SOU 2000:86 
  
 377 
  
 31 Information till allmänheten 
 Utredningens förslag: 
  
 – 
  
 Sjukvårdens och apotekens satsningar på en värderad och kvali- tetssäkrad information till allmänheten (Infomedica) bör intensi- fieras. 
  
 – 
  
 Apoteken utgör en naturlig bas för läkemedelsinformation till allmänheten och har ett särskilt ansvar för råd om egenvård vid enklare åkommor, vilket kan avlasta sjukvården. Apotekens in- formation och råd om läkemedel bör förankras hos den lokala sjukvården och det förebyggande arbetet bör vidareutvecklas. 
  
 Som beskrivits i avsnitt 13 expanderar mängden information till all- mänheten beträffande nya läkemedel och terapimöjligheter mycket kraftigt. Läkemedelsindustrin bidrar med information på sina hemsidor, genom annonsering och genom kontakt med patientföreningarna. 
 Även andra kommersiella aktörer utvecklar  
 Internet-baserad 
  infor- mation om hälsa och sjukvård. Ambitionsnivån hos en del av dessa är mycket hög, men kvaliteten skiftar och vissa aktörer och sajter tange- rar gränsen till kvacksalveri. 
 Det finns ett behov av en oberoende, värderad och kvalitetssäkrad information om läkemedel till allmänheten. Denna skall förutom in- formation om produkterna även belysa frågor om dokumentation, kva- litetskrav, kliniska prövningar, metabolism (omsättning av läkemedel i kroppen) etc., som syftar till att ge ökad kunskap om läkemedlen och hur de skall användas. Informationen skall ge en balanserad bild av nytta och risker med läkemedelsbehandling. En ökad kunskap och för- ståelse från allmänheten på detta område ger större möjligheter att få en god följsamhet till läkemedelsordinationen och därmed en bättre folkhälsa. 
 För att åstadkomma en bas för en sådan oberoende information krävs samordning mellan olika offentliga aktörer, t.ex. sjukvården, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Apoteket AB. Detta är en nöd- vändighet för att få kostnadseffektivitet i dessa satsningar. Det är också avgörande att det grundläggande kunskapsunderlaget tas fram på natio- 
  
 378  
 Information till allmänheten 
  
 SOU 2000:86 
  
 nell nivå för att utnyttja tillgänglig kompetens på bästa möjliga sätt. Lokala anpassningar av budskapet bör härefter göras. 
 Landstingen samarbetar med Apoteket AB för att utveckla Infome- dica, som via Internet skall ge kvalitetssäkrade råd till allmänheten om sjukdomar och läkemedel. Detta är ett betydelsefullt komplement till den information som erhålls i samband med läkarbesök och besök på apotek. För att Infomedica skall byggas upp i tillräckligt snabb takt och informationen hållas uppdaterad krävs en omfattande och samordnad satsning från de aktörer som medverkar. 
 Apoteken har drygt 85 miljoner kundbesök per år och har ett särskilt ansvar för egenvårdsråd vid enklare åkommor som bör förstärkas ge- nom samarbete med bl.a. Folkhälsoinstitutet. Det förebyggande arbetet kan vidareutvecklas och därmed avlasta sjukvården och bidra till en bättre folkhälsa. Landstingen bör skapa incitament för förbättrad folk- hälsorådgivning och utökad egenvård på läkemedelsområdet samt integrera denna rådgivning i övrigt folkhälsoarbete. 
 I samband med receptexpedition ger apoteken information om läkemedel som kompletterar den information som förskrivaren givit. Det bör också finnas möjligheter för allmänheten att få allmänna råd och information om läkemedel på apoteken utan att det är kopplat till ett läkarbesök. Detta område kan vidareutvecklas på olika sätt, t.ex. ge- nom särskild tidsbeställning för individuell rådgivning. Finansiärer, ägare och styrelse bör avgöra vilket nationellt uppdrag apoteken skall ha på detta område. 
  
 SOU 2000:86 
  
 379 
  
 32 Andra behandlingsmetoder 
  
 Utredningens förslag:  
 Den medicinska och samhällsekonomiska forskningen bör i ökad omfattning uppmärksamma om andra behandlingsformer än läkemedelsbehandling kan ge vinster för en- skilda och för samhället. 
 En kostnadsdrivande faktor när det gäller olika insatser för behandling av sjukdomar och skador kan vara att läkemedel förskrivs i större om- fattning än erforderligt. Det kan också förhålla sig så att behandling med läkemedel är den billigaste terapin. 
 Utredningen har i kapitel 27 föreslagit att såväl vårdgivare som yrkesutövare vid diagnos, vård och behandling med beaktande av män- niskovärdesprincipen och  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  också tar hän- syn till kostnadseffektivitetsprincipen. Utredningen har i anledning här- av föreslagit vissa författningsändringar. 
 Vid ställningstagande till vilken terapi, läkemedel eller annan be- handling som kostar minst till samma effekt måste självfallet många olika faktorer vägas in. Det är inte bara de kortsiktiga resultaten jäm- förda med kostnaderna som man måste ta ställning till när man övervä- ger vilken form av vård och behandling som är den lämpligaste. Minst lika viktiga är de långsiktiga resultaten i form av ökad hälsa, förbättrad livskvalitet, längre liv och minskad sjukvård i framtiden. 
 När man väger in de tre principerna vid ställningstagande till vilken vård och behandling som skall ges är det viktigt att försöka analysera effekterna på såväl kort som lång sikt. Om det är läkemedelsbehand- ling, annan behandling eller en kombination som är den optimala tera- pin bör finnas i varje läkares eller annan yrkesutövares bedömning vid val av behandling. 
 Det finns exempel på där läkemedelsbehandling framstår som bättre än andra insatser. Psykiatrisk tvångsvård jämfört med behandling med neuroleptika och antidepressiva läkemedel är ett sådant exempel. Vårddagarna i sluten psykiatrisk vård beräknas kunna minska från 4,4 miljoner till 2,3 miljoner om kostnaderna för läkemedel ökar med drygt en miljard kronor. Två miljoner vårddagar motsvarar en kostnad om 
  
 380  
 Andra behandlingsmetoder 
  
 SOU 2000:86 
  
 6 miljarder kronor. Även om bara en tredjedel av kostnadsminskningen skulle kunna tillgodoräknas effekten av att sätta in läkemedel skulle besparingen av läkemedelsterapi jämfört med tvångsvård vara väsent- lig. 
 Andra exempel är antibiotika kontra exspektans vid akut otit. Det mest angivna exemplet är Losec kontra magsårsbehandling med opera- tion. I det fallet har antalet opererade patienter minskat med 1 330 mellan åren 1986 och 1996. Antalet vårddagar på grund av astma har minskat kraftigt från 194 126 år 1987 till 33 459 år 1997 genom för- bättrad läkemedelsbehandling, astmaskolor och ökad egenvård. 
 Dessa exempel ger en bild av att läkemedelsbehandling i många hänseenden är bättre än annan behandling och ger besparingar för sam- hället samtidigt som de ger patienterna bättre livskvalitet. Läkemedels- behandling utvärderas dock sällan i relation till andra behandlingsfor- mer i vetenskapliga studier. En rad andra behandlingar har dock bevi- sad effekt. Som exempel kan nämnas akupunktur vid vissa smärttill- stånd, kostrådgivning vid övervikt, olika former av förebyggande häl- sovård samt stödsamtal och psykoterapi vid vissa former av psykisk in- sufficiens. Ett gott omhändertagande kan minska behovet av lugnande medel och sömnmedel. 
 Egenvård kan minska läkemedelskonsumtionen. Som exempel kan nämnas den genomgång av astmalitteraturen som SBU f.n. gör. I meta- analys utförd av Cochrane Collaborations grupp för luftvägssjukdomar framkommer att egenvårdsprogram för vuxna med Zhang har gynnsam effekt på såväl symtom som vårdbehov. Man skall heller inte bortse från att en kort intensiv behandling med annan terapi än läkemedel ibland kan ge en bättre livskvalitet än ett livslångt läkemedelsberoende. 
 Det finns även anledning att uppmärksamma olika alternativa behandlingsformer som påstås kunna lindra eller bota sjukdomar eller bidra till en ökad livskvalitet. Forskning saknas i regel huruvida dessa metoder verkligen har de effekter som påstås. Om en behandlingsform som f.n. är en alternativ metod kunde inordnas under begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet och ersätta läkemedelsbehandling skulle eventuellt vissa besparingar kunna göras. 
 Det finns därför anledning att i större utsträckning söka kartlägga vad som står att vinna med andra behandlingsformer än läkemedelsbe- handling. Här finns uppenbarligen ett stort område för den medicinska och samhällsekonomiska forskningen att ägna sig åt. 
  
 SOU 2000:86 
  
 381 
  
 33 Läkemedelsreklam 
  
 Utredningens förslag 
 : En översyn bör genomföras av frågor som är förknippade med den ökande tillgången i samhället till läkeme- delsinformation och läkemedelsreklam. I uppdraget bör ingå att granska om samhällets insatser på området är effektivt organiserade och ändamålsenliga. Det reklamförbud avseende receptbelagda läkemedel till allmänheten som föreskrivs i gemenskapsrätten bör fullt ut genomföras i svensk lagstiftning. 
 Enligt rådets direktiv 92/28/EEG skall medlemsstaterna förbjuda all reklam riktad till allmänheten avseende receptbelagda läkemedel. Detta förbud har inte genomförts i svensk rätt. Läkemedelslagen (1992:859) innehåller endast en kortfattad bestämmelse rörande information. I 21 § andra stycket i lagen föreskrivs således att information som utgör ett led i marknadsföringen av ett läkemedel skall vara aktuell, saklig och balanserad. Den får inte vara vilseledande. Läkemedelsverket utövar tillsyn över att bestämmelsen efterlevs. I marknadsföringslagen (1975:1418) finns vidare allmänna bestämmelser om marknadsföring som också är tillämpliga i fråga om läkemedel. Konsumentverket ut- övar tillsynen enligt marknadsföringslagen. 
 Inom EU har tillsatts ett par arbetsgrupper bl.a. under kommissionen för att se över direktivet 92/28/EEG. Översynen har nyligen påbörjats och det är ännu för tidigt att bedöma om den kommer att leda till förslag om ändringar i direktivet. 
 Den del av läkemedelsbranschen som är organiserad i Läkemedels- industriföreningen är i stor utsträckning självövervakande i fråga om läkemedelsinformation och läkemedelsreklam. Ett särskilt regelverk har utarbetats och antagits inom branschen som benämns Regler för läkemedelsinformation. Branschen har inrättat en särskild nämnd, Nämnden för bedömning av läkemedelsinformation (NBL). Nämnden leds av en ordförande och en vice ordförande som skall vara oberoende jurister med särskilda kunskaper i marknadsrätt. Övriga ledamöter representerar industrin, förskrivarkåren samt allmänintresset. En sär- skild granskningsman, Läkemedelsindustrins informationsgransknings- 
  
 382  
 Läkemedelsreklam 
  
 SOU 2000:86 
  
 man (IGM), övervakar läkemedelsinformation och läkemedelsreklam och kan initiera ärenden i nämnden. Systemet har tre komponenter, marknadsövervakning, ärendebedömning och vägledande utlåtanden. Överträdelser av reglerna leder till att IGM:s eller NBL:s utlåtande härom publiceras i medicinska och farmaceutiska facktidskrifter. Vida- re kan det berörda företaget åläggas att betala en avgift till Läkeme- delsindustriföreningen, normalt 50 000 kronor. 
 Informationsflödet om läkemedel har under senare år ökat kraftigt i omfattning. Denna information är ofta lättillgänglig för allmänheten. Inte minst utvecklingen på Internet är här av stor betydelse. Som exem- pel kan nämnas att Apoteket AB månatligen har hundratusentals träffar per månad på sin hemsida på nätet. Liknande siffror har uppgetts från Läkemedelsindustriföreningen rörande dess hemsida. Men även andra typer av media innehåller inte sällan stora mängder information och reklam om läkemedel. 
 En ökad tillgänglighet för allmänheten till saklig och objektiv information om läkemedel bör principiellt sett välkomnas. Erfarenhe- terna har dock gett vid handen att informationsflödet ofta inte uppfyller kraven rörande saklighet och objektivitet. Läkemedelsverket och Kon- sumentverket har inte tillräckliga resurser att kunna följa och granska all den information som sprids i olika media och via nätet. Det kan där- för sättas i fråga om samhällets insatser på detta område är effektivt organiserade och ändamålsenliga. Det är av stor betydelse att på olika sätt motverka att vilseledande eller osaklig information om läkemedel får spridning till konsumenter och patienter. 
 Det finns enligt utredningens uppfattning ett angeläget behov av att genomföra en bred översyn av konsekvenserna av den kraftigt ökande tillgången till information och reklam rörande läkemedel i samhället. Denna breda översyn är dock inte möjlig att genomföra inom ramen för utredningens uppdrag och tidsram. 
 Utredningen föreslår därför att frågor som är förknippade med den ökande tillgången till läkemedelsinformation och läkemedelsreklam i samhället blir föremål för en översyn i lämpliga former. Inom ramen för en sådan översyn bör analyseras om samhällets insatser på området är effektivt organiserade och ändamålsenliga. Vidare bör utvecklingen inom EU följas. 
 Utredningen föreslår vidare att det reklamförbud i fråga om recept- belagda läkemedel till allmänheten som föreskrivs i rådets direktiv 92/28/EEG fullt ut genomförs i svensk lagstiftning. I samband därmed bör också ses över om ytterligare bestämmelser behövs för att fullt ut genomföra övriga bestämmelser i direktivet. 
  
 SOU 2000:86 
  
 383 
  
 34 
  
 Utveckling av apoteksverksamheten 
  
 Utredningens förslag:  
 Det är nödvändigt i ett längre perspektiv att både vidareutveckla och rationalisera apoteksverksamheten. Genom de förslag om elektronisk receptöverföring och kommunikation mellan apoteken och hälso- och sjukvården som utredningen föreslår kan uppnås effektivitetsvinster i apotekens huvudprocesser. 
 Apoteket AB bildades 1971 och ägs sedan 1998 till hundra procent av den svenska staten. Apoteket tillhandahåller och säljer läkemedel med ensamrätt till allmänheten. Genom skriftliga avtal med landstingen dri- ver Apoteket AB sjukhusapoteken på entreprenad. Antalet apotek är närmare 900. Företaget har drygt 10 000 medarbetare. De totala för- säljningsintäkterna uppgick år 1999 till 26,1 miljarder kronor varav 23,4 miljarder kronor var läkemedel. Varukostnaderna uppgick till 21,1 miljarder kronor (81 procent). 
 Apoteken i Sverige skall enligt avtalet med staten svara för en god läkemedelsförsörjning i landet och verka för en rationell läkemedelsan- vändning med syfte att förbättra hälsan för medborgarna. Bolaget skall vidare svara för producentobunden information till enskilda konsu- menter och hälso- och sjukvården samt ha ett övergripande ansvar för data angående läkemedelsstatistik. Läkemedelsförsörjningen skall vara kostnadseffektiv och bedrivas med hög kvalitet. 
 Apoteksmonopolet i Sverige har i olika sammanhang utretts och satts i fråga, t.ex. i betänkandena Omsorg och konkurrens (SOU 1994:110), Läkemedel i vård och handel (SOU 1998:28), i Konkur- rensverkets rapport (1999:4) och i olika debattartiklar (bl.a. i Sunt För- nuft). Vid internationella jämförelser framhålls dock ofta att effektivi- teten i det svenska distributionssystemet är hög. Detaljhandelsmargi- nalen är den lägsta i Europa (se avsnitt 3). 
 Apoteket AB medverkar på olika sätt till en rationell läkemedels- användning, t.ex. genom medverkan i sjukvårdens läkemedelskommit- téer och terapigrupper, genom att verka för användning av generika el- ler parallellimporterade läkemedel när så bedöms lämpligt, genom att 
  
 384  
 Utveckling av apoteksverksamheten 
  
 SOU 2000:86 
  
 medverka i upphandling av läkemedel för den slutna vårdens räkning och genom att analysera läkemedelsstatistik och föreslå åtgärder för en mer kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Vinstmaximering är så- lunda inte ett primärt syfte. 
 Apoteket AB har under de senaste åren genomfört omfattande för- ändringar. De besparingskrav som ålades företaget 1997 ledde till en personalminskning från slutet av 1996 till slutet av januari 1998 på 773 personer till 10 216 (7 procent). För att möta personalminskningarna genomfördes under 1997 en etableringsöversyn som resulterade i en avveckling av 27 apotek kombinerat med anpassningar i apotekens öp- pethållande. 
 Utvecklingen av marginalen för receptexpedierade läkemedel (75 procent av försäljningsvolymen) under den senaste tioårsperioden visar en sänkning från 29,2 procent år 1990 till 21,9 procent år 1994 och 17,4 procent år 1999. Marginalminskningen den senaste femårsperio- den (sedan 1994) uppgår således till 4,5 procentenheter. Marginalen under år 2000 har ytterligare sänkts genom beslut av RFV motsvarande en bruttovinstminskning med ca 260 miljoner kronor räknat på helårs- basis, vilket motsvarar 1,3 procentenheters minskning av marginalen. Till följd av den kraftiga marginalsänkningen under år 2000 och en svag volymökning redovisar Apoteket en förlust för första halvåret 2000. Ägaren har uttryckt att Apoteket AB skall sträva efter att lämna en utdelning på 100 mkr. Detta motsvarar ca 150 miljoner kronor före skatt. För att bolaget skall kunna utvecklas är en rimlig resultatnivå 250 miljoner kronor. Eventuella vinster därutöver skall leda till marginal- sänkningar för att sänka läkemedelskostnaderna. 
 En god läkemedelsanvändning kräver kunnig konsultation och råd- givning, både inom sjukvården och till patienter/kunder. Kundernas behov är mycket differentierat och kommer att kräva olika former av distribution, rådgivning och kunskapsöverföring som kräver utveck- lingsinsatser och investeringar för att åstadkomma rationaliseringar på längre sikt. 
 Det traditionella sättet att sälja och marknadsföra produkter och tjänster inom hälso- och sjukvårdssektorn kommer snart inte att räcka till.  
 Online-försäljningen 
  av hälso- och sjukvårdsprodukter beräknas öka kraftigt till ca 10 procent av den totala försäljningen globalt år 2004. 
 Elektronisk handel ger inte bara apoteksbranschen en ny försälj- ningskanal utan kommer också att vara avgörande för intern resursef- fektivitet och kostnadseffektiva transaktioner med tillverkare, distri- butörer och kunder. 
 Inom Apoteket AB finns ett antal för läkemedelsförsörjningen vik- tiga utvecklingsområden. 
  
