B I L A G A 1 
 D I R E K T I V 
 Bilaga 1 
 Kommittédirektiv 
 Bemötande, utredning och vård av personer som relaterar sina symtom till dentala material m.m. 
 Dir. 2002:60 
 Beslut vid regeringssammanträde den 25 april 2002. 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En särskild utredare tillkallas med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. Utredaren skall bedöma kun- skapsläget när det gäller sådana hälsoproblem samt föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. Både Gonzalez för dentala material vid Socialstyrelsen (KDM) och Metallbiolo- giskt Centrum avses få kraftigt ökat stöd för att utifrån sina hittills vunna erfarenheter ta fram material som kan öka kunskaperna om dentala material och deras biverkningar. Den roll som dessa cent- rum kan spela för kunskapsuppbyggnaden på området skall därför belysas av utredaren. Utredaren skall vidare se över omhänder- tagandet inom hälso- och sjukvården och tandvården av personer som relaterar sina besvär till dentala material och föreslå åtgärder som kan förbättra möjligheterna att ge dessa patienter en god vård och ett bra bemötande. Utredaren skall också se över gällande be- stämmelser om den enskildes möjligheter att få ekonomiskt stöd vid utbyte av tandfyllningar. 
 235 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bakgrund 
 Användningen av amalgam som tandfyllningsmaterial har disku- terats i riksdagen i olika sammanhang och behandlats av regeringen i flera propositioner. Våren 1994 fattade riksdagen ett principbeslut om att amalgam som tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995 och inom vuxentandvården senast fr.o.m. år 1997. 
 Regeringen konstaterade i propositionen Reformerat tandvårds- stöd (prop. 1997/98:112) att det inte var möjligt att omedelbart förbjuda användningen av amalgam i den svenska tandvården. Där- emot fanns det inget som hindrade att ersättningsbestämmelserna utformades så att användning av amalgam inte onödigt stimule- rades. Med hänsyn till att det fanns andra alternativa tand- fyllningsmaterial som bedömdes vara mer fördelaktiga miljömässigt och från medicinsk synpunkt och den fortsatta utvecklingen på området ansåg regeringen att det fanns goda grunder för att slopa tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar. Tandvårdsersätt- ningen för amalgamfyllningar avskaffades fr.o.m. den 1 januari 1999 samtidigt som det reformerade tandvårdsstödet infördes. 
 Regeringen tog i ovannämnda proposition också upp frågan om ett förbud mot amalgam. Regeringen ansåg att den kunskap som fann svar tillräcklig för att motivera att man i förebyggande syfte borde undvika att använda amalgam som tandfyllningsmaterial. I propositionen uppmärksammades även riskerna med alternativa material som t.ex. kompositmaterial, vilka kan orsaka allergier och andra arbetsskador. I budgetpropositionen för 2001 (prop. 2001/02:1) berörs återigen frågan om ett förbud mot amalgam, och det anges att regeringen nu undersöker möjligheterna att förbjuda amalgam av miljöskäl. Regeringens strävan i enlighet med miljö- målet giftfri miljö är att användningen av kvicksilver skall upphöra (prop. 1997/98:145, prop. 2000/01:65). 
 En överenskommelse om att avveckla amalgam i barn- och ung- domstandvården efter den 1 juli 1995 träffades våren 1995 av före- trädare för Socialdepartementet och Landstingsförbundet. Över- enskommelsen innebär att tandvårdshuvudmännen åtar sig att upp- höra med användningen av amalgam inom barn- och ungdomstand- vården. Vid upphandling av tandvård från enskild vårdgivare skall tandvårdshuvudmännen i kontrakten införa en bestämmelse om att amalgam inte skall användas. Undantag får ske när nyttan för den enskilde motiverar det. Regeringen avser att inom kort ge Social- 
 236 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 1 
  
 styrelsen i uppdrag att följa upp hur överenskommelsen tillämpats och bedöma om undantagen fortfarande är aktuella. 
 Forskningsrådsnämnden (FRN) publicerade 1998 rapporten Love och hälsa - risker i ny belysning (Rapport 98:22) med anledning av ett regeringsuppdrag. Rapporten innehåller ett om- fattande material från fyra seminarier med forskare, representanter för patienter, myndigheter och professionella organisationer samt FRN:s rekommendationer angående bl.a. forskning och biverk- ningsrapportering. 
 Regeringen redovisade i proposition 1997/98:112 sin bedömning att den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler borde gälla för personer som i samband med långvariga sjukdomssymtom erhåller utbyte av sina tandfyllningar som led i en medicinskrehabilitering. I tandvårdsförordningen (1998:1338) som trädde i kraft den 1 januari 1999 finns bestämmelser om i vilka fall utbyte av tandfyll- ningar kan ske med tillämpning av hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) bestämmelser om vårdavgifter för öppen hälso- och sjukvård. Detta kan ske antingen på grund av avvikande reaktioner mot dentala material eller som ett led i medicinsk rehabilitering i samband med långvariga sjukdomssymtom. 
 Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd om bemötande av pati- enter som relaterar sina besvär till bl.a. amalgam (SOSFS1998:3). I dem framhålls vikten av att de drabbade får en allsidig medicinsk utredning och att läkaren kan lyssna på och respektera patientens egen uppfattning om vad som kan vara orsak till besvären eller sjukdomssymtomen. 
 Dentala material är medicintekniska produkter och omfattas av EU:s direktiv om medicintekniska produkter (93/42/EEC). I en  
 EU-rapport 
  från år 1998 från en arbetsgrupp med representanter för medlemsstaterna behandlas frågor som rör användningen av dentalt amalgam. En av de slutsatser som framförs är att alla den- tala material, däribland såväl amalgam som alternativa material, potentiellt kan orsaka avvikande reaktioner och att många material innehåller giftiga komponenter. Arbetsgruppen lämnar ett flertal rekommendationer, bl.a. om utvecklande av bättre testmetoder och kriterier för att identifiera riskgrupper. EU:s Scientific Committee on Medicinal Products and Medical Devices väntas avge ett ut- låtande om rapporten sommaren 2002. 
 237 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2003:53 
  
 Uppdraget 
 Kunskaper om hälsoproblem relaterade till dentala material Ut- redaren skall föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala mate- rial. 
 Utredaren skall därför bedöma kunskapsläget när det gäller hälsoproblem relaterade till dentala material, varvid både pati- enternas och tandvårdspersonalens perspektiv skall beaktas, samt föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. En redogörelse för viktigare forskning under senare år med tyngd- punkt på den senaste femårsperioden bör ges. Både Kunskaps- center för dentala material vid Socialstyrelsen (KDM) och Metall- biologiskt Centrum avses få kraftigt ökat stöd för att utifrån sina hittills vunna erfarenheter ta fram material som kan öka kun- skaperna om dentala material och deras biverkningar. Utredaren skall därför närmare belysa den verksamhet som bedrivs och potentiellt kan bedrivas av dessa centrum samt den roll som de kan spela för kunskapsuppbyggnaden på området. 
 Utredaren skall också undersöka hur kunskaper om dentala material och deras eventuella biverkningar förmedlas till tandläkare och annan tandvårdspersonal samt tandtekniker under deras grundutbildning samt vidareutbildning och efterutbildning. Om utredaren bedömer att det finns brister i detta avseende skall han eller hon föreslå åtgärder för att förbättra situationen. Utredaren bör vidare i den mån det är möjligt göra en bedömning av omfatt- ningen av de hälsoproblem som hänförs till dentalamaterial. 
 Bestämmelser om utbyte av tandfyllningar 
 Utredaren skall se över bestämmelserna om utbyte av tandfyll- ningar på grund av avvikande reaktioner mot dentalamaterial och som ett led i en medicinsk rehabilitering. Orsakerna till att ett rela- tivt litet antal personer hittills fått fyllningar utbytta med tillämp- ning av dessa regler skall analyseras. 
 Uppföljningar som gjorts visar att det finns tolkningssvårigheter rörande bestämmelserna i 6 och 7 §§ i tandvårdsförordningen (1998:1338) om utbyte av tandfyllningar. Hur bestämmelserna tolkas och tillämpas skiljer sig i olika landsting. Det har bl.a. fram- kommit att andelen avslag i förhållande till prövade behandlings- 
 238 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 1 
  
 förslag varierar mellan landstingen. Det finns också skillnader mellan landstingen när det gäller vilken utredning som krävs vid utbyte på grund av avvikande reaktioner mot dentalamaterial. Orsakerna till detta bör belysas. 
 Utredaren skall överväga om regelverket bör förenklas eller på andra sätt ändras för att inte möjligheterna att byta ut amalgam- fyllningar och andra material skall försvåras i onödan. Utredaren skall därvid beakta det utredningsarbete som utförts och de förslag som lämnas av Utredningen om en samlad utvärdering av tand- vårdsreformen m.m. (S 2000:03), som väntas avge sitt slutbe- tänkande under våren 2002. 
 Bemötande 
 Socialstyrelsen konstaterar i de tidigare nämnda allmänna råden att patienter som sätter sina besvär i samband med amalgamfyllningar ofta upplever att de får ett dåligt bemötande i vården: De tycker inte att de blir tagna på allvar, de känner sig inte respekterade och uppfattar att många i vården anser att deras besvär är inbillade eller enbart psykiskt betingade. Trots den tid som gått sedan Social- styrelsens allmänna råd utfärdades är det uppenbart att det fort- farande finns många människor som upplever att de inte bemöts på ett bra sätt i vården när de söker hjälp. Frågan har också tagits upp i ett flertal motioner i riksdagen. Det har också av patienter och andra hävdats att bristande kunskaper hos vårdpersonalen hindrar patienterna från att få den vård och det bemötande som de behöver. Utredaren skall belysa situationen för personer som uppsöker hälso- och sjukvården eller tandvården på grund av besvär som de sätter i samband med dentala material. Därvid skall både vård- personalens och patientens perspektiv beaktas. Vidare skall ut- redaren se över hur dessa frågor behandlas i utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal och tandvårdspersonal. Utredaren skall före- slå åtgärder för att på olika sätt förbättra omhändertagandet av patienterna. 
 239 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2003:53 
  
 Samråd 
 Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organisa- tioner samt med Utredningen om en samlad utvärdering av tand- vårdsreformen m.m. (S 2000:03) om det kan ske innan denna ut- redning avslutat sitt arbete. 
 Ökade resurser 
 Regeringen avser att under åren  
 2002–2004 
  avsätta totalt 3 miljoner kronor för åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälso- problem relaterade till amalgam och andra dentalamaterial samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material. Regeringen har också i propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop.2001/02:51) angett att både det nationella kunskapscentrumet för dentala material vid Social- styrelsen och Metallbiologiskt Centrum i Uppsala bör få kraftigt ökat stöd. Utredaren skall lämna förslag på användning av ovan- nämnda belopp om 35 miljoner kronor. 
 Kostnader 
 Samtliga förslag som utredaren lägger fram skall kostnadsberäknas och om förslag finns utöver de 35 miljoner kronor som avsatts skall finansiering anvisas. 
 Redovisning av uppdraget 
 Uppdraget skall redovisas senast den 28 februari 2003. Utredaren skall dock senast den 15 september 2002 redovisa förslag till an- vändning av det belopp om 35 miljoner kronor som enligt ovan avsatts för åtgärder under åren  
 2002–2004. 
  
 (Socialdepartementet) 
 Förlängd utredningstid 
 Dentalmaterialutredningen - vård och bemötande har fått förlängd utredningstid till den 31 maj 2003. 
 240 
  
 B I L A G A 2 
 Maths Berlin 
 K V I C K S I L V E R I 
 T A N D F Y L L N I N G S M A T E R I A L 
 – en uppdaterad miljömedicinsk riskanalys 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 Innehållsförteckning 
  
 1. 
  
 BAKGRUND............................................................. 
  
 244 
  
 1.1 
  
 INSAMLING AV DATA..................................................... 
  
 244 
  
 2. 
  
 SAMMANFATTNING AV 1997 ÅRS RISKANALYS........ 
  
 245 
  
 3. 
  
 NYA FORSKNINGSRESULTAT................................... 
  
 246 
  
 3.1 
  
 MOLEKYLÄRBIOLOGISKA STUDIER.......................... 
  
 246 
  
 Modifierad redoxpotential....................................................... 
  
 247 
  
 Fosforylering och intercellulär signalering .............................. 
  
 248 
  
 Nervcellernas cytoskelett ......................................................... 
  
 249 
  
 Apoptos i nervvävnad.............................................................. 
  
 249 
  
 Retinala pigmentepitelceller .................................................... 
  
 249 
  
 3.2 
  
 NERVSYSTEMET................................................................. 
  
 250 
  
 Djurexperimentella data.......................................................... 
  
 250 
  
 Ackumulering i näthinnan ...................................................... 
  
 250 
  
 Hjärnans utveckling och toxikokinetik hos foster och 
  
 moder...................................................................................... 
  
 250 
  
 Neuropsykologiska tester ......................................................... 
  
 251 
  
 Kvarstående effekter av kvicksilverexponering ....................... 
  
 252 
  
 Altzheimers demens ................................................................. 
  
 253 
  
 3.3 
  
 IMMUNSYSTEMET OCH BLODCELLER..................... 
  
 253 
  
 Djurexperimentella data.......................................................... 
  
 253 
  
 Lichen...................................................................................... 
  
 254 
  
 Yrkesexponering....................................................................... 
  
 255 
  
 Sänkta enzymaktiviteter i erytrocyter...................................... 
  
 255 
  
 Autoimmuna sjukdomar ......................................................... 
  
 256 
  
 Kvicksilver- och antibiotikaresistenta bakterier...................... 
  
 256 
  
 3.4 
  
 NJURAR ................................................................................ 
  
 257 
  
 3.5 
  
 THYROIDEA OCH MUSKELATROFI .......................... 
  
 257 
  
 3.6 
  
 TESTIKLAR........................................................................... 
  
 257 
  
 3.7 
  
 POLYMORFISM .................................................................. 
  
 258 
  
 3.8 
  
 KÖNSSKILLNADER........................................................... 
  
 259 
  
 242 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 3.9 
  
 FÖREKOMST AV BIVERKNINGAR .............................. 
  
 260 
  
 Kliniska undersökningar......................................................... 
  
 260 
  
 Provokationstest ...................................................................... 
  
 261 
  
 4. 
  
 RISKANALYS – DEFINITION AV TRE NYA RISKER ..... 
  
 262 
  
 Vetenskapligt stöd för påverkan vid låga halter ...................... 
  
 263 
  
 Påverkan på fosterutvecklingen............................................... 
  
 264 
  
 Påverkan på immunsystemet .................................................. 
  
 265 
  
 Risk för njursjukdom............................................................... 
  
 265 
  
 Skillnad i känslighet mellan individer.................................... 
  
 266 
  
 5 
  
 SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER .................... 
  
 267 
  
 6 
  
 MILJÖMEDICINSKA SYNPUNKTER PÅ 
  
 RISKHANTERING .................................................... 
  
 268 
  
 7 
  
 KLINISKT OMHÄNDERTAGANDE .............................. 
  
 269 
  
 8 
  
 BEHOV AV FORSKNING ........................................... 
  
 269 
  
 LITTERATUR................................................................... 
  
 271 
  
 FÖRKORTNINGAR ........................................................... 
  
 279 
  
 Paul är professor emeritus i miljömedicin med lång erfarenhet av forskning om kvicksilvers effekter på djur och människor. Paul var ordförande i WHO:s Task Groups on Environmental Health Criteria for Inorganic Mercury (WHO:s kriteriedokument nr 118, 1991) samt för en liknande grupp med uppgift att ta fram hälsokriterier för metylkvicksil- ver. Paul sammanställde Forskningsrådsnämndens mil- jömedicinska riskanalys om kvicksilver och amalgam 1998 (FRN, Rapport 1998:22). Den riskanalysen byggde på litteratur som publicerats mellan 1993 till november 1997. 
 243 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 1. 
  
 Bakgrund 
  
 I april 2002 tillsatte regeringen en särskild utredare med uppdrag att föreslå åtgärder, som syftar till att öka kunskaperna om hälso- problem relaterade till amalgam och andra dentala material samt att förbättra omhändertagandet av patienter, som relaterar sina sym- tom till sådana material. I direktiven för utredningen framhålls att utredaren ska bedöma kunskapsläget när det gäller sådana hälso- problem samt föreslå områden som bör bli föremål för ytterligare studier. Utredaren fick också i uppdrag att redogöra för viktigare forskning under senare år med tyngdpunkt på den senaste femårs- perioden. 
 Författaren har fått uppdrag av utredaren att göra en samman- fattning och utvärdering av forskningsresultat angående miljömedi- cinska aspekter av kvicksilverexponering från amalgam, som publi- cerats under perioden november 1997 till november 2002. Sam- manfattningen ska utgöra en fortsättning och komplettering av den riskanalys som utfördes åt Forskningsrådsnämnden 1997. 
  
 1.1 
  
 Insamling av data 
  
 Arbetet med att samla in relevanta publikationer har bedrivits efter samma principer som 1997. En sökning i medline på mercury gav 3600 referenser. Från dessa valdes 936 referenser med tänkbar rele- vans. Efter studier av abstracts och summeries återstod drygt 700 referenser för genomläsning och bedömning. Denna aktivitet genererade ytterligare ett antal sekundära referenser av betydelse för bedömningen. 
 Utredningen arrangerade ett seminarium i samarbete med Veten- skapsrådet till vilket svenska kvicksilverforskare inbjöds  
 1 
 . De er- höll en genomgång av huvuddragen av forskningsresultaten under femårsperioden och min bedömning av dessa. Därefter diskutera- des resultaten och tillfälle gavs att kommentera framställningen och föreslå kompletteringar. Därefter utarbetades en preliminär rap- port, som skickades ut för skriftliga kommentarer. Med ledning av 
  
 1  
 Vid seminariet på Lastberget utanför Stockholm den 6/2 2003 deltog Paul (före- dragande), Donaldson (moderator), Parks, Moore, Murphy, Harris, Rodriguez, Jones, Leonard, Edwards, Keller, Drake, Nunez, Cole och Jackson. 
 Från Dentalmaterialutredningen närvarade: Cox (ordförande), Davis, Miller, Williams, Blair samt experten Evans och sekreterare  
 Simmons 
  Thomas och  
 Allen 
  Farley. 
 244 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 inkomna synpunkter slutfördes denna rapport och överlämnades till utredaren. 
 Rapporten börjar med en sammanställning av resultaten från 1997 års riskanalys (FRN Rapport 98:22). Därefter redovisas de nya forskningsresultaten och slutligen sammanfattas dessa med en riskvärdering och förslag till hur dessa risker ska hanteras. 
  
 2. 
  
 Sammanfattning av 1997 års riskanalys 
  
 Forskningsrådsnämnden fick 1997 regeringens uppdrag att skapa överblick över och fördjupa kunskaperna om vilka eventuella hälso- risker kvicksilver från amalgam har. Jag fick då i uppdrag att göra en litteraturgenomgång av publicerade forskningsresultat. Denna rapport är skriven som en fortsättning av 1997 års rapport. 
 Vid riskanalysen 1997 konstaterades att: 
  
 WHO:s skattning av kvicksilverupptaget hos amalgambärare var  
  
 3–17 
  µg per dag, vilket vid denna tidpunkt var det bästa tillgäng- liga estimatet. Detta upptag ger upphov till en utsöndring i urin på omkring 5 µg/ g kreatinin. WHO konstaterade dock att variatio- nen är stor mellan individer. 
  
 I senare studier av amalgambärare har intag på upp till 100 µg per dag i extrema fall observerats. Dessa extremfall hade en kvicksil- verutsöndring i urinen på omkring 50 µg/ g kreatinin. Denna ut- söndring är lika stor eller större än den lägsta exponering som påvisats ge kliniskt påvisbara symtom hos kvicksilverexponerade yrkesarbetare. 
  
 Det saknas vetenskapligt underlag för att anta att prevalensen av kliniskt påvisbar effekt av kvicksilverexponering från tandamalgam överstiger 10 procent. 
  
 Ingen känd epidemiologisk populationsstudie har kunnat påvisa några negativa hälsoeffekter hos amalgambärare. 
  
 Kvicksilver är ett potent gift som påverkar cellens basala funktio- ner genom dess starka bindning till sulfhydryl- och selenohydryl- grupper på äggvitemolekyler i cellmembraner, receptorer och in- tracellulära signallänkar och genom att modifiera den tertiära strukturen. 
  
 245 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 Äggvitemolekylernas struktur är genetiskt styrd och därmed före- ligger goda förutsättningar för att genetisk polymorfism kommer till uttryck genom varierande känslighet och reaktionssätt vid kvicksilverexponering. 
  
 Det är sannolikt att kvicksilver i amalgamfyllningar utöver lokala överkänslighetsreaktioner framkallar biverkningar i likhet med de flesta potenta farmaka. Visst stöd för denna slutsats ger rapporte- rade kliniska observationer. I en frekvens som sannolikt är mindre än 10 procent går dessa biverkningar dock inte att påvisa med populationsbaserade epidemiologiska studier. 
  
 Kvicksilver är således ett multipotent cellgift som ingriper i cellens primära processer. Det skapar förutsättningar för ett brett spekt- rum av möjliga biverkningar. Den analys som gjordes 1997 identifi- erade följande hälsorisker till följd av kvicksilver i tandfyllningar: 
  
 Risk för störningar i centrala nervsystemets funktioner. 
  
 Risk för störningar i njurfunktionen. 
  
 Risk för störningar i immunsystemet. 
  
 Risk för störningar i fosterutvecklingen, särskilt utvecklingen av nervsystemet. 
  
 Framställningen nedan redovisar de senaste 5 årens forskningspub- likationer i den utsträckning dessa kan ge anledning till komplette- ring eller modifiering av de bedömningar och slutsatser som gjor- des i 1997 års riskanalys. 
  
 3. 
  
