppen inrättades den tänkta informationsstaben och övertog ganska tidigt ansvaret för den externa informationen från räddningstjänsten. Dessförinnan, och innan räddningstjänstens informationschef kallats in, hade räddningschefen i beredskap på brandplatsen hållit en improviserad presskonferens där han hävdade att branden kunde vara anlagd. Detta uttalande fick mycket stor uppmärksamhet i medierna. De därpå närmast följande presskonferenserna hölls gemensamt på Gårda brandstation. 
 Den information från brandplatsen som gavs till staben var först förvirrande. Det visade sig svårt att beskriva brandplatsen och vad som pågick, något som löstes genom att man skickade ut en observatör som via mobiltelefon försåg staben med tillförlitlig information om vad som skedde på platsen. 
 Vid den första presskonferensen som hölls gemensamt kl. 3.30 i räddningstjänstens stora hörsal på Gårda brandstation deltog före- trädare för Göteborgs stad, räddningstjänsten, polisen och sjukvården. 
  
 29 
  
 Detta beskrivs bl.a. i Williams studie (avsnitt 3.3.3). 
  
 30 
  
 Framställningen bygger bl.a. på Räddningsverkets observatörsrapport (avsnitt 3.2.1) och FOA:s rapport (avsnitt 3.5.1). 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 117 
  
 Presskonferenser hölls sedan ytterligare sex gånger under det första dygnet och vid varje tillfälle meddelades tiden för nästa presskonferens. Vid presskonferenserna deltog förutom de ovan nämnda vid skilda tillfällen en del andra företrädare. Det bestämdes att presskonferenserna skulle hållas på svenska för att undvika språkliga misstag. Senare under fredagen förekom dock simultantolkning på engelska, tyska, franska, spanska och italienska. I anslutning till presskonferenserna gavs tillfälle till intervjuer med de medverkande. I början gavs en del intervjuer på engelska men senare övergick man till att enbart tala svenska – när så behövdes med biträde av tolk – med hänsyn till att nyanser i språket kunde gå förlorade eller missförstånd annars kunde uppstå. Första pressmeddelandet kom kl. 3 och sändes även på engelska via TT. Däri gavs bl.a. information om särskilda telefonnummer som oroliga anhöriga och andra med frågor rörande branden kunde ringa. Det meddelades samtidigt att stadsdelsförvaltningarna skulle inrätta kriscentrum ute i stadsdelarna. 
 Mediauppmärksamheten blev som redan nämnts överväldigande. Även utländska medier visade mycket stort intresse för branden och flera  
 TV-team 
  och journalister även från utlandet kom till Göteborg. På Gårda brandstation organiserades en särskild arbetsplats för pressen. Det öppnades speciella anknytningar med information om bl.a. pressmeddelanden och på Göteborgs stads hemsida lades löpande ut information om branden. Tolkverksamhet organiserades. 
 Nätverkstekniken fungerade dåligt inledningsvis och mobiltelefonin blev mer betydelsefull än vad man förutsett. Människors tillgång till och bruk av mobiltelefoner innebar att nyheten om branden spreds mycket snabbt vilket i sin tur medförde att ett stort antal anhöriga, kamrater och andra på kort tid sökte sig till brandplatsen och sjukhusen. Mobiltelefonin fick också stor betydelse vid branden genom att den underlättade myndigheternas kontakter. 
 På Göteborgs stads hemsida, som fick central betydelse för informationsspridningen, publicerades fortlöpande information om branden. 
 31  
 Här gavs bl.a. information om telefonnummer till upprättade krismottagningar. Under helgen skapades en särskild webbsida för branden. Även polisens information lades ut på kommunens hemsida eftersom polisen i Göteborg inte har någon egen hemsida. Alla som var behöriga och hade lösenord kunde lägga ut information och den uppdaterades genom att den nya informationen lades till överst på sidan. På nätet gavs information och besvarades frågor som mailades in. Kondoleanser kunde mailas in och publicerades på nätet. Internet 
  
 31  
 Uppgifterna är hämtade ur Krisinformation på Internet, Avery (Styrelsen för Psykologiskt Försvar 
 ). 
  
 118  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 fick sammantaget stor betydelse för informationsspridningen. Göteborgs stad var framför allt beroende av nätet för intern information. Intranätet användes för att informera personalen om utvecklingen. Totalt skickades 4 500  
 e-mail 
  i samband med branden, de flesta internt. Informationen på hemsidan bidrog vidare till att journalisterna var väl pålästa inför presskonferenserna. Flera tidningar hade dessutom länkar från sina hemsidor till Göteborgs stad. Genom medierna fick allmänheten i sin tur information om kommunens hemsida. 
 Trots det stora antalet modersmål bland de drabbade så översattes inte informationen på hemsidan till något annat språk, främst beroende på kapacitetsbrist. I efterhand har man tänkt att problemet kanske hade kunnat lösas om man i förväg hade etablerat kontakter med tolkar eller översättare. Insikten har lett till att Göteborgs stad och dess stadsdelsnämnder nu upprättat en lista över tolkar som kan tas i anspråk med kort varsel i en krissituation. 
 Vid sjukhusen var efterfrågan på information stundom mycket stor. Sjukvårdens informatörer arbetade med att samla information, informera internt och att samordna extern information. Det uppstod frågetecken kring omfattningen av sjukhussekretessen. Kommunen ville ha tillgång till uppgifter om de skadades identitet för att klara sitt omsorgsansvar för de drabbade med familjer. Sjukvården lämnade till en början inte ut denna information. 
  
 5.14.3 
  
 Betydelsen av symboliska handlingar och förgrundsgestalter 
  
 Vid ett extra möte på morgonen efter branden fattade kommunstyrelsen beslut om att hissa stadens flaggor på halv stång och att inställa under dagen planerade föreställningar på stadens teatrar. Kommunala tillställningar ställdes in och stadsägda kulturinstitutioner höll stängt. Andra arrangörer uppmanades att följa stadens exempel. Det uttalades att Göteborg är en stad i sorg. I hela Göteborg och på många andra håll i Sverige vajade flaggorna på halv stång. Den 10 november 1998 kl. 14.10 stannade Sverige i en tyst minut för brandoffren. I anslutning till detta hölls en minnesstund i riksdagen som direktsändes i TV. 
 På många håll, särskilt i Göteborg, förekom manifestationer med anledning av branden. På Scandinavium i Göteborg samlades den 15 november 1998 över 5 000 personer för en minnesstund. Därefter vandrade ett fackeltåg genom staden till brandplatsen på Backaplan för att hedra brandoffren. På brandplatsen har flera minnesstunder hållits till minne av den tragiska händelsen, exempelvis på ettårsdagen efter 
  
 SOU 2000:113 
  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden  
 119 
  
 branden då flera tusen människor samlades utanför lokalen. Även på tvåårsdagen hölls utanför lokalen en minnesstund som samlade många människor. 
 Såsom man kan vänta sig fick i samband med branden några personer en viktig symbolfunktion. Kommunstyrelsens ordförande, som tidigt blev en naturlig talesman för kommunen, var en sådan person. Landshövdingen i länet hade också en viktig symbolisk betydelse och deltog i många sammankomster där han träffade bl.a. anhöriga. För kyrkans del var ärkebiskopen en sådan viktig person. Statsministerns uttalanden och besök i Göteborg symboliserade vidare regeringens och hela svenska folkets deltagande. Övriga ministrars besök hade också symbolisk och psykologisk betydelse och uppskattades mycket. Detsamma gäller Kungens och Drottningens besök. En del av dessa besök gjordes hos minoritetsgrupper eller drabbade familjer och sägs särskilt ha bidragit till en känsla av samhörighet med samhället och hela Sverige. Besöken bekräftade föräldrars sorg och hade också en informationsfunktion som skapade en större förståelse för svenska myndigheters sätt att agera hos grupper av människor som annars har få kontakter med svenskar och med svenska myndigheter. Även de som deltog i det akuta arbetet efter branden upplevde närvaron av nationella representanter positivt. 
  
 5.14.4 
  
 Annorlunda stämning 
  
 Många vi har talat med under utredningstiden har vittnat om den annorlunda stämning som präglade Göteborg dagarna efter branden. 
 32  
 Stämningen karaktäriserades av chocktillstånd, sorg och upprördhet. Ibland upplevdes stämningen närmast som laddad och hotfull. 
 33  
 Det är klarlagt att spekulationer kring brandens uppkomst på kort tid ledde till omfattande ryktesspridning där förekomsten av flygblad som spreds, sannolikt med avsikten att underblåsa motsättningar mellan invandrare och svenskar, var ett inslag. 
 34  
 Vi har flera gånger stött på uppfattningen att räddningsledarens uttalande under brandnatten om att branden kunde vara anlagd orsakade eller i vart fall underblåste denna negativa stämning. Andra är emellertid av den uppfattningen att räddnings- ledarens uttalande inte hade den betydelsen men att det däremot ledde till att ryktesspridningen fick större genomslag i medierna. 
  
 32 
  
 Detta har bl.a. FOA beskrivit i sin rapport (avsnitt 3.5.1). 
  
 33 
  
 FOA:s rapport s. 47. 
  
 34 
  
 SPF kommer i sin redovisning (jfr avsnitt 3.9.3) att ta upp och beskriva den ryktesspridning och de stämningar som förekom bland ungdomar efter branden. 
  
 120  
 Katastrofberedskapsorganisationen vid branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 Redan under räddningsarbetet utsattes personer som deltog i detta för hot och våld från anhöriga och kamrater på brandplatsen på ett sätt som de inte var vana vid. Senare upprepades detta scenario även på sjukhusen och i viss utsträckning krävdes polisbeskydd för att personalen skulle kunna fullgöra sina arbetsuppgifter. Negativa rykten kom i omlopp rörande räddningsinsatserna och misstro riktades mot myndigheterna. Inom kommunen beslutades om särskilda åtgärder för att ge ungdomar en riktig bild av händelseförloppet. Det beslutades också att en strategi skulle tas fram för att kunna möta en skärpt situation. Genom bl.a. informationsinsatser kunde det spända läget motverkas och stämningen förbättrades efterhand. 
  
 SOU 2000:113 
  
 121 
  
 6 Efter branden 
  
 6.1 
  
 Inledning 
  
 I våra direktiv sägs att syftet med uppdraget är att samla erfarenheter för att ge underlag för agerandet vid eventuella framtida allvarliga olyckor och för beslut om hur samhällets beredskap skall kunna stärkas. Härvid skall beaktas att åtgärder också av långsiktig natur kan behöva vidtas i samband med och efter en olycka. Framställningen i detta avsnitt utgör en betraktelse över tiden efter branden och visar tydligt att även åtgärder av långsiktig natur kommit att krävas efter denna. Genom att redogöra för olika aktörers insatser efter branden försöker vi skapa en bild av på vilket sätt och i någon mån även i vilken utsträckning olika delar av samhället engagerats efter branden. Med hänsyn till det omfattande arbete som bedrivits på olika håll har vi dock ingen möjlighet att ge en fullständig beskrivning av detta arbete. 
  
 6.1.1 
  
 Så många räddade – så många överlevande 
  
 Vid våra första kontakter med representanter för Göteborgs stad och räddningstjänsten hösten 1999 lade vi särskilt märke till de olika synsätt som präglade dessa i sättet att förhålla sig till branden. Medan räddningstjänsten framhöll det stora antalet  
 räddade  
 vid branden talade kommunen i övrigt om de många  
 överlevande 
 . Ordvalen är naturligtvis ett resultat av verksamheternas olika inriktning och ansvar och inte något konstigt i och för sig. De olika synsätten ger emellertid onekligen en bild av facit efter branden. 
 För räddningstjänsten, som har utpräglade operativa arbetsuppgifter, var det i förstone naturligt att betrakta insatsen med anledning av branden som avslutad i samband med att elden var släckt. Det stora antalet insatser som Räddningstjänsten Storgöteborg normalt svarar för varje år – under år 1998 utfördes 6 200 räddningsuppdrag och 44 470 ambulansuppdrag – talar också för ett sådant synsätt. Det är med andra 
  
 122  
 Efter branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 ord av stor vikt att räddningstjänsten vid varje tillfälle kan koncentrera sig på den förestående insatsen, i det aktuella fallet att släcka elden, och sedan vara fullt förberedd för och inriktad på nästa insats. Detta synsätt, som är förknippat med arbetsuppgifternas karaktär, innebär dock inte att personalen vid räddningstjänsten varit ovillig att delta i efterarbetet bl.a. genom att ute i skolorna svara på ungdomarnas många frågor kring branden (se vidare avsnitt 6.5.2). 
 Räddningstjänsten framhåller för sin del det stora antalet räddade vid branden som något unikt för händelsen och detta är förmodligen ett viktigt faktum som i många sammanhang överskuggas av det stora antalet omkomna. För räddningstjänsten är det dock viktigt att tänka på att man faktiskt räddade ett stort antal ungdomar till livet. Det stora antalet räddade har enligt uppgift även rönt stor uppmärksamhet utomlands. Utan att värdera räddningsinsatsen som sådan – något som bör överlåtas till i första hand Statens Haverikommission (Haveri- kommissionen) – kan utan svårighet inses att branden kunde ha resulterat i betydligt fler omkomna om omständigheterna allmänt sett varit mindre gynnsamma. Branden inträffade i en resursstark kommun och det fanns styrkor från flera brandstationer att tillgå, avstånden till brandplatsen var förhållandevis korta, branden inträffade på natten vilket innebar lite trafik, etc. På räddningstjänsten Storgöteborg säger man följande; branden var inte specifik för Göteborg, det var bara en lokal full av ungdomar – det kunde hänt var som helst. 
 På samma sätt har vi i våra kontakter med sjukvården kommit till insikt om att antalet svårt skadade som överlevde branden är stort, även det till följd av allmänt gynnsamma förutsättningar i samband med branden. Vad som särskilt framhålls är de korta transportsträckorna till flera stora sjukhus och den professionella sjukvård som där snabbt kunde erbjudas. Följderna av att ett stort antal svårt skadade ungdomar överlevde branden kommer under många år att få betydelse för kommunen och dess innevånare bl.a. genom att dessa synbarligen svårt skadade ungdomar kommer att utgöra en ständig påminnelse för alla om branden. 
 För de i kommunen som är direkt involverade i arbetet efter branden är begreppet överlevande det centrala. Det är det stora antalet över- levande som jämte sina anhöriga och anhöriga till omkomna som det ligger inom kommunens ansvarsområde att ta sig an. Därtill kommer många fler, ungdomar och andra, som drabbats av sorg med anledning av branden exempelvis genom att de mist vänner. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Efter branden  
 123 
  
 6.1.2 
  
 De drabbade 
  
 Det brukar anges att ca 350 ungdomar överlevde branden. Det totala antalet överlevande som polisen registrerat efter branden uppgår dock till 385. Många av de överlevande ådrog sig fysiska skador av varierande svårighetsgrad och många bär på hemska minnen. Dessa ungdomar, deras anhöriga och anhöriga till omkomna, ungdomar som mist nära vänner och klasskamrater, tillhör de som drabbats av branden. Att de 63 ungdomar som omkom blev offer genom branden behöver inte nämnas särskilt. Det har sagts oss att varje ungdom har ett socialt kontaktnät om ca 50 personer och att många ungdomar förlorade flera vänner i branden. Till bilden hör också att många av de ungdomar som var med om den traumatiska upplevelsen närvaro på brandplatsen innebar dessutom bär på sorg över förlorade vänner och/eller syskon. Inom kommunen vet man att många fler, förutom nu nämnda grupper, på olika sätt drabbades av branden. Utmärkande för händelsen är också just det förhållandet att så många drabbade är boende i en och samma kommun. 
 1 
  
 Samtliga överlevande är ungdomar födda mellan åren 1973 och 1986 med en medelålder i slutet av år 1998 om 16 år. Av de över- levande var 262 svenska medborgare. Bland övriga överlevande fanns 28 nationaliteter representerade. Störst är grupperna av iranska och somaliska medborgare (33 respektive 18 överlevande). Andra stora grupper är överlevande med medborgarskap från det forna Jugoslavien och Chile. 
 De drabbade kommer från nästan alla olika delar av Göteborg. Flera ungdomar gick/går också på centralt belägna gymnasieskolor som samlar ungdomar från hela Göteborg. Cirka hälften av de som var med på festen kom dock från de invandrartäta förortsområdena i nordöstra Göteborg. I dessa områden, som präglas av hög arbetslöshet och låg utbildningsnivå, har branden inneburit en extra belastning för många människor som redan dessförinnan hade det svårt. De omkomna representerade 19 olika nationaliteter. Att ungdomarna kommer från olika etniska grupper utgör enligt kommunen inte någon stor fråga för ungdomarna, det som förde dem samman till festen var kompisskap i första hand. Däremot tenderar föräldragenerationen att lägga större vikt vid etnisk tillhörighet. 
  
 1  
 En skildring – bland många – av brandens inverkan på ungdomars liv ges i boken Inre Exil, Efter branden på Backaplan av Lejla Mclaughlin, 2000. 
  
 124  
 Efter branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 6.1.3 
  
 BOA – brandofferanhörigas förening 
  
 Kort tid efter branden föddes bland etniska grupper en insikt om att det förelåg ett behov av organisering vilket ledde till att en förening bildades. I februari 1999 när en förälder tog initiativet till ett möte mellan anhöriga blev man medveten om att det redan fanns en förening som sysselsatte sig med branden. Detta ledde till att stadgarna för denna förening ändrades och att Föreningen Wells Anhöriga (BOA) bildades. Föreningen har från starten vuxit etappvis. Från början var BOA tänkt för anhöriga till omkomna barn men så småningom medgavs även skadade och anhöriga till skadade inträde i föreningen. Senare har föreningen försökt att fånga upp även andra som drabbats av branden på olika sätt, inte minst ungdomar. Sedan våren 2000 sitter också fyra ungdomar med i föreningens styrelse. Föreningens arbete inriktades till en början på frågor som rörde brandens uppkomst och kontakter med olika myndigheter som hade att agera med anledning av branden. Under senare tid har arbetet mer präglats av frågeställningar om framtiden, exempelvis den framtida användningen av lokalen och hur man kan hjälpa ungdomarna vidare. I det senare ingår arrangemangen kring en minnesfest som man hoppas skall bli årligen återkommande. Även frågor med anknytning till mordbrandsrättegångarna har naturligtvis varit centrala för föreningen. 
 Att föreningen BOA bildades har underlättat för de olika aktörerna främst i deras kontakter med de anhöriga efter branden. Exempelvis kommunen har haft BOA som en samtalskontakt och källa till information. BOA har på så sätt erhållit information som föreningen kunnat sprida vidare till sina medlemmar. Långt ifrån alla har dock varit med i föreningen, andra har inte aktivt utövat sitt medlemskap, något som bl.a. kommunen rättat sig efter på så vis att man inte uteslutande haft kontakt med BOA. 
  
 6.1.4 
  
 Socialstyrelsens allmänna råd 
  
 I Socialstyrelsens allmänna råd för psykiskt och socialt omhänder- tagande vid stora olyckor och katastrofer (1991:2, reviderad upplaga 1996) finns riktlinjer som i första hand vänder sig till landsting och kommuner i fråga om planering, organisation och utbildning. Denna publikation ligger till grund för bl.a.  
 PKL-organisationen 
  inom sjuk- vården och  
 POSOM-organisationen 
  inom kommunerna. De allmänna råden är emellertid tänkta att vara vägledande även för andra aktörer som engageras i stöd och hjälpverksamhet till katastrofdrabbade samt 
  
 SOU 2000:113 
  
 Efter branden  
 125 
  
 även för de instanser i samhället som har ett särskilt övergripande eller organisatoriskt ansvar. 
 Målet för det psykosociala omhändertagandet i samband med en katastrof är, sägs det, att ge stöd i den aktuella situationen och att före- bygga psykisk ohälsa på sikt. Det slås bl.a. fast att en del av dem som drabbas vid en katastrof kan komma att behöva olika former av psyko- logiska/psykiatriska stödinsatser under lång tid, särskilt i de fall inte adekvat hjälp sätts in i ett tidigt skede. I dag vet man också att inte enbart de som direkt drabbas (överlevande, anhöriga) visar kris- reaktioner utan även att stora grupper av indirekt drabbade (insats- personal m.fl.) normalt får stressreaktioner. Personer som av en slump undkommit katastrofen utgör en särskild riskgrupp som kan behöva ett omhändertagande. Barn och invandrare pekas ut som andra sådana grupper. 
 I de allmänna råden ges handfasta riktlinjer för hur arbetet bör bedrivas i det akuta skedet och fortsättningsvis. Som exempel kan nämnas att varje person/familj bör få en egen stöd/kontaktperson och att anhöriga till omkomna i vissa fall bör ges möjlighet att besöka olycksplatsen. Det slås också fast att olika etniska gruppers särskilda behov skall tillgodoses och adekvat tolkservice tillhandahållas. Det anges vidare bl.a. att verksamheten måste bygga på såväl samordning av som samarbete mellan de olika instanser i samhället som utgör den totala katastroforganisationen, dvs. räddningstjänsten, polisen, Försvarsmakten, hälso- och sjukvården, socialtjänsten, kyrkan, m.fl. organisationer. De olika aktörernas betydelse och naturliga uppgifter vid en katastrof redovisas också. 
  
 6.2 
  
 Kommunens arbete 
  
 6.2.1 
  
 Den förstärkta organisationen 
  
 Inriktning 
 Dagarna efter branden gav stadsdirektören en arbetsgrupp i uppdrag att föreslå strategier för det fortsatta arbetet med konsekvenserna av branden. Arbetsgruppen hade ett nära samarbete med krishanterings- experten Atle Dyregrov i framarbetandet av dessa strategier och samverkade även med bl.a. polis och räddningstjänst. Ett förslag for- mulerades till fortsatt arbete indelat i tre delar. Den första delen tog sikte på den misstro som många ungdomar uppvisat gentemot myndigheterna, främst polis och räddningstjänst, efter branden. Arbetsgruppen ansåg att denna misstro snabbt borde mötas med 
  
 126  
 Efter branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 information och dialog genom att räddningstjänsten och närpolisen besökte skolorna och samtalade med de berörda. I den andra delen slogs fast att det i första hand var den befintliga organisationen, dvs. stadsdelsförvaltningarna, som hade ansvaret för de drabbade inom respektive stadsdel. I den tredje delen togs nödvändigheten av långsiktiga insatser upp. Med utgångspunkt i erfarenheter från liknande katastrofer, som visade att minst 30 procent av de drabbade ung- domarna skulle komma att vara i behov av långvarig behandling för bearbetning av sina upplevelser, föreslog arbetsgruppen att en särskild projektorganisation skulle inrättas för en tid av minst två år. Förslaget, som antogs av berörda beslutsfattare den 6 november, innebar att ett antal stödcentrum skulle bildas. Arbetsgruppen föreslog också till- sättandet av en projektledare med spetskompetens för att organisera arbetet. 
 Tidigt stod alltså klart att kommunens efterarbete skulle komma att bedrivas långsiktigt. Främst genom att lyssna på Atle Dyregrov hade man övertygats om att ett sådant arbete skulle komma att krävas. Att det till stor del var barn som hade drabbats gjorde det också naturligt att tänka på framtiden. Atle Dyregrov förutspådde att det blir bara värre. Samma sak sa Sandoval, överlevande efter Downs, när han besökte Göteborg efter händelsen. Från tidigare arbete inom de enheter som finns för traumatiserade flyktingar fanns vidare viss kunskap i fråga om vad som skulle komma att krävas. Slutligen visade under- sökningar efter  
 Gottröra-olyckan 
 2 
  
 att de flesta drabbade mådde sämre 14 månader efter olyckan än vad de gjorde 4 månader efter den. En fråga kommunen ställde sig var; vilka samhällsekonomiska kon- sekvenser får händelsen ekonomiskt och socialt för överlevande, anhöriga och andra människor? En insikt föddes om att det på sikt skulle komma att kosta mer om man inget gjorde. 
 Kommunens beslut innebar att den befintliga organisationen skulle utnyttjas. 
 3  
 Denna skulle förstärkas under minst två år, dimensioneras så att det inte skulle uppstå någon försämring för övriga samhälls- medborgare samt ha förmåga att expandera respektive krympa efter behov. Hög kompetens, okonventionella metoder och samarbetsvägar samt stor rörlighet skulle prägla organisationen. Den förstärkta organi- sationen skulle arbeta med långsiktighet, uthållighet och flexibilitet. 
 Under de två år som förflutit från branden har – med variationer över tiden – ca 100 personer, projektanställda och andra, tagit del i arbetet med verkningarna av branden. De personalkategorier det främst 
  
 2 
  
 År 1991 inträffade ett flyghaveri vid Gottröra då ett flygplan från Arlanda flygplats med 123 passagerare ombord tvingades nödlanda där. 
  
 3 
  
 Ur Göteborgs Stads Årsbok 1999. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Efter branden  
 127 
  
 rört sig om är stödcentrumpersonal, elevvårdspersonal, social- sekreterare och personer som arbetat på fritidsgårdarna. Från kommu- nens sida framhåller man gärna att insatsen kanske inte är så märklig i och för sig utan att det är volymen som är det utmärkande. Det är fråga om ca 350 överlevande – nära tre gånger så många som efter förlisningen av Downs – därtill nästan alla boende i samma kommun. 
 Utåt har kommunen i alla avseenden valt att samarbeta med organisationer som fanns innan branden, utom av naturliga skäl när det gäller de anhöriga där samarbetet i stor utsträckning skett med BOA. Som exempel kan nämnas Ross som en tid efter branden startade syskongrupper för syskon till omkomna/svårt skadade ungdomar. 
 En central samordnare 
 Arbetsgruppen hade bl.a. föreslagit att en projektledare med spets- kompetens skulle tillsättas för att organisera kommunens arbete. I mitten av november 1998 utsågs Moreno (beteendevetare och anställd i en av kommunens stadsdelar som familjehems- och utvecklingschef) till central samordnare av kommunens insatser med anledning av branden. Denne har på heltid ägnat sig åt att samordna det långsiktiga psykosociala arbetet sedan dess. En utmaning i samordnarens arbete har varit att upprätthålla den uthållighet som krävs i insatsen. Samordnaren har vidare sett som en av sina främsta uppgifter att se till att kunskap inte går förlorad. Enligt en artikel i tidningen GöteborgsPosten den 14 september 1999 är Baker mening den att vi kommer nog aldrig att kunna säga att vi gjort tillräckligt. Men förhoppningsvis kan vi så småningom säga att vi gjort ett anständigt jobb. 
 Stödcentrum 
 Som ett led i den förstärkta organisationen byggde kommunen i början av år 1999 upp fem geografiskt avgränsade stödcentrum med uppdrag att stötta familjer och förstärka de organisationer som fanns inom respektive område. Stödcentrumen, som när detta skrivs fortfarande är i verksamhet, är integrerade med ungdomsmottagningarna och arbetet leds av fem särskilt utsedda samordnare, en för varje stödcentrum. Totalt har de olika stödcentrumen mellan två och fyra anställda som tillsammans representerar tvärfacklig kompetens. Förutom det förslag till strategier som arbetsgruppen utformade kort tid efter branden finns för stödcentrumens verksamhet ett annat styrdokument, upprättat av 
  
 128  
 Efter branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 Moreno, som beskriver arbetsuppgifter m.m. I detta uppställs även krav på att stödcentrumen skall dokumentera sitt arbete. Varje stöd- centrum skall vidare fungera som sammankallande för lokala samråd vari ingår representanter från bl.a. stadsdelsförvaltningarna och skolorna i området, utbildningsförvaltningen, barn- och ungdoms- psykiatrin (BUP), primärvården, ungdomshälsan och kyrkan. Varje samordnare ingår dessutom i ett centralt samråd med den centrala samordnaren. 
 Utmärkande för branden är att den befintliga organisationen bågnat eller inte räckt till. Tanken bakom uppbyggnaden av stödcentrumen var att om varje del i organisationen, med hjälp av extra resurser, ror sin del i land, så kunde stödcentrumen arbeta med det som faller emellan. De har inte varit tänkta att fungera som egna mottagningar och har inte heller haft erforderliga resurser för det. Det är vidare endast fråga om en tillfällig lösning som man inte velat göra människor beroende av. Stödcentrumen har därför få individuella behandlingskontakter, det handlar mer om att identifiera hjälpbehov och hänvisa vidare till berörd vårdform etc. 
 4 
  
 Stödcentrumorganisationen, som från början var tänkt att finnas under en tvåårsperiod, håller nu i slutet av år 2000 på att avvecklas. Sedan en tid pågår på uppdrag av Göteborgs stad en utvärdering av stödcentrumens arbete. Denna utvärdering genomförs av en forskare vid institutionen för socialt arbete i Göteborg (avsnitt 3.9.6). Inom ramen för utvärderingen kommer personal vid stödcentrumen även självständigt att beskriva det arbete som lagts ned inom organisationen. Enligt uppgift är det vidare troligt att kommunens psykosociala insatser efter branden i sin helhet kommer att sammanfattas i skrift längre fram. 
 Ekonomi 
 I fråga om ekonomin har kommunen gjort så att man räknat på hur mycket det kommer att kosta extra inom olika samhällsfunktioner, man bad helt enkelt att få in skattningar. Varje stadsdelsförvaltning har fått uppdraget att redogöra för hur mycket verksamheten expanderat och vilka områden som har berörts/drabbats. Varje funktion har ett brandkonto (projektkonto) där resultatet kan läsas av direkt. Via delårsbokslut kan kommunen följa resultaten. Det senaste delårs- bokslutet (augusti 2000) visade att kostnaderna relaterade till branden uppgick till ca 100 miljoner kr. Regeringen beslutade i april 2000 att 
  
 4  
 Skolverkets rapport (avsnitt 3.8.1) innehåller en kortfattad beskrivning av stödcentrumens arbete. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Efter branden  
 129 
  
 bevilja Göteborgs kommun bidrag med sammanlagt 90 miljoner kr i ersättning för kostnader i samband med branden. Den principiella överenskommelse som har träffats mellan Göteborgs kommun och regeringen innebär enligt uppgift att staten skall stå för 75 procent av kostnaderna och Göteborgs kommun för resten. Den beslutade ersättningen är avsedd att täcka samma andel av landstingets kostnader. 
  
 6.2.2 
  
 Skolenkäten 
  
 Under maj 1999 genomförde Göteborgs kommun en enkät- undersökning med syfte att dels samla och dokumentera erfarenheter för vägledning i framtiden om liknande krissituationer skulle upp- komma, dels få kunskap om reaktioner och besvär med anledning av branden för att öka möjligheterna att anpassa resurser efter behov av stöd framöver. 
 5  
 Enkäten sändes ut till ett urval av de drabbade skolorna, både grundskolor (högstadiet) och gymnasieskolor. 
 I enkäten ställdes frågor till elever och personal om hur de upplevt situationen efter branden. En stor del av de tillfrågade besvarade enkä- ten, bl.a. 569 av de 670 tillfrågade eleverna. Undersökningen visar att endast 20 (3,5 procent) av dessa varit närvarande vid branden men att 80 procent hade någon anknytning till personer som omkom eller blev svårt skadade. I undersökningen användes ett frågeformulär kallat Impact of Event Scale (IES) som ger en bild av förekomsten av påträngande tankar och minnen som är plågsamma samt i vilken utsträckning man strävar efter att undvika allt som påminner om det inträffade. Frågorna poängsätts vilket ger en möjlighet att uppmärk- samma hur många som passerar en s.k. cut off score som är 30 poäng. Om de som passerar denna gräns anser man sig veta att de dras med avsevärda problem efter händelsen och en betydande del av dessa lider av så kallat posttraumatiskt  
 stress-syndrom 
  (PTSD). 
 Undersökningen visade en överraskande hög genomsnittspoäng med hänsyn till att endast 20 av de som besvarade enkäten var närvarande vid branden och hela 33,5 procent av gruppen, ca 190 ungdomar, passerade 30 poäng. Den höga siffran indicerade att en relativt stor grupp ungdomar, sju månader efter branden, brottades med svårigheter som var så betydande att detta motiverade fortsatt uppföljning och stöd (se även avsnitt 6.4). 
  