 SOU 2000:86 
  
 Utveckling av apoteksverksamheten  
 385 
  
 Elektroniska recept och möjlighet till förbättrad kommunikation mellan sjukvård och apotek 
 Elektroniskt överförda recept och förbättrat  
 IT-stöd 
  bedöms vara det viktigaste området för effektivisering av apotekens huvudprocess, vil- ket kan generera utrymme dels för förbättrad rådgivning till kunderna, dels för viss rationalisering. Samarbete med sjukvårdens huvudmän bör prioriteras och intensifieras. 
 En förutsättning för att den elektroniska kommunikationen skall kunna fungera effektivt och leda till tidsbesparingar för itererade recept är att det görs en översyn och modernisering av lagstiftningen på områ- det så att recepten kan lagras under längre tid (se avsnitt 25). Detta skulle underlätta för kunden genom att expedition då kan ske på vilket apotek som helst i Sverige. 
 Översyn av apotekens struktur 
 Bastjänsten är densamma för i stort sett alla apotek. Däremot skiljer sig förutsättningarna för specialisering och avancerat tjänsteutbud. En översyn bör därför göras för att skapa bättre förutsättningar för ökad kostnadseffektivitet och kundanpassning. 
 Rekryteringsfrågor 
 Den närmaste tioårsperioden ålderspensioneras ca 30 procent av apo- tekspersonalen. Även om en viss ökning av utbildningskapaciteten pla- neras, krävs utveckling av alternativa distributionsformer för läkemedel för att avlasta den traditionella apoteksservicen. 
 Varuförsörjning/logistik 
 Samtliga produkter följer i princip samma logistiklösning med möjlig- het till dagliga leveranser och ledtidskrav på mindre än 24 timmar. Det föreligger också behov av förbättrad lagerstyrning och lagerekonomi på apoteken, vilket måste balanseras mot de ökade kraven på lagerhållning i och med att antalet produkter på den svenska marknaden ökar. 
 För att komma till rätta med det ökande antalet restnoteringar krävs också att Apoteket AB vidareutvecklar samarbetet med läkemedels- industrin, de båda distributörerna Tamro och Kronans droghandel samt Läkemedelsverket om långsiktiga åtgärder för att förbättra servicen till kunderna. 
  
 386  
 Utveckling av apoteksverksamheten 
  
 SOU 2000:86 
  
 Tillverkning/extemporeberedning 
 Tillverkning av läkemedel är numera begränsad till ett antal specialom- råden, främst i anslutning till produktionsenheterna (Umeå, Huddinge, Malmö och Göteborg) och sjukhusapoteken (cytostatika, infusorer för bl.a. smärtlindring och antibiotikatillförsel, radiofarmaka m.m.) och de enheter som tillverkar dosdispenserade läkemedel. Tillverkning kräver att det finns kunniga och engagerade personer, en kontinuerlig kvali- tets- och kompetensutveckling samt ett väl utvecklat  
 IT-stöd. 
  En tydli- gare geografisk samordning av denna verksamhet bör eftersträvas så långt det är möjligt. 
 Farmaceutiska tjänster/konsultverksamhet 
 Efterfrågan på farmaceutiska tjänster har under de senaste åren ökat, både från landstingens och kommunernas sida. Vissa delar (statistikproduktion och  
 -analys, 
  läkemedelsinformation, vissa läkeme- delsgenomgångar och rådgivning till sjukvårdshuvudmännen i läkeme- delsfrågor samt dosdispenseringsverksamheten) har hittills ingått i marginalen, dvs. i det generella pålägg som görs på läkemedlens in- köpspris. Emellertid har det under de senaste tre åren skett en ökning av efterfrågan på dessa tjänster. Man eftersträvar olika lösningar för att finansiera och effektivisera dessa nya tjänster. 
 Utveckling av tjänster sker främst inom områdena: 
  
 – 
  
 Upphandling av läkemedel, 
  
 – 
  
 analys av den regionala läkemedelsförbrukningen till art och om- fattning, 
  
 – 
  
 prognoser angående utvecklingen av den regionala läkemedelsför- säljningen och konsumtionen, 
  
 – 
  
 förslag till åtgärder beträffande läkemedelshantering och  
  
 -använd- 
  ning, 
  
 – 
  
 medverkan i spridning av läkemedelskommittéernas rekommenda- tioner, 
  
 – 
  
 spridning av annan information på läkemedelsområdet (konferenser, litteraturöversikter, hälsoekonomiska data etc.), 
  
 – 
  
 medverkan på sjukhuskliniker för att optimera läkemedelsbehand- lingen, 
  
 – 
  
 information och utbildning av sjukvårdspersonal, 
  
 – 
  
 kvalitetsinspektioner av vårdenheter hos olika huvudmän, 
  
 – 
  
 tjänster mot enskilda patienter eller grupper av patienter. 
  
 SOU 2000:86 
  
 Utveckling av apoteksverksamheten  
 387 
  
 En utvecklad rådgivning 
 Apotekets egenvårdsrådgivning kvalitetssäkras fortlöpande genom sär- skilda utbildningsinsatser och förankras hos den lokala sjukvården. Denna kontaktyta utnyttjas dock inte optimalt ur ett totalt hälsopers- pektiv. Det finns skäl att skapa en bra hälsodialog med apoteken som bas där apotekens stora kontaktyta (87 miljoner kundbesök per år) tas tillvara. Följande aspekter kan här framhållas: 
  
 – 
  
 Fler läkemedel blir troligen receptfria, vilket förutsätter en bra egenvårdsrådgivning. 
  
 – 
  
 En satsning på egenvård och rådgivning är långsiktigt ett sätt att avlasta sjukvården, inte minst primärvården, för att få resurserna att räcka till de medicinskt angelägna fallen. 
  
 – 
  
 Medborgarna söker själva i allt större utsträckning information om hälsofrågor, egenvård m.m. via olika media, inte minst via Internet. Det är ett samhällsintresse att apoteken tillsammans med sjukvår- dens företrädare deltar i dessa satsningar med  
  
 värderad  
 läkeme- delsinformation (Infomedica, Apotekets hemsida samt sjukvårdens system för förskrivarstöd). 
  
 – 
  
 Apoteket AB har en rikstäckande organisation med god intern kommunikation och kan snabbt nå ut med olika budskap. 
  
 Nya distributionsformer 
 Efterfrågan på nya sätt att distribuera information och läkemedel växer, främst inom följande områden: 
  
 – 
  
 Dosexpedition, som sparar pengar genom säkrare medicinutdelning inom vården och minskat behov av personal inom sjukvården för manuell dispensering. Systemet ger minskad kassation. Packnings- processen för dosdispenserade läkemedel behöver dock optimeras och ersättningsmodellerna förändras. 
  
 – 
  
 Beställning av läkemedel och andra närstående varor via Internet samt hemleveranser eller leverans direkt till sjukhem eller andra in- rättningar. Ett antal säkerhetsfrågor, både beträffande beställningar och transporter, behöver lösas innan dessa nya distributionsformer kan tas i bruk. 
  
 – 
  
 Logistik och möjlighet till effektivare slutenvårdsleveranser. 
  
 Sammanfattningsvis finns utvecklings- och effektiviseringsmöjligheter inom den svenska apoteksverksamheten främst inom områdena elek- tronisk kommunikation med vården, ett förbättrat  
 IT-stöd 
  för expedi- tioner och information/kommunikation samt utveckling av system för 
  
 388  
 Utveckling av apoteksverksamheten 
  
 SOU 2000:86 
  
 lagerhållning och logistik. Betydande besparingar har skett under se- nare år, samtidigt som volymerna har ökat och efterfrågan på farmaceutisk kompetens ökar i sjukvården. Fortsatta investeringar är dock nödvändiga för att genomföra rationaliseringar av apoteksverk- samheten, som totalt i Sverige kostar ca 5 miljarder kronor per år. En ytterligare besparing på 1 procent av kostnaderna för driften av recept- expedition och sjukhusapotek motsvarar kostnader för samhället på 30– 35 miljoner kronor. En sådan besparing bör vägas mot andra åtgärder för att sänka läkemedelskostnaderna (se avsnitt 35). 
  
 SOU 2000:86 
  
 389 
  
 35 
  
 Ekonomiska konsekvenser av utredningens förslag 
  
 Utredningen innehåller flera förslag till förändringar av läkemedels- förmånen, dels med avseende på själva  
 konstruktionen  
 av förmånen, dels beträffande förändringar av  
 villkoren  
 för att ett läkemedel skall omfattas av förmånen. Dessutom föreslås ett antal åtgärder som kräver insatser från sjukvårdshuvudmännen, bl.a.  
 fortbildning  
 av förskrivare, samt att dessa och även annan sjukvårdspersonal får kontinuerlig ut- bildning på läkemedelsområdet. Möjligheterna att arbeta med  
 kvali- tetsutveckling  
 och diskutera vårdenheternas läkemedelsanvändning och sin egen förskrivning bör förbättras. Detta förutsätter uthållighet, kon- tinuitet och ett starkt engagemang både från enskilda förskrivare och deras verksamhetschefer. 
 En grundläggande konsekvens av de förslag som utredningen lägger fram är en förbättrad kvalitet och säkerhet för patienter som kommer ifråga för läkemedelsbehandling om de föreslagna åtgärderna genom- förs fullt ut. Kontinuerliga fortbildningsaktiviteter i läkemedelskom- mittéernas regi, ett bra förskrivarstöd för att få ett riktigt och kostnads- effektivt läkemedelsval med optimal dosering, åtgärder för att undvika ogynnsamma effekter och en förbättrad följsamhet till läkemedelsordi- nationen ger kvalitetshöjande effekter i läkemedelsbehandlingen. 
 Eftersom många av förslagen innebär förändringar i attityder och kontinuerligt ökande kunskaper hos såväl förskrivare som patienter, kommer en del av effekterna att åstadkommas successivt. Dessa effek- ter benämns dynamiska. De dynamiska effekterna av ett förändrat pati- entbeteende med anledning av förändringar i förmånskonstruktionen kan inte till fullo förutses. Förutom de långsiktiga kvalitetshöjande åt- gärderna har vissa av förslagen enligt direktiven påtagliga effekter på kostnadseffektiviteten i läkemedelsförskrivningen. Även dessa kommer då delvis att vara dynamiska medan andra får en omedelbar effekt i och med att förslagen träder i kraft, s.k. statiska effekter. Exempel på de se- nare är t.ex. direkta effekter av förändringar i förmånskonstruktionen, sänkning av högkostnadsgränsen för barn, marginalsänkningar i apo- teksledet samt att vissa läkemedel undantas från förmånen genom be- 
  
 390  
 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 
  
 SOU 2000:86 
  
 slut i den föreslagna Läkemedelsförmånsnämnden eller genom att de görs receptfria. 
 De flesta förslagen innehåller dock såväl dynamiska som statiska ef- fekter, t.ex. förändringar i förmånskonstruktionen, införandet av en ex- peditionsavgift, inrättande av mottagningar för särskilda grupper av patienter och en satsning på forskning om läkemedel i användning. 
 Mot denna bakgrund är det förenat med betydande svårigheter att mer detaljerat ange siffror avseende de ekonomiska konsekvenser som blir följden om förslagen genomförs. Det vore önskvärt att tydligt kunna redovisa separata prognoser för vad som beräknas kunna uppnås under den kommande femårsperioden år för år, vad som är nivåsänk- ningar och vad som eventuellt har en bestående inverkan på kostnads- ökningstakten. Det vore också av värde att kunna beskriva konsekven- serna för både patienter och offentliga finansiärer. Utredningen har inte bedömt att det är möjligt att göra en sådan detaljerad redovisning eller bedömning. Förslagen utgör tillsammans en helhetslösning varför kon- sekvenserna av de olika åtgärderna hänger samman. 
 Vissa av förslagen innebär en  
 omfördelning  
 av kostnadsansvaret för läkemedel, andra förslag syftar till att påverka beteendet hos olika aktö- rer så att de  
 totala  
 kostnaderna påverkas. Det övergripande syftet med åtgärderna är att skapa ett utrymme så att de mest behövande skall kunna få tillgång till nya terapier. 
 Bedömningarna av de ekonomiska konsekvenserna har gjorts  
 i 2000 års  
 kostnadsläge och med antagandet att samtliga förslag, med undan- tag av de beslut som senare kan komma att fattas i Läkemedelsför- månsnämnden, har fått fullt genomslag. Utgångspunkt för bedömning- arna är utfallet av kostnaden för läkemedelsförmånen år 1999, vilken var 14,9 mdkr. Den beräknade kostnaden för läkemedelsförmånen år 2000 är 15,8 mdkr baserat på en uppskattad förskrivning inom förmå- nen på ca 20,5 mdkr. Förändring av sjukvårdens kostnader har endast medtagits i bedömningen då de är direkt relaterade till läkemedelsan- vändningen. 
  
 - 150 mkr 
  
 SOU 2000:86 
  
 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag  
 391 
  
 Förändringar av förmånskonstruktionen 
 Effekter av ändring i konstruktionen av läkemedelsför- månen: egenavgiften ökas från nuvarande 22,7 till ca 31 % (ca 8,3 % på 20,5 mdkr). Utgifterna för läkeme- delsförmånen minskar från beräknade 15,8 till ca 14,1 
  
 mdkr.  
 - 1 700 mkr Den föreslagna förmånskonstruktionen innebär en omfördelning av kostnader till de patienter som har en förhållandevis låg läkemedels- förbrukning i och med att de betalar det fulla beloppet upp till 1 800 kr. Detta förhållande, tillsammans med expeditionsavgiften ovanför högkostnadsgränsen, innebär att egenavgiftsandelen beräknas öka från 1999 års värde på 22,7 % till ca 31 %. Sammantaget innebär detta minskade kostnader på ca 1,7 mdkr. 
  
 Sänkning av högkostnadsgränsen för barn 
  
 Sänkning av högkostnadsgränsen för barn till 900 
  
 kr/12-månadersperiod. 
  
 + 200 mkr 
  
 Högkostnadsgränsen för barn sänks till 900 kr från nuvarande 1 800 kr. Den totala förskrivningen till åldersgruppen 0 t.o.m. 17 år är ca 1,1 mdkr och år 1999 utgjorde den offentligt finansierade andelen 6,6 % av det totala förmånsbeloppet, vilket innebär 925 mkr. Egen- avgiftsandelen är 26 %, vilket innebär knappt 400 mkr. Merkostna- den för det ökade samhällsåtagandet för barnfamiljerna beräknas till högst hälften av detta, ca 200 mkr. 
 Åtgärder för att förhindra medicinskt onödiga uttag 
 a) Expeditionsavgift för att förhindra hamstring i slutet av frikortsperi- oden 
 En expeditionsavgift införes ovanför högkostnads- gränsen 1 800 kr och särskilda skäl begränsas. Detta bedöms innebära att nära 1/3 av de ackumule- rade uttagen, ca 600 mkr, i slutet av frikortsperioden undviks. Förmånsdelen av denna summa är ca 150 mkr. 
 I avsnitt 3 har uttagsmönstret med hänsyn till hur lång period patienten befunnit sig i högkostnadstrappan beskrivits. Totalbeloppet för för- månsberättigade produkter som tas ut när patienterna befinner sig mel- lan den tredje och elfte månaden i högkostnadsperioden varierar mellan ca 1 100 och 1 300 mkr per månad (figur 2, avsnitt 3). Under den sista månaden, dvs. strax innan frikortsperioden går ut, är uttaget minst 600 
  
 392  
 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 
  
 SOU 2000:86 
  
 mkr högre än de föregående månaderna. Givetvis är en del av dessa uttag medicinskt motiverade, medan andra riskerar att leda till kassa- tion och åter andra innebär en omfördelning från egenavgift till förmån. Effekterna av förändringarna är i detta fall mycket svåra att förutse, men utredningen uppskattar att ca en tredjedel av dessa uttag undviks, vilket innebär en besparing på 150 mkr. 
  
 b) Åtgärder för en minskad kassation 
  
 Åtgärder för att minska andelen läkemedel som ej 
  
 kommer till användning (ca 10 %): förskrivning av 
  
 mindre mängder och startförpackningar, läkeme- 
  
 delsförråd i särskilda boenden och hemsjukvård. En 
  
 halvering innebär i kostnadsläge för år 2000 ca 5 % 
  
 av 20,5 mdkr, varav 800 mkr inom läkemedelsförmå- 
  
 nen. 
  
 - 800 mkr 
  
 De föreslagna åtgärderna för att minska kassationen genom förskriv- ning av mindre mängder initialt (startförpackningar) och införandet av läkemedelsförråd på vissa enheter inom de särskilda boendeformerna och i hemsjukvården beräknas ge avsevärda effekter. Kassationen, ut- tryckt som den del av de försålda läkemedlen som ej kommer till an- vändning, har uppskattats till ca 10 % av totalförsäljningen. Om denna andel kan minskas till hälften, dvs. 5 % av den beräknade försäljningen år 2000 på 20,5 mdkr innebär det en besparing inom ramen för förmå- nen på närmare 800 mkr. 
  
 Befrielse från egenavgift för vissa svårt sjuka patienter 
  
 Slopande av egenavgifter för svårt sjuka i särskilda 
  
 boenden och hemsjukvård. 
  