 Nya forskningsresultat 
  
 3.1 
  
 Molekylärbiologiska studier 
  
 Ett flertal studier har gjorts och publicerats under den senaste  
 5-årsperioden 
  av kvicksilvers effekter på cellnivå. Studierna har ut- förts på cellinjer i kultur eller suspension av olika ursprung. Det har dock inte varit möjligt att mäta kvicksilverkoncentrationen intra- cellulärt. Dosen har därför representerats av den beräknade kon- centrationen i mediet. Medierna innehåller oftast proteiner och andra molekyler, som kan binda kvicksilver. Det är därför omöjligt att uppskatta någon cellulär koncentration. 
 246 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 Den beräknade koncentrationen i mediet är emellertid i många arbeten mycket hög. Dessa halter är både ofysiologiska och i amal- gamsammanhang orealistiska. Publikationer med mediehalter av kvicksilver som överstiger 1 µM har som regel betraktats som irre- levanta och därför inte tagits med i denna sammanställning. 
 Modifierad redoxpotential 
 En hypotes som ofta framförs i litteraturen är att kvicksilvrets toxicitet beror på att det inducerar produktion av fria syreradikaler och modifierar cellens  
 redox-potential. 
  Flera mekanismer för denna effekt har förslagits (Ercal et al. 2001) och redovisas översiktligt nedan. 
 Olivieri et al. (2000) rapporterade att kvicksilverklorid (HgCl 
 2 
 ) i en koncentration av 50 µg/l reducerar den cellulära halten av glu- tathion med 30 procent i neuroblastomaceller och minskar därmed den reduktiva kapaciteten. Man observerade också en ökad frisätt- ning av  
 ß-amyloid 
  (Aß) peptid och ökad fosforylering av taupro- Baker. 
 Mahboob et al.(2001) fann att möss som exponerades för HgCl 
 2  
 (0,8 µg i 2 d/v under 2 veckor p.o.) och som inte visade någon på- verkan på viktökning eller födointag, hade en ökad lipidoxidation i njurar, testiklar och epididymi och en ökad halt av glutathion (GSH) och superoxiddismutas i testiklar. En höjning av dosen 10 gånger gav en signifikant sänkning av viktökningen, glutathion  
 (GSH)-halten 
  i Wiley liksom aktiviteten av glutathiondisul- fidreductas (GR) och glutathionreductas (GPx) i njurar och epidi- dymi. 
 Goering et al. (2002) exponerade råttor för kvicksilverånga 1,2 och 4 mg/m 
 3  
 i 2 timmar per dag under 11 dagar. Råttorna visade inga kliniska eller histopatologiska tecken på toxisk påverkan. En dosrelaterad ökning av kvicksilverhalten i hjärna och njurar och en  
 30-procentig 
  ökning av fria syreradikaler i frontala cortex vid dosen 1 mg/m 
 3  
 observerades. En statistiskt signifikant sänkning av GSH- halt och  
 GPx-aktivitet 
  sågs i njurarna vid dosen 2 mg/m 
 3 
 . Ingen sådan förändring i hjärnan kunde upptäckas vid någon dos. Förfat- tarnas slutsats är att oxidativ stress eller förändringar i  
 GSH-halt 
  och aktivitet hos antioxidantenzymer inte spelar någon betydelse- full roll i kvicksilverångans toxiska verkan på hjärna och njurar. 
 247 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 Wolfreys och Oliviera (1997) fann att den ökade känsligheten för  
 IgE-stimulering 
  hos peritoneala mastceller hos kvicksilverkäns- liga råttor är beroende av intracellulär ökning av fria syreradikaler framkallad av kvicksilver. Möss exponerade för kvicksilverånga, 0,5 mg/m 
 3  
 under 2 timmar, visade ökad kvicksilverhalt i motoriska neuron i ryggmärgen och indikation på oxidativ skada på DNA (Pamphlett et al. 1998). 
 Skillnaden i resultat kan förklaras av att Goering et al. bestämde graden av oxidativ stress i hela vävnader medan övriga författare bestämde oxidationen i enstaka celltyper. 
 Vid bestämning av kvicksilverhalter i saliv hos amalgambärare fann Stanley. (2001, 2002) en signifikant korrelation mellan kvicksilver i saliv och antal amalgamfyllningar hos både män och kvinnor. Bestämning av totala antioxidantaktiviteten (TAA) i saliv och plasma visade en signifikant negativ korrelation mellan kvick- silverhalt i plasma och TAA hos både kvinnor och män. Dessutom visade antioxidantaktiviteten en signifikant negativ korrelation till kvicksilverhalter i saliv hos kvinnor. Hos män fann man inte någon sådan korrelation. 
 Frågan om betydelsen av oxidativ stress vid tidig toxisk effekt av kvicksilverexponering är fortfarande osäker. Det är emellertid svårt att tro att denna effekt ensam skulle kunna förklara de skillnader i toxicitet för olika organ och arter som kvicksilvret ger upphov till. 
 Fosforylering och intercellulär signalering 
 Det har föreslagits att kvicksilver i låga koncentrationer skulle kunna påverka fosforylering och därmed den intercellulära signale- ringen. Mitchell och Narahashi (1997) studerade med voltage clamp- teknik effekten av 0,5 µM HgCl 
 2  
 på  
 GABA-inducerade 
  strömmar i råttneuron från dorsala rotganglion. De fann att kvicksilver ökar  
 GABA-inducerade 
  strömmar och hänförde denna effekt till en hämning av proteinkinas A (PKA). 
 Rosenspire et al. (1998) fann att 0,13 µM HgCl 
 2  
 ökade fosforyle- ringen av tyrosine i proteiner från  
 B-cell-lymfomaceller 
  från mus. Samma forskargrupp (Mattingly et al. 2001) rapporterade att 0,6 µM HgCl 
 2  
 hämmar  
 T-cellreceptormedierad 
  aktivering av RAS hos Jurkatceller, som är en human  
 Wilkinson 
  linje. Königsberg et al. (2001) studerade effekten av 0,5 µM på mitokondriefunktionen hos en fetal levercellslinje. De fann ultrastrukturella förändringar av 
 248 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 mitokondrierna. De cellrespiratoriska funktionerna var fortsatt in- takta, men de fann att förändringen medfört en frikoppling från signallänkar i cellen. 
 Nervcellernas cytoskelett 
 Kvicksilver hämmar utveckling av och bryter ner cytoskelett- strukturer i nervceller. Detta visade Pendergrass et al. (1997) när de lät råttor inhalera kvicksilverånga under 14 dagar. Vid ca 0,35 µg/g kvicksilver i hjärnvävnaden hämmades bindningen av GTP till Reid, vilket är en nödvändig process för polymerisering av tubulin, som i sin tur är en viktig komponent i cytoskelettet. 
 Samma forskargrupp, Leong et al. (2001), tillsatte HgCl 
 2  
 till kulturer av neuron från en snigel med växande nervgroddar. De kunde visa att halter HgCl 
 2  
 under och nära 0,1 µM hämmar tillväxt av nervgroddar och också framkallar retrograd nedbrytning av cytoskelettet i nervceller. 
 Apoptos i nervvävnad 
  
 Black 
  (1998) studerade förekomsten av apoptos (pro- grammerad naturlig celldöd) i kulturer av fetal råtthjärna. Hon fann att en halt av 1 nM av HgCl 
 2  
 accelerar den spontana apoptosen i omogna kulturer. Tusen gånger högre halt av metylkvicksilver krävdes för samma effekt. I mera differentierade kulturer utan spontan apoptos sågs ingen effekt. En stor del av apoptotiska celler var astrocyter. 
 Retinala pigmentepitelceller 
 Toimela och Tähti (2001) studerade effekten av HgCl 
 2  
 på retinala pigmentepitel- celler i kultur från gris och från en human cellinje. De observerade att 0,1 µM kvicksilver hämmade glutamatupptaget med ca 25 procent. De tolkade denna effekt som beroende på en hämning av proteinkinas C (PKC). 
 249 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 3.2 
  
 Nervsystemet 
  
 Kunskaper om mekanismerna för kvicksilverångas neurotoxiska effekter är mycket svaga. Kanske är det en konsekvens av detta som gör att vi saknar specifika indicier på rubbningar framkallade av kvicksilverånga. 
 Djurexperimentella data 
 Vid exponering för kvicksilverånga av råtta (Warfvinge et al. 1992), mus (Warfvinge 1995) och apa (Warfvinge et al. 1994; Warfvinge 2000) ansamlades kvicksilver i hjärna och ryggmärg. Ofta var kvicksilver lokaliserat till neuron och särskilt till motoriska neuron och astrogliaceller. Vid toxisk exponering uppkommer förlust av purkinjeceller och kornceller i lillhjärnans bark hos råtta (Sörensen et al. 2000). Huruvida liknade förändringar uppkommer i andra delar av hjärnan har ännu inte undersökts med moderna metoder. Även myelinskidor i dorsala nervrötter uppvisar förändringar (Schionning et al. 1998). 
 Ackumulering i näthinnan 
 Ögats näthinna ackumulerar kvicksilver vid exponering för kvick- silverånga. Kvicksilver stannar kvar i näthinnan under mycket lång tid ofta i åratal. Ansamling av kvicksilver ses hos apor i näthinnans inre del i pigmentceller och kapillärväggar (Warfvinge and Bruun 2000). 
 Hjärnans utveckling och toxikokinetik hos foster och moder 
 Publikationer som belyser kvicksilverångans effekt på fosterut- vecklingen är få under denna  
 5-årsperiod. 
  Det saknas helt studier som belyser effekten på den växande hjärnan och på den övriga fosterutvecklingen. Enligt uppgift pågår dock flera stora epidemi- ologiska studier i USA. 
 En tysk prospektiv studie har gjorts på 3946 gravida kvinnor, som intervjuades beträffande exponeringar på sina arbetsplatser. Mödrar som exponerats för kvicksilver eller kvicksilverföreningar visade en signifikant ökad risk att föda små barn i förhållande till 
 250 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 graviditetslängden (Seidler et al. 1999). Emellertid var expone- ringskriterierna tveksamma. De innebär att även annan exponering för kemiska substanser förekom. En chanssignifikans kan heller inte uteslutas. 
 Studier av toxikokinetiken för kvicksilver hos människa, även under graviditet och amning, har gjorts av svenska forskare. Dessa studier bekräftar den bild vi tidigare fått genom djurförsök och har tillfört kvantitativ information. Moderns amalgamfyllningar åter- speglas i halten oorganiskt kvicksilver i placentan (Ask et al. 2002), i navelsträngsblod, i bröstmjölk (Vahter et al. 2000) och i foster- vatten (Luglie et al. 2000). 
 Slutsatsen från tillgänglig information är att kvicksilverhalten i bröstmjölk inte är någon betydelsefull källa till barnets kvicksilver- exponering (Oskarsson et al.1996; Drexler  Schaller 1998). 
 Amalgamsanering innebär en ca  
 30-procentig 
  ökning av plasma- nivåerna av oorganiskt kvicksilver. Efter en snabb nedgångsfas minskar plasmanivån med en halveringstid omkring 46 dagar  
 (Sandborgh-Englund 
  G 1998). 
 Neuropsykologiska tester 
 Hos yrkesexponerade arbetare har man kliniskt kunnat påvisa för- ändringar i av synstimulering framkallade hjärnpotentialer och för- ändringar i ledningshastighet hos perifera sensoriska nervtrådar. Resultatet tyder på att såväl centrala nervsystemet (CNS) som perifera nervsystemet (PNS) påverkas. Dessa effekter uppkommer vid relativt höga exponeringsnivåer (Fitzgerald. 1999). Vid lägre exponeringsnivåer uppkommer störningar på kognitiva, sensoriska och motoriska funktioner. Även sinnesstämningen kan förändras. Dessa förändringar har kvantifierats med hjälp av neuropsykolo- giska testbatterier. 
 Vid en kvicksilverexponering som framkallades av en arbetsupp- gift exponerades 13 män med medelåldern 45 år för kvicksilverånga under 2 till 4 veckor. Efter avslutad exponering hade männen i medeltal en kvicksilverhalt på 48 µg /l i blod (vilket motsvarar ca 150 µg/g kreatinin), som varierade mellan  
 21–84 
  µg/l. Ett år efter avslutad exponering undersöktes samtliga med ett neuropsykolo- giskt testbatteri och jämfördes med en kontrollgrupp med 13 oex- ponerade arbetare. 
 251 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 I jämförelse med kontrollgruppen uppvisade den exponerade gruppen kognitiva tillkortakommanden vad avsåg motorisk koor- dination, snabb hantering av information med och utan motoriskt inslag, verbal förmåga, verbalt minne, visuell problemlösning och uppfattningsförmåga. De exponerade männen hade också flera emotionella problem såsom ökat fokus på kroppsliga funktioner, depression, ångest och ökad social tillbakadragenhet (Haut et al. 1999). 
 Med hjälp av neuropsykologiska testbatterier har ett flertal stu- dier på populationer, som är yrkesexponerade för kvicksilverånga genomförts. Studierna har i huvudsak haft två syften. Dels att finna den lägsta exponeringsnivån som ger upphov till påvisbara hälsoef- fekter och dels att utröna i vilken mån uppkomna hälsoeffekter är reversibla om exponeringen avbryts. 
 I början av 2002 publicerades en metaanalys av 44 epidemiolo- giska studier av populationer som är yrkesexponerade för kvicksil- verånga. Tolv av dessa studier inkluderades i analysen, vilken omfattade 686 exponerade personer och 579 kontroller. I nio neu- ropsyklogiska prestationsparametrar fann man statistiskt signifi- kanta skillnader mellan exponerade och kontroller med ett dos- responssamband vid en exponering motsvarande  
 18–34 
  Cannon/l urin  
 (Meyer-Baron 
  et al. 2002). 
 I en italiensk multicenterstudie av 122 arbetare exponerade för kvicksilverånga och 196 kontroller fann man en statistiskt signifi- kant minskning av motorisk prestation samt en signifikant minsk- ning av prolaktinhalten i blod med ett  
 dos-responssamband. 
  Medelutsöndringen av kvicksilver i urin var 10,4+6,9 µg/l för de exponerade och 1,9 
 + 
 2,8 µg/l för kontroller (Lucchini et al. 2002). 
 Kvarstående effekter av kvicksilverexponering 
 I en amerikansk undersökning har man studerat hur reversibla de symtom är som orsakats av exponering för kvicksilverånga. Under- sökningen omfattade 205 arbetare med medelåldern 71 år. 104 av dessa arbetare hade för mer än 19 år sedan varit kraftigt exponerade med kvicksilverutsöndring på mer än 600 µg /l urin. Övriga arbe- tare var oexponerade. Ledningshastigheter i perifera nerver korrele- rade signifikant med kumulerad kvicksilverexponering, vilket tyder på kvarstående perifer neuropati. Även den motoriska koordina- 
 252 
 SOU 2003:53 Bilaga 2 
 tionsförmågan var statistiskt signifikant nedsatt med ett dos- responssamband (Letz et al. 2000). 
 I en norsk undersökning av 75 kloralkaliarbetare jämförda med 52 kontroller fann man 12 år efter avslutad exponering en dosrelaterad effekt på förmågan till uppmärksamhet och visuell- motorisk förmåga. Exponeringen för kvicksilver var väsentligt lägre än i den amerikanska kohorten. I medeltal var kvicksilverutsönd- ringen omkring 100 µg/l urin under arbetsperioden för de norska arbetarna. (Mathiesen et al. 1999). 
 Altzheimers demens 
 Frågan om kvicksilverexponering från amalgam kan framkalla Alz- heimers demens (AD) har kommit upp. Det beror på att man i in-  
 vitro-studier 
  funnit effekter av oorganiskt kvicksilver på nervväv- nad som visar likhet med vad man ser vid Diaz demens. 
 I en studie med 68 Alzheimersfall och 33 kontroller upptäcktes ingen signifikant skillnad mellan fall och kontroller vad avser kvicksilverhalter i hjärnans olika delar. Det fanns inte heller någon skillnad när det gällde förekomst av amalgamfyllningar (Saxe et al. 1999). 
 I en annan studie jämfördes kvicksilverhalter i blod mellan 33 Altzheimerspatienter med en grupp på 45 patienter med depression samt en grupp med 65 patienter med varierande  
 icke-psykiatrisk 
  sjukdom. Kvicksilverhalterna var mer än dubbelt så höga hos Altz- heimerspatienter jämfört med bägge kontrollgrupperna. Inget sam- band förelåg emellertid mellan förhöjda kvicksilverhalter och före- komst av amalgamfyllningar (Hock et al. 1998). 
  
 3.3 
  
 Immunsystemet och blodceller 
  
 Djurexperimentella data 
 Betydande forskningsinsatser har gjorts under den senaste  
 5-årspe- 
  rioden för att klarlägga mekanismerna bakom kvicksilvers framkal- lande av autoimmuna reaktioner hos känsliga rått- och musstam- mar. Dessa studier har väsentligt ökat våra kunskaper, men har ändå inte kunnat klarlägga detta komplexa fenomen. 
 Kvicksilvrets effekter på immunsystemet styrs av genotyp, kvicksilverdos och immunsystemets status. Reaktionen på kvicksil- 
 253 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 ver varierar mellan olika inavlade stammar och mellan arter. Inten- siteten av reaktionen ökar med dosen kvicksilver samtidigt som det synes finnas en doströskel under vilken ingen reaktion kan fram- kallas (Nielsen and Hultman 1999). Även hos kvicksilverkänsliga stammar klingar reaktionerna av efter en tids exponering. (Roether et al. 2002). 
 Om kvicksilverkänsliga nyfödda råttor injiceras med HgCl 
 2  
 uppkommer resistens mot kvicksilver. Det tyder på att systemet kan motverka kvicksilvrets stimulering (Field et al. 2000). 
 Amalgamfyllningar i tänderna hos kvicksilverkänsliga råttor ger en tillräckligt hög kvicksilverexponering för att framkalla ett autoimmunt syndrom med ökning av immunglobuliner i plasma och deposition av immunkomplex i njurarna (Hultman et al. 1998). 
 Kvicksilver kan i djurförsök modifiera immunsystemets funktion vid olika sjukdomsstillstånd. Möss behandlade med injektioner av subtoxiska doser av HgCl 
 2  
 har ett försämrat försvar mot leishmani- asisangrepp jämfört med obehandlade djur (Bagenstose et al. 2001). 
 Både kvicksilverkänsliga och kvicksilverresistenta möss visar nedsatt försvar mot malariaprotozoer efter injektioner av subtox- iska doser av HgCl 
 2  
 (Silbergeld et al. 2000). Hos möss med gene- tiskt betingad tendens att utveckla det autoimmuna syndromet SLE accelereras utveckling av sjukdomen om kvicksilver injiceras i subtoxiska doser (Pollard et al, 2001). Hos möss med genetiskt betingad tendens till diabetes  
 (NOD-möss) 
  hämmas utvecklingen av diabetes vid injektion av subtoxiska doser av HgCl 
 2  
 (Brenden et al. 2001). 
 Lichen 
 En inte så ovanlig biverkan från amalgamfyllningar är oral lichen. Anderson (1998), beskriver en ansamling av kvicksilver i den påver- kade vävnaden samt en ansamling av dendritiska celler. Little et al. (2001) visade att kultur av humana orala keratocyter vid expone- ring för subtoxisk koncentration av HgCl 
 2  
 (10 µM) uttrycker  
 Clark, 
  som i sin tur framkallar  
 T-cellbindning, 
  frisättning av  
 TNF- 
 α 
  
 och  
 interleukin-8 
  samt nedreglering av  
 interleukin-1 
 α 
 . 
  Därmed åstadkoms en aktivering av immunsystemet, vilket inte ses i försök med kutana keratocyter. 
 254 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 Yrkesexponering 
 Effekter av yrkesmässig exponering för kvicksilverånga på immun- systemet har studerats i flera undersökningar på populationer av arbetare. De har exponerats för kvicksilvernivåer under och omkring tröskelvärdet för tillåten exponering, vilket motsvarar en urinutsöndring av kvicksilver på ca 50 µg /g kreatinin. Resultaten har sammanfattats av Rivera (1999). I dessa har det rappor- terats statistiskt signifikanta avvikelser i antal cellelement, cytokin- halter och immunglobulinhalter hos exponerade arbetare. Fynden är emellertid motsägelsefulla. Såväl stimulerande som hämmande effekter förekommer. 
 I ytterligare en studie exponerades 20 arbetare för kvicksilver- ånga med en medelutsöndring av kvicksilver i urin på 45 µg /l. Från den studien rapporterades att antalet CD4 + CD45RA + och to- tala antalet CD4 +  
 T-lymfocyter 
  var signifikant lägre jämfört med kontrollerna. Man fann också att antalet CD57 + CD16 + NK- celler var negativt korrelerade till kvicksilverhalten i urin (Park et al. 2000). 
 En annan grupp med 19 arbetare exponerades för kvicksilverånga med en medelutsöndring av kvicksilver i urin på 9,7  
 +  
 5,5 µg/l. I den gruppen fann Vimercati et al. (2001) en omvänd korrelation mellan kvicksilver i urin och antal CD13+ CD15+leukocyter och  
 NK-celler. 
  Man fann också en nedsatt förmåga till kemotaxis hos polymorfonukleära leukocyter. Loftenius et al. (1998) studerade effekten av amalgamsanering på mononukleära lymfocyter från 10 patienter. De fann ingen statistiskt signifikant förändring i antal cellslag. Dock fann de en stegring av  
 IL-6 
  i plasma efter 48 timmar. Kvicksilverhalten i plasma ökade med ca 10 procent. 
 Hos 47 kloralkaliarbetare med en kvicksilverexponering motsva- rande 5,9 nmol/mmol kreatinin observerades en stegring av auto- antikroppar mot myeloperoxidas och proteinas 3. Den stegringen var korrelerad till kvicksilverhalten i urin (Ellingsen et al. 2000a). 
 Sänkta enzymaktiviteter i erytrocyter 
 Zabinski et al. (2000) rapporterade att enzymaktiviteten för flera enzymer i erytrocyter,  
 G-6PD, 
  AchE, GR och SOD, var signifi- kant sänkt hos en grupp bestående av 46 kloralkaliarbetare med en kvicksilverhalt i urin på 77 µg/l. Bulat et al. (1998) observerade 
 255 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 reducerad aktivitet för GPx och SOD i erytrocyter för en grupp bestående av 42 kloralkaliarbetare med en urinutsöndring på 23,2  
 +  
 11,3 nmol/mmol kreatinin. 
 I en grupp på 16 arbetare exponerade för kvicksilverånga obser- verades reducerade nivåer av glutathion och stegrad katalasaktivitet i röda blodkroppar. Medelutsöndringen av kvicksilver i urin var 18,5  
 +  
 8,8 µg/l i denna grupp (Queiroz et al. 1998). 
 Autoimmuna sjukdomar 
 Kvicksilvrets tendens att inducera autoimmunitet ger anledning att misstänka att kvicksilver skulle kunna öka risken för autoimmuna sjukdomar som exempelvis multiple scleros (MS). I en kanadensisk fallreferensstudie testades denna hypotes (Bangsi et al. 1998). Undersökningen omfattade 143  
 MS-patienter 
  och 128 kontroller. Resultatet av undersökning gav inte något stöd för hypotesen. Vis- serligen hade personer med mer än 15 fyllningar en överrisk på 2,57 gånger att få MS jämfört med personer utan fyllningar, men skill- naden var inte statistiskt signifikant. 
 Liknande resultat erhölls i en italiensk undersökning som omfattade 132  
 MS-patienter 
  och 423 kontroller (Casetta et al. 2001). En engelsk undersökning av 39 kvinnliga  
 MS-patienter 
  och 62 matchade kontroller visade en signifikant korrelation mellan omfattningen av karies och risken för MS. Man kunde dock inte hitta någon signifikant skillnad i antal amalgamfyllningar mellan fall och kontroller (McGrother et al. 1999) 
 Kvicksilver- och antibiotikaresistenta bakterier 
 Resultat från experimentella studier har väckt misstankar om att frisättning av kvicksilver i munhålan skulle kunna skapa en kvick- silverresistent bakterieflora och därmed också antibiotikaresistens. I flera undersökningar på människa har denna misstanke inte funnit stöd. I en engelsk undersökning på 83 barn där hälften av barnen hade amalgamfyllningar och andra hälften saknade sådana, fann man inga skillnader i prevalens av kvicksilverresistenta eller antibi- otikaresistenta bakterier (Pike et al. 2002). 
 256 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 3.4 
  
 Njurar 
  
 Förståelsen av mekanismerna för njurens upptag och utsöndring av kvicksilver har påtagligt förbättrats. Mycket tack vare nya molekulärbiologiska metoder. Kunskapsläget har sammanfattats i en artikel i Pharmacological Reviews (Zalups 2000). 
 I en tvärsnittsundersökning i Skottland jämfördes 180 tandläkare med 180 akademiker från skotska universitet. Man fann att njur- sjukdom var 10 gånger vanligare hos tandläkare (6,5 %) än hos kontroller. Utsöndringen av kvicksilver i urin bland tandläkare var i medeltal 2,58 nmol/mmol kreatinin (Ritchie et al. 2002). 
 Hos 47 kloralkaliarbetare med en kvicksilverhalt i urin på i medeltal 5,9 nmol/mmol kreatinin mätte man utsöndring av Rivera 
  (NAG). Resultatet visade att hos dem med en kvicksilverutsöndring som översteg medelvärdet för grup- pen var utsöndringen av NAG förhöjt (Ellingsen et al. 2000 a). 
  
