LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt – en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Av Stokes 
 1 
  
 1. Bakgrund 
 Tvångsvården befinner sig i den etiska konflikten mellan ambition- en att ta hand om utsatta människor å ena sidan och dessa männi- skors grundläggande rätt till självbestämmande å den andra. För att lagen skall anses etiskt försvarbar anses det ofta att tvångsvården måste tjäna sitt syfte som är att motivera till frivillig vård, att vår- den utförs med respekt och kvalitet samt att individens rättssä- kerhet säkerställs. Det är därför särskilt angeläget att kontinuerligt utvärdera tvångsvården, såväl dess genomförande som dess utfall och effekt. 
 Behovsprofiler för de tvångsomhändertagna enligt LVM har stu- derats systematiskt genom det nationella  
 DOK-projektet. 
  Studien visar att de tvångsomhändertagna lever i en mycket utsatt social situation. Två tredjedelar lever ensamma, många har tidigare dömts för brott och arbetslöshet omfattar nära hälften av de studerade. Andra problem som studierna påvisar är bostadslöshet, låg utbild- ning samt fysisk och psykisk sjukdom. 
  
 1  
 Materialet till rapporten har insamlats inom ramen för ett uppsatsprojekt vid Institutionen för Socialt Arbete, Mitthögskolan, Östersund under min handledning. Följande studenter har deltagit i projektet: Jimenez, Jackson, Buckley, Anderson och Hess. Deras medverkan har varit av stort värde. Stort tack skall också riktas till samtliga registeransvariga organ för benäget bistånd, särskilt till Young för tålamod och hjälp med hanteringen av deras  
 TNE-register. 
  Värdefulla synpunkter på tidigare manus har givits av Irwin, Figueroa och Nguyen. 
 415 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Utfall och effekt av tvångsvård 
 I några studier har tvångsvårdade respektive frivilligt vårdade inom samma institution jämförts. I min avhandling (1998) redogjorde jag för 17 olika uppföljningsstudier gällande  
 LVM-vård 
  som ägt rum före SiS övertagande 1994. Ytterligare studier har gjorts senare och dessa redovisas i den parallella rapport som också publiceras i betänkandets forskningsbilaga (Gerdner 2004). I denna typ av stu- dier har det varit möjligt att jämföra olika grupper som vårdats, till exempel tvångsomhändertagna och frivilligt vårdade på samma institution. Man har också kunnat göra vissa multivariata studier som beräknar olika faktorers prediktiva förmåga, inklusive att ha varit intagen med tvång. 
 Men jämförelser mellan tvångsvårdade och frivilligt vårdade säger egentligen inte så mycket om själva tvångsvårdens effekt, inte ens om skilda sociala, hälsomässiga och emotionella faktorer kon- trolleras multivariat. Alternativet till tvångsvård är ju inte att vederbörande självmant söker vård, eftersom tvångsvård normalt skall kunna utdömas först då frivillig vård inte kan genomföras. För att studera tvångsvårdens effekt bör därför tvångsvårdade jämföras med en grupp som i alla avseenden var lik de tvångsvårdade före vårdbeslutet, dvs. hade samma vårdbehov och även samma mot- stånd mot vård, men som inte dömdes till vård. Den bästa typen av studie är då den randomiserade kontrollstudien, dvs. där personer som uppfyller kriterier för tvångsvård slumpas till tvångsvård eller inte tvångsvård. Svenska studier av tvångsvård av missbrukare med randomiserade kontrollgrupper (tvång/icke tvång) har inte kunnat genomföras på grund av  
 LVM-lagens 
  tvingande bestämmelser. 
 I en nyligen publicerad översikt sammanställde Baker m.fl. (2002) 161 studier om tvångsvård och påtryckning till vård publicerade i vetenskapliga tidskrifter sedan 1988 samt 9 äldre studier. Närmare 90 procent var nordamerikanska, dvs. från USA och Kanada. Huvuddelen av studierna visade sig vara av  
 icke-empirisk 
  art, och bland empiriska artiklar fanns ett antal tvärsnittsstudier, dvs. utan upprepad mätning, som därmed inte är ägnade att studera effekt. Totalt 18 studier använde longitudinella data med kontrollgrupps- design (antingen klassiska experiment med randomiserade kon- troller, eller  
 case-control 
  med individuellt matchade kontroller, eller kvasiexperiment med kontrollgrupp som valts på annat sätt). Elva av dessa studier handlade om kvarstannande i vård, åtta om effekter på missbruk, sex om återfall i brott och fem om övergång 
 416 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 till fortsatt vård. Fyra av fem studier (80 %) om övergång till vård visade att tvång hade bättre resultat än  
 icke-tvång. 
  Sex av 11 studier (55 %) visade högre grad av fullföljande/deltagande jämfört med  
 icke-tvång. 
  Men endast två av sex studier (33 %) visade lägre åter- fall i brott för de tvångsvårdade och tre (50 %) visade ingen skill- nad. Samma mönster finns när det gäller missbruk, där endast två av åtta (25 %) visade bättre utfall för tvångsvårdade och övriga visade ingen skillnad. Men det finns allvarliga invändningar mot urvalet av dessa studier. Femton av dessa 18 studier (83 %) uppges av Baker och dennes medarbetare ha använt oriktiga kontrollgrup- per som i själva verket var olika de tvångsvårdade i flera relevanta avseenden (socialt, missbruk). Det anges inte huruvida utfallet har prövats i multivariata modeller med kontroll för dessa gruppskill- nader. Dessutom visar en närmare granskning att ytterligare en studie använt olämplig kontrollgrupp (frivilliga patienter som där- med initialt skiljer sig i motivation) och att en annan inte handlar om tvång utan om förslag från läkare. Den enda återstående studien (Phillips m.fl. 1991) handlar om tvång i annan form och redovisas nedan. Översikten ger därför dålig kunskap huruvida skillnaderna i utfall beror av tvång eller av andra faktorer. 
 Det finns dock några äldre randomiserade kontrollstudier där likheten mellan grupperna säkerställts och som inte togs upp i den aktuella översikten. För mer än 30 år sedan utförde Christian och medarbetare tre olika studier med randomiserade kontrollgrupper. 
  
 I den första studien randomiserades 19 försöksutskrivna alko- holister från fängelse till tvångsmässig psykoterapi eller till erbjudande om frivillig vård. I uppföljning ett år senare hade de tio tvångsvårdade bättre utfall vad gäller nykterhet och arbete än de nio som fick välja (Gallant m.fl. 1968a). 
  
 Den andra studien omfattade 84 alkoholister dömda för återfall i offentligt fylleri. De slumpades till fyra olika behandlingsal- ternativ, varav ett var tvångsföreskrift om deltagande i gruppte- rapi, det andra tvångsföreskrift om gruppterapi plus Antabus, det tredje tvångsföreskrift enbart gällande Antabus samt det fjärde erbjudande om frivillig behandling. Inget av alternativen innehöll inledande avgiftning. Man fann inga skillnader mellan grupperna (Gallant m.fl. 1968b). 
  
 I den tredje studien slumpades 210 alkoholister till en av föl- jande tre grupper. Den första avsåg tvångsföreskrift om 6 må- naders öppenvård (1,5 timme per vecka i gruppterapi), den 
  
 417 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 andra innebar tvångsföreskrift om en månads inledande sjuk- husvård följt av sysselsättning samt gruppterapi under 5 måna- der, medan den tredje gruppen erbjöds frivilligt deltagande i gruppterapi. Gruppen med föreskrift om inledande sjukhusvård hade färre arresteringar för fylleri och färre domar än de övriga grupperna (Gallant 1971; Gallant m.fl. 1973). 
 Sammanfattningsvis tycks Burch studier tyda på att tvångsföre- skrift leder till positiva effekter förutsatt att de innehåller en inle- dande period i slutenvård. Nivån på förbättring var dock inte sär- skilt hög, möjligen beroende på att de insatser som prövades inte var särskilt omfattande. Dessa studier är de enda som har gjorts med slumpade grupper och där tvångsvård varit ett alternativ och icke tvångsvård ett annat. 
 Det finns också en randomiserad kontrollstudie av en lindrigare typ av tvång. Det var inte tvång i lagens mening utan snarare en allvarlig påtryckning, där vederbörande fortfarande hade ett val att delta men riskerade att annars förlora sitt arbete. Phillips och medarbetare (1991) jämförde anställda med alkoholproblem som slumpmässigt fördelades på tre olika insatser: a) föreskrift om initi- alt  
 12-stegsprogram 
  på behandlingshem under 23 dagar och däref- ter obligatoriska  
 AA-möten 
  3 ggr per vecka och kontakt med företagshälsovården en gång per vecka, b) endast obligatoriska AA- möten samt c) fritt val mellan dessa och andra alternativ, inklusive inga insatser alls. Det fanns flera signifikanta skillnader i olika utfallsmått där grupp a förbättrades mest. Även här betonades alltså vikten av en inledande vårdperiod på institution och att detta s.k. påtvingade alternativ hade bättre resultat än fritt val. 
 Utöver de randomiserade kontrollstudierna finns också goda studier med en något annan design. Ett s.k. naturligt experiment av tvångsvård studerades av Anglin och medarbetare (1988). 1962 startade USA:s första moderna tvångsvårdsprogram för heroinister, The California Civil Addict Program (CAD). Problemet var att de som dömdes till tvångsvård under de första 18 månaderna efter att programmet startat inte kunde få sin tvångsvård verkställd, då institutionerna som skulle bedriva tvångsvården ej var byggda och färdigställda ännu. Efter endast en kort tids avgiftning fick de dömda eftergift och blev frigivna. Detta innebar att dessa kunde fungera som en kontrollgrupp, eftersom urvalsprocessen var obe- roende av motivation och de två grupperna befanns ha mycket lik- artade förhållanden. 
 418 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Programmet innebar tvångsföreskrift under totalt 7 år, varav 18 månaders inledande institutionsvård. Därefter följde frigivning med övervakning. Misskötsel under övervakningstiden resulterade i en ny period med institutionsvård. Ett år efter frigivningen använde kontrollgruppen (de som ej fick tvångsvård) narkotika i betydligt större utsträckning. Anglin drog slutsatsen att tvångsvård hade en dramatisk effekt i form av minskat dagligt heroinmissbruk och minskning av stöldbrott bland narkotikamissbrukare. Skillnaden mellan grupperna fanns kvar även 4 år efter det att den 7 år långa perioden av tvångsföreskrifter tagit slut. 
 Anglin upptäckte att resultaten försämrades när man släppte på de strikta förhållningsreglerna om återintag vid återfall. Resultaten försämrades också när den totala vårdtiden under tvång förkorta- des. Han drog slutsatsen att den mest effektiva tvångsvården för narkotikamissbrukare krävde en inledande institutionsvård av flera månader för att stabilisera missbrukaren följt av långtidsövervak- ning i frihet under många års tid (han nämnde 5 till 10 år), med täta kontroller av drogbruk och andra beteenden. 
 I Sverige finns inga studier av samma art.  
 LVM-lagens 
  bestäm- melser gör detta omöjligt, eftersom  
 LVM-vård 
  skall genomföras om, och endast om, vissa särskilda kriterier är uppfyllda. Det gör i praktiken randomisering olaglig. Men även om denna formulering inte funnits är det inte troligt att randomisering skulle ha gjorts, eftersom det är etiskt mycket diskutabelt att slå tärning om tvångs- åtgärder. 
 2 
  
 Däremot finns det ett antal studier med andra typer av kontroll- grupper som ej genomgått vård. Patel utförde 1991 och 1994 stu- dier i Malmöhus län där han jämförde  
 LVM-dömda 
  med personer som blivit  
 LVM-anmälda 
  men som inte blev dömda i länsrätten. I den första studien fanns ingen skillnad i utfall mellan grupperna, men i den andra hade de  
 LVM-vårdade 
  sämre utfall än de som inte bedömdes uppfylla kriterierna för  
 LVM-vård. 
  Problemet med dessa studier är dock att kontrollgruppen inte har några förutsättningar att vara jämförbar. Länsrätten prövade båda grupperna och beslöt att personerna i kontrollgruppen inte uppfyllde lagens kriterier. Dessa hade alltså ett mindre vårdbehov och är, som även författa- 
  
 2  
 En helt annan sak är att genomföra randomisering av specifik insats under den gemensamma tvångsförutsättningen. Då har tvånget avgjorts enligt normal rättslig prövning, och man slumpar endast vad som sedan skall ske. I en sådan studie kan individen på normalt sätt få ta ställning till om han vill delta i studien och därmed i randomiseringen eller inte. 
 419 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 ren påpekar, inte jämförbara. 
 3  
 Den första av de båda studierna har också ett problematiskt utfallsmått. Socialsekreteraren skattade huruvida vården varit tillräcklig i relation till klientens behov, men använde inget uttryckligt mått på missbruk. Denna brist skulle kunna förklara skillnaderna mellan de båda studierna, då den första studien kan ha haft ett något för trubbigt utfallsmått för att kunna observera skillnad mellan grupperna. 
 Nya förutsättningar för effektstudier? 
 År 1994 återgick ansvaret för utredning och ansökan i  
 LVM-ären- 
  den till socialnämnderna efter att ha legat hos länsstyrelserna i tio år. Sedan denna övergång har det skett en kraftig nedgång av användandet av tvångsvård och på grund av detta har bland annat länsstyrelserna i Malmöhus län och Jämtlands län utfört gransk- ningar av tvångsvårdens tillämpning. Malmöhus län utförde sina granskningar 1994, 1995 och 1996 och konstaterade att social- nämnderna ibland brast i sitt ansvar då de inte ansökte om tvångs- vård hos klienter med ett tungt vårdbehov och allvarliga skador. Istället erbjöds klienterna öppenvårdsinsatser som inte i tillräcklig grad motsvarade deras behov av vård (Länsstyrelsen Malmöhus län, 1995:31). Det framkom även att lagstiftningen tillämpades på olika sätt då det var en mycket stor variation mellan nämnderna i hur stor andel av anmälningarna som resulterade i en ansökan. De olika bedömningarnas bakgrund ansågs i viss mån vara ideologiska (Länsstyrelsen Malmöhus län, 1996:4). 
 Samma misstanke fanns hos Länsstyrelsen i Jämtlands län, som 1998 utförde en verksamhetstillsyn av Östersunds kommun för att bedöma huruvida kommunen tog sitt ansvar för de tunga missbru- karna. Vad som framgick var att det fanns brister i ansvarstagandet då kommunen inte alltid fullföljde sin skyldighet att utreda behov av tvångsvård. Detta trots signaler från Tillnyktringsenheten (TNE) vid Frösö Behandlingshem och från Östersundspolisen om att det fanns en grupp som for väldigt illa både fysiskt och psykiskt (Länsstyrelsen Jämtlands län 1998). År 2002 utförde länsstyrelsen ytterligare en granskning av Östersunds kommun, denna gång av- seende ärenden av omedelbart omhändertagande som inte resulte- rat i en ansökan om tvångsvård. Länsstyrelsen konstaterade att 
  