 + 100 mkr 
  
 Inrättandet av läkemedelsförråd på vissa enheter inom de särskilda bo- endeformerna och i hemsjukvården ger besparingar som tidigare be- skrivits. Genom att egenavgiften för dessa patienter slopas uppstår ett inkomstbortfall för samhället. Antalet svårt sjuka patienter som kan bli aktuella för sådan befrielse från egenavgift på sjukhemmen har upp- skattats till ca 30 000. Därtill kommer patienter i den sjukhusanslutna hemsjukvården. Sammanlagt beräknas antalet patienter uppgå till högst 50 000, vilket innebär en merkostnad för samhället på ca 90 mkr om alla förutsätts betala maximal egenavgift. 
  
 SOU 2000:86  
 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag  
 393 
  
 Kostnadseffektiva läkemedels- och terapival 
 a) Överföring och decentralisering av budgetansvaret för läkemedel 
  
 Budgetansvaret överförs till sjukvården, vilket ger 
  
 större kostnadsmedvetenhet och mer rationell för- 
  
 skrivning och kostnadseffektiva terapival. Detta kan 
  
 innebära både ökade och minskade läkemedelskost- 
  
 - 800 mkr 
  
 nader. 
  
 Det faktum att budgetansvaret för läkemedlen förs ut i sjukvården kommer att innebära en ökad kostnadsmedvetenhet och en strävan efter kostnadseffektiva terapival i och med att läkemedel i ökad omfattning kommer att vägas mot andra insatser inom hälso- och sjukvården. Även om kostnadsmedvetenheten redan nu har ökat inom förskrivarkåren finns i dag egentligen inga incitament att spara på läkemedelskostna- derna. Den kommande förändringen är mycket svår att uppskatta efter- som den kan innebära både ökad och minskad förskrivning av läkeme- del. En viktig fråga som diskuterats i andra avsnitt är frågan om att för- skriva läkemedel på avsedda indikationer och att göra de mest kost- nadseffektiva läkemedelsvalen. En bedömning när det gäller den nuva- rande kostnadsnivån för läkemedel är dock att en besparing på minst 5 % är rimlig, dvs. 800 mkr. 
  
 b) Rollins och parallellimport 
  
 - 200 mkr 
  
 Försäljning av generika och parallellimporterade läkemedel har ökat, men det finns ytterligare viss besparingspotential. För parallellimporte- rade läkemedel gjorde samhället år 1999 en besparing på ca 150 mkr medan potentialen för ytterligare besparingar bedöms vara minst lika stor. En försiktig bedömning av besparingsmöjligheterna för generika och parallellimporterade läkemedel är ytterligare 200 mkr. 
  
 Läkemedelsförmånsnämndens beslut 
  
 Vissa läkemedel undantas från läkemedelsförmånen 
  
 (initialt). 
  
 - 600 mkr 
  
 Genom beslut i den föreslagna Läkemedelsförmånsnämnden kan vissa läkemedel komma att undantas från rabattering och andra, t.ex. vissa vacciner, kan komma att inkluderas. En bedömning av kostnaderna för några av de mest ifrågasatta läkemedlen vad avser rabattering (impotensmedel, medel mot fetma) och andra läkemedel och/eller indi- kationer som kan bli aktuella att undanta från förmånen ger initialt en besparingspotential på ca 600 mkr. På längre sikt finns relativt bety- dande besparingspotential av nämndens arbete med att bedöma om lä- kemedel skall ingå i förmånen. 
  
 394  
 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 
  
 SOU 2000:86 
  
 Eventuell ökad receptfrihet för vissa produkter 
  
 Vissa läkemedel görs receptfria 
  
 - 100 mkr 
  
 Utredningen föreslår att Läkemedelsverket gör en systematisk översyn av vilka nu receptbelagda läkemedel som eventuellt kan bli receptfria. Om receptstatus ändras för vissa läkemedel beräknas en besparing på ca 100 mkr kunna ske. 
  
 Apoteksverksamheten 
  
 Effekter i apoteksledet: effektivisering genom ökad 
  
 andel elektroniska recept kommer att möjliggöra yt- 
  
 terligare marginalsänkningar på sikt utöver de 250 
  
 mkr som läkemedelskostnaderna sänks under 1999 
  
 och 2000. 
  
 - 100 mkr 
  
 Genom utredningens förslag om elektronisk receptöverföring och kommunikation liksom den förbättrade distribution som utvecklas, kommer effektivitetsvinster hos apoteken att uppnås på  
 3–4 
  års sikt. Ett konsekvent införande av elektroniska recept kan innebära tidsvinster på upp till en minut per recipe under förutsättning att recepten kan lagras. Detta innebär minskade kostnader i receptprocessen motsvarande ca 100 mkr. Investeringar krävs dock för att detta skall bli möjligt. 
 Ett eventuellt utökat nationellt uppdrag för Apoteket AB angående egenvårdsrådgivning och folkhälsoinriktat arbete kan komma att kräva resurser, som f.n. ej har inkluderats i beräkningarna. Dessa insatser förutsätts ge besparingar i andra delar av hälso- och sjukvården. 
  
 Delbetalningssystemet 
  
 Kostnader för delbetalningssystemet (marknadsföring 
  
 och kreditförluster). 
  
 + 25 mkr 
  
 Den ökade användningen av delbetalningssystemet som utredningen föreslår för att skydda ekonomiskt utsatta grupper kan leda till ökade kostnader, främst i form av kreditförluster. Ökningen uppskattas bli ca 25 mkr. Dessa kostnader bärs nu av Apoteket AB. 
  
 Dolda behov av läkemedel för vissa patienter 
  
 Större medvetenhet hos allmänheten om möjlighet till 
  
 nya former av farmakoterapi. 
  
 + 50 mkr 
  
 Allmänheten kommer att få en ökad kunskap om nya terapimöjligheter via många olika informationskanaler, men också en större medvetenhet om behovet av prioriteringar av samhällets resurser. En mycket försik- 
  
 SOU 2000:86 
  
 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag  
 395 
  
 tig bedömning är att dessa båda faktorer sammanvägt leder till ökade kostnader på ca 50 mkr, vilket då i första hand speglar det dolda beho- vet av läkemedelsterapi. Önskemålen om nya läkemedel kan leda till avsevärt större kostnadsökningar. 
  
 Särskilda mottagningar för vissa grupper av patienter 
  
 Speciella åtgärder/mottagningar för att omhänderta 
  
 vissa grupper av patienter med särskilda läkemedels- 
  
 behov. 
  
 +/- 0 
  
 I utredningen diskuteras möjligheten att vidtaga speciella åtgärder och att inrätta särskilda mottagningar för att omhänderta vissa grupper av patienter där det är aktuellt med en mycket dyrbar läkemedelsterapi. Det kan gälla t.ex. mottagningar för bedömning av interferonbehand- ling av patienter med multipel skleros (MS), särskilda mottagningar för personer som behöver tillväxthormon, erytropoietin eller liknande typ av preparat. Etableringen av dessa mottagningar beräknas medföra ökade kostnader. Detta uppvägs dock av en mer rationell läkemedels- terapi som medför besparingar. 
  
 Läkemedelsförmånsnämnden 
  
 Driftkostnader för Läkemedelsförmånsnämnden. 
  
 + 50 mkr 
  
 Inrättandet av en särskild nämnd – Läkemedelförmånsnämnden – för bedömning av vilka läkemedel som skall omfattas av läkemedelsför- månen medför kostnader för ett permanent sekretariat, lokaler och driftkostnader samt arvoden för ledamöter och experter. Landstingen har ett stort intresse av nämndens verksamhet och beslut och förutsätts därför bidraga med klinisk expertis för nämndens räkning. De årliga kostnaderna för nämndens verksamhet, som således ej inkluderar landstingens kliniska experter, uppskattas till 50 mkr. Denna kostnad bedöms som liten i förhållande till de samhällsvinster som kan uppnås. 
 Analys av patienters förmåga att metabolisera läkemedel 
  
 Ökade kostnader inom sjukvården för att genetiskt 
  
 karakterisera den enskilde patientens läkemedel- 
  
 smetabolism (ger besparingseffekter beträffande bi- 
  
 verkningsfrekvenser eller utebliven effekt och därav 
  
 betingade sjukvårdskostnader). 
  
 + 25 mkr 
  
 Utredningen föreslår att sjukvården i ökad omfattning utför analyser beträffande patienters förmåga att omvandla och utsöndra läkemedel. Syftet med dessa analyser är att undvika biverkningar eller utebliven 
  
 396  
 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 
  
 SOU 2000:86 
  
 effekt av läkemedel. Dessa åtgärder bör därför införas successivt för de patienter där det bedöms angeläget. Om 50 000 patienter testas årligen innebär det en kostnad på ca 25 mkr, men det leder samtidigt till en förbättrad läkemedelsterapi. 
  
 Fortbildning för förskrivare 
  
 Ökad vidareutbildning för förskrivare – minst 2 tim- 
  
 mars information från 
  
 läkemedelskommittén eller 
  
 motsvarande per månad 
  
 (ca 20 000 x 2 x 10 x 500). 
  
 + 200 mkr 
  
 Som utredningen framhållit är det mycket angeläget att förskrivarna får kontinuerlig fortbildning, information från läkemedelskommittéerna och möjligheter att diskutera förskrivningsmönster och kvalitetsfrågor. Minst två timmar per arbetsmånad behövs för de flesta förskrivare. Om detta genomförs fullt ut innebär det en kostnad på ca 200 mkr. Hela detta belopp har tagits upp i beräkningen men kostnaden är förhopp- ningsvis inte helt försumbar i dagsläget. Förändringarna i de offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen som blir resultatet av dessa utbild- ningsinsatser har vägts in under avsnittet om en mer rationell förskriv- ning p.g.a. ett decentraliserat budgetansvar. 
 Det finns också ett behov av fortutbildning för sjuksköterskor, både för dem som har förskrivningsrätt och för dem som dagligen arbetar med läkemedelshantering i sjukvården. Beräkningarna ovan har dock begränsats till läkarna. 
  
 Elektroniska recept 
  
 Stimulansåtgärder för elektroniskt överförda recept 
  
 (år 1). 
  
 + 50 mkr 
  
 Utredningen rekommenderar stimulansåtgärder för elektroniskt över- förda recept med 2 kr per recipe under det första året. Införandet av elektroniska recept kommer att ske successivt. Om hälften av alla drygt 50 miljoner recipen förskrivs elektroniskt innebär det en kostnad på ca 50 mkr. Hänsyn har här ej tagits till  
 IT-investeringar 
  i sjukvården, vilka bedöms behöva ske även av andra skäl. 
  
 Forskning om läkemedel i användning 
  
 Särskilda resurser för forskning om läkemedel i an- 
  
 vändning. 
  
 + 100 mkr 
  
 Som föreslagits och motiverats i avsnitt 28 avsätts särskilda medel för forskning om läkemedel i användning med 100 mkr per år under fem år. 
  
 SOU 2000:86 
  
 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag  
 397 
  
 Andra åtgärder 
 Andra behandlingar och åtgärder, t.ex. omvårdnad, sjukgymnastik, samtalsterapi, patientutbildning om livsstil och förebyggande åtgärder, hälsohem etc., kan och bör ibland ersätta behandling med läkemedel. I andra sammanhang är sådana insatser ett nödvändigt komplement till läkemedelsbehandling och innebär ökade kostnader i någon annan del av sjukvården. Konsekvenserna av sådana åtgärder har ej bedömts i denna beräkning. 
  
 Tabell 35.1  
 Ekonomiska konsekvenser av utredningsförslagen 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förändring, 
  
 mkr 
 (x) 
  
 Åtgärder som ger en nivåsänkning: 
  
 Summa 
  
 - 2 100 
  
 - Förändrad förmånskonstruktion 
  
 - 1 700 
  
 - Sänkning av högkostnadsgränsen för barn 
  
 + 200 
  
 - Befrielse från egenavgift för vissa svårt sjuka 
  
 + 100 
  
 - Vissa läkemedel undantas från förmånen 
  
 - 600 
  
 - Vissa läkemedel görs receptfria 
  
 - 100 
  
 Åtgärder som påverkar förskrivare: 
  
 Summa 
  
 -1 
  000 
  
 - Budgetansvaret för läkemedel förs ut i sjukvården 
  
 - 800 
  
 - Rollins och parallellimporterade läkemedel 
  
 - 200 
  
 Medicinskt ej motiverade läkemedelsuttag: 
  
 Summa 
  
 - 950 
  
 - Expeditionsavgift för att undvika hamstring 
  
 - 150 
  
 - Åtgärder för en minskad kassation 
  
 - 800 
  
 Strategiska investeringar/effekter av dessa 
  
 Summa 
  
 + 400 
  
 - Apoteksverksamheten; elektroniska recept 
  
 - 100 
  
 - Delbetalningssystemet 
  
 + 25 
  
 - Dolt läkemedelsbehov hos vissa patienter 
  
 + 50 
  
 - Särskilda mottagningar för vissa grupper av patienter 
  
 +/- 0 
  
 - Läkemedelsförmånsnämnden 
  
 + 50 
  
 - Analys av förmåga att metabolisera läkemedel 
  
 + 25 
  
 - Vidareutbildning för förskrivare 
  
 + 200 
  
 - Stimulansåtgärder för elektroniska recept 
  
 + 50 
  
 - Forskning om läkemedel i användning 
  
 + 100 
  
 (x) uppskattade i 2000 års kostnadsläge och med full effekt av de föreslagna åtgärderna 
  
 398  
 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 
  
 SOU 2000:86 
  
 Slutsats 
 Kostnadsutvecklingen för läkemedel de närmaste åren kommer att vara ett resultat av både de i denna utredning föreslagna åtgärderna liksom av andra omvärldsförändringar. De avgörande faktorerna är introduk- tionen av nya läkemedel och det faktum att landstingen övertar ansva- ret för läkemedelskostnaderna. 
 Utredningens uppfattning är att de gjorda överslagsberäkningarna är realistiska. De offentliga utgifterna för läkemedelsförmånen skulle kunna vara cirka 3,5 mdkr lägre, räknat i 2000 års kostnadsläge, om ut- redningens förslag vore fullt genomförda. Full effekt av förslagen kan troligen uppnås inom  
 3–4 
  år efter att de trätt i kraft. Därtill kommer de effekter som uppnås genom att den föreslagna Läkemedelsförmåns- nämnden tar ställning till huruvida läkemedel skall omfattas av offent- lig subvention eller ej. 
  
 SOU 2000:86 
  
 399 
  
 36 Författningskommentarer 
  
 36.1 
  
 Förslag till Lag (2001:000) om läkemedelsförmån 
  
 En ny lag om den offentliga läkemedelsförmånen införs för att markera att en ny ordning i fråga om offentlig subventionering av läkemedel följer av utredningens förslag. Den nya lagen ersätter lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Vissa paragrafer i den lagen som inte berörts av utredningens uppdrag eller som utredningen inte funnit skäl att ändra har förts över till den nya la- gen om läkemedelsförmån. 
 1 § 
 Paragrafen avgränsar lagens tillämpningsområde. Förutom bestämmel- ser om läkemedelsförmånen och därmed sammanhängande frågor har bestämmelser om fastställande av försäljningspris för varor som ingår i läkemedelsförmånen och det s.k. referensprissystemet förts över från lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 
 2 § 
 I paragrafen klargörs att termer och begrepp som används i läkeme- delslagen (1992:859) har samma betydelse i denna lag. 
 3 § 
 Paragrafen klargör att vad som sägs i lagen om landsting också gäller kommun som inte ingår i ett landsting. För närvarande berör detta en- dast Gotlands kommun. 
 4 § 
 Paragrafen reglerar vem som har rätt till förmåner enligt lagen och motsvarar i huvudsak 8 § lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. I denna paragraf föreskrivs dock ytterligare ett undantag från lagens tillämpningsområde. Den som får sådan ordina- tion av läkemedel som följer av 3 e § eller 18 d § hälso- och sjuk- 
  
 400  
 Författningskommentarer 
  
 SOU 2000:86 
  
 vårdslagen (1982:763) skall följaktligen inte heller omfattas av lagens tillämpningsområde. Undantaget tar sikte på vissa boendeformer som avses i 20 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620) och hemsjuk- vård. 
 5 § 
 Lagen om läkemedelsförmån innebär att en ny ordning för offentlig subventionering av läkemedel införs. Enligt den tidigare ordningen har ett receptbelagt läkemedel som efter begäran av den som marknadsför det åsatts ett försäljningspris av Riksförsäkringsverket med automatik kommit att omfattas av högkostnadsskyddet. Regeringen har efter sär- skilt bemyndigande i lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. undantagit några enstaka receptbelagda läkemedel från att omfattas av högkostnadsskyddet. Dessa framgår av 2 § förord- ningen (1996:1294) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 
 Enligt den nya ordning som följer av denna lag införs en särskild obligatorisk prövning enligt vissa kriterier om ett receptbelagt läkeme- del som åsatts ett försäljningspris ( 
 första punkten 
 ) också skall ingå i läkemedelsförmånen. De nya kriterierna framgår av andra och tredje punkterna i paragrafen. Utredningen har i avsnitt 22.4 närmare redovi- sat dessa kriterier. Enligt  
 andra punkten  
 skall läkemedlet vara minst likvärdigt i fråga om ändamålsenlighet jämfört med andra jämförbara behandlingsmetoder. Detta kriterium hänför sig till läkemedlets  
 margi- nalnytta 
 . Enligt  
 tredje punkten  
 skall nettokostnaden för att läkemedlet uppnår avsedd medicinsk ändamålsenlighet vara rimlig utifrån medi- cinska, humanitära och samhällsekonomiska aspekter. Detta kriterium hänför sig till läkemedlets  
 kostnadseffektivitet 
 . Ett brett perspektiv måste anläggas när ett läkemedels kostnadseffektivitet värderas. Ofta saknas i viss utsträckning klinisk dokumentation för ett nyintroducerat läkemedel varför den som ansökt om att läkemedlet skall ingå i förmå- nen kan föreläggas att inom viss tid komplettera ansökan med ytterli- gare dokumentation. 
 Begreppet ändamålsenlighet definieras i 4 § läkemedelslagen (1992:859). Ett läkemedel är ändamålsenligt om det är verksamt för sitt ändamål och vid normal användning inte har skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten. I förarbetena till läkeme- delslagen utvecklas begreppet ändamålsenlighet ytterligare (prop. 1991/92:107 s. 79). Det centrala kravet på moderna läkemedel avser avvägningen mellan deras positiva och negativa egenskaper. I uttrycket att ett läkemedel är verksamt för sitt ändamål ligger att ett läkemedel skall ha en terapeutisk effekt när det används enligt de indikationer som det är avsett för. Med skadeverkningar avses biverkningar. 
  
