Förord 
 Ansvarskommittén har i sitt slutbetänkande Hållbar samhällsorga- nisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10) lagt ett antal förslag till reformer. Sammantaget syftar dessa till att skapa en samhällsor- ganisation som ger förutsättningar för en långsiktigt hållbar ut- veckling, vilken bidrar till en god välfärd för medborgarna också i det längre framtidsperspektivet. Samhällsorganisationens utveck- lingskraft, det vill säga dess förmåga att förnya sig, är en central utgångspunkt för kommitténs reformförslag. 
 Ansvarskommitténs förslag fokuserar på de institutionella ra- marna för statens och den samlade kommunala sektorns sätt att fungera. Statens och kommunsektorns förmåga att samverka och gemensamt bidra till att uppfylla medborgarnas rättmätiga krav och förväntningar betonas i slutbetänkandet. Staten och den statliga styrningen respektive det samlade kommunala uppdraget är två områden som kommittén arbetat med. Därutöver finns två sak- områden, vilka lyftes fram av regeringen i tilläggsdirektiven (dir. 2004:93) där kommittén har fördjupat sin analys och även lagt mer detaljerade förslag. Dessa två områden är hälso- och sjukvården samt regional utveckling och regional samhällsorganisation. 
 Inom de fyra huvudområdena har sekretariatet tagit fram analys- underlag vilka redovisades för kommittén under hösten 2005 och våren 2006. Sekretariatsrapporten Hälso- och sjukvården har utgjort ett underlag för kommitténs diskussioner och arbete. Rapporten presenteras här huvudsakligen i det skick, som den lades fram för kommittén hösten 2005. Utifrån denna rapport beslutade sedan kommittén om vilka vägval som skulle återfinnas i den fortsatta processen och frågeområden som behövde fördjupas med anled- ning av vägvalen. Rapporten belyser således ett led i kommitténs arbete mot ett slutbetänkande. 
 Sekretariatsrapporten Hälso- och sjukvården tar sin ansats i en beskrivning av befintliga problem och utmaningar inom hälso- och 
 Innehåll 
  
 1 
  
 Utgångspunkter ........................................................... 
  
 7 
  
 2 
  
 Medborgarens perspektiv .............................................. 
  
 9 
  
 2.1 
  
 Faktabakgrund ........................................................................... 
  
 9 
  
 2.2 
  
 Framtida förändringar ur ett medborgarperspektiv............... 
  
 23 
  
 2.3 
  
 Sammanfattande kommentar om 
  
 medborgarperspektivet............................................................ 
  
 29 
  
 2.4 
  
 Utmaningar och problem ur ett medborgarperspektiv – 
  
 vilka är de och vilka överväganden bör göras ........................ 
  
 30 
  
 3 
  
 Systemperspektivet .................................................... 
  
 37 
  
 3.1 
  
 Faktabakgrund ......................................................................... 
  
 37 
  
 3.2 
  
 Framtida förändringar ur ett systemperspektiv ..................... 
  
 64 
  
 3.3 
  
 Sammanfattande kommentar om systemperspektivet........... 
  
 73 
  
 3.4 
  
 Utmaningar och problem ur ett systemperspektiv – 
  
 vilka är de och vilka överväganden bör göras 
  
 ......................... 73 
  
 4 
  
 Kriterier för ansvarsfördelning.................................... 
  
 117 
  
 4.1 
  
 Ansvarskriteriet hushållning och effektivitet....................... 
  
 117 
  
 4.2 
  
 Ansvarskriteriet demokrati och legitimitet .......................... 
  
 118 
  
 4.3 
  
 Ansvarskriteriet likvärdighet................................................. 
  
 119 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2007:12 
  
 5 Vägval ..................................................................... 
  
 121 
  
 5.1 
  
 Huvudmannaskapet för den hälso- och sjukvård som 
  
 landstingen idag ansvarar för ................................................. 
  
 122 
  
 5.2 
  
 Statlig styrning........................................................................ 
  
 125 
  
 5.3 
  
 Primärvården .......................................................................... 
  
 127 
  
 5.4 
  
 Kommunerna.......................................................................... 
  
 129 
  
 5.5 
  
 Patientens ställning ................................................................ 
  
 130 
  
 5.6 
  
 Vägval som rör angränsande sektorer ................................... 
  
 131 
  
 Referenser....................................................................... 
  
 133 
  
 6 
 1 Utgångspunkter 
 Den svenska befolkningen har en god hälsa. Medellivslängden fort- sätter att utvecklas positivt och dödligheten minskar inom viktiga sjukdomsgrupper. Hälso- och sjukvården är en väsentligt bi- dragande orsak, men hälsans utveckling är naturligtvis relaterad till välfärden i stort. Svensk hälso- och sjukvård är både kostnadsef- fektiv och presterar goda medicinska resultat. Inte minst visas detta vid internationella jämförelser med andra sjukvårdssystem. 
 Samtidigt som hälsan i befolkningen i allmänhet kan betraktas som god och sjukvårdsystemet fungerar effektivt, så finns det vä- sentliga problem. Inte minst har dessa belysts i olika statliga utred- ningar. Kommittén uppgift består inte i att åtgärda dessa problem, utan problemen skall ses som indikatorer på vad som utmanar hälso- och sjukvårdssystemet på längre sikt. Uppgiften för kom- mittén är att skapa goda förutsättningar för det framtida hälso- och sjukvårdssystemet. Det skall kunna fungera innovativt, kostnads- effektivt och möta de utmaningarna som finns i form av ohälsa, medicinteknisk utveckling, medborgaranspråk och begränsad mängd offentliga resurser. Man kan också uttrycka det som att kommittén inriktar sig på hur hälso- och sjukvårdssystemet skall utformas för att skapa möjligheter på sikt snarare än att lösa dagens problem. Frågan är vilken uppgifts- och ansvarsfördelning som gör det möjligt för hälso- och sjukvården att behålla kvalitet och ut- vecklingskraft i ett 20- till  
 30-årigt 
  perspektiv. 
 Frågan om utvecklingskraft för systemet avgränsar sig inte till att handla om medicinsk kompetens och medicinska insatser. Styr- ning, ledning och uppföljning kommer med nödvändighet också i fokus för en verksamhet av den ekonomiska omfattning som hälso- och sjukvården har. Hälso- och sjukvården utgör nästintill en tion- del av den samlade bruttonationalprodukten. 
 För eller senare blir de flesta medborgare patienter, men använd- ningen av hälso- och sjukvårdens resurser fördelar sig ojämnt. För 
 7 
  
 Utgångspunkter 
  
 SOU 2007:12 
  
 det första går en stor del av resurserna till den äldre delen av be- folkningen. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 Resurserna fördelas efter behov och detta visar sig bland annat i att 3,5 procent av befolkningen tar hälften av resur- serna i anspråk. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT 
  
 Många länder har under de senaste 15 åren genomfört eller pla- nerat att genomföra reformer av sina hälso- och sjukvårdssystem. Det har i första hand varit orsakat av den demografiska och eko- nomiska utvecklingen. En komponent kan också vara det faktum att hälso- och sjukvården utvecklats radikalt och i vissa avseenden står inför ett paradigmskifte – eller nästintill. Den snabba förskjut- ningen från slutenvård till öppenvård är ett exempel på detta. Det andra är den  
 IT-utveckling 
  som ger möjlighet till ett mer samord- nat system, bland annat i form av en samlad patientjournal. I ett sådant system är naturligtvis inte den enskilda läkaren den enda informationsbäraren. Den tredje är den snabba medicinska utveck- lingen. Hög medicinsk kvalitet värderas ofta högre än närhet i av- stånd. 
 Det viktigaste medborgarintresset kan definieras som att få bästa tänkbara vård och att mötas av en sjukvård som utgår från indivi- dens behov. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Cirka 40 procent går till åldersgruppen som är över 65 år. Källa: Socialstyrelsen (2002) 
 Vårdens värde 
  
 2 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
 8 
 2 Medborgarens perspektiv 
 Kommittén skall beskriva problem och utmaningar ur såväl ett medborgarperspektiv som ur ett systemperspektiv. Medan system- perspektivet är väl belyst på hälso- och sjukvårdsområdet, saknas det i stor utsträckning information om hur medborgarna ser på frå- gor som vårdens resultatkvalitet, likvärdighet, bemötande och förmåga att anpassa sig till individens behov. De medborgar- och patientundersökningar som gjorts mäter ofta processkvalitet. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 Ut- ifrån dessa kan man dock konstatera att medborgarna anser att det finns brister i fråga om tillgänglighet. 
 Detta kapitel bygger på resultat från patient- och medborgarun- dersökningar och på möten som kommittén haft med patient- och handikapporganisationerna. Ett antal faktorer redovisas, som på- verkar den framtida utvecklingen av sjukvården. Även utmaningar och problem redovisas ur medborgarperspektivet. 
  
 2.1 
  
 Faktabakgrund 
  
 I följande avsnitt redovisas resultat från enkäter och studier, som vänder sig till medborgare och patienter. Här återfinns också en redovisning av de tre möten som anordnats för att få synpunkter från patient- och handikapporganisationerna. 
 Medborgar- och patientstudier 
 Undersökningar som vänder sig direkt till brukarna är ett mycket viktigt medel när kvaliteten på en tjänst skall mätas. Trots betydel- sen av dessa mätningar finns det många brister med de brukarun- dersökningar som görs inom hälso- och sjukvården. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 För det första 
  
 1 
  
 TP PT  
 Processkvalitet innefattar frågor som Hur länge fick du vänta, kom du fram i telefon?. 
  
 2 
  
 TP PT  
  
 Ds 2002:23  
 Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? – Vad säger brukarundersökningar och andra mått på kvalitet? 
 9 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 analyseras sällan bortfallet. Just inom hälso- och sjukvården kan en bortfallsanalys vara extra nödvändig, eftersom bortfall kan bero på svår sjukdom eller stor funktionsnedsättning. För det andra saknas ofta frågor som belyser utfallet av hälso- och sjukvårdens insatser. De flesta undersökningar ägnas åt processkvalitet, medan få frågor riktar in sig på resultatkvalitet (har hälsan eller livskvaliteten blivit bättre eller sämre efter vården). För det tredje är ofta de allra äldsta exkluderade ur undersökningarna, vilket är olyckligt, eftersom denna grupp kan räknas till högkonsumenterna. Även barnen och ungdomarna exkluderas ofta. Få enkäter har ett uttalat köns- perspektiv. 
 Patienterna är nöjda eller ganska nöjda med hälso- och sjukvården 
 Inom hälso- och sjukvården visar de flesta brukarundersökningar att en hög andel, ca  
 70–80 
  procent, är mycket eller ganska nöjd. Hur detta skall tolkas är dock omtvistat. Det är väl känt att det finns en tendens att svara positivt på allmänna frågor om huruvida man är nöjd eller inte. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 Det är också så att även om en majoritet är nöjd, kan man fråga hur många som skall vara missnöjda för att man skall tala om brist eller problem. 
 Sammanfattningsvis kan konstateras att majoriteten av patien- terna allmänt sett är nöjd med den svenska vården. Undersökningar pekar dock på att de med sämre hälsotillstånd inte är lika nöjda med sjukvården, som de med bättre hälsotillstånd. 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT 
  
 När det gäller förändringen av nöjdhet över tid är det inte möj- ligt att uttala sig om detta, eftersom det kräver en annan kvalitet på de undersökningar som görs. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT  
 Attityden är dock i viss mån mindre positiv idag. Det kan bland annat ha att göra med skillnader mellan generationer, där yngre är relativt sett mindre nöjda med vården än äldre. Skillnaden mellan äldre och yngre patienter förefaller dess- utom öka över tiden. 
  
 3 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 4 
  
 TP PT  
  
 CMT 2004:02  
 Kvalitet i vården ur patientens perspektiv 
 . 
  
 5 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2003)  
 Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande 
 . 
  
 10 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 Patienternas kontakt med klagomålsinstanser 
 Ett annat perspektiv, som också ger en bild av hur patienterna upplever vården är att utgå från de klagomål som inkommer till framför allt patientnämnderna och Hälso- och sjukvårdens an- svarsnämnd (HSAN). Medborgarna har möjlighet till ansvarsut- krävande genom de klagomålsprocedurer som finns. Möjligheterna att utkräva rättigheter genom dessa instanser är dock små. 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT  
 Patient- nämnderna spelar en närmast obefintlig roll när det gäller rättighe- ter. HSAN har heller inte som uppgift att tillgodose patienternas rättigheter och utdömer ingen kompensation. Nämnden är inriktad på det disciplinära ansvaret hos sjukvårdspersonalen och tar enbart upp frågor som har betydelse för säkerheten i vården. Få medbor- gare känner dessutom till klagomålsmöjligheterna. 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT 
  
 Patientnämnderna dominerar starkt som klagomålsinstans. Fler kvinnor än män står för de anmälningar som görs. Kvinnors andel av anmälningar som lett till olika påföljder – i form av ersättning från Patientförsäkringen eller disciplinpåföljd från HSAN – är i sin tur ännu högre. 
 TPF 
  
 8 
  
 FPT  
 Det vanligaste klagomålet för personer som tar kontakt med någon av landets 41 patientnämnder berör vård- och behandlingsfrågor. 
 TPF 
  
 9 
  
 FPT  
 Ungefär lika många ärenden är dock numera kopplade till sjukvårdens organisation, regler och resurser. 
 Många sammanställningar av klagomålsstatistik utgår från pati- entnämnden i Stockholms län, som hanterar den största mängden klagomål i riket i absoluta tal. Denna patientnämnd har valt att dela upp ärendena i olika problemområden, där det problemområde som dominerar benämns behandling. Av nämndens ärenden avser 64 procent av ärendena kvinnor och 36 procent män. Ytterst få ären- den berör den kommunala hälso- och sjukvården. En förklaring till detta kan vara att patienterna i den kommunala vården inte har samma kännedom som patienterna i landstinget om möjligheten att vända sig till patientnämnden. 
 Antalet patienter som hör av sig till landets patientnämnder har ökat över åren. Det totala antalet klagomål till patientnämnderna uppgår till cirka 24 000 (år 2004). 
  
 6 
  
 TP PT  
  
 Landry, House (2003)  
 Konflikt eller harmoni? Individuella rättigheter och ansvarsutkrävande i svensk och brittisk sjukvård. 
  
 7 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 8 
  
 TP PT  
  
 SOU 1996:133  
 Jämställd vård 
 .  
 Olika vård på lika villkor. 
  
 9 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2003)  
 Patientnämndernas rapportering till Socialstyrelsen 
 . 
  
 11 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 Även anmälningarna till HSAN ökar. Trots det är det en liten mängd av patientkontakterna som leder till anmälan (en av 67 000 patientkontakter). Allt fler anmälda ärenden berör psykiatrin. 
 Anmälningarna till patientförsäkringen har dock inte ökat sedan år 2000. Det rör sig om cirka 9 000 anmälningar årligen. 
 Även om det totala antalet anmälningar ökar så behöver inte det vara ett tecken på att hälso- och sjukvården försämrats eller att pa- tienterna blivit mer missnöjda med den hälso- och sjukvård de er- håller. Det kan snarare visa att benägenheten att anmäla och föra fram klagomål har ökat och att patienternas kunskap om vilka möj- ligheter som finns att framföra klagomål har ökat. 
 Allmänhetens önskan om fast läkarkontakt 
 Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall huvudmännen organisera hälso- och sjukvården så att alla invånare som önskar kan välja en fast läkarkontakt i primärvården. 67 procent av befolk- ningen anser att det är ganska viktigt eller mycket viktigt att ha en fast läkarkontakt. 
 TPF 
  
 10 
  
 FPT  
 Cirka 42 procent uppger att man har sådan kontakt. 25 procent uppger att de inte har fast läkarkontakt, men skulle vilja ha det. Åtagandet om fast läkarkontakt har således inte fullföljts. 
 Alla invånare är inte heller intresserade av denna möjlighet. Det är framför allt i de högre åldrarna  
 (65–84), 
  som man anser att det är viktigt med fast läkarkontakt. Intresset är mindre hos yngre perso- ner. Bland de yngre anser 20 procent att de inte behöver någon fast läkarkontakt. Kvinnor tycker att fast läkarkontakt är viktigare än vad män tycker att det är. 
 TPF 
  
 11 
  
 FPT 
  
 Allmänhetens upplevelse av väntetider i primärvården 
 En av de allra vanligaste kvalitetsuppföljningarna inom primär- vården sker genom mätningar av framkomligheten på telefon. Hälften av alla samtal under dagtid besvaras inom 10 minuter. 
 TPF 
  
 12 
  
 FPT  
 Mer än var tionde samtal blir dock obesvarat och resulterar inte i någon kontakt (det är upptaget eller telefonkö). Följaktligen tycker också 40 procent av befolkningen att det är svårt eller ganska svårt 
  
 10 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2002)  
 Komma fram och känna förtroende 
 . 
  
 11 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2002)  
 Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Årsrapport 2002 
 . 
  
 12 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
 12 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 att komma fram på telefonen, medan 60 procent tycker att det är ganska lätt. Vid en jämförelse mellan år 2002 och 2005 noterades att tillgängligheten per telefon till vårdcentralen var oförändrad. 
 Möjligheterna till kontakt via dator ökar dock (bland annat bok- ning och avbokning av läkartider). Mycket få använder sig dock i dagsläget av Internet för att kontakta sjukvården (endast en pro- cent). Huruvida detta beror på medborgarna eller på sjukvårdens förmåga att tillämpa systemet går inte att säga. 
 Telefontillgängligheten upplevs som ett större problem än vän- tetiderna till vårdcentralen. 
 Väntetider och köer i största allmänhet är dock ett område som allmänheten anser som väsentligt att förbättra. 
 TPF 
  
 13 
  
 FPT 
  
 Allmänhetens upplevelser av köer i vården 
 Köer och tillgänglighet är inte identiska begrepp. Samtidigt som tillgängligheten ökar i form av ett ökat antal behandlingar kan också köerna bli längre. Allmänt sett har tillgängligheten ökat år från år eftersom alltfler patienter behandlas och i allt högre åldrar. 
 TPF 
  
 14 
  
 FPT  
 Medan väntetiden inom primärvården är relativt kort (90 procent av patienterna med akuta vårdbehov träffar läkare inom samma dag), så är väntetiderna längre till den specialiserade sjukvården. Väntetiden för läkarbesök vid sjukhus har varierat från områden där 87 procent tas emot inom tre månader till områden där endast 44 procent av patienterna tas emot inom samma tid. 
 TPF 
  
 15 
  
 FPT  
 Patientenkä- ter visar att patienterna anser att det är rimligt att vänta på en be- handling, men att acceptansen avtar ju längre väntetiden är. När väntetiden överstiger 6 månader är acceptansen i stort sett borta. Patientenkäter visar också att väntetiden inte påverkade hur nöjd eller missnöjd patienten var med, i det här fallet, operationsresul- tatet. 
 TPF 
  
 16 
  
 FPT  
 Snarare fanns det ett omvänt samband. Ju längre patienten hade väntat, desto nöjdare var hon/han med resultatet. 
 Toleransen för väntetider varierar beroende på vilka problem den enskilde patienten har, beroende på ålder och beroende på vad pati- enten väntar på. Äldre har, i vissa studier, visat mer acceptans för 
  
 13 
  
 TP PT  
 Uppgiften är hämtad från www.vardbarometern.nu, där en sammanställning av 2004 års resultat fanns tillgänglig sommaren 2005. 
  
 14 
  
 TP PT  
 Landstingsförbundet (2003)  
 Att vänta på vård 
 . 
  
 15 
  
 TP PT  
 Op.cit. (Dessa siffror kan dock förändras i samband med att kösituationen nu gås igenom i och med införandet av behandlingsgarantin. Allmänt sett innebär det att köerna skall för- kortas avsevärt till max tre månader för behandling). 
  
 16 
  
 TP PT  
 Landstingsförbundet (2003)  
 Väntetid till operation 
 . 
 13 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 väntetid än yngre. Det finns också mer tolerans mot att vänta på behandling än att vänta på mottagningsbesök, som kan ge patienten en förklaring i och med att diagnos kanske ställs. 
 I syfte att ge patienter bättre information om väntetider så bör- jade Landstingsförbundet år 2000 att bygga en nationell databas över väntetider, kallad Väntetider i vården. 
 Den största väntan kan ibland uppstå innan medborgaren blir patient i vården. En studie visar bland annat att majoriteten av per- soner som haft ont i höften och är i behov av kirurgi hade haft pro- blem och väntat mer än ett år innan de tog kontakt med sjukvår- den. 
 TPF 
  
 17 
  
 FPT  
 Det kan också förklara att den enskilda patienten inte har tolerans mot, eller önskan om, att vänta ytterligare en lång tid in- nan behandling. 
 Brukarnas upplevelse av kontinuitet i vården 
 Kontinuitet i vården är inte samma sak som fast läkarkontakt. Kontinuiteten handlar också om samordningen mellan de olika vårdgivarna. 
 Ett av de vanligast ärenden till patientnämnderna är det om bristande kontinuitet i vårdkontakterna. Inom äldrevården lyfts också frågan om bristande kontinuitet fram som ett problem av brukarna. 
 TPF 
  
 18 
  
 FPT 
  
 Brukarnas upplevelse av inflytande över vården 
 Eftersom huvudmännen i sin uppföljning framför allt har fokuserat på problemen med bristande tillgänglighet har frågan om patien- tens rätt till delaktighet och medinflytande kommit i skymundan. 
 TPF 
  
 19 
  
 FPT  
 Frågan om medinflytande är dock reglerad i lagstiftningen. Mer kvalitativt inriktade brukarundersökningar visar också att det bris- ter på detta område. Inflytande över behandlingen saknas och många passiviseras i patientrollen. 
 TPF 
  
 20 
  
 FPT  
 En tidigare statlig utredning fick också liknande resultat i en större enkätstudie. Kvaliteten när 
  
 17 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 18 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2002)  
 Avrapportering om Socialstyrelsens projekt om brukarinflytande 
 .  
  
 19 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2003)  
 Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande 
 . 
  
 20 
  
 TP PT  
 Parsons, S. (2004)  
 To leave it all behind 
 . 
 14 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 det gällde inflytande över behandling och information om behand- lingsalternativ bedömdes som allra lägst av både kvinnor och män. 
 TPF 
  
 21 
  
 FPT  
 Sveriges alla patientnämnder sammanställer årligen en gemensam rapport. I denna konstateras att det är osäkert vilka kunskaper all- mänhet och patienter har om rätten till individuellt anpassad in- 
 formation och val av behandlingsalternativ. 
 TPF 
  
 22 
  
 FPT 
  
 Allmänhetens upplevelse av valfrihet 
 Relativt få utnyttjar möjligheten att välja vårdgivare. På en fråga om man har rätt att välja vilket sjukhus i länet man vill bli behandlad på, så svarar endast cirka hälften ja. Den andra hälften svarar nej eller kan inte svara på frågan. 
 TPF 
  
 23 
  
 FPT 
  
 Valfriheten har betonats ur ett medborgarperspektiv. Det finns dock inga studier som visar att medborgarna gör samma betoning. Tvärtom anger medborgarna ofta grundvärden som kvalitet och vård på lika villkor som mest angelägna. 
 Patienternas/medborgarnas användning av öppna redovisningar 
 Under de senaste åren har fokus mer och mer lagts på att medbor- garna skall få tillgång till information om vården. Informationen skall vara tillgänglig och användbar. Just användbarheten har varit ett problem ur medborgarsynpunkt. Erfarenheter från andra länder, som gjort uppföljningar från medborgarperspektivet visar att intresset för kvalitetsinformation är svalt. Förklaringen tros ligga i att medborgare inte ser några praktiska valmöjligheter där informa- tionen skulle kunna göra nytta. I brist på sådana valmöjligheter kan medborgare/patienter snarare uppfatta det som provocerande att få kännedom om brister. Information om dåliga resultat vid en vårdenhet kan till och med få patienterna att solidarisera sig med personalen där. 
 TPF 
  
 24 
  
 FPT 
  
 Storbritannien har utvecklat en särskild form av redovisning av kvalitet. En enhetlig mall används för att ranka sjukhusen med 
  
 21 
  
 TP PT  
  
 SOU 1996:133  
 Jämställd vård 
 .  
 Olika vård på lika villkor. 
  
 22 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2003)  
 Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande 
 . 
  
 23 
  
 TP PT  
 Uppgiften är hämtad från www.vardbarometern.nu, där en sammanställning av 2004 års resultat fanns tillgänglig sommaren 2005. 
  
 24 
  
 TP PT  
 Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2005)  
 Öppna redovisningar av resultat i vård och omsorg 
 . 
 15 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 stjärnor (från  
 0–4). 
  Betyget har dock kritiserats hårt för att omöj- liggöra en verklig jämförelse av relevanta kvalitetsuppgifter. Ambi- tionen är nu att åstadkomma en ny metod. 
 TPF 
  
 25 
  
 FPT 
  
 I Norge har fritt val av sjukhus genomförts. För att understödja möjligheterna att välja så öppnades, på uppdrag av regeringen, en internetbaserad portal där kvalitets- och väntetidsinformation finns. De norska erfarenheterna tyder på att kvalitetsinformationen inte används i större utsträckning av patienterna. Däremot används informationen om väntetider. Kvalitetsinformationen handlar inte om resultatkvalitet (behandlingsresultat), utan baseras dels på be- dömningar av tidigare patienter av lokalernas standard, den infor- mation de fått etcetera, dels på ett antal indikatorer, till exempel antalet korridorpatienter. 
 I Sverige finns ett antal informationskällor att tillgå för patien- ten/medborgaren. Databasen Väntetider i vården ger information om väntetider för specialiserad sjukvård. Information om utbud finns bland annat på de olika landstingens hemsidor. Detta är bara några exempel. I Vårdbarometern år 2003 svarade 16 procent ja på frågan om de har sökt information om hälso- och sjukvården på Internet. Information om kvalitet, patientens ställning, väntetider med mera finns dock inte på någon samlad plats på Internet. Med- borgaren måste söka på många olika ställen i dagsläget. 
 Anhörigas upplevelse av vården 
 Anhöriga står för merparten av den vård och omsorg som ges i Sverige. Anhöriga beräknas till exempel svara för två tredjedelar av alla omsorgsinsatser för hemmaboende äldre. 
 TPF 
  
 26 
  
 FPT  
 Trots detta betrak- tas anhöriga ofta som ett komplement till den offentliga vården. Det yttrar sig bland annat i att anhöriga fortfarande får alltför lite stöd från hälso- och sjukvården, och inte heller alltid får informa- tion om vad som sker inom vården. 
 Anhörigarbetet kan vara mycket tungt. Det visar bland annat olika studier av anhöriga till personer som drabbats av stroke. Många anhöriga har till och med en sämre psykisk hälsa än den per- son de vårdar och får förvärrad psykisk hälsa över tiden. 
 TPF 
  
 27 
  
 FPT  
 Närmare 
  
 25 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 26 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen  
  
 (2004-06-29) 
  
 Remissyttrande över Långtidsutredningen 
 . 
  
 27 
  
 TP PT  
 Uppgiften av hämtad från en studie om livskvalitet för strokepatienter och anhöriga av  
 Brown 
  Cruz, Universitetssjukhuset i Lund. Källa: Dagens Medicin (2005)  
 Anhöriga mår sämre psykiskt än strokepatienter efter ett år  
 nr.9. 
 16 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 hälften vet inte vem man skall kontakta inom landstinget eller kommunen för att få råd eller stöd. Endast 11 procent hade anhö- rigstöd i form av avlösning. 
 TPF 
  
 28 
  
 FPT 
  
 Anhörigvården har en jämställdhetsdimension. De flesta anhö- rigvårdare är av kvinnligt kön. Medelåldern ligger runt 80 år på an- hörigvårdarna. 
 En liknande jämställdhetsdimension finns vad avser den totala mängden frivilliga insatser som görs. Det är vanligare att kvinnor gör informella insatser än män. Könsmönstret är dock speciellt tydligt bland hjälpgivare som gör insatser för någon med omsorgs- behov. Könsskillnaderna ökar med åldern. 
 Svenskarnas betyg i ett internationellt perspektiv 
 Svenska medborgare placerar sig i ett mellanskikt, när jämförande studier görs om allmän nöjdhet med hälso- och sjukvården. 
 Internationella jämförelser har även gjorts utifrån ett konsu- mentperspektiv, vilket har gett ett bättre resultat för Sverige. Sverige hamnar i topp när det gäller medicinska behandlingsresul- tat. Däremot blir det låga betyg för patienträttigheter. 
 I en studie tillfrågades medborgare från åtta  
 EU-länder 
  om sin uppfattning om hälso- och sjukvårdssystemet. Jämlik tillgång till samma vårdstandard värderas mycket högt av alla tillfrågade oavsett nationell tillhörighet. Medborgare i Frankrike var mest nöjda med sitt sjukvårdssystem. Medborgare i Tyskland hade en negativ syn på det befintliga sjukvårdssystemet och dess långsiktiga förmåga att fungera. I Sverige ansåg endast 24 procent att andra länders sjuk- vårdssystem är bättre än det svenska, 43 procent ansåg att andras länders system är lika bra och 34 procent ansåg att andra länders sjukvårdssystem är sämre än det svenska. I jämförelse med andra länder så var svenska medborgare förhållandevis nöjda med sjuk- vårdssystemet. 
 TPF 
  
 29 
  
 FPT 
  
 Det är svårt att säga i vilken utsträckning resultaten i de interna- tionella undersökningar som efterfrågar inställning och attityd till hela hälso- och sjukvården eller hälso- och sjukvårdssystemet åter- speglar den medborgarupplevda kvaliteten inom vården eller om de avspeglar kulturella skillnader i bland annat attityder. 
  
 28 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2004)  
 Livssituationen två år efter stroke 
 . 
  
 29 
  
 TP PT  
  
 Disney, H. m.fl. (2004)  
 Impatient for change. European attitudes to healthcare reform 
 . 
  
 17 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 Möten med företrädare från patient- och handikapp- organisationer 
 Kommittén arrangerade tre möten med de svenska patient- och handikapporganisationerna. Mötena ägde rum i januari 2005. Mö- tena gav tillfälle till en mer djuplodande diskussion om problemen inom den svenska hälso- och sjukvården och förutsättningarna att lösa dem med förändringar i uppgifts- och ansvarsfördelning. 
 Därutöver har även träffar skett med dessa organisationer i andra sammanhang, exempelvis vid kommitténs nationella konferenser (mars och april 2005). 
 Sammanfattningsvis är det en mörk bild som framträder. Kvaliteten på sjukvården uppges skifta stort. Man framförde att 
 bristerna i kvaliteten, och bristerna på likvärdighet i detta avseende, gäller både för kommuner och landsting. 
 För kommuner gäller särskilda problem ansåg organisationerna. Många kommuner saknar både resurser och kompetens. Bland an- nat avspeglar det sig i en bristande rehabilitering. Landstingens sjukvård bedöms i de flesta fall besitta en högre kompetens och vara mer kunskapsbaserad än kommunernas. 
 Avsaknaden av fungerande samverkan är ett problem, som drab- bar individer med stora behov. Ett exempel är uteblivna vårdkedjor för personer med psykiskt funktionshinder. Ingen vårdkedja kommer till stånd om man inte ligger på var en ståndpunkt som delades av många. 
 Det handlar inte bara om att ingen samordning kommer till stånd om inte patienten själv tar initiativ till detta. I många fall måste man dessutom lägga ned arbete på att överhuvudtaget få den vård som man anser sig berättigad till. Ett antal situationer beskrevs där kommunen, men även ibland landstinget, hamnade i en mot- partssituation till den enskilde eftersom man inte ville ge den vård som efterfrågades av den enskilde. Det beskrevs också att det före- kom att kommunen vidtog repressalier, när den enskilde var för enträgen i att efterfråga vårdinsatser, till exempel att bemötandet förändrades drastiskt gentemot den enskilde eller att hjälpmedel drogs in. (Ett konkret fall som beskrevs handlade om ett skolbarn som blivit utfryst av lärare på skolan efter att föräldrarna stridit med kommunen om rehabiliteringen.). 
 Det kunde också förekomma att man helt avvisades från vården. Detta gäller vissa grupper, som hemlösa, narkomaner och HIV- smittade, som har särskilt svårt att få tillgång till primärvården. 
 18 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 Rehabiliteringen lyftes fram som ett område som har brister. Den är bäst i den initiala fasen. Sedan avtar kvaliteten allteftersom behandlingen framskrider. 
 TPF 
  
 30 
  
 FPT  
 Även inom hjälpmedelsområdet finns stora problem. 
 Patient- och handikapporganisationerna pekade på behovet av att förtydliga det nationella ansvaret. De nationella riktlinjerna bör vara vägledande för landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Kontroll och uppföljning av nationella beslut måste ske. Staten bör också få ett ökat ansvar för att reglera vårdens samar- betsprocesser och även för att samordna den högspecialiserade vår- den. 
 Det fanns också en önskan om att staten skulle överta finansie- rings- och tillhandahållaransvar för hela hälso- och sjukvården. 
 Patientlagstiftning 
 Att patienterna har utkrävbara juridiska rättigheter är ovanligt. I Norden bygger hälso- och sjukvårdslagstiftningen av tradition på skyldigheter för sjukvårdshuvudmännen och vårdpersonalen. I många länder kombineras skyldighetslagstiftningen med politiska utfästelser, till exempel vård- och servicegarantier. Under 1990- talet har många länder infört särskilda lagar, som reglerar vilka skyldigheter hälso- och sjukvården har gentemot patienten för att bestämmelserna skall bli mer tillgängliga för patienter, vårdgivare och vårdpersonal. 
 Sverige är numera det enda land i Norden som inte har infört en särskild lag om patientens ställning i vården. Danmark och Norge har dessutom, till skillnad mot Sverige, lagreglerat rätten till fritt sjukhusval. 
 TPF 
  
 31 
  
 FPT 
  
 Att patienterna inte, i juridisk mening, har utkrävbara rättigheter kan ses som ett utryck för den medborgaruppfattning som finns i Sverige, där medborgarskapet är harmoniorienterat på så sätt att det förutsätts finnas en grundläggande intressegemenskap mellan medborgaren och det offentliga. 
 TPF 
  
 32 
  
 FPT  
 Följden av antagandet om intres- seharmoni blir att frågan om rättigheter tonas ned. Även med ett harmoniorienterat medborgarskap, så kommer den utveckling som 
  
 30 
  
 TP PT  
 Rehabilitering och hjälpmedel lyfts fram som områden, där problem finns av SOU 2004:68 
 Sammanhållen hemvård 
 . 
  
 31 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2001)  
 Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 
 . 
  
 32 
  
 TP PT  
  
 Landry, House (2003)  
 Konflikt eller harmoni? Individuella rättigheter och ansvarsutkrävande i svensk och brittisk sjukvård. 
 19 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 pågår mot att medborgarna får ökad förmåga, är bättre utbildade och har önskan om att påverka individuellt, ställa krav på tydligare ansvarsutkrävande, om än inte i form av lagstadgade och i juridisk mening utkrävbara rättigheter. 
 HSU 2000 övervägde även att frångå dagens system med skyl- dighetslagstiftning till förmån för en rättighetslagstiftning som skulle innebära att patienten kunde få sin sak prövad i domstol. På grund av principiella svårigheter avvisades en rättighetslagstift- ning. 
 TPF 
  
 33 
  
 FPT  
 En bred majoritet av remissinstanserna instämde i att det inte finns anledning av att frångå systemet med skyldighetsbaserad lagstiftning. 
 TPF 
  
 34 
  
 FPT 
  
 Den samlade patientlagstiftningen har förts fram just som en åt- gärd för att öka tydligheten. Lagstiftningen föreslås fortfarande utgå från principen att, genom lag, ange vilka skyldigheter vårdgi- varna och personalen har. Nackdelen med en samlad patientlag- stiftning är just att den kan komma att innehålla kvasi- eller servi- cerättigheter, eftersom det inte finns någon juridisk möjlighet att utkräva dem. 
 TPF 
  
 35 
  
 FPT  
 En lagstiftning som bygger på utkrävbara rättigheter skulle dock innebära att man går från en medicinsk utgångspunkt till en juridisk utgångspunkt för hälso- och sjukvården. 
 Hälso- och sjukvårdslagstiftningen i Sverige 
 I Sverige finns det, som tidigare framförts, inte någon särskild lag om patientens ställning i hälso- och sjukvården. Inte heller tar hälso- och sjukvårdslagstiftningen i allmänhet sin utgångspunkt i patientens situation. Regelverket är istället uppbyggt kring vårdgi- varnas och hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter. 
 Vårdgivarnas skyldigheter regleras i första hand i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125). Dessa lagar är så kallade ramlagar och anger hur hälso- och sjukvården och tandvården skall bedrivas. Personalens grundläggande skyldig- heter, till exempel att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, regleras i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Vad en patient kan förvänta sig av vården får indirekt utläsas ur dessa bestämmel- ser. 
  
 33 
  
 TP PT  
  
 SOU 1999:66  
 God vård på lika villkor 
 . 
  
 34 
  
 TP PT  
  
 Socialdepartementet S97/7612/S  
 Sammanställning av remissyttranden 
 . 
  
 35 
  
 TP PT  
  
 Landry, House (2003)  
 Konflikt eller harmoni 
 .  
 Individuella rättigheter och ansvarsutkrävande i svensk och brittisk sjukvård. 
 20 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 Därutöver finns det bestämmelser som reglerar patientens ställ- ning utspridda över ett stort antal lagar. Vissa lagar berör främst vårdgivarna och personalen, men får ändå betydelse för patienterna. Det finns lagar och bestämmelser om bland annat dokumentation, handläggning och patientjournaler, patientens rätt till ersättning för skador, psykiatrisk tvångsvård, smittsamma sjukdomar, medi- cintekniska produkter, läkemedel, abort- och sterilisering, trans- plantation, blodverksamhet, insemination och befruktning utanför kroppen samt om människans död. Exempel som kan nämnas är patientjournallagen (1985:562), lagen (1998:1656) om patient- nämndsverksamhet med mera, patientskadelagen (1996:799), abortlagen (1974:595), steriliseringslagen (1975:580), lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död, lagen (1995:832) om obduktion med mera, lagen (1995:831) om trans- plantation med mera, smittskyddslagen (2004:168), läkemedelsla- gen (1992:859), lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården med mera och lagen (1991:1128) om rättspsykiatrisk vård. 
 Vidare förekommer det allmän lagstiftning som inte har inrikt- ning mot hälso- och sjukvårdsområdet, men som ändå har bety- delse för patientens ställning. Hit hör tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen (1980:100), brottsbalken, föräldrabalken etcetera. 
 Sekretesslagen gäller inom den allmänna hälso- och sjukvården för bland annat uppgifter om enskilds hälsotillstånd eller andra per- sonliga förhållanden. Sekretess gäller även i annan medicinsk verk- samhet som till exempel rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk verk- samhet och hos patientnämnderna. För den enskilda hälso- och sjukvården finns bestämmelser om tystnadsplikt i LYHS. 
 Sammanfattningsvis kan det konstateras att det inom hälso- och sjukvårdens område finns ett förhållandevis stort antal lagar som kompletteras med förordningar och föreskrifter. Regelverket är omfattande även vid en jämförelse med andra samhällsområden. 
 Lagstiftningen i de övriga nordiska länderna 
 Det främsta syftet med att införa patientlagstiftning har, för de nordiska länderna, oftast varit att göra bestämmelserna mer lättill- gängliga för patienter, vårdpersonal och vårdgivare genom att samla de regler som tidigare fanns i olika lagar i en enda lag. 
 21 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 Patientlagarna i Finland, Danmark och på Island består huvud- sakligen av bestämmelser som redan tidigare fanns i andra lagar och som bygger på skyldigheter för vårdgivare och vårdpersonal. Be- stämmelserna hänför sig primärt till frågor om information och samtycke, vård och behandling av underåriga, vård i nödsituationer m.m. Den norska lagen om patienträttigheter innebär en i många hänseenden långtgående lagregelring av patientens ställning. Lagen samlar en del bestämmelser som tidigare varit utspridda på olika lagar, men den innehåller också helt nya patienträttigheter, som fritt sjukhusval. 
 Finland 
 Den finska patientlagstiftningen, lag om patientens ställning och rättigheter (18.8.1992/785), trädde i kraft redan år 1993. 
 De centrala punkterna i lagen är 
  
 Patientens samtycke behövs för vården. 
  
 En patient har rätt till uppgifter om sitt hälsotillstånd och om vården och behandlingen: vad ingår i vården, vilka risker kan den medföra, vilka olika vård- och behandlingsalternativ finns att tillgå. 
  
 En patient som får vänta på vård skall underrättas om orsa- Doyle till dröjsmålet och den beräknade väntetiden. 
  
 En patient som är missnöjd med vården kan göra en anmärk- ning till vårdinrättningen eller klaga hos de myndigheter som övervakar hälso- och sjukvården. 
  
 Vårdinrättningen skall ha en patientombudsman som kan bi- stå patienten. 
  
 Danmark 
 I Danmark finns sedan år 1998 en lag om patienters rättställning (Loven om patienters retsstilling, nr 482 af 01/07/1998). 
 Lagen anger de grundläggande och generella principerna för pati- enternas självbestämmande och rättssäkerhet i hälso- och sjukvår- den. Lagens syfte är att medverka till att patienternas värdighet, integritet och själbestämmande respekteras. Den skall även med- verka till att säkra förtroendet mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal. Lagen innehåller bland annat bestämmelser om 
 22 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 information och samtycke, livstestamente, rätten att ta del av sin patientjournal samt tystnadsplikt och sekretess. 
 Norge 
 I Norge trädde en lag om patienträttigheter i kraft år 2001 (Lov om pasientrettigheter,  
 1999-07-02 
  nr 63, även benämnd pasientrettig- hetsloven). 
 Lagens ändamål är att bidra till att säkra befolkningens tillgång till hälso- och sjukvård av god kvalitet. Bestämmelserna skall bidra till och främja förtroendet mellan patienten och hälso- och sjuk- vården och tillvarata respekten för den enskilde patientens liv, in- tegritet och människovärde. Lagen innehåller bestämmelser bland annat om rätten till hälso- och sjukvård med mera, rätten till sam- råd och information, samtycke till vård, rätten att ta del av sin pati- entjournal samt de möjligheter som finns att framföra klagomål. 
 Island 
 Den isländska patienträttslagen (nr 74/97) trädde i kraft år 1997. Lagens syfte är att säkra särskilda rättigheter för patienter i enlighet med allmänna mänskliga rättigheter och mänsklig värdighet och därigenom stärka patienternas rättsliga status i hälso- och sjukvår- den. Lagen skall även stödja den förtroendefyllda relationen som måste finnas mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal. 
  
 2.2 
  
 Framtida förändringar ur ett medborgarperspektiv 
  
 Detta avsnitt behandlar väsentliga trender inom hälso- och sjuk- vården ur ett medborgarperspektiv. En framtida ansvarsfördelning skall fungera i delvis en annan miljö än den som finns idag. Denna miljö kommer att präglas av patienter och anhöriga som har betyd- ligt större förmåga och möjlighet att utöva inflytande på den vård som ges än vad som är fallet idag. 
 23 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 Ökat patientinflytande 
 Under det senaste decenniet har patientens ställning stärkts i många avseenden. Den huvudsakliga drivkraften till patientens för- stärkta ställning har varit de förändringar som ägt rum inom hälso- och sjukvården från  
 1990-talet 
  och framåt i och med att ett mer marknadsstyrt tänkande införts. Patienten har gått från att vara just patient (den som väntar tålmodigt) till att inta en position som är mer kundliknande med ökat ansvar och ökade möjligheter/rättig- heter. 
 TPF 
  
 36 
  
 FPT  
 Kundpositionen innebär dock inte att det medicinska pati- entbegreppet försvinner, utan att dessa två positioner samexisterar och kompletterar varandra i olika avseenden. 
 Bland annat har fritt vårdval införts och gäller från och med år 2003 samtliga landsting. 
 TPF 
  
 37 
  
 FPT  
 Lagstiftningen har även förändrats. Re- sultatet från HSU 2000 blev bland ett flertal lagändringar 
 TPF 
  
 38 
  
 FPT 
 . De lag- ändringar som genomfördes den 1 januari 1999 preciserar bland annat vårdens skyldigheter att ge individuellt anpassad information och patientens rätt att välja behandlingsalternativ samt rätten till förnyad medicinsk bedömning. 
 Senare (i regleringsbrevet för 2003) fick Socialstyrelsen i upp- drag att bedöma effekterna. Resultaten från utvärderingen visar att det behövs en hel del ytterligare insatser från bland annat lands- tingens och hälso- och sjukvårdsansvarigas sida innan lagstift- ningen och de bakomliggande målen och intentionerna har upp- fyllts. 
 TPF 
  
 39 
  
 FPT  
 Rätten till information, delaktighet och medinflytande kan ha kommit i skymundan i försöken att lösa problemen med den bristande tillgängligheten. Lagändringarna har dock inte lett till några större förändringar för patienten. Socialstyrelsen skriver att en förklaring är att lagstiftningen är utspridd på flera lagar. 
 Historiskt sett har patienten varit underordnad den medicinska professionen och det har rått en hierarkisk situation i mötet mellan patient och profession. Situationen kan förväntas bli en annan framöver. Medborgaren kan genom ökad kunskap, fler möjligheter och rättigheter, förvänta sig få en mer jämställd position med pro- fessionen och också åtnjuta mer makt över sin egen situation. Det 
  
 36 
  
 TP PT  
 Analysen är hämtad från Leach, House (2003)  
 Från patient till kund 
 . 
  
 37 
  
 TP PT  
 Fritt vårdval gäller i hela landet så till vida att alla landstingsfullmäktige antagit rekommen- dationen från Landstingsförbundet. Den gäller dock inte i praktiken överallt. 
  
 38 
  
 TP PT  
 Statlig kommitté som antog namnet HSU 2000. Ett regeringsbeslut den 12 mars 1992 togs om att tillkalla en parlamentariskt sammansatt kommitté, som skulle analysera hälso- och sjukvårdens resursbehov, finansiering och organisation. 
  
 39 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2003)  
 Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande 
 . 
  
 24 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 handlar om alltifrån val av vårdgivare, behandling, rätt till second opinion till krav på information, öppenhet och kvalitet. 
 Förändringar som har en stor symbolisk betydelse, vid sidan av andra effekter, som att patienten får utökad åtkomst till sin journal, kan få stor betydelse i relationen mellan patient och vård. 
 Medborgarens tillgång till information 
 I dagsläget är det svårt för gemene man att få tillgång till informa- tion som ger kunskap som kan ligga till grund för val mellan olika vårdgivare. Framför allt är det svårt att kunna jämföra resultatkva- litet mellan olika enheter. En annan brist är att de nationella indi- katorer som finns idag inte speglar patientupplevd kvalitet. 
 Framöver är det sannolikt att medborgaren kommer att ha till- gång till information som möjliggör jämförelser mellan vårdgivare. Öppen redovisning, framtagandet av nationella indikatorer och en utvärdering och uppföljning som görs utifrån ett medborgarper- spektiv kommer att ge medborgaren bättre möjligheter att göra medvetna val. 
 Egenvården 
 Mycket pekar på att de senaste decenniernas utveckling kommer att fortsätta på så sätt att mer av hälso- och sjukvården kommer att kunna bedrivas som egenvård. Det är alltifrån personen med dia- betes som tar ansvar för del av sin behandling till behandlingar som kan genomföras med datorn som hjälp. Definitionen om vad som ryms inom egenvårdsbegreppet blir allt vidare. Hälso- och sjuk- vårdsinsatser som verksamheten tidigare ansvarat för och utfört betraktas allt oftare som egenvård. 
 En växande egenvård ställer krav på en fungerande kommunika- tion med vården och på en kontinuitet. Den ökade egenvården kommer både att bli en faktor för den kommunala sjukvården såväl som landstingets hälso- och sjukvård. Inom den kommunala äldre- vården kan det innebära att många anhöriga får ett ökat ansvar. En ökad egenvård kan innebära att resurser frigörs, men också inne- bära ökade kostnader, eftersom sjukvårdens möjligheter att be- handla ökar. 
 25 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 På många sätt stöds egenvårdsutvecklingen av det offentliga sy- stemet, när det handlar om hur individen i enklare fall kan åtgärda sina problem. Bland annat finns sjukvårdsupplysningarna. På sikt kommer sannolikt också en nationellt samordnad sjukvårdsupplys- ning. Dessutom finns stöd som exempelvis Infomedica, en hemsida som ger den enskilde råd. 
 Medborgarens valfrihet och dess effekter 
 Valfrihet är en fråga som fått stort politiskt gehör från  
 1990-talet 
  och framåt. Tidigare utmärktes vården av en låg grad av valfrihet, vilket bland annat påpekades av Maktutredningen. 
 TPF 
  
 40 
  
 FPT  
 Som medbor- gare tillhörde man ett visst sjukhus eller en viss vårdcentral. 
 Det finns en allmän politisk vilja att fortsätta att utveckla valfri- heten för den enskilde medborgaren. Hittills har den inte fått stora effekter i form av ökad rörlighet mellan landstingen i Sverige. 
 Det finns bland annat studier som pekar på att det fortfarande finns olika hinder för valfriheten. Bland annat har konstaterats att läkarna har ett avgörande inflytande, eftersom de i sin position kan informera och stödja patienten till aktiva val, vilket inte reformerna tagit hänsyn till. 
 TPF 
  
 41 
  
 FPT  
 Informationen om valfriheten har riktat sig i större utsträckning mot de enskilda individerna än gentemot lä- karna. 
 Den framtida strukturen för hälso- och sjukvården bör ta hänsyn till att medborgaren kommer att välja aktivt. 
 Det finns inga prognoser av hur valfriheten kommer att utveck- las, vare sig när det gäller fritt vårdval eller den valfrihet som man har i egenskap av  
 EU-medborgare. 
  Denna brist gör att resonemang som sträcker sig framåt i tiden måste utgå från antaganden. Valfriheten, som idag är i sin linda, antas utvecklas betydligt över de närmaste decennierna. Det är en sannolik utveckling med hän- syn till att medborgarnas kompetens, förmåga och utbildningsnivå ökar samtidigt som det finns en allmän politisk vilja att utveckla valfriheten. 
 När fler och fler medborgare gör aktiva val kommer också detta att ha en styrande effekt på hälso- och sjukvården av ett helt annat slag än idag. Medborgarna har hittills inte, i den vetenskapliga litte- raturen om styrningen av hälso- och sjukvård, medräknats som en 
  
 40 
  
 TP PT  
  
 SOU 1990:44  
 Demokrati och makt i Sverige 
 .  
  
 41 
  
 TP PT  
  
 Winblad, U. (2003)  
 Från beslut till verklighet 
 . 
  
 26 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 aktör i den dagliga styrningen. Mycket pekar på att medborgarna framöver kommer att inta den fjärde platsen vid rodret vid sidan av profession, administration och politiska beslutsfattare (se vidare kapitel 3). 
 Valfriheten, som är den form av medborgarinflytande som dis- kuterats mest, har haft en avgränsad definition. Det har i första hand handlat om val av vårdgivare. Det kan också handla att om att medborgaren får en utökad roll när olika behandlingsterapier skall väljas eller när olika former av rehabilitering skall väljas. Förloss- ningsvården är ett exempel på område där medborgaren inte bara kan välja vårdgivare, utan även välja smärtlindring, inslag av egen- vård och tillgång till kompetenser. 
 Medborgarens efterfrågan 
 En viktig faktor som påverkar framtidens hälso- och sjukvård är medborgarens efterfrågan. Hälso- och sjukvården skall vara be- hovs- och inte efterfrågestyrd, men medborgarens förmåga att ef- terfråga hälso- och sjukvård kommer att öka varför konflikten mellan efterfrågan och behov komma att förstärkas framöver. 
 TPF 
  
 42 
  
 FPT 
  
 I samband med marknadstänkandets intåg i hälso- och sjukvår- den, som skett både inom den svenska vården och inom EU, ge- nom bland annat  
 EG-domstolens 
  definition av sjukvård som en tjänst, öppnas också för en möjlighet att efterfråga vård utifrån individuella preferenser. 
 TPF 
  
 43 
  
 FPT  
 Valfrihet och vårdgaranti är åtgärder som stimulerar patientens egna val och egna efterfrågan på vård. 
 TPF 
  
 44 
  
 FPT 
  
 Problem med stor efterfrågan uppstår lätt, inte minst eftersom medborgarens egna kostnader är små i förhållande till den faktiska kostnaden. Det finns på så sätt en inbyggd konflikt i systemet – efterfrågan kommer att överstiga det kollektivas förmåga att finan- siera och offentliga diskussioner om knapphet och resursfördelning kommer att uppstå. 
 Det finns inga faktorer som pekar på att medborgarens förmåga och önskemål att efterfråga hälso- och sjukvård kommer att minska. Tvärtom pekar Långtidsutredningen på att medborgaren 
  
 42 
  
 TP PT  
 Det är skillnad mellan efterfrågan och behov. Efterfrågan kan bygga på behov. Vanligt är att man efterfrågar det man känner till, men behovet kan kanske tillgodoses på annat sätt. Prioriteringsutredningen kopplade ihop behov och nytta och menade att man som patient endast har behov av det som man har nytta av. Efterfrågan anses vara oändligt på hälso- och sjukvårdstjänster. 
  
 43 
  
 TP PT  
  
 Leach, House (2003)  
 Från patient till kund 
 . 
  
 44 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
 27 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 kommer att ha goda privatekonomiska möjligheter att efterfråga offentliga välfärdstjänster, såsom hälso- och sjukvård. 
 TPF 
  
 45 
  
 FPT  
 Den privat- ekonomiska tillväxten blir starkare än tillväxten i den offentliga ekonomin. Den allt mer ekonomiskt rustade medborgaren skall således möta en offentlig sektor som har begränsade ekonomiska möjligheter att förse medborgaren med den hälso- och sjukvård som efterfrågas. En framtida struktur måste ge förutsättningar för hantering av denna konflikt. 
 I detta sammanhang kommer det av kommittén lanserade be- greppet utvecklingskraft in. Utvecklingskraft är just definierad som förmågan hos den offentliga organisationen att anpassa sig till bland annat nya och förändrade krav från medborgarna. 
 Långtidsutredningens prognos gäller den allmänna utvecklingen av samhällsekonomin. Precis som idag är det dock sannolikt att många medborgare även framöver kommer att sakna ekonomisk förmåga att efterfråga sjukvård. En svag privatekonomisk situation hänger också i många fall ihop med ohälsa och långvariga vårdbe- hov. 
 Medborgaren som anhörigvårdare 
 Trots att anhörigvården varit en prioriterad fråga ur politiskt per- spektiv har området varit eftersatt. Anhörigvårdaren glöms ofta i vårdkedjan. 
 Det har också under en längre tid sagts att anhörigvården inte kan expandera mer. Ändå fortsätter den att växa. Framför allt är det äldre medborgare som gör vårdinsatser. I samband med ett ökat ensamboende och långa avstånd mellan släktingar, så försvåras den här typen av vård av praktiska skäl. 
 Ett framtidsscenario måste utgå från att de anhöriga även fram- över utför en stor del av vård- och omsorgsinsatserna. De an- hörigas insatser kommer inte, i huvudsaklig omfattning, att kunna skattefinansieras. Däremot är det väsentligt att i ökad utsträckning underlätta för anhöriga på olika sätt. 
  
 45 
  
 TP PT  
  
 SOU 2004:19  
 Långtidsutredningen 2003/04 
 28 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 2.3 
  
 Sammanfattande kommentar om medborgar- perspektivet 
  
 Det saknas i stor utsträckning underlag för att uttala sig om vad medborgaren och medborgaren i egenskap av patient anser om viktiga frågor som hälso- och sjukvårdens resultatkvalitet och förmåga till likvärdiga insatser. Många av de studier som gjorts har dessutom brister, eftersom de utesluter de allra äldsta och inte heller inkluderar ungdomarna, där specifika vårdbehov finns. Det är uppenbart att det finns ett behov av att låta pati- enten i ökad utsträckning yttra sig om hälso- och sjukvårdens kvalitet. 
 Det som är tydligt utifrån de medborgar- och patientstudier som här redovisats är att primärvården brister i så kallad pro- cesskvalitet, framför allt när det gäller tillgänglighet. 
 Det är värt att notera att de synpunkter som framfördes di- rekt till kommittén från patient- och handikapporganisationerna innehåller hård kritik gentemot hur hälso- och sjukvården pres- terar och hur den styrs. Den bild som tonar fram om man utgår från undersökningar som riktar sig till allmänheten är dock be- tydligt ljusare. Där finns en nöjdhet. 
 Väsentliga redskap för att diskutera hälso- och sjukvården ur ett patientperspektiv saknas. Ett sådant är begreppen, som ofta utgår från ett producentperspektiv, där byggnaderna, utbud, diagnoser och inte patienten står i fokus. Begreppen som an- vänds reflekterar tanken och påverkar därmed även diskussio- nens innehåll. 
 I ett perspektiv som sträcker sig ett par decennier framåt är det viktigt att utgå från att medborgaren kommer att ha en star- kare position i kraft av längre utbildning och större förmåga att söka och använda information. Samtidigt som många medbor- gare kommer att ta ett ökat ansvar för sin hälsa, så kommer kra- ven på sjukvården att blir fler. Det gäller bland annat krav på likvärdig kvalitet. Det finns heller inte trovärdigt scenario, där medborgaren ytterligare avlastar hälso- och sjukvården genom insatser som anhörigvårdare. Hälso- och sjukvårdssystemet kommer både under kostnadspress och press på att prestera en hög kvalitet. 
 29 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 2.4 
  
 Utmaningar och problem ur ett medborgar- perspektiv – vilka är de och vilka överväganden bör göras 
  
 I följande avsnitt tas ett antal problem upp, som utgår från med- borgarens perspektiv. Det går inte att rangordna problemen och utmaningarna, eftersom angelägenhetsgraden för den enskilda medborgaren varierar beroende på vilka behov man har. 
 Medborgarens kontakt med första linjens sjukvård 
 Den enskilda individen föredrar att välja till vem och vart hon/han skall ta vägen när hon/han behöver hälso- och sjukvård. Detta har ofta skapat en konflikt mellan sjukvårdshuvudmännen som önskar styra patienterna till rätt kompetens/nivå och den vårdsökande medborgaren som önskar välja ingång till vården. Styrningen har, från sjukvårdshuvudmannens sida, skett genom både mer handfasta åtgärder, som avgifter och remisstvång, liksom genom uppmunt- ran, där bland annat information och ökad tillgänglighet till den vårdnivå man önskar lotsa till varit viktigt. Styrningen har flera motiv, bland annat förväntas vården bli mer kostnadseffektiv om primärvården utgör huvudentrén för medborgaren. 
 Det finns skäl att anta att det inte finns någon enhetlig önskan från medborgarens och patientens sida om vilken kompetens och vilken vårdnivå som skall väljas vid nedsatt hälsa. Önskemålen är individuella. Det visar de studier som finns när det gäller till exempel fast allmänläkarkontakt, där önskemålen varierar bland annat med ålder, kön och utbildningsnivå. 
 Frågan kvarstår dock att den enskilde individen önskar ett stort inflytande över vilken vårdnivå/vilken kompetens som skall utgöra  
 första-kontakt 
  i det enskilda fallet. Skall hon/han välja en specialist i allmänmedicin, en  
 öron-näsa-halsmottagning, 
  en akutmottagning eller en sjukgymnast eller skall hon/han hänvisas till en viss vård- nivå eller till en viss kompetens? 
 Medborgarbetyget är förhållandevis lågt ur ett internationellt perspektiv vad gäller primärvårdens tillgänglighet. En sjukvård som vill höja medborgarbetyget i detta avseende behöver förbättra till- gängligheten till primärvården. Att medborgarna önskar högre till- gänglighet är dock inte samma sak som att det finns en allmän medborgerlig önskan om att specialisten i allmänmedicin skall 
 30 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 utgöra  
 första-kontakt 
  för medborgaren. System där specialisten i allmänmedicin utgör  
 första-kontakt, 
  innefattar ofta någon form av remisstvång eller är system som inte grundas på teamarbete (jämför det norska där allmänläkaren utför många av de uppgifter som faller inom sjuksköterskans kompetensområde i den svenska hälso- och sjukvården). 
 Slutsatser och överväganden 
 Ett framtida system bör dels ha en flexibilitet som möjliggör att valet av  
 första-kontakt, 
  i stor utsträckning, utgår från det behov som medborgaren upplever sig ha. Det ställer krav på att hälso- och sjukvårdssystemet, oavsett vilken kontakt som är medborgarens första, förmår att länka samman vården. 
 Medborgare som har mycket dålig hälsa/långvariga behov 
 Från handikapp- och patientorganisationernas sida framhölls att hälso- och sjukvården inte fungerade tillfredställande för personer med stora behov. Exempel är barn med omfattande funktionshin- der. Andra exempel är personer som har aids. Multisjuka äldre bör också nämnas, eftersom gruppen är stor i sjukvårdssammanhang och bilden av hur sjukvården brister i bemötandet av denna grupp skildras i många studier. Det handlar ofta om att enskilda delar håller en mycket hög kvalitet, men att samordningen inte fungerar väl. Även när patienten/brukaren och hennes/hans anhöriga påpe- kar behov av samordning finns små möjligheter för systemet att hörsamma behovet. För barn och ungdomar med omfattande funktionshinder är det i praktiken föräldrarna som har ansvaret för att samordna alla stödinsatser. Föräldrarna behöver för detta upp- drag en stor kunskap om det offentliga systemet och om olika re- gelverk. 
 TPF 
  
 46 
  
 FPT  
 När ungdomarna sedan blir vuxna uppstår brister i sam- ordning, eftersom ingen tar över ansvaret för den samordning som föräldrarna stått för. 
  
 46 
  
 TP PT  
 Socialpedagogiska institutet och Socialstyrelsen (2005)  
 Ansvar för samverkan 
 . 
 31 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 Slutsatser och överväganden 
 Där mycket stora, långvariga och ibland komplexa behov föreligger kan medborgaren ha önskemål om ett särskilt gott bemötande. Det handlar då inte bara om mängden insatser, utan också om att sär- skilda behov föreligger. Sådana kan vara: 
  
 behov av samordning, 
  
 behov av hörsamhet gentemot individens önskemål, 
  
 behov av nära samarbete med anhöriga, 
  
 behov av kontinuitet. 
  
 Det är uppenbart att det hos medborgaren finns olika behov som i högsta grad är beroende av om individen är tillfälligt sjuk eller om långvarig och svår sjukdom föreligger. I det förstnämnda fallet är frågor som Måste jag ta ledigt hela dagen från jobbet en hel dag, bara för att få handen undersökt? och Varför kommer jag inte fram i telefonen? av yttersta vikt. I det senare fallet är Varför kan inte vårt barn få ta med sitt hjälpmedel från hemmet till skolan för att klara av undervisningen? och Varför måste jag åka in till aku- ten igen? viktiga frågor. I det förstnämnda fallet är inte frågor om gränssnitt mellan vårdens olika delar det mest centrala. I det sist- nämnda fallet kan kvaliteten på vården bli sämre om inte sjukvårds- systemets olika delar och huvudmän förmår att samordna vården utifrån den enskildes behov. 
 Sammantaget ställer detta krav på att vården har delvis olika lo- giker för olika patientgrupper. 
 Medborgare i tonårsåldern 
 En av de mest oroande hälsotrenderna är den negativa trenden för psykisk hälsa, som framför allt kan noteras för unga flickor. Ohäl- san har ökat dramatiskt visar ett antal olika studier. Undersök- ningen Ung i Värmland visar att andelen flickor som ofta eller alltid känner sig ledsna har ökat från 23 procent till 32 procent de senaste åren. Folkhälsoinstitutets undersökning Skolbarns hälso – vanor har sedan år 1985 inrymt frågan Hur trivs du med livet just nu?. För flickor i  
 15-årsåldern 
  kan en klart negativ hälsotrend no- teras. 
 TPF 
  
 47 
  
 FPT 
  
 47 
  
 TP PT  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Folkhälsorapport 2005 
 . 
 32 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 Någon sådan negativ trend vad gäller ohälsa kan inte noteras på något annat område i Sverige. Situationen är mycket oroande, ef- tersom systemets förmåga att möta detta behov är begränsat. I detta avseende har hälso- och sjukvården inte förmått att utgå från individperspektivet. Den kommunala hälso- och sjukvården och den landstingskommunala primärvården inriktar sig på den soma- tiska ohälsan, medan den psykiska ohälsan ökar snabbt. Andelen barn och ungdomar som sökte hjälp inom barn- och ungdomspsy- kiatrin ökade påtagligt under  
 1990-talets 
  andra hälft, bland annat på grund av att elevvården minskat på många av landets skolor. 
 Behovet av barn- och ungdomspsykiatrisk vård har ökat och det har också skett en markant ökning av konsumtionen av psykofar- maka. Andelen självmordsförsök tros ha ökat något. 
 TPF 
  
 48 
  
 FPT 
  
 För ungdomar är det tydligt att det saknas någon form av ingång till vården. Det gäller särskilt för barn och ungdomar som går på högstadiet och gymnasiet, då elevhälsans insatser tunnas ut kraf- tigt. 
 TPF 
  
 49 
  
 FPT  
 Det är svårt för ungdomarna att själva ta ansvar för sina be- hov av hjälp. Skolsköterskans roll som  
 första-kontakt 
  betonas, men detta gäller framför allt för barn på låg- och mellanstadiet. Som- martid är dessutom både elevhälsan och eventuella ungdomsmot- tagningar stängda. 
 Primärvården har en mycket begränsad uppgift i ungdomarnas värld. Ytterst lite är dock känt om ungdomars primärvårdskontak- ter. 
 TPF 
  
 50 
  
 FPT  
 Ungdomsmottagningar bedrivs på mycket olika premisser och ofta under osäkra förhållanden. De arbetar dock i stor ut- sträckning på ungdomars villkor. 
 Slutsatser och överväganden 
 Skolhälsovården har unika möjligheter att förebygga och åtgärda ohälsa i ett tidigt stadium, inte minst på grund av den nära kontakten med elevens vardag i skolan. En möjlig lösning är därför att diskutera en uppgiftsväxling för skolhälsovården. Skolhälso- vården skulle kunna övergå till att ägna sig mer åt primärpreventivt arbete, men också betona – i ökad utsträckning – den psykosociala ohälsan. Primärvården skulle i sin tur kunna ta ansvar för de upp- 
  
 48 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 49 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Ungdomars behov av samhällets stöd 
 . 
  
 50 
  
 TP PT  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Folkhälsorapport 2005 
 . 
 33 
 Medborgarens perspektiv SOU 2007:12 
 gifter som idag är skolhälsovårdens fokus – vaccinationer och liknande somatisk vård. 
 En annan lösning är ett tvingande samarbete mellan primärvård och skolhälsovård samt socialtjänsten. På detta sätt skulle en så kallad  
 one-stop-shop-lösning 
  kunna konstrueras, där barnet inte behövde söka sig runt i vårdorganisationen, utan där vård och stöd gavs med utgångspunkt från elevens närvaro i skolan. 
 Medborgarens ansvar för att samordna vården 
 Medborgaren har i dagsläget ett stort samordningsansvar för de olika vårdinsatserna. Detta är en uppgift som faller på medborga- ren, eftersom sjukvården ofta brister i detta avseende. Medborgaren måste själv föra information mellan de olika kontakterna och pussla ihop insatserna så att en sammanhållen vård kan ges. Det kan handla om cirka femtio kontakter med kommunen, landstinget och staten som ska hanteras för en flicka med omfattande funktions- hinder. De individer som har stora vårdbehov har också ofta stora samordningsbehov. Individer med stora vård- och omsorgsbehov har en ofta begränsad autonomi, som gör att de är beroende av att någon annan ansvarar för samordningen. I det fall samordningen inte kan skötas av en anhörig så riskerar den att utebli. Så är fallet ofta för till exempel den grupp av medborgare som har långvarig psykisk sjukdom och även för multisjuka äldre. 
 Slutsatser och överväganden 
 Lösningar som har aktualiserats för att åtgärda detta problem är bland annat lotsfunktioner. Det finns dock inga hinder för att in- rätta lotsfunktioner inom befintlig struktur. 
 Det är viktigt att påpeka att det endast är ett fåtal av den totala gruppen patienter som har behov av denna lotsfunktion. I huvud- sak handlar det om personer som har långvariga och sammansatta behov. Framför allt har lotsfunktioner diskuterats för multisjuka äldre. 
 En annan metod för att öka samordningen är ett sammanhållet journalsystem, där journalen är garanten för att informationen 
 34 
  
 SOU 2007:12 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 finns tillgänglig där patienten finns och för att de olika insatserna i vårdprocessen är länkande till varandra. 
 TPF 
  
 51 
  
 FPT 
  
 Likvärdigheten 
 Likvärdighet har angetts som ett grundläggande kriterium för ansvarsfördelning i kommitténs delbetänkande. 
 TPF 
  
 52 
  
 FPT  
 I delbetänkandet konstaterar kommittén att höga krav på likvärdighet är en utgångs- punkt oavsett ansvarsfördelning. 
 Frågan om likvärdighet och brister i densamma har framförts av patient- och handikapporganisationerna. Det är väl belagt att det finns stora brister i likvärdighet. Bristerna finns till exempel i fråga om avgifter, utbud, prioritering, resultat, tillgänglighet och köer. 
 Brister i likvärdighet uppstår inte bara i form av oönskade skillnader mellan olika kommuner och landsting, utan även inom kommunen och landstinget. Kön, etnicitet, utbildningsnivå, in- komstnivå med mera spelar också in. 
 För den enskilda individen kan det gestalta sig på följande sätt. En person som har en måttlig hörselnedsättning på bägge öronen 
 och bor i Jämtlands läns landsting får betala 7 000 kronor för hör- apparaterna samt en eller flera besöksavgifter för att hörapparaterna skall fungera på 500 kronor. I Landstinget Blekinge gäller andra taxor. Vård och hjälpmedel är fria från avgift vid nedsatt hörsel. 
 TPF 
  
 53 
  
 FPT  
 En person som fått bröstcancer, opererat bort bröstet och skall utföra en bröstrekonstruktion får, om hon bor i Västra Götalands- regionen vänta i 25 månader. En person bosatt i Landstinget i Upp- 
 sala län kan få operationen utan att köa. 
 TPF 
  
 54 
  
 FPT 
  
 Vid stroke varierar möjligheten att få snabb behandling och reha- bilitering stort. Bor personen till exempel i Landstinget i Krono- berg har hon/han mycket goda chanser att få vård på en strokeav- delning. Bor hon/han i Landstinget Dalarna är chansen betydligt mindre att få vård vid en strokeavdelning och därmed minskar chanserna att goda resultat nås. 
 TPF 
  
 55 
  
 FPT 
  
 En person som har hög inkomst har större faktisk tillgång till specialistvården. Låginkomsttagare och personer med lägre utbild- 
  
 51 
  
 TP PT  
 Möjligheten till ett nationellt journalsystem utreds av Patiendatautredningen (direktiv 2003:42 och 2004:95). 
  
 52 
  
 TP PT  
  
 SOU 2003:123  
 Utvecklingskraft för hållbar välfärd 
 . 
  
 53 
  
 TP PT  
 De stora skillnaderna i avgifter har uppmärksammats i en statlig utredning från 2004, som också lagt förslag med anledning av dessa (SOU 2004:83  
 Hjälpmedel). 
  
 54 
  
 TP PT  
 Dagens Medicin  
 (2005)  
 Orättvist lång väntan på nytt bröst av egen vävnad  
 nr 20.  
  
 55 
  
 TP PT  
 Dagens Medicin  
 (2005)  
 Stora regionala skillnader i hur hjärninfarkt behandlas  
 nr 4. 
  
 35 
  
 Medborgarens perspektiv 
  
 SOU 2007:12 
  
 ning söker sig oftare till primärvården. 
 TPF 
  
 56 
  
 FPT  
 Den faktiska valmöjlighe- ten är betingad av social och ekonomisk bakgrund. Genomgående finns det stora sociala skillnader i vårdutnyttjande, där inkomst- skillnader spelar störst roll. Personer ur högre inkomstgrupper har ett vårdutnyttjande som, i förhållande till behov, är större än lågin- komsttagarnas. 
 TPF 
  
 57 
  
 FPT 
  
 Det finns fog för att säga att bristande likvärdighet är ett pro- blem idag. Det är dock inte synliggjort. 
 Däremot finns det anledning att anta att bristande likvärdighet kommer att bli ett större problem framöver. Orsaken till detta är inte att skillnaderna kommer att öka, utan att medborgarens möj- lighet att jämföra resultat, kvalitet och tillgänglighet kommer att öka. Det är också huvudmännens avsikt att öppna redovisningar av kvalitet, prioriteringar och utbud skall ske. 
 Brister i likvärdigheten kommer således framöver att bli mer synliga. 
 Slutsatser och överväganden 
 Ett framtida system bör ge förutsättningar för ökad likvärdighet vad avser i första hand resultatkvalitet, men även vad avser andra kvalitetsaspekter på vården. För att detta skall kunna ske krävs bland annat en mer systematisk och heltäckande uppföljning och utvärdering från ett nationellt perspektiv. Detta ger professionen möjlighet att jämföra resultat, men det ger också medborgaren möjligheter att styra vården mot ökad likvärdighet. Staten får för- bättrad kunskap om hälso- och sjukvårdens prestanda, som kan ut- göra underlag för styrning. 
 Ett ökat statligt engagemang framförs som en lösning från pati- ent- och handikapporganisationerna. Bland annat vill man att de nationella riktlinjerna får ökad verkningsgrad. 
 Ett förstatligande av finansierings- och tillhandahållaransvaret är också en tänkbar lösning. Det ger inte automatiskt mer likvärdig- het, men ger en legitim grund för staten att styra verksamheten mot ökad likvärdighet. 
  
 56 
  
 TP PT  
 Singleton, A. m.fl. (Vård på lika villkor. Rapport 2004:1)  
 Sociala skillnader i vård- utnyttjande 
 . 
  
 57 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
 36 
 3 Systemperspektivet 
 I följande avsnitt beskrivs systemperspektivet. Det innebär inte att ett medborgarperspektiv saknas. Ofta sammanfaller perspektiven. Hos både medborgare och ansvariga för hälso- och sjukvårdssy- stemet finns en önskan om effektivitet, förmåga att styra efter be- hov och önskan om och strävan efter en hög vårdkvalitet. Ytterst styr ju medborgaren genom att hon/han väljer representanter till riksdag, landstings- och kommunfullmäktige, som i sin tur styr (eller snarare deltar i styrningen av) hälso- och sjukvården. De olika perspektiven är dock fruktbara att använda eftersom de kan innebära att utmaningar och problem belyses på olika sätt. Den del av systemperspektivet som fokuseras i denna rapport är vårdens övergripande organisation. Detta illustreras i första hand genom de utmaningar och problem som tas upp i kapitlet. 
 Systemperspektivet är förhållandevis ingående skildrat i statliga utredningar, forskningsrapporter och studier av andra slag. Texten utgår i första hand från denna litteratur. 
 Först sker en presentation av svensk hälso- och sjukvård i ett dagsaktuellt perspektiv. I denna presentation finns även en genom- gång av tidigare reformer som berör ansvars- och uppgiftsfördel- ning samt en genomgång av sektorer som angränsar till hälso- och sjukvården. Därefter skildras faktorer som påverkar hälso- och sjukvården i ett längre perspektiv. 
 Huvuddelen av kapitlet ägnas åt att beskriva och diskutera ut- maningar och problem ur ett systemperspektiv. 
  
 3.1 
  
 Faktabakgrund 
  
 I följande texter ges en faktabakgrund. Först sker en allmän genomgång av vården, sedan en genomgång av tidigare svenska re- former och förslag som berört ansvarsfördelning och slutligen en genomgång av angränsande sektorer. 
 37 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 Svensk sjukvård i ett internationellt perspektiv 
 När svensk sjukvård återfinns i internationella jämförelser konsta- teras att den svenska vården är kostnadseffektiv och presterar mycket goda medicinska resultat. Tillgängligheten är hög på så sätt att många medborgare kommer i åtnjutande av hälso- och sjukvår- dens behandlingar. Statistik visar bland annat att Sverige i ett inter- nationellt perspektiv har mycket hög tillgänglighet mätt som antal operationer. Bland annat kommer en stor andel av befolkningen i åtnjutande av vanligt förekommande operationer som höftleds- och kranskärlsoperationer. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT 
  
 Jämförande internationella studier visar att olika system preste- rar olika väl på olika områden. Det går således inte att bryta ut ett område för diskussion utan att notera att det kan få återverkningar på andra områden. 
 Ett exempel är statistiken på hur många patienter läkarna tar emot. Svenska läkare har i jämförelse med andra länders läkare få patientbesök. En förklaring till detta är att sjuksköterskor i Sverige sköter många av de uppgifter som sköts av läkare i andra länder. Detta faktum har i sin tur återverkningar på bland annat kostnads- nivån. Kostnaden för sjukvårdsinsatsen, för till exempel diabetes- kontrollen, blir lägre med den svenska modellen. En annan faktor är att läkarbesök i Sverige kan ha ett innehåll som skiljer från andra länder. I till exempel Nederländerna tar den absoluta huvuddelen av läkarbesöken mindre än tio minuter per patient medan endast en procent av besöken i Sverige är så korta. 
 Antalet patientbesök per läkare kan hänga samman med hur be- hov prioriteras och vilka möjligheter som finns att fördela arbets- uppgifter mellan professionerna. Den svenska befolkningen avviker också i jämförelse med andra länder på så sätt att få läkarbesök görs. En invånare gör i genomsnitt endast 2,8 läkarbesök per år. Sverige har ungefär hälften så många besök per invånare som länder med remisstvång, till exempel Danmark och Storbritannien. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT 
  
 I Sverige går cirka 9,3 procent av BNP till hälso- och sjukvården. Denna andel ligger i nivå med övriga  
 OECD-länder. 
  Det finns ett fåtal länder som avviker, däribland USA, som anses ha höga kost- nader på grund av höga administrationskostnader, högt löneläge, juridiska kostnader och ett komplext system. Även Storbritan- nien har genom åren avvikit genom att en lägre andel av landets 
  
 1 
  
 TP PT  
  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2005)  
 Svensk sjukvård i internationell belysning 
 . 
  
 2 
  
 TP PT  
 Socialstyrelsen (2002)  
 Vårdens värde 
 . 
 38 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 BNP har gått till hälso- och sjukvård. Nu har dock Storbritannien tagit beslut som innebär att hälso- och sjukvårdens kostnader – och även antalet prestationer – ökar på sikt. 
 Historiskt perspektiv 
 Hälso- och sjukvården har från första början, även när kyrkan stod för vården, varit kollektivt finansierad och producentstyrd. 
 Landstingen hade från början inte det uttalade hälso- och sjuk- vårdsansvar som de har idag. Under  
 1900-talet 
  kom dock alltfler uppgifter inom sjukvården att föras över till landstingen. Bland an- nat avvecklades provinsialläkarsystemet under  
 1960-talet 
  och den öppna mottagningen vid sjukhusen överfördes till landstingen. Di- striktssköterskorna, mödra- och barnhälsovården blev landstingets ansvar redan på  
 1930-talet. 
  
 Vården av psykiskt sjuka låg länge kvar som en statlig uppgift och överfördes först i slutet av  
 1960-talet 
  till landstingen. År 1960 beslutade riksdagen om en regionindelning av sjukvården. Beslutet innebar bland annat att det i vart och ett av regionerna skulle finnas ett regionsjukhus med specialiteter. 
 Ansvaret för universitetssjukhusen överfördes till landstingen på  
 1980-talet. 
  Kostnadsansvaret för yrkesutövare som arbetar enligt nationella taxan och kostnadsansvaret för läkemedel fick ett ändrat huvudmannaskap på  
 1990-talet, 
  då också ett antal huvudmanna- skapsgränser ändrades mellan landsting och kommun. Bland annat skedde detta genom Ädelreformen och psykiatrireformen. 
 Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är format av regering och riksdag och på så sätt ett sammanhållet nationellt system. Ut- förandet är dock decentraliserat. Riktningen under  
 1900-talet 
  har gått mot en ökad decentralisering, genom att landsting och kom- muner fått ett större ansvar för vården. 
 Att tolka riktningen i utvecklingen under de senaste femton åren är dock inte lätt. Samtidigt som det funnits en ambition att föra uppgifter från landstingen till kommunerna och att överföra statligt ansvar till landsting och kommuner, så har statens styrning ökat i olika avseenden. Både decentralisering och centralisering har rymts i reformerna. 
 39 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 Sjukvårdens effektivitet 
 Heltäckande verksamhetsuppföljning saknas inom hälso- och sjuk- vården. Det går därför inte att yttra sig om den samlade effektivi- teten och produktiviteten. Dock visar, som tidigare nämnts, olika internationella studier att den svenska sjukvården i sin helhet är kostnadseffektiv. 
 Mycket talar ändå för att det finns utrymme för effektiviseringar. Inte minst därför att det finns stora variationer i sjukvårdskostna- der och resursutnyttjande mellan bland annat landstingen. Tydliga förklaringar till variationerna saknas. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 Sjukvården kostade lands- tingen i genomsnitt cirka 15 000 kronor per medborgare. Men spännvidden är närmare 3 000 kronor. Dyrast är sjukvården i Norrbotten. Även när man skalar bort olika strukturella faktorer kvarstår skillnaderna. 
 Sveriges Kommuner och Landsting har mätt effektiviteten i den somatiska vården och gjort jämförelser mellan de olika landstingen. Jämförelsen visar att Halland har en hög effektivitet och att Jämt- land, Jönköping och Stockholm ligger under riksgenomsnittet. De landsting som är minst kostnadseffektiva är Västmanland och Väs- terbotten. 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT 
  
 För separata verksamheter eller separata delar av vården är det möjligt att mäta produktivitet. Det gäller till exempel starropera- tioner, där påtagliga produktivitetsökningar skett. Ett område som ofta lyfts fram som mer kritiskt är antalet patientbesök per läkare. Det är dock svårt att uttala sig om detta är bra eller dåligt, om man inte kan se antalet besök i relation till hela vårdprocessen. 
 För att kunna mäta effektivitet och produktivitet över tid och göra jämförelser mellan olika verksamheter krävs bland annat ge- mensamma begrepp och kvalitetsindikatorer. Ett arbete för att ta fram dessa pågår sedan några år inom sjukvården. 
 En nationell strategi har utarbetats av Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen, som innebär att nationella indikator- set för jämförelser av effektivitet och kvalitet tas fram under 2006. Dessa skall bland annat ligga till grund för en jämförelse mellan landstingen. 
  
 3 
  
 TP PT  
  
 Ds 2005:7  
 Iakttagelser om landsting. 
  
 4 
  
 TP PT  
 Dagens Medicin  
 (2004)  
 Vården i Västmanland minst effektiv i landet  
 årg. 2004 nr 45. (Jämförelsen baseras på kostnaden per  
  
 DRG-poäng 
  
  (Diagnoses Related Groups). Primär- vård och psykiatri är inte inkluderade i studien.) 
  
 40 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Uppföljning och utvärdering 
 Uppföljningen och utvärderingen ökar i kvalitet och kvantitet inom hälso- och sjukvården. Sedan ett antal år tillbaka eftersträvas också ökad öppenhet inom uppföljningen. Detta är en internatio- nell utveckling. Den öppna redovisningen eftersträvas dels för att öka medborgarens möjligheter att jämföra vårdgivare, dels för att större öppenhet väntas ha en självreglerande effekt på professionen. Det är en hypotes som testats i olika studier och visat sig stämma. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT  
 Den öppna redovisningen blir därmed en del av styrningen. 
 Den öppna redovisningen innebär också att patientens roll som styrande aktör inom vården förstärks. Patienten kommer att få ökade förutsättningar att bidra till likvärdighet genom sina val och sina krav på vården. De undersökningar som hittills gjorts visar dock att det idag knappt ens finns embryon till denna typ av aktiva patient. Informationen förvirrar ofta. Hur den kan användas och hur den skall den kopplas till rättigheterna som patient är vanliga frågor. 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT 
  
 Att uppgifter som behövs för att följa upp hälso- och sjukvården samlas in och vidarerapporteras vilar till stor del på frivillig grund. I en rapport från Finansdepartementet, Iakttagelser om landsting fö- reslås en författningsreglering av övergripande mål som skall vara utgångspunkt för uppföljning, vilka mätetal som skall lämnas in och vilka uppgifter som skall lämnas samt vilken organisation som skall ansvara för uppföljningen. 
 TPF 
  
 7 
  
 FPT  
 Likaså Riksrevisorerna har konsta- terat att det behövs ett författningsstöd för att förstärka den natio- nella verksamhetsuppföljningen. Motsvarande stöd finns i till ex- empel Norge, där nationella indikatorer fastställs på regeringsnivå. 
 Dessa förslag bör kopplas till frågan om utformningen av den statliga styrningen av hälso- och sjukvården. Är det rimligt att hu- vudmännen inte har en mer gemensam informationsstruktur för uppföljning av effektivitet, kvalitet med mera? Även om den går att åstadkomma genom samordning visar erfarenheten att detta tar lång tid. 
 Idag följs hälso- och sjukvårdsverksamheten upp utifrån ett pro- ducentperspektiv. Något som omöjliggör uppföljning på individ- nivå är till exempel det faktum att den kommunala hälso- och sjuk- 
  
 5 
  
 TP PT  
 Uppgiften kommer från professor Nielsen, Karolinska Institutet, den 29 april 2005. 
  
 6 
  
 TP PT  
 Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2005)  
 Öppna redovisningar av resultat i vård och omsorg. 
  
 7 
  
 TP PT  
  
 Ds 2005:7  
 Iakttagelser om landsting 
 . 
  
 41 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 vården inte dokumenterar på individnivå medan den landstings- kommunala gör det. Förutsättningarna att följa individens väg inom vården är således dåliga. Det har också varit stora svårigheter att jämka samman begreppen som används inom den kommunala och landstingskommunala vården. 
 Uppföljning från ett producentperspektiv har också som effekt att dagens indikatorer inte visar den patientupplevda kvaliteten. För vissa områden saknas också indikatorer (primärvården, palliativ vård, psykiatri etcetera). 
 Därför kan man inte svara på frågan: Vad är det för samlade in- satser som ges? Används resurserna optimalt totalt sett? 
 InfoVU (Informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning) är ett projekt, som syftar till att förbättra verksamhetsuppfölj- ningen och göra hälso- och sjukvården mer mätbar. I projektet för- söker man betona ett perspektiv som utgår från användningen av informationen. I dagsläget finns en rad olika mätetal på olika ni- våer. Landstingen utvecklar egna och olika mätsystem. InfoVU åstadkommer en nationell samling runt bland annat begrepp och kvalitetsindikatorer. 
 Andra hinder som identifierats är att många verksamheter saknar  
 IT-stöd, 
  att drifts- och förvaltningskostnader är höga i förhållande till nyttan samt att data saknas om kostnader. 
 Statliga reformer av och förslag rörande uppgifts- och ansvarsfördelning 
 Ett antal viktiga huvudmannaskapsförändringar har genomförts inom svensk hälso- och sjukvård under de senaste  
 10–15 
  åren. Gränssnittet mellan kommun och landsting har gett upphov till flera utredningar och förslag. 
 En kommunal primärvård 
 Frågan om kommunaliserad primärvård har diskuterats och prövats under mer än ett decennium. En orsak till att frågan lever kvar kan vara att dagens primärvård inte har uppfattats fungera på ett till- fredställande sätt. Bland annat har kommunerna, som ansvariga för socialtjänsten, sett fördelar med en närmare koppling till landsting- ets primärvård och den allmänmedicinska kompetens som där 
 42 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 finns. Frågan om en kommunal primärvård har utretts och prövats i en försöksverksamhet. 
 Medan primärvården i många andra länder har en stark koppling till den kommunala nivån, har i Sverige betoningen av primärvår- dens koppling till övrig hälso- och sjukvård varit i fokus. 
 Försöksverksamhet med kommunal primärvård 
 Bakgrunden till försöket med kommunal primärvård kan härledas till år 1985. Riksdagen fattade då beslut om att kommuner kunde träffa avtal med landstingen om att på försök bedriva primärvård. I samband med Ädelreformen konstaterade riksdagen att försök skulle göras med kommunalt huvudmannaskap för primärvården. Sju kommuner respektive landsting fick senare tillstånd från Social- styrelsen. 
 I samband med att beslut om försöksverksamheten fattades be- stämdes också att försöken skulle utvärderas. Ett antal faktorer skulle bedömas, såsom samverkan med länssjukvård, kvalitet, eko- nomiska resultat och kommunal integration. 
 Socialstyrelsen, som hade regeringens uppdrag att utvärdera för- söket konstaterar följande. 
 TPF 
  
 8 
  
 FPT 
  
 Primärvårdens inriktning, kvalitet och effektivitet påverkades inte nämnvärt av ett huvudmannaskapsskifte. För att till exem- pel få till stånd ett förbättrat samarbete mellan socialtjänsten och primärvården måste man söka andra vägar än huvudman- naskapsförändringar. 
  
 En återhållande faktor är sannolikt att det är de professionella värderingarna inom primärvården som är dess starkaste driv- kraft. Dessa förändrades inte av huvudmannaskapsskiftet. 
  
 Ett svalt intresse från huvudmännen i flera av försökskommu- nerna har dämpat resultatet. 
  
 Sammanfattningsvis anser Socialstyrelsen inte att man kan grunda förslag om ett permanent överförande av primärvården på resulta- ten i studien. Socialstyrelsen drog slutsatsen att personalens utbild- ning, kontaktnät och engagemang i det vardagliga arbetet är vikti- gare än verksamhetens organisation och huvudmannaskap. Mot en kommunalisering talar också att det finns ett behov av flera medi- 
  
 8 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen 1998:5  
 Försök med kommunal primärvård  
 1992–1998 
 . 
  
 43 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 cinska specialiteter inom primärvården, som till exempel psykiatri och geriatrik. Sannolikt skulle en sådan utveckling försvåras av en primärkommunal primärvård. 
 TPF 
  
 9 
  
 FPT 
  
 HSU 2000 lämnar förslag om en primärvårdsstyrd modell 
 Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisa- tion, HSU 2000, hade i de första direktiven ett uppdrag att analy- sera tre alternativa organisationsmodeller. Bland dem fanns en mo- dell som kallades för primärvårdsstyrd vård. I expertgruppens rap- port konstateras att den primärvårdsstyrda modellen innebär att samtliga hälso- och sjukvårdsresurser koordineras via primärvår- den. 
 TPF 
  
 10 
  
 FPT  
 Finansieringen kan ske på olika sätt, men expertgruppen framhåller att ett primärkommunalt huvudmannaskap och en pri- märkommunal finansiering är den modell som bäst stärker primär- vården. Den primärvårdsstyrda vården anses ge störst möjlighet till valfrihet, medan de två andra modellerna anses ge bättre resultat vad gäller etableringsfrihet, demokratisk kontroll, kostnadskontroll och effektivitet samt administrationskostnader. 
 TPF 
  
 11 
  
 FPT  
 Expertgruppen hade dock inte till uppgift att bedöma vilken modell som var bäst för svensk sjukvård i framtiden. 
 Expertgruppen räknar bland annat upp följande skäl för en kommunalisering av hälso- och sjukvården. 
  
 Det är naturligt att bygga vidare på den utveckling som påbör- jats med Ädelreformen. 
  
 Kommunen har ett incitament att göra avvägningar mellan hälso- och sjukvård och annan kommunal verksamhet. 
  
 Den kommunala finansieringen gör att man kan fatta lokala beslut. 
  
 Sjukhusen får, i modellen, en självständig ställning. De kan ägas av staten eller av aktiebolag där kommunerna har majoriteten. Driften kan skötas av privata företag på kontrakt. 
 Expertgruppens rapport ger inte underlag för att bedöma om det finns vinster med en kommunaliserad primärvård med åtföljande ansvar för hela hälso- och sjukvården. De slutsatser som görs är 
  
 9 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 10 
  
 TP PT  
  
 SOU 1993:38  
 Hälso- och sjukvården i framtiden – tre modeller 
 . 
  
 11 
  
 TP PT  
 De tre olika modellerna benämndes primärvårdsstyrd vård, reformerad landstingsmodell och obligatorisk sjukförsäkring. 
 44 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 baserade mer på hypotetiska resonemang än på empirisk grund. Därtill har ingen avvägning gjorts mellan modellerna. De tre olika modellerna har olika för- och nackdelar. 
 HSU 2000 fick ändrade direktiv år 1994 och kommitténs arbete ändrade inriktning. De alternativa organisationsmodellerna åter- fanns inte i slutbetänkandet. I slutbetänkandet finns skrivningar om uppgifts- och ansvarsfördelning. Ett statligt huvudmannaskap avvisas. Sjukvården styrs och organiseras bäst lokalt, anser kom- mittén. 
 Psykiatrireformen 
 Psykiatrireformen innebar en stor förändring av ansvars- och upp- giftsfördelningen mellan landsting och kommun. Den ideologiska kärnan i reformen låg i perspektivbytet från sjuk till funktions- hindrad. Den enskilde skulle leva så oförhindrad av sitt funktions- hinder som möjligt. Resurserna som gick till gruppen psykiskt funktionshindrade utnyttjades alltför dåligt, vilket reformen antogs kunna förändra. Det fanns också stora brister i samordning och samarbete mellan de offentliga aktörerna. 
 År 1995 genomfördes reformen och Socialstyrelsen fick reger- ingens uppdrag att utvärdera effekterna. 
 TPF 
  
 12 
  
 FPT  
 Utvärderingen visar på både positiva och negativa resultat. Psykiatrireformens viktigaste styrformer var lagstiftning samt statliga stimulansbidrag. Stimu- lansbidragen bidrog till verksamhetsutveckling. Några av de posi- tiva effekter som räknas upp är: 
  
 Yngre personer som var medicinskt färdigbehandlade flyttades från slutenvården till ett bättre boende. 
  
 Verksamhetsansvaret blev tydligare genom att ett antal verk- samheter som dagliga sysselsättnings- och fritidsverksamheter övergick till kommunerna. 
  
 Samverkan mellan socialtjänst och psykiatri etablerades på många håll. 
  
 Verksamheter med personliga ombud blev framgångsrika. 
  
 Socialstyrelsen pekar även ut ett antal områden där reformen inte fått avsedda effekter. De psykiskt funktionshindrades möjligheter till inflytande är fortfarande eftersatt. Samverkan och vårdplanering 
  
 12 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (1991)  
 Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform 
 . 
  
 45 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 fungerar dåligt vid utskrivning från psykiatrisk slutenvård. Psykiskt funktionshindrade med missbruk saknar fortfarande ofta ett samlat och samtidigt stöd. Det finns särskilda brister när det gäller tillgång till primärvård och psykiatrisk öppenvård. Många får inte den vård de behöver. I stor utsträckning är det så att varje aktör utgår från den egna sektorns perspektiv, utan att uppfatta helheten. 
 Ett antal ytterligare förslag presenteras i syfte att nå bättre re- sultat med reformen. Ett av dessa handlar om hur kommunerna skall kunna säkerställa bassjukvården inklusive läkarinsatser. An- ledning är att psykiskt funktionshindrade ofta har omfattande so- matiska vårdbehov, som inte hälso- och sjukvården förmår att till- godose. Ett annat förslag handlar om att införa en lagreglerad rätt till personligt ombud. 
 TPF 
  
 13 
  
 FPT 
  
 Socialstyrelsen har i fortsatta uppföljningar av reformen pekat på att kommunerna brister i ansvar gentemot de psykiskt funktions- hindrade. Cirka 15 000 personer riskerar att helt stå utan samhällets stöd. Hälften av landets kommuner saknar kunskap om hur många psykiskt funktionshindrade som finns i kommunen och vilka be- hov de har. Brister i samverkan med landstingens psykiatri finns i 70 procent av kommunerna. De psykiskt funktionshindrade är i stor utsträckning beroende av att de enskilda handläggarna har ett eget intresse i frågan för att individuella planer etcetera skall komma till stånd. 
 TPF 
  
 14 
  
 FPT 
  
 En annan utvärdering av psykiatrireformen sammanfattar refor- mens huvudproblem i att reformen kom för sent och att en rad fel- bedömningar gjorts i framskrivningen av reformen, där bland annat utredningens förslag till styrning tonades ned och allmänt hållna normer fick dominera. 
 TPF 
  
 15 
  
 FPT  
 Implementeringen har varit svår, men de positiva erfarenheterna överväger. 
 Den ekonomiska styrning som staten tillämpade för att stimu- lera implementeringen av psykiatrireformen ledde till en kortsik- tighet i verksamheten. De tidsbegränsade pengarna från staten styrde i riktning mot en projektorganisering. 
 TPF 
  
 16 
  
 FPT 
  
 13 
  
 TP PT  
 Personligt ombud avvecklas nu i många kommuner på grund av att besparingar genomförs. 
  
 14 
  
 TP PT  
  
 Dagens Nyheter  
  
 (2005-09-9) 
  
 För lite hjälp till psykiskt funktionshindrad,  
 (Uttalande av Alvarez, Socialstyrelsen, utifrån en kartläggning som gjorts.) 
  
 15 
  
 TP PT  
  
 Murray, U. (2003)  
 Den svenska psykiatrireformen 
 . 
  
 16 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
 46 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Ädelreformen och Sammanhållen hemvård 
 TPF 
  
 17 
  
 FPT 
  
 Ädelreformen gav kommunerna ett utvidgat ansvar för långvarig vård till äldre och funktionshindrade. Kommunernas skyldighet kom dock inte att omfatta läkarinsatser. 
 Ädelreformen kom att bygga in en negativ incitamentsstruktur, där landstingen genom primärvården har ansvaret för hemsjukvår- den medan kommunerna har ansvar för de sociala insatserna. Det lönar sig att hitta någon annan som kan överta ansvaret. Det leder för den enskilda till många förflyttningar och en brist på kontinui- tet i vården. 
 Riksrevisionsverket anser, i sin utvärdering att, även det trängda ekonomiska läget gjort revirstrider mer vanliga. 
 Ett annat problem är bristande läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Brist på medicinsk kompetens äventyrar pa- tientsäkerheten och gör att personer med stora medicinska behov riskerar att få en låg kvalitet på vården. 
 Dessa problem diskuterades också av Äldrevårdsutredningen, som hade i uppdrag att genomföra en översyn av vården och om- sorgen drygt tio år efter Ädelreformen. I slutbetänkandet diskute- ras i vilken utsträckning dagens huvudmannaskapsgränser är ända- målsenliga. 
 TPF 
  
 18 
  
 FPT  
 Som ett av de allvarligaste problemen bedöms bristen på läkarmedverkan. Utredningen föreslår att särskilda överens- kommelser träffas mellan kommun och landsting om läkarinsat- serna i den kommunala hemsjukvården. Om landstinget inte full- gör skyldigheterna skall kommunen ändå kunna anlita läkare, vars tjänster landstinget skall stå som betalningsansvarig för. 
 Eftersom ansvarsfördelningen mellan landsting och kommun gällande hemsjukvården bedömdes som otydlig och som att den skapar konflikter och revirstrider, lämnades förslag på att endast en huvudman skall ansvara för hemsjukvården. Kommunen skall vara huvudman för samtliga sociala och medicinska insatser (med un- dantag för läkarinsatserna) inklusive den rehabilitering och de hjälpmedel som den enskilde behöver i sitt boende. 
 I betänkandet läggs även förslag med anledning av ett annat pro- blem som belysts i många utredningar, nämligen bristen på sam- verkan om den enskilde individens vård. En lagstadgad skyldighet att samverka kring vården av enskilda personer med sammansatta 
  
 17 
  
 TP PT  
 Kapitlet grundas på SOU 2004:68  
 Sammanhållen hemvård  
 samt Riksrevisionsverket 2002:28  
 Vård och omsorg för äldre. 
  
 18 
  
 TP PT  
  
 SOU 2004:68  
 Sammanhållen hemvård. 
 47 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 vårdbehov föreslås. En vård- och omsorgsplan skall upprättas och i denna plan skall kommunen utse en namngiven samordnare. Det lotssystem som tidigare utredningar talat om finns konkretiserat i ovan nämnda förslag. 
 Hittills har betänkandets förslag inte resulterat i en proposition. 
 Handikappreformen 
 TPF 
  
 19 
  
 FPT 
  
 Handikappreformen (1994) innebar att uppgiftsfördelningen mel- lan kommuner och landsting för insatser till personer med funk- tionshinder ändrades. Genom lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assi- stansersättning (LASS) fick personer med funktionshinder rätt till boende och stöd från kommunerna för den dagliga livsföringen. De grupper som omfattas är bland annat personer med utvecklings- störning samt personer med varaktiga funktionshinder, som orsa- kar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och som inte beror på normalt åldrande. 
 I utvärderingar av reformen har bland annat pekats på att den en- skildes möjlighet att få en individuell plan, där de olika huvudmän- nens insatser är samordnade, är dåligt tillgodosedd. 
 Kommunernas kostnader för LSS och LASS uppgick år 2004 till 33 miljarder kronor. I denna summa ingår ersättningen från För- säkringskassan för LASS, som uppgick till 7 miljarder kronor. To- talt kostade kommunernas socialtjänst 146 miljarder kronor. 
 TPF 
  
 20 
  
 FPT  
 Kostnadsskillnaderna mellan kommunerna är mycket stora och kostnadsökningen har varit avsevärd. Mellan år 1997 och 2001 ökade kostnaden med drygt 10 procent per år. 
 TPF 
  
 21 
  
 FPT 
  
 Specialiststrukturen för de medicinska specialiteterna 
 Det finns en långt gången specialisering inom läkarkåren. Det häv- das ibland att det är den interna professionella konkurrensen bland läkare med olika specialistinriktning som har haft störst betydelse för sjukvårdens organisation och övergripande struktur. 
 TPF 
  
 22 
  
 FPT 
  
 19 
  
 TP PT  
 Reformen tas upp här, trots att den inte har en direkt beröringspunkt med hälso- och sjukvården. 
  
 20 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Jämförelsetal för socialtjänsten år 2004 
 . 
  
 21 
  
 TP PT  
 Petersen, Diaz och Cruz, I. (2003)  
 Varför staten skall finansiera  
  
 LSS-verksamheten? 
  
 www.skl.se  
 (2005-08). 
  
 22 
  
 TP PT  
  
 Anell, A. (2004)  
 Strukturer, resurser, drivkrafter 
 . 
  
 48 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Samtidigt som det finns positiva resultat av specialiseringen i form av att sjukvården blir alltmer kvalificerad, så uppstår problem när specialiseringen ökar och sjukvården blir mer fragmenterad medan behoven från befolkningen är sammansatta och komplexa. Behov och medicinsk kompetens utvecklas åt olika håll. Den helhetssyn utifrån patientens behov som eftersträvas riskerar att utebli. 
 Socialstyrelsen gavs i regleringsbrevet för år 2001 i uppdrag att genomföra en översyn av läkarnas specialiteter. Läkarnas specialist- utbildning är offentligrättsligt reglerad sedan 1960 och därefter har två större översyner skett, utöver den som Socialstyrelsen genom- förde mellan 2001 och 2002. Det finns flera aktörer som är invol- verade i specialistutbildningen. Det är staten som sätter ramarna för utbildningen och också utfärdar specialistbevis samt finansierar de så kallade  
 SK-kurserna. 
  Statens roll vad beträffar själva genom- förandet av utbildningen och kvalitetskontrollen av densamma är dock mycket begränsad. Landstingen ansvarar för finansieringen av  
 ST-tjänsterna, 
  handledarutbildningen och studierektorsbefattning- arna. Den medicinska professionens intresseorganisationer bidrar i sin tur på frivillig väg med kvalitetssäkringsåtgärder. 
 TPF 
  
 23 
  
 FPT 
  
 För närvarande finns 62 medicinska specialiteter. Sverige har ett förhållandevis högt antal specialiteter och avviker också på andra sätt vid internationella jämförelser. Bland annat har de teoretiska momenten i utbildningen större formell tyngd i andra länder. De 62 specialiteterna är alla basspecialiteter och uppbyggda på olika sätt. Socialstyrelsen föreslår regeringen att en ny specialistförteck- ning och en ny specialiststruktur inrättas, där specialiteterna delas upp i basspecialiteter, grenspecialiteter och tilläggsspecialiteter. Förslaget innebär att majoriteten av specialister får en bredare kompetensbas som är bättre anpassad till bland annat de behov som finns hos gruppen multisjuka. 
 För att öka statens möjligheter att påverka kvaliteten i utbild- ningen föreslås ett nationellt råd inrättas. Socialstyrelsen föreslår att rådet utses av Socialstyrelsen och att regeringen bemyndigar Socialstyrelsen att med stöd av detta råd i framtiden avgöra frågor som rör specialistutbildningen och specialitetsförteckningen. 
 Efter att förslaget redovisats tillsattes en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av läkarnas specialistutbildning i syfte 
  
 23 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2003)  
 Läkarnas specialistutbildning och strukturen för medicinska specialiteter – en översyn. 
 49 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 att ytterligare belysa frågan. 
 TPF 
  
 24 
  
 FPT  
 Uppdraget slutredovisades år 2004. Det utgick från Socialstyrelsens översyn och slutsatserna anslöt i huvudsak till Socialstyrelsens förslag. Bland annat ansåg utredaren att beslutsansvaret bör flyttas från regeringen. Förslaget att lägga specialitetsfrågor på myndighetsnivå ger bättre förutsättningar för en fortlöpande process om specialistutbildningen och specialist- förteckningen. 
 TPF 
  
 25 
  
 FPT 
  
 Regeringen har fortfarande beslutsansvaret för denna fråga. Fram till nu har inga beslut tagits utifrån den översyn som gjorts med anledning av regleringsbrevet eller utifrån det uppdrag som gavs till den särskilda utredaren. 
 Läkemedelsreformen 
 Läkemedelsreformen genomfördes år 1997 och syftade till att för- bättra kvaliteten på läkemedelsanvändningen och motverka kost- nadsökningen. Läkemedel var tidigare finansierat av staten, men i och med reformen fördes kostnadsansvaret för läkemedel och inkontinensartiklar över till sjukvårdshuvudmännen. En ny lag om läkemedelskommittéer (1996:1157) infördes och möjligheten att följa upp användningen av läkemedel ökade. 
 Reformen innebar också att läkemedelsförmånen ändrades så att subventionen på läkemedel i högre grad än tidigare begränsades till patienter med höga läkemedelskostnader. 
 Den högspecialiserade vården 
 Förslagen i rapporten Högspecialiserad vård, som togs fram av en projektgrupp inom Socialdepartementet, innebär en ökad statlig styrning. 
 TPF 
  
 26 
  
 FPT  
 En Rikssjukvårdsnämnd föreslås inrättas med represen- tanter för varje sjukvårdsregion, där ordförande utses av reger- ingen. Samverkan mellan Sveriges sex sjukvårdsregioner blir obli- gatorisk, till skillnad från idag då den är frivillig. 
 Nämndens rekommendationer skall vara vägledande för Social- styrelsens beslut om rikssjukvården. Socialstyrelsen, har enligt för- 
  
 24 
  
 TP PT  
 Uppdraget redovisades genom Socialdepartementets promemoria (2004)  
 Läkarnas specialistutbildning och strukturen för de medicinska specialiteterna – Konsekvenser för den kliniska forskningen m.m. 
  
 25 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 26 
  
 TP PT  
  
 Ds 2003:56  
 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. 
 50 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 slaget, i uppdrag att definiera vad som är rikssjukvård och var den skall lokaliseras. Rikssjukvården utgör cirka en procent av hälso- och sjukvården. 
 Regionala vårdprogram föreslås utarbetas för de olika medicinska områdena. Programmen skall klara ut vad som skall utföras regi- onalt och vad som skall ske i länssjukvården för att alla skall få rätt vård och vård på rätt nivå. Sjukvårdsregionerna får även i ansvar att samordna den kliniska forskningen. Proposition väntas under hös- ten. 
 Andra reformer med anledning av det dubbla huvudmanna- skapet 
 En statlig utredning tillsattes år 1999 med uppdrag att lämna för- slag på lösningar som förbättrar samverkan mellan landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård och även omsorg. 
 TPF 
  
 27 
  
 FPT  
 En mängd statliga utredningar har pekat på behovet av samverkan mellan de båda huvudmännen. Redan på  
 1970-talet 
  påtalade Socialutred- ningen ett antal svårigheter för samverkan, som kopplades till strukturella hinder som splittrat huvudmannaskap, olika lagstift- ning och olika arbetssätt för berörda organisationer. 
 Samverkansbehovet har även påtalats av Barnpsykiatrikommit- tén, som föreslog att kommuner och landsting skulle erbjudas ytterligare frihet att fördela uppgifter mellan huvudmännen. 
 TPF 
  
 28 
  
 FPT 
  
 Uppföljningen av Ädelreformen pekar likaså på fortsatta behov av förbättrad samverkan, bland annat på grund av delat ansvar för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. 
 Samverkansutredningen utgår från att bristfällig samverkan kan ge svåra konsekvenser för människor med sammansatta, långvariga och svåra sjukdomstillstånd eller problem. Det finns en mängd ex- empel på fungerande samverkan och det finns inte några egentliga organisatoriska eller lagstiftningsmässiga hinder för samverkan. 
 TPF 
  
 29 
  
 FPT  
 Däremot finns det omständigheter som försvårar samverkan. 
 Utredningen övervägde därför möjligheten att införa en lots- funktion med samordningsansvar för den enskilde, men valde att inte införa någon lagstiftningen på detta område. Huvudmännen ansågs kunna tillskapa denna funktion ändå. 
  
 27 
  
 TP PT  
  
 SOU 2000:114  
 Samverkan. Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m.  
 28 
  
 TP PT  
  
 SOU 1998:31  
 Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem.  
 29 
  
 TP PT  
  
 SOU 2000:114  
 Samverkan. Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. 
 51 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 Man lade däremot förslag om en särskild lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Det finns idag bara en handfull sådana nämnder. Säters kommun och Landstinget Dalarna har en gemensam nämnd för bland annat psykiatri, hemrehabili- tering, hemsjukvård och äldre- och handikappomsorg. Jämtlands läns landsting och Strömsunds kommun har en nämnd för närvård och Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting inrättar en nämnd från och med 2006 för hälso- och sjukvård samt omsorg. Intresset har varit begränsat för att samordna landstingets och kommunens resurser i en gemensam nämnd. 
 För att öka läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjuk- vården i syfte att får en trygg och säker medicinsk vård och få en medicinsk konsult vid vårdplanering, utbildning och handledning föreslås kommunerna få en befogenhet att själva tillhandahålla lä- karinsatser inom ramen för den hälso- och sjukvård de ansvarar för. Landstinget föreslås ha fortsatt skyldighet på detta område samti- digt som kommunerna får denna befogenhet. 
 Utredningen övervägde att ge huvudmännen ökade möjligheter att träffa avtal med varandra om att föra över olika uppgifter till varandra. Sådana uppgifter kan vara barnhälsovård och ungdoms- psykiatri. Utredningen konstaterar dock att det i nuläget inte finns dessa förutsättningar, utan denna typ av överväganden bör istället ske av en parlamentariskt sammansatt kommitté. 
 TPF 
  
 30 
  
 FPT 
  
 När det gäller möjlighet till gemensam dokumentation, är de lagtekniska svårigheterna betydande. Dock kan man lösa många frågor praktiskt i samråd med den enskilde. Också där avstod ut- redningen från att lägga fram förslag. 
 Strukturförändringar ur ett genusperspektiv 
 De förändringar som skett av strukturen har sällan eller aldrig ana- lyserats ur ett genusperspektiv. Ingen av reformerna, som nämns ovan, har för avsikt att leda till skilda konsekvenser för män och kvinnor, vilket inte hindrar att detta kan komma att hända. 
 I Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården diskuterades bland annat ett antal systemföränd- ringar ur ett genusperspektiv. 
 TPF 
  
 31 
  
 FPT  
 Även där konstaterades att refor- mer sällan följs upp så att könsspecifika effekter kan studeras. Ofta 
  
 30 
  
 TP PT  
 Betänkandet SOU 2000:114  
 Samverkan  
 togs fram av en så kallad särskild utredare. 
  
 31 
  
 TP PT  
  
 SOU 1996: 133  
 Jämställd vård. Olika vård på lika villkor 
 52 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 finns inte ens frågan om att olika grupper, däribland kvinnor och män, kan komma att påverkas på olika sätt. Bland annat diskutera- des husläkarreformen i betänkandet. Reformen kom att innebära en marginalisering av distriktssköterskorna och hade på det sättet en indirekt en könsaspekt, eftersom så gott som samtliga i den grup- pen är kvinnor. 
 När det gäller kvinnliga patienter antogs att reformen kunde ge negativa effekter hos kvinnor på grund av den särställning som kvinnosjukvården intar för denna hälft av befolkningen. Gyne- kologisk kompetens, kombinerad med kontinuitet, är sannolikt av särskild betydelse för kvinnor. 
 Den enkät, som redovisades i betänkandet, visade att kvinnor som besökt gynekologmottagning var den grupp som var mest nöjd med den medicinska behandlingen liksom med det allmänna bemötandet. Husläkarreformen kan ha inneburit att kvinnor fick sämre tillgång till gynekologisk vård. 
 En fråga som blivit förhållandevis väl belyst ur ett könsperspek- tiv är anhörigvården. Här föreligger en ett antal rapporter som visar att det råder obalans ur ett könsperspektiv. Även Jämställdhetspo- litiska utredningen konstaterar i sitt slutbetänkande, med ut- gångspunkt från delvis nya datasammanställningar, att män utför en oproportionerligt låg andel av arbetet med att hjälpa äldre och funktionshindrade, både som anhöriga – och i ännu högre grad – som anställda.... 
 TPF 
  
 32 
  
 FPT  
 Samtidigt har anhörigarbetet ökat under de se- naste decennierna parallellt med att även ersättningen till denna grupp har minskat. Det är svårt att tolka ökningen av anhörigom- sorgen på annat sätt än att det handlar om en påtvingad situation – ett tvång som särskilt berör kvinnor konstateras i en forskar- rapport till Jämställdhetspolitiska utredningen. 
 TPF 
  
 33 
  
 FPT 
  
 Sammanfattningsvis saknas i de allra flesta fall könsspecifika analyser av reformers effekter, däribland reformer som berör hu- vudmannaskap. 
  
 32 
  
 TP PT  
  
 SOU 2005:66  
 Makt att forma samhället och sitt eget liv. 
  
 33 
  
 TP PT  
  
 SOU 2005:66  
 Forskarrapporter till Jämställdhetspolitiska utredningen. 
 53 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 Angränsande sektorer 
 I detta avsnitt redovisas olika sektorer som hanterar vård- och om- sorgsfrågor. Hälso- och sjukvård ges inom flera sektorer och den enskilda individen kan behandlas på olika sätt beroende på vilken sektor hon/han befinner sig i. 
 Hälso- och sjukvården besitter sammantaget stora resurser. En viktig fråga är hur samarbete kan förbättras mellan sektorerna och hur ett gemensamt arbete i högre utsträckning än idag kan utgå från den enskilda individen (patienten/klienten/brukaren) istället för systemet. Samma person kan befinna sig mer eller mindre sam- tidigt som patient i landstingets beroendevård, som klient i kom- munens missbruksvård och som patient/klient inom den hälso- och sjukvård som bedrivs av Kriminalvården. 
 Kommittén pekade i sitt första delbetänkande på att sektorise- ringen kan motverka en helhetssyn på medborgarens behov. 
 Kriminalvård 
 Kriminalvårdskommittén, som överlämnade sitt slutbetänkande i maj 2005, har bland annat studerat gränssnittet mellan hälso- och sjukvård och kriminalvård. 
 TPF 
  
 34 
  
 FPT  
 Det fungerar bra idag konstaterar kommittén och föreslår att den allmänna sjukvården även i fort- sättningen bör stå till förfogande för dem som verkställer en krimi- nalvårdspåföljd. Detta skall dock inte hindra att Kriminalvården på frivillig grund utför och bekostar vissa vård- och behandlingsinsat- ser. 
 Redan idag ansvarar Kriminalvården för viss primärvård till de intagna på anstalt, trots att landstinget och kommunen enligt lag är skyldiga att ge detta. Den praktiska ansvarsfördelning som uppstått anses dock fungera bra. 
 Kriminalvården har ca 130 anställda för att ge de intagna vårdin- satser. 
 TPF 
  
 35 
  
 FPT  
 Till största delen är dessa sjuksköterskor. Dessutom hyrs läkare in på konsultbasis. Detta kan variera från några timmar i veckan till flera dagar i veckan från anstalt till anstalt. 
 Majoriteten av de intagna har missbruksproblem. Det är också inom missbruksvården som det finns uttalade problem. För den enskilde har detta som konsekvens att vårdkedjan ofta avbryts, när 
  
 34 
  
 TP PT  
  
 SOU 2005:54  
 Framtidens kriminalvård. 
  
 35 
  
 TP PT  
 Fakta i avsnittet är till stor del hämtade från en intervju med Mcdonald, medicinskt sakkunnig på Kriminalvården, den 29 september 2005. 
 54 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 betalningsansvaret skiftar. Kriminalvården och kommunens social- tjänst gör inte samma bedömning av behovet. Med anledning av detta föreslår också Kriminalvårdskommittén att kriminalvården får ett utökat betalningsansvar för kontraktsvården. Detta kan medföra att den enskilda individen inte, i samma utsträckning, kommer i kläm därför att olika huvudmän gör olika prioriteringar. 
 Hälso- och sjukvårdsverksamheten inom Kriminalvården tillses på samma sätt som övrig hälso- och sjukvård. 
 Ytterligare en statlig utredning, Psykkommittén, har granskat det straffrättsliga ansvaret för psykiskt störda lagöverträdare samt formerna för ingripanden mot dem. 
 Utredningen konstaterade att det finns en rad problem med da- gens system. 
 TPF 
  
 36 
  
 FPT  
 Det system som finns med särskild utskrivnings- prövning medför att personer hålls kvar i slutenvård och att rätts- psykiatrin kan bli en maskerad förvaring där psykiatrin används för andra syften än vård och behandling. Samtidigt kan man konstatera att vårdinsatserna fördelas ojämlikt och inte alltid efter behov. Många personer som är intagna på kriminalvårdsanstalt har psy- kiska problem som inte tillgodoses. 
 Som en följd av problembilden föreslås förhållandevis omfat- tande förändringar i nuvarande system. Ett system skall kunna till- godose vårdbehovet oavsett vilken straffrättslig reaktion som följer på brottet. Överlämnande till rättspsykiatrisk vård föreslås avskaf- fas som särskild påföljd. Staten föreslås överta finansieringen av rättspsykiatrin. 
 Kriminalvården behöver bli bättre på att hantera frågor kring psykiskt sjuka konstateras i betänkandet. Därför skall ansvaret yt- terligare betonas i lagstiftningen. 
 Företagshälsovård 
 Mycket möda har lagts ned på att få en tydlig boskillnad mellan företagshälsovård och övrig hälso- och sjukvård. Enligt svensk lag- stiftning har företagshälsovården inte någon uppgift inom hälso- och sjukvården. 
 TPF 
  
 37 
  
 FPT 
  
 Att företagshälsovården har ett hälso- och sjukvårdsansvar före- kommer dock i många andra länder. I Finland, som anses ha Europas mest utvecklade företagshälsovård med en täckningsgrad 
  
 36 
  
 TP PT  
  
 SOU 2002:3  
 Psykisk störning, brott och ansvar. 
  
 37 
  
 TP PT  
  
 SOU 2004:113  
 Utveckling av god företagshälsovård. 
 55 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 på över 90 procent, har till exempel företagshälsovården sjuk- vårdande uppgifter. Ungefär hälften av företagshälsovårdstjäns- terna avser sjukvård. Även om man från statligt håll anser att detta är en hög andel, så finns en bestämd uppfattning att företagshälso- vård, som enbart är preventiv inte kan fungera. 
 TPF 
  
 38 
  
 FPT  
 Sjukvårdsansvaret anses ha bidragit till att den finska företagshälsovården blivit mer inriktad på förebyggande arbete. 
 Även i Nederländerna är sjukvårdsinslaget i företagshälsovården stort. Där spelar företagshälsovården en roll under sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det finns ett krav på obligatorisk an- slutning till företagshälsovården. 
 Även om det finns en tydlig bodelning i Sverige så finns det ex- empel där företagshälsovården bidrar till att avlasta primärvården. 
 I en rapport av Brown föreslås företagshälsovården få ett ökat ansvar för primärvården för de anställda, för att kunna få för- utsättningar att styra undan från hotande sjukskrivningar och för- tidspensioneringar. 
 TPF 
  
 39 
  
 FPT  
 Skälet är att det är i relationen till den egna ar- betsplatsen som de stora vinsterna förutsätts hämtas i form av färre och kortare sjukskrivningar. Förslaget baseras på ett sjukpenning- system som enbart omfattar de förvärvsarbetande som genom sjukdom förhindras att få sin ordinarie inkomst. Sjukintyget bör skickas från läkaren till företagshälsovården, där det diskuteras mellan den enskilda och företagsläkaren. Detta system finns i lik- nande utformning i Finland, där den sjukskrivne inom tre dagar är skyldig att kontakta sin företagshälsovård. 
 Liknande frågor ställer sig den senaste statliga utredningen om företagshälsovård. Kan företagshälsovården ges en tydligare roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen? 
 TPF 
  
 40 
  
 FPT  
 Hur mycket hälso- och sjukvård bör ingå i företagshälsovården? 
 Utredningen föreslår dock inte att några krav skall införas på obligatorisk användning av företagshälsovården, men vill att staten tillsammans med övriga aktörer lägger fram en strategi för långsik- tig utveckling av företagshälsovården. Även om företagshälsovår- den har en stor potential när det gäller sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen föreslås inte dessa områden bli några huvudom- råden för företagshälsovården. För att stimulera samverkan mellan hälso- och sjukvården och företagshälsovården förslås att reger- ingen inrättar en samverkansgrupp mellan landstingen och före- 
  
 38 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 39 
  
 TP PT  
  
 Hansen, Hernandez (2004)  
 Makten över behoven. 
  
 40 
  
 TP PT  
  
 SOU 2004:113  
 Utveckling av god företagshälsovård. 
 56 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 tagshälsovårdsbranschen. Arbetsgruppen skall bland annat ta fram riktlinjer för samarbete. 
 Med anledning av den nyligen genomförda utredningen och den tydliga färdriktningen mot en företagshälsovård som bibehåller sitt nuvarande ansvar och mot ett förbättrat samarbete med hälso- och sjukvården inom befintlig struktur dras här slutsatsen att det för närvarande inte finns någon efterfrågan på förändringar liknande de som bland annat föreslås i Brown rapport. 
 Alternativa modeller är dock tänkbara. En möjlighet är att före- tagshälsovården erbjuder primärvårdstjänster och får en roll i sjuk- skrivningsprocessen. Utgångspunkten i ett sådant förslag är att en stor andel av befolkningens hälsoproblem är relaterade till arbets- platsen. Företagshälsovården skulle kunna erbjuda bassjukvård för den förvärvsarbetande delen av befolkningen och även i större ut- sträckning kunna tillgodose den efterfrågan som kan finnas på häl- sokontroller, hälsovård och förebyggande hälso- och sjukvård, som dagens primärvård inte har utrymme för. Tänkbart är också att olika landsting/regioner prövar olika lösningar. 
 Oavsett dessa två vägval, så är det tydligt, precis som betänkan- det Utveckling av god företagshälsovård pekar på, att det behövs ett förbättrat samarbete med hälso- och sjukvården. 
 Tandvård 
 TPF 
  
 41 
  
 FPT 
  
 Nästan alla europeiska länder har valt att ekonomiskt stödja bastandvården. Det svenska stödet innebär bland annat att barn och ungdomar erbjuds gratis tandvård. Landstingen ansvarar för denna avgiftsfria barn- och ungdomstandvård. Landstingen har enligt 8 § i tandvårdslagen (1985:125) ett planeringsansvar för befolkningens tandvårdsbehov. Landstingen ansvarar också för tandvårdsstödet till äldre och funktionshindrade med stort omsorgsbehov, samt till personer som behöver tandvård som led i en sjukdomsbehandling. Stödet till vuxentandvården inom den allmänna försäkringen är in- riktat på att ge vuxna stöd för den så kallade bastandvården och ett visst stöd för protetiska åtgärder. 
 Den svenska tandvården har internationellt sett ett mycket gott anseende. Kunskapsutvecklingen har varit betydande. Det gäller såväl den förebyggande tandvården som nya behandlingsmetoder. Tandvården brukar lyftas fram som den del av det svenska sjuk- 
  
 41 
  
 TP PT  
 Avsnittet baseras i huvudsak på SOU 2002: 53  
 Tandvården till 2010. 
  
 57 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 vårdssystemet som varit lyckosamt i sina preventiva åtgärder. I detta avseende är tandvården intressant att studera för hälso- och sjukvården. Det är även ett område som finansieras av patienten själv till största delen. Patientavgifterna uppgick år 2000 till 8,8 miljarder kronor. Övriga delar finansieras av staten och lands- tingen. Landstingens kostnader uppgick år 2000 till 3,5 miljarder kronor och staten betalade 1,4 miljarder kronor för tandvårdsför- säkringen och 400 miljoner kronor till landstingen i statsbidrag. Totalt uppgick kostnaderna till 14,3 miljarder kronor för år 2000. 
 Försäkringen infördes år 1974, men sedan dess har omfattande förändringar ägt rum. Ett flertal utredningar tillsattes under 1980- och  
 1990-talen 
  för att förändra tandvårdsstödet. En större för- ändring genomfördes år 1999 då ett reformerat tandvårdsstöd infördes. Efter att denna reform trätt i kraft tillsattes en ny statlig utredning. Den resulterade i betänkandet Tandvården till 2010. Där påpekas bland att prisutvecklingen på tandvårdstjänster har ökat kraftigt och att den del av tandvården som är avsedd för patienter som har långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning inte kommer patienterna tillgodo i den omfattning som var avsikten. Det finns stora skillnader i tandhälsa inte minst regionalt och det finns en social snedfördelning vad beträffar tandvårdsutnyttjandet. 
 Utredningen föreslår omfattande förbättringar för stödet till tandvård som har samband med allmänsjukdomar eller funktions- hinder genom att sådan tandvård förs till ett och samma förmåns- system och betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjuk- vård. Förslaget innebär en avsevärd ekonomisk förbättring för dessa patienter. Det innebär dessutom att kvinnor inte längre miss- gynnas, eftersom många sjukdomar som leder till väsentligt ökat tandvårdsbehov, som ätstörningar och reumatoida sjukdomar, är starkt könsrelaterade på så sätt att fler kvinnor än män drabbas. I betänkandet redovisas också stora brister i det uppsökande arbetet som landstingen bedriver och betänkandet hänvisar till Social- styrelsen som anser att en rättsosäkerhet föreligger. Därför föreslås ett förtydligande av tandvårdslagen i detta avseende samt att föreskrifter och allmänna råd utfärdas. 
 Förslaget innebär att hälso- och sjukvården och tandvården in- tegreras till del. 
 För unga vuxna, det vill säga personer som fyllt 20 år och inte längre omfattas av den avgiftsfria tandvården, föreslås ett särskilt subventionssystem gälla. 
 58 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Det finns beröringspunkter mellan tandvården och hälso- och sjukvården. Den medicinska forskningen har visat på samband mellan den orala hälsan och hälsan i övrigt. Dels kan sjukdomar i sig medföra skador i munnen liksom medicinering och annan be- handling, dels kan dålig oral hälsa påverka övriga hälsan och leda till undernäring med mera. Ur medicinsk synpunkt finns således skäl att hålla samman tandvård och övrig sjukvård. Inte minst gäller detta inom äldrevården. 
 Vägval på detta område kan inriktas på hur samarbetet mellan tandvård och hälso- och sjukvård skall öka och hur delar av verk- samheterna kan integreras. Frågan om att integrera hela tandvården i sjukvårdens högkostnadsskydd har även aktualiserats i den of- fentliga debatten. Det som förefaller viktigast ur behovssynpunkt är dock en integration för den grupp som har stora behov på grund av långvarig sjukdom och/eller funktionsnedsättning samt att öka samarbetet mellan den kommunala hälso- och sjukvården och landstingets tandvård. 
 Försäkringskassan 
 På 20 år har sjukskrivningskostnaderna fördubblats som andel av BNP. 
 TPF 
  
 42 
  
 FPT  
 Samtidigt har det svenska folket blivit friskare. 
 Hur problemet med de höga sjukskrivningskostnaderna skall hanteras råder det ingen enighet om. Den sittande Socialförsäk- ringsutredningen betonar bland annat det faktum att sjukförsäk- ringssystemet är en försäkring och inte en social rättighet. 
 TPF 
  
 43 
  
 FPT  
 Det handlar dock inte bara om attityder, kultur och normer, utan de flesta analyser visar att nivåerna på sjukskrivningen samvarierar med en annan faktor, nämligen den ekonomiska konjunkturen. 
 Även studier som utgår från de sjukskrivnas egna upplevelser vi- sar att sjukskrivningen inte i första hand har orsaker som hälso- och sjukvården kan åtgärda. Över hälften av dem som är sjuk- skrivna 15 dagar eller längre anser själva att deras sjukdom helt eller delvis har sin grund i förhållanden på arbetet och inte i rena hälso- problem. 
 TPF 
  
 44 
  
 FPT 
  
 Men så finns också en annan bild, som visar att hälso- och sjuk- vården i stor utsträckning påverkar nivån på sjukskrivningarna. Ett 
  
 42 
  
 TP PT  
  
 Hansen, Hernandez (2004)  
 Makten över behoven. 
  
 43 
  
 TP PT  
  
 Dir. 2004:129  
 Översyn av socialförsäkringarna 
 . 
  
 44 
  
 TP PT  
  
 Hansen, Hernandez (2004)  
 Makten över behoven. 
 59 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 forskningsprojekt i Lund har bland annat landat i slutsatsen att lä- karna har ett stort inflytande över utvecklingen. När de inte kan bota patienter eller få tillbaka dem i arbete väljer de långtidssjuk- skrivning. 
 TPF 
  
 45 
  
 FPT 
  
 Det finns även studier som visar att väntetider till operationer förklarar en liten del av sjukskrivningen. En studie från Statskonto- ret, som hade som syfte att visa i vilken utsträckning som sjuk- skrivning orsakas av väntetider i vården visar dock att de flesta per- soner inte är sjukskrivna under väntetiden. I studien konstateras att det finns en brist på kunskap på detta område. Statskontoret anser att det borde finnas grundläggande information om sjukskrivning i väntan på vård på regional nivå. 
 TPF 
  
 46 
  
 FPT 
  
 Sjukfrånvaron ses således här som ett resultat av flera faktorer, där sjukligheten, arbetsmarknad, lagar och regler om ersättning, hälso- och sjukvård och konjunktur påverkar statistiken. 
 Frågan om sjukskrivningar har inte varit en prioriterad fråga inom hälso- och sjukvården och är ett förhållandevis obeforskat område. Detta medför att det saknas goda kunskaper om hälso- och sjukvårdens roll i sjukskrivningsprocessen, konsekvenser av sjukfrånvaro – positiva och negativa – etcetera. Nästan samtliga studier som görs på området handlar om orsakerna till att män- niskor sjukskrivs och inte om följderna av att vara sjukskriven. 
 TPF 
  
 47 
  
 FPT  
 Men precis som vid annan medicinsk behandling är det viktigt att även beslut om sjukskrivning är grundat på vetenskap och beprövad erfarenhet. Nyligen påtalade Socialstyrelsen behovet av lokala riktlinjer för sjukskrivning och behovet av bättre dokumentation. Även SBU har gjort en rapport som sammanställer kunskapsläget vad avser sjukskrivningens konsekvenser. 
 TPF 
  
 48 
  
 FPT 
  
 Internationella jämförelser visar att olika sätt att hantera frågan om sjukskrivning kan ge stora effekter. I bland annat Norge har sjukskrivningspraxisen ändrats. Läkarna har bland annat möjlighet att, utan att komma i konflikt med patienten, sjukskriva på heltid, men till försäkringskassan (Trygdeetaten) ange att det inte finns tungt vägande medicinska skäl för sjukskrivningen. Patienten är 
  
 45 
  
 TP PT  
  
 Hetzler, A. m.fl. (2005)  
 Sjuksverige. Försäkringskassan, rehabilitering och utslagningen från arbetsmarknaden. 
  
 46 
  
 TP PT  
 Statskontoret (2000)  
 Sjukskrivning i väntan på vård.  
 Bilaga i SOU 2000:121. 
  
 47 
  
 TP PT  
  
 SBU (2003)  
 Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteratur- översikt. 
  
 48 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
 60 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 således inte arbetsoförmögen på grund av sjukdom. 
 TPF 
  
 49 
  
 FPT  
 Det ger för- säkringskassan möjlighet att göra en egen bedömning. 
 I Sverige nekar Försäkringskassan sjukskrivning endast i en pro- cent av fallen. I Norge är motsvarande siffra 17 procent, Danmark 25 procent och i Österrike 50 procent. 
 TPF 
  
 50 
  
 FPT 
  
 I OECD:s senaste granskning av den svenska ekonomin konsta- teras att Sverige toppar den internationella statistiken med 25 sjuk- dagar per anställd och år. I granskningen dras slutsatsen att den höga nivån på sjukskrivningen inte orsakas av vare sig demografi, arbetsmarknad eller hälsostatus, utan av att det svenska systemet är för mjukt. Det är för lätt att bli och förbli sjukskriven. OECD:s åtgärdsförslag är i huvudsak möjliga att genomföra utan förändrade huvudmannaskap eller nya organisationer. Att en annan typ av prövning från de sjukskrivande läkarnas sida är möjlig, utan föränd- rade ansvarsförhållande, visar bland annat det norska exemplet. 
 Det finns en stor förbättringspotential för hälso- och sjukvården på sjukskrivningens område. De problem som finns idag handlar till stor del om brister i ledning, kunskap och samverkan. Konse- kvenserna av dessa brister framstår som extra stora inom primär- vården jämfört med andra vårdnivåer, konstateras i en forskarrap- 
  
 port. 
 TPF 
 51 
 FPT 
 Ledningsproblemen handlar om att sjukskrivningen inte fram- ställts som en prioriterad fråga för medarbetare från landstingens sida. Det saknas en helhetsstrategi för arbetet. 
 Kunskapen brister i flera avseenden, bland annat om vad som är optimal sjukfrånvaron och om frånvarons konsekvenser. 
 Samverkansproblem finns både inom hälso- och sjukvården och externt med andra aktörer såsom företagshälsovård, arbetsförmed- ling och Försäkringskassa. 
 De olika åtgärder som vidtagits för att hantera problemen har sällan utvärderats, varför det är svårt att dra några slutsatser som deras effekt. 
 Sammanfattningsvis går det att konstatera att det inte finns nå- gon entydig bild av vad som är effektiva åtgärder för att minska sjukskrivningsnivån. Det krävs sannolikt ett samspel mellan fler aktörer där hälso- och sjukvården är en av dem. 
  
 49 
  
 TP PT  
  
 Läkartidningen (2005)  
 Norska läkare nöjda med ny sjukskrivningspraxis  
 nr 22.  
  
 50 
  
 TP PT  
  
 OECD (2005)  
 Economic Survey of Sweden 2005. 
  
 51 
  
 TP PT  
  
 Rasmussen, K. m.fl. (2005)  
 Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning. 
 61 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 En möjlig väg framåt är den som inletts och som möjliggör för läkarna att vara mer restriktiva med sjukskrivningen och att även låta sjukskrivningsprocessen bli baserad på evidens och beprövad erfarenhet. 
 Andra modeller är mer strukturinriktade lösningar i likhet med Finsam och Socsam. Den rådande lag som finns om finansiell sam- ordning av rehabiliteringsinsatser (2004:793) ger viss möjlighet till samordning mellan Försäkringskassans, länsarbetsnämndens, kom- munens och landstingets resurser. Cirka fem procent av be- folkningen i arbetsför ålder beräknas tillhöra målgruppen. Stats- kontoret har i uppgift att följa upp verksamheten. I den första rap- porten dras ett antal slutsatser som visar på en risk för att lagen får begränsade effekter för målgruppen. 
 En annan modell bygger på att sammanföra de ekonomiska sy- stemen, i syfte att minska antalet sjukskrivningar. Ett annat sätt att är införa en form av ekonomiska incitament för sjukvården att minska sjukskrivningsnivån. 
 TPF 
  
 52 
  
 FPT 
  
 För en mer sammantagen bild bör kommittén avvakta kom- mande underlag från sekretariatet. Först då finns underlag för att diskutera om det skall tas fram förslag på detta område eller om kommittén bedömer att befintlig uppgifts- och ansvarsfördelning fungerar väl och problemet snarare bör kopplas samman med andra faktorer, såsom tillämpning av reglerna i det befintliga systemet. 
 Folkhälsopolitiken 
 TPF 
  
 53 
  
 FPT 
  
 Den svenska folkhälsopolitiken utgår från elva målområden. Dessa lades fast av riksdagen år 2003. 
 Det nationella folkhälsoarbetet har en lång tradition i Sverige. I första hand har det handlat om åtgärder och policys som inte om- fattat hälso- och sjukvården i första hand. Kampen mot alkohol (där nykterhetsrörelsen spelade en viktig roll), kampen mot in- fektioner, där  
 vatten-avloppssystem 
  spelade en viktig roll är exem- pel på folkhälsoframgångar. Under andra hälften av  
 1900-talet 
  kom dock hälsofrågorna att medikaliseras och professionaliseras och hälsopolitiken kom att handla om sjukvårdspolitik. 
 TPF 
  
 54 
  
 FPT  
 De folkhälso- 
  
 52 
  
 TP PT  
 I budgetpropositionen för 2006 föreslås landstingen få en miljard kronor för detta ändamål. 
  
 53 
  
 TP PT  
 Avsnittet baseras på en intervju med generaldirektör Walsh, Statens folkhälso- institut, den 16 juni 2005. 
  
 54 
  
 TP PT  
 Statens folkhälsoinstitut (2003)  
 Den nya folkhälsopolitiken. 
  
 62 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 politiska målen är på sätt och vis en återgång till den tidigare politiken, där folkhälsan i första hand berör andra politikområden. 
 Landstingen bedriver idag ett arbete för att sprida metoder för förebyggande arbete inom sin organisation. I detta arbete finns de samhällsmedicinska enheterna som stöd. Dessa varierar dock verk- samhetsmässigt och det finns framför allt problem för de mindre landstingen att försörja med kompetens, kvalitet och utbildning på området. 
 TPF 
  
 55 
  
 FPT  
 På den primärkommunala nivån finns inte samma tradi- tion av att bedriva förebyggande arbete. Det är dock på den kom- munala nivån som ansvaret finns för politikområden som har bety- delse i det folkhälsopolitiska arbetet. 
 Det saknas dock incitament för att bedriva ett mer systematiskt förebyggande arbete inom den kommunala och landstingskommu- nala hälso- och sjukvården. 
 TPF 
  
 56 
  
 FPT  
 Det statliga stöd som finns är projekt- baserat och som styrning inte fullt så verkningsfullt, eftersom verk- samheten ofta läggs ned när projektstödet upphör. De förebyg- gande projekten pågår fläckvis och har mycket skiftande kvalitet. 
 Även en kartläggning från Socialstyrelsen visar att ett systema- tiskt arbete med rutiner och program för förebyggande arbete en- dast finns i begränsad utsträckning inom hälso- och sjukvården. Medan landstingen i sina övergripande styrdokument lyfter fram betydelsen av att påverka alkohol- och tobaksvanor så saknar, trots detta, 70 procent av landets vårdcentraler rutiner och program för alkoholvanor och 36 procent saknar rutiner och program vid rök- stopp. Det förebyggande arbetet saknas i uppdragsbeskrivningar och efterfrågas inte i landstingens uppföljning av vården. 
 TPF 
  
 57 
  
 FPT 
  
 Sammanfattningsvis kan man konstatera att den kommunala och landstingskommunala sjukvården har skäl att utveckla sin förebyg- gande verksamhet. Förebyggande insatser hos en huvudman kan dock uppvisa sig om en vinst hos en annan (kommunen som före- bygger höftledsfrakturer minskar antal patienter för landstinget). Av detta skäl uppmuntrar inte det dubbla huvudmannaskapet det förebyggande arbetet. 
 De samhällsmedicinska enheterna har idag en problematisk upp- gift. De skall verka för en förbättrad hälsa i befolkningen, men kommunerna, som i första hand förfogar över medlen, har ingen 
  
 55 
  
 TP PT  
  
 Cummings,  
  
 S-E. 
  
  och Armstrong, U. (2005)  
 Uppdrag och funktioner i det regionala arbetet med folkhälsa. 
  
 56 
  
 TP PT  
 Som ett exempel på incitament kan nämnas ersättningssystem som finns i Storbritannien där allmänläkaren får ekonomisk ersättning om han/hon tillfrågar patienten om dennes alkoholvanor. 
  
 57 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Hälsofrämjande hälso- och sjukvård? 
 63 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 skyldighet och ibland ingen kapacitet att samarbeta med de lands- tingskommunala enheterna. Inte heller är de tillräckligt stora för att själva kunna svara för den kunskap och den information som de samhällsmedicinska enheterna idag står för. 
  
 3.2 
  
 Framtida förändringar ur ett systemperspektiv 
  
 Kommittén utgår från ett perspektiv som sträcker sig två till tre decennier framåt i tiden. Nedan finns resonemang om de trender som ett sådant perspektiv måste bygga på. Fokus finns på utveck- lingslinjer som kan ha konsekvenser för uppgifts- och ansvarsför- delning. 
 EU och hälso- och sjukvården 
 Det finns skäl att anta att valmöjligheterna för patienter kommer att öka på europeisk nivå och att samordningen av de europeiska sjukvårdssystemen kommer att öka. En anledning är bland annat ett antal avgöranden i  
 EG-domstolen, 
  som gjort det enklare för patienter att söka planerad vård utomlands. 
 Ett annan anledning att förvänta sig ett ökad utbyte av hälso- och sjukvårdstjänster inom EU är den öppna samordningsmetod som EU tillämpar för vårdområdet. Samordningen inriktas bland annat på frågor om patientsäkerhet, professioners rörlighet och e- hälsovård. Denna samordning påminner om den jämkning av sy- stemen som pågår i Sverige genom öppna kvalitetsjämförelser och rekommendationer i form av nationella riktlinjer. 
 De ökade valmöjligheterna kommer sannolikt att utnyttjas av individerna i större utsträckning än hittills. Ökad kunskap, rörlig- het och förbättrade kommunikationer bidrar till detta. 
 Fram till idag har dock medlemskapet i EU haft ett begränsat inflytande på svensk hälso- och sjukvård och på svenska patienters valfrihet. 
 Antal försäkrade svenskar som söker planerad vård utomlands är i dagsläget inte många (ett  
 80-tal). 
 TPF 
  
 58 
  
 FPT 
  
 Betydligt fler får akutvård i samband med resa utomlands  
 (12–14 
  000). 
 TPF 
  
 59 
  
 FPT 
  
 58 
  
 TP PT  
 Uppgiften avser perioden maj 2001 till juni 2002. Källa: Socialdepartementet (2003) 
 Gränsöverskridande vård inom EU. 
  
 59 
  
 TP PT  
 På detta område finns tydliga regler vad avser rättigheter. 
 64 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 När det gäller den omvända strömmen av vårdsökande är det svårt att få en bra överblick. 
 TPF 
  
 60 
  
 FPT  
 Mellan år  
 2000–2002 
  fick nära 600 patienter planerad vård i Sverige. 
 Sommaren 2004 kom ett europeiskt sjukförsäkringskort. Detta förenklade individens möjlighet att söka vård även vid längre vis- telse utomlands. Syftet med de nya reglerna är att den enskilde inte skall behöva avbryta vistelsen för att söka vård i hemlandet. 
 I ett längre perspektiv kommer det, som ovan angetts, sannolikt bli fler  
 EU-medborgare 
  som utnyttjar den fria rörligheten även inom hälso- och sjukvården. Det nuvarande systemet att staten fi- nansierar vården för den som söker vårdgivare i ett annat  
 EU-land, 
  medan landstingen och kommunerna finansierar övrig vård kan då bli inkonsekvent. Kostnaderna är för närvarande en fråga för sjuk- vårdsförsäkringen.  
 EG-domstolens 
  praxis har således inga ekono- miska konsekvenser för landstingen, utan för socialförsäkringssy- stemet. Problemet är inte stort i dag, men om man blickar framåt blir frågor om ekonomi och resurser viktiga. 
 Något som också kan te sig inkonsekvent är att medlemsstaten Sverige företräds av regeringen i de politiska samtal på  
 EU-nivå 
  som formar hälso- och sjukvården. Huvudmannaskapet för verk- samheten vilar dock på kommuner och landsting. 
 Kommitténs tilläggsdirektiv anger att kommuners och landstings inflytande i det svenska  
 EU-arbetet 
  bör uppmärksammas. Hälso- och sjukvården är ett område där samspel mellan den kommunala nivån och den nationella måste finnas för att dialogen med EU skall fungera, även om beslutskompetensen för sjukvården skall finnas kvar hos medlemsstaterna och sjukvården är ett av de områden som inte skall harmoniseras. Det är viktigt att utforma fungerande strukturer för ett sådant samspel. 
 Medicinteknisk utveckling 
 Framstegen på det medicintekniska området beräknas vara den faktor som har störst påverkan på hur hälso- och sjukvårdens kost- nader utvecklas (BNP undantaget). I backspegeln har konstaterats att medicinteknologin har påverkat kostnadsutveckling mer än de- mografin. Teknologiförändringar (där även läkemedel inkluderas) beräknas både kunna minska kostnaderna och öka dem. Den sam- mantagna effekten bedöms dock vara ett ökat resursbehov. Det 
  
 60 
  
 TP PT  
  
 Socialdepartementet (2003)  
 Gränsöverskridande vård inom EU. 
 65 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 finns ett antal olika länder som försökt att göra nationella bedöm- ningar och kommit till likartade slutsatser. 
 TPF 
  
 61 
  
 FPT 
  
 Utifrån forskningen finns det skäl att anta att den förtida död- ligheten i befolkningen minskar ytterligare. 
 TPF 
  
 62 
  
 FPT  
 Allt fler kommer dock att leva med en eller flera sjukdomar i framtiden. Även föl- jande allmänna slutsatser kan dras. 
  
 Det är de stora folksjukdomarna som kommer att ta absolut mest resurser i anspråk. 
  
 Oavsett hur forskningen utvecklas kommer även fortsättnings- vis sjukvården i livets slutskede, som omfattar såväl medicinsk vård, omvårdnad som omsorg, att utgöra en viktig del av vården och vårdens kostnader. 
  
 Utifrån dagens utveckling kan antas att hälso- och sjukvårdens tyngdpunkt kommer att ligga mer på sekundärprevention än primärprevention. Hälso- och sjukvården kommer att kunna lindra och uppskjuta sjukdomsförlopp, men inte helt förhindra dem. 
  
 Patienterna kommer huvudsakligen att behandlas inom öppen- vården. Detta förutsätter ett gott samarbete mellan vårdens olika delar, inte minst mellan högspecialiserad vård och annan vård. Specialiseringen inom sjukvården ökar, vilket även det ställer krav på kontakt mellan forskningsfront och öppenvård. 
  
 Behandlingen kommer att bli mer individualiserad. Detta med- för mycket stora fördelar för den enskilde individen. 
  
 Det är viktigt att skapa så kallade kritiska massor för att kunna bedriva forskning och behandling på ett framgångsrikt sätt. Så kallade centrumbildningar är en lösning. 
  
 Dessa trender som beskrivs har implikationer på samhällsorganisa- tionens utformning. De antyder bland annat ökade krav på hälso- och sjukvårdens förmåga att samarbeta utifrån den enskilda pati- entens behov. Den koncentration av forskning och behandling som förutskickas ovan aktualiserar frågan om hur ansvaret för hälso- och sjukvården fördelas. Behövs det en viss resurs- och befolk- ningsstorlek för att kunna ge god medicinsk vård och skapa ut- vecklingskraft? 
  
 61 
  
 TP PT  
  
 Landstingsförbundet (2002)  
 Den medicinska utvecklingens konsekvenser för sjukvårdens resursbehov. 
  
 62 
  
 TP PT  
 Davis, Miller (red.) (Ansvarskommitténs skriftserie 2005)  
 Hur kan dagens forskning påverka framtidens hälso- och sjukvård. 
  
 66 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Den statliga utredningen HSU 2000, som hade i uppgift att ut- reda hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, lade ned ett omfattande arbete på att analysera den medicinska utvecklingen. Utredningen drog likartade slutsatser som ovan. Särskilt poängte- rade man förskjutningen av allt mer avancerade medicinska insatser till den kommunala hälso- och sjukvården. Eftersom landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård är kommunicerande kärl innebär de kortare vårdtiderna och den fortsatta förskjutningen mot öppna vårdformer att övrig vård svarar för alltmer avancerade medicinska insatser. 
 Fortfarande är det dock så att den kommunala hälso- och sjuk- vården spelar en undanskymd roll, när hälso- och sjukvård skall diskuteras. Diskussion om framtida förutsättningar och utveck- lingskraft berör dock även denna sektor. 
 Sammantaget kommer de ökade medicinska möjligheterna i kombination med en ansträngd offentlig ekonomi innebära en an- spänning på samhällsorganisationen. 
 Demografi 
 Kommittén har i sin demografiska framskrivning utgått från Statistiska Centralbyråns befolkningsprognos. 
 TPF 
  
 63 
  
 FPT  
 Den visar att ande- len äldre i befolkningen kommer att öka. Särskilt kraftig är ök- ningen mellan år 2015 och 2030. Sverige ligger dock förhållandevis tidigt i utvecklingen och ökningen för de flesta andra länder blir mer dramatisk. År 2050 kommer Sverige återigen ha en ung be- folkning i jämförelse med många andra  
 i-länder. 
  
 Demografin har konstaterats ha en betydligt större effekt på hur omsorgens kostnader utvecklas än på utvecklingen av hälso- och sjukvårdskostnader. Redan HSU 2000 konstaterade att den demo- grafiska utvecklingen medför finansieringsproblem som är betyd- ligt större för äldreomsorgen än för hälso- och sjukvården. 
 TPF 
  
 64 
  
 FPT  
 Även om den demografiska utvecklingen får effekter på både vård och omsorg så har det många gånger konstaterats att demografiska framskrivningar är ett ofullständigt instrument för att bedöma hur kostnaderna för hälso- och sjukvård och omsorg kommer att ut- vecklas. 
  
 63 
  
 TP PT  
  
 SOU 2003:123  
 Utvecklingskraft för hållbar välfärd.  
 64 
  
 TP PT  
  
 SOU 1996:163  
 Behov och resurser i vården. 
 67 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 Ett förhållande som indikerar en måttlig kostnadsutveckling är att utvecklingen av äldres hälsa och funktionsförmåga länge har varit gynnsam. På senare år har dock forskare börjat ifrågasätta om denna utveckling kommer att fortgå. Mycket pekar på att den po- sitiva utvecklingen av hälsa och funktionsförmåga inte kommer att fortgå på samma sätt som skett under de senaste decennierna. Bil- den är motsägelsefull, framför allt när det gäller äldres självskattade hälsa. Kvinnor rapporterar ofta sämre hälsa än män. Det är också vanligare att kvinnor har kombinationer av problem med hälsan och funktionsförmågan. 
 TPF 
  
 65 
  
 FPT 
  
 Inför framtiden finns ett antal tänkbara scenarion. Det ena handlar om att ökningen av medellivslängden avspeglar sig i att friska levnadsår ersätter sjuka levnadsår, vilket innebär att den pe- riod som den äldre behöver stora insatser av vård och omsorg blir allt kortare. Det andra scenariot innebär att sjukligheten skjuts upp och att tiden då man är sjuk innan döden är konstant och senare- läggs på grund av ökad livslängd. På senare år har flera studier pre- senterats som stödjer hypotesen om uppskjuten sjuklighet. 
 TPF 
  
 66 
  
 FPT 
  
 Oavsett scenario är det sannolikt att det kommer fortsätta att vara ovanligt att man dör plötsligt utan föregående sjukdomspe- riod. Det stora flertalet kommer att ha omfattande vård- och om- vårdnadsbehov under de sista åren i livet. Detta kan ses som ett normaltillstånd. 
 Den kommunala sjukvården och omsorgen av äldre utgör i Sverige cirka 3 procent av BNP. Det är avsevärt mycket mer än för övriga  
 OECD-länder. 
  Sverige har, i ett internationellt perspektiv en förhållandevis god situation, eftersom det finns ett välfärdssystem som är uppbyggt och har beredskap för att fungera även när en stor andel av befolkningen är äldre. 
 Ekonomi 
 Långtidsutredningen pekar på att den svenska välfärdsmodellen står inför stora prövningar framöver. 
 TPF 
  
 67 
  
 FPT  
 Medan en stark tillväxt för- väntas ske av den privata konsumtionen, förutses den offentliga konsumtionen växa betydligt långsammare. Frågan ställs om det är rimligt att räkna med att invånarna nöjer sig med en i stort sett 
  
 65 
  
 TP PT  
  
 Gurner, U. och Campos, M. (2003)  
 Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. 
  
 66 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 67 
  
 TP PT  
  
 SOU 2004:19  
 Långtidsutredningen 2003/04 
 . 
  
 68 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 oförändrad konsumtion av välfärdstjänster när konsumtionen av andra tjänster och varor växer i omfattning. Svaret är att det inte är rimligt och att det inte heller finns stöd för att anta att medbor- garna kommer att acceptera detta. Istället kommer efterfrågan på bland annat hälso- och sjukvård att öka när den materiella välfärden förbättras. 
 I ett kortare perspektiv är det möjligt att hantera situationen, men i ett längre tidsperspektiv uppstår en spänning i systemet. 
 Även om det finns en potential för effektivitetsförbättringar i offentlig sektor är den inte av sådan omfattning att den ensam kan bidra till att välfärdstjänsterna utvecklas i den takt som krävs. San- nolikt är det flera åtgärder som krävs. Frågor som berör priorite- ring och utbud kommer att bli viktigare framöver. 
 På den skala som finns mellan effektiviseringspotential och andra nödvändiga åtgärder som prioriteringar och utbudsbegränsningar finns det många positioner att inta. Sveriges Kommuner och Landsting brukar ofta beskriva problematiken i effektiviserings- termer medan andra aktörer betonar nödvändigheten av att defini- era det offentliga utbudet. 
 TPF 
  
 68 
  
 FPT  
 Även Sveriges Kommuner och Lands- ting har dock betonat vikten av att förtydliga och begränsa det offentliga uppdraget. 
 TPF 
  
 69 
  
 FPT 
  
 Många bedömare anser, i likhet med Långtidsutredningen, att en ökad sysselsättning är nödvändig för att underlätta finansieringen av den offentliga välfärden. Den trend som råder sedan en tid till- baka går dock mot att arbetsutbudet minskar och att en större an- del av befolkningen hamnar vid sidan av arbetsmarknaden. En allt större del av befolkningen studerar och en stor grupp utgörs av ar- betsoförmögna. 
 TPF 
  
 70 
  
 FPT  
 Trenden mot ett minskat arbetsutbud är tydlig även för den grupp som brukar betraktas som en kärngrupp, män mellan 25 och 54 år. Även om det finns en potential i att öka ar- betsutbudet så kräver det sannolikt omfattande åtgärder. 
 Väsentligt höjda skatter är, enligt de flesta bedömare, ingen möj- lig lösning. I den kommunala långtidsutredningen finns ett scena- rio där den offentliga sektorns behov av ökade resurser finansieras genom skattehöjningar. Kommunal- och landstingsskatt beräknas stiga till 50 procent från nuvarande 30 procent om den offentliga konsumtionen skall stiga lika mycket som den privata i volym. 
  
 68 
  
 TP PT  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2005)  
 Hälso- och sjukvården till 2030.  
  
 69 
  
 TP PT  
 Svenska Kommunförbundet (2003)  
 Kommunernas ekonomiska läge. 
  
 70 
  
 TP PT  
  
 SOU 2004:19  
 Långtidsutredningen 2003/04. 
 69 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 Hälsa och sjuklighet 
 TPF 
  
 71 
  
 FPT 
  
 Den svenska befolkningen har en god hälsa. Medellivslängden har utvecklats positivt och dödligheten har minskat inom viktiga sjuk- domsgrupper, i första hand gäller det hjärt- och kärlsjukdomar. 
 Det finns skäl att ha en positiv bild av hälsoutvecklingen i Sverige samtidigt som det finns tecken på försämringar. Ett sådant handlar om den självrapporterade psykiska hälsan. Särskilt alarme- rande är utvecklingen för barn och ungdomar. Ett annat är att alltfler människor lever med långvarig sjukdom. 
 Övervikt är ett av de hälsoproblem som uppmärksammats. Mer än hälften av männen och drygt en tredjedel av kvinnorna i åldern  
 16–74 
  är överviktiga. Fetma ökar risken för besvär i rörelseorganen och hjärt- och kärlsjukdom, blodtryck och diabetes typ 2. Alltfler personer lever idag med diabetes. Bra behandlingsresultat har sam- tidigt lett till att dödligheten har minskat. 
 Ökningen av allergisjukdomar fortsätter. Dödligheten minskar dock på grund av bättre behandlingsmetoder. 
 Det finns många könsskillnader i sjuklighet. Skillnader mellan män och kvinnor finns i stort sett på alla områden. Det finns även påtagliga skillnader i både hälsa och överlevnad mellan olika sociala grupper. En högre social position är kopplad till mindre hälsoris- ker, bättre hälsa och lägre dödlighet. Även de regionala skillnaderna är stora. Detta beror bland annat på att levnadsvanor och livsvillkor ser olika ut. 
 Tillväxtsektor 
 Flera olika rapporter pekar på att se hälso- och sjukvården bör be- traktas som en motor i svensk tillväxt. Studieförbundet Näringsliv och Samhälle (SNS) har genom sitt välfärdspolitiska råd lyft fram hälso- och sjukvården som exportvara. Specialiseringen inom vår- den kan förväntas leda till mer samarbete och konkurrens mellan aktörer i olika länder. Detta kan i sin tur ge förutsättningar för en exportmarknad. Redan idag exporterar universitetssjukhusen i be- gränsad utsträckning sjukvårdstjänster. 
 TPF 
  
 72 
  
 FPT  
 På senare år har dock landstingens export minskat, eftersom den lediga kapaciteten kraftigt reducerats. 
  
 71 
  
 TP PT  
 Avsnittet baseras i huvudsak på Socialstyrelsen (2005)  
 Folkhälsorapport 2005. 
  
 72 
  
 TP PT  
 Jönsson, B. m fl. (2004)  
 Hälsa, vård och tillväxt. 
  
 70 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Svenska bolag har även haft framgångar med att sälja vårdtjänster utomlands. Det gäller till exempel Capio AB. Vårdtjänstmarknaden är, i jämförelse med läkemedelsmarknaden, liten på exportmarkna- den. 
 I det lokala och regionala perspektivet utgör sjukvården en verk- samhet med stor ekonomisk omslutning och många anställda. Landstingen köper varor och tjänster för 30 respektive 20 miljarder kronor per år. 
 TPF 
  
 73 
  
 FPT  
 Läkemedel inhandlas för 20 miljarder per år. 
 Den viktigaste tillväxtdimensionen är dock det värde som hälso- och sjukvården skapar genom att förbättra befolkningens hälsa. Detta värde finns sällan definierat, varför hälso- och sjukvården så gott som uteslutande benämns som en verksamhet som orsakar kostnader. 
 IT 
 För fem år sedan fanns en samstämmig bild av att svensk hälso- och sjukvård låg långt framme på  
 IT-området. 
  Orsakerna kan sägas vara två. Den tidiga starten med IT inom vården som gav Sverige en tät- position skapades tack vare en decentraliserad hälso- och sjukvård, där det fanns stor möjlighet att dra igång projekt lokalt. Sverige har också en  
 IT-van 
  befolkning, som snabbt var på arenan, vilket bi- drog till att Sverige höll sig väl framme. 
 På senare år har dock andra länder kommit ifatt och passerat Sverige. Det decentraliserade systemet som tidigare var gynnsamt visade sig bli omsprunget av länder som har centraliserade system. Centraliserade system har normalt en långsam start, men kan se- nare i processen fungera effektivt. 
 EU har engagerat sig inom området IT i vården och ställer krav på att länderna skall ha en  
 Anderson. 
  I Sverige är det oklart vem som ansvarar inför EU på detta område – är det staten eller huvudmännen? Kommissionens beställning kan sägas belysa an- svarsfrågorna i det svenska sjukvårdssystemet. Det svenska svaret – på liknande beställningar – blir att frågorna skall lösas med hjälp av den svenska samförståndsandan, där stat och kommuner och lands- ting (genom Sveriges Kommuner och Landsting) gemensamt svarar gentemot EU. 
 De riktigt stora effekterna av de  
 IT-investeringar 
  som skett kommer först när  
 IT-systemen 
  kan kommunicera med varandra. 
  
 73 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
 71 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 De förändringar som kan komma som resultat av kommunicerande system kommer att ha stor påverkan på hälso- och sjukvårdsyste- met. Några av dem är en nationell patientjournal och förbättrade möjligheter för huvudmän, stat samt medborgare att avläsa vårdens kvalitet och effektivitet. 
 Regeringen har tillsatt en statlig utredning, Patientdatautred- ningen, som skall se över möjligheterna att bland annat införa en elektronisk patientjournal, där information från olika huvudmän kan samlas. 
 TPF 
  
 74 
  
 FPT 
  
 Sammanfattningsvis kan man konstatera att statens styrning av detta område inte har varit omfattande. Frågan har på många sätt överlämnats till huvudmännen. I senare resonemang om statlig styrning föreslås att statens styrning skall renodlas. En starkare statlig styrning vad avser uppföljning och utvärdering föreslås ske, vilket kan få som effekt att  
 IT-systemen 
  och de data som där be- handlas tvingas till samordning. 
 En annan väg är att staten i större utsträckning agerar som en koncernledning och därmed anger hur strukturen för IT inom vår- den skall se ut. Krav som att  
 IT-systemen 
  skall kommunicera fram- står i detta sammanhang som självklara. 
  
 74 
  
 TP PT  
  
 Dir. 2004:95  
 Tilläggsdirektiv till Utredningen om författningsreglering av nationella kvalitets- register inom hälso- och sjukvården, m.m. (S 2003:03) 
 . 
  
 72 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 3.3 
  
 Sammanfattande kommentar om systemperspektivet 
  
 Sverige har ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem, men an- svaret för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvården är decentraliserat. Detta medför att förmågan till utveckling och innovation är stark, medan förmågan till samordning är mindre utvecklad, vilket märkts bland annat på  
 IT-området. 
  Det har också lett till brister i likvärdigheten. 
 Det faktum att både landsting och kommun ansvarar för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård har vållat pro- blem. Dessa problem kan förväntas bli mer synliga, när den of- fentliga ekonomin blir ansträngd. 
 Hälso- och sjukvårdssystemet kommer att ställas inför stora prövningar framöver. Framför allt handlar det om att klyftan mellan tillgängliga resurser i det offentliga systemet å ena sidan och å andra sidan möjligheter som står till buds, efterfrågan och behov kommer att vidgas. 
 Det finns sannolikt stora möjligheter att öka effektiviteten och att också förbättra styrningen inom nuvarande system. 
 Hälso- och sjukvården är ett sektoriserat område. Det finns dels starka revir inom sjukvården, dels mellan sjukvården och angränsande sektorer. En utgångspunkt som tar sin ansats i in- dividen och inte systemen, skulle troligtvis kunna höja kvalite- ten och effektiviteten på vården. Det kan i stor utsträckning ske redan idag. Till viss del begränsar dock systemet möjligheterna. Det handlar inte så mycket om legala hinder, som att det hand- lar om att det sektoriserade systemet inte möjliggör att resurser allokeras dit de ger störst sammantagen nytta. 
  
 3.4 
  
 Utmaningar och problem ur ett systemperspektiv – vilka är de och vilka överväganden bör göras 
  
 I kommande avsnitt granskas utmaningar och problem ur ett sy- stemperspektiv. De utmaningar och problem som tas upp anknyter direkt till en promemoria som diskuterades på kommitténs sam- manträde tidigare i år och som i sin tur utgick från diskussionerna på det hälso- och sjukvårdsinternat, som kommittén deltog i vid årets början. Följande problem togs i första hand upp. 
 73 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 Statens styrning av hälso- och sjukvården varierar i verknings- grad. 
  
 Landstingen har problem med sin styrning. 
  
 Det finns en bristande förmåga att svara mot de sammansatta behoven. 
  
 Primärvården har inte gett önskvärda resultat. 
  
 Hälso- och sjukvården är inte likvärdig. 
  
 Det bedrivs och efterfrågas för lite systematiskt kvalitetsarbete. 
  
 I huvudsak disponerar dessa problem varsitt avsnitt nedan. 
 Statens styrning av hälso- och sjukvården 
 Staten har under den senaste tioårsperioden ökat antalet försök att styra utvecklingen av hälso- och sjukvården. Det har i första hand inte kommit till utryck genom en ökad normering, utan i form av annan styrning, såsom informativ styrning, avtal och överenskom- melser. 
 TPF 
  
 75 
  
 FPT 
  
 Den informativa styrningen anses som en väl lämpad styrform för hälso- och sjukvården. Bland annat för att det finns starka själv- reglerande mekanismer hos de professioner som är verksamma inom hälso- och sjukvården. 
 Finland är ett exempel på ett land som medvetet gått från nor- mativ styrning till informativ styrning. 
 Detta avsnitt om statlig styrning kommer i första hand att foku- sera på så kallad annan styrning och diskutera hur den kan för- ändras för att få en ökad tydlighet. 
 Utgångspunkter 
 Hälso- och sjukvårdssektorn betraktas som svår att styra. Sektorns storlek och det faktum att både kommunen och landstinget är hu- vudmän skapar komplexitet. Sektorn utvecklas i ett samspel mellan staten, lokala och regionala huvudmän och professioner. Även andra aktörer som till exempel patienter och anhöriga har ett in- flytande, men har hittills betraktats ha en mer perifer roll i utveck- lingen av hälso- och sjukvården. Nämnas skall också industrin och 
  
 75 
  
 TP PT  
 Annan styrning är ett begrepp som används i en rapport om statlig styrning ställd till kommittén. (Statskontoret 2005:2  
 Modeller för styrning) 
 . 
 74 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 privata aktörer som bedriver hälso- och sjukvård på uppdrag av hu- vudmännen. 
 Samspelet kan ses som en tillgång och som nödvändigt att ta hänsyn till i styrningssammanhang. Inte minst professionernas styrka ger förutsättningar för en avsevärd utvecklingskraft inom hälso- och sjukvården. 
 Den mesta forskningen och utvärderingen pekar på att staten och huvudmännen är beroende av professionernas stöd, i första hand läkarprofessionens, för att kunna påverka hälso- och sjukvår- dens utveckling. Staten måste således ha som utgångspunkt att en effektiv statlig styrning förutsätter ett fungerande samspel med professionerna och huvudmännen. 
 Denna utgångspunkt existerar inte alltid. 
 Fram till början av  
 1990-talet 
  vidtog staten en rad åtgärder som resulterade i ett minskat statligt inflytande över hälso- och sjukvår- dens inriktning och utveckling. I och med kommunallagsreformen år 1977 och hälso- och sjukvårdslagen år 1983 gavs sjukvårdshu- vudmännen frihet att sätta sin prägel på den lokala verksamheten. Även 1991 års kommunallag förstärkte friheten. 
 TPF 
  
 76 
  
 FPT 
  
 Från början av  
 1990-talet 
  och framåt har staten dock visat ett allt större intresse för att styra sjukvårdens inriktning och utveckling. Exempel på detta är  
 Dagmar-överenskommelsernas 
  utveckling, lagen om läkemedelskommittéer, den nationella psykiatrisam- ordnaren och den nationella handlingsplanen för hälso- och sjuk- vården. 
 Det finns problem med den ökade statliga styrningen, som i för- sta hand skett i form av ökad informativ styrning, ekonomisk styr- ning med mera. Styrningen blir ofta kortsiktig och statens ambitio- ner framstår som tillfälliga. 
 TPF 
  
 77 
  
 FPT  
 Det finns ett flertal exempel på stat- liga styrförsök som inte satt något avtryck i verksamheten eller som gett endast tillfälliga effekter. 
 Statskontoret kan, i en utvärdering på uppdrag av kommittén, inte se någon strategi i den statliga styrningen när det gäller vilka styrformer man väljer. 
 TPF 
  
 78 
  
 FPT  
 För att åtgärda detta anser Statskontoret att den huvudsakliga styrningen skall ske genom normering. Annan styrning skall därmed förekomma i minskad utsträckning. 
  
 76 
  
 TP PT  
  
 Riksrevisionsverket (2002)  
 Hur fungerar utvärderingsfunktionen inom hälso- och sjuk- vården? 
  
 77 
  
 TP PT  
  
 Statskontoret (2004)  
 Statens styrning av hälso- och sjukvården. 
  
 78 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
 75 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 Om den statliga styrningen fortsätter att öka i form av att flera olika styrformer tillämpas kan det innebära att mottagarna för styrning – kommuner och landsting (profession, administratörer, politiker) – inte har kapacitet att hantera och förhålla sig till den samlade statliga styrningen. Statens intentioner och prioriteringar riskerar att framstå som otydliga för huvudmännen. Det finns också risk för att en obalans skapas där staten satsar resurser på att säga hur och vad som skall göras, men betydligt mindre resurser på att ta reda på vad som faktiskt blir gjort. 
 Styrning genom normering 
 Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning bygger på sjukvårdshu- vudmännens och personalens skyldigheter. Vad en patient kan för- vänta sig kan endast indirekt utläsas ur lagtexten. Hälso- och sjuk- vårdslagen ändrades dock år 1999, då ett antal bestämmelser trädde i kraft i syfte att förstärka patientens ställning. Dessa har dock haft begränsad effekt (se kapitel 2). Även skyldigheten att ge alla till- gång till och möjligheten att välja en fast läkarkontakt (som skall vara specialist i allmänmedicin) uppfylls bristfälligt. 
 TPF 
  
 79 
  
 FPT 
  
 De första bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen är inrik- tade på de övergripande målen för och kraven på hälso- och sjuk- vården. De avslutande bestämmelserna syftar till stor del till att garantera vårdens kvalitet. Däremellan finns särskilda bestämmelser om landstingens respektive kommunernas hälso- och sjukvård. 
 Utöver hälso- och sjukvårdslagen finns, som nämnts ovan, en rad andra lagar, bland annat lagstiftning som vänder sig direkt till personalen inom sjukvården (lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531)). 
 Frågan om att samla hälso- och sjukvårdens bestämmelser i en särskild balk har aktualiserats under  
 1990-talet. 
  
 Tillsyn 
 Normering och tillsyn är länkade till varandra. Tillsynen skall vara förutsägbar och utgå från de normer som styr verksamheten. Statens tillsyn över hälso- och sjukvården och hälso- och sjukvår- dens personal sköts av Socialstyrelsen. Tillsynens syfte är att ge- 
  
 79 
  
 TP PT  
 5 § Hälso- och sjukvårdslagen. 
 76 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 nom stöd och kontroll förebygga vårdskador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. 
 TPF 
  
 80 
  
 FPT 
  
 Tillsynen har alltmer fått en stödjande karaktär, där man i tillsy- nen betonar vikten av hälso- och sjukvårdens eget arbete med sä- kerhetsfrågor, riskhantering, avvikelserapportering etcetera. Detta är också en utveckling som efterlysts av bland annat Riksrevisions- verket. 
 TPF 
  
 81 
  
 FPT 
  
 Socialstyrelsen har sex regionala tillsynsenheter, som svarar för den operativa tillsynen. Dessa samarbetar med länsstyrelserna som svarar för den operativa tillsynen av socialtjänsten. Denna gräns- dragning var mindre problematisk innan delar av hälso- och sjuk- vården kommunaliserades och integrerades i den kommunala om- sorgen. Nu vållar gränsdragningen olika problem. Förslag har väckts av bland annat Riksrevisionsverket, om att genomföra en översyn av den statliga tillsynen över socialtjänst och hälso- och sjukvård i syfte att samla tillsynsansvaret på en myndighet. 
 TPF 
  
 82 
  
 FPT 
  
 Tillsynsutredningen föreslår en rad förändringar i verksamheten, som även omfattar tillsynen över hälso- och sjukvården. 
 TPF 
  
 83 
  
 FPT  
 Bland annat föreslår man en att en ny allmän tillsynslag stiftas. Samverkan mellan tillsynsorgan blir med denna lag obligatorisk. 
 Tillsynsutredningen vill också ha snävare definition av tillsynen. Den snävare definitionen ligger inte i linje med den utveckling som sker inom tillsynen över hälso- och sjukvården. Om tillsynen över hälso- och sjukvården tidigare var mer repressiv till sin art betonas numera den förebyggande tillsynen, som bygger både på stöd och granskning. 
 Ekonomisk styrning 
 Det generella statsbidraget påverkar landstingens ekonomiska för- utsättningar att verka. Nuvarande statsbidrag utgör storleksmässigt  
 15–20 
  procent av verksamhetens kostnader. De specialdestinerade statsbidragen riktar sig till speciella verksamheter och är av tidsbe- gränsad karaktär. Olika utvärderingar visar att effekterna även är tillfälliga. 
  
 80 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2004.  
 81 
  
 TP PT  
  
 Riksrevisionsverket (1996)  
 Statens tillsyn över hälso- och sjukvården. 
  
 82 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 83 
  
 TP PT  
  
 SOU 2004:100  
 Tillsyn. Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn. 
 77 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 Ekonomiska incitament behöver inte alltid innebära att den stat- liga styrningen får avsedda effekter på verksamheten. 
 TPF 
  
 84 
  
 FPT  
 Regeringen aviserade år 2001 en satsning på 3,75 miljarder kronor till lands- tingen i syfte att öka tillgängligheten i sjukhusvården. Regeringen ansåg att väntetiderna för planerad vård vid sjukhus på många håll var oacceptabelt långa. En förutsättning för att statsbidraget skulle utbetalas var att det reglerades i avtal mellan regeringen och Landstingsförbundet. 
 Regeringen ställde i detta fall starkare krav på styrning och upp- följning av bidragen än vad som är fallet med allmänna bidrag till kommunerna. De villkor som ställdes i överenskommelsen påver- kade dock inte tilldelningen av resurser. Trots att medlen skulle fördelas efter prestation kom de att fördelas utifrån invånarantal och fungerade därmed som ett allmänt bidrag till landstingen. 
 Uppföljning kom heller inte att ske. Någon systematisk sam- manställning gjordes inte inom Socialdepartementet. Den samman- ställning som Riksrevisionsverket gjorde visar på stora luckor i landstingens redovisningar, varför det inte varit möjligt att bedöma vilket resultat satsningen gett. 
 Även det resurstillskott som utdelades i samband med den na- tionella handlingsplanen har haft en begränsad verkan. Socialstyrel- sen konstaterar följande i utvärdering av handlingsplanen. Vid en samlad bedömning tycks handlingsplanen med dess olika kompo- nenter haft begränsad påverkan på hälso- och sjukvårdens utveck- ling. I kommunerna förefaller kännedomen om handlingsplanen varit bristfällig. 
 TPF 
  
 85 
  
 FPT 
  
 Styrning genom avtal och överenskommelser 
 Den ekonomiska styrningen åtföljs ofta av att ett avtal eller en överenskommelse tecknas mellan staten och huvudmännen. Huvudmännen representeras i de flesta fall av sin organisatoriska sammanslutning (Sveriges Kommuner och Landsting). Erfaren- heterna från överenskommelser är framför allt tre. 
 TPF 
  
 86 
  
 FPT 
  
 Det är svårt att bedöma resultaten. Där dessa är mätbara finns stora variationer. 
  
 84 
  
 TP PT  
  
 Riksrevisionsverket 2005:7  
 Ökad tillgänglighet i sjukhusvården? 
  
 85 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Slutrapport. 
  
 86 
  
 TP PT  
 Slutsatserna är hämtade från f.d. statssekreteraren Montoya, som höll ett anförande på kommitténs hälso- och sjukvårds internat  
 20–21 
  januari 2005. 
 78 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Vid en gemensam uppfattning mellan parterna kan överens- kommelser få ett stort genomslag. 
  
 Följsamheten är snabbt avklingande. 
  
 Det finns dock exempel på områden, där den ekonomiska styr- ningen i kombination med ett avtal mellan staten och landstingen, har lett till goda resultat.  
 Dagmar-överenskommelserna 
  brukar framhållas i dessa sammanhang. 
 För medborgarna kan denna form av styrning vara problematisk. Överenskommelser kan få ett stort politiskt genomslag, men de är inte gällande i någon juridisk bemärkelse. Konsekvenserna av att en överenskommelse bryts är politiska och inte juridiska. 
 Informativ styrning 
 Den informativa styrningen är en viktig del av statens styrning gentemot huvudmännen. Det finns dock många oklarheter i styr- ningen. Vilket resultat förväntar sig staten av den informativa styr- ningen? Inom vilken tidsrymd skall resultaten visas? Vad finns det för koppling till tillsynen? Vilken grad av frivillighet är accepterad? 
 HSU 2000 konstaterade att det är nödvändigt med en översyn av den informativa styrningen. En översyn har sedan skett i Riksrevi- sionsverkets regi. Följande slutsatser dras. 
 TPF 
  
 87 
  
 FPT 
  
 Den informativa styrningen är förenlig med en decentralisering av ansvar och därmed med nuvarande ansvarsfördelning mellan stat och huvudmän. Samtidigt är det svårt för staten att på ett effektivt sätt samspela med huvudmän och professioner. För att lösa dessa problem behöver staten tydliggöra sina ambitioner och utveckla en sammanhållen strategi för sin styrning. Det finns problem med obalansen mellan statens informativa styrning och hälso- och sjuk- vårdens förmåga att hantera denna. Särskilt stor är obalansen om den statliga styrningen får som konsekvens att huvudmännen måste genomföra organisatoriska förändringar. Behov av en enhet- lig mottagarorganisation hos huvudmännen framhålls. 
 Kommitténs sekretariat förde, med utgångspunkt från ovanstå- ende slutsatser om obalansen i styrningen, en diskussion med Statskontoret om möjligheterna att belysa hur mottagarkapacite- 
  
 87 
  
 TP PT  
 Riksrevisionsverket 2002:4  
 Att påverka utan att styra. 
  
 79 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 ten för den statliga informativa styrningen såg ut. 
 TPF 
  
 88 
  
 FPT  
 Hur ser pro- cesserna ut från ett mottagarperspektiv, det vill säga från kom- muners, landsting och även privata vårdgivares perspektiv? Denna studie kom dock inte till stånd, bland annat eftersom det ansågs finnas stora metodmässiga svårigheter. 
 Frågan kvarstår dock. Om den statliga styrningen skall spela en större roll för utvecklingen av hälso- och sjukvården krävs det även att man granskar huvudmännens förmåga att omsätta den statliga styrningen i resultat. Obalansen mellan statens informativa insatser och hälso- och sjukvårdens mottagningsförmåga är ett dilemma. 
 Ett alternativ som Riksrevisionsverket föreslog är att det byggs upp en relativt enhetlig mottagarorganisation i form av terapi- och/eller behandlingskommittéer. 
 TPF 
  
 89 
  
 FPT  
 Även Sveriges Läkarförbund har lanserat ett liknande förslag. 
 Till den informativa styrningen hör även uppföljningen och möjligheten att använda uppföljningen i styrningen. Många studier redovisar stora brister med denna styrning. När det gäller till ex- empel uppföljningen har Riksrevisionsverket påpekat att det endast är i undantagsfall som utvärderingar åberopas i proposi- tionerna inom hälso- och sjukvårdsområdet. 
 TPF 
  
 90 
  
 FPT  
 Den resultatinfor- mation som finns, men som inte används, kan ses som en möjlig potential. 
 Nationella riktlinjer – ett exempel på informativ styrning 
 Socialstyrelsen har sedan år 1996 regeringens uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården. Dessa riktlinjer är en del av den informativa styrningen och utfärdade som rekommen- dationer till huvudmännen. De kriterier som Socialstyrelsen skall följa vid val av sjukdomsgrupper för vilka riktlinjer skall utarbetas är 
  
 kroniska sjukdomar, 
  
 88 
  
 TP PT  
  
 I kommitténs slutbetänkande SOU 2007:10  
 Hållbar samhällsorganisation med utvecklings- kraft  
 beskrivs i kapitel 4 hur systemet med kunskapsbildning och kunskapsspridning fungerar. Så kallade mottagare kan inte sägas finnas, eftersom alla aktörer kan fungera som givare och mottagare i systemet. Hälso- och sjukvården genererar mycket kunskap, varav en del uppstår inom Sveriges gränser. Även inom landets gränser är aktörerna som löpande bidrar till den kvalificerade kunskapsutvecklingen många. Utgångspunkten är inte ett uppifrån- och nedifrånperspektiv. 
  
 89 
  
 TP PT  
 Riksrevisionsverket 2002:4  
 Att påverka utan att styra. 
  
 90 
  
 TP PT  
  
 Riksrevisionsverket 2002:27  
 Hur fungerar utvärderingsfunktionen inom hälso- och sjuk- vården? 
 80 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 sjukdomar som drabbar många, 
  
 sjukdomar med höga vårdkostnader, 
  
 diagnoser och sjukdomstillstånd där det finns konsensus om adekvata metoder för diagnostik och behandlingsåtgärder 
  
 Avsikten är att stärka medborgarnas möjlighet att få likvärdig och kunskapsbaserad vård i alla delar av landet. De nationella riktlin- jerna är, enligt en tidigare  
 Dagmar-överenskommelse, 
  tänkta att ut- göra en grund för regionala och lokala vårdprogram. I en senare  
 Dagmar-överenskommelse 
  tillkom även uppdraget att successivt komplettera de nationella riktlinjerna med ställningstaganden till prioriteringar. 
 Både på kommitténs hälso- och sjukvårdskonferenser och på mötena med patient- och handikapporganisationerna framfördes att de nationella riktlinjerna håller en hög kvalitet, men att de ofta blir hyllvärmare. Det finns stora problem att implementera rikt- linjerna. De studier som gjorts ger en liknande bild. Ansvaret för implementeringen blev, enligt  
 Dagmar-överenskommelsen, 
  lands- tingens. På senare år har dock den nationella nivån, i form av Soci- alstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting, ökat sitt enga- gemang i arbetet med implementering. Utgångspunkten är att fler aktörer, vid sidan av professionen, måste delta för att statens rikt- linjer skall få genomslag. 
 Uppföljning och utvärdering 
 Uppföljning och utvärdering är en viktig del av den statliga styr- ningen. Uppföljningen av hälso- och sjukvårdens kvalitet är idag dock heterogen och fragmentarisk även om den förbättrats väsent- ligt. Delar av sjukvården, såsom psykiatrin och primärvården, sak- nar systematisk uppföljning. Ett annat problem är att uppfölj- ningen i alltför liten utsträckning sker utifrån ett medborgarper- spektiv. Exempel på detta är att det inte går att följa, från en natio- nell nivå, vårdprocessen för en enskild patient som både har varit på akuten och får hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet av kommu- nen, vilket inte är en ovanlig situation för en äldre patient. Andra problem är att arbetet mot öppna redovisningar tar långt tid. Öppna redovisningar gagnar såväl jämförbarhet och konkurrens i systemet, som medborgarnas möjlighet till insyn. Samtliga aktörer strävar dock mot att öka öppenheten och åstadkomma en mer hel- 
 81 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 täckande bild av hälso- och sjukvårdens resultat, tillgänglighet och effektivitet. 
 Med en annan typ av uppföljning så kan staten växla tyngdpunkt i sin relation med kommunerna. Då kan uppföljning komma att styra praxis istället för riktlinjer. 
 En effektiv uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården förutsätter nationella system för insamling av data på lokal och re- gional nivå. Ansvaret för informationsförsörjningen vilar idag på ett flertal aktörer. 
 Hälsodataregister har funnits i vårt land sedan länge. Det äldsta, cancerregistret, kom till redan år 1958. En lagreglering av dessa re- gister kom dock till stånd först i slutet av  
 1990-talet. 
  
 Genom lagen (1998:543) om hälsodataregister ges central för- valtningsmyndighet inom hälso- och sjukvården möjlighet att ut- föra automatiserad behandling av personuppgifter i hälsodatare- gister. Hälsodataregister förs i dag av Läkemedelsverket och Social- styrelsen. 
 Personuppgifter i ett hälsodataregister får behandlas för fram- ställning av statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård samt forskning och epidemiologiska under- sökningar. Registren får alltså inte användas för andra ändamål, som tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal. För att tydligt mar- kera denna begränsning förs Socialstyrelsens hälsodataregister vid en från övrig verksamhet inom Socialstyrelsen avskild avdelning, Epidemiologiskt centrum. 
 Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården är skyldig att lämna uppgifter till ett hälsodataregister för de ändamål som registret har. 
 Hälsodatalagen kompletteras med förordningar som bland annat närmare preciserar det aktuella registrets ändamål och de uppgifter som det får innehålla. Exempel på sådana förordningar är förord- ningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen, förord- ningen (2001:708) om medicinskt födelseregister hos Socialstyrel- sen, förordningen (2001:709) om cancerregister hos Socialstyrelsen samt förordningen (2005:363) om läkemedelsregister hos Social- styrelsen. 
 Nationella kvalitetsregister är en särskild kategori uppgiftssam- lingar inom hälso- och sjukvården. De äldsta registren som fortfa- rande är i drift startades på  
 1970-talet 
  och i dag finns ett drygt åt- tiotal register, främst inom medicinska specialiteter. 
 82 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Oftast har nationella kvalitetsregister byggts upp som frivilliga initiativ av specialistföreningar för läkare för att användas som stöd för kvalitetsutveckling i det kliniska arbetet. De har sedan vuxit och kommit att omfatta hela landet och därmed kunnat användas för nationell uppföljning. Registerhållarna finns spridda bland olika kliniker och vårdgivare. 
 Samtliga nationella kvalitetsregister som idag förs förutsätter att de deltagande enheterna frivilligt rapporterar in uppgifter till regist- ren. Någon rapporteringsskyldighet liknande den som gäller för hälsodataregistren finns alltså inte. 
 Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen samver- kar på central nivå och lämnar ekonomiskt och på andra sätt aktivt stöd för skapande och utvecklande av de nationella kvalitetsregist- ren. 
 Myndigheterna 
 Staten styr även genom sina myndigheter. Följande myndigheter är verksamma inom hälso- och sjukvårdsområdet. 
  
 Socialstyrelsen är nationell expert- och tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst, stöd och service till funktionshindrade, hälsoskydd och smittskydd. 
  
 Läkemedelsverket ansvarar för godkännande och kontroll av läkemedel, naturläkemedel och medicintekniska produkter. Lä- kemedelsverket skall bland annat ta fram kunskapsunderlag för ändamålsenlig läkemedelsterapi. Ett omfattande  
  
 EU-samarbete 
  förekommer. 
  
 SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, har till upp- gift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur ett samlat ekonomiskt, medicinskt, socialt och etiskt perspektiv. 
  
 Statens folkhälsoinstitut är ett nationellt kunskapscentrum för metoder och strategier på folkhälsoområdet. Myndigheten an- svarar även för sektorsövergripande uppföljning och utvärde- ring av insatser inom folkhälsoområdet och för viss tillsyn. 
  
 Smittskyddsinstitutet är central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smitt- samma sjukdomar bland människor och främja skyddet mot sådana sjukdomar. 
  
 83 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd skall pröva frågor om disciplinpåföljd samt behörighetsfrågor. 
  
 Läkemedelsförmånsnämnden beslutar om receptbelagda läke- medel och förbrukningsartiklar skall omfattas av samhällets subvention. Myndigheten har i uppdrag att gå igenom hela lä- kemedelssortimentet och pröva om produkterna klarar de krav som ställs på subventionerade läkemedel. 
  
 Högre utbildning – en del av den statliga styrningen 
 Staten styr även sjukvården genom det statliga ansvaret för högre utbildning och de statliga forskningsanslagen. I denna rapport dis- kuteras läkarnas specialistutbildning och hur den kan påverka vår- den styrning. Frågan behandlas tidigare i kapitlet. 
 Slutsatser och överväganden 
 Statens försök att styra hälso- och sjukvården har blivit fler sedan  
 1990-talets 
  början. Det är dock svårt att uttala sig om vilket samlat genomslag den statliga styrningen fått. Någon systematiskt genom- gång av den statliga styrningen har inte kunnat ske inom ramen för kommitténs arbete, utan analysen nedan förlitar sig på tidigare gjorda studier. Dessa visar att det ofta inte går att uttala sig om effekter av den statliga styrningen utifrån den uppföljning som gjorts. 
 Särskilda problem finns med annan statlig styrning än norme- ring. Frågan om styrformer kan dock inte behandlas lösryckt från frågan om vad staten skall styra. Först efter att ha definierat vilka områden som den statliga styrningen bör omfatta kan man välja styrformer. 
 Statens styrning bör även fortsatt inrikta sig på vad medborgaren kan och bör förvänta sig av hälso- och sjukvården. Främjandet av en likvärdig hälso- och sjukvård bör vara en central fråga för staten. 
 Inom ramen för den statliga styrningen bör sedan huvudmännen ges en stor frihet att besluta om organisatoriska lösningar, ersätt- ningssystem med flera frågor som inte direkt anknyter till natio- nella värden såsom likvärdighet. Staten bör således minimera den styrning som i detalj anger hur huvudmännen skall organisera sig, 
 84 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 vilka utvecklingsprojekt de skall bedriva, hur de förlägger sina ut- bildningssatsningar etcetera. 
 Den statliga styrningen bör viktas på ett annat sätt framöver. Riktlinjer, handlingsplaner och annan statlig styrning som är av tillfällig eller av oklar karaktär för huvudmännen bör minska i om- fattning. Normeringen bör ges en ökad relativ tyngd. Dessutom bör uppföljningen och utvärderingen stärkas. En förskjutning av tyngdpunkten kan också ske mot bakgrund av just det faktum att hälso- och sjukvården i stor utsträckning baseras på det professio- nella ansvaret, där uppföljning och utvärdering kan förväntas leda till direkta förändringar i verksamheten. Om uppföljning och ut- värdering sker i form av öppna redovisningar kan även medbor- garna bidra till att stärka den självreglerande kraften hos professio- nen. Även en samlad patientlagstiftning kan bidra till att stärka medborgarens roll som aktör i styrningen. 
 Det dubbla huvudmannaskapet – kommun och landsting 
 Det dubbla huvudmannaskapet skapar många gråzoner, som med- för att den enskilda individen inte får en vård och behandling av hög kvalitet. Bland annat detta problem har föranlett ett antal för- ändringar av huvudmannaskapsgränser mellan de två huvudmännen för hälso- och sjukvården. Syftet har varit att förtydliga ansvaret och förbättra för den enskilde patienten/brukaren. Psykiatrire- formen förändrade gränserna mellan huvudmännen för den psy- kiatriska vården och omsorgen. 
 En forskarstudie, som bland annat studerar den svenska psykiat- rireformens implementering visar att reformen medfört att ansvaret för vissa insatser blivit tydligare. 
 TPF 
  
 91 
  
 FPT  
 Gråzonsområden existerar dock fortfarande när det gäller vem som skall anses som psykiskt funk- tionshindrad och när en person är så psykiskt sjuk att ansvaret för vården är landstingets och inte kommunens. 
 Forskarstudien pekar också på ett fenomen som bland annat dis- kuterats på de nationella konferenserna om hälso- och sjukvård som kommittén arrangerade våren 2005. Så länge det finns ekono- miska medel för att bedriva en verksamhet tycks ansvarsfrågan inte särskilt komplicerad – då kan aktörerna agera generöst. 
 TPF 
  
 92 
  
 FPT  
 Kon- flikterna mellan huvudmännen uppstår i ett kärvare ekonomiskt 
  
 91 
  
 TP PT  
  
 Murray, U. (2003)  
 Den svenska psykiatrireformen. 
  
 92 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
 85 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 läge och i frånvaron av statliga stimulansmedel. Då upplever man att den egna organisationen gör för mycket, samtidigt som initiati- ven inom gråzonsområdena tycks bli färre. 
 TPF 
  
 93 
  
 FPT 
  
 Det finns anledning att tro att det dubbla huvudmannaskapet le- der till allt större problem, eftersom det inte finns några indi- katorer som tyder på att det ekonomiska läget kommer att bli mindre kärvt framöver, snarare tvärtom. 
 Ett annat sätt att uttrycka det är att det dubbla huvudmannaska- pet bidrar till att resurser inte kan styras så att de ger optimal ut- delning. Åtgärder som sammantaget innebär en förbättrad hushåll- ning med resurser dyker ofta upp som en kostnad för den ena hu- vudmannen, medan vinsten visar sig hos den andra huvudmannen. 
 Ju mer pressad den ekonomiska situationen är, desto mer ac- centueras problemet. 
 Det finns ett flertal konkreta exempel på insatser som är svåra att genomföra eftersom vissa sektorer och huvudmän kan få högre kostnader till följd av en insats medan andra kan få lägre kostnader eller omvänt – hur besparingar hos en huvudman leder till kost- nadsökningar hos en annan. 
 TPF 
  
 94 
  
 FPT  
 Ett exempel där investeringar och utfall av dessa inte hänger samman är de personliga ombuden för psykiskt funktionshindrade. Beräkningar visar att personliga om- bud minskar kostnaderna avsevärt. Under de fem år som följer ef- ter att en klient fått ett ombud minskar samhällskostnaderna med cirka 700 000 kronor, vilket i  
 pay-off-temer 
  motsvarar cirka 17 gånger pengarna. 
 TPF 
  
 95 
  
 FPT  
 Dessutom förskjuts insatserna mot mer rehabilitering och mindre institutionsplacering, vilket möjliggör ett mer normaliserat liv i enlighet med psykiatrireformens intentioner. Trots att det är visat att personliga ombud totalt sett innebär en besparing av de offentliga resurserna så dras nu denna tjänst/åtgärd in på många håll. För kommunen kan det vara ett rationellt beslut, eftersom kommunen är kostnadsansvarig för det personliga ombu- det. Vinsten med ombudet tillfaller i första hand landstinget. Den aktör som förlorar mest på reformen har således ansvaret för dess genomförande, medan den stora vinnaren – landstinget – inte har några åtaganden i processen. Ett annat exempel är de så kallade fix- artjänsterna. Olika studier visar lönsamheten i denna tjänst. Den första kommunen att införa denna tjänst var Höganäs kommun 
  
 93 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 94 
  
 TP PT  
 Skolverket, Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut (2004)  
 Tänk långsiktigt – En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa. 
  
 95 
  
 TP PT  
 Socialstyrelsen och Länsstyrelsen i Skåne län (2006)  
 Det lönar sig - ekonomiska effekter av verksamheter med personligt ombud. 
  
 86 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 och där minskade, som en följd av detta, fallolyckorna med  
 30–35 
  procent per år. 
 TPF 
  
 96 
  
 FPT  
 Kommunens investering i fixartjänsten resulterar också i väsentlig besparing för landstingets sjukvård. De flesta kommuner har dock avstått från denna typ av fallskadeprevention, trots att den visat sig kostnadseffektiv totalt sett. 
 Ett väsentligt problem med det dubbla huvudmannaskapet är just det faktum att det ger upphov till ideliga gränsdragningsdis- kussioner, som i sig bromsar utveckling och framför allt ansvarsta- gande. Eftersom det både aktualiseras möjliga förändringar av hu- vudmannaskapet och eftersom förändringar sker från och till, så finns det inte skäl att slutligt definiera ansvarsgränser. Det tjänar ett ändamål i sig att lägga fast en tydlig ansvarsfördelning som gäller och som inte öppnar för någon alternativ ansvarsfördelning, som kan siktas runt hörnet. Ett system som genomför upprepade förändringar kan ge individer som slutar att ta eget ansvar. Det visar både beteendeforskning och organisationsforskning. 
 Slutsatser och överväganden 
 Det dubbla huvudmannaskapet där ansvaret för vårdens finansie- ring och tillhandahållande delas mellan kommun och landsting le- der till problem, som ytterst kan få negativa konsekvenser för bru- karen. Resurser kan inte användas där de gör störst sammantagen nytta. 
 En lösning är naturligtvis att tänka sig en huvudman i likhet med bland annat den finska ordningen. Nackdelen med detta är dock att många små kommuner saknar resurser och befolkningsunderlag för att fullt ut ansvara för hälso- och sjukvården. Samverkan i större enheter krävs. På så vis kommer stora delar av hälso- och sjukvår- den att hanteras av indirekt valda organ. Fördelen är naturligtvis att det enhetliga ansvarsförhållandet ger positiva ekonomiska incita- ment. 
 Eftersom ett tydligt ansvar skall eftersträvas förutsätter en kommunalisering av hälso- och sjukvården väsentligt större kom- muner än de som idag finns i Sverige. 
 Ett förstatligande av hela hälso- och sjukvården är ett annat al- ternativ. Här finns dock inga nordiska förebilder. Den norska sjuk- husreformen gav inga förändringar i det delade huvudmannaskapet. Stat och kommun delar sedan år 2002 ansvaret för hälso- och sjuk- 
  
 96 
  
 TP PT  
 Dagens Samhälle  
 (2005)  
 Fixare – en yrkesgrupp på stark frammarsch  
 nr 5. 
  
 87 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 vården. I Danmark kommer stat, kommun och region att dela hu- vudmannaskapet. Ett förstatligande i syfte att undvika problem som hänger samman med det dubbla huvudmannaskapet, skulle innebär att Ädelreformen och psykiatrireformen fick ses över. Den kommunala hälso- och sjukvården måste även den förstatligas om det dubbla huvudmannaskapet skall upphöra. 
 Då återstår frågan om nya huvudmannaskapsgränser mellan kommun och landsting kan minska problemen för medborgaren. Delvis kan detta antagligen förbättra situationen. Hemsjukvården är ett sådant exempel. I huvudsak ligger dock sannolikt lösningarna i att huvudmännen hittar system för att överbrygga gråzonerna. Det handlar om budgetsystem, incitamentsstruktur, ledarskap, kultur och andra frågor som inte faller inom ramen för kommitténs uppdrag. 
 Utifrån analysen att revideringar av huvudmannaskapsgränserna bromsar systemets förmåga att tydligt definiera ansvarsgränser och leder till att man avhänder sig ansvar, är det mer intressant att reso- nera om en modell som lägger fast huvudmannaskapsgränser per- manent än en modell som är öppen för ständiga huvudmannas- kapsförändringar. 
 Även om kommun och landsting delar ansvaret för hälso- och sjukvården är det viktigt att den statliga uppföljningen och tillsy- nen sker utifrån ett helhetsperspektiv. Så sker inte idag, eftersom en stor del av uppföljningen inte sker över huvudmannaskapsgrän- serna. Utgångspunkten blir därmed inte patientens eller medborga- rens. 
 Även en mer samlad tillsyn kan bidra till att samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården stärks till förmån för den enskilde. 
 Styrning av sjukvården med fokus på landstingens styrning 
 Det finns ingen styrmodell som löst problemet med den svårstyrda sjukvården. Att en verksamhet är svårstyrd är dock inte samma sak som att en verksamhet är obenägen att förändras. Sjukvården har genomgått stora förändringar. I ett längre tidsperspektiv går det att konstatera att sjukvården har haft en enorm förmåga att omsätta ny kunskap och nya metoder i en ny organisation. Den snabba för- skjutningen från slutenvård till öppenvård är ett exempel. I denna utveckling har flera aktörer varit drivande. Sannolikt bottnar dis- 
 88 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 kussionen om sjukvårdens svårstyrbarhet delvis i det faktum att det är många aktörer inblandade och att styrningen och styrmodellerna inte förmått att ta hänsyn till det. 
 Bakgrund 
 Som de två viktigaste faktorerna som påverkar förutsättningen att styra hälso- och sjukvården brukar nämnas den så kallade tredje- partsfinansieringen och det faktum att det finns många starka aktö- rer, som är delaktiga i styrningen av hälso- och sjukvården. 
 Patienterna betalar, i den svenska modellen, inte direkt för de tjänster som vårdgivarna utför, utan den huvudsakliga betalningen sker genom en tredje part. Endast en mindre del betalas direkt. 
 TPF 
  
 97 
  
 FPT  
 Detta innebär att varken patient eller vårdgivare behöver beakta kostnaden när val av diagnos och behandlingsmetod görs. Ansvaret för att begränsa kostnaderna faller främst på finansiären. 
 Systemet med tredjepartsfinansiering kan innebära problem med kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. 
 De aktörer som medverkar i styrningen brukar delas i tre katego- rier, vilka är politiker, administration och profession. 
 TPF 
  
 98 
  
 FPT  
 Professio- nen ses som mycket stark inom sjukvården där medarbetarnas kompetens är det centrala. Verksamheten domineras i huvudsak av den medicinska kompetensen och läkarprofessionen. Läkarna har en professionell autonomi, som dock anses ha minskat under de senaste femton åren. 
 TPF 
  
 99 
  
 FPT 
  
 Det är viktigt att påtala att det finns fler professioner inom vår- den, som har en påverkan på utvecklingen. Hitintills har dock sjuk- sköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, farmaceuter med flera professioner haft ett relativt sett mer begränsat inflytande än läkar- professionen. Positionen, i den hierarki som finns på många ställen inom hälso- och sjukvården, är kopplad till utbildningens längd och status. 
 TPF 
  
 100 
  
 FPT 
  
 Trots vetskapen om att styrningen av hälso- och sjukvården är komplex och beroende av flera aktörers insatser är det många för- sök till styrning som inte tagit hänsyn till detta. Ett exempel är de nationella riktlinjerna som i första hand har varit riktade mot läkar- professionen. En förklaring till att de inte gett önskvärd effekt kan 
  
 97 
  
 TP PT  
 Patientavgifterna står för knappt tre procent av landstingens inkomster.  
 98 
  
 TP PT  
 Davis, B. och Simpson, S. (2002)  
 Jakten på den goda styrningen. 
  
 99 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 100 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
 89 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 vara att tillämningen av riktlinjerna även krävt politiska beslut, nå- got som inte varit möjligt, eftersom politikerna, på den landstings- och primärkommunala nivån, i början inte var en målgrupp för riktlinjerna. 
 Utgångspunkten tas här i att styrningens effektivitet inte endast beror på ovanstående tre aktörer. Ytterligare en aktör är nödvändig att ta hänsyn till om styrningen skall vara effektiv. Den aktören är den enskilde individen i egenskap av medborgare, anhörig eller pa- tient. Styrningen kan således sägas vila på fyra ben – politiker, pro- fession, administration och patient/medborgare. I den styrning som sker och den styrning som utvärderas räknas inte patienten med som en aktör. 
 En rad olika styrmodeller har provats inom framförallt lands- tingen under de senaste femton åren. Dit hör prestationsfinansie- ring,  
 beställar-utförarmodell 
  och valfrihetsreformer. Dessa re- former brukar kategoriseras som marknadsreformer. Huvuddelen av forskningen kring styrning och organisation har koncentrerats på marknadsreformerna. En genomgång av befintlig forskning visar att marknadsreformerna inte medfört några tydliga vinster vad gäller effektivitet och rättvisa. 
 TPF 
  
 101 
  
 FPT  
 Marknadsreformerna har i begrän- sad utsträckning påverkat hälso- och sjukvårdsverksamheten. Dock har ett annorlunda förhållningssätt till ekonomi utvecklats. 
 Marknadsreformerna har också, liksom tidigare sagts, fått bety- delse i form av att de definierat patienten som en kund. Med den diskursiva förskjutningen av patientens position följer också att patienten fått en ökad möjlighet att efterfråga hälso- och sjuk- vårdstjänster och att agera som en aktör på en marknad. Avsikten med patientens kundposition är att patienten får ett ökat ansvar och fler rättigheter och även ekonomisk makt. 
 Vissa konflikter kan även finnas mellan de olika aktörerna. En studie av överläkares inställning till nya organisatoriska arrange- mang visar att denna grupp har en utpräglat kritisk hållning. 
 TPF 
  
 102 
  
 FPT  
 Det politiska och det administrativa ledarskapet är starkt ifrågasatt av professionen. Studien visar att det finns en risk för att organisato- riska reformer genomförs, men att ingen bryr sig om detta i verk- samheten. Verksamheten blir på så sätt frikopplad från den organi- satoriska styrningen. 
  
 101 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 102 
  
 TP PT  
  
 Nelson, B. (2001)  
 Kontinuitet och förändring. 
 90 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Landstingens politiska styrning av vården 
 Hälso- och sjukvården hamnar ofta i topp när väljarna skall ange vilka politiska frågor som är viktiga. 
 TPF 
  
 103 
  
 FPT  
 Den hamnar också i topp när medborgarna skall ange vilket område de känner förtroende för. Däremot nås inte en toppnivå när det gäller medborgarnas förtroende för landstingspolitiken. Tvärtom är landstinget anonymt i många medborgares ögon. Det medborgerliga intresset för landstingen är väsentligt mindre än det medborgerliga intresset för kommunen. Det finns exempel på en rad undersökningar där en mycket stor andel av medborgarna inte kan ange majoritetsförhål- landena i landstinget och till och med undersökningar där medbor- garna angett att landstinget är en statlig myndighet. Om medbor- garna har låg kunskap om landstingets uppgifter och den politik som förs får naturligtvis detta konsekvenser för möjligheten att utkräva ansvar på hälso- och sjukvårdens område. 
 TPF 
  
 104 
  
 FPT 
  
 Landstingens anonyma position beror sannolikt på flera faktorer. Det kan bland annat ha en koppling till att politiker ofta uppfattar att hälso- och sjukvården är svår att styra. Möjligheten att styra verksamheten är en viktig fråga ur demokratisynpunkt, eftersom landstingen är politiskt och demokratisk styrda. 
 TPF 
  
 105 
  
 FPT 
  
 Många gånger kan till och med landstingen präglas av en schism, där den politiska ledningen befinner sig i en relation med profes- sionen som karaktäriseras av misstro, vilket kan få olyckliga effek- ter. Alla landsting befinner sig dock inte i samma situation, utan det finns såväl positiva som negativa exempel. I en fallstudie av två landsting visas att det ena landstinget har en kultur som känne- tecknas av en hög grad av förtroende mellan politiker, läkare och sjukvårdsadministration medan distans och till och med misstro karaktäriserar det andra landstinget. 
 TPF 
  
 106 
  
 FPT  
 Det ena landstinget har byggt upp en känsla av landstinget som gemensam organisation. I det andra landstinget lever de olika aktörerna långt ifrån varandras verklighet. Det säger sig självt att detta påverkar förmågan till styr- ning. 
 Det konstateras i studien att en av de viktigaste förutsättning- arna för att få fungerande beslutssystem är utvecklade förtroende- relationer mellan aktörer. Det är många relationer som behöver 
  
 103 
  
 TP PT  
 Se till exempel Small, House (red.) (2004)  
 Svensk samhällsorganisation i förändring. 
  
 104 
  
 TP PT  
  
 Landry, House (2003)  
 Konflikt eller harmoni? Individuella rättigheter och ansvarsutkrävande i svensk och brittisk sjukvård. 
  
 105 
  
 TP PT  
 Washington, M. och  
 Johnson, 
  K. (2003)  
 Ledning på distans. 
  
 106 
  
 TP PT  
  
 Prioriteringscentrum 2004:2  
 Förutsättningar för politiska prioriteringar i offentlig sjukvård. 
 91 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 byggas. Det är mellan företrädare för de politiska partierna, mellan politiker och administratörer, mellan politiker och profession och mellan politiker och företrädare för patientgrupper. 
 TPF 
  
 107 
  
 FPT  
 Även här finns således samma resonemang om att flera aktörer är delaktiga och att kvaliteten på relationen mellan aktörerna är avgörande. 
 Ytterligare ett problem som ofta lyfts fram är det faktum att be- slutssystemen inte är anpassade efter nya politiska behov som finns av att omfördela resurser och genomföra besparingar. Be- slutssystemen utformades under en tid då nya ekonomiska tillskott var det som diskuterades och återfanns på den politiska agendan. 
 De befintliga politiska systemen har, som de konstruerats, till och med byggt in starka hinder för beslutsfattande i avsikt att spara och omfördela. De politiska kostnaderna för sådana beslut är höga. Landstingens kultur och organisation kan dock skapa förut- sättningar för att dessa kostnader blir mindre. 
 TPF 
  
 108 
  
 FPT  
 Återigen är rela- tionen mellan aktörerna betydelsefull. 
 Utifrån ovanstående resonemang uppkommer bland annat en offentlig diskussion där landstingens existens ifrågasätts. Om poli- tikerna inte kan styra vården bättre, skall de då styra alls på denna nivå? 
 Slutsatser och överväganden 
 Det finns ett missnöje med landstingen och landstingens styrning. Detta missnöje visar sig hos befolkningen genom att landstingen åtnjuter en lägre legitimitet än till exempel kommunerna som de- mokratisk institution. Hos den medicinska professionen finns en misstro. Det kan visa sig i form av att man tar avstånd från formella förändringar som sker inom landstinget och på så sätt frikopplar sig från reformerna. Studier visar att det finns en utpräglat kritisk inställning till hur reformer lanseras och genomförs. Skepsis mot ny styrning har blivit en naturlig reaktion hos många inom profes- sionen. 
 TPF 
  
 109 
  
 FPT 
  
 Det finns stora problem med att styra vården. Sjukvården är en verksamhet som är kompetensmässigt bottentung. 
 TPF 
  
 110 
  
 FPT  
 Det finns flera aktörer som är delaktiga i styrningen och som bör verka åt samma håll. Relationen mellan aktörerna är betydelsefull. 
  
 107 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 108 
  
 TP PT  
 Op.cit. 
  
 109 
  
 TP PT  
 Nelson, B. (2005)  
 Den stora vändningen. 
  
 110 
  
 TP PT  
 Washington, M. och  
 Johnson, 
  K. (2003)  
 Ledning på distans. 
  
 92 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Ett alternativ som tas upp i kapitel 5 är att avskaffa dagens landsting. Styrproblemen kvarstår dock oavsett politisk nivå som ansvarar för sjukvården. Slutsatserna som presenteras ovan visar att problemen till stor del hänger samman med ledarskap, förtroende- relationer och andra faktorer som inte i första hand är strukturella. Likväl är det ett faktum att landstingen saknar legitimitet både hos många medborgare och hos delar av professionen, vilket kan utgöra ett motiv för att avskaffa landstingen. 
 Hälso- och sjukvårdens förmåga att möta individer med stora vårdbehov 
 Något tillspetsat kan man säga att det finns en omvänd logik inom hälso- och sjukvården i jämförelse med andra verksamheter, där man också använder sig av begrepp som kund och tjänster. Perso- ner som har omfattande och långvariga behov och som tar mycket resurser i anspråk skulle, om de betraktades som kunder, benäm- nas som guldkunder. De är trogna kunder, de har behov av en hög sjukvårdskonsumtion och de har omfattande kontakter med den som levererar tjänsten. De skulle, i egenskap av viktig kund- grupp, förtjäna det bästa bemötandet och det största intresset från hälso- och sjukvårdens sida. 
 Så är dock inte alltid fallet inom hälso- och sjukvården. Det är för denna grupp som de stora problemen finns. 
 Den som drabbas av halsfluss en gång om året får ofta en hög kvalitet på vården. Det gäller även den i övrigt friska personen som drabbas av lunginflammation, hjärtstillestånd med mera. Den psy- kiskt sjuka missbrukaren ser däremot flera kvalitetsbrister på den vård hon/han får. De enskilda insatserna håller en hög kvalitet, men för den som har långvariga och stora behov kan ändå den samman- tagna kvaliteten, där också förmåga till samtida insatser och konti- nuitet är viktigt, brista. 
 Resonemanget ovan är till för att illustrera att det finns problem för förhållandevis små grupper i befolkningen, som dock svarar för en stor del av hälso- och sjukvårdens kostnader. 
 Det har visat sig svårt att skapa en hälso- och sjukvård av hög kvalitet för individer som har komplexa och långvariga behov. Det är också svårt att som politisk förtroendevald styra verksamheten så att individer med komplexa och långvariga behov och kanske 
 93 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 både somatiska och psykiatriska behov erhåller en lika bra vård som de med enklare somatiska behov. 
 TPF 
  
 111 
  
 FPT 
  
 Den professionella utvecklingen inom medicinen och den starkt specialiserade organisationen korresponderar inte med behovet hos personer med multisjuklighet. Hälso- och sjukvårdens utgångs- punkt från enskilda diagnoser gör att dessa individer inte bemöts utifrån hela sin situation och sina behov. 
 Hälso- och sjukvårdslagen är tydlig när det gäller hälso- och sjukvårdshuvudmännens skyldighet att prioritera efter behov. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges förtur till vården. 
 TPF 
  
 112 
  
 FPT  
 Ändå finns det brister. Problemet beror sannolikt till viss del på ledarskap – både politiskt, administrativt och professio- nellt. 
 I detta avsnitt ges exempel på två olika grupper som inte får vård efter behov eller helt avvisas från delar av systemet. Dessa är så kallade multisjuka äldre och psykiskt sjuka personer med långvariga vårdbehov. 
 Multisjuka äldre, ett exempel 
 TPF 
  
 113 
  
 FPT 
  
 Den svenska hälso- och sjukvården fungerar på många sätt bra för äldre personer. Framför allt fungerar den mycket bra för äldre som har väl avgränsade behov. Har man som äldre en kognitiv funk- tionsnedsättning eller behov olika typer av insatser parallellt är dock bilden mer splittrad. 
 Äldre har som grupp betydligt högre sjukvårdskostnader än yngre. Framför allt går en större andel av kostnaderna för sluten- vård till äldre, medan de står för en mindre andel av kostnaderna för primärvård. Det är svårt att säga om detta är en medveten prio- ritering från hälso- och sjukvårdens sida. Samtidigt som äldre har relativt sett låg tillgång till primärvården, så har man visat ett tyd- ligt samband mellan förebyggande hälso- och sjukvård (som är en av primärvårdens uppgifter) och behov av slutenvård. 
 Samarbetet mellan äldreomsorg och kommunal hälso- och sjuk- vård å ena sidan och akutsjukvård å andra sidan fungerar bristfäl- ligt. Ett förbättrat samarbete är oerhört betydelsefullt, eftersom det 
  
 111 
  
 TP PT  
 Stycket baseras på ett anförande av White, ordförande i Hälso- och sjukvårds- beredningen, Sveriges Kommuner och Landsting, vid kommitténs hälso- och sjukvårds- internat  
 20–21 
  januari 2005. 
  
 112 
  
 TP PT  
 2 § Hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 113 
  
 TP PT  
 Avsnittet baseras på Socialstyrelsen (2004)  
 Vård och omsorg om äldre. 
  
 94 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 för många äldre är normalt med en vårdprocess som omfattar såväl hemvård som besök på akutmottagning. 
 Psykisk sjuka personer med långvariga vårdbehov och samtidigt missbruk, ett exempel 
 TPF 
  
 114 
  
 FPT 
  
 Cirka 12 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna går till psyki- atrisk vård. Primärvården har dock ett första linjens ansvar. Perso- ner med lätt och medelsvår psykisk sjukdom återfinns oftast inom primärvården. De flesta av dessa patienter är okända för psykiatrin. 
 Personer med svår psykisk sjukdom löper hög risk att dö i för- tid. Personer med psykisk sjukdom, som därutöver har samtidigt missbruk tillhör en av de mest utsatta grupperna i samhället. Detta har både regeringens narkotikasamordnare och regeringens psyki- atrisamordnare framhållit. Trots detta finns det få vård- och be- handlingsinsatser som är anpassade till dessa personer. Dessa per- soner har också oftare än andra odiagnosticerade kroppsliga sjuk- domar som förblir obehandlade. Mer än hälften av personerna med denna dubbeldiagnos har gjort ett eller flera självmordsförsök. Misshandel och sexuella övergrepp är vanligt förekommande bland kvinnorna. 
 Gruppen är beroende av samordnade och samtida insatser från psykiatrin, beroendevården, övrig hälso- och sjukvård och social- tjänsten. Flera studier visar dock att gruppen inte nås av samhällets insatser. Informationsutbyte mellan kommunen och landstinget saknas ofta och endast 9 procent var vid en mätning, som genom- fördes år 1996, kända hos båda vårdgivarna. 
 Sverige har, till skillnad från de flesta andra länder, definierat missbruk som en social fråga. Missbruk är en uppgift för social- tjänsten, men förutsätter medicinska stödinsatser. I internationellt perspektiv är det mer vanligt att betrakta missbruk som en medi- cinsk fråga. Även behandlingsmässigt har medicinen vunnit fram- steg. År 2004 införde Norge en reform av missbruksvården, som innebar att staten tog över missbruksvården och inlemmade den i hälso- och sjukvården. Detta innebär bland annat att läkare kan re- mittera personer med missbruksproblem till specialiserade behand- 
  
 114 
  
 TP PT  
 Avsnittet baseras på en skrivelse till Socialdepartementet från Socialstyrelsen. Social- styrelsen (2003)  
 Utredning av händelserna i Åkeshov och Gamla stan och dess möjliga brister i bemötande och behandling inom den psykiatriska vården och socialtjänstens verksamhet – Skrivelse till regeringen. 
  
 95 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 lingsinstitutioner. Den norska modellen kan vara intressant att stu- dera vidare. 
 TPF 
  
 115 
  
 FPT 
  
 Slutsatser och överväganden 
 Hälso- och sjukvården för individer med sammansatta och långva- riga behov måste, för att ge goda resultat, grundas på ett omfat- tande samarbete mellan kommunerna och landstingen. Detta sam- arbete fungerar på många ställen bristfälligt. 
 Samordningen mellan den landstingskommunala primärvården och den sjukhusbaserade vården fungerar även den bristfälligt i många fall. Det finns inga strukturella hinder för landstingen att inom sin egen organisation öka samarbetet till den enskildes fördel. 
 Äldres brist på läkartillgång är ett väl dokumenterat problem. En åtgärd är att kommunerna ges möjlighet att tillhandahålla läkarin- satser. Kommuner har idag inte kommunalrättslig kompetens att tillhandahålla läkarinsatser inom den kommunala hälso- och sjuk- vården. Kommunerna tillhandahåller dock läkarinsatser inom skol- hälsovården. När förslag om att häva detta förbud har aktualise- rats har de bägge huvudmännen – kommuner och landsting – haft bland annat följande invändningar. Om kommunerna ges möjlighet att tillhandahålla läkarinsatser innebär det en betydande risk för oklarhet i uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen. Det kan även bli rekryteringsproblem för kommunerna. 
 En annan åtgärd, som kan bidra till att öka tillgången på läkare för äldre, är att överföra landstingets primärvård till kommunerna. Detta har prövats i en försöksverksamhet och gav dock inga noter- bara effekter på samarbetet eller på äldres läkartillgång. 
 En tredje åtgärd är att, i likhet med vad Äldrevårdsutredningen föreslår, genom tvingande avtal förpliktiga landstingen att leverera läkartimmar till äldre som får vård i den kommunala hälso- och sjukvården. 
 TPF 
  
 116 
  
 FPT 
  
 I vissa kommuner finns idag så kallade kommunläkare, som har medverkat till att minska inläggningsfrekvens och förkorta vistelser på sjukhusen. 
 TPF 
  
 117 
  
 FPT  
 Ibland kallas dessa läkare för mobila läkare. Det är upp till landstingen att besluta om man vill ha denna typ av läkar- tjänst. Det förekommer idag i liten utsträckning. 
  
 115 
  
 TP PT  
  
 SOU 2005:82  
 Personer med tungt missbruk. 
  
 116 
  
 TP PT  
  
 SOU 2004:68  
 Sammanhållen hemvård. 
  
 117 
  
 TP PT  
 Riggs, Powell och Thomas, Mcgrath (2004)  
 Vad styr patienten genom vården? 
  
 96 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 För den mycket utsatta gruppen som har både psykisk sjukdom och missbruk är en reform, som den norska Harrington, intres- sant att studera. 
 Bortsett från ovanstående förändringar så finns även andra åt- gärder som kan bidra till att höja kvaliteten på vården för individer med sammansatta och långvariga vårdbehov. Dessa kan vara inrik- tade på ledarskap, kontinuerligt förbättringsarbete och tydliga prio- riteringar. Även ersättningssystem, budgetsystem med mera måste stödja samarbete utifrån patienten. På de ställen där lotsliknande system har införts fungerar detta bra. För den psykiskt sjuka handlar det om personliga ombud, något som nu föreslås lagregle- 
  
 ras. 
 TPF 
 118 
 FPT 
 Primärvården 
 Tanken om att en utbyggd och väl fungerande primärvård skall göra det samlade hälso- och sjukvårdssystemet mer effektivt har funnits under decennier. Det bygger på en förväntan på att primär- vården, utöver att leverera medicinsk kompetens, också skall sor- tera och organisera patientströmmarna. Frågan är om inte detta borde vara en uppgift för hela systemet och inte endast för primär- vården. 
 TPF 
  
 119 
  
 FPT 
  
 Med utgångspunkt från tanken om primärvården som ansvarig för systemeffektiviteten har det funnits en politisk prioritering av primärvården. Detta har dock inte kommit att avspegla sig i re- sursfördelningen. Sedan  
 1960-talet 
  har den politiska ambitionen varit att öka andelen resurser till primärvården, men det har gått trögt. 
 Primärvården är ett exempel på område där den politiska styr- ningen inte gett önskat resultat. 
 Många landsting utvecklar en närsjukvård, där primärvården in- går som en del. Konceptet varierar mellan de olika landstingen, men utmärkande för närsjukvården är att den inkluderar fler medi- cinska kompetenser än primärvården gör. Det handlar således om en utökad samverkan mellan fler kompetenser. 
 Utmärkande för svensk primärvård är också ett utvecklat teamarbete, där ett flertal yrkesgrupper och professioner deltar. Sådana är distriktssköterskor, kuratorer, arbetsterapeuter, sjuk- 
  
 118 
  
 TP PT  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Personligt ombud. 
  
 119 
  
 TP PT  
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Om primärvårdens domän och strategier. 
 97 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 gymnaster, psykologer med flera. Det är bland annat den utveck- lade arbetsfördelningen mellan yrkesgrupperna och professionerna som bidragit till kostnadseffektivitet och flexibilitet inom sjukvår- den. 
 Som konstaterats i kapitel 2 finns det ingen uppfattning om pri- märvården som delas av alla medborgare. Uppfattningarna skiljer beroende på kön, ålder, utbildningsnivå etcetera. Majoriteten av medborgarna önskar dock en fast läkarkontakt. Olika försök att styra medborgaren, genom bland annat remisstvång, har dock inte rönt uttalad uppskattning. 
 Närsjukvården är ett sätt att anpassa sig efter medborgarnas önskemål. Ofta betonas kontinuiteten i vårdprocesserna, som är viktig ur ett medborgarperspektiv. 
 Skandinavisk utblick 
 Gemensamt för Danmark, Finland och Norge är det samlade kommunala ansvaret för socialtjänsten och den lokala hälso- och sjukvården. Kommunen är ansvarig för hela primärvården i Finland och Norge. I Finland har kommunerna ansvar för den samlade hälso- och sjukvården, medan Norge har valt ett statligt ansvar för den så kallade sjukhusvården. 
 Specialister i allmänmedicin är i allmänhet egna företagare i Danmark och Norge, medan de i Finland i huvudsak är kommunalt anställda. De norska allmänläkarna var fram till 2001 i huvudsak kommunalanställda, men kom genom den så kallade fastlegeord- ningen att bli egna företagare. Det geografiska områdesansvaret avskaffades och befolkningen fick lista sig. Allmänläkaren är också, precis som i Danmark, en grindvakt och det krävs remiss för att komma till specialistsjukvård. Ersättningen till de norska allmänlä- karna är statligt reglerad. 
 Den norska modellen innebär att allmänläkare och övrig hälso- och sjukvårdspersonal, som finansieras av kommunen, befinner sig i olika organisationer. De norska allmänläkarna har mycket sällan till exempel anställda sjuksköterskor, utan utför uppgifter som i Sverige utförs av andra personalgrupper, som sjuksköterskor. 
 Den norska fastlegeordningen har radikalt förbättrat tillgången på läkare. En stor andel av dessa läkare är dock inte allmänläkare, utan saknar specialistutbildning. Rekryteringen av allmänläkare har underlättats väsentligt, men är fortfarande ett problem för många 
 98 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 mindre kommuner. Nackdelen är att kostnaderna har ökat avsevärt. Allra störst har kostnadsökningarna varit för små kommuner. Lä- karnas inkomster har ökat väsentligt och därmed också möjligheten att välja nivå på arbetsinsatsen. Dessutom vållar jourtider och se- mester ibland problem. 
 TPF 
  
 120 
  
 FPT 
  
 Slutsatser och överväganden 
 Det finns problem med primärvården. Medborgarna ger ett förhål- landevis lågt betyg till denna del av vården. Ur ett ansvarsperspek- tiv är det oklart för medborgaren vilken nivå som anger villkoren för primärvårdens utveckling. Staten anger i den nationella hand- lingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården att målet är att öka andelen allmänläkare med 170 per år. Då skulle Sverige komma upp i en nivå på 6 000 specialister i allmänmedicin år 2010. 
 TPF 
  
 121 
  
 FPT  
 Majo- riteten av landstingen brottas dock med rekryteringsproblem och arbetar för att utveckla en närsjukvård som inte har samma ut- gångspunkt som den nationella handlingsplanen. 
 Tre scenarier för primärvården skall här målas upp. Det ena byg- ger på en framskrivning av dagens utveckling. Det sannolika är då att landstingen fortsätter att utveckla en närsjukvård, som innebär att fler verksamheter än primärvården kommer att utgöra bassjuk- vården för medborgaren. Hur utvecklingen ser ut och i vilken fart den sker kommer även fortsättningsvis att variera från landsting till landsting. Medborgaren förutsätts i detta fall vända sig till sin när- sjukvård vid en första kontakt. Vad närsjukvården omfattar skiftar från landsting till landsting. 
 I detta scenario intar inte primärvården den systemsamordnande rollen, utan medborgarna kan, som idag, ha olika ingångar i vården (allmänläkare, geriatriker, barnläkare, sjukgymnast eller annan profession) och samordningsansvaret kan läggas på en större del av hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården får därför i första hand till uppgift att leverera sin medicinska kompetens. Den allmänme- dicinska kompetensen är dock av särskild tyngd även i en närsjuk- vårdslösning. I scenariot ovan kan staten även på olika sätt ange villkoren för utveckling av närsjukvården. 
  
 120 
  
 TP PT  
  
 SOU 2004:68  
 Sammanhållen hemvård. 
  
 121 
  
 TP PT  
  
 Regeringens proposition (1999/2000:149)  
 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. 
 99 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 Det andra scenariot bygger på att primärvården kommunaliseras. Om kommunerna behåller sin nuvarande storlek blir övertagandet ett problem för mindre kommuner. Inget är idag känt om frågan om geografisk bas för primärvården. Även på detta område intar kunskapsbildning och kunskapsspridningen dock en central posi- tion och länken till forskning och utveckling behövs. Detta kan lösas genom kommunalförbund eller genom en asymmetrisk mo- dell där endast kommuner över en viss storlek övertar primärvår- den. Det skulle ge bättre förutsättningar för samordning av den kommunala sjukvården och primärvården. Det bidrar även till att den kommunala hälso- och sjukvården får tillgång till läkarkompe- tens. 
 Ett tredje scenario bygger på att staten övertar finansiering och/eller styrning av allmänläkarna. Ett exempel är den tidigare gällande husläkarlagen (lag (1993:588) om husläkare) som angav hur landstingens relation med allmänläkarna skulle se ut. Även den norska lagstiftningen har bestämmelser som rör ersättningsnivåer. Hur ersättningssystem och övrig reglering utformas påverkar möj- ligheterna att rekrytera allmänläkarna. Detta scenario inrymmer också alternativ, där allmänläkarna blir egenföretagare på samma sätt som i Norge och Danmark. Ersättningssystemets utformning får konsekvenser för frågan om personalsammansättning etcetera. En statlig styrning som inriktar sig på ersättningssystem och lik- nande villkor kan således vara en lösning på ett problem som utgår från att sjukvården har för få allmänläkare i relation till befolk- ningsmängden. Staten ges då en direkt möjlighet att styra utveck- lingen av primärvården. Detta scenario innebär dock att detaljerade beslut fattas på statlig nivå samtidigt som finansieringsansvaret fortfarande åvilar kommunsektorn. 
 Hälso- och sjukvårdens geografiska bas 
 Frågan om geografisk bas för hälso- och sjukvården är inte väl be- lyst i svensk forskning och svenska utredningar. Detta hindrar inte att det finns en aktuell offentlig diskussion om att många landsting idag är för små befolkningsmässigt. Diskussionen vilar dock inte på några omfattande empiriska fakta. Avsaknaden av empiri som bevi- sar att litenhet skulle vara ett problem har säkerligen många för- klaringar. 
 100 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Det viktigaste empiriska material som här tas upp är Socialstyrel- sens studie om geografisk bas i vården. 
 TPF 
  
 122 
  
 FPT  
 Även  
 OECD-rapporten 
  är viktig, men också den baseras på antaganden, som utgår från en övergripande nivå. 
 TPF 
  
 123 
  
 FPT 
  
 Litenhetsproblem upplevs inte bara finnas hos landstingen, utan även hos kommunerna i deras egenskap av hälso- och sjuk- vårdshuvudmän. Eventuella problem med kommunernas storlek i relation till deras åtagande på hälso- och sjukvårdsområdet har dock inte belysts här. Det beror dock inte på att frågan saknar rele- vans. 
 I denna sekretariatsrapport kommer främst litenheten att dis- kuteras ur ett verksamhetslogiskt perspektiv. Det finns en rad andra faktorer som påverkar frågan om landstingens storlek. Dels finns det andra verksamheter som landstingen ansvarar för utöver hälso- och sjukvården, dels finns demokratiska, kulturella med flera aspekter som måste vägas in i diskussionen. Vilka av dessa aspekter som är styrande för diskussion och beslut är en politisk fråga. 
 De tre nationella konferenserna om hälso- och sjukvården 
 På de nationella konferenser som kommittén anordnade våren 2005 framfördes det som ett väsentligt problem att många landsting idag är alltför små befolkningsmässigt. Uppfattningen delades av många. Litenheten uppfattades som ett problem ur ett verksamhetsper- spektiv. Följande konkreta exempel lyftes fram. 
  
 Landstingen har inte den kritiska massa som krävs för att göra effektiva investeringar inom sjukvården. 
  
 Den kritiska massan saknas för att kunna bedriva forskning och vård av hög kvalitet. 
  
 Landstingen bedöms inte vara tillräckligt stora för att kunna bära och utveckla spetskompetens och inte heller tillräckligt stora för att svara för kompetensförsörjningen. 
  
 Storleken påverkar förmågan att ta emot och omsätta ny kun- skap samtidigt samt utmönstra gamla metoder. 
  
 De medicinska fakulteterna begränsas av att idag vara hänvi- sade till ett landsting. 
  
 122 
  
 TP PT  
 Rapporten fanns endast som arbetsmaterial vid tillfället för sekretariatsrapportens färdig- ställande hösten 2005. Den fick senare namnet  
 God vård på lika villkor Geografi, demografi, volym  kvalitet. 
  
 123 
  
 TP PT  
  
 OECD (2005)  
 Economic Survey of Sweden 2005. 
 101 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 En liten storlek på ett landsting kunde dock ha fördelar ur andra perspektiv än de rent verksamhetsmässiga. Till exempel upplevdes det ha fördelar ur ett demokratiskt perspektiv och man framförde att det var möjligt att ha relativt sett nära kontakter mellan för- troendevalda och väljare i ett litet landsting. Dessutom troddes styrbarheten vara bättre i ett litet landsting. 
 Socialstyrelsens rapport om geografisk bas för hälso- och sjukvården 
 TPF 
  
 124 
  
 FPT 
  
 Socialstyrelsen fick i uppdrag av kommittén att studera vilken geo- grafisk bas som hälso- och sjukvården kräver. Bland annat gavs i uppdrag att studera hur kunskapsbildning och kunskapsspridning och kvalitet relaterade till befolkningsunderlag och verksamhets- storlek. Socialstyrelsen har haft kontakt med en rad aktörer för att samla in material som kan belysa uppdragets frågeställningar. 
 Utifrån faktorer som kunskapsbaserad hälso- och sjukvård, kun- skapsstyrning och utvecklingsmöjligheter är dagens 21 huvudmän på regional nivå för många för att ge bra förutsättningar för att klara framtida uppgifter inom hälso- och sjukvården. Bättre förut- sättningar skulle ges om varje huvudman omfattade fler invånare och därmed en större verksamhet, som även inkluderar forskning och utbildning. 
 Socialstyrelsen pekar på att dagens sex sjukvårdsregioner skulle ge ett jämnare befolkningsunderlag än dagens landsting. Varje geo- grafiskt område skulle omfatta cirka en till två miljoner invånare. Kopplingen till högre utbildning, forskning och utveckling skulle finnas inom varje område. Varje geografiskt område skulle dess- utom omfatta ett universitetssjukhus. Socialstyrelsen påpekar också att sjukvårdsregionerna redan idag utgör samarbetsområden för hälso- och sjukvården. 
  
 124 
  
 TP PT  
 Socialstyrelsens studie fanns i form av ett arbetsmaterial, när denna sekretariatsrapport skrevs. 
 102 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Sjukvårdsregioner i Sverige 2005 
 Norra 
 Uppsala/Örebro 
 Västsvenska 
 Stockholm/Gotland 
  
 Södra 
  
 Sydöstra 
  
 Skulle vården utgå från de sex sjukvårdsregionerna skulle varje re- gion vara nästintill självförsörjande. Över 99 procent av befolk- ningen skulle kunna få sina sjukvårdsbehov tillgodosedda inom området. 
 Det är viktigt att notera att det handlar om förutsättningar. Ett landsting med över en miljon invånare innebär inte per automatik att hälso- och sjukvården erhåller en högre kvalitet och effektivitet. Däremot är förutsättningarna – med den större storleken – bättre för att, med hjälp av kunskapsbildning och kunskapsspridning, åstadkomma kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvården. 
 Socialstyrelsen har även, med hjälp av en framskrivning av be- folkningsutvecklingen, studerat hur befolkningsunderlaget skulle se ut i sjukvårdsregionerna år 2030. Även i ett längre perspektiv skulle regionerna vara förhållandevis jämnstora vad avser befolk- ningsunderlag i jämförelse med dagens landsting. 
 103 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 Sjukvårdsregioner 
 : befolkning 
  
 Norra 
  
 879 018 
  
 (839 
  
 861) 
  
 -4,5 
  % 
  
 Upps a la/Örebro 
  
 1 927 323 
  
 (1 989 941) 
  
 +3,2 % 
  
 Västsven ska 
  
 1 693 336 
  
 Stoc kholm/Gotland 
  
 (1 900 215) 
  
 1 944 450 
  
 +11,2 % 
  
 (2 239 880) 
  
 +15,2 % 
  
 Södra 
  
 Sydöstra 
  
 1 619 887 
  
 981 234 
  
 (1 836 574) 
  
 (1 018 759) 
  
 +13,4 % 
  
 +3,8% 
  
 Befolkningen i sjukvårdsregioner 
  
 2005 och 2030 (inom parentes) 
  
 Socialstyrelsen studie utgår från ett verksamhetsperspektiv. Studien berör således inte frågan om vilken nivå – stat, landsting eller kom- mun – som skall styra hälso- och sjukvården. Sex geografiska områ- den kan formas till regioner, som styrs av direktvalda politiker, men de kan även utgöra geografiska områden i en vård som staten har finansierings- och tillhandahållaransvar för. 
 Nordregios/EuroFutures studie 
 TPF 
  
 125 
  
 FPT 
  
 Nordregio fick i samarbete med konsultföretaget EuroFutures ett uppdrag av kommittén som bestod i att utifrån politikområden som anknyter till regional utveckling diskutera lämplig geografi. Nordregios rapport bygger på ett antal faktorer som ligger utanför Socialstyrelsens kompetensområde. En sådan är frågan om med- borgarnas möjlighet att identifiera sig med det geografiska områ- 
  
 125 
  
 TP PT  
 Norderegios/Eurofutures studie fanns i form av ett arbetsmaterial, när denna sekretariats- rapport skrevs. Rapporten fick senare namnet  
 Sveriges regionala indelning – om tillväxt- perspektivet får råda. 
  
 104 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 det. Utifrån en sammanvägning av faktorerna föreslår Nordregio nio regioner. 
 Medan Socialstyrelsen förordar ett större och jämnare befolk- ningsunderlag, så innebär Nordregios förslag på regionindelning att ojämnheten blir stor, eftersom storleken på befolkningen varierar mycket mellan de tänkta nio regionerna(se nedan). Förutsättning- arna – i form av resurser och kunskapsutveckling – blir mycket olika för dessa regioner. 
  
 Befolkningen i 9 sjukvårdsregioner 2030 
  
 3500000 
  
 3000000 
  
 2500000 
  
 2000000 
  
 Invånare  
 1500000 
  
 1000000 
  
 500000 
  
 0 
  
 lm 
  
 land 
  
 e 
  
 Sydöstra 
  
 a 
  
 n 
  
 tland 
  
 n 
  
 ro 
  
 rland 
  
 o 
  
 å 
  
 rn 
  
 rbotte 
  
 h 
  
 k 
  
 b 
  
 k 
  
 Göta 
  
 S 
  
 Öre 
  
 la 
  
 ö 
  
 c 
  
 Da 
  
 rg 
  
 rnor 
  
 o 
  
 St 
  
 n 
  
 + 
  
 t 
  
 te 
  
 tra 
  
 la 
  
 rg 
  
 s 
  
 s 
  
 ste 
  
 Norrbotten+Vä 
  
 Ö 
  
 s 
  
 rma 
  
 o 
  
 ä 
  
 leb 
  
 ä 
  
 V 
  
 V 
  
 ä 
  
 v 
  
 + 
  
 V 
  
 ä 
  
 tland 
  
 G 
  
 äm 
  
 J 
  
 Att granskningar som tar sin utgångspunkt i två olika verksamheter landar i olika slutsatser är väntat. 
 OECD 
 OECD gör årligen en översikt av medlemsländernas ekonomi. Un- der sommaren 2005 kom en rapport om Sverige, där även en analys av den svenska hälso- och sjukvården fanns med. 
 TPF 
  
 126 
  
 FPT 
  
 OECD granskade en rad frågor och bland annat ifrågasattes gra- den av decentralisering i det svenska sjukvårdssystemet. 
 Utgångspunkten i studien är att Sverige i ett internationellt per- spektiv har en hälso- och sjukvård som håller en hög kvalitet. Hälso- och sjukvårdssystemet betraktas som mycket decentralise- 
  
 126 
  
 TP PT  
  
 OECD (2005)  
 Economic Survey of Sweden 2005. 
 105 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 rat och landstingen ses som små med en medianbefolkning på 275 000 invånare. Endast tre landsting har en befolkning som över- stiger 500 000 invånare konstaterar OECD. 
 OECD anser att problem som härrör från litenheten redan har blivit synliga. Frågan delas upp i två aspekter – landstingens storlek och storleken på sjukhus och kliniker. Även om det är svårt att säga något om optimal sjukhusstorlek, så hänvisar OECD till Socialsty- relsens beräkningar att akutsjukhus behöver upptagningsområden på minst 80 000 till 90 000 invånare. Många små akutsjukhus har stängts (eller omvandlats till sjukhus av annat slag), men fortfa- rande har ett av tre akutsjukhus ett upptagningsområde som under- stiger denna miniminivå. Hanteringen av bland annat detta problem skulle förenklas om landstingen blev färre och därmed större, efter- som större enheter ger bättre förutsättningar för att använda re- surserna rationellt och till exempel öka specialiseringen mellan sjukhusen, och även i vissa fall stänga dem. 
 Det decentraliserade systemet med 21 huvudmän (20 landsting samt Gotlands kommun) innebär också att mycket arbete dubble- ras. OECD pekar på det faktum att det finns 21 läkemedelskom- mittéer. De många landstingen bidrar också till att det är svårt att styra resurser till öppenvården och primärvården, instabilitet när det gäller finansiering och svårigheter med att ge likvärdig kvalitet i vården till medborgarna i de olika landstingen. 
 OECD anser att befolkningen inte accepterar brister i likvärdig- heten just inom hälso- och sjukvården, som synliggörs i form av skillnader i kvalitet och utbud. Därför bör kravet på likvärdighet väga tungt i relation till behov av en hög grad av decentralisering i syfte att öka det lokaldemokratiska inflytandet. 
 Sammanfattningsvis anser OECD att mycket talar för att redu- cera antalet landsting till  perhaps half a dozen or fewer. 
 I rapporten föreslås dock inte ett förstatligande av hälso- och sjukvården, även om fördelar kan finnas med detta. Skälet är att det finns en risk för att Sverige, med en sådan systemförändring som ett förstatligande innebär, kan mista en av sina stora fördelar; näm- ligen förmågan till innovation och flexibilitet. 
 106 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Erfarenheter från Skåne och Västra Götaland 
 För att belysa hur en ökad landstingsstorlek har påverkat förmågan att styra och använda hälso- och sjukvårdens resurser har kommit- téns sekretariat tillfrågat Region Skåne och Västra Götalandsregio- nen om underlag. Kommittén har inte haft möjlighet att, inom ra- men för sitt arbete, själva utföra en studie. Inte heller finns det nå- gon tidigare granskning som visar hur hälso- och sjukvården påver- kats av bildandet av region Skåne och Västra Götalandsregionen i det avseende som är aktuellt här. Så gott som samtliga utvärde- ringar fokuserar på frågor som berör ett annat politikområde, regi- onal utveckling. 
 Det som rapporteras här är således baserat på underlag som er- hållits från de respektive huvudmännen. Både Region Skåne och Västra Götalandsregionen anger att den ökade storleken på lands- tinget i huvudsak har haft genomgående positiva effekter på verk- samheten. 
 Region Skåne 
 TPF 
  
 127 
  
 FPT 
  
 Det helhetsperspektiv som bildandet av Region Skåne medgav har gett möjlighet till regiongemensamma lösningar inom hälso- och sjukvården, som annars inte hade varit möjliga. Regionens storlek har i flera fall medgett gynnsamma organisatoriska lösningar som hade varit för komplicerade och kostsamma att genomföra om an- svaret för hälso- och sjukvården hade fortsatt att vara fördelat mel- lan tre landsting. 
 Skånsk Livskraft är det projekt som de flesta förändringar ut- går från. Målet för projektet har varit att sudda ut gränserna mellan olika vårdgivare och finna nya strukturer som är effektivare. Pro- cessen har bedrivits i samverkan mellan Region Skåne och de 33 kommunerna. Arbetet har förutsatt en samling på en skåneövergri- pande nivå. Det antas att de tre tidigare sjukvårdshuvudmännen hade haft svårt att klara denna uppgift på motsvarande sätt. 
 Hälso- och sjukvården delas, i Skånsk Livskraft, upp i fyra vård- logiker. Det är närsjukvården där all primärkommunal hälso- och sjukvård, regionens primärvård samt delar av den sjukhusbundna vården ingår (bland annat psykiatri). Det är den specialiserade 
  
 127 
  
 TP PT  
  
 Avsnittet är baserat på ett arbetsmaterial som författats av Region Skåne på förfrågan från kommitténs sekretariat. (Region Skåne (2005)  
 Underlag till kommittén: Hur hälso- och sjuk- vården i region Skåne har påverkats, utvecklats och förbättrats efter regionens bildande 
 ). 
  
 107 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 akutsjukvården som har genomgått en koncentration. Tio akut- sjukhus har blivit fyra akutsjukhus. Koncentrationen bygger på ett befolkningsunderlag som i många fall överskrider de gamla lands- tingsgränserna. Den koncentrerade akutsjukvården planeras utifrån hela befolkningsunderlaget i Region Skåne och inte enbart utifrån de lokala förutsättningarna. 
 Den specialiserade vården är den tredje logiken. Förändringsar- betet inom den specialiserade vården har bidragit till ökad plane- ring, specialisering och koncentration. Strukturen utformas utifrån ett regionperspektiv. En avgörande faktor i utvecklingen är att be- folkningsunderlaget i Region Skåne ger bättre förutsättningar för utveckling. Som följd av koncentrationen har betydande effektivi- tetsökningar skett. 
 Den högspecialiserade vården är den fjärde logiken. Samord- ningen mellan de bägge universitetssjukhusen har inte varit enkel, men det gemensamma huvudmannaskapet som finns genom bil- dandet av Region Skåne har underlättat samarbetet mellan sjukhu- sen. 
 Samtidigt som Region Skåne bildades påbörjades också arbetet med att utveckla en gemensam ambulanssjukvård. Tidigare hade respektive huvudman sin egen organisation. Samordningen av am- bulanssjukvården har lett till en förbättrad koordination och även ett utvecklat samarbete med Danmark. Storleken på Region Skånes verksamhet har bidragit till att avtal med Danmark har kunnat slu- tas. 
 Även katastrofberedskapen har samordnats inom regionen. Samtliga förändringar som presenteras ovan har mer eller mindre 
 regionens storlek och verksamhetsomfattning som utgångspunkt. Storleken har även bidragit till att sårbarheten minskat, eftersom regionen inte är beroende av verksamheten på endast ett sjukhus, utan fullgoda alternativ finns i regionen. 
 108 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 Västra Götalandsregionen 
 TPF 
  
 128 
  
 FPT 
  
 Även före bildandet av Västra Götalandsregionen förekom samar- bete mellan de fyra sjukvårdshuvudmännen (landstingen). Detta samarbete berörde främst regionsjukvården och länssjukvården. Genom regionbildningen skapades nya och bättre förutsättningar för samordning och utveckling av hälso- och sjukvården. 
 Bildandet av Västra Götaland har gett positiva förutsättningar för hälso- och sjukvården. 
 Regionen har kunnat ta ett samlat grepp över vårdkedjan. Det stora regionsjukhuset (Sahlgrenska Universitetssjukhuset) har fo- gats in i ett sammanhang. Patienterna får vård på rätt nivå, eftersom hela kedjan kan samordnas. En förutsättning för att detta har kun- nat ske har varit det sammanhållna ansvaret för hälso- och sjukvår- den i den större regionen som Västra Götaland är. 
 Det finns större möjligheter till metodutveckling genom att bland annat nya metoder och kunskaper förs ut från regionsjukhu- set till länssjukhusen. 
 TPF 
  
 129 
  
 FPT  
 Särskilt dyr utrustning kan utnyttjas effek- tivare med större patientunderlag. 
 Medicinska sektorsråd, med ledande medicinska företrädare för regionens sjukhus och primärvård, har tillskapats. Sektorsråden arbetar bland annat med kvalitetsutveckling och gemensamma me- dicinska indikationer för diagnostik och behandling samt värderar nya och befintliga medicinska metoder. Ett regiongemensamt prio- riteringsarbete har inletts i samspel mellan den medicinska profes- sionen och den politiska nivån. Den större regionens bredd och kompetens i medicinskt avseende har på dessa områden haft avgö- rande betydelse. 
 Genom regionbildningen har skapats ökad kapacitet och en bre- dare bas för inomregional uppföljning och jämförelser. 
 Regionens storlek har gett möjlighet till större och mer kvalifice- rade projekt kring medicinsk utveckling och utveckling av hälso- och sjukvården i stort. Utredningskapacitet har skapats på ett sätt som kompletterar den nationella nivån. 
 I viss utsträckning har det funnits svårigheter att genomföra strukturförändringar inom hälso- och sjukvården. Det beror både 
  
 128 
  
 TP PT  
 Avsnittet är baserat på ett arbetsmaterial som författats av Västra Götalandsregionen på förfrågan från kommitténs sekretariat. (Västra Götalandsregionen (2005)  
 Hälso- och sjuk- vårdsfrågor i Västra  
  
 Götalandsregionen-erfarenheter 
 ). 
  
 129 
  
 TP PT  
 Förutsättningar för kunskapsbildning och kunskapsspridning samt universitetssjukhusens roll i detta arbete är något som även Socialstyrelsen pekar på i sin rapport som väsentligt för hälso- och sjukvårdens framtida utveckling. 
 109 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 på frågornas komplexitet och på lokala perspektiv som inte alltid överensstämmer med det regionala perspektivet. Regionens storlek ger dock bättre förutsättningar än tidigare att skapa en fungerande vårdstruktur. 
 TPF 
  
 130 
  
 FPT  
 För att klara kvalitets- och effektivitetskrav måste akutsjukvården utföras på färre sjukhus än tidigare. De olika sjuk- husen kommer i större utsträckning att specialiseras på vissa typer av ingrepp eller specialiteter och utveckla olika profilområden. 
 Sammanfattningsvis anses att det behövs stora sjukvårdsregioner för att kunna planera hela kedjan från högspecialiserad vård till den lokala närsjukvården. Det finns ett stort beroende mellan nivåerna inom hälso- och sjukvårdssystemet. Bättre förutsättningar har i och med bildandet av Västra Götalandsregionen skapats för att hantera strukturfrågorna, även om det fortfarande finns många målkon- flikter på detta område. 
 Övriga faktorer i relation till landstingsstorlek 
 Det finns ingen enskild faktor som kan förklara att vissa landsting uppvisar goda ekonomiska resultat. Olika faktorer används ofta för att förklara det enskilda landstingets resultat. Genom att studera de ekonomiska resultaten från landstingen på en övergripande nivå kan slutsatser inte dras om huruvida förutsättningar för att uppnå positiva resultat i den samlade landstingsekonomin är kopplade till en viss befolkningsstorlek. 
 Förklaringar till landstingens skilda ekonomiska resultat baseras på så skilda faktorer som befolkningens hälsa (Halland), antalet privatläkare och vårdutbudets storlek (Stockholm), sjukvårds- struktur i förhållande till befolkningens vårdbehov (Västerbotten) etcetera. 
 Kommitténs sekretariat förde samtal med Socialstyrelsen om att analysera den ekonomiska effektiviteten kopplat till befolknings- storlek. Detta låg dock utanför myndighetens kompetensområde, varför något uppdrag på området aldrig blev aktuellt. Sekretariatet tog även upp frågan med Sveriges Kommuner och Landsting. Bland annat diskuterades om det går att belysa frågan om att mindre landsting saknar möjligheter att göra effektiva investeringar på grund av för liten kritisk massa. Detta var ett problem som fördes fram på kommitténs nationella konferenser om hälso- och sjuk- 
  
 130 
  
 TP PT  
 Samma påpekande gör OECD som också framhåller att större landsting ger förutsätt- ningar för nödvändiga strukturförändringar. 
 110 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 vård. Sveriges Kommuner och Landsting hade dock inget underlag på detta område och kunde därför inte föra frågan vidare. 
 Det finns inga studier som belyser frågan om landstingens stor- lek i relation till de åtaganden som finns när det gäller läkarutbild- ningen. 
 TPF 
  
 131 
  
 FPT  
 Det finns dock indikationer på att ett litet befolknings- underlag/för liten omfattning på hälso- och sjukvårdsverksamheten upplevs som problematiskt. Såväl Linköpings universitet som Umeå universitet behöver medverkan från andra landsting för att kunna placera alla studenter på läkarutbildningen i hälso- och sjuk- vården under den kliniska delen av utbildningen. 
 Motsvarande storleksproblem upplevs dock inte finnas i mel- lersta och södra Sverige. Hur relationen mellan landstingsstorlek och de medellånga vårdutbildningarna och deras praktik ser ut finns inte belyst. Likartade storleksproblem kan finnas i fråga om specialistsjuksköterskeutbildningen (exempelvis till psykiatrisjuk- sköterska). Där har den bristande samordningen mellan högsko- lorna orsakat ett överutbud som medfört att många utbildningar endast fått ett fåtal sökande och därför har utbildningen inte kun- nat genomföras. Erfarenheten visar att stora regioner, som Västra Götalandsregionen, har gett förutsättningar för en samordning mellan universiteten och högskolorna inom regionen. 
 Slutsatser och överväganden 
 Det underlag som här redovisas antyder att huvudmän som är större än dagens landsting och sinsemellan mer jämnstora ger för- bättrade förutsättningar för att utveckla en hälso- och sjukvård av hög kvalitet. 
 Behovet av större huvudmän är framförallt tydligt uttalat om ett framtidsperspektiv tillämpas på vårdens utveckling. Det visas bland annat i Socialstyrelsens studie, där resonemangen tar sin ansats i en önskad och tänkt utveckling av hälso- och sjukvården framöver. Socialstyrelsen pekar på en vård som blir allt mer kunskapsstyrd. De strukturella förutsättningarna för detta bör vara goda. En del av denna struktur utgörs av den regionala nivån, där ett begränsat an- tal regionala kunskapscentrum bör vara viktiga aktörer i utveck- lingen mot en mer kunskapsstyrd vård. Socialstyrelsen bedömer att en förutsättning för att dessa regionala centrum skall kunna inrät- 
  
 131 
  
 TP PT  
 Uppgiften kommer från Sims, Utbildningsdepartementet, 29 maj 2005. 
 111 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 tas är att huvudmännen på regional nivå är färre till sitt antal och betydligt större än idag. 
 Ett alternativ till att bilda nya större huvudmän på regional nivå är att behålla dagens 21 huvudmän (20 landsting samt Gotlands kommun). Detta kan vara ett rimligt alternativ, om man utgår från att det i dagsläget inte går att finna samband mellan kvaliteten på hälso- och sjukvården i de olika landstingen och landstingets stor- lek i form av resurser och befolkningsmängd. Att utgå från ett ställningstagandet att den geografiska basen för hälso- och sjukvår- den spelar en mindre roll lämnar utrymme för att fokusera de landstingsinterna strukturförändringar som på många håll pågår samt fokusera det systematiska förbättringsarbetet. Förändringar av landstingsstrukturen kan utgå eller skjutas på framtiden. I kon- sekvens med resonemanget att storleken på landstingen hitintills inte har avgjort verksamhetens kvalitet kan också resonemang om att kommunalisera väsentliga delar av vården föras. 
 Det är också viktigt att se att frågan om kunskapsstyrning är kopplad till ledarskap och landstingens interna struktur. Detta av- gör i mycket hög grad hur kunskaper sprids och omsätts i praktiskt arbete. Det visar inte minst det faktum att det finns stora variatio- ner inom landstingen på vårdens kvalitet och förmåga att utgå från evidensbaserade metoder. 
 Det bör återigen noteras att ställningstagandet att förändra geo- grafin på regional nivå tar sin ansats i ett långt tidsperspektiv och handlar om att stärka själva förutsättningarna för huvudmännen, medan ställningstagandet att behålla landstingen som idag, utgår från den aktuella situationen, där förutsättningarna för framtida förändringar inte är i fokus på samma sätt. 
 Ett tredje alternativ är att avskaffa landstingen och endast införa två skattenivåer i Sverige. Detta beslut måste dock fattas mot bak- grund av en samlad genomgång av samhällsorganisationen och inte bara utifrån hälso- och sjukvården. Det behövs ett brett perspektiv som omfattar frågor som statlig styrning, demokratisk struktur, andra politikområden som regional utveckling, skattesystem med mera. Det redovisas ändå som ett alternativ i denna rapport, efter- som det är ett vägval som bör återfinnas bland kommitténs samlade vägval. Med ett statligt huvudmannaskap vore det sannolikt natur- ligt att staten utgick från de sex sjukvårdsregionerna. Hur ett för- statligande kan gestalta sig har bland annat belysts av Kommittén 
 112 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). 
 TPF 
  
 132 
  
 FPT 
  
 Likvärdigheten 
 Även om Sverige har ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem finns stora lokala och regionala skillnader i tillgång och kvalitet. De flesta skillnaderna är inte tydligt synliggjorda idag. Med den ut- veckling som sker inom uppföljning, utvärdering, öppen redovis- ning och valfrihet kommer situationen sannolikt att se annorlunda ut om ett antal decennier. De brister som finns i likvärdighet kommer då att vara mer uppenbara än idag. 
 Det har konstaterats tidigare i denna rapport att det finns högt ställda krav på likvärdighet inom hälso- och sjukvården. Kravet på likvärdighet inom sjukvården har även diskuterats av tidigare stat- liga utredningar. HSU 2000 konstaterade följande. Det finns  en svårdefinierbar gräns för hur stora skillnader i vårdens kvalitet och tillgång till vård får vara i olika delar av landet. 
 TPF 
  
 133 
  
 FPT 
  
 Öppna redovisningar och nationella riktlinjer har tillkommit bland annat för att stödja utvecklingen mot en mer likvärdig vård. Befolkningen skall, oavsett bostadsort, ha tillgång till vård av lika hög kvalitet, både vad avser resultat och process. Det innebär också att vården skall vara likvärdig oavsett medborgarens kön, ålder, so- ciala och ekonomiska bakgrund, etnicitet etcetera. 
 Slutsatser och överväganden 
 I ett perspektiv som sträcker sig ett par decennier framåt i tiden, när hälso- och sjukvårdens effektivitet och kvalitet redovisas öppet, kommer inte medborgaren att acceptera stora brister i likvärdighet. Det finns heller inte verksamhetslogiska argument för till exempel stora och bestående skillnader i resultatkvalitet. 
 Ett starkt krav på likvärdighet bör dock kombineras med en dy- namisk tillämpning, som även rymmer krav på utvecklingskraft. Olikheter kan stimulera utveckling. Den som presterar bättre i sy- stemet bidrar genom möjligheter till jämförelser, men också genom ömsesidigt lärande till utveckling av hela sjukvårdssystemet. Skill- 
  
 132 
  
 TP PT  
  
 SOU 1993:38  
 Hälso- och sjukvården i framtiden – tre modeller  
 samt SOU 1994:95  
 En allmän sjukvårdsförsäkring i offentlig regi. 
  
 133 
  
 TP PT  
  
 SOU 1999:66  
 God vård på lika villkor? 
 113 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 nader i likvärdighet kommer således att förekomma i ett system som inriktar sig på utveckling. Problemet blir först allvarligt när bristerna i likvärdighet är bestående över tid och när skillnaderna är så stora att de leder till oacceptabla konsekvenser för medborgarna. 
 Det finns flera olika tänkbara vägar för att nå ökad likvärdighet. Ett alternativ är att förlita sig på öppna redovisningar, som ger professionerna möjligheter att själv reglera verksamheten, så att kvaliteten blir mer likvärdig. Denna drivkraft kan vara stark, men det finns också faktorer som talar emot att detta skulle ge de snabba resultat som ibland förväntas. 
 Ett annat alternativ är att staten låter delar av den informativa styrningen bli normerande, såsom till exempel de nationella rikt- linjerna. Det blir på detta sätt inte möjligt för hälso- och sjuk- vården att välja vilken nivå av följsamhet som skall intas gentemot de nationella riktlinjerna. 
 Ett tredje alternativ är ett förstatligande av ansvaret för hälso- och sjukvården. På det sättet skulle frågor om utbud och förväntat resultat hamna på en nationell nivå. Det innebär inte per definition att likvärdigheten ökar, men det ger staten en legitim rätt att verka för ökad likvärdighet. 
 Det intressanta för kommittén kan vara en diskussion om hur staten skall kunna spela en mer aktiv roll för att öka likvärdigheten. Då hamnar den statliga styrningen i fokus. Frågor som kunskaps- styrning och uppföljning blir mer väsentliga. 
 Det systematiska kvalitetsarbetet 
 I en tidigare promemoria, som kommittén har diskuterat redovisa- des bristen på det systematiska kvalitetsarbetet inom hälso- och sjukvården. Kvalitetsarbetet utgör ofta öar inom det ordinarie ar- betet. Trots att det är väl visat att många åtgärder ger bra effekt, är dessa inte systematiskt spridda. Det är ofta upp till personalen på den enskilda arbetsplatsen att bedriva detta arbete, medan det sak- nas en systematisk efterfrågan från landstingens och kommunernas ledning. 
 TPF 
  
 134 
  
 FPT  
 Cheferna ser sällan några tydliga kopplingar mellan för- bättringsarbete och resultat. 
 Bristen på systematik är sannolikt inte beroende av strukturen, men kan hänga samman med den statliga styrningen. Den statliga nivån har överlämnat ansvaret för mikroprocesserna till huvud- 
  
 134 
  
 TP PT  
  
 Sveriges kommuner och landsting (2005)  
 Transformera system- från öar till helhet. 
 114 
  
 SOU 2007:12 
  
 Systemperspektivet 
  
 männen. Huvudmännen anser sig ofta inte ha något redskap för att efterfråga och stödja förbättringsarbete på mikronivå. Istället ar- betar huvudmännen ofta med organisations- och strukturfrågor, vilket dock inte räcker som redskap för att till exempel förbättra vårdkedjorna inom hälso- och sjukvården. 
 I en rapport från Finansdepartementet konstateras att lands- tingen i huvudsak arbetar med omstruktureringar för att öka ef- fektiviteten. 
 TPF 
  
 135 
  
 FPT  
 Frågan ställs om strukturreformer är rätt åtgärd för att lösa problem med samverkan, teamarbete etcetera. Dessa pro- blem antas snarare hänga samman med hur man planerar och orga- niserar arbetet, så kallad inre effektivitet. 
 Rapporten förstärker bilden av att det kvalitetsarbete som sker på mikronivå inte varit prioriterat och att detta arbete inte skett systematiskt. Ett av förslagen är att Sverige, som nation, skall söka medverkan i ett så kallt Pursuing  
 Perfection-projekt. 
 TPF 
  
 136 
  
 FPT 
  
 Förslaget innebär ett ökat statligt engagemang i det systematiska kvalitetsar- betet som sker på mikronivå. 
 På nationell nivå stödjer Sveriges Kommuner och Landsting kommunernas och landstingens arbete med den inre effektiviteten. Bland annat arbetar man med att utveckla arbetet med olika meto- der, såsom Genombrottsmetoden. 
 TPF 
  
 137 
  
 FPT 
  
 Tidigare var Spri (ett utvecklingsinstitut för hälso- och sjukvår- den) en aktör, som staten stod bakom, men Spri avvecklades vid årsskiftet 1999/2000. 
 Slutsatser och överväganden 
 Förbättringsarbetet inom hälso- och sjukvården bör efterfrågas och utföras systematiskt. Så sker inte idag, utan mycket arbete sker i projektform och är beroende av enskilda medarbetares initiativ. Detta är inte bara problematiskt ur ett patientperspektiv, utan kan också påverka effektivitetsutvecklingen negativt, eftersom effekti- viseringsvinster kan uppnås genom ett systematiskt förbättringsar- bete. 
 Landsting och kommuner har idag möjlighet att systematisera och intensifiera detta arbete. Det finns sannolikt inte något i an- 
  
 135 
  
 TP PT  
  
 DS 2005:7  
 Iakttagelser om landsting. 
  
 136 
  
 TP PT  
 Pursuing Perfection (Uppnå perfektion) grundades av ett utvecklingsinstitut i USA (www.ihi.se). 
  
 137 
  
 TP PT  
 Metoden bygger på att snabbt åstadkomma resultat genom att testa små förändringar i den egna organisationen. 
 115 
  
 Systemperspektivet 
  
 SOU 2007:12 
  
 svars- och uppgiftsfördelning som förhindrar detta. Det är ändå möjligt att resonera om det är angeläget med ett ökat statligt enga- gemang i frågan. I en modell där staten fungerar som en koncern- styrelse skulle ett ökat engagemang i landstingens och kommuner- nas systematiska förbättringsarbete te sig naturligt. 
 Det vägval som presenteras senare i sekretariatsrapporten, som innebär att den statliga styrningen renodlas och inriktas på likvär- dighet, talar dock emot ett statligt engagemang i landstingens inre förbättringsarbete. Till exempel föreslås i rapporten Iakttagelser om landsting att Sverige ansöker om medverkan i ett så kallat Pursuing  
 Perfection-projekt. 
 TPF 
  
 138 
  
 FPT 
  
 Den typen av ansökan eller engagemang läm- par sig i en koncernstyrelsemodell, men inte i en modell där staten lägger ökad vikt på att följa upp vad som blev gjort och minskad vikt på att ange hur det skall göras. 
  
 138 
  
 TP PT  
 Ds 2005:7. 
 116 
 4 Kriterier för ansvarsfördelning 
 Kommittén diskuterade i delbetänkandet Utvecklingskraft för håll- bar välfärd kriterier som kan tjäna som måttstock för överväganden om struktur och ansvarsfördelning i samhällsorganisationen. Krite- rierna är ett stöd i diskussionen och kan i många fall inte tillämpas samtidigt. Tillämpningen innebär målkonflikter och det är därför viktigt att väga olika intressen mot varandra och så tydligt som möjligt redovisa vilka hänsyn som tas. 
  
 4.1 
  
 Ansvarskriteriet hushållning och effektivitet 
  
 Kriteriet anger att de offentliga resurserna skall användas effektivt, ändamålsenligt och att användningen skall anpassas efter förutsätt- ningarna. Kriteriet anger också att beslut skall fattas på lägsta ef- fektiva nivå. 
 Det kan inte ledas i bevis att det svenska systemet med ett de- centraliserat ansvar, där landsting och kommuner finansierar och tillhandahåller hälso- och sjukvården, har haft en återhållande ef- fekt på kostnaderna för verksamheten. Det är dock något som ofta framhålls i debatten. Det kan konstateras att Sverige har en kost- nadseffektiv sjukvård och att de medicinska resultaten är goda. Hur mycket det faktum att landstingen är huvudmän för huvuddelen av sjukvården betyder för de internationellt sett goda resultaten är svårt att säga. Omvänt kan det dock finnas fog för att påstå att den svenska modellen inte har varit uttalat kostnadsdrivande. 
 Det finns exempel på områden där landstingen inte visat sig vara lägsta effektiva nivå. Ett sådant område är den högspecialiserade vården, där exemplet med barnhjärtkirurgin visar att landstingen inte har haft förmåga att använda resurserna på ett ändamålsenligt sätt. 
 117 
  
 Kriterier för ansvarsfördelning 
  
 SOU 2007:12 
  
 4.2 
  
 Ansvarskriteriet demokrati och legitimitet 
  
 I delbetänkandet fastslogs även demokrati och legitimitet vara kriteriet för ansvarsfördelning. 
 Olika studier visar att det finns ett legitimitetsproblem i allmän- het för dagens landsting. 
 När det gäller kommunerna förefaller det även där finnas ett le- gitimitetsproblem, enligt vad som framkom på mötena med pati- ent- och handikapporganisationerna, som avser deras förmåga att ansvara för hälso- och sjukvården. 
 Legitimitetsdiskussionen knyter an till det faktum att medbor- garnas behov av vård ser mycket olika ut. 
 En liten del av befolkningen har stora vårdbehov, medan majo- riteten av befolkningen endast har behov av en eller två kontakter med hälso- och sjukvården per år. Därför kan det vara relevant att, som i vissa sammanhang görs, dela in hälso- och sjukvården i två olika logiker, där systemet svarar mot delvis olika behov och efter- frågan. 
 För person i övre medelåldern som har drabbats av en stukning är det viktigt att hälso- och sjukvården kan ge den vård hon/han behöver, trots att hon/han inte tillhör den mest prioriterade gruppen enligt lagstiftningen. Hon/han har behov av hög till- gänglighet, men har inte komplexa och långvariga behov som krä- ver omfattande samordning av vårdinsatserna. 
 För den mycket gamla hemmaboende kvinnan med stora och komplexa vårdbehov är det viktigt att hon kan få vård i sitt hem med den regelbundenhet som hon behöver. Det kräver en samord- ning mellan kommun och landsting. Att samordningen fungerar är också viktigt för den  
 20-åriga 
  mannen med omfattande funktions- hinder, eftersom en rad olika personer ger vård och stöd till honom. 
 Även om den stora gruppen medborgare har begränsade vårdbe- hov, så är det sannolikt inte i första hand tillgängligheten till pri- märvården som är kopplad till legitimiteten, utan vårdens förmåga att prestera goda medicinska resultat för alla medborgare (Får jag bästa möjliga vård om jag får hjärtinfarkt?) och att fördela resur- serna efter behov (Kan jag räkna med sjukvården om mitt barn föds med hjärtfel?). 
 Trots att landstingen inte åtnjuter en hög legitimitet så åtnjuter hälso- och sjukvården och de professioner som är verksamma i vår- 
 118 
  
 SOU 2007:12 
  
 Kriterier för ansvarsfördelning 
  
 den en exceptionellt hög legitimitet. Sjukvården toppar ofta listan på samhälleliga institutioner som befolkningen har förtroende för. 
  
 4.3 
  
 Ansvarskriteriet likvärdighet 
  
 I delbetänkandet Utvecklingskraft för hållbar välfärd konstateras slutligen att ett högt ställt krav på likvärdighet är en utgångspunkt oavsett ansvarsfördelning. Likvärdighet handlar då i första hand om att en verksamhet i princip skall ge samma nytta över hela landet. Den behöver dock inte vara lika utformad. 
 För hälso- och sjukvården ställs synnerligen höga krav på likvär- dighet. Det handlar i första hand om vilka resultat som verksam- heten ger. Förlossningsvården får utgöra ett exempel. Det finns en utbredd önskan om att barn som föds i ett landsting inte skall ris- kera att dö i väsentligt större utsträckning än barn som föds i ett annat landsting. Hälso- och sjukvårdsinsatsen skall således ge samma goda resultat. Det finns dock även höga krav på likvärdig tillgång, där gravida föräldrar förutsätts få lika god tillgång till mödravård oavsett vilket landsting de bor i. 
 Likvärdigheten spelar fortfarande en förhållandevis undanskymd roll i den svenska sjukvården. Det finns anledning att tro frågan om likvärdig vård kommer att få stor betydelse under kommande de- cennier. 
 119 
 5 Vägval 
 Syftet med kapitlet är att beskriva de vägval som är aktuella för kommittén. Utifrån denna beskrivning kan kommittén bedöma vilka förslag som är viktiga och relevanta att gå vidare med. 
 Många av de problem som beskrivs i denna rapport är möjliga att åtgärda inom befintlig struktur. De är avhängiga andra frågor än uppgifts- och ansvarsfördelning och handlar istället om ledarskap – både politiskt, administrativt och professionellt – kultur, attityder, inre organisation, budgetsystem och andra viktiga faktorer. På så sätt är kommitténs uppdrag inom hälso- och sjukvården väl avgrän- sat. 
 Den aktuella färdriktning för det svenska hälso- och sjukvårds- systemet är oklar, som beskrivits i rapporten. Det finns tydliga tecken på en fortsatt centralisering av ansvar. Sådana förslag finns bland annat på den högspecialiserade vårdens område (landsting till stat). Även den ökade omfattningen av statlig styrning talar för detta. Det finns också tecken på en fortsatt decentralisering av an- svar. Förslag i denna riktning återfinns på hemsjukvårdens område (landsting till kommun) och läkemedelsreformen (stat till kom- munsektor). På vissa områden förekommer dubbel styrning. Ett exempel är primärvården där stat och landsting har olika mål för verksamheten. Kommittén får utgå från att det inte finns någon tydlig färdriktning för den övergripande strukturen på hälso- och sjukvårdsområdet, när kommitténs vägval skall beskrivas. 
 De olika vägvalen syftar till att förstärka den utveckling som sker av kunskapsbildning och kunskapsspridning, ökat patientinfly- tande, utvecklad primärvård/närsjukvård och strävan efter ökad likvärdighet. 
 121 
  
 Vägval 
  
 SOU 2007:12 
  
 Kommitténs fortsatta arbete med vägvalen 
 Med utgångspunkt från kommitténs diskussion kommer nedanstå- ende vägval att beredas ytterligare. I ett första skede kommer alter- nativa vägval att finnas med i utredningsarbetet. Därefter koncent- reras arbetet på de huvudalternativ som kommittén pekar ut. Di- rektiven ger ett stort utrymme för kommittén att bedöma vilka förslag som skall läggas och i vilken utsträckning dessa förslag skall beredas. Arbetet inriktas mot ett förslagsbetänkande. Förslagen bör således beredas så långt som möjligt. Vissa förslag kräver en omfattande juridisk och ekonomisk beredning. För fullständigt beredda förslag på dessa områden måste arbetet inom sekretariatet inledas utan dröjsmål. 
 Aktuella vägval från kommitténs tre övriga utredningsområden (stat, kommun och regional utveckling) bör vägas in i diskussio- nen. 
  
 5.1 
  
 Huvudmannaskapet för den hälso- och sjukvård som landstingen idag ansvarar för 
  
 Det första alternativet bygger på att ett fåtal huvudmän på regional nivå ansvarar för den hälso- och sjukvård som landstingen idag fi- nansierar och tillhandahåller. Dessa huvudmän, här kallade regio- ner, är mer jämnstora sett till befolkningsstorlek och därmed verk- samhetsstorlek än dagens landsting. Olika studier och rapporter talar för att färre och mer resursstarka huvudmän kan ge sjukvår- den förbättrade förutsättningar framöver. Det är framför allt två faktorer som lyfts fram. Den ena är hälso- och sjukvårdens förmåga att basera verksamheten på befintlig kunskap för att åstadkomma hög kvalitet. Det andra är hälso- och sjukvårdens innovations- och utvecklingskraft. En nära koppling till forskning, utbildning och utveckling är nödvändig för hela hälso- och sjukvården, såväl pri- märvården som regionsjukvården. Stora regioner ger förbättrade förutsättningar för kunskapsbildning och kunskapsspridning. Staten styr sjukvården i stor utsträckning genom så kallad kun- skapsstyrning. Om denna styrning skall ge effekt ställer det stora krav på att det finns fungerande strukturer för kunskapsbildning och kunskapsspridning hos huvudmännen. Stat och huvudmän måste kunna samspela effektivt för att hälso- och sjukvården skall få en förstärkt evidens- och kunskapsbas. Stora regioner ger sanno- 
 122 
  
 SOU 2007:12 
  
 Vägval 
  
 likt en ökad förmåga att hantera den kunskapstillväxt som sker inom hälso- och sjukvården. 
 Ett förslag om jämnstora regioner stödjer därmed en utveckling mot ökad kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården. Den utveck- ling som sker mot att allt fler avancerade medicinska insatser för- flyttas från slutenvården till öppenvården understöds också av för- bättrade förutsättningar för kunskapsspridning inom hela hälso- och sjukvårdsorganisationen. Utvecklingen ställer krav på organi- satoriska och strukturella förändringar hos huvudmännen. Sådana förändringar kan med stor sannolikhet underlättas med resurs- starka huvudmän. 
 Socialstyrelsen föreslår, vid en indelning av landet i regioner, att dessa utgår från dagens sex sjukvårdsregioner. Formerna för sam- verkan inom sjukvården är, enligt Socialstyrelsen, väl upparbetade inom sjukvårdsregionerna. Stora investeringar som genomförts kan tas tillvara. Varje sjukvårdsregion omfattar, inom tidsspannet 2005– 2030, cirka en till två miljoner invånare. 
 Nordregio/EuroFutures använder andra kriterier än Socialstyrel- sen och förordar en indelning i nio regioner som varierar i storlek från 364 000 invånare till 2 749 000 invånare. Regionerna skulle med denna geografiska indelning ha mycket skiftande förutsätt- ningar för kunskapsbildning och kunskapsspridning på grund av varierande resursstyrka och varierande koppling till utbildning och forskning. Tre av nio regioner skulle sakna eget universitetssjuk- hus. Det gäller de regioner som Nordregio/Eurofutures kallar Mellannorrland,  
 Dalarna-Gävleborg 
  och Småland. 
 Samtidigt som det är tydligt att de två förslagen inte är förenliga så finns det sannolikt utrymme för att både inrymma sjukvårdens behov av mer jämnstora och resursstarka regioner med regionala kunskapscentrum och de regionala utvecklingsfrågornas behov av sin geografi i en ny regional indelning. Därutöver skall andra hän- syn vägas in som demokratisk närhet, styrningsmöjligheter, rela- tion mellan stat och regional nivå, kultur, identitet etcetera. 
 Ett andra alternativ är att låta antalet landsting vara oförändrat jämfört med idag. Det förutsätter dock ett ökat samarbete mellan landstingen, enligt den utveckling som sker idag och en ökad sam- ordning mellan vissa typer av sjukvårdverksamhet, utbildning och forskning och politiska beslut om bland annat prioriteringar. Det som talar för att behålla dagens landsting är att kommittén vill be- tona andra frågor än de framtida förutsättningarna för kunskaps- styrning och utvecklingskraft. Ytterligare ett skäl för att inte göra 
 123 
  
 Vägval 
  
 SOU 2007:12 
  
 förändringar kan vara att kommittén anser att det inte finns till- räckligt faktaunderlag, som talar för en förändring av denna stor- leksordning. Ytterligare en viktig faktor är att det finns stora skill- nader i hur kunskap sprids även inom respektive landsting mellan olika enheter. Svårigheter med effektiv kunskapsspridning kan så- ledes ses snarare som ett generellt styrproblem. Detta resonemang kan ses som ett skäl till att inte göra någon förändring i rådande landstingsgränser. 
 Med en modell som utgår från dagens landsting får landstingen, precis som idag, en mycket varierande storlek. Vid ett eventuellt inrättande av regionala kunskapscentrum får de små landstingen, som saknar sådana, repliera på de stora landstingen. Ett system med många små landsting förutsätter sannolikt också en starkare statlig styrning. 
 För bägge dessa alternativ (få jämnstora regioner eller dagens landsting) finns frågan om vilka andra verksamhetsområden lands- tingen eller regionerna skall ansvara för. Det finns även frågan om det skall finnas flera direktvalda organ på regional nivå. Dessa frå- gor behandlas dock inte i denna rapport. 
 En tredje alternativ är att avskaffa landstingen och övergå till en samhällsorganisation, där primärkommuner och stat utgör de två nivåerna. Detta skulle innebära att en beskattningsnivå försvann. I en sådan samhällsorganisation kan staten överta stora delar av det ansvar som landstingen idag har för hälso- och sjukvården. 
 Så har till exempel skett i Norge, där staten övertagit ansvaret för sjukhusvården. För hälso- och sjukvården innebär ett förstatligande dock fortfarande att det finns ett dubbelt huvudmannaskap inom sjukvården. Både stat och kommun får finansierings- och tillhanda- hållaransvar för hälso- och sjukvården och gränsytorna och pro- blem som härrör till dessa inom psykiatri, äldrevård, missbruksvård med mera består på samma sätt som idag. 
 Ett förstatligande av landstingets hälso- och sjukvård skulle in- nebära en mycket stor förändring i den statliga verksamheten. Staten skulle få ansvar för en verksamhet som omfattar närmare 10 procent av bruttonationalprodukten. Förslag om ett förstatligande måste således studeras även utifrån ett statligt perspektiv; vilken struktur behövs för att staten skall kunna överta ansvaret, hur re- lateras sjukvården till övrig statlig verksamhet, hur fördelas ansva- ret på den statliga nivån? 
 Ett förstatligande skulle ge staten direkta möjligheter att verka för ökad likvärdighet. Utifrån norska erfarenheter kan också anta- 
 124 
  
 SOU 2007:12 
  
 Vägval 
  
 ganden göras om att de offentliga resurserna till hälso- och sjuk- vården kan förmodas öka. Motsatta resonemanget är att lands- tingen har haft en återhållande effekt på kostnadsutvecklingen och om dessa avskaffas kan återhållsamheten minska. 
 Om krav inte finns på att finansierings – och tillhandahållaran- svar skall hållas ihop kan man även tänka sig en modell där staten övertar finansieringsansvaret och direktvalda organ på regional nivå har tillhandahållaransvaret tillsammans med kommunerna. En så- dan modell liknar den danska. Detta innebär en samhällsmodell med endast två beskattningsnivåer. Landstingsskatten avskaffas, men direktvalda politiker finns. 
 De regionala organen kan i denna modell även styras av en indi- rekt vald församling. 
 Ett avskaffande av landstingen skulle, utifrån de problem som här beskrivs, vara ett sätt att svara på den brist på legitimitet som finns, men också på de problem som finns med likvärdigheten. 
 Alternativet som innebär att ansvaret för hela hälso- och sjuk- vården överförs till kommunerna belyses inte här. Skälen är att da- gens 290 kommuner får betraktas som för små för att överta ansva- ret för den samlade hälso- och sjukvården. 
 Om ett förstatligande aktualiseras av kommittén bör en bred analys utföras, där hälso- och sjukvården ingår som ett av flera del- områden. En samhällsmodell med endast primärkommuner och stat bör inte fattas beslut om enbart utifrån ett hälso- och sjuk- vårdspolitiskt perspektiv. 
  
 5.2 
  
 Statlig styrning 
  
 När det gäller den statliga styrningen av hälso- och sjukvården är ett första alternativ att den renodlas, både i fråga om vad staten skall styra och hur den skall styra. 
 Antalet styrformer är många och det finns skäl att låta vissa styrformer minska i förekomst. Det gäller bland annat sådana styrformer som är av oklar karaktär för huvudmännen. Är de bin- dande eller inte? Hur förhåller de sig till befintlig lagstiftning? Oklarheten kan även finnas för medborgaren. Genom att minska antalet styrformer ges ökad relativ vikt åt styrning genom norme- ring och styrning genom tillsyn. 
 När en rad styrformer minskar i förekomst betyder det att verktygslådan för regeringen ändrar innehåll. Tillsättning av natio- 
 125 
  
 Vägval 
  
 SOU 2007:12 
  
 nella samordnare och riktade ekonomiska satsningar – som exem- pel – kan vara effektiva för att tydliggöra en politisk linje. Dessa möjligheter minskar med en mer renodlad styrning. Det betyder att andra sätt att formulera politik och uttrycka politisk handlingskraft behövs. En övergripande fråga är hur Regeringskansliet kan åstad- komma en mer effektiv och strategisk styrning. Ett sätt, av flera, kan vara en förändrad myndighetsstyrning. Formuleringen av re- gleringsbrev kan bli en mer strategisk uppgift ur ett politiskt per- spektiv. Det kan innebär att regleringsbreven i ökad utsträckning koncentreras på färre och mer centrala politiska frågor. Ett annat sätt kan vara att se över hur ansvarsfördelningen ser ut mellan myndigheterna och Regeringskansliet när det gäller att formulera problem, föra offentliga diskussioner och värdera kunskap. 
 En viktig nationell fråga, som bör ges ökat utrymme i den stat- liga styrningen är medborgarens möjlighet att få vård av likvärdigt hög kvalitet. I detta inrymmes att vården skall vara säker, effektiv, kunskapsbaserad etcetera oavsett medborgarens bostadsort, kön, etnicitet, ålder med mera. 
 Staten bör främja likvärdigheten genom att stärka kunskapsstyr- ningen av hälso- och sjukvården. Ett viktigt led i kunskapsstyr- ningen är uppföljningen. Uppföljningen bör ha både ett verksam- hetsperspektiv och ett medborgarperspektiv samt ske på en nationell nivå, vilket ställer krav på att informationen från de olika vårdgivarna/huvudmännen skall kunna sammanställas på nationell nivå. Det betyder att staten avgör hur uppföljningen utformas och vilken information som samlas in. 
 Hälso- och sjukvården är ett område där kraven på likvärdighet kommer att öka. Även om det finns krafter hos profession, pati- enter och de olika huvudmännen för att åstadkomma en ökad lik- värdighet är det nödvändigt att också den nationella nivån, staten, inriktar sin styrning på detta. Styrningen är i sin tur beroende av hur situationen ser ut hos huvudmännen. Vilka förutsättningar finns för att hantera den statliga styrningen? Hur kan staten stödja kunskapsspridning och kunskapstillväxt på regional och lokal nivå? 
 Ett andra alternativ är att staten utvecklar en styrning som skulle kunna benämnas koncernstyrning. Det innebär att staten mer ope- rativt styr utvecklingen. En statlig styrning kan då ske av bland an- nat hälso- och sjukvårdens informationsstruktur (kommunicerande  
 IT-system, 
  nationella patientjournaler), uppföljning och utvärde- ring, ersättningssystemens utformning och liknande. Med en sådan 
 126 
  
 SOU 2007:12 
  
 Vägval 
  
 koncernmodell är det också naturligt att staten i ökad utsträckning engagerar sig i det systematiska förbättringsarbetet. 
 I ett sådant scenario kan målkonflikter uppstå om man inte tyd- ligt definierar rollerna. Med en koncernstyrd sjukvård kan man de- finiera staten som uttolkare och försvarare av medborgarens intres- sen, medan landsting och kommuner ser till patientintresset och definieras som producenter. Det skulle dock även finnas svårig- heter med att hävda denna uppdelning, emedan landstingen och kommunerna styrs av befolkningens representanter, som per de- finition representerar medborgarna och inte patienterna. 
 Under denna rubrik återfinns också ett tredje alternativ, där staten styr hälso- och sjukvården genom att ansvaret för finansie- ring och tillhandahållande förs från landstingen till staten. Vid ett förstatligande av huvuddelen av hälso- och sjukvården finns det möjligheter för staten att styra mycket operativt. Bland annat kan beslut om hälso- och sjukvårdens struktur – om till exempel antalet akutsjukhus – komma att fattas på nationell nivå. 
  
 5.3 
  
 Primärvården 
  
 Det finns olika skäl, inte minst utifrån ett medborgarperspektiv, att diskutera framtida vägval för primärvården. 
 Det första alternativet är en utvecklad närsjukvård. Den utveck- lingen pågår i majoriteten av landstingen sedan ett antal år. 
 En utvecklad närsjukvård har förutsättningar för att bättre till- godose individuella önskemål om vilken kompetens som skall ut- göra förstakontakt med sjukvården, eftersom närsjukvården inte bara erbjuder allmänläkarens kompetens, utan inkluderar en rad andra kompetenser och även i stor utsträckning bygger på ett mångprofessionellt arbete. Modellen är, med hänsyn till medborga- rens valfrihet, mer kundanpassad. Den innebär också en närmare knytning mellan kommunens och landstingets hälso- och sjukvård samt är anpassad efter den svenska hälso- och sjukvårdens faktiska resursfördelning, där förhållandevis stor andel av resurserna åter- finns i öppenvård som inte utgår från den allmänmedicinska speci- aliteten. 
 En utvecklad närsjukvård kan också markeras genom att staten, genom lag, ger medborgaren rätt att lista sig hos läkare med annan medicinsk specialitet än den allmänmedicinska. 
 127 
  
 Vägval 
  
 SOU 2007:12 
  
 Utvecklingen kan också stimuleras genom att staten följer upp och utvärderar hälso- och sjukvården utifrån processer som sträcker sig genom flera vårdnivåer – länssjukvård, landstingets primärvård och kommunens hälso- och sjukvård. 
 Ett andra alternativ, som skall ses som kontrast till att utforma en närsjukvård som bassjukvård, är att lägga tonvikten på medbor- garens möjlighet till fast kontakt med en allmänläkare. För att detta skall få effekt, krävs sannolikt en modell som påminner om den norska. Det handlar inte bara om att få huvudmännen att utforma ett hälso- och sjukvårdssystem som betonar detta, utan även om att få dem att resursmässigt föra medel till den hälso- och sjukvård som utförs av allmänläkare. Även om landstingen vill prioritera den hälso- och sjukvård som utförs av allmänläkarna genom att föra resurser till denna del av vården så uppstår ändå problem, eftersom tillgången till denna specialistkompetens är begränsad. En föränd- ring i likhet med den norska, som innebär att man inte kräver spe- cialistkompetens kan också bli nödvändig om antalet  
 hus-/familje- 
  läkare skall öka. 
 Den norska modellen innebär att staten anger hur ersättningen skall utformas. Den tidigare svenska husläkarlagen (1993:588) innehöll också bestämmelser som rörde ersättning. 
 Med en statlig reglering av den hälso- och sjukvård som utförs av allmänläkarna är ett alternativ att den övriga primärvården kommu- naliseras. En uppdelning av primärvården på detta sätt avviker dock från den svenska traditionen, där teamarbete poängteras och sjuksköterskor och andra professioner, förutom den medicinska (läkarna), idag ansvarar för flertalet besök inom den svenska pri- märvården. 
 En sådan modell kan komma i konflikt med landstingens ut- veckling av närsjukvården, till exempel resursmässigt. Det är dock viktigt att framhålla att den med stor sannolikhet innebär att med- borgarnas tillgång till allmänläkare väsentligt förbättras. Denna förbättring skulle i sin tur möta medborgarens önskemål om fast läkarkontakt. 
 Ett tredje alternativ är en kommunaliserad primärvård. Det kan dock konstateras att många av Sveriges kommuner sannolikt är för små för att ta över ansvaret för primärvården. Detta kan lösas ge- nom samarbete i kommunalförbund eller genom en asymmetrisk modell där endast kommuner över en viss storlek tar över primär- vården. En lösning med ett i huvudsak kommunalt huvudmannas- 
 128 
  
 SOU 2007:12 
  
 Vägval 
  
 kap ger förutsättningar för att samordna primärvården med social- tjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården. 
 Om kommunerna skulle överta närsjukvården blir det kommu- nala ansvaret än större. Eftersom närsjukvården definieras på olika sätt i olika landsting, är det svårt att säga hur stor omfattningen är på verksamheten, men det kan röra sig om upp till  
 60–70 
  procent av hälso- och sjukvården som i ett sådant scenario skall kommuna- liseras. Kraven på mellankommunalt samarbete ökar vid en sådan huvudmannaskapsförändring. Behov av en ökad statlig styrning kan uppstå för vissa delar av sjukvården. 
 Oavsett om kommunerna övertar primärvård eller närsjukvård så uppstår ett nytt gränssnitt i den svenska hälso- och sjukvården. Konsekvenserna av detta är inte kända. 
 Den framtida utformningen av primärvården/närsjukvården kan sannolikt ha jämställdhetspolitiska dimensioner. För det första be- rör frågan kvinnor i större utsträckning än män, därför att kvinnor, framför allt när det gäller öppenvården, har ett högre vårdutnytt- jande än män. Bland faktorer som kan förklara detta finns kvinnors längre livslängd, behov av vård till följd av kvinnors reproduktiva funktioner, skillnader i beteenden samt skillnader i könsspecifik sjuklighet. Det finns också skäl att tro att kvinnor har önskemål om att ha möjlighet att vända sig till specialistgynekologi och inte endast vara hänvisade till specialisten i allmänmedicin. 
  
 5.4 
  
 Kommunerna 
  
 Som redovisats i inledningen av kapitlet har de senaste huvudman- naskapsförändringarna inneburit att verksamhet förts från lands- tingen till kommunerna. Oavsett om landstingen finns kvar och oavsett hur den statliga styrningen sker kan kommittén välja att föreslå att ytterligare verksamheter kommunaliseras. Primärvården nämndes i avsnittet ovan. Den statliga utredningen som hade till uppgift att utvärdera Ädelreformen, har lagt förslag som bland an- nat innebär att hemsjukvården skall flyttas från landstingen till kommunerna. Även detta förslag kan aktualiseras av kommittén. 
 Hur relationen mellan kommunstorlek och hälso- och sjukvår- dens kvalitet ser ut återstår att studera. Även den kommunala hälso- och sjukvården har ett kunskapsbaserat arbetssätt och är be- roende av att kunskapsbildning och kunskapsspridning fungerar för att verksamheten skall hålla en hög kvalitet. 
 129 
  
 Vägval 
  
 SOU 2007:12 
  
 Kommunernas situation kan även påverkas av vilken geografisk bas som väljs för landstingets/regionens verksamhet. Staten kan komma att bedriva sin styrning på olika sätt gentemot den kom- munala sektorn om landstingen blir väsentligt större. I en modell med sex landsting/regioner kan man tänka sig att staten i flera fall väljer att kommunicera direkt med landstingen/regionerna och skriva till exempel avtal med respektive landsting/region. Gent- emot de 290 kommunerna får staten styra på ett annat sätt och i ökad utsträckning låta annan styrning än normering ske genom kommunikation och överenskommelser med organisationen Sveriges Kommuner och Landsting. En modell med få och stora landsting/regioner innebär också att betydligt fler kommuner kommer att vända sig till ett och samma landsting (till en och samma region) för samarbete. Det kan upplevas som positivt, vilket bland annat Region Skåne skildrat, men det kan också upplevas som negativt, eftersom stora variationer kan uppstå inom lands- tinget/regionen. 
  
 5.5 
  
 Patientens ställning 
  
 Utifrån den problembild som kommittén diskuterat kan ett alter- nativ med en samlad patientlagstiftning som reglerar patientens rättigheter och ställning i sjukvården vara ett tänkbart förslag. Den politiska ambitionen att förstärka patientens position har länge funnits, men gett små resultat. 
 En samlad lagstiftning skulle tydliggöra de ambitioner som redan idag finns. Den kan också innebära en reglering av vad som idag är frivilliga åtaganden. Den bygger fortfarande på att lagstiftningen utgår från de skyldigheter som huvudmännen och vårdgivarna har gentemot medborgaren. Att lagstiftningen samlas kan dock inne- bära ett tydliggörande gentemot den enskilda och även ha en styrande effekt på hälso- och sjukvården. 
 En samlad patientlagstiftning, beroende på hur den utformas, kan verka pådrivande för att utveckla närsjukvården eller för att öka likvärdigheten, genom att till exempel reglera rätten till fritt vårdval. Eftersom den samlade patientlagstiftningen inte är en rät- tighetslagstiftning, utan fortfarande baseras på huvudmännens och personalens skyldigheter så finns dock en risk att lagstiftning blir allmän och svår att använda som ett redskap för medborgaren i kontakterna med sjukvården. 
 130 
  
 SOU 2007:12 
  
 Vägval 
  
 Som alternativ till en samlad patientlagstiftning står dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning samt de olika frivilliga åtaganden som finns i form av överenskommelser mellan landsting och stat och som vänder sig till medborgaren. 
  
 5.6 
  
 Vägval som rör angränsande sektorer 
  
 Kommittén har i delbetänkandet påtalat den långt gångna sektori- seringen i den offentliga verksamheten. Detta avspeglas också tyd- ligt i sjukvården. Hälso- och sjukvård bedrivs inom flera samhälls- sektorer. Sektorerna har behov av samarbete, men det kan också vara aktuellt att samordna resurser och även föra uppgifter mellan sektorerna. Ett antal vägval tas upp här. Dessa är översiktligt be- skrivna. 
 Den första frågan rör tandvården. Rent principiellt finns det mycket som talar för en helhetssyn på individens hälsa och att frågor om tand- och munhälsa inte hamnar i en särskild sektor. 
 Den andra frågan berör gränssnittet mellan Försäkringskassan och landstingets och kommunens hälso- och sjukvård. Den frågan belysas i en senare rapport. Det finns stora fördelar med ett ökat samarbete mellan systemen och kan finnas skäl att i större utsträck- ning än idag möjliggöra ett samarbete som omfattar en samordning av de ekonomiska resurserna. 
 Till denna fråga är också företagshälsovården kopplad. Här är möjligt att tänka sig en annan ansvarsfördelning mellan företagshäl- sovård och sjukvård, när det gäller sjukskrivning och rehabilitering. Det är även möjligt att företagsvården utvecklar hälsovården och det förebyggande arbetet. 
 Den tredje frågan rör skolhälsovården. På detta område kan en uppgiftsväxling mellan primärvård och skolhälsovård vara en tänk- bar modell. En annan modell är att inrätta  
 one-stop-shoplösningar, 
  där skola, primärvård och socialtjänst ger eleven ett samlat bemö- tande. 
 Den fjärde frågan rör gränssnitten för personer med dubbeldia- gnos (psykisk sjukdom och missbruk). Det finns anledning att överväga ett mer samlat huvudmannaskap för denna grupp för att bättre resultat skall uppnås framöver. Den norska modellen bör studeras på detta område, där sjukhusvården (staten) är ansvarig för vårdinsatserna för personer med tungt missbruk. 
 131 
  
 Vägval 
  
 SOU 2007:12 
  
 När det gäller gränssnitten gentemot äldreomsorgen får dessa anses utredda i och med Äldrevårdsutredningens slutbetänkande. Det förslag om huvudmannaskapsförändring (beskrivet ovan) som återfinns i denna utredning kan aktualiseras av kommittén om det inte föranleder ett riksdagsbeslut. 
 132 
 Referenser 
 Riksdagstryck, propositioner och regeringens skrivelser 
 Regeringens proposition (1997/98:189)  
 Patientens ställning 
  
 Regeringens proposition (1998/99:4)  
 Stärkt patientinflytande 
  
 Regeringens proposition (1999/2000:149)  
 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården 
  
 Regeringens proposition (2005/06:73)  
 Nationell samordning av rikssjukvården 
  
 Socialutskottets betänkande 1998/99:SoU03  
 Stärkt patientinfly- tande m.m. 
  
 Socialdepartementets promemoria (2004)  
 Läkarnas specialistutbild- ning och strukturen för de medicinska specialiteterna – Konsekvenser för den kliniska forskningen m.m. 
  
 Departementsserien m.m. 
  
 Ds 1992:41  
 Husläkare – för kontinuitet och trygghet i vården 
  
 Ds 2002:23  
 Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreom- sorgen? – Vad säger brukarundersökningar och andra mått på kvali- tet? 
  
 Ds 2003:56  
 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag 
  
 Ds 2005:7  
 Iakttagelser om landsting 
 133 
  
 Referenser 
  
 SOU 2007:12 
  
 Socialdepartementet (2003)  
 Gränsöverskridande vård inom EU. Kartläggning och förslag till handlingslinjer 
 Direktiv 
  
 Dir. 2003:42  
 Författningsreglering av nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården, m.m. 
  
 Dir. 2003:133  
 En nationell psykiatrisamordnare 
  
 Dir. 2004:93  
 Tilläggsdirektiv till kommittén 
  
 Dir. 2004:178  
 En stärkt och tydligare tillsyn inom socialtjänstens område 
 Statens offentliga utredningar 
  
 SOU 1993:38  
 Hälso- och sjukvården i framtiden – tre modeller 
  
 SOU 1994:95  
 En allmän sjukvårdsförsäkring i offentlig regi 
  
 SOU 1996:133  
 Jämställd vård. Olika vård på lika villkor 
  
 SOU 1996:138  
 Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. 
  
 SOU 1996:163  
 Behov och resurser i vården – en analys 
  
 SOU 1997:119  
 En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälso- arbetet 
  
 SOU 1997:154  
 Patienten har rätt 
  
 SOU 1998:31  
 Det gäller livet – stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem 
  
 SOU 1999:66  
 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården 
 134 
  
 SOU 2007:12 
  
 Referenser 
  
 Bilaga  
 De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården  
 till SOU 1999:66  
 God vård på lika villkor? 
  
 SOU 2000:91  
 Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan 
  
 SOU 2000:114  
 Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet 
  
 Bilaga  
 Sjukskrivning i väntan på vård  
 till SOU 2000:121  
 Sjukfrån- varo och sjukskrivning – fakta och förslag 
  
 SOU 2001:8  
 Prioriteringar i vården 
  
 SOU 2001:79  
 Välfärdsbokslut för  
 1990-talet 
  
 SOU 2002:3  
 Psykisk störning, brott och ansvar 
  
 SOU 2002:53  
 Tandvården till 2010 
  
 SOU 2003:52  
 Ökad patientsäkerhet på läkemedelsområdet 
  
 SOU 2003:91  
 Äldrepolitik för framtiden 
  
 SOU 2003:123  
 Utvecklingskraft för hållbar välfärd 
  
 SOU 2004:19  
 Långtidsutredningen 2003/04 
  
 SOU 2004:68  
 Sammanhållen hemvård 
 SOU 2004:83  
 Hjälpmedel 
  
 SOU 2004:100  
 Tillsyn – Förslag om en tydligare och effektivare of- fentlig tillsyn 
  
 SOU 2004:112  
 Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna 
  
 SOU 2004:113  
 Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning och andra åtgärder 
  
 SOU 2004:118  
 Beviljats men inte fått 
 135 
  
 Referenser 
  
 SOU 2007:12 
  
 SOU 2005:54  
 Framtidens kriminalvård 
  
 SOU 2005:66  
 Makt att forma samhället och sitt eget liv – jämställd- hetspolitiken mot nya mål 
  
 SOU 2005:82  
 Personer med tungt missbruk 
 Övriga referenser 
  
 Rasmussen, K. m.fl. (2005) P 
 roblem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning 
  
 Macdonald, G. m.fl. (2003)  
 Uppdrag: Hälso- och sjukvård 
  
 Rogers, A. (2004)  
 Strukturer, resurser, drivkrafter 
  
 Rogers, A. (2005)  
 Primärvård i förändring 
 Davis, Miller (red.) (kommitténs skriftserie 2005)  
 Hur kan dagens forskning påverka framtidens sjukvård? 
  
 Sellers, 
  House (Prioriteringscentrum 2004:2)  
 Förutsätt- ningar för politiska prioriteringar i offentlig sjukvård – en jämförelse mellan landstingen i Östergötland och Uppsala 
  
 Cummings,  
 S-E. 
  och Armstrong, U. (2005)  
 Uppdrag och funktioner i det regionala arbetet med folkhälsa 
  
 Lopez, Pittman och Fletcher, V. (2004)  
 Comparative Health Policy 
  
 Washington, M. och  
 Johnson, 
  K. (2003)  
 Ledning på distans. Att skapa kunskap för politisk styrning av hälso- och sjukvård 
  
 Jones, Johnson och Ryan, A. (2005)  
 Analys av merkostnaderna i Gotlands hälso- och sjukvård på grund av  
  
 ö-läget 
  
 Nelson, B. (2001)  
 Kontinuitet och förändring. Förutsättningar för och mätning av effektivitet inom hälso- och sjukvården 
 136 
  
 SOU 2007:12 
  
 Referenser 
  
 Nelson, B. (2005)  
 Den stora vändningen. Ett universitetssjukhus i förändring 
  
 Bröms, Hernandez ( 2004)  
 Makten över behoven. Kan sjukvårdens två kultu- rer förenas? 
 Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi, Linköpings uni- versitet CMT 2004:2  
 Kvalitet i vården ur patientens perspektiv 
  
 Jones, H. m. fl. (2004)  
 Impatient for change. European attitudes to Healthcare reform 
 Folkhälsoinstitutet (2003)  
 Den nya folkhälsopolitiken 
  
 Health Organization Research Norway HORN (Working paper 2004:1)  
 The Norwegian Hospital Reform of 2002: Central govern- ment takes over ownership of public hospitals 
  
 Carlson, U. och Campos, M. (2003)  
 Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Om nödvändigheten av samordning 
  
 Simpson,  
  
 I-M. 
  
  m. fl. (2003)  
 Norsk fastlegeordning sedd med svenska ögon 
 Davis, B. och Simpson, S. (2002)  
 Jakten på den goda styrningen. En kunskapsöversikt kring styrning och organisation inom hälso- och sjukvården 
  
 Hetzler, A. m.fl. (2005)  
 Sjuksverige. Försäkringskassan, rehabiliter- ing och utslagningen från arbetsmarknaden 
 Johansson, Powell och Thomas, Mcgrath (2004)  
 Vad styr patientens väg ge- nom vården? 
  
 Jordahl, H. (2004)  
 Vårdkonsument eller soffpotatis 
 Josefsson, Diaz och Cisneros, U. (2004)  
 Företagshälsovårdens väg- val 
  
 Jönsson, B. m.fl. (2004)  
 Hälsa, vård och tillväxt 
  
 137 
  
 Referenser 
  
 SOU 2007:12 
  
 Landry, House (2003)  
 Konflikt eller harmoni? Individuella rättigheter och ansvarsutkrävande i svensk och brittisk sjukvård 
 Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet (2002) 
 Hälso- och sjukvården som regional utvecklingsfaktor 
  
 Landstingsförbundet (2002)  
 Den medicinska utvecklingens konse- kvenser för sjukvårdens resursbehov 
 Landstingsförbundet (2003)  
 Att vänta på vård 
  
 Landstingsförbundet (2003)  
 Väntetider till operation 
  
 Landstingsförbundet (2005)  
 Svensk sjukvård i internationell belys- ning 
  
 Lindblad,  
  
 B-M. 
  
  (2006)  
 Att vara förälder till barn med funktionsned- sättning 
 Lundin, Powell och Lynn, A. (1997)  
 Ledning för förnyelse i lands- ting. Strategiska projekt i komplexa organisationer 
  
 Murray, U. (2003)  
 Den svenska psykiatrireformen 
  
 Small, House (red.) (2004)  
 Svensk samhällsorganisation i förändring 
  
 Leach, House (2003)  
 Från patient till kund. Intåget av marknadstän- kande i sjukvården och förskjutningen av patientens position 
 Norén, Johnson och Gonzalez, A. (2003)  
 Health Care. Utvecklingen av en ny tillväxtbransch 
  
 OECD (2004)  
 Towards  
 high-performing 
  health systems 
  
 OECD (2005)  
 Economic Survey of Sweden 2005 
  
 OECD (2005)  
 Health at a Glance 
  
 Olson,  
  
 U-J. 
  
  (2004)  
 Beslutsfattarperspektivet i arbetet med Socialsty- relsens nationella riktlinjer och beslutsunderlag för prioriteringar 
 138 
  
 SOU 2007:12 
  
 Referenser 
  
 Olson,  
  
 U-J. 
  
  (2004)  
 Utvärdering och analys av regionala beslutsfat- tarseminarier 
 Sanders, M. och Carlson,  
 L-Å. 
  (2004)  
 Utvärdering av Socialstyrel- sens riktlinjer för hjärtsjukvård 
  
 Region Skåne (2005)  
 Underlag till kommittén: Hur hälso- och sjuk- vården i Region Skåne har påverkats, utvecklats och förbättrats efter regionens bildande 
  
 Riksrevisionen 2004:9  
 Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården? 
  
 Riksrevisionen 2005:7  
 Ökad tillgänglighet i sjukhusvården? Reger- ingens styrning och uppföljning 
  
 Riksrevisionsverket 1996:23  
 Statens tillsyn över hälso- och sjukvår- den 
 Riksrevisionsverket 2002:4  
 Att påverka utan att styra 
  
 Riksrevisionsverket 2002:27  
 Hur fungerar utvärderingsfunktionen inom hälso- och sjukvården? 
  
 Riksrevisionsverket 2002:28  
 Vård och omsorg för äldre – analys av problem och förslag till statliga åtgärder 
  
 Riksrevisionsverket 2004:9  
 Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård 
  
 Anderson, Hernandez (2000)  
 Hälso- och sjukvårdslagen 
  
 SBU (2003)  
 Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt 
 Social and cultural planning office of the Netherlands (2004)  
 Public sector performance. An international comparison 
  
 Skolverket, Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut (2004) 
 Tänk långsiktigt – En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa 
 139 
  
 Referenser 
  
 SOU 2007:12 
  
 Socialpedagogiska institutet och Socialstyrelsen (2005)  
 Ansvar för samverkan 
  
 Socialstyrelsen (1996:2)  
 Ädelreformen. Slutrapport 
  
 Socialstyrelsen 1998:5  
 Försök med kommunal primärvård 1992– 1998 
  
 Socialstyrelsen (1999:1)  
 Välfärd och valfrihet? Slutrapport från ut- värderingen av 1995 års psykiatrireform 
  
 Socialstyrelsen (2001)  
 Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 
  
 Socialstyrelsen (2002)  
 Avrapportering av Socialstyrelsens projekt om brukarinflytande 
  
 Socialstyrelsen (2002)  
 Individ- och familjeomsorg 
  
 Socialstyrelsen (2002)  
 Komma fram och känna förtroende 
 Socialstyrelsen (2002)  
 Vårdens värde 
  
 Socialstyrelsen (2002)  
 Nationell handlingsplan för hälso- och sjuk- vården. Årsrapport 2002 
 Socialstyrelsen (2002 – fortlöpande)  
 Nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården 
  
 Socialstyrelsen (2003)  
 Utredning av händelserna i Åkeshov och Gamla stan och dess möjliga brister i bemötande och behandling inom den psykiatriska vården och socialtjänstens verksamhet – Skrivelse till regeringen 
  
 Socialstyrelsen (2003)  
 Individ- och familjeomsorg 
  
 Socialstyrelsen (2003)  
 Läkarnas specialistutbildning 
  
 Socialstyrelsen (2003)  
 Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande 
 140 
  
 SOU 2007:12 
  
 Referenser 
  
 Socialstyrelsen (2003)  
 Patientnämndernas rapportering till Social- styrelsen 
  
 Socialstyrelsen  
  
 2004-06-29 
  
 Remissyttrande över Långtidsutredningen 
 Socialstyrelsen (2004)  
 Handikappomsorg 
  
 Socialstyrelsen (2004)  
 Individ- och familjeomsorg 
  
 Socialstyrelsen (2004)  
 Livssituationen två år efter stroke 
  
 Socialstyrelsen (2004)  
 Om primärvårdens domän och strategier 
  
 Socialstyrelsen (2004)  
 Vård och omsorg om äldre 
 Socialstyrelsen (2004)  
 Jämställd vård 
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Nationell handlingsplan för hälso- och sjuk- vården. Slutrapport 
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Hur tillgänglig är vårdcentralen? En jämfö- relse mellan år 2002 och 2005 
 Socialstyrelsen (2005)  
 Folkhälsorapport 2005 
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Personligt ombud 
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2004 
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Borta bra men hemma bäst? En nationell granskning av hemsjukvården i Sverige 
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Ungdomars behov av samhällets stöd 
 Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2005) 
 Kostnad per brukare i kommunal vård och omsorg 
 Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2005) 
 Öppna redovisningar av resultat i vård och omsorg 
 141 
  
 Referenser 
  
 SOU 2007:12 
  
 Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (2005)  
 Na- tionell strategi för öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens effekti- vitet och kvalitet. Förslag till aktiviteter och kvalitet 
  
 Statskontoret  
  
 (2004/75-5) 
  
 Statens styrning av hälso- och sjukvården 
  
 Statskontoret (2005)  
 Ett  
 EU-perspektiv 
  på statlig styrning av kom- munala verksamheter 
  
 Statskontoret 2005:2  
 Modeller för styrning – Förslag om hur staten kan styra kommuner och landsting 
 Svenska Kommunförbundet (2002)  
 Kommunala framtider – en långtidsutredning om behov och resurser till år 2050 
  
 Svenska Kommunförbundet (2003)  
 Kommunernas ekonomiska läge 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2004)  
 Ett program för att stärka den kunskapsbaserade/evidensbaserade hälso- och sjukvården 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2005)  
 Hälso- och sjukvården till 2030 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2005)  
 Svensk sjukvård i inter- nationell belysning – en jämförelse av vårdbehov, kostnader och re- sultat 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2005)  
 Kommer vi att ha råd med sjukvården? Ett diskussionsunderlag om hälso- och sjukvårdens framtida finansiering 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2005)  
 Transformera system – från öar till helhet 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2005)  
 Statistik om hälso- och sjukvård och regional utveckling 2004 
  
 Sykse, A. (2004)  
 Pasientrettighetsloven 
  
 Parsons, S. (2004)  
 To leave it all behind 
 142 
  
 SOU 2007:12 
  
 Referenser 
  
 Singleton, A. m.fl. (Vård på lika villkor Rapport 2004:1)  
 Sociala skillnader i vårdutnyttjande 
 . 
  
 Moore, U. (2003)  
 Från beslut till verklighet 
 Västra Götalandsregionen (2005)  
 Hälso- och sjukvårdsfrågor i Västra Götalandsregionen – erfarenheter 
  
 Ytterligare underlag för utredningsarbetet har varit myndighetsin- struktioner, regleringsbrev och årsredovisningar med mera. Dess- utom har ett antal tidnings- och tidskriftsartiklar använts i arbetet liksom webbsidor och muntliga källor. 
 143