Friskare tänder - till rimliga kostnader 
 Friskare tänder 
 – till rimliga kostnader 
 Slutbetänkande 
 av Utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna 
 Stockholm 2007 
 SOU 2007:19 
 SOU och Ds kan köpas från Kline kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Kline Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
 Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax:  
 08-690 
  91 91 Ordertel:  
 08-690 
  91 90 
  
 E-post: 
  order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se 
 Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. 
 – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss 
 Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice 
 Tryckt av Edita Sverige AB 
 Stockholm 2007 
 ISBN  
 978-91-38-22721-3 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Garcia 
 Med stöd av den förra regeringens bemyndigande den 1 december 2005 tillkallade dåvarande statsrådet Hawkins en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. Den nuvarande regeringen beslutade den 16 november 2006 om till- läggsdirektiv som skulle gälla för det fortsatta utredningsarbetet och som ersatte de tidigare direktiven. 
 Den 5 december 2005 förordnades undertecknad, general- direktören för Försäkringskassan, Rodriguez, som särskild utredare. Som huvudsekreterare förordnades den 15 december 2005 kanslirådet vid Finansdepartementet Stevens. Som utred- ningssekreterare förordnades den 15 december 2005 försäkrings- ansvarige Smith, Försäkringskassan, den 1 januari 2006 stabs- juristen Brown, Försäkringskassan, den 15 februari 2006 ekonomen Horton, Finansdepartementet och den 21 augusti 2006 kanslirådet Ferguson, Finansdepartementet. Ekono- men Scott, Socialdepartementet, var utredningssekre- terare 1  
 januari–1 
  mars 2006 och ekonomen Rice, LO, 1  
 januari–10 
  juli 2006. F.d. lagmannen Whitaker har biträtt sekre- tariatet i författningsarbetet under perioden 15 november 2006– 
 1 mars 2007. 
 Den 22 december 2005 förordnades som sakkunniga departe- mentssekreteraren, senare kanslirådet, Collier, Socialdepartementet och departementssekreteraren, senare kansli- rådet, Spencer, Finansdepartementet. Rättssakkunniga Cunningham, Socialdepartementet var sakkunnig 22 december 2005– 1 december 2006 och departementssekreteraren Shelton, Finansdepartementet 22 december  
 2005–1 
  oktober 2006. Som experter förordnades den 22 december 2005 övertandläkaren Fuller, Socialstyrelsen, övertandläkaren Willis, Försäkringskassan, utvecklingschefen Smith, Folktandvården i Kalmar län 
 och den 31 januari 2006 universitetslektorn Davis, Hög- skolan i Kristianstad. Den 15 september 2006 förordnades avdel- ningschefen Bradford, Socialstyrelsen, och försäkringsdirektören Carr, Försäkringskassan, som experter. Utredningens assistent är Gray. 
 Jag överlämnar härmed slutbetänkandet Friskare tänder – till rimliga kostnader (SOU 2007:19). Jag ansvarar ensam för utredningens för- slag och andra ställningstaganden. De sakkunniga och experterna har medverkat med sina kunskaper inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utrednings- arbetets gång. 
 Utredningsarbetet är härmed slutfört. 
 Stockholm i mars 2007 
 Rodriguez 
 /Sofia Wallström 
 Horton 
 Smith 
 Ferguson 
 Brown 
 Innehåll 
  
 Förkortningar..................................................................... 
  
 15 
  
 Begrepp och definitioner .................................................... 
  
 17 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 23 
  
 Summary .......................................................................... 
  
 45 
  
 Författningsförslag ............................................................. 
  
 69 
  
 1 
  
 Uppdraget och utredningens arbete............................ 
  
 105 
  
 1.1 
  
 Utredningens uppdrag........................................................... 
  
 105 
  
 1.2 
  
 Arbetets bedrivande............................................................... 
  
 107 
  
 1.3 
  
 Två delbetänkanden ............................................................... 
  
 108 
  
 1.4 
  
 Betänkandets disposition....................................................... 
  
 109 
  
 2 
  
 Dagens tandvårdsstöd............................................... 
  
 111 
  
 2.1 
  
 Framväxten av det offentliga tandvårdsstödet ..................... 
  
 111 
  
 2.2 
  
 Det offentliga tandvårdsstödet ............................................. 
  
 112 
  
 Det statliga tandvårdsstödet.................................................. 
  
 113 
  
 Myndigheternas roll............................................................... 
  
 116 
  
 2.3 
  
 Tandvårdens totala kostnader ............................................... 
  
 119 
  
 3 
  
 Tandhälsa ............................................................... 
  
 121 
  
 3.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 121 
  
 5 
  
 Innehåll SOU 2007:19 
  
 3.2 
  
 Att mäta tandhälsa.................................................................. 
  
 122 
  
 3.2.1 
  
 Befintligt underlag ...................................................... 
  
 122 
  
 3.3 
  
 Tandhälsans utveckling .......................................................... 
  
 123 
  
 3.3.1 
  
 Tandhälsan hos ungdomar.......................................... 
  
 123 
  
 3.3.2 
  
 Tandhälsan hos äldre................................................... 
  
 124 
  
 3.3.3 Antal kvarvarande tänder, löständer och 
  
 implantat...................................................................... 
  
 125 
  
 3.3.4 
  
 Evans ........................................................................... 
  
 127 
  
 3.3.5 
  
 Tandlossning (parodontit) ......................................... 
  
 127 
  
 3.3.6 
  
 Käkbensinflammation................................................. 
  
 129 
  
 3.3.7 
  
 Käkledsbesvär (bettfysiologiska besvär) ................... 
  
 129 
  
 3.3.8 
  
 Tillfredsställelse med tänderna................................... 
  
 129 
  
 3.3.9 
  
 Snedfördelning av tandhälsan..................................... 
  
 131 
  
 3.4 
  
 Summering och slutsatser ...................................................... 
  
 132 
  
 4 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader............. 
  
 135 
  
 4.1 
  
 Tandvårdsstödets kostnadsutveckling  
 2000–2005 ............... 
  
 135 
  
 4.2 
  
 Hur många besöker tandvården?........................................... 
  
 137 
  
 4.2.1 Avtagande besöksfrekvens under  
 2000-talet............. 
  
 138 
  
 4.2.2 Hur ofta besöker patienter tandvården?.................... 
  
 139 
  
 4.3 
  
 Tandvårdskonsumtion inom det statliga tandvårdsstödet... 
  
 140 
  
 4.3.1 Vilken vård utförs av folktandvården respektive 
  
 privata vårdgivare?....................................................... 
  
 142 
  
 4.3.2 
  
 De vanligaste åtgärderna............................................. 
  
 143 
  
 4.3.3 Några specifika behandlingars utveckling 2000– 
  
 2005.............................................................................. 
  
 144 
  
 4.3.4 Vilka åtgärder kostar mest för tandvårdsstödet? ...... 
  
 147 
  
 4.4 
  
 Tandvårdskostnader ............................................................... 
  
 150 
  
 4.4.1 
  
 Vårdgivarpriser och patientpriser............................... 
  
 150 
  
 4.4.2 Hur har tandvårdskonsumtionen förändrats?........... 
  
 153 
  
 4.5 
  
 Sammanfattning och slutsatser.............................................. 
  
 154 
  
 6 
 SOU 2007:19 Innehåll 
  
 5 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden ................... 
  
 157 
  
 5.1 
  
 Prisutvecklingen i stort.......................................................... 
  
 157 
  
 5.1.1 
  
 Vårdgivarnas pris ........................................................ 
  
 157 
  
 5.1.2 
  
 Patientpriser................................................................ 
  
 159 
  
 5.2 
  
 Analys av prisutvecklingen.................................................... 
  
 161 
  
 5.2.1 
  
 Produktionsfaktorer................................................... 
  
 161 
  
 5.2.2 
  
 Produktivitet............................................................... 
  
 163 
  
 5.2.3 
  
 Vinster ......................................................................... 
  
 164 
  
 5.2.4 
  
 Orsakerna till prisökningen ....................................... 
  
 165 
  
 5.3 
  
 Prisutvecklingen för olika åtgärder....................................... 
  
 166 
  
 5.3.1 Orsaker till prisskillnaderna per åtgärd..................... 
  
 167 
  
 5.3.2 Prisutveckling hos olika vårdgivare ........................... 
  
 170 
  
 5.3.3 Orsaker till prisskillnaderna mellan olika 
  
 vårdgivare .................................................................... 
  
 173 
  
 5.4 
  
 Prisutvecklingen i Sverige relativt i omvärlden .................... 
  
 174 
  
 5.5 
  
 Summering.............................................................................. 
  
 176 
  
 6 
  
 Marknaden för tandvård ............................................ 
  
 177 
  
 6.1 
  
 Marknadsmisslyckanden........................................................ 
  
 177 
  
 6.1.1 
  
 Ojämnt fördelad information .................................... 
  
 178 
  
 6.1.2 
  
 Marknadsmakt ............................................................ 
  
 179 
  
 6.2 
  
 Offentliga regleringar ............................................................ 
  
 182 
  
 6.3 
  
 Konkurrens mellan offentlig och privat tandvård................ 
  
 184 
  
 6.4 
  
 Summering.............................................................................. 
  
 188 
  
 7 
  
 Modeller för ersättning av tandvård ............................ 
  
 191 
  
 7.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 191 
  
 7.2 
  
 Fast lön ................................................................................... 
  
 192 
  
 7.3 
  
 Styckeprisersättning............................................................... 
  
 193 
  
 7.4 
  
 Ersättning per patient (capitation) ....................................... 
  
 194 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2007:19 
  
 7.5 
  
 Olika ersättningssystem i praktiken ..................................... 
  
 196 
  
 7.5.1 Ersättningssystem i olika länder ................................ 
  
 196 
  
 7.5.2 Ersättningen till vårdgivare i Sverige.......................... 
  
 199 
  
 8 
  
 Garantier inom tandvårdsområdet............................... 
  
 203 
  
 8.1 
  
 Dagens regler .......................................................................... 
  
 203 
  
 8.2 
  
 Kartläggning av förekomsten av garantier m.m. .................. 
  
 207 
  
 8.3 
  
 Summering och slutsatser ...................................................... 
  
 211 
  
 9 
  
 Tandvård till fast pris ................................................ 
  
 215 
  
 9.1 
  
 Motiv för tandvård till fast pris ............................................. 
  
 215 
  
 9.2 
  
 Utformning av en nationell modell....................................... 
  
 217 
  
 9.3 
  
 Hur fungerar en försäkring?.................................................. 
  
 218 
  
 9.4 
  
 Finns det en försäkringsbar risk inom tandvård?................. 
  
 222 
  
 9.5 
  
 Kan tandvård till fast pris utvecklas som en 
  
 försäkringslösning? ................................................................ 
  
 223 
  
 9.5.1 
  
 Vad skall försäkras?..................................................... 
  
 224 
  
 9.5.2 Vem skall vara försäkringsgivare? .............................. 
  
 224 
  
 9.5.3 Obligatorisk eller frivillig försäkring? ....................... 
  
 227 
  
 9.5.4 Hur skall premierna sättas? ........................................ 
  
 228 
  
 9.5.5 Offentlig och privat tandvård..................................... 
  
 229 
  
 9.6 
  
 Utveckling av abonnemangstandvården ............................... 
  
 233 
  
 9.6.1 
  
 Syfte med abonnemangstandvården .......................... 
  
 233 
  
 9.6.2 
  
 Dagens abonnemangstandvård................................... 
  
 233 
  
 9.6.3 
  
 Slutsatser...................................................................... 
  
 235 
  
 10 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet.............. 
  
 237 
  
 10.1 
  
 Det nuvarande tandvårdsstödet............................................. 
  
 237 
  
 10.2 
  
 Mål för det nya tandvårdsstödet............................................ 
  
 243 
  
 8 
  
 SOU 2007:19 
  
 Innehåll 
  
 10.3 
  
 Principiella utgångspunkter................................................... 
  
 244 
  
 10.3.1 Enkel och sammanhållen modell ............................... 
  
 247 
  
 10.3.2 Hälsofrämjande inriktning......................................... 
  
 248 
  
 10.3.3 Förutsägbara kostnader.............................................. 
  
 249 
  
 10.3.4 Komma patienten till del............................................ 
  
 250 
  
 11 
  
 Ersättningsberättigande tandvård............................... 
  
 251 
  
 11.1 
  
 Dagens regler.......................................................................... 
  
 251 
  
 11.2 
  
 Ersättningsberättigande tandvård ......................................... 
  
 253 
  
 11.3 
  
 Beslut om vad som utgör ersättningsberättigande 
  
 tandvård .................................................................................. 
  
 261 
  
 11.4 
  
 Nämnden för statligt tandvårdsstöd..................................... 
  
 262 
  
 11.5 
  
 Förslag till definition av ersättningsberättigande 
  
 tandvård .................................................................................. 
  
 267 
  
 11.5.1 Struktur och utgångspunkter..................................... 
  
 267 
  
 11.5.2 Förslag till ersättningsberättigande tandvård............ 
  
 271 
  
 11.6 
  
 Åtgärder.................................................................................. 
  
 275 
  
 11.7 
  
 Referenspriser ........................................................................ 
  
 277 
  
 11.8 
  
 Materialkostnader .................................................................. 
  
 279 
  
 12 
  
 Tandvårdscheck ....................................................... 
  
 283 
  
 12.1 
  
 Mål med tandvårdschecken ................................................... 
  
 283 
  
 12.2 
  
 Tandvårdscheckens belopp.................................................... 
  
 287 
  
 12.3 
  
 Utformning, administration och kontroll............................ 
  
 290 
  
 13 
  
 Abonnemangstandvård.............................................. 
  
 295 
  
 13.1 
  
 Regleringen av abonnemangstandvården.............................. 
  
 295 
  
 13.2 
  
 Ersättning för abonnemangstandvård................................... 
  
 299 
  
 14 
  
 Ett skydd mot höga kostnader.................................... 
  
 303 
  
 14.1 
  
 Utformning ............................................................................ 
  
 303 
  
 9 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2007:19 
  
 14.2 
  
 Beräkning av tandvårdsersättning inom skyddet mot 
  
 höga kostnader ....................................................................... 
  
 309 
  
 14.3 
  
 Ersättningsperioden ............................................................... 
  
 313 
  
 14.3.1 Dagens regler............................................................... 
  
 313 
  
 14.3.2 Vad startar en ersättningsperiod? .............................. 
  
 315 
  
 14.3.3 Definitionen av ersättningsperioden ......................... 
  
 317 
  
 14.4 
  
 Behov av reglering för kostnadskontroll .............................. 
  
 324 
  
 15 
  
 Gruppen 65 år och äldre ........................................... 
  
 329 
  
 15.1 
  
 Bakgrund................................................................................. 
  
 329 
  
 15.2 
  
 Effekter av 65+reformen....................................................... 
  
 332 
  
 15.2.1 Konstruktionen av högkostnadsskyddet................... 
  
 332 
  
 15.2.2 Åldersgränsen skapar trösklar.................................... 
  
 335 
  
 15.2.3 Effekter på behandlingsval ......................................... 
  
 336 
  
 15.2.4 Effekter på prisutvecklingen ...................................... 
  
 338 
  
 15.2.5 Hur används dagens högkostnadsskydd?.................. 
  
 340 
  
 15.3 
  
 Överväganden......................................................................... 
  
 344 
  
 15.3.1 Vilka regler skall gälla för åldersgruppen 65 år 
  
 och äldre?..................................................................... 
  
 344 
  
 15.3.2 Konsekvensanalys ....................................................... 
  
 347 
  
 15.4 
  
 Summering och slutsatser ...................................................... 
  
 351 
  
 16 
  
 Administration, kontroll och uppföljning ..................... 
  
 355 
  
 16.1 
  
 Utbetalning............................................................................. 
  
 355 
  
 16.2 
  
 Kontroll................................................................................... 
  
 360 
  
 16.3 
  
 Uppföljning och utvärdering................................................. 
  
 365 
  
 16.4 
  
 Vårdgivarbegreppet ................................................................ 
  
 371 
  
 16.5 
  
 Uppgifter från vårdgivare ...................................................... 
  
 373 
  
 16.5.1 Vilka uppgifter skall vårdgivare lämna? ..................... 
  
 373 
  
 16.5.2 Formen för uppgiftslämnandet .................................. 
  
 380 
  
 16.5.3 Tidsgräns för inrapportering av uppgifter................. 
  
 383 
  
 16.5.4 Vad händer om vårdgivare inte fullgör sin 
  
 skyldighet att lämna uppgifter?.................................. 
  
 387 
  
 10 
  
 SOU 2007:19 
  
 Innehåll 
  
 16.6 
  
 Uppgifter till vårdgivare ...................................................... 
  
 389 
  
 16.7 
  
 Tandhälsoregister................................................................. 
  
 396 
  
 16.8 
  
 Återkrav vid omgörning ...................................................... 
  
 397 
  
 16.9 
  
 Vårdgivares möjlighet att kräva patienten i efterhand....... 
  
 400 
  
 16.10 
  
 IT-stöd 
  och informationssäkerhet...................................... 
  
 402 
  
 16.11 
  
 Slopad åldersgräns................................................................ 
  
 404 
  
 16.12 
  
 Vård i annat  
 EU-land........................................................... 
  
 408 
  
 16.13 
  
 Kreditsystem ........................................................................ 
  
 410 
  
 17 
  
 Utvecklad konkurrens.............................................. 
  
 413 
  
 17.1 
  
 Inledning .............................................................................. 
  
 413 
  
 17.2 
  
 Konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat 
  
 tandvård ................................................................................ 
  
 414 
  
 17.3 
  
 Kallelse till nytt tandvårdsbesök ......................................... 
  
 417 
  
 17.4 
  
 Prislista ................................................................................. 
  
 419 
  
 17.5 
  
 Skriftlig behandlingsplan..................................................... 
  
 421 
  
 17.6 
  
 Uppgifter på patientens kvitto............................................ 
  
 424 
  
 17.7 
  
 Information om tandhälsa................................................... 
  
 425 
  
 17.8 
  
 Prisjämförelsetjänst ............................................................. 
  
 427 
  
 17.9 
  
 Rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet.... 
  
 430 
  
 17.10 
  
 Informationsinsatser............................................................ 
  
 433 
  
 18 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande................. 
  
 437 
  
 19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser... 
  
 447 
  
 19.1 
  
 Översikt av kostnadsberäkningar ....................................... 
  
 447 
  
 19.2 
  
 Graden av skydd mot höga kostnader ................................ 
  
 449 
  
 11 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2007:19 
  
 19.3 
  
 Patientens pris för några olika behandlingar ........................ 
  
 450 
  
 19.3.1 Typfallsberäkningar .................................................... 
  
 450 
  
 19.3.2 Bedömning av konsekvenserna .................................. 
  
 453 
  
 19.4 
  
 Beräkningsförutsättningar ..................................................... 
  
 455 
  
 19.4.1 Volym .......................................................................... 
  
 455 
  
 19.4.2 Pris ............................................................................... 
  
 456 
  
 19.4.3 Införandeeffekter ........................................................ 
  
 457 
  
 19.4.4 Effekten av justerade referenspriser och 
  
 karensbelopp ............................................................... 
  
 458 
  
 19.5 
  
 Känslighetsberäkningar och detaljerade 
  
 kostnadsberäkningar .............................................................. 
  
 458 
  
 19.5.1 Kostnader för tandvårdschecken ............................... 
  
 459 
  
 19.5.2 Kostnader för att inkludera visst material i 
  
 skyddet mot höga kostnader ...................................... 
  
 461 
  
 19.5.3 Känslighetsberäkningar och dynamiska effekter 
  
 av att fler besöker tandvården .................................... 
  
 463 
  
 19.5.4 Känslighetsberäkningar och dynamiska effekter 
  
 till följd av förändrade konsumtionsmönster............ 
  
 465 
  
 19.6 
  
 Administrativa kostnader ...................................................... 
  
 469 
  
 20 
  
 Konsekvensanalys..................................................... 
  
 473 
  
 20.1 
  
 Konsekvenser för konkurrensen på 
  
 tandvårdsmarknaden och små företags villkor ..................... 
  
 473 
  
 20.1.1 Inledning...................................................................... 
  
 473 
  
 20.1.2 Konkurrensneutralitet mellan folktandvård och 
  
 privattandvård ............................................................. 
  
 474 
  
 20.1.3 Förbättringar av tandvårdsmarknadens 
  
 funktionssätt ............................................................... 
  
 476 
  
 20.1.4 Vårdgivarnas administrativa kostnader...................... 
  
 478 
  
 20.1.5 Små företags villkor .................................................... 
  
 483 
  
 20.2 
  
 Konsekvenser för den statliga styrningen............................. 
  
 484 
  
 20.3 
  
 Konsekvenser för brottslighet, fusk och missbruk av 
  
 tandvårdsstödet ...................................................................... 
  
 486 
  
 20.4 
  
 Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män..... 
  
 486 
  
 12 
 SOU 2007:19 Innehåll 
  
 20.5 
  
 Konsekvenser för möjligheten att nå de 
  
 integrationspolitiska målen ................................................... 
  
 487 
  
 20.6 
  
 Konsekvenser för personlig integritet .................................. 
  
 487 
  
 20.7 
  
 Övriga konsekvenser ............................................................. 
  
 488 
  
 21 
  
 Författningskommentar ............................................. 
  
 489 
  
 21.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 489 
  
 21.2 
  
 Förslaget till lag om statligt tandvårdsstöd .......................... 
  
 490 
  
 21.3 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om 
  
 allmän försäkring.................................................................... 
  
 510 
  
 21.4 
  
 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) .. 
  
 510 
  
 21.5 
  
 Förslaget till lag om ändring i socialförsäkringslagen 
  
 (1999:799) .............................................................................. 
  
 511 
  
 21.6 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens 
  
 administration ........................................................................ 
  
 511 
  
 21.7 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:419) om 
  
 resekostnadsersättning vid sjukresor.................................... 
  
 512 
  
 21.8 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om 
  
 arbetsskadeförsäkring ............................................................ 
  
 512 
  
 21.9 
  
 Förslaget till lag om ändring sekretesslagen (1980:100) ..... 
  
 512 
  
 Källförteckning ................................................................ 
  
 513 
  
 13 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv (Dir. 2005:136) ............................ 
  
 517 
  
 Bilaga 2 
  
 Tilläggsdirektiv (Dir. 2006:112)................................. 
  
 527 
  
 Bilaga 3 
  
 Sammanställning av svar i enkätundersökning om 
  
 förekomsten av garantier inom tandvården............... 
  
 539 
  
 Bilaga 4 
  
 Förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa, bilaga ... 
  
 551 
  
 Bilaga 5 
  
 Förslag till bilaga A till förordningen om statligt 
  
 tandvårdsstöd .............................................................. 
  
 555 
  
 Bilaga 6 
  
 Förslag till bilaga B till förordningen om statligt 
  
 tandvårdsstöd .............................................................. 
  
 561 
  
 Bilaga 7 
  
 Förteckning över remissinstanser .............................. 
  
 565 
  
 14 
 Förkortningar 
  
 AFL 
  
 Lagen (1962:381) om allmän försäkring 
  
 BDA 
  
 British Dental Association 
  
 DFT 
  
 Decayed Filled Teeth 
  
 Dir. 
  
 Kommittédirektiv 
  
 EEG 
  
 Europeiska ekonomiska gemenskapen 
  
 EES 
  
 Europeiska ekonomiska samarbetsområdet 
  
 EG 
  
 Europeiska gemenskapen 
  
 EGT 
  
 Europeiska Gemenskapernas Tidning 
  
 EU 
  
 Europeiska unionen 
  
 FHI 
  
 Statens Folkhälsoinstitut 
  
 FSI 
  
 Forskningsgruppen för Samhälls- och informations- 
  
 studier 
  
 HSAN 
  
 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 
  
 HSL 
  
 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 
  
 HSO 
  
 Handikappförbundens samarbetsorgan 
  
 Bennett 
  
 Kunskapscenter för dentala material 
  
 KPI 
  
 Konsumentprisindex 
  
 LO 
  
 Landsorganisationen i Sverige 
  
 LYHS 
  
 Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- 
  
 och sjukvårdens område 
  
 NHS 
  
 National Health Service 
  
 15 
  
 Förkortningar 
  
 SOU 2007:19 
  
 Prop. 
  
 Proposition 
  
 PUL 
  
 Personuppgiftslagen (1998:204) 
  
 RAR 
  
 Riksförsäkringsverkets allmänna råd 
  
 RFV 
  
 Riksförsäkringsverket 
  
 RÅ 
  
 Regeringsrättens årsbok 
  
 SamSol 
  
 Utredningen om samordning av socialförsäkrings- 
  
 lagarna 
  
 SBU 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering 
  
 SCB 
  
 Statistiska Centralbyrån 
  
 SiC 
  
 Significant Caries Index 
  
 SKL 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting 
  
 SofdL 
  
 Lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter 
  
 inom socialförsäkringens administration 
  
 SofL 
  
 Socialförsäkringslagen (1999:799) 
  
 SOU 
  
 Statens offentliga utredningar 
  
 SoU 
  
 Socialutskottet 
  
 TCO 
  
 Tjänstemännens centralorganisation 
  
 TVL 
  
 Tandvårdslagen (1985:125) 
  
 UDA 
  
 Unit of Dental Activity 
  
 ULF 
  
 SCB:s undersökning om folkets levnadsförhållanden 
  
 WHO 
  
 World Health Organization 
  
 16 
 Begrepp och definitioner 
  
 Abonnemangstandvård  
 erbjuds av en del vårdgivare och innebär att ett avtal tecknas mellan vårdgivare och patient. Dagens bestämmel- ser innebär att patienten får tandvård under två års tid till ett fast pris, ofta angivet som ett pris per månad. Priset varierar för olika patienter och grundar sig på det tandvårdsbehov som vårdgivaren bedömer att den enskilde patienten har (riskbedömning). 
 Begreppet  
 behandlingsomgång  
 används i samband med protetiska åtgärder och tandreglering. En behandlingsomgång omfattar vård som planerats vid samma tillfälle och eventuellt ytterligare behov som uppkommit senare. En behandlingsomgång omfattar högst 12 månader. 
 Utredningen använder begreppet  
 besöksfrekvens  
 i betydelsen hur stor andel av den vuxna befolkningen som besöker tandvården. 
 Utredningen använder i detta betänkande begreppet  
 capitation  
 som en beskrivning av ett tandvårdssystem där vårdgivaren får en fast summa per patient den har behandlingsansvaret för. 
 Med  
 data mining  
 menas att man med hjälp av datorprogram sö- ker efter mönster i stora datamängder. Med stora mängder data kan dataprogram tolka och presentera resultat i form av samband, tren- der och mönster som kan tyda på felaktigheter eller oegentligheter i t.ex. ersättningssystem som det statliga tandvårdsstödet, men som också kan peka på var regelverket innehåller otydligheter. 
 Med begreppet  
 ersättningsperiod 
  
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 menar utredningen en period på ett år under vilken en patients tandvårdskostnader läggs samman för att beräkna hur mycket tandvårdsersättning han eller hon är berättigad till. 
 Med  
 latituder  
 menas i detta betänkande att vårdgivaren har olika priser för samma åtgärd beroende på svårighetsgraden vid utföran- det. 
  
 1 
  
 TP PT  
 I tidigare delbetänkanden har utredningen i stället använt begreppet karensperiod. 
 17 
  
 Begrepp och definitioner 
  
 SOU 2007:19 
  
 När utredningen använder begreppet  
 patientens pris  
 är det i bety- delsen det pris som patienten betalar, dvs. vårdgivarens pris med avdrag för ersättningen från det statliga tandvårdsstödet. 
 Med  
 pulpakirurgisk behandling  
 menar utredningen åtgärderna 41, 42 och 43 i bilagan till förordningen om tandvårdstaxa. 
 Med  
 revisionsintervall  
 menas hur ofta en patient besöker tand- vården för återbesök och kontroll. 
 Med  
 statlig styrning  
 menas i detta betänkande bindande och icke- bindande reglering samt insatser som t.ex. systematisk uppföljning, tillsyn och kunskapsspridning. 
 Med begreppen  
 65+reformen  
 eller  
 65+systemet  
 menar utred- ningen i detta betänkande den reform som genomfördes år 2002 och som innebär att det infördes ett högkostnadsskydd för patien- ter 65 år och äldre. Detta högkostnadsskydd innebär att för perso- ner som det år vården ges fyller minst 65 år lämnas tandvårdser- sättning för hela kostnaden för protetiska åtgärder. Undantaget från detta är kostnader för bastandvård, implantatstödd protetik bakom andra premolaren samt kostnader för gjut- och ädelmetaller. Från tandvårdsersättningen skall det under en behandlingsomgång räknas av ett karensbelopp på 7 700 kronor. Tandvårdsersättning lämnas högst med ett belopp som vid tidpunkten då Försäkrings- kassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs. 
 När utredningen i detta betänkande använder begreppet  
 stycke- prisersättning  
 syftar utredningen på ett ersättningssystem där vård- givarens ersättning baseras på hur många och vilka åtgärder den utför. 
 Utredningen använder i detta betänkande begreppet  
 tandhälsa  
 synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa. 
 Med  
 tandvårdsstöd  
 menar utredningen i detta betänkande det tandvårdsstöd som staten och landstingen ansvarar för. När be- skrivningen gäller den del av tandvårdsstödet som administreras av Försäkringskassan används begreppet det statliga tandvårdsstödet. 
 Begreppet  
 tandvård till fast pris  
 används i detta betänkande som en beskrivning av ett tänkt försäkringsliknande system där vårdgi- varen får en fast statlig ersättning per patient och år samt patienten betalar en fast avgift till vårdgivaren. 
 Utredningen använder begreppet  
 vårdgivare  
 i betydelsen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. De per- soner som får tandvård kallas i detta betänkande för  
 patienter 
 . 
 18 
  
 SOU 2007:19 
  
 Begrepp och definitioner 
  
 I detta betänkande används begreppet  
 vårdgivarens pris  
 i betydel- sen det pris som vårdgivaren tar för att utföra en behandling. Detta kan betalas av patienten och/eller det offentliga. 
 I detta betänkande används begreppet  
 åtgärd  
 med respektive  
 åt- gärdsnummer 
 . Dessa är hämtade från bilagan till förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa samt bilagan till RFV:s föreskrift 1998:35. 
 19 
  
 Begrepp och definitioner 
  
 SOU 2007:19 
  
 Odontologiska begrepp 
  
 Anamnes  
 – patientens beskrivning av sin sjukdom och hur den upp- stod. 
  
 Approximalyta  
 – den yta på tandkronan som är vänd mot tanden framför eller bakom i tandbågen. 
  
 Avtagbar protetik  
 – tandproteser som patienten själv kan ta ur mun- nen och sätta tillbaka. 
  
 Bastandvård  
 – grundläggande undersökning, enklare förebyggande och reparativ behandling av befintliga tänder, rotbehandlingar, akuttandvård och viss kirurgi. 
  
 Bro  
 – fast sittande protetisk konstruktion för ersättning av tand- förlust och som enbart belastar patientens egna tänder alterna- tivt implantat. 
  
 Dentinkaries  
 – karies som tränger igenom emaljen och når in till tandbenet. 
  
 Enstegsbehandling  
 – behandling som endast kräver en operation vid implantatbehandling. 
  
 Erosion  
 – substansförlust eller defekt uppkommen genom kemisk och/eller mekanisk påverkan 
  
 Fyllning  
 – lagning av hål i en tand, oftast med plastiskt material.  
 Gingivit  
 – tandköttsinflammation. 
  
 Helprotes  
 – avtagbar protes, löständer, som ersätter tänderna i en tandlös käke. 
  
 Infektionsfri  
 – munhåla som är fri från karies, tandlossning eller in- fektioner i käkben eller munslemhinna. 
  
 Immediatteknik  
 – en teknik varvid de tänder som skall ersättas med en protetisk konstruktion dras ut precis innan tandprotesen kan användas. 
  
 Implantat  
 – skruvar som opereras in i käkbenet och som konst- gjorda tänder kan förankras vid. 
  
 Intakta tänder  
 – orörda, oskadade tänder.  
 Evans  
 – hål i tänderna. 
  
 Krona  
 – tandkrona, den synliga emaljklädda delen av tanden. En konstgjord tandkrona är vanligen tillverkad av porslin eller porslinsöverdragen metall. 
  
 Molar  
 – bakre kindtand, oxeltand. 
  
 Parodontit  
 – inflammation i tandens upphängningsapparat med förlust av tandens stödjevävnader, s.k. tandlossningssjukdom. 
  
 Partialprotes  
 – partiell protes, löstagbar mindre tandprotes som an- vänds när flera tänder saknas. 
 20 
  
 SOU 2007:19 
  
 Begrepp och definitioner 
  
 Pelare  
 – vanligen ett gjutet metallstift som tjänar som stöd för en tillverkad tandkrona 
  
 Plack  
 – den mjuka bakteriebeläggning, som samlas på tänderna vid bristande munhygien och som är en av anledningarna till både tandlossning och karies. 
  
 Primärkaries  
 – hål i tand på tidigare olagad tandyta. 
  
 Premolar  
 – främre kindtand, tand nummer 4 och 5, räknat från mitten av tandraden. 
  
 Protetik  
 – oral protetik. Den del av odontologin som behandlar problem rörande ersättning av tänder och käkar. 
  
 Pulpa  
 – mjukvävnad som ligger centralt i tanden och består av blodkärl och nerver. 
  
 Rehabilitering  
 – återskapande av funktion. 
  
 Restaurerande insatser  
 – se reparativ tandvård (återupprätta, åter- ställa). 
  
 Reparativ tandvård  
 – lagning och reparation av tänder.  
 Revision  
 – återbesök, upprepad kontroll. 
  
 Sekundärkaries  
 – hål i tand i anslutning till tidigare lagning.  
 Tandsten  
 – förkalkat plack, fäster så hårt vid tanden och/eller i 
 tandköttsfickan att endast tandvårdspersonal kan avlägsna den. Kan delas upp i salivsten – synlig tandsten, tandsten över tand- köttsranden och subgingival tandsten – finns under tandkötts- randen. 
  
 Tvåstegsbehandling  
 – behandling som kräver en andra operation efter inläkningstiden vid implantatbehandling. 
 21 
 Sammanfattning 
 Översikt 
 Utredningen lämnar förslag till ett nytt statligt tandvårdsstöd för personer i åldrarna 20 år och uppåt. Stödet består av en tandvårds- check, stöd till abonnemangstandvård och ett skydd mot höga kostnader. 
 Tandvårdschecken föreslås uppgå till 300 kronor vartannat år för alla i åldrarna  
 30–74 
  år och till 600 kronor vartannat år för personer i åldrarna  
 20–29 
  år samt 75 år och äldre. Nguyen kan användas som delbetalning vid ett tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist, eller som delbetalning för abonnemangstandvård. 
 I förslaget till skydd mot höga kostnader lämnas ersättning med 50 procent av patientens tandvårdskostnader, som baseras på s.k. referenspriser, mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 15 000 kronor. Utredningen har också kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den övre beloppsgränsen är 25 000 kronor i stället för 15 000 kronor. 
 Den statliga kostnaden för det nya tandvårdsstödet beräknas i huvudalternativet uppgå till ca 5,9 miljarder kronor årligen, varav tandvårdschecken utgör ca 1,1 miljarder kronor och skyddet mot höga kostnader ca 4,8 miljarder kronor. Kostnadsberäkningarna är gjorda i 2006 års prisläge. 
 Utredningen lämnar förslag om en förtydligad definition av vilken tandvård som skall vara ersättningsberättigande i det statliga tandvårdsstödet. Förebyggande insatser och sjukdomsbehandling skall vara prioriterat. Reparativ och rehabiliterande tandvård skall berättiga till ersättning i rimlig omfattning. Ersättningsberättigande tandvård skall vara kostnadseffektiv och samhällsekonomiskt effektiv. 
 För att åstadkomma nödvändig kontroll av ersättningen föreslås ett system med s.k. referenspriser. Dessa utgör grunden för beräk- ningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader. 
 23 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2007:19 
  
 Referenspriserna skall även fungera som ett stöd för patienten genom att tjäna som jämförelsepriser. Referenspriserna bör därmed få en prisstyrande effekt samt skapa möjligheter för prispress och utvecklad konkurrens på tandvårdsmarknaden. Den fria prissätt- ningen bibehålls och patienternas pris kan, som i dag, variera bero- ende på vilken vårdgivare man väljer. 
 Utredningen föreslår att kostnaden för standardmaterial, även i form av ädel- och gjutmetaller, skall ingå i referenspriserna och på så sätt omfattas av tandvårdsersättningen. 
 Regeringen föreslås fatta beslut om kriterier för ersättnings- berättigande tandvård och referenspriser. Utredningen föreslår att en särskild nämnd för det statliga tandvårdsstödet inrättas, placerad inom Försäkringskassan, med uppgift att till regeringen årligen lämna underlag och vid behov förslag till beslut. 
 Utredningen anser att patienter som är 65 år eller äldre fullt ut skall omfattas av det nya statliga tandvårdsstödet. Detta innebär att dagens högkostnadsskydd för protetiska behandlingar för denna åldersgrupp ersätts av det föreslagna skyddet mot höga kostnader. Det nuvarande högkostnadsskyddet har haft en okontrollerad kostnadsutveckling och gett upphov till en tids- och resurs- krävande administration. Konstruktionen har ett antal brister, främst på följande punkter. 
 Dagens högkostnadsskydd för äldre utgör inget reellt högkost- nadsskydd, eftersom patientens verkliga kostnader inte har blivit de 7 700 kronor som var grundtanken vid införandet. I stället har konstruktionen lett till att 7 700 kronor blivit en lägsta nivå, ett golv, till vilket ytterligare kostnader kommit, främst i form av materialkostnader. Vidare har högkostnadsskyddets begränsning till endast protetiska behandlingar inneburit att den viktiga bastandvården blivit ekonomiskt missgynnad. Avslutningsvis kan konstateras att högkostnadsskyddets nuvarande konstruktion leder till tröskeleffekter, genom att patienter i åldrarna  
 60–64 
  år avvaktar med tandvård i väntan på att omfattas av högkostnadsskyddet. Detta medför att vård inte utförs när behovet uppstår, utan vid ett senare tillfälle. Detta riskerar ackumulera vårdbehov och leda till en välfärdsförlust för individen och samhällsekonomisk ineffektivitet. 
 Genom att åldersgruppen 65 år eller äldre omfattas av det nya tandvårdsstödet åtgärdas dessa incitamentsproblem. De ekono- miska konsekvenserna innebär att subventionen till denna ålders- grupp sammantaget blir i princip oförändrad. Däremot får det nya stödet konsekvenser på individnivå. Genom utredningens förslag 
 24 
  
 SOU 2007:19 
  
 Sammanfattning 
  
 till skydd mot höga kostnader lämnas tandvårdsersättning från en lägre nivå, 3 000 kronor, mot dagens 7 700 kronor. Det gör att ersättningen kommer fler till del, dvs. inte endast de som har mycket omfattande tandvårdsbehov, utan även de som har måttliga tandvårdsbehov. Ersättningsgraden blir lägre än i dagens högkost- nadsskydd, men ersättningen kommer att omfatta kostnader för vissa material som i dag inte omfattas av tandvårdsstödet, vilket innebär förbättringar jämfört med dagens system. Dessutom kommer all tandvård, även bastandvård, att omfattas av skyddet mot höga kostnader. 
 Utredningen lämnar ett flertal förslag som syftar till att förbättra konkurrensen på tandvårdsmarknaden och stärka patientens ställ- ning. Förslagen omfattar ökade krav på särredovisning av folktand- vården samt förslag om förbättrad information till patienterna om tandhälsa, tandvårdskostnader och behandlingsalternativ. Utred- ningen föreslår även att en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet inrättas, en s.k. Konsumenternas tandvårdsbyrå. 
 Utredningen anser att den statliga styrningen av tandvården är svag och splittrad, och lämnar ett flertal förslag om utvecklad styr- ning och uppföljning av tandvården samt förbättrad statistik om tandhälsa, tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader. 
 Utredningen föreslår att det nya tandvårdsstödet införs samlat den 1 juli 2008 och att en särskild genomförandeorganisation inrättas inom Regeringskansliet för att samlat leda de insatser som behöver föregå ikraftträdandet. 
 Utredningen har vid utformandet av förslagen beaktat regering- ens mål om att sänka företagens kostnader för de statliga regel- verken och bedömer att konsekvenserna av förslagen sammantaget innebär sänkta administrativa kostnader för vårdgivarna. 
 Utredningen lägger fram flera författningsförslag, främst till en ny lag om statligt tandvårdsstöd och en förordning i samma ämne. 
 Uppdraget 
 Utredningens uppdrag, enligt de tilläggsdirektiv som regeringen lämnade i november 2006, är att föreslå ett nytt tandvårdsstöd för vuxna, som består av ett skydd mot höga kostnader samt en tand- vårdscheck som kan användas för delbetalning för abonnemangs- tandvård eller regelbundna förebyggande besök hos tandläkare eller tandhygienist. Skyddet mot höga kostnader skall innebära att 
 25 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2007:19 
  
 ersättning lämnas med 50 procent av kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kostnader över 15 000 kronor. Utredningen får även beräkna andra nivåer på stödet. Tandvårds- checken skall uppgå till 300 kronor vartannat år eller högre. En utgångspunkt skall vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte skall försvåra möjligheterna att erbjuda abonnemangstandvård. En översyn av reglerna om återkrav av tandvårdsersättning när fast och avtagbar protetik görs om skall genomföras. Utredningen skall föreslå hur företagens administrativa börda till följd av reglerna kan minskas. Förslagen skall finansieras inom den i budgetpropositio- nen för 2007 angivna kostnadsramen för tandvårdsstödet för år 2008, drygt 6 miljarder kronor. 
 När det gäller personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder gör regeringen följande bedömning. Det nya skyddet mot höga kostnader som utredningen skall föreslå kommer att innebära ett bättre skydd för många som har behov av omfattande och kostsamma behandlingar. För den som i första hand behöver regelbunden förebyggande behandling kan det bli en viss ökning av tandvårdskostnaderna. Enligt regeringens bedömning är den mest angelägna reformen dock ett rimligt skydd mot höga kostnader för alla vuxna som i dag saknar ett sådant skydd. Regeringen kommer att överväga särskilda insatser för personer som på grund av funktionshinder eller sjuk- dom har svårt att påverka sin tandstatus och därför har ett stort tandvårdsbehov. Denna fråga omfattas dock inte av den pågående utredningen utan kommer att hanteras i annan ordning. 
 Utredningen har utifrån de ursprungliga direktiv som den tidi- gare regeringen lämnade i december 2005 lämnat två delbetänkan- den. I det andra delbetänkandet redovisades analyser och lämnades principförslag till utformning av ett nytt tandvårdsstöd, som i stor utsträckning ligger till grund för de förslag som nu lämnas. 
 Bakgrund 
 Det statliga tandvårdsstödet är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Det finns även ett visst stöd för protetiska åtgärder. Ersättningen betalas ut med fasta krontals- belopp per åtgärd. För personer som är 65 år och äldre finns ett särskilt högkostnadsskydd för protetiska åtgärder. I det statliga 
 26 
  
 SOU 2007:19 
  
 Sammanfattning 
  
 tandvårdsstödet finns även ett särskilt stöd för personer som har ett ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktions- hinder. Ersättningen inom det statliga tandvårdsstödet lämnas i huvudsak som en ersättning per utförd åtgärd. Tandvårdsstödet lämnar dock även en annan form av ersättning till den s.k. abonne- mangstandvården, som erbjuds inom flera landsting. Abonne- mangstandvården innebär att vårdgivaren erbjuder tandvård till en i förväg fastställd avgift. Även den statliga ersättningen är ett fast belopp per patient och år. 
 Tandhälsa 
 Tandhälsoutvecklingen i Sverige har varit gynnsam sedan 1970- talet. Allt fler äldre individer har allt fler kvarvarande egna tänder. Detta kan bl.a. förklaras av en framgångsrik förebyggande tandvård och användning av fluorpreparat. Det offentliga tandvårdsstödet har inneburit ekonomiska möjligheter för fler personer att få till- gång till tandvård till rimliga kostnader. De kraftigaste förbättring- arna av tandhälsan hänförs främst till  
 1980-talet. 
  I dag är förbätt- ringstakten inte lika tydlig och det finns vissa indikationer på att den avstannat. 
 Den svenska vuxna befolkningen kan grovt delas upp i olika generationer utifrån tandhälsa. I gruppen  
 20-39 
  år dominerar indi- vider med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala förhållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorpreparat (fluorgenerationen). I jämförelse har gruppen  
 40–59 
  år i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyllningar, mer kron- och broprotetik och rot- behandlingar samt något sämre parodontala förhållanden (fyll- ningsgenerationen). Detta blir än mer uttalat i gruppen 60 år och äldre, i vilken dessutom den största andelen med såväl konventio- nell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (prote- tikgenerationen). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtagbara protetiska ersättningar. 
 I takt med att tandhälsan förbättras ökar behoven av tandvård. Detta kallas ibland för tandvårdens paradox. Med fler egna tänder i munnen ökar behovet av reparation och underhåll. Tandhälsoför- bättringen leder dock samtidigt till att de ökade tandvårdsbehoven 
 27 
 Sammanfattning SOU 2007:19 
 ändrar karaktär och medför en tydligare tyngdpunkt på före- byggande insatser. 
 Tandvårdskonsumtion 
 Besöksfrekvensen har i ett långsiktigt perspektiv ökat inom tand- vården, men under de senaste åren minskat. Sedan år 1999 har besöksfrekvensen minskat med ca 5 procentenheter. Ett stort fall sker mellan åldersgruppen  
 16–19 
  år, som omfattas av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, och gruppen  
 20–24-åringar. 
  Denna skillnad har ökat över tiden. 
 Omkring 85 procent av den vuxna befolkningen besöker tand- vården vartannat år eller oftare. Besöksfrekvensen är lägst i ålders- gruppen  
 20–29 
  år och gruppen 75 år eller äldre. 
 Bastandvården svarar för den övervägande delen av tandvård, mätt som antalet utförda åtgärder. Mellan år 2000 och 2005 har det dock skett en förskjutning av tandvårdskonsumtionen från bastandvård till protetik. Förändringen förklaras uteslutande av en ökning av protetiska behandlingar och beror inte på att det utförs mindre bastandvård än tidigare. 
 Utredningen ser ett tydligt samband mellan tandvårdskonsum- tionens utveckling och utformningen av tandvårdsstödet. Införan- det av högkostnadsskyddet för personer som är 65 år eller äldre för protetik har medfört en betydande ökning av tandvårdskonsumtio- nen för denna patientgrupp, samtidigt som konsumtionen minskat för patienter i åldersgruppen  
 60–64 
  år. Sannolikt avvaktar patienter som är  
 60–64 
  år med protetiska behandlingar till det år de fyller 65. 
 Prisutvecklingen 
 Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissätt- ningen släpptes fri 1999. Prisökningstakten har dock minskat betydligt de senaste åren. Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna mellan åren 1998 och 2005. Utredningen menar dock att huvuddelen av pris- ökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tand- vård har ökat men också att de tidigare reglerade priserna var på en för låg nivå. 
 28 
  
 SOU 2007:19 
  
 Sammanfattning 
  
 Att huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kost- nader och uppdämt behov av prisökningar innebär att prisutveck- lingen inte självklart kan tas som intäkt för behov av ökad reglering. 
 Utredningen har inte kunnat finna någon strukturell förklaring till skillnaderna i prisökning för olika åtgärder. Utredningen anser dock att det är sannolikt att det skett en anpassning av priset på olika åtgärder till kostnaderna för att utföra dessa. 
 Variationen i prisökningstakt mellan olika landsting har under perioden 1998 till 2006 varit stor. Utredningen menar att dessa skillnader inte huvudsakligen kan förklaras av skillnader i kostnader under denna period, dvs. att kostnaderna ökat olika mycket för landstingen. Det är också troligt att det även 1999 fanns skillnader i produktivitet och kostnadsnivåer pga. strukturella skillnader som först efter prisavregleringen blivit synliga. 
 Marknaden för tandvård 
 Tandvårdsmarknaden är långt ifrån en perfekt fungerande marknad. Det finns betydande marknadsmisslyckanden till följd av mark- nadsmakt och ojämnt fördelad information. Vid en tandvårds- reform skulle staten ytterligare öka sin finansieringsandel av de totala tandvårdskostnaderna. Båda dessa faktorer talar för offent- liga regleringar i syfte att förbättra tandvårdsmarknadens funk- tionssätt och för det offentliga att noga övervaka marknaden. All reglering riskerar dock att skapa andra problem än dem regleringen skulle lösa, t.ex. hämma den naturliga utvecklingen av marknaden. Det måste därför göras en avvägning mellan olika aspekter för att finna ett väl fungerande regelverk. 
 Mer aktiva och medvetna patienter är en stor potential för en bättre fungerande marknad. Undersökningar visar att patienterna på tandvårdsmarknaden är inaktiva och saknar information om för- hållandena på marknaden. Därför behövs det åtgärder för att för- bättra patienternas kunskaper om tandvårdsmarknaden. Det kan räcka om en minoritet av patienterna är aktiva, förutsatt att deras rörlighet utövar ett tillräckligt tryck på vårdgivarna. 
 Det är mycket svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena mellan den privata och offentliga sektorn på tandvårdsmarknaden. Utredningen anser dock att kraven på landstingen att särredovisa folktandvården bör skärpas. För att kunna bedöma graden av 
 29 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2007:19 
  
 konkurrensneutralitet behöver transparensen i redovisningen av folktandvården öka. 
 Modeller för ersättning av tandvård 
 Det finns två huvudsakliga former för ersättning av tandvård: ersättning per patient (capitation) och ersättning per åtgärd (styckepris). Egenskaperna hos de olika systemen skiljer sig åt. 
 Capitationslösningar medför en risk för problem med skevt urval, patientselektion och underbehandling. I ett sådant system finns inte några ekonomiska incitament för vårdgivarna att över- behandla patienterna. Dessutom ger ett capitationssystem förut- sägbara tandvårdskostnader för såväl patienten som staten. 
 Styckeprisbaserade system är kostnadsdrivande både när det gäller pris och volym. Vårdgivarna ges ekonomiska incitament att öka produktionen och det skapas en risk för överbehandling. Där- emot löser styckeprisersättning i stor utsträckning problem med skevt urval, patientselektion och underbehandling. 65+reformen visar på de problem som kan skapas genom ett system med stycke- prisersättning. 
 Garantier inom tandvårdsområdet 
 Förekomsten av garantier, såväl muntliga som skriftliga, är vanli- gast när det gäller protetiska behandlingar, där i stort sett alla vård- givare ger garanti på utfört arbete. Garantins längd motsvarar den period då Försäkringskassan inte betalar ut någon ersättning för omgörningar, dvs. ett år för avtagbar protetik och två år för fast protetik. 
 Vårdgivarnas garantier omfattar inte alltid omgörningar hos annan vårdgivare. Detta kan innebära en viss otrygghet för pati- enten eftersom frågan om kostnaden för en omgörning hos en annan vårdgivare delvis är oreglerad. Privattandläkarnas överens- kommelse med Konsumentverket innebär dock att patienten hålls skadeslös vid omgörning av annan vårdgivare såvitt avser protetiska behandlingar. 
 Ur ett konsument- eller patientperspektiv är det centralt att det finns tillräckliga garantier. Även om konsumenttjänstlagen inte är tillämplig på tandvårdstjänster anser utredningen att den principi- 
 30 
  
 SOU 2007:19 
  
 Sammanfattning 
  
 ella utgångspunkten bör vara att regelverket gällande garantier inom tandvården inte på något avgörande sätt bör skilja sig från regelverket gällande garantier för övriga tjänster. Utredningen anser inte att det bör regleras om obligatoriska garantier inom tandvården, utan att garantier i stället bör vara en fråga mellan vårdgivaren och patienten. Konsumenttjänstlagens andemening bör gälla även inom tandvårdsområdet och patienten skall givetvis ha en möjlighet att reklamera en tjänst som han eller hon inte är nöjd med. Frågan om förekomsten av garantier på tandvårdsmarknaden bör dock följas noga och åtgärder vid behov vidtas om det skulle visa sig att patientsäkerheten inte tryggas i tillräcklig utsträckning. 
 Tandvård till fast pris 
 Utredningen redovisar analyser av förutsättningarna för en försäk- ringslösning inom det statliga tandvårdsstödet, s.k. tandvård till fast pris. En sådan lösning bör vara ett generellt system som är anpassat för och kan tillämpas av såväl privata som offentliga vård- givare på ett konkurrensneutralt sätt. Systemet behöver omfatta nationellt definierade och enhetliga riskgrupper för att skapa förut- sättningar för flyttbarhet av avtal och rörlighet på marknaden. 
 Utredningens slutsats är att dagens abonnemangstandvård inte fyller de krav som måste ställas på en generell försäkringsmodell för tandvård. Möjligheterna att på kort sikt utveckla dagens abon- nemangstandvård till ett sådant system torde vara relativt begränsade. På längre sikt bör det dock finnas möjligheter att utveckla försäkringslösningar. Utredningen pekar på fyra grund- läggande frågor som behöver lösas för att tandvård till fast pris skall kunna bli den dominerande ersättningsformen. Dessa frågor omfattar vad som skall försäkras, vem som skall vara försäkrings- givare, huruvida försäkringen skall vara obligatorisk eller frivillig samt frågan om enhetliga eller differentierade premier. När dessa frågor lösts på ett fullständigt sätt med beaktande av kraven på konkurrensneutralitet ser utredningen förutsättningar för att utveckla ett nationellt system som erbjuder tandvård till fast pris för alla patienter och som det kan utgå statligt stöd för. 
 Även om dagens abonnemangstandvård inte uppfyller de krav som utredningen ställer på ett system med tandvård till fast pris finns ett antal viktiga fördelar i abonnemangsformen, som stödjer ambitionen om en hälsobevarande och hälsofrämjande profil inom 
 31 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2007:19 
  
 tandvården. Att teckna ett abonnemangsavtal gör att patienten periodiserar sina tandvårdskostnader och avtalet knyter patienten till vårdgivaren, vilket är två faktorer som kan underlätta för en del grupper att etablera en regelbunden tandvårdskontakt. Utred- ningen anser att abonnemangstandvården bör ges fortsatta möjlig- heter att utvecklas och kunna erbjudas av både privata och offent- liga vårdgivare på ett konkurrensneutralt sätt. 
 Mål och principer 
 Den nuvarande utformningen av det statliga tandvårdsstödet omfattar inget egentligt skydd mot höga kostnader för patienter som är  
 20–64 
  år. Dagens stöd lämnas med relativt små belopp till ett stort antal patienter, vilket gör att den statliga subventionen i mycket liten utsträckning leder till att göra tandvård mer ekono- miskt tillgänglig. För patienter som är 65 år eller äldre finns ett högkostnadsskydd för protetiska behandlingar, vilket analyseras närmare nedan. Den statliga styrningen av tandvården är enligt utredningens uppfattning svag och splittrad. Tillgången till statistik på nationell nivå om tandhälsa, tandvårdskostnader och tandvårds- konsumtion är mycket begränsad, vilket försvårar uppföljning och utvärdering. Kunskapsstyrningen av tandvården är relativt outvecklad. 
 Den övergripande målformuleringen i tandvårdslagen om god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen är grundläggande för det nya tandvårdsstödet. Vidare menar utred- ningen att ett nytt tandvårdsstöd skall 
  
 utgöra en enkel och sammanhållen modell, 
  
 ha en hälsofrämjande inriktning, 
  
 medge att kostnaderna för såväl staten som patienterna kan för- utses och 
  
 komma patienten till del. 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
 Med det föreslagna nya tandvårdsstödet kommer avsevärt mer stat- liga resurser att avsättas för tandvård. För att skapa kontroll över vilken tandvård som får tillgång till stödet anser utredningen att ett regelverk bör definiera vilken vård som är så prioriterad och kost- 
 32 
  
 SOU 2007:19 
  
 Sammanfattning 
  
 nadseffektiv att den skall berättiga till statlig tandvårdsersättning. Skälet till att över huvud taget förse ersättningssystemet med begränsningar är alltså ekonomiskt. 
 I en situation med begränsade resurser till tandvård, om än väsentligt förstärkta, och i en ersättningsmodell som till sin konstruktion är kostnadsdrivande, är det centralt att ha ett regel- verk som anger omfattningen av och gränserna för statens åtagande. Dagens och framtidens tandvård erbjuder alltmer avance- rade och kostsamma terapiformer. Detta i kombination med ökande krav från patienter på mycket god estetik och funktion, under- stryker behovet av tydlig prioritering av statens resurser. 
 Utredningen anser att ersättningsberättigande vård skall avse behandlingar som utförs med en diagnos eller en adekvat risk- bedömning och en behandlingsplan som grund. Utifrån en diagnos som vårdgivaren ställer eller ett i förväg definierat tillstånd skall vissa åtgärder omfattas av tandvårdsstödet. Däremot bör t.ex. byte av tidigare gjorda arbeten såsom fyllningar eller protetik enbart av estetiska skäl inte vara ett tillstånd som omfattas av ersättning från tandvårdsstödet. 
 Regelverket som definierar den tandvård som berättigar till ersättning bör understryka att vården fokuserar på förebyggande insatser, på smärt- och sjukdomsfrihet, förmåga att tugga och tala utan större hinder och ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag. 
 Utredningen lämnar förslag till definition av en del av den ersättningsberättigande tandvården. Förslaget bör tjäna som utgångspunkt för vidare utveckling av regelverket. Förslaget delar upp den ersättningsberättigande vården i fem avdelningar: 
  
 1. 
  
 Undersökningar, utredningar och diagnostik 
  
 2. 
  
 Hälsofrämjande insatser 
  
 3. 
  
 Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd 
  
 4. 
  
 Reparativ vård 
  
 5. 
  
 Rehabiliterande och habiliterande vård 
  
 Utredningen anser att uppdelningen i bastandvård och protetik som finns i förordningen om tandvårdstaxa bör avskaffas, då den i dag varken återspeglar någon prioritering eller något som är menings- fullt för vården. 
 För varje diagnos skall det finnas en eller flera ersättnings- berättigande åtgärder. Om vårdgivaren vidtar en annan åtgärd till 
 33 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2007:19 
  
 följd av diagnosen, t.ex. med en annan typ av material eller terapi, räknas enbart värdet av den ersättningsberättigande åtgärdens refe- renspris in i tandvårdsstödet. Om flera olika åtgärder berättigar till ersättning bör åtgärden med lägst referenspris ligga till grund för ersättningen. Staten lägger därigenom inga hinder för att en dyrare behandling utförs, men begränsar den statliga finansieringen till en viss, på förhand bestämd, standard. 
 Tandvårdscheck 
 Tandvårdschecken föreslås uppgå till 300 kronor vartannat år till patienter i åldrarna  
 30–74 
  år och till 600 kronor vartannat år till patienter i åldersgruppen  
 20–29 
  år respektive 75 år eller äldre. Patienten kan välja att nyttja checken en gång per år, då till ett värde av 150 respektive 300 kronor, eller en gång vartannat år, då till ett värde av 300 respektive 600 kronor. 
 Tandvårdschecken skall kunna användas som delbetalning vid ett tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist eller som delbetalning för abonnemangstandvård. 
 Checken föreslås utformas som ett tillgodohavande hos Försäk- ringskassan, inte som en egentlig värdehandling. Administrationen föreslås ske genom det  
 IT-stöd 
  för det nya tandvårdsstödet som Försäkringskassan har i uppdrag att utveckla. 
 Abonnemangstandvård 
 En fortsatt utveckling av den särskilda tandvårdsmodell som benämns abonnemangstandvård skall möjliggöras inom det nya tandvårdsstödet. Ett led i detta är att den föreslagna tandvårds- checken skall kunna användas som delbetalning för abonnemangs- tandvård. Nguyen ersätter därmed dagens grundbelopp till abon- nemangstandvård. Det föreslagna beloppet på checken innebär att den statliga ersättningen till abonnemangstandvård försämras marginellt för patienter i åldersgruppen  
 30–74 
  år, men förbättras väsentligt för patienter i gruppen  
 20–29 
  år och 75 år eller äldre. I det s.k. sidoalternativet till skydd mot höga kostnader finns utrymme att höja checken ytterligare, vilket skulle leda till för- stärkt ersättning av abonnemangstandvården. 
 34 
  
 SOU 2007:19 
  
 Sammanfattning 
  
 Regleringen av abonnemangstandvården föreslås bli i princip densamma i det nya tandvårdsstödet som i dagens system. Utred- ningen lämnar dock förslag på några punkter i syfte att förbättra uppföljning och utvärdering av abonnemangstandvården, samt stärka möjligheterna till kontroll av utbetald ersättning. 
 Skyddet mot höga kostnader 
 Utredningen föreslår som huvudalternativ att skyddet mot höga kostnader skall lämna en ersättning med 50 procent för kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent för kostnader över 15 000 kronor. Utredningen har även kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den högre beloppsgränsen uppgår till 25 000 kronor. 
 Beräkningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader baseras på de föreslagna referenspriserna, inte patientens faktiska kostnad. Beräkningen omfattar inte den del av kostnaden som betalats med tandvårdschecken och inte patientens avgift för abonnemangsavtal i förekommande fall. 
 Skyddet mot höga kostnader gäller under en ersättningsperiod om ett år. Ersättningsperioden startar vid det tillfälle då en ersätt- ningsberättigande åtgärd slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare perioden har löpt ut. 
 Gruppen 65 år och äldre 
 Utredningen anser att patienter som är 65 år eller äldre fullt ut skall omfattas av det nya statliga tandvårdsstödet. Detta innebär att dagens högkostnadsskydd för protetiska behandlingar för denna åldersgrupp ersätts av det föreslagna skyddet mot höga kostnader. Det nuvarande högkostnadsskyddet har haft en okontrollerad kostnadsutveckling och en tidskrävande administration. Konstruk- tionen har ett antal brister, främst på följande punkter. 
 Dagens högkostnadsskydd utgör inget reellt högkostnadsskydd, eftersom patientens verkliga kostnader inte har blivit de 7 700 kronor som var grundtanken vid införandet. I stället har konstruktionen lett till att 7 700 kronor blivit en lägsta nivå, ett golv, till vilket ytterligare kostnader kommit, främst i form av 
 35 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2007:19 
  
 materialkostnader. Vidare har högkostnadsskyddets begränsning till endast protetiska behandlingar inneburit att den viktiga bastandvården blivit ekonomiskt missgynnad. Patienten ges ekonomiska incitament att vidta protetiska behandlingar före bastandvård, vilket strider mot den självklara hållningen att det oftast är bättre att vårda originaldelar än att ersätta dem med reservdelar. Avslutningsvis kan konstateras att högkostnads- skyddets nuvarande konstruktion leder till tröskeleffekter, genom att patienter i åldrarna  
 60–64 
  år avvaktar med tandvård i väntan på att omfattas av högkostnadsskyddet. Detta medför att vård inte utförs när behovet uppstår, utan vid ett senare tillfälle. Detta riske- rar ackumulera vårdbehov och leda till en välfärdsförlust för indivi- den och samhällsekonomisk ineffektivitet. 
 Genom att åldersgruppen 65 år eller äldre omfattas av det nya tandvårdsstödet åtgärdas dessa incitamentsproblem. De ekono- miska konsekvenserna innebär att subventionen till denna ålders- grupp på aggregerad nivå blir i princip oförändrad. Däremot får det konsekvenser på individnivå. Genom utredningens förslag till skydd mot höga kostnader lämnas tandvårdsersättning från en lägre nivå, 3 000 kronor, mot dagens 7 700 kronor. Det gör att ersätt- ningen kommer fler till del, dvs. inte endast de som har mycket omfattande tandvårdsbehov, utan även de som har måttliga tand- vårdsbehov. Ersättningsgraden blir lägre jämfört med dagens hög- kostnadsskydd, men ersättningen kommer att omfatta kostnader för vissa material som i dag inte omfattas av tandvårdsstödet, vilket innebär förbättringar jämfört med dagens system. Dessutom kommer all tandvård, även bastandvård, att omfattas av skyddet mot höga kostnader. Konsekvensen blir att priset för en patient som är 65 år eller äldre för mer omfattande protetiska behand- lingar, t.ex. implantat, inte förändras i någon större utsträckning, men för mindre omfattande protetiska behandlingar, t.ex. en tand- krona eller bro, blir patientpriset betydligt lägre. 
 Utredningen anser att några särskilda övergångsregler inte är motiverade. Det befintliga högkostnadsskyddet kommer att fasas ut under en period som kan komma att sträcka sig upp till tre år, genom att de förhandsprövningar som inkommer till Försäkrings- kassan fram till tidpunkten för ikraftträdandet föreslås behandlas enligt det i dag gällande regelverket. 
 36 
  
 SOU 2007:19 
  
 Sammanfattning 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
 Det nya tandvårdsstödet skall betalas ut i efterhand till vårdgivarna av Försäkringskassan. Administrationen skall ske genom att vård- givarna löpande lämnar uppgifter i elektronisk form om all utförd ersättningsberättigande tandvård. 
 Försäkringskassans resurser för kontroll skall behållas men ändra inriktning. Kontrollinsatser i efterhand baserade på elektronisk databearbetning, slumpmässiga urval och misstankar om missför- hållanden skall prioriteras högre, medan antalet förhandspröv- ningar kraftigt skall begränsas. 
 Socialstyrelsen skall ges förtydligat ansvar för statistik, uppfölj- ning och utvärdering om tandhälsa för vuxna och få i uppdrag att svara för ett tandhälsoregister för vuxna. Försäkringskassan skall ges förtydligat ansvar för statistik, uppföljning och utvärdering om tandvårdskostnader, patientpriser och tandvårdskonsumtion. Det skall genomföras ett utvärderingsprogram avseende det nya statliga tandvårdsstödet. Särskilda kvalitetsregister skall inrättas inom tandvården. Ett register för dentala implantat skall prioriteras. Vårdgivarna skall få en särskild återkoppling från den löpande uppföljningen. 
 Vårdgivaren skall upprätta underlag för uppföljning och beräk- ning av statligt tandvårdsstöd för all ersättningsberättigande tand- vård som vårdgivaren utfört på en patient och ge in underlaget till Försäkringskassan. Av underlaget skall framgå 
  
 patientens personnummer och datum när åtgärden slutförts, 
  
 diagnos- och åtgärdskod, 
  
 tandnummer eller vid tandförlust motsvarande position, 
  
 vårdgivarens pris för utförd åtgärd, 
  
 datum för nyttjande av tandvårdscheck, 
  
 om det finns ett abonnemangsavtal med patienten. 
  
 I samband med utbetalning av tandvårdscheck skall vårdgivaren lämna uppgift om patientens antal kvarvarande och intakta tänder. Uppgift skall även lämnas om den prislista som vårdgivaren till- lämpar. 
 Utredningen anser att den uppgiftsskyldighet som vårdgivarna får med anledning av utformningen av det nya tandvårdsstödet enligt vad som ovan anges bör vara tillräcklig för att skapa förut- sättningar för en effektiv kontroll av de statliga utgifterna. 
 37 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2007:19 
  
 En avgörande faktor för att de ovan angivna uppgifterna på ett effektivt sätt skall kunna nyttjas för kontrollinsatser är att de läm- nas elektroniskt. Genom att uppgifterna finns samlade i en databas kan automatiserade kontroller genomföras i betydligt högre utsträckning av Försäkringskassan än vad som görs i det befintliga tandvårdsstödet. Effektivare automatiserade kontroller höjer miniminivån på de kontroller som omfattar varje utbetalning av det statliga tandvårdsstödet. Utöver detta behöver effektiva kontroll- instrument utvecklas som omfattar kontroller på slumpmässiga urval och kvalificerade riktade kontroller. 
 De uppgifter som vårdgivarna enligt utredningens förslag skall lämna löpande till Försäkringskassan för att ersättningens storlek skall kunna beräknas fyller ett dubbelt syfte, eftersom uppgifterna även kommer att bidra till en väsentligt förbättrad statistik för att följa upp och utvärdera tandhälsan och tandvårdskonsumtionen bland den vuxna befolkningen. 
 Utredningen föreslår att uppgiftsskyldigheten enligt vad som ovan anges även skall omfatta abonnemangstandvården, dock med undantag för uppgiftslämning av vårdgivarpriset för en utförd åtgärd. Detta eftersom någon ersättning inte utgår per åtgärd. Vidare skall uppgifter om abonnemangsavtal lämnas i samband med att avtalet skickas till Försäkringskassan. 
 Statligt tandvårdsstöd i form av tandvårdscheck och tandvårds- ersättning skall betalas ut under förutsättning att begäran om ersättning kommer in till Försäkringskassan inom två veckor från det att åtgärden har slutförts. En motsvarande skyldighet för För- säkringskassan att betala ut ersättning senast inom två veckor bör gälla. Om det finns särskilda skäl kan Försäkringskassan betala ut ersättning även om begäran kommer in senare. Underlag för upp- följning och beräkning av statligt tandvårdsstöd skall lämnas inom två veckor från det att åtgärden har slutförts. 
 Försäkringskassan skall få hålla inne ersättning från det statliga tandvårdsstödet i avvaktan på att en vårdgivare fullgör sin skyldig- het att lämna angivna uppgifter. Försäkringskassan skall få före- lägga en vårdgivare, som kan antas inte följa bestämmelserna om statligt tandvårdsstöd, att all begäran om ersättning för viss be- handling som vårdgivaren utför skall förhandsprövas av Försäk- ringskassan. Ett sådant föreläggande skall få gälla högst ett år. 
 Om en protetisk behandling måste göras om av en annan vård- givare än den som först utförde behandlingen skall Försäkrings- kassan få återkräva det statliga tandvårdsstöd som lämnats till vård- 
 38 
  
 SOU 2007:19 
  
 Sammanfattning 
  
 givaren för den första behandlingen. Försäkringskassan skall i ett sådant fall i stället få räkna av beloppet från en fordran som vård- givaren har på annan ersättning från tandvårdsstödet. Ett belopp som motsvarar det återkrävda beloppet skall Försäkringskassan använda som betalning till den vårdgivare som utför omgörningen. Behovet av omgörning skall förhandsprövas av Försäkringskassan i de fall omgörningen görs av annan vårdgivare än den som först utförde behandlingen. 
 Har vårdgivaren efter utförd behandling fått ett lägre belopp i ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vårdgivaren begärt av Försäkringskassan, skall mellanskillnaden inte få krävas ut av patienten. Detta skall dock inte gälla om den lägre ersättningen från tandvårdsstödet beror på att patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter. 
 Nuvarande åldersgräns för tandläkare och tandhygienister när det gäller ersättningsberättigande vård inom tandvårdsförsäkringen skall inte få någon motsvarighet inom det statliga tandvårdsstödet. 
 Utvecklad konkurrens 
 För att åstadkomma förutsättningar att bedöma graden av konkur- rensneutralitet på tandvårdsmarknaden är det nödvändigt att alla landsting särredovisar folktandvårdens kostnader och intäkter. Om inte det sker inom den närmaste tvåårsperioden bör regeringen överväga lagstiftning som innebär en skyldighet för landstingen att göra detta. Regeringen bör uppdra åt Statskontoret att följa upp redovisningen av folktandvården och vid behov föreslå åtgärder. 
 Ett avgörande led i att utveckla konkurrensen på tandvårds- marknaden är att stärka patientens ställning. Utredningen lämnar i detta syfte en rad förslag om förbättrad information m.m. till patienten. 
 Vårdgivaren skall tillhandahålla patienten en prislista över de tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför. Av prislistan skall det framgå vilka garantier vårdgivaren erbjuder. I prislistan skall även referenspriserna för tandvårdsåtgärderna anges. Vidare skall det i prislistan finnas uppgift om att patienten har rätt till skriftligt intyg om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tand- fyllningar. 
 Om en patient behöver behandling vid mer än ett tillfälle, skall vårdgivaren lämna patienten en skriftlig prisuppgift. Vid en mer 
 39 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2007:19 
  
 omfattande behandling skall vårdgivaren ge patienten en skriftlig behandlingsplan, inklusive prisuppgifter. Av behandlingsplanen skall framgå diagnos, den föreslagna behandlingen samt uppgift om den är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och uppgift om referenspriset, skäl för föreslagen behandling, samt alternativa behandlingsförslag och uppgift om de är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och referenspriser för dessa. I de fall det krävs en reviderad behandlingsplan skall vårdgivaren ange den föreslagna behandlingen, prisuppgift samt referenspriset i denna. 
 På patientens kvitto för erlagd betalning skall vårdgivaren ange referenspriset samt sitt pris för varje utförd åtgärd och den ersätt- ning som lämnas i tandvårdsstöd. Har tandtekniskt arbete ingått i behandlingen, skall vårdgivaren till kvittot foga en kopia av det underlag som det tandtekniska laboratoriet lämnat över kostna- derna för det tandtekniska arbetet. 
 Efter varje undersökning skall vårdgivaren upprätta ett under- sökningsprotokoll. Detta skall lämnas till patienten i samband med undersökningen. 
 Konsumentverket skall få i uppdrag att tillhandahålla en elektro- nisk prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet. 
 Det skall inrättas en rådgivningsbyrå för patienter på tandvårds- området. Den skall fungera som en upplysningstjänst för patienter och kunna informera om priser, behandlingar och regelverk. Konsumentverket bör ges i uppdrag att i samverkan med branschen ta initiativ till att inrätta en sådan rådgivningsbyrå. 
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande 
 De redovisade förslagen föreslås träda i kraft den 1 juli 2008. Ut- redningen vill understryka vikten av att regeringen tillskapar en särskild genomförandeorganisation inom Regeringskansliet för att hålla samman och leda de insatser som behöver föregå ikraftträdan- det. 
 40 
  
 SOU 2007:19 
  
 Sammanfattning 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
 Den totala kostnaden för det statliga tandvårdsstödet beräknas i ut- redningens huvudalternativ till ca 5,9 miljarder kronor per år. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 Av detta utgör kostnaden för tandvårdschecken ca 1,1 miljarder kronor och kostnaden för skyddet mot höga kostnader ca 4,8 miljarder kronor. Tandvårdschecken uppgår till 300 kronor vartannat år för åldersgruppen  
 30–74 
  år och 600 kronor vartannat år för åldersgrupperna  
 20–29 
  år samt 75 år och äldre. Inom skyddet mot höga kostnader lämnas ersättning med 50 procent av tand- vårdskostnader, beräknat enligt referenspriserna, som ligger mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 15 000 kronor. 
 Utredningen har också kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den totala kostnaden för tandvårdsstödet uppgår till ca 5,5 miljarder kronor. I detta alternativ blir kostnaden för tandvårdschecken lika stor som i huvudalternativet, ca 1,1 miljarder kronor, medan kost- naden för skyddet mot höga kostnader uppgår till ca 4,4 miljarder kronor. Inom sidoalternativet finns således möjlighet att höja checkbeloppet även för åldersgruppen  
 30–74 
  år. Inom skyddet mot höga kostnader lämnas i sidoalternativet ersättning med 50 procent av kostnader mellan 3 000 och 25 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 25 000 kronor. 
 Utredningen bedömer att kostnaden för att inkludera vissa standardmaterial i referenspriserna uppgår till ca 250 miljoner kronor i huvudalternativet och ca 230 miljoner kronor i sidoalternativet. 
 När det gäller konsekvenserna för berörda myndigheter, främst Försäkringskassan och Socialstyrelsen, innebär utredningens för- slag ökade kostnader med 43 miljoner kronor år 2007, 55 miljoner kronor år 2008 och 31 miljoner kronor år 2009 och 2010. Huvud- delen av kostnaderna avser ett nytt  
 IT-stöd, 
  en särskild nämnd för det statliga tandvårdsstödet, utveckling av nationella riktlinjer samt förstärkt uppföljning och utvärdering av tandvården. 
 Konsekvensbeskrivning 
 Utredningen bedömer att förslagen om utvecklad konkurrens och förbättrad information till patienterna kommer att leda till att för- utsättningarna för meningsfull prisinformation och prisjämförelse 
  
 1 
  
 TP PT  
 Kostnaderna är beräknade i 2006 års priser. 
 41 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2007:19 
  
 förbättras väsentligt. Referenspriserna utgör av staten definierade riktpriser, som blir vägledande för patientens bedömning av om den egna vårdgivaren är dyr eller billig. Referenspriserna anges på flera ställen och i flera sammanhang, vilket ökar chanserna för att fler patienter uppmärksammar prisfrågan. Detta kommer enligt utredningens bedömning att medföra att fler patienter blir aktiva konsumenter inom tandvårdsområdet, vilket kommer att medföra ökad prispress och ökad konkurrens. Förslagen bör även leda till att fler patienter blir medvetna om sina tandhälsorisker och vilka möjligheter som finns att minska riskerna. 
 Det nuvarande tandvårdsstödet orsakar enligt utredningens bedömning onödigt höga administrativa kostnader för vårdgivarna. De främsta punkterna är följande. 
  
 Dagens tandvårdsstöd är svåröverskådligt, komplext och inne- håller en mängd detaljregler. 
  
 Försäkringskassans  
  
 IT-stöd 
  för tandvårdsstödet är inte tillräck- ligt användarvänligt och ändamålsenligt. En stor del av tand- vårdsräkningarna lämnas manuellt. 
  
 Försäkringskassans utbetalning av tandvårdsersättning till vård- givarna sker inte tillräckligt snabbt. Som regel utbetalas tand- vårdsersättning efter upp till 30 dagar. 
  
 Förhandsprövningarna orsakar höga administrativa kostnader genom att de omfattar en mängd uppgifter i varje enskilt fall som skall förhandsprövas samt att handläggningstiderna hos Försäkringskassan i vissa fall är oacceptabelt långa. 
  
 Utredningens förslag till utformning av det nya tandvårdsstödet tar hänsyn till samtliga dessa problemställningar, främst genom följande förändringar. 
  
 Det nya tandvårdsstödet är enkelt i sin konstruktion och byg- ger i stor utsträckning på generella regler. 
  
 Försäkringskassan föreslås utveckla ett användarvänligt och ändamålsenligt  
  
 IT-stöd. 
  Genom att kommunikationen mellan vårdgivarna och Försäkringskassan föreslås ske elektroniskt skapas förutsättningar för effektiv uppgiftslämning och lägre administrativa kostnader för vårdgivarna. 
  
 Försäkringskassan bör göra utbetalningar av ersättning från tandvårdsstödet till vårdgivaren senast inom två veckor från det att begäran om ersättning lämnats, såvida det inte föreligger 
  
 42 
  
 SOU 2007:19 
  
 Sammanfattning 
  
 särskilda behov av omfattande utredning för att kunna fatta beslut. 
  
 Förhandsprövningarna slopas i princip helt. I stället föreslås ett förtydligat regelverk som gör det möjligt för vårdgivaren att på förhand själv utläsa vilka tandvårdsåtgärder som är ersättnings- berättigande och vilka som inte är det. 
  
 Utredningen anser att den fria prissättningen på tandvårdsmarkna- den bör bibehållas. Detta leder till att möjligheterna för vårdgivarna att fritt sätta sina priser fortsatt kommer att finnas, vilket utred- ningen bedömer är en fråga av stor vikt för vårdgivarna. Utred- ningens förslag om skyldigheter för vårdgivare att lämna informa- tion om priser och tandhälsa till patienterna syftar till att stärka patientens ställning och förbättra konkurrensen. Om tandvårds- marknaden fungerar bättre blir även vårdgivarna gynnade. Utred- ningen bedömer att förslagen endast innebär marginella föränd- ringar av vårdgivarnas administrativa kostnader, främst eftersom informationen lämnas redan i dag. Skillnaden blir att den nu skall lämnas skriftligen. 
 På några punkter utökas vårdgivarnas skyldigheter till följd av utredningens förslag. Utökningen orsakas främst av att det nya tandvårdsstödet, enligt utredningens direktiv, innehåller ersätt- ningsformer som bygger på storlek av och tidpunkt för patientens tidigare tandvårdskonsumtion. Detta har stora likheter med befint- liga högkostnadsskydd inom t.ex. läkemedelsförmånen. Sådana system förutsätter att aktuella uppgifter om patienternas tand- vårdskonsumtion löpande registreras. Vidare anger direktiven att en tandvårdscheck skall lämnas varje eller vartannat år, vilket förut- sätter att tidpunkten för nyttjandet av checken registreras. 
 Oavsett hur den löpande registreringen skulle utformas bedömer utredningen att den i direktiven angivna konstruktionen per defi- nition innebär en ökad administration för vårdgivarna. I ett hög- kostnadsskydd där samtliga ersättningsberättigande åtgärder skall räknas ihop för en viss period, i syfte att se om och när patienten konsumerat vård över ett visst angivet belopp, behöver samtliga utförda åtgärder för samtliga patienter registreras. Detta påverkar oundvikligen vårdgivarnas administration. 
 Utredningen har valt att utforma den löpande registreringen genom att vårdgivarna löpande till Försäkringskassan lämnar de uppgifter som behövs för att säkerställa att tandvårdsersättningen beräknas på ett korrekt sätt. Genom att uppgifterna lämnas elek- 
 43 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2007:19 
  
 troniskt i ett för ändamålet anpassat nytt  
 IT-stöd 
  finns förutsätt- ningar för att vårdgivarnas administration inte skall öka med anled- ning av införandet av ett högkostnadsskydd och en tandvårds- check. Kravet på elektronisk kommunikation innebär en invester- ingskostnad för de vårdgivare som inte har sådan utrustning. Denna kostnad bedöms dock vara begränsad och inte särskilt omfattande. 
 I syfte att möjliggöra utvecklad styrning och uppföljning av tandvårdsområdet föreslår utredningen att vårdgivarna utöver att lämna de uppgifter som behövs för att beräkna tandvårdsersätt- ningens storlek skall lämna ytterligare uppgifter. Dessa ytterligare uppgifter begränsas dock kraftigt. Dessutom är de valda upp- gifterna av ett sådant slag att de finns att hämta i journaler och i vårdgivarens prislista. 
 Sammantaget är utredningens bedömning att företagens administrativa kostnader bör minska till följd av förslagen. I sam- band med ikraftträdandet är det dock sannolikt att de administra- tiva kostnaderna kan vara av oförändrad storlek jämfört med dagens situation, även om innehållet ändras. 
 I detta sammanhang vill utredningen peka på den avgörande roll som Försäkringskassans utvecklingsarbete med det nya  
 IT-stödet 
  har. Utredningen vill särskilt understryka vikten av att Försäk- ringskassan genomför utvecklingen av  
 IT-stödet 
  i god tid inför ikraftträdandet och i nära samverkan med vårdgivarna. 
 44 
 Summary 
 Overview 
 The commission hereby submits proposals for a new state dental care financial support system for people aged 20 and over. The support consists of a dental care voucher, financial assistance for subscription dental care and a  
 high-cost 
  protection scheme. 
 The proposed value of the dental care voucher is SEK 300 every other year for everyone aged  
 30–74 
  years and SEK 600 every sec- ond year for those aged  
 20–29 
  years and 75 and over. The voucher can be used as  
 part-payment 
  for a dental care  
 check-up 
  at any den- tists or dental hygienists, or as  
 part-payment 
  for subscription dental care. 
 Under the proposed  
 high-cost 
  protection scheme, compensation equal to 50 percent of the patients dental care costs between SEK 3 000 and 15 000 and 85 percent of costs exceeding SEK 15 000 is payable. Compensation levels will be based on reference prices (see below). The commission has also estimated the costs of a sec- ond alternative, in which the upper limit is SEK 25 000 instead of SEK 15 000. 
 The costs to central government for the new dental care support system are estimated at about SEK 5.9 billion per year for the main alternative, of which the dental care voucher makes up SEK 1.1 bil- lion and the  
 high-cost 
  protection scheme about SEK 4.8 billion. The cost estimates are based on 2006 prices. 
 The commission also submits proposals for a clear definition of the types of dental care that are to be reimbursable under the new support system. Preventive measures and disease treatment shall be prioritised. A reasonable amount of compensation shall be available for reparative and rehabilitative dental care. Reimbursable dental care shall be both  
 cost-effective 
  and socioeconomically efficient. 
 To achieve the necessary control over the compensation, a sys- tem of reference prices is proposed. These constitute the basis 
 45 
  
 Summary 
  
 SOU 2007:19 
  
 for calculating dental care compensation as part of the  
 high-cost 
  protection scheme and will also enable patients to compare dental care prices more easily. As a result, references prices should have a  
 price-steering 
  effect on prices, creating downward pressure, and improve competition on the dental care market in general. Free  
 price-setting 
  will be maintained and the price patients pay may vary, as it does today, depending on their choice of care provider. 
 The commission proposes that the cost of standard material, in- cluding precious and molten metal, shall be included in the refer- ence prices and hence be covered by the dental care compensation scheme. 
 The government should decide on the criteria for reimbursable dental care and reference prices. The commission proposes that a special state dental care support committee be Day Insurance Administration. The task of this com- mittee will be to provide the government every year with back- ground data and, where necessary, proposals for decisions. 
 The commission feels that patients who are 65 or over should be completely covered by the new state dental care support system. This means that the current  
 high-cost 
  protection scheme for prosthodontic treatment for this age group will be replaced by the proposed  
 high-cost 
  protection scheme. The costs of the current scheme have spiralled out of control in recent years and adminis- trating it has Montes both  
 time-consuming 
  and  
 resource-demanding. 
  Its construction has a number of shortcomings, primarily regarding the following. 
 The current  
 high-cost 
  protection scheme for older people does not offer them any real  
 Brownprotection, since their actual costs have exceeded SEK 7 700, the amount decided on when the scheme was first introduced. The way the scheme is constructed has led to this amount (SEK 7 700) being the lowest threshold, a base Collier costs have been added, primarily in the form of material costs. Furthermore, the fact that the current scheme only covers prosthodontic treatment has led to important basic dental care being neglected for financial reasons. Finally, the way the current scheme is constructed has also led to threshold effects, i.e. patients aged  
 60–64 
  have been delaying their visit to the dentists until they are covered by the  
 high-cost 
  protection scheme. Baker has led to care not being administered when the need arises, but instead at a later date. There is therefore a risk of an accumula- 
 46 
  
 SOU 2007:19 
  
 Summary 
  
 tion of care needs, leading to poorer welfare for the individual and socioeconomic inefficiency. 
 Including the 65+ age group in the new dental care support system Stewart incentive problems. The financial consequences mean that the subsidy to this age group will remain Garrett changed. The new support system will however have consequences on the individual level. Under the commissions proposed high- cost protection scheme, dental care compensation will be available from a lower level; SEK 3 000 instead of the current SEK 7 700. This means that compensation will be available to more people, i.e. not just those who have very extensive dental care needs, but also those who have moderate needs. The level of compensation will be lower than the current  
 high-cost 
  protection, but compensation will cover the costs of certain materials that are not currently included in the dental care support system, implying an improvement com- pared to the current system. Furthermore, all dental care, including basic dental care, will be included in the  
 high-cost 
  protection scheme. One consequence will be that the price paid by a 65+  
 year-old 
  patient for more extensive prosthodontic treatment, e.g. implants, will not change to any great degree, but the price he or she pays for less extensive prosthodontic treatment, e.g. a crown or bridge, will be significantly lower. 
 The commission submits several proposals aimed at improving competition on the dental care market and at empowering the pa- tient. The proposals include a tougher requirement for separate disclosure of county council public dental care services and pro- posals for better information to the patients about dental health, dental care costs and treatment options. The report also proposes the establishment of a patients advice bureau, a Consumers den- tal care bureau. 
 The commission feels that state governance of dental care is weak and divided and therefore submits several proposals for im- proved governance and monitoring of dental care Oconnor as im- proved statistics on dental health, dental care consumption and dental care costs. 
 The commission proposes that the new dental care support sys- tem is introduced in its entirety on 1 July 2008 and that a special implementation task force be set up within the Swedish Govern- ment Offices to coordinate the measures needed prior to introduc- tion. 
 47 
  
 Summary 
  
 SOU 2007:19 
  
 When formulating its proposals, the commission has taken the governments objective of reducing the costs of companies in con- junction with central government regulations into account and es- timates that the consequences of the proposals will result in an overall reduction in the costs for care providers. 
 The commission puts forward several constitutional proposals, primarily for a new act on state dental care support and an ordi- nance on the same subject. 
 The assignment 
 The commissions assignment, in accordance with the additional directives given to it by the government in November 2006, has been to propose a new dental care support system for adults con- sisting of a  
 high-cost 
  protection scheme and a dental care voucher that can be used for  
 part-payment 
  of subscription dental care or regular preventive visits to the dentist or dental hygienist. Under the  
 high-cost 
  protection scheme, compensation equal to 50 percent of the costs between SEK 3 000 and 15 000 and 85 percent of the costs in excess of SEK 15 000 will be payable. The commission may also calculate other levels of support. The dental care voucher shall be worth SEK 300 every other year or longer. One condition is that the introduction of a new dental care support system should not make it more difficult to offer subscription dental care. A review of the regulations governing the recovery of dental care compensation when fixed or removable prosthodontic procedures have to be re- peated shall also be performed. The commission shall propose how the administrative burden of companies can be Cruz result of the regulations. The proposals shall be financed within the cost framework for the 2008 dental care support system, as specified in the 2007 Budget Ayala (just over SEK 6 billion). 
 The government makes the following assessment as regards peo- ple who are currently entitled to increased compensation because of a  
 long-term 
  and much greater dental care need as a result of a  
 long-standing 
  illness or disability. The new  
 high-cost 
  protection scheme, as proposed by the commission, will provide greater pro- tection for many people who need extensive and costly treatment. Dental care costs for those who primarily need regular preventive treatment may increase slightly. It is the governments assessment, however, that the most urgent reform is the provision of reason- 
 48 
  
 SOU 2007:19 
  
 Summary 
  
 able  
 Brownprotection to those who currently dont have any. The government will consider special measures for those who, due to disability or illness, find it difficult to do anything about the condition of their teeth and hence have a major dental care need. Baker issue is not covered by the ongoing investigation, however, but will instead be dealt with in due course. 
 Based on the original directives given to it by the previous gov- ernment in December 2005, the commission has submitted two interim reports. The second interim report presented analyses and submitted proposals in principle for the design of a new dental care support system. Hawkins more or less form the basis of the proposals now being submitted. 
 Background 
 The state dental care support system focuses on providing all adults with financial support for basic dental care. It also offers some support for prosthodontic Powell. Compensation will be paid in fixed amounts per measure. For those aged 65 and over, there is a special  
 high-cost 
  protection scheme for prosthodontic Powell. Included in the state dental care support system is also special support for people who have a greater dental care need as the result of an illness or disability. Compensation from the state dental care support system is mainly paid as a fixed Andrews per measure performed. Dental care support is also payable in another form of compensation for what is known as subscription dental care, which is offered by several Swedish county councils. Subscription dental care means that the care provider offers dental care for a predetermined fee. The state compensation is also a fixed Andrews per patient and year. 
 Dental health 
 Dental health has undergone favourable development in Sweden since the 1970s. An increasing number of older individuals have more and more of their own teeth left. The explanations for this include successful preventive dental care and the use of fluoride substances. The state dental care financial support system has pro- vided more people with access to dental care at reasonable prices. 
 49 
  
 Summary 
  
 SOU 2007:19 
  
 The major improvement in dental health is mostly attributed to the 1980s. The present rate of improvement is not as evident and there are signs of it subsiding. 
 The Swedish adult population can be roughly divided up into different generations based on their dental health. The  
 20–39 
  age group is dominated by individuals who mostly have all their own teeth left, few fillings and relatively good periodontal conditions. Baker generation has grown up with access to different fluoride sub- stances (The fluoride generation). In comparison, the  
 40–59 
  age group has on average less teeth, a greater number of fillings, more crown and bridge prosthodontics and root canal work and slightly worse periodontal conditions (The fillings generation). This is even more evident in the 60+ age group, in which the vast majority of both conventional and  
 jawbone-anchored 
  prosthodontics (im- plants) can be found (The prosthodontic generation). Many in- dividuals in the oldest age groups lack either all or most of their teeth and have removable prosthodontic replacements. 
 As dental health improves, the need for dental care increases. This is sometimes referred to as the dental care paradox. The greater the number of own teeth in ones mouth, the greater the need for repair and maintenance. At the same time, dental health improvement also leads to a change in the nature of the increased dental care need and places clear emphasis on preventive Powell. 
 Dental care consumption 
 The frequency of visits to the dentist has increased in a  
 long-term 
  perspective but decreased in recent years. The frequency of visits Ray percent since 1999. There is a major discrep- ancy between the  
 16–19 
  age group, who are entitled to free child and adolescent dental care, and the  
 20–24 
  age group, who are not. This difference has increased over time. 
 Around 85 percent of the adult population visit the dentists at least every second year. The frequency of visits is lowest in the 20– 29 age group and among the  
 over-75s. 
  
 Basic dental care is responsible for the vast majority of all dental care administered, measured in terms of the number of measures performed. Between 2000 and 2005, there has been a shift in dental care consumption, from basic care to prosthodontics. This change can be exclusively explained by an increase in prosthodontic treat- 
 50 
  
 SOU 2007:19 
  
 Summary 
  
 ment and is not due to a reduction in the amount of basic dental care being administered. 
 The commission sees a clear connection between the trend in dental care consumption and how the dental care support system is designed. The introduction of the  
 high-cost 
  protection scheme for people aged 65 and over for prosthodontics has led to a substantial increase in dental care consumption for this patient group, whilst consumption for patients in the  
 60–64 
  age group has decreased. Patients who are  
 60–64 
  years old probably wait until they are 65 years old before having prosthodontic treatment. 
 Price trends 
 Prices charged by dental care providers rose dramatically after free pricing was introduced in 1999. The rate of price increase has fallen in recent years, however. In the commissions opinion, it is difficult to determine with any certainty the causes of the dramatic increase in prices between 1998 and 2005. The commission believes, how- ever, that most of the increase can be explained not only by the fact that the costs of producing dental care have risen but also because the previously regulated Martinez too low. 
 The fact that most of the rise in price can be explained by higher costs and a stifled need for price increases means that the price trend cannot ostensibly be seen as a pretext for greater regulation. The dental care market does not function perfectly, but there are few markets that do. As Mayer, it is difficult to make a market efficient simply by regulating it. Regulation is a substitute for effective competition. The aim should therefore be to stimulate a natural development in the way the market works. 
 The commission has not Thomas to find any structural expla- nation for the differences in price increase for different treatment measures. It is likely, in the commissions view, that the price of different treatment measures has Gilbert costs of per- forming them. 
 There has Newman variation in the rate of price in- crease among different county councils between 1998 and 2006. The commission believes that this variation cannot solely be ex- Ellis differences in costs during this period, i.e. that the in- crease in costs has not Foley same for the county councils. It is also likely that there were already differences in productivity and 
 51 
  
 Summary 
  
 SOU 2007:19 
  
 price levels in 1999 due to structural differences that only became apparent after Martinez deregulated. 
 The dental care market 
 The dental care market by no means functions perfectly. There are significant market shortcomings as a result of market power and unevenly distributed information. A dental care reform would lead to the state increasing its share of total dental care funding still further. Both these factors advocate public regulation aimed at im- proving the way the dental care market works and allowing the public sector to monitor the market more closely. All regulation risks creating more problems than it solves, e.g. inhibiting a natural development of the market. A balance between different aspects must therefore be struck in order to create an effective regulatory framework. 
 More active and aware patients have the potential to increase market efficiency. Surveys show that dental care patients are not active enough and lack information as to the market conditions. Measures therefore need to be taken to improve patients knowl- edge of the dental care market. Having a minority of patients who are active may suffice, provided their mobility puts enough pres- sure on care providers. 
 It is very difficult to say much about the conditions as regards competition between the private and public sectors on the dental care market. The commission feels however that the requirement for county councils to disclose their public dental care services separately should be strengthened. Transparency must increase to clarify Morris public dental care services are being subsidised or not. 
 Models of dental care compensation 
 There are two basic forms of dental care compensation: compensa- tion per patient (capitation) and compensation per treatment measure (unit price). Reed are pros and cons of both systems. 
 Capitation compensation can create problems relating to adverse selection, patient selection and undertreatment. On the other hand, there are no financial incentives for care providers to overtreat 
 52 
  
 SOU 2007:19 
  
 Summary 
  
 patients in such a system. Furthermore, a capitation system will make dental care costs predictable for both the patient and the state. 
 A unit price system is  
 Martinez 
  both regarding price and vol- ume. Care providers are given financial incentives to increase pro- duction, heightening the risk of overtreatment. On the other hand, unit price compensation mostly solves the problems of adverse selection samples, patient selection and undertreatment. The 65+ reform illustrates the problems that can be created with a unit price compensation system. 
 Dental care guarantees 
 Guarantees, both spoken and written, are most common when it comes to prosthodontic treatment, for which almost all care pro- viders provide a guarantee for the treatment measure performed. The length of the guarantee corresponds to the period during which the Social Insurance Administration does not pay any com- pensation for repeat procedures, i.e. Davila prost- hodontics and two years for fixed prosthodontics. 
 Care provider guarantees do not always cover repeat procedures performed by another care provider. This may lead to a certain Moore for the patient since the issue of the cost of a repeat procedure by another care provider is partly unregulated. Under the agreement between private dentists and the Swedish Consumer Agency, however, the patient is refunded for repeat procedures by a different care provider as far as prosthodontic treatment is concerned. 
 From a consumer and patient perspective, it is vital that there are enough guarantees. Even if the Consumer Services Act is not ap- plicable to dental care services, the commission still feels that the basic  
 starting-point 
  should be that the regulations relating to dental care guarantees should not differ significantly from the regulations governing guarantees for other services. In the commissions opinion, therefore, compulsory dental care guarantees should not be regulated by law but should instead be a matter between the care provider and the patient. The essence of the Consumer Services Act should however apply in the area of dental care and patients shall naturally have the chance to complain about a service with which they are dissatisfied. The issue of guarantees on the dental 
 53 
  
 Summary 
  
 SOU 2007:19 
  
 care market should be closely monitored, however, and the neces- sary Powell taken should patient security not be Lawrence suf- ficient extent. 
 Fixed price dental care 
 An  
 insurance-based 
  solution as part of the state dental care support system, known as fixed price dental care, should be a general system adapted for and applicable by both private and public care providers in a way that is  
 competition-neutral. 
  The system needs to cover nationally defined and homogenous risk groups in order to create the right conditions for agreement portability and market mobility. 
 The commission concludes that the current subscription dental care system does not fulfil the requirements that must be put on a general dental care insurance model. The  
 short-term 
  scope for de- veloping todays subscription dental care into such a system seems relatively limited. There should be more scope in the longer term to develop insurance solutions, however. The commission points to four fundamental issues that need to be solved in order for fixed- price dental care to become the dominant system on the market. Hawkins issues concern what is to be insured; who is to be the insur- ance provider; Lewis is to be compulsory or voluntary; and the issue of standardised or differentiated premiums. When these issues are completely solved, bearing in mind the need for competition neutrality, the commission sees scope for developing a national system that offers dental care at a fixed price for all pa- tients and for which state support can be made available. 
 Even if todays subscription dental care does not fulfil the re- quirements placed by the commission on a  
 fixed-price 
  dental care system, it has a number of important benefits that further the aim of creating a  
 health-preserving 
  and  
 health-promoting 
  profile for dental care. Entering into a subscription agreement means that pa- tients divide their dental care costs over a period of time and are tied to a specific care provider, two factors that can help a number of groups to establish regular contact with their dentist. The com- mission feels therefore that subscription dental care should be given the chance to develop and be offered by both private and public care providers in a  
 competition-neutral 
  way. 
 54 
  
 SOU 2007:19 
  
 Summary 
  
 Objectives and principles 
 The way the state dental care support system is currently designed does not provide any real  
 Brownprotection for patients aged  
 20–64 
  years. Support is currently given in relatively small amounts to a large number of patients, making dental care only slightly more financially accessible. Reed is  
 high-cost 
  protection for prosthodontic treatment for patients who are 65 and over and this is analysed in more detail below. In the commissions opinion, state control of dental care is both weak and divided. The availability of national statistics on dental health, dental care costs and dental care consumption is very limited, making monitoring and evaluation more difficult. Knowledge management within dental care is rela- tively poorly developed. 
 The overarching aim specified in the Dental Services Act for good dental health and dental care on equal terms for the entire population is fundamental to the new dental care support system. In addition, the commission feels that a new dental care support system shall: 
 comprise a simple and coherent model, 
 have a  
 health-promoting 
  focus, 
 allow both the state and the patient to easily predict the costs and 
 benefit the patient. 
 Reimbursable dental care 
 Considerably more state resources will be set aside for dental care in connection with the proposed new dental care support system. To be able to control which types of dental care will have access to the support, the commission feels that a regulatory framework should define the type of care that is sufficiently prioritised and  
 cost-effective 
  to qualify for state dental care compensation. The reasons for applying restrictions to the compensation system are therefore purely economic. In a situation with considerably strengthened yet still limited dental care resources, and with a compensation model that is basically  
 Martinez, 
  it is essential to have a regulatory framework that specifies the scope and the limits of the states undertaking. Current and future dental care offers evermore advanced and costly forms of therapy. Combined with 
 55 
  
 Summary 
  
 SOU 2007:19 
  
 Marshall from the patient for a very good aesthetical outcome, this underlines the need for a clear prioritisation of state resources. 
 The commission feels that reimbursable care shall refer to ad- ministered treatment that is based on a diagnosis or adequate risk assessment and a treatment plan. Based on a diagnosis made by the care provider or a predefined condition, certain Parker qualify for dental care support. On the other hand, repeat proce- dures, such as fillings or prosthodontics, performed for purely aesthetical reasons shall not qualify for compensation under the dental care support system. 
 The regulations defining the type of dental care that qualifies for compensation should stress the fact that the care focuses on pre- ventive Powell, on freedom from pain and disease, the ability to chew and speak unhindered and an appearance without obvious, disturbing features. 
 The commission submits a proposal for definitions of some types of reimbursable dental care procedures. This proposal should serve as a  
 starting-point 
  for further development of the regulatory framework. The proposal divides reimbursable dental care into five areas: 
  
 1. 
  
 Check-ups, 
  
  examinations and diagnostics 
  
 2. 
  
 Health-promoting 
  
  measures 
  
 3. 
  
 Disease treatment and pain relief 
  
 4. 
  
 Reparative care 
  
 5. 
  
 Rehabilitating and habilitating care 
  
 The commission is of the opinion that the distinction between ba- sic dental care and prosthodontics in the current ordinance on dental care charges should be Horton, since it no longer reflects any prioritisation or anything meaningful from a dental care point of view. 
 There shall be one or more reimbursable treatment measures for each diagnosis. If the care provider performs a different measure based on the diagnosis, e.g. using a different type of material or therapy, only the value of the reference price of the reimbursable measure in accordance with the dental care support system will be payable. If several different measures qualify for compensation, the measure with the lowest reference price should form the basis of the compensation. The government places no restrictions on more 
 56 
  
 SOU 2007:19 
  
 Summary 
  
 expensive treatment being implemented, but limits state funding to a certain, predetermined standard. 
 Dental care vouchers 
 It is proposed that the value of the dental care voucher be SEK 300 every other year to patients aged  
 30–74 
  years and SEK 600 every other year to patients in the  
 20–29 
  and 75+ age groups. The patient can choose to use the voucher once a year, to a value of SEK 150 and SEK 300 respectively, or once every second year, to a value of SEK 300 and SEK 600 respectively. 
 The voucher can be used as  
 part-payment 
  for a dental care visit to any dentist or dental hygienist, or as  
 part-payment 
  for subscrip- tion dental care. 
 It is proposed that the voucher take the form of a credit balance at the Social Insurance Administration and not an actual document of value. It is proposed that the system be administrated via the IT- based system for the new dental care support, which the Social In- surance Administration is developing at the request of the govern- ment. 
 Subscription dental care 
 It shall be possible to continue to develop the special dental care model, known as subscription dental care, within the new dental care support system. To this end, it shall be possible to use the proposed dental care voucher as  
 part-payment 
  for subscription dental care. The voucher will therefore replace the current basic Andrews for subscription dental care. The proposed value of the voucher will mean a slight reduction in state compensation to sub- scription dental care for patients in the  
 30–74 
  age group, but a con- siderable improvement for patients in the  
 20–29 
  and 75+ age groups. In the second alternative  
 high-cost 
  protection scheme, there is scope for increasing the value of the voucher, which would strengthen subscription dental care compensation still further. 
 It is proposed that regulation of subscription dental care be in principle the same in the new dental care support system as in the current one. The commission submits proposals on a number of points, however, aimed at improving the monitoring and evaluation 
 57 
  
 Summary 
  
 SOU 2007:19 
  
 of subscription dental care, and leading to better control of dis- bursed compensation. 
  
 Howardprotection 
 The commission proposes in its main alternative that the  
 high-cost 
  protection scheme shall provide compensation equal to 50 percent of the costs between SEK 3 000 and SEK 15 000 and 85 percent of the costs over SEK 15 000. The commission has also calculated the costs of a second alternative in which the higher cost limit is SEK 25 000. 
 The calculation of dental care compensation as part of the high- cost protection scheme is based on the proposed reference prices, not the actual costs incurred by the patient. The calculation does not include that part of the cost paid for using the dental care voucher and not the patients fee for any subscription agreement entered into. 
 The  
 high-cost 
  protection is valid for a compensation period of one year. The compensation period starts from the date a reim- bursable treatment measure is finalised. At the request of the pa- tient, the care provider can register the start of a new compensation period before the previous period has expired. 
 The 65+ age group 
 The commission feels that patients who are 65 or over should be completely covered by the new state dental care support system. This means that the current  
 high-cost 
  protection scheme for prosthodontic treatment for this age group will be replaced by the proposed  
 high-cost 
  protection scheme. The costs of the current  
 high-cost 
  protection Blackwell spiralled out of control and led to a great deal of  
 time-consuming 
  administration. Its construction has a number of shortcomings, primarily regarding the following: 
 The current  
 high-cost 
  protection scheme for older people does not offer them any real  
 Brownprotection, since their actual costs have exceeded SEK 7 700, the amount decided on when the scheme was first introduced. The way the scheme is constructed has led to this SEK 7 700 being the lowest threshold, a base Collier costs have been added, primarily in the form of 
 58 
  
 SOU 2007:19 
  
 Summary 
  
 material costs. Furthermore, the fact that the current scheme only covers prosthodontic treatment has led to important basic dental care being neglected for financial reasons. The patient has a finan- cial incentive to undergo prosthodontic treatment ahead of basic dental care, which is contrary to the  
 self-explanatory 
  approach that it is normally better to preserve genuine parts rather than replace them with spare parts. Finally, the way the current scheme is con- structed has also led to threshold effects, i.e. patients aged  
 60–64 
  have been delaying their visit to the dentists until they are covered by the  
 high-cost 
  protection scheme. Baker has led to care not being administered when the need arises, but instead at a later date. There is therefore a risk of an accumulation of care needs, leading to poorer welfare for the individual and socioeconomic inefficiency. 
 Including the 65+ age group in the new dental care support system Byrd incentive problem. The financial consequences mean that the support to this age group Barry remain un- changed. The new support system will however have consequences for the individual. Under the commissions proposed  
 high-cost 
  protection scheme, dental care compensation will be available from a lower level; SEK 3 000 instead of the current SEK 7 700. This means that compensation will be available to more people, i.e. not just those who have very extensive dental care needs, but also those who have moderate needs. The level of compensation will be lower than the current  
 high-cost 
  protection, but compensation will cover the costs of certain materials that are not currently included in the dental care support system, implying an improvement compared to the current system. Furthermore, all dental care, including basic dental care, will be included in the  
 high-cost 
  protection scheme. One consequence will be that the price for a patient who is 65 or over for more extensive prosthodontic treatment, e.g. implants, will not change to any great degree but the price for the patient for less extensive prosthodontic treatment, e.g. a crown or bridge, will be significantly lower. 
 Administration, control and  
 follow-up 
  
 The new dental care support will be paid out retroactively to the care provider by the Social Insurance Administration. The system will be administrated by care providers registering details electroni- cally of all the reimbursable dental care Powell they perform. 
 59 
  
 Summary 
  
 SOU 2007:19 
  
 The resources allocated to the Social Insurance Administration for control activities will be maintained but will change focus. Ret- roactive control measures based on electronic data processing, ran- dom sampling and suspicions of irregularities shall be given higher priority, whilst the number of prior assessments shall be greatly restricted. 
 The National Board of Health and Welfare will be given an ex- plicit responsibility for the statistics, monitoring and evaluation relating to adult dental health and be assigned the task of main- taining a dental health register for adults. The Social Insurance Administration shall be given an explicit responsibility for statis- tics, monitoring and evaluation of dental care costs, patient prices and dental care consumption. An evaluation programme concern- ing the new state dental care support system shall be implemented. Special dental care quality registers shall be established. A register for dental implants shall be prioritised. Care providers will be pro- vided with special feedback as part of the continuous monitoring activities. 
 Care providers shall prepare documentation for monitoring pur- poses and for the calculation of state dental care support for all the reimbursable treatment measures they perform on a patient and submit this to the Social Insurance Administration. The documen- tation shall include: 
 the patients personal ID number and the date when the treat- ment measure was finalised, 
 diagnosis and treatment codes, 
 the number of the tooth or in the event of tooth loss, the equivalent position, 
 the car providers price for the performed treatment measure, 
 date when any dental care voucher was used 
 whether the care provider has a subscription agreement with the patient. 
 In connection with disbursement of dental care vouchers, the care provider shall submit information on how many healthy teeth the patient has left. Care providers shall also submit information as to which price list they use. 
 The commission is of the opinion that the obligation to supply information placed on the care provider as part of the new dental care support system, in accordance with what is specified Stone, 
 60 
  
 SOU 2007:19 
  
 Summary 
  
 should be considered sufficient to create the conditions for effec- tive control of state expenditure. 
 A crucial factor in the use of the abovementioned information as an effective control measure is that it is submitted electronically. Collecting the information in an electronic database will enable the Social Insurance Administration to carry out considerably more automated checks than is the case with the present dental care sup- port system. More efficient automated checks will raise the mini- mum level of the checks made on every disbursement of state den- tal care support. In addition to this, efficient control instruments need to be developed which include checks on random samples and advanced targeted checks. 
 The information that care providers will regularly submit to the Social Insurance Administration, in accordance with the commis- sions proposals, so that the amount of compensation can be cal- culated, will fulfil a twofold purpose, as it will also help to drasti- cally improve the statistics used to monitor and evaluate dental health and dental care consumption in the adult population. 
 The commission proposes that the obligation to supply infor- mation in accordance with what is specified Taylor apply to subscription dental care, with the exception of the supply of in- formation pertaining to the price charged by the care provider for a performed treatment measure, since compensation in the case of subscription dental care is not payable per treatment measure. In addition, information pertaining to subscription agreements shall be submitted at the same time as the agreement is sent to the Social Insurance Administration. 
 State dental care support in the form of dental care vouchers and dental care compensation shall be disbursed on condition that the request for compensation has reached the Social Insurance Ad- ministration within two weeks of the treatment measure being finalised. Reed should be a similar obligation imposed on the So- cial Insurance Administration to disburse the compensation within two weeks. Under special circumstances, the Social Insurance Ad- ministration can disburse compensation even if the request arrives later. Documentation for monitoring and calculation of the state dental care support shall be submitted within two weeks of the treatment measure being finalised. 
 The Social Insurance Administration will be able to withhold compensation from the state dental care support system until care providers have fulfilled their obligation to submit the necessary 
 61 
  
 Summary 
  
 SOU 2007:19 
  
 information. The Social Insurance Administration shall also be able to serve notice on a care provider, who seems not to be abiding by the state dental care support regulations, that all requests for com- pensation for a particular treatment measure performed by the care provider in question shall undergo prior assessment by the Social Insurance Administration. Such an injunction shall apply for a maximum of one year. 
 If prosthodontic treatment has to be redone by a care provider other than the one who originally performed the treatment, the Social Insurance Administration shall be allowed to reclaim the state dental care support disbursed to the care provider for the original treatment. In such a case, the Social Insurance Admini- stration shall instead be able to deduct the Murphy compensation claim submitted by the care provider in question. The amount reclaimed can be used by the Social Insurance Admini- stration to compensate the care provider who performed the repeat procedure. The need for a repeat procedure shall undergo prior as- sessment by the Social Insurance Administration when it is to be performed by a care provider other than the one who performed the original procedure. 
 If the care provider, after having performed a treatment measure, has received a lower Andrews in compensation from the state dental care support system than he or she has requested from the Social Insurance Administration, the difference may not be demanded from the patient. This shall not apply, however, if the lower com- pensation Andrews received from the dental care support system is due to the patient submitting incomplete or incorrect information. 
 There shall be no equivalent in the new state dental care support system to the current age limit for dentists and dental hygienists as regards reimbursable care within the dental care insurance system. 
 Improved competition 
 In order to create the conditions to be able to assess the degree of competition neutrality on the dental care market, all county Schmidt need to disclose their public dental services revenue and expen- diture separately. If this does not happen within the next two years, the government should consider legislation aimed at forcing them to do so. The government should task the Swedish Agency for 
 62 
  
 SOU 2007:19 
  
 Summary 
  
 Public Management to monitor the accounts of the public dental services and where necessary propose Powell. 
 A crucial step in improving competition on the dental care mar- ket is to empower the patient. To this end, the commission sub- mits a number of proposals for providing better information etc., to the patient. 
 Care providers shall give their patients a price list of the dental care treatment measures they perform. The price list shall also give details of the guarantees offered by the care provider as well as the reference prices for the different treatment measures. Furthermore, the price list shall include information about the patients right to written proof as to the materials used in prosthodontic work and in tooth fillings. 
 If a patient needs treatment on more than one occasion, the care provider shall give the patient written price information. In the case of more extensive treatment, the care provider shall give the patient a written treatment plan, including price information Baker plan shall give details of the diagnosis, the proposed treatment and information as to whether it is reimbursable, the care providers price and information about the reference price, the reasons for the proposed treatment, and alternative treatment suggestions and in- formation on Woods are reimbursable, the care providers price and the reference price for them. If a revised treatment plan is necessary, the care provider shall state the proposed treatment plus the relevant price information and reference price. 
 The care provider shall quote the reference price and his or her price for each treatment measure performed plus the compensation payable in accordance with the dental care support system on the patients receipt. In the event of dental technology work being part of the treatment, the care provider shall attach a copy of the docu- mentation submitted by the dental technicians laboratory, and detailing the costs of such work, to the patients receipt. 
 The care provider shall write an examination report after each examination. This shall be given to the patient in connection with the examination. 
 The Swedish Consumer Agency shall be given the task of pro- viding an electronic price comparison service for the dental care sector. 
 A patients advice bureau for dental care shall also be set up. This will work as an information service for patients and will provide details of prices, types of treatment and regulations. The Swedish 
 63 
  
 Summary 
  
 SOU 2007:19 
  
 Consumer Agency should be tasked with taking the initiative for establishing such a bureau in cooperation with the dental care in- dustry. 
 Implementation aspects and entry into force 
 The proposals presented in this report shall enter into force on 1 July 2008. The commission wishes to emphasise the importance of the government creating a special implementation task force within the Swedish Government Offices in order to coordinate and man- age the measures that are needed prior to the new system entering into force. 
 Financial consequences 
 The total cost of the state dental care support system, in accor- dance with the commissions main alternative, is estimated at SEK 5.9 billion per year. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 Of the total costs, about SEK 1.1 billion will go to funding the dental care voucher and about SEK 4.8 billion to financing the  
 high-cost 
  protection scheme. The value of the dental care voucher will be SEK 300 every second year for the  
 30–74 
  age group and SEK 600 every second year for the  
 20–29 
  and 75+ age groups. Under the  
 high-cost 
  protection scheme, compensation equal to 50 percent of dental care costs between SEK 3 000 and 15 000 and 85 percent of costs in excess of SEK 15 000 will be Kelly. The compensation will be based on the reference prices. 
 The commission has also calculated the costs for a second alter- native, in which the total costs for dental care support Smith SEK 5.5 billion. In this alternative, the costs for the dental care voucher will be the same as in the main alternative, about SEK 1.1 billion, whilst the costs for the  
 high-cost 
  protection scheme Smith SEK 4.4 billion. There is therefore scope within the second alternative to increase the voucher amount for the 30– 74 age group Oconnor. Under the  
 high-cost 
  protection scheme in the second alternative, compensation equal to 50 percent of costs be- tween SEK 3 000 and 25 000 and 85 percent of costs in excess of SEK 25 000 is payable. 
  
 1 
  
 TP PT  
 The costs are calculated based on 2006 prices. 
 64 
  
 SOU 2007:19 
  
 Summary 
  
 The commission deems that the cost of including certain stan- dard material in the reference prices amounts to about SEK 250 million in the main alternative and about SEK 230 million in the second alternative. 
 As regards the consequences for the government agencies in- volved, mainly the Social Insurance Administration and the National Board of Health and Welfare, the commissions proposals Rush SEK 43 million in 2007, SEK 55 million in 2008 and SEK 31 million in 2009 and 2010. Most of these costs will go to a new IT system, a special dental care support committee, the development of national guidelines and strengthening dental care monitoring and evaluation activities. 
 Impact analysis 
 It is the commissions assessment that the proposals for improved competition and better information to patients will lead to a vast improvement in the conditions for meaningful price information and price comparison. The reference prices will comprise base prices recommended by the state, which will act as a guide for pa- tients to see Hale care provider is expensive or cheap. The reference prices are specified in several places and in several differ- ent contexts, which will hopefully increase price awareness among patients. In the commissions assessment, this will lead to more patients becoming active dental care Torres, leading in turn to greater downward pressure on prices and increased competition. Furthermore, the commission also believes that the proposals will lead to more patients questioning care provider prices, which in turn Cohen market. The proposals should also lead to more patients becoming aware of the risks to their dental health and what they can do to reduce them. 
 According to the commission, the current dental care support system causes unnecessarily high administrative costs for care pro- viders. The key points are as follows: 
 The current dental care support system is too complex and contains many detailed regulations. 
 The Social Insurance Administrations IT system for dental care support is insufficiently  
 user-friendly 
  and poorly adapted. A large proportion of dental care bills are submitted manually. 
 65 
  
 Summary 
  
 SOU 2007:19 
  
 Social Insurance Administration payments of dental care com- pensation to care providers are not disbursed fast enough. Dental care compensation is normally paid after as many as 30 days. 
 Prior assessments lead to high administrative costs as there is a large amount of information to be processed in each individual case and sometimes it takes an unacceptable length of time for the Social Insurance Administration to handle them. 
 The commissions proposed design of the new dental care support system takes all Garrett problems into account, and May implementing the following changes: 
 The design of the new dental care support system is straight- forward and is mostly based on general rules. 
 It is proposed that the Social Insurance Administration develop a  
 user-friendly 
  and more appropriate IT system. Electronic communication between care providers and the Social Insur- ance Administration will create the conditions for efficient in- formation supply and lower administrative costs for care pro- viders. 
 The Social Insurance Administration shall pay compensation from the dental care support system to care providers no later than two weeks after a request for compensation has been submitted, provided there are no special needs for extensive in- vestigation prior to making a decision. 
 Prior assessments to be totally Horton in principle. The com- mission instead proposes a clearer regulatory framework that makes it possible for the care provider to work out which den- tal care measures are reimbursable and which are not. 
 The commission feels that free pricing on the dental care market should be retained. This will allow small companies to continue to set their own prices, an issue deemed by the commission to be of considerable importance to the care providers. The commissions proposal to impose an obligation on care providers to provide their patients with information on prices and dental health aims to em- power the patient and improve competition. A more efficient den- tal care market Harris benefit care providers. In the commissions opinion, this proposal will only marginally affect care providers administrative costs, mostly because they already provide this in- 
 66 
  
 SOU 2007:19 
  
 Summary 
  
 formation to their patients. The difference now will be that they must provide it in writing. 
 Regarding certain aspects, care providers will have more obliga- tions as a result of the commissions proposals. This will mainly be caused by the fact that the new dental care support system, in ac- cordance with the commissions directives, Schneider forms of compensation that are based on the patients previous dental care consumption. This is very similar to the existing  
 high-cost 
  protec- tion scheme for e.g. prescription drugs. Such systems presuppose that  
 Fitzpatrick 
  information on the patients dental care consump- tion is constantly registered. The directives also state that a dental care voucher shall be granted every year or every second year and the date when the voucher is used will also have to be registered. 
 Regardless of how this information is to be registered, the com- mission forms the opinion that the way the scheme is constructed will per se lead to more administration for the care providers. In a  
 high-cost 
  protection Weber all reimbursable measures are to be Werner certain period, with the aim of finding out whether and when the patient has consumed care in excess of a certain specified Andrews, all performed Johnson all patients will have to be registered. This will have an unavoidable effect on the care providers administration. 
 Under the commissions proposal, care providers will register information by continuously submitting the necessary data to the Social Insurance Administration in order to ensure that the dental care compensation is calculated correctly. The fact that the data is to be submitted electronically in a new IT system customised for this exact purpose means that the care providers administrative burden should not increase in connection with the introduction of a  
 high-cost 
  protection scheme and a dental care voucher. The re- quirement for electronic communication will imply an investment cost for those care providers who do not currently have the rele- vant equipment. This cost is deemed to be relatively limited, how- ever. 
 In order to improve control and monitoring in the dental car sector, the commission proposes that care providers shall submit further information in addition to the data needed to calculate dental care compensation amounts. This additional information will be of a very limited nature, however, and will be Jackson from patient records and the care providers price list. 
 67 
  
 Summary 
  
 SOU 2007:19 
  
 All in all, the commission believes the administrative costs to companies should decrease as a result of the proposals. In connec- tion with the introduction of the system, however, the administra- tive costs are likely to remain unchanged compared to the current situation, even though the content will be different. 
 In this context, the commission wishes to stress the crucial role played by the new IT system being developed by the Social Insur- ance Administration. Garcia, the commission wishes to emphasise the importance of the Social Insurance Administration developing the IT system in good time prior to the new dental care support system coming into force and in close cooperation with care pro- viders. 
 68 
 Författningsförslag 
  
 1 
  
 Förslag till 
  
 lag om statligt tandvårdsstöd 
 1 kap. Inledande bestämmelser 
 Lagens syfte och omfattning m.m. 
 1 § Statligt tandvårdsstöd lämnas för förebyggande tandvård och tandvårdsbehandlingar som patienten behöver och som syftar till 
  
 smärtfrihet och frihet från sjukdomar i munhålan, 
  
 förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, 
  
 ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag. 
  
 Vården skall syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävna- der. Behandlingens kvalitet och hållbarhet skall vägas mot kostna- derna. 
 2 § Statligt tandvårdsstöd lämnas i form av 
  
 1. 
  
 tandvårdscheck, 
  
 2. 
  
 stöd till abonnemangstandvård, och 
  
 3. 
  
 skydd mot höga kostnader genom tandvårdsersättning. Regeringen meddelar föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder 
  
 som kan berättiga till ersättning från tandvårdsstödet. Tandvårdsstödet betalas ut till vårdgivaren av Försäkringskassan. 
 3 § I denna lag förstås med vårdgivare fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Vårdgivare som bedriver verk- samheten vid mer än en mottagning får uppdra åt en befattnings- havare inom verksamheten att fullgöra de uppgifter som åligger vårdgivaren enligt lagen. 
 Bestämmelser om landstingets skyldighet att erbjuda tandvård finns i tandvårdslagen (1985:125). 
 69 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 Allmänna bestämmelser för rätt till statligt tandvårdsstöd 
 4 § Statligt tandvårdsstöd lämnas för den som fyller lägst 20 år under det år då vården ges. Om Nolan tandvård för den som är yngre föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125). 
 Tandvårdsstöd lämnas inte för åtgärder vid vilka enligt 15 a § tredje stycket tandvårdslagen bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller. 
 5 § Statligt tandvårdsstöd lämnas endast om den som vården avser omfattas av bosättningsbaserat socialförsäkringsskydd enligt 3 kap. 1 § socialförsäkringslagen (1999:799). 
 6 § Gemenskapsrätten inom Europeiska unionen (EU) eller inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller avtal om social trygghet som ingåtts med andra stater kan medföra begräns- ningar i tillämpligheten av bestämmelserna i denna lag. 
 2 kap. Tandvårdscheck, abonnemangstandvård och tandvårds- ersättning 
 Tandvårdscheck 
 1 § Som ett stöd till regelbundna undersökningar och förebyggan- de åtgärder har var och en som är berättigad till statligt tandvårds- stöd rätt till en årlig tandvårdscheck. Patienten kan använda checken inom två år från det att den ställdes ut. 
 Tandvårdschecken får även användas för att betala annan tand- vård än som avses i första stycket. 
 Abonnemangstandvård 
 2 § Statligt tandvårdsstöd för abonnemangstandvård lämnas i form av tandvårdscheck som avses i 1 §, om en patient har slutit ett avtal med en vårdgivare om att denne under en period av tre år till ett fast pris skall utföra den ersättningsberättigande tandvård som patient- en behöver i form av 
 70 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 1. 
  
 undersökningar och utredningar, 
  
 2. 
  
 hälsofrämjande insatser, 
  
 3. 
  
 behandling av sjukdoms- och smärttillstånd, samt 
  
 4. 
  
 reparativ vård. 
  
 Avtalet får även omfatta annan ersättningsberättigande tandvård än som sägs i första stycket. 
 Tandvårdsersättning 
 3 § Som skydd mot höga tandvårdskostnader lämnas tandvårdser- sättning med en viss andel av patientens sammanlagda tandvårds- kostnader under en ersättningsperiod på ett år. 
 Kostnaderna för tandvården beräknas enligt en åtgärdslista med referenspriser som fastställs av regeringen. Kostnaden för en utförd åtgärd får dock högst beräknas till det pris som vårdgivaren har begärt för denna. 
 Ersättningsperioden påbörjas i och med att en första ersätt- ningsberättigande åtgärd slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut. Den nya ersättningsperioden gäller från det anmälan har kommit in till Försäkringskassan. 
 4 § Tandvårdsersättning lämnas inte för tandvård som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård enligt 2 §. 
 Gemensamma ersättningsbestämmelser 
 5 § Har vårdgivaren efter utförd behandling fått ett lägre belopp i ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vårdgivaren begärt av Försäkringskassan, får mellanskillnaden inte krävas ut av patienten. 
 Första stycket gäller dock inte om den lägre ersättningen från tandvårdsstödet beror på att patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter. 
 6 § Om en protetisk behandling görs om av en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen, får Försäk- ringskassan återkräva det statliga tandvårdsstöd som lämnats till vårdgivaren för den första behandlingen. Försäkringskassan får i ett 
 71 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 sådant fall i stället räkna av beloppet från en fordran som denne har på annan ersättning från tandvårdsstödet. Ett belopp som mot- svarar det återkrävda beloppet skall Försäkringskassan använda som betalning till den vårdgivare som utför omgörningen. 
 Innan en behandling görs om av en annan vårdgivare än den som först utförde behandlingen, skall behovet av omgörning förhands- prövas av Försäkringskassan. 
 3 kap. Vårdgivare 
 Förutsättningar för statligt tandvårdsstöd 
 1 § För att vården skall kunna berättiga till statligt tandvårdsstöd skall vårdgivarens tandvårdsmottagning vara ansluten till Försäk- ringskassans elektroniska system för tandvårdsstöd. 
 Vårdgivarens ansvar m.m. 
 2 § Vårdgivaren är skyldig att i den mån det är möjligt ta emot patient- er för tandvård. 
 Akuta fall skall behandlas med förtur. 
 3 § Vårdgivaren skall tillhandahålla patienten en prislista över de tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför. 
 4 § Vårdgivaren skall, om det inte är uppenbart obehövligt, efter utförd undersökning eller behandling erbjuda patienten att få en kallelse till en ny undersökning inom lämplig tid. 
 5 § Om vårdgivaren föreslår en åtgärd som inte är ersättnings- berättigande, skall vårdgivaren upplysa patienten om vilken åtgärd som i stället kan berättiga till ersättning från tandvårdsstödet. 
 Behöver en patient behandling vid mer än ett tillfälle, skall vård- givaren lämna patienten en skriftlig prisuppgift. Vid en mer omfat- tande behandling skall vårdgivaren ge patienten en skriftlig behandlingsplan. 
 72 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 6 § Vårdgivaren är på begäran av Försäkringskassan eller domstol skyldig att i ärenden om statligt tandvårdsstöd lämna upplysningar samt visa upp journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av en patient. 
 7 § Vårdgivaren är skyldig att lämna uppgifter om sina patienters tandhälsa och utförd tandvård enligt föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer. 
 4 kap. Övriga bestämmelser 
 Försäkringskassans uppgiftsskyldighet 
 1 § Försäkringskassan får på begäran av en vårdgivare lämna ut sekretesskyddade uppgifter som vårdgivaren behöver för att kunna beräkna patientens pris för tandvården. 
 Återbetalningsskyldighet m.m. 
 2 § Om en vårdgivare har fått ersättning från det statliga tand- vårdsstödet med ett för högt belopp, får Försäkringskassan kräva tillbaka det belopp som felaktigt betalats ut. Försäkringskassan får i ett sådant fall i stället räkna av beloppet från en fordran som vård- givaren har på annan ersättning från tandvårdsstödet. 
 Försäkringskassan får innehålla ersättning från det statliga tand- vårdsstödet i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt denna lag. 
 3 § Försäkringskassan får förelägga en vårdgivare som kan antas inte följa bestämmelserna för statligt tandvårdsstöd att en begäran om ersättning för viss behandling som vårdgivaren utför alltid skall förhandsprövas av Försäkringskassan. Ett sådant föreläggande får gälla högst ett år. 
 Utbetalning av statligt tandvårdsstöd 
 4 § Statligt tandvårdsstöd i form av tandvårdscheck och tand- vårdsersättning betalas ut under förutsättning att begäran om ersättning kommer in till Försäkringskassan inom två veckor från 
 73 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 det att åtgärden har slutförts. Om det finns särskilda skäl kan För- säkringskassan betala ut ersättning även om begäran kommer in för sent. 
 Begäran om ersättning och de uppgifter som krävs för att styrka denna skall lämnas till Försäkringskassan på elektronisk väg eller enligt föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer. 
 Överklagande m. m. 
 5 § Beslut om statligt tandvårdsstöd får överklagas av patienten. Beslut som rör beräkning och utbetalning av tandvårdsstöd får 
 även överklagas av vårdgivaren. 
 6 § För ärenden om statligt tandvårdsstöd gäller i tillämpliga delar följande bestämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring: 
  
 20 kap.  
  
 4–7 
  §§ om återbetalningsskyldighet, preskription, utmätning och skadestånd m.m., 
  
 20 kap.  
  
 8–9 
  a §§ om uppgiftsskyldighet m.m., 
  
 20 kap. 10 och 10a §§ om omprövning och ändring, och 
  
 20 kap.  
  
 11–13 
  §§ om överklagande. 
 Bemyndiganden 
 7 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om 
  
 1. 
  
 tandvårdscheck, 
  
 2. 
  
 abonnemangstandvård, 
  
 3. 
  
 tandvårdsersättning, 
  
 4. 
  
 anslutningen till det elektroniska systemet för tandvårdsstöd. 
  
 Verkställighetsföreskrifter 
 8 § Föreskrifter om verkställigheten av denna lag meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer. 
 U 
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008. 
 74 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 2 
  
 Förslag till 
  
 förordning om statligt tandvårdsstöd 
 Inledning 
 1 § Denna förordning innehåller bestämmelser som kompletterar lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd. 
 Termer och uttryck som används i lagen om statligt tandvårds- stöd har samma betydelse i förordningen. 
 Ersättningsberättigande tandvård och referensprislista 
 2 § Regeringen fastställer varje år en lista med referenspriser för tandvårdsåtgärder som berättigar till statligt tandvårdsstöd. 
 Av bilaga A till denna förordning framgår vilka tandvårdsåt- gärder som berättigar till tandvårdsstöd och under vilka förutsätt- ningar åtgärderna är ersättningsberättigande. 
 Referenspriset för respektive åtgärd anges i bilaga B till denna förordning. 
 Tandvårdscheck 
 3 § Statligt tandvårdsstöd i form av en tandvårdscheck lämnas med 150 kronor om året. 
 Till patienter som fyller lägst 20 och högst 29 eller lägst 75 år under det år då vården ges lämnas en tandvårdscheck med 300 kronor om året. 
 Abonnemang på tandvård 
 4 § Tandvårdschecken enligt 3 § får användas som delbetalning av ett avtal om abonnemangstandvård. Avtalet skall då innehålla: 
  
 1. 
  
 uppgifter om abonnemangsperioden, 
  
 2. 
  
 vilken tandvård som innefattas av avtalet, samt 
  
 3. 
  
 uppgifter om avgiften för abonnemanget. 
  
 En vårdgivare skall meddela Försäkringskassan när ett avtal om abonnemangstandvård har upphört att gälla eller om vårdgivaren av någon anledning inte kan fullfölja sitt åtagande enligt avtalet. 
 75 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdsersättning 
 5 § När patientens sammanlagda kostnad för ersättningsberättig- ande tandvård beräknad enligt 2 kap. 3 § lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd under en ersättningsperiod överstiger 3 000 kronor, lämnas tandvårdsersättning med 
  
 50 procent av den del som överstiger 3 000 men inte 15 000 kronor, och 
  
 85 procent av den del som överstiger 15 000 kronor. 
  
 Om patienten väljer att betala en del av kostnaden med tand- vårdscheck, skall det belopp han eller hon är berättigad till dras av från den beräknade sammanlagda kostnaden för ersättnings- berättigande tandvård. 
 6 § Om patienten behöver en tandvårdsbehandling som är ersätt- ningsberättigande enligt bilaga A till denna förordning men den åtgärd patienten väljer för behandlingen inte är ersättnings- berättigande i det aktuella fallet, får ersättning beräknas utifrån ett belopp som motsvarar referenspriset för den ersättningsberättigan- de åtgärden eller det lägsta referenspriset om mer än en åtgärd är ersättningsberättigande. 
 Behandlingsplan 
 7 § Av den behandlingsplan som vårdgivaren skall lämna patienten enligt 3 kap. 5 § andra stycket lagen (2008:00) om statligt tand- vårdsstöd skall framgå 
  
 diagnos, föreslagen behandling samt uppgift om behandling- en är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och referens- priset för behandlingen, 
  
 skäl för behandlingen, samt 
  
 alternativa behandlingsförslag samt uppgift om behandling- en är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och referens- priset för behandlingen. 
  
 76 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 Uppgifter om utförd behandling och priser m.m. 
 8 § Vårdgivaren är skyldig att lämna uppgift till Försäkringskassan om aktuell prislista. 
 Av den prislista som vårdgivaren skall lämna patienten enligt 3 kap. 3 § lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd skall det framgå vilka garantier vårdgivaren erbjuder för sina arbeten. I pris- listan skall även referenspriserna för tandvårdsåtgärderna anges. Vidare skall det i prislistan finnas uppgift om att patienten har rätt till skriftligt intyg om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tandfyllningar. 
 9 § Vårdgivaren skall upprätta underlag för uppföljning och beräk- ning av statligt tandvårdsstöd för all ersättningsberättigande tand- vård som vårdgivaren utfört på en patient och ge in underlaget till Försäkringskassan inom två veckor från det åtgärden slutförts. 
 Av underlaget skall framgå 
  
 patientens personnummer och datum för behandlingstill- fället, 
  
 diagnos- och åtgärdskod, 
  
 tandnummer eller vid tandförlust motsvarande position, 
  
 vårdgivarens pris för utförd åtgärd, 
  
 utnyttjande av patientens tandvårdscheck, samt 
  
 om det finns ett abonnemangsavtal med patienten. 
  
 I samband med begäran om ersättning i form av tandvårdscheck skall vårdgivaren även lämna uppgift till Försäkringskassan om patientens antal kvarvarande och intakta tänder. 
 10 § På patientens kvitto för erlagd betalning skall vårdgivaren ange referenspriset samt sitt pris för varje utförd åtgärd och den ersättning som lämnas i tandvårdsstöd. 
 Har tandtekniskt arbete ingått i behandlingen, skall till kvittot fogas en kopia av det underlag som det tandtekniska laboratoriet lämnat över kostnaderna för det tandtekniska arbetet. 
 11 § Efter varje undersökning som inte enbart avsett en akut be- handling skall vårdgivaren upprätta ett undersökningsprotokoll. Detta skall lämnas till patienten i samband med undersökningen. 
 77 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 Anslutningen till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd 
 12 § En vårdgivare som enligt 3 kap. 1 § lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd vill ansluta sin tandvårdsmottagning till För- säkringskassans elektroniska system för tandvårdsstöd skall skriftligen anmäla detta till Försäkringskassan. 
 För att bli ansluten till det elektroniska systemet skall vårdgiva- ren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tand- läkare eller tandhygienister. Vårdgivare i enskild verksamhet skall ha  
 F-skattsedel. 
  
 13 § En vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet eller inte längre vill att tandvårdsmottagningen skall vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårds- stöd skall anmäla detta till Försäkringskassan. 
 Om en vårdgivare har upphört att ge tandvård eller inte längre uppfyller de krav som anges i 12 §, får Försäkringskassan besluta att tandvårdsmottagningens anslutning till det elektroniska systemet skall upphöra. Detsamma gäller om vårdgivaren inte har påbörjat verk- samheten senast sex månader efter anmälan enligt 12 §. 
 Bemyndiganden 
 14 § Försäkringskassan får meddela föreskrifter om 
  
 1. 
  
 tandvårdscheck, 
  
 2. 
  
 abonnemangstandvård, 
  
 3. 
  
 tandvårdsersättning, 
  
 4. 
  
 anslutningen till det elektroniska systemet för tandvårds- stöd, samt 
  
 5. 
  
 skyldigheten att lämna uppgifter enligt 3 kap. 7 § lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd. 
  
 Ytterligare föreskrifter 
 15 § Ytterligare föreskrifter om verkställigheten av lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd får meddelas av Försäkrings- kassan. 
 78 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 Övergångsbestämmelser 
  
 1. 
  
 Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008. Då upphävs förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 
  
 2. 
  
 Patientens rätt till tandvårdscheck enligt 3 § inträder den 1 juli 2008. Patienten kan välja att använda tandvårdschecken till enkelt belopp fram till den 1 juli 2009 eller till det dubbla beloppet från tiden därefter. 
  
 3. 
  
 Tandvårdschecken får inte användas som delbetalning av avtal om abonnemangstandvård, om patienten den 1 juli 2008 redan omfattas av ett gällande abonnemangsavtal. För ersätt- ning enligt det äldre avtalet gäller bestämmelserna i förord- ningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 
  
 4. 
  
 Har en tandvårdsbehandling påbörjats före den 1 juli 2008, gäller äldre ersättningsbestämmelser för behandlingstillfällen före detta datum. Har patienten begärt förhandsprövning före den 1 juli 2008 gäller också äldre ersättningsbestäm- melser. 
  
 79 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 3 
  
 Förslag till 
  
 förordning om tandhälsoregister hos Socialstyrelsen 
 Inledning 
 1 § Socialstyrelsen får föra hälsodataregister enligt 1 § lagen (1998:543) om hälsodataregister i form av ett tandhälsoregister. 
 Personuppgiftsansvarig 
 2 § Av 1 § lagen (1998:543) om hälsodataregister följer att Social- styrelsen är personuppgiftsansvarig för behandlingen av person- uppgifter. 
 Ändamål för behandling av personuppgifter 
 3 § Personuppgifter i tandhälsoregistret får behandlas för fram- ställning av statistik, kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering samt forskning och epidemiologiska undersökningar inom tand- vårds- och tandhälsoområdet. 
 Personuppgifter som får behandlas 
 4 § I tandhälsoregistret får registreras uppgifter om patienter som undersökts eller behandlats inom tandvården. Behandlingen får avse uppgifter om 
  
 1. 
  
 personnummer, kön, diagnoser, undersöknings- eller be- handlingsåtgärder, antal kvarvarande tänder, antal intakta tänder samt datum för undersöknings- och behand- lingsåtgärder. 
  
 2. 
  
 folkbokföringsort, födelseland, medborgarskap, civilstånd, inflyttning från och utflyttning till utlandet, personnummer- förändring samt dödsdatum. 
  
 80 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 Uppgiftsskyldighet 
 5 § I 3 kap. 7 § lagen (2008:000) om statligt tandvårdsstöd finns bestämmelser om vårdgivares skyldighet att lämna uppgifter om patienternas tandhälsa och utförd tandvård till Försäkringskassan. 
 Försäkringskassan skall lämna de uppgifter som avses i 4 § 1 till Socialstyrelsen. Statistiska centralbyrån skall lämna de uppgifter som avses i 4 § 2 till tandhälsoregistret. 
 Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om de uppgifter som enligt 4 § denna förordning skall föras in i tandhälsoregistret. 
 Information 
 6 § Den information som Socialstyrelsen skall lämna de registrera- de enligt 25 § första stycket c) personuppgiftslagen (1998:204) skall omfatta 
  
 1. 
  
 vilka kategorier av uppgifter som ingår i registret, 
  
 2. 
  
 varifrån uppgifter hämtas in, 
  
 3. 
  
 hur länge registret kommer att föras, 
  
 4. 
  
 rätten till rättelse av oriktiga eller missvisande uppgifter, 
  
 5. 
  
 innebörden och omfattningen av det sekretess- och säker- hetsskydd som gäller för registret, 
  
 6. 
  
 vad som gäller i fråga om sökbegrepp, direktåtkomst och ut- lämnande på medium för automatiserad behandling, 
  
 7. 
  
 den registrerades rätt att ta del av uppgifter enligt 26 § personuppgiftslagen (1998:204), samt 
  
 8. 
  
 vad som gäller om bevarande och gallring av registret. Socialstyrelsen skall på lämpligt sätt informera allmänheten om 
  
 registret. 
 U 
 Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008. 
 81 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 4 
  
 Förslag till 
  
 förordning om ändring i förordningen (2004:1299) med instruktion för Försäkringskassan 
 Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2004:1299) med instruktion för Försäkringskassan 
 dels att 12 § skall ha följande lydelse, 
 dels att det i förordningen skall införas en ny paragraf, 7 a §, samt närmast före 7 a § en ny rubrik av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 Nämnden för statligt tand- vårdsstöd 
 7 a § 
 Inom myndigheten finns Nämnden för statligt tandvårds- stöd. Nämnden har till uppgift att årligen lämna förslag till regeringen om vilka tandvårdsåtgärder som skall vara ersättningsberättigande samt om referenspriser och beloppsgränser för tandvårds- ersättning enligt förordningen (2008:000) om statligt tand- vårdsstöd. Nämnden består av en ordförande och sex andra ledamöter. De utses av regeringen för en bestämd tid. 
  
 1 
  
 12 § 
 TPF FPT 
  
 Generaldirektören 
  
 skall av- 
  
 Generaldirektören skall av- 
  
 göra ärenden som inte skall av- 
  
 göra ärenden som inte skall av- 
  
 göras av styrelsen, socialför- 
  
 göras av styrelsen, Nämnden för 
  
 säkringsnämnd, 
  
 det 
  
 allmänna 
  
 statligt 
  
 tandvårdsstöd, social- 
  
 ombudet eller 
  
 personalansvars- 
  
 försäkringsnämnd, det allmänna 
  
 nämnden. 
  
 ombudet 
  
 eller personalansvars- 
  
 nämnden. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Senaste lydelse 2006:1565. 
 82 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 Generaldirektören får delegera sin beslutanderätt till andra tjänstemän i myndigheten, om inte styrelsen bestämt något annat. 
 Beslut som fattas genom automatiserad behandling skall anses fattade av generaldirektören. 
 U 
 Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008. 
 83 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 5 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 
 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring 
 dels att 2 kap.  
 3-3 
  b §§ och 20 kap. 4 a § skall upphöra att gälla, dels att 2 kap. 1 § skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 2 kap. 
  
 1 § 
 TPF 
 1 
 FPT 
 Bestämmelser om skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För hälso- och sjuk- vård och för tandvård samt för vissa resor i samband med vård lämnas ersättning enligt bestämmelserna i detta kapitel. 
 I grunderna för ersättning enligt 3 § kan regeringen dels bestämma den högsta patient- avgift och det högsta arvode som får tas ut av en vårdgivare som är ansluten till försäkringen, dels meddela närmare föreskrifter för verksamhetens bedrivande hos vårdgivaren och om skyldighet för denne att lämna uppgifter om verksamheten. 
 Bestämmelser om skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För hälso- och sjuk- vård och för vissa resor i sam- band med vård lämnas ersätt- ning enligt bestämmelserna i detta kapitel. 
 U 
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Senaste lydelse 1995:1478. 
 84 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 6 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 
 Härigenom föreskrivs att 4 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 4 § 
 TPF 
 1 
 FPT 
 Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tand- behandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behand- lingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. För tandvård som avses i 8 a § gäller särskilda bestämmelser om patientavgift. 
 Om det finns särskilda skäl skall skäligheten av vårdgivarens ersättningsanspråk förhandsprövas av Försäkringskassan enligt före- skrifter som regeringen meddelar. 
 Innan en undersökning eller viss behandling påbörjas skall vård- givaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Om en följd av behandlingar behövs skall vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. Om för- utsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen. 
 Vårdgivaren är skyldig att på begäran av patienten ge honom eller henne ett skriftligt intyg med uppgifter om vilka material som använts vid protetiska arbeten och tandfyllningar. 
 U 
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Senaste lydelse 2004:814. 
 85 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 7 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799) 
 Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2 § socialförsäkringslagen (1999:799) skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 3 kap. 
  
 2 § 
 TPF 
 1 
 FPT 
 Den som är bosatt i Sverige omfattas även av 
 1. lagen (1947:529) om allmän- na barnbidrag, 
  
 3. 
  
 lagen (1986:378) om för- längt barnbidrag, 
  
 4. 
  
 lagen (1988:360) om hand- läggning av ärenden om bilstöd till handikappade, 
  
 5. 
  
 lagen (1988:1463) om bidrag vid adoption av utländska barn, 
  
 6. 
  
 lagen (1990:773) om sär- skilt pensionstillägg till ålders- pension för långvarig vård av sjukt eller handikappat barn, 
  
 7. 
  
 lagen (1993:389) om assistans- ersättning, 
  
 8. 
  
 lagen (1993:737) om bostads- bidrag, 
  
 9. 
  
 lagen (2001:761) om bostads- tillägg till pensionärer m.fl., 
  
 10. 
  
 lagen (1996:1030) om under- hållsstöd, 
  
 11. 
  
 lagen (1998:702) om garanti- pension, 
  
 12. 
  
 lagen (1998:703) om handi- kappersättning och vårdbidrag, 
  
 Den som är bosatt i Sverige omfattas även av 
 1. lagen (1947:529) om all- männa barnbidrag, 
  
 3. 
  
 lagen (1986:378) om för- längt barnbidrag, 
  
 4. 
  
 lagen (1988:360) om hand- läggning av ärenden om bilstöd till handikappade, 
  
 5. 
  
 lagen (1988:1463) om bidrag vid adoption av utländska barn, 
  
 6. 
  
 lagen (1990:773) om sär- skilt pensionstillägg till ålders- pension för långvarig vård av sjukt eller handikappat barn, 
  
 7. 
  
 lagen (1993:389) om assistans- ersättning, 
  
 8. 
  
 lagen (1993:737) om bostads- bidrag, 
  
 9. 
  
 lagen (2001:761) om bostads- tillägg till pensionärer m.fl., 
  
 10. 
  
 lagen (1996:1030) om under- hållsstöd, 
  
 11. 
  
 lagen (1998:702) om garanti- pension, 
  
 12. 
  
 lagen (1998:703) om handi- kappersättning och vårdbidrag, 
  
 1 
  
 TP PT  
 Senaste lydelse 2001:856. 
 86 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 13. 
  
 lagen (2000:461) om efter- levandepension och efterlevande- stöd till barn i fråga om 
  
 – garantipension till omställ- ningspension och änkepension, 
 – efterlevandestöd till barn, och 
 – pension enligt 6 kap. 5 § första stycket 2 samma lag eller enligt 4 § andra stycket 2 eller 6 § tredje stycket 2 lagen (2000:462) om införande av lagen om efterlevandepension och efter- levandestöd till barn, beräknad i förhållande till det antal år som har tillgodoräknats som bosätt- ningstid i Sverige, och 
  
 14. 
  
 lagen (2001:853) om äldre- försörjningsstöd. 
  