 SOU 2000:86 
  
 Författningskommentarer  
 401 
  
 I 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) finns vissa övergripande och grundläggande principer som gäller för all hälso- och sjukvård. Dessa är människovärdesprincipen och  
 behovs-solidaritetsprincipen. 
  Utredningen har föreslagit att också kostnadseffektivitetsprincipen skall föras in i denna paragraf. I förevarande paragrafs  
 andra stycke  
 erinras om att nämnden vid sin prövning skall beakta de grundläggande principer som framgår av 2 § hälso- och sjukvårdslagen. Detta erin- rande innebär att också riksdagens prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) skall beaktas vid nämndens prövning. 
 Även nya receptbelagda användningsområden (indikationer) för tidigare godkända läkemedel och nya receptbelagda läkemedelsformer av tidigare godkända läkemedel skall omfattas av prövningen enligt denna paragraf. 
 Även det vid lagens ikraftträdande befintliga läkemedelssortimentet kommer att gås igenom och bedömas i ljuset av de kriterier som fram- går av denna paragraf. Denna genomgång kommer i princip att utgå från terapigrupper och inte från enskilda läkemedel. Av övergångs- bestämmelserna till denna lag framgår att de läkemedel som vid denna lags ikraftträdande omfattas av högkostnadsskyddet enligt lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. också kommer att ingå i läkemedelsförmånen till dess annat beslutats. 
 De kriterier som anges i paragrafen är av grundläggande karaktär och behöver närmare preciseras och fyllas ut. Nämnden bör i detta syfte utforma tillämpningsföreskrifter och allmänna råd. I ett inled- ningsskede kommer av naturliga skäl en praxis att saknas i fråga om tillämpningen av de nya kriterierna i denna paragraf. En sådan praxis får i stället gradvis växa fram. Det är angeläget att internationella erfa- renheter tas till vara i detta arbete. 
 6 § 
 Av paragrafen framgår ytterligare en förutsättning för att ett läkemedel skall omfattas av förmånerna enligt 16 §. Ett läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen – antingen genom ett aktivt beslut av Läkemedels- förmånsnämnden eller med stöd av övergångsbestämmelser till denna lag – måste således ha förskrivits av läkare, tandläkare, sjuksköterska, barnmorska eller legitimerad tandhygienist för människor i syfte att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte för att förmånerna enligt 16 § skall utgå. 
 I förhållande till lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. har sjukdomsbegreppet utvidgats till att också om- fatta förebyggande förskrivningar. En av de viktigaste orsakerna till utvidgningen av sjukdomsbegreppet i denna lag är att kodifiera den utbredda praxis som etablerats i fråga om förebyggande förskrivning av 
  
 402  
 Författningskommentarer 
  
 SOU 2000:86 
  
 läkemedel. Sjukdomsbegreppet i denna lag blir därmed också identiskt med motsvarande definition i läkemedelslagen (1992:859). 
 7 § 
 En ny central och självständig nämndmyndighet inrättas med ledamöter som utses på förslag av landstingen och expertföreträdare från vissa myndigheter och andra organisationer som är verksamma inom läke- medelsområdet. Nämndens myndighetsutövande verksamhet regleras av bestämmelserna i främst förvaltningslagen. Nämnden leds av en oberoende ordförande som bör vara domstolsjurist. Nämnden kommer att arbeta under kommittéliknande former och föreslås vara samlokali- serad med Läkemedelsverket i Uppsala. I paragrafen anges att Läke- medelsförmånsnämnden är ansvarig för den prövning som skall göras enligt 5 § om ett visst receptbelagt läkemedel eller vissa grupper av så- dana läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen enligt de kriterier som anges i nämnda paragraf. 
 Paragrafen avspeglar den allmänna utgångspunkten att nämndens beslut avser användningen av ett visst läkemedel. Av 8 § framgår att nämnden kan göra undantag från denna huvudregel om särskilda skäl föreligger. 
 8 § 
 Av kommentaren till 7 § framgår att förmånssystemet principiellt utgår från ett produktinriktat synsätt till skillnad från ett diagnosstyrt synsätt. I förevarande paragrafs första stycke föreskrivs dock att nämnden – om särskilda skäl föreligger – kan besluta att ett läkemedel skall ingå i förmånen endast för ett visst användningsområde. I vissa fall kan det finnas anledning att avvika från huvudregeln att användningen av lä- kemedlet som sådant skall subventioneras. Om det finns flera använd- ningsområden godkända för ett visst läkemedel och det skulle föreligga stora skillnader mellan dessa i fråga om subventioneringsmotiv kan ett sådant beslut komma att bli aktuellt. Det blir en fråga för nämnden att utveckla en praxis i detta avseende. 
 I paragrafens  
 andra stycke  
 anges att Läkemedelsförmånsnämndens beslut också kan förenas med andra särskilda villkor. De närmare vill- koren bör kunna utformas på olika sätt med hänsyn till förhållandena i det enskilda fallet. Ett villkor måste dock alltid ha ett bestämt innehåll. Det är t.ex. inte ovanligt att det saknas tillräckliga kunskaper och erfa- renheter rörande ett nyintroducerat läkemedels kliniska profil och ef- fekter. Nämnden kan i sådana fall förena ett beslut om att ett visst lä- kemedel ingår i läkemedelsförmånen med villkor om att den som an- sökt om att läkemedlet skall ingå i förmånen inom en viss tid skall komma in med kompletterade dokumentation. Nämnden tar sedan ny 
  
 SOU 2000:86 
  
 Författningskommentarer  
 403 
  
 ställning till om läkemedlet skall ingå i läkemedelsförmånen. Ett sådant villkorat beslut kan i vissa fall vara ett lämpligt alternativ till ett rent avslagsbeslut. 
 Ett ytterligare villkor som kan vara motiverat i fråga om vissa läke- medel är att läkemedlet endast subventioneras inom förmånen om det har förskrivits av vissa specialistläkare. Motivet bakom ett sådant vill- kor kan vara att vinna erfarenheter om läkemedlets effekter då det an- vänds i klinisk praxis. Ett sådant beslut bör i allmänhet begränsas till viss tid varefter nämnden har att ompröva beslutet i ljuset av vunna er- farenheter. 
 9 § 
 För att ett läkemedel skall kunna ingå i läkemedelsförmånen måste i allmänhet ett försäljningspris ha fastställts för läkemedlet på det sätt som anges i 14 §. Vissa undantag härifrån bör dock vara möjliga. I denna paragraf anges dessa undantag, vilka avser s.k. licensläkemedel och extemporeläkemedel. Läkemedelsförmånsnämnden kan besluta att ett sådant läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen. Även ett sådant läkemedel måste dock i princip uppfylla kriterierna i 5 § första stycket andra och tredje punkterna samt andra stycket för att ingå i läkemedels- förmånen. 
 Ett läkemedel måste enligt 5 § första stycket läkemedelslagen (1992:859) vara godkänt av Läkemedelsverket eller inom annan med- lemsstat i Europeiska unionen och det godkännandet erkänt av Läke- medelsverket för att få säljas i Sverige. Vissa läkemedel, företrädesvis högteknologiska sådana, kan också godkännas i en central procedur inom Europeiska unionen enligt rådets förordning (EEG) nr 2309/93 av den 22 juli 1993 om gemenskapsförfaranden för godkännande för för- säljning av och tillsyn över humanläkemedel och veterinärmedicinska läkemedel samt om inrättande av en europeisk läkemedelsmyndighet. I vissa fall kan dock Läkemedelsverket godkänna s.k. licensförsäljning av ett icke godkänt läkemedel. Exempel på då licensförsäljning kan ifrågakomma är vid vissa ovanliga sjukdomar. Ett sådant tillstånd läm- nas efter ansökan av apotekschef eller motsvarande och kräver särskild motivering från en behörig förskrivare. 
 De s.k. extemporeläkemedlen är läkemedel som efter förskrivning tillverkas på apotek för viss patient. 
 10 § 
 Paragrafen innehåller bestämmelser om vad den som fått ett läkemedel godkänt har att iaktta i samband med en ansökan om att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen. Bevisbördan för att kriterierna i 5 § är uppfyllda vilar på sökanden. Sökanden skall förebringa den utredning 
  
 404  
 Författningskommentarer 
  
 SOU 2000:86 
  
 som Läkemedelsförmånsnämnden behöver för att kunna ta ställning till om kraven i 5 § är uppfyllda. Denna utredning torde ofta baseras på den dokumentation som legat till grund för godkännandet. 
 Sekretess enligt 8 kap. 6 § sekretesslagen (1980:100) gäller för den utredning som sökanden ger in till Läkemedelsförmånsnämnden. 
 11 § 
 Paragrafen anger att beslut av Läkemedelsförmånsnämnden som avses i 5 § skall fattas inom den tid regeringen föreskriver. Bakgrunden till be- stämmelsen är det s.k. transparensdirektiv som gäller inom EU och som Sverige förbundit sig att efterfölja (rådets direktiv 89/105/EEG). Arti- kel 6 i direktivet anger vilka handläggningstider som skall iakttas när den som fått ett läkemedel godkänt ansöker om att det skall ingå i läkemedelsförmånen. I dessa fall skall medlemsstaterna se till att beslut fattas och delges sökanden inom 90 dagar efter det att ansökan kommit in till nämnden. Om handläggningen av fastställande av försäljnings- pris och nämndens prövning samordnas kan tidsfristen utsträckas med ytterligare 90 dagar. 
 Regeringen bör få i uppgift att i förordning föreskriva om handlägg- ningstider för nämnden. 
 12 § 
 I paragrafen anges att regeringen på motsvarande sätt som gällt tidigare enligt lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. har möjlighet att meddela föreskrifter om att ett visst receptfritt läkemedel eller en viss grupp av sådana läkemedel skall ingå i förmå- nen. Regeringen har med stöd av detta bemyndigande i 3 § förord- ningen (1996:1294) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. föreskrivit att receptfria läkemedel får omfattas av högkostnadsskydd enligt den tidigare lagstiftningen om läkemedlet behövdes för behand- ling av sådan långvarig sjukdom för vilken erfordras kontinuerlig be- handling under minst ett år eller återkommande behandling under minst tre månader per behandlingsperiod. 
 13 § 
 Av paragrafens  
 första punkt  
 framgår att sådana medel som förskrivs enbart i födelsekontrollerande syfte av läkare eller barnmorskor om- fattas av läkemedelsförmånen enligt 16 § om ett försäljningspris har fastställts på det sätt som anges i 14 §. Bestämmelsen motsvarar 2 § första punkten lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av lä- kemedel m.m. 
 Av  
 andra punkten  
 framgår att förbrukningsartiklar av engångska- raktär som behövs för att tillföra kroppen ett läkemedel eller som be- 
  
 SOU 2000:86 
  
 Författningskommentarer  
 405 
  
 hövs för egenkontroll av medicinering och som förskrivits av läkare, tandläkare, sjuksköterska eller legitimerad tandhygienist omfattas av lagen. Den enskilde skall alltså betala för sådana förbrukningsartiklar upp till högkostnadsgränsen. Därefter utgår sådana artiklar utan kost- nad för den enskilde utöver den expeditionsavgift som skall utgå om 40 kronor. Vid samtidigt uttag av läkemedel och sådan förbrukningsartikel som behövs för att tillföra kroppen läkemedlet eller som behövs för egenkontroll av det uttagna läkemedlet skall bara en expeditionsavgift utgå. Bestämmelsen innebär en inskränkning i förhållande till vad som f.n. gäller enligt lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Andra hjälpmedel än nu sagts ingår således inte i la- gen. Detsamma gäller förbrukningsartiklar som behövs vid stomi. Sjukvårdshuvudmannen får ta ställning till i vilken utsträckning sådana förbrukningsartiklar och hjälpmedel skall utgå gratis eller mot avgift. Sjukvårdshuvudmannen kan avgöra om hjälpmedel som kan återanvän- das skall bli den enskildes egendom eller bara överlämnas som lån, gratis eller mot avgift. 
 14 § 
 Paragrafen motsvarar 3 § lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 
 15 § 
 Paragrafen motsvarar 5 § lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 
 16 § 
 I paragrafen finns bestämmelser om läkemedelsförmånens materiella innehåll. Med läkemedelsförmån avses enligt paragrafens  
 första stycke  
 ett skydd mot höga kostnader vid inköp av förmånsberättigade varor som avses i 5, 12 och 13 §§. 
 Av paragrafens  
 andra stycke  
 framgår att sedan förmånsberättigade varor för ett visst belopp har inköpts av en förmånsberättigad person under en ettårsperiod endast en expeditionsavgift skall betalas. När den sammanlagda kostnaden för inköp av förmånsberättigade varor som den förmånsberättigade köper under ett år räknat från första inköpstill- fället således överstiger 1 800 kronor skall vid ytterligare inköp av så- dana varor under ettårsperioden endast en expeditionsavgift betalas. Expeditionsavgiftens storlek framgår av 17 §. 
 I paragrafens  
 tredje stycke  
 finns vissa särregler för det fall en föräl- der eller föräldrar gemensamt har flera barn under 18 år i sin vård. Be- stämmelsen motsvarar 4 § tredje stycket lagen (1996:1150) om hög- kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Den sammanlagda kostna- 
  
 406  
 Författningskommentarer 
  
 SOU 2000:86 
  
 den för inköp av förmånsberättigade varor under en ettårsperiod som avgör när förmånen inträder är i dessa fall reducerad till 900 kronor. Därefter skall endast en expeditionsavgift betalas enligt vad som fram- går av 17 § vid ytterligare inköp av förmånsberättigade varor till något av barnen. 
 17 § 
 I denna paragraf finns bestämmelser om den expeditionsavgift som av- ses i 16 §. Sedan de sammanlagda kostnaderna för inköp av förmånsbe- rättigade varor som en förmånsberättigad person köper under den ett- årsperiod som anges i 16 § överstiger 1 800 kronor skall enligt paragra- fens  
 första stycke  
 vid ytterligare inköp av förmånsberättigade varor un- der ettårsperioden endast en expeditionsavgift betalas. Denna expedi- tionsavgift utgår med 40 kronor för varje förmånsberättigad vara, eller, om varans pris är lägre, med detta belopp. 
 I paragrafens  
 andra stycke  
 anges ett kostnadstak för hur mycket en förmånsberättigad person maximalt kan komma att få betala i expedi- tionsavgifter under den ettårsperiod som framgår av 16 §. Kostnadsta- ket är satt till 1 000 kronor. 
 18 § 
 Paragrafen motsvarar i huvudsak 4 a § lagen (1996:1150) om högkost- nadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Beloppstalet i paragrafen har dock justerats med hänsyn till bestämmelserna om expeditionsavgiften i 17 §. 
 19 § 
 Paragrafen motsvarar 6 § lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Reglerna om prisnedsatta livsmedel är föremål för en översyn inom regeringskansliet. 
 20 § 
 Paragrafen motsvarar i sak 9 § lagen (1996:1150) om högkostnads- skydd vid köp av läkemedel m.m., men har genomgått vissa redaktio- nella och språkliga förändringar. 
 21 § 
 Paragrafen motsvarar 11 § lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 
 22 § 
 Paragrafen motsvarar 10 § lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 
  
 SOU 2000:86 
  
 Författningskommentarer  
 407 
  
 23 § 
 Paragrafen motsvarar 12 § lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. 
 24 § 
 Paragrafen innehåller bestämmelser om överklagande av Läkemedels- förmånsnämndens och enskilda landstings beslut enligt denna lag eller enligt en föreskrift som har meddelats med stöd av lagen. 
 I avsnitt 22.3 har redovisats vilka överväganden som ligger till grund för bedömningen att nämndens beslut som innefattar myndig- hetsutövning bör kunna överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Att beslut skall kunna överklagas hos allmän förvaltningsdomstol framgår också av 22 a § förvaltningslagen. Av detta lagrum framgår vidare att prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Motsva- rande bestämmelser finns i 28 § läkemedelslagen (1992:859) samt i 13 § lagen (1996:1152) om handel med läkemedel. 
 Även ett landstings beslut enligt 23 § rör enskildas rätt i Europa- konventionens mening och bör därför på motsvarande sätt kunna över- klagas till allmän förvaltningsdomstol. 
 25 § 
 I paragrafen bemyndigas regeringen att meddela ytterligare föreskrifter om Läkemedelsförmånsnämndens arbetsformer och sammansättning. Regeringen bemyndigas också att utse ledamöter i nämnden. Utred- ningen har i avsnitt 22.3 närmare berört dessa frågor. 
 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser 
 1. och 2. 
 Under dessa punkter anges när lagen träder i kraft och att lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. och den till lagen hörande förordningen (1996:1294) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. då upphör att gälla. 
 3. 
 Under denna punkt i övergångsbestämmelserna anges den allmänna princip som bör gälla för det befintliga sortimentet av receptbelagda läkemedel i samband med en övergång till en ny ordning för den of- fentliga subventioneringen av läkemedel. 
 Receptbelagda läkemedel som godkänts för försäljning före ikraft- trädandet av denna lag och för vilka ett försäljningspris fastställts på 
  
 408  
 Författningskommentarer 
  
 SOU 2000:86 
  
 det sätt som anges i 14 § skall således ingå i läkemedelsförmånen om inte Läkemedelsförmånsnämnden beslutar annat. 
 4. 
 Enligt 1 § lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkeme- del m.m. får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela föreskrifter om att ett visst receptbelagt läkemedel eller en viss grupp av sådana läkemedel inte skall omfattas av högkostnads- skydd. 
 Regeringen har i 2 § förordningen (1996:1294) om högkostnads- skydd vid köp av läkemedel m.m. och i bilaga 1 till förordningen angett vilka receptbelagda läkemedel som inte skall omfattas av högkostnads- skyddet. 
 I övergångsbestämmelserna föreskrivs att de receptbelagda läkeme- del som undantagits från högkostnadsskyddet enligt vad som här nämnts inte heller skall ingå i läkemedelsförmånen. Läkemedelsför- månsnämnden kan dock besluta annat. 
  