 3  
 Några mått på skillnader i vårdbehov eller missbrukets svårighetsgrad presenterades inte, och kontroll för dessa skillnader i multivariat design har därmed inte heller gjorts. 
 420 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 utifrån lagens intention så kunde vissa beslut att inte ansöka ifråga- sättas. Förklaringarna som gavs till varför en ansökan inte gjorts var att tvångsvård innebär en stor kostnad, att tvångsvårdens effekter är tvivelaktiga samt att lagens intentioner att motivera missbrukaren är orealistiska i samband med tvångsvård (Länsstyrel- sen Jämtlands län 2002). 
 Utifrån denna förutsättning, dvs. att socialtjänsten inte följer lagen som tänkt, borde det inte vara omöjligt att finna kontroll- grupper som bättre liknar de  
 LVM-vårdade. 
  Denna tanke ligger till grund för ett pågående forskningsprojekt vid Lunds Universitet, Avdelningen för klinisk alkohol- och drogforskning, av Perry. I hennes studie har oberoende erfarna bedömare klassat missbrukarnas problemnivåer utifrån avidentifierade utredningar. Då fann man två likartade grupper av svårt beroende missbrukare som antingen fick eller inte fick tvångsvård beroende på i vilken stadsdel de bodde. Studien är ännu inte publicerad, men Perry m.fl. har i ett PM (2001) avslöjat att man inte fann några skillnader i utfall mellan  
 LVM-grupp 
  och kontroller. Nu fortsätter man studera betydelsen av eftervården för att om möjligt förklara variationen i utfallet. 
 Det är ett exempel på hur man kan försöka finna en lämplig kontrollgrupp på annat sätt än genom randomisering. Sådana kallas kvasiexperiment och är ofta det bästa av möjliga alternativ. Ibland finner man, som i Barnett studie, en naturligt formad grupp, dvs. ett naturligt experiment. Ibland får man försöka konstruera en kontrollgrupp på annat sätt, men fortfarande gäller förutsättningen att den skall vara lik experimentgruppen i alla relevanta avseenden. 
 Ett sätt är då att genomföra en matchad kontrollstudie med uppre- pade mått före och efter. Precis som i andra kontrollstudier används då en experimentgrupp av  
 LVM-vårdade 
  som jämförs med en kon- trollgrupp, där de båda grupperna skall vara lika varandra före insatsen. Skillnaden mellan matchade kontrollstudier och andra kvasiexperimentella studier är att var och en i experimentgruppen skall ha en tvilling i kontrollgruppen, som under året före insat- sen var så lik experimentpersonen som möjligt i ett antal fastställda matchningskriterier. I andra kvasiexperimentella studier eftersträ- vas likhet bara på gruppnivå, medan i matchade studier eftersträvas likhet mellan personerna inom respektive tvillingpar. Därmed skulle starkare statistiska metoder kunna användas för att finna eventuella skillnader mellan grupperna i efterförloppet. 
 421 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Matchningskriterierna bör ta hänsyn till flera olika faktorer. Förutom samma ålder och kön bör tvillingparen i möjligaste mån ha haft likartad social situation, likartat drogtypsmönster och samma svårighetsgrad på sitt missbruk. Det går att lägga till fler kriterier, men ju fler kriterier man lägger till, desto svårare blir det att hitta en tvilling. Om båda personerna i tvillingparen på detta sätt har samma förutsättningar före  
 LVM-insatsen 
  kan en meningsfull jämförelse göras av situationen under året efter insats- en. Eventuella skillnader i utfall skulle då möjligen kunna härledas till  
 LVM-insatsen. 
  
 Det finns dock åtminstone en viktig invändning. Personerna i kontrollgruppen kan ha varit mer motiverade och sökt vård på fri- villig väg eller fått andra insatser istället. Enda sättet att kontrollera för motivationsgrad är genom randomiserad kontrollgrupp. Moti- vation att sluta missbruka kan handla både om behandling och om andra egna vägar. Naturliga experiment med efterhandsgruppering har alltid svagheten att dessa båda aspekter på motivation inte kan kontrolleras. Men det är åtminstone möjligt att också studera vilka andra insatser utöver tvångsvård de båda grupperna faktiskt varit föremål för, och att försöka relatera utfallet till alla de olika insat- serna. 
 Eftersom det alltid finns en risk i alla kvasiexperiment att cen- trala faktorer ändå skiljer mellan grupperna återstår en tredje möj- lighet - en multivariat analys där alla faktorer, som man har data på och där skillnader mellan grupperna finns, tas med i modellen. I modellen kan man då på statistisk väg renodla respektive faktors inflytande. Modellen måste också kunna förklara en försvarlig del av variationen i utfallet. Sådana modeller har gjorts om  
 LVM-vår- 
  dens utfall tidigare, men tvångsvårdade har då jämförts med de som vårdats frivilligt på samma enhet (Williams 1994a  Deleon m.fl. 1996; samt Mendez m.fl. 1998). Inte i någon av dessa studier visade sig tvångsvård, drogtyp, arbete, ålder eller kön vara relaterade till utfall. Där övriga behandlingsfaktorer prövades var de inte heller relaterade. Däremot visade sig stöd- och självhjälpsgrup- per efter utskrivning samt sociala nätverksfaktorer vara centrala för utfallet. Professionell eftervård studerades inte i dessa modeller, men visade sig vara central för utfall från Lundens  
 Leach(Gerdner 2000). En multifaktoriell studie med valida och precisa utfallsmått och god kontroll på bakgrundsfaktorer, där  
 LVM-vår- 
  dade jämförs med sådana som ej tvångsomhändertagits, saknas ännu. 
 422 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Precisare mått på utfall när det gäller missbruk 
 Ett metodologiskt problem i utfallsstudier av missbrukarvård i all- mänhet och tvångsvård i synnerhet är att finna mått som har chans att vara precisa nog för att skatta olika grader av förändring i miss- bruket. En vanlig metod (se översiktsstudien Deleon 2004) har varit att tudela utfallen antingen i förbättrade respektive ej förbätt- rade eller i de som varit respektive inte varit helt nyktra/drogfria sedan utskrivningen. Det förra måttet är då beroende av var man upplever gränsen mellan förbättring och ej förbättring. Hur mycket måste man ha minskat sitt missbruk för att man själv eller andra skall betrakta detta som en förbättring? Det finns visserligen en betydande överensstämmelse i detta mått mellan till exempel själv- skattningar och skattningar från anhöriga eller socialsekreterare. Men måttet är naturligtvis ett sätt att förgrova bilden av den varia- tion som finns i utfallet. 
 Det andra måttet är visserligen mer absolut i tolkningen – har man eller har man inte brukat alkohol eller droger – men är desto mer beroende av hur lång tid denna observation avser. Dessutom är det precis lika grovt genom att det också är en tudelning. I förhål- lande till grupper med relativt sämre prognos har detta mått mycket liten chans att fånga de eventuella förbättringsprocesser som kan finnas, eftersom mycket små grupper bland  
 LVM-vårdens 
  f.d. intagna lyckas nå fullständig nykterhet/drogfrihet redan året efter tvångsvården. Det är därför inte ett lämpligt mått om man söker kunskap om skillnader i utfall mellan olika grupper, eller skillnader beroende på olika insatser och relaterade händelser. Om man däremot endast vill ha ammunition för ett ideologiskt krig mot missbrukarvården i allmänhet och tvångsvården i synnerhet så är detta mått idealiskt. 
 Det finns möjligheter att i intervjuer försöka rekapitulera kon- sumtionen av alkohol och droger bakåt i tiden i termer av antal dagar man brukat eller konsumerade kvantiteter (s.k.  
 time-line 
 follow-back). 
  Men dessa metoder är tidskrävande, dyra och dess- utom mycket sårbara. Dels har de samma risker för bristande preci- sion genom minnesfel som kan förekomma i retrospektiva inter- vjuer; dels finns risk för intervjuareffekt och prestige som kan snedvrida uppgifterna. Det största problemet är dessutom att de är beroende av intervjuer med personen ifråga, och bortfallsproble- men är mycket stora i utfallsstudier av  
 LVM-vård 
  om man enbart skulle förlita sig på personliga intervjuer. 
 423 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Det finns därför intresse att pröva att använda kontinuerligt insamlade registeruppgifter för att få valida och reliabla mått som speglar variationen i utfall efter tvångsvård. I denna studie prövas användning av register från tillnyktring/avgiftning för att konstru- era precisa mått på förbättring både direkt efter utskrivning och på något längre sikt. Register innehåller begränsade uppgifter, men genom att kombinera olika register med olika innehåll kan brister i det ena registret täckas upp av uppgifter i det andra. Studien är därför också ett sätt att pröva hur olika register kan användas till- sammans för att spegla utvecklingen. Genom att ha samma precisa mått både före och efter  
 LVM-vården 
  kan utfallet mätas reliabelt, och gruppskillnader kan testas. 
  
 LVM-utredningen 
  och denna studies syfte 
 I den statliga  
 LVM-utredningen 
  fanns intresse av att samla kunskap om de skilda intagningsförutsättningarna, hanteringen av de ome- delbara omhändertagandena, genomförandet av vården i termer av motivationsarbete och negativa vårdhändelser, §  
 27-placeringarnas 
  innehåll, omfattningen och utformningen av eventuell eftervård samt naturligtvis vårdens utfall och effekt. Syftet med denna studie är därför att undersöka alla dessa faktorer genom registeruppgifter och socialtjänstakter samt att pröva om det är möjligt att kontras- tera utfallen för de  
 LVM-intagna 
  med utfallen för en matchad kon- trollgrupp för att därmed försöka analysera  
 LVM-vårdens 
  effekt och vilka faktorer som påverkar denna effekt. 
  
 1. 
  
 Dels kommer de som endast blivit omedelbart omhändertagna att jämföras med de som fått sin  
  
 LVM-dom 
  fastställd enligt 4 § LVM. Skiljer sig dessa grupper åt vad gäller missbrukets art och problemens svårighetsgrad? Skiljer sig utfallen åt mellan dessa grupper? 
  
 2. 
  
 Dels kommer skillnader mellan grupper som har genomfört sin  
  
 LVM-tid 
  på olika sätt att undersökas. Hur många av de LVM- dömda har fått §  
 27-placeringar 
  som fungerat väl eller skrivits ut från LVM före sexmånadersperiodens utgång, vilket enligt lagen kan ske då motivationsarbetet varit framgångsrikt? Hur många har avvikit eller återfallit i missbruk under sin LVM- period? Framgångsrikt motivationsarbete kan ses som en posi- tiv faktor under  
 LVM-vården, 
  medan avvikningar och återfall kan ses som negativa faktorer. De behöver dock inte alltid stå i 
 424 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 motsättning till varandra. Några kan ha upplevt båda och några har ingen av dessa faktorer. I vilken mån tar dessa olika grupper del av fortsatt eftervård? Vilka effekter har motivationsarbetet och eftervården respektive de negativa vårdhändelserna för utfallet? 
  
 3. 
  
 Dels jämförs  
  
 LVM-vårdade 
  med kontroller. Där studeras skill- nader i utfall 1 år efter utskrivning (eller motsvarande), skillna- der i andra insatser som givits samt slutligen relateras utfallen till  
 LVM-vård, 
  till olika bakgrundsfaktorer samt till övriga givna insatser. Det senare sker genom multivariata modeller. 
 2. Material och metod 
 Studien har genomförts i Jämtlands län som är upptagningsområde för en och samma tillnyktrings- och avgiftningsenhet (TNE). De som omhändertogs enligt LVM under åren  
 1998-2000 
  ingår i stu- dien. Orsaken till denna avgränsning är följande.  
 TNE-registret 
  inrättades 1996 och vi bedömde att det kunde ha tagit ett år innan rutinerna för detta stabiliserats.  
 KIA-registret 
  (se nedan) inrättades först 1997. Då uppgifter behövdes om året före omhändertagandet var därför 1998 första möjliga år. Ett omhändertagande kan vara sex månader, vilket i praktiken tar något längre tid ifall avvikning skett. Ett omhändertagande sista december 2000 tar alltså slut sista juni 2001 (eller något senare). Då studien genomfördes hösten 2002 gav det oss som minimum drygt ett års uppföljningstid. 
 Studien använder sig uteslutande av sekundärdata från register och akter. Inga intervjuer har genomförts inom ramen för projek- tet. De datakällor vi använt är följande: 
  
 KIA-registret 
  
  hos Statens Institutionsstyrelse (SiS). I KIA bokförs alla  
 LVM-placeringar 
  i Sverige, med bl.a. datum för in- och utskrivningar, omplaceringsbeslut. 
  
 Forskningsregistret i  
  
 DOK-projektet 
  som förs hos  
 FoU-avdel- 
  ningen vid Statens Institutionsstyrelse (SiS). Den bygger på intervjuer med (i princip) alla intagna vid  
 LVM-hemmen 
  vid tre tillfällen: en vecka efter intagning, i samband med §  
 27-placer- 
  ing samt vid utskrivning. God täckning finns främst för det första av dessa tillfällen. Normalt skall alltså intervjuer göras (s.k. långformulär). I vissa fall har intervjuer inte genomförts, utan enbart en kortare sammanställning utifrån övrigt utred- ningsmaterial (s.k. kortformulär). 
 425 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
  
 Register från Frösö Behandlingshem (FBH) över tillnyktringar respektive avgiftningar. Dess avdelning TNE har hand om alla tillnyktringar och avgiftningar i Jämtlands län. 
  
 Sjukvårdsregistret från Jämtlands Läns Landsting. Det innehål- ler bland annat alla intagningar på sjukavdelning och eventuella diagnoser. 
  
 Brotts- och påföljdsregistret från Kriminalvårdsverket. Innehål- ler domar och verkställigheter. 
  
 Dödsfallregistret som innehåller dödsorsaker. Socialstyrelsen är registeransvarig myndighet, men uppgifter äldre än tre år finns hos Statistiska Centralbyrån. 
  
 Folkbokföringsregistret, som bland annat ger uppgift om datum för eventuell död eller aktuell adress. 
  
 Socialtjänstakter vid kommunernas Individ- och familjeomsorg, särskilt missbruksenheterna. 
  
 Arbetsgången har varit följande. Ur  
 KIA-registret 
  fick vi uppgifter om alla personer skrivna i Jämtlands län, vilka någon gång mellan åren 1998 och 2000 tagits in för  
 LVM-vård 
  enligt § 4 eller blivit omedelbart omhändertagna enligt § 13. Totalt 47 individer hade någon gång under dessa år omhändertagits enligt LVM. Totalt hade dessa personer omhändertagits 63 gånger under perioden. Tretton personer hade fler än en  
 LVM-placering 
  under denna tid. Om någon av dessa gällde en  
 LVM-placering 
  enligt 4 §, så valdes denna placering före ett eventuellt omedelbart omhändertagande som ej övergått i fastställd dom. Fanns flera liknande placeringar så valdes den första under perioden. 
 Totalt 47 personer uppfyllde kriteriet, varav 28 fick fastställd dom enligt 4 § och 19 endast omedelbart omhändertagande enligt 13 §. För dessa 47 fick vi följande uppgifter: namn, personnummer, datum för dom och omhändertagande, datum för eventuella § 27- placeringar, datum för eventuell återkomst till  
 LVM-institution 
  från §  
 27-placering 
  och datum för utskrivning från LVM. 
 I nästa skede försökte vi finna matchande tvillingar till så många som möjligt av dessa. Då användes FBH:s register över tillnykt- ringar respektive avgiftningar. Där sökte vi först alla 47 LVM- omhändertagna och fick för dem fram följande uppgifter: hemort, antal tillnyktringar respektive avgiftningar samt datum för dessa, drogtyper som varit aktuella vid tillfället ifråga samt vilket slags boende de då blivit utskrivna till. 
 426 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Kontrollpersonerna valdes ur samma register bland dem som inte haft någon  
 LVM-placering 
  under åren  
 1998-2000. 
  De skulle i möj- ligaste mån ha samma kön, ungefär samma ålder, samma drogtyp, hemort, samt ungefär samma antal avgiftningar och tillnyktringar under de 12 månader som föregick  
 LVM-personens 
  placering. De senare uppgifterna användes som mått på svårighetsgrad i missbru- ket under året före. Vi försökte även att titta på boendesituationen vid utskrivning från FBH, dvs. om det fanns någon indikation på bostadslöshet. 
 Med så många matchningskriterier tvingades vi ta beslut om olika gränser och prioriteringar. Ofta har personen använt flera olika drogtyper, och sammansättningen kunde ibland skilja mellan olika tillfällen. Vi har då valt att använda en modifierad drogkarri- ärmodell (Donovan  Young 1983; Yamaguchi  Kandel 1984). Vi har matchat efter den drog av eventuellt flera droger som står högst i nedanstående rangordning. 
  