 3.5 
  
 Thyroidea och muskelatrofi 
  
 Ellingsen et al. (2000b) rapporterade att de funnit störd thyroi- deafunktion hos en grupp på 47 kloralkaliarbetare som jämförts med 47 kontroller. De exponerade hade en statistisk signifikant ökning av reverse T3 (rT 
 3 
 ), en ökning som var dosrelaterad. Kvick- silverhalten i urin var i medeltal 5,9 nmol/mmol kreatinin och vari- erade mellan  
 1,1–16,8 
  nmol/mmol kreatinin. 
 Atrofi och kapillärskador i lårmuskel observerades hos 5 av 6 personer som arbetar inom tandvården och som hade en urinut- söndring av kvicksilver på  
 13–67 
  µg/l vid biopsitillfället. Föränd- ringarna kan enligt författarna vara orsakade av kvicksilvrets effekt på nervsystemet eller på kapillärer. Det skulle också kunna vara en direkt effekt på muskelfibrerna  
 (Nadorfy-Lopez 
  et al. 2000). 
  
 3.6 
  
 Testiklar 
  
 Kvicksilver ackumuleras i testiklarna vid exponering för kvicksil- verånga och elimineras mycket långsamt. Daglig tillförsel till möss av HgCl 
 2 
 , i en dos som inte påverkade kroppsvikten, orsakade sänkt spermieantal, förändrad spermiemorfologi och sänkt fertili- tet. Effekten kunde motverkas med tillförsel av  
 E-vitamin 
  (Rao and Sharma 2001). 
 257 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 Monsees et al. (2000) studerade in vitro effekten av HgCl 
 2  
 på sertoliceller från råtta. De observerade att halter under 1 µM av HgCl 
 2  
 kraftigt sänkte inhibinproduktionen. Kliniska observationer har framkallat misstankar om samband mellan acrodyni (Pink dise- ase) och epididymisblockering (de Kretser et al. 1998). 
  
 3.7 
  
 Polymorfism 
  
 Under  
 5-årsperioden 
  har det publicerats ett flertal fallbeskrivningar med akuta kvicksilverexponeringar med halter som oftast väl överskrider vad man kan förvänta sig från amalgam. Fallbeskriv- ningarna har publicerats för att symtomen är oväntade. Kvicksil- verhalterna är dokumenterade med urin- och blodvärden och symtomen har gått tillbaka när exponeringen upphört. Därmed råder det ingen tvekan om att de höga kvicksilverhalterna verkligen orsakat symtomen. 
 De symtom som förekommit, förutom oral lichen ibland kom- binerat med ansiktsexantem, är en rad hudsyndrom såsom syste- misk kontaktdermatit (Lopez) (Alegre et al. 2000; Bartolome et al. 2000). Tre fall av nummular dermatit, som botats med amalgamsanering, beskrivs av Mcknight. ( 2000) och Flores. (2002). Britschgi och Parker (2000) hävdar i en reviewartikel att kvicksilver kan framkalla akut generell exantemisk pustulos. I en annan  
 review-artikel 
  sammanfattar Boyd et al. (2000) erfaren- heter av kvicksilverframkallade hudsjukdomar. 
 I en artikel beskrivs en  
 5-årig 
  pojke, som efter kraftig kvicksil- verexponering utvecklar tics, omfattande blinkningar, huvudvrid- ningar och axelryckningar som enda symtom (Li et al. 2000). 
 Det har också beskrivits flera fall av phaeochromocytomliknande symtomatologi hos barn med hypertoni och ökad katecholaminut- söndring, som orsakats av kvicksilverexponering (Laurans et al. 2001; Torres et al. 2000; Wössmann et al. 1999; Kosan et al. 2001). En  
 48-årig 
  man utvecklade bilden av svår akut polyartrit (Karatas et al. 2002) till följd av kraftig kvicksilverexponering. Dalén (2000), beskriver ett historiskt fall med symtomatologi som tyder på gast- roenteral påverkan. 
 Refererade fall ger en bild av uttalad polymorfism i reaktions- sättet mot kvicksilverexponering. Slutsatsen är att den kliniska bil- den vid exponering för kvicksilverånga kan variera mycket. 
 258 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 3.8 
  
 Könsskillnader 
  
 Den kunskap om  
 dos-responssamband 
  för exponering för kvicksil- verånga och oorganiska kvicksilverföreningar härrör i huvudsak från epidemiologiska studier på yrkesexponerade populationer. Till övervägande del har det varit män som studerats. 
 För att kunna generalisera till hela befolkningen måste man för- utsätta, att känsligheten för kvicksilver är lika fördelad. Det finns grundad anledning att ifrågasätta stödet för ett sådant antagande. Djurexperimentella data ger en blandad bild, men de ger inte heller stöd för att känsligheten för kvicksilver är lika för män och kvin- nor. 
 En studie gjordes på 30  
 Sprague-Dawley-råttor, 
  som fick en dag- lig dos HgCl 
 2  
 via magsond i doser från  
 0–10 
  mg/kg. Råttorna avli- vades efter 14 dagar. Man studerade distribution och upptag av kvicksilver. Ingen signifikant skillnad framträdde mellan könen av- seende tecken på toxicitet eller halt av kvicksilver i olika organ. 
 Tidigare studier på råtta och möss har visat skillnader i njurens upptag av kvicksilver mellan könen, men i divergerande riktning (Khan et al. 2001). Hos möss som fått  
 HgCl 
 2 
 -injektioner 
  intrape- ritonealt motsvarande 0,5 mg/kg eller exponerats för kvicksilver- ånga i låg dos påvisades skillnader mellan könen. Med autometallo- grafi påvisades upptag av kvicksilver i motorneuron i större utsträckning hos honor än hos hannar. Man fann också att han- narna ackumulerade mer kvicksilver i njurarna än vad honorna gjorde (Pamphlett et al. 1997; Pamphlett and Coote 1998). 
 Hultman och Pearson (2001) studerade betydelsen av dos, kön och genuppsättning på två musstammar. De fann att samma dos gav kvantitativa skillnader i kvicksilverupptag både mellan de två stammarna och mellan könen. Detta tyder på skillnader i toxikoki- netik mellan kön och stammar. De fann också att den koncentra- tion av kvicksilver i vävnaden som krävs för att en autoimmun reaktion skall induceras varierade mellan stammar och kön. Det tyder på att känsligheten för kvicksilver varierar mellan stammar och kön. 
 Data från människa är anmärkningsvärt fåtaliga. En studie har gjorts där man undersökte variationen av njurarnas kvicksilverut- söndring över dygnet. Man fann inte någon påvisbar dygnsvariation hos män, men en signifikant sådan hos kvinnor (Woods et al. 1998). 
 259 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 Barregård et al. (1999) bestämde kvicksilverhalten i provbiopsier från 36 njurar donerade för transplantation, hälften från män och hälften från kvinnor. Kvicksilverkoncentrationen i njurarna var statistiskt signifikant högre hos kvinnor än hos män. Ovan be- skrevs att TAA i saliv signifikant negativt korrelerar till kvicksil- verhalten i saliv hos kvinnor men ej hos män. 
  
 3.9 
  
 Förekomst av biverkningar 
  
 Biverkan är ett kliniskt farmakologiskt begrepp som avser icke av- sedda effekter utöver den terapeutiska verkan. Inom toxikologin talar man om särskilt känsliga populationer, som har ett dos- responssamband och/eller ett reaktionssätt som signifikant avviker från huvuddelen av populationen. Sådana avvikande populationer kan vara betingade av genetiska skillnader, av ålders- och könsskill- nader eller av sjukdomstillstånd. 
 Den omständigheten att någon uppfattar sig som sjuk av amal- gamfyllningar kan bero på olika saker. Det kan bero på att perso- nen upplever ett samband mellan symtomen och munhålan eller att symtomen har ett samband med tandläkarmanipulationer. Alterna- tivt kan amalgam upplevas som en förklaring till sjukdomskänsla av annan genes om man letar efter en trovärdig förklaring. Forskning har utförts för att finna metoder att skilja på dessa förklaringsalter- nativ. 
 Kliniska undersökningar 
 I en sammanställning av drygt 400 patienter remitterade till Huddinge sjukhus med misstanke om amalgamrelaterat tillstånd anser författarna att ca 30 procent av fallen kunde härledas till andra diagnoser än amalgampåverkan. Det var exempelvis hjärt- sjukdom, kronisk kollagenos, neurologisk sjukdom och cancer som man menade kunde förklara patienternas tillstånd. I övriga fall spe- kulerade man över orsakerna och konstaterade att sammanställ- ningen inte stödde hypotesen att amalgam bidragit till patienternas sjukdomstillstånd. Argumentet för detta var att inget samband mellan symtom och ökade kvicksilverhalter i blod eller i urin kunde påvisas (Langworth et al. 2002). 
 260 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 Undersökningen stöder hypotesen att inte alla som tror sig vara amalgamsjuka är det, men den utesluter inte att en del fall kan till- skrivas amalgampåverkan. Bland detta arbetes nämnda diagnoser finns thyroideafunktionsstörning, oral lichen, njursjukdom, trött- het, yrhet, tendens till somatisering, depression och ångest, vilka alla är symtom som kan sättas i samband med kvicksilverexpone- ring. 
 En Hernandez tandläkare följde upp 75 av 90 patienter som han behandlat med amalgamsanering enligt patienternas egen önskan. Samtliga patienter hade psykoneurologiska symtom eller muskel- och ledsmärtor av varierande slag. 68 procent av patienterna upp- levde sig som mycket bättre vid de årliga kontrollerna efter sane- ringen. Ytterligare 12 procent mådde bättre, 9 procent blev något bättre, 7 procent var oförändrade och 1 av patienterna försämrades efter saneringen (Engel 1998). 
 I en liknande svensk enkätundersökning, som bestod av 445 patienter till en tandläkare, avlägsnades patienternas amalgamfyll- ningar på grund av långvariga oförklarade besvär. Här fann man att 80 procent av de patienter som blivit sanerade hade blivit bra eller bättre. 11 procent var oförändrade och 9 procent hade blivit sämre eller var tveksamma. Mer än hälften av patienterna uppgav att de fått symtom i samband med borttagande av fyllningar. Symtomen debuterade ofta efter några dagar och varade vanligen ca en vecka (Strömberg and Langworth 1998). 
 Provokationstest 
 En studie gjordes i form av provokationstest. Man började med att annonsera i dagspressen efter amalgamsjuka personer. Av de per- soner som anmält intresse testades 39 genom att de fick inandas gas via ett munstycke under 5 eller 10 min. Gasen växlades blint från gång till gång mellan ren luft och kvicksilverhaltig luft. Kvicksil- verhalterna varierade mellan  
 25–200 
  µg/m 
 3 
 . Exponeringarna skedde med  
 2–3 
  veckors intervall. Varje patient fick efter varje exponering registrera sina symtom. Hos 2 personer visade resultatet entydigt kvicksilverkänslighet och hos ytterligare 2 misstänkt känslighet, dock ej med statistiskt signifikant resultat (Strömberg et al. 1999). Undersökningen synes mycket belysande. Provokationsdosen motsvarade, när den var som störst, den dagliga exponeringsdosen för en amalgambärare eller cirka en hundradel av den tillåtna dag- 
 261 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 liga dosen för en industriarbetare. Det är möjligt att en något högre exponeringsdos hade varit mer optimalt diskriminerande. 
 Allergidiagnostik med epikutantester (lapptest) kan förutom hudreaktioner ibland framkalla systemeffekter med symtom som huvudvärk, yrsel, trötthet och allmän sjukdomskänsla (Kunkeler et al. 2000; Inerot och Henderson 2000). En grupp av 65 patienter, som alla hade reagerat med intensifierade subjektiva symtom i samband med amalgamsanering, utsattes för ett provokationsförsök genom lapptest. 
 Testen utfördes blint med en koncentration av ungefär 10 µg metalliskt kvicksilver, 4 µg fenylkvicksilveracetat respektive kvick- silverfria substanser. I en vecka efter hudapplikationen fick patien- terna föra dagbok enligt ett frågeformulär över sina symtom. Några reagerade med ökade symtom på kvicksilverhaltiga substanser och betecknades som kvicksilverintoleranta. De som inte reagerade betecknades som kvicksilvertoleranta (Marcusson 1996). 
 Neutrofiler från 14 intoleranta, 14 toleranta och 14 kontroller testades. Cellerna exponerades för HgCl 
 2  
 och jämfördes avseende frisättning av superoxid. En statistiskt signifikant skillnad mellan toleranta och intoleranta patienter observerades. Det fanns en kor- relation mellan aktiviteten av superoxiddismutas (SOD) i lymfo- cyter och symtomscoren liksom mellan superoxidbildning och symtomscore för de kvicksilverexponerade patienterna (Marcusson et al. 2000). 
  
 4. 
  
 Riskanalys – definition av tre nya risker 
  
 Inte sällan generar framsteg i forskningen flera frågor än de som besvaras. Sedan 1997 har det framkommit tre nya hälsorisker, som man med skälig misstanke skulle kunna tänka sig att kvicksilver från amalgam kan ge upphov till. Dessa risker är påverkan på ögats näthinna, påverkan på testikelfunktionen och påverkan på thyroi- deafunktionen. 
 Misstanken om effekt på näthinnan grundar sig i huvudsak på att kvicksilver ackumuleras i näthinnan med en långvarig retention sär- skilt i pigmentepitelet. Om denna kvicksilveransamling kan bidra till uppkomst av degenerativa förändringar, som näthinneavloss- ning eller maculadegeneration, kan inte bedömas utan ytterligare forskning. 
 262 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 Även i testiklarna sker en ackumulering av kvicksilver med lång- varig retention vid exponering för oorganiskt kvicksilver. Kliniska observationer och experimentella studier bekräftar att funktions- störningar kan uppkomma vid exponering för kvicksilver. Information om  
 dos-responssamband 
  saknas emellertid varför ris- ken från amalgam för närvarande inte kan bedömas. 
 Kvicksilver ackumuleras i thyroidea vid exponering för kvicksil- verånga. Detta kan ha samband med observerade störningar i dejo- dering av T4 . Även i detta fall är tillgänglig information inte till- räcklig, för att kunna bedöma ifall det finns risk för att amalgam kan framkalla thyroideasjukdom. 
 Vetenskapligt stöd för påverkan vid låga halter 
 Riskanalysen från 1997 utgick från att den lägsta exponeringsnivån som ger upphov till påvisbara störningar i nervsystemet represente- ras av en urinutsöndring av kvicksilver på omkring 50 µg/l. Senare forskningsresultat har visat, att påverkan uppträder vid väsentligt lägre exponeringsnivåer. Det finns vetenskapligt stöd för påverkan vid kvicksilverhalter i urin på omkring 25 µg/l och även vid lägre nivåer. 
 I en tvärsnittsstudie på 49 tandläkare och tandsköterskor mätte man kvicksilverutsöndringen i urin före och 6 timmar efter tillför- sel av den kvicksilverchelerande substansen  
 natrium-2,3-dimer- 
 captopropan-1-sulfonat 
  (DMPS) (Echeverria et al. 1998). Före chelering var kvicksilverhalten i urin i medeltal 0,95 µg/l och efter 6 timmar var den 9 µg/l. Den statistiska analysen visade över hela dosintervallet signifikant korrelation mellan dos mätt som utsönd- ring efter chelering och summan av subjektiva symtom. En omvänd korrelation fanns mellan utsöndring efter chelering och resultat vid testning av motorisk funktion. 
  
 Dos-responsekurvan 
  för denna grupp tandvårdspersonal omfat- tar ungefär samma dosintervall som gäller för amalgambärare. Det är emellertid oklart i vilken utsträckning kvicksilverhalten i urin före chelering är representativt för exponering längre tillbaka i tiden. Det kan inte uteslutas att tandvårdspersonalens exponering kan ha varit högre längre tillbaka i tiden. 
 I den skotska studien som refererats ovan (Ritchie et al, 2002) jämfördes 180 tandläkare med lika många kontroller av universi- tetsanställd personal. Kvicksilverutsöndringen i urin var i medeltal 
 263 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 4 ggr större hos tandläkarna än hos kontroller och 5 ggr större än hos tandvårdspersonalen ovan före chelering. Tandläkarna visade statistiskt signifikant oftare minnesstörningar och försämrad psykomotorisk funktion än kontrollerna. Dessa förändringar var emellertid inte korrelerade till kvicksilverutsöndringen i urin. 
 En svensk prospektiv tvärsnittsstudie genomfördes på 1462 kvinnor i åldern  
 38–60 
  år med uppföljning efter 5 år. I den fann man ingen korrelation mellan symtom och exponering för kvicksil- ver från amalgam (Ahlqwist et al. 1999). Exponeringsmåttet var kvicksilverhalt i serum och effektmåttet var svar på en enkät avse- ende symtom. 
 Den statistiska känsligheten är mycket större i denna svenska studie men effektmåttet är mindre känsligt och dosmåttet mindre specifikt i jämförelse med cheleringsstudien. Emellertid bör det understrykas att de effekter som här avses är subkliniska effekter, dvs. observerade funktionsstörningar och symtom faller inom den normala variationen inom populationen. Effekter kan därför endast påvisas på gruppnivå. 
 Det får i nuläget anses oklart men ej uteslutet att subkliniska psykomotoriska funktionsstörningar orsakade av kvicksilver kan påvisas på gruppnivå vid medelexponeringsnivån för amalgambä- rare. 
 Påverkan på fosterutvecklingen 
 Risk för påverkan på fosterutvecklingen påpekades i 1997 års risk- analys. Detta motsägs inte av nyare resultat som kan tyda på ökad risk för kvinnor, som exponeras för kvicksilver i sitt yrke, att föda barn som är små i förhållande till graviditetslängden. Därtill kom- mer djurförsök, som tyder på att en förväntad effekt vid expone- ring för låga doser av kvicksilverånga är en hämning av hjärnans utveckling. Resultatet av denna hämning är i dessa försök sänkt kognitiv och motorisk förmåga. Sådan hämning av hjärnans ut- veckling faller inom den normala variationen i populationen. 
 Dessa effekter i djurförsök liknar dem man ser efter exponering för metylkvicksilver. Dosen kvicksilver som ger effekt har dock varit ca 10 gånger lägre jämfört med den dos kvicksilver som ger effekt vid exponering för metylkvicksilver. Det är endast genom epidemiologiska studier, som använder sig av neuropsykiska test- 
 264 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 batterier och eventuellt neurofysiologiska undersökningsmetoder, som man kan påvisa dessa effekter. 
 Risken för hämning av hjärnans utveckling under fosterstadiet och tidiga barnaår är uppenbar. Denna risk utgör en kontra- indikation för amalgamfyllningar hos barn och kvinnor i fertil ålder till dess en kvantifiering av risken ger anledning till annan bedöm- ning. 
 Påverkan på immunsystemet 
 De kliniska studierna av kvicksilverångans påverkan på immunsy- stemet visar entydigt att effekter kan påvisas ned till dosnivåer som motsvarar exponering för amalgam. Den kliniska betydelsen av dessa effekter är däremot oklar. De djurexperimentella observatio- nerna belägger att genetik och kön har betydelse för reaktionssätt och reaktionsintensitet. 
 Publicerade undersökningar av sambandet mellan amalgam och multiple scleros har begränsad känslighet men synes utesluta, att amalgam är en betydande etiologisk faktor för utveckling av MS. Tillgänglig klinisk information ger ingen vägledning om kvicksilver från amalgam kan påverka förloppet av  
 MS-sjukdomen. 
  