 13. lagen (2000:461) om efter- levandepension och efterlevande- stöd till barn i fråga om 
  
 – 
  
 garantipension till omställ- ningspension och änkepension, 
  
 – 
  
 efterlevandestöd till barn, 
  
 och 
  
 – 
  
 pension enligt 6 kap. 5 § första stycket 2 samma lag eller enligt 4 § andra stycket 2 eller 6 § tredje stycket 2 lagen (2000:462) om införande av lagen om efterlevandepension och efter- levandestöd till barn, beräknad i förhållande till det antal år som har tillgodoräknats som bosätt- ningstid i Sverige, 
  
 14. lagen (2001:853) om äldre- försörjningsstöd, och 
 15. lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd. 
 U 
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008. 
 87 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 8 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration 
 Härigenom föreskrivs att 7 § lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 1 
  
 7 § 
 TPF FPT 
  
 Försäkringskassan och Premie- 
  
 Försäkringskassan och Premie- 
  
 pensionsmyndigheten 
  
 får 
  
 i sin 
  
 pensionsmyndigheten 
  
 får 
  
 i sin 
  
 verksamhet 
  
 behandla 
  
 person- 
  
 verksamhet 
  
 behandla 
  
 person- 
  
 uppgifter om det är nödvändigt 
  
 uppgifter om det är nödvändigt 
  
 för att 
  
 för att 
  
 1. återsöka vägledande av- 
  
 1. återsöka vägledande av- 
  
 göranden, 
  
 göranden, 
  
 2. tillgodose behov av under- 
  
 2. tillgodose behov av under- 
  
 lag som krävs för att den regi- 
  
 lag som krävs för att den regi- 
  
 strerades eller annans rättigheter 
  
 strerades eller annans rättigheter 
  
 eller skyldigheter i fråga om för- 
  
 eller skyldigheter i fråga om för- 
  
 måner 
  
 och 
  
 ersättningar 
  
 som 
  
 måner 
  
 och 
  
 ersättningar 
  
 som 
  
 nämns i 1 § skall kunna be- 
  
 nämns i 1 § skall kunna be- 
  
 dömas eller fastställas, 
  
 dömas eller fastställas, 
  
 3. informera om sådana för- 
  
 3. informera om sådana för- 
  
 måner 
  
 och 
  
 ersättningar 
  
 som 
  
 måner 
  
 och 
  
 ersättningar 
  
 som 
  
 nämns i 1 §, 
  
 nämns i 1 §, 
  
 4. handlägga ärenden, 
  
 4. handlägga ärenden, 
  
 5. planera 
  
 verksamhet 
  
 samt 
  
 5. planera 
  
 verksamhet 
  
 samt 
  
 genomföra 
  
 resultatstyrning, 
  
 genomföra resultatstyrning, 
  
 resultatuppföljning, 
  
 resultat- 
  
 resultatuppföljning, 
  
 resultat- 
  
 redovisning, 
  
 utvärdering 
  
 och 
  
 redovisning, 
  
 utvärdering 
  
 och 
  
 tillsyn av respektive verksamhet, 
  
 tillsyn av respektive verksamhet, 
  
 eller 
  
 eller 
  
 1 
  
 TP PT  
 Senaste lydelse 2004:792. 
 88 
 SOU 2007:19 Författningsförslag 
  
 6. framställa statistik avseende 
  
 6. framställa statistik avseende 
  
 verksamhet enligt 4 och 5. 
  
 verksamhet enligt 4 och 5 samt 
  
 tillhandahålla annan myndighet 
  
 uppgifter i enlighet med vad som 
  
 föreskrivs i annan författning. 
  
 Vid behandling för det ändamål som anges i första stycket 1 får inte uppgifter som direkt pekar ut den registrerade användas. 
 U 
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008. 
 89 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 9 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor 
 Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1991:419) om resekostnads- ersättning vid sjukresor skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 1 § 
 TPF 
 1 
 FPT 
 Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjukvårdshuvudmän) skall, i fråga om personer som omfattas av sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän för- säkring, lämna ersättning för resekostnader 
  
 1. 
  
 i samband med öppen hälso- och sjukvård som anord- nas av staten, ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting eller i samband med sjukhusvård enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring, 
  
 2. 
  
 i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om er- sättning för viss födelse- kontrollerande verksamhet m.m., 
  
 3. 
  
 vid resor till och från sjuk- hus eller läkare som föranleds av en undersökning enligt förord- ningen (1975:1157) om ersätt- ning för vissa läkarutlåtanden m.m., 
  
 4. 
  
 i samband med till- handahållande av hjälpmedel åt handikappad, 
  
 Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjukvårdshuvudmän) skall, i fråga om personer som omfattas av sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän för- säkring, lämna ersättning för resekostnader 
  
 1. 
  
 i samband med öppen hälso- och sjukvård som anord- nas av staten, ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting eller i samband med sjukhusvård enligt 2 kap. 4 § lagen om allmän försäkring, 
  
 2. 
  
 i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om er- sättning för viss födelse- kontrollerande verksamhet m.m., 
  
 3. 
  
 vid resor till och från sjuk- hus eller läkare som föranleds av en undersökning enligt förord- ningen (1975:1157) om ersätt- ning för vissa läkarutlåtanden m.m., 
  
 4. 
  
 i samband med till- handahållande av hjälpmedel åt handikappad, 
  
 1 
  
 TP PT  
 Senaste lydelse 1995:1489. 
 90 
 SOU 2007:19 Författningsförslag 
  
 5. i samband med tandvård 
  
 5. i samband med tandvård 
  
 som avses i 2 kap. 3 § lagen om 
  
 som avses i lagen (2008:00) om 
  
 allmän försäkring, 
  
 statligt tandvårdsstöd, 
  
 6. vid besök som med anled- 
  
 6. vid besök som med anled- 
  
 ning av sjukdom görs hos läkare 
  
 ning av sjukdom görs hos läkare 
  
 inom 
  
 studerandeorganisa- 
  
 inom 
  
 studerandeorganisa- 
  
 tionernas 
  
 hälsovård, 
  
 för vilken 
  
 tionernas 
  
 hälsovård, 
  
 för vilken 
  
 statsbidrag 
  
 betalas 
  
 ut 
  
 av 
  
 statsbidrag 
  
 betalas 
  
 ut 
  
 av 
  
 högskolestyrelse, 
  
 högskolestyrelse, 
  
 7. i samband med konvalescent- 
  
 7. i samband med konvalescent- 
  
 vård som ges i konvalescenthem 
  
 vård som ges i konvalescenthem 
  
 som har tagits upp på förteck- 
  
 som har tagits upp på förteck- 
  
 ning som fastställs av regeringen 
  
 ning som fastställs av regeringen 
  
 eller den 
  
 myndighet 
  
 som 
  
 eller den 
  
 myndighet 
  
 som 
  
 regeringen bestämmer, 
  
 regeringen bestämmer, 
  
 8. vid besök för sjukvårdande 
  
 8. vid besök för sjukvårdande 
  
 behandling som ges i omedel- 
  
 behandling som ges i omedel- 
  
 bart samband med insats enligt 
  
 bart samband med insats enligt 
  
 lagen (1993:387) om stöd och 
  
 lagen (1993:387) om stöd och 
  
 service till vissa funktions- 
  
 service till vissa funktions- 
  
 hindrade, 
  
 hindrade, 
  
 9. vid besök för sjukvårdande 
  
 9. vid besök för sjukvårdande 
  
 behandling som ges med stöd av 
  
 behandling som ges med stöd av 
  
 bestämmelserna om den kom- 
  
 bestämmelserna om den kom- 
  
 munala hälso- och sjukvården i 
  
 munala hälso- och sjukvården i 
  
 hälso- 
  
 och 
  
 sjukvårdslagen 
  
 hälso- 
  
 och 
  
 sjukvårdslagen 
  
 (1982:763), 
  
 (1982:763), 
  
 10. vid besök för läkarvård 
  
 10. vid besök för läkarvård 
  
 eller annan sjukvårdande behand- 
  
 eller annan sjukvårdande behand- 
  
 ling som ges med stöd av lagen 
  
 ling som ges med stöd av lagen 
  
 (1991:1136) 
  
 om 
  
 försöksverk- 
  
 (1991:1136) 
  
 om 
  
 försöksverk- 
  
 samhet med kommunal primär- 
  
 samhet med kommunal primär- 
  
 vård. 
  
 vård. 
  
 I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas även när rådgivningen bedrivs av organisationer med Social- styrelsens tillstånd. 
 För resekostnader som avses i första stycket 1 behöver ersätt- ning lämnas endast om vården eller behandlingen getts med anled- ning av sjukdom eller förlossning. 
 91 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 Sjukvårdshuvudmännen skall också lämna ersättning för rese- kostnader vid vård enligt lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning och vid sjukgymnastik enligt lagen (1993:1652) om sjukgymnastikersättning. 
 U 
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008. 
 92 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 10 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring 
 Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbets- skadeförsäkring skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 3 kap. 
  
 9 § 
 TPF 
 1 
 FPT 
 Ersättning för tandvård enligt 3 § lämnas under förutsättning att tandvården ges inom den offentliga vården eller av en vårdgivare som är ansluten till sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 
 Ersättning för tandvård enligt 3 § lämnas under förutsättning att tandvården ges av en vård- givare vars vård kan berättiga till statligt tandvårdsstöd enligt lagen (2008:00) om statligt tand- vårdsstöd. 
 U 
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Senaste lydelse 1998:556. 
 93 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 11 
  
 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 
  
 Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100) skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 7 kap. 
  
 1 
  
 7 § 
 TPF FPT 
  
 Sekretess gäller hos Försäk- 
  
 Sekretess gäller hos Försäk- 
  
 ringskassan, 
  
 Premiepensions- 
  
 ringskassan, 
  
 Premiepensions- 
  
 myndigheten 
  
 och 
  
 domstol i 
  
 myndigheten 
  
 och domstol i 
  
 ärende enligt lagstiftningen om 
  
 ärende enligt lagstiftningen om 
  
 allmän 
  
 försäkring, 
  
 allmän 
  
 allmän 
  
 försäkring, 
  
 allmän 
  
 pension, 
  
 arbetsskadeförsäkring 
  
 pension, 
  
 arbetsskadeförsäkring, 
  
 eller 
  
 handikappersättning 
  
 och 
  
 handikappersättning 
  
 och 
  
 vård- 
  
 vårdbidrag 
  
 eller 
  
 om 
  
 annan 
  
 bidrag eller statligt tandvårdsstöd 
  
 jämförbar 
  
 ekonomisk 
  
 förmån 
  
 eller 
  
 om 
  
 annan 
  
 jämförbar 
  
 för enskild, eller om läkar- 
  
 ekonomisk förmån för enskild, 
  
 vårdsersättning, ersättning för 
  
 eller 
  
 om 
  
 läkarvårdsersättning, 
  
 sjukgymnastik 
  
 eller 
  
 särskild 
  
 ersättning 
  
 för 
  
 sjukgymnastik 
  
 sjukförsäkringsavgift, för 
  
 upp- 
  
 eller 
  
 särskild 
  
 sjukförsäkrings- 
  
 gift 
  
 om någons 
  
 hälsotillstånd 
  
 avgift, för uppgift om någons 
  
 eller andra personliga för- 
  
 hälsotillstånd eller andra person- 
  
 hållanden, om det kan antas att 
  
 liga förhållanden, om det kan 
  
 den som uppgiften rör eller 
  
 antas att den som uppgiften rör 
  
 någon honom eller henne när- 
  
 eller någon honom eller henne 
  
 stående lider men om uppgiften 
  
 närstående 
  
 lider 
  
 men 
  
 om 
  
 röjs. Samma sekretess gäller hos 
  
 uppgiften röjs. Samma sekretess 
  
 annan myndighet på vilken det 
  
 gäller hos annan myndighet på 
  
 ankommer att handlägga ärende 
  
 vilken 
  
 det 
  
 ankommer 
  
 att 
  
 enligt lagstiftning som nu har 
  
 handlägga ärende enligt lag- 
  
 nämnts. I fråga om myndighet 
  
 stiftning som nu har nämnts. I 
  
 som 
  
 anges i 
  
 8 § 
  
 gäller 
  
 dock 
  
 fråga om myndighet som anges i 
  
 bestämmelserna där. 
  
 8 § gäller dock bestämmelserna 
  
 där. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Senaste lydelse 2004:1246. 
 94 
 SOU 2007:19 Författningsförslag 
 Sekretess enligt första stycket gäller också i förhållande till en vård- eller behandlingsbehövande själv i fråga om uppgift om hans hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom. 
 Sekretess gäller hos myndighet som avses i första stycket för anmälan eller annan utsaga av enskild om någons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som har gjort anmälan eller avgivit utsagan eller någon honom närstående utsätts för våld eller annat allvarligt 
  
 men om uppgiften röjs. 
  
 Utan hinder av sekretessen 
  
 Utan 
  
 hinder 
  
 av sekretessen 
  
 får uppgift lämnas till enskild 
  
 får uppgift lämnas till enskild 
  
 enligt vad som föreskrivs i lag- 
  
 enligt vad som föreskrivs i lag- 
  
 stiftningen om allmän för- 
  
 stiftningen om allmän för- 
  
 säkring, allmän pension, handi- 
  
 säkring, allmän pension, handi- 
  
 kappersättning och vårdbidrag, 
  
 kappersättning 
  
 och vårdbidrag, 
  
 sjuklön eller särskild sjukför- 
  
 sjuklön, 
  
 statligt tandvårdsstöd 
  
 säkringsavgift. 
  
 eller särskild 
  
 sjukförsäkrings- 
  
 avgift. 
  
 I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år eller, i fall som avses i tredje stycket, i högst femtio år. 
 U 
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2008. 
 95 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 12 
  
 Förslag till förordning om ändring i tandvårdsförordningen (1998:1338) 
  
 Härigenom föreskrivs att 4 § tandvårdsförordningen (1998:1338) skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 1 
  
 4 § 
 TPF FPT 
  
 Behandling av tandvårdsrädsla och tandvård för den som är extremt tandvårdsrädd omfattas av bestämmelserna om vårdav- gifter som avser öppen hälso- och sjukvård. 
 Som extremt tandvårdsrädd skall den anses som trots ett stort objektivt och subjektivt behandlingsbehov under ett stort antal år avhållit sig från tandbehandling, bortsett från kortvariga, akuta ingrepp, och som vid utredning hos både tandläkare och legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut eller legitimerad psykiater bedömts lida av extrem tandvårdsrädsla. 
  
 Dessa ersättningsregler gäller 
  
 Dessa ersättningsregler gäller 
  
 endast för behandling av den 
  
 endast för behandling av den 
  
 extrema tandvårdsrädslan 
  
 och 
  
 extrema tandvårdsrädslan och 
  
 den tandvård som utförs under 
  
 den tandvård som utförs under 
  
 denna behandling. För tandvård 
  
 denna behandling. För tandvård 
  
 i övrigt gäller bestämmelserna i 
  
 i övrigt gäller bestämmelserna i 
  
 förordningen 
  
 (1998:1337) 
  
 om 
  
 lagen (2008:00) om statligt tand- 
  
 tandvårdstaxa 
  
 om inte vården 
  
 vårdsstöd om inte vården om- 
  
 omfattas av annan bestämmelse 
  
 fattas av annan bestämmelse i 
  
 i denna förordning. 
  
 denna förordning. 
  
 U 
 Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Senaste lydelse 2003:621. 
 96 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 13 
  
 Förslag till 
  
 förordning om ändring i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring 
 Härigenom föreskrivs att 6 § förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kom- muner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 6 § 
 Ersättning för tandvård som givits av folktandvården lämnas enligt vid tidpunkten för vården gällande tandvårdstaxa. Detta gäller även för tandvård åt barn eller ungdom under tjugo år. 
 Ersättning för tandvård som givits av folktandvården lämnas enligt vid tidpunkten för vården gällande förordning (2008:00) om statligt tandvårdsstöd. Detta gäller även för tandvård åt barn eller ungdom under tjugo år. 
 U 
 Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008. 
 97 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 14 
  
 Förslag till ändring i förordningen (1995:239) om förmåner till totalförsvarspliktiga 
  
 Härigenom föreskrivs att 6 kap. 2 § förordningen (1995:239) om förmåner till totalförsvarspliktiga skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 6 kap. 
  
 1 
  
 2 § 
 TPF FPT 
  
 Rätten till fri tandvård om- 
  
 Rätten 
  
 till fri tandvård 
  
 fattar tandvård hos folktand- 
  
 omfattar tandvård av vårdgivare 
  
 vården eller en vårdgivare som är 
  
 vars vård kan berättiga till statligt 
  
 uppförd på en sådan förteckning 
  
 tandvårdsstöd enligt lagen (2008:00) 
  
 som avses i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) 
  
 om statligt 
  
 tandvårdsstöd, om 
  
 om allmän försäkring om behovet 
  
 behovet av tandvård är akut. 
  
 av tandvård är akut. Under 
  
 Under grundutbildningen omfattar 
  
 grundutbildningen omfattar rätten 
  
 rätten till fri tandvård även 
  
 till fri tandvård även sådan 
  
 sådan tandvård som är nöd- 
  
 tandvård som är nödvändig för 
  
 vändig för att tandhälsan inte 
  
 att 
  
 tandhälsan 
  
 inte 
  
 skall 
  
 skall försämras eller för att 
  
 försämras eller för 
  
 att 
  
 tjänsten 
  
 tjänsten skall kunna fullgöras. 
  
 skall kunna fullgöras. 
 Den som skall fullgöra grundutbildning under sådana för- hållanden att tandläkarbesök är förenade med särskilda svårigheter har även rätt att i anslutning till inryckningen få fri tandvård. 
 U 
 Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Senaste lydelse 1998:1339. 
 98 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 15 
  
 Förslag till 
  
 förordning om ändring i förordningen 
 (2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration 
 Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2003:766) om behand- ling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration 
 dels att 2 § skall ha följande lydelse, 
 dels att det skall införas en ny paragraf, 5 a §, av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 2 § 
 TPF 
 1 
 FPT 
 Utöver de fall som anges i 14 § första stycket lagen (2003:763) om behandling av personupp- gifter inom socialförsäkringens administration får för de ändamål som avses i det stycket och med beaktande av de begränsningar som anges i samma stycke samt i 10 och 11 §§ samma lag, i socialförsäkrings- databasen behandlas uppgifter i en handling som kommit in i ett ärende och sådana uppgifter i en handling, som upprättats i ett ärende, som är nödvändiga för ärendets handläggning samt uppgifter om 
  
 1. 
  
 kön, 
  
 2. 
  
 civilstånd, 
  
 3. 
  
 medborgarskap, 
  
 4. 
  
 födelseort, 
  
 5. 
  
 studiemedel och andra ekono- miska förhållanden, 
  
 6. 
  
 värnpliktstjänstgöring, utbild- ning, yrke och arbetsuppgifter, 
  
 Utöver de fall som anges i 14 § första stycket lagen (2003:763) om behandling av personupp- gifter inom socialförsäkringens administration får för de ändamål som avses i det stycket och med beaktande av de begränsningar som anges i samma stycke samt i 10 och 11 §§ samma lag, i socialförsäkrings- databasen behandlas uppgifter i en handling som kommit in i ett ärende och sådana uppgifter i en handling, som upprättats i ett ärende, som är nödvändiga för ärendets handläggning samt uppgifter om 
  
 1. 
  
 kön, 
  
 2. 
  
 civilstånd, 
  
 3. 
  
 medborgarskap, 
  
 4. 
  
 födelseort, 
  
 5. 
  
 studiemedel och andra ekono- miska förhållanden, 
  
 6. 
  
 värnpliktstjänstgöring, utbild- ning, yrke och arbetsuppgifter, 
  
 1 
  
 TP PT  
 Senaste lydelse 2004:914. 
 99 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 7. 
  
 arbetssökande, arbetsgivare, arbetsställe och vilken bransch den registrerade är verksam i, 
  
 8. 
  
 preliminärskatt, inkomst- taxering och fastighetstaxering, 
  
 9. 
  
 hyra för hyreslägenhet eller avgift för bostadsrättslägenhet, 
  
 10. 
  
 uppgifter i och formerna för ansökningar eller anmäl- ningar, 
  
 11. 
  
 förekomsten av begäran om förhandsprövning enligt förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa samt koder för de behandlingsförslag som begäran avser, 
  
 12. 
  
 att den registrerade har rätt till ersättning enligt 9, 13 eller 14 § förordningen om tand- vårdstaxa, 
  
 13. 
  
 koder för behandling som avses i förordningen om tand- vårdstaxa, 
  
 14. 
  
 förhållanden som anges i 15 § andra stycket förordningen om tandvårdstaxa, 
  
 15. 
  
 patientavgifter och tand- vårdsersättningar, 
  
 16. 
  
 tidpunkter, tidsperioder och belopp dels för ersättningar, dels för ersättningsgrundande förhållanden, i ärenden, 
  
 17. 
  
 nedsatt arbetsförmåga, 
  
 18. 
  
 förmåns- eller ersättnings- relaterad information i intyg och utlåtanden av läkare eller annan intygsgivare, 
  
 7. 
  
 arbetssökande, arbetsgivare, arbetsställe och vilken bransch den registrerade är verksam i, 
  
 8. 
  
 preliminärskatt, inkomst- taxering och fastighetstaxering, 
  
 9. 
  
 hyra för hyreslägenhet eller avgift för bostadsrättslägenhet, 
  
 10. 
  
 uppgifter i och formerna för ansökningar eller anmäl- ningar, 
  
 11. 
  
 förekomsten av före- läggande om förhandsprövning enligt lagen (2008:00) om statligt tandvårdsstöd samt koder för de behandlingsförslag som begäran avser, 
  
 12. 
  
 att den registrerade har rätt till ersättning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd, 
  
 13. 
  
 koder för behandling som avses i lagen om statligt tand- vårdsstöd, 
  
 14. 
  
 uppgifter om tandhälsa som registreras med stöd av lagen om statligt tandvårdsstöd och som Socialstyrelsen behöver för att framställa statistik, 
  
 15. 
  
 patientavgifter och tand- vårdsersättningar, 
  
 16. 
  
 tidpunkter, tidsperioder och belopp dels för ersättningar, dels för ersättningsgrundande förhållanden, i ärenden, 
  
 17. 
  
 nedsatt arbetsförmåga, 
  
 18. 
  
 förmåns- eller ersättnings- relaterad information i intyg och utlåtanden av läkare eller annan intygsgivare, 
  
 100 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 19. 
  
 förmåns- eller ersättnings- relaterad information i rehabili- teringsutredningar eller andra utredningar i rehabiliterings- ärenden samt rehabiliterings- planer, 
  
 20. 
  
 arten av, kostnaderna och tidpunkterna för föreslagna, planerade och vidtagna rehabili- teringsåtgärder, 
  
 21. 
  
 leverantörer av produkter och tjänster inom rehabili- teringsområdet, 
  
 22. 
  
 vårdgivare, 
  
 23. 
  
 remisser, 
  
 24. 
  
 läkaren som utfärdat intyg eller utlåtanden som ligger till grund för beslutet om ersätt- ning, 
  
 25. 
  
 diagnoser, 
  
 26. 
  
 förekomsten av sådan sär- skild grund för beaktande av högre bostadskostnad som avses 
  
 i 
  
 14 § tredje stycket och 17 § tredje stycket lagen (1993:737) om bostadsbidrag, 
  
 27. 
  
 bevakningsanledningar, 
  
 28. 
  
 frågor om återbetalnings- skyldighet har uppkommit, 
  
 29. 
  
 anledningen till att ett ärende har avslutats, 
  
 30. 
  
 avgöranden av domstol, Försäkringskassan eller Premie- pensionsmyndigheten som är av betydelse för enskilda ärenden i fråga om uppgifter om utgången, de bestämmelser som har tillämpats och om avgörandet har överklagats, 
  
 31. 
  
 beslut i ärenden, 
  
 19. 
  
 förmåns- eller ersättnings- relaterad information i rehabili- teringsutredningar eller andra utredningar i rehabiliterings- ärenden samt rehabiliterings- planer, 
  
 20. 
  
 arten av, kostnaderna och tidpunkterna för föreslagna, planerade och vidtagna rehabili- teringsåtgärder, 
  
 21. 
  
 leverantörer av produkter och tjänster inom rehabili- teringsområdet, 
  
 22. 
  
 vårdgivare, 
  
 23. 
  
 remisser, 
  
 24. 
  
 läkaren som utfärdat intyg eller utlåtanden som ligger till grund för beslutet om ersätt- ning, 
  
 25. 
  
 diagnoser, 
  
 26. 
  
 förekomsten av sådan sär- skild grund för beaktande av högre bostadskostnad som avses 
  
 i 
  
 14 § tredje stycket och 17 § tredje stycket lagen (1993:737) om bostadsbidrag, 
  
 27. 
  
 bevakningsanledningar, 
  
 28. 
  
 frågor om återbetalnings- skyldighet har uppkommit, 
  
 29. 
  
 anledningen till att ett ärende har avslutats, 
  
 30. 
  
 avgöranden av domstol, Försäkringskassan eller Premie- pensionsmyndigheten som är av betydelse för enskilda ärenden i fråga om uppgifter om utgången, de bestämmelser som har tillämpats och om avgörandet har överklagats, 
  
 31. 
  
 beslut i ärenden, 
  
 101 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2007:19 
  
 32. 
  
 att den registrerade får aktivitetsstöd enligt 5 § tredje stycket förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd, 
  
 33. 
  
 att den registrerade har rätt till ersättning enligt  
  
 16–22 
  §§ förordningen om aktivitetsstöd, 
  
 34. 
  
 registrerade som får eller har fått vård eller försörjning helt eller delvis på det allmännas bekostnad, 
  
 35. 
  
 den registrerade från ut- söknings- och indrivningsdata- basen, 
  
 36. 
  
 att den registrerade är häktad, intagen i kriminal- vårdsanstalt eller i övrigt har tagits om hand på det allmännas bekostnad, 
  
 37. 
  
 att den registrerade vistas eller bor i en särskild boendeform enligt socialtjänst- lagen (2001:453) eller vistas eller bor på annat liknande sätt, 
  
 38. 
  
 att godmanskap eller förvaltarskap är anordnat enligt föräldrabalken, 
  
 39. 
  
 vilken personkrets enligt 5 § förordningen (1988:890) om bilstöd till handikappade som den registrerade hör till, 
  
 40. 
  
 att den registrerade på grund av sjukdom eller handi- kapp varaktigt saknar förmåga att vårda barn, och 
  
 41. 
  
 den registrerade i register hos sådana organ i andra stater som har att handlägga ärenden om social trygghet i enlighet med  
  
 EG-rättsliga 
  regler. 
  
 32. 
  
 att den registrerade får aktivitetsstöd enligt 5 § tredje stycket förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd, 
  
 33. 
  
 att den registrerade har rätt till ersättning enligt  
  
 16–22 
  §§ förordningen om aktivitetsstöd, 
  
 34. 
  
 registrerade som får eller har fått vård eller försörjning helt eller delvis på det allmännas bekostnad, 
  
 35. 
  
 den registrerade från ut- söknings- och indrivningsdata- basen, 
  
 36. 
  
 att den registrerade är häktad, intagen i kriminal- vårdsanstalt eller i övrigt har tagits om hand på det allmännas bekostnad, 
  
 37. 
  
 att den registrerade vistas eller bor i en särskild boendeform enligt socialtjänst- lagen (2001:453) eller vistas eller bor på annat liknande sätt, 
  
 38. 
  
 att godmanskap eller förvaltarskap är anordnat enligt föräldrabalken, 
  
 39. 
  
 vilken personkrets enligt 5 § förordningen (1988:890) om bilstöd till handikappade som den registrerade hör till, 
  
 40. 
  
 att den registrerade på grund av sjukdom eller handi- kapp varaktigt saknar förmåga att vårda barn, och 
  
 41. 
  
 den registrerade i register hos sådana organ i andra stater som har att handlägga ärenden om social trygghet i enlighet med  
  
 EG-rättsliga 
  regler. 
 102 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsförslag 
  
 5 a § 
 För tillhandahållande av upp- gifter om tandhälsa får person- uppgifter i socialförsäkrings- databasen lämnas ut på medium för automatiserad behandling till Socialstyrelsen. 
 U 
 Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2008. 
 103 
  
 1 
  
 Uppdraget och utredningens arbete 
  
 1.1 
  
 Utredningens uppdrag 
  
 Enligt utredningens ursprungliga direktiv 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 skulle utredaren föreslå ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. Stödet skulle vara utformat så att det främjade förebyggande insatser och gav ett tillfredsställande skydd mot höga kostnader. Stödet skulle bestå av ett grundstöd som skulle täcka större delen av kostnaden för det grundläggande behovet av undersökningar och förebyggande åtgärder, samt ett skydd mot höga kostnader som skulle innebära att en viss andel av behandlingskostnader som överstiger ett karensbelopp ersätts genom tandvårdsstödet. En översyn av de regler som gäller om återkrav av tandvårdsersättning vid omgörning av fast och avtagbar protetik skulle också göras. 
 En utgångspunkt för utredaren var enligt de ursprungliga direk- tiven att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte fick försvåra för de vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. Abonnemangstandvården skulle kunna fungera parallellt med det nya tandvårdsstödet. Utredaren skulle överväga hur tandvårds- ersättningen för abonnemangstandvården kunde utformas så att ersättningsnivåerna blev likvärdiga med dem som föreslogs i det nya tandvårdsstödet. 
 Utredaren skulle vidare analysera hur det nya tandvårdsstödet skulle förhålla sig till vad som gäller för de personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funk- tionshinder. 
 Efter regeringsskiftet hösten 2006 beslutade den nya regeringen den 16 november 2006 om tilläggsdirektiv 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 för det fortsatta utred- ningsarbetet. Dessa ersätter de ursprungliga direktiven. Enligt tilläggsdirektiven skall utredaren föreslå ett nytt tandvårdsstöd för 
  
 1 
  
 TP PT  
 Dir. 2005:136. 
  
 2 
  
 TP PT  
 Dir. 2006:112. 
 105 
  
 Uppdraget och utredningens arbete 
  
 SOU 2007:19 
  
 personer i åldrarna 20 år och uppåt. Stödet skall omfatta ett skydd mot höga kostnader samt en tandvårdscheck som kan användas som delbetalning för abonnemangstandvård eller regelbundna före- byggande besök hos tandläkare eller tandhygienist. Utredaren skall analysera hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till personer som är 65 år eller äldre och lägga fram förslag om hur denna ålders- grupp skall behandlas inom ramen för det nya tandvårdsstödet. 
 Regeringen bedömer i tilläggsdirektiven att utredningen i stor utsträckning kan bygga vidare på de analyser och principförslag som redovisades i delbetänkandet Stöd till hälsobefrämjande tand- vård del 2 (SOU 2006:71). 
 Inriktningen för den pågående utredningen bör, enligt tilläggs- direktiven, vara att utforma ett tandvårdsstöd som baseras på ersättning för utförda åtgärder och analysera hur detta kan kombi- neras med en möjlighet för såväl privata som offentliga vårdgivare att erbjuda abonnemangstandvård. 
 Utredaren skall överväga i vilken mån kostnader för material skall omfattas av tandvårdsstödet och presentera flera alternativa förslag till hur detta kan regleras. 
 Utredaren skall lämna förslag som tydligare än i dag reglerar vilken tandvård som omfattas av stödet. Förslagen skall syfta till att säkerställa att resurserna används till vård som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet samt bör ersättas av samhället ur ett prioriteringsperspektiv. Målsättningen bör vara att vårdgiva- ren och patienten i de flesta situationer lätt skall kunna avgöra vilka åtgärder eller vilken behandling som täcks av skyddet mot höga kostnader. 
 Utredarens förslag bör utformas så att konkurrensen på markna- den för tandvård förbättras och patientens ställning stärks. 
 Utredaren skall beakta regeringens mål att minska de svenska företagens administrativa kostnader för samtliga statliga regelverk med 25 procent. Förslagen skall utformas så att regelbördan för företagen minskar. 
 När det gäller personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder gör regeringen följande bedömning. Det nya skyddet mot höga kostnader som utredaren skall föreslå kommer att innebära att bättre skydd för många som har behov av omfattande och kostsamma behandlingar. För den som i första hand behöver regelbunden förebyggande behandling kan det bli en viss ökning av tandvårdskostnaderna. 
 106 
  
 SOU 2007:19 
  
 Uppdraget och utredningens arbete 
  
 Enligt regeringens bedömning är den mest angelägna reformen dock ett rimligt skydd mot höga kostnader för alla vuxna som i dag saknar ett sådant skydd. Regeringen kommer att överväga särskilda insatser för personer som på grund av funktionshinder eller sjuk- dom har svårt att påverka sin tandstatus och därför har ett stort tandvårdsbehov. Denna fråga omfattas dock inte av den pågående utredningen utan kommer att hanteras i annan ordning. 
 Landstingens ansvar för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård och tandvård som utgör ett led i sjukdomsbehandling enligt bestämmelserna i 8 a § tandvårdslagen (1985:125) och i tand- vårdsförordningen (1998:1338) berörs inte av utredningsuppdraget. 
  
 1.2 
  
 Arbetets bedrivande 
  
 Utredningen har sedan januari 2006 haft tjugo sammanträden med sakkunniga och experter. 
 Till utredningen har en referensgrupp knutits, bestående av företrädare för vårdgivare och yrkesgrupper. Referensgruppen har haft sju möten. Representanterna i referensgruppen har varit Medina, Privattandläkarna, Nguyen, Tjänstetandläkarna, Moore, Sveriges Tandhygienistförening, Lopez, Svenska Tandsköterskeförbundet, Sullivan och Martin, senare ersatt av Johnson, Sveriges Tandteknikerförbund DR, Gomez, Sveriges Kommuner och Landsting och Brock Pälvärinne, Sveriges Folktandvårdsförening. 
 Utredningen har vid två tillfällen i maj 2006 anordnat två dagar långa internatseminarier med särskilt inbjudna odontologiska experter för att diskutera dels frågan om vilken tandvård som bör vara ersättningsberättigande i det statliga tandvårdsstödet, dels frågan om förutsättningarna för utveckling av ett framtida system med s.k. tandvård till fast pris. 
 Utredningen har bjudit in till fördjupade diskussioner om ersättningsberättigande tandvård inom det statliga stödet under december 2006 vid sammanlagt sex olika tillfällen. Deltagare vid respektive tillfälle har varit ett tiotal privatpraktiserande tandläkare, företrädare för tandvårdshögskolorna och den odontologiska forskningen, ett tiotal tandläkare inom folktandvården, tand- hygienister samt företrädare för tandteknikerbranschen. Under arbetets gång har utredningen haft närmare kontakter med ett antal 
 107 
  
 Uppdraget och utredningens arbete 
  
 SOU 2007:19 
  
 odontologiska experter, bl.a. professor Mckay och tandläkare Arnold. 
 Under december 2006 har utredningen låtit undersökningsföre- taget ARS Research AB genomföra en enkätundersökning. Syftet med undersökningen var att kartlägga förekomsten av garantier inom tandvården. 
 Utredningen har genomfört studiebesök vid två folktandvårds- kliniker i Västra Götaland, privatpraktiker i Stockholm respektive Malmö samt ett dentallaboratorium i Malmö. 
 Under arbetets gång har utredningen mottagit skriftliga och muntliga synpunkter från allmänheten rörande uppdraget. 
 Samråd har ägt rum med Socialstyrelsen, Försäkringskassan, Konkurrensverket, Konsumentverket och Näringslivets regel- nämnd (NNR). Inom ramen för referensgruppen har samråd skett med företrädare för vårdgivarna och yrkesgrupperna. Vidare har under arbetets gång samråd skett med pensionärsorganisationerna Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Sveriges Pensionärsför- bund (SPF) samt Svenska Kommunalpensionärernas förbund (SKPF). Utredningen har även samrått med Handikappförbundens sam- arbetsorgan (HSO). 
  
 1.3 
  
 Två delbetänkanden 
  
 Utredningen har lämnat två delbetänkanden. I det första (Stöd till hälsobefrämjande tandvård SOU 2006:27), som lämnades i mars 2006, föreslog utredningen hur grundstödet skulle utformas och redo- visade kostnadsberäkningar för grundstödet. Utredningen analyse- rade tandvårdskonsumtionen och tandvårdskostnaderna samt diskuterade vissa grundläggande frågeställningar rörande prisut- vecklingen och tandvårdsmarknadens funktionssätt. 
 I det andra delbetänkandet (Stöd till hälsobefrämjande tandvård del 2 SOU 2006:71), som överlämnades till regeringen den 30 juni 2006, lämnade utredningen förslag till övergripande utformning av det nya tandvårdsstödet samt olika alternativ, inklusive kostnads- beräkningar, till ett skydd mot höga kostnader för åldersgruppen  
 20–64 
  år. Vidare lämnades författningsförslag för grundstödet. Utredningen lämnade även ett antal principförslag som syftade till att utveckla den statliga styrningen och uppföljningen samt förslag till åtgärder som skulle stärka patientens ställning genom bättre information om t.ex. priser och tandhälsa. Utredningen föreslog att 
 108 
  
 SOU 2007:19 
  
 Uppdraget och utredningens arbete 
  
 definitionen av vilken tandvård som skall vara ersättnings- berättigande inom det statliga stödet skulle förtydligas. Utred- ningen föreslog att priskontroll skulle åstadkommas genom ett system med referenspriser, som även skulle ligga till grund för beräkningen av tandvårdsersättning. Förslag lämnades om att inrätta en nämnd för det statliga tandvårdsstödet som till regeringen skulle lämna förslag till beslut om kriterier för ersätt- ningsberättigande tandvård samt för referenspriser per åtgärd. 
  
 1.4 
  
 Betänkandets disposition 
  
 I de inledande avsnitten ges en bakgrund som omfattar beskrivning och analys av tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader, pris- utveckling och marknad samt olika former för ersättning av tand- vård. I avsnitt 8 redovisas utredningens kartläggning och analys av förekomsten av garantier inom tandvårdsområdet. Utredningens slutsats är att några förslag rörande garantier inte bör lämnas. I avsnitt 9 fördjupas diskussionen om s.k. tandvård till fast pris som utredningen redovisade i det andra delbetänkandet. Mot bakgrund av angivelsen i tilläggsdirektiven om att inriktningen bör vara att utforma ett tandvårdsstöd som baseras på ersättning för utförda åtgärder och analysera hur detta kan kombineras med en möjlighet att erbjuda abonnemangstandvård väljer utredningen att inte vidareutveckla resonemangen ytterligare och lämna konkreta för- slag. 
 I avsnitt 10 redogörs för de allmänna mål och principer som ligger till grund för utredningens förslag om ett nytt tandvårdsstöd. Avsnitt 11 behandlar frågan om vilken tandvård som skall vara ersättningsberättigande inom det nya stödet. Förslag till kriterier för ersättningsberättigande tandvård och referensprislista redovisas i bilagorna 5 och 6. I avsnitten 12, 13 och 14 lämnas förslag rörande de tre olika delar som utgör det nya tandvårdsstödet: tandvårds- check, abonnemangstandvård samt skydd mot höga kostnader. 
 I avsnitt 15 analyseras hur gruppen 65 år och äldre bör hanteras inom ramen för det nya tandvårdsstödet. Avsnitt 16 innehåller ett antal förslag som rör administrationen av det nya tandvårdsstödet, kontroller av utbetalningar samt uppföljning och utvärdering av tandvården. Vidare behandlas frågor som rör vårdgivarbegreppet, åldersgräns för vårdgivare, återkrav vid omgörning, vård i annat  
 EU-land 
  samt kreditsystem. 
 109 
  
 Uppdraget och utredningens arbete 
  
 SOU 2007:19 
  
 I avsnitt 17 har de förslag som syftar till att förbättra konkur- rensen på marknaden och stärka patientens ställning samlats. Avsnitt 18 behandlar ikraftträdande och genomförandeaspekter. I avsnitt 19 beskrivs de ekonomiska konsekvenserna av utredningens förslag och i avsnitt 20 övriga konsekvenser. 
 Utredningen lägger fram flera författningsförslag, främst till en ny lag om statligt tandvårdsstöd och en förordning i samma ämne, vilka ersätter nuvarande regler om tandvårdsersättning i lagen (1962:381) om allmän försäkring och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Avsnitt 21 innehåller en författningskommentar. 
 110 
 2 Dagens tandvårdsstöd 
 I detta avsnitt beskrivs i korthet hur dagens tandvårdsstöd har växt fram och är utformat. Här finns också en redogörelse för olika myndigheters roll inom tandvårdsområdet samt en översikt av de totala tandvårdskostnaderna. 
  
 2.1 
  
 Framväxten av det offentliga tandvårdsstödet 
  
 År 1974 infördes det i Sverige en allmän tandvårdsförsäkring. Syftet var att göra tandvården ekonomiskt tillgänglig för alla med- borgare. Målet för försäkringen var att skapa lika möjligheter för alla vuxna att få en god tandvård till en överkomlig avgift. Försäk- ringen omfattade alla typer av behandlingar och den statliga ersätt- ningen omfattade alla åtgärder. Arvodet för åtgärderna reglerades av en statlig tandvårdstaxa. Denna tandvårdsreform innebar också en utbyggnad av folktandvården där landstingen fick ett lagstadgat ansvar för barn- och ungdomstandvården samt specialisttand- vården. 
 Tandvården var prisreglerad fram till år 1999 då det genomfördes en omstrukturering av ersättningssystemet för vuxentandvården. Tandvårdsförsäkringen skulle inriktas på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Dessutom infördes ett särskilt högkostnadsskydd för mer omfattande och kostnadskrävande protetiska behandlingar och vid tandreglering. Stödet för bastandvården innebar att tand- vårdsersättning lämnades för all tandvård, med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en ny tandvårdstaxa. Ersättningen motsvarade då ungefär 30 procent av arvodena för den då gällande tandvårdstaxan. Vårdgivarna skulle fastställa patient- avgiften. För bastandvården infördes också en möjlighet att teckna abonnemang, vilket gav patient möjlighet att få sitt behov av 
 111 
  
 Dagens tandvårdsstöd 
  
 SOU 2007:19 
  
 bastandvård tillgodosett under en tvåårsperiod till en fast avgift som vårdgivaren fastställer. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT 
  
 Det statliga tandvårdsstödet sågs senast över i utredningen Tandvårdsöversyn 2000. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 I utredningens uppdrag låg att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet som trädde i kraft 1999. De förslag utredningen lämnade i ett delbetänkande 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 låg till grund för införandet under 2002 av ett högkostnadsskydd för äldre, den s.k. 65 + reformen. 
  
 2.2 
  
 Det offentliga tandvårdsstödet 
  
 Tandvården och tandvårdsstödet är reglerade i en mängd författ- ningar. Det statliga tandvårdsstödet regleras i lagen (1962:381) om allmän försäkring och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. I tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338) regleras hur tandvården skall utföras samt landstingens ansvar för tandvården. För yrkesutövarna inom tandvården finns bestämmelser om behörighet och legitimation i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Utöver detta har Försäkringskassan och Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och rekommendationer inom tandvårdsområdet. 
 I tandvårdslagen definieras målet för och kraven på en god tand- vård. Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på god tandvård. Detta innebär att det skall läggas särskild vikt vid före- byggande åtgärder, att den skall vara tillgänglig och av god kvalitet. En god tandvård innebär också att vårdgivare tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, att vården bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet, samt att vården främjar goda kontakter mellan patienten och tandvårds- personalen. Vårdgivaren skall så långt som möjligt, utforma samt genomföra vården och behandlingen i samråd med patienten. Vård- givaren skall också upplysa patienten om hans eller hennes tand- hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Innan vårdgivare börjar en behandlingsperiod skall patienten upplysas om vad behandlingen kan komma att kosta. 
 Av tandvårdslagen framgår att varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstingen 
  
 1 
  
 TP PT  
 Prop. 1997/98:112. 
  
 2 
  
 TP PT  
 SOU 2002:53. 
  
 3 
  
 TP PT  
 SOU 2001:36. 
 112 
  
 SOU 2007:19 
  
 Dagens tandvårdsstöd 
  
 skall även erbjuda en god tandvård till dem som, utan att vara bosatta i Sverige, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämp- ning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 Lands- tingen ansvarar också för tandvårdsstödet till äldre och funktions- hindrade som har ett stort omsorgsbehov. Denna vård omfattar bland annat en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell råd- givning. För personer som behöver tandvård som ett led i sjuk- domsbehandling och som behöver oralkirurgi har landstingen också ansvaret. Landstingen ansvarar även för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Detta regleras i tandvårdslagen och tand- vårdsförordningen. 
 Det statliga tandvårdsstödet 
 Dagens statliga tandvårdsstöd regleras främst i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Det är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård och ett visst stöd för prote- tiska åtgärder. Försäkringskassan lämnar ersättning för åtgärder inom bastandvården och den betalas ut med fasta krontalsbelopp för varje åtgärd, grundbelopp. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT  
 Det finns ett generellt högkostnadsskydd för protetik och tandreglering. I dessa fall kan Försäkringskassan lämna ersättning med den del av grundbeloppen som överstiger ett karensbelopp på 3 500 kr per behandlingsomgång. 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT 
  
 Det finns även i det statliga tandvårdsstödet ett särskilt hög- kostnadsskydd för personer som är 65 år och äldre. Detta innebär att, för en person som omfattas av detta högkostnadsskydd, lämnar Försäkringskassan tandvårdsersättning för hela kostnaden för protetiska åtgärder, som överstiger karensbeloppet på 7 700 kronor. Från detta högkostnadsskydd är bastandvård, implantat- stödd protetik bakom andra premolaren, gjutmetaller och ädel- metaller undantagna. Tandvårdsersättning lämnas med ett belopp, som vid tidpunkten då Försäkringskassan beslutar om behand- lingsförslaget, motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs. 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT  
 Om vårdgivaren anser att det finns 
  
 4 
  
 TP PT  
 5 och 5 a §§ tandvårdslagen (1985:125). 
  
 5 
  
 TP PT  
 8 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 
  
 6 
  
 TP PT  
 12 § förordningen om tandvårdstaxa. 
  
 7 
  
 TP PT  
 13 a § förordningen om tandvårdstaxa. 
 113 
  
 Dagens tandvårdsstöd 
  
 SOU 2007:19 
  
 skäl att ta ut ett högre pris kan vårdgivaren ta ut det av patienten, eftersom förordningen inte reglerar förhållandet mellan vårdgivare och patient. 
 Utöver detta finns det ett särskilt stöd för personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av lång- varig sjukdom eller funktionshinder. De kan få ersättning med dubbla grundbelopp för all bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. För dessa personer finns inget karensbelopp när det gäller det generella högkostnadsskyddet för protetik och tandreglering. 
 TPF 
  
 8 
  
 FPT 
  
 Tandvård inom EU 
 Den som omfattas av den svenska tandvårdsförsäkringen kan med stöd av  
 EG-fördraget 
  söka tandvård inom EU/EES och i efterhand få ersättning för sina kostnader. Det finns även en möjlighet för den enskilde att med stöd av förordningen 1408/71 om samordning av de sociala trygghetssystemen 
 TPF 
  
 9 
  
 FPT  
 ansöka om förhandstillstånd till tandvård inom EU/EES. 
 Om en enskild reser till ett annat land i syfte att få vård betraktas vården som planerad. Vården kan då förutses till omfattning och innehåll. Planerad tandvård kan gälla allt från t.ex. enklare under- sökningar i förebyggande syfte till olika typer av protetikbehand- lingar. Även tandvård som ges på sjukhus räknas in här. 
 Enligt förordningen 1408/71 finns en möjlighet att hos Försäk- ringskassan ansöka om förhandstillstånd till tandvård i annat  
 EU/EES-land. 
  Om Försäkringskassan beviljar en sådan ansökan innebär det att den försäkrade får rätt till sökt tandvård på samma ekonomiska villkor som andra försäkrade i det aktuella vårdlandet. Patienten får då betala de avgifter som gäller i det land där vården ges. Resterande vårdkostnad regleras i efterhand mellan behöriga myndigheter i Sverige och det aktuella vårdlandet. I dessa fall betalar alltså Försäkringskassan inte ut någon ersättning till patienten. En förutsättning som måste vara uppfylld för att Försäk- ringskassan skall kunna bevilja förhandstillstånd är att vården inte kan ges inom normal väntetid i Sverige. Eftersom väntetiderna 
  
 8 
  
 TP PT  
 9 och 13 § förordningen om tandvårdstaxa. 
  
 9 
  
 TP PT  
 Rådets förordning 1408/71 (EEG) av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemen- skapen – Europeiska Gemenskapernas Tidning (EGT) L149, 5.7.1971; konsoliderad utgåva 
 – EGT nr L 28, 30.1.1.1997. 
 114 
  
 SOU 2007:19 
  
 Dagens tandvårdsstöd 
  
 inom tandvården i Sverige är förhållandevis normala är möjlig- heterna att få förhandstillstånd ytterst begränsade vilket leder till att det görs relativt få ansökningar om förhandstillstånd till tand- vård inom EU/EES. 
  
 EG-domstolen 
  har funnit att medicinska behandlingar – vilket även inbegriper tandvård – omfattas av tillämpningsområdet för artikel 49 och 50 i  
 EG-fördraget. 
 TPF 
  
 10 
  
 FPT 
  
 Den fria rörligheten av tjänster omfattar alltså både rätten att tillhandahålla och att få tandvård. Det vanligaste sättet för en person att få ersättning för kostnader för tandvård som han eller hon fått utomlands, är att efter det att vården är utförd, ansöka om ersättning hos Försäkringskassan. Ett tandvårdsbesök inom EU/EES ger rätt till samma ersättning som skulle ha betalats ut om tandvården hade utförts i Sverige, dvs. ersättningen motsvarar vad som betalas ut enligt den svenska tand- vårdsförsäkringen. Den ersättning som Försäkringskassan betalar ut gäller i de flesta fall bastandvård, dvs. undersökning, förebyg- gande tandvård, de vanligaste behandlingarna som lagning av hål, tanduttagning och rotbehandlingar samt akuttandvård. 
 Administrationen av det statliga tandvårdsstödet 
 För att Försäkringskassan skall kunna betala ut ersättning från tandvårdsstödet skall vårdgivaren skicka in en tandvårdsräkning till Försäkringskassan. En tandvårdsräkning kan skickas till Försäk- ringskassan upp till två år efter utförd behandling. Vårdgivaren kan skicka flera tandvårdsräkningar som omfattar många olika patienter, en så kallad samlingsräkning. 
 Tandvårdsräkningarna kan komma till Försäkringskassan elektroniskt eller manuellt. Drygt 40 procent av tandvårdsräkning- arna kommer in till Försäkringskassan elektroniskt. När en tand- vårdsräkning kommer till myndigheten elektroniskt hanteras den i Försäkringskassans  
 IT-stöd 
  för tandvårdsstödet och där görs vissa automatiska kontroller, bland annat för att säkerställa att det åtgärder som vårdgivaren begär ersättning för är förenliga med var- andra. På de tandvårdsräkningar som kommer in manuellt gör För- säkringskassan inga systematiska kontroller. 
 Försäkringskassan betalar även ut ersättning för vård som utförts i ett annat  
 EU/EES-land. 
  När en person begär ersättning för vård enligt  
 EU-fördraget 
  kontrollerar Försäkringskassan om den 
  
 10 
  
 TP PT  
 Se mål  
 C-158/96, 
  Kohll och RÅ 2004 ref. 41. 
 115 
  
 Dagens tandvårdsstöd 
  
 SOU 2007:19 
  
 utförda vården skulle ha varit berättigad till ersättning om den utförts i Sverige. Om så är fallet, och patienten kan styrka kost- naden för behandlingen med faktura eller kvitto, beräknar Försäk- ringskassan hur mycket ersättning som skall betalas ut och beviljar den enskilde ersättning. 
 Myndigheternas roll 
 Socialstyrelsen 
 Socialstyrelsen är nationell expert- och tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården, där tandvården ingår. När det gäller tandvården ingår det bland annat i myndighetens uppdrag att ange normer genom att publicera tillämpningsföreskrifter och allmänna råd utifrån gällande lagstiftning. Socialstyrelsen stödjer vidare kvali- tetsutvecklingen i vården och följer upp och utvärderar reformer och lagstiftning. I arbetsuppgifterna ingår också att stödja kunskapsutvecklingen och att ge underlag till metodutveckling samt att utöva tillsyn. 
 Socialstyrelsens tillsynsarbete innebär stöd och granskning och syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker. Man har att ta ställning i frågor som bl.a. berör utförandet av tandvård och om vårdpersonalen i sitt arbete följer de författningar som reglerar detta. Genom tillsynen skall Socialstyrelsen arbeta för att vård- givarna och vårdpersonalen ger alla patienter vård av rätt kvalitet och med hög patientsäkerhet. I tillsynen ingår däremot inte att ta ställning i frågor som berör kostnader för tandvård. 
 Socialstyrelsen har enligt regeringens beslut inrättat ett kunskapscenter för dentala material, KDM. KDM:s uppgift är att ge information, utbildning, konsultation, och handledning inom området dentala material. Kunskapen som samlas in är vetenskap- ligt baserad och granskad vilket säkerställer informationsmateria- lets kvalitet. 
 Socialstyrelsen har också regeringens uppdrag att fortlöpande ta fram underlag för bedömningen av tandvårdens behov av tand- läkare och tandhygienister. Uppdraget bedrivs av Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsavdelning inom det nationella planerings- stödet, NPS. 
 116 
  
 SOU 2007:19 
  
 Dagens tandvårdsstöd 
  
 Försäkringskassan 
 Försäkringskassan är central förvaltningsmyndighet för socialför- säkringen, vilket innebär att den administrerar de försäkringar och bidrag som ingår i socialförsäkringen, däribland tandvårdsersätt- ningen enligt förordningen om tandvårdstaxa. Försäkringskassan utreder, beslutar om och betalar ut ersättningar inom det statliga tandvårdsstödet. Försäkringskassan ansvarar även för kunskaps- uppbyggnad inom verksamhetsområdet. Vidare skall myndigheten stödja forskning inom socialförsäkringsområdet. 
 Försäkringskassan ansvarar vidare för att informera medborgarna om det statliga tandvårdsstödet, exempelvis hur prissättning inom tandvården fungerar och hur en enskild skall gå till väga om man är missnöjd med vårdgivarens bemötande eller behandling. På myndighetens webbplats finns information om tandvårdspriser i olika län. 
 Försäkringskassan får meddela de föreskrifter som behövs för verkställighet och ta fram allmänna råd för tillämpning av förord- ningen om tandvårdstaxa. 
 Konsumentverket 
 Konsumentverket har till uppgift att ta tillvara konsumenternas intressen. Konsumentverket arbetar med konsumentfrågor av skiftande slag, som reklam och avtalsvillkor, konsumentinforma- tion, hushållsekonomi, varors och tjänsters säkerhet, kvalitet och miljöpåverkan. Konsumentverket utbildar också kommunernas konsumentvägledare och bevakar konsumenternas intresse inom EU. De övergripande målen för Konsumentverkets arbete är att stärka konsumenternas ställning och inflytande på marknaden. 
 På Konsumentverkets webbplats finns information om prissätt- ningen av tandvården och hur en enskild skall gå tillväga om han eller hon är missnöjd med behandlingen. 
 Konkurrensverket 
 Konkurrensverket är central myndighet för konkurrensfrågor. Myndigheten arbetar för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna. Konkurrens- verket skall aktivt hindra skadliga konkurrensbegränsningar, sär- 
 117 
  
 Dagens tandvårdsstöd 
  
 SOU 2007:19 
  
 skilt inom områden med fåtalsdominans och svag konkurrens. Konkurrensverket skall också bidra till en effektiv konkurrens i både privat och offentlig sektor genom att ge förslag på regel- ändringar och andra åtgärder för att undanröja existerande hinder. Verket skall främja ett konkurrensinriktat synsätt samt i övrigt ge marknadens aktörer vägledning och spelregler för en effektiv konkurrens. Konkurrensverket har yttrat sig om konkurrensen på tandvårdsmarknaden samt lämnat förslag på hur konkurrenssitua- tionen på tandvårdsmarknaden skulle kunna förbättras. 
 TPF 
  
 11 
  
 FPT 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering 
 Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Clayton ningen skall sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och lätt- fattligt sätt samt sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig den kunskap som vunnits. Beredningen skall utvärdera hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts. SBU har publicerat ett antal rapporter som gäller tandvård. 
 TPF 
  
 12 
  
 FPT 
  
 Läkemedelsverket 
 Läkemedelsverket har ansvar för godkännanden och kontroll av läkemedel, naturläkemedel och medicintekniska produkter. Myndigheten skall se till att den enskilda patienten och hälso- och sjukvården får tillgång till säkra och effektiva produkter och att dessa används ändamålsenligt och kostnadseffektivt. Till Läke- medelsverkets uppgifter hör även tillsyn av tillverkare och produkter inom det medicintekniska området, till vilket dentala produkter (exempelvis implantat) räknas. Tillsynsansvaret inne- fattar: 
  
 11 
  
 TP PT  
 Konkurrensverket (2004). 
  
 12 
  
 TP PT  
 Exempelvis Att förebygga karies (2002), Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behand- ling (2004) samt Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv (2004), Tidig belastning av dentala implantat (2004). 
 118 
  
 SOU 2007:19 
  
 Dagens tandvårdsstöd 
  
 kontroll av företagens hantering av produktsäkerheten 
  
 uppföljning av olyckor och tillbud med medicintekniska utrust- ningar 
  
 inspektioner av tillverkare 
  
 granskning av planerade kliniska prövningar inom området. 
  
 2.3 
  
 Tandvårdens totala kostnader 
  
 Tandvårdens totala kostnader kan delas upp i tre huvudgrupper: patientavgifter, landstingens kostnader och det statliga tandvårds- stödet. Den totala kostnaden för tandvården har ökat med 50 procent mellan 1999 och 2004 och uppgick 2004 till 20 411 miljoner kronor. Patienterna stod 2004 för cirka 61 procent av den totala finansie- ringen, landstingen för cirka 23 procent och staten för cirka 15 procent. 
 I begreppet patientavgifter ryms den avgift som patienten själv betalar till vårdgivaren. Denna summa är en uppskattning då det saknas samlad statistik i denna fråga. I landstingets nettokostnad ryms landstingets kostnad för den avgiftsfria barn- och ungdoms- tandvården, viss specialisttandvård, kostnad för tandvårdsstödet till särskilda grupper, kostnad för tandvård till personer som behöver tandvård som led i sjukdomsbehandling och till personer som behöver viss oralkirurgi, samt vissa kostnader för vuxentandvården. Statens kostnad för tandvård är främst ersättning enligt förord- ningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 
 De totala kostnaderna inom tandvårdsområdet framgår av tabell 2.1, som är hämtad ur budgetpropositionen för 2007. 
 119 
  
 Dagens tandvårdsstöd 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tabell 2.1 Tandvårdens totala kostnader,  
 1999–2004, 
  miljoner kronor, löpande priser 
  
 Miljoner kronor, löpande priser 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 2003 
  
 13 
  
 2004 
 TPF FPT 
  
 Patientavgifter 
  
 8 130 
  
 9 056 
  
 9 862 
  
 10 614 
  
 11 451 
  
 12 466 
  
 varav 
  
 Offentlig tandvård 
  
 2 388 
  
 2 198 
  
 2 036 
  
 2 156 
  
 2 366 
  
 2 581 
  
 Privat tandvård 
  
 5 742 
  
 6 858 
  
 7 826 
  
 8 458 
  
 9 085 
  
 9 885 
  
 Patientavgifter som andel av 
  
 59,9 % 
  
 61,8 % 
  
 63,3 % 
  
 63,2 % 
  
 61,1 % 
  
 61,1 % 
  
 totala kostnader 
  
 Landstingens nettokostnader 
  
 3 282 
  
 3 411 
  
 3 471 
  
 4 257 
  
 4 354 
  
 4 466 
  
 Landstingens investerings- 
  
 186 
  
 151 
  
 147 
  
 153 
  
 136 
  
 175 
  
 utgifter 
  
 Det statliga tandvårdsstödet 
  
 1 426 
  
 1 462 
  
 1 515 
  
 1 604 
  
 2 607 
  
 3 129 
  
 Statsbidrag till landstingen för 
  
 405 
  
 405 
  
 405 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 särskilt tandvårdsstöd 
  
 Administrationskostnader 
  
 151 
  
 163 
  
 168 
  
 169 
  
 204 
  
 175 
  
 Summa 
  
 13 580 
  
 14 648 
  
 15 568 
  
 16 607 
  
 18 655 
  
 20 411 
  
 Årlig förändring av de totala 
  
 +6,1 % 
  
 +7,9 % 
  
 +6,3 % 
  
 +7,9 % 
  
 +11,6 % 
  
 +8,8 % 
  
 kostnaderna 
  
 13 
  
 TP PT  
 Preliminära uppgifter. 
 120 
 3 Tandhälsa 
 I detta avsnitt redogörs inledningsvis för begreppet tandhälsa och hur tandhälsan kan mätas och följas upp. Därefter följer en över- siktlig beskrivning av det befintliga datamaterial som avser tand- hälsoutvecklingen bland den vuxna befolkningen samt en redo- visning av resultaten från berörda undersökningar. En summering och utredningens slutsatser lämnas sist. 
  
 3.1 
  
 Inledning 
  
 Senare års forskning har belyst det faktum att sjukdomar i munnen och tänderna har emotionella och psykosociala följder som är lika allvarliga som för andra sjukdomar. Nya rön om sambanden allmänhälsa – tandhälsa visar dessutom att dålig tandhälsa kan utgöra en hälsorisk för redan belastade individer. Detta är viktigt att beakta inte minst vid fördelning av offentliga resurser till tand- vården. 
 För vårdplanering och prioriteringar krävs tandhälsodata för att kunna göra jämförelser mellan olika sjukdomsgrupper och sjuk- domstillstånd. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 Samhället och individen satsar betydande resurser på tandvård. Det är därför angeläget att kunna mäta utfallet av gjorda insatser och att visa på maximering av nyttoeffekter med tillgängliga resurser. 
  
 1 
  
 TP PT  
  
 Wärnberg-Gerdin 
  (2006). 
 121 
  
 Tandhälsa 
  
 SOU 2007:19 
  
 3.2 
  
 Att mäta tandhälsa 
  
 Tandhälsa 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 kan definieras som en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förut- sättningar samt frånvaro av sjukdom. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 Det finns därmed både objektiva och subjektiva perspektiv på tandhälsa. Bedömningen av tandhälsotillståndet bör ske som en syntes av en odontologisk bedömning grundad på undersökning och diagnostik samt indivi- dens bedömning av sin egen tandhälsa. 
 Den objektiva bedömningen är en klinisk odontologisk bedöm- ning som förutom protesförekomst, antal egna tänder och dessas status även inbegriper diagnostik av munhålans samtliga vävnader. För att beskriva tandhälsosituationen i en befolkning på ett objek- tivt sätt behöver därför flera mått nyttjas, exempelvis antalet felfria egna tänder, förekomst av kariesangrepp och tandlossnings- sjukdom samt förekomst av och status på protetik. 
 Den subjektiva bedömningen av tandhälsa anger hur patienten själv uppfattar sin tandhälsosituation. En sådan bedömning kan bygga på vilka problem personen har eller har haft med sina tänder och hur personen uppfattar sin tandstatus i jämförelse med omgiv- ningens. Den allmänna uppfattningen om vad som är en acceptabel tandstatus är betydelsefull för den individuella tillfredsställelsen med tändernas utseende och funktion. Synsättet på tandstatus skiljer sig åt mellan olika individer och mellan olika länder, vilket exempelvis kan uttryckas i olika acceptans för t.ex. förekomst av löständer eller förekomst av en synlig tandlucka. 
  
 3.2.1 
  
 Befintligt underlag 
  
 Det saknas samlad epidemiologisk information på riksnivå om tandhälsan i den vuxna befolkningen och det finns ingen samstäm- mighet om vilka mått eller index som är lämpliga att använda för att följa och beskriva tandhälsan. Såvitt avser tandhälsan bland barn och ungdomar följer dock Socialstyrelsen löpande utvecklingen. Sedan den första tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har Riks- försäkringsverket och senare Försäkringskassan följt nyttjandet av tandvårdsförsäkringen, men det finns inga undersökningar som 
  
 2 
  
 TP PT  
 I detta betänkande används begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa. 
  
 3 
  
 TP PT  
 Hugoson et al (2003). 
 122 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandhälsa 
  
 visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folk- hälsan som tandvårdsförsäkringen haft. 
 I de löpande undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) som utförs av Statistiska Centralbyrån (SCB) finns viss information om den självskattade tandhälsan hos vuxna. Dessa undersökningar är riksomfattande avseende befolkningen över 16 år och innehåller ett flertal frågor där den tillfrågade gör en självskattning av sin tand- hälsa utifrån ett antal parametrar. Vidare finns information om tandhälsa i den nationella folkhälsoenkäten som Statens folkhälso- institut genomför, där man använt liknande frågor som de som ingår i  
 ULF-undersökningarna. 
  
 Det finns endast ett fåtal riksomfattande epidemiologiska under- sökningar angående tandstatus bland den vuxna befolkningen. Den senaste undersökningen av detta slag genomfördes 1985 och publi- cerades år 1991. 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 Därutöver finns flera regionala undersökningar avseende tandhälsa och tandvårdsvanor. Undersökningarna omfat- tar både objektiva data från kliniska undersökningar och subjektiva data från enkät- eller intervjuundersökningar. 
 I de s.k. Jönköpingsundersökningarna, som genomförts med 10 års mellanrum under perioden  
 1973–2003 
  har tandhälsa och faktorer relaterade till tandhälsa och  
 -ohälsa 
  studerats hos omkring 1 000 slumpmässigt utvalda individer vid varje tillfälle. Den stude- rade populationen är jämnt fördelad på åldersgrupper mellan 3 och 80 år. Studierna baseras på enkäter och kliniska undersökningar. I Dalarna har det sedan 1983 genomförts regelbundna intervju- och kliniska undersökningar av  
 35-75-åringar. 
  I Västerbotten respektive Norrbotten har flera undersökningar av personer i åldrarna 35, 50, 65 och 75 år genomförts genom enkäter och intervjuer samt kliniska undersökningar. 
  
 3.3 
  
 Tandhälsans utveckling 
  
 3.3.1 
  
 Tandhälsan hos ungdomar 
  
 Socialstyrelsen har sedan 1985 följt utvecklingen av karies hos barn och ungdomar. Den karies som registreras är s.k. dentinkaries, det vill säga karies som tränger igenom emaljen och når in till tand- benet. Detta innebär att individer registreras som kariesfria om de uppvisar kariesangrepp som är begränsade till emaljen. Dessa indi- 
  
 4 
  
 TP PT  
 Horton (1991). 
 123 
  
 Tandhälsa 
  
 SOU 2007:19 
  
 vider är i egentlig mening inte utan kariesskador, men skadorna föranleder inte reparativ behandling utan endast förebyggande åtgärder. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT 
  
 Sedan 1985 har det skett en kraftig förbättring avseende karies hos barn och ungdomar. Förbättringen avser andelen som bedöms som kariesfria i mjölktandsbettet, procentuell andel kariesfria 12- åringar och antalet  
 19-åringar 
  som är approximalt kariesfria. Stati- stiken från de senaste åren antyder dock att det finns en tendens till avmattning vad avser tandhälsoförbättringen. Till exempel har andelen kariesfria  
 12-åringar 
  minskat med 3 procentenheter mellan år 2000 och år 2005. World Health Organization (WHO) har satt upp ett antal tandhälsomål för barn och ungdomar. Sverige uppnår målet för  
 12-åringar 
  men ännu inte målet om 80 procent kariesfria  
 6-åringar. 
  
 Enligt en studie har 70 procent av  
 19-åringar 
  i Göteborg bakterie- beläggningar på mer än hälften av tandytorna (plackindex > 50 procent) och en tredjedel av ungdomarna i denna grupp uppvisade inflammerat blödande tandkött. 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT 
  
 Stockholms läns landsting har låtit genomföra en uppföljning av ungdomstandvården och i augusti 2005 redovisat resultaten i en rapport 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT 
 . I denna undersökning uppgav 30 procent av de tillfrågade att de inte avser att besöka tandvården igen förrän de får ont eller får andra akuta besvär. Profylaxframgångarna kan därmed vara i farozonen. 
 Dessa rapporter visar sammantaget att det behövs ytterligare studier som belyser påverkan av psykosociala faktorer och beteen- den för tandhälsan hos ungdomar, för att kunna förbättra kost- nadseffektiviteten av förebyggande tandvård och möjliga styr- effekter av tandvårdsstödets utformning. 
  
 3.3.2 
  
 Tandhälsan hos äldre 
  
 Den ökande andelen äldre individer i samhället har allt fler natur- liga tänder kvar. Detta kan tolkas som förbättrad tandhälsa, men eftersom endast begränsad förebyggande tandvård har kommit denna generation till del, har de i dag en mängd fyllningar och kronor eller broar som kräver underhåll och ofta omgörning. Sam- 
  
 5 
  
 TP PT  
 Socialstyrelsen (2006b). 
  
 6 
  
 TP PT  
 Abrahamsson et al (2006). 
  
 7 
  
 TP PT  
 Stockholms läns landsting (2005). 
 124 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandhälsa 
  
 tidigt är kunskapen otillfredsställande om anpassade diagnos- instrument och behandlingsmetoder för dessa äldre. 
 De allvarligaste orala sjukdomarna drabbar omvårdnadsberoende och äldre. Muntorrhet är en biverkan av högt läkemedelsintag och är till stor del förklaringen till denna problematik. I tandvårds- reformen 1999 uppmärksammades de omvårdnadsberoende patientgrupperna särskilt, med utökade möjligheter till uppsökande verksamhet och subventionerad nödvändig tandvård. 
 Innan dessa förmåner blir aktuella har oftast en längre period av sviktande hälsa och funktionsnivå passerats. Denna period karaktäriseras bland annat av att tandvårdskontakterna inte upp- rätthålls i samma omfattning som tidigare. Detta gör att individens tandohälsa oftast inte uppmärksammas förrän i ett akut skede, eller i samband med att underlag utfärdas om rätt till uppsökande vård. 
 Socialstyrelsens uppföljningsrapport för år 2004 av den upp- sökande tandvården visar att endast hälften av de berättigade indi- viderna fått del av förmånerna sex år efter reformens införande. 
 TPF 
  
 8 
  
 FPT  
 En stor del av de som inte får del av den uppsökande verksamheten är äldre som är i behov av vård och omsorg och bor i ordinärt boende. 
  
 3.3.3 
  
 Antal kvarvarande tänder, löständer och implantat 
  
 Både Bowen och tandlossning kan leda till tandförluster. Därför är information om antal tänder och tandersättningar i en befolkning en viktig uppgift för att bedöma tandhälsotillståndet. 
 Av SCB:s  
 ULF-undersökning 
  från 2004/05 framgår att tand- hälsan, mätt som antalet kvarvarande tänder, genomgått stora för- ändringar under senare decennier. Allmänt sett är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat kraftigt, från 19,3 procent till 2,8 procent i befolkningen i åldersgruppen  
 30–84 
  år sedan början av  
 1980-talet. 
  Även i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen helt tandlösa. Antalet helt tandlösa i åldern  
 75–84 
  år har minskat från 59,5 procent 1980/81 till 13,7 procent 2004/05. Bland de över 84 år har andelen helt tandlösa minskat från 41,5 procent 1996/97 till 28,3 procent 2004/05. De socioekonomiska skillnaderna har också blivit mindre. Även Försäkringskassan och 
  
 8 
  
 TP PT  
 Socialstyrelsen (2006a). 
 125 
  
 Tandhälsa 
  
 SOU 2007:19 
  
 Socialstyrelsens rapport från 2006 visar att andelen som helt saknar egna tänder är låg. 
 Av de regionala studierna i Jönköping 
 TPF 
  
 9 
  
 FPT 
 , Dalarna 
 TPF 
  
 10 
  
 FPT  
 och Väster- botten 
 TPF 
  
 11 
  
 FPT  
 framgår att antalet kvarvarande tänder hos personer i de olika åldrarna ökat över tiden. Personer i åldrarna under 50 år har i genomsnitt fler än 26 tänder kvar i samtliga dessa studier och i åldrarna  
 65–70 
  har man i genomsnitt fler än 19 tänder kvar. I klinisk odontologi brukar anges att 20 tänder är tillräckligt för acceptabel tuggfunktion. 
 Figur 3.1 Antal egna tänder bland individer i Jönköping i olika åldersgrupper under perioden  
 1973–2003 
  
 30 
  
 25 
  
 20 
  
 1973 
  
 1983 
  
 15 
  
 1993 
  
 10 
  
 2003 
  
 5 
  
 0 
  
 20 
  
 30 
  
 40 
  
 50 
  
 60 
  
 70 
  
 80 
  
 Källa: Oral health of individual aged  
 3–80 
  years in Jönköping Sweden during 30 years  
 1973–2003, 
  Swedish Dental Journal vol. 29 issue 4 2005. 
 Vad gäller förekomst av löständer och implantat finns endast begränsad statistik att tillgå. Frågan följdes fram till mitten av  
 1980-talet. 
  Förekomsten av personer med enbart löständer i åldrarna  
 20–60 
  år har minskade från 16,5 procent år 1965 till 9,1 procent år 1975 och 3,9 procent år 1985. 
 TPF 
  
 12 
  
 FPT  
  
 ULF-undersök- 
  ningen från 1996/97 visar att förekomst av implantat är sällsynt i de lägre åldersgrupperna t.o.m. 44 år. I åldersgruppen  
 45–64 
  år uppger drygt två procent att de har någon typ av implantat medan före- 
  
 9 
  
 TP PT  
 Hugoson et al (2005). 
  
 10 
  
 TP PT  
 Edwards, Bennett (2003). 
  
 11 
  
 TP PT  
 Wänman et al (2004). 
  
 12 
  
 TP PT  
 Horton (1991). 
 126 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandhälsa 
  
 komsten ökar till fem procent i åldrarna  
 65–84 
  år. Det är troligt att förekomsten av implantat är betydligt högre idag till följd av att högkostnadsskyddet för protetik, som gäller från och med det kalenderår man fyller 65 år, infördes den 1 juli 2002. Det finns dock inga undersökningar om detta. 
  
 3.3.4 
  
 Evans 
  
 Förekomst av karies har registrerats kliniskt i de ovannämnda regionala undersökningarna. Bedömning av vad som är karies eller ej är förenat med stora variationer mellan olika undersökningar och det som visas nedan gäller enbart kariesangrepp som innebär behov av behandling med fyllning. 
 Av Jönköpingsstudien framgår att andelen tänder med fyllda tandytor har minskat kraftigt bland individer i åldersgrupperna upp till 50 år under perioden 1973 till 2003. Västerbottenstudien visar att antalet karierade tandytor ökat mellan år 1990 och 2002. Bland  
 35-åringar 
  ökade antalet primärkarierade tandytor, vilket avser karies på tidigare ofyllda tandytor. För övriga åldersgrupper ökade medelvärdet för sekundärkarierade tandytor (tandytor som tidigare haft karies) jämfört med 1990 års undersökning. 
 Sammanfattningsvis framgår av de nämnda undersökningarna att kariessituationen hos personer i åldrarna upp till 40 år förbättrats, vilket för med sig att antalet fyllda tandytor har minskat. Det finns dock indikationer på ökad andel primärkarierade tandytor i ålders- gruppen  
 30–35 
  år. För övriga åldersgrupper är andelen karies- angrepp relativt oförändrad eller något minskad, undantaget Västerbottenundersökningen. Det bör dock påpekas att diagnos- kriterierna för när karies skall behandlas har ändrats under de senaste decennierna, varför jämförelser bör göras med viss för- siktighet. 
  
 3.3.5 
  
 Tandlossning (parodontit) 
  
 De kliniska mått som används för att diagnosticera tandlossning är bl.a. djupet på tandköttsfickor, höjden på benet runt tandroten och förekomsten av tandsten under tandköttskanten. 
 Av Jönköpingsstudien framgår att förekomsten av tandsten under tandköttskanten minskat kraftigt. I flera åldersgrupper har 
 127 
  
 Tandhälsa 
  
 SOU 2007:19 
  
 förekomsten mer än halverats under den undersökta  
 30-års- 
  perioden. Då det gäller antalet personer med tandköttsfickor över- stigande 4 millimeter har det skett en viss förbättring. I åldersgrup- perna upp till 40 år har dock förbättringstakten avtagit under de senaste 10 åren. 
 Studien i Norrbotten undersökte hur många tänder som behövde dras ut på grund av tandlossning. 1991 gällde detta 0,1 procent av  
 35-åringarnas 
  tänder, 0,2 procent av 50 åringars tänder och 0,5 procent av  
 65-åringarnas 
  tänder. Motsvarande siffra 2001 är var 0,0 procent av 35- och 50 åringarnas tänder och 0,8 procent av 65- åringarnas tänder. 
 De studier som gjorts visar att förekomsten av tandlossning ökar med stigande ålder. Samtidigt kan nämnas att de yngre individer som får tandlossning diagnostiserad kommer att behöva upp- följande behandling under lång tid. 
 Folkhälsoinstitutets rapport från 2004 
 TPF 
  
 13 
  
 FPT  
 visar att cirka 8 procent av de tillfrågade upplevde att de hade problem med tandlossning. De upplevda besvären var betydligt vanligare bland äldre än bland yngre. Resultatet visade inga större skillnader mellan olika socio- ekonomiska grupper. 
 Figur 3.2 Andel personer som upplever att de har problem med tandlossning 
  
 14 
  
 12 
  
 10 
  
 8 
  
 Män 
  
 6 
  
 Kvinor 
  
 4 
  
 2 
  
 0 
  
 18-29 
  
 30-44 
  
 45-64 
  
 65-84 
  
 18-84 
  
 Källa: Folkhälsoinstitutet (2004). 
  
 13 
  
 TP PT  
 Folkhälsoinstitutet (2004). 
 128 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandhälsa 
  
 3.3.6 
  
 Käkbensinflammation 
  
 Inflammationer i käkbenet är oftast infektiöst betingade och kräver behandling i form av rotbehandling eller rotspetsoperation. Utdragning av tanden är också ett behandlingsalternativ. 
 Den enda studien av de ovan nämnda som studerat behov av rot- behandlingar under en tidsperiod är Jönköpingsundersökningen. Man fann där att antalet rotfyllda tänder var lägre i alla ålders- grupper år 2003 än åren 1973, 1983 och 1993. Andelen rotfyllda tänder med infektion i benet var 20 procent år 2003, vilket var något lägre än andelen vid tidigare års undersökningar. 
  
 3.3.7 
  
 Käkledsbesvär (bettfysiologiska besvär) 
  
 Käkledsbesvär och störd bettfunktion kan yttra sig som muskel- ömhet, ömhet i tänder, käkledsljud, gapsvårigheter, smärta vid rörelse och som huvudvärk. Orsaken till störd funktion kan ofta relateras till bettförhållanden och livssituation där olika typer av stress kan ha betydelse. 
 I Norrbottenstudien fann man att ungefär 15 procent av den undersökta populationen ibland upplevde käkledsbesvär. Cirka 0,5 procent uppgav att de hade besvär ofta, vanligen i form av knäppningar/ljud från käklederna. I Västerbotten studerade man symptom och tecken på belastningsskador i käkarna. Totalt uppgav 6 procent att man en gång per vecka eller oftare under den senaste tre månaderna haft värk eller upplevt trötthetskänslor i käkarna. 10 procent angav att man hade frekventa besvär av käkledsljud eller upphakningar i käkleden. Symptomen var vanligare i de yngre än i de äldre åldrarna. 
  
 3.3.8 
  
 Tillfredsställelse med tänderna 
  
 I de enkätundersökningar som genomförts av SCB och Folkhälso- institutet finns flera frågor som avser individens uppfattning om de egna tändernas utseende och funktion. Frågorna omfattar bl.a. nöjdhet med tändernas utseende, självskattad tandhälsa och tugg- förmåga. 
 Hur vi tror att de egna tänderna uppfattas i umgänget med andra människor är en fråga som har betydelse för de flesta personer. Missnöjet med de egna tändernas utseende är, enligt  
 ULF-under- 
  
 129 
 Tandhälsa SOU 2007:19 
 sökningen, mest utbrett i åldrarna  
 20–39 
  år, där omkring 25 procent uppger att de inte är nöjda. Tillfredsställelsen med tänderna ökar med åldern. Vidare framgår att upplevda besvär från tänder eller proteser minskar ju äldre individerna blir. 
 I den nationella folkhälsoenkäten uppger 11 procent att de har mycket dålig eller ganska dålig tandhälsa. Det finns inte några stora skillnader mellan åldersgrupperna men den självskattade tandhälsan är något sämre i åldrarna 45 år och däröver, vilket står i kontrast med den ovan nämnda  
 ULF-undersökningen. 
  
 Nedsatt tuggförmåga definieras i  
 ULF-undersökningarna 
  som att inte alls eller endast med svårighet kunna tugga hårda födo- ämnen som hårt bröd eller äpple. Tuggförmågan i åldersgrupperna upp till 44 år är förhållandevis god och cirka 5 procent upplever att de har en nedsatt tuggförmåga. I åldrarna 45 år och äldre har tugg- förmågan förbättrats under den senaste  
 20-årsperioden, 
  även om en viss försämring skett i åldersgrupperna  
 45–64 
  år respektive  
 76–84 
  år mellan 1996/97 och 2004/05. 
 Figur 3.3 Andel personer som uppger sig ha nedsatt tuggförmåga 
  
 40 
  
 35 
  
 30 
  
 25 
  
 80-81 
  
 88-89 
  
 20 
  
 96-97 
  
 15 
  
 04-05 
  
 10 
  
 INKLISTRAD SOM BILD. HITTAR INTE SAMMA 
  
 5 
  
 FIGUR I FÖRRA BET 
  
 Yang 
  
 0 
  
 16-29 
  
 30-44 
  
 45-64 
  
 65-74 
  
 76-84 
  
 Källa: Statistiska Centralbyrån (2006). 
  
 130 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandhälsa 
  
 En undersökning som gjordes av Försäkringskassan och Social- styrelsen år 2005 visar att cirka 15 procent av de svarande i åldern 20 år och äldre anger att man har en synlig tandlucka. Svaren för- delat på ålder visas i figur 3.4. 
 Figur 3.4 Andel personer som anger att man har synlig tandlucka 
  
 25 
  
 20 
  
 15 
  
 10 
  
 5 
  
 0 
  
 20-29 
  
 30-39 
  
 40-49 
  
 50-59 
  
 60-64 
  
 65-74 
  
 75+ 
  
 Källa: Försäkringskassan och Socialstyrelsen 
  
 Källa: Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006c). 
  
 3.3.9 
  
 Snedfördelning av tandhälsan 
  
 Folkhälsoinstitutet presenterade i oktober 2005 en rapport 
 TPF 
  
 14 
  
 FPT  
 som dokumenterar Sveriges folkhälsopolitik. En rikstäckande enkät- undersökning genomfördes för första gången 2004 och har därefter genomförts årligen. I rapporten anges att tandhälsa är en viktig bestämningsfaktor för god folkhälsa. Dålig tandhälsa minskar livs- kvaliteten, försämrar sociala relationer och är ett hinder för goda matvanor samt en god allmän hälsa. 
 Folkhälsoinstitutets enkät visar att dålig tandhälsa var ungefär fem gånger vanligare bland personer med stora ekonomiska svårig- heter, jämfört med personer utan ekonomiska svårigheter (cirka 30 procent jämfört med 6 procent). Trots att personer med ekono- miska svårigheter hade en sämre tandhälsa och ett större behov av tandvård än personer utan ekonomiska svårigheter avstod fler i denna grupp från att söka tandvård (cirka 50 procent jämfört med 12 procent). 
  
 14 
  
 TP PT  
 Folkhälsoinstitutet (2005b). 
 131 
  
 Tandhälsa 
  
 SOU 2007:19 
  
 Folkhälsoinstitutet drar slutsatsen att tandhälsan är snedfördelad i Sverige. Vidare konstateras att en stor grupp av yngre personer avstår från att söka tandvård trots behov. Detta uppges på sikt innebära stora framtida folkhälsoproblem. 
 Försäkringskassans och Socialstyrelsens studie 
 TPF 
  
 15 
  
 FPT  
 visar att det finns samband mellan att besöka tandvården minst vartannat år och att ha en god tandhälsa. De som besöker tandvården minst vart- annat år har betydligt större sannolikhet att kunna tugga hårda saker och att ha egna tänder. Det finns också ett samband mellan att kunna klara en oväntad tandvårdsutgift och att ha god tand- hälsa. 
 Invandringen till Sverige kan komma att påverka tandhälso- utvecklingen och innebära en särskild utmaning när det gäller att nå ut med budskap om behovet och värdet av god egenvård för bättre tandhälsa. För ungdomsgrupper och i ett mångfaldsperspektiv är det angeläget att öka förståelsen för hur psykosociala faktorer och beteende påverkar ett hälsoinriktat beteende. 
  
 3.4 
  
 Summering och slutsatser 
  
 Tandhälsoutvecklingen har varit gynnsam sedan  
 1970-talet. 
  Allt fler äldre individer har allt fler kvarvarande egna tänder. Detta kan bl.a. förklaras av en framgångsrik förebyggande tandvård och användning av fluorpreparat. Tillskapandet av det offentliga tand- vårdsstödet i mitten av  
 1970-talet 
  har inneburit ekonomiska möj- ligheter för fler personer att få tillgång till tandvård till rimliga kostnader. De kraftigaste förbättringarna av tandhälsan hänförs främst till  
 1980-talet. 
  I dag är förbättringstakten inte lika tydlig och det finns indikationer på att den avstannat. 
 Det finns som visats ovan stora skillnader i tandhälsa beroende på ålder. Den svenska vuxna befolkningen kan grovt delas upp i olika generationer utifrån tandhälsa. I gruppen  
 20–39 
  år dominerar individer med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala förhållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorpreparat (fluorgenerationen). I jämförelse har gruppen  
 40–59 
  år i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyllningar, mer kron- och broprotetik och rot- behandlingar samt något sämre parodontala förhållanden (fyll- ningsgenerationen). Detta blir än mer uttalat i gruppen 60 år och 
  
 15 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006c). 
 132 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandhälsa 
  
 äldre, i vilken dessutom den största andelen med såväl konventio- nell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (prote- tikgenerationen). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtagbara protetiska ersättningar. 
 Den s.k. fyllningsgenerationen har ett stort antal fyllningar med amalgam eller plastmaterial. Dessa material utsätts för ständiga påfrestningar och behöver bytas ut efter viss tid. Vissa material är mindre beständiga än andra och även om det inte blir nya hål upp- kommer materialrelaterade skador som måste åtgärdas. En lagad tand är alltid försvagad. Antalet individer med lagade tänder är stort. Detta betyder att reparativa insatser kommer att utgöra en stor del av tandvården under många år framöver. 
 För de yngre åldersgrupperna gäller att den tidigare fortlöpande förbättringen av tandhälsan nu tycks avta. Ovan refererade under- sökningar från Stockholms län och Göteborg visar att mun- hygienen är dålig i stora ungdomsgrupper. Detta riskerar att i längden leda till försämrad tandhälsa och ökade tandvårdsbehov. Enkätundersökningarna visar att andelen unga som anser att de har problem att tugga hårda saker ökar, även om andelen fortfarande är låg och lägre än i början av  
 1980-talet. 
  
 I takt med att tandhälsan förbättras ökar behoven av tandvård. Med fler egna tänder i munnen ökar behovet av reparation och underhåll. Detta kallas ibland för tandvårdens paradox. Tand- hälsoförbättringen leder dock samtidigt till att de ökade tandvårds- behoven ändrar karaktär och medför en tydligare tyngdpunkt på förebyggande insatser, vilket är mindre kostsamma tandvårds- åtgärder och därmed bör bidra till minskade tandvårdskostnader för individen och det offentliga. 
 Patientkraven har efterhand ökat vad avser utformning och kvalitet på fast tandersättning. Om den totala ekonomiska och personella resursramen inte ökar i samma takt som efterfrågan måste prioriteringsfrågorna inom tandvården uppmärksammas. 
 Bristerna i nationell epidemiologi inom tandvårdsområdet är betydande. Det är angeläget att utveckla tandhälsostatistiken, oav- sett framtida utformning av tandvårdsstödet. Behovet av ett för- bättrat statistiskt underlag för hälsoekonomiska utvärderingar inom tandvården är uppenbart. Utredningen lämnar förslag om detta, se avsnitt 16. 
 133 
  
 4 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 I detta avsnitt lämnas en redovisning av tandvårdskonsumtionen och tandvårdskostnaderna år  
 2000–2005. 
  Inledningsvis ges en över- gripande beskrivning av det statistikunderlag som använts. Därefter redovisas statistik över besöksfrekvensen till tandvården och stati- stik över tandvårdskonsumtionen fördelad på olika typ av tandvård. 
  
 4.1 
  
 Tandvårdsstödets kostnadsutveckling  
  
 2000–2005 
  
 Vid utformningen av ett reformerat tandvårdsstöd är det centralt att ha god kunskap om hur tandvårdskonsumtion och tandvårds- kostnader fördelar sig i befolkningen. Detta är även en nödvändig grund för att kunna beräkna de ekonomiska konsekvenserna av förslagen till nytt tandvårdsstöd. Utredningen har i sina analyser av tandvårdskonsumtionen utgått från uppgifter i Försäkringskassans databas för tandvård. 
 I Försäkringskassans databas finns statistik över de statliga utgifterna i tandvårdsstödet och hur de fördelar sig mellan privata och offentliga vårdgivare. Det finns emellertid ingen samlad stati- stik över tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader på individ- eller åtgärdsnivå. I flera landsting finns statistiskt underlag om hur tandvårdskonsumtionen ser ut inom folktandvårdens område, men statistik på nationell nivå saknas. Den mest heltäckande statistik- källan som finns avseende tandvårdskonsumtionen på åtgärdsnivå är därför Försäkringskassans databas för tandvård. 
 135 
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader SOU 2007:19 
  
 Tabell 4.1 
  
 Utgifter i det statliga tandvårdsstödet, år 2005 
  
 Totala utgifter 
  
 Utgifter som går att följa på 
  
 Andel av utgifterna som går 
  
 (miljarder kronor) 
  
 individ- och åtgärdsnivå 
  
 att följa på individ- och 
  
 (miljarder kronor) 
  
 åtgärdsnivå 
  
 65- 
  
 1,11 
  
 0,57 
  
 55 % 
  
 65+ 
  
 1,74 
  
 1,69 
  
 97 % 
  
 Alla 
  
 1 
  
 2,26 
  
 78 % 
  
 2,85 
 TPF FPT 
  
 Totalt antal patienter 
  
 Antal patienter som går att 
  
 Andel av patienterna som går 
  
 (miljoner) 
  
 följa på individ- och åtgärds- 
  
 att följa på individ- och 
  
 nivå 
  
 åtgärdsnivå 
  
 20–64 
  
 3,6 
  
 1,2 
  
 33 % 
  
 65+ 
  
 1,1 
  
 0,4 
  
 36 % 
  
 Alla 
  
 4,7 
  
 1,6 
  
 34 % 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
 Den statistik som finns i Försäkringskassans databas går att följa på individ- och åtgärdsnivå för cirka 80 procent av de totala statliga utgifterna. Statistiken går att följa på individ och åtgärdsnivå för ca 34 procent av alla patienter, vilket motsvarar omkring 1,6 miljoner individer (tabell 4.1). Orsaken till att statistiken representerar en högre andel av utgifterna än av andelen patienter är att det i data- basen registreras mer uppgifter om kostsam vård än om mindre kostsam. Detta förklaras av att kostsam vård, främst protetiska behandlingar, i stor utsträckning förhandsprövas och därmed regi- streras i databasen. Mindre kostsam vård registreras däremot i mindre utsträckning på individ- och åtgärdsnivå. Tandvårds- konsumtionen hos de som inte finns registrerade i databasen består främst av patienter med mindre kostsam vård. Detta medför att den tillgängliga statistiken som presenteras på individ- och åtgärds- nivå ger en överskattning av andelen patienter med höga tand- vårdskostnader. 
 Kostnaderna inom det statliga tandvårdsstödet har ökat kraftigt under åren  
 2000–2006. 
  Den mest markanta ökningen har skett under perioden  
 2002–2004, 
  dvs. i samband med införandet av hög- kostnadsskyddet för patienter 65 år och äldre. Kostnadsökningen kan uteslutande hänföras till patienter som är 65 år och äldre 
  
 1 
  
 TP PT  
 Utfallet för 2005 på anslaget 13:1 Tandvårdsförmåner m.m. är dock på grund av förändrade redovisningsprinciper endast 2,4 miljarder kronor. 
 136 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 medan kostnaderna för patienter som är  
 20–64 
  år i princip har varit konstant under perioden. Mellan år 2002 och 2003 ökade de statliga utgifterna inom tandvårdsstödet med 880 miljoner kronor samt mellan år 2003 och 2004 med ytterligare 740 miljoner kronor. Högst var de statliga utgifterna år 2004, varefter de minskat något under år 2005 och 2006. En förklaring till detta kan vara att det initialt fanns en relativt hög efterfrågan på protetiska behandlingar. Vartefter dessa patienter har behandlats har efterfrågan minskat och kostnaden avtagit. 
 Tabell 4.2 Det statliga tandvårdsstödets totala kostnader år  
 2000–2006 
  (miljarder kronor) 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
 65+ 
  
 1,37 
  
 2,07 
  
 1,74 
  
 1,86 
  
 20–64 
  
 1,10 
  
 1,14 
  
 1,11 
  
 0,99 
  
 Totalt 
  
 1,17 
  
 1,48 
  
 1,59 
  
 2,47 
  
 3,21 
  
 2,85 
  
 2,85 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
  
 4.2 
  
 Hur många besöker tandvården? 
  
 Andelen personer som besöker tandvården varje år har undersöks i en rad olika enkätundersökningar av bland annat SCB och Försäk- ringskassan. Någon total besöksstatistik som omfattar hela riket finns dock inte att tillgå. Utredningen har använt SCB:s undersök- ning om levnadsförhållanden (ULF) för att studera hur besöks- frekvenserna förändrats över tiden. För att studera hur ofta pati- enterna besöker tandvården har utredningen använt Försäkrings- kassans enkätundersökning. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 Skillnaderna mellan de båda undersökningarnas resultat är små och det enda som motiverar att använda olika statistikkällor är att åldersgrupperingen i ULF- undersökningen bygger på en, ur tandvårdssynpunkt, delvis inoptimal indelning. 
  
 2 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006b). 
 137 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 4.2.1 
  
 Avtagande besöksfrekvens under  
  
 2000-talet 
  
 Besöksfrekvensen har i ett långsiktigt perspektiv ökat inom tand- vården. Under perioden  
 1980–2005 
  ökade andelen patienter som årligen besökte tandläkare eller tandhygienist med drygt 9 procentenheter. Ökningen har skett under 1980- och  
 1990-talen 
  för att sedan falla tillbaka under  
 2000-talet. 
  Sedan år 1999 har besöksfrekvensen minskat med ca 5 procentenheter. 
 Den generellt ökade besöksfrekvensen under perioden 1980– 2005 har dock inte fått genomslag i alla åldersgrupper. För pati- enter äldre än 45 år har besöksfrekvensen ökat medan den minskat för patienter yngre än 45 år. Utvecklingen har varit särskilt negativ under perioden  
 1999–2005 
  då andelen som besöker tandvården i åldersgruppen  
 20–44 
  år har minskat med cirka 10 procentenheter. Under denna tidsperiod har besöksfrekvensen även avtagit för pati- enter i åldersgruppen  
 45–74 
  år. Den enda åldersgrupp där besöks- frekvensen ökat under perioden  
 1999–2005 
  är patienter 75 år och äldre, där besöksfrekvensen ökat med ca 3 procentenheter. Trots detta har åldersgruppen äldre än 75 år lägre besöksfrekvens än åldersgruppen  
 65–74 
  år. 
 Den lägsta besöksfrekvensen finns i åldersgrupperna  
 20–24 
  år och  
 25–34 
  år, där ca  
 52–53 
  procent årligen besöker tandvården. Besöksfrekvensen är också relativt låg i gruppen  
 35–44 
  år och för patienter äldre än 75 år, där 61,1 procent respektive 64,4 procent besökte tandvården under år 2005. Ett stort fall i besöksfrekvensen sker mellan åldersgruppen  
 16–19 
  år, som omfattas av den avgiftsfria barn och ungdomstandvården, och gruppen  
 20–24 
  åringar. Denna skillnad har ökat över tiden. 
 Utöver besöksfrekvensen kopplat till ålder visar Försäkrings- kassans och Socialstyrelsens rapport att personer som inte besöker tandvården minst vartannat år löper en påtagligt större risk att få tandhälsoproblem än de som besöker tandvården minst vartannat år. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 De som uppger att de inte går regelbundet till tandvården eller inte varit hos tandvården på minst två år tillhör i stor utsträckning socioekonomiskt svaga grupper. Enligt ULF- undersökningen är besöksfrekvensen särskilt låg för personer med arbetarbakgrund och för personer med utländsk bakgrund. Dessa grupper har alla en besöksfrekvens som understiger genomsnittet med ca 7 procent- enheter år 2005. 
  
 3 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006b). 
 138 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 Tabell 4.3 Andel av befolkningen i olika åldersgrupper som besöker tandvården under ett år 
  
 Ålder 
  
 1980–81 
  
 1984–85 
  
 1990–91 
  
 1994–95 
  
 1998–99 
  
 2000–01 
  
 2004–05 
  
 16–19 
  
 77,6 
  
 85,3 
  
 84,6 
  
 87,9 
  
 87,1 
  
 83,3 
  
 79,4 
  
 20–24 
  
 64,2 
  
 66,7 
  
 65,1 
  
 64,3 
  
 63,7 
  
 56,4 
  
 53,4 
  
 25–34 
  
 64,9 
  
 73,3 
  
 69,1 
  
 65,5 
  
 61,9 
  
 55,9 
  
 52,6 
  
 35–44 
  
 68,7 
  
 78,2 
  
 78,8 
  
 76,1 
  
 71,2 
  
 65,4 
  
 61,1 
  
 45–54 
  
 65,3 
  
 75,1 
  
 79,6 
  
 81,5 
  
 81,7 
  
 77,7 
  
 74,6 
  
 55–64 
  
 54,2 
  
 63,8 
  
 75,3 
  
 78,7 
  
 82,3 
  
 81,4 
  
 76,7 
  
 65–74 
  
 36,3 
  
 48,7 
  
 64,9 
  
 67,6 
  
 75,7 
  
 73,2 
  
 75,2 
  
 75–84 
  
 25,8 
  
 34,1 
  
 49,1 
  
 50,9 
  
 61,7 
  
 61,2 
  
 64,0 
  
 16–84 
  
 58,5 
  
 67,4 
  
 71,9 
  
 72,2 
  
 73,0 
  
 69,2 
  
 67,0 
  
 Källa: SCB,  
 ULF-undersökningen. 
  
 4.2.2 
  
 Hur ofta besöker patienter tandvården? 
  
 Den årliga besöksfrekvensen hos tandvården var enligt Försäk- ringskassans undersökning 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 68,2 procent, vilket skall jämföras med  
 ULF-undersökningens 
  67,8 procent. Ur Försäkringskassans under- sökning kan även utläsas hur många som besöker tandvården vart- annat år respektive mer sällan än vartannat år. Resultaten visar att omkring 84,9 procent besöker tandvården vartannat år eller oftare. Fördelat på åldersgrupper är besöksfrekvensen under en tvåårs- period lägst i åldersgruppen  
 20–29 
  där ca 77 procent besöker tand- vården under en tvåårsperiod. I åldergrupperna  
 30–39 
  år och  
 40–49 
  är besöksfrekvensen drygt 80 procent medan närmare 90 procent av patienterna mellan  
 50–74 
  besöker tandvården vart annat år eller oftare. För patienter äldre än 75 år sjunker besöksfrekvensen till 80 procent. 
 Alla besöker dock inte tandvården i förebyggande syfte. Utred- ningen har i tidigare betänkande redovisat uppskattningar om att ca 60 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården i före- byggande syfte under en artonmånadersperiod. Motsvarande siffra för en tolvmånadersperiod är 50 procent. Det innebär att hälften av de patienterna som besöker tandvården under ett år får tandvård som inte primärt är av förebyggande karaktär. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT 
  
 4 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006b). 
  
 5 
  
 TP PT  
 SOU 2006:27. 
 139 
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader SOU 2007:19 
  
 Tabell 4.4 
  
 Andelen patienter som besökt tandvården under senast året,  
 1–2 
  år 
  
 respektive mer än 2 år sedan 
  
 Ålder 
  
 Högst 1 år sedan 
  
 1–2 
  år sedan 
  
 Mer än 2 år sedan 
  
 Vet ej 
  
 Totalt 
  
 20–29 
  
 50,2 
  
 26,6 
  
 22,1 
  
 1,1 
  
 100 
  
 30–39 
  
 59,8 
  
 20,8 
  
 17,8 
  
 1,6 
  
 100 
  
 40–49 
  
 64,5 
  
 18,3 
  
 14,9 
  
 2,2 
  
 100 
  
 50–59 
  
 76,4 
  
 13,6 
  
 9,2 
  
 0,7 
  
 100 
  
 60–64 
  
 81,9 
  
 12,4 
  
 4,8 
  
 0,9 
  
 100 
  
 65–74 
  
 77,3 
  
 11,6 
  
 9,6 
  
 1,5 
  
 100 
  
 75+ 
  
 68,8 
  
 11,7 
  
 16,2 
  
 3,3 
  
 100 
  
 Alla 
  
 68,2 
  
 16,7 
  
 13,6 
  
 1,5 
  
 100 
  
 Källa: Försäkringskassan. 
 Utredningen kan således konstatera att då besöksfrekvenserna studeras över ett längre tidsintervall minskar skillnaderna mellan de olika åldersgrupperna. Det är dock samma åldersgrupper som har de lägsta besöksfrekvenserna oavsett om det är andelen besök under en ett- eller tvåårsperiod som studeras. 
  
 4.3 
  
 Tandvårdskonsumtion inom det statliga tandvårdsstödet 
  
 Tandvårdsstödet brukar vanligtvis delas in i bastandvård och protetisk vård. Bastandvård är sådan tandvård som omfattar under- sökningar samt förebyggande och reparativ vård av befintliga tänder. Protetiska åtgärder omfattar behandlingar med inriktning på ersättning av förlorade tänder och förutsätter tandtekniska åtgärder. I en statistisk indelning brukar även tandreglering föras till de protetiska åtgärderna. 
 Bastandvården svarar för den övervägande delen av all tandvård, mätt som antalet utförda åtgärder. Som andel av det utbetalda tandvårdsstödet utgjorde bastandvården år 2000 nästan 75 procent. Under åren  
 2000–2005 
  har bastandvårdens andel av det utbetalda tandvårdsstödet minskat kraftigt. Minskningen beror dock inte på att bastandvården har minskat i vare sig volym eller kostnad utan på att det utbetalade tandvårdsstödet för protetik ökat kraftigt. Protetiska åtgärder svarade för cirka  
 25–30 
  procent av det utbetalda tandvårdsstödet under åren  
 2000–2002. 
  Åren  
 2003–2005 
  har dock 
 140 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 en kraftig förändring av tandvårdskonsumtionen skett. Den andel av tandvårdsstödet som betalats ut för protetiska åtgärder har ökat till ca 50 procent och uppgick som högst år 2004 till drygt 60 procent. 
 Figur 4.1 Andel bastandvård och protetik inom det statliga tandvårdsstödet år  
 2000–2005 
  
 80% 
  
 Bastandvård 
  
 70% 
  
 Protetik 
  
 60% 
  
 50% 
  
 40% 
  
 30% 
  
 20% 
  
 10% 
  
 0% 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
  
 Den kraftiga ökningen av protetiska åtgärder sammanfaller tids- mässigt med införandet av 65+reformen. Reformen är en viktig faktor för att förklara den förskjutning av tandvårdkonsumtionen som skett under  
 2000-talet. 
  Av figur 4.1 framgår dock att en viss förskjutning mellan bastandvård och protetik skedde redan under  
 2000-talets 
  första år, då ersättningen för protetiska åtgärder inte var lika stor. Denna underliggande konsumtionsförändring för- stärktes av 65+reformen, men förskjutningen mellan bastandvård och protetik märks även bland patienter yngre än 65 år. Ökningen bland patienter yngre än 65 år är emellertid inte lika stor. Utred- ningen kan därför konstatera att det tycks finnas en förskjutning av tandvårdkonsumtionen mot protetiska behandlingar, oaktat den förstärkta subvention som tillförts patienter äldre än 65 år via hög- kostnadsskyddet för protetiska åtgärder. 
 141 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 4.3.1 
  
 Vilken vård utförs av folktandvården respektive privata vårdgivare? 
  
 Fördelningen av det utbetalda tandvårdsstödet mellan privata och offentliga vårdgivare framgår av tabell 4.5. Omkring 70 procent av tandvårdsstödet betalades år 2005 till privata vårdgivare. Denna andel har varit relativt stabil under hela  
 2000-talet. 
  Däremot har fördelningen mellan bastandvård och protetik förändrats över tiden. Förändringen beror uteslutande på att kostnaderna för protetik har ökat medan kostnaderna för bastandvård varit relativt konstant. Därmed har andelen av tandvårdsstödet som betalas ut till protetik ökat samtidigt som andelen som utbetalats för bastandvård har minskat. Denna utveckling framgår av tabell 4.5 där 49 procent av tandvårdsstödet betalades ut till privata vårdgivare som ersättning för utförd bastandvård år 2000. År 2005 var andelen nere i 30 procent. Samtidigt har den protetiska vården ökat från ca 19 procent år 2000 till 40 procent år 2005. 
 Från och med juli år 2002 går det utbetalda tandvårdsstödet att särskilja mellan patienter yngre respektive äldre än 65 år. Under år 2003 utbetalades närmare 80 procent av tandvårdsstödet avseende patienter äldre än 65 år till privata vårdgivare. Drygt 50 procent av dessa 80 procent utgjorde ersättning för protetiska åtgärder. För patienter yngre än 65 år betalades omkring 60 procent av tandvårdsstödet ut till privata vårdgivare. 
 Tabell 4.5 Utbetalt tandvårdsstöd år  
 2000-2005 
  (miljoner kronor) 
  
 År 
  
 Ålder 
  
 Folktandvård 
  
 Privattandvård 
  
 Totalt 
  
 Bastandvård 
  
 Protetik 
  
 Bastandvård 
  
 Protetik 
  
 2000 
  
 302 
  
 27 % 
  
 56 
  
 5 % 
  
 547 
  
 49 % 
  
 212 
  
 19 % 
  
 1 117 
  
 2003 
  
 20–64 
  
 324 
  
 29 % 
  
 83 
  
 8 % 
  
 511 
  
 46 % 
  
 182 
  
 17 % 
  
 1 100 
  
 65+ 
  
 144 
  
 10 % 
  
 116 
  
 9 % 
  
 349 
  
 25 % 
  
 761 
  
 56 % 
  
 1 370 
  
 Totalt 
  
 468 
  
 19 % 
  
 199 
  
 8 % 
  
 860 
  
 35 % 
  
 942 
  
 38 % 
  
 2 470 
  
 2005 
  
 20–64 
  
 294 
  
 26 % 
  
 150 
  
 13 % 
  
 489 
  
 44 % 
  
 177 
  
 16 % 
  
 1 110 
  
 65+ 
  
 130 
  
 7 % 
  
 251 
  
 14 % 
  
 366 
  
 21 % 
  
 992 
  
 57 % 
  
 1 740 
  
 Totalt 
  
 425 
  
 15 % 
  
 401 
  
 14 % 
  
 856 
  
 30 % 
  
 1 169 
  
 41 % 
  
 2 850 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
 142 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 Folktandvårdens andel av det utbetalda tandvårdsstödet utgjorde år 2000 ca 30 procent. Den övervägande delen av detta utgjordes av ersättning för bastandvård. Under perioden  
 2000–2005 
  har folk- tandvårdens andel av det totala tandvårdsstödet varit relativt oför- ändrad. En förskjutning av fördelningen mellan bastandvård och protetik har dock skett även inom folktandvården. Andelen av det totala tandvårdsstödet som utbetalades till folktandvården för protetiska behandlingar uppgick år 2000 till ca 5 procent. Denna andel hade år 2003 ökat till 8 procent och uppgick år 2005 till ca 14 procent. År 2005 utbetalades ungefär lika mycket tandvårdsstöd avseende bastandvård som för protetik. 
  
 4.3.2 
  
 De vanligaste åtgärderna 
  
 I följande avsnitt analyseras vilka åtgärder som utförs inom tand- vården. Av tabell 4.6 framgår de tio vanligaste åtgärderna uppdelade efter patienter yngre respektive äldre än 65 år. Tabellen visar att ett fåtal åtgärder svarar för en övervägande del av det totala antalet utförda åtgärder i samtliga åldersgrupper. De tio vanligaste åtgärderna svarar för 72 procent av det totala antalet utförda åtgärder. 
 Bland patienter yngre än 65 år svarar de tio vanligaste åtgärderna för ca 86 procent av det totala antalet utförda åtgärder inom tand- vården. De vanligaste åtgärderna är flerytsfyllningar och undersök- ning (åtgärderna 55 och 11). 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT  
 Tillsammans svarar de för ca 34 procent av samtliga åtgärder i denna åldersgrupp. Andra vanliga åtgärder är förebyggande åtgärder av större och mindre omfattning (åtgärd 22 och 24) och enytsfyllningar (åtgärd 54). Akutbesök utgör omkring 8 procent av samtliga besök som patienter yngre än 65 år gör i tandvården. 
  
 6 
  
 TP PT  
 Antalet undersökningar som inrapporteras avseende patienter  
 20-64 
  år är med stor sanno- likhet underskattade i Försäkringskassans databas. Eftersom ingen ersättning utgår för denna åtgärd kan man anta att de fall, där endast en undersökning utförs, inte rapporteras in till Försäkringskassan. 
 143 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tabell 4.6 De tio mest utförda åtgärderna och deras andel av det totala antalet åtgärder som utförs inom tandvården 
  
 20–64 
  år 
  
 65 år och äldre 
  
 Alla 
  
 Rank 
  
 Åtgärds 
  
 Andel av antalet 
  
 Åtgärds- 
  
 Andel av antalet 
  
 Åtgärds- 
  
 Andel av 
  
 nummer 
  
 åtgärder 
  
 nummer 
  
 åtgärder 
  
 nummer 
  
 antalet 
  
 åtgärder 
  
 1 
  
 55 
  
 18 % 
  
 62 
  
 12 % 
  
 55 
  
 15 % 
  
 2 
  
 11 
  
 16 % 
  
 11 
  
 12 % 
  
 11 
  
 15 % 
  
 3 
  
 22 
  
 12 % 
  
 22 
  
 10 % 
  
 22 
  
 11 % 
  
 4 
  
 24 
  
 11 % 
  
 54 
  
 9 % 
  
 54 
  
 10 % 
  
 5 
  
 54 
  
 10 % 
  
 55 
  
 8 % 
  
 24 
  
 7 % 
  
 6 
  
 91 
  
 8 % 
  
 24 
  
 6 % 
  
 91 
  
 5 % 
  
 7 
  
 12 
  
 5 % 
  
 91 
  
 5 % 
  
 62 
  
 4 % 
  
 8 
  
 31 
  
 3 % 
  
 65 
  
 3 % 
  
 12 
  
 3 % 
  
 9 
  
 62 
  
 2 % 
  
 76 
  
 3 % 
  
 31 
  
 1 % 
  
 10 
  
 13 
  
 1 % 
  
 31 
  
 3 % 
  
 65 
  
 1 % 
  
 Summa 
  
 86 % 
  
 71 % 
  
 72 % 
  
 Anm. Förklaring till åtgärdskoderna finns i bilaga 4. 
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
 För patienter äldre än 65 år är de vanligaste åtgärderna under- sökning (åtgärd 11) och laboratorieframställt inlägg, flera ytor eller krona (åtgärd 62). Tillsammans utgör de knappt 25 procent av det totala antalet åtgärder som utförs på patienter äldre än 65 år. Andra vanliga åtgärder är enyts- och flerytsfyllningar (åtgärd 54 och 55). Akutbesök (åtgärd 91) svarar för ca 5 procent av antalet åtgärder. Av de protetiska åtgärderna återfinns förutom kronor (åtgärd 62) även hängande broled (åtgärd 65) och rebasering och/eller kompli- cerad lagning av protes (åtgärd 76) bland de tio vanligaste åtgärderna. Dessa båda åtgärder svarar för ca 3 procent av antalet utförda åtgärder var. 
  
 4.3.3 
  
 Några specifika behandlingars utveckling  
  
 2000–2005 
  
 Implantatbehandlingar 
 En viktig förklaring till att kostnaden för tandvårdsstödet ökade under perioden  
 2000–2005 
  är den kraftiga ökningen av antalet implantat. Antalet implantatbehandlingar har ökat med ca 
 144 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 17 000 behandlingar under perioden  
 2002–2005. 
  Ökningen har framförallt skett bland patienter äldre än 65 år. För patienter yngre än 65 år har antalet implantatbehandlingar också ökat men i betyd- ligt mindre omfattning än vad som skett bland patienter äldre än 65 år. Av tabell 4.7 framgår att antalet implantatbehandlingar var mer än fem gånger så många under år 2005 som under år 2002. Sett till antalet utförda behandlingar har den största ökningen skett i åldergruppen  
 65–69 
  år, där antalet implantatbehandlingar ökat med ca 5 000 mellan år  
 2002–2005. 
  I procentuella termer har dock den största ökningen skett för patienter äldre än 85 år, där antalet implantatbehandlingar ökat från 50 stycken år 2002 till ca 950 år 2005. 
  
 Tabell 4.7 
  
 Antal implantat år  
 2002–2005 
  
 2002 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 Ökning  
 2002–2005 
  
 970 
  
 1 380 
  
 1 330 
  
 1 290 
  
 320 
  
 50–59 
  
 1 260 
  
 1 480 
  
 1 590 
  
 1 480 
  
 220 
  
 60–64 
  
 750 
  
 810 
  
 950 
  
 970 
  
 220 
  
 65–69 
  
 350 
  
 3 470 
  
 6 850 
  
 5 710 
  
 5 360 
  
 70–74 
  
 310 
  
 3 360 
  
 6 320 
  
 4 860 
  
 4 550 
  
 75–79 
  
 270 
  
 2 970 
  
 5 080 
  
 3 760 
  
 3 490 
  
 80–84 
  
 170 
  
 1 710 
  
 3 030 
  
 2 350 
  
 2 180 
  
 >=85 
  
 50 
  
 710 
  
 1 110 
  
 940 
  
 890 
  
 Totalt 
  
 4 130 
  
 15 890 
  
 26 260 
  
 21 360 
  
 17 230 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
 Andra protetiska åtgärders utveckling  
 2002-2005 
  
 Utöver implantat behandlingar är det även intressant att följa utvecklingen av partiella proteser (åtgärd 73 och 74), kronor (åtgärd 62), hängande broled (åtgärd 65) och hela över- eller underkäksproteser (åtgärd 75). Dessa åtgärder är tillsammans med implantatbehandlingar de mest kostsamma inom det statliga tand- vårdsstödet. 
 Den mest utförda behandlingen på patienter 65 år och äldre är tandkronor (åtgärd 62). I Försäkringskassans databas fanns det år 2002 omkring 50 000 inrapporterade sådana åtgärder. Under åren  
 2003–2005 
  har antalet kronor ökat kraftigt och år 2005 fanns det ca 270 000 åtgärder med tandkronor registrerade i databasen. År 2005 
 145 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 utfördes drygt 70 procent av alla tandkronor på patienter 65 år och äldre. Den stora ökningen kan nästan uteslutande hänföras till pati- enter 65 år och äldre. Till viss del är sannolikt det kraftigt ökade antalet tandkronor en effekt av en bättre täckning av statistiken i Försäkringskassans databas, men en del av denna utveckling kan sannolikt även förklaras av en reell ökning av antalet utförda tand- kronor under den studerade perioden. 
 Figur 4.2 Några viktiga protetiska åtgärders utveckling under åren  
 2002–2005 
  (Antal åtgärder) 
  
 300000 
  
 250000 
  
 Partiell protes 
  
 200000 
  
 Kronor 
  
 150000 
  
 Hängande broled 
  
 100000 
  
 50000 
  
 Hel över- eller 
  
 underkäksprotes 
  
 0 
  
 2002 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
  
 En annan vanlig åtgärd är hängande broled. Av figur 4.2 framgår att även denna åtgärd har ökat under den studerade perioden även om ökningen inte varit lika dramatisk som för åtgärden tandkronor. Mellan åren 2004 och 2005 har dock ökningen stagnerat och till och med minskat. Knappt 80 procent av alla hängande broled som görs, utförs på patienter 65 år och äldre. Flest utförs på patienter i åldern  
 65–69 
  år (25 procent) men en relativt stor mängd utförs även på patienter i åldersgrupperna  
 70–74 
  år (20 procent),  
 75–79 
  år (16 procent) och äldre än 85 år (15 procent). 
 De avtagbara protetiska konstruktionerna har inte haft en lika tydlig ökning under de studerade åren. Antalet partiella proteser har under perioden ökat från ca 5 000 åtgärder till knappt 20 000. Ökningen är koncentrerad till åren 2003 och 2004 medan antalet partiella proteser inte ökat mellan åren 2004 och 2005. Flest parti- 
 146 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 ella proteser sätts in på patienter i åldersgruppen  
 50–59 
  år. Därefter avtar antalet partiella proteser med stigande ålder. 
 En likartad utveckling har även antalet hela över- eller under- käksproteser. Mellan åren 2003 och 2004 ökade antalet utförda åtgärder med ca 15 000 och uppgick år 2005 till ca 26 000 stycken. De allra flesta utförs på patienter mellan 65 och 79 år. Dessa ålders- grupper svarar för nästan 50 procent av samtliga helproteser som utförs inom tandvården. Ökningen av antalet proteser har en nära koppling till utveckling av implantatbehandlingar. Ökningen kan till stor del förklaras av att avtagbara proteser används i väntan på att implantatskruvar skall läka fast och den avtagbara konstruk- tionen byts därefter ut mot en fast över- eller underkäksprotes. 
  
 4.3.4 
  
 Vilka åtgärder kostar mest för tandvårdsstödet? 
  
 En översiktlig bild av hur dagens tandvårdsstöd fördelar sig mellan patienter yngre respektive äldre än 65 år framgår av figur 4.3. Här redovisas tandvårdstödets andel inom tandvårdstaxans nio olika vårdgrupper. Inom området undersökning, diagnostik och rådgiv- ning utbetalas ungefär lika mycket av stödet till patienter äldre än 65 år som till patienter yngre än 65 år. Inom övriga vårdgrupper inom avdelningen bastandvård betalas det mesta av tandvårdsstödet till patienter yngre än 65 år. Störst är andelen i vårdgruppen övrig behandling inom bastandvård där närmare 80 procent av det utbetalda tandvårdsstödet konsumeras av patienter yngre än 65 år. Detta beror huvudsakligen på att abonnemangstandvården före- trädesvis vänder sig till patienter yngre än 65 år. 
 147 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 Figur 4.3 Andel av subvention fördelad efter åldersgrupper och åtgärdskategorier, år 2005 
  
 100% 
  
 80% 
  
 60% 
  
 65+ 
  
 65- 
  
 40% 
  
 20% 
  
 0% 
  
 1 Unders., 
  
 2 Föreb. 
  
 3 Oralk. 
  
 4 Pulpak. 
  
 5 Kons. 
  
 9 Övrig 
  
 6 Beh.fast 
  
 7 Beh. 
  
 8 Övrig 
  
 diag., rådg. 
  
 åtg. 
  
 beh. 
  
 beh. 
  
 beh. 
  
 beh. bas 
  
 prot. 
  
 avtagbar 
  
 beh. prot. 
  
 prot. 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
  
 För protetiska åtgärder utbetalas mellan  
 70–95 
  procent av stödet till patienter som är äldre än 65 år. En mer detaljerad uppdelning av den protetiska vården i mindre aggregerade åldersgrupper visar att det utbetalda tandvårdsstödets andel ökar med stigande ålder fram till åldersgruppen  
 50–59 
  år. För patienter i åldersgruppen  
 60–64 
  år är det utbetalda stödet till protetiska åtgärder mindre än för grup- pen  
 50–59 
  år. Utredningen menar att en trolig effekt av det s.k. 65+stödet är att patienter i åldersgruppen  
 60–64 
  år avvaktar med protetiska behandlingar till det år de fyller 65. 
 Åtgärdernas andel av tandvårdsstödet 
 Tandvårdskonsumtionen kan även analyseras utifrån åtgärdernas andel av de totala utgifterna i tandvårdsstödet. Det är i detta sam- manhang viktigt att skilja på begreppen behandling och åtgärd. En behandling hos tandläkare består av en kombination av flera olika åtgärder. Analysen visar således inte hur stor andel av kostnaden som olika behandlingar svarar för utan utgår från de enskilda åtgärdernas andel av den totala kostnaden. I tabell 4.8 presenteras de tio åtgärder som svarar för de största utgifterna i tandvårds- stödet. Av tabellen framgår att det är ett fåtal åtgärder som svarar för den största delen av kostnaden. De åtgärder som genererar 
 148 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 högst utgifter är inte helt överensstämmande med de åtgärder som till antalet utförs i störst utsträckning. De till antalet mest före- kommande åtgärderna avser som beskrivits ovan främst bastand- vård, t.ex. undersökning och fyllningar (lagning av hål). De åtgärder som genererar högst utgifter är främst protetiska åtgärder. 
 De mest kostsamma åtgärderna är kronor och implantatbehand- lingar. Tillsammans svarar dessa åtgärder för cirka 60 procent av de totala utgifterna i tandvårdsstödet. Kronor (åtgärd 62), är den åtgärd som kostar mest för tandvårdsstödet och utgör drygt 30 procent av utgifterna. Implantatbehandlingar, som i huvudsak består av åtgärderna titankomponenter (åtgärd 68, inklusive 681 och 682), implantatbroar i över- och/eller underkäken (åtgärd 87 eller 86), operationer (åtgärd 84 eller 85) som måste utföras före den protetiska behandlingen och delvis hel över- eller underkäksprotes (åtgärd 75), utgör cirka 30 procent av utgifterna. 
 Tabell 4.8 De tio mest kostsamma åtgärderna och deras andel av de totala utgifterna i tandvårdsstödet, år 2005 
  
 20–64 
  år 
  
 65 år och äldre 
  
 Alla 
  
 Rank 
  
 Åtgärds- 
  
 Andel av 
  
 Åtgärds- 
  
 Andel av 
  
 Åtgärds- 
  
 Andel av 
  
 nummer 
  
 total kostnad 
  
 nummer 
  
 total kostnad 
  
 nummer 
  
 total kostnad 
  
 1 
  
 62 
  
 22 % 
  
 62 
  
 37 % 
  
 62 
  
 33 % 
  
 2 
  
 55 
  
 15 % 
  
 87 
  
 8 % 
  
 87 
  
 6 % 
  
 3 
  
 22 
  
 8 % 
  
 682 
  
 7 % 
  
 682 
  
 5 % 
  
 4 
  
 54 
  
 6 % 
  
 85 
  
 7 % 
  
 85 
  
 5 % 
  
 5 
  
 91 
  
 6 % 
  
 86 
  
 6 % 
  
 55 
  
 5 % 
  
 6 
  
 73 
  
 4 % 
  
 65 
  
 4 % 
  
 86 
  
 5 % 
  
 7 
  
 24 
  
 4 % 
  
 84 
  
 4 % 
  
 65 
  
 4 % 
  
 8 
  
 43 
  
 3 % 
  
 75 
  
 4 % 
  
 84 
  
 4 % 
  
 9 
  
 75 
  
 3 % 
  
 681 
  
 3 % 
  
 75 
  
 3 % 
  
 10 
  
 11 
  
 2 % 
  
 73 
  
 2 % 
  
 22 
  
 3 % 
  
 Summa 
  
 73 % 
  
 82 % 
  
 73 % 
  
 Anm. Förklaring till åtgärdskoderna finns i bilaga 4. 
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
 149 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 4.4 
  
 Tandvårdskostnader 
  
 I detta avsnitt analyseras tandvårdskostnaden på individnivå. Tand- vårdskostnaden på individnivå kan beräknas både utifrån vårdgivar- priser och patientpriser. Utredningen har valt att redovisa båda dessa mått där så är möjligt. Uppgifterna bygger på statistik från Försäkringskassans databas. Eftersom det i denna databas finns en undertäckning av antalet individer som årligen besöker tandvården skall analysen i detta avsnitt ses i ljuset av detta. Undertäckningen omfattar främst patienter med låga tandvårdskostnader eftersom dyrare och mer omfattande behandlingar får utföras först efter för- handsprövning och dessa registreras i databasen. 
  
 4.4.1 
  
 Vårdgivarpriser och patientpriser 
  
 En övergripande bild av den genomsnittliga tandvårdskonsumtio- nen ges av figur 4.4. Av figuren framgår hur stor tandvårds- konsumtion (vårdgivarpris), patientkostnad och subvention som utgår för median patienten. För denne patient uppgår tandvårds- konsumtionen årligen till ca 1 350 kronor. 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT  
 Av de betalar patienten ca drygt 1 100 kronor själv och den statliga subventionen per pati- ent uppgår till drygt 200 kronor. 
 TPF 
  
 8 
  
 FPT  
 Skillnaden mellan kvinnors och mäns tandvårdskonsumtion är relativt liten. Av figuren framgår att skillnaden avseende vårdgivarpris och patientpris inte är större än 50 kronor. 
  
 7 
  
 TP PT  
 Utredningen redovisar de uppgifter som finns tillgängliga i Försäkringskassans databas. Då täckningsgraden avseende mindre kostsam vård är låg i denna databas blir den verkliga kostnaden lägre än det som anges i detta avsnitt för den genomsnittlige patienten som besöker tandvården. 
  
 8 
  
 TP PT  
 Utredningen har valt att redovisa mediankostnaden, då medelvärdet påverkas så pass mycket av de få dyra behandlingar som utförs inom tandvården att det ger en felaktig bild av den tandvårdskonsumtion som de flesta patienter har. 
 150 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 Figur 4.4 Vårdgivarpris, patientpris och subvention för kvinnor respektive män (median) 
  
 1600 
  
 1400 
  
 1200 
  
 1000 
  
 Kvinnor 
  
 800 
  
 Män 
  
 600 
  
 400 
  
 200 
  
 0 
  
 Vårdgivarpris 
  
 Patientpris 
  
 Subvention 
  
 Anm. Med vårdgivarpris avses det pris som tas ut av vårdgivaren, vilket i texten också benämns tandvårdskonsumtion. 
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
 Utredningen har också studerat hur stor andel av tandvårdens pati- enter som har tandvårdskostnader i olika intervall. I figur 4.5 redo- visas tandvårdskonsumtionen för patienter i olika kostnadsintervall för dels vårdgivarpriset, dels patientpriset. Vårdgivarpriset mot- svarar den totala kostnaden för genomförd behandling. Patient- priset motsvarar det pris som vårdgivaren debiterat patienten, dvs. med hänsyn taget till den ersättning som lämnas för respektive åtgärd. 
 Av figuren framgår att cirka 80 procent av patienterna betalade mindre än 3 000 kronor för sin tandvård under det aktuella året. 
 TPF 
  
 9 
  
 FPT  
 Drygt 90 procent betalade mindre än 5 000 kronor. Mindre än 1 procent av patienterna hade tandvårdskostnader som översteg 10 000 kronor. De flesta patienter har dock höga tandvårdskostna- der endast vid några enstaka tillfällen i livet. Endast en liten del av patienterna har höga tandvårdskostnader under flera år i sträck. Av de knappa 20 procent som har en tandvårdskostnad som överstiger 3 000 kronor under ett år är det relativt få som har en sådan kost- nad under flera på varandra följande år. Utredningen har i tidigare 
  
 9 
  
 TP PT  
 På grund av undertäckning i databasen är detta sannolikt en överskattning av andelen patienter som har kostnader som överstiger 3 000 kronor. 
 151 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 betänkande konstaterat att ca 3 procent har tandvårdskostnader som överstiger 3 000 kronor två år i rad och ca 0,5 procent har sådana kostnader under fyra år i rad. 
 TPF 
  
 10 
  
 FPT 
  
 Patienten betalar dock inte hela tandvårdskostnaden, utan vård- givarens priser subventioneras genom tandvårdsstödet. Av figur 4.5 framgår hur stor den genomsnittliga subventionen är för tandvård i olika kostnadsintervall. En slutsats av figuren är att skillnaden mellan vårdgivarpriset och patientpriset är ungefär lika stor obero- ende av vilket kostnadsintervall som studeras. Det innebär att det statliga tandvårdsstödet, i procentuella termer, är ungefär lika stort oberoende av hur mycket den utförda vården kostar. Dagens tand- vårdsstöd har därmed mer en utformning som ger lite till alla snarare än att utgöra ett reellt skydd för patienter som har höga tandvårdskostnader. 
 TPF 
  
 11 
  
 FPT 
  
 Då det utbetalade tandvårdsstödet beaktas framgår av figur 4.5 att cirka 75 procent av patienterna konsumerade tandvård som kostade mindre än 3 000 kronor. Behandlingar till en kostnad över 5 000 kronor genomgår drygt 10 procent av patienterna och behandlingar som kostar mer än 10 000 kronor genomgår cirka 5 procent av patienterna. Av figuren framgår också att skillnaderna vad gäller vårdgivarpris och patientpris mellan män och kvinnor är relativt små. 
  
 10 
  
 TP PT  
 SOU 2006:71. 
  
 11 
  
 TP PT  
 Undantaget från detta resonemang är högkostnadsskyddet avseende protetisk vård för patienter 65 år och äldre. Denna grupp är dock för liten för att få ett genomslag i figur 4.5. 
 152 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 Figur 4.5 Andel patienter i olika kostnadsintervall fördelat efter vårdgivarpriser och patientpris, år 2005 
  
 100% 
  
 90% 
  
 80% 
  
 70% 
  
 60% 
  
 50% 
  
 40% 
  
 Vårdpris Män 
  
 30% 
  
 Vårdpris Kvinnor 
  
 20% 
  
 Patientpris Män 
  
 10% 
  
 Patientpris Kvinnor 
  
 0% 
  
 0 
  
 0 
  
 2000 
  
 3000 
  
 0 
  
 5000 
  
 0 
  
 7000 
  
 00 
  
 5000 
  
 0 
  
 50000 
  
 0 
  
 00 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 7500 
  
 1 
  
 40 
  
 60 
  
 80 
  
 00 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 1 
  
 3 
  
 00 
  
 500 
  
 0 
  
 500 
  
 0 
  
 00 
  
 6500 
  
 0 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 250 
  
 450 
  
 50 
  
 10000 
  
 20000 
  
 0 
  
 > 
  
 0 
  
 5 
  
 55 
  
 00 
  
 1 
  
 3 
  
 7 
  
 4 
  
 Anm. Med vårdgivarpris avses det pris som tas ut av vårdgivaren, vilket i texten också benämns tandvårdskonsumtion. 
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
  
 4.4.2 
  
 Hur har tandvårdskonsumtionen förändrats? 
  
 Kostnaden för tandvård varierar kraftigt med åldern. Av figur 4.6 framgår den genomsnittliga kostnaden för patienter 20 år och äldre under åren  
 2002–2005. 
 TPF 
  
 12 
  
 FPT 
  
 För patienter i åldern  
 20–64 
  år stiger den genomsnittliga tandvårdskonsumtionen från ca 1 500 kronor per år för patienter som är 20 år till ca 3 500 kronor per år för patienter som är 60 år. Skillnaden i tandvårdskonsumtion mellan de olika åren är förhållandevis små. 
 För patienter 65 år och äldre är dock skillnaderna mellan åren markant. År 2002 avtog tandvårdskonsumtionen för åldersgrupper över 65 år, medan utvecklingen under åren  
 2003–2005 
  har inneburit en kraftig ökning av tandvårdskonsumtionen för denna grupp. Den största tandvårdskonsumtionen har patienter i åldern  
 66–67 
  år. Därefter avtar tandvårdskonsumtionen successivt med stigande ålder. Att tandvårdskonsumtionen är störst i just denna ålders- 
  
 12 
  
 TP PT  
 Eftersom Försäkringskassans databas innehåller en undertäckning av patienter med liten tandvårdskonsumtion är den genomsnittliga tandvårdskostnaden för patienter yngre än 65 år överskattad. 
 153 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 grupp har sin förklaring i att en förhandsprövning kan skickas in först under det år patienten fyller 65 år. Därefter tar det mellan ett och två år innan behandlingen är genomförd och slutreglerad av Försäkringskassan. Då har patienten hunnit bli ca  
 66–67 
  år. Den genomsnittliga tandvårdskonsumtionen för patienter i dessa åldrar var under 2004 ca 10 000 kronor medan motsvarande kostnad under 2003 och 2005 var ca 7 500 kronor. 
 Utredningen ser således ett tydligt samband med tandvårds- konsumtionens utveckling för olika åldersgrupper och utform- ningen av ersättningssystemet. Införandet av högkostnadsskyddet för pensionärer avseende protetiska arbeten har medfört en bety- dande ökning av tandvårdskonsumtionen i denna åldersgrupp. 
  
 Figur 4.6 
  
 Genomsnittlig tandvårdskonsumtion för patienter äldre än 20 år 
  
 12000 
  
 2005 
  
 2004 
  
 10000 
  
 2003 
  
 8000 
  
 2002 
  
 Kronor 
  
 6000 
  
 4000 
  
 2000 
  
 0 
  
 20 
  
 30 
  
 40 
  
 50 
  
 60 
  
 70 
  
 80 
  
 90 
  
 100 
  
 Ålder 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
  
 4.5 
  
 Sammanfattning och slutsatser 
  
 Utredningen har i detta avsnitt belyst tandvårdskonsumtionens utveckling under åren  
 2000–2005. 
  Nedan sammanfattas resultaten och de slutsatser som utredningen drar utifrån de genomförda analyserna. 
 Besöksfrekvensen har i ett långsiktigt perspektiv ökat inom tandvården men har under de senaste åren minskat. Sedan år 1999 har besöksfrekvensen minskat med ca 5 procentenheter. Ett stort fall i besöksfrekvensen sker mellan åldersgruppen  
 16–19 
  år, som 
 154 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader 
  
 omfattas av den avgiftsfria barn och ungdomstandvården, och gruppen  
 20–24-åringar. 
  Denna skillnad har ökat över tiden. 
 Omkring 85 procent av den vuxna befolkningen besöker tand- vården vartannat år eller oftare. Fördelat på åldersgrupper är besöksfrekvensen under en tvåårsperiod lägst i åldersgruppen 20– 29 där ca 77 procent besöker tandvården under en tvåårsperiod. För patienter som är 75 år och äldre sjunker besöksfrekvensen till 80 procent. 
 Bastandvården svarar för den övervägande delen av all tandvård, mätt som antalet utförda åtgärder. Som andel av det utbetalda tandvårdsstödet utgjorde bastandvården år 2005 ca 45 procent. Under åren  
 2000–2005 
  har det skett en förskjutning av tandvårds- konsumtionen från bastandvård till protetik. Denna förskjutning har förstärkts av 65+reformen, men även denna obeaktad har andelen av tandvårdsstödet som betalas ut till protetiska åtgärder ökat. Förändringen av tandvårdskonsumtionen kan uteslutande förklaras av att de protetiska behandlingarna har ökat och beror inte på att det utförs mindre bastandvård än tidigare. 
 Ett fåtal åtgärder svarar för en övervägande del av det totala antalet utförda åtgärderna inom tandvården. Även i förhållande till de totala utgifterna är det ett fåtal åtgärder som står för en över- vägande del av kostnaden. De mest kostsamma åtgärderna är tand- kronor och implantatbehandlingar. Tillsammans utgör de drygt 60 procent av det utbetalda tandvårdsstödet. 
 Skillnaden mellan kvinnors och mäns tandvårdskonsumtion är relativt liten. Skillnaden avseende vårdgivarpris och patientpris är inte större än 50 kronor. 
 Utredningen ser ett tydligt samband med tandvårdskonsum- tionens utveckling för olika åldersgrupper och utformningen av dagens tandvårdsstöd. Införandet av högkostnadsskyddet för pati- enter 65 år och äldre avseende protetiska behandlingar har medfört en betydande ökning av tandvårdskonsumtionen för denna ålders- grupp. Samtidigt har tandvårdskonsumtionen minskat för patienter i åldersgruppen  
 60–64 
  år. Utredningen menar att en trolig effekt av det s.k. 65+systemet är att patienter i åldersgruppen  
 60–64 
  år avvaktar med protetiska behandlingar till det år de fyller 65. 
 Ett fåtal patienter har höga tandvårdskostnader. Knappt 20 procent av patienterna som besöket tandvården har kostnader som överstiger 3 000 kronor. Patienter som har höga tandvårds- kostnader har det under något eller några enstaka år. Endast en liten del av patienterna har höga tandvårdskostnader under flera år. 
 155 
  
 5 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 I detta avsnitt ges inledningsvis en beskrivning och en analys av prisutvecklingen inom tandvårdsområdet. Därefter diskuteras skillnaderna i prisutveckling för olika åtgärder samt följer en kort redogörelse för prisskillnaderna mellan olika vårdgivare. Avsnittet avslutas med en jämförelse av prisutvecklingen för tandvård i olika länder och en summering. 
  
 5.1 
  
 Prisutvecklingen i stort 
  
 På en marknad som tandvårdsmarknaden där det offentliga finan- sierar en del av patienternas kostnad finns det två priser, dels det pris som patienterna betalar, dels det totala pris som vårdgivarna tar ut. I detta avsnitt analyseras utvecklingen av båda dessa priser. Det finns ingen samlad statistik över utvecklingen av vårdgivarnas priser. I avsnittet redovisas därför ett antal olika prisundersök- ningar som omfattar olika delar av tandvårdsmarknaden. 
  
 5.1.1 
  
 Vårdgivarnas pris 
  
 Under perioden med prisreglering av tandvården, 1974 1998, ökade vårdgivarnas priser sett till hela perioden mindre än totala konsumentprisindex (KPI). Efter det att priserna släpptes fria har prisökningarna varit betydligt högre än i ekonomin i stort. 
 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har i ett antal under- sökningar undersökt prisutvecklingen inom folktandvården. Enligt SKL var den totala prisökningen 71 procent från januari 1998 till januari 2006. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 Priserna steg, enligt denna källa, med 16 procent under 1999. För perioden januari 2005 till januari 2006 uppges prisökningen till 3,1 procent, vilket är betydligt lägre än genom- 
  
 1 
  
 TP PT  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2006a, 2006b). 
 157 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 SOU 2007:19 
  
 snittet för perioden. Enligt SKL har ökningstakten avtagit från 2002. 
 Folktandvårdens pris för skilda åtgärder har ökat i olika takt under perioden 1998 till 2006. Generellt har priserna för under- sökning och förebyggande vård ökat minst medan priserna för oralkirurgi och konserverande behandlingar ökat mest (tabell 5.1). SKL:s prisundersökningar baseras på fördelningen av åtgärder och prisutvecklingen inom folktandvården. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 En samlad prisutveckling för hela marknaden skulle troligtvis visa på en högre prisöknings- takt än SKL:s undersökningar. Detta eftersom privata vårdgivare har haft generellt högre prisökningar och har en större andel av marknaden för protetik, där prisökningstakten varit hög. 
 Tabell 5.1 Folktandvårdens prisutveckling  
 1998–2006 
  för olika åtgärder samt deras andel av de totala åtgärderna 2002, procent 
  
 Åtgärdsgrupp 
  
 Prisökning 
  
 Andel av de 
  
 1998–2006, 
  
 totala 
  
 procent 
  
 åtgärderna 
  
 2002 
  
 1. 
  
 Undersökning, diagnostik, rådgivning (åtg.  
 11–16) 
  
 40,8 
  
 30,2 
  
 2. 
  
 Förebyggande åtgärder (åtg.  
 22–25) 
  
 61,7 
  
 18,9 
  
 3. 
  
 Oralkirurgisk behandling (åtg.  
 31–35) 
  
 120,6 
  
 4,7 
  
 4. 
  
 Pulpakirurgisk behandling (åtg.  
 41–43) 
  
 57,0 
  
 1,8 
  
 5. 
  
 Konserverande behandling (åtg.  
 51–56) 
  
 93,8 
  
 30,6 
  
 9. 
  
 Övrig behandling inom bastandvården (åtg. 91 och 93) 
  
 80,5 
  
 10,2 
  
 6. 
  
 Behandling med fast protes (åtg.  
 61–67) 
  
 68,1 
  
 2,2 
  
 7. 
  
 Behandling med avtagbar protes (åtg.  
 71–78) 
  
 68,6 
  
 1,5 
  
 8. 
  
 Övriga behandlingar inom protetik (åtg. 81) 
  
 86,6 
  
 0,0 
  
 Summa 
  
 70,9 
  
 100 
  
 Anm. Åtgärd 51 är inte ersättningsberättigande enligt förordningen om tandvårdstaxa. Källa: SKL (2006a). 
 Riksförsäkringsverket (RFV), numera Försäkringskassan, har i ett flertal rapporter undersökt prisutvecklingen för både privata och offentliga vårdgivare. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 Undersökningarna visar för olika behand- lingspaket, under perioden 1998 till 2004, en total prisökning som i de flesta fall legat långt över ökningarna av KPI. Priserna har ökat olika mycket för olika åldersgrupper, behandlingar och vårdgivare. 
  
 2 
  
 PT  
 Åtgärdsfördelningen (casemixen) för 2002 används för alla år i SKL:s undersökningar. 
  
 TP 
  
 3 
  
 PT  
 RFV (2004). 
  
 TP 
  
 158 
  
 SOU 2007:19 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 Priserna för privata vårdgivare har generellt ökat mer än för folktandvården. Fram till år 2004 visade RFV:s prisundersökningar inga tecken på avtagande ökningstakt. Försäkringskassans under- sökning från 2005 visar dock på en tendens till avtagande prisökningstakt. 
 Prisskillnaden mellan folktandvården i olika landsting är stor. Skillnaden mellan det dyraste och det billigaste landstinget för olika åtgärder var, år 2004, i genomsnitt 25 procent. 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 Vilken folktandvård som är dyrast respektive billigast varierar mellan olika behandlingar. RFV menade därför att det inte går att förklara skillnaden med exempelvis högre löner eller lokalkostnader. För privattandläkarna är priserna generellt högre i storstäderna, vilket av RFV anses kunna förklaras av högre omkostnader. 
 RFV finner inget tydligt samband mellan folktandvårdens och de privata vårdgivarnas prissättning i respektive län, men i de flesta fall ligger de privata vårdgivarna över landstingens prisnivå. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT  
 Enligt RFV finns det tendenser till att landstingen skulle vara prisledande, men RFV menar att det inte säkert går att klarlägga om det är så eller inte. 
 Enligt Konkurrensverket var korrelationen mellan folktandvår- dens och privattandvårdens priser i hela landet, år 2002, relativt svag men signifikant positiv för sju av de tio undersökta behand- lingspaketen. 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT  
 Korrelationen var större för storstadslänen men framförallt för mellersta och övre Norrland än i riket. Konkurrens- verket menar att RFV:s undersökningar visar att det finns en viss priskonkurrens på marknaden eftersom de privata vårdgivarna inte kan agera helt oberoende av folktandvården. 
  
 5.1.2 
  
 Patientpriser 
  
 För tandvård avgörs patienternas priser dels av vårdgivarens pris, dels av den ersättning inom tandvårdsstödet som staten betalar. Den statliga subventionsgraden minskade under början av 1980- talet men framförallt i början av  
 1990-talet. 
  Från slutet av 1990- talet har de statliga subventionerna av patienternas tandvårdskost- nader ökat i varierande grad för olika grupper. 
  
 4 
  
 TP PT  
 RFV (2004). 
  
 5 
 TP PT  
 ibid. 
  
 6 
  
 TP PT  
 Konkurrensverket (2004). 
 159 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 SOU 2007:19 
  
 Konsumentprisindex (KPI) mäter de priser som konsumenterna möter. Som framgår av figur 5.1 har tandvård under de flesta år sedan 1981 haft en högre prisökningstakt jämfört med den genomsnittliga prisökningstakten. Den höga prisökningstakten 1981 och 1982 förklaras av en uppskrivning av taxan 1981 och minskade subventioner  
 1981–1982. 
  
 När ökningstakten i KPI totalt och för tjänster under  
 1990-talet 
  växlade ner i och med det nya inflationsmålet tycks KPI för tandvård inte ha följt med i samma utsträckning. Under början av  
 1990-talet 
  minskade statens subventioner av tandvård och därmed ökade priserna för patienterna. Efter att den statliga prisregleringen för tandvårdsmarknaden avskaffades från den 1 januari 1999 steg patientpriserna kraftigt det första året. Under 1999 steg de, enligt SCB, med 23 procent. Prisökningstakten har därefter fortsatt att ligga över KPI totalt och även KPI för tjänster, men har minskat. För hela perioden  
 1998-2005 
  har prisökningen för tandvård varit 80 procent medan den för totala KPI varit 9 procent och KPI för tjänster 20 procent. Efter den mycket höga ökningstakten 1999 finns en trend mot lägre prisökningstakt för tandvård mätt enligt KPI. 
  
 Figur 5.1 
  
 Årlig förändring av KPI för tandvård, totalt och för tjänster, procent, 
  
 1981–2005 
  
 35 
  
 Tandvård 
  
 30 
  
 Totalt 
  
 25 
  
 Tjänster 
  
 20 
  
 15 
  
 10 
  
 5 
  
 0 
  
 -5 
  
 0 
  
 2 
  
 4 
  
 1986 
  
 1988 
  
 0 
  
 2 
  
 4 
  
 6 
  
 8 
  
 2000 
  
 2002 
  
 4 
  
 8 
  
 8 
  
 198 
  
 99 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 00 
  
 19 
  
 19 
  
 1 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 2 
  
 Källor: Riksbanken, SCB samt egna beräkningar. 
 160 
  
 SOU 2007:19 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 5.2 
  
 Analys av prisutvecklingen 
  
 I detta avsnitt analyseras vårdgivarnas pris. När man studerar pris- utvecklingen på en marknad så är enligt den enklaste modellen: 
 Förändring i pris = Förändring i pris på produktionsfaktorer – Förändring i produktivitet + Förändring av vinst 
 Med hjälp av denna enkla uppställning går det att analysera utvecklingen av vårdgivarnas pris på tandvård. Huvudfrågan är om vårdgivarna använt sin starka ställning gentemot patienten för att tillskansa sig orimligt höga ersättningar. Om det förekommer orimligt höga ersättningar kan dessa tas ut antingen i form av pengar eller i form av minskad arbetsbelastning, exempelvis färre patienter per arbetsvecka. 
  
 5.2.1 
  
 Produktionsfaktorer 
  
 För tandvård är den huvudsakliga insatsvaran arbete, 75 procent av kostnaden för tandvård uppges vara personalkostnader. 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT  
 Lönerna för en yrkesgrupp bestäms i huvudsak av utbudet och efterfrågan på denna. Socialstyrelsen bedömer att arbetsmarknaden för tand- läkare är i obalans i och med att efterfrågan överstiger utbudet. 
 TPF 
  
 8 
  
 FPT  
 För tandhygienister anser Socialstyrelsen att marknaden är i balans. Arbetslösheten bland tandläkare är mycket låg, enligt Socialsty- relsens undersökning under 1 procent. Den är något högre bland tandhygienister men fortfarande låg jämfört med de flesta andra yrken. Eftersom såväl tandläkare som tandhygienister är legitima- tionsyrken är det svårt att snabbt öka det inhemska arbetsutbudet. 
 Enligt SCB:s strukturlönestatistik har lönerna för dem som är utbildade till tandläkare och tandhygienister under perioden 1995 till 2004 ökat med totalt 56 respektive 47 procent (figur 5.2). 
 TPF 
  
 9 
  
 FPT  
 Denna ökning är ungefär lika stor som för många andra yrkes- grupper, exempelvis dem som är utbildade till läkare. Enligt SKL har lönerna för tandläkare och tandhygienister i landstingen ökat med  
 50–60 
  respektive 50 procent mellan 1995 och 2004. Den totala ökningen av lönerna för tjänstemän i privat sektor har mellan åren 1995 och 2004 varit 48 procent. 
 TPF 
  
 10 
  
 FPT  
 Tandläkare har under denna 
  
 7 
  
 TP PT  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2006a). 
  
 8 
  
 TP PT  
 Socialstyrelsen (2006d). 
  
 9 
  
 TP PT  
 Det går att få denna statistik från 1995 men inte för 1996. 
  
 10 
  
 TP PT  
 Denna statistik är inte strukturrensad, vilket innebär att sammansättningsförändringar kan påverka förändringstakten. 
 161 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 SOU 2007:19 
  
 period således, enligt SCB:s strukturlönestatistik, haft en löneök- ningstakt per år som legat cirka en halv procentenhet högre än genomsnittet för tjänstemän i privat sektor. 
 Figur 5.2 Utvecklingen av medellönen för de som är utbildade till tandhygienist, tandläkare respektive läkare  
 1995–2004. 
  Index 1995=100 
 TPF 
  
 11 
  
 FPT 
  
 160 
  
 150 
  
 140 
  
 130 
  
 120 
  
 Tandhygienist 
  
 110 
  
 Tandläkare 
  
 Läkare 
  
 100 
  
 1994 
  
 1996 
  
 1998 
  
 2000 
  
 2002 
  
 2004 
  
 2006 
  
 Källor: SCB:s lönestatistisk årsbok,  
 1995–2003, 
  SCB samt egna beräkningar. 
  
 På den svenska arbetsmarknaden steg under  
 1980-talet 
  lönerna snabbt i nominella tal men för de flesta mycket lite i reala termer. Efter övergången till låg inflation i mitten av  
 1990-talet 
  har reallönerna ökat kraftigt för de flesta grupper, särskilt för vissa tjänstemannagrupper. Löneökningar innebär ökade kostnader i produktionen som antingen måste finansieras av höjda konsu- mentpriser, sänkta vinster eller ökad produktivitet. Det har under  
 1990-talet 
  skett ett skifte uppåt i produktivitetstillväxten, vilket har möjliggjort stigande reallöner kombinerat med låg prisökningstakt totalt sett. 
 Löneökningstakten för tandvårdspersonal i Sverige påverkas av den internationella rörligheten av arbetskraft. Svenska tandläkare har under  
 1990-talet 
  uppvisat en relativt hög internationell rörlig- het. Det har framförallt handlat om migration till Storbritannien 
  
 11 
  
 TP PT  
 Det är viktigt att påpeka att figuren visar lönen för dem som är utbildade till tandläkare och inte för dem som arbetar som tandläkare. Egna företagare finns med i statistiken. Deltidslöner har räknats upp till heltidslöner och endast de mellan 18 och 65 år finns med i statistiken. Bara de med känd arbetstid finns med. År 2003 fanns 5 600 personer med utbild- ning till tandläkare mellan 18 och 65 år enligt denna statistik. 
 162 
  
 SOU 2007:19 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 och Norge. Den svenska tandläkarsammanslutningen i England, Swedish Dental Society of England, uppgav för maj 2002 att 847 svenska tandläkare var yrkesverksamma där. 
 TPF 
  
 12 
  
 FPT  
 Migrationen av svenska tandläkare har dock minskat de senaste åren i och med att arbetsmarknaden för tandläkare förbättrats i Sverige. Istället har migrationen av tandläkare in i Sverige ökat, framförallt från Polen och Tyskland. Nettomigrationen var under mitten av  
 1990-talet 
  negativ men den har därefter gått mot noll eller överskott under de första åren på  
 2000-talet. 
  
 5.2.2 
  
 Produktivitet 
  
 Det finns inga, av utredningen, kända undersökningar av produktivitetsutvecklingen i tandvårdssektorn. Enligt Nationalrä- kenskaperna har den bransch privat tandvård ingår i,  
 Utbildnings-, 
  hälso- och sjukvårdsföretag 
 TPF 
  
 13 
  
 FPT 
 , haft en oförändrad produktivitet åren 1996 till 2004. Tandvård utgör dock endast omkring en tiondel av omsättningen i denna bransch. 
 Det finns många likheter i produktionen av tandvård och sjukvård. SKL har genomfört ett omfattande arbete för att mäta produktiviteten inom sjukvården. Detta görs genom att använda data som klassificerar olika sjukdomar beroende på hur resurs- krävande de är. SKL:s mätningar med denna metod liksom studier för andra länder visar på en låg eller sjunkande produktivitets- tillväxt för sjukvård. 
 TPF 
  
 14 
  
 FPT  
 Utredningen anser att erfarenheterna för sjukvård tyder på att det är rimligt att anta en relativ låg eller sjunkande produktivitetstillväxt även för tandvård. 
 Utredningen anser att prisskillnaderna mellan olika vårdgivare tyder på att det finns ett utrymme för att effektivisera många verksamheter och därigenom minska kostnaderna. 
  
 12 
  
 TP PT  
 SOU 2002:53. 
  
 13 
  
 TP PT  
  
 SNI-kod 
 80–95. 
  
 14 
  
 TP PT  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2005) samt Williams review (2005). 
 163 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 SOU 2007:19 
  
 5.2.3 
  
 Vinster 
  
 Om vårdgivarna kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut onormalt höga ersättningar borde detta synas i antingen högre löner eller högre vinster. Som visats ovan har tandvårdspersonalen inte haft uppseendeväckande höga löneök- ningar mellan 1995 och 2004. Enligt SCB:s företagsstatistik så hade företagen inom näringsgrenen för tandvård en högre rörelsemar- ginal 
 TPF 
  
 15 
  
 FPT  
 än näringslivet i stort (tabell 5.2). Rörelsemarginalen tycks ha ökat efter 1999 men var även 1997 och 1998 på en högre nivå än i övriga näringslivet. Rörelsemarginalen är starkt beroende av vilken typ av produktion det handlar om. Det är därför viktigt att vara försiktig i jämförelser av rörelsemarginalen mellan sektorer. Då det är stora variationer mellan åren är det svårt att se en tydlig trend. 
  
 Tabell 5.2 
  
 Rörelsemarginal, procent,  
 1997–2003 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 2003 
  
 1997–2003 
  
 1999–2003 
  
 Tandvård 
  
 5,9 
  
 9,5 
  
 11,0 
  
 8,6 
  
 6,5 
  
 7,0 
  
 13,2 
  
 8,8 
  
 9,2 
  
 Näringslivet 
  
 6,5 
  
 6,3 
  
 5,9 
  
 6,5 
  
 4,7 
  
 4,7 
  
 5,6 
  
 5,7 
  
 5,5 
  
 Källa: SCB samt egna beräkningar. 
 En tänkbar förklaring till de ökade vinsterna inom tandvårds- sektorn är att de tidigare var allt för låga. När marknaden pris- reglerades 1974 sattes de reglerade priserna på en relativt hög nivå, dvs. de flesta vårdgivare fick till följd av prisregleringen möjlighet att höja sina priser. 
 TPF 
  
 16 
  
 FPT  
 Uppskrivningen av de reglerade priserna skulle vara baserad på kostnadsökningarna i produktionen av tandvård. Vårdgivarna menade dock att priserna skrevs upp i en allt för långsam takt och därmed innebar en låg lönsamhet. 
 Såväl Privattandläkarna som SKL menar att 1998 års prisnivå inte avspeglade kostnaderna för att producera tandvård. Om vårdgi- varna inte kunde få en rimlig vinstnivå så var priserna för låga. Utredningen Tandvårdsöversyn 2000 menade att arvodesnivån innan avregleringen inte avspeglade de verkliga kostnaderna för väl anpassade lokaler, välutbildad personal och god arbetsmiljö. 
 TPF 
  
 17 
  
 FPT  
 Konkurrensverket anser dock inte att den kraftiga prisökningen 
  
 15 
  
 TP PT  
 Rörelsemarginalen visar rörelseresultatet som andel av omsättningen.  
 16 
  
 TP PT  
 Brinck (2004). 
  
 17 
  
 TP PT  
 SOU 2002:53. 
 164 
  
 SOU 2007:19 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 åren närmast efter slopandet av prisregleringen kan förklaras av att det fanns ett uppdämt behov av investeringar och kompetens- utveckling. 
 TPF 
  
 18 
  
 FPT  
 Dessa utgör nämligen en relativt liten del av kostna- derna inom tandvården, exempelvis cirka 6 procent av Praktiker- tjänsts omsättning år 2002. 
  
 5.2.4 
  
 Orsakerna till prisökningen 
  
 Informationen om prisutvecklingen efter att prissättningen släpptes fri 1999 är bristfällig. Ökningen i vårdgivarnas priser har varit kraftig men det är svårt att säga exakt hur stor. Enligt SKL ökade folktandvårdens priser med 71 procent mellan januari 1998 och januari 2006. Patientpriserna har ökat mindre till följd av att det 1999 och 2002 infördes ökade statliga subventioner för vissa åtgärder. 
 De stora prisökningarna behöver inte nödvändigtvis innebära att vårdgivarnas priser ökat för mycket. Priset på en vara skall avspegla kostnaden för att producera denna. Det finns tre tänkbara huvud- förklaringar till utvecklingen av vårdgivarnas priser från 1999: 
  
 1. 
  
 De reglerade priserna var på en allt för låg nivå – när prissätt- ningen släpptes fri så anpassades priserna till de verkliga kost- naderna. 
  
 2. 
  
 Kostnaderna för att producera tandvård har ökat kraftigt. 
  
 3. 
  
 Vårdgivarna har använt sin starka ställning gentemot patienten till att ta ut orimligt höga ersättningar. 
  
 Utredningen menar att det inte är klarlagt huruvida det fanns ett uppdämt behov av prisökningar vid avregleringen 1999. De kraftiga ökningarna av priserna de första två åren tyder på detta men det är svårt att belägga i siffror hur stort detta uppdämda behov skulle ha varit. Att priserna därefter har ökat snabbare än i totala ekonomin kan i huvudsak förklaras av att lönekostnadsökningarna för tandvård slagit igenom på priset. Löneökningarna i tandvårds- sektorn, är med tanke på arbetsmarknadsläget för tandläkare och tandhygienister, inte anmärkningsvärda. Det är svårt att med tillgänglig information dra några klara slutsatser om vinstnivåerna i tandvårdsbranschen. 
  
 18 
  
 TP PT  
 Konkurrensverket (2004). 
 165 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 SOU 2007:19 
  
 En tolkning av prisutvecklingen på tandvård är att det fanns ett högt effektiviseringstryck på tandvårdssektorn så länge det fanns en prisreglering som inte medgav kostnadsökningar. När prisregle- ringen försvann kunde vårdgivarna övervältra kostnaderna på patienterna istället för att fortlöpande effektivisera verksamheten. En annan tänkbar förklaring till prisökningarna efter 1998 är att landstingens subvention av folktandvårdens vuxentandvård minskade en övergång till självfinansiering gav högre priser. Att folktandvården inte längre kompenseras för ingående moms är en form av subvention som minskat. 
 Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna mellan åren 1998 och 2005. Utredningen menar dock att huvuddelen av prisökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat men också att det skedde en nödvändig anpassning från de tidigare reglerade priserna. Det är dock ännu inte säkerställt om detta kan förklara hela prisökningen eller om vårdgivarna kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut orimligt höga ersätt- ningar. 
 Prisökningstakten på tandvård har minskat betydligt de senaste åren. På grund av att tandvård är en personalintensiv verksamhet är det emellertid troligt att ökningstakten även i framtiden kommer att vara högre än i många andra sektorer. Därtill kan en brist på tandläkare pressa upp löneökningstakten för denna grupp, ett ökat utbud av tandhygienister kan dock motverka en sådan utveckling. En ökad internationell konkurrens på tandvårdsmarknaden kom- mer troligtvis att verka dämpande på prisutvecklingen, detta förut- satt att omfattningen av patient- och personalrörlighet över grän- serna ökar. 
  
 5.3 
  
 Prisutvecklingen för olika åtgärder 
  
 SKL har den mest omfattande statistiken över prisutvecklingen för olika åtgärder och har dessutom tagit fram vägningstal som gör det möjligt att beräkna den sammanvägda prisökningen. Denna statistik omfattar endast landstingens priser för allmän tandvård och inte inom specialisttandvården där huvuddelen av implantant- vården bedrivs. Statistiken måste därför användas med viss försik- tighet. Enligt SKL har den sammanvägda prisökningen 1998 till 2006 varit 71 procent för allmäntandvården. 
 166 
  
 SOU 2007:19 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 Skillnaden i ökningstakt mellan olika åtgärder är stor, som visas i figur 5.3. Den klart högsta prisökningstakten har åtgärd 32 (tand- uttagning, varje ytterligare inom samma kvadrant och vid samma behandlingstillfälle) haft medan åtgärd 11 (undersökning) haft den lägsta prisökningen under perioden 1998 till 2006. Åtgärderna inom grupp 3 (Oralkirurgi) och 5 (Konserverande behandling) har haft de generellt högsta prisökningarna medan grupperna 1 (Undersökningar), 2 (Förebyggande åtgärder) och 4 (Pulpakirurgi) haft de generellt lägsta prisökningarna. 
  
 Figur 5.3 
  
 Prisökning per åtgärd  
 1998–2006, 
  procent 
  
 350 
  
 300 
  
 250 
  
 Procent 
  
 200 
  
 150 
  
 100 
  
 50 
  
 0 
  
 32 
  
 52 
  
 78 
  
 53 
  
 56 
  
 62 
  
 61 
  
 77 
  
 35 
  
 34 
  
 22 
  
 42 
  
 13 
  
 43 
  
 73 
  
 74 
  
 75 
  
 12 
  
 25 
  
 63 
  
 Åtgärdsnummer 
  
 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting (2006a), egna beräkningar. 
  
 5.3.1 
  
 Orsaker till prisskillnaderna per åtgärd 
  
 Utredningen ser minst fyra potentiella förklaringar till de stora skillnader i prisökningstakten för olika åtgärder 
  
 1. 
  
 felaktiga prisrelationer i den reglerade taxan, 
  
 2. 
  
 skillnader i utvecklingen av produktionskostnader, 
  
 3. 
  
 prisdifferentiering efter patienternas betalningsvilja och 
  
 4. 
  
 socialpolitiska ambitioner att öka efterfrågan på vissa åtgärder. 
  
 Priserna i den reglerade tandvårdstaxan härrörde från en tidsstudie som gjordes i början av  
 1970-talet. 
  Även om vissa förändringar gjorts över tiden så gjordes det inga större förändringar av relatio- nerna mellan olika åtgärder från mitten av  
 1980-talet. 
  Den tekniska och odontologiska utvecklingen kan därför ha inneburit att de 
 167 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 SOU 2007:19 
  
 relativa kostnaderna för att utföra olika åtgärder förändrats över tiden. Med den fria prissättningen kan det därmed ha skett en anpassning till mer rimliga relationer. 
 Vårdpersonalens tid är den största kostnaden för i stort sett all tandvård och mängden tid som behövs för olika åtgärder varierar. Så länge det inte sker strukturella förändringar av mängden tid som behövs eller av vilken personal som utför vården skall förändringar av priset på tid inte påverka prisrelationen mellan olika åtgärder. 
 Det används olika typer av material för olika åtgärder. Föränd- ringar i priset på dessa samt förändringar i vilka material som används kan förändra relationen mellan olika åtgärder. Vårdgiva- rens pris för en behandling består av priset för själva behandlingen, priset för tandteknikerns arbete och priset för material. Skillnaden i pris mellan olika vårdgivare kan alltså bero på priserna på material och på att tandteknikerna har olika priser för sina produkter. 
 Försäkringskassan har undersökt skillnaderna i materialpriser inom privattandvården 2005. 
 TPF 
  
 19 
  
 FPT  
 Man fann stora skillnader i såväl vårdgivarpriserna för gjut- och ädelmetaller samt titankompo- nenter. Försäkringskassan har föreslagit sänkta ersättningar för titankomponenter i implantatbehandlingar eftersom man menar att priserna på den internationella marknaden sjunkit. 
 TPF 
  
 20 
  
 FPT  
 Bland de åtgärder som ökat mest i pris finns relativt få åtgärder där inslaget av material är relativt stort. Det förefaller därmed som eventuella prisökningarna på material inte kan förklara de skilda prisök- ningarna på olika åtgärder. 
 En tredje möjlighet är att vårdgivarna sätter priser efter betal- ningsvilja snarare än produktionskostnad. Betalningsviljan för olika åtgärder kan skilja sig åt och om konkurrensen är otillräcklig så kan vårdgivarna ha priser som inte avspeglar kostnaderna. 
 En hypotes är att priserna höjts mest där det känns minst, dvs. på åtgärder med ett relativt lågt pris. Figur 5.4 visar att det inte finns någon tydlig samvariation mellan prisnivån 1998 och öknings- takten fram till 2006. 
 TPF 
  
 21 
  
 FPT  
 Intressant är dock att det är åtgärder med relativt lågt pris som haft prisökningar över 80 procent, men det finns även åtgärder med relativt lågt pris som haft en relativt låg prisökningstakt. Utredningen menar därmed att vårdgivarna inte kan sägas ha höjt priserna mest varken för relativt billiga eller för relativt dyra åtgärder. Här är det viktigt att beakta att vissa 
  
 19 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan (2005b). 
  
 20 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan (2006a). 
  
 21 
  
 TP PT  
 Åtgärd 32 har i figuren exkluderats eftersom prisökningstakten varit väldigt hög. 
 168 
  
 SOU 2007:19 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 implantatbehandlingar som är relativt dyra inte finns med i SKL:s statistik. 
  
 Figur 5.4 
  
 Prisökning i landstingen  
 1998–2006 
  samt priset 1998, per åtgärd 
  
 180 
  
 160 
  
 1998–2006 
  
 140 
  
 120 
  
 100 
  
 Prisökning 
  
 80 
  
 60 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 0 
  
 1000 
  
 2000 
  
 3000 
  
 4000 
  
 5000 
  
 6000 
  
 Pris 1998 
  
 Källa: SKL (2006a) samt egna beräkningar. 
 En annan tänkbar hypotes är att landstingen höjt priserna mest på de åtgärder som patienterna sällan har behov av att få utförda. Figur 5.5 visar samvariationen mellan hur vanligt förekommande en åtgärd är och prisökningen. 
 TPF 
  
 22 
  
 FPT  
 Inte heller här finns det något tydligt mönster. De högsta prisökningarna har skett för relativt sällan förekommande åtgärder men i denna grupp finns även åtgärder som haft en relativt låg prisökningstakt. Det är här viktigt att komma ihåg att en relativt liten prisökning på en åtgärd som utförs ofta kan ge en större intäktsökning än en relativt stor prisökning på en åtgärd som utförs sällan. 
  
 22 
  
 TP PT  
 Åtgärd 32 har i figuren exkluderats eftersom prisökningstakten varit väldigt hög. 
 169 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 SOU 2007:19 
  
 Figur 5.5 
  
 Prisökning i landstingen  
 1998-2006 
  samt andel av åtgärder 2002, 
  
 per åtgärd 
  
 180 
  
 160 
  
 1998–2006 
  
 140 
  
 31 
  
 120 
  
 55 
  
 100 
  
 Prisökning 
  
 80 
  
 61 
  
 54 
  
 60 
  
 64 
  
 24 
  
 22 
  
 13 
  
 40 
  
 11 
  
 20 
  
 0 
  
 0 
  
 2 
  
 4 
  
 6 
  
 8 
  
 10 
  
 12 
  
 14 
  
 16 
  
 Andel av åtgärder 2002 
  
 Källa: SKL (2006a) samt egna beräkningar. 
 Utredningen anser att det är svårt att se något tydligt mönster i vilka åtgärder som haft relativt höga respektive relativt låga prisök- ningstakter. Det är troligt att priserna 1999 inte motsvarade de verkliga kostnaderna för olika åtgärder och att den efterföljande prisspridningen därmed varit en anpassning till priser som bättre motsvarar kostnaderna för olika åtgärder. Dessutom har vissa vårdgivare av socialpolitiska skäl satt olika priser på olika typer av åtgärder. 
  
 5.3.2 
  
 Prisutveckling hos olika vårdgivare 
  
 Detta avsnitt behandlar främst prisutvecklingen i olika landsting men också landstingens påverkan på de privata vårdgivarnas priser. 
 Fram till 1999 hade landstingen samma priser men efter prissätt- ningen släpptes fri har priserna ökat olika mycket i landstingen. Om samma vikter används för de enskilda landstingen som används för landstingen totalt så skiljer sig prisökningen mellan olika landsting sig åt mellan 50 och drygt 90 procent (figur 5.6). I 16 av 21 landsting ligger prisökningen mellan 60 och 75 procent. 
 SKL anser att de angivna värdena är ett uttryck för den ungefär- liga, men inte exakta, nivån på prisökningarna inom respektive landsting. De pekar på att det finns en viss osäkerhet i beräk- 
 170 
  
 SOU 2007:19 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 ningarna. Detta eftersom det används samma vikter, svårigheten att ta hänsyn till latituder och att alla landsting inte uppnår kostnads- täckning under enskilda år. 
 Figur 5.6 Total prisökning i landstingen  
 1998–2006, 
  procent 
  
 100 
  
 90 
  
 80 
  
 70 
  
 60 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 Värmland 
  
 Södermanland 
  
 Uppsala 
  
 Gotland 
  
 Västmanland 
  
 Blekinge 
  
 Västernorrland 
  
 Kalmar 
  
 V. Götaland 
  
 Norrbotten 
  
 Stockholm 
  
 Jönköping 
  
 Jämtland 
  
 Gävleborg 
  
 Östergötland 
  
 Örebro 
  
 Halland 
  
 Kronoborg 
  
 Västerbotten 
  
 Dalarna 
  
 Skåne 
  
 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting (2006b). 
 Försäkringskassan redovisar prisskillnader mellan olika vårdgivare i både privat och offentlig regi. 
 TPF 
  
 23 
  
 FPT  
 Med hjälp av redovisningen av priset för olika behandlingspaket går det att ge en grov bild av prisskillnaderna. Figur 5.7 visar att skillnaden mellan första och tredje kvartilen är högre för de privata vårdgivarna än för landstingen. Till viss del är denna skillnad en följd av att det bara finns 21 landsting. Om man istället tittar på ytterfallen av lands- tingen så är skillnaden betydande. Försäkringskassans slutsats är att prisskillnaden mellan merparten av vårdgivarna är relativt liten. 
  
 23 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan (2005a). 
 171 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 SOU 2007:19 
  
 Figur 5.7 Procentuell skillnad mellan högsta och lägsta patientpris för olika behandlingspaket för åldrarna  
 30–64 
  år, maj 2005 
  
 70 
  
 60 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 1b 
  
 2 
  
 3 
  
 4 
  
 5 
  
 6 
  
 7 
  
 8 
  
 9 
  
 10 
  
 11 
  
 12 
  
 Privata vårdgivare, kvartiler 
  
 Landsting, kvartiler 
  
 Landsting,  
 min–max 
  
 Källa: Försäkringskassan (2005a) samt egna beräkningar. 
 RFV och Försäkringskassan har undersökt prisutvecklingen för olika vårdgivare och finner att de privata vårdgivarnas priser gene- rellt ökat mer än landstingens priser. RFV fann inget tydligt sam- band mellan landstingens och de privata vårdgivarnas prissättning i respektive län men i de flesta fall ligger de privata vårdgivarna över landstingens prisnivå. 
 TPF 
  
 24 
  
 FPT  
 Det finns tendenser till att landstingen skulle vara prisledande men det går inte att klarlägga. Martinez finner däremot i en studie att landstingens prissättning för olika behandlingspaket påverkar de privata vårdgivarnas priser och att landstingen därmed är prisstyrande. 
 TPF 
  
 25 
  
 FPT 
  
 Korrelationen mellan folktandvårdens och privattandvårdens priser i hela landet var 2003 relativt svag men signifikant positiv för sju av de tio undersökta behandlingspaketen. 
 TPF 
  
 26 
  
 FPT  
 Den var högre än i riket i storstadslänen men framförallt i mellersta- och övre Norr- land. Konkurrensverket menar att RFV:s undersökningar visar att det finns en viss priskonkurrens på marknaden eftersom de privata vårdgivarna inte kan agera helt oberoende av folktandvården. 
  
 24 
  
 TP PT  
 RFV (2004). 
  
 25 
  
 TP PT  
 Martinez (2004). 
  
 26 
  
 TP PT  
 Konkurrensverket (2004). 
 172 
  
 SOU 2007:19 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 5.3.3 
  
 Orsaker till prisskillnaderna mellan olika vårdgivare 
  
 Priserna i olika landsting har ökat med väldigt skilda ökningstakter sedan 1998. En del av förklaringen uppges vara att folktandvården i Region Skåne, som haft den lägsta prisökningen, har ett underskott i sin budget för folktandvården, har skjutit upp investeringar och i stort sett upphört med kompetensutveckling av personalen. Folk- tandvården i Värmland som haft de högsta prisökningarna uppges ha genomfört ett omfattande investeringsprogram för digitalisering och använder inte latituder, vilket ger högre registrerade priser än andra folktandvårdsorganisationer. 
 Utredningen bedömer dock att dessa faktorer knappast kan förklara de stora skillnaderna i prisökningstakt över en så pass lång tidsperiod som åtta år. Investeringarna utgjorde under perioden 1999 till 2004, enligt SKL:s statistik,  
 4–5 
  procent av nettokost- naderna för tandvård. 
 TPF 
  
 27 
  
 FPT  
 Utgifterna för kompetensutveckling kan knappast vara så höga att de på lång sikt kan skapa så stora pris- skillnader mellan olika landsting. 
 RFV har analyserat prisskillnaderna mellan olika åtgärder hos landstingen år 2004. 
 TPF 
  
 28 
  
 FPT  
 Skillnaden mellan det dyraste och det billigaste landstinget var för olika åtgärder i genomsnitt 25 procent. Vilket landsting som är dyrast respektive billigast varierar mellan olika åtgärder. RFV (2004) menade därför att det inte går att förklara skillnaden med exempelvis högre löner eller lokalkost- nader. 
 Utredningen anser att skillnaderna i priser till viss del kan förklaras av skilda kostnader, exempelvis högre lokalkostnader och löneläge i storstäderna samt olika investeringsmönster. Detta kan dock bara förklara en liten del av dem. Prisskillnaderna kan då förklaras av antingen skillnader i effektivitet eller i beteendet på marknaden. Det senare innebär att vissa vårdgivare tar ut högre priser än vad som hade varit möjligt på en marknad med god konkurrens. 
 Riley har undersökt förekomsten av utbudsstyrd efter- frågan inom högkostnadsskyddet för äldre. 
 TPF 
  
 29 
  
 FPT  
 Hans resultat visar på förekomst av utbudsstyrd efterfrågan på ett av tre undersökta fall. Det går därmed inte att utifrån hans undersökning dra några tydliga slutsatser om utbudsstyrd efterfrågan inom 65+. 
  
 27 
  
 TP PT  
 Statistik om hälso- och sjukvård, olika år.  
 28 
  
 TP PT  
 RFV (2004). 
  
 29 
  
 TP PT  
 Riley (2006). 
 173 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 SOU 2007:19 
  
 Riley har också undersökt om län med ett relativt stort antal tandläkare har högre priser än län med ett relativt litet antal tandläkare. Hans resultat ger ett visst stöd för denna hypotes. Tidigare studier visar på liknande resultat när det gäller sanno- likheten att besöka tandläkare och tandvårdskonsumtionen. 
 TPF 
  
 30 
  
 FPT 
  
 Inom sjukvården finns det stora skillnader i effektivitet mellan landstingen. Utredningen anser att ingenting talar för att detta inte skulle gälla även för tandvård. De reglerade priserna innebar att alla vårdgivare hade samma priser. Landstingen använde, när mark- naden avreglerades, olika former av stöd till folktandvården för att finansiera verksamheten. Dessa stöd var olika stora i olika lands- ting. Efter 1999 har det varit möjligt för landstingen att i högre utsträckning ta ut priser som motsvarar de verkliga kostnaderna inom folktandvården. Detta har inneburit att landstingen kunnat avveckla hela eller delar av sitt stöd till folktandvården. De skill- nader i produktivitet som finns blir då synliga. 
  
 5.4 
  
 Prisutvecklingen i Sverige relativt i omvärlden 
  
 Med hjälp av Konsumentprisindex (KPI) går det att jämföra prisutvecklingen på tandvård i olika länder. Det är i dessa jämförelser viktigt att beakta de osäkerheter som finns i beräkningar av KPI på en så liten del av ekonomin som tandvården och svårigheterna att jämföra prisutveckling mellan länder. Det är också viktigt att tänka på att KPI visar vad konsumenterna betalar för en tjänst, dvs. utvecklingen exklusive offentliga subventioner. 
 I detta avsnitt jämförs prisutvecklingen framförallt med Dan- mark och Norge men även med övriga  
 EU-länder. 
  Det finns i dessa länder stora skillnader rörande hur tandvårdsmarknaden är organi- serad. Förändringar av den offentliga subventionsnivån får stort genomslag på KPI för tandvård. 
 Figur 5.8 visar den årliga prisökningstakten för tandvård för Danmark, Norge och Sverige för åren 1981 till 2005. Sett till hela denna tidsperiod har Sverige haft betydligt högre prisökningstakt än de övriga länderna, 930 procent mot 321 procent för Norge och 215 procent för Danmark. Detta beror framförallt på att prisök- ningarna under vissa år  
 (1981-1983, 
  1992, 1995 och 1999) varit väldigt höga i Sverige. 
  
 30 
  
 TP PT  
 Olsson (1999). 
 174 
  
 SOU 2007:19 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 I Norge upphörde prisregleringen i slutet av 1995 och den genomsnittliga årliga ökningstakten i KPI för tandvård (med hänsyn till allmänna KPI) har varit 4,0 procent mellan 1996 och 2005. För Sverige är motsvarande siffra 6,6 procent. Det innebär att prisökningen på tandvård varit betydligt mindre i Norge än i Sverige efter att priserna släpptes fria. Men även under perioden med prisregleringen så var prisökningstakten för tandvård betydligt lägre i Norge än i Sverige, under perioden 1981 till 1996 var det bara under tre år Norge som hade en högre årlig ökningstakt. 
 Figur 5.8 Årlig prisökning enligt KPI, tandvård,  
 1981–2005 
  
 35 
  
  Sverige 
 30 
  
  Norge 
 25 
  
  Danmark 
  
 20 
  
 15 
  
 10 
  
 5 
  
 0 
  
 81 
  
 983 
  
 985 
  
 7 
  
 989 
  
 91 
  
 993 
  
 995 
  
 97 
  
 9 
  
 2001 
  
 003 
  
 5 
  
 9 
  
 98 
  
 9 
  
 9 
  
 99 
  
 00 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 Källor: SCB, Norges statistiska centralbyrå, Danmarks statistiska centralbyrå samt egna beräkningar. 
 För  
 EU-15 
  finns data för en betydligt kortare period, från 2000. Figur 5.9 visar att Sverige under denna period varit ett av de länder som haft den högsta ökningen av KPI för tandvård. På grund av Frankrikes negativa prisökning samt Tysklands och Italiens relativa låga ökningstakter så hamnar  
 EU-snittet 
  lågt. 
 175 
  
 Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden 
  
 SOU 2007:19 
  
 Figur 5.9 
  
 Ökning av KPI för tandvård  
 2000–2005, 
  procent 
  
 60 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 -10 
  
 Nederl. 
  
 Irland 
  
 Sverige 
  
 Norge 
  
 Island 
  
 Portugal 
  
 Grekland 
  
 UK 
  
 Danmark 
  
 Österrike 
  
 Tyskland 
  
 Italien 
  
 Spanien 
  
 EU-15 
  
 Belgien 
  
 Finland 
  
 Frankrike 
  
 -20 
  
 Källa: Eurostat samt egna beräkningar. 
  
 5.5 
  
 Summering 
  
 Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissätt- ningen släpptes fri 1999. Prisökningstakten har dock minskat betydligt de senaste åren. Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna mellan åren 1998 och 2005. Utredningen menar dock att huvuddelen av prisök- ningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat men också att de tidigare reglerade priserna var på en för låg nivå. Det är dock ännu inte säkerställt om vårdgivarna också har kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut höga ersättningar. 
 Utredningen har inte kunnat finna någon strukturell förklaring till skillnaderna i prisökning för olika åtgärder. Utredningen anser dock att det är sannolikt att det skett en anpassning av priset på olika åtgärder till kostnaderna för att utföra dessa. 
 Variationen i prisökningstakt mellan olika landsting har perioden 1998 till 2006 varit stor. Utredningen menar att dessa skillnader inte huvudsakligen kan förklaras av skillnader i kostnader under denna period, dvs. att kostnaderna ökat olika mycket för lands- tingen. Det är också troligt att det även 1999 fanns skillnader i produktivitet och kostnadsnivåer pga. strukturella skillnader som först efter prisavregleringen blivit synliga. 
 176 
 6 Marknaden för tandvård 
 I detta avsnitt redovisas en övergripande bild av hur marknaden för tandvård fungerar samt en teoretisk bakgrund och analys som grund för arbetet med utformning av det nya tandvårdsstödet. Därefter diskuteras vad som krävs för att tandvårdsmarknaden skall kunna fungera bättre. Vidare ges privata respektive offentliga vårdgivares syn på konkurrenssituationen på tandvårdsmarknaden. 
  
 6.1 
  
 Marknadsmisslyckanden 
  
 En grundläggande idé inom ekonomiskt tänkande är att marknader med perfekt konkurrens är effektiva. Perfekt konkurrens skall ses som en teoretisk utgångspunkt och inte som ett mål som kan uppnås. Vid perfekt konkurrens på en marknad är det omöjligt att använda tillgängliga resurser mer effektivt. Mycket få, om några, marknader kan sägas ha perfekt konkurrens. Tandvårdsmarknaden är definitivt inte en av dem. 
 Marknader fungerar inte perfekt på grund av marknadsmiss- lyckanden. Dessa kan t.ex. leda till lägre produktion och högre priser än vid en perfekt fungerande marknad. Marknadsmiss- lyckanden innebär inte att marknaden inte har levererat effektivitet utan att den bästa tänkbara lösningen inte har åstadkommits. Det finns tre typer av marknadsmisslyckanden: Externa effekter, asym- metrisk information och marknadsmakt. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 De två senare är intres- santa på tandvårdsmarknaden. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Dominguez (2002). 
 177 
  
 Marknaden för tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 6.1.1 
  
 Ojämnt fördelad information 
  
 Om producenterna och konsumenterna inte har samma infor- mation om varan är informationen ojämnt (asymmetriskt) förde- lad, vilket innebär att en part får ett övertag på marknaden. Det är tänkbart att köpare respektive säljare har mer eller mindre informa- tion om olika förhållanden på marknaden och att det därmed inte är uppenbart vem som har ett informationsövertag som helhet. 
 Tandvård är en marknad som karaktäriseras av förekomsten av asymmetrisk information. Patienten har betydligt mer information om sin upplevda hälsa och sina levnadsvanor medan producenten av tandvård har betydligt mer information om medicinsk diagnos och vilken som är den lämpliga behandlingen för olika besvär. 
 Patienten har generellt otillräcklig information om: 
  
 – 
  
 priset och kvaliteten hos olika vårdgivare, 
  
 – 
  
 vad det offentliga tandvårdsstödet täcker, 
  
 – 
  
 vilken behandling patienten behöver och vilka behandlings- alternativ som finns, 
  
 – 
  
 det förväntade priset och kvaliteten hos en specifik behand- lingsmetod och 
  
 – 
  
 kvaliteten på den vård som patienten får. 
  
 Även efter det att patienterna har fått en behandling är det svårt för dem att bedöma kvaliteten på det som utförts och huruvida lämpligt material använts. Bara avsaknad av smärta är inte nödvändigtvis ett tecken på en bra kvalitet. Å andra sidan kan patienten vara missnöjd med en behandling trots att den givit förväntat resultat ur medicinsk synpunkt. 
 Det är ofta svårt att definiera vilken som är den bästa behand- lingen för en patient. Bland vårdgivarna skiljer sig synen på vilken som är den lämpliga behandlingen vid en viss diagnos åt. Det finns sällan bara en behandling som kan sägas vara objektivt rätt för en patient. 
 Enligt en undersökning från Forskningsgruppen för samhälls- och informationsstudier (FSI) är patienternas kunskaper kring sakförhållanden på marknaden dåliga. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 Exempelvis känner knappt hälften av de tillfrågade till att det råder fri prissättning inom tand- vården och ungefär lika många uppger att tandvård är ungefär lika dyrt oavsett vilken tandläkare man väljer. 
  
 2 
  
 TP PT  
 FSI (2005). 
 178 
  
 SOU 2007:19 
  
 Marknaden för tandvård 
  
 Oklarheter kring prisbilden på tandvårdsmarknaden härrör delvis från bristen på transparent information. Försäkringskassan har i en undersökning för 2005 visat att efterlevnaden hos vårdgivarna när det gäller bestämmelserna om prislistor var relativt låg. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 På bara 40 procent av de undersökta mottagningarna fanns prislistor på väl synlig plats. 
 Konsumenter har som regel kostnader för att hitta information om pris och kvalitet för de produkter och tjänster som olika produ- center kan leverera, dessa kostnader kallas för transaktionskost- nader. Ofta kan också kunden behöva spendera tid och kanske pengar på att ta reda på vilka faktiska behov hon eller han har. Det är i praktiken sällan möjligt eller åtminstone ekonomiskt rimligt att skaffa perfekt information om alla alternativ. 
 För en produkt som är så komplicerad som tandvård är det självklart att patienterna inte kan ha perfekt information om alla typer av tandproblem eller möjliga behandlingar. För att kunna agera som konsumenter behöver dock patienterna ett visst mått av information. Det finns idag stora brister när det gäller patienternas kunskaper om hur tandvårdsmarknaden fungerar och prisbilden på marknaden. 
  
 6.1.2 
  
 Marknadsmakt 
  
 En producent har marknadsmakt när det är möjligt att sätta ett högre pris än vid perfekt konkurrens. Ett pris högre än marginalkostnaden innebär att det på marknaden inte kommer att produceras den samhällsekonomiskt optimala kvantiteten. Det är inte givet att företag använder sin marknadsmakt för att tillskansa sig fördelar men om de vill maximera sin vinst så kommer de att göra det. 
 Graden av marknadsmakt för företagen på en marknad avgörs av hur känslig efterfrågan är för prisförändringar, marknadskoncentra- tionen och graden av samarbete. 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 Den önskvärda nivån på konkur- rensen är den som innebär att företag inte har någon marknads- makt. I praktiken kommer dock detta vara omöjligt att uppnå. Frågan blir därför då hur mycket marknadsmakt som är acceptabel. 
 Vårdgivarna har av flera skäl betydande marknadsmakt på tandvårdsmarknaden. Även om det numera råder etableringsfrihet 
  
 3 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan (2006b). 
  
 4 
  
 TP PT  
 Burton (2000). 
 179 
  
 Marknaden för tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 så länge behörighetskrav uppfylls så spelar detta mindre roll så länge patienterna är ovilliga att byta vårdgivare. Marknaden för tandvård karaktäriseras av låg patientrörlighet mellan olika vårdgivare. Enligt en enkätundersökning från FSI så uppger cirka 80 procent av de som svarat att de brukar gå till samma tandläkare. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT  
 Denna andel är högre bland dem som uppger att de går till tandläkaren minst en gång om året. Den absolut främsta orsaken till att man går till samma tandläkare uppges vara förtroendet för sin tandläkare (73 procent). Endast 2 procent av respondenterna uppger att de valt tandläkare efter pris. I och med att de flesta verkar välja vårdgivare baserat på förtroende snarare än pris har vårdgivarna marknadsmakt när de väl har skapat ett förtroende. 
 Som beskrivits ovan har vårdgivarna ett informationsövertag på flera områden. Detta ger betydande marknadsmakt på tandvårds- marknaden. Det innebär att vårdgivarna kan styra patienternas efterfrågan på tandvårdsmarknaden och utgör därmed en bety- dande risk för överbehandling. På tandvårdsmarknaden träffar patienten emellertid ofta återkommande samma vårdgivare. Detta innebär att vårdgivaren måste beakta den framtida relationen vid sina möten med patienten. Därigenom ökar incitamenten att erbjuda en god behandling till ett rimligt pris. I samma riktning verkar givetvis att tandvårdspersonal har starka professionella normer. 
 Det är för en välfungerande marknad inte nödvändigt att alla konsumenter är välinformerade och aktiva utan det kan räcka om en minoritet är det. 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT  
 Därigenom blir det svårare för producenterna att utöva marknadsmakt. Detta förutsatt att producenterna inte kan skilja ut de som inte är välinformerade och aktiva och prisdisk- riminera dessa. 
 Enligt ovan nämnda undersökning från FSI så skulle bara ungefär hälften av respondenterna byta vårdgivare om det fanns en annan inom rimligt avstånd som tog ett lägre pris. 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT  
 Detta även om priset skulle vara mindre än hälften så högt. Detta kan återspegla att patienterna tillmäter förtroende ett högt värde och således är beredda att betala relativt mycket för att behålla samma vårdgivare. 
  
 5 
  
 TP PT  
 FSI (2005). 
  
 6 
  
 TP PT  
 Konkurrensverket (2004). 
  
 7 
  
 TP PT  
 FSI (2005). 
 180 
  
 SOU 2007:19 
  
 Marknaden för tandvård 
  
 Den ökade rörligheten över gränserna 
 Tandvård har historiskt sett varit en marknad som varit skyddad från internationell konkurrens. För att kunna utföra tandvård så måste vårdgivare och patient träffas. Utländsk konkurrens inom tandvårdssektorn kan komma både från rörlighet av producenter och konsumenter. När det gäller påverkan på marknaden är det ingen skillnad på om patienten åker utomlands för att få vård eller om företag med utländsk personal etablerar sig i Sverige. 
 Eftersom Sverige är ett land med relativt höga löner finns tandläkare i andra länder med lägre löneläge. Det är därmed möjligt att både få tandvårdsbehandling billigare i ett annat land och att utländsk personal skulle kunna producera tandvård till ett lägre pris i Sverige. 
 På senare tid har vårdgivare med utländsk personal startat verk- samhet i Sverige och svenskarnas benägenhet att konsumera tand- vård utomlands ökat. Detta innebär att tandvård kunnat tillhanda- hållas billigare och därmed har utövat ett konkurrenstryck på de svenska vårdgivarna. Omfattningen av svenskarnas rörlighet för tandvård utomlands är hittills relativt liten och det finns få företag med utländsk personal som har en lägre lönekostnad än genom- snittet. Det är dock troligt att denna form av konkurrens kommer att öka i framtiden. 
 År 2006 var det enligt Försäkringskassan 1 109 personer som sökte ersättning för planerad tandvård utomlands. Detta utgör troligtvis inte samtliga som söker tandvård utomlands eftersom alla inte begär ersättning från Försäkringskassan. 
 Den mest omskrivna etableringen i Sverige år 2005 var City- Dental som öppnade en mottagning i Stockholm. Företaget har priser som för många åtgärder ligger ungefär på halva nivån jämfört med Folktandvården i Stockholms län. De anställda tandläkarna är utländska och har lägre lönekostnad än genomsnittet i Sverige. CityDental uppger dock att företaget kan hålla låga priser även via stordriftsfördelar. Flera företag har planer på att öppna mottag- ningar med samma koncept på olika orter i Sverige. 
 181 
  
 Marknaden för tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 6.2 
  
 Offentliga regleringar 
  
 Det offentliga använder olika typer av regleringar för att hantera problem som uppstår till följd av marknadsmisslyckanden. Om det offentliga skall försöka korrigera ett marknadsmisslyckande eller inte beror dels på marknadsmisslyckandets storlek, dels på ingri- pandets kostnader. Det finns ingen bransch i Sverige som helt saknar offentliga regleringar, exempelvis omfattar konkurrens- rätten alla sektorer. Graden av reglering varierar dock från bransch till bransch. En stark form av reglering är olika typer av prisregle- ringar. 
 Det är oftast svårt att reglera marknadsförhållanden eftersom det finns ett antal problem med offentliga regleringar. 
 TPF 
  
 8 
  
 FPT  
 Det främsta problemet är att det är svårt att utforma optimala regleringar, eftersom den som reglerar mycket sällan har lika god information som producenter och konsumenter. 
 Kostnaderna för en reglering kan delas upp i direkta och indirekta. De direkta kostnaderna är kostnader för formulering av regler, tillämpning av regler, övervakning och informationsinhämt- ning. Finansieringen av de direkta kostnaderna för en reglering kan, om det sker via beskattning, skapa effektivitetsförluster. De indi- rekta kostnaderna är betydligt svårare att beräkna men är antagligen större än de direkta kostnaderna. Det handlar främst om olika anpassningskostnader för producenter och konsumenter samt om effekterna på företagsamhet och teknisk utveckling. 
 Prisreglering kan vara av en mängd olika slag och av olika styrka. Det går att prisreglera delar av eller hela marknaden. Det finns olika modeller för vem som skall bestämma priserna vid en prisreglering. Det vanligaste alternativet är att det sätts av någon offentlig instans med eller utan förhandlingar med de inblandade parterna. 
 Om priserna sätts av det offentliga blir denna process känslig dels för påverkan, dels för beslutsfattarnas förmåga att sätta rätt priser. Det är då avgörande att prissättaren har korrekt informa- tion. En prissättare kan dock ha andra syften än att göra den korrekta uppräkningen av priserna, exempelvis att hålla statens kostnader nere. 
 För att ha en fungerande prisreglering krävs att det är möjligt att hitta en bra utgångspunkt för prissättningen. Det krävs också en bra metod för att revidera de reglerade priserna. Om man räknar upp priserna med någon form av index så är frågan vilket index som 
  
 8 
  
 TP PT  
 SOU 2005:4, kapitel 11. 
 182 
  
 SOU 2007:19 
  
 Marknaden för tandvård 
  
 skall väljas. Om man utgår från dagens priser på olika åtgärder försvårar denna metod strukturella förändringar av priserna så länge inte olika delar räknas upp med olika index. 
 Priserna för en produkt kan öka dels beroende på ökade produktionskostnader i det aktuella ledet och dels på grund av ökade kostnader för insatsvaror. Om en prisreglering inte tar hän- syn till ökade kostnader för insatsvaror så riskerar lönsamheten att falla om insatsvaran är nödvändig. Å andra sidan kan en prisregle- ring som tar hänsyn till prisutvecklingen på insatsvaror, verka däm- pande på det omvandlingstryck som förändrade priser på insats- varor utgör, dvs. användandet av billigare eller bättre substitut kan minska. 
 Vid en prisreglering måste regleraren också avgöra vilken pris- differentiering som skall tillåtas. Exempelvis varierar kostnaderna för att tillhandahålla en tandvårdsbehandling kraftigt för olika patienter efter hur omfattande tandvårdsbehovet är. Om priset för samma åtgärd men med olika kostnad regleras på en gemensam nivå kommer producenterna ha incitament att endast behandla patienter som har en låg kostnad. 
 Om en prisreglering innebär att priserna sätts på sådan nivå som de skulle ha varit på en marknad med perfekt konkurrens innebär det att regleringen skapar samhällsekonomisk optimalitet. Men om prisregleringen ger priser som är felaktiga kan effektiviteten minska vid en reglering. Det är viktigt att påpeka att det är en skillnad mellan rätt pris och lägsta pris. För att en marknad skall vara effektiv skall priset inte vara för lågt, för då finns en risk för att företagen underinvesterar och utbudet sjunker. Om man inte låter priset variera med efterfrågan och utbud riskerar ineffektiviteter att uppstå. Att ge upp priset som ett instrument för självreglering är alltså ett kraftigt ingripande på en marknad. 
 Om man prisreglerar en del av ett företags produktion kan det uppstå problem med korssubventionering, dvs. att en producent låter intäkter från en delmarknad gå till att täcka kostnaderna på en annan delmarknad. Vid en prisreglering kan det ske en subven- tionering av den prisreglerade eller den icke prisreglerade delmark- naderna beroende på konkurrenssituationen på de två delmark- naderna. Oavsett vilket stör det marknadens funktionssätt efter- som priset på ingen av delmarknaderna kommer att avspegla kostnaden. Därigenom snedvrids konkurrensen och konsumtionen. 
 183 
  
 Marknaden för tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 6.3 
  
 Konkurrens mellan offentlig och privat tandvård 
  
 För en fungerande konkurrens på en marknad, där den offentliga sektorn är en av huvudproducenterna, är det avgörande med rätt- visa spelregler mellan privat och offentligt ägda producenter. Om det inte råder lika villkor mellan offentliga och privata aktörer riskerar detta att snedvrida konkurrensen. 
 Folktandvårdens marknadsandel på den samlade tandvårdsmark- naden är ungefär 50 procent. För vuxentandvård var marknads- andelen 2002, beräknad utifrån patientavgifter respektive försäk- ringsavgifter, 31 respektive 34 procent. 
 TPF 
  
 9 
  
 FPT  
 För barn och ungdomar svarade folktandvården för 91 procent av landstingens kostnader. Marknadsandelarna varierar dock geografiskt. Privata tandläkare finns främst i de större orterna medan folktandvården i andra områden har i det närmaste monopol på den lokala tandvårdsmark- naden. 
 Landstingen skall planera tandvården och erbjuda en god tandvård åt alla som är bosatta eller stadigvarande vistas inom respektive landsting, det så kallade befolkningsansvaret. 
 TPF 
  
 10 
  
 FPT  
 De skall svara för den avgiftsfria tandvården för barn och ungdomar, specialisttandvård, övrig tandvård för den vuxna befolkningen i den omfattning som de bedömer som lämpligt och tandvård för särskilda grupper. Landstingen måste ta emot alla patienter, även de som är extremt kostnadskrävande. Det finns också krav på till- gänglighet avseende lokalisering, öppettider och lokalernas utform- ning. 
 Landstingsfullmäktige beslutar om taxan i folktandvården. Enligt kommunallagens likställighetsprincip skall samma taxa gälla inom hela landstinget. Detta innebär en viss korssubventionering, dvs. att en geografisk del får subventionera en annan. De olika geografiska delarna bär därigenom inte alltid sina kostnader och priset avspeglar då inte kostnaden för produktionen. 
 Tandvården för barn och ungdomar skall vara avgiftsfri för patienten. 
 TPF 
  
 11 
  
 FPT  
 Landstingen skall svara för att avgiftsfri uppsökande verksamhet bedrivs på särskilda boenden för äldre och funktions- hindrade personer m.m., samt att dessa personer erbjuds nödvändig tandvård mot vårdavgifter som motsvarar dem som gäller för den öppna hälso- och sjukvård. 
  
 9 
  
 TP PT  
 Konkurrensverket (2004). 
  
 10 
  
 TP PT  
 Tandvårdslagen (1985:125). 
  
 11 
  
 TP PT  
 Landstingen kan dock ta ut en avgift om patienten på begäran ges en behandling som inte anses nödvändig. 
 184 
  
 SOU 2007:19 
  
 Marknaden för tandvård 
  
 Enligt kommunallagen 
 TPF 
  
 12 
  
 FPT  
 skall självkostnadsprincipen råda när det gäller folktandvårdens tandvårdstaxa. Denna innebär att avgiften skall svara mot kostnaden för den tjänst som folktandvården tillhandahåller. Landstingen har dock olika principer för sin prissättning av olika åtgärder. Vissa korssubventionerar mellan olika typer av åtgärder medan andra har kostnadsbaserade priser för varje åtgärd. I Konkurrensverkets enkät för 2003 uppgav de flesta landstingen att de tillämpade principen om full kostnadstäckning för varje åtgärd i allmäntandvården för vuxna. 
 Såväl SKL som Privattandläkarna har fått möjlighet att till utredningen inkomma med synpunkter på konkurrenssituationen på tandvårdsmarknaden mellan den offentliga och privata sektorn. Nedan återges deras synpunkter. Utredningen har inte gjort någon bedömning av rimligheten i dessa. Konkurrensfrågorna behandlas dock utförligt i avsnitt 17 och 20. 
 SKL har uppgett följande: 
  
 Folktandvården kan missgynnas av att vara en del av lands- tingen eftersom verksamheten inordnas under förutsättningar som kan vara optimala totalt sett men inte för folktandvården. Det handlar om allt från allt för stora lokaler till att plane- ringsprocessen kräver tid och resurser. Därtill måste folktand- vården följa landstingens generella personal- och lönepolitik, vilket begränsar möjligheterna att anpassa dessa efter folk- tandvårdens behov och efter vad en eventuell konkurrens- situation föranleder. 
  
 Folktandvården måste, till skillnad från den privata tandvården, uppfylla andra krav på tillgänglighet. I detta ligger att man måste svara för tandvård i t.ex. glesbygd där kundunderlaget inte är tillräckligt för att kostnader och intäkter skall gå ihop. Vidare måste man svara för öppethållande året runt och att det finns jourtandvård. Folktandvården måste även se till att lokalerna är anpassade för funktionshindrade. 
  
 Folktandvården rekryterar och utbildar i normalfallet övervä- gande delen av tandvårdspersonalen. Det gäller tandläkare inklusive specialister, tandhygienister och tandsköterskor. De privata vårdgivarna rekryterar i sin tur normalt sin personal ur 
  
 folktandvårdens personalstyrka. Detta innebär att folktand- vården på ett annat sätt måste bedriva ett kontinuerligt 
  
 12 
  
 TP PT  
 Kommunallagen (1991:900). 
 185 
  
 Marknaden för tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 rekryteringsarbete, inklusive introduktion och utbildning av nyutbildad personal som saknar tillräcklig klinisk erfarenhet. 
  
 De privata vårdgivarna kan till skillnad från folktandvården välja bort vissa patienter eller viss tandvård. 
  
 Det finns en konkurrensnackdel i att man inom ett landsting inte kan ha olika priser på olika orter, vilket privattandläkarna kan. 
  
 Privattandläkarna har en fördel i att de friare kan disponera överskott mellan verksamhetsår. 
  
 Att vara stor kan ge fördelar när det gäller att få bättre priser av leverantörer men kan också skapa problem när det gäller att hitta leverantörer som klarar så stora volymer. Det kan också finnas stordriftsfördelar vad gäller lokalutnyttjande och utveckling. 
  
 I viss utsträckning kan folktandvården ha en fördel av att vara dominerande vad gäller barn- och ungdomstandvården. Det kan innebära att många väljer att vara kvar som patienter även efter att man lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. 
  
 Landstingen kan till skillnad från privata vårdgivare få tillbaka ett schablonmässigt belopp från kommunkontosystemet mot- svarande ingående momsen. Samtliga landsting uppger att man nu hanterar återbetalningen på ett konkurrensneutralt sätt. Detta innebär att folktandvården inte skall tillgodogöras den återbetalade mervärdesskatten. 
  
 Privattandläkarna har uppgett följande: 
  
 Än i dag finns det anledning att tro att det inom vissa landsting återförs moms som har koppling till konkurrensutsatt verk- samhet. Grundproblematiken med olika regler för mervärdes- skatt. Om momsfrågan skulle få en formell lösning skulle varje misstanke om snedvridning kopplat till moms kunna avskrivas. Innan denna lösning är på plats är momsfrågan att betrakta som något som snedvrider konkurrensen. 
  
 Det finns stora brister i särredovisningen av folktandvården och transparensen i den tillgängliga redovisningen. Landstingen kan eller vill inte särredovisa kostnader och intäkter för respek- tive verksamhetsområde inom tandvården, dvs. barn- och ung- domstandvård, abonnemangstandvård, vuxentandvård och specialisttandvård. Detta skapar problem vid en jämförelse mellan offentlig och privat tandvård och skapar också problem 
  
 186 
  
 SOU 2007:19 
  
 Marknaden för tandvård 
  
 vid prissättning. Förklaringarna till bristerna i särredovisning är sannolikt flera. En huvudförklaring är att folktandvården har en verksamhet som är blandad. Å ena sidan bedrivs folktandvården i klassisk förvaltningsform, dvs. med fastställd budget, anpass- ning till landstings ekonomisystem etc. Å andra sidan skall folktandvården agera som en aktör på en konkurrensutsatt marknad. Att kombinera dessa två roller kan naturligtvis vara svårt men ursäktar inte grundläggande krav på särredovisning och marknadsmässighet i den ekonomiska hanteringen. 
  
 Landstingsersättningen till folktandvården för folktandvårds- specifika kostnader handlar om mångmiljonbelopp och är där- för ett, ur konkurrenssynpunkt, intressant område. Privattand- läkarnas uppfattning är att det förekommer subventioner i inte obetydlig omfattning. 
  
 Ett landsting kan för folktandvården välja att avskriva ett uppkommet underskott efter ett verksamhetsår eller att låta folktandvården medföra uppkomna underskott in i nästkommande verksamhetsår. Det kan därmed vara möjligt för ett landsting att på andra sätt hämta in ett av folktandvården orsakat underskott inom andra verksamheter eller via intäkts- ökningar, exempelvis skattehöjningar. Omvänt kan ett över- skott inom folktandvården intecknas för annan verksamhet inom ett landsting och därmed förlorar folktandvården möjlighet att medföra överskott. 
  
 Förutom, att i första hand vara ett system för friska patienter, bidrar abonnemangstandvården till att komplicera särredovis- ningen. Också denna del av tandvården bör särredovisas för att utröna om systemet är självbärande. Risken finns att vanlig vuxentandvård (per åtgärd) finansierar abonnemangstand- vården eller vice versa, dvs. korssubventionering mellan två system. Enligt de uppgifter Privattandläkarna har tas prissättningen fram genom s.k. skuggdebitering. Det betyder att premierna är satta efter den vanliga prislistan. Om den prislistan inte har en tillräckligt hållbar grund, dvs. en bra särredovisning och kostnadstäckning, överförs felaktigheter också till nivån på premierna. 
  
 Möjligheterna att närmare analysera konkurrensförhållandena mel- lan privata och offentliga aktörer på tandvårdsmarknaden försvåras av att transparensen i landstingens redovisning av folktandvårdens intäkter och kostnader är för låg. Innan redovisningen blir tydligare 
 187 
  
 Marknaden för tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 är det mycket svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena. Utredningen anser därför att tydligheten i landstingens bokföring bör öka. Även Konkurrensverket har fört fram detta förslag. 
 TPF 
  
 13 
  
 FPT 
  
 6.4 
  
 Summering 
  
 Tandvårdsmarknaden är långt ifrån en perfekt fungerande marknad. Det finns betydande marknadsmisslyckanden till följd av mark- nadsmakt och ojämnt fördelad information. Dessutom skulle staten vid en tandvårdsreform ytterligare öka sin finansieringsandel av de totala tandvårdskostnaderna. Båda dessa faktorer talar för offentliga regleringar i syfte att förbättra tandvårdsmarknadens funktionssätt och för det offentliga att noga övervaka marknaden. 
 Utredningen anser att ökade subventioner av tandvårdskost- naderna bör bli subventioner av patienternas priser och inte av producenterna. Subventionen skall innebära ett lägre pris för patienten än det varit utan en subvention. Utan en mer välfunge- rande marknad finns en risk för att en ökad offentlig subvention istället blir kostnadsdrivande. 
 Att huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kostnader och ett uppdämt behov av prisökningar innebär att prisutvecklingen inte självklart kan tas som intäkt för behov av ökad reglering. Tandvårdsmarknaden fungerar inte perfekt men det är få marknader som gör det. Som beskrivits ovan är det svårt att reglera en marknad till effektivitet. Regleringar är ett substitut för väl fungerande konkurrens. Ambitionen bör så långt som möjligt vara att stimulera en naturlig utveckling av marknadens funktions- sätt. Mot en sådan bakgrund finns det starka argument mot att använda någon form av prisreglering för att hantera marknads- misslyckandena. Huvudalternativet bör istället vara att skapa mer välfungerande marknader. 
 Mer aktiva och medvetna patienter är en stor potential för en bättre fungerande marknad. Studier visar att patienterna på tandvårdsmarknaden är inaktiva och saknar information om förhållandena på marknaden. Därför behövs det åtgärder för att förbättra patienternas kunskaper om tandvårdsmarknaden. Det kan räcka om en minoritet av patienterna är aktiva, förutsatt att deras rörlighet utövar ett tillräckligt tryck på vårdgivarna. 
 TPF 
  
 14 
  
 FPT 
  
 13 
  
 TP PT  
 Konkurrensverket (2004). 
  
 14 
  
 TP PT  
 Konkurrensverket (2004). 
 188 
  
 SOU 2007:19 
  
 Marknaden för tandvård 
  
 Det är mycket svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena mellan den privata och offentliga sektorn på tandvårdsmarknaden. Utredningen anser dock att kraven på landstingen att särredovisa folktandvården och dess olika verksamhetsgrenar bör skärpas. För att kunna klarlägga om det förekommer offentliga subventioner av folktandvården eller inte måste transparensen öka. 
 189 
  
 7 
  
 Modeller för ersättning av tandvård 
  
 Detta avsnitt ger en övergripande bild av olika metoder att ersätta vårdgivarna för den tandvård som de utför. Det ges både en över- blick av egenskaperna enligt teorin och hur ersättningssystem ser ut i praktiken i olika länder. 
  
 7.1 
  
 Inledning 
  
 Det operativa målet i tandvården är att varje patient får rätt behandlingsnivå och att vårdgivarna skall få betalt så mycket att det motsvarar kostnaden för att producera vården men inte ger utrymme för onormalt höga ersättningar. För att nå rätt behand- lingsnivå är det viktigt att vare sig vårdgivare eller patienter har incitament som snedvrider tandvårdskonsumtionen. Vårdgivarna bör ersättas på ett sådant sätt att önskvärt beteende belönas och  
 icke-önskvärt 
  beteende motverkas. 
 För tandvård kan det sägas finnas tre olika huvudalternativ för att ersätta vårdgivarna: fast lön, styckeprisersättning eller en fast summa per patient (capitation). Detta avsnitt ger en övergripande bild av vad som karaktäriserar olika former av ersättningssystem. 
 Incitamenten för såväl patienter som vårdgivare påverkas av hur ersättningssystemet ser ut. Det finns ett antal problem som kan uppstå i olika ersättningssystem. De angivna problemen uppstår i olika grad i de skilda ersättningssystemen, vilket beskrivs närmare i de följande avsnitten. 
  
 Moralisk hasard – Om patienterna inte själva betalar den fulla kostnaden för sin tandvård skapas incitament för patienterna att överkonsumera vård. Ju mindre de betalar själva desto mindre måste patienterna känna konsekvenserna av sina hand- lingar och deras beteende kan därmed förändras. Hur stort 
  
 191 
  
 Modeller för ersättning av tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 detta problem är avgörs av hur mycket efterfrågan påverkas av ett förändrat pris. 
  
 Skevt urval – Patienterna vet mer som sig själva än vad en eventuell försäkringsgivare gör. Om olika risktyper erbjuds samma försäkringspremie så kommer främst de med hög risk att teckna försäkringen. Detta leder till att försäkringspremien drivs upp och därmed förvärrar problemen med skevt urval. Egenavgift och självrisk är potentiella lösningar på detta problem. 
  
 Patientselektion – Försäkringsgivarna vill framförallt ha kunder med låg risk om de inte fullt ut får variera individens premie efter dennes risk. Premier som tillåts variera efter risk är en lösning på detta problem. 
  
 Kostnadsdrivande – Om individen inte betalar den fulla kost- naden för tandvård och det inte är vårdgivaren som är försäk- ringsgivare kommer det att finnas inslag av tredjeparts- finansiering. Vid en ren tredjepartsfinansiering har varken vårdgivarna eller patienterna incitament att hålla nere kost- naden. Deras privata kostnad är noll medan kostnaden för sam- hället är större än noll. Ett sätt att minska problemen är att vårdgivarna står för försäkringen, då det innebär att de ges incitament att hålla nere konsumtionen. Det är dock möjligt att det i stället uppstår risk för underkonsumtion. 
  
 Utbudsstyrd efterfrågan – På grund av att vårdgivaren har ett informationsövertag kan denne styra hur mycket och vilken typ av tandvård som patienterna efterfrågar. Därigenom konsumerar patienten mer eller en annan vård än nödvändigt. 
  
 7.2 
  
 Fast lön 
  
 Ett tänkbart ersättningssystem är att försäkringsgivarna anställer alla vårdgivare och ger dem en fast lön oberoende av hur många patienter de behandlar. Då har vårdgivarna inte incitament att skapa sin egen efterfrågan. Det kan däremot uppstå andra problem med framförallt vårdgivarnas effektivitet och deras ambition att ge kvalitativ vård. Av detta skäl och då hälften av tandvårdspersonalen i Sverige verkar i den privata sektorn anser utredningen att det är ett föga realistiskt alternativ att det offentliga skulle anställa alla vårdgivare. 
 192 
  
 SOU 2007:19 
  
 Modeller för ersättning av tandvård 
  
 7.3 
  
 Styckeprisersättning 
  
 Styckeprisersättning innebär att vårdgivaren ersätts för varje åtgärd som denne utför, vilket innebär att ju fler åtgärder en vårdgivare utför desto högre ersättning får denne. Detta ersättningssystem är lämpligt när det är svårt att bestämma hur mycket som skall produ- ceras och vilken kvalitet produkterna har. Detta system löser i stor utsträckning problem med moralisk hasard, skevt urval, patient- selektion och underbehandling. Styckeprissättning används ofta inom tandvården eftersom det är lättare att garantera kvalité med detta system. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 Styckeprissättning används dock inte särskilt mycket i andra delar av hälsosektorn. Detta beror på att styckeprissättning anses öka kostnaderna jämfört med en ersättning per patient. 
 En efterfrågan som är skapad av producenterna kommer från en vilja att öka intäkterna från den nuvarande nivån. Det kan bero på brist på patienter i förhållande till antalet vårdgivare men också en önskan att ta ut högre vinst på samma patientunderlag. Istället för att byta bransch eller upptagningsområde skapar i stället vårdgiva- ren ny efterfrågan hos de patienter denne har. Detta innebär att patienter konsumerar mer tandvård än vad de behöver och att den som betalar för denna tandvård betalar för mycket till vårdgivarna i förhållande till det vårdbehov som finns. Det går inte utifrån de empiriska undersökningar som gjorts av efterfrågestyrt utbud på tandvårdsmarknaden att dra några klara slutsatser om detta före- kommer eller inte. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT 
  
 Den totala kostnaden för tandvården beror dels på den volym som konsumeras, dels på priset. Styckeprisersättning är kostnads- drivande när det gäller båda dessa variabler. Tandvårdsmarknaden fungerar inte tillräckligt bra främst beroende på kundernas låga rörlighet mellan olika vårdgivare och den ojämnt fördelade informationen. Detta innebär att vårdgivarna både kan styra patienternas efterfrågan och sätta högre priser än på en marknad med perfekt konkurrens. 
 Ett sätt att minska risken för kraftiga kostnadsökningar både när det gäller volym och pris är att förbättra tandvårdsmarknadens funktionssätt. Detta kan göras genom att stärka efterfrågesidan 
  
 1 
  
 TP PT  
 Grytten (2005). 
  
 2 
  
 TP PT  
 Le m.fl. (2004). 
 193 
  
 Modeller för ersättning av tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 genom exempelvis bättre tillgång på opartisk information. Ett tänkbart alternativ för att hantera vårdgivarnas makt över prissätt- ningen är någon form av prisreglering, se avsnitt 6. 
  
 7.4 
  
 Ersättning per patient (capitation) 
  
 Ett ersättningssystem kan bygga på att vårdgivaren får en viss summa per patient oavsett hur mycket behandling vårdgivaren utför på patienten. Den stora fördelen med detta ersättningssystem är att det inte ger vårdgivarna ekonomiska incitament att över- behandla patienterna. Dessutom innebär det mer förutsägbara tandvårdskostnader för patienter och staten. Huvudproblemet med capitation är emellertid risken för skevt urval, patientselektion och underbehandling. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 Grytten pekar också på att de administrativa kostnaderna för capitation kan vara höga och att det är svårt att kontrollera kvalitén på vården. I länder som har relativt låg befolk- ningstäthet kan det också vara svårt att i vissa områden få tillräck- ligt många patienter. 
 Enligt en litteraturöversikt av empirisk forskning från Smith m.fl. har ersättning per patient bl.a. följande effekter 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT 
 : 
  
 Tenderar att minska kariesförekomsten på lång sikt. 
  
 Minskar antalet utförda konserverande behandlingar. 
  
 Ökar den förebyggande vården. 
  
 I den allra enklaste formen av ersättning per capitation betalas vårdgivarna en fast summa per patient oavsett patientens tandhälsa. Om antalet patienter hos varje vårdgivare är tillräckligt stort så sker en riskspridning. Hur stort antalet patienter behöver vara beror på spridningen i patienternas vårdbehov. Ju större spridning desto fler patienter krävs för att nå riskspridning. Om vårdgivarna får lika mycket betalt för patienter med olika behandlingsbehov får de starka incitament att endast ta hand om patienter med litet behandlingsbehov. 
 En enskild vårdgivare har idag i genomsnitt 1 000– 1 500 patienter. Detta innebär att förekomsten av större vårdbehov kan slå hårt mot en vårdgivares ekonomi om denne endast får ett enhetligt fast belopp per patient. En liten andel av befolkningen har mycket höga kostnader, 0,7 procent har en vårdkostnad över 
  
 3 
  
 TP PT  
 Grytten (2005). 
  
 4 
  
 TP PT  
 Smith m.fl. (2006). 
 194 
  
 SOU 2007:19 
  
 Modeller för ersättning av tandvård 
  
 40 000 kronor, genomsnittskostnaden är i denna grupp ca 70 000 kronor. En enskild vårdgivare skulle därmed påverkas mycket ekonomiskt av att få ett fåtal fler högkostnadspatienter. Om en enskild vårdgivare har tio istället för sju sådana högkostnads- patienter skulle det innebära en ökad kostnad på 200 000 kronor. 
 En lösning på problematiken med patientselektion kan vara att fördela patienter slumpmässigt. Då försvinner emellertid patienter- nas fria val av vårdgivare och det kan fortfarande, med en sådan lösning, vara svårt för enskilda vårdgivare att hantera risken för högkostnadspatienter. 
 För att minska både problemet med patientselektion och under- behandling används ofta riskberoende ersättningsbelopp, dvs. att summan per individ varierar beroende på individens risk. För att kunna variera beloppet beroende på risk krävs att det finns identifi- erbara indikatorer gällande patienten som vårdgivaren inte själv kan påverka. Det är dock svårt att finna sådana indikatorer. Grytten 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT  
 menar att nivån på munhälsa inte kan användas som indikator eftersom vårdgivarna då skulle lockas att överdriva patienternas hälsoproblem för att få en högre ersättning per patient. 
 Vid en riskgruppsindelning kan det bli problematiskt att hantera den grupp som har höga förväntade kostnader. Om priset för deras avtal sätts efter kostnaden kan det vara svårt för personerna själva att finansiera lika stor andel av sina tandvårdskostnader som dem med lägre risk. Avtal för denna grupp kan därmed reduceras till att bli en teoretisk möjlighet snarare än ett verkligt alternativ. En ökad statlig subventionering av grupper med höga förväntade kostnader ökar samtidigt riskerna för överkonsumtion av tandvård. 
 Det är möjligt att konstruera ersättningssystem som kombinerar styckeprisersättning och capitation. Ett exempel på ett sådant är där stödet från den offentliga tandvårdsförsäkringen utgår i form av en fast summa per person medan patienterna får betala en kostnad som varierar efter vilka åtgärder som är nödvändiga. 
  
 5 
  
 TP PT  
 Grytten (2005). 
 195 
 Modeller för ersättning av tandvård SOU 2007:19 
  
 Tabell 7.1 
  
 Olika former av capitation 
  
 Konstruktion 
  
 Fördelar 
  
 Nackdelar 
  
 Ren capitation 
  
 Patienter och stat betalar 
  
 Vårdgivarna får 
  
 Vårdgivarna får incita- 
  
 en specifik summa per 
  
 incitament att hålla 
  
 ment att välja ut de 
  
 individ. 
  
 nere behandlings- 
  
 patienter som har en 
  
 behovet genom 
  
 låg kostnad. Risk för 
  
 förebyggande vård. 
  
 underbehandling om 
  
 vårdgivaren har makt 
  
 och för överbehandling 
  
 om patienten har makt. 
  
 Capitation med 
  
 Patienter och/eller staten 
  
 Minskat behov för 
  
 Riskgrupps-glidning. 
  
 differentierade 
  
 betalar differentierade 
  
 vårdgivarna att välja 
  
 avgifter 
  
 avgifter beroende på risk 
  
 patienter. 
  
 Blandform 
  
 Staten betalar en specifik 
  
 Vårdgivarna har inte 
  
 Vårdgivarnas incita- 
  
 summa per individ 
  
 incitament att 
  
 ment att verka före- 
  
 medan individens kost- 
  
 underbehandla. 
  
 byggande minskar. Om 
  
 nad varierar efter 
  
 vårdgivarna får betalt 
  
 behandlingsbehov. 
  
 per utförd åtgärd finns 
  
 incitament att över- 
  
 behandla. 
  
 7.5 
  
 Olika ersättningssystem i praktiken 
  
 I detta avsnitt beskrivs ersättningssystemen i  
 EU-länderna 
  samt mer utförligt för Sverige. 
  
 7.5.1 
  
 Ersättningssystem i olika länder 
  
 Olika länder har olika system när det gäller att via försäkrings- lösningar minska osäkerheten i invånarnas tandvårdsutgifter. Det kan sägas finnas två huvudmodeller, de som är baserade på det offentliga och de som är baserade på obligatoriska försäkringar i  
 icke-offentliga 
  institutioner (tabell 7.2). En annan skiljelinje mellan olika ersättningssystem går mellan universella och selektiva tand- vårdsstöd. 
 196 
 SOU 2007:19 Modeller för ersättning av tandvård 
  
 Tabell 7.2 
  
 Ersättningssystem i olika länder 
  
 Huvudsaklig finansiering 
  
 Länder 
  
 1. Offentligt i sin natur och 
  
 Skatter och egenavgifter 
  
 Cypern, Danmark, Island, 
  
 begränsat till en viss grupp. 
  
 Irland, Malta, Norge och 
  
 Spanien. 
  
 2. Offentligt i sin natur och 
  
 Skatter och egenavgifter 
  
 Finland, Grekland, Italien, 
  
 omfattar alla. 
  
 Sverige och Storbritannien. 
  
 3. Obligatorisk hälsoförsäkring 
  
 Försäkringsbolag och egen- 
  
 Tyskland och Nederländerna. 
  
 som kan kombineras med privat 
  
 avgifter. 
  
 försäkring med inkomsttak. 
  
 4. Obligatorisk hälsoförsäkring 
  
 Försäkringsbolag och egen- 
  
 Österrike, Belgien, Tjeckien, 
  
 som kan kombineras med privat 
  
 avgifter. 
  
 Estland, Frankrike, Ungern, 
  
 försäkring utan inkomsttak. 
  
 Lettland, Litauen, Luxemb., 
  
 Polen, Portugal, Slovenien, 
  
 Slovakien och Schweiz 
  
 Källa: Dental Liaison Committee (2004). 
 Styckeprisersättning är det klart dominerande sättet att ersätta vårdgivare. När det gäller graden av frihet att sätta priser och patienternas egenavgifter är det stora variationer mellan länderna. I de flesta länder är den tandvård som patienterna betalar helt själva inte prisreglerad, här avviker dock Tjeckien, Nederländerna och Slovakien. När det offentliga eller obligatoriska försäkringar delfinansierar tandvården så finns som regel någon form av pris- kontroll, här är Sverige och Norge undantag. 
 Brittiska Denplan och NHS 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT 
  
 Storbritannien är intressant att studera eftersom det där finns en stor privat aktör som erbjuder tandvård till fast pris samt att landet nyligen reformerat det offentliga tandvårdsstödet. 
 Denplan har 1,3 miljoner patienter hos över 6 000 vårdgivare (1/3 av vårdgivarna). Det som erbjuds är inte försäkringar utan avtal med vårdgivarna. Innan en patient kan teckna ett avtal inom Denplan måste patientens tandläkare bedöma tandhälsan. Avgiften sätts efter dennes nuvarande tandhälsa och revideras på årlig basis. Vårdgivarna använder 5 olika riskgrupper. Denplan erbjuder olika 
  
 6 
  
 TP PT  
 Detta avsnitt bygger på uppgifter från brittiska Department of health och BDA. 
 197 
  
 Modeller för ersättning av tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 produkter med varierande täckningsgrad, patienterna kan välja att teckna avtal som endast täcker akuttandvård eller avtal som omfattar all bastandvård. 
 Vårdgivarna väljer själva vilka avgifter de skall ta ut för olika riskgrupper. Denplan uppger att det genomsnittliga patientpriset är £15 (200 kr) i månaden för ett avtal som ger bastandvård men inte tandvård som kräver specialistkompetens, implantat och laborato- rieavgifter. Denplans abonnemang är knutna till en vårdgivare, så om en patient vill byta vårdgivare så måste hon eller han genomgå en ny undersökning innan de kan börja hos denne. Det är viktigt att beakta att man med Denplan kan gå två gånger till tandläkaren och två gånger till tandhygienisten per år. 
 I Storbritannien kan vårdgivare välja emellan att ta emot patienter inom ramen för det offentliga sjukvårdssystemet, NHS, eller utanför. NHS har från 1 april 2006 förändrat sitt taxesystem till att innehålla endast tre olika åtgärdspriser för patienterna: 
  
 1. 
  
 £15,50 (207 SEK) för något som liknar behandlingspaket 2 i dagens tandvårdsstöd, dvs. en undersökning och en före- byggande åtgärd. 
  
 2. 
  
 £42,40 (568 SEK) för tandhälsobesök samt sådant som lagningar, fyllningar och utdragningar. 
  
 3. 
  
 £189 (2523 SEK) för allt som ingår i ovan samt mer komplexa åtgärder som kronor och bryggor. Implantat ingår dock inte. 
  
 Om en patient behöver mer behandling inom samma avgiftsklass inom 2 månader kommer detta att vara avgiftsfritt. Vårdgivarna kommer enligt det nya ersättningssystemet få betalt beroende på hur många åtgärder, s.k. Unit of Dental Activity (UDA), de utför. För grupp 1 är det en, för grupp 2 är det tre och för grupp 3 är det tolv stycken. Det innebär att vårdgivarna fortfarande kom- mer att få en högre ersättning ju fler och dyrare åtgärder de utför. 
 Det finns för närvarande stora kapacitetsbrister inom NHS eftersom efterfrågan vida överstiger utbudet. Den brittiska regeringen hoppas att glesare besöksintervall än tidigare skall fri- göra kapacitet och att det nya avgiftssystemet skall göra det mer attraktivt för tandläkare att ansluta sig till NHS. Dessutom syftar reformen till att uppmuntra till mer förebyggande vård genom att ge vårdgivarna incitament att ta emot fler patienter. 
 Den brittiska tandläkarorganisationen (BDA) menar emellertid att det nya avgiftssystemet kommer att göra det mindre lönsamt att 
 198 
  
 SOU 2007:19 
  
 Modeller för ersättning av tandvård 
  
 ansluta sig till NHS. De ser ökade problem med köer till NHS med det nya ersättningssystemet. BDA pekar på att vissa åtgärder kommer att vara förlustgivande eftersom det bara finns tre avgifts- klasser. Dessutom menas att skillnaden när det gäller de vård- styrande egenskaperna inte är särskilt stora mellan det nya och det gamla ersättningssystemet, det handlar fortfarande om en stycke- prisersättning. 
  
 7.5.2 
  
 Ersättningen till vårdgivare i Sverige 
  
 I Sverige används alla tre typer av ersättningssystem som redovisats ovan. De som är anställda inom folktandvården får en fast månads- lön oavsett hur många de behandlar, från den offentliga tandvårds- försäkringen betalas tandvårdsersättning ut både i form av styckeprisersättning och i form av ersättning per patient. 
 Styckeprisersättning 
 Den dominerande ersättningen till vårdgivare från tandvårdsstödet och patienter är i form av styckeprisersättning. Ersättning från tandvårdsstödet betalas som en viss summa per åtgärd beaktat olika karensregler. Eftersom det råder fri prissättning varierar patienter- nas kostnad med vårdgivarnas pris. 
 Den 1 juli 2002 infördes ett högkostnadsskydd avseende protetik för dem som fyller minst 65 år det år då vården ges (65+reformen). Det är viktigt att dra lärdom av erfarenheterna av reformen, efter- som konstruktionen tydligt visar på kontrollsvårigheterna med ett styckeprisbaserat högkostnadsskydd. 
 Kostnaderna för 65+reformen blev nästan tre gånger högre än vad regeringen prognostiserade. Riksrevisionen menar i en gransk- ningsrapport att regeringen underskattat efterfråge- och behand- lingsinriktningen som följde av reformen, dvs. de dynamiska effekterna, och att kostnadsberäkningarna inte tagit tillräcklig hän- syn till konsekvenserna av utökningen av gruppen inom högkost- nadsskyddet från 75 år och äldre till 65 år och äldre. 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT 
  
 Riksrevisionen anser att konstruktionen av 65+reformen inne- burit en mycket svårkontrollerad utveckling genom sin blandning av svag reglering och ofullständigt fungerande marknad. Myndig- 
  
 7 
  
 TP PT  
 Riksrevisionen (2006). 
 199 
  
 Modeller för ersättning av tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 heten pekar på ett antal bristande förutsättningar för kostnads- kontroll: 
  
 1. 
  
 Avsaknaden av egenavgifter över karensbeloppet har givit svaga incitament för patienten att hålla tillbaka efterfrågan när patienten kommit över karensbeloppet. 
  
 2. 
  
 Ofullständig konkurrens mellan vårdgivare och mellan leverantörer av material – Detta leder till högre priser än vid bättre fungerande konkurrens. 
  
 3. 
  
 Vid fri prissättning fungerar inte prisreglering av behandlingen så att tandvårdsersättningen också motsvarar det pris patienten betalar – Genom att endast ersättningen från staten regleras har patienternas priser varierat. 
  
 4. 
  
 Förhandsprövningen har begränsad betydelse som kontroll av vilken behandling som är nödvändig – Riksrevisionen anser att Försäkringskassans normering av vad som skall räknas som nödvändig tandvård inte är tillräckligt tydlig. 
  
 5. 
  
 Förhandsprövningen avgör inte om priset är skäligt utan det gör landstingsfullmäktige i respektive landsting – Variationerna i landstingens priser för olika åtgärder är stor. 
  
 Riksrevisionen menar att högkostnadsskyddet för äldre innehåller sådana svagheter ur kontrollsynpunkt att det finns en betydande risk för en fortsatt kostnadsökning. Man anser även att förhands- prövningarna inte på något avgörande sätt kunnat påverka behand- lingens inriktning eller bestämma patientens pris för behandlingen. Försäkringskassan har inte haft tillräckligt stöd i lagstiftningen och praxis för att kunna bedöma vad som är nödvändig tandvård och vad som är skäligt pris. Riksrevisionen pekar även på att staten har svaga styrinstrument eftersom priser och taxor ligger utanför statens kontroll med risk för att stödet därmed blir kostnads- drivande. 
 Ersättning per patient (capitation) 
 Vid sidan av den dominerande styckeprisbaserade ersättningen inom dagens tandvårdsstöd finns även en capitationsbaserad ersätt- ningsform, ersättning till abonnemangstandvård. 
 Försäkringskassan ersätter abonnemangstandvård enligt två åt- gärder. Åtgärd 97 som avser avtal för de under 30 år och åtgärd 98 som avser avtal för de över 30 år. Båda dessa ersätts med 200 kr per 
 200 
  
 SOU 2007:19 
  
 Modeller för ersättning av tandvård 
  
 patient och år. För att få denna ersättning krävs att avtalen skall omfatta all bastandvård och löpa över två år. All tandvård ingår således inte nödvändigtvis i abonnemangstandvården. 
 I dag erbjuder de flesta landsting någon form av abonnemangs- tandvård inom folktandvården. Hur dessa är konstruerade varierar dock mellan olika landsting. I de flesta landsting finns en ålders- begränsning som ligger lägre än 65 år. Antalet riskgrupper, sprid- ningen i avgiftsnivåer och vad som ingår i avtalen skiljer sig markant mellan olika vårdgivare. Det finns därmed idag inget enhetligt system för abonnemangstandvård i Sverige utan villkoren varierar beroende på i vilket län patienten är bosatt. 
 År 2007 finns, sett till hela landet, drygt 5 procent av befolk- ningen i åldrarna 20 till 29 år i någon form av abonnemangstand- vård. Andelen skiljer sig dock kraftigt åt mellan olika län. Såsom visas i tabell 7.3 finns det stora skillnader i hur abonnemangen i olika landsting är konstruerade. Det gäller framförallt antalet risk- grupper och vilka åldrar som erbjuds teckna abonnemang. 
 201 
  
 Modeller för ersättning av tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tabell 7.3 Antal patienter i abonnemangstandvården år 2007, antal riskgrupper, årlig patientavgift samt tillåten ålder 
  
 Antal totalt 
  
 Varav 
  
 Antal risk- 
  
 Årlig patientavgift 
  
 Tillåten 
  
 20–29 
  år 
  
 grupper 
  
 (jan 2007) 
  
 ålder 
  
 Stockholms läns landsting 
  
 2 300 
  
 2 300 
  
 3 
  
 510–1 
  300 
  
 20–29 
  
 Västerbottens läns landsting 
  
 5 605 
  
 4 674 
  
 8 
  
 456–4 
  980 
  
 20–64 
  
 Norrbottens läns landsting 
  
 4 499 
  
 2 861 
  
 5 
  
 400–5 
  100 
  
 20–64 
  
 Uppsala läns landsting 
  
 6 620 
  
 3 473 
  
 13 
  
 600–9 
  240 
  
 20–62 
  
 Sörmlands läns landsting 
  
 13 123 
  
 3 604 
  
 11 
  
 480–9 
  980 
  
 20–63 
  
 Östergötlands läns landsting 
  
 6 328 
  
 2 613 
  
 7 
  
 495–8 
  635 
  
 8 
  
 20– 
 TPF 
  FPT 
  
 Landstinget Kronoberg 
  
 1 876 
  
 1 534 
  
 6 
  
 480–10 
  200 
  
 20–39 
  
 Kalmar läns landsting 
  
 6 118 
  
 4 074 
  
 4 
  
 420–9 
  600 
  
 20–41 
  
 Blekinge läns landsting 
  
 2 381 
  
 1 670 
  
 4 
  
 516–14 
  124 
  
 20–41 
  
 Region Skåne 
  
 39 093 
  
 25 911 
  
 4 
  
 420–13 
  200 
  
 20–44 
  
 Västra Götalandsregionen 
  
 5 650 
  
 2 520 
  
 5 
  
 420–4 
  788 
  
 20–65 
  
 Landstinget i Värmland 
  
 15 281 
  
 4 044 
  
 16 
  
 516–16 
  320 
  
 20–63 
  
 Landstinget Dalarna 
  
 762 
  
 190 
  
 6 
  
 480–9 
  000 
  
 20–49 
  
 Landstinget i Gävleborg 
  
 10 056 
  
 4 000 
  
 4 
  
 537–5 
  382 
  
 20–49 
  
 Landstinget Västernorrland 
  
 73 
  
 69 
  
 8 
  
 468–4 
  932 
  
 20–49 
  
 Jämtlands läns landsting 
  
 1 990 
  
 1 990 
  
 6 
  
 280–6 
  000 
  
 20–29 
  
 Totalt 
  
 121 755 
  
 65 527 
  
 Källa: Sveriges Folktandvårdsförening. 
 Inom barn- och ungdomstandvården betalar landstingen en viss summa per barn till vårdgivarna, dvs. en ren capitationslösning. Det finns ingen tillgänglig statistik över hur stor denna summa är i olika landsting och hur den utvecklats över tiden. SKL menar att jäm- förelser mellan landstingen av denna ersättning är svåra att göra, eftersom innehållet i ersättningen skiljer sig markant åt mellan olika landsting. 
  
 8 
  
 TP PT  
 I Östergötland finns det ingen övre åldersgräns men abonnemang erbjuds inte till patienter med hög risk. 
 202 
  
 8 
  
 Garantier inom tandvårdsområdet 
  
 I detta avsnitt redogörs för det skydd som patienter inom tand- vården har samt redovisas en kartläggning av förekomsten av garantier m.m. inom tandvården. Slutligen analyseras situationen när det gäller garantier inom tandvårdsområdet ur ett patientsäker- hetsperspektiv. 
  
 8.1 
  
 Dagens regler 
  
 Det finns ett flertal författningar som innehåller bestämmelser om vårdgivarens skyldigheter och patientens rättigheter när det gäller tandvård, bl.a. tandvårdslagen (1985:125), lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, patientjournal- lagen (1985:562) och lagen (1998:1656) om patientnämndsverk- samhet m.m. Även förordningen om tandvårdstaxa innehåller bestämmelser angående detta. 
 Patientskadelagen (1996:779) innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och skyldighet för vårdgivaren att ha en försäkring som täcker sådan ersättning. Förutsättningen för att ersättning skall kunna ges är att skadan som uppkommit varit möjlig att undvika, att det varit fel på tandvårdsutrustningen, att diagnosen varit felaktig, att infektion tillförts behandlingen, eller att ett olycksfall inträffat i samband med tandvården eller medicin ordinerats felaktigt. 
 Om skadan har skett vid behandling inom folktandvården anmä- ler patienten skadan till Personskadereglering AB. Om vården skett hos en privat vårdgivare anmäler patienten skadan till det försäk- ringsbolag där vårdgivaren är försäkrad. Vårdgivaren är skyldig att upplysa patienten om i vilket försäkringsbolag vårdgivaren har sin patientförsäkring. Om patienten inte är nöjd med bedömningen hos respektive försäkringsbolag kan hon eller han vända sig till 
 203 
  
 Garantier inom tandvårdsområdet 
  
 SOU 2007:19 
  
 patientskadenämnden som har rätt att pröva ärenden från alla försäkringsbolag. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT 
  
 En viktig konsumentaspekt vid köp av tjänster är kunskapen om hur man kan reklamera köpet. I Konsumentverkets rapport Konsu- menten och tandvårdsmarknaden 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 uppges att bara cirka en fjärdedel av alla tandvårdskonsumenter vet hur de skall reklamera en tandvårdstjänst som de anser är felaktig. 
 Konsumenttjänstlagen (1985:716) omfattar arbete på lösa saker, dock ej behandling av levande djur, arbete på fast egendom och förvaring av lösa saker. Tandvård och annan hälso- och sjukvård omfattas inte av lagen. För tjänster som omfattas av konsument- tjänstlagen gäller att tjänsten skall anses felaktig om resultatet avviker från vad konsumenten kan förvänta sig om tjänsten utförts fackmässigt. Detta gäller även om avvikelsen beror på olycks- händelse eller motsvarande, sådana föreskrifter eller myndighets- beslut som väsentligen syftar till att säkerställa att föremålet för tjänsten är tillförlitligt från säkerhetssynpunkt eller vad som därut- över är avtalat. 
 Enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. skall det i varje landsting finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom den tandvård som enligt tand- vårdslagen (1985:125) bedrivs av landstingen. En patient hos folk- tandvården som inte är nöjd med den behandling hon eller han fått vänder sig direkt till den behandlande tandläkaren. Om frågan inte kan lösas direkt med tandläkaren kan patienten vända sig till landstingets patientnämnd. Patientnämnden försöker lösa tvisten och kan lämna rekommendationer på hur den skall kunna lösas. 
 Lagen om patientnämndsverksamhet m.m. omfattar inte den privata tandvården. Privattandläkarna har dock byggt upp en organisation med förtroendenämnder som liknar patientsäkerhets- nämnderna på den offentliga sidan. Om frågan inte kan lösas direkt med tandläkaren kan patienten vända sig till Privattandvårds- upplysningen som förmedlar kontakt med någon av Privattand- läkarnas lokala förtroendenämnder. Förtroendenämnden försöker lösa tvisten och kan lämna rekommendationer till parterna. Om en fråga inte kan lösas av den lokala förtroendenämnden kan ärendet överlämnas till Privattandläkarnas centrala förtroendenämnd. 
 Socialstyrelsen har ett tillsynsansvar över tandvården. Om Socialstyrelsen anser att det bör utdelas någon disciplinpåföljd till 
  
 1 
  
 TP PT  
 Stockholms läns landsting (2007). 
  
 2 
  
 TP PT  
 Konsumentverket (2003). 
 204 
  
 SOU 2007:19 
  
 Garantier inom tandvårdsområdet 
  
 vårdpersonal inom tandvårdsområdet kan myndigheten anmäla detta till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN. HSAN är en statlig myndighet, som prövar om en yrkesutövare inom hälso- och sjukvården gjort sig skyldig till fel i sin yrkesutövning. Nämn- den kan i sådana fall ålägga yrkesutövaren en disciplinär påföljd. Även den som är eller varit patient kan göra en anmälan till HSAN. Om patienten inte själv kan göra anmälan, får anmälan i stället göras av en närstående. 
 Garantier 
 Fram till år 1999 innehöll tandvårdsförsäkringen en garanti gällande protetiska arbeten. Den innebar att en tandläkare inte fick ta ut arvode när vissa protetiska arbeten behövdes göras om inom viss tid. Såväl försäkringen som patienten garanterades alltså ett skydd mot kostnader som uppkom när protetiska arbeten behövdes göras om inom tiden för garantin. 
 Efter det att prissättningen släpptes fri år 1999 reglerar förord- ningen om tandvårdstaxa enbart förhållandet mellan vårdgivare och Försäkringskassa. Förhållandet mellan vårdgivare och patient regle- ras av vanliga civilrättsliga regler. Det innebär att alla bindande regler om vårdgivarens pris, inklusive reglerna om vårdgivarens pris för behandlingar som måste göras om, togs bort ut tandvårdstaxan. Dock anges i 26 § förordningen om tandvårdstaxa att det av prislistan skall framgå om vårdgivaren har en försäkring för att göra om protetiska arbeten. 
 Utöver det försäkringsskydd som enligt patientskadelagen skall ges vid felbehandlingar erbjuder vårdgivarna patienterna garantier för vissa behandlingar, vanligen protetiska behandlingar. I betän- kandet Tandvården till 2010 föreslås att vårdgivarna bör utforma en garanti även när det gäller vissa delar av bastandvården. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 Skälet till förslaget var att denna utredning erfarit att det ibland uppkommer missnöje hos patienter som fått betala för en åtgärd inom bastand- vården som sedan inte fungerat på avsett sätt under en rimlig tid. Det kan till exempel röra sig om en fyllning som lossnat. 
  
 3 
  
 TP PT  
 SOU 2002:53. 
 205 
  
 Garantier inom tandvårdsområdet 
  
 SOU 2007:19 
  
 Omgörningar och återkrav 
 Om en behandling inom bastandvården måste göras om berättigar den nya behandlingen till ersättning från Försäkringskassan. Ersättningen betalas ut även om behandlingen måste göras tätt efter det att den ursprungliga behandlingen gjordes eller om vårdgivaren har lämnat en garanti på behandlingen. 
 Under vissa förutsättningar 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 betalar Försäkringskassan inte ut ersättning till vårdgivaren för omgörningar vid protetiska arbeten, vilket regleras av förordningen om tandvårdstaxa. I de fall omgör- ningen görs av en annan vårdgivare än den som gjort den ursprung- liga behandlingen lämnar Försäkringskassan ersättning till den nya vårdgivaren men får samtidigt återkräva motsvarande belopp från den första vårdgivaren. 
 Vård i annat  
 EU-land 
  
 En person har med stöd av  
 EG-fördraget 
  rätt att få ersättning i efterhand för tandvård utförd i annat  
 EU/EES-land 
  om tandvården hade varit ersättningsberättigad i Sverige. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT  
 I dessa fall betalas ersättningen ut till patienten i efterhand. En person är bara skyldig att återbetala utbetald ersättning från Försäkringskassan om ersätt- ningen lämnats med ett för högt belopp om någon genom att bl.a. lämna oriktiga uppgifter eller genom underlåtenhet förorsakat att det lämnats ett för högt belopp. 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT  
 Om Försäkringskassan har beviljat ersättning för tandvård som är utförd i annat  
 EU/EES-land 
  och den behandlingen måste göras om saknar Försäkringskassan således möjlighet att kräva tillbaka den tidigare betalda ersättningen från patienten. Försäkringskassan kan inte heller neka ersättning för omgörningen om den överensstämmer med kraven i 6 § för- ordningen om tandvårdstaxa, dvs. är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. 
  
 4 
  
 TP PT  
 En vårdgivare får inte tillgodoräkna sig ersättning när en behandling med avtagbar protetik helt eller delvis måste göras om inom ett år från den dag protesen lämnades ut till patienten eller om fast protetik helt eller delvis måste göras om inom två år efter det att protesen slutligen sattes fast. Vårdgivaren får dock tillgodoräkna sig ersättning om protesen utförts med immediatteknik, protesen var avsedd endast för tillfälligt bruk, patienten kan lastas för att behandlingen måste göras om eller om protesen utsatts för yttre våld. 16 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 
  
 5 
  
 TP PT  
 RÅ 2004 Ref 41. 
  
 6 
  
 TP PT  
 20 kap 4 § lagen (1962:381)om allmän försäkring. 
 206 
  
 SOU 2007:19 
  
 Garantier inom tandvårdsområdet 
  
 8.2 
  
 Kartläggning av förekomsten av garantier m.m. 
  
 Enligt utredningens tilläggsdirektiv skall utredningen kartlägga i vilken mån vårdgivarna lämnar garantier för utförd behandling och analysera situationen ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Utredaren skall vidare göra en analys av de regler som gäller för återkrav av tandvårdsersättning när behandlingar med fast eller avtagbar prote- tik måste göras om och bedöma hur denna fråga skall regleras i det nya tandvårdsstödet. 
 För att kartlägga förekomsten av garantier har utredningen låtit genomföra en enkätundersökning bland vårdgivarna angående vilka garantier som lämnas för utförd vård (se bilaga 3). Ur Försäkrings- kassans register över vårdgivare har ett slumpmässigt urval på 1 000 vårdgivare gjorts, varav 700 privata mottagningar och 300 folktand- vårdskliniker. 
 Privattandvård 
 Enligt en överenskommelse mellan Privattandläkarna och Konsu- mentverket lämnar medlemmar i Privattandläkarna ett års garanti för avtagbar protetik samt två års garanti för fast protetik. Garantin omfattar ersättning för den ursprungliga behandlingskostnaden för protetik. Därutöver får patienten betala mellanskillnaden. 
 Den enkätundersökning som utredningen låtit genomföra visar att drygt 90 procent av alla privata vårdgivare erbjuder någon form av garanti för någon del av de behandlingar vårdgivaren utför. 
 Undersökningen visar att skriftliga garantier inom behandlings- områdena konserverande och pulpakirurgiska behandlingar är ovanliga. Dock lämnar cirka 40 procent av vårdgivarna någon form av muntlig garanti på pulpakirurgiska behandlingar och drygt 60 procent på konserverande behandlingar. Medianlängden på de muntliga garantierna är 12 månader. Av de muntliga garantierna gäller  
 10–15 
  procent fullt ut hos annan vårdgivare. Det innebär att  
 4–5 
  procent av vårdgivarna ger muntliga garantier som gäller fullt ut hos annan vårdgivare för dessa behandlingar. Ytterligare cirka 15 procent av vårdgivarna ger muntliga garantier som delvis gäller hos annan vårdgivare. 
 Vid behandlingar med protetik lämnar drygt 90 procent av vård- givarna garanti, av dessa lämnar cirka hälften en skriftlig garanti. Det är något vanligare med skriftlig garanti vid behandlingar med 
 207 
  
 Garantier inom tandvårdsområdet 
  
 SOU 2007:19 
  
 fast protetik än vid behandlingar med avtagbar protetik. Av garantierna gäller cirka 90 procent helt eller delvis hos annan vård- givare. Cirka hälften av vårdgivarnas garantier gäller fullt ut även hos annan vårdgivare. 
 Inom området tandreglering är det ovanligt med garantier, såväl muntliga som skriftliga. 
 Att patienten inte är nöjd med behandlingen och önskar få den omgjord på grund av bristande kvalitet är vanligast när det gäller konserverande behandlingar, där cirka 30 procent av vårdgivarna uppger att de har haft någon patient som önskat få en behandling omgjord. Inom de andra behandlingsområdena har  
 10–15 
  procent av vårdgivarna haft någon patient som önskat få någon behand- lingen omgjord på grund av bristande kvalitet. 
 När man tittar på hur många vårdgivare som gjort om en behandling på grund av bristande kvalitet har cirka 60 procent av vårdgivarna gjort om en konserverande behandling. Inom de andra behandlingsområdena har mellan 10 och 30 procent av vårdgivarna gjort om någon behandling. I de fall en behandling är omgjord på grund av bristande kvalitet har patienten inte behövt betala någon del av kostnaden för den nya behandlingen. Detta gäller i stort sett hos alla vårdgivare oavsett behandlingsområde och om behand- lingen omfattas av en formell garanti eller inte. 
 Drygt 75 procent av alla tillfrågade vårdgivare har en garantiför- säkring som gäller vid protetiska arbeten. Försäkringen innebär att vårdgivaren är återförsäkrad mot kostnader som uppstår på grund av den garanti vårdgivaren ger patienten. Inom övriga behandlings- områden är det cirka 10 procent av vårdgivarna som har en garanti- försäkring. 
 Folktandvården 
 Enligt den genomförda undersökningen lämnar knappt 90 procent av alla folktandvårdskliniker någon form av garanti till patienten för någon del av de behandlingar vårdgivaren utför. Skriftliga garantier inom behandlingsområdena konserverande- och pulpaki- rurgiska behandlingar är ovanliga. Dock lämnar cirka 30 procent av klinikerna någon form av muntlig garanti på pulpakirurgiska behandlingar och drygt 50 procent lämnar muntliga garantier på konserverande behandlingar. Medianlängden på de muntliga garan- tierna är 12 månader. Av de muntliga garantierna gäller mellan 
 208 
  
 SOU 2007:19 
  
 Garantier inom tandvårdsområdet 
  
 10 och 15 procent fullt ut hos annan vårdgivare. Det innebär att 4– 5 procent av klinikerna ger muntliga garantier som gäller fullt ut hos en annan vårdgivare. Ytterligare cirka 15 procent av vårdgivarna ger muntliga garantier som delvis gäller hos en annan vårdgivare. 
 Vid protetiska behandlingar lämnar så gott som alla kliniker som utför dem garanti på arbetet. Cirka hälften lämnar muntlig garanti och cirka hälften lämnar skriftlig garanti. Cirka 85 procent av de givna garantierna gäller helt eller delvis om behandlingen utförs av annan vårdgivare. Hos cirka 60 procent av klinikerna ges garantier som gäller fullt ut hos någon annan vårdgivare. 
 Det behandlingsområde där det är vanligast att patienter önskar få behandlingen omgjord på grund av bristande kvalitet är konser- verande behandling. Drygt 50 procent av klinikerna har haft någon patient som önskat få behandlingen inom behandlingsområdet konserverande behandling omgjord. Inom övriga behandlingsom- råden har  
 20–32 
  procent av klinikerna haft någon patient som velat ha en behandling omgjord på grund av bristande kvalitet. 
 När man tittar på de folktandvårdskliniker som gjort om behandlingar på grund av bristande kvalitet så är det vanligast inom behandlingsområdet konserverande behandling, drygt 80 procent av klinikerna har gjort om en sådan behandling. Inom de övriga behandlingsområdena har  
 26–38 
  procent av klinikerna gjort om någon behandling. I de fall en behandling har gjorts om på grund av bristande kvalitet behöver patienten inte betala något för det. Detta gäller på drygt 95 procent av alla kliniker och oavsett om behand- lingen omfattades av en formell garanti eller inte. 
 Cirka 20 procent av folktandvårdsklinikerna har en försäkring mot kostnader i samband med garantier. I de fall klinikerna saknar en sådan försäkring belastar eventuella kostnader i samband med garantier verksamhetens totala budget. 
 Patienternas syn på garantier inom tandvårdsområdet 
 Det finns inget samlat underlag gällande patienternas syn på förekomsten av garantier inom tandvårdsområdet. Antalet tvister som blivit föremål för hantering av tandvårdsorganisationernas respektive centrala förtroendenämnd är dock relativt få, vilket kan tyda på att de flesta tvister löses lokalt eller att det är fråga om relativt få tvister. År 2005 hade Privattandläkarnas centrala förtro- endenämnd tolv ärenden som avsåg ekonomiska tvister mellan 
 209 
  
 Garantier inom tandvårdsområdet 
  
 SOU 2007:19 
  
 vårdgivare och patient. Dessa ärenden handlade inte uteslutande om garantier, utan avsåg även andra tvister angående priset för utförd vård. I sammanhanget kan också påpekas att både den privata tandvården och folktandvården får ett betyg över genomsnittet i Svenskt Kvalitetsindex. 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT  
 Privattandvården får högst kvalitetsindex av alla tjänstemarknader. 
 Försäkringskassans handläggning av omgörningsärenden 
 Antalet ärenden hos Försäkringskassan som gäller förhandspröv- ningar på grund av att protetiskt arbete behöver göras om av en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behand- lingen, är relativt konstant och har under de senaste åren uppgått till drygt 170 ärenden per år. År 2006 fattade Försäkringskassan beslut i 176 ärenden om utbetalning av tandvårdsersättning vid omgörningar. Av dessa beviljades ersättning i 139 ärenden. Försäk- ringskassan avslog 23 ärenden och 14 ärenden avskrevs eller avvisades. Även om antalet omprövningsärenden varit konstant har tandvårdsförsäkringens kostnad för omgörningar ökat, då den beviljade ersättningen för omgörningarna ökat. År 2004 var medianersättningen 15 690 kronor, vilket ökat till 25 670 kronor år 2006. År 2006 betalade Försäkringskassan ut drygt 4 miljoner kronor för omgörningar. 
 I de ärenden där förhandsprövning beviljats och omgörningen utfördes av annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen, riktade Försäkringskassan återkrav på motsvarande summa mot den ursprungliga vårdgivaren. Inte i något ärende riktade Försäkringskassan ett högre krav mot den ursprungliga vårdgivaren än vad som utbetalats till den nya vårdgivaren. 
  
 7 
  
 TP PT  
 Svenskt Kvalitetsindex (2007). 
 210 
  
 SOU 2007:19 
  
 Garantier inom tandvårdsområdet 
  
 Tandtekniska produkter 
 Fram till år 1992 var det obligatoriskt för de tandtekniska laborato- rierna att ha en garanti och ett återförsäkringsansvar. Den obligato- riska garantin omfattade ett år på avtagbar protetik och två år på fast protetik. 
 Efter det att obligatoriet togs bort rekommenderar Sveriges Tandteknikerförbund och Dentallaboratoriernas Riksförening sina medlemmar att lämna sådan garanti som fram till 1992 var obliga- torisk, dvs. ett år för avtagbar protetik och två år för fast protetik. En del av de tandtekniska arbetena inhandlas från tandtekniska laboratorier i andra länder, vilka inte omfattas av dessa rekommen- dationer. 
  
 8.3 
  
 Summering och slutsatser 
  
 Utredningen skall enligt tilläggsdirektiven analysera vad dagens situation gällande garantier innebär ur ett patientsäkerhetsperspek- tiv. Frågor som är kopplade till patientens medicinska säkerhet regleras av tandvårdslagen, lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och patientskadelagen och hanteras på samma sätt inom tandvården som inom övrig hälso- och sjukvård. Utred- ningen har därför valt att tolka frågan om vad garantier skulle innebära för patientsäkerheten utifrån ett ekonomiskt perspektiv. 
 Den genomförda enkätundersökningen visar att vårdgivarna anser att de i relativt stor utsträckning gör om behandlingar som inte motsvarar förväntad kvalitet utan att patienten behöver betala något för omgörningen. Detta gäller oavsett om behandlingen omfattats av en formell garanti eller inte. 
 Förekomsten av garantier, såväl muntliga som skriftliga, är vanli- gast när det gäller protetiska behandlingar, där i stort sett alla vårdgivare ger garanti på utfört arbete. Garantins längd motsvarar den period då Försäkringskassan inte betalar ut någon ersättning för omgörningar, dvs. ett år för avtagbar protetik och två år för fast protetik. 
 Vårdgivarnas garantier omfattar inte alltid omgörningar hos annan vårdgivare. Detta kan innebära en viss otrygghet för patien- ten eftersom frågan om kostnaden för en omgörningen hos en annan vårdgivare delvis är oreglerad. Privattandläkarnas överens- kommelse med Konsumentverket innebär dock att patienten hålls 
 211 
  
 Garantier inom tandvårdsområdet 
  
 SOU 2007:19 
  
 skadeslös vid omgörning av annan vårdgivare såvitt avser protetiska behandlingar. 
 Utredningen anser att det är viktigt ur ett patientsäkerhets- perspektiv att patienten har möjligheten att välja att en annan vårdgivare, än den som utförde den ursprungliga tandvårdsbehand- lingen, skall göra om behandlingen. En förutsättning för att patienten skall ha denna möjligheten är att frågan om den nya vårdgivarens ersättning för omgörningen är löst. Den nya vårdgi- varen skall få betalt för behandlingen men patienten skall inte behöva betala något för den. Samtidigt är det rimligt att den ursprungliga vårdgivaren blir återbetalningsskyldig till patient och Försäkringskassan. 
 Om vårdgivaren har en garantiförsäkring hanteras frågan om regleringen av kostnaden för omgörningen av det protetiska arbetet genom att den ursprunglige vårdgivarens försäkringsbolag faststäl- ler om ärendet omfattas av omgörningsgarantin eller inte. Försäk- ringsbolaget kan använda Försäkringskassans förhandsprövning gällande omgörningsbehovet som beslutsunderlag. 
 När försäkringsbolaget fastställt att omgörningen omfattas av försäkringen behöver patienten inte betala något för omgörningen, oavsett om behandlingen görs om av den ursprungliga vårdgivaren eller en annan vårdgivare. I det senare fallet betalar Försäkrings- kassan, efter förhandsprövning, ut ersättning från tandvårdsstödet till den nya vårdgivaren. Patienten betalar mellanskillnaden mellan vårdgivarens pris och Försäkringskassans ersättning, men får tillbaka det hon eller han betalat för den ursprungliga behandlingen från den ursprunglige vårdgivaren. 
 I de fall där vårdgivaren saknar en garantiförsäkring är osäker- heten större såvitt avser omgörning som utförs av annan vårdgivare än den som ursprungligen utförde behandlingen. I dessa fall betalar Försäkringskassan, efter förhandsprövning, ut ersättning till den nya vårdgivaren. Patienten får betala den nya vårdgivaren för mellanskillnaden mellan den nya vårdgivarens pris och ersättningen från tandvårdsstödet. Därefter får patienten kräva den ursprungliga vårdgivaren på ersättning motsvarande patientavgiften för den ursprungliga behandlingen. Om parterna inte kommer överens måste frågan lösas genom gängse civilrättsliga regler. Försäkrings- kassans beslut att omgörningen skall berättiga till ersättning, kan naturligtvis vara ett stöd för patienten i dessa fall. 
 Enligt enkätundersökningen är det relativt vanligt att patienter önskar få en behandling omgjord på grund av att den inte mot- 
 212 
  
 SOU 2007:19 
  
 Garantier inom tandvårdsområdet 
  
 svarar förväntad kvalitet, främst inom behandlingsområdet konser- verande behandling. Det bör dock påpekas att enkätundersök- ningen inte fångar upp hur många patienter som önskat få en behandling omgjord och som verkligen har fått en omgörning. När utredningen studerar i vilken utsträckning vårdgivarna anser att de gjort om behandlingar på grund av bristande kvalitet överstämmer dessa siffror relativt väl med siffrorna för när vårdgivarna anser att patienten vill ha en behandling omgjord. Noterbart är dock att en större procentuell andel vårdgivare har gjort om någon behandling än motsvarande siffra för patientens missnöje. Detta tyder på att vårdgivare även gör om behandlingar då de i senare undersökningar upptäcker att en tidigare behandling inte motsvarat förväntad kvalitet, även om patienten inte upptäckt det än. 
 Det som berörs i den genomförda enkätundersökningen är i vilken utsträckning vårdgivarna ger garantier på utfört arbete samt hur vårdgivarna ser på förekomsten av behandlingar som måste göras om på grund av bristande kvalitet. Någon motsvarande undersökning om hur patienterna upplever situationen finns inte. Utredningen konstaterar dock att antalet ärenden som inte löses lokalt är relativt litet. Tandvården i allmänhet och privattandvården i synnerhet får mycket höga värden i Svenskt Kvalitetsindex, vilket är ytterligare en faktor som indikerar att dagens reglering av garantier inte kan anses vara otillräcklig i någon större utsträck- ning. 
 Ur ett konsument- eller patientperspektiv är det centralt att det finns en grundtrygghet vid genomförandet av tandvårdstjänster och tillräckliga garantier. Även om konsumenttjänstlagen inte är tillämplig på tandvårdstjänster anser utredningen att den princi- piella utgångspunkten bör vara att regelverket gällande garantier inom tandvården inte på något avgörande sätt bör skilja sig från regelverket gällande garantier för övriga tjänster. Utredningen anser därför inte att det bör regleras om obligatoriska garantier inom tandvården, utan att garantier i stället bör vara en fråga mellan vårdgivare och patient. Konsumenttjänstlagens andemening bör gälla även inom tandvårdsområdet och patienten skall givetvis ha en möjlighet att reklamera en tjänst som han eller hon inte är nöjd med. Frågan om förekomsten av garantier på tandvårdsmark- naden bör dock följas noga och åtgärder vid behov vidtas om det skulle visa sig att patientsäkerheten inte tryggas i tillräcklig utsträckning. 
 213 
 9 Tandvård till fast pris 
 I detta avsnitt analyseras förutsättningarna för ett försäkrings- liknande system inom tandvården, s.k. tandvård till fast pris. Ett antal centrala frågeställningar för utvecklingen av ett sådant system beskrivs. Avslutningsvis redogörs för utredningens bedömningar av den fortsatta utvecklingen av abonnemangstandvården. 
  
 9.1 
  
 Motiv för tandvård till fast pris 
  
 Utredningen har i ett delbetänkande 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 analyserat frågan om hur den statliga finansieringen av tandvård kan förändras för att skapa tydligare incitament för patient och vårdgivare att agera förebyg- gande samt att skapa en bättre förutsägbarhet och kontroll över patientens och statens utgifter. 
 Utredningens slutsats är att ett nationellt system med tandvård till fast pris, även kallat capitation, har ett antal egenskaper som är att föredra framför alternativet, ett styckeprisbaserat system. Ett ersättningssystem som bygger på att vårdgivaren får en viss summa per patient oavsett hur mycket behandling vårdgivaren utför på patienten innebär att vårdgivaren inte har ekonomiska incitament att överbehandla patienten. Systemet skapar tydliga ekonomiska incitament för vårdgivarna att prioritera förebyggande insatser. Dessutom innebär ett sådant system bättre förutsättningar för att få förutsägbara tandvårdskostnader för patienter och staten. 
 En renodlad capitationslösning skulle även, förutsatt god kon- kurrens, innebära bättre förutsättningar för att vårdresurserna fördelades efter var befolkningen bor. Med ett styckeprisbaserat system fördelas istället vårdresurserna efter var det är möjligt för vårdgivaren att utföra flest åtgärder. Om marknaden fungerar dåligt och vårdgivarna skapar sin egen efterfrågan så underlättar ett 
  
 1 
  
 TP PT  
 SOU 2006:71. 
 215 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 SOU 2007:19 
  
 styckeprisbaserat system det för vårdgivarna att själva välja var de skall lokalisera sig. Detta riskerar försämra möjligheterna att få en tandvård på lika villkor över hela landet. 
 I den allra enklaste formen av ersättning per capita betalas vårdgivaren en fast summa per patient oavsett patientens tandhälsa. Om antalet patienter hos varje vårdgivare är tillräckligt stort så sker en riskspridning. Hur stort antalet patienter behöver vara beror på spridningen i patienternas vårdbehov. Ju större spridning desto fler patienter krävs för att nå riskspridning. Om vårdgivaren får lika mycket betalt för patienter med olika behandlingsbehov får vård- givaren starka incitament att endast ta hand om patienter med litet behandlingsbehov. För att minska problemen med patientselektion och underbehandling används ofta riskberoende capitationsbelopp, dvs. att summan per individ varierar beroende på individens risk. 
 Förutom angivelsen av vissa grundläggande egenskaper i ett system med tandvård till fast pris har den närmare utformningen av systemet inte definierats. Utredningen angav dock i delbetänkandet att ett sådant system bör utformas på ett sätt som renodlar försäk- ringsmässigheten så långt som möjligt. Andra viktiga aspekter är bl.a. finansiell hållbarhet och förutsägbarhet samt en hälsobefräm- jande inriktning. 
 I detta avsnitt beskrivs den grundläggande frågan om hur förut- sättningarna för ett försäkringsliknande system ser ut inom tand- vården samt identifieras ett antal centrala frågeställningar för att ett sådant system skall kunna utvecklas. Utredningen menar att ett system med tandvård till fast pris utformat enligt försäkrings- mässiga principer är ett intressant alternativ till styckeprisbaserad finansiering av tandvård. Tilläggsdirektiven till utredningen anger dock att den huvudsakliga inriktningen för det nya tandvårdsstödet skall vara att ersättning lämnas per utförd åtgärd, men att möjlig- heterna att erbjuda abonnemangstandvård skall finnas kvar. Mot bakgrund av detta avstår utredningen från att lämna några förslag kring utvecklingen av tandvård till fast pris och koncentrerar i stället analysen på förutsättningarna för en fortsatt utveckling av den befintliga abonnemangstandvården. 
 Då utredningens bedömning är att frågor kring incitaments- struktur och tandhälsoeffekter kommer att vara fortsatt aktuella även i det reformerade tandvårdsstödet görs en genomgång och analys av frågan om en försäkringsliknande utformning av det stat- liga tandvårdsstödet. Utredningens förhoppning är att detta under- 
 216 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 lag skall kunna bidra till en fortsatt utveckling av dessa frågor på längre sikt. 
 En generell iakttagelse är att det finns behov av att utvärdera effekterna, såväl i kostnads- som i hälsotermer, av olika sätt att finansiera tandvård. Detta gäller både styckeprisbaserade system och capitationsbaserade system. Utredningen har därför lämnat ett antal förslag som handlar om insatser för bättre uppföljning och utvärdering. 
  
 9.2 
  
 Utformning av en nationell modell 
  
 Ett försäkringssystem för tandvårdskostnader, av utredningen benämnt tandvård till fast pris, är ett sätt att hantera osäkerhet för både patienter och det offentliga. För personer som ogillar osäker- het är tandvård till fast pris, förutsatt att premien är aktuariskt 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 satt, välfärdshöjande eftersom patienternas risktagande minskar. 
 För att tandvård till fast pris skall vara ett effektivt skydd mot höga kostnader för alla patienter måste systemet kraftigt subven- tionera kostnaden för avtalen för de patienter som har de största tandvårdsbehoven. Annars kommer många patienter med hög risk inte ha råd att betala sin premie. Ett system med tandvård till fast pris måste alltså konstrueras så att det kan omfatta patienter inom alla riskklasser. 
 Utredningen anser att ett heltäckande system med tandvård till fast pris bör utformas på ett sätt som så långt som möjligt renodlar försäkringskaraktären i tandvårdsstödet men också möjliggör att alla individer skall kunna omfattas. Ingen skall behöva avstå från tandvårdsförsäkring av ekonomiska skäl. Grundprincipen bör därför vara att de som har de största riskerna och tandvårds- behoven skall få den största subventionen. Subventionen bör därmed vara differentierad efter vårdbehovet, för att möjliggöra att avtalen omfattar fler än dem med relativt litet vårdbehov. En diffe- rentiering av de statliga subventionerna kräver enhetliga och kontrollerbara riskgrupper. 
 Vidare behöver tandvård till fast pris utformas med utgångs- punkten att modellen skall vara lämplig för såväl privata som offentliga vårdgivare och innehålla komponenter som underlättar 
  
 2 
  
 TP PT  
 Med aktuariskt satta premier avses att premierna sätts utifrån den sannolikhet varje försäkrings- tagare har att råka ut för skada. 
 217 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 SOU 2007:19 
  
 t.ex. riskspridning för enskilda vårdgivare. För patienter som flyttar måste möjligheten finnas att flytta sitt avtal till en ny vårdgivare. 
  
 9.3 
  
 Hur fungerar en försäkring? 
  
 TPF 
  
 3 
  
 FPT 
  
 En försäkring hanterar risk, dvs. sannolikheten för att något skall inträffa. Försäkringen övertar individens risk genom att den ger försäkringstagaren en ekonomisk kompensation för den skada som uppstår. 
 En försäkring sprider risker. Idén med försäkringar är att många delar på risken men bara några drabbas. Det ligger en stor vinst i att inte samtliga individer behöver ha ett sparande som täcker kostnaden om exempelvis huset skulle brinna ned. Risken för detta är liten men de ekonomiska konsekvenserna om detta händer kan bli allvarliga. I stället kan ett försäkringskollektiv tillsammans betala i proportion till hur stor risken är. 
 Enligt försäkringsteori brukar en optimal försäkring karaktäri- seras genom att den uppfyller tre kriterier. För det första antas fri konkurrens på försäkringsmarknaden vilket medför att försäk- ringsbolagens vinst, justerat för normal kapitalavkastning, blir noll. Alternativt finns det ett monopolföretag där premierna regleras så att den långsiktiga vinsten blir noll. Ett andra villkor är att premierna är aktuariskt satta. Det innebär att de premier som försäkringstagarna betalar skall motsvara försäkringstagarens för- väntade skadekostnad. Det tredje kriteriet som en optimal försäkring skall uppfylla är att försäkringstagaren skall kunna försäkra sig mot hela risken. Det innebär att den enskilde individen får fullständig kompensation för den skada som denne lidit. 
 Teorin kring den optimala försäkringen vilar på två viktiga antaganden. För det första antas individen inte kunna påverka sannolikheten att drabbas av en skada, dvs. individens beteende påverkas inte av att försäkringen har tecknats. För det andra antas att försäkringsgivaren känner till den enskilde individens risk för att drabbas av en skada, åtminstone lika bra som den enskilde, och därmed kan sätta rätt premie på försäkringen. Förutsättningarna för dessa antagande diskuteras under avsnitten moral hazard ex ante och adverse selection. 
  
 3 
  
 TP PT  
 Principresonemangen i avsnittet är hämtade från Riley (2004). 
 218 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 Moral hazard ex ante 
 Den optimala försäkringen bygger på antagandet att risken för att drabbas av en skada inte kan påverkas av försäkringstagaren. I praktiken är dock detta mycket ovanligt. Det finns exempelvis en rad kunskaper om hur kost- och motionsvanor påverkar männi- skors hälsa. Dessa kunskaper kan anses vara så välkända att i princip varje individ vet hur deras beteende påverkar hälsan. Om preventiva aktiviteter har en direkt kostnad för individer har deras beteende en viss tendens att förändras när någon annan, helt eller delvis, bekostar konsekvenserna av deras handlande. Den optimala försäkringen får därför endast ses som en teoretisk beskrivning. 
 Vilka blir då de försäkringsmässiga konsekvenserna av förekoms- ten av moral hazard? Eftersom individers agerande förändras när kostnaden för ett riskfyllt beteende minskar kommer tecknandet av en försäkring att leda till att sannolikheten för en skada ökar. Därmed ökar även försäkringspremien. De ekonomiska konsekven- serna blir en välfärdsförlust eftersom onödigt mycket resurser används till försäkringen. 
 Problemet med moral hazard förkommer oavsett om försäk- ringen erbjuds på en frivillig försäkringsmarknad eller i form av en obligatorisk offentlig försäkring. 
 Ett faktum som gör att problemet med moral hazard inte behöver vara lika stort inom hälsoförsäkringar som sakförsäkringar är att bristande prevention har i sig självt ett pris för patienten. Individen möter således inte bara en finansiell risk utan även en hälsorisk. Om individen upplever att obehaget av en bristande prevention är tillräckligt stort behöver därför inte moral hazard vara ett så stort problem i en hälsoförsäkring. Att en patient har en sjukförsäkring eller tandvårdsförsäkring behöver därför inte leda till att dennes beteende förändras när försäkringen tecknats. Kunskapen om förekomsten av moral hazard är dock fortfarande för liten för att på ett säkert sätt kunna uttala sig om vilka effekter detta har på försäkringstagarens agerande. 
 Moral hazard ex post 
 Inom den hälsoekonomiska litteraturen skiljer man vanligtvis på moral hazard ex ante och moral hazard ex post. När individen har tecknat en försäkring innebär det att priset på vård minskar då 
 219 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 SOU 2007:19 
  
 behov uppstår. Därmed kan individens vårdkonsumtion förväntas öka. Om försäkringsgivaren inte har strikta kriterier för vad som skall göras inom ramen för försäkringen kan den asymmetriska informationen mellan vårdgivare och patient leda till moral hazard ex post. Det innebär att individen konsumerar mer och dyrare vård än vad som var tänkt när försäkringen tecknades. 
 Moral hazard ex post kan enklast beskrivas genom ett exempel där en patient har en försäkring som ger fullständigt skydd. I händelse av skada är patientens pris på vård noll. Om det finns ett flertal olika behandlingar i varierande prisklass som kan vara lämpliga för patienten kommer denne att efterfråga den dyraste och bästa behandlingen för att få så stor nytta som möjligt av sin försäkring. Försäkringen undanröjer därmed patientens exponering för risk men ökar samtidigt vårdkonsumtionen. Därmed blir inte försäkringen samhällsekonomiskt effektiv eftersom mer vård än nödvändigt produceras. Vid en frivillig försäkring innebär konsum- tionsökningen högre premier. 
 Resonemanget kring moral hazard ex post bygger på att indivi- den själv kan bedöma värdet av sin vårdkonsumtion. Om patienten däremot underskattar värdet av sin konsumtion behöver den ökade konsumtionen inte vara ett lika stort problem. 
 Adverse selection 
 Den optimala försäkringen bygger också på antagandet att försäk- ringsgivaren känner till den enskilde individens risk för att drabbas av skada och därigenom kan sätta ett relevant pris på premien. Vanligtvis förekommer dock asymmetrisk information dvs. att försäkringstagaren känner till mer om den egna risken än vad försäkringsgivaren gör. Försäkringsgivaren får därmed svårt att sätta premier som är relaterade till individens risk. 
 Problemet med adverse selection kan enklast illustreras med ett exempel med två olika riskgrupper, där en grupp har en hög risk för att en skada skall inträffa och en grupp har en låg risk. Om försäkringsgivaren inte kan identifiera vem som hör till respektive grupp kommer denne erbjuda en försäkring där premien baseras på den genomsnittliga risken. För högriskgruppen kommer försäk- ringen att framstå som mycket fördelaktig eftersom den förväntade avkastningen är större än den betalda premien. På motsvarande sätt blir en sådan försäkring ogynnsam för lågriskgruppen, som får 
 220 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 betala en premie som är högre än den förväntade avkastningen. På en marknad där det är frivilligt att ansluta sig till försäkringen, kan endast de med hög risk komma att teckna försäkringen, vilket gör att försäkringsgivarens intäkter blir lägre än de förväntade utgif- terna då premien är för lågt satt. 
 På en försäkringsmarknad med frivilliga kontrakt blir kon- ekvensen av adverse selection att försäkringsgivaren måste försöka teckna separata kontrakt med grupper av individer som represen- erar samma risk. Om detta inte är möjligt tvingas försäkrings- bolagen erbjuda en försäkring som inte är optimal och i sämsta fall misslyckas marknaden med att erbjuda en försäkring. 
 Hur kan en tandvårdsförsäkring hantera moral hazard och adverse selection? 
 Hur en försäkring skall utformas för att hantera problemet med moral hazard beror i stor utsträckning på vilken information försäkringsgivaren har om den enskilde individens riskbeteende. Om försäkringsgivaren har perfekt information kan en optimal försäkring som ger fullt skydd till alla erbjudas. I det fall försäk- ringsgivaren inte har perfekt information om försäkringstagaren, dvs. försäkringsgivaren och försäkringstagaren har olika kunskaper om individens sannolikhet för att drabbas av skada, kan försäkringen utformas så att försäkringstagaren blir mindre risk- benägen. Detta löses vanligtvis genom att låta försäkringstagaren teckna en försäkring som inte ger fullt skydd, dvs. försäkrings- tagaren får betala en självrisk/egenandel då en skada inträffar. 
 Ett viktigt komplement till självrisken är att försäkringsgivaren kontrollerar att de villkor som satts upp för försäkringen efterlevs. Är kontrollen inom försäkringen svag tenderar självrisken i försäkringen att öka. I extrema fall kan en svag kontroll leda till en mycket hög självrisk. Försäkringen urholkas då eftersom individer själva tvingas bära en del av den risk de vill undvika. Försäkringen får i detta fall mer karaktären av ett bidrag. Ett effektivt kontroll- system möjliggör således en lägre självrisk. 
 Problemet med adverse selection kan hanteras på flera olika sätt. Alla sätt är dock förknippade med en kostnad. En lösning är att teckna separata kontrakt med respektive riskgrupp. Separata kontrakt kommer dock endast att fungera om hög- och lågrisk- grupper går att separera. Sådana kontrakt leder därför till en 
 221 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 SOU 2007:19 
  
 kostnad för fördjupad riskbedömning. Om hög- och lågrisk- grupper är svåra att separera kan kontrakt utformas så att indivi- derna själva avslöjar vilken riskgrupp de tillhör. Kontraktet för lågriskgruppen måste då genom en självrisk göras oattraktivt för högriskgruppen. Det kan t.ex. ske genom olika premiestrukturer för de olika riskgrupperna. Självrisken innebär dock att försäk- ringslösningen inte blir optimal eftersom individen inte tillåts att försäkra hela risken. 
 Ytterligare ett sätt att hantera problemet med adverse selection är att en försäkringsgivare erbjuder en gruppförsäkring till ett specifikt försäkringskollektiv eller att staten gör försäkringen obligatorisk. Även detta medför att försäkringen inte kan betraktas som en optimal försäkring då välfärdsförluster uppkommer genom att individen inte själv kan välja vilket försäkringsskydd hon eller han vill ha, utan tvingas in i den kollektiva lösningen. 
  
 9.4 
  
 Finns det en försäkringsbar risk inom tandvård? 
  
 En risk kan sägas finnas när man vet att en händelse kan inträffa men inte om och när den kommer att göra det. Det är bara sådana händelser som lämpar sig för en försäkring. 
 Tandvården kan grovt sägas karaktäriseras av två typer av konsumtion. Den ena avser de rutinundersökningar som alla patienter behöver genomgå. Alla behöver inte gå lika ofta, men alla behöver gå regelbundet. Denna tandvårdskonsumtion kan inte sägas vara en risk, eftersom det inte finns någon osäkerhet om denna händelse skall inträffa eller ej. Denna del av tandvård lämpar sig mot en sådan bakgrund inte för en försäkringsliknande modell. 
 Den andra typen av tandvårdskonsumtion avser insatser för att reparera uppkomna skador och rehabilitera funktioner i munhålan. Hur omfattande tandvårdsbehoven blir och när de kommer att uppstå är mer eller mindre svårt att förutsäga. Ett sådant tand- vårdsbehov kan sägas vara en risk, dvs. risken för att drabbas av problem som kräver omfattande och därmed kostnadskrävande tandvårdsinsatser. Vi vet att vi kan drabbas av sjukdom eller annan skada i munnen, men vi vet inte om och när detta inträffar. 
 Det finns i huvudsak två sätt att skydda patienten mot risken att drabbas av höga tandvårdskostnader. Ett sätt är att staten finansie- rar en viss del av kostnaden genom ett styckeprisbaserat skydd mot höga kostnader. Ett sådant system är enkelt och väletablerat inom 
 222 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 tandvården. Tredjepartsfinansiering skapar dock incitaments- problem. När två parter skall komma överens om vad som skall göras och en tredje skall betala huvuddelen av detta är risken stor att mer och dyrare vård utförs än vad som är nödvändigt. Detta problem är särskilt påtagligt inom tandvården då antalet möjliga behandlingsalternativ i samma situation kan vara flera och alterna- tiven skilja sig kraftigt åt i kostnader. 
 Ett annat sätt att skydda patienten mot höga kostnader är att ha ett försäkringssystem som hanterar riskerna, av utredningen benämnt tandvård till fast pris. Fördelen med ett sådant system är att det sprider risker och, rätt utformat, undviker incitaments- problemen som förknippas med tredjepartsfinansiering. En uppen- bar nackdel är dock att något sådant system inte existerar i dag och att det finns behov av produktutveckling, dvs. skapa en balans mellan marknadsmässighet och socialförsäkringsmässighet (försäk- ringen skall vara tillgänglig för många/alla). 
 Utifrån det förda resonemanget kan följande slutsatser dras. 
  
 1. 
  
 Det finns en risk inom tandvården, nämligen risken att drabbas av höga tandvårdskostnader. Denna risk bör patienten kunna försäkra sig mot. 
  
 2. 
  
 Risken varierar kraftigt mellan patienterna. Ett objektivt kriterium är ålder, därutöver finns ett stort antal subjektiva kriterier. 
  
 3. 
  
 Om tandvård till fast pris skall fungera som en försäkring skall modellen åstadkomma två centrala saker: (i) skydda mot höga kostnader och (ii) sprida riskerna. 
  
 4. 
  
 En sådan försäkring behöver vara tillgänglig för många/alla. Detta gör att frågan om balansen mellan marknadsmässighet och socialförsäkringsmässighet behöver vägas. 
  
 9.5 
  
 Kan tandvård till fast pris utvecklas som en försäkringslösning? 
  
 Utredningen kan konstatera att processen för att utveckla tandvård till fast pris på nationell basis omfattar ett stort antal i sig komplexa frågeställningar. Nedan redovisas de centrala frågeställningar utredningen menar är grundläggande för en fortsatt diskussion. 
 223 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 SOU 2007:19 
  
 9.5.1 
  
 Vad skall försäkras? 
  
 Ett grundläggande ställningstagande för en försäkringsmässig tand- vårdsförsäkring är att bestämma vad försäkringen skall omfatta. Existensberättigandet för en försäkring vilar på förekomsten av risk. Finns det ingen risk finns det inte heller något behov av en försäkring eftersom individen då enkelt kan överblicka sina kostnader. Förekomsten av risk bygger på att vi inte vet om en händelse kommer att inträffa. Om det finns en risk är en försäkring ett samhällsekonomiskt effektivt sätt hantera denna. Varje enskild individ behöver inte spara pengar till oförutsedda händelser som inträffar relativt sällan eller aldrig men som om de inträffar innebär stora kostnader för individen. Idén med försäkringen är således att många delar på risken men bara några få drabbas. 
 Inom tandvården kan tandvårdskonsumtionen delas upp i två olika komponenter. En del består av kontinuerliga besök av under- sökande och förebyggande karaktär som alla patienter behöver genomgå. Här finns knappast något inslag av risk då kostnaden för individen är välkänd och lätt att förutsäga. Den andra delen av tandvårdskonsumtionen består av insatser för att reparera och rehabilitera uppkomna skador i munnen. För detta tandvårdsbehov är det svårare att förutsäga vem som kommer att drabbas och när det i så fall kommer att inträffa. Denna typ av tandvård kan sägas bestå av ett riskmoment och är således lämpad för att hanteras inom ramen för en försäkring. 
 En slutsats av detta resonemang är att man inom tandvården bör kunna försäkra sig mot risken för höga tandvårdskostnader och inte försäkra den tandvård som har karaktären av nödvändig baskonsumtion. Kostnaderna kan dock vara så höga att statliga subventioner kan behövas för att uppnå en konsumtionsnivå som är samhällsekonomisk nyttig. Inom tandvårdsområdet kan exem- pelvis en subvention av förebyggande tandvård bidra till att sådan vård inte underkonsumeras. 
  
 9.5.2 
  
 Vem skall vara försäkringsgivare? 
  
 Ett andra ställningstagande som behöver göras är vem som skall vara försäkringsgivaren. Att staten på ett eller annat sätt är involverad i en tandvårdsförsäkring får nästan ses som en själv- klarhet men det behöver inte nödvändigtvis vara staten som är 
 224 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 försäkringsgivare. En tandvårdsförsäkring skulle kunna erbjudas via privata försäkringsbolag med tydliga statliga riktlinjer för vad försäkringen måste innehålla. 
 I den ekonomiska litteraturen brukar en statlig intervention på en marknad motiveras utifrån två olika argument. Ett argument har fördelningspolitiska grunder där en marknadslösning kan leda till en skev fördelning av levnadsstandarden i vid bemärkelse. På en försäkringsmarknad där det finns liten informationsasymmetri mel- lan försäkringsgivare och försäkringstagare kan separata kontrakt erbjudas till personer i olika riskgrupper. Det medför dock att om det finns stora skillnaderna mellan gruppernas sannolikhet att drabbas av en skada kommer premierna mellan riskgrupper variera förhållandevis mycket. För patienter med hög risk kan premierna bli så höga att själva idén med en försäkring urholkas. I många fall har inte heller patienterna ekonomiska möjligheter att teckna en sådan försäkring. Det skapas alltså fördelningsmässiga argument för staten att engagera sig på en sådan marknad. 
 Ett annat argument för en offentlig inblandning är marknads- misslyckanden. En typ av marknadsmisslyckande som förekommer inom försäkringsområdet är problemet med adverse selection. Adverse selection uppkommer om det råder informationsasym- metri mellan försäkringsgivare och försäkringstagare som gör det svårt att på ett korrekt sätt riskklassificera patienter. Individer som vet att de har en lägre risk än vad försäkringsgivarens riskbedöm- ning visar är mindre benägna att teckna en försäkring eftersom försäkringen är för dyr i förhållande till deras risk. När patienter med låg risk lämnar försäkringen tvingas försäkringsgivaren att höja premierna, vilket medför att fler patienter tycker att försäk- ringen är för dyr. Tillgången till försäkringsskydd blir därmed begränsad då försäkringsgivaren inte kan erbjuda aktuariskt riktiga premier till alla patienter och det uppstår ett slags marknadsmiss- lyckande. Problemet med adverse selection uppkommer endast om försäkringen är frivillig. 
 En allt vanligare uppfattning inom försäkringslitteraturen är dock att adverse selection inte är så vanligt förekommande inom hälsoförsäkringar. Försäkringsgivarens information om individens hälsostatus är i många fall god, och försäkringsgivaren vet ofta mer om patientens hälsa än patienten själv. Detta kan även anses gälla inom tandvården där tandläkaren genom att studera patientens tandstatus har en bättre bild av patientens risksituation än denna själv. Det torde därför vara relativt enkelt att försäkra sig i den 
 225 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 SOU 2007:19 
  
 riskgrupp som man tillhör vid den aktuella tidpunkten. Finns det svårigheter med riskklassificeringen kan man i en marknadsutsatt försäkring korrigera felaktiga riskbedömningar i efterhand genom att premien för den kommande försäkringsperioden justeras. Nackdelen med detta är dock att patienten inte kan få ett fullgott skydd mot exempelvis höga tandvårdskostnader då premien vid skada kan komma att justeras. Många gånger är det just risken för att hamna i en allt för hög riskgrupp som individen vill försäkra sig emot. Något som en helt privat lösning ofta inte kan erbjuda. Möjligheten att justera premierna för nästkommande försäkrings- period kan dock ha en positiv inverkan på förekomsten av moral hazard då patienten vet att om den missköter sig kommer försäk- ringen att bli dyrare i framtiden. 
 För att en privat försäkringslösning skall bli långsiktig hållbar krävs att det skapas goda incitament för såväl vårdgivare som patienter. En försäkring som erbjuds av privata försäkringsbolag riskerar att få problem med både utbudsstyrd efterfrågan och moral hazard ex post. Vårdgivaren har i en sådan försäkring inga incitament att begränsa tandvårdskonsumtionen eftersom ökad konsumtion inte är förknippad med någon ytterligare kostnad för tandläkaren. Patienten har inte heller något incitament att begränsa tandvårdskonsumtionen då en försäkrad patient kommer att efterfråga den bästa tandvård som kan erbjudas, vilket inte alltid är den mest kostnadseffektiva. Både vårdgivaren och patienten har således incitament som verkar för en ökad tandvårdskonsumtion. Moral hazard ex post kan delvis hanteras via en egenavgift och tydliga kriterier för vilket tandvård som skall ersättas. 
 Vårdgivarens incitament att begränsa tandvårdskonsumtionen är dock svår att hantera i ett sådant system. För att vårdgivaren skall få tydliga incitament att begränsa tandvårdskonsumtionen krävs att denne på ett eller annat sätt är med och delar på risken. Detta skulle kunna ske genom ett försäkringskontrakt som utgår från vårdgivaren, men det innebär samtidigt att risken för undervård kan öka. Ett sätt att hantera detta är genom tydliga kriterier för vad kontraktet skall omfatta i kombination med en egenandel för patienten och möjligheten att överpröva vårdgivarens beslut till en förtroendenämnd. 
 Svårigheten med att låta varje enskild vårdgivare vara försäk- ringsgivare är dels att dessa inte har någon erfarenhet av att bedriva försäkringsrörelse, men också svårigheten för mindre vårdgivare att 
 226 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 poola risker. 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 Problemet med vårdgivares finansiella riskexponering skulle kunna hanteras genom att dessa erbjuds en återförsäkring hos staten eller hos privata försäkringsbolag. 
 En avgörande fråga för en tandvårdsförsäkrings långsiktiga legiti- mitet är förmågan att definiera vilken tandvård som skall omfattas av försäkringen och möjligheten att efterleva dessa kriterier. Ju mer omfattande och generös en försäkring är desto viktigare är det att se till att inga andra än de som uppfyller villkoren får ersättning från försäkringen. Huruvida en privat eller offentlig lösning är bäst skickad att hanterad detta är inte helt självklart. Man kan dock konstatera att incitamenten till preventivt arbete men också till att agera portvakt i ett försäkringssystem är betydligt tydligare i en privat lösning än i en offentlig. För ett privat bolag är varje försäkringsärende som kan avstyras ett bidrag till en ökad vinst för försäkringen och möjligheter för dess administratörer att ta del av denna vinst. I en offentlig lösning finns inte samma incitament på individnivå då det är ovanligt med bonussystem för tjänstemän i offentlig tjänst. 
 De fördelningsmässiga grunderna och risken för marknadsmiss- lyckande är argument för att en tandvårdsförsäkring skall admi- nistreras i statlig regi. Om lösningen istället söks på den privata försäkringsmarknaden behöver staten på något sätt subventionera premierna för de med den högsta risken så att även denna grupp tillförsäkras ekonomiska möjligheter att teckna en tandvårdsför- säkring. 
  
 9.5.3 
  
 Obligatorisk eller frivillig försäkring? 
  
 Huruvida en försäkring skall vara frivillig eller obligatorisk handlar i stor utsträckning om vilket ansvar för att hantera den egna risken som skall läggas på den enskilda individen. En frivillig försäkring får till följd att alla individer inte kommer att ha ett försäk- ringsskydd. Antingen för att de själva väljer att hantera sin risk på egen hand eller för att de inte kan erbjudas en försäkring som passar deras ekonomiska ramar. Valet mellan en obligatorisk och frivillig försäkring handlar därför i stor utsträckning om statens inställning till att alla inte täcks av ett försäkringsskydd. Inom socialförsäkringens och sjukvårdens område har staten ansett att de fördelningsmässiga principerna varit så viktiga att man valt att 
  
 4 
  
 TP PT  
 Med poola risker avses möjligheten att sprida risker. 
 227 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 SOU 2007:19 
  
 hantera dessa försäkringar inom ett obligatorium. Ingen skall exempelvis nekas sjukvård vid en allvarlig sjukdom. Inom sakför- säkringsområdet har dock staten i stor utsträckning överlåtit till den enskilde individen att bestämma hur den skall hantera sin egen risk. De som inte vill försäkra sitt hus kan välja att avstå men får då själva stå för kostnaden om huset brinner ned. 
 Ur ett försäkringsmässigt perspektiv kan i teorin en frivillig försäkring anses vara mer effektiv än en obligatorisk försäkring eftersom varje individ då, givet riskdifferentierade premier, kan erbjudas ett försäkringsskydd som motsvarar den egna risken. Detta kan i och för sig även göras i en obligatorisk försäkring om man väljer att differentiera premierna inom ramen för obligatoriet. De fördelningsmässiga vinsterna med en obligatorisk försäkring försvinner då men kan hanteras genom att premierna i olika risk- grupper subventioneras. En sådan lösning kan dock ur effektivi- tetssynpunkt aldrig vara lika bra som en helt frivillig försäkring. 
 En frivillig försäkring förutsätter dock att premierna riskdif- ferentieras. Annars finns risken att försäkringen undermineras av problematiken med adverse selection. Om premierna av ett eller annat skäl inte kan riskdifferentieras måste försäkringen vara obligatorisk för att hantera problematiken med adverse selection. En avsaknad av riskdifferentierade premier leder också till att problemet med moral hazard kan komma att öka eftersom premierna då inte är kopplade till den individuella risken. Prob- lemet moral hazard kan också till viss del hanteras genom strikta regler för försäkringen och införandet av en självrisk. 
  
 9.5.4 
  
 Hur skall premierna sättas? 
  
 Den grundläggande skillnaden mellan frivilliga försäkringar och socialförsäkringar ligger i premiesättningen. I marknadsförsäk- ringar sätts premierna efter aktuariska principer, vilka bygger på ett samband mellan premie och ersättning på såväl individ- som systemnivå. Varje individ skall betala den premie som motsvarar den förväntade ersättningen från försäkringen och de samlade premierna skall motsvara de samlade förväntade utbetalningarna. Det innebär att det i en aktuarisk premiesättning finns en omfördelning mellan personer med samma risk men inte en omfördelning mellan personer med olika risk. I praktiken är det dock allt för administrativt kostsamt att ha individuella premier 
 228 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 baserade på varje enskild individs personliga risk. Individerna delas därför in i olika riskgrupper där en gemensam premie sätts för respektive riskgrupp. Det innebär att det i praktiken finns en omfördelning inom riskgruppen eftersom alla personer inom riskgruppen inte har samma risk. 
 I en socialförsäkring är fokus på att utjämna premierna mellan olika individer. Alla får betala samma premie och försäkringstagare med låga risker subventionerar därmed dem med höga risker. Socialförsäkringens grundidé bygger på att alla får vara med i försäkringen och att ingen exkluderas av ekonomiska skäl. Försäk- ringen måste i princip vara obligatorisk för att hantera proble- matiken med adverse selection. 
 En försäkringslösning med riskutjämnande premier har således fördelningsmässiga fördelar framför en riskdiversifierande försäk- ring. Inom tandvårdsområdet kan detta vara en fördel då sämre tandhälsa ofta är förknippad med en sämre social situation. Försäk- ringen är dock inte försäkringsmässigt optimal och resulterar i välfärdsförluster eftersom personer med låg risk får betala ett för högt pris för sitt försäkringsskydd. 
 En frivillig marknadsförsäkring måste i princip ha riskdiffe- rentierade premier för att hantera problematiken med adverse selection. Under förutsättning att premierna i de höga riskgrup- perna inte blir allt för dyra är en marknadsförsäkring en effektivare försäkringslösning än en socialförsäkring. Alla får den försäkring som de efterfrågar och välfärdsförlusterna minimeras. Risken finns dock att premierna för högriskgrupper blir så höga att alla inte har råd att vara med i försäkringen. Det uppstår då något som kan betecknas som ett marknadsmisslyckande eller icke önskvärt ur ett socialt perspektiv och som kräver ett offentligt ingrepp på marknaden för att ett försäkringsskydd skall kunna ges till alla. 
  
 9.5.5 
  
 Offentlig och privat tandvård 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting respektive Privattandläkarna har fått möjlighet att till utredningen inkomma med synpunkter på förutsättningarna för utveckling av ett nationellt system med tand- vård till fast pris. Nedan återges deras synpunkter. Utredningen har inte gjort någon bedömning av synpunkterna. 
 229 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 SOU 2007:19 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting har bl.a. uppgivit följande. 
  
 En nationell modell bör bygga på gemensamma riskgrupper, avgiftsklasser och garantier. Grundnivån bör vara nationellt definierad, men enskilda landsting skall kunna besluta om tillägg utöver grundnivån. Viktigt att det är tydligt för patienten vad den gemensamma grundnivån innehåller och avgiften för denna. Gör det möjligt för patienten att byta vid flytt över länsgräns. 
  
 Priserna sätts fritt, men anges även för grundnivå där tillägg tillämpas. Skall vara lätt för patienten att jämföra priserna för grundnivån och se vad eventuellt tillägg innefattar och kostar. 
  
 Det är önskvärt att privattandvården deltar på något sätt i utarbetandet eller på annat sätt är delaktiga i framtagandet av en gemensam modell. Det bör vara möjligt att byta mellan offentlig och privat tandvård. 
  
 Önskvärt är att ersättningsbeloppen differentieras efter risk- klassificering, men risken för glidning mot högre riskbedöm- ningsnivå är uppenbar. Svårt konstruera en modell som kontrollerar detta. Finns exempel på kriterier som vägs in i riskgruppering och avgiftsklassificering. Kriterierna bör vara objektiva så långt som möjligt och tydligt beskrivna, t.ex. ålder, antal tänder, antal lagningar etc. 
  
 För att göra riskbedömning och riskgruppering på ett enhetligt och kontrollerbart sätt bör det samordnas vilka kriterier som vägs in, kalibrering av värderingen och hjälpmedel för patienten att kolla upp sin klassificering. 
  
 Försäkringskassan eller Praktikertjänst AB bör kunna svara för återförsäkring för enskilda vårdgivare. 
  
 En nationell fast prismodell bör förbättra förutsättningarna för konkurrens genom att det blir lättare för patienten att jämföra priser och att byta vårdgivare. 
  
 Om fastpristandvården kombineras med per  
  
 capita-ersättning 
  och detta leder till en jämnare fördelning över landet av tandläkarresurserna, skulle detta stärka konkurrensen i de delar av landet där det i dag finns få privata alternativ. 
  
 Abonnemangstandvård finns redan etablerad i flertalet lands- ting. Utvecklingsarbete pågår för närvarande avseende en gemensam grundmodell. Förstärks abonnemangstandvården ekonomiskt genom ökad statlig subvention är detta en både möjlig och lämplig väg att vidareutveckla tandvård till fast pris. 
  
 230 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 Privattandläkarna har bl.a. uppgivit följande. 
  
 För att enskilda vårdgivare skall kunna tillämpa ett fast pris- system krävs stora volymer från start, fri prissättning, konkur- rensneutralitet, lösningar på hur akuttandvård/trauma skall hanteras, flyttbarhet för patienter, rättssäkerhet, hantering för civilrättsliga tvister, trygg återförsäkring, hantering av specia- listtandvård och remissförfarande, inträdeskrav, väl fungerande transfereringssystem samt en rättvis och tydlig riskbaserad ersättning efter patientens vårdbehov och ett högkostnads- skydd. 
  
 Det är möjligt att differentiera ersättningsbeloppen, men det är svårt att definiera den omfattning av vård som ersättningen skall svara mot. En kalibrerad riskbedömning kan möjligen vara teoretiskt tänkbar, men det kräver extremt detaljerade regelverk. 
  
 Staten kan ha en roll som garant för återförsäkring och risk- spridning. Detta kräver dock en hög anslutningsgrad till syste- met, sannolikt kollektivanslutning av såväl patient som tandläkare. 
  
 Ett fast  
  
 pris-system 
  måste ta hänsyn till de olika förutsättningar som råder mellan privat och offentlig tandvård. Fast pris- system gynnar stordrift, vilket skulle tvinga fram en marknad med få större aktörer, vilket i sin tur skulle försvåra möjlig- heterna för småföretagande inom tandvård och skapa hinder för nyetablering. Konkurrens och flyttbarhet över gränserna i EU skulle sannolikt också påverkas. 
  
 Vår bedömning är att det i ett fast  
  
 pris-system 
  är svårt att säkerställa flyttbarheten fullt ut. Risken för inlåsningseffekter är uppenbar. 
  
 I dagsläget är det svårt att se hur dagens form av abonne- mangssystem skall kunna bli ett nationellt fast  
  
 pris-system. 
  Luckorna i informationen är för stora och det finns inget vetenskapligt stöd för att capitering har en mer positiv inverkan på tandhälsan. Abonnemangstandvård är för oss inget annat än ett sätt att betala för sin tandvård. 
 231 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 SOU 2007:19 
  
 Konkurrensverket har också lämnat synpunkter på utredningens principiella resonemang om tandvård till fast pris. Bl.a. har följande nämnts. 
  
 Att införa ett nationellt fast  
  
 pris-system 
  är en genomgripande åtgärd för tandvårdsföretagen där dessa skall erbjuda en ny tjänst. Därvid bör man ta hänsyn till folktandvårdens domi- nerande ställning inom barn- och ungdomstandvården. Jämfört med privattandläkare har folktandvården bättre förutsättningar att fånga upp de unga patienterna som kunder inom vuxen- tandvården. Landstingens finansiella förutsättningar och nämnda marknadsdominans ger folktandvården generellt bättre möjligheter än privata företag, och främst små företag, att bedöma ungas tandstatus och finansiera felbedömningar av framtida tandskador och vårdkostnader. Ett fast  
 pris-system 
  är en partiell försäkringslösning som får anses förutsätta att tand- vårdsproducenter, inte minst de små, kan återförsäkra nämnda risker. 
  
 Konkurrensverket vill peka på möjligheten för landstingen att subventionera vuxentandvården med skattemedel. En sådan subvention snedvrider konkurrensen. För att uppnå konkur- rensneutralitet mellan folktandvården och privata tandvårds- företag är det angeläget att via landstingens ekonomiska redovisning kunna se om vuxentandvården subventioneras. Det är angeläget att införa regler för landstingens redovisning som gör det möjligt att upptäcka konkurrensstörande subventioner. Vidare bör regleras vad som skall gälla när det utgår sådana subventioner. 
  
 Ett obligatoriskt system med fasta priser gynnar främst storskaliga lösningar och stora tandvårdsproducenter och kan motverka nyetablering. Dessa förhållanden och nämnda risk för subventioner kan på sikt medföra att tandvården helt domineras av folktandvården och Praktikertjänst AB på lokala marknader. Det kan försvaga konkurrensen och medföra höga fastpriser. Konkurrensverket anser att ett minimikrav är att ett  
  
 fastpris-system 
  kombineras med åtgärder för att stärka patien- tens ställning och lösa nämnda konkurrensproblem inklusive momsfrågan. 
 232 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 9.6 
  
 Utveckling av abonnemangstandvården 
  
 9.6.1 
  
 Syfte med abonnemangstandvården 
  
 Ett övergripande syfte med abonnemangstandvården är att premiera god tandhälsa, med särskilt fokus på preventiva insatser. Detta syfte kan dock sägas vara giltigt för en stor del av tandvården. Ett annat syfte kan sägas vara att erbjuda en betal- ningsform som innebär att tandvårdskostnaderna periodiseras. Enkätundersökningar visar att många patienter, särskilt i de yngre åldersgrupperna, avstår från tandvård av ekonomiska skäl. Förkla- ringar som anges är dels att man uppfattar tandvård som dyrt, dels att tandvårdskostnader uppfattas som oförutsägbara och därmed svåra att hantera. För sådana patienter kan abonnemangstandvård vara ett alternativ, eftersom tandvårdskostnaderna blir förutsäg- bara. För de flesta abonnemangspatienter är tandvårdsbehoven relativt små. Därmed blir abonnemangsavgiften relativt begränsad. En vanlig avgift för en person i åldersgruppen  
 20–29 
  år i de lägsta riskklasserna är  
 35–40 
  kronor per månad. 
 Ytterligare ett syfte är att stimulera regelbundna tandvårdsbesök för undersökning och viss förebyggande vård. Besöksfrekvensen bland de yngre åldersgrupperna är låg och fallande. Att knyta sådana patienter till en vårdgivare genom två eller tre år långa avtal kan leda till ökad regelbundenhet och en ökad besöksfrekvens. Vidare är ett syfte med abonnemangstandvården att stimulera till god egenvård. Abonnemangsavtalen mellan vårdgivare och patient innehåller ofta inslag av åtaganden som patienten gör såvitt avser den egna munvården, kosthållning eller andra livsstilsfaktorer som t.ex. rökning. 
  
 9.6.2 
  
 Dagens abonnemangstandvård 
  
 Abonnemangstandvård är ett system som bygger på fasta ersättningsbelopp (s.k. capitation). I den delen har abonnemangs- tandvården likheter med det system som utredningen benämner tandvård till fast pris. Utredningen angav i ett delbetänkande att möjligheten att lämna ett differentierat statligt stöd beroende på ålder, där högre ersättning ges till patienter med högre ålder, bör övervägas. Syftet med detta skulle vara att möjliggöra ett ökat inslag av försäkringsmässighet i abonnemangstandvården. 
 233 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 SOU 2007:19 
  
 Dagens abonnemangstandvård tillämpas inom folktandvården i flera landsting. Modellerna skiljer sig åt vad gäller omfattning och riskgruppering. Generellt kan dock sägas att dagens abonnemangs- tandvård har ett begränsat inslag av försäkringsmässighet och i praktiken utgör en form av periodisering eller avbetalningssystem. Detta eftersom den företrädesvis vänder sig till patienter i åldersgrupper där vårdbehovet är relativt litet och i huvudsak är inriktad på förebyggande vård. Denna typ av vård kan i mycket liten utsträckning anses vara förknippad med någon risk eftersom i princip alla patienter som besöker tandvården behöver förebyg- gande insatser. Abonnemangstandvården fyller dock andra syften som t.ex. att stimulera patienten till regelbundna besök och ett ökat ansvarstagande för egenvården. 
 Ersättningen från det statliga tandvårdsstödet är i dagens system 200 kronor per patient och år. För att ha rätt till denna ersättning krävs att abonnemangsavtalet omfattar all nödvändig bastandvård och löper över två år. Utöver dessa grundläggande krav är vårdgi- varna fria att begränsa och definiera målgrupper, avgiftsnivåer, omfattning etc. 
 Som redovisas i avsnitt 7 finns cirka 120 000 abonnemangs- patienter, varav drygt hälften är patienter i åldern 20 29 år. 
 Det råder stora skillnader mellan landstingen vad gäller antalet tecknade abonnemang. Flera landsting har en åldersbegränsning lägre än 65 år, men anger att man på sikt arbetar för en utökning av åldersintervallet. I fyra landsting ingår enbart bastandvård, i övriga landsting ingår i varierande grad viss protetik eller viss annan tandvård. Den vanligaste begränsningen för rätten att teckna abon- nemang är ålder, men även begränsningar som långtidssjukdom, stora vårdbehov, omfattande protetiska insatser, ortodonti (tand- reglering), trauma, kosmetisk tandvård samt skulder (t.ex. obetalda patientavgifter) förekommer. 
 Sveriges Folktandvårdsförening har initierat ett arbete som syftar till att utarbeta en gemensam modell för abonnemangs- tandvården. Avsikten är att modellen skall bygga på gemensamma riskgrupper, avgiftsklasser och garantier. Utöver en enhetlig grundnivå bör enskilda landsting kunna besluta om tillägg. 
 234 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 9.6.3 
  
 Slutsatser 
  
 Utredningen kan konstatera att dagens abonnemangstandvård har en inriktning och profil som gör att den i dag inte uppfyller de krav som måste ställas på en tandvårdsförsäkring för att den skall kunna användas av alla patienter och utgöra det dominerande ersättnings- systemet inom svensk tandvård. 
 För att fungera som en sådan försäkring måste abonnemanget ge ett ekonomiskt skydd mot höga tandvårdskostnader på grund av oväntade och plötsliga händelser. Den nuvarande abonnemangs- tandvården kan dock inte sägas uppfylla detta krav. De flesta abonnemang har begränsningar när det gäller vilken tandvård som omfattas och vilka patienter som har möjlighet att teckna abonnemang. De flesta landsting erbjuder endast abonnemang för bastandvården, vilket står i överensstämmelse med regelverket. De landsting som erbjuder abonnemang som omfattar mer än bastand- vård har i de flesta fall begränsningar som utesluter den mest kostsamma protetiken. De landsting som erbjuder abonnemang till åldersgrupper mellan 50 och 65 år har i många fall markant högre avgiftsnivåer för dessa grupper. Om patienter i vissa åldersgrupper inte erbjuds abonnemang eller endast erbjuds abonnemang till en hög avgift innebär det att en stor grupp patienter som har försäkringsbara risker utesluts från försäkringssystemet. 
 En försäkringslösning inom det statliga tandvårdsstödet behöver vara ett generellt system som är anpassat för och kan tillämpas av såväl privata som offentliga vårdgivare på ett konkurrensneutralt sätt. Systemet behöver omfatta nationellt definierade och enhetliga riskgrupper för att skapa förutsättningar för flyttbarhet av avtal och rörlighet på marknaden. 
 Utredningen slutsats är att dagens abonnemangstandvård inte fyller de krav som måste ställas på en generell försäkringsmodell för tandvård, av utredningen benämnd tandvård till fast pris. Möjligheterna att på kort sikt utveckla dagens abonnemangs- tandvård till ett sådant system torde vara relativt begränsade. På länge sikt bör dock möjligheterna finnas. Utredningen har i detta avsnitt pekat på fyra grundläggande försäkringstekniska frågor som behöver lösas för att tandvård till fast pris skall kunna bli det dominerande systemet på tandvårdsmarknaden. Dessa frågor omfattar vad som skall försäkras, vem som skall vara försäkrings- givare, huruvida försäkringen skall vara obligatorisk eller frivillig samt frågan om enhetliga eller differentierade premier. När dessa 
 235 
  
 Tandvård till fast pris 
  
 SOU 2007:19 
  
 frågor lösts på ett fullständigt sätt med beaktande av behovet om konkurrensneutralitet ser utredningen förutsättningar för att utveckla ett nationellt system som erbjuder tandvård till fast pris för alla patienter. 
 Även om dagens abonnemangstandvård inte uppfyller de krav som utredningen ställer på ett system med tandvård till fast pris finns ett antal viktiga fördelar i abonnemangsformen, som stödjer ambitionen om en hälsobevarande och hälsobefrämjande profil inom tandvården. Att teckna ett abonnemangsavtal gör att patien- ten periodiserar sina tandvårdskostnader och knyter patienten till vårdgivaren, vilket är två faktorer som kan underlätta för en del grupper att etablera en regelbunden tandvårdskontakt. Utred- ningen anser att abonnemangstandvården därför bör ges fortsatta möjligheter att utvecklas och kunna erbjudas av både privata och offentliga vårdgivare på ett konkurrensneutralt sätt. 
 236 
  
 10 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 10.1 
  
 Det nuvarande tandvårdsstödet 
  
 10.1.1 
  
 Inledning 
  
 Priserna för tandvård har ökat kraftigt sedan 1999, då tandvårds- marknaden avreglerades och priserna släpptes fria. Prisökningarna har i kombination med politiska beslut medfört att den offentliga subventionen har urholkats. Patienterna har därmed fått betala allt mer själva för sin tandvård. 20 procent av den vuxna befolkningen uppger i enkätundersökningar 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 att man avstår från tandvård, trots att man upplever sig ha ett tandvårdsbehov. Huvuddelen av dessa uppger ekonomiska skäl som orsak till att inte besöka tandvården. Särskilt utsatta är grupper med socioekonomiskt svag ställning. 
 Sedan det statliga tandvårdsstödet infördes 1974 har det skett en mängd förändringar av reglerna kring tandvårdsmarknaden. Givet- vis är det nödvändigt att reglerna förändras när det finns ett behov av detta men utredningen anser att den statliga regleringen av tand- vårdsmarknaden inte har präglats av tillräcklig långsiktighet. I stäl- let för att finna långsiktiga processer för att anpassa tandvårds- stödet till förändringarna på tandvårdsmarknaden har regleringen byggt på marginaljusteringar och beslut om vissa avgränsade delar av tandvården. Tandvårdsstödet har med tiden utvecklats till ett svåröverskådligt ersättningssystem som inte i tillräcklig utsträck- ning bygger på en helhetssyn när det gäller styrning och uppfölj- ning. Resultatet har blivit en ofullständig reglering som varken gynnat patientens ställning, tillgodosett vårdgivarnas behov av stabila spelregler eller statens behov av att kunna följa resursanvändning och resultat inom tandvården. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Bl.a. Folkhälsoinstitutet (2005a). 
 237 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 SOU 2007:19 
  
 10.1.2 
  
 Skydd mot höga kostnader i dag 
  
 Det nuvarande tandvårdsstödet, som infördes den 1 januari 1999, ger i praktiken inte något verkligt skydd mot höga kostnader. Konstruktionen med fasta grundbelopp på de aktuella nivåerna medför att subventionen utgår med relativt sett små belopp till ett stort antal patienter (lite till alla), se avsnitt 4. Effekten blir att de med höga tandvårdskostnader inte prioriteras. 
 Det enda egentliga skydd mot höga kostnader som finns i dagens tandvårdsstöd avser protetiska behandlingar för gruppen som är 65 år och äldre, det s.k. 65+systemet. Detta högkostnadsskydd omfattar inte bastandvård, som t.ex. fyllningar eller rotbehand- lingar. Denna gränsdragning bidrar till vårdstyrande effekter, vilka i många fall är negativa, eftersom det skapas starka ekonomiska incitament för både patient och vårdgivare att genomföra kostsam vård som inte alltid utgår från ambitionen att bevara befintliga tänder. 
 Vidare är det nuvarande 65+systemet konstruerat så att den statliga ersättningen beräknas på folktandvårdens pris i det lands- ting där vården utförs. Detta oavsett om vårdgivaren de facto tar ut ett annat pris. Om vårdgivaren har ett högre pris än folktandvården debiteras mellanskillnaden patienten. Detta i kombination med att vissa materialkostnader (ädel- och gjutmetaller) inte omfattas av högkostnadsskyddet gör att patientens faktiska kostnad oftast uppgår till ett betydligt högre belopp än de 7 700 kronor som utgör karensbeloppet i högkostnadsskyddet. 
  
 10.1.3 
  
 Förebyggande tandvård 
  
 Förståelsen för vikten av förebyggande och tidiga insatser är god inom svensk tandvård. Utredningen menar dock att den förebyg- gande tandvården behöver få en ännu starkare ställning och tydlig- göras inom det statliga tandvårdsstödet. Orsakerna till detta är flera. Den förbättring av tandhälsan som märks medför att allt fler personer har allt fler egna tänder i behåll. Det bästa skyddet mot höga tandvårdskostnader, både för individen och för samhället, är att kontinuerligt vidta förebyggande insatser så att den goda tand- hälsan bevaras. Det är även viktigt att tidigt identifiera och behandla sjukdomar i munhålan samt uppkomna skador på tidigare behandlade tänder. 
 238 
  
 SOU 2007:19 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 Enkätundersökningar visar att cirka 85 procent av den vuxna befolkningen besöker tandvården under en tvåårsperiod, se avsnitt 4. Detta får betraktas som en relativt hög siffra, men det finns oroväckande tendenser, främst avseende minskade besökstal i vissa grupper. Besöksfrekvensen i åldersgruppen  
 20–44 
  år är klart lägre än genomsnittet och dessutom fallande. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 Denna åldersgrupp har generellt sett god tandhälsa och kan därför uppfatta att de har mindre behov av att besöka tandvården. Det är dock tydligt att sådana patientgrupper har ett behov av att besöka tandvården för undersökning och vid behov viss förebyggande vård i syfte att bibehålla en god tandhälsa. 
  
 10.1.4 
  
 Styrning 
  
 Den statliga styrningen 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 av tandvården syftar till att åstadkomma en resursfördelning som stämmer överens med de politiska priori- teringarna samt att säkerställa ett effektivt användande av statens resurser. Styrningen skall även medverka till en god kontroll över de statliga utgifterna. 
 Som redovisats i delbetänkandet SOU 2006:71 anser utred- ningen att dagens statliga styrning av tandvården är svag och splitt- rad. Utredningen anser att följande fyra instrument är centrala för en utvecklad statlig styrning, men att inget av dem används på ett tillräckligt effektivt sätt i dag. 
 Styrning mot en mer evidensbaserad tandvård, s.k. kunskapsstyrning 
 Kunskapsstyrning förekommer endast i begränsad omfattning på nationell nivå inom tandvården. Styrningen syftar till att öka evidensgraden samt att tydliggöra vad som är tandvård förenlig med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta innebär att den utförda tandvården skall baseras på medveten och systema- tisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag (evidens) tillsammans med klinisk erfarenhet och patientens prefe- renser. Ansvaret för kunskapsstyrningen åvilar Socialstyrelsen, som har samma roll inom tandvården som inom övriga hälso- och sjuk- vården. Utredningen anser att Socialstyrelsen bör vara mer aktiv 
  
 2 
  
 TP PT  
 SCB (2006). 
  
 3 
  
 TP PT  
 Med styrning menas bindande och  
 icke-bindande 
  reglering samt insatser som t.ex. systematisk uppföljning, tillsyn och kunskapsspridning. 
 239 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 SOU 2007:19 
  
 när det gäller styrningen av vårdens innehåll. Socialstyrelsen bör i större utsträckning än i dag utfärda nationella riktlinjer i syfte att definiera vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet samt att öka kunskapsbasen inom tandvården. Riktlinjerna bör även omfatta olika behandlingars kostnadseffektivitet och samhällsekonomiska effektivitet. 
 Styrning av vad som är ersättningsberättigande tandvård 
 Dagens regelverk anger inte tillräckligt tydligt vilken tandvård som omfattas av det statliga tandvårdsstödet. Därmed läggs ett stort ansvar på vårdgivaren att i varje enskilt fall bedöma vilken tandvård som berättigar till ersättning. I vissa specifika situationer anges dock att en förhandsprövning av behandlingsförslaget skall ske, vilket görs av Försäkringskassan. Det finns dock endast begränsat stöd i regelverket eller praxis för Försäkringskassan att avgöra vilken behandling som omfattas eller inte. Förhandsprövnings- institutet leder därför inte till någon tydlig gränsdragning för vad som är ersättningsberättigande tandvård och fyller därför ingen egentlig funktion när det gäller kontrollen över de statliga utgifterna. Svårigheterna med att finna lagstöd för vad som är ersättningsberättigande tandvård har fått konsekvensen att de allra flesta förhandsprövningar godkänns. Andelen helt eller delvis beviljade förhandsprövningar har under perioden  
 2004–2006 
  upp- gått till 94 procent av det totala antalet inkomna förhandspröv- ningar. 
 Förbättringar av tandvårdsmarknadens funktionssätt 
 Tandvårdsmarknaden fungerar inte tillräckligt väl, främst på grund av patientens informationsbrist om det egna tandvårdsbehovet, möjliga och lämpliga behandlingsåtgärder samt priser för olika behandlingar. Dagens reglering som syftar till att ge patienten bättre information är bristfällig. Undersökningar 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 visar att knappt hälften av patienterna inte känner till att det råder fri prissättning på tandvårdstjänster. Försäkringskassan har regeringens uppdrag att följa prisutvecklingen och att informera patienterna om tand- vårdsstödet. Prisundersökningarna görs via återkommande enkät- 
  
 4 
  
 TP PT  
 FSI (2005). 
 240 
  
 SOU 2007:19 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 undersökningar med skiftande svarsfrekvens. En översiktlig pris- information presenteras på Försäkringskassans webbplats, men information som ger vägledning för patienten om ett pris är att betrakta som högt eller lågt, är begränsad. Vårdgivarna är skyldiga att anslå sina priser på synlig plats i mottagningen, men undersök- ningar 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT  
 visar att denna bestämmelse inte efterlevs i tillräcklig utsträckning. Man kan även ifrågasätta i hur stor grad patientens prisinformation förbättras genom denna regel. 
 Effektivare kontroll av utbetald ersättning och utförd vård 
 Kontrollen över de statliga utgifterna inom tandvårdsstödet, i betydelsen möjligheterna att förutsäga och begränsa utgifternas storlek, är svag, vilket märks särskilt inom 65+systemet. I och med det nya tandvårdsstödet kommer staten att öka sin finansierings- andel, vilket understryker behovet av att förbättra kontrollerna. Förhandsprövningarna, som avser att pröva vilken tandvård som omfattas av tandvårdsstödet eller ej, har kommit att även tillämpas i syfte att kontrollera efterlevnaden av regelverket. Utredningen menar dock att förhandsprövningarna som de tillämpas i dag varken leder till att i tillräcklig utsträckning definiera ersättnings- berättigande tandvård eller på ett effektivt sätt kontrollera efter- levnaden av regelverket. Förhandsprövningarna kräver omfattande administrativa resurser, både av vårdgivare och Försäkringskassan, vilka inte kan anses vara motiverade med hänsyn till den eventuella effekt som de uppnår. 
  
 10.1.5 
  
 Uppföljning och utvärdering 
  
 För att staten skall kunna styra tandvården på ett effektivt sätt samt skapa förutsägbarhet i de statliga utgifterna och patientens kostnader krävs att staten har tillräcklig information om utveck- lingen samt har tolkat denna information korrekt. En förutsättning för en förstärkt styrning är därmed att det genomförs systematisk uppföljning och utvärdering av tandvården. Detta behövs både för att utvärdera effekterna av tandvårdsreformen och för att löpande följa utvecklingen inom tandvården. 
  
 5 
  
 TP PT  
 Bl.a. Försäkringskassan (2006). 
 241 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 SOU 2007:19 
  
 Det råder stor brist på systematiska och tillräckligt omfattande uppgifter om tandhälsan hos den vuxna befolkningen. Försäkrings- kassan, tidigare Riksförsäkringsverket, har publicerat ett flertal rapporter om hur tandvårdsförsäkringen nyttjas. Däremot finns inga undersökningar som visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folkhälsan som det offentliga tandvårdsstödet har haft. Det finns ett antal uppgifter inom tandvårdsområdet, sär- skilt inom vissa landsting, men tydliga brister vad gäller enhetlig och samlad statistik på nationell nivå. Som exempel kan nämnas att det inte finns någon samlad statistik över hur stor andel av den vuxna befolkningen som varje år besöker tandvården eller vilka tandvårdsåtgärder som utförs. Det finns heller ingen samlad och heltäckande statistik över de åtgärder som ersätts inom det statliga tandvårdsstödet eller hur många personer som årligen omfattas av den statliga ersättningen. 
  
 10.1.6 
  
 Administration 
  
 Dagens tandvårdsstöd administreras genom att vårdgivarna till Försäkringskassan lämnar s.k. tandvårdsräkningar och samlings- räkningar. Dessa upprättas av vårdgivarna i enlighet med Försäk- ringskassans föreskrifter. Cirka 40 procent av tandvårdsräk- ningarna lämnas elektroniskt och 60 procent i pappersformat. 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT  
 Försäkringskassans administrativa stödsystem för tandvårdsstödet är utformat för att betala ut tandvårdsersättning samt att i viss utsträckning kontrollera utbetalningarna. De automatiska kontrol- ler som görs i systemet är dock högst begränsade. Systemet är alltså inte konstruerat för att hantera de ändamål som utredningen pekar på. 
 Tandvårdsräkningarna innehåller vissa uppgifter om tandvårds- konsumtionen som kan ligga till grund för viss uppföljning och utvärdering. Men eftersom tandvårdsräkningarna inte är utformade i detta syfte blir möjligheterna att använda statistiken från tand- vårdsräkningarna begränsade. Vidare lämnas endast en begränsad del av räkningarna elektroniskt, vilket gör att uppgifterna i de flesta tandvårdsräkningar inte kan databearbetas på individnivå. 
 De vårdgivare som skickar tandvårdsräkningarna elektroniskt måste komplettera den elektroniska leveransen med att posta en pappersversion av samlingsräkningen, även om samlingsräkningen 
  
 6 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006a). 
 242 
  
 SOU 2007:19 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 skickats elektroniskt. Anledningen till detta är att samlingsräk- ningen skall vara undertecknad. När Försäkringskassan löser frågan om elektronisk signatur räcker det med den elektroniska samlings- räkningen. System med elektronisk signatur finns redan inom socialförsäkringen där exempelvis föräldrapenning kan utbetalas efter elektronisk signatur av individen. 
 Försäkringskassan och Socialstyrelsen anger i en rapport 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT  
 till regeringen att det finns kritiska synpunkter från vårdgivarna om graden av användarvänlighet i det system som Försäkringskassan tillhandahåller i dag. Man har framfört att det uppstår besvärlig administration om Försäkringskassan hittar fel i den elektroniska tandvårdsräkningen. Det är också belastande att behöva skicka samlingsräkningen manuellt när tandvårdsräkningen skickats elektroniskt. 
  
 10.2 
  
 Mål för det nya tandvårdsstödet 
  
 Det nya tandvårdsstödet bör på en övergripande nivå ha två mål: 
  
 1. 
  
 Att bibehålla god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov. 
  
 2. 
  
 Att möjliggöra god tandvård för individer med stora tandvårds- behov till en rimlig kostnad. 
  
 Det första målet är på lång sikt det viktigaste, eftersom förebyg- gande tandvård gör att det framtida vårdbehovet minimeras och därmed ger det bästa skyddet mot höga kostnader på sikt. Det andra målet är det viktigaste för de enskilda individer som drabbats av dålig tandhälsa och har stora behov av tandvård för att återskapa funktionerna i munnen. 
 Det första målet nås genom ett ekonomiskt stöd till förebyg- gande insatser och stimulans till regelbundna tandvårdsbesök i förebyggande syfte. Det andra målet nås genom tillskapandet av ett skydd mot höga kostnader som skall minska de ekonomiska hindren för patienter att konsumera den tandvård som de behöver. Den förebyggande tandvården är dock central även för patienter med stora tandvårdsbehov. 
 Utredningen anser att ett effektmål för det nya tandvårdsstödet bör definieras utifrån det långsiktiga målet att minimera framtida 
  
 7 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006a). 
 243 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 SOU 2007:19 
  
 tandvårdsbehov och därmed tandvårdskostnader. Effektmålet bör avse konsumtionen av förebyggande tandvård. Det mått som är lämpligt att nyttja är besöksfrekvensen i olika åldersgrupper. 
 Besöksfrekvensen för en åldersgrupp anger hur stor andel av gruppen som regelbundet besöker tandvården för en undersökning och vid behov viss förebyggande tandvård. Sådana regelbundna besök brukar benämnas revisionsundersökningar. Det s.k. revi- sionsintervallet avser hur lång tid som förflyter mellan revisions- undersökningarna. Detta är individuellt och bestäms av vårdgivaren beroende på individens tandhälsa och bedömda risk för utveckling av munsjukdom. Ett vanligt revisionsintervall är mellan ett och två år. 
 Besöksfrekvensen i den yngsta åldersgruppen,  
 20–29 
  år, är klart lägre än genomsnittet för den vuxna befolkningen. Trenden är dessutom avtagande. Mot en sådan bakgrund anser utredningen att ett första effektmål för det nya tandvårdsstödet bör vara en ökad besöksfrekvens i de yngsta åldersgrupperna. En närmare beskriv- ning av beräkningarna för detta effektmål framgår av avsnitt 19. 
 Vidare bör ett effektmål definieras som avser tandvård som ges till patienter med omfattande tandvårdsbehov. Denna tandvård bör kombineras med förebyggande insatser samt så långt som möjligt bevara munnens vävnader genom att t.ex. vårda de naturliga tänder- na. De tandvårdsåtgärder som utförs bör vara kostnadseffektiva och samhällsekonomiskt effektiva. Mått som kan vara lämpliga att nyttja för att formulera ett effektmål är antalet kvarvarande respek- tive antalet intakta tänder. Utredningen anser att ett kompletteran- de effektmål för det nya tandvårdsstödet bör vara ett ökat antal kvarvarande egna tänder i befolkningen. Då det saknas uppgifter om antalet kvarvarande tänder i nuläget är det svårt att definiera detta mål mer exakt. Utredningen anser att den närmare definition- en av målet bör göras i ett senare skede, då utgångsläget är bättre kartlagt. 
  
 10.3 
  
 Principiella utgångspunkter 
  
 Mot ovan angivna bakgrund är det viktigt att det nya stödet bygger på institutioner som skapar långsiktig förutsägbarhet samtidigt som de möjliggör nödvändiga förändringar av reglerna kring tand- vårdsstödet. Dessa institutioner bör ta hänsyn till tandvårdsmark- nadens struktur med ett stort inslag av mindre enskilda vårdgivare. 
 244 
  
 SOU 2007:19 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 Det behöver finnas givna spelregler men också utrymme för anpassningar. Därigenom skapas viktig förutsägbarhet för såväl staten, vårdgivare som patienter. Utredningen anser att dagens administration, kontroll och uppföljning av det statliga tandvårds- stödet i stor utsträckning bygger på bristande helhetsperspektiv, ett alltför otydligt regelverk och ett icke ändamålsenligt  
 IT-stöd. 
  En konsekvent och samlad hantering av tandvårdsstödet ger förut- sättningar för en enklare administration av stödet hos både vård- givare och Försäkringskassan. 
 Av utredningens direktiv framgår att det statliga tandvårdsstödet skall reformeras. Reformeringen skall syfta till att åstadkomma ett skydd mot höga tandvårdskostnader samt skapa rimliga villkor för den förebyggande tandvården. 
 I tandvårdslagen (1985:125) anges att det övergripande målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär att ingen enskild av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl skall hindras från att få tandvård. Vidare är innebörden av det övergripande målet att företräde skall ges till den som har det största behovet av tandvård. Slutligen skall de som har behov av tandvård inte behöva avstå av ekonomiska skäl. 
 Mot denna bakgrund är det viktigt att utforma det nya stödet på ett sätt som så långt som möjligt medger att de statliga resurserna träffar de individer som har de största behoven. Definitionen av vilka behov man har är dock i hög grad individuell, både när det gäller patientens och vårdgivarens bedömningar. Individens upp- fattning om tandstatus är starkt vägledande i situationer som mer handlar om utseendet i munnen än om rena sjukdomstillstånd. 
 Samtidigt måste det statliga tandvårdsstödet väga individens uppfattning om vilka tandvårdsbehov man har mot övergripande aspekter som rör samhällsekonomi, kostnadseffektivitet och krav på god hushållning med de statliga resurserna. Inom ramen för tandvårdsstödet leder de ekonomiska begränsningarna till att patientens behandlingsval inte kan vara helt fritt såvitt avser vilken tandvård som är ersättningsberättigande. Detta betyder att en viss behandling givetvis kan genomföras, men att den inte alltid berät- tigar till ersättning, trots att individen kan uppfatta sig ha ett stort behov av den. Åtgärder som inte ersätts kan sägas vara nedpriorite- rade ur befolkningshänseende eller av ekonomiska skäl. Eftersom tandvårdsstödets ersättningsregler är styrande för den vård som utförs kan dock detta komma att få konsekvenser för den enskilde 
 245 
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet SOU 2007:19 
 patienten som förväntar sig att bli behandlad efter de egna behoven. 
 Utredningen anser att grundprincipen vid utformningen av ett tandvårdsstöd måste vara att sträva efter att stödet utgår efter behov. Detta leder till ett ur samhällsekonomiskt perspektiv mer effektivt tandvårdsstöd, där vården utförs då behov uppstår, i stället för att ackumuleras i väntan på att en viss ålder skall uppnås. Detta bidrar även till att minska obehag och lidande för patienten. 
 Det statliga stödet förstärks väsentligt och syftet är att resurserna skall träffa de patienter som har de största behoven. Detta uttrycker en prioritering som får till följd att tandvårds- reformen inte generellt kan sägas syfta till att göra tandvård billi- gare för alla. I stället fördelas resurserna så att mycket stöd ges till patienter med höga tandvårdskostnader och lite stöd till patienter med låga tandvårdskostnader. 
 Det är centralt att det nya tandvårdsstödet är begripligt och vin- ner acceptans hos patienter och vårdgivare. De grundläggande prin- ciperna för stödets utformning behöver därför uttryckas tydligt. Tandvårdsstödet utgör en del av det svenska välfärdssystemet och vilar på en grund som ytterst syftar till att ge alla rätt till lika förut- sättningar i livet. Principen om god vård på lika villkor är central för ett nytt tandvårdsstöd. 
 Den övergripande målformuleringen i tandvårdslagen är grund- läggande för det nya tandvårdsstödet. Vidare menar utredningen att ett nytt tandvårdsstöd skall 
  
 utgöra en enkel och sammanhållen modell, 
  
 ha en hälsofrämjande inriktning, 
  
 medge att kostnaderna för såväl staten som patienterna kan förutses och 
  
 komma patienten till del, dvs. bli en subvention av patienternas pris och inte en subvention till vårdgivarna. 
  
 Stödet skall utformas på ett sådant sätt att det stödjer en positiv utveckling av tandvårdsmarknadens funktionssätt. Det skall inte medföra incitament för patienter eller vårdgivare som leder till oönskade vårddrivande eller vårdstyrande effekter. Det nya tand- vårdsstödet skall således inte ge ekonomiska incitament till över- konsumtion av tandvård eller till att ekonomiskt eller odontolo- giskt olämpliga alternativ premieras. 
 246 
  
 SOU 2007:19 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 10.3.1 
  
 Enkel och sammanhållen modell 
  
 Det nya tandvårdsstödet skall utformas som en enkel och samman- hållen modell. En enkel modell bidrar till att stärka patientens ställning genom att det blir lättare för patienten att förstå vad som omfattas av det statliga tandvårdsstödet och hur stor subvention man har rätt att få. Vidare möjliggör en enkel modell att vårdgivar- nas arbete underlättas, främst genom att vårdgivarnas administra- tiva kostnader kan minskas. Även den statliga administrationen minskas genom att modellen är enkel. 
 Enkelheten i utredningens förslag till nytt tandvårdsstöd uttrycks främst genom att den grundläggande konstruktionen bör vara enkel i sin uppbyggnad med generella karensbelopp och fast- ställda ersättningsnivåer. Utgångspunkten är att grundkonstruk- tionen skall vara densamma oavsett ålder, typ av vård eller andra faktorer. Så långt som möjligt bör särregler eller separata system för begränsade syften eller målgrupper undvikas. Särlösningar för vissa grupper riskerar att skapa marginaleffekter och trösklar som kan få negativa vårdstyrande effekter, vilket erfarenheterna från dagens 65+system visar. Sådana negativa effekter riskerar dock att bli mest påtagliga i delar av tandvårdsstödet där ersättning lämnas beroende av storleken på patientens samlade tandvårdskonsumtion, dvs. skyddet mot höga kostnader. 
 Utredningens förslag bör bygga på en tydlig definition av vad som är ersättningsberättigande tandvård. Ett sådant regelverk bör syfta till flera saker, bl.a. att påverka vårdens inriktning och att skapa en definition och prioritering av de ändamål som de statliga resurserna skall gå till. Ett syfte bör också vara att åstadkomma en högre grad av enkelhet och förutsägbarhet för vårdgivarna och patienterna genom att dessa själva i högre utsträckning kan bedöma vad som är ersättningsberättigande tandvård och inte. Ett tydligare regelverk skapar därmed förutsättningar för att till största del ersätta dagens förhandsprövningsinstitut med efterhandskontrol- ler. 
 För att skapa förutsättningar för effektiv uppföljning och kontroll av tandvårdsstödet bör den löpande statistiken utvecklas. Sådan statistik är även en viktig grund för att så långt som möjligt minimera risken för felaktigt utnyttjande av stödet. Vidare bör uppgiftslämningen från vårdgivarna utformas på ett sätt som gör det möjligt att lämna ersättning baserad på patientens totala sam- lade tandvårdskonsumtion under en viss period. Detta förutsätter 
 247 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 SOU 2007:19 
  
 att uppgifter om patientens tandvårdskostnader registreras och hålls aktuella. Detta gäller inte enbart den tandvård över karens- beloppet, där ersättning faktiskt lämnas, utan all tandvård, i syfte att avgöra om och när patienten kommer att konsumera tandvård över karensbeloppet. 
 När det gäller vårdgivarnas administration bör ambitionen vara att så långt som möjligt förenkla vårdgivarnas uppgiftslämnande till Försäkringskassan genom ett ändamålsenligt och användarvänligt  
 IT-stöd 
  samt anpassade stödinsatser från Försäkringskassan. Under utformandet av förslagen bör regeringens mål om att minska företagens administrativa kostnader för de statliga regel- verken beaktas särskilt. 
  
 10.3.2 
  
 Hälsofrämjande inriktning 
  
 På lång sikt är det bästa skyddet mot höga tandvårdskostnader god tandhälsa. Detta uppnås i tandvården genom förebyggande insatser som minimerar vårdbehovet. Utredningen menar därför att styr- ningen av tandvården bör stödja beteenden hos vårdgivare och patienter som på sikt minskar tandvårdsbehoven. Det förebyg- gande synsättet och arbetet har en stark position inom svensk tandvård. I samband med en tandvårdsreform bör det säkerställas att det nya stödet ger tydliga incitament, såväl ekonomiska som administrativa, till hälsofrämjande tandvård. 
 Framgångsrik förebyggande tandvård är avgörande för att bibe- hålla den goda tandhälsa som finns bland stora grupper av den vuxna befolkningen. Förebyggande insatser är även viktiga hos de patienter som har tidigare behandlade tänder, eftersom uppkomst av nya sjukdomsangrepp på redan behandlade tänder kan förhind- ras eller upptäckas på ett tidigt stadium. På så sätt kan behoven av mer omfattande behandling minska. Förebyggande tandvård är även viktig för äldre patienter för att bibehålla munhålan frisk hela livet. Avslutningsvis är de förebyggande insatserna centrala för patienter med omfattande protetiska konstruktioner, t.ex. för- ankrade på implantat. Vikten av god egenvård är minst lika stor hos dessa patienter som hos patienter med egna tänder i behåll. 
 Förslaget om definition av ersättningsberättigande tandvård bör utgå från detta synsätt och uttrycka en övergripande prioritering som lyfter fram förebyggande insatser och tandvård som bevarar 
 248 
  
 SOU 2007:19 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 vävnader i munnen så långt som möjligt. Vidare bör det även lämnas ett särskilt ekonomiskt stöd för förebyggande tandvård. 
  
 10.3.3 
  
 Förutsägbara kostnader 
  
 Utredningens tilläggsdirektiv anger att inriktningen för det nya statliga tandvårdsstödet skall vara att stödet baseras på ersättning för utförda åtgärder, s.k. styckeprisbaserad ersättning. Som utred- ningen redovisar i avsnitt 7 finns det betydande risker för att sådana ersättningssystem blir kostnadsdrivande om det inte finns tillräckliga begränsningar. Systemen skapar risker för överbehand- ling samt otillräcklig kontroll av både patienternas och statens kostnader. Erfarenheterna från 65+reformen visar på många av de kontrollproblem som finns med styckeprisbaserade system. 
 Utformningen av det nya tandvårdsstödet förutsätter därför ett flertal komponenter som skall syfta till att begränsa de kostnads- drivande egenskaperna i det nya tandvårdsstödet, skapa kontroll över de statliga utgifterna och den statliga resursanvändningen samt att säkerställa att subventionen kommer patienten till del. Dessa komponenter behöver bl.a. omhänderta frågor om styrning av prisutvecklingen, patienternas prisinformation samt definitionen av vilken tandvård som skall omfattas av det statliga stödet. 
 Definitionen av ersättningsberättigande tandvård bör syfta till att säkerställa att de statliga resurserna används effektivt och till de mest angelägna behoven. I samband med en tandvårdsreform ökar de statliga resurserna till tandvård och regelverket måste utformas så att kostnadsramen inte överskrids. I grunden innebär en defini- tion av ersättningsberättigande tandvård en prioritering, där staten anger vilken tandvård som man anser vara så angelägen att den skall få ett statligt stöd. Reglerna kan ange vilken typ av vård som ersätts, men kan även begränsa hur många behandlingar av ett visst slag som det är möjligt att få inom tandvårdsstödet under en viss tid eller ange andra typer av objektiva begränsningar, t.ex. vilka tänder som omfattas av en viss behandling. 
 Avslutningsvis är förstärkta insatser för uppföljning och utvärdering av tandvården centralt för att det nya tandvårdsstödet skall kunna fungera ändamålsenligt. Utan tillräcklig kunskap om tandvårdskonsumtion och tandhälsa går det inte att styra och kontrollera tandvårdsstödet. 
 249 
  
 Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 
  
 SOU 2007:19 
  
 10.3.4 
  
 Komma patienten till del 
  
 I samband med reformeringen av det statliga tandvårdsstödet ökar staten väsentligt sin finansieringsandel av tandvården. Det är grundläggande att de statliga resurserna kommer patienten till del genom minskade tandvårdskostnader och att de inte blir en subvention som går till vårdgivarna genom att vårdgivarna, trots statlig ersättning, debiterar patienten hela kostnaden. För att den statliga subventionen skall komma patienten till del krävs en väl fungerande marknad. Utredningen kan konstatera att tandvårds- marknaden inte fungerar väl, se avsnitt 6. Patienterna har en allt för svag ställning. Vårdgivarna har betydligt bättre information än patienterna om både patientens tandhälsa, möjliga åtgärder och material samt kostnaden för dessa. Samtidigt är det patienten som förväntas kunna fatta beslut om vilka tandvårdsåtgärder som skall genomföras och med vilken standard. 
 För att förbättra marknadens funktionssätt behövs det därför åtgärder som stärker patientens ställning, främst genom förbättrad information. Patienterna behöver förbättrad information om sin tandhälsa, möjliga behandlingsalternativ samt kvalitet och priser hos olika vårdgivare. Informationen behöver lämnas till patienten på ett begripligt och lättillgängligt sätt. 
 Det är staten och vårdgivarna som är de starka parterna och som har att ta sitt ansvar för att stärka patientens ställning. Vårdgivarna har informationen som patienterna behöver. Men det är viktigt att inte i onödan belasta vårdgivarna med allt för många uppgifter utöver den tandvård som det är deras uppdrag att tillhandahålla, eftersom det skulle kunna riskera att begränsa små verksamheters möjligheter att på lika villkor konkurrera på tandvårdsmarknaden. Därför måste staten så långt som möjligt underlätta för vårdgivarna i deras skyldigheter att lämna uppgifter som skall stärka patientens ställning. Det är också viktigt att staten reglerar uppgiftsskyldig- heten på en väl avvägd nivå och löpande följer upp och utvärderar effekterna av reglerna, så att regler som inte leder till stärkt patient- ställning kan avskaffas och endast effektfulla regler behållas. 
 250 
 11 Ersättningsberättigande tandvård 
 I detta avsnitt behandlas frågan om vilken tandvård som skall berättiga till ersättning från det statliga tandvårdsstödet. Motiven redovisas för att tydligare slå fast en definition av denna vård och hur detta bör ske. Utredningen föreslår att regeringen, efter riksdagens bemyndigande, fastställer de detaljerade reglerna för detta utifrån en portalparagraf i den föreslagna lagen om statligt tandvårdsstöd. En särskild nämnd för statligt tandvårdsstöd bör inrättas med uppgift att till regeringen föreslå vilken tandvård som berättigar till statligt tandvårdsstöd och referenspriser för sådan vård. Utredningen lämnar ett förslag till ersättningsberättigande tandvård som bör tjäna som utgångspunkt. 
  
 11.1 
  
 Dagens regler 
  
 Dagens regler för ersättningsberättigande tandvård utgår från 6 § i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa som lyder:  
 Tand- vårdsersättning lämnas endast för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende- mässigt godtagbart resultat. 
  
 Ytterligare begränsningar för högkostnadsskyddet för personer som är 65 år och äldre ges i 13 a § i samma förordning. I termer av begränsning av vilken tandvård som ersätts, sägs där att ersättning inte lämnas för implantat bakom andra premolaren, att gjut- och ädelmetaller inte ingår i ersättningen samt att implantatbehandling inte ersätts om patienten har en välfungerande helprotes. 
 Till förordningen finns en bilaga med en lista som anger vilka åtgärder i en behandling som är ersättningsberättigande. Denna innebär i sig en definition av ersättningsberättigande tandvård. För åtgärder som inte finns med i bilagan får vårdgivaren ingen ersättning. Bilagan innehåller dock i princip alla förekommande 
 251 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 åtgärder inom tandvården och innebär därför ingen egentlig begränsning. 
 Försäkringskassan får meddela ytterligare föreskrifter som behövs för att verkställa förordningen om tandvårdstaxa. Försäkringskassan har inte preciserat definitionen av ersättningsberättigande tandvård i föreskrifterna, dock ges vissa ytterligare detaljer kring vad som får debiteras under respektive åtgärd. 
 I Försäkringskassans allmänna råd 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 finns vissa begränsningar när det gäller implantatbehandlingar. Dessa begränsningar gäller alla försäkrade, inte enbart de över 65 år. Där sägs att implantatbehandling inte bör godtas i helt tandlösa käkar när patienten har en välfungerande protes, vid otillräcklig benmängd eller dålig benkvalitet eller om prognosen för bentransplantation bedöms som dålig. Vidare bör implantbehandling inte godtas när felfria eller behandlingsbara tänder planeras att tas bort för att ge plats åt implantat. Implantatbehandling i anslutning till restbett bör inte godtas bakom andra premolaren eller i en tandlucka där omgivande tänder har risk för omfattande restaureringsbehov. Bortsett från de två sistnämna fallen, som innebär vissa begränsningar av vilken tandvård som är ersättningsberättigande, innebär dock dessa råd bara att implantatbehandlingen skall ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. 
 Sammantaget, menar utredningen, innebär nu gällande bestämmelser inte någon reell begränsning av vilken tandvård som berättigar till ersättning. 
 Avsaknaden av en tydligare definition än den som redovisas ovan innebär i princip att vårdgivaren avgör vad som är ersättnings- berättigande vård genom att behandlingar som denne finner nöd- vändiga också berättigar till statligt tandvårdsstöd. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Försäkringskassans allmänna råd RAR 2001:5 
 252 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 11.2 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 Utredningens förslag: Definitionen av ersättningsberättigande tandvård skall förtydligas och fastställas i författning. Statligt tandvårdsstöd skall lämnas för förebyggande tandvård och tandvårdsbehandlingar som patienten behöver och som syftar till 
  
 smärtfrihet och frihet från sjukdomar i munhålan, 
  
 förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, 
  
 ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag. 
  
 Vården skall syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet skall vägas mot kostnaderna. 
 Principförslaget i delbetänkande SOU 2006:71: Utredningen angav att ersättningsberättigad tandvård behöver definieras. Definitionen bör ta hänsyn till vad som är evidensbaserad tandvård, vad som är kostnadseffektivt och samhällsekonomiskt effektivt samt prioriteringarna inom ramen för tandvårdsstödet. 
 Remissinstanserna:  
 Praktikertjänst AB  
 konstaterar att en definition av vad som är ersättningsberättigande tandvård är ett sätt att begränsa statens utgifter för tandvårdsstödet och anser att det är angeläget att en definition görs.  
 Privattandläkarna  
 anser att definitionen av vilken tandvård som är ersättningsberättigande absolut behöver förtydligas, men framhåller samtidigt att den vård som är ersättningsberättigande inte på något sätt får begränsa tandläkarnas yrkesutövning. Regelverket får inte vara utformat så att det förhindrar tandvård enligt lege artis och inte heller så att det sträcker sig utanför vad som är att betrakta som lege artis och därmed sätter tandläkaren i en svår position eller blir kostnads- drivande. Man konstaterar att det i dag inte står i någon författning vad man får ersättning för, vilket innebär att i stort sett allt ersätts. Det är en rättssäkerhetsfråga att ha ett regelverk för detta.  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)  
 framhåller att beredningens rapporter som rör odontologiska åtgärder bör vara en del av beslutsunderlaget för att fastställa ersättningsberättigande tand- vård. Principen att den ersättningsberättigande tandvården skall ta hänsyn till vad som är evidensbaserat är riktig, men man pekar på att tillgången på evidens för många metoder som används idag är begränsad. Metoder som saknar vetenskaplig underlag behöver inte vara ineffektiva och det kan finnas skäl att fortsätta med dem, målet bör dock vara att så många metoder som möjligt skall baseras 
 253 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 på ett tillförlitligt vetenskapligt underlag. Andra instanser som kommenterat förslaget är positiva.  
 Socialstyrelsen  
 anser att det är viktigt att definiera ersättningsberättigande tandvård och att det behövs ett särskilt organ som fastställer detta. 
 Skälen för utredningens förslag: Dagens regelverk ger ingen tydlig gräns för vad som är ersättningsberättigande vård utan lämnar gränsdragningen i princip till vårdgivaren genom att de behandlingar tandläkaren eller tandhygienisten anser är nödvändiga också berättigar till ersättning. I den förhandsprövade tandvården avslås en liten andel, ca 4 5 procent. Av de fall som avslås grundas avslaget framförallt på frågan om ersättningens storlek och endast i ett mindre antal fall på vilken vård som skall utföras. I princip all vård som förhandsprövas beviljas alltså. 
 Med det föreslagna nya tandvårdsstödet kommer avsevärt mer statliga resurser att avsättas för tandvård och staten kommer, för tandvårdskonsumtion över karensbeloppet, för fler patienter att bidra med en större andel än i dag. I syfte att skapa kontroll över vilken tandvård som får tillgång till det statliga stödet och för att skapa förutsägbarhet över statens utgifter anser utredningen att ett regelverk bör definiera vilken vård som skall ingå i den statliga tandvårdsersättningen. 
 Att tydligt definiera den vård som berättigar till ersättning är också ett sätt att garantera att en önskad prioritering får genomslag i tandvården. Definitionen skall spegla vilken vård som är så angelägen att den berättigar till statligt stöd. Ersättningssystemet får därmed en avsiktligt vårdstyrande effekt. Vårdstyrande effekter har eftersträvats inom ramen för det offentliga stödet för tandvård ända sedan tillkomsten av den första tandvårdsförsäkringen 1974. Metoden för att uppnå de önskade effekterna har främst byggt på den ekonomiska ersättningen så att olika ersättningsnivåer kopplats till olika vårdinsatser. Det senaste exemplet är 65+systemet som ger behandlingar inom protetik för patienter som omfattas särskilt gynnsamma ekonomiska villkor, samtidigt som stödet till bastandvård för denna grupp höjdes. I jämförelse med 65+systemet är stödet för protetiska åtgärder för övriga grupper mycket återhållsamt. Även för bastandvård har stödet generellt urholkats och fördelats över en mängd åtgärder där ersättning lämnas i samma utsträckning till alla patienter oavsett vilket behov som finns. Effekten blir att stödet inte i första hand riktas till patienter med störst behov utan snarare lämnas med låga belopp till 
 254 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 de flesta patienterna. Det ovan beskrivna har lett till ett otydligt och splittrat system där olika principer existerar parallellt och som inte präglas av överblickbarhet. Utredningen menar att det bästa i stället är att definiera den vård som är ersättningsberättigande och under vilka förutsättningar den är det och därmed dra upp gränserna för vad staten anser är en lämplig grundnivå för tandvård. Därmed görs en prioritering genom att på ett mer direkt sätt peka ut den mest angelägna vården och göra den ersättningsberättigande. Den ekonomiska ersättningen ges framförallt i form av statlig delfinansiering av denna ersättningsberättigande vård över en viss karensnivå. 
 Dagens ersättning lämnas utifrån åtgärder som vårdgivaren genomför. Åtgärderna finns listade i förordningen om tandvårds- taxa och Försäkringskassan gör utbetalningar utifrån reglerna i denna. Åtgärdslistan har i hög utsträckning kommit att dominera tandvården. Utredningen anser att ersättningsberättigande vård skall avse behandlingar som utförs med en diagnos eller en adekvat riskbedömning och en behandlingsplan som grund. Utifrån en diagnos som vårdgivaren ställer eller ett i förväg definierat tillstånd skall vissa åtgärder omfattas av tandvårdsstödet. Åtgärderna i sig bör alltså inte vara ersättningsberättigande utan det krävs också att vårdgivaren ställt en diagnos eller identifierat en situation som enligt regelverket motiverar respektive åtgärd. Sammanhanget i vilket åtgärden vidtas bör avgöra om åtgärden är ersättningsbe- rättigande eller inte. Skälet till detta är att det i grunden är sjuk- domstillståndet som bör utgöra utgångspunkt när stöd lämnas till tandvård, inte åtgärden som vidtas. I flertalet fall innebär denna princip inga större förändringar i förhållande till idag. Diagnos skall alltid ställas inför olika behandlingar och uppgift om ställd diagnos skall alltid ingå i journalen tillsammans med vidtagna och planerade åtgärder 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT 
 . Utredningen anser dock att diagnostiken inom tand- vården är ett område som bör få ökad prioritet. Vidare har utred- ningen erfarit att journalföringen inte alltid lever upp till de krav som ställs. Att göra diagnosen till en del av ersättningssystemet är viktigt i de fall det finns begränsningar så att en viss åtgärd enbart är ersättningsberättigande vid vissa diagnoser och/eller under vissa förutsättningar. Normalt skall åtgärder utgå från diagnoser, men det kan också vara fråga om andra väldefinierade tillstånd såsom skadade proteser som behöver repareras eller fyllningar som frakturerat. 
  
 2 
  
 TP PT  
 3 § patientjournallagen (1985:562). 
 255 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 Dessutom utgör olika arbetsmoment inom diagnostiken i sig (undersökningar, röntgenbilder, provtagning osv.) åtgärder som skall ingå i ersättningen. 
 Att på detta sätt utgå från diagnoser kommer enligt utredningens mening också att bidra till kvalitetshöjning av tandvården. Genom att i högre utsträckning ställa diagnosen i centrum kommer den allmänna förståelsen för vad det statliga stödet används till att öka. 
 Tandvård som omfattas av tandvårdsstödet skall utföras i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. En strävan bör vara att vården skall vara evidensbaserad. All vård som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet bör dock enligt utredningen inte per automatik berättiga till ersättning från det statliga tandvårdsstödet. Det kan t.ex. finnas viss vård som vårdgivaren utför inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet men som faller utanför det statliga tandvårdsstödet för att den inte är prioriterad eller inte bedöms vara kostnadseffektiv. Den ersättningsberättigande vården blir därmed en del av tandvård som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. 
 I utredningens delbetänkande SOU 2006:71 illustrerades detta med följande figur: 
 Figur 11.1 Styrningen av vårdens innehåll 
 A  
 B  
  
 C 
  
 A: 
  
 Den tandvård som är möjlig att utföra. 
  
 B: 
  
 Tandvård som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 C: 
  
 Tandvård som är möjlig att utföra, förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet samt är ersättningsberättigande i det statliga tandvårdsstödet. 
  
 256 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 Inom ring A men utanför ring B faller sådan tandvård som är möjlig att utföra, men som inte är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kan dels vara fråga om tandvård som är direkt skadlig eller komplett verkningslös, men det kan också handla om nya behandlingsformer och nya material som ännu inte provats i tillräcklig utsträckning för att anses förenliga med veten- skap och beprövad erfarenhet. Inom ring B men utanför ring C finns tandvård som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet och kan anses vara god vård, men som inte ges statligt stöd. I den här kategorin kan falla t.ex. implantatbehandlingar där konventionell protetik skulle fungera bra, protetik på en enstaka tand där fyllningsterapi skulle fungera, tandblekning, protetik- och tandregleringsbehandlingar av problem av ringa art, behandlingar med exklusivare material eller annan behandling som inte är så prioriterad att den bör få statligt stöd. Innehållet i  
 C-ringen, 
  som utgör utredningens primära fokus, innehåller den ersättnings- berättigande vården och skall utgöra en grundstandard inom tandvården som, enkelt uttryckt, omfattar förebyggande tandvård, åtgärdande av sjukdomstillstånd i munhålan och reparativ och rehabiliterande vård till de som har de allra största behoven. 
 Varje vårdgivare ansvarar för att den vård som hon eller han utför sker utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Idealiskt sett borde vetenskap och beprövad erfarenhet vara klart definierat och välbekant innan den ersättningsberättigande vården fastställs. Så är dock inte fallet i dag. Vad som inom dagens tandvård utgör veten- skap och beprövad erfarenhet är inte väldefinierat. Evidensbaserad tandvård är dessutom begränsad. Visst underlag för att definiera evidensbaserad tandvård finns dock. Statens beredning för medi- cinsk utvärdering (SBU) har publicerat litteraturöversikter avseen- de karies, parodontit och bettavvikelser/tandreglering och om rök- ning och oral hälsa. Dessutom har Allen för Dentala Material (KDM) vid Socialstyrelsen publicerat ett antal kunskaps- översikter som syftar till att sprida vetenskapligt baserad kunskap om dentala materials egenskaper. 
 Det är Socialstyrelsen som har ansvaret för att definiera veten- skap och beprövad erfarenhet (det vill säga att definiera  
 B-ringen 
  i figuren ovan). Detta innefattar bland annat att tolka och samman- ställa forskningsresultat och utforma nationella riktlinjer för behandling av olika sjukdomar samt att göra kunskapen tillgänglig. I arbetet med att ta fram och kartlägga fakta bör Socialstyrelsen också arbeta med tandhälsoregister och kvalitetsregister. Att 
 257 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 tydligare definiera vetenskap och beprövad erfarenhet för hela tandvårdsområdet kommer sannolikt att ta ett antal år. Utred- ningen bedömer dock att det är möjligt att ta fram preliminära riktlinjer på ett antal områden inom ett år. Utredningen föreslog redan i sitt andra delbetänkande (SOU 2006:71) att regeringen bör tydliggöra Socialstyrelsens roll på tandvårdsområdet och att Socialstyrelsen i större utsträckning bör utfärda nationella riktlinjer för att öka kunskapsbasen inom tandvården. Regeringen har därefter i Socialstyrelsens regleringsbrev för 2007 givit myndig- heten i uppdrag att utforma en modell för hur nationella riktlinjer för tandvården skall utarbetas. Resultatet av detta arbete skall redo- visas 1 september 2007. Myndigheten har också i uppdrag att börja ta fram riktlinjer inom olika områden. Från och med 2008 skall myndigheten årligen redovisa hur arbetet fortskrider. Utredningen anser att detta initiativ kommer att höja ambitionen på området och att det fortsatta arbetet nogsamt bör följas av regeringen. 
 Kriterierna för ersättningsberättigande tandvård får, i brist på en tydlig definition av  
 B-ringen 
  i figur 11.1, till en början utgå från dagens praxis för att senare eventuellt revideras. Därmed inte sagt att allt som i dag är praxis också skall vara ersättningsberättigande vård. 
 Att definiera ersättningsberättigande tandvård innebär en prioritering där statsmakterna anger vilken tandvård som är så angelägen att den bör få statligt stöd. I den föreslagna lagen om statligt tandvårdsstöd bör riksdagen i en inledande portalparagraf slå fast den övergripande prioriteringen för tandvårdsstödet. De mer detaljerade reglerna över vilken vård som berättigar till ersätt- ning bör beslutas av regeringen i en förordning. Den senare kom- mer att bli det centrala regelverket för de enskilda vårdgivarna. Det är inte så att den enskilda vårdgivaren behöver göra ställnings- tagande i olika behandlingssituationer direkt utifrån lagparagrafen. Paragrafen bildar utgångspunkten för definitionen av ersättnings- berättigande tandvård, och har alltså en överordnad roll i för- hållande till den i förordning fastlagda definitionen av ersättnings- berättigande tandvård. 
 Bestämmelserna bör ange att syftet t.ex. är att patienten inte skall ha ont eller ha sjukdomar i munhålan, kunna tala och tugga och ha ett utseende utan estetiskt störande inslag. Utredningen föreslår följande lydelse: 
 Statligt tandvårdsstöd lämnas för förebyggande tandvård och tandvårdsbehandlingar som patienten behöver och som syftar till 
 258 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 smärtfrihet och frihet från sjukdomar i munhålan, 
  
 förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, 
  
 ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag. 
  
 Vården skall syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet skall vägas mot kostnaderna. 
 Bestämmelsen understryker att vården fokuserar på förebyggande insatser, på smärt- och sjukdomsfrihet, förmåga att tugga och tala utan större hinder och ett utseende utan tydliga, störande inslag. I bestämmelsen definieras en grundläggande tandvård, den säger t.ex. inte att alla tänkbara åtgärder skall vidtas för att tugga helt obehindrat eller att alla genomförbara åtgärder skall vidtas för att åstadkomma en helt vit och jämn tandrad utan någon tandlucka. Kosmetisk tandvård som syftar till att förbättra utseendet utan att något större problem föreligger skall inte berättiga till ersättning, inte heller omgörningar i förebyggande syfte t.ex. att byta ut gamla fyllningar mot nya eller byta material i fyllningar och andra komponenter. Undersökningar och utredningar som syftar till att ställa diagnos och göra en riskbedömning av patienten är en förut- sättning för att över huvud taget kunna genomföra vården och bör också omfattas av det statliga tandvårdsstödet. 
 Att vården skall bevara munnens vävnader såsom tänder, slemhinnor och käkben innebär att vissa behandlingsalternativ prioriteras framför andra. Det kan t.ex. innebära att förebyggande insatser prioriteras före reparationer, att konventionell protetik på befintlig tandvävnad prioriteras framför implantatteknik och att implantattekniker som med största säkerhet bevarar käkbenet eftersträvas. Vid val av olika sätt att t.ex. laga en tand skall den metod och det material som är skonsammast för tanden och som bevarar mest tandsubstans ingå i ersättningen. 
 Skälet till att vården skall ha en vävnadsbevarande inriktning är det gynnar tandhälsan och förbättrar den långsiktiga hållbarheten vid olika behandlingar. Vävnadsbevarande tandvård syftar till att begränsa tekniska ingrepp såsom fyllningar till de situationer då inget annat återstår. Fyllningar har en begränsad överlevnadstid och en reparation av en tand innebär alltid en försvagning. Det är stor risk att granntanden skadas vid reparationer med risk för karies som följd. Anledningen till att fyllningar behöver göras om är i huvudsak karies i anslutning till tidigare fyllningar (sekundär- karies). När fyllningar behöver ersättas innebär detta alltid att nya fyllningar blir större och med större fyllningar försämras 
 259 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 hållbarheten, både för tanden och för fyllningen. Även om vävnadsvänliga material används innebär ett ersättande av ursprunglig vävnad med konstgjorda material en risk, t.ex. har det visat sig att vävnadsnedbrytning kan ske i anslutning till implantat  
 (peri-implantit) 
  på liknande sätt som tandlossning (parodontit) kan utvecklas vid egna tänder. Följden blir att vård föder vård. I förlängningen menar utredningen att en vävnadsbevarande inriktning kan minska vårdkostnaderna både för individ och samhälle. 
 Vidare är inriktningen att bland möjliga behandlingsalternativ bör det alternativ som mest kostnadseffektivt löser vårdbehovet berättiga till ersättning. För att detta skall vara möjligt måste t.ex. olika behandlingars kvalitet, hållbarhet och estetik vägas mot kostnaderna. En behandling som har den bästa prognosen på lång sikt är därmed inte alltid det självklara valet om den längre hållbarheten inte kan beläggas, är osäker eller om den inte uppväger den högre kostnaden i tillräcklig utsträckning. Det innebär inte heller att den billigaste behandlingen alltid behöver vara förstahandsalternativet. Ofta finns det delade meningar om olika behandlingars hållbarhet. Hållbarheten varierar dessutom från en patient till en annan och från en situation till en annan. Vid utform- ningen av de detaljerade reglerna för tandvårdsstödet måste en rim- lig avvägning ske. Ansvaret för att göra denna avvägning faller på den nämnd som enligt utredningens förslag, se avsnitt 11.4, skall lämna förslag på klara och entydiga regler till regeringen och givet- vis ytterst på regeringen som beslutar om förordningen. Vård- givaren gör alltså inte avvägningen i en faktisk behandlingssitua- tion. Vårdgivaren är ansvarig för behandlingen och därmed avvägningen för vilken behandling som är bäst i den aktuella situa- tionen. Däremot är vårdgivaren inte ansvarig för att avgöra vilken behandling som är ersättningsberättigande, utan detta kommer att slås fast i regelverket som anger vilken tandvård som berättigar till ersättning. 
 Bland de utgångspunkter som angivits ovan kan det finnas en målkonflikt. Vid en viss diagnos kan t.ex. den mest kostnads- effektiva behandlingsformen visa sig inte vara lika vävnads- bevarande som andra mindre kostnadseffektiva alternativ. Ingen princip är överordnad den andra. Även här måste en avvägning ske när de detaljerade reglerna i förordningen utformas. 
 260 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 11.3 
  
 Beslut om vad som utgör ersättningsberättigande tandvård 
  
 Utredningens förslag: Regeringen skall i förordning ge detaljerade föreskrifter om vilken tandvård som skall berättiga till ersättning från det statliga tandvårdsstödet och referenspriser för sådan vård. 
 Principförslaget i delbetänkande SOU 2006:71: Regeringen bör årligen fatta beslut om vad som skall vara ersättningsberättigad tandvård. Det bör övervägas att införa en särskild nämnd som tar fram beslutsunderlag och förslag till beslut vad avser ersättnings- berättigad tandvård. Som ett underlag till besluten om ersättnings- berättigad tandvård bör det genomföras en prioriteringsutredning. 
 Remissinstanserna:  
 Praktikertjänst AB  
 ställer sig positivt till förslaget att definitionen av ersättningsberättigande tandvård ses över så att nya behandlingsmetoder kan tillföras och gamla avföras, men det är inte säkert att detta behöver ske varje år. Odontologisk kompetens och kontakt med professionen och forskning är viktig vid översynen.  
 Sveriges Tandhygienistförening  
 är inte främmande för att tillsätta en prioriteringsutredning.  
 Försäkringskassan  
 menar att referenspriserna bör fastställas vid årliga beslut men att ersätt- ningsberättigande tandvård inte bör ändras varje år.  
 Socialstyrelsen  
 anser att det troligen är nödvändigt med någon form av priorite- ringsutredning. 
 Skälen för utredningens förslag: I lagen om statligt tandvårdsstöd anges de övergripande utgångspunkterna för definitionen av ersätt- ningsberättigande tandvård. Dessa utgångspunkter måste ges ett mer detaljerat innehåll som kan ligga till grund för tillämpningen av tandvårdsstödet. 
 Att lägga fast definitionen av vilken tandvård som bör berättiga till ersättning innebär att en politisk prioritering görs av hur de offentliga vårdresurserna skall användas. För att få den politiska avvägningen av prioriteringarna bör det vara regeringen som fattar beslut om definitionen av ersättningsberättigande tandvård. Detta bör, efter riksdagens bemyndigande, ske i en förordning, med ett förslag av en särskild statlig nämnd som grund. Eftersom den politiska förankringen av det detaljerade regelverket kommer att ske på detta sätt och eftersom nämnden kommer att ha ett brett mandat att föreslå adekvata avvägningar anser utredningen nu att en prioriteringsutredning inte behöver tillkallas. Den ordning 
 261 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 utredningen föreslår och de utgångspunkter för regelverket som föreslås i avsnitt 11.5 bedöms som tillräckliga för att garantera en lämplig omfattning på det offentliga åtagandet som det statliga tandvårdsstödet innebär. Regeringen bör i förordningen ange den närmare definitionen av ersättningsberättigande tandvård. Förord- ningen kommer i denna del att vara det operativa regelverk som vårdgivarna har att utgå från vid begäran om ersättning och som Försäkringskassan har att tillämpa vid utbetalning av ersättning. Utredningen återkommer med förslag om nämnden i avsnitt 11.4. 
 Efter ikraftträdandet fattar regeringen vid behov beslut om för- ändringar av den ersättningsberättigande tandvården och de referenspriser som de ersättningsberättigande åtgärderna skall ha. I syfte att ge patienter och vårdgivare klara spelregler och stabila för- utsättningar är det önskvärt att reglerna för vilken vård som berät- tigar till ersättning inte förändras alltför ofta. Om inga större för- ändringar i den generella prisutvecklingen sker eller om prisutveck- lingen på olika behandlingar eller material inte är dramatisk be- höver inte heller referenspriserna revideras årligen. 
 Eftersom det föreslagna tandvårdsstödet förutsätter en defini- tion av ersättningsberättigande tandvård lämnar utredningen redan nu i avsnitt 11.5 utifrån egna bedömningar förslag till hur en priori- tering och en definition av ersättningsberättigande tandvård bör se ut. Förslaget innehåller de principer och synsätt som bör prägla regelverket och konkreta regler för merparten av tandvården. 
  
 11.4 
  
 Nämnden för statligt tandvårdsstöd 
  
 Utredningens förslag: En nämnd skall inrättas för att till regeringen föreslå vilken tandvård som berättigar till statligt tandvårdsstöd och referenspriser för sådan vård samt belopps- gränser för tandvårdsersättning. Nämnden skall lämna ett beslutsunderlag tillsammans med eventuella förslag en gång per år. Nämnden skall självständigt fatta sina beslut men skall orga- nisatoriskt placeras inom Försäkringskassan. Nämndens uppdrag skall ges i Försäkringskassans instruktion. 
 Principförslaget i delbetänkande SOU 2006:71: Det bör över- vägas att införa en särskild nämnd som tar fram beslutsunderlag och förslag till beslut vad avser ersättningsberättigad tandvård och 
 262 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 referenspriser. Nämnden kan organisatoriskt placeras inom Försäk- ringskassan. 
 Remissinstanserna:  
 Försäkringskassan  
 ser gärna en nämnd, som kan härbärgeras hos Försäkringskassan, men den bör fatta själv- ständiga beslut.  
 Praktikertjänst AB  
 understryker att nämnden bör ha odontologisk klinisk kompetens och försäkringskompetens.  
 Tjänstetandläkarna  
 är positiva till en nämnd som fastställer referenspriser. Nämnden bör dock inte finnas hos Försäkrings- kassan av historiska skäl. Det föreligger en betydande risk för att Försäkringskassan i sin egenskap av administrerande myndighet för tandvårdsstödet får ett eget intresse av att styra konstruktionen av detsamma.  
 Privattandläkana  
 anser att den nämnd som inrättas själv skall förfoga över besluten så långt det är möjligt, skälen är att nämnden snabbt skall kunna komma till rätta med felaktigheter och skevheter som uppkommer i ett nytt tandvårdssystem. Att snabbt kunna lösa problem vore en stor vinst. Det bör i nämnden finnas odontologisk kompetens, representation från Socialstyrelsen, vanliga tandläkare och konsumentkompetens. Definitionen av ersättningsberättigande tandvård måste kunna revideras när behov uppstår och en sådan fråga måste kunna väckas utifrån. Det är inte väsentligt var nämnden placeras.  
 Sveriges Kommuner och Landsting  
 är, med anledning av erfarenheterna från tiden med prisreglering, tveksamma till förslaget att en nämnd inom Försäkringskassan skall ta fram underlag för det föreslagna referensprissystemet. 
 Skälen för utredningens förslag: Definitionen av ersättnings- berättigande tandvård utgör kärnan i det nya tandvårdsstödet. Som anförts ovan anser utredningen att regeringen i förordningen om statligt tandvårdsstöd bör fatta beslut om vilken tandvård som berättigar till statligt stöd och referenspriser för den vården. Till stöd för beslutet behöver regeringen ett genomarbetat beslutsunderlag. 
 Uppdraget att ta fram underlaget rymmer en rad komplicerade frågeställningar. Definitionen av vad som är ersättningsberättigan- de tandvård skall grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet och strävan bör vara att reglerna bygger på evidensbaserad tand- vård. Detta betyder att Socialstyrelsens ansvar för att utveckla hel- täckande nationella riktlinjer för att definiera tandvård förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet blir centralt för att nämnden skall kunna fullgöra sitt uppdrag. Vidare är kostnads- effektivitet och samhällsekonomiskt effektivitet viktiga utgångs- 
 263 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 punkter. Utöver detta skall en bedömning också göras av vad som, givet nyss nämnda krav, är en rimlig nivå på statens åtagande. 
 Den del av nämndens uppdrag som går ut på att föreslå referens- priser syftar till att ge regeringen underlag för att fatta beslut om en referensprislista över den vård som omfattas av det statliga tand- vårdsstödet. Eftersom referenspriserna bör ha sin grund i den faktiska prisnivån bör de ses över årligen och vid behov revideras för att följa kostnadsutvecklingen. Ett underlag tillsammans med eventuella förslag till nya referenspriser bör därför lämnas till regeringen. I uppdraget ligger också att se över och vid behov före- slå nya beloppsgränser för tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader, som följer referenspriserna. Se även avsnitt 19.4.4. 
 Eftersom regeringen fattar beslut om ersättningsberättigande tandvård och referenspriser är en möjlighet att beslutsunderlaget tas fram inom Regeringskansliet. Utredningen anser dock att de uppgifter som behöver utföras för att ta fram underlaget är av det slaget att de normalt utförs av någon central förvaltningsmyndighet. 
 En möjlighet är därför att lägga uppgiften att ta fram beslutsunderlag på någon befintlig myndighet. De myndigheter som utredningen anser skulle kunna vara aktuella är Socialstyrelsen, med utgångspunkt i sitt uppdrag att vara central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör bl.a. tandvård, eller Försäkringskassan, som ansvarar för administrationen av det statliga tandvårdsstödet. Ingen myndighet har i dag ansvar att ta fram beslutsunderlag av den typ som avses. Båda myndigheterna besitter dock på olika områden kompetens som är av betydelse för uppgiften, men ingen av myndigheterna har all nödvändig kompetens samlad. Utredningen anser att det är av stor vikt att renodla myndigheternas uppdrag och roller. Socialstyrelsens huvuduppgift på tandvårdsområdet är att utöva tillsyn och normering, att följa utvecklingen av vården vad gäller kvalitet och säkerhet och att svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling. Myndighetens fokus ligger på innehållet i vården och den har därmed ingen direkt uppgift att fylla vad gäller ersättningssystemet. Att lägga ansvaret för att ta fram en definition av vilken tandvård som bör vara ersättningsberättigande och referenspriser för denna på Socialstyrelsen är enligt utredningen inte rimligt. 
 Försäkringskassans roll att administrera och normera kring tandvårdsstödet bör utföras självständigt från rollen att utforma 
 264 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 regelverket, varför utredningen anser att uppgiften är olämplig att lägga på Försäkringskassan. Fram till 1999 låg visserligen ett likartat uppdrag på dåvarande Riksförsäkringsverket. Erfarenheter- na från denna period är inte så goda och visar på problemen med att ge dubbla roller till samma organisation. Försäkringskassan är dock den myndighet som i störst utsträckning besitter delar av den kompetens som är relevant med avseende på de uppgifter som behöver utföras. Problemet ligger i de olika roller som Försäkringskassan samtidigt skulle ha. 
 Inom läkemedelsområdet finns en särskild nämnd med ansvar att avgöra vilka läkemedel som skall vara subventionerade. Läke- medelsförmånsnämndens uppdrag är principiellt likt uppdraget att föreslå vilken tandvård som skall berättiga till statligt stöd. En möjlighet vore att utvidga nämndens uppdrag till att också omfatta detta. Utredningen menar dock att även om uppdraget ur principiella utgångspunkter liknar läkemedelsförmånsnämndens så är sakfrågorna så olika att några synergieffekter inte finns som kan motivera att en sådan lösning övervägs. 
 Ett alternativ som utredningen övervägt är att inrätta en särskild nämndmyndighet med uppgift att ta fram beslutsunderlag. En sådan myndighet skulle ha ett ganska begränsat uppdrag och inte fatta några direkta beslut annat än kring vilket underlag som skall överlämnas till regeringen. Därför förefaller det enligt utredningens mening onödigt att tillskapa en separat myndighet med allt vad det innebär av administrativt ramverk och merkostnader för detta. 
 Att ge uppdraget till en nämnd som arbetar självständigt är dock viktigt för beslutsunderlagets trovärdighet. Utredningen anser där- för att en nämnd bör inrättas som ett fristående organ inom För- säkringskassan och att dess uppdrag bör ges i Försäkringskassans instruktion. Utredningen ser praktiska och administrativa skäl till att Försäkringskassan skall fungera som värdmyndighet åt nämnden. 
 Organisation 
 Även om den föreslagna nämndens uppdrag inte ansetts motivera att en särskild myndighet tillskapas, kommer dess uppgifter att vara relativt omfattande och komplexa och det kommer därför att ställas höga krav på nämndens samlade kompetens. Dels bör nämnden besitta odontologisk kompetens för att kunna bedöma olika behandlingsmetoder, deras lämplighet, effekter på kort och lång 
 265 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 sikt osv., dels bör nämnden ha förmåga att omsätta sin kunskap i klara regler uttryckta så att de kan tillämpas av vårdgivare och myndigheter. Nämnden bör också kunna ta ställning till vilka åtgärder som är mer kostnadseffektiva än andra och vilka samhälls- ekonomiska effekter olika förslag ger. En viktig förutsättning är också att nämnden kan uttrycka en uppfattning om vad som är en rimlig nivå på det offentliga åtagande det statliga tandvårdsstödet utgör. Vidare bör det finnas kunskap om vilka faktorer som styr kostnaderna i tandvården, och nämnden bör kunna avgöra vad som kan anses vara normalpris för olika behandlingar. Förmågan att förankra sina förslag är också viktig och kräver att nämnden har väl upparbetade kontakter inom tandvården. 
 Nämndens arbetsbelastning kommer troligen att variera över tiden. När reglerna för ersättningsberättigande tandvård lagts fast första gången kommer arbetet att fokuseras på att uppdatera dem, t.ex. genom att bedöma om och hur nya behandlingsformer, nya dentala material, nya forskningsrön skall hanteras i tandvårds- stödet. Som underlag för referenspriserna bör nämnden göra undersökningar av prisinformation inhämtad från vårdgivarna och deras leverantörer, studier av materialkostnader, tidsstudier av behandlingsmoment o.s.v. Intensiteten i arbetet kommer sannolikt att variera ganska mycket. Arbetet med att ta fram underlag för att revidera referenspriserna kommer troligen att pågå konstant. 
 Nämnden bör vara relativt liten men samtidigt stor nog för att täcka in de olika kompetenser som behövs. Idealet vore att leda- möterna besitter alla eller flera kompetenser, men troligare är att varje ledamot kommer att representera någon specifik kompetens. Utredningen anser att sex ledamöter och en ordförande skulle kunna vara en lämplig dimensionering. I sitt beredningsarbete bör nämnden utnyttja den kompetens som finns i sektorn och myndig- heter som Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU bör bidra med sin kunskap i olika delar. Även kontakter med  
 Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer  
 (NIOM), Konsumentverket, Konkurrensverket, Statistiska Centralbyrån (SCB) och Konjunkturinstitutet kan bli aktuella. För att förankra sina förslag kan det vara lämpligt att nämnden använder sig av referensgrupper där olika intressenter är representerade. 
 Nämnden bör biträdas av ett kansli som kan vara ganska begränsat i storlek, men bör kunna utökas när större insatser behöver göras. Initialt, inför och i samband med att den nya 
 266 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 ersättningen lanseras, kan arbetsbördan bli betydande vilket man bör ta hänsyn till vid dimensioneringen av kansliet. 
 Eftersom nämnden inte har status som fristående myndighet bör finansieringen ske genom Försäkringskassans ramanslag genom en egen anslagspost. Nämndens budget bör täcka ordförandens och ledamöternas arvoden, kansliresurser inklusive personal som är anställd av Försäkringskassan, men öronmärkt för nämnden. Det skall också finnas medel för studier, databearbetningar, seminarier m.m. För en uppskattning av kostnaderna för nämnden se avsnitt 19. 
 Finansiell redovisning, resultatredovisning och annan löpande information till regeringen bör lämnas i Försäkringskassans års- redovisningar, budgetunderlag o.s.v. 
  
 11.5 
  
 Förslag till definition av ersättningsberättigande tandvård 
  
 Utredningens förslag: Tandvård som berättigar till statligt tandvårdsstöd skall utgå från vad som anges i bilaga 5. 
  
 11.5.1 
  
 Struktur och utgångspunkter 
  
 För att vara verkningsfulla måste reglerna om ersättnings- berättigande tandvård som beslutas i förordningen vara begripliga, uppfattas som rimliga och vinna acceptans hos vårdgivare och patienter. De måste vara så tydliga att vårdgivaren i förväg kan veta vilken tandvård som berättigar till ersättning. Syftet med dem är att vårdgivaren utan ytterligare upplysningar eller definitioner skall veta om statlig ersättning lämnas vid olika behandlingar och vilka åtgärder som för olika diagnoser är ersättningsberättigande. 
 Strukturen på regelverket bör enligt utredningen spegla den prioritering som staten gör. Detta bör göras så att för vissa diagnoser är en större del av ett möjligt behandlingspanorama ersättningsberättigande och för andra diagnoser finns fler begränsningar för vilka åtgärder som berättigar till ersättning. Utredningen föreslår att reglerna för ersättningsberättigande tandvård struktureras i avdelningar enligt följande: 
 267 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 1. 
  
 Undersökningar, utredningar och diagnostik 
  
 2. 
  
 Hälsofrämjande insatser 
  
 3. 
  
 Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd 
  
 4. 
  
 Reparativ vård 
  
 5. 
  
 Rehabiliterande och habiliterande vård 
  
 Under avdelning 1, 2 och 3 är åtgärderna ersättningsberättigande i de flesta situationer, eftersom staten i denna del vill uppmuntra insatser. Vård under avdelning 4 och 5 bör innehålla tydliga begränsningar när det gäller situationer som berättigar till ersätt- ning. Det finns här ett större behov av att ange en begränsning av vad staten finansierar vid vissa diagnoser eftersom mängden möjliga alternativ och kostnaderna för dessa varierar mycket. Det kan dock vara så att en rehabiliterande insats på en patient som verkligen är i behov av den är högre eller lika prioriterad som förebyggande insatser. 
 Regelverket för åtgärder som berättigar till ersättning bör vara strukturerat efter dessa fem avdelningar. Utredningen anser att uppdelningen i bastandvård och protetik som finns i förordningen om tandvårdstaxa bör avskaffas då den i dag varken återspeglar någon prioritering eller något som är meningsfullt för vården. Upp- delningen har tillkommit för att differentiera den ekonomiska ersättningen och fyller därför ingen funktion i det förslagna tand- vårdsstödet. 
 Prioriteringen mellan de fem avdelningarna avser inte nivån på den ekonomiska ersättningen. Det lämnas exempelvis inte högre ersättning för förebyggande vård än för rehabiliterande vård. Ersättningen bygger på patientens totala tandvårdskonsumtion oavsett vilken typ av vård som utförs så länge den är ersättnings- berättigande, se avsnitt 14.2. Detta innebär att indelningen i olika avdelningar inte har någon vårdstyrande effekt genom ekonomisk stimulans. I syfte att ge prioriteringen effekt är det därför ännu viktigare att reglerna blir tydliga och anger en klar gräns för det statliga stödet. Patienter med diagnoser som visar på de största behoven skall få del av statliga tandvårdsstödets resurserna medan mindre angelägna behov inte tilldelas resurser. Ersättning skall lämnas till de patienter som behöver det bäst. 
 Det kan upplevas som motsägelsefullt att på detta sätt uttrycka en prioritering av t.ex. hälsofrämjande insatser utan att samtidigt ge ett tydligt ekonomiskt stöd åt dessa insatser. En ansats som inte tar hänsyn till att patienter bör få stöd för kostsamma men angelägna 
 268 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 behov vore att koppla den ekonomiska ersättningen till avdelningarna direkt och differentiera ersättningsgraden utifrån hur prioriterad avdelningen är t.ex. att 100 procent statligt stöd ges till undersökningar och hälsofrämjande insatser och att 20 procent ges till rehabiliterande vård. Med ett sådant system skulle t.ex. patienter som har ett angeläget behov av avancerad implantatstödd protetik inte få mer än 20 procent statligt stöd för en mycket kost- sam behandling. En sådan ordning skulle innebära att något hög- kostnadsskydd inte finns och att patienter med de största behoven inte kan räkna med något reellt stöd. En sådan konstruktion av tandvårdsstödet avvisas av utredningen och är inte i linje med ut- redningens direktiv. 
 Under förutsättning att klara regler kan definieras för ersättningsberättigande tandvård är indelningen i avdelningar inte nödvändig för att tandvårdsstödet skall fungera. Det är kopplingen mellan diagnos och en eller flera ersättningsberättigande åtgärder som är avgörande för om ersättning lämnas eller inte. Avdel- ningarna är snarare att se som ett stöd för att ge definitionen av ersättningsberättigande tandvård en begriplig struktur och att visa prioriteringen. 
 All ersättningsberättigande tandvård skall baseras på en diagnos eller ett definierat tillstånd som kräver behandling. Däremot bör t.ex. byte av tidigare gjorda arbeten såsom fyllningar eller protetik enbart av estetiska skäl inte vara ett tillstånd som omfattas av ersättning från tandvårdsstödet. Även vård under avdelningarna 1 och 2 skall baseras på ett väldefinierat behov t.ex. att patienten kallas till undersökning med individuellt anpassade revisions- intervall eller att patienten riskerar att utveckla tandsjukdomar om insatser inte görs. 
 Skälet till att över huvud taget förse ersättningssystemet med begränsningar är ekonomiskt. I en situation med begränsade resurser till tandvård, om än väsentligt förstärkta, och i en ersättningsmodell som i sin konstruktion är kostnadsdrivande är det centralt att ha ett regelverk som anger omfattningen av och gränserna för statens åtagande. Dessutom utvecklas tandvården och erbjuder alltmer avancerade och kostsamma terapiformer, vilket i kombination med ökande krav från patienter på mycket god estetik och tänder som sitter fast, ytterligare understryker behovet av tydlig prioritering av statens resurser. Man kan tänka sig olika utgångspunkter i hur begränsningar införs i definitionen av ersättningsberättigande tandvård. Vid vissa diagnoser kan vissa 
 269 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 behandlingsmetoder ingå i ersättningen och andra alternativa metoder enbart i situationer där det är absolut nödvändigt. Ersättningen kan också vara begränsad till vissa specifika förutsättningar, exempelvis att åtgärden berättigar till ersättning enbart om den vidtas på vissa platser i munnen, eller att någon annan åtgärd skall ha övervägts först men förkastats på väl dokumenterade grunder. Den kan även vara begränsad till antal t.ex. att ett maximalt antal åtgärder av ett visst slag under en viss tid ligger till grund för ersättningen. 
 För att möjliggöra efterkontroll och uppföljning kan det i vissa fall finnas anledning att kräva mer omfattande dokumentation i patientjournalen för att stöd skall kunna utbetalas, t.ex. för att säkra att tillståndet varit av det slaget som reglerna förutsätter när behandlingen inleddes. Rätten till ersättning skall inte föreligga om sådan dokumentation inte finns och kan uppvisas. 
 För varje diagnos skall det finnas en eller flera ersättnings- berättigande åtgärder. Om vårdgivaren vidtar en annan åtgärd till följd av diagnosen, t.ex. med en annan typ av material eller terapi, räknas enbart värdet av den ersättningsberättigande åtgärdens referenspris in i tandvårdsstödet. Om flera olika åtgärder berättigar till ersättning bör åtgärden med lägst referenspris ligga till grund för ersättningen. Staten lägger därigenom inga hinder för att en dyrare behandling utförs, men begränsar den statliga finansieringen till en viss, på förhand bestämd standard. Utredningen ser detta som en central princip och en förutsättning för att en ersättningsordning med tydliga begränsningar skall få acceptans hos patienter och vårdgivare. 
 I 6 § 4 stycket förordningen om tandvårdstaxa sägs att en vård- givare i första hand skall erbjuda patienten sådan nödvändig tand- vård som det utgår ersättning för. Utredningen anser att nämnda regel inte bör finnas kvar i regelverket. Reglerna för ersättnings- berättigande tandvård kommer för viss vård att ange tydliga begränsningar. I det enskilda fallet kan det vara så att vårdgivaren bedömer att den bästa behandlingen är en annan än den som är ersättningsberättigande. Det bör då stå vårdgivaren fritt att föreslå denna vård för patienten. Vårdgivaren skall dock i sådana situa- tioner upplysa patienten om vilken vård den statliga ersättningen grundas på. 
 270 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 11.5.2 
  
 Förslag till ersättningsberättigande tandvård 
  
 Utredningen lämnar i bilaga 5 förslag till definition av en del av den ersättningsberättigande tandvården. Tanken är att följa uppdel- ningen enligt ovan i avdelningar och därmed spegla en priorite- ringsordning för statligt tandvårdsstöd. Förslaget är inte full- ständigt och måste i det fortsatta arbetet kompletteras och vidare- utvecklas. Den slutliga förteckningen skall täcka samtliga diagnoser där statlig ersättning lämnas och kan med fördel utgå från någon befintlig standardiserad nomenklatur över diagnoser. En möjlig utgångspunkt är den svenska versionen av  
 ICD-10 
  (Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem, Socialstyrelsen). Diagnoser och diagnoskoder i denna nomenklatur bör, i så fall, bearbetas och kompletteras så att de passar ändamålet. 
 Undersökningar, utredningar och diagnostik 
 I syfte att kunna bygga ersättningen på diagnoser bör åtgärderna för att ställa diagnoser ingå i ersättningen. Utredningen anser att diagnostiken är en viktig del av vårdgivarens insats och detta bör återspeglas i tandvårdsstödet. Förutom revisionsundersökningar bör utredningar av mer specifika och svårbedömda problem ingå, liksom nödvändig röntgendiagnostik, laboratorieprover och liknande åtgärder som syftar till att ställa en säker diagnos. Undersökningar skall inte bara syfta till att identifiera sjukdomstillstånd utan också bedöma patientens risk att utveckla orala sjukdomar. 
 Hälsofrämjande insatser 
 I syfte att ge tandvården en hälsofrämjande inriktning bör före- byggande insatser vara ersättningsberättigande. I dag utförs ofta förebyggande tandvård (åtgärderna 22 och 24 enligt förordningen om tandvårdstaxa) i direkt anslutning till undersökningar. Det är dock viktigt att inte slentrianmässigt genomföra förebyggande vård. Den förebyggande vården skall ske utifrån en riskbedömning av patienten, där riskfaktorer identifierats och syfta till att befrämja patientens hälsa samt hålla patienten frisk. Riskbedömningen sker i samband med en undersökning. Indikationer som innebär högre risk och som motiverar att förebyggande och orsaksinriktade 
 271 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 insatser vidtas kan vara blottlagda tandhalsar och bakterie- beläggningar på tänderna i sådana fall då dessa situationer höjer risken för karies eller tandlossning (parodontit). Det kan också handla om situationer då nedsatt salivsekretion, erosioner, ogynn- samma kostvanor, rökning, diabetes m.m. utgör en förhöjd risk. 
 Hälsofrämjande insatser kan innehålla ett stort antal olika moment utifrån patientens individuella behov t.ex. borttagning av tandsten, puts och polering, fluorbehandling, kostrådgivning, tobaksprevention, munhygieninstruktioner. 
 Behandling av smärttillstånd och orala sjukdomstillstånd 
 Inom tandvårdsstödet bör man prioritera åtgärder som bidrar till att direkta sjukdomstillstånd i munhålan behandlas. Syftet är fram- förallt att lindra smärta, stoppa sjukdomsangrepp och förhindra fortsatt sjukdomsutveckling i munhålan och omgivande vävnader. Behandlingar som ges vid diagnoser under denna avdelning är inte begränsade vilket innebär att åtgärden, om den finns upptagna i regelverket för ersättningsberättigande tandvård, är ersättnings- berättigande. Behandling av sjukdomstillstånd sker ofta genom det som i dagens tandvårdsstöd kallas förebyggande åtgärder (22 och 24). Dessa åtgärder kan alltså vidtas både i sjukdomsförebyggande syfte och för att behandla en sjukdom. Exempel på sjukdomstillstånd är tandlossning och inflammation i tandpulpan. Även åtgärder som syftar till att stoppa initialkaries bör vara ersättningsberättigande. Om karies däremot lett till en sådan substansförlust att permanent fyllningsterapi är motiverad är det frågan om reparativ vård. Åtgärder för att avhjälpa funktionsstör- ningar i käkarna som leder till smärta i ansiktet bör ingå i rimlig omfattning. 
 Reparativ vård 
 När det skett substansförlust av viss omfattning i en enskild tand åtgärdas detta genom fyllning. Substansförlusten beror vanligtvis på karies men kan också bero på att gamla fyllningar och omgivande tandsubstans frakturerat, på yttre våld mot tanden, på nedslitning av tanden t.ex. genom tandgnissling eller erosion. Substansförlusten kan ha skett antingen i själva tandsubstansen 
 272 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 eller i materialet i tidigare fyllningar. Fyllningsterapi bör i dessa fall vara ersättningsberättigande t.ex. med kompositfyllning. Inlägg bör inte vara ersättningsberättigande vård eftersom en fyllning i de flesta fall kan användas med samma resultat till lägre kostnad. 
 För att behandling under denna avdelning skall berättiga till ersättning skall skadan kunna konstateras, en diagnos skall kunna ställas. En behandling skall inte kunna berättiga till ersättning om den görs i förebyggande syfte, dvs. att en fyllning byts ut för att den befintliga fyllningen riskerar att gå sönder. 
 Vid mer omfattande substansförlust är det sannolikt att fyllningsmaterial har otillräcklig hållbarhet och i vissa fall kan det vara svårt att använda fyllningar för att reparera tanden. I dessa fall är behandling med tandersättning tillverkad utanför munnen, t.ex. en konstgjord krona, sannolikt en mer hållbar och kanske enda möjliga behandling. Gränsen är dock svår att dra generellt. Kost- naderna för denna typ av behandling jämfört med en fyllning är avsevärt högre och det finns därför anledning att tydligt ange i vilka situationer behandlingar med tandkrona är ersättningsberättigande. Utredningen bedömer att det kommer att finnas en tendens att välja behandling med tandkrona eller liknande om inga restrik- tioner ges i ersättningssystemet, eftersom det sannolikt anses ge ett mer estetiskt tilltalande resultat och bättre hållbarhet. Tendensen att välja på det sättet blir särskilt tydlig eftersom en patient genom en behandling med tandkrona normalt konsumerar tandvård över karensbeloppet på 3 000 kronor och då, enligt förslaget, skulle få statlig ersättning med 50 procent av kostnaden för ytterligare tand- vård. Samtidigt menar utredningen att det inte är motiverat att ge statligt stöd för behandling med tandkrona i alla dessa situationer, eftersom fyllningar i många fall är en mer kostnadseffektiv åtgärd. Utredningen anser därför att behandling med tandkrona bara bör vara ersättningsberättigande när betydande substansförlust, mot- svarande två tredjedelar av hela tandkronan och/eller fyllningen i förekommande fall, skett och fyllningsterapi inte skulle innebära en tillräckligt hållbar behandling. 
 Rehabiliterande och habiliterande vård 
 För att återskapa funktioner i munnen eller att skapa funktioner som patienten inte tidigare haft, såsom förmåga att bita ihop käkarna korrekt, att kunna tugga på ena sidan av munnen eller att 
 273 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 skapa estetiskt tillfredställande tandrader där detta är av stor betydelse, är det ofta nödvändigt med omfattande protetiska insatser eller tandreglering. Eftersom dessa behandlingar ofta är de mest kostsamma inom tandvården är det viktigt att begränsa i vilken utsträckning de skall berättiga till ersättning till de fall där de största behoven finns, trots att bedömningen av behoven kan bli subjektiv. 
 Tandvården utvecklas snabbt inom bland annat implantatbe- handlingar och erbjuder alltmer avancerade och kostsamma terapi- former, vilket i kombination med ökande krav från patienter om fast tandersättning och mycket god estetik, ytterligare under- stryker behovet av tydlig prioritering av statens resurser. Dessutom finns det anledning att lägga stor vikt vid att välja de mest kost- nadseffektiva behandlingarna som skall ingå i den ersättnings- berättigande vården. Tandluckor kan t.ex. slutas med konventionell protetik, implantatteknik eller i vissa fall med tandreglering. I valet mellan vilken av dessa tekniker som skall berättiga till ersättning från det statliga tandvårdsstödet i olika situationer spelar kostnads- effektiviteten stor roll. Det är också viktigt att upprätthålla en vävnadsbevarande inriktning på den ersättningsberättigande vården. Extraktioner av tänder för att ersätta dem med konstgjorda tänder eller för att lämna plats åt protetiska konstruktioner skall inte berättiga till ersättning. 
 Regelverket bör begränsa storleken av protetiska konstruktioner, t.ex. utsträckningen av broar, i rimlig omfattning. Implantatför- ankrad protetik skall användas endast i de fall där konventionell protetik inte kan användas. Utredningen föreslår att dessa situa- tioner definieras tydligt. I bilaga 5 definieras fem situationer. 
 Det kommer dock alltid att finnas enstaka situationer som inte faller inom dessa på förhand definierade situationer och där konventionell protetik ger ett sämre resultat. Patienten kan då välja att genomföra en implantatbehandling, men får tandvårdsersättning beräknad enbart på en behandling med konventionell protetik. Utredningen gör dock, mot bakgrund av ovanstående beskrivna behov av tydlig gränsdragning och begränsning av kostsamma behandlingar, bedömningen att sådana effekter måste accepteras. 
 274 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 11.6 
  
 Åtgärder 
  
 Utredningens förslag: Ersättningsberättigande åtgärder skall fastställas av regeringen i förordningen om statligt tandvårdsstöd. Nämnden skall i detta syfte lämna beslutsunderlag och förslag till regeringen. 
 Dagens regler om vilka åtgärder som berättigar till ersättning återfinns i förordningen om tandvårdstaxa. Dessa tillkom 1974 när den första statliga tandvårdsförsäkringen infördes och har reviderats och kompletterats efterhand som tandvården utvecklats. Utredningen anser att de i sin nuvarande form inte kan anses bygga på en helhetssyn och enhetliga principer. Åtgärderna representerar merparten av de åtgärder som utförs inom tandvården. 
 I det nya tandvårdsstödet krävs att åtgärderna är ändamålsenligt definierade. Framförallt måste åtgärderna vara definierade så att det är möjligt att fastställa ett entydigt referenspris för åtgärden. Av denna anledning skall referenspriserna inte vara utformade som timtaxa där ersättningen utgår utifrån hur mycket tid vårdgivaren lägger ner i det enskilda fallet. Det skall inte heller råda några tvivel om vilka moment åtgärden innehåller. Vidare bör åtgärderna vara definierade på ett sådant sätt att uppföljning av vården blir meningsfull. 
 Utredningen föreslår därför att åtgärdslistan revideras så att åtgärder som inte är del av en behandling utgår, att åtgärderna inte differentieras utifrån vem som utför dem (om inte personalens kompetenser klart skiljer sig åt) och att åtgärderna inte definieras utifrån huruvida de utförs akut eller genom normal tidsbokning. Dagens åtgärd akutbehandling (åtgärd 91 i förordningen om tand- vårdstaxa) bör därför utgå. Istället bör åtgärden som vidtas akut t.ex. enytsfyllning vara den som berättigar till ersättning. Åtgärder som innehåller alltför disparata moment bör delas upp i flera åtgärder dels för att ge bättre uppföljningsinformation, dels för att kunna åsättas ett rättvisande referenspris. 
 Åtgärderna enligt förordningen om tandvårdstaxa anger för vilka åtgärder ersättning utgår. För en och samma åtgärd utgår i normal- fallet samma ersättning. Det är upp till respektive vårdgivare att bestämma priset på åtgärderna man utför, oavsett hur stor ersätt- ningen från staten är för dem. För många åtgärder tillämpar vård- givare så kallade latituder, vilket innebär att olika priser sätts för det som i förordningen om tandvårdstaxa är en åtgärd, vanligen 
 275 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 beroende på hur komplicerad åtgärden är i det enskilda fallet. Bruket av latituder är vanligt både inom privattandvården och folk- tandvården. En enytsfyllning kan exempelvis hos en vårdgivare ha tre olika priser beroende på latitud och priset kan t.ex. variera från 400 till 1 000 kronor. Ur ett patientperspektiv försvårar användan- det av latituder både möjligheten att göra jämförelser mellan olika vårdgivare och möjligheten att förutse kostnaderna för en behandling. Ett stort spann mellan lägsta och högsta latitud kan tyda på att åtgärden är definierad på ett sätt som inte står i överensstämmelse med det faktiska innehållet. Det vore i sådana situationer rimligt att dela upp åtgärden i två eller flera åtgärder beroende på skälet till differentieringen i latituder. Uppsättningen åtgärder skulle då leda till en mer rättvisande ersättning, men också till att vårdgivarna ger tydligare prisinformation. 
 När åtgärdslistan ses över bör man också överväga om nya åtgärder bör tillföras. Ersättningssystemet måste vara flexibelt, så att nya behandlingsmetoder som har god evidens och är kostnadseffektiva kan tillkomma samtidigt som andra åtgärder kan tas bort. Ansvaret för att göra dessa bedömningar löpande efter att det nya tandvårdsstödet införts ankommer på nämnden som lämnar sådana förslag till regeringen. Nya åtgärder som kan över- vägas är t.ex. tilläggsbehandlingar med guided tissue regeneration eller emaljmatrixprotein vid behandling av kronisk parodontit, stegvis exkavering vid djupa kariesangrepp, användande av carisolv vid kariesbehandling och bettslipning eller andra terapiformer vid käkledsproblem. Det kan vidare bli fråga om att dela upp befintliga åtgärder i flera olika åtgärder. Sådana förändringar kan motiveras av att möjligheten att sätta ett rättvisande referenspris förbättras eller av att statistik för uppföljning och utvärdering utvecklas. Om nya åtgärder övervägs är det av största vikt att de ekonomiska konse- kvenserna av ett införande beaktas och redovisas och att det nog- grant klargörs i regelverket för ersättningsberättigande tandvård för vilka diagnoser och exakt i vilka situationer nya åtgärder får vidtas. 
 Förslaget till ny bilaga till förordningen framgår av bilaga 6. Förslaget bör vidareutvecklas med avseende på ovanstående frågor innan det kan utgöra en bilaga till den föreslagna förordningen om statligt tandvårdsstöd. 
 276 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 11.7 
  
 Referenspriser 
  
 Utredningens förslag: Referenspriserna skall fastställas av regeringen i förordningen om statligt tandvårdsstöd. Nämnden skall i detta syfte lämna beslutsunderlag och förslag till regeringen. 
 Principförslaget i delbetänkande SOU 2006:71: Regeringen bör årligen fatta beslut om referenspriserna. Den årliga revideringen av referenspriserna bör ha sin grund i den generella kostnadsutveck- lingen inom tandvården med hänsyn tagen till produktivitetsut- vecklingen i form av bland annat utveckling av nya behandlingar och material. 
  
 Remissinstanserna:  
 Dentallaboratoriernas Riksförening och Sveriges tandteknikerförbund  
 anser att alla kostnader patienten betalar bör synliggöras, vilket särskilt gäller tandtekniska arbeten. Referenspriser bör tas fram på ett objektivt sätt tillsammans med branschen, men organisationerna är mot varje form av pris- reglering.  
 Pensionärernas Riksorganisation  
 har förordat att man överväger en återgång till prisreglering, men kan eventuellt accep- tera ett referensprissystem.  
 Privattandläkarna  
 anser att en referens- prislista är en bra kompromiss för staten. Revidering av referens- priserna bör ha sin grund i för tandvården särskilt framtagna beräkningar, t.ex. ett tandvårdsindex. Det är viktigt att inte bortse från att justeringar av referenspriser också måste anpassas till förändringar i regelverk, nya krav från stat och myndigheter, teknikutveckling etc. eftersom nya krav och regler inte sällan fördyrar tandvården. Det är också viktigt att i beräkningarna väga in de olika förutsättningarna offentlig och privat tandvård verkar under.  
 Praktikertjänst AB  
 stödjer tanken om att använda sig av som huvudprincip använda sig av ett speciellt index konstruerat för kostnaderna inom tandvården.  
 Tjänstetandläkarna  
 anser att ord- ningen med referenspriser är seriös och har en stark relevans i för- hållande till vårdgivarnas kostnader.  
 Sveriges Kommuner och Lands- ting  
 understryker vikten av att referenspriserna sätts och justeras successivt utifrån realistiska förutsättningar. Förutsättningar som möjliggör utvecklingen av en kvalitativ och ur miljösynpunkt lång- siktigt hållbar verksamhet. Referenspriserna måste därför tas fram i samverkan med företrädare för tandvården. Möjligen skulle SCB kunna ges i uppdrag att ta fram ett underlag för referenspriser. 
  
 277 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 Skälen för utredningens förslag: I dagens regelverk finns ett grundbelopp knutet till varje åtgärd. För bastandvård anges även ett och ett halvt samt dubbelt grundbelopp. Grundbeloppen fyller i den föreslagna utformningen av tandvårdsersättningen ingen funk- tion, utan bör avskaffas. För varje åtgärd i åtgärdslistan skall det i stället finnas ett referenspris. Referenspriserna har dubbla syften, dels skall de tjäna som vägledning för patienterna genom att ange ett normvärde för vad en behandling kostar, dels skall de ligga till grund för beräkning av tandvårdsersättningen. 
 Eftersom prissättningen är fri på tandvårdsmarknaden avgör vårdgivaren själv vilket pris man vill ta ut för sina behandlingar. Referenspriset är inte någon reglering av det faktiska pris patienten betalar till vårdgivaren. De faktiska priserna olika vårdgivare sätter för sina åtgärder kommer att kunna vara både lägre och högre än referenspriset. Referenspriset bör vara ett normalpris för respektive åtgärd och spegla vad en åtgärd normalt bör kosta. Naturligtvis finns en stor variation i olika vårdgivares priser för samma åtgärd och så kommer det att vara även med det nya tandvårdsstödet. Referenspriserna syftar inte till att prisreglera tandvårdsmarknaden, men de skall ge patienten en bild av en rimlig kostnad för en viss behandling. Referenspriserna skall inte fastställas som ett genomsnitt av vårdgivarnas priser utan bör utgå från en beräkning utifrån tidsåtgång för olika moment, materialåtgång, normala overheadkostnader o.s.v. Tillsammans med de förslag utredningen lämnar om webbaserad prisportal m.m. syftar referenspriserna även till att stärka patientens ställning på marknaden och att stimulera konkurrens. 
 Referenspriset bör vara det pris som ligger till grund för beräk- ningen av tandvårdsersättningen, se avsnitt 14. När referenspriser- na för vidtagna åtgärder för en patient under en karensperiod sam- manlagt kommer upp till karensbeloppet 3 000 kronor kan vård- givaren begära ersättning från Försäkringskassan med 50 procent av referenspriserna, dock högst 50 procent av patientens pris för åtgärden, till den del summan överstiger 3 000 kronor. På samma sätt lämnas ersättning med 85 procent av den del av summan av referenspriserna, dock högst 85 procent av patientens pris för åtgärder- na, för vidtagna åtgärder som överstiger 15 000 kronor. 
 Utredningen föreslår att regeringen fastställer referenspriserna. Den nämnd som föreslås i avsnitt 11.4 bör samtidigt som den föreslår en definition av ersättningsberättigande tandvård till regeringen föreslå referenspriser för respektive åtgärd. 
 278 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 För att referenspriserna inte skall urholkas bör de ses över årligen och prisjusteras vid behov. Även denna prisjustering bör nämnden lämna förslag till. Utredningen anser att prisjusteringen av referenspriserna bör ha sin grund i den generella kostnadsutvecklingen inom tandvården med hänsyn tagen till produktivitetsutvecklingen i form av bland annat utveckling av nya behandlingar och material. Det är tänkbart att som huvudprincip använda uppräkning med någon form av index. Särskild hänsyn bör tas till prisökningar på de vanligaste åtgärderna. Indexet bör således utformas så att prisändringar på mindre vanliga åtgärder inte får lika stor påverkan som prisändringar på vanliga åtgärder. Utöver detta kan kompletteringar behöva göras vid större förändringar av produktionskostnaden för en specifik åtgärd. När referenspriserna ändras bör även som en konsekvens karensbelopp ses över, se även avsnitt 19. 
  
 11.8 
  
 Materialkostnader 
  
 Utredningens förslag: Referenspriset för en åtgärd skall avse priset för behandling inklusive standardmaterial. 
 Skälen för utredningens förslag: Inom framförallt protetik utgör material och tandtekniskt arbete en viktig del av kostnaden. Som nämnts ovan säger dagens regler 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 avseende 65+systemet att kost- naden för ädel- och gjutmetaller 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 inte ingår i tandvårdsersättningen. Denna kostnad får patienten stå för själv och den debiteras denne direkt. Frågan om kostnaden för material är i dag relevant för tandvårdsersättningen enbart för 65+systemet eftersom ersätt- ningen i denna del lämnas för hela den faktiska kostnaden för behandlingen. I andra delar av tandvårdsstödet lämnas ersättning enbart med grundbelopp och med den ersättningsnivån är frågan vad som ingår och inte ingår i beloppen inte relevant. Eftersom det föreslagna tandvårdsstödet kommer att utgå från referenspriser för olika åtgärder som skall spegla hela kostnaden måste frågan om huruvida materialkostnader ingår i denna totalkostnad lösas. 
 Eftersom ädel- och gjutmetaller inom 65+systemet i dag skall betalas av patienten får material som inte är ädel- eller gjutmetall 
  
 3 
  
 TP PT  
 13 a § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa 
  
 4 
  
 TP PT  
  
 eller annat material som Försäkringskassan föreskriver 
 . Försäkringskassan har dock inte föreskrivit något om annat material. 
  
 279 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 anses ingå i respektive åtgärd och ersätts därmed inom det befint- liga tandvårdsstödet. Inom protetiken utförs en stor del av det som ingår i behandlingen av dentallaboratorier, i t.ex. en helkäksprotes ingår både arbetskostnader och olika typer av material, av vilka vissa kan vara ädel- och gjutmetaller och vissa kan vara andra material t.ex. keramiska komponenter. Dentallaboratorierna speci- ficerar sin fakturering till vårdgivarna så att arbete, metaller och andra material framgår. Eftersom det råder fri prissättning är det dock upp till vårdgivaren att bestämma patientens pris på i behand- lingen ingående ädel- och gjutmetaller 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT 
 . Det som vårdgivaren debiterar patienten för ädel- och gjutmetaller behöver alltså inte vara detsamma som vårdgivarens kostnader för ädel- och gjutmetaller, därmed blir frågan om vilket material som verkligen ingår i åtgärden, och till vilket belopp, i realiteten teoretisk. 
 I den nya modellen för ersättning från tandvårdsstödet skall referenspriser bestämmas för samtliga åtgärder som ingår i stödet. Utredningens direktiv slår fast att: 
 Utredaren skall överväga i vilken mån kostnader för olika material skall omfattas av tandvårdsstödet och därvid presentera flera alternativa förslag till hur detta kan regleras. 
 Utredningen har svårt att se varför just ädel- och gjutmetaller skall behandlas på ett visst sätt. Ädel- och gjutmetaller kan ersättas med t.ex. keramiska material, som dessutom kan vara mer kost- samma. Frågan är om dessa skall ingå i åtgärden. Nya material till- kommer ständigt och dessutom har andra faktorer än materialvalet betydelse för priset på tandtekniska komponenter. En sådan faktor är tillverkningsmetoderna, t.ex. kan en fräst krona kosta mer än en gjuten trots att materialet är detsamma. 
 Eftersom skälen för att exkludera just ädel- och gjutmetaller från ersättning från tandvårdsstödet är oklara och troligen också ovid- kommande för den vård som utförs menar utredningen att en sådan uppdelning bör undvikas. Ett alternativ vore att exkludera allt kost- samt material från åtgärden och referenspriset. Detta skulle göra ersättningen enklare att administrera och göra ersättningen obero- ende av materialvalet. Patienten skulle dock inte ha någon vägled- ning av referenspriserna när det gäller priset på en behandling. 
 Det alternativ som utredningen föreslår är att inkludera allt nöd- vändigt material i respektive åtgärd och sätta referenspris för åtgärden, inklusive komponenter och material av normalstandard. 
  
 5 
  
 TP PT  
 Med beaktande av tandvårdslagens 4 § om att ersättningen skall vara skälig. 
 280 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
  
 Nämnden skulle då definiera komponenter och material som är lämpliga och prisvärda och lämna förslag till referenspris för åtgärden inklusive dessa standardkomponenter. Patienter skulle med sådan ordning erhålla högre ersättning från staten för kostsamma behandlingar. Det skulle även bli enklare att jämföra priser för hela behandlingar. Utredningens kostnadsberäkningar av detta redovisas i avsnitt 19. 
 281 
 12 Tandvårdscheck 
  
 12.1 
  
 Mål med tandvårdschecken 
  
 Av utredningens tilläggsdirektiv framgår att en del av det nya tand- vårdsstödet skall vara ett stöd till regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder i form av en tandvårdscheck. Nguyen skall även kunna användas som delbetalning för abonnemangstandvård. 
 Utredningen redovisar i avsnitt 4 analyser av tandvårds- konsumtionen bland den vuxna befolkningen. Enkätundersök- ningar 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 visar att cirka 85 procent av den vuxna befolkningen besö- ker tandvården under en tvåårsperiod. Det är dock inte alla som genomgår en fullständig undersökning eller får en förebyggande behandling. Utredningen uppskattar att cirka 20 procent av dem som besöker tandvården under en tvåårsperiod gör det på grund av att det uppstått ett akut tandvårdsbehov och inte i förebyggande syfte. 
 Den genomsnittliga besöksfrekvensen är alltså relativt hög, men bland några grupper märks en klart lägre besöksfrekvens som dess- utom i vissa fall är avtagande. De grupper som avses är den yngsta  
 (20–29 
  år) och den äldsta (75 år och äldre). Utöver dessa generella skillnader i besöksfrekvens finns inom alla åldersgrupper en viss andel som inte regelbundet besöker tandvården. Enligt SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  gäller detta särskilt för ensamstående kvinnor med barn, för personer med arbetarbakgrund och för personer med utländsk bakgrund. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT 
  
 Det finns flera förklaringar till den i vissa grupper låga och fallande besöksfrekvensen. Personer med god tandhälsa kan upp- fatta sig ha ett litet behov av att besöka tandvården, vilket medför att man inte prioriterar besök i förebyggande syfte. Bland socio- ekonomiskt svagare grupper bedömer utredningen att en huvud- 
  
 1 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006c) samt SCB (2006)  
 2 
  
 TP PT  
 SCB (2006) 
 283 
  
 Tandvårdscheck 
  
 SOU 2007:19 
  
 orsak till den låga besöksfrekvensen är svårigheter att finansiera tandvårdskostnaderna. 
 Det övergripande målet med tandvårdschecken bör vara en ökad besöksfrekvens bland den vuxna befolkningen. Detta bör även leda till ökad medvetenhet om vikten av och det egna ansvaret för en god egenvård. Utredningen bedömer att checken kan leda till att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tand- vården i förebyggande syfte ökar. 
 Det viktigaste motivet för att införa en tandvårdscheck är att en underkonsumtion av förebyggande tandvård riskerar att leda till att de stora grupper som i dag har en god tandhälsa inte bibehåller denna. Detta skulle leda till ökade tandvårdsbehov och ökade tand- vårdskostnader för individen och för det offentliga. Regelbundna tandvårdsbesök gör det möjligt att upptäcka och åtgärda tecken på karies eller tandlossningssjukdom på ett tidigt stadium, vilket minskar de framtida behoven av tandvård. 
 Förebyggande insatser som minimerar vårdbehoven är på lång sikt det bästa skyddet mot höga tandvårdskostnader. Tandvårds- checken är den del av det nya tandvårdsstödet som stödjer ett beteende hos patienterna som minskar tandvårdsbehoven på sikt. Detta gäller för hela den vuxna befolkningen, varför checken bör vara generell och lämnas till alla som omfattas av det statliga tand- vårdsstödet. I syfte att höja besöksfrekvensen i grupper där den är särskilt låg menar utredningen att det finns anledning att särskilt beakta behoven av förebyggande tandvård i dessa grupper. 
 Som framgått tidigare anser utredningen att utgångspunkten bör vara att inte åldersdifferentiera tandvårdsstödet. Särlösningar för vissa grupper riskerar att skapa marginaleffekter och trösklar. Sådana negativa effekter riskerar dock att bli mest påtagliga i delar av tandvårdsstödet där ersättning lämnas beroende av storleken på patientens samlade tandvårdskonsumtion, dvs. skyddet mot höga kostnader. När det gäller tandvårdschecken, som är ett generellt bidrag till tandvårdskostnader, och med de belopp som föreslås bedömer utredningen att en åldersdifferentiering inte riskerar leda till negativa effekter. 
 284 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdscheck 
  
 Unga vuxna 
 I enskilda gruppers tandvårdskonsumtion märks i åldersgruppen 20 29 år en klart lägre besöksfrekvens än genomsnittet och trenden är avtagande, se avsnitt 4. Denna grupp har generellt sett en god tandhälsa, men den låga och fallande besöksfrekvensen är ett oroande tecken. Skillnaden mellan besöksfrekvensen bland 16  
 19-åringarna, 
  som omfattas av den avgiftsfria barn- och ung- domstandvården, och 20  
 29-åringarna 
  är stor. Besöksfrekvensen minskar med cirka 25 procentenheter när patienterna lämnar den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT 
  
 Kariessituationen hos personer i åldrarna upp till 40 år har för- bättrats under senare decennier, men det finns indikationer på ökad andel karies i åldersgruppen 30 35 år, se avsnitt 3. I nyligen genomförda undersökningar redovisas förekomst av dålig mun- hygien och inflammerat tandkött hos ungdomar som just skall lämna den organiserade barn- och ungdomstandvården. Enligt en studie 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 har 70 procent av  
 19-åringarna 
  i Göteborg bakteriebelägg- ningar på mer än hälften av tandytorna (plackindex > 50 procent) och en tredjedel inflammerat blödande tandkött. I en undersök- ning 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT  
 gjord inom Stockholms läns landsting 2005 om ungdomstandvården uppgav 30 procent av de tillfrågade att de inte avsåg besöka tandvården igen förrän de fick ont eller andra akuta besvär. 
 Förändringar av tandhälsan sker långsamt och gradvis. Det märks inte några klara försämringar av tandhälsan bland de yngre åldersgrupperna, men det finns indikationer på försämrad tand- hälsoutveckling, se avsnitt 3. Den låga och fallande besöks- frekvensen är också en tydlig varningssignal. Alla behöver inte besöka tandvården lika ofta, men statistik över besöksfrekvensen visar att en förhållandevis stor andel i vissa åldersgrupper inte besöker tandvården alls. Förklaringarna till att unga vuxna inte besöker tandvården är att man inte uppfattar sig ha ett stort tand- vårdsbehov, men även ekonomiska skäl nämns som förklaring i olika undersökningar 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT 
 . Utredningen drar utifrån detta slutsatserna att det bland unga vuxna är viktigt att dels öka förståelsen för behovet av regelbundna tandvårdsbesök i förebyggande syfte för att bibehålla en god tandhälsa, dels ge ett förstärkt ekonomiskt 
  
 3 
  
 TP PT  
 SCB (2006) 
  
 4 
  
 TP PT  
 Abrahamsson et al (2006) 
  
 5 
  
 TP PT  
 Stockholms läns landsting (2005) 
  
 6 
  
 TP PT  
 Folkhälsoinstitutet (2006) 
 285 
  
 Tandvårdscheck 
  
 SOU 2007:19 
  
 stöd så att majoriteten av patienterna inte uppfattar kostnaden som ett hinder. Utredningens bedömning är att införandet av tand- vårdschecken kan bidra till att dessa syften kan nås. 
 Unga vuxna med generellt sett god tandhälsa är inte en primär målgrupp för det föreslagna skyddet mot höga kostnader eftersom dessa personer i liten utsträckning kommer att ha tandvårdsbehov av sådan omfattning att man kommer över karensbeloppet, se avsnitt 14. Samtidigt är det avgörande att uppmuntra och stödja unga människors medvetenhet om tandhälsan för att på sikt minska tandvårdskostnaderna för både individen och det offentliga. Tidig diagnostik är viktig, särskilt beträffande tandlossningssjukdom, vilket förutsätter att patienterna besöker tandvården för regel- bundna undersökningar. Tandvårdschecken blir det viktigaste instrumentet inom det nya tandvårdsstödet för att uppnå det angivna syftet och att nå denna grupp. 
 Äldre 
 Den genomsnittliga besöksfrekvensen är relativt hög i ålders- grupperna upp till 75 år. Efter 75 års ålder märks dock en tydlig försämring, se avsnitt 4. Ett skäl är att en viss del av denna ålders- grupp faller inom ramen för landstingens ansvar för uppsökande tandvård till äldre med stort omsorgsbehov. Den del av gruppen som inte omfattas av landstingens ansvar har dock en klart lägre besöksfrekvens än åldersgruppen 65 74 år. 
 Den ökande andelen äldre individer i samhället har allt fler naturliga tänder kvar. De har i dag en mängd fyllningar, kronor och broar som kräver underhåll och ofta behöver göras om. Förebyg- gande insatser är dock centralt även bland grupper som har tidigare behandlade tänder, eftersom uppkomst av nya sjukdomsangrepp på redan fyllda tänder kan förhindras eller upptäckas på ett tidigt stadium och därigenom minska behoven av mer omfattande behandling. Förebyggande tandvård är alltså viktig i de äldsta åldersgrupperna för att bibehålla munhålan sjukdomsfri livet ut. 
 Som en effekt av den s.k. 65+reformen har t.ex. gruppen patienter med implantat ökat. Implantat i munnen förutsätter egenvård och förebyggande tandvård i minst lika stor omfattning som hos personer med naturliga tänder. 
 Tandhälsan i de äldsta åldersgrupperna är generellt sämre än i yngre åldrar. Tandvårdschecken kan därför vara ett viktigt 
 286 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdscheck 
  
 komplement för de äldre, eftersom den innebär ett statligt stöd för förebyggande insatser som inte självklart kan antas komma att uppgå till sådana belopp att ersättning inom skyddet mot höga kostnader lämnas. Nguyen fyller samma funktion för äldre som för övriga åldersgrupper när det gäller den signalmässiga effekten av att poängtera vikten av regelbundna tandvårdsbesök i före- byggande syfte. 
 Vid sidan av en avtagande besöksfrekvens efter 75 års ålder märks även ett ökat läkemedelsintag, vilket ofta leder till muntorr- het som innebär en ökad risk för sjukdomsutveckling i munhålan. Detta understryker vikten av att säkerställa goda förutsättningar för dessa grupper att få förebyggande tandvård. 
  
 12.2 
  
 Tandvårdscheckens belopp 
  
 Utredningens förslag:  
 Som ett stöd till regelbundna undersök- ningar och förebyggande åtgärder skall var och en som är berät- tigad till statligt tandvårdsstöd ha rätt till en tandvårdscheck. 
 Statligt tandvårdsstöd i form av en tandvårdscheck lämnas med 150 kronor om året. Patienten kan använda checken, som utgår årligen, senast efter två år från det att den ställdes ut, så att det totala värdet av checkarna kan uppgå till 300 kronor. 
 För personer som fyller lägst 20 år och högst 29 år eller lägst 75 år under det år vården ges gäller tandvårdschecken med dubbla belopp. 
 I utredningens direktiv anges att tandvårdschecken skall uppgå till 300 kronor vartannat år, men att alternativ där checkens värde är högre även skall analyseras. Frågan är på vilken nivå checkens värde bör ligga för att angivna syften skall kunna uppnås. 
 Ett vanligt pris för en undersökning och viss förebyggande vård är knappt 800 kronor 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT 
 . Om tandvårdschecken används vartannat år uppgår den till 300 kronor och patientens pris för ett besök blir då efter subventionen 500 kronor. Om patienten genomför två besök under två år är ersättningen 150 kronor och patientens pris 650 kronor per besök. Den totala kostnaden för en ersättning på denna nivå uppgår enligt utredningens bedömningar till 760 miljoner kronor årligen. 
  
 7 
  
 TP PT  
 Medianpriset för behandlingspaket 2 i folktandvården år 2005 är 780 kronor. 
 287 
  
 Tandvårdscheck 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utredningens kostnadsberäkningar av tandvårdschecken redo- visas i avsnitt 19. 
 Utredningens bedömning är att en ersättning på denna nivå har svårt att till fullo nå den effekt om ökad besöksfrekvens som tand- vårdschecken syftar till. Utredningen anser att checkens belopp sannolikt behöver ligga på en nivå om 300 kronor per år för att ge verklig effekt. 
 Utredningen har därför kostnadsberäknat ett alternativ där checkens värde är högre. En generell höjning till 300 kronor per år för hela den vuxna befolkningen beräknas kosta cirka 1,8 miljarder kronor årligen. Inom den i tilläggsdirektiven angivna utgiftsramen finns inte ekonomiskt utrymme för en sådan generell höjning, givet det huvudalternativ till skydd mot höga kostnader som utred- ningen föreslår i avsnitt 14. 
 Utredningen har därför valt att kostnadsberäkna ett alternativ där checkens värde är högre för de åldersgrupper där ökningen av besöksfrekvensen är mest önskvärd. Detta avser åldersgruppen 20 29 år samt 75 år och äldre. Ett alternativ där checkens belopp till dessa grupper är 300 kronor per år och till befolkningen i övrigt (30 74 år) är 150 kronor per år beräknas kosta cirka 1,1 miljarder kronor årligen. 
 Utredningen föreslår att checkens belopp utformas i enlighet med detta alternativ. Utredningens bedömning är att den valda utformningen kan leda till att det angivna målet med tandvårds- checken uppfylls, samtidigt som förslaget ryms inom den angivna utgiftsramen. 
 Om det sidoalternativ till skydd mot höga kostnader som utred- ningen redovisar i avsnitt 14 väljs så finns det möjligheter att höja checkens belopp ytterligare inom den angivna kostnadsramen. 
 Bedömningen av de angivna beloppsstorlekarna är giltig även för de fall att tandvårdschecken används som delbetalning för abonne- mangstandvård, varför detta inte kommenteras särskilt. Såvitt avser utformningen av ersättningen till abonnemangstandvård i övrigt hänvisas till avsnitt 13. 
 Tidsintervall 
 Behovet av att regelbundet besöka tandvården för att få en under- sökning av tandhälsan och vid behov förebyggande åtgärder är generellt och gäller hela befolkningen. Hur ofta man behöver 
 288 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdscheck 
  
 genomföra dessa besök är dock individuellt. Tidsperioden mellan besöken, det s.k. revisionsintervallet, varierar i normalfallet mellan ett och två år, se avsnitt 4. Därutöver förekommer både kortare och längre revisionsintervall. 
 Tidsintervallet för att nyttja checken bör så långt som möjligt ta hänsyn till variationen av revisionsintervall. Detta för att möjlig- göra för patienten att få en ersättning vid de tillfällen då tandvårds- besöken faktiskt äger rum. Flexibiliteten i nyttjandet av checken behöver dock vägas mot ambitionen att utforma en enkel modell som är lätt att begripa och administrera. 
 Majoriteten av patienterna har revisionsintervall som är kortare än två år. En utformning av tandvårdschecken där ersättning endast lämnas vartannat år skulle kunna ge dessa patienter ekonomiska incitament att sträcka ut revisionsintervallet till två år. Detta skulle, enligt utredningens bedömning, riskera leda till underkonsumtion av förebyggande tandvård. Utredningen har därför valt att utforma modellen så att checkens värde lämnas en gång per år. Patienten kan dock välja att nyttja checken en gång per år eller en gång vart- annat år. 
 Rätten till tandvårdscheck inträder för första gången i samband med reformens ikraftträdande, enligt utredningens förslag den 1 juli 2008. Då har var och en som omfattas av tandvårdsstödet rätt till en check om 150 kronor, med undantag för personer i åldern 20 29 år samt 75 år och äldre, för vilka beloppet är 300 kronor. Därefter inträder rätt till ett nytt checkbelopp den 1 juli varje år. Patienten kan välja tidpunkt för när checken nyttjas. 
 Patienten kan använda checken, som utgår årligen, inom två år från det att den ställdes ut. En ny check utgår varje år, vilket inne- bär att de samlade checkarnas värde, om det första årets check inte nyttjats under det första året, uppgår till 300 kronor. Checkarnas samlade värde kan alltså högst uppgå till 300 kronor. För personer i åldern 20 29 år samt 75 år och äldre gäller dubbla belopp. 
 På detta sätt utgör checken ett stöd till patientens regelbundna tandvårdsbesök oavsett om patientens behov av revisionsintervall är ett eller två år. Skälet till att checkbelopp inte kan ackumuleras till högre belopp om den används mer sällan är att checken syftar till att uppmuntra till regelbundna besök. Utredningen anser därför att det inte skall vara möjligt att ackumulera ett större belopp för att finansiera större tandvårdsåtgärder. 
 För de fall där checken används som delbetalning för abonne- mangstandvård gäller att checkens värde utgör den statliga ersätt- 
 289 
  
 Tandvårdscheck 
  
 SOU 2007:19 
  
 ningen för abonnemangsavtalet som lämnas i ett fast ersättnings- belopp per patient och år. I dessa fall kommer även ersättningen, i form av checken, att betalas ut till vårdgivaren en gång per år under den tid som abonnemangsavtalet löper. 
  
 12.3 
  
 Utformning, administration och kontroll 
  
 Utredningens förslag:  
 Tandvårdschecken skall utformas som ett tillgodohavande för patienten hos Försäkringskassan. 
 Tandvårdschecken ges som ett stöd till regelbundna undersök- ningar och förebyggande åtgärder men skall även få användas för att betala annan tandvård. Om patienten önskar det kan tandvårds- checken användas som delbetalning för abonnemangstandvård. 
 Försäkringskassan skall ansvara för information till allmänheten om rätten till tandvårdscheck. Information skall riktas till de grup- per som inte nyttjat sin check inom en tvåårsperiod samt till 20- åringarna. 
  
 Principförslaget i delbetänkandet:  
 Förslaget är nytt i förhållande till delbetänkandet. 
 Skälen för utredningens förslag: 
 Utformning och administration 
 Målgruppen för tandvårdschecken är hela den vuxna befolkningen, cirka 6,7 miljoner individer. En första fråga att ta ställning till är hur checken praktiskt skall utformas. Det är teoretiskt tänkbart att utforma checken som en formlig värdehandling, där själva checken ger rätt till det aktuella värdet vid ett tandvårdsbesök. En sådan lösning innebär att Försäkringskassan löpande skulle skicka ut 6,7 miljoner värdehandlingar i form av tandvårdscheckar. De admi- nistrativa kostnaderna för utskick till så många människor och för hantering av frågor i samband med t.ex. förlorade värdehandlingar skulle bli mycket höga. Mot en sådan bakgrund anser utredningen att en annan lösning bör sökas. 
 Ett alternativ är att tandvårdscheckens värde finns som ett till- godohavande för patienten hos Försäkringskassan. Detta skulle förenkla hanteringen för både patienterna och Försäkringskassan. En sådan utformning medger vidare att de olika delarna inom det 
 290 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdscheck 
  
 nya tandvårdsstödet administreras samlat och på likartat sätt. Sammantaget innebär en sådan utformning att de administrativa kostnaderna för vårdgivarna och Försäkringskassan blir så låga som möjligt. Utredningen föreslår därför att checken utformas på detta sätt. En förutsättning är att administrationen av det nya tandvårds- stödet utformas så att vårdgivarna enkelt kan få tillgång till aktuella uppgifter om vilken rätt till tandvårdscheck som patienten har. Utredningens förslag om administration lämnas i avsnitt 16. 
 Den angivna utformningen av tandvårdschecken förutsätter att varje individs aktuella rätt till ersättning i form av tandvårdscheck registreras löpande och att vårdgivaren får del av dessa uppgifter i samband med att vårdgivaren skall beräkna patientens pris. Detta står i överensstämmelse med förslagen om administration av skyd- det mot höga kostnader, se avsnitt 16. 
 Användningsområde 
 Enligt tilläggsdirektiven skall tandvårdschecken kunna användas som delbetalning för abonnemangstandvård eller ett förebyggande tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist. Inrikt- ningen bör i första hand vara att checken skall användas som betal- ning för undersökning och förebyggande vård, men utredaren skall enligt direktiven belysa för- och nackdelar med att ge patienten möjlighet att använda checken som betalning även för annan tand- vård. 
 Utredningen anser som framgår tidigare att målet med checken bör vara att öka besöksfrekvensen hos den vuxna befolkningen. Ett problem i dagens situation är att en alltför stor andel av befolk- ningen avstår från att regelbundet besöka tandvården för under- sökning och vid behov förebyggande insatser och i stället väljer att besöka tandvården endast när akuta besvär uppstår. De tandvårds- åtgärder som vidtas i ett sent skede av sjukdomsförloppet riskerar att bli mer omfattande och kostsamma än de åtgärder som vidtas när tecken på sjukdomsangrepp uppmärksammas i ett tidigt skede. 
 Mot en sådan bakgrund bör det främsta användningsområdet för checken vara undersökningar och förebyggande åtgärder. Utred- ningen anser dock att det även bör vara möjligt att använda tand- vårdschecken som betalning för annan tandvård. Detta av följande skäl. 
 291 
  
 Tandvårdscheck 
  
 SOU 2007:19 
  
 För det första bör all form av kontakt med tandvården uppmunt- ras hos personer som helt avstår från tandvårdsbesök. Tandvårds- checken har förutsättningar att bli allmänt känd och stimulera till tandvårdsbesök. En utformning som komplicerar och begränsar checkens användningsområde riskerar att skapa negativa effekter hos ovana tandvårdsbesökare. Nguyen bör därför så långt som möjligt vara enkel och generell. En patient som inte regelbundet besöker tandvården bör som exempel även kunna nyttja checken som delbetalning för ett akutbesök. Utredningens bedömning är att ett ekonomiskt stöd även till sådan tandvårdskonsumtion indirekt stödjer målet med tandvårdschecken, genom att det finns möjligheter för tandvårdspersonalen att vid besöket informera om tandvårdsstödet och poängtera vikten av regelbundenhet. 
 Tandvårdschecken skall enligt tilläggsdirektiven kunna användas som delbetalning för abonnemangstandvård. Ett abonnemangsavtal omfattar all nödvändig tandvård som avser undersökning och före- byggande vård, men även behandling av smärt- och sjukdoms- tillstånd och reparativ vård. Abonnemangsavtalet kan även omfatta ytterligare tandvård, t.ex. i form av rehabiliterande och habilite- rande vård. I de fall checken används som delbetalning av abonne- mangstandvård kan alltså konstateras att användningsområdet inte är begränsat till undersökning och förebyggande vård. 
 Vidare uppgår checken inte till så höga belopp, se nedan, att ett begränsat användningsområde kan motiveras och kontrolleras. De allra flesta patienter genomgår en undersökning eller förebyggande åtgärd under en ett- eller tvåårsperiod. Checkens värde är endast en delbetalning av en sådan insats, varför det är sannolikt att använd- ningen av checken till allra största del kommer att avse de åsyftade insatserna. 
 Tandvårdschecken kan också användas som delbetalning av tandvård inom ramen för skyddet mot höga kostnader. Utred- ningen föreslår dock att värdet av checken räknas av från det ersättningsgrundande beloppet innan kostnader som berättigar till ersättning från skyddet mot höga kostnader börjar beräknas. Detta gör att användandet av tandvårdschecken för behandlingar inom skyddet mot höga kostnader inte påverkar patientens kostnad för tandvården i samma utsträckning som när den används för behand- lingar som underskrider karensbeloppet. Utredningen menar att detta rimligtvis borde medföra att användandet av tandvårds- checken huvudsakligen fokuseras på de avsedda förebyggande behandlingarna. 
 292 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdscheck 
  
 Sammantaget bedömer utredningen att målet med tandvårds- checken inte äventyras av att användningsområdet för checken vidgas. Grundläggande är att checken kan användas på ett likartat sätt oavsett om den nyttjas som delbetalning för abonnemangs- tandvård eller per utförd åtgärd. En begränsning av användnings- området skulle vidare innebära ökad komplexitet i tandvårdsstödet och göra stödet mer svårbegripligt för patienterna. Dessutom skulle de administrativa kostnaderna för vårdgivarna och Försäk- ringskassan samt kostnaderna för kontroll av efterlevnaden öka betydligt. Utredningen föreslår således att tandvårdschecken skall kunna användas som delbetalning hos valfri tandläkare eller tand- hygienist för all ersättningsberättigande tandvård. 
 Informationsinsatser 
 Förutom att ge en förstärkt statlig ersättning till förebyggande tandvård syftar tandvårdchecken till att uppmuntra till regelbundna besök i förebyggande syfte. För att checken skall nå denna effekt är det viktigt att rätten till check uppmärksammas med jämna mellan- rum. Informationen om rätten till tandvårdschecken bör lämnas i sådan form och på sådant sätt att mottagarna uppmuntras att gå till tandläkaren eller tandhygienisten. Särskilt viktigt är det att nå personer som annars inte hade gjort detta. 
 För att göra rätten till tandvårdscheck känd kan Försäkrings- kassan skicka ut en fiktiv check som motsvarar det aktuella värdet vid ett tandvårdsbesök eller på något annat sätt informera om att det föreligger en rätt till check. Sådan information kan göras på individ- eller gruppnivå. 
 Utredningen anser att informationen om rätten till check bör lämnas på ett så kostnadseffektivt sätt som möjligt. Utredningen har inte funnit stöd för att individuella utskick till hela den vuxna befolkningen varje eller vartannat år skulle vara kostnadseffektivt. De flesta som kommer att nyttja checken skulle ha genomfört ett tandvårdsbesök i förebyggande syfte även utan checken. För att uppnå syftet med checken behöver de grupper träffas som inte nyttjat sin tandvårdscheck. Utredningen förslår därför att Försäk- ringskassan följer upp nyttjandet av checken och riktar informa- tionsinsatser till de individer som inte nyttjat sin tandvårdscheck inom en tvåårsperiod. Utredningen föreslår vidare att det vid tand- vårdsreformens ikraftträdande genomförs generella informations- 
 293 
  
 Tandvårdscheck 
  
 SOU 2007:19 
  
 insatser om rätten till tandvårdscheck, t.ex. i massmedia. Därutöver kan Försäkringskassan göra riktade informationsinsatser till unga vuxna genom individuella utskick. Sådana utskick bör göras det år man fyller 20, när man lämnat den avgiftsfria barn- och ungdoms- tandvården, och bör etablera en regelbunden tandvårdskontakt som vuxen. Ansvaret för informationsinsatserna bör vila på Försäk- ringskassan. Se även avsnitt 17.10. 
 Kontroll 
 Det är grundläggande för utredningens förslag att risken för fel- aktigt utnyttjande minimeras och att de uppgifter som ligger till grund för utbetalningarna kan kontrolleras. Detta gäller generellt för utformningen av det nya tandvårdsstödet och det är viktigt att väga omfattningen av separata kontrollinsatser för tandvårds- checken mot bedömd nytta. 
 Utredningen anser att det främsta behovet av kontroller av tand- vårdschecken avser att personen som nyttjar checken har rätt till det aktuella värdet. Detta åstadkoms genom utredningens förslag om registrering i  
 IT-stödet 
  och förutsättningarna för vårdgivarnas begäran om ersättning, se avsnitt 16. 
 294 
 13 Abonnemangstandvård 
  
 13.1 
  
 Regleringen av abonnemangstandvården 
  
 Utredningens förslag: Statligt tandvårdsstöd för abonnemangs- tandvård skall lämnas om en patient har slutit avtal med en vård- givare om att denne under en period av tre år till ett fast pris skall utföra den ersättningsberättigande tandvård som patienten behöver i form av 
  
 1. 
  
 undersökningar och utredningar, 
  
 2. 
  
 hälsofrämjande insatser, 
  
 3. 
  
 behandling av sjukdoms- och smärttillstånd, samt 
  
 4. 
  
 reparativ vård. 
  
 Avtalet får även omfatta annan ersättningsberättigande tandvård. 
 Förslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Vad gäller avtalsperio- dens längd överensstämmer förslaget med vad utredningen föreslår i delbetänkandet. I övrigt motsvarar förslaget dagens bestämmelser om abonnemangstandvården, men med hänsyn tagen till utred- ningens förslag om utformning av regelverket för ersättnings- berättigande tandvård. 
 Remissinstanserna: De remissinstanser som har kommenterat förslaget är positiva till förlängningen av avtalsperioden.  
 Lands- tinget i Sörmland  
 och  
 Norrbottens läns landsting  
 menar dock att det bör finnas möjlighet för vårdgivare och patient att träffa tillsvidare- avtal. 
 Skälen för utredningens förslag: Enligt det nuvarande tandvårds- stödet kan patienten och vårdgivaren sluta ett avtal om s.k. abon- nemangstandvård. Detta innebär att patienten betalar en fast årlig avgift för att få sitt behov av bastandvård tillgodosett under en två- årsperiod. För varje sådant abonnemang betalar Försäkringskassan ut ett fast ersättningsbelopp om 200 kronor per år. Abonne- 
 295 
  
 Abonnemangstandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 mangstandvård erbjuds av folktandvården i flera landsting. Som beskrivs i avsnitt 7 finns år 2007 cirka 120 000 abonnemangs- patienter. Drygt hälften av dessa är patienter i åldrarna  
 20–29 
  år. 
 Utredningen föreslog i delbetänkandet SOU 2006:71 att ett system med s.k. tandvård till fast pris med stort inslag av försäk- ringsmässighet borde utvecklas och på sikt bli det dominerande inslaget på tandvårdsmarknaden. Ett sådant system skulle bygga på fasta ersättningsbelopp per patient och år, dvs. en sådan ersättning som lämnas till dagens abonnemangstandvård. Med ett sådant system skulle kostnaderna för patienten, och för staten, bli mer förutsägbara och de kostnadsdrivande problem som finns i stycke- prisbaserade ersättningsmodeller kan på så sätt undvikas. Utred- ningen pekade även på de behov av fortsatt utredning som är för- knippade med en sådan inriktning, särskilt mot bakgrund av svårig- heterna att ha ett frivilligt försäkringssystem, behovet av hänsyn till små företags förutsättningar och kraven på konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård. 
 Av utredningens tilläggsdirektiv framgår att inriktningen är att det nya tandvårdsstödet skall baseras på ersättning för utförda åtgärder (styckeprisbaserad ersättning) och att utredningen skall analysera hur detta kan kombineras med en möjlighet för såväl privata som offentliga vårdgivare att erbjuda abonnemangstand- vård. I tilläggsdirektiven anges även att det är viktigt att möjliggöra en fortsatt utveckling av abonnemangstandvården som en del av det framtida tandvårdsstödet och att en utgångspunkt därför bör vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte skall försvåra för de vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. Ett led i detta är att tandvårdschecken skall kunna använda som delbetal- ning för abonnemang. Utredaren skall överväga om det behövs ändringar i regleringen av abonnemangstandvården för att denna skall kunna fungera parallellt med det nya tandvårdsstödet. 
 Utredningen tolkar detta som att utredningens tidigare förslag om en utveckling av tandvård till fast pris inte är något alternativ, se även avsnitt 9, utan att utgångspunkten skall vara dagens abon- nemangstandvård. 
 Som diskuteras i avsnitt 7 finns det två huvudsakliga typer av ersättningssystem för ett tandvårdsstöd. Utredningen anser att ersättningssystem baserade på fasta belopp per patient och år (s.k. capitationsersättning) har fördelar i och med att de ger ekonomiska incitament för vårdgivare att agera förebyggande. Detta är en viktig aspekt, eftersom förebyggande tandvård per definition är mindre 
 296 
  
 SOU 2007:19 
  
 Abonnemangstandvård 
  
 kostsam än avancerad reparativ och rehabiliterande tandvård. Om vårdgivaren tjänar mest pengar på att genomföra protetiska insatser är sannolikheten stor för att vårdgivaren strävar efter ökade möj- ligheter att utföra sådan vård. Eftersom patienterna har små möj- ligheter att bedöma vilken behandling som är nödvändig kan en s.k. utbudsstyrd efterfrågan skapas. Dessa risker minimeras genom capitationsbaserade ersättningssystem. I ett sådant system ges i stället vårdgivaren ekonomiska incitament att utföra så lite tand- vård som möjligt. Nackdelen är risken för undervård. Systemet torde dock stimulera till tidiga och förebyggande tandvårdsinsatser eftersom vårdgivaren premieras ekonomiskt när endast nödvändig tandvård utförs. 
 Mot en sådan bakgrund är det av stor vikt att säkerställa goda möjligheter för både offentliga och privata vårdgivare att bedriva abonnemangstandvård inom ramen för det nya tandvårdsstödet. Dagens reglering av abonnemangstandvården medger att vård- givaren erbjuder abonnemang till en viss angiven åldersgrupp eller erbjuder abonnemang som omfattar endast bastandvård. Denna frihet anser utredningen bidrar till möjligheterna för privata vård- givare, som har en mindre ekonomisk bas att fördela risker på, att erbjuda abonnemang. Erfarenheterna av dagens abonnemangstand- vård tyder inte på att möjligheterna att differentiera erbjudandet om abonnemang till vissa grupper bidrar till negativa effekter. Problemet för enskilda vårdgivare är dock att de ofta är för små för att på ett effektivt sätt kunna hantera den risk som kan uppstå i ett abonnemangssystem. Utredningen ser inget hinder för att denna problematik kan hanteras genom att vårdgivare slår sig samman för att erbjuda gemensamma abonnemangslösningar om efterfrågan på en sådan produkt finns på marknaden. Utredningen lämnar därför förslag till reglering av abonnemangstandvården inom ramen för det nya tandvårdsstödet som i stor utsträckning bygger på den nuvarande utformningen. 
 När det gäller kopplingarna mellan abonnemangstandvården och övriga delar i det nya tandvårdsstödet, tandvårdschecken och skyd- det mot höga kostnader, behandlas detta i avsnitt 12 och 14. Utgångspunkten vid utformningen av förslagen är att de olika ersättningsformerna inom det nya tandvårdsstödet, nämligen capitationsersättning respektive styckeprisersättning, bör renodlas så långt som möjligt och behandlas likvärdigt. Det betyder att ersättningen för viss tandvård som utförs inom ramen för ett abonnemang inte bör sammanblandas med styckeprisbaserad 
 297 
  
 Abonnemangstandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 ersättning. Av detta följer att patientens abonnemangsavgift inte kan tillgodoräknas vid beräkningen av karensbeloppet inom skyd- det mot höga kostnader. Det betyder vidare att kraven på uppgifts- skyldighet i syfte att förbättra uppföljning och utvärdering skall vara desamma för abonnemangstandvården som för övrig tandvård. 
 Utredningen lämnar förslag till regler för abonnemangstand- vården inom det nya stödet. Regleringen bygger på en definition av abonnemangsavtalens omfattning som stämmer överens med dagens definition, eftersom utredningen anser att det inte finns skäl att ändra denna. 
 I dag gäller att ersättning för abonnemangstandvård lämnas om en patient slutit avtal med en vårdgivare om att denne under en tvåårsperiod skall utföra all den s.k. bastandvård som patienten är i behov av. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 Det som i dag omfattas av begreppet bastandvård är det som i utredningens förslag till bilaga A till förordningen om statligt tandvårdsstöd, finns under avdelningarna 1. undersökningar och utredningar, 2. hälsofrämjande insatser, 3. behandling av sjukdoms- och smärttillstånd, samt 4. reparativ vård. Se bilaga 5. 
 Utredningens förslag när det gäller vad som skall ingå i abonne- mangstandvården är alltså endast en anpassning till de förslag om ersättningsberättigande tandvård som beskrivs i avsnitt 11 och innebär ingen förändring i förhållande till vad som gäller för dagens abonnemangstandvård i denna del. Förslaget innebär att det, precis som i dag, kommer att vara möjligt för en vårdgivare att erbjuda avtal om abonnemangstandvård som även omfattar annan ersätt- ningsberättigande tandvård än den som nämns ovan. 
 Avtalsperiodens längd 
 Vad gäller avtalsperiodens längd föreslår utredningen att denna förlängs från två till tre år. Syftet är att underlätta för de många patienter inom abonnemangstandvården som har ett revisions- intervall på 18 månader. 
 För en vårdgivare som har en patient med detta revisionsinter- vall, som har slutit avtal om abonnemangstandvård, kan det i dag uppstå problem när det är dags att förlänga avtalet. Det kan då vara mer än ett år sedan patienten senast var hos tandvården och det kan vara svårt för vårdgivaren att bedöma patientens tandstatus. Vård- givaren får då antingen förlita sig på relativt gamla uppgifter eller 
  
 1 
  
 TP PT  
 10 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 
 298 
  
 SOU 2007:19 
  
 Abonnemangstandvård 
  
 kalla patienten till en ny undersökning. I det förra fallet riskerar vårdgivaren att missa väsentlig information om patienten. I det senare fallet kallas patienten till en undersökning som inte har tandhälsomässiga motiv, utan endast syftar till att bedöma tand- statusen inför förlängningen av avtalet. 
 Om, som utredningen föreslår, avtalsperioden förlängs till tre år innebär det att patienten i de flesta fall kommer att genomgå en undersökning i samband med att avtalet skall förlängas. Detta gagnar både patienterna, som inte behöver gå till tandvården oftare än nödvändigt, och vårdgivarna, som inte behöver kalla patienter till undersökning enbart för att fastställa tandstatus inför nästa avtalsperiod. 
 En möjlighet att teckna abonnemangsavtal som gäller tillsvidare riskerar enligt utredningens mening att bidra till inlåsningseffekter. Det finns risk för att patienten då blir mindre benägen att byta vårdgivare eller att patienten uppfattar avtalet som att han eller hon måste fortsätta hos samma vårdgivare. Utredningen anser därför att det är viktigt att det finns en tidsgräns för hur lång en avtalsperiod skall vara. 
  
 13.2 
  
 Ersättning för abonnemangstandvård 
  
 Utredningens förslag: Ersättning för abonnemangstandvård skall lämnas i form av tandvårdscheck. Abonnemangsavtalet, som skall lämnas till Försäkringskassan, skall innehålla: 
  
 1. 
  
 uppgifter om abonnemangsperioden, 
  
 2. 
  
 uppgift om vilken tandvård som omfattas av avtalet, samt 
  
 3. 
  
 uppgifter om avgiften för abonnemanget. 
  
 En vårdgivare skall meddela Försäkringskassan när ett avtal om abonnemangstandvård har upphört att gälla eller om vårdgivaren av någon anledning inte kan fullfölja sitt åtagande enligt avtalet. 
 Förslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: I delbetänkandet före- slogs att ersättningen till abonnemangstandvård skall lämnas med ett grundbelopp om 400 kronor per år för att skapa likvärdiga för- utsättningar mellan ersättningen för abonnemangstandvården och det då föreslagna grundstödet. 
 299 
  
 Abonnemangstandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 Remissinstanserna: De landsting som kommenterat förslaget, bl.a.  
 Region Skåne, Landstinget i Uppsala län, Västerbottens läns landsting  
 och  
 Landstinget Västmanland  
 är positiva till en höjning av ersättningen för abonnemangsavtalen och ser det som ett första steg mot tandvård till fast pris som den dominerande ersättnings- lösningen.  
 Sveriges Kommuner och Landsting  
 anser att det är ange- läget med en höjning av ersättningen för abonnemangsavtalen. En sådan höjning bör dock bara ses som ett första steg för att möjlig- göra att fler med omfattande tandvårdsbehov kan erbjudas abon- nemang.  
 Privattandläkarna  
 menar att sjuka patienter skall priorite- ras framför friska. Abonnemangstandvården är ett exempel på det motsatta. Det är ett system som i princip bara lockar de friska som redan har låga tandvårdskostnader.  
 Praktikertjänst AB  
 anser att gällande system för abonnemang bör behållas tills det har utvärde- rats och att en sådan utvärdering bör göras omgående. 
 Skälen för utredningens förslag: Av utredningens tilläggsdirektiv framgår att det nya tandvårdsstödet skall bestå av två delar: en tandvårdscheck, som skall kunna användas vid ett förebyggande tandvårdsbesök eller som delbetalning för abonnemangstandvård, samt ett skydd mot höga kostnader. Tilläggsdirektiven pekar vidare på vikten av att möjliggöra en fortsatt utveckling av abonnemangs- tandvårdsmodellen som en del av det framtida tandvårdsstödet samt att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte skall försvåra för vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. 
 Av tilläggsdirektivens angivelse om ersättningen till abonne- mangstandvården följer, enligt utredningens uppfattning, att dagens ersättning till abonnemangstandvården, ett grundbelopp om 200 kronor per patient och år, ersätts av den föreslagna tandvårds- checken. Utgångspunkten för bedömningen av ersättningen till abonnemangstandvården blir därmed vad som diskuteras om tand- vårdschecken i avsnitt 12. Utredningen lämnar förslag om att tand- vårdschecken skall lämnas med 300 kronor vartannat år till alla vuxna i åldern  
 30–74 
  år och med dubbla belopp till personer i åldrarna  
 20–29 
  år samt 75 år och äldre. 
 Konsekvensen av utformningen av tandvårdschecken blir därmed att ersättningen till abonnemangstandvården försämras något (50 kronor per patient och år) för patienter i åldrarna  
 30–74 
  år. För patienter i åldrarna  
 20–29 
  år samt 75 år och äldre förstärks dock ersättningen till abonnemangstandvården med 100 kronor per patient och år. 
 300 
  
 SOU 2007:19 
  
 Abonnemangstandvård 
  
 Det bör dock påpekas att det i utredningens sidoalternativ finns möjligheter för ytterligare höjning av checkbeloppet och därmed ersättningen till abonnemangstandvården, se avsnitt 12 och 19. 
 Som redovisats tidigare finns majoriteten av dagens abonne- mangspatienter i åldersgruppen  
 20–29 
  år. Utredningen konstaterar att abonnemangstandvården i stor utsträckning riktar sig mot och attraherar de yngre åldersgrupperna. En väsentlig förstärkning av ersättningen för denna grupp leder enligt utredningens bedömning till förbättrade möjligheter för både offentliga och privata vård- givare att erbjuda abonnemang till dessa patienter. Då besöks- frekvensen i åldersgruppen  
 20–29 
  år är klart lägre än genomsnittet och dessutom avtagande, menar utredningen att en sådan utveck- ling väl stödjer målet om ökad besöksfrekvens. Utredningen anser även att abonnemangsformen kan vara ett lämpligt sätt att över- brygga övergången från den avgiftsfria barn- och ungdomstand- vården till vuxentandvården, då denna har fördelar som kan vara särskilt intressanta för de yngre åldersgrupperna. 
 Såvitt avser den förstärkta ersättningen till gruppen 75 år och äldre anser utredningen att det är svårt att göra några bedömningar av möjliga effekter. I dag erbjuds inte abonnemang inom något landsting till personer äldre än 64 år. Antalet abonnemangs- patienter i de högsta åldersgrupperna är mycket litet. Det bör dock inte uteslutas att abonnemangstandvården kan utvecklas även för de äldsta åldersgrupperna. 
 Utifrån vad som ovan angivits som utredningens principiella utgångspunkter för regleringen av abonnemangstandvården inom ramen för det nya tandvårdsstödet väljer utredningen att reglera kraven på abonnemangsavtalens innehåll enligt vad som i dag gäller. Detta gäller även skyldigheten för vårdgivaren att meddela Försäk- ringskassan i de fall ett avtal upphört att gälla eller vårdgivaren inte kan fullfölja avtalet. De situationer som kan ge vårdgivaren rätt att inte fullfölja avtalet avser extraordinära händelser, t.ex. att vård- givaren upphör med sin verksamhet. 
 Utredningen gör dock en mindre justering vad avser de uppgifter som skall lämnas till Försäkringskassan om avtalets innehåll. För- ändringen innebär att avtalet mellan vårdgivaren och Försäkrings- kassan inte behöver innehålla uppgift om behandlingsplanen för patienten under avtalsperioden, utan i stället uppgift om vilken tandvård som omfattas av avtalet. Utredningen anser att uppgift om planerad behandling av patienten under avtalsperioden inte är nödvändig för att Försäkringskassan skall kunna fatta beslut om 
 301 
  
 Abonnemangstandvård 
  
 SOU 2007:19 
  
 och kontrollera utbetald ersättning. Däremot är uppgift om vilken tandvård som omfattas av abonnemangsavtalet nödvändig för För- säkringskassan att få, eftersom tandvård som omfattas av ett abon- nemang inte omfattas av beräkning av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader, se avsnitt 14. 
 302 
 14 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 14.1 
  
 Utformning 
  
 Utredningens förslag: Utredningen lämnar två alternativa för- slag till ett skydd mot höga kostnader. 
 Huvudalternativ: Karensbelopp 3 000 kronor. 50 procent i ersättning för kostnader mellan 3 001 och 15 000 kronor respektive 85 procent i ersättning för kostnader över 15 000 kronor. 
 Sidoalternativ: Karensbelopp 3 000 kronor. 50 procent i er- sättning för kostnader mellan 3 001 och 25 000 kronor respektive 85 procent i ersättning för kostnader över 25 000 kronor. 
 Karensbeloppen skall räknas upp och justeras i motsvarande takt som referenspriserna. 
 Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Utredningen lämnade fyra alternativ till skydd mot höga kostnader. Utredningen förordade det alternativ där ersättning lämnades med 50 procent för kostnader mellan 3 000 och 25 000 kronor och med 85 procent för kostnader som överstiger 25 000 kronor. 
 Remissynpunkter: Sveriges Kommuner och Landsting vill fram- hålla att en övervägande del av patienterna har en kostnad per år som understiger det valda karensbeloppet 3 000 kronor. En bety- dande andel av de, som på grund av befarade höga kostnader för tandvård, avstår från att besöka tandvården regelbundet har rim- ligtvis tandvårdsbehov utöver utredningens förslag till grundstöd, men som ligger inom ramen för karensbeloppet 3 000 kronor. För dessa innebär utredningens förslag ingen ekonomisk lindring. Norrbottens läns landsting stöder utredningens förslag till skydd mot höga och extremt höga kostnader, men ställer sig tveksamt till karensnivån på 3 000 kronor som innebär att endast ca 20 procent av patienterna får ta del av ersättningen. Stockholms läns landsting 
 303 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 menar att 3 000 kronor kan vara en hög kostnad för många av de patienter som i dag avstår från tandvård på grund av ekonomiska skäl. Landstinget menar att de föreslagna karensbeloppen och procentsatserna ger ett acceptabelt skydd för patienterna även mot de allra högsta kostnaderna. Uppsala läns landsting stöder förslaget till skydd mot höga och extremt höga kostnader men menar att man bör överväga alternativa karensbelopp och ersättningsgrader eftersom ca 80 procent av patienterna betalar mindre än 3 000 kronor och därmed inte får någon ersättning. Tjänstetandläkarna menar att behandling av infektions- och inflammationstillstånd samt konserverande behandlingar tillhör de viktigaste åtgärderna för att förebygga sjukdomsutveckling i munhålan och det är viktigt att sådan vård uppfattas som ekonomiskt överkomlig. Eftersom sådan tandvård oftast stannar kostnadsmässigt under det föreslagna karensbeloppet blir denna vård inte alls subventionerad. Svenska Tandsköterskeförbundet anser att förslaget att patienten själv skall bekosta behandlingar upp till 3 000 kronor kan leda till att det fortfarande kommer att vara en stor del av befolkningen som väljer att avstå från tandvård. Sveriges Folktandvårdsförening stöder utredningens förslag om skydd mot höga och extremt höga kost- nader i en sammanhållen modell men ställer sig tveksam till om karensgränsen skall gå vid 3 000 kronor eftersom 80 procent av tandvårdens patienter har årliga tandvårdskostnader som under- stiger 3 000 kronor. Detta innebär att de flesta inte får någon ersättning alls för att åtgärda de tandhälsoproblem som kan upp- dagas vid en undersökning. Tjänstemännens centralorganisation (TCO) är i grunden positivt till att det finns ett högkostnadsskydd för att inte kostnaderna för individen skall bli för höga. TCO konstaterar att den förra regeringen aviserade ett högkostnads- skydd som innebar att tandvårdskostnader mellan 2 700 och 15 000 kronor skulle subventioneras med 70 procent och att kostnader därutöver subventioneras med 90 procent. TCO menar att för att tandvårdsförsäkringen skall bli en fungerande försäkring i tand- vårdslagens anda krävs det att den kompletteras med subventioner för de kostnader som inte omfattas av någon form av högkostnads- skydd. 
 Skälen för utredningens förslag: Av utredningens tilläggsdirektiv framgår att en del av det nya tandvårdsstödet skall utgöras av ett skydd mot höga kostnader. Skyddet skall ha ett karensbelopp som patienten betalar, vilket läggs på en sådan nivå att den enskilde 
 304 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 visserligen får ta ett eget ansvar, men normalt inte riskerar att behöva avstå från nödvändig vård. För tandvårdskostnader skall en procentuell andel av summan av referenspriserna för de aktuella åtgärderna ersättas genom tandvårdsstödet. Patienten skall dock alltid betala en viss andel själv, så att ett val av en dyrare behandling också innebär en högre kostnad för patienten, oavsett slutpris för behandlingen. 
 Tilläggsdirektiven anger att utredningen skall analysera och kostnadsberäkna ett alternativ som innebär att patienten betalar ett karensbelopp på 3 000 kronor och att ersättning lämnas med 50 procent av tandvårdskostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor och 85 procent av kostnader som överstiger 15 000 kronor. Vidare anges att utredningen även får analysera och beräkna andra nivåer på stödet. Utredningen har i tidigare delbetänkande analyserat och kostnadsberäknat fyra alternativ, varav utredningen förordade ett alternativ där ersättning lämnas med 50 procent av tandvårds- kostnader mellan 3 000 och 25 000 kronor och 85 procent av kost- nader som överstiger 25 000 kronor. 
 De två alternativ som nu lämnas skiljer sig åt i graden av skydd mot höga kostnader. Alternativen skiljer sig även åt vad gäller de beräknade totala statliga kostnaderna. Redovisningen av kostnads- beräkningar och analyser av de ekonomiska konsekvenserna lämnas i avsnitt 19. 
 Utredningen menar att en hög kostnad bör anses vara en kost- nad på en sådan nivå att en minoritet av patienterna träffas. Defini- tionen av hög kostnad bör vidare utgå från en bedömning av hur stora kostnader som de flesta patienter i normalfallet kan finansiera utan större problem. Som framgår av avsnitt 4 har cirka 20 procent av patienterna årliga tandvårdskostnader som är högre än 3 000 kronor. Självfallet finns stora individuella variationer, men generellt sett kan antas att kostnader över 3 000 kronor för många patienter kan vara svårt finansiera utan hinder. Detta gäller särskilt i de fall där kostnaden uppstår oplanerat. Utredningen har därför valt att utforma förslagen till skydd mot höga kostnader med utgångs- punkt från denna kostnadsnivå. Därefter har en högre nivå definie- rats, 15 000 respektive 25 000 kronor, för att kunna ge ett skydd mot extremt höga kostnader. Den övre gränsen syftar till att skydda det fåtal patienter som får en kostnad som är mycket svår att bära för de flesta, dvs. extremt höga kostnader. De olika alter- nativen ger i olika grad ett skydd mot kostnader i olika kostnads- intervall. I avsnitt 19 ges en närmare redogörelse för de fördel- 
 305 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 ningsmässiga konsekvenserna av de olika alternativen och jäm- förelser med det befintliga tandvårdsstödet. 
 Flera remissinstanser påpekar att många patienter inte kommer att få del av skyddet mot höga kostnader eftersom de inte kommer att ha årliga tandvårdskostnader som överstiger 3 000 kronor. Ut- redningen anser dock att skyddet mot höga kostnader skall vara just ett skydd mot kostnader av en viss storlek för att tydliggöra prioriteringen från statsmakternas sida om att ge ett ekonomiskt stöd till de mest drabbade patienterna. För de flesta patienter är höga tandvårdskostnader något som inträffar en eller några få gånger i livet. Skyddet mot höga kostnader bör utformas så att patienten ges ett ekonomiskt stöd vid dessa tillfällen. Bedömningen av graden av skydd bör också ske mot bakgrund av att de flesta patienter inte har höga tandvårdskostnader under flera år i följd. 
 I sammanhanget bör påminnas om den andra delen av det nya tandvårdsstödet, tandvårdschecken, som innebär en ersättning som ges till alla patienter varje eller vartannat år. Förslaget till karens- belopp och ersättningsnivåer är utformat i syfte att skydda mot höga och extremt höga kostnader, inte i syfte att lämna ett gene- rellt bidrag till tandvårdskostnader. 
 Inkomsterna skiljer sig kraftigt åt mellan olika individer och därmed också möjligheterna att betala en viss summa för tandvård. Ett generellt system, med samma karensbelopp och ersättnings- nivåer för alla, innebär därför att tandvårdskostnaderna inte för samtliga grupper kan förväntas minska så mycket att de ekono- miska hindren för att få tandvård helt utraderas. Utredningen menar dock att det inom ramen för ett generellt system är omöjligt att konstruera ett tandvårdsstöd som hanterar alla de skillnader i ekonomiska förutsättningar som finns. För dem med allra lägst inkomster är det möjligt att få särskilt finansiellt stöd till tandvård via socialtjänsten. 
 Ju lägre karensbeloppet sätts, desto fler personer får del av sub- ventionen och desto högre blir kostnaden för staten. Om fler personer får del av subventionen och många personer redan i nuläget har tandvårdskostnader strax under karensbeloppet ökar potentialen för dynamiska effekter, dvs. att patienter förändrar sin tandvårdskonsumtion och rör sig över karensnivåerna. Högre ersättningsgrader ger ett ökat skydd mot höga kostnader som ligger över karensbeloppen. Samtidigt ger en sådan modell trösklar i systemet som medför ökade potentiella risker för oönskade kost- nadsökningar för staten. 
 306 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 Ett skydd mot höga kostnader måste konstrueras på ett sådant sätt att det ger ett tillräckligt stöd för att möjliggöra för fler pati- enter med höga tandvårdskostnader att få tandvård. Det skall minska kostnaderna för patienterna så mycket att ekonomin för det stora flertalet inte innebär ett hinder att få erforderlig tandvård. Samtidigt måste hänsyn tas till det statsfinansiella utrymmet och riskerna för oönskade dynamiska effekter. Om inte det sistnämnda kan kontrolleras finns en risk för att nödvändig kontroll över statens utgifter inte säkerställs, vilket kan tvinga fram försämringar och äventyra stabiliteten i tandvårdsstödet. 
 Bedömning av alternativen 
 Båda alternativen ger enligt utredningens bedömning ett rimligt skydd mot höga och extremt höga kostnader, men det finns dock vissa skillnader. Huvudalternativet ger i samtliga kostnadslägen det bästa skyddet mot höga kostnader. En närmare redovisning av de fördelningsmässiga konsekvenserna framgår av avsnitt 19. 
 Avsikten med skyddet mot höga kostnader i det nya tandvårds- stödet är att göra kostsam tandvård mer ekonomiskt tillgänglig, vilket i sig förväntas medföra en ökad tandvårdskonsumtion. Utformningen av den ekonomiska ersättningen måste dock göras på ett sådant sätt att de kostnadsdrivande effekterna kan kontrol- leras. Detta är viktigt särskilt mot bakgrund av erfarenheterna av 65+reformen. I bedömningen av de olika alternativen lägger utred- ningen därför stor vikt vid de potentiella dynamiska effekterna. 
 Till att börja med är det av stor vikt vid utformningen av ersätt- ningsmodellen att patienten alltid betalar en viss andel av tand- vårdskostnaden själv, så att valet av en dyrare behandling också innebär en högre kostnad för patienten. Detta är förklaringen till att det inte i något intervall i de av utredningen förslagna alternativen skall vara en statlig ersättning med 100 procent eller nära 100 procent. En ersättningsgrad med 85 procent är visserligen på en så pass hög nivå att det inte kan anses till fullo begränsa de kostnadsdrivande effekterna. För att uppnå ett tillräckligt skydd mot de allra högsta kostnaderna är det dock nödvändigt med en ersättningsgrad på en sådan nivå. 
 Såvitt avser ersättningsgraden i intervallet från karensbeloppet på 3 000 kronor till gränsen för den högre ersättningsnivån anser utredningen att en ersättning med 50 procent är en väsentlig sub- 
 307 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 vention, som kommer att medföra att tandvård i de angivna kost- nadsintervallen blir ekonomiskt tillgänglig för många patienter. 
 Skillnaden i de båda alternativen består i nivån för den högsta beloppsgränsen, 15 000 respektive 25 000 kronor. Utredningen vill framhålla att alternativet med 25 000 kronor ger betydande förbätt- ringar för patienter med höga tandvårdskostnader jämfört med dagens system. Samtidigt medger detta alternativ goda möjligheter att hantera de kostnadsdrivande effekterna, vilket gör att graden av reglering inte behöver bli lika omfattande i detta alternativ som i ett mer generöst alternativ. 
 En ersättning, enligt huvudalternativet, med 85 procent redan från kostnader över 15 000 kronor ger enligt utredningens bedöm- ning betydligt större risker för omfattande dynamiska effekter än alternativet med 25 000 kronor. Orsaken är dels att antalet pati- enter med tandvårdskostnader i intervallet 15  
 000–25 
  000 kronor redan i dagsläget är relativt stort, dels att det krävs färre tandvårds- åtgärder att nå kostnader om 15 000 kronor, vilket gör att ett stort antal patienter bedöms kunna öka sin tandvårdskonsumtion till denna nivå. Detta innebär att det i huvudalternativet ställs högre krav på styrningen av volym- och prisutvecklingen än i sidoalterna- tivet. 
 Huvudalternativet är det som anges i utredningens tilläggs- direktiv, varför detta alternativ är grunden för de författnings- förslag som lämnas och utgångspunkten för kostnadsberäkning- arna. För att säkerställa god kontroll av de ökade risker för kost- nadsdrivande effekter som detta alternativ medför, lämnar utred- ningen förslag som syftar till att mer effektivt styra pris- och volymutvecklingen. Skärpningen är i linje med de principförslag som lämnades i delbetänkandet SOU 2006:71 och avser främst beräkningen av tandvårdsersättningen, se avsnitt 14.2, samt defini- tionen av den ersättningsberättigande tandvården, se avsnitt 11. 
 Det är viktigt att påpeka att de karensnivåer som utredningen presenterar baseras på dagens prisnivåer. Det innebär att eventuella prisökningar kan komma att innebära att fler patienter når över karensnivåerna om de behålls oförändrade. För att säkerställa att omfattningen av de statliga utgifterna för skyddet mot höga kost- nader är oförändrad över tid anser utredningen att karensbeloppen löpande bör ses över. Eftersom skyddet mot höga kostnader baseras på referenspriserna är det lämpligt att beloppsgränserna för tand- vårdsersättning ses över och vid behov revideras på motsvarande sätt, för att följa referenspriserna, se avsnitt 11. 
 308 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 14.2 
  
 Beräkning av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader 
  
 Utredningens förslag: Patientens kostnad för ersättningsberät- tigande tandvård skall beräknas enligt referenspriset för den utförda åtgärden. Kostnaden för åtgärden skall dock högst beräknas till det pris som vårdgivaren begärt för den. 
 Tandvårdsersättning skall inte lämnas för sådan tandvårds- kostnad som finansierats genom tandvårdschecken. Tandvårds- ersättning skall inte heller lämnas för tandvård som omfattas av avtal om abonnemangstandvård. 
 Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: I delbetänkandet föreslog utredningen ett ersättningssystem med referenspriser där den statliga ersättningen beräknas på av staten fastställda priser per åtgärd. Detta skulle innebära att ersättningen skulle bli densamma oavsett vårdgivarens pris för den utförda behandlingen. Förslaget att tandvårdsersättning inte skall lämnas för tandvård som omfattas av avtal om abonnemangstandvård är nytt i förhållande till del- betänkandet. 
 Remissinstanserna: Praktikertjänst AB menar att det finns en risk för att patienterna uppfattar att det är 50 respektive 85 procent av den egna tandläkarens pris som kommer att ersättas vilket kan leda till missförstånd och pedagogiska problem. 
 Skälen för utredningens förslag: Som utredningen redovisat i del- betänkandet kan ett ersättningssystem där de enskilda vårdgivarnas pris ligger till grund för den statliga ersättningen inte förenas med fri prissättning. Detta eftersom vårdgivares prishöjningar per automatik skulle leda till höjd statlig ersättning samt att patienter hos vårdgivare med högre pris skulle få en högre statlig ersättning än patienter hos vårdgivare med lägre pris. Utredningen ansåg dock att den fria prissättningen skulle behållas och föreslog därför ett system med referenspriser där den statliga ersättningen skulle beräknas på av staten fastställda priser för varje åtgärd. Utred- ningen menade vidare att användningen av referenspriser skulle innebära att ersättningen skulle bli densamma oavsett vårdgivarens pris för den utförda behandlingen vilket skulle ge patienterna inci- tament att välja en vårdgivare med lägre pris. 
 Utredningen vidhåller denna uppfattning, men vill peka på ett möjligt problem, eftersom en sådan utformning kan leda till att en 
 309 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 patient i vissa fall kan komma att få mer ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vad han eller hon har betalat för sin behandling. Detta eftersom en vårdgivare kan sänka priset på en behandling när patienten nått karensbeloppet och då kan erbjuda patienten gratis tandvård. Utformningen av skyddet mot höga kostnader där statlig ersättning lämnas med 85 procent av kostnader över 15 000 kronor innebär enligt utredningens bedömning en icke försumbar risk för att sådana effekter uppstår. 
 Utredningen menar att detta är en orimlig konsekvens och före- slår därför att patientens kostnad för ersättningsberättigande tand- vård skall beräknas enligt referenspriset för den utförda åtgärden. Kostnaden för åtgärden skall dock högst beräknas till det faktiska pris som vårdgivaren begärt. Detta innebär att om en vårdgivare har ett lägre pris för en behandling än referenspriset är det vårdgivarens pris som ligger till grund för beräkningen av tandvårdsersättningen. I de fall en vårdgivare har ett högre pris än referenspriset är det referenspriset som ligger till grund för beräkningen av tandvårds- ersättning. En konsekvens av detta är att en vårdgivare med ett lågt pris får lägre ersättning från staten och att beräkningen av tand- vårdsersättningen inte blir lika enkel för patienten att förstå. Utredningen menar dock att det är viktigare att patienten alltid står för en viss del av kostnaden själv, detta för att dämpa kostnads- drivande effekter, särskilt med en ersättningsgrad på 85 procent från beloppsgränsen 15 000 kronor. 
 Det kommer dock finnas incitament för vårdgivare att hålla nere priserna, eftersom patienten alltid kommer att betala en viss proportionell andel av kostnaden för tandvården. En patient som går till en vårdgivare med lägre priser kommer alltså att betala mindre för sin tandvård än om han eller hon går till en dyrare vård- givare. 
 Tandvård som betalas med tandvårdscheck 
 Tandvårdsersättningen inom skyddet mot höga kostnader syftar till att sänka patientens kostnader. En kostnad som staten redan sub- ventionerat bör således inte omfattas. Utredningen föreslår därför att den tandvårdskostnad som finansierats genom tandvårds- checken inte skall ingå i beräkningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader. En motsatt lösning hade inneburit att staten hade givit en subvention på subventionen, vilket inte vore 
 310 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 rimligt. Innebörden av detta är att checkens belopp inte ingår i beräkningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kost- nader. En kostnad utöver detta som uppstått vid behandling i sam- band med checkens nyttjande ingår dock i beräkningen. 
 Tandvård som omfattas av abonnemangsavtal 
 Tandvård som omfattas av abonnemangsavtal ersätts på andra grunder av staten än den styckeprisbaserade ersättningen inom ramen för skyddet mot höga kostnader. Abonnemangstandvården ersätts enligt utredningens förslag genom tandvårdschecken, vilket är ett fast belopp beräknat per patient och år. Med detta följer att vårdgivaren skall lämna den tandvård som patienten behöver och som omfattas av abonnemangsavtalet till den angivna fasta ersätt- ningen, som finansieras av både staten och patienten. Den statliga ersättningen till abonnemangstandvård är en s.k. capitationser- sättning där ersättningen per patient utgår med samma belopp oav- sett omfattningen av den faktiskt utförda vården. 
 Som utredningen beskrivit i tidigare delbetänkande finns det olika för- och nackdelar med de båda sätten att finansiera tandvård. Båda modellerna kommer att finnas som olika delar av det nya tandvårdsstödet och utredningen anser att det är viktigt att renodla modellerna och tydliggöra skillnaderna mellan dem. 
 Skyddet mot höga kostnader baseras på ersättning per utförd åtgärd. Tandvård som utförs inom ramen för ett abonnemangsavtal ersätts enligt utredningens förslag genom tandvårdschecken, vilket är ett fast belopp per patient och år oavsett hur mycket tandvård som patienten får. Sådan tandvård är alltså ersatt på andra grunder och skall därmed inte sammanblandas med det styckeprisbaserade skyddet mot höga kostnader. Tandvård som omfattas av ett abon- nemangsavtal omfattas således inte av beräkningen av tandvårds- ersättning inom skyddet mot höga kostnader. Tandvård som pati- enten får och som inte omfattas av patientens abonnemangsavtal omfattas dock av skyddet mot höga kostnader. Abonnemangs- avgiften kan dock inte tillgodoräknas i beräkningen av tandvårds- ersättningen inom skyddet mot höga kostnader, utan beräkningen för den tillkommande tandvården sker uteslutande för den delen. 
 311 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättning i samband med omgörning 
 I de fall en protetisk behandling måste göras om inom viss tid bör inte omgörningen berättiga till ersättning. Detta gäller oavsett vilken vårdgivare det är som gör om behandlingen. I de fall det är en annan vårdgivare, än den vårdgivare som gjorde den ursprungliga behandlingen, som står för omgörningen skall Försäkringskassan reglera ersättningen mellan vårdgivarna, det vill säga att den ersätt- ning som betalats ut till den första vårdgivaren skall återkrävas från denne och motsvarande ersättning betalas ut till den andre vård- givaren, se avsnitt 16.8. Omgörningsbehovet skall i dessa fall för- handsprövas av Försäkringskassan. 
 Kostnaden för den behandling som görs om bör dock inte räknas med i underlaget för beräkning av tandvårdsersättning, eftersom patienten endast skall få tillgodoräkna sig värdet av behandlingen vid ett tillfälle. Utredningen anser att kostnaden för omgörningen inte bör omfattas av beräkningen av tandvårdsersättning. Om kostnaden för omgörningen skulle omfattas av beräkningen skulle det ställa krav på att tidigare beräkning av tandvårdsersättningen, som vid tidpunkten för den ursprungliga behandlingen tog hänsyn till kostnaden för denna, skulle behöva räknas om och justeras retroaktivt. Sådan retroaktiv justering skulle riskera påverka tand- vårdsersättningen även för andra behandlingar än den som görs om. Detta skulle enligt utredningens uppfattning leda till en otrygghet för patienten som inte är acceptabel, eftersom patienten inte skall drabbas ekonomiskt av att en protetisk behandling behöver göras om. 
 I de fall omgörningen görs som en mer omfattande behandling än den ursprungliga behandlingen och om den nya behandlingen är ersättningsberättigande, skall den överskjutande kostnaden ingå i beräkningen av tandvårdsersättningen. 
 Övrigt 
 För att en kostnad för tandvård skall ingå i underlaget för beräk- ning av tandvårdsersättning är det inte nödvändigt att patienten själv slutligen står för kostnaden. Även om behandlingen betalas av exempelvis patientens arbetsgivare, en försäkring eller social- tjänsten skall kostnaden för vården räknas med i underlaget för beräkning av ersättning från tandvårdsstödet. Det som är 
 312 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 avgörande för om Försäkringskassan skall lämna tandvårdser- sättning är alltså patientens kostnad för tandvården, inte vem som faktiskt betalar den. 
 En helt annan sak är kostnader som landstinget har för åtgärder för vilka bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) gäller. Kostnaderna för sådana åtgärder berörs över huvud taget inte av bestämmelserna om tandvårdsstöd. 
 Såvitt avser tandvård som utförts i annat  
 EU-land 
  omfattas denna på samma sätt som i det befintliga tandvårdsstödet av ersätt- ningsreglerna. Det innebär att patienter, som omfattas av stödet, har rätt att tillgodoräkna sig sådan kostnad inom ramen för det föreslagna skyddet mot höga kostnader enligt referenspriset, dock högst vårdgivarens faktiska pris. 
  
 14.3 
  
 Ersättningsperioden 
  
 TPF 
  
 1 
  
 FPT 
  
 14.3.1 
  
 Dagens regler 
  
 Enligt förordningen om tandvårdstaxa räknas som en behandlings- omgång vanligtvis en tidsperiod om högst ett år. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 Detta innebär dock inte att alla protetiska åtgärder som utförs under ett år ingår i behandlingsomgången och hamnar under samma karensbelopp. Förutsättningen för att behandlingarna skall betraktas som en behandlingsomgång är att åtgärderna planerats samtidigt eller att ytterligare behov uppkommit under behandlingens gång. I annat fall blir det fråga om olika behandlingsomgångar med ett karens- belopp för respektive behandlingsomgång. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 Utredningen Tand- vårdsöversyn 2000 angav i delbetänkandet Bättre tandvårdsför- säkring för äldre (SOU 2001:36) att även högkostnadsskyddet för äldre skulle omfatta en behandlingsomgång och att denna skulle definieras på samma sätt som i förordningen om tandvårdstaxa. 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 En kritik som framförts mot dagens system är att behandlings- omgången i vissa fall anses vara för kort, vilket leder till tidspress för vårdgivare och patient när det gäller vissa mer tidskrävande behandlingar. I dag är det även möjligt att en patient har flera olika 
  
 1 
  
 TP PT  
 Utredningen har i tidigare delbetänkanden använt begreppet karensperiod och avsett den tidsperiod som skyddet mot höga kostnader gäller för, men nu övergått till att använda begreppet ersättningsperiod. 
  
 2 
  
 TP PT  
 12 § tredje stycket förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Denna begränsning gäller dock inte för behandlingar som endast omfattar tandregleringsåtgärder. 
  
 3 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan (2004). 
  
 4 
  
 TP PT  
 Prop. 2001/02:51. 
 313 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 behandlingsomgångar pågående samtidigt, vilket innebär att patienten får betala karensbeloppet mer än en gång under en ett- årsperiod. 
 Det finns i dag högkostnadsskydd för vårdavgifter och inköp av läkemedel. Syftet med dessa högkostnadsskydd är att förhindra att personer drabbas av höga kostnader på grund av att de har täta eller återkommande vårdbehov samt att få en spridning av kostnaderna för läkemedel och sjukvård. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT 
  
 Högkostnadsskyddet inom läkemedelsförmånen 
 Högkostnadsskyddet inom läkemedelsförmånen innebär att perso- ner med höga utgifter för läkemedel skyddas i första hand. Det medför i sin tur att inköp av receptbelagda läkemedel vid enbart enstaka tillfällen under en tolvmånadersperiod inte subventioneras, om det inte rör sig om dyra läkemedel. Subventionen riktas till personer med stora behov av läkemedel medan personer med sporadiska eller begränsade inköp av läkemedel själva får stå för hela kostnaden. 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT 
  
 Kostnadsreduceringen för läkemedel beräknas på den samman- lagda kostnaden för varor som den förmånsberättigade köper under ett år, räknat från det första inköpstillfället. Så länge den samman- lagda kostnaden inte överstiger 900 kronor lämnas ingen kostnads- reducering. 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT  
 En ny ettårsperiod kan inte påbörjas förrän föregående ettårsperiod har gått till ända. 
 TPF 
  
 8 
  
 FPT  
 Kostnadsreduceringen gäller under den tid som återstår av ett år räknat från det första inköpstillfället. Vilket köp som skall vara det första, och därmed utgångspunkten för tillämpningen av högkostnadsskyddet, får köparen själv bestämma. 
 TPF 
  
 9 
  
 FPT  
 Högkostnadsskyddet gäller i tolv månader från det första inköpet och kunden betalar högst 1 800 kronor under denna period. Därefter påbörjar kunden en ny tolvmånadersperiod nästa gång han eller hon köper läkemedel på recept. 
 TPF 
  
 10 
  
 FPT 
  
 Det finns vissa begränsningar inom högkostnadsskyddet för läkemedel. För att patienten skall få sina läkemedel inom högkost- nadsskyddet får ett uttag på receptet avse högst tre månaders för- 
  
 5 
  
 TP PT  
 Prop. 1996/97:27. 
  
 6 
  
 TP PT  
 Prop. 1996/97:27. 
  
 7 
  
 TP PT  
 5 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. 
  
 8 
  
 TP PT  
 3 § förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m.  
 9 
  
 TP PT  
 Prop. 1996/97:27. 
  
 10 
  
 TP PT  
 Apoteket AB (2007). 
 314 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 brukning. Patienten får bara göra ett uttag på receptet varje gång. Ett läkemedel som har förskrivits får inte förskrivas på nytt så länge förskrivningen fortfarande är giltig. Detta gäller om syftet enbart är att få läkemedlet utlämnat på förmånligare villkor. 
 TPF 
  
 11 
  
 FPT 
  
 Högkostnadsskyddet inom hälso- och sjukvården 
 Högkostnadsskyddet inom hälso- och sjukvården innebär att den som har betalat vårdavgifter som gäller öppen hälso- och sjukvård med sammanlagt högst 900 kronor är befriad från att därefter betala ytterligare avgifter för sådan vård. Denna befrielse gäller under ett år, räknat från det första tillfället då patienten betalade avgift. 
 TPF 
  
 12 
  
 FPT  
 Med ett år menas inte kalenderår, utan ett år från den dag då patienten betalade den första vårdavgiften. Om patienten behöver göra fortsatta besök inom hälso- och sjukvården när året har löpt ut, skall han eller hon betala avgifter till dess en ny 900- kronorsgräns har nåtts. När en patient närmar sig taket för egen- avgifterna skall han eller hon bara betala den resterande avgiften intill 900 kronor. 
 TPF 
  
 13 
  
 FPT 
  
 Det finns i detta högkostnadsskydd inte möjlighet att förlänga den avgiftsfria perioden eller flytta fram tidpunkten för när perio- den skall börja. Högkostnadsskyddet är inte kopplat till en viss behandlingsomgång utan gäller all vård under perioden. En följd av detta är att en patient under en pågående sjukvårdsbehandling kan nå ettårsgränsen. Patienten måste då på nytt betala vårdavgifter till dess han eller hon återigen har betalat 900 kronor för sin hälso- och sjukvård. 
  
 14.3.2 
  
 Vad startar en ersättningsperiod? 
  
 Utredningens förslag: Ersättningsperioden skall påbörjas i och med att vårdgivaren slutfört den första ersättningsberättigande åtgärden. 
 Delbetänkandet SOU 2006:71: Förslaget är nytt i förhållande till delbetänkandet. 
  
 11 
  
 TP PT  
 2 § förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m.  
 12 
  
 TP PT  
 26 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 
  
 13 
  
 TP PT  
 Prop. 1996/97:27. 
 315 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningens förslag till defi- nition av ersättningsperiod är inte kopplat till en specifik behand- ling eller till en viss behandlingsomgång. Det som skiljer utred- ningens förslag från dagens system är att all ersättningsberättigande tandvård en patient får under ersättningsperioden kan räknas in i beräkningen av tandvårdsersättningen. Utredningen föreslog i del- betänkandet att ersättningsperioden skall löpa under ett år men inte vara kopplad till kalenderår utan vara individuell. Förslaget innebär att en ersättningsperiod kan påbörjas när som helst under ett kalenderår, se vidare avsnitt 14.3.3. Det måste dock vara klart för patient, vårdgivare och Försäkringskassan vad som startar en ersättningsperiod. 
 Enligt dagens system för ersättning inom tandvårdsförsäkringen avser debiteringen av tandvårdsersättning ett behandlingstillfälle. Med behandlingstillfälle avses ett tillfälle då patienten besöker tandläkare eller tandhygienist. 
 TPF 
  
 14 
  
 FPT 
  
 Början av en ersättningsperiod kan kopplas till flera olika till- fällen, exempelvis när patienten betalar för behandlingen, behand- lingstillfället eller när en åtgärd är slutförd. Om man väljer tid- punkten när patienten betalar för behandlingen betyder det att vårdgivaren måste rapportera in även denna till Försäkringskassan, vilket skulle leda till mer administration för både vårdgivare och myndighet. Patienten kan också, efter överenskommelse med vård- givaren, välja att betala hela kostnaden vid ett tillfälle eller att del- betala vården. Om betalningstillfället är avgörande för när ersätt- ningsperioden börjar betyder det att det blir svårare för patient och vårdgivare att veta och Försäkringskassan att kontrollera, när ersättningsperioden börjar för en patient. 
 Vissa åtgärder inom tandvården kräver flera behandlingstillfällen, exempelvis en rotfyllning eller en krona, medan andra åtgärder bara kräver ett behandlingstillfälle. Att använda behandlingstillfället som start för en ersättningsperiod innebär att vårdgivaren måste rapportera in varje behandlingstillfälle, alltså även sådana där en patient får en behandling som en del av en åtgärd. I de fall en patient får en behandling i form av en rotfyllning, som kräver minst två behandlingstillfällen, skulle vårdgivaren då rapportera in båda dessa tillfällen. Utredningen anser att detta skulle leda till onödig administration, framför allt för vårdgivarna, men även för Försäk- ringskassan. 
  
 14 
  
 TP PT  
 Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1998:35) för verkställigheten av förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa, ingressen till bilagan Avdelning A samt avdelning B. 
 316 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 En annan möjlig startpunkt är när den ersättningsberättigande åtgärden är slutförd. Denna tidpunkt är tydlig och lätt att avgränsa. Att använda denna tidpunkt innebär också att vårdgivarna och För- säkringskassan inte påförs mer uppgifter än vad som är absolut nödvändigt för administrationen av det nya tandvårdsstödet. Utredningen föreslår därför att ersättningsperioden skall starta när den första ersättningsberättigande åtgärden är slutförd. 
 Denna tidpunkt är också den som utredningen anser bör vara avgörande för tidsfristen för när vårdgivaren skall skicka in upp- gifter till Försäkringskassan, se avsnitt 16.5. För att systemet skall bli enkelt och lättöverskådligt menar utredningen att man i så stor utsträckning som möjligt bör använda samma begrepp och tid- punkter. Utredningen föreslår därför att ersättningsperioden skall börja löpa i samband med att vårdgivaren slutför den första ersätt- ningsberättigande åtgärden. 
  
 14.3.3 
  
 Definitionen av ersättningsperioden 
  
 Utredningens förslag: Som skydd mot höga tandvårdskostna- der skall tandvårdsersättning lämnas med en viss andel av patientens sammanlagda tandvårdskostnader under en ersätt- ningsperiod på ett år. Vårdgivaren skall på patientens begäran kunna anmäla hos Försäkringskassan att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut. Den nya ersättningsperioden skall då gälla från det anmälan har kommit in till Försäkringskassan. 
 Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Utredningen föreslog att skyddet mot höga kostnader skulle beräknas för en period av tolv månader, som är individuell och inte baserad på kalenderår. 
 Remissinstanserna: Norrbottens läns landsting menar att stödets begränsning till en period av tolv månader är för kort eftersom de omfattande behandlingar det kan bli tal om, speciellt vid extremt höga kostnader, ofta kräver längre behandlingstid. Landstinget för- ordar en ersättningsperiod på arton månader så att omfattande behandlingar kan slutföras innan man påbörjar en ny period. Också Uppsala läns landsting menar att eftersom många behandlingar tar längre tid än ett år bör en artonmånadersperiod övervägas istället för en tolvmånadersperiod. Även Sveriges Folktandvårdsförening 
 317 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 anser att stödet inte skall gälla under en tolvmånadersperiod efter- som när en person drabbas av höga eller extremt höga kostnader är de kopplade till omfattande behandlingar, vilka tar tid att slutföra. Stödet bör därför gälla under en period av 18 månader så att det blir rimligt att slutföra behandlingarna innan man går in i en ny ersätt- ningsperiod. Praktikertjänst AB menar att skyddet mot höga kost- nader bör, i vissa väl definierade situationer, kunna gälla för längre tid än 12 månader. Som exempel på sådana situationer anför Prak- tikertjänst verifierad sjukdom hos patienten eller vårdgivaren. Privattandläkarna menar att det är viktigt att se över om det finns skäl att vara flexibel. Det bör i särskilda fall vara möjligt att få gehör för att förlänga denna  
 12-månadersperiod. 
  Privattandläkarna menar att en patient som går till en tandläkare som blir sjuk inte bör drabbas av en ekonomisk administrativ bestraffning på grund av strikta behandlingsperioder. Lika lite bör en patient som skall genomgå en implantatbehandling, och som behöver en viss tid för inläkning av implantat, bestraffas för att inläkningen inte är snabb nog. Sveriges Kommuner och Landsting delar utredningens bedöm- ning att skyddet mot höga kostnader bör beräknas för en tids- period som är individuell och inte baserad på kalenderår. Man menar dock att det i stället för den föreslagna tolvmånadersperio- den bör utredas om en artonmånadersperiod bör tillämpas vid beräkningen av ersättningen. 
 Skälen för utredningens förslag: Det är, enligt utredningens mening, viktigt att konstruktionen av skyddet mot höga kostnader är enkel att förstå och förklara för vårdgivare och patienter. Stödet skall vidare, så långt som möjligt, vara konstruerat så att kost- naderna för staten och patienterna kan förutses. En sådan enkelhet och förutsägbarhet kan bland annat uppnås genom att de bestäm- melser som reglerar tandvårdsstödet är tydliga och i största utsträckning är utan undantag. En ersättningsperiod på ett år, som löper från det att den första ersättningsberättigande åtgärden slut- förs, är ett sätt att uppnå detta. 
 Kravet på enkelhet och förutsägbarhet får dock inte leda till att stödet konstrueras så att skyddet mot höga kostnader urholkas. Det är oftast bara någon eller några få gånger i livet som en person drabbas av höga tandvårdskostnader. När detta händer är det viktigt att det statliga tandvårdsstödet ger ett så bra skydd som möjligt. För att detta skall vara möjligt bör valet av längd på ersätt- ningsperioden innebära att, i vart fall, de flesta behandlingar inom 
 318 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 tandvården kan avslutas inom en och samma ersättningsperiod. Det kan påpekas att det föreslagna skyddet mot höga kostnader inte är ett skydd för att kunna få en viss behandling till en viss kostnad, utan ett skydd mot höga kostnader för tandvård som uppkommer under en viss period. 
 Det stora flertalet är vana vid att högkostnadsskydd löper under en period av ett år, eftersom både högkostnadsskydden för läke- medel och vårdavgifter har en ettårsgräns. Utredningen menar att det leder till en större begriplighet för systemet att använda en tidsperiod som de flesta, patienter och vårdgivare, är vana vid. Att inom skyddet mot höga kostnader inom tandvårdsområdet införa en ersättningsperiod på ett år innebär att ersättningsperioden för tandvårdskostnader inte kommer att skilja sig från övriga högkost- nadsskydd. 
 En fråga att ta ställning till är om det finns behandlingar inom tandvården som vanligtvis tar längre tid att slutföra än ett år. De behandlingar som kan ta längre tid att slutföra är främst tand- reglering och implantatbehandling. Detta är behandlingar som ofta leder till höga kostnader för patienten. En tandregleringsåtgärd tar vanligen mellan ett och två år att genomföra. En implantatbehand- ling kan sägas ha en genomsnittlig behandlingstid på åtta till nio månader. 
 TPF 
  
 15 
  
 FPT 
  
 Om man bara beaktar behandlingstiden och tid för läkning kan alltså en behandling, med undantag för tandregleringsåtgärder, i normalfallet avslutas inom ett år. Orsaken till att behandlingar inte kan avslutas inom ett år kan vara köer inom tandvården eller sjuk- dom hos vårdgivare eller patient. 
 Det faktum att en patient påbörjar en lång och kostsam behand- ling mitt i eller i slutet av en ersättningsperiod riskerar dock att för- svaga skyddet mot höga kostnader på ett påtagligt sätt. Denna frågeställning är dock inte i första hand knuten till olika behand- lingars längd, utan främst frågan om hur ersättningsperioden på ett år skall beräknas. 
 Utredningens förslag är att ersättningsperioden inte skall vara kopplad till kalenderår utan skall börja löpa vid det tillfälle då pati- enten får en behandling som omfattar minst en ersättningsberät- tigande åtgärd och denna åtgärd är slutförd. Detta innebär att vård- givarna kan planera en patients behandling utifrån dennes indivi- duella behov och det förra besöket i tandvården. Det minskar också 
  
 15 
  
 TP PT  
 Uppgifterna är hämtade från www.sjukvardsradgivningen.se, www.vardguiden.se, www.ftv.se samt www 
 H  
 .ptl.se. 
 H 
  
 319 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 risken för s.k. vårdpucklar, dvs. att många patienter vill ha tid för behandling i början av året. 
 Utredningens förslag till ersättningsperiod är, som tidigare sagts, inte kopplat till en viss behandling. Det är viktigt att påpeka att detta innebär en förändring gentemot det som gäller i dagens tand- vårdsstöd. I dag är en behandlingsomgång knuten till en behand- ling, som kan innefatta flera åtgärder. Detta innebär att en patient i dag kan ha flera behandlingsomgångar på gång samtidigt. Utred- ningens förslag innebär att all behandling, alla ersättnings- berättigande åtgärder, som utförs under en period av ett år ingår i underlaget för beräkning av ersättning. Det betyder också att ersättningsperioden fortsätter att löpa även om den behandling som startade perioden är slutförd, så länge som ettårsgränsen inte är passerad. Under en ersättningsperiod kan alltså en patient genomgå flera ersättningsberättigande behandlingar, som alla räk- nas in i skyddet mot höga kostnader. Detta gäller oavsett vilken typ av behandling det är fråga om. Ersättning från tandvårdsstödet för en patient kan exempelvis räknas på undersökning och förebyg- gande vård, fyllningar, kronor och implantat. 
 Ett system med ersättning som är beräknad på den tandvård en patient konsumerat under en ersättningsperiod utan möjlighet till undantag kan dock innebära att en behandling kan komma att löpa över flera ersättningsperioder. Patienten måste då börja på en ny karens och får ingen ersättning från tandvårdsstödet förrän han eller hon når ett nytt karensbelopp. Detta är enkelt och förutsäg- bart för patienter, vårdgivare och Försäkringskassan. Eftersom Försäkringskassan inte behöver handlägga ärenden om undantag från ersättningsperioden eller hålla reda på flera olika ersättnings- perioder för samma patient, ger denna typ av system mindre administration än om det finns möjligheter till undantag. En nack- del är dock att det kan leda till att skyddet mot höga kostnader urholkas. Detta eftersom följden kan bli att kostnaderna för en behandling kan komma att delas upp på olika ersättningsperioder och patienten därför inte kommer upp de kostnadsnivåer där ersättning lämnas. För patienter som får en behandling uppdelad på två ersättningsperioder kan systemet även uppfattas som att det inte ger det utlovade skyddet mot höga kostnader. 
 För att mildra denna effekt finns det två tänkbara lösningar. Den ena är att Försäkringskassan kan bevilja längre ersättningsperiod för vissa behandlingar eller i de fall patienten eller vårdgivaren 
 320 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 drabbas av sjukdom och den andra är att patienten själv får välja när en ersättningsperiod skall börja löpa. 
 Längre ersättningsperiod för vissa behandlingar eller vid sjukdom 
 Några remissinstanser har framfört att Försäkringskassan i vissa fall bör kunna bevilja en längre ersättningsperiod. Detta skulle kunna göras för vissa längre behandlingar, exempelvis implantat- behandlingar eller annan komplicerad protetisk vård, som både av administrativa och biologiska skäl kan vara svår att göra färdig under tolv månader. Andra exempel är kombinationsbehandlingar med ortodonti (tandreglering) och protetik eller ortodonti, kirurgi och protetik. Man har även framfört att tandläkaren eller patienten kan bli sjuk under en period varför en behandling inte skulle kunna avslutas inom ett år. 
 En längre ersättningsperiod för vissa långa och kostsamma behandlingar skulle stärka skyddet mot höga kostnader. Nackdelar med detta alternativ är att det blir mer administrativt betungande än ett system utan undantag eller där patienten själv avgör när ersättningsperioden skall börja. Detta eftersom ett undantag från ersättningsperioden på grund av en längre behandlingsomgång än ett år bör beslutas av Försäkringskassan, och ett sådant beslut bör fattas innan behandlingen påbörjas. Administrationen kommer även påverkas av att ett sådant system skulle medföra att en patient samtidigt kan ha flera parallella ersättningsperioder. Det skulle innebära ökad komplexitet och administration för både vårdgivare och Försäkringskassan. 
 I ett sådant system måste det klart framgå hur Försäkringskassan skall hantera behandlingar som inte ingår i den behandlingsomgång som man beviljat förlängd ersättningsperiod för, men som vård- givaren utför under denna period. Som exempel kan nämnas en patient som beviljats förlängd ersättningsperiod för ett hel- käksimplantat i överkäken och under tiden denna behandling pågår även behöver en krona eller fyllning i underkäken. Om man tillåter att alla behandlingar patienten får under denna tid får ingå i den förlängda ersättningsperioden innebär det att patienter kan få ersättning från tandvårdsstödet för behandlingar som annars inte skulle leda till att ersättning skulle lämnas. En följd av detta blir att statens kostnader för tandvårdsstödet kan komma att öka, efter- som det blir fler som kommer att nå karensbeloppet under en 
 321 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 ersättningsperiod. Att låta alla behandlingar som görs under den utökade ersättningsperioden ingå i beräkningen av ersättningen är dock relativt enkelt att förstå och administrera. Varken myndig- heter eller vårdgivare behöver veta eller hålla reda på vilken behandling som skall hänföras till vilken period. Behovet av att kontrollera att vårdgivarna inte missbrukar undantaget kommer att vara mindre om all tandvård som utförs under perioden omfattas. 
 En annan lösning är att den förlängda ersättningsperioden endast omfattar behandlingar som ingår i den undantagna behandlings- omgången. Om patienten skulle behöva någon annan behandling, exempelvis en fyllning, under denna period skall den ingå i den ordinarie ersättningsperioden. Detta skulle dock innebära att det är möjligt att en patient har flera ersättningsperioder som löper parallellt. Då måste Försäkringskassan, patient och vårdgivare i vissa fall hålla reda på flera ersättningsperioder och även veta till vilken period patientens behandlingar skall hänföras. Detta måste sägas leda till ökad administration och göra systemet mer kompli- cerat och svårbegripligt. Det skulle dock hålla nere statens kostna- der för det statliga tandvårdsstödet, eftersom behandlingar som inte omfattas av den utökade ersättningsperioden, skulle beräknas separat och det skulle ta längre tid för patienten att nå karens- beloppet. 
 För personer som genomgår längre behandlingar inom hälso- och sjukvården på grund av långvarig sjukdom kan behandlings- perioden sträcka sig över två eller flera ersättningsperioder både när det gäller högkostnadsskyddet inom läkemedelsförmånen och för vårdavgifter inom hälso- och sjukvården. Patienten måste i dessa fall på nytt betala vårdavgiften eller kostnaden för sina läkemedel. I dessa system finns ingen möjlighet till att förlänga ettårsperioden på grund av sjukdom. 
 När det gäller hänsyn till sjukdomsfall eller köer inom vården anser utredningen att ambitionen på en övergripande nivå bör vara att utforma ersättningsperioden så att systemet stimulerar effekti- vitet inom vården och ger incitament för kortare vårdtider och köer. En patient som genomgår en längre tandvårdsbehandling kan visserligen vid sjukdomsfall behöva avbryta eller skjuta upp behandlingen. Detta kan leda till att patienten får högre tandvårds- kostnader för den aktuella behandlingen, men det är viktigt att komma ihåg att utredningens förslag till skydd mot höga kostnader bygger på att patienten skall erbjudas ett skydd mot höga tand- vårdskostnader som kan uppstå under en viss period. Som sagts 
 322 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 tidigare är det inte fråga om en rättighet att få en viss behandling till en viss kostnad. 
 Utredningen anser vid en samlad bedömning att det inte finns tillräckliga skäl för att införa en möjlighet till förlängning av ersätt- ningsperioden. Skyddet mot höga kostnader är inte kopplat till en viss behandling, utan avser hela kostnaden för den ersättnings- berättigande tandvården under en ettårsperiod. Vidare skulle en möjlighet till förlängning innebära kraftigt ökad administration, både för vårdgivare och Försäkringskassan. Systemet skulle också bli mer komplext och göra det svårare för patienten att förstå hur karensbelopp och ersättningsperiod beräknas. 
 Patienten kan själv välja när ersättningsperioden skall börja löpa 
 I syfte att minska effekterna av en fast längd på ersättningsperioden finns möjligheten att patienten själv får begära vilken slutförd åtgärd som skall starta ersättningsperioden. Starten på ersättnings- perioden kan då flyttas fram vilket ger patienten möjlighet att börja en ersättningsperiod i samband med att den första ersättnings- berättigande åtgärden i en längre eller mer kostsam behandling är slutförd. 
 Om denna möjlighet finns minskar risken för att skyddet mot höga kostnader urholkas. Patienten kan maximera ersättningen från tandvårdsstödet vid en tidpunkt då han eller hon har ett stort behov av tandvård. Visserligen kan ett sådant system uppfattas som mindre enkelt och förutsägbart, men utredningen menar att vikten av att skyddet mot höga kostnader inte urholkas, vid en avvägning, i detta fall bör ha företräde framför strävan att åstadkomma ett enkelt system. 
 Utredningen anser att för att få denna möjlighet bör vårdgivaren på patientens begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare har löpt ut. Ett sådant förfarande kan visserligen riskera leda till ökad administra- tion för vårdgivarna och Försäkringskassan, jämfört med om det är en fast tidpunkt när en ersättningsperiod skall börja, men utred- ningen anser att det är viktigt att det föreslagna tandvårdsstödet faktiskt uppfattas som ett effektivt skydd i de fall en patient drab- bas av höga tandvårdskostnader. De problem som kan uppstå med längre behandlingar bör, i allt väsentligt, lösas genom att vårdgiva- 
 323 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 ren på patientens begäran kan anmäla till Försäkringskassan att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare har löpt ut. 
 Utredningen anser dock att ett ändrat datum för starten av ersättningsperioden inte skall kunna göras med retroaktiv verkan, dvs. början av ersättningsperioden skall inte kunna flyttas bakåt. En sådan möjlighet skulle bl.a. innebära att Försäkringskassan kan komma att betala ut ersättning retroaktivt och aktualisera behov av att återkräva redan utbetald ersättning. I det fall patienten har bytt vårdgivare innebär detta att Försäkringskassan kan komma att återkräva ersättning, som vid utbetalningstillfället var korrekt, från vårdgivaren. En sådan lösning skulle även göra det svårare för vård- givare att beräkna patientens pris för en behandling, eftersom vård- givaren inte kan vara säker på att de uppgifter som finns i  
 IT-stödet 
  är korrekta. Av dessa skäl föreslår utredningen att den nya ersätt- ningsperioden skall gälla från det anmälan kommit in till Försäk- ringskassan. 
  
 14.4 
  
 Behov av reglering för kostnadskontroll 
  
 Som framgår av utredningens tilläggsdirektiv bör inriktningen vara att utforma ett tandvårdsstöd som baseras på ersättning för utförda åtgärder. Denna typ av ersättning, s.k. styckeprisbaserad ersättning, är per definition kostnadsdrivande och förutsätter en reglering av både volym och priser. Utredningen redovisar de problem som är förknippade med denna form av ersättning i avsnitt 7. All reglering riskerar skapa andra problem än dem regleringen skulle lösa, varför det måste göras en avvägning mellan olika aspekter för att hitta ett fungerande regelverk. 
 För att hantera de kostnadsdrivande egenskaperna i det stycke- prisbaserade systemet för skyddet mot höga kostnader lämnar utredningen ett antal förslag för att åstadkomma sunda ekono- miska incitament för patient och vårdgivare och för att styra pris- och volymutvecklingen. Förslagen, vilka redovisas översiktligt nedan, återfinns under respektive avsnitt i detta betänkande. Utredningens kostnadsberäkningar av reformen är beroende av att dessa förslag genomförs fullt ut. 
  
 1. 
  
 Skyddet mot höga kostnader är utformat så att patienten alltid betalar en viss andel av kostnaden själv, så att ett val av en dyrare behandling också innebär en högre kostnad för pati- enten. 
  
 324 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 2. 
  
 Förslagen till karensbelopp och ersättningsgrad i form av procentsatser är föreslagna på sådana nivåer att de begränsar dynamiska effekter i form av efterfrågeökningar. 
  
 3. 
  
 Referenspriserna, inte de faktiska priserna, ligger till grund för beräkningen av tandvårdsersättningen så att höjda priser hos vårdgivarna inte automatiskt leder till ökade statliga utgifter. Tandvårdsersättningen beräknas dock högst på det pris som vårdgivaren debiterat patienten, vilket begränsar risken för en okontrollerad utveckling av de statliga utgifterna. Vidare skall referenspriserna fungera som jämförelsepriser och därmed få en styrande effekt på prisbilden på marknaden. För att nå denna effekt lämnas ett flertal förslag om att information om priser och referenspriser skall göras lätt tillgängliga för patienterna, t.ex. genom en prisjämförelsetjänst på Internet, prislistor som patienten kan ta med sig från mottagningen och information på patientens kvitto. 
  
 4. 
  
 Regelverket som definierar ersättningsberättigande tandvård anger omfattningen av det statliga tandvårdsstödet och vilken standard på behandlingsåtgärder som ingår, på ett tydligare och mer begränsande vis än dagens regelverk. Det offentliga åtagandet på tandvårdsområdet preciseras därmed och avgöran- det om vilken tandvård som är ersättningsberättigande läggs inte i lika stor utsträckning på patient eller vårdgivare. Det offentligas behov av att säkerställa att den tandvård som ersätts är kostnadseffektiv och samhällsekonomiskt effektiv får där- igenom större genomslag i förhållande till individens önskemål om så kvalificerad vård som möjligt. Eftersom förhandspröv- ningarna som de hittills tillämpats inte fungerat i detta syfte slopas dessa och ersätts av ett förtydligat regelverk. Efter- levnaden av regelverket kontrolleras främst genom efterhands- kontroller. 
  
 5. 
  
 Nämnden för statligt tandvårdsstöd ges i uppdrag att löpande följa utvecklingen inom tandvårdsområdet och årligen lämna underlag till regeringen och vid behov förslag till beslut om förändringar av referenspriser, karensbelopp och definition av ersättningsberättigande tandvård. Därmed skapas förutsätt- ningar för nödvändiga justeringar av systemet. Om karens- beloppen justeras i takt med referenspriserna blir de statliga utgifternas omfattning oförändrad över tid. 
  
 325 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 SOU 2007:19 
  
 6. 
  
 Förbättrad statistik om priser, tandvårdskostnader och tand- vårdskonsumtion ger bättre förutsättningar för uppföljning och utvärdering samt gör det möjligt för statsmakterna att vid behov agera på ett tidigt stadium och fatta beslut om nöd- vändiga förändringar av tandvårdsstödet. 
  
 Genom dessa förslag anser utredningen att det skapas förutsätt- ningar för att kontrollera de kostnadsdrivande effekterna i de för- slag till skydd mot höga kostnader som lämnas. Det är dock viktigt att påpeka att utredningens förslag förutsätter att berörda myndig- heter, inklusive Regeringskansliet, förmår att följa utvecklingen inom tandvården och uppmärksamma och vid behov åtgärda de effekter som utvecklingen leder till. Tandvårdsreformen kommer att leda till beteendemässiga förändringar hos patienter och vård- givare och andra förändringar på tandvårdsmarknaden. Utred- ningen redovisar en bedömning av de tänkbara effekterna i detta betänkande, men den verkliga utvecklingen behöver följas löpande och åtgärder vid behov vidtas. 
 Om utvecklingen trots allt skulle visa att det krävs ytterligare reglering, anser utredningen att i första hand följande åtgärder för att begränsa tandvårdsstödets omfattning bör övervägas. 
  
 Höja beloppsgränserna i skyddet mot höga kostnader eller sänka ersättningsgraden. 
  
 Slopa tandvårdschecken, om den inte uppfyller målet om ökad besöksfrekvens. 
  
 Slopa eller begränsa möjligheten för patienten att välja en mer kostsam behandlingsåtgärd än den ersättningsberättigande och bekosta mellanskillnaden mellan den ersättningsberättigande åtgärden och den faktiskt utförda. En begränsning kan omfatta slopad valmöjlighet för hela tandvårdsstödet eller för vissa specifika åtgärder, t.ex. implantatbehandlingar. 
  
 Införa ytterligare begränsningar i regelverket om ersättnings- berättigande tandvård, t.ex. begränsningar av hur många behandlingar av ett visst slag som det är möjligt att få inom tandvårdsstödet inom en viss tid. Detta skulle vara ett effektivt instrument för att hålla den konsumerade volymen under kontroll, men skulle till viss del innebära att principen om vård efter behov överges. 
  
 326 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ett skydd mot höga kostnader 
  
 Utredningen vill avråda från att använda nivån på referenspriserna för att dämpa kostnadstrycket i tandvårdsstödet. Referenspriserna är visserligen grund för beräkningen av tandvårdsersättningen och har därmed en direkt koppling till utgifterna i tandvårdsstödet. Men referenspriserna syftar även till att fungera som jämförelse- priser för patienterna och därmed ge grund för prispress och utvecklad konkurrens. Om referenspriserna bestäms på nivåer som inte har någon egentlig koppling till de verkliga priserna förfelas detta syfte och riskerar leda till att prispress och konkurrens på tandvårdsmarknaden försvagas. 
 327 
 15 Gruppen 65 år och äldre 
 Av utredningens direktiv framgår att analyser skall göras av hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till personer som är 65 år eller äldre. Förslag skall lämnas till hur denna åldersgrupp skall behand- las inom ramen för det nya tandvårdsstödet. Detta skall ske med utgångspunkt i dels att de äldre skall tillförsäkras ett tillfreds- ställande skydd mot höga tandvårdskostnader, dels att tandvårds- stödet så långt som möjligt bör utgöra en sammanhållen modell. Utredningen skall särskilt beskriva effekterna på de äldres tand- vårdskostnader jämfört med det nuvarande tandvårdsstödet. Utgångspunkten är att den grundläggande konstruktionen av stödet skall vara densamma för alla åldersgrupper, medan belopp och procentsatser kan skilja sig åt. En bedömning skall göras om särskilda övergångsbestämmelser kan vara ett lämpligt sätt att underlätta övergången till ett nytt system för dem som är 65 år eller äldre. 
  
 15.1 
  
 Bakgrund 
  
 År 2002 genomfördes stora förändringar av tandvårdsstödet till personer som är 65 år och äldre. Dessa förändringar benämns i det fortsatta 65+reformen. Det är denna reform som utredningen i det följande analyserar i syfte att skapa underlag för utredningens för- slag om hur gruppen 65 år och äldre skall hanteras inom ramen för det nya tandvårdsstödet. 
 För förståelsen av 65+reformen är det viktigt att beskriva läget i tandvårdsstödet före 2002 och de motiv och syften som låg bakom reformen. Som tidigare nämnts avreglerades tandvårdsmarknaden år 1999 och prissättningen släpptes fri. Det statliga tandvårdsstödet utgjordes av en styckeprisbaserad modell, där ersättning lämnas per utförd åtgärd. Ersättning lämnas i form av s.k. grundbelopp som är fasta krontalsbelopp. De olika tandvårdsåtgärderna delades upp i 
 329 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 två huvudgrupper: bastandvård respektive protetik. Med bastand- vård avsågs vardaglig hälsobefrämjande tandvård. Med protetik avsågs ersättning av förlorade tänder, dvs. åtgärder vid hel eller del- vis tandlöshet, eller del av tand. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT 
  
 Syftet med att subventionera bastandvården var att ge tandvårds- stödet en tandhälsoinriktning. Denna inriktning skulle bidra till att tandvårdsbehovet i befolkningen på sikt minskade och därigenom kostnaderna för såväl den enskilde som för samhället. 
 Protetik är tandvård som är inriktad på att åtgärda redan upp- komna skador, varför detta inte subventionerades i lika hög grad som bastandvården. Protetisk tandvård är dock betydligt mer kost- sam än bastandvård, varför patienter med behov av omfattande protetik kan drabbas av mycket höga tandvårdskostnader. 
 Efter avregleringen ökade priserna mycket kraftigt, både inom folktandvården och privattandvården, vilket ledde till att den offentliga subventionen ganska snabbt urholkades. Sammantaget blev konsekvensen att patienterna fick betala allt mer själva för sin tandvård. 
 Det är viktigt att påpeka att de problem som konstaterades inför 65+reformen år 2002 är giltiga för större delen av den vuxna befolkningen, dvs. åldrarna  
 20-64 
  år. För åldersgruppen 65 år och äldre innebar dock reformen 2002 stora förändringar. 
 65+reformen år 2002 
 År 2000 tillsatte regeringen en utredning med uppdrag att utvärdera tandvårdsreformen och lämna förslag till förbättringar av tandvårdsstödet. Denna utredning lämnade år 2001 i ett del- betänkande förslag till förstärkningar av stödet. Utredningen ansåg att tandvårdsstödet i första hand skulle syfta till att ge ekonomiskt stöd för att förhindra framtida större tandvårdsbehov, varmed avsågs att den största subventionen skulle ges till bastandvård. Samtidigt anförde utredningen att denna inriktning inte skulle medföra att patienter med stora behov av protetik drabbades av mycket höga tandvårdskostnader och tvingades avstå nödvändig protetik. Utredningen ansåg att förstärkningar av tandvårdsstödet borde komma alla vuxna till del, men eftersom det ekonomiska utrymmet var begränsat föreslogs att förstärkningarna i ett första steg skulle inriktas på de äldre. Som åldersgräns föreslogs 75 år. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Castro. 
 330 
  
 SOU 2007:19 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 Regeringen angav i propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (2001/02:51) att det bör införas ett högkostnadsskydd för alla vuxna, men att de ekonomiska möjligheterna inte vid den aktu- ella tidpunkten medgav detta. Därför riktades förbättringarna till de äldre, då det bedömdes att denna grupp har stora tandvårds- behov och små resurser. Regeringen ansåg att en lämplig ålders- gräns var 65 år. Stödet till bastandvård förstärktes genom att personer 65 och år äldre fick ett och ett halvt grundbelopp för vissa åtgärder. Högkostnadsskyddet för protetiska behandlingar utformades så att den statliga ersättningen var 100 procent över kostnader om 7 700 kronor, exklusive kostnader för ädel- och gjut- metaller. 
 Regeringen konstaterade i propositionen att den valda kon- struktionen var starkt kostnadsdrivande och att det behövdes en effektiv kontroll av två faktorer, priset respektive behandlingsvalet. Det sistnämnda bedömdes kunna hanteras genom att behand- lingsförslaget skulle förhandsprövas. Regeringen bedömde att För- säkringskassan med stöd av 6 § i förordningen om tandvårdstaxa, som anger att endast tandvård som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat skall ersättas, skulle kunna definiera vilken tandvård som omfattades av det statliga stödet. Regeringen hän- visade till att den nivå (standard) för ersättningsberättigad tandvård som gällde generellt inom det statliga tandvårdsstödet även skulle gälla inom ramen för det föreslagna högkostnadsskyddet. Det faktum att förstärkta subventioner skulle kunna stimulera ökad efterfrågan och därmed ändra nivån kommenterades inte. Riksför- säkringsverket (RFV) förtydligade hösten 2003 genom ett allmänt råd 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 vilka implantatbehandlingar som skulle omfattas av högkost- nadsskyddet. Begränsningarna var dock inte särskilt omfattande. 
 När det gäller priskontrollen angavs att även detta skulle ske genom förhandsprövningar. Försäkringskassan skulle göra en skälighetsbedömning av vårdgivarens ersättningsanspråk. Jämförel- ser skulle göras med folktandvårdens pris och i regel skulle inga markant högre priser än folktandvårdens godtas. I ett allmänt råd hösten 2003 angav RFV att ersättningen borde uppgå till högst folktandvårdens pris i det landsting där aktuell behandling genom- fördes. Regeringen ändrade fr.o.m. den 1 januari 2004 förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa, varigenom vårdgivarens ersättnings- 
  
 2 
  
 TP PT  
 RAR 2001:5. 
 331 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 anspråk inte längre skulle förhandsprövas. I stället skulle Försäk- ringskassan ersätta vårdgivaren med högst det belopp som vid tidpunkten för beslutet motsvarade folktandvårdens priser i det landsting där vården utförts. Praktikertjänst AB överklagade beslut som fattats med stöd av denna bestämmelse och anförde att regeringen inte kunde reglera vilket pris en vårdgivaren skulle ta för en behandling. Regeringsrätten slog i november 2005 fast att regeringen, med nuvarande lagstiftning, endast kan förordna om Försäkringskassans ersättning till vårdgivaren, inte om vårdgivarens pris. Vårdgivaren får därmed ta ut mellanskillnaden mellan sitt pris och folktandvårdens pris av patienten, dock förutsatt att vårdgiva- rens pris är skäligt. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT 
  
 Efter riksdagsbehandlingen av propositionen Bättre tandvårds- stöd för äldre m.m. tillkännagav riksdagen för regeringen att det är angeläget att följa utvecklingen med avseende på huruvida valet av behandlingsinsatser påverkas till följd av högkostnadsskyddets konstruktion. Det uttrycktes från flera partier oro för att kon- struktionen skulle få en vårdstyrande effekt så att mer kostsamma och omfattande behandlingar valdes samt att patienternas pris inte skulle stanna vid den angivna nivån om 7 700 kronor eftersom väsentliga materialkostnader inte omfattades. Vikten av uppföljning av reformen underströks särskilt av flera partier, som angav att man avsåg att återkomma i frågan om de befarade negativa effekterna skulle inträffa. 
 Riksrevisionen 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 angav i sin granskning av 65+reformen att det inte går att utläsa någon praxis om vad som är ett skäligt pris från de förhandsprövningar Försäkringskassan gjort. Den av staten önskvärda nivån på tandvården har inte definierats och kan sägas ha förändrats i samband med att patientpriset för omfattande protetik sänktes i och med införandet av reformen. 
  
 15.2 
  
 Effekter av 65+reformen 
  
 15.2.1 
  
 Konstruktionen av högkostnadsskyddet 
  
 Utredningen anser att konstruktionen av 65+reformen där de kostnadsdrivande faktorerna pris och behandlingsalternativ (volymkomponenten) skulle kontrolleras genom förhandspröv- 
  
 3 
  
 TP PT  
 RÅ 2005 ref. 91. 
  
 4 
  
 TP PT  
 Riksrevisionen (2006). 
 332 
  
 SOU 2007:19 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 ningar har betydande brister. De negativa effekter när det gäller behandlingsval och patientens kostnader som det framfördes far- hågor om i remissbehandlingen av det ursprungliga utredningsför- slaget samt i riksdagsbehandlingen av propositionen har inträffat i stor utsträckning. 
 Avsaknaden av egenavgifter över karensbeloppet har givit svaga incitament för patienterna att hålla tillbaka efterfrågan när de kommit över karensbeloppet. Inte heller vårdgivarna har några incitament att hålla behandlingskostnaderna nere. 
 Priskontroll är nödvändig i ett system som bygger på att den statliga ersättningen beräknas på vårdgivarens pris. Det behövs dock ett tydligare ramverk för hur priskontrollen skall gå till. I 65+reformen bestämdes initialt att priskontrollen skulle ske genom förhandsprövning av vårdgivarens ersättningsanspråk. Detta sattes ur spel 2004 och ersattes av en ny bestämmelse om att den statliga ersättningen högst skulle beräknas utifrån det pris för aktuell åtgärd som gällde inom den folktandvård i vilket landsting vårdgivaren bedrev sin verksamhet. Denna reglering medför där- med att patientens tandvårdsersättning varierar beroende på var i landet man får sin tandvård. 
 En tydlig definition av vilken tandvård som omfattas av stödet är helt nödvändig. Tandvården utvecklas ständigt och allt fler avance- rade och kostsamma behandlingar erbjuds. Det finns oftast flera alternativa behandlingar för att åtgärda ett och samma problem i munnen och kostnaderna för de olika behandlingarna skiljer sig kraftigt åt. Beslutet om vilken standard på tandvårdsåtgärderna som skall omfattas av det statliga stödet bör givetvis inte helt överlåtas åt vare sig patienten eller vårdgivaren, eftersom båda dessa har visst intresse av att erhålla så mycket stöd som möjligt från staten och vidta en så kvalificerad åtgärd som möjligt. Särskilt ur ett patient- perspektiv finns krav på att standarden på tandvårdsåtgärderna är den högsta möjliga. 
 Utredningen anser att dagens reglering av vilken tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet är alltför otydlig. Lydelsen i 6 § förordningen om tandvårdstaxa, där omfattningen av det stat- liga stödet bestäms, innebär en så vid definition av ersättnings- berättigande tandvård att den inte ger ett tillräckligt stöd för att avslå behandlingsförslag som t.ex. innebär att implantat väljs före konventionell protetik. Detta eftersom båda behandlingsalternativ är förenliga med kraven på med vetenskap och beprövad erfarenhet och inget av dem strider mot bestämmelsen i 6 §. Detta har fått 
 333 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 som konsekvens att mycket kostsamma behandlingsalternativ god- känts i förhandsprövningarna, vilket lett till kraftiga utgifts- ökningar inom högkostnadsskyddet. Restriktionen för implantat bakom andra premolaren kan antas ha begränsat kostnaderna till viss del, men inte tillräckligt. 
 Ur ett samhällsekonomiskt och statsbudgetperspektiv är det centralt att de statliga resurserna används så effektivt som möjligt och att en prioritering sker så att ersättningen lämnas till de mest angelägna behoven. Standarden på den ersättningsberättigande tandvården skall vara god, men inte nödvändigtvis den allra högsta i alla situationer. 
 Kostnadsutvecklingen för protetiska behandlingar 
 De statliga utgifterna för protetiska behandlingar har ökat kraftigt under  
 2000-talet. 
  År 2000 uppgick de totala kostnaderna för prote- tisk vård till knappt 300 miljoner kronor. År 2003 var kostnaden ca 1 miljard kronor och under 2005 ca 1,5 miljarder kronor. Kost- nadsökningen avseende protetiska behandlingar har skett för både patienter yngre respektive äldre än 65 år. Ökningen har dock såväl i procentuella termer som mätt i antalet kronor varit betydligt större bland patienter som omfattas av 65+systemet än bland patienter yngre än 65 år. 
 Kostnaden för 65+reformen blev nästan tre gånger större än vad regeringen prognostiserade när reformen infördes. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT  
 Riksförsäk- ringsverket (RFV) har konstaterat att högkostnadsskyddet för personer 65 år och äldre medfört en märkbar förskjutning mot ett ökat antal implantatbehandlingar i förhållande till behandlingar med konventionell protetik. 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT  
 Antalet implantat tredubblades mellan åren 2000 och 2003. Utredningen kan konstatera att denna utveckling fortsatt även under åren 2004 och 2005, om än inte i lika stor utsträckning. Utredningens analyser av tandvårdskostnaderna och tandvårdskonsumtionen redovisas i avsnitt 4. 
  
 5 
  
 TP PT  
 Riksrevisionen (2006). 
  
 6 
  
 TP PT  
 RFV (2003). 
 334 
  
 SOU 2007:19 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 15.2.2 
  
 Åldersgränsen skapar trösklar 
  
 Högkostnadsskyddet omfattar endast personer som är 65 år eller äldre, vilket gör att skillnaderna i patientpris för protetiska behandlingar för gruppen  
 20–64 
  år respektive 65 år och äldre blir mycket stora. Därmed ges patienter ekonomiska incitament att avvakta med viss tandvårdsbehandling till det år de fyller 65. Detta leder till risk för att patienten inte söker tandvård när behovet upp- står, utan vid ett senare tillfälle. Därigenom riskerar vårdbehov ackumuleras. När väl behandlingen görs kan vårdinsatsen behöva bli mer omfattande än vad den hade behövt vara om den vidtagits på ett tidigare stadium. Detta innebär en välfärdsförlust för den enskilde individen och riskerar leda till samhällsekonomisk ineffektivitet. 
 Ett exempel på detta är att den genomsnittliga tandvårds- konsumtionen avtar för patienter mellan 60 och 64 år, för att sedan öka kraftigt det år patienten fyller 65, se figur 15.1. Detta indikerar att en betydande andel av patienterna avstår från tandvård i väntan på att de skall kvalificera sig för ersättning från högkostnads- skyddet. 
  
 Figur 15.1 
  
 Genomsnittlig tandvårdskonsumtion för patienter äldre än 20 år 
  
 12000 
  
 2005 
  
 2004 
  
 10000 
  
 2003 
  
 8000 
  
 2002 
  
 Kronor 
  
 6000 
  
 4000 
  
 2000 
  
 0 
  
 20 
  
 30 
  
 40 
  
 50 
  
 60 
  
 70 
  
 80 
  
 90 
  
 100 
  
 Ålder 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
  
 335 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 15.2.3 
  
 Effekter på behandlingsval 
  
 Någon vetenskaplig utvärdering av 65+reformens effekter har ännu inte genomförts. Av statistik från Försäkringskassans databas framgår att det skett en tydlig förändring av kostnaderna för tand- vårdsstödet i samband med reformens införande genom en för- skjutning av kostnaderna från bastandvård till protetik. Kostnads- ökningarna har skett både inom bastandvården och den protetiska vården. 
 Vad avser bastandvården har dock kostnadsökningen varit begränsad, medan kostnaderna för protetik ökat med närmare 500 procent under åren 2002 till 2006. Detta har medfört att den totala kostnadens fördelning mellan bastandvård och protetik har förändrats. Bastandvården svarade innan reformens införande för ca 70 procent av tandvårdsstödets kostnad, en andel som i dag sjunkit till ca 40 procent. I stället har den protetiska vården ökat från knappt 30 procent 2003 till ca 55 procent 2006. De mest avancerade protetiska behandlingarna har ökat kraftigt, särskilt antalet implantatbehandlingar. 
 Om hela denna förändring är effekter av reformen kan utred- ningen inte säkert fastställa, men att reformen haft avgörande betydelse för den kraftiga kostnadsutveckling som skett efter reformens införande står dock helt klart. Reformens konstruktion innebär således en incitamentsstruktur som styr vården mot mer avancerad tandvård och dyrare behandlingar, till en för patienten mycket liten merkostnad, men för staten omfattande kostnader. 
 Utformningen är vårdstyrande 
 Genom att högkostnadsskyddet endast omfattar protetiska behandlingar blir effekten att det för patienten kan bli billigare att dra ut en tand och sätta in ett implantat, än att genomföra bastand- vård, t.ex. rotfyllning, och därmed bevara den naturliga tanden. De starka ekonomiska incitament som 65+reformens utformning givit både vårdgivare och patienter att styra vården på detta sätt innebär inte endast oönskade kostnadsmässiga konsekvenser för staten. Det kan också ifrågasättas om den vård som utförs verkligen i alla lägen är att anse som nödvändig tandvård och förenlig med veten- skap och beprövad erfarenhet. 
 336 
  
 SOU 2007:19 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 Till att börja med kan utredningen konstatera att det instrument som valts för att definiera vilken tandvård som skall omfattas av högkostnadsskyddet, dvs. förhandsprövningarna av Försäkrings- kassan, inte kan anses fungera i tillräcklig utsträckning för att garantera att den tandvård som ersätts är nödvändig tandvård och inget annat. Dels finns endast i begränsad utsträckning författ- ningsstöd för att avslå begäran om förhandsprövning, dels har utredningen erfarit att Försäkringskassans tillämpning av regel- verket brister, se avsnitt 16.2. 
 Det har inte gjorts några heltäckande studier av konsekvenserna av den kraftigt ökade volymen av implantatbehandlingar de senaste åren, men det finns indikationer som tyder på att det kan finnas problem. Det finns anledning att tro att den kraftiga expansionen av antalet implantatbehandlingar kan ha skett för snabbt och utan tillräcklig kontroll av behandlingsmetoder och krav på uppfölj- nings- och stödbehandlingsprogram. 
 När käkbensförankrade implantat introducerades omkring år 1970 av professor  
 Smith 
  Jordan, användes metoden i huvudsak vid rehabilitering av helt tandlösa individer. Under senare årtionden har metoden i ökande utsträckning också använts vid behandling av individer som endast delvis saknar egna tänder (partiellt tandlösa) eller vid enstaka tandförluster (singelimplantat). 
 Ofta redovisas mycket höga siffror för andelen lyckade behand- lingar, uppåt 98 procent. Dessa goda behandlingsresultat hänför sig till behandling av helt tandlösa underkäkar och efter behandling utförd i två steg, där implantaten (skruvarna i käkbenet) först får läka in under minst tre månader, innan en fastsittande bro- konstruktion placeras på implantaten. Oftast har dessa lyckade behandlingar utförts av särskilt utbildade specialister med lång erfarenhet och på särskilt utvalda patientgrupper. Den ursprungliga behandlingsmetoden var dessutom vetenskapligt väl utvärderad i kliniska långtidsstudier. 
 I dag är förutsättningarna annorlunda. Betydligt fler implantat- behandlingar görs. Urvalet av patienter som får implantat är större och många behandlingar är del- eller singelimplantat. Numera utförs även implantatbehandling alltmera i allmän praktik. Redo- visningar av behandlingsresultaten under dessa nya förutsättningar saknas i princip helt. Vidare introduceras nya implantatmodeller och behandlingskoncept löpande på marknaden, ofta utan före- gående dokumenterad långtidsuppföljning. 
 337 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 Under senare år har uppkomsten av tandlossningsliknande förändringar runt implantat, s.k.  
 peri-implantit, 
  visats. Detta tillstånd kan leda till att käkbenet runt implantatet bryts ned och i värsta fall kan implantatet helt förloras.  
 Peri-implantit 
  är ett svårbehandlat tillstånd. Nya studier pekar på att det troligen tar många år för sjukdomen att utvecklas, på samma sätt som tandlossningssjukdom. Det är därför viktigt att slemhinnan runt implantat vårdas väl genom mycket god munhygien och att implantatbehandlingar regelbundet följs upp inom tandvården. 
 Den kraftiga ökningen av antalet individer som har omfattande implantatstödda rekonstruktioner leder till ökade krav på uppfölj- nings- och stödbehandlingsinsatser samt god egenvård. Det finns ingen samlad uppföljning av i vilken utsträckning som detta sker. Förekomsten av  
 peri-implantit 
  tycks vara särskilt hög hos patienter som inte deltar i särskilda uppföljnings- och stödbehandlings- program. 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT 
  
 15.2.4 
  
 Effekter på prisutvecklingen 
  
 Effekten av 65+reformen har för patienterna blivit betydligt lägre kostnader för omfattande protetiska behandlingar än tidigare. Enligt dåvarande Riksförsäkringsverket (RFV) hade år 2003 större behandlingar inom ramen för högkostnadsskyddet blivit mellan 54 och 61 procent billigare för patienten än tidigare. 
 Reformens effekt på patientens pris har dock minskat över tiden. Försäkringskassans rapport 2005 visar att vårdgivarpriset för implantatbehandlingar inom den privata tandvården höjts med mellan  
 50–70 
  procent mellan år 1999 och 2005. Prisökningen inom folktandvården var under motsvarande period  
 20–40 
  procent. 
 TPF 
  
 8 
  
 FPT  
 Utifrån Försäkringskassans prisundersökning avseende perioden maj 2005 till juni 2006 kan det konstateras att prisökningen för protetiska åtgärder varit betydligt högre för patienter som omfat- tats av högkostnadsskyddet än för andra patienter. Priserna för patienter som inte omfattas av högkostnadsskyddet har under den aktuella perioden ökat med cirka 3 procent för bastandvård och cirka 2 procent för protetik. För patienter som omfattas av hög- kostnadsskyddet har patientpriserna för mindre omfattande prote- tiska åtgärder ökat med drygt 7 procent. Denna ökningstakt är 
  
 7 
  
 TP PT  
 Hultin, Roach (2007). 
  
 8 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan (2005a). 
 338 
 SOU 2007:19 Gruppen 65 år och äldre 
 baserad på de av landstingsfullmäktige fastställda prislistorna för folktandvården och den prisökningstakt som Försäkringskassan genom enkätundersökning kunnat konstatera hos privata vård- givare. Försäkringskassan menar att en bidragande orsak till de ökade patientpriser är Regeringsrättens dom i november 2005 som klargjorde att privata vårdgivare kan ta ut ett högre patientpris än folktandvårdens pris för samma behandling, så länge det är skäligt. 
 TPF 
  
 9 
  
 FPT 
  
 Då prisökningen baserat på folktandvårdens prislistor varit ca 2 procent och den genomsnittliga prisökningen i Försäkrings- kassans enkät har varit 8 procent, kan utredningen konstatera att prisökningen mätt på detta sätt varit högre hos privata vårdgivare än hos folktandvården. En korrekt bedömning av prisutvecklingen inom högkostnadsskyddet har dock inte kunnat göras då Försäk- ringskassan i sin undersökning inte fått uppgifter från folktand- vården om hur de tillämpar sina prislistor (med avseende på latitu- der) och tillhörande debiteringsföreskrifter på de individer som behandlats under den aktuella perioden. 
 Genom att privata vårdgivare kan debitera patienten skillnaden mellan folktandvårdens pris och det egna priset har patienten fått bära en allt högre kostnad. Tillsammans med bestämmelsen om att kostnaden för ädel- och gjutmetaller inte omfattas av högkostnads- skyddet har detta lett till att skyddet allt mer har kommit att urholkas. För patientens del innebär det att karensbeloppet på 7 700 kronor inte har blivit någon maximal begränsning av kost- naden för protetiska arbeten. Istället utgör det en miniminivå till vilken övriga kostnader sedan tillkommer. 
 Av Försäkringskassans prisundersökning för perioden maj 2005 till juni 2006 framgår att den genomsnittliga patientkostnaden för ett implantat i en hel käke är drygt 12 800 kronor. Till detta kom- mer sedan kostnaden för material. Enligt vad utredningen kunnat konstatera kan kostnaden för material variera relativt mycket bero- ende på fabrikat, materialval och tillverkningsmetod. En rimlig bedömning är att materialkostnaden för implantat i en hel käke, lågt räknat, kan uppgå till ca 5  
 000–10 
  000 kronor. Det innebär att patientkostnaden för ett helkäksimplantat i genomsnitt uppgår till minst 18  
 000–23 
  000 kronor. Den verkliga kostnaden för patienten överstiger således vida 7 700 kronor. 
 En faktor som gör att priset på implantatbehandlingar är onödigt högt är att ersättningsnivån för titankomponenter inte följt med 
  
 9 
  
 TP PT  
 RÅ 2005 ref. 91. 
 339 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 prisutvecklingen på marknaden. I högkostnadsskyddet ingår inte ersättning för de titankomponenter som krävs vid en implantat- behandling. I stället subventioneras dessa åtgärder med ett fast belopp som uppgår till 2 900 kronor för enstegsbehandling och 3 200 kronor för tvåstegsbehandling oavsett vad vårdgivaren betalar för dessa komponenter. Detta belopp fastställdes vid högkostnads- skyddets införande och har inte justerats sedan dess. Sedan hög- kostnadsskyddet infördes har det dock skett en utveckling på marknaden för titankomponenter och priserna pressats betydligt. Det är i dag inte ovanligt att priserna på titankomponenter mycket kraftigt understiger den ersättning som betalas ut från Försäk- ringskassan. 
 TPF 
  
 10 
  
 FPT  
 Mot denna bakgrund anser utredningen att ersätt- ningen för titankomponenter bör anpassas till en nivå som bättre svarar mot de kostnader som vårdgivarna har för inköp av dessa för att undvika översubvention. 
  
 15.2.5 
  
 Hur används dagens högkostnadsskydd? 
  
 Förhandsprövad vård 
 Det totala antalet förhandsprövningar avseende högkostnads- skyddet för protetiska åtgärder uppgick under åren  
 2004–2006 
  till ca 140 000. Den största delen av förhandsprövningarna har gällt patienter i åldrarna  
 65–74 
  år. Drygt hälften av alla förhandspröv- ningar avsåg patienter i denna åldersgrupp. Sett över tid har andelen som sökt förhandsprövning ökat i de yngre åldersgrupperna medan andelen minskat i de äldre. 
 Antalet förhandsprövningar fördelar sig relativt jämt mellan könen med en viss övervikt för antalet ansökningar avseende kvin- nor. Omkring 55 procent av samtliga förhandsprövningar avser kvinnor och 45 procent män. Den beslutade ersättningen för den förhandsprövade vården är dock högre för män än för kvinnor. År 2006 var den genomsnittliga beslutade ersättningen ca 40 900 kronor för män och 36 200 kronor för kvinnor. 
 Andelen helt eller delvis beviljade förhandsprövningar har under perioden  
 2004–2006 
  uppgått till ca 94 procent av de totala antalet inkomna förhandsprövningarna. Mäns och kvinnors ansökningar beviljas respektive avslås i samma omfattning. Utredningen kan 
  
 10 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan (2006a). 
 340 
  
 SOU 2007:19 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 således konstatera att en mycket liten del av förhandsprövningarna avslås. 
 Den genomsnittliga tiden från inkommen ansökan till slutreglering, dvs. då behandlingen är slutförd, har ökat från ca 300 dagar år 2004 till 528 dagar år 2006. Ökningen beror främst på att Försäkrings- kassans handläggningstid har mer än fördubblats under den stude- rade perioden. Detta kan förklaras av att antalet kompletteringar i ärenden har ökat kraftigt. Det innebär att det är svårt att på ett korrekt sätt mäta den genomsnittliga genomströmningstiden. 
 Tabell 15.1 Antal inkomna förhandsprövningar  
 2004-2006 
  avseende hög- kostnadsskyddet för protetiska åtgärder efter kön och år 
  
 2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
 Antal förhandsprövningar 
  
 Kvinnor 
  
 22 894 
  
 26 811 
  
 23 007 
  
 Män 
  
 18 144 
  
 21 935 
  
 18 626 
  
 Alla 
  
 41 038 
  
 48 746 
  
 41 633 
  
 Andel helt eller delvis beviljade förhandsprövningar 
  
 Kvinnor 
  
 94 % 
  
 Män 
  
 94 % 
  
 Alla 
  
 94 % 
  
 Genomsnittlig beslutad ersättning (kronor) 
  
 Kvinnor 
  
 36 200 
  
 38 200 
  
 36 200 
  
 Män 
  
 40 000 
  
 42 000 
  
 40 900 
  
 Alla 
  
 37 900 
  
 40 000 
  
 38 300 
  
 Antal dagar från ansökan till slutreglering 
  
 Kvinnor 
  
 306 
  
 419 
  
 547 
  
 Män 
  
 305 
  
 423 
  
 508 
  
 Alla 
  
 306 
  
 421 
  
 528 
  
 Anm. Uppgifterna för 2006 avser  
 januari–oktober. 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
 Utförd vård 
 All vård som förhandsprövas utförs av olika skäl inte alltid. Att studera antalet förhandsprövningar och beviljade ersättningsbelopp ger därmed inte en rättvisande bild av vilken vård som faktiskt utförs inom ramen för högkostnadsskyddet. I tabell 15.2 redovisas antalet patienter som fått tandvård utförd inom ramen för hög- 
 341 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 kostnadsskyddet och som betalat det fulla karensbeloppet 7 700 kronor under åren  
 2002–2006. 
  Högkostnadsskyddet för patienter äldre än 65 år infördes den 1 juli 2002. Under 2002 utfördes dock mycket få behandlingar inom högkostnadsskyddet till följd av den förhandsprövningsprocess som krävs innan behandlingen kan påbörjas. Antalet behandlade patienter har efter 2002 varierat mel- lan drygt 20 000 och knappt 40 000 per år. Flest patienter behand- lades under åren 2004 respektive 2006. Kvinnor har i större utsträckning än män genomgått behandlingar inom ramen för hög- kostnadsskyddet. År 2006 var det ca 19 100 kvinnor som behandla- des inom ramen för högkostnadsskyddet medan antalet män upp- gick till 15 700. 
 Tabell 15.2 Antal personer som fått del av högkostnadsskyddet, genomsnittligt vårdgivarpris samt genomsnittligt utbetald ersättning 
  
 2002 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
 Antal 
  
 Kvinnor 
  
 39 
  
 12 260 
  
 21 274 
  
 15 345 
  
 19 098 
  
 Män 
  
 48 
  
 9 965 
  
 16 888 
  
 12 502 
  
 15 627 
  
 Alla 
  
 87 
  
 22 225 
  
 38 162 
  
 27 847 
  
 34 725 
  
 Vårdgivarpris (kronor) 
  
 Kvinnor 
  
 25 100 
  
 26 800 
  
 25 800 
  
 25 500 
  
 24 600 
  
 Män 
  
 30 700 
  
 29 300 
  
 27 700 
  
 27 800 
  
 26 800 
  
 Alla 
  
 28 200 
  
 27 900 
  
 26 600 
  
 26 500 
  
 25 600 
  
 Ersättning (kronor) 
  
 Kvinnor 
  
 15 600 
  
 17 100 
  
 17 700 
  
 16 800 
  
 15 800 
  
 Män 
  
 19 700 
  
 19 200 
  
 19 500 
  
 18 800 
  
 17 900 
  
 Alla 
  
 17 800 
  
 18 000 
  
 18 500 
  
 17 700 
  
 16 800 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
 Den genomsnittliga tandvårdkonsumtionen skiljer sig mellan kvin- nor och män. Kvinnor har konsumerat tandvård för ca 25 000 kronor medan männens konsumtion legat på ca 27 000 kronor. 
 TPF 
  
 11 
  
 FPT  
 Det genomsnittliga beloppet som patienter konsumerade vård för har sjunkit under perioden  
 2002-2006 
  för både kvinnor och män. År 2003 var det genomsnittliga beloppet ca 29 000 kronor för män och ca 27 000 för kvinnor. År 2006 hade konsumtionen sjunkit till 
  
 11 
  
 TP PT  
 Tandvårdskonsumtion är i detta sammanhang synonymt med det som i tabell 15.2 benämns vårdgivarpris. 
 342 
  
 SOU 2007:19 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 knappt 27 000 kronor för män och ca 25 000 kronor för kvinnor. Samma utveckling gäller för den utbetalda ersättningen. En slutsats av detta är att kvinnor i större utsträckning än män utfört behand- lingar inom ramen för högkostnadsskyddet men att kostnaden för den vård som kvinnor konsumerat har varit lägre än männens. 
 Totalt sett är det ca 123 000 patienter som fått behandlingar inom ramen för högkostnadsskyddet. Det representerar omkring 8 procent av befolkningen över 65 år. Fördelningen av patienterna mellan olika konsumtionsintervall framgår av figur 15.2. Skillna- derna mellan åren  
 2002–2005 
  är relativt små. Omkring 20– 30 procent av patienterna genomgår vård motsvarande ett värde av 10  
 000–15 
  000 kronor. Omkring 30 procent av patienterna genomför vård som kostar mer än 30 000 kronor. Sammanlagt innebär det att knappt 30 000 patienter fått vård som kostar mer än 30 000 kronor under åren  
 2002–2005. 
  
 Figur 15.2 Andel patienter i olika konsumtionsintervall av de som fått del av högkostnadsskyddet 
  
 100% 
  
 90% 
  
 80% 
  
 70% 
  
 2002 
  
 60% 
  
 2003 
  
 50% 
  
 40% 
  
 2004 
  
 30% 
  
 2005 
  
 20% 
  
 10% 
  
 0% 
  
 8000 
  
 0 
  
 0 
  
 000 
  
 00 
  
 0 
  
 -30000 
  
 -50000 
  
 0 
  
 -10 
  
 -15 
  
 -200 
  
 -400 
  
 -75 
  
 00 
  
 5 
  
 - 
  
 7 
  
 7501 
  
 800 
  
 01 
  
 00 
  
 00 
  
 0 
  
 01 
  
 01 
  
 0001 
  
 001 
  
 > 
  
 1 
  
 100 
  
 150 
  
 40001 
  
 500 
  
 2 
  
 30 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
 De vanligaste åtgärderna som utförs på patienter med ersättning från högkostnadsskyddet framgår av tabell 15.3. Skillnaderna mel- lan de olika åren är relativt små och de tio vanligaste åtgärderna är i princip samma varje år även om ordningen byts mellan åren. Den absolut vanligaste åtgärden på denna patientgrupp är tandkronor (åtgärd 62). Omkring 100 000 behandlingar med tandkrona utförs 
 343 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 årligen inom ramen för högkostnadsskyddet. Detta är mer än tre gånger så många som antalet hängande broled, som är den näst vanligaste åtgärden för dessa patienter. För många av patienterna i denna kategori utnyttjas högkostnadsskyddet för någon typ av implantatbehandling. Detta återspeglas i att åtgärderna operation för käkbensförankrade implantat (åtgärd 84 och 85) och titan- komponenter (åtgärd 681 och 682) finns med bland de vanligaste åtgärderna. En förklaring av de olika åtgärdernas koder och innehåll finns i bilaga 4. 
 Tabell 15.3 De tio vanligaste åtgärderna (åtgärdskoder) bland patienter som får del av högkostnadsskyddet 
  
 2002 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
 1 
  
 62 
  
 62 
  
 62 
  
 62 
  
 62 
  
 2 
  
 65 
  
 65 
  
 65 
  
 65 
  
 65 
  
 3 
  
 681 
  
 682 
  
 682 
  
 682 
  
 682 
  
 4 
  
 682 
  
 681 
  
 63 
  
 63 
  
 63 
  
 5 
  
 31 
  
 31 
  
 681 
  
 681 
  
 681 
  
 6 
  
 85 
  
 63 
  
 64 
  
 64 
  
 64 
  
 7 
  
 64 
  
 85 
  
 84 
  
 85 
  
 84 
  
 8 
  
 32 
  
 64 
  
 85 
  
 84 
  
 70 
  
 9 
  
 13 
  
 11 
  
 70 
  
 70 
  
 85 
  
 10 
  
 84 
  
 84 
  
 88 
  
 88 
  
 88 
  
 Anm. Åtgärd 62 omfattar en tandkrona, åtgärd 65 ett hängande broled och åtgärd 682 titankomponenter tvåstegsbehandling. Förklaringar till övriga åtgärdskoder finns i bilaga 4. Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
  
 15.3 
  
 Överväganden 
  
 15.3.1 
  
 Vilka regler skall gälla för åldersgruppen 65 år och äldre? 
  
 Utredningen har att ta ställning till på vilket sätt dagens högkost- nadsskydd för personer som är 65 år och äldre står i överensstäm- melse med de i avsnitt 10 angivna utgångspunkterna. Som tidigare beskrivits var intentionen vid genomförandet av 65+reformen att högkostnadsskyddet borde omfatta hela den vuxna befolkningen. De ekonomiska möjligheterna medgav dock inte detta. Hur väl står sig då argumenten för att åldersgruppen 65 år och äldre generellt 
 344 
  
 SOU 2007:19 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 skall anses ha en sämre tandhälsa och därmed större behov som motiverar en särlösning inom det statliga stödet? 
 Tandhälsan har tydliga generationsskillnader, vilket bl.a. redo- visas i avsnitt 3. De äldre generationerna har vuxit upp med sämre förutsättningar än de yngre när det gäller förståelse för vikten av god egenvård, tillgång till fluorpreparat och tillgång till barn- och ungdomstandvård. Detta har lett till att tandhälsan generellt sett är sämre i äldre åldersgrupper med en högre grad av tandlöshet och omfattande protetik. Av avsnitt 4 framgår att höga tandvårds- kostnader primärt är kopplat till höga åldrar. Det är således rimligt att säga att äldre åldersgrupper generellt sett har sämre tandhälsa, även om det inte är tydligt vid vilken ålder detta skall anses gälla. Som framfördes redan i utredningen Tandvårdsöversyn 2000 
 TPF 
  
 12 
  
 FPT  
 finns klara argument för åldern 75 år, snarare än 65 år. 
 De tandvårdsbehov som förekommer bland äldre kan dock inte begränsas till att avse behandling av tandlöshet genom protetik. Tandvårdsbehoven omfattar även behov av regelbundna undersök- ningar, förebyggande insatser och reparativ tandvård. Utredningen anser att det inte finns motiv för att subventionera protetisk tand- vård i högre grad än annan tandvård och menar därför att äldres behov av tandvårdsstöd skall omfatta all typ av tandvård. Skyddet mot höga kostnader skall skydda mot just höga kostnader, obero- ende av vilken typ tandvård som orsakat den höga kostnaden. 
 Nästa fråga att ta ställning till är om dagens subvention till äldre är av en rimlig omfattning. En för generös subvention kan anses föreligga om systemet ger starka incitament till överbehandling. En alltför begränsad subvention kan leda till underbehandling och till att personer avstår från nödvändig tandvård. Som framgått tidigare finns det endast begränsad fakta att tillgå i denna analys. Utred- ningen har dock erfarit att det finns indikationer på att dagens situation ger ekonomiska incitament för överbehandling inom protetiken, t.ex. att för många patienter behandlas med implantat när konventionell protetik hade varit möjlig, samt vissa incitament för underbehandling inom bastandvården, dvs. att patienter avstår från åtgärder inom bastandvården till förmån för protetisk behand- ling. 
 Mot denna bakgrund anser utredningen att det inte går att dra några säkra slutsatser om graden av subvention i dagens ersätt- ningsnivåer till gruppen 65 år och äldre. Därför anser utredningen 
  
 12 
  
 TP PT  
 SOU 2002:53. 
 345 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 att ambitionen bör vara att på en aggregerad nivå bibehålla subven- tionens omfattning, men att undanröja de incitamentsproblem som finns i dagens system. 
 Det förslag till skydd mot höga kostnader som utredningen läm- nar syftar till att rikta tandvårdsstödet till de patienter som har de största behoven. Konstruktionen med ett karensbelopp och olika ersättningsgrader för kostnader över karensen medför att patienter som drabbas av höga tandvårdskostnader, t.ex. i form av omfat- tande protetik, ges ett skydd mot höga och extremt höga kostna- der. 
 Ersättningen till åldersgruppen 65 år och äldre kommer på aggregerad nivå i princip att vara oförändrad med utredningens för- slag till nytt tandvårdsstöd. Utformningen av skyddet mot höga kostnader kommer dock att leda till förbättringar för ålders- gruppen 65 år och äldre, genom att det kommer fler till del och omfattar all ersättningsberättigande tandvård, inte bara protetik. Skyddet mot höga kostnader tar också hänsyn till hela behand- lingskostnaden inklusive materialkostnad, inte enbart tandläkar- arvodet. 
 Utredningens samlade bedömning är att förslaget till skydd mot höga kostnader väl tillgodoser behovet av att ge ett tillfredsstäl- lande skydd för personer med omfattande tandvårdsbehov, oavsett ålder. Av detta följer att utredningen inte anser att det går att moti- vera att gruppen 65 år och äldre skulle ha andra karensbelopp eller ersättningsgrader än övriga befolkningen. 
 Utredningen föreslår att kostnaden för material inkluderas i de referenspriser som skall fastställas för de ersättningsberättigade åtgärderna. Det innebär att ersättning delvis kommer att utgå för det som i dag helt finansieras av patienten. Utredningens bedöm- ning är att denna generella reform kommer de äldre patienterna till nytta i stor utsträckning, då behoven av omfattande protetiska arbeten generellt sett är som störst i de äldre åldersgrupperna. För- slaget om materialkostnader är således generellt, men har en selek- tiv effekt mot den typ av behandlingar som är vanligast bland äldre. En närmare beskrivning av utredningens förslag på denna punkt framgår av avsnitt 11. 
 Som framgår av avsnitt 12 föreslås som en del av det nya tand- vårdsstödet en tandvårdscheck, som är ett stöd till undersökningar och förebyggande åtgärder. Enligt utredningens direktiv skall checken lämnas som en ersättning med 300 kronor vartannat år. Utredningen anser att målet med tandvårdschecken bör vara att 
 346 
  
 SOU 2007:19 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 öka besöksfrekvensen i de åldersgrupper där besöksfrekvensen är lägre än genomsnittet. Som framgår av avsnitt 4 är besöksfrekvens- en i åldersgruppen 75 år och äldre klart lägre än genomsnittet. I syfte att öka denna anser utredningen att det är motiverat att checkens belopp är högre till denna grupp. 
 Utredningen anser att övergången till det nya systemet inte motiverar några särskilda övergångsregler. Utredningen förutsätter att reformens ikraftträdande aviseras i god tid. Därmed har en patient som föredrar att utföra behandlingar i det i dag gällande högkostnadsskyddet god tid på sig att ansöka om förhands- prövning för de behandlingar som denne är i behov av. Dagens system kommer att gälla fram till dess att det nya träder i kraft. De förhandsprövningar som inkommit till Försäkringskassan fram till ikraftträdandet av den nya reformen föreslås behandlas enligt det i dag gällande systemet. Den genomsnittliga tiden från det att för- handsprövningen lämnas till dess att behandlingen är slutreglerad är i dag över två år. Enligt dagens regelverk har vårdgivaren ett år på sig att påbörja en beviljad förhandsprövad behandling och därefter ytterligare ett år på sig för att slutföra den. Sammantaget innebär dessa regler att det befintliga högkostnadsskyddet kommer att fasas ut under en period som kan komma att sträcka sig upp till tre år. Utredningens bedömning är att detta kommer att medge en till- räcklig anpassningsperiod för de patienter som påverkas av föränd- ringarna. Ytterligare övergångsregler behövs inte. 
  
 15.3.2 
  
 Konsekvensanalys 
  
 För att tydliggöra skillnaderna mellan dagens tandvårdsstöd och utredningens förslag till nytt tandvårdsstöd har patientpriset för ett antal vanliga protetiska behandlingssituationer jämförts i tabell 15.4. För att jämförelsen skall bli så rättvis som möjlig har i dessa beräkningar även kostnaderna för material inkluderats. I dagens system betalas ädel- och gjutmetaller av patienten. Utredningen föreslår att dessa kostnader inkluderas i det referenspris som ligger till grund för beräkningen av ersättningen i det nya tandvårds- stödet. Utredningens antagande om referenspriser grundar sig på branschuppgifter från den tandtekniska sektorn och skall endast ses som en översiktlig bedömning av dessa kostnaders storlek, inte en uppskattning om vilket standardmaterial som bör omfattas av det statliga stödet. Referenspriser för material i olika behandlings- 
 347 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 situationer bör den föreslagna nämnden för statligt tandvårdsstöd närmare studera, se avsnitt 11. 
 Behandlingspaket 5 omfattar en undersökning, omfattande före- byggande åtgärder, rotfyllning, pelare och en tandkrona. Priset för denna behandling uppgår till 7 710 kronor. 
 TPF 
  
 13 
  
 FPT  
 Utöver denna kostnad skall patienten även betala materialkostnaden. En uppskattning av materialkostnaden i detta fall är ca 740 kronor. 
 TPF 
  
 14 
  
 FPT  
 I dagens system betalar en patient 7 620 kronor för denna behandling dvs. det mesta betalas av patienten. I utredningens förslag till skydd mot höga kostnader kommer patienten att betala ca 5 720 kronor, dvs. omkring 1 900 kronor mindre än i dag. Utöver detta kan patienten utnyttja sin tandvårdscheck, vilket betyder att kostnaden minskar ytterligare i det system som utredningen föreslår. 
 Behandlingspaket 7 omfattar två tandkronor och ett hängande broled. Därtill kommer en tandutdragning och nödvändig under- sökning. Priset för en sådan behandling uppgår i dag till 10 160 kronor. Därtill kommer kostnaden för material, vilket gör att det totala priset uppgår till ca 11 480 kronor. 
 TPF 
  
 15 
  
 FPPPT  
 I dagens system betalar patienten 10 410 kronor för en sådan behandling. Eftersom denna behandling även innehåller bastandvård blir patientens kostnad betydligt högre än de 7 700 kronor som är karensnivån i dagens högkostnadsskydd. I utredningens förslag till skydd mot höga kostnader inkluderas även bastandvård i skyddet mot höga kostna- der, vilket gör att kostnaden för motsvarande behandling blir betydligt lägre i utredningens förslag. Kostnaden för patienten i utredningens förslag kan beräknas uppgå till ca 7 240 kronor, vilket är ca 3 000 kronor lägre än i dagens system. I dessa beräkningar har inte värdet av tandvårdschecken inkluderats. Läggs denna till blir utredningens förslag ytterligare något förmånligare. 
 Behandlingspaket 11 omfattar ett enstaka implantat (singel- implantat). I dagens system betalar patienten 7 700 kronor själv för det protetiska arbetet under förutsättning att vårdgivaren följer folktandvårdens prislista. I högkostnadsskyddet ingår inte kostna- den för titankomponenterna, ädel- och gjutmetaller samt den bastandvård som genomförs. I detta exempel subventioneras bas- tandvården med 106 kronor för en undersökning och 183 kronor för en röntgenundersökning, vilket totalt blir 289 kronor. Titan- 
  
 13 
  
 TP PT  
 I samtliga beräkningar har prislistan inom Folktandvården Stockholms län AB använts.  
 14 
  
 TP PT  
 Ca 300 kronor för en pelare och ca 440 kronor för en tandkrona i guld. 
  
 15 
  
 TP PT  
 Utredningen uppskattar materialkostnaden för ädel- och gjutmetaller till ca 880 kronor för två stycken tandkronor och 440 kronor för ett hängande broled. 
 348 
  
 SOU 2007:19 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 komponenterna subventioneras med 3 200 kronor och skall täcka hela kostnaden för dessa komponenter. Den totala kostnaden för patienten blir ca 10 000 kronor exklusive materialkostnaden. En rimlig uppskattning är det vid en insättning av ett singelimplantat tillkommer en kostnad på ca 440 kronor avseende materialet i implantatkronan. Det innebär att den totala kostnaden för patienten uppgår till ca 10 440 kronor. Med utredningens förslag till skydd mot höga kostnader blir den totala kostnaden 9 420 kronor, dvs. ca 1 000 kronor lägre än i dag. Då har dock inte värdet av tandvårdschecken tagits med i beräkningen. 
 Behandlingspaket 12 omfattar implantat i en helt tandlös käke. Kostnaden för denna behandling beräknas till ca 63 400 kronor. För de protetiska delarna av en sådan behandling betalar patienten under förutsättning att vårdgivaren håller folktandvårdens pris 7 700 kronor, exklusive ädel- och gjutmetaller och titankompo- nenter. Titankomponenterna subventioneras med 3 200 kronor per styck, vilket skall täcka hela kostnaden för dessa komponenter. Patienten betalar då 7 700 kronor plus kostnaden för bastandvård. Totalt blir det en kostnad för patienten på ca 8 100 kronor. Till detta skall läggas kostnaden för material som i detta fall kan beräknas uppgå till ca 5  
 000–10 
  000 kronor beroende på materialval, fabrikat och tillverkningsmetod. Det innebär att en patient i dag betalar omkring 13  
 100–18 
  100 kronor för en implantatbehandling av en helt tandlös käke. Med utredningens förslag till skydd mot höga kostnader, där hälften av kostnaden över 3 000 kronor och 85 procent av kostnaden över 15 000 kronor ersätts av staten, innebär det att patienten i det nya systemet själv betalar ca 12  
 800–17 
  760 kronor för denna behandling. Det innebär att det nya systemet blir något förmånligare för patienten. 
 Sammanfattningsvis kan det konstateras att patientens pris för mer omfattande protetiska behandlingar inte förändras i någon större utsträckning i utredningens förslag. För mindre omfattande protetiska behandlingar, t.ex. en tandkrona eller en bro, blir utred- ningens förslag till skydd mot höga kostnader betydligt förmån- ligare än i dagens system. 
 349 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tabell 15.4 Vårdgivarpris och patientpris i dagens system och i utredningens förslag (huvudalternativet) 
  
 Vårdgivarpris 
  
 Materialkostnad* 
  
 Patientpris 
  
 Patientpris 
  
 dagens system 
  
 förslag 
  
 BP 5 
  
 7 710 
  
 740 
  
 7 620 
  
 5 720 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 22 
  
 Förebyggande behandling 
  
 42 
  
 Rotfyllning 
  
 64 
  
 Pelare 
  
 62 
  
 Krona 
  
 BP 7 
  
 10 160 
  
 1 320 
  
 10 410 
  
 7 240 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 15 
  
 Röntgen 
  
 31 
  
 Tanduttagning 
  
 2*62 
  
 Krona 
  
 65 
  
 Hängande broled 
  
 BP 11 
  
 17 360 
  
 440 
  
 10 440 
  
 9 420 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 15 
  
 Röntgen 
  
 68 
  
 Titankomp. 
  
 84 
  
 Operation 
  
 88 
  
 Tillägg per fixtur 
  
 62 
  
 Krona 
  
 BP12 
  
 63 370 
  
 5  
 000–10 
  000 
  
 13  
 100–18 
  100 
  
 12  
 810–17 
  760 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 86 
  
 Helkäksimp. 
  
 85 
  
 Operation 
  
 75 
  
 Harrison temp. 
  
 68*5 
  
 Titankomp. 
  
 * Uppskattad kostnad för material som i dag inte omfattas. Kostnadsbedömningen är dock inte någon bedömning av vilka material som skall omfattas av det nya stödet. 
 Anm. Värdet av tandvårdschecken har inte medtagits i jämförelsen. Beaktas checken blir patientpriset lägre. Källa: Egna beräkningar. 
 350 
  
 SOU 2007:19 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 15.4 
  
 Summering och slutsatser 
  
 Dagens högkostnadsskydd till äldre har betydande brister på främst följande punkter. 
 Skapar trösklar 
 Högkostnadsskyddet omfattar endast personer som är 65 år och äldre. Statistik över tandvårdskonsumtionen visar att patienter i åldersgruppen  
 60–64 
  år har en klart lägre tandvårdskonsumtion än åldersgruppen strax över och strax under. Detta tyder på att  
 60–64- 
  åringarna avvaktar med tandvård i väntan på att omfattas av hög- kostnadsskyddet. Detta medför att vård inte utförs när behovet uppstår, utan vid ett senare tillfälle. Detta riskerar att ackumulera vårdbehovet och innebär en välfärdsförlust för individen och sam- hällsekonomisk ineffektivitet. 
 Träffar få patienter 
 Antalet individer som är 65 år och äldre uppgår till ca 1,5 miljoner. Ersättning från högkostnadsskyddet för äldre kommer endast drygt 30 000 individer till del varje år. Övriga ca 1,47 miljoner indi- vider träffas inte av högkostnadsskyddet i dess nuvarande utform- ning. 
 Negativ vårdstyrning 
 Högkostnadsskyddet omfattar endast protetiska behandlingar, vilket har medfört en förskjutning av vårdmönstret från bastand- vård till protetisk tandvård. Konstruktionen av högkostnads- skyddet gör att det för patienten blir mer ekonomiskt lönsamt att ta bort egna tänder och ersätta dem med implantat. Detta strider mot den självklara hållningen att det oftast är bättre att bevara originaldelarna än att ersätta dem med reservdelar. Det är också uppenbart att problemet med vävnadsförstörande inflammation kring implantat  
 (peri-implantit) 
  inte har uppmärksammats i nöd- vändig utsträckning. När väl implantat har placerats i tandlösa områden krävs ett omfattande program för uppföljning och stöd- behandling. Det är oklart i vilken utsträckning detta görs. 
 351 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 Inget reellt högkostnadsskydd 
 Patientens verkliga kostnader har inte blivit de 7 700 kronor som var grundtanken vid införandet av högkostnadsskyddet. I stället har konstruktionen lett till att 7 700 kronor blivit en lägsta nivå – ett golv – till vilket ytterligare kostnader kommit. Främst avses kostnader för nödvändigt material i form av ädel- och gjutmetaller samt, i förekommande fall, skillnaden mellan folktandvårdens pris och den privata vårdgivarens pris. 
 Okontrollerad kostnadsutveckling 
 De kostnadsdrivande effekterna i högkostnadsskyddet har inte kunnat hanteras genom systemet med förhandsprövningar. De statliga utgifterna har ökat på ett okontrollerat sätt. Förhandspröv- ningarna har också lett till tidskrävande administration. Riks- revisionen pekar i sin granskning av 65+systemet på att systemet har sådana svagheter ur kontrollsynpunkt att det finns betydande risk för fortsatt kostnadsökning. 
 Omfattande administration och otillräcklig uppföljning 
 Administrationen av 65+systemet, främst förhandsprövningarna, är tidskrävande och inte tillräckligt effektiv. De tidvis mycket långa handläggningstiderna hos Försäkringskassan drabbar såväl pati- enter som vårdgivare. Uppföljningen av vilken vård som utförts och dess effekter samt uppföljningen av de statliga utgifterna inom 65+systemet är bristfällig. 
 Slutsatser för det framtida stödet 
 Utredningen anser att följande punkter är centrala för övervägan- den av hur frågor som rör gruppen 65 år och äldre skall behandlas inom ramen för det nya tandvårdsstödet. 
  
 Utformningen bör utgå från principen om vård efter behov. Ålder är en viktig förklaringsfaktor till stora tandvårdsbehov, men det är svårt att motivera en omfattande särlösning för en viss åldersgrupp. 
  
 352 
  
 SOU 2007:19 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 Särskilda stöd till en viss patientgrupp riskerar leda till negativa tröskeleffekter. Stöd som endast omfattar viss typ av tandvård riskerar leda till negativ vårdstyrning. Särlösningar av detta slag bör undvikas så långt som möjligt. 
  
 Tandvårdsstödet bör utformas på ett sätt som tar hänsyn till patientens kostnader för hela behandlingen. 
  
 Tandvårdsstödet bör stimulera till förebyggande insatser och regelbunden kontakt med tandvården, särskilt bland grupper som har lägre besöksfrekvens än genomsnittet. 
  
 En tydligare definition av vilken tandvård som omfattas av stödet är nödvändig för att säkerställa god kostnadskontroll och en effektiv användning av de statliga resurserna. 
  
 Utredningen anser att åldersgruppen 65 år och äldre fullt ut skall omfattas av förslaget till nytt tandvårdsstöd som lämnas i detta betänkande. Detta innebär att denna grupp får förbättringar enligt följande punkter. 
 Med utredningens förslag ges åldersgruppen 65 år och äldre ett skydd mot höga kostnader som omfattar all typ av ersättnings- berättigande tandvård, såväl bastandvård som protetik. Därmed skyddas patienter som är 65 år och äldre även mot höga kostnader inom bastandvården, vilket undanröjer risken för den negativa vårdstyrning som kan märkas i dagens system. Se avsnitt 14. 
 Utredningens förslag till skydd mot höga kostnader innebär att tandvårdsersättning lämnas från en lägre nivå, 3 000 kronor, mot dagens 7 700 kronor. Detta gör att skyddet mot höga kostnader kommer att komma fler till del, dvs. inte endast de som har mycket omfattande tandvårdsbehov utan även de som har måttliga tand- vårdsbehov. En patient som är 65 år eller äldre, som har behov av en tandkrona träffas inte av dagens högkostnadsskydd, men får en väsentlig förstärkning genom utredningens förslag. 
 Vidare innebär det föreslagna skyddet mot höga kostnader för- bättringar genom att standardmaterial inkluderas i ersättningen. På detta sätt tas hänsyn till patientens hela kostnad för en tandvårds- behandling. Se avsnitt 11. 
 Utredningens förslag om en fördubblad tandvårdscheck till personer som är 75 år och äldre syftar till att uppmuntra regel- bundna tandvårdsbesök och förebyggande insatser. Därigenom skapas förutsättningar att öka besöksfrekvensen i denna grupp. Se avsnitt 12. 
 353 
  
 Gruppen 65 år och äldre 
  
 SOU 2007:19 
  
 Förslaget om en förtydligad definition av vad som är ersätt- ningsberättigande tandvård syftar till att säkerställa att de statliga medlen används effektivt och att kostnadskontrollen i det nya systemet blir god. Omfattningen av det statliga tandvårdsstödet blir därmed tydligare, vilket innebär begränsningar av i vilka situa- tioner som olika åtgärder är ersättningsberättigande. 
 På aggregerad nivå innebär utredningens förslag att subventio- nen till gruppen 65 år och äldre är oförändrad. De förändrade karensbeloppen och ersättningsgraderna gör dock att fördelningen av den totala subventionen förändras, innebärande att subventionen kommer fler till del. 
 Konsekvensen av utredningens förslag blir att patientens pris för mer omfattande protetiska behandlingar inte förändras i någon större utsträckning. För mindre omfattande protetiska behand- lingar, t.ex. en tandkrona eller en bro, blir utredningens förslag till skydd mot höga kostnader betydligt förmånligare. 
 Sammantaget anser utredningen att de förslag som lämnas väl tillgodoser de äldres behov av ett tillräckligt tandvårdsstöd. För- slagen omhändertar de brister vad gäller felaktig incitaments- struktur som finns i dagens system. 
 354 
  
 16 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 16.1 
  
 Utbetalning 
  
 Utredningens förslag: Det nya tandvårdsstödet skall betalas ut i efterhand till vårdgivarna av Försäkringskassan. Administra- tionen skall ske genom att vårdgivarna löpande lämnar uppgifter i elektronisk form om all utförd ersättningsberättigande tand- vård. Vårdgivarna skall upprätta och till Försäkringskassan lämna underlag för beräkning av ersättning och uppföljning respektive begäran om ersättning. 
 Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Utredningen föreslog att ersättningen inom grundstödet skulle betalas ut av Försäkringskassan till vårdgivaren i efterhand. Vårdgivarens under- lag till Försäkringskassan borde lämnas elektroniskt till Försäk- ringskassan. 
 Remissinstanserna: Privattandläkarna menar att man bör ta möjligheten att göra tandvårdsförsäkringen mer lik andra socialför- säkringar, som en affär mellan patient och Försäkringskassan. 
 Skälen för utredningens förslag: Av utredningens tilläggsdirektiv framgår att det nya tandvårdsstödet skall administreras av Försäk- ringskassan. Vid utformandet av förslagen skall hänsyn tas till de administrativa kostnaderna och redogörelse skall lämnas för hur stödet skall administreras, så att exempelvis handläggningstiderna hos Försäkringskassan kan hållas nere. 
 355 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 Mottagare av ersättningen från tandvårdsstödet 
 Utredningen har att ta ställning till när och till vem det statliga tandvårdsstödet skall betalas ut. Den första frågan är om stödet skall betalas ut i förväg eller i efterhand. 
 Det är grundläggande för utredningens förslag att säkerställa att risken för felaktigt utnyttjande minimeras och att de uppgifter som ligger till grund för utbetalningarna kan kontrolleras. För att åstad- komma detta måste ersättningen liksom i dag betalas ut i efterhand. Det är centralt att utbetalning i ett system som bygger på ersätt- ning per åtgärd endast sker när en åtgärd faktiskt är utförd sam- tidigt som omfattningen av de kontrollsystem som byggs upp är rimliga. 
 Det statliga tandvårdsstödet administreras av Försäkringskassan, men utgör i egentlig försäkringsmening inte någon socialför- säkring. Det kan dock argumenteras för att utbetalning bör ske till patienten, då denna är den ersättningsberättigade. Om ersättningen inom tandvårdsstödet skulle betalas ut till patienten i efterhand innebär det att patienten behöver ligga ute med pengar under den tid som det tar för Försäkringskassan att besluta om och betala ut ersättning. Ett sådant system skulle sannolikt medföra att en del patienter avstår från tandvård av ekonomiska skäl. Detta skulle motverka syftet med det nya tandvårdsstödet. Mot en sådan bak- grund menar utredningen att ersättningen inom det statliga tand- vårdsstödet även fortsättningsvis skall betalas ut till vårdgivarna i efterhand. 
 Principiell utformning 
 Utformningen av det nya tandvårdsstödet förändrar kraven på administrationen av stödet, vilket påverkar både Försäkringskassan och vårdgivarna. Förändringen orsakas främst av att det nya tand- vårdsstödet innehåller stödformer som bygger på patientens tidi- gare och totala tandvårdskonsumtion under en viss period samt att dessa stödformer omfattar hela den vuxna befolkningen och all ersättningsberättigande tandvård. De stödformer som avses är tandvårdschecken samt skyddet mot höga kostnader. Administra- tion av abonnemangstandvården kommenteras särskilt nedan i förekommande fall. 
 356 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 I det nuvarande tandvårdsstödet utgörs den mest frekventa ersättningsformen av fasta ersättningsbelopp per utförd åtgärd, s.k. grundbelopp. Rätten till grundbelopp föreligger så snart den aktu- Meza åtgärden utförts, varför Försäkringskassan inte har behov av att få uppgift om något annat än just den genomförda åtgärden. Alla åtgärder berättigar inte till något grundbelopp, varför vårdgivaren i dagens system inte behöver rapportera något annat än utförda åtgärder som berättigar till grundbelopp. 
 Inom högkostnadsskyddet för äldre, det s.k. 65+systemet, Logan ras dock ersättningen för protetiska åtgärder på de totala kostna- derna för en given behandlingsomgång. Alla beslut om ersättning inom detta system sker efter förhandsprövningar, vilket betyder att vårdgivarna har att lämna omfattande underlag till Försäkrings- kassan i varje enskilt fall. Vissa behandlingar med tandreglering respektive omfattande protetik förhandsprövas även för personer yngre än 65 år. Administrationen är tung och tidskrävande, och Försäkringskassan har inom 65+systemet haft handläggningstider som under vissa perioder överstigit sex månader. 
 Som angivits tidigare administreras dagens tandvårdsstöd genom att vårdgivarna till Försäkringskassan lämnar s.k. tandvårds- räkningar och samlingsräkningar. Dessa upprättas av vårdgivarna enligt Försäkringskassans föreskrifter och lämnas i cirka 40 procent av fallen på frivillig grund elektroniskt och i 60 procent i pappers- format. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 Det har framförts kritik mot bristen på användarvänlighet i det elektroniska system som Försäkringskassan tillhandahåller i dag och mot den administrativt betungande processen av förhands- prövningar. 
 I det nuvarande tandvårdsstödet finns det alltså vissa delar (65+systemet) där ersättning utgår baserad på patientens totala tandvårdskonsumtion. Denna ersättning omfattas av kravet på för- handsprövning, varefter beslut om utbetalning fattas. Frågan är hur utbetalningar inom det nya tandvårdsstödet bör administreras, vilket delvis är kopplat till frågan om utformningen av kontrollerna inom det nya tandvårdsstödet. Som framgår nedan, avsnitt 16.2, bör kontrollerna av det nya tandvårdsstödet förändras genom att antalet förhandsprövningar mycket kraftigt reduceras till förmån för ökade efterhandskontroller. Detta betyder att information om ersättningsberättigande tandvård som utförs inte kommer att lämnas till Försäkringskassan via förhandsprövningsunderlag, utan 
  
 1 
  
 TP PT  
 Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006a) 
 357 
 Administration, kontroll och uppföljning SOU 2007:19 
 genom löpande registrering av uppgifter i samband med att behandlingen utförs. 
 Skyddet mot höga kostnader är utformat på ett sådant sätt att ersättningen baseras på patientens totala tandvårdskonsumtion, vilket förutsätter tillgång till aktuella uppgifter om tandvårds- kostnader och tandvårdsåtgärder för varje patient hos olika vård- givare under ersättningsperioden. 
 Det är teoretiskt tänkbart att uppgifter om den egna tandvårds- konsumtionen skulle kunna bäras av patienten. En sådan lösning skulle kunna utformas genom någon form av kort som patienten har och där uppgifter om aktuell nivå registreras och lagras i sam- band med tandvårdsbesök. Den lösning som är mest naturlig att överväga är s.k. smarta kort, som kan innehålla en stor mängd information. För att information om genomförda tandvårdsåt- gärder skall kunna lagras på ett sådant kort förutsätts att vårdgiva- ren har teknisk utrustning som kan hantera kommunikationen med korten. Noteras bör att vårdgivaren ändå behöver tillgång till utrustning som kan kommunicera med Försäkringskassans  
 IT-stöd 
  så att vårdgivaren kan registrera uppgifter och begära ersättning från tandvårdsstödet. Eftersom krav på utrustning hos vårdgivaren i form av kortläsare etc. skulle bli en ytterligare och, enligt utred- ningens bedömning, relativt kostnadskrävande investering har utredningen förkastat detta alternativ. 
 Utredningen har valt att utforma den löpande registreringen av patientens tandvårdskonsumtion så att vårdgivarna elektroniskt lämnar uppgifter till Försäkringskassan. För att åstadkomma detta lämnar utredningen förslag om förtydligande av skyldigheten för vårdgivarna att löpande rapportera uppgifter om patienternas tand- vårdskonsumtion till Försäkringskassan, se avsnitt 16.5. Genom att Försäkringskassan av regeringen givits i uppdrag att utveckla ett ändamålsenligt och användarvänligt  
 IT-stöd 
  för tandvården finns det förutsättningar för att uppgiftslämnandet kan ske till lägre administrativa kostnader än i dag. Utredningen har vid utforman- det av förslagen beaktat regeringens mål om att sänka företagens administrativa kostnader för de statliga regelverken. En analys av konsekvenserna för småföretagare av utredningens förslag framgår av avsnitt 20. 
 Av befintlig statistik om tandvårdskonsumtionens storlek fram- går att cirka 80 procent av patienterna har årliga tandvårdskostna- der under 3 000 kronor, se avsnitt 4. Detta skulle kunna leda till en tolkning att den löpande registreringen av tandvårdskostnaderna på 
 358 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 individnivå kan avgränsas till de 20 procent av patienterna som kommer att bli berättigade till statlig ersättning inom skyddet mot höga kostnader. Detta är dock en felaktig tolkning, eftersom de 20 procenten inte är samma patienter från år till år. Varje patient kan komma att bli ersättningsberättigad inom skyddet mot höga kostnader, och det är inte möjligt att på förhand avgöra vilka patienter som under den aktuella ersättningsperioden om ett år kommer att drabbas av tandvårdsbehov som överstiger 3 000 kronor. 
 Konsekvensen av detta blir att vårdgivarna har att lämna upp- gifter om tandvårdskonsumtionen för varje patient från tillfället då den första ersättningsberättigande åtgärden slutförts, eftersom det inte är känt på förhand om patienten faktiskt kommer att konsu- mera tandvård till ett värde över 3 000 kronor och därmed kommer att bli berättigad till ersättning under aktuell ersättningsperiod. Denna utformning är jämförbar med utformningen av andra hög- kostnadsskydd inom t.ex. läkemedelsförmånen eller inom den öppna hälso- och sjukvården. 
 Värdet av tandvårdschecken kan, enligt utredningens förslag, nyttjas av patienten varje år eller vartannat år. Som alternativ kan patienten även välja att nyttja checken som delbetalning för abon- nemangstandvård. För att veta om patienten har rätt till tandvårds- check vid en given tidpunkt och till vilket värde förutsätts att tid- punkten då patienten senast nyttjade checken finns registrerad och lagrad samt i förekommande fall uppgift om patienten nyttjat checken som delbetalning för abonnemangstandvård. 
 En närmare beskrivning av utredningens förslag när det gäller checken framgår av avsnitt 12. Utredningen gör bedömningen att det mest kostnadseffektiva sättet att administrera tandvårds- checken och hålla aktuella uppgifter om patientens nyttjande av checken är att vårdgivarna i  
 IT-stödet 
  lämnar uppgifter om när checken nyttjas. 
 Blanketter 
 Den nu angivna utformningen av administrationen innebär att de blanketter som vårdgivarna skall upprätta och lämna till Försäk- ringskassan måste ändras i förhållande till dagens administration. Dagens blanketter för tandvårdsräkningar och samlingsräkningar bör slopas och ersättas av två nya, som båda lämnas i  
 IT-stödet: 
  
 359 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 underlag för beräkning och uppföljning samt begäran om ersätt- ning. 
 Underlag för beräkning och uppföljning bör upprättas av vård- givarna och lämnas till Försäkringskassan för all ersättnings- berättigande tandvård som utförts, oavsett om det föreligger rätt till ersättning vid det enskilda tillfället eller inte. Detta är nöd- vändigt för att uppfylla kravet på att ha aktuella uppgifter om värdet av patienternas tandvårdskonsumtion. Vilka uppgifter som skall lämnas på underlaget för beräkning och uppföljning redovisas i avsnitt 16.5. 
 Som framgår i det följande föreslår utredningen att underlaget för beräkning och uppföljning även bör innehålla ett begränsat antal uppgifter som syftar till uppföljning och utvärdering, främst såvitt avser tandhälsa och prisutveckling inom tandvården. Dessa uppgifter bör Försäkringskassan samla in för att vidarebefordra till Socialstyrelsen respektive Konsumentverket. Genom att samtliga uppgifter som vårdgivarna löpande skall lämna till staten omfattas av underlaget för beräkning och uppföljning minimeras vårdgivar- nas administrativa kostnader. Vårdgivarnas administration under- lättas också genom att all uppgiftslämning sker samlat i ett  
 IT-stöd. 
  
 Begäran om ersättning är en formell begäran från vårdgivaren om ersättning som blir aktuell i de fall patientens tandvårdscheck nyttjats eller patienten har en tandvårdskonsumtion över karens- beloppet och det därmed föreligger rätt till ersättning inom skyd- det mot höga kostnader. Begäran om ersättning skall leda till beslut av Försäkringskassan och i förekommande fall utbetalning av ersättning. 
  
 16.2 
  
 Kontroll 
  
 Utredningens förslag: Försäkringskassans resurser för kontroll skall behållas men ändra inriktning. Kontrollinsatser i efterhand baserade på elektronisk databearbetning, slumpmässiga urval och misstankar om missförhållanden skall prioriteras högre, medan förhandsprövningar kraftigt skall begränsas. 
 Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Överensstämmer med förslaget. 
 Remissinstanserna: De remissinstanser som har yttrat sig över förslaget är positiva till det. 
 360 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 Skälen för utredningens förslag: Statens kontroll av utbetalning- arna inom 65+reformen har, som beskrivits tidigare, varit otill- räcklig. I och med det nya tandvårdsstödet kommer staten att öka sin andel av tandvårdskostnaderna. Dessa två faktorer visar på behovet av en förbättrad kontroll av utbetalningarna inom det nya tandvårdsstödet. 
 Det nuvarande tandvårdsstödet administreras genom att vård- givarna lämnar s.k. tandvårdsräkningar till Försäkringskassan. När en tandvårdsräkning kommer till myndigheten på elektronisk väg hanteras den i Försäkringskassans  
 IT-stöd 
  för tandvårdsstödet. Inom  
 IT-stödet 
  görs vissa automatiska kontroller, bland annat för att säkerställa att de åtgärder som vårdgivaren begär ersättning för är förenliga med varandra och att patienten omfattas av tandvårds- stödet. På de tandvårdsräkningar som kommer in manuellt gör Försäkringskassan inga systematiska kontroller. 
 Därutöver kontrolleras all utförd vård inom 65+systemet samt tandreglering och vissa protetiska behandlingar för personer yngre än 65 år genom förhandsprövningar. Förhandsprövningarna syftar till att skydda den enskilde och den offentliga försäkringen för onödigt stora kostnader samt till att garantera patienten en odon- tologiskt riktig behandling. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT 
  
 Förhandsprövningsinstitutets effekter har främst kommit att prövas inom ramen för 65+systemet. Det är den stödform inom det nuvarande tandvårdsstödet som är ett högkostnadsskydd och har de starkaste kostnadsdrivande effekterna. Behovet av att ha effektiva instrument för att kontrollera de kostnadsdrivande effekterna är som störst här. 
 Av Riksrevisionens granskning 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 av 65+reformen framgår att för- handsprövningen har begränsad betydelse som kontroll av vilken behandling som är nödvändig. Riksrevisionen anser att Försäk- ringskassans normering av vad som skall räknas som nödvändig tandvård inte är tillräckligt tydlig. Avslagsfrekvensen har legat kring 5 procent i de förhandsprövningar som gjorts inom 65+systemet. Den förhandsprövning som görs tar inte ställning till om behandlingsförslaget är kostnadseffektivt. Prövningen om behandlingsförslaget är ersättningsberättigande eller ej görs inte mot något tydligt regelverk, varför den absoluta merparten av behandlingsförslagen anses vara ersättningsberättigande. Vidare framhålls att förhandsprövningen inte avgör om priset för behand- 
  
 2 
  
 TP PT  
 Prop. 1973:45. 
  
 3 
  
 TP PT  
 Riksrevisionen (2006). 
 361 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 lingen är skäligt, utan det görs i respektive landsting, eftersom den statliga ersättningen beräknas på aktuellt pris inom folktandvården, som fastställs av landstingsfullmäktige. 
 När det gäller förhandsprövningarnas syfte att garantera en odontologiskt riktig behandling har utredningen erfarit att det finns brister i tillämpningen. Det finns exempel på fall där behand- lande tandläkare blivit varnad av Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (HSAN) för behandlingar som blivit godkända i förhands- prövningen 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT 
 . Även om detta får antas vara enstaka exempel, anser utredningen att det sammantaget finns tillräckligt tydliga indika- tioner på att förhandsprövningarnas effekt när det gäller att garantera en god vård inte kan anses tillräckliga. 
 Utredningen anser också att det är tveksamt att utöka ansvaret för att garantera en god vård till den instans som administrerar det statliga tandvårdsstödet, nämligen Försäkringskassan. Ansvaret åvilar den myndighet som inom ramen för sitt uppdrag har att utöva tillsyn över och normera tandvården, vilket är Socialstyrel- sen. Försäkringskassans ansvar avser kontroller av att de utbetal- ningar som görs inom ramen för det statliga stödet är förenliga med gällande regelverk. 
 Förhandsprövningarna åstadkommer alltså inte i tillräcklig utsträckning de effekter som de syftar till. Vidare kräver prövning- arna mycket omfattande administrativa resurser, både av vårdgivare och Försäkringskassan, vilka inte kan anses vara motiverade med hänsyn till den eventuella effekt som de uppnår. Utredningen anser mot denna bakgrund att förhandsprövningsinstitutet inte kan anses vara ett bra instrument för att kontrollera utbetalningarna inom det statliga tandvårdsstödet. 
 Som framgår av avsnitt 11 om förslagen till utformning av regel- verket för att definiera ersättningsberättigad tandvård är ambitio- nen att ett tydligare regelverk skall ge förutsättningar för vård- givare och patient att på förhand kunna tolka vilken tandvård som är ersättningsberättigande i olika situationer. Ett tydligare regelverk är därmed grunden för att omfattningen av förhandsprövningar skall kunna minskas. 
 Utredningen förordar att de resurser inom Försäkringskassan som i dag är avsatta för kontrollinsatser, främst genom förhands- prövningar, behålls, men att inriktningen av kontrollinsatserna ändras. Kontrollinsatser i efterhand baserade på slumpmässiga urval 
  
 4 
  
 TP PT  
 RFV Dnr 07423/2204. 
 362 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 och misstankar om missförhållanden bör prioriteras högre, medan förhandsprövningar kraftigt bör begränsas till särskilt svårbedömda fall. 
 En utformning av kontrollerna utifrån dessa principer skulle stärka kontrollen av den tandvård som i dag inte förhandsprövas och göra de förhandsprövningar som blir kvar mer effektiva. En viktig förutsättning för en bättre fungerande kontroll av tandvårds- stödet är dock ett förtydligat regelverk kring vad som är ersätt- ningsberättigande tandvård. 
 Kontroller bör göras genom systematisk bearbetning av elektro- nisk data, s.k.  
 data-mining, 
  där uppgifter som vårdgivarna lämnar i samband med behandling och som av någon anledning avviker från vad som kan anses normalt eller av andra skäl bör uppmärksammas, kontrolleras särskilt. Kontroller bör vidare göras utifrån särskilda kontrollprogram, där utpekade åtgärder eller åtgärdsgrupper grans- kas särskilt under en viss kontrollperiod. Slutligen bör riktade kontroller göras i högre utsträckning av vårdgivare som tidigare uppgivit felaktiga uppgifter eller försökt få statlig ersättning på fel- aktiga grunder. I sådana fall bör Försäkringskassan också kunna besluta om förhandsprövning av alla vårdgivarens behandlingar som det begärs ersättning för. 
 Regelverket för ersättningsberättigande tandvård som utred- ningen föreslår kommer att ställa utökade krav på dokumentation i vissa fall, se avsnitt 11 och bilaga 5. Eftersom efterhandskontroller kommer att tillämpas i större utsträckning är det viktigt att kunna bedöma den situation vårdgivaren stod inför när behandlingsform valdes. Generellt måste diagnos och behandlingsval vid Försäk- ringskassans kontroller kunna verifieras genom t.ex. patient- journaler. Därför måste journalföringen hålla så hög kvalitet att detta är möjligt. I vissa fall kommer regelverket som anger ersätt- ningsberättigande tandvård att ställa ytterligare krav på dokumen- tationen kring en behandling för att den skall berättiga till ersätt- ning. Dokumentationen kan t.ex. bestå av fotografering av tänder, utökad beskrivning av situationen och utförlig motivering av tera- pival. Gipsmodeller kan också vara ett alternativ. Vid tandlöshet som motiverar protetik kommer beskrivning av historiken bakom tandlösheten att krävas framför allt för att visa att behandlingsbara eller friska tänder inte dragits ut för att ge plats för en protetisk konstruktion. Denna typ av dokumentation skall inte bifogas begäran om ersättning utan finnas tillgänglig i patientjournalen för kontroll och lämnas till Försäkringskassan när så krävs. 
 363 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utredningen anser att möjligheten att kräva förhandsprövning bör finnas kvar, men att det bör införas en mycket snävare gräns än i dag för vilka fall som skall förhandsprövas i syfte att åstadkomma en ökad effektivitet i kontrollen. De bör bara kunna användas i sär- skilt svårbedömda fall, där det inte bedöms som möjligt att utforma en tillräckligt tydlig definition av vad som är ersättnings- berättigande tandvård i det föreslagna regelverket. Utredningen har inte kunna identifiera några sådana fall och lämnar därför inga kon- kreta förslag i denna del. Det bör dock ligga på den föreslagna nämnden för statligt tandvårdsstöd att lämna sådana förslag till regeringen. Eventuella sådana fall, där det i förhand skall prövas om behandlingen är ersättningsberättigande, bör anges i förordningen om statligt tandvårdsstöd. 
 Det är dock viktigt att säkerställa att förhandsprövningar inte införs utan att andra kontrollformer övervägts. Alternativa kontrollformer måste alltid prövas först. För att förhandspröv- ningar skall vara meningsfulla krävs att de görs mot ett väldefinierat och tydligt regelverk som tydligt anger när Försäkringskassan kan avslå en begäran och när den skall bifallas. Svårigheter att tydligt definiera vad som är ersättningsberättigande tandvård kan alltså inte uteslutande hanteras genom att frågan förhandsprövas, efter- som Försäkringskassan för att kunna avslå en begäran om ersätt- ning behöver ett tydligt författningsstöd. 
 Utredningen lämnar dock förslag om förhandsprövning i vissa andra situationer. I avsnitt 16.5.4 föreslår utredningen att för- handsprövning skall kunna beslutas när det kan antas att en vård- givare inte följer bestämmelserna. Vidare föreslår utredningen att dagens förhandsprövning av om en protetisk behandling behöver göras om bibehålls, se avsnitt 16.8. 
 364 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 16.3 
  
 Uppföljning och utvärdering 
  
 Utredningens förslag: Socialstyrelsen skall ges förtydligat ansvar för statistik, uppföljning och utvärdering om tandhälsa för vuxna och få i uppdrag att svara för ett tandhälsoregister för vuxna. Försäkringskassan skall ges förtydligat ansvar för stati- stik, uppföljning och utvärdering om tandvårdskostnader, patientpriser och tandvårdskonsumtion. 
 Det skall genomföras ett utvärderingsprogram avseende det nya statliga tandvårdsstödet. 
 Särskilda kvalitetsregister skall inrättas inom tandvården. Ett register för dentala implantat skall prioriteras. 
 Vårdgivarna skall få en särskild återkoppling från den löpande uppföljningen. 
 Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Förslaget om särskild återkoppling till vårdgivarna av den löpande uppföljningen är nytt i förhållande till delbetänkandet, i övrigt överensstämmer förslaget med principförslaget. 
 Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna bekräftar behovet av bättre uppföljning och utvärdering av tandvården och tillstyrker därför förslaget. Landstinget i Dalarna menar att det känns angeläget att följa upp utvecklingen inom områdena tand- hälsa, vårdkvalitet, konsumerad volym och priser. Landstinget anser dock att detta bör göras på ett sådant sätt att den administra- tiva bördan för vårdgivarna minimeras. Statskontoret påpekar att det är viktigt att tydligt särskilja Socialstyrelsens respektive Försäk- ringskassans ansvar för uppföljning och utvärdering. Praktikertjänst AB ger uttryck för en viss oro när det gäller den arbetsinsats och de investeringar som kommer att krävas av tandvården för att leverera underlag till olika databaser som staten behöver för uppföljningen av tandhälsan. 
 Skälen för utredningens förslag: Tillgången till samlad statistik på nationell nivå inom tandvårdsområdet är mycket begränsad. När det gäller uppgifter på individnivå om tandhälsa, tandvårds- konsumtion, tandvårdskostnader eller nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet finns ingen heltäckande statistik alls. Det finns heller inga heltäckande undersökningar om det offentliga tand- vårdsstödets påverkan på tandhälsan eller tandvårdskonsumtionen. 
 365 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 För att staten skall kunna styra tandvården på ett effektivt sätt krävs att staten har tillräcklig information om utvecklingen samt har tolkat denna information korrekt. En förutsättning för en för- stärkt styrning är därmed att det genomförs systematisk uppfölj- ning och utvärdering inom tandvårdsområdet. Detta förutsätter löpande statistikinhämtning. En förstärkt uppföljning och utvärde- ring krävs både för att utvärdera effekterna av reformeringen av tandvårdsstödet och för att löpande följa utvecklingen på tand- vårdsmarknaden. Erfarenheterna från 65+reformen visar på riskerna med att ha en alltför svag uppföljning och utvärdering av reformer av tandvårdsstödet. 
 För att det skall kunna ske en meningsfull uppföljning och utvärdering måste informationsinhämtandet förbättras. Uppfölj- ning och utvärderingen bör ske på nationell basis, vilket förutsätter att informationen från vårdgivarna är enhetlig och kan samman- ställas på nationell nivå. 
 Behovet av statistik 
 Tandvården behöver följas upp och utvärderas på nationell nivå. Det finns därför behov av att se till att det finns enhetlig informa- tion om tandvården som utförs hos alla vårdgivare och om tand- hälsan hos alla patienter. Samtidigt får lämnandet av uppgifter för statistik inte innebär en orimlig administrativ börda för vård- givarna. Utredningen anser att elektronisk kommunikation mellan vårdgivarna och Försäkringskassan är en förutsättning för att administration, kontroll och uppföljning skall kunna göras kost- nadseffektivt, och det är nödvändigt att utveckla ett nytt  
 IT-stöd 
  för det statliga tandvårdsstödet. 
 Utredningen anser att det framför allt är information om tand- hälsa, utförd tandvård, priser och vårdkvalitet som behöver samlas in. 
 Eftersom Försäkringskassan kommer att svara för kommunika- tionen med vårdgivarna via det nya  
 IT-stödet 
  är det Försäkrings- kassan som bör ha huvudansvaret för insamlandet av information om tandvården i Sverige. Bearbetningen av denna information bör dock delas mellan flera myndigheter. Den myndighet som i sitt uppdrag ansvarar för frågan skall också vara ansvarig för att bearbeta information i frågan. Det är dock viktigt att de ansvariga 
 366 
 SOU 2007:19 Administration, kontroll och uppföljning 
 myndigheterna samverkar så att en helhetsbild av tandvårds- området kan skapas. 
 Tandhälsa 
 I dag råder det stor brist på uppgifter om tandhälsan hos den vuxna befolkningen. Bristen beror delvis på otillräckligt statistiskt under- lag och delvis på otydlighet om vem som är ansvarig för att följa tandhälsan. Utredningen lämnar förslag som åtgärdar båda dessa brister. 
 Utredningen anser att tandhälsa bör följas såväl avseende själv- upplevd tandhälsa som genom kliniska bedömningar och data. Utredningens bedömning är att de enkätundersökningar som regelbundet utförs av bl.a. SCB och Folkhälsoinstitutet ger ett visst underlag för att löpande följa utvecklingen av den självupplevda tandhälsan. De största bristerna inom tandhälsouppföljningen anser utredningen gäller de kliniska uppgifterna, varför detta bör prioriteras. 
 Utredningen anser att Socialstyrelsen bör vara ansvarig myndig- het när det gäller uppföljning av tandhälsa. Utredningen föreslår att Socialstyrelsen ges ett förtydligat ansvar för statistik om tandhälsan hos vuxna. För att kunna göra detta på ett bra vis anser utred- ningen att det finns behov av ett tandhälsoregister. Detta för att bättre kunna följa utvecklingen över tiden och jämföra tandhälsan mellan individer med olika egenskaper, såsom kön och ålder. Ett tandhälsoregister skulle ge stora möjligheter att kunna följa upp effekterna av det nya tandvårdsstödet på ett meningsfullt sätt. Uppgifterna om tandhälsa bör lämnas av vårdgivarna i samband med den löpande uppgiftslämningen i övrigt inom det nya tand- vårdsstödet, se avsnitt 16.5 samt 16.7. 
 Vid sidan av den föreslagna löpande uppgiftslämningen bör det med jämna tidsintervall göras mer omfattande kliniska studier som möjliggör fördjupade analyser av utvecklingen av tandhälsan. Det gäller bl.a. att mäta tandhälsan hos de individer som inte regel- bundet besöker tandvården. Detta anser utredningen faller väl inom ramen för det ansvar och den roll som Socialstyrelsen redan har, varför utredningen avstår från att lämna detaljerade förslag om hur detta skall gå till. 
 367 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdskonsumtion och tandvårdspriser 
 Det är ur ett statligt perspektiv viktigt att på den avreglerade tand- vårdsmarknaden nära följa både de kostnader patienterna har för sin tandvård och de statliga kostnaderna för tandvårdsstödet. Det innebär att staten måste följa utvecklingen av dels tandvårds- konsumtion, dels tandvårdspriser. 
 Försäkringskassan bör få ansvaret för uppföljning av tandvårds- konsumtion genom främst de uppgifter kring utförd vård som För- säkringskassan får från vårdgivarna i syfte att beräkna tandvårds- ersättningens storlek. Det är alltså utredningens bedömning att de uppgifter som samlas in för att beräkna tandvårdsersättningen i stor utsträckning kommer att utgöra tillräcklig grund för att kunna följa upp och utvärdera tandvårdskonsumtion och tandvårdspriser. Endast på någon punkt bör ytterligare uppgiftsskyldighet över- vägas, se avsnitt 16.5. 
 Uppföljningen bör inriktas på att upptäcka om tandvårdsstödet leder till en förskjutning mellan olika behandlingar som vårdgivarna utför. Detta för att tidigt kunna bedöma huruvida en eventuell vårdförskjutning endast är en följd av det förändrade tandvårds- stödet eller om den har odontologiska eller andra orsaker. 
 När det gäller prisutvecklingen bör Försäkringskassan vara ansvarig myndighet för att följa denna. Syftet med att följa pris- utvecklingen är att se om ökad statlig subvention leder till att priserna för patienterna sänks i motsvarande utsträckning. Ett annat syfte är att öka transparensen i tandvårdspriserna för patienterna. Eftersom vårdgivarna har ett informationsövertag gentemot patienterna är det mycket viktigt att övervaka prisut- vecklingen inom tandvårdsmarknaden. 
 Utredningen föreslår att vårdgivarna löpande bör lämna upp- gifter till Försäkringskassan om sina priser för tandvård på två sätt. Dels via underlaget för beräkning och uppföljning, se avsnitt 16.5, med uppgifter om vårdgivarpris för de utförda åtgärder som ligger till grund för beräkning av tandvårdsersättning, dels genom att vårdgivarna lämnar prisuppgifter på hela åtgärdslistan till Försäk- ringskassan. De senare uppgifterna skall Försäkringskassan vidare- befordra till Konsumentverket för presentation på den föreslagna prisportalen, se avsnitt 17. 
 368 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 Tidshorisont 
 För att utvärdera olika aspekter inom tandvårdsområdet krävs olika lång tidshorisont. Priser och tandvårdskonsumtion kan utvärderas över relativt kort tidshorisont medan det tar längre tid att se för- ändringar av tandhälsan. För att en utvärdering skall vara meningsfull måste den göras med en sådan tidshorisont att det är möjligt att undersöka huruvida reformeringen av tandvårdsstödet påverkat utfallet eller inte. Samtidigt är det önskvärt att få resultat så snabbt som möjligt för att kunna åtgärda eventuella brister. Det innebär att det krävs en kombination av kort- och långsiktiga utvärderingar. Utredningen lämnar förslag som dels syftar till att åstadkomma löpande statistik som blir föremål för regelbunden bearbetning och resultatredovisning av de ansvariga myndig- heterna, dels syftar till att ge underlag för ett särskilt utvärderings- program för det reformerade tandvårdsstödet. 
 Utvärderingsprogram 
 Utredningen föreslår att det nya tandvårdsstödet följs upp och utvärderas i särskild ordning. Försäkringskassan bör ges i uppdrag att utforma och samordna ett utvärderingsprogram för tand- vårdsreformen. Utvärderingen bör i stor utsträckning genomföras av oberoende forskare. 
 De första åren bör utvärderingen koncentreras på prisutveck- lingen och besöksfrekvensen vad gäller regelbundna tandvårds- besök i förebyggande syfte. När det gäller priserna bör det finnas en tydlig kontrollstation efter två år, då det görs en bedömning av huruvida de kraftigt ökade statliga resurserna till tandvård inne- burit lägre priser för patienterna. Om så inte skett anser utred- ningen att en skärpt reglering av tandvårdsmarknaden återigen måste övervägas, eventuellt med inslag av prisreglering. 
 Utredningen anser att det är viktigt att använda tiden fram till införandet av det nya tandvårdsstödet till att samla data om främst tandvårdskonsumtion och tandhälsa. Detta för att kunna skapa ett jämförelsematerial att utvärdera utfallet av reformen mot. 
 Utredningen har pekat på behovet av att utvärdera effekterna av olika sätt för staten att finansiera tandvård genom styckeprisbase- rad ersättning eller capitationsersättning. En sådan utvärdering bör genomföras inom ramen för det särskilda utvärderingsprogrammet. 
 369 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kvalitetsregister 
 Kvalitetsregister är en viktig källa till information om vårdens kva- litet. Den möjlighet till jämförelse med uppgifter på riksnivå samt trendanalyser som registren ger är ett viktigt stöd för lokal kvali- tetsutveckling och uppföljning av tand- och sjukvårdens nytta för patienterna. Registren är kraftfulla instrument för kvalitetsarbetet. Ett av de viktigaste syftena med dem är att bidra till kvalitets- utveckling och till utjämnande av de skillnader som finns i vården. 
 I dag finns drygt 60 register inrättade inom hälso- och sjukvård. Inget av dessa rör specifikt tandvård. Ett register för implantat (Swedish Dental Implant Register) är dock under uppbyggnad. Vidare är ett register över förekomst av karies och parodontit under planering. 
 Det finns stora kunskapsluckor avseende långsiktigt behand- lingsresultat och förekomst av komplikationer vid implantat- behandling. Nya implantat och nya behandlingstekniker introduce- ras utan någon känd systematisk kvalitetskontroll. Syftet med implantatregistret är att kartlägga omfattningen av implantat- behandlingar samt att registrera patientupplevelser och patient- tillfredsställelse, implantatförluster och andra tekniska och biolo- giska komplikationer. Utredningen bedömer att behovet av kvali- tetssäkring inom detta område är mycket stort. Uppgifter från ett nationellt kvalitetsregister beräknas kunna bidra till kvalitets- utveckling inom detta område, som står för en stor del av tand- vårdskostnaderna för patient och staten genom det statliga tand- vårdsstödet. 
 Som första register inom tandvården får detta register också som ett sekundärt syfte att visa på vilka möjligheter till kvalitetsför- bättring inom odontologi som ett nationellt kvalitetsregister kan ge. 
 Mot denna bakgrund föreslår utredningen att resurser avsätts för utveckling och drift av implantatregistret. Medlen bör kanaliseras via Socialstyrelsen. Efterhand bör det skapas möjlighet för inrät- tande av nya register inom andra angelägna fält på tandvårdens område. De ekonomiska konsekvenserna av förslaget redovisas i avsnitt 19. 
 370 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 Återkoppling till vårdgivarna 
 De uppgifter som utredningen föreslår att vårdgivarna löpande skall lämna till Försäkringskassan kommer att användas av de mottagande myndigheterna till olika former av redovisningar av tandvårdens utveckling och resultat. En viktig mottagare för dessa redovisningar är regeringen. Utredningen anser dock att de som lämnar uppgifterna, vårdgivarna, bör ha intresse av att få särskild och anpassad återrapportering av statistik från de databaser som byggs upp vid Försäkringskassan. Det kan till exempel handla om återrapportering av diagnos- och åtgärdskoder eller genomsnitts- priser där den egna vårdgivarens data redovisas i förhållande till ett genomsnitt för riket. Sådan information bör vara till nytta för vårdgivarna genom att den möjliggör fördjupade analyser av den egna patientstocken och den vård som vårdgivaren utför samt möj- liggör jämförelser av priser för olika åtgärder. Informationen bör även kunna komma till användning inom ramen för vårdgivarnas kvalitetsutvecklingsarbete. Försäkringskassan bör ges ansvar för att ge återkoppling till vårdgivarna. Utformningen av återkopplingen bör ske i samråd med vårdgivarna. 
  
 16.4 
  
 Vårdgivarbegreppet 
  
 Utredningens förslag: Med vårdgivare enligt lagen om statligt tandvårdsstöd skall förstås fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Vårdgivare som bedriver verk- samhet vid mer än en mottagning skall få uppdra åt en befatt- ningshavare inom verksamheten att fullgöra de uppgifter som åligger vårdgivaren enligt lagen. 
 Delbetänkandet 2006:71: Förslaget är nytt i förhållande till del- betänkandet. 
 Skälen för utredningens förslag: Ägare- och driftsförhållandena inom den svenska tandvården ser mycket olika ut. Den offentliga eller allmänna vården bedrivs huvudsakligen av landstingen genom folktandvården. Det betyder att det inom samma landsting kan finnas många olika kliniker, som alla har samma huvudman. Folk- tandvården svarar till allra största delen för barn- och ungdoms- tandvården, som enligt tandvårdslagen (1985:125) skall vara avgiftsfri, men också för en betydande del av vuxentandvården. 
 371 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 Inom enskild verksamhet, där den större delen av vuxentandvården bedrivs, finns ett stort antal mindre privat ägda mottagningar, ofta drivna av endast en eller ett par tandläkare men också ett stort antal större eller mindre mottagningar som är anknutna till Praktiker- tjänst AB, som svarar för de anslutna mottagningarna i juridisk mening. 
 De regler som utredningen föreslår för det framtida statliga tandvårdsstödet bygger i stor utsträckning på att det är den enstaka tandvårdsmottagningen som Försäkringskassan vänder sig till när det gäller såväl anslutningen till det elektroniska systemet för tand- vård som rättigheter och skyldigheter inom ersättningssystemet. De mycket olikartade ägare- och driftsförhållandena blir då ett problem. 
 Inom hälso- och sjukvården använder man ett vårdgivarbegrepp. Enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område (LYHS) – som gäller all hälso- och sjukvård, också tandvård – avses med vårdgivare i lagen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Patientdata- utredningen föreslår i sitt huvudbetänkande Patientdatalag (SOU 2006:82), som f.n. remissbehandlas, följande definition av Vård- givare för användning i lagen: Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk eller fysisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Detta är således en definition som nära ansluter till den som ges i LYHS. 
 Enligt 29 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, skall det inom hälso- och sjukvård finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Detta gäller oavsett om verk- samheten är allmän eller enskild. Verksamhetschefen behöver inte tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen utan kan tillhöra en annan yrkeskategori. Någon motsvarighet till detta finns emellertid inte inom tandvården. 
 Utredningen har för de syften som följer av den föreslagna lagen om statligt tandvårdsstöd övervägt att tillskapa en egen definition av begreppet vårdgivare, som skulle ansluta nära till begreppet verksamhetschef i HSL. Utredningen har övergivit denna tanke, eftersom den skulle riskera att skapa förvirring i förhållande till hur vårdgivarbegreppet används på andra ställen inom hälso- och sjuk- vården. 
 372 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 Utredningen föreslår i stället att det också i lagen om statligt tandvårdsstöd skall med vårdgivare förstås fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Detta betyder för folktandvårdens del att det är den juridiska personen landstinget som är vårdgivare, eftersom det är den som svarar för den allmänna tandvården, och inte kliniken där tandvården utförs. Utredningen föreslår dessutom en särskild regel enligt vilken vårdgivare som bedriver verksamheten vid mer än en mottagning får uppdra åt en befattningshavare inom verksamheten att fullgöra de uppgifter som åligger vårdgivaren enligt lagen. Det blir därmed möjligt att knyta ansvaret för att verksamheten vid varje särskild tandvårdsmot- tagning följer reglerna enligt lagen till en bestämd person, en verk- samhetschef om man så vill. En annan sak är att vårdgivaren är den som i strikt juridisk mening svarar för exempelvis mottagningens ekonomiska förpliktelser. 
  
 16.5 
  
 Uppgifter från vårdgivare 
  
 16.5.1 
  
 Vilka uppgifter skall vårdgivare lämna? 
  
 Utredningens förslag: Vårdgivaren skall upprätta underlag för uppföljning och beräkning av statligt tandvårdsstöd för all ersättningsberättigande tandvård som vårdgivaren utfört på en patient och ge in underlaget till Försäkringskassan. Av under- laget skall framgå 
  
 patientens personnummer och datum när åtgärden slut- förts, 
  
 diagnos- och åtgärdskod, 
  
 tandnummer eller vid tandförlust motsvarande position, 
  
 vårdgivarens pris för utförd åtgärd, 
  
 datum för nyttjande av tandvårdscheck, 
  
 om det finns ett abonnemangsavtal med patienten. 
  
 I samband med utbetalning av tandvårdscheck skall vårdgivaren lämna uppgift om patientens antal kvarvarande och intakta tänder. Uppgift skall även lämnas om den prislista som vårdgiva- ren tillämpar. 
 Försäkringskassan skall få behandla personuppgifter om tand- hälsa som Socialstyrelsen behöver för att framställa statistik om detta. 
 373 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 Delbetänkandet SOU 2006:71: Förslaget är nytt i förhållande till delbetänkandet. 
 Skälen för utredningens förslag: Utformningen av det nya tandvårdsstödet förändrar kraven på vårdgivarnas skyldighet att löpande lämna uppgifter till Försäkringskassan. Den största för- ändringen orsakas av att det i det nya tandvårdsstödet införs ett skydd mot höga kostnader där ersättningen baseras på storleken av patientens tidigare tandvårdskonsumtion. Av detta följer att vård- givarna behöver lämna uppgifter om all ersättningsberättigande tandvård redan från det första behandlingstillfället, trots att ersätt- ning lämnas först när patientens tandvårdskonsumtion överstiger karensbeloppet. De uppgifter som vårdgivarna har att lämna är dock i stor utsträckning desamma som i dagens system. Den tydli- gaste förändringen består i att uppgifterna nu måste lämnas för all ersättningsberättigande tandvård, i elektronisk form och senast inom två veckor. Därutöver förändras vårdgivarnas uppgifts- skyldighet genom de förslag som utredningen lämnar som avser löpande statistik i syfte att förbättra uppföljning och utvärdering av tandvårdsområdet. 
 Uppgifter för att beräkna ersättningens storlek 
 Till att börja med ställer ett system där ersättningen från tand- vårdsstödet baseras på patientens samlade tidigare tandvårds- konsumtion krav på samlad och löpande registrering av tandvårds- konsumtionen på patientnivå. Utformningen kan jämföras med andra högkostnadsskydd, t.ex. inom läkemedelsförmånen, där Apoteket AB löpande registrerar läkemedelskostnaderna på indi- vidnivå för att veta när patienten nått karensnivån. Som framgår ovan anser utredningen att registreringen bör göras genom att vårdgivarna löpande lämnar uppgifter om all utförd ersättnings- berättigande tandvård. 
 För att tillgodose behovet av att kunna beräkna den ersättning en patient kan ha rätt till behöver Försäkringskassan uppgifter om när behandlingen ägt rum, vilken diagnos- och åtgärdskod som det är fråga om samt tandnummer på behandlad tand eller behandlade tänder (vid tandlöshet motsvarande region). Slutligen behövs upp- gift om vårdgivarens pris för den aktuella åtgärden. Uppgifterna behövs för all utförd ersättningsberättigande tandvård redan från 
 374 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 tidpunkten för slutförandet av den första ersättningsberättigande åtgärden. 
 Behovet av att få reda på datumet för behandlingen är orsakat av att skyddet mot höga kostnader avser en ersättningsperiod om ett år, varför rätten till ersättning är kopplad till datum. Behovet av att få uppgift om diagnos- och åtgärdskod är kopplad till regelverket för den tandvård som är ersättningsberättigande, se vidare avsnitt 11, där definitionen av ersättningsberättigande tandvård är uppbyggd dels kring vilken diagnos som ställts, dels vilka åtgärder som man har rätt att få ersättning för kopplat till den aktuella diagnosen. 
 De uppgifter om åtgärd som lämnas behöver omfatta både den åtgärd som är ersättningsberättigande för aktuell diagnos och den åtgärd som är den faktiskt utförda. Det senare är en konsekvens av att utredningens förslag medger att annan åtgärd än den ersätt- ningsberättigande kan utföras om vårdgivare och patient så önskar. I sådana fall får värdet av den ersättningsberättigande åtgärden till- godoräknas i tandvårdsstödet. För att säkerställa möjligheterna till kontroller av de uppgifter som ligger till grund för utbetalningen behövs dock uppgift både om åtgärd för vilken ersättning begärs och om faktiskt utförd åtgärd. 
 Vidare behöver Försäkringskassan uppgift om vårdgivarens pris för den aktuella åtgärden, eftersom ersättningen baseras på det av staten angivna referenspriset, dock högst vårdgivarens faktiska pris. Slutligen behöver Försäkringskassan uppgift om datum för pati- entens nyttjande av tandvårdschecken samt i förekommande fall uppgift om förekomst av abonnemangsavtal med aktuell patient. I de fall utförd tandvård omfattas av ett abonnemangsavtal finns det ingen skyldighet att lämna uppgift om vårdgivarens pris för den aktuella åtgärden. Närmare redovisning av uppgiftsskyldigheten beträffande abonnemangstandvård, se nedan. 
 Förutsättningar för kontroll av uppgifter som ligger till grund för utbetalning 
 Det nya tandvårdsstödet skall utformas på ett sådant sätt att risken för felaktigt utnyttjande minimeras samt att de uppgifter som lig- ger till grund för utbetalning kan kontrolleras. Utredningen anser att det finns behov av en förbättrad statlig kontroll av utbetald ersättning från tandvårdsstödet, främst mot bakgrund av erfaren- 
 375 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 heterna av kontrollen i dag, se avsnitt 15. Ett ytterligare skäl för att förbättra kontrollen är att statens utgifter för tandvård kommer att öka kraftigt genom det nya tandvårdsstödet. 
 För att göra kontroller behöver Försäkringskassan uppgifter från vårdgivarna som visar om den vård som utförts är ersättnings- berättigande. Kontrollinsatser i efterhand, baserade på slumpmäs- siga urval och misstankar om missförhållanden, bör prioriteras högre medan förhandsprövningar bör avgränsas till svårbedömda fall. 
 Utredningen anser att den uppgiftsskyldighet som vårdgivarna får med anledning av utformningen av det nya tandvårdsstödet enligt vad som ovan anges är tillräcklig för att skapa förutsättningar för en effektiv kontroll av de statliga utgifterna. 
 En avgörande faktor för att de ovan angivna uppgifterna på ett effektivt sätt skall kunna nyttjas för kontrollinsatser är att de lämnas elektroniskt, se avsnitt 16.5.2. Genom att uppgifterna finns samlade i en databas kan automatiserade kontroller genomföras i betydligt högre utsträckning än vad som görs i det befintliga tand- vårdsstödet. Effektivare automatiserade kontroller höjer minimi- nivån på de kontroller som omfattar varje utbetalning av det stat- liga tandvårdsstödet. Utöver detta behöver effektiva kontroll- instrument utvecklas som omfattar kontroller på slumpmässiga urval och kvalificerade riktade kontroller. 
 Uppgifter för utvecklad uppföljning och utvärdering 
 De uppgifter som vårdgivarna har att lämna i syfte att möjliggöra för Försäkringskassan att beräkna storleken av den statliga ersätt- ningen kommer att kunna användas i syfte att göra uppföljningar och utvärderingar av tandvården. Utvecklingen av regelverket för den ersättningsberättigade tandvården bygger på angivelser av pati- entens diagnos och denna löpande inrapportering av förekom- mande diagnoser kommer att ge underlag för analyser av tand- hälsans utveckling. Uppgifter om utförda åtgärder kommer att kunna nyttjas för analyser av vårdmönster och tandvårds- konsumtionens utveckling. Uppgifter om vårdgivarens pris kom- mer att kunna nyttjas för analyser av prisutvecklingen inom tand- vårdsområdet. 
 Uppgifter om den tandvård som konsumeras behövs för att få kunskap om hur kostnaderna för och konsumtionen av tandvård 
 376 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 fördelar sig i befolkningen, både på individnivå och på aggregerad nivå. Detta är en nödvändig grund för att kunna beräkna de ekonomiska konsekvenserna av tandvårdsstödet. Den mest hel- täckande statistikkällan som finns i dag är Försäkringskassans databas. Denna omfattar dock endast cirka en tredjedel av alla pati- enter, trots att cirka 80 procent av de statliga utgifterna för tand- vård omfattas. Förklaringen är att det finns mer statistik över kost- sam vård än över mindre kostsam vård. 
 De uppgifter som vårdgivarna enligt utredningens förslag skall lämna löpande till Försäkringskassan för att ersättningens storlek skall kunna beräknas fyller alltså ett dubbelt syfte, eftersom upp- gifterna även kommer att bidra till en väsentligt förbättrad statistik för att följa upp och utvärdera tandhälsan och tandvårdskon- sumtionen bland den vuxna befolkningen. 
 Utredningen anser att motiven för att ålägga vårdgivarna skyl- dighet att lämna ytterligare uppgifter bör granskas noga, eftersom varje uppgift som begärs in orsakar en administrativ kostnad för vårdgivaren och kan utgöra en inskränkning i den personliga integriteten för patienten. Utredningen menar dock att det på två punkter finns anledning att överväga en ytterligare uppgifts- skyldighet. Detta avser dels uppgifter om tandhälsa, dels uppgifter om vårdgivarens aktuella prislista. 
 Bristerna i kunskap om tandhälsan bland vuxna är enligt utred- ningens bedömning så omfattande att förutsättningarna för att för- bättra statistiken på denna punkt är av stor vikt att belysa. Det råder i dag brist på systematiska och tillräckligt omfattande kliniska uppgifter om tandhälsan hos den vuxna befolkningen. Utredningen anser att det bör utformas en begränsad och enkel uppgiftslämning för vårdgivarna. De uppgifter utredningen föreslår skall lämnas är uppgifter om patientens antal kvarvarande tänder respektive antal intakta tänder. Tillsammans med vetskap om patientens ålder ger dessa uppgifter en grov, men ändå god, uppfattning om tandhälsan i den vuxna befolkningen och de framtida tandvårdsbehoven. Att räkna tandförluster ger också en god uppfattning om framtida behov av kostsam rehabilitering. Individer utan tandförluster kan visserligen ha höga tandvårdskostnader, men det är först när det handlar om att ersätta förlorade tänder som kostnaderna blir riktigt höga. De föreslagna uppgifterna syftar alltså till att göra analyser om tandhälsoutvecklingen på aggregerad nivå, inte på individnivå. Om starka skäl finns kan på sikt övervägas att ålägga vårdgivarna en utökad skyldighet att lämna uppgifter om tandhälsa. 
 377 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utredningens bedömning är att vårdgivarna utan alltför stor tidsåtgång bör kunna lämna de föreslagna uppgifterna om antal tänder, eftersom de aktuella uppgifterna bör vara enkla att ta fram samt att de med stor sannolikhet redan är registrerade i vårdgiva- rens eget system för journaluppgifter. I syfte att inte lägga på vård- givarna en onödigt omfattande skyldighet bör tandhälsoupp- gifterna avgränsas till att lämnas en gång per år eller vartannat år. Utredningen anser att en lämplig tidpunkt för att göra uppgifts- lämnandet enkelt är att koppla det till det tillfälle då patienten nyttjar rätten till tandvårdscheck. Tandhälsouppgifterna skall vidarebefordras av Försäkringskassan till Socialstyrelsen, som bör förvalta det föreslagna tandhälsoregistret. Försäkringskassans möj- ligheter att hantera denna typ av statistik beskrivs nedan. Förslag om tandhälsoregister framgår av avsnitt 16.7. 
 Utredningen anser vidare att uppgifter om vårdgivarens aktuella prislista är av sådan vikt för patienten att det bör övervägas att utöka vårdgivarens uppgiftsskyldighet till att omfatta dessa upp- gifter. Syftet med att samla in uppgifter om vårdgivares priser är att ge patienterna bättre prisinformation och att därmed patientens ställning kan stärkas. Närmare motiv för detta framgår av avsnitt 17. 
 I dag ansvarar Försäkringskassan för att samla in dessa uppgifter, vilket görs genom årliga enkätundersökningar bland vårdgivarna. Utredningen anser att detta tillvägagångssätt är ett ineffektivt sätt att samla aktuell prisinformation, eftersom priserna när enkät- undersökningen presenteras i viss utsträckning kan antas ha kom- mit att ändras. Vidare finns problem med den statistiska tillför- litligheten genom den valda metoden eftersom svarsfrekvensen i vissa fall inte varit tillräcklig. Utredningen anser vidare att syftet att stärka patientens ställning genom förbättrad prisinformation inte kan anses uppnås i särskild stor utsträckning, eftersom undersök- ningarnas resultat inte presenteras på ett för patienter ändamåls- enligt sätt. Mottagaren av prisundersökningarna har varit regeringen, vilket utredningen, i ljuset av de förslag som utred- ningen lämnar, anser knappast kan vara det mest prioriterade. 
 Utredningen föreslår att vårdgivarnas aktuella priser presenteras på en elektronisk prisjämförelsetjänst på Internet som admini- streras av Konsumentverket, se närmare avsnitt 17. För att vård- givarnas administration i så liten utsträckning som möjligt skall belastas menar utredningen att inrapporteringen av dessa uppgifter bör ske i samma  
 IT-stöd 
  som de löpande uppgifterna för att beräkna ersättningen lämnas. 
 378 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 Uppgiftsskyldighet avseende abonnemangstandvård 
 De uppgifter som ovan anges som nödvändiga för att beräkna ersättningens storlek avser det styckeprisbaserade skyddet mot höga kostnader. Patienter som väljer att ingå abonnemangsavtal kan för den tandvård som omfattas av abonnemanget inte tillgodo- göra sig skyddet mot höga kostnader, utan drar i stället fördel av de egenskaper som är unika för abonnemangstandvården. Den främsta egenskapen är att patienten ges rätt till all nödvändig tandvård av viss angiven typ. 
 För att beräkna den ersättning som utgår från det statliga tand- vårdsstödet till abonnemangstandvården behövs därmed inte de angivna uppgifterna. Samma uppgifter är dock centrala för att nå de syften som utredningen pekar på avseende kontroll, uppföljning och utvärdering. Utredningen anser att detta är lika viktigt att åstadkomma för den tandvård som utförs inom ramen för ett abonnemangsavtal som för annan tandvård. Det finns enligt utred- ningens mening inga argument för att abonnemangstandvården skulle följas upp och utvärderas i mindre utsträckning än övrig tandvård som ersätts av staten på styckeprisbaserad grund. Det- samma gäller uppföljningen av tandhälsan hos de patienter som väljer abonnemangsformen. 
 Utredningen föreslår därför att uppgiftsskyldigheten enligt vad som ovan anges även skall omfatta abonnemangstandvården, dock med undantag för uppgiftslämning av vårdgivarpriset för en utförd åtgärd. Detta eftersom någon ersättning inte utgår per åtgärd. Vidare skall vissa uppgifter om abonnemangsavtalet lämnas till För- säkringskassan, se avsnitt 13. 
 Försäkringskassans möjligheter att hantera tandhälsodata 
 Data om patienternas tandhälsa kan inte utan vidare föras över från Försäkringskassan till Socialstyrelsen, eftersom uppgifter om patienternas tandhälsa enligt personuppgiftslagen (1998:204) är att anse som känsliga uppgifter. Sådana uppgifter får bara hanteras om det är förenligt med personuppgiftslagen eller med den särskilda lag (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäk- ringens administration (socialförsäkringsdatabaslagen, SofdL) som kompletterar personuppgiftslagen. SofdL tillämpas vid behandling av personuppgifter i verksamhet som gäller socialförsäkrings- 
 379 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 förmåner samt förmåner och ersättningar som handläggs av bl.a. Försäkringskassan. 
 Enligt 7 § SofdL får Försäkringskassan i sin verksamhet behandla personuppgifter om det är nödvändigt för särskilt angivna ändamål. Ett sådant ändamål är att framställa statistik som avser viss verk- samhet. Till sådan verksamhet hör bl.a. att planera verksamhet samt genomföra resultatstyrning, resultatuppföljning, resultatredo- visning, utvärdering och tillsyn av respektive verksamhet. Myndig- heter behandlar inte sällan uppgifter åtminstone delvis i syfte att tillhandahålla dessa i andra myndigheters verksamhet. Detta gäller inte minst socialförsäkringsadministrationen. 
 Det tandhälsoregister som utredningen anser att Socialstyrelsen bör upprätta har en nära koppling till hur det statliga tandvårds- stödet skall utformas nu och i framtiden. De tandhälsodata som krävs till registret insamlas enklast av Försäkringskassan i samband med att vårdgivaren lämnar det underlag som behövs för att bedöma rätten till ersättning från tandvårdsstödet. 
 Utredningen anser av dessa skäl att det bör göras ett tillägg till ändamålsbestämmelsen i 7 § SodfL så att det också blir tillåtet för Försäkringskassan att behandla personuppgifter om tandhälsa och vidarebefordra till annan myndighet som denna behöver för att framställa statistik som rör socialförsäkringsförmåner samt för- måner och ersättningar som handläggs av Försäkringskassan. 
  
 16.5.2 
  
 Formen för uppgiftslämnandet 
  
 Utredningens förslag: Vårdgivaren skall lämna underlag för uppföljning och beräkning samt begäran om ersättning i elek- tronisk form. 
 Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Utredningen pekade på behoven av att vårdgivarna så långt som möjligt kommu- nicerade elektroniskt med Försäkringskassan. 
 Remissinstanserna: Praktikertjänst AB tycker i huvudsak att för- slagen om utvecklat  
 IT-stöd 
  är bra men anser att det inte är rimligt att små verksamheter där tandläkare har för avsikt att gå i pension skall tvingas göra större  
 IT-investeringar. 
  Statskontoret anser att om ett nytt system skall införas vid ett tillfälle över hela landet krävs det omfattande förberedelsetid för att alla vårdgivare skall hinna installera datasystem och lära sig nya rutiner. Försäkringskassan 
 380 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 anser att det måste vara obligatoriskt för vårdgivarna att ansluta sig till ett elektroniskt system. Försäkringskassan menar vidare att en viktig förutsättning för att kunna ställa krav på att säkerheten i systemet garanteras är att begreppet vårdgivare är entydigt och att Försäkringskassan kan registrera och lagra uppgifter om alla god- kända vårdgivare. Övriga remissinstanser som kommenterat för- slaget delar synen att en elektronisk kommunikation är en förut- sättning för att administration, kontroll och uppföljning skall kunna ske på ett kostnadseffektivt sätt. Flera remissinstanser pekar på vikten av att ett nytt  
 IT-stöd 
  tas fram i samarbete med vård- givarna och anpassas efter både vårdgivarnas och statens behov. 
 Skälen för utredningens förslag: Som redovisas ovan bygger det nya tandvårdsstödet på patientens totala tandvårdskonsumtion under aktuell ersättningsperiod. Utredningen anser därför att administrationen av stödet skall bygga på att vårdgivarna till För- säkringskassan löpande lämnar uppgifter om patientens tandvårds- konsumtion. Dessa uppgifter behöver vara så aktuella som möjligt så att patienten tillgodoräknas rätt belopp och får rätt ersättning. Idealt borde uppgifterna uppdateras  
 on-line, 
  så att den tandvård som patienten konsumerat registreras i samband med att den utförts. Detta gäller även nyttjande av tandvårdschecken, så att risken för dubbelutnyttjande minimeras. 
 Utgångspunkten vid utformningen av förslagen är att för- farandet skall vara så enkelt som möjligt för vårdgivarna och berörda myndigheter, vilket bl.a. innefattar själva hanteringen av underlag för beräkning och uppföljning respektive begäran om ersättning. Utredningens bedömning är att ett elektroniskt för- farande skulle vara det enklaste och mest arbetsbesparande sättet att hantera kommunikationen och att en sådan lösning, givet ett ändamålsenligt  
 IT-stöd, 
  skulle minska de administrativa kostna- derna jämfört med i dag. En manuell hantering av vårdgivarnas löpande rapportering av uppgifter om patienternas tandvårds- konsumtion skulle vara administrativt betungande både för vård- givarna och Försäkringskassan. Även vårdgivarnas möjlighet att få nödvändiga uppgifter om patientens aktuella tandvårdskonsumtion i förhållande till karensbeloppen för att kunna debitera patienten rätt pris skulle bli lidande vid en manuell hantering. Uppgifterna hos Försäkringskassan skulle riskera vara inaktuella och vård- givarna riskera att få fel uppgifter om vilken rätt till ersättning som föreligger. Detta skulle ytterst drabba patienten. Även om risken 
 381 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 för fel inte antas vara omfattande, anser utredningen att detta i kombination med höga administrativa kostnader, tydligt talar mot en lösning med manuell hantering av kommunikationen mellan vårdgivarna och Försäkringskassan. 
 Elektronisk kommunikation som bygger på ett utvecklat ända- målsenligt och användarvänligt  
 IT-stöd 
  för tandvården gynnar vårdgivarna, eftersom administrationen därigenom minskar jämfört med idag. Elektronisk kommunikation medger även att vårdgivarna enklare och snabbare kommer att kunna få del av uppgifter från Försäkringskassan som underlättar beräkningen av patientens pris. 
 En viktig aspekt när det gäller utformningen av administrationen av det nya tandvårdsstödet är dessutom att uppgifter som lämnas och kan bearbetas elektroniskt är en förutsättning för att kunna genomföra utredningens förslag om att kraftigt minska omfatt- ningen av förhandsprövningarna och ersätta dessa med efterhands- kontroller. Detta är ytterligare en faktor som minskar vårdgivarnas administrativa kostnader. 
 Frågan är då om staten bör ställa krav på vårdgivarna att kom- municera med Försäkringskassan elektroniskt för att de skall kunna erhålla ersättning. Ett sådant krav medför bl.a. att vård- givarna måste ha nödvändig datautrustning och internetupp- koppling. 
 De ytterligare investeringar som krävs av vårdgivarna för att kunna hantera en elektronisk kommunikation torde inte vara sär- skilt stora, särskilt med tanke på att de flesta mottagningar redan i dag har elektroniska system för journalföring eller ekonomi- administration. Ett flertal remissinstanser delar bedömningen att det nya tandvårdsstödets effektivitet förutsätter elektronisk hantering. Eftersom vårdgivarna bedriver tandvård i näringsverk- samhet menar utredningen att det inte på något sätt är oskäligt att ställa detta krav på vårdgivarna för att de skall kunna begära ersätt- ning från det statliga tandvårdsstödet. Såvitt avser vårdgivare som har för avsikt att gå i pension torde en datorisering utgöra en viktig förutsättning vid försäljning av mottagningen. 
 382 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 16.5.3 
  
 Tidsgräns för inrapportering av uppgifter 
  
 Utredningens förslag: Statligt tandvårdsstöd i form av tand- vårdscheck och tandvårdsersättning skall betalas ut under förut- sättning att begäran om ersättning kommer in till Försäkrings- kassan inom två veckor från det att åtgärden har slutförts. En motsvarande skyldighet för Försäkringskassan att betala ut ersättning senast inom två veckor bör gälla. 
 Om det finns särskilda skäl kan Försäkringskassan betala ut ersättning även om begäran kommer in för sent. 
 Underlag för uppföljning och beräkning av statligt tandvårds- stöd skall lämnas inom två veckor från det att åtgärden har slutförts. 
 Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: I delbetänkandet föreslog utredningen att ersättning inom det då föreslagna grund- stödet endast skulle lämnas förutsatt att vårdgivarens tandvårds- räkning kom in till Försäkringskassan inom två veckor från behandlingstillfället. 
 Remissinstanserna: Försäkringskassan menar att en tidsgräns är viktig eftersom risken att patienter besöker flera vårdgivare inom en kort tidsperiod inte skall underskattas. Landstinget i Kalmar län menar att förslaget ställer stora administrativa krav på vårdgivarna varför  
 IT-stödet 
  bör utformas så att det bör vara möjligt för vård- givarna att i realtid se när aktuell patient varit på det senaste tand- hälsobesöket. Norrbottens läns landsting konstaterar att förslaget kräver att vårdgivarna har en on  
 line-kommunikation 
  med Försäk- ringskassan, vilket landstinget inte har i dag. Landstinget i Sörmland invänder mot den korta tidsperioden och menar att den riskerar att leda till administrativt merarbete. Landstinget i Värmlands län konstaterar att det inte är möjligt att tillställa Försäkringskassan tandvårdsräkningar för alla tandhälsobesök inom två veckor och menar att rapporteringsfrekvensen i stället bör vara en gång per månad. Karolinska Institutet och Malmö högskola understryker att verksamheten vid de odontologiska utbildningsenheterna genom- förs under mycket speciella villkor varför man föreslår att dessa skall undantas från denna regel. Tjänstetandläkarna anser att två veckor kan förefalla som en mycket kort tidsrymd, exempelvis i samband med semesterperioder eller långhelger. Föreningen menar att det bör vara möjligt att få ersättning även efter tvåveckors- fristen, förutsatt att patienten inte redan förbrukat sin rätt till 
 383 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 ersättning hos en annan vårdgivare. Svenska Tandsköterskeförbundet anser att två veckor kan vara för kort tid, speciellt för mindre klini- ker där  
 IT-system 
  inte är lika utbyggda som på större kliniker och menar att man bör ta vederbörlig hänsyn till detta. Sveriges Folk- tandvårdsförening menar att förslaget inte skulle fungera i dagsläget men med ett bättre  
 IT-system 
  på Försäkringskassan och ett funge- rande gränssnitt mot vårdgivarnas  
 IT-system 
  skulle förslaget kunna skapa både snabbare och bättre statistik över tandhälsobesöken och rationellare kassaflöde för vårdgivarna. 
 Skälen för utredningens förslag: I dag finns ingen bestämmelse som direkt reglerar när en tandvårdsräkning skall ha kommit in till Försäkringskassan. Den regel som gäller i dag är att ersättning måste lyftas inom två år för att vårdgivaren inte skall förlora rätten till den. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT  
 Det innebär att vårdgivaren kan skicka in sin begäran om ersättning i princip när som helst inom denna tidsperiod. 
 Som ovan redovisas förutsätter beräkningen av ersättning inom det nya tandvårdsstödet aktuella uppgifter om patientens totala tandvårdskonsumtion. Dessa uppgifter behöver vara så uppdate- rade som möjligt för att säkerställa att patienten tillgodoräknas tidigare tandvård på ett korrekt sätt och därmed får rätt ersättning. Idealt bör uppgifterna rapporteras samtidigt som tandvården utförs. Detta gäller oavsett om kostnaden för den enskilda åtgärden innebär att patienten kommer över aktuellt karensbelopp och faktiskt ger upphov till ersättning från det statliga tandvårdsstödet eller enbart utgör ett värde som skall tillgodoräknas patienten för att nå upp till karensbeloppet. 
 Utformningen av det nya tandvårdsstödet förutsätter således att det finns uppgifter om hur mycket tandvård en patient har konsu- merat och att dessa uppgifter är aktuella. Om så inte är fallet riske- rar patienten att få betala mer för sin tandvård än vad han eller hon skulle ha gjort om Försäkringskassan hade haft uppdaterade upp- gifter. Det bör dock påpekas att risken endast uppstår i de fall som patienten byter vårdgivare eller besöker flera vårdgivare, t.ex. i en situation där patienten gör ett akutbesök hos en annan vårdgivare än normalt för att någon vecka därefter göra ett uppföljande besök hos sin vanliga vårdgivare. 
 Utredningen anser att det ur ett patientperspektiv är viktigt att de uppgifter Försäkringskassan har i sina system är så aktuella som 
  
 5 
  
 TP PT  
 20 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. 
 384 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 möjligt. Därigenom tillgodoses patientens rätt till korrekt beräk- ning av patientens pris och ersättning från tandvårdsstödet. Vidare anser utredningen att det nya tandvårdsstödets utformning inte skall motverka ökad rörlighet bland patienter på tandvårdsmarkna- den. Det krävs därför att vårdgivarna skall lämna uppgifterna omedelbart eller inom en viss bestämd tid. 
 Utredningen föreslår att tidsgränsen skall anges till två veckor. Den faktor som talar för en längre tid är de administrativa följderna för vårdgivarna. En alltför snäv tidsgräns kan riskera orsaka ökad administration hos vårdgivarna. Eftersom utredningen även lämnar förslag om att alla underlag skall sändas in elektroniskt från vård- givarna till Försäkringskassan kan dock en tidsgräns på två veckor uppfattas som onödigt lång. Detta eftersom utgångspunkten är att hanteringen skall vara så enkel för vårdgivarna att det skall vara möjligt för dem att skicka in underlag samt begäran om ersättning i direkt anslutning till själva behandlingstillfället. Beroende på hur det nya  
 IT-systemet 
  kommer att se ut och då rutinerna kan se olika ut hos olika vårdgivare bör dock en viss flexibilitet finnas. Mot denna bakgrund finner utredningen att en tidsgräns på två veckor är en väl avvägd tidsperiod inom vilken både underlag och begäran om ersättning skall ha kommit in. 
 Om det finns särskilda skäl kan Försäkringskassan enligt utred- ningens förslag betala ut ersättning även om begäran kommer in senare. Sådana fall bör dock utgöra enstaka undantag och begränsas till särskilt besvärliga situationer. 
 Den faktor som talar för en kortare tid än två veckor är patientens behov av att få rätten till en korrekt beräkning av ersätt- ning tillgodosedd. Om en patient exempelvis genomför ett akut- besök hos en vårdgivare som erbjuder akuttandvård och en vecka senare gör ett besök hos sin ordinarie vårdgivare kan det uppstå en situation där uppgifterna i  
 IT-stödet 
  om storleken av patientens tandvårdskonsumtion inte är aktuella. Konsekvensen riskerar bli att patienten debiteras ett för högt pris av den ordinarie vårdgivaren. Denna och liknande situationer där patientens tandvårdskonsum- tion förändras under en tvåveckorsperiod så att rätten till ersätt- ning påverkas torde inte vara alltför ovanliga. Utredningen anser dock att det inte är rimligt att utforma regelverket utifrån dessa situationer. I stället bör vårdgivare som exempelvis behandlar en patient akut med vetskap om att patienten inom två veckor kom- mer att behöva söka upp sin ordinarie vårdgivare, säkerställa att underlag för uppföljning och beräkning i det enskilda fallet lämnas 
 385 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 till Försäkringskassan fortare än inom de föreskrivna två veckorna. Utredningen anser att frågan lämpligen bör bli föremål för ett allmänt råd eller dylikt från Försäkringskassan. 
 En annan fråga att ta ställning till är vid vilken tidpunkt som tidsfristen skall börja löpa. En naturlig tidpunkt för beräkning av tidsgränsen för när underlag och begäran om ersättning skall ha kommit in till Försäkringskassan är den tidpunkt då åtgärden slut- förts. I avsnitt 14.4 lämnas förslag om när ersättningsperioden skall börja löpa. Utredningen anser att detta tillfälle också bör vara avgörande för tidsfristen för när vårdgivaren skall lämna uppgifter till Försäkringskassan. För att systemet skall bli enkelt och lättöverskådligt bör så långt som möjligt samma begrepp och definitioner användas. 
 Utredningen föreslår att tandvårdsstödet, liksom i dag, skall betalas ut i efterhand till vårdgivaren. Detta innebär att vårdgivaren fungerar som ett slags kreditgivare i systemet. Utredningen anser att större hänsyn än i dag bör tas till denna aspekt, särskilt i för- hållande till små företag. En motsvarande skyldighet för Försäk- ringskassan att betala ut tandvårdsstöd till vårdgivaren i normal- fallet senast inom två veckor bör därför enligt utredningens mening gälla. Det bör ankomma på Försäkringskassan att lägga fast denna tidsram i sina föreskrifter. 
 Utredningen har förståelse för synpunkterna från Karolinska Institutet och Malmö högskola avseende de, som man menar, för undervisningen begränsade restriktioner som följer med utredning- ens förslag. Utredningen anser dock att även patienter som får behandling vid en odontologisk fakultet bör ha de rättigheter som andra patienter har när det gäller ersättning från det statliga tand- vårdsstödet. Det finns inte skäl för att införa undantag för dessa patienter. Utredningen anser också att det bör vara en fördel att som student lära sig det regelsystem som gäller för tandvården, också när det gäller rätten till ersättning från det statliga tandvårds- stödet. 
 386 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 16.5.4 
  
 Vad händer om vårdgivare inte fullgör sin skyldighet att lämna uppgifter? 
  
 Utredningens förslag: Försäkringskassan skall få hålla inne ersättning från det statliga tandvårdsstödet i avvaktan på att en vårdgivare fullgör sin skyldighet att lämna angivna uppgifter. 
 Försäkringskassan får förelägga en vårdgivare som kan antas inte följa bestämmelserna för statligt tandvårdsstöd att en begäran om ersättning för viss behandling som vårdgivaren utför alltid skall förhandsprövas av Försäkringskassan. Ett sådant föreläggande får gälla högst ett år. 
 Delbetänkandet SOU 2006:71: Förslagen är nya i förhållande till delbetänkandet. 
 Remissinstanserna: Försäkringskassan anser att det skall finnas en sanktionsmöjlighet knuten till vårdgivarnas skyldighet att lämna uppgifter. 
 Skälen för utredningens förslag: Utredningen har tidigare i detta avsnitt beskrivit vikten av att vårdgivarna lämnar de uppgifter som behövs för att kunna beräkna ersättningen från tandvårdsstödet, men också för att följa upp och utvärdera tandvårdsstödet. Ett annat viktigt syfte är att lämna de uppgifter om tandhälsan som Socialstyrelsen behöver för tandhälsoregistret, uppgifter som i sin tur är nödvändiga för att statsmakterna skall kunna följa utveck- lingen och bedöma hur det statliga tandvårdsstödet bör vara utformat i framtiden. 
 Erfarenheterna från tillämpningen av reglerna i den nuvarande tandvårdsförsäkringen visar att de allra flesta vårdgivare i dag full- gör sina uppgiftsskyldigheter på ett bra sätt. Men det finns också exempel på vårdgivare som inte alltid fullgjort sin skyldighet att lämna de uppgifter som Försäkringskassan begärt. Betydelsen av att Försäkringskassan och därmed också Socialstyrelsen får de upp- gifter som behövs har gjort att utredningen har övervägt olika vägar att säkra att de önskade uppgifterna verkligen kommer in. En sådan väg är naturligtvis att med teknikens hjälp underlätta för vård- givarna att fullgöra uppgiftsskyldigheten. Här är utredningens uppfattning att skyldigheten att lämna uppgifter väsentligt kommer att underlättas med den koppling till Försäkringskassans  
 IT-stöd 
  för tandvård som utredningen föreslår. 
 387 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 Enligt lagen (2001:99) om den officiella statistiken skall officiell statistik finnas för allmän information, utredningsverksamhet och forskning. Uppgifter till den officiella statistiken skall enligt lagen lämnas av såväl näringsidkare och stiftelser m.fl. som kommuner och landsting. Som tvångsmedel för den som inte fullgör sin upp- giftsskyldighet anvisar lagen bl.a. vitesföreläggande och böter. Utredningen har övervägt att föreslå liknande regler för de vård- givare som försummar sina skyldigheter inom det statliga tand- vårdsstödet men avstått från detta. Ett skäl är att utredningen anser att rättsväsendets resurser i första hand bör användas för andra ändamål. Det är i stället att föredra att använda de möjligheter som finns inom ramen för de ersättningssystem som administreras av Försäkringskassan. 
 Det naturligaste är då att göra utbetalningen av tandvårdsstöd beroende av att vårdgivaren fullgör sin uppgiftsskyldighet. Utred- ningen föreslår att det i lagen om statligt tandvårdsstöd skall införas en uttrycklig bestämmelse om att Försäkringskassan kan innehålla ersättning från det statliga tandvårdsstödet i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt lagen. Vårdgivaren bör kunna överklaga ett beslut att innehålla ersättning från tand- vårdsstödet likaväl som andra beslut som rör beräkning och utbetalning av tandvårdsstöd. 
 Utredningen har tidigare redogjort för förslagen till kontroll och uppföljning av det nya tandvårdsstödet, och bland annat föreslagit att dagens förhandsprövningar kraftigt skall minska i omfattning och ersättas av kontroller i efterhand, se avsnitt 16.2. Utredningen anser dock att det finns skäl att ha kvar en typ av förhandsprövning i de fall en vårdgivare kan antas inte följa bestämmelserna om stat- ligt tandvårdsstöd. Det kan avse vårdgivare som i stor utsträckning åsidosätter skyldigheten att lämna uppgifter och underlag för uppföljning och beräkning för all utförd ersättningsberättigande tandvård, eller inte i övrigt följer regelverket för det statliga tand- vårdsstödet, t.ex. underlåtenhet att ha prislistor tillgängliga för patienterna vid mottagningen. 
 Denna typ av förhandsprövning syftar till att kontrollera vård- givaren på ett mer omfattande sätt än normalt och i förväg kontrollera att vårdgivaren följer ersättningsbestämmelserna. Möj- ligheten att besluta om sådan förhandsprövning bör få en preventiv effekt och ge incitament till vårdgivarna att följa bestämmelserna om det statliga tandvårdsstödet. 
 388 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 16.6 
  
 Uppgifter till vårdgivare 
  
 Utredningens förslag: Försäkringskassan skall på begäran av en vårdgivare få lämna ut sekretesskyddade uppgifter som vårdgiva- ren behöver för att kunna beräkna patientens pris för tand- vården. Vårdgivaren skall få dessa uppgifter från socialförsäk- ringsdatabasen via medium för automatiserad behandling. Utlämnandet skall regleras i lagen om statligt tandvårdsstöd. 
 Förslaget i delbetänkande SOU 2006:71: Överensstämmer i huvudsak med förslaget. Utredningens förslag i delbetänkandet var dock kopplat till uppgifter som vårdgivaren behövde för att beräkna patientens pris för det då föreslagna grundstödet. 
 Remissinstanserna: Flera remissinstanser anser att förslaget är en nödvändighet om systemet med grundstöd skall införas. Försäk- ringskassan menar att förslaget ställer krav på att säkerheten i kommunikationen kan garanteras. En viktig förutsättning är enligt Försäkringskassan att begreppet vårdgivare är entydigt och att man kan registrera och lagra uppgifter om alla godkända vårdgivare. Kalmar läns landsting delar uppfattningen om att vårdgivaren behö- ver tillgång till ett begränsat antal personuppgifter. Dalarnas läns landsting anser inte att allt som föreslås känns rimligt bara för att vårdgivaren skall hålla ordning på när tandhälsobesök senast utfördes. Västerbottens läns landsting stödjer förslaget under förut- sättning att det finns ett mycket enkelt och väl fungerande  
 IT-stöd 
  för kommunikation med Försäkringskassan. Norrbottens läns landsting anser att vissa uppgifter är nödvändiga för att kunna avgöra patientkostnaden, men menar att frågan om vilka uppgifter som ur integritetshänseende kan lämnas måste klargöras. 
 Skälen för utredningens förslag: 
 Vårdgivares behov av uppgifter om patienten omfattas av tandvårds- stödet och om den tandvård som patienten fått tidigare 
 I dag är vårdgivarnas ersättning från tandvårdsstödet beroende av vilken behandling, åtgärd, en patient fått. Ersättningens storlek regleras i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. När vård- givaren påbörjar behandlingen av en patient vet vårdgivaren hur mycket ersättning som kan lämnas från tandvårdsstödet. För att ersättning överhuvudtaget skall utgå fordras att patienten är försäk- 
 389 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 rad enligt socialförsäkringslagen (1999:799). Så som systemet är uppbyggt i dag behöver vårdgivarna således i princip inte ha tillgång till någon annan uppgift än om aktuell patient omfattas av stödet eller inte, för att kunna beräkna patientens pris för behandlingen. 
 I det nya tandvårdsstödet behöver vårdgivarna, som i dag, till att börja med få uppgift om huruvida patienten omfattas av rätten till ersättning från det statliga tandvårdsstödet, dvs. om patienten är bosatt i Sverige. Vidare behöver vårdgivarna veta dels om checken har utnyttjats eller inte, dels hur mycket tandvård patienten har fått totalt sett. Det sistnämnda behöver vårdgivaren få information om för att veta om patienten kommit upp över karensnivå som berät- tigar till ersättning från det statliga tandvårdsstödet och för att kunna beräkna patientens pris. Det nya förslaget medför därför att en vårdgivare inte enbart utifrån bestämmelserna i förordningen om statligt tandvårdsstöd kan avgöra hur stor ersättning som kan komma att lämnas för utförd behandling. För att kunna beräkna patientens pris för behandlingen måste vårdgivaren således ha kän- nedom om dels när patienten nyttjade sin tandvårdscheck senast, dels för hur stort belopp patienten har fått tandvård tidigare. I de fall då en patient enbart besöker en och samma vårdgivare för att få all behandling finns uppgifterna säkert tillgängliga hos vårdgivaren själv. I andra fall torde osäkerheten om de omständigheter som utgör själva grunden för beräkningen av ersättningen i många fall kunna bli betydande. Vårdgivaren bör också få uppgift om start- datum för aktuell ersättningsperiod för att tillsammans med patienten kunna bedöma om det eventuellt kan vara klokt att på- börja en ny ersättningsperiod, t.ex. inför starten av en större behandling. 
 Behandling av personuppgifter 
 I personuppgiftslagen (1998:204; PUL) finns allmänna bestäm- melser om automatiserad behandling av personuppgifter. PUL syftar till att skydda enskilda personer mot kränkning av den personliga integriteten vid behandling av personuppgifter på auto- matiserad väg eller på manuell väg i register. Vid sidan av PUL regleras Försäkringskassans behandling av personuppgifter genom lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialför- säkringens administration (socialförsäkringsdatabaslagen, SofdL) och förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration. Av dessa bestämmelser 
 390 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 framgår att personuppgifter får behandlas i Försäkringskassans verksamhet bl.a. om det är nödvändigt för att tillgodose behov av underlag som krävs för att den registrerades eller annans rättigheter eller skyldigheter i fråga om förmåner och ersättningar skall kunna bedömas eller fastställas eller för att handlägga ärenden. Sådana uppgifter får också behandlas bl.a. för tillhandahållande av information som behövs som underlag för beslut om och kontrol- ler av förmåner och ersättningar m.m. i vissa fall. Uppgifterna får inte behandlas för något ändamål som är oförenligt med de för vilka uppgifterna samlats in. 
 TPF 
 6 
 FPT 
 Utlämnande av uppgifter ur databasen 
 De uppgifter som vårdgivarna kommer att behöva för att avgöra hur stora belopp som skall debiteras patienterna, kommer att finnas tillgängliga i Försäkringskassans databas, socialförsäkringsdata- basen. Frågan är dock både vilka de närmare rättsliga förutsättning- arna för ett utlämnande av uppgifter till vårdgivarna är och i vilken form ett eventuellt utlämnande bör ske. 
 Enligt 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100) gäller sekretess hos bl.a. Försäkringskassan i ärende enligt lagstiftningen om allmän försäkring m.m. Sekretessen gäller för uppgift om någons hälsotill- stånd och andra personliga förhållanden, om det kan antas att den som uppgiften rör, eller någon honom eller henne närstående, lider men (skada, olägenhet) om uppgiften röjs. 
 En uppgift om en enskilds tandvårdskostnader rör dennes personliga förhållanden i den mening som avses i sekretesslagen. Uppgiften är därför hos Försäkringskassan skyddad av den sekre- tess som följer av 7 kap. 7 § sekretesslagen. Nuvarande bestämmel- ser om undantag från sekretess för utlämnande av uppgifter till enskilda medger inte att Försäkringskassan utan föregående sekre- tessprövning kan lämna ut uppgifter om enskilda till vårdgivare för tillämpning av bestämmelserna om tandvårdsstöd. Det finns inte heller några bestämmelser som möjliggör för Försäkringskassan att utan särskild sekretessprövning lämna ut uppgifterna till andra myndigheter. 
 Enligt de bestämmelser som gäller i dag krävs att Försäkrings- kassan gör en sekretessprövning vid utlämnandet i varje enskilt fall 
  
 6 
  
 TP PT  
 7, 8 och 9 §§ lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration. 
 391 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 för att myndigheten skall kunna lämna ut uppgifter om en patients totala tandvårdskostnader till en vårdgivare. För att en vårdgivare på ett enkelt sätt skall kunna få tillgång till de aktuella uppgifterna från Försäkringskassan i syfte att göra beräkningar av patienters behandlingar krävs därför vissa ändringar i de bestämmelser som rör sekretessen. 
 När det gäller sekretessen hos en myndighet följer av 1 kap. 3 § sekretesslagen att sekretessen enligt lagen också gäller i förhållande till andra myndigheter och i förhållandet mellan olika självständiga verksamhetsgrenar inom en och samma myndighet. I den mån uppgifter överförs från en myndighet till en annan, när olika sekretessregler gäller för myndigheternas verksamheter, tillämpas hos mottagaren den sekretess som är primärt tillämplig hos denne. I nu aktuellt hänseende innebär det att uppgifter som skulle kunna komma att överlämnas från Försäkringskassan till t.ex. landsting- ens folktandvård kommer att omfattas av primär sekretess enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen hos tandvården. Enligt denna bestämmelse gäller inom hälso- och sjukvården sekretess för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon när- stående till den enskilde lider men. Det är således en presumtion för sekretess och uppgifterna hos den allmänna tandvården skyddas därmed av en strängare sekretess än hos Försäkringskassan, där offentlighet uppställs som huvudregel. Uppgifter som skulle kunna komma att lämnas ut till privata vårdgivare skulle komma att omfattas av bestämmelserna om tystnadsplikt i 2 kap. 8 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Uppgifter om enskildas personliga förhållanden skyddas således mot obehörigt röjande även hos privata vårdgivare. 
 Syftet med att ge vårdgivarna tillgång till uppgifterna är endast att fastställa vilket pris vårdgivaren skall debitera patienten för utförd behandling. Att vårdgivaren får tillgång till dessa uppgifter kan patienten själv sägas ha intresse av. Osäkerhet i fråga om tand- vårdsbesöket berättigar till någon ersättning för den enskilde eller inte kan nämligen tänkas leda till att vårdgivaren debiterar patienten ett för högt pris. I praktiken saknar Försäkringskassan förutsättningar att på manuell väg hantera den mängd framställ- ningar om utlämnande av uppgifter ur socialförsäkringsdatabasen som kan bli en följd av det föreslagna tandvårdsstödets utformning. Uppgifterna bör därför kunna efterfrågas och omedelbart lämnas i  
 IT-stödet. 
  Det är av betydelse i sammanhanget att uppgifterna åt- 
 392 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 njuter starkt skydd genom bestämmelser om sekretess och tyst- nadsplikt hos den vårdgivare som tar emot uppgifterna. Vård- givaren skall enbart ha rätt att efterfråga uppgifter om patienter som vårdgivaren behandlar eller står i begrepp att behandla. 
 Utredningen har övervägt om det finns skäl att föreslå särskilda villkor som ger den enskilde inflytande över utlämnandet eller sär- skild kontroll över hur uppgifterna hanteras. En möjlighet vore att ställa krav på särskilt medgivande från den enskilde eller krav på att information skall lämnas till denne varje gång en uppgift i socialför- säkringsdatabasen lämnats ut med stöd av dessa aktuella bestämmelser. Utredningens bedömning är dock att hänsynen till de enskildas integritet inte kräver att några sådana villkor i detta fall skall gälla för att sekretessbrytande bestämmelser skall kunna införas. 
 Utredningen anser att det intrång i den personliga integriteten som bestämmelser om undantag från socialförsäkringssekretessen leder till i detta fall inte är av sådan betydelse att det överväger de fördelar som en sådan bestämmelse medför och som främst syftar till att patienten inte skall betala ett för högt pris för sin vård. Ut- redningen föreslår därför att det införs en bestämmelse som stadgar ett undantag från sekretessen enligt 7 kap. 7 § sekretesslagen för utlämnande av vissa uppgifter om enskilda till vårdgivare. Det krävs även en ändring i 7 kap. 7 § sekretesslagen på så sätt att det i bestämmelsen skrivs in att sekretess skall gälla hos bland annat Försäkringskassan i ärenden enligt lagstiftningen om statligt tandvårdsstöd. 
 För att minska den administrativa bördan för Försäkringskassan och för att göra systemet så smidigt som möjligt för vårdgivarna bör vidare en ordning gälla som innebär att uppgifterna ur social- försäkringsdatabasen lämnas ut elektroniskt och på automatiserad väg. I de fall en vårdgivare har fått felaktiga uppgifter från Försäk- ringskassan anser utredningen att detta bör hanteras enligt den ordning som i dag finns för sådana situationer. 
 Vilka uppgifter bör lämnas ut? 
 Det får förutsättas att vårdgivaren redan har tillgång till uppgifter om namn och personnummer, eftersom det är uppgifter som patienten lämnar och som vårdgivaren kontrollerar vid besöket. 
 393 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 Genom att endast de personer som omfattas av rätten till ersätt- ning från det statliga tandvårdsstödet, dvs. är bosatta i Sverige, skall finnas registrerade i Försäkringskassans  
 IT-stöd, 
  kommer kontrol- lerna av om patienten omfattas av stödet att ske per automatik. 
 Vårdgivarna bör inte få tillgång till fler uppgifter om en patient än vad som är nödvändigt för att de skall kunna beräkna patientens pris. De uppgifter vårdgivaren behöver få tillgång till är: 
  
 1. 
  
 utnyttjande av tandvårdscheck, 
  
 2. 
  
 aktuellt värde av patientens tandvårdskonsumtion, 
  
 3. 
  
 startdatum för aktuell ersättningsperiod, samt 
  
 4. 
  
 förekomst av abonnemangsavtal. 
  
 Uppgift om startdatum för aktuell ersättningsperiod bör lämnas, eftersom detta bör anses vara en väsentlig uppgift i samband med bedömningen av om ny ersättningsperiod skall startas, t.ex. inför en större behandlingsomgång. Vårdgivaren behöver få tillgång till uppgifter om patienten nyttjat rätten till tandvårdscheck samt det aktuella värdet på den tandvård som patienten fått. Vårdgivaren behöver även uppgift om patienten har ett avtal om abonnemangs- tandvård. Utredningens bedömning är att dessa uppgifter behövs för att vårdgivaren skall kunna beräkna patientens pris för utförd behandling. 
 Den ersättningsprocent som är aktuell för patienten behöver däremot inte framgå eftersom detta är uppgifter som vårdgivaren har tillgång till genom de generella ersättningsreglerna om karens- belopp och ersättningsprocent. 
 Vårdgivaren behöver inte få del av uppgifter om vilken behand- ling patienten tidigare har fått. Om sådana uppgifter skulle behövas får dessa inhämtas på samma sätt som i dag, vanligtvis genom att de lämnas av tidigare vårdgivare. Inte heller bör vårdgivarna få tillgång till uppgifter om vilken eller vilka vårdgivare som tidigare har behandlat patienten, eftersom dessa uppgifter inte är nödvändiga för vårdgivaren för att kunna bestämma patientens pris för utförd behandling. Patientens adress och uppgifter om var i landet dennes ärende handläggs skall inte heller framgå. De personuppgifter som vårdgivaren bör få tillgång till skall alltså inte möjliggöra för vård- givaren, eller någon annan, att få kännedom om exempelvis var i landet patienten är bosatt. Detta innebär att personer med skyd- dade personuppgifter inte behöver undantas eftersom det inte är frågan om att lämna ut några personuppgifter som vårdgivaren inte 
 394 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 redan har. I övrigt omfattas skyddade personuppgifter i systemet av samma skydd som sådana uppgifter har i Försäkringskassans övriga register, dvs. eventuella sekretessmarkeringar m.m. följer med. 
 Uppgifter i form av tidigare inregistrerade diagnos- och åtgärds- koder bör inte lämnas ut till vårdgivaren per automatik. Dessa upp- gifter kan visserligen vara av intresse för vårdgivaren, men är inte nödvändiga för att vårdgivaren skall kunna beräkna patientpriset. I vissa fall kan dock patienters behandlingshistorik, inkl. diagnos- och åtgärdskoder, vara av värde för vårdgivaren vid själva plane- ringen av den framtida vården. Försäkringskassan bör därför, efter sedvanlig sekretessprövning, kunna komma fram till att uppgifter av ovannämnt slag kan lämnas ut. Ett medgivande från patienten kan också vara ett sätt för vårdgivaren att få del av nyssnämnda uppgifter. Vårdgivaren kan även få tillgång till dessa uppgifter via patientens tidigare vårdgivare. 
 Utredningens slutsats är följaktligen att Försäkringskassan bör få möjlighet att, utan hinder av sekretess, lämna ut uppgifter till vårdgivare om patientens utnyttjande av tandvårdschecken samt om aktuell karensnivå, startdatum för aktuell ersättningsperiod och i förekommande fall uppgift om förekomst av abonnemangsavtal. Utredningen menar att detta utlämnande bör kunna ske både till privata och landstingskommunala vårdgivare. 
 Elektroniskt utlämnande 
 Inom ramen för administrationen av tandvårdsstödet kommer stora mängder information att hanteras. Det är viktigt att det nya tandvårdsstödet kan hanteras utan en alltför tungrodd administra- tion. Förslaget att ge vårdgivare tillgång till vissa personuppgifter från socialförsäkringsdatabasen på medium för automatiserad behandling är ett led i att förverkliga denna ambition. Själva upp- giftslämnandet bör ske via en webbaserad lösning. 
 Utredningen gör bedömningen att den föreslagna ändringen medför att Försäkringskassan också får rätt att behandla de aktuella uppgifterna och därmed även möjlighet att lämna ut dem på medium för automatiserad behandling. Enligt utredningens mening krävs det inte någon ändring i socialförsäkringsdatabaslagen för att möjliggöra detta. 
 395 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 16.7 
  
 Tandhälsoregister 
  
 Utredningens förslag: Socialstyrelsen skall inrätta ett tand- hälsoregister med uppgifter om den vuxna befolkningens tand- hälsa. 
 Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Utredningen föreslog att Socialstyrelsen skulle få ett tydligare ansvar för statistik om tandhälsan hos vuxna genom att inrätta ett tandhälsoregister. 
 Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser instämmer i bristen på statistik när det gäller den vuxna befolkningens tandhälsa och tillstyrker förslaget om att inrätta ett tandhälsoregister. 
 Skälen för utredningens förslag: Som utredningen konstaterade i delbetänkandet SOU 2006:71 råder det stor brist på uppgifter om tandhälsan hos den vuxna befolkningen. Detta beror dels på otill- räcklig information, dels på otydlighet i vem som är ansvarig för att följa tandhälsan. Utredningen menade att de största bristerna när det gäller uppföljningen av tandhälsan ligger i avsaknaden av kliniska data. I första hand bör därför åtgärder vidtas som avhjälper denna brist. 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT  
 Den stora avsaknaden av information om tandhälsa och behovet av att öka kunskapen om hur tandhälsan hos den vuxna befolkningen utvecklas gör vidare att det finns skäl att även för uppföljning och utvärdering skapa ett register om tandhälsa. Ett tandhälsoregister kan också fylla en viktig funktion när det gäller forskning och epidemiologiska undersökningar. 
 I lagen (1998:543) om hälsodataregister regleras när personupp- gifter får behandlas i ett hälsodataregister. Med vård enligt sist- nämnda lag avses bland annat vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125). 
 TPF 
  
 8 
  
 FPT 
  
 Personuppgifter i ett hälsodataregister får, utöver framställning av statistik, behandlas för uppföljning, utvärdering och kvalitets- säkring av hälso- och sjukvård samt forskning och epidemiologiska undersökningar. 
 TPF 
  
 9 
  
 FPT  
 För att det skall vara nödvändigt att utfärda en sådan förordning krävs att registret behövs för fler ändamål än att enbart framställa officiell statistik enligt lagen (2001:99) om den officiella statistiken. Utredningen anser att de uppgifter som före- slås bli registrerade i ett tandhälsoregister uppfyller dessa kriterier 
  
 7 
  
 TP PT  
 SOU 2006:71. 
  
 8 
  
 TP PT  
 1 § lagen (1998:544) om vårdregister. 
  
 9 
  
 TP PT  
 3 § lagen (1998:543) om hälsodataregister. 
 396 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 och föreslår därför att det med stöd av lagen om hälsodataregister inrättas ett tandhälsoregister. 
 Socialstyrelsen är nationell expert- och tillsynsmyndighet för verksamhet som rör bland annat hälso- och sjukvård, hälsoskydd och epidemiologi. 
 TPF 
  
 10 
  
 FPT  
 Socialstyrelsen får, som central förvaltnings- myndighet inom hälso- och sjukvården, behandla personuppgifter i hälsodataregister. I dag finns hälsodataregister hos Socialstyrelsen i form av exempelvis cancerregister och patientregister. Eftersom Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet inom hälso- och sjukvårdsområdet anser utredningen att denna myndighet även bör få uppgiften att föra ett hälsodataregister i form av ett tandhälso- register. Även om tandvård kan anses innefattas i begreppet hälso- och sjukvård så anser utredningen att det finns skäl att precisera Socialstyrelsens statistikansvar för tandhälsan. Detta gäller inte minst mot bakgrund av att det hittills varit oklart vilken myndighet som har ansvaret att följa tandhälsan. 
 När det gäller vilka uppgifter om tandhälsa som vårdgivarna skall rapportera in och hur detta skall göras se avsnitt 16.5. 
  
 16.8 
  
 Återkrav vid omgörning 
  
 Utredningens förslag: Om en protetisk behandling måste göras om av en annan vårdgivare än den som först utförde behand- lingen skall Försäkringskassan få återkräva det statliga tand- vårdsstöd som lämnats till vårdgivaren för den första behand- lingen. Försäkringskassan skall i ett sådant fall i stället få räkna av beloppet från en fordran som vårdgivaren har på annan ersättning från tandvårdsstödet. Ett belopp som motsvarar det återkrävda beloppet skall Försäkringskassan använda som betal- ning till den vårdgivare som utför omgörningen. 
 Behovet av omgörning skall förhandsprövas av Försäkrings- kassan i de fall omgörningen görs av annan vårdgivare än den som först utförde behandlingen. 
 Förslaget i delbetänkande SOU:2006:71: Förslaget är nytt i för- hållandet till delbetänkandet. 
  
 10 
  
 TP PT  
 1 § förordningen (1996:570) med instruktion för Socialstyrelsen. 
 397 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 Skälen för utredningens förslag: Enligt 16 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa får inte en vårdgivare tillgodoräkna sig ersättning från försäkringen när en protetisk behandling behö- ver göras om inom viss tid. För en behandling med avtagbar protes gäller en period om ett år efter den dag då protesen lämnades ut till patienten. För en behandling med fast protes, helt eller delvis, gäller en period om två år efter den dag då protesen slutligt sattes fast. Vårdgivaren får dock tillgodoräkna sig ersättning om protesen utförts med immediatteknik, är avsedd för tillfälligt bruk, om patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om eller om protesen utsatts för yttre våld. 
 Denna bestämmelse motsvaras i utredningens förslag av en bestämmelse i den föreslagna bilaga A till förordningen om statligt tandvårdsstöd. Förslaget har motsvarande innebörd som dagens bestämmelse i 16 § första och andra stycket förordningen om tand- vårdstaxa. Efter tidsperioden om ett respektive två år lämnas ersättning enligt regelverket för ersättningsberättigande tandvård, se bilaga 5. 
 Enligt 16 § fjärde stycket i förordningen om tandvårdstaxa får Försäkringskassan återkräva ersättning om en protetisk behandling behöver göras om inom viss tid. Denna bestämmelse tillämpas så att Försäkringskassan inte lämnar någon ersättning om behand- lingen görs om hos samma vårdgivare som utförde den ursprung- liga behandlingen. Om behandlingen i stället görs om av en annan vårdgivare har Försäkringskassan rätt att återkräva ersättningen av den vårdgivare som gjorde den ursprungliga behandlingen. 
 Enligt Försäkringskassans föreskrifter (RFFS 1998:35) skall en protetisk behandling som görs om av en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen alltid förhandsprövas. I förhandsprövningen avgör Försäkringskassan om det finns ett objektivt omgörningsbehov. 
 Dagens lydelse i 16 § leder till vissa problem i de fall behand- lingen görs om av en annan vårdgivare och ersättningen återkrävs från den första vårdgivaren. Försäkringskassan får nämligen av den första vårdgivaren återkräva den ersättning som lämnas för omgör- ningen av behandlingen, även om omgörningen är mer kostsam. Detta innebär att den vårdgivare som utförde den ursprungliga behandlingen kan krävas på ett högre belopp än vad denne fått i ersättning för den ursprungliga behandlingen. Försäkringskassan kan alltså inte, enligt dagens bestämmelser, välja hur stort belopp 
 398 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 som skall återkrävas, eftersom bestämmelsen anger att återkrav skall göras av hela beloppet för omgörningen eller inte alls. 
 Den vårdgivare som utför en protetisk behandling riskerar såle- des att bli krävd på ett högre belopp än vad som lämnats i de fall som behandlingen behöver göras om och patienten väljer att låta en annan vårdgivare genomföra omgörningen. Detta kan innebära en risk för att vårdgivare avstår från att göra enklare protetiska insatser, trots att patienten föredrar en enklare och mindre kostsam åtgärd. 
 Vårdgivarna har vanligen egna försäkringar för omgörningar. Dessa försäkringar täcker även patientens avgift, så att patienten hålls skadeslös vid en omgörning. Försäkringarna är utformade utifrån förutsättningen att vårdgivaren inte kan krävas på mer än vad som lämnats i ersättning för den ursprungliga behandlingen. Om dagens reglering inte justeras finns risk att vårdgivarnas för- säkringar förändras och patientskyddet försvagas. 
 Mot denna bakgrund föreslår utredningen att bestämmelsen i den föreslagna lagen om statligt tandvårdsstöd skrivs så att Försäk- ringskassan endast får återkräva ett belopp motsvarande det statliga tandvårdsstöd som lämnats till vårdgivaren för den första behand- lingen. Detta belopp skall Försäkringskassan betala ut till den vård- givare som utför omgörningen. 
 Konstaterandet av att det föreligger ett objektivt omgörnings- behov är något som varken vårdgivarna eller patienten kan stå för. Så länge omgörningen görs om av samma vårdgivare som utförde den första behandlingen finns inget behov av att konstatera detta, eftersom regleringen av ersättningen då endast rör en och samma vårdgivare. Men i de fall patienten väljer att vända sig till en annan vårdgivare behövs det en bestämmelse som tydliggör hur om- görningsbehovet skall definieras, en slags oberoende second- opinion. Utredningen har erfarit att Försäkringskassans förhands- prövningar av dessa ärenden i dag fungerar väl. Utredningen före- slår därför att omgörningar som utförs av annan vårdgivare än den ursprungliga även fortsättningsvis skall förhandsprövas av Försäk- ringskassan. 
 399 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 16.9 
  
 Vårdgivares möjlighet att kräva patienten i efterhand 
  
 Utredningens förslag: Har vårdgivaren efter utförd behandling fått ett lägre belopp i ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vårdgivaren begärt av Försäkringskassan, skall mellanskillna- den inte få krävas av patienten. Detta skall dock inte gälla om den lägre ersättningen från tandvårdsstödet beror på att patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter. 
 Delbetänkandet SOU 2006:71: Förslaget är nytt i förhållande till delbetänkandet. 
 Skälen för utredningens förslag: För att tandvårdschecken skall kunna utnyttjas, och vårdgivaren få ersättning för denna från För- säkringskassan, krävs att patienten inte tidigare nyttjat aktuellt checkbelopp. För att en vårdgivare skall kunna förlita sig på de uppgifter som finns om att en patient inte nyttjat checken – och därigenom kunna debitera patienten rätt pris – krävs därför att uppgifterna i Försäkringskassans  
 IT-stöd 
  är så aktuella som möj- ligt. Eftersom det endast är den vårdgivare som begär ersättning först som kan få ersättning från Försäkringskassan, ges vårdgivarna ett incitament att skicka in begäran om ersättning så fort som möj- ligt. I avsnitt 16.5 föreslår utredningen också att vårdgivarna skall vara skyldiga att skicka in sin begäran om ersättning inom två veckor från det att den ersättningsberättigande åtgärden slutförts för att ersättning över huvud taget skall utgå. 
 Utredningen kan inte se att det bör finnas någon möjlighet för vårdgivaren att i efterhand kräva patienten på pengar om begäran om ersättning skickas in för sent och ersättning därför uteblir. Annorlunda kan det emellertid förhålla sig om en patient far med osanning och tidigare, dvs. kort tid före aktuellt besök, varit på ett besök hos en annan vårdgivare som genererat ersättning och någon ersättning därför inte betalas ut till den vårdgivare hos vilken besök nummer två genomfördes. Utredningen bedömer dock att risken för missbruk är så pass liten att det inte finns skäl att bygga upp ett system som skulle innebära att vårdgivare hade rätt att kräva sina patienter på pengar i efterhand. Det nya  
 IT-stödet 
  innebär också att vårdgivarna kan få så aktuella uppgifter som möjligt utan att riskera att ersättning inte kommer att betalas ut för en specifik patient. En annan sak är att en patient som lämnar felaktiga upp- 
 400 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 gifter kan göra sig skyldig till brott (t.ex. bedrägligt beteende) och därigenom bli skadeståndsskyldig. 
 En annan situation kan vara att vårdgivaren beviljats ersättning inom skyddet mot höga kostnader för en åtgärd som, vid en efter- handskontroll, visat sig inte vara ersättningsberättigande. Detta kan t.ex. ske om vårdgivaren felaktigt tolkar eller tillämpar regelverket för ersättningsberättigande tandvård och att misstaget eller miss- bruket uppdagas vid en efterhandskontroll. Här får de ändrade för- utsättningarna för vårdgivarna när det gäller förhandsprövning och efterhandskontroll betydelse. 
 För att förbättra kontrollen av utbetalningarna föreslår utred- ningen att förhandsprövningarna, till förmån för kontroller i efter- hand, kraftigt skall begränsas. Det föreslagna regelverket anger när det rör sig om ersättningsberättigande tandvård eller inte. Någon möjlighet för vårdgivaren att begära förhandsprövning i dessa fall kommer enligt förslaget inte att finnas. Med hänsyn till att den bedömning som vårdgivaren har att göra inte bör vara komplicerad finner utredningen att vårdgivaren i dessa situationer bör stå risken för att ersättning inte kommer att beviljas. Det är dock viktigt att påpeka att Försäkringskassan, särskilt initialt efter reformens ikraftträdande, bör ta ett särskilt ansvar för att lämna råd och väg- ledning till vårdgivare och vid behov patienter när det gäller tolk- ning av regelverket för ersättningsberättigande tandvård. Utred- ningen anser att Försäkringskassan bör använda olika former för att lämna sådant stöd, exempelvis genom vägledande dokument, allmänna råd och genom möjlighet att kontakta kvalificerade hand- läggare med särskild kompetens avseende det statliga tandvårds- stödet. 
 Utredningen föreslår följaktligen att det i lagen om statligt tand- vårdsstöd skall tas in en regel om att mellanskillnaden inte får tas ut av patienten om vårdgivaren efter utförd behandling fått ett lägre belopp i ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vårdgivaren begärt av Försäkringskassan. 
 401 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 16.10 
  
 IT-stöd 
  
  och informationssäkerhet 
 Pågående nationella initiativ för en förbättrad informationshantering inom hälso- och sjukvården 
 En ändamålsenlig användning av informations- och kommunika- tionsteknik är en förutsättning för att kunna förbättra patient- säkerhet, vårdkvalitet och tillgänglighet inom vård- och omsorgs- sektorn. Den förra regeringen tillsatte i mars 2005 en nationell ledningsgrupp för IT i vård och omsorg med representanter från Socialdepartementet, Sveriges Kommuner och Landsting, Social- styrelsen, Läkemedelsverket, Apoteket AB och Luna. Dessa aktörer har gemensamt utarbetat och enats om en nationell IT- strategi för vård och omsorg (skr. 2005/06:139), som för första gången etablerar ett gemensamt förhållningssätt till hur IT skall användas för att stödja medborgarnas delaktighet i vården och för att utveckla vårdverksamheten. 
 Strategin pekar ut sex insatsområden som det nationella arbetet skall fokusera på för att skapa förutsättningar för säker och effektiv användning av IT inom vård och omsorg. Det handlar dels om att revidera de lagar och regelverk som reglerar informationshantering inom hälso- och sjukvården, dels om att vidareutveckla den tekniska infrastrukturen och utarbeta en nationell informations- struktur. Man pekar även på behovet av stärkta insatser för att information skall kunna vara tillgänglig över organisatoriska gränser. Exempelvis handlar detta om vikten av ett välfungerande elektroniskt informationsutbyte mellan sjukvårdshuvudmän och statliga myndigheter i syfte att förbättra möjligheterna till upp- följning och tillsyn av verksamheten. 
 Den nya regeringen ställer sig bakom den nationella  
 IT-strategin, 
  och har under hösten 2006 vidtagit en rad åtgärder för att påskynda införandetakten av nya nationella  
 IT-baserade 
  tjänster inom hälso- och sjukvården. Det handlar exempelvis om att skapa ett enhetligt bruk av termer och begrepp inom all vård och omsorg i syfte att stärka patientsäkerheten och förbättra möjligheterna för kvalitets- arbete, verksamhetsutveckling och öppna jämförelser. 
 402 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 Investeringskostnader 
 Utredningens förslag om att förorda en webbaserad lösning leder till att vårdgivarna inte behöver göra kostsamma investeringar i teknisk utrustning för att få tillgång till de aktuella uppgifterna. Det skall vara tillräckligt att de har tillgång till en vanlig person- dator och en uppkoppling till Internet.  
 IT-utrustning 
  av detta slag är något som flertalet vårdgivare i dag får förutsättas ha tillgång till. En webbaserad lösning gör det också möjligt för alla vårdgivare att utnyttja  
 IT-stödet, 
  oavsett vilken typ av journalsystem eller teknisk plattform som används. På sikt bör det dock övervägas om denna webbaserade lösning istället kan integreras med de existerande elektroniska dokumentationssystemen för att minimera behovet av separata inloggningar i olika system. Detta skulle underlätta användningen för vårdpersonalen. 
 Säkerhetsfrågor 
 Det är centralt att säkerheten kring informationsutbytet upprätt- hålls på ett tillfredställande sätt. Det finns olika sätt att hantera säkerhetsfrågorna i en sådan lösning, exempelvis genom användande av  
 PIN-koder, 
  s.k. mjuka certifikat som laddas ner på den egna datorn eller elektroniska  
 ID-kort 
  som kan avläsas i kort- läsare. Utredningen menar att det bör vara upp till Försäkrings- kassan att bedöma vilken typ av lösning som bör användas för utlämnandet av de aktuella uppgifterna. Säkerhetslösningen bör dock utvecklas i samspel med motsvarande arbete som nu pågår inom hälso- och sjukvården. En viktig säkerhetsaspekt är att åtkomst till och användning av informationen skall loggas så att det i efterhand skall vara möjligt att kontrollera att vårdgivarna endast sökt information för det ändamål som avsetts. Denna information skall göras tillgänglig för såväl medborgare som verksamhets- ansvariga. I systemet bör det även finnas inbyggda säkerhetsfunk- tioner som syftar till att detektera och därmed minimera risken för missbruk av informationen. I denna del bör Försäkringskassan beakta de principer för en säker elektronisk informationshantering som föreslås i Patientdatautredningens betänkande om en ny patientdatalag (SOU 2006:82). 
 Utredningen anser också att det är viktigt att Försäkringskassans arbete med att utarbeta ett nytt  
 IT-stöd, 
  enligt det uppdrag som 
 403 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 regeringen lämnade till myndigheten i november 2006, sker enligt de principer som slås fast i den nationella  
 IT-strategin 
  för vård och omsorg (skr. 2005/06:139). Detta innebär att  
 IT-stödet 
  skall ut- vecklas i samråd med vårdpersonal och vårdgivare så att det möter verksamhetens behov. Därigenom blir det säkert både från den enskilda patientens perspektiv och användarvänligt ur ett vård- givarperspektiv. 
  
 16.11 
  
 Slopad åldersgräns 
  
 Utredningens förslag: Nuvarande åldersgräns för tandläkare och tandhygienister när det gäller ersättningsberättigande vård inom tandvårdsförsäkringen skall inte få någon motsvarighet inom det statliga tandvårdsstödet. 
 Delbetänkandet SOU 2006:71: Förslaget är nytt i förhållande till delbetänkandet. 
 Skälen för utredningens förslag: 
 Bakgrund 
 Enligt bestämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) lämnar den nuvarande tandvårdsförsäkringen ersättning för vård som ges genom det allmännas försorg och av vårdgivare i enskild verksamhet som är upptagen på en förteckning hos Försäk- ringskassan. För att bli uppförd på Försäkringskassans förteckning skall vårdgivaren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitime- rade tandläkare eller tandhygienister. Dessutom föreskrivs att ersättning endast lämnas om tandvården utförts av en legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist som inte har fyllt 70 år. Enligt förordningen om tandvårdstaxa får Försäkringskassan i sär- skilda fall medge undantag från den åldersgräns som föreskrivs i AFL. 
 Det finns ingen anledning att i det nya tandvårdsstödet gå ifrån kravet på legitimation, även om det redan av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område framgår att endast den som har legitimation för yrket eller särskilt förordnats att utöva det är behörig att utöva yrke som tandläkare eller tand- 
 404 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 hygienist. När det däremot gäller åldersgränsen har Försäkrings- kassan i en skrivelse till regeringen år 2005 föreslagit att reglerna om åldersgräns för tandläkare och tandhygienister avseende ersätt- ning för tandvård skall avskaffas. Även utredningen Tand- vårdsöversyn 2000 ansåg i sitt slutbetänkande Tandvården 2010 (SOU 2002:53) att åldersgränsen borde avskaffas. 
 Utvecklingen 
 År 2001 höjdes åldersgränsen till 67 år i samband med ändringar i anställningsskyddslagen (1982:80) som gav en arbetstagare rätt men inte skyldighet att kvarstå i anställningen till 67 års ålder. Åldersgränsen höjdes därefter till 70 år från den 1 juli 2003. Sam- tidigt infördes en möjlighet för tandläkare och tandhygienister att efter medgivande från regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer, dvs. nu Försäkringskassan, utföra tandvård inom tand- vårdsförsäkringen efter det att de fyllt 70 år. I prop. 2002/03:73 (s. 7 ff.) fördes en utförlig argumentation såväl för att höja ålders- gränsen till 70 år som för att inte avskaffa den helt. Regeringen framhöll bl.a. följande: 
 En av vårdens stora utmaningar i framtiden är att klara personalför- sörjningen. En höjning av åldersgränsen för tandläkares och tand- hygienisters rätt till ersättning kommer till viss del att innebära ett till- skott av arbetskraft. Regeringen anser emellertid att bristen på vård- personal i huvudsak måste mötas med andra och mer kraftfulla åtgärder än att höja åldersgränsen för rätten till ersättning. En höjning av åldersgränsen kommer också att öka kontinuiteten mellan vård- givaren och patienten. Kontinuitetsaspekten bör emellertid inte över- skattas, eftersom en vårdkontakt ändå till slut måste brytas. Det finns många anledningar till detta; vårdgivares sjukdom, tjänstledighet av olika orsaker, flytt till annan ort etc. 
 En höjning av åldersgränsen innebär att värdefull kompetens och erfarenhet på ett bättre sätt kan tas till vara. Ett ökat antal äldre yrkes- verksamma tandläkare och tandhygienister kan dock ha en påverkan på vårdens kvalitet och patienternas säkerhet på olika sätt. Det är ofrån- komligt att det naturliga åldrandet även påverkar den enskildes för- måga att utföra sitt arbete. Socialstyrelsen har uttalat att behov finns av fortsatt tillsyn av privatpraktiserande tandläkare och läkare över 70 år som arbetar ensamma. Även om majoriteten av äldre yrkes- utövare inte begår allvarligare misstag kan åldrandet ändå innebära att vårdens kvalitet försämras på olika sätt. Den medicinska och medi- cinsktekniska utvecklingen går snabbt. Nya behandlingsmöjligheter och behandlingsmetoder tillkommer hela tiden. Äldre yrkesutövare 
 405 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 har större erfarenhet, men det krävs också att kompetensen upprätthålls under många års yrkesverksamhet. Det är också i allmänhet svårt för patienten att bedöma vårdgivarens arbete och kvalifikationer. Till detta kommer att samhället har en skyldighet att se till att skattebetalarnas pengar används på bästa sätt. 
 När det gäller möjligheten för tandläkare och tandhygienister att arbeta även efter det att de fyllt 70 år anfördes i propositionen bl.a. följande: 
 Regeringen anser inte att det är lämpligt att äldre tandläkare och tand- hygienister skall kunna arbeta med offentlig ersättning utan att det – utöver dagens tillsyn och kvalitetsarbete – finns något system för att kontrollera hur de utövar yrket. Det handlar både om kvalitet och säkerhet ur ett patientperspektiv, men också om att vården håller den kvalitet som motiverar att samhället är med och finansierar verksam- heten. 
  
 --- 
  
 Riksförsäkringsverket hade enligt tidigare gällande regelverk ansvar för prövningen av bl.a. nya anslutningar till tandvårdsförsäkringen och har dessutom tillgång till odontologisk och medicinsk sakkunskap. Regeringens bedömning är att Riksförsäkringsverket – i egenskap av central förvaltningsmyndighet på området – är mest lämpat att handha frågan om undantag från åldersgränsen. Ett bemyndigande lämnas i lagen om allmän försäkring att regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får medge undantag från åldersgränsen.  
 --- 
  
 Försäkringskassans skrivelse 
 I skrivelsen anför Försäkringskassan att det runt om i landet råder en brist på tandläkare och tandhygienister och en ökad brist befaras i framtiden på grund av stora pensionsavgångar. Vid Försäkrings- kassans prövning av dispensansökningar hämtas regelmässigt yttranden in från länskontoren om vårdgivarens tidigare hantering av försäkringen samt från Socialstyrelsen om vårdens kvalitet. För- säkringskassan fattar alltid sitt beslut i enlighet med dessa yttran- den och tillför inte något ytterligare underlag till bedömningen. Försäkringskassan har tillfrågat Socialstyrelsen om synpunkter i detta ärende. Socialstyrelsen anser att dispensprövningen är onödig. Genom Socialstyrelsens tillsyn sker en kontinuerlig granskning av den verksamhet som bedrivs samt av tandläkarnas och tand- hygienisternas åtgärder. 
 Av en konsekvensanalys som Försäkringskassan åberopar i sin skrivelse till regeringen framgår bl.a. följande. 
 406 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 I Sverige fanns år 2001 omkring 7600 tandläkare och 2500 tand- hygienister. Under år 2003 och 2004 skickades 31 ansökningar om undantag från åldersgränsen in till Riksförsäkringsverket. Samtliga sökande under denna period fick sin ansökan beviljad.  
 --- 
  
 Intresset för att ansöka om dispens är lågt bland landets tandläkare och tandhygienister och mot bakgrund av den framtida bristen på arbetskraft inom tandvården är det viktigt att uppmuntra fler inom dessa yrkeskategorier att stanna kvar på arbetsmarknaden. De bör därför informeras om möjligheten att arbeta efter 70 års ålder.  
 --- 
  
 Försäkringskassan anser att den administration som krävs för att bedöma dispensansökningar är stor i relation till antalet ansökningar. Om åldersgränsen avskaffas och således även dispensprövningen, kommer detta leda till minskade administrationskostnader. 
 Utredningens bedömning 
 Vid konstruktionen av det nya statliga tandvårdsstödet är det viktigt att utforma regelverket efter dagens förhållanden och behov. I direktiven till utredningen betonas att utredningsförslagen skall utformas så att regelbördan för svenska företag minskar och att utredningen skall ta hänsyn till de administrativa konse- kvenserna när förslagen utformas. Vidare skall utredningen belysa hur förslagen påverkar konkurrensen på tandvårdsmarknaden. 
 Med dessa förutsättningar för ögonen kan utredningen konsta- tera att behovet av en åldersgräns i dag förefaller mycket litet. För- säkringskassan får ett mycket begränsat antal ansökningar om dispens årligen. Ingen ansökan har lett till avslag. Farhågorna vid den senaste höjningen av åldersgränsen om att en höjning av åldersgränsen kunde ha en påverkan på vårdens kvalitet och patienternas säkerhet bekräftas inte av Försäkringskassans kart- läggning. 
 Administrationen för att handlägga ansökningarna är relativt stor i förhållande till den minimala effekt de beviljade dispenserna har på den framtida bristen på tandläkare och tandhygienister. Socialstyrelsen har ansett att dispensprövningen är onödig, efter- som tandläkare och tandhygienister oavsett ålder står under Social- styrelsens tillsyn. 
 Till detta kommer att konkurrensen på tandvårdsmarknaden bara kan förbättras om åldersgränsen slopas. De närmaste åren väntas bristen på tandläkare och tandhygienister bli allt större bl.a. på grund av pensionsavgångar. Det är då än viktigare att inte behålla regler som kan bidra till bristen. 
 407 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 16.12 
  
 Vård i annat  
  
 EU-land 
  
 Den som omfattas av den svenska tandvårdsförsäkringen kan med stöd av  
 EG-fördraget 
  söka tandvård inom EU/EES och i efterhand få ersättning för sina kostnader. Det finns även en möjlighet för den enskilde att med stöd av förordningen 1408/71 om samordning av de sociala trygghetssystemen ansöka om förhandstillstånd för tandvård inom EU/EES. 
 TPF 
  
 11 
  
 FPT 
  
 Om en enskild reser till ett annat land i syfte att få vård betraktas vården som planerad. Vården kan då förutses i omfattning och innehåll. Planerad tandvård kan gälla allt från exempelvis enklare undersökningar i förebyggande syfte till olika typer av protetik- behandlingar. Även tandvård som ges på sjukhus räknas in här. 
 Enligt förordningen 1408/71 finns en möjlighet att hos Försäk- ringskassan ansökan om förhandstillstånd till tandvård i annat  
 EU/EES-land. 
  Om Försäkringskassan beviljar en sådan ansökan innebär det att den försäkrade får rätt till sökt tandvård på samma ekonomiska villkor som andra försäkrade i det aktuella vårdlandet. Patienten får då betala de avgifter som gäller i det land där vården ges. I de fall landet har en offentlig tandvårdsförsäkring regleras resterande vårdkostnad i efterhand mellan behöriga myndigheter i Sverige och det aktuella vårdlandet. I dessa fall betalar alltså För- säkringskassan inte ut någon ersättning till patienten. En förutsätt- ning som måste vara uppfylld för att Försäkringskassan skall kunna bevilja förhandstillstånd för vård i annat  
 EU/EES-land 
  är att den aktuella vården inte kan ges inom normal väntetid i Sverige. En annan förutsättning för att tandvården skall ersättas är att vården är en förmån i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt. Eftersom väntetiderna inom tandvården i Sverige är för- hållandevis normala är möjligheten att få förhandstillstånd ytterst begränsade. Vidare är den svenska tandvårdsförsäkringen mer gene- rös än i många andra länder. Detta innebär att planerad vård i annat  
 EU/EES-land 
  ofta ger lägre ersättning om den givits med stöd av bestämmelserna om planerad vård i förordning 1408/71, jämfört med om den utförts i Sverige eller ersatts med stöd av  
 EG-för- 
  draget. Detta leder till att Försäkringskassan får relativt få ansök- ningar om förhandstillstånd för tandvård inom EU/EES. Det finns enligt förordning 1408/71 även en möjlighet att få akut tandvård på 
  
 11 
  
 TP PT  
 Rådets förordning 1498/71 (EEG) av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemen- skapen – Europeiska Gemenskapens Tidning (EGT) L149, 5.7.1971; konsoliderad utgåva – EGT nr L 28, 30.1.1.1997. 
 408 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 samma ekonomiska villkor som andra försäkrade i det aktuella vårdlandet mot uppvisande av det europeiska sjukförsäkrings- kortet. Men eftersom det är möjligt att även för akut tandvård få den vanligtvis mer förmånliga ersättningen enligt  
 EG-fördraget, 
  är det sannolikt relativt få som utnyttjar möjligheten till akut tand- vård enligt förordning 1408/71. 
  
 EG-domstolen 
  har funnit att medicinska behandlingar – vilket även inbegriper tandvård – omfattas av tillämpningsområdet för artikel 49 i  
 EG-fördraget. 
 TPF 
  
 12 
  
 FPT 
  
 Den fria rörligheten för tjänster omfattar alltså både rätten att tillhandhålla och få tandvård. Det vanligaste sättet för en person att få ersättning för kostnader för tandvård som han eller hon fått i annat  
 EU/EES-land 
  är att med stöd av  
 EG-fördraget, 
  efter det att vården är utförd, ansöka om ersättning hos Försäkringskassan. Med denna grund ger ett tand- vårdsbesök inom EU/EES patienten rätt till samma ersättning som skulle ha betalats ut om vården hade utförts i Sverige, dvs. ersätt- ningen motsvarar vad som betalas ut enligt den svenska tand- vårdsförsäkringen. Regeringsrätten har gjort bedömningen att den vård som kan ersättas med stöd av fördraget är sådan vård som ändå skulle ha bekostats av den svenska sjukvårdsförsäkringen. 
 TPF 
  
 13 
  
 FPT  
 Detta innebär att det endast är tandvård som skulle ha ersatts inom tandvårdsstödet om vården getts i Sverige som kan ersättas med stöd av gemenskapsrätten. Utredningens bedömning är att de för- slag till begränsningar när det gäller vilken tandvård som skall berättiga till ersättning som lämnas i betänkandet även kan applice- ras på tandvård som ges i ett annat  
 EU/EES-land. 
  
 De förslag utredningen lämnar till ett nytt statligt tandvårdsstöd innebär inte några förändringar i förhållande till hur dagens EU- vård hanteras och ersätts. Detta gäller oavsett om det är fråga om planerad vård enligt 1408/71 eller vård enligt  
 EU-fördraget. 
  Det följer av uttalanden av  
 EG-domstolen 
  att det är förenligt med gemenskapsrätten att ersätta vård i efterhand när vården ges utan- för hemlandet, även om försäkringslandet i övrigt har ett s.k. natu- rasystem. Utredningen anser därför att det inte finns skäl för att föreslå några ändringar i denna del. 
 TPF 
  
 14 
  
 FPT 
  
 Regeringen har i en remiss till lagrådet den 19 januari 2007 före- slagit en ny lag om ersättning för hälso- och sjukvård eller tandvård som, med stöd av  
 EG-fördraget, 
  getts i annat  
 EES-land. 
  Detta för- 
  
 12 
  
 TP PT  
 Se mål  
 C-158/96, 
  Kohll, samt RÅ 2004 ref. 41.  
 13 
  
 TP PT  
 RÅ 2004 ref 41. 
  
 14 
  
 TP PT  
 Se mål  
 C-385/99, 
 Müller-Faurë 
  och Owens, punkt 105 och 107. 
 409 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 slag innebär bland annat krav på förhandstillstånd för viss planerad hälso- och sjukvård eller tandvård. I förslaget regleras även hur ersättning för vård utomlands skall lämnas och hur den skall beräk- nas. En följd av förslaget blir att även tandvård som en patient fått i ett annat  
 EES-land 
  skall ingå i beräkningen av patientens totala kostnad för tandvård, om den berättigat till ersättning enligt de föreslagna bestämmelserna om statligt tandvårdsstöd. Detta bety- der att om en patient först fått ersättningsberättigande tandvård i Sverige och sedan får ersättningsberättigande tandvård i ett annat  
 EES-land 
  skall Försäkringskassan ta hänsyn till den tandvård som patienten fått i Sverige vid beräkningen av ersättningen, och tvärtom. En förutsättning för att patienten skall kunna få ersätt- ning för vård i annat  
 EES-land 
  är att han eller hon haft en utgift. Regeringen föreslår att patienten måste visa upp kvitto på erlagd betalning för att kunna få ersättning för vård som givits utomlands. När det gäller tandvård som ges med stöd av  
 EG-fördraget 
  eller förordning 1408/71 skall Försäkringskassan alltså betala ut ersätt- ningen direkt till patienten, inte till vårdgivaren. Det är dock troligt att den tandvård som ges i annat  
 EES-land 
  sällan kommer att vara av den art att den kommer att kräva förhandstillstånd, dvs. tand- vård som kräver intagning på vårdinrättning eller ges på vårdinrätt- ning där det finns särskilda medicinska eller tekniska resurser. Utredningens bedömning är att förslaget till nytt statligt tand- vårdsstöd är väl förenligt med regeringens förslag till lag om ersätt- ning för kostnader för vård i annat  
 EU/EES-land. 
  
 16.13 
  
 Kreditsystem 
  
 Utredningens förslag: Det skall inte införas ett kreditsystem inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. 
 Principförslag i delbetänkande SOU 2006:71: Utredningen angav att utformningen av ett kreditsystem som omfattar alla patienter bör övervägas som ett komplement till skyddet mot höga kostna- der. 
 Remissinstanserna: Privattandläkarna ser risker med ett kredit- system som omfattar alla. En risk med ett sådant system är att det blir en skuldfälla för den enskilde. Vidare menar Privattandläkarna att ett kreditsystem kan motverka patientens vilja att själva ha en ekonomisk buffert för sina tandvårdskostnader. Privattandläkarna 
 410 
  
 SOU 2007:19 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 anser också att frågan om hur ett kreditsystem ska förhålla sig till andra trygghetssystem är viktig. Privattandläkarna upplyser också om att många tandläkare erbjuder möjligheten att få sin tandvård på avbetalning, men att tjänsten naturligtvis omfattar en prövning om patienten är kreditvärdig. Sveriges Folktandvårdsförening är tveksamma till ett statligt kreditsystem för ekonomiskt svaga indi- vider och menar att har man inga pengar, så har man inga pengar. Problemet för dessa individer måste sannolikt lösas via social- tjänsten. 
 Skälen för utredningens förslag: I betänkandet Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) föreslogs att regeringen skulle ge Riksförsäk- ringsverket i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag på kreditgarantisystem. Förslaget har inte genomförts. 
 Det är redan i dag möjligt att i många fall få tandvården på avbetalning. Gemensamt för de system som finns i dag är att de innehåller en kreditprövning och därmed inte omfattar alla. Syftet med att överväga ett kreditsystem inom ramen för det statliga tandvårdsstödet skulle vara att utforma ett system som alla pati- enter har möjlighet att få del av. Ett sådant kreditsystem skulle behöva utformas med ett mindre inslag av kreditprövning än de system som redan finns på tandvårdsmarknaden. 
 Erfarenheterna från delbetalningssystemet gällande läkemedel visar att ett system utan kreditprövning innebär betydande risk för kreditförluster. Utöver detta innebär ett system utan kreditpröv- ning risk för att tandvårdskrediten blir en skuldfälla för individer med svag ekonomi. Kreditprövning är därför ett nödvändigt inslag i ett kreditsystem. 
 Utredningen anser att det är tveksamt att utöka det offentliga åtagandet på tandvårdsområdet till ett statligt kreditsystem. Det nya tandvårdsstödet innebär en väsentlig förstärkning av de statliga resurserna till tandvård. Den största andelen skall lämnas till perso- ner med omfattande tandvårdsbehov i form av skyddet mot höga kostnader. Utredningen anser att skyddet mot höga kostnader tyd- liggör prioriteringen från statsmakternas sida om att ge ett ekono- miskt stöd till de mest drabbade patienterna och inte lämna ett allmänt bidrag till tandvårdskostnader. I sammanhanget bör påminnas om den andra delen av det nya tandvårdsstödet, tand- vårdschecken, som innebär en ersättning som ges till alla patienter varje eller vartannat år. 
 411 
  
 Administration, kontroll och uppföljning 
  
 SOU 2007:19 
  
 Inkomsterna skiljer sig kraftigt åt mellan olika individer och därmed också möjligheterna att betala en viss summa för tandvård. Ett generellt system, med samma karensbelopp och ersättnings- nivåer för alla, innebär därför att tandvårdskostnaderna inte för samtliga grupper kan förväntas minska så mycket att de ekono- miska hindren för att få tandvård helt utraderas. Utredningen menar dock att det inom ramen för ett generellt system är omöjligt att konstruera ett tandvårdsstöd som hanterar alla de skillnader i ekonomiska förutsättningar som finns. Att utjämna skillnader i ekonomiska förutsättningar är heller inte tandvårdsstödets syfte. För dem med allra lägst inkomster är det möjligt att få särskilt finansiellt stöd till tandvård via socialtjänsten. Enligt 4 kap 1 § i socialtjänstlagen har den enskilde som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt, rätt till ekono- miskt bistånd för sin livsföring, som bland annat kan avse kostna- der för tandvård. Enligt Socialstyrelsens allmänna råd 2003:5 bör socialnämnden ge ekonomiskt bistånd till skäliga kostnader för nödvändig tandvård. 
 Mot denna bakgrund anser utredningen att det inte bör införas ett kreditsystem inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. 
 412 
 17 Utvecklad konkurrens 
  
 17.1 
  
 Inledning 
  
 I tilläggsdirektiven till utredningen anger regeringen att utredarens förslag bör utformas så att konkurrensen på marknaden för tand- vård förbättras och patientens ställning stärks. 
 I avsnitt 6 beskrivs tandvårdsmarknaden och dess olika aktörer. Eftersom tandvård tillhandahålls av både offentliga och privata vårdgivare, som har att lyda under delvis olika regelverk, är det av stor vikt att de olika aktörerna har samma konkurrensvillkor. Utredningen lämnar nu förslag om åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för att bedöma graden av konkurrensneutralitet. 
 Utredningen konstaterar vidare i avsnitt 6 att tandvårdsmarkna- den har flera brister, främst när det gäller patienternas kunskap och information. Patienten kan i allmänhet inte bedöma det egna vård- behovet, känner inte till möjliga behandlingsalternativ och har sällan tillgång till tillräcklig prisinformation. Tandvård är en typ av tjänst som konsumeras relativt sällan och patienterna tillmäter frågan om förtroendet för tandläkaren eller tandhygienisten stort värde. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 Samtidigt anser många patienter att det är dyrt med tand- vård. 
 Utredningen lämnar därför ett flertal förslag som syftar till att stärka patientens ställning, främst genom att patienten får bättre information om priser, tandhälsa och möjliga behandlingsalterna- tiv. Därigenom skapas förutsättningar för att utveckla konkur- rensen på tandvårdsmarknaden. 
  
 1 
  
 TP PT  
 FSI (2005). 
 413 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 SOU 2007:19 
  
 17.2 
  
 Konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård 
  
 Utredningens bedömning:  
 För att åstadkomma förutsättningar att bedöma graden av konkurrensneutralitet på tandvårdsmark- naden är det nödvändigt att alla landsting särredovisar folktand- vårdens kostnader och intäkter. Om inte det sker inom den närmaste tvåårsperioden bör regeringen överväga lagstiftning som innebär en skyldighet för landstingen att göra detta. 
  
 Utredningens förslag:  
 Regeringen bör uppdra åt Statskonto- ret att följa upp redovisningen av folktandvården och vid behov föreslå åtgärder. 
 Förslaget i delbetänkandet SOU 2006:71:  
 Förslaget är nytt i för- hållande till delbetänkandet. 
  
 Skälen för utredningens förslag:  
 Det är angeläget att det råder konkurrensneutrala villkor för aktörerna på tandvårdsmarknaden. Det ökar garantin för en effektiv användning av resurserna till nytta för konsumenterna. 
  
 På tandvårdsmarknaden agerar både offentliga och privata vård- givare. Vårdgivarstrukturen är kraftigt diversifierad genom att små ensamföretagare konkurrerar med stora folktandvårdsorganisatio- ner och Praktikertjänst AB, som är det största företaget på mark- naden med cirka 1 500 anslutna tandläkare och tandhygienister. 
 För att marknaden skall fungera väl är det centralt att konkur- rensvillkoren är lika för alla aktörer. Förutsättningarna skiljer sig dock åt, eftersom offentliga och privata aktörer lyder under delvis olika regelverk och har olika möjligheter att hantera de offentliga regleringar som finns på tandvårdsområdet. 
 Sedan år 1999 är det en fri etableringsrätt på tandvårdsmarkna- den. Vem som helst kan starta en verksamhet och erbjuda tandvård var som helst i landet, förutsatt att man har tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller tandhygienister och i övrigt uppfyller de krav på vårdgivare som anges i gällande lagstiftning. 
 Landstingen har enligt tandvårdslagen ansvaret för att planera tandvården och erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. De skall svara för den avgiftsfria barn- och ung- domstandvården, specialisttandvård, vuxentandvård samt tandvård för särskilda grupper. Landstingen ansvarar för tandvård till grup- per som har särskilda omvårdnadsbehov genom att söka upp dessa och erbjuda nödvändig tandvård. Landstingen svarar även för tand- 
 414 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 vård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Nödvändig tandvård och tandvård som ett led i sjukdomsbehandling omfattas av reg- lerna om vårdavgifter inom den öppna hälso- och sjukvården. Den tandvård som landstinget självt bedriver benämns folktandvård. 
 Landstingen har alltså ett ansvar för tandvården som kan benämnas befolkningsansvar. Detta kan t.ex. avse tillgängligheten genom tillgång till akuttandvård, tandvårdsmottagningar i gles- bygd, tillgänglighet för funktionshindrade och möjlighet för perso- ner med betalningssvårigheter att få akuttandvård. Landstingen skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov. Planeringen skall avse all tandvård som utförs oavsett om den utförs av offentlig eller privat aktör. 
 Landstingen kan utföra sitt uppdrag genom att lägga ett utökat ansvar på folktandvården, t.ex. för akuttandvård, eller komma över- ens med en privat vårdgivare om att den tar på sig det utökade ansvaret. Det vanligaste är att landstingen lägger dessa krav på folktandvården. Folktandvården svarar vidare för barn- och ung- domstandvård och specialisttandvård till allra största del. Det är dock viktigt att inte se landstingens befolkningsansvar synonymt med folktandvården. Landstinget bör behandla offentliga och privata vårdgivare som likvärdiga vårdproducenter för att säker- ställa ett effektivt nyttjande av tillgängliga tandvårdsresurser inom landstinget. 
 Ett faktum är dock att folktandvården har ett utökat uppdrag, vilket ställer stora krav på verksamheten. Om det skall finnas kon- kurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård förutsätts att folktandvården får ekonomisk kompensation för detta. En central fråga är därför hur den ekonomiska kompensationen för det utökade uppdraget beräknas och på vilka grunder den lämnas. Kompensationen får inte vara större än vad som motsvarar de verkliga kostnaderna. Om ersättningen för det utökade uppdraget till folktandvården blir större än vad som motsvarar de verkliga kostnaderna, föreligger en konkurrenssnedvridande subvention. 
 Vidare finns det ett antal tydliga skillnader i konkurrensförut- sättningarna mellan offentlig och privat tandvård. Folktandvården är en del av landstingen medan privata vårdgivare är självständiga företag. Folktandvården kan inte sätta sina priser lika självständigt och fritt som privata vårdgivare och kan därmed inte priskonkur- rera i lika stor utsträckning. Folktandvården lyder under kommu- nallagens likställighetsprincip vilket gör att man inte heller kan priskonkurrera lokalt, eftersom priserna måste vara desamma i hela 
 415 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 SOU 2007:19 
  
 landstinget. Privata vårdgivare har en större frihet att välja etable- ringsort, patientkrets och vårdinriktning. Privata aktörer kan även disponera vinster och anpassa löner m.m. friare. 
 Mervärdesskattereglerna är ytterligare en faktor som leder till skilda konkurrensvillkor. Tandvårdstjänster är undantagna från skatteplikt enligt mervärdesskattelagen 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT 
 . Landstingen får dock ersättning för ingående mervärdesskatt genom kommunkonto- systemet. Privata företag får inte någon kompensation, varför ingå- ende mervärdesskatt blir en kostnad för dem. Detta förhållande riskerar att snedvrida konkurrensen mellan offentlig och privat tandvård. Landstingen uppger att man har en hantering av ersätt- ningen från kommunkontosystemet som innebär att denna inte kommer folktandvården till del. För att kunna bedöma om ersätt- ningen från kommunkontosystemet leder till konkurrenssnedvrid- ning till folktandvårdens fördel måste dock redovisningen av folk- tandvårdens intäkter och kostnader vara mer transparent än i dag. 
 Inom flera landsting diskuteras för närvarande bolagisering eller privatisering av folktandvården. En fortsatt utveckling i denna rikt- ning gör att de redovisade skillnaderna i konkurrensförutsättningar kommer att minska i betydelse. 
 Som redovisas i avsnitt 6 har folktandvården och privattand- vården mycket olika uppfattningar om graden av konkurrens- neutralitet. Utredningen kan konstatera att folktandvården har vissa konkurrensfördelar jämfört med privattandvården, men också vissa konkurrensnackdelar. Det är inte möjligt att på basis av till- gängligt underlag dra några säkra slutsatser om konkurrens- neutraliteten. 
 Utredningen anser att en grundförutsättning för att bedöma konkurrensneutraliteten är att redovisningen av folktandvårdens kostnader och intäkter är tydlig. Ambitionen att åstadkomma en ökad transparens har under många års tid uttryckts av tidigare regeringar, tidigare Landstingsförbundet och Sveriges Kommuner och Landsting i flera sammanhang, bl.a. vid avskaffandet av pris- regleringen år 1999 och i samband med införandet av högkostnads- skyddet för äldre. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 Landstingsrevisorer inom några landsting har påpekat samma sak. Utredningen kan konstatera att redovisningen, trots den uttalade ambitionen, fortfarande har betydande brister. Alternativet att på frivillig väg åstadkomma en tydligare redovis- ning av folktandvården måste anses vara otillräckligt. 
  
 2 
  
 TP PT  
 3 kap. 4 § mervärdesskattelagen (1994:200).  
 3 
  
 TP PT  
 Bet. 1997/98:SoU25 och prop. 2001/02:51. 
 416 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 Det kan inte anses ligga inom utredningens uppdrag att komma med förslag som innebär konkreta krav på landstingen att vidta åtgärder i fråga om sättet att redovisa folktandvårdens kostnader och intäkter. Utredningen anser emellertid att frågan har så stor betydelse för att man skall kunna följa utvecklingen på tandvårds- marknaden att regeringen bör överväga lagstiftning om inte kravet på ökad transparens uppfylls under de närmaste två åren. Utred- ningen föreslår att regeringen uppdrar åt Statskontoret att följa upp landstingens redovisning av folktandvården och vid behov föreslå åtgärder. Statskontoret har tidigare fått regeringens uppdrag att göra likartade uppföljningar, t.ex. uppföljning av konsekvenser av ändrad reglering av kommunal verksamhet 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT 
 , varför utredningen anser att myndigheten är lämplig för uppdraget. 
  
 17.3 
  
 Kallelse till nytt tandvårdsbesök 
  
 Utredningens förslag:  
 Vårdgivaren skall, om det inte är uppen- bart obehövligt, efter utförd undersökning eller behandling erbjuda patienten att få en kallelse till ny undersökning inom lämplig tid. 
 Förslaget i delbetänkande SOU 2006:71:  
 I delbetänkandet före- slog utredningen att vårdgivaren skulle, i den mån det är möjligt, kalla patienten till ett nytt tandhälsobesök. Enligt förslaget skulle kallelsen innehålla uppgifter om vad besöket omfattar och en pris- uppgift för det. 
  
 Remissinstanserna: Konsumentverket  
 delar utredningens upp- fattning att det är viktigt att patienten får en påminnelse om att det är dags för ett nytt tandhälsobesök. Verket anser dock att en kallelse till ett tandhälsobesök bör grundas på att patienten och vårdgivaren träffar en överenskommelse om att ett kallelsesystem skall tillämpas. Kallelsen kan annars ge patienten intrycket att det finns en skyldighet att genomföra tandhälsobesöket trots att det råder en fri marknad. Konsumentverket föreslår därför att bestämmelsen utformas så att det skall vara en skyldighet för vård- givarna att erbjuda patienten regelbundna kallelser eller påminnel- ser.  
 Sveriges Kommuner och Landsting  
 delar utredningens bedöm- ning att det är angeläget att vårdgivaren har ett ansvar för att 
  
 4 
  
 TP PT  
 Statskontoret 2004:24 Bättre konkurrens med kommunala bussbolag? En utvärdering av försökslagen inom busslinjetrafiken. 
 417 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 SOU 2007:19 
  
 bedöma lämplig tid för patientens nästa tandhälsobesök samt att initiera detta.  
 Landstinget i Sörmland  
 anser att förslaget är för långtgående. Eftersom tandhälsobesök är frivilliga för patienten anser landstinget att frågan om återkommande tandhälsobesök och tidsintervallen mellan dessa bäst regleras i form av en frivillig över- enskommelse mellan behandlare och patient.  
 Västerbottens läns landsting  
 delar utredningens uppfattning om att vårdgivarna bör ha ett ansvar att sköta kallelse till tandhälsobesök.  
 Sveriges Tand- hygienistförening  
 anser att vårdgivarna i den mån det är möjligt inom lämplig tid kallar patienten. Patientens eget ansvar bör beto- nas i detta sammanhang.  
 Malmö högskola  
 menar att det finns för- slag i betänkandet som kan verka direkt negativt för den undervis- ningssituation som råder vid en tandvårdshögskola. Byråkratin och administrationen blir dessvärre synnerligen besvärande för under- visningen om högskolan tvingas följa ett finansieringssystem som skapats för att gälla framför allt inom allmäntandvård. Eftersom detta system på intet sätt tar hänsyn till odontologiska lärosätens speciella situationer menar man att den högst begränsade vård som bedrivs där, borde kunna bedrivas utan de tidsgränser och andra restriktioner som föreslås. Malmö högskola föreslår därför att undervisningen vid odontologiska utbildningsenheter undantas från de för undervisningen begränsande restriktioner som följer med det nya förslaget till tandvårdsstöd. 
 Skälen för utredningens förslag:  
 Det är av stor betydelse för patientens tandhälsa att han eller hon regelbundet besöker tand- vården. Tandvårdschecken är ett sätt att ge patienter incitament för att regelbundet besöka tandvården men utredningen menar att även andra faktorer är viktiga för att åstadkomma detta. En sådan faktor är att vårdgivarna kallar sina patienter till en ny undersökning. 
  
 I dag anges i 2 § förordningen om tandvårdstaxa att vårdgivaren bör se till att den försäkrade kallas till ny undersökning inom lämplig tid. Utredningen föreslår att det införs en motsvarande bestämmelse i förslaget till lag om statligt tandvårdsstöd men att det framgår att vårdgivaren endast är skyldig att erbjuda patienten kallelse till en ny undersökning inom lämplig tid, under förutsätt- ning att det inte är uppenbart obehövligt att göra så. Syftet med en sådan bestämmelse är att betona vårdgivarens ansvar för att regel- bundet kalla sina patienter till undersökning. Men för att inte patienten skall få intrycket av att det finns en skyldighet att genomföra undersökningen, trots att det råder en fri marknad, är 
 418 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 det viktigt att vårdgivaren framställer det som ett erbjudande som patienten kan tacka nej till. 
 När det gäller frågan om hur ofta en patient bör kallas anför flera remissinstanser att det bör vara upp till vårdgivaren att göra en individuell bedömning av varje patients revisionsintervall. Utred- ningen delar denna bedömning. Utredningens förslag innebär enbart en skyldighet för vårdgivare att erbjuda patienten en kallelse till ny undersökning, inte hur ofta undersökningen skall göras. 
 Skyldigheten att erbjuda patienten kallelse till en ny undersök- ning bör bara gälla i den mån det är möjligt för vårdgivaren att göra detta. I de fall en patient flyttar eller vårdgivaren skall upphöra med sin verksamhet anser utredningen att denna skyldighet inte bör finnas. I dessa fall kan det istället vara lämpligt att vårdgivaren meddelar sina patienter att de inte kommer att kallas till en ny undersökning. 
 Utredningen har förståelse för de synpunkter som Malmö hög- skola för fram när det gäller undantag från de, som man menar, för undervisningen begränsande restriktioner som följer med utred- ningens förslag. Utredningen anser dock att även patienter som får behandling vid en odontologisk fakultet bör ha de rättigheter som andra patienter har när det gäller ersättning från det statliga tand- vårdsstödet. Det finns inte skäl för att införa undantag för dessa patienter. Dagens studenter kommer att vara morgondagens tand- vårdspersonal. Utredningen anser att det bör vara en fördel att som student lära sig det regelsystem som gäller för tandvården, också när det gäller rätten till ersättning från det statliga tandvårdsstödet. 
  
 17.4 
  
 Prislista 
  
 Utredningens förslag:  
 Vårdgivaren skall tillhandahålla patienten en prislista över de tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför. Av prislistan skall det framgå vilka garantier vårdgivaren erbjuder. I prislistan skall även referenspriserna för tandvårds- åtgärderna anges. Vidare skall det i prislistan finnas uppgift om att patienten har rätt till skriftligt intyg om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tandfyllningar. 
 419 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 SOU 2007:19 
  
 Förslaget i delbetänkande SOU 2006:71:  
 Överensstämmer med förslaget. 
  
 Remissinstanserna: Landstinget i Kalmar län  
 delar utredningens förslag om att vårdgivaren skall tillhandahålla patienten en prislista att ta med hem. Tandvårdstaxan är komplicerad och det finns där- för ett stort behov av en enhetlig och förenklad struktur på en prislista. Landstinget anser därför att det är önskvärt att berörda myndigheter samverkar för att precisera utformning och innehåll i dessa prislistor så att patienterna ges förståelig information vid val av behandlingar och också klarar att göra prisjämförelser. 
  
 Skälen för utredningens förslag:  
 Enligt dagens bestämmelser skall patienten i samband med ett tandvårdsbesök kunna ta del av vårdgivarens priser samt den ersättning som betalas ut från tand- vårdsstödet. 
  
 TPF 
  
 5 
  
 FPT 
  
 Konsumentverket anser dock att det finns behov av bättre kunskaper hos konsumenterna varför det behövs förbättrad information från vårdgivaren om bland annat priser. Konsument- verket har därför föreslagit att vårdgivarna, på eget initiativ, skall tillhandahålla patienterna gällande prislista att ta med från mottag- ningen. 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT  
 Konkurrensverket har tillstyrkt dessa förslag. 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT  
 Förslagen har ännu inte genomförts. 
 Utredningen delar Konsumentverkets och Konkurrensverkets bedömning att patienten har en svag ställning som konsument på tandvårdsmarknaden och att denna ställning måste stärkas. Därför föreslår utredningen, i enlighet med Konsumentverkets förslag, att vårdgivarna skall åläggas en skyldighet att ge patienten möjlighet att få ett exemplar av prislistan som han eller hon kan ta med från mottagningen. Det finns i dag en regel om att vårdgivaren skall ha prislistan på en väl synlig plats på mottagningen. Utredningens för- slag att vårdgivaren i stället skall tillhandahålla patienten en prislista att ta med syftar främst till att ge patienterna möjlighet att i lugn och ro kunna jämföra priser mellan olika vårdgivare och mellan olika behandlingspaket. Förslaget innebär att prislistor skall finnas tillgängliga och väl synliga i väntrum eller reception i sådant antal att patienten kan ta med sig ett exemplar. Sådan möjlighet erbjuds av de flesta producenter av tjänster eller produkter och torde inte utgöra något orimligt krav att ställa såvitt avser producenter av tandvårdstjänster. 
  
 5 
  
 TP PT  
 26 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 
  
 6 
  
 TP PT  
 Konsumentverket (2003). 
  
 7 
  
 TP PT  
 Konkurrensverket (2004). 
 420 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 Prislistan bör vara utformad så att det är lätt för patienten att jämföra den med tandvårdskvittot och referensprislistan. Den skall därför innehålla uppgifter om vårdgivarens pris och referenspriset för det tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför. Detta är viktigt för att patienten skall kunna se att priset för den behandling han eller hon fått stämmer överens med vårdgivarens prislista och för att patienten skall kunna jämföra priset för behandlingen med referenspriset. Försäkringskassan bör avgöra behovet av en enhetlig utformning av prislistor och kvitton och, vid behov, ansvara för samordningen av standardiseringsinsatser. 
 Enligt dagens bestämmelser i förordningen om tandvårdstaxa gäller att vårdgivaren är skyldig att på patientens begäran lämna ett skriftligt intyg om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tandfyllningar. Det är även reglerat att det av vård- givarens prislista skall framgå om denne har försäkring för prote- tiska arbeten. Utredningen föreslår att dagens bestämmelser skall föras över till det föreslagna tandvårdsstödet. 
  
 17.5 
  
 Skriftlig behandlingsplan 
  
 Utredningens förslag:  
 Om en patient behöver behandling vid mer än ett tillfälle, skall vårdgivaren lämna patienten en skriftlig prisuppgift. Vid en mer omfattande behandling skall vårdgivaren ge patienten en skriftlig behandlingsplan. Av behandlingsplanen skall framgå 
  
 1. 
  
 diagnos, den föreslagna behandlingen samt uppgift om den är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och uppgift om referenspriset, 
  
 2. 
  
 skäl för föreslagen behandling, samt 
  
 3. 
  
 alternativa behandlingsförslag samt uppgift om de är ersätt- ningsberättigande, vårdgivarens pris och referenspriser för dessa. 
  
 I de fall det krävs en reviderad behandlingsplan skall vårdgivaren ange den föreslagna behandlingen, prisuppgift samt referens- priset för denna. 
 Förslaget i delbetänkande SOU 2006:71:  
 Överensstämmer i huvudsak med förslaget. 
  
 Remissinstanserna: Konsumentverket  
 tillstyrker förslaget men anser att det bör förtydligas att även reviderad prisuppgift skall 
  
 421 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 SOU 2007:19 
  
 lämnas i det fall det krävs en reviderad behandlingsplan.  
 Försäk- ringskassan  
 stöder förslaget om krav på skriftlig behandlingsplan med prisuppgift men menar att för enklare behandlingar bör det finnas en möjlighet till undantag från kravet på skriftlig behand- lingsplan.  
 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)  
 instämmer i förslaget att vårdgivarna skall ge patienten en skriftlig behandlings- plan, i de fall det behövs ytterligare behandling vid flera tillfällen. SKL anser dock att i de fall det endast rör sig om få och mindre omfattande åtgärder borde det, för att undvika alltför mycket administration, kunna räcka med muntliga uppgifter förutsatt att detta dokumenteras i patientens journal. Denna synpunkt delas av flera landsting.  
 Tjänstetandläkarna  
 har inget att erinra mot att det uppställs ett krav på behandlingsplan med det innehåll utredningen har föreslagit, men menar att momentet att ta fram en behand- lingsplan bör finnas med i åtgärdstaxan och att patientens kostnad för detta bör generera stöd enligt skyddet mot höga kostnader.  
 Sveriges Folktandvårdsförening  
 menar att detta i princip är en åtgärd som stärker patientens ställning men den kan kännas lite över- administrerad när det är fråga om mindre behandlingar med ett fåtal åtgärder. Föreningen menar att det i dessa fall bör räcka med muntliga uppgifter om vad som behöver utföras och till vilket pris.  
 Svenska Tandsköterskeförbundet  
 anser att hänsyn bör tas till mindre klinker varför en behandlingsplan bör kunna ges muntligt om den avser mindre behandlingar med få åtgärder. Tandsköterske- förbundet menar att någon form av övergångsperiod bör tillämpas. 
 Skälen för utredningens förslag:  
 Utredningen har i tidigare delbetänkanden angett att en viktig faktor för att tandvårdsmark- naden skall fungera bättre är att patienterna blir mer medvetna om bland annat priser och behandlingsalternativ. 
  
 Det är i dag reglerat i tandvårdslagen att vårdgivaren skall upp- lysa patienten om hans eller hennes hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Vårdgivaren skall även upplysa patienten om kostnaden innan undersökning eller viss behandling påbörjas. Om det krävs en följd av behandlingar skall vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för dessa. 
 TPF 
  
 8 
  
 FPT  
 Även i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område finns det bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att ge patienten individuellt anpas- sad information om dennes hälsotillstånd och de metoder för 
  
 8 
  
 TP PT  
 3 och 4 §§ tandvårdslagen (1985:125). 
 422 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 undersökning, vård och behandling som finns. 
 TPF 
  
 9 
  
 FPT  
 Dessa bestämmel- ser reglerar dock inte hur detta skall göras. Konsumentverket och Konkurrensverket har i rapporter till regeringen föreslagit bland annat att vårdgivarna skall åläggas att lämna patienten en skriftlig behandlingsplan. 
 TPF 
  
 10 
  
 FPT  
 I denna skall den föreslagna behandlingen och det uppskattade priset för den framgå. Detta som ett led för att stärka patientens ställning. 
 Utredningen instämmer i Konsumentverkets och Konkurrens- verkets förslag och anser att det även bör vara reglerat hur patienten skall få denna information. Utredningen föreslår därför att vårdgivarna skall åläggas en skyldighet att lämna patienten en skriftlig prisuppgift när hon eller han behöver behandling vid mer än ett tillfälle. När patienten behöver en mer omfattande behand- ling skall vårdgivaren lämna en skriftlig behandlingsplan. 
 Den skriftliga prisuppgiften är viktig för att ge patienten förut- sättningar för att kunna ta ställning till behandlingen och vård- givarens pris för behandlingen. Även om behandlingen inte är omfattande så kan priset för behandlingen uppgå till 1 000 kronor eller mer och därför av patienten uppfattas som en väsentlig kost- nad. Genom att vårdgivarna blir skyldiga att lämna prisuppgiften skriftligt stärks patientens förutsättningar att bedöma priset och eventuellt undersöka priser för motsvarande behandling hos annan vårdgivare. Sådana prisuppgifter och prisundersökningar är rele- vanta även om det avser en mindre omfattande behandling. 
 Kravet på en skriftlig behandlingsplan gäller dock endast i de fall patienten behöver en mer omfattande behandlingsplan. Innebörden av omfattande behandling beskrivs närmare i författnings- kommentaren (till 3 kap. 5 §). Behandlingsplanen bör utformas så att förutsättningarna för patienten att kunna tillgodogöra sig denna är så goda som möjligt. Planen bör vara översiktlig och så långt som möjligt använda begrepp och termer som patienten kan förstå. 
 Av behandlingsplanen bör följande framgå. 
  
 diagnos, den föreslagna behandlingen samt uppgift om den är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och uppgift om referenspriset, 
  
 skäl för föreslagen behandling, samt 
  
 9 
  
 TP PT  
 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.  
 10 
  
 TP PT  
 Konsumentverket (2003) och Konkurrensverket (2004). 
 423 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 SOU 2007:19 
  
 alternativa behandlingsförslag samt uppgift om de är ersättningsberättigande, vårdgivarens pris och referenspriser för dessa. 
  
 Utredningen anser att dessa uppgifter är viktiga för att patienten skall kunna ta ställning till vilken behandling han eller hon skall genomgå. Om det uppstår komplikationer som kräver revidering av behandlingsplanen bör vårdgivaren tillhandahålla patienten en revi- derad behandlingsplan. I denna skall vårdgivaren ange den före- slagna behandlingen inklusive prisuppgift samt uppgift om refe- renspriset för denna. 
  
 17.6 
  
 Uppgifter på patientens kvitto 
  
 Utredningens förslag:  
 På patientens kvitto för erlagd betalning skall vårdgivaren ange referenspriset samt sitt pris för varje utförd åtgärd och den ersättning som lämnas i tandvårdsstöd. 
 Har tandtekniskt arbete ingått i behandlingen, skall vårdgiva- ren till kvittot foga en kopia av det underlag som det tand- tekniska laboratoriet lämnat över kostnaderna för det tand- tekniska arbetet. 
 Förslaget i delbetänkandet SOU 2006:71:  
 Förslaget är nytt i för- hållande till delbetänkandet. 
  
 Skälen för utredningens förslag:  
 Även om det finns prislista med referenspriser tillgänglig både hos vårdgivaren och på en pris- jämförelsetjänst kan denna information vara svår att ta till sig för en del patienter. Konsumentverkets undersökning 
  
 TPF 
  
 11 
  
 FPT  
  
 har också visat att för de flesta patienter är inte priset avgörande vid val av vård- givare. Det finns skäl att tro att konsumententerna på tandvårds- marknaden inte kommer att vara så aktiva när det gäller att jämföra priser mellan olika vårdgivare. 
  
 Ett annat sätt för patienten att kunna jämföra priser är att det på vårdgivarens kvitto framgår priset och referenspriset för behand- lingen. Kvittot är något de allra flesta patienter tittar på i samband med ett tandvårdsbesök. Om de uppgifter utredningen föreslår finns med på vårdgivarens kvitto, är det lätt för patienten att se vårdgivarens pris och jämföra det med referenspriset. Patienten kan på detta sätt få ett stöd för att ifrågasätta vårdgivarens pris för 
  
 11 
  
 TP PT  
 Konsumentverket (2003). 
 424 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 behandlingen. Som ett ytterligare led i att stärka patienten på tand- vårdsmarknaden föreslår därför utredningen att patientens kvitto skall innehålla uppgift om såväl vårdgivarens pris som referens- priset för behandlingen. Ett ytterligare skäl för att ha uppgift om referenspriset på patientens kvitto är att de flesta patienter får behandlingar utan att vårdgivaren först lämnat en behandlingsplan. Om referenspriset inte skulle vara med på patientens kvitto skulle dessa patienter inte få denna möjlighet att jämföra vårdgivarens pris med referenspriset för den utförda behandlingen. 
 Utredningen föreslår även att det på kvittot skall framgå om vårdgivaren får ersättning från det statliga tandvårdsstödet och med hur mycket. Den senare uppgiften menar utredningen ökar kunskapen om det statliga tandvårdsstödet och om hur mycket ersättning Försäkringskassan lämnar till en vårdgivare. 
 För att göra kostnaden för hela behandlingen tydlig för patienten bör även eventuella kostnader för tandtekniskt arbete framgå av patientens kvitto. Det är viktigt att säkerställa trans- parens avseende materialkostnaderna eftersom dessa delvis föreslås finansieras av staten, se avsnitt 11. Detta görs lämpligast genom att vårdgivaren till patientens kvitto bifogar en kopia av den tand- tekniska fakturan eller annat underlag där vårdgivarens kostnad för material och tandtekniskt arbete framgår. Dessa underlag kan vara svåra för patienten att förstå men utredningen menar att det inte finns skäl att styra i detalj hur de bör se ut. Utredningen anser dock att det kan finnas skäl för att Försäkringskassan tillsammans med branschen tar fram ett formulär som kan användas för dessa underlag. För det fall att material som använts i den tandtekniska produkten inte debiteras av det tandtekniska laboratoriet utan av vårdgivaren direkt skall materialkostnaden anges på patientens kvitto. 
  
 17.7 
  
 Information om tandhälsa 
  
 Utredningens förslag:  
 Efter varje undersökning skall vårdgiva- ren upprätta ett undersökningsprotokoll. Detta skall lämnas till patienten i samband med undersökningen. 
 425 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 SOU 2007:19 
  
 Förslaget i delbetänkande SOU 2006:71:  
 Överensstämmer i huvudsak med förslaget. 
  
 Remissinstanserna: Sveriges Kommuner och Landsting  
 tillstyrker förslaget men menar att antalet uppgifter som omfattas av under- sökningsprotokollet bör begränsas och föreslår att i första hand råd eller rekommendationer till patienten skall prioriteras.  
 Landstinget i Kalmar län  
 stöder förslaget att ett undersökningsprotokoll skall lämnas till patienten efter tandhälsobesöket men anser att, för att underlätta detta administrativt, bör Försäkringskassan utveckla ett digitalt formulär.  
 Västerbottens läns landsting  
 tillstyrker förslaget men menar att, för att inte tandhälsobesöket skall uppfattas som alltför byråkratiskt och krångligt för vårdgivare och patient, bör antalet uppgifter i protokollet minimeras och i första hand ta fasta på råd och rekommendationer till patienten för att bibehålla och, i förekommande fall, förbättra sin munhälsa.  
 Sveriges Folktand- vårdsförening  
 anser att förslaget om obligatoriskt undersöknings- protokoll är bra om det är ett särskilt råd eller en rekommendation som ges till patienten men att det är onödigt om allt är i sin ordning.  
 Sveriges Tandhygienistförening  
 menar att förslaget förut- sätter en nationell programvara för uppföljning eftersom det måste kunna göras en nationell utvärdering av undersökningen och framför allt av munhälsan hos den vuxna befolkningen.  
 Tjänste- tandläkarna  
 anser att det är rimligt att ställa upp krav på att det skall upprättas ett undersökningsprotokoll men att vårdgivarna måste få en stor frihet när det gäller hur detta skall utformas. 
  
 Skälen för utredningens förslag:  
 För att ge patienten förutsätt- ningar att ta ansvar för sin tandhälsa anser utredningen att vård- givaren bör ge patienten information om hans eller hennes tand- hälsa i samband med undersökningen. Vårdgivaren bör lämna denna information skriftligt. Utredningen föreslår därför att vård- givaren skall vara skyldig att upprätta ett undersökningsprotokoll efter varje undersökning. Med undersökning avses dock inte undersökning av en enstaka tand, t.ex. vid ett akutbesök Under- sökningsprotokollet bör innehålla en överskådlig presentation av patientens tandhälsa. Vårdgivaren bör även ange statusen på patientens tänder och om det finns kariesangrepp som är i behov av fyllningar. Patienten bör även få information om det finns risk för kariesangrepp och i så fall var, samt om det finns risk för tandloss- ning. Patienten bör även få råd och rekommendationer om egen- vård. Detta är viktigt för att patienten skall kunna förbättra sin tandhälsa. Patienten bör också få veta om det finns särskilda risker 
  
 426 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 eller problem med tandhälsan som han eller hon bör vara extra vak- sam på. 
 Det kan vara lämpligt att Försäkringskassan meddelar före- skrifter om vilka uppgifter som skall finnas med på undersöknings- protokollet. Det är viktigt att de administrativa konsekvenserna för vårdgivarna minimeras så långt som möjligt varför utredningen anser att antalet uppgifter som skall framgå av undersöknings- protokollet, i vart fall inledningsvis, bör begränsas. 
  
 17.8 
  
 Prisjämförelsetjänst 
  
 Utredningens förslag:  
 Konsumentverket skall få i uppdrag att tillhandahålla en elektronisk prisjämförelsetjänst inom tand- vårdsområdet. 
 Vårdgivaren skall lämna en aktuell prislista till Försäkrings- kassan som skall vidarebefordra den till Konsumentverket. Utöver varje vårdgivares prislista skall även referenspriserna finnas tillgängliga på prisjämförelsetjänsten. 
 Förslaget i delbetänkandet SOU 2006:71:  
 Överensstämmer med förslaget. 
  
 Remissinstanserna: Försäkringskassan  
 stöder utredningens för- slag om en prisportal för tandvårdsbehandlingar. Det är naturligt att denna information tillhandahålls på Konsumentverkets hem- sida.  
 Konsumentverket  
 är positivt till förslaget.  
 Landstinget i Dalarna  
 anser att konsumenten vid jämförelse mellan olika vård- givare inte bara skall kunna titta på priset utan också den totala tjänst man får för sina pengar.  
 Landstinget i Kalmar län  
 bifaller för- slaget om prisportal och att denna skall hanteras av Konsument- verket. Landstinget förutsätter dock att det sker en samverkan med Försäkringskassan i denna fråga, där Försäkringskassan förväntas ansvara för att samtliga åtgärder beskrivs till innehållet, oavsett om de berättigar till ersättning eller inte. Dessutom skall vårdgivare uppge samtliga behandlingspriser, även på de åtgärder som inte berättigar till ersättning.  
 Landstinget i Västmanland  
 anser att en prisportal kan medverka till att få bättre information om tand- vårdspriser och att det är mer rättvisande att redovisa behandlings- paket än enskilda åtgärder.  
 Gotlands kommun  
 anför följande. För- slaget att prislistorna hos de olika vårdgivarna skall vara offentligt registrerade, innebär en möjlighet till jämförelse för patienterna av 
  
 427 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 SOU 2007:19 
  
 den ersättningsberättigande vården. Om vårdgivarna samtidigt kan begära ersättning för icke ersättningsberättigande delar, som ligger utanför prislistan, undanrycks denna möjlighet till prisjämförelse. Gotlands kommun föreslår därför att alla priser, även de som inte är ersättningsberättigande, skall finnas med i prisjämförelse- tjänsten.  
 Landsorganisationen i Sverige (LO)  
 anser att en prisportal kan vara bra men att man dock inte får glömma bort att alla inte har tillgång till dator och Internet i hemmet. 
 Skälen för utredningens förslag:  
 Utredningen anser att ytterli- gare ett sätt att stärka patientens ställning är att göra det enkelt för patienten att kontrollera vårdgivarens prisläge. För att kunna åstadkomma detta föreslår utredningen att det skall finnas en pris- jämförelsetjänst för tandvården. Denna bör vara mer utvecklad än den Försäkringskassan i dag har på sin hemsida, som bara visar folktandvårdens pris samt högsta och lägsta pris hos privattand- läkare i respektive län. 
  
 Konsumentverkets hemsida är en naturlig plats för konsumenter som vill ha information i konsumentfrågor, varför utredningen anser att det är där en prisjämförelsetjänst för tandvården bör finnas. En alternativ placering skulle kunna vara på Försäkrings- kassans hemsida. Utredningen anser dock att en sådan placering av prisjämförelsetjänsten skulle försvaga konsumentperspektivet och försämra möjligheterna att nå patienter som i första hand söker prisinformation och inte information om det statliga stödet. Vidare skulle en sådan utökning av Försäkringskassans ansvar för information om tandvårdsmarknaden stå i strid med ambitionen att renodla myndighetens uppdrag till att avse administration, kontroll och uppföljning av det statliga tandvårdsstödet. Detta skulle riskera få negativa effekter för möjligheterna att nå målen om en utvecklad statlig styrning av tandvården. Konsumentverkets och Försäk- ringskassans informationssidor bör dock länkas till varandra. 
 Det är dock till Försäkringskassan som vårdgivarna bör lämna aktuell prislista eftersom de även skall lämna andra uppgifter till Försäkringskassan. I syfte att förenkla administrationen för främst vårdgivarna, men även myndigheterna, menar utredningen att det bör finnas en ingång för vårdgivarna där de kan lämna de uppgifter staten behöver. Den enskilde vårdgivaren skall lämna uppgifterna till Försäkringskassan och måste också stå som garant för att pris- uppgifterna är korrekta och aktuella. 
 Införandet av en prisportal skall ses som ett led i att stärka patientens prismedvetenhet och kan på lång sikt bidra till en för- 
 428 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 bättrad konkurrens på tandvårdsmarknaden. Utredningen ser dock ett problem i att patienten genom vårdgivarnas användning av lati- tuder kan komma att ha svårt att bilda sig en uppfattning om behandlingens verkliga kostnad. Utredningen föreslår att i de fall vårdgivaren tillämpar en prissättning baserad på latituder skall priset för den högsta och den lägsta latituden tydligt framgå av prisportalen. Vårdgivare som tillämpar latituder bör således till Försäkringskassan rapportera in prisuppgifter för den högsta och den lägsta latituden för respektive åtgärd. Patienten får därmed en prisuppgift om vad respektive behandling kan komma att kosta som lägst och som högst hos de vårdgivare som tillämpar en pris- sättning baserad på latituder. 
 Utredningen ser också en möjlighet att på sikt utveckla prisupp- gifterna på prisportalen genom en bearbetning av de prisuppgifter som vårdgivarna är skyldiga att rapportera in till Försäkringskassan. Därmed kan patienten förses med uppgifter om vad den genom- snittlige patienten hos respektive vårdgivare faktiskt betalar för varje åtgärd. För patienten skulle denna information tillsammans med priserna för respektive latitud ge en utförligare beskrivning av vårdgivarens prisstruktur. Denna ytterligare information gör det även möjligt för patienten att välja bort vårdgivare som vanligtvis eller konsekvent debiterar patienten efter de högsta latituderna. 
 Utredningen anser att uppgifterna på prisjämförelsetjänsten bör vara lätt jämförbara med referenspriserna för varje behandlings- paket eller åtgärd. Det bör därför finnas uppgifter om priser per åtgärd eller behandlingspaket och referenspriset för varje åtgärd eller behandlingspaket. Det bör vara upp till varje vårdgivare att publicera uppgifter om priser även för behandlingar som inte är ersättningsberättigande. Utredningen anser dock att skyldigheten att lämna prisuppgifter endast bör omfatta sådan vård som är ersättningsberättigande. Detta eftersom utredningens förslag till referenspriser endast omfattar sådan tandvård som är kan berättiga till ersättning. 
 I syfte att öka möjligheten till prisjämförelser även för de patienter som inte har tillgång till Internet föreslår utredningen att vårdgivaren skall tillhandahålla patienten en prislista som han eller hon kan ta med sig från mottagningen samt att det av patientens kvitto skall framgå vårdgivarens pris och referenspriset för aktuell behandling, se avsnitt 17.4 och 17.6. 
 429 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 SOU 2007:19 
  
 17.9 
  
 Rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet 
  
 Utredningens förslag:  
 Det skall inrättas en rådgivningsbyrå för patienter på tandvårdsområdet. Den skall fungera som en upp- lysningstjänst för patienter och kunna informera om priser, behandlingar och regelverk. Konsumentverket bör ges i uppdrag att i samverkan med branschen ta initiativ till att inrätta en sådan rådgivningsbyrå. 
 Förslaget i delbetänkande SOU 2006:71:  
 Överensstämmer med förslaget. 
  
 Remissinstanserna:  
 De flesta remissinstanser är positiva till för- slaget.  
 Konsumentverket  
 menar att det är nödvändigt att en rådgiv- ningsbyrå inom tandvårdsområdet, för att vara och även uppfattas som självständig, har en uttalad integritet och självständighet. Verket förutsätter därför att vårdgivarna inte utgör en majoritet i byråns styrelse. Ett eventuellt uppdrag att ta initiativ till en tand- vårdsbyrå bör ges till Konsumentverket i samråd med Försäkrings- kassan och Socialstyrelsen.  
 Försäkringskassan  
 tillstyrker utredning- ens förslag att öka patientens kunskap och information men vill betona de svårigheter som finns för patienten att förstå tand- vårdens vetenskapliga uttryck. Patienten har en svag ställning gent- emot tandläkaren när det gäller att ta till sig ett behandlingsförslag och att kritiskt ifrågasätta detta. Det är viktigt att den föreslagna rådgivningsbyrån är inriktad på att hjälpa patienterna i dessa frågor.  
 Privattandläkarna  
 ser positivt på förslaget och uppger att bran- schen är beredd att delta i planering och uppbyggnad. Man menar dock att förslaget att byrån i huvudsak skall vara finansierad av branschen är olyckligt eftersom rådgivningsbyrån skall vara obero- ende av branschen. Privattandläkarna anser vidare att en tydlighet om vilka regler som gäller, både för tandläkare och för kon- sumenter, är mycket viktigt för att stärka konsumentens ställning. Det, kombinerat med en snabb och effektiv administration skulle förbättra konsumenternas ställning.  
 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)  
 anser att det bör prövas ytterligare om det finns motiv för att införa en särskild instans i form av en rådgivningsbyrå eller inte. SKL anför att det i dag finns flera instanser som hanterar information, rådgivning m.m. i tandvårdsfrågor. I utredningen Tandvården till 2010 (SOU 2002:53) föreslogs att landstingens patient- och förtroendenämnders verksamhet skall omfatta all den 
 430 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 tandvård som bedrivs eller betalas av landsting. Patient- och förtro- endenämnderna skulle då kunna hantera frågor kring barn- och ungdomstandvård, nödvändig tandvård och tandvård som led i sjukdomsbehandling. De befintliga instanserna för rådgivning och upplysning inom tandvårdsområdet kommer sannolikt även fort- sättningsvis att behålla sina roller, även om rådgivningsbyrån införs. SKL ställer sig därför frågan om det ändå finns motiv för att inrätta en särskild instans med generell kunskap kring hela tand- vårdsområdet. Denna åsikt delas av flera av de  
 landsting  
 som lämnat remissvar.  
 Västra Götalandsregionen  
 anser att det är en god tanke med en Konsumenternas tandvårdsbyrå som skall kunna ge vägled- ning i tandvårdsfrågor. Regionen menar dock att det patienterna är mest intresserade av är kostnader och ekonomiska spörsmål runt den egna behandlingen. Regionen anser att det trots invändningen är positivt att byrån inrättas men det måste göras en noggrann uppföljning av hur den fungerar.  
 Sveriges Folktandvårdsförening  
 anser det inte vara nödvändigt att skapa en rådgivningsbyrå efter- som nödvändiga upplysningar kan ges via andra kanaler.  
 Lands- organisationen i Sverige (LO)  
 menar att förslaget att inrätta en råd- givningsbyrå kan vara bra men att det självklart behöver utvärderas efter en tid. 
 Skälen för utredningens förslag:  
 En viktig åtgärd för att stärka patientens ställning på tandvårdsmarknaden är att ge patienten bättre möjligheter att få information och kunskap om tandvårds- marknaden och tandvårdsstödet. Utredningen menar att det finns starka skäl för att samla dessa frågor i den föreslagna byrån i stället för att hänvisa patienter till olika befintliga instanser för att få information och råd. 
  
 Den tandvård som ges i dag regleras av en mängd olika författ- ningar. Ersättning från det allmänna kan lämnas av Försäkrings- kassan, landstingen eller en kommun. Patient och vårdgivare har alltså flera olika regelverk och huvudmän att förhålla sig till. Det finns också flera olika instanser en patient kan vända sig till om han eller hon har frågor om eller klagomål på tandvården. Dessa är knutna till en viss huvudman eller ett viss regelverk. Men det saknas en samlad funktion för att hantera patienters frågor kring tandvården. Utredningen anser att det skulle underlätta för patienterna att kunna få all denna information samlad och från ett ställe. Det torde leda till att patienterna får bättre information och kunskap om tandvården. 
 431 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 SOU 2007:19 
  
 De instanser som en patient kan vända sig till i dag har inte till uppgift att ge patienten vägledning i fråga om rimligt pris för en behandling. Ett viktigt led i att stärka patienten på tandvårds- marknaden är att göra det möjligt för honom eller henne att få vägledning i hur mycket ett rimligt pris för en behandling kan vara. Utredningen menar att detta troligen kommer att vara en viktig uppgift för rådgivningsbyrån, även med beaktande av de övriga för- slag utredningen lämnar för att stärka patientens ställning, exem- pelvis prisjämförelsetjänsten. 
 Utredningen förslår därför att det inrättas en rådgivningsbyrå för patienter på tandvårdsområdet. Verksamheten på en sådan byrå bör omfatta all tandvård. Utredningen menar alltså att det inte skall ha någon betydelse enligt vilket regelsystem som tandvården ersätts eller om den utförs av privata eller offentliga vårdgivare. Detta är något som de nuvarande instanserna i dag inte kan till- handahålla. 
 Patienten skall kunna vända sig till tandvårdsbyrån när han eller hon inte är nöjd med den information vårdgivaren har lämnat, när det finns frågor kring det statliga tandvårdsstödet eller frågor kring landstingets eller kommunens ansvar för tandvården. Det kan exempelvis gälla tolkningen av regelverket, information om vart man kan vända sig för att begära omprövning eller överklaga ett beslut om ersättning och stöd för att jämföra priser mellan olika vårdgivare. En annan viktig roll för tandvårdsbyrån bör vara att fånga upp problem inom branschen och föra dem vidare till huvudmännen för tandvårdsbyrån. Den hjälp och vägledning pati- enten får från byrån bör vara avgiftsfri. 
 Det kan finnas en risk för att patienterna uppfattar tandvårds- byrån som ett organ som värnar vårdgivarnas intressen mer än patienternas. Utredningen anser därför att det är nödvändigt att tandvårdsbyrån har en uttalad integritet och självständighet. Bland de rådgivningsbyråer som finns i dag inom andra branscher garanteras detta genom att det i respektive styrelse finns repre- sentanter för både staten och branschen och att statens represen- tanter har majoritet i styrelsen. Utredningen tar dock inte ställning till vilken organisatorisk lösning som bör väljas. Utredningen menar dock att det är viktigt att löpande utvärdera verksamheten. 
 I betänkandet Starka konsumenter i en gränslös värld (SOU 2000:29) görs bedömningen att utvecklingen av organ som är finansierade av branschen för hantering av klagomål från konsu- menter bör uppmuntras. I betänkandet påpekas att det är en fördel 
 432 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 om branschen finansierar verksamheten eftersom den då får ta ett eget ansvar för att skapa förtroende mellan marknadsaktörer och konsumenter. På detta sätt tar branschen ett större samhällsansvar. Utredningen delar denna bedömning. Utredningen anser även att när man bildar en tandvårdsbyrå bör man ta del av de erfarenheter som finns från befintliga konsumentbyråer. 
 Konsumentverket har lång erfarenhet av samverkan med branschföreträdare inom olika områden när det gäller liknande råd- givningsbyråer. Utredningen föreslår därför att Konsumentverket får i uppdrag att ta initiativ till att inrätta en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet. Detta bör göras i samverkan med företrädare för branschen. 
  
 17.10 
  
 Informationsinsatser 
  
 Utredningens förslag:  
 Försäkringskassan skall få ett särskilt uppdrag att informera allmänhet och vårdgivare om det nya tandvårdsstödet. 
 Förslaget i delbetänkande SOU 2006:71:  
 Överensstämmer med förslaget. 
  
 Remissinstanserna: Konsumentverket  
 tillstyrker förslaget att de särskilda informationsinsatserna skall kompletteras med en mera kontinuerlig information och att Försäkringskassan bör överväga särskilda insatser för att nå grupper som har svårt att ta till sig information via exempelvis broschyrer eller hemsidor.  
 Landstinget i Sörmland  
 stödjer förslaget men vill peka på möjligheten att utnyttja andra informationsvägar än brev för att nå ut bredare med informationen.  
 Västra Götalandsregionen  
 anser att det innebär en omotiverat stor kostnad att skicka information varje år till samtliga  
  
 21-åringar. 
  
  Regionen menar att en begränsning i tid till kanske 5 år borde räcka för att det svenska folket hunnit lära sig vad som gäller. 
  
 Landsorganisationen i Sverige (LO)  
 anser att det kommer att behö- vas informationsinsatser. LO anser att informationen bör göras tillgänglig även på andra språk än svenska och att det bör ges riktad information till nyanlända invandrare och flyktingar. 
  
 Skälen för utredningens förslag:  
 Kännedomen hos allmänheten om hur dagens tandvårdsstöd fungerar är relativt begränsad. Tidi- 
  
 433 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 SOU 2007:19 
  
 gare studier har visat att få personer jämför priserna för behand- lingar mellan vårdgivare. 
 TPF 
  
 12 
  
 FPT 
  
 Försäkringskassan är den myndighet som har ansvar för att informera medborgarna om dagens statliga tandvårdsstöd. Myndigheten har haft flera informationskampanjer om olika delar av socialförsäkringen. Utöver detta har Försäkringskassan en hem- sida där det finns information om bland annat priser för tandvården i de olika länen. Det är naturligt att Försäkringskassan också får i uppdrag att informera om det nya tandvårdsstödet. Utredningen anser därför att regeringen bör ge Försäkringskassan ett särskilt uppdrag att informera om det nya tandvårdsstödet. Ett sådant upp- drag bör så långt som möjligt genomföras i samverkan med vård- givarna. 
 Utredningen anser att en informationskampanj kan öka kunska- pen om hur tandvårdsstödet fungerar och på så sätt stärka patientens ställning på tandvårdsmarknaden. Det är viktigt att patienterna i samband med införandet informeras om hur exempel- vis ersättningsperioden räknas, vilken tandvård som ingår i stödet och hur referenspriserna fungerar. Även vårdgivarna är en viktig målgrupp för en informationsinsats. De behöver få utbildning i t.ex. vilken tandvård som ersätts inom det statliga tandvårdsstödet och information om hur det kommer att administreras. Utred- ningen anser alltså att det bör genomföras en informationsinsats i samband med att det nya tandvårdsstödet träder i kraft. Utöver detta menar utredningen att det kan behövas särskilda, riktade insatser mer kontinuerligt till vissa grupper, exempelvis  
 20-åringar 
  och nyinflyttade invandrare. 
 Besöksfrekvensen inom tandvården sjunker kraftigt mellan grupperna 19- och  
 21-åringar. 
  Det finns därför behov av att under- lätta övergången mellan den avgiftsfria barn- och ungdomstand- vården och vuxentandvården. En handling som tydligt visar vilken ersättning som kan betalas ut från tandvårdsstödet och ungefär hur mycket en undersökning kan kosta för den enskilde kan ha en stimulerande effekt. Ett sätt att uppnå denna effekt är att skicka ett brev med information om det statliga tandvårdsstödet som beskri- ver exempelvis vad som ingår i stödet samt hur ersättningen beräk- nas och betalas ut. I samband med att det nya tandvårdsstödet införs bör, som tidigare nämnts, Försäkringskassan informera alla som omfattas av det. Detta kan göras via kampanjer eller personliga 
  
 12 
  
 TP PT  
 FSI (2005). 
 434 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utvecklad konkurrens 
  
 brev. Därefter bör informationen främst riktas till nyanlända invandrare och till de som nyligen lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, lämpligen  
 20-åringarna. 
  Dessa grupper bör få särskild information om bland annat betydelsen av regelbundna besök i tandvården för att behålla en god tandhälsa, vad det statliga tandvårdsstödet för vuxna omfattar och ersätter samt om möjlig- heten att jämföra priser mellan olika vårdgivare. 
 Utöver de informationsinsatser som behövs i samband med införandet av det nya tandvårdsstödet och den särskilt riktade informationen behövs det en mer kontinuerlig information, exem- pelvis på Försäkringskassans hemsida och i form av broschyrer. Försäkringskassan bör även överväga om det krävs särskilda infor- mationsinsatser för att nå grupper som kan ha svårt att ta till sig sådan information. 
 435 
  
 18 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande 
  
 Utredningens förslag: De redovisade förslagen skall träda i kraft den 1 juli 2008. Regeringen bör tillskapa en särskild genomförandeorganisation inom Regeringskansliet för att sam- manhållet leda de insatser som behöver föregå ikraftträdandet. 
 Principförslaget i delbetänkande SOU 2006:71: Det nya tand- vårdsstödet bör införas i sin helhet vid ett och samma tillfälle. Utredningen föreslår att införandet sker tidigast under första kvartalet 2008. 
 Remissinstanserna:  
 Praktikertjänst AB  
 anser att ett nytt tand- vårdsstöd bör genomföras så snart det är praktiskt möjligt. Hänsyn måste dock tas till en nödvändig omställning för vårdgivare och systembyggare. Att skjuta införandet till 2008 kan medföra att många väntar med att få vård vilket innebär köer till vården efter ikraftträdandet.  
 Privattandläkarna  
 delar utredningens uppfattning att stödet bör införas i sin helhet och vid ett och samma tillfälle, bl.a. för att undvika hamstring av tandvårdsbehov.  
 Sveriges Folk- tandvårdsförening  
 understryker att förslaget knappast kan sjösättas tidigare än första kvartalet av 2008 om ett nytt  
 IT-system 
  skall utvecklas, varför ett ikraftträdande enligt utredningens förslag kan vara rimligt.  
 Sveriges Kommuner och Landsting  
 delar utredningens bedömning att det föreslagna tandvårdsstödet i sin helhet bör genomföras vid en och samma tidpunkt.  
 Sveriges Tandhygienist- förening  
 ifrågasätter tidpunkten för införandet, med tanke på det  
 IT-stöd 
  som måste utvecklas, men är positiva till förslaget om ett samlat genomförande.  
 Försäkringskassan  
 är positiv till ett samlat genomförande i början av 2008 och anser att frågan annars blir svårkommunicerad utåt.  
 Socialstyrelsen  
 anser att reformen måste genomföras samlat och att information vid ikraftträdandet är viktig. 
 437 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande 
  
 SOU 2007:19 
  
 Skälen för utredningens förslag: Regeringen har i budgetproposi- tionen för 2007 (prop. 2006/07:1) aviserat en tandvårdsreform och uppgett att det hade varit önskvärt om denna hade kunnat genom- föras under 2007, men konstaterar att detta inte är praktiskt möj- ligt. Från 2008 har regeringen beräknat resurser för att fullt ut finansiera reformen. 
 Utredningen föreslog i sitt andra delbetänkande att det nya tandvårdsstödet borde införas tidigast under första kvartalet 2008. Mot bakgrund av de tilläggsdirektiv regeringen beslutade i november 2006 anser utredningen att ikraftträdandet bör ske den 1 juli 2008. 
 Även om detta datum ger en snäv tidsrymd med tanke på de för- beredelser som krävs och som redovisas i det följande, anser utred- ningen att det är motiverat. Erfarenheterna av tidigare reformer på tandvårdsområdet är att patienter avvaktar med tandvårdsinsatser i väntan på ett bättre stöd. Detta beteende riskerar att leda till att vårdbehov ackumuleras under perioden fram till ikraftträdandet och att det blir köer till tandvården efter ikraftträdandet. Förutom att skapa problem hos vårdgivarna innebär detta att patienter inte söker vård i rätt tid, vilket kan leda till oönskade hälsoeffekter. Därför bör ikraftträdandet inte ske för långt efter det att reformen aviserats och bör inte skjutas upp längre än nödvändigt. 
 Det kan upplevas som en risk att införandet störs av att det sker under sommaren och att beredskapen för införandeproblem skulle bli besvärlig att hantera under semestertid. Utredningen anser inte att detta är ett tillräckligt skäl att välja en annan införandetidpunkt utan ser istället införandet under sommartid som en klar fördel. Ett införande under sommartid kan ge en smidigare övergång till det nya systemet då besöksfrekvensen hos vårdgivare sannolikt är lägre, vilket skulle ge förutsättningar för ett mer ordnat införande. 
 Förslagen som utredningen presenterar i detta betänkande är omfattande och införandet måste vara väl förberett, hos både vård- givare och myndigheter, för att det nya tandvårdsstödet skall vinna acceptans och kunna fungera som det är tänkt. Trots att tidpunkten för föreslaget ikraftträdande ligger mer än ett år efter det att utred- ningen lämnar detta slutbetänkande är tidsramen snäv. Ett flertal insatser kommer att krävas och behöver vidtas parallellt med remissbehandling och propositionsarbete. 
 I huvudsak krävs att följande insatser genomförs för att tand- vårdsstödet skall kunna införas: 
 438 
  
 SOU 2007:19 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande 
  
 Definitionen av ersättningsberättigande tandvård måste vidare- utvecklas, vilket inbegriper en systematisk genomgång av diagnoser och diagnoskoder samt överväganden om behovet av ytterligare begränsningar och vilka åtgärder som kopplas till olika diagnoser. 
  
 Ett referenspris behöver fastställas för varje åtgärd. 
  
 Uppsättningen åtgärder som är ersättningsberättigande behö- ver eventuellt justeras beroende på utfallet av ovanstående två punkter. 
  
 Ett nytt  
  
 IT-stöd 
  behöver utformas och lanseras av Försäkrings- kassan i god tid före ikraftträdandet. 
  
 Socialstyrelsen behöver utforma nationella riktlinjer för tand- vård. 
  
 Försäkringskassan behöver utveckla effektiva arbetsformer för kontrollinsatser. 
  
 Den nämnd som föreslås i avsnitt 11.4 behöver tillsättas och kanslifunktionen upprättas. 
  
 Informations- och utbildningsinsatser om det nya tandvårds- stödet, bl.a. utbildning av myndighets- och vårdpersonal och information till allmänheten, behöver planeras och genomföras. 
  
 Konsumentverket behöver utforma den elektroniska prisjäm- förelsetjänst inom tandvårdsområdet som föreslås i avsnitt 17. Verket behöver också vidta åtgärder för att inrätta den rådgiv- ningsbyrå för patienter på tandvårdsområdet som föreslås i samma avsnitt. 
  
 Merparten av dessa aktiviteter behöver ske under 2007. Utforman- det av nationella riktlinjer bör ha påbörjats vid ingången av 2008. Utöver detta bör i princip inget annat än informations- och utbild- ningsinsatser och tillsättande av nämnden återstå vid ingången av 2008. 
 439 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande 
  
 SOU 2007:19 
  
 Ersättningsberättigande tandvård 
 Utredningen lämnar i bilaga 5 förslag till en allmän struktur för det detaljerade regelverket avseende vilken vård som skall berättiga till tandvårdsstöd. Förslaget i denna del behandlar i stor utsträckning behovet av definition av ersättningsberättigande tandvård, men är inte helt fullständigt. Bilagan redovisar utredningens förslag till indelning i avdelningar och vilken prioritering som bör prägla regelverket. Där pekas också ut ett antal vanliga diagnoser och vilken vård som för dessa är ersättningsberättigande. Det ges vidare förslag till begränsningar som kommer att vara viktiga för att stödet skall fungera. Bilagan är dock inte uttömmande och behöver kompletteras med diagnoser och begränsningsregler som anger vid vilka situationer olika åtgärder är ersättningsberättigande när dessa diagnoser ställts. Även de förslag i bilaga 5 som utredningen lämnat kan behöva definieras tydligare för att regelverket skall kunna till- lämpas. 
 I samband med att regelverket vidareutvecklas bör även utökade krav på dokumentation som krav för vissa behandlingar syftande till att ge bättre underlag för efterhandskontroller övervägas. Utredningen pekar i bilaga 5 på att krav bör ställas på utökad dokumentation vid vissa behandlingar för att de skall vara ersätt- ningsberättigande. Dessa krav bör utvecklas och specificeras i den slutliga bilagan till förordningen. 
 Åtgärder 
 Även uppsättningen av åtgärder kan behöva utvecklas. Utred- ningen gör vissa mindre förändringar i uppsättningen av åtgärder i dagens regelverk (bilagan till förordning (1998:1337) om tand- vårdstaxa) och redovisar resultatet i bilaga 6. Bilagan bör tjäna som utgångspunkt till den referensprislista som skall ingå i den före- slagna förordningen om statligt tandvårdsstöd. Eventuellt bör upp- sättningen åtgärder förändras genom att nya åtgärder tillförs eller att åtgärderna i bilagan definieras annorlunda. Sådana ställnings- taganden kommer att bli aktuella dels när regelverket kring vilken vård som berättigar till ersättning vidareutvecklas, dels när referenspriser för respektive åtgärd skall fastställas. 
 440 
  
 SOU 2007:19 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande 
  
 Referenspriser 
 Referenspriser skall fastställas för varje åtgärd. Utredningen lämnar inga förslag till referenspriser. Utredningen har som underlag för de kostnadsberäkningar som presenterats tagit fram en preliminär referensprislista som bygger på priserna inom Folktandvården Stockholms län AB, men bedömer att denna inte är tillräckligt genomarbetad för att utgöra grund för de slutliga referenspriserna. Vidare behöver referenspriserna, enligt utredningens förslag, räknas så att de inkluderar nödvändigt material, även i form av ädel- och gjutmetaller. I detta ingår även att definiera vilket material som vid varje åtgärd skall berättiga till ersättning. Arbetet med att fastställa referenspriser förutses bli omfattande och innebär att en stor mängd information behöver samlas in och systematiskt bearbetas. Eventuellt behöver också tidsstudier av vissa åtgärder genomföras. Referenspriserna är en central del av det nya tandvårdsstödet och det måste finnas fastställda referenspriser vid ikraftträdandet. 
  
 IT-stöd 
  
 En annan förutsättning för att tandvårdsstödet skall fungera i enlighet med utredningens förslag är att ett nytt  
 IT-stöd 
  för inrap- portering och lämnande av uppgifter finns på plats vid ikraft- trädandet. Ansvaret för att planera och bygga upp  
 IT-stödet 
  liksom det framtida ägarskapet bör ligga hos Försäkringskassan. Som utredningen redovisat är det dock viktigt att vårdgivarna finns med i arbetet med att ta fram ett  
 IT-stöd 
  så att det blir både säkert från de enskilda patienternas perspektiv och användarvänligt ur ett vårdgivarperspektiv. Försäkringskassans utvecklingsarbete behöver ske i sådan takt att vårdgivarna ges tillräcklig tid för att anpassa sina respektive  
 IT-system. 
  
 Regeringen har i november 2006 givit Försäkringskassan i upp- drag att vidta de förberedelser som krävs för att kunna administrera tandvårdsstödet efter genomförandet av tandvårdsreformen, bl.a. skall Försäkringskassan utveckla ett nytt  
 IT-stöd 
  för administra- tionen av det nya tandvårdsstödet. En delrapport som redovisar hur arbetet fortskrider och vilka resultat som uppnåtts skall lämnas senast den 31 maj 2007. Därmed har genomförandet i denna del påbörjats. Det är av största vikt att detta arbete noggrant följs av 
 441 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande 
  
 SOU 2007:19 
  
 regeringen och att Försäkringskassan i god tid får ytterligare direktiv och de resurser som krävs för att slutföra arbetet. 
 Kunskapsstyrning och nationella riktlinjer 
 I syfte att öka kunskapsbasen inom tandvården och för att få en säker grund för den ersättningsberättigande vården måste kun- skapsstyrningen inom tandvården förbättras. Primärt handlar det om att utnyttja den kunskap som finns på ett effektivt sätt och inte i första hand om att ny kunskap behöver tas fram. I detta ligger att systematiskt utarbeta riktlinjer för kunskapsbaserad tandvård och att sprida denna kunskap bland vårdgivare och patienter. Utred- ningen anser att Socialstyrelsen inte varit tillräckligt aktiv när det gäller kunskapsstyrningen av tandvården och ser det som en viktig uppgift för regeringen att följa upp det uppdrag som Social- styrelsen har tilldelats att utarbeta nationella riktlinjer. Att höja nivån på kunskapsstyrningen är ett långsiktigt arbete, men i tid för ikraftträdandet skall åtminstone preliminära riktlinjer på ett antal områden kunna finnas framtagna. För det föreslagna tandvårds- stödet är det mest angeläget att riktlinjer först tas fram för de områden som avser de mest kostsamma behandlingarna dvs. implantatbehandlingar och annan protetik. På längre sikt är det viktigt att även riktlinjer för t.ex. kariesbekämpning och tandloss- ningsbehandling utarbetas, eftersom kostsamma behandlingar inom ett antal år kan bli följden av att dessa sjukdomstillstånd inte hante- ras. 
 Försäkringskassans kontrollarbete 
 Utredningen föreslår att tandvårdsstödet i huvudsak skall vila på ett tydligt regelverk där vårdgivaren kan avgöra i vilka situationer och för vilka behandlingar ersättning lämnas. Därmed kommer behovet av förhandsprövningar att minska. Istället kommer För- säkringskassan att i större utsträckning göra kontroller i efterhand. Utredningen förordar att Försäkringskassans resurser som i dag är avsatta för kontrollinsatser behålls, men att inriktningen av kontrollerna ändras. Denna nya inriktning kräver ett aktivt utveck- lingsarbete hos Försäkringskassan. Utredningen förutser att För- säkringskassan kommer att arbeta aktivt med s.k. data mining och 
 442 
  
 SOU 2007:19 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande 
  
 genomföra kontroller baserade på slumpmässiga urval och miss- tankar om missförhållanden. Det kan inte uteslutas att detta ställer krav på förändrad kompetens och organisation inom Försäkrings- kassan. 
 Nämnden för statligt tandvårdsstöd 
 Utredningen lämnar i avsnitt 11.4 förslag till en nämnd för statligt tandvårdsstöd. Regeringen bör i god tid före ikraftträdandet planera för att inrätta nämnden. Formellt sker tillskapandet av nämnden genom att Försäkringskassans instruktion ändras i enlig- het med utredningens förslag. Detta bör ske först när riksdagen tagit ställning till regeringens förslag om det nya tandvårdsstödet. Före ikraftträdandet skall beslut fattas om tillsättande av nämndens ordförande och övriga ledamöter. Av central betydelse för att nämnden skall kunna fungera är att kanslifunktionen finns på plats, vilket är en annan uppgift som bör ges prioritet. 
 Som framgått tidigare i detta avsnitt måste nämndens uppgifter att ta fram förslag till ersättningsberättigande tandvård och refe- renspriser hanteras i annan ordning fram till reformens ikraft- trädande. 
 Informations- och utbildningsinsatser 
 Det nya tandvårdsstödet innebär stora förändringar för samtliga involverade. Vårdgivarna kommer att styras av ett nytt regelverk, deras ersättning kommer att kontrolleras på ett annat sätt och kommunikationen med Försäkringskassan kommer att ske i en ny miljö. Försäkringskassan kommer att ha att förvalta ett nytt regel- verk och ett nytt  
 IT-system, 
  lämna information och meddela före- skrifter utifrån nya regler samt tillämpa en ny kontrollfilosofi i tandvårdsärenden. Patienterna kommer att få ersättning på nya grunder, och bättre information om priser, tandhälsa och möjliga behandlingsalternativ. Nämnden för statligt tandvårdsstöd kommer att ha en helt ny normerande roll för vad som ingår i det statliga tandvårdsstödet och Socialstyrelsen kommer att utöva en mer aktiv roll i att definiera god tandvård generellt. För att detta skall kunna hända samtidigt och för att alla aktörer skall förstå sina respektive roller och hur olika delar hänger ihop kommer informations- och 
 443 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande 
  
 SOU 2007:19 
  
 utbildningsinsatser att krävas. Huvuddelen av dessa insatser bör genomföras av Försäkringskassan och de viktigaste mottagarna kommer att vara patienterna och vårdgivarna. Särskilt tyngdpunkt bör läggas på information till och utbildning av vårdpersonalen, dels för att ersättningssystemet och inrapporteringen av data skall fungera smidigt, men också för att det är vårdpersonalen som i stor utsträckning kommer att förklara innebörden av det nya ersätt- ningssystemet för patienterna. En allmän upplysningskampanj i massmedia riktad till allmänheten för att sprida kunskaperna om det nya tandvårdsstödet bör också övervägas. 
 En samlad genomförandeorganisation 
 För att säkerställa att alla ovan redovisade förberedelser genomförs vid rätt tidpunkt och med rätt inriktning anser utredningen att genomförandet bör ledas och hållas samman inom Regerings- kansliet. Utredningens förslag är beroende av att det principiella upplägget vidmakthålls och att inte enstaka delar bryts ut eller ändras väsentligt. 
 Ingen myndighet har ensam ansvar för att genomföra de olika förberedelserna som kommer att krävas, vilket innebär att genom- förandeorganisationen bör ligga på Regeringskansliet och inte på respektive myndighet. Myndigheterna har att leverera resultat utifrån de uppdrag de har. Samordningen inom Regeringskansliet får inte innebära att myndigheterna lägger över ansvaret på Regeringskansliet eller att Regeringskansliet detaljstyr de uppgifter myndigheterna har att lösa. Uppgiften går huvudsakligen ut på att ge nödvändiga uppdrag till myndigheter och att följa upp genom- förandet. Med tanke på att förslagen leder till krav på relativt omfattande förändringar av berörda myndigheters verksamhet inom tandvårdsområdet bör särskild uppmärksamhet ägnas sådan uppföljning. 
 444 
  
 SOU 2007:19 
  
 Genomförandeaspekter och ikraftträdande 
  
 En helt central och relativt omfattande uppgift är att genomföra det arbete som nämnden efter ikraftträdandet kommer att ansvara för, nämligen att vidareutveckla reglerna för ersättnings- berättigande tandvård och att fastställa åtgärder och referenspriser. Dessa uppgifter finns inte i dag och kan inte läggas på en myndig- het. Eftersom det är lämpligt att nämnden inte inrättas innan ett riksdagsbeslut fattats om det nya tandvårdsstödet, bör en före- gångare till nämnden skapas inom ramen för genomförande- organisationen. 
 445 
  
 19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 I detta avsnitt redovisas utredningens kostnadsberäkningar av för- slagen om nytt tandvårdsstöd, inklusive känslighetsberäkningar. Vidare redogörs för de ekonomiska konsekvenserna för patienterna genom olika typfallsberäkningar. Avslutningsvis lämnas beräk- ningar av kostnadskonsekvenserna för berörda myndigheter m.m. 
  
 19.1 
  
 Översikt av kostnadsberäkningar 
  
 Den totala kostnaden för det statliga tandvårdsstödet beräknas i utredningens huvudalternativ till ca 5,9 miljarder kronor per år. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 Av detta utgör kostnaden för tandvårdschecken ca 1,1 miljarder 
  
 kronor och 
  
 kostnaden för skyddet mot höga kostnader ca 
  
 4,8 miljarder 
  
 kronor. Tandvårdschecken uppgår till 300 kronor 
  
 vartannat år för åldersgruppen  
 30–74 
  år och 600 kronor vartannat år för åldersgrupperna  
 20–29 
  år samt 75 år och äldre. Inom skyddet mot höga kostnader lämnas ersättning med 50 procent av tandvårdskostnader, beräknat enligt referenspriserna, som ligger mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 15 000 kronor. 
 Utredningen har också kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den totala kostnaden för tandvårdsstödet uppgår till ca 5,5 miljar- der kronor. I detta alternativ blir kostnaden för tandvårdschecken lika stor som i huvudalternativet, ca 1,1 miljarder kronor, medan kostnaden för skyddet mot höga kostnader uppgår till ca 4,4 miljarder kronor. Inom sidoalternativet finns således möjlighet att höja checkbeloppet mer än i huvudalternativet, vilket utredningen redovisar beräkningar för nedan. Inom skyddet mot höga kostnader lämnas i sidoalternativet ersättning med 50 procent 
  
 1 
  
 TP PT  
 Kostnaderna är beräknade i 2006 års priser. 
 447 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 SOU 2007:19 
  
 av kostnader mellan 3 000 och 25 000 kronor och med 85 procent av kostnader som överstiger 25 000 kronor. 
 Utredningen bedömer att kostnaden för att inkludera vissa standardmaterial i referenspriserna uppgår till ca 250 miljoner kronor i huvudalternativet och ca 230 miljoner kronor i sido- alternativet. Den högre kostnaden i huvudalternativet motiveras av att de dynamiska effekterna inom skyddet mot höga kostnader i detta alternativ bedöms bli större än i sidoalternativet. 
 När det gäller konsekvenserna för berörda myndigheter, främst Försäkringskassan och Socialstyrelsen, innebär utredningens för- slag ökade kostnader med 43 miljoner år 2007, 55 miljoner kronor år 2008 och 31 miljoner kronor år 2009 och 2010. Huvuddelen av kostnaderna avser ett nytt  
 IT-stöd, 
  en särskild nämnd för det stat- liga tandvårdsstödet, utveckling av nationella riktlinjer samt för- stärkt uppföljning och utvärdering av tandvården. En detaljerad redovisning av de administrativa kostnaderna framgår av avsnitt 19.6. 
 Tabell 19.1 Statlig årlig bruttokostnad för det nya tandvårdsstödet avseende patienter 20 år och äldre (miljoner kronor) 
  
 Huvudalternativ 
  
 Sidoalternativ 
  
 Tandvårdscheck 
  
 (kan även utgöra ersättning för abonnemangs- 
  
 1 130 
  
 1 130 
  
 tandvård) 
  
 Skydd mot höga kostnader 
  
 4  
 035–4 
  790 
  
 3  
 665–4 
  360 
  
 varav 
  
 Statiskt 
  
 2 550 
  
 2 400 
  
 Materialkostnader 
  
 250 
  
 230 
  
 Dynamik 1 
  
 35–140 
  
 35–130 
  
 (Nya patienter i tandvården) 
  
 Dynamik 2 
  
 1  
 200–1 
  850 
  
 1  
 000–1 
  600 
  
 (Förändrat konsumtionsmönster för dagens 
  
 patienter) 
  
 Totalt 
  
 Lågt räknat 
  
 5 165 
  
 4 795 
  
 Högt räknat 
  
 5 920 
  
 5 490 
  
 Anm. Huvudalternativ: 50 procent ersättning för kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor, 85 procent ersättning för kostnader över 15 000 kronor. 
 Sidoalternativ: 50 procent ersättning för kostnader mellan 3 000 och 25 000 kronor, 85 procent ersättning för kostnader över 25 000 kronor. 
 Källa: Egna beräkningar. 
 448 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 19.2 
  
 Graden av skydd mot höga kostnader 
  
 De alternativ till skydd mot höga kostnader som utredningen före- slår i avsnitt 14 skyddar mot höga kostnader i varierande grad. I figur 19.1 redovisas patientens pris för olika behandlingar beroende på vårdgivarpriset. 
 Figur 19.1 Patientens pris vid olika vårdgivarpriser i intervallet  
 0–100 
  000 kronor i utredningens två alternativ till skydd mot höga kostnader 
  
 Huvudalternativ 
  
 30000 
  
 Sidoalternativ 
  
 25000 
  
 (Kronor) 
  
 20000 
  
 Patientpris 
  
 15000 
  
 10000 
  
 5000 
  
 0 
  
 0 
  
 00 
  
 00 
  
 00 
  
 00 
  
 0000 
  
 00 
  
 0 
  
 00 
  
 00 
  
 000 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 00 
  
 0 
  
 0 
  
 10 
  
 20 
  
 30 
  
 40 
  
 60 
  
 80 
  
 90 
  
 0 
  
 5 
  
 7 
  
 10 
  
 Vårdpris (Kronor) 
 Anm. Huvudalternativ: 50 procent ersättning för kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor, 85 procent ersättning för kostnader över 15 000 kronor. 
 Sidoalternativ: 50 procent ersättning för kostnader mellan 3 000 och 25 000 kronor, 85 procent ersättning för kostnader över 25 000 kronor. 
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar. 
 Av figuren framgår att båda alternativ ger ett likvärdigt skydd för kostnader upp till 15 000 kronor. Därefter ger huvudalternativet en högre grad av skydd mot höga kostnader, dvs. patientens pris blir lägre. Skillnaden mellan patientens pris i de båda alternativen blir dock aldrig större än 3 500 kronor. Denna nivå uppnås vid en tand- vårdskonsumtion motsvarande 25 000 kronor. Det innebär att en patient som utför tandvård till en kostnad av 25 000 kronor i huvudalternativet betalar cirka 10 500 kronor och i sidoalternativet 
 449 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 SOU 2007:19 
  
 cirka 14 000 kronor. Vid dyrare vård förblir skillnaden mellan alternativen oförändrad. För vård som kostar 60 000 kronor betalar patienten 15 750 kronor i huvudalternativet och 19 250 kronor i sidoalternativet. 
  
 19.3 
  
 Patientens pris för några olika behandlingar 
  
 19.3.1 
  
 Typfallsberäkningar 
  
 För att tydliggöra skillnaderna mellan dagens tandvårdsstöd och utredningens förslag har patientens pris för ett antal vanliga behandlingssituationer jämförts i tabell 19.2. I tabellen redovisas patientkostnaden för patienter i alla åldrar. 
 Typfallsberäkningarna har gjorts under förutsättning att pati- enter utnyttjar tandvårdscheckens fulla värde, enligt vad som före- slås i avsnitt 12, dvs. 300 kronor vartannat år för patienter i ålders- gruppen  
 30–74 
  år respektive 600 kronor vartannat år för patienter som är  
 20–29 
  år samt 75 år och äldre. 
 Det bör dock påpekas att ersättningen i form av grundbelopp i dagens system kan utgå vid flera tillfällen under en tvåårsperiod, medan tandvårdschecken endast kan utgå en gång per år eller en gång vartannat år. 
 I beräkningarna har hänsyn tagits till att patienten i dag själv betalar kostnaden för ädel- och gjutmetaller. Utredningen har såle- des i möjligaste mån försökt redovisa den faktiska kostnad som patienten själv betalar i dagens system och beräknad kostnad i det nya tandvårdsstödet. 
 Behandlingspaket 1 omfattar en undersökning och en förebyg- gande åtgärd. Kostnaden för denna behandling kan beräknas uppgå till ca 1 120 kronor. I dagens system subventioneras undersök- ningen med 106 kronor för patienter som är  
 20–29 
  år och för pati- enter som är 65 år och äldre. För övriga patienter utgår ingen ersättning för denna åtgärd. För den förebyggande åtgärden är ersätt- ningen 106 kronor för patienter  
 20–64 
  år och 159 kronor för patienter 65 år och äldre. 
 I utredningens förslag till nytt tandvårdsstöd utgår ingen tand- vårdsersättning för behandlingskostnader som understiger 3 000 kronor, dock lämnas ersättning i form av en tandvårdscheck. Om checken används som delbetalning för behandlingspaket 1 blir utredningens förslag mer förmånligt än dagens system. För pati- 
 450 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 enter i åldrarna  
 20–29 
  år innebär det att kostnaden för behand- lingspaket 1 sjunker med ca 390 kronor. I de fall som patienten redan nyttjat sin tandvårdscheck och behöver få tandvård enligt behandlingspaket 1, blir skillnaderna mellan dagens system och utredningens förslag mycket små. 
 Behandlingspaket 4 har stora likheter med behandlingspaket 1, men med den skillnaden att patienten även gör en fyllning. För patienter i åldrarna  
 20–29 
  år utgår i dag en total subvention för detta behandlingspaket med ca 340 kronor. Det innebär att patienten i dagens system betalar ca 1 650 kronor för denna behandling. Med den tandvårdscheck som utredningen föreslår skulle patienten i åldersgruppen  
 20–29 
  år i det nya tandvårdsstödet betala ca 1 390 kronor för motsvarande behandling. Det innebär att kostnaden för patienter i denna åldersgrupp minskar med 260 kronor. 
 Behandlingspaket 7 omfattar två tandkronor och ett hängande broled. Därtill kommer en tandutdragning och erforderlig under- sökning. Priset för en sådan behandling uppgår i dag till ca 10 160 kronor. Till detta kommer kostnaden för material i form av ädel- och gjutmetaller, vilket gör att vårdgivarens totala pris i dag uppgår till ca 11 480 kronor. I dagens system betalar patienten beroende på ålder omkring 10  
 000–11 
  000 kronor för en sådan behandling. I det nya tandvårdsstödet blir denna behandling betydligt billigare för samtliga patienter, både yngre och äldre än 65 år. Skillnaden mellan vad behandlingen kostar i dag och i det nya systemet uppgår till mellan 3 000 och 4 000 kronor. 
 Behandlingspaket 11 omfattar ett delimplantat. I dagens system, där det finns ett högkostnadsskydd för protetik för patienter 65 år och äldre, är kostnadsskillnaderna relativt stora beroende på om patienten är yngre eller äldre än 65 år. För patienter  
 20–64 
  år kostar en sådan behandling i dag cirka 14 000 kronor. För patienter 65 år och äldre är kostnaden i dagens system cirka 10 000 kronor. I det nya tandvårdsstödet kan motsvarande behandling beräknas kosta ca 9 300 kronor. För patienter äldre än 65 år blir skillnaden mellan de båda systemen inte så stor, men för patienter yngre än 65 år sjunker kostnaden för en delimplantatsbehandling med cirka 5 000 kronor. 
 451 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tabell 19.2 
  
 Vårdgivarpris och patientpris i dagens system och i utredningens 
  
 förslag, huvudalternativet 
  
 Vårdgivar- 
  
 Patientpris 
  
 Patientpris Nytt system 
  
 pris (inkl. 
  
 Dagens system 
  
 (Huvudalternativet) 
  
 material) 
  
 inkl. tandvårdscheck 
  
 20–29 
  
 30–64 
  
 65+ 
  
 20–29 
  
 30–74 
  
 75+ 
  
 BP1 
  
 1 120 
  
 910 
  
 1 010 
  
 860 
  
 520 
  
 820 
  
 520 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 22 
  
 Förebyggande åtgärd 
  
 BP 2 
  
 760 
  
 600 
  
 710 
  
 570 
  
 160 
  
 460 
  
 160 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 24 
  
 Förebyggande åtgärd 
  
 BP4 
  
 1 990 
  
 1 650 
  
 1 760 
  
 1530 
  
 1 390 
  
 1 690 
  
 1 390 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 22 
  
 Förebyggande åtgärd 
  
 55 
  
 Flerytsfyllning 
  
 BP 5 
  
 8 450 
  
 7 860 
  
 7 970 
  
 7 620 
  
 5 420 
  
 5 570 
  
 5 420 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 22 
  
 Förebyggande åtgärd 
  
 42 
  
 Rotfyllning 
  
 64 
  
 Pelare 
  
 62 
  
 Krona 
  
 BP 6 
  
 4 380 
  
 3 660 
  
 3 770 
  
 3 360 
  
 3 390 
  
 3 540 
  
 3 390 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 22 
  
 Förebyggande åtgärd 
  
 42 
  
 Rotfyllning 
  
 55 
  
 Flerytsfyllning 
  
 BP 7 
  
 11 480 
  
 11 170 
  
 11 280 
  
 10 410 
  
 6 940 
  
 7 090 
  
 6 940 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 15 
  
 Röntgen 
  
 31 
  
 Tanduttagning 
  
 2*62 Krona 
  
 65 
  
 Hängande broled 
  
 BP 8 
  
 11 530 
  
 7 890 
  
 7 970 
  
 7 640 
  
 6 960 
  
 7 120 
  
 6 960 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 22 
  
 Förebyggande åtgärd 
  
 3*55 Flerytsfyllning 
  
 73 
  
 Partiell protes 
  
 6*70 Prefabricerade tänder 
  
 BP 9 
  
 4 300 
  
 3 640 
  
 3 640 
  
 3 360 
  
 3 350 
  
 3 500 
  
 3 350 
  
 91 
  
 Akutbesök 
  
 42 
  
 Rotfyllning 
  
 56 
  
 Krona 
  
 BP 10 
  
 2 930 
  
 2 390 
  
 2 500 
  
 2 180 
  
 2 330 
  
 2 630 
  
 2 330 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 4*13 Röntgen 
  
 22 
  
 Förebyggande åtgärd 
  
 34 
  
 Rotspetsoperation 
  
 BP 11 
  
 17 800 
  
 14 190 
  
 14 300 
  
 10 440 
  
 9 310 
  
 9 360 
  
 9 310 
  
 11 
  
 Undersökning, 15 Röntgen 
  
 68 
  
 Titankomp., 84 Operation 
  
 88 
  
 Tillägg per fixtur, 62 Krona 
  
 BP12 
  
 73 370 
  
 49 830 
  
 49 720 
  
 18 100 
  
 17 670 
  
 17 710 
  
 17 670 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 86 
  
 Helkäksimp., 85 Operation 
  
 75 
  
 Harrison temp. 
  
 68*5 Titankomp. 
  
 Anm. Vårdgivarpriserna utgår från utredningens preliminära referensprislista, se avsnitt 19.4.2. Uppskattad materialkostnad, se avsnitt 19.5.2. 
 Källa: Egna beräkningar. 
 452 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 Behandlingspaket 12 omfattar implantat i en helt tandlös käke. Kostnaden för denna behandling kan beräknas uppgå till ca 63 400 kronor. För de protetiska delarna av en sådan behandling betalar en patient som är 65 år eller äldre, under förutsättning att vårdgivaren håller folktandvårdens pris, 7 700 kronor exklusive ädel- och gjut- metaller och titankomponenter. Titankomponenterna subventione- ras med 3 200 kronor styck, vilket skall täcka hela kostnaden för dessa komponenter. Patienten betalar då 7 700 kronor plus kostna- den för bastandvård. Totalt blir det en kostnad för patienten på 8 100 kronor. Till detta skall läggas kostnaden för material som i detta fall kan beräknas uppgå till ca 5  
 000–10 
  000 kronor beroende på materialval, fabrikat och tillverkningsmetod. Det innebär att en patient som är 65 år eller äldre i dag betalar omkring 13  
 100–18 
  100 kronor för en implantatbehandling av en helt tandlös käke. För- slaget till skydd mot höga kostnader där hälften av kostnaden över 3 000 kronor och 85 procent av kostnaden över 15 000 kronor ersätts från staten, innebär att patienten i det nya systemet själv betalar cirka 12  
 800–17 
  700 kronor för denna behandling. Det innebär att det nya systemet blir något förmånligare för patienter som är 65 år eller äldre. För patienter yngre än 65 år blir det nya systemet betydligt förmånligare. 
  
 19.3.2 
  
 Bedömning av konsekvenserna 
  
 En generell slutsats av ovanstående typfallsanalys är att många pati- enter genom förslaget om nytt tandvårdsstöd kommer att få sänkta tandvårdskostnader, dock inte alla. 
 För patienter yngre än 65 år innebär det föreslagna skyddet mot höga kostnader att all tandvård som kostar mer än 4  
 000–5 
  000 kronor kommer att bli betydligt billigare. För tandvård som kostar mindre än detta blir förändringarna inte särskilt stora. 
 För patienter som är 65 år eller äldre blir tandvårdskostnaderna i princip oförändrade för tandvård i kostnadslägena under 3 000 kronor samt över 15 000 kronor. Däremot blir kostnaderna för dessa patienter avseende tandvård i kostnadsläget 3  
 000–15 
  000 kronor betydligt lägre än i dag. 
 Cirka 80 procent av patienterna har i dag årliga kostnader som är lägre än 3 000 kronor, vilket betyder att det nya tandvårdsstödet inte innebär några större förändringar för dessa patienters tand- 
 453 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 SOU 2007:19 
  
 vårdskostnader. Detta ligger i linje med den övergripande priorite- ring som uttrycks i utredningens tilläggsdirektiv, där det anges att de största behoven bör ges den högsta prioriteten och att den viktigaste åtgärden är att skapa ett rimligt högkostnadsskydd. 
 Utredningen vill särskilt peka på att förslaget om skydd mot höga kostnader syftar till att just skydda mot höga kostnader, inte att ge ett generellt bidrag till alla patienter. Höga tandvårdskostna- der är något som de flesta patienter drabbas av någon eller några få gånger i livet. Det är vid dessa tillfällen som det är viktigt att det finns ett skydd mot höga kostnader som gör det möjligt för flera att få omfattande tandvård när behov uppstår. Det är därför rimligt att konsekvenserna av utredningens förslag blir att patienter med en årlig tandvårdskostnad lägre än 3 000 kronor får i princip oför- ändrade kostnader, men att patienter som får en årlig kostnad som är högre än detta får en väsentlig subvention från staten. 
 Utredningen kan vidare konstatera att de patienter som förlorar på det nya tandvårdsstödet förlorar mycket lite i kronor räknat, i flertalet fall högst ett par hundra kronor. I stället vinner de patient- er som gynnas av förslaget mycket, i de flesta fall flera tusentals kronor. Vilka patienter som vinner respektive förlorar beror i stor utsträckning på vilket tandvårdsbehov patienten har och hur ofta hon eller han besöker tandvården. 
 Patienter som förlorar i det nya tandvårdsstödet återfinns bland de som har tandvårdskostnader på 2  
 000–3 
  000 kronor. Det är dock inte alla i denna grupp som förlorar, utan exempelvis patienter som har upprepade behov av förebyggande behandlingar under ett år eller en rotspetsoperation enligt behandlingspaket 10. Förlusten för dessa patienter är dock relativt begränsad och uppgår som mest till  
 100-200 
  kronor. 
 Huruvida en patient blir vinnare eller förlorare i det nya tand- vårdsstödet måste dock också ses i ett dynamiskt perspektiv. Även om en patient förlorar något under de år då tandvårdsbehoven är små, kommer patienten under det eller de år i livet som han eller hon drabbas av höga tandvårdskostnader att få ett betydligt bättre skydd mot höga kostnader i det nya tandvårdsstödet än i dagens system. 
 454 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 19.4 
  
 Beräkningsförutsättningar 
  
 19.4.1 
  
 Volym 
  
 Utredningens kostnadsberäkningar bygger på statistik över tand- vårdskonsumtionen år 2005. Statistiken är hämtad från Försäk- ringskassans databas för det statliga tandvårdsstödet. En närmare beskrivning av datamaterialet och utredningens analyser av tand- vårdskonsumtionen och tandvårdskostnaderna framgår av avsnitt 4. I Försäkringskassans databas finns uppgifter om tandvårdskostna- den för cirka 1,6 miljoner patienter. Av dessa är cirka 1,2 miljoner personer under 65 år och cirka 0,4 miljoner personer över 65 år. 
 Utredningens beräkningar av de statsfinansiella konsekvenserna av det nya tandvårdsstödet baseras på ett antagande om att pati- enter som inte finns registrerade i Försäkringskassans databas följer samma tandvårdskonsumtion som de patienter som finns registre- rade. 
 Utredningen kan följa tandvårdskonsumtionen på individ- och åtgärdsnivå för 1,23 miljoner personer. Därutöver finns 1,47 miljo- ner personer som får del av det statliga tandvårdsstödet, men som inte finns registrerade på individ- och åtgärdsnivå i Försäkringskas- sans databas. Det ovan angivna antagandet innebär att utredningen antar att de 1,47 miljoner personer har samma konsumtions- mönster som de 1,23 miljonerna personer. Detta antagande medför sannolikt en viss överskattning av tandvårdskostnaderna, eftersom det är rimligt att anta att en viktig förklaring till att de 1,47 miljo- ner personerna inte finns redovisade på individnivå i Försäkrings- kassans databas är att dessa inte genererar höga ersättningar från det statliga tandvårdsstödet. 
 Givet detta antagande och med beräkningar baserade på den pre- liminära referensprislista som utredningen tagit fram, redovisas i tabell 19.3 fördelningen av patienternas totala tandvårdskonsum- tion i olika vårdgivarprisintervall. I tabellen är antalet patienter uppdelat utifrån om de finns redovisade på individnivå i Försäk- ringskassans databas eller inte. 
 Andelen patienter som konsumerar tandvård till ett värde som understiger 3 000 kronor är knappt 80 procent. De flesta patienter, cirka 42 procent, konsumerar tandvård till ett vårdgivarpris som ligger i intervallet 1  
 000–3 
  000 kronor. Cirka 35 procent av patienterna finns i intervallet  
 500–1 
  000 kronor. 
 455 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tabell 19.3 Antal patienter  
 20-64 
  år med vårdgivarpris i olika intervall och medianvårdgivarpriset i respektive intervall 
  
 Ross. referens- 
  
 Antal patien- 
  
 Antal patienter 
  
 Totalt antal 
  
 För- 
  
 Medianpris 
  
 pris 
  
 ter redovisade 
  
 som inte är redo- 
  
 delning 
  
 (Kronor) 
  
 på individnivå 
  
 visade på individ- 
  
 (Kronor) 
  
 nivå* 
  
 0–200 
  
 400 
  
 500 
  
 900 
  
 0,0 % 
  
 32 
  
 200–500 
  
 26 000 
  
 31 100 
  
 57 100 
  
 2,1 % 
  
 258 
  
 500–1 
  000 
  
 425 300 
  
 508 500 
  
 933 800 
  
 34,6 % 
  
 626 
  
 1  
 000–3 
  000 
  
 519 300 
  
 620 800 
  
 1 140 100 
  
 42,2 % 
  
 1 633 
  
 3  
 000–5 
  000 
  
 137 100 
  
 164 000 
  
 301 100 
  
 11,2 % 
  
 3 756 
  
 5  
 000–7 
  000 
  
 55 800 
  
 66 700 
  
 122 500 
  
 4,5 % 
  
 5 835 
  
 7  
 000–10 
  000 
  
 31 500 
  
 37 700 
  
 69 200 
  
 2,6 % 
  
 8 127 
  
 10  
 000–15 
  000 
  
 19 200 
  
 22 900 
  
 42 100 
  
 1,6 % 
  
 11 781 
  
 15  
 000–20 
  000 
  
 6 800 
  
 8 100 
  
 14 900 
  
 0,6 % 
  
 16 898 
  
 20  
 000–25 
  000 
  
 3 100 
  
 3 700 
  
 6 800 
  
 0,3 % 
  
 22 140 
  
 25  
 000–30 
  000 
  
 1 600 
  
 1 900 
  
 3 600 
  
 0,1 % 
  
 27 136 
  
 30  
 000–50 
  000 
  
 2 500 
  
 3 000 
  
 5 500 
  
 0,2 % 
  
 35 896 
  
 50  
 000–75 
  000 
  
 800 
  
 900 
  
 1 700 
  
 0,1 % 
  
 58 915 
  
 >75 000 
  
 300 
  
 400 
  
 7 00 
  
 0,0 % 
  
 91 485 
  
 Totalt 
  
 1 229 700 
  
 1 470 200 
  
 2 700 000 
  
 100 % 
  
 * Tandvårdskonsumtionen för denna grupp bygger på utredningens antagande. 
 Anm. De preliminära referenspriserna tar dock ej hänsyn till kostnaden för de standardmaterial som utredningen föreslår skall omfattas av det statliga stödet. 
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar 
  
 19.4.2 
  
 Pris 
  
 Utredningen föreslår att tandvårdsersättningen inom skyddet mot höga kostnader beräknas utifrån patientens tandvårdskostnader, dock ej patientens faktiska pris utan de av regeringen bestämda referenspriserna, se avsnitt 14. Referenspriset för varje behandling (åtgärd) skall vara kostnadsbaserat och motsvara en skälig ersätt- ning till vårdgivaren för den behandling som utförs. En närmare beskrivning av referensprissystemet framgår av avsnitt 11. 
 Underlag och förslag till regeringen inför beslut om referens- priserna skall lämnas av den nämnd för det statliga tandvårdsstödet som utredningen föreslår skall inrättas. Referensprislistan bör Logan ras på nya kostnadsberäkningar av de ersättningsberättigande åtgärderna och i förekommande fall inkludera kostnaden för ett 
 456 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 standardmaterial i form av ädel- och gjutmetaller. För vissa åtgärder kan nya tidsstudier vara nödvändiga att göra. 
 Utredningen lämnar inte något förslag till referenspriser, men har för att kunna beräkna kostnaderna för det nya tandvårdsstödet utarbetat en preliminär referensprislista med utgångspunkt i de priser vårdgivarna har i dag. De kostnadsberäkningar som utred- ningen redovisar behöver således justeras när den slutliga referens- prislistan har fastställts av regeringen. 
 Som utredningen konstaterar i avsnitt 5 är spridningen mellan vårdgivarnas priser stor, vilket försvårar arbetet med att fastställa relevanta referenspriser. Utredningen har utgått från priserna inom Folktandvården Stockholms län AB. Skälet till detta är att priserna kan anses representera ett rikssnitt. För att hantera problemet med latituder har utredningen i första hand hämtat prisuppgifter från de uppgifter som Folktandvården i Stockholm rapporterat till Försäk- ringskassans databas. Dessa prisuppgifter täcker en majoritet av åtgärderna och utgör det pris som debiterats patienterna. Därmed avspeglar priserna det faktiska prisläget oavsett hur normallatitu- derna är angivna. För de åtgärder där prisuppgifter saknas i Försäk- ringskassans databas har uppgifter från Försäkringskassans pris- jämförelse år 2005 använts. I de fall där prisuppgifter i dessa båda källor saknas har uppgifter hämtats från prislistan hos Folktand- vården i Stockholm, där normalpriset (normallatitud) använts. 
  
 19.4.3 
  
 Införandeeffekter 
  
 Utredningens kostnadsberäkningar av det nya tandvårdsstödet baserar sig på kostnaderna när det nya systemet införts fullt ut. Eftersom det nya tandvårdsstödet föreslås träda i kraft den 1 juli 2008 kommer kostnaderna för tandvårdsstödet av naturliga skäl inte att uppgå till 6,2 miljarder kronor under år 2008, vilket är den angivna utgiftsramen enligt budgetpropositionen för 2007. Ett rimligt antagande är dock att kostnaderna för det nya tandvårds- stödet under 2008 inte utgör hälften av den angivna ramen, utan att något mer än hälften av de 3 miljarder kronor som tillförs anslaget för år 2008 kommer att tas i anspråk. 
 Utredningen menar att det, under förutsättning att reformen aviseras i god tid före införandet, kan finnas patienter som avvaktar med sin tandvård under andra hälften av år 2007 och första hälften av år 2008, för att utföra nödvändiga behandlingar när det nya 
 457 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 SOU 2007:19 
  
 systemet är infört. Det innebär att kostnaderna för tandvårds- reformen under det första året, dvs. andra halvåret 2008 och första halvåret 2009, kan komma att överstiga de budgeterade medlen. Utredningen ser detta som en naturlig effekt vid införandet av en ny reform, men bedömer att reformkostnaden, när denna initiala effekt klingat av, ryms inom ramen för de budgeterade medlen. 
  
 19.4.4 
  
 Effekten av justerade referenspriser och karensbelopp 
  
 Den nämnd för det statliga tandvårdsstödet som föreslås inrättas kommer att behöva följa prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden kontinuerligt. Utredningen föreslår att nämnden ges i uppdrag att till regeringen lämna underlag och vid behov förslag till beslut avse- ende justering av referenspriserna i syfte att följa kostnads- och prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden. I samband med detta är det för de statsfinansiella konsekvenserna viktigt att även belopps- gränserna för tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnad- er ses över, så att de motsvarar det penningvärde som de har vid in- förandet. Om inte beloppsgränserna justeras i motsvarande utsträckning kommer reviderade referenspriser att leda till en kost- nadsökning för staten. Utredningen menar att en justering av referenspriserna därför behöver åtföljas av justerade karensbelopp så att dessa effekter tar ut varandra, i vart fall över tid. Under dessa förutsättningar kommer inte prisökningar inom tandvården att på- verka statens kostnader för tandvårdsstödet. 
  
 19.5 
  
 Känslighetsberäkningar och detaljerade kostnadsberäkningar 
  
 Utredningen lämnar i detta avsnitt en detaljerad beskrivning av de kostnadsberäkningar som gjorts avseende tandvårdscheck och materialkostnad. I avsnittet redovisas också de dynamiska kost- nadseffekterna till följd av att fler besöker tandvården och ett för- ändrat konsumtionsmönster. Utredningen gör även en översiktlig känslighetsanalys av hur det nya tandvårdsstödet påverkas av bete- endemässiga förändringar. 
 458 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 19.5.1 
  
 Kostnader för tandvårdschecken 
  
 Utredningen bedömer att kostnaden för införandet av en tand- vårdscheck på 300 kronor vartannat år till hela den vuxna befolk- ningen uppgår till cirka 760 miljoner kronor per år. Utredningen har då antagit att minst 85 procent av befolkningen i samtliga åldersgrupper kommer att besöka tandvården en gång vartannat år. Det innebär att antalet personer som besöker tandvården under en tvåårsperiod kommer att öka med cirka 550 000 personer jämfört med dagens situation. 
 Antagandet bygger vidare på att antalet besök fördelar sig proportionellt över en tvåårsperiod, dvs. att hälften av patienterna besöker tandvården under år ett och den andra hälften under år två. Avvikelser från detta besöksmönster innebär att kostnaderna kommer att fördela sig ojämnt mellan åren och att kostnaden för tandvårdsstödet får en cyklisk variation. Utredningen bedömer dock att det, innan man vet något närmare om hur patienterna kommer att besöka tandvården för nyttjandet av tandvårdschecken, är rimligt att anta att besöken kommer att fördela sig jämt över tiden. Skulle det senare visa sig att besöksmönstret har ett annorlunda utseende bör detta beaktas vid fastställandet av anslaget för det statliga tandvårdsstödet respektive år. 
 Som framgår av avsnitt 12 föreslår utredningen att tandvårds- checken utformas på ett sådant sätt att den i första hand påverkar besöksfrekvensen bland de grupper där besöksfrekvensen i dag är låg. Genom en riktad insats till dessa grupper kan tandvårds- checken höjas till en nivå som utredningen bedömer kan påverka dessa gruppers benägenhet att besöka tandvården i större utsträck- ning än i dag. Utredningens förslag är därför att tandvårdschecken utgår med 300 kronor vartannat år för hela den vuxna befolk- ningen, men att detta belopp fördubblas för patienter i ålders- grupperna  
 20–29 
  år och för patienter 75 år och äldre. För dessa åldersgrupper kommer således en tandvårdscheck att utgå med 600 kronor vartannat år. 
 Kostnaden för denna reform beräknar utredningen, under antagandet att minst 85 procent av patienterna i respektive ålders- grupp besöker tandvården under en period av två år, till ca 1,1 miljarder kronor. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 Det innebär alltså att kostnaden för tand- vårdschecken blir ca 350 miljoner kronor högre än vad som skulle 
  
 2 
  
 TP PT  
 I de åldersgrupper där besöksfrekvensen i dag överstiger 85 procent antar utredningen att besöksfrekvensen ligger kvar på samma nivå som i dag. 
 459 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 SOU 2007:19 
  
 vara fallet om en tandvårdscheck utgick med 300 kronor till alla. Utredningen bedömer dock att denna merkostnad är nödvändig för att tandvårdschecken på ett reellt sätt skall kunna påverka människors benägenhet att besöka tandvården, vilket är det övergripande målet med checken. 
 Tabell 19.4 Kostnaden för utredningens förslag till utformning av tandvårdscheck 
  
 Befolkning 
  
 Andel som i 
  
 Utredningens 
  
 Tandvårds- 
  
 Kostnad per 
  
 dag besöker 
  
 antagande om 
  
 check 
  
 år (miljoner 
  
 tandvården 
  
 besöksfrekvens 
  
 vartannat 
  
 kronor) 
  
 under en 
  
 under en två- 
  
 år 
  
 tvåårsperiod 
  
 årsperiod 
  
 20-29 
  
 1,07 
  
 77 % 
  
 85 % 
  
 600 
  
 270 
  
 30-39 
  
 1,25 
  
 81 % 
  
 85 % 
  
 300 
  
 160 
  
 40-49 
  
 1,22 
  
 83 % 
  
 85 % 
  
 300 
  
 160 
  
 50-59 
  
 1,21 
  
 90 % 
  
 90 % 
  
 300 
  
 160 
  
 60-64 
  
 0,57 
  
 94 % 
  
 94 % 
  
 300 
  
 81 
  
 65-74 
  
 0,77 
  
 89 % 
  
 89 % 
  
 300 
  
 100 
  
 75+ 
  
 0,80 
  
 81 % 
  
 85 % 
  
 600 
  
 200 
  
 Totalt 
  
 6,89 
  
 1 131 
  
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar 
 I det sidoalternativ till skydd mot höga kostnader som utredningen kostnadsberäknat finns det utrymme att höja tandvårdschecken till ett högre belopp även för patienter i åldrarna  
 30–74 
  år. Detta gäller under förutsättning att de kriterier som utredningen satt upp för att kontrollera kostnadsutvecklingen uppfylls. Utredningen presenterar i tabell 19.5 beräkningar av kostnaden för att höja tand- vårdscheckens värde till 400 kronor, 500 kronor respektive 600 kronor vartannat år. Av tabellen framgår att en höjning av tandvårdschecken till 400 kronor vartannat år för gruppen  
 30–74 
  år respektive 600 kronor för  
 20–29 
  år och 75 år och äldre beräknas kosta cirka 1 360 miljoner kronor per år. En höjning för gruppen  
 30–74 
  år till 500 kronor innebär en total årlig kostnad på cirka 1 580 miljoner kronor. En tandvårdscheck på 600 kronor vartannat år till alla patienter beräknas kosta cirka 1 800 miljoner kronor per år. 
 Utredningen kan konstatera att en höjning av checken i sido- alternativet till 600 kronor för samtliga patienter innebär en stor risk för att den utgiftsram som regeringen anslagit för det nya 
 460 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 tandvårdsstödet kommer att överskridas. För det fall att sido- alternativet övervägs förordar därför utredningen att checken höjs till 400 eller 500 kronor för åldersgruppen  
 30–74 
  år. 
 Tabell 19.5 Kostnaden för en höjd tandvårdscheck 
  
 Tandvårdscheck för 
  
 Tandvårdscheck för patienter i 
  
 Total årlig kostnad för 
  
 patienter i åldrarna 30– 
  
 åldrarna  
 20–29 
  år och 75+ 
  
 tandvårdscheck 
  
 74 år vartannat år 
  
 vartannat år 
  
 (miljoner kronor) 
  
 400 kronor 
  
 600 kronor 
  
 1 360 
  
 500 kronor 
  
 600 kronor 
  
 1 580 
  
 600 kronor 
  
 600 kronor 
  
 1 800 
  
 Källa: Egna beräkningar. 
  
 19.5.2 
  
 Kostnader för att inkludera visst material i skyddet mot höga kostnader 
  
 Utredningen föreslår att kostnader för vissa standardmaterial skall inkluderas i de referenspriser som skall ligga till grund för beräk- ning av tandvårdsersättning, se avsnitt 11. I dagens system omfattas inte kostnader för ädel- och gjutmetaller av tandvårdsstödet. För att bilda sig en uppfattning om materialkostnadens storlek har ut- redningen inhämtat underlag från den tandtekniska sektorn. Utred- ningen kan konstatera att den materialkostnad som är förknippad med de berörda protetiska åtgärderna kan variera mycket beroende på materialval, fabrikat och tillverkningsmetod. De underlag som utredningen presenterar i detta avsnitt skall därför endast ses som en översiktlig uppskattning av materialkostnaden vid olika behand- lingar. 
 Utredningen har valt att räkna kostnaden för denna del av reformen relativt högt och utgått från materialval som i vissa fall knappast kan betraktas som det som utredningen avser med standardmaterial. Detta för att inte underskatta kostnaderna av att inkludera material i det nya tandvårdsstödet. Mer exakta beräk- ningar av kostnaderna för denna reform kan därför först göras då den nämnd, som utredningen föreslår skall tillsättas, på ett syste- matiskt sätt gått igenom kostnaden för olika materialval och före- slagit vilken typ av material som skall ingå i referenspriset. 
 Utredningen uppskattar kostnaden för detta förslag till ca 250 miljoner kronor i huvudalternativet. Förutsättningarna för 
 461 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 SOU 2007:19 
  
 detta framgår av tabell 19.6, där kostnaden för olika material redovisas för de åtgärder där materialkostnaden inte ingår behandlingen. Utifrån dessa kostnader har utredningen beräknat reformkostnaden genom att studera antalet åtgärder som utförs i dag baserat på uppgifter från Försäkringskassans databas. Försäkringskassans databas omfattar dock inte alla behandlingar som utförs. En undertäckning finns för framförallt antalet utförda tandkronor (åtgärd 62). För de behandlingar med tandkronor som utförs inom ramen för dagens högkostnadsskydd finns en relativt god täckning, men för de som utförs på patienter yngre än 65 år eller utanför högkostnadsskyddet för patienter äldre än 65 år ger databasen ingen heltäckande bild. 
  
 Tabell 19.6 
  
 Kostnaden för att inkludera material i referenspriset, huvudalternativet 
  
 Åtgärd 
  
 Materialkostnad 
  
 Antal åtgärder 
  
 Ersättningsgrad 
  
 Kostnad 
  
 (kronor) 
  
 (tusen kronor) 
  
 61 
  
 220 
  
 1 930 
  
 50 % 
  
 212 
  
 62 
  
 440 
  
 267 935 
  
 85 % 
  
 100 208 
  
 63 
  
 900 
  
 30 423 
  
 50 % 
  
 13 690 
  
 64 
  
 300 
  
 29 076 
  
 50 % 
  
 4 361 
  
 65 
  
 440 
  
 67 055 
  
 50 % 
  
 14 752 
  
 73 
  
 2 020 
  
 18 555 
  
 85 % 
  
 31 859 
  
 74 
  
 2 020 
  
 2 937 
  
 85 % 
  
 5 043 
  
 79 
  
 800 
  
 487 
  
 85 % 
  
 331 
  
 86 
  
 10 000 
  
 3 550 
  
 85 % 
  
 30 175 
  
 87 
  
 10 000 
  
 4 594 
  
 85 % 
  
 39 049 
  
 89 
  
 10 000 
  
 852 
  
 85 % 
  
 7 242 
  
 Totalt 
  
 247 730 
  
 Anm. Förklaring till åtgärdskoderna återfinns i bilaga 4. 
 Källa: Försäkringskassan, egna beräkningar 
 Utredningens förslag till skydd mot höga kostnader innebär att material kommer att subventioneras i olika grad beroende på vilken behandling det handlar om. Utredningen har antagit att de material som ingår i behandlingar som är dyrare än 15 000 kronor subven- tioneras till 85 procent medan material som ingår i behandlingar som understiger 15 000 kronor subventioneras till 50 procent. Vilken subvention som antagits för respektive åtgärd framgår av tabell 19.6. I ett försök att kompensera för den undertäckning som finns i databasen av antalet tandkronor har utredningen vad gäller 
 462 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 subventionsgraden för tandkronor räknat med 85 procent istället för 50 procent. Detta hanterar naturligtvis inte problematiken men är sannolikt det bästa som kan göras då statistikunderlaget inte till- låter en mer precis beräkning. 
  
 19.5.3 
  
 Känslighetsberäkningar och dynamiska effekter av att fler besöker tandvården 
  
 Utredningens bedömning är att införandet av tandvårdschecken leder till att andelen av den vuxna befolkningen som besöker tand- vården ökar. Utredningen antar att besöksfrekvensen i samtliga åldersgrupper uppgår till minst 85 procent under en tvåårsperiod. I de åldersgrupper där besöksfrekvensen i dag överstiger 85 procent antar utredningen att besöksfrekvensen är oförändrad. Antalet patienter som besöker tandvården under en tvåårsperiod förväntas därmed öka med cirka 550 000 stycken. Ökningen av antalet pati- enter som besöker tandvården årligen antas av utredningen därför uppgå till 275 000 patienter. Av dessa beräknas 240 000 patienter vara yngre än 65 år och 35 000 patienter äldre än 65 år. 
 Utifrån denna volymökning har utredningen beräknat kostnads- konsekvenserna av att fler patienter besöker tandvården under två olika antaganden: ett där de nya patienterna antas ha ett relativt stort vårdbehov och ett där de antas ha ett litet vårdbehov. Utifrån detta kan utredningen göra en uppskattning av i vilket intervall kostnaden för denna volymökning kan komma att ligga. 
 Det första antagandet är att dessa patienter konsumerar tandvård efter samma mönster som dagens patienter gör. Det kan ses som ett väl tilltaget antagande om denna grupps tandvårdskonsumtion. Knappt hälften av de nya patienterna, cirka 150 000 personer, kan antas vara i åldrarna  
 20–29 
  år. Omkring 135 000 personer är i åldersgruppen  
 30–49 
  år och 35 000 personer är äldre än 65 år. Vårdbehovet hos de flesta patienter som är  
 20–29 
  år kan antas vara relativt begränsat. Eftersom denna grupp kommer att utgöra en så pass stor del av volymökningen torde detta antagande leda till en överskattning av antalet patienter med stora tandvårdsbehov och en underskattning av antalet patienter med små tandvårdsbehov. 
 463 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tabell 19.7 Fördelning efter vårdgivarpris av de patienter som förväntas till- komma till tandvården vid införandet av tandvårdschecken, vid olika antaganden om tandvårdskonsumtion 
  
 Ross. referenspris 
  
 Stort vårdbehov (%) 
  
 Litet vårdbehov (%) 
  
 (Kronor) 
  
 20–64 
  
 65+ 
  
 20–64 
  
 65+ 
  
 0–200 
  
 0,03 
  
 22,74 
  
 0,03 
  
 22,74 
  
 200–500 
  
 2,11 
  
 18,56 
  
 0,42 
  
 18,56 
  
 500–1 
  000 
  
 34,59 
  
 16,42 
  
 39,75 
  
 18,88 
  
 1  
 000–3 
  000 
  
 42,23 
  
 23,48 
  
 48,53 
  
 27,00 
  
 3  
 000–5 
  000 
  
 11,15 
  
 7,26 
  
 7,80 
  
 6,54 
  
 5  
 000–7 
  000 
  
 4,54 
  
 4,93 
  
 2,27 
  
 4,43 
  
 7  
 000–10 
  000 
  
 2,56 
  
 1,59 
  
 0,64 
  
 0,79 
  
 10  
 000–15 
  000 
  
 1,56 
  
 1,43 
  
 0,39 
  
 0,57 
  
 15  
 000–20 
  000 
  
 0,55 
  
 0,67 
  
 0,11 
  
 0,13 
  
 20  
 000–25 
  000 
  
 0,25 
  
 0,48 
  
 0,03 
  
 0,05 
  
 25  
 000–30 
  000 
  
 0,13 
  
 0,38 
  
 0,01 
  
 0,08 
  
 30  
 000–50 
  000 
  
 0,20 
  
 1,08 
  
 0,02 
  
 0,11 
  
 50  
 000–75 
  000 
  
 0,06 
  
 0,56 
  
 0,01 
  
 0,06 
  
 >75 000 
  
 0,03 
  
 0,37 
  
 0,00 
  
 0,04 
  
 Totalt 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 Antal patienter 
  
 240 000 
  
 35 000 
  
 240 000 
  
 35 000 
  
 Kostnad 
  
 Stort vårdbehov 
  
 Litet vårdbehov 
  
 (miljoner kronor) 
  
 Huvudalternativ 
  
 140 
  
 35 
  
 Sidoalternativ 
  
 130 
  
 35 
  
 Källa: Egna beräkningar. 
 Utredningen har också räknat på ett antagande där gruppen nya patienter antas ha en betydligt mindre tandvårdskonsumtion än de patienter som besöker tandvården i dag. Antagandet innebär att endast en begränsad del av de nya patienterna har ett mer omfat- tande tandvårdsbehov. Vidare antas att andelen patienter som har en tandvårdskonsumtion som understiger 3 000 kronor är högre än i patientgruppen som går att följa på individnivå i Försäkrings- kassans databas. 
 Fördelningen av andelen patienter i olika vårdprisintervall fram- går under dessa antaganden av tabell 19.7. Kostnadsmässigt innebär 
 464 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 de olika antagandena att skyddet mot höga kostnader ökar med 35– 140 miljoner kronor i huvudalternativet och i sidoalternativet med  
 35–130 
  miljoner kronor som en följd av att fler besöker tandvården då det nya tandvårdsstödet införs. 
  
 19.5.4 
  
 Känslighetsberäkningar och dynamiska effekter till följd av förändrade konsumtionsmönster 
  
 Utöver de volymökningar som en tandvårdsreform kan komma att innebära kan även tandvårdskonsumtionen komma att förändras hos de patienter som i dag besöker tandvården. Utredningens bedömning är att den förändrade kostnadsbild som det nya tand- vårdsstödet innebär för olika behandlingar kan medföra ökad efterfrågan och ett förändrat konsumtionsmönster. Utredningen anser att risken för en förskjutning mot dyrare tandvård är stor. 
 De beteendemässiga förändringarna är svåra att förutsäga, då det är många faktorer som påverkar det verkliga utfallet. Utredningen har därför valt att göra olika antaganden om dessa beteendemässiga förändringar, där bedömningen av förändringarnas storlek har sin grund i utformningen av skyddet mot höga kostnader. Utredningen menar att ett grundläggande antagande om hur mycket tandvårdskonsumtionen kan komma att förändras, är att de beteendemässiga förändringarna blir större ju generösare skyddet mot höga kostnader är. Utredningen har därför anpassat antagandena om de beteendemässiga förändringarna efter nivån på karensbelopp och ersättningsgrader i de båda alternativen till skydd mot höga kostnader. 
 Utredningens metod för att simulera de beteendemässiga för- ändringarna utgår ifrån hur dagens patienter fördelar sig över olika kostnadsintervall. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 Utifrån detta antas att en viss mängd patienter byter intervall och på detta sätt simuleras de beteendemässiga för- ändringarnas betydelse för kostnadsutvecklingen. Det bör dock påpekas att simuleringen avser utfallet för de totala kostnaderna och är inte en prognos över hur enskilda patienters tandvårds- kostnader kommer att fördela sig i över olika kostnadsintervall. 
 Utredningen har vid simuleringen av de beteendemässiga effekterna gjort olika antaganden av hur patienter yngre respektive äldre än 65 år kan tänkas reagera på de förändringar av tandvårds- stödet som utredningen föreslår. I stora drag kan skillnaden mellan 
  
 3 
  
 TP PT  
 Denna fördelning framgår av tabell 19.7. 
 465 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 SOU 2007:19 
  
 dagens tandvårdsstöd och utredningens förslag till nytt tandvårds- stöd beskrivas som att tandvård i kostnadsläget över 4  
 000–5 
  000 kronor blir billigare för patienter som är yngre än 65 år. För pati- enter 65 år eller äldre blir tandvård som kostar mindre än 3 000 kronor respektive mer än 15 000 kronor i princip oförändrad, men tandvård i kostnadsläget 3  
 000–15 
  000 kronor billigare. 
 Mot denna bakgrund gör utredningen antagandet att tandvårds- konsumtionen för patienter 65 år och äldre blir relativt oförändrad. Två motverkande effekter ligger till grund för denna bedömning. Genom att skyddet mot höga kostnader innebär att patienten alltid betalar en viss andel av tandvårdskostnaden själv ges patienten incitament att om möjligt välja en mindre kostsam behandling. I dagens högkostnadsskydd för patienter 65 år eller äldre finns inte dessa incitament, utan patienten kan, när karensbeloppet 7 700 kronor är passerat, välja ett mer kostsamt behandlingsalternativ utan att den egna kostnaden påverkas. Utformningen av utredning- ens förslag till skydd mot höga kostnader bör enligt utredningens bedömning innebära en viss förskjutning från implantatbehand- lingar till konventionell protetik. Även regelverket för ersättnings- berättigande tandvård bör ge denna effekt, eftersom reglerna anger att konventionell protetik skall vara ersättningsberättigande, inte implantat, när konventionell protetik är möjligt att göra. Vidare leder det föreslagna skyddet mot höga kostnader till att konventio- nell protetik blir billigare än i dag, vilket bör leda till att fler pati- enter kommer att välja sådan behandling framför dyrare protetiska åtgärder. Därmed bör enligt utredningens bedömning kostnaderna för tandvårdsstödet minska. 
 En motverkande effekt kan dock uppstå genom det faktum att konventionell protetik blir billigare. Ett antal patienter som i dag helt avstår från sådan behandling av kostnadsskäl bör enligt utred- ningens bedömning sannolikt finna denna typ av vård ekonomiskt attraktiv i det nya tandvårdsstödet. I åldersgruppen finns ett stort antal patienter som har omfattande fyllningar, kronor och broar, vilket gör att det finns stor potential för efterfrågeökningar på konventionell protetik. Därmed kan antalet patienter med tand- vårdskostnader mellan 3  
 000–15 
  000 kronor förväntas öka, vilket utredningen bedömer leder till ökade kostnader i det statliga tand- vårdsstödet. 
 Utredningens samlade bedömning av dessa motverkande effekter är att de tar ut varandra. Några dynamiska effekter avseende pati- enter äldre än 65 år, som får konsekvenser för kostnadsutveck- 
 466 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 lingen i det nya tandvårdsstödet, bedömer därför utredningen inte att det finns. I den fortsatta redovisningen behandlas därför endast dynamiska effekter avseende patienter  
 20–64 
  år. 
 Känslighetsanalys och bedömning av dynamiska effekter i huvud- alternativet 
 De typfallsberäkningar som utredningen presenterar ovan visar att i princip all tandvård som överstiger 4  
 000–5 
  000 kronor kommer att bli billigare i det nya tandvårdsstödet för patienter  
 20–64 
  år. Utred- ningen har därför i de kostnadssimuleringar som här redovisas utgått från att beteendeförändringarna kan komma att bli bety- dande. 
 I huvudalternativet antar utredningen att tandvårdskonsumtio- nen för patienter  
 20–64 
  år kan komma att förändras så att en mycket stor andel av patienterna, 110 procent, förflyttar sin tand- vårdskonsumtion mer än ett kostnadsintervall uppåt. Under detta antagande kommer huvuddelen av patienterna att få tandvårds- kostnader i intervallet 3  
 000–5 
  000 kronor, vilket är en kraftig för- ändring i förhållande till hur tandvårdskonsumtionen ser ut i dag. Andelen patienter med mycket höga tandvårdskostnader ökar också mycket under detta antagande, vilket är den främsta för- klaringen till att de beteendemässiga förändringarna under detta antagande kan beräknas till ca 1,9 miljarder kronor. 
 Tabell 19.8 Antagande om kostnad för beteendemässiga förändringar hos patienter  
 20–64 
  år som i dag besöker tandvården (miljoner kronor) 
  
 Huvudalternativ Sidoalternativ 
  
 Antag att 60 procent av patienterna förskjuts ett kostnads- 
  
 1 000 
  
 intervall uppåt 
  
 Antag att 70 procent av patienterna förskjuts ett kostnads- 
  
 1 200 
  
 intervall uppåt 
  
 Antag att 100 procent patienter förskjuts ett kostnadsinter- 
  
 1 600 
  
 vall uppåt 
  
 Antag att 110 procent av patienterna förskjuts ett kostnads- 
  
 1 850 
  
 intervall uppåt* 
  
 * Alla personer kan inte förflytta sig på detta sätt utan att antalet personer ökar. Detta korrigeras genom att minska antalet patienter i vårdgivarprisintervallet 1  
 000–3 
  000 kronor så att det totala antalet patienter som besöker tandvården blir oförändrat. 
 Källa: Egna beräkningar. 
 467 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utredningen har också beräknat kostnaderna under ett antagande om något mindre beteendemässiga förändringar. Utredningen har då antagit att 70 procent av patienterna i respektive vårdgivarpris- intervall förflyttar sig ett intervall uppåt. Den uppskattade kostna- den för de beteendemässiga förändringarna uppgår då till ca 1,2 miljarder kronor. 
 Utredningen kan utifrån analysen ovan konstatera att kostnads- utvecklingen i det nya tandvårdsstödet är relativt känslig för beteendemässiga förändringar. Små beteendemässiga förändringar kan ge stora effekter på kostnadsutvecklingen under förutsättning att de sker genom förskjutningar från mindre kostsam tandvård till mer kostsam vård. Ett exempel på denna typ av förändring som kan få betydande kostnadskonsekvenser är den ökning av implantat- behandlingar som skett under de senaste åren. 
 Av största vikt för att den angivna utgiftsramen för tandvårds- stödet skall kunna hållas är att det finns ett tydligt regelverk som definierar vad som är ersättningsberättigande tandvård. Utred- ningen lämnar i avsnitt 11 förslag till hur ett sådant regelverk skulle kunna utformas. Det huvudsakliga ansvaret för att utarbeta regel- verket och lämna förslag till beslut av regeringen åligger den nämnd för det statliga tandvårdsstödet som utredningen föreslår skall inrättas. Tydliga begränsningsregler är av största vikt för att säker- ställa den långsiktiga hållbarheten av det nya tandvårdsstödet. Om regelverket för ersättningsberättigande tandvård inte görs tillräck- ligt tydligt anser utredningen att ytterligare skärpningar av regel- verket bör övervägas för att hålla den konsumerade volymen under kontroll, se avsnitt 14.4. 
 Känslighetsanalys och bedömning av dynamiska effekter i sido- alternativet 
 I utredningens sidoalternativ till skydd mot höga kostnader uppgår den övre beloppsgränsen till 25 000 kronor. Det innebär att ersätt- ningen för tandvård som överstiger 15 000 kronor minskar något, jämfört med huvudalternativet, och de beteendemässiga föränd- ringarna kan därmed antas bli något mindre. Utredningen har simulerat kostnaden då samtliga patienter ökar sin tandvårds- konsumtion så att de förflyttar sig ett intervall uppåt i tabell 19.8. Under detta antagande bedömer utredningen att de beteende- mässiga förändringarna innebär en kostnadsökning med ca 
 468 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 1,6 miljarder kronor. Om 60 procent av patienterna ökar sin konsumtion på detta sätt innebär det en kostnadsökning på ca 1,0 miljard kronor. 
 Utredningen kan konstatera att kostnadsutvecklingen också vid en utformning av skyddet mot höga kostnader enligt sidoalterna- tivet är relativt känslig för beteendemässiga förändringar. Då det även i detta alternativ blir betydligt billigare med tandvård för många patienter, förutsätts ett tydligt regelverk för ersättnings- berättigande tandvård och att vid behov ytterligare åtgärder vidtas för att skärpa regelverket, se avsnitt 14.4. 
  
 19.6 
  
 Administrativa kostnader 
  
 Det nya tandvårdsstödet förutsätter förstärkta insatser för styrning och en effektivare administration. Utredningen ser stora behov av att förbättra den statliga styrningen av tandvården. Detta för att garantera att det ökade statliga stödet ger de önskade effekterna. En utvecklad statlig styrning kommer att kräva ökade resurser men kan också förväntas medföra en ökad kunskap om effekterna på tandhälsa och tandvårdskostnader och en bättre fungerande tand- vårdsmarknad. 
 En översikt av de ekonomiska konsekvenserna av utredningens förslag för berörda myndigheter m.m. framgår av tabell 19.9. Totalt innebär förslagen behov av ökade resurser med 43 miljoner år 2007, 55 miljoner kronor år 2008 och 31 miljoner kronor år 2009 och 2010. 
 För att förbättra kunskapsstyrningen av tandvården föreslår utredningen att Socialstyrelsen tillförs medel för att utarbeta natio- nella riktlinjer. Utredningen föreslår också att Socialstyrelsen till- förs medel för att förbättra statistiken och kunskapen kring tand- hälsan bland den vuxna befolkningen i form av ett tandhälso- register. Utredningen föreslår vidare att medel avsätts för kvalitets- register inom tandvården, i första hand ett implantatregister. Socialstyrelsen föreslås administrera de statliga medlen för detta register. För utarbetandet av nationella riktlinjer inom tandvården föreslår utredningen att Socialstyrelsen tillförs 12 miljoner kronor år 2008 och 15 miljoner kronor år 2009 och 2010. För upprättande av ett tandhälsoregister och kvalitetsregister föreslår utredningen att Socialstyrelsen årligen tillförs 3 miljoner kronor för respektive register. 
 469 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 SOU 2007:19 
  
 Det nya tandvårdsstödet kommer att öka kraven på en väl funge- rande administration, utvecklad statistik och effektivare kontroller, vilket framför allt handlar om behovet av ett nytt  
 IT-stöd. 
  Utred- ningen anser att ett nytt  
 IT-stöd 
  är helt avgörande för att få ett väl fungerande tandvårdsstöd. Utredningen uppskattar kostnaden för utvecklingen av ett nytt  
 IT-stöd 
  till ca 25 miljoner kronor, varav 15 miljoner kronor år 2007 och 10 miljoner kronor år 2008. 
 I samband med införandet av det nya tandvårdsstödet kommer det att behöva genomföras informationsinsatser riktade mot allmänheten samt utbildningsinsatser för myndighets- och vård- personal. Utredningen föreslår att Försäkringskassan skall ansvara för dessa insatser. Det nya tandvårdsstödet förutsätter vidare över- syn och omstrukturering av Försäkringskassans administration i form av förändrade handläggningsprocesser och som en effekt av förslagen om ökade efterkontroller och kraftig minskning av anta- let förhandsprövningar. För utformning av administrationen av det nya tandvårdsstödet samt utbildnings- och informationsinsatser i samband med reformens införande föreslår utredningen att Försäk- ringskassan tillförs 35 miljoner kronor, varav drygt 13 miljoner kronor avser utbildnings- och informationsinsatser. Utredningen bedömer att merparten av dessa medel bör betalas ut under år 2007, 20 miljoner kronor, och resterande medel, 15 miljoner kronor, under år 2008. 
 Utredningen föreslår att det inrättas en särskild nämnd för det statliga tandvårdsstödet med placering inom Försäkringskassan. Nämnden skall ha till uppgift att lämna underlag för regeringens beslut om vilken tandvård som bör vara ersättningsberättigande och om referensprisernas nivå. Nämndens arbete med kriterier för ersättningsberättigande tandvård och beräkning av referenspriser är en central förutsättning för att det nya tandvårdsstödet skall kunna fungera. Utredningen bedömer att kostnaderna för nämnden och dess kansli årligen uppgår till 5 miljoner kronor. Arbetsbördan bedöms dock vara särskilt stor under år 2008, varför en något högre summa föreslås för detta år, 7 miljoner kronor. 
 En omfattande tandvårdsreform där den statliga ersättningen av tandvård kraftigt ökar ställer krav på en förbättrad uppföljning och utvärdering av reformens effekter på tandhälsa, tandvårds- konsumtion och prisutveckling. Utredningen föreslår därför att 3 miljoner kronor avsätts för detta ändamål. Utvärderingsprogram- met bör samordnas av Försäkringskassan och genomföras med deltagande av oberoende forskare samt berörda myndigheter. 
 470 
  
 SOU 2007:19 
  
 Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 
  
 Ett stort problem på dagens tandvårdsmarknad är att patienterna har en alltför svag ställning gentemot vårdgivarna. För att stärka patienternas ställning lämnar utredningen ett flertal förslag. Konsumentverkets kostnad för att utarbeta och administrera en prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet på Internet beräknas till 3 miljoner kronor, varav 1 miljon kronor är engångsvisa utveck- lingsmedel. Kostnaden för löpande drift och underhåll av detta system bedömer utredningen uppgå till 2 miljoner kronor per år. 
 Kostnaderna för den genomförandeorganisation som utred- ningen föreslår skall tillskapas inom Regeringskansliet, bl.a. för att utföra den blivande nämndens uppgifter till dess nämnden formellt kan tillsättas, beräknas till 5 miljoner kronor år 2007. 
 Tabell 19.9 Kostnadsberäkningar av ökade resurser till myndigheter m.m. (miljoner kronor) 
  
 2007 
  
 2008 
  
 2009 
  
 2010 
  
 Försäkringskassan 
  
 IT-stöd 
  
 15 
  
 10 
  
 Utbildnings- och informationsinsatser samt 
  
 20 
  
 15 
  
 omstruktureringskostnader 
  
 Nämnd 
  
 7 
  
 5 
  
 5 
  
 Utvärderingsprogram 
  
 3 
  
 3 
  
 3 
  
 Socialstyrelsen 
  
 Kunskapsstyrning, nationella riktlinjer 
  
 12 
  
 15 
  
 15 
  
 Tandhälsoregister 
  
 3 
  
 3 
  
 3 
  
 Kvalitetsregister 
  
 3 
  
 3 
  
 3 
  
 Konsumentverket 
  
 Prisportal 
  
 3 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 Genomförandeorganisation 
  
 5 
  
 Totalt 
  
 43 
  
 55 
  
 31 
  
 31 
  
 Anm. För de poster som skall lånefinansieras blir anslagsbelastningen kostnad för ränta och amortering. Källa: Egna beräkningar. 
 471 
 20 Konsekvensanalys 
 I avsnittet redovisas förslagens effekter för företag samt påverkan på konkurrensen på tandvårdsmarknaden. Utredningen har i dessa delar samrått med Näringslivets regelnämnd respektive Konkur- rensverket. Vidare redogörs för konsekvenserna av utredningens förslag i enlighet med vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéför- ordningen (1998:1474). De ekonomiska konsekvenserna framgår av avsnitt 19. 
  
 20.1 
  
 Konsekvenser för konkurrensen på tandvårds- marknaden och små företags villkor 
  
 20.1.1 
  
 Inledning 
  
 Tandvård utförs på en konkurrensutsatt marknad där många vård- givare är enskilda näringsidkare, som konkurrerar med varandra och med ett fåtal stora folktandvårdsorganisationer och med Prak- tikertjänst AB. Det är därför av stor vikt att analysera följderna av utredningens förslag ur ett småföretagarperspektiv. Analysen omfattar små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags. Utredningen har under utformandet av förslagen beaktat regeringens mål om att minska företagens kostnader för de statliga regelverken. Utred- ningen analyserar även hur förslagen påverkar konkurrensen på tandvårdsmarknaden. 
 Tandvården omsatte år 2003 drygt 18 miljarder kronor och syssel- satte cirka 7 000 tandläkare, 3 000 tandhygienister och 12 000 tand- sköterskor. Därtill kommer tandteknikerna och dentallaboratorier- na, som levererar tandtekniska produkter till tandvården. Fram till slutet av  
 1990-talet 
  var tandvårdssektorn i hög grad statligt kontrollerad. Detta förändrades i och med tandvårdsreformen 1999, då tandvården avreglerades och prissättningen inom 
 473 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2007:19 
  
 vuxentandvården släpptes fri. Även inom barn- och ung- domstandvården har valfriheten gradvis ökat. 
 Marknaden delas mellan folktandvården (som ägs av lands- tingen) och privatpraktiserande tandläkare och tandhygienister. Folktandvårdens marknadsandel på den samlade tandvårdsmarkna- den är ungefär 50 procent. För vuxentandvård var folktandvårdens marknadsandel 2002, beräknad utifrån patientavgifter respektive statligt finansierade avgifter, 31 respektive 34 procent. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 För barn och ungdomar svarade folktandvården för 91 procent av landsting- ens tandvårdskostnader för denna grupp. Marknadsandelarna varie- rar dock geografiskt. Privata tandläkare finns främst i de större orterna, medan folktandvården i andra områden har i det närmaste monopol på den lokala tandvårdsmarknaden. 
 Av de privata vårdgivarna är Praktikertjänst AB det största före- taget på marknaden. Omsättningen år 2002 var 7,6 miljarder kronor, varav 3,2 miljarder avsåg tandvård och 2,8 miljarder annan hälso- och sjukvård. Praktikertjänst AB sysselsätter cirka 1 500 tandläkare, vilket utgör nästan hälften av de privatprak- tiserande tandläkarna. 
  
 20.1.2 
  
 Konkurrensneutralitet mellan folktandvård och privattandvård 
  
 För en fungerande konkurrens på en marknad där den offentliga sektorn är en av huvudproducenterna, är det avgörande med rätt- visa spelregler mellan privat och offentligt ägda producenter. Om det inte råder lika villkor mellan offentliga och privata aktörer riskerar detta att snedvrida konkurrensen. Tandvårdsmarknaden har dock i sin konstruktion en grundläggande karaktär som skiljer den från andra konkurrensutsatta marknader och som försvårar konkurrensneutraliteten mellan offentliga och privata aktörer. Ett landsting kan, till skillnad från privata vårdgivare, per definition inte försättas i konkurs, vilket i sig innebär strukturella problem- ställningar på tandvårdsmarknaden. Samtidigt har landstinget och folktandvården som offentlig aktör ett utökat ansvar i förhållande till privattandvården. 
 Landstingen skall enligt tandvårdslagen 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 erbjuda god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstinget skall svara för 
  
 1 
  
 TP PT  
 Konkurrensverket (2004). 
  
 2 
  
 TP PT  
 5 § tandvårdslagen (1985:125). 
 474 
  
 SOU 2007:19 
  
 Konsekvensanalys 
  
 tandvård för barn och ungdomar, specialisttandvård samt tandvård för särskilda grupper. Den tandvård som landstinget självt bedriver kallas enligt tandvårdslagen folktandvård. Folktandvården skall följa de regler som gäller för offentlig förvaltning, verkställa poli- tiska beslut och i övrigt följa vad som gäller för verksamhet inom det enskilda landstinget. 
 Privattandvården skall följa bestämmelser som gäller företag i allmänhet, t.ex. aktiebolagslagen, och bestämmelser som gäller tandvårdsområdet specifikt. Av särskild vikt här är de regler som omfattar det statliga tandvårdsstödet. 
 Som redovisas i avsnitt 6 har folktandvården respektive privat- tandvården olika uppfattningar om graden av konkurrensneutrali- tet. Folktandvården har vissa konkurrensfördelar genom sin storlek och genom att man har landstingets ekonomiska bas bakom sig. Den dominerande ställningen inom barn- och ungdomstandvården ger rimligen också konkurrensfördelar genom att många väljer att vara kvar som patienter även efter att man lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Privattandvården har vissa konkur- rensfördelar genom att man inte lyder under samma regelverk som folktandvården vad gäller landstingens särskilda befolkningsansvar. En privattandläkare kan på ett annat sätt än folktandvården välja vilka patienter den vill ta emot och kan etablera sig med större grad av valfrihet vad gäller ort, lokaler, inriktning, priser etc. 
 Folktandvården har historiskt sett betraktats som synonymt med landstingen. Det är dock viktigt att påpeka att befolknings- ansvaret och ansvaret för specialisttandvård och viss annan tand- vård åvilar landstinget, inte folktandvården. Folktandvården skall visserligen följa ett delvis annat regelverk än privata vårdgivare, men i övrigt bör folktandvården och privattandvården betraktas som likvärdiga vårdproducenter. 
 En central fråga rör finansieringen av det utökade ansvar som folktandvården har som offentlig aktör. En grundförutsättning är att dessa uppgifter beräknas och kostnadsförs på ett korrekt sätt. Om kostnaderna som uppstår i samband med det utökade ansvaret överskattas blir följden att landstingens finansiering av dessa blir för stor, vilket innebär att det blir möjligt att använda de över- skjutande medlen för att t.ex. subventionera vuxentandvården. 
 Utredningen har tidigare redogjort för problematiken med att bedöma folktandvårdens intäkter och kostnader. Landstingens redovisning av detta är inte tillräckligt transparent, varför det är svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena. Utredningen före- 
 475 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2007:19 
  
 slår därför att tydligheten i landstingens redovisning skall öka och menar att det är rimligt att kräva att folktandvårdens intäkter och utgifter kan särskiljas från landstingets övriga redovisning av finan- siella medel och att redovisningen av de olika verksamhetsgrenarna inom folktandvården är transparenta, se avsnitt 17. Avsaknaden av denna information gör att det i dag inte är möjligt att bedöma graden av konkurrensneutralitet mellan sektorerna. 
  
 20.1.3 
  
 Förbättringar av tandvårdsmarknadens funktionssätt 
  
 Tandvårdsmarknaden är en långt ifrån perfekt fungerande marknad eftersom patienterna har en allt för svag ställning. Vårdgivarna har betydligt bättre information än patienterna om patientens tand- hälsa och möjliga åtgärder. Utredningen lämnar ett antal förslag som syftar till att förbättra marknadens funktionssätt genom att åtgärder vidtas för att ge patienten bättre information och därmed en starkare ställning. Patienterna behöver förbättrad information framför allt om sin tandhälsa, möjliga behandlingsalternativ samt priser och kvalitet hos olika vårdgivare. Utredningens förslag syftar till att minska patienternas informationsbrist på alla dessa områden. 
 Prisinformation 
 Utredningen anser att den fria prissättningen bör bibehållas och åtgärder i stället vidtas för att förbättra patienternas prisinforma- tion. Dessa åtgärder påverkar vårdgivarna genom att de blir skyl- diga att lämna viss prisinformation till patienterna. Mot bakgrund av att den fria prissättningen därigenom kan bibehållas anser dock utredningen att den utökade skyldigheten för vårdgivarna är lätt att motivera. Alternativet är att överväga prisreglering, vilket utred- ningen bedömer skulle inverka långt mer på vårdgivarnas konkur- rensvillkor och arbetsförutsättningar. 
 Utredningen föreslår ett system med s.k. referenspriser, som skall användas som jämförelsepriser och som grund för beräk- ningen av tandvårdsersättningen. För att referenspriserna skall fungera som jämförelsepriser förutsätts att de blir kända av pati- enterna. Utredningen föreslår därför att referenspriserna skall göras tillgängliga på flera sätt. 
 476 
  
 SOU 2007:19 
  
 Konsekvensanalys 
  
 Konsumentverket föreslås utveckla en prisjämförelsetjänst för tandvård. Konsumentverkets hemsida är en naturlig plats för konsumenter som vill ha information i konsumentfrågor och inne- håller information om priser inom flera områden, t.ex. Telepris- kollen och prisjämförelser inom elbranschen. 
 Referenspriset för aktuell åtgärd föreslås finnas tillsammans med uppgift om vårdgivarens pris på patientens kvitto. Kvitto är något som alla patienter får efter ett besök i tandvården, även de som inte genomför omfattande tandvård, och som de flesta patienter torde titta på i samband med betalningen. Detta förslag är därför av stor vikt för att göra referenspriserna kända. 
 Vidare föreslås referenspriset anges i kostnadsförslaget på behandlingsplanen, som föreslås lämnas skriftligen till patienten inför en större behandling. Detta är viktigt eftersom det är i dessa situationer patienten gör ett val och det i regel handlar om höga tandvårdskostnader. 
 Slutligen föreslår utredningen att vårdgivarens priser tillsammans med referenspriserna skall finnas på en prislista som patienten har möjlighet att ta med sig från mottagningen. Dagens bestämmelse om att prislistan tillsammans med förordningen om tandvårdstaxa skall finnas anslagen i väntrummet eller motsvarande slopas. 
 En icke oväsentlig del av tandvårdskostnaderna rör kostnader för tandtekniska arbeten, vilka behövs inom protetisk behandling och tandreglering. Tandteknikerkostnaden består dels av tand- teknikerns arbetstid, dels av materialkostnaden. Dessa kostnader föreslås bli ersättningsberättigande inom det statliga tandvårds- stödet under vissa angivna förutsättningar. Utredningen föreslår att underlag från tandteknikern/dentallaboratoriet skall fogas till pati- entens kvitto. På detta sätt skapas förutsättningar för patienten att göra prisjämförelser avseende hela behandlingskostnaden. 
 Sammantaget bedömer utredningen att dessa åtgärder kommer att leda till att förutsättningarna för meningsfull prisinformation och prisjämförelse väsentligt förbättras. Referenspriserna utgör av staten definierade riktpriser, som blir vägledande för patientens bedömning av om den egna vårdgivaren är dyr eller billig. Arellano renspriserna anges på flera ställen och i flera sammanhang, vilket ökar chanserna för att fler patienter uppmärksammar prisfrågan. Detta kommer enligt utredningens bedömning att medföra att fler patienter blir aktiva konsumenter inom tandvårdsområdet, vilket kommer att medföra ökad prispress och ökad konkurrens. 
 477 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2007:19 
  
 Information om tandhälsa, behandlingsalternativ och  
 -kostnader 
  
 I dag är det reglerat i tandvårdslagen och lagen om yrkesverksam- het på hälso- och sjukvårdens område att vårdgivaren skall upplysa patienten om dennes hälsotillstånd, möjliga behandlingsalternativ och kostnader innan en behandling påbörjas. Dessa bestämmelser reglerar dock inte hur detta skall göras. För att stärka patientens ställning föreslår utredningen att denna information skall lämnas skriftligt, dels i form av ett undersökningsprotokoll efter genom- förd undersökning, dels i form av en skriftlig behandlingsplan. 
 Utredningen bedömer att förslagen kommer att leda till att fler patienter ifrågasätter vårdgivarens behandlingsförslag, vilket kom- mer att kunna medföra att patienternas rörlighet ökar. Förslagen bör även leda till att fler patienter blir medvetna om sina tandhälso- risker och vilka möjligheter som finns att minska riskerna. 
 Kvalitet 
 Utredningen lämnar förslag om inrättande av kvalitetsregister inom tandvården. Syftet är att skapa förutsättningar för att kunna bedöma kvalitetsskillnader mellan vårdgivare. Utredningen anser att inrättandet av kvalitetsregister är ett första lämpligt steg, men att det återstår mycket arbete för att möjliggöra fullständiga kvali- tetsbedömningar av vårdgivare. 
  
 20.1.4 
  
 Vårdgivarnas administrativa kostnader 
  
 Utredningens förslag innebär omfattande förändringar i regelverket för det statliga tandvårdsstödet. Den största förändringen orsakas av att stödet enligt utredningens direktiv skall vara ett generellt stöd som skall lämnas utifrån patientens tidigare tandvårds- konsumtion. Därtill kommer ökade ambitioner vad gäller styr- ningen och uppföljningen av tandvårdsområdet. Utredningen har under utformandet av förslagen beaktat regeringens mål om att sänka företagens administrativa kostnader för de statliga regel- verken. En översikt av konsekvenserna av utredningens förslag framgår av tabell 20.1. 
 Det nuvarande tandvårdsstödet orsakar enligt utredningens bedömning onödigt höga administrativa kostnader för vårdgivarna. De främsta punkterna är följande. 
 478 
  
 SOU 2007:19 
  
 Konsekvensanalys 
  
 Dagens tandvårdsstöd är svåröverskådligt, komplext och inne- håller en mängd detaljregler. 
  
 Försäkringskassans  
  
 IT-stöd 
  för tandvårdsstödet är inte till- räckligt användarvänligt och ändamålsenligt. En stor del av tandvårdsräkningarna lämnas manuellt. 
  
 Försäkringskassans utbetalning av tandvårdsersättning till vård- givarna sker inte tillräckligt snabbt. Som regel utbetalas tand- vårdsersättning efter upp till 30 dagar. 
  
 Förhandsprövningarna orsakar höga administrativa kostnader genom att de omfattar en mängd uppgifter i varje enskilt fall som skall förhandsprövas samt att handläggningstiderna hos Försäkringskassan i vissa fall är oacceptabelt långa. 
  
 Utredningens förslag till utformning av det nya tandvårdsstödet tar hänsyn till samtliga dessa problemställningar, främst genom följande förändringar. 
  
 Det nya tandvårdsstödet är enkelt i sin konstruktion och byg- ger i stor utsträckning på generella regler. 
  
 Försäkringskassan föreslås utveckla ett användarvänligt och ändamålsenligt  
  
 IT-stöd. 
  Genom att kommunikationen mellan vårdgivarna och Försäkringskassan föreslås ske elektroniskt skapas förutsättningar för effektiv uppgiftslämning och lägre administrativa kostnader för vårdgivarna. 
  
 Försäkringskassan bör betala ut ersättning från tandvårdsstödet till vårdgivaren senast inom två veckor från det att begäran om ersättning har kommit in till myndigheten, såvida inte det före- ligger särskilda behov av omfattande utredning för att kunna fatta beslut. 
  
 Förhandsprövningarna slopas i princip helt. I stället föreslås ett förtydligat regelverk som gör det möjligt för vårdgivaren att på förhand själv utläsa vilka tandvårdsåtgärder som är ersättnings- berättigande och vilka som inte är det. 
  
 Såvitt avser de ovanstående punkterna är utredningens bedömning att förslagen till nytt tandvårdsstöd innebär en minskning av vård- givarnas administrativa kostnader jämfört med dagens system. 
 Utredningen anser att den fria prissättningen bör bibehållas på tandvårdsmarknaden. Detta leder till att möjligheterna för vård- givarna att fritt sätta sina priser fortsatt kommer att finnas, vilket utredningen bedömer är en fråga av stor vikt för vårdgivarna. 
 479 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utredningens förslag om skyldigheter för vårdgivare att lämna information om priser och tandhälsa till patienterna syftar till att stärka patientens ställning och förbättra konkurrensen. Om tand- vårdsmarknaden fungerar bättre gynnas även vårdgivarna. Utred- ningen bedömer att förslagen endast innebär marginella föränd- ringar av vårdgivarnas administrativa kostnader, främst eftersom informationen lämnas redan i dag. Skillnaden blir att den nu skall lämnas skriftligen. 
 På några punkter utökas vårdgivarnas skyldigheter till följd av utredningens förslag. Utökningen orsakas främst av att det nya tandvårdsstödet, enligt utredningens direktiv, innehåller ersätt- ningsformer som bygger på storlek av och tidpunkt för patientens tidigare tandvårdskonsumtion. Detta har stora likheter med befint- liga högkostnadsskydd inom t.ex. läkemedelsförmånen. Sådana system förutsätter att aktuella uppgifter om patienternas tand- vårdskonsumtion löpande registreras. Vidare anger direktiven att en tandvårdscheck skall lämnas varje eller vartannat år, vilket förut- sätter att tidpunkten för nyttjandet av checken registreras. 
 Oavsett hur den löpande registreringen skulle utformas bedömer utredningen att den i direktiven angivna konstruktionen per defi- nition innebär en ökad administration för vårdgivarna. Detta beror på att dagens tandvårdsstöd utgår med fasta krontalsbelopp, s.k. grundbelopp, per angiven åtgärd. En del åtgärder utgår det inga grundbelopp för, varför det som i dagens system behöver admini- streras av vårdgivarna i förhållande till Försäkringskassan endast är de åtgärder som det utgår grundbelopp för. I ett högkostnadsskydd där samtliga ersättningsberättigande åtgärder skall räknas ihop för en viss period i syfte att se om och när patienten konsumerat vård över ett visst angivet belopp, behöver samtliga utförda åtgärder för samtliga patienter registreras. Detta påverkar vårdgivarnas admi- nistration. 
 Utredningen har valt att utforma den löpande registreringen så att vårdgivarna löpande till Försäkringskassan lämnar de uppgifter som behövs för att säkerställa att tandvårdsersättningen beräknas på ett korrekt sätt. Detta skall ske elektroniskt. Genom att upp- gifterna lämnas elektroniskt i ett för ändamålet anpassat nytt IT- stöd finns förutsättningar för att vårdgivarnas administration inte skall öka med anledning av införandet av ett högkostnadsskydd och en tandvårdscheck. Kravet på elektronisk kommunikation innebär en investeringskostnad för de vårdgivare som inte har sådan utrust- ning. Denna kostnad bedöms dock vara begränsad och inte särskilt 
 480 
  
 SOU 2007:19 
  
 Konsekvensanalys 
  
 omfattande. Alternativen till vald utformning är främst en manuell löpande registrering eller en löpande registrering som sker genom att patienten har ett kort eller dylikt. Båda dessa alternativ skulle enligt utredningens bedömning leda till en högre administrativ börda för vårdgivarna. 
 I syfte att möjliggöra utvecklad styrning och uppföljning av tandvårdsområdet föreslår utredningen att vårdgivarna, utöver att lämna de uppgifter som behövs för att beräkna tandvårdsersätt- ningens storlek, skall lämna ytterligare uppgifter. Dessa ytterligare uppgifter begränsas dock kraftigt och de valda uppgifterna är av ett sådant slag att de finns att hämta i journaler och i vårdgivarens prislista. 
 Sammantaget är utredningens bedömning att företagens admi- nistrativa kostnader bör minska till följd av förslagen, se tabell 20.1. I samband med ikraftträdandet är det dock sannolikt att de admi- nistrativa kostnaderna kan vara av oförändrad storlek jämfört med dagens situation, även om innehållet ändras. 
 I detta sammanhang vill utredningen peka på den avgörande roll som Försäkringskassans arbete med att utveckla det nya  
 IT-stödet 
  har. Utredningen vill särskilt understryka vikten av att Försäk- ringskassan genomför utvecklingen av  
 IT-stödet 
  i god tid inför ikraftträdandet och i nära samverkan med vårdgivarna. 
 481 
 Konsekvensanalys SOU 2007:19 
  
 Tabell 20.1 
  
 Översikt av förändrade administrativa kostnader för vårdgivarna med 
  
 anledning av utredningens förslag 
  
 Förslag 
  
 Påverkan på vård- 
  
 Kommentar 
  
 givarnas admini- 
  
 strativa kostnader* 
  
 Förhandsprövningar slopas i princip helt. 
  
 – 
  
 – 
  
 Ett användarvänligt och ändamålsenligt  
 IT-stöd 
  för 
  
 – 
  
 – 
  
 tandvårdsstödets administration och tandvårdens 
  
 uppföljning utvecklas. Statens uppgiftsinsamling sker i 
  
 ett samlat system. Fördelning mellan berörda myndig- 
  
 heter sköts av Försäkringskassan. 
  
 Utbetalningen av tandvårdsstödet skall i normalfallet 
  
 – 
  
 – 
  
 I dag sker utbetalning i normalfallet inom 
  
 ske senast inom två veckor. 
  
 30 dagar. 
  
 Tandvårdsstödet förenklas och blir lättare att förklara 
  
 – 
  
 Initialt kan dock informationsbehovet vara stort 
  
 för patienterna. 
  
 på grund av att systemet är nytt. Försäkrings- 
  
 kassan ansvarar dock för särskilda stöd- och 
  
 utbildningsinsatser för tandvårdspersonalen. 
  
 Försäkringskassans årliga prisenkät slopas. 
  
 – 
  
 Krav på att tandvårdstaxan skall vara anslagen i vänt- 
  
 – 
  
 rummet slopas. 
  
 Tillskapandet av en rådgivningsbyrå för patienterna 
  
 – 
  
 inom tandvårdsområdet ger möjlighet att hänvisa 
  
 patienter vidare. 
  
 Ändring av regler om återkrav vid omgörning, så att en 
  
 – 
  
 vårdgivare inte kan bli krävd på ett högre krav än vad 
  
 han/hon erhållit. 
  
 Högkostnadsskyddet förutsätter löpande uppgifts- 
  
 + + 
  
 lämning från vårdgivarna för all utförd ersättnings- 
  
 berättigande tandvård. 
  
 Uppgiftsskyldigheten utökas avseende tandhälsa och 
  
 + 
  
 priser. 
  
 Krav på elektronisk kommunikation mellan vårdgivare 
  
 + 
  
 Den ökade administrativa kostnaden är dock i 
  
 och Försäkringskassan. 
  
 stor utsträckning engångsvis, inte permanent. 
  
 Krav på att begäran om ersättning skall lämnas inom 
  
 + 
  
 två veckor. 
  
 Krav på att viss information till patienten skall lämnas 
  
 + 
  
 I dag finns inga formkrav. 
  
 skriftligt (undersökningsprotokoll, prisuppgift och 
  
 behandlingsplan). 
  
 Krav på att kopia av tandteknikerfaktura skall tillfogas 
  
 + 
  
 patientens kvitto i förekommande fall. 
  
 Krav på att ha prislista tillgänglig i väntrum/reception. 
  
 + 
  
 Kostnad för att tolka regelverket om ersättnings- 
  
 + 
  
 Kostnaden avser tid som tandläkaren eller 
  
 berättigande tandvård. 
  
 tandhygienisten behöver lägga ned för att 
  
 sätta sig in i regelverket. Kostnaden bör dock 
  
 vara övergående genom att man skaffar sig 
  
 kunskap om regelverket. 
  
 Krav på att ange referenspris på kvitto. 
  
 0 
  
 Kostnaden för att programmera kvittoutskrifter 
  
 så att referenspris medtages är engångsvis 
  
 och bedöms som högst marginell. 
  
 * Med – – respektive – avses att de administrativa kostnaderna minskas påtagligt respektive minskas marginellt. Med + + respektive + avses att de administrativa kostnaderna ökas påtagligt respektive ökas marginellt. Med 0 avses att de administrativa kostnaderna är oförändrade. 
 482 
  
 SOU 2007:19 
  
 Konsekvensanalys 
  
 20.1.5 
  
 Små företags villkor 
  
 De ovan redovisade konsekvensbeskrivningarna omfattar de största förändringarna för små företag på tandvårdsmarknaden. Utred- ningen vill dock lyfta fram frågan om små företags villkor specifikt på några ytterligare punkter. 
 Tandvårdsmarknaden består av en blandning av vårdproducenter, med ett fåtal större folktandvårdsorganisationer och ett stort antal privatpraktiserande tandläkare och tandhygienister. Privatprakti- kerna verkar till hälften i små företag och till hälften anslutna till Praktikertjänst AB. De företag som verkar på tandvårdsmarknaden har till uppgift att tillhandahålla tandvård. Eftersom tandvården delvis finansieras med offentliga medel är det dock rimligt att ställa upp krav på vissa regler som skall gälla tandvårdsföretagen. Sådana regler skall vara generella och gälla alla tandvårdsproducenter, men det är särskilt viktigt att belysa reglernas konsekvenser för små företags möjligheter att verka på tandvårdsmarknaden. 
 Utredningen föreslår att tandvårdsstödet, liksom i dag, skall betalas ut i efterhand till vårdgivaren. Detta innebär att vårdgivaren fungerar som en slags kreditgivare i systemet. Utredningen anser att större hänsyn bör tas till denna aspekt i förhållande till små företag. Utredningens förslag om att Försäkringskassans utbetal- ning av tandvårdsstöd som regel skall göras inom två veckor syftar till att stärka små företags ekonomiska likviditet. 
 Som nämnts tidigare innebär kravet på elektronisk kommunika- tion att vårdgivarna behöver ha viss  
 IT-utrustning. 
  Utredningens bedömning är dock att kostnaderna som är förknippade med detta förslag inte bör bli särskilt omfattande för vårdgivarna. 
 Utredningens förslag syftar till att utforma det nya tandvårds- stödet så att de statliga subventionerna kommer patienterna till del genom sänkta tandvårdskostnader, och inte blir subventioner som går till vårdgivarna. Det centrala för att uppnå detta är att vidta åtgärder för att förbättra tandvårdsmarknadens funktionssätt, vilket redovisas ovan. Ett ytterligare förslag avser bestämmelsen om att vårdgivaren inte i efterhand kan kräva patienten på mellan- skillnaden, i de fall vårdgivaren fått lägre ersättning från tandvårds- stödet än vad denne begärt. 
 Med denna bestämmelse läggs den ekonomiska risken, att bedöma om en viss åtgärd är ersättningsberättigande eller inte, på vårdgivaren. Om det visar sig att vårdgivaren gjort en felaktig tolk- ning av regelverket står vårdgivaren den ekonomiska risken. 
 483 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utredningen anser att förslaget är centralt för att ge vårdgivaren incitament att följa reglerna om ersättningsberättigande tandvård. Alternativet, att lägga detta ansvar på patienten, framstår för utred- ningen som olämpligt, då patienten har betydligt mer begränsade möjligheter att tolka regelverket och sätta det i förhållande till det egna tandvårdsbehovet. 
 Denna bestämmelse kan dock innebära ett högre risktagande för vårdgivaren, vilket kan få särskilda konsekvenser för små företag. Utredningens bedömning är dock att förslagen om tydliga regler för ersättningsberättigande tandvård bör vara tillräckligt för att ge vårdgivarna goda förutsättningar att tolka vad som omfattas av tandvårdsstödet. Risken för ekonomiska konsekvenser av denna orsak torde således vara begränsad. 
  
 20.2 
  
 Konsekvenser för den statliga styrningen 
  
 Som framgår av detta betänkande anser utredningen att den statliga styrningen av tandvården är svag och splittrad. Utredningen lämnar ett flertal förslag som syftar till att åtgärda dessa problem. 
 Tillgången på samlad nationell statistik inom tandvårdsområdet är i dagsläget högst begränsad. Utredningens förslag om utvecklad statistik syftar till att skapa bättre förutsättningar för uppföljning och utvärdering av tandhälsa, tandvårdskonsumtion, tandvårds- priser och kvalitet i tandvården. Ökade ambitioner på detta område påverkar oundvikligen omfattningen av vårdgivarnas uppgifts- skyldighet. I syfte att begränsa och om möjligt minska vårdgivarnas administrativa kostnader har utredningen valt att avgränsa den utvecklade statistiken till de uppgifter som är nödvändiga att samla in för att kunna administrera tandvårdschecken och skyddet mot höga kostnader. Endast på två punkter föreslås ytterligare uppgifter samlas in: priser respektive tandhälsa. När det gäller kvalitets- register inom tandvården föreslår utredningen att ett implantat- register prioriteras. 
 Trots de begränsningar som gjorts i förslagen om utvecklad statistik bedömer utredningen att tillgången till data för uppfölj- ning och utvärdering inom tandvårdsområdet, som en följd av utredningens förslag, kommer att bli väsentligt bättre än i dag. 
 Utredningen lämnar ett flertal förslag som syftar till att förtyd- liga berörda myndigheters ansvar inom tandvårdsområdet. För- slagen bör leda till en mer aktiv kunskapsstyrning av tandvårdens 
 484 
  
 SOU 2007:19 
  
 Konsekvensanalys 
  
 innehåll i syfte att öka evidensgraden, vilket är en uppgift som ligger på Socialstyrelsen. Vidare bör förslagen leda till att Försäk- ringskassans administration, kontroll och uppföljning av det stat- liga tandvårdsstödet blir effektivare. Ramverket för det statliga tandvårdsstödet bör bli tydligare och mer ändamålsenligt genom att en nämnd för statligt tandvårdsstöd föreslås inrättas med uppgift att löpande följa och årligen till regeringen föreslå förändringar av referenspriser och kriterier för ersättningsberättigande tandvård. Det föreslagna uppdraget till Konsumentverket om utveckling av en elektronisk prisjämförelsetjänst fyller ett viktigt syfte för att på ett meningsfullt sätt förbättra prisinformationen och stärka pati- entens ställning. 
 Utredningen föreslog i delbetänkandet SOU 2006:71 att regeringen skulle förtydliga Socialstyrelsens roll vad gäller normering av tandvården. I Socialstyrelsens regleringsbrev för 2007 lämnar regeringen ett uppdrag till myndigheten att utarbeta en modell för arbetet med nationella riktlinjer inom tandvårdsområdet. Utredningen anser att uppdraget är ett första viktigt steg mot en aktivare kunskapsstyrning, men att frågorna om Socialstyrelsens prioritering av styrningen av tandvården fortsatt kommer att behöva uppmärksammas. 
 Försäkringskassans administration, kontroll och uppföljning av tandvårdsstödet bedöms kunna bli betydligt effektivare än i dag genom förslaget att vårdgivarna elektroniskt skall lämna uppgifter för all utförd ersättningsberättigande tandvård. Förslagen om ändrade kontroller med kraftigt minskad omfattning av förhands- prövningarna till förmån för ökade kontroller i efterhand ställer dock krav på ändrade arbetsformer hos Försäkringskassan. Effekti- viteten i efterhandskontrollerna är avhängig Försäkringskassans förmåga att tillämpa det föreslagna regelverket. 
 Utredningen anser att förslagen om utvecklad statlig styrning samt utformning av det nya tandvårdsstödet är uttryck för en ambitionshöjning som innebär omfattande förändringar för och ställer ökade krav på myndigheterna. Detta bör, enligt utredning- ens mening, föranleda Socialstyrelsen respektive Försäkringskassan att se över vilken kompetens man har på tandvårdsområdet och hur tandvårdsfrågorna inom respektive myndighet lämpligen kan orga- niseras givet förslagen. 
 Det bör understrykas att de förslag som utredningen lämnar är beroende av varandra och är delar av en helhetslösning inom tand- vårdsområdet. Om enstaka förslag lyfts bort eller förändras avse- 
 485 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2007:19 
  
 värt bör närmare konsekvensanalyser i förhållande till helheten göras. 
  
 20.3 
  
 Konsekvenser för brottslighet, fusk och missbruk av tandvårdsstödet 
  
 Utredningens förslag om kontrollinsatser i efterhand av utbetald ersättning från det statliga tandvårdsstödet syftar till att göra det möjligt för Försäkringskassan att ha ett effektivt kontrollsystem och på så sätt upptäcka de fall där misstankar om brott kan finnas. Tillskapandet av ett ändamålsenligt  
 IT-stöd 
  och övergången till helt elektronisk kommunikation mellan vårdgivare och Försäkrings- kassan ger väsentligt förbättrade möjligheter att upptäcka fusk, missbruk samt misstankar om brott i samband med ersättningar från det statliga tandvårdsstödet. Vidare ökar förslaget om ett tyd- ligare regelverk för vad som ersättningsberättigande tandvård samt förslaget om ändrad inriktning på Försäkringskassans kontrollin- satser, från förhandsprövningar till kontrollinsatser i efterhand, möjligheten för Försäkringskassan att effektivisera kontrollerna. Risken för att bli upptäckt vid fusk eller missbruk av det statliga tandvårdsstödet bör på så vis öka med utredningens förslag. Det bör även påverka vårdgivarnas attityder till fusk och missbruk på ett positivt sätt. 
  
 20.4 
  
 Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män 
  
 Som utredningen visat i avsnitt 4 är skillnaden i kvinnors och mäns konsumtion av tandvård relativt små. Kvinnor och män betalar alltså ungefär lika mycket för sin tandvård. Om man enbart beaktar den vård som ges inom högkostnadsskyddet för äldre skiljer den genomsnittliga konsumtionen av tandvård sig åt mellan kvinnor och män. Kvinnor har konsumerat vård för ca 25 000 kronor medan männens konsumtion har uppgått till ca 27 000 kronor. Utredningen har dragit slutsatsen att kvinnor i större utsträckning än män fått behandlingar inom högkostnadsskyddet för äldre, men att den vård kvinnorna fått har kostat mindre än männens vård. 
 Utredningens bedömning är att de förslag som lämnas inte har några jämställdhetspolitiska konsekvenser. Det finns endast små 
 486 
  
 SOU 2007:19 
  
 Konsekvensanalys 
  
 skillnader i hur mycket tandvård som män respektive kvinnor konsumerar och utredningen bedömer inte detta vara ett struktu- rellt problem. Utredningens bedömning är att ett bättre skydd mot höga tandvårdskostnader gynnar kvinnor och män i lika hög utsträckning. 
  
 20.5 
  
 Konsekvenser för möjligheten att nå de integrationspolitiska målen 
  
 De förslag utredningen lämnar när det gäller utformningen av tandvårdsstödet påverkar den sociala välfärden och innebär att resurserna till tandvården ökar. 
 Förslaget till nytt tandvårdsstöd innehåller tre delar, tandvårds- checken, stöd till abonnemangstandvård samt ett skydd mot höga kostnader. Tandvårdschecken ger incitament att regelbundet besöka tandvården. Regelbundna undersökningar och kontroller leder på sikt till lägre tandvårdskostnader. Skyddet mot höga tand- vårdskostnader ger ökade möjligheter även för personer med svag ekonomi att göra nödvändiga, men kostsamma tandvårdsbehand- lingar. Nyanlända invandrare har ofta en svag ekonomisk ställning och utredningen menar att förslagen bör öka dessa personers möj- ligheter att kunna genomföra nödvändiga tandvårdsbehandlingar. Utredningens bedömning är därför att förslagen bedöms öka möj- ligheterna att nå de integrationspolitiska målen. 
  
 20.6 
  
 Konsekvenser för personlig integritet 
  
 De förslag utredningen lämnar förutsätter behandling av person- uppgifter. Förslaget till skydd mot höga kostnader bygger på att Försäkringskassan vet hur mycket tandvård en patient vid en viss tidpunkt har konsumerat. Detta innebär att uppgifter om patien- ternas tandvårdskonsumtion måste lämnas av vårdgivarna och regi- streras av Försäkringskassan. Socialstyrelsen får även möjlighet att skapa ett tandhälsoregister för vuxna. All sådan registrering innebär konsekvenser för den personliga integriteten. 
 Utredningen har, vid bedömningen av vilka uppgifter vård- givarna skall få tillgång till och vad som skall registreras i Försäk- ringskassans register, lagt sig vinn vid att begränsa uppgifter som vårdgivarna skall lämna till att endast gälla sådana uppgifter som 
 487 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2007:19 
  
 Försäkringskassan behöver för att kunna beräkna den ersättning patient har rätt till. Vårdgivarna lämnar redan i dag sådana uppgifter till Försäkringskassan. De uppgifter som vårdgivarna skall lämna rörande patienternas tandhälsa behövs för att staten skall kunna bygga upp ett nationellt tandhälsoregister, vilket är viktigt för att kunna följa upp och utvärdera den tandvård som ges. Utredningen har noga vägt fördelarna med de ändamål för vilka uppgifterna skall lämnas och registreras mot konsekvenserna för den personliga integriteten och har föreslagit föreskrifter för att reglera behand- lingen av dessa uppgifter. 
  
 20.7 
  
 Övriga konsekvenser 
  
 Utredningen bedömer att de förslag som lämnas inte får några konsekvenser för den kommunala självstyrelsen och inte heller för sysselsättning och offentlig service. 
 488 
 21 Författningskommentar 
  
 21.1 
  
 Inledning 
  
 Sedan den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes i mitten av  
 1970-talet 
  har det statliga tandvårdsstödet varit föremål för flera olika reformer. Reformerna har emellertid bara i begränsad ut- sträckning lett till justeringar i den författningsreglering som tand- vårdsstödet fick inledningsvis. Resultatet är att de grundläggande reglerna i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) och de kompletterande föreskrifterna i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa i dag utgör ett lapptäcke som det kan vara svårt att överblicka för den som inte är expert på området. Utvecklingen har också inneburit att regler som måhända borde läggas fast i lag nu återfinns i förordningen, medan lagreglerna till en del kanske i stället har en valör som gör att de mera hör hemma i förordning. Utredningen har därför ansett att reglerna om det statliga tand- vårdsstödet i framtiden bör ges i en helt ny lag om statligt tand- vårdsstöd och i en ny förordning i samma ämne. 
 Utredningen har också uppfattningen att även den nuvarande tandvårdslagen (1985:125), som anger målen för all tandvård i lan- det, de krav som ställs på denna och landstingens ansvar att erbjuda tandvård åt dem som är bosatt inom landstinget m.m., är mogen för en ordentlig översyn. Det har emellertid inte legat i utredning- ens uppdrag att göra en sådan översyn. Men de överväganden ut- redningen gjort i samband med den rättsliga utformningen av det framtida statliga tandvårdsstödet har ändå lett utredningen till uppfattningen att en framtida översyn av tandvårdslagens utform- ning är angelägen. I samband med en sådan översyn finns det an- ledning att överväga förhållandet mellan de allmänna bestämmel- serna i lagen om tandvårdsstöd och tandvårdslagen. En översyn kan för övrigt lämpligen också pröva förutsättningarna för att föra in tandvårdslagens bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 
 489 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utredningen föreslår vidare en ny förordning om tandhälsore- gister hos Socialstyrelsen. Utredningens förslag leder också till ändringar i en rad andra lagar och förordningar. Förslag till sådana ändringar presenteras. Det kan inte uteslutas att det finns ytterli- gare lagar eller förordningar som kan behöva ändras som en följd av utredningens förslag. 
 Utredningen om samordning av socialförsäkringslagarna, SamSol, har i betänkandet Socialförsäkringsbalk (SOU 2005:114) föreslagit att socialförsäkringen skall samlas i en socialförsäkrings- balk som ersätter ca 30 nuvarande lagar, däribland AFL. Bestäm- melserna i 2 kap. AFL om ersättning vid sjukvård m.m. har där- emot inte ansetts ha ett sådant samband med bestämmelserna om olika förmåner i socialförsäkringsbalken att de skall föras in i bal- Jacobs. I avvaktan på en genomgripande översyn, som Alvarado anser att regelverket i 2 kap. AFL behöver, föreslås att bestämmelserna i 2 kap. i huvudsak oförändrade skall föras in i en egen lag om statlig ersättning för sjukvård m.m. Också de nuvarande reglerna om tandvårdsförsäkring i 2 kap.  
 3–3 
  b §§ har i förslaget tagits in i den lagen. 
 SamSols förslag till ny lagstiftning har remissbehandlats och be- reds för närvarande i Regeringskansliet. En lagrådsremiss i ämnet väntas vid ungefär samma tidpunkt som Tandvårdsutredningen presenterar detta slutbetänkande. Tandvårdsutredningen har valt att i avvaktan på den nya socialförsäkringslagstiftningen lämna för- slag till ändringar i AFL och även i övrigt hänvisa till nu gällande bestämmelser i AFL. 
  
 21.2 
  
 Förslaget till lag om statligt tandvårdsstöd 
  
 1 kap. Inledande bestämmelser 
 Lagens syfte och omfattning m.m. 
 1 § 
 Lagens inledande paragraf kan betecknas som en portalparagraf. Den beskriver övergripande den tandvård som skall berättiga till ersättning enligt lagen och enligt den förordning som skall komplettera lagen. Portalparagrafen, som har behandlats i den all- männa motiveringen i avsnitt 11, ger således uttryck för vilken slags tandvård som statsmakterna har ansett ha sådan vikt att den bör omfattas av ett statligt tandvårdsstöd. De närmare bestämmel- 
 490 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningskommentar 
  
 serna om ersättningsberättigande åtgärder m.m. ges i förslaget till förordning om statligt tandvårdsstöd, bilaga A. Tanken är att man i tveksamma fall också skall kunna ha portalparagrafens beskrivning av ersättningsberättigande vård till ledning när man i de enskilda fallen skall tillämpa ersättningsbestämmelserna för tandvårdsstö- det. 
  
 I första stycket  
 läggs fast som en förutsättning för tandvårdsstö- det att det skall vara fråga om förebyggande tandvård och tand- vårdsbehandlingar som patienter behöver. I tre strecksatser anges så att stödet lämnas för tandvård som syftar till smärtfrihet och fri- het från sjukdomar i munhålan, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder samt till ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag. Med dessa ändamål för tandvården utesluts exempelvis be- handlingar av tänderna som patienten kan föredra av estetiska skäl utan att man för den skull kan tala om tydliga och estetiskt störande inslag. Så kan exempelvis en tandrad som inte är helt vit och jämn vara helt socialt acceptabel, även om patienten har en önskan om behandling av estetiska skäl. Patienten får då klara be- talningen av sådan tandvård helt själv och utan statligt tandvårds- stöd. 
  
 Andra stycket  
 föreskriver att vården skall ha en vävnadsbevarande inriktning. Det betyder bl.a. att förebyggande insatser skall priori- teras före reparationer. Som har framhållits i den allmänna moti- veringen skall man välja den metod och det material som är skon- sammast för tanden och bevarar mest tandsubstans. Detta hindrar givetvis inte att exempelvis en tandutdragning kan vara motiverad och ersättningsberättigande om det är den bästa behandlingen. Som anges i fortsättningen av andra stycket skall behandlingens kvalitet och hållbarhet vägas mot kostnaderna. Detta innebär inte att den billigaste behandlingen alltid är den som är ersättningsberättigande. En annan och eventuellt dyrare behandling som av hållbarhetsskäl ter sig mer motiverad kan berättiga till statligt tandvårdsstöd, om den längre hållbarheten i tillräcklig utsträckning uppväger den högre kostnaden. 
 All tandvård som utförs skall vara förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta framgår redan av den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen. I 2 kap. 1 § lagen (1998:531) om yr- kesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) står att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt ar- bete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 kap. 2 § LYHS sådan verk- 
 491 
 Författningskommentar SOU 2007:19 
 samhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och tand- vårdslagen (1985:125), TVL. 
 Det kan f.ö. här erinras om att enligt 1 kap. 3 § TVL skall tand- vården bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den 1. skall vara av god kvalitet med en god hygi- enisk standard och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder, 2. tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 3. vara lätt tillgänglig, 4. bygga på respekt för patientens självbe- stämmande och integritet och 5. främja goda kontakter mellan pa- tienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen – sägs det vidare i 1 kap. 3 § TVL – skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. 
 Av det nu anförda framgår att portalparagrafen ingalunda ensam anger de allmänna förutsättningarna för statligt tandvårdsstöd. De allmänna bestämmelser som gäller för all tandvård enligt TVL utgör givetvis också utgångspunkten för den ersättningsberättigande vår- den enligt förevarande lag. 
 2 § 
 I  
 första stycket  
 presenteras de olika formerna av statligt tandvårds- stöd. I lagens 2 kap. beskrivs sedan närmare innebörden av tand- vårdschecken, abonnemangstandvården och skyddet mot höga kostnader genom tandvårdsersättning. Som framgår av 2 kap. 2 § är abonnemangstandvård ingen fristående stödform i den meningen att det lämnas särskild ersättning för denna. I stället regleras i lagen under vilka förutsättningar tandvårdschecken kan användas som delbetalning för abonnemangstandvård. 
 Enligt  
 andra stycket  
 skall regeringen meddela föreskrifter om de tandvårdsåtgärder som kan berättiga till de olika formerna av tand- vårdsstöd. Avsikten är att föreskrifterna skall ges i en bilaga A till den förordning om statligt tandvårdsstöd som föreslås komplettera lagen. I förordningen föreslås också bestämmelser vid mer omfat- tande behandlingar om skyldighet för vårdgivaren att upplysa pati- enten om föreslagen behandling är ersättningsberättigande och om vårdgivarens pris och referenspriset för behandlingen. Patienten kan givetvis också vända sig till Försäkringskassan för att få veta om en viss behandlingsåtgärd kan berättiga till ersättning från tandvårdsstödet. 
 492 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningskommentar 
  
 I förordningen föreslås också en särskild bestämmelse för det fall patienten behöver en viss tandvårdsbehandling som kan ge ersätt- ning enligt förordningens ersättningsbestämmelser men väljer en åtgärd som inte är ersättningsberättigande. Ersättning skall då be- räknas utifrån ett belopp som motsvarar referenspriset för den er- sättningsberättigande åtgärden eller det lägsta referenspriset om mer än en ersättningsberättigande åtgärd är tänkbar. Motsvarande belopp skall få räknas in i patientens sammanlagda kostnad för er- sättningsberättigande tandvård. 
 Av  
 tredje stycket  
 framgår att tandvårdsstödet skall betalas ut till vårdgivaren av Försäkringskassan. Även om patienten är den som är berättigad till tandvårdsstöd, skall alltså tandvårdsstödet betalas ut direkt till vårdgivaren, medan patienten skall betala det som åter- står av priset för den undersökning eller behandling han eller hon fått. I 4 kap. 6 § ges en uttrycklig bestämmelse om att också vård- givaren har rätt att överklaga Försäkringskassans beslut som rör beräkning och utbetalning av tandvårdsstöd. 
 Här kan nämnas att tandvård som utförts i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) under vissa för- utsättningar kan ersättas med belopp som motsvarar det svenska tandvårdsstödet för behandlingen. Det är då patienten som får be- gära denna ersättning av Försäkringskassan. 
 3 § 
  
 Första stycket.  
 Utredningen använder begreppet vårdgivare i bety- delsen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tand- vård. Definitionen motsvarar den som finns i 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). I den lagen betecknar vårdgivaren den person (fysisk eller juridisk) som är ansvarig för en verksamhet inom hälso- och sjukvården, låt vara att LYHS handlar om hälso- och sjukvårdspersonalens all- männa skyldigheter och behörighet m.m. Här betecknar vårdgiva- ren den som är ansvarig för en verksamhet inom tandvården som kan berättiga till statligt tandvårdsstöd. För att det föreslagna sy- stemet med statligt tandvårdsstöd skall fungera är det viktigt att Försäkringskassan – och patienten – har en ansvarig person inom tandvården, den allmänna såväl som den enskilda, att vända sig till i olika administrativa sammanhang. 
 När det gäller folktandvården är det landstinget eller det lands- tingsägda bolaget som är den juridiskt ansvariga vårdgivaren. Landstinget eller bolaget har emellertid flera olika tandvårdsmot- 
 493 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2007:19 
  
 tagningar. Inom den enskilda verksamheten finns Praktikertjänst AB, som många privat verksamma tandläkare är anslutna till. Ut- redningen föreslår därför att vårdgivare som bedriver verksamheten vid mer än en mottagning skall få uppdra åt en befattningshavare inom verksamheten att fullgöra de uppgifter som åligger vårdgiva- ren enligt lagen. När så har skett är det till denne som Försäkrings- kassan kan vända sig i frågor som gäller vårdgivarens uppgifter eller ansvar enligt lagen. 
 Detta hindrar inte att den i strikt mening juridiskt ansvarige i fråga om vårdgivarens förpliktelser är landstinget eller det lands- tingsägda bolaget när det gäller folktandvården och i många fall Praktikertjänst beträffande anslutna privata tandvårdsmottag- ningar. Det är exempelvis landstinget som är part i domstol och skall kära och svara i mål där. En annan sak är att landstinget ge- nom fullmakt kan uppdra åt en befattningshavare att företräda landstinget i mål eller ärenden i saker som har att göra med en viss klinik. 
 Det tidigare kravet på att de som är verksamma i privat verksam- het skall vara uppförda på en förteckning hos Försäkringskassan bortfaller. I stället måste enligt förslaget i 3 kap. 1 § tandvårds- mottagningen vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för tandvårdsstöd. Detta gäller såväl vårdgivare i allmän som enskild regi. 
 Som har framgått av avsnitt 16.11 bortfaller också kravet på att ersättning endast lämnas om tandvården utförs av tandläkare eller tandhygienist som inte har fyllt 70 år. Enligt förslaget till förord- ning om statligt tandvårdsstöd skall dock liksom hittills vårdgivare antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhy- gienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller tandhygienister. Vårdgivare i enskild verksamhet skall ha  
 F-skatt- 
  sedel. Se också kommentaren till 3 kap. 1 §. 
  
 Andra stycket.  
 I 5 § TVL föreskrivs att varje landsting skall er- bjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokfö- ringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god tandhälsa hos be- folkningen. Tandvård som landstinget bedriver benämns i TVL folktandvård. I 5 a § TVL finns bestämmelser om skyldighet för landstinget att erbjuda tandvård åt dem som inte är bosatta i Sverige enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71. Vidare finns i TVL en bestämmelse om skyldighet för landstinget 
 494 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningskommentar 
  
 att erbjuda akuttandvård åt dem som inte är bosatta i landstinget. Av mycket stor betydelse är vidare folktandvårdens uppgift enligt TVL att svara för – Nolan – tandvård åt barn och ungdomar till och med det år de fyller nitton år samt för specialisttandvård för vuxna. Det har ansetts lämpligt att i lagen om statligt tandvårdsstöd erinra om landstingets skyldigheter att erbjuda tandvård enligt TVL. 
 Allmänna bestämmelser för rätt till statligt tandvårdsstöd 
 4 § 
 Enligt Thompson har barn och ungdomar till och med det år de fyller 19 år rätt till avgiftsfri tandvård. Liksom den tidigare tandvårdsförsäk- ringen skall därför rätt till statligt tandvårdsstöd inträda först det år då patienten fyller 20 år. Detta framgår av  
 första stycket. 
  
 Av  
 andra stycket  
 framgår att tandvårdsstöd inte heller lämnas för åtgärder vid vilka enligt 15 a § tredje stycket TVL bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdsla- gen (1982:763), HSL, gäller. Det är här fråga om tandvård som av- ses i 8 a § TVL samt undersökning för och utförande av oralkirur- gisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 
 Den tandvård som avses i 8 a § TVL är nödvändig tandvård som ges  
 dels  
 patienter som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS),  
 dels  
 patienter som har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första stycket HSL eller som får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjuk- vård) eller är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg som de tidigare angivna patienterna, dels dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjuk- domsbehandling under en begränsad tid. 
 Vårdavgifterna inom den öppna hälso- och sjukvården är gene- rellt sett betydligt lägre än vad en patient själv får betala för tand- vård som berättigar till statligt tandvårdsstöd. 
 495 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2007:19 
  
 5 § 
 I 3 kap. 1 § socialförsäkringslagen (1999:799), SofL, föreskrivs att den som är bosatt i Sverige är försäkrad för olika förmåner som an- ges i AFL, bl.a. ersättning för sjukvård m.m. enligt 2 kap. i fråga om förmåner som beslutas av Försäkringskassan. Till dessa förmå- ner hör den nuvarande tandvårdsförsäkringen. På motsvarande sätt föreslås nu att det nya statliga tandvårdsstödet skall vara begränsat till patienter som är bosatta i Sverige. 
 Vårdgivaren bör före behandlingen kunna förvissa sig om att pa- tienten har rätt till statligt tandvårdsstöd genom att göra en kon- troll i Försäkringskassans  
 IT-stöd. 
  Detta bör få en utformning som underlättar för vårdgivaren att göra en sådan kontroll. 
 6 § 
 Bestämmelsen motsvarar närmast 1 kap. 4 § SofL. 
 2 kap. Tandvårdscheck, abonnemangstandvård och tandvårdsersättning 
 Tandvårdscheck 
 1 § 
  
 Första stycket.  
 Tandvårdschecken har behandlats i den allmänna motiveringen i avsnitt 12. Som framgår där är tandvårdschecken avsedd som ett stöd till regelbundna undersökningar och förebyg- gande åtgärder. Berättigad till tandvårdsstöd är den som uppfyller villkoren i 1 kap. 4 och 5 §§. Tandvårdschecken är personlig och kan inte överlåtas på någon annan. 
 Utredningen föreslår att patienten skall kunna använda checken inom två år från det den ställdes ut. Om den nya lagen, som utred- ningen föreslår, träder i kraft den 1 juli 2008 är detta det datum då den första tandvårdschecken ställs ut. Nästa tandvårdscheck ställs sedan ut den 1 juli 2009. Patienten kan därmed använda den årliga tandvårdschecken någon gång under tiden den 1 juli  
 2008–den 
  30 juni 2009. Men patienten kan i stället välja att använda två tand- vårdscheckar vartannat år från och med den 1 juli 2009. Däremot går det inte att addera checkar från mer än två år för att utnyttja dem vid ett tandvårdsbesök längre fram i tiden. Högsta innestående checkbelopp är alltid dubbelt årligt belopp. Avsikten med tand- 
 496 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningskommentar 
  
 vårdschecken är ju att uppmuntra till regelbundna tandläkarbesök. Del av check kan inte nyttjas. 
  
 Andra stycket.  
 Även om tandvårdschecken har som primärt syfte att uppmuntra till regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder, är det i och för sig inget som hindrar att den också an- vänds för att betala annan tandvård, t.ex. att i ett akut fall laga en tand. Att tandvårdschecken kan användas som delbetalning för abonnemangstandvård framgår av följande paragraf. 
 Regeringen föreslås fastställa tandvårdscheckens belopp genom förordning. Utredningens förslag är att tandvårdschecken skall lyda på 150 kronor om året. För åldersgrupperna  
 20–29 
  år och 75 år eller äldre föreslås tandvårdschecken gälla med 300 kronor om året. 
 Som har framgått av den allmänna motiveringen kommer pati- enten inte att få ut en faktisk värdehandling på det belopp han eller hon har rätt till. Checkbeloppet skall i stället finnas som ett tillgo- dohavande hos Försäkringskassan. Vårdgivaren skall på elektronisk väg få vetskap om patienten har ett tillgodohavande och hur stort detta i så fall är. 
 Abonnemangstandvård 
 2 § 
 Förslaget om att använda tandvårdschecken som ett stöd till abon- nemangstandvård har beskrivits i den allmänna motiveringen i av- snitt 13. Det innebär att checken kan utnyttjas som delbetalning när patienten sluter ett avtal med vårdgivaren om abonnemangs- tandvård. Abonnemangsavtalet skall gälla tre år och innehålla ett fast pris för den ersättningsberättigande tandvård som patienten behöver under denna tid. I paragrafen räknas upp vilken vård som måste ingå i avtalet, nämligen 1. undersökning och utredningar, 2. hälsofrämjande insatser, 3. behandling av sjukdoms- och smärttill- stånd samt 4. reparativ vård. 
 Som framgår av  
 andra stycket  
 utesluter inte detta att avtalet också omfattar rehabiliterande vård. Det är upp till vårdgivaren att komma överens med patienten om vilket pris som skall gälla för abonnemanget. 
 Av den förordning om statligt tandvårdsstöd som utredningen föreslår skall även framgå vilka uppgifter som måste finnas i avtalet. Det gäller uppgifter om abonnemangsperioden, den tandvård som omfattas av avtalet och avgiften för abonnemanget. 
 497 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2007:19 
  
 Om det beror på någon extraordinär händelse att avtalet inte kan fullföljas, t.ex. att vårdgivaren upphör med sin verksamhet, bör det kunna godtas av Försäkringskassan. Det bör framgå av förord- ningen om statligt tandvårdsstöd att vårdgivaren skall meddela För- säkringskassan när ett avtal om abonnemangstandvård har upphört att gälla eller om vårdgivaren av någon anledning inte kan fullfölja sitt åtagande enligt avtalet. 
 Försäkringskassan kommer enligt förslaget till förordning att få bemyndigande att meddela ytterligare föreskrifter om abonne- mangstandvård. Dessa kan bl.a. behandla på vilket sätt avtalet om abonnemangstandvård skall presenteras för Försäkringskassan och vad som gäller om abonnemangsavtalet sägs upp. 
 I förslaget till förordning finns en övergångsbestämmelse enligt vilken tandvårdschecken inte får användas som delbetalning av avtal om abonnemangstandvård, om patienten vid avtalets ingående re- dan omfattas av ett gällande abonnemangsavtal. För ersättning en- ligt det äldre avtalet gäller bestämmelserna i förordningen om tand- vårdstaxa. Detta betyder att om patienten exempelvis har ingått ett avtal i maj 2008, alltså bara någon månad innan det nya tandvårds- stödet föreslås träda i kraft den 1 juli 2008, så har patienten rätt till ersättning enligt förordningen om tandvårdstaxa med 200 kronor, medan ett avtal som ingås efter ikraftträdandet kan betalas med checkbelopp enligt de nya bestämmelserna. 
 Tandvårdsersättning 
 3 § 
 Skyddet mot höga tandvårdskostnader skall gälla under en ersätt- ningsperiod på ett år. Motiveringen till detta framgår av avsnitt 14, där skyddet beskrivs närmare. Som även framgår av  
 första stycket  
 skall skyddet bestå av en tandvårdsersättning som motsvarar en viss andel av patientens sammanlagda tandvårdskostnader under perio- den. 
 Enligt reglerna för det statliga tandvårdsstödet skall priset för utförd tandvård kunna bestämmas fritt av vårdgivaren – så länge ersättningen uppfyller kravet i 4 § tandvårdslagen på att ersätt- ningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfatt- ning och utförande samt övriga omständigheter. Men enligt  
 andra stycket  
 skall vid beräkningen av tandvårdsersättningen patientens tandvårdskostnader högst beräknas enligt en åtgärdslista med refe- 
 498 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningskommentar 
  
 renspriser som fastställs av regeringen. Om vårdgivarens pris för en åtgärd är högre än det pris som anges i referensprislistan, måste mellanskillnaden räknas från när de sammanlagda tandvårdskostna- derna läggs till grund för att beräkna tandvårdsersättningen. Denna mellanskillnad får patienten helt stå för själv. Om å andra sidan vårdgivaren tar ut ett lägre pris än det som framgår av referenspris- listan, får enligt bestämmelsen i andra stycket den sammanlagda tandvårdskostnaden högst beräknas efter det lägre priset för åtgär- den. 
 Utredningens förslag innebär att regeringen i förordningen om statligt tandvårdsstöd skall bestämma såväl de åtgärder som kan berättiga till statligt tandvårdsstöd som referenspriserna. I förord- ningen skall regeringen också lägga fast med vilken andel av pati- entens sammanlagda tandvårdskostnader under ersättningsperioden som det skall lämnas tandvårdsersättning. Utredningen föreslår att när det nya statliga tandvårdstödet träder i kraft tandvårdsersätt- ning skall lämnas för kostnader för ersättningsberättigande tand- vård som överstiger 3 000 kronor med 50 procent av den del som överstiger 3 000 men inte 15 000 kronor och med 85 procent av den del som överstiger 15 000 kronor. 
 Tandvårdschecken är som nämnts avsedd att vara ett stöd till re- gelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder men den kan också användas för att betala annan tandvård. I förslaget till för- ordning om statligt tandvårdsstöd föreslås en bestämmelse som innebär att om patienten väljer att betala en del av kostnaden med tandvårdscheck, så skall det belopp han eller hon är berättigad till dras av från den beräknade sammanlagda kostnaden för ersätt- ningsberättigande tandvård. 
 I  
 tredje stycket  
 föreskrivs att ersättningsperioden påbörjas i och med att en första ersättningsberättigande åtgärd slutförts. Men pa- tienten kan begära att vårdgivaren skall anmäla hos Försäkringskas- san att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut. Detta kan vara förmånligare för patienten om han eller hon står i begrepp att börja en mer omfat- tande och kostsam behandling som kräver flera behandlingstillfäl- len under en längre tidsrymd. Man får förutsätta att vårdgivaren är patienten behjälplig med att räkna ut när det är mer förmånligt att påbörja en ny ersättningsperiod än att först avsluta den pågående perioden. Den nya ersättningsperioden gäller från det anmälan har kommit in till Försäkringskassan, och den kan därmed inte få ret- roaktiv verkan. 
 499 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2007:19 
  
 4 § 
 Det statliga tandvårdsstödet innebär att viss ersättning kan lämnas för abonnemangstandvård genom att tandvårdschecken används som betalningsmedel. Det har därför i denna paragraf föreskrivits att tandvårdsersättning inte lämnas för tandvård som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård. Däremot kan tandvårdsersätt- ning lämnas för tandvårdsåtgärder som ligger utanför abonne- mangsavtalet, t.ex. protetiska arbeten. I sådana fall måste patienten komma upp i 3 000 kronor för sådana åtgärder innan någon ersätt- ning lämnas. Patientens pris för abonnemangstandvård enligt 2 § kan inte läggas till grund för patientens totala kostnader för att be- räkna tandvårdsersättningen. 
 Gemensamma ersättningsbestämmelser 
 5 § 
 Gemensamt för all tandvård som delvis bekostats med hjälp av det statliga tandvårdsstödet gäller att om vårdgivaren har fått ett lägre belopp i ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vad vårdgi- varen räknat med, så får enligt  
 första stycket  
 vårdgivaren inte kräva ut mellanskillnaden av patienten. Det har ansetts att vårdgivaren normalt sett har betydligt bättre förutsättningar än patienten att beräkna vilken ersättning som kan komma att lämnas i tandvårds- stöd. Om vårdgivaren därför har räknat ut ett för lågt pris för det patienten skall betala, bör vårdgivaren få bära det ekonomiska an- svaret för detta. I 4 kap. 5 § har vårdgivaren uttryckligen tillerkänts en egen klagorätt över beslut av Försäkringskassan som rör beräk- ning och utbetalning av tandvårdsstöd. 
 Det får förutsättas att Försäkringskassan i lämpliga former kommer att ge vägledning i svårbedömda situationer om vilka åt- gärder som kan vara ersättningsberättigande. Vårdgivaren kan gi- vetvis också behöva rådgöra med Försäkringskassan om vilka åt- gärder som kan vara ersättningsberättigande vid en given diagnos. Några direkt bindande förhandsbesked kan det dock inte bli fråga om. 
 I  
 andra stycket  
 har gjorts undantag från bestämmelsen i första stycket om att vårdgivaren inte får kräva ut mellanskillnaden när vårdgivaren fått lägre ersättning än som begärts i statligt tandvårds- stöd. Om det lägre ersättningsbeloppet beror på att patienten har 
 500 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningskommentar 
  
 lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter gäller inte regeln i för- sta stycket. 
 6 § 
  
 Första stycket.  
 Liksom hittills enligt tandvårdsförsäkringen, se 16 § förordningen om tandvårdstaxa, skall det statliga tandvårdsstödet inte ersätta behandlingar som behöver göras om därför att de upp- hört att fungera under den tid som de normalt borde göra. Inte heller bör patienten behöva betala för att göra om åtgärden. Av- sikten är att regeringen i listan över ersättningsberättigande åtgär- der enligt bilaga A till förordningen om statligt tandvårdsstöd skall ange när omgörningar av protetiska arbeten är ersättningsberät- tigande. I förordningen föreslås en bestämmelse om att det av den prislista som vårdgivaren skall lämna enligt 3 kap. 3 § lagen skall framgå vilka garantier vårdgivaren lämnar för sina arbeten. 
 I gällande tandvårdstaxa finns bestämmelser om att Försäkrings- kassan vid omgörning under vissa förutsättningar får återkräva av den som först utfört ett vårdarbete det belopp som kassan lämnat för en ny behandling. I förevarande paragraf föreslås nu i stället att Försäkringskassan skall få återkräva det statliga tandvårdsstöd som lämnats till vårdgivaren för den första behandlingen. Det administ- rativt enklaste sättet att verkställa ett beslut om återkrav torde vara att Försäkringskassan drar av beloppet i samband med en senare utbetalning till vårdgivaren. En bestämmelse om detta har tagits in i  
 andra meningen.  
 Försäkringskassan skall betala ut ett belopp mot- svarande det återkrävda beloppet som ersättning för den omgör- ning som utförs av en annan vårdgivare. 
 Enligt  
 andra stycket  
 skall Försäkringskassan förhandspröva be- hovet av omgörning, innan denna utförs av en annan vårdgivare än den som först utförde behandlingen. Skälen till detta har angetts i avsnitt 16.8. 
 3 kap. Vårdgivare 
 Förutsättningar för statligt tandvårdsstöd 
 1 § 
 Det föreslagna statliga tandvårdsstödet bygger i hög grad på att vårdgivare och Försäkringskassan kan kommunicera med varandra på ett så enkelt och arbetsbesparande sätt som möjligt. Utred- 
 501 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2007:19 
  
 ningen har funnit att detta bäst kan ske genom att varje tandvårds- mottagning kopplas in på ett elektroniskt system som drivs av För- säkringskassan. I förevarande paragraf har därför föreskrivits att tandvårdsmottagningen skall vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för tandvårdsstöd för att vården skall kunna berättiga till statligt tandvårdsstöd. Det betyder att varje folktand- vårdsklinik likaväl som varje privat tandvårdsmottagning måste vara ansluten till systemet för att tandvårdsstöd skall kunna betalas ut. I stället slopas den nuvarande förteckningen över enskilda vårdgi- vare. 
 Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer, dvs. Försäkringskassan, skall enligt 4 kap. 7 § bemyndigas att meddela föreskrifter beträffande anslutningen till det elektroniska systemet för tandvårdsstöd. I förslaget till förordning har getts närmare be- stämmelser om anmälan för att bli ansluten till systemet och att vårdgivaren själv skall vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandlä- kare eller tandhygienister samt att vårdgivare i enskild verksamhet skall ha  
 F-skattsedel. 
  Kravet på  
 F-skattsedel 
  i enskild verksamhet gäller alla former av företagsassociationer. 
 I förslaget till förordning har vidare getts vissa föreskrifter om att Försäkringskassan vid förändringar av verksamheten m.m. kan föra av mottagningen från anslutningen till det elektroniska syste- met. 
 Vårdgivarens ansvar m.m. 
 Under denna rubrik har samlats en rad allmänna bestämmelser som utredningen har ansett bör gälla för vårdgivare som utför tandvård inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Flera av dessa har i dag sin motsvarighet i den gällande förordningen om tandvårds- taxa. Av 1 kap. 3 § andra meningen framgår att vårdgivare som be- driver verksamheten vid mer än en mottagning får uppdra åt en befattningshavare inom verksamheten att fullgöra de uppgifter som åligger vårdgivaren enligt lagen. Det betyder att den befattningsha- varen kan göras ansvarig för de uppgifter som framgår av föreva- rande paragrafer, om vårdgivaren har uppdragit detta åt honom el- ler henne. Se också kommentaren till 1 kap. 3 §. 
 502 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningskommentar 
  
 3 § 
 Vårdgivaren skall enligt denna paragraf vara skyldig att tillhanda- hålla en prislista som patienten kan ta med sig. Det finns då inte längre anledning att som i nuvarande förordning om tandvårdstaxa föreskriva att förordningens åtgärdslista med referenspriser skall hållas tillgänglig på vårdgivarens mottagning. 
 I utredningens förslag till förordning om statligt tandvårdsstöd finns bestämmelser om att vårdgivaren på patientens kvitto för er- lagd betalning skall ange såväl referenspriset som sitt pris för varje utförd åtgärd och den ersättning som lämnas i tandvårdsstöd. Har tandtekniskt arbete ingått i behandlingen, skall till kvittot fogas en kopia av det underlag som det tandtekniska laboratoriet lämnat över kostnaderna för det tandtekniska arbetet. Vidare skall vårdgi- varen lämna ett undersökningsprotokoll till patienten efter varje undersökning som inte enbart avser en akut behandling. 
 4 § 
 Bestämmelsen att vårdgivaren efter utförd undersökning eller be- handling skall erbjuda patienten att få en kallelse till en ny under- sökning gäller inte undantagslöst. Skulle patienten exempelvis vara på väg att bosätta sig utomlands eller vårdgivaren att upphöra med sin verksamhet, är givetvis ett sådant erbjudande uppenbart obe- hövligt. 
 5 § 
  
 Första stycket.  
 Vårdgivaren kan komma överens med patienten om vilken behandling som helst som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Om en behandling emellertid till någon del ligger utanför den ram av åtgärder som kan grunda rätt till ersätt- ning från det statliga tandvårdsstödet, så har det ansetts vara en skyldighet för vårdgivaren att upplysa patienten om detta. 
  
 Andra stycket 
 . Enligt 4 § tandvårdslagen – som gäller alla vårdgi- vare innanför och utanför det statliga tandvårdsstödet – skall vård- givaren innan en undersökning eller viss behandling påbörjas upp- lysa patienten om kostnaden för åtgärden. Enligt vad utredningen erfarit efterlevs denna skyldighet inte alltid av alla vårdgivare. För att säkerställa att patienten får veta vad behandlingen kostar för att möjliggöra prisjämförelser och för att det inte skall råda någon tve- kan mellan parterna om det totalt överenskomna priset, föreslås i  
 första meningen  
 ett skärpt krav inom det statliga tandvårdsstödet. 
 503 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2007:19 
  
 Behövs det behandling vid mer än ett tillfälle skall prisuppgiften vara skriftlig. 
 Kravet i  
 andra meningen  
 på att vårdgivaren skall lämna en skrift- lig behandlingsplan gäller i de fall patienten behöver en mer om- fattande behandling. Vad som är mer omfattande skall ses ur pati- entens perspektiv. Om patienten t.ex. behöver minst tre behand- lingar till en beräknad kostnad av säg 1 000 kronor per gång, kan man med patientens ögon tycka att det blir fråga om en mer om- fattande behandling. Men någon gång kan även en komplicerad be- handling som kan klaras vid två behandlingstillfällen räknas som mer omfattande. Å andra sidan kan en behandling som av särskilda skäl behöver tre behandlingstillfällen, men som hade kunnat klaras på endast två, kanske bedömas som mindre omfattande. 
 Kravet på skriftlig behandlingsplan skall också ses med patien- tens ögon. Behandlingsplanen bör ofta kunna göras förhållandevis enkel. Huvudsaken är att patienten förstår vad han eller hon kan vänta sig av vårdgivarens förslag. 
 Det kan finnas anledning för Försäkringskassan att i föreskrifter eller allmänna råd närmare precisera kravet på skriftlig behand- lingsplan vid mer omfattande behandlingar. 
 I utredningens förslag till förordning om statligt tandvårdsstöd finns en bestämmelse om vad en behandlingsplan skall innehålla. Där anges att det av behandlingsplanen bl.a. skall framgå skälen för behandlingen. I första hand är det givetvis de odontologiska skälen som avses men även andra, medicinska skäl är tänkbara. 
 6 § 
 Av den allmänna motiveringen, bl.a. i avsnitt 16.2, framgår skälen till bestämmelsen om uppgiftsskyldighet i förevarande paragraf. En motsvarande bestämmelse finns nu i förordningen om tandvårds- taxa. 
 7 § 
 I den allmänna motiveringen, avsnitt 16.2, 16.3 och 16.5, har sär- skilt beskrivits det behov som finns att få ett bättre underlag för att följa tandvården och tandhälsans utveckling i landet. I avsnitt 17.7 lämnas förslag om hur patienten skall få en förbättrad information om sin tandhälsa. För att åstadkomma förutsättningar för admi- nistration och kontroll av det nya tandvårdsstödet samt uppfölj- ning och utvärdering av tandhälsan föreskrivs i denna paragraf att vårdgivaren är skyldig att lämna uppgifter om sina patienters tand- 
 504 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningskommentar 
  
 hälsa och utförd tandvård enligt föreskrifter som meddelas av re- geringen eller myndighet som regeringen bestämmer, dvs. Försäk- ringskassan. Föreskrifterna får givetvis anpassas efter den stödform det gäller. Vid abonnemangstandvård skall exempelvis vårdgivaren inte ange priset för utförda åtgärder. 
 Utredningen föreslår att det skall upprättas ett tandhälsoregister hos Socialstyrelsen och lägger fram ett förslag till en förordning om tandhälsoregister. Av förordningen skall framgå vilka uppgifter som får registreras. Hit hör främst uppgifter som vårdgivaren skall lämna enligt 9 § förslaget till förordning om statligt tandvårdsstöd, men Socialstyrelsen föreslås också få registrera uppgifter om bland annat folkbokföringsort, födelseland och medborgarskap. Sådana uppgifter skall inhämtas från Statistiska centralbyrån. 
 4 kap. Övriga bestämmelser 
 Försäkringskassans uppgiftsskyldighet 
 1 § 
 För att kunna beräkna patientens pris för tandvården behöver den behandlande tandläkaren eller tandhygienisten få tillgång till vissa uppgifter som normalt är sekretesskyddade. Det gäller främst om och i vilken utsträckning patienten har använt sin tandvårdscheck och den aktuella karensnivån. Förslaget till sekretessbrytande be- stämmelse i förevarande paragraf har motiverats i avsnitt 16.6. 
 Förslaget bygger på att Försäkringskassan till vårdgivarna endast lämnar de uppgifter som är nödvändiga för att göra en korrekt prisberäkning. Avsikten är givetvis att endast den behandlande tandläkaren eller tandhygienisten och annan berörd personal skall få ta del av uppgifterna. Det kan här erinras om att Patientdataut- redningen i ett betänkande (SOU 2006:82) har föreslagit att pati- entjournallagen (1985:562) och lagen (1998:544) om vårdregister skall ersättas av en ny patientdatalag. Patientdatautredningens lag- förslag – som också innefattar tandvården – innebär bl.a. att nuva- rande reglering i 7 § första stycket patientjournallagen om att varje journalhandling skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den skall behållas men 
 dels vidgas till att omfatta alla dokumenterade personuppgifter om patienter eller andra enskilda registrerade, dvs. även annan 
 505 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2007:19 
  
 vårddokumentation, kvalitetsregisteruppgifter m.m. som behandlas enligt patientdatalagen, 
 dels förtydligas genom tillägget att den som arbetar hos en vård- givare får ta del av uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Bestämmelsen omfattar både manuellt och elektroniskt behandlade patientuppgifter. 
 Patientdatautredningens betänkande remissbehandlas för närva- rande. Tandvårdsutredningen utgår från att förslagen kommer att lösa de frågor kring den s.k. inre sekretessen som ev. skulle kunna uppstå som en följd av förevarande förslag till sekretessbrytande regel. 
 Återbetalningsskyldighet m.m. 
 2 § 
 Bestämmelsen om återbetalningsskyldighet i  
 första stycket  
 har nu sin motsvarighet i 20 kap. 4 a § första stycket AFL. 
 Förslaget till statligt tandvårdsstöd innebär att vårdgivaren åläggs en tämligen omfattande uppgiftsskyldighet, låt vara att denna skall underlättas av att uppgifterna skall lämnas på elektronisk väg, se 4 kap. 4 § andra stycket. För att säkra efterlevnaden av uppgifts- skyldigheten föreskrivs i  
 andra stycket  
 att Försäkringskassan får innehålla ersättning från det statliga tandvårdsstödet i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt lagen. 
 3 § 
 I 4 § andra stycket tandvårdslagen och i förordningen om tand- vårdstaxa finns bestämmelser om förhandsprövning. Som har fram- gått av den allmänna motiveringen, avsnitt 16.2, bör inte förhands- prövningen återfinnas inom det statliga tandvårdsstödet, annat än i undantagsfall. 
 Ett undantag görs i förevarande paragraf, enligt vilken Försäk- ringskassan kan förelägga en vårdgivare som kan antas inte följa bestämmelserna för statligt tandvårdsstöd att en begäran om er- sättning för en viss behandling alltid skall prövas av Försäkrings- kassan, innan behandlingen utförs. Har vårdgivaren exempelvis upprepade gånger begärt ersättning för en behandling som inte överensstämmer med de förutsättningar för statligt tandvårdsstöd som anges i bilaga A till den föreslagna förordningen om statligt 
 506 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningskommentar 
  
 tandvårdsstöd eller åsidosatt skyldigheten att lämna uppgifter en- ligt 3 kap. 7 §, kan det finnas skäl för Försäkringskassan att föran- stalta om förhandsprövning av begäran om ersättning för varje be- handling av visst slag som vårdgivaren utför. 
 Föreläggandet om förhandsprövning, som får gälla högst ett år, har sin motsvarighet i 20 § förordningen om tandvårdstaxa. Det får ankomma på Försäkringskassan att överväga om den nu föreslagna förhandsprövningen bör föranleda att Försäkringskassan meddelar föreskrifter som motsvarar bestämmelserna i 21 § förordningen om tandvårdstaxa beträffande den verkan ett beslut i ett ärende om förhandsprövning kan ha i olika situationer. 
 Som framgår av kommentaren till 7 § bör Försäkringskassan ut- över förhandsprövning enligt denna paragraf också ha möjlighet att vid behov besluta att ersättningen för svårbedömda behandlingar skall prövas i förväg. 
 Utbetalning av statligt tandvårdsstöd 
 4 § 
 Bestämmelsen i  
 första stycket  
 om att begäran om ersättning från tandvårdsstödet skall komma in till Försäkringskassan inom två veckor från det åtgärden slutförts har motiverats i avsnitt 16.5.3. Om det finns särskilda skäl kan Försäkringskassan betala ut ersätt- ning även om begäran kommer in senare. Vårdgivaren kan t.ex. av personliga skäl ha blivit förhindrad att färdigställa begäran inom föreskriven tid. Stor arbetsbörda eller liknande omständigheter bör dock inte räknas som skäl för att inte komma in med begäran i tid. 
 En motsvarande skyldighet bör gälla för Försäkringskassan att betala ut tandvårdsstöd till vårdgivaren senast inom två veckor. Det bör enligt utredningens mening ankomma på Försäkringskassan att lägga fast denna tidsram i sina föreskrifter. 
 I avsnitt 16.1 och 16.5 har utförligt motiverats bestämmelsen i  
 andra stycket  
 om att begäran om ersättning och de uppgifter som behövs för att styrka denna samt övriga uppgifter som Försäk- ringskassan behöver skall lämnas till Försäkringskassan på elektro- nisk väg. Till de övriga uppgifterna hör underlag för uppföljning och beräkning av statligt tandvårdsstöd. Försäkringskassan bör få ge föreskrifter beträffande uppgifter som inte kan lämnas elektro- niskt. 
 507 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2007:19 
  
 Överklagande m.m. 
 5 § 
  
 Första stycket 
 . Beslut om statligt tandvårdsstöd skall liksom inom dagens tandvårdsförsäkring kunna överklagas av patienten. Han eller hon är juridiskt sett att anse som part i ett ärende om statligt tandvårdsstöd. 
 Det har däremot i praxis ansetts oklart vilken ställning vårdgiva- ren intar när ett beslut inom tandvårdsförsäkringen inneburit mindre ersättning än patienten/vårdgivaren begärt. I  
 andra stycket  
 har nu föreskrivits att även vårdgivaren får överklaga ett beslut om beräkning och utbetalning av tandvårdsstöd. Det system för rätt till tandvårdsstöd som nu föreslås innebär att vårdgivaren är den som sköter kontakten med Försäkringskassan. Enligt 2 kap. 5 § får vårdgivaren inte kräva ut mellanskillnaden av patienten om Försäk- ringskassan betalar ut en lägre ersättning än vårdgivaren begärt. Det har mot den här bakgrunden ansetts naturligt att vårdgivaren också ges en uttryckligt rätt att överklaga beslut som går vårdgivaren emot. 
 6 § 
 Enligt 20 kap. 4 § AFL kan den bli återbetalningsskyldig som ge- nom oriktiga uppgifter e.d. förorsakat att ersättning utgått obehö- rigen eller med för högt belopp. Bestämmelsen föreslås bli tillämp- lig också inom det statliga tandvårdsstödet. 
 Bestämmelsen i 20 kap. 5 § AFL innebär att ersättning som inte lyfts inom två år från det beloppet förfallit till betalning skall vara förverkad, dvs. beloppet preskriberas. Utredningen har ansett att bestämmelsen bör ha motsvarande tillämpning för tandvårdsstödet, även om enligt förslaget till bestämmelse i 4 § första stycket föreva- rande lag begäran om utbetalning normalt sett skall ha kommit in till Försäkringskassan inom två veckor från behandlingstillfället. Också Försäkringskassan förutsätts betala ut tandvårdsstödet inom två veckor, se kommentaren 4 §. 
 I 20 kap. 6 § AFL föreskrivs att en försäkrads fordran på ersätt- ning enligt AFL som innestår hos Försäkringskassan inte får ut- mätas. Den försäkrades rätt till ersättning får inte heller överlåtas, innan ersättningen är tillgänglig för lyftning. Bestämmelsen bli nu också tillämplig på patients rätt till ersättning enligt lagen om stat- ligt tandvårdsstöd. Bestämmelsen kan dock inte tolkas så att även 
 508 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningskommentar 
  
 det belopp som skall betalas ut till vårdgivaren är skyddat från ut- mätning. 
 Bestämmelsen i 20 kap. 7 § säger att om någon har rätt till er- sättning enligt lagen så är han eller hon inte hindrad att göra gäl- lande det anspråk på skadestånd som utöver ersättningen kan till- komma honom eller henne. Denna bestämmelse bör också vara till- lämplig på ersättning från det statliga tandvårdsstödet. 
 Även bestämmelserna i 20 kap.  
 8–9 
  a §§ skall ha motsvarande tillämpning inom det statliga tandvårdsstödet. De innebär i korthet att den som är försäkrad eller på annan grund har rätt till ersättning är skyldig att lämna de uppgifter som behövs för tillämpning av lagen, att Försäkringskassan har rätt att ställa frågor och besöka den försäkrade samt att myndigheter, arbetsgivare och försäk- ringsinrättningar är skyldiga att lämna uppgifter till domstol eller Försäkringskassan i frågor som har betydelse för tillämpningen av lagen. Vidare gäller inte sekretess för uppgifter som behövs för samordning av ersättningar. 
 Bestämmelserna om omprövning som gäller inom den allmänna försäkringen och ändring av Försäkringskassans beslut samt om överklagande av beslut i mål eller ärenden om försäkring skall även de ha motsvarande tillämpning på det statliga tandvårdsstödet. Som framgår av 5 § andra stycket har även vårdgivaren getts en uttryck- lig rätt att överklaga beslut som rör beräkning och utbetalning av tandvårdsstöd. 
 Bemyndiganden 
 7 § 
 Bemyndigandet för regeringen att meddela ytterligare föreskrifter om de tre ersättningsformerna tandvårdscheck, abonnemangstand- vård och tandvårdsersättning gäller ersättningsbeloppens storlek och den närmare utformningen i övrigt av rätten till ersättning, vilka regeringen enligt utredningens förslag skall reglera i en för- ordning om statligt tandvårdsstöd. Regeringen kan i denna vid be- hov och efter förslag från den föreslagna Nämnden för statligt tandvårdsstöd föreskriva att vissa svårbedömda behandlingar skall prövas i förväg. Även när det gäller anslutningen till det elektro- niska systemet för tandvårdsstöd behövs närmare föreskrifter av regeringen i förordning. 
 509 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2007:19 
  
 Regeringen bör i förordningen uppdra åt Försäkringskassan att meddela de föreskrifter som behövs härutöver. Ett sådant bemyn- digande bör även ge Försäkringskassan möjlighet att i undantagsfall föreskriva att ersättningen för svårbedömda behandlingar skall prö- vas i förväg. 
 Verkställighetsföreskrifter 
 8 § 
 Det nya statliga tandvårdsstödet innebär tämligen stora föränd- ringar jämfört med dagens tandvårdsförsäkring. Det kan förutses att lagen ger anledning för regeringen eller den myndighet som re- geringen bestämmer att besluta föreskrifter om verkställigheten av de nya lagbestämmelserna. Det har ansetts lämpligt att här erinra om regeringens rätt enligt 8 kap. 13 § regeringsformen att göra detta. 
  
 21.3 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 
  
 2 kap. 1 och 3 - 3 b §§ samt 20 kap. 4a § 
 Nuvarande bestämmelser i AFL om tandvårdsförsäkringen ersätts av bestämmelser i lagen om statligt tandvårdsstöd och föreslås därför upphävda. 
  
 21.4 
  
 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 
  
 4 § 
 Tandvårdslagen, som gäller för alla som bedriver tandvård i landet, innehåller allmänna bestämmelser om målet för tandvården och kraven på denna när det gäller hur vården skall bedrivas. Vidare finns bestämmelser om landstingets ansvar, däribland skyldigheten för landstinget att erbjuda tandvård av olika slag, om nämnder och personal och vårdavgifter m.m. I dessa avseenden överensstämmer tandvårdslagen med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Men tandvårdslagen skiljer sig från hälso- och sjukvårdslagen ge- nom att den också i 4 § har vissa allmänna bestämmelser om hur 
 510 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningskommentar 
  
 ersättningen för tandvården skall beräknas.  
 Andra styckets  
 bestäm- melse om förhandsprövning av Försäkringskassan ersätts nu av det regelsystem som föreslås för det statliga tandvårdsstödet. 
 Utredningen föreslår emellertid i avvaktan på att det görs en mer allmän översyn av tandvårdslagen – och en sådan bör enligt vad utredningen uttalat i inledningen till detta avsnitt komma till stånd förr eller senare – att bestämmelserna i  
 första och tredje styckena  
 av 4 § skall vara kvar vid sidan om de mer speciella regler som föreslås införda i lagen om statligt tandvårdsstöd och i den förordning som avses komplettera lagen. 
 Utredningen föreslår vidare att det i ett nytt  
 fjärde stycke  
 tas in en bestämmelse om skyldighet för vårdgivaren att ge patienten in- tyg om vilka material som använts vid angivna arbeten. Bestämmel- sen finns nu i 27 § första stycket nuvarande förordning om tand- vårdstaxa, och utredningen menar att bestämmelsen har sådan be- tydelse för all tandvård att den bör föras över till tandvårdslagen i samband med att förordningen om tandvårdstaxa upphör. Be- stämmelsen i andra stycket av 27 § förordningen om att en uppgift om att patienten har rätt till ett sådant intyg skall finnas intagen i prislistan föreslås intagen i förordningen om statligt tandvårdsstöd. 
  
 21.5 
  
 Förslaget till lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799) 
  
 3 kap. 2 § 
 Förslaget till tillägg i 3 kap. 2 § i uppräkningen av lagar som den som är bosatt i Sverige omfattas av är en följd av att nuvarande be- stämmelser om tandvård i 2 kap. AFL ersätts av lagen om statligt tandvårdsstöd och att tandvården därmed inte längre omfattas av bestämmelsen i 3 kap. 1 § om bosättningsbaserad försäkring. 
  
 21.6 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration 
  
 7 § 
 Tillägget i punkten 6 har tillkommit för att göra det möjligt för Försäkringskassan att till Socialstyrelsen vidarebefordra uppgifter om patienterna tandhälsa som Försäkringskassan kräver in av vård- 
 511 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2007:19 
  
 givarna. Uppgifterna skall av Socialstyrelsen föras in i ett tandhäl- soregister över den vuxna befolkningens tandhälsa. Förslaget har motiverats närmare i avsnitt 16.5.1. Beträffande tandhälsoregister se avsnitt 16.7. 
  
 21.7 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor 
  
 1 § 
 I paragrafen har endast förslagits en följdändring med anledning av förslaget till ny lag om statligt tandvårdsstöd. 
  
 21.8 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring 
  
 3 kap. 
 9 § 
 I paragrafen har endast föreslagits en följdändring med anledning av förslaget till ny lag om statligt tandvårdsstöd. 
  
 21.9 
  
 Förslaget till lag om ändring sekretesslagen (1980:100) 
  
 7 kap. 
 7 § 
 I paragrafen har endast föreslagits en följdändring med anledning av förslaget till ny lag om statligt tandvårdsstöd. 
 512 
 Källförteckning 
 Betänkande 1997/98:SoU25 
  
 Proposition 1973:45  
 med förslag om allmän tandvårdsfärsäkring  
 Proposition 1996/97:27,  
 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsälj- 
 ning m.m. 
 Proposition 1997/98:112,  
 Reformerat tandvårdsstöd 
  
 Proposition 2001/02:51,  
 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m.  
 Proposition 2006/07:1,  
 Budgetpropositionen för 2007 
  
 SOU 2001:36,  
 Bättre tandvårdsförsäkring för äldre  
 SOU 2002:53,  
 Tandvården till 2010 
  
 SOU 2005:4,  
 Liberalisering, regler och marknader 
 Rådets förordning 1408/71 (EEG) av den 14 juni 1971 om tillämp- ningen av systemen för social trygghet när anställda, egen- företagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemen- skapen, EGT L 149, 5.7.1971; konsoliderad utgåva – ETG nr L 28, 30.1.1.1997. 
 Europaparlamentets och rådets direktiv 95/46/EG av den 24 oktober 1995 om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter, EGT L 281, 23.11.1995, s.  
 31–50 
  
 EG-domstolens 
  dom, mål  
 C-158/96 
  Kohll, REG 1998  
 I-1931 
 EG-domstolens 
  mål  
 C-385/99, 
 Müller-Faurë 
  och Owens, Regeringsrättens dom RÅ 2004 ref. 41 
 Regeringsrättens dom RÅ 2005 ref. 91 
 Abrahamsson KH, Reed, Norderyd O, Romao C, Fry JL (2006),  
 Periodontal conditions in a Swedish city population of adolescents: a crossectional study,  
 Swed Dent J, 2006:30,  
 25-34 
  
 Atkinson Review (2005),  
 Final report,  
 Palgrave Macmillan 
 513 
 Källförteckning SOU 2007:19 
 Berglundh T, Thompson, Klinge B (2002),  
 A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant den- tistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. 
  
 Journal of Clinical Periodontology 29, Suppl 3, p 197 212. Ibarra (2002),  
 Lärobok för regelnissar – En  
  
 ESO-rapport 
  
  om 
  
 regelhantering vid avregleringar 
 ,  
  
 ESO-rapport, 
  
  Fritzes 
  
 Brinck E (2004),  
 Vägen till frihet – 20 år med privattandläkarna, 
 Privattandläkarna 
  
 Castro (2000),  
 Introduction to Industrial Organization,  
 MIT Press 
  
 Degerman-Svensson 
  Martin, Olsson A, Harrell, Garner (2001), 
 EPI Norr, Munhälsa, vårdbehov och hälsoutveckling hos den vuxna befolkningen i Norrbotten,  
 Norrbottens läns landsting 2001 
  
 Dental Liaison Committee (2004),  
 Manual of Dental Practice 
  
 Eriksson R (2004),  
 Testing for Price Leadership and for Reputation Goods Effects: Swedish Dental Services,  
 Working Paper 2004:5, SOFI, Stockholms universitet 
  
 Grytten J (2005),  
 Models for financing dental services.  
 A review, Dental faculty, University of Oslo Norway 
  
 Grönqvist E (2004),  
 Selection and Moral Hazard in Health Insurance. Taking Contract Theory to the Data,  
 EFI Stockholm School of Economics. 
  
 Grönqvist E (2006),  
 Tjänstemarknader där konsumenten har ett informationsunderläge – empiriska exempel från tandvård och bilreparationer,  
 Konkurrensverkets uppdragsforskningsserie, 2006:2 
  
 Atkinson, Reed, Johansson S (2003),  
 Oral hälsa: sammanställning av konsensuskonferens i Mullsjö 12 15 november 2002,  
 Gothia, Stockholm 
 Hugoson, A, Reed, Göthberg C, Nydell Helkimo A, Lundin S, Norderyd O, Sjödin B, Sondell K (2005),  
 Oral health of individuals aged 3 – 80 years in Jönköping. Sweden during 30 years (1973 2003),  
 Swed Dent J 2005:29, 139 155 
  
 Hultin M et al (2007),  
 Supportive therapy and the longevity of dental implants – a systematic review of the literature.  
 Clinical Oral Implants Research (in press). 
  
 Sheppard (1991),  
 Tandvårdsvanor och tandstatus bland vuxna i Sverige 1974 1985. Jämförande tvärsnitts- och longitudinella undersökningar,  
 Thesis, Faculty of Odontology, Lund University 1991 
  
 514 
  
 SOU 2007:19 
  
 Källförteckning 
  
 Johansson V, Crawford B, Söderfeldt B, Sampogna F, Pena, Sondell K (2006),  
 Financial Systems Impact on Dental Care, 
  
 Community Dental Health, (in press). 
  
 Olsson C (1999),  
 Supplier Induced Demand: An Analysis of the Swedish Dental Care Market, Arias in the Economics of Dental Insurance and Dental Health,  
 Umeå Economic Studies, No 494 
  
 Gardner, Patel D, Pennycare R (2004),  
 The Economics of Dental Care,  
 Office of Health Economics 
 Uhrbom E, Bjerner B (2003),  
 EpiWux03. Vuxnas mun- och tandhälsa i Dalarna, utveckling och framtid. En undersökning avseende  
  
 35-, 
  
 50-, 
  
  65- och  
  
 75-åringar 
  
  i Dalarna 2003.  
 Skriftserie nr 75, Landstinget Dalarna 2003 
 Wänman A, Forsberg H, Sjödin L, Lundgren P,  
 Joseph 
  C (2004),  
 Tillståndet i mun och käkar bland Västerbottens vuxna befolkning år 2002,  
 Umeå Universitet och Västerbottens läns landsting 
  
 Wärnberg-Gerdin 
  
  E (2006),  
 Vad är oral hälsa – och går den att mäta, 
 Tandläkartidningen 2006:8,  
 50-53 
  
 FSI (2005),  
 Frågor om kostnader för tandvård,  
 Forskningsgruppen för Samhälls- och informationsstudier 
  
 Försäkringskassan (2004),  
 Försäkringskassans vägledning Tand- vårdsförsäkringen nr 2002:5 
  
 Försäkringskassan (2005a),  
 Prisutvecklingen inom privattandvården och folktandvården, april 2004 till och med maj 2005,  
 rapport Försäkringskassan (2005b),  
 Vårdgivares priser på tandvårdsmaterial, 
 rapport 
  
 Försäkringskassan (2006a),  
 Titankomponenter inom högkostnads- skyddet – Förslag till förändringar av tandvårdsersättningen,  
 rapport 
  
 Försäkringskassan (2006b),  
 Kontroll av prisinformation på tand- vårdsmottagningar,  
 PM 
  
 Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006a),  
 Statistik från tand- vårdsräkningar, Regeringsuppdrag om tandvårdstatistik, tandhälsa och tandvårdsförsäkring. Delrapport 1 av 3,  
 rapport 
 Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006b),  
 Befolkningens tand- hälsa, Regeringsuppdrag om tandvårdstatistik, tandhälsa och tand- vårdsförsäkring. Delrapport 2 av 3,  
 rapport 
 Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2006c),  
 Tandvårdsförsäk- ring, tandvårdskonsumtion och tandhälsa, Regeringsuppdrag om 
  
 515 
 Källförteckning SOU 2007:19 
 tandvårdsstatistik, tandvårdsförsäkring och tandhälsa. Del- rapport 3 av 3,  
 rapport 
  
 Konkurrensverket (2004),  
 Tandvård och konkurrens,  
 Konkurrens- verkets rapportserie 2004:1 
  
 Konsumentverket (2003),  
 Konsumenten och tandvårdsmarkanden, 
 Konsumentverkets rapportserie 2003:23 
  
 Läkemedelsverket (2006),  
 Beslut 061206, Dnr 43:2005/64079,  
 beslut 
  
 Riksförsäkringsverket (2003),  
 Högkostnadsskyddet inom tand- vården – Första året,  
 RFV analyserar 2003:18 
  
 Riksförsäkringsverket (2004),  
 Landstingens och privattandvårdens patientpriser, april 2004 
 , rapport 
  
 Riksrevisionen (2006),  
 Tandvårdsstöd för äldre,  
 RiR 2006:9 Socialstyrelsen (2006a),  
 Landstingens uppsökande verksamhet och 
  
 nödvändig tandvård,  
 rapport 
  
 Socialstyrelsen (2006b),  
 Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985 – 2005,  
 rapport 
  
 Socialstyrelsen (2006c),  
 Skrivelse till Försäkringskassan Dnr 53:11571/2005,  
 skrivelse 
  
 Socialstyrelsen (2006d),  
 Årsrapport NPS 2006 – En analys av barn- morskors, sjuksköterskors, läkares, tandhygienisters och tandläkares arbetsmarknad,  
 rapport 
  
 Statens folkhälsoinstitut (2004),  
 Nationella folkhälsoenkäten 2004  
 Statens folkhälsoinstitut (2005a),  
 Nationella folkhälsoenkäten, 
  
 Hälsa på lika villkor, 2005 
 Statens folkhälsoinstitut (2005b),  
 Folkhälsopolitisk rapport 2005  
 Statens folkhälsoinstitut (2006),  
 Folkhälsopolitisk rapport 2006  
 Stockholms läns landsting (2005),  
 Uppföljning av ungdom- 
  
 standvården Telefonintervjuer med  
 19-åringar 
  i Stockholms län. 
 LS  
 0411-2155 
  
 Statistiska Centralbyrån, SCB (2001),  
 Tandhälsa och tandvård- sutnyttjande 1975 1999 
  
 Statistiska Centralbyrån SCB (2006),  
 ULF - undersökningen 
  
 Svenskt Kvalitetsindex (2007),  
 Kvalitetsindex för tjänstemarknaden 
 Sveriges Kommuner och Landsting (2005),  
 Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2004,  
 rapport 
 Sveriges Kommuner och Landsting (2006a),  
 Folktandvårdens priser för allmäntandvård år 2006,  
 PM 060124 
 Sveriges Kommuner och Landsting (2006b),  
 Folktandvårdens priser för allmäntandvård år 2006 i de olika landstingen,  
 PM 060404 
 516 
 Bilaga 1 
 Kommittédirektiv 
  
 Nytt tandvårdsstöd för vuxna 
  
 Dir. 
  
 2005:136 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 1 december 2005. 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En särskild utredare skall lägga fram ett förslag till ett nytt tand- vårdsstöd för vuxna, som skall gälla från och med det år då man fyller 20 år. Stödet skall vara utformat så att det både främjar före- byggande insatser och ger ett tillfredsställande skydd mot höga kostnader. Stödet skall bestå av ett grundstöd som täcker större delen av kostnaden för det grundläggande behovet av undersök- ningar och förebyggande åtgärder, samt ett skydd mot höga kost- nader som innebär att en viss andel av behandlingskostnader som överstiger ett karensbelopp ersätts genom tandvårdsstödet. Behovet av ett särskilt stöd vid extremt höga tandvårdskostnader skall övervägas. En översyn av de regler som gäller om återkrav av tandvårdsersättning vid omgörning av fast och avtagbar protetik skall också genomföras. Utredaren skall lägga fram förslag till de författningsändringar som krävs för att införa det nya tandvårds- stödet och som i övrigt följer av uppdraget. 
 Bakgrund 
 Nuvarande tandvårdsstöd 
 Det nuvarande tandvårdsstödet som infördes den 1 januari 1999 har en hälsofrämjande inriktning samtidigt som det också inne- håller ett visst skydd för dem som drabbas av höga kostnader. För- säkringskassan betalar i regel ut ett fast ersättningsbelopp per åtgärd till vårdgivaren. Av 4 § första stycket tandvårdslagen (1985:125) framgår att en vårdgivare får ta ut ersättning av patienten för 
 517 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2007:19 
  
 undersökning och tandbehandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Som ett alternativ finns också möjligheten att patienten och vårdgivaren sluter ett avtal om s.k. abonnemangstandvård. Detta innebär att patienten betalar en fast årlig avgift för att få sitt behov av bastandvård tillgodosett under en tvåårsperiod. För varje sådant abonnemang betalar Försäkrings- kassan ut ett fast ersättningsbelopp om 200 kronor per år. Den 1 juli 2002 kompletterades tandvårdsstödet med ett särskilt stöd som gäller fr.o.m. det år den enskilde fyller 65 år. Detta stöd utgörs av ett högkostnadsskydd för protetisk tandvård samt en högre ersättning för bastandvård än den som övriga åldersgrupper får. Högkostnadsskyddet innebär att Försäkringskassan ersätter patient- ens kostnad för protetik utöver ett karensbelopp om 7 700 kronor. Vissa materialkostnader får dock patienten själv stå för. 
 För vissa patientgrupper finns det ett särskilt stöd som admini- streras av landstingen. Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen (1985:125) för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade med stort behov av vård och om- sorg samt för tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling. Patienten betalar i dessa fall en avgift enligt de bestämmelser som gäller för öppen hälso- och sjukvård. Närmare bestämmelser om detta finns i tandvårdsförordningen (1998:1338). 
 Prisutvecklingen och enskildas tandvårdskostnader 
 Den 1 januari 1999 upphörde den statliga regleringen av tandvårds- priserna. De första åren därefter präglades av kraftiga prisökningar på tandvård. Prisökningarna tycks nu ha dämpats något, vilket bl.a. framgår av Försäkringskassans rapport om prisutvecklingen under perioden april 2004 till maj 2005, men de överstiger fortfarande i stor utsträckning den allmänna prisutvecklingen enligt konsument- prisindex. Då ersättningssystemet, med undantag för högkost- nadsskyddet för personer som är 65 år och äldre, bygger på fasta grundbelopp som inte har uppräknats sedan 1999 har prisökning- arna direkt drabbat patienterna. Trots prisökningarna har dock flertalet patienter måttliga tandvårdskostnader. I en enkätunder- sökning våren 2005, som ingick i en långtidsstudie från Forsk- ningsgruppen för samhälls- och informationsstudier (FSI), uppgav drygt 60 procent att de hade en ungefärlig tandvårdskostnad på 
 518 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 1 
  
 högst 1 000 kronor per år. I denna grupp ingick dock även de som inte hade någon tandvårdskostnad alls, t.ex. för att de avstått från tandvård av kostnadsskäl. Endast 6 procent uppgav att deras unge- färliga tandvårdskostnad per år översteg 3 000 kronor. De som har  
 rik-tigt 
  höga kostnader är alltså relativt få. För den som har behov av många lagningar, protetik eller annan mera omfattande behand- ling kan dock tandvårdskostnaderna uppgå till flera tusen eller t.o.m. tiotusentals kronor under ett år. 
 Ett flertal intervju- och enkätundersökningar som bland andra Socialstyrelsen, Försäkringskassan och Sveriges Privattandläkar- förening låtit utföra har visat att en klar majoritet av befolkningen regelbundet uppsöker tandvården, men att det också finns en andel som uppger att de, trots att de har haft behov av tandvård, inte har sökt tandvård av det skälet att de inte haft råd. De yngre vuxna har en förhållandevis låg besöksfrekvens, men undersökningarna upp- visar också stora skillnader mellan olika socioekonomiska grupper. Yngre vuxna hör i likhet med ensamstående kvinnor med barn, personer med  
 social-bidrag 
  och arbetslösa till de grupper där man finner den största andelen personer som avstått från tandvård av ekonomiska skäl. 
 Stödet för personer som är 65 år eller äldre 
 Högkostnadsskyddet för protetik som gäller fr.o.m. det år man fyller 65 år har gjort det möjligt för många äldre att få behandlingar som de annars hade tvingats avstå ifrån. Ett problem har dock varit att genomströmningstiderna hos Försäkringskassans vårdersätt- ningskontor i Lund, som under de första åren förhandsprövat samtliga ärenden om högkostnadsskydd, tidvis har varit oaccepta- belt långa. Det har vidare framförts kritik från patienter och vård- givare mot att patientens kostnad ibland har blivit mycket högre än karensbeloppet på 7 700 kronor, till stor del beroende på de dyra material som ofta används vid protetisk behandling. Det finns också indikationer på att vissa vårdgivare debiterar patienterna för materialkostnader på ett sätt som inte var avsett när stödet in- fördes. 
 Den 1 januari 2004 infördes en bestämmelse i 4 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa, som reglerar hur stor tandvårds- ersättning som kan utgå från Försäkringskassan till vårdgivaren för åtgärder som denne har utfört. Innebörden av bestämmelsen är att 
 519 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2007:19 
  
 ersättningen från Försäkringskassan högst får motsvara folktand- vårdens pris i det landsting där vården utförs. Till följd av de stora prisskillnader som förekommer mellan landstingen kan därför även ersättningen till privata vårdgivare i olika delar av landet variera. Dessa föreskrifter tar dock inte sikte på förhållandet mellan vård- givare och patient. Detta förhållande regleras i 4 § tandvårdslagen (1985:125). 
 Konkurrensverket ansåg i rapporten Tandvård och konkurrens (Konkurrensverkets rapportserie 2004:1) bland annat att en konkurrensneutral förhandsprövning borde införas och att det borde skapas incitament för patienter och vårdgivare att begränsa kostnaderna för vården. 
 Riksrevisionen inledde hösten 2005 en granskning av tandvårds- stödet för äldre som beräknas vara avslutad i februari 2006. 
 Tidigare utredningar m.m. 
 I slutet av 2000 tillsatte regeringen en utredning med uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårdsreformen 1999 (Tand- vårdsöversyn 2000). Uppdraget redovisades i delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) samt i slut- betänkandet Tandvården till 2010 (SOU 2002:53). I slutbetänkan- det föreslogs bl.a. ändringar i ersättningsnivåerna för bastandvård samt att ett högkostnadsskydd enligt samma modell som för åldersgruppen 65 år och äldre skulle införas för alla åldersgrupper med stora protetiska vårdbehov så snart som statsfinanser och vårdresurser tillät. Utredningens uppdrag var formulerat så att dess förslag i princip skulle utgå ifrån det nuvarande systemet. 
 Våren 2005 tillsattes en beredningsgrupp inom Socialdeparte- mentet med uppdrag att se över hur tandvårdsstödet skulle kunna förbättras. Syftet var att bibehålla den goda tandhälsa som grund- läggs genom den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Vid en hearing den 2 september 2005 inhämtades synpunkter från tand- vårdens intressenter på tandvårdsstödets framtida inriktning och utformning. 
 520 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 1 
  
 Återkrav av ersättning när en protetisk behandling görs om 
 Enligt 16 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa har en vårdgivare som huvudregel inte rätt till tandvårdsersättning från Försäkringskassan när en protetisk behandling måste göras om inom en viss tid (ett år för avtagbar protetik och två år för fast protetik). Patienten har också möjlighet att vända sig till en annan tandläkare för den nya behandlingen. Försäkringskassan kan då återkräva den tandvårdsersättning som lämnats för den nya behandlingen från den vårdgivare som utförde den första behand- lingen eller dra av beloppet vid senare utbetalning av tandvårds- ersättning till denne. 
 Riksförsäkringsverket (numera Försäkringskassan) har i en skri- velse till Socialdepartementet i maj 2004 föreslagit att den aktuella bestämmelsen ändras så att Försäkringskassan inte får återkräva ett högre belopp av den vårdgivare som utförde den ursprungliga vården än vad denne fick i ersättning från tandvårdsförsäkringen för behandlingen. Riksförsäkringsverket ansåg att den nuvarande lydelsen kan innebära risker för patienten ur flera perspektiv, t.ex. att vårdgivaren inte vågar göra enklare protetiska behandlingar eftersom han eller hon riskerar högre kostnader om behandlingen behöver göras om. Kostnaderna kan då öka för försäkringen efter- som vårdgivarna i allt större utsträckning väljer att göra mer om- fattande behandlingar i första skedet. En annan risk är att tand- läkarnas privata försäkringar för omgörning ändras och patient- skyddet försämras, eftersom nuvarande försäkringar är utformade utifrån förutsättningen att tandläkaren inte kan krävas på mer än ersättningen för den ursprungliga behandlingen. Även Sveriges Privattandläkarförening har begärt att reglerna ändras så att För- säkringskassan inte kan återkräva mer från den förste vårdgivaren än vad denne fick i tandvårdsersättning. 
 Uppdraget 
 En ny modell för tandvårdsstödet 
 Förbättringar i tandvårdsstödet för de stora åldersgrupper som i dag inte blir berättigade till någon större ersättning genom tand- vårdsstödet är en viktig välfärdsfråga. Ett förstärkt, generellt tand- vårdsstöd betraktas av regeringen därför som angeläget. Det är vidare av stor vikt att bygga vidare på de investeringar som görs i 
 521 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2007:19 
  
 den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården genom att utforma ett ersättningssystem som främjar förebyggande insatser och regel- bundna kontakter med tandvården. Tandvårdsstödet bör konstrue- ras så att det fyller två viktiga funktioner, nämligen att dels upp- muntra till förebyggande åtgärder i den utsträckning som behövs för att uppnå och bevara en god tandhälsa, dels, till en rimligare kostnad än i dag, möjliggöra reparativ behandling och protetik – även omfattande sådan – för dem som har behov av det. Det är viktigt att de insatser som görs inom tandvården så långt som möj- ligt är evidensbaserade. Genom effektiva förebyggande insatser finns det stora möjligheter att förhindra uppkomsten av framtida skador, vilka kan leda till stora kostnader. 
 I valet mellan att bygga vidare på det nuvarande ersättnings- systemet, som redan i dag uppfattas som komplicerat och svår- överskådligt, och att utforma en ny modell, har regeringen tagit ställning för det senare alternativet. 
 Regeringen anser att det nya stödets konstruktion skall vara relativt enkel. En särskild utredare skall se över hur man i detalj kan utforma ett förslag som bygger på de huvuddrag som beskrivs i dessa direktiv. 
 Stödets konstruktion 
 Den nya modellen för tandvårdsstödet skall huvudsakligen bestå av följande delar: 
 Ett grundläggande ekonomiskt stöd till regelbundna undersök- ningar och förebyggande åtgärder. 
 Ett karensbelopp som patienten betalar, vilket läggs på en sådan nivå att den enskilde visserligen får ta ett eget ansvar, men ändå inte riskerar att behöva avstå från nödvändig vård. 
 För tandvårdskostnader över karensbeloppet lämnas en ersätt- ning genom tandvårdsstödet. Patienten skall dock betala en viss andel själv, så att ett val av en dyrare behandling också innebär en högre kostnad för patienten. 
 Utredaren skall vidare överväga om det behövs ett särskilt stöd vid extremt höga tandvårdskostnader. Det nya tandvårdsstödet bör så långt som möjligt konstrueras på ett sådant sätt att kostnaderna för staten och patienterna kan förutses. 
 522 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 1 
  
 Grundstöd för alla 
 Utredaren skall inledningsvis inrikta sig på att utforma ett förslag till ett grundläggande ekonomiskt stöd för alla vuxna från 20 år och uppåt. Stödet skall göra det möjligt för alla att få regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder utan hinder av kostna- den från och med det år då man fyller 20 år. Även den som är över 65 år och därmed är berättigad till det särskilda stödet för äldre skall omfattas av detta stöd, eftersom det är viktigt att också de äldre har råd med regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder. Stödet bör vara tillräckligt högt för att den som behöver undersöka sin tandhälsa med ungefär 18 månaders mellanrum – vilket i dag är ett vanligt tidsintervall – skall kunna göra detta samt få viss förebyggande vård utförd mot en patientkostnad som vid stödets införande är i nivå med dagens genomsnittliga kostnad för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården. 
 Utredaren skall dessutom överväga om det finns skäl att konstruera det ekonomiska stödet på ett sådant sätt att en urholk- ning på grund av kostnadsutvecklingen kan förhindras. 
 Utredaren skall överväga lämplig utformning av grundstödet och presentera flera alternativa lösningar. Samtliga alternativ skall kost- nadsberäknas. Utredaren skall vidare föreslå de författnings- ändringar som behövs för att genomföra förslagen. 
 Skydd mot höga kostnader 
 Efter att ha redovisat sitt förslag till grundläggande stöd skall utredaren utforma förslag till skydd mot höga kostnader, som skall komplettera det grundläggande stödet. Skyddet skall innebära att en viss andel av behandlingskostnaden ersätts av Försäkringskassan sedan patienten betalat ett karensbelopp. 
 Det nya tandvårdsstödet skall omfatta även dem som är 65 år eller äldre. För att kunna föreslå nivåer på karensbelopp och ersätt- ningsgrad för denna åldersgrupp skall utredaren först analysera hur det nya stödet bör förhålla sig till det befintliga systemet för dem som är 65 år eller äldre. Förslag till nivåer för denna grupp kan således presenteras efter det att utredaren har redovisat sitt förslag till grundläggande konstruktion av stödet samt nivåer för åldrarna 20– 64 år. 
 523 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2007:19 
  
 Utredaren skall överväga om ett särskilt stöd vid extremt höga tandvårdskostnader behövs och hur detta i så fall skulle kunna utformas. 
 Utredaren skall överväga om det bör ske en fortlöpande anpass- ning av stödet till kostnadsutvecklingen, till exempel genom för- ändringar av karensbeloppet. 
 Utredaren skall ta ställning till vilka grundläggande kriterier som skall gälla för att en behandling skall omfattas av skyddet mot höga kostnader. Sådana kriterier kan till exempel avse bedömningen av vad som är odontologiskt motiverad tandvård. 
 Utredaren skall överväga och kostnadsberäkna olika alternativ samt redovisa vilka författningsändringar som krävs för införandet av det nya stödet. 
 Abonnemangstandvård 
 Flertalet landsting erbjuder i dag abonnemangstandvård i någon form och det är viktigt att möjliggöra en fortsatt utveckling av denna tandvårdsmodell som en del av det framtida tandvårdsstödet. En utgångspunkt för utredaren skall därför vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte får försvåra för de vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. Abonnemangstandvården skall kunna fungera parallellt med det nya tandvårdsstödet. Utreda- ren skall överväga hur tandvårdsersättningen för abonnemangs- tandvård kan utformas så att ersättningsnivåerna blir likvärdiga med dem som föreslås i det nya tandvårdsstödet samt lägga fram förslag till de författningsändringar som utredaren finner lämpliga. 
 Garantier samt återkrav när en behandling måste göras om 
 Utredaren skall kartlägga i vilken mån vårdgivarna lämnar garantier för utförd behandling och analysera situationen ur ett patient- säkerhetsperspektiv. Vid behov skall utredaren föreslå ändringar i regelverket. 
 Utredaren skall vidare göra en analys av de regler som gäller för återkrav av tandvårdsersättning när behandlingar med fast eller avtagbar protetik måste göras om och bedöma hur denna fråga skall regleras i det nya tandvårdsstödet. Förslag till författningsändringar skall läggas fram. 
 524 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 1 
  
 Det särskilda stödet vid sjukdom och funktionshinder 
 Utredaren skall analysera hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till vad som gäller för de personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårds- behov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder. 
 Landstingens ansvar för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård och tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling enligt bestämmelserna i 8 a § tandvårdslagen (1985:125) och i tand- vårdsförordningen (1998:1338) berörs inte av utredningsuppdraget. 
 Administration, genomförande och uppföljning 
 Det nya tandvårdsstödet skall administreras av Försäkringskassan. Utredaren skall belysa förslagens administrativa konsekvenser och lägga fram förslag till de författningsändringar som behövs. 
 Utredaren skall överväga om det finns behov av övergångs- bestämmelser eller andra åtgärder för att underlätta övergången till det nya stödet. 
 Utredaren skall vidare redovisa utförliga kostnadsberäkningar för de förslag som lämnas. I beräkningarna skall även de sannolika effekterna på patienternas och vårdgivarnas beteende beaktas. Känslighetsberäkningar skall göras. En förutsättning för kostnads- beräkningarna skall vara att de materialkostnader som i dag inte omfattas av tandvårdsersättningen, nämligen kostnader för ädel- och gjutmetaller, även i fortsättningen skall bäras av patienten. 
 Det är viktigt att tandvårdsstödet kommer patienterna till godo även i ett längre perspektiv och utredaren skall därför lämna förslag på hur prisutvecklingen skall följas upp. 
 Samråd 
 Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organisa- tioner, däribland företrädare för vårdgivarna, tandvårdens yrkes- grupper och patienterna. 
 525 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2007:19 
  
 Övriga frågor 
 Utredaren skall i sin konsekvensanalys belysa förslagens effekter för små och medelstora företag. Utredaren skall vidare belysa hur förslagen påverkar konkurrensen på tandvårdsmarknaden. 
 Utredarens uppdrag innefattar att ta fram förslag som leder till utbetalningar av stöd. Utredaren skall därför säkerställa att risken för felaktigt utnyttjande minimeras och att de uppgifter som ligger till grund för utbetalningarna kan kontrolleras. Utredaren skall vidare redovisa förslagens konsekvenser ur ett kontrollperspektiv och redogöra för hur detta perspektiv har beaktats vid fram- tagandet av förslagen. Utredaren skall slutligen lämna förslag som möjliggör informationsutbyte för de fall detta behövs för att säker- ställa att utbetalningarna kan kontrolleras. 
 Redovisning av uppdraget 
 Utredaren skall senast den 1 mars 2006 redovisa den första delen av uppdraget, avseende ett grundläggande ekonomiskt stöd till under- sökning och förebyggande åtgärder. Redovisningen skall innehålla förslag till utformning av stödet, kostnadsberäkningar och förslag till ersättningsnivåer. 
 Utredarens förslag till konstruktion av ett nytt tandvårdsstöd, inklusive ett skydd mot höga kostnader, skall redovisas senast den 30 juni 2006. Denna redovisning skall bl.a. innehålla förslag till de författningsändringar som krävs för att införa grundstödet. Övriga författningsändringar behöver inte redovisas vid detta tillfälle, men det skall framgå hur stödet avses vara konstruerat samt vilka nivåer på karensbelopp och ersättningsgrad som föreslås för åldersgruppen  
 20–64 
  år. 
 Utredaren skall senast den 1 december 2006 redovisa förslag till samtliga författningsändringar som krävs för att införa det nya tandvårdsstödet, inklusive förslag till eventuella ändringar i fråga om återkrav vid omgörning av protetiska åtgärder, en utförlig redogörelse för hur stödet skall administreras samt utredarens analys och eventuella förslag i fråga om garantier för tandvårds- behandling. Karensbeloppets storlek och ersättningsnivåer skall föreslås för åldersgruppen 65 år eller äldre. 
 (Socialdepartementet) 
 526 
 Bilaga 2 
 Kommittédirektiv 
  
 Tilläggsdirektiv till utredningen om ett nytt 
  
 Dir. 
  
 tandvårdsstöd för vuxna (S 2005:08) 
  
 2006:112 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 16 november 2006 
 Inledning 
 Med stöd av den förra regeringens bemyndigande den 1 december 2005 tillkallade dåvarande statsrådet Hawkins samma dag en särskild utredare. Enligt direktiven (dir. 2005:136) skall utredaren lägga fram förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. 
 Dessa tilläggsdirektiv gäller för det fortsatta utredningsarbetet och ersätter de direktiv som beslutades den 1 december 2005. 
 Sammanfattning av uppdraget 
 Utredaren skall lägga fram ett förslag till ett nytt tandvårdsstöd för personer i åldrarna 20 år och uppåt. En särskild analys skall göras av hur det nya stödet skall förhålla sig till personer i åldersgruppen 65 år och äldre. Stödet omfattar ett skydd mot höga kostnader samt en tandvårdscheck som kan användas för delbetalning för abonne- mangstandvård eller regelbundna förebyggande besök hos tandlä- kare eller tandhygienist. En översyn av reglerna om återkrav av tandvårdsersättning när fast och avtagbar protetik görs om skall också genomföras. Utredaren skall lägga fram de förslag till för- fattningsändringar som krävs för att införa det nya tandvårdsstödet och som i övrigt följer av uppdraget. Utredaren skall föreslå hur företagens administrativa börda till följd av reglerna kan minskas. 
 527 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bakgrund 
 Nuvarande tandvårdsstöd 
 Det nuvarande tandvårdsstödet som infördes den 1 januari 1999 har en hälsofrämjande inriktning samtidigt som det innehåller ett visst stöd till dem som drabbas av höga kostnader. Försäkringskas- san betalar i regel ut ett fast ersättningsbelopp per åtgärd till vård- givaren. Av 4 § första stycket tandvårdslagen (1985:125) framgår att en vårdgivare får ta ut ersättning av patienten för undersökning och tandbehandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständighe- terna i övrigt. 
 Som ett alternativ finns också möjligheten att patienten och vårdgivaren sluter ett avtal om s.k. abonnemangstandvård. Detta innebär att patienten betalar en fast årlig avgift för att få sitt behov av bastandvård tillgodosett under en tvåårsperiod. För varje sådant abonnemang betalar Försäkringskassan ut ett fast ersättningsbe- lopp om 200 kronor per år. 
 Den 1 juli 2002 kompletterades tandvårdsstödet med ett särskilt stöd som gäller fr.o.m. det år patienten fyller 65 år. Stödet utgörs av ett högkostnadsskydd för protetisk tandvård samt en högre er- sättning för bastandvård än den som övriga åldersgrupper får. Högkostnadsskyddet innebär att Försäkringskassan ersätter pati- entens kostnad för protetik utöver ett karensbelopp om 7 700 kro- nor. Vissa materialkostnader får dock patienten själv stå för. 
 För vissa patientgrupper finns det ett särskilt stöd som admini- streras av landstingen. Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen (1985:125) för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade med stort behov av vård och om- sorg samt för tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling. Patienten betalar i dessa fall en avgift enligt de bestämmelser som gäller för öppen hälso- och sjukvård. Närmare bestämmelser om detta finns i tandvårdsförordningen (1998:1338). 
 Prisutvecklingen och enskildas tandvårdskostnader 
 Den 1 januari 1999 upphörde den statliga regleringen av tandvårds- priserna. De första åren därefter präglades av kraftiga prisökningar på tandvård. Prisökningarna tycks på senare tid ha dämpats något, vilket bl.a. framgår av Försäkringskassans rapport om prisutveck- 
 528 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 2 
  
 lingen under perioden april 2004 till maj 2005, men de överstiger fortfarande i stor utsträckning den allmänna prisutvecklingen enligt konsumentprisindex. Då ersättningssystemet, med undantag för högkostnadsskyddet för personer som är 65 år och äldre, bygger på fasta grundbelopp som inte har räknats upp sedan år 1999 har pris- ökningarna direkt drabbat patienterna. Trots prisökningarna har dock flertalet patienter måttliga tandvårdskostnader. I en under- sökning som Socialstyrelsen och Försäkringskassan lät genomföra under år 2005 uppgav drygt 17 procent att de hade haft en tand- vårdskostnad på 2 000 kronor eller mer under den senaste  
 12-må- 
  nadersperioden. Tandvårdskostnader på 10 000 kronor eller mer uppgavs av ca 2 procent av de svarande, men var betydligt vanligare för personer i åldrarna 50 år och uppåt än bland  
 20–49-åringarna. 
  De som enligt denna och andra intervjuundersökningar har riktigt höga kostnader är alltså relativt få. Den som har behov av omfat- tande tandvård, särskilt protetik, kan dock drabbas av tandvårds- kostnader på tiotusentals kronor enbart under ett år. 
 En majoritet av befolkningen besöker regelbundet tandvården, men det finns också en andel som uppger att de, trots behov av tandvård, inte har sökt tandvård av det skälet att de inte haft råd. De yngre vuxna har en förhållandevis låg besöksfrekvens, men un- dersökningarna uppvisar också stora skillnader mellan olika socio- ekonomiska grupper. I Socialstyrelsens och Försäkringskassans undersökning år 2005 framkom att var fjärde svarande enligt egen uppgift hade tvingats avstå från tandvård av ekonomiska orsaker under de senaste tolv månaderna. Ensamstående kvinnor med barn, personer med socialbidrag och arbetslösa är några av de grupper där man finner den största andelen personer som avstått från tandvård av ekonomiska skäl. I Försäkringskassans rapport Tandvårdsför- säkring, tandvårdskonsumtion och tandhälsa (2006) redovisas att det finns samband mellan att besöka tandvården minst vartannat år och att ha en god tandhälsa. Det finns likaså ett samband mellan att kunna klara en oväntad tandvårdsutgift och att ha god tandhälsa. 
 Stödet för personer som är 65 år eller äldre 
 Högkostnadsskyddet för protetik som gäller fr.o.m. det år man fyller 65 år har gjort det möjligt för många äldre att få behandlingar som de annars hade tvingats avstå ifrån. Ett problem har dock varit att genomströmningstiderna för förhandsprövningsärenden hos 
 529 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2007:19 
  
 Försäkringskassan tidvis har varit oacceptabelt långa. Det har vi- dare framförts kritik från patienter och vårdgivare mot att patien- tens kostnad ibland har blivit mycket högre än karensbeloppet på 7 700 kronor, till stor del beroende på de dyra material som ofta används vid protetisk behandling. Det finns också indikationer på att vårdgivare debiterar patienterna för materialkostnader på ett sätt som inte var avsett när stödet infördes. 
 Den 1 januari 2004 infördes en bestämmelse i 4 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa, som reglerar hur stor tandvårdser- sättning som kan utgå från Försäkringskassan till vårdgivaren för åtgärder som denne har utfört. Innebörden av bestämmelsen är att ersättningen från Försäkringskassan högst får motsvara folktand- vårdens pris i det landsting där vården utförs. Till följd av de stora prisskillnader som förekommer mellan landstingen kan därför även ersättningen till privata vårdgivare i olika delar av landet variera. Denna bestämmelse tar dock inte sikte på förhållandet mellan vårdgivare och patient. Detta förhållande regleras i 4 § tandvårdsla- gen (1985:125). 
 Konkurrensverket ansåg i rapporten Tandvård och konkurrens (Konkurrensverkets rapportserie 2004:1) bland annat att en kon- kurrensneutral förhandsprövning borde införas och att det borde skapas incitament för patienter och vårdgivare att begränsa kostna- derna för vården. 
 Riksrevisionen har i rapporten Tandvårdsstöd för äldre (RiR 2006:9) riktat kritik mot konstruktionen av högkostnadsskyddet, som bl.a. anses ha försvårat kostnadskontrollen. Riksrevisionen ansåg att blandningen av reglering och en ofullständigt fungerande marknad hade lett till en som helhet mycket svårkontrollerad ut- veckling. 
 Tidigare utredningar 
 I slutet av år 2000 tillsatte regeringen en utredning med uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårdsreformen år 1999 (Tand- vårdsöversyn 2000). Uppdraget redovisades i delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) samt i slutbetänkan- det Tandvården till 2010 (SOU 2002:53). I slutbetänkandet före- slogs bl.a. ändringar i ersättningsnivåerna för bastandvård samt att ett högkostnadsskydd enligt samma modell som för åldersgruppen 65 år och äldre skulle införas för alla åldersgrupper med stora pro- 
 530 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 2 
  
 tetiska vårdbehov så snart som statsfinanser och vårdresurser tillät detta. Utredningens uppdrag var formulerat så att dess förslag i princip skulle utgå ifrån det existerande systemet. De förslag som gäller ersättningen för bastandvård och ett högkostnadsskydd för protetik har inte genomförts. 
 Pågående utredning 
 Utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna (S 2005:08) har hittills redovisat analyser och förslag i två delbetänkanden, Stöd till hälsobefrämjande tandvård (SOU 2006:27) och Stöd till hälsobe- främjande tandvård del 2 (SOU 2006:71). Delbetänkandena har remissbehandlats. 
 Återkrav av ersättning när en protetisk behandling görs om 
 Enligt 16 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa har en vårdgivare som huvudregel inte rätt till tandvårdsersättning från Försäkringskassan när en protetisk behandling måste göras om inom en viss tid (ett år för avtagbar protetik och två år för fast protetik). Patienten har också möjlighet att vända sig till en annan tandläkare för den nya behandlingen. Försäkringskassan kan då återkräva den tandvårdsersättning som lämnats för den nya be- handlingen från den vårdgivare som utförde den första behand- lingen eller dra av beloppet vid senare utbetalning av tandvårdser- sättning till denne. 
 Riksförsäkringsverket (numera Försäkringskassan) föreslog i en skrivelse till Socialdepartementet i maj 2004 att den aktuella be- stämmelsen skulle ändras så att Försäkringskassan inte får åter- kräva ett högre belopp av den vårdgivare som utförde den ur- sprungliga vården än vad denne fick i ersättning från tandvårdsför- säkringen för behandlingen. Riksförsäkringsverket ansåg att den nuvarande lydelsen kan innebära risker för patienten ur flera per- spektiv, t.ex. att vårdgivaren inte vågar göra enklare protetiska be- handlingar eftersom han eller hon riskerar högre kostnader om be- handlingen behöver göras om. Kostnaderna kan då öka för försäk- ringen eftersom vårdgivarna i allt större utsträckning väljer att göra mer omfattande behandlingar i första skedet. En annan risk är att tandläkarnas privata försäkringar för omgörning ändras och pati- 
 531 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2007:19 
  
 entskyddet försämras, eftersom nuvarande försäkringar är utfor- made utifrån förutsättningen att tandläkaren inte kan krävas på mer än ersättningen för den ursprungliga behandlingen. Även Sveriges Privattandläkarförening har begärt att reglerna ändras så att För- säkringskassan inte kan återkräva mer från den ursprunglige vård- givaren än vad denne fick i tandvårdsersättning. 
 Personer med ett ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder 
 När det gäller de personer som i dag har rätt till förhöjd ersättning från Försäkringskassan på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funk- tionshinder gör regeringen följande bedömning: Det nya skyddet mot höga kostnader som utredningen får i uppdrag att föreslå kommer att innebära ett bättre skydd för många som har behov av omfattande och kostsamma behandlingar. För den som i första hand behöver regelbunden förebyggande behandling kan det bli en viss ökning av tandvårdskostnaderna. Den mest angelägna refor- men enligt regeringens bedömning är dock ett rimligt skydd mot höga kostnader för alla vuxna som i dag saknar ett sådant skydd. Särskilda insatser kommer dock att övervägas för personer som på grund av funktionshinder eller sjukdom har svårt att påverka sin tandstatus och som därför har särskilt stora tandvårdsbehov. Denna fråga omfattas emellertid inte av den pågående utredningen utan kommer att hanteras i annan ordning. 
 Landstingens ansvar för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård och tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling enligt bestämmelserna i 8 a § tandvårdslagen (1985:125) och i tand- vårdsförordningen (1998:1338) berörs inte av utredningsuppdraget. 
 Uppdraget 
 Ett nytt tandvårdsstöd 
 Priserna för tandvården har ökat kraftigt sedan år 1999 samtidigt som den offentliga subventionen har urholkats, både på grund av prisuppgången och som en följd av politiska beslut. Patienterna har därmed fått betala allt mer för sin tandvård. Mot den bakgrunden har regeringen konstaterat att tandvårdsstödet behöver reformeras. 
 532 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 2 
  
 De största behoven bör ges den högsta prioriteten och den vikti- gaste åtgärden är att skapa ett rimligt högkostnadsskydd. Samtidigt bör det skapas rimliga villkor för den förebyggande tandvården på ett sätt som främjar kontinuitet, valfrihet och konkurrens. 
 I samband med att tandvårdsstödet reformeras är det viktigt att intensifiera insatserna för att stärka konkurrens och prispress inom tandvården. Detta förutsätter bl.a. åtgärder för att stärka patientens ställning, t.ex. olika insatser för att förbättra informationen om pri- ser, behandlingsalternativ och tandhälsa. Det förutsätter vidare en konkurrens på lika villkor mellan privata och offentliga vårdgivare. 
 Tandvårdsstödet bör få en ny konstruktion enligt de principer som anges nedan under rubriken Stödets konstruktion. Regeringen bedömer att utredningen i stor utsträckning kan bygga vidare på de analyser och principförslag som redovisades i delbetänkandet Stöd till hälsobefrämjande tandvård del 2 (SOU 2006:71). 
 Referenspriser 
 Utredaren skall föreslå hur referenspriser skall tas fram för de be- handlingsåtgärder som skall omfattas av det statliga tandvårdsstö- det. Referenspriserna skall ligga till grund för beräkningen av den ersättning som skall betalas ut från tandvårdsstödet. Utredaren skall föreslå hur listan över referenspriser skall revideras med hän- syn tagen till den generella kostnadsutvecklingen inom tandvården och produktivitetsutvecklingen i form av bl.a. utvecklingen av nya behandlingsmetoder och material. 
 Stödets konstruktion 
 Den nya modellen för tandvårdsstödet skall bygga på följande: 
 Ett stöd till regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder i form av en tandvårdscheck, som även kan användas som delbetalning för abonnemangstandvård. 
 Ett karensbelopp som patienten betalar, vilket läggs på en sådan nivå att den enskilde visserligen får ta ett eget ansvar, men normalt inte riskerar att behöva avstå från nödvändig vård. 
 För tandvårdskostnader däröver ersätts en procentuell andel av summan av referenspriserna för de aktuella åtgärderna genom tandvårdsstödet. Patienten skall dock alltid betala en viss andel 
 533 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2007:19 
  
 själv, så att ett val av en dyrare behandling också innebär en högre kostnad för patienten, oavsett slutpris för behandlingen. 
 Det nya tandvårdsstödet bör så långt som möjligt konstrueras på ett sådant sätt att kostnaderna för staten och patienterna kan förut- ses. Stödet skall gälla fr.o.m. det år individen fyller 20 år. Utredaren skall analysera hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till personer som är 65 år eller äldre och lägga fram förslag till hur denna åldersgrupp skall behandlas inom ramen för det nya tand- vårdsstödet. 
 Tandvårdscheck 
 En tandvårdscheck skall kunna användas som delbetalning för abonnemangstandvård eller ett förebyggande tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist. Utredaren skall analysera och kostnadsberäkna ett alternativ med en check på 300 kronor som patienten får del av vartannat år samt alternativ där checkens värde är högre. Inriktningen bör i första hand vara att checken skall an- vändas som betalning för undersökning och förebyggande vård, men utredaren skall belysa för- och nackdelar med att ge patienten möjlighet att använda checken som betalning även för annan tand- vård. Utredaren skall ta ställning till den närmare utformningen av checken och hur den skall administreras. 
 Utredaren skall överväga om det finns skäl att konstruera det ekonomiska stödet på ett sådant sätt att en urholkning på grund av kostnadsutvecklingen kan förhindras. 
 Skydd mot höga kostnader 
 Utredaren skall utforma ett förslag till skydd mot höga kostnader. Skyddet skall innebära att en viss andel av den sammanräknade kostnaden enligt referensprislistan ersätts av Försäkringskassan sedan patienten betalat ett karensbelopp. Utredaren skall analysera och kostnadsberäkna ett alternativ som innebär att patienten beta- lar ett karensbelopp på 3 000 kronor och att Försäkringskassan därefter ersätter 50 procent av tandvårdskostnader mellan 3 000 kronor och 15 000 kronor och 85 procent av kostnader som över- stiger 15 000 kronor. Utredaren får emellertid analysera och be- 
 534 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 2 
  
 räkna även andra nivåer på stödet. Utredaren skall bland annat överväga om skyddet mot höga kostnader skall beräknas för en tolvmånadersperiod som är individuell och inte baserad på kalen- derår. Utredaren skall vidare överväga om det bör ske en fortlö- pande anpassning av stödet till kostnadsutvecklingen, till exempel genom förändringar av karensbeloppet. 
 Generellt 
 Utredaren skall överväga i vilken mån kostnader för olika material skall omfattas av tandvårdsstödet och presentera flera alternativa förslag till hur detta kan regleras. 
 För att statens kostnader skall hålla sig inom de givna ekono- miska ramarna och kostnadsutvecklingen kunna kontrolleras måste det finnas begränsningar när det gäller vilken tandvård som omfat- tas av det statliga tandvårdsstödet. I det nuvarande tandvårdsstödet gäller generellt att vården skall vara nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Denna bestämmelse ger inte tillräckligt stöd för Försäkringskassans bedömning av vilken vård som skall ersät- tas. I det nya tandvårdsstödet behövs en tydligare reglering av vad som ingår i stödet. Utredaren skall därför lämna förslag som syftar till att säkerställa att resurserna används till vård som 1) är förenlig med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet och 2) bör er- sättas av samhället ur ett prioriteringsperspektiv. Målsättningen skall vara att vårdgivaren och patienten i de flesta situationer lätt skall kunna avgöra vilka åtgärder eller vilken behandling som täcks av skyddet mot höga kostnader. En vägledande princip bör vara att de insatser som görs inom tandvården så långt som möjligt skall vara evidensbaserade. Detta innebär att de skall baseras på medve- ten och systematisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag (evidens), tillsammans med klinisk erfarenhet och patientens preferenser. 
 Regeringen vill minska de svenska företagens administrativa kostnader för samtliga statliga regelverk med 25 procent under en period av fyra år. Utredaren skall därför beakta detta mål när för- slagen utformas och utforma förslagen så att regelbördan för före- tagen minskar. 
 535 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandvårdsstödet för personer som är 65 år eller äldre 
 Utredaren skall analysera hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till personer som är 65 år eller äldre och lägga fram förslag till hur denna åldersgrupp skall behandlas inom ramen för det nya tandvårdsstödet. Detta skall ske med utgångspunkt i dels att de äldre skall tillförsäkras ett tillfredsställande skydd mot höga tand- vårdskostnader, dels att tandvårdsstödet så långt möjligt bör utgöra en sammanhållen modell. Utredaren skall noggrant beskriva kon- sekvenserna av olika alternativ, särskilt när det gäller effekterna på de äldres tandvårdskostnader jämfört med det nuvarande tand- vårdsstödet. Utgångspunkten är att den grundläggande konstruk- tionen av stödet skall vara densamma för alla åldersgrupper, medan belopp och procentsatser kan skilja sig åt. Utredaren skall vidare bedöma om särskilda övergångsbestämmelser kan vara ett lämpligt sätt att underlätta övergången till ett nytt system för dem som är 65 år eller äldre. 
 Abonnemangstandvård 
 Flertalet landsting erbjuder i dag abonnemangstandvård i någon form och det är viktigt att möjliggöra en fortsatt utveckling av denna tandvårdsmodell som en del av det framtida tandvårdsstödet. En utgångspunkt bör därför vara att införandet av ett nytt tand- vårdsstöd inte skall försvåra för de vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. Ett led i detta är att tandvårds- checken skall kunna användas som delbetalning för abonnemang. Utredaren skall överväga om det behövs ändringar i regleringen av abonnemangstandvården för att denna skall kunna fungera paral- lellt med det nya tandvårdsstödet. 
 Inriktningen för den pågående utredningen bör vara att utforma ett tandvårdsstöd som baseras på ersättning för utförda åtgärder och analysera hur det kan kombineras med en möjlighet för såväl privata som offentliga vårdgivare att erbjuda abonnemangstand- vård. 
 536 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 2 
  
 Garantier samt återkrav när en behandling måste göras om 
 Utredaren skall kartlägga i vilken mån vårdgivarna lämnar garantier för utförd behandling och analysera situationen ur ett patientsä- kerhetsperspektiv. Vid behov skall utredaren föreslå ändringar i regelverket. 
 Utredaren skall vidare göra en analys av de regler som gäller för återkrav av tandvårdsersättning när behandlingar med fast eller av- tagbar protetik måste göras om och bedöma hur denna fråga skall regleras i det nya tandvårdsstödet. 
 Vissa förutsättningar 
 Det nya tandvårdsstödet skall administreras av Försäkringskassan. Utredaren skall ta hänsyn till de administrativa konsekvenserna när förslagen utformas och i sin redovisning av utredningsuppdraget redogöra för hur stödet skall administreras, så att exempelvis handläggningstiderna hos Försäkringskassan kan hållas nere. Utre- daren skall vidare föreslå hur tandvården skall följas upp och utvär- deras. Uppföljningen skall bl.a. avse tandvårdskonsumtion, priser och tandhälsa. 
 Utredaren skall vidare redovisa utförliga kostnadsberäkningar för de förslag som lämnas. I beräkningarna skall de sannolika ef- fekterna på patienternas och vårdgivarnas beteende beaktas. Käns- lighetsberäkningar skall göras. 
 Utredarens förslag bör utformas så att konkurrensen på markna- den för tandvård förbättras och patientens ställning stärks. 
 Kostnader 
 Regeringen har i budgetpropositionen för år 2007 (prop. 2006/07:1) aviserat att tandvårdsstödet från och med år 2008 skall tillföras ytterligare tre miljarder kronor. Utredarens förslag skall finansieras inom tandvårdsstödets kostnadsram inklusive detta till- skott, sammanlagt drygt 6 miljarder kronor. 
 537 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2007:19 
  
 Författningsändringar 
 På de områden där utredaren, efter en analys av gällande regler, fin- ner skäl till förändringar skall utredaren föreslå de författningsänd- ringar som krävs. Utredaren skall överväga om det finns behov av övergångsbestämmelser eller andra åtgärder för att underlätta över- gången till det nya stödet. 
 Samråd 
 Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organisa- tioner, däribland företrädare för vårdgivarna, tandvårdens yrkes- grupper och patienterna. 
 Övriga frågor 
 Förslagens konsekvenser skall redovisas i enlighet med vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474). 
 Utredaren skall i sin konsekvensanalys belysa förslagens effekter för företag och samråda om effekterna med Näringslivets regel- nämnd. Utredaren skall vidare belysa hur förslagen påverkar kon- kurrensen på tandvårdsmarknaden. När det gäller konkurrensfrå- gorna skall utredaren samråda med Konkurrensverket. 
 Utredarens uppdrag innefattar att ta fram förslag som leder till utbetalningar av stöd. Utredaren skall därför säkerställa att risken för felaktigt utnyttjande minimeras och att de uppgifter som ligger till grund för utbetalningarna kan kontrolleras. Utredaren skall vi- dare redovisa förslagens konsekvenser ur ett kontrollperspektiv och redogöra för hur detta perspektiv har beaktats vid framtagan- det av förslagen. Utredaren skall slutligen lämna förslag som möj- liggör informationsutbyte för de fall detta behövs för att säkerställa att utbetalningarna kan kontrolleras. 
 Redovisning av uppdraget 
 Utredaren skall redovisa samtliga frågor som behandlas i dessa direktiv i ett slutbetänkande senast den 15 mars 2007. 
 (Socialdepartementet) 
 538 
 Bilaga 3 
 Sammanställning av svar i enkätundersökning om förekomsten av garantier inom tandvården 
 Enligt tilläggsdirektiven skall utredningen kartlägga i vilken mån vårdgivarna lämnar garantier för utförd behandling och analysera situationen ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Vid behov skall för- slag till ändringar i regelverket lämnas. Utredningen har i detta syfte låtit genomföra en enkätundersökning bland vårdgivarna under december 2006. I denna bilaga redovisas enkätsvaren från undersökningen. 
 Tillvägagångssätt 
 En postal enkät har skickats ut till 1 000 vårdgivare 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 varav 700 privata vårdgivare och 300 folktandvårdskliniker. Enkäten skickades ut i december 2006. Tre påminnelser har skickats ut, den första med vykort och de två följande i form av en ny enkät. 
 Den totala svarsfrekvensen var 70,1 procent. Svarsfrekvens hos de privata vårdgivarna var 71 procent och hos folktandvården 68 procent. 
 Enkäten innehöll elva frågor. Utformning och utskick av enkäten gjordes av företaget ARS Research AB. 
  
 1 
  
 TP PT  
 I detta sammanhang har varje Praktikertjänstansluten mottagning och varje folktandvårds- klinik med eget leverantörsnummer hos Försäkringskassan räknats som egen vårdgivare. 
 539 
 Bilaga 3 SOU 2007:19 
 Fråga 1. Utför ni tandvård inom följande behandlingsområden? 
 Folktandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 170 
  
 85 
  
 30 
  
 15 
  
 200 
  
 Konserverande behandling 
  
 171 
  
 86 
  
 29 
  
 14 
  
 200 
  
 Behandling med avtagbar 
  
 175 
  
 87 
  
 27 
  
 13 
  
 202 
  
 protetik 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 176 
  
 87 
  
 26 
  
 13 
  
 202 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 95 
  
 53 
  
 84 
  
 47 
  
 179 
  
 Tandreglering 
  
 114 
  
 62 
  
 69 
  
 38 
  
 183 
  
 Privat tandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 412 
  
 85 
  
 70 
  
 15 
  
 482 
  
 Konserverande behandling 
  
 430 
  
 89 
  
 52 
  
 11 
  
 482 
  
 Behandling med avtagbar 
  
 430 
  
 89 
  
 53 
  
 11 
  
 483 
  
 protetik 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 427 
  
 89 
  
 52 
  
 11 
  
 479 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 280 
  
 60 
  
 188 
  
 40 
  
 468 
  
 Tandreglering 
  
 60 
  
 13 
  
 395 
  
 87 
  
 455 
  
 540 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 3 
  
 Fråga 2. Ger ni patienterna några garantier för utfört tandvårdsarbete och behandlingar? 
 Folktandvård 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 168 
  
 87 
  
 26 
  
 13 
  
 194 
  
 Privat tandvård 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 438 
  
 92 
  
 40 
  
 8 
  
 478 
  
 541 
 Bilaga 3 SOU 2007:19 
 Fråga 3. Vilka av följande behandlingar omfattas av era garantier? 
 Folktandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja, skriftligt 
  
 Ja, muntligt 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 8 
  
 5 
  
 47 
  
 32 
  
 91 
  
 62 
  
 146 
  
 Konserverande behandling 
  
 10 
  
 7 
  
 74 
  
 50 
  
 64 
  
 43 
  
 148 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 48 
  
 47 
  
 53 
  
 52 
  
 1 
  
 1 
  
 102 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 118 
  
 69 
  
 51 
  
 30 
  
 1 
  
 1 
  
 170 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 69 
  
 64 
  
 33 
  
 31 
  
 5 
  
 5 
  
 107 
  
 Tandreglering 
  
 3 
  
 3 
  
 14 
  
 16 
  
 72 
  
 81 
  
 89 
  
 Privat tandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja, skriftligt 
  
 Ja, muntligt 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 9 
  
 2 
  
 165 
  
 42 
  
 223 
  
 56 
  
 397 
  
 Konserverande behandling 
  
 18 
  
 4 
  
 256 
  
 63 
  
 132 
  
 33 
  
 406 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 117 
  
 38 
  
 185 
  
 60 
  
 8 
  
 3 
  
 310 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 249 
  
 57 
  
 178 
  
 41 
  
 7 
  
 2 
  
 434 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 170 
  
 57 
  
 112 
  
 37 
  
 17 
  
 6 
  
 299 
  
 Tandreglering 
  
 6 
  
 5 
  
 12 
  
 10 
  
 98 
  
 84 
  
 116 
  
 542 
 SOU 2007:19 Bilaga 3 
 Fråga 4. Hur långa garantier ger ni inom följande behandlings- områden? Ange svaren i antal månader. 
 Folktandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Median 
  
 Lägsta värde 
  
 Högsta värde 
  
 Antal svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 12 
  
 1 
  
 24 
  
 50 
  
 Konserverande behandling 
  
 12 
  
 1 
  
 24 
  
 80 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 12 
  
 2 
  
 24 
  
 80 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 24 
  
 12 
  
 24 
  
 80 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 24 
  
 24 
  
 24 
  
 80 
  
 Tandreglering 
  
 12 
  
 6 
  
 18 
  
 4 
  
 Privat tandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Median 
  
 Lägsta värde 
  
 Högsta värde 
  
 Antal svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 12 
  
 1 
  
 60 
  
 165 
  
 Konserverande behandling 
  
 12 
  
 1 
  
 72 
  
 267 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 12 
  
 1 
  
 24 
  
 260 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 24 
  
 2 
  
 72 
  
 264 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 24 
  
 1 
  
 60 
  
 153 
  
 Tandreglering 
  
 24 
  
 12 
  
 24 
  
 6 
  
 543 
 Bilaga 3 SOU 2007:19 
 Fråga 5. Behöver patienten betala en del av kostnaden om en behandling som omfattas av er garanti måste göras om och behandlingen görs om hos er? 
 Folktandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 17 
  
 22 
  
 60 
  
 78 
  
 77 
  
 Konserverande behandling 
  
 15 
  
 16 
  
 81 
  
 84 
  
 96 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 0 
  
 0 
  
 153 
  
 100 
  
 153 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 0 
  
 0 
  
 154 
  
 100 
  
 154 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 3 
  
 3 
  
 87 
  
 97 
  
 90 
  
 Tandreglering 
  
 11 
  
 41 
  
 16 
  
 59 
  
 27 
  
 Privat tandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 52 
  
 20 
  
 212 
  
 80 
  
 264 
  
 Konserverande behandling 
  
 31 
  
 9 
  
 300 
  
 91 
  
 331 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 7 
  
 2 
  
 404 
  
 98 
  
 411 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 9 
  
 2 
  
 403 
  
 98 
  
 412 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 10 
  
 4 
  
 266 
  
 96 
  
 276 
  
 Tandreglering 
  
 8 
  
 16 
  
 43 
  
 84 
  
 51 
  
 544 
 SOU 2007:19 Bilaga 3 
 Fråga 6. Gäller era garantier också, om en behandling som ni ger garanti för måste göras om och behandlingen görs om hos annan vårdgivare? 
 Folktandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja, helt 
  
 Ja, delvis 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 13 
  
 15 
  
 31 
  
 36 
  
 42 
  
 49 
  
 86 
  
 Konserverande behandling 
  
 10 
  
 11 
  
 42 
  
 45 
  
 42 
  
 45 
  
 94 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 87 
  
 58 
  
 48 
  
 32 
  
 15 
  
 10 
  
 150 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 91 
  
 61 
  
 45 
  
 30 
  
 14 
  
 9 
  
 150 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 37 
  
 47 
  
 28 
  
 35 
  
 14 
  
 18 
  
 79 
  
 Tandreglering 
  
 0 
  
 0 
  
 10 
  
 27 
  
 27 
  
 73 
  
 37 
  
 Privat tandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja, helt 
  
 Ja, delvis 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 34 
  
 12 
  
 104 
  
 38 
  
 137 
  
 50 
  
 275 
  
 Konserverande behandling 
  
 39 
  
 12 
  
 105 
  
 33 
  
 179 
  
 55 
  
 323 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 204 
  
 50 
  
 157 
  
 38 
  
 48 
  
 12 
  
 409 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 213 
  
 52 
  
 155 
  
 38 
  
 41 
  
 10 
  
 409 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 134 
  
 48 
  
 115 
  
 41 
  
 32 
  
 11 
  
 281 
  
 Tandreglering 
  
 4 
  
 6 
  
 24 
  
 36 
  
 38 
  
 58 
  
 66 
  
 545 
 Bilaga 3 SOU 2007:19 
 Fråga 7. Behöver patienten betala en del av kostnaden om en behandling som omfattas av er garanti måste göras om och behandlingen görs om hos en annan vårdgivare? 
 Folktandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 41 
  
 55 
  
 33 
  
 45 
  
 74 
  
 Konserverande behandling 
  
 46 
  
 56 
  
 36 
  
 44 
  
 82 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 33 
  
 23 
  
 108 
  
 77 
  
 141 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 33 
  
 23 
  
 110 
  
 77 
  
 143 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 24 
  
 29 
  
 60 
  
 71 
  
 84 
  
 Tandreglering 
  
 16 
  
 52 
  
 15 
  
 48 
  
 31 
  
 Privat tandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 140 
  
 61 
  
 89 
  
 39 
  
 229 
  
 Konserverande behandling 
  
 165 
  
 63 
  
 98 
  
 37 
  
 263 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 114 
  
 32 
  
 244 
  
 68 
  
 358 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 111 
  
 31 
  
 249 
  
 69 
  
 360 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 78 
  
 32 
  
 165 
  
 68 
  
 243 
  
 Tandreglering 
  
 29 
  
 53 
  
 26 
  
 47 
  
 55 
  
 546 
 SOU 2007:19 Bilaga 3 
 Fråga 8. Har ni garantiförsäkring för era kostnader i samband med garantiåtaganden inom följande behandlingsområden? 
 Folktandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 6 
  
 5 
  
 108 
  
 95 
  
 114 
  
 Konserverande behandling 
  
 6 
  
 5 
  
 114 
  
 95 
  
 120 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 30 
  
 20 
  
 119 
  
 80 
  
 149 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 30 
  
 20 
  
 120 
  
 80 
  
 150 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 15 
  
 15 
  
 84 
  
 85 
  
 99 
  
 Tandreglering 
  
 6 
  
 8 
  
 65 
  
 92 
  
 71 
  
 Privat tandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 32 
  
 11 
  
 264 
  
 89 
  
 296 
  
 Konserverande behandling 
  
 28 
  
 9 
  
 293 
  
 91 
  
 321 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 312 
  
 76 
  
 98 
  
 24 
  
 410 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 340 
  
 81 
  
 78 
  
 19 
  
 418 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 227 
  
 78 
  
 64 
  
 22 
  
 291 
  
 Tandreglering 
  
 8 
  
 8 
  
 93 
  
 92 
  
 101 
  
 547 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2007:19 
  
 Fråga 9. Har någon av era patienter önskat få en behandling omgjord under de senaste 12 månaderna på grund av att behandlingen inte motsvarade den kvalitet som patienten förväntade sig? 
 Folktandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 33 
  
 20 
  
 129 
  
 80 
  
 162 
  
 Konserverande behandling 
  
 91 
  
 54 
  
 76 
  
 46 
  
 167 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 58 
  
 32 
  
 123 
  
 68 
  
 181 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 44 
  
 24 
  
 136 
  
 76 
  
 180 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 10 
  
 8 
  
 111 
  
 92 
  
 121 
  
 Tandreglering 
  
 7 
  
 7 
  
 96 
  
 93 
  
 103 
  
 Privat tandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 43 
  
 10 
  
 372 
  
 90 
  
 415 
  
 Konserverande behandling 
  
 133 
  
 31 
  
 301 
  
 69 
  
 434 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 42 
  
 9 
  
 408 
  
 91 
  
 450 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 66 
  
 15 
  
 384 
  
 85 
  
 450 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 31 
  
 10 
  
 288 
  
 90 
  
 319 
  
 Tandreglering 
  
 2 
  
 1 
  
 137 
  
 99 
  
 139 
  
 548 
 SOU 2007:19 Bilaga 3 
 Fråga 10. Har ni under de senaste 12 månaderna gjort om någon av era behandlingar inom nedanstående behandlingsområden på grund av att behandlingen inte motsvarade förväntad kvalitet? 
 Folktandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 57 
  
 38 
  
 95 
  
 62 
  
 152 
  
 Konserverande behandling 
  
 114 
  
 71 
  
 46 
  
 29 
  
 160 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 53 
  
 32 
  
 114 
  
 68 
  
 167 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 44 
  
 26 
  
 124 
  
 74 
  
 168 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 11 
  
 10 
  
 97 
  
 90 
  
 108 
  
 Tandreglering 
  
 8 
  
 9 
  
 81 
  
 91 
  
 89 
  
 Privat tandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 117 
  
 29 
  
 280 
  
 71 
  
 397 
  
 Konserverande behandling 
  
 258 
  
 59 
  
 176 
  
 41 
  
 434 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 48 
  
 11 
  
 387 
  
 89 
  
 435 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 112 
  
 25 
  
 334 
  
 75 
  
 446 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 36 
  
 12 
  
 273 
  
 88 
  
 309 
  
 Tandreglering 
  
 1 
  
 1 
  
 136 
  
 99 
  
 137 
  
 549 
 Bilaga 3 SOU 2007:19 
 Fråga 11. Fick patienten betala en del av kostnaden för den behandling ni gjorde om, på grund av att behandlingen inte motsvarade förväntad kvalitet? 
 Folktandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 4 
  
 4 
  
 100 
  
 96 
  
 104 
  
 Konserverande behandling 
  
 7 
  
 5 
  
 133 
  
 95 
  
 140 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 2 
  
 2 
  
 116 
  
 98 
  
 118 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 4 
  
 4 
  
 100 
  
 96 
  
 104 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 1 
  
 2 
  
 59 
  
 98 
  
 60 
  
 Tandreglering 
  
 1 
  
 2 
  
 44 
  
 2 
  
 45 
  
 Privat tandvård 
  
 Behandlingsområde 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 svar 
  
 Pulpakirurgisk behandling 
  
 8 
  
 3 
  
 268 
  
 97 
  
 276 
  
 Konserverande behandling 
  
 6 
  
 2 
  
 354 
  
 98 
  
 360 
  
 Behandling med avtagbar protetik 
  
 0 
  
 0 
  
 258 
  
 100 
  
 258 
  
 Behandling med fast protetik 
  
 2 
  
 1 
  
 291 
  
 99 
  
 293 
  
 Fixturförankrad fast protetik 
  
 0 
  
 0 
  
 200 
  
 100 
  
 200 
  
 Tandreglering 
  
 0 
  
 0 
  
 94 
  
 100 
  
 94 
  
 550 
 Bilaga 4 
 Förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa 
 Bilaga 
 Avdelning A. Bastandvård 
  
 Åtgärd 
  
 Grundbelopp 
  
 Ett och ett 
  
 Dubbelt 
  
 kr 
  
 halvt grund- 
  
 grund- 
  
 belopp kr 
  
 belopp kr 
  
 1. Undersökning, diagnostik, rådgivning 
  
 11 
  
 Undersökning 
  
 106 
  
 212 
  
 12 
  
 Undersökning och diagnostik utförd inom 
  
 tandhygienistens kompetensområde 
  
 106 
  
 212 
  
 13 
  
 Röntgenundersökning, intraoral, per bild 
  
 7 
  
 11 
  
 14 
  
 14 
  
 Panoramaröntgen 
  
 79 
  
 119 
  
 158 
  
 15 
  
 Röntgenundersökning, komplett för munhålan 
  
 122 
  
 183 
  
 244 
  
 16 
  
 Röntgenundersökning, extraoral, per bild 
  
 20 
  
 30 
  
 40 
  
 18 
  
 Laboratoriekostnader vid mikrobiologisk 
  
 undersökning 
  
 60 
  
 90 
  
 120 
  
 19 
  
 Laboratorieundersökning (PAD) 
  
 80 
  
 120 
  
 160 
  
 2. Förebyggande åtgärder 
  
 22 
  
 Förebyggande åtgärder och avlägsnande av 
  
 beläggning, tandsten och överskott samt puts 
  
 och polering. Behandling av patient med om- 
  
 fattande behandlingsbehov 
  
 106 
  
 159 
  
 212 
  
 24 
  
 Förebyggande åtgärder av mindre omfattning 
  
 53 
  
 80 
  
 106 
  
 25 
  
 Profylaxskena, per skena 
  
 122 
  
 183 
  
 244 
  
 3. 
  
 Oralkirurgisk behandling 
  
 31 
  
 Tanduttagning, en tand 
  
 83 
  
 125 
  
 166 
  
 32 
  
 Tanduttagning, varje ytterligare inom samma 
  
 kvadrant och vid samma behandlingstillfälle 
  
 23 
  
 35 
  
 46 
  
 33 
  
 Kirurgisk behandling av tandlossnings- 
  
 sjukdom, per operationstillfälle 
  
 297 
  
 446 
  
 594 
  
 34 
  
 Operativt avlägsnande av en eller flera 
  
 tänder, rotspetsoperation, per operationstillfälle 
  
 297 
  
 446 
  
 594 
  
 551 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2007:19 
  
 35 
  
 Övrig kirurgi, biopsi, plastik, enklare parodon- 
  
 talkirurgi vid enstaka tand, per operationstillfälle 
  
 107 
  
 161 
  
 214 
  
 4. Pulpakirurgisk behandling 
  
 41 
  
 Upprensning och rotfyllning, en rotkanal 
  
 317 
  
 476 
  
 634 
  
 42 
  
 Upprensning och rotfyllning, två rotkanaler 
  
 373 
  
 560 
  
 746 
  
 43 
  
 Upprensning och rotfyllning, tre eller fler 
  
 rotkanaler 
  
 552 
  
 828 
  
 1 104 
  
 5. Konserverande behandling 
  
 54 
  
 Enytsfyllning 
  
 91 
  
 137 
  
 182 
  
 55 
  
 Flerytsfyllning eller flera ytor på samma tand 
  
 130 
  
 195 
  
 260 
  
 56 
  
 Kompositkrona, klinikframställd 
  
 181 
  
 272 
  
 362 
  
 9. Övrig behandling inom bastandvården 
  
 91 
  
 Undersökning och behandling av akutpatient 
  
 106 
  
 212 
  
 92 
  
 Rådgivning och diagnostik av till specialist 
  
 remitterad patient (ej protetik och tandreglering) 
  
 217 
  
 434 
  
 93 
  
 Mjukplastskena för bettfysiologisk behand- 
  
 ling, per skena 
  
 122 
  
 244 
  
 97 
  
 Abonnemang på bastandvård för vuxna 
  
 under 30 år, per år 
  
 200 
  
 400 
  
 98 
  
 Abonnemang på bastandvård för vuxna 
  
 från 30 år, per år 
  
 200 
  
 400 
  
 99 
  
 Hjälpmedel 60 % av patientkostnaden 
  
 Avdelning B. Protetik och tandreglering 
  
 6. Behandling med fast protes 
  
 61 
  
 Guldinlägg, laboratorieframställt komposit- 
  
 inlägg och maskinframställt porslinsinlägg 
  
 (CAD-CAM), 
  flera ytor. Radikulärförankring vid 
  
 overdenture 
  
 1 097 
  
 62 
  
 Laboratorieframställt inlägg, flera ytor, eller 
  
 1 430 
  
 krona 
  
 63 
  
 Gjuten pelare 
  
 687 
  
 64 
  
 Klinikframställd pelare 
  
 218 
  
 65 
  
 Hängande broled, per led 
  
 608 
  
 66 
  
 Emaljretinerad konstruktion, per stöd 
  
 462 
  
 67 
  
 Fastsättning av lossnad krona 
  
 112 
  
 68 
  
 Titankomponenter, material 
  
 1 380 
  
 552 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 4 
  
 681 
  
 Titankomponenter, enstegsbehandling vid 
  
 tillämpning av 13 a § 
  
 2 900 
  
 682 
  
 Titankomponenter, tvåstegsbehandling vid 
  
 tillämpning av 13 a § 
  
 3 200 
  
 7. Behandling med avtagbar protes 
  
 70 
  
 Prefabricerade tänder, per styck, material 
  
 debiteras inte i kombination med åtgärd 75 
  
 24 
  
 71 
  
 Partiell protes, enkel, för temporärt bruk, en 
  
 till tre tänder 
  
 925 
  
 72 
  
 Partiell protes, enkel, för temporärt bruk, fyra 
  
 eller fler tänder 
  
 1 582 
  
 73 
  
 Partiell protes med gjutet skelett, klammer- 
  
 förankrad 
  
 2 903 
  
 74 
  
 Komplicerad partiell protes och alveolarbar- 
  
 konstruktion eller protes med stöd av urtagskrona 
  
 eller attachments 
  
 3 271 
  
 75 
  
 Hel över- eller underkäksprotes, per käke 
  
 inklusive erforderligt antal prefabricerade tänder 
  
 2 336 
  
 76 
  
 Rebasering och/eller komplicerad lagning av 
  
 protes 
  
 578 
  
 77 
  
 Bettskena i hård akrylat, utförd på bett- 
  
 fysiologisk indikation 
  
 998 
  
 78 
  
 Tillsättning av lossnad protestand 
  
 112 
  
 79 
  
 Attachments, per styck, material 
  
 600 
  
 8. Övriga behandlingar inom protetik 
  
 81 
  
 Övriga behandlingar, förhandsprövad vård, 
  
 per timme 
  
 434 
  
 83 
  
 Rådgivning och diagnostik av till specialist 
  
 remitterad patient (protetik och tandreglering) 
  
 434 
  
 Kirurgisk behandling i samband med implantat 
  
 84 
  
 Operation avseende käkbensförankrade 
  
 implantat, högst tre fixturer 
  
 3 688 
  
 85 
  
 Operation avseende käkbensförankrade 
  
 implantat, fler än tre fixturer 
  
 5 255 
  
 Protetikbehandling i samband med implantat 
  
 86 
  
 Bro, underkäke 
  
 12 547 
  
 87 
  
 Bro, överkäke 
  
 13 445 
  
 88 
  
 Tillägg per fixtur vid delimplantat där krona 
  
 eller broled utförs i ädelmetall eller titan 
  
 284 
  
 89 
  
 Overdenture vid implantat 
  
 5 850 
  
 553 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2007:19 
  
 Tandreglering 
  
 Apparaturbehandling 
  
 Beräknad 
  
 behandlings- 
  
 tid 
  
 881 
  
 Avtagbar apparatur 
  
 ½ år 
  
 2 591 
  
 882 
  
 Avtagbar apparatur 
  
 1 år 
  
 3 702 
  
 883 
  
 Avtagbar apparatur 
  
 2 år 
  
 4 219 
  
 884 
  
 Fast apparat i en käke 
  
 ½ år 
  
 2 884 
  
 885 
  
 Fast apparat i en käke 
  
 1 år 
  
 4 443 
  
 886 
  
 Fast apparat i en käke 
  
 1 ½ år 
  
 5 152 
  
 887 
  
 Fast apparat i en käke 
  
 2 år 
  
 5 886 
  
 891 
  
 Apparaturbehandling omfattande bägge 
  
 käkarna med fast apparat i minst en käke 
  
 1 ½ år 
  
 6 792 
  
 892 
  
 Apparaturbehandling omfattande bägge 
  
 käkarna med fast apparat i minst en käke 
  
 2 år 
  
 7 521 
  
 893 
  
 Apparaturbehandling omfattande bägge 
  
 käkarna med fast apparat i minst en käke 
  
 3 år 
  
 9 158 
  
 894 
  
 Fast apparatur i bägge käkarna 
  
 2 år 
  
 8 960 
  
 554 
 Bilaga 5 
 Förslag till bilaga A till förordningen om statligt tandvårdsstöd 
 Ersättningsberättigande tandvård inom det statliga tandvårdsstödet 
 I Undersökningar och utredningar 
 Syfte: Ställa diagnos och göra riskbedömningar. 
  
 Ersättningsberättigande åtgärder 
  
 1) 
  
 Undersökning 
  
 101/102/105/106/107 
  
 2) 
  
 Undersökning av mindre om- 
  
 103 
  
 fattning t.ex. enstaka tand, 
  
 enskilt problem. 
  
 3) 
  
 Utredningar av specifika svår- 104/105/106/107/108/109. Utförlig dokumenta- bedömda problem t.ex. bett- tion krävs för att åtgärderna skall berättiga till 
  
 fysiologiska besvär. 
  
 ersättning. 
  
 II Hälsofrämjande insatser 
 Syfte: Förhindra sjukdomsangrepp i munhålan och omgivande väv- nader. 
  
 Åtgärder vidtas när påtaglig risk för 
  
 Ersättningsberättigande åtgärder 
  
 sjukdomsutveckling föreligger 
  
 Behandling av patienter som visar 
  
 201/202/203. Adekvat och dokumenterad 
  
 tecken på förhöjd risk för karies eller 
  
 riskbedömning krävs för att åtgärderna skall 
  
 parodontit. 
  
 berättiga till ersättning. 
  
 555 
 Bilaga 5 SOU 2007:19 
 III Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd 
 Syfte: Lindra smärta, stoppa sjukdomsangrepp och förhindra fort- satt sjukdomsutveckling i munhålan och omgivande vävnader. 
  
 Diagnos 
  
 Ersättningsberättigande 
  
 åtgärder 
  
 1) 
  
 Initialkaries 
  
 203/204 
  
 2) 
  
 Sjukdomar i tandköttet och de parodontala 
  
 204/205 
  
 vävnaderna (K05 enligt  
 ICD-10) 
  
 301/302/303 
  
 401/402 
  
 3) 
  
 Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära 
  
 301/302/303 
  
 vävnaderna (K04 enligt  
 ICD-10) 
  
 501/502/503/504/505 
  
 4) 
  
 Käkfunktionsstörning 
  
 601/602 
  
 IV 
  
 Reparativ vård 
  
 Syfte: Återställa en enskild tands funktion. 
  
 Diagnos 
  
 Ersättningsberättigande åtgärder 
  
 1) 
  
 Substansförlust i tand på grund av t.ex. 
  
 701/702/703/704/705/706 
  
 manifest karies, trauma eller erosion 
  
 2) 
  
 Förlust av fyllningsmaterial, fyllnings- 
  
 701/702/703/704/705/706 
  
 fraktur 
  
 3) 
  
 Omfattande förlust av tandsubstans 
  
 703/706/707/801/802/803. Dokumenta- 
  
 eller fyllningsmaterial motsvarande 2/3 
  
 tion med foto eller modell krävs för att 
  
 av tandkronan 
  
 åtgärderna skall berättiga till ersätt- 
  
 ning. 
  
 V Rehabiliterande och habiliterande vård 
 Syfte: Återställa eller skapa funktioner i munnen 
  
 Diagnos 
  
 Ersättningsberättigande åtgärder 
  
 1) 
  
 Helt tandlös underkäke 
  
 Orsaken till tandförlust måste finnas väl doku- 
  
 menterad för att åtgärderna skall berättiga till 
  
 ersättning. 
  
 1) 
  
 816 
  
 2) 
  
 823/824/826 
  
 556 
 SOU 2007:19 Bilaga 5 
  
 2) 
  
 Helt tandlös överkäke 
  
 Orsaken till tandförlust måste finnas väl doku- 
  
 menterad för att åtgärderna skall berättiga till 
  
 ersättning. 
  
 1) 817 
  
 2) 823/824/827 
  
 3) 
  
 Partiell tandlöshet. En eller flera 
  
 Dokumentation med foto eller modell krävs för att 
  
 tänder saknas. 
  
 åtgärderna skall berättiga till ersättning. 
  
 Inga åtgärder alls ersätts om tandlöshet enbart 
  
 bakom tand 6. 
  
 1) Konventionell protetik 
  
 801/802/803/804/805/811/812/813/814/815/819 
  
 Brokonstruktion ersätts inte vid parodontalt gravt 
  
 skadat bett och/eller då enstaka tänder i en pla- 
  
 nerad brokonstruktion har olika rörlighet. 
  
 Om en tand saknas är  
 3-ledsbro 
  ersättningsbe- 
  
 rättigande, om två tänder saknas är  
 4-ledsbro 
  
 ersättningsberättigande. 
  
 2) Implantatförankrad protetik 
  
 (821/822/823/824/825) ersätts enbart i följande 
  
 fem situationer : 
  
 I) Singeltandimplantat framför premolarerna 
  
 om omgivande tänder är intakta (bild 1) 
  
 II) Singeltandimplantat framför premolarerna 
  
 om det finns stort mellanrum mellan tanden 
  
 som skall ersättas och tanden intill (bild 2) 
  
 III) Delkäksimplantat då tänder helt saknas 
  
 på en sida bakom första framtanden (bild 3) 
  
 IV) Delkäksimplantat när tänder helt saknas i 
  
 fronten mellan premolarerna (bild 4) 
  
 V) Delkäksimplantat då tänder helt saknas 
  
 bakom hörntänderna på båda sidorna (bild 5) 
  
 3) Tandreglering 
  
 901/902/903/904/905/906/907/908 
  
 4) 
  
 Skadad avtagbar protes 
  
 Reparation om protesen är mer än ett år gammal 
  
 818 
  
 5) 
  
 Skadad fast protes 
  
 Reparation om protesen är mer än två år gammal 
  
 818 
  
 557 
 Bilaga 5 SOU 2007:19 
  
 6) 
  
 Omgörning av avtagbar protes 
  
 Omgörning av protesen om den är mer än ett år 
  
 gammal. I följande fall är omgörning ersätt- 
  
 ningsberättigande även om protesen är mindre 
  
 än ett år gammal: 
  
 1) om den utförts med immediatteknik 
  
 2) om protesen är avsedd endast för tillfälligt 
  
 bruk 
  
 3) om patienten kan lastas för att behandlingen 
  
 behöver göras om 
  
 4) om protesen utsatts för yttre våld 
  
 7) 
  
 Omgörning av fast protes 
  
 Omgörning av protesen om den är mer än två år 
  
 gammal. I följande fall är omgörning ersätt- 
  
 ningsberättigande även om protesen är mindre 
  
 än två år gammal: 
  
 1) om protesen är avsedd endast för tillfälligt 
  
 bruk 
  
 2) om patienten kan lastas för att behandlingen 
  
 behöver göras om 
  
 3) om protesen utsatts för yttre våld 
  
 8) 
  
 Bett- och tandpositionsavvikelse 
  
 Tandreglering 
  
 orsakad av parodontal sjukdom 
  
 901/902/903/904/905/906/907/908 
  
 eller tandförluster. 
  
 9) 
  
 Bettavvikelser i följande 
  
 Tandreglering 
  
 situationer: 
  
 901/902/903/904/905/906/907/908 
  
 Bettavvikelse med 
  
 inkompetent läppslut orsakat 
  
 av avvikelsen 
  
 Utseendemässigt/funktionellt 
  
 tydligt störande överbitning 
  
 (över- eller underbett) 
  
 Funktionellt påtagligt 
  
 störande tvångsförningar 
  
 Omfattande avsaknad av 
  
 tandkontakt mellan tand- 
  
 bågarna vid sammanbitning 
  
 Bettavvikelser som tydligt 
  
 orsakar tand- eller mjuk- vävnadsskada 
 558 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 5 
  
 10) 
  
 Tandpositionsavvikelse Tandreglering 
  
 Utseendemässigt tydligt störande 
  
 901/902/903/904/905/906/907/908 
  
 Tandretention pga. felaktigt 
  
 läge eller eruptionsriktning 
  
 Avvikande frambrott eller 
  
 frambrottsriktning 
  
 11) Tandutvecklingsstörning 
  
 Tandreglering 
  
 Övertal av tänder 
  
 901/902/903/904/905/906/907/908 
  
 Undertal av tänder 
 559 
 Bilaga 5 
 Bild 1 
 Singelimplantat berättigar till ersättning vid enstaka tandförlust framför premolarerna endast om tänderna på vardera sida om tandluckan är helt intakta. 
 Bild 2 
 Singelimplantat berättigar också till ersättning vid enstaka tandförlust framför premolarerna om patienten har ett så stort mellanrum mellan den förlorade framtanden och den kvarvarande framtanden att en brokonstruktion skulle synas i mellanrummet. Tand 11 eller 21 i bilden nedan skall i detta fall saknas. 
 560 
 SOU 2007:19 
 Bild 3 
 Vid enkelsidig tandförlust dvs. när patienten helt saknar tänder bakom första framtanden berättigar delimplantat till ersättning. 
 Bild 4 
 Delimplantat berättigar till ersättning när patienten saknar tänder i fronten från kindtand till kindtand. 
 Bild 5 
 Vid total tandlöshet bakom båda hörntänderna berättigar delimplantat till ersättning 
 Bilaga 6 
 Förslag till bilaga B till förordningen om statligt tandvårdsstöd 
 Referensprislista 
  
 Kod Åtgärd 
  
 Referenspris 
  
 (anges ej) 
  
 101 
  
 Fullständig undersökning och diagnostik utförd inom tandläkarens kompetensområde 
  
 102 
  
 Fullständig undersökning och diagnostik utförd inom tandhygienistens kompetens- område 
  
 103 
  
 Undersökning av enstaka problem/tand 
  
 104 
  
 Utredning av komplicerade och omfattande problem 
  
 105 
  
 Panoramaröntgen (ersätts ej tillsammans med 106) 
  
 106 
  
 Röntgenundersökning, komplett för mun- hålan (ersätts ej tillsammans med 105) 
  
 107 
  
 Röntgenundersökning, tomografi, per bild 
  
 108 
  
 Laboratoriekostnader vid mikrobiologisk undersökning 
  
 109 
  
 Laboratorieundersökning (oral patolog ana- tomisk diagnostik) 
  
 201 
  
 Hälsofrämjande åtgärder av mindre omfattning (ersätts ej tillsammans med 202, 204 eller 205) 
  
 202 
  
 Hälsofrämjande åtgärder. Behandling av patient med omfattande behandlingsbehov (ersätts ej tillsammans med 201, 204 eller 205) 
  
 203 
  
 Profylaxskena, per skena 
  
 561 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2007:19 
  
 204 
  
 Sjukdomsbehandlande åtgärder av mindre omfattning (ersätts ej tillsammans med 201, 202 eller 205) 
  
 205 
  
 Sjukdomsbehandlande åtgärder. Behandling av patient med omfattande behandlingsbehov (ersätts ej tillsammans med 201, 202 eller 204) 
  
 301 
  
 Tanduttagning, en tand 
  
 302 
  
 Tanduttagning, varje ytterligare inom samma kvadrant och vid samma behandlingstillfälle 
  
 303 
  
 Operativt avlägsnande av en eller flera tänder, per operationstillfälle 
  
 401 
  
 Kirurgisk behandling av tandlossnings- sjukdom, per operationstillfälle 
  
 402 
  
 Övrig kirurgi, plastik, parodontalkkirurgi vid enstaka tand, per operationstillfälle 
  
 501 
  
 Upprensning och rotfyllning, en rotkanal 
  
 502 
  
 Upprensning och rotfyllning, två rotkanaler 
  
 503 
  
 Upprensning och rotfyllning, tre rotkanaler 
  
 504 
  
 Upprensning och rotfyllning, fyra rotkanaler 
  
 505 
  
 Rotspetsoperation 
  
 601 
  
 Mjukplastskena för bettfysiologisk behand- ling, per skena 
  
 602 
  
 Bettskena i hård akrylat, utförd på bett- fysiologisk indikation 
  
 701 
  
 Enytsfyllning på molar eller premolar 
  
 702 
  
 Tvåytsfyllning på molar eller premolar 
  
 703 
  
 Fyllning av tre eller flera ytor på molar eller premolar 
  
 704 
  
 Enytsfyllning på framtand eller hörntand 
  
 705 
  
 Tvåytsfyllning på framtand eller hörntand 
  
 562 
  
 SOU 2007:19 
  
 Bilaga 6 
  
 706 
  
 Fyllning av tre eller flera ytor på framtand eller hörntand 
  
 707 
  
 Kompositkrona, klinikframställd 
  
 801 
  
 Laboratorieframställd krona 
  
 802 
  
 Gjuten pelare 
  
 803 
  
 Klinikframställd pelare 
  
 804 
  
 Hängande broled, per led 
  
 805 
  
 Emaljretinerad konstruktion, per stöd 
  
 811 
  
 Prefabricerade tänder, per styck (ersätts inte i kombination med åtgärd 816, 817, 826 eller 827) 
  
 812 
  
 Partiell protes, enkel, för temporärt bruk, en till tre tänder 
  
 813 
  
 Partiell protes, enkel, för temporärt bruk, fyra eller fler tänder 
  
 814 
  
 Partiell protes med gjutet skelett, klammer- förankrad 
  
 815 
  
 Komplicerad partiell protes och alveolarbar- konstruktion eller protes med stöd av urtags- krona eller attachments 
  
 816 
  
 Hel underkäksprotes, inklusive erforderligt antal tänder 
  
 817 
  
 Hel överkäksprotes, inklusive erforderligt antal tänder 
  
 818 
  
 Rebasering och/eller komplicerad lagning av protes 
  
 819 
  
 Attachments, per styck 
  
 821 
  
 Operation avseende käkbensförankrade implantat, en fixtur 
  
 822 
  
 Operation avseende käkbensförankrade implantat, två eller tre fixturer 
  
 823 
  
 Operation avseende käkbensförankrade implantat, fler än tre fixturer 
  
 824 
  
 Fixtur för implantatbehandling 
  
 825 
  
 Implantatkrona 
  
 826 
  
 Implantatbro, underkäke inkl erforderligt antal tänder 
  
 563 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2007:19 
  
 827 
  
 Implantatbro, överkäke inkl erforderligt antal tänder 
  
 901 
  
 Tandreglering, en käke, enkel behandling 6  
  
 mån–1 
  år 
  
 902 
  
 Tandreglering, en käke, okomplicerad behandling  
  
 1–1,5 
  år 
  
 903 
  
 Tandreglering, en käke, normal behandling  
  
 1,5–2 
  år 
  
 904 
  
 Tandreglering, en käke, komplicerad behand- ling  
  
 2–3 
  år 
  
 905 
  
 Tandreglering, två käkar, enkel behandling 6  
  
 mån–1 
  år 
  
 906 
  
 Tandreglering, två käkar, okomplicerad behandling  
  
 1–1,5 
  år 
  
 907 
  
 Tandreglering, två käkar, normal behandling  
  
 1,5–2 
  år 
  
 908 
  
 Tandreglering, två käkar, komplicerad behandling  
  
 2–3 
  år 
 564 
 Bilaga 7 
 Förteckning över remissinstanser 
  
 1. 
  
 Riksdagens ombudsmän 
  
 2. 
  
 Riksrevisionen 
  
 3. 
  
 Hovrätten för Västra Sverige 
  
 4. 
  
 Umeå Tingsrätt 
  
 5. 
  
 Kammarrätten i Stockholm 
  
 6. 
  
 Länsrätten i Skåne län 
  
 7. 
  
 Försäkringskassan 
  
 8. 
  
 Socialstyrelsen 
  
 9. 
  
 Folkhälsoinstitutet 
  
 10. 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering 
  
 11. 
  
 Handikappombudsmannen 
  
 12. 
  
 Statskontoret 
  
 13. 
  
 Karolinska Institutet 
  
 14. 
  
 Malmö högskola 
  
 15. 
  
 Göteborgs universitet 
  
 16. 
  
 Umeå universitet 
  
 17. 
  
 Konsumentverket 
  
 18. 
  
 Konkurrensverket 
  
 19. 
  
 Gotlands kommun 
  
 20. 
  
 Stockholms läns landsting 
  
 21. 
  
 Uppsala läns landsting 
  
 22. 
  
 Södermanlands läns landsting 
  
 23. 
  
 Östergötlands läns landsting 
  
 24. 
  
 Jönköpings läns landsting 
  
 25. 
  
 Kronobergs läns landsting 
  
 26. 
  
 Kalmar läns landsting 
  
 27. 
  
 Blekinge läns landsting 
  
 28. 
  
 Skåne läns landsting 
  
 29. 
  
 Hallands läns landsting 
  
 30. 
  
 Västra Götalands läns landsting 
  
 31. 
  
 Värmlands läns landsting 
  
 565 
  
 Bilaga 7 
  
 SOU 2007:19 
  
 32. 
  
 Örebro läns landsting 
  
 33. 
  
 Västmanlands läns landsting 
  
 34. 
  
 Dalarnas läns landsting 
  
 35. 
  
 Gävleborgs läns landsting 
  
 36. 
  
 Västernorrlands läns landsting 
  
 37. 
  
 Jämtlands läns landsting 
  
 38. 
  
 Västerbottens läns landsting 
  
 39. 
  
 Norrbottens läns landsting 
  
 40. 
  
 Handikappförbundens Samarbetsorgan 
  
 41. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting 
  
 42. 
  
 Tjänstemännens Centralorganisation, TCO 
  
 43. 
  
 Sveriges Akademikers Centralorganisation, SACO 
  
 44. 
  
 Landsorganisationen i Sverige, LO 
  
 45. 
  
 Föreningen Svenskt Näringsliv 
  
 46. 
  
 Pensionärernas Riksorganisation 
  
 47. 
  
 Riksförbundet PensionärsGemenskap 
  
 48. 
  
 Sveriges Pensionärsförbund 
  
 49. 
  
 Sveriges Pensionärers Riksförbund 
  
 50. 
  
 Svenska Kommunalpensionärernas Förbund 
  
 51. 
  
 Sveriges Konsumentråd 
  
 52. 
  
 Praktikertjänst AB 
  
 53. 
  
 Dentallaboratoriernas Riksförening 
  
 54. 
  
 Svenska Tandsköterskeförbundet 
  
 55. 
  
 Sveriges Folktandvårdsförening 
  
 56. 
  
 Sveriges Tandhygienistförening 
  
 57. 
  
 Sveriges Privattandläkarförening 
  
 58. 
  
 Sveriges Tandläkarförbund 
  
 59. 
  
 Sveriges Tandteknikerförbund 
  
 60. 
  
 Tandvårdsskadeförbundet 
  
 61. 
  
 Tjänstetandläkarna 
  
 566 
 Statens offentliga utredningar 2007 
 Kronologisk förteckning 
  
 1. 
  
 Telefonförsäljning. Jo. 
  
 2. 
  
 Från socialbidrag till arbete. 
  
 + 
  
 Bilaga. Fördjupningsstudier. 
  
 + 
  
 Lättläst. Sammanfattning. S. 
  
 3. 
  
 Föräldraskap vid assisterad befrukt- ning. Ju. 
  
 4. 
  
 Trafikinspektionen 
  
 – en myndighet för säkerhet och skydd inom transportområdet. N. 
  
 5. 
  
 Summa summarum – en fristående myndighet för utredning av anmälningar om brott av poliser och åklagare? Ju. 
  
 6. 
  
 Målsägandebiträdet. 
  
 Ett aktivt stöd i rättsprocessen. Ju. 
  
 7. 
  
 Den nya inskrivningsmyndigheten. M. 
  
 8. 
  
 Nya förutsättningar för ekobrotts- bekämpning. Ju. 
  
 9. 
  
 Svenskan i världen. UD. 
  
 10. 
  
 Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. Fi. 
  
 11. 
  
 Regional utveckling och regional samhällsorganisation. Fi 
  
 12. 
  
 Hälso- och sjukvården. Fi. 
  
 13. 
  
 Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation. Fi. 
  
 14. 
  
 Renovering av bostadsmarknad efterlyses! Om ungas möjligheter till en egen bostad. Rapport nr 1: 
  
 Om bara någon kunde säga vad jag ska göra för att få en bostad så skulle jag göra det. 
 Rapport nr 2: Måste man ha tur? 
 Studier av yngre på bostadsmarknaden i svenska städer. 
 Rapport nr 3: 
 Effektiv bostadsservice och förmedling av bostäder – ur ett dubbelt användar- perspektiv. 
 Rapport nr 4: 
 Unga vuxna på bolånemarknaden. M. 
  
 15. 
  
 Stöd för framtiden – om förutsättningar för jämställdhetsintegrering. 
  
 Idébok: 
 Jämställd medborgarservice. Goda råd om jämställdhetsintegreringen. En idébok för chefer och strateger. 
 Metodbok: 
 JämStöd Praktika. Metodbok för jäm- ställdhetsintegrering. IJ. 
  
 16. 
  
 Ändrad könstillhörighet – förslag till ny lag. S. 
  
 17. 
  
 Äktenskap för par med samma kön. Vigselfrågor. Ju. 
  
 18. 
  
 Arbetsmarknadsutbildning för bristyrken och insatser för arbetslösa ungdomar. N. 
  
 19. 
  
 Friskare tänder – till rimliga kostnader. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2007 
 Systematisk förteckning 
 Justitiedepartementet 
 Föräldraskap vid assisterad befrukning. [3] 
 Summa summarum – en fristående myndighet för utredning av anmälningar om brott av poliser och åklagare? [5] 
 Målsägandebiträdet. 
 Ett aktivt stöd i rättsprocessen. [6] 
 Nya förutsättningar för ekobrottsbekämpning. [8] 
 Äktenskap för par med samma kön. Vigselfrågor. [17] 
 Utrikesdepartementet 
 Svenskan i världen. [9] 
 Socialdepartementet 
 Från socialbidrag till arbete. 
  
 + 
  
 Bilaga. Fördjupningsstudier. 
  
 + 
  
 Lättläst. Sammanfattning. [2] 
  
 Ändrad könstillhörighet – förslag till ny lag. [16) 
 Friskare tänder – till rimliga kostnader. [19] 
 Finansdepartementet 
 Hållbar samhällsorganisation med utvecklings- kraft. [10] 
 Regional utveckling och regional samhälls- organisation. [11] 
 Hälso- och sjukvården. [12] 
 Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relationer. [13] 
 Jordbruksdepartementet 
 Telefonförsäljning. [1] 
 Miljödepartementet 
 Den nya inskrivningsmyndigheten. [7] 
 Renovering av bostadsmarknad efterlyses! Om ungas möjligheter till en egen bostad. Rapport nr 1: 
 Om bara någon kunde säga vad jag ska göra för att få en bostad så skulle jag göra det. 
 Rapport nr 2: Måste man ha tur? 
 Studier av yngre på bostadsmarknaden  
 i svenska städer. 
  
 Rapport nr 3: 
 Effektiv bostadsservice och förmedling av bostäder – ur ett dubbelt användar- perspektiv. 
 Rapport nr 4: 
 Unga vuxna på bolånemarknaden. [14] 
 Näringsdepartementet 
 Trafikinspektionen 
 – en myndighet för säkerhet och skydd inom transportområdet. [4] 
 Arbetsmarknadsutbildning för bristyrken och insatser för arbetslösa ungdomar. [18] 
 Integrations- och jämställdhetsdepartementet 
 Stöd för framtiden – om förutsättningar för jämställdhetsintegrering. 
 Idébok: 
 Jämställd medborgarservice. Goda råd om jämställdhetsintegreringen. En idébokför chefer och strateger. 
 Metodbok: 
 JämStöd Praktika. Metodbok för jäm- ställdhetsintegrering. [15]