 1. 
  
 Opiater (heroin m.m.) 
  
 2. 
  
 Stimulantia (amfetamin och kokain) 
  
 3. 
  
 Lugnande och ångestdämpande medel 
  
 4. 
  
 Cannabis 
  
 5. 
  
 Alkohol 
  
 6. 
  
 Inhalationsmedel (sniff) 
  
 Ålder har fått falla inom en marginal på ± 3 år hos personer upp till 30 år, och ± 5 år hos personer över 30 år. När det gäller boende avsåg vi först indikation på bostadslöshet, till exempel att man angetts som hemlös, eller skrivits ut till kommunalt boende för bostadslösa personer. Det visade sig dock svårt att genomföra eftersom boende inte noterades explicit, endast vad man skrivits ut till. Många skrevs ut till behandlingsinstitution och då saknas upp- gift om tillgång till bostad. Detta tvingades vi därför kontrollera i efterhand med socialtjänstuppgifter. Avseende hemort har vi, i de fall en tvilling inte kunnat hittas i samma kommun, försökt finna en person i en kommun som avståndsmässigt ligger lika långt från FBH. 
 Slutligen när det gällt avgiftningar och tillnyktringar har vi börjat med att matcha efter antal avgiftningar, därefter antal tillnykt- ringar, eftersom avgiftningar är en mer omfattande insats som visar ett större vårdbehov. Det har självklart inte alltid varit möjligt att 
 427 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 ha exakt samma antal av dessa, men strävan har varit att de skall vara så lika som möjligt. 
 När tvillingparen på detta sätt valts ut, skickades begäran till Jämtlands läns landsting om utdrag ur sjukvårdsregister, till Krimi- nalvårdsverket om Brotts- och påföljdsregistret samt till FoU- avdelningen vid Statens Institutionsstyrelse om uppgifter från  
 DOK-registret 
  för de aktuella personerna. Vidare undersökte vi i Folkbokföringsregistret aktuell adress och uppgift om eventuellt dödsfall för alla. För dem som avlidit begärdes dödscertifikat hos Socialstyrelsen respektive Statistiska Centralbyrån. Hos kommu- nerna begärdes tillstånd för studier av socialtjänstsakterna för de berörda -  
 LVM-intagna 
  såväl som kontroller. 
 Forskningsetisk prövning 
 Studien har genomförts på  
 LVM-utredningens 
  uppdrag och omfattas av tillägg i Sekretessförordningen (SekrF; SFS 2002:711, 3 § punkt 1). Begäran om forskningsetisk prövning sändes till Social- styrelsens forskningsetiska kommitté som  
 2002-10-18 
  beslöt god- känna studien. 
 Datakvalitet 
 I huvudsak har vi använt oss av uppgifter från register som är sär- skilt reglerade i lag och som förs av myndigheter enligt särskilda rutiner. Det gäller till exempel KIA, sjukvårdsregistret, kriminal- vårdens register, folkbokföringsregistret och dödsfallsregistret. Ett viktigt register för denna studie är Wong Behandlingshems register över tillnyktringar och avgiftningar. Det är däremot inte reglerat på samma sätt. Det tillkom främst utifrån FBH:s egna behov och för att underlätta deras eget arbete. I några fall har de intagna inte upp- gett sitt personnummer. Detta problem var dock av mycket begränsad omfattning och torde främst gälla personer som är mindre kända på enheten 
 4 
 . Som nämnts hade registret inte tillräck- liga uppgifter om boende. 
 Studien använder sig också av socialtjänstakter. Kvaliteten på dessa akter är varierande. De problem med data som finns gäller främst uppgifter från dessa akter. Det har till exempel gällt oprecisa 
  
 4  
 Andelen tillnyktringar där personnummer saknades i TNE:s register uppgick 1999 till 1 %. 
 428 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 uppgifter om personliga sociala förhållanden, missbrukets varak- tighet samt i något fall – vilket för denna studie är allvarligast – oprecisa uppgifter om insatsernas faktiska genomförande. Genom SiS har vi kunnat få tillgång till s.k.  
 DOK-intervjuer 
  för alla utom en  
 LVM-person 
  samt för fyra av kontrollpersonerna. Vi har kunnat komplettera uppgifter om missbrukets varaktighet, utbildning, familjesituation, sysselsättning, boende samt uppgifter om LVM- institution och om avvikningar under  
 LVM-perioden. 
  I de fall det fanns motstridiga uppgifter om sociala bakgrundsdata valde vi att sätta större tilltro till genomförd personlig  
 DOK-intervju. 
  Då endast den kortare sammanställningen gjorts i  
 DOK-systemet 
  valde vi att hellre lita till socialtjänstens akter. När det gäller boen- deformer visade det sig att  
 DOK-intervjuerna 
  dåligt kunde diffe- rentiera mellan till exempel eget boende (första handskontrakt eller ägande) och olika mellanformer (t.ex. särskilt kategoriboende för missbrukare, träningslägenhet och social övergångsbostad). Där är socialtjänstens akter mer tillförlitliga särskilt om socialtjänsten till- handahåller bostaden eller betalar hyran. Pga. att  
 DOK-intervjuer 
  fanns för  
 LVM-personer, 
  men endast undantagsvis för kontroller, har vi ett större internt bortfall bland kontroller, vilket begränsar variablerna i de multivariata analyserna. 
 Bortfallsanalys 
 Av 47 personer, skrivna i Jämtlands län som tagits in för  
 LVM-vård 
  åren  
 1998-2000, 
  fann vi att 13 personer inte varit föremål för till- nyktring eller avgiftning på TNE under året före  
 LVM-intagningen 
  och därför var omöjliga att matcha på våra kriterier. Av dessa hade 6 fastställd  
 LVM-dom 
  och 7 var endast omedelbart omhändertagna. 
 För 9 andra  
 LVM-fall 
  hade vi svårt att finna en likvärdig tvilling. De har ofta haft ett mycket högt antal tillnyktringar och avgift- ningar och det har inte gått att hitta personer som både i detta och övriga avseenden stämde överens. I alla utom ett av dessa fall plockades först ut en tvilling, men då skillnaderna mellan tvilling- arna i antalet tillnyktringar och avgiftningar året före LVM visade sig vara för stora prövade vi att ta bort dessa för att försöka klara matchningen på en mindre grupp. I ytterligare ett fall trodde vi oss ha genomfört en god matchning, men vid användningen av data från DOK visade det sig att kontrollpersonen hade varit  
 Green 
  dad under perioden, men hon var då skriven utanför Jämtland. Det 
 429 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 innebar naturligtvis att hon inte kan fungera som kontrollperson. Av dessa 10 fall hade 6 fastställd dom och 4 endast omedelbart omhändertagande. 
 Tabell 1. Olika jämförelser mellan matchade, svårmatchade och bortfall. 
  
 Studiepopulation jämfört med 
  
 Bortfall jämfört med svårmatchade 
  
 Matchade jämfört med övriga 
  
 bortfall 
  
 Studie- 
  
 Bortfall 
  
 p 
  
 Bortfall 
  
 Svår- 
  
 p 
  
 Matchad 
  
 Bortfall + 
  
 p 
  
 popula- 
  
 matchade 
  
 Newman 
  
 svår- 
  
 tion 
  
 grupp 
  
 matchade 
  
 N= 
  
 34 
  
 13 
  
 13 
  
 10 
  
 24 
  
 23 
  
 Ålder, genomsnitt, 
  
 43,82 
  
 40,19 
  
 e.s. 
  
 40,19 
  
 37,18 
  
 e.s. 
  
 46,59 
  
 38,88 
  
 0,03 
  
 (sd) 
  
 (11,96) 
  
 (12,72) 
  
 (12,72) 
  
 (8,58) 
  
 (12,22) 
  
 (10,98) 
  
 Andel kvinnor, % 
  
 35,3 
  
 30,8 
  
 e.s 
  
 30,8 
  
 40,0 
  
 e.s. 
  
 33,3 
  
 33,4 
  
 e.s. 
  
 Andel omedelbart 
  
 94,1 
  
 92,3 
  
 e.s. 
  
 92,3 
  
 90,0 
  
 e.s. 
  
 95,8 
  
 91,3 
  
 e.s. 
  
 omhändertagna i 
  
 % 
  
 Andel (%) 
  
 64,7 
  
 46,2 
  
 e.s. 
  
 46,2 
  
 60,0 
  
 e.s. 
  
 66,6 
  
 52,2 
  
 e.s. 
  
 fastställda LVM- 
  
 domar 
  
 Andel (%) från 
  
 73,5 
  
 69,2 
  
 e.s. 
  
 69,2 
  
 80,0 
  
 e.s. 
  
 70,8 
  
 73,9 
  
 e.s. 
  
 närkommun 
  
 Östersund, 
  
 Krokom, Fernandez 
  
 Andel (%) 
  
 94,1 
  
 53,8 
  
 0,01 
  
 53,8 
  
 70,0 
  
 0,04 
  
 75,0 
  
 60,9 
  
 e.s. 
  
 ensamstående 
  
 Använder droger, 
  
 55,9 
  
 76,9 
  
 0,18 
  
 76,9 
  
 60,0 
  
 e.s. 
  
 54,2 
  
 69,6 
  
 e.s. 
  
 % 
  
 Psykiatriska 
  
 85,3 
  
 61,5 
  
 0,11 
  
 61,5 
  
 100 
  
 79,2 
  
 78,3 
  
 e.s. 
  
 problem, % 
  
 I kriminalvårdens 
  
 38,2 
  
 46,2 
  
 e.s. 
  
 46,2 
  
 40,0 
  
 e.s. 
  
 37,5 
  
 43,5 
  
 e.s. 
  
 register, % 
  
 Antal tillnyktringar 
  
 4,85 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 10,10 
  
 0,02 
  
 2,67 
  
 4,39 
  
 e.s. 
  
 året före, 
  
 (6,93) 
  
 (11,10) 
  
 (1,93) 
  
 (8,75) 
  
 genomsnitt, (sd) 
  
 Antal avgiftningar 
  
 1,32 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 2,30 
  
 0,02 
  
 0,92 
  
 1,00 
  
 e.s. 
  
 året före, 
  
 (1,74) 
  
 (2,67) 
  
 (0,97) 
  
 (2,07) 
  
 genomsnitt, (sd) 
  
 (a)  
 Chi-2 
  och Fishers exact test för kategoriska variabler och  
 T-test 
  (oberoende grupper) för kontinuerliga variabler; (sd) standardavvikelse; e.s. = ej signifikant 
 De problematiska grupperna består alltså av två grupper, bortfall som gäller de individer som inte fanns i TNE:s register året före samt svårmatchade där god matchning inte kunde genomföras av andra skäl. Grupperna skiljer sig åt såtillvida att den förra gruppen saknade tillnyktringar föregående år, medan den senare gruppen tvärtom hade extremt många sådana. I tabell 1 presenteras tre 
 430 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 analyser som handlar om skillnaderna mellan dessa grupper. Först görs en jämförelse mellan studiepopulationen å ena sidan - dvs. den matchade gruppen och den svårmatchade gruppen tillsammans - och bortfallsgruppen å andra sidan. Därefter görs en jämförelse mellan de två problematiska grupperna - bortfallsgruppen och de svårmatchade. Slutligen görs en jämförelse mellan å ena sidan dessa två grupper tillsammans, och å andra sidan de 24 som initialt föreföll kunna matchas med kontroller. 
 I inledningsskedet antog vi att bortfall pga. att vederbörande inte fanns i TNE:s register skulle kunna bero på att de bodde i en fjärr- kommun; dvs. att personer från kommuner med ett längre avstånd till TNE ej har samma benägenhet att uppsöka TNE på grund av de långa resorna. Det visade sig dock att bortfallet inte var större från fjärrkommunerna jämfört med de mer näraliggande kommunerna (dvs. Östersund, Fernandez och Krokom). Den skillnad som – förutom när det gäller avgiftningar och tillnyktringar – råder mellan studie- populationen och bortfallet gäller framför allt att bortfallet har högre andel som är samboende. Det finns också viss tendens till högre droganvändning och lägre andel psykiska problem i bort- fallsgruppen. Orsaken till att dessa inte nyttjat TNE skulle därför kunna vara att de klarat att hantera sina avgiftningar själva med anhörigas stöd. Man kan tänka sig att detta pågått tills familjen inte orkat längre och då har LVM trätt in. 
 Därefter studerades skillnaderna mellan bortfallsgruppen och den svårmatchade gruppen. Bortfallsgruppen har lägre andel med psykiatriska problem och högre andel samboende. De var med andra ord i dessa avseenden något mer lika normalbefolkning. Den svårmatchade gruppen däremot är yngre, har mer psykiatriska pro- blem samt stort antal tillnyktringar och avgiftningar (även fler än den matchade gruppen). Det förefaller alltså som om bortfalls- gruppen och de svårmatchade är motsatta extremgrupper på var sin sida om den matchade gruppen både när det gäller tillnykt- ringar/avgiftningar och andra problem. Bortfallsgruppen har något lindrigare problem än den matchade urvalsgruppen, medan de svårmatchade tvärtom är något mer problematiska när det gäller psykiatrisk hälsa och svårighet i missbruk. 
 Slutligen undersöktes skillnaden mellan de matchade å ena sidan och de två extremgrupperna å den andra. Den enda skillnaden gällde då ålder. Extremgrupperna är i genomsnitt åtta år yngre än den matchade  
 LVM-gruppen. 
  Ifråga om kön, boendeort, hälsomäs- siga, sociala och missbruksmässiga faktorer samt lagrum för LVM- 
 431 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 intagning och fastställande av dom föreligger inga signifikanta skillnader mellan matchade och övriga. Utöver de faktorer som tagits med i tabellen prövades också antal tidigare LVM, boendesi- tuation, utbildning samt att ha barn. Inte heller i dessa avseenden fanns skillnader mellan matchad  
 LVM-grupp 
  och övriga. Utifrån detta föreföll det rimligt att gå vidare med matchning på denna mindre grupp om 24 personer - en grupp som kan ses som mellan- gruppen av de  
 LVM-vårdade. 
  
 Problem med matchningen 
 Tidigare har beskrivits hur matchningen genomfördes i praktiken. Tabell 2 visar matchningens faktiska resultat utifrån de initialt fastlagda kriterierna. Tabellen ger dels gruppskillnader, dels syste- matisk korrelation eller överensstämmelse inom tvillingparen på respektive faktor. 
 5 
  
 Matchningen föreföll så långt ha fungerat planenligt när det gäller ålder, kön, drogtyp, hemkommun samt antal avgiftningar och sammanlagd tid i dessa. Där finns inga signifikanta skillnader, och korrelationen inom tvillingparen är mycket god 
 6 
 . När det gäller tillnyktringar (antal och tid) finns ett problem. Det finns en god systematisk korrelation även på dessa variabler, men det tycks ändå finnas en viss snedfördelning på så sätt att  
 LVM-gruppen 
  har något högre värden än kontrollerna. I den senare analysen måste hänsyn tas till detta. Det kan göras genom att utfallsmått för tillnyktringar och avgiftningar under året efter kalibreras med värdena för året före, dvs. att vi som utfall mäter förändring snarare än faktiska tal. 
  