 Experimentella data ger anledning att fråga sig om det kan vara motiverat att amalgamsanera vid autoimmuna sjukdomar. Något generellt svar på denna fråga kan inte ges utan får i dagsläget över- vägas i varje enskilt fall. Det synes emellertid angeläget att klini- kerna har denna faktor i åtanke. Detsamma gäller parasitära sjuk- domar som t.ex. malaria. 
 Risk för njursjukdom 
 Under  
 5-årsperioden 
  har ytterligare en undersökning framkommit, som visar en överrisk för dem som är yrkesexponerade för kvicksil- ver att utveckla njursjukdom. Denna observation gjordes på en grupp av tämligen lågexponerade tandläkare. Undersökningen be- kräftar tidigare undersökningar. 
 Frågan är om detta är en effekt orsakad enbart av kvicksilverex- ponering eller om det är resultat av en kombination av faktorer. Det synes angeläget att nefrologerna ägnar frågan uppmärksamhet. 
 265 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 Skillnad i känslighet mellan individer 
 Det finns starka indikationer på en könskillnad vad avser kvicksil- vermetabolism i djurexperimentella data och i kliniska observatio- ner. Vi saknar helt information om vad detta kan innebära i form av skillnader i känslighet för kvicksilverexponering. Det är en funda- mental brist som invalidiserar varje riskanalys. 
 De ovan refererade fallen av akut eller subakut kvicksilverför- giftning illustrerar en uttalad polymorfism i symtombilden. Det tyder på att den toxiska verkan för kvicksilver har flera mål, vilket sannolikt bidrar till att känsligheten varierar mellan individer. Detta är inte förvånande med tanke på kvicksilveratomens omnipotens i cellens biokemiska dynamik. Av genetiska skäl kan särskilt känsliga grupper i populationen förväntas ha en lika stor polymorfism i reaktionssättet på amalgam. 
 Rent teoretiskt är det med till visshet gränsande sannolikhet säkert att individer med genetiskt betingad avvikande känslighet för kvicksilver existerar. Ovan refererade kliniska observationer stöder denna slutsats. Diagnostiken utgör ett problem som kräver fortsatt forskning. Det förefaller i nuläget att den gyllene diagnos- tiska standarden är blind provokation med realistiska koncentra- tioner av kvicksilverånga. Metoden är emellertid för omständlig, tidskrävande och kostsam för att kunna tjäna som rutinmetod på kliniken. 
 Den mest sannolika biverkan av amalgam synes vara immunsy- stemmedierad reaktion. Detta utesluter inte möjligheten av en genetiskt betingad hög känslighet i nervsystemet för kvicksilver. Kvicksilver är inte den enda faktorn i miljön, som framkallar immunsystemmedierad reaktion. Även andra metaller och orga- niska molekyler kan hos känsliga individer inducera sådana reak- tioner. 
 Inga fakta talar för att alla, som tror sig vara påverkade av amal- gam är det. Det är därför mera troligt, att det för många finns andra orsaker till symtomen. Men det är också sannolikt att många med biverkningar från amalgamfyllningar är aningslösa om orsakssam- bandet. 
 Inget talar för att frekvensen av sjuktillståndsframkallande biverkningar av amalgam beroende på genetiskt betingad hög käns- lighet överstiger 1 %. Det är därför omöjligt, att påvisa dessa till- stånd med epidemiologiska studier på representativa befolknings- urval. Det är oklart om subklinisk påverkan på sinnesstämning och 
 266 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 motorik kan orsakas av de kvicksilverhalter amalgambärare utsätts för. Sådana effekter har observerats på yrkesexponerade personer inom samma dosområde. 
  
 5. 
  
 Sammanfattning och slutsatser 
  
 De senaste fem årens forskning har givit ytterligare indicier på att amalgam kan ge upphov till biverkningar hos en känslig del av be- folkningen. Sålunda har: 
  
 molekylärbiologisk forskning belyst mekanismer som kan ligga bakom kvicksilvers toxiska effekter. 
  
 studier av kvicksilvers effekter på immunsystemet hos gnagare ökat kunskaperna om mekanismerna för kvicksilvers påverkan på immunsystemet. Kliniska studier på yrkesexponerad personal har objektivt bekräftat subklinisk påverkan på immunsystemet av kvicksilver vid låga nivåer av kvicksilverexponering. 
  
 thyroidea identifierats som målorgan för kvicksilvrets toxiska ver- kan vid yrkesexponering för låg dos av kvicksilverånga. 
  
 experimentella studier på primater och gnagare avslöjat att kvick- silver ackumuleras och kvarstannar under åratal i näthinnan vid exponering för kvicksilverånga. Konsekvenserna av denna acku- mulering är dock oklar. 
  
 kliniska studier av kvicksilvers effekter på yrkesexponerade arbe- tare med moderna diagnostiska metoder klarlagt samband mellan dos och effekt och identifierat och kvantifierat neuropsykologiska symtom vid låga exponeringsnivåer. 
  
 den lägsta exponering, uttryckt som kvicksilverutsöndring i uri- nen, som ger upphov till påvisbar toxisk effekt sjunkit från  
  
 30–50 
  Patel till  
 10–25 
  µg/ l. Därmed har den säkerhetsmarginal man trodde sig ha till kvicksilverexponering från amalgam suddats ut. 
  
 studier på tidigare kvicksilverexponerade arbetare visat att lång tids exponering för kvicksilverånga med kvicksilverkoncentratio- ner i urin på omkring 100 µg/ l kan ge symtom från nervsystemet som kvarstår tiotals år efter avslutad exponering. Detta tyder på att exponering framkallar bestående skador i centrala nervsyste- 
  
 267 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 met. Detta komplicerar tolkningen av resultat av lågdosstudier på yrkesexponerade populationer. 
  
 kliniska rapporter av akuta eller subakuta fall av kvicksilverförgift- ning vid vilka moderna diagnostiska metoder tillämpats avslöjat en anmärkningsvärd hög grad av polymorfism i människans reak- tionsätt på toxisk kvicksilverexponering. 
  
 såväl djurexperimentella som kliniska observationer visat på köns- skillnader i toxikokinetiken för kvicksilver. 
  
 ytterligare fakta framkommit som kan tyda på att kvicksilverånga kan påverka fosterutvecklingen hos människa. 
  
 kliniska provokationsstudier med exponering för små kvicksilver- mängder genom hudexponering eller inhalation bekräftat att indi- vider med avvikande hög känslighet existerar. 
  
 Med hänsyn till att kvicksilver är ett multipotent gift med verkan på flera nivåer av cellens biokemiska dynamik får amalgam anses vara ett olämpligt material för tandrestoration. Särskilt som det finns fullgoda mindre toxiska alternativ tillgängliga. 
 Med hänsyn till risken för hämmande påverkan på den växande hjärnan kan det inte vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att sätta in amalgamfyllningar på barn och fertila kvin- nor. Varje läkare och tandläkare bör vid oklara sjukdomstillstånd och vid autoimmuna sjukdomar överväga om biverkningar från kvicksilver frisatt från amalgam kan vara en bidragande orsak till symtomen. 
 Sanering av befintliga amalgamfyllningar bör inte företas utan medicinska skäl. Anledningen är att komplikationsrisken vid sane- ring kan överstiga risken för biverkningar från amalgamet. Risken vid sanering beror främst på att tandsubstans borras bort vilket i sig kan leda till problem med befintliga tänder. 
  
 6. 
  
 Miljömedicinska synpunkter på riskhantering 
  
 Av medicinska skäl bör amalgam så snart som möjligt elimineras inom tandvården. Detta medför vinst i tre avseende. Prevalensen för biverkningar från kvicksilverexponering hos patienter kommer att avta, yrkesmässig exponering för kvicksilver kan upphöra inom 
 268 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 tandvården och en av våra största kvicksilverkällor i miljön kan elimineras. 
 Dentala material som kvarlämnas i patientens mun bör behandlas administrativt som läkemedel. Krav bör således ställas på toxikolo- gisk och klinisk prövning. Biverkningsrapportering bör också ske enligt samma normer som gäller för läkemedel. 
 Det är angeläget att läkare och tandläkare uppmärksammas på att alla tandrestaureringsmaterial kan ge upphov till biverkningar och att denna möjlighet alltid skall övervägas vid oklara sjukdomstill- stånd. Biverkningar kan tänkas både orsaka och vara bidragande faktorer till olika sjukdomstillstånd. 
  
 7. 
  
 Kliniskt omhändertagande 
  
 Särskilda kliniska enheter bör skapas med uppgift att utreda oklara sjukdomstillstånd, vid vilka misstanke om miljörelaterad orsak finns. Dessa bör ha tillgång till alla specialiteter och den forsk- ningskompetens som behövs för att bedöma och behandla denna patientkategori. Kvicksilverexponering från amalgam utgör bara en av många tänkbara agens, som kan tänkas framkalla svårdiagnosti- cerade syndrom. Sådana enheter kan möjligen knytas till miljöme- dicinska enheter vid regionsjukhusen. 
 Det är angeläget att kostnadseffektiva rutiner skapas för att dia- gnostisera biverkningar av amalgam. I nuläget torde den gyllene standarden för specifik diagnos vara blind provokation med kvick- silverånga. En metod som emellertid inte lämpar sig för kliniskt rutinbruk. 
 Det är angeläget att det utvecklas alternativa kliniska test som är enkla och kostnadseffektiva att använda. Detta kräver att man samlar misstänkta fall på några få ställen och systematiskt studerar dem med alla tillgängliga och relevanta metoder på ett vetenskapligt sätt. 
  
 8. 
  
 Behov av forskning 
  
 De flesta studier av kvicksilvers effekter har studerats på män. Det är av största betydelse att eventuella skillnader i metabolism och toxikokinetik för kvicksilver efter exponering för kvicksilverånga klarläggs mellan män och kvinnor. 
 269 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 Epidemiologiska undersökningar avseende effekter av kvicksil- verexponering i moderlivet på fostrets hjärnutvecklingen bör utfö- ras för att bättre klarlägga eventuella risker. 
 Epidemiologiska studier av eventuellt samband mellan amalgam- belastning och degenerativa näthinnesjukdomar är angelägna att utföra. 
 Likaledes är det motiverat att genomföra epidemiologiska studier i syfte att finna eventuella samband mellan thyroideasjukdom och amalgamfyllningar. 
 Samordnade kliniska studier av dem som amalgamsaneras på misstanke om biverkning från kvicksilver bör komma till stånd. Noggrann undersökning före, under och efter sanering med alla kliniskt tillgängliga metoder och med fokusering på immunsystem, thyroidea och nervsystem bör göras. Muskelbiopsi bör genomföras i fall där det finns uttalad muskelsmärta. 
 Klinisk och experimentell grundforskning för att klargöra meka- nismerna för kvicksilverångas effekter på centrala nervsystemet är mycket angeläget att starta. I dag är kunskapen om dessa mekanis- mer dåliga. 
 270 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 Litteratur 
 Flowers, Romero, Takashima T, Nelson (2000) Mercury- induced nummular dermatitis.  
 J Am Acad Dermatol  
 43:  
 383-385 
  Benton, Bengtsson C, Lapidus L, Johnson IA, Schutz A (1999) Serum mercury concentration in relation to survival, symptoms, and diseases: results from the prospective popula- tion study of women in Gothenburg, Sweden.  
 Acta Odontol 
  
 Scand  
 57:  
 168-174 
  
 Guzman, Pujol White, Le (2000) A generalized itchy flexural eruption in a  
 7-year-old 
  boy.  
 Arch Dermatol  
 136:  
 1055-1060 
  
 Ask K, Smith, Lee, Vahter M (2002) Inorganic mer- cury and methylmercury in placentas of Swedish women.  
 Envi- ron Health Perspect  
 110:  
 523-526 
  
 Bagenstose LM,  
 Mentink-Kane 
  MM, Griffin, Mosser DM, Monestier M (2001) Mercury enhances susceptibility to murine leishmaniasis.  
 Parasite Immunol  
 23:  
 633-640 
  
 Bangsi D, Ghadirian P, Ducic S, Morisset R, Ciccocioppo S, McMullen E, Krewski D (1998) Dental amalgam and multiple sclerosis: a  
 case-control 
  study in Montreal, Canada.  
 Int J Epi- demiol  
 27:  
 667-671 
  
 Jones, Svalander C, Schutz A, Wilson, Sallsten G, Blohme I, Molne J, Attman Boyer, Haglind P (1999) French, mercury, and lead in kidney cortex of the general Swedish po- pulation: a study of biopsies from living kidney donors.  
 Environ Health Perspect  
 107:  
 867-871 
  
 Flores, Cordoba S,  
 Sanchez-Perez 
  J,  
 Fernandez-Herrera 
  Cruz,  
 Garcia-Diez 
  A (2000) Baboon syndrome of unusual origin. 
 Contact Dermatitis  
 43: 113. 
  
 Berlin M. (1999). Mercury in dental fillings - an Environmental medicine risk assessment. A literature and knowledge summery.  
 In Amalgam and Health 
 . Edited by Novakova V. pp 369. FRN, Forskningsrådsnämnden, Stockholm 
 Boyd AS, Copeland, Rogers, Walker, Dixon JL, King Jr LE (2000) Mercury exposure and cutaneous disease.  
 J Am Acad Dermatol  
 43:  
 81-90 
  
 Brenden N, Rabbani H,  
 Abedi-Valugerdi 
  M (2001) Analysis of  
 mercury-induced 
  immune activation in nonobese diabetic (NOD) mice.  
 Clin Exp Immunol  
 125:  
 202-210 
  
 Britschgi M, Pichler WJ (2002) Acute generalized exanthematous pustulosis, a clue to  
 neutrophil-mediated 
  inflammatory proces- 
 271 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 ses orchestrated by T cells.  
 Curr Opin Allergy Clin Immunol  
 2:  
 325-331 
  
 Bulat P, Dujic I, Potkonjak B, Davis A (1998) Activity of glu- tathione peroxidase and superoxide dismutase in workers occu- pationally exposed to mercury.  
 Int Arch Occup Environ Health  
 71 Suppl:  
 S37-S39 
  
 Casetta I, Invernizzi M, Granieri E (2001) Multiple sclerosis and dental amalgam:  
 case-control 
  study in Ferrara, Italy.  
 Neuroepi- demiology  
 20:  
 134-137 
  
 Dalén P, (2000) En amalgamsanering 1916.  
 Svensk medicinhistorisk tidskrift  
 4:  
 219-223 
  
 de Kretser DM, Huidobro C, Southwick GJ,  
 Temple-Smith 
  PD (1998) The role of the Wiley in human infertility.  
 J Reprod Fertil Suppl  
 53:  
 271-275 
  
 Collins, Schaller K H (1998) The mercury concentration in bre- ast milk resulting from amalgam fillings and dietary habits.  
 En- viron Res  
 77:  
 124-9 
  
 Woodard, Aposhian HV, Woods JS, Serrano NJ, Aposhian MM, Bittner Jr AC, Wilson RK, Poole (1998) Neurobehavio- ral effects from exposure to dental amalgam Hg(o): new dis- tinctions between recent exposure and Hg body burden.  
 Orr  
 12:  
 971-980 
  
 Ellingsen DG, Efskind J, Johnson KJ, Gaarder PI, Taylor (2000a) Renal and immunologic markers for chloralkali workers with low exposure to mercury vapor.  
 Scand Delgado Health  
 26:  
 427-435 
  
 Ellingsen DG, Efskind J, Haug E, Taylor, Morris I, Gaarder PI (2000b) Effects of low mercury vapour exposure on the thyroid function in chloralkali workers.  
 Newman Toxicol  
 20:  
 483-489 
  
 Ramsey (1998) Beobachtungen uber die Gesundheit vor und nach Amalgamentfernung.  
 Schweiz Monatsschr Zahnmed  
 108:  
 811-813 
  Perez,  
 Gurer-Orhan 
  H,  
 Aykin-Burns 
  N (2001) Toxic metals and oxidative stress part I: mechanisms involved in  
 metal-induced 
  
 oxidative damage.  
 Curr Top Med Chem  
 1:  
 529-539 
  
 Field AC, Bowen, Fillion J, Little, Mandet C, Ramsey, Bellon B (2000) Neonatal induction of tolerance to T(h)2- mediated autoimmunity in rats.  
 Int Immunol  
 12:  
 1467-1477 
  
 Goering PL, Hernandez, Mendoza, Papaconstantinou A, Rojko JL, Hughes RJ (2000) Mercury induces regional and  
 cell-specific 
  
 272 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 stress protein expression in rat kidney.  
 Toxicological Sciences  
 53:  
 447-457 
  
 Moreno MW, Morrow LA, Pool D, Klein, Moreno JS, Green (1999) Neurobehavioral effects of acute exposure to inor- ganic mercury vapor.  
 Applied Neuropsychology  
 6:  
 193-200 
  
 Hock C, Morris, Lane,  
 Muller-Spahn 
  F,  
 Willershausen-Zonnchen 
  B, Wells, Hock U, Growdon JH, Nitsch RM (1998) Increased blood mercury levels in patients with Alzheimer's disease.  
 Hernandez  
 105:  
 59-68 
  
 Buchanan, Narahashi T (1997) The role of G proteins in the acti- vity and mercury modulation of  
 GABA-induced 
  currents in rat Baldwin.  
 Neuropharmacology  
 36:  
 1623-1630 
  
 Woods, Walker U,  
 Horsted-Bindslev 
  P (1998) Activation of the immune system and systemic  
 immune-complex 
  deposits in Hampton rats with dental amalgam restorations.  
 Evans Res  
 77:  
 1415-1425 
  
 Woods, Nielsen JB (2001) The effect of dose, gender, and non-  
 H-2 
  genes in Benson.  
 Snyder  
 17:  
 27-37 
  
 Inerot A, Henderson H (2000) Symptoms and signs reported during patch testing.  
 American Journal of Contact Dermatitis  
 11:  
 49-52 
  Karatas GK, Tosun AK, Karacehennem E, Freeman (2002) Mercury poisoning: an unusual cause of polyarthritis.  
 Clin Rheumatol  
 21: 
  
 73-75 
  
 Martinez AT, Collier, Gibson, Hall (2001) Uptake and distribution of mercury in rats after repeated administration of mercuric chloride.  
 J Environ Sci Health Part A Tox Hazard Subst Environ Eng  
 36:  
 2039-2045 
  
 Kosan C, Topaloglu AK, Ozkan B (2001) Chronic mercury intoxi- cation simulating pheochromocytoma: effect of captopril on urinary mercury excretion.  
 Pediatrics International  
 43:  
 429-430 
  
 Willis, Bikkers SCE, Bezemer PD, Bruynzeel DP (2000) (Un)usual effects of patch testing.  
 Tucker  
 143:  
 582-586 
  Königsberg M,  
 Morris 
  NE, Brown,  
 Gutierrez-Ruiz 
  
 MC (2001) Uncoupling effect of mercuric chloride on mito- chondria isolated from an hepatic cell line.  
 Newman Toxicol  
 21:  
 323-329 
  
 Johnson, Wiggins, Ingram, Thompson, Savlin P (2002) Multidisciplinary examination of patients with illness attributed to dental fillings.  
 Turner  
 29:  
 705-713 
  
 273 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 Anderson Å, (1998) Oral lichen och amalgam - finns det en förklar- ingsmodell?  
 Tandlakartidningen  
 90:  
 35-39 
  
 Willis, Werner, Arion A, Meyer, Duhamel JF (2001) Familial mercury intoxication presenting with cardiovascular abnormalities and acrodynia.  
 Acta Paediatr  
 90:  
 593-594 
  
 Leong CC, Syed NI, Oconnor (2001) Retrograde degenera- tion of neurite membrane structural integrity of nerve growth cones following in vitro exposure to mercury.  
 Neuroreport  
 12:  
 733-737 
  
 Letz R, Gerr F, Haas, Green RC, Perry, Lee AT (2000) Residual neurologic deficits 30 years after occupational expo- sure to elemental mercury.  
 Neurotoxicology  
 21:  
 459-474 
  
 Chapman, Quinn, Leung TF, Cheung RC, Washington, Fok TF (2000) Mercury intoxication presenting with tics.  
 Arch Dis Child  
 83:  
 174-175 
  
 Little MC, Watson RE, Pemberton MN, Griffiths CE, Thornhill MH (2001) Activation of oral keratinocytes by mercuric chlo- ride: relevance to dental  
 amalgam-induced 
  oral lichenoid reac- tions.  
 Tucker  
 144:  
 1024-1032 
  
 Lester A,  
 Sandborgh-Englund 
  Parker, Ekstrand J (1998) Acute ex- posure to mercury from amalgam: no  
 short-time 
  effect on the peripheral blood lymphocytes in healthy individuals.  
 Journal of Toxicology and Environmental Health Part A  
 54:  
 547-560 
  
 Proctor, Cortesi I, Facco P, Parker, Marquez, Guerrero, Urbano ML, Lee, Cox (2002) Brown neurotossici da esposizione a basse dosi di mercurio.  
 Med Lav  
 93:  
 202-214 
  
 Luglie Wright, Parker, Campus G, Chessa G, Fadda G, Dessole S (2000) Dosaggio del mercurio nel liquido amniotico umano. 
 Minerva Stomatol  
 49:  
  
 155-161 
  
 Harvey, Hall, Collier, Martinez AT (2001) Lipid per- oxidation and antioxidant enzyme activity in different organs of mice exposed to low level of mercury.  
 J Environ Sci Health B  
 36:  
 687-697 
  
 Marcusson JA (1996) Psychological and somatic subjective symp- toms as a result of dermatological patch testing with metallic mercury and phenyl mercuric acetate.  
 Toxicol Lett  
 84:  
 113-122 
  
 Gonzales JA, Vazquez, Holder (2000) Mercury intole- rance in relation to superoxide dismutase, glutathione peroxi- dase, catalase, and the nitroblue tetrazolium responses.  
 Environ Res  
 83:  
 123-128 
  
 274 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 Mathiesen T, Ellingsen DG, Kjuus H (1999) Neuropsychological effects associated with exposure to mercury vapor among for- mer chloralkali workers.  
 Scand Delgado Health  
 25: 342- 350 
 Mattingly RR, Felczak A, Chen CC, McCabe Jr MJ, Martinez (2001) Low concentrations of inorganic mercury inhibit Ras activation during T cell  
 receptor-mediated 
  signal transduction. 
 Toxicol Appl Pharmacol  
 176:  
  