 36.2 
  
 Förslag till Lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) 
  
 22 § 
 Paragrafen innehåller bestämmelser om förordnande och utlämnande av läkemedel. 
 Den föreslagna ändringen innebär att ett nytt tredje stycke införs i paragrafen som föreskriver att ett recept skall vara försett med uppgift som identifierar den arbetsplats som förskrivaren tjänstgör vid. Denna information skall återfinnas på receptet i form av en särskild kod. Denna benämns arbetsplatskod. 
 Av tekniska skäl är det nödvändigt med en särskild övergångsbe- stämmelse för telefonrecept och recept eller rekvisition som överförts till apoteket genom telefax. Regeringen bemyndigas att fastställa den tidpunkt då den nya bestämmelserna skall tillämpas för sådana recept. 
  
 36.3 
  
 Förslag till Förordning om ändring i sekretessförordningen (1980:657) 
  
 I bilagan till sekretessförordningen (1980:657) anges i vilken utsträck- ning sekretess gäller enligt 8 kap. 6 § sekretesslagen (1980:100) i stat- liga myndigheters verksamhet, som består i utredning, planering, 
  
 SOU 2000:86 
  
 Författningskommentarer  
 409 
  
 prisreglering, tillståndsgivning, tillsyn eller stödverksamhet med avse- ende på produktion, handel, transportverksamhet eller näringslivet i öv- rigt för uppgifter bl.a. om en enskilds affärs- eller driftsförhållanden, uppfinningar eller forskningsresultat, om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgifterna röjs. 
 I bilagan införs en ny punkt 123 som anger att verksamheten består i utredning i ärenden om ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen enligt lagen (2001:000) om läkemedelsförmån. 
  
 36.4 
  
 Förslag till Lag om ändring av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 
  
 2 § 
 Tillägget i paragrafen betyder att också kostnadseffektivitetsprincipen får betydelse när det gäller målet för sjukvården. Människovärdesprin- cipen är grundläggande för alla samhällsinsatser och då även för insat- ser inom hälso- och sjukvården.  
 Behovs-solidaritetsprincipen 
  har pri- mär betydelse för vilka insatser som hälso- och sjukvården skall er- bjuda. Även om den principen skall iakttas före kostnadseffektivitets- principen skall relationen mellan kostnad och nytta vägas in vid prio- riteringar så att inte orimliga konsekvenser uppstår för enskilda pati- enter eller patientgrupper. 
 3 e § 
 Bestämmelsen innebär att landstinget kan erbjuda de patienter som får hemsjukvård läkemedel utan kostnad. Hemsjukvård kan antingen vara sjukhusanknuten eller knuten till en distriktsläkarmottagning. Med hemsjukvård avses sådan vård i den enskildes hem där patientens till- stånd kräver regelbundna besök av hälso- och sjukvårdspersonal enligt särskild överenskommelse mellan patienten och sjukvårdshuvudman- nen. 
 Läkemedel som ordineras av ansvarig läkare kan tas ut ur läkeme- delsförråd som landstinget svarar för och utdelas till patienten i sam- band med att hälso- och sjukvårdspersonal besöker patienten i dennes hem. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Läkemedelshante- ring i hälso- och sjukvården  
 ( 
 SOSFS 2000:1) anger vad som skall iakt- tas vid ordinationer och utdelning av läkemedel. 
 Genom bestämmelsen i 4 § sista stycket i den föreslagna lagen (2001:000) om läkemedelsförmån undantas utdelning av läkemedel i hemsjukvård från reglerna i den lagen. 
  
 410  
 Författningskommentarer 
  
 SOU 2000:86 
  
 18 d § 
 Bakgrunden till den föreslagna bestämmelsen har behandlats i avsnitt 28.2. 
 Landstinget kan efter framställning från kommunen besluta att läkemedelsförråd får inrättas vid en kommunal boendeform för äldre. Det rör sig om två typer av förråd,  
 fullständiga förråd  
 och  
 akutförråd 
 . 
 I de  
 fullständiga förråden  
 skall finnas flertalet av de olika läkeme- del som behövs för de boendes vård och behandling vid den aktuella enheten. Läkare ordinerar de läkemedel som den boende behöver. Sjuksköterska tar ut läkemedlet ur förrådet och svarar för att det över- lämnas till den enskilde. Ordination kan även ske enligt generella di- rektiv från läkare. Sjuksköterska kan då enligt dessa direktiv ta ut och överlämna läkemedel till de boende. Till förrådet kan även föras de lä- kemedel som den enskilde har med sig då han eller hon flyttar till boendeformen. Dessa läkemedel används då i första hand för den en- skilde. När förpackningen är slut tar läkaren ställning till vilka läkeme- del ur förrådet som den boende skall ha. Den boende betalar ingenting för de läkemedel som tas ut ur förrådet. 
 För att besluta om att inrätta ett fullständigt läkemedelsförråd vid en boendeform för äldre krävs naturligtvis starka skäl. Det skall vara vid sådana enheter där personer med allvarliga sjukdomar eller kraftiga demenstillstånd bor. De skall i princip inte själva kunna klara av att in- förskaffa och använda de läkemedel som de behöver. 
 Varje boende skall erbjudas att utnyttja den särskilda förmån det in- nebär att gratis få de läkemedel han eller hon behöver ur förrådet. Den enskilde kan välja att inte utnyttja förmånen utan även fortsättningsvis vända sig till en särskild läkare för att få recept på de läkemedel som han eller hon behöver och själv eller genom ombud hämta ut läkemed- len på apotek. Den enskilde får i så fall betala den egenavgift som alla skall betala enligt den föreslagna lagen om läkemedelsförmån. 
 Det skall även vara möjligt för landstinget att efter framställning från kommunen besluta att inrätta  
 akutförråd  
 vid andra boendeenheter för äldre än som sägs ovan. Vid dessa enheter får de boende läkemedel förskrivna i vanlig ordning genom recept. I akutförrådet får förvaras de läkemedel som de boende fått utskrivna i vanlig ordning av läkare samt vissa läkemedel som kan behövas för olika akuta situationer. Läkare kan enligt generella direktiv ordinera läkemedel för sådana situationer. Sjuksköterska svarar för uttag av läkemedel som ordinerats enligt gene- rella direktiv. 
 Vilka läkemedel som skall finnas i ett fullständigt förråd bör vara en uppgift för den medicinskt ansvarig sjuksköterskan (MAS:n) att i sam- råd med ansvarig läkare ta ställning till. Vilka läkemedel som kan få 
  
 SOU 2000:86 
  
 Författningskommentarer  
 411 
  
 ingå i ett akutförråd tar landstinget ställning till efter att ha samrått med MAS:n och ansvarig läkare. 
 Landstinget kan även besluta att läkemedel som kan behövas i den hemsjukvård som kommunen svarar för får tas ur ett förråd vid en bo- endeenhet. Det kan t.ex. vara lämpligt då det är fråga om en person som vårdas hemma i livets slutskede eller i andra fall då det kan bedömas att den enskilde inte själv har möjligheter att skaffa och använda de läkemedel som han eller hon behöver. 
 Rekvisition av läkemedel till förrådet får ske av därtill behörig hälso- och sjukvårdspersonal. Som framgår av 5 kap. 1 § Socialstyrel- sens föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2000:1 (M), Läkemedels- hantering i hälso- och sjukvården, krävs, för att få rekvirera läkemedel till fullständigt förråd eller akutförråd, att vederbörande sjuksköterska har namngivits i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Så- dan instruktion kan lämpligen utformas av kommunens verksamhets- chef i samråd med MAS:n samt ansvarig läkare och representant för landstinget. 
  
 36.5 
  
 Förslag till Lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 
  
 2 kap. Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal. 
 1 § 
 Beträffande tillägget i paragrafen hänvisas till vad som anförts under det tillägg som föreslås i 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Även för yrkesutövarna inom hälso- och sjukvården är det viktigt att utifrån principen om alla människors lika värde med beaktande först av  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  överväga relationen mellan kostnad och nytta av de insatser de har att erbjuda. Det betyder då att hälso- och sjukvårdspersonalen i sin yrkesutövning skall utnyttja sin kompetens och sin tid så effektivt att den kan komma så många patienter som möjligt till godo. 
  
 412  
 Författningskommentarer 
  
 SOU 2000:86 
  
 6 kap. Socialstyrelsens tillsyn 
 1 § 
 Socialstyrelsens tillsyn skall inte omfatta vårdgivarnas och yrkesutöv- arnas skyldighet att iaktta att hälso- och sjukvården bedrivs så kost- nadseffektivt som möjligt. Genom tillägget klarläggs att styrelsens till- syn inte omfattar detta. 
 3 § 
 Tillägget i paragrafen pekar på betydelsen av att Socialstyrelsen i sin tillsyn uppmärksammar att såväl vårdgivarna som hälso- och sjuk- vårdspersonalen bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet så att den inte strider mot vad som gäller enligt vetenskap och beprövad erfaren- het. Detta betyder t.ex. att förskrivningar av läkemedel inte får ske en- ligt indikationer som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 36.6 
  
 Förslag till Lag om ändring av sekretesslagen (1980:100) 
  
 7 kap. Sekretess med hänsyn främst till skyddet för enskilds personliga förhållanden 
 1 a § 
 Bestämmelsen innebär att det införs sekretess hos myndigheter inom hälso- och sjukvården för uppgifter som hänför sig till förskrivnings- mönster hos läkare och andra som förskriver läkemedel. Det är fråga om ett rakt skaderekvisit. Den som disponerar över uppgiften skall vara helt klar över att utlämnande av uppgiften kan innebära betydande men för den som uppgiften avser, för verksamheten som sådan eller för de patienter som vårdas eller har vårdats vid den aktuella enheten. Med patienter avses patienter som grupp. Enskilda patienter har ett ännu starkare sekretesskydd enligt 1 § i samma kapitel. 
  
 SOU 2000:86 
  
 413 
  
 37 Särskilda yttranden 
 Särskilt yttrande av experten Mills, 
 Riksförsäkringsverket, RFV 
 Jag ställer mig ytterst tveksam till de förslag till förändringar i kon- struktionen av läkemedelsförmånen som utredningen föreslår. Uppslut- ningen kring våra gemensamma trygghetssystem är stark. Som med- borgare är man beredd att bidra till systemen förutsatt att de ger skydd mot höga egna kostnader när man drabbas av ohälsa. Utredningens för- slag innebär försämringar av läkemedelsförmånen som kan riskera både den grundläggande tryggheten som förmånen förväntas ge och uppslut- ningen kring trygghetssystemen. 
 Utredningen föreslår ingen subvention förrän patienten köpt läke- medel för 1 800 kronor. Därtill kommer expeditionsavgifter för uttag över denna gräns. För högkonsumenter av läkemedel kan förslagen in- nebära en kostnadsökning på 1000 kronor per år. Förslagen kan därför komma att innebära en stor ekonomisk belastning för vissa patientkate- gorier med underanvändning av läkemedel som följd. Den höga egen- andelen kan dessutom leda till att patienterna inte anser sig ha råd att lösa ut sina läkemedel. Dessa likviditetsproblem anser utredningen att man kan lösa genom en utökad användning av delbetalningssystemet. Erfarenheterna av delbetalningssystemet visar att inom åldersgruppen med den högsta läkemedelsanvändningen finns en uppenbar ovilja att utnyttja delbetalningssystemet. Jag anser därför inte att den föreslagna lösningen på likviditetsproblemet är tillfredställande. 
 Jag kan inte heller stödja utredningens förslag till nämnd som skall besluta om vilka läkemedel som skall ingå i läkemedelsförmånen. Be- sluten om vilka läkemedel som ska omfattas av förmånen kommer att bli av stor betydelse både för den enskilde patienten och för samhället. Beslutskriterierna, som jag anser måste utgå ifrån terapeutisk effekt och kostnadseffektivitet, måste därför vara välgrundade och tydliga. Utredningen har, enligt min mening, inte redovisat beslutskriterierna på ett tillfredställande sätt. 
 Med hänsyn till de komplicerade beslut som nämnden skall fatta måste nämnden besitta expertkompetens och ha en sammansättning 
  
 414  
 Särskilda yttranden 
  
 SOU 2000:86 
  
 som syftar till såväl professionell bredd som djup. Jag anser inte att man åstadkommer erforderlig professionalism med det förslag till sammansättning som utredningen lägger fram. 
 Utredningen har inte lämnat något förslag rörande ansvaret för administrationen av den nya läkemedelsförmånen. Jag anser att det för tillsynen av förmånen är mycket viktigt att man tydligt klargör vem som skall ha detta ansvar. Dessutom är det viktigt att förändringen följs upp och utvärderas inte minst med beaktande av konsekvenserna för de enskilda patienterna 
 Särskilt yttrande av experten Schmidt, 
 Läkemedelsindustriföreningen, LIF 
 Den föreslagna organisationen för att införa en aktiv prövning huruvida ett läkemedel skall ingå i det offentliga subventioneringssystemet eller ej är överdriven och tveksam i förvaltningsrättsligt hänseende. Läke- medelsfrågor hanteras i dag av Läkemedelsverket, Riksförsäkringsver- ket, (RFV), Socialstyrelsen, Statens Beredning för utvärdering av me- dicinsk metodik, och i viss mån av Folkhälsoinstitutet och Konsument- verket. Något behov av ytterligare en statlig myndighet på detta område föreligger därför inte. 
 Förebilden till den föreslagna nämndmyndigheten har hämtats från England och regeringsorganet National Centre for Clinical Exellence (NICE). Behovet av NICE har främst vuxit fram ur det förhållandet att man i England inte har någon priskontroll på läkemedel. NICE skulle därför i sin till regeringen rådgivande roll vara en annan metod för att få kostnadskontroll. I Sverige har vi priskontroll och dess framtida ut- formning övervägs för närvarande i regeringskansliet, vilket möjliggör för regeringen att göra de ändringar som befinns erforderliga i anled- ning av utredningens förslag. Enligt min mening bör ev. frågor om nya läkemedels plats i subventioneringssystemet kunna behandlas utan längre tidsutdräkt i samband med prisförhandlingarna. I vissa fall bör dock prövningen kunna anstå – och produkten subventioneras - till den senare tidpunkt då produktens verkliga kliniska profil är bättre kart- lagd, vilket torde inträffa  
 2–3 
  år efter introduktionen. 
 Detta kan enklast ske genom att RFV får ett sådant särskilt uppdrag från regeringen. Uppgiften ansluter i hög grad till de frågeställningar verket redan hanterar. Den expertis verket kan komma att behöva kommer att variera från fall till fall och det bör ankomma på RFV att välja sådan t ex från Läkemedelsverket, som redan har utvärderat den aktuella vetenskapliga dokumentationen, eller från vetenskapliga råd e dyl. 
  
 SOU 2000:xx 
  
 Särskilda yttranden  
 415 
  
 Frågan om att utesluta en produkt från subventionering handlar yt- terst om patienternas tillgång till läkemedel och förtroende för systemet. Det torde vara ofrånkomligt med starka patientreaktioner om utred- ningens förslag skulle realiseras. Produkter som av något skäl bedöms som tveksamma kan i många fall fungera väl hos enskilda patienter och ett uteslutande från subventionering skulle därför ha särskild udd mot de mindre bemedlade. I sitt gemensamma yttrande till utredningen hu- ruvida t ex bantningsmedel och impotensmedel skall subventioneras i framtiden pekar Socialstyrelsen och Läkemedelsverket just på det omöjliga med generella åtgärder. I stället måste man i varje situation utgå från de speciella omständigheter som rör den enskilde patienten. Om utredningens förslag skulle antas och därigenom vissa läkemedel utesluts från subventioneringssystemet fordras därför någon form av dispensmöjlighet för sådana patienter som svarat väl på den aktuella behandlingen. 
 Utredningen synes ej heller beakta att Läkemedelsverket kontinuer- ligt övervakar läkemedlens effekt och säkerhet samt omprövar godkän- nandet vart 5:te år. Denna kontroll borde rimligen innebära att det inte finns särskilt många tveksamma produkter på marknaden, vilket under- stryker att det inte finns något behov av en ny myndighet på detta om- råde. 
 Särskilt yttrande av experten Moody, 
 Handikappförbundens samarbetsorgan, HSO 
 En av de viktigaste hörnpelarna i den generella välfärden är alla männi- skors rätt till en god sjukvård oavsett inkomst. Läkemedlen intar där en central position. En solidarisk sjukvård är den mest betydelsefulla trygghetsfaktorn som samhället kan ge den enskilde individen. Men i en tid där Sveriges finansminister förklarar att det går bra för Sveriges ekonomi så föreslår ULF ett system som hårt kommer att drabba den del av befolkningen som lever med kroniska sjukdomar eller ett funk- tionshinder. 
 Att leva med en kronisk sjukdom eller ett funktionshinder är dyrt idag – ibland mycket dyrt. Den statliga utredningen Avgifter inom han- dikappområdet (SOU 1995:35) visade att kronisk sjukdom och funk- tionshinder kostar den enskilde tusentals kronor varje år i avgifter för läkarbesök, mediciner, sjukresor, rehabilitering, hjälpmedel, färdtjänst, hemtjänst m m. Kostnader som andra människor inte har. Utredningen visar också att det i många fall inte är en enstaka avgift som är proble- met utan den sammanlagda effekten av alla avgifterna. En ökning av 
  