 5 
  
 Observera att  
  
 p-värdet 
  (signifikansen) i jämförelsen av skillnader på gruppnivå bör vara så högt som möjligt (avvisar inte nollhypotesen att likhet råder mellan grupperna), medan p- värdet för korrelationen respektive överensstämmelsen bör vara så lågt som möjligt (avvisar nollhypotesen att det inte finns någon korrelation respektive överensstämmelse). 
  
 6 
  
 För hemkommun är det visserligen ingen individuell överensstämmelse inom tvillingparen, men samma andel i respektive grupp kommer från närkommun. 
  
 432 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Tabell 2. Jämförelse mellan  
 LVM-grupp 
  och kontroller utifrån matchningskriterierna (skillnader på gruppnivå) samt symmetri inom matchade par (korrelation respektive överensstämmelse på individnivå). N = 24 + 24. 
  
 Matchad LVM- 
  
 Matchad 
  
 Signifikans 
  
 Korrelation 
  
 Signifikans 
  
 grupp 
  
 kontrollgrupp 
  
 resp. överens- 
  
 stämmelse 
  
 Ålder, m (sd) 
  
 46,59 (12,22) 
  
 46,51 (10,50) 
  
 0,92 
  
 (a) 
  
 0,95 
  
 Kön (andel kvinnor), % 
  
 33,3 
  
 33,3 
  
 1,00 
  
 (b) 
  
 1,00 
  
 Drogtyp, %. Högst rankad 
  
 0,66 
  
 (c) 
  
 0,83 
  
 kategori av 
  
 Opiater 
  
 8,3 
  
 8,3 
  
 Stimulantia 
  
 4,2 
  
 4,2 
  
 Bensodiazepiner 
  
 25,0 
  
 25,0 
  
 Cannabis 
  
 4,2 
  
 4,2 
  
 Alkohol 
  
 54,2 
  
 58,3 
  
 Inhalationsmedel 
  
 4,2 
  
 - 
  
 Närkommun (Östersund, 
  
 70,8 
  
 66,7 
  
 0,75 
  
 (b) 
  
 - 0,06 
  
 0,75 
  
 (e) 
  
 Krokom, Fernandez), % 
  
 Antal avgiftningar året 
  
 0,92 (0,97) 
  
 0,75 (0,79) 
  
 0,37 
  
 (a) 
  
 0,53 
  
 0,007 (d) 
  
 före, m (sd) 
  
 Tid i avgiftning (dygn), 
  
 4,13 (5,06) 
  
 3,54 
  
 (4,25) 
  
 0,60 
  
 (a) 
  
 0,35 
  
 0,09 
  
 (d) 
  
 m (sd) 
  
 Antal tillnyktringar året 
  
 2,67 (1,93) 
  
 2,00 
  
 (1,62) 
  
 0,01 
  
 (a) 
  
 0,81 
  
 före, m (sd) 
  
 Tid i tillnyktring (timmar), 
  
 33,97 (25,13) 
  
 26,59 (26,30) 
  
 0,09 
  
 (a) 
  
 0,68 
  
 m (sd) 
  
 m = medelvärde; (sd) = standardavvikelse; (a)  
 T-test 
  för matchade par; (b)  
 Chi-2; 
  (c) Wilcoxon Sign Rank test; 
 (d) systematisk korrelation för matchade par; (e) Cohens Kappa för absolut överensstämmelse; (f) Gamma, systematisk korrelation av rangordnad variabel 
 Därefter kontrollerades (tabell 3) matchningens resultat utifrån andra relevanta uppgifter ur socialtjänstakter och andra register. Dessa hade vi alltså inte tillgång till vid matchningstillfället. Här kontrollerades i efterhand om det finns någon snedvridning mellan grupperna framför allt på olika sociala faktorer, hälsa och tidigare insatser. 
 433 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Tabell 3. Kontroll av matchning på hälsa och sociala faktorer (n = 24 + 24), samt jämförelse mellan  
 LVM-grupp 
  i studiepopulation och kontrollgrupp utan matchning (n = 34 + 33). 
  
 Matchade grupper 
  
 Oberoende grupper 
  
 LVM-grupp 
  
 Kontroll- 
  
 p 
  
 LVM-grupp 
  
 Kontroll- 
  
 p 
  
 grupp 
  
 grupp 
  
 N = 
  
 24 
  
 24 
  
 34 
  
 33 
  
 Gift eller sambo, % 
  
 25,0 
  
 16,7 
  
 e.s. (c) 
  
 26,5 
  
 18,2 
  
 e.s. (e) 
  
 Har barn, % (a) 
  
 71,4 
  
 61,1 
  
 e.s. (c) 
  
 64,7 
  
 62,5 
  
 e.s. (e) 
  
 Har reguljär bostad 
  
 (eget kontrakt eller 
  
 övergångskontrakt), 
  
 % 
  
 70,8 
  
 50,0 
  
 e.s. (c) 
  
 55,8 
  
 54,5 
  
 e.s. (e) 
  
 Regelbunden 
  
 sysselsättning (b) 
  
 4,5 
  
 29,2 
  
 0,01 (c) 
  
 3,6 
  
 39,1 
  
 0,003 (f) 
  
 Någon stödinsats 
  
 från socialtjänsten 
  
 före LVM, % 
  
 54,2 
  
 25,0 
  
 0,07 (c) 
  
 55,9 
  
 33,3 
  
 0,06 (e) 
  
 Antal dagar på 
  
 13,3 
  
 0,9 
  
 0,04 (d) 
  
 10,5 
  
 3,8 
  
 e.s. (f) 
  
 behandlingshem 
  
 året före, m (sd) 
  
 (31,3) 
  
 (4,3) 
  
 (27,3) 
  
 (18,5) 
  
 LVM tidigare i livet, 
  
 % 
  
 41,7 
  
 8,3 
  
 0,008 (c) 
  
 41,2 
  
 9,1 
  
 0,003 (e) 
  
 Psykiatriska 
  
 problem enligt 
  
 sjukvårds 
  
 register, % 
  
 79,2 
  
 33,3 
  
 0,001 (c) 
  
 85,3 
  
 42,4 
  
 Antal dagar inlagd 
  
 på sjukhus 
  
 6,6 
  
 2,7 
  
 0,09 (d) 
  
 6,6 (9,6) 
  
 2,6 (5,0) 
  
 0,04 (g) 
  
 under året före, 
  
 m (sd) 
  
 (10,3) 
  
 (5,5) 
  
 Tidigare dömd för 
  
 brott, % 
  
 62,5 
  
 66,7 
  
 e.s. (c) 
  
 38,2 
  
 39,4 
  
 e.s. (e) 
  
 Fängelse under året 
  
 före, % 
  
 8,3 
  
 0 
  
 e.s. (c) 
  
 5,9 
  
 6,1 
  
 e.s. (e) 
  
 (a) Uppgift saknas för 6 i matchad kontrollgrupp och för 3 andra kontroller; (b) Uppgift saknas för 7 i matchad kontrollgrupp och för 3 andra kontroller; (c) McNemars test för matchade par; (d)  
 T-test 
  för matchade par; m = medelvärde; (e)  
 chi-2; 
  (f) Brown exact test; (g)  
 T-test 
  för oberoende grupper; (sd) = standardavvikelse; e.s. = ej signifikant 
 Tabell 3 visar att kontrollen i socialtjänstakterna avslöjar svaga sidor i den genomförda matchningen. Flera sociala faktorer som familjesituation, bostadssituation och kriminalitet är visserligen relativt likvärdiga i grupperna, men sysselsättning, hälsa och stödin- satser från socialtjänst skiljer sig mer. De  
 LVM-intagna 
  hade i mindre utsträckning regelbunden sysselsättning, har haft fler stödinsatser från socialtjänsten, inklusive fler dagar på behandlings- 
 434 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 hem föregående år, och de har oftare haft LVM tidigare i livet. Dessutom har de oftare psykiska problem och har varit fler dagar på sjukhus föregående år. Det är rimligt att anta att de faktorerna har bidragit till att just dessa personer har tvångsomhändertagits enligt LVM till skillnad från personerna i kontrollgruppen. 
 Detta innebär naturligtvis problem för studien, eftersom strävan var att grupperna skulle vara likvärdiga så att skillnader mellan  
 LVM-grupp 
  och kontroller i första hand kunde studeras i parvis design. Denna ambition måste i och med detta överges. Match- ningen fick brytas upp, och istället hanteras grupperna som obero- ende grupper, där särskiljande faktorer hanteras genom multivariata analyser. Förutsättningarna för studiens ambitioner i andra avseen- den – hur vården och eftervården genomförts, skattning av utfall för  
 LVM-gruppen, 
  jämförelser mellan de med och utan fastställd dom, de med och utan §  
 27-placering 
  m.m. – har däremot inte påverkats av dessa problem. Sedan matchningen därmed övergivits kunde dock alla kontrollpersoner som vi ursprungligen plockat ut tas med, dvs. även de som först sorterades ut pga. svagheter i matchning. 
 Kontrollgruppen uppgår därmed till 33 personer.  
 LVM-gruppen 
  omfattar totalt 47 personer. I flera analyser där utfallet mäts med tillnyktringar/avgiftningar vid TNE omfattar  
 LVM-gruppen 
  dock endast de 34 personer som även tidigare nyttjat TNE. Som ovan visas i tabellen råder i stort sett samma skillnader mellan LVM- gruppen och kontrollgruppen då dessa hanteras som oberoende grupper. De faktorer som skiljer grupperna åt bör ingå som kon- trollfaktorer i multivariat analys av utfall. 
 Utfallsmått 
 Följande utfallsmått används: 
  
 1. 
  
 Överlevnad: andelen döda totalt, andelen döda under ett år, dödsorsaker samt tid till eventuellt dödsfall. 
  
 2. 
  
 Tid i antal dagar till ny tillnyktring/avgiftning på TNE. 
  
 3. 
  
 Vårdtyngd på TNE samt förändring av denna jämfört med före LVM. 
  
 Det sistnämnda skall förklaras närmare. Tillnyktringar och avgift- ningar under året före LVM användes som indikationer på miss- brukets problemnivå för matchningen. Tillnyktringar och avgift- 
 435 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 ningar efter  
 LVM-perioden 
  används nu för att mäta utfall. För att slippa laborera med två separata mått på tillnyktringar respektive avgiftningar så slås de samman till ett enda, nämligen vårdtyngd på TNE för året efter. Det har beräknats utifrån sammanlagda antalet dygn på TNE, dvs. både tillnyktringsdygn och avgiftningsdygn. Tillnyktringarna är i allmänhet många men mycket korta, medan avgiftningarna är färre men längre. Problemet är dock att alla inte har haft samma möjligheter att hamna på TNE under hela det året. De kan under längre eller kortare tid av året ha suttit i fängelse, varit inlagda på sjukhus eller suttit på LVM. Under sådana perioder befinner de sig i särskilt skyddad miljö och den tiden är därför inte jämförbar. De kan också ha dött eller flyttat från länet under året och skulle av dessa skäl inte kunna hamna på TNE. Därför måste först den möjliga tiden beräknas enligt följande formel. 
 Möjlig tid: 365 - (antal dgr i fängelse + antal dgr inlagd på sjuk- hus + antal dgr på LVM + antal dgr under året som går bort pga. död eller avflyttning från länet) 
 För att uttrycka vårdtyngden i lämpligt mått beräknas den som en kvot dygn på TNE/möjlig tid. Denna kvot multipliceras med 365 för att uttryckas i helårstermer. Det kan därmed översättas i antal dagar/år på TNE sedan hänsyn tagits till möjlig tid. För en person som dog under avvikning från § 27 kan detta mått inte beräknas, eftersom han inte hade någon möjlig tid. På motsvarande sätt beräknades vårdtyngden också för året före  
 LVM-perioden. 
  
 Statistisk analys 
 Materialet har hanterats i Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 11. Standardmetoder för statistisk analys har använts och redovisas i respektive analys. Parvis design har använts i jämförelser för individer före och efter  
 LVM-perioden. 
  Analys- metoder för matchade par, som först planerades i jämförelser mel- lan  
 LVM-grupp 
  och kontroller, kunde inte genomföras pga. de gruppskillnader som fanns. Istället fick kontrollgrupp och LVM- grupp – liksom övriga gruppjämförelser – hanteras som oberoende grupper. 
 Det vanliga signifikanskravet p  
 436 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 då att det är svårare att urskilja skillnader. De skillnader som ändå påträffas bör man ändå kunna sätta tilltro till. Dessutom kan man anta att vissa gruppskillnader skulle ha varit signifikanta i en större studie. Därför redovisas alltid  
 p-värden 
  upp till 0,20. Där grupper jämförs på många olika faktorer samtidigt finns viss risk för s.k. massignifikans. Pga. den ibland lilla gruppstorleken har dock ingen korrektion, typ Bonferroni, tillämpats. Därför bör man bedöma mönster av gruppskillnader snarare än enskilda faktorer. 
 Multivariata analyser har genomförts med tre olika statistiska metoder. Multipel regressionsanalys har använts då den beroende variabeln är kontinuerlig, såsom förändring av vårdtyngd. Logistisk regressionsanalys har använts när det gäller dikotom beroende vari- abel - här deltagande i eftervård och fortsatt stöd. Cox regression har använts vid multivariat  
 survival-analys, 
  dvs. då tid till viss eventuell händelse analyserats – här händelserna död respektive återfall som krävt vård på TNE. 
 3. Genomförande av  
 LVM-vård 
  och andra insatser 
 Omedelbart omhändertagande respektive fastställd dom 
 Av de 47 personerna som ingår i studien har 44 (94 %) inlednings- vis blivit omedelbart omhändertagna enligt 13 § LVM. Och då bör vi minnas att vi redan selekterat bort fler än ett omhänderta- gande för samma person, företrädesvis just de omedelbara omhän- dertagandena. Den verkliga andelen av  
 LVM-omhändertagandena 
  totalt är därmed något högre (95,2 %). I Jämtland är alltså omedel- bara omhändertaganden praktiskt taget alltid det sätt som LVM aktualiseras på - samma form som ursprungligen var tänkt som undantag i extrema fall. Detta är högre än vad som gäller för riket i sin helhet. 
 7  
 Av dessa 44 har 25 senare fått fastställda domar enligt 4 § LVM. Tillsammans med de tre som togs in först efter fastställd dom har totalt 28 personer fått fastställd  
 LVM-dom 
  enligt 4 §. Övriga 19 fick endast omedelbart omhändertagande och gick där- efter fria från fortsatt tvångsvård, huvudsakligen sedan socialtjäns- ten valt att inte driva ärendet vidare, men i tre fall pga. att Länsrät- ten upphävt omhändertagandet. 
  
 7  
 Av 1 041  
 LVM-intagningar 
  2002 skedde 817 enligt § 13, dvs. 78 procent (Knutsdotter 2003). 
 437 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 I regeringens uppdrag till  
 LVM-utredningen 
  tas frågan upp vad det är som gör att så många personer endast blivit omedelbart omhändertagna utan att senare få sin dom fastställd. Mot den bak- grunden är det intressant att undersöka vad som skiljer dessa grup- per. Såg de två gruppernas missbruksproblem och sociala situation olika ut på ett sätt som kan förklara att just dessa personers domar fastställdes? 
 I flertalet av de undersökta faktorerna finns det inga klara skill- nader mellan grupperna. Kön och ålder, utbildning och arbetsmark- nadssituation samt familjesituation fördelar sig relativt lika. Ande- len med regelbunden sysselsättning är extremt låg i båda grupperna. Förekomst av drogbruk utöver alkohol är lika även om andelen amfetaminister tenderar vara något högre i gruppen som endast omhändertagits omedelbart. Erfarenheter från kriminalvård och sjukhusvård såväl i stort som under föregående år är desamma. Detsamma gäller andelen med psykiska problem samt antalet till- nyktringar och avgiftningar längre tillbaks i tiden, dvs. före det år som föregick  
 LVM-intagningen. 
  