 162-168 
  
 Carpenter, Dugmore C, Phillips MJ, Weber, Howell, Baird WO (1999) Multiple sclerosis, dental caries and fillings: a  
 case-control 
  study.  
 Br Dent J  
 187:  
 261-264 
  
 Meyer-Baron 
  Smith, Schaeper M, Seeber A (2002) A  
 meta-analysis 
  for neurobehavioural results due to occupational mercury exposure. 
 Arch Toxicol  
 76:  
  
 127-136 
  
 Black 
  F (1998) Induction of apoptosis by Hart and is not associated with microglial activation.  
 Anderson Res  
 53:  
 361-367 
  
 Monsees TK, Cabrera, Thompson, Gonzalez, Anderson, Hansen (2000) Sertoli cells as a target for reproductive ha- zards.  
 Farmer  
 32:  
 239-246 
  
 Moszczynski P (1999) Immunological disorders in men exposed to metallic mercury vapour. A review.  
 Cent Eur J Public Health  
 7:  
 10-14 
  
 Nadorfy-Lopez 
  E, Torres SH, Finol H, Campbell, Cox (2000) Skeletal muscle abnormalities associated with occupational ex- posure to mercury vapours.  
 Histol Histopathol  
 15:  
 673-682 
  
 Nielsen JB, Hultman P (1999) Experimental studies on genetically determined susceptibility to  
 mercury-induced 
  autoimmune re- sponse.  
 Ren Fail  
 21:  
 343-348 
  
 Smith, Brack C,  
 Muller-Spahn 
  Daugherty HB, Jordan, Nguyen, Brockhaus M, Hock C (2000) Mercury induces cell cytotoxicity and oxidative stress and increases  
 beta-amyloid 
  sec- retion and tau phosphorylation in SHSY5Y neuroblastoma cells. 
 J Neurochem  
 74:  
  
 231-236 
  
 Wade, Johnson, Skerfving S, Hallen IP, Hernandez B, Lagerkvist BJ (1996) Total and inorganic mercury in breast milk in relation to fish consumption and amalgam in lactating wo- men.  
 Arch Environ Health  
 51:  
 234-241 
  
 Pamphlett R, Coote P (1998) Entry of low doses of mercury vapor into the nervous system.  
 Neurotoxicology  
 19:  
 39-47 
  
 275 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 Pamphlett R, Mays, McQuilty R, Swanson (1997) Gender dif- ferences in the uptake of inorganic mercury by motor Baldwin. 
 Neurotoxicol Teratol  
 19:  
  
 287-293 
  
 Pamphlett R, Hall, Smith (1998) Oxidative damage to nucleic acids in motor Woods mercury.  
 J Neurol Sci  
 159:  
 121-126 
  
 Park SH, Araki S, Nakata A, Stevens, Park JA, Mullins, Yokoyama K, Sato H (2000) Effects of occupational metallic mercury vapour exposure on  
 suppressor-inducer 
  (CD4+CD45RA+) T lymphocytes and CD57+CD16+ natu- ral killer cells.  
 Int Arch Occup Environ Health  
 73:  
 537-542 
  
 Pendergrass JC, Moore (1997) Inhibition of brain  
 tubulin-gua- 
  Gomez5'-triphosphate 
  interactions by mercury: similarity to ob- servations in Alzheimer's diseased brain.  
 Metal Ions in Biological Systems  
 34:  
 461-478 
  
 Pigatto PD, Guzzi G, Persichini P (2002) Nummular lichenoid dermatitis from mercury dental amalgam.  
 Contact Dermatitis  
 46:  
 355-356 
  
 Randall, Turner V, Stapleton P, Ray, Curry, Rowbury R, Martinez, York, Hill (2002) Prevalence and an- tibiotic resistance profile of  
 mercury-resistant 
  oral bacteria from children with and without mercury amalgam fillings.  
 Gonzalez microb Sanchez  
 49:  
 777-783 
  
 Carroll, Fonzi M, Wiggins, Mann, Wright, Kaitsas V, Fonzi L (2001) Influence of amalgam fillings on Hg levels and total antioxidant activity in plasma of healthy donors. 
 Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol  
 43:  
  
 62-67 
  
 Carroll, Fonzi M, Schmitt, Fonzi L, Wiggins, Comporti M, Thompson (2002) Release of mercury from dental amalgam and its influence on salivary antioxidant activity. 
 Sci Total Environ  
 284:  
  
 19-25 
  
 Lawson, Martinez, Woods, Deane TN, Walker U, House (2001) Xenobiotic acceleration of idiopathic systemic au- toimmunity in  
 lupus-prone 
  Russell.  
 Environ Health Perspect  
 109:  
 27-33 
  
 Queiroz ML, Pena SC, Mccoy, de Capitani EM, Saad ST (1998) Abnormal antioxidant system in erythrocytes of  
 mercury-expo- 
  sed Duran.  
 Hum Exp Toxicol  
 17:  
 225-230 
  
 Thomas, Sharma PS (2001) Protective effect of vitamin E against mercuric chloride reproductive toxicity in male mice.  
 Reprod Toxicol  
 15:  
 705-712 
  
 276 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 Ritchie KA, Gilmour WH, Combs, Paul, Reese, Dale IM, Hammersley R, Kelly, Bryant, Collington D (2002) Health and neuropsychological functio- ning of dentists exposed to mercury.  
 Occup Environ Med  
 59:  
 287-293 
  
 Woods, Rabbani H, Johnston,  
 Abedi-Valugerdi 
  M (2002) Spontaneous downregulation of antibody/autoantibody synthe- sis in susceptible mice upon chronic exposure to mercuric chlo- ride is not owing to a general immunosuppression.  
 Scand Ray munol  
 55:  
 493-502 
  
 Martinez, Bodepudi S, Mathews M, McCabe Jr MJ (1998) Low levels of ionic mercury modulate protein tyrosine phosphorylation in lymphocytes.  
 Int Williams  
 20:  
 697-707 
  
 Sandborgh-Englund 
  Dunn (1998) Mercury in biological fluids after amalgam removal.  
 Evans Res  
 77:  
 615-24 
  
 Saxe SR, Taylor MW, Kryscio RJ, Caldwell, Welch, Randolph, Stone, Zimmerman, Donegan SJ, Johnson, Mann, Markesbery WR (1999) Alzheimer's disease, dental amalgam and mercury.  
 J Am Dent Assoc  
 130:  
 191-199 
  
 Huang, Stone, Eide R (1998) A stereological study of dorsal Fisher and nerve root fibers from rats expo- sed to mercury vapor.  
 Allen (Dunn)  
 96:  
 185-190 
  
 Matthews A, Raum E, Arabin B, Pham, Fields, Warren (1999) Maternal occupational exposure to chemical sub- stances and the risk of infants  
 small-for-gestational-age. 
 Am Miller Med  
 36:  
 213-222 
  
 Silbergeld EK, Sacci Jr JB, Azad AF (2000) Mercury exposure and murine response to Plasmodium yoelii infection and immuniza- tion.  
 Rich  
 22:  
 685-695 
  
 Sorensen FW, Stone, Eide R, Huang (2000) Neuron loss in cerebellar cortex of rats exposed to mercury vapor: a ste- reological study.  
 Allen (Dunn)  
 100:  
 95-100 
  
 Carter R, Johnson, Daniels E (1999) Mercury induc- tions in persons with subjective symptoms alleged to dental amalgam fillings.  
 Eur J Oral Sci  
 107:  
 208-214 
  
 Pace R, Langworth S (1998) Förbättra hälsan efter borttag- ning av amalgam?  
 Tandlakartidningen  
 90:  
 23-27 
  
 Toimela TA, Gomez (2001) Effects of mercuric chloride exposure on the glutamate uptake by cultured retinal pigment epithelial 
 277 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2003:53 
  
 cells.  
 Toxicology In Vitro : an International Journal Published in Association with BIBRA  
 15:  
  
 7-12 
  
 Perez, Cross, Rodriguez (2000) Mercury intoxication and arterial hypertension: report of two patients and review of the literature.  
 Pediatrics  
 105: E34. 
 Mendez, Park E, Gonzalez, Henderson, Cikrt M (1999) Neu- rological and electrophysiological examinations on three groups of workers with different levels of exposure to mercury vapors. 
 European Journal of Neurology  
 6:  
  
 571-577 
  
 Vahter M, Smith, Lind B, Blair, Miller, Lee (2000) Longitudinal study of methylmercury and inorganic mercury in blood and urine of pregnant and lactating women, Fisher in umbilical cord blood.  
 Environ Res  
 84:  
 186-194 
  
 Warfvinge K (1995) Mercury distribution in the mouse brain after mercury vapour exposure.  
 Int Pearson Pathol  
 76:  
 29-35 
  
 Warfvinge K (2000) Mercury distribution in the neonatal and adult cerebellum after mercury vapor exposure of pregnant Collier.  
 Environ Res  
 83:  
 93-101 
  
 Warfvinge K, Thomas (2000) Mercury distribution in the Garner retina after in Chan exposure to mercury vapor.  
 En- viron Res  
 83:  
 102-109 
  
 Warfvinge K, Martin, Berlin M (1992) Mercury distribution in the rat brain after mercury vapour exposure,.  
 Toxicol Appl Pharma- col  
 117:  
 46-52 
  
 Warfvinge K, Martin, Alvarez B (1994) Mercury distribution in cortical areas and fiber systems of the neonatal and maternal adult cerebrum after exposure of pregnant Wallace to mercury vapor.  
 Environ Res  
 67:  
 169-208 
  
 Vimercati L, Lambert, Casey, Drago I, Carter, Coleman, Vacca A, Soleo L (2001)  
 Monocyte-macrophage 
  system and polymorphonuclear leukocytes in workers exposed to low levels of metallic mercury.  
 Sci Total Environ  
 270:  
 157-163 
  
 Wolfreys K, Armstrong (1997) Alterations in intracellular reactive oxygen species generation and redox potential modulate mast cell function.  
 Eur J Immunol  
 27:  
 297-306 
  
 Woods JS, Spencer, Leroux BG (1998) Validity of spot urine samples as a surrogate measure of  
 24-hour 
  Rocha excretion rates. Evaluation of diurnal variations in porphyrin, mercury, and creatinine concentrations among subjects with very low oc- cupational mercury exposure.  
 Nixon Environ Med  
 40: 1090- 1101 
 278 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 2 
  
 Perez, Rhodes, Gruning G, Ramos (1999) Mercury in- toxication presenting with hypertension and tachycardia.  
 Arch Dis Child  
 80:  
 556-557 
  
 Chen, Jordan, Moszczynski P, Roberts (2000) The activity of erythrocyte enzymes and basic indices of peripheral blood erythrocytes from workers chronically exposed to mer- cury vapours.  
 Callahan Health  
 16:  
 58-64 
  
 Zalups RK (2000) Molecular interactions with mercury in the kid- ney.  
 Pharmacol Rev  
 52:  
 113-143 
  
 Förkortningar 
  
 Aß 
  
 ß-amyloid 
  
 AchE 
  
 acetylcholinesteras 
  
 AD 
  
 Diaz demens 
  
 CNS 
  
 centrala nervsystemet 
  
 DMPS 
  
 natrium-2,3-dimercaptopropan-1-sulfonat 
  
 Ochoa 
  
 Υ 
 -aminobutursyra 
  
 GPx 
  
 glutathionreductas 
  
 GR 
  
 glutathiondisulfidreductas 
  
 G-6PD 
  
 glukos-6-fosfatdehydrogenas 
  
 GSH 
  
 reducerat glutathion 
  
 GTP 
  
 guanosintrifosfat 
  
 Hg 
  
 kvicksilver 
  
 Clark 
  
 intercellulär adhesionsmolekyl 1 
  
 MS 
  
 multiple scleros 
  
 NAG 
  
 N-acetyl-ß-D-glucosaminidas 
  
 PKA 
  
 proteinkinas A 
  
 PKC 
  
 proteinkinas C 
  
 PNS 
  
 perifera nervsystemet 
  
 rT 
 3 
  
 reverse T3 
  
 SOD 
  
 superoxiddismutas 
  
 TAA 
  
 total antioxidantaktivitet 
  
 U-Hg 
  
 urinkvicksilver 
  
 1 nmol Hg/ mmol kreatinin = 1,79 µg Hg/g kreatinin 1 µg Hg/ g kreatinin = 0,56 nmol Hg/ mmol kreatinin 
 279 
  
 B I L A G A 3 
 Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (FSI) 
 N Å G R A F R Å G O R O M T A N D - V Å R D S M A T E R I A L T I L L 
 S V E R I G E S B E F O L K N I N G 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 3 
  
 Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier 
 Malmgårdsvägen 8, 116 38 Stockholm. Tel:  
 08-6406382. 
  Lawson:  
 08-6407381. 
 E-post: 
  fsi@forskningsgruppen.com 
 ________________________ 
  
 Release ur Wilson 
  
 2003.03.06 
  
 v10tandm 
  
 Några frågor om tandvårdsmaterial till Sveriges befolkning 
 En enkät om sakföreställningar, vård och bemötande 
 Forskningsgruppen FSI har tillfrågats av Socialdepartementet och Dentalmaterialutredningen - vård och bemötande om att kon- struera frågor och genomföra en undersökning av attityder och kunskaper rörande amalgam och tandvård. Frågorna och ämnet har bedömts passa väl in i den långtidsstudie som genomförs av FSI och som pågått sedan  
 1950-talet. 
  Studien syftar till att belysa hur utvecklingen påverkar bakgrundsförhållanden, vanor, relationer, attityder och sakföreställningar i befolkningen. 
 FSI har under hösten 2002 ställt frågor om tandvårdsmaterial till ett urval (OSU) av befolkningen i åldrarna  
 16–79 
  år. Under de- cember 2002 redovisades en preliminär rapport, baserad på c:a 90 % av de slutligen insamlade svaren. Siffrorna från det slutliga mate- rialet skiljer sig inte mer än någon enstaka procent från den preli- minära redovisningen i december. I det följande presenteras det slutliga materialet tillsammans med en sammanfattande kommentar av de huvudsakliga resultaten. 
 Frågorna har integrerats i Forskningsgruppens långtidsstudie med hjälp av det instrument för datainsamling som fått namnet Wilson. Det betyder att de uppgifter som i det följande presenteras kan relateras till en lång rad andra uppgifter om t.ex. psykisk och fysisk hälsa, vårdbesök, vanor rörande t.ex. tobak och mycket annat. Det finns också vissa andra frågor rörande tandhälsa och tandvård än de som tas upp i den följande texten. Det ges alltså möjligheter till en fördjupad analys i senare steg om detta visar sig värdefullt. 
 För en närmare redovisning av den tillämpade insamlingsmeto- den Wilson, hänvisas till www.forskningsgruppen.com samt till 
 283 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2003:53 
  
 metodrapport V52metod (FSI 2001). Svarsfrekvensen är c:a 65 %. I bortfallet räknas då samtliga ursprungligen utvalda in, även t.ex. avlidna och flyttade. Då inga utvalda definieras bort, vilket annars är praxis, skall svarsfrekvensen ses som en underskattning jämfört med vad som är vanligt i studier av detta slag. I denna undersök- ning har inte någon särskild uppföljning gjorts av det slutliga bort- fallet. En analys av bortfallets eventuella effekter har dock genom- förts. En sådan är möjlig genom den metodik med kontinuerliga överlappande urval som används. Indikationer på att svarsbenägen- heten påverkat svaren kan därigenom skiljas från påverkan av att svar samlats in vid olika tidpunkter. Det finns indikationer på att s.k. internt bortfall och osäkra svar är högre i bortfallet, men inga nämnvärda indikationer på att svarsbenägenheten på annat sätt har påverkat svaren. 
 Uppfattningar om biverkningar av olika tandvårdsmaterial 
 I diagrammet nedan kan vi se att amalgam är det tandvårdmaterial som mer än något annat förknippas med biverkningar. En stor andel av befolkningen - 85 % - anser att det finns biverkningar vid användning av amalgam. En betydande andel - 37 % - tror att det finns stora biverkningar av amalgamet, 48 % att det finns vissa bi- verkningar. Av övriga material är plast det som mest uppfattas vara kopplat till några biverkningar (31 %) och då i huvudsak endast vissa (29 %). Övriga material förknippas endast i mindre ut- sträckning med biverkningar. 
 284 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 3 
  
 Tror Du att det finns några biverkningar vid användning av nedanstående tandvårdssmaterial? 
  
 Amalgam 
  
 48 
  
 85 
  
 37 
  
 31 
 Plast 
  
 Guld 
  
 20 
  
 Titan 
  
 14 
  
 Annat 
  
 2 
  
 Vissa biverkningar 
  
 Stora biverkningar 
  
 Bastal (n): 1290 
 Naturligtvis är detta inte detsamma som att man faktiskt upplevt biverkningar för egen del. Nyhetsrapportering och debatt rörande t.ex. amalgamet har sannolikt spelat en avgörande roll, även om viss erfarenhet för egen del eller via vänner och bekanta också kan fin- nas. 
 Viktigt vid val av tandvårdsmaterial 
 Vilka skälen är till att man föredrar vissa tandvårdsmaterial före andra redovisas i diagrammet nedan. Man kan se att Få biverk- ningar och Hållfasthet är de vanligaste avgörande skälen vid val av tandvårdsmaterial. Litet överraskande hamnar Kostnad i bot- ten av de uppräknade skälen till val av material. Personer med låga inkomster tenderar att framhålla kostnaden som mer viktig än per- soner med höga inkomster. Även låginkomsttagarna uppger dock att risk för biverkningar och hållfasthet är viktigare än kostnaden. Staplarna i diagrammet bygger på svaren från en sjugradig skala där Helt avgörande står för skalsteg 7 och Inte alls viktigt för 
 285 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2003:53 
  
 skalstegen 1. Till skalan har lagts ett särskilt alternativ för svaret Vet ej (se bilaga för fullständig frågeformulering). I figuren nedan har punkterna  
 5–7 
  betecknats som viktigt och  
 1–3 
  som inte viktigt. 
 Vad är viktigast för Dig i Ditt val av tandvårdsmaterial? 
  
 Inte viktigt 
  
 Viktigt 
  
 Få biverkningar 
  
 2 
  
 82 
  
 Hållfasthet 
  
 2 
  
 82 
  
 Tandläkares förslag 
  
 6 
  
 69 
  
 Utseende 
  
 10 
  
 66 
  
 Kostnad 
  
 14 
  
 64 
  
 Anm. Rangordningen är gjord efter medelvärden på skalan  
 1–7. 
  Denna rangord- ning avviker obetydligt från den som baseras på procentsiffror i figuren. Bastal (n): 1289 
 Som framgår av figuren kan den svarande ange att flera saker är viktiga. Detta är värdefullt för frågesvarens trovärdighet och tolk- ningsvärde. Fler saker än en kan vara viktiga och frågor där man måste välja vad som är viktigast har flera stora felkällor. 
 1  
 De flesta ovan nämna aspekterna torde med fog kunna anses vara viktiga. Detta avspeglar sig också i svaren. Biverkningar och hållfasthet ter sig dock något viktigare än annat, ett intryck som förstärks när vi ser på hur många som svarat helt avgörande. Detta framgår i tabellbilagan, ovan illustreras samtliga grader av viktighet som en stapel. 
  
 1  
 Se om bl.a. Condosets paradox m.m. i Val och valfrågor som mätare av prioriteringar, Österman, FSI 2001. 
 286 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 3 
  
 Erfarenhet av tandläkarbehandling 
 För att se huruvida erfarenhet av tandläkarbehandling påverkar sva- ren, har en fråga om senaste kontakt man haft med tandläkare i samband med behandling ställts. 
 När har Du senast lagat tänder eller fått annan tandvård hos tandläkare utöver vanlig översyn och putsning? 
  
 % 
  
 48 
  
 50 
  
 25 
  
 17 
  
 17 
  
 14 
  
 4 
  
 0 
  
 1-2 
  år 
  
 2-5 
  år 
  
 Längre sedan 
  
 Aldrig 
  
 Bastal (n): 1291 
 Som synes av diagrammet har 48 % varit hos tandläkare för be- handling det senaste året. Ungefär två tredjedelar eller 65 % av den vuxna befolkningen har varit hos tandläkare de senaste 2 åren. 
 Sakföreställningar och kunskaper förefaller inte skilja sig nämn- värt mellan dem som har liten erfarenhet och dem som har en större och mer nylig sådan. En del sakförestälningar har redovisats tidigare ovan (om biverkningar) och svaren på några kunskapsfrå- gor kommer att redovisas senare. 
 För de c:a två tredjedelar av befolkningen som varit på behand- ling de senaste två åren har frågor ställts om vilken information de fått och vilket/vilka material som använts. 
 287 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2003:53 
  
 Har man fått information om biverkningar? 
 Som en indikation har vi ställt en enkel fråga om huruvida man fått någon information av sin tandläkare om biverkningar av olika tand- vårdsmaterial. Som framgår av figuren nedan uppger man att sådan information är ovanlig. Endast en femtedel anger att de fått någon information rörande biverkningar av de tandvårdsmaterial som var aktuella att använda i deras fall. 
 Till Dig som behandlats av tandläkare de senaste 2 åren: 
 Fick Du någon information av Din tandläkare rörande eventu- ella biverkningar av de tandvårdsmaterial som i Ditt fall var möjliga att använda? 
  
 % 
  
 75 
  
 66 
  
 50 
  
 25 
  
 20 
  
 15 
  
 0 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Osäker/minns ej 
  
 Bastal (n): 803 
 Den tämligen bristande vilja hos tandläkarna att informera som rapporteras av deras patienter, verkar vara ungefär densamma oav- sett vilket tandvårdsmaterial som använts i behandlingen. 
 288 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 3 
  
 Användningen av olika tandvårdsmaterial 
 Vilket eller vilka tandvårdsmaterial som använts i de behandlingar man fått under de senaste två åren, framgår i figurerna på nästa sida. I den översta illustreras svaren från samtliga, i den nedre redo- visas endast svaren från dem som uppgivit att något tandvårdsmate- rial använts för deras del. 
 C:a 65 % uppger att de använt något tandvårdsmaterial under de senaste två åren. 
 2  
 Därtill kommer 20 % som inte minns, varav en del kan antas inte ha använt något alls. 
 Till Dig som behandlats av tandläkare de senaste 2 åren: 
 Vilket material använde tandläkaren för att laga Dina tänder? 
 Plast  
  
  41 
  
 Amalgam  
  
  9 
  
 Keramer  
  
  5 
  
 Guld  
  
  1 
  
 Annat  
  
  1 
  
 Amalgam+annat  
  
  4 
  
 Annan kombination  
  
  5 
  
 Lagade ej  
  
  15 
  
 Osäker/minns ej  
  
  20 
  
 Bastal (n): 821 
 Plast dominerar klart över andra tandvårdsmaterial. Detta framgår än tydligare i figuren på nästa sida, som illustrerar svaren endast från dem som uppger sig minnas att något visst tandvårdsmaterial använts. 
  
 2  
 I figuren summerar siffrorna till 66 %, beroende på avrundning till hela procenttal. 
 289 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2003:53 
  
 Vi kan där se att av dem som angivit något tandvårdsmateriel uppger minst 63 % att plast använts, medan amalgam kommer med långt avstånd på andra plats, angivet av 13 %. Amalgam och ytterli- gare ett tandvårdsmaterial uppges av 5 %. Det betyder att amalgam kommit till användning för sammanlagt 18 % av dem som minns att ett visst tandvårdsmaterial har använts under de senaste två åren. Övriga material uppges än mer sällan. Kombinationer av material som inte innefattar amalgam uppges av 8 %. I några av dessa fall kan plast antas förekomma, vilket betyder att siffrorna för övriga material är att se som minimiskattningar. 
 Vilket material använde tandläkaren för att laga Dina tänder? 
 Exkluderat Lagade inte några tänder och Osäker/minns ej 
 Plast  
  
  63 
  
 Amalgam  
  
  13 
  
 Keramer  
  
  8 
  
 Guld  
  
  1 
  
 Annat  
  
  1 
  
 Amalgam+annat  
  
  5 
  
 Annan kombination  
  
  8 
  
 Andelen som uppgivit amalgam är högre än man kanske skulle för- väntat. Man bör naturligtvis observera att uppgifterna är baserade på frågor till patienterna och att vissa fel och missuppfattningar kan ha påverkat dem. Svarsalternativet osäker, minns ej är klart angi- vet i frågeformuläret, men har använts endast av ungefär var femte tillfrågad, vilket antyder att uppgifterna dock har en klar substans. 
 De tidigare kända uppgifter som finns, gäller endast vissa huvudmannaområden för folktandvården (Socialstyrelsen, Dnr 53-  
 9407-2002). 
  Andelen som i dessa fall redovisas är avsevärt lägre än 
 290 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 3 
  
 den vi ser i figurerna ovan. Summerar vi utifrån de tidigare kända uppgifterna de huvudmannaområden som uppger särskilt litet och särskilt mycket amalgamanvändning, finns inga motsvarande skill- nader vad gäller patienternas uppgifter. Vi kan knappast förmoda att respondenter ifrån de landsting som använder jämförelsevis litet amalgam är benägna att kraftigt överrapportera, medan de från landsting som använder relativt mycket amalgam har en betydligt mindre sådan benägenhet. En sådan segregering i ett sannolikhets- urval är orimlig. Det förefaller därför sannolikt att de tidigare kända uppgifterna inte är tillförlitliga. Sammantaget förefaller det alltså som om amalgamanvändningen har varit betydligt vanligare under de senaste två åren än som tidigare antytts. Felmarginalerna i form av missuppfattningar, bortfallsfel eller liknande kan sannolikt inte förta denna slutsats, även om uppgifterna i denna undersök- ning bör tolkas med vederbörlig approximation. 
 Uppfattningar om vissa sakförhållanden 
 I de frågeformulär som används i datainsamlingsinstrumentet Wilson för uppdatering av långtidsstudien, förekommer ett batteri frågor om olika sakföreställningar. Det är utformat som olika sakpåståen- den den svarande tar ställning till genom att ange om de är sanna, osanna eller om man helt enkelt saknar uppfattning. I en serie tidi- gare studier har detta batteri visat sig väl kunna spegla kunskaper och sakföreställningar inom olika områden. I detta fall har endast några enstaka frågor rörande tandvårdsmaterial ställts och man bör se svaren som grova indikationer på befolkningens kunskaper i frå- gorna. Även om svaren således inte bör tolkas på procenten när är de av intresse. 
 Frågorna/påståendena är följande: 
  
 A. 
  
 Enligt gällande regler är amalgam det tandfyllningsmaterial som oftast bör användas 
  
 B. 
  
 Amalgam i tandfyllningar kan göra människor sjuka 
  
 C. 
  
 Man kan under vissa förhållanden få sina tandfyllningar utbytta mot normal sjukvårdsavgift (max 900 kr/år) 
  
 Svaren på de tre frågorna/påståendena illustreras i figuren på nästa sida. Under de staplar som illustrerar andelen som svarat sant, osant eller vet ej, anges vilket av svaren som är korrekt - eller som vanligen anses vara det mest korrekta. 
 291 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2003:53 
  
 Påståendet om att amalgam oftast bör användas som tandfyll- ningsmaterial har bedömts som osant av 66 %. Andelen som anser påståendet om att amalgam i tandfyllningar kan göra männi- skor sjuka är 82 %. Siffran rimmar väl med uppgifterna om förmo- dade biverkningar i rapportens inledande figur. Huruvida man under vissa förhållanden kan få sina tandfyllningar utbytta mot normal sjukvårdsavgift är något man är mer osäker på. Endast 28 % har svarat att de är medvetna om att så är fallet. Man skulle kunna anta att de som relativt nyligen varit hos tandläkare skulle ha bättre kännedom än personer som varit där för en längre tid sedan. Som redan tidigare noterats, visar det sig dock att det inte finns någon klar relation mellan kunskaper och hur länge sedan det var man var hos tandläkare för behandling. Som också nämnts ovan så har endast en femtedel fått information rörande tandvårdsmaterial och biverkningar av sin tandläkare. Detta kan naturligtvis förklara bris- ten på samband mellan besök och sakföreställningar - möjligen också den stora osäkerhet som råder när det gäller huruvida man kan få sina tandfyllningar utbytta. 
 Svar på några sakpåståenden om tandfyllningar 
 % 
 100 
  
 75 
  
 66 
  
 50 
  
 25 
  
 20 
  
 13 
  
 0 
  
 82 
  
 14 
  
 4 
  
 52 
 29 
 19 
  
  Sant 
  
  Osant  
  
  Vet ej 
  
 A (osant) 
  
 B (sant) 
  
 C (sant) 
  
 Bastal (n): 1218 
 292 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 3 
  
 Med detta avslutas denna sammanfattning. I det följande redovisas svarsfördelningarna mer i detalj för en rad olika befolkningsgrup- per. I kolumnen längst till höger anges svarsfördelningen för samt- liga som svarat på frågan. Vid tolkningen av tabellerna bör man ob- servera de bastal som anges under varje kolumn och relatera upp- gifterna till den statistiska lathund som anges på närmast följande sida. Bastalen är ibland små och medger endast tolkningar i enlighet med denna lathund. 
 I tabellerna anges ibland frågeformuleringar och svarsalternativ i förkortad form. På sidorna efter tabellbilagan redovisas dock frå- gornas exakta formuleringar så som de såg ut när de besvarades. 
 293 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2003:53 
  
 BILAGA 
 STATISTISKA KONFIDENSINTERVALL FÖR OLIKA PROCENTTAL VID OLIKA URVALSSTORLEK 
 Siffrorna i denna rapport bör läsas med tanke på den s.k. statistiska felmarginalen, som kan avläsas i tabellen nedan. Det bör noteras att när så pass många olika uppgifter granskas, så kommer denna felmarginal att överträdas, trots att den föreges vara just en mar- ginal för det fel som kan förekomma. Den s.k. felmarginalen byg- ger nämligen på en sannolikhetsfördelning där det endast i 5 fall av hundra händer att felet är större än det som anges i felmargina- len. Har vi hundra olika urval (t.ex. på olika befolkningsgrupper), så betyder det alltså att felet i fem fall är större än det som anges inom felmarginalen. Detsamma gäller om vi rör oss med hundra olika uppgifter av annat slag än bakgrundsvariabler. 
 Å andra sidan följer också av den statistiska teorin att de flesta avvikelser från den sanna siffran är betydligt mindre än vad som anges i tabellen nedan. 
 Statistiskt konfidensintervall (s.k. felmarginal ) för olika pro- centtal vid olika urvalsstorlek (bastal) 
 PROCENT 
  
 Bastal 
  
 5 
  
 10 
  
 20 
  
 30 
  
 40 
  
 50 
  
 60 
  
 70 
  
 80 
  
 90 
  
 95 
  
 30 
  
 8 
  
 11 
  
 14 
  
 16 
  
 18 
  
 18 
  
 18 
  
 16 
  
 14 
  
 11 
  
 8 
  
 50 
  
 6 
  
 8 
  
 11 
  
 13 
  
 14 
  
 14 
  
 14 
  
 13 
  
 11 
  
 8 
  
 6 
  
 100 
  
 4 
  
 6 
  
 8 
  
 9 
  
 10 
  
 10 
  
 10 
  
 9 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 200 
  
 3 
  
 4 
  
 6 
  
 7 
  
 7 
  
 7 
  
 7 
  
 7 
  
 6 
  
 4 
  
 3 
  
 300 
  
 2 
  
 3 
  
 5 
  
 5 
  
 6 
  
 6 
  
 6 
  
 5 
  
 5 
  
 3 
  
 2 
  
 500 
  
 2 
  
 3 
  
 4 
  
 4 
  
 4 
  
 4 
  
 4 
  
 4 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 1000 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 3 
  
 3 
  
 3 
  
 3 
  
 2 
  
 2 
  
 1 
  
 Läsanvisning: Det procenttal man vill ha den rekommenderade felmarginalen för avläses kolumnvis, varefter man går till den rad som har det aktuella bastalet angivet längst till vänster. En procent- siffra som i rapporten anges till 20 står alltså att finna i tredje kolumnen. Om bastalet för siffran i rapporten anges till 50 går man till andra raden i den nyss uppsökta kolumnen. Siffran 11 står där angiven, vilket betyder att siffran i rapporten skall ses med en fel- marginal om  
 -11 
  till +11, d.v.s.  
 9–31 
  %. 
 294 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 3 
  
 Det bör noteras att det finns flera felkällor i frågeundersök- ningar, varibland urvalsstorleken som regel är den minst allvarliga. Den felkälla som normalt är mest allvarlig, nämligen frågornas formulering och dolda eller öppna syftningar är inte så aktuell i denna rapport, som företrädesvis handlar om jämförelser mellan en serie tidpunkter. Trender eller svängningar i tiden är inte lika öm- tåliga för sådana fel. Istället finns här en slumpmässighet som följer av tillfälliga intlytelser i tiden. Dessa inflytelser slår som regel ige- nom i siffrorna även vid små urvalsstorlekar och är ett av huvud- skälen till att Brown siffror redovisas veckovis även när bastalen är små. 
 295 
  
 296 
  
 KÖN (SEX) 
  
 FÖDELSEÅR 
  
 FACKANSLUTEN 
  
 (FACK) 
  
 MAN 
  
 KVIN- 1923- 1930- 1947- 1960- 1974- LO 
  
 TCO 
  
 SACO 
  
 NEJ 
  
 TOTAL 
  
 NA 
  
 1929 
  
 1946 
  
 1959 
  
 1973 
  
 1986 
  
 EL EJ 
  
 SVAR 
  
 TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV AMALGAM? 
  
 M1460 
  
 NEJ INGA 
  
 3% 
  
 2% 
  
 8% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 JA VISSA 
  
 50% 
  
 45% 
  
 49% 
  
 55% 
  
 48% 
  
 46% 
  
 36% 
  
 39% 
  
 51% 
  
 59% 
  
 49% 
  
 48% 
  
 JA STORA 
  
 33% 
  
 42% 
  
 21% 
  
 28% 
  
 43% 
  
 42% 
  
 45% 
  
 50% 
  
 41% 
  
 31% 
  
 32% 
  
 37% 
  
 14% 
  
 11% 
  
 23% 
  
 14% 
  
 7% 
  
 9% 
  
 17% 
  
 10% 
  
 6% 
  
 6% 
  
 15% 
  
 12% 
  
 OSÄKER/VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 647 
  
 642 
  
 92 
  
 355 
  
 311 
  
 296 
  
 233 
  
 296 
  
 146 
  
 81 
  
 767 
  
 1290 
  
 TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV GULD? 
  
 M1461 
  
 NEJ INGA 
  
 50% 
  
 35% 
  
 47% 
  
 43% 
  
 40% 
  
 43% 
  
 43% 
  
 40% 
  
 40% 
  
 40% 
  
 44% 
  
 43% 
  
 JA VISSA 
  
 17% 
  
 21% 
  
 9% 
  
 15% 
  
 23% 
  
 20% 
  
 22% 
  
 20% 
  
 21% 
  
 22% 
  
 17% 
  
 19% 
  
 JA STORA 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 31% 
  
 43% 
  
 42% 
  
 40% 
  
 34% 
  
 37% 
  
 34% 
  
 38% 
  
 36% 
  
 36% 
  
 37% 
  
 37% 
  
 OSÄKER/VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 647 
  
 642 
  
 92 
  
 355 
  
 311 
  
 296 
  
 233 
  
 296 
  
 146 
  
 81 
  
 767 
  
 1290 
  
 TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV PLAST? 
  
 M1462 
  
 NEJ INGA 
  
 37% 
  
 34% 
  
 38% 
  
 36% 
  
 29% 
  
 34% 
  
 44% 
  
 39% 
  
 27% 
  
 33% 
  
 36% 
  
 36% 
  
 JA VISSA 
  
 29% 
  
 29% 
  
 15% 
  
 25% 
  
 36% 
  
 31% 
  
 29% 
  
 26% 
  
 40% 
  
 43% 
  
 26% 
  
 29% 
  
 JA STORA 
  
 2% 
  
 2% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 5% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 32% 
  
 36% 
  
 47% 
  
 39% 
  
 33% 
  
 33% 
  
 24% 
  
 34% 
  
 32% 
  
 19% 
  
 36% 
  
 34% 
  
 OSÄKER/VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 647 
  
 642 
  
 92 
  
 355 
  
 311 
  
 296 
  
 233 
  
 296 
  
 146 
  
 81 
  
 767 
  
 1290 
  
 TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV TITAN? 
  
 M1463 
  
 NEJ INGA 
  
 49% 
  
 28% 
  
 37% 
  
 44% 
  
 42% 
  
 36% 
  
 30% 
  
 38% 
  
 39% 
  
 38% 
  
 39% 
  
 39% 
  
 JA VISSA 
  
 10% 
  
 14% 
  
 8% 
  
 6% 
  
 11% 
  
 16% 
  
 21% 
  
 10% 
  
 15% 
  
 14% 
  
 12% 
  
 12% 
  
 JA STORA 
  
 2% 
  
 2% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 39% 
  
 56% 
  
 55% 
  
 48% 
  
 45% 
  
 48% 
  
 46% 
  
 49% 
  
 45% 
  
 47% 
  
 47% 
  
 48% 
  
 OSÄKER/VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 647 
  
 642 
  
 92 
  
 355 
  
 311 
  
 296 
  
 233 
  
 296 
  
 146 
  
 81 
  
 767 
  
 1290 
  
 3 Bilaga 
  
 2003:53 SOU 
  
 TROR DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING 
  
 AV ANNAT? 
  
 M1464 
  
 NEJ INGA 
  
 2% 
  
 2% 
  
 0% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 JA VISSA 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 5% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 JA STORA 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 96% 
  
 97% 
  
 99% 
  
 97% 
  
 96% 
  
 97% 
  
 97% 
  
 97% 
  
 97% 
  
 91% 
  
 97% 
  
 97% 
  
 OSÄKER/VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 647 
  
 642 
  
 92 
  
 355 
  
 311 
  
 296 
  
 233 
  
 296 
  
 146 
  
 81 
  
 767 
  
 1290 
  
 Cline VAL 
  
 AV TANDVÅRDSMATERIAL - HÅLLFASTHET? 
  
 M1465 
  
 INTE ALLS VIKTIGT 
  
 1% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 2 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 3 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 4 
  
 5% 
  
 5% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 5% 
  
 6% 
  
 7% 
  
 5% 
  
 3% 
  
 10% 
  
 4% 
  
 5% 
  
 5 
  
 12% 
  
 13% 
  
 3% 
  
 12% 
  
 15% 
  
 15% 
  
 11% 
  
 12% 
  
 18% 
  
 14% 
  
 11% 
  
 13% 
  
 6 
  
 28% 
  
 25% 
  
 11% 
  
 23% 
  
 27% 
  
 31% 
  
 29% 
  
 23% 
  
 34% 
  
 32% 
  
 25% 
  
 26% 
  
 43% 
  
 45% 
  
 54% 
  
 48% 
  
 47% 
  
 39% 
  
 38% 
  
 51% 
  
 38% 
  
 41% 
  
 43% 
  
 44% 
  
 HELT AVGÖRANDE 
  
 11% 
  
 11% 
  
 24% 
  
 14% 
  
 6% 
  
 6% 
  
 13% 
  
 7% 
  
 6% 
  
 4% 
  
 14% 
  
 11% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 648 
  
 640 
  
 90 
  
 355 
  
 310 
  
 293 
  
 238 
  
 293 
  
 147 
  
 79 
  
 770 
  
 1289 
  
 Cline VAL 
  
 AV AV TANDVÅRDSMATERIAL - FÅ BIVERKNINGAR? 
  
 M1466 
  
 INTE ALLS VIKTIGT 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 2 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 3 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 4 
  
 4% 
  
 2% 
  
 0% 
  
 3% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 5 
  
 8% 
  
 7% 
  
 4% 
  
 5% 
  
 8% 
  
 10% 
  
 8% 
  
 7% 
  
 11% 
  
 13% 
  
 6% 
  
 7% 
  
 6 
  
 25% 
  
 19% 
  
 13% 
  
 20% 
  
 21% 
  
 29% 
  
 21% 
  
 19% 
  
 26% 
  
 24% 
  
 22% 
  
 22% 
  
 48% 
  
 57% 
  
 48% 
  
 51% 
  
 60% 
  
 49% 
  
 50% 
  
 57% 
  
 56% 
  
 58% 
  
 49% 
  
 52% 
  
 HELT AVGÖRANDE 
  
 13% 
  
 14% 
  
 32% 
  
 19% 
  
 6% 
  
 7% 
  
 13% 
  
 10% 
  
 5% 
  
 1% 
  
 17% 
  
 13% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 648 
  
 640 
  
 90 
  
 355 
  
 310 
  
 293 
  
 238 
  
 293 
  
 147 
  
 79 
  
 770 
  
 1289 
  
 297 
  
 2003:53 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 298 
  
 KÖN (SEX) 
  
 FÖDELSEÅR 
  
 FACKANSLUTEN (FACK) 
  
 MAN 
  
 KVIN- 1923- 1930- 1947- 1960- 1974- LO 
  
 TCO 
  
 SACO 
  
 NEJ 
  
 TOTAL 
  
 NA 
  
 1929 
  
 1946 
  
 1959 
  
 1973 
  
 1986 
  
 EL EJ 
  
 SVAR 
  
 Cline VAL 
  
 AV TANDVÅRDSMATERIAL - UTSEENDE? 
  
 M1467 
  
 INTE ALLS VIKTIGT 
  
 5% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 5% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 2 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 7% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 3 
  
 7% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 7% 
  
 8% 
  
 6% 
  
 4% 
  
 9% 
  
 13% 
  
 5% 
  
 5% 
  
 4 
  
 13% 
  
 9% 
  
 4% 
  
 9% 
  
 12% 
  
 16% 
  
 10% 
  
 12% 
  
 13% 
  
 13% 
  
 10% 
  
 11% 
  
 5 
  
 20% 
  
 16% 
  
 10% 
  
 16% 
  
 19% 
  
 21% 
  
 19% 
  
 18% 
  
 19% 
  
 20% 
  
 17% 
  
 18% 
  
 6 
  
 18% 
  
 24% 
  
 14% 
  
 23% 
  
 19% 
  
 21% 
  
 23% 
  
 17% 
  
 26% 
  
 25% 
  
 21% 
  
 21% 
  
 HELT AVGÖRANDE 
  
 21% 
  
 32% 
  
 34% 
  
 29% 
  
 29% 
  
 21% 
  
 24% 
  
 32% 
  
 20% 
  
 18% 
  
 27% 
  
 27% 
  
 12% 
  
 12% 
  
 28% 
  
 16% 
  
 7% 
  
 6% 
  
 13% 
  
 9% 
  
 5% 
  
 8% 
  
 15% 
  
 12% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 648 
  
 639 
  
 90 
  
 355 
  
 310 
  
 293 
  
 237 
  
 293 
  
 147 
  
 79 
  
 769 
  
 1288 
  
 Cline VAL 
  
 AV TANDVÅRDSMATERIAL - KOSTNAD? 
  
 M1468 
  
 INTE ALLS VIKTIGT 
  
 4% 
  
 4% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 5% 
  
 5% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 2 
  
 5% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 5% 
  
 6% 
  
 4% 
  
 1% 
  
 7% 
  
 5% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 3 
  
 6% 
  
 6% 
  
 4% 
  
 5% 
  
 6% 
  
 8% 
  
 7% 
  
 5% 
  
 10% 
  
 6% 
  
 6% 
  
 6% 
  
 4 
  
 13% 
  
 10% 
  
 14% 
  
 8% 
  
 13% 
  
 13% 
  
 12% 
  
 10% 
  
 15% 
  
 16% 
  
 11% 
  
 12% 
  
 5 
  
 18% 
  
 17% 
  
 7% 
  
 18% 
  
 18% 
  
 17% 
  
 19% 
  
 17% 
  
 21% 
  
 22% 
  
 16% 
  
 17% 
  
 6 
  
 18% 
  
 20% 
  
 13% 
  
 17% 
  
 17% 
  
 23% 
  
 19% 
  
 16% 
  
 17% 
  
 27% 
  
 19% 
  
 19% 
  
 HELT AVGÖRANDE 
  
 28% 
  
 29% 
  
 34% 
  
 32% 
  
 29% 
  
 25% 
  
 24% 
  
 38% 
  
 20% 
  
 16% 
  
 27% 
  
 28% 
  
 8% 
  
 10% 
  
 21% 
  
 14% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 9% 
  
 8% 
  
 7% 
  
 3% 
  
 11% 
  
 9% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 648 
  
 639 
  
 90 
  
 355 
  
 310 
  
 293 
  
 237 
  
 293 
  
 147 
  
 79 
  
 769 
  
 1288 
  
 Cline VAL 
  
 AV TANDVÅRDSMATERIAL - VAD TANDLÄKARE FÖRESLÅR? 
  
 M1469 
  
 INTE ALLS VIKTIGT 
  
 3% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 0% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 0% 
  
 2% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 3 
  
 4% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 6% 
  
 6% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 4 
  
 12% 
  
 12% 
  
 3% 
  
 10% 
  
 15% 
  
 15% 
  
 12% 
  
 14% 
  
 14% 
  
 13% 
  
 11% 
  
 12% 
  
 5 
  
 18% 
  
 19% 
  
 6% 
  
 14% 
  
 21% 
  
 22% 
  
 24% 
  
 19% 
  
 18% 
  
 25% 
  
 18% 
  
 18% 
  
 6 
  
 25% 
  
 25% 
  
 19% 
  
 24% 
  
 25% 
  
 26% 
  
 27% 
  
 18% 
  
 33% 
  
 34% 
  
 25% 
  
 25% 
  
 HELT AVGÖRANDE 
  
 25% 
  
 28% 
  
 47% 
  
 34% 
  
 23% 
  
 20% 
  
 19% 
  
 28% 
  
 20% 
  
 14% 
  
 28% 
  
 26% 
  
 12% 
  
 12% 
  
 22% 
  
 14% 
  
 9% 
  
 9% 
  
 13% 
  
 12% 
  
 6% 
  
 8% 
  
 14% 
  
 12% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 648 
  
 639 
  
 90 
  
 355 
  
 310 
  
 293 
  
 237 
  
 293 
  
 147 
  
 79 
  
 769 
  
 1288 
  
 3 Bilaga 
  
 2003:53 SOU 
  
 NÄR VAR DU SENAST 
  
 HOS TANDLÄKARE FÖR TANDVÅRD? 
  
 M1470 
  
 45% 
  
 50% 
  
 58% 
  
 66% 
  
 46% 
  
 36% 
  
 34% 
  
 48% 
  
 55% 
  
 40% 
  
 47% 
  
 48% 
  
 1-2 
  ÅR SEDAN 
  
 19% 
  
 16% 
  
 11% 
  
 13% 
  
 21% 
  
 21% 
  
 16% 
  
 19% 
  
 20% 
  
 16% 
  
 16% 
  
 17% 
  
 2-5 
  ÅR SEDAN 
  
 17% 
  
 18% 
  
 13% 
  
 14% 
  
 17% 
  
 19% 
  
 21% 
  
 15% 
  
 13% 
  
 21% 
  
 18% 
  
 17% 
  
 >5 ÅR SEDAN 
  
 16% 
  
 12% 
  
 14% 
  
 6% 
  
 13% 
  
 23% 
  
 16% 
  
 15% 
  
 11% 
  
 22% 
  
 13% 
  
 14% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 13% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 ALDRIG 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 648 
  
 642 
  
 91 
  
 354 
  
 311 
  
 295 
  
 237 
  
 295 
  
 146 
  
 81 
  
 769 
  
 1291 
  
 FICK DU NÅGON INFORMATION RÖRANDE EVENTUELLA BIVERKNINGAR AV TANDVÅRDSMATERIAL? 
  
 1471 
  
 JA 
  
 19% 
  
 20% 
  
 22% 
  
 24% 
  
 19% 
  
 14% 
  
 16% 
  
 19% 
  
 17% 
  
 19% 
  
 20% 
  
 20% 
  
 NEJ 
  
 64% 
  
 67% 
  
 51% 
  
 59% 
  
 71% 
  
 69% 
  
 71% 
  
 67% 
  
 73% 
  
 67% 
  
 63% 
  
 66% 
  
 17% 
  
 13% 
  
 27% 
  
 16% 
  
 10% 
  
 16% 
  
 13% 
  
 14% 
  
 10% 
  
 14% 
  
 17% 
  
 15% 
  
 OSÄKER/MINNS EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 392 
  
 410 
  
 55 
  
 269 
  
 205 
  
 160 
  
 111 
  
 193 
  
 109 
  
 42 
  
 459 
  
 803 
  
 VILKET MATERIAL ANVÄNDE 
  
 TANDLÄKAREN FÖR ATT LAGA DINA 
  
 TÄNDER? 
  
 1472 
  
 Peterson 
  
 8% 
  
 10% 
  
 10% 
  
 7% 
  
 13% 
  
 10% 
  
 3% 
  
 9% 
  
 5% 
  
 14% 
  
 9% 
  
 9% 
  
 GULD 
  
 1% 
  
 1% 
  
 5% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 PLAST 
  
 40% 
  
 43% 
  
 26% 
  
 38% 
  
 39% 
  
 54% 
  
 43% 
  
 45% 
  
 46% 
  
 30% 
  
 40% 
  
 41% 
  
 KERAMER 
  
 5% 
  
 5% 
  
 7% 
  
 5% 
  
 7% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 6% 
  
 6% 
  
 7% 
  
 4% 
  
 5% 
  
 ANNAT 
  
 1% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 AMALGAM+ ANNAT 
  
 5% 
  
 2% 
  
 5% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 0% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 ANNAN Swanson 
  
 4% 
  
 6% 
  
 5% 
  
 8% 
  
 5% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 7% 
  
 12% 
  
 4% 
  
 5% 
  
 LAGADE EJ TAND 
  
 13% 
  
 16% 
  
 18% 
  
 19% 
  
 11% 
  
 11% 
  
 15% 
  
 15% 
  
 17% 
  
 7% 
  
 15% 
  
 15% 
  
 22% 
  
 18% 
  
 21% 
  
 16% 
  
 20% 
  
 16% 
  
 34% 
  
 17% 
  
 15% 
  
 26% 
  
 22% 
  
 20% 
  
 OSÄKER/MINNS EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 402 
  
 418 
  
 61 
  
 275 
  
 208 
  
 164 
  
 110 
  
 197 
  
 109 
  
 43 
  
 472 
  
 821 
  
 299 
  
 2003:53 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 300 
  
 KÖN (SEX) 
  
 FÖDELSEÅR 
  
 FACKANSLUTEN 
  
 (FACK) 
  
 MAN 
  
 KVIN- 1923- 1930- 1947- 1960- 1974- LO 
  
 TCO 
  
 SACO 
  
 NEJ 
  
 TOTAL 
  
 NA 
  
 1929 
  
 1946 
  
 1959 
  
 1973 
  
 1986 
  
 EL EJ 
  
 SVAR 
  
 ENLIGT GÄLLANDE REGLER ÄR AMALGAM 
  
 DET MATERIAL SOM BÖR ANVÄNDAS? 
  
 M221 
  
 SANT 
  
 15% 
  
 11% 
  
 11% 
  
 16% 
  
 18% 
  
 8% 
  
 11% 
  
 13% 
  
 10% 
  
 16% 
  
 14% 
  
 13% 
  
 OSANT 
  
 63% 
  
 69% 
  
 55% 
  
 66% 
  
 63% 
  
 75% 
  
 64% 
  
 69% 
  
 76% 
  
 65% 
  
 63% 
  
 66% 
  
 21% 
  
 19% 
  
 33% 
  
 18% 
  
 19% 
  
 18% 
  
 25% 
  
 17% 
  
 13% 
  
 19% 
  
 23% 
  
 20% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 606 
  
 611 
  
 87 
  
 338 
  
 292 
  
 279 
  
 219 
  
 284 
  
 143 
  
 81 
  
 710 
  
 1218 
  
 AMALGAM I TANDFYLLNINGAR KAN GÖRA 
  
 MÄNNISKOR SJUKA? 
  
 M222 
  
 SANT 
  
 82% 
  
 82% 
  
 74% 
  
 83% 
  
 86% 
  
 87% 
  
 74% 
  
 87% 
  
 90% 
  
 80% 
  
 79% 
  
 82% 
  
 OSANT 
  
 4% 
  
 4% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 5% 
  
 3% 
  
 4% 
  
 6% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 14% 
  
 14% 
  
 25% 
  
 14% 
  
 10% 
  
 9% 
  
 20% 
  
 10% 
  
 6% 
  
 14% 
  
 17% 
  
 14% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 606 
  
 611 
  
 87 
  
 338 
  
 292 
  
 279 
  
 219 
  
 284 
  
 143 
  
 81 
  
 710 
  
 1218 
  
 MAN KAN FÅ SINA FYLLNINGAR UTBYTTA MOT NORMAL SJUKVÅRDS AVGIFT? 
  
 M223 
  
 SANT 
  
 28% 
  
 30% 
  
 29% 
  
 30% 
  
 32% 
  
 30% 
  
 21% 
  
 30% 
  
 27% 
  
 33% 
  
 28% 
  
 29% 
  
 OSANT 
  
 22% 
  
 17% 
  
 26% 
  
 23% 
  
 20% 
  
 14% 
  
 17% 
  
 17% 
  
 31% 
  
 21% 
  
 18% 
  
 19% 
  
 50% 
  
 53% 
  
 45% 
  
 46% 
  
 49% 
  
 56% 
  
 62% 
  
 54% 
  
 42% 
  
 46% 
  
 54% 
  
 52% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 606 
  
 611 
  
 87 
  
 338 
  
 292 
  
 279 
  
 219 
  
 284 
  
 143 
  
 81 
  
 710 
  
 1218 
  
 3 Bilaga 
  
 2003:53 SOU 
  
 301 
  
 BOR I ORTSTYP 
  
 279 
  
 PERSONLIG ÅRSINKOMST 
  
 STOR- ANNAN 
  
 10- 
  
 4000-  
 1-99 
  
 100- 
  
 150- 
  
 200- 
  
 250- 
  
 300- 
  
 STAD 
  
 ÖVER 
  
 30000 10000 
  
 Reyes 
  
 149 
  
 199 
  
 249 
  
 299 
  
 30000 
  
 TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN 
  
 TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV AMALGAM? 
  
 M1460 
  
 NEJ INGA 
  
 3% 
  
 4% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 6% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 JA VISSA 
  
 48% 
  
 45% 
  
 54% 
  
 52% 
  
 41% 
  
 46% 
  
 41% 
  
 42% 
  
 44% 
  
 47% 
  
 55% 
  
 60% 
  
 JA STORA 
  
 38% 
  
 40% 
  
 33% 
  
 32% 
  
 41% 
  
 40% 
  
 46% 
  
 43% 
  
 47% 
  
 45% 
  
 35% 
  
 29% 
  
 11% 
  
 11% 
  
 11% 
  
 14% 
  
 14% 
  
 11% 
  
 10% 
  
 10% 
  
 7% 
  
 6% 
  
 7% 
  
 7% 
  
 OSÄKER/VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 260 
  
 248 
  
 150 
  
 109 
  
 128 
  
 224 
  
 70 
  
 84 
  
 141 
  
 216 
  
 124 
  
 175 
  
 TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV GULD? 
  
 M1461 
  
 NEJ INGA 
  
 50% 
  
 44% 
  
 43% 
  
 36% 
  
 48% 
  
 39% 
  
 39% 
  
 45% 
  
 37% 
  
 40% 
  
 54% 
  
 55% 
  
 JA VISSA 
  
 14% 
  
 23% 
  
 18% 
  
 23% 
  
 13% 
  
 19% 
  
 27% 
  
 14% 
  
 21% 
  
 26% 
  
 18% 
  
 15% 
  
 JA STORA 
  
 2% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 0% 
  
 4% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 35% 
  
 31% 
  
 37% 
  
 41% 
  
 38% 
  
 38% 
  
 34% 
  
 37% 
  
 40% 
  
 31% 
  
 27% 
  
 29% 
  
 OSÄKER/VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 260 
  
 248 
  
 150 
  
 109 
  
 128 
  
 224 
  
 70 
  
 84 
  
 141 
  
 216 
  
 124 
  
 175 
  
 TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV PLAST? 
  
 M1462 
  
 NEJ INGA 
  
 38% 
  
 40% 
  
 37% 
  
 33% 
  
 36% 
  
 31% 
  
 37% 
  
 42% 
  
 37% 
  
 34% 
  
 33% 
  
 39% 
  
 JA VISSA 
  
 30% 
  
 30% 
  
 28% 
  
 30% 
  
 25% 
  
 29% 
  
 29% 
  
 29% 
  
 26% 
  
 36% 
  
 35% 
  
 34% 
  
 JA STORA 
  
 2% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 30% 
  
 27% 
  
 34% 
  
 35% 
  
 38% 
  
 39% 
  
 31% 
  
 30% 
  
 35% 
  
 28% 
  
 30% 
  
 25% 
  
 OSÄKER/VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 260 
  
 248 
  
 150 
  
 109 
  
 128 
  
 224 
  
 70 
  
 84 
  
 141 
  
 216 
  
 124 
  
 175 
  
 TROR DU ATT DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING AV TITAN? 
  
 M1463 
  
 NEJ INGA 
  
 40% 
  
 43% 
  
 41% 
  
 37% 
  
 38% 
  
 40% 
  
 37% 
  
 44% 
  
 37% 
  
 39% 
  
 45% 
  
 57% 
  
 JA VISSA 
  
 10% 
  
 17% 
  
 7% 
  
 17% 
  
 12% 
  
 10% 
  
 16% 
  
 11% 
  
 11% 
  
 14% 
  
 16% 
  
 8% 
  
 JA STORA 
  
 2% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 4% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 48% 
  
 40% 
  
 49% 
  
 45% 
  
 48% 
  
 48% 
  
 44% 
  
 42% 
  
 50% 
  
 45% 
  
 38% 
  
 34% 
  
 OSÄKER/VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 260 
  
 248 
  
 150 
  
 109 
  
 128 
  
 224 
  
 70 
  
 84 
  
 141 
  
 216 
  
 124 
  
 175 
  
 2003:53 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 302 
  
 BOR I ORTSTYP 
  
 279 
  
 PERSONLIG ÅRSINKOMST 
  
 STOR- ANNAN 
  
 10- 
  
 4000-  
 1-99 
  
 100- 
  
 150- 
  
 200- 
  
 250- 
  
 300- 
  
 STAD 
  
 ÖVER 
  
 30000 10000 
  
 Reyes 
  
 149 
  
 199 
  
 249 
  
 299 
  
 30000 
  
 TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN 
  
 TROR DET FINNS NÅGRA BIVERKNINGAR VID ANVÄNDNING 
  
 AV ANNAT? 
  
 M1464 
  
 NEJ INGA 
  
 2% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 0% 
  
 5% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 JA VISSA 
  
 2% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 JA STORA 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 97% 
  
 97% 
  
 96% 
  
 98% 
  
 97% 
  
 97% 
  
 97% 
  
 93% 
  
 98% 
  
 96% 
  
 98% 
  
 96% 
  
 OSÄKER/VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 260 
  
 248 
  
 150 
  
 109 
  
 128 
  
 224 
  
 70 
  
 84 
  
 141 
  
 216 
  
 124 
  
 175 
  
 Cline VAL AV TANDVÅRDSMATERIAL - HÅLLFASTHET? 
  
 M1465 
  
 INTE ALLS VIKTIGT 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 2 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 3 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 4 
  
 6% 
  
 6% 
  
 4% 
  
 6% 
  
 3% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 5% 
  
 3% 
  
 6% 
  
 7% 
  
 5% 
  
 5 
  
 10% 
  
 13% 
  
 14% 
  
 9% 
  
 14% 
  
 14% 
  
 13% 
  
 6% 
  
 8% 
  
 18% 
  
 12% 
  
 17% 
  
 6 
  
 31% 
  
 29% 
  
 21% 
  
 25% 
  
 28% 
  
 24% 
  
 24% 
  
 23% 
  
 30% 
  
 29% 
  
 33% 
  
 39% 
  
 42% 
  
 42% 
  
 49% 
  
 39% 
  
 44% 
  
 46% 
  
 47% 
  
 54% 
  
 49% 
  
 42% 
  
 41% 
  
 35% 
  
 HELT AVGÖRANDE 
  
 10% 
  
 8% 
  
 11% 
  
 21% 
  
 9% 
  
 11% 
  
 13% 
  
 11% 
  
 8% 
  
 5% 
  
 7% 
  
 3% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 259 
  
 248 
  
 150 
  
 107 
  
 127 
  
 226 
  
 70 
  
 84 
  
 142 
  
 217 
  
 123 
  
 174 
  
 Cline VAL AV AV TANDVÅRDSMATERIAL - FÅ BIVERKNINGAR? 
  
 M1466 
  
 INTE ALLS VIKTIGT 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 4% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 2 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 3 
  
 0% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 2% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 4 
  
 2% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 5% 
  
 2% 
  
 5 
  
 5% 
  
 10% 
  
 7% 
  
 4% 
  
 9% 
  
 8% 
  
 9% 
  
 6% 
  
 8% 
  
 7% 
  
 15% 
  
 6% 
  
 6 
  
 25% 
  
 22% 
  
 21% 
  
 24% 
  
 20% 
  
 23% 
  
 10% 
  
 21% 
  
 23% 
  
 27% 
  
 24% 
  
 36% 
  
 54% 
  
 50% 
  
 58% 
  
 47% 
  
 52% 
  
 48% 
  
 63% 
  
 52% 
  
 57% 
  
 53% 
  
 50% 
  
 50% 
  
 HELT AVGÖRANDE 
  
 VET EJ 
  
 12% 
  
 12% 
  
 11% 
  
 19% 
  
 14% 
  
 16% 
  
 14% 
  
 14% 
  
 8% 
  
 6% 
  
 6% 
  
 5% 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 259 
  
 248 
  
 150 
  
 107 
  
 127 
  
 226 
  
 70 
  
 84 
  
 142 
  
 217 
  
 123 
  
 174 
  
 3 Bilaga 
  
 2003:53 SOU 
  
 1 
  
 BOR I ORTSTYP 
  
 279 
  
 PERSONLIG ÅRSINKOMST 
  
 STOR- ANNAN 
  
 10- 
  
 4000-  
 1-99 
  
 100- 
  
 150- 
  
 200- 
  
 250- 
  
 300- 
  
 STAD 
  
 ÖVER 
  
 30000 10000 
  
 Reyes 
  
 149 
  
 199 
  
 249 
  
 299 
  
 30000 
  
 TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN 
  
 Cline VAL 
  
 AV TANDVÅRDSMATERIAL - UTSEENDE? 
  
 M1467 
  
 INTE ALLS VIKTIGT 
  
 2% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 4% 
  
 6% 
  
 6% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 2% 
  
 4% 
  
 7% 
  
 1% 
  
 2 
  
 2% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 5% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 3 
  
 4% 
  
 7% 
  
 2% 
  
 7% 
  
 8% 
  
 6% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 6% 
  
 6% 
  
 11% 
  
 4 
  
 12% 
  
 13% 
  
 9% 
  
 12% 
  
 7% 
  
 16% 
  
 13% 
  
 10% 
  
 15% 
  
 15% 
  
 15% 
  
 14% 
  
 5 
  
 20% 
  
 18% 
  
 18% 
  
 16% 
  
 19% 
  
 15% 
  
 16% 
  
 17% 
  
 17% 
  
 19% 
  
 23% 
  
 25% 
  
 6 
  
 25% 
  
 22% 
  
 23% 
  
 19% 
  
 24% 
  
 15% 
  
 17% 
  
 23% 
  
 23% 
  
 22% 
  
 24% 
  
 25% 
  
 23% 
  
 25% 
  
 33% 
  
 25% 
  
 23% 
  
 26% 
  
 29% 
  
 30% 
  
 30% 
  
 23% 
  
 16% 
  
 18% 
  
 HELT AVGÖRANDE 
  
 VET EJ 
  
 13% 
  
 10% 
  
 11% 
  
 15% 
  
 13% 
  
 12% 
  
 20% 
  
 13% 
  
 8% 
  
 6% 
  
 7% 
  
 4% 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 259 
  
 248 
  
 150 
  
 107 
  
 127 
  
 226 
  
 70 
  
 84 
  
 142 
  
 217 
  
 123 
  
 174 
  
 Cline VAL 
  
 AV TANDVÅRDSMATERIAL - KOSTNAD? 
  
 M1468 
  
 INTE ALLS VIKTIGT 
  
 4% 
  
 4% 
  
 2% 
  
 6% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 1% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 2 
  
 5% 
  
 4% 
  
 2% 
  
 5% 
  
 6% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 0% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 7% 
  
 9% 
  
 3 
  
 8% 
  
 9% 
  
 5% 
  
 8% 
  
 7% 
  
 1% 
  
 9% 
  
 2% 
  
 11% 
  
 7% 
  
 9% 
  
 7% 
  
 4 
  
 16% 
  
 12% 
  
 11% 
  
 16% 
  
 12% 
  
 8% 
  
 11% 
  
 12% 
  
 7% 
  
 16% 
  
 19% 
  
 21% 
  
 5 
  
 18% 
  
 16% 
  
 17% 
  
 16% 
  
 18% 
  
 19% 
  
 14% 
  
 14% 
  
 19% 
  
 21% 
  
 22% 
  
 18% 
  
 6 
  
 20% 
  
 20% 
  
 16% 
  
 16% 
  
 18% 
  
 19% 
  
 19% 
  
 18% 
  
 20% 
  
 20% 
  
 17% 
  
 22% 
  
 HELT AVGÖRANDE 
  
 19% 
  
 27% 
  
 39% 
  
 22% 
  
 26% 
  
 34% 
  
 29% 
  
 40% 
  
 32% 
  
 23% 
  
 16% 
  
 15% 
  
 10% 
  
 8% 
  
 8% 
  
 11% 
  
 9% 
  
 10% 
  
 14% 
  
 8% 
  
 6% 
  
 6% 
  
 5% 
  
 3% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 259 
  
 248 
  
 150 
  
 107 
  
 127 
  
 226 
  
 70 
  
 84 
  
 142 
  
 217 
  
 123 
  
 174 
  
 Cline VAL 
  
 AV TANDVÅRDSMATERIAL - VAD TANDLÄKARE FÖRESLÅR? 
  
 M1469 
  
 INTE ALLS VIKTIGT 
  
 1% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 6% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 0% 
  
 2 
  
 2% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 3 
  
 3% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 2% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 5% 
  
 6% 
  
 4 
  
 13% 
  
 13% 
  
 13% 
  
 12% 
  
 9% 
  
 14% 
  
 7% 
  
 7% 
  
 13% 
  
 20% 
  
 9% 
  
 13% 
  
 5 
  
 19% 
  
 17% 
  
 19% 
  
 20% 
  
 16% 
  
 17% 
  
 23% 
  
 21% 
  
 14% 
  
 18% 
  
 21% 
  
 23% 
  
 6 
  
 28% 
  
 25% 
  
 21% 
  
 24% 
  
 30% 
  
 24% 
  
 19% 
  
 20% 
  
 27% 
  
 24% 
  
 33% 
  
 37% 
  
 25% 
  
 25% 
  
 30% 
  
 29% 
  
 24% 
  
 27% 
  
 30% 
  
 29% 
  
 29% 
  
 24% 
  
 20% 
  
 18% 
  
 HELT AVGÖRANDE 
  
 VET EJ 
  
 10% 
  
 13% 
  
 11% 
  
 9% 
  
 15% 
  
 11% 
  
 16% 
  
 14% 
  
 7% 
  
 8% 
  
 9% 
  
 2% 
  
 2003:53 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 BOR I ORTSTYP 
  
 279 
  
 PERSONLIG ÅRSINKOMST 
  
 STOR- ANNAN 
  
 10- 
  
 4000-  
 1-99 
  
 100- 
  
 150- 
  
 200- 
  
 250- 
  
 300- 
  
 STAD 
  
 ÖVER 
  
 30000 10000 
  
 Reyes 
  
 149 
  
 199 
  
 249 
  
 299 
  
 30000 
  
 TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN 
  
 2 
  
 NÄR VAR DU SENAST 
  
 HOS TANDLÄKARE FÖR TANDVÅRD? 
  
 M1470 
  
 45% 
  
 43% 
  
 57% 
  
 54% 
  
 54% 
  
 52% 
  
 46% 
  
 55% 
  
 48% 
  
 46% 
  
 48% 
  
 49% 
  
 1-2 
  ÅR SEDAN 
  
 16% 
  
 14% 
  
 15% 
  
 20% 
  
 13% 
  
 18% 
  
 14% 
  
 6% 
  
 16% 
  
 21% 
  
 18% 
  
 18% 
  
 2-5 
  ÅR SEDAN 
  
 20% 
  
 20% 
  
 14% 
  
 16% 
  
 19% 
  
 15% 
  
 19% 
  
 18% 
  
 23% 
  
 17% 
  
 19% 
  
 16% 
  
 >5 ÅR SEDAN 
  
 16% 
  
 18% 
  
 8% 
  
 9% 
  
 13% 
  
 12% 
  
 17% 
  
 17% 
  
 9% 
  
 15% 
  
 15% 
  
 15% 
  
 3% 
  
 5% 
  
 6% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 ALDRIG 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 259 
  
 249 
  
 151 
  
 109 
  
 128 
  
 225 
  
 70 
  
 83 
  
 141 
  
 217 
  
 124 
  
 175 
  
 FICK DU NÅGON INFORMATION RÖRANDE EVENTUELLA BIVERKNINGAR AV TANDVÅRDSMATERIAL? 
  
 1471 
  
 JA 
  
 19% 
  
 17% 
  
 22% 
  
 21% 
  
 21% 
  
 21% 
  
 18% 
  
 28% 
  
 22% 
  
 20% 
  
 15% 
  
 19% 
  
 NEJ 
  
 62% 
  
 68% 
  
 61% 
  
 68% 
  
 62% 
  
 68% 
  
 67% 
  
 60% 
  
 68% 
  
 68% 
  
 73% 
  
 65% 
  
 19% 
  
 15% 
  
 17% 
  
 12% 
  
 17% 
  
 11% 
  
 15% 
  
 12% 
  
 10% 
  
 12% 
  
 11% 
  
 16% 
  
 OSÄKER/MINNS EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 153 
  
 136 
  
 100 
  
 77 
  
 87 
  
 152 
  
 39 
  
 50 
  
 91 
  
 144 
  
 79 
  
 117 
  
 VILKET MATERIAL ANVÄNDE 
  
 TANDLÄKAREN FÖR ATT LAGA DINA 
  
 TÄNDER? 
  
 1472 
  
 Peterson 
  
 8% 
  
 9% 
  
 8% 
  
 11% 
  
 3% 
  
 10% 
  
 10% 
  
 4% 
  
 11% 
  
 10% 
  
 9% 
  
 8% 
  
 GULD 
  
 2% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 PLAST 
  
 37% 
  
 34% 
  
 42% 
  
 49% 
  
 49% 
  
 40% 
  
 38% 
  
 44% 
  
 55% 
  
 46% 
  
 37% 
  
 41% 
  
 KERAMER 
  
 7% 
  
 5% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 7% 
  
 5% 
  
 3% 
  
 10% 
  
 4% 
  
 5% 
  
 6% 
  
 9% 
  
 ANNAT 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 2% 
  
 5% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 LAGADE EJ TAND 
  
 13% 
  
 18% 
  
 17% 
  
 14% 
  
 14% 
  
 14% 
  
 10% 
  
 13% 
  
 11% 
  
 15% 
  
 13% 
  
 12% 
  
 OSÄKER/MINNS EJ 
  
 23% 
  
 23% 
  
 15% 
  
 14% 
  
 18% 
  
 21% 
  
 28% 
  
 17% 
  
 11% 
  
 15% 
  
 22% 
  
 18% 
  
 AMALGAM+ ANNAT 
  
 2% 
  
 4% 
  
 6% 
  
 3% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 8% 
  
 4% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 8% 
  
 5% 
  
 7% 
  
 4% 
  
 2% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 6% 
  
 9% 
  
 6% 
  
 ANNAN KOMBINATI 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 157 
  
 140 
  
 103 
  
 79 
  
 87 
  
 154 
  
 39 
  
 52 
  
 93 
  
 145 
  
 79 
  
 119 
  
 3 Bilaga 
  
 2003:53 SOU 
  
 BOR I ORTSTYP 
  
 279 
  
 PERSONLIG ÅRSINKOMST 
  
 STOR- ANNAN 
  
 10- 
  
 4000-  
 1-99 
  
 100- 
  
 150- 
  
 200- 
  
 250- 
  
 300- 
  
 STAD 
  
 ÖVER 
  
 30000 10000 
  
 Reyes 
  
 149 
  
 199 
  
 249 
  
 299 
  
 30000 
  
 TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN 
  
 ENLIGT GÄLLANDE REGLER ÄR AMALGAM 
  
 DET MATERIAL SOM BÖR ANVÄNDAS? 
  
 M221 
  
 SANT 
  
 12% 
  
 13% 
  
 16% 
  
 19% 
  
 8% 
  
 13% 
  
 14% 
  
 13% 
  
 9% 
  
 16% 
  
 16% 
  
 11% 
  
 OSANT 
  
 66% 
  
 70% 
  
 62% 
  
 61% 
  
 75% 
  
 65% 
  
 70% 
  
 74% 
  
 70% 
  
 71% 
  
 69% 
  
 72% 
  
 22% 
  
 16% 
  
 22% 
  
 20% 
  
 17% 
  
 22% 
  
 16% 
  
 13% 
  
 21% 
  
 13% 
  
 15% 
  
 17% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 258 
  
 243 
  
 147 
  
 105 
  
 124 
  
 219 
  
 70 
  
 86 
  
 144 
  
 219 
  
 124 
  
 174 
  
 AMALGAM I TANDFYLLNINGAR KAN GÖRA 
  
 MÄNNISKOR SJUKA? 
  
 M222 
  
 SANT 
  
 80% 
  
 82% 
  
 81% 
  
 84% 
  
 85% 
  
 86% 
  
 86% 
  
 85% 
  
 89% 
  
 88% 
  
 89% 
  
 82% 
  
 OSANT 
  
 7% 
  
 5% 
  
 3% 
  
 5% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 7% 
  
 13% 
  
 13% 
  
 16% 
  
 11% 
  
 15% 
  
 10% 
  
 10% 
  
 12% 
  
 7% 
  
 8% 
  
 8% 
  
 11% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 258 
  
 243 
  
 147 
  
 105 
  
 124 
  
 219 
  
 70 
  
 86 
  
 144 
  
 219 
  
 124 
  
 174 
  
 MAN KAN FÅ SINA FYLLNINGAR UTBYTTA MOT NORMAL SJUKVÅRDSAVGIFT? 
  
 M223 
  
 SANT 
  
 33% 
  
 30% 
  
 27% 
  
 33% 
  
 25% 
  
 25% 
  
 34% 
  
 31% 
  
 27% 
  
 32% 
  
 39% 
  
 28% 
  
 OSANT 
  
 19% 
  
 16% 
  
 25% 
  
 13% 
  
 27% 
  
 20% 
  
 17% 
  
 21% 
  
 24% 
  
 20% 
  
 16% 
  
 24% 
  
 48% 
  
 54% 
  
 48% 
  
 53% 
  
 48% 
  
 56% 
  
 49% 
  
 48% 
  
 49% 
  
 48% 
  
 45% 
  
 48% 
  
 VET EJ 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 258 
  
 243 
  
 147 
  
 105 
  
 124 
  
 219 
  
 70 
  
 86 
  
 144 
  
 219 
  
 124 
  
 174 
  
 303 
  
 2003:53 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2003:53 
  
 ! 
 "  "   " #     !$ 
 !      " 
 %               !                "                                                         
  
 #$ 
  
 ' ( 
  
 ' ( 
  
 )  "  * 
  
 +$ 
  
 ,-  
  
 .       
  
 ,  
  
 ,  ,  
  
 /     
  
 ,  
  
 ,  
  
 0     
  
 ,  
  
 ,  
  
 %     
  
 ,  
  
 ,  
  
 .    1 
  
 ,  
  
 +        "       !                                       
 ,  
 3   !  
 ,  
 6       "  
 ,  4  
 7  
 ,  8  
 9  
 ,  5  
 +             "    ! 
  
 2 
  
 3  
  
 + 
  
 " 
  
 $ 
  
 ,  
  
 4  
  
 5  
  
 ,  
  
 4  
  
 5  
  
 ,  
  
 4  
  
 5  
  
 ,  
  
 4  
  
 5  
  
 ,  
  
 4  
  
 5  
  
 #                                    !                             " : 
  
 , 4-  
 6             , 
 6          , 
 6 
 6 
 . 
  
 #            !                                              "                     1 
  
 6  "            !                      "                            " 
  
 !$ 
  
 , 4, 
  
 ,  
 ' ($!  "         ! 
  
 #$( !  "               ! 
  
 )  "  *;$ 
  
 +  "                          "     !                        
  
 , 4 
  
 ,  
 .  
  
 .    1 
  
 / 
  
 0 
  
 4  
 )  "  *$ 
  
 9 
  
 304 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 3 
  
 !                                   (           %+                "            # 
 = !        !   " 3 
 " 9                                       
  
 !:                     ! 
  
 , 
  
 ,  
  
 .             !:         "              "$"  
 ,  
  
 ;   "               !            !           !:            : 
  
 $"         !  >  = 5--" *  ? 
  
 ,  
  
 305 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2003:53 
  
 Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (FSI) bildades 1971 med ett syfte som i grova drag kan sägas vara att försöka avläsa hur samhällsutvecklingen färgar av sig i våra liv. Huvudverksamheten består i mätning och analys av at- tityder, värderingar, kunskaper, vanor och bakgrundsförhållan- den i befolkningen. Långtidsserien av frågeundersökningar in- kluderar stora surveystudier under  
 1955–1970 
  från det ur- sprungliga Svenska Gallupinstitutet och har idag kommit att bli en av världens längsta och mest omfattande. Materialet finns samlat i en databas under arbetsnamnet  
 Ditt land och Ditt liv  
 som därmed blivit ett unikt dokument över frågesvar från svenska folket från 1955 fram till idag. Sedan hösten 1993 äger datainsamlingen rum genom en särskild metodik med ständigt pågående (dagliga) mätningar av befolkningen i åldrarna  
 16–79 
  år. Metodiken, som genom sin höga tidsupplösning och på andra sätt ger stora fördelar i vetenskaplig kvalitet, har (genom en speciell historik i sin upprinnelse) fått namnet  
 Curtis. 
 FSI är en från myndigheter, företag och organisationer fristå- ende forskningsinstitution. Arbetet möjliggörs av anslag från forskningsfonder och andra håll (organisationer, massmedia, myndigheter m.m.) och genom frivilliga forskarinsatser. 
 306 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 3 
  
 Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier 
 Malmgårdsvägen 8, 116 38 Stockholm. Tel:  
 08-6406382. 
  Lawson:  
 08-6407381. 
 E-post: 
  fsi@forskningsgruppen.com 
  
 Release ur Wilson 
  
 2003.05.23 
  
 v22amalg 
  
 Kompletterande fråga 
 Under  
 april–maj 
  2003 kompletterades FSI:s undersökning  
 Några frågor om tandvårdsmaterial till Sveriges befolkning  
 med ett par frågor rörande amalgamförekomst hos befolkningen i åldrarna 18– 79 år. 
 I de följande kommer dessa frågor att kortfattat redovisas med hjälp av tabeller och diagram. Siffrorna som redovisas är prelimi- nära och motsvarar drygt 90 % av de beräknade svaren. De slut- giltiga resultaten förväntas inte avvika mer än någon enstaka pro- cent från de här redovisade. Vid kontroll visar det sig att tidiga in- komna svar inte avviker från sent inkomna svar, vilket med största sannolikhet medför att någon påverkan på det totala utfallet inte kommer att ske vid insamling av resterande 10 procent. 
 För information om den s.k. statistiska felmarginalen, se föregående avsnitt. 
 307 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2003:53 
  
 Har Du några lagningar/fyllningar i Dina tänder? 
 Har inga egna tänder  
  
  4% 
  
 Har inga lagningar  
  
  6% 
  
 Har tagit bort allt amalgam  
  
  1% 
  
 Har endast amalgam  
  
  38% 
  
 Har endast annat material 
  
 13% 
  
 Har tagit bort allt amalgam 
  
 3% 
  
 Men har annat material 
  
 Amalgam+annat material 
  
 36% 
  
 Bastal (n): 1103 
 Är Du säker eller osäker på Ditt svar ovan? 
  
 % 
  
 100 
  
 80 
  
 75 
  
 50 
  
 25 
  
 17 
  
 3 
  
 0 
  
 Helt säker 
  
 Ganska säker 
  
 Osäker 
  
 Bastal (n): 1088 (15 st personer har inte besvarat följfrågan) 
 308 
 6                                        "          >   !    ! ? 
 6                                        " 
 4 
 >   !    ! ? 
  
 KÖN (SEX) 
  
 FÖDELSEÅR 
  
 FACKANSLUTEN (FACK) 
  
 MAN 
  
 KVIN- 1924- 1930- 1947- 1960- 1974- LO 
  
 TCO 
  
 SACO 
  
 NEJ 
  
 TOTAL 
  
 NA 
  
 1929 
  
 1946 
  
 1959 
  
 1973 
  
 1985 
  
 EL EJ 
  
 SVAR 
  
 HAR DU NÅGRA LAGNINGAR/FYLLNINGAR I DINA TÄNDER? 
  
 NEJ EJ EGNA TÄNDER 4% 
  
 4% 
  
 16% 
  
 8% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 4% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 5% 
  
 4% 
  
 NEJ INGA LAGNINGAR 6% 
  
 5% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 27% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 5% 
  
 8% 
  
 6% 
  
 TAGIT BORT AMALGAM 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 JA AMALGAM 
  
 40% 
  
 36% 
  
 35% 
  
 39% 
  
 47% 
  
 42% 
  
 17% 
  
 45% 
  
 40% 
  
 41% 
  
 33% 
  
 38% 
  
 JA ANNAT MATERIAL 
  
 12% 
  
 13% 
  
 13% 
  
 7% 
  
 6% 
  
 8% 
  
 41% 
  
 12% 
  
 4% 
  
 5% 
  
 16% 
  
 13% 
  
 3+5 
  
 3% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 4% 
  
 5% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 4+5 
  
 34% 
  
 39% 
  
 32% 
  
 40% 
  
 42% 
  
 41% 
  
 14% 
  
 32% 
  
 49% 
  
 40% 
  
 35% 
  
 36% 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 521 
  
 582 
  
 68 
  
 334 
  
 250 
  
 280 
  
 169 
  
 288 
  
 136 
  
 80 
  
 599 
  
 1103 
  
 ÄR DU SÄKER ELLER 
  
 OSÄKER PÅ DITT SVAR OVAN? 
  
 HELT SÄKER 
  
 77% 
  
 82% 
  
 79% 
  
 79% 
  
 85% 
  
 79% 
  
 74% 
  
 79% 
  
 87% 
  
 88% 
  
 77% 
  
 80% 
  
 GANSKA SÄKER 
  
 20% 
  
 14% 
  
 21% 
  
 18% 
  
 13% 
  
 20% 
  
 15% 
  
 19% 
  
 12% 
  
 11% 
  
 18% 
  
 17% 
  
 OSÄKER 
  
 4% 
  
 3% 
  
 0% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 11% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 5% 
  
 3% 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 511 
  
 577 
  
 66 
  
 327 
  
 247 
  
 279 
  
 167 
  
 284 
  
 135 
  
 80 
  
 589 
  
 1088 
  
 309 
  
 2003:53 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 310 
  
 BOR I 
  
 ORTSTYP 
  
 279 
  
 PERSONLIG ÅRSINKOMST 
  
 STOR- 
  
 ANNAN 
  
 10- 
  
 4000-  
  
 LANDS 
  
 1-99 
  
 100- 150- 200- 
  
 250- 
  
 300- 
  
 STAD 
  
 ÖVER 
  
 30000 
  
 10000 
  
 Reyes 
  
 149 
  
 199 
  
 249 
  
 299 
  
 30000 
  
 TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN TUSEN 
  
 HAR DU NÅGRA LAGNINGAR/FYLLNINGAR 
  
 I 
  
 DINA TÄNDER? 
  
 NEJ EJ EGNA TÄNDER 3% 
  
 1% 
  
 3% 
  
 10% 
  
 4% 
  
 5% 
  
 6% 
  
 6% 
  
 1% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 HAR INGA LAGNINGAR 8% 
  
 8% 
  
 4% 
  
 2% 
  
 6% 
  
 2% 
  
 13% 
  
 4% 
  
 6% 
  
 4% 
  
 1% 
  
 4% 
  
 TAGIT BORT AMALGAM 0% 
  
 0% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 0% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 1% 
  
 JA AMALGAM 
  
 31% 
  
 34% 
  
 43% 
  
 43% 
  
 44% 
  
 36% 
  
 24% 
  
 30% 
  
 38% 
  
 45% 
  
 40% 
  
 35% 
  
 JA ANNAT MATERIAL 
  
 13% 
  
 19% 
  
 12% 
  
 9% 
  
 7% 
  
 11% 
  
 28% 
  
 16% 
  
 13% 
  
 9% 
  
 11% 
  
 6% 
  
 3+5 
  
 4% 
  
 4% 
  
 1% 
  
 0% 
  
 2% 
  
 4% 
  
 2% 
  
 4% 
  
 4% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 4% 
  
 4+5 
  
 40% 
  
 34% 
  
 36% 
  
 36% 
  
 36% 
  
 42% 
  
 28% 
  
 40% 
  
 38% 
  
 36% 
  
 44% 
  
 51% 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 208 
  
 225 
  
 148 
  
 103 
  
 114 
  
 197 
  
 54 
  
 82 
  
 162 
  
 181 
  
 121 
  
 193 
  
 ÄR DU SÄKER ELLER 
  
 OSÄKER PÅ 
  
 DITT SVAR OVAN? 
  
 HELT SÄKER 
  
 80% 
  
 77% 
  
 78% 
  
 81% 
  
 82% 
  
 83% 
  
 70% 
  
 78% 
  
 82% 
  
 83% 
  
 77% 
  
 88% 
  
 GANSKA SÄKER 
  
 16% 
  
 21% 
  
 18% 
  
 17% 
  
 15% 
  
 14% 
  
 15% 
  
 20% 
  
 16% 
  
 15% 
  
 21% 
  
 11% 
  
 OSÄKER 
  
 4% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 3% 
  
 3% 
  
 15% 
  
 3% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 2% 
  
 1% 
  
 N (Bastal) 
  
 : 
  
 205 
  
 224 
  
 148 
  
 99 
  
 113 
  
 191 
  
 54 
  
 80 
  
 160 
  
 178 
  
 119 
  
 192 
  
 3 Bilaga 
  
 2003:53 SOU 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 3 
  
 3                     *!:                       >!               "      "    ? 
  
 ,  
 #$( 
  
 #$( 
  
 '                                           !: 
  
 ' ( 
  
 ' ( 
  
 6                                        " 
  
 6                                        " 
 4 
  
 @       "            "  
  
 ,  
 ' (        " 
  
 ' (     "    " 
  
 #$(    " 
  
 311 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2003:53 
  
 Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (FSI) bildades 1971 med ett syfte som i grova drag kan sägas vara att försöka avläsa hur samhällsutvecklingen färgar av sig i våra liv. Huvudverksamheten består i mätning och analys av attityder, värderingar, kunskaper, vanor och bakgrundsför- hållanden i befolkningen. Långtidsserien av frågeundersökningar inkluderar stora surveystudier under  
 1955–1970 
  från det ur- sprungliga Svenska Gallupinstitutet och har idag kommit att bli en av världens längsta och mest omfattande. Materialet finns samlat i en databas under arbetsnamnet  
 Ditt land och Ditt liv  
 som därmed blivit ett unikt dokument över frågesvar från svenska folket från 1955 fram till idag. Sedan hösten 1993 äger datainsamlingen rum genom en särskild metodik med ständigt pågående (dagliga) mätningar av befolkningen i åldrarna  
 18–79 
  år. Metodiken, som genom sin höga tidsupplösning och på andra sätt ger stora fördelar i vetenskaplig kvalitet, har (genom en speciell historik i sin upprinnelse) fått namnet  
 Wilson. 
  
 FSI är en från myndigheter, företag och organisationer fristå- ende forskningsinstitution. Arbetet möjliggörs av anslag från forskningsfonder och andra håll (organisationer, massmedia, myndigheter m.m.) och genom frivilliga forskarinsatser. 
 312