 5  
 Ur Göteborgs stads eget material (avsnitt 3.8.2) och Skolverkets rapport (avsnitt 3.8.1), s. 17. 
  
 130  
 Efter branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 6.2.3 
  
 Brandlokalen 
  
 När polisens avspärrningar hävdes i februari 1999 organiserade kommunen visningar av lokalen. 
 6  
 I en första omgång valdes ca 1 100 personer ut efter snäva kriterier som de som fick komma dit. Det var fråga om anhöriga, ungdomar som var med om branden, bästa vänner och insatspersonal. Visningarna – där personal från bl.a. stödcentru- men, räddningstjänsten  
 (HÄFA-gruppen), 
  skolorna och BUP deltog – var mycket lärorika för dem som skulle arbeta med de drabbade. Bl.a. tydliggjordes att människor reagerar mycket olika i sorg. 
 I samband med att visningarna skedde gick länsstyrelsen in som tillfällig hyrestagare av lokalen eftersom det uppdrag som regeringen givit motiverade detta. Från mars 1999 övertog kommunen hyres- kontraktet för lokalen i första hand för att man ville möjliggöra för de drabbade att besöka lokalen när sorgarbetet för var och en kommit så långt att tiden var mogen. Det behövdes även rådrum för ställnings- tagande till hur lokalen skulle utnyttjas i framtiden. Till en början gjordes inte heller några insatser för att röja lokalen något som visade sig värdefullt i samband med rättegången mot de mordbrandsåtalade på så sätt att syn kunde hållas på platsen under nära nog autentiska förhållanden. Under sommaren 2000 igångsattes emellertid uppröj- ningsarbetet och planeringen kring den framtida användningen av lokalen intensifierades. Ett arbetsutskott, där bl.a. Moreno och representanter för BOA:s styrelse ingår, har arbetat med frågor som rör lokalen och det framtida utnyttjandet av marken utanför lokalen. Önskemål finns bl.a. om att skapa en minnesplats. I samband med årsdagen efter branden sattes en minnestavla upp på husväggen vid lokalen. I arbetet med att bevara minnet av branden har experter från bl.a. Göteborgs stadsmuseum varit behjälpliga – exempelvis har en mängd objekt från brandplatsen och minnessaker bevarats för att så småningom ställas ut i brandlokalen. Det finns också planer på att bevara en del av den brandhärjade ytan. 
 7 
  
 Tanken är att den framtida användningen av lokalen skall komma ungdomar till del på något sätt. Kommunen hyr lokalen under en 
  
 6 
  
 Framställningen bygger i huvudsak på utredningens egna anteckningar från samtal med företrädare för Göteborgs stad. 
  
 7 
  
 Samarbetet med Göteborgs stadsmuseum finns beskrivet i en dokumentation av ett seminarium som hölls i mars 2000 i Göteborg, Efter det oväntade. Seminariet präglades delvis av erfarenheter från göteborgsbranden. Dokumen- tationen beskriver insatser och reflektioner från muséernas sida i samband med stora olyckor och katastrofer. Se också artikel i Dagens Nyheter den 23 november 2000 Stadsmuseum samlar sorgens saker. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Efter branden  
 131 
  
 avtalad treårsperiod. Troligt är emellertid att kommunen kommer att kvarstå som hyrestagare i framtiden. 
  
 6.3 
  
 Skolan 
  
 Skolans arbete efter branden finns väl beskrivet i Skolverkets rapport (avsnitt 3.8.1) samt i den till rapporten knutna särskilda studie som gjorts vid Angeredsgymnasiet. I rapporten sägs bl.a. att det är svårt, ibland omöjligt, att avgränsa skolornas insatser med anledning av branden från samhällets insatser i övrigt eftersom arbetet till stor del bedrivits över verksamhetsgränserna. Inledningsvis kan också nämnas att skolorna av kommunen redan från början uppmanades att planera arbetet långsiktigt. 
 Kort tid efter branden höll den av kommunledningen anlitade Atle Dyregrov ett föredrag för ca 900 personer från berörda skolor. Därefter har Dyregrov genom bl.a. flera föreläsningar varit med och stöttat i arbetet på skolorna. Redan under den första veckan efter branden gjordes på flera skolor inventeringar, oftast i form av enkät- undersökningar, för att få svar på vilka elever som drabbats och på vilket sätt. Varje skola agerade utifrån sin speciella situation, exempelvis när det gäller hur snabbt undervisningen återupptogs. Många klasser besökte brandplatsen. Extra resurser fanns till hands och en del skolor hade öppet kvällstid. Samarbete skedde också med fritidsgårdarna varav några är integrerade i skolan och andra inte. Minnesrum o.d. inrättades dit elever kunde gå och tända ljus till minne av de omkomna. De omkomnas skolbänkar och elevskåp fick stå orörda, i de flesta fall läsåret ut. 
 Tidigt efter branden träffade många elever även räddningstjänstens  
 HÄFA-grupp 
  som besökte skolorna och informerade om händelse- förloppet vid branden samt svarade på ungdomarnas frågor (se avsnitt 6.5.2). 
 Efter det att stödcentrumen bildats genomfördes under våren en kartläggning av hur behoven såg ut. Detta arbete inriktades på olika elevgrupper såsom exempelvis elever som skulle byta från grundskola till gymnasieskola år 1999. Kartläggningsarbetet, som delvis skedde genom uppsökande verksamhet, låg sedan till grund för fortsatta överväganden rörande hur uppföljningsarbetet skulle bedrivas. 
 Som en följd av statsministerns löfte om stöd till Göteborg fick skolorna av kommunledningen mandat att resursmässigt agera efter omständigheterna och tillåtelse att överskrida budgetramar. Enligt uppgift har på en del skolor extra resurser satts in för att klara den uppkomna situationen medan andra skolor inte vidgat organisationen 
  
 132  
 Efter branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 nämnvärt. Tillvägagångssättet har naturligtvis i hög grad varit beroende av hur drabbad skolan varit liksom vilket förhållningssätt skolledningen intagit. Det finns också exempel på att de ekonomiska förutsättningarna uppfattades som oklara. 
 Personalen har arbetat mycket övertid och i många fall har elevvårdspersonalens arbetstid utökats då detta varit möjligt. Elevvårdspersonalen utökades på gymnasieskolorna under år 1998/99 med ca 25 tjänster. Även lärarsidan har förstärkts. Trots detta vittnade personalen om att de ett år efter branden var mycket trötta och att sjukskrivningarna ökat. 
 Elever och personal har fått psykosocialt stöd genom bl.a. debriefing. Stödundervisning har erbjudits drabbade elever, framför allt de brännskadade eleverna, liksom läxhjälp. Elever som inte kommit till undervisningen har sökts upp. Även under loven har olika aktiviteter ordnats för ungdomar i skolans regi. Från Angeredsgymnasiet, som är en av de skolor som drabbades hårt vid branden, berättas även som exempel att fysiska aktiviteter möjliggjorts för eleverna som en del av rehabiliteringen. 
 Generellt sett på skolorna har de drabbade elevernas skol- prestationer försämrats efter branden. En del elever har efter branden haft en ökad frånvaro från skolan eller t.o.m. hoppat av sin gymnasie- utbildning. Flera av de drabbade eleverna hade dock redan innan branden av olika skäl en problematisk skolsituation. 
  
 6.4 
  
 Barn- och ungdomspsykiatrin 
  
 Arbetet med att i verksamheten prioritera de barn och ungdomar som drabbats vid branden fortsatte även efter det akuta skedet. Att denna prioritering skulle ske i verksamheten hade särskilt uttalats från led- ningshåll. Branden innebar att BUP blev hårt belastat även med hänsyn tagen till den ordinarie tillströmningen av patienter. Av Skolverkets rapport (s. 21) framgår att ca 250 ungdomar remitterades till BUP efter branden. Elever remitterades också till ungdomsmottagningarna och ungdomsrådgivningen Martin, vars verksamhet bedrivs som en stöd- insats för gymnasieelever i Göteborg. Inom BUP har en utvärdering gjorts av det behandlingsarbete som bedrivits under i stort sett det närmaste året efter branden (avsnitt 3.9.5). I utvärderingen konstateras att de ungdomar som BUP kom i kontakt med – varav 111 själva varit på festen – hade upplevt en hög grad av exponering inför den livs- hotande händelsen och var allvarligt traumatiserade. Många av ung- domarna hade under det första året långa och intensiva behandlings- kontakter. I utvärderingen konstateras dock att ett stort antal ungdomar, 
  
 SOU 2000:113 
  
 Efter branden  
 133 
  
 trots en stor arbetsinsats präglad av flexibilitet och uppfinningsrikedom hos behandlarna, haft svårt att tillgodogöra sig psykologisk behandling. Orsakerna bakom dessa svårigheter tros bl.a. vara styrkan i den trauma- tiska upplevelsen, ungdomarnas erfarenheter av tidigare svåra upp- levelser och helt enkelt ungdomarnas ålder i sig. 
 Med hänsyn till att många därungdomar 
 8  
 inte nåddes i behövlig utsträckning valde BUP under våren 2000 att, i samarbete med skolor och stödcentrum, på nytt kontakta skolungdomar och erbjuda hjälp till dem som fortfarande var i behov av behandling. Detta skedde genom en enkät- och intervjubaserad undersökning där eleverna samtidigt erbjöds individuellt avpassad hjälp. Denna gång var föresatsen att mer traumaspecifika metoder skulle användas. Resultatet av detta arbete, som helt nyligen (december 2000) redovisats i forskningssammanhang, visar bl.a. att många av de ungdomar som deltagit i undersökningen befinner sig i riskzonen för att utveckla posttraumatiskt stressyndrom. För verksamma inom BUP m.fl. visar uppföljningen att mycket arbete återstår med verkningarna av branden. Hur detta arbete kommer att gestalta sig är i skrivande stund inte beslutat om. Bland de som deltar i arbetet verkar enighet råda om att fördjupad kunskap om bearbetning av trauma krävs hos behandlarna. En annan svårighet som lyfts fram är nödvändigheten av att vuxenpsykiatrin och andra samhälleliga funktioner som kan komma att beröras i framtiden förbereds för de behov som kommer att uppstå i samband med att hjälpbehövande ungdomar inträder i vuxenlivet. 
 De samlade resultaten av de undersökningar som genomförts med avseende på BUP:s arbete efter branden kommer så småningom att beskrivas skriftligt i någon form. 
  
 6.5 
  
 Räddningstjänsten 
  
 6.5.1 
  
 Allmänt 
  
 Räddningstjänsten utgör visserligen en kommunal verksamhet men utövar en så artskild verksamhet och kom att spela en så betydelsefull roll även efter branden att den fått en egen rubrik. 
 Från Räddningstjänsten Storgöteborg bedömer man den akuta insatstiden efter branden till cirka två veckor. Det visade sig alltså att insatsen inte var avslutad i och med att branden var släckt något som var en ny erfarenhet. Organisationen var emellertid uppbyggd för att klara detta (jfr avsnitt 5.2.1). För det arbete som återstod efter branden 
  
 8  
 Ofta förekommande benämning på ungdomar som var med på festen. 
  
 134  
 Efter branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 bildades en samordningsgrupp som fick i uppgift att samordna olika aktiviteter. Gruppen handhade frågor som rörde allmänna studiebesök, besök och frågor från kollegor vid andra kårer, besök på brandplatsen och kondoleanser samt kontakter med massmedia och olika myndigheter m.fl., däribland Haverikommissionen, KAMEDO, Styrelsen för psykologiskt försvar (SPF) och Statens räddningsverk (Räddningsverket). 
  
 6.5.2 
  
 HÄFA-gruppen 
  
 Branden visade tydligt att det finns en misstro mot myndigheter och det allmännas företrädare inom vissa grupper i samhället. Främst räddningstjänsten fick ta emot beskyllningar från ungdomar om att de inte gjorde tillräckligt för att rädda liv på brandplatsen. För brandmännen, som är vana vid att mötas av respekt och förtroende, var detta en ny upplevelse liksom det var att möta de direkta våldsyttringar som förekom mot räddningspersonal i samband med insatsen. Efter branden fanns en djup misstro hos ungdomarna som räddningstjänsten och även polisen deltog i att försöka motverka (polisens medverkan utvecklas nedan i avsnitt 6.7). 
 Redan på morgonen efter branden fanns räddningstjänstens HÄFA- grupp 
 9  
 på brandplatsen bland ungdomar och anhöriga för att svara på frågor. Nödvändigheten av information från räddningstjänsten slogs därefter fast av den arbetsgrupp som dagarna efter branden, delvis i samarbete med bl.a. räddningstjänsten, arbetade fram strategier för kommunens fortsatta arbete (jfr avsnitt 6.2.1). Såsom föreslogs i doku- mentet besökte  
 HÄFA-gruppen 
  skolorna och samtalade med ung- domarna, en verksamhet som kom i gång redan under första veckan efter branden. De brandmän som deltog var alla väl insatta i räddnings- arbetet vid branden. Genom den information om räddningsinsatsen som därigenom kom ungdomarna till del kunde räddningstjänsten bemöta och motverka mycket av den misstro som fanns hos ungdomarna efter branden. Hos ungdomarna mötte man, förutom misstro, även ilska och många frågor men när man efter några intensiva timmar skildes åt så var det i de flesta fall som vänner. 
 Under tre månader besöktes många skolklasser och ungdoms- grupper. Två år efter branden har räddningstjänsten på detta sätt samtalat med flera tusen skolungdomar. Att de informationsmöten som hölls omedelbart efter branden bemöttes med skepsis på vissa håll framgår också av de resultat som SPF hittills redovisat (jfr avsnitt 
  
 9  
  
 HÄFA-gruppen 
  beskrivs i avsnitt 5.2.1. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Efter branden  
 135 
  
 3.9.3). Det övergripande omdömet från olika bedömare synes ändå vara att räddningstjänstens mycket omfattande insatser på detta område har varit omvittnat välkomna och framgångsrika. 
 10 
  
 Räddningstjänsten har även gemensamt med f.d. brandmannen Duran 
 11  
 och stödcentrumen anordnat sommarläger för drab- bade ungdomar samt även i övrigt haft många kontakter med ungdomar med anledning av branden som kan antas ha bidragit till att motverka misstro och skapa förståelse för räddningstjänstens verksamhet. Som nämnts ovan deltog  
 HÄFA-gruppen 
  också vid visningarna av lokalen (jfr avsnitt 6.2.3). 
  
 6.5.3 
  
 Debriefingarbetet 
  
 Den räddningspersonal som deltog i arbetet på brandplatsen utsattes, liksom många andra som var på platsen, för mycket svåra och närmast bedövande upplevelser. De första dygnen efter händelsen hade brandmännen, som det beskrivits, inte någon tillgång till sina egna känslor utan kunde bara återge vad de sett. Först på tredje eller fjärde dagen började känslorna komma, ofta i form av aggressivitet som riktade sig inåt – mot exempelvis arbetsledningen – och utåt – mot exempelvis media. En del orkade inte arbeta alls, andra arbetade men det blev stora påfrestningar i arbetslagen beroende på att så många olika reaktioner uppvisades. 
 Under första veckan efter branden genomfördes många avlastnings- samtal, individuellt och i grupp. Efter första veckan märktes ett bety- dande motstånd från räddningspersonalen som inte ville/orkade prata mer om händelsen. Ett stycke in på år 1999 återkom emellertid tydliga tecken på att en stor del av personalen var i behov av avlastnings- samtal. Det fortsatta arbetet skedde dock i första hand efter initiativ från den enskilde arbetstagaren. På Räddningstjänsten Storgöteborg har man försökt skapa förståelse för att branden gett upphov till olika reaktioner – för vissa har branden inneburit en livsförändring medan andra kunnat lägga den bakom sig som en obehaglig händelse. I räddningstjänstens nyligen presenterade utvärdering (avsnitt 3.2.4) anges att kamratstöd och debriefing kommer att fortgå så länge det finns behov. 
  
 10 
  
 HÄFA-gruppens 
  
  arbete beskrivs, förutom i olika rapporter, bl.a. i tidningen Brand  Räddning, nr 2 1999. 
  
 11 
  
 Duran arbetade som brandman i Göteborg när han år 1981 brännskadades mycket svårt. 
  
 136  
 Efter branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 Kort tid efter branden påbörjades en studie som syftar till att studera räddningspersonalens stressreaktioner m.m. (avsnitt 3.9.7). Denna studie, som bedrivs med stor hänsyn till att de som ingår i studien inte skall lämnas ut, har hittills visat på en rad omständigheter som man räknar med kommer att få stor betydelse i framtiden. En stor del av räddningspersonalen upplevde efter branden mardrömmar, sorg och känslor av maktlöshet. De bar på ilska främst över lokalens beskaffenhet, att fönstren satt så högt upp etc. De upplevde också stor frustration över att ha blivit ifrågasatta, på brandplatsen och senare i media. Studien visar också att de s.k. stressymptomen sjunkit markant en månad efter branden. 
  
 6.6 
  
 Sjukvården 
  
 Sammanlagt 213 
 12  
 ungdomar fördes till sjukhus vid branden, i första hand de stora sjukhusen i Göteborgsområdet, Sahlgrenska sjukhuset, Mölndals sjukhus och Östra sjukhuset. 
 13  
 Skadade fördes även till Kungälvs sjukhus norr om Göteborg. 154 patienter lades in för vård, varav 74 på intensivvårdsavdelning. En stor del av ungdomarna vårdades för rökskador. I Göteborg finns inte någon brännskadeklinik och 13 patienter transporterades därför till brännskadekliniker på olika platser i Sverige samt Bergen i Norge. På sjukhusen behöll man dock för behandling ungdomar med svårare brännskador jämfört med vad man normalt behandlar (före branden behandlades vanligtvis inte svårare brännskador hos vuxna än  
 20-procentiga 
  i Göteborgsområdet). På sjukhus avled en omedelbart efter ankomst dit och ytterligare två efter tre dygn. 
 På lördagskvällen (den 31 oktober) låg 63 patienter kvar på de olika sjukhusen, 22 av dessa behandlades på intensivvårdsavdelningar. På måndagen fanns 53 patienter kvar på sjukhusen i Göteborg, varav 13 fortfarande var i behov av intensivvård. Två veckor efter branden vårdades totalt 26 patienter på sjukhus, varav 12 för brännskador på andra håll än i Göteborgsområdet. 
 Direkt efter branden vårdades 11 patienter på en avdelning för plastikkirurgi i Göteborg. Senare överfördes även de 12 patienter som inledningsvis erhållit vård för sina brännskador på annat håll till denna avdelning. Den sista överfördes i början av januari 1999. Vården av 
  
 12 
  
 Uppgiften är osäker, även siffran 216 har nämnts. 
  
 13 
  
 Framställningen bygger bl.a. på faktauppgifter vi tagit del av från Haveri- kommissionen och KAMEDO. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Efter branden  
 137 
  
 dessa patienter blev mycket resurskrävande. Den sista patienten skrevs ut från sjukhus i Göteborg den 13 april 1999. 
 Den studie som påbörjades kort tid efter branden och som syftar till att studera räddningspersonalens stressreaktioner m.m. omfattar även ambulansförare och sjukvårdspersonal som deltog i arbetet på brandplatsen (se vidare avsnitt 3.9.7 och 6.5.3). 
  
 6.7 
  
 Polisen 
  
 Branden gav upphov till ett mycket omfattande polisarbete bl.a. i syfte att klarlägga brandens orsak. 
 14  
 På måndagen efter branden höll polisen sin första självständiga presskonferens där bl.a. tips från allmänheten efterlystes. Under den första veckan efter branden förhördes också ca 150 personer, däribland ungdomar som varit på festen och butiksägare i kringliggande fastigheter. Detta var inledningen i en mycket krävande förundersökning som så småningom ledde fram till att fyra unga män åtalades och dömdes för att ha anlagt branden (se vidare avsnitt 6.8). 
 Parallellt med själva brottsutredningen har polisen utfört ett omfattande arbete och haft kontakt med många som på olika sätt varit berörda av branden. Arbetet beskrivs av polisen som svensk polis största brottsofferinsats genom tiderna. Under den närmaste tiden efter branden upptogs polisens arbete till stor del av de många begravning- arna och av att många manifestationer genomfördes, med åtföljande trafik- och ordningsövervakning. Även de många ministerbesöken m.m. medförde ett visst arbete. 
 I förhållande till de drabbade har polisen, förutom med enskilda, fortlöpande haft kontakt med och informerat olika etniska grupper. I arbetet med att informera alla berörda om händelseutvecklingen har polisen haft ambitionen att systematiskt lämna information om större och viktigare frågor till de anhöriga och andra berörda först och därefter till medierna. I arbetet, som skett inom ramen för den befintliga organisationen, har polisen haft stor nytta av de kontakter med olika invandrargrupper som upparbetats inom närpolisorganisationen i de olika områdena. 
  
 14  
 Framställningen bygger på den av kommunen sammanställda vitboken (avsnitt 3.5.3), synpunkter som Polismyndigheten i Västra Götaland lämnat till utredningen på betänkandet SOU 1999:68 och utredningens egna minnesanteckningar från möte med företrädare för Polismyndigheten (även artikel i GöteborgsPosten den 27 maj 2000, porträtt av länspolismästare Ann- Hernandez). 
  
 138  
 Efter branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 Även polisen utsattes för kritik för sin insats på brandplatsen och misstro riktades mot myndigheten efter branden. I enlighet med kom- munens önskemål samarbetade därför polisen med räddningstjänstens  
 HÄFA-grupp 
  i informationsinsatserna ute på skolorna. Vårt intryck är dock att polisen inte deltog i detta arbete i samma utsträckning som räddningstjänsten. 
 Ganska snart efter branden startade resonemang som gick ut på att någon form av kommission borde tillsättas för att utreda branden. Det förekom även mängder av hugskott rörande hur polisutredningen med anledning av branden borde bedrivas. Ett förslag var att man skulle låta någon från utlandet komma till Sverige och delta i arbetet som ett slags kontrollfunktion. Polismyndigheten tillbakavisade emellertid alla tankar på att branden skulle klaras upp på något annat sätt än enligt gängse regler och inom den ordinarie organisationen. Så småningom övertygades de tvivlande om att ett sådant tillvägagångssätt, dvs. vanligt polisarbete, skulle vara tillräckligt för att tillgodose kraven på en noggrann polisutredning samt att man skulle komma fram till ett svar på frågan om brandens uppkomst. Polisutredningen av branden kom naturligtvis att bli unik på flera sätt inte minst genom sin omfattning. 
 Ett fall som för polisens del ledde till stor uppmärksamhet var att en omkommen flicka hittades i lokalen först flera dagar efter branden. Dagen efter branden hade en flicka vaknat upp på sjukhuset och frågat efter sin kamrat. Polisen inledde spaningar efter flickan som, med hänsyn till vittnesuppgifter om att flickan varit synlig efter branden, utgick ifrån att hon lämnat brandplatsen men av någon anledning inte gett sig till känna. Under tiden försäkrades de anhöriga om att flickan inte fallit offer för branden. Spaningarna gav emellertid inget resultat. Först på tisdagen underrättades flickans anhöriga om att hon påträffats död i lokalen. Fallet ledde till att flickans anhöriga kritiserade polisen bl.a. för att ha lämnat felaktig information. JO som utredde ärendet fann emellertid sammanfattningsvis inte anledning till kritik mot någon enskild befattningshavare vid Polismyndigheten med anledning av det inträffade. 
 15 
  
 För polisen, liksom för annan räddningspersonal, görs en studie av stressreaktioner m.m. efter branden (avsnitt 3.9.7). 
  
 15  
 JO beslut  
 1999-08-26. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Efter branden  
 139 
  
 6.8 
  
 Åklagarmyndigheten och det rättsliga efterspelet 
  
 6.8.1 
  
 Förundersökningen 
  
 Kl. 3 på natten, kort efter det att branden var släckt, inleddes för- undersökning med primärt syfte att klarlägga brandorsaken. 
 16  
 Chefs- åklagare Stokes vid Åklagarmyndigheten i Göteborg utsågs till förundersökningsledare. Denne ledde sedan med hjälp av kammar- åklagare Spencer 
  den mycket omfattande och svåra förundersökning som slutligen, ett och ett halvt år efter branden, resulterade i att åtal väcktes mot fyra unga män för grov mordbrand. I utredningen, som enligt åklagarna präglades av mycket känslor, hade de i likhet med polisen ett stort antal kontakter med anhöriga och olika etniska grupper. 
 Inledningsvis arbetade 100 poliser med att samla in uppgifter. Några veckor efter branden trappades antalet ner till 15 poliser på spanings- roteln och några förhörsledare. Även de båda åklagarna arbetade inled- ningsvis heltid med branden. Den tekniska utredningen var omfattande och till viss del tidsödande, bl.a. utfördes på uppdrag av Polis- myndigheten experiment där modeller av festlokalen byggdes upp och tändes på med syfte att klarlägga brandförlopp m.m. Redan några dagar efter branden hade åklagaren uttalat att branden troligen uppstått nära nödutgången längst in i lokalen. Under utredningstiden anhölls först två unga män misstänkta för inblandning i brandens uppkomst. Dessa släpptes dock och så småningom avskrevs också misstankarna mot dem. 
 Parallellt undersöktes även om festarrangörerna skulle göras straff- rättsligt ansvariga för händelseutvecklingen. Dessa misstänktes för oaktsamhet genom att de tillåtit ett stort antal personer att vistas i lokalen och genom att de underlåtit att förhindra uppställning av en större mängd stolar i nödutgången. Med hänsyn till den stora osäkerhet som rådde kring vilken betydelse varje enskild omständighet haft för den slutliga effekten fann åklagaren emellertid att brott inte kunde styrkas. Åklagaren valde också att inte inleda förundersökning mot arrangörerna med anledning av att erforderligt tillstånd för festen saknats eftersom det med hänsyn till omständigheterna kunde antas att åtal för brottet inte skulle komma att ske. 
 Vid årsdagen av branden hösten 1999 hade ca 1 500 förhör hållits och i den tekniska utredningen fanns inget som pekade på att branden 
  
 16  
 Framställningen bygger bl.a. på utredningens egna minnesanteckningar från samtal med förundersökningsledaren. 
  
 140  
 Efter branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 skulle ha en naturlig förklaring. I stället arbetade man efter uppfatt- ningen att branden var anlagd och att det fanns personer som kände till hur det hela gått till. Tidigt i utredningen hade man funnit spår i den kulvert som förband nödutgången med det fria och bl.a. inriktat spa- ningarna på att följa upp detta. Det fanns emellertid en hård kärna som var omöjlig att tränga in i. Efter klartecken från regeringen utfäste polisen i början av december 1999 tre miljoner kr i belöning till den som kunde lämna tips som gjorde att branden kunde klaras upp. En bit in på det nya året häktades tre unga män såsom på sannolika skäl misstänkta för att ha anlagt branden. Ytterligare en ung man häktades i februari på samma brottsmisstanke. I april 2000 väcktes åtal vid Göteborgs tingsrätt mot de fyra, som alla var iranska medborgare, i första hand för att uppsåtligen ha anlagt branden som fick till följd att 63 unga människor omkom och många flera skadades. 
  
 6.8.2 
  
 Domstolsprövningen 
  
 Samtliga tilltalade, av vilka tre tidigare lagförts för brott, bestred ansvar för grov mordbrand men medgav att de befunnit sig på platsen där branden startade vid den aktuella tidpunkten. En av de tilltalade erkände att han tänt eld. Den rättegång vid vilken åtalet mot de fyra unga männen prövades var den hittills största i svensk rättshistoria. Genom att så många människor var berörda av händelsen, bl.a. valde flera hundra efterlevande och överlevande att biträda åtalet, räckte Göteborgs tingsrätts ordinarie domstolslokaler inte till utan man fick låta bygga för rättegången ändamålsenliga rättssalar i Svenska Mässans lokaler. Rättegången, som genomfördes under två veckor i maj 2000, simultantolkades på fler än tio olika språk och präglades i hög grad av de särskilda arrangemang som krävdes. Bl.a. genomfördes av utrymmes- och säkerhetsskäl rättegången i tre olika salar där åhörarna i två av salarna kunde följa skeendet via bildskärmar och annan teknik. Den massmediala bevakningen var mycket stor och en av salarna var avsedd för mediarepresentanter. Ett stort antal poliser övervakade rättegången och uppgift om exakt var den egentliga rättssalen fanns i det stora komplex som Svenska mässans lokaler utgör kringgärdades av visst hemlighetsmakeri. Den allmänna meningen synes vara att rättegången trots sitt omfång kunde hanteras på ett rättssäkert sätt. Vi lyckades genomföra en rättegång som egentligen inte gick att genomföra. 
 17  
 Många skadeståndsanspråk riktade mot de åtalade inkom 
  
 17  
 Mills  
 Ramirez som var ordförande i rättegången vid tingsrätten, ur tidningen Domkretsen nr 3 juni 2000. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Efter branden  
 141 
  
 i samband med rättegången men dessa beslutade tingsrätten att behandla i annat sammanhang. 
 Rättegången föregicks av ett omfattande förarbete från bl.a. kommunens sida inte minst i förhållande till alla målsägande och andra berörda. Detta förarbete och genomförandet av rättegången har studerats och dokumenterats i ett arbete vid sociologiska institutionen i Göteborg (avsnitt 3.8.3). Med den övergripande utgångspunkten att rättegången kan komma att visa på såväl latenta konflikter som möjligheter att överbrygga misstro och utanförskap har en studie genomförts av vad berörda myndigheter har gjort för att integrera de målsägande i rättegångsförfarandet. Den redovisade slutsatsen är att berörda myndigheter genom sina olika åtgärder (kommunikativa och ekonomiska styrmedel) lyckades integrera de drabbade i processen. 
 Sedan Göteborgs tingsrätt den 8 juni 2000 funnit bevisningen tillräcklig och dömt de fyra åtalade för grov mordbrand till fleråriga fängelsestraff i tre fall och sluten ungdomsvård i ett fall överklagade de tilltalade jämte åklagaren och flera av målsägandena domen till Hovrätten för Västra Sverige som i sin dom den 29 augusti samma år skärpte påföljderna för två av de tilltalade och i övrigt fastställde tingsrättens dom. De dömda ansökte därefter om prövningstillstånd i Högsta domstolen, dock utan framgång. 
  
 6.9 
  
 Länsstyrelsen 
  
 Den 9 november 1998 beslutade regeringen med anledning av branden att uppdra åt länsstyrelsen att  
 dels  
 samordna informationen till anhöriga till omkomna och skadade samt andra drabbade i samband med branden samt skapa ett forum för diskussion mellan dessa och myndigheter,  
 dels  
 såsom regeringens företrädare i länet på ett samlat sätt förse regeringen med nödvändig information. Regeringen uttalade som bakgrund till beslutet bl.a. att många av de drabbade hade en språklig och kulturell bakgrund som ställde särskilda krav på information och kontakter. Under de närmaste dagarna efter rege- ringens beslut drogs riktlinjer upp för länsstyrelsens arbete, bl.a. sammanträffade vid ett arbetsmöte representanter för räddningstjänsten, polisen, Göteborgs stad, sjukvårdens beredskapsenhet och Integrationsverket med två särskilt utsedda företrädare för länsstyrelsen samt bildades en arbetsgrupp mellan samverkande parter. 
 Länsstyrelsen beskriver att multietniciteten i händelsen tog de flesta på sängen och medförde redan från början en del konkreta frågor, t.ex. uppstod frågan om de kondoleansbrev som landshövdingen skickade 
  
 142  
 Efter branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 till anhöriga och skadade skulle översättas. Det befanns emellertid vara svårt att välja såväl språk som lämpliga översättare. Man fruktade också att nyanser i breven skulle gå förlorade i en översättning. Det var heller inte givet vilka som ville ha brevet skrivet på annat språk än svenska. Det antogs t.ex. att en del invandrarfamiljer som varit ganska länge i Sverige kanske skulle ta illa upp av att inte få brevet på svenska. Bl.a. dessa frågor diskuterades av den arbetsgrupp som bildats. Kondoleansbreven distribuerades i mitten av november 1998 genom att lämnas till sjukvården för vidarebefordran. 
 Under november 1998 inleddes också informationsmöten med anhöriga vari olika aktörer deltog, t.ex. representanter för Polis- och Åklagarmyndigheterna, sjukvården och Göteborgs stad. I samband med dessa möten har landshövdingen sammanträffat med företrädare för BOA eftersom han önskat ta del av deras synpunkter. Olika tjänstemän på länsstyrelsen har vidare haft enskilda kontakter med drabbade som haft frågor med anknytning till branden. 
 Länsstyrelsen medverkade vid visningen av brandlokalen och stod för en kortare tid, efter det att polisens avspärrningar hävts, även för hyreskontraktet för lokalen. 
 Branden väckte frågor om brandförebyggande arbete; sett i ett förebyggandeperspektiv så var branden ett misslyckande. 
 18  
 Med anledning av branden inbjöd länsstyrelsen därför länets räddnings- chefer samt företrädare för Länspolismyndigheten och Räddnings- verket till ett möte för att diskutera erfarenheter från branden. Vid mötet bildades en arbetsgrupp som fick i uppdrag att lämna förslag till åtgärder som kan bidra till ett effektivare brandskydd. Arbetsgruppen redovisade den 21 maj 1999, till bl.a. Räddningsverket, ett antal slut- satser och förslag. Bl.a. angavs att de oklara ansvarsförhållanden som råder mellan kommunens räddningstjänst å ena sidan och fastighets- ägare/innehavare å andra sidan kan leda till en falsk trygghetskänsla hos tredje man. Brandsynens betydelse m.m. diskuterades samtidigt som Räddningsverket gavs en framträdande roll när det gäller det framtida förebyggande arbetet. Räddningsverket har därefter i oktober 1999 besvarat arbetsgruppens propåer och bl.a. hänvisat till den utred- ning som har som uppdrag att göra en översyn av räddningstjänstlagen (jfr avsnitt 4.3.4). Arbetsgruppen tog även upp till diskussion vad som krävs för att en tillställning skall kunna avbrytas när säkerheten beteck- nas som otillfredsställande. Denna diskussion ledde till att länsstyrelsen i oktober 1999 till länets räddningschefer lämnade en särskild rekommendation i denna fråga (se vidare avsnitt 8.3.5). 
  
 18  
 Bennett vid Länsstyrelsen för Västra Götalands län. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Efter branden  
 143 
  
 Som en följd av branden gick länsstyrelsen vidare igenom frist- uppfyllnad för brandsyner inom ansvarsområdet. 
 I samband med att Haverikommissionen i sin utredning av branden önskat samtala med olika personer i Göteborg, bl.a. ungdomar som var med på festen, har länsstyrelsen ställt lokaler till förfogande för dessa intervjuer. Länsstyrelsen har också deltagit i förarbetet till rättegången mot fyra ungdomar åtalade för mordbrand bl.a. genom att anordna informationsmöten samt trycka och distribuera information från brottsoffermyndigheten. 
  
 6.10 
  
 Riksledningen 
  
 Branden är en händelse som regeringen har visat ett särskilt intresse för. Genom att uppdra åt Länsstyrelsen i Västra Götalands län att bl.a. förse regeringen med nödvändig information har regeringen försäkrat sig om att nära kunna följa händelseutvecklingen efter branden. Genom att tillsätta utredningar, Informationsutredningen (SOU 1999:68) och vår utredning, har regeringen vidare försäkrat sig om att olika frågor med anknytning till branden behandlas. Därutöver har branden aktuali- serat mer avgränsade frågeställningar som tagits om hand inom olika departement. 
 Mycket kort tid efter branden i Göteborg lovade statsminister Gross stöd till Göteborg med anledning av branden. Regeringen beslutade i april 2000 att bevilja Göteborgs kommun bidrag med sammanlagt 90 miljoner kr i ersättning för kostnader i samband med branden. Detta bidrag är avsett att även täcka en andel av Västra Götalands läns landstings kostnader. Bidraget tas från anslaget för särskilda insatser i vissa kommuner och landsting som på grund av speciella omständigheter kan hamna i en särskilt svår ekonomisk situation. 
 19  
 Vid kommunens senaste delårsbokslut (augusti 2000) uppgick kostnaderna för branden till ca 100 miljoner kr. Den principiella överenskommelse som har träffats innebär bl.a. att staten skall stå för 75 procent av kostnaderna och Göteborgs kommun för resten. 
 I juli 2000 beviljade regeringen föreningen BOA bidrag med 80 000 kr för genomförandet av en minnestillställning i oktober samma år. 
  
 19  
 Regeringens pressmeddelande den 6 april 2000. 
  
 144  
 Efter branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 6.11 
  
 Svenska kyrkan och andra trossamfund 
  
 Efter branden vidtog för kyrkans del bl.a. begravningarna av de omkomna ungdomarna. De allra flesta begravdes på skilda håll i Göteborg. Trots att begravning tidigt efter dödsfall påbjuds enligt exempelvis den muslimska traditionen och att detta inte var möjligt med hänsyn bl.a. till identifieringsarbetet så visade muslimska anhöriga förståelse för att det tog några dagar innan ungdomarna kunde begravas. Mellan begravningsbyråer i Göteborg hade ett samarbete inletts, bl.a. gavs gemensamt ut ett informationsblad till de anhöriga som hjälp inför begravningarna. Kyrkogårdsförvaltningen hade den närmaste tiden efter branden regelbundna kontakter med polisen inför de stora begravningarna för att undvika trafikstörningar och ordningsproblem på begravningsplatserna. I några fall när det hölls gemensam begravningsakt för flera ungdomar slöt flera tusen sörjande upp. På central nivå inom kommunen upprättades kontakter med Svenska kyrkan och andra trossamfund inför begravningarna. Samarbetet fungerade bra och begravningsverksamheten, för vilken det fanns en övergripande planering på samfällighetsnivå, fungerade helt utan problem. Inom samfälligheten, finns exempelvis flera hundra platser iordningsställda för ickekristna trosbekännare. Den 6 november hölls en gemensam bön som samlade ca 2 000 muslimer från olika samfund. 
 Vid branden synes även den Katolska kyrkan ha spelat en viktig roll genom att många drabbade och sörjande sökte sig dit. Bl.a. hedrades genom en ekumenisk mässa tre chilenska ungdomar som omkommit. 
 20 
  
 Arbetet ute i församlingarna med att hjälpa och stödja de drabbade fortsatte även efter det akuta skedet. I en del församlingar togs bl.a. initiativ till anhörigträffar. I stadsdelarna ville förvaltningarna tillföra kompetens i frågor som gäller liv och död och sökte därför samarbete med kyrkan. Kyrkan har också deltagit i det uppföljningsarbete som skett inom ramen för stödcentrumens verksamhet samt i åtminstone något fall varit representerad i stödcentrums lokala samråd. 
 Skolkyrkoarbetet som framställs som betydelsefullt i det akuta skedet (jfr avsnitt 5.12) avklingade efter årsskiftet 1998/99. Av Skolverkets rapport framgår dock att präster från Svenska kyrkan i flera fall deltog i samband med att årsdagen uppmärksammades på skolorna år 1999 (s. 21). 
  
 20  
 Uppgiften är hämtad ur boken Göteborg har sorg – Boken om brandkatastrofen sammanställd av Aída Foresti och Ayala, Göteborg 1999. I denna skildras även olika begravningar som ägde rum. 
  
 SOU 2000:113 
  
 145 
  
 7 Några erfarenheter av branden 
  
 7.1 
  
 Vad tjänar alla utredningar till egentligen? 
  
 Inledningsvis i detta avsnitt vill vi ta upp till diskussion vad alla utredningar som görs egentligen tjänar för syfte. Frågan i rubriken har vi nämligen inte sällan stött på under utredningstiden även om den inte alltid uttalats. Skämtsamt har vår utredning också kallats Utredningen om utredningarna... 
 Frågan i rubriken rymmer naturligtvis misstanken att alla utredningar i slutänden kanske inte tjänar något till utan endast sysselsätter människor för stunden. Vi vill emellertid hoppas på och bestämt hävda motsatsen. Utan reflektion över allvarliga händelser som inträffar, i det här fallet branden, torde det vara svårt att lära så mycket som möjligt – kunskap som bör tas till vara för framtiden går kanske därmed förlorad. Man kan visserligen reflektera på olika sätt men en myndighet/organisation som nedtecknar och offentliggör sina överväganden efter en händelse som branden kanske särskilt tvingas till eftertanke. Detta tillvägagångssätt möjliggör också för andra utanför myndigheten/organisationen att begrunda gjorda erfarenheter och i vissa fall tillföra egna synpunkter. I viss utsträckning krävs naturligtvis att en utredning genomförs av utanförstående organ, exempelvis Haverikommissionen, något som dock inte hindrar att en egen utvärdering görs. Det torde, som vi ser det, inte finnas vare sig utrymme för eller anledning till självtillräcklighet när det gäller en så extrem händelse som branden. Det torde helt enkelt inte kunna förhålla sig så för någon enda aktör att det inte finns något att lära av händelsen. 
 Vad samhället tvingas att brottas med är dess utpräglade oförmåga att tillägna sig en fulländad förmåga att hantera den här typen av händelser. Det finns alltid något att lära. Denna oförmåga tror vi delvis har sin grund i att vi människor har svårt att föreställa oss vad som kan inträffa, till och med efter det att det faktiskt har hänt. Vi har helt 
  
 146  
 Några erfarenheter av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 enkelt svårt för att lära oss av misstagen. Det torde vara i det närmaste oundvikligt att inte en händelse som branden leder till genomgripande förändringar i många avseenden för många, inte minst för verksamma i stadskansli, räddningstjänst, sjukvård etc. Samtidigt torde branden kanske inte i alla avseenden leda till välbehövliga överväganden och förändringar; människan tenderar som sagt ofta att upprepa sina misstag. Detta får emellertid inte hindra samhället ifrån att lära så mycket som möjligt av en inträffad händelse. 
 Normalt ligger det i en statlig myndighets uppgift att, utan särskilt uppdrag av regeringen, följa vad som sker inom dess område. För Statens Haverikommission (Haverikommissionen) tvingande i ett fall som detta, för andra som en följd av beslut av myndigheten. Statens räddningsverk (Räddningsverket) har t.ex. beslutat att följa upp alla bränder med dödlig utgång. Överstyrelsen för civil beredskap (ÖCB), med uppgift att följa den kommunala beredskapen, ansåg det naturligt lägga ut ett uppdrag till Försvarets forskningsanstalt (FOA). Styrelsen för psykologiskt försvar (SPF) undersöker samspelet mellan myndigheter, media och medborgare och Försvarshögskolan studerar krishanteringen vid branden ur ett, vad man kallar, bredare perspektiv. Göteborgs stad, sjukvården liksom räddningstjänsten fann det angeläget att utvärdera sina insatser för att på så sätt förbättra sin krishanteringsförmåga/katastrofberedskap. Flera utredningar har alltså genomförts efter branden i syfte att bl.a. belysa den egna organisa- tionens agerande. I en del fall har detta lett till förändringar i organisation, regler och rutiner. Vidare har en del frågor som aktualiserats av branden uppmärksammats av andra utredningar, t.ex. Utredningen om översyn av räddningstjänstlagen m.m. En ytterligare dimension av branden är alla forskarrapporter som skrivs. Tydligt är att branden med sin omfattning även givit upphov till frågor som ligger utanför myndigheternas kompetensområde. 
 Sammanfattningsvis är det således vår uppfattning att alla utredningar m.m. som kommit till efter branden tjänar ett mycket gott syfte genom att de lyfter fram erfarenheter och slutsatser för framtiden. 
  
 7.2 
  
 Vår övergripande slutsats 
  
 I vårt uppdrag ingår att överväga om det finns viktiga frågor rörande samhällets förmåga att hantera olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur som inte blivit eller kan bedömas bli belysta av genomförda eller pågående utredningar. Om så är fallet skall vi föreslå att utredning genomförs. I de rapporter som skrivits efter branden och de diskussioner som förts, i vilka vi har deltagit till del, presenteras 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några erfarenheter av branden  
 147 
  
 som vi ser det många kloka synpunkter och erfarenheter. Vi har under utredningstiden tagit till oss dessa. Vår slutsats, efter att ha studerat tillgängligt material och satt oss in i ännu inte slutförda arbeten, är att branden inte givit upphov till några viktiga frågor som inte blivit eller kan bedömas bli belysta av genomförda eller pågående utredningar. Vi vill även framhålla att många slutsatser dragits och erfarenheter vunnits av branden som till del presenterats i de rapporter m.m. som skrivits och att det är vår förhoppning och även vårt intryck att dessa slutsatser och erfarenheter i stort såväl som i smått tas till vara för framtiden i berörda sammanhang. 
 När det gäller erfarenheter och slutsatser av en händelse som bran- den är det också mycket viktigt att dessa används på ett övergripande plan för att där utgöra underlag för den framtida planeringen. Detta tar vi upp och diskuterar i avsnitt 9. 
  
 7.3 
  
 De berördas perspektiv 
  
 En del av de erfarenheter som vunnits på olika håll framgår redan av framställningen i avsnitt 5 och 6. Här redovisas några sammanfattande erfarenheter för de olika aktörerna som vi har tagit till oss. I avsnitt 7.4 har vi tillagt några egna reflektioner kring erfarenheter av branden. 
 Branden ledde för  
 räddningstjänsten  
 till följande omedelbara överväganden. 
 1  
 Förhållandet mellan byggprocessen, ägares/innehavares ansvar och räddningstjänstens ansvar genom brandsyn m.m. bör klargöras. Bl.a. bör det tydligare framgå vem som skall bära ansvaret för brandsäkerheten i det enskilda fallet. Räddningstjänsten ställer sig också i viss mån frågande till de befogenheter som räddningstjänsten har när de upptäcker missförhållanden och om dagens brandskydds- regler är de rätta när dessa inte kan förhindra att en katastrof inträffar. (Dessa problemställningar utvecklas närmare i avsnitt 8.3.) 
 När det gäller det faktiska arbetet vid branden visar bl.a. räddnings- tjänstens egen ambitiöst utförda utvärdering att de räddningsstyrkor som larmades ut till brandplatsen inte motsvarade de resurser som begärdes till platsen. Det uppstod svårigheter när det gällde att rätt förmedla intrycken från brandplatsen till alarmcentralen (AC). Det var också så att styrkan i händelsen medförde att all personal på platsen, även ledningspersonal, drogs med i händelsen. Detta fick till följd att ledningspersonal fick svårigheter att utföra sina tänkta arbetsuppgifter. Räddningstjänsten har av detta bl.a. dragit slutsatsen att forskning och 
  
 1  
 Uppgifterna om räddningstjänsten bygger i huvudsak på utredningens egna anteckningar från möten med företrädare för Räddningstjänsten Storgöteborg. 
  
 148  
 Några erfarenheter av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 kunskapsutveckling behövs i fråga om hur en händelse som branden i det akuta skedet påverkar insatspersonalens professionalism. Räddningstjänstens utvärdering (avsnitt 3.2.4) beskriver att branden emotionellt påverkade den enskilda människan starkt och i vissa avseenden blev övermäktig den mänskliga kapaciteten. I vissa stycken saknas referensramar, trots den professionalism och erfarenhet, som finns hos räddningspersonal att agera i situationer som avviker från det normala. Eftersom sådan forskning och kunskapsutveckling som krävs, enligt räddningstjänstens bedömning, överstiger vad kommunen har möjlighet att tillhandahålla kommer räddningstjänsten att ge in en hemställan hos Räddningsverket om framtida forskningsprogram. 
 Vid branden visade det sig värdefullt att man på räddningstjänsten hade en ledningsstruktur med en nivå över räddningsledaren eftersom den akuta delen varade mycket längre tid än vad som åtgick för att släcka elden. 
 En av de mest framträdande erfarenheterna för räddningstjänstens del är tveklöst det annorlunda bemötande som insatspersonalen fick på brandplatsen. I stället för förtroende och respekt möttes brandmännen av misstro, våld och hot om våld. Att så skedde under det akuta skedet har räddningstjänsten som helhet inte haft några problem att förlika sig med i efterhand. Däremot visar de kvarstående misstroendeyttringarna under den närmaste tiden efter branden att något inte stämmer sett ur ett större samhällsperspektiv. Enligt räddningstjänsten blev det tydligt att en händelse som branden kan blottlägga spänningar som finns i det mångkulturella samhället. Att 25 procent av göteborgarna har utländsk bakgrund har man på räddningstjänsten tidigare inte känt sig berörd av. Efter branden har räddningstjänsten emellertid i olika sammanhang pekat på att hela samhället, även den egna organisationen, har ett ansvar för att bekämpa den segregation som förekommer i samhället. Ett sätt att överbrygga skillnader mellan människor och motverka utanförskap är att försöka spegla samhället i stort bl.a. genom att inom räddningstjänsten anställa fler med utländsk bakgrund. 
 Den negativa kritik som framkommit med anledning av att räddningsledaren under natten uttalade att branden kunde vara anlagd har varit svår för räddningstjänsten att bära och bl.a. fått till följd att man i framtiden aldrig kommer att uttala sig rörande orsaken till uppkomsten av en brand. 
 Branden har också givit räddningstjänsten den erfarenheten att informations- och utbildningsinsatser bland barn och ungdomar behöver intensifieras ytterligare. Åren efter branden har så också skett i 
  
 SOU 2000:113  
 Några erfarenheter av branden  
 149 
  
 Göteborg, om denna information har lyckats så kommer dessa elever/barn aldrig att stapla stolar på olämpliga ställen. 
 2 
  
 Efter branden talas allmänt inom  
 sjukvården  
 om begreppet cityolycka. 
 3  
 Detta begrepp myntades redan efter spårvagnsolyckan i Göteborg år 1992. Med begreppet åsyftas händelseförloppet vid en inträffad olycka/katastrof när transportresurserna är stora och körtiderna till sjukhus är korta vilket tillsammans medför att olyckan/katastrofen snabbt förflyttas in på sjukhusen. Utmärkande för cityolyckan är att de första, ofta lätt, skadade anländer till sjukhusen redan några minuter efter det första larmet. Detta scenario innebär i sin tur att det kan vara svårt att avvara personal, t.ex. i form av sjukvårds- grupper, att sända till olycksplatsen. Vi har tagit del av synpunkten att man i dessa situationer kanske helt bör avstå från att sända sjukvårdsgrupper till olycksplatsen. Erfarenheten av branden är dock att antalet sjukvårdsgrupper på plats var för litet. Det hade behövts högre kompetens och fler sjukvårdskunniga på brandplatsen än vad som blev fallet. Enligt bedömningar som vi har tagit del av hade det behövts  
 3–4 
  sjukvårdsgrupper och en ledningsläkare. Dock påstås inte att detta skulle ha medfört färre antal döda och skadade. Motiveringen är i stället att en bra insats redan på olycksplatsen är viktig i sig genom att det medger att arbetet kan organiseras bättre och lindrigt skadade och chockade människor kan tas om hand på ett annat sätt med bättre resurser. Enligt uppgift var emellertid tillgången till sjukvårdsgrupper i Göteborg ett år efter branden oförändrad. Däremot har ledningsfunk- tionen i samband med en större olycka/katastrof förstärkts genom att det sedan den 1 juni 1999 finns en ledningsläkare i beredskap dygnet runt. Tanken bakom detta är att ledningsfunktionen skall innehas av någon som har förmågan att leda en sjukvårdsinsats i samband med en sådan händelse. Denna person skall vara utbildad och övad för uppgiften och dessutom förtrogen med de resurser som står till förfogande. En sammanfattande lärdom för sjukvårdens del är att katastrofplaneringen måste omfatta även det scenario som en cityolycka innebär. 
 För sjukvårdens del var det vidare en viktig lärdom att den beredskap som fanns inom  
 PKL-organisationen 
  visade sig otillräcklig. Detta har lett till att denna organisation nu har förberetts bättre för 
  
 2  
 Räddningsdirektör Smith på Svenska Brandförsvarsföreningens Erfarenhetsdag den 16 mars 2000. 
  
 3  
 Erfarenheterna grundar sig på utredningens egna anteckningar från möten med olika företrädare för sjukvården i Göteborg, rapport från Västra Götalandsregionens beredskapsenhet (avsnitt 3.3.1) och Läkartidningen, volym 97 nr 13 2000. 
  
 150  
 Några erfarenheter av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 kommande katastrofer och stora olyckor, bl.a. genom att det finns betydligt större resursgrupper under varje  
 PKL-grupp. 
 4 
  
 Till de vunna erfarenheter hör också att bårhusverksamheten i framtiden bör inkluderas i katastrofberedskapen. 
 En omskakande erfarenhet även för sjukvårdens del var det hot och våld som riktades mot personalen särskilt på skadeplatsen. I Sverige fanns ingen egentlig erfarenhet av något liknande. I efterhand har det visat sig att detta inslag är någonting som man inom sjukvården utomlands lever med sedan ganska lång tid tillbaka. Kunskap har inhämtats bl.a. från Storbritannien och för svensk del har insikten fötts om att sjukvården i framtiden måste beakta detta inslag i planering, utbildning och övning. 
 Att skicka svårt brännskadade patienter till andra sjukhus är en riskfylld verksamhet som sjukvården i Göteborg kommer att försöka undvika i fortsättningen. Denna möjlighet måste vägas mot de egna resurserna på ett annat sätt än vad som skett hittills. Det är också så att behandlingen av de brännskadade patienterna som återkom till Göte- borg givit mycket kunskap som man saknade dessförinnan, bl.a. genom att en stor del av behandlingen återstod när dessa återkom. I framtiden räknar man därför med att kunna behandla rimligt stora brännskador i Göteborg. 
 En ytterligare erfarenhet efter branden är att det informationsbehov som uppstår i en katastrofsituation och som riktas mot sjukvården medför att det är svårt att upprätthålla den sekretess som gäller för uppgifter om exempelvis inneliggande patienter (se vidare avsnitt 8.5). 
 Som nämnts har  
 polisen  
 inte gjort någon skriftlig utvärdering av sitt arbete med anledning av branden. De erfarenheter som vi har tagit del av begränsar sig till konstaterandet att polisens organisation höll för de påfrestningar som branden gav upphov till. Enligt de företrädare för Polismyndigheten som vi talat med visar branden att polisens organisation i allt väsentligt fungerar mycket bra. Att man i en så extrem situation som branden inte bör frångå gällande regelverk i fråga om polisutredning m.m. utan i stället arbeta i den befintliga organisationen har också framhållits för oss. 
 Att man inte bör frångå gällande regler och rutiner har också präglat Polismyndighetens reaktion på kritik som framförts från anhöriga om att identifieringsarbetet tog lång tid. På fredagskvällen (den 30 oktober) var 37 av de omkomna identifierade och deras anhöriga underrättade. På söndagskvällen meddelades i ett pressmeddelande att samtliga omkomna var identifierade och att deras anhöriga var underrättade. 
 5 
  
 4 
  
 Uppgiften är hämtad ur BUP:s utvärdering (avsnitt 3.3.2). 
  
 5 
  
 En död flicka hittades i lokalen fem dagar efter branden. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några erfarenheter av branden  
 151 
  
 Informationsutredningen tog upp detta i sitt betänkande och konstaterade att polisen avdelat avsevärda resurser för identifieringen och genomfört den enligt sina rutiner. Utredningen, som inte fann det uteslutet att en annan uppläggning av identifieringsarbetet kunde ha givit ett snabbare resultat utan att sekretess och en värdig hantering av de döda eftersatts, ansåg att Polismyndigheten kunde ha anledning att överväga formerna för detta. Mot detta har Polismyndigheten anfört att de drabbade föräldrarna säkerligen upplevde tiden som oändligt lång och gränslöst smärtsam. Identifieringsarbetet genomfördes emellertid mycket snabbt och enligt de regler och rutiner som gäller i Sverige. Rikspolisstyrelsen har i denna fråga framfört synpunkten att ett korrekt uppgiftslämnande vid identifiering inte får riskeras på grund av att arbetet går snabbt. 
 6  
 När det gäller identifieringsarbetet har vidare Rikspolisstyrelsen i sin observatörsrapport (avsnitt 3.4.1) nedtecknat katastrofregistrerings- och identifieringsåtgärderna vid branden. Av rapporten framgår bl.a. att det är observatörernas uppfattning att identifieringsarbetet genomfördes snabbt och noggrant, särskilt med tanke på det stora antalet offer. Några av svårigheterna vid identifieringen var, som vi har uppfattat det, att alla ungdomar inte hade identitetshandlingar på sig, att föräldrarna inte visste vilka kläder ungdomarna hade haft på sig samt att en del ungdomar varit på festen utan föräldrarnas vetskap. 
 Det bör här också nämnas att kritik riktats mot polisen både vad gäller myndighetens agerande på brandplatsen – en kritik som till stor del bottnade i samma slags misstro som riktades mot räddningstjänsten 
 – och för sättet att bedriva utredningen om klarläggande av brand- orsaken. Beträffande det sistnämnda förekom bl.a. rykten om att polis/åklagare i utredningen försökte mörklägga vissa omständigheter och att man inriktade sig på felaktiga spår. 
 När det gäller  
 förundersökningen och domstolsprövningarna  
 har det emellertid på senare tid ofta framförts att framgången i det arbete som bedrivits för att klarlägga brandorsaken och ställa de ansvariga inför rätta bl.a. fått till följd att många människor, som saknade kunskap om hur ett sådant arbete normalt bedrivs och som även hyste misstro mot myndigheter och andra samhälleliga företrädare, nu fått klart för sig hur myndighetssverige fungerar och påverkats därav. 
 7 
  
 För  
 Göteborgs stad  
 framträder den tidiga insikten om att stadsdelsförvaltningarna har en nyckelroll i all krishantering som en 
  
 6 
  
 Polismyndigheten i Västra Götaland och Rikspolisstyrelsen har framfört dessa synpunkter i yttranden över Informationsutredningens betänkande. 
  
 7 
  
 Verkningarna av polisens arbete inför och under rättegångarna beskrivs bl.a. i tidningen Svensk Polis nummer 8 oktober 2000. 
  
 152  
 Några erfarenheter av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 bestående erfarenhet från branden. Detta genom att stadsdels- förvaltningarna nästan alltid på något sätt berörs av konsekvenserna av olika tänkbara händelser. I sin utvärdering konstaterar Göteborgs stad vidare att händelsen, som var av en omfattning som inte i förväg kunnat förutses, satte stadens ledningsförmåga vid svåra påfrestningar på prov. Det konstateras också att kommunen, trots den improvisation som förekom, löste sin uppgift på ett utomordentligt sätt. 
 I det följande återger vi några erfarenheter som antecknats i FOA:s rapport. Där anges att krisledningen kännetecknades av engagemang, större och friare mandat för alla, informell ledning, fokusering på problemen, konkreta frågeställningar, informella nätverk samt tillräckliga resurser. Krissamordningens svagaste punkter var bristande kunskap om kulturer, språk och religioner. Även ute i stadsdelarna var en bestående erfarenhet att kulturkompetens, dvs. att känna till olika kulturers seder och bruk, är viktigt vid en händelse som branden. 
 8 
  
 Det konstateras att katastrofsamordningsgruppens uppgift i första hand är att samordna verksamheten och kanalisera information till dem som behöver den. Förändringar i kommunens ordinarie ansvars- fördelning bör göras endast i undantagsfall. Den ledningsorganisation som en händelse som branden kräver måste kunna hållas i gång dygnet runt under en längre period. Det strategiska ledarskapet skall vara åtskilt från det operativa. Vid branden visade det sig att kompetens från socialtjänsten (individ- och familjeomsorg) samt skolverksamhet behövde tillföras ledningen. Ingen organisation kan byggas upp för alla typer av katastrofer. Varje katastrof visar på nya svaga punkter i organisationen. Nya och speciella förhållanden tillkommer som ingen förutsett. Det är ändå viktigt att uppdatera planeringen mot bakgrund av gjorda erfarenheter. 
 Kommunstyrelsens ordförande tog en aktiv roll i ledningsarbetet och utgjorde en naturlig talesman för staden. De personer som utgjorde kärnan i den centrala krissamordningen upplevde en positiv arbets- gemenskap medan vissa personer som inte engagerades i arbetet upplevde ett utanförskap och att deras kompetens inte tillvaratogs. Nu redovisade erfarenheter synes till stor del komma att bekräftas av de undersökningar som SPF och Försvarshögskolan redovisar om branden (avsnitt 3.9.3 och 3.9.4). 
 När det gäller kommunens omfattande insatser efter branden kommer sannolikt de samlade erfarenheterna från dessa att vara både många och värdefulla. Eftersom detta arbete fortfarande pågår har erfarenheterna hittills inte sammanfattats av kommunen. Vid samtal 
  
 8  
 Denna slutsats redovisades vid SPF:s mediemöte den 2 november 2000 (avsnitt 3.9.3). 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några erfarenheter av branden  
 153 
  
 med kommunens samordnare har denne emellertid pekat på att vinsten med en långsiktig inriktning av stödarbetet efter branden åter- kommande bekräftats under den tid som förflutit sedan händelsen. Likaså har betydelsen av att arbeta gränsöverskridande och genom samverkan bekräftats. Det står vidare klart att man når längst med behovsorienterat arbete. Vad som också visat sig viktigt efter branden är att arbetet bedrivs med stor öppenhet och mycket information. I samband med förberedelserna för avveckling av den förstärkta organisation som kommunen skapat med anledning av branden har man kommit till insikt om att behovet av åtgärder fortfarande är mycket stort. Det står klart att ett omfattande arbete i form av hjälp och stöd till i första hand drabbade ungdomar återstår för kommunen. Fortfarande upptäcks ungdomar som var med vid branden och som har behov av stöd och hjälp men som inte fått det tidigare. För kommunen står det därför klart att ett fortsatt stödarbete kommer att behövas i någon form under i första hand den närmaste femårsperioden. Enligt uppgift kommer kommunens insatser att sammanfattas och nedtecknas i någon form i framtiden. 
 I sin rapport förmedlar Skolverket ett flertal erfarenheter av branden för  
 skolorna 
 . Bl.a. pekas på att eleverna i stor utsträckning inte sökte sig till skolorna under helgen efter branden trots att där erbjöds hjälp. Eleverna sökte sig spontant till varandra och återfanns i stället bl.a. vid brandplatsen och på sjukhusen. Senare visade det sig betydelsefullt för ungdomarna att de sedan tidigare kände de personer som de kunde vända sig till och att lärarna här fick en viktig roll. Viktigt är därför att förstärka på lärarsidan för att på så sätt avlasta ordinarie lärare så att dessa även kan ägna sig åt att vara medmänniskor. Det är ytterst viktigt att eleverna ges tillfälle att tala om händelsen enskilt och i klassen eller andra kamratgrupper. Det är vidare bra om den hjälp som i viss utsträckning behövs utifrån kan erbjudas i skolmiljö. 
 Ritualer och symbolhandlingar är av stort värde och bör under- stödjas. En viktig roll för skolan är emellertid att komma tillbaka till vardagen med ordning och struktur som dock måste balanseras mot behovet av hänsyn och stöd till de sörjande. Under rubriken Skolans övergripande ansvar skriver Skolverket följande i sin rapport. Skolans primära ansvar vad gäller katastrof- och krissituationer måste således vara att stå för kontinuiteten och tryggheten. Vidare att sätta eleven i centrum och i samarbete med föräldrar och instanser i övriga samhället hjälpa och stödja eleven så att denne så snart som möjligt blir i stånd att tillgodogöra sig undervisningen. Detta är oftast ett långsiktigt arbete. En skola måste därför klara av krishanteringen i två led – dels det akuta tillståndet, dels den långsiktiga uppgiften att få drabbade 
  
 154  
 Några erfarenheter av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 elever tillbaka till en skola som erbjuder samvaro och lärande med respekt för den enskildes behov. (s. 44) 
 Skolverket framhåller att skolorna behöver en beredskap i form av en krisledningsgrupp och en väl förankrad krisplan för att kunna möta en svår händelse. Framtagandet av en krisplan tvingar också personal och elever att sätta sig in i vad en krissituation kan innebära m.m. Även skolledningens roll och beslutsbefogenheter bör vara förberedd och klargjord. Det är också nödvändigt för skolan att ha upparbetade kontakter med exempelvis socialtjänsten, BUP, räddningstjänsten och polisen. 
 Skolverket konstaterar att övergången mellan grund- och gymnasieskola varit problematisk på så vis att information om i vilken utsträckning elever som gått vidare till gymnasieskolorna varit drabbade av branden i vissa fall inte kommit gymnasieskolorna till del. Grundskolorna har i några fall inte lämnat någon information med hänvisning till att sekretess råder för sådana uppgifter. Skolverket framhåller här att sådana överväganden skall styras av vad som är bäst för den enskilde eleven och att det är ett gemensamt ansvar för grund- och gymnasieskolan att förbereda övergången. 
 Efter branden har Skolverket tagit fram och publicerat en skrift om krisberedskap och krishantering i skolor som vänder sig till skolpersonal och andra som kan komma att engageras när en svår olycka eller liknande drabbar en skola (avsnitt 3.8.1). 
 Det arbete som bedrivits inom  
 barn- och ungdomspsykiatrin  
 efter branden pågår fortfarande liksom arbetet med att utvärdera detsamma. När det gäller det akuta skedet konstateras i BUP:s egen utvärdering att BUP gjorde en mycket snabb och stor insats på sjukhusen och ute i stadsdelarna. Det är värt att notera att det i utvärderingen särskilt antecknats att det är viktigt att använda den kulturkompetens som finns inom ett verksamhetsområde. 
 När det gäller i vilken grad Göteborgs ungdomar drabbats av branden indicerade den skolenkät som gjordes under vårterminen 1999 
 – och som till största delen besvarades av ungdomar som inte varit på festen – att en relativt stor grupp ungdomar brottades med svårigheter som var så betydande att det motiverade fortsatt uppföljning och stöd. Detta var överraskande även med den utgångspunkten man haft i erfarenheter från liknande katastrofer som visade att minst 30 procent av de drabbade ungdomarna skulle komma att vara i behov av långvarig behandling för bearbetning av sina upplevelser (jfr avsnitt 3.8.2). Till de hittills vunna erfarenheterna av arbetet med de drabbade ungdomarna hör att ett stort antal ungdomar, trots en stor arbetsinsats från behandlarnas sida, haft svårt att tillgodogöra sig psykologisk behandling. Orsakerna bakom dessa svårigheter tros bl.a. vara styrkan i 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några erfarenheter av branden  
 155 
  
 den traumatiska upplevelsen, ungdomarnas erfarenheter av tidigare svåra upplevelser och helt enkelt ungdomarnas ålder i sig. I slutet av år 2000 har ytterligare material presenterats som visar på stora kvarstående behov inom ungdomsgrupperna av traumabearbetning. 
 För  
 länsstyrelsen  
 fick branden omedelbar betydelse på så sätt att man såg över rutinerna för alarmering av länsstyrelsen vid olika händelser. Även om branden inte ställde några krav på länsstyrelsen i räddningstjänsthänseende så hade händelsen en tydlig politisk dimension som föranledde länsstyrelsens medverkan. En översyn har därför skett av vilka faktorer som avgör när länsstyrelsen skall larmas av SOS Alarm. 
 Av framställningen i avsnitt 6.9 framgår vidare att en rad åtgärder vidtagits av länsstyrelsen med anledning av branden, delvis som en följd av det uppdrag som lämnades av regeringen. Även om inte länsstyrelsen vid våra kontakter pekat på några särskilda erfarenheter av branden så har sådana naturligtvis vunnits. En övergripande erfarenhet synes vara den beredskap som måste finnas i etniskt hänseende vid en inträffad händelse. Detta var ju branden ett för svenska förhållanden nära nog extremt exempel på. Såsom det uttrycks i bakgrunden till regeringsbeslutet beträffande uppdraget till länsstyrelsen så hade många av de drabbade en språklig och kulturell bakgrund som ställde särskilda krav på information och kontakter. 
 En erfarenhet för  
 Försvarsmakten  
 som antecknats i FOA:s rapport är att man borde haft en samverkansofficer placerad på Gårda brandstation som kunnat samla upp önskemål om stöd och som också kunnat informera om vilket stöd som fanns att tillgå. Att inget samlat grepp togs från civil sida i fråga om framställningarna om stöd underlättade nämligen enligt Försvarsmakten inte understödsarbetet. Insikten har lett till att man för framtida händelser planerar att ha en samverkansofficer placerad på Gårda brandstation. 
 Det råder också i viss mån oklarhet om vad uppgiften att stödja samhället vid svåra påfrestningar innebär i form av förberedelser, beredskap, planering m.m. Enligt MKV/Fo32:s egen utvärdering bör det diskuteras om det var rimligt att Försvarsmaktens stöd vad avser transporter och förnödenheter pågick efter det inledande veckoslutet då det akuta skedet rimligtvis måste anses ha varit överståndet. Inför framtiden finns det enligt Försvarsmakten anledning att diskutera kostnadsansvaret för militära stödinsatser. 
 Som nämnts har  
 kyrkans  
 insatser i samband med branden inte dokumenterats på något samlat vis, ingen utvärdering eller rapport som tar upp kyrkans arbete har gjorts. Detta hindrar naturligtvis inte att erfarenheter vunnits. Inom Svenska kyrkan centralt arbetar man för närvarande med en ny beredskapsplanering med anledning av 
  
 156  
 Några erfarenheter av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 kyrka/stat reformen. I denna planering kommer erfarenheterna från branden i Göteborg att tas till vara. 
 Vid den hearing (jfr avsnitt 5.12) som hölls den 30 september 1999 med berörda inom Svenska kyrkan i Göteborgs stift och där erfarenheter från branden diskuterades, framkom bl.a. ett bestämt önskemål om att tillskapa en gemensam lokal larmfunktion i form av en kontakt på samfällighetsnivå med den kommunala räddningstjänsten. Vidare efterlystes en central ledningsfunktion med befogenhet att ta kyrkans personal i anspråk, en funktion som också har överblick över vilka resurser som finns att tillgå. Samtidigt underströks vikten av att den som leder arbetet inte samtidigt kan vara operativ. Vi har också tagit del av den erfarenheten att det är viktigt att präster och andra som tas i anspråk för meddelande av dödsbud och andra svåra uppgifter har erforderlig bakgrund och erfarenhet. Religionskännedom är också nödvändigt. Till de mer praktiska erfarenheterna för kyrkans del kan vidare noteras att kyrkogårdsförvaltningen, som hade många kontakter med ickekristna organisationers företrädare om det regelverk som styr begravningsverksamheten, efterlyste mera kunskap om t.ex. kulturellt motiverade särskiljande begravningsseder. 
 Trossamfundens beredskapsråd konstaterade i sin verksamhets- berättelse för år 1998 en starkt ökad insikt i samhället om tros- samfundens roll och betydelse för medborgarna vid svåra händelser, kriser och oro samt framhåller branden i Göteborg som ytterligare bevis för detta och det faktum att Svenska kyrkan med sin rikstäckning och småskaliga organisation i kombination med sina stora resurser i övrigt har unika förutsättningar att fullgöra en efterfrågad samhällsinsats. 
 Från Svenska kyrkans sida uttrycker man det som en självklarhet att kyrkan är en del av samhället och skall verka för samhället oavsett avregleringen. Det finns ett intresse från alla trossamfund att vara med och planera för det som är kyrkans egentliga uppgift; att stödja människor i kris. Branden är unik på så sätt att den engagerade så många religioner och kulturer och därför fordrade ett ekumeniskt samarbete. 
 När det särskilt gäller  
 samverkan  
 har från många håll under utredningstiden återkommande framhållits för oss vikten av att tjänstemän och andra som har att agera i en krissituation innehar i förväg upparbetade kontakter dels med varandra, dels med andra som det är av stort värde att enkelt kunna nå och samarbeta med i en krissituation. Det är också av stort värde att arbetet i samband med en händelse som branden kan bedrivas gränsöverskridande och utan prestige. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några erfarenheter av branden  
 157 
  
 Det råder en samstämmighet kring att kunskap fordras om grupper med olika etnisk tillhörighet. En av Informationsutredningens slutsatser är att kommunen inom sin ledningsfunktion bör besitta erforderlig kunskap av nyss nämnt slag så att kontakter med företrädare för de etniska grupperna, deras föreningsliv och trossamfund kan upprättas lika snabbt som med andra betydelsefulla organ i samhället. Göteborgs stads informationsdirektör har för sin del framhållit att snabba och upparbetade kontaktvägar fanns vid branden med alla de etniska grupper som var aktuella. 
 9 
  
 Som en övergripande rekommendation har Informationsutredningen vidare fört fram att myndigheterna skall fördjupa sina kunskaper om den etniska struktur som befolkningen har inom deras ansvarsområde. Göteborgs stads informationsdirektör har framfört den synpunkten att kunskap om befolkningsstruktur inte har något att göra med vilka grupper som skall kontaktas eller informeras utan att var och en av de drabbade är individer med sitt individuella mönster av familje- tillhörighet, sociala förhållanden, religiösa och inte minst kulturella bakgrund. 
 I FOA:s rapport har vidare den erfarenheten antecknats att samverkande myndigheter måste ta hänsyn till de skilda förutsättning- arna när det gäller omhändertagande av ett stort antal skadade. Omhändertagandet görs på ett sätt i ett storstadsområde med stora vårdresurser och korta transportavstånd jämfört med i glesbygd med små resurser och stora avstånd. En annan erfarenhet som antecknats är att länsstyrelsens stöd till den drabbade kommunen kan te sig olika och få olika omfattning beroende på olyckans karaktär och kommunens resurser. Landshövdingen är emellertid en symbolperson som bör synas. 
 Beträffande  
 informationsarbetet  
 synes det råda enighet kring fördelarna med en gemensam informationsinsats från aktörernas sida. Gemensamma presskonferenser är praktiskt och medger att informationen samordnas mellan olika myndigheter och på så sätt inte riskerar att bli motsägelsefull. Vid branden sägs dock denna modell ha medfört att myndigheternas egna informationsenheter i viss utsträckning led av att cheferna befann sig på annat håll. 
 10  
 En gemensam informationsinsats kräver därför en klar arbetsfördelning och delegation hemma hos aktören. Vidare pekas på vikten av att den interna informationen hela tiden hålls på en god nivå. 
 Informationsmängden vid en händelse som branden är enorm och kaotisk och näst intill omöjlig att förmedla i alla sina detaljer till den 
  
 9 
  
 I yttrande över Informationsutredningens betänkande (SOU 1999:68). 
  
 10 
  
 Denna erfarenhet har redovisats av SPF (avsnitt 3.9.3). 
  
 158  
 Några erfarenheter av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 extra personal som kan behöva kallas in. Det har därför framhållits för oss vikten av att snabbt skapa en organisation för en stor informa- tionsinsats som sedan kan minskas när behoven står klara. Viktiga erfarenheter av branden är också den stora betydelse användningen av  
 webb-information 
  och mobiltelefonin fick. 
 Det är viktigt att största möjliga sakriktighet och öppenhet eftersträvas i den information som ges. För flera aktörer synes det efter det akuta skedet – där detta knappast var möjligt – ha varit en självklarhet att först vända sig till de närmast berörda med information om utvecklingen av händelseförloppet. Snabb och korrekt information till media framhålls också som viktigt eftersom media kan ses som den viktigaste informationslänken till medborgarna. Från flera håll har framhållits vikten av att myndighetsföreträdare och andra visar varsamhet i fråga om uttalanden som berör osäkra förhållanden för att på så vis undvika oro och ryktesspridning. Slutligen är det också så att kunskaper om andra kulturer, språk och religioner underlättar informationsförmedlingen. När det gäller språkliga hinder har det emellertid också lyfts fram att det i varje invandrarfamilj finns någon som kan svenska och att det ofta fungerar så att en eller flera familjemedlemmar blir bärare av informationen. 
 När det gäller den  
 annorlunda stämning  
 som bl.a. FOA beskrivit i sin rapport har det från många håll talats om att underliggande motsättningar i samhället liksom misstro kan blottläggas vid en händelse som branden. I sin rapport konstaterar FOA att sociala oroligheter samt hot och våld mot personal måste beaktas i planering, utbildning och övning. Att den stämning som präglade Göteborg dagarna efter branden hade sin orsak i att det inträffade berörde människor från andra kulturer med andra reaktionsmönster är det som oftast hörts efter branden. I den studie som gjorts vid Kunskaps- Centrum för Traumatisk Stress (avsnitt 3.3.3) ges dock en något annorlunda bild av detta. Där framhålls bl.a. att upprörda känslor och försök att finna förklaringar till det som skett är naturligt vid en katastrof. I studien jämförs med den liknande situation som uppkom efter branden på Stadshotellet i Borås år 1978 då 20 människor omkom i en katastrof som till stor del drabbade ungdomar. 
 11  
 Det är inte möjligt att se på aggressiva reaktioner och ryktesspridning som något specifikt för drabbade invandrarungdomar. Däremot är det möjligt att aggressiviteten till viss del blev riktad mot andra mål och att tänkta orsaker till branden såg annorlunda ut på grund av ungdomarnas 
  
 11  
 Ett antagande görs att det i Borås rörde sig om ungdomar med traditionellt svenskt ursprung. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några erfarenheter av branden  
 159 
  
 ursprung. Misstron mot myndighetspersoner kan vara befogad i vissa delar av världen. 
 SPF, som i sin redovisning kommer att beskriva den ryktesspridning och de stämningar som förekom bland ungdomar efter branden (avsnitt 3.9.3), har i sina hittills redovisade resultat pekat på hur viktigt det är att ett solitt förtroende för myndigheter är etablerat redan innan en händelse som branden inträffar, eftersom det är mycket svårt att upprätta tillräckligt förtroende i en akut krissituation. Ett informations- vakuum sådant som uppstod efter branden fylls enligt erfarenhet snabbt med rykten och konspirationsteorier som till sitt innehåll är beroende av det rådande samhällsklimatet. 
 I sin redovisning kommer SPF, liksom Informationsutredningen gjorde i sitt betänkande, att belysa hur samhällsförtroendet bland invandrare och svenskar påverkats av branden. De huvudsakliga resultaten från göteborgsregionen visar att det finns vissa skillnader mellan hur invandrare och svenskar bedömer de svenska samhällets institutioner. Sammanfattningsvis bedöms den politiska sfären liksom dagspressjournalister mer positivt efter branden av invandrare. Skolor/lärare bedöms mer positivt efter branden bland framför allt svenskar men också bland invandrare. När det gäller sjukvården är förtroendet bland svenskar efter branden orubbat högt medan invandrares förtroende förändrades negativt. Det bör dock tilläggas att dessa förtroendemätningar avser hösten 1998 och således kanske inte speglar förhållandena två år senare. 
  
 7.4 
  
 Våra reflektioner 
  
 Det som främst utmärker branden i Göteborg för var och en torde vara själva omfattningen av händelsen, dvs. att det var en fruktansvärd händelse som medförde ofattbart många unga människors död och svåra fysiska och psykiska skador för ännu flera. Att så många med utländsk bakgrund drabbades kommer sannolikt också att tillhöra det som de flesta kommer att minnas från händelsen. 
 Till den tragiska utgången bidrog flera mycket olyckliga omständig- heter såsom att brandförloppet var så snabbt till följd av att elden vuxit sig stark innan den upptäcktes, att det var så mycket folk i lokalen samt att den ena utrymningsvägen var spärrad av elden och den återstående så smal. Naturligtvis tillkommer det faktum som är näst intill omöjligt att förstå, nämligen att fyra ungdomar bestämde sig för att förstöra festen genom att anlägga eld på sätt som skedde. Det förhållandet att de fyra greps och gjordes ansvariga för denna handling, något som innebar 
  
 160  
 Några erfarenheter av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 att branden klarades upp, är sannolikt också något som de flesta kommer att minnas. 
 I den  
 KAMEDO-rapport 
  som skrevs efter branden på Stadshotellet i Borås år 1978 kan man läsa följande. Branden på Stadshotellet i Borås är ett ytterligare exempel på den till synes slumpvisa skillnaden mellan en obetydlig incident och en brandkatastrof.– – – Men det som skedde får bara inte uppfattas som en i det närmaste maximal otur. Det är just så här en restaurangbrand kan utvecklas och så här människan uppträder vid bränder. Historien upprepas ideligen, eld uppstår och folk handlar inte rationellt. Dessa rader som skrevs för ca 20 år sedan har efter branden i Göteborg fått en än djupare innebörd. 
 12  
 Att bränder med mycket svåra konsekvenser kan inträffa är naturligtvis först och främst något som samhället måste räkna med. 
 När vi studerat branden och olika aktörers insatser vid och efter händelsen har vi slagits av hur enormt många personer som på olika sätt varit involverade i arbetet. De akuta insatserna, inte minst, visar på en enorm kraftsamling som i sin tur vittnar om en mycket resursstark kommun. Detta är värt att hålla i minnet eftersom, som räddnings- tjänsten och många andra säger, det kunde ha inträffat var som helst. En genomläsning av den nyss nämnda  
 KAMEDO-rapporten 
  ger också intrycket att mycket har hänt när det gäller samhällets beredskap inför katastrofartade händelser inte minst i fråga om det psykosociala omhändertagandet. Efter branden har exempelvis diskussioner om nödvändigheten av avlastningssamtal, för alla som på olika sätt varit utsatta för särskilda påfrestningar i samband med en händelse som branden, ofta hörts. 
 Efter branden har inte minst kommunen satsat brett och långsiktigt på att ge kommuninvånarna det extra stöd som motiverats av branden. Statsministerns löfte om ekonomiskt stöd till göteborgarna, som sedermera till del infriats, har naturligtvis möjliggjort omfattningen av dessa satsningar. Det är även omvittnat bland dem som deltagit i efterarbetet att de från alla nivåer känt ett starkt politiskt och ekonomiskt stöd i arbetet. I arbetet efter branden har det för kommunen i stor utsträckning handlat om att möta människor som inte är fullt insatta i hur det svenska samhället fungerar. Befaras kan också att tidigare trauma har påverkat deras upplevelser liksom att andra sociala problem har förstärkt desamma. En tydlig erfarenhet efter branden måste sägas vara just de stora långsiktiga behov av omhändertagande och stöd som en katastrofliknande händelse reser mot samhället. Inte minst gäller detta i en situation som den vid branden när många barn 
  
 12  
 Katastrofmedicinska studier i Borås, Hotellbranden 10 juni 1978, FOA, KAMEDO Rapport nr 39. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några erfarenheter av branden  
 161 
  
 och ungdomar finns bland de drabbade. Det är viktigt att behov som dessa också beaktas i planeringen för katastrofberedskapen. Göteborg som stad synes ha svarat väl mot behoven. 
 Branden visar att en kommunlednings agerande vid en katastrof i högsta grad är central. Detta har utvecklats närmare i avsnitt 4.4 och 5.5. Här bekräftas det som andra händelser som inträffat på senare tid vittnar om, nämligen att en kommunlednings agerande vid katastrof- liknande händelser har stor betydelse. Att säkerhets- och försvars- politiken har lagts om, och utbildning och övning på det lokala planet inriktats mot händelser som upplevs som mer sannolika än ett realiserat hot utifrån, har sannolikt medfört ett större engagemang för beredskapsfrågor. Det är naturligt att de mera konkreta frågeställningar som aktualiseras vid planeringen inför vad som kallas svåra påfrestningar leder till funderingar och ett engagemang som kommunerna sedan har nytta av även vid andra typer av händelser. 
 Från redovisningar av räddningsarbetet som vi tagit del av har vi förstått att många ungdomar räddades av andra ungdomar. Man kan naturligtvis inte kräva att enskilda tar över professionellas insatser i en situation som den vid branden, därtill saknar de normalt både utbildning och utrustning. Det personliga engagemang som många ungdomar visade, bl.a. genom att aktivt hjälpa sina kamrater, kan emellertid vara mycket betydelsefullt och i en situation där tiden är knapp avgörande för skillnaden mellan liv eller död. Vad man lärt sig tidigare i livet, exempelvis genom skolans brandundervisning, kan här vara till stor hjälp. 
 När det gäller erfarenheter för de olika aktörerna är det vårt intryck att räddningstjänsten, inte överraskande, har tagit stort intryck av vad branden fört med sig för den egna organisationen. Deras sätt att förhålla sig till händelsen präglas mycket tydligt av en vilja att så mycket gott som möjligt skall komma ut av det inträffade. Ett uttryck för detta är den utvärdering av förbundets agerande som räddnings- tjänsten presenterat i december 2000. Denna synes utgöra en själv- kritisk och djupgående analys av det egna agerandet. Till denna har även knutits rekommendationer för framtiden. Räddningstjänsten har för övrigt vid samtal med oss efterfrågat en mer kontinuerlig och ingripande extern granskning av hur verksamheten bedrivs än den Haverikommissionen har möjlighet att tillhandahålla vid inträffade olyckor m.fl. situationer. När det gäller erfarenheter från själva räddningsinsatsen avvaktar räddningstjänsten av naturliga skäl i mångt och mycket de slutsatser som kommer att redovisas av Haveri- kommissionen. Ett annat uttryck för räddningstjänstens ambitioner efter branden är de omfattande informationsinsatser som riktats mot ungdomar. Det arbete som räddningstjänstens  
 HÄFA-grupp 
  har 
  
 162  
 Några erfarenheter av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 bedrivit efter branden synes överlag ha varit mycket uppskattat och framgångsrikt och tjänar på alla sätt som ett gott exempel på vad som kan åstadkommas inom ramen för räddningstjänstens verksamhet. 
 För sjukvårdens del är det tydligt att det egentligen är få lagregler som styr katastrofberedskapen. Denna hålls på en till synes god nivå genom de allmänna råd som Socialstyrelsen ger ut och, inte minst, de utomordentliga  
 KAMEDO-rapporterna 
  som är ett föredöme även genom att de ger en internationell utblick. Enligt regeringens skrivelse 2000/01:52 om beredskapen mot svåra påfrestningar på samhället i fred anser emellertid regeringen att det bör prövas om det behövs att i hälso- och sjukvårdslagen föra in dels ett uttryckligt stadgande som ålägger landstingen att ha en medicinsk katastrofberedskap, dels ett bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter för landstingens handlingsberedskap ur ett nationellt katastrofmedicinskt perspektiv alternativt att överlåta detta på Socialstyrelsen. 
 Av stor betydelse för utfallet vid branden var naturligtvis den resursstarka sjukvårdsorganisation som finns inom området liksom de korta transportsträckorna till sjukhusen från brandplatsen. Vårt allmänna intryck är att sjukvården är en kompetent organisation, ämnad och i stor utsträckning förberedd även för en sådan extrem situation som branden utgjorde. Inom sjukvården synes man efter branden snabbt ha skapat sig en bild av vad som brustit och tagit tillvara dessa erfarenheter genom att ändra organisationen i den utsträckning det visat sig befogat. Här, får man anta, har naturligtvis efter sedvanlig intresseavvägning de ekonomiska ramarna präglat resultatet – detta saknar vi dock insikt i. 
 Sannolikt har det för polisen, liksom för varje annan aktör, funnits anledning till eftertanke och genomgång av insatsen vid branden. Inte minst hade den kritik som framförts mot polisen i olika avseenden på något sätt kunnat bearbetas och bemötas. Detta skulle vara av stort värde med tanke på den centrala betydelse som polisens agerande generellt måste anses ha för allmänhetens förtroende för myndigheter etc. Det torde finnas anledning för polisen att nu, när den utdragna polisutredningen är slutförd, överväga någon form att allmänt tillgänglig utvärdering av insatserna. Efter det att mordbrands- rättegångarna avslutats har allt mer framtonat en positiv bild av ungdomars m.fl. syn på bl.a. polisen. Att branden klarades upp har naturligtvis starkt bidragit till detta liksom säkerligen det arbete polisen lagt ner på att ge information till drabbade grupper. I sammanhanget bör särskilt framhållas att den framgångsrika polisutredningen och den därpå följande domstolsprövningen sannolikt medfört att man undvikit samma slags nationellt trauma som efter exempelvis det olösta mordet på statsminister Griffin med bl.a. diskussioner om rättsstatens 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några erfarenheter av branden  
 163 
  
 tillkortakommanden. Samtidigt innebär frukterna av det rättsliga efterspelet även ett erkännande av polis och åklagares arbete i sig, dvs. att den organisation som fanns till förfogande räckte till och att all den möda som lades ner av de som deltog i detta utdragna arbete belönades till slut. 
 Branden visar att länsstyrelsen kan få en betydelsefull roll efter en stor olycka även när det inte är fråga om övertagande av räddnings- tjänst. Genom sitt uppdrag som samordnare av informationen till anhöriga m.fl. har länsstyrelsen haft en given roll när det gäller händelseförloppet efter branden. Därtill kommer att länsstyrelsens uppdrag avsågs möjliggöra för regeringen att på nära håll följa händelseutvecklingen i Göteborg. När det gäller det akuta skedet visar branden att länsstyrelsen kan ha en viktig roll när det gäller alarmeringen av Regeringskansliet. Även om sådana kontakter inte är avsedda att tas via länsstyrelsen i första hand torde det vara välbetänkt att ha förberedda svar på frågor som riktas till länsstyrelsen i en sådan situation. 
 Med hänsyn till att branden i stor utsträckning drabbade skol- ungdomar var naturligtvis skolans insatser efter branden av stor betydelse. Framställningen i avsnitt 5.7 som beskriver skolans arbete bygger, som anges, på Skolverkets rapport samt den till rapporten knutna särskilda studie som gjorts vid Angeredsgymnasiet. Beträffande detta material, som bäst beskriver skolans arbete och vars övergripande slutsats är att skolorna gjort en bra insats för elever m.fl., kan det vara värt att hålla i minnet att rapporten i sina slutsatser till stor del utgår från det till synes framgångsrika arbete som utförts på Angereds- gymnasiet. Utan att rikta några invändningar mot slutsatserna i rapporten vill vi ändå peka på att den utgångspunkt som utredningen valt kan ha fått till följd att erfarenheter från andra skolor kanske inte i alla delar återspeglas i rapporten. 
 De erfarenheter som Skolverket pekar på i sin rapport harmonierar till stora delar med den beskrivning av skolans övergripande roll och uppgifter i en katastrofsituation som återfinns i skriften Beredskapsplan för skolan – barn i sorg av Atle Dyregrov (utgiven av Rädda Barnen år 1993). Skolverket framhåller också att utredningen bygger bl.a. på nämnda skrift. De kunskaper som år 1993 tagits till vara och beskrivs i denna skrift bekräftas således av branden. Det är naturligtvis av stort värde att kunskaper som dessa sprids i skolans värld, något som efter branden har skett även genom Skolverkets skrift i ämnet framtagen i november 2000 (avsnitt 3.8.1). 
 Kyrkans och andra samfunds naturliga uppgift vid en katastrof är andlig omvårdnad. Med denna utgångspunkt borde det vara naturligt att 
  
 164  
 Några erfarenheter av branden 
  
 SOU 2000:113 
  
 dessa deltar i samhällets planering och beredskap inför vad som kan komma att inträffa. Så var emellertid inte fallet vid branden i Göteborg. 
 Kyrkan har sedan länge haft ett naturligt ansvar för människors själsliga välbefinnande. Under senare år och fram till den nyligen genomförda kyrka/stat reformen förelåg ett för kyrkan författnings- reglerat beredskapsansvar. Från och med år 2000 har skyldigheten att vidta beredskapsåtgärder upphört för Svenska kyrkan utom vad avser begravningsverksamhet och förvaltning av de kyrkliga kulturminnena. Samordnings- och ledningsansvaret för den kyrkliga beredskapen har i stället övertagits av ÖCB. Trossamfundens beredskapsråd, som är ett samverkans- och beredningsorgan under Svenska kyrkans central- styrelse, är tänkt att bistå ÖCB i kyrkliga beredskapsfrågor. Beredskapsplaneringens materiella innehåll kommer däremot att bli föremål för avtal med trossamfunden, inklusive Svenska kyrkan. 
 I ett dokument kallat Grundsyn för den kyrkliga beredskapen fastställde Svenska kyrkans centralstyrelse den 16 december 1998 att till de samverkande trossamfundens huvuduppgifter hör att tillgodose ett ökat behov av själavård, Decker, information och kraftigt utökade uppgifter inom begravningsverksamheten. På lokal nivå har, sägs det i samma dokument, församlingarna och samfälligheterna ansvaret för den kyrkliga beredskapen och skall samordna denna med kommun och landsting. Samverkan, som också skall ske med andra trossamfunds församlingar, skall bl.a. avse diakonal verksamhet/själavård och kris- hantering och psykosocialt omhändertagande (Black). 
 Att kyrkan inte var representerad i katastrofsamordningsgruppen synes i viss mån ha berott på att kommunen inte hade tillräcklig kunskap om det kyrkliga beredskapsansvaret enligt rådande ordning men också på att kommunen inte planerat för att de mjuka delarna av organisationen skulle drabbas – därmed skulle inte heller kyrkans omsorger behövas. 
 Det är vårt allmänna intryck att kyrkans erfarenhet av människor i sorg kom till stor nytta vid branden. Den bild som skapats av kyrkans betydelse i det akuta skedet gör det vidare rimligt att anta att kyrkan hade stor betydelse för de drabbade även efter branden. Detta synes även gälla andra trossamfund. Detta antagande förstärks av material vi tagit del av och kontakter vi haft under utredningstiden. Vårt intryck, utan att ha haft möjlighet att tillägna oss någon närmare kunskap om förhållandena, är också att de drabbade i stor utsträckning vände sig till och fick hjälp av det egna trossamfundet. 
 När det gäller den ryktesspridning som uppstod efter branden som enligt uppgift skapade en mycket laddad stämning i staden anser vi att de erfarenheter som FOA tagit upp i sin rapport på ett bra sätt sammanfattar erfarenheter vi tagit del av i våra kontakter. Det är 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några erfarenheter av branden  
 165 
  
 således viktigt att komma ihåg att en händelse som branden kanske inte i första hand skapar utan just blottlägger motsättningar vilket kan få social oro som följd. I det mångkulturella land som Sverige utvecklats till är det viktigt att berörda aktörer försöker planera för vilka olika reaktioner en händelse kan utlösa. Det kan i sammanhanget hållas för visst att redan existerande misstro mot myndigheter knappast underlättar dessas agerande i en krissituation utan tvärtom riskerar att försvåra arbetet avsevärt. Snabb och korrekt information minskar emellertid risken för ryktesspridning. Viktigt är också att så tidigt som möjligt nå ut med information till de grupper som är närmast berörda av en händelse. I kontakterna med dessa grupper, både i det akuta skedet efter en händelse och senare, har vi övertygats om att kunskap om olika kulturer och annorlunda reaktionsmönster kan vara av stort värde. Något som också bekräftats av branden är vikten av att man på olika nivåer i samhället visar ett tydligt engagemang vid mycket svåra händelser. Ända upp på nationell nivå krävs att detta engagemang får ett ansikte. Det är tydligt att flera sådana symbolpersoner på olika nivåer varit viktiga efter branden. 
 Likaså är medias sätt att rapportera från en händelse som branden av stor betydelse för ryktesspridning m.m. Inom detta område synes vidare finnas anledning att noga överväga hur företrädare för media uppträder vid katastrofliknande händelser och hur rapportering bör ske. Främst etiska avvägningar är av stort intresse. 
  
 SOU 2000:113 
  
 167 
  
 8 Några särskilda frågor 
  
 8.1 
  
 Inledning 
  
 I det här avsnittet tar vi upp och beskriver några problemställningar av delvis juridisk karaktär som vi fått påpekade för oss under utrednings- tiden. En del har även påtalats i några av de rapporter som presenterats. Det är sådant som kommit att diskuteras efter branden av tjänstemän och andra som på olika sätt är berörda av frågorna. Samtliga problem- ställningar har vi stött på upprepade gånger under vårt arbete. Inte alltid har branden varit upprinnelsen till diskussionerna, ofta synes frågorna ha diskuterats fortlöpande under en längre tid. Branden har emellertid inneburit att de aktualiserats på nytt. Några av problemställningarna har egentligen inte så mycket med branden att göra. Det är dock tydligt att händelsen givit upphov till många diskussioner och, inte minst, hypotetiska resonemang – funderingar kring hur det hade kunnat utvecklas om förutsättningarna varit annorlunda etc. Syftet med att kortfattat lyfta fram de olika problemställningarna i detta avsnitt är främst att visa på dessa diskussioner. 
 Vid närmare studium av branden och vilka erfarenheterna är av den, kommer man, med det perspektiv som vi valt att anlägga på vårt uppdrag, in på en rad skilda områden. Flera myndigheter bedriver verksamhet som på olika sätt berörs av branden. Denna verksamhet styrs av lagar, instruktioner m.m. För kommunens del är kommunal- lagens bestämmelser centrala. I ett tidigt skede aktualiserades naturligtvis den kommunala räddningstjänstens ansvar enligt räddningstjänstlagen. Redan inledningsvis fanns det vidare anledning att se närmare på räddningstjänstens åligganden i fråga om brandsyn. Vid en närmare titt på frågor med anknytning härtill aktualiserades ganska snart den nära kopplingen till plan- och bygglagstiftningen. Vi har valt att inte göra någon allmän genomgång av olika regelverk som berörs. I stället redovisar vi kortfattat, i anslutning till de olika 
  
 168  
 Några särskilda frågor 
  
 SOU 2000:113 
  
 problemställningar som vi tar upp, de regler som är aktuella för det som den specifika frågan gäller. 
 Vi går inte närmare in på frågor som har med de straffrättsliga över- vägandena med anledning av branden att göra. I avsnitt 6.8 redovisas i korthet polis och åklagares omfattande och grannlaga arbete med att reda ut de straffrättsliga ansvarsfrågorna efter branden, ett arbete som utmynnat i en för åklagarsidan bifallande domstolsprövning. Det har naturligtvis varit av yttersta vikt att detta arbete kunnat bedrivas med så få störande inslag som möjligt. I våra direktiv sägs också uttryckligen att vårt arbete inte får medföra att arbetet med förundersökningen försvåras eller fördröjs. Vi har dock haft kontakt med förunder- sökningsledaren samt, när sekretessen hävdes i samband med åtals väckande, tagit del av förundersökningen liksom självfallet av tingsrättens och hovrättens domar i mordbrandsmålet. En fråga som i ett vidare perspektiv kan sägas höra till det straffrättsliga området har vi dock valt att ta upp, nämligen den som har med förundersöknings- sekretess och Statens Haverikommissions (Haverikommissionen) arbete att göra (avsnitt 8.4). 
  
 8.2 
  
 Frågor som rör kommunens agerande 
  
 8.2.1 
  
 Kommunal krisledning och kommunallagen 
  
 Vi konstaterar att det saknas uttryckliga regler för kommunernas ansvar vid stora olyckor, katastrofer m.m. oavsett om det rör sig om vad som kallas en svår påfrestning eller i övrigt innebär en särskild belastning. Problemställningen innefattar som vi ser det två frågor, dels den kommunala skyldigheten i fred att hålla beredskap för och agera vid svåra påfrestningar och andra händelser, dels den kommunala befogenheten att fatta beslut i en krissituation. 
 Vi ser det som betydelsefullt att rättsläget klargörs när det gäller kommunernas agerande i olika avseenden vid svåra påfrestningar m.fl. situationer samt att de förväntningar man har på kommunerna förses med erforderligt lagstöd. 
 Vid en inträffad olycka eller annan händelse påverkas så gott som alltid någon eller några av landets kommuner. En händelse kan orsaka stor oro lokalt i en kommun även om den inträffar någon helt annanstans. Att kommunerna har ett ansvar inom sina respektive geografiska områden framgår av kommunallagen (1991:900) men kommunernas mer preciserade ansvar för sina kommuninvånare vid stora olyckor, 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några särskilda frågor  
 169 
  
 katastrofer etc. kan inte utläsas direkt av lagen. Kommunerna har emel- lertid ett grundläggande befolkningsansvar som kommer till uttryck i olika sammanhang, exempelvis i socialtjänstlagen (1980:620). Detta befolkningsansvar kan sägas utgöra grunden för det kommunala ansvar som aktualiseras vid exempelvis en stor olycka där omfattande kris- hantering och samordning krävs. 
 Det kommunala ansvaret inför och vid höjd beredskap och krig framgår av lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap och lagen (1994:1720) om civilt försvar. I dessa situationer svarar kommu- nen genom kommunstyrelsen för den ledning som krävs inom kom- munens ansvarsområde. 
 Det finns däremot inte för andra fall någon särskild lag som behandlar kommunernas agerande vid en kris oavsett om krisen upp- stått ur vad som kallas en svår påfrestning eller i övrigt innebär en särskild belastning för en kommun. Kommunerna är i sitt agerande och beslutsfattande bundna av kommunallagens bestämmelser. Denna lag innehåller inte några särskilda bestämmelser för kommunal ledning vid extraordinära händelser vilket innebär att de formella kraven på kom- munernas agerande vid en inträffad katastrof är desamma som i den normala verksamheten. Det är en utbredd uppfattning att en kommuns ledning måste ha möjlighet att besluta om de åtgärder som situationen kräver och att det inte kan accepteras att en nödvändig åtgärd av akut karaktär försenas på grund av att befogenhet att fatta beslut saknas. 
 Även om den vanliga nämndorganisationen och beslutsordningen gäller fullt ut även vid en kris så kan kommunen inom kommunallagens ram dock i förväg planera för olika händelser som kan tänkas inträffa i kommunen genom att fatta beslut om organisationen, beslutsfattande och agerande i övrigt för ett antal givna situationer. 
 Överstyrelsen för civil beredskap (ÖCB) och Svenska Kommun- förbundet har i samarbete givit ut skriften Kommunens ledning vid kriser, kommunalrättsliga aspekter på ledningsfunktionen vid särskilda händelser, 1999. I den ges exempel på hur den kommunala organisa- tionen kan anpassas för krisberedskap. Kommunförbundet är dock av den uppfattningen att kommunallagens regler om beslutanderätt inte är så utformade att de säkerställer behovet av snabba kommunala beslut i kritiska situationer. I ett brev till Olson den 14 juni 1999 har förbundet därför anfört att ett klargörande av rättsläget erfordras och hemställt att regeringen skall vidta de lagändringar som erfordras för att kommunernas kompetens och befogenheter vid svåra påfrestningar skall klarläggas. I hemställan anges bl.a. att många kommuner anser att kommunstyrelsen bör ha ett ledande ansvar vid svåra påfrestningar och ha rätt att fatta alla nödvändiga beslut och därmed rätt att också överta andra nämnders beslutanderätt. Det sägs 
  
 170  
 Några särskilda frågor 
  
 SOU 2000:113 
  
 vidare att osäkerhet har uppstått, bl.a. hos kommuner som har råkat ut för krisledningssituationer, huruvida ett sådant förfarande är förenligt med kommunallagen. För att kunna hantera en krissituation på bästa sätt är det viktigt att ingen tveksamhet råder beträffande en krisled- ningsgrupps legalitet, dvs. dess rättsliga befogenhet att fatta beslut. Ett lagstöd bör införas för att kommunstyrelsen skall ges befogenhet att överta beslutanderätt från andra nämnder. 
 Nu beskriven problemställning rör egentligen två frågor, dels den kommunala skyldigheten i fred att hålla beredskap för och agera vid svåra påfrestningar och – måste man tillägga – händelser över huvud taget som inte omfattas av räddningstjänstlagen, dels den kommunala befogenheten att fatta beslut i en krissituation. Att kommunerna inom sina respektive geografiska områden har ett ansvar anses följa av kommunallagen (Ds 1998:32 s. 25 och reg.skr. 1998/99:33 s. 9). Den arbetsgrupp som regeringen beslutade skulle tillsättas för att utreda bl.a. frågor om skyldigheter och befogenheter vid svåra påfrestningar på samhället i fred föreslog bl.a. att kommunernas skyldighet att hålla en beredskap och förmåga för att kunna medverka vid svåra påfrest- ningar på samhället i fred borde författningsregleras. Vid remissbe- handlingen av arbetsgruppens rapport anförde Kommunförbundet att kommunerna redan i dag har ett ansvar för att dels medverka vid händelser som kan innebära en svår påfrestning på samhället i fred, dels att hålla en beredskap och förmåga för detta innefattande skyldig- het att öva, utbilda och utrusta en ledningsorganisation. Förbundet ansåg dock att det kunde vara klarläggande att dessa skyldigheter tydli- gare framgår i lagstiftningen samt, som nämnts ovan, att det även kunde vara påkallat att utreda vissa kommunalrättsliga problem avseende beslutsbefogenheter (Ds 1998:32 s. 25, prop. 1998/99:74 s. 184). 
 Enligt vad vi erfarit efterfrågar Kommunförbundet bl.a. särskilda regler för de särpräglade situationer som uppstår vid en genomgripande händelse i en kommun. Tanken är att skapa stöd för en mer operativ kommunledning i krissituationer med hänvisning till att alltför många befogenheter inte bör läggas på räddningsledaren, särskilt inte kommunledande befogenheter. Från tjänstemannahåll har vi dock stött på uppfattningen att förtroendevalda bör hållas borta från operativa funktioner. Vid de sammanträffanden som vi haft med anledning av branden, främst i kontakterna med olika tjänstemän, har vi förstått att olika inträffade händelser blåser nytt liv i dessa diskussioner. En händelse som särskilt omnämns är tunnelbygget genom Hallandsås, där kommunens beslutsbefogenheter särskilt kom att uppmärksammas. Branden i Göteborg synes inte på motsvarande sätt ha givit anledning till någon diskussion. I Göteborg tycks det exempelvis råda enighet om 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några särskilda frågor  
 171 
  
 att de kommunala beslutsvägarna var väl förberedda för en krissituation samt att händelsen i det avseendet kunde hanteras utan komplikationer (se vidare avsnitt 5.5). 
 Enligt vår uppfattning är det betydelsefullt att rättsläget klargörs när det gäller kommunernas agerande i olika avseenden vid svåra påfrest- ningar m.fl. situationer samt att de förväntningar som finns på kommu- nerna i dessa situationer förses med erforderligt lagstöd. Regeringen har hittills inte redovisat sina överväganden i dessa frågor som emellertid för närvarande bereds i Justitiedepartementet. I samman- hanget kan också nämnas att frågeställningar som rör kommunernas krishantering även behandlas av Sårbarhets- och säkerhetsutredningen (jfr avsnitt 4.3.4). 
  
 8.2.2 
  
 Fördelningen av kostnader 
  
 Vi anser att frågan om hur statens kostnadsansvar vid svåra påfrestningar m.fl. situationer bör förhålla sig till kommunernas, bör fortsatt övervägas men framhåller att några regler för dessa situationer knappast torde vara lämpliga eller möjliga att ställa upp. 
 En annan fråga som rör det kommunala agerandet vid svåra på- frestningar m.fl. situationer är hur de kostnader som uppkommer skall fördelas. I fråga om räddningstjänst föreskrivs i 37 § räddningstjänst- lagen (1986:1102) att om en räddningsinsats i kommunal räddnings- tjänst har medfört betydande kostnader så har kommunen rätt till ersättning av staten för den del av räddningstjänstkostnaderna som överstiger en särskild självrisk. Vi har från olika håll stött på uppfattningen att statens kostnadsansvar borde aktualiseras även i andra fall särskilt som det vid svåra påfrestningar och i andra fall än då det rör sig om räddningstjänst för kommunerna kan bli fråga om mycket stora kostnader för olika aktiviteter. Dessa kostnader kan en kommun ha svårt att bära i ett ekonomiskt ansträngt läge. Staten kan visserligen redan i dag, när särskilda omständigheter föreligger, stötta kommuner ekonomiskt utan att för den skull någon lagstadgad skyldighet till detta föreligger. Risken är dock att det ganska snart utvecklas en praxis och att olika hjälpbehov ställs mot varandra. 
 Mycket kort tid efter branden i Göteborg lovade statsminister Gross stöd till Göteborg med anledning av branden. Regeringen beslutade i april 2000 att bevilja Göteborgs kommun bidrag med sammanlagt 90 miljoner kr i ersättning för kostnader i samband med branden (se vidare avsnitt 5.11). Bidraget tas från anslaget för särskilda 
  
 172  
 Några särskilda frågor 
  
 SOU 2000:113 
  
 insatser i vissa kommuner och landsting som på grund av speciella omständigheter kan hamna i en särskilt svår ekonomisk situation. Även i samband med översvämningarna under år 2000 har regeringen utlovat ersättning till berörda kommuner. 
 Vad som synes efterfrågas från flera håll är emellertid en reglering av statens kostnadsansvar i fall som exempelvis branden i Göteborg. Den arbetsgrupp som nämns ovan tog upp frågan om finansiering i sin promemoria. Arbetsgruppen ansåg att utgångspunkten är den att samma finansieringsprinciper som normalt tillämpas skall tillämpas även beträffande finansieringen av åtgärder mot och vid svåra påfrestningar. Detta innebär att varje ansvarig myndighet inom ramen för sin ordinarie budget har att svara för de kostnader som uppkommer inom den egna verksamheten. De kostnader som är förenade med att en svår påfrestning inträffar är emellertid omöjliga att förutse och därmed inte möjliga att ta hänsyn till i budgetarbetet. Arbetsgruppen föreslog att man inför en kredit som kan användas på ett liknande sätt som tillämpas för förstärkning av försvarsberedskapen. Detta innebär att regeringen i efterhand får fördela kostnaderna på berörda sektorer, landsting och kommuner eller begära riksdagens godkännande att vissa kostnader skall belasta statsbudgeten kollektivt. Arbetsgruppen föreslog att samma system tillämpas för kostnadsfördelning mellan stat och kommun som gäller vid insatser enligt räddningstjänstlagen, dvs. att varje kommun svarar för kostnaderna upp till en viss nivå och att staten ersätter kostnaderna därutöver (Ds 1998:32 s.34). 
 I remissbehandlingen av arbetsgruppens förslag påpekade Räddningsverket i denna del att införandet av ett liknande system för kostnadsfördelning mellan stat och kommun som gäller vid insatser enligt räddningstjänstlagen skulle kräva en definition av begreppet svåra påfrestningar. Regeringen har i propositionen Förändrad omvärld 
 – omdanat försvar låtit förstå att de departementala sektorsgenom- gångarna (jfr avsnitt 4.3.4) bör kunna ligga till grund för regeringens överväganden av bl.a. frågor om finansiering och stöd. (prop. 1998/99:74 s. 184 f.) 
 För vår del anser vi att frågan om fördelning av kostnadsansvar mellan stat och kommun vid svåra påfrestningar, och även vid andra händelser som inte omfattas av räddningstjänstlagstiftningen, bör bli föremål för fortsatta överväganden inte minst mot bakgrund av att flera kostnadskrävande händelser inträffat på olika platser i landet under de senaste åren. Det normala bör vara att kommunerna själva svarar för sina kostnader. I extrema situationer framstår det som rimligt att staten bistår ekonomiskt. Några regler för dessa situationer torde däremot knappast vara lämpliga eller möjliga att ställa upp. Vi vill i samman- hanget framhålla att en reglering som tar sikte på en beloppsgräns vid 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några särskilda frågor  
 173 
  
 fördelningen av kostnadsansvaret kanske inte i första hand tjänar de syften och mål som eftersträvas när det gäller de särpräglade situationer som det är fråga om. Det torde i stället kunna vara en fördel om regeringen tillåts göra en mer skönsmässig bedömning i dessa fall samtidigt som det kan vara värdefullt att ange grundläggande principer för en sådan bedömning. Däremot förefaller det tveksamt att – vilket förts fram i debatten efter sommarens översvämningar i landet – inrätta något slags katastroffond. 
  
 8.3 
  
 Brandsyn – ägaransvar contra myndighetskontroll 
  
 8.3.1 
  
 Allmänt 
  
 I räddningstjänstlagen finns bestämmelser som reglerar hur den kommunala räddningstjänsten skall organiseras och bedrivas. Enligt 7 § är det kommunens ansvar att tillse att bl.a. enskilda förebygger bränder och skador till följd av bränder. Kontrollen av brandskyddet sker genom brandsyn. Enligt lagen skall det finnas en eller flera nämnder för räddningstjänsten som bl.a. skall svara för att brandsyn utförs regel- bundet (10 och 15 §§). Den direkta verksamheten bedrivs dock av en förvaltning som ombesörjer räddningstjänst. Verksamheten är ofta uppdelad i en operativ del, som ombesörjs av räddningskåren, och en förebyggande del. Brandsyn är en förebyggande åtgärd mot brand som avser kontroll av brandskyddet vid byggnader eller anläggningar som i första hand regeringen bestämmer (16 § och 16 § räddningstjänst- förordningen). Brandskydd är åtgärder som syftar till att eliminera risker för brand och att hindra eller begränsa skador av brand. Räddningsverket meddelar föreskrifter om brandsynefrister, dvs. med vilken regelbundenhet brandsyn skall förrättas (18 § räddningstjänst- förordningen). Kommunen får dock besluta att tätare brandsyner skall ske i vissa fall. Brandsynefrister för olika objekt och den brandsyn som förrättas liksom vidtagna åtgärder skall dokumenteras av den ansvariga kommunala nämnden (17 §). Den ansvariga nämnden på lokal nivå kan besluta att brandsyn skall ske vid ett särskilt tillfälle vid sidan av regelbunden brandsyn. En sådan brandsyn kan avse kontroll av brandskyddet i en lokal under pågående verksamhet. Brandsyn förrättas av särskilda brandsyneförrättare som utses av den kommunala nämnden (16 § räddningstjänstlagen). Brandsyneförrättaren har rätt att få tillträde till den anläggning som berörs. Polismyndigheten skall lämna det biträde som behövs (19 §). Det tvång som polisens medverkan ytterst innebär utgör ett undantag från 2 kap. 6 § regeringsformen vari 
  
 174  
 Några särskilda frågor 
  
 SOU 2000:113 
  
 varje medborgare gentemot det allmänna är skyddad mot bl.a. husrannsakan eller liknande intrång. Naturligtvis försöker man i första hand att få till stånd brandsyn på frivillig väg utan polisiär medverkan (prop. 1985/86:170 s. 73). 
 Det kommunala åliggande som följer av 7 § räddningstjänstlagen samt den kontroll av brandskyddet som räddningstjänstens brandsyn innebär befriar inte den enskilde från ansvar för brandskyddet. Brandsynen är en tillsynsfunktion och kommunens uppgift som kontrollorgan kompletteras med skyldighet för ägare och innehavare att i skälig omfattning vidta brandförebyggande åtgärder samt begränsa skador till följd av brand (41 §). Omvänt kan det uttryckas så att kontrollen av brandskyddet är en kontroll av att den enskilde fullgjort sin skyldighet enligt lagen. Den enskilde har att vidta dessa åtgärder självmant. Skulle en kontroll av brandskyddet visa att detta är eftersatt kan ett brandsyneföreläggande meddelas, eventuellt förenat med vite. Det är viktigt att föreläggandet tydligt anger vad som behöver åtgärdas samt att det ställs till rätt person. Den enskildes ansvar för brandskyddet är inte sanktionerat i räddningstjänstlagen men kan ha betydelse vid en straffrättslig prövning av ansvar enligt bestämmelser i brottsbalken. 
 Den enskildes ansvar för ett tillfredsställande brandskydd framgår redan av plan- och bygglagstiftningen. Att vissa grundläggande krav i fråga om brandskydd tillgodoses i samband med byggnationen kontrol- leras av kommunen i bygglovsprocessen och skall om kommunen så fordrar det dokumenteras i bygglovsärendet. 
  
 8.3.2 
  
 Principiella utgångspunkter 
  
 Vi har erfarit att det inom området för räddningstjänst förs en principiell diskussion i frågor som rör ägaransvar contra myndighets- kontroll. I den diskussionen synes olika intressen sträva åt rakt motsatta håll. Såsom vi uppfattat det förespråkar myndigheterna med Räddningsverket i spetsen ett minskat myndighetsinflytande när det gäller brandskydd. Myndigheternas inblandning bör på sikt minska – kanske så långt att endast stickprovskontroller utförs. Detta ligger också i linje med att man allt mer satsar på förebyggande arbete och med att få ägaren/innehavaren att inse sitt ansvar. Från myndigheternas sida strävar man efter att ägaransvaret skall framträda tydligare än i dag. Den som äger/hyr en lokal och bedriver en verksamhet i densamma, tillfälligt eller för längre tid, bör också tydligare uppmärksammas på ansvaret för brandskyddet i lokalen. Från ägarens/innehavarens sida, ofta en näringsidkare, påstås det samtidigt 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några särskilda frågor  
 175 
  
 finnas ett intresse av att myndigheterna tydligt anger vilka krav som ställs på brandskydd. I en alltmer hårdnande konkurrens, hävdas det, har näringsidkare helt enkelt inte något utrymme för att satsa mer på brandskydd än vad som krävs från myndighetshåll. Samtidigt utvecklas myndigheternas anvisningar mot alltmer standardiserade instruktioner 
 – ordna brandskyddet för den aktuella lokalen/verksamheten så att det blir säkert. 
 Den diskussion som förs är inte ny. Den har sin grund, åtminstone delvis, i den utveckling brand- och bygglagstiftningen genomgått under de senaste årtiondena. Samtidigt som den statliga styrningen minskat och kommunernas roll blivit mer central har ett allt större ansvar lagts på den enskilda människan. Brandlagstiftningen har förändrats från en detaljrikedom i reglerna för brandskydd till mer funktionsbaserade krav. Enligt en av Räddningsverket genomförd undersökning är emel- lertid medvetenheten låg beträffande vilka krav som räddningstjänst- lagen ställer på den enskilde i fråga om brandskydd. 
 I den diskussion som förs tycks enighet råda om att det ansvar som åvilar ägare/innehavare i dag bör tydliggöras. I exempelvis Räddnings- verkets observatörsrapport (avsnitt 3.2.1) tas frågan upp till diskussion (s. 34). Där pekas på det faktum att myndighetskontrollen av brandskydd i samlingslokaler i första hand sker genom förhands- anmälda besök vid tillfällen när verksamhet inte pågår samt att en brandsyn utan anmärkning ses som ett kvitto på att brandskyddet är tillfredsställande ytterligare en tid. Den kan, sägs det, till och med ge arrangören en falsk känsla av trygghet. Det är ytterst angeläget att ägare, innehavare eller användare av en lokal är medveten om vilka regler som gäller och vilket ansvar han eller hon har för säkerheten. Intensifierad och förtydligad information om anordnarens ansvar för säkerheten vid publika tillställningar och motsvarande arrangemang bör tas fram. 
 Något som också har förts fram i diskussionen efter branden är möjligheten till någon form av certifiering av festarrangörer o.d. Frågan tas upp bl.a. i Räddningsverkets observatörsrapport (s. 34). Diskussioner bör föras om behovet av utbildning med certifikat eller behörighetsbevis för den som är säkerhetsansvarig för en publik tillställning, ett hotell, varuhus eller motsvarande verksamhet där ett stort antal människor är samlade. 
  
 176  
 Några särskilda frågor 
  
 SOU 2000:113 
  
 8.3.3 
  
 Räddningstjänsten och bygglovsprocessen 
  
 Vi konstaterar att branden givit upphov till diskussioner om det förhållandet – som anses råda sedan en tid – nämligen att räddningstjänsten har för liten insyn i och inflytande över bygg- processen och ser det som angeläget att frågor rörande detta tas upp till behandling. 
 Ett problem som diskuteras livligt och som påtalats för oss är det förhållandet att räddningstjänsten i dag kommer in i bygglovsprocessen i ett betydligt senare skede jämfört med för några år sedan. Detta förhållande har betydelse för räddningstjänstens möjligheter att påverka utformningen av brandskyddet redan i bygglovsärendet. Under senare år har viktiga förändringar skett i bygglagstiftningen som lett till att räddningstjänsten fått mindre insyn i och inflytande över bygg- processen. År 1995 fastslogs i plan- och bygglagen byggherrens fulla ansvar för att byggnaden uppfyller alla säkerhetskrav, samtidigt som byggnadsnämnden fick ett rent tillsynsansvar. Följden av ändringarna påstås på sina håll vara att räddningstjänsten kanske inte kommer in i bilden förrän byggnationen är färdig. Enligt den gamla ordningen var räddningstjänsten ofta delaktig vid handläggningen av bygglovet, bl.a. genom att i ett tidigt skede framföra synpunkter på vilka krav som kunde ställas på brandskydd. Räddningstjänsten kunde sedan följa upp att de krav som ställts hade tillgodosetts under byggnationen. Förfarandet ledde även till att räddningstjänsten hade ett bättre underlag vid senare brandsyn. Att räddningstjänsten kommer in i bygglovsprocessen i ett sent skede påstås också leda till att en brandsyneförrättare inte alltid har klarhet i vilka krav som i ett enskilt fall ställts på utformningen av brandskyddet under bygglovsprocessen. Detta sägs i sin tur leda till osäkerhet hos brandsyneförrättaren beträffande vilka krav som kan ställas vid en senare brandsyn. Det är inte heller säkert att brandsäkerhetstekniska ofullkomligheter eller fel i byggnationen kan upptäckas vid en brandsyn, dessa kan vara omöjliga att upptäcka. 
 Vi har inte haft någon möjlighet eller anledning att bilda oss någon närmare uppfattning om hur pass stort detta problem är. Vi kan bara konstatera att diskussionen är tankeväckande och väl värd att lyftas fram även i detta sammanhang. Den diskussion som förs är heller inga- lunda ny. Bl.a. pekade Räddningsverksutredningen på problemet i sitt betänkande (SOU 1998:59 s. 198 ff.). Det bör också framhållas att det ovan anförda inte skapar någon fullständig bild av problemställningen. Exempelvis är det också så att olika räddningstjänster i byggprojekt 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några särskilda frågor  
 177 
  
 m.m. uppträder som konsulter i brandskyddsfrågor. Detta skapar möjligtvis en jävsproblematik som också diskuteras på många håll. 
 Räddningsverket har under år 1999 kartlagt omvärldens förvänt- ningar och behov av myndighetens normgivande verksamhet inom det brandförebyggande området. I denna kartläggning har intervjuer genomförts med intressenter inom området såsom exempelvis räddningstjänster, länsstyrelser samt branschorganisationer och ägare eller innehavare av brandsyneobjekt. Många av de intervjuade anser att det behövs en samordning mellan bl.a. räddningstjänstlagstiftningen och bygglagstiftningen. I den debatt som vi har följt har även den synpunkten lyfts fram att mycket kan åstadkommas på frivillig väg och att det är upp till kommunen som enhet att ta sitt ansvar när det gäller brandsäkerhet vid nybyggnad. Detta kan ske genom samarbete mellan berörda funktioner inom kommunen. Som exempel på ett sådant arbetssätt kan nämnas Malmö stad där riktlinjer för handläggning av brandskyddsfrågor vid byggnation tagits fram i samarbete mellan brandkåren och stadsbyggnadskontoret. 
 1 
  
 Som nämnts så har regeringen uppdragit åt en särskild utredare att göra en översyn av räddningstjänstlagen (avsnitt 4.3.4). I direktiven nämns att Räddningsverket mot bakgrund av erfarenheterna från branden i Göteborg pekat på behovet av att se över de regelverk som har betydelse för brandskyddet. I utredningens uppdrag ingår att analysera och tydliggöra förhållandet mellan räddningstjänst- lagstiftningens bestämmelser och annan lagstiftning som reglerar olycks- och skadeförebyggande verksamhet. Inom Räddningsverket har föreslagits att myndigheten i översynen bör inta en aktiv hållning i dessa frågor. 
 Även om den nu beskrivna problemställningen återkommande diskuterats under senare år synes diskussionen alltså ha tagit ny fart efter branden genom att många frågar sig om en annorlunda hantering av frågor rörande brandskydd i lokaler hade kunnat påverka utgången i det aktuella fallet. Vi ser det som angeläget att den utredning som har som uppdrag att göra en översyn av räddningstjänstlagen tar upp och behandlar dessa frågor. 
  
 1  
 Artikel i tidningen Sirenen nr 6, oktober 2000, och Malmö stads riktlinjer för handläggning av brandskyddsfrågor vid byggnation (www.lth.brand.se). 
  
 178  
 Några särskilda frågor 
  
 SOU 2000:113 
  
 8.3.4 
  
 Dörrbredd contra personantal 
  
 Vi konstaterar att en diskussion förts efter branden som tar upp om dörrbredden i en samlingslokal bör vara anpassad efter hur många personer som faktiskt kan vistas i lokalen eller som i dag om personantalet bör anpassas till den aktuella dörrbredden. 
 Vi anser att denna och hithörande säkerhetsfrågor – även när det gäller vad som kan krävas i samband med ny- och ombyggnad av lokaler – bör uppmärksammas. 
 En annan diskussion som förs, som kom att särskilt aktualiseras efter branden, är förhållandet mellan föreskriven dörrbredd och det antal personer som maximalt får vistas i en lokal. Problemställningen tas upp bl.a. i Räddningsverkets observatörsrapport (s. 11 och 34). På Rädd- ningstjänsten Storgöteborg liksom på många andra håll har man efter branden i Göteborg ställt sig bl.a. följande frågor. Är det rimligt att tillåta så smala dörrar i en så stor lokal? Måste myndigheterna tvinga fram ombyggnad av dörröppningar därför att bygglovet inte följs (maximalt 150 i lokalen)? I diskussionen synes främst två uppfattningar göra sig gällande, å ena sidan att man bör anpassa personantal efter dörrbredd och å andra sidan att dörrbredden skall anpassas efter hur många som kan vistas i lokalen. Antalet utrymningsvägar har naturligtvis också betydelse. 
 I den aktuella lokalen fick enligt bygglovet maximalt 150 personer vistas – som vi vet befann sig emellertid nära 400 ungdomar där vid brandutbrottet. Brandsyn hade utförts regelbundet för lokalen, den senaste år 1997. De som arrangerade festen i lokalen hade inte hos polisen ansökt om tillstånd att anordna offentlig tillställning trots att sådant tillstånd krävts enligt ordningslagen. I sitt beslut den 15 juli 1999 att inte inleda förundersökning mot arrangörerna i denna del uttalade åklagaren bl.a. att erforderligt tillstånd inte sökts och att arrangörerna därigenom undvek ordningsregler samt särskilda föreskrifter om högsta antalet tillåtna personer i lokalen. I samband med att tillstånd att anordna offentlig tillställning meddelas kan polisen nämligen – efter hörande av räddningstjänsten – uppställa villkor om hur många personer som får vistas i lokalen. Så skedde för den aktuella lokalen vid ett tillfälle år 1991 när Makedoniska föreningen ansökte om tillstånd att anordna dans och det uppställdes som villkor att maximalt 110 personer fick vistas i lokalen. Uppsåtlig eller oaktsam underlåten- het att söka tillstånd för en offentlig tillställning kan straffas med böter eller fängelse i högst sex månader. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några särskilda frågor  
 179 
  
 Lokalens sammanlagda yta uppgår till ca 350 kvm i en brandcell. Ungdomar som var med på festen har berättat att det var mycket trångt och varmt i lokalen under festkvällen och att det blev värre ju längre kvällen led. Från lokalen som är belägen på andra våningen finns två utrymningsvägar belägna i varsin ände av det långsmala utrymmet. Eftersom det brann för fullt i trapphuset till nödutgången var det inte möjligt för ungdomarna att ta sig ut den vägen. Vid utrymningen genom den enda kvarvarande utgången uppstod panik och trängsel. Denna utgång var 90 cm bred men eftersom dörren, som var utåtgående, endast kunde öppnas 90 grader så inkräktade dörrbladets tjocklek på öppningen och den fria bredden var endast 82 cm. Dimensionerande för det i bygglovet angivna personantalet har varit utrymningsvägarnas antal och bredd. Gällande byggnadsregler före- skrev att en utrymningsväg skall vara minst 0,9 m bred och ha en fri bredd om minst 0,8 m. Det föreskrevs vidare att från brandceller som avses rymma fler än 150 personer skall dörröppningarna och utrym- ningsvägarna ha minst 1,20 m fri bredd. Det var mot bakgrund av dessa regler som det bestämts att maximalt 150 personer fick vistas i lokalen. 
 2 
  
 Under utredningstiden har vi, när denna fråga kommit upp till dis- kussion, oftast stött på uppfattningen att det är praktiskt och ekono- miskt omöjligt framför allt att kräva ombyggnad av alla befintliga lokaler vars yta medger att fler än 150 personer vistas där. Det anses också att myndigheterna inte kan kräva ombyggnad i det enskilda fallet om ägaren/innehavaren inte har för avsikt att låta fler än 150 personer vistas i lokalen. Man kan nämligen fråga sig vem som egentligen skall bestämma hur en lokal skall nyttjas. Om ägaren vill använda lokalen på ett sätt som innebär att maximalt 150 personer kommer att vistas där, varför skall myndigheterna då med hänvisning till att lokalen rymmer fler kräva utgångar och dörrbredder för exempelvis 400 personer? Det har i sammanhanget påpekats att utrymningstider dessutom påverkas av en mängd olika faktorer och inte bara beror på utrymningsvägarnas antal och dimensionering. Många som vi kommit i kontakt med ser det dock som en självklarhet att utrymningsvägarna måste dimensioneras efter hur många som faktiskt kan rymmas i en lokal. Branden i Göte- borg framhålls som ett tydligt exempel på att så måste ske. Även på myndighetsnivå förfäktas denna uppfattning. Exempelvis har den arbetsgrupp som initierades efter branden av Länsstyrelsen i Västra Götalands län i ett brev till Räddningsverket i maj 1999 anfört som sin syn att dimensioneringen av brandskydd i publika lokaler bör förtyd- 
  
 2  
 Uppgifterna är hämtade ur Räddningsverkets observatörsrapport (avsnitt 3.2.1) s. 12. 
  
 180  
 Några särskilda frågor 
  
 SOU 2000:113 
  
 ligas och i vissa fall höjas exempelvis genom att utrymningsvägars bredd dimensioneras mot det antal besökande som ryms i lokalen i stället för det antal besökande som ett eventuellt tillstånd medger. 
 För vår del anser vi att det visserligen kan ifrågasättas om det är realistiskt att kräva ombyggnad av alla befintliga lokaler. Denna och hithörande säkerhetsfrågor – även när det gäller vad som kan krävas i samband med ny- och ombyggnad av lokaler – bör dock uppmärk- sammas, inte minst mot bakgrund av branden i Göteborg. Som vi har förstått det kommer Haverikommissionen att ta upp och behandla denna fråga i sin rapport. 
  
 8.3.5 
  
 Räddningstjänstens befogenhet vid missförhållanden 
  
 Vi konstaterar att när det gäller räddningstjänstens möjligheter att, vid upptäckt av svåra missförhållanden från brandsäkerhets- synpunkt, avbryta en pågående tillställning så torde alltid ytterst den möjligheten finnas att begära biträde av polisen. 
 Vid en av våra första kontakter med företrädare för Räddningstjänsten Storgöteborg påtalades för oss att räddningstjänsten har mycket små möjligheter att agera när den upptäcker missförhållanden. Som exempel angavs att om en särskild brandsyn genomförts under kvällen den 29 oktober 1998 i lokalen på Herkulesgatan (innan branden startade), när festen pågick för fullt, så hade räddningstjänsten likväl haft små möjligheter att förhindra att festen fortsatte på sätt som skedde. På Räddningstjänsten Storgöteborg frågar man sig om brandskyddsreglerna är de rätta när dessa inte kan förhindra att en katastrof inträffar och vem som skall bära ansvaret för brandsäkerheten i det enskilda fallet. 
 Särskild brandsyn under pågående verksamhet är enligt vad som uppgetts för oss inte särskilt vanligt. Ofta utförs dock fler sådana efter det att en uppmärksammad brand inträffat i Sverige eller i utlandet. Så skedde också enligt uppgift efter branden i Göteborg. Vid dessa brandsyner uppmärksammar räddningstjänsten ibland missförhållanden såsom att nödutgången är blockerad eller att för många personer vistas i lokalen. I det läget kan brandsyneförrättaren agera på olika sätt. För det första kan han, såsom ofta sker, försöka att hitta den/de som är ansvariga för verksamheten i lokalen och påtala missförhållandena. Ofta räcker det att en diskussion förs på platsen för att ansvariga skall vara villiga att omedelbart förbättra brandskyddet på sätt som krävs. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några särskilda frågor  
 181 
  
 Det inträffar dock emellanåt att räddningstjänsten stöter på rakt motsatt attityd, t.ex. vid ungdomsfester. Ett annat alternativ, och om brandsyne- förrättaren inte vinner gehör för sina synpunkter på brandskyddet, är att meddela ett brandsyneföreläggande. Detta förutsätter naturligtvis att brandsyneförrättaren har rätt att meddela ett sådant, något som inte följer automatiskt. Under alla förhållanden har brandsyneförrättaren inte befogenhet att förena föreläggandet med vite eller att fatta beslut om ett omedelbart gällande förbud att nyttja lokalen till dess nöd- vändiga åtgärder vidtagits. För att vara giltigt måste vidare ett före- läggande ställas till rätt person, dvs. ägare eller innehavare av lokalen. Det säger sig självt att det i vissa fall kan vara svårt att skyndsamt få fram uppgifter om ansvarig person, exempelvis på en ungdomsfest där festdeltagarna inte gärna vill få sin fest avbruten. Det är inte ens säkert att den som föreläggandet rätteligen skall ställas till är närvarande på platsen. Det är lätt att instämma i uppfattningen att brandsyne- föreläggandet i dessa sammanhang är ett alltför trubbigt instrument. Brandsyneförrättaren har dock möjlighet att i stället kontakta polisen som kan göra en bedömning av om lokalen omedelbart kan utrymmas med stöd av ordningslagen (1993:1617). Detta kan särskilt bli aktuellt i de fall allvarliga brister i brandskyddet uppdagas. 
 Enligt vad vi erfarit diskuteras det inom räddningstjänsterna runt om i landet om räddningstjänsten, vid exempelvis en särskild brandsyn där missförhållanden upptäcks, har rätt att utrymma en lokal. Enligt 45 § räddningstjänstlagen får räddningsledaren vid en räddningsinsats bl.a. utrymma områden om fara för liv, hälsa eller egendom eller för skada i miljön inte lämpligen kan hindras på något annat sätt. Ett sådant agerande förutsätter alltså för det första en mer kvalificerad fara än en situation med exempelvis en blockerad nödutgång. Att nödutgången är blockerad innebär nämligen inte en ökad risk för  
 att  
 det skall börja brinna utan endast en större risk  
 om  
 det börjar brinna. För det andra förutsätter en tillämpning av bestämmelsen som huvudregel att det är fråga om en räddningsinsats och så är ju inte fallet vid brandsyn. 
 Efter branden har en arbetsgrupp initierad av Länsstyrelsen i Västra Götalands län tagit upp till diskussion hur man bör gå tillväga om det vid exempelvis en kvällsbrandsyn konstateras att gällande brand- skyddskrav har åsidosatts. Arbetsgruppen ger uttryck för uppfattningen att såväl räddningstjänstlagen som ordningslagen kan tillämpas för att avbryta tillställningen men rekommenderar att i första hand ordningslagen tillämpas för att snabbt uppnå effekt av åtgärden. Räddningsverket har i ett svar till länsstyrelsen gett uttryck för uppfattningen att det är polisen som har att fatta beslut om upplösning av en tillställning i dessa fall. Efter samråd med Polismyndigheten har länsstyrelsen därefter meddelat en rekommendation till länets 
  
 182  
 Några särskilda frågor 
  
 SOU 2000:113 
  
 räddningschefer av innehåll att en fråga om att upplösa en offentlig tillställning snarast bör underställas Polismyndigheten. 
 Brandsyneförrättaren har alltså i sista hand möjlighet att kontakta polisen som kan göra en bedömning av om lokalen omedelbart kan utrymmas med stöd av ordningslagen. Polismyndigheten får enligt lagen upplösa en offentlig tillställning, om det vid den förekommer något som strider mot lag eller om den medför oordning, fara för de närvarande eller allvarlig störning av trafiken, under förutsättning att mindre ingripande åtgärder har visat sig vara otillräckliga (23 § första stycket 2 och 24 §). 
 Den möjlighet som brandsyneförrättaren i ovan nämnda situation har att kontakta polisen för att komma till rätta med missförhållanden som upptäckts vid särskild brandsyn torde behöva tillämpas endast i mycket liten utsträckning. Vi föreställer oss nämligen att de fall där räddningstjänsten, efter att ha påtalat missförhållanden som är så allvarliga att de kräver omedelbart ingripande, inte blir åtlydda eller lyssnade på ändå hör till ovanligheten. Skulle den situationen uppstå så finns alltså ytterst möjligheten att kontakta polisen som får göra en bedömning av tillämpligheten av ordningslagen. Möjligheten av att ge räddningstjänsten rätt att avbryta tillställningar i vidare mån än vad de har för närvarande skulle behöva föregås av noggranna överväganden med hänsyn till det ingrepp som detta skulle kunna innebära i det enskilda fallet. Vi är emellertid inte övertygade om att de medel som i dag står till buds är otillräckliga. Däremot är det naturligtvis av största vikt att inblandade har kunskap om förfaringssättet och det ansvar och befogenheter som tillkommer respektive myndighet. 
  
 8.4 
  
 Förundersökningssekretess och Haverikommissionens arbete 
  
 Vi konstaterar att de problem som uppkom i samband med att Haverikommissionen för sin utredning ville få tillgång till material som omfattas av förundersökningssekretess, framstår som onödiga och belastande för de tjänstemän som var involverade men att det kanske inte helt går att undvika frågeställningar som dessa i en del fall. 
 Genom våra kontakter med företrädare för Åklagarmyndigheten i Göteborg och för Haverikommissionen har vi erfarit att det uppkom problem i samband med att Haverikommissionen ville få tillgång till material som omfattas av förundersökningssekretess. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några särskilda frågor  
 183 
  
 Brottsutredningen och Haverikommissionens undersökning bedrevs redan från början parallellt och i viss utsträckning har Haveri- kommissionen haft ett intresse av att få del av polis och åklagares material. Tidigt under brottsutredningen uppdrog Polismyndigheten åt Sveriges Provnings- och Forskningsinstitut (SP) i Borås att utföra vissa undersökningar avseende brandförlopp m.m. Haverikommissionen har haft intresse av att ta del av resultaten av dessa undersökningar liksom annat material, förhörsuppgifter m.m., som förekommit i förundersök- ningen. I samband med att åtal väcktes var förundersökningsmaterialet inte längre sekretessbelagt men Haverikommissionen hade ett intresse av att ta del av uppgifterna i ett tidigare skede. Vid förfrågan har dessa uppgifter emellertid inte ansetts kunna lämnas ut med hänsyn till uppgifternas känsliga karaktär och till den stränga sekretess som omgärdar uppgifterna. Enligt vad vi förstått har problemen så småningom kunnat klaras ut och Haverikommissionen kunnat få del av materialet dock inte i den omfattning och på det sätt som man från början tänkt sig. Det inträffade har ändå gett upphov till en principiell diskussion och enligt uppgift har Åklagarmyndigheten i Göteborg bl.a. påtalat problemställningen för Riksåklagaren. 
 Åtminstone en del av problemet sammanhänger med det förhål- landet att Haverikommissionen bedriver sin utredning med en öppenhet gentemot de som är närmast berörda. Av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor framgår att Haverikommissionen har en underrättelseskyldighet gentemot de som kan vara berörda av den händelse som undersöks (7 §, även 7 § förordningen 1990:717 om undersökning av olyckor). I en underrättelse som Haverikommissionen med anledning av branden skickade till en stor skara intressenter den 12 november 1998 skriver Haverikommissionen bl.a. att alla som är direkt berörda av en olycka som utreds av SHK har rätt att följa utredningen. Som berörda räknas bl.a. anhöriga till dem som omkommit, de som blivit skadade i olyckan, de som fått egendom skadad och försäkringsgivare. Alla dessa kommer att få information om utredningen – –  
 – 
  Denna underrättelseskyldighet har av åklagarna ansetts kunna medföra stor skada för brottsutredningen. Av lagen om undersökning av olyckor framgår vidare att en undersökning enligt lagen skall genomföras i samråd med den som enligt 23 kap. rättegångsbalken leder förundersökning av det inträffade (8 §). Denna bestämmelse torde dock inte verka inskränkande på den informations- skyldighet som Haverikommissionen är ålagd. Det förhållandet att även Haverikommissionen i och för sig omfattas av förundersöknings- sekretess enligt 5 kap. 1 § i sekretesslagen, för uppgifter som lämnas ur förundersökningen till myndigheten, kan samtidigt sägas stå i strid med denna informationsskyldighet. 
  
 184  
 Några särskilda frågor 
  
 SOU 2000:113 
  
 Vi har inte fördjupat oss i någon närmare tolkning av dessa bestämmelser. Vårt intryck är att den uppkomna situationen är ovanlig därför att det normalt är så att en eventuell brottsutredning avvaktar Haverikommissionens undersökning. Enligt vad företrädare för Haverikommissionen uppgett är det ovanligt att en intressekonflikt som den här beskrivna uppstår men att det kan inträffa särskilt när det gäller bränder. De åklagare som vi har talat med har sagt sig inte ha någon tidigare erfarenhet av det inträffade och samtidigt understrukit nödvändigheten av en sträng sekretess som i viss utsträckning måste upprätthållas även gentemot Haverikommissionen. 
 De problem som uppkom i samband med att Haverikommissionen ville ta del av uppgifter ur förundersökningen löste sig alltså med tiden. Så småningom, i samband med att åtal väcktes, hävdes också den mycket stränga sekretess som kringgärdat förundersökningen. Polis- utredningen var då färdig. Haverikommissionen har enligt uppgift nu avslutat den del av undersökningen som består i faktainsamling. Myndighetens intresse av att ta del av faktauppgifter torde därmed ha tillgodosetts. I den mån den problemställning som beskrivits behöver övervägas närmare och kanske leda till någon form av regeländring utgår vi ifrån att de som är berörda kommer att se till att detta sker. Problem tenderar emellertid att glömmas bort när de väl fått sin lösning. För vår del vill vi ändå peka på att de diskussioner som blev följden av att Haverikommissionens önskemål om att ta del av uppgifter kom i konflikt med förundersökningssekretessen framstår som onödiga och belastande för de tjänstemän som var involverade. Kanske går det emellertid inte helt att undvika att frågeställningar som dessa uppkommer i en del fall. 
  
 8.5 
  
 Upprätthållande av sjukvårdssekretess vid en katastrof 
  
 Vi konstaterar att det vid branden uppstod svårigheter när det gäller den stora efterfrågan på sekretessbelagda uppgifter från sjukvården och fäster uppmärksamheten på att det vid katastrofliknande händelser kan uppstå svårigheter, om inte annat så rent praktiskt, att värna denna sekretess. 
 Vi har flera gånger under utredningstiden från olika håll uppmärk- sammats på att den sekretess som omgärdar sjukvården vållat problem i samband med branden i Göteborg. Den lagstiftning som reglerar sjukvårdssekretessen anses i och för sig inte vara otydlig men dess 
  
 SOU 2000:113 
  
 Några särskilda frågor  
 185 
  
 tillämpning är inte i första hand tänkt att avse katastrofliknande händelser. Sådana händelser undantas emellertid inte heller från tillämpningsområdet. Vid branden var efterfrågan på uppgifter från sjukvården – i första hand om vilka som var patienter på sjukhusen – mycket stor. 
 Hälso- och sjukvårdens sekretessbestämmelser till skydd för den enskilde regleras i 7 kap. sekretesslagen. Den huvudsakliga innebörden av bestämmelserna är att sekretess gäller till skydd för den enskilde för uppgift om dennes hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Detsamma gäller i bl.a. rätts- medicinskt hänseende. 
 En händelse som branden i Göteborg medför enligt en del att sekretess inte kan upprätthållas i samma utsträckning som annars, dels därför att det rent praktiskt är mycket svårare – enligt uppgift förekom det att patientlistorna stals ur händerna på personalen och att anhöriga stormade en intensivvårdsavdelning för att leta efter sina nära och kära – och dels därför att en etisk avvägning medför att uppgifter bör lämnas ut i större utsträckning än annars, i en utsträckning som åtminstone delvis strider mot lag. 
 I Socialstyrelsens allmänna råd för psykiskt och socialt omhänder- tagande vid stora olyckor och katastrofer anges att det vid masskade- situationer och katastrofer kan vara nödvändigt att ge en mera öppen information om inträffade skador och hur de skadades tillstånd utvecklas men att denna information i så fall måste ges på ett av- identifierat och kollektivt sätt. Information som går att hänföra till en viss person får bara lämnas efter det att en bedömning gjorts att uppgiftslämnandet inte är till något men. Det framhålls också att det är synnerligen viktigt att genom en öppen information motverka ryktesspridning och skapa förståelse för olika reaktionsmönster. 
 3 
  
 Vi har frågat oss om det finns anledning att överväga särskilda sekretessregler vid katastrofliknande händelser. På sjukvårdens beredskapsenhet i Göteborg, där man i det akuta skedet fick många förfrågningar om förfaringssättet med sekretessbelagda uppgifter, har man emellertid kommit fram till att det inte finns anledning till några sådana överväganden. Även i det akuta skedet besvarades frågor kring sekretess med beskedet att sekretesslagens regler gäller, detta efter att Socialstyrelsens jurister rådfrågats. Vid branden gjorde slutligen sjukhuschefen den bedömningen att en lista på de som vårdades på sjukhusen skulle lämnas ut. I vart fall kommunen fick del av dessa uppgifter och kunde på så vis informera bl.a. skolorna inför skolstarten. 
  
 3  
 Allmänna råd 1991:2, reviderad upplaga 1996. 
  
 186  
 Några särskilda frågor 
  
 SOU 2000:113 
  
 Att sekretessbelagda uppgifter om patienter obehörigen åtkommits i samband med branden talar naturligtvis inte i sig för att gällande regler bör ändras. Det för alltför långt att här göra en analys av dessa regler och av vilka intressen de skall skydda. Vi vill i sammanhanget endast fästa uppmärksamheten på att det vid katastrofliknande händelser kan uppstå svårigheter, om inte annat så rent praktiskt, när det gäller att värna den sekretess som råder för uppgifter inom sjukvården. 
  
 SOU 2000:113 
  
 187 
  
 9 Central samordning 
 Vi förordar att regeringen tar initiativ till ett närmare samarbete mellan statliga myndigheter som har ett beredskapsansvar och pekar på att Rådet för räddningstjänst efter ombildning skulle kunna utgöra ett lämpligt forum. Detta skulle kunna ha som en av sina viktigaste uppgifter att bevaka hur alla de värdefulla studier, som framställs av svenska myndigheter m.fl. i samband med svåra händelser, tas till vara för framtiden. Därvid skulle kunna diskuteras vad som är värt att ta fasta på i form av erfarenheter från insatser liksom vad som varit särpräglat och inte kan ligga till grund för någon generell slutsats. 
  
 9.1 
  
 Bakgrund 
  
 Vid 1996 års totalförsvarsbeslut utvidgades säkerhetsbegreppet till att omfatta också fredstida risker och hot i form av svåra påfrestningar. Med detta begrepp avses inte en enskild händelse i sig – som branden i Göteborg är ett exempel på – utan ett tillstånd som kan uppstå när en eller flera händelser utvecklar sig eller trappas upp till att omfatta flera delar av samhället. För ett antal särskilt utpekade områden har det ansetts särskilt angeläget att det finns en tillräcklig förmåga att klara av dessa påfrestningar. 
 Som en följd av detta ställningstagande om ett nytt säkerhetsbegrepp har också frågor om ledning och samordning inom totalförsvarets civila delar kommit i ett nytt läge. Kraven på samverkan myndigheter emellan har stärkts. I promemorian Skyldigheter och befogenheter vid svåra påfrestningar på samhället i fred (Ds 1998:32) har en av Försvarsdepartementet tillsatt arbetsgrupp bl.a. föreslagit ett antal åtgärder för att reglera myndigheternas ansvar i dessa situationer. En författningsmässig skyldighet föreslogs för Regeringskansliet, myndigheter och kommuner/landsting att hålla en beredskap för och medverka vid svåra påfrestningar. Överstyrelsen för civil beredskap (ÖCB) borde enligt gruppen få i uppdrag att vara en gemensam 
  
 188  
 Central samordning 
  
 SOU 2000:113 
  
 stödfunktion vad gäller utbildning, övning och utrustning av respektive myndighets ledningsorganisation. Den roll Styrelsen för psykologiskt försvar (SPF) tilldelats beträffande information föreslogs preciserad. För att säkerställa behovet av samverkan borde Regeringskansliet skapa ett forum med företrädare för berörda myndigheter och andra; eventuellt skulle det kunna ske genom ombildning av Rådet för räddningstjänst. Till nu nämnda förslag har någon slutlig ställning ännu inte tagits. 
 I mars 1999 beslöt regeringen att Regeringskansliet skulle departe- mentsvis göra en genomgång av behovet av åtgärder och författnings- reglering inom ett antal utpekade områden som kan bli berörda vid svåra påfrestningar på samhället i fred. Regeringen angav att särskild uppmärksamhet borde ägnas åt frågor som rör ledning, samordning och samverkan mellan staten och kommunen och mellan olika myndigheter. Genomgången skulle således även inbegripa ansvarsförhållanden mel- lan myndigheter, rutiner för beslutsfattande och möjligheterna till åtgärder vid olika typer av händelser. 
 I direktiven till Sårbarhets- och säkerhetsutredningen (Fö 1999:04, jfr avsnitt 4.3.4) uttalas bl.a. en uppgift vara att pröva om någon av de myndigheter som har uppgifter inom detta område skall få vissa samordnande funktioner. Enligt planerna kommer denna utrednings arbete liksom de nyss nämnda departementala genomgångarna att vara ett underlag för ett beslut vid 2002 års riksdag. 
  
 9.2 
  
 Överväganden och förslag 
  
 Vi har inte till uppgift att behandla frågor som ligger inom vad som betecknas som svåra påfrestningar på det fredstida samhället. I prakti- Morris aktualiseras emellertid de problem som kan komma att uppstå vid en sådan påfrestning i många fall även vid katastrofliknande händelser i t.ex. en enskild kommun. I den nämnda departementspromemorian sammanfattas de särskilda krav på samhällets förmåga som kan bli aktuella vid en svår påfrestning till att vara följande: 
  
 – 
  
 Snabba åtgärder skall kunna vidtas av myndigheter (statliga eller kommunala) med sektors- eller områdesansvar bl.a. vad gäller infor- mation. 
  
 – 
  
 Samordning och koordinering erfordras mellan berörda myndigheter på olika nivåer och inom skilda sektorer. 
  
 – 
  
 Överförande av ansvar aktualiseras mellan de områdesvis ansvariga, från lägre till högre nivåer, med krav på samordning avseende 
  
 SOU 2000:113 
  
 Central samordning  
 189 
  
 sektorsgemensamma eller sektorsövergripande frågor samt vad gäller omfördelning av resurser. 
 – Politiskt ledarskap i vid mening. 
 Ett studium av olika stora olyckor, katastrofer etc. som inträffat i Sverige visar att också de har samma karakteristiska drag som ansetts komma att gälla för en svår påfrestning på det svenska samhället. Därtill kommer att de resurser som skall utnyttjas är desamma i båda fallen; inte minst är det fråga om kommunala resurser. Vid sidan av räddningstjänsten och sjukvården har under det senaste decenniet också socialtjänsten kommit att spela en viktig roll, i varje fall i form av olika insatser efter en katastrof. Även skolan berörs ofta, vilket inte minst branden i Göteborg visade. 
 Därmed är också sagt att frågor om ledning och samverkan i grund och botten inte skiljer sig åt om det inträffar en enstaka stor olycka i en kommun eller om denna ingår i vad som definieras som en svår påfrestning – och naturligtvis allra minst för de berörda kommuninne- vånarna. Den planering som bedrivs som ett led i ett nytt och vidgat säkerhetsbegrepp gagnar således även en kommuns eller en myndighets förmåga att hantera enstaka svåra händelser liksom naturligtvis förmå- gan att hantera den yttersta påfrestningen. Det är därför betydelsefullt om de statliga myndigheter som har ett beredskapsansvar – i första hand ÖCB och SPF liksom länsstyrelserna – beaktar detta i sin verk- samhet. 
 Den arbetsgrupp som tidigare nämnts förordade att Regerings- kansliet skulle ta initiativ till ett forum där frågor om inriktning, prioritering och samverkan vad gäller svåra påfrestningar skulle kunna behandlas, varvid en möjlighet vore att ombilda Rådet för räddnings- tjänst. Med det perspektiv vi valt att anlägga – att ett samverkansbehov finns även för enskilda svåra händelser och att dessa i praktiken inte skiljer sig från vad som kallas svåra påfrestningar – är det naturligt att förorda att regeringen tar initiativ till ett närmare samarbete mellan berörda myndigheter. Vi har kunnat konstatera att rådet orienterats om bl.a. händelser som branden i Göteborg . Samtidigt har vi också noterat att det synes föreligga ett visst gap mellan en del av de civila myn- digheter som har uppgifter inom totalförsvaret respektive det fredstida området, något som inte står i överensstämmelse med tanken att i Försvarsdepartementet samla myndighetsresurserna för båda typer av uppgifter. Genom att t.ex. ombilda Rådet för räddningstjänst till ett forum som inte bara behandlar fredstida olyckor, främst inom Statens räddningsverks (Räddningsverket) uppgiftsområde, utan även katastro- fer liksom svåra påfrestningar kan man få ett fungerande samverkans- organ och eliminera det nämnda problemet. Detta kräver inte bara en 
  
 190  
 Central samordning 
  
 SOU 2000:113 
  
 översyn av sammansättning och arbetsformer utan också att sekretariatets placering och resurser övervägs. Rimligen bör därvid Försvarsdepartementet spela en aktiv roll i den kontinuerliga ledningen av en sådan samarbetsgrupp. För klarhetens skull bör sägas att det inte skall vara fråga om att bilda en myndighet utan att finna en praktisk form för samverkan inom ett vidsträcktare område än det som rådet i dag svarar för. 
 En annan iakttagelse som vi gjort är att flera svenska myndigheter på ett förtjänstfullt sätt dokumenterar och utvärderar enstaka svåra händelser, i vissa fall även utanför Sveriges gränser. Ett exempel på sådan verksamhet är Socialstyrelsens katastrofmedicinska organisa- tionskommitté (KAMEDO) men också Statens Haverikommission, Försvarets forskningsanstalt , ÖCB och SPF sammanställer värdefulla studier. Vad gäller branden i Göteborg har vi redovisat åtskilliga sådana i det tidigare. Det är emellertid inte lika enkelt att utröna hur dessa studier tas till vara för framtiden. Det samarbetsforum vi föreslagit skulle kunna ha som en av sina viktiga uppgifter att bevaka detta och diskutera vad som är värt att ta fasta på i form av erfarenheter från insatser vid tidigare olyckor, liksom vad som varit särpräglat och inte kan ligga till grund för slutsatser inför kommande situationer osv. I sammanhanget bör nämnas att Räddningsverket sedan en tid har ett nätverk med representanter för organisationer och myndigheter vars syfte är att tillvarata erfarenheter och samordna utbildnings- och informationsinsatser. 
  
 SOU 2000:113 
  
 191 
  
 10 
  
 Informationsutredningens betänkande 
  
 10.1 
  
 Inledning 
  
 Regeringen beslutade någon vecka efter branden att en särskild utredare skulle tillkallas med uppdrag att undersöka hur nyhetsförmed- lingen och informationen om branden hade fungerat för de av de närmast berörda som har en icke svenskspråkig bakgrund (uppdraget m.m. beskrivs närmare i avsnitt 3.7.1). Resultatet av utredningens arbete presenterades efter ett halvår i betänkandet Brandkatastrofen i Göteborg, Drabbade – Medier – Myndigheter (SOU 1999:68). I betänkandet redovisas vissa genomförda undersökningar samt utredarens slutsatser, förslag och rekommendationer. 
 Sammanfattningen i Informationsutredningens betänkande finns intagen som  
 bilaga 2  
 och utgör bakgrund till denna framställning. Som där framgår anses massmedierna ha gett en efter omständigheterna nyanserad och saklig information till allmänheten. Vad gäller myndigheternas information bedömer utredningen att den kom i gång snabbt och i stort genomfördes väl men däremot inte nådde ut till de etniska grupperna som var särskilt drabbade av branden. Kommunala och andra myndigheter saknade, med något undantag, tillräcklig kännedom om och kontaktvägar till representanter för de drabbade och deras föreningsliv och trossamfund; dock insåg man behovet och arbetade upp kontaktvägar. Flera organisationer stod för mycket av informationen till sina medlemmar. 
 Informationsutredningen tar även upp bemötandet av anhöriga och ungdomar och anser att det i allmänhet fungerade bra och empatiskt. De problem som noterats motiverar att man för framtiden planerar med utgångspunkt i att stora grupper med olika religiösa och kulturella bakgrunder vid katastrofer kan förväntas komma till olycksplatser och sjukhus. En beredskap härför bör finnas hos berörda myndigheter. 
  
 192  
 Informationsutredningens betänkande 
  
 SOU 2000:113 
  
 Utredningen har diskuterat den allmänna informationssituationen för etniska grupper i Sverige och därvid bl.a. dragit slutsatsen att ett ökat behov måste tillgodoses av såväl statliga myndigheter som public  
 service-företagen. 
  
 Mot bakgrund av vad som anfördes i direktiven sökte utredaren även undersöka förtroendet för myndigheterna och utnyttjade därvid två undersökningar från hösten 1998. Dessutom intervjuade utredning- en drabbade, anhöriga, ungdomar, företrädare för organisationer m.fl. och anförde bl.a. på grundval härav vissa kritiska synpunkter i ett par fall beträffande polis och räddningstjänst. 
  
 10.2 
  
 Reflektioner kring Informationsutredningens förslag och rekommendationer 
  
 Sedan Informationsutredningens betänkande överlämnades till vår utredning i augusti 1999 har vi låtit 50 myndigheter och organisationer 
 – av dem flera etniska och religiösa föreningar i Göteborg – få möjlighet att lämna synpunkter på betänkandet. En lista över vilka som tillskrevs finns i  
 bilaga 3  
 och en sammanställning över inkomna synpunkter ges i  
 bilaga 4 
 . Sammanlagt inkom 21 svar, i inget fall från de nämnda organisationerna. Några särskilda direktiv gavs oss inte när Kulturdepartementet överlämnade betänkandet. 
 Utredningens förslag och rekommendationer är som framgår av sammanfattningen i regel av mycket allmän natur. De behandlar främst generella samhälleliga åtgärder för vilka stat och kommun har ansvaret. Bakgrund och motiv till de olika rekommendationerna i utredningen är som regel mycket kortfattade. De som kommit in med synpunkter har likaså, med några undantag, inte varit särskilt utförliga i sina kommentarer. Dessa mynnar ofta ut i ett mer allmänt tillstyrkande av rekommendationerna. Genomgående är också att de enskilda förslagspunkterna behandlas endast av några få svar. Underlaget i form av inkomna synpunkter får därför sägas vara som helhet bräckligt. 
 Flertalet av Informationsutredningens förslag och rekommenda- tioner avser  
 behovet av kunskap  
 om de olika etniska gruppernas situation samt behovet av information gentemot dessa. 
 Det är självfallet nödvändigt att såväl den politiska ledningen som myndigheter – på alla nivåer, central lika väl som regional och kommunal – är väl förtrogna med befolkningens sammansättning och förhållanden i olika avseenden. Det ligger rimligen i sakens natur att, när olika åtgärder vidtas för t.ex. flyktingar, de beslutande vill att dessa 
  
 SOU 2000:113 
  
 Informationsutredningens betänkande  
 193 
  
 skall få så god effekt som möjligt och att man därför strävar efter bästa möjliga beslutsunderlag. Åtskilligt material finns också till förfogande. Under året har t.ex. kommittén Välfärdsbokslut presenterat ytterligare material som belyser den utsatta situation som en stor del av de utrikes födda lever i i Sverige. 
 1  
 Demokratiutredningen har ur sitt perspektiv behandlat t.ex. invandrares politiska deltagande. Kommittén om vård i livets slutskede har i sitt betänkande bl.a. behandlat just de förändringar i fråga om vård vid livets slutskede, omhändertagande av avlidna etc. som det mångkulturella samhället leder till. 
 2  
 En särskild utredare har tillkallats för att belysa fördelningen av makt och inflytande ur ett integrationspolitiskt perspektiv (Dir. 2000:57). 
 Det föreligger en klar skyldighet för de statliga myndigheterna, enligt verksförordningen, att beakta de krav som ställs på verksamheten när det gäller integrationspolitiken. Denna skyldighet är således inte inskränkt till den statliga myndighet som har ett särskilt ansvar på området, nämligen Integrationsverket. Vidare har länsstyrelserna på senare tid ålagts en skyldighet att medverka i genomförandet av de integrationspolitiska målen. 
 Ett sätt att öka kompetensen hos de statliga myndigheterna om olika etniska och religiösa grupper i Sverige är att anställa personer med sådan bakgrund. Lagen (1999:130) om åtgärder mot etnisk diskrimine- ring i arbetslivet ålägger arbetsgivare och arbetstagare att samverka för etnisk mångfald i arbetslivet. En arbetsgivare skall enligt lagen verka för att personer med olika etnisk tillhörighet ges möjlighet att söka lediga anställningar. Regeringen har vidare uppdragit åt alla statliga myndigheter att utarbeta handlingsplaner för att främja ökad etnisk mångfald bland de anställda; varje år skall åtgärderna redovisas till regeringen. Visserligen är det knappast möjligt för t.ex. varje kommunal förvaltning att bland sin personal ha en sådan bredd att en fullständig täckning av alla aktuella språk i kommunen finns men det är likväl viktigt att ta till vara det kunnande och de erfarenheter som finns bland personalen. Under alla omständigheter är det angeläget att skapa kontaktvägar till olika etniska organisationer för att vid snabbt uppkommande behov kunna möta t.ex. informationsproblem. 
 När det gäller just  
 behovet av information  
 har Integrationsverket upplyst i sitt svar att verket redan har utfört en kartläggning av behovet av och tillgången på samhällsinformation på andra språk än svenska, vilken pekar på flera brister. Verket betonar vikten av att varje myndighet har en medveten strategi för hur man informerar inom det egna ansvarsområdet på ett sådant sätt att hela befolkningen nås av 
  
 1 
  
 Välfärd vid vägskäl, utvecklingen under  
  
 1990-talet 
  (SOU 2000:3). 
  
 2 
  
 Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut (SOU 2000:6). 
  
 194  
 Informationsutredningens betänkande 
  
 SOU 2000:113 
  
 informationen. Verket påpekar vidare att även om det säkerligen i eller nära anslutning till invandrarfamiljer finns personer med kunskap i svenska, får man likväl räkna med att det kommer att finnas en grupp, framför allt nyanlända, som inte talar svenska. Här kan nämnas att regeringen bl.a. har uttalat att svenskundervisning och introduktion av nyanlända skall förbättras, något som bör bidra till ett bättre läge i dessa avseenden (prop. 1999/2000:100, s. 28). 
 För de statliga myndigheterna föreligger, som redan nämnts, enligt verksförordningen en skyldighet att beakta de krav som ställs på verksamheten när det gäller bl.a. integrationspolitiken. Statliga och kommunala myndigheter har alla ett informationsansvar i förhållande till sina medborgare, att informationen är anpassad efter behov och förutsättningar samt når ut till alla. Att alltfler har tillgång till Internet öppnar ytterligare informationsvägar; via Sverige/Direkt finns t.ex. en vägvisare till de  
 Internet-baserade 
  ställen där information om den offentliga sektorn finns. En särskild utredare har fått i uppdrag att se hur denna verksamhet skall utvecklas och organiseras i framtiden (Dir. 2000:38). 
 Det mål, som regeringen formulerat i t.ex. Sverige, framtiden och mångfalden, från invandrarpolitik till integrationspolitik (prop. 1997/98:16) är högt ställt och kan visa sig vara svåra att i varje läge uppfylla. 
 3  
 Särskilt gäller det naturligtvis i en situation som den vid branden i Göteborg. Likväl bör kommunen i sin beredskapsplanering även beakta behovet av möjligheterna till information åtminstone på de i en kommun vanligaste utländska språken. 
 Utredningen har särskilt rekommenderat polis- och åklagarmyndig- heterna samt räddningstjänsten att se över sin informationspolicy. De yttranden över Informationsutredningen som de berörda myndigheterna lämnat visar att de är medvetna om betydelsen av en väl utvecklad informationsstrategi, som också innefattar utbildning till berörd personal. Samtidigt vill vi understryka att det med all sannolikhet aldrig går att undvika att ett yttrande, i en mycket pressad situation, formuleras på ett sätt som i efterhand kan kritiseras men också att det lika väl kan uppfattas och/eller återges i media på ett inte korrekt sätt. Att de senare har ett stort ansvar just i samband med händelser av detta slag för en korrekt informationsspridning behöver inte framhållas särskilt. 
  
 Utredningen förordar att  
 samråds- och kontaktformerna utvecklas  
 med företrädare för de etniska grupperna. Detta torde förekomma redan i dag. Således har regeringen t.ex. ett särskilt råd för etnisk jämlikhet och integration som arbetar under ordförandeskap av integrations- 
  
 3  
 I avsnitt 4.6 presenteras innehållet i propositionen närmare. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Informationsutredningens betänkande  
 195 
  
 ministern. Det föreligger också en skyldighet för de statliga myndig- heterna – enligt förordningen (1986:856) om de statliga myndigheter- nas ansvar för invandrare m.fl. – att samråda med Integrationsverket om hur insatser enligt förordningen skall utformas liksom att deltaga i överläggningar med Ombudsmannen mot etnisk diskriminering när Ombudsmannen finner det lämpligt. Även många kommuner har olika samrådsorgan. Svenska Kommunförbundet har i sitt svar över utredningen uttalat sig positivt om denna utredningens rekommen- dation, vilket vi bedömer ger uttryck för en villighet från förbundets sida att stimulera ökade kontakter. Formerna för hur detta skall gå till ankommer på respektive kommun att besluta om. 
 Informationsutredningen anser att  
 det offentliga stödet  
 till de etniska gruppernas organisationer bör förstärkas. I prop. 1997/98:16 slogs fast att staten bör ge bidrag till de organisationer som bildats av invandrare eller annars på etnisk grund och vars verksamhet ligger i linje med de integrationspolitiska målen. I budgetpropositionen för år 2000 har regeringen anmält ett utredningsförslag om statsbidrag till organisa- tioner inom det integrationspolitiska området och föreslagit riktlinjer för detta stöd (Utgiftsområde 8, s. 36). Bidragssystemet, som träder i kraft år 2001, skall bestå av organisations- och verksamhetsbidrag, vilka skall kunna tillkomma organisationer bildade på etnisk grund, samt projektbidrag som kan tillkomma samtliga organisationer som är verksamma inom det integrationspolitiska området. Syftet med statsbidraget är att det skall stärka integrationen i Sverige och således syfta till att underlätta och stödja integrationsbefrämjande verksamhet som bedrivs av organisationerna i enlighet med den integrations- politiska propositionen. Organisationerna förutsätts presentera en treårsplan för sin verksamhet. Bidragen beslutas av Integrationsverket. 
 Nya riktlinjer har således lagts fast för de statliga bidragen till de etniska organisationerna. Normalt beviljar också kommunerna bidrag till lokalt verksamma föreningar. Den totala omfattningen härav är dock okänd. Eftersom statsmakterna nyligen fattat beslut om ett nytt statsbidragssystem är det enligt vår mening rimligt att det får verka innan det prövas på nytt. Informationsutredningens rekommendation att bidragssystemet skall gynna de integrativa syftena får anses tillgodosett genom de uttalanden som gjorts om det nya bidragssystemets syfte. Kravet på treårsplanering innebär också att organisationerna har möjlighet att utveckla sin verksamhet efter dessa riktlinjer. 
 Som framgår av avsnitt 4.6 är andelen med utländsk härkomst särskilt stor i storstäderna. De belopp som för åren  
 2001–2003 
  beräknats för utvecklingsinsatser i storstadsregionerna (totalt 911 miljoner kr) får ses som ett uttryck för medvetenheten om behovet att skapa bättre betingelser i utsatta områden. För år 2000 har regeringen 
  
 196  
 Informationsutredningens betänkande 
  
 SOU 2000:113 
  
 beviljat 11 miljoner kr till sju kommuner i de tre storstadsområdena för informationsinsatser, erfarenhetsspridning och kunskapsförmedling i samband med lokala utvecklingsavtal. Även dessa medel skall användas i socialt utsatta bostadsområden och på grundval av initiativ och förslag från de boende själva. Rimligen kan även de föreningar på etnisk grund som finns i dessa områden spela en viktig roll i just dessa sammanhang. Som Integrationsverket påpekat omfattar dock etniskt baserade organisationer endast en mindre del av sina målgrupper, mellan tio och tjugo procent. Utvecklingsarbetet i storstäderna har förlängts t.o.m. år 2003 (prop. 1999/2000:100, s. 177). 
 I sitt betänkande beskriver Informationsutredningen förekomsten av etermedia – närradio och lokal  
 Parker– som i Göteborg vänder sig till olika etniska grupper. Dessa hade stor betydelse som informations- källa i samband med branden men deras ekonomiska resurser var mycket begränsade. Utredningen förordar därför en  
 satsning på närradio och lokal  
  
 kabel-TV 
  
 på icke svenska språk; Kulturdeparte- mentet bör utreda formerna härför. 
 Närradion är framför allt de lokala ideella föreningarnas radio och är tänkt som ett språkrör för dessa. Tillstånd att sända närradio ges av Radio- och  
 TV-verket 
  och kan ges till fyra olika typer av sammanslut- ningar; lokala ideella föreningar som har bildats för att sända program i närradion eller som bedriver annan verksamhet inom sändnings- området, församlingar och kyrkliga samfälligheter inom Svenska kyrkan, studentkårer samt närradioföreningar. Antalet tillståndshavare är drygt 1 000. Inga statliga bidrag utgår för närradioverksamheten. Några problem att få sändningstillstånd finns inte och utrymmet i etern är också tillräckligt. Verksamheten kan finansieras med intäkter av reklam och sponsring; kommunala bidrag förekommer också. 
 Medan kostnaderna för närradio kan vara tämligen begränsade, kräver lokal  
 kabel-TV 
  betydligt större ekonomiska insatser. Det görs en åtskillnad mellan kabelsändarföretag och lokala kabelsändarföretag. För de förra gäller att de inte behöver något tillstånd för att sända program ursprungligt genom kabel i Sverige men de måste registrera sin sändningsverksamhet hos Radio- och  
 TV-verket. 
  Ett sådant företag får finansiera verksamheten med reklam och sponsring. För ett lokalt kabelsändarföretag däremot gäller att Radio- och  
 TV-verket 
  förordnar en juridisk person, som bildats för att bedriva lokala kabelsändningar, som ett sådant företag. Detta förordnande ger gratis tillgång till ett särskilt bestämt utrymme i varje kabelnät inom en kommun med fler än hundra anslutna bostäder. Sändningarna får inte innehålla reklam men väl sponsras. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Informationsutredningens betänkande  
 197 
  
 Hösten 1999 fanns enligt en av Radio- och  
 TV-verket 
  redovisad undersökning 
 4  
 ca 100 kabelsändarföretag och ett tjugotal lokala kabel- sändarföretag. Kabelsändarföretagen bedrivs i många fall som aktiebolag eller av bostadsrätts/samfällighetsföreningar, de lokala kabelsändarföretagen mestadels som ideella föreningar. Av de förra sände få på andra språk än svenska, medan det var vanligare med andra språk i de lokala kabelsändarföretagens sändningar. Av de kommenta- rer som gjordes av företagen i undersökningen framgår att de lokala företagen ofta uppehöll sig vid de ekonomiska problemen med verksamheten; de har också i genomsnitt en längre sändningstid än de övriga. 
 Närradio och  
 lokal-TV 
  har för många kommit att bli en viktig informationskanal. Rätten att utnyttja dessa möjligheter är också i princip stor men begränsas naturligtvis i praktiken av att sändnings- möjligheterna kräver ekonomiska insatser. Sponsring är dock tillåtet i båda fallen och reklam i närradio, dock inte för de lokala kabelsändar- företagen. Några statliga bidrag utgår inte men kommunerna ger i vissa fall stöd. Som redovisats ovan har beslut fattats om nya regler för statens bidrag till de etniska organisationerna och det torde inte föreligga några hinder att använda dessa även för mediaverksamhet. För kommunernas del måste frihet finnas att avgöra i vilken form stödet till de etniska organisationerna skall ges. Sett ur aspekten beredskap vid svåra händelser är det däremot självfallet viktigt att en kommun har kännedom om på vilka andra språk än svenska som det förekommer sändningar i närradio eller  
 lokal-TV. 
  
 I betänkandet Radio och TV i allmänhetens tjänst (SOU 2000:55) kommenteras Informationsutredningens slutsats att närradio och lokal- TV har stor betydelse för information på andra språk än svenska i så måtto att den bedömningen görs att frågor som rör t.ex. Öppna kanalen i Sverige kan behöva behandlas i ett mer samlat sammanhang vid en framtida översyn av statliga stödformer på medieområdet. Resultatet av sådana överväganden kan enligt utredaren bli att den s.k. public access- verksamheten får del av ökade resurser. 
 Informationsutredningen föreslår också att Kulturdepartementet borde ta upp  
 överläggningar med public serviceföretagen  
 i syfte att åstadkomma en bredare och mer omfattande information på aktuella språk. I ytterst få svar har detta förslag kommenterats. Sveriges Radio har dock hävdat att radion torde vara det medium som har den mest omfattande servicen på minoritets- och invandrarspråk. De myndig- heter som kommer i kontakt med invandrare borde därför uppmanas att informera härom. 
  
 4  
  
 Lokal-TV 
  i svenska kabelnät, Stockholm 2000. 
  
 198  
 Informationsutredningens betänkande 
  
 SOU 2000:113 
  
 I det nyss nämnda betänkandet Radio och TV i allmänhetens tjänst redovisas också omfattningen av programverksamheten vad gäller minoritetsspråk i bl.a. Sveriges Radio och Sveriges Television (s. 158 ff.). Därav framgår att sändningarna i finska, tornedalsfinska och samiska är de mest frekventa. Endast Sveriges Radio har sändningar på övriga invandrarspråk (albanska, arabiska, assyriska/syrianska, persiska, polska, serbiska, kroatiska och bosniska, spanska, somaliska och turkiska). I betänkandet påpekas att de som lyssnar till de tre först nämnda språksändningarna i normalfallet inte har några problem att förstå svenska, medan det ställer sig annorlunda för olika invandrar- grupper där utbudet på deras eget språk är mer begränsat. 
 Utredaren har inte ansett att det finns anledning att ändra på förhållandet att det är programföretagen själva som skall avgöra val av språk i sändningarna, utifrån situationen i dagens mångkulturella Sverige. 
 Informationsutredningens förslag i fråga om radio och TV har således värderats i det underlag som nu skall behandlas av en parlamentariskt sammansatt arbetsgrupp. 
 Informationsutredningen föreslår även att Socialdepartementet skall pröva den  
 tidsgräns som tillämpas för upphörande eller sänkning av bidrag 
 . Försäkringskassan rekommenderas vidare att se över formerna för hur besked lämnas vid sådana tillfällen. Endast Riksförsäkrings- verket och Försäkringskasseförbundet har mer utförligt kommenterat denna del av betänkandet. 
 I budgetpropositionen för år 2000 föreslog regeringen vad gäller bostadsbidraget att detta skall kunna utgå t.o.m. sjätte månaden efter det att ett barn avlidit, dock längst t.o.m. den månad då familjen flyttar från bostaden. Motivet är att normalt sett kan möjligheterna att snabbt anpassa hushållets utgifter till lägre inkomster vara ytterst snäva. Efter riksdagens beslut har de nya reglerna trätt i kraft den 1 januari 2000. 
 Barnbidrag liksom vissa andra bidrag utgör ett bidrag till kostnader för barnets konsumtion. Det kan då anses rimligt att det, om ett barn avlider, bortfaller efter en tämligen kort tid. Någon absolut lämplig tidsgräns låter sig naturligtvis inte fastställas; sätts gränsen något längre än i dag, kan det för vissa familjer innebära ett välbehövligt ekonomiskt stöd till de kostnader som uppstår i samband med barnets bortgång men skulle, som Riksförsäkringsverket hävdat, mer uttrycka en samhällets medkänsla gentemot föräldrarna i en känslig situation. 
 Annorlunda förhåller det sig med bostadskostnaderna. Det är knappast möjligt – och inte heller rimligt – att snabbt genomföra en förändring av familjens bostadsförhållanden. Genom den beslutade utökningen av tidsgränsen till sex månader har ett utrymme för rådrum 
  
 SOU 2000:113 
  
 Informationsutredningens betänkande  
 199 
  
 skapats. Vad som förordats av Informationsutredningen får på detta sätt anses tillgodosett på ett rimligt sätt. 
 Försäkringskasseförbundet har vad gäller förslaget om att se över formerna för hur besked lämnas om att bidrag upphör påpekat att indragning av en förmån på grund av dödsfall initieras via avisering från folkbokföringsmyndigheterna, varvid dock inte de omständigheter under vilka dödsfallet inträffar framgår. Enligt vår mening bör detta inte lägga hinder i vägen för att ett besked från försäkringskassan alltid utformas så att det präglas både av respekt och empati samt är sakligt korrekt utformat. Oavsett orsaken till och omständigheterna vid ett dödsfall – särskilt när det är fråga om barn – finns det all anledning till ett sådant bemötande från kassans sida. Vi tolkar vad Riksförsäkrings- verket uttalat – att verket kommer att ta till sig erfarenheterna från branden i sitt fortsatta arbete med hur kommunikationen med den försäkrade bör utformas – som att vad Informatonsutredningen påpekat kommer att kunna tillgodoses. 
  
 SOU 2000:113 
  
 201 
  
 Bilaga 1 
 Kommittédirektiv 
 Erfarenheter av branden i Göteborg den  
 29–30 
  oktober 1998 
 Dir 
 . 
  
 1999:46 
 Beslut vid regeringssammanträde den 10 juni 1999. 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En särskild utredare får i uppgift att kartlägga och sammanställa resultaten av de olika utredningsaktiviteter som genomförts med anledning av branden i Göteborg den  
 29–30 
  oktober 1998. Syftet med utredningen är att samla erfarenheter i avsikt att ge underlag för agerandet vid eventuella framtida olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur och för beslut om hur samhällets beredskap skall kunna stärkas. 
 Bakgrund 
 Den brand som inträffade natten till den 30 oktober 1998 under en ungdomsfest i en föreningslokal i Göteborg krävde 63 unga människo- liv. Det är den svåraste branden som inträffat i Sverige i modern tid. De flesta döda och skadade var ungdomar med invandrarbakgrund. 
 Branden har bl.a. aktualiserat frågor om samhällets beredskap i vid mening mot olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur och om människors säkerhetsmedvetande. Det är angeläget att erfarenheter av branden i Göteborg kan utnyttjas i den fortsatta planeringen av beredskapen. 
  
 202  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2000:113 
  
 Genomförda och pågående utredningar 
 Flera olika utredningar har, utöver den sedvanliga brandorsaks- utredning som polisen genomför, påbörjats med syfte att belysa olika aspekter av den mycket omfattande branden i Göteborg. 
  
 * 
  
 Statens haverikommission har i november 1998 beslutat att utreda olyckan enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Haveri- kommissionens utredningar syftar till att ge underlag för beslut och åtgärder som har som mål att förebygga upprepningar av en händelse eller att begränsa effekterna av en liknande händelse och på så sätt höja säkerheten i samhället. Haverikommissionen utreder inte bara vad som orsakat en olycka utan även de omständigheter som har bidragit till att en olycka har fått allvarliga konsekvenser. Även räddningstjänstinsatser utreds. Alla regelsystem som varit tillämpliga gås igenom. 
  
 * 
  
 Regeringen beslutade den 9 november 1998 att en särskild utredare senast den 31 maj 1999 skall redovisa hur nyhetsförmedlingen och informationen om branden har fungerat för de närmast berörda som har en icke svenskspråkig bakgrund. 
  
 Utredaren skall kartlägga hur informationen om branden och dess följder har förmedlats genom massmedier och andra informations- kanaler. Utredaren skall också kartlägga vilka informationsmedier som utnyttjas av människor med en icke svenskspråkig bakgrund och belysa möjligheterna för olika grupper att få information om händelserna. Därvid skall situationen för människor med olika språklig bakgrund belysas. 
  
 * 
  
 Regeringen uppdrog den 9 november 1998 åt Länsstyrelsen i Västra Götalands län att dels samordna informationen till anhöriga till omkomna samt till skadade och andra som drabbats i samband med branden, dels såsom regeringens företrädare i länet på ett samlat sätt förse regeringen med nödvändig information. 
  
 * 
  
 Regeringen uppdrog den 22 april 1999 åt Statens skolverk att i samråd med Statens räddningsverk dokumentera och sammanställa skolans insatser vid den katastrofsituation som uppstod i samband med branden. 
  
 * 
  
 Statens räddningsverk har i april 1999 redovisat en s.k. observa- törsrapport om branden. 
  
 * 
  
 Den katastrofmedicinska delegationen vid Socialstyrelsen har inlett en utredning om branden. 
  
 * 
  
 Överstyrelsen för civil beredskap har i december 1998 uppdragit åt Försvarets forskningsanstalt att studera Göteborgs kommuns kris- ledning i samband med branden. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Bilaga 1  
 203 
  
 * 
  
 Styrelsen för psykologiskt försvar har inlett ett projekt som avser beskrivning och analys av hur samspelet mellan myndigheter, medier och medborgare har fungerat i samband med branden. Syftet är att förbättra kunskapen om hur kommunikationen fungerade i situationer där personer med olika etniska och kulturella bakgrunder är inblandade. 
  
 * 
  
 När det gäller den kommunala nivån kan nämnas att räddnings- tjänsten i Göteborg/Mölndal/Kungsbacka genomfört en utredning om branden. Vidare har räddningstjänsten, polisen och sjukvården i Göteborg samt Göteborgs kommun sammanställt fakta och intryck från deltagande personal. 
  
 Uppdraget 
 En särskild utredare ges i uppdrag att kartlägga och sammanställa resultaten av de olika utredningsaktiviteter som genomförts med anledning av den stora branden i Göteborg. 
 Utredaren skall överväga om det finns viktiga frågor rörande samhällets förmåga att hantera olyckor med konsekvenser av mycket allvarlig natur som inte blivit eller kan bedömas bli belysta av de genomförda eller pågående utredningarna. Om så är fallet skall utredaren föreslå att utredning genomförs. 
 Syftet med utredarens uppdrag är att samla erfarenheter för att ge underlag för agerandet vid eventuella framtida allvarliga olyckor och för beslut om hur samhällets beredskap skall kunna stärkas. Härvid skall beaktas att åtgärder också av långsiktig natur kan behöva vidtas i samband med och efter en olycka. 
 Utredarens verksamhet skall avse statliga myndigheters agerande samt åtgärder av berörda kommuner och landsting. Även insatser av andra organ skall belysas. Det gäller t.ex. Svenska kyrkan, andra trossamfund och olika andra organisationer. 
 Utredaren skall ägna särskild uppmärksamhet åt kontakterna och relationerna mellan de människor som drabbats vid branden och berörda myndigheter och organ. 
 Utredaren skall inte överpröva det utredningsarbete som genomförs eller genomförts av myndigheter och andra organ. 
 Utredaren skall ha stor frihet när det gäller granskningsarbetets inriktning och omfattning och kan behandla ämnen ur andra infallsvinklar än de ovan nämnda. Utredaren skall hålla kontakt med och redogöra för de frågor som behandlas av utredningar som har tillsatts och som fortfarande pågår. Utredaren har också ett ansvar att skapa de samverkansformer som är nödvändiga för att fullfölja 
  
 204  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2000:113 
  
 uppdraget. Uppdraget får inte medföra att arbetet med förundersök- ningen försvåras eller fördröjs. 
 Redovisning av uppdraget 
 Uppdraget skall vara slutfört den 31 maj 2000. 
 (Försvarsdepartementet) 
  
 SOU 2000:113 
  
 205 
  
 Bilaga 2 
 Brandkatastrofen i Göteborg, Drabbade – Medier  
 –Myndigheter 
  (SOU 1999:68) 
 1 Sammanfattning 
 Brandkatastrofen är den svåraste som drabbat Sverige i modern tid. 63 ungdomar dog och över 200 skadades. Branden uppmärksammades i hela världen. Som vid varje katastrof väcktes frågor och oro som inte stillats. När detta skrivs är fortfarande inte orsaken till branden klarlagd. Omständigheterna kring branden – dess snabba förlopp, att så många av ungdomarna hade en bakgrund i andra länder och kulturer – förstärkte ryktesspridning och känsloengagemang. 
 Utredningens uppdrag är att undersöka hur nyhetsförmedlingen och informationen fungerat till de närmast berörda som har en icke svensk- språkig bakgrund. I det syftet har utredningen intervjuat och samrått med drabbade – anhöriga och ungdomar – samt representanter för myndigheter och frivilliga organisationer. Myndigheternas hittills- varande dokumentation har studerats. Material som press, TV och radio presenterade de fem närmaste dygnen efter branden har särskilt analyserats. Utredningen har vidare gjort några särskilda under- sökningar. De etniska gruppernas egna medier – närradio och lokalTV 
 – har studerats. Undersökningar har gjorts av de etniska gruppernas förtroende för olika svenska institutioner samt gruppernas medieval och medieanvändning. Vidare redovisas en forskningsöversikt över kommunikationsproblem i samband med katastrofer och allvarliga samhällsstörningar. 
  
 1.1 
  
 Massmediernas information 
  
 Utredningen bygger på en kartläggning av televisionens och radions sändningar samt av innehållet i de större tidningarna främst under de fem första dygnen efter branden. Utöver Contreras och TV4 samt riks- och lokalradion har kartläggningen omfattat närradio och lokal  
 kabel-TV 
  på icke svenska språk. Via UD har material från ett antal länders medie- bevakning inhämtats och analyserats. 
  
 206  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2000:113 
  
 Massmedierna kom till brandplatsen bara några minuter efter räddningstjänsten och polisen. Televisionen och radion dominerade av naturliga skäl nyhetsförmedlingen under de inledande timmarna men också senare beroende bl a på att lördagen var en helgdag då normalt inte tidningarna kom ut. Drygt två timmar efter att branden upptäckts började radio och TV att sända ut nyheten. 
 Av morgontidningarna hade på fredagen endast GP nyheten om brandkatastrofen. Kvällstidningarna hade fylliga reportage med mycket bilder. På lördagen gjorde GP, Arbetet Nyheterna, Metro och kvälls- tidningarna extrautgåvor. 
 Brandkatastrofen blev – för kort tid – en världsnyhet. Den uppmärk- sammades stort i etermediernas nyhetsprogram och var en förstasides- nyhet i tidningarna på fredagen och lördagen men därefter avtog uppmärksamheten snabbt förutom i Norden. 
 Utredningens allmänna slutsats är att massmedierna gav en efter omständigheterna nyanserad och saklig information till allmänheten. 
 Det har i intervjuer med representanter för myndigheter och politiker framförts att misstron skulle ha hämtat näring ur internatio- nella medier och de etniska gruppernas egna medier. Den granskning som utredningen utfört ger inte stöd för den uppfattningen. Tvärtom stöder medierna sig genomgående på uppgifter från myndigheter, särskilt räddningsledarens uttalande att branden kunde vara anlagd. Generellt kan inte medierna sägas ha bidragit till spekulationer och ryktesspridning. 
 Kritik har riktats mot särskilt SVT2 för att ha låtit ungdomar på brandplatsen sprida mycket negativa omdömen om polis och räddningspersonal. Utredningen finner det naturligt att medier gör intervjuer med ögonvittnen men att sådana bör ske med urskillning och medvetande om att chock kan förändra människors personlighet och omdöme. 
 I debatten kring mediernas behandling av brandkatastrofen har hävdats att de etnifierat den. Medierna rapporterade utförligt om de drabbades etniska bakgrund. Därigenom kom ungdomar som uppfattar sig som svenskar att kategoriseras som invandrare. Utredningen konstaterar att mediernas behandling var relevant med tanke på det stora inslaget av människor med utländsk bakgrund bland de drabbade och att – även om inte alla nyanser kom fram – så gav skildringarna av ungdomarna en positiv och saklig bild. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Bilaga 2  
 207 
  
 1.2 
  
 Myndigheters och frivilliga organisationers information 
  
 Katastrofledning och samordning kom snabbt på plats och fick i gång information utåt och ett samarbete mellan myndigheterna. Gemen- samma presskonferenser började hållas 03.30. 
 Det stora antalet drabbade och att många anhöriga – p g a mobil- telefoner – tidigt kom till brandplatsen och sjukhusen innebar oväntade problem för myndigheterna och ställde nya krav på informationen. Det stora antalet omkomna förde också med sig problem att identifiera dem och underrätta deras anhöriga. De senare upplevde att identifikationen tog olidligt och onödigt lång tid medan polisen ansåg att den gick rekordsnabbt. 
 För stöd och information till de drabbade inrättades krisgrupper och stödcentraler i stadsdelarna dels av de kommunala stadsdelsförvalt- ningarna, dels av frivilliga organisationer. Några av dem kom i gång redan på fredagsnatten, bl a i Hammarkullekyrkan som jämte själva brandplatsen och Sahlgrenska sjukhuset kom att bli de centrala samlingsplatserna. Erbjudande om stöd kom därigenom flertalet drabbade till del redan det första dygnet. 
 Omfattande manifestationer för att hedra de bortgångnas minne hölls veckan efter branden med medverkan av regeringen och det officiella Sverige. Några begravningar blev imponerande sorgehögtider med upp till tio tusen deltagare. Tiden efter branden samlade myndig- heter representanter för etniska grupper och anhöriga till periodiska informationsmöten. Under våren har Göteborgs kommun inrättat fem särskilda stödcentra. 
 Utredningens bedömning av myndigheternas information är att den kom i gång relativt snabbt och i stort genomfördes väl. Informationen till allmänhet via massmedier gavs högsta prioritet och fungerade väl. I informationen till de drabbade fanns brister framförallt i den inledande perioden. 
 Utredningen har särskilt undersökt och funnit att särbehandling på etnisk grund inte förekommit. 
 Däremot nådde inte all information ut till de etniska grupperna som var särskilt drabbade av branden. Kommunala och andra myndigheter saknade med något undantag tillräcklig kännedom om och kontaktvägar till representanter för de drabbade och deras föreningsliv och trossamfund. Man insåg dock behovet och arbetade upp kontaktvägar. 
 Frivilliga organisationer, främst de religiösa och nationella krisgrupperna, stod för mycket av informationen och stödet till sina medlemmar och landsmän. De förmedlade information och budskap också från myndigheter nyanserat och ansvarskännande. 
  
 208  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2000:113 
  
 Bemötandet av anhöriga och ungdomar fungerade i allmänhet bra och empatiskt. Att ett så stort antal människor sökte sig till Sahlgrenska sjukhuset orsakade problem där. Exempel finns på osmidigt och formellt bemötande men det finns ingen grund för en generell kritik av bemötandet. Tvärtom präglades det enligt flertalet intervjuade av medkännande och konkret stöd. 
 De problem som dock kunnat noteras motiverar att man för framtiden planerar med utgångspunkt i att stora grupper med olika religiösa och kulturella bakgrunder vid katastrofer kan förväntas komma till olycksplatsen och sjukhus. 
 En beredskap bör finnas hos polis, sjukvård och andra myndigheter så att de kan möta grupperna flexibelt och respektfullt. 
 Ett starkt missnöje har uttryckts av anhöriga för att de blott en vecka efter branden fick besked från försäkringskassan att barnbidrag och bostadsbidrag upphört eller sänkts p g a att deras barn dött. Reaktionen är naturlig. Utredningen anser att socialdepartementet har anledning överväga när bidrag skall upphöra eller sänkas samt att försäkrings- kassan bör se över formerna för hur besked lämnas om upphörande eller sänkning av bidrag vid barns död. 
  
 1.3 
  
 Misstron mot myndigheter 
  
 Brandkatastrofen har förorsakat ryktesspridning och debatt om myndigheternas hantering av de berörda. I utredningsdirektiven sägs att det finns farhågor för att debatten om händelserna i samband med branden öppnar eller fördjupar en klyfta mellan vissa grupper av människor med invandrarbakgrund och samhället i övrigt. 
 Utredningen har därför sökt klarlägga om det finns grund för den kritik och misstro som riktats mot berörda myndigheter. 
 Händelser med så svåra verkningar som branden kräver en förklaring. Orsaken till branden är fortfarande inte klarlagd. Det är den starkaste källan till den intensiva ryktesspridningen efter branden. Rykten spreds om attentat, gasattack, rasistdåd etc. 
 Många av de drabbade hör till etniska grupper som står utanför mycket av samhällslivet i Sverige. Också det är en grogrund för misstro. 
 Utredningen har tagit del av den kritik som förekommit i den allmänna debatten samt intervjuat drabbade anhöriga och ungdomar och representanter för frivilliga organisationer som står nära några av de mest drabbade etniska grupperna. Deras kritik och verklighets- beskrivning har ställts mot de uppfattningar som myndigheternas representanter framfört. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Bilaga 2  
 209 
  
 Utredningens slutsats är att grund för kritiken finns i två fall: Utlarmningen och polisens agerande i fallet med den kropp som återfanns på brandplatsen först fem dygn efter branden. 
 Om utlarmningen tog lång tid faller utanför utredningens bedöm- ning. Däremot uppgavs att utlarmningen kunde fördröjts p g a språk- svårigheter. Så är inte fallet. När det gäller Gutierrez kropp så avser inte kritiken primärt att polisen inte fann kroppen utan att när man fann den så gick representanter för polisen ut med ogrundade uppgifter om kroppen. Att dessa vilseledande uppgifter spreds tolkar utredningen som att de var ägnade att skyla över försummelser som gjorts tidigare. 
 När det gäller den kritik som riktats mot att identifieringen av de omkomna tog onödigt och för de anhöriga plågsamt lång tid kan utredningen endast konstatera att polisen avdelat avsevärda resurser för identifieringen och genomfört den enligt sina rutiner. Utredningen finner det inte uteslutet att en annan uppläggning av identifierings- arbetet kunde ha givit ett snabbare resultat utan att sekretess och en värdig hantering av de döda eftersatts och anser att polismyndigheten kan ha anledning att överväga formerna för detta. 
 Den kritik som riktats mot räddningsinsatserna – brist på utrustning, passivitet etc – är enligt utredningen inte berättigad. Förvisso saknades utrustning och personal i inledningsskedet men det är oundvikligt och det som bl a utmärker katastrofer. När väl olyckan blev känd genom- fördes räddningsarbetet av såväl räddningstjänsten som sjukvården med den personal och utrustning som var möjlig att uppbringa. Beskyllningar för passivitet som främst ungdomar på brandplatsen riktat mot polisen och räddningstjänstens personal kan i flera fall förklaras. Polis hade som primär uppgift att spärra av och att upprätthålla ordning. Personal satt i bilar för att hålla kontakt med räddningsledning etc. När polis hindrade ungdomar från att gå in i trapphuset i det brinnande huset skedde det på begäran av räddningstjänsten. 
 Det ligger utanför utredningens uppdrag att bedöma hur förunder- sökningen skötts; om den tagit för lång tid, varför den inte fått fram orsak och eventuella gärningsman eller döljer sanningen. Åklagar- myndighetens beslut att delge några arrangörer misstanke om brott har kritiserats för att vända uppmärksamheten mot dem och från den verkliga orsaken till branden. Utredningen delar inte denna kritik utan anser att åklagarmyndigheten för att följa lagen skall delge misstanke om brott när sådan föreligger. 
 Anhöriga har känt sig kränkta av uttalanden av förundersöknings- ledaren som återgivits i massmedier om att många av ungdomarna ljuger och att det kan bero på kulturell bakgrund samt att haschmiss- 
  
 210  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2000:113 
  
 bruk förekommit. Också påståenden i medier om alkoholmissbruk och kriminalitet hos ungdomarna har upprört. Den eventuella faktiska grunden är i vissa fall inte möjlig att uttala sig om. Utredningen har dock tagit del av uppgifter om de omkomna. Den rättsmedicinska analysen visar att det fanns spår av haschisch hos två och noterbara mängder av alkohol hos tre. Ingen av de 60 som uppnått straffbar ålder fanns upptagna i rikspolisens register. Det finns vidare ingen vetenskaplig grund för påståenden om att lögn skulle accepteras som en normal företeelse i någon kultur i världen. Utredningens slutsats är att uttalandena som de återgivits i massmedierna har ökat misstron mot myndigheterna. 
 Den väsentligaste anledningen till misstron är att orsaken till branden är ouppklarad. Det är källan till påståenden att branden är anlagd och att myndigheterna vet men döljer sanningen. Många kopplar ihop det med två andra stora svenska ouppklarade tragedier: Palmemordet och Estonias förlisning. 
 Vid den första gemensamma presskonferensen uttalade den ansvarige chefen för räddningsinsatsen att det fanns tecken på att branden var anlagd. Uttalandet upprepades i intervjuer i TV och radio. Det dementerades omedelbart av andra representanter för räddnings- tjänsten och polisen. Utredningens slutsats är dock att dessa första auktoritativa uttalanden lade grunden för den fortsatta ryktessprid- ningen och spekulationerna om branden. 
  
 1.4 
  
 Informationssituationen för etniska grupper i Sverige 
  
 Sveriges befolkning har omvandlats under de senaste femtio åren. Från att ha varit en etniskt mycket homogen stat har Sverige under efterkrigstiden blivit etniskt blandat. En omfattande invandring först av arbetskraftsinvandrare och sedan av flyktingar har lett till att Sverige nu har nära en million utlandsfödda vilket är 11 procent av invånarna. Ytterligare närmare 800.000 har en eller två föräldrar födda i utlandet. 20 procent av befolkningen har alltså utländsk bakgrund och andelen är stigande. 
 Utvecklingen bland de etniska grupperna har varit mycket negativ under särskilt  
 1990-talet. 
  Arbetslösheten har mångdubblats och är t ex över 50 procent bland människor som kommer från länder utanför Europa. Boendesegregationen har ökat påtagligt. De etniska grupperna har väsentligt lägre inkomster och sämre hälsa än etniska svenskar. De stora nya grupper som kom till Sverige i början av  
 1990-talet 
  saknar generellt arbete och får sin försörjning via socialbidrag. Tillsamman- taget har det lett till att stora grupper står utanför ett aktivt svenskt 
  
 SOU 2000:113 
  
 Bilaga 2  
 211 
  
 samhällsliv. Ett tecken på det är valdeltagandet i kommunalval bland utländska medborgare. Från det första valtillfället 1976 har deltagandet sjunkit från 60 procent till 40 procent 1994 och 31 procent 1998. 
 Segregationen, diskriminering, negativ attityd hos stora delar av majoritetsbefolkningen och ouppfyllda förväntningar har lett till en negativ inställning till det svenska samhället hos många. En grogrund för misstro finns. 
 Arbetslösheten och få kontakter med svenskar har också inneburit att allt fler har svårigheter att ta till sig svenska medier bland förstagenerationsinvandrarna. Utredningens undersökning av medie- vanor och medieanvändning visar att framförallt läsningen av morgontidningar är lägre än bland svenskar. TV har relativt höga tittartal liksom de egna etniska medierna – närradio och lokalTV. 
 Utredningen konstaterar att behoven av information på icke svenska språk har ökat under senare tid men utbudet har minskat. Det beror främst på att den statliga invandrartidningen under 1998 lade ner sina utgåvor på icke svenska språk. Som en färsk utredning från integrationsverket visar informerar endast 17 av 76 undersökta statliga organ på andra språk än svenska. TV sänder knappast alls på andra språk medan Sveriges Radio har riks- och lokalsändningar på P4. 
 De etniska gruppernas medier har mycket små resurser och drivs helt ideellt. 
 Närradio och  
 lokal-TV 
  har ett uttalat integrativt syfte och spelar stor roll både för personer som inte kan svenska och för andra människor i etniska grupper som får informationen i ett välkänt kulturellt samman- hang. 
 Utredningens slutsatser är att det ökande behovet av information på icke svenska delvis måste tillgodoses av statliga myndigheter för att svara mot kraven på att alla invånare skall få den information som gör att de kan förstå och medverka i samhällslivet. Integrationsverket bör ta ett särskilt ansvar för att behövlig information framställs och därvid ta tillvara  
 IT-teknik. 
  
 Också public serviceföretagen bör ta sitt avtalade ansvar för information till etniska och språkliga minoriteter vilket innebär sändningar på icke svenska språk. En särskild satsning bör göras på etnisk närradio och  
 lokal-TV. 
  De utgör f n outnyttjade resurser i informationen till de etniska grupperna. 
  
 1.5 
  
 Förslag och rekommendationer 
  
 Generell politik 
  
 212  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2000:113 
  
 Ansvariga myndigheter och politisk ledning rekommenderas att fördjupa sina kunskaper om hur Sveriges befolkning faktiskt ser ut och ta till vara den kompetens som finns i de etniska grupperna och inom förvaltningen. 
  
 Utredningen föreslår att politiska organ och myndigheter organiserar samråds- och kontaktformer med företrädare för etniska grupper. 
  
 Storstadsdelegationen och de tre storstäderna föreslås i sina förhandlingar beakta de informationsbehov utredningen påvisat och avdela medel för att tillgodose dem. 
  
 Myndigheter och förvaltningar 
  
 Den segregation och negativa utveckling som präglar stora delar av de icke svenska etniska grupperna motiverar främst generella insatser för att minska klyftorna mellan dem och majoritets- befolkningen. Det handlar om långsiktiga förändringar av stora delar av den nu förda politiken. En förutsättningen är att beslutsfattare inser hur Sverige befolkningsmässigt faktiskt ser ut. Utredningen föreslår att betänkandet överlämnas för beaktande till integrationsverket, Svenska Kommunförbundet, demokratiutred- ningen och de myndigheter som har ansvar för integration. 
  
 Utredningen konstaterar att det finns stora och ökande behov av information på modersmål till invånare som inte behärskar svenska men att de statliga insatserna minskat. Samtliga myndigheter har ansvar för att relevant information når alla invånare. Utredningen föreslår att integrationsverket får i uppdrag att analysera behoven och framlägga förslag till en förbättrad statlig information på icke svenska språk. 
  
 Utredningen rekommenderar polis- och åklagarmyndigheterna och räddningstjänsten att se över sin informationspolicy. Talesmän bör endast opartiskt förmedla sakligt underbyggda uppgifter. 
  
 Socialdepartementet föreslås pröva om den tidsgräns som tillämpas för upphörande eller sänkning av bidrag är rimlig när barn dött. Utredningen rekommenderar försäkringskassan att se över formerna för hur besked lämnas vid sådana tillfällen. 
  
 SOU 2000:113 
  
 Bilaga 2  
 213 
  
 Frivilliga organisationer 
  
 De frivilliga organisationerna spelade en viktig roll för stöd och information till de drabbade men kunde sannolikt ha gjort än mer om de varit mer kända av myndigheterna och haft bättre resurser. Utredningen rekommenderar statliga, regionala och kommunala myndigheter att förstärka stödet till de etniska gruppernas organisationer och inrikta det på integrationsåtgärder. Finansiering bör ske genom de medel som avdelats för insatser i storstäderna. 
  
 De etniska medierna har små resurser och arbetar helt ideellt. De spelar redan en roll för sina språkgrupper – både för de människor som inte kan svenska och för de som efterfrågar sina landsmäns syn på samhällsfrågor – men kan bli betydelsefullare. Utredningen föreslår att kulturdepartementet får i uppdrag att utreda hur en satsning kan göras på att ge de etniska medierna tekniska och ekonomiska förutsättningar för att stadigvarande fungera som förmedlare av samhällsinformation. Adekvata utbildningar bör också anordnas. Även här bör en finansiering ske via de särskilda storstadsmedlen. 
  
 Medierna 
  
 Utredningen föreslår att kulturdepartementet tar upp överläggningar med public serviceföretagen i syfte att åstadkomna en bredare och mer omfattande information på aktuella språk. 
  
 SOU 2000:113 
  
 215 
  
 Bilaga 3 
 Lista över de myndigheter och organisationer som av oss särskilt gavs möjlighet att lämna synpunkter på betänkandet Brandkatastrofen i Göteborg, Drabbade – Medier – Myndigheter (SOU 1999:68) 
  
 1. 
  
 Riksåklagaren 
  
 2. 
  
 Rikspolisstyrelsen 
  
 3. 
  
 Socialstyrelsen 
  
 4. 
  
 Riksförsäkringsverket 
  
 5. 
  
 Statens skolverk 
  
 6. 
  
 Arbetsmarknadsstyrelsen 
  
 7. 
  
 Integrationsverket 
  
 8. 
  
 Statens räddningsverk 
  
 9. 
  
 Styrelsen för psykologiskt försvar 10. Överstyrelsen för civil beredskap 11. Statens haverikommission 
  
 12. Svenska kommunförbundet 
 13. Landstingsförbundet 
 14. Försäkringskasseförbundet 
 15. Länsstyrelsen i Västra Götalands län 
 16. Västra Götalands läns landsting 
 17. Göteborgs stad 
 18. Stockholms stad 
 19. Malmö stad 
 20. Räddningstjänsten Storgöteborg 
 21. Stiftssamfälligheten i Göteborgs stift 
 22. Katolska kyrkan i Göteborg 
 23. Svenska kyrkans centralstyrelse 
 24. Samarbetsnämnden för statsbidrag för trossamfund 
 25. Trossamfundens beredskapsråd 
 26. Sveriges muslimska råd 
 27. OÖKER, ortodoxa och österländska kyrkors ekumeniska råd 
 28. SIOS, samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sverige 
 29. Röda korset 
 30. BRIS väst 
  
 216  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2000:113 
  
 31. 
  
 Storstadsdelegationen 
  
 32. 
  
 Demokratiutredningen 
  
 33. 
  
 Sveriges Radio AB 
  
 34. 
  
 Sveriges Television AB 
  
 35. 
  
 Svenska Tidningsutgivarna 
  
 36. 
  
 Svenska Journalistförbundet 
  
 37. 
  
 BOA brandofferanhörigas förening 
  
 38. 
  
 Allgrekiska Samfundet, Göteborg 
  
 39. 
  
 Bosniska Föreningen Bosna/Hercegovina, Göteborg 
  
 40. 
  
 Makedoniska Kulturföreningen, Göteborg 
  
 41. 
  
 Serbiska Kultur  Idrottsföreningen, Göteborg 
  
 42. 
  
 Serbisk-Jugoslaviska 
  
  Regionalorganisationen för Göteborg och Bohus 
  
 43. 
  
 Iranska Kulturforskningens Center, Angered 
  
 44. 
  
 Bosnjakiska Islamiska Församlingen, Göteborg 
  
 45. 
  
 Grekisk-Ortodoxa 
  
  Församlingen, Göteborg 
  
 46. 
  
 Islamiska Sunni Centret, Göteborg 
  
 47. 
  
 Islamiskt Kulturcentrum i Göteborg 
  
 48. 
  
 Serbiska-Ortodoxa 
  
  Kyrkoförsamlingen, Göteborg 
  
 49. 
  
 Syrisk Ortodoxa St. Gabriel Församling, Västra Frölunda 
  
 50. 
  
 Syrisk Ortodoxa St. Lozano, Angered 
  
 SOU 2000:113 
  
 217 
  
 Bilaga 4 
 Synpunkter på Informationsutredningens betänkande 
 Sedan Informationsutredningens betänkande överlämnats till vår utredning av Kulturdepartementet sändes den ut till de myndigheter, organisationer m.fl. som framgår av  
 bilaga 3 
 . Av dessa har 22 lämnat svar; några av myndigheterna meddelade att de avstod. Från de organisationer i Göteborg som representerar olika etniska och religiösa grupper inkom inte något svar. 
 Följande svar har kommit in: Riksåklagaren (med underyttranden från Åklagarmyndigheten i Göteborg och 2:a åklagarkammaren vid denna myndigheten), Rikspolisstyrelsen (med underyttrande från Polismyndigheten i Västra Götaland), Socialstyrelsen, Riksförsäkrings- verket, Integrationsverket, Statens räddningsverk, Överstyrelsen för civil beredskap, Statens haverikommission, Svenska kommunför- bundet, Försäkringskasseförbundet (med underyttranden från försäkringskassorna i Östergötlands, Västra Götalands, Västmanlands, Dalarnas och Jämtlands län), Länsstyrelsen i Västra Götalands län, Göteborgs stads informationsdirektör, Malmö stad, Räddningstjänsten Storgöteborg, Svenska kyrkans centralstyrelse, Samarbetsnämnden för statsbidrag till trossamfund, Trossamfundens beredskapsråd, Samar- betsorganet för invandrarorganisationer i Sverige, Sveriges Radio AB, Svenska tidningsutgivarna samt BOA (brandofferanhörigas förening). 
 En generell iakttagelse är att få av svaren har kommenterat betän- kandets huvudsakliga innehåll, dvs. hur informationen sköttes av media och myndigheter och arbetsförhållandena för de medier som särskilt vänder sig till invandrare. I den mån så har skett har svaren främst kritiserat enskilda uttalanden i betänkandet eller ansett att ytterligare uppgifter borde ha getts. Det gäller bl.a. Statens haverikommission, Polismyndigheten i Västra Götaland, Svenska kyrkans centralstyrelse, Göteborgs stads informationsdirektör och BOA. Sveriges Radio anser att de avsnitt i utredningen som handlar om radio är oprecisa och på en del punkter direkt felaktiga; de uppgifter som redovisas innefattar inte heller fakta som belyser radions roll vad gäller medievanorna. Räddningstjänsten Storgöteborg kritiserar det förhållandet att utredningen gjort bedömningar, särskilt när det gäller utlarmningen, utan att berörda tjänstemän har beretts tillfälle att ge sin syn. Några – 
  
 218  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2000:113 
  
 exempelvis Länsstyrelsen i Västra Götalands län – påpekar att utredningen har gjort bedömningar inom områden som ligger utanför uppdraget. Från flera håll framförs kritik mot hur utredningen uppfattat sitt uppdrag och att utredningen befattat sig med frågor utan att besitta erforderliga kunskaper. Svenska kyrkans centralstyrelse invänder mot omfattningen av utredningens kontakter med bl.a. företrädare för kyrkan. Statens haverikommission konstaterar att utredningen inte nämner lagen om undersökning av olyckor eller det arbete som bedrivs av kommissionen. Detta arbete, påpekar man, inleddes praktiskt taget omgående efter katastrofen. Polismyndigheten i Västra Götaland anser att betänkandet präglas av en om än återhållen så dock tydligt negativ inställning till myndigheten och dess arbete. 
 I vissa svar har man tagit fasta på den oro som ligger bakom rekommendationerna i betänkandet beträffande den  
 segregation  
 som finns i det svenska samhället och som inte minst blottlades i samband med branden. Socialstyrelsen påpekar t.ex. att många invandrares situation förvärras genom arbetslöshet etc. vilket i sin tur kan ge upphov till kommunikationsproblem. Räddningstjänsten Storgöteborg anser att det är hela samhällets ansvar, inklusive räddningstjänstens, att verka för att minska segregationen. Detta måste bl.a. färga all samhälls- planering. BOA efterlyser en gigantisk insats för att ge aktuella ungdomsgrupper lika möjligheter till utbildning och sysselsättning. Svenska kommunförbundet, som ställer sig positiv till flera av rekommendationerna, har uppfattningen att landets kommuner i stor utsträckning redan uppmärksammat de behov utredningen pekar på. 
 Den del av betänkandet som beskriver  
 medias och myndigheternas information  
 kritiseras i svaret från BOA. Bl.a. hävdas att Informations- utredningen borde ha haft ambitionen att täcka alla delar av skeendet i samband med branden och att utredningen i vissa specificerade fall bygger sina uttalanden på underlag från berörda myndigheter. I BOA:s svar sägs vidare emfatiskt att media presenterade en bild av händelsen som byggde på främlingsaspekten – dvs. att de deltagande och drabbade ungdomarna var invandrare – i stället för ett integrerande perspektiv. Polismyndigheten i Västra Götaland anser att etermediernas rapportering från brandplatsen i inledningsskedet var både ensidig och felaktig när det gäller polismännens insatser. Vid de genomgångar som skett efteråt har enligt myndigheten medierna varit betydligt mer kritiska mot sin egen rapportering från brandplatsen än vad utredaren varit. Kritik mot enskildheter i betänkandets beskrivning av myndigheternas agerande i samband med branden finns också i svaren från 2:a åklagarkammaren vid Åklagarmyndigheten i Göteborg och Göteborgs stads informationsdirektör. Rikspolisstyrelsen slutligen 
  
 SOU 2000:113 
  
 Bilaga 4  
 219 
  
 frågar sig om utredningen satt sig in i polisens informationshantering vid särskild händelse. 
 Utredningens rekommendation att  
 ansvariga myndigheter och politisk ledning skall fördjupa sina kunskaper  
 om hur Sveriges befolkning faktiskt ser ut och ta tillvara den kompetens som finns i de etniska grupperna och i förvaltningen möter få gensagor från dem som kommenterat detta. Enligt Socialstyrelsen bestyrks detta behov av de studier som styrelsen genomfört. Däremot anser Åklagarmyndigheten i Göteborg och Polismyndigheten i Västra Götaland att de har tillräcklig kunskap om sammansättningen av stadens befolkning. Göteborgs stads informationsdirektör framhåller för sin del att kunskap om befolknings- struktur inte har något att göra med vilka grupper som skall kontaktas eller informeras eftersom de drabbade i första hand är individer. Rädd- ningstjänsten Storgöteborg och Försäkringskasseförbundet under- stryker hur viktigt det är med en etnisk mångfald bland personalen. 
 Att politiska organ och myndigheter organiserar  
 samråds- och kontaktformer  
 med företrädare för etniska grupper mottages i flertalet fall positivt av de som kommenterat förslaget. Svenska kyrkans central- styrelse och Samarbetsnämnden för bidrag till trossamfund under- stryker generellt den roll som trossamfunden kan spela för att förverkliga många av utredningens förslag. Länsstyrelsen i Västra Götaland erinrar om att det kan vara svårt att identifiera representativa företrädare inom de etniska grupperna. BOA ställer sig skeptisk eftersom sådana kontakter med nödvändighet kommer att ske med vuxna, medan behovet av dialog i stället finns med ungdomen. 
  
 Rekommendationen om att  
 storstadsdelegationen och de tre storstäderna  
 i sina förhandlingar skall beakta informationsbehoven och avdela medel härför stöds av Malmö stad som anser att berörda kommuner m.fl. bör ta upp krisinformationsproblematiken på sin dag- ordning. I övrigt omnämner endast ett par svar detta och då med tillstyrkande. 
  
 Utredningen anser att det behövs många insatser för att minska den segregation i samhället som inte minst drabbar de icke svenska etniska grupperna och att en förutsättning för detta är att beslutsfattare inser hur Sverige befolkningsmässigt ser ut. I denna del rekommenderas att  
 betänkandet överlämnas för beaktande  
 till berörda myndigheter m.fl., något som i alla svar utom i ett tillstyrkande från Räddningstjänsten Storgöteborg lämnas okommenterat. 
  
 Förslaget om uppdrag till  
 Integrationsverket att analysera informa- tionsbehovet  
 till innevånare som inte behärskar svenska och lägga fram förslag till en förbättrad statlig information på icke svenska språk har bemötts positivt. Enligt Socialstyrelsen har uppdelningen i Integrationsverket och Invandrarverket samt nedläggningen av 
  
 220  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2000:113 
  
 Invandrartidningen skapat osäkerhet hos myndigheterna om var ansvaret för att ge grundläggande samhällsinformation till invandrare ligger. Man upplever också ett behov av ökat stöd och bättre samordning för att kunna uppfylla sitt ansvar i detta informationsavseende. Integrationsverket anser i likhet med Informationsutredningen att regeringen bör tydliggöra myndigheternas skyldighet att informera på andra språk än svenska. Verket, som utfört viss kartläggning av behov och tillgång av sådan information, menar att varje myndighet måste ha en medveten strategi för denna uppgift. Som än viktigare anser verket dock att myndigheter, men också media, genom en medveten personalpolicy tillförsäkrar sig den nödvändiga språkliga och kulturella kompetensen. Till dem som uttalar sig positivt om denna rekommendation hör även Svenska kommunförbundet, Statens räddningsverk och Räddningstjänsten Storgöteborg. Länsstyrelsen i Västra Götaland erinrar dock om betydelsen av att personer med bristande kunskaper i svenska och samhällskunskap stimuleras att lära sig detta. 
  
 En särskild rekommendation att  
 se över informationspolicyn riktas av utredningen till polis- och åklagarmyndigheterna samt räddnings- tjänsten 
 . Riksåklagaren, som för sin del anser att polis och åklagare i Göteborgsfallet har hanterat bl.a. informationsfrågorna på ett sätt som skulle kunna vara förebild för andra stora utredningar, framhåller de insatser som sker genom utbildning i massmedia- och informations- frågor. Rikspolisstyrelsen hänvisar i sitt svar till att myndigheten i Västra Götaland kritiserat Informationsutredningens bedömning av polisens mediahantering och uttalar samtidigt vikten av att det finns en väl genomarbetad informationsstrategi. Statens räddningsverk säger sig i anslutning till översynen av räddningstjänstlagen skola verka för att bestämmelserna i denna om varning och information till allmänheten utvecklas. Räddningstjänsten Storgöteborg bemöter kritiken i betänkan- det och uttalar sin policy vara att visa största möjliga öppenhet gentemot allmänhet och media. I enstaka fall, ofta under stark press, kan det dock få till följd att ett enskilt uttalande inte är sakligt underbyggt. Något skäl att se över informationspolicyn föreligger inte enligt Räddningstjänsten Storgöteborg. Yttrandet från BOA knyter i denna del an till information från polisen i ett visst speciellt fall – rörande en omkommen flicka som inte genast hittades i lokalen – och ett i media återgivet uttalande som åklagaren påståtts ha fällt. Enligt BOA bör dessa fall inte tjäna som underlag för en rekommendation om myndigheternas information. I BOA:s yttrande upplyses jämväl om att dessa båda händelser kan komma att bli föremål för rättslig prövning. 
  
 Förslaget om att de  
 tidsgränser som gäller för olika bidrag  
 när ett barn omkommer bör ses över har mött gillande från de få som kom- 
  
 SOU 2000:113 
  
 Bilaga 4  
 221 
  
 menterat förslaget, bl.a. Riksförsäkringsverket och Försäkringskasse- förbundet. Detsamma gäller förslaget om att försäkringskassorna skall se över formerna för hur besked lämnas vid sådana tillfällen. Försäkringskasseförbundet pekar även på önskvärdheten av att i vissa fall kunna lätta på sekretessen utan att på ett avgörande sätt försämra integritetsskyddet. Vidare anser man att försäkringskassorna bör ingå i de kommunala krisgrupperna. BOA anser att en rekommendation beträffande formerna för besked även bör riktas till andra myndigheter som är skyldiga att ta kontakt med anhöriga vid ett dödsfall. 
  
 Att de  
 etniska gruppernas organisationer skall få ökade bidrag  
 – genom utnyttjande av den särskilda storstadssatsningen – tillstyrks av de som behandlat denna punkt. Integrationsverket säger sig betrakta dessa organisationer som ytterst viktiga kanaler för information till sina grupper men påpekar också att de endast når en mindre del av sina målgrupper. Man tillstyrker förslag om ökade bidrag för media- produktion m.m. Här kan nämnas att både Svenska kyrkans centralstyrelse och Samarbetsnämnden för statsbidrag till trossamfund pekar på de insatser som samfunden kan göra för en ökad integration i samhället. 
  
 I förslaget om en utredning av det  
 tekniska och ekonomiska stödet  
 till de etniska medierna instämmer Länsstyrelsen i Västra Götaland och Malmö stad. Integrationsverket hänvisar i sitt svar till att skillnaderna i mediakonsumtion mellan den infödda befolkningen och den med utländsk bakgrund är små och att de i hög utsträckning kan förklaras med skillnader i ekonomi och ålder. Den grupp som på grund av språksvårigheter inte kan ta till sig mediaproduktion på svenska är således relativt begränsad. Verket tillstyrker dock att frågan om formerna för stöd till närradio och  
 lokal-TV 
  utreds. 
 Informationsutredningen föreslår att Kulturdepartementet skall ta upp  
 överläggningar med public serviceföretagen  
 i syfte att åstad- komma en bredare och mer omfattande information på andra språk än svenska. I svaret från Sveriges Radio hävdas att de slutsatser som finns i betänkandet rörande lyssnarfrekvensen för de särskilda sändningarna på minoritetsspråk inte kan ligga till grund för utredningens förslag. Någon undersökning om denna frekvens har nämligen inte gjorts av utredaren. Sveriges Radio anser att även om utredningens slutsats att få lyssnade på dessa sändningar skulle vara riktig ligger lösningen inte i förändringar av programverksamheten utan i att finna nya former för information om existerande verksamhet. 
  
 SOU 2000:113 
  
 223 
  
 Bilaga 5 
 Lista över myndigheter, organisationer och enskilda personer som utredningen varit i kontakt med under utredningstiden 
 Göteborgs stad 
 Wood, Reed, Brewer, Moreno och Brady. 
 Räddningstjänsten Storgöteborg 
 Smith, Pope, Harris och Santana. 
 Polismyndigheten i Västra Götaland 
  
 Newman och Long. 
 Beredskapsenheten, Västra Götalands läns landsting 
 Miles och Durham. 
 Sahlgrenska universitetssjukhuset 
 Johnson 
 Länsstyrelsen i Västra Götalands län 
  
 Daniels, Lynch och Romero. 
 Åklagarmyndigheten i Göteborg 
 Stokes och Spencer. 
  
 Statens räddningsverk 
  
 Garcia, Barrett, Reynolds, Chambers och Townsend. 
 Svenska kommunförbundet 
 Mccann, Ellison och Williams. 
 Överstyrelsen för civil beredskap 
 Knox, Fisher och Barrett. 
  
 224  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:113 
  
 Styrelsen för psykologiskt försvar 
 Martin, Ingram och Howard. 
 Försvarets forskningsanstalt 
 James, Garner och Davis. 
 Statens haverikommission 
  
 Patterson 
  Eksborg 
 Svenska kyrkan 
 Johnson 
 George 
 Muslimska krisgruppen 
 Jackson  
 Al-Mofty 
  och Matthews. 
 Brandofferanhörigas förening (BOA) 
 Leo Papini och Taylor Schakarchi. 
 Övriga 
 Wanda Akyianu, Robbins, 
  Morris och Brown. 
 Hart (Skolverket) 
 Sanchez (Göteborgs universitet) 
 Martinez (BUP) 
 Miles (stödcentrum Centrum) 
 James (stödcentrum Nordost) 
 Zuniga (individ- och familjeomsorgen i Russell) 
 Copeland (KAMEDO) 
 Atle Dyregrov (Center for Crisis Psychology, Norge) 
 Christian (Karlstads universitet) 
 Valencia (Trossamfundens beredskapsråd) 
  
 Gibson (Samarbetsnämden för statsbidrag för tros- samfund) 
 Smith (Svenska brandförsvarsföreningen) 
  
 SOU 2000:113 
  
 Bilaga 5  
 225 
  
 Stone, Curry och Bolton (Försvarshögskolan). 
  
 Wallace och  
 Poole (Örebro universitet). 
 Ellis (FoU i Väst, Göteborgsregionen) 
 Tuija Nieminen Kristofersson (Socialhögskolan i Lund) 
 Ramirez, Hood, Russell, Hoffman, Coleman, Miranda och Bonilla (Göteborgs universitet). 
 Harald Dryselius och Todd (Utredningen om översyn av räddningstjänstlagen m.m., Fö 1999:03). 
 Wood, Farmer och Dickson (Sårbarhets- och säkerhetsutredningen, Fö 1999:04). 
 Johnson (Utredningen om radio och TV i allmänhetens tjänst, Ku 1999:08).