 Men det finns också skillnader. Många av dessa uppfyller visser- ligen inte det stränga kravet på statistisk signifikans, men de visar dock på en del tendenser som alla går i samma riktning. De som fått fastställd dom tenderar att ha haft fler avgiftningar och till- nyktringar under året före omhändertagandet. Skillnaderna är ännu tydligare om man jämför de sammanlagda vårdtiderna för tillnykt- ring och avgiftning under samma period. De som fått fastställd dom har också i högre utsträckning vårdats för sitt missbruk tidi- gare. Det gäller både med tvång enligt LVM och frivilligt enligt Socialtjänstlagen (i det sistnämna fallet fyra gånger så ofta, men det kunde inte signifikansprövas på grund av för få observationer). Slutligen hade de som fick sin dom fastställd också sämre bostads- förhållanden. 
 438 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Tabell 4. Skillnader mellan  
 LVM-intagna 
  som fått sin dom fast- ställd enligt § 4 respektive endast § 13. 
  
 Fastställd dom 
  
 Endast § 13 
  
 Signifikans 
  
 N = 
  
 28 
  
 19 
  
 Kön, andel kvinnor, % 
  
 32,1 
  
 36,8 
  
 e.s. (a) 
  
 Ålder, m (sd) 
  
 43,4 (11,5) 
  
 41,9 13,3) 
  
 e.s. (b) 
  
 Utbildning utöver grundskola, % (d) 
  
 37,0 
  
 29,5 
  
 e.s. (a) 
  
 Sammanboende, % 
  
 28,6 
  
 36,8 
  
 e.s. (a) 
  
 Har barn, % 
  
 57,1 
  
 73,4 
  
 e.s. (a) 
  
 Sysselsättning (arbete eller arbetsmarknadsåtgärd), % 
  
 7,1 
  
 10,5 
  
 # 
  
 Boende (eget kontrakt + övergångskontrakt), % 
  
 51,9 
  
 76,5 
  
 0,10 
  
 (a) 
  
 Drogbruk utöver alkohol, % 
  
 60,7 
  
 63,2 
  
 e.s. (a) 
  
 Därav bruk av heroin, % (c) 
  
 7,1 
  
 10,5 
  
 e.s. (a) 
  
 Därav bruk av amfetamin, % (c) 
  
 21,4 
  
 47,4 
  
 0,06 
  
 (a) 
  
 Därav bruk av bensodiazepiner, % (c) 
  
 50,0 
  
 42,1 
  
 e.s. (a) 
  
 Finns i kriminalvårdsregistret, % 
  
 35,7 
  
 47,4 
  
 e.s. (a) 
  
 Fängelsevistelse ett år före LVM, % 
  
 7,2 
  
 5,3 
  
 e.s. (a) 
  
 Finns i sjukvårdsregistret, % 
  
 92,9 
  
 84,2 
  
 e.s. (a) 
  
 Sjukhus, antal dagar ett år före LVM, m (sd) 
  
 7,3 (10,6) 
  
 4,7 (9,9) 
  
 e.s. (b) 
  
 Psykiatriska problem, % 
  
 82,1 
  
 73,7 
  
 e.s. (a) 
  
 Tidigare  
 LVM-dom, 
  % 
  
 46,4 
  
 26,3 
  
 0,16 (a) 
  
 Vård enl. 6 § SoL under ett år före LVM, % 
  
 21,4 
  
 5,3 
  
 # 
  
 Antal avgiftningar ett år före LVM, m (sd) 
  
 1,3 (1,9) 
  
 0,5 (0,8) 
  
 0,05 (b) 
  
 Antal avgiftningar mer än ett år före LVM, m (sd) 
  
 0,8 (1,3) 
  
 0,4 (0,9) 
  
 e.s. (b) 
  
 Antal tillnyktringar ett år före LVM, m (sd) 
  
 4,6 (7,7) 
  
 2,0 (2,6) 
  
 0,10 (b) 
  
 Antal tillnyktringar mer än ett år före LVM, m (sd) 
  
 2,5 (5,1) 
  
 1,7 (2,5) 
  
 e.s. (b) 
  
 Antal vårdtimmar i tillnyktring ett år före LVM, m sd) 
  
 6 (144) 
  
 25 (43) 
  
 0,09 (b) 
  
 Antal vårddygn i avgiftning ett år före LVM, m (sd) 
  
 7,0 (11,4) 
  
 1,3 (3,0) 
  
 0,02 (b) 
  
 m = genomsnitt; (sd) = standardavvikelse; e.s. = ej signifikant; # = kan ej testas pga. att för många celler har för lågt förväntat värde; (a)  
 Chi-två; 
  (b)  
 T-test 
  för oberoende grupper; (c) Avser alla som brukar respektive drog, ej samma kategori som användes i matchningen (d) Uppgift saknas för tre personer 
 Sammanfattningsvis tyder detta på att den aktuella missbrukssi- tuationen är betydligt allvarligare för de missbrukare som fått sin  
 LVM-dom 
  fastställd enligt 4 § jämfört med de som endast haft omedelbart omhändertagande. Dessutom är fler av de  
 LVM-dömda 
  i en mycket utsatt situation pga. avsaknad av normalt boende. 
 439 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Institutionen 
 Praktiskt taget alla har haft sin  
 LVM-period 
  förlagd till Wong behandlingshem (FBH 
 8 
 ). Fyra har genomfört hela eller större delen av sin  
 LVM-period 
  på andra  
 LVM-institutioner 
  – Renforsen, Räll- sögården och Hornö. Då flertalet vårdats på FBH kan några ord sägas om verksamheten där. FBH ligger i lokaler som tidigare hörde till ett stort mentalsjukhus och FBH hade tidigt bl.a. upp- giften att kunna vårda dem som misskötte sig på andra institutio- ner. Vid tiden för denna studie fanns två låsta avdelningar och en öppen enhet. Tio anställda som genomgick en utbildning för mig gjorde hösten 2002 kortfattade grupparbeten som i PM beskrev de tre enheterna. 
  
 Intagningsavdelningen är en av de låsta avdelningarna. Den har en tillnyktringsenhet och en avgiftningsenhet. Intagningsen- heten är inriktad på omvårdnad och medicinsk behandling, men där genomförs också  
  
 DOK-intervjuer 
  vilket upplevs som ett motiverande inslag. Kontaktpersonerna genomför också stöd- samtal med de intagna. Tiden på intagningsavdelningen upplevs som en tid då klientens försvarsmekanismer och motstånd är lägre än annars. 
  
 Den andra låsta avdelningen är en motivationsenhet där endast män vårdas. Verksamheten saknar dags- och veckoschema, men ett försök har påbörjats med frivilligt aktivitetsschema två dagar i veckan, med olika aktiviteter utanför huset. I huset finns möjligheter att sola, spela biljard, pingis och sällskapsspel. Videofilm hyrs in två gånger per vecka och fast tid i bowling- hall finns en gång per månad. Alla aktiviteter är frivilliga, men förutsätter att klienterna klivit upp till gemensamt morgon- möte kl. 9.00 och för yttre aktiviteter krävs att det inte bedöms föreligga någon avvikningsrisk. Personalen är organiserad i arbetsteam. Inga strukturerade motivationsmetoder nämns. 
  
 Vid den öppna enheten vårdas både kvinnor och män. Verk- samheten beskrivs som miljöterapeutisk, vilket innebär att kli- enten skall vara behjälplig i de dagliga sysslorna på avdelningen (citat från PM). Personalen och klienterna är indelade i städ- grupp, köksgrupp och utegrupp och efter en vecka byter man grupp. Syftet är att stärka  
  
 ADL-träning. 
  Veckoschema upprät- tas varje måndag då också enskilda samtal, tider hos tandläkare, 
  
 8  
 FBH har sedan studien gjordes bytt namn till Blake. 
  
 440 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 frisör o.d. noteras. Veckoplaneringen skall skapa struktur i var- dagen. Deltagandet brukar vara mycket gott. Man framhåller nyttan man haft av handledning i kognitivt förhållningssätt. Det viktigaste motivationsverktyget är samtal antingen i plane- rade enskilda samtal eller i samband med aktiviteter. 
 Frösö behandlingshem har en psykiater och sedan något år även en klinisk psykolog. Den senare gör omfattande utredning då sådan beställts från socialtjänsten. Resursen räcker dock inte till för mer än ett mindre antal av de intagna. 
 SiS indikationer på framgångsrikt motivationsarbete 
  
 LVM-institutionerna 
  har uppdraget att motivera den enskilde till fortsatt vård i frivilliga former. Om detta lyckas så har  
 LVM-insti- 
  tutionen möjlighet att ge den enskilde s.k. §  
 27-placering 
  för att också inleda denna vård. Om personen då återfaller i missbruk kan placeringen avbrytas och personen ifråga återkallas till  
 LVM-insti- 
  tutionen. Det är därefter möjligt att pröva igen med ny §  
 27-pla- 
  cering. Institutionen har också möjlighet att skriva ut individen helt från LVM före de sex månadernas utgång om vårdens syfte har uppnåtts. De indikationer som SiS har på att  
 LVM-institutionens 
  motivationsarbete har varit framgångsrikt är därmed 1) en lyckad §  
 27-placering, 
  dvs. en som ej lett till återkallande samt 2) tidigare utskrivning pga. av att vårdens syfte är uppnått. 
 Av samtliga 28 med fastställd  
 LVM-dom 
  hade 17 personer (61 %) fått någon §  
 27-placering. 
  Åtta av dessa hade fått fler än en sådan placering, och som högst hade två personer fått fyra §  
 27-pla- 
  ceringar. Ett antal placeringar hade med andra ord slutat i återkal- lande. Till sist hade 13 personer (46 %) klarat av att få en lyckad §  
 27-placering, 
  dvs. en som de inte återkallats ifrån. Ytterligare två personer i vårt material hade skrivits ut i förväg pga. att vårdens syfte hade uppnåtts. För dessa sammanlagt 15 personer finns det därmed någon indikation på att  
 LVM-institutionerna 
  ansett att de fört motivationsarbetet till framgång. 
 441 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Avvikningar och återfall 
 Avvikningar under  
 LVM-tiden 
  innebär i allmänhet också återfall i missbruk. Dessa och återfall under §  
 27-placering 
  är alltså negativa och riskabla vårdhändelser. Fjorton, dvs. hälften av de 28 med fast- ställd dom, hade sådana negativa vårdhändelser. I den gruppen blev 33 % motiverade (enligt ovanstående indikation) jämfört med 71 % i den övriga gruppen. Det finns alltså ett klart samband att de som återfaller i mindre utsträckning tycks bli motiverade att fortsätta ta emot vård, men sambandet är inte fullständigt. Även de som åter- faller har vissa möjligheter att vända under den fortsatta vårdtiden. 
 Eftervårdens genomförande 
 När lagen infördes betydde en §  
 27-placering 
  i allmänhet att perso- nen vårdades på ett frivilligt behandlingshem eller i ett familjehem som socialförvaltningen förordnat. Sedan dess har socialtjänsten allmänt strävat efter en övergång till öppenvård, delvis av ekono- miska skäl. I vårt material med totalt 17 personer som fått någon §  
 27-placering 
  hade endast tre placerats i behandlingshem, varav två hade klarat sig utan återkallelse. Alla de övriga 14 hade placerats i det egna hemmet. Detsamma gäller dem som skrivits ut före Newman tidens utgång. 
 Det finns inget åliggande för  
 LVM-institutionen 
  att kontrollera att den planerade frivilliga vården verkligen kommer till stånd. Det ansvaret åvilar socialtjänsten. Det finns inte ens någon lagstadgad rätt för  
 LVM-institutionen 
  att begära uppgift från socialtjänsten om detta. För att undersöka de fortsatta insatserna får vi därför gå till socialtjänstakterna. Det visade sig då att av de 27  
 LVM-patien- 
  ter som fått sina domar fastslagna, och som var i livet, fortsatte fem (19 %) direkt i frivillig vård, jämfört med fem av 19 (26 %) som endast var omedelbart omhändertagna. Bland de med fastställd dom jämfördes de som bedömts motiverade med övriga. Det fanns i det fallet ingen skillnad mellan de som bedömts som motiverade, dvs. fått lyckad § 27 eller tidigare utskrivning (20 %), och de övriga (17 %). Motiverad på  
 LVM-hemmet 
  är tydligen ingen indikation på att man verkligen fortsätter i frivillig vård. Eftervården är där- med lika fördelad bland dessa tre grupper – oberoende av fastställd dom och oberoende av motivationsinsatserna. 
 442 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Endast 10 av samtliga 46 överlevande  
 LVM-intagna 
  (22 %) har alltså övergått i någon slags frivillig eftervård 
 9 
 . Vårdtiderna för dessa 10 var korta, i genomsnitt 88 dagar (sd = 53). Till dessa 10 kan vi lägga sju som visserligen inte gått i eftervård, men som fått andra insatser efter LVM i form av kontaktperson, sysselsättnings- verksamhet, insatser enligt LSS etc. Men resterande 29 av de 46 (63 %) har inte haft några som helst fortsatta insatser direkt efter LVM. Socialtjänstakterna antyder inte heller att de skulle ha erbju- dits sådana vård- eller stödinsatser. Bland de 29 finns visserligen 7 som har haft nya vårdinsatser vilka inletts senare under samma år, men dessa insatser har alltså inte följt direkt på  
 LVM-vården 
  utan har istället motiverats av att personen snabbt har återfallit i destruktivt missbruk. Det kan därför inte ses som eftervård till  
 LVM-perioden, 
  utan snarare som nya insatser som krävts kanske just för att eftervård saknats. 
 Jämförelse med insatser för kontrollgrupp 
 I kontrollgruppen har 8 av 33 (24 %) fått frivillig vård under mot- svarande period. Två personer for till familjehem, en till behand- lingshem och fem började i öppenvårdsprogram under motsvarande tid. Det är därmed samma andel som fått frivillig vård bland kon- trollerna som de som fått eftervård bland de  
 LVM-vårdade. 
  Kon- trollgruppen har dock i snitt fått nästan dubbelt så långa vårdinsat- ser jämfört med  
 LVM-gruppen 
  (genomsnitt antal dagar, m = 157 [sd = 126]). 
 Vilka  
 LVM-vårdade 
  tar emot fortsatt vård och stöd? 
 I en multivariat modell undersöktes vilka variabler som predicerar deltagande i direkta vård- och stödinsatser efter LVM. En mängd variabler prövades: ålder, kön, samboende, barn, utbildning, syssel- sättning, boende, drogmissbruk, kriminalitet, psykiska problem, tidigare LVM, vårdtyngd året före, fastställt LVM, negativa vård- händelser, indikation på motiverad under LVM, kommun (Öster- sund/övriga). Den senare lades till för att vårdutbudet är större i 
  
 9  
 Av dessa åkte fyra på behandlingshem (varav två till tolvstegsbehandling, en till psykiatriskt vårdhem och en till annat behandlingshem för missbruk); två for till familjehem, medan fyra började i öppenvårdsprogram (två i lösningsfokuserad, en i tolvstegsorienterad och en i kognitiv terapi). 
 443 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Östersund. I en stegvis reducerande process (Stepwise Backward) togs 12 variabler som inte bidrog till förklaringen bort. Den opti- mala modellen är klart signifikant, förklarar 49 % av variansen och kan rätt predicera 76 % av fallen. Den visas i tabell 5. 
 Oddskvoten kan förstås som chansen att händelsen (dvs. delta- gande i eftervård och stöd direkt efter LVM) inträffar då den för- klarande variabeln ökar ett steg, vilket vid dikotom variabel är det- samma som förändring från nej till ja. 
 Tabell 5. Prediktion av deltagande i vård/stödinsatser direkt efter LVM (logistisk regression). Modellens p = 0,001. Nagelkerke R 
 2  
 = 0,49. N = 45. 
  
 B 
  
 S.E. 
  
 Oddskvot 
  
 P-värde 
  
 Boende (eget el. socialt övergångskontrakt) 
  
 2,22 
  
 1,02 
  
 9,20 
  
 0,03 
  
 Samboende 
  
 -2,63 
  
 1,22 
  
 0,07 
  
 0,03 
  
 Psykiska problem 
  
 2,64 
  
 1,35 
  
 13,95 
  
 0,05 
  
 Drogmissbruk 
  
 1,89 
  
 0,99 
  
 6,61 
  
 0,06 
  
 (Konstant 
  
 5,02 
  
 1,97 
  
 0,007 
  
 0,01) 
  
 Modellen ger förslag på möjliga förklarande faktorer som kan pre- dicera deltagande i fortsatt vård/stöd. Vi finner, ordnat efter graden av säkerhet (lågt  
 p-värde): 
  
 Att ha en egen lägenhet eller socialt övergångskontrakt. Det ökar oddset mer än 9 gånger för att personen skall delta i fortsatt vård. Man skulle kunna tänka sig att bostadslöshet tvärtom skulle öka oddset för deltagande, eftersom man då kan få boen- deproblemen lösta samtidigt. Men tvärtom tycks boende här öka förutsättningen för att gå vidare i fortsatt vård. 
  
 Att  
  
 inte  
 vara samboende. Att ha en sambo minskar oddset nära 14 gånger för deltagande (1/0,072 = 13,89). Man kan tänka sig att den som har en sambo i högre utsträckning försöker få sitt stöd genom den primära relationen. Dessutom kan vistelse på behandlingshem upplevas som en påfrestning för relationen. 
  
 Att ha psykiska problem. Det ökar oddset för deltagande nära 14 gånger. Detta kan ha att göra med att större ansträngningar görs för att de med psykiska problem skall få fortsatt hjälp jämfört med andra. 
  
 Att missbruka droger vid sidan om alkohol. Denna faktor är inte lika klar då den endast tangerar signifikans. Oddset för att 
  
 444 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 drogmissbrukare skall delta är mellan 6 och 7 gånger större än att rena alkoholister skall delta. Om drogmissbrukare är mer hågade för fortsatt vård än alkoholister vet vi inte. 
 Dessa faktorer behöver inte enbart handla om vilka som kan moti- veras till fortsatt hjälp. Det kan lika gärna vara fråga om att social- tjänsten prioriterar ensamstående drogmissbrukare med psykiska problem till olika insatser i högre utsträckning än samboende alko- holister utan psykiska problem. Bostadsfaktorn bryter mönstret. Den negativa faktorn att sakna bostad är relaterad till mindre efter- vård. Det kan ha att göra med att mycket av den vård som erbjuds när det gäller missbruk är öppenvård. Boendeinsats för hemlösa i form av kategoriboende sker ofta utan fortsatta insatser för att hantera missbruket i sig. Det finns en föreställning – visserligen felaktig – att boendeinsatsen isolerat skulle hjälpa även mot miss- bruket (Blid  Gerdner 2002). 
 Lika intressant är vilka faktorer som inte predicerar deltagande. Vårdbehovet mätt med vårdtyngd under föregående år ökade inte deltagandet. Inte heller motivation under LVM så som den visades i institutionens hantering, eller negativa vårdhändelser. 
 4. Vårdens utfall 
 Överlevnad 
 Fram till 1 december 2002 hade åtta personer i  
 LVM-gruppen 
  och två bland kontrollerna avlidit. För samtliga avlidna kunde vi genom dödscertifikat klassificera dödsorsakerna. Direkt missbruksrelate- rade orsaker är akut levercirrhos, somnat kraftigt berusad utomhus och dött av nedkylning, förgiftning som enligt certifikatet sanno- likt skett i berusningssyfte samt skallskada till följd av fall under kraftig fylla. Samtliga misstänkta självmord har skett våldsamt: hängning, lagt sig framför tåg, hoppat (?) från färja. Två fall var misstänkta mord i samband med missbruk och en dog av hjärtin- farkt. Tre var  
 20-25 
  år gamla och övriga var  
 41-57 
  år gamla när de avled. 
 445 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Tabell 6. Andel döda och antal dödsorsaker i  
 LVM-grupp 
  och kontroller. 
  
 LVM 
  
 Kontroller 
  
 p 
  
 N = 
  
 47 
  
 33 
  
 Total andel döda, % 
  
 17,0 
  
 6,1 
  
 0,14 
  
 Dödsorsak, antal: 
  
 Direkt relaterad till missbruk 
  
 3 
  
 1 
  
 Suicid, eller misstänkt suicid 
  
 3 
  
 - 
  
 Annan våldsam död 
  
 2 
  
 - 
  
 Annan dödsorsak 
  
 - 
  
 1 
  
 Andel döda inom ett år från utskrivning, % 
  
 10,6 
  
 3,0 
  
 0,20 
  
 Andelen döda i  
 LVM-gruppen 
  är alltså nära tre gånger så hög som i kontrollgruppen, men skillnaderna ryms trots detta inom vad som kan vara slumpvis fördelning. Dödsfallen har inträffat olika lång tid efter den aktuella  
 LVM-perioden. 
  
 Ser vi till antalet döda på relativt kort sikt – inom ett år från utskrivning – så var det drygt tre gånger så många döda i LVM- gruppen, vilket skulle tala för sämre överlevnad i  
 LVM-gruppen. 
  Överlevnad över tid studeras bättre med  
 Kaplan-Meier-kurvor, 
  som visar andelen överlevande vid olika tidpunkter. Figur 1 visar överlevnaden upp till 4 år. Efterhand som observationen upphör censureras individen från kurvan, vilket innebär att andelen beräknas på kvarvarande observationer.  
 LVM-gruppen 
  låg något under kontroller. Skillnaderna visar en tendens (p = 0,12) men uppnår inte statistisk säkerhet. 
 446 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Figur 1. Jämförelse mellan  
 LVM-grupp 
  och kontroller vad gäller överlevnad under  
 2–4 
  år (n =47 + 33). 
  
 Andel överlevande 
  
 1,1 
  
 1,0 
  
 ,9 
  
 ,8 
  
 ,7 
  
 ,6 
  
 ,5 
  
 LVM 
  
 ,4 
  
 ,3 
  
 LVM-grupp 
  
 ,2 
  
 censurerade 
  
 ,1 
  
 Kontroller 
  
 ,0 
  
 censurerade 
  
 0 
  
 400 
  
 800 
  
 1200 
  
 1600 
  
 200 
  
 600 
  
 1000 
  
 1400 
  
 Maximalt 4 års observationstid 
 Man kan också undersöka vilka bakgrundskaraktäristika som predi- cerar kortare överlevnad i en multivariat modell. Den multivariata motsvarigheten till  
 Kaplan-Meier-kurvorna 
  för tid till första till- nyktring är Sweeney regression. Den analysmetod som använts kallas Thompson och innebär att de faktorer som inte ökar modellens samlade förklaringsförmåga stegvis plockas bort till dess att den optimala modellen framträder. De bakgrundsfaktorer som prövats är ålder, kön, LVM, drogmissbruk (utom alkohol), psykiat- riska problem, kriminell bakgrund, sakna arbete/sysselsättning, sakna bostad (egen eller övergångskontrakt/ej sådan), leva ensam samt vårdtyngd året före. Modellen reducerades stegvis genom att insignifikanta faktorer togs bort. I den optimala modellen, som inte nådde full signifikans (p = 0,075), återstod endast kön och ålder. Män och äldre dör tidigare även i denna grupp, precis som fallet är bland andra. 
 Sammanfattningsvis kan vi säga att vi har en mycket hög dödlig- het, som är direkt relaterad till missbruk, våld och självmord. Denna dödlighet är högre i  
 LVM-gruppen, 
  men tvångsomhänder- tagandet bidrar inte till att förklara dödsfallen då andra faktorer inkluderas i analysen. 
 447 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Tid till första tillnyktring eller avgiftning efter  
 LVM-perioden 
  
 Av de 34  
 LVM-omhändertagna 
  som tidigare nyttjat TNE (dvs. sedan bortfallsgruppen exkluderats) återkom 24 personer någon gång efter  
 LVM-perioden 
  till TNE för ny tillnyktring eller avgift- ning, och en återföll och hann avlida innan han återkom till TNE. De övriga 9 personerna behövde inte ny tillnyktring så länge vår observation sträckte sig. Ytterligare två personer klarade sig minst ett år innan de behövde en ny vistelse på TNE. För dessa elva per- soner (32 %) finns alltså en stark indikation på förbättrad situation, även om vi inte kan påstå att alla dessa varit helt missbruksfria. 
 På samma sätt som överlevnad ovan mättes i observerad tid till eventuellt dödsfall har tiden som personerna klarat sig utan ny till- nyktring eller avgiftning 
 10  
 använts som mått på förbättring. Tiden har då räknats från det att utskrivning eller lyckad §  
 27-placering 
  gjordes fram till tidpunkt för första  
 TNE-vistelse 
 11 
 . 
  Observations- tiderna var i genomsnitt 981 dagar för  
 LVM-gruppen, 
  dvs. drygt 2 år och 7 månader (sd = 409). För kontrollgruppen var den 1 028 dagar (sd = 365), dvs. 2 år och närmare 10 månader. 
  
 LVM-vårdade 
  och kontroller 
 Först jämförs tid till första tillnyktring mellan 34 i  
 LVM-gruppen 
  och 33 i kontrollgruppen. Nio i  
 LVM-gruppen 
  (26,5 %) och nio av kontrollerna (37,5 %) har, efter  
 LVM-perioden 
  eller motsvarande, inte återfallit i missbruk som fordrat hjälp vid TNE 
 12 
 . Dessa före- faller alltså ha en klart förbättrad situation och det finns ingen klar skillnad mellan de  
 LVM-dömda 
  och kontrollerna härvidlag. För de övriga har tiden fram till tillnyktring varierat kraftigt. Nedan visas (figur 2)  
 Kaplan-Meier-kurvor, 
  där  
 x-axeln 
  liksom tidigare beskriver observationstid medan  
 y-axeln 
  här beskriver andel av personerna som ännu vid aktuell tidpunkt inte behövt vård på TNE. 
 Som synes följer kurvorna varandra mycket väl. I båda grupperna kommer återfallen snabbt för relativt stora grupper. Men efter  
 sex-sju 
  månader börjar kurvorna plana ut, vilket tyder på att de 
  
 10 
  
 Fortsättningsvis skrivs tillnyktring, men inkluderar då även avgiftningarna. 
  
 11 
  
 Därtill läggs tidpunkten för ett missbruksrelaterat dödsfall som inträffade utan ny vård på TNE. De som har dött och de som flyttat från länet kan endast studeras fram till dödsdatum respektive flyttdatum. Övriga har studerats till 1 december 2002. 
  
 12 
  
 Bland dem som återfallit finns en  
  
 LVM-person 
  som visserligen aldrig återkom till TNE, men som dog under återfall. 
 448 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 som klarat sig så länge har god chans att klara sig i fortsättningen också. 
 Kontrollerna klarar sig något längre men skillnaderna når inte statistisk signifikans (Breslows statistika: p = 0,10). I det följande skall vi undersöka  
 LVM-gruppen 
  närmare. 
 Figur 2. Jämförelse mellan  
 LVM-grupp 
  och kontroller vad gäller tid till första tillnyktring (n = 34 +33). 
  
 Andel utan ny tillnyktring 
  
 1,2 
  
 1,0 
  
 ,8 
  
 ,6 
  
 LVM 
  
 ,4 
  
 LVM-grupp 
  
 ,2 
  
 censurerade 
  
 Kontroller 
  
 0,0 
  
 censurerade 
  
 -200 
  
 200 
  
 600 
  
 1000 
  
 1400 
  
 0 
  
 400 
  
 800 
  
 1200 
  
 1600 
  
 Dagar sedan utskrivning/motsvarande 
 De omedelbart omhändertagna och de med fastställd dom 
 Hur går det för 22 personer som fått sin dom fastställd i länsrätt jämfört med 12 som endast blivit omedelbart omhändertagna? Den förra gruppen har, som vi sett, betydligt svårare missbruk, och de stannar upp till sex månader inom tvångsvård i någon form, medan den andra gruppen har relativt sett lindrigare missbruk och vårdas i allmänhet endast akut  
 1-2 
  veckor. 
 I figur 3 visas att vissa i båda grupperna återfaller lika snabbt allra första tiden, men av de som fått fastställd  
 LVM-dom 
  fortsätter fler att återfalla månaderna efteråt. Prövningen har gjorts med Breslows statistika, som beaktar observationernas antal vid varje tidpunkt. Skillnader mellan kurvorna når inte riktigt signifikans (p = 0,11). 
 Talar detta i sig för att en kortare vårdtid är önskvärd? Det kan inte besvaras med denna jämförelse. För det behövs jämförelse med likvärdiga grupper eller att lagrum för LVM kontrolleras som fak- 
 449 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 tor bland andra i multivariat analys. I det följande skall vi titta på vårdfaktorer för de 22 som hade fastställd dom. 
 Figur 3. Jämförelse mellan intagna enligt 4 § LVM (som fastställts) och omedelbart omhändertagna (endast § 13), vad gäller tid till första tillnyktring (n = 22 + 12) 
  
 Andel utan ny tillnyktring 
  
 1,2 
  
 1,0 
  
 ,8 
  
 ,6 
  
 Lagrum 
  
 ,4 
  
 endast §13 
  
 ,2 
  
 censurerad 
  
 fastställd § 4 
  
 0,0 
  
 censurerad 
  
 -200 
  
 200 
  
 600 
  
 1000 
  
 1400 
  
 0 
  
 400 
  
 800 
  
 1200 
  
 1600 
  
 Dagar sedan utskrivning/motsvarande 
 Personer med och utan negativa vårdhändelser 
 Nästa frågeställning handlar om betydelsen av negativa vårdhändel- ser såsom återfall och avvikningar under  
 LVM-perioden. 
  Är det så att negativa vårdhändelser förvärrar prognosen för de intagna? Här studeras bara de 22 som har fastställd dom. 
 I figuren intill jämförs 9 som haft negativa vårdhändelser under LVM, såsom avvikning eller återkallande från §  
 27-placering 
  med 13 andra som hade fastställd dom men som inte hade negativa vårdhändelser. Det finns inga skillnader - framför allt inte de första månaderna - som man nog kunde ha väntat sig. 
 450 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Figur 4. Jämförelse bland  
 LVM-vårdade 
  med fastställd dom som haft respektive inte haft negativa vårdhändelser, vad gäller tid till första tillnyktring. (n = 9 +13) 
  
 Dagar utan ny tillnyktring 
  
 1,2 
  
 1,0 
  
 ,8 
  
 ,6 
  
 ,4 
  
 Avvikit m.m. 
  
 ja 
  
 ,2 
  
 censurerad 
  
 nej 
  
 0,0 
  
 censurerad 
  
 -200 
  
 200 
  
 600 
  
 1000 
  
 1400 
  
 0 
  
 400 
  
 800 
  
 1200 
  
 Dagar sedan utskrivning/motsvarande 
 De som bedömts motiverade respektive omotiverade 
 Hur visar sig  
 LVM-institutionernas 
  motivationsarbete i återfalls- kurvorna? Indikationer på framgångsrikt motivationsarbete är, som tidigare nämnts, en lyckad §  
 27-placering 
  eller utskrivning före sex månader på grund av att vårdens syfte uppnåtts. I figur 6 jäm- förs 11 motiverade med 11 som inte motiverats, men som också fått sina  
 LVM-domar 
  fastställda. 
 Kurvorna skiljer sig här relativt tidigt och delar sig sedan alltmer. Breslows statistika visar klart signifikanta skillnader mellan kur- vorna (p = 0,012). 
 De som  
 LVM-institutionen 
  anser ha motiverats tycks klara sig längre tid innan de återfaller. Beror då detta positiva utfall hos de motiverade på att fortsatt frivillig vård verkligen kommit till stånd? Nej, som vi tidigare såg fick de inte eftervård mer än de omotiverade. Därmed övergår vi till den fortsatta vårdens bety- delse. 
 451 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Figur 5. Jämförelse mellan 11 som har motiverats till fortsatt frivil- lig vård (§ 27 eller tidigare utskriven) och 11 som inte motiverats vad gäller tid till första tillnyktring. 
  
 Dagar utan ny tillnyktring 
  
 1,2 
  
 1,0 
  
 ,8 
  
 ,6 
  
 Motiverad under LVM 
  
 ,4 
  
 ja 
  
 ,2 
  
 censurerad 
  
 nej 
  
 0,0 
  
 censurerad 
  
 -200 
  
 200 
  
 600 
  
 1000 
  
 1400 
  
 0 
  
 400 
  
 800 
  
 1200 
  
 Dagar sedan utskrivning/motsvarande 
 De som fortsatt i frivillig vård och de som inte gjort så 
 Frågan om den frivilliga vården belyses i tre figurer. Först (i figur 6) ges en allmän bild av dem som haft respektive inte haft frivillig eftervård eller annan stödinsats. Bilden inkluderar både Newman intagna och kontroller, men inte bortfallsgruppen och inte den per- son som avled under avvikning från §  
 27-vistelse. 
  
 452 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Figur 6. Jämförelse bland  
 LVM-vårdade 
  (oavsett fastställd dom) samt kontroller mellan de 14 som fått eftervård/stöd (eller motsva- rande) och de 43 som ej fått det vad gäller tid till första tillnyktring. 
  
 Dagar utan ny tillnyktring 
  
 1,2 
  
 1,0 
  
 ,8 
  
 ,6 
  
 Eftervård/vård 
  
 ,4 
  
 ja 
  
 ,2 
  
 censurerad 
  
 nej 
  
 0,0 
  
 censurerad 
  
 -200 
  
 200 
  
 600 
  
 1000 
  
 1400 
  
 0 
  
 400 
  
 800 
  
 1200 
  
 1600 
  
 Dagar sedan utskrivning/motsvarande 
 Märkligt nog kan vi inte se någon skillnad i utfall. Som båda figu- rerna visar följs kurvorna åt mycket tätt mellan de 14 som fått eftervård/stöd och de 43 som inte fått det. Detta är förvånande till exempel mot bakgrund av vad jag och andra funnit i tidigare stu- dier. Vi återkommer till detta. 
 Multivariat analys av tid till återfall och ny tillnyktring 
 Tidigare har vi sett i de bivariata modellerna att  
 LVM-vården 
  har svårt att förklara hur det går efteråt. Vi hade inga skillnader jämfört med kontroller ifråga om tid till första återfall som lett till TNE- vistelse. Negativa vårdhändelser har ingen betydelse för utfallet. Om man motiverats tycktes visserligen spela roll, men det skedde inte, som man kunde ha förväntat, genom deltagande i fort- satt vård. Frågan är då om det finns andra faktorer, till exempel individfaktorer, som bättre förklarar utvecklingen? I multivariata modeller kan vi pröva olika faktorers relativa förklaringsförmåga - både bakgrundsfaktorer och behandlingsfaktorer tillsammans. 
 Den multivariata motsvarigheten till  
 Kaplan-Meier-kurvorna 
  för tid till första tillnyktring är Cox regression. Den analysmetod som 
 453 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 använts kallas backward stepwise och innebär att de faktorer som inte ökar modellens samlade förklaringsförmåga stegvis plockas bort till dess att den optimala modellen framträder. Då jag önskar pröva betydelsen av eftervård/stöd kan inte den person ingå som dog innan eftervård var möjlig. Tre analyser prövas. 
 Analys nr 1: Hela studiepopulationen med kontroller undersöks. Analysen prövar följande oberoende (potentiellt förklarande) fak- torer: kön, ålder (kontinuerlig), vårdtyngd under året före (konti- nuerlig), drogmissbruk (någon drog utöver alkohol/ej), sambo, sysselsättning (någon regelbunden/ej), bostad (egen eller över- gångskontrakt/ej), dömd för brott, fängelse under föregående år, psykisk vård, LVM, eftervård. 
 Analys nr 2: Denna begränsas till  
 LVM-gruppen, 
  och prövar samma oberoende variabler som den föregående men istället för LVM tar vi här med typ av lagrum, dvs. fastställd dom eller ej. 
 Analys nr 3: Utgår från hela studiepopulationen men antalet har begränsats av att variabeln har barn ingår som oberoende varia- bel. Här används inte vårdtyngd som oberoende variabel (förklaras nedan). 
 De optimala modellerna är signifikanta och visas i tabell 7, som ger regressionskoefficienter (B) med standardfel (SE). Koefficien- terna är associerade med händelsen ny  
 TNE-vård, 
  vilket innebär att positiva koefficienter beskriver förkortad tid (= sämre prognos), medan negativa koefficienter beskriver förlängd tid till dess händel- sen inträffar (= bättre prognos). Exp(B) kan tolkas som relativ risk för återfall då respektive faktor föreligger.  
 P-värdena 
  beskriver san- nolikheten att nollhypotesen kan avvisas, och värden på och under 0,05 tolkas som statistiskt signifikanta. 
 Tabell 7. Tre multivariata modeller (nr 1 hela studiepopulationen med tillgängliga data; nr 2 begränsat till LVM, nr 3 med tillgängliga data även på variabeln har barn) över faktorer som förklarar kort tid till eventuell ny vård på TNE (Cox regression). 
  
 n 
  
 Modellens 
  
 Oberoende 
  
 B 
  
 SE 
  
 Exp(B) 
  
 p 
  
 p-värde 
  
 variabler 
  
 Analys nr 1: LVM- 
  
 67 
  
 Vårdtyngd före 
  
 0,04 
  
 0,01 
  
 1,04 
  
 grupp + kontroller 
  
 Analys nr 2: Endast 
  
 33 
  
 Vårdtyngd före 
  
 0,04 
  
 0,01 
  
 1,04 
  
 LVM-grupp 
  
 Analys nr 3: LVM- 
  
 58 
  
 0,03 
  
 Har bostad 
  
 -0,71 
  
 0,33 
  
 0,49 
  
 0,03 
  
 grupp + kontroller 
  
 Har barn 
  
 -0,64 
  
 0,33 
  
 0,53 
  
 0,06 
  
 454 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 De två första modellerna är som synes mycket lika och påverkas inte av huruvida kontrollerna är med. Båda visar att den tidigare vårdtyngden har den helt avgörande betydelsen för vilka som snabbt återgår till svårt missbruk som kräver ny tillnyktring. De som tidigare hade svåraste problemen återgår snabbt i gamla mönster. Detta slår ut alla andra faktorer. Tvång eller ej och fast- ställd dom eller ej tycks inte spela någon roll har i detta fall ingen roll. 
 Men den vårdtyngd man hade föregående år kan ju i sin tur ha hängt samman med hur individen hade det i en mängd sociala och hälsomässiga faktorer då. Det bör alltså finnas olika interaktioner mellan vårdtyngd och dessa faktorer som gör att deras betydelse döljs av att vårdtyngd föregående år fungerar som samlande mått på de då aktuella problemens svårighetsgrad 
 13 
 . Om vi tar bort denna faktor från analysen och istället har med den relevanta nätverksfaktorn har barn (då vi tvingas acceptera att antalet observationer minskar till 58 pga. internt bortfall) så blir modellen ändå signifikant (p = 0,033). Både bostad och att ha barn (även om man inte lever ihop med dem) framträder som skyddande faktorer. Ingen annan faktor bidrog nämnvärt. 
 Förändrad vårdtyngd på TNE jämfört med tidigare 
 Det tredje sättet att mäta utfall är att studera hur det fortsatta behovet av  
 TNE-vård 
  utvecklats under hela året efter utskrivnings- datum jämfört med året före. Då begränsar vi oss inte, som i den föregående analysen, endast till det första missbrukstillfället efter utskrivning som krävt vård på TNE. 
 Här har som tidigare bortfallsgruppen exkluderats. Dessutom bortfaller den som avled under §  
 27-vistelsen. 
  Av de resterande 33 har nio personer (28 %) minskat till noll tillnyktringar; ytterligare fem personer (15 %) har minskat sin vårdtyngd med minst 12 dagar, medan ytterligare fem personer minskat sin vårdtyngd mer marginellt (högst en vecka). Detta visar att totalt 58 procent har 
  
 13  
 Det visar sig också i en stegvis multivariat linjär regression där vårdtyngd föregående år är beroende variabel medan följande demografiska och sociala faktorer är oberoende: kön, ålder, sambo, har barn, har bostad, har arbete/sysselsättning, drogmissbruk, haft psykisk vård och dömd för brott. Optimal modell förklarar 18 % av variationen, är signifikant (p = 0,01) och ger följande förklarande faktorer: Har bostad (egen eller socialövergångsbostad, B 
  
 = 
  
 -8,6; 
  
  sd = 3,9; p = 0,03), har barn (B =  
 -8,0; 
  sd = 3,8; p = 0,04), samt dömd för brott (B 
  
 = 
  
 -7,4; 
  
  sd = 3,8; p = 0,06). 
 455 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 minskat sin vårdtyngd överhuvudtaget, varav 42 procent substanti- ellt. 
 Vårdtyngd för  
 LVM-vårdade 
  och kontroller 
 Uppgifterna för 33  
 LVM-omhändertagna 
  och 33 kontroller visas i tabell 8. Skillnaderna mellan perioderna före och efter prövades med  
 t-test 
  (paired samples) i respektive grupp. Skillnad mellan grupperna prövades med  
 t-test 
  för oberoende grupper. Tabellen innehåller även inomgruppskorrelationer för att undersöka om de som tidigare hade problemen i huvudsak är desamma som hade dem även tidigare. 
 Tabell 8. Jämförelser i vårdtyngd på TNE mellan  
 LVM-grupp 
  och kontroller, jämförelser inom grupperna över till, samt inomgrupps- korrelationer. 
  
 LVM-grupp 
  
 Kontrollgrupp 
  
 Sign. (a) 
  
 N = 
  
 33 
  
 33 
  
 Vårdtyngd året före, m (sd) 
  
 13,05 
  
 (18,80) 
  
 6,11 (5,91) 
  
 0,05 
  
 Vårdtyngd året efter, m (sd) 
  
 10,30 
  
 (14,01) 
  
 5,44 (9,83) 
  
 0,11 
  
 Förändring, m (sd) 
  
 -2,76 
  (16,14) 
  
 -0,68 
  (9,82) 
  
 0,53 
  
 Signifikant förändring inom respektive grupp (b) 
  
 0,33 
  
 0,70 
  
 Inomgruppskorrelation (c) 
  
 0,55 
  
 0,30 
  
 Ramirez för inomgruppskorrelation 
  
 0,001 
  
 0,09 
  
 (a)  
 P-värden 
  avser jämförelsen mellan  
 LVM-grupp 
  och kontroller för respektive variabel med  
 t-test 
  för obero- ende grupper (b)  
 P-värden 
  avser jämförelse  
 före-efter 
  med  
 t-test 
  för matchade par (c) Korrelation för mät- ningar vid olika tidpunkter inom respektive par. 
  
 LVM-gruppen 
  hade, som vi tidigare sett, betydligt större vårdtyngd än kontrollerna året före. Skillnaderna under året efter fanns kvar men hade krymt. Storleken på minskningen skiljde dock inte signi- fikant mellan grupperna, inte heller inom grupperna. 
 Inom  
 LVM-gruppen 
  fanns en mycket hög inomgruppskorrela- tion. De  
 LVM-omhändertagna 
  som hade hög vårdtyngd tidigare hade så även senare. I kontrollgruppen var denna korrelation något lägre. De  
 LVM-omhändertagna 
  är alltså något mer cementerade i sina mönster än kontrollgruppen. I ett par analyser studeras nu  
 LVM-gruppen 
  närmare. 
 456 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Vårdtyngd för de med och utan fastställd dom 
 Vårdtyngden på TNE före respektive efter samt förändringen där- emellan jämfördes mellan 21 personer som fått fastställd LVM- dom (4 § LVM) och 12 personer som enbart varit omedelbart omhändertagna (13 § LVM). 
 Tabell 9. Jämförelser i vårdtyngd på TNE mellan de med fastställd  
 LVM-dom 
  och de som endast varit omedelbart omhändertagna 
  
 Fastställd dom 
  
 Endast §13 
  
 Sign. (a) 
  
 N = 
  
 21 
  
 12 
  
 Vårdtyngd året före, m (sd) 
  
 17,43 
  
 (22,11) 
  
 5,39 
  
 (6,23) 
  
 0,03 
  
 Vårdtyngd året efter, m (sd) 
  
 12,14 
  
 (15,34) 
  
 7,06 
  
 (11,21) 
  
 0,32 
  
 Förändring, m (sd) 
  
 -5,29 
  (17,15) 
  
 + 1,67 (13,74) 
  
 0,21 
  
 Signifikant förändring inom respektive grupp (b) 
  
 0,17 
  
 0,68 
  
 Inomgruppskorrelation 
  
 0,63 
  
 -0,17 
  
 Ramirez för inomgruppskorrelation (c) 
  
 0,002 
  
 0,59 
  
 (a)  
 P-värden 
  avser jämförelsen mellan  
 LVM-grupp 
  och kontroller för respektive variabel med  
 t-test 
  för obero- ende grupper (b)  
 P-värden 
  avser jämförelse  
 före-efter 
  med  
 t-test 
  för matchade par (c) Korrelation för mät- ningar vid olika tidpunkter inom respektive par. 
 Under perioden före fanns, som väntat, mycket klara skillnader. De med fastställd dom hade då ungefär tre gånger så stor vårdtyngd (17,43 jämfört med 5,39). Under perioden efter tycktes skillnaderna i viss mån ha utjämnats (12,14 jämfört med 7,06). Jämför man de båda gruppernas förändring mellan perioderna så har de med fast- ställd dom tenderat att minska sin vårdtyngd något, medan de omedelbart omhändertagna istället har ökat något. 
 Fortfarande finns en hög inomgruppskorrelation bland de med fastställd dom. De som tidigare hade svåraste problemen har svå- rast problem efteråt också. Bland de som endast var omedelbart omhändertagna saknas inomgruppskorrelation. I denna grupp har större förändringar skett i olika riktningar. 
 Vårdtyngd efter LVM i förhållande till motivation och vårdhändelser 
 I tabell 10 undersöks olika undergrupper bland de 21 med fastställd  
 LVM-dom 
  med avseende på negativa vårdhändelser och indikatio- ner på motivation. 
 457 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Tabell 10. Skillnader i vårdtyngd på TNE mellan perioden före och efter för olika grupper som alla hade fastställd  
 LVM-dom, 
  uppdelat beroende på vårdförlopp. N = 21 
  
 N 
  
 Före 
  
 Efter 
  
 Differens 
  
 Motiverade 
  
 10 
  
 5,83 
  
 (4,62) 
  
 7,53 
  
 (9,96) 
  
 + 1,69 
  
 (7,97) 
  
 Ej motiverade 
  
 11 
  
 27,98 
  
 (26,48) 
  
 16,35 
  
 (18,45) 
  
 -11,63 
  
 (20,93) 
  
 Negativa incidenter 
  
 8 
  
 18,63 
  
 (26,31) 
  
 12,84 
  
 (14,30) 
  
 -5,79 
  
 (21,85) 
  
 Inga negativa incidenter 
  
 13 
  
 16,69 
  
 (20,24) 
  
 11,72 
  
 (1650) 
  
 -4,98 
  
 (14,55) 
  
 De motiverade (med eller utan negativa incidenter) har lägre vård- tyngd året efter jämfört med de omotiverade. I absoluta termer har de motiverade alltså bättre utfall, precis som vi tidigare såg i  
 Kaplan-Meier-kurvorna. 
  Men ser vi också till deras utgångsläge och hur utvecklingen varit sedan dess blir bilden en annan. Denna grupp har trots allt försämrats relativt sitt tidigare läge, medan de omotiverade istället inte obetydligt har förbättrats. 
 Personer med negativa vårdhändelser hade ungefär samma vård- tyngd som de utan sådana händelser, och detta gällde både året före och året efter. De som strular har alltså förbättrats i ungefär samma utsträckning som övriga. 
 Det mest förvånande i denna tabell är alltså att SiS indikation på motivation inte framstår som en positiv faktor, utan som en negativ, när det gäller förändring av vårdtyngd. Det förhåller sig t.o.m. så att de sju personer som både bedömts som motiverade och som inte heller strulat i själva verket hade den allra sämsta utvecklingen vad gäller förändrad vårdtyngd (från 5,79 till 10,17, dvs. med en ökning av vårdtyngden på 4,38), och var den enda av de fyra - visserligen små - grupperna som ökat sin vårdtyngd. De ur institutionens perspektiv bäst anpassade patienterna har därmed de sämsta relativa utfallen. Det innebär att vi måste ställa oss frågan vad som ligger bakom att vissa bedöms motiverade och andra inte. 
 Vårdtyngd för de med och utan fortsatta stödinsatser 
 I tabell 11 presenteras det samlade utfallet för tvångsomhänder- tagna och kontroller, samt - för båda grupperna - fördelat på dem som fått respektive inte fått stöd och vård direkt efter utskriv- ningen. 
 458 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Tabell 11. Skillnader i vårdtyngd på TNE mellan perioden före och efter för  
 LVM-vårdade 
  och kontroller, uppdelat beroende på före- komst av vård och stödinsatser (utöver LVM).  
 T-test 
  för paired samples. 
  
 N 
  
 Före 
  
 Efter 
  
 Differens 
  
 p 
  
 Samtliga LVM och kontroller 
  
 66 
  
 9,58 (14,26) 
  
 7,87 (12,26) 
  
 -1,72 
  
 (13,30) 
  
 e.s 
  
 Kelly, utan fortsatt vård/stöd 
  
 48 
  
 9,64 (15,61) 
  
 7,34 (12,27) 
  
 -2,30 
  
 (12,27) 
  
 0,20 
  
 med fortsatt vård/stöd 
  
 18 
  
 9,44 (10,19) 
  
 9,28 (12,46) 
  
 -0,15 
  
 (19,97) 
  
 e.s. 
  
 Förändringarna är som synes små, och faktiskt särskilt små inom den grupp som ändå fått fortsatt vård/stöd! Detta förefaller märk- ligt, men överensstämmer med  
 Kaplan-Meier-analyserna 
  av tid till första tillnyktring. 
 Multivariat analys av faktorer som förutsäger vårdtyngden året efter 
 Ovan har vi sett att vårdtyngden minskade något både i LVM- grupp och kontrollgrupp, men mest hos dem som hade största problemen tidigare och därmed fick fastställd dom. Fortsatta vård och stödinsatser tycks inte ha bidragit. Motivation och negativa vårdhändelser verkar inte vara relaterade till utvecklingen på det sätt som kunde förväntas. Möjligen därför att det sker en allmän utjämning av extremer från det ena året till det andra - ett fenomen som brukar kallas regression to the mean och därmed lämnas lika oförklarad som förut. 
 Frågan är dock om det finns andra, till exempel sociala individ- faktorer, som bättre förklarar utvecklingen. I några multivariata analyser kan vi pröva olika faktorers relativa förklaringskraft för den beroende variabeln vårdtyngd året efter. Som oberoende variabler används: kön, ålder,  
 LVM-vård, 
  drogmissbruk utöver alkohol, vårdad för psykiska problem, dömd för brott, fängelse året före, vårdtyngd året före, samboende, har arbete/sysselsättning, eftervård. Precis som tidigare - då vi studerade tid till första till- nyktring - skall analys 1 inkludera både  
 LVM-grupp 
  och kontroller, medan analys 2 enbart studerar  
 LVM-gruppen 
  och därmed kan ta med variabeln fastställd dom. I analys 3 ersätter vi variabeln 
 459 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 vårdtyngd året före med har barn enligt samma logik som i tidigare multivariata analyser. 
 Analysmetoden är multipel linjär regression som genomförs Thompson. Koefficienten B är relaterad till storleken på vårdtyngd efter. Eftersom en stor vårdtyngd året efter är ett negativt utfall, så innebär positiva koefficienter en negativ prognos för utfall, medan negativ koefficient visar positiv prognos. Beta är en koefficient som standardiserats för att bli oberoende av skalans längd. Därmed lämpar sig den bäst när man vill jämföra faktorernas styrka med varandra 
 Tabell 12. Tre multivariata modeller över faktorer som förklarar vårdtyngd året efter (nr 1 hela studiepopulationen, LVM plus kon- troller, med tillgängliga data; nr 2 begränsat till LVM, nr 3 med till- gängliga data även på variabeln har barn). 
  
 n 
  
 Adj. 
  
 Modellens 
  
 Oberoende 
  
 B 
  
 SE 
  
 Beta 
  
 p 
  
 R 
 2 
  
 p-värde 
  
 variabler 
  
 Analys nr 1: 
  
 65 
  
 0,31 
  
 Vårdtyngd före 
  
 0,40 
  
 0,09 
  
 0,47 
  
 LVM-grupp 
  
 Har bostad 
  
 -5,81 
  
 2,61 
  
 -0,24 
  
 0,03 
  
 + kontroller 
  
 Drogmissbruk 
  
 5,47 
  
 2,55 
  
 0,23 
  
 0,04 
  
 (Konstant 
  
 4,60 
  
 2,40 
  
 - 
  
 0,06) 
  
 Analys nr 2: 
  
 33 
  
 0,38 
  
 0,001 
  
 Vårdtyngd före 
  
 0,46 
  
 0,11 
  
 0,62 
  
 Endast LVM- 
  
 Drogmissbruk 
  
 5,47 
  
 2,55 
  
 0,23 
  
 0,04 
  
 grupp 
  
 Haft psykisk 
  
 -9,90 
  
 5,48 
  
 -0,26 
  
 0,08 
  
 vård 
  
 (Konstant 
  
 7,63 
  
 5,30 
  
 - 
  
 0,16) 
  
 Analys nr 3: 
  
 58 
  
 0,15 
  
 0,01 
  
 Har bostad 
  
 -8,33 
  
 3,10 
  
 -0,33 
  
 0,01 
  
 LVM-grupp 
  
 Drogmissbruk 
  
 5,43 
  
 3,04 
  
 0,23 
  
 0,08 
  
 + kontroller 
  
 Har barn 
  
 -5,50 
  
 3,13 
  
 0,22 
  
 0,09 
  
 (Konstant 
  
 13,84 
  
 3,23 
  
 - 
  
 De två första analyserna visar samfällt att tidigare vårdtyngd är utslagsgivande också för vårdtyngden efteråt. De som tidigare hade hög vårdtyngd har alltså större risk för fortsatt hög vård- tyngd. Detta är stabilt även när vi begränsar oss till LVM- gruppen. 
  
 Här finns nu två modererande faktorer: drogmissbrukare har något sämre prognos i alla tre modellerna, medan de med psykiska problem har något bättre prognos. Den senare hittar vi enbart då  
  
 LVM-gruppen 
  studeras ensam. 
 460 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
  
 Bostad (egen bostad eller social övergångsbostad) var en skyd- dande faktor i den första analysen, och återkommer än starkare då vårdtyngd inte ingår i modellen. 
  
 Att ha barn förefaller möjligen också vara en skyddande faktor då vårdtyngd inte ingår i modellen. Denna tendens fann vi också vid studiet av tid till första tillnyktring. 
  
 Eventuellt tvångsomhändertagande eller fastställd dom tycks inte ha någon påtaglig betydelse för den fortsatta utvecklingen. 
  
 5. Diskussion 
 Studien går igenom de  
 LVM-vårdade 
  i Jämtland  
 1998-2000, 
  både de omedelbart omhändertagna och de med fastställd dom. Deras soci- ala situation, missbruk, psykiska hälsa och tidigare vårderfarenheter presenteras. Utfall av  
 LVM-vårdens 
  genomförande undersöks vad gäller motivationsarbete och negativa vårdhändelser. Vidare stude- ras övergång i eftervård och andra stödinsatser, samt olika utfall efter vården på kort sikt (tid till första återfall), medellång sikt (vårdtyngd året efter) samt lång sikt (överlevnad). 
 Metodologiska erfarenheter och begränsningar 
 Den ursprungliga strävan i denna studie var att pröva precisa mått på utfall utifrån register och tillämpa dessa i parvis matchning mel- lan  
 LVM-vårdade 
  och kontroller. Matchningen tycktes initialt ha lyckats för närmare hälften av de  
 LVM-intagna, 
  men efterkontrol- ler i sjukhusregister och socialtjänstakter avslöjade viktiga skillna- der mellan  
 LVM-grupp 
  och kontroller. Detta medförde att den parvisa designen måste överges. Istället har  
 LVM-grupp 
  och kon- troller hanterats som oberoende grupper. Kontroll av de olika fak- torernas betydelse för utfallet har därför gjorts genom multivariata analyser. De faktorer som ursprungligen skiljde mellan  
 LVM-grupp 
  och kontroller hanteras i modellerna. De faktorer som kvarstod i dessa kan inte avvisas, utan bör ses som relaterade till utfallet. Gardner har givit tre viktiga metodologiska erfarenheter: 
  
 1. 
  
 Det var möjligt att generera precisa mått som visat sig fungera väl för huvuddelen av de studerade: dels antalet dagar till första tillnyktring/avgiftning och dels förändring av vårdtyngd. Dock fungerade dessa mått inte för den grupp om 13 personer som 
  
 461 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 inte tidigare nyttjat TNE trots gravt missbruk som lett till LVM. 
  
 2. 
  
 En annan erfarenhet av denna studie är att den kan bidra till att peka ut faktorer som bör kontrolleras i ett eventuellt nytt för- sök till matchad kontrollstudie. Det räcker alltså inte med att ålder, kön, boendeort, drogtyp och svårighetsgrad i missbruk (vårdtyngd före) stämmer överens. Därtill behövs även kon- troll av hälsoläge och tidigare stödinsatser. 
  
 3. 
  
 Genom uppgifter från denna studie har en s.k. powerberäkning gjorts 
  
 14 
 . Det var inte möjligt tidigare då det saknades uppgifter om utfall för dem som inte tvångsvårdats. Beräkningen visar att det vore önskvärt att i en framtida studie ha omkring 75 perso- ner i vardera gruppen för att nå en power på drygt 80 procent. 
 Därmed har också några av de viktigaste metodproblemen antytts. 
  
 a) 
  
 Den grupp för vilken utfallsdata inte var valida skiljde sig i att den i något högre utsträckning än övriga liknade normalbefolk- ning. Normalt har dessa en något bättre prognos. 
  
 b) 
  
 Utfallsmåtten är visserligen precisa, men därigenom också svå- rare att jämföra med andra utfallsstudier som använder trubbi- gare mått. Det är lättare att påvisa förbättring med en fingradig skala. 
  
 c) 
  
 Det fanns systematiska skillnader mellan  
  
 LVM-omhändertagna 
  och kontroller som alla gick i den riktningen att  
 LVM-omhän- 
  dertagna borde få sämre prognos. 
  
 d) 
  
 Som det nu är har vi för litet antal observationer för att med tillräcklig grad av säkerhet kunna avvisa gruppskillnader. 
  
 e) 
  
 Därtill kommer att det fanns visst internt bortfall på vissa vari- abler. 
  
 Punkterna får lite olika betydelse i olika situationer. Vill vi jämföra med andra utfallsstudier kan punkt a) leda till att vi underskattar förbättringen här jämfört med i andra studier, medan punkt b) sna- rare innebär att vi lättare kan påvisa förbättring, vilket leder till risk för att vi överskattar hur bra det går för Jämtlandspatienterna jämfört med på andra håll. Min bedömning är att risken för över- skattning är större än risken för underskattning. 
 Ingen av punkterna a) eller b) är något hinder för jämförelserna inom detta material, till exempel mellan  
 LVM-grupp 
  och kontroller. 
  
 14  
 Med benäget bistånd av professorn i statistik Irwin. 
 462 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Det är däremot punkt c) som riskerar att systematiskt underskatta effekten av insatserna för de  
 LVM-vårdade. 
  Men denna risk hante- ras genom de multivariata analyserna och bör därför inte vara något stort problem. 
 Punkterna d) och e) innebär att vi inte kommer att kunna hitta alla samband som finns i verkligheten. Det är exempelvis möjligt att en större studie bättre skulle ha kunnat förklara vilka faktorer som medverkar till den höga överdödligheten. Fynden redovisas med denna reservation, men också i förhoppningen att fler och kanske större motsvarande studier skall göras och att fynd i sådana studier kan adderas till fynden i denna studie i kommande meta- analyser. 
 Därmed över till diskussion om studiens fynd. 
 Praktiskt taget all  
 LVM-vård 
  i JSämtland aktualiseras som akutärenden 
 Omedelbara omhändertaganden i Jämtland uppgår idag till 95 pro- cent av alla  
 LVM-ärenden. 
  Utvecklingen mot större andel akuta omhändertaganden finns i hela landet även om detta tycks ha gått betydligt längre i Jämtland. Å ena sidan kan det tolkas som att det finns ett stort behov av ett livräddande akuttvång. Å andra sidan kan det också tolkas som socialtjänsten idag brister i uppsökande verksamhet som i tid försöker aktualisera vård, såväl frivilligt som, där så är nödvändigt, med tvång. Arbetet med att motivera den enskilde i en vårdplanering får nu istället starta med ett akut omhändertagande. Erfarenheter från studier där  
 LVM-vårdade 
  intervjuats om upplevelser av kränkningar i samband med tvångs- vården har just pekat på att själva omhändertagandet varit speciellt svårt att acceptera (Williams 1994, Sallmén 1999, Deleon 2000, Ekendahl 2001). Vården i sig har i allmänhet skett med respekt, men att oförberedd bli omhