Till statsrådet och chefen för 
 Socialdepartementet 
 Regeringen beslutade den 22 december 1998 att tillkalla en parla- mentarisk beredning med uppgift att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. 
 Utgångspunkterna för beredningens arbete är de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet och andelen äldre i be- folkningen ökar. Analyser och förslag ska utformas med utgångs- punkt från situationen år 2005 och framåt. Beredningens direktiv (dir. 1998:08) återges i bilaga 1. 
 Genom regeringens beslut bemyndigades chefen för Social- departementet att förordna ledamöter, sakkunniga och annat bi- träde som fordras för uppdraget. Beredningens sammansättning framgår av bilaga 2. 
 Beredningen, som antagit namnet SENIOR 2005, överlämnade den 9 april 2002 diskussionsbetänkandet  
 Riv ålderstrappan! Flores lopp i förändring  
 (SOU 2002:29) till regeringen. Detta diskussions- betänkande har legat till grund för såväl ett remissförfarande som beredningen själv ansvarat för och en bred diskussion genom en rad utåtriktade aktiviteter. 
 SENIOR 2005 överlämnar härmed slutbetänkandet  
 Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande befolkning  
 (SOU 2003:91). 
 Ledamöterna Ford, Bates, Garner, Sparks, Daniels, Warren, Lopez och Curtis de  
 Schneider 
  har avgett reservationer. Särskilda yttranden har lämnats av ledamöterna Bates, Garner, Mcmillan, Warren och 
 Lopez samt av sakkunniga Rose, Wilson och George. 
 Uppdraget är nu slutfört. 
 Stockholm i oktober 2003 
  
 Cooper 
  
 Ford 
  
 Bates 
  
 Garner 
  
 Sparks 
  
 Daniels 
  
 Mcmillan 
  
 Ramos Klockare 
  
 Warren 
  
 Lopez 
  
 King 
  
 Leonard 
  
 Powell 
  
 Barrett 
  
 Curtis de  
 Schneider 
  
 Campbell 
  
 Siw  
 Wittgren-Ahl 
  
 Thompson 
  
 / Fitzgerald 
  
 Moore 
  
 Horne 
  
 Obrien 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 13 
  
 1 
  
 Vårt uppdrag och arbetssätt......................................... 
  
 51 
  
 1.1 
  
 Uppdrag.................................................................................... 
  
 51 
  
 1.2 
  
 Arbetssätt ................................................................................. 
  
 52 
  
 1.2.1 
  
 Tidsperspektivet ........................................................... 
  
 52 
  
 1.2.2 
  
 Diskussionsbetänkandet  
 Riv ålderstrappan! 
  
 Livslopp i förändring  
 (2002:29).................................... 
  
 53 
  
 1.2.3 Arbetet med vård och omsorg ..................................... 
  
 54 
  
 1.3 
  
 Slutbetänkandets volymer ....................................................... 
  
 55 
  
 1.4 
  
 Att forma framtiden ................................................................ 
  
 55 
  
 1.4.1 
  
 Vincent.................................................................... 
  
 56 
  
 1.4.2 
  
 Scenarier ........................................................................ 
  
 57 
  
 1.4.3 
  
 Underlag........................................................................ 
  
 58 
  
 2 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför 
  
 framtiden .................................................................. 
  
 61 
  
 2.1 
  
 En del av livet ........................................................................... 
  
 61 
  
 2.1.1 
  
 Olikhet oavsett ålder .................................................... 
  
 61 
  
 2.1.2 
  
 Vad är åldrande?............................................................ 
  
 62 
  
 2.1.3 Medvetna och omedvetna attityder ............................. 
  
 65 
  
 2.1.4 
  
 Åldrande och livslopp................................................... 
  
 69 
  
 2.2 
  
 En åldrande befolkning............................................................ 
  
 73 
  
 2.2.1 Sveriges väg in i åldrandefasen.................................. 
  
 73 
  
 2.2.2 
  
 Samhällsekonomi .......................................................... 
  
 84 
  
 2.2.3 Resurser hos morgondagens äldre ............................... 
  
 94 
  
 5 
 Innehåll SOU 2003:91 
  
 2.2.4 Vård- och omsorgsbehov hos en åldrande 
  
 befolkning.................................................................... 
  
 110 
  
 2.3 
  
 Att åldras................................................................................. 
  
 118 
  
 2.3.1 
  
 Kropp och psyke ......................................................... 
  
 118 
  
 2.3.2 
  
 Anpassning till åldrandet............................................ 
  
 134 
  
 2.3.3 
  
 Kultur och samhälle .................................................... 
  
 139 
  
 2.3.4 Åldrande, genus och etnicitet..................................... 
  
 146 
  
 3 
  
 En ny dagordning för äldrepolitiken ............................ 
  
 155 
  
 3.1 
  
 Äldrepolitikens roll inför framtiden ..................................... 
  
 155 
  
 3.1.1 Hur väl förberett är Sverige att möta följderna av 
  
 de demografiska förändringarna?............................... 
  
 155 
  
 3.1.2 Vad krävs för hållbarhet i de politiska besluten 
  
 framöver?..................................................................... 
  
 156 
  
 3.1.3 Vilka är erfarenheterna av arbetet med den 
  
 nationella handlingsplanen för äldrepolitik? ............. 
  
 158 
  
 3.1.4 Vad kan äldrepolitiken bidra med inför 
  
 framtiden?.................................................................... 
  
 159 
  
 3.2 
  
 Vilket samhälle ska äldrepolitiken forma? ............................ 
  
 162 
  
 3.2.1 
  
 Varför en framtidsbild?............................................... 
  
 162 
  
 3.2.2 
  
 Vår framtidsbild .......................................................... 
  
 163 
  
 3.3 
  
 Människans värde och väl – våra etiska utgångspunkter...... 
  
 166 
  
 3.3.1 
  
 Vår etiska grundsyn .................................................... 
  
 166 
  
 3.3.2 
  
 Etik och prioriteringar................................................ 
  
 169 
  
 3.3.3 Etik i andra officiella texter ........................................ 
  
 170 
  
 3.4 
  
 Mål och inriktningar............................................................... 
  
 172 
  
 3.4.1 
  
 Nationella mål ............................................................. 
  
 172 
  
 3.4.2 
  
 Prioriterade inriktningar............................................. 
  
 178 
  
 3.5 
  
 Genomförande, uppföljning och utvärdering....................... 
  
 181 
  
 3.5.1 
  
 Strategi ......................................................................... 
  
 182 
  
 3.5.2 
  
 Ansvarsfördelning....................................................... 
  
 183 
  
 3.5.3 Nationella åtgärder inom andra politikområden....... 
  
 185 
  
 3.5.4 
  
 Internationellt erfarenhets- och kunskapsutbyte ..... 
  
 187 
  
 3.6 
  
 Konsekvenser av våra förslag................................................. 
  
 189 
  
 6 
  
 SOU 2003:91 
  
 Innehåll 
  
 4 
  
 Riv ålderstrappan och forma flexiblare 
  
 livsloppsmönster ...................................................... 
  
 191 
  
 4.1 
  
 Varför behöver ålderstrappan rivas? ..................................... 
  
 191 
  
 4.1.1 Traditionella livsfaser bryts upp ................................ 
  
 191 
  
 4.1.2 En nyckelfråga i äldrepolitiken .................................. 
  
 194 
  
 4.1.3 Hur kan livsloppsmönster förnyas? .......................... 
  
 196 
  
 4.2 
  
 Öka människors vilja och möjligheter att förvärvsarbeta 
  
 fram till pensioneringen och därefter ................................... 
  
 200 
  
 4.2.1 
  
 Utgångsläge................................................................. 
  
 201 
  
 4.2.2 
  
 Framtida utveckling.................................................... 
  
 204 
  
 4.2.3 Förslag till åtgärder (nr. 11 20)................................. 
  
 231 
  
 4.3 
  
 Öka och ta till vara äldre människors engagemang i 
  
 politiska beslutsprocesser, kulturliv och social ekonomi .... 
  
 236 
  
 4.3.1 
  
 Utgångsläge................................................................. 
  
 237 
  
 4.3.2 
  
 Framtida utveckling.................................................... 
  
 247 
  
 4.3.3 Förslag till åtgärder (nr 21 27).................................. 
  
 256 
  
 4.4 
  
 Öka möjligheterna för människor med utsatta livslopp 
  
 att vara aktiva och delaktiga i samhället under åldrandet .... 
  
 260 
  
 4.4.1 
  
 Utgångsläge................................................................. 
  
 261 
  
 4.4.2 
  
 Framtida utveckling.................................................... 
  
 264 
  
 4.4.3 Förslag till åtgärder (nr  
 28–35).................................. 
  
 267 
  
 5 
  
 Bryt åldersbarriärer................................................... 
  
 271 
  
 5.1 
  
 Varför behöver åldersbarriärer brytas? ................................. 
  
 271 
  
 5.1.1 
  
 Mänskliga rättigheter.................................................. 
  
 271 
  
 5.1.2 Internationella överenskommelser och dokument... 
  
 272 
  
 5.1.3 Finns det åldersbarriärer i Sverige?............................ 
  
 274 
  
 5.1.4 Hur kan åldersbarriärer brytas? ................................. 
  
 275 
  
 5.2 
  
 Synliggör och bekämpa negativ särbehandling på grund 
  
 av hög ålder............................................................................. 
  
 277 
  
 5.2.1 
  
 Utgångsläge................................................................. 
  
 278 
  
 5.2.2 
  
 Framtida utveckling.................................................... 
  
 284 
  
 5.2.3 Förslag till åtgärder (nr. 36 42)................................. 
  
 292 
  
 5.3 Stärk utvecklingen av ny teknik för äldre människor.......... 
  
 294 
  
 5.3.1 
  
 Utgångsläge................................................................. 
  
 294 
  
 7 
 Innehåll SOU 2003:91 
  
 5.3.2 
  
 Framtida utveckling .................................................... 
  
 299 
  
 5.3.3 Förslag till åtgärder (nr. 43 47) ................................. 
  
 304 
  
 6 
  
 Planera för aktivt åldrande......................................... 
  
 307 
  
 6.1 
  
 Varför planera för aktivt åldrande? ....................................... 
  
 307 
  
 6.1.1 WHO om aktivt åldrande........................................... 
  
 307 
  
 6.1.2 Ett ansvar för individ och samhälle............................ 
  
 309 
  
 6.1.3 
  
 Förebyggande hälsoarbete.......................................... 
  
 313 
  
 6.1.4 
  
 Tillgänglighet och användbarhet ................................ 
  
 314 
  
 6.2 
  
 Öka människors möjligheter att ta ansvar för sin hälsa 
  
 under åldrandet....................................................................... 
  
 317 
  
 6.2.1 
  
 Utgångsläge ................................................................. 
  
 318 
  
 6.2.2 
  
 Framtida utveckling .................................................... 
  
 326 
  
 6.2.3 Förslag till åtgärder (nr 48 53) .................................. 
  
 332 
  
 6.3 
  
 Öka människors möjligheter att ta ansvar för boende 
  
 och livsmiljö under åldrandet ................................................ 
  
 335 
  
 6.3.1 
  
 Utgångsläge ................................................................. 
  
 336 
  
 6.3.2 
  
 Framtida utveckling .................................................... 
  
 349 
  
 6.3.3 Förslag till åtgärder (nr 54 63) .................................. 
  
 364 
  
 6.4 
  
 Förbättra kunskaperna om vad tillgång till service i 
  
 hemmet betyder för självständighet och hälsa ..................... 
  
 368 
  
 6.4.1 
  
 Utgångsläge ................................................................. 
  
 368 
  
 6.4.2 
  
 Framtida utveckling .................................................... 
  
 385 
  
 6.4.3 Förslag till åtgärder (nr 64 67) .................................. 
  
 395 
  
 6.5 
  
 Möjliggör ett aktivt åldrande för människor som 
  
 behöver vård och omsorg....................................................... 
  
 398 
  
 6.5.1 
  
 Utgångsläge ................................................................. 
  
 398 
  
 6.5.2 
  
 Framtida utveckling .................................................... 
  
 403 
  
 6.5.3 Förslag till åtgärder (nr 68 72) .................................. 
  
 406 
  
 7 
  
 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över 
  
 generationsgränser.................................................... 
  
 409 
  
 7.1 
  
 Varför behöver sammanhållning och ansvarstagande 
  
 over generationsgränser stärkas?........................................... 
  
 409 
  
 7.1.1 
  
 Hållbar utveckling....................................................... 
  
 409 
  
 7.1.2 
  
 En tyst revolution? ..................................................... 
  
 410 
  
 8 
  
 SOU 2003:91 
  
 Innehåll 
  
 7.1.3 
  
 På väg mot generationskrig? ...................................... 
  
 412 
  
 7.1.4 
  
 Generationskontraktet............................................ 
  
 413 
  
 7.2 
  
 Beakta effekter på förhållandet mellan åldersgrupper vid 
  
 politiska beslut och i samhällsplanering ............................... 
  
 415 
  
 7.2.1 
  
 Utgångsläge................................................................. 
  
 415 
  
 7.2.2 
  
 Framtida utveckling.................................................... 
  
 428 
  
 7.2.3 Förslag till åtgärder (nr. 73 75)................................. 
  
 429 
  
 7.3 
  
 Öka möjligheterna till möten mellan människor över 
  
 generationsgränser ................................................................. 
  
 430 
  
 7.3.1 
  
 Utgångsläge................................................................. 
  
 431 
  
 7.3.2 
  
 Framtida utveckling.................................................... 
  
 435 
  
 7.3.3 Förslag till åtgärder (nr. 76 80)................................. 
  
 440 
  
 8 
  
 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för 
  
 vård och omsorg om äldre människor.......................... 
  
 443 
  
 8.1 
  
 Fyra vägar till framtidens vård och omsorg.......................... 
  
 443 
  
 8.1.1 
  
 Inledning ..................................................................... 
  
 443 
  
 8.1.2 Fyra scenarier inom vård och omsorg om äldre ....... 
  
 450 
  
 8.1.3 Analys av scenarierna i förhållande till några 
  
 viktiga områden .......................................................... 
  
 453 
  
 8.1.4 Vad skulle de fyra vägarna betyda för olika äldre 
  
 människor?.................................................................. 
  
 460 
  
 8.1.5 Sammanfattning av för- och nackdelar med 
  
 scenarierna................................................................... 
  
 470 
  
 8.2 
  
 Bredda och fördjupa de politiska processer som formar det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre 
  
 människor............................................................................... 
  
 472 
  
 8.2.1 
  
 Utgångsläge................................................................. 
  
 473 
  
 8.2.2 
  
 Framtida utveckling.................................................... 
  
 484 
  
 8.2.3 Förslag till åtgärder (nr 81 84).................................. 
  
 486 
  
 8.3 
  
 Följ upp prioriteringar och utveckla 
  
 prioriteringsunderlag inom vård och omsorg om äldre....... 
  
 488 
  
 8.3.1 
  
 Utgångsläge................................................................. 
  
 488 
  
 8.3.2 
  
 Framtida utveckling.................................................... 
  
 498 
  
 8.3.3 Förslag till åtgärder (nr. 85 89)................................. 
  
 501 
  
 9 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2003:91 
  
 8.4 Formulera en kvarboendeprincip .......................................... 
  
 504 
  
 8.4.1 
  
 Utgångsläge ................................................................. 
  
 504 
  
 8.4.2 
  
 Framtida utveckling .................................................... 
  
 510 
  
 8.4.3 Förslag till åtgärder (nr. 90 94) ................................. 
  
 512 
  
 8.5 
  
 Förtydliga stödet till anhöriga/närstående till äldre 
  
 människor som behöver vård och omsorg 
  
 ............................513 
  
 8.5.1 
  
 Utgångsläge ................................................................. 
  
 514 
  
 8.5.2 
  
 Framtida utveckling .................................................... 
  
 521 
  
 8.5.3 Förslag till åtgärder (nr. 95 100) ............................... 
  
 522 
  
 Reservationer och särskilda yttranden................................. 
  
 525 
  
 Förkortningar och ordförklaringar ....................................... 
  
 555 
  
 Litteratur......................................................................... 
  
 561 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv ............................................................ 
  
 62 
  
 Bilaga 2  
 Sammansättning av SENIOR 2005 ................................ 
  
 62 
  
 Bilagedelar till slutbetänkandet 
 I anslutning till detta diskussionsbetänkande publiceras fyra bilage- delar med underlagsrapporter som sammanställts inom bered- ningens sekretariat eller som skrivits av experter på uppdrag av beredningen: 
 Bilagedel A. Etik 
 Etik för politik. Med äldrepolitik som exempel  
 av Fowler. Vega berger, forskare vid Ersta Sköndal högskola 
  
 10 
  
 SOU 2003:91 
  
 Innehåll 
  
 Bilagedel B. Arbetsliv och samhälle 
 Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet  
 av Mitchell, Riksförsäkringsverket 
  
 Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge 
 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvs- arbete  
 av professor  
  
 Jones 
  
 Deltidspension – ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?  
 av professor Villanueva, Stockholms universitet 
  
 Kollektivavtalade tjänstepensioner som incitament för högre arbets- kraftsdeltagande 
 Teknik för hela livet – äldres behov, teknikers och marknaders ut- veckling  
 av Hill i samarbete med Ponce, Jan- Hall, Evans och Mendoza 
  
 Äldre i samhället  
 av Mccullough, Smith och Lewis,  
 SOM-institutet, 
  Göteborgs universitet 
 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet Riv ålders- trappan! (SOU 2002:29) och översikt över utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet 
 Bilagedel C. Vård och omsorg 
 Arbetet med vård och omsorg inom SENIOR 2005 
 Hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre i januari och feb- ruari 2003. Faktaunderlag och redovisning av synpunkter 
 Komplettering av faktaunderlaget inför hearingarna: Individbaserad statistik istället för mängdbaserad inom vård och omsorg om äldre, Kvarboende, Vård och omsorg om äldre invandrare samt Vård och omsorg om äldre tillhörande nationella minoriteter 
 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre människor – fyra scenarier 
 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen – från fattig- vård till socialtjänst  
 av f.d. chefsjurist Baldwin 
  
 11 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2003:91 
  
 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre  
 av överläkare och Ryan. Smith, ordförande i Svensk Förening för Smith och Sanders 
  
 Framtidens anhörigomsorg,  
 sammanfattning av ett underlag från Socialstyrelsen 
 Bilagedel D. Service i hemmet 
 Service i hemmet för äldre människor – kunskapsläge, utvecklings- arbete och juridiska förutsättningar 
 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? 
 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning om servicetjänster i hemmet till äldre och eventuella subventioner 
 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet  
 av Ray, ämnesråd vid Finansdepartementets enhet för mer- värdesskatt 
  
 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet  
 av docent Grant, Stockholms universitet och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 
  
 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens avseende service i hemmet för äldre  
 av AffärsConcept AB 
  
 12 
 Sammanfattning 
 Utgångspunkter 
 Den parlamentariska äldreberedningen (S 98:08), som antagit namnet SENIOR 2005, har i uppdrag av regeringen att skapa för- utsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Enligt direktiven (dir 1998:109, se bilaga 1) är utgångspunkterna för vårt arbete de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet och andelen äldre i befolkningen ökar. Våra analyser och förslag ska utformas med tanke på äldres situation i samhället från år 2005 och framåt. 
 Vi tolkar direktiven så att vi ska lämna förslag som avser för- hållanden för de personer som år 2005 och tiden därefter själva anser sig eller av andra anses vara äldre. Inom arbetslivet bedömer vi att ålder i dag är en viktig faktor för många från åtminstone 50 års ålder. Det innebär att analyser och slutsatser i första hand avser personer födda fram till mitten av  
 1950-talet. 
  Analyserna och slutsatserna avser deras fortsatta situation som äldre under åtmin- stone 2010- och  
 2020-talen. 
  Samtidigt lägger vi stor vikt vid att dessa personer är en del av hela befolkningen och att frågor om deras situation också gäller hela samhället. 
 Människans värde och väl 
 Äldrepolitiken behöver, som all annan politik, en värdegrund som hävdar människans värde och människans väl. Idén om det höga, lika och givna människovärdet uttrycker en grundläggande värde- erfarenhet knuten till den mänskliga existensen. Idén innebär ett slags kärleksförklaring till det mänskliga livet. Människors upp- levelser och livsförhållanden har betydelse därför att människan först är obetingat värdefull, oavsett sina erfarenheter. Människo- värdet är inte beroende av en persons samhällsnytta och sociala 
 13 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 status, inte heller av personens egen livsuppskattning. Det är också rimligt att tolka människovärdesidén som en rätt till integritet och som en jämlikhetsinriktad rättviseprincip. Även om vi uppfattar människovärdesprincipen som en nödvändig bas för etiken så ger den oss i många bedömningssituationer endast knapphändiga kri- terier för hur man ska handla. Konsekvensetiken kan då ge viktiga uppslag till bedömningar. Konsekvensetiken hävdar att den hand- ling är rätt som sammantaget ger bästa möjliga konsekvenser med hänsyn till alla som kan bli berörda. 
 Utifrån idéerna om människans värde och väl kan övergripande etiska argument urskiljas. Det gäller särskilt mänskliga och med- borgerliga fri- och rättigheter, humanitet och solidaritet. Vissa andra vanliga etiska argument framstår däremot som mindre rele- vanta. Det gäller bl.a. idén om äldres välfärd som en form av åter- betalning från samhällets sida. Många officiella texter, inte minst från statliga utredningar, innehåller etisk argumentation och etiska positioner. Någon enhetlig linje i texter om t.ex. äldrepolitiska frågor är dock inte alltid lätt att urskilja. Den kombination av män- niskovärdesidé och konsekvensetik som vi argumenterar för står, så vitt vi kan se, inte i strid med bedömningar och slutsatser från andra kommittéer som under det senaste decenniet arbetat med de frågor som vi uppmärksammar. 
 Attityder till åldrande och äldre människor 
 Med vår etiska grundsyn är det viktigt att negativa attityder till åldrande och äldre människor blir centrala att granska och förändra. Negativa attityder och stereotyper kan skada människors hälsa, självkänsla och självständighet under åldrandet. Lösningen kan dock inte vara att helt ersätta negativa bilder med positiva bilder, och därmed nya myter om åldrandet och äldre personer. Istället måste vi alla vara öppna för att människor oavsett ålder är olika och att de ska få kunna vara det även i högre åldrar. 
 Bilden av äldre bestäms till stora delar av samhällets struktur och maktförhållanden. I dag överväger de negativa bilderna i vår del av världen. Det blir vanligare med positiva bilder av äldre som konsu- menter av varor och tjänster och som aktiva i olika fritidsverk- samheter, men bilder av äldre människor som producenter saknas däremot nästan helt. Historiskt sett är denna dubbelhet inte något nytt. Genom kulturer och epoker har ett genomgående drag i 
 14 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 inställningen till äldre människor och till hög ålder varit just kluvenhet, ambivalens. Hög ålder har representerat både visdom och skröplighet, respekt och förakt, prestige och lidande. Under senare år har begreppet ålderism börjat användas av forskare som studerar hur ålder och åldersnormer begränsar äldre människors möjligheter att delta på samma villkor som andra i arbetsliv och samhällsliv. På svenska har ålderism definierats som stereotypa föreställningar eller diskriminering som utgår från en människas ålder. Ålderism är dock ett omdebatterat begrepp. 
 Ålder har sedan länge också spelat en viktig roll när det gäller att dela in människors liv i olika faser. Under det senaste seklet har livsloppet institutionaliserats och kronologiserats i tre separata fack: skolgång, arbete och livet efter pensioneringen. Samtidigt tycks människor lägga större vikt vid annat än kronologiskt bundna fack och roller när de ser på sig själva. I Sverige har enkätunder- sökningar inte givit något stöd för att äldre människor generellt känner sig illa bemötta eller diskriminerade i det dagliga livet. På arenor där makt utövas, speglas och granskas är deltagandet i Sverige dock starkt åldersuppdelat.  
 65-årsgränsen 
  har blivit bestäm- mande för när man normalt lämnar eller avstår från att åta sig politiska förtroendeuppdrag och styrelseuppdrag i näringslivet. I massmedierna är äldre personer underrepresenterade i förhållande till den andel av befolkningen som de utgör. Om de syns i tv, radio och tidningar så är det oftast som drabbade av skandalösa för- hållanden, främst inom vården, eller för att de kan klara av något trots sin ålder. 
 Attityder till äldre människor tycks skilja sig från attityder till flera andra grupper i samhället. Till skillnad från negativa attityder gentemot t.ex. etniska och religiösa grupper så odlas och exponeras negativa åldersstereotyper inte av någon särskild grupp i samhället. Tvärtom tycks de finnas hos människor i alla åldrar, även hos äldre människor som under mer än ett halvsekel tagit till sig negativa attityder till åldrande och äldre människor innan de själva ingår i den grupp som dessa attityder avser. Eftersom det till stor del handlar om attityder som omedvetet förs vidare ifrågasätts de aldrig på allvar. När dessa attityder väl är etablerade minskar de i regel inte i styrka för att den som bär på dem möter argument eller exempel på att de är felaktiga. Möjligen kan sådana argument eller exempel accepteras som undantag från regeln. 
 I detta slutbetänkande föreslår vi både åtgärder som direkt och indirekt berör attitydfrågor. Inom praktiskt taget alla områden ut- 
 15 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 gör negativa attityder till åldrande och äldre människor någon form av hinder för en positiv utveckling, även om det inom de flesta området också finns andra hinder. Den mest kraftfulla attityd- förändringen tror vi kan åstadkommas genom att flera av de åtgärder som vi föreslår genomförs samtidigt. Några enstaka isole- rade åtgärder kan knappast åstadkomma en varaktig förändring. 
 Livsloppsperspektiv 
 Ett alternativ till att enbart uppmärksamma äldre som grupp är att se åldrandet som en del av hela livet, lika sammansatt och värde- full som de andra delarna. Livsloppsperspektiv life course på engelska har under senare år blivit ett viktigt begrepp i forskning om åldrandet. Till skillnad från ett livscykelperspektiv förutsätter livsloppsperspektivet inte att ett cyklisk förlopp med fasta livs- stadier är det enda möjliga sättet att leva och åldras, utan möjlig- heter att dröja kvar, backa eller börja om. 
 Med ett livsloppsperspektiv kan fokus vändas från åldrandet som anpassning till särskilda förhållanden i den enskildes liv till ålder som en organiserande princip i samhället, i likhet med bl.a. kön, etnicitet och socioekonomisk ställning. Det blir tydligare hur ålder och åldersnormer påverkar människors möjligheter, förväntningar och beteenden under livet. Åldersnormer kan beskrivas som enhet- liga uppfattningar om den typiska åldern då man innehar vissa roller under livsloppet. Det blir också lättare att se skillnader i åldrande mellan generationer, som gjort olika erfarenheter under tidigare delar av livet, liksom skillnader mellan hur bl.a. män och kvinnor kan och förväntas forma sina livslopp. 
 Ett utslag av föreställningen om äldre människor som en enhetlig grupp är en påfallande stor brist på kunskaper om vad socioekono- miska förhållanden, genus, etnicitet, funktionshinder och sexuell läggning betyder under åldrandet. Eftersom skillnader mellan indi- vider och grupper tenderar att öka med stigande ålder är dessa brister oroande. Vi tror att ett livsloppsperspektiv kan vara frukt- bart inte minst för att se vad dessa olika faktorer betyder under hela livet, men det behövs också studier med andra utgångspunkter. 
 Vi tror att ett livsloppsperspektiv ytterst kan hjälpa oss alla att se att de äldre inte är några andra än oss själva i en senare del av livet. Här spelar också livets sista skeden, med dess behov av vård och omsorg, en viktig roll. Också denna fas är en del av livsloppet. 
 16 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 Vilka förutsättningar som samhället och den enskilde individen ger denna fas har betydelse också under tidigare delar av livet. En utbredd osäkerhet inför samhällets möjligheter att ge stöd, vård och omsorg under den sista tiden i livet kan leda till en otrygghet under hela livsloppet och till att olika former av lösningar för den sista tiden utvecklas vid sidan av de som samhället reglerar och avsätter resurser till. Precis som vid livets början berör den sista tiden i livet också grundläggande frågor om vad det innebär att vara till och att vara människa. 
 Att åldras 
 För att gå bakom attityderna om äldre människor måste vi se på åldrandet med nya ögon. Åldrandet är en långsam process utan be- stämda gränser och med en stor variation mellan olika människor. Det finns stora möjligheter att påverka den del av åldrandet som har att göra med att människor lever eller har levat i en viss miljö. Ofta påverkar miljöfaktorer även sådana förändringar som ger in- tryck av att bero på biologiska förhållanden. 
 Åldrandet är något normalt och inte någon sjukdom. Äldre per- soner bedömer ofta sin egen hälsa mer positivt än vad man skulle kunna förvänta sig utifrån resultaten från t.ex. läkarundersök- ningar. Främst bland de allra äldsta kan dock förändringar som kommer med stigande ålder tillsammans med miljöpåverkan göra att man lättare drabbas av sjukdom. Kvinnor har i allmänhet sämre hälsa än män och arbetare har i allmänhet sämre hälsa än tjänste- män. När äldre personer har hälsoproblem har de ofta två eller flera  
 icke-akuta 
  sjukdomar eller funktionshinder. Kunskaperna om hur sådana kombinationer påverkar det dagliga livet är i dag otillräck- liga. 
 Vanebundenhet och annat som ibland upplevs som annorlunda hos äldre beror ofta på generationsskillnader. Viss ökad passivitet, inåtvändhet och försiktighet kan ses som en reaktion och ett för- svar i en situation med hälsoproblem eller förlust av anhöriga och vänner. Med stigande ålder tar det ofta längre tid att reagera på signaler och fatta beslut. En viss nedgång i en del minnesfunktioner förefaller också vara en del av det normala åldrandet. Till viss del kan sådana minnesförluster kompenseras på olika sätt, bl.a. genom de erfarenheter som äldre personer har. Mer omfattande minnes- 
 17 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 försämring beror däremot vanligen på sjukdomar, skador och andra yttre faktorer. 
 Åldrandet innebär ofta anpassningar till genomgripande föränd- ringar. Det grundläggande för ett bra liv för äldre personer är i stora delar detsamma som för yngre: en trygg ekonomi, god hälsa, ett bra socialt nätverk, meningsfull sysselsättning och att kunna bestämma över sitt liv. Att ha tillgång till flera meningsfulla livs- områden kan minska sårbarheten och öka möjligheterna att skapa och bevara sammanhang i tillvaron vid förändringar och förluster. För de flesta tycks pensioneringen ge en åtminstone tillfällig av- lastning som påverkar den subjektiva hälsoupplevelsen positivt. Forskare har dock pekat på att mer successiva övergångar mellan förvärvsarbete och pensionering kan göra det lättare att hitta och utöva engagerande aktiviteter även efter pensioneringen. 
 De flesta  
 80-åringar 
  i dagens Sverige mår bra och sköter sig själva i ordinärt boende. Många blir dock sjuka och behöver i varierande utsträckning vård och omsorg. En liten del blir multisjuka och kommer att konsumera mycket stora vård- och omsorgsresurser. Ofta används termerna åldersrelaterade sjukdomar och ålders- relaterade skador. Vanliga exempel på åldersrelaterade sjukdomar är hjärtsvikt, demens och cancer medan vanliga exempel på ålders- relaterade skador är stroke (slaganfall), fraktur (benbrott) och trycksår i huden. I själva verket är dock nästan alla sjukdomar åldersrelaterade i den meningen att förekomsten ökar kraftigt med åldern. 
 Utmaningar med en åldrande befolkning 
 Som framgått lägger regeringen särskild vikt vid att antalet och andelen äldre människor i befolkningen beräknas öka fram över i direktiven till SENIOR 2005. Denna utveckling ger de frågorna om etik, attityder, livslopp och åldrande som vi redan nämnt ännu större tyngd. Den kanske största utmaning som följer av befolk- ningsförändringarna är att se de individuella variationerna mellan människor i alla åldrar och de faktorer som påverkar dessa under olika delar av livet. 
 En åldrande befolkning är en naturlig utveckling av den demo- grafiska omvandling som de flesta europeiska länder gick igenom under 1800- och  
 1900-talen. 
  Denna omvandling fortsätter nu på global nivå. Under omvandlingens sista skede, åldrandefasen, ligger 
 18 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 tyngdpunkten i befolkningsökningen i de äldsta åldersgrupperna. Den del av befolkningen som är under pensionsåldern förblir då konstant eller börjar t.o.m. att minska. Till år 2030 beräknas Europas västra hälft bli den första region i världen som kommer in i åldrandefasen. 
 För Sveriges del innebär detta att nära 23 procent av invånarna år 2030 kommer att vara över 65 år, jämfört med drygt 17 procent i dag. Antalet personer som är 80 år och äldre kommer under samma period att öka från knappt en halv miljon till omkring 750 000. På ytterligare ett par decenniers sikt blir ökningen av andelen och antalet äldre ännu större. Prognosernas säkerhet för de olika ålders- grupperna är beroende av antaganden om dödlighet, födelsetal och nettomigration. Ända fram till år 2050 beräknas medellivslängden vara längre för kvinnor än för män, men ökningen av medellivs- längden beräknas bli större för männen. Fram till mitten av 2000- talet beräknas kvinnoöverskottet därför minska något både bland i gruppen 65 79 år och i gruppen 80 år och äldre. 
 De globala trenderna i befolkningsutvecklingen ger förutsätt- ningar för nya tyngdpunkter i världsekonomin. Regioner som be- finner sig i vissa tidigare faser av ålderstransitionen förväntas få en ökad ekonomisk aktivitet när Nordamerikas, Europas och Öst- asiens befolkning blir allt äldre. För de länder och regioner som går in i åldrandefasen kommer tillgången till arbetskraft att bli en allt- mer kritisk fråga, främst Europa. Prognoser och scenarier som har gjorts i Sverige och andra länder ger något olika resultat när det gäller balansen mellan de delar av befolkningen som förväntas för- värvsarbeta och de delar som behöver stöd och hjälp i olika former. Även om metoder och antaganden varierar så är trenden tydlig och delvis dramatisk på några decenniers sikt. De demografiska för- ändringarna beräknas också leda till ökade skillnader mellan olika län och lokala arbetsmarknader i Sverige. 
 Det kommer att fordras kraftfulla åtgärder inom många av de områden som i dag diskuteras i Sverige och andra länder för att möta de exceptionella förändringar som en åldrande befolkning kommer att ställa oss inför under de närmaste decennierna. Under alla förhållanden kommer samhället att bli mer beroende av de in- satser som den äldre delen av befolkningen kan bidra med inom bl.a. arbetslivet. Olika försök att teckna den framtida utvecklingen visar att den svenska ekonomin redan om ett par decennier kan komma att befinna sig i en vansklig situation. Samma framskriv- ningar pekar dock på att en fortsatt ökning av den genomsnittliga 
 19 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 materiella standarden. Det politiska beslutsfattandet måste därför kunna möta konsekvenserna av en åldrande befolkning utan att det uppstår stora motsättningar inom och mellan olika åldersgrupper. 
 Morgondagens äldre, dvs. de som i dag är 50 år och äldre, före- faller att ha relativt goda egna resurser. Det gäller såväl hälsa som ekonomi, sociala nätverk och utbildningsnivåer. När det gäller hälsa och ekonomi spelar dock många faktorer in, som det i dag inte är möjligt att fullt ut överblicka. Följderna av ändrade familjemönster för äldre är ännu ett relativt outforskat fält. Och ny teknik kan snabbt resa krav på kunskaper som det kan vara svåra att skaffa sig, särskilt om man har lämnat arbetslivet. 
 Skillnaderna i tillgång till olika resurser bland äldre personer under kommande decennier kan bli betydligt större än vad som varit vanligt i Sverige. Den ökade medellivslängden gör att flera generationer samtidigt kommer att ingå i äldregruppen, vilket gör att skillnader mellan dessa kommer att få genomslag under längre tid och i högre åldrar än vad vi har varit vana vid. Skillnader mellan kvinnor och män, olika socioekonomiska grupper och mellan in- vandrare och personer som är födda i Sverige kommer sannolikt också att bli större och tydligare inom vissa områden. När det gäller hälsa och ekonomi finns det oroande tecken på att skill- naderna mellan äldre och yngre generationer har ökat under de senaste decennierna. Utvecklingen har varit positiv i ålders- grupperna över 45 år, men inte för personer under 45 års ålder. 
 Under det senaste decenniet har flera prognoser tagits fram med syftet att prognostisera behov av vård och omsorg om äldre i fram- tiden och med dessa som grund även kostnaderna. Prognoserna har gjorts med olika metoder och leder därmed till mycket olika resul- tat. Enkla linjära framskrivningar, som utgår från dagens kostnader för vård och omsorg för olika grupper och multiplicerar det med det ökande antalet äldre, ger stora ökningar av kostnaderna. Kom- plexa linjära framskrivningar, som tar hänsyn även till andra fak- torer som t.ex. att hälsan bland de äldre förbättras, ger betydligt mindre kostnadsökningar. Oavsett vilken metod som används är det ovanligt att prognoserna utgår ifrån en analys av vilken vård och omsorg som ingår i den aktuella summan eller vilken kvalitet som vården och omsorgen har. Aspekter som de stora skillnaderna mellan olika kommuner respektive mellan olika landsting samt till- gänglighets- och kvalitetsproblem diskuteras vanligen inte. Det är för övrigt inte möjligt att ge ett exakt svar på frågan vad den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre kostar i dag. 
 20 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 När det gäller hälso- och sjukvård visar flera studier från Sverige, övriga Europa och Nordamerika att den medicinsktekniska utveck- lingen kommer att innebära förbättrade möjligheter till diagnos och behandling av flera diagnoser högre upp i åldern än tidigare. Olika åldersgrupper kommer dock att ställa större krav än i dag samtidigt som ny teknologi ofta leder till nya möjligheter att diagnostisera, behandla och bota sjukdomar vilket leder till högre kostnader. För svensk del är det viktigt att notera att de kanske största kraven på resurser kommer att ställas inom den kommunala vården och omsorgen om äldre människor när befolkningen åldras. 
 Äldrepolitikens roll inför framtiden 
 Hur väl förberett är Sverige att möta följderna av de demografiska förändringarna? 
 Under flera år har vi tagit del av ett stort antal analyser av vad en åldrande befolkning kan innebära för Sverige. Vi har lyssnat till experter inom en stor mängd områden och mött företrädare för statliga myndigheter, landsting, kommuner, organisationer och företag. Många enskilda människor i olika åldrar och i olika delar av landet har kommit till tals. Vi har ringat in några viktiga ut- maningar inför framtiden och frågat en rad andra aktörer: Vad kan ni göra för att möta dessa utmaningar inom de områden som ni själva arbetar med och har ansvar för? Vad anser ni att regering och riksdag bör göra? 
 Vi tvingas konstatera att det finns flera skäl att känna allvarlig oro. Samordningen av insatser brister i alltför stor utsträckning, inte minst på den nationella nivån. Inom politiken bromsar gamla schablonbilder av åldrandet och äldre människor nytänkande och social uppfinnarförmåga. Äldre människor ses fortfarande främst i relation till vård- och omsorgsbehov och ignoreras alltför ofta när frågor om makt, diskriminering och utveckling behandlas. Det är hög tid att inse att samhället också är beroende av äldre människor, och inte enbart tvärtom. 
 Särskilt allvarligt är det att så mycket kunskaper om åldrandet och äldre människors roll i samhället saknas. Det gör att analyser ofta måste stanna på halva vägen, med frågetecken snarare än med färdiga förslag till åtgärder. I kapitel 4 8 ger vi flera exempel på detta. Vilka strategier och metoder är effektiva för att öka män- 
 21 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 niskors vilja och möjligheter att arbeta i högre åldrar? Vilka metoder och strategier är effektiva när det gäller att förebygga och skjuta upp behov av vård och omsorg under åldrandet? Hur främjar man sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser? Hur används de resurser som i dag går till vård och omsorg om äldre och vilka effekter ger de? Vilken vård och omsorg ska de offentliga aktörerna i dag utlova inför människors åldrande om tio, tjugo och trettio år, och vad kräver det av investeringar och andra förberedelser dessförinnan? 
 Bland de goda förutsättningarna inför framtiden finns kanske främst de äldre personerna själva. Även om skillnaderna är stora mellan olika äldre personer kommer det under allt längre tid att finnas allt fler äldre personer med bättre hälsa, bättre ekonomiska resurser samt större vilja och vana att vara aktiva i samhällslivet än hos tidigare generationer som fyllt 60, 70 eller 80 år. 
 De strukturella förutsättningarna att möta de demografiska för- ändringarna har också förbättrats inom flera områden. Det nya pensionssystemet ger en god grund för flexibelt deltagande i arbetslivet i högre åldrar och för tydlighet i förhållandet mellan generationer. Möjligheterna att klara sig själv och bo kvar i sin ordinarie bostad har förbättrats; bara för ett par decennier sedan bodde många äldre människor trångt och med dålig standard. Inom vården och omsorgen finns det kunskaper och arbetsformer som tidigare saknades om hur olika behov under åldrandet kan före- byggas och tillgodoses. 
 Men detta räcker inte. Det är hög tid att Sverige tar alla de ut- maningar som följer med en åldrande befolkning på allvar. Hinder för att fullt ut ta till vara de förutsättningar som finns måste undan- röjas. Men innan detta kan ske behöver kunskapsunderlaget för- bättras inom flera områden så att olika effekter av beslut går att bedöma. 
 Vad krävs för hållbarhet i de politiska besluten framöver? 
 I Sverige har diskussionen om en åldrande befolkning till stor del knutits till den stora  
 1940-talsgenerationen. 
  Med tanke på hur lång tid det tar att se effekter av förebyggande insatser och hur långa infasningstider som i regel behövs för mer omfattande finansiella och organisatoriska förändringar inom välfärdssystemen börjar det redan bli sent att åstadkomma lösningar som främst utgår från 
 22 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 1940-talsgenerationens 
  förutsättningar. Det gäller inom arbetslivet, på bostadsmarknaden och den långsiktiga finansieringen av vård och omsorg om äldre. Det börjar bli dags att också ge 1950- och  
 1960-talsgenerationernas 
  åldrande plats i framtidsdiskussionen, lik- som livsloppen för människor i alla andra generationer som ska leva i morgondagens samhälle. 
 De prognoser och scenarier som vi redovisar i detta slutbetän- kande antyder att utvecklingen kan delas in i olika perioder, som ställer olika krav på det politiska beslutsfattandet och de offentliga systemen: 
  
 Fram till omkring år 2010 finns det tid för beslut som kan för- bättra förutsättningarna för tillväxt och välfärd under följande decennier. Eftersom sådana beslut kräver kunskapsunderlag som i dag till stor del saknas handlar det i praktiken om en mycket liten marginal för att ta fram dessa och fatta nödvän- diga beslut. Samtidigt måste de dagsaktuella problem som vi ser i dag med t.ex. sjukskrivningar bland personer i 50- och 60- årsåldrarna och inom vården och omsorgen om äldre män- niskor hanteras. 
  
 Under  
  
 2010-talet 
  finns det skäl att räkna med en ökande till- växt, men också med hårda diskussioner om hur dessa ökande tillgångar ska fördelas mellan privat och offentlig konsumtion, mellan sektorer och över generationsgränser. Sverige kommer då att ha stora grupper som är i  
 70-årsåldern, 
 50-årsåldern 
  och  
 20-årsåldern. 
  Det innebär att vi kan räkna med krav på repa- rativ sjukvård som t.ex. starroperationer och höftledsopera- tioner samtidigt som en ny stor grupp personer i arbetslivet åldras och en ny stor ungdomsgrupp måste få möjligheter att etablera sig i arbetslivet och på bostadsmarknaden. 
  
 Under  
  
 2020-talet 
  kommer behoven av regelbunden vård och omsorg om äldre människor att öka när andelen personer i  
 80-årsåldern 
  snabbt blir större. Samtidigt börjar den stora generation som föddes under  
 1960-talet 
  närma sig de åldrar när det blir aktuellt med pension, på heltid eller deltid, och i vissa fall reparativ sjukvård av det slag som nämndes ovan. Det går inte heller att ta för givet att någon ny stor generation står beredd att gå ut i arbetslivet och bidra till de resurser som behövs för att klara välfärden. Däremot krävs det fortsatta och 
 23 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 kanske större investeringar i utbildning av de ungdomskullar som finns (och vars storlek vi inte vet i dag). 
 Dessa perspektiv ställer stora krav på de politiska besluten fram- över. Inte minst på nationell nivå måste politiker också våga avstå från förhastade beslut om genomgripande förändringar och istället snabbt förbättra möjligheterna att bedöma konsekvenserna av olika alternativa beslut. Särskilt angeläget är det att beslut som gäller långsiktiga effekter av komplexa sammanhang föregås av sårbar- hetsbedömningar av det slag som tillämpas inom t.ex. miljö- området. Bristande kunskaper utgör i dag ett avgörande hinder för omfattande juridiska, finansiella och organisatoriska reformer inom flera av de områden som vi behandlar i detta betänkande. Både för samhället och för enskilda människor handlar dessa beslut om viktiga värden. Under sådana omständigheter är i stort sett varje förändring förknippad med betydande svårigheter att uppnå av- sedda effekter och stora risker för oförutsedda och negativa effek- ter. 
 En sådan hållning får inte tjäna som ursäkt för passivitet. Tvärt- om är det nödvändigt att snabbt förbättra kunskapsunderlaget inom flera områden så att det går att bedöma om mer genom- gripande beslut behöver fattas inom kort. I detta slutbetänkande anges flera konkreta exempel på detta. Just miljöområdet visar för övrigt hur en tidigare diskussion om trovärdigheten i omfattande katastrofscenarier börjar avlösas av olika insatser för att mer syste- matiskt minimera risker samt stärka och ta till vara positiva förut- sättningar. 
 Vilka är erfarenheterna av arbetet med den nationella handlingsplanen för äldrepolitik? 
 Äldrepolitiken handlar om äldre människors roll i samhället och samhällets roll för äldre människor. Därför måste äldrepolitiken ses både som en del av socialpolitiken, som syftar till att minska skill- nader mellan olika grupper i samhället, och som en del av det poli- tiska arbetet med värdefrågor, tillväxt och maktfrågor inom olika områden. Detta synsätt har under senare tid också kommit att dominera i den internationella diskussionen om åldrande och de demografiska förändringar som inom några decennier kommer att 
 24 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 märkas i stora delar av världen. Det gäller bl.a. i FN:s andra internationella handlingsplan för äldrefrågor som antogs år 2002. 
 Den nationella handlingsplan för äldrepolitik som riksdagen beslutade om år 1998 var framsynt i sin ansats att fånga in både äldre människors möjligheter och behov. Att denna ansats måste fullföljas understryks av de framtida utmaningar som vi beskriver i kapitel 2. Att befolkningen åldras kräver att samhället i vid mening klarar att möta vård- och omsorgsbehov hos äldre människor samtidigt som det främjar aktivitet och delaktighet hos människor i högre åldrar och förebyggande insatser under åldrandet. Dessa om- råden hänger dessutom nära samman. För att samhället ska kunna tillgodose vård- och omsorgsbehoven hos människor i alla åldrar behöver också de resurser som äldre människor själva kan skapa tas till vara i samhället. 
 Samtidigt kan vi konstatera att de mer långsiktiga insatserna inom ramen för den nationella handlingsplanen främst gällde vård och omsorg om äldre människor. Särskilt uppmärksammades frågor med tydlig anknytning till den traditionella äldreomsorgen medan t.ex. äldre människors ställning inom akutsjukvård och primärvård inte behandlades i större utsträckning. 
 Även om de konkreta åtgärderna i handlingsplanen har givit många värdefulla kunskaper och erfarenheter saknades så tydliga målformuleringar att det säkert går att avläsa eventuella föränd- ringar inom vården och omsorgen eller andra områden. På det sättet skiljer sig handlingsplanen från motsvarande handlingsplaner inom andra politikområden som riksdagen beslutat om under de senaste åren. Inför framtiden måste även äldrepolitiken tas på sam- ma allvar när det gäller organisation och uppföljning. 
 Vad kan äldrepolitiken bidra med inför framtiden? 
 Behövs det då en särskild äldrepolitik framöver? Ja, så länge män- niskors möjligheter att leva sina liv begränsas av olika övre ålders- gränser och så länge människor över dessa åldersstreck inte till- räckligt väl beaktas i det politiska arbetet i Sverige. Att undanröja detta behov av en särskild äldrepolitik måste vara äldrepolitikens yttersta mål. Av allt att döma ligger det målet ännu långt borta. 
 För att möta de utmaningar inför framtiden som anges i kapitel 2 behövs det åtgärder inom många områden. Äldrepolitiken kan ge flera viktiga bidrag, men det är också angeläget att politiska insatser 
 25 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 för ökad tillväxt och långsiktig hållbarhet utformas med avseende på de demografiska förändringarna. Äldrepolitiken får inte bli lik- tydig med äldreomsorgspolitik, men den får inte heller bli det enda område där frågor som har att göra med det ökande antalet och den ökande andelen äldre i befolkningen behandlas. Vi menar att äldrepolitikens uppgift är att främja och möjliggöra åtgärder av alla berörda aktörer inom alla berörda områden, inte att ta över dessa områden. Den roll som äldrepolitiken kan ha i förhållande till andra politikområden är att påskynda processer och samordna åtgärder i gränslandet mellan individ, samhälle och åldrande. 
 Det är viktigt att prioriteringar mellan och inom samhällssek- torer diskuteras öppet utifrån de demografiska förändringarna. En ökande andel äldre personer kommer sannolikt att leda till att mer gemensamma resurser måste avsättas för olika former av stöd, vård och omsorg om äldre. Kan detta lösas utan omprioriteringar mellan olika delar av de offentliga utgifterna? Om inte, vilka områden kommer då att behöva stå tillbaka? Ska mindre gemensamma resur- ser gå till utbildning och andra insatser för barn och ungdomar när dessa utgör en mindre andel av befolkningen, eller krävs det tvärt- om större gemensamma insatser för att dessa mindre generationer ska kunna bidra till Sveriges konkurrenskraft och den tillväxt som är nödvändig för att klara såväl privata som offentliga utgifter? 
 På motsvarande sätt måste diskussionen om äldrepolitikens in- riktning och åtgärder hållas levande. Vad innebär den demografiska utvecklingen i fördelningen av ansvar mellan den enskilde och samhället under åldrandet? Hur kan stat, landsting och kommuner stärka både det egna ansvarstagandet och förtroendet för de insat- ser som man åtar sig att klara med gemensamma resurser och i lagreglerade former? Vilken roll kan organisationer, samfund och företag spela i detta sammanhang och hur kan samspelet mellan aktörer främjas? Att förtroendet för vården och omsorgen om äldre människor nu i viss mån sviktar kan delvis bero på att stegvisa omprioriteringar har gjorts under flera år utan samlade politiska bedömningar och beslut på nationell nivå. För denna utveckling har alla politiska partier i riksdagen ansvar. De demografiska föränd- ringarna manar till ett mer långsiktigt politiskt ansvarstagande för äldrepolitikens frågor och mindre av konkreta utfästelser i enskilda delar. Att vården och omsorgen om äldre människor inger för- troende är viktigt för människors känsla av trygghet under hela livet. Ett allvarligt sviktande förtroende kan bryta sönder de system som finns och leda till att människor känner sig mer utsatta och 
 26 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 binder upp resurser som skulle behövas för gemensam tillväxt och utveckling av rädsla för att stå utan offentlig hjälp i hög ålder. 
 Det är också viktigt att äldrepolitiken används för att främja nya möjligheter och perspektiv på samhällsutvecklingen. Att Sverige och många andra länder inom några år kommer att ha en större grupp äldre människor än kanske något annat samhälle i historien innebär också att en ny och delvis okänd resurs uppkommer. Det pågår i dag en livlig diskussion om hur nya teknologier ska kunna användas när det gäller t.ex. IT och bioteknik. En liknande dis- kussion saknas när det gäller möjligheterna att ta till vara de resur- ser som finns i en åldrande befolkning. Åldrandet medför vissa begränsningar i människors möjligheter att vara aktiva och del- aktiga i samhället; äldre människor behöver mer av återhämtning och kan i mindre utsträckning förväntas utföra fysiskt tunga syss- lor eller skaffa sig helt nya utbildningar. Men vi kan inte utgå från att människor i högre åldrar ska fortsätta att bidra till samhällslivet enbart på det sätt som i dag är möjligt. Det behövs därför lyhörd- het och experimentlusta för att utveckla nya former för aktivitet, delaktighet och inflytande. 
 Om äldrepolitiken används på detta sätt, och om underlaget för det politiska beslutsfattandet om åldrande och äldre människors förhållanden snabbt förbättras, kan Sverige nå resultat och erfaren- heter som inget annat land ännu har uppnått. Sverige hade relativt tidigt en stor andel äldre människor i befolkningen och utvecklade bl.a. vård och omsorg vid demenssjukdomar, som länder där andelen äldre människor senare snabbt ökat nu hämtar kunskaper och inspiration från. På motsvarande sätt finns det nu unika möjlig- heter att utveckla lösningar och modeller för hur både resurser och behov hos en åldrande befolkning kan mötas i Sverige. Om detta lyckas så kan det ge kunskaper och erfarenheter som många andra länder kommer att fråga efter. Men det kräver att alla berörda aktörer tar de frågor som vi behandlar här på allvar och arbetar offensivt och konstruktivt för att lösa dem. Vi vill att regering och riksdag nu prioriterar satsningar som kan göra Sverige till ett exem- pel på hur en åldrande befolkning kan vara en tillgång. 
 27 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 Att forma framtiden 
 All politik handlar om vilket samhälle som människor vill leva i. De mål, inriktningar och åtgärder som vi föreslår i detta betänkande handlar ytterst också om hur människor vill och kan forma sina liv. Den beskrivning av åldrandet och effekterna av en åldrande befolk- ning som vi gör i kapitel 2 pekar på att den framtida utvecklingen ger starka skäl att fundera över de samhällsinstitutioner som har byggts upp under det senaste seklet i ljuset av hur de påverkar livsloppen i helhet. Om dessa institutioner skulle byggas upp i dag, med den demografiska situation vi nu ser konturerna av, skulle då utbildning främst ses som en verksamhet för personer upp till 25 år, förvärvsarbete och karriär främst som en verksamhet för personer upp till 55 60 år och maktutövning i alla dess aspekter som något som personer bör avstå från bara för att de lämnat arbetslivet? 
 Äldrepolitiken måste förena nytänkande och realism. Om vi i den generella bedömningen tryckte hårt på behovet av väl under- byggda beslut så vill vi här peka ut det samhälle som vi menar att dessa beslut ska ge förutsättningar för. Vi har avstått från att fixera framtidsbilden till ett exakt årtal. Även om det skulle bidra till att göra bilden tydligare så vore det en skenbar tydlighet. Att politiker skulle kunna sätta upp tydliga tidsplaner för så komplexa processer som det handlar om här är knappast möjligt. Vi har dock formu- lerat framtidsbilden med tanke på de olika perioder som beskrevs i den generella bedömningen ovan, dvs. fram till och med  
 2020-talet. 
  
 Vårt arbetssätt bygger, i förenklad form, på en metod som kallas backcasting. Vincent innebär att man först beskriver en önsk- värd framtid och därefter stakar ut en väg för att förverkliga den: Vad behöver göras? Hur kan det genomföras? När behöver olika åtgärder vidtas? Vem ska genomföra dem? Metoden är vanlig bl.a. vid långsiktigt arbete för ekologisk hållbarhet. Vincent är nära besläktat med visionsarbete. Någon allmänt vedertagen definition av ordet vision vid arbete med framtidsbilder finns inte, trots att ordet används flitigt i t.ex. samhällsplanering. Ett par gemensamma drag kan dock urskiljas. Det som visionen beskriver bör vara efter- strävansvärt och visionen bör inspirera till handling. Visionen bör också vara möjlig att förverkliga. Dessa båda drag präglar också vår framtidsbild. 
 28 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 Huvuddelen av detta slutbetänkande ägnas åt analyser av hur framtidsbilden kan förverkligas. De olika åtgärder som vi föreslår utgår från framtidsbilden. 
 Vår framtidsbild 
 Flera generationer 
 Vår framtidsbild omfattar flera generationer. Där finns den gene- ration som föds i dag. Den kommer att växa upp i ett samhälle med fler människor i  
 70-, 
  80- och  
 90-årsåldrarna 
  än någonsin tidigare och under flera decennier kommer den att få vara med om att möta effekterna av en åldrande befolkning. Det är under de närmaste åren som vi lägger grunden för deras bild av åldrandet och ett samhälle för människor i alla åldrar, bilder som bidrar till att forma hela detta sekel. 
 Där finns också den generation som föddes under  
 1940-talet, 
  en av de största i Sveriges historia och där de äldsta år 2005 fyller 
 65 år. Det innebär att de första tonåringarna nu börjar gå i pension, de som var de första att växa upp med en särskild ungdomskultur och de som var först med att växa upp i ett samhälle med allmänt spridd materiell välfärd. Hur kommer de att se på sig själva och sin roll i samhället? Kommer de att ta över den pensionärsroll som tagit form, eller kommer de hellre att bara ha pension och leva sina liv på tvärs mot de förväntningar som finns om hur man bör bete sig efter pensioneringen? Och är samhället redo att möta deras nya krav och initiativ? 
 Framtidsbilden omfattar också de som redan haft pension i flera år och som kommer att vara en del av vår framtid under lång tid framåt. Den omfattar även de som i dag är i  
 50-årsåldern 
  och kanske märker hur de börjar ses som äldre av sina arbetsgivare, arbetskamrater och andra. Den omfattar också personer i alla andra åldrar som behövs i ett samhälle rikt på erfarenhet och mångfald. 
 Fler möjligheter att variera livsloppet 
 Vår framtidsbild handlar om ett samhälle med fler möjligheter att kombinera och variera arbete, fritid och samhällsengagemang än i dag - oavsett ålder. Det är ett samhälle som tar hänsyn till att fler människor lever och mår bra allt längre. Där går det att överblicka 
 29 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 och forma ett liv som inte styckas upp i block efter normer från en annan tid med andra förutsättningar. 
 I vår framtidsbild finns det  
 80-åriga 
  studerande,  
 75-åriga 
  stats- råd,  
 25-åriga 
  kommunfullmäktigeordförande och  
 30-åringar 
  som arbetar tillsammans med  
 60-åriga 
  mentorer. Ett arbetsliv kan rym- ma flera karriärer, varvade med utbildning, familjeliv och samhälls- engagemang. Pensionen ger en ekonomisk bas, men arbete i olika former behöver inte upphöra för alla vid en viss ålder. En person som är äldre än 65 år och vill påverka politiska beslut eller arbeta frivilligt funderar inte över om han eller hon är för gammal. Ömsesidiga kontakter över generationsgränser är en självklar och omistlig del av arbetsliv, demokrati, lärande och skapande. 
 I det samhälle vi beskriver är det allt mindre viktigt att dela upp människor efter ålder och att tala om äldre som en enhetlig grupp. Däremot har åldrandet fått större betydelse. Kunskapen om åldrandets rikedom på variationer, möjligheter till utveckling och påverkan har ökat hos myndigheter, organisationer och företag lik- som hos enskilda människor. Det är självklart för de flesta att vilja behålla och använda de resurser som man har oavsett ålder, på sam- ma sätt som det länge har varit att trygga ålderdomen ekonomiskt. 
 Att bli beroende av vård och omsorg är en del av livsloppet 
 Under de sista levnadsåren är åldrandet för de flesta förknippat med omfattande behov av vård och omsorg som gör att man blir beroende av andra. Precis som vid livets början berör denna tid i livet grundläggande frågor om vad det innebär att vara till och att vara människa. Att veta att man har tillgång till god vård och om- sorg under denna tid är därför viktigt under hela livet. Människor måste kunna känna tillförsikt att gå vidare med sina liv utan oro för att stå utan den hjälp de behöver under livets sista del. De måste också veta vilken roll de har som anhöriga för att vid behov komplettera den offentliga vården och omsorgen. 
 I vår framtidsbild kan människor i alla åldrar och i alla delar av livsloppet känna trygghet inför denna del av livet. Man vet att de offentliga instanserna har ett yttersta ansvar för att ge hjälp i detta skede, och man vet vilken hjälp som man själv eller ens anhöriga kan få utifrån egna behov. Man vet också att denna hjälp inte varierar orimligt mycket beroende på tillfälliga omständigheter och att de skillnader som finns går att förklara. De politiskt ansvariga 
 30 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 tar ett samlat ansvar för långsiktiga prioriteringar och utfästelser och förankrar dessa i en ständig dialog med medborgarna. 
 I vår framtidsbild är det också självklart att en äldre människa som behöver omfattande vård och omsorg också är en individ med egna resurser, erfarenheter och önskemål som kan stärkas, utveck- las och tas till vara. 
 Utveckling för både individ och samhälle 
 Vi utgår från att åldrandet rymmer stora möjligheter till variation, dynamik och individuell utveckling. Bilderna av åldrande och äldre människor måste bli lika varierade och dynamiska som åldrandet och de måste främja människors möjligheter att utvecklas i alla åldrar. 
 Att dessa bilder kan ändras visade den åldringsdebatt som rasade just under  
 1940-talsgenerationens 
  barndom. Den började med att Houston (och fotografen Woods) reste runt bland svenska ålderdomshem. Resultatet blev artikelserier, böcker och radioprogram. Människor som inte setts och hörts i samhället fick plats och uppmärksamhet. Ett halvsekel har gått. Knappast någon ser det längre som nödvändigt och naturligt att människor ska behöva lämna sina hem när de går i pension och flytta ihop med människor som de kanske bara har födelseåret gemensamt med. Att åldras innebär inte längre att bo på ett särskilt sätt, avskild från övriga samhället. Människor i högre åldrar kan nu på ett helt annat sätt forma sina liv och sin vardag. 
 Ivar Chang framtidsbild var tydlig och kraftfull. Den handlade om att göra åldrandet till en naturlig del av människors liv. I viktiga delar har den förverkligats. Vår framtidsbild har ytterst samma syfte, även om förutsättningarna nu på många sätt både är annorlunda och bättre än för ett halvsekel sedan. 
 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre människor fyra scenarier 
 När det gäller vård och omsorg om äldre människor har framtids- bilden medvetet gjorts mer nedtonad än de andra delarna. Det beror på att vi under arbetet funnit betydande skillnader mellan mängden visioner och utfästelser när det gäller olika delar av vårt 
 31 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 uppdrag. Medan det på nationell nivå nästan helt saknas policy- formuleringar och mål om de andra frågor som vi behandlar så finns det snarast ett överrikt utbud av mål och utfästelser om vård och omsorg om äldre människor i såväl juridiska texter som i uttalanden från politiskt ansvariga beslutsfattare. Det mest ange- lägna nu är inte att bidra med fler sådana formuleringar. Tvärtom behöver de utfästelser om vård och omsorg som gjorts genom åren nu diskuteras samlat inför ett långsiktigt beslut om hur målen ska förhålla sig till äldre människors behov och till de resurser som kan komma att stå till buds i samhället. 
 Frågan om hur man ska klara framtidens vård och omsorg om äldre har under senare år tagits upp i olika sammanhang. Vårt in- tryck är att dessa diskussioner sällan har tagit ett samlat grepp om frågan utan ofta har behandlat en eller ett par aspekter utan att belysa effekter och konsekvenser av ett visst handlingssätt. I prin- cip samtliga beräkningar av de framtida kostnaderna utgår t.ex. från aktuella kostnader och vissa antaganden om framtida förhållanden. Mycket få av dessa beräkningar innehåller någon form av analys av vad som ingår i den nuvarande vården och omsorgen. I praktiken är detta också delvis oklart. Lagtexter, förarbeten och rättspraxis ger i många fall begränsad vägledning. Det saknas t.ex. en definition av äldre i dessa sammanhang. 
 En analys av innehåll och argument för olika idéer och förslag visar att grundfrågan är denna: Hur kan det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre tydliggöras i ett samhälle där antalet och andelen äldre ökar samtidigt som det offentliga åtagandet säker- ställs avseende finansiering och personalförsörjning? Utifrån denna analys har vi tagit fram fyra scenarier som beskriver vägval inför framtidens vård och omsorg om äldre. Utgångspunkter för scena- rierna är områden som är möjliga att påverka på den nationella nivån inom de politiska systemen. Scenarierna har sin grund i de olika sätt att lagreglera vård och omsorg som finns i dag. Scenarierna utspelar sig år 2025, dvs. vid den tidpunkt i Sverige då  
 40-talisterna 
  är i  
 80-årsåldern 
  och de som är födda under första delen av  
 1960-talet 
  uppnår  
 65-årsåldern 
  och vissa lämnar arbets- livet. 
 32 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 Den juridiska vägen 
 Sedan år 2012 regleras rätten till hälso- och sjukvård samt till äldre- omsorg i två rättighetslagar: Lagen om äldreomsorg och Hälso- och sjukvårdslagen. I lagstiftningen är det noggrant preciserat i vilka situationer den enskilde har rätt till hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Det framgår också vilka insatser som den enskilde kan få hjälp med och vilken kvalitet det ska vara på insatserna. Det är noga preciserat i vilka situationer och vilka hjälpmedel som den enskilde kan få inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. In- satserna och besluten är preciserade och standardiserade. Den per- son som uppfyller de i lagen angivna kriterierna för olika insatser beviljas och får dessa. Det finns däremot inga möjligheter att få andra insatser än de som är angivna i lagstiftningen. Av den lag- stiftning som preciserar den enskildes rättigheter framgår också det offentligas ansvar. Politikerna har huvudansvaret för att ordna finansiering och se till att det finns tillgång till personal med rätt kompetens. Uppgiften för den handläggande personalen är att utreda om den enskilde uppfyller de krav som lagstiftningen upp- ställer, bevilja insatserna och följa upp att de tillgodoses. En av tillsynsmyndighetens uppgifter är att se till att lagstiftningen följs och att den tillämpas likartat över hela landet. 
 Sammanfattningsvis ger den juridiska vägen: 
  
 Hög tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg 
  
 Hög tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för att kunna garantera att det utlovade verkställs 
  
 Låg flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till individuella behov 
  
 Låg flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällseko- nomiska förändringar 
  
 Den politiska vägen 
 Den nya Hälso- och sjukvårdslagen och den nya Socialtjänstlagen, som båda trädde i kraft år 2012, innebär att den enskilde har rätt till en behovsbedömning. Politikerna har gjort vissa preciseringar av vilka behov som den enskilde kan få hjälp med och vilka insatser som kan utgå i olika situationer. Det finns beskrivningar av vilken kvalitetsnivå som ska gälla för olika insatser. Det finns också poli- 
 33 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 tiskt beslutade riktlinjer för vilka situationer och vilka hjälpmedel som den enskilde kan få inom ramen för Hälso- och sjukvårds- lagen. De situationer och de insatser som det offentliga åtagandet omfattar är till stor del preciserat, och därmed även vad som inte ingår i det offentliga åtagandet. Inom dessa ramar finns vissa möjligheter att göra individuella bedömningar. Av lagstiftningen och andra politiska dokument framgår både den enskildes rättig- heter och det offentligas ansvar. Politikerna har ansvar för att pre- cisera insatsernas innehåll och kvalitet samt ordna finansiering och tillgång till personal med rätt kompetens för att utföra de insatser som den enskilde har rätt till. Sedan år 2012 har det gjorts två mer omfattande utvärderingar av innehåll och kvalitet i insatserna, vilket lett till mindre justeringar i både lagstiftning och de politiska riktlinjerna. Den handläggande personalens uppgift är att göra en prövning av den enskildes behov och därefter fatta beslut om in- satser i enlighet med de politiska prioriteringarna. 
 Sammanfattningsvis ger den politiska vägen: 
  
 Viss tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg 
  
 Viss tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för att kunna garantera att det som preciseringar omfattar kan verkställs 
  
 Viss flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till individuella behov 
  
 Liten flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällseko- nomiska förändringar 
  
 Förvaltningsvägen 
 Socialtjänstlagen moderniserades något år 2012, men grunderna finns kvar från år 1982. Hälso- och sjukvårdslagen har sedan år 2012 kompletterats med att den enskilde har rätt till bedömning av behovet av hälso- och sjukvård. Däremot finns det inte i någon av lagstiftningarna några preciseringar, vare sig juridiskt eller politiskt, av i vilka situationer den enskilde kan få hjälp, med vilka insatser och vilken kvalitet det ska vara på insatserna. Bedömningen görs med utgångspunkt i lagstiftningens mål och tillgängliga resurser. Det är den handläggande personalen som gör behovsbedömningen och den enskilde beviljas de insatser han eller hon bedöms behöva och som det finns resurser till. Lagstiftningen och politiska beslut 
 34 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 anger ramarna för när den enskilde kan få tekniska hjälpmedel inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. Det är arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter en individuell bedömning fattar beslut om vilka hjälpmedel som den enskilde får med hänsyn till de ekonomiska resurserna. Den enskildes rätt till vård och omsorg och det politiska ansvaret är till viss del preciserat och reglerat. För politikerna är den viktigaste uppgiften att ordna de ekonomiska förutsättningarna för vården och omsorgen om de äldre. 
 Sammanfattningsvis ger förvaltningsvägen: 
  
 Låg tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg 
  
 Låg tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för ge vård och omsorg till de äldre 
  
 Viss flexibilitet när det gäller möjligheten att ta hänsyn till indi- viduella behov 
  
 Stor flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällseko- nomiska förändringar 
  
 Expertvägen 
 Hälso- och sjukvårdslagen har moderniserats något år 2012, men grunderna från år 1983 finns kvar. Socialtjänstlagen förändrades år 2012, så att den blev en skyldighetslag i likhet med Hälso- och sjukvårdslagen. Den enskilde har inte längre några preciserade rättigheter, utan insatser ska ges inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser. Insatserna och dess kvalitet är inte preciserade utan en bedömning görs i varje fall av de professionella yrkesutövarna. Målen i lagstiftningen, vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser styr bedömningen. Av Hälso- och sjukvårdslagen framgår att tekniska hjälpmedel kan vara en åtgärd som ingår i den enskildes rehabilitering eller för att kompensera funktionsnedsättningar. Det är arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter en individuell bedömning prövar ut hjälpmedel med hänsyn till ekonomiska resurser och vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet. Politikerna har ansvar för lagstiftningen och att ställa ekonomiska resurser till förfogande. I scenariet satsades under perioden 2005 2025 stora offentliga resurser på forskning inom socialtjänstens områden. Syftet med denna satsning har varit att ta fram vetenskapliga underlag, vilket till stora delar saknats tidigare. 
 35 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattningsvis ger expertvägen: 
  
 (Mycket) Låg tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg om de äldre 
  
 Låg tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för ge vård och omsorg till de äldre 
  
 Stor flexibilitet när det gäller möjligheten att ta hänsyn till individuella behov 
  
 (Mycket) Stor flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till sam- hällsekonomiska förändringar 
  
 Förslag till åtgärder 
 De åtgärder som föreslås i detta slutbetänkande är främst inriktade på att förbättra förutsättningarna för den utveckling som vi vill se på längre sikt. Det handlar bl.a. om insatser för att starta processer av olika slag samt för att initiera och förstärka forskningen inom olika områden. Vi anger dock i några fall även att regelverk och användningen av statliga styrmedel bör ses över eller förändras. Sammantaget innebär detta att vi inte föreslår nya åtaganden för någon aktör eller så omfattande statliga insatser att dessa inte kan klaras inom ramen för de prioriteringar som regeringen kontinuer- ligt måste göra inom ramen för sina budgetar. 
 Förslagen till åtgärder är numrerade från 1 till 100. Denna num- rering ska inte tolkas som någon rangordning av förslagen. 
 Mål och inriktningar (avsnitt 3.4) 
  
 1. 
  
 Ersätt de nuvarande nationella målen för äldrepolitiken med två nya mål, ett som avser trygghet och ett som avser ut- veckling: 
  
 Trygghetsmålet: Alla människor skall kunna åldras i själv- ständighet med möjligheter att vara aktiva och ha inflytande över vardagslivet samt med tillgång till god vård och om- sorg. 
 Utvecklingsmålet: Alla människor skall oavsett ålder kunna utvecklas som individer, påverka och bidra till samhälls- utvecklingen samt bemötas med respekt. 
 36 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 2. 
  
 Komplettera de nationella målen för äldrepolitiken med fem inriktningar för det fortsatta arbetet fem nycklar till fram- tiden: 
  
 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster 
 Bryt åldersbarriärer 
 Planera för aktivt åldrande 
 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över genera- tionsgränser 
 Tydliggör och säkerställ det offentliga ansvaret för vård och omsorg om äldre människor. 
 Genomförande, uppföljning och utvärdering (avsnitt 3.5) 
  
 3. 
  
 Arbetet med att uppnå de nationella målen för äldrepolitiken bör bygga på en samlad strategi som vilar på två pelare: 
  
 Inkludera frågor om åldrande och äldre människor inom andra berörda politikområden 
 Urskilj och säkerställ de lösningar som behövs just för människor över en viss ålder. 
  
 4. 
  
 En nationell ledningsgrupp för äldrepolitik bör inrättas inom regeringskansliet för att hålla ihop arbetet med att genomföra och följa upp samt organisera samverkan mellan flera berörda departement och regelbunde rapportering till riksdagen, som ansvarar för att utvärdera de äldrepolitiska insatserna utifrån uppställda mål. 
  
 5. 
  
 Ansvaret hos regering och riksdag bör kompletteras med ett sektorsansvar hos olika berörda myndigheter, liknande det som finns inom bl.a. ungdomspolitiken och handikappolitiken. 
  
 6. 
  
 Regeringen bör tillsätta en kommitté som utreder både de samhällsekonomiska och regionala effekterna av en åldrande befolkning i syfte att skapa bred politisk enighet om långsik- tigt hållbara lösningar. 
  
 7. 
  
 Regeringen bör utreda tillämpning av och metoder för main- streaming i politiken, dvs. vilka områden som bör inkluderas i olika politikområden och hur detta kan ske på bästa sätt. 
  
 8. 
  
 Regeringen och andra berörda aktörer bör uppmärksamma de utmaningar som följer med en åldrande befolkning inom arbe- 
  
 37 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 tet med långsiktig hållbarhet inom ramen för det omfattande arbetet med Agenda 21 och Habitat som redan pågår i landet. 
  
 9. 
  
 Regeringen bör se över arbetet med värdegrundsfrågor inom olika politikområden i syfte att skapa en mer enhetlig etisk grundhållning inom dessa. 
  
 10. 
  
 Fördjupa erfarenhets- och kunskapsutbyte med andra länder när det gäller möjligheterna att möta de utmaningar som följer med en åldrande befolkning, såväl inom Norden och EU som inom FN. 
  
 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster (kapitel 4) 
 Med flexiblare livsloppsmönster kan utbildning, arbete, samhälls- engagemang och fritid bli parallella spår i alla åldrar och inte bara aktiviteter förknippade med vissa åldrar. Flexiblare livslopps- mönster kan bidra till en frigörelse från roller och begränsningar som i dag utgår från uppdelningen av livsloppet i avgränsade fack. Den frigörelsen behöver inte begränsas till åren kring pensions- åldern och därefter. Större möjligheter till karriär och vidareutbild- ning i  
 50-årsåldern 
  skulle också kunna underlätta för människor att ägna mer tid åt bl.a. sina barn när man är i 30- och  
 40-årsåldern. 
  
 Öka människors vilja och möjligheter att förvärvsarbeta fram till pensioneringen och därefter (avsnitt 4.2) 
  
 11. 
  
 Regeringen bör etablera ett femårigt nationellt projekt med syfte att stärka de äldres (50+) ställning i arbetslivet och öka arbetskraftsdeltagandet bland personer som är 50 år och äldre. 
  
 12. 
  
 Regeringen bör främja ytterligare forskning för att kunna möta de frågor som kommer att bli aktuella på den framtida arbetsmarknaden med en åldrande arbetskraft och generations- skiften. 
  
 13. 
  
 Regeringen bör ta initiativ till forskning om effekter på arbets- kraftsutbudet om fler ges möjlighet till deltidslösningar i sam- band med pensioneringen. 
  
 14. 
  
 Utveckla arbetsmiljötillsynen. 
  
 38 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 15. 
  
 Utveckla mått och metoder för att beskriva och följa föränd- ringar av arbetskraftsdeltagandet för personer som är femtio år och äldre. 
  
 16. 
  
 Vi uppmanar parterna på arbetsmarknaden att granska och överväga förändringar av pensionsavtalen så att dessa avtal ger större möjligheter till flexibilitet vid utträdet från arbetslivet, inte motverkar rörlighet på arbetsmarknaden och ger ekono- miskt utbyte för den som vill arbeta efter 65 års ålder. 
  
 17. 
  
 Förbättra informationen om det förväntade sammanlagda pen- sionsutfallet från både det allmänna pensionssystemet och tjänstepensionssystemen till enskilda individer. 
  
 18. 
  
 Regeringen bör ta initiativ till att utveckla nya system för studiefinansiering för vuxna. 
  
 19. 
  
 Regeringen bör beakta värdet av validering för den del av befolkningen som är femtio år och äldre och som vill skaffa sig ny yrkeskompetens i de förslag om hur validering ska genom- föras och organiseras som regeringen har för avsikt att lägga fram. 
  
 20. 
  
 Regeringen bör ge NUTEK i uppdrag att sammanställa fakta om äldres företagande och utifrån internationella exempel bedöma värdet av riktade insatser för äldre. 
  
 Öka och ta till vara äldre människors engagemang i politiska beslutsprocesser, kulturliv och social ekonomi (avsnitt 4.3) 
  
 21. 
  
 Frågor om äldre människors inflytande och delaktighet måste bli självklara delar av det statliga arbetet med att utveckla med- borgarnas inflytande och delaktighet i kulturliv och social ekonomi. 
  
 22. 
  
 De politiska partierna måste ta ett större ansvar för att för- nyelse av demokrati och medborgarroll inte blir liktydigt med föryngring och aktivt arbeta för att förändra attityderna till äldre människors roll i politiken. 
  
 23. 
  
 Människor i alla åldrar måste omfattas av arbetet med att utveckla inflytande och delaktighet i lokalsamhället. Dagens pensionärsråd bör utvecklas så att deras möjligheter att för- medla äldre människors kunskaper och erfarenheter tas till 
  
 39 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 vara i alla berörda beslutsprocesser, men andra typer av rådslag och dialoger bör också prövas, t.ex. med grupper med personer i olika åldrar i bostadsområden. 
  
 24. 
  
 Det lokala arbetet för att främja och ta till vara äldre män- niskors delaktighet i kultur- och fritidsaktiviteter bör utveck- las och i större utsträckning överskrida de sektorsgränser som i dag lätt begränsar perspektiven. 
  
 25. 
  
 Forskningen om äldre människors användning av sin fria tid bör stärkas och kunskaper om åldrande och äldre människor spridas i utbildningar inom kultur- och fritidssektorn. 
  
 26. 
  
 Det lokala arbetet med att utveckla den sociala ekonomins möjligheter bör fortsätta utifrån de erfarenheter som vunnits de senaste åren. 
  
 27. 
  
 Stat, landsting och kommuner bör så snart som möjligt vidta åtgärder som leder till att lokaler som allmänheten har tillträde till är tillgängliga för personer med funktionshinder senast år 2010. 
  
 Öka möjligheterna för människor med utsatta livslopp att vara aktiva och delaktiga i samhället under åldrandet (avsnitt 4.4) 
  
 28. 
  
 Forskningen om utsatta livssituationer under åldrandet och vilket samband denna utsatthet har med tidigare delar av livs- loppet måste förbättras. 
  
 29. 
  
 Regeringen bör slå broar mellan å ena sidan äldrepolitiken och det politiska arbetet för ekonomisk trygghet under åldrandet och å andra sidan handikappolitiken, integrationspolitiken, jämställdhetspolitiken och andra relevanta politikområden. 
  
 30. 
  
 Regeringen bör se över de åldersgränser som gäller för bil- stödet så att det blir möjligt att behålla eller få bilstöd även efter 65 års ålder för att kunna förvärvsarbeta om man i övrigt uppfyller kraven för detta. 
  
 31. 
  
 Brottsoffermyndigheten bör få i uppdrag att utreda hur kun- skapsunderlaget kan förbättras när det gäller upptäckt och aktivt stöd till äldre brottsoffer inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård. 
  
 40 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 32. 
  
 Regeringen bör se över möjligheterna att förbättra arbetet med att förebygga psykisk ohälsa bland äldre invandrare, inklusive effekter av traumatiska erfarenheter. 
  
 33. 
  
 Alla äldre människors lika rätt till bl.a. vård och omsorg måste understrykas i utbildningar av vård- och omsorgspersonal. 
  
 34. 
  
 En del av de resurser som i dag används inom staten och kom- munerna för att motverka negativa attityder gentemot per- soner med olika kulturell bakgrund eller sexuell läggning bör avsättas till verksamheter som riktar sig till äldre personer, t.ex. inom pensionärsorganisationerna. 
  
 35. 
  
 Människor som invandrar sent i livet till Sverige från länder utanför Europa och Nordamerika måste få bättre möjligheter att integreras i ett liv med självständighet, aktivitet och del- aktighet. 
  
 Bryt åldersbarriärer (kapitel 5) 
 Negativ särbehandling på grund av ålder är en diskriminerings- grund bland andra. En aktiv diskussion om de bilder och beskriv- ningar som förekommer i bl.a. massmedierna är en nödvändig del av det demokratiska samtalet. Även här finns det exempel på in- satser i andra länder som kan ge inspiration. Också när det gäller utveckling av ny teknik utgör förlegade föreställningar och bristan- de kunskaper om äldre människors vardagsliv och teknikanvänd- ning hinder för en utveckling som skulle kunna vara till nytta för enskilda äldre människor, deras anhöriga, företag och samhället som helhet. 
 Synliggör och bekämpa negativ särbehandling av människor på grund av hög ålder (avsnitt 5.2) 
  
 36. 
  
 En samlad diskrimineringslagstiftning med ålder som en av flera diskrimineringsgrunder bör införas i Sverige, och vi utgår från att Diskrimeringsutredningen så snart som möjligt lämnar konkreta förslag på hur en sådan lagstiftning ska utformas. 
  
 41 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 37. 
  
 Det statliga språkbruket om åldrande och äldre människor måste ses över och förbättras så att staten föregår med gott exempel på hur grundlagens förbud mot diskriminering på grund av ålder ska tillämpas i det offentliga livet. 
  
 38. 
  
 Översynen av det statliga språkbruket bör även omfatta för- tydliganden och utmönstringar av formuleringar i lagtexter som för negativa stereotyper om åldrandet och äldre män- niskor vidare. 
  
 39. 
  
 I anslutning till arbetet med att se över det statliga språkbruket bör det anordnas seminarier eller liknande med företrädare för branschorgan, professionsföreträdare och företag som arbetar med massmedier eller reklam och som har egna riktlinjer där diskriminering på grund av ålder kan ingå. 
  
 40. 
  
 Statligt finansierad statistik bör inte innehålla några övre åldersgränser. 
  
 41. 
  
 Organisationer och företag bör så snart som möjligt se över sina etiska regler och policydokument samt implementeringen av dessa i syfte att synliggöra och motverka negativ särbehand- ling på grund av hög ålder. 
  
 42. 
  
 Organ som arbetar med uppföljning, tillsyn och etik inom medieområdet bör uppmärksamma diskriminering på alla de grunder som anges i regeringsformen, inklusive ålder. 
  
 Stärk utvecklingen av ny teknik för äldre människor (avsnitt 5.3) 
  
 43. 
  
 Insamlandet av offentlig statistik om tillgång till och använd- ning av teknik bör förbättras så att diskriminerande urval och den osammanhängande bilden av äldres situation undanröjs. 
  
 44. 
  
 Kunskapen om äldre teknikanvändare bör synliggöras och förbättras genom ökad forskning om äldre människors var- dagsliv och teknikanvändning samt om teknikens roll i sam- band med åldrandet. 
  
 45. 
  
 Regeringen bör överväga förutsättningarna för att få till stånd en innovationsprocess som har plats för äldre teknikanvändare och som motverkar trögheter som hindrar företag från att 
  
 42 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 möta en oexploaterad efterfrågan på användbara och ändamåls- enliga produkter och tjänster för äldre människor. 
  
 46. 
  
 Regeringen bör också stödja utbildningsinsatser i samverkan mellan näringsliv och etablerade utbildningar. 
  
 47. 
  
 De roller och strategier varigenom äldre själva får och försöker få tillgång till ny teknik bör stödjas. 
  
 Planera för aktivt åldrande (kapitel 6) 
 Vi delar den bedömning som Världshälsoorganisationen WHO gjort att aktivt åldrande handlar om att fortlöpande kunna vara delaktig i sociala, ekonomiska, andliga, kulturella och medborger- liga frågor. Insatser för att uppnå aktivt åldrande bör minska skillnader mellan kvinnor och män samt mellan socioekonomiska grupper och utformas med uppmärksamhet på förhållandet mellan generationer. Ytterst handlar aktivt åldrande om beslut som en- skilda människor själva fattar om livsstil och levnadsförhållanden. En central uppgift för myndigheter och andra aktörer är att skapa förutsättningar för den enskildes egen planering och eget ansvars- tagande för ett aktivt åldrande. 
 Öka människors möjligheter att ta ansvar för sin hälsa under åldrandet (avsnitt 6.2) 
  
 48. 
  
 Det arbete som nu pågår med att utveckla indikatorer och uppföljningsinstrument inom folkhälsopolitiken när det gäller åldrande och äldre människors förhållanden måste gå vidare, liksom det arbete som redan bedrivs på olika nivåer för bl.a. minskad rökning, ökad fysisk aktivitet och bättre kostvanor i alla åldersgrupper. 
  
 49. 
  
 Regeringen bör ta initiativ till att utarbeta en nationell strategi för förebyggande hälsoarbete under åldrandet så att folkhälso- politiken kan utvecklas ytterligare inför de demografiska för- ändringarna. 
  
 50. 
  
 Olika organisatoriska lösningar för tvärsektoriella förebyggan- de insatser under åldrandet bör prövas och följas upp. 
  
 43 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 51. 
  
 Kunskaperna hos nyckelgrupper inom samhällsplanering, socialtjänst, hälso- och sjukvård m.m. bör öka när det gäller möjligheterna att uppnå positiva effekter på äldre människors hälsa genom livsstilsförändringar som rökstopp, ökad fysisk aktivitet och ändrade kostvanor, men också när det gäller betydelsen av kultur och natur. 
  
 52. 
  
 Arbetet med att utveckla och följa upp förebyggande hem- besök som metod för uppsökande arbete bland äldre män- niskor bör fortsätta. 
  
 53. 
  
 Regeringen bör tillsätta en Äldresäkerhetsdelegation för före- byggande insatser när det gäller risker för olycksfall bland äldre personer, samverkan med pensionärsorganisationerna om informationsinsatser men också med uppgift att sammanställa statistik och föreslå strukturella åtgärder som kan minska riskerna. 
  
 Öka människors möjligheter att ta ansvar för boende och livsmiljö under åldrandet (avsnitt 6.3) 
  
 54. 
  
 Den sociala bostadspolitiken bör också bli en förebyggande boendepolitik med utgångspunkt i människors eget ansvar för boende och livsmiljö under åldrandet, deras varierande förut- sättningar att göra val på bostadsmarknaden samt kommuner- nas nyckelroll när det gäller boende- och samhällsplanering. 
  
 55. 
  
 Informationen till den enskilde om boendets och livsmiljöns betydelse under åldrandet behöver förbättras, inte minst om vad olika typer av boende under åldrandet innebär och vilka villkor som är förknippade med dessa. 
  
 56. 
  
 Kommunerna bör ta till vara de möjligheter som planmono- polet ger för att skapa goda boendeförhållanden och livs- miljöer under åldrandet genom lokala processer som mobili- serar alla berörda aktörer och låter dem komma till tals. 
  
 57. 
  
 Boverket bör få i uppdrag att analysera de statliga styrmedlen inom området i förhållande till hur de kan främja människors självständighet och delaktighet under åldrandet. 
  
 44 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 58. 
  
 I det fortsatta arbetet med att öka tillgängligheten i samhället bör behov av insatser i boendet ges större vikt, och regeringen bör snabbt utreda hur den fysiska tillgängligheten i nypro- duktion och befintligt bestånd kan främjas på lång sikt och skapa fler alternativ för äldre människor att välja boende och livsmiljö. 
  
 59. 
  
 Forskning och utbyte av kunskaper och erfarenheter när det gäller boende och livsmiljö under åldrandet bör stärkas. 
  
 60. 
  
 När det gäller offentliga miljöer bör en hundravision om tillgänglighet för alla till offentliga miljöer vara det naturliga steget när de insatser som nu pågår för att öka tillgängligheten utifrån den nationella handlingsplanen för handikappolitik av- slutats; redan nu bör en sådan vision vara vägledande när nya offentliga miljöer planeras eller befintliga miljöer görs om. 
  
 61. 
  
 Kunskaperna om funktionsnedsättningar och funktionshinder under åldrandet bör förbättras, och den kunskap som finns bör föras ut till de aktörer som ansvarar för utformningen av bo- städer, transportmedel, offentliga miljöer, affärslokaler, nöjes- arrangemang etc. 
  
 62. 
  
 Staten bör ta ett ökat ansvar för att post- och teletjänster orga- niseras så att de många äldre personer som bor i landsbygds- och glesbygdsområden får möjligheter att åldras med fortsatt självständighet. 
  
 63. 
  
 Vi utgår från att den kommitté som på uppdrag av regeringen ser över plan- och bygglagstiftningen behandlar frågor om regelverket för fysisk tillgänglighet i nyproduktion och befint- ligt fastighetsbestånd samt när det gäller tillgången till handel och extern service i olika delar av landet. 
  
 Förbättra kunskaperna om vad tillgång till service i hemmet betyder för självständighet och hälsa (avsnitt 6.4) 
  
 64. 
  
 Utveckla olika former av behovsbedömningar för olika typer av insatser inom äldreomsorgen inom ramen för nuvarande socialtjänstlag. 
  
 45 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 65. 
  
 Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att stödja utveck- lingen av metoder för seriösa men enklare behovsbedömningar inom ramen för nuvarande socialtjänstlag. 
  
 66. 
  
 Regeringen bör ta initiativ till en uppföljning av den enskildes erfarenheter och upplevelser av olika former av behovsbedöm- ningar. 
  
 67. 
  
 Regeringen bör överväga att stödja en försöksverksamhet med ökad tillgång till service i hemmet för äldre inom ramen för nuvarande lagstiftning. 
  
 Möjliggör ett aktivt åldrande för människor som behöver vård och omsorg (avsnitt 6.5) 
  
 68. 
  
 Öka kunskaper och insikter om möjligheter till ett aktivt åldrande för äldre människor med behov av vård och omsorg, och motverka föreställningar om att dessa inte kan eller vill vara aktiva. 
  
 69. 
  
 Kommuner och landsting bör ta till vara möjligheterna att förebygga ytterligare vård- och omsorgsbehov hos äldre män- niskor genom ett förebyggande förhållningssätt och arbete. 
  
 70. 
  
 Huvudmännen för vård och omsorg måste på ett bättre sätt uppmärksamma äldres behov av rehabilitering, habilitering och funktionsuppehållande träning och betydelsen av detta för både individ och samhälle. 
  
 71. 
  
 Utveckla det lokala folkhälsoarbetet och de lokala kultur- och fritidsaktiviteter som avser personer med behov av vård och omsorg. 
  
 72. 
  
 Öka personalens kompetens att arbeta med frågor som berör olika former av aktiviteter hos äldre med behov av vård och omsorg. 
  
 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generations- gränser (kapitel 7) 
 De utmaningar som en åldrande befolkning innebär för samhället kräver fortsatta insatser för en hållbar utveckling mellan gene- rationer över tid. Särskilt måste ömsesidigheten över generations- 
 46 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 gränser stärkas och utvecklas inom områden av betydelse för sam- hällsekonomin och maktstrukturen i samhället. Med en sådan ömsesidighet blir äldre personers delaktighet även en fråga om att delta i och ta ansvar för politiska beslut. Ett sådant arbete måste bottna i förbättrade möjligheter till möten och samverkan mellan personer ur olika generationer i alla delar av det dagliga livet. 
 Beakta effekter på förhållandet mellan åldersgrupper vid politiska beslut och i samhällsplanering (avsnitt 7.2) 
  
 73. 
  
 Regeringen bör pröva möjligheterna att mer systematiskt be- lysa effekter för olika åldersgrupper i samband med uppdrag som gäller generella välfärdsfrågor samt tillväxt och långsiktig hållbarhet, t.ex. inom ramen för vissa uppdrag till myndigheter och kommittéer. 
  
 74. 
  
 Staten bör stödja den lokala planeringen genom att utveckla och sprida kunskap om modeller för marknadsundersökningar och långsiktiga effekter av demografiska förhållanden. 
  
 75. 
  
 Frågor om förhållandet mellan generationer bör regelbundet ställas i någon eller några av de större mätningar som görs i Sverige, t.ex. av SCB eller  
  
 SOM-institutet 
  vid Göteborgs universitet. 
 Öka möjligheterna till möten mellan människor över genera- tionsgränser (avsnitt 7.3) 
  
 76. 
  
 Mötesplatserna i det offentliga livet för människor i olika åldrar måste bli fler. 
  
 77. 
  
 Möjligheterna till mentorskap mellan personer i olika ålders- grupper i arbetslivet bör stärkas. 
  
 78. 
  
 Statens kulturråd bör få i uppdrag att föreslå hur möten över generationsgränser kan främjas inom olika delar av kulturlivet. 
  
 79. 
  
 Gör det möjligt för fler äldre människor att delta i skolarbete och annan verksamhet som gäller barn och ungdomar. 
  
 80. 
  
 Forskning och erfarenhetsutbyte när det gäller möjligheterna till möten över generationsgränser i bl.a. arbetsliv, kulturliv, skola och lokalsamhälle bör stärkas. 
  
 47 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor (kapitel 8) 
 Beslut om framtidens vård och omsorg om äldre människor berör och påverkar alla i befolkningen. Dessa frågor är viktiga för den enskilde individen under olika delar av livsloppet: som äldre, som anhörig till en äldre person i behov av vård och omsorg, som med- finansiär av sin egen framtida vård och omsorg som äldre samt som medfinansiär av offentlig vård och omsorg. Vård och omsorg om äldre är också viktigt för samhället för att skapa stabila levnads- förhållanden. Det är därför oroande att förtroendet för vården och omsorgen om äldre människor tycks svikta. Behovet av förtyd- liganden av innehållet i det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre har nästan inte alls uppmärksammats tidigare politiskt i Sverige. I flera fall har regering och riksdag haft ambi- tioner att förtydliga ansvaret för vård och omsorg för de äldre, men resultaten har i de flesta fall i stället inneburit nya visioner och nya organisatoriska lösningar. I vårt arbete har vi kunnat konstatera att det finns en bred uppslutning kring att det även i fortsättningen ska vara så att samhället har det yttersta ansvaret för vård och om- sorg om de äldre. Det finns t.ex. inget stöd för att lägga ett större ansvar på anhöriga för äldres vård och omsorg. Vad detta yttersta ansvar innebär måste dock klargöras. 
 Bredda och fördjupa de politiska processer som formar det offentliga åtagande för vård och omsorg om äldre människor (avsnitt 8.2) 
  
 81. 
  
 Regeringen bör ta initiativ till breda diskussioner i samhället om hur man kan tydliggöra det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre i ett samhälle där antalet och andelen äldre ökar samtidigt som det offentliga åtagandet säkerställs avseende finansiering och personalförsörjning. 
  
 82. 
  
 Regeringen bör peka ut vård och omsorg om äldre som ett område för den andra etappen av Ansvarsutredningen. 
  
 83. 
  
 Stärk forskningen om sambandet mellan policyutveckling och medborgarnas förtroende för vården och omsorgen om äldre människor. 
  
 48 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sammanfattning 
  
 84. 
  
 Utveckla indikatorer för att följa upp och kvalitetssäkra verk- samheten ur olika perspektiv inom vård och omsorg om äldre. 
  
 Följ upp prioriteringar och utveckla prioriteringsunderlag inom vård och omsorg om äldre (avsnitt 8.3) 
  
 85. 
  
 Regeringen bör fortsätta att följa upp prioriteringar inom hälso- och sjukvården bl.a. mot bakgrund av Socialstyrelsens bedömning att prioriteringsgrunderna inte följs när det gäller äldre personer. 
  
 86. 
  
 Regeringen bör ta initiativ till ett arbete där frågor om priori- teringar inom vård och omsorg om äldre tas upp till diskus- sion. 
  
 87. 
  
 Inför individbaserad statistik inom vård och omsorg om äldre. 
  
 88. 
  
 Utveckla statistiken avseende hälso- och sjukvården så att uppföljningar och utvärderingar av vården och omsorgen om äldre människor kan förbättras. 
  
 89. 
  
 Utnyttja den förbättrade statistiken till mer kompletta och detaljerade analyser av hur resurserna inom vården och om- sorgen om äldre människor används. 
  
 Formulera en kvarboendeprincip (avsnitt 8.4) 
  
 90. 
  
 Regeringen bör göra en utvärdering av kvarboendet både i det ordinära boendet och i det särskilda boendet ur såväl ett individperspektiv (inklusive bl.a. etiska frågor) som ett sam- hällsperspektiv (här ingår även ekonomiska frågor som inves- teringar). 
  
 91. 
  
 Regeringen bör ta initiativ till ett arbete där frågor om kvar- boende tas upp till diskussion. 
  
 92. 
  
 Regeringen bör ta initiativ till att kvarboendeprincipen klar- läggs på ett tydligare sätt än i nuvarande lagstiftning för såväl den enskilde som för det offentliga. 
  
 93. 
  
 Regeringen behöver initiera en översyn av begreppet särskilda boendeformer och konsekvenserna av det i annan lagstiftning. 
  
 49 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2003:91 
  
 94. 
  
 Utred behovet av statliga insatser inom boendet för att möjlig- göra kvarboende även vid omfattande vård- och omsorgs- behov. 
  
 Förtydliga stödet till anhöriga/närstående till äldre människor som behöver vård och omsorg (avsnitt 8.5) 
  
 95. 
  
 Lagreglera kommunernas skyldighet att stödja anhöriga/när- stående. 
  
 96. 
  
 Regeringen bör ta initiativ till en översyn av hur termerna anhörig och närstående används i lagstiftning som på olika sätt berör vård och omsorg om bl.a. äldre. 
  
 97. 
  
 Kommunernas arbete med att utveckla stödet till anhöriga och närstående behöver fortsätta. 
  
 98. 
  
 Uppmärksamma de varierande förutsättningarna för olika an- höriga/närstående som ger vård och omsorg åt äldre män- niskor. 
  
 99. 
  
 Utred hur tillgång till vård och omsorg om äldre påverkar jämställdhet mellan män och kvinnor. 
  
 100. 
  
 Utred ansvaret för tekniska hjälpmedel till anhörigvårdare/ närståendevårdare. 
  
 50 
 1 Vårt uppdrag och arbetssätt 
  
 1.1 
  
 Uppdrag 
  
 Den parlamentariska äldreberedningen (S 98:08), som antagit nam- net SENIOR 2005, har i uppdrag av regeringen att skapa förutsätt- ningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Enligt direktiven (dir. 1998:109, se bilaga 1) är utgångspunkterna för vårt arbete de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet och andelen äldre i befolkningen ökar. Våra analyser och förslag ska utformas med tanke på äldres situation i samhället från år 2005 och framåt. 
 Vårt arbete ska bidra till att de nationella målen för äldre- politiken uppfylls. Om det finns skäl ska vi föreslå nya mål. De nationella mål som riksdagen beslutade om år 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307) innebär att äldre människor ska 
  
 kunna åldras i trygghet och med fortsatt oberoende 
  
 kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag 
  
 bemötas med respekt 
  
 ha tillgång till god vård och omsorg. 
  
 I direktiven lägger regeringen särskild vikt vid att vi lämnar förslag som syftar till att öka äldre människors möjligheter att delta och ha inflytande i arbetsliv och samhälle. Regeringen skriver: 
 Det är angeläget att beredningen särskilt beaktar behov av åtgärder som innebär att äldres resurser i form av erfarenheter, kompetens och kunskaper i högre utsträckning tas till vara inom olika samhälls- sektorer. Frågor som rör service, vård och omsorg är angelägna att belysa. Dessa områden har dock behandlats av ett flertal utredningar under senare år. Beredningen bör därför ge stort utrymme åt att belysa andra frågeställningar av betydelse för äldre personers villkor i sam- hället. 
 51 
  
 Vårt uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2003:91 
  
 Viktiga områden som vi bör beakta är bl.a. 
  
 äldres inflytande och delaktighet i beslutsprocesser 
  
 tillgänglighet i samhället för äldre med funktionshinder 
  
 utveckling av  
  
 IT-hjälpmedel 
  för äldre i hemmiljö liksom inom vård och omsorg 
  
 kvalitet inom vård och omsorg 
  
 anhörigas roll i vård och omsorg 
  
 sociala kontakter och umgänge över generationsgränser 
  
 äldres delaktighet i arbetslivet och möjlighet att fortsätta ett aktivt yrkesliv efter uppnådd pensionsålder 
  
 äldres möjligheter att delta i eller ta del av kulturlivet. 
  
 Till våra uppgifter hör också att belysa skillnader mellan mäns och kvinnors förutsättningar och villkor och att beakta det ökande antalet äldre med utländsk bakgrund. 
 Enligt direktiven ska vårt arbete bidra till att skapa en bred dis- kussion om äldrepolitikens roll, möjligheter och begränsningar. Arbetet ska bedrivas utåtriktat. Ett skäl till detta är att många olika aktörer bör bli delaktiga i den framtida äldrepolitiken. Det gäller inte bara regering, riksdag, kommuner, landsting och myndigheter utan även arbetsmarknadens parter, föreningsliv, trossamfund, andra sammanslutningar och enskilda människor. Med utgångs- punkt från de äldrepolitiska målen kan kommuner, myndigheter och organisationer t.ex. utarbeta äldrepolitiska handlingsprogram inom sina ansvars- eller intresseområden. 
 Enligt direktiven skulle resultatet av vårt arbete redovisas till regeringen senast den 1 maj 2003. Tiden har senare förlängts till den 1 november 2003 (Regeringens beslut 2002a). 
  
 1.2 
  
 Arbetssätt 
  
 1.2.1 
  
 Tidsperspektivet 
  
 Vi tolkar direktiven så att vi ska lämna förslag som avser för- hållanden för de personer som år 2005 och tiden därefter själva anser sig eller av andra anses vara äldre. Inom arbetslivet bedömer vi att ålder i dag är en viktig faktor för många från åtminstone 50 års ålder. Det innebär att analyser och slutsatser i första hand avser personer födda fram till mitten av  
 1950-talet. 
  Analyserna och slutsatserna avser deras fortsatta situation som äldre under åtmin- 
 52 
  
 SOU 2003:91 
  
 Vårt uppdrag och arbetssätt 
  
 stone 2010- och  
 2020-talen. 
  Samtidigt lägger vi stor vikt vid att dessa personer är en del av hela befolkningen och att frågor om deras situation också gäller hela samhället. 
  
 1.2.2 
  
 Diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (2002:29) 
  
 Utifrån den prioritering av arbetsområden och frågeställningar som görs i direktiven valde vi i inledningen av vårt arbete att särskilt uppmärksamma de delar av äldrepolitiken som gäller äldre män- niskors möjligheter till aktivitet, delaktighet och inflytande. 
 Beredningens arbete inom dessa områden kan beskrivas som en process i tre steg. I steg 1 analyserade vi underlag samt pre- senterade vår framtidsbild och våra principiella slutsatser i dis- kussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring 
 (SOU 2002:29) som gavs ut i april 2002. Steg 2 utgjorde en dialog om framtidsbild och slutsatser, dels genom en formell remiss- omgång, dels genom regionala konferenser och seminarier med särskilt berörda aktörer. Trådarna har nu knutits ihop i steg 3, genom att ett slutbetänkande med förslag på åtgärder lämnas till regeringen. 
 Remissomgången i steg 2 pågick från april till oktober 2002. Remissen sändes till 197 instanser, av vilka 123 besvarade den. Av de remissinstanser som besvarade remissen angav 13 att de inte hade några synpunkter på betänkandet. Sammanlagt lämnade så- ledes 110 remissinstanser synpunkter. En sammanställning av de inkomna synpunkterna, som varit av stort värde för vårt arbete med innehållet i slutbetänkandet, finns i bilagedel B. 
 I anslutning till diskussionsbetänkandet gav SENIOR 2005 ut fyra bilagedelar med underlagsrapporter från experter inom olika områden. Under våren 2002 gav SENIOR 2005 även ut en antologi med tio röster om ålder och åldrande, I livsloppet. I slutet av april 2002 gav SENIOR 2005 ut en engångstidning, som spreds genom kvällspressen, om de frågor som behandlades i diskussionsbetän- kandet. Under år 2002 arrangerade SENIOR 2005 sex regionala konferenser om den framtida äldrepolitiken. Samma år genom- fördes också sju framtidsverkstäder i olika kommuner i samarbete med stiftelsen Cesam. En översikt över vårt utåtriktade arbete, och de värdefulla synpunkter som framkommit vid bl.a. de regionala konferenserna och framtidsverkstäderna, finns i bilagedel B. 
 53 
  
 Vårt uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2003:91 
  
 Information och material från SENIOR 2005 har varit till- gängligt på beredningens hemsida (www.senior2005.gov.se). 
  
 1.2.3 
  
 Arbetet med vård och omsorg 
  
 Vårt arbete med frågor som berör vård och omsorg om äldre män- niskor skiljer sig något från arbetsprocessen inom de områden som tas upp i diskussionsbetänkandet. Ett skäl till detta är den tonvikt på frågor om delaktighet och inflytande som regeringen givit i direktiven till SENIOR 2005. Ett annat skäl är läget inom detta område med ett stort antal visioner och målsättningar i lagstiftning och förarbeten samt flera mycket aktiva aktörer på nationell nivå. Vi har därför bedömt att det funnits mindre behov av en samlande framtidsbild inom detta område och mer av fördjupad diskussion av vilka målsättningar och visioner som ska vara bärande inför framtiden. 
 Mot bakgrund av detta har vi valt att ta upp frågan om det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre människor. Vårt fokus ligger på frågeställningar som är påverkbara på nationell nivå och som berör politiska ställningstaganden. Samtidigt har vi valt att göra några avgränsningar i vårt arbete med vård- och omsorgsfrågor. Vi tar inte direkt upp frågor som direkt gäller fram- tida finansiering, huvudmannaskap, personal- och kompetens- försörjning eller avgifter. Vi menar att det är först när man tagit ställning till vad som ska ingå i det offentliga åtagandet som man kan och behöver ta ställning till hur verksamheten ska organiseras. 
 I januari och februari 2003 genomförde SENIOR 2005 fem hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre människor. Som underlag för dessa hearingar tog vi fram ett underlag med fakta och frågeställningar. Detta underlag återfinns i bilagedel C tillsammans med en sammanställning av de synpunkter som fram- kom vid hearingarna. 
 54 
  
 SOU 2003:91 
  
 Vårt uppdrag och arbetssätt 
  
 1.3 
  
 Slutbetänkandets volymer 
  
 Slutbetänkandet innehåller följande delar: 
  
 Huvudvolym med principiella ställningstaganden och motive- ringar till dessa inom samtliga behandlade områden. 
  
 Bilagedel A med en underlagsrapport om etik (ansluter till avsnitt 3.3 i huvudvolymen) 
  
 Bilagedel B med underlagsrapporter om arbetsliv och samhälle (ansluter till kapitel  
  
 3–7 
  utom avsnitt 6.4 och 6.5 i huvud- volymen). 
  
 Bilagedel C med underlagsrapporter om vård och omsorg om äldre människor (ansluter till avsnitt 6.5 samt kapitel 8 i huvud- volymen). 
  
 Bilagedel D med underlagsrapporter om service i hemmet för äldre människor (ansluter till avsnitt 6.4 i huvudvolymen). 
  
 I huvudvolymen ägnas kapitel 2 åt en beskrivning av vad åldrandet innebär för den enskilde individen och vilka utmaningar som en åldrande befolkning ställer samhället inför. I kapitel 3 har vi samlat våra generella överväganden och förslag om äldrepolitikens roll, mål, inriktningar och arbetsformer inför framtiden. Här presen- terar vi också våra etiska utgångspunkter och vår framtidsbild. I kapitel 4 7 analyserar vi utgångsläge och förutsättningar för en önskvärd framtida utveckling inom de inriktningar som vi föreslår i kapitel 3. Vi föreslår också åtgärder som bör vidtas för att stärka de positiva förutsättningarna och undanröja olika hinder. Dessa för- slag är numrerade från 1 till 100, vilket inte ska tolkas som någon rangordning av dem. I kapitel 8 presenterar vi några scenarier över framtidens vård och omsorg om äldre människor, som kan bidra till fördjupad diskussion om de aspekter på vård och omsorg som vi tar upp i framtidsbilden, och föreslår åtgärder för fortsatt utveckling inom några centrala områden. 
 I anslutning till slutbetänkandet ger vi också ut en kortversion som sammanfattar våra överväganden, bedömningar och förslag. 
  
 1.4 
  
 Att forma framtiden 
  
 Inga framtidsprognoser är säkra, det vet alla. Men samma prognos- makare, planerare och framtidsforskare som ständigt betonar det osäkra i allt som har med framtiden att göra, är sedan ofta snabba med säkra prognoser. De inleder framtidsseminarierna med några skämt- 
 55 
  
 Vårt uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2003:91 
  
 samma ord om hur osäkert allt är. Det är svårt att sia, särskilt om framtiden, säger de, och då skrattar alla, det lättar upp stämningen, och ger en mänsklig touche åt det hela. Men sedan dröjer det inte länge så börjar de visa diagram i overheadprojektorn. 
 Så skriver Evans i essäsamlingen Vega från år 1996. Flores arbetade i början av  
 1980-talet 
  vid Sekretariatet för framtidsstudier, och myntade då begreppet  
 40-talister 
  om  
 1940-talsgenerationen. 
  Citatet pekar på grundläggande svårigheter vid framtidsstudier av det slag som SENIOR 2005 arbetar med. 
  
 1.4.1 
  
 Vincent 
  
 Vårt arbetssätt bygger, i förenklad form, på en metod som kallas backcasting. Vincent innebär att man först beskriver en önsk- värd framtid och därefter stakar ut en väg för att förverkliga den: Vad behöver göras? Hur kan det genomföras? När behöver olika åtgärder vidtas? Vem ska genomföra dem? Metoden är vanlig bl.a. vid långsiktigt arbete för ekologisk hållbarhet. Den skiljer sig både från scenariometoden (se nedan) och från prognosmetoden, som bygger på kvantifierande framskrivningar av nuvarande trender och förhållanden, ofta uträknade med matematisk exakthet. 
 Det som kännetecknar backcasting är inte någon särskild upp- sättning tekniker utan att framtidsbilden och andra förslag knyts till en tydlig vilja att forma framtiden. Backcastingtekniken be- skrivs så här i anslutning till ett projekt som Miljövårdsbered- ningen bedrivit (SOU 2001:20): Vincent som metod är bland annat lämplig att använda när de problem som ska studeras är komplexa och berör flera sektorer och nivåer i samhället samt när problemen orsakas av yttre faktorer som marknaden inte på ett tillfredsställande sätt kan hantera. Vidare är backcasting lämplig att använda när tidshorisonten är tillräckligt lång för att i tillräcklig omfattning möjliggöra frivilliga val. 
 Backcastingmetoden har även fått kritik. Ansatsen vid back- casting har anklagats för att lätt bli endimensionell (IVA 1999a). Därmed försvåras möjligheterna att undersöka bra och dåliga fram- tider och att fundera över vilka konsekvenser som en effektiv respektive utebliven anpassning till omvärldsutvecklingen kan innebära. Vi försöker undvika problemen genom att uppmärk- samma risker och bedömningar som experter inom olika områden har gjort. 
 56 
  
 SOU 2003:91 
  
 Vårt uppdrag och arbetssätt 
  
 Vincent är nära besläktat med visionsarbete. Någon allmänt vedertagen definition av ordet vision vid arbete med framtids- bilder finns inte, trots att ordet används flitigt i t.ex. samhällsplane- ring. Ett par gemensamma drag kan dock urskiljas. Det som visionen beskriver bör vara eftersträvansvärt och visionen bör inspirera till handling. Visionen bör också vara möjlig att för- verkliga (SOU 1986:34). Dessa båda drag präglar också vår fram- tidsbild. 
  
 1.4.2 
  
 Scenarier 
  
 När det gäller vård och omsorg om äldre människor har vi valt att komplettera bilden av en önskvärd framtida situation med scenarier över möjliga vägar att uppnå denna situation. Att arbeta med scena- rier tillåter att man målar upp framtiden på ett sätt som gör valmöjligheter begripliga och visar på sambanden mellan orsak och verkan, reaktioner och motreaktioner. 
 Scenariometoden beskrivs i Att analysera omvärlden och fram- tiden (Ds 1994:116), utgiven av det dåvarande Civildepartementet. Där konstateras att ett scenario, i likhet med ett skådespel, ska beskriva ett skeende i tiden. Scenariot bygger på vissa förenklade antaganden som måste redovisas i klartext. Det får inte vara osannolikt utan måste vara begripligt, logiskt sammanhängande och möjligt att förstå. Vidare bör ett scenario innehålla fem huvud- ingredienser: 
  
 aktörer, dvs. personer, organisationer, institutioner, partier eller företag 
  
 handlingar av olika slag utförda av aktörerna och som påverkar den framtida utvecklingen 
  
 material, dvs. realkapital, kunskap, infrastruktur, arbete m.m. som behövs för att utföra dessa handlingar 
  
 beskrivning av rum och tid 
  
 beskrivning av hur processen fortgår från början till slut. 
  
 I rapporten Scenarier för Teknisk Framsyn – Huvudrapport (1999), skriven av FOA Försvarsanalys på uppdrag av Ingenjörsveten- skapsakademiens projekt Teknisk Framsyn, finns en beskrivning av scenariometoden som vi utgått ifrån i vårt arbete. Rapportens för- fattare ansluter sig till den tradition som kallas scenarioplanering eller användning av scenarier som skräddarsydda verktyg för strate- 
 57 
  
 Vårt uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2003:91 
  
 giska samtal. Ett syfte med att använda scenarier är, enligt denna tradition, att utveckla strategier som är robusta i förhållande till osäkra omvärldsfaktorer. 
 FOA Försvarsanalys skriver att scenarier inte är någon slut- produkt utan något man använder för att, förhoppningsvis, fatta klokare beslut. Scenarier beskriver mer eller mindre avlägsna fram- tider, även om det är nu eller i en nära framtid som de ska användas för att på bästa sätt förbereda oss på framtiden. Scenarierna ska vara relevanta, genom att belysa s.k. nyckeldrivkrafter som är osäkra men viktiga för de ställningstaganden som scenarierna ska ligga till grund för. Samtidigt ska scenarierna vara trovärdiga och utmanan- de. 
 Vid utformningen av scenarierna bör man först formulera det problem som de ska belysa i en s.k. fokusfråga. Man bör också undvika att ha för många scenarier eller bara två eller tre stycken, vilket kan leda till överdriven polarisering eller en tendens att välja mittalternativet. Överhuvudtaget bör man undvika katastrof- och lyckoscenarier; varje scenario bör tvärtom innehålla såväl fördelar som nackdelar med en viss utveckling. 
  
 1.4.3 
  
 Underlag 
  
 Vad kan man veta om framtiden? De amerikanska forskarna Hood och Downs Olick har angivit några vetbara ut- gångspunkter för framtidsstudier som fångar in merparten av de källor som vi använder (Ds 1994:116): 
  
 Människors nuvarande föreställningar om en möjlig framtid 
  
 Människors förväntningar på en trolig framtid 
  
 Människors preferenser för olika framtidsalternativ 
  
 Människors nuvarande avsikter att handla i en bestämd rikt- ning, t.ex. hur de tänker rösta, investera etc. 
  
 Människors skyldigheter och åtaganden gentemot varandra 
  
 Människors historia, traditioner, erfarenheter och deras tidigare beslut i en speciell fråga 
  
 Trendanalyser av tidsseriedata 
  
 Mycket av det underlag som vi använder beskrivs i anslutning till andras framtidsbilder. Det handlar bl.a. om scenarier och prognoser som myndigheter, forskare och andra kommittéer gjort av effekter- na av en åldrande befolkning. Även de mest seriösa studierna rym- 
 58 
  
 SOU 2003:91 
  
 Vårt uppdrag och arbetssätt 
  
 mer dock mer eller mindre omfattande osäkerhet. När vi belyser de samhällsekonomiska konsekvenserna av en åldrande befolkning är det möjliga framtidsbilder som vi ser konturerna av, inte någon säker förutsägelse av framtiden. 
 Även den till synes exakta prognosmetoden har sina fallgropar. Nya idéer, ny teknik och plötsliga politiska händelser ligger ofta utanför prognosernas räckvidd (IVA 1999b). Ett exempel är den prognos för den framtida trafiksituationen i London som gjordes kring förra sekelskiftet. Prognosen angav med stor exakthet när stadens gator skulle bli igenkorkade av hästpillning, men hade inte mycket att säga om bilismens effekter (Sekretariatet för Framtids- studier 1987). Osäkerheten är också betydande i de studier som bygger på enkätsvar om hur människor ser på sitt eget åldrande och liv som äldre. 
 59 
  
 2 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 2.1 
  
 En del av livet 
  
 2.1.1 
  
 Olikhet oavsett ålder 
  
 Vårt uppdrag har utgått från den befolkningsförändring som inne- bär att antalet och andelen äldre människor ökar. Denna förändring har pågått länge, men under de närmaste decennierna kommer den enligt de prognoser vi tagit del av att få dramatiska effekter. Det innebär att många politikområden står inför nya utmaningar, inte minst äldrepolitiken. Utmaningarna handlar både om hur samhället organiseras och om förutsättningarna för enskilda människor att själva formar sitt liv. I båda dessa sammanhang måste kunskaper om åldrandet få större betydelse. 
 De demografiska förändringarna beskrivs ibland som en åld- ringsbomb eller en äldrechock. Det finns flera skäl att se på förändringar i den  
 grupp  
 människor som är t.ex. 65 år och äldre, både när det gäller deras antal och deras möjligheter och behov i olika sammanhang. (Även om formuleringarna ovan varken bidrar till ökad klarhet eller bottnar i något respektfullt förhållande till äldre människor.) Detta får dock inte dölja att den kanske största utmaning som följer av befolkningsförändringarna är att se de  
 indi- viduella  
 variationerna mellan människor i alla åldrar och de faktorer som påverkar dessa under olika delar av livet. Kanske är det just den ekonomiska, sociala och politiska kategoriseringen av män- niskor i olika åldrar, som fick särskild tyngd under 1800- och 1900- talen, som nu är det största hindret för en allsidig diskussion om både möjligheter och hotbilder till följd av befolkningsföränd- ringarna. 
 I det här kapitlet summerar vi en del av de kunskaper som vi tagit del av om åldrandets innebörder och konsekvenser för individ och samhälle. I vårt diskussionsbetänkande  
 Riv ålderstrappan!  
 (SOU 2002:29) behandlar vi framför allt de aspekter av åldrandet 
 61 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 och en åldrande befolkningen som inte direkt berör vård- och omsorgsbehov. Här kompletterar vi bilden genom att även beröra dessa behov. Utförligare redovisningar av frågor som gäller äldre människors behov av vård och omsorg finns i bilagedel C av detta slutbetänkande. 
 Både när det gäller åldrandet och en åldrande befolkning för- bättras kunskaperna successivt, men vi tvingas konstatera att kun- skapsläget inom många områden fortfarande är otillfredsställande när det gäller åldrandets biologiska, psykiska, kulturella och sociala innebörder för den enskilda individen. De prognoser och scenarier som finns om effekterna av en åldrande befolkning måste dessutom tolkas med viss försiktighet, inte minst när det handlar om eko- nomiska effekter. 
  
 2.1.2 
  
 Vad är åldrande? 
  
 1 
  
 Åldrandet är en långsam process utan bestämda gränser och med en stor variation mellan olika människor. Det finns stora möjligheter att påverka den del av åldrandet som har att göra med att män- niskor lever eller har levt i en viss miljö. Ofta påverkar miljö- faktorer även sådana förändringar som ger intryck av att bero på biologiska förhållanden. De biologiska processerna och miljön påverkar människor på olika sätt och gör att människor under åld- randet blir mer och mer olika varandra alltmer unika. Man blir, lite tillspetsat, mer lik sig själv ju äldre man blir. 
 Det vanligaste sättet att ange ålder är den kronologiska åldern, dvs. hur lång tid en person levt i år och dagar. Sedan antiken har det varit en vanlig uppfattning i västvärlden att ålderdomen börjar vid ungefär 60 års ålder (Minois 1988). Denna uppfattning finns fort- farande kvar. Men att  
 60-årsgränsen 
  numera inte enbart förknippas med ålderdom anar man av svaren på ett par frågor som SOM- institutet vid Göteborgs universitet ställt på uppdrag av oss i sina undersökningar bland personer i åldersgruppen 15 84 år (se rapport i bilagedel B). Det är först efter 60 års ålder som en majoritet kryssar i alternativen på övre halvan av en skala från 0 till 10, där 0 står för mycket ung och 10 för mycket gammal. Samtidigt väljer nästan hälften av personerna i åldersgruppen 65 75 år att hålla sig i 
  
 1  
 Professor Taylor vid Institutet för gerontologi vid Hälsohögskolan i Jönköping har bidragit med underlag för detta avsnitt där inte annat anges. För ytterligare referenser se Berg 1996. 
 62 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 eller omkring mitten av denna skala, dvs. i praktiken beskriva sig själva som medelålders (se figur 2.1).  
 SOM-institutet 
  har också ställt en öppen fråga om när en människa bedöms bli medelålders. Medeltalet för alla svarande i gruppen 15 84 år var 47 år. Bland de yngsta sattes gränsen dock lägre, vid 43 år, medan de äldsta satte den högre, vid 53 år. 
  
 Figur 2.1.  
 Andel i procent som betraktar sig som medelålders 
 100 
  
 80 
  
 60 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 15-29 
  år 
  
 30-49 
  år 
  
 50-64 
  år 
  
 65-74 
  år 
  
 75-85 
  år 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Källa:  
 SOM-institutet 
  2003 (se bilagedel B). 
 Men kronologisk ålder säger inte mycket om hur en människa är eller fungerar i varje fall inte sedan hon uppnått vuxen ålder. Eftersom åldrandet skiljer sig mellan olika individer och i olika funktioner kan man istället tala om tre olika typer av ålder.  
 Bio- logisk ålder  
 utgör ett mått på hur en individ fungerar fysiologiskt, dvs. den kapacitet som viktiga organ och organsystem har, t.ex. hjärtkapacitet och njurfunktion.  
 Psykologisk ålder  
 anger en persons förmåga att anpassa sig till sin miljö och förändringar i denna. Viktiga aspekter av den psykologiska åldern är intelligens, minne, inlärningsförmåga och personlighet.  
 Social ålder  
 definieras som en människas kontakter med andra människor samt hennes positioner i samhället som helhet och i olika grupper. En viktig indikator för social ålder är pensionering. 
 En vanlig föreställning är att den tidiga vuxenåldern är den bästa tiden när det gäller fysisk och psykisk förmåga och att det därefter bara går utför med prestationerna. Möjligen gäller detta för en del funktioner. Men det finns exempel på att toppunkten för intelli- gens, problemlösning, kreativitet och skaparförmåga ligger i medel- 
 63 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 åldern eller ännu senare i livet. Mycket tyder på att utvecklingen under livet innehåller stora delar av dynamik och såväl positiva som negativa variationer. Ett sätt att uttrycka detta är att beskriva livet som fyra olika faser: 
  
 Mognadsfasen under barndomen och ungdomen då det mesta grundläggs och utvecklas. 
  
 Platåfasen under den dominerande delen av livet med stabila funktioner och befästande av den livsstil som kan få effekter senare i livet. 
  
 Återgångsfasen relativt sent i livet då en del funktioner börjar att försämras samtidigt som andra funktioner både fysiska och psykiska kan utvecklas positivt genom träning. 
  
 Slutfasen då de flesta funktioner snabbt försämras och reserv- kapaciteten i olika organ inte räcker till för att upprätthålla livet. 
  
 Åldrande är något normalt och inte någon sjukdom. Tillsammans med miljöpåverkan kan emellertid de förändringar som kommer med stigande ålder göra att marginalerna krymper och att man lättare drabbas av sjukdom. Inom åldrandeforskningen har det förts en omfattande diskussion om hur man ska definiera sjukdomar under åldrandet och hur de skiljer sig från det normala åldrandet, dvs. vad som är hälsa eller ohälsa. Det kan vara svårt att skilja mellan normalt åldrande och sjukdom. Exempel på biologiska åld- randeförändringar är att immunförsvaret förändras, möjligheterna till celldelning minskar, lungfunktionen blir mindre effektiv, njur- funktionen går ned, muskelmassan och skelettätheten minskar och hjärtats prestationer förändras. 
 Med åldrandet följer ofta funktionsnedsättningar och sjukdomar. De flesta sjukdomar är åldersrelaterade i den meningen att de oftast förekommer hos personer som fyllt 75 80 år. Särskilt bland de allra äldsta finns det personer som har flera olika diagnoser och/eller symtom som leder till behov av vård och omsorg. Be- tydelsen av att tillgodose de äldres behov lyfts ofta fram i studier och diskussioner om vård och omsorg om äldre människor. De äldres behov kommer dock att variera oerhört mycket när det gäller antalet problem, deras grad av allvar och utvecklingen över tid, precis som de varierar redan i dag. Ett alternativ till grupperspek- tivet är att bättre specificera vilka problem som bör behandlas med 
 64 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 vilka åtgärder hos varje enskild äldre person som behöver vård och omsorg. 
  
 2.1.3 
  
 Medvetna och omedvetna attityder 
  
 Fortfarande frodas många myter om vad åldrandet innebär och vad äldre människor kan och bör göra. På olika sätt påverkar de äldre människors beteende och handlingsmöjligheter, inte minst genom att sätta gränser för vad människor i olika åldrar tror är möjligt. Dessa myter har varit seglivade, trots att högen av vetenskapliga studier som slår hål på dem vuxit under många år. Myterna av- speglas bl.a. i förenklade föreställningar om äldre människors intressen och förmåga, s.k. negativa stereotyper. Sociologen Delgado vid Uppsala universitet har tolkat myterna som uttryck för ett dolt förakt för svaghet i ett prestationsinriktat samhälle, där var och en förväntas vara stark, produktiv och självständig (Torn- stam 1998). Andra menar att myterna mera bottnar i människors egen skräck för åldrandet eller i okunskap och slentriantänkande. 
 Bilden av äldre bestäms till stora delar av samhällets struktur och maktförhållanden. I dag överväger de negativa bilderna i vår del av världen. En av de mest använda synonymordböckerna i Sverige ger t.ex. inte några positivt laddade synonymer till att åldras (Andersson 2002). Istället ges bl.a. alternativen att avtyna, bli senil, vissna, ha sett sina bästa dagar, överleva sig själv, tackla av, gubba till sig, bli gammal och att komma upp i åren. Även i statens, kommunernas och landstingens eget språkbruk finns en liknande tendens att enbart använda ordet äldre i sammanhang som gäller behov av vård och omsorg. Samtidigt blir det vanligare i bl.a. mass- medier och reklam med positiva bilder av äldre som  
 konsumenter  
 av varor och tjänster och som aktiva i olika fritidsverksamheter. Bilder av äldre människor som  
 producenter  
 saknas däremot fortfarande nästan helt. 
 Negativa och positiva attityder till äldre människor kan före- komma samtidigt. Delgado visade genom några studier under  
 1980-talet 
  att en generellt positiv värdering av äldre människor kan förekomma samtidigt som det finns en utbredd motvilja mot t.ex. att personer över 65 år skulle vara politiska beslutsfattare (Torn- stam 1998). Bakom den generellt positiva bilden går det att spåra en utbredd okunskap om äldre människors levnadsförhållanden. En följd av detta blir att äldre människor tillskrivs fler och allvarligare 
 65 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 problem än vad de själva anser sig ha. Särskilt gäller detta ensamhet, sjuklighet och beroende av vård och omsorg. 
  
 SOM-institutet 
  vid Göteborgs universitet har på vårt uppdrag studerat vissa attityder till äldre människor (se rapport i bilage- del B). Institutet har upprepat några av de frågor som Rodriguez ställde till ett större urval personer i åldern 15 84 år. Resultaten visar samma tendens som Rodriguez fann, även om styrkan i denna förefaller vara svagare i början av  
 2000-talet 
  än två decennier tidi- gare. Fortfarande finns det dock en överdriven föreställning om att äldre människor mår sämre än de själva uppger och avviker mer från befolkningen i övrigt när det gäller t.ex. boende och ekonomi än de gör. Samtidigt finns det en stor majoritet i de flesta ålders- grupper för att en större andel av samhällets resurser ska gå till att tillgodose äldre människors behov. Resultaten från Tornstams och  
 SOM-institutets 
  studier ger vid handen att det finns en domine- rande föreställning om äldre människor som svaga och utsatta, men i hög grad värda vårt gemensamma stöd. Så till vida påminner resul- taten om den dominerande stereotypen av äldre människor som forskare pekat på i USA: att de lite nedlåtande ses som stappliga men rara (doddering but dear) (Cuddy  Fiske 2002). 
 Om man ställer samman några olika svar från  
 SOM-institutets 
  studier så framträder dock ett mindre entydigt mönster när det gäller attityder till äldre människors roll i samhället. I flertalet stu- derade åldersgrupper instämmer en majoritet i det allmänt hållna påståendet att äldre människors erfarenheter inte tas till vara i Sverige, en uppfattning som tycks växa i styrka med kronologisk ålder. Samtidigt tycks det finnas en utbredd uppfattning att äldre människor själva inte är särskilt intresserade av att engagera sig i politik och samhälle, också bland äldre människor. Tydliga ålders- skillnader ser man i uppfattningarna om huruvida äldre människor är underrepresenterade i svensk politik och om andelen ålderspen- sionärer bör öka bland politiska beslutsfattare i Sverige. En utbredd okunskap om äldre människors underrepresentation, som är tydlig i t.ex. riksdag, landsting och kommuner (se avsnitt 4.3), kan delvis förklara varför så få i dessa åldersgrupper anser att andelen äldre beslutsfattare bör öka. Mer förvånande är kanske att de minsta skillnaderna mellan olika åldersgrupper finns i synen på om riks- dagsledamöter ska få vara äldre än 65 år. 
 66 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Tabell 2.1.  
 Andel i procent som instämmer i påståenden om äldre människor i politik och samhälle år 2002 (med äldre menas här personer som är 65 år och äldre) 
  
 15 29 
  
 30 49 
  
 50 64 
  
 65 74 
  
 75 84 
  
 Totalt 
  
 Äldre människors erfaren- 
  
 46 
  
 55 
  
 66 
  
 71 
  
 78 
  
 60 
  
 heter tas inte till vara i Sverige 
  
 Äldre människor är intres- 
  
 33 
  
 34 
  
 41 
  
 39 
  
 44 
  
 37 
  
 serade av att engagera sig i 
  
 politik och samhälle 
  
 Äldre människor är under- 
  
 22 
  
 22 
  
 33 
  
 52 
  
 68 
  
 32 
  
 representerade i svensk politik 
  
 Öka andelen ålders- 
  
 14 
  
 17 
  
 26 
  
 48 
  
 58 
  
 26 
  
 pensionärer bland politiska 
  
 beslutsfattare i Sverige 
  
 Ingen politiker i riks- 
  
 38 
  
 40 
  
 40 
  
 35 
  
 43 
  
 39 
  
 dagen borde vara äldre än 
  
 65 år 
  
 Källa:  
 SOM-institutet 
  2003 (se bilagedel B). 
 En förklaring till att så många inte vill att riksdagsledamöter ska vara äldre än 65 år kan vara att många svarande utgått från att de som sitter i riksdagen har gjort det under många år och att det är dags att låta yngre krafter ta över vid det som brukar beskrivas som den allmänna pensionsåldern i yrkeslivet. Men svaren kan också spegla implicita eller omedvetna och självpåtagna attityder till åldrande och äldre människor. Eftersom människor ofta inför- livar sådana attityder med sina egna självbilder och bär med sig dem utan att formulera dem öppet kan detta också förklara varför så många som själva fyllt 65 år anser att detta bör vara den högsta tillåtna åldern i riksdagen. Betydelsen av omedveten påverkan har länge diskuterats, och uppfattningen att den skulle ha bestående effekter är ännu inte helt accepterad. Den amerikanska forskaren Mcclain, verksam vid Yaleuniversitet, och hennes medarbetare har genomfört flera experiment som visar hur omedvetna attityder påverkar människors handlande under åldrandet. De har bl.a. visat att omedvetna åldersstereotyper påverkar de äldre försökspersoner- nas  
 hjärt-kärlfunktion 
  och kan leda till försämrat minne och lägre livsvilja (Levy  Banaji 2002). 
 67 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Levy pekar på att attityder till äldre människor skiljer sig från attityder till flera andra grupper i samhället. Till skillnad från nega- tiva attityder gentemot t.ex. etniska och religiösa grupper så odlas och exponeras negativa åldersstereotyper inte av någon särskild grupp i samhället. Tvärtom tycks de finnas hos människor i alla åldrar. Att även äldre människor kan hysa dessa föreställningar kan, menar Jones, bero på att människor under mer än ett halvsekel tagit till sig negativa attityder till åldrandet och äldre människor innan de själva ingår i den grupp som dessa attityder avser. Eftersom det till stor del handlar om attityder som omedvetet förs vidare ifrågasätts de aldrig på allvar. När dessa attityder väl är etablerade minskar de i regel inte i styrka för att den som bär på dem möter argument eller exempel på att de är felaktiga. Möjligen, menar Jones, kan sådana argument eller exempel accepteras som undantag från regeln, som t.ex. bilderna av astronauten Patterson som deltog i en rymdfärd vid 78 års ålder. 
 Att också människor i högre åldrar ser ungdomlighet som ett viktigt värde framgår för övrigt av ett par undersökningar om attityder till kroppen och det fysiska åldrandet som gjorts bland svenskar i åldern 20 85 år (Öberg  Tornstam 1999, Webster  Tornstam 2001). Resultaten visar att ungdomlighet har ett starkt positivt värde i dagens Sverige. Sju av tio mellan 20 och 85 år säger att de känner sig yngre än sin kronologiska ålder och att de ser yngre ut. Lika många uppger att de helst vill vara yngre än de är. Skillnaderna mellan åldersupplevelse och faktisk ålder var störst bland personer äldre än 55 år. Mer än hälften i åldern 75 85 år uppgav att de såg tio år yngre ut än vad de var, att de kände sig 20 år yngre och att de helst ville vara 30 år yngre. 
 Oavsett om attityderna till åldrande och äldre människor är medvetna eller omedvetna, positiva eller negativa, så bygger de på ett kategoritänkande som leder till förenklade bilder av människor. Förekomsten av sådana bilder är i sig ett tecken på att äldre män- niskor uppfattas som  
 avvikande  
 från normen i samhället. En tydlig bild av t.ex. medelåldern existerar inte. Men enskilda individer lever sällan upp eller ned till samtliga uppfattningar om en grupp. Istället måste vi alla vara öppna för att människor oavsett ålder är olika och att de ska få kunna vara det även i högre åldrar. Detta är också utgångspunkten för det gemensamma ansvar som vi har för att forma och utveckla samhället. 
 68 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 2.1.4 
  
 Åldrande och livslopp 
  
 Ett alternativ till att enbart uppmärksamma äldre som grupp är att se åldrandet som en del av hela livet, lika sammansatt och värde- full som de andra delarna. Livsloppsperspektiv life course på engelska har under senare år blivit ett viktigt begrepp i forskning om åldrandet. Perspektivet har också fått en officiell status genom att Världshälsoorganisationen WHO och den ekonomiska sam- arbetsorganisationen OECD använt det i analyser av betydelsen av ett aktivt åldrande. Till skillnad från ett livscykelperspektiv förut- sätter livsloppsperspektivet inte att ett cyklisk förlopp med fasta livsstadier är det enda möjliga sättet att leva och åldras, utan möjlig- heter att dröja kvar, backa eller börja om. Medan ett livscykel- perspektiv är viktigt för att beskriva dagens verklighet inom t.ex. nationalekonomin kan ett livsloppsperspektiv bidra till att proble- matisera och på sikt förändra de livsstadier som i dag förefaller självklara. 
 I den samhällsvetenskapliga litteraturen finns det många olika definitioner av livslopp. Gerontologen Leblanc vid Uppsala universitet ger en översikt över dessa i en ny antologi om social- gerontologi (Öberg 2002). Enligt honom innebär livsloppsperspek- tivet att åldrandet ses som en livslång process, att åldrandet är mångdimensionellt och att ingen åldersperiod är viktigare eller bättre än någon annan. Istället för att se de äldre som en homo- gen grupp kan man med ett livsloppsperspektiv också urskilja olika åldersgrupper som historiska enheter med särskilda livserfaren- heter skapade av förhållanden under tidigare delar av livet. 
 Med ett livsloppsperspektiv kan fokus vändas från åldrandet som anpassning till särskilda förhållanden i den enskildes liv till ålder som en organiserande princip i samhället, i likhet med bl.a. kön, etnicitet och socioekonomisk ställning. Det blir tydligare hur ålder och åldersnormer påverkar människors möjligheter, förväntningar och beteenden under livet. Åldersnormer kan beskrivas som enhet- liga uppfattningar om den typiska åldern då man innehar vissa roller under livsloppet. Det blir också lättare att se skillnader i åldrande mellan generationer, som gjort olika erfarenheter under tidigare delar av livet, liksom skillnader mellan hur bl.a. män och kvinnor kan och förväntas forma sina livslopp. I dag suddas sådana olikheter ofta ut i en föreställning om äldre som en enhetlig grupp, på samma sätt som de fortfarande osynliggörs när det gäller människor i yngre åldrar. 
 69 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 I flera andra länder har livsloppsforskning fått större genomslag än i Sverige. I t.ex. USA pågår en diskussion om den fortsatta ut- vecklingen inom området. Vissa forskare varnar för mikrofiering, dvs. att större samhällsfrågor förbigås till förmån för åldrande individers omedelbara omgivning under livsloppet (Hagestad  Dannefer 2001). Denna mikrofiering påstås bottna i en allt starkare inriktning på individer, men också på en fortgående medikalisering av åldrandet och ett starkt tryck från problemorienterade på- tryckargrupper och politiker. En risk med mikrofieringen är att den försvårar möjligheterna att möta effekter av ett åldrande samhälle i en tid av globala ekonomiska och teknologiska förändringar. En annan risk är att möjligheterna att hitta nya sätt att närma sig välkända frågeställningar inom olika forskningsområden försvåras. 
 Andra forskare har lyft fram den enskilde individen som agent för förändring av det egna livsloppet (Giarrusso, Mabry  Bengt- son 2001, Ferraro 2001). Dessa hävdar att livsloppsforskningen ibland har försummat individers aktiva insatser och mera sett till historiska förhållanden som är utom den enskildes kontroll. De pekar på att den teoretiska diskussionen under senare år har ut- vecklats mot en allt starkare betoning på att människor trots sociala och historiska krafter aktivt gör vad de kan för att själva forma sina liv. Individer väljer (även om urvalet är begränsat) miljöer som påverkar hur senare skeden av deras liv gestaltar sig. Det finns studier som tyder på att denna strävan efter att själv forma sitt liv är starkare hos personer som är 65 år och äldre, men också på att faktorer som genus och etnicitet spelar stor roll i sammanhanget. Ett livsloppsperspektiv skulle kunna bidra till att förbättra möjlig- heter att studera utvecklingen av den enskildes jag i relation till tid, kultur och social struktur. Därmed kan det bli lättare att förstå varför människor väljer vissa roller under olika delar av livsloppet, vad som gör att de upprätthåller dessa roller eller lämnar dem vid vissa tidpunkter och hur tidiga val av olika roller påverkar möjlig- heterna att göra nya val senare i livet. 
 Ytterligare några forskare har försökt knyta samman strukturella och individuella perspektiv genom att peka på hur vissa övergripan- de förhållanden direkt påverkar individens möjligheter att välja t.ex. olika roller genom att begränsa urvalet eller förutsättningarna för valen. Inte minst har värdet av ett livsloppsperspektiv som sam- manför individuella liv med institutioner, genus och ålder lyfts fram (Moen 2001). Med ett sådant perspektiv på mäns och kvin- nors liv kan bilden av genusaspekter på åldrandet bli fullständigare 
 70 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 och medvetenheten om de historiska, strukturella och biografiska krafter som formar mäns och kvinnors liv i högre åldrar fördjupas. Under  
 1900-talet 
  och  
 2000-talets 
  första år har, enligt dessa forska- re, såväl åldrande som genus bokstavligen förändrats genom att män och kvinnor åldrats i takt med att tre viktiga trender tagit form: den ökande medellivslängden och befolkningens fortgående åldrande, kvinnors skiftande erfarenheter och möjligheter samt pensioneringens institutionalisering. Dessa forskare pekar på att det nu behövs en ingående diskussion om existerande livslopps- mönster inklusive det dolda hemarbete och den dolda vård och omsorg som varit kvinnornas uppgift. En sådan diskussion kan leda till en förändring av livsloppsmönstren i riktning mot fler möjlig- heter och större variation för män och kvinnor i alla åldrar 
 Att sociala olikheter direkt påverkar enskilda livslopp har också betonats inom forskningen (ORand 2001). Ofta studeras till- gången till olika resurser på individnivå, och det verkar då som om fördelningen av dem inte har att göra med livsloppet. Det blir ock- så svårt att avgöra vad som kommer först, t.ex. god hälsa eller goda socioekonomiska förutsättningar. Studier över längre tid kan bidra till att visa hur olika sorters kapital hänger samman med effekter över livsloppet och vad som är orsak och verkan. 
 Vi tror att ett livsloppsperspektiv ytterst kan hjälpa oss alla att se att de äldre inte är några andra än vi själva i en senare del av livet. I det sammanhanget erbjuder livsloppsperspektivet möjligheter att se samband mellan olika delar av livet, t.ex. när det gäller livsstil och hälsa eller när det gäller att skapa trygghet i situationer där beroendet av andra ökar. Sedan länge finns det en politisk med- vetenhet om betydelsen av samhällsinsatser under denna del av livs- loppet som en investering för framtiden. På motsvarande sätt, men med ett lite annat tidsperspektiv, kan samhällets insatser under livsloppets senare delar ses som en investering i trygghet både i denna del av livet och i de faser som föregått den, då människor frågar sig om de får den hjälp de behöver när de inte längre helt klarar sig själva. 
 Här spelar också vård och omsorg under livets sista skeden en viktig roll. Också denna fas är en del av livsloppet. Vilka förutsätt- ningar som samhället och den enskilde individen ger denna fas har betydelse också under tidigare delar av livet. En utbredd osäkerhet inför samhällets möjligheter att ge stöd, vård och omsorg under den sista tiden i livet kan leda till en otrygghet under hela livsloppet 
 71 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 och till att olika former av lösningar för den sista tiden utvecklas vid sidan av de som samhället reglerar och avsätter resurser till. 
 Precis som vid livets början berör den sista tiden i livet också grundläggande frågor om vad det innebär att vara till och att vara människa. Vid en konferens som SENIOR 2005 arrangerade förra året beskrev författarinnan Howard detta. Hon sade att hon ville få vara aktiv och delaktig i samhället så länge som möjligt, men att hon också har en uppgift att fylla under den sista tiden för sina barn nämligen att visa att beroendet och döendet också är en del av livet som kan och bör hanteras väl. Under slutet av sitt liv vill hon ligga som en fender mot evigheten och skydda sina när- maste. 
 Varje form av kategorisering leder till förenklade bilder. Åldrandet är en långsam process utan bestämda gränser och med en stor variation mellan olika människor. Men gamla myter och schablonbilder gör att vi inte alltid ser detta. Med ett livsloppsperspektiv blir åldrandet en del av hela livet, lika sammansatt och värdefull som de andra delarna. Livsloppsperspektivet kräver att vi alla är öppna för att människor är och vill vara olika varandra oavsett ålder. 
 Tecknare: Jones. 
 72 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 2.2 
  
 En åldrande befolkning 
  
 2.2.1 
  
 Sveriges väg in i åldrandefasen 
  
 Den långa ålderstransitionen 
 Att befolkningen åldras är, historiskt sett, en naturlig utveckling av den demografiska omvandling som de flesta europeiska länder gick igenom under 1800- och  
 1900-talen. 
  Denna omvandling är ett över- gångsskede, när ett land går från en situation med höga dödstal och höga födelsetal till en situation med låga dödstal och låga födelsetal. Först faller dödligheten, vilket innebär en snabbt växande befolk- ning. När även födelsetalen börjar falla bromsas befolkningstill- växten. I Sverige inleddes den demografiska omvandlingen med fallande dödstal på  
 1820-talet, 
  medan födelsetalen började sjunka på  
 1870-talet. 
  
 Övergången från en dominans av barn och ungdomar i befolk- ningen till ökande inslag av medelålders och äldre kallas  
 ålders- transition.  
 Under ålderstransitionens sista skede,  
 åldrandefasen,  
 ligger tyngdpunkten i befolkningsökningen i de äldsta ålders- grupperna. Den del av befolkningen som är under pensionsåldern förblir konstant eller börjar t.o.m. att minska. Till år 2030 beräknas länderna i Europas västra hälft som första region komma in i åldrandefasen. År 2050 beräknas även Östeuropa, Nordamerika och Östasien att befinna sig i åldrandefasen. Stora delar av världen kommer vid det laget att präglas av effekter av en kraftigt åldrande befolkning som hittills varit okända på denna nivå, men som kan ses i vissa områden som t.ex. Norrlands inland. 
 SCB:s senaste befolkningsframskrivning 
 Sedan  
 1700-talet 
  har kris i befolkningsfrågan varit ett återkom- mande tema i den politiska debatten i Sverige (SCB 2001a). Nu, i början av  
 2000-talet, 
  präglas diskussionen av det låga barna- födandet och den långsiktigt åldrande befolkningen. Drygt 17 pro- cent av befolkningen är i dag 65 år och äldre. Om 30 år kommer nära 23 procent av invånarna i Sverige att vara över 65 år enligt Statistiska Centralbyråns (SCB) prognoser (SCB 2003d). 
 Under de närmaste två decennierna beror befolkningens åld- rande i första hand på att det föddes relativt många barn under  
 1940-talet 
  i kombination med en längre medellivslängd. Ökningen 
 73 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 av antalet personer över 65 års ålder börjar på allvar först efter år 2005, då de som föddes år 1940 fyller 65 år. Under perioden 2005 2020 beräknas antalet personer som är 65 år och äldre öka från omkring 1,5 miljoner till omkring 2 miljoner. Under de följan- de 20 åren ökar antalet personer i denna ålder med ytterligare om- kring 400 000 personer. Ökningen av antalet personer över 80 år börjar först efter år 2020. Först ökar antalet personer i denna ålder från omkring 470 000 år 2002 till cirka 750 000 på tio år och med ytterligare 100 000 personer under de följande 20 åren. 
  
 Figur 2.2. 
  
 Andelar personer i 
  
 befolkningen i 
  
 åldrarna 
  
 0 19, 
  
 20 64 och 65 år 1950 2050 (enligt SCB:s huvudalternativ för ut- 
  
 vecklingen fram till 2050) 
  
 70 
  
 60 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 1950 
  
 1960 
  
 1970 
  
 1980 
  
 1990 
  
 2000 
  
 2010 
  
 2020 
  
 2030 
  
 2040 
  
 2050 
  
 0-19 
  år 
  
 20-64 
  år 
  
 65- år 
  
 Källa: SCB 2003d. 
  
 74 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Figur 2.3.  
 Antal personer i befolkningen äldre än 65 respektive 
  
 80 år 1950 2050 (enligt SCB:s huvudalternativ för utvecklingen 
  
 fram till 2050) 
  
 1 800 000 
  
 1 600 000 
  
 1 400 000 
  
 1 200 000 
  
 1 000 000 
  
 800 000 
  
 600 000 
  
 400 000 
  
 200 000 
  
 0 
  
 1950 
  
 1960 
  
 1970 
  
 1980 
  
 1990 
  
 2000 
  
 2010 
  
 2020 
  
 2030 
  
 2040 
  
 2050 
  
 65-79 
  år 
  
 80- år 
  
 Källa: SCB 2003d. 
  
 Enligt SCB kommer befolkningstillväxten under de närmaste 50 åren uteslutande att gälla personer 65 år och äldre. Det innebär att både antalet och andelen äldre kommer att förändras väsentligt. Ålderssammansättningen och könsfördelningen kommer också att förändras. 
 Under perioden 2000 2030 kommer antalet personer 65 år och äldre att öka med 748 000 personer, vilket är en ökning med 49 procent. Av denna ökning utgör personer 80 år och äldre 40 procent eller 299 000 personer. 
 Enligt prognosen kommer kvinnors andel av personer 65 år och äldre att minska under prognosperioden. År 2000 var kvinnornas andel ca 58 procent och männens 42 procent. År 2030 beräknas motsvarande andelar vara 53 procent kvinnor och 47 procent män. Förändringen blir ännu större i åldersgruppen 80 år och äldre. Andelen kvinnor i åldern 80 år och äldre var 65 procent år 2000 och beräknas vara 57 procent år 2030. 
 75 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tabell 2.2.  
 Folkmängd år 1970 2000 och prognos för perioden 2005 2050 för personer 65 år och äldre. Båda könen 
  
 År 
  
 65 79 år 
  
 80 år 
  
 Totalt 
  
 1970 
  
 923 000 
  
 190 000 
  
 1 113 000 
  
 1980 
  
 1 099 000 
  
 263 000 
  
 1 362 000 
  
 1990 
  
 1 157 000 
  
 370 000 
  
 1 526 000 
  
 1995 
  
 1 129 000 
  
 415 000 
  
 1 543 000 
  
 2000 
  
 1 078 000 
  
 453 000 
  
 1 531 000 
  
 2005 
  
 1 077 000 
  
 483 000 
  
 1 560 000 
  
 2010 
  
 1 234 000 
  
 485 000 
  
 1 719 000 
  
 2015 
  
 1 430 000 
  
 482 000 
  
 1 912 000 
  
 2020 
  
 1 523 000 
  
 519 000 
  
 2 042 000 
  
 2025 
  
 1 514 000 
  
 640 000 
  
 2 154 000 
  
 2030 
  
 1 528 000 
  
 752 000 
  
 2 279 000 
  
 2040 
  
 1 634 000 
  
 797 000 
  
 2 431 000 
  
 2050 
  
 1 556 000 
  
 892 000 
  
 2 448 000 
  
 Källa: SCB 2003d. 
 Som framgår av tabell 1 ökade antalet personer i åldern 65 år och äldre under perioden 1970 1995 för att sedan minska under några år och därefter åter öka fram till år 2040. Antalet personer i ålders- gruppen 65 79 år har minskat sedan år 1995 för att återigen börja öka efter år 2005. Antalet personer i åldersgruppen 80 år eller äldre har ökat under perioden 1970 2000 och kommer att fortsätta öka fram till år 2010 för att sedan minska något kring år 2015 och där- efter öka kraftigt fram till år 2050. 
 Motsvarade tabell uppdelad på män och kvinnor återfinns i bilagedel C. 
 76 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Tabell 2.3.  
 Folkmängd år 1970 2000 samt prognos för perioden 2005 2050 för personer 80 år och äldre fördelat på åldersgrupper. Båda könen 
  
 År 
  
 80 84 år 
  
 85 89 år 
  
 90 94 år 
  
 95 år 
  
 Totalt 
  
 1970 
  
 123 000 
  
 52 000 
  
 14 000 
  
 2 000 
  
 191 000 
  
 1980 
  
 163 000 
  
 74 000 
  
 22 000 
  
 4 000 
  
 263 000 
  
 1990 
  
 220 000 
  
 108 000 
  
 35 000 
  
 7 000 
  
 370 000 
  
 2000 
  
 248 000 
  
 140 000 
  
 54 000 
  
 12 000 
  
 454 000 
  
 2005 
  
 258 000 
  
 152 000 
  
 58 000 
  
 14 000 
  
 482 000 
  
 2010 
  
 242 000 
  
 161 000 
  
 66 000 
  
 16 000 
  
 485 000 
  
 2015 
  
 238 000 
  
 155 000 
  
 70 000 
  
 19 000 
  
 482 000 
  
 2020 
  
 274 000 
  
 156 000 
  
 70 000 
  
 20 000 
  
 520 000 
  
 2025 
  
 367 000 
  
 182 000 
  
 70 000 
  
 20 000 
  
 639 000 
  
 2030 
  
 398 000 
  
 249 000 
  
 83 000 
  
 21 000 
  
 751 000 
  
 2040 
  
 379 000 
  
 256 000 
  
 126 000 
  
 35 000 
  
 796 000 
  
 2050 
  
 431 000 
  
 298 000 
  
 125 000 
  
 38 000 
  
 892 000 
  
 Källa: SCB 2003d. 
 Ovanstående tabell visar att i åldersgruppen 80 år och äldre är ökningen under perioden 2005 2030 stor även bland de allra äldsta, dvs. åldersklasserna 90 94 år och 95 år och äldre, 43 respektive 50 procent. Enligt prognosen fortsätter ökningen under åren 2030 2050 i åldersgruppen 90 94 år med 50 procent och i ålders- gruppen 95 år och äldre med 80 procent. Motsvarande tabell uppdelad på kvinnor och män återfinns i bilagedel C. 
 Under hela prognosperioden är medellivslängden längre för kvinnor än för män. Ökningen av medellivslängden beräknas dock bli större för männen fram till år 2050. Detta påverkar över- skottet på kvinnor i högre åldrar. År 2002 fanns det cirka 90 000 fler kvinnor än män i åldern 65 79 år, ett antal som beräknas sjunka till cirka 60 000 i mitten av  
 2000-talet. 
  När det gäller personer som är 80 år och äldre beräknas kvinnoöverskottet minska från drygt 130 000 år 2002 till 110 000 år 2050. 
 77 
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden SOU 2003:91 
  
 Tabell 2.4.  
 Medellivslängd för män och kvinnor i Sverige år 1950 2050 vid födelsen och vid 65 års ålder (enligt SCB:s huvud- alternativ för utvecklingen fram till 2050) 
  
 År 
  
 Vid födelsen 
  
 Vid 65 år 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 1951–60 
  
 74,1 
  
 70,9 
  
 15,0 
  
 13,9 
  
 1961–70 
  
 76,1 
  
 71,7 
  
 16,1 
  
 13,9 
  
 1971–80 
  
 78,1 
  
 72,3 
  
 17,5 
  
 14,1 
  
 1981–90 
  
 79,9 
  
 74,0 
  
 18,7 
  
 14,9 
  
 1991–95 
  
 81,0 
  
 75,6 
  
 19,4 
  
 15,7 
  
 2002 
  
 82,1 
  
 77,7 
  
 20,0 
  
 16,9 
  
 Prognos 
  
 2003 
  
 82,3 
  
 77,9 
  
 20,2 
  
 17,0 
  
 2010 
  
 83,2 
  
 79,2 
  
 20,8 
  
 17,8 
  
 2020 
  
 84,2 
  
 80,8 
  
 21,5 
  
 18,9 
  
 2030 
  
 85,0 
  
 81,9 
  
 22,1 
  
 19,7 
  
 2040 
  
 85,7 
  
 82,9 
  
 22,6 
  
 20,3 
  
 2050 
  
 86,2 
  
 83,6 
  
 22,9 
  
 20,8 
  
 Källa: SCB 2003d. 
 Den förväntade ökningen av medellivslängden i Sverige är inte unik. Som framgår av tabell 2.5 väntas motsvarande ökning bli minst lika stor i flera andra länder. 
 78 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Tabell 2.5.  
 Medellivslängden för män och kvinnor i ett urval länder år 1950 2050 vid födelsen 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 2001 
  
 2001–50 
  
 2001 
  
 2001–50 
  
 Belgien 
  
 80,8 
  
 + 8,1 år 
  
 74,6 
  
 + 9,3 år 
  
 Finland 
  
 81,5 
  
 + 4,9 år 
  
 74,6 
  
 + 7,8 år 
  
 Frankrike 
  
 82,8 
  
 + 8,2 år 
  
 75,4 
  
 + 8,9 år 
  
 Grekland 
  
 80,7 
  
 + 6,2 år 
  
 75,5 
  
 + 7,5 år 
  
 Italien 
  
 82,9 
  
 + 5,2 år 
  
 76,7 
  
 + 4,7 år 
  
 Japan 
  
 85,2 
  
 + 4,0 år 
  
 78,1 
  
 + 2,9 år 
  
 Norge 
  
 81,5 
  
 + 6,6 år 
  
 76,2 
  
 + 8,0 år 
  
 Schweiz 
  
 83,0 
  
 + 4,0 år 
  
 77,4 
  
 + 4,5 år 
  
 Sverige 
  
 82,1 
  
 + 4,0 år 
  
 77,6 
  
 + 5,4 år 
  
 Tyskland 
  
 81,0 
  
 + 3,5 år 
  
 75,0 
  
 + 3,1 år 
  
 USA 
  
 80,0 
  
 + 6,7 år 
  
 74,4 
  
 + 6,8 år 
  
 Österrike 
  
 81,7 
  
 + 5,3 år 
  
 75,9 
  
 + 6,1 år 
  
 Källa: SCB 2003d. 
 Antaganden om dödlighetsutvecklingen 
 För att göra befolkningsprognoser krävs antaganden om föränd- ringar när det gäller födelsetal, in- och utvandring samt dödlighet i olika åldersgrupper. Vissa utvecklingstendenser kan förutses med stor precision, medan andra är osäkra. I SCB:s befolknings- prognoser finns ett huvudalternativ, som anses mest realistiskt, och ett par alternativa prognoser (SCB 2003d). De äldsta ålders- grupperna, 65 74 år och 75 år och äldre, framför allt den senare, påverkas främst av hur risken att avlida vid olika åldrar förändras. Medan äldre prognoser i regel underskattat den faktiska dödlig- hetsutvecklingen har prognoserna från och med mitten av 1980- talet väl förutsett det framtida antalet personer 80 år och äldre, enligt vad SCB skriver i sin senaste befolkningsframskrivning. 
 SCB:s antagande om den framtida utvecklingen av risken att avlida i vissa åldrar bygger i grunden på de två senaste decenniernas utveckling. Dödligheten har under dessa år sjunkit på ungefär samma sätt för kvinnor som för män med tyngdpunkten på åld- rarna över 50 år. Livsstilsförändringar har viktiga faktorer bakom detta, även om andelen rökare bland kvinnor fortsatt att öka successivt bland kvinnor i högre åldrar. Stor betydelsen har också 
 79 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 de förbättrade behandlingsmöjligheterna vid  
 hjärt-kärlsjukdomar 
  haft, särskilt kanske för män. Inför framtiden finns det en mängd tendenser som kan påverka utvecklingen i positiv såväl som negativ riktning. Vissa livsstilsfaktorer tycks fortsätta att förbättras medan andra inger oro, t.ex. den ökande andelen rökare bland medelålders och äldre kvinnor samt den ökande andelen överviktiga och feta. 
 SCB:s alternativa framskrivningar ger vid handen att särskilt an- talet män i åldern 65 79 år kan komma att variera mycket beroende på främst dödlighetsutvecklingen, från omkring 650 000 år 2050 i högriskalternativet till närmare 800 000 enligt huvudalternativet och drygt 800 000 enligt lågriskalternativet. För kvinnor i åldern 65 79 år är motsvarande mellan omkring 750 000 personer och drygt 800 000 personer. När det gäller personer som är 80 år och äldre är variationerna stora bland både män och kvinnor. I denna åldersgrupp skulle det enligt högriskalternativet år 2050 finnas omkring 250 000 män och närmare 400 000 kvinnor. Motsvarande antal är enligt huvudalternativet närmare 400 000 män och omkring 500 000 kvinnor. Enligt lågriskalternativet skulle det år 2050 finnas drygt 500 000 män och omkring 650 000 kvinnor. 
 Äldre invandrare 
 I anslutning till den senaste generella befolkningsframskrivningen gav SCB också ut en särskild framskrivning för personer med svensk respektive utländsk bakgrund 2003 2020 (SCB 2003e). Sammantaget visar denna prognos att andelen utrikes födda ökar från knappt 11 procent av befolkningen år 2000 till drygt 15 pro- cent är 2020. 
 Åldersfördelningen bland utrikes födda förväntas förändras mer än bland inrikes födda under de närmaste två decennierna. Detta är en effekt av att immigranter ofta är i åldrarna omkring 30 år. År 2000 fanns det cirka 200 000 män och lika många kvinnor i åldersgruppen 40 64 år. Både kvinnor och män beräknas öka med cirka 100 000 personer fram till år 2020, kvinnorna något mer och männen något mindre. I åldersgruppen 65 år och äldre fanns det år 2000 cirka 85 000 kvinnor och cirka 55 000 män. Fram till år 2020 förväntas båda dessa öka till cirka 150 000 respektive cirka 120 000 personer. Sett till hela befolkningen i åldersgruppen 65 år och äldre innebär det att andelen utrikes födda beräknas öka från cirka 9 pro- cent år 2000 till cirka 13 procent år 2020. 
 80 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 När det gäller personer som är födda i Norden utom Sverige beräknas personer i åldersgruppen 65 år och äldre öka snabbt fram till år 2015, då antalet stabiliseras på cirka 65 000 kvinnor och 40 000 män för att så småningom avta något. Detta är en hög nivå; bland kvinnor kommer det att finnas fler födda i Norden utom Sverige som är 65 år och äldre år 2015 än bland t.ex. 40  
 64-åringar. 
  
 Bland personer som födda inom  
 EU-området 
  utom Norden och i andra delar av världen väntas också betydande ökningar av antalet personer som är 65 och äldre. Där ser SCB inte heller någon mot- svarande stabilisering följd av en successiv minskning. 
 Av alla personer som var 50 år och äldre och bosatta i Sverige den 31 december 2002 var 377 000 personer födda i andra länder. Att dessa 377 000 personer var födda i 180 olika länder säger något om svårigheten att beskriva invandrare eller äldre invandrare som en enhetlig grupp. Närmare 60 procent av de cirka 325 000 per- soner som har kommit från de tjugo största immigrantländerna var i åldern 50 64 år. Särskilt i de äldre åldersgrupperna var andelen kvinnor avsevärt större än andelen män. Drygt 70 procent av de utrikes födda i åldersgruppen 80 år och äldre var kvinnor. 
  
 Tabell 2.6.  
 Utrikes födda personer som kommit från de tjugo största immigrantländerna och bosatta i Sverige den 31 december 2002, 50 år och äldre 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 50 64 år 
  
 98 459 
  
 90 385 
  
 188 844 
  
 65 79 år 
  
 66 750 
  
 45 246 
  
 111 996 
  
 80 år 
  
 18 067 
  
 7 633 
  
 25 700 
  
 Totalt 
  
 183 276 
  
 143 264 
  
 326 540 
  
 Källa: Integrationsverket. 
 Den särklassigt största gruppen var personer födda i Finland. Andra stora grupper kom från Tyskland och Norge. Som framgår av tabell 2.7 var antalet personer från andra europeiska länder och från  
 icke-europeiska 
  länder betydligt mindre, med undantag från den grupp som var födda i det tidigare Jugoslavien. Andelen kvin- nor och män i de olika grupperna varierade kraftigt, från 68 procent kvinnor bland personer födda i Polen till 38 procent bland personer födda i Storbritannien. 
 81 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tabell 2.7.  
 De tjugo största immigrantgrupperna i Sverige den 31 december 2002, 50 år och äldre 
  
 Totalt 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Finland 
  
 120 987 
  
 40 % 
  
 60 % 
  
 Tyskland 
  
 25 577 
  
 43 % 
  
 57 % 
  
 Norge 
  
 24 563 
  
 38 % 
  
 62 % 
  
 Jugoslavien 
  
 24 118 
  
 51 % 
  
 49 % 
  
 Danmark 
  
 23 163 
  
 51 % 
  
 49 % 
  
 Polen 
  
 16 916 
  
 32 % 
  
 68 % 
  
 Bosnien-Hercegovina 
  
 12 035 
  
 45 % 
  
 55 % 
  
 Iran 
  
 9 707 
  
 52 % 
  
 48 % 
  
 Ungern 
  
 8 877 
  
 54 % 
  
 46 % 
  
 Estland 
  
 7 888 
  
 44 % 
  
 56 % 
  
 Turkiet 
  
 7 323 
  
 50 % 
  
 50 % 
  
 Irak 
  
 7 116 
  
 55 % 
  
 45 % 
  
 Chile 
  
 6 546 
  
 46 % 
  
 54 % 
  
 Grekland 
  
 5 200 
  
 61 % 
  
 39 % 
  
 USA 
  
 4 928 
  
 50 % 
  
 50 % 
  
 Tjeckoslovakien 
  
 4 767 
  
 48 % 
  
 52 % 
  
 Storbritannien 
  
 4 638 
  
 62 % 
  
 38 % 
  
 Österrike 
  
 4 334 
  
 57 % 
  
 43 % 
  
 Rumänien 
  
 3 964 
  
 45 % 
  
 55 % 
  
 Ryssland 
  
 3 893 
  
 37 % 
  
 63 % 
  
 Källa: Integrationsverket. 
 Om man ser till utrikes födda personer i åldern 65 79 år var för- delningen på länder och kön relativt likartad. De flesta av dessa har bott många år i Sverige, men som tabell 2.8 visar så finns det även grupper där de flesta vistats bara några år i Sverige. Särskilt gäller detta personer som kommit från krigsdrabbade områden. 
 82 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Tabell 2.8.  
 Antal år sedan invandringen* för personer i ålders- gruppen 65 79 år från de tjugo störst immigrantgrupperna och som var bosatta i Sverige den 31 december 2002 (procent) 
  
 0 2 år 
  
 3 5 år 
  
 6 9 år 
  
 10 19 år 
  
 20 år 
  
 Finland 
  
 0,5 
  
 0,4 
  
 0,6 
  
 1,6 
  
 96,9 
  
 Tyskland 
  
 1,3 
  
 1,3 
  
 1,1 
  
 1,2 
  
 95,2 
  
 Norge 
  
 5,4 
  
 1,4 
  
 1,3 
  
 3,6 
  
 88,3 
  
 Jugoslavien 
  
 2,3 
  
 1,4 
  
 12,8 
  
 9,0 
  
 74,4 
  
 Danmark 
  
 1,9 
  
 0,9 
  
 1,3 
  
 2,5 
  
 93,4 
  
 Polen 
  
 0,7 
  
 1,3 
  
 5,6 
  
 16,2 
  
 76,3 
  
 Price 
  
 2,5 
  
 6,2 
  
 89,7 
  
 0,3 
  
 1,3 
  
 Iran 
  
 3,1 
  
 4,4 
  
 16,8 
  
 71,4 
  
 4,4 
  
 Ungern 
  
 0,6 
  
 0,5 
  
 1,3 
  
 2,9 
  
 94,7 
  
 Estland 
  
 0,2 
  
 0,3 
  
 0,6 
  
 1,4 
  
 97,5 
  
 Turkiet 
  
 1,4 
  
 2,0 
  
 8,7 
  
 27,8 
  
 60,1 
  
 Irak 
  
 24,3 
  
 18,0 
  
 27,6 
  
 24,6 
  
 5,5 
  
 Chile 
  
 2,6 
  
 2,6 
  
 6,7 
  
 50,7 
  
 37,4 
  
 Grekland 
  
 3,5 
  
 1,9 
  
 3,1 
  
 7,0 
  
 84,5 
  
 USA 
  
 1,8 
  
 1,3 
  
 1,4 
  
 4,1 
  
 91,4 
  
 Tjeckoslovakien 
  
 0,6 
  
 0,3 
  
 0,7 
  
 3,6 
  
 94,9 
  
 Storbritannien 
  
 3,7 
  
 2,4 
  
 3,1 
  
 8,0 
  
 82,8 
  
 Österrike 
  
 0,6 
  
 0,4 
  
 0,6 
  
 1,1 
  
 97,3 
  
 Rumänien 
  
 1,3 
  
 1,8 
  
 11,6 
  
 46,8 
  
 38,5 
  
 Ryssland 
  
 0,4 
  
 0,3 
  
 3,9 
  
 12,5 
  
 82,9 
  
 * Utgår från året för senaste invandring till Sverige. För personer som invandrat före år 1968 finns ingen uppgift om invandringsår. 
 Källa: Integrationsverket. 
 Relativt många utrikes födda i högre åldrar bor i kommuner med ett mycket litet antal personer i samma åldersgrupp och från sam- ma land. I 38 procent av landets kommuner bodde det 1 4 per- soner i åldern  
 65-79 
  år födda i Ryssland. I 25 procent av landets kommuner bodde det 1 4 personer i åldern 65 79 år födda i  
 Price, 
  och i 23 procent av kommunerna bodde det 1 4 personer i åldern 65 79 år födda i Turkiet. 
 83 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 2.2.2 
  
 Samhällsekonomi 
  
 Globala förskjutningar i världsekonomin? 
 De globala trenderna i befolkningsutvecklingen kan komma att motsvaras av betydande ekonomiska förändringar. Osäkerheten är dock genuin i prognoser och scenarier inom detta område. Ålders- transitionen ger förutsättningar för utvecklingen, men flera andra faktorer har avgörande betydelse. Det gäller bl.a. miljö- och resurs- frågor. 
 I flera delar av världen finns det förutsättningar för en snabb inkomstökning under  
 2000-talets 
  första decennier (Institutet för Framtidsstudier 2000). Ett antal tidigare utvecklingsländer går då in i ålderstransitionens senare faser. Därmed kan tyngdpunkten i den ekonomiska aktiviteten i världen komma att förskjutas avsevärt. I dag dominerar Nordamerika, Europa och Östasien helt. Till år 2015 beräknas Östasiens ekonomiska styrka överstiga Nord- amerikas. Vid det laget skulle dessutom Sydasien ha etablerats som en av de viktiga tyngdpunkterna i världsekonomin. Även för flera andra regioner förutspås betydande inkomstökningar, vilket skulle innebära en period av global ekonomisk tillväxt utan motstycke i historien. År 2030 skulle även Sydasien ha passerat Nordamerika i samlade inkomster medan Latinamerika skulle vara uppe i en total inkomst som nästan motsvarar Västeuropas. År 2050 skulle Syd- asien ha etablerat sig som världens ekonomiska centrum. Nord- amerika och Västeuropa skulle vid det laget ha minskat sin andel av världens samlade inkomster från 60 till 20 procent. 
 Arbetskraftsbehovet 
 För de länder som går in i ålderstransitionens slutskede kommer tillgången till arbetskraft att bli en kritisk fråga. Ett vanligt sätt att visa detta är genom den s.k. försörjningskvoten. Försörjnings- kvoten beskriver förhållandet mellan den del av befolkningen som anses vara i  
 produktiv  
 ålder, dvs. 20 64 år, i relation till övriga åldersgrupper, dvs. 0 19 år och 65 år och äldre. Det bör dock note- ras att SCB:s prognos för försörjningskvoten i vissa avseenden mer beskriver ett teoretiskt försörjningsförhållande än en verklig situa- tion. För några decennier sedan försörjde en stor del av dem som i dag räknas som barn sig själva och ibland också egna familjer, vilket innebär att försörjningskvoten överskattas för den förra delen av 
 84 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 perioden. På samma sätt studerar i dag många över 19 års ålder, vilket innebär att de är beroende av andra för sin försörjning och leder till en underskattning av beroendekvoten (Gray  Richards son i SOU 2002:29 bilagedel B). 
 I sin senaste arbetskraftsprognos stannar SCB vid år 2020 (SCB 2002a). Fram till dess beräknas antalet sysselsatta öka i Moore rige, trots att de stora kullarna från  
 1940-talet 
  då förväntas ha läm- nat arbetsmarknaden. En av orsakerna till detta är att några andra stora årskullar, födda omkring år 1990, på allvar börjat komma ut på arbetsmarknaden vid det laget. En av förutsättningarna i prog- nosen är dock att de medelålders har ett högre arbetskrafts- deltagande än dagens personer i motsvarande åldrar. Om inte den förutsättningen uppfylls beräknar SCB att sysselsättningen mins- kar. Enligt arbetskraftsprognosen kommer försörjningskvoten att vara i stort sett oförändrad de närmaste 10 15 åren. Fram till år 2020 väntas kvoten öka något. 
 Det finns dock mer oroande prognoser som blickar längre fram- åt. SCB:s regelbundna befolkningsframskrivningar innehåller be- räkningar av försörjningskvoten fram till år 2050. Med försörj- ningskvoten avser SCB här relationen mellan antalet personer i åldern 20 64 år och summan av antalet personer under 20 år och över 65 år. I den befolkningsframskrivning som presenterades år 2003 konstaterar SCB att antalet personer över 65 år ökade under hela  
 1900-talet 
  utan någon motsvarande kraftig ökning av försörj- ningskvoten. Sedan  
 1950-talet 
  har kvoten legat mellan 0,65 och 0,75 och SCB antar att den kommer att fortsätta ligga i detta intervall fram till omkring år 2015 (SCB 2003d). Därefter väntas försörjningskvoten öka. Åren 2030 2050 beräknas kvoten vara om- kring 0,85. Ökningen beror främst på en kraftig förväntad ökning av andelen personer över 65 år per person i åldern 20 64 år. 
 FN:s avdelning för ekonomiska och sociala frågor (DESA) presenterade år 2000 en prognos för försörjningskvoten fram till år 2050 i bl.a. de länder som först kommer in i ålderstransitionens sista fas (FN 2000). De framtidsutsikter som prognostiseras i rapporten är dramatiska. Utan tillskott i form av arbetskrafts- invandring måste den faktiska pensionsåldern i  
 EU-området 
  ligga på drygt 75 år i mitten av  
 2000-talet 
  om den nuvarande balansen mellan förvärvsarbetande och  
 icke-förvärvsarbetande 
  andelar av befolkningen ska kunna upprätthållas. Möjligheterna att lösa pro- blemet genom arbetskraftsinvandring är å andra sidan begränsade. Enligt DESA:s prognos handlar det om ett tillskott på i genomsnitt 
 85 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 4 000 personer per miljon invånare varje år i ett halvt sekel för att ha samma antal personer i befolkningen mellan 16 och 64 år som i dag. Med en sådan invandringstakt skulle de invandrare som kom- mit under  
 2000-talet 
  och deras barn uppgå till omkring en tredjedel av befolkningen fram emot seklets mitt. En ännu kraftigare arbets- kraftsinvandring skulle behövas för att upprätthålla den nuvarande balansen i befolkningen mellan personer under 65 år respektive över 65 år. Inom  
 EU-området 
  skulle det handla om drygt 36 000 invandrare per miljon invånare varje år t.o.m. år 2050 dvs. flera hundra miljoner invandrare. 
 För Sveriges del har Riksförsäkringsverket (RFV) på uppdrag av SENIOR 2005 beräknat de samhällsekonomiska konsekvenserna av att människor stannar kvar längre i yrkeslivet (Riksförsäkrings- verket 2002). Beräkningarna visar att det krävs stora ökningar av de äldres deltagande i arbetskraften för att försörjningskvoten ska minska eller bruttonationalprodukten öka. Försörjningskvoten kan inte ens upprätthållas på dagens nivå om man antar att de personer som är kvar i arbetskraften vid 64 års ålder arbetar fram till 67 års ålder samtidigt som bl.a. förtidspensionsrisken förändras extremt mycket. Även med dessa antaganden sjunker försörjningskvoten till cirka 1,5 yrkesaktiva per pensionerad år 2030. Den samhälls- ekonomiska kalkylen visar dock att tillväxten gynnas om de äldre väljer att arbeta mer. (Med de antaganden som redovisas ovan ökar bruttonationalprodukten med cirka 6 procent år 2030 jämfört med om dessa förutsättningar inte uppfylls.) Huruvida välfärden ökar beror på om värdet av de positiva effekterna av ett ökat arbetsutbud överväger värdet av de negativa effekterna av till exempel minskad fritid och ökad påfrestning i arbetslivet. 
 För att några positiva effekter på tillväxten ska åstadkommas måste fler utnyttja sin lagstadgade rätt att stanna kvar i anställning till 67 års ålder. Om försörjningskvoten år 2030 ska ligga kvar på samma nivå som i dag behövs det, enligt Riksförsäkringsverket, ytterligare 2 140 000 yrkesaktiva förutom de 4 337 000 yrkesaktiva som redan är inräknade i prognosen. En bild av vad detta innebär i praktiken får man om man utgår från referensalternativet och räk- nar med att hälften av alla som uppnår 65 års ålder fortsätter att förvärvsarbeta. Dessa måste då arbeta fram till 79 års ålder för att dagens försörjningskvot ska vara oförändrad fram till år 2030. 
 86 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Tillväxt och sparande 
 Långtidsutredningens analyser (SOU 2000:7) tyder på att det på sikt blir svårare att finansiera välfärdssystemen via skatter, om nu- varande ambitioner ska bibehållas. I kombination med en minsk- ning av antalet personer i arbetskraften innebär detta svårigheter att öka utrymmet för offentligt finansierade välfärdstjänster. För till- växt i skatteinkomsterna är det enligt Långtidsutredningen viktigt med bl.a. en hög sysselsättning även för den äldre arbetskraften. 
 I en bilaga till Långtidsutredningen 1999/2000 tecknar Konjunk- turinstitutet – utifrån sina prognosmodeller – några scenarier för den svenska ekonomins utveckling mellan åren 1998 och 2015 (SOU 2000:7 bilaga 1). Institutet betonar att de närmaste decen- niernas ekonomiska utveckling starkt kommer att präglas av stora förskjutningar i befolkningens ålderssammansättning, särskilt av det ökande antalet äldre. Ett stycke in på  
 2000-talet 
  kan detta leda till arbetskraftsbrist och svårigheter att finansiera de stigande ut- gifterna för pensioner, sjukvård och äldreomsorg. Avgörande för möjligheterna att hantera situationen blir enligt Konjunkturinsti- tutet utvecklingen på arbetsmarknaden. Oavsett hur vård och omsorg m.m. finansieras kommer det i princip inte att finnas mer att fördela mellan generationerna än vad de som förvärvsarbetar i framtiden producerar. 
 Fram till år 2015 ter sig den offentligfinansiella utvecklingen, med Konjunkturinstitutets ord, relativt friktionsfri. För tiden efter år 2015 pekar Konjunkturinstitutet på en växande försörj- ningsbörda för dem som förvärvsarbetar och stigande krav på offentlig service, som kan befaras leda till spänningar för den offentliga sektorn. Med en väl fungerande arbetsmarknad, fortsatt låg inflation och god tillväxt i skattebaser och hushållens real- inkomster betecknar institutet ändå möjligheterna som rimligt goda även på längre sikt. Nya konjunkturkriser, minskande arbetskraftsdeltagande, dåligt fungerande pris- och lönebildning samt eroderande skattebaser kan dock göra situationen allvarlig. 
 I slutet av år 2003 kommer huvudbetänkande från Långtids- utredningen 2003 att ges ut. Arbetet berör två block av frågeställ- ningar. Det första blocket rör framtida tillväxtförutsättningar för svensk ekonomi. Där kommer resultaten av de beräkningar som görs för den framtida ekonomiska utvecklingen fram till år 2020 att redovisas. Det andra blocket rör den framtida fördelningen och de offentliga välfärdssystemen. Utgångspunkten för analysen är fram- 
 87 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 tida möjligheter och utmaningar för ekonomin och välfärdssyste- men. Bland dessa kan nämnas den demografiska utvecklingen med en åldrande befolkning, utvecklingen mot ett kunskapssamhälle och en fortsatt internationalisering av ekonomin. I anslutning till huvudbetänkandet kommer expertbilagan  
 Den demografiska ut- maningen – en strategi för långsiktigt hållbara offentliga finanser  
 att publiceras. 
 Svenska Kommunförbundet anlägger ett långsiktigt perspektiv i 
 Kommunala framtider – en långtidsutredning om behov och resurser till år 2050  
 (Svenska Kommunförbundet 2002). Även i denna utredning är de demografiska förändringarna en viktig utgångs- punkt. En slutsats i utredningen är att kommunerna utan skatte- höjningar på sikt kommer att få svårt att bibehålla den ambitions- nivå de har i dag. Särskilt från  
  
 2020-talet 
  
  blir situationen besvärlig, när behoven av äldreomsorg väntas öka mer än kommunernas resurser. Även om barnafödandet ökar eller andelen studerande i yrkesverksam ålder växer så blir de positiva effekterna av detta otillräckliga i förhållande till de långsiktiga utmaningar som kom- munerna ställs inför. År 2050 skulle dessa alternativa vägar t.o.m. kunna innebära ännu större svårigheter för kommunerna att till- handahålla välfärdstjänster på samma nivå som i dag. Det beror på att resurser då inte på samma sätt kan frigöras från barnomsorg och utbildningsverksamhet till äldreomsorg som annars. 
  
 Svenska Kommunförbundet varnar för en överdriven tilltro till att staten kan tillföra de resurser som krävs med hänsyn till kraven på budgetbalans och möjligheterna att höja de statliga skatterna. En annan varning gäller nivån på den kommunala servicen. Det är inte säkert att framtidens medborgare nöjer sig med den service som medborgarna i dag är vana vid. Stigande inkomster och en gradvis ökad materiell levnadsstandard kan leda till ökande krav på kom- munerna. Så har fallet varit förr. Under de närmaste fyrtio åren beräknas hushållens privata konsumtion fördubblas i reala termer räknat per invånare. En del av den efterfrågeökning som de stigan- de inkomsterna gör möjlig kommer sannolikt att riktas mot sådana tjänster som kommunerna i dag tillhandahåller. 
 88 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Långsiktiga samband mellan demografi och ekonomi – scenarier från Institutet för Framtidsstudier 
 Nya forskningsrön har visat att många samhällsekonomiska före- teelser påverkas av förändringar i befolkningens åldersstruktur. Institutet för Framtidsstudier har på uppdrag av SENIOR 2005 beskrivit några scenarier utifrån dessa nya rön och med hjälp av SCB:s befolkningsprognoser (Gray  Johansson i SOU 2002:29 bilagedel B). Utgångspunkten har varit framskrivningen från år 2001, inte den från 2003 som har redovisats ovan. 
 Inom forskarvärlden diskuteras hur bestående sambanden mellan demografi och ekonomi är över tid. Det råder t.ex. osäkerhet om hur människor anpassar sitt beteende till bl.a. de demografiska för- ändringarna. Det finns också många andra faktorer än demografin som påverkar den ekonomiska utvecklingen. Institutet för Fram- tidsstudier skriver dock att kontrollstudier har visat att dessa sam- band är relativt stabila, bl.a. genom att framskrivningar av ålders- strukturen ett antal år in i framtiden är betydligt mer pålitliga än prognoser utifrån någon ekonomisk variabel. 
 De slutsatser som Institutet för Framtidsstudier drar har stora likheter med Långtidsutredningens. Den svenska ekonomin kom- mer om 20 år med stor säkerhet att befinna sig i en prekär situation med låg tillväxt, lågt sparande, budgetunderskott och förmodligen också bytesbalansunderskott. Trots detta visar framskrivningarna att den materiella standarden i genomsnitt kommer att vara dubbelt så hög som i dag. Utvecklingen kommer dock att ställa den sam- hälleliga solidariteten och välfärdssamhället inför en svår utmaning när det gäller fördelningen av denna standard. 
 När det gäller det  
 offentliga sparandet  
 skriver Institutet för fram- tidsstudier att den framtida demografiska situationen kommer att sätta press på den offentliga sektorns finanser. Reformer för att undvika att en sådan situation uppstår kan genomföras under de närmaste tio åren när det statsfinansiella läget är relativt gynnsamt. Möjliga anpassningar kan ligga i att öka inkomsterna och/eller minska utgifterna. Olika sätt att förlänga den faktiska tiden i arbetslivet är ett komplement till övrig politik. Institutet för fram- tidsstudier pekar också på behov av ökad invandring av arbetskraft (viktigt för de närmaste åren i första hand), åtgärder som främjar ett ökat barnafödande och satsningar på den unga generationens humankapital. 
 89 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldersstrukturens effekter på den  
 ekonomiska tillväxten  
 har visats i flera rapporter under  
 1990-talet. 
  Enligt dessa påverkas den ekonomiska tillväxten positivt av en hög andel personer i medel- åldern medan fler unga och fler gamla har motsatt effekt. I det sce- nario som Institutet för Framtidsstudier tecknar har Sverige under  
 2000-talets 
  början goda utsikter att få en snabb ekonomisk tillväxt. I scenariot försämras förutsättningarna för ekonomisk tillväxt dock starkt redan efter år 2010, då antalet unga pensionärer kan börja växa mycket snabbt. Ur välfärdssynpunkt behöver detta dock inte vara något stort problem, eftersom inkomsten per person nära nog fördubblas under perioden. Fortsätter utvecklingen på samma sätt kommer detta dock att leda till problem senare. (Scenariot är beroende av att antagandena i SCB:s huvudalternativ för befolk- ningsprognoserna slår in. Om dödligheten är mindre än i huvud- alternativet, kommer det att finnas fler pensionärer. Enligt den modell som ligger till grund för scenariot är detta negativt för den ekonomiska tillväxten.) 
  
 När det gäller den  
 offentliga sektorns finansiella sparande  
 beror ålderssambandet främst på att den största efterfrågan på offentlig service och offentliga transfereringar kommer från de ålders- grupper som betalar minst till den offentliga sektorn i form av skatter och avgifter. Med offentlig sektor menas här stat, landsting, kommuner och offentliga transfereringssystem. De offentliga ut- gifterna har en  
  
 U-formad 
  
  profil: stora utgifter i barndomen i form av barnbidrag, föräldraförsäkring, förskola, skola m.m. och små utgifter i vuxen ålder. I högre åldrar ökar de offentliga utgifterna i form av pensioner och ökade sjukvårdskostnader. Den offentliga sektorns inkomster uppvisar motsatt mönster: inkomsterna från de yngsta åldersgrupperna är små, men de stiger därefter för att kulmi- nera i medelåldern och sedan sjunka kraftigt från befolkningen över 65 års ålder. 
  
 Enligt det scenario som Institutet för Framtidsstudier tecknar kan den offentliga sektorn förvänta sig ökade överskott fram till år 2008, då utvecklingen snabbt vänder. Redan år 2014 förväntas underskott i den offentliga sektorns budget enligt modellen. Den negativa utvecklingen fortsätter fram till år 2035, då underskottet planar ut på en nivå på ungefär 12 procent av BNP. (Även detta scenario är beroende av att antagandena i SCB:s huvudalternativ för befolkningsprognoserna slår in. En lägre dödlighet än i huvudalter- nativet ger fler pensionärer vilket ökar underskotten i den offent- liga sektorn i åldersmodellen.) 
 90 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Figur 2.4.  
 Offentlig konsumtion och offentliga transfereringar per invånare i olika åldersgrupper 1998. Omräknat till 2000 års pen- ningvärde. Tusentals kronor 
  
 300 000 
  
 250 000 
  
 200 000 
  
 150 000 
  
 100 000 
  
 50 000 
  
 0 
  
 0-4 
  
 5-9 
  
 10-14 
  
 15-19 
  
 20-24 
  
 25-29 
  
 30-34 
  
 35-39 
  
 40-44 
  
 45-49 
  
 50-54 
  
 55-59 
  
 60-64 
  
 65-69 
  
 70-74 
  
 75-79 
  
 80-84 
  
 85-89 
  
 90-94 
  
 Konsumtion 
  
 Transfereringar 
  
 Källa: Institutet för Framtidsstudier. 
  
 Figur 2.5.  
 Genomsnittlig slutgiltig skatt per invånare i olika ålders- grupper 1997. Omräknat till 2000 års penningvärde. Tusentals kro- nor 
  
 100 000 
  
 90 000 
  
 80 000 
  
 70 000 
  
 60 000 
  
 50 000 
  
 40 000 
  
 30 000 
  
 20 000 
  
 10 000 
  
 0 
  
 0-4 
  
 5-9 
  
 10-14 
  
 15-19 
  
 20-24 
  
 25-29 
  
 30-34 
  
 35-39 
  
 40-44 
  
 45-49 
  
 50-54 
  
 55-59 
  
 60-64 
  
 65-69 
  
 70-74 
  
 75-79 
  
 80-84 
  
 85-89 
  
 90-94 
  
 Källa: Institutet för Framtidsstudier. 
 91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Skillnader inom landet 
 De demografiska förändringarna beräknas leda till ökade skillnader mellan olika län och lokala arbetsmarknader i Sverige. Konse- kvenserna av denna utveckling på lokal och regional nivå berör många områden som inte ingår i vårt uppdrag, men som även kom- mer att påverka möjligheterna att långsiktigt utveckla äldre- politiken. 
 SCB har beräknat att Stockholms, Uppsala, Skåne, Hallands och Västra Götalands län ökar sin befolkning med 10 30 procent mellan år 2000 år 2030 (SCB 2003b). (Denna prognos bygger på en tidigare befolkningsframskrivning än den som vi berättade om i avsnitt 2.2.1.) Under samma period beräknas befolkningen i Norr- bottens, Västernorrlands, Gävleborgs, Jämtlands och Dalarnas län minska med 10 15 procent. Andelen personer som är 65 år och äldre beräknas fram till år 2030 öka i alla län med en variation på mellan fyra och tolv procentenheter. Under samma tid beräknas andelen personer under denna ålder att minska i alla län. 
 Länen går således åt samma håll, men i olika takt, vilket innebär att de regionala skillnaderna kommer att öka. Andelen personer mellan 20 och 64 år beräknas förändras minst i storstadslänen och i Jönköpings län, som kommer att befästa sin relativt gynnsamma åldersstruktur gentemot andra län. Mellan år 2000 och år 2030 beräknas andelen personer mellan 20 och 64 år att minska med mellan sju och åtta procentenheter i Norrbottens, Gotlands, Västernorrlands och Gävleborgs län. 
 I denna prognos använder SCB en något annorlunda definition av försörjningskvoten än i den senaste befolkningsframskrivningen, som vi berättade om i avsnittet ovan om arbetskraftsbehovet. Här är försörjningskvoten detsamma som relationen mellan hela befolk- ningen och den del av befolkningen som är i åldern 20 64 år. I samtliga län beräknas försörjningskvoten i denna betydelse stiga under de närmaste decennierna. Dessutom ökar spännvidden mellan länen, från ett intervall på 1,61 1,79 år 2000 till 1,72 2,02 år 2030. Stockholms län hade den lägsta försörjningskvoten år 2000 och beräknas ha det även år 2030. Högst försörjningskvot år 2030 beräknas Gotlands län ha, men Västernorrlands, Dalarnas, Norr- bottens, Kalmar och Jämtlands län beräknas ligga på nästan samma höga nivå. Dessutom kommer spännvidden mellan kommunerna i länen att öka avsevärt mer än skillnaderna mellan länen. År 2000 var den lägsta försörjningskvoten i någon svensk kommun 1,52 och 
 92 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 den högsta 2,06. År 2030 beräknas motsvarande tal bli 1,52 respek- tive 2,63. Medan omkring två tredjedelar av landets kommuner år 2000 hade en försörjningskvot mellan 1,52 och 1,82 kommer mindre än var tionde kommun att ha detta år 2030. Då kommer istället en tredjedel av kommunerna att ha en försörjningskvot mellan 2,06 och 2,64, dvs. över den högsta nivån i någon kommun år 2000. 
 En grov kalkyl över hur kommunalskatten kan komma att på- verkas av den förändrade befolkningsstrukturen visar att flertalet kommuner skulle få en lägre skatt år 2020 än år 2030, men att skatten skulle behöva höjas väsentligt under  
 2020-talet 
  för nästan alla kommuner. Totalt sett för hela perioden 2003 2030 pekar SCB:s beräkningar på att de allra flesta kommuner måste ta ut högre skatt år 2030 än år 2003, i många kommuner väsentligt högre. 
 Resultaten fram till år 2020 kan te sig överraskande. En för- klaring är att antalet personer upp till 19 år beräknas minska, vilket uppväger att de som är 65 år och äldre blir fler. Andra bidragande orsaker är att de stora årskullarna från  
 1940-talet 
  ännu inte är i den ålder när vård- och omsorgsbehoven väntas öka och att de stora årskullar som föddes omkring år 1990 kommer ut i arbetslivet under tiden fram till år 2020. Under  
 2020-talet 
  kommer dock andelen personer som behöver stora vård- och omsorgsinsatser öka samtidigt som en annan stor generation – de årskullar som föddes under  
 1960-talet 
  – uppnår pensionsålder. 
  
 I rapporten  
 Befolkningsutvecklingen fram till år 2010 och därefter 
 (SOU 2000:36, rapport 19) analyseras befolkningsutvecklingen i Sveriges 109 lokala arbetsmarknader (LA). En lokal arbetsmarknad består oftast av flera kommuner som bildar gemensamma pend- lingsregioner. De lokala arbetsmarknaderna delas in i nio region- familjer som liknar varandra sinsemellan när det gäller folkmängd, näringsstruktur, och tillgång till högskola. Regionfamiljerna är Stockholmsregionen, Göteborgsregionen, Malmöregionen, hög- skoleregioner, övriga regionala centrum, större tjänsteregioner, små industriregioner, små tjänsteregioner och större industriregioner. 
 I rapporten presenteras sex scenarier med olika antaganden om flyttningsströmmar mellan LA fram till år 2030. Av de 109 regio- nala arbetsmarknaderna får 73 LA en folkminskning oavsett an- tagande. I samtliga fall kommer de tre storstadsregionerna att fortsätta öka sin befolkning. Förutom storstadsregionerna för- väntas även högskoleregionerna öka sin befolkning. Alla andra 
 93 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 regionfamiljer får sammantaget en minskande befolkning i de olika scenarierna. 
 Resultatet beror inte enbart på flyttströmmarna. I rapporten finns ett scenario med det orealistiska antagandet att ingen flytt- ning sker mellan LA. Även i detta scenario ökar befolkningen i de tre storstadsregionerna och i högskoleregionerna, medan befolk- ningen i övriga regioner minskar. Detta beror på att åldersstruk- turen i de sistnämnda regionerna är ogynnsam med få kvinnor i barnafödande åldrar. 
 Även åldersstrukturen kommer att utvecklas olika i regionerna. Andelen av befolkningen mellan 20 och 64 år varierade år 1999 med 11 procent mellan LA med högst och lägst andel (Stockholm respektive Dorotea). Om 30 år kan skillnaderna mellan LA med högst och lägst andel nästan ha fördubblats till 20 procent (Stock- holm respektive Laxå). För hela riket förväntas andelen av befolk- ningen mellan 20 och 64 år sjunka från 58,5 procent till 54,8 pro- cent. 
  
 2.2.3 
  
 Resurser hos morgondagens äldre 
  
 Hälsa 
 Under de senaste två decennierna förefaller medelålders och äldre personer ha haft den gynnsammaste hälsoutvecklingen i Sverige (Socialstyrelsen 2001a). De som är över 45 år betraktar i ökande utsträckning sin hälsa som god. I åldrarna 16 44 år har andelen inte förändrats under större delen av  
 1980-talet 
  och under  
 1990-talet 
  har den långsamt minskat. I synnerhet har psykisk ohälsa som ängslan, oro och ångest och sömnproblem blivit vanligare i dessa åldrar under  
 1990-talet. 
  Dessa problem minskade i alla åldrar under  
 1980-talet 
  för att sedan öka något under  
 1990-talet, 
  utom bland kvinnor över 65 år, för vilka förbättringen fortsatt. Dessa problem är annars i slutet av  
 1990-talet 
  vanligast bland personer som är födda utomlands, framför allt i länder utanför Europa. 
 Under  
 1990-talet 
  har risken att insjukna i kranskärlssjukdom, framför allt i hjärtinfarkt, minskat med cirka 20 procent, och risken att dö i kranskärlssjukdom har minskat ännu mer. Detta är den viktigaste förklaringen till att medellivslängden ökat så mycket på senare år. Dödligheten i  
 hjärt-kärlsjukdomar 
  är betydligt högre bland män än bland kvinnor, men det är männen som vunnit mest i 
 94 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 livslängd när dessa sjukdomar blivit mindre vanliga och mindre dödliga. Förändringarna har varit mindre dramatiska när det gäller cancer, en annan viktig sjukdomsgrupp bland äldre. Risken att insjukna i någon cancersjukdom ökade med drygt en procent per år under  
 1980-talet, 
  men ökningstakten har minskat till en halv pro- cent per år under  
 1990-talet. 
  Dödligheten i cancer har minskat med i genomsnitt 1,5 procent per år den senaste tjugoårsperioden. 
 Allt färre personer över 65 år rapporterar minskade andelar ned- satt rörelseförmåga, nedsatt syn, lättare psykiska besvär och dålig tandhälsa. Självmorden fortsätter att minska. Regelbunden motion har blivit vanligare bland äldre, mest bland män. Negativa föränd- ringar för personer som är 65 och äldre är att fler nu rapporterar långvariga sjukdomar, att problem med värk tycks öka och att hörseln har försämrats i vissa grupper. 
 Enligt Socialstyrelsen kvarstår de skillnader i hälsa som funnits mellan olika sociala grupper sedan slutet av  
 1980-talet 
  (Socialstyrel- sen 2001a). Störst är klyftorna bland män medan de ökar mest bland kvinnor. En manlig högre tjänsteman beräknas leva två år längre i åldersintervallet 35 84 år än en icke facklärd arbetare. Motsvarande skillnad bland kvinnor är 0,7 år. Antalet år med full hälsa har sedan början av  
 1980-talet 
  minskat för kvinnor i alla socioekonomiska grupper. De konstanta sociala skillnaderna bland män och ökade skillnaderna bland kvinnor förekommer även bland personer i åldern 65 84 år. Flera svenska studier visar att den faktor som har det starkaste sambandet med ohälsa är inkomst. 
 Under senare delen av  
 1990-talet 
  var skillnaden i medellivslängd mellan länen med högst och lägst medellivslängd cirka 2,5 år för män och cirka 1,5 år för kvinnor. Män i Uppsala län och kvinnor i Hallands län levde längst. När det gäller självskattad hälsa är ut- vecklingen allmänt sett sämre bland män i norra glesbygden än i övriga delar av landet. Bland personer i åldern 65 84 år hade både kvinnor och män i norra glesbygden kortare livslängd och färre år med full hälsa än personer i andra områden. Skillnader i livslängd och ohälsa finns även inom regioner. Åren 1993 1997 skilde det 4,2 år i återstående medellivslängd för en  
 65-årig 
  man och 2,6 år för en  
 65-årig 
  mellan kommunerna i Stockolms län (Äldrecentrum 2001). Under samma tidsperiod skilde det i genomsnitt 5,7 år i återstående medellivslängd för en  
 65-årig 
  man och 5,2 år för en  
 65-årig 
  kvinna i de områden i länet där medelinkomsten var högst jämfört med de områden där den var lägst. 
 95 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Data om äldre invandrares hälsa saknas i stor utsträckning. De få uppgifter som finns är inte heller samstämmiga. Enligt kommittén Välfärdsbokslut är hälsoskillnaderna påtagliga: äldre invandrare har sämre hälsa, och skillnaderna ökade dessutom under  
 1990-talet 
  (SOU 2001:79). År 2002 presenterade Statens folkhälsoinstitut rapporten  
 Födelselandets betydelse. En rapport om hälsan hos olika invandrargrupper i Sverige  
 (2002). Studien visar att det finns stora skillnader i hälsa både mellan olika etniska grupper och mellan svenskfödda och vissa etniska grupper. Flera av de stora invand- rargrupperna har en markant ökad risk för hjärt- och kärlsjuk- domar samt en större psykisk ohälsa jämfört med svenskfödda. Det är samma invandrargrupper som är utsatta i samtliga studerade områden. Samtidigt ser situationen helt annorlunda ut för andra invandrargrupper. Några invandrargrupper har överlag samma hälsotillstånd som svenskfödda medan vissa grupper har en bättre hälsa och jämfört med både andra etniska grupper och med svensk- födda. 
 När det gäller psykisk ohälsa finns det skäl att ta upp post- traumatiskt stressyndrom (PTSD). PTSD kan uppstå efter svåra traumatiska eller livshotande upplevelser i samband med olyckor, fysiska eller sexuella övergrepp, naturkatastrofer eller krig. Det finns två svenska studier som beskriver hur utsatthet för tortyr kan ge upphov till PTSD. Ingen av de svenska kontrollpersonerna visade symtom på PTSD. 
 Det finns också stora skillnader när det gäller levnadsvanor. I de flesta invandrargrupper är t.ex. andelen rökare större än bland svenskfödda, särskilt för män. Bakom hälsoskillnaderna ligger ett komplicerat samspel mellan olika faktorer på individ- och grupp- nivå samt samhällsfaktorer både i hemlandet och i Sverige, bl.a. stor arbetslöshet och olika levnadsvanor. Det innebär att många av de faktorer som spelar en avgörande roll för invandrares hälsa är påverkbara. 
 Privatekonomi 
 Inkomster 
 Andelen pensionärer med de lägsta inkomsterna har successivt minskat och under  
 1990-talet 
  fanns de huvudsakligen bland de allra äldsta pensionärerna (Cook, Forbes  Klevmarken i 
 96 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2002:29 bilagedel B). Även om pensionärernas relativa in- komstnivå och inkomstspridning varit mindre än i den övriga befolkningen under  
 1990-talet 
  så är en utjämning på väg i för- hållande till den aktiva befolkningen. Detta innebär att den jämna inkomstfördelningen som hittills gått att se bland de äldre troligen kommer att ersättas med en fördelning med betydligt större sprid- ning. Till detta bidrar den allt mindre betydelse för pensionärernas inkomster som socialförsäkringarna får och deras allt större be- roende av pensioner och avtalsförsäkringar relaterade till arbetslivet samt av kapitalinkomster. 
 Inte minst kan inkomstskillnader mellan kvinnor och män komma att få ökat genomslag efter pensioneringen. Jämfört med ensamstående män har kvinnor cirka 15 procent lägre inkomst- standard, vare sig de är gifta, samboende eller ensamstående. Ensamstående kvinnor är i relativt hög grad beroende av bostadsbidrag, särskilt i de högsta åldrarna. Även  
 icke-nordiska 
  invandrare har en lägre inkomststandard, liksom egenföretagare och jordbrukare. De regionala skillnaderna är inte heller obetydliga. De högsta inkomstnivåerna finns i Stockholm och de lägsta i den norrländska glesbygden. 
 Skillnaderna mellan personer som är födda under avgränsade tidsperioder är tydliga när det gäller inkomstfördelningen. Föränd- ringarna under  
 1990-talet 
  beror till stor del på att nya födelse- kohorter kommer in i äldregruppen. Beroende på variationer i eko- nomisk tillväxt och utvecklingen på marknader för fastigheter, värdepapper och andra tillgångar kommer olika kohorter också framöver att lämna ett aktivt arbetsliv med olika inkomster. I hög grad blir detta bestämmande för deras inkomststandard efter pen- sioneringen. De som föddes under 1960- och  
 1970-talen 
  har t.ex. inte haft samma gynnsamma inkomstutveckling som 1930- och  
 1940-talisterna. 
  Om denna grupps relativa nackdel består kommer de som pensionärer någon gång på  
 2030-talet 
  att få en lägre inkomststandard än t.ex.  
 1940-talsgenerationen. 
  
 SCB:s senast tillgängliga inkomstuppgifter avser år 2000. Då var den disponibla inkomsten för alla typer av  
 hushåll  
 störst i gruppen 45 54 år och minskade med stigande ålder (SCB 2003h). Mellan åldersgrupperna 20 64 år och 65 år och äldre var skillnaden cirka 45 000 kronor per år för ensamstående män och kvinnor. För sammanboende var skillnaden hela 140 000 tusen kronor per år. För ensamstående kvinnor i åldersgruppen 65 år och äldre stod bostadsstöd för en större andel av inkomsten än för ensamstående 
 97 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 män och sammanboende. Den disponibla inkomsten hade större spridning i gruppen 20 64 år än i gruppen 65 år och äldre både när det gäller ensamstående och sammanboende. Kapitalinkomsterna hade stor betydelse för personer i denna åldersgrupp, särskilt för äldre kvinnor, men skillnaderna i tillgång till kapital var stora (se nedan). 
 För  
 individer  
 år 2000 var bruttoinkomsten störst i gruppen 45 54 år för att sedan minska med stigande ålder. Mäns brutto- inkomst var större än kvinnors i alla åldersgrupper. Fördelar man individerna på födelseland ser man liknande mönster, men här är underlaget för litet för alltför långtgående slutsatser. 
 SCB:s inkomststatistik visar också att en större andel personer i åldern 20 64 år avstod från tandvård på grund av utgiftens storlek år 2000 än i gruppen 65 år och äldre (16 procent respektive 10 pro- cent). De som avstod sjukvård och läkemedel på grund av utgiftens storlek var 1 2 procent i gruppen 65 år och äldre samt något högre för de yngre. Året innan, dvs. 1999, avstod 16 procent av hushållen helt från hemtjänst eller hemsjukvård på grund av avgiftens storlek. 
 På vårt uppdrag har SCB också beräknat äldre människors eko- nomiska förutsättningar att själva köpa servicetjänster (se av- snitt 6.4 samt bilagedel D). Dessa beräkningar visar att ungefär 20 procent av alla ensamstående män och kvinnor som är 65 år och äldre kommer att ha inkomster under den nivå som enligt riks- dagen ska ge en grundläggande försörjning motsvarande skälig lev- nadsnivå. Detta gäller både för ensamstående kvinnor och män, men antalet ensamstående kvinnor beräknas bli betydligt större än antalet ensamstående män i denna åldersgrupp. Den ovan refere- rade inkomststatistiken visar att andelen ensamstående personer med mycket låga inkomster kan komma att bestå ännu längre fram i tiden, då det är mycket stora inkomstskillnader även bland per- soner i åldrarna 45 54 år och 55 64 år. För sammanboende per- soner som är 65 och äldre ser situationen betydligt ljusare ut. Det är dock för denna grupp som risken är störst att den ekonomiska situationen snabbt förändras om en av de sammanboende personer- na avlider. 
 98 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Förmögenheter 
 Pensionärernas samlade tillgångar bestäms i hög grad av den eko- nomiska tillväxten under den period i livet när man arbetar, var i Sverige man bor och hur priserna på bostäder och aktier utvecklas sedan man skaffat sig dessa tillgångar. De äldre generationerna har mindre nettoförmögenhet än de generationer som nu befinner sig i medelåldern, men under 1980- och  
 1990-talen 
  kom en allt större andel av de samlade förmögenheterna att ägas av äldre människor (Cook, Forbes  Klevmarken i SOU 2002:29 bilagedel B). Dagens skillnader i samlade tillgångar mellan medelålders och äldre kan bero på att de äldre kohorterna haft sämre förutsättningar att bygga upp en förmögenhet när de var yngre. 
 De kohorter som kunnat dra nytta av den goda tillväxten under decennierna närmast efter andra världskriget och investerat i bostäder och aktier, som sedan ökat i värde, kommer att ha för- utsättningar för att få en hög levnadsstandard som pensionärer. Inte minst gäller detta  
 1940-talsgenerationen. 
  De regionala skill- naderna är dock betydande. De som t.ex. investerat i ett eget boende i Stockholm för något eller några årtionden sedan har fått en kraftig värdestegring på sin investering. De har således fått en betydligt större förmögenhet än vad de annars skulle ha haft. Motsvarande investeringar i Göteborg, Malmö eller andra större städer har också givit en god utdelning. Det är en öppen fråga om framtidens pensionärer i storstäderna kommer att kunna och vilja göra de tillgångar som är bundna i fastigheter likvida. Det för- utsätter att man säljer sin bostad och flyttar till en billigare bostad eller att man kan öka sin belåning. 
 Fördelningen av den totala förmögenheten bland hushåll är be- tydligt ojämnare än fördelningen av de totala inkomsterna. Utveck- lingen av förmögenhetsspridningen över tiden kommer till stor del att bero på hur priserna på olika tillgångar utvecklas. Aktier och andra finansiella instrument är mer koncentrerade till hushåll med stora förmögenheter och därför kommer förmögenhetsspridningen att öka i tider med ökande priser på finansiella tillgångar relativt andra tillgångar. Fastighetstillgångar, framför allt egnahem, är jäm- nare fördelade bland hushåll. 
 För de allra flesta personer i Sverige utgör pensionsförmögenhet i det offentliga systemet och i avtalspensioner den största för- mögenhetstillgången. För hälften av alla över 44 år utgör pensions- tillgångarna minst 80 procent av de totala tillgångarna. Det pen- 
 99 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 sionssystem som nu håller på att ta form i Sverige skiljer sig radikalt mot tidigare system. En större del av risktagandet flyttas över från den aktiva generationen till dem som av åldersskäl har lämnat arbetslivet. Fortsatta kraftiga kast i priserna på bostads- och värdepappersmarknaderna påverkar också den privata förmögen- heten. 
 Även här är SCB:s senast tillgängliga uppgifter från år 2000, dvs. innan effekterna av de senaste årens sjunkande börskurser kunnat ge utslag i förmögenhetsstatistiken. Dessa uppgifter visar att en större andel ensamstående kvinnor i gruppen 65 år och äldre hade reala eller finansiella tillgångar än i åldersgruppen 20 64 år (SCB 2003h). När det gäller banktillgångar handlade det om över 64 procent respektive knappt 38 procent. Nettoförmögenheten var mer än dubbelt så stor för personer 65 år och äldre än personer i gruppen 20 64 år bland ensamstående kvinnor. För ensamstående män gällde samma förhållanden, men medelvärdena var genom- gående högre för männen än för kvinnorna. Bland sammanboende var andelen med tillgångar ungefär lika stor i gruppen 65 år och äldre som i gruppen 20 64 år. Medelvärdet för finansiella tillgångar var dock betydligt större för gruppen 65 år och äldre; nettoför- mögenheten var i medelvärde mer än 50 procent större för denna grupp än för gruppen 20 64 år. 
 Spridningen av nettoförmögenhet ser tämligen lika ut i de olika åldersklasserna. Skillnaden mellan den tiondel som har störst förmögenhet och den tiondel som har minst tenderar att vara större i högre åldrar. Tittar man på de regionala skillnaderna ser man att medelvärdena i Stockholm/Södertälje var mycket högre än i övriga riket. 
 Andelen med realisationsvinst eller realisationsförlust år 2000 var ungefär lika stor i gruppen 65 år och äldre som i gruppen 20 64 år, men andelen med reaförlust var dubbelt så stor bland 20 64 år, både för män och kvinnor (SCB 2002d). Reavinstbeloppet för kvinnor 65 år och äldre var nästan dubbelt så stort som för kvinnor i gruppen 20 64 år. De reala reavinsterna uppvisar det största medelvärdet för ensamstående kvinnor 65 år och äldre. 
 100 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Framtidsperspektiv 
 De som är mellan 50 och 65 år i dag har genomsnittligt sett en relativt god ekonomisk situation och det gäller även för de yngre pensionärerna. De äldre pensionärskohorterna har en lägre inkomst och förmögenhet, men de kommer successivt att ersättas med kohorter som i medeltal har större tillgångar. Pensionsutfästelserna från de offentliga pensionssystemen utgör den största tillgången för dagens och morgondagens pensionärer, men det är troligt att kapitalinkomsterna kommer att spela en allt större roll för fram- tidens pensionärer. De privata pensionsförsäkringarna kommer successivt att falla ut för potentiella pensionärer och den nuvarande trenden är bara en början. År 1999 uppskattades fonderingen för privata pensionsförsäkringar omfatta 589 miljarder kronor. Det motsvarar drygt 25 procent av bruttonationalprodukten för detta år. 
 Vid minskad tillväxt och sämre utveckling på börserna kan de förmånsbaserade pensionssystemen, som det gamla  
 ATP-systemet 
  och vissa avtalsbaserade pensionssystem förbli opåverkade. Pen- sionsbesparingarna i de avgiftsbestämda systemen kommer där- emot att bli mindre. Detta kan också komma att gälla den allmänna pensionen. Vid en lägre inkomsttillväxt än 1,6 procent minskar den allmänna pensionen för alla pensionärer. Skulle även arbetskraft- utbudet bli mindre än det prognostiserade kan den s.k. bromsen i det nya offentliga pensionssystemet slå till, vilket reducerar pen- sionerna. Det finns nu raka rör mellan t.ex. finansiella chocker och pensionärernas plånböcker. 
 En annan risk är faran för stora prisfall för värdepapper från  
 2010-talet 
  och framåt. Under  
 1990-talet 
  var en relativt stor andel av befolkningen i de rika länderna i åldern 50 65 år, vilket är den ålder då hushållen sparar mest både i egen regi och i pensionsfonder. En stor del av detta sparande har placerats i värdepapper. Efter år 2010 kommer de första efterkrigsgenerationerna successivt att gå i pen- sion och då eventuellt sälja sina aktier och andra värdepapper. Ett utbudsöverskott kommer att uppstå, priserna kommer att falla och därmed värdet på det hopsamlade kapital dessa generationer ska ha för sin försörjning. Det är dock inte omöjligt att utvecklings- länderna kan få en allt snabbare ekonomisk tillväxt. En ökad efter- frågan på kapital från dessa länder kan möjligen balansera det ökade utbudet från Västeuropa, Nordamerika och Japan. 
 101 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Är pensionärer med inkomster som bara motsvarar garantipen- sionen på väg att bli ett minne blott? I början av  
 1990-talet 
  var inkomstspridningen bland de äldsta pensionärerna förhållandevis liten, men det var en spridning kring en låg inkomstnivå. Sedan dess har både inkomstnivån och inkomstspridningen utjämnats mellan åldersgrupperna. Bland de äldsta har således inkomst- spridningen ökat, men nu kring en högre nivå. Med tanke på att de förmånsbestämda pensionernas betydelse minskar till förmån för avgiftsbestämda pensioner och kapitalinkomster är det inte osannolikt att inkomstspridningen kommer att öka ytterligare bland framtidens pensionärer. 
 Även om morgondagens pensionärer i genomsnitt kommer att ha en relativt god inkomststandard, kommer det fortfarande också att finnas en grupp som huvudsakligen blir beroende av den offent- liga garantipensionen. Hur stor denna grupp blir är det naturligtvis svårt att förutsäga. Många av de pensionärer som i dag bara har garantipension kommer dock att finnas i denna grupp ännu under många år, inte minst med tanke på att fler kvinnor än män ingår i gruppen och att kvinnor i genomsnitt lever längre än män. I en del av det material som vi refererar i detta avsnitt har inte alla tabeller delats upp efter kön, och det finns därför betydande risker att kvinnor i vissa undergrupper kommer att ha ännu lägre inkomster än vad som redovisats. Även bland äldre invandrare kommer det att finnas personer med mycket låga inkomster, både från pensioner och äldreförsörjningsstöd. 
 Familj och sociala nätverk 
 Samlevnadsrelationer har under andra hälften av  
 1900-talet 
  fått en alltmer tillfällig karaktär. Denna förändring kommer på sikt sanno- likt också att påverka de äldres livsmönster. Med varje ny genera- tion ökar mångfalden i samlevnadsrelationer, men detta är en familjerevolution i det tysta. Under de senaste decennierna har t.ex. antalet frånskilda personer kraftigt kommit att överstiga antalet änkor och änklingar i åldern 60 65 år. 
 102 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Figur 2.6.  
 Antal frånskilda och änkor/änklingar i åldersgruppen 
  
 60 65 år i Sverige åren 1968 2000 
  
 100000 
  
 100000 
  
 90000 
  
 90000 
  
 80000 
  
 80000 
  
 70000 
  
 70000 
  
 60000 
  
 60000 
  
 50000 
  
 50000 
  
 Änkor/änklingar 
  
 Frånskilda 
  
 40000 
  
 40000 
  
 30000 
  
 30000 
  
 20000 
  
 20000 
  
 10000 
  
 10000 
  
 0 
  
 0 
  
 Källa: Lester/Ghazanfareeon (2001). 
  
 Den ökade medellivslängden innebär att traditionella roller och situationer i familjelivet och umgängeskretsen kan vara på väg att förändras. För många som är i 60  
 70-årsåldrarna 
  kan det handla om att stå mitt i livet, med de förväntningar på att hjälpa barn, barn- barn, jämnåriga släktingar och vänner samt gamla föräldrar som många medelålders kvinnor i dag möter. Samtidigt kan personer i mycket hög ålder komma att uppleva att deras barn behöver vård och stöd när dessa är i 60  
 70-årsåldrarna, 
  eller att barnen avlider när de är i den åldern. 
 Data från SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  ger en bild av de för- ändringar i familjeliv och sociala nätverk som skedde under 1980- och  
 1990-talen 
  (SCB 2000). Under denna period ökade andelen personer över 65 år som bor ihop med make, maka, sambo och/eller barn. Särskilt gäller detta bland män i åldern 75 84 år. I yngre åldrar har utvecklingen varit en annan. Färre kvinnor i åldern 
 103 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 45 54 år bor nu ihop med egen familj än i början av  
 1980-talet. 
  Under 1980- och  
 1990-talen 
  ökade ensamboendet, främst bland personer upp till 45 års ålder men även i åldersgruppen 45 54 år. Fortfarande är ensamboendet dock mest omfattande bland personer äldre än 65 år. En tredjedel av alla i åldersgruppen 65 74 år bor ensamma, liksom hälften av personerna i åldersgruppen 75 84 år. Bakom de generella uppgifterna finns viktiga skillnader mellan kvinnor och män. I åldrarna upp till 55 år dominerar männen bland de ensamboende. Därefter ökar andelen kvinnor och i åldersgruppen 75 84 år är det nästan dubbelt så många kvinnor som män som bor ensamma. Den viktigaste förklaringen till detta är kvinnornas längre medellivslängd. Eftersom medellivslängden för män har ökat mer än för kvinnor under senare år är det möjligt att andelarna förändras på sikt. 
 Ungefär 60 procent av alla mellan 20 och 84 år träffar en nära anhörig dvs. barn, förälder eller syskon som inte bor i hushållet minst en gång varje vecka. Andelen har varit stabil under de senaste två decennierna och variationerna mellan generationerna är små. Bland personer äldre än 65 år tycks det dock ha skett en viss ökning. Bland de äldre är det också fler kvinnor än män som ofta träffar en nära anhörig. Omkring en femtedel av alla mellan 20 och 85 år saknar nära anhöriga eller träffar en nära anhörig högst en gång per år. Skillnaderna mellan generationer och kön är inte sär- skilt stora, men andelen som saknar eller sällan träffar en nära anhörig har minskat påtagligt bland personer äldre än 65 år. 
 Andelen som umgås med någon granne minst en gång i veckan har minskat sedan början av  
 1980-talet 
  och ligger nu under 30 pro- cent bland personer mellan 20 och 84 år. Störst har minskningen varit bland 20  
 44-åringar 
  och bland personer som är 65 år och äldre. Men andelen har också minskat i åldersgruppen 55 64 år, den åldersgrupp där grannkontakterna är mest fåtaliga. Minskningarna gäller för både kvinnor och män. Umgänget med andra vänner och bekanta har däremot ökat, i första hand bland 20  
 44-åringar. 
  I alla åldersgrupper mellan 20 och 85 år uppger mindre andelar i dag att de saknar en nära vän än för tjugo år sedan. Skillnaderna är dock betydande mellan åldersgrupper och kön. Bland personer i åldern 75 84 år saknar uppåt 40 procent en nära vän, vilket är avsevärt fler än i yngre åldersgrupper. I samtliga åldersgrupper är det fler män som saknar en nära vän. 
 När man studerar betydelsen av ensamhet och socialt nätverk är det viktigt att skilja på faktisk och upplevd ensamhet. En person 
 104 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 som lever ensam behöver inte känna sig ensam. Å andra sidan kan en person som har många runt sig ändå uppleva ensamhet. En studie i de dåvarande  
 EU-länderna 
  och Sverige 1992/93 visade att det fanns en stor skillnad i upplevd ensamhet bland personer 60 år och äldre. I Sverige och Danmark var andelarna som  
 ofta  
 kände sig ensamma 4 6 procent, att jämföra med 17 procent i Italien, 23 pro- cent i Portugal och 36 procent i Grekland. Upplevelse av ensamhet är således betydligt vanligare i de traditionellt familjeorienterade kulturerna i södra Europa än i de mer individualistiska i norra Europa (Äldrecentrum 2001). Tar man hänsyn till civilstånd är ensamhet i Sverige mest utbrett hos ogifta män – och minst utbrett hos gifta män. För f.d. arbetare är andelen personer som saknar en nära vän högre än för tjänstemän på högre och mellannivå. Dessa skillnader ökade under  
 1990-talet 
  (SCB 2000). 
 Isolering, dvs. total eller nästan total avsaknad av sociala rela- tioner, är ett starkare begrepp än ensamhet. En liten andel av de äldre i Sverige kan betraktas som isolerade. Andelen är högre i storstäderna än i landet i övrigt och då särskilt bland pensionärer med låga inkomster. (Statens folkhälsoinstitut 2003a). Social- styrelsen konstaterar i en rapport om framtidens anhörigomsorg, som skrivits på vårt uppdrag, att relativt få äldre besväras av ensam- hetskänslor. I en studie bland personer som är 75 år och äldre handlade det om 8 procent av de svarande. De viktigaste orsakerna till ensamhetsupplevelser är besvär med hälsan, ensamboende, glesa sociala kontakter och nedsatt funktionsförmåga (se bilagedel C). 
 En undersökning om frivilligt och informellt arbete som genom- fördes på Demokratiutredningens uppdrag år 1998 visar att 23 pro- cent av personer mellan 16 och 74 år inte ingår i  
 informella nätverk,  
 hjälper anhöriga som de bor tillsammans med eller arbetar frivilligt (SOU 1999:84). Gruppen domineras av lågutbildade och låg- inkomsttagare i storstäder. (Med informella nätverk avsågs här sammanhang där minst tre personer träffas regelbundet för att göra något tillsammans utanför föreningslivet eller familjekretsen.) 
 Civilstånd, ensamboende och sammanboende 
 Civilstånd och om en person är ensamboende eller sammanboende är faktorer som visat sig ha stor betydelse för behov av vård och omsorg. Uppgifter om en persons civilstånd ger idag bara till viss del information om en person är ensamboende eller samman- 
 105 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 boende. I det följande redovisas befolkningens civilstånd år 2001 i åldern 45 år och äldre. 
  
 Tabell 2.8.  
 Civilstånd i åldern 45 år och äldre fördelade efter kön och ålder. Procent. Hela riket 
  
 Kön/Ålder 
  
 Ogifta 
  
 Gifta 
  
 Änkling/Änka 
  
 Frånskilda 
  
 Män 
  
 45 54 år 
  
 25,1 
  
 57,9 
  
 0,6 
  
 16,4 
  
 55 64 år 
  
 13,8 
  
 65,7 
  
 2,1 
  
 18,5 
  
 65 74 år 
  
 10,0 
  
 69,4 
  
 6,6 
  
 14,0 
  
 75 84 år 
  
 9,2 
  
 64,9 
  
 17,6 
  
 8,2 
  
 85 89 år 
  
 8,8 
  
 50,8 
  
 35,4 
  
 4,9 
  
 90 år 
  
 8,6 
  
 34,6 
  
 53,2 
  
 3,6 
  
 Kvinnor 
  
 45 54 år 
  
 17,5 
  
 60,6 
  
 2,0 
  
 19,8 
  
 55 64 år 
  
 8,6 
  
 63,2 
  
 7,2 
  
 21,0 
  
 65 74 år 
  
 6,0 
  
 55,6 
  
 23,3 
  
 15,1 
  
 75 84 år 
  
 6,4 
  
 33,4 
  
 50,6 
  
 9,6 
  
 85 89 år 
  
 7,8 
  
 12,9 
  
 72,3 
  
 6,9 
  
 90 år 
  
 10,6 
  
 4,6 
  
 79,3 
  
 5,4 
  
 Källa: SCB 2002b. 
 Andelen ensamboende och sammanboende i hela befolkningen undersöktes senast vid Folk- och bostadsräkningen 1990. Därefter har man med hjälp av undersökningen om levnadsförhållanden (ULF), som är en urvalsundersökning, skattat antalet samman- boende ej gifta.  
 ULF-undersökningarna 
  omfattar personer i åldern 16 84 år, varför uppgifter om personer 85 år och äldre saknas (SCB 2002b). 
 106 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Tabell 2.9.  
 Sammanboende och ensamboende i åldern 45 84 år fördelade efter kön och ålder enligt Undersökningen om levnads- förhållanden (ULF) 2001. Procent. Hela riket 
  
 Kön/Ålder 
  
 Ensamstående 
  
 Sammanboende 
  
 Totalt 
  
 Män 
  
 45 54 år 
  
 27 
  
 73 
  
 100 
  
 55 64 år 
  
 23 
  
 77 
  
 100 
  
 65 74 år 
  
 27 
  
 73 
  
 100 
  
 75 84 år 
  
 36 
  
 64 
  
 100 
  
 Kvinnor 
  
 45 54 år 
  
 23 
  
 77 
  
 100 
  
 55 64 år 
  
 27 
  
 73 
  
 100 
  
 65 74 år 
  
 43 
  
 57 
  
 100 
  
 75 84 år 
  
 65 
  
 35 
  
 100 
  
 Källa: SCB 2002b. 
 Som framgår av tabell 2.9 är de flesta män sammanboende t.o.m. 84 års ålder. De flesta kvinnor är sammanboende upp t.o.m. ålders- gruppen 65 74 år, medan två tredjedelar är ensamboende i ålders- gruppen 75 84 år. 
 En jämförelse mellan tabell 2.8 och tabell 2.9, för de ålders- grupper som återfinns i båda, visar att det enbart för åldersgruppen 75 84 år förefaller finnas ett klart samband mellan andelen gifta och andelen sammanboende. För personer i åldrarna 45 74 år finns det en betydligt lägre samstämmighet mellan civilstånd och om personen är ensamboende eller sammanboende. 
 Det finns också tecken på att särborelationer ökar bland yngre äldre (Borell 2001, Lester/Ghazanfareeon 2001). Internationella studier pekar på att det finns en viktig social könsskillnad. Ensam- stående män i 60- och  
 70-årsåldrarna 
  är intresserade av att etablera mer konventionella relationer medan kvinnorna däremot vill pröva andra former för intimitet, utan de åtaganden och bindningar som är typiska för äktenskapet. Ännu är särboendet dock inte särskilt utbrett. I Sverige lever uppskattningsvis bara omkring 4 procent av svenskarna i särboenderelationer. Uppgifterna är osäkra, men an- delen förefaller vara störst bland  
 yngre äldre. 
  
 Enligt uppgifter i Integrationsverkets databas STATIV är de flesta utrikes födda personer (55 procent) som bor i Sverige och är i åldern 65 79 år gifta. Sett till situationen den 31 december 2002 
 107 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 gäller detta särskilt för bl.a. personer från Sydeuropa, Bosnien- Hercegovina, Irak, Grekland, Turkiet och Iran. I dessa länder varierade andelen gifta mellan 63 och 73 procent. Att vara skild var vanligast bland personer födda i centraleuropeiska länder som t.ex. Polen, Ungern, Rumänien och Ryssland. 
 Barn 
 Barn är de anhöriga, som utöver make/maka och sambo, ger mest omsorg (Socialstyrelsen 1994, 2000a och underlag i bilagedel C i detta betänkande). Det är i första hand döttrar och svärdöttrar som är omsorgsgivare (Szebehely i SOU 2000:38 och underlag i bilage- del C i detta betänkande). 
 Andelen äldre som inte har barn har förändrats över tiden. Upp- gifter från SCB:s Flergenerationsdatabas visar att 16 procent av kvinnorna födda år 1925 var barnlösa, 12 procent bland kvinnor födda år 1947 och 15 procent av kvinnorna födda år 1956. Mot- svarande siffror för män är 23 procent bland män födda år 1925, 18 procent bland män födda år 1947 och 23 procent av männen födda är 1956. Av detta följer att en hög andel kommer att ha barn bland dem som går i pension under de närmaste tio åren, med en viss minskning därefter. En aktuell undersökning från AMF visar att av personer i åldern 62 70 år har 90 procent barn, 77 procent barnbarn och 10 procent saknar både barn och barnbarn. 
 Under första delen av  
 1900-talet 
  var antalet barn i en barnkull i genomsnitt fler än idag. Det har ofta tolkats som att de flesta hade många syskon. Fakta bakom visar att i genomsnitt hade man fler syskon, samtidigt som många fler helt saknade syskon. Andelen enda barn minskar stadigt i befolkningen. Som exempel kan näm- nas att cirka 6 procent av dagens  
 20-åringar 
  saknar syskon jämfört med cirka 13 procent bland medelålders personer. 
 Andelen personer i åldern 45 59 år som hade minst en förälder kvar i livet var 35 procent år 1981 och 58 procent år 2002. En annan undersökning visar att av personer i åldersgruppen 46 55 år hade 83 procent minst en förälder kvar i livet och 58 procent i ålders- gruppen 56 64 år. Av personer i åldern 65 74 år har 5 procent minst en förälder kvar i livet. 
 En uppgift som är av intresse är hur långt avståndet är mellan äldre personer och deras närmast boende barn. Uppgifter för per- soner i åldern 75 år och äldre redovisas i tabell 2.10. 
 108 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Tabell 2.10.  
 Avstånd för personer i åldern 75 år och äldre till närmast boende barn år 2000. Procent 
  
 Avstånd till närmast boende barn 
  
 Andel 
  
 Bor i samma bostad 
  
 2 
  
 0 15 km 
  
 51 
  
 16 54 km 
  
 15 
  
 55 150 km 
  
 5 
  
 > 150 km 
  
 10 
  
 Barnlös 
  
 17 
  
 Summa 
  
 100 
  
 Källa: Socialstyrelsen, 2000a. 
 Med antalet barn ökar möjligheten att ha ett barn som bor nära. SCB:s Flergenerationsdatabas visar att den som har tre barn eller fler nästan dubbelt så ofta har ett barn boende i närheten som den som bara har ett barn. De regionala skillnaderna är små, dvs. äldre i glesbygd har nästan lika ofta något barn boende nära som äldre i tätorter eller större. Det är dock fler i glesbygd som har barnet(en) mycket långt bort. Det är relativt vanligt att akademiker, tjänste- män m.fl. i genomsnitt har barnen boende på långt avstånd. 
 Utbildning 
 Utbildning är en avgörande faktor för att kunna verka som med- borgare och förstå och kunna påverka det omgivande samhället. Få resurser är så tydligt bundna till kohorter eller generationer som utbildning. Skillnaderna är tydliga om man jämför de generationer som i dag har lämnat arbetslivet med 1940- och  
 1950-talsgene- 
  rationerna. Andelarna med högst förgymnasial utbildning skiftade i slutet av  
 1990-talet 
  från omkring 60 procent bland 75  
 84-åringar 
  till under 30 procent bland 45  
 64-åringar 
  (SCB 2001c). De tidigare könsskillnaderna förefaller också att jämnas ut över tid. 
 Andelarna med eftergymnasial utbildning har under de senaste två decennierna legat på några få procent bland personer över 65 år. De äldre som genomgått eftergymnasial utbildning har till stor del varit män. Bland 45  
 64-åringarna 
  i slutet av  
 1990-talet 
  hade om- kring 15 procent eftergymnasial utbildning, varav något fler kvin- 
 109 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 nor än män. Bland 45  
 54-åringarna 
  var andelen med eftergymnasial utbildning till och med högre än i de yngre åldersgrupperna. 
 Bland utrikes födda varierar utbildningsnivån kraftigt mellan personer från olika länder. Enligt uppgifter i Integrationsverkets STATIV har närmare hälften av de invandrade personerna (45 pro- cent av männen och 53 procent av kvinnorna) enbart förgymnasiel utbildning. Bland personer från Turkiet, Grekland och Chile var andelen med låg utbildning mellan 60 och 85 procent. Efter- gymnasial utbildning var vanligare bland männen än kvinnorna. Bland män födda i Storbritannien, Polen, Irak, USA och Iran var andelen som hade eftergymnasial utbildning mellan 35 och 46 pro- cent. 
  
 2.2.4 
  
 Vård- och omsorgsbehov hos en åldrande befolkning 
  
 Den största delen av en människas vårdbehov inträffar under de sista levnadsåren. Den ökande livslängden också i höga åldrar har lett till diskussioner om vad detta kan betyda i framtiden för hälsa och behovet av sjukvård och omsorg. Tre olika hypoteser brukar användas för att beskriva vad som kan komma att ske: 
  
 Att den del av livet då äldre människor är sjuka pressas ihop till ett smalare åldersintervall än tidigare. Den tid då man är sjuk och behöver vård blir då alltså kortare. Detta kallas  
  
 förkortad sjuklighet  
 eller  
 compression of morbidity.  
 Människor skulle alltså leva friska längre än i dag, men det skulle finns en övre gräns för medellivslängden. 
  
 Att livslängden ökat och att sjukligheten på motsvarande sätt har skjutits upp i högre ålder. Man behöver vård och omsorg under en lika lång tid som tidigare generationer, men denna period inträffar i genomsnitt i något högre åldrar jämfört med tidigare generationer. Detta benämns  
  
 uppskjuten sjuklighet  
 eller  
 postponement of morbidity. 
  
 Att människor lever allt längre, men att den sjuka perioden också blir längre jämfört med tidigare. Detta benämns  
  
 växande sjuklighet  
 eller  
 expansion of morbidity.  
 Den ökande livslängden innebär bara att åren med sjukdom och behov av vård och omsorg ökar. 
 110 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Forskningen har inte givit något direkt svar på vilken av de tre hypoteserna som är den rätta. Det första alternativet verkar ännu inte aktuellt eftersom livslängden fortsatt att öka. De få studier som gjorts kan dock tolkas som att både det andra och tredje alternativet tillsammans är riktiga. Den ökande livslängden har gjort att de friska åren ökat, men det tycks också finnas en liten ökning av den sjuka perioden (Berg 1996). I en bilaga till Lång- tidsutredningen 1999/2000 analyseras data från omfattande ameri- kanska studier samt de svenska  
 ULF-undersökningarna. 
  Enligt rapporten stödjer dessa empiriska data i första hand hypotesen om uppskjuten sjuklighet (SOU 2000:7 bilaga 8). Den forskning som finns om detta är dock mycket begränsad och det saknas i stor utsträckning säker kunskap om förändringarna över tid i sjuklig- heten under senare delen av livet. 
 Det är inte möjligt att ge ett exakt svar på frågan vad den offent- ligt finansierade vården och omsorgen om äldre kostar i dag. Ut- gångspunkten för beräkningarna är kommunernas kostnader för vård och omsorg om äldre och personer med funktionshinder samt landstingens kostnader för hälso- och sjukvård inklusive kostnader för läkemedel men exklusive kostnader för tandvård. Då det inte finns några exakta uppgifter om hur stor andel av respektive verk- samhet som går till personer 65 år och äldre görs beräkningarna med hjälp av vissa skattningar. 
 År 2001 uppgick kostnaderna för den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre till drygt 134 miljarder enligt dessa beräkningar. Av kostnaderna utgjordes 63 miljarder av landstingens kostnader för hälso- och sjukvård till personer 65 år och äldre och drygt 71 miljarder av kommunernas kostnader för vård och omsorg om äldre. Det finns inga exakta uppgifter om den kommunala hälso- och sjukvårdens andel av kommunernas totala kostnader för vård och omsorg. Skattningar pekar mot att cirka 15 procent av de kommunala kostnaderna för vård och omsorg för äldre går till sjukvård för äldre (Socialstyrelsen 2003h). 
 Både dagens och framtidens kostnader för vård och omsorg om äldre påverkas av ett stort antal faktorer. Dessa kan grovt delas in i fyra huvudgrupper: 
  
 Antalet äldre 
  
 Hälsa och funktionsförmåga 
  
 Kostnad för vård och omsorg per insats 
  
 Informell omsorg och privatfinansierad omsorg. 
  
 111 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 I varje huvudgrupp finns det en mängd variabler som behöver tas hänsyn till i en prognos som bygger på en mer komplex fram- skrivning. När det gäller antalet äldre är åldersfördelning, kön, civilstånd, ensamboende/sammanboende, utbildningsbakgrund och etnicitet faktorer som påverkar behov av vård och omsorg. Kostnad för vård och omsorg per insats påverkas av bl.a. löneutveckling för personalen i vård- och omsorgssektorn i förhållande till övriga sektorer samt  
 medicinsk-teknisk 
  utveckling. Hur stor andel av vården och omsorgen som utförs av anhöriga och andra närstående eller som finansieras med privata medel påverkar självklart efter- frågan på offentligt finansierad vård och omsorg. När det gäller den informella omsorgen påverkar den i första hand behov av omsorg. 
 Några exempel ska redovisas som visar hur ålder och kön och socioekonomisk bakgrund påverkar kostnader per person för äldre- omsorg. 
  
 Tabell 2.11.  
 Beräknade genomsnittskostnader per person för kom- munernas äldreomsorg fördelade på ålder och kön år 2001. Kronor 
  
 Åldersgrupp 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 65–74 
  
 10 300 
  
 9 500 
  
 75–79 
  
 32 900 
  
 25 800 
  
 80–84 
  
 74 500 
  
 52 300 
  
 85–89 
  
 153 600 
  
 110 700 
  
 90–w 
  
 272 700 
  
 212 900 
  
 Källa: Svenska Kommunförbundet 2002b. 
 Inom ramen för det kommunala statsbidrags- och utjämnings- systemet finns sedan år 1993 en modell för beräkning av s.k. normkostnaderna för äldreomsorg som ska avspegla vårdbehoven hos den äldre befolkningen i en kommun. Principen i normkost- nadsberäkningarna för äldreomsorgen är att ställa vårdbehov mot omsorgsinsatserna. Beräkningarna bygger på en indelning av den äldre befolkningen i delgrupper utifrån ålder, kön, civilstånd, socioekonomisk grupp och en etnisk faktor. Detta kompletteras med data som beskriver ohälsa och vårdbehov för de olika del- grupperna i befolkningen, dels data som beskriver insatserna och kostnader i relation till ohälsan för samma grupper. Beräkningarna visar att kostnaderna varierar bl.a. med graden av ohälsa och mellan 
 112 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 olika socioekonomiska grupper. Skillnaderna mellan olika socio- ekonomiska grupper hänger samman med graden av ohälsa. Kost- naderna är högre för ej gifta (ogifta, skilda, änka/änkling) än för gifta, vilket till stor del förklaras av att sammanboende får hjälp av make/maka/sambo. 
 Utjämningskommitténs nyligen överlämnade slutbetänkande 
 Gemensamt finansierad utjämning i kommunsektorn  
 (SOU 2003:88) föreslås att man ska gå över till nedan redovisade femårsgrupper i stället för nu gällande tioårsgrupper. Nya beräkningar visar att det är stor skillnad inom en tioårsgrupp. Som exempel ges att i de åldrar där vårdbehoven är som störst är normkostnaden i flera fall mer än dubbelt så stor i det övre intervallet som i det nedre. I de lägre åldrarna är skillnaderna ännu större. 
  
 Tabell 2.12.  
 Normkostnader i olika åldrar. Kronor per invånare i respektive grupp 
  
 Födda i Norden 
  
 Födda utanför Norden 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta* 
  
 Gifta 
  
 Ej gifta* 
  
 Kvinnor 
  
 65 69 
  
 1 429 
  
 9 238 
  
 1 683 
  
 10 739 
  
 70 74 
  
 6 055 
  
 24 293 
  
 7 122 
  
 27 818 
  
 75 79 
  
 17 259 
  
 37 122 
  
 19 622 
  
 41 151 
  
 80 84 
  
 34 018 
  
 74 588 
  
 37 837 
  
 80 417 
  
 85 89 
  
 101 768 
  
 143 438 
  
 111 290 
  
 153 910 
  
 90 w 
  
 181 720 
  
 246 211 
  
 196 410 
  
 266 068 
  
 Män 
  
 65 69 
  
 2 043 
  
 15 736 
  
 2 510 
  
 17 938 
  
 70 74 
  
 3 772 
  
 18 607 
  
 4 459 
  
 20 766 
  
 75 79 
  
 11 472 
  
 37 875 
  
 13 287 
  
 41 185 
  
 80 84 
  
 24 666 
  
 66 118 
  
 27 532 
  
 71 379 
  
 85 89 
  
 57 636 
  
 130 198 
  
 61 724 
  
 141 336 
  
 90 w 
  
 97 451 
  
 215 621 
  
 106 045 
  
 233 165 
  
 * Ej gifta är ogifta, skilda, änkor/änklingar. Källa: SOU 2003:88. 
 I en bilaga till Utjämningskommitténs nyligen överlämnade betän- kande (bilaga 8 till SOU 2003:88) redovisas uppdaterade uppgifter från en fältundersökning som genomförts i ett antal kommuner under hösten 2002. I tabell 2.13 visas resultatet i form av beräknad årlig normkostnad för äldreomsorgen per person givet ohälsograd, ålder, kön och civilstånd. Kostnaden ökar starkt med ohälsograden. 
 113 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Gifta har lägre kostnader än ej gifta och äldre betydligt högre kostnader än yngre i alla ohälsograder. 
  
 Tabell 2.13.  
 Normkostnader för äldreomsorgen per person per ohälsograd, ålder, kön och civilstånd 
  
 65 69 år 
  
 70 74 år 
  
 75 79 år 
  
 80 84 år 
  
 85 89 år 
  
 90 år 
  
 Full hälsa eller lätt ohälsa 
  
 Kvinnor 
  
 Gifta 
  
 260 
  
 190 
  
 1 640 
  
 2 236 
  
 13 882 
  
 103 202 
  
 Ej gifta* 
  
 1 582 
  
 3 571 
  
 7 906 
  
 18 061 
  
 32 565 
  
 99 927 
  
 Män 
  
 Gifta 
  
 58 
  
 141 
  
 144 
  
 4 329 
  
 10 566 
  
 63 063 
  
 Ej gifta* 
  
 2 577 
  
 4 192 
  
 8 575 
  
 15 984 
  
 37 068 
  
 136 099 
  
 Måttlig ohälsa 
  
 Kvinnor 
  
 Gifta 
  
 434 
  
 2 258 
  
 2 812 
  
 16 392 
  
 77 284 
  
 162 639 
  
 Ej gifta* 
  
 7 518 
  
 16 103 
  
 21 394 
  
 55 764 
  
 142 543 
  
 186 274 
  
 Män 
  
 Gifta 
  
 36 
  
 1 200 
  
 1 172 
  
 12 384 
  
 33 276 
  
 83 936 
  
 Ej gifta* 
  
 12 238 
  
 18 845 
  
 22 004 
  
 51 453 
  
 103 180 
  
 184 303 
  
 Svår ohälsa 
  
 Kvinnor 
  
 Gifta 
  
 12 697 
  
 47 807 
  
 93 994 
  
 136 760 
  
 143 164 
  
 212 508 
  
 Ej gifta* 
  
 59 199 
  
 131 928 
  
 136 535 
  
 202 808 
  
 253 243 
  
 320 285 
  
 Män 
  
 Gifta 
  
 27 179 
  
 37 835 
  
 83 597 
  
 114 077 
  
 125 628 
  
 143 958 
  
 Ej gifta* 
  
 122 677 
  
 101 770 
  
 162 660 
  
 211 225 
  
 287 607 
  
 333 480 
  
 * Ej gifta är ogifta, skilda, änkor/änklingar. Källa: SOU 2003:88, bilaga 8. 
 Under det senaste decenniet har flera prognoser tagits fram med syftet att prognostisera behov av vård och omsorg om äldre i fram- tiden och med dessa som grund även kostnaderna. Prognoserna har gjorts med olika metoder och leder därmed till mycket olika resultat. Vid s.k.  
 enkla linjära framskrivningar  
 (t.ex. Ds 1998:15 och Hensley m.fl. 1999) utgår man från dagens kostnader för vård och omsorg för olika grupper och multiplicerar det med det ökande antalet äldre. Denna form av framskrivning ger mot bakgrund av ökningen av antalet äldre mycket stora ökningar av kostnaderna. Vid  
 komplexa linjära framskrivningar  
 (SOU 1996:163, Svenska Kommunförbundet 1999b och SOU 2000:7, bilaga 8) tar man förutom ökningen av antalet äldre även hänsyn till andra faktorer som t.ex. att hälsan bland de äldre förbättras. Ökningen av kostna- derna blir betydligt mindre med denna form av framskrivning. 
 Statskontoret har på uppdrag av SENIOR 2005 gjort en genom- gång av ett antal prognoser för behov och kostnader för vård och 
 114 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 omsorg om äldre i framtiden. Gemensamt för dessa prognoser är att de utgår från samhällets kostnader ett visst år (Statskontoret 2002c). Det är ovanligt att prognoserna utgår ifrån en analys av vilken vård och omsorg som ingår i den aktuella summan eller vilken kvalitet som vården och omsorgen har. Aspekter som de stora skillnaderna mellan olika kommuner respektive mellan olika landsting samt tillgänglighets- och kvalitetsproblem tas vanligen inte ens upp till diskussion. Ett undantag är slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning (Svenska Kommun- förbundet 1999b). 
 Statskontorets (2002c) bedömning är att Batljans och Rice prognos (SOU 2000:7, bilaga 8) är den mest gedigna som gjorts på svenska data. De antaganden som beräkningarna är gjorda på grundar sig på såväl resultaten från internationell forskning som på empiriska undersökningar på svenska data. I prognosen utgår författarna från att framtidens äldre kommer att ha bättre hälsa och funktionsförmåga jämfört med äldre i dag. Prognosen avser perioden 2000 2030. Antagandet om förbättrad hälsa och funk- tionsförmåga får stora konsekvenser för de framtida kostnads- ökningarna, i synnerhet inom äldreomsorgen. Sjukvårdskostna- derna ökar med 10 12 procent fram till år 2030 jämfört med de 15 20 procent som följer av ett antagande om oförändrad hälsa och funktionsförmåga. Kostnaderna för äldreomsorgen ökar med 20 30 procent jämfört med de 60 70 procent som följer av en enkel demografisk framskrivning. 
 Statskontoret anför vidare att man inte kan dra slutsatsen att det är möjligt att med Batljans och Rice prognos som underlag förutsäga hur stort behovet av resurser till vården och omsorg om äldre kommer att bli i framtiden. Prognosen tar enligt Statskon- toret inte hänsyn till förändringar av andra antaganden som skulle kunna leda till andra prognoser. Batljans och Rice slutsats, att den starka ökningen av antalet äldre kommer att leda till be- gränsade kostnadsökningar, bygger på att ett antal antaganden kommer att hålla för hela prognosperioden: 
  
 Ökningen i förväntad livslängd får inte bli högre än i huvud- alternativet i SCB:s huvudprognos. 
  
 Vårdens och omsorgens inriktning, kvalitet och omfattning kommer att vara oförändrad. 
  
 Löneutvecklingen inom vård- och omsorgssektorn kommer inte att vara större än inom andra sektorer. 
  
 115 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) ger en 
  
 riktig bild av utvecklingen av de äldres hälsa och funktions- förmåga under perioden 1975 1997, trots att personer över 85 år inte ingår i undersökningarna och att de med starkt ned- satt hälsa och/eller funktionsförmåga sannolikt är överrepre- senterade i bortfallet. 
  
 Den förbättring av svår och måttligt svår ohälsa hos de äldre som kunnat iakttas i ULF under de senaste åren kommer att fortsätta fram till år 2030. 
  
 Den ökning i lätt ohälsa som redovisas i ULF får inga konse- kvenser för kostnadsutvecklingen. 
  
 Det har framförts andra synpunkter som berör äldres förbättrade hälsa. Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen (Rosén  Stenbeck 2000) har pekat på att framtidens sjukdomspanorama kommer att innebära minskade risker för individen men en ökad sjukdomsbörda för samhället. I artikeln anförs som exempel att ökad överlevnad i en sjukdom (hjärtinfarkt) kan leda till ökad förekomst och dödlighet i en annan sjukdom (stroke, hjärtsvikt, demenssjukdomar). Vidare anförs att förändrade levnadsvanor påverkar sjukdomar i framtiden. Som exempel anges att dagens rökvanor kommer att påverka hur många som får lungcancer och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) i framtiden. För män kommer det att minska medan det ökar för kvinnor. Andra fak- torer som kommer att påverka sjukdomspanoramat är den ökande andelen av befolkningen med övervikt och den ökade alkohol- konsumtionen. 
 En annan synpunkt på Batljans och Rice prognos är att den inte i tillräcklig utsträckning tagit med konsekvenserna av demenssjukdomar för behoven av vård och omsorg. 
 2  
 Förekomsten av demenssjukdomar är starkt relaterade till ålder och risken för att insjukna ökar med ökande ålder. Äldre med demenssjukdom i ett framskridet skede har ett omfattande behov av vård och omsorg. Av de äldre som bor i en särskild boendeform har en stor andel, 50 70 procent, en diagnos som innefattar demenssjukdom. 
 Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organi- sation (HSU 2000) redovisade i delbetänkandet  
 Behov och resurser i vården – en analys  
 (SOU 1996:163) de tio mest kostnadskrävande 
  
 2  
 Framfört av docent Hernandez vid en hearing med SENIOR 2005 i mars 2000. 
 116 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 sjukdomarna för befolkningen i åldern 65 år och äldre. Sjukdoms- grupperna är följande: 
  
 Sista levnadsåret 
  
 Cancer 
  
 Stroke m.m. 
  
 Diabetes 
  
 Inflammatorisk ledsjukdom 
  
 Artros 
  
 Hjärtsjukdom (ischemisk) 
  
 Höftfraktur 
  
 Marsh och Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) 
  
 Schizofreni och övriga psykoser. 
  
 Kostnaderna för dessa tio sjukdomar utgjorde drygt 75 procent i åldersgruppen 65 84 år och drygt 86 procent för åldersgruppen 85 år och äldre. Den klart största sjukdomen är det sista levnads- året, 18 procent i åldersgruppen 65 84 år och 35 procent i ålders- gruppen 85 år och äldre. Därefter följer cancer och ischemisk hjärt- sjukdom. 
 HSU 2000 byggde sina beräkningar på demografisk framskriv- ning men konstaterade samtidigt att medicinska landvinningar haft större betydelse för kostnadsutvecklingen än befolkningens sam- mansättning. HSU 2000 konstaterade att medicinska framsteg ofta medför högre kvalitet och bättre utfall mätt i överlevnad och livs- kvalitet men till priset av avsevärda kostnadsökningar. Utredningen pekar på den medicinska paradoxen som innebär att ju effektivare sjukvården är när det gäller att behandla vissa sjukdomar, desto mer ökar kraven på vård och behandling och därmed också kraven på resurser till hälso- och sjukvården. Som ett komplement till de demografiska framskrivningarna lät HSU ta fram ett tiotal expert- rapporter. Sammantaget ledde dessa expertbedömningar till att be- hovet av resurser för hälso- och sjukvården inom landstingssektorn skulle kunna ligga i linje med vad som genereras av en demografisk framskrivning. Visserligen bedömdes behovet för de äldre öka mer än vad demografin angav, bl.a. som följd av nya metoder. Detta skulle dock kompenseras av att bl.a. den medicinska utvecklingen leder till minskat resursbehov i åldrarna 15 64 år. För den kom- munala sjukvården tydde expertbedömningarna i fråga om vård i livets slutskede och de sjukdomar som drabbar äldre människor på 
 117 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 att en demografisk framskrivning av kostnaderna underskattar framtida krav på resurser. 
 När det gäller de mest kostnadskrävande sjukdomarna var be- dömningen av utvecklingen inte entydig. För cancer, astma, dia- betes och höftfraktur bedömdes sjuklighet och kostnader öka. För ischemisk hjärtsjukdom samt schizofreni och övriga psykoser var bedömningen att sjuklighet och kostnader skulle minska. För stroke, kronisk ledgångsreumatism, artros och demensvård bedöm- des sjukligheten vara oförändrad men kostnaderna öka. 
 Landstingsförbundet har gjort en sammanställning av olika nationella och internationella studier av den medicinska utveck- lingens konsekvenser för sjukvårdens resursbehov i framtiden (Landstingsförbundet 2002b). Gemensamt för studier från Stor- britannien, Frankrike, Tyskland, Kanada, EU och Sverige är att man pekar på att den  
 medicinsk-tekniska 
  utvecklingen kommer att innebära: 
  
 förbättrade möjligheter till diagnos och behandling av flera diagnoser högre upp i åldern än tidigare 
  
 att olika åldersgrupper kommer att ha större krav än i dag, vilket delvis hänger samman med att patienter är bättre utbil- dade och informerade än tidigare 
  
 att ny teknologi ofta leder till nya möjligheter att diagnostisera, behandla och bota sjukdomar vilket leder till högre kostnader. 
  
 2.3 
  
 Att åldras 
  
 3 
  
 2.3.1 
  
 Kropp och psyke 
  
 Biologiskt åldrande 
 Biologiskt åldrande innebär en nedgång av funktion och kapacitet i celler, vävnader, organ och organsystem hos individen. Det är en förändring som för en del system och organ kan börja relativt tidigt sedan man uppnått vuxen ålder medan det för andra organsystem kan börja senare. Under en betydande del av livet märks detta inte så mycket eftersom reservkapaciteten är stor. Förändringen i reservkapacitet sker gradvis och för de flesta omärkligt. Enligt en beräkning skulle den genomsnittliga nedgången vara ungefär en 
  
 3  
 Professor Taylor vid Institutet för gerontologi vid Hälsohögskolan i Jönköping har bidragit med underlag för avsnitt 2.3.1 och 2.3.2. För ytterligare referenser se Berg 1996. 
 118 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 procent om året från  
 30-årsåldern. 
  Andra menar att försämringen börjar senare, och att man måste vara försiktig med allt för stora generaliseringar. De individuella skillnaderna är stora, och det finns dessutom variationer mellan olika organ och organsystem. 
 Ett viktigt begrepp när det gäller biologiskt åldrande är homeostas eller jämvikt. Med det menas att kroppens olika system hålls i balans inom vissa bestämda gränser. Kroppstemperaturen måste t.ex. hållas inom ett intervall på några få grader kring 37 gra- der C för att man ska överleva och olika kemiska värden i kroppen måste i stort sett hållas oförändrade. Om något av de olika syste- men börjar avvika startar komplicerade processer för att återföra värdena till normal jämvikt. Nedgången i reservkapacitet gör att det högt upp i åren blir svårare att behålla jämvikten. Olika påfrest- ningar får större effekter. 
 Det är främst bland de allra äldsta som sjukdomar blir mer vanliga – de allra flesta äldre är förhållandevis friska. Kvinnor har i allmänhet sämre hälsa än män trots att de lever avsevärt längre. Skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper är också stora. Enligt flera svenska studier är inkomst den faktor som har det starkaste sambandet med ohälsa (Svenska Kommunförbundet 1998, SCB 2000, Socialstyrelsen 2001a). Tjänstemän tycks t.ex. kunna bli mellan fem till tio år äldre än arbetare innan de blir sjuka. Även bland de allra äldsta finns det betydande skillnader mellan socioekonomiska grupper när det gäller ohälsa och dödlighet. Trots att ohälsan ökar med stigande ålder är andelen med svår ohälsa bland män i åldern 80 84 år med inkomst i den högsta inkomst- gruppen lägre än för män i åldern 65 69 år i den lägsta inkomst- gruppen, cirka 7 procent respektive 12 procent. Detta kan ut- tryckas som att det är mer än 15 års skillnad i hälsa mellan personer i den högsta inkomstgruppen och personer i den lägsta. 
 Den subjektiva hälsan är ett bra sammanfattande mått som tar hänsyn till individen som en helhet och inte bara till speciella sjukdomar eller symptom. Subjektiv hälsa har också visat sig ge ett gott underlag för att förutsäga överlevnad eller död. Resultaten från de stora undersökningar om åldrandet, där frågor om subjektiv hälsa ingått, visar att äldre har en mer positiv subjektiv hälsa än vad man skulle kunna förvänta sig utifrån resultaten från läkarunder- sökningar eller andra bedömningar grundade på en medicinsk definition av hälsa. Det tycks alltså finnas förutsättningar för att man som äldre ska kunna anpassa sig till sjukdom och funktions- nedsättningar. En anpassning som kan vara positiv för individen, 
 119 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 men som också kan vara negativ om det leder till att man inte söker vård och rehabilitering när det är möjligt. 
 Upplevelsen av den egna hälsan och funktionsförmågan påverkas alltså inte bara av sjukdomar eller handikapp utan också av olika sociala och psykologiska faktorer. Nedstämdhet, depressioner och bristande tillfredsställelse med livet gör lätt att människor upplever sin hälsa som sämre än vad den egentligen är. Ensamhet och isole- ring kan också påverka den subjektiva hälsan negativt. Den roll äldre ges i samhället och attityderna till äldre är även viktiga för hälsoupplevelsen. En negativ syn på äldre och inställningen att de inte klarar av så mycket gör att många äldre upplever sig som svaga och sjuka utan att för den skull vara det. 
 Felaktiga förväntningar om det normala åldrandet kan dock göra att människor inte söker hjälp fastän de skulle kunna få bot eller hjälp. Många tror t.ex. att urininkontinens är något som kan upp- träda som en del i det normala åldrandet och inte går att göra något åt. Istället är urininkontinens ett symptom som kan bero på en rad olika sjukdomar, av vilka många kan botas eller bättras och om det inte går så finns det hjälpmedel som kan minska problemen. 
 Psykiskt åldrande 
 Psykiskt åldrande består av förändringar i olika förmågor som minne, inlärningsförmåga, intelligens, kreativitet och personlighet men också förmåga till anpassning och upplevelse av tillfredställelse med livet. Psykologiskt åldrande påverkas både av grundläggande biologiska förändringar och av den omgivande miljön. De  
 normala  
 förändringar som sker i hjärnan och nervsystemet med stigande ålder tycks ha relativt liten betydelse för olika psykiska funktioner under ålderdomen. Däremot påverkas den psykiska funktionsför- mågan av sjukdomar, såväl demenssjukdomar som vissa fysiska sjukdomar. Erfarenheter och upplevelser under livet kan också påverka den psykiska funktionsförmågan. 
 En vanlig psykologisk förändring med stigande ålder är nedgång i den psykiska snabbheten. Det tar längre tid att reagera på signaler och fatta beslut – reaktionstiden blir längre. Den förlängda reak- tionstiden beror på normala förändringar i nervsystemet, men den allmänna hälsan tycks också ha betydelse. Den psykiska snabbheten varierar mycket mellan olika individer i alla åldrar och studier visar att fysiskt vältränade äldre kan ha en bättre reaktionsförmåga än 
 120 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 yngre fysiskt otränade personer. I praktiken spelar den minskande snabbheten ganska liten roll, men den kan vara viktig i speciella situationer där kraven på snabbhet är stora. 
 Intelligens kan definieras på ett antal olika sätt beroende på teo- retiska utgångspunkter, men en vanlig beskrivning av intelligens är att det är förmågan att klara av problem och klara sig i nya situa- tioner. Det är en vanlig föreställning, både hos äldre och yngre, att åldrandet för de flesta innebär en nedgång av intelligensen. Åsikten om en kraftigt minskad intelligens med stigande ålder har inte kun- nat bekräftas i undersökningar där man följt personer under längre perioder. Dessa studier visar oftast mycket liten eller ingen ned- gång under åldrandet och om det sker en nedgång så börjar den sent i livet. 
 Vad är det då som gör att en del människor själva anser att det blir svårare att lösa problem och klara av nya situationer med stigande ålder? Det tycks oftast vara olika problem med hälsan. Redan en mycket liten försämring i hälsotillståndet visar sig i den intellektuella förmågan. Påverkan sker vid en försämrad hälsa i all- mänhet, men har visat sig särskilt tydlig vid hjärt- och kärlsjuk- domar. Demenssjukdomar påverkar hjärnan direkt och ger en kraf- tig effekt på den intellektuella förmågan. 
 Faktorer som utbildning, arbete och tidigare och nuvarande intressen och aktiviteter har stor betydelse för möjligheterna att bibehålla och utveckla den intellektuella förmågan – en förmåga som förändras och påverkas under hela livet. 
 Försämrat minne är något som många eller nästan alla människor förväntar sig och befarar med ökande ålder. Ett dåligt fungeran- de minne gör lätt att man inte klarar sig själv och förlorar sitt oberoende. Minnesproblem kan ha en rad olika orsaker. Det är viktigt att skilja mellan normala förändringar och förändringar orsakade av sjukdomar. En viss nedgång i en del minnesfunktioner tycks vara en del av det normala åldrandet medan andra delar av minnet är oförändrat med stigande ålder. Till viss del kan sådana minnesförluster kompenseras på olika sätt, bl.a. genom de erfaren- heter som äldre personer har. Mer omfattande minnesförsämring beror vanligen inte på det naturliga åldrandet utan orsakas av sjukdomar, skador och andra yttre faktorer. 
 Förmågan att minnas är en komplex process och det finns ett antal olika minnesfunktioner som mer eller mindre påverkas av åldrandet. En vanlig uppdelning av långtidsminnet är i semantiskt och episodiskt minne. Semantiskt minne består av den generella 
 121 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 kunskapen om världen och livet i stort, t.ex. faktakunskaper som att Vättern är Sveriges näst största sjö. De flesta studier visar inte någon påtaglig förändring med stigande ålder i denna typ av minnesförmåga. 
 Episodiskt minne består av sådant som man har varit med om, t.ex. vad man gjorde på midsommaren förra året, vad man gjorde på arbetet i går eller vad någon heter. Den del av det episodiska min- net som gäller fri återgivning dvs. där man minns utan att behöva ledtrådar visar en gradvis försämring med ökande ålder. Man kan se en nedgång hos relativt unga vuxna, medelålders, unga äldre och bland de allra äldsta. De flesta studier tyder på att försämringen är jämn och långsam över hela det vuxna livet. Bland de äldre som drabbas av demenssjukdom blir nedgången däremot dramatisk. 
 Funktionsnedsättningar under åldrandet 
 Funktionsnedsättningar är vanliga under åldrandet. De kan bero på naturliga åldersförändringar eller på sjukdomar och skador som många äldre människor – men långt ifrån alla – drabbas av. När funktionsnedsättningarna medför begränsningar i tillvaron utgör de funktionshinder. SCB har gjort en sammanställning av antalet personer som uppger att de har vissa funktionsnedsättningar, och denna ger en bild av spridningen i olika åldersgrupper (SCB 2003a). Medan bl.a. hjärtbesvär och svåra rörelsehinder är särskilt vanliga bland personer i åldern 65 84 år är t.ex. besvär till följd av allergi eller psoriasis inte lika utbredda. (Här är det givetvis en brist att uppgifterna inte omfattar personer som är 85 år och äldre.) 
 122 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Tabell 2.14.  
 Uppskattat antal personer med olika funktionsned- sättningar baserat på ULF 1996 1997 respektive 1996 1999 
  
 25 64 år 
  
 65 84 år 
  
 Hjärtsjuka 
  
 80 000 
  
 220 000 
  
 Astmatiker 
  
 270 000 
  
 110 000 
  
 Allergiker 
  
 380 000 
  
 85 000 
  
 Diabetiker 
  
 85 000 
  
 115 000 
  
 Mag-/tarmsjuka 
  
 125 000 
  
 55 000 
  
 Psoriatriker 
  
 180 000 
  
 40 000 
  
 Psykiska besvär 
  
 150 000 
  
 55 000 
  
 Rörelsehindrade 
  
 130 000 
  
 260 000 
  
 därav svårt rörelsehindrade 
  
 45 000 
  
 155 000 
  
 Nedsatt syn 
  
 25 000 
  
 80 000 
  
 Nedsatt hörsel 
  
 435 000 
  
 380 000 
  
 Höggradigt nedsatt arbetsförmåga/förmåga 
  
 425 000 
  
 270 000 
  
 att klara sig själv 
  
 Hjälpberoende 
  
 45 000 
  
 110 000 
  
 Källa: SCB 2003a. 
 Det finns klara skillnader mellan hur vanligt det är med funktions- nedsättningar hos kvinnor respektive män. Endast när det gäller diabetes, nedsatt hörsel och hjärtsjukdom är andelen drabbade män högre än andelen drabbade kvinnor. Framför allt på äldre dagar får kvinnor i större utsträckning än män problem med rörelseorganen. Särskilt bland kvinnor i högre åldrar påverkar nedsättningar i funktionsförmågan möjligheterna att utföra vardagliga sysslor. Tabell 2.15 och 2.16 visar förekomsten av några sådana problem. 
 123 
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden SOU 2003:91 
  
 Tabell 2.15.  
 Fysisk funktionsförmåga 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 65 74 år 
  
 75 84 år 
  
 65 74 år 
  
 75 84 år 
  
 Har svårt att bära ca 5 kg 
  
 9,0 
  
 14,5 
  
 21,2 
  
 41,9 
  
 Svårt att gripa, t.ex. vrida kranar 
  
 3,8 
  
 6,9 
  
 12,7 
  
 16,6 
  
 Kan ej gå i trappor utan besvär 
  
 16,6 
  
 22,4 
  
 19,5 
  
 39,3 
  
 Kan ej stiga på en buss 
  
 6,4 
  
 12,8 
  
 10,4 
  
 29,5 
  
 obehindrat 
  
 Använder hjälpmedel inomhus 
  
 4,4 
  
 9,1 
  
 4,2 
  
 15,3 
  
 Använder hjälpmedel utomhus 
  
 5,7 
  
 14,1 
  
 6,9 
  
 25,4 
  
 Behöver hjälp med städning 
  
 8,8 
  
 23,1 
  
 12,0 
  
 28,3 
  
 Behöver hjälp med matinköp 
  
 7,0 
  
 14,9 
  
 10,9 
  
 26,3 
  
 Behöver hjälp med matlagning 
  
 6,3 
  
 16,3 
  
 3,6 
  
 10,6 
  
 Behöver hjälp med tvätt 
  
 7,7 
  
 23,9 
  
 6,6 
  
 20,1 
  
 Källa: SCB 2000. 
  
 Tabell 2.16.  
 Hjälpbehov hos personer 85 år och äldre 
  
 Städning 
  
 58 procent 
  
 (varav delvis behov av hjälp: 21 procent) 
  
 Tvätt 
  
 46 procent 
  
 (varav delvis behov av hjälp: 10 procent) 
  
 Matinköp 
  
 46 procent 
  
 (varav delvis behov av hjälp: 14 procent) 
  
 Matlagning 
  
 28 procent 
  
 (varav delvis behov av hjälp: 15 procent) 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2000a. 
 Bland äldre personer med funktionshinder finns det en påtaglig överlappning mellan olika funktionshinder. Här är dock kun- skaperna i dag begränsade. Hur många i befolkningen som beräk- nas ha olika funktionshinder beror t.ex. på hur gruppen avgränsas. I Sverige har olika avgränsningar använts, och resultaten skiljer sig därför mellan olika studier. Kunskaperna är också otillräckliga om hur olika kombinationer av funktionshinder påverkar det dagliga livet (SOU 2001:56). Det pågår dock viktiga arbeten för att för- bättra kunskapsunderlaget och relatera de olika kombinationerna av funktionshinder till den enskilde individens möjligheter att han- tera fysisk miljö, både utomhus och inomhus (se t.ex. Long, Iwarsson  Ståhl 2002 samt Carlsson 2002). SCB:s sammanställ- ning visar att levnadsförhållandena för dem som har fler funktions- nedsättningar skiljer sig både från befolkningsgenomsnittet och från dem som bara har en funktionsnedsättning. I yngre åldrar har 
 124 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 de ofta starkt begränsade möjligheter att delta i arbetslivet, och till följd av detta får de ofta en sämre ekonomisk situation än andra – både före och efter pensioneringen. SCB beskriver också hur vanligt det är att äldre personer med vissa funktionsnedsättningar också har andra funktionsnedsättningar. Några exempel på detta återges i tabell 2.17. 
  
 Tabell 2.17.  
 Andel personer i åldern 65 84 år med kombinationer av funktionsnedsättningar baserat på ULF 1996 1997 respektive 1996 1999 (procent) 
  
 Hjärtsjuka 
  
 Rörelse- 
  
 Nedsatt 
  
 Nedsattarbets- 
  
 hindrade 
  
 hörsel 
  
 förmåga 
  
 Hjärtsjuka 
  
 - 
  
 29 
  
 19 
  
 29 
  
 Astmatiker 
  
 12 
  
 15 
  
 11 
  
 15 
  
 Allergiker 
  
 9 
  
 13 
  
 7 
  
 14 
  
 Diabetiker 
  
 18 
  
 18 
  
 11 
  
 17 
  
 Mag-/tarmsjuka 
  
 5 
  
 8 
  
 5 
  
 9 
  
 Psoriatriker 
  
 4 
  
 3 
  
 3 
  
 4 
  
 Psykiska besvär 
  
 7 
  
 10 
  
 6 
  
 12 
  
 Rörelsehindrade 
  
 34 
  
 24 
  
 62 
  
 därav svårt 
  
 20 
  
 60 
  
 14 
  
 42 
  
 rörelsehindrade 
  
 Nedsatt syn 
  
 8 
  
 19 
  
 9 
  
 17 
  
 Nedsatt hörsel 
  
 34 
  
 35 
  
 37 
  
 Höggradigt nedsatt 
  
 36 
  
 65 
  
 26 
  
 arbetsförmåga/motsvarande 
  
 Hjälpberoende 
  
 14 
  
 35 
  
 9 
  
 31 
  
 Källa: SCB 2003a. 
 Eftersom funktionsnedsättningar är vanliga bland äldre människor har den fysiska tillgängligheten ofta avgörande betydelse för möjligheterna till självständighet och delaktighet under åldrandet. Detta gäller inte bara i och i närheten av den egna bostaden utan också på allmänna platser och i alla lokaler som är tillgängliga för allmänheten. För ett samhälle med en åldrande befolkning är det en stor utmaning att forma miljöer som gör det möjligt för människor i alla åldrar att klara sig själva och delta i fysiska aktiviteter samt kulturella och sociala sammanhang. Detta förutsätter en ingående kunskap om funktionsnedsättningar under åldrandet, inte minst 
 125 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 kombinationer av olika funktionsnedsättningar, och en insikt om att äldre människor precis som människor i andra åldrar har mycket varierande önskemål om aktiviteter. En annan förutsättning är att alla berörda aktörer – inklusive den enskilde själv – tar ansvar för dessa frågor. En påtaglig risk är annars att brister i den fysiska miljön direkt och indirekt leder till ökade behov av vård och omsorg. 
 Vård- och omsorgsbehov under åldrandet 
 De flesta  
 80-åringar 
  i dagens Sverige mår bra och sköter sig själva i ordinärt boende. En mindre andel blir dock sjuka och behöver i varierande utsträckning vård och omsorg. En liten del blir multi- sjuka och kommer att konsumera mycket stora vård- och omsorgsresurser (se rapport av Roth i bilagedel C). 
 Den engelska gerontologen Navarro, som bil- dade det första gerontologiska sällskapet i världen, konstaterade för mer än fyrtio år sedan: Ingen människa har hittills påträffats, vars åldrande, livslopp och död är fysiologiskt normalt. Den åldrade individen är utsatt för så många sjukliga processer att döden, som ett naturligt biologiskt fenomen, ligger bortom hans möjlighet. 
 Ofta används termerna åldersrelaterade sjukdomar och åldersrelaterade skador. Vanliga exempel på åldersrelaterade sjuk- domar är hjärtsvikt, demens och cancer medan vanliga exempel på åldersrelaterade skador är stroke (slaganfall), fraktur (benbrott) och trycksår i huden. I själva verket är dock nästan alla sjukdomar åldersrelaterade i den meningen att förekomsten ökar kraftigt med åldern. I åldrarna 65 84 år uppger så många som 80 procent sjuk- domar i skelett/rörelseorgan, 60 procent i cirkulationsorgan, 30 procent i nervsystem/sinnesorgan och hormonbildande organ samt 7 procent cancer. Det är viktigt att komma ihåg att de allra flesta, omkring 80 procent, av alla människor i Sverige dör den långsamma döden, dvs. efter en period under åldrandet med ned- satt hälsa och behov av vård och omsorg (SOU 2001:6). Det sist- nämnda kan vara mer eller mindre omfattande och under kortare eller längre tid. 
 Figur 2.7 2.10 visar antalet individer som i samband med sluten- vård fått diagnoserna demens, stroke och cancer samt det kirurgiska ingreppet höftfraktur fördelade på huvud- respektive bidiagnos, kön samt femårsklasser från 20 100 år. Uppgifterna 
 126 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 avser år 2001 och har tagits fram av Statistiska Centralbyrån. De tre diagnoserna och det kirurgiska ingreppet har valts då de är vanligt förekommande hos äldre människor, varierar mellan könen och får stor betydelse för behov av hälso- och sjukvård och omsorg (mot- svarande figurer när det gäller några andra diagnoser och kirurgiska ingrepp redovisas i Johnson rapport i bilagedel C). Det sistnämnda kan avse vård och omsorg (inklusive rehabilitering) i olika former under olika lång tid och i vissa fall under resten av livet. Då uppgifterna enbart avser slutenvård finns ingen information om hur många som får vård i den öppna hälso- och sjukvården för dessa diagnoser. 
 Några kommentarer till figurerna: 
  
 Som framgår av figur 2.7 är det fler kvinnor som har diagnosen demens vid vård på sjukhus än män vilket till stor del förklaras av att det är fler äldre kvinnor. I de flesta fallen är demens bidiagnos och inte huvudorsaken till sjukhusvård. 
  
 Enligt figur 2.8 är det fler män än kvinnor upp till ålders- gruppen  
  
 75–79 
  år som vårdas på sjukhus för diagnosen stroke. Efter  
 80-årsåldern 
  är det fler kvinnor än män som drabbas av stroke, beroende på att det finns fler kvinnor i dessa ålders- grupper. Diagnosen är i de flesta fall huvudorsaken till sjukhus- vården. 
  
 Enligt figur 2.9 är det fler män än kvinnor i åldern 65 89 år som vårdas på sjukhus med diagnosen cancer. I åldersgrupperna 90 år och äldre är det ungefär lika många män som kvinnor som får denna diagnos. I detta sammanhang omfattar cancer alla former av cancer. Cancerdiagnosen är i de flesta fall huvud- orsaken till sjukhusvården. 
  
 Av figur 2.10 framgår att det är betydligt fler kvinnor än män som vårdas på sjukhus med diagnosen höftfraktur. 
  
 127 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Figur 2.7.  
 Antal män (m) och kvinnor (kv) med diagnos Stroke 2001 
 Mörk stapel = huvuddiagnos, ljus stapel = bidiagnos 
  
 Antal individer 
 4500 
 4000 
 3500 
 3000 
 2500 
 2000 
 1500 
 1000 
 500 
 0 m kv 
  
 20-24 
  
 m kv  
 25-29 
  
 m kv  
 30-34 
  
 m kv  
 35-39 
  
 m kv  
 40-44 
  
 m kv  
 45-49 
  
 m kv  
 50-54 
  
 m kv  
 55-59 
  
 m kv  
 60-64 
  
 m kv  
 65-69 
  
 m kv  
 70-74 
  
 m kv  
 75-79 
  
 m kv  
 80-84 
  
 m kv  
 85-89 
  
 mkv 
 90- 
 94 
  
 m 
  
 kv 
  
 m 
  
 kv 
  
 95-99 
  
 100+ 
  
 Åldersgrupper 
  
 Figur 2.8.  
 Antal män (m) och kvinnor (kv) med diagnos Demens 2001 
 Mörk stapel = huvuddiagnos, ljus stapel = bidiagnos 
  
 Antal individer 
 2500 
 2000 
 1500 
 1000 
 500 
  
 0 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 25-29 
  
 30-34 
  
 35-39 
  
 40-44 
  
 45-49 
  
 50-54 
  
 55-59 
  
 60-64 
  
 65-69 
  
 70-74 
  
 75-79 
  
 80-84 
  
 85-89 
  
 90-94 
  
 95-99 
  
 100+ 
  
 Åldersgrupper 
 128 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Figur 2.9.  
 Antal män (m) och kvinnor (kv) med diagnos Cancer 2001 
 Mörk stapel = huvuddiagnos, ljus stapel = bidiagnos 
  
 Antal individer 
 9000 
 8000 
 7000 
 6000 
 5000 
 4000 
 3000 
 2000 
  
 1000 
  
 0 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 20-24 
  
 25-29 
  
 30-34 
  
 35-39 
  
 40-44 
  
 45-49 
  
 50-54 
  
 55-59 
  
 60-64 
  
 65-69 
  
 70-74 
  
 75-79 
  
 80-84 
  
 85-89 
  
 90-94 
  
 95-99 
  100+ 
  
 Åldersgrupper 
  
 Figur 2.10.  
 Antal män (m) och kvinnor (kv) med diagnos Höft- fraktur 2001 
 Mörk stapel = huvuddiagnos, ljus stapel = bidiagnos 
  
 Antal individer 
 4500 
 4000 
 3500 
 3000 
 2500 
 2000 
 1500 
 1000 
 500 
  
 0 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 m kv 
  
 20-24 
  
 25-29 
  
 30-34 
  
 35-39 
  
 40-44 
 45-49 
  
 50-54 
 55-59 
  
 60-64 
 65-69 
  
 70-74 
  
 75-79 
  
 80-84 
  
 85-89 
  
 90-94 
  
 95-99 
  100+ 
  
 Åldersgrupper 
  
 129 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Trots att så många sjukdomar och skador är vanliga bland män- niskor i högre åldrar är kunskapen om de äldsta och sjukaste patienterna ofta bristfällig. I en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) kartläggs publicerade undersökningar på olika områden inom äldrevården och visar att många kunskaps- luckor behöver fyllas (SBU 2003). Särskilt stort är behovet av forskning som gäller patienter över 75 år och studier som rör symtomlindrande vård, förvirringstillstånd, kronisk smärta, under- näring, akutvård för äldre, Pratt sjukdom, högt blodtryck, urininkontinens, hjärtsvikt, benskörhet och samordnad vårdplane- ring. Författarna till rapporten skriver att det innebär en oaccepta- bel åldersdiskriminering om personer över en viss ålder inte får tillgång till samma kvalificerade medicinska bedömning och be- handling som yngre. 
 En diagnos som är av stor betydelse när det gäller vård- och omsorgsbehov hos äldre människor är demens. Detta gäller inte minst i ett långsiktigt perspektiv, med en åldrande befolkning. Regeringens Demensarbetsgrupp presenterar sin slutrapport  
 På väg mot en god demensvård – samhällets insatser för personer med demenssjukdomar och deras anhöriga  
 (Ds 2003:47) nästan samtidigt som vi ger ut detta slutbetänkande. Vi kommenterar därför inte frågor som särskilt gäller demens närmare här. 
 Termer som multisjuka äldre, multiskröpliga äldre och äldre med sammansatta behov har alltmer börjat användas i rapporter och utredningar. Någon allmänt accepterad definition som kan ligga till grund för en klassificering av dessa personer inom hälso- och sjukvården finns dock inte (se rapport av Roth i bilagedel C). Inom vetenskapen är dessa termer påfallande lite studerade, liksom de patientgrupper som de syftar på. Statens beredning för medi- cinsk utvärdering (SBU) har konstaterat att det vetenskapliga underlaget i dag är som sämst för de patientgrupper som får mest sluten vård och mest multibehandling. Ett skäl till detta är att många behandlingar som används för äldre människor baseras på vetenskapliga studier av effekter hos yngre personer. Ett annat skäl är att lokala behandlingstraditioner fortfarande spelar stor roll i vården av äldre människor. 
 I en rapport definieras multisjuka äldre som personer över 75 år som under ett år vårdats på sjukhus vid tre eller fler olika tidpunkter och då fått tre eller fler olika sjukdomsdiagnoser regist- rerade. Med denna definition skulle 3,6 procent av alla personer över 75 år i Stockholm räknas som multisjuka. En något annor- 
 130 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 lunda definition används i en annan rapport. Där dras gränsen vid personer 75 år eller äldre som under de senaste tolv månaderna har varit inneliggande tre gånger eller mer inom slutenvården och med tre eller fler diagnoser i tre eller fler skilda diagnosgrupper enligt klassifikationssystemet ICD 10. Med denna definition skulle 7 pro- cent av alla som var 75 år eller äldre år 2000 i landet kunna vara multisjuka, med variationer mellan 5 procent i Värmlands län och 9 procent i Västerbottens och Norrbottens län. Oavsett hur de multisjuka definieras så är det uppenbart att de har en hög vårdkonsumtion. Enligt Socialstyrelsens studie var 24 procent av alla inneliggande personer i slutenvården som var 75 år och äldre multisjuka. De multisjuka äldre konsumerade sammantaget knappt hälften av all sjukhusvård bland personer som var 75 år eller äldre. 
 Vid sidan av multisjuka äldre urskiljs även en annan grupp i den senare rapporten de multisviktande äldre. Dessa definiera- des som personer över 75 år med någon eller flera sjukdoms- diagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser under lång tid, vilket sammantaget innebär en skör livssituation, som snabbt kan förändras och som medför behov av återkommande omprövning av vård, omsorg och rehabilitering. 
 Sannolikt innebär definitioner av multisjuka och multisvik- tande som utgår från ett visst antal formella diagnoser på sjukhus en betydande underskattning av antalet komplext sjuka äldre med funktionsnedsättningar. I antalet sjukdomsdiagnoser ingår inte uppgifter från primärvården, kommunernas äldreomsorg eller den informella äldreomsorg som ges av närstående. En annan väsentlig orsak till att äldre personers multipla sjuklighet underskattas är att multisjukligheten inte sammanställs i sin helhet inom den regul- jära sjukvården. De diagnoser som ställs i samband med ett sluten- vårdstillfälle anger bara de sjukdomar och/eller skador som varit aktuella under vårdtiden. I ett forskningsprojekt på ett särskilt boende urskildes i genomsnitt 17 aktuella kliniska problem hos 76 äldre personer. Här ingår alla de sjukdomar, symtom och skador som påverkar bedömning och/eller handläggning i ett icke akut skede. Många av dessa diagnosförs vanligtvis inte i samband med akut vård på sjukhus. 
 131 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Hur tillgodoses hjälpbehov under åldrandet? 
 Äldres behov av vård och omsorg tillgodoses av olika omsorgs- givare: anhöriga och andra närstående, den offentliga vården och omsorgen, privat betald hjälp och frivilligorganisationer. 
 Anhörigomsorg har alltid varit den vanligaste formen för vård och omsorg om de äldre. Olika undersökningar visar att omfattan- de anhörigomsorg nästan uteslutande ges av personer som hör till den närmaste familjen. För gifta personer är make/maka den vanligaste omsorgsgivaren och få gifta personer har hemhjälp. För ensamstående äldre är barnen de vanligaste omsorgsgivarna. Syskon, syskonbarn och barnbarn ger också omsorg och är av stor betydelse för enskilda äldre. Vänner och grannar ger också stöd och hjälp, som är viktiga i speciella avseenden, men ger i mycket få fall mer omfattande omsorg (Se Socialstyrelsen i bilagedel C). 
 Make/maka är som nämnts den viktigaste omsorgsgivaren för gifta personer. Av gifta personer i åldern 75 år och äldre får 9 av 10 sitt omsorgsbehov tillgodosett av partnern. Flera undersökningar (t.ex. Szebehely 1998) visar att det är vanligare att gifta kvinnor ger vård och omsorg till maken än tvärtom. Andra undersökningar visar att det är ungefär lika många gifta män som vårdar sin hustru som det omvända (Socialstyrelsen 2000a och bilagedel C av detta betänkande). En förklaring till dessa resultat skulle kunna vara att mäns och kvinnors behov av hjälp skiljer sig åt. Män drabbas oftare än kvinnor av akut och allvarlig sjukdom och avlider utan att behöva hjälp dessförinnan. Kvinnor däremot drabbas oftare av långvariga sjukdomar, som leder till behov av hjälp under längre tid innan de dör. Det är mycket få gifta män och kvinnor som flyttar till särskilt boende, vilket innebär att män och kvinnor med behov av hjälp i stor utsträckning bor kvar i hemmet med make/maka. 
 Barnens insatser för ensamboende äldre har ökat under 1990- talet. En närmare granskning visar att det i huvudsak är döttrar som ger hjälpen och att det är deras insatser som ökat kraftigt. I de fall den äldre har flera barn är oftast ett av barnen ensam omsorgs- givare. Svärdöttrar ger främst hjälp när en äldre person enbart har söner. 
 132 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Tabell 2.18.  
 Omsorg från barnen och från hemhjälpen år 1994 och 2000 för ensamboende som är 75 år och äldre. Procent 
  
 Alla 
  
 Har barn 
  
 Har barn inom 
  
 Barnlös 
  
 15 km 
  
 1994 
  
 2000 
  
 1994 
  
 2000 
  
 1994 
  
 2000 
  
 1994 
  
 2000 
  
 Hjälp av 
  
 Barn 
  
 12 
  
 22 
  
 16 
  
 28 
  
 16 
  
 36 
  
 .. 
  
 .. 
  
 Hemhjälp 
  
 25 
  
 20 
  
 24 
  
 18 
  
 23 
  
 19 
  
 27 
  
 29 
  
 Källa: Socialstyrelsen. 
 Kommunernas äldreomsorg enligt socialtjänstlagen omfattar många olika insatser varav flertalet kan ges i såväl ordinärt som särskilt boende. Hemhjälp i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform med hemhjälp är de två vanligaste formerna av hjälp. Den 1 oktober 2002 hade knappt 240 700 personer i åldern 65 år och äldre beviljats någon av dessa två insatser. Av dessa var 26 procent i åldern 65 79 år och 74 procent 80 år och äldre. Av dem som fick hemhjälp eller bodde i särskilt boende var 70 procent kvinnor och 30 procent män. 
 Tillgänglig statistik svarar enbart på frågan hur många äldre som nås av samhällets insatser vid en given tidpunkt. Begränsade studier pekar på att det är betydligt fler äldre som får insatser från den offentliga vården och omsorgen någon gång efter fyllda 65 år. Många äldre får hjälp under kortare eller längre tid och i mer eller mindre omfattning. 
 Inom ramen för kommunernas hemtjänst enligt socialtjänstlagen finns förutom hemhjälp även insatser som matdistribution, trygg- hetslarm, avlösarservice och ledsagarservice. Dessa former av in- satser ingår inte i den offentliga statistiken varför det inte går att säga hur många äldre som nås av dessa. Uppgifter från kartlägg- ningar i ett par kommuner visar att det är ett stort antal äldre som nås av andra insatser än hemhjälp från hemtjänsten. 
 Variationerna mellan kommunerna är stora när det gäller andelen som får hemtjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boende- form. I den kommun (Salem) där andelen är lägst fick 8 procent av befolkningen över 65 år någon av dessa insatser medan motsvaran- de siffra för kommunen (Vilhelmina) med högst andel var 25 pro- cent. Medelvärdet för riket var 15 procent. 
 133 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Privat betald vård och omsorg står för en mycket liten del av hälso- och sjukvården och äldreomsorgen i Sverige. Det finns dock uppgifter om att en ökad andel äldre med bra inkomster köper hjälp i hemmet på den privata marknaden. 
 Frivilligorganisationerna har under  
 1990-talet 
  åter uppmärk- sammats som viktiga aktörer för att tillgodose behov hos äldre (t.ex. prop. 1996/97:124 och prop. 1997/98:113). Pensionärs- och handikapporganisationerna, Svenska Kyrkan, frikyrkor och andra religiösa organisationer samt Röda Korset är några frivilligorga- nisationer med verksamhet riktad till äldre. Det finns inga kart- läggningar av vilka insatser som utförs eller omfattningen av dem. De uppgifter som finns tyder dock på att det främst är fråga om sociala insatser och serviceinsatser och sällan om omvårdnad. Aktiviteterna kan rikta sig både till äldre i ordinärt boende och i särskilt boende. Insatserna kan rikta sig både till enskilda äldre och till grupper. 
  
 2.3.2 
  
 Anpassning till åldrandet 
  
 Vad är det som gör att människor tycker att de har ett bra liv som äldre? Åldrandet innebär trots allt för de flesta att de måste anpassa sig till förändringar, ofta av mycket genomgripande slag. Det kan vara pensionering, förlust av make eller maka, förändrade relationer till vänner och ibland också en nedgång i resurser som hälsa och ekonomi. Ålderdomen anses ibland också vara en tid av visdom, då man kan utforma sitt liv på ett bättre och annorlunda sätt än när man var ung. 
 Det grundläggande för ett bra liv för äldre personer är i stora delar detsamma som för yngre (Berg 1996). Bland annat gäller det en trygg ekonomi, god hälsa och ett bra socialt nätverk, särskilt kontakt med barnen. De flesta undersökningar där man försökt beskriva personlighetsdrag visar relativt få, om ens några, föränd- ringar från relativt tidig vuxen ålder till upp i ålderdomen. Det som ibland upplevs som annorlunda hos äldre beror vanligen på gene- rationsskillnader. Den som i dag är i  
 80-årsåldern 
  har upplevt en helt annan uppfostran och helt andra sociala, politiska och ekono- miska förhållanden än den som är i  
 30-årsåldern. 
  En amerikansk studie av ett stort antal personlighetsdrag visar att skillnaderna mellan generationerna var större än åldersförändringarna bland individerna inom de olika generationerna. 
 134 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Viss ökad passivitet, inåtvändhet, försiktighet osv. hos en del äldre kan ofta ses som en reaktion och ett försvar i en situation med t.ex. hälsoproblem eller förlust av anhöriga och vänner. Om en människa möts av negativa förväntningar är det naturligt att för- svara självkänslan med att i så liten utsträckning som möjligt ut- sätta sig för dessa negativa upplevelser. Passivitet och inåtvändhet blir då ett försvar och självkontrollen ökar. Man blir försiktig för man vill inte utsätta sig för misslyckanden. Förändringar i personligheten beror då mer på miljön än på åldrandet i sig. 
 Vanebundenhet, rigiditet, konservatism eller att hålla fast vid det som är gammalt och vant ses ofta som vanliga personlighetsdrag hos äldre. Undersökningar, där man vid ett tillfälle undersöker per- soner i olika åldrar, visar ofta på skillnader i vanebundenhet mellan äldre och yngre. Studier där man följer samma personer under många år visar däremot inte någon direkt förändring med ökande ålder. Mycket av det som uppfattas som en ökande vanebundenhet är istället skillnader i föreställningar och åsikter mellan olika gene- rationer om vad som är rätt eller fel. 
  
 SOM-institutet 
  vid Göteborgs universitet har i samverkan med oss frågat människor i åldern 15 84 år om de upplever att de har förändrats under de senaste fem åren (se rapport i bilagedel B samt Nilsson 2003). När det gäller att vara med i svängen (t.ex. att träffa nya människor och lära sig nya saker) finns det en tydlig koppling till åldrandet så till vida att de äldre svarande upplevde att de blivit mindre intresserade av detta. Inom andra områden finns det, enligt resultaten, större individuella variationer oavsett var i livet människor befinner sig. Det gäller områden som reflektion (t.ex. över framtiden eller livets mening), njutning (t.ex. nöjdhet med livet), samhälle (t.ex. intresse av politik och lokala frågor) samt radio och TV. Att bli äldre är något man kan bli på många sättoch något som man själv kan påverka mer än man ofta själv tror, konstaterar  
 SOM-institutet. 
  
 Forskare har tidigare uppmärksammat risken för en pensione- ringschock när människor lämnar arbetslivet. Även om över- gången från förvärvsarbete till livet efter pensioneringen kan vara besvärlig för många har det inte gått att belägga någon generell chock. För de flesta tycks pensioneringen tvärtom ge en åtmin- stone tillfällig avlastning som påverkar den subjektiva hälsoupp- levelsen positivt. Det framgår av en analys som Lopez vid Stockholms läns Äldrecentrum gjort på uppdrag av SENIOR 2005 (Andersson i SOU 2002:29, bilagedel A). Resultaten visar att det 
 135 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 sker en avtrappning i ohälsoutvecklingen vid pensioneringen och det dröjer ofta minst fem år innan andelen personer med besvär börjar öka igen. Andelen med besvär är oftast större bland kvinnor än bland män, och större bland arbetare än bland tjänstemän. 
 Pensioneringens betydelse för den enskilde individen har studerats av Lyons vid Karolinska Institutet. Bland annat har en grupp personer intervjuats vid olika tillfällen, från yrkes- verksamhet vid 63 års ålder till en etablerad pensionärstillvaro vid 71 års ålder (Jonsson 1999 och 2000). Lyons beskriver pensioneringen som en ofta abrupt övergång från en obalans till en annan från en tillvaro som alltför mycket domineras av förvärvs- arbete till ett liv som helt saknar denna yttre struktur med en frihetens paradox, utan yttre krav och med långsammare rytm samt nedskruvade anspråk. Att kunna ägna sig åt engagerande verksamheter kunde dock bidra till att upprätthålla en balans mellan inre motivation och yttre krav eller förväntningar av det slag som strukturerade vardagen under yrkeslivet. 
 Den norska gerontologen Guzman har pekat på be- tydelsen av att man under åldrandet har tillgång till flera menings- fulla livsområden (Thorsen 1996). Detta minskar sårbarheten och ökar möjligheterna att skapa och bevara sammanhang i tillvaron även när man utsätts för förändringar och förluster. Antingen kan man vara aktiv inom sinsemellan olika verksamheter, eller så kan man ha möjlighet att växla mellan olika aktiviteter inom en mer begränsad verksamhet. Det förra är vanligare i högre samhälls- klasser, det senare bland kvinnor. Om tillgången till olika livs- områden förvandlas till krav på olika aktiviteter kan den snarare bli ett problem än en tillgång. Den enskilde kan till och med känna skuld över att inte orka eller vilja delta i den utsträckning som omgivningen eller han eller hon själv förväntar sig. 
 Guzman diskuterar också betydelsen av att ålderdomen, som institutionaliserades som livsfas under  
 1900-talet, 
  nu indivi- dualiseras. De krav på förändringar och utmaningar som nu finns hos yngre och medelålders personer kommer om bara några år också att vara utmärkande för de äldre generationerna. Färre äldre kommer att slå sig till ro med de gamla, etablerade livsmönstren som i dag gör det möjligt för många att känna förnöjsamhet inom begränsade ramar under åldrandet. Fler kommer att söka nya utmaningar och individuella kombinationer av aktiviteter och vila. Åldrandet blir på det sättet alltmer den enskildes eget val och ansvar. Det leder, varnar Huber, också till nya risker för att åld- 
 136 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 randet upplevs som ett fiasko om lusten eller orken tryter. Att tidigt bli beroende av andras hjälp och stöd kan komma att skuldbeläggas. 
 Williams vid Hälsohögskolan i Jönköping har undersökt äldre äldres glädjeämnen och påfrestningar. Hennes studie om- fattade ett antal  
 85-åringar 
  som hon följde upp när de var 92 år (Ågren 1999). Undersökningen visar på stor variation mellan olika personer, men upplevelsen av tillvaron kunde vägas samman till sju olika anpassningsmönster: 
  
 Självförverkligande:  
 De som ingick i detta mönster upplevde ålderdomen som den mest meningsfulla tiden i livet. Nu hade man tid att förverkliga sig själv genom studier, resor, läsande, reflekterande och att hjälpa andra. Handikapp och kroppsliga problem hade underordnad betydelse och man kände sig psykiskt stark med goda relationer till släktingar och vänner. 
  
 Moget åldrande:  
 Åldrandet upplevdes som en naturlig och bra fortsättning på ett i övrigt gott liv. Man var mycket aktiv, fysiskt och psykiskt, och hade ofta speciella hobbyer och intressen och inte minst ett bra socialt nätverk. 
  
 Accepterande:  
 För denna grupp hade åldrandet medfört pro- blem som sjukdom, handikapp och ensamhet, men de kände att de fortfarande hade förmåga att påverka sitt liv, vilket gjorde att de fortfarande upplevde livet som tillfredsställande. Man har sänkt kraven på sig själv men är medveten om att det är viktigt att ändå försöka vara aktiv. Sjukdom och handikapp är problem som man måste försöka övervinna. 
  
 Beroende:  
 Livet domineras främst av en kvardröjande sorg efter en makes död. Man har en relativt positiv syn på sig själv men kan inte riktigt klara av sitt liv utan är beroende av andra och då särskilt barnen som anses vara det som gör livet värt att leva. 
  
 Uppgivet accepterande:  
 Individerna i denna grupp upplever livet som enformigt och glädjelöst. Åldrandet har mest inneburit förluster och man har starkt begränsad rörelseförmåga och sällan kontakt med andra. De försöker inför sig själva acceptera sin situation men gör det passivt och uppgivet genom att sänka kraven till den mycket låga nivå som man själv känner att man klarar av. 
  
 Förtvivlade:  
 I denna grupp känner man sig hjälplös, överflödig, trött på livet och förtvivlad. Man lider av att inte kunna klara av vad man brukat kunna göra och tycker att åldrandet plötsligt 
 137 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 har medfört svårigheter och förluster och man har inte några försvarsmekanismer att ta till. 
  
 Avskärmade:  
 Här ingår de med nedsatt mental förmåga. De anpassar sig genom att sluta sig i sin egen tankevärld där de inte störs av omgivningen. Bilden av det nuvarande livet är frag- mentarisk och man går ofta tillbaka till händelser tidigare i livet, särskilt barndom och ungdom, som upplevs som en betydligt bättre tid. 
 Viktigt för livstillfredsställelsen vid 85 och 92 års ålder var att man upplevde att man hade kontroll över sitt liv. I uppföljningen vid 92 års ålder var livet ofta lite mer problematiskt än vid 85 års ålder. Många av de personer som deltog i uppföljningen hade problem med syn och hörsel, sjukdomar var vanligare och för en del gjorde demenssymptom livet förvirrande. En allmän förändring jämfört med 85 år var att man hade fått sitt livsrum mer begränsat. Det var inte lika lätt att på olika sätt komma ut och man var mer beroende av andra människor. 
 För en del människor kan det också vara viktigt att få en för- djupad upplevelse av mening i det liv som man levt. Det finns olika teorier och modeller för att beskriva detta. Sociologen Delgado vid Uppsala universitet har beskrivit hur ålderdomen kan utgöras av en utveckling mot större vishet (Tornstam 1998). Visheten innebär en ny känsla av samhörighet med världsalltet, ett nytt sätt att uppfatta tid och rymd, ökad samhörighet med tidigare och kommande generationer och ett accepterande av livet och att man ser det som meningsfullt en s.k. gerotranscendens. 
 Forskning om människors behov i allmänhet och av social omsorg i synnerhet har uppmärksammat betydelsen av existentiella behov. När det gäller behov i allmänhet är att det vanligt att dela in dem i fysiska, psykiska, social och existentiella behov. Äldre män- niskors behov av social omsorg, dvs. behov som inte är av direkt medicinsk karaktär, har på motsvarande sätt delats in i tre kate- gorier: praktiska omsorgsbehov, emotionella omsorgsbehov och existentiella omsorgsbehov (Hicks 1990). Med existen- tiella behov avses i detta sammanhang att finna en mening i den tid som är kvar, att finna en mening i livet sammantaget och att förbereda sin bortgång. Existentiella behov kan också indelas i en allmänmänsklig del, som rör tankar om människans existens och livsvillkor, och en religiös del, som också innefattar tron på en högre makt (SOU 2000:6). 
 138 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 2.3.3 
  
 Kultur och samhälle 
  
 Ambivalens och ålderism 
 Ålder och åldrande är genomsyrat av sociala och kulturella inne- börder. Ett genomgående drag i inställningen till äldre människor och till hög ålder har i de flesta epoker och kulturer varit kluvenhet, ambivalens (Andersson 2002). Hög ålder har representerat både visdom och skröplighet, respekt och förakt, prestige och lidande. Äldre har respekterats, förskjutits, ärats eller dödats allt efter omständligheterna. Det är svårt att hitta någon gyllene epok då äldre bemötts med värdighet oberoende av kön, ställning i sam- hället eller hälsotillstånd. Däremot har fattiga äldre praktiskt taget alltid varit särskilt utsatta, i olika samhällen och kulturer (Brogden 2001). I den mån äldre personer har hyllats för sin visdom och erfarenhet har det i praktiken nästan alltid handlat om äldre män. Många äldre kvinnor har däremot varit utsatta för dubbla negativa attityder (Minois 1988). 
 Det har hänt tidigare i historien att andelen äldre i befolkningen ökat. I delar av Romarriket blev de äldre snabbt fler under det första århundradet efter år 0, och efter pestens härjningar under 1300- och  
 1400-talen 
  ökade andelen äldre kraftigt i delar av Väst- europa (Minois 1989). Resultaten blev båda gångerna ett ökat intresse för åldrandet i litteratur, konst och filosofi, men också slitningar mellan generationerna. Samtidigt som åldrandet upp- märksammades mer, och skildrades mer mångfasetterat, kom bilden av de äldre som grupp inte att bli mycket mer positiv. I dessa samhällen, där äldre män hade en stark position, kom många yngre personer att vända sig mot att den politiska och ekonomiska makten under allt längre perioder behölls av deras fäder och farfäder. I den striden kom gamla stereotyper och nidbilder av äldre människor att bli ett vapen. Även i Sverige har generations- konflikter blossat upp när andelen äldre personer ökat, lokalt eller i hela landet, och de befintliga systemen under respektive period inte klarat att ge äldre människor försörjning, vård och omsorg utan att alltför kraftigt belasta yngre generationer (Odén m.fl. 1993). 
 Under de senaste decennierna har negativa bilder av åldrande och äldre människor lyfts upp till ytan och ifrågasatts. I sociologisk och kulturvetenskaplig forskning har begreppet  
 ageism – ålderism  
 i svensk översättning – myntats för att ge en tolkningsram åt sådana analyser (Andersson 2002). Beteckningen lanserades i slutet av 
 139 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 1960-talet 
  av den amerikanske psykiatern och gerontologen Gray. Palmer skrev om en systematisk stereotypisering och diskriminering av människor därför att de är gamla, precis som rasism och sexism åstadkommer detta med hudfärg och kön. Drygt ett decennium senare återkom han med en beskrivning som vidgade perspektivet något. Vid sidan av fördomsfulla attityder pekade han nu på att ålderism också kan ske genom diskrimine- rande praxis och vedertagna vanor (institutional practices). 
 Ålderism är dock ett omdebatterat begrepp (Andersson 2002, Jönsson 2001 och Thorsen 1996). Ska det enbart avse diskrimi- nering av äldre eller gäller det samtliga åldrar? Finns det inte en ungdomism hos många äldre, som markerar sin egen identitet och grupptillhörighet gentemot ett främmande och hotfullt ung- domskollektiv? Ska ålderism enbart avse en negativ diskriminering, eller ska det avse både negativ och positiv diskriminering? Och kan negativ särbehandling på grund av ålder jämställas med diskrimi- nering av människor som hela sina liv mer eller mindre ställs utan- för samhället på grund av t.ex. etnicitet eller sexuell läggning – att ses som för ung eller för gammal är ju något som de allra flesta har varit med eller kommer att vara med om i livet? Aktivister och forskare som motarbetat ålderism har till och med anklagats för att indirekt befästa problematiken. 
 Enkätundersökningar bland äldre personer har inte givit något stöd för att äldre människor i Sverige känner sig illa bemötta eller diskriminerade i det dagliga livet. Äldres livssituation och attityder belystes genom en intervjuundersökning år 1993 bland ett repre- sentativt urval personer som var 60 år eller äldre och som bodde i sina vanliga hem (SOU 1993:111). Motsvarande undersökning genomfördes i samtliga  
 EG-länder 
  år 1992. En fråga gällde om man som äldre behandlas med mer eller mindre respekt än när man var yngre. I Sverige svarade 78 procent att det var som vanligt, dvs. varken bättre eller sämre. Tolv procent tyckte att de behandlades med mer respekt och 10 procent att de behandlades med mindre respekt. Män tyckte i högre utsträckning att de behandlades med mer respekt. Åldrandet förefaller ur denna aspekt vara relativt odramatiskt i Sverige jämfört med t.ex. Tyskland, Belgien och Grekland, där närmare en tredjedel av de äldre känner sig be- handlade med mindre respekt. De intervjuade fick också ta ställ- ning till bemötandet hos myndigheter, institutioner o.d. Få äldre svenskar ansåg att de bemöts nedsättande i dessa sammanhang. 
 140 
 SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
 Siffrorna var genomgående lägre i Sverige jämfört med övriga länder i Europa. 
 En liknande intervjuundersökning genomfördes år 1999 i EU:s medlemsländer. Då ställdes i första hand frågor om pensionssystem och synen på olika former av vård och omsorg (Cook i SOU 2002:29 bilagedel A samt Walker 1999). En mer övergripande fråga gällde om regeringen bör införa lagar mot åldersdiskrimi- nering. Generellt var stödet för sådana lagar starkt i genomsnitt svarade 71,8 procent av de tillfrågade personerna från 15 år och uppåt ja på frågan. Störst var stödet i Grekland, Nederländerna, Storbritannien och Irland. Även i Sverige svarade en majoritet ja (54,8 procent). Denna andel var dock lägre än i något annat EU- land. 
 Pensioneringen som gräns i livsloppet 
 Sedan länge spelar ålder en viktig roll när det gäller att dela in män- niskors liv i olika faser. En tydlig bild av detta gav ålderstrappan. Där framställde livet som en väg framåt, i enlighet med de indivi- dualistiska ideal som växte fram i norra Europa efter reforma- tionen, men också som starkt bundet till ålder och samhälle (Mccarthy 1992 och Bringéus 1988). På ålderstappans olika steg förekom män och kvinnor i kläder och roller som förväntades höra samman med deras ålder lika väl som med deras familjesituation och sociala position. I Sverige har ålderstrappan avbildats i böcker, målningar och på bonader i hemmen. Det breda genomslaget som ålders- trappan fått som bild av livsloppet framgår inte minst av den också fanns i versifierad form i  
 Bondepraktikan,  
 som spreds från slutet av  
 1600-talet 
  i otaliga upplagor (Fehrman 1952): 
 Itt Barn kallas till tijo åhr, 
 En Yngling in till tiughu nåhr, 
 Trettijo åht går mans krafft an, 
 Fyratijo en fuller Man. 
 Femtije åhr gör stillestånd, 
 Sextijo föör åldren tillhånd. 
 Sjuttije åhr gammal och grå, 
 Aguilar lägger i wråå, 
 Nittije åhr til barna spått, 
 Längre lefwa är intet gått. 
 141 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 I dag tycks pensioneringen ha starkt genomslag som gräns i livs- loppet. Den allmänna folkpensionen infördes i Sverige år 1913. Äldre former av ålderspension har förekommit i Sverige, men de var förbehållna särskilda grupper som yrkesmilitärer och stats- tjänstemän. Först i mitten av  
 1900-talet 
  blev folkpensionsbeloppen så stora att de gjorde det möjligt för de allra flesta människor att helt lämna arbetslivet när man fyllt 67 år, senare 65 år (Odén 1993). Med en stadigt ökande medellivslängd och en förbättrad hälsa högt upp i åren blev det under  
 1900-talets 
  sista decennier möjligt för ett stort antal människor att leva många år som friska pensionärer. Det var också först vid  
 1900-talets 
  mitt som pensionär blev en vanlig beteckning på äldre människor. Beteckningen lanserades både ned- ifrån, genom pensionärsorganisationernas uppkomst under 1940- talet, och uppifrån, genom statliga utredningar och beslut om pensionärsgruppens del i välfärden. Under pensionärsorganisa- tionernas första, delvis stormiga tid var  
 pensionär  
 något av ett kamprop för en folkpension som det var möjligt att leva på (Gaunt 1999). 
 Efter pensioneringen sätter många igång med sådant de tidigare inte kunnat, av brist på tid, pengar eller båda. Etnologen Grant har beskrivit hur det uppkommer en ny social och kulturell praxis, där sinnlighet är ett viktigt inslag, kring pen- sionärsföreningar och pensionärsaktiviteter (Ronström 1998). När deltagarna berättar om sina aktiviteter framhåller de dock ofta rationella, logiska och instrumentella skäl, som motion, minnes- träning och att bryta isolering. Långt ifrån alla äldre deltar dock i pensionärskulturen. Nguyen beskriver en skiljelinje mellan de som är pensionärer och de som  
 har  
 pension. En del äldre vill inte gärna delta i organiserade pensionärsverksamheter och undviker helst att umgås i grupp med andra pensionärer. 
 Nguyen tolkar båda dessa hållningssätt som strategier att han- tera den marginalisering av äldre som gör att de får allt svårare att behålla sina jobb och sina uppdrag i politik och föreningsliv. En del gör motstånd, slåss för sin individualitet och kämpar för att behålla sitt tidigare liv. Andra går med liv och lust in i pensionärslivet, deltar i studiecirklar, seniorgympa, tipspromenader, bingoaftnar och russindisco. I förlängningen av detta ligger möjligheten att pensionärskulturen blir en särartspolitik, där de äldre odlar sin särprägel för att flytta fram sina positioner i samhället, konstaterar Grant. 
 142 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 Den svenska pensionärskulturen är inte unik; liknande kul- turer finns i många andra länder. Där talar man ofta om den tredje åldern. Formuleringen uppkom i Frankrike på  
 1970-talet 
  vid starten av ett särskilt universitet för personlig utveckling efter pensioneringen, LUniversité du Troisième Age (Laslett 1989). Den tredje åldern syftar på den tid då man efter uppväxt och yrkesliv ofta för första gången har tid och kraft att leva sitt liv som man själv önskar. Förespråkarna för den tredje åldern har kritiserats för att direkt eller indirekt laborera med en fjärde ålder, präglad av tilltagande sjuklighet och vårdberoende. Med en sådan uppdelning kommer de aspekter på åldrandet som bryter mot vår tids ideal om aktivitet och produktivitet att ytterligare tabu- beläggas, hävdar kritikerna. Klyftan ökar mellan den tredje ålderns aktiva tid och den fjärde ålderns fysiska nedgång och beroende mellan  
 go-go 
  och  
 no-go, 
  som den brittiske gerontologen Hendricks skrivit (Weber 1999). 
 Många av de attityder och handlingsmönster som brukar hän- föras till åldrandet är knutna till enstaka generationer. Det innebär att många kulturella och sociala särdrag hos de äldre skiftar över tid. Den nuvarande pensionärsrollen har i Sverige formats ungefär samtidigt som särskilda tonårskulturer eller ungdomskulturer vuxit fram i landet (Mazzarella 2001). Under de närmaste två decen- nierna kommer de första generationerna som växte upp med egna ungdomskulturer att lämna arbetslivet. Hur kommer de att se på sig själva och sin roll i samhället efter pensioneringen? Kommer de att vara pensionärer och delta i den nuvarande pensionärs- kulturen? Eller kommer alltfler att ha pension och sedan leva sina liv på tvärs mot de förväntningar som omvärlden har på vad man bör göra och inte göra efter pensioneringen? Och är samhället redo att möta nya krav och initiativ? 
 Åldrande och makt 
 På arenor där ekonomiska värden framställs och där makt utövas, speglas och granskas har den tidigare allmänna pensionsåldern kommit att bli norm för deltagandet. Det gäller i arbetslivet, men också i politiken och massmedierna. I politiskt valda församlingar är bara några enstaka procent av ledamöterna äldre än 66 år (Svenska Kommunförbundet  Landstingsförbundet 2002c och SCB 2003c). Även i näringslivet följer innehavet av uppdrag samma 
 143 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 åldersstruktur. Bland de drygt 290 000 styrelseledamöterna i svenska aktiebolag var 6 procent 66 år eller äldre i juli 2001. Andelen styrelseledamöter mellan 61 och 65 år var 7 procent, medan nästan en tredjedel var mellan 51 och 60 år (uppgifter från företaget UC AB). När det gäller mediabilden av äldre har forskare genomgående påvisat en underrepresentation av äldre i media i förhållande till den andel av befolkningen de utgör (Andersson 2002). Äldre syns således inte, och i den mån de gör det är det oftast i två skepnader, antingen i kategorin drabbad, dvs. som ett offer för skandalösa förhållanden, främst inom vården. Alternativt återfinns de äldre i kategorin titta jag kan, dvs. de kan klara av något trots sin ålder. 
 I en kommentar till de positiva svaren i Sverige på Europa- barometern i början av  
 1990-talet 
  har Lopez vid Stock- holms läns Äldrecentrum ställt maktfrågan på sin spets (Andersson 2002): Kan svaren bero på att välfärdssamhället har skapat trygga medborgare där andra grupper av människor inte ses som kon- kurrenter? Eller kan det vara så att äldre människors makt och inflytande har beskurits mer här än i andra samhällen och att den som saknar makt är ofarlig nog att på sin höjd få medlidande? 
 Det tydligaste uttrycket för dagens maktförhållanden är kanske etiketteringen av människor över vissa åldersstreck som äldre. Denna kategorisering förutsätter att det finns en eller flera grupper  
 icke-äldre, 
  t.ex. ungdomar och medelålders. Därmed uppstår lätt en uppdelning i vi och dem, där likheten mellan de äldre betonas och skillnaden mot andra åldersgrupper framhävs. I Europabaro- metern i början av  
 1990-talet 
  fick dock just äldre störst stöd bland svenskar över 60 år när dessa tillfrågades om vilken benäm- ning de själva föredrog (SOU 1993:111). 
 Kulturella aspekter på vård och omsorg 
 Kulturella förhållanden spelar stor roll i hur vården och omsorgen om äldre människor organiseras. Historiskt har det funnits stora skillnader mellan olika perioder i Sverige, och i dagens Europa finns det stora skillnader mellan synen på vad som ger en god vård och omsorg under åldrandet. 
 Inom ramen för det tvärvetenskapliga forskningsprojektet Äldre i samhället gjordes i början av  
 1990-talet 
  en periodisering av de äldres svenska samhällshistoria (Odén m.fl. 1993). Periodi- 
 144 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 seringen skedde utifrån ett flertal kriterier, men särskild vikt lades vid formerna för resursöverföringar till fattiga och vård- och omsorgsbehövande äldre personer vid olika tidpunkter. Följande fem perioder urskildes: 
  
 Det medeltida bondesamhällets feodalt och kyrkligt präglade period, iakttagbar från landskapslagarna till tiden för 1734 års lag. Huvudansvar för resursöverföring på arvsberättigade släk- tingar i kombination med en barmhärtighetsideologi som erbjöd kompensation för uppoffringar efter döden samt med kyrklig institutionsvård och ansatser till borgerliga vårdinsti- tutioner som komplement. 
  
 Övergångsperioden under  
  
 1700-talet 
  och  
 1800-talets 
  första hälft, präglad av svaga insatser och statligt experimenterande med olika lösningar i ett samhälle där den gamla agrarstruk- turen var under upplösning. Släktens ansvar för resursöver- föring omformades till undantagssystemet för att passa ett mer kommersialiserat jordbruk medan barmhärtighetsideologin in- ordnades i ett av staten pålagt ansvar för sockenstämman att vårda och underhålla de medellösa. 
  
 Fattigvårdsperioden cirka 1850 1950, när de äldre blev ett politiskt problem i en förändrad demografisk och ekonomisk situation och när industrialisering, urbanisering och kapitalism i grunden omstrukturerade det svenska samhället. Kommunala skatter ersatte personlig barmhärtighet medan staten införde pensioner som var för låga att leva på, selektiva och behovs- prövade tilläggspensioner. 
  
 Välfärdsperioden 1950 tidigt  
  
 1990-tal, 
  då den svenska ekono- miska tillväxten skapade utrymme för en generös utformning av det ekonomiska stödet till dem som byggt upp välfärden. Markant ökande resurstransfereringar, avvecklad selektivitet inom många områden till förmån för personliga behov som styrinstrument, utbyggt pensionssystem och utbyggt offentligt ansvar för äldrevård och äldreomsorg. 
  
 Omprövningsperioden tidigt  
  
 1990-tal 
  framtiden, då välfärds- statens kostnader stigit så högt att själva den kollektiva och solidariska välfärdspolitiken börjar ifrågasättas. Ändrat pen- sionssystem, diskussioner om ökade avgifter för vård och omsorg samt ökad konkurrens mellan vårdgivare. 
 145 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Den modell med ett betydande offentligt åtagande som utformats i de skandinaviska länderna är i dag bara en av flera modeller för vård och omsorg om äldre människor som finns inom  
 EU-området. 
  I många länder i Mellaneuropa och Sydeuropa har de anhöriga av tradition ett uttalat ansvar för sina äldre släktingar som inte har någon motsvarighet i Sverige. Och i Storbritannien finns ett större inslag av marknadsbaserad och helt privat betalad vård och omsorg än i de flesta andra  
 EU-länder 
  (se bilagedel C). 
 Att dessa sätt att organisera vården och omsorgen bottnar i sociala och kulturella traditioner kan anas genom resultaten i den Eurobarometer som genomfördes år 1999. Där fick de sinsemellan mycket olika modellerna stor uppslutning i respektive land (se bilagedel C samt Walker 1999). I Skandinavien ansåg en stor majo- ritet att den enskilde själv ska ha stort inflytande över vården och omsorgen och att man som äldre ska få bo kvar i sitt eget hem. I bl.a. Tyskland och flera medelhavsländer lade de svarande större vikt vid att anhöriga och vårdpersonal – särskilt läkare – ska ha ett stort inflytande över vården och omsorgen och vid att äldre människor bör flytta ihop med sina barn. 
  
 2.3.4 
  
 Åldrande, genus och etnicitet 
  
 Äldre är inte bara en kategori som tenderar att osynliggöra skillnader mellan individer. Andra faktorer som ofta uppmärk- sammas i forskning och politisk debatt när det gäller personer under 65 års ålder skjuts lätt i bakgrunden när människor har lämnat arbetslivet. Det gäller bl.a. skillnader mellan kvinnor och män, personer med olika etnisk bakgrund och personer med olika socioekonomiska förhållanden. Inte ens funktionshinder tas alltid upp i studier och utredningar som gäller människor som passerat  
 65-årsstrecket, 
  trots att funktionshinder är vanligast i hög ålder. 
 Den brist på kunskap som vi har om hur dessa faktorer påverkar åldrandet under livsloppet är oroande, inte minst eftersom skill- nader mellan individer tenderar att öka med stigande ålder. Åldran- det som den stora likriktaren är bara ytterligare en myt. Hur dessa faktorer påverkar varandra är också relativt lite studerat. SCB:s hälsoindex visar att sannolikheten för svår ohälsa i slutet av 1990- talet var störst för den som är i 80  
 84-årsåldern, 
  bor ensam, är född utomlands och har en inkomst som ligger i den lägsta inkomst- gruppen. För män med denna profil var sannolikheten att ha svår 
 146 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 ohälsa 36 procent, medan den för kvinnor med samma profil var 42 procent. 
 Det behövs mer forskning om åldrande i relation till genus och etnicitet, men också om bl.a. funktionshinder och socioekono- miska förhållanden. Bristen på kunskap om hur dessa faktorer på- verkar och samverkar med livslopp och åldrande är oroande. Skill- nader mellan individer och grupper tenderar att öka med stigande ålder. 
 Genus 
 Sambanden mellan åldrande och genus har uppmärksammats i flera andra länder. I Sverige har forskningen och diskussionen om genusfrågor dock bara till en mindre del omfattat äldre kvinnors och mäns olika förhållanden. Detta är förvånande. En majoritet av personerna i högre åldrar är kvinnor, och många av de frågor som vi behandlar i detta betänkande borde kunna ses som angelägna även ur ett genusperspektiv. Det osynliggörande av äldre människor i samhällslivet som vi pekar på borde också kunna analyseras ur ett genusperspektiv. Kan osynliggörandet se som ett utslag av manliga normer som prioriterar prestationer som gäller människor i andra åldrar? Vilken betydelse har det att kvinnor i vårt samhälle för- väntats – och fortfarande förväntas – tillgodose de behov och beroenden som är vanliga bland de allra äldsta personerna? 
 Ord som äldre och pensionär borde knappast kunna använ- das utan att sättas in i ett genusperspektiv. Båda orden används i regel för att beteckna en situation där människor har lämnat förvärvsarbetet bakom sig, vilket från början i praktiken bara gällde för män. För äldre kvinnor som i dag lämnar yrkeslivet vid pensioneringen innebär detta inte att de lämnar hemarbete och vård och omsorg om anhöriga bakom sig (se t.ex. avsnitt 4.1 och 8.4). Så till vida bygger föreställningarna om äldre människor och pen- sionärer som enhetliga grupper på en norm som tidigare nästan enbart gällt för män och som nu fortfarande är annorlunda för kvinnor än för män. Detta blir tydligt om man ser åldrandet ur ett livsloppsperspektiv. Som vi berättade i avsnitt 2.1 har genus- forskare i andra länder sett detta persperktiv som fruktbart för att studera mäns och kvinnors olika förhållanden under åldrandet. (I avsnitt 4.4 ger vi ett exempel på svensk forskning om genus, åldrande och livslopp). 
 147 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Inför framtiden är det nödvändigt att kunskaperna fördjupas och analysen intensifieras när det gäller genusaspekter på åldrandet. Det är t.ex. hög tid att ta frågor som gäller möjligheterna att kombinera yrkesliv och karriär för medelålders och äldre kvinnor med stöd och hjälp åt olika anhöriga på allvar, och inte enbart fokusera möjligheterna att förena yrkesliv med barnafödande och barn- uppfostran. Detta är en av de viktigaste utmaningarna inför fram- tiden, både till följd av de demografiska förändringarna och till följd av kvinnors ökade deltagande i arbetslivet under senare decen- nier. Just denna utmaning kan också användas som exempel på en fråga som blir lättare att urskilja med ett livsloppsperspektiv, där individens möjligheter att göra olika val under hela livet ses i relation till såväl historiska och kulturella förändringar som till genus. 
 Ett livsloppsperspektiv kan hjälpa till att visa vilka tidigare skill- nader mellan kvinnor och män som består i högre åldrar och i vissa fall fördjupas, men det behövs givetvis också andra teoretiska modeller och praktiska studier som kan påvisa orsakerna till dessa skillnader. Denna forskning bör också kunna bidra till mer in- gående kunskaper om de möjligheter till frigörelse från roller och normer för både kvinnor och män som åldrandet kan innebära. Det kan handla om en ny frihet att leva oberoende och finna äkthet bortom förväntade roller. Åldrandet kan också innebära att traditionellt manligt och kvinnligt beteende blandas och byts. Som anhöriga får män möjligheter att ta på sig vårdande uppgifter, medan många kvinnor får huvudansvaret för t.ex. hushållets eko- nomi när deras män blir sjuka. 
 Den norska gerontologen Guzman har i en studie av ett antal äldre norska män och kvinnor pekat på flera av dessa skill- nader. Hon betonar att äldre personers sätt att  
 konstruera  
 uppfatt- ningen om sig själva är könsbestämd, klassbetingad och präglad av civilstånd (Thorsen 1996). Koder och tidtabeller för bl.a. yrkes- liv, pensionering och förlust av make eller maka skiljer sig mellan klasser och kön. Det vanliga livsloppet är mindre vanligt för arbetare, som i högre grad än andra får ställa in sig på oväntade förändringar i form av sjukdom, arbetslöshet, funktionshinder och död. För män innebär pensioneringen ofta en social förlust, när möjligheterna att vara aktiva inom traditionellt manliga livs- områden beskärs. För dagens äldre kvinnor är pensioneringen ofta mindre dramatisk. Flertalet har under hela livet anpassat sig till sociala begränsningar av möjligheten att vara aktiva inom olika 
 148 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 områden. Men Huber betonar också att äldre personers sätt att  
 konstruera  
 uppfattningen om sig själva präglas av de särskilda historiska och kulturella erfarenheter de gjort. Om de tidigare livs- erfarenheterna förändras, som de nu gör bland många förvärvs- arbetande kvinnor, kan också skillnaderna senare i livet bli andra. 
 Forskare har också pekat på de effekter som ansvar för vård och omsorg i hemmet får för kvinnors livslopp. I högre åldrar kan en sådan effekt vara sämre ekonomi, eftersom vård- och omsorgs- ansvar tidigare i livet ofta blir ett hinder för förvärvsarbete och där- med högre pensionsbelopp (Mossberg Sand 2000). I själva vård- situationen kan det finnas inslag av bundenhet och tvång. Den som vårdar en anhörig, inte minst en make eller maka, kan uppleva att det inte är möjligt att vägra ta på sig den uppgiften. Vård- och omsorgsarbete i hemmet går ofta inte heller att planera tidsmässigt. 
 I sin skrivelse till riksdagen (skr. 2002/03:140) om jämställdhet mellan könen lyfter regeringen också fram äldrepolitiken som ett område där jämställdhet framstår som särskilt viktig. Regeringen hänvisar bl.a. till vårt diskussionsbetänkande  
 Riv ålderstrappan!  
 (SOU 2002:29), där det framgår att skillnader mellan individer och grupper – och därmed mellan män och kvinnor – tenderar att öka med stigande ålder. Regeringen konstaterar att målen för äldre- politiken inte särskilt tar upp män och kvinnor. Utgångspunkten är dock att män och kvinnor ska ha samma möjligheter, rättigheter och skyldigheter inom alla områden i livet – även som äldre. 
 Regeringen pekar bl.a. ut äldreomsorgen som ett centralt område när det gäller att utveckla och tillämpa ett jämställdhetsperspektiv. Vi delar den bedömningen. En majoritet bland dem som får äldre- omsorg är kvinnor, och flertalet av dessa är ensamstående, vilket till stor del beror på att kvinnor lever längre än män. Dessutom utför kvinnor huvuddelen av anhörigvården. Av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård, läkemedel och äldreomsorg går mer än hälften av dessa till kvinnor. En förklaring till detta är att kvinnor lever längre än män. Socialstyrelsen pekar i rapporten  
 Vårdens värde – Vad får vi för pengarna i vård och omsorg?  
 på att det finns flera olika faktorer kopplade till livsvillkor, levnadsvanor och be- teende, som påverkar kvinnors respektive mäns behov av vård och omsorg (Socialstyrelsen 2002h). Kvinnor och män har olika sjuk- domsmönster. Hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes är t.ex. vanligare bland män än kvinnor. Kvinnor har oftare problem med psykisk ohälsa i form av ångest, oro och depressioner samt har oftare smärta och andra symtom från rörelseorganen än män. 
 149 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 Kvinnor söker oftare vård men avstår också oftare än män på grund av kostnaderna. 
 När det gäller kostnaden för sjukvård och läkemedel är de lägre för äldre och yngre kvinnor jämfört med män. För kvinnor och män som tillhör samma diagnosgrupp skiljer sig den genomsnittliga kostnaden för både sjukhusvård och primärvård åt. Medelkost- naden för män är cirka 30 procent högre för höftfraktur, drygt 20 procent högre för schizofreni, knappt 15 procent högre för elakartade tumörsjukdomar och cirka 10 procent högre för stroke och hjärtinfarkt. Det är enligt Socialstyrelsen inte möjligt att avgöra hur stor del av dessa skillnader som kan förklaras av skilda behov och hur mycket som beror på andra faktorer. Socialstyrelsen anser dock att det är anmärkningsvärt att kostnaderna för läke- medel och sjukvård är lägre för äldre kvinnor som har högre sjuklighet än för äldre män. 
 Kommittén Välfärsbokslut, som studerade sambandet mellan funktionshinder och välfärd, konstaterade att kvinnor var över- representerade i alla studerade grupper av funktionshinder (SOU 2001:56). Samtidigt visade andra uppgifter att kvinnor fick stöd och service i mindre utsträckning än män. 
 För att kunna bedöma om kvinnor och män får vård på lika villkor behövs mer studier och forskning om mäns och kvinnors behov, sjuklighet och lämpliga behandlingsmetoder. I juni 2002 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag (S2002/4751/HS) att i sam- verkan med sjukvårdshuvudmännen och berörda myndigheter analysera och redovisa könsskillnader inom hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens verksamhetsområden. Slutredovisning av upp- draget ska ske senast den 31 mars 2004. Under våren 2002 inrätta- des också ett Centrum för genusmedicin vid Karolinska Institutet. Centret ska stimulera utbildning, forskning och information med ett genusmedicinskt perspektiv. 
 Etnicitet 
 I vårt diskussionsbetänkande  
 Riv ålderstrappan!  
 (SOU 2002:29) konstaterade vi att begreppen etnicitet och kultur inte ensam- ma kan förklara invandrares erfarenheter, nuvarande livssituation och framtidsvyer. Tvärtom kan de lätt skymma betydelsen av bl.a. socialt utanförskap och ekonomiska omständigheter. Istället för att beskriva etniska grupper som väl avgränsade enheter behövs en 
 150 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 öppenhet för att alla människor oavsett ålder är kulturellt för- änderliga. Samtidigt behöver olika hierarkier, även etniska, upp- märksammas när det gäller bl.a. boende, inkomst, möjligheter på arbetsmarknaden och individernas handlingsutrymme att forma sina liv. 
 För att förstå sambanden mellan åldrande och etnicitet krävs nyanserade beskrivningar av enskilda individers upplevelser och förhållanden och insikt om betydelsen av begrepp som just kultur och etnicitet. I diskussionsbetänkandet redovisas resultat från en studie som Mångkulturellt Centrum har genomfört på uppdrag av SENIOR 2005. Det handlar om en kvalitativ intervjustudie bland 30 personer i åldern 53 65 år födda i Argentina, Bosnien, Chile, Grekland, Hongkong, Indien, Iran, Italien, Somalia, Spanien, Turkiet och Uruguay (Akaoma  Jackson i SOU 2002:29 bilagedel A). 
 De intervjuade förenas av att de delar erfarenheter av vad det innebär att leva som immigrant i Sverige. Den ena immigrantens erfarenhet behöver dock inte helt likna den andres. Studien visar hur de intervjuades beskrivningar om Sverige som mottagarland beskrivs olika, beroende på när de intervjuade kom till Sverige. Beskrivningar av  
 1960-, 
  1970- och det tidiga  
 1980-talets 
  Sverige som möjligheternas land övergår till beskrivningar av dagens var- dagsliv i ett utanförskap. De somalier som kom hit på  
 1990-talet 
  har en annan erfarenhet av Sverige redan från ankomsten. Deras beskrivningar av sina livsvillkor är genomgående mera präglade av känslan av utanförskap. Erfarenheterna av livet i ett utanförskap tar man sannolikt med sig in i livet som pensionär och äldre. 
 Utanförskapet ska i detta sammanhang dels förstås utifrån individens uppfattade brist på acceptans och delaktighet, dels utifrån mer konkreta faktorer som t.ex. möjligheter på arbets- marknaden, möjligheter att välja boende och diskriminering. Detta utanförskap har förmodligen en central roll i många immigranters liv, både innan och efter den åldersrelaterade pensioneringen. Utanförskapet är dock inte en företeelse som enbart kan förklaras utifrån immigranterna själva. Det kan, enligt forskarna vid Mång- kulturellt Centrum, endast förstås som ett fenomen i det svenska samhället som helhet. De intervjuades beskrivningar av utanförskap är ett tecken på att en integration präglad av mångfald inte har förverkligats i Sverige. Tvärtom utmärks Sverige, i likhet med många andra länder, av utpräglade etniska hierarkier när det gäller 
 151 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 bl.a. boende, inkomst, möjligheter på arbetsmarknaden och indivi- dernas handlingsutrymme för att på egen hand utforma sitt liv. 
 Sannolikt ska det utanförskap som beskrivs i intervjuerna inte heller främst eller enbart förstås i termer av kultur. Det är ett  
 socialt  
 utanförskap som bör förstås utifrån relationen mellan immigranter och det som brukar kallas majoritetssamhället och dess institu- tioner. Begreppen kultur och etnicitet ses vanligen som viktiga i beskrivningar och analyser av immigranter. Dessa begrepp kan dock inte ensamma beskriva och förklara immigranters erfaren- heter, nuvarande livssituation och framtidsvyer. Tvärtom kan de lätt skymma betydelsen av sociala och ekonomiska omständigheter och villkor. Ett alternativt sätt att använda begreppen kultur och etnicitet är att se dem som föränderliga företeelser beroende av bl.a. livsvillkor, sociala omständigheter och möjligheter samt kultu- rella flöden. Istället för att beskriva etniska grupper som väl av- gränsade enheter, präglade av specifika kulturer, behövs en öppen- het för att alla människor i alla åldrar är kulturellt föränderliga, dynamiska och, kanske, motsägelsefulla. 
 Vårt angreppssätt på frågor om åldrande och etnicitet har under remissomgången fått stöd från bl.a. Samarbetsorganisationen för Invandrarorganisationer i Sverige (SIOS). SIOS betonar inte minst vikten av att socioekonomiska skillnader uppmärksammas i relation till etnicitet under åldrandet (se remissammanställning i bilagedel B). Äldre invandrare ska inte ses som en enhetlig problemgrupp, men det behövs politiska åtgärder för att möta och förebygga olika former av utanförskap och bristande delaktighet som finns bland grupper av äldre invandrare i dag och i morgon. I studien från Mångkulturellt Centrum anges immigranters framtida ekonomi som pensionärer samt deras val och önskemål kring eventuellt boende som äldre samt vård och omsorg som viktiga områden att uppmärksamma i detta sammanhang. 
 En grupp äldre invandrare som vi inte berörde i diskussions- betänkandet är de personer som kommer till Sverige sent i livet, som anhöriga till sina barn. År 2000 var 2,1 procent av alla personer som invandrade till Sverige 65 år och äldre. Eftersom ålderdomen i vissa länder utanför västvärlden anses börja tidigare än vid 65 års ålder kan denna gräns dock vara problematisk. Om gränsen istället sätts vid 55 års ålder så handlade det år 2000 om 5,8 procent av alla som invandrade till Sverige. Som forskare har påpekat kan det för många i denna grupp vara svårt att bli integrerade i det svenska samhället på det sätt som förväntas vara möjligt för alla invandrare 
 152 
  
 SOU 2003:91 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 (Torres 2002). Det gäller främst invandrare som kommer från länder utanför Europa och Nordamerika. Inte minst saknar dessa personer ofta tillgång till miljöer där de på ett naturligt sätt regel- bundet kan umgås med människor som deltar i svensk kultur och svensk samhällsliv, t.ex. skolor och arbetsplatser. Många av dem som invandrar sent i livet har också låga utbildningsnivåer och svårigheter att lära sig ett andra språk. Det har därför föreslagits särskilda program för att underlätta dessa invandrares integration i sina respektive etiska grupper istället för direkt i det svenska samhället som helhet. Med sådana program skulle bl.a. de sociala kontakterna kunna öka, syssloslösheten minska och risken för konflikter mellan de äldre invandrarna och deras barn reduceras. 
 Frågor om äldre invandrare i vård och omsorg har behandlats i rapporten  
 Invandrare i vård och omsorg – en fråga om bemötande av äldre  
 (SOU 1997:96) från utredningen om bemötande av äldre. I rapporten redovisas att åren 1995 1996 var äldre invandrare underrepresenterade både bland dem som hade hemtjänst och dem som bodde i särskilda boendeformer i Halmstad, Göteborg och Stockholm. I vilken utsträckning personer fick sådana insatser varierade dock med hans eller hennes hemland. Äldre som kom från Norden och andra länder i Sveriges närhet (Tyskland, Polen och Estland) hade hemtjänst och nyttjade den offentliga vården och omsorgen i samma omfattning som genomsnittet av äldre. För personer som kommer från utomeuropeiska länder var med ett undantag, Chile, siffrorna klart lägre. Skillnaderna var störst vad det gällde särskilt boende jämfört med hemtjänst i ordinärt boende. Detta styrks av den studie som gjordes år 2000 på uppdrag av Utjämningskommittén (SOU 2003:88 och bilaga 8 i samma SOU). 
 Inom ramen för det arbete som pågått med att utveckla stödet till anhöriga, det s.k. Anhörig 300, har det genomförts tre studier för att belysa hur några grupper äldre invandrare (bosnier, iranier och olika utomeuropeiska länder) och deras anhöriga uppfattar sin situation. Gemensamt är att anhöriga, både kvinnor och män, gör stora insatser för sina äldre. Kvinnor hjälper förutom med praktiska sysslor till med personlig omvårdnad. I många fall är de anhöriga ensamma med ansvaret för vård och omsorg. De flesta anhöriga vill dock ha en bra äldreomsorg som man kan dela ansvaret med. Det fanns äldre vars hjälpbehov nästan enbart var relaterat till svårig- heter att ta sig fram på ett främmande språk i ett nytt land, och där deras höga ålder (vid sidan av språket) lyftes fram som det främsta skälet till att de behövde hjälp från sina anhöriga. Anhöriga som 
 153 
  
 Åldrande, individ och samhälle utmaningar inför framtiden 
  
 SOU 2003:91 
  
 hade erfarenheter av offentlig äldreomsorg var kritiska medan de ofta hade positiva erfarenheter av sjukvården. Några hade tackat nej till insatser då de inte uppfattats som anpassade till den äldres specifika behov, främst när det gällde att få hjälp på det egna språket. 
 Det är viktigt att påpeka att frågor om åldrande och etnicitet inte enbart gäller äldre invandrare. Sedan den 1 april 2000 har Sverige, enligt riksdagens beslut (prop. 1998/99:143, bet. 1999/2000:Moreno, rskr 1999/2000:69), fem nationella minoriteter och fem erkända minoritetsspråk. De nationella minoriteterna är samer, sverige- finnar, tornedalingar, romer och judar. Minoritetsspråken är samiska, finska, meänkieli (tornedalsfinska), romani chib och jiddisch. Enskilda har bl.a. rätt att få äldreomsorg helt eller delvis på dessa språk i vissa geografiska områden. För samiska omfattar det Arjeplogs, Gällivare, Jokkmokks och Kiruna kommuner och för finska och Clarke, Haparanda, Kiruna, Pajala och Övertorneå kommuner. 
 154