 416  
 Särskilda yttranden 
  
 SOU 2000:86 
  
 kostnaderna för läkemedel för den enskilde kommer att drabba männi- skor som redan har höga avgifter på grund av sin sjukdom mycket hårt. 
 Stora grupper människor med kroniska sjukdomar är år efter år be- roende av läkemedel eller förbrukningsartiklar. Min principiella upp- fattning är att människor med kroniska sjukdomar skall få sina läkeme- del och förbrukningsartiklar kostnadsfritt. Jag menar att det gäller att upprätthålla en grundläggande solidaritet i samhället; alla medborgare skall veta att om de drabbas av svår sjukdom skall kostnaderna betalas solidariskt av alla. Kostnadsfria läkemedel och förbrukningsartiklar för kroniskt sjuka ger därför trygghet både åt de som är sjuka och åt resten av befolkningen. Utredningens förslag att kostnadsbelägga läkemedel och förbrukningsartiklar som tidigare varit kostnadsfria är ett principi- ellt steg i fel riktning. 
 Nu frångår utredningen dessutom det som regeringen i likhet med kommittén ansåg i propositionen på HSU 2000 (Prop. 1996/97:27) att insulinet skall tillhandahållas kostnadsfritt genom sjukvårdshuvudmän- nens försorg för dem som omfattas av särskilt vårdprogram för diabe- tes. Regeringen bedömde även att det är angeläget att vårdprogram ut- arbetas för ytterligare patientgrupper. Nu frångår utredningen detta utan motiveringar. Att utredningen över huvud taget inte diskuterat vårdprogrammen är signifikant för att man inte ser läkemedel och vård som nära sammankopplade. 
 Jag anser precis som ovan först och främst att läkemedlen skall var fria för alla med kroniska sjukdomar, i andra hand anser jag att de sjukdomar och patientgrupper med utarbetade vårdprogram bör få till- gång till kostnadsfria läkemedel. I högkostnadsskyddet för läkemedel anser jag att den högsta nivån inte bör vara högre än 1.300 kr för övriga medborgare. 
 I det särskilda yttrande som avgavs av handikapprörelsens och pen- sionärsorganisationernas representanter i HSU 2000 accepterades en uppdelning i två högkostnadsskydd under den mycket bestämda förut- sättningen att högkostnadsskyddet inte får höjas ytterligare. Vid det tillfället hade det samlade högkostnadsskyddet en övre gräns på 1800 kronor. Sedan dess har höjningar skett och i dag innebär de två hög- kostnadsskydden för läkemedel och sjukvård 2700 kronor. Detta inne- bär att den som har en hög konsumtion av både läkemedel och vård har fått en väsentligt höjd kostnad. Utredningen har enbart tagit till sig det resonemang som fördes i HSU 2000 utan att göra egna beräkningar på hur ett samlat högkostnadsskydd skulle fungera med en gemensam hu- vudman för såväl läkemedel som sjukvård vilket jag beklagar. 
 Recipieavgiften som föreslås att bli 40 kronor per recipe upp till en maxkostnad på 1.000 kronor anser jag vara oacceptabel. För många av våra medlemmar som har flera olika mediciner innebär detta att de de 
  
 SOU 2000:xx 
  
 Särskilda yttranden  
 417 
  
 facto kan bli tvingade att betala för de två samlade högkostnadsskyd- den minst 3.700 kronor. 
 Den här kostnadsökningen föreslår utredningen trots att riksdagen så sent som den 31 maj 2000 i ett tillkännagivande till regeringen an- fört att det vore värdefullt med en belysning av funktionshindrades to- tala ekonomiska situation, bl. a. med hänsyn till kostnader för läkarbe- sök och läkemedel, hjälpmedel, hemtjänst, färdtjänst m.m. 
 Den nya nämndmyndigheten som föreslås verka inom läkemedels- området anser jag vara ytterligare en byråkratisk pålaga vars uppgifter likväl kan tillgodoses av RFV eller Läkemedelsverket. Jag säger därför nej till en särskild nämnd. Om nämnden inrättas anser jag att det är av vikt att patientgruppernas kompetens tas tillvara i nämndens arbete. 
 Vad gäller förbrukningsartiklar som del av läkemedel så föreslog även där regeringen i likhet med kommittén i HSU 2000 att sådana vid sjukdom receptföreskrivna förbrukningsartiklar som oundgängligen behövs för att patienten skall kunna tillföra kroppen ett läkemedel eller för egen kontroll av medicinering skall ingå i läkemedelsförmånen samt vara kostnadsfria. Regeringen ansåg även att andra än diabetiker skulle kunna komma i fråga för denna förmån. Jag anser att utred- ningen skulle ha följt propositionens förslag i denna fråga. 
 Utredningen föreslår även att stomiartiklar inte skall ingå i läkeme- delsförmånen som de gör i dag. Jag anser att både läkemedel och ban- dage skall ingå i förmånen och finnas tillgängliga för alla medborgare på lika villkor. Det innebär att apoteken skall behålla det ansvar de har i dag. För en stomiopererad är det viktigt med tillgängligheten, att man kan beställa och hämta förbrukningsartiklarna på apoteken eller deras utlämningsställen samtidigt som man hämtar de mediciner som oftast följer med den bakomliggande sjukdomen eller själva ingreppet. Detta är inte minst viktigt för de som bor i glesbygd, att kunna vända sig till ett närbeläget apotek, i stället för att åka lång väg till ett av sjukvårds- huvudmannens utlämningsställe. 
 De kostnadseffekter som redovisas, en beräknad total besparing inom läkemedelsförmånen på cirka 3,5 miljarder kronor är i huvudsak riktat mot den enskilde konsumenten. Cirka 2,5 miljarder kronor utgörs av höjning av egenavgiften, begränsning av läkemedelssortimentet ge- nom att vissa läkemedel undantas från förmånen, generika och paral- lellimport samt att vissa läkemedel som nu är receptbelagda görs re- ceptfria. Åtgärder för att begränsa en ohämmad förskrivning är betyd- ligt mer försiktiga och stannar i stort vid utbildning av förskrivarna och att använda modern teknik. Jag anser att ansvaret för en ökad läkeme- delsnota inte i huvudsak faller på konsumenten utan att förskrivarna där måste ta sitt ansvar vilket inte framgår särskilt tydligt. 
  
 418  
 Särskilda yttranden 
  
 SOU 2000:86 
  
 Utredningen föreslår att förebyggande behandling också formellt inordnas inom den framtida läkemedelsförmånen. Jag delar den upp- fattningen då det är en anpassning av gällande lagstiftning till det som sker i verkligheten. Jag delar även utredningens uppfattning att läke- medelsförmånen även i framtiden bör vara nationellt reglerad oaktat att kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård överförs till landstingen. Detta borgar för likartade villkor för läkemedelsanvändarna oavsett var man bor. 
 Avslutande ord 
 I den nationella handlingsplanen för handikappolitiken – Från patient till medborgare, Regeringens proposition 1999/2000:79 talar man om att hinder för funktionshindrades och kroniskt sjukas rätt att delta fullt ut i samhället skall rivas. För att detta skall kunna ske måste politiken successivt förändras och bedrivas ur ett medborgarperspektiv. Personer med funktionshinder är medborgare med lika rättigheter och skyldig- heter som andra medborgare och det är även det perspektiv som FN:s standardregler utgår ifrån. Jag anser att Utredningen om läkemedels- förmånen inte har det perspektivet utan har sett de föreslagna åtgär- derna inom läkemedelsförmånen isolerat från den övriga vården och människorna som är beroende av den. 
 Ytterst gäller ändå frågan om läkemedelssubventionen etik och po- litisk moral. Den handlar om innebörden av ordet solidaritet och visio- nen om ett samhälle för alla. Att leva med en kronisk sjukdom innebär att ständigt prioritera sin sjukdom på bekostnad av personliga val som friska människor både kan och vill göra. Därför får läkemedelssubven- tionen aldrig inskränkas till enbart en budgetteknisk fråga. Det handlar till sist om kroniskt sjuka människors rätt till livskvalitet, trygghet och att kunna delta i samhällsgemenskapen. 
  
 SOU 2000:86 
  
 Bilaga 1  
 427 
  
 Kommittédirektiv 
 Översyn av läkemedelsförmånen 
 Dir. 
 1999:35 
 Beslut vid regeringssammanträde den 3 juni 1999. 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en översyn av den nuvarande läkemedelsförmånen. Vissa frågor som nära anknyter till läkemedelsförmånen såsom läkarnas fria förskrivningsrätt skall också utredas. Syftet är främst att komma till rätta med brister i systemet och att få kontroll över kostnadsutvecklingen. Utredaren skall 
 kartlägga tillämpningen av lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. och särskilt redogöra för svårigheter i tillämpningen 
 kartlägga hur läkemedel som omfattas av förmånen förskrivs 
 analysera kostnadsdrivande faktorer inom förmånssystemet och sär- skilt beskriva konsekvenserna av att läkemedelsinköp under vissa förutsättningar är helt utan kostnad för patienten 
 utifrån Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rapport om förskriv- ningen av s.k. livsstilsläkemedel utreda om och i så fall under vilka förutsättningar sådana läkemedel bör ingå i förmånen och analysera om detta i så fall medför särskilda prioriteringsproblem 
 analysera om de prioriteringsriktlinjer som riksdagen antagit för hälso- och sjukvården har fått genomslag vid läkemedelsförskriv- ningen och föreslå erforderliga åtgärder om så inte är fallet 
 lämna en orientering om vad forskningsutvecklingen mot en alltmer individualiserad terapi kan leda till 
 utifrån läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva konsekvenserna av en ordning där läkemedelsförmånen inte längre är statligt reglerad eller endast är reglerad genom att det anges vissa ramar för förmånen 
 analysera om den nuvarande ordningen som innebär att varje läkare fritt skall få skriva ut läkemedel utan hänsyn till bl.a. om läkaren har 
  
 428  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2000:86 
  
 specialistkompetens är förenlig med läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter 
 beskriva för- och nackdelar med att ha separata högkostnadsskydd för läkemedel och för sjukvård och föreslå regler som bäst beaktar läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter 
 utifrån de allmänna utgångspunkter som gäller för läkemedelsför- månen lämna de lagförslag och förslag i övrigt som utredaren finner motiverade. 
 Bakgrunden 
 Den nuvarande läkemedelsförmånen 
 Det nuvarande statliga förmånssystemet för läkemedel trädde i kraft den 1 januari 1997. I förarbetena till det nya förmånssystemet angavs att utgångspunkterna var att det skulle uppfattas som rättfärdigt av fler- talet och ge ett gott skydd till människor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård. Det angavs vidare bl.a. att förmånen måste konst- rueras på ett sådant sätt att subventionen blir mer träffsäker mot höga kostnader generellt sett, i stället för att subventionera alla läkemedels- köp över en viss summa. Systemet skulle utformas så att de samlade resurserna för hälso- och sjukvården används så effektivt som möjligt i ett längre perspektiv. Det anfördes att den snabba kostnadsutvecklingen måste bromsas såväl kortsiktigt som i ett längre perspektiv. 
 Förmånssystemet regleras i lagen (1996:1150) om högkostnads- skydd vid köp av läkemedel m.m. Samtliga receptbelagda läkemedel in- går i läkemedelsförmånen om läkemedlen förskrivs i något sådant syfte som anges i 1 § och om det marknadsförande bolaget har fått ett pris fastställt av Riksförsäkringsverket. I förordningen (1996:1294) om hög- kostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. undantas vissa receptbelag- da läkemedel från högkostnadsskyddet. Enligt vad som närmare anges i förordningen kan även receptfria läkemedel ingå i läkemedelsförmå- nen. Enligt 6 § lagen om högkostnadsskydd har den som är under 16 år rätt till prisnedsättning vid inköp av livsmedel enligt vad som närmare anges i paragrafen. I 7 § föreskrivs att vissa förbrukningsartiklar skall tillhandahållas kostnadsfritt. 
 Högkostnadsskyddet begränsar patientens samlade läkemedelsutgif- ter under ett år till 1 800 kronor. Skyddet bygger på att den enskilde patienten får sin totala läkemedelskostnad under en tolvmånadersperiod stegvis reducerad enligt en trappstegsmodell beroende på hur stor kost- naden är. Detta innebär att den sammanlagda läkemedelskostnaden re- duceras endast om den överstiger 900 kronor. Om så är fallet utgör 
  
 SOU 2000:86 
  
 Bilaga 1  
 429 
  
 kostnadsreduceringen 50 procent av den del som överstiger 900 kronor men inte 1 700 kronor, 75 procent av den del som överstiger 1 700 kro- nor men inte 3 300 kronor, 90 procent av den del som överstiger 3 300 kronor men inte 4 300 kronor samt hela den sammanlagda kostnaden till den del den överstiger 4 300 kronor. 
 Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen 
 I delbetänkandet Reform på recept (SOU 1995:122) av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) som överlämnades i december 1995 redogjorde man för kostnadsutveck- lingen för läkemedelsförmånen under åren  
 1974–1994 
  (85 procent läkemedel, 14 procent förbrukningsartiklar och en procent speciallivs- medel). Redogörelsen visade att de nominella läkemedelskostnaderna under dessa år hade ökat med i genomsnitt 11,2 procent årligen. Ökningstakten var något lägre under första hälften av  
 1980-talet 
  än perioderna före och efter. Ökningstakten i slutet av perioden var sär- skilt markant och mellan åren 1993 och 1994 uppgick den till drygt 16 procent. Den snabbare ökningstakten var särskilt tydlig i fråga om läke- medel. När det gäller kostnadsutvecklingen uttryckt i reala termer fann utredningen ett annat mönster. Således ökade kostnaderna klart snab- bare från mitten av  
 1980-talet. 
  Detsamma gäller om måttet real kostnad per person används som visar att den årliga ökningen var klart större under senare delen av perioden. Orsaken till denna utveckling var den allt lägre inflationstakten. 
 Den snabba ökningstakten fortsatte åren 1995 och 1996 med i nomi- nella tal 11 % respektive 19 %. Det senare årets kostnad kom dock att påverkas av hamstringen av läkemedel som skedde i samband med att de ändrade reglerna för högkostnadsskyddet trädde i kraft den 1 januari 1997. För år 1997 redovisades som en naturlig följd av hamstringen året före att läkemedelskostnaderna hade minskat med 16 %. Om siff- rorna korrigeras för hamstringen ökade läkemedelskostnaderna med 5 % under år 1996 och minskade med 3 % året därefter. Under år 1998 steg läkemedelskostnaderna med 9 %. För år 1999 finns för närvarande endast uppgifter för det första kvartalet. Läkemedelskostnaderna har för denna period stigit med ca 23 % i förhållande till första kvartalet 1998. 
 Orsakerna till kostnadsökningarna under den redovisade perioden är enligt de analyser som gjorts bl.a. den demografiska utvecklingen, strukturförändringarna som lett till att en allt större andel av läkemed- len skrivs ut i öppenvård samt tillkomsten av nya och dyrare läkemedel. Orsakerna växlar också beroende på vilken del av perioden som stude- 
  
 430  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2000:86 
  
 ras. Som framgår av redovisningen avtog den snabba ökningen av kost- naderna för läkemedelsförmånen tillfälligt under år 1997 främst som ett resultat av hamstringen året före. Det finns för närvarande mycket som tyder på en fortsatt snabb kostnadsökning för läkemedelsförmånen om åtgärder inte vidtas. 
 I syfte att dämpa kostnadsutvecklingen har riksdagen nyligen beslu- tat om ändringar i lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. (prop. 1998/99:106, bet. 1998/99:SoU14, rskr. 1998/99:209). 
 Inom regeringskansliet bereds flera ärenden som anknyter till läke- medelsförmånen. Ärendena bereds inom en projektgrupp för vissa läke- medelsfrågor med representanter för Socialdepartementet och Finans- departementet vars huvudsakliga uppgift är att förbereda och genom- föra överföringen av det fulla kostnadsansvaret för läkemedelsförmå- nen till landstingen. Projektgruppen kommer även att bereda frågan om ett nytt system för prissättning av läkemedel som ingår i läkemedelsför- månen utifrån betänkandet Läkemedel i priskonkurrens (1997:165) av Kommittén för prisreglering av läkemedel. En annan fråga som projekt- gruppen kommer att bereda är den om ändrade regler för generisk substitution som behandlats av Läkemedelsdistributionsutredningen i betänkandet Läkemedel i vård och handel (SOU 1998:28). 
 Uppdraget 
 Läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter 
 De allmänna utgångspunkterna för den nuvarande läkemedelsförmånen skall fortfarande vara desamma och ligga till grund för utredarens för- slag. Syftet är främst att komma till rätta med brister i det nuvarande systemet och få kontroll över kostnadsutvecklingen. 
 Den beskrivna kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen har å ena sidan inneburit ökade kostnader som är lätta att beräkna och å and- ra sidan vinster i form av t.ex. färre operationer och snabbare tillfrisk- nande, som är svårare att beräkna. Det är därför viktigt att förslagen har ett hälsoekonomiskt perspektiv som också tar hänsyn till vinster utanför hälso- och sjukvårdsområdet. 
 Den modell som HSU 2000 föreslog utgick från att patienternas andel av den totala läkemedelskostnaden skulle utgöra 25 %. Patientens andel har sjunkit och var år 1998 21 %. Det system som utredaren före- slår skall ha som en av sina utgångspunkter att läkemedelsförmånen till en viss andel betalas av patienterna och att denna andel på enkelt sätt skall kunna hållas konstant över tiden. 
  
 SOU 2000:86 
  
 Bilaga 1  
 431 
  
 En annan utgångspunkt är att förslaget skall vara förenligt med att landstinget kommer att ta över det fulla kostnadsansvaret för läkeme- delsförmånen. Det är nödvändigt att utredaren håller sig informerad om arbetet i projektgruppen om vissa läkemedelsfrågor som tillsatts av regeringen. 
 Utredaren skall också utgå ifrån att läkemedelsförmånen inte på nå- got avgörande sätt skall skilja sig åt beroende på var i landet patienten bor. Utredaren skall analysera kostnadsdrivande faktorer inom för- månssystemet samt redovisa ekonomiska konsekvenser av sina förslag. Utredaren skall i det sammanhanget bl.a. beskriva konsekvenserna av att läkemedelsinköp som görs när patienten har fått frikort är helt utan kostnad för denne. 
 Läkemedelsförmånens konstruktion 
 Den nuvarande läkemedelsförmånens konstruktion har kritiserats för att vara svår att förstå för den enskilde patienten och för att lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. är svår att tillämpa. Utredaren skall därför kartlägga tillämpningen av lagen och särskilt redogöra för svårigheter i tillämpningen. 
 Utredaren skall utifrån vad som anges som läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter beskriva vad det skulle innebära om läkeme- delsförmånen inte längre vore statligt reglerad eller vore reglerad en- dast genom vissa ramar för förmånen. I det sammanhanget skall utreda- ren ta ställning till om den nuvarande bestämmelsen i 12 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., vilken gäller att rätten till förmån prövas av det landsting som har att svara för kostnaden för förmånen, är ändamålsenlig. 
 Utredaren är fri att föreslå ändringar i det nuvarande systemet med en trappstegsmodell eller att föreslå ett helt nytt system. Systemet skall vara begripligt och lätt att förstå för den enskilde samtidigt som det skall vara lätt att administrera. 
 Med utgångspunkt i att landstingen skall överta kostnadsansvaret fullt ut skall utredaren beskriva för- och nackdelar med att ha separata högkostnadsskydd för läkemedel och för sjukvård och föreslå den lös- ning som bäst beaktar läkemedelsförmånens allmänna utgångspunkter. 
  
 432  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2000:86 
  
 Omfattningen av läkemedelsförmånen 
 För att ett förskrivet läkemedel skall omfattas av läkemedelsförmånen föreskrivs i 1 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att läkemedlet skall förskrivas i syfte att påvisa, lindra eller bota sjuk- dom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte. Definitionen skiljer sig från vad som sägs i 1 § läkemedelslagen (1992:859) endast på det sättet att läkemedel som avser att förebygga sjukdom inte omfattas av högkostnadsskyddet. I förarbetena till lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. anförs att förskrivningen skall ske på grund av sjukdom och att detta begrepp bör tolkas extensivt. Bestämmelsen har därför med ett undantag fått samma utformning som motsvarande be- stämmelse i läkemedelslagen. Undantaget gäller läkemedel som för- skrivs för att förebygga sjukdom, t.ex. vacciner. 
 Sedan HSU 2000 avlämnade sitt betänkande Reform på recept (SOU 1995:122) har den medicinska utvecklingen inneburit att nya läkemedel som är avsedda främst för sjuka människor eller för att före- bygga sjukdom men som visar sig ha intresse också för friska män- niskor som önskar höja sin livskvalitet mer allmänt introducerats på marknaden. Ett sådant läkemedel är Viagra, som förskrivs mot indika- tionen erektil dysfunktion, men som även kan tänkas förskrivas åt män för att allmänt förbättra deras sexualliv. Läkemedelsverket har tillsam- mans med Socialstyrelsen fått i uppdrag av regeringen att lämna en rapport om förskrivningen av de s.k. livsstilsläkemedlen. Med anled- ning av diskussionen om dessa läkemedel har Socialstyrelsen i ett med- delandeblad riktat till berörd personal närmare beskrivit i vilka situatio- ner som ett läkemedel kan förskrivas utan att det ingår i läkemedelsför- månen. Riksdagen har tillkännagett att den önskar ett förtydligande i frågan om vilka förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen och att frågan behandlas med förtur i utredningen. 
 Utredaren skall analysera om det är möjligt att ändra definitionen i 1 § lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. utifrån principen om att läkemedelsförmånen är avsedd för patienter som har det största behovet och att förmånen i första hand skall ersätta läkeme- del som förskrivs i syfte att bota eller lindra sjukdom. Utredaren skall fokusera på att det är läkemedlet vid behandling av sjukdom som skall subventioneras och inte läkemedlet i sig. Det ger därför utrymme för att läkemedlet kan förskrivas med eller utan subvention. Utgångspunkten för utredarens analys skall vara Läkemedelsverkets och Socialstyrel- sens gemensamma rapport. 
 Utredaren skall också analysera frågan om de prioriteringsriktlinjer som riksdagen har antagit för hälso- och sjukvården fått genomslag vid 
  
 SOU 2000:86 
  
 Bilaga 1  
 433 
  
 läkemedelsförskrivningen och föreslå åtgärder om så inte är fallet. En särskild fråga gäller den forskningsutveckling på läkemedelsområdet i riktning mot en alltmer individualiserad terapi som i vissa fall leder till extremt höga läkemedelskostnader. Utredaren skall här lämna en orien- tering om vad denna utveckling kan leda till. 
 Läkarnas förskrivningsrätt 
 För verksamhet som läkare finns bestämmelser om behörighet och legi- timation i 3 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I 3 kap. 2 § anges förutsättningarna för bl.a. läkare att få legitimation. En legitimerad läkare kan få specialistkompetens om läkaren genomgår en vidareutbildning som bestämts av regeringen. I 4 kap. 1 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område anges de specialiteter (18 huvudgrupper och ett antal undergrupper) där en läkare kan få specialistkompetens. Varje läkare kan förskriva läkemedel utan annan begränsning än den som gäl- ler för andra behandlingsformer. Den begränsning som finns är att för- skrivningen måste ske med iakttagande av bestämmelserna i 2 kap. 1 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område att arbetet skall utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa- renhet. Om en läkare missbrukar sin förskrivningsrätt kan detta leda till att legitimationen återkallas enligt vad som föreskrivs i 5 kap. 7 §. Det kan även leda till andra reaktioner enligt vad som närmare anges i 5 kap. 
 Förutom av läkare får läkemedel förskrivas av tandläkare, vissa dist- riktssköterskor, vissa barnmorskor och tandhygienister. För dessa grup- per gäller begränsningar i förskrivningsrätten och endast fem procent av alla läkemedel förskrivs av dem. Läkarna förskriver således 95 % av alla läkemedel. 
 Utredaren skall analysera om den nuvarande ordningen att varje lä- kare fritt skall få skriva ut läkemedel utan hänsyn till bl.a. om läkaren har en specialistkompetens är förenlig med de allmänna utgångspunkter som skall gälla för läkemedelsförmånen. I detta sammanhang skall utredaren beakta att varje patient som är bosatt inom landstinget enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt som har specialistkompetens i allmänmedicin. 
  
 434  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2000:86 
  
 Övriga frågor 
 Riksförsäkringsverket måste fastställa ett pris för att ett läkemedel skall ingå i läkemedelsförmånen. Har det väl fastställts ett pris på läkemedlet krävs det inte något ytterligare beslut för att läkemedlet skall ingå i för- månen. Däremot kan regeringen i förordningen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. undanta de läkemedel eller grupper av läke- medel som inte skall omfattas av läkemedelsförmånen. Utredaren skall beskriva för- och nackdelar med det nuvarande systemet. 
 Utredaren skall utifrån de allmänna utgångspunkter som gäller för läkemedelsförmånen lämna de lagförslag och förslag i övrigt som utre- daren finner motiverade. 
 Utredaren skall göra de internationella jämförelser han anser be- fogade. 
 Redovisning av uppdraget 
 Utredaren skall senast den 31 december 1999 lämna en rapport med anledning av riksdagens tillkännagivande om ett förtydligande av vilka förskrivningsregler som gäller för att ett läkemedel skall ingå i läkeme- delsförmånen. 
 Utredaren skall lämna en slutlig redogörelse av uppdraget senast den 30 september 2000. 
 (Socialdepartementet) 
  
 SOU 2000:86 
  
 Bilaga 2  
 435 
  
 Läkarenkät – sammanställning av enkätsvar 
  
 Population 
 : Läkare inom primärvården 
  
 Urval 
 : 10 % av Läkarförbundets medlemmar i Distriktsläkar- föreningen (411 st.) 
  
 Svar 
 : 79 % (325 st.)  
 varav  
 97 % (315 st.) bearbetningsbara och 3 % (10 st.) ej bearbetningsbara (ej verksamma) 
 1. Hur uppfattar Du förmånssystemet för läkemedel? 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Mycket krångligt 
  
 26 
  
 8,3 
  
 Ganska krångligt 
  
 138 
  
 43,8 
  
 Ganska enkelt 
  
 134 
  
 42,5 
  
 Mycket enkelt 
  
 10 
  
 3,2 
  
 Vet ej 
  
 4 
  
 1,3 
  
 Ej tagit del 
  
 3 
  
 1,0 
  
 Totalt 
  
 315 
  
 100,0 
  
 2. Har Du fått tillräcklig information om hur receptblanketten skall fyllas i för att ett läkemedel skall ingå i förmånen eller ej? 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Ja 
  
 233 
  
 74,7 
  
 Nej 
  
 79 
  
 25,3 
  
 Totalt 
  
 312 
  
 100,0 
  
 436  
 Bilaga 2 
  
 SOU 1999:143 
  
 3. Finner Du det svårt att definiera tillstånd som omfattas resp. inte omfattas av läkemedelsförmånen? 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Ja, mycket svårt 
  
 14 
  
 4,5 
  
 Ja, ganska svårt 
  
 102 
  
 32,6 
  
 Nej, ganska lätt 
  
 171 
  
 54,6 
  
 Nej, mycket lätt 
  
 20 
  
 6,4 
  
 Vet ej 
  
 6 
  
 1,9 
  
 Totalt 
  
 313 
  
 100,0 
  
 4. Har det förekommit att Du förskrivit receptbelagda läkemedel utan- för förmånen? 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Ofta 
  
 7 
  
 2,3 
  
 Ganska ofta 
  
 26 
  
 8,4 
  
 Ganska sällan 
  
 109 
  
 35,3 
  
 Sällan 
  
 118 
  
 38,2 
  
 Aldrig 
  
 47 
  
 15,2 
  
 Vet ej 
  
 2 
  
 0,6 
  
 Totalt 
  
 309 
  
 100,0 
  
 5. Anser Du att Din relation till patienten har påverkats eller riskerar att påverkas av att Du förskriver ett läkemedel utanför förmånen eller ej? 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Ja 
  
 125 
  
 41,3 
  
 Nej 
  
 178 
  
 58,7 
  
 Totalt 
  
 303 
  
 100,0 
  
 SOU 2000:86 
  
 Bilaga 2  
 437 
  
 Kommentarer 
 Det är ofta svårt att i enskilda fall bedöma om förmån skall utgå eller inte (nio svar). 
 Förmånssystemet är krångligt och tar alldeles för mycket tid att för- klara för patienterna (tre svar). 
 Förmånsreglerna påverkar  
 patient-läkarrelationen 
  negativt (tre svar). 
 Det nuvarande systemet inbjuder enbart till fusk. Läkemedelsförmånen är en förlegad konstruktion som man av politiska skäl vill hålla vid liv, utan att låtsas om den förestående konkursen (ett svar). 
 Systemet är för diffust. Varje läkemedel måste definieras som ingående i förmånen eller ej från centralt håll. Det är att göra det lätt för sig att överlåta detta till enskilda läkare (tre svar). 
 Gränsdragningen mellan tillstånd som ingår i förmånen och tillstånd som faller utanför förmånen är väldigt luddig. Patienten vill själv styra bedömningen och anser sig vara berättigad till förmån. Det blir ett god- tycke vid bedömningen (fyra svar). 
 Å ena sidan är förmånssystemet väletablerat. Å andra sidan skapar det utrymme för godtycke och problem i patientrelationen (två svar). 
 Förskrivaren placeras i ett svårt läge vid beslutet om ett läkemedel skall ingå i förmånen eller ej vilket påverkar patientrelationen. Statsmak- terna måste centralt besluta vilka läkemedel som skall ingå i förmånen (ett svar). 
 Systemet tolkas mycket olika från läkare till läkare vilket bäddar för en ojämlik tillämpning. Kontrollmöjligheter saknas helt (sex svar). 
 Förmånsbestämmelserna tillämpas olika från läkare till läkare vilket le- der till att vården inte ges på lika villkor. Det är bättre att justera egen- avgifterna och att undanta vissa läkemedel från förmånen (ett svar). 
 Det är svårt att förklara för patienten varför denne inte får ett visst läkemedel med rabatt om han fått detta läkemedel förskrivet med rabatt av annan läkare (två svar). 
  
 438  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2000:86 
  
 Systemet innebär oerhörda gränsdragningsproblem och risker för för- sämrad patientrelation (ett svar). 
 Systemet är bra i sig men kan i vissa fall vara godtyckligt och skapa konflikt mellan patient och förskrivare (ett svar). 
 Klara, tydliga och enhetliga bestämmelser efterlyses som följs lika av alla läkare (elva svar). 
 Det är angeläget att lagstiftaren tydligt pekar ut sjukdomsgrupper och läkemedel som inte omfattas av förmånen (tre svar). 
 Klarare regler som anger vilka diagnoser (sjukdomar och tillstånd) som ingår i förmånen är önskvärt (ett svar). 
 Förmånsreglerna är oklara. Inom vissa läkemedelsgrupper borde myn- digheterna ange när rabatt ej skall utgå. En lista över tillstånd som inte berättigar till rabatt efterlyses. Denna bedömning skall inte överlämnas till läkaren (ett svar). 
 Det är bra att syftet med förskrivningen styr. I praktiken förskrivs dock i dag de flesta läkemedel inom förmånen. Vad är sjukdom? Är enbart övervikt en sjukdom? (ett svar). 
 Gränsdragningssvårigheter föreligger bl.a. mellan förskrivningar på grund av sjukdom och förskrivningar på grund av normalt åldrande. På samma sätt föreligger gränsdragningsproblem mellan preventiv be- handling jämfört med behandling av sjukdomssymtom. Läkemedel som används i förebyggande syfte (dvs. för att behandla riskfaktorer) för- skrivs i dag ofta inom förmånen, t.ex. hypertoniläkemedel, lipidsänkare och antitrombosläkemedel (tre svar). 
 Det finns en hel del gränsfall. T.ex. borde ställas större krav på patien- ten i fråga om livsstilsförändringar. Det är inte rimligt att patienter får röka och missköta mat och dryck och ändå få Losec med rabatt (ett svar). 
 Reglerna är för luddiga och tolkas olika från läkare till läkare. Hus- läkarsystemet bygger på ett särskilt förtroende mellan läkare och pati- ent vilket ofta leder till patientvänliga tolkningar. Tydliga regler om vilka läkemedel som ingår i förmånen behövs. Beslutet om rabatt eller ej skall inte lämnas till läkarna (ett svar). 
  
 SOU 2000:86 
  
 Bilaga 2  
 439 
  
 De nya läkemedelstyperna, t.ex Viagra och Miller, innebär ökade svå- righeter att avgöra om förmån skall utgå eller ej. Hur överviktig skall man vara för att få rabatt? Även användningen av protonpumpshäm- mare (Losec m.fl.) medför ökade svårigheter. Dessa läkemedel för- skrivs ofta på tveksamma indikationer (ett svar). 
 För livsstilsläkemedel bör rabatt inte utgå annat än under vissa strikta kriterier (ett svar). 
 Ibland föreligger svårigheter att definiera vad som är förebyggande behandling, t.ex. borde rabatt utgå för influensavaccin till riskgrupper och personer över 65 år där hälsoekonomiska studier visat bra effekt (ett svar). 
 Förebyggande behandling borde definieras tydligare i lagen. Det kan ifrågasättas huruvida sekundärprevention och behandling med lipid- sänkare är att betrakta som förebyggande behandling (ett svar). 
 Förmånssystemet är inte konsekvent. Många läkemedel som förskrivs med rabatt är ju förebyggande, t.ex. lipidsänkare (ett svar). 
 Systemet medför risker för indikationsglidning och negativ påverkan på  
 läkar–patientrelationen 
  (ett svar). 
 I praktiken får alla rabatt enligt nuvarande förmånssystem (ett svar). 
 Läkemedel som förskrivs i förebyggande syfte, t.ex. vacciner, borde in- gå i förmånen (ett svar). 
 Vissa läkemedel, t.ex. Viagra och Miller, borde inte ingå i förmånen (18 svar). 
 Förmånsbestämmelserna är inte konsekventa. T.ex. är hostdämpande läkemedel ej rabattberättigade trots att de lindrar sjukdom. Däremot är Viagra rabatterat trots att det inte lindrar eller botar sjukdom. Lagstift- ningen bör ändras (ett svar). 
 Systemet är inte konsekvent. Det finns ingen anledning att rabattera t.ex. insulin och livsstilsläkemedel (ett svar). 
 Hur skall man bedöma lindrig hypertoni, blodfettrubbning, impotens och övervikt ur förmånssynpunkt (ett svar)? 
  
 440  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2000:86 
  
 Läkemedel för kroniska sjukdomar, t.ex. diabetes och Zhang, borde va- ra helt kostnadsfria (ett svar). 
 Syftet med förmånssystemet är gott men bestämmelserna är svåra att tillämpa i praktiken. Patientkraven riskerar att ta över förr eller senare. När patienten uppnått frikort ökar kraven (ett svar). 
 Patienterna är mycket kostnadsmedvetna och frikortet är nästan heligt för de flesta patienter (ett svar). 
 Man kan ha synpunkter på att syftet med förskrivning av läkemedel of- ta är att behandla livsstilssjukdomar som fetma, osteoporos, hypertoni osv. (ett svar). 
 Varför har inte priortering i fallande skala gjorts, från cytostatika till bantningsmedel? Varför utgår samma rabatt för alla läkemedelskatego- rier? (ett svar). 
 En prioritering efter gällande prioriteringsriktlinjer är kanske bättre än dagens system. Förmånssystemet bör utgå från behov och möjligen också effekt (ett svar). 
 De flesta av mina patienter är gamla och lever på en liten pension. Många har inte råd att hämta ut de läkemedel de behöver. De kan inte betala för sina läkemedel (ett svar). 
 Många äldre med kroniska sjukdomar och flera läkemedel har svårt att klara av egenavgifterna fram till frikort (ett svar). 
 Äldre över 80 år med kroniska sjukdomar och endast folkpension bör få läkemedel utan kostnad (ett svar). 
 Har man inte råd med sina läkemedel bör man vara berättigad till socialbidrag (ett svar). 
 Ett antal konkreta exempel på praktiska tillämpningsproblem och för- slag lämnas av ett antal distriktsläkare (sex svar). 
  
 SOU 2000:86 
  
 Bilaga 3  
 441 
  
 Sammanfattning av  
 IHE-enkät 
  om läkemedelsförmånen 
 Sammanfattning av rapporten Subvention av läkemedel på recept 
 – Vad tycker allmänhet, läkare och apotekspersonal? 
 Rosén P., Hamilton, Wolf  
 IHE-rapport 
  2000:2 
 På uppdrag av utredningen genomfördes under våren 2000 en enkät av IHE (Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund) till läkare, apoteksanställda och allmänheten. De tillfrågade Schneider ta ställning till påståenden och svara på ett antal frågor kring läkemedelsanvänd- ning, kostnadsutveckling och nuvarande högkostnadsskydd. 
 Materialet omfattar svar från 357 apoteksanställda, 505 läkare och 1207 representanter för allmänheten. Svarsfrekvensen var 82 procent för apotekspersonal, 57 procent för läkare och 61 procent för allmän- heten. Medelåldern var 51 år för apotekspersonal och allmänhet, 49 år för läkare. Könsfördelningen var relativt ojämn, 56 procent kvinnor bland allmänheten, 97 procent bland apoteksanställda och 37 procent i läkargruppen. 
 Samtliga grupper instämmer helt eller delvis i påståendet att läke- medlen får en allt viktigare roll inom sjukvården och en majoritet anser att det används för mycket läkemedel i dag. Bland allmänheten in- stämmer en större andel (35 procent) helt i detta jämfört med läkarna och apotekspersonalen (båda 21 procent). Drygt 60 procent bland lä- kare och apotekspersonal instämmer endast delvis, vilket kan bero på att dessa grupper anser att det förekommer såväl över- som under- användning. 
 Det föreligger skillnader mellan allmänheten, apotekspersonalen och läkarna vad gäller inställningen till om det är ett allvarligt medi- cinskt problem att en del människor inte har råd att lösa ut sina läke- medel på apoteken. Bland allmänheten instämmer 79 procent medan det bland apotekspersonal och läkare är 43 respektive 47 procent. 
  
 442  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2000:86 
  
 Skillnader föreligger också beträffande hur man anser att de ökande läkemedelskostnaderna skall hanteras i framtiden. Allmänheten är mer positivt inställd till höjda skatter, medan läkare och apotekspersonal föredrar höjda avgifter för vissa receptgrupper. Många har i detta avse- ende angivit andra öppna svarsalternativ – de mest frekventa rör om- fördelningar inom den offentliga sfären, metoder för att sänka priserna och minska läkemedelsindustrins vinster, bättre utbildning av förskri- vare samt substitution/generika/parallellimport. Hänvisningar före- kommer också ofta till att impotensmedel och bantningspreparat i ökad utsträckning bör finansieras via egenavgifter. 
 När det gäller information om läkemedel är förtroendet hos allmän- heten mycket stort för både apotekspersonal och läkare (48 respektive 47 procent), men betydligt lägre för läkemedelsindustrin (5 procent), radio/TV (3 procent), tidningar (1 procent) och Internet (2 procent). Att förtroendet för apotekspersonal och läkare är stort visades också då allmänheten tillfrågades om sin erfarenhet av kontakter med dessa grupper under åren. 76 procent är nöjda med läkarkontakterna och 14 procent är missnöjda. Vad gäller apotekskontakterna är 85 procent nöjda och 6 procent missnöjda. 
 Stödet för en utveckling mot att läkemedelsföretagen skall ha rätt att vända sig direkt till allmänheten med information/reklam om recept- belagda läkemedel är inte särskilt stort i någon grupp. Apoteksperso- nalen och läkarna är negativa medan närmare 30 procent av allmänhe- ten väljer alternativet vet ej/osäker. Allmänläkarna är mera negativa till en sådan utveckling än övriga läkare. 
 Förekomsten av provförpackningar skulle påverka 65 procent av lä- karna i deras förskrivning och 72 procent av apotekspersonalen anser att kostnaderna på detta sätt skulle minska mycket. 
 Allmänläkarna upplever i större utsträckning än övriga läkare att patienter ibland argumenterar för att få ett visst läkemedel utskrivet även om inte läkaren anser att det är medicinskt motiverat. I en annan fråga anger 64 procent av allmänheten att patienten bör betala hela kostnaden själv om läkaren bedömer att patienten inte har någon medi- cinsk nytta av läkemedlet. 
 Det råder stor enighet om att läkarna aktivt bör medverka i strävan- dena att minska den snabba ökningen av läkemedelskostnaderna – det anser 86 procent av läkarna, 94 procent av apotekspersonalen och 78 procent av allmänheten. Både apotekspersonal och läkare ställdes inför ett antal alternativ på hur förskrivningen skulle kunna förändras i avsikt att minska läkemedelskostnadernas ökningstakt som redovisas i nedan- stående tabell. 
  
 SOU 2000:86 
  
 Bilaga 3  
 443 
  
 Svarsalternativ 
  
 Läkare 
  
 Apotekspersonal 
  
 (n=480) 
  
 (n=346) 
  
 % 
  
 % 
  
 Generisk förskrivning 
  
 23 
  
 32 
  
 Endast specialister tillåts skriva vissa pre- 
  
 parat 
  
 6 
  
 15 
  
 Baslistor eller rekommenderade läkemedel 
  
 43 
  
 27 
  
 Registrering och uppföljning av enskilda 
  
 individers läkemedelsinköp 
  
 8 
  
 10 
  
 Registrering och uppföljning av enskilda 
  
 läkares förskrivningar 
  
 4 
  
 7 
  
 Inget av förslagen är bra 
  
 16 
  
 9 
  
 Totalt 
  
 100 
  
 100 
  
 Både bland läkare och apotekspersonal är baslistor (rekommenderade läkemedel) och generisk förskrivning de mest populära alternativen av dem som föreslagits. 
 Allmänheten tillfrågades om läkares receptförskrivningar bör regist- reras och även om individuella läkemedelsinköp bör registreras för att göra det svårare att gå till olika läkare för att få fler recept utskrivna. Båda förslagen vinner stort gehör och 76 respektive 79 procent in- stämmer. Personer med sjukdom/kroniska besvär är mer positiva till en sådan registrering. 
 Beträffande generisk substitution finns ett samband mellan före- komsten av lokala substitutionsavtal och inställningen till om generisk substitution är en god idé. Apotekspersonalen är något mer positiv till generisk substitution än läkarna (76 respektive 66 procent). 
 Bland allmänheten tar något fler respondenter (44 procent) ställning för att apoteken skall ha rätt att byta ut läkemedel mot billigare preparat om de båda läkemedlen är likvärdiga medan 40 procent svarar nej. Goodwin soner med sjukdom eller kroniska besvär, patienter med frikort och kvinnor är mer positivt inställda. 
 Det nuvarande systemet för högkostnadsskyddet med gradvis ökande subventionsnivåer och frikort är en bra konstruktion anser 66 procent av allmänheten. De flesta bland apotekspersonal och läkare an- ser att förmånssystemet är rättvist (55 respektive 59 procent). Det råder dock stor skillnad mellan grupperna i synen på om systemet är lättför- ståeligt för kunderna – 80 procent av apotekspersonalen och 45 procent av läkarna instämmer inte alls i påståendet att systemet är lättförståe- ligt. 
 Det finns skillnader mellan grupperna beträffande inställningen till frikortets utformning. Bland läkare och apotekspersonal instämmer 71 respektive 67 procent helt eller delvis i påståendet att frikortet aldrig bör ge rätt till helt kostnadsfri medicin utan alltid vara förknippad med 
  
 444  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2000:86 
  
 en avgift av något slag, t ex en expeditionsavgift. Allmänheten intar en mer negativ attityd och endast 40 procent instämmer helt eller delvis. 
 Vad gäller frågan om läkemedel med marginella effekter bör sub- ventioneras mindre i framtiden instämmer både apotekspersonal och läkare helt eller delvis (70 respektive 80 procent). Båda dessa grupper instämmer helt i att subventionsbeslut bör omprövas efter en tid (49 respektive 55 procent). 
 Samtliga grupper tillfrågades om hur de anser att förmånssystemet bör vara utformat. Apotekspersonal och läkare har skilda uppfattningar i denna fråga. Bland apotekspersonalen anser 52 procent att vissa pre- parat inte längre bör subventioneras, men endast 28 procent av läkarna väljer detta alternativ. Fler läkare än apotekspersonal (21 respektive 8 procent) anser att man endast bör subventionera vissa tillstånd, diagno- ser eller indikationer. Bland allmänheten tycker 24 procent att rabatten skall variera beroende på vilken sjukdom patienten har. 
 Frågan om huruvida läkaren skall ta hänsyn till om en ohälsosam livsstil bidragit till uppkomsten av sjukdom eller vissa besvär vid beslut om det förskrivna läkemedlet skall ingå i förmånen eller inte besvara- des olika av grupperna. Endast 6 procent av läkarna instämmer helt i att sådana hänsyn bör tas till skillnad från 12 procent av apotekspersona- len och 17 procent av allmänheten. 
 Meningarna går också isär om läkaren skall ta hänsyn till om en viss sjukdom/vissa besvär skulle kunna åtgärdas bättre genom motion och ändrade matvanor när läkaren beslutar om ett läkemedel skall ingå i förmånen. Av läkarna är det 44 procent som inte instämmer alls, mot 19 procent av allmänheten och 17 procent av apotekspersonalen. 
 Vad gäller frågan om viss sjukdom eller vissa besvär inte är till- räckligt allvarliga för att betraktas som sjukdom skall beaktas vid be- slut om ett läkemedel skall omfattas av förmånen, svarar ca en tredjedel i varje grupp att de inte instämmer alls. Bland läkare och apoteksperso- nal instämmer 60 respektive 59 procent helt, mot 50 procent hos all- mänheten. 
  
 SOU 2000:86 
  
 Bilaga 4  
 445 
  
 Privata försäkringslösningar 
 Möjlighet till att privat eller genom arbetsgivaren försäkra sig för ett snabbt omhändertagande och mot höga kostnader i samband med sjuk- dom eller rehabilitering har funnits i Sverige sedan 1985. 
 Totalt finns idag ca 85 000 sjukvårdsförsäkrade personer i Sverige. Den störste enskilde försäkringsgivaren är försäkringsbolaget Skandia, varifrån vissa av uppgifterna har inhämtats. 
 Det försäkringstekniskt signifikanta för denna typ av försäkringar är att den lämnar en tjänst, inte pengar, som skadeersättning samt att det är en renodlad riskförsäkring. 
 I förhållande till den totala sjukvårdskonsumtionen är andelen pri- vatfinansierad sjukvård mycket lågt, men under tydlig och kontinuerlig tillväxt. Att antalet försäkringar successivt ökar torde främst kunna förklaras av arbetsgivarnas allt tydligare intresse för sina anställdas hälsa. Att försäkra sin personal tycks vara ett komplement till insatser för skilda friskvårdsaktiviteter. Målet är att värna de anställdas hälso- tillstånd respektive att ge personalen en snabb tillgång till vård och därmed minska antalet sjukfrånvarodagar på arbetsplatsen. 
 Initialt var högre befattningshavare prioriterade av arbetsgivarna. I dag finns dock exempel på att företagen försäkrar all personal oavsett ställning i företaget. 
 Försäkringsbolagen tecknar i princip enbart avtal om vård enligt försäkringsvillkoren med privata vårdgivare, vilket innebär att den för- säkringsfinansierade vården i huvudsak kan ses som ett komplement till den offentligt finansierade vården. Ehuru av begränsad omfattning, in- nebär detta givetvis en viss avlastning av den offentliga vården såväl ekonomiskt som vad avser vårdefterfrågan och kösituation. 
 Försäkringarnas omfattning 
 De försäkringar som erbjuds är i huvudsak följande. Här används Friedman terminologi. Övriga försäkringsbolag kan ha andra benäm- ningar men erbjuder i princip motsvarande tjänster. 
  
 446  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2000:86 
  
 – 
  
 Specialistvård 
  
 - 
  
 för anställda 
  
 - 
  
 för privatpersoner 
  
 – 
  
 Sjukvård 
  
 - 
  
 för anställda 
  
 – 
  
 Högspecialiserad vård i USA – Preferred Health Care (PHC) 
  
 Härutöver finns särskilda försäkringar för krishantering och rehabilite- ring. Dessa senare försäkringar är ett uttryck för en ambition att ha ett försäkringssystem som omfattar i princip en hel vårdkedja, med un- dantag för friskvård och akutvård. 
 Sjukvårds- resp. specialistvårdsförsäkringarna omfattar i huvudsak följande vid sjukdom eller olycksfallsskada: 
  
 – 
  
 Privat läkarvård 
  
 – 
  
 Operation och sjukhusvård 
  
 – 
  
 Eftervård – konvalescens 
  
 – 
  
 Hjälpmedel 
  
 – 
  
 Erlagda avgifter i offentlig vård 
  
 – 
  
 Läkemedel 
  
 – 
  
 Resor och logi 
  
 Dock kan noteras att försäkringsvillkoren också innehåller vissa un- dantag; t.ex. barnsbörd, vissa typer av intoxikationer, psykiatrisk vård (specialistvårdsförsäkringen), kosmetiska ingrepp m.m. 
 Skandias  
 PHC-försäkring 
  erbjuder högspecialiserad vård i USA till ett högsta belopp av 2 miljoner dollar. Vården avser s.k. Critical Ill- ness, t.ex. invasiv hjärtkirurgi, större kärlkirurgi, cancerbehandling, större ledoperationer, neurokirurgi, transplantationer m.m. 
 Försäkringarna kan normalt tecknas för anställda, utlandsstatione- rade, make/maka/sambo. Möjligheter finns också för privatpersoner mellan 16 och 67 år att teckna försäkring för specialistvård. 
 Försäkringens giltighet 
 En grundförutsättning för att erhålla försäkring är att den försäkrade avger en personligen upprättad hälsoförklaring där man anger sjuk- skrivningar de senaste fem åren samt redovisar om man haft någon av  
 20-talet 
  uppräknade sjukdomar. Någon läkarundersökning är ej nöd- vändig. De alternativ försäkringsbolaget har vid ansökan om försäkring är: 
  
 SOU 2000:86 
  
 Bilaga 4  
 447 
  
 – 
  
 Avslag till följd av för hög risk 
  
 – 
  
 Premiehöjning vid viss risk 
  
 – 
  
 Undantagsklausul – ett visst tillstånd utesluts från försäkringen 
  
 – 
  
 Accepterande av ansökan 
  
 Ansvarstiden, dvs. den tid man har rätt till behandling för en och samma skada, varierar, men är längst tre år. 
 Vårdenheter 
 Normalt bygger försäkringarnas tillgång till vårdenheter på avtal med privata vårdgivare. I dessa avtal anges vilka villkor som skall gälla för patientomhändertagande och väntetider samt ersättning till vårdgiva- ren. 
 Skandia använder sig av kontrakterade s.k.  
 Lifeline-mottagningar 
  samt specialistläkare.  
 Lifeline-mottagningar 
  finns i tretton svenska stä- der. Vidare har man avtal med Sophiahemmet i Stockholm, Carlan- derska Sjukhemmet i Göteborg, Läkargruppen i Örebro, Linköping Medical Center samt Privathospitalet Hamlet i Köpenhamn. 
 För den högspecialiserade vården i USA har Skandia kontrakt med de 17 i kvalitetshänseende högst rankade sjukhusen. I Sverige har Skandia även avtal med 170 psykologer vad avser företagets krisför- säkring. 
 Kostnader 
  
 Specialistvårdsförsäkringen  
 kan tecknas från 16 till 67 år och kostar i intervallet 16 till 19 år 530 kronor per år för att sedan successivt stiga till 6 000 kronor per år i åldersintervallet 65 till 67 år. 
  
 Sjukvårdsförsäkringen  
 kan tecknas från 16 till 70 år och kostar i inter- vallet 16 till 19 år 1 330 kronor per år. I intervallet 65 till 70 år är pre- miekostnaden 14 760 kronor per år. 
 Försäkringen för högspecialiserad vård  
 i USA. Försäkringen kan teck- nas av privatperson eller arbetsgivare. Barn kan medförsäkras från 1 års ålder. Försäkringen kan gälla livslångt om den tecknas före 62 års ålder. I åldersintervallet 1 till 19 år är årspremien 860 kronor och från 65 år och uppåt är premien 25 757 kronor per år. 
  
 448  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2000:86 
  
 Framtiden 
 Huruvida det ökande intresset för privata försäkringar kommer att bestå torde sammanhänga med utvecklingen av det privata vårdutbudet och det offentliga sjukvårdssystemets möjligheter att uppfylla patienternas förväntan på vård och omsorg. En återhållen utveckling av den privata sektorn torde vara hämmande för tillväxten av riskförsäkringar för hälso- och sjukvård. Å andra sidan är det sannolikt att ju besvärligare allmänheten upplever att de offentliga möjligheterna till en god vård och omsorg är, desto större blir intresset för privata lösningar. Privata försäkringar kan ses som en pådrivare för att upprätthålla en god ser- vice och hög effektivitet i det offentliga systemet. 
 Vidare torde det finnas en gräns för hur höga egenavgifterna i den offentliga vården kan bli innan en försäkringspremies nivå ses som ac- ceptabel för den enskilde. 
 Även ett förlängt arbetsgivarinträde i samband med anställdas sjuk- dom torde kunna öka intresset för skilda försäkringslösningar inklude- rande vård och läkemedel. 
 Privata försäkringar uttrycker ett ökande intresse från arbetsgivarnas sida för de anställdas hälsa och välbefinnande. Denna utveckling torde det finnas många skäl att följa – för individen, för vården och för sam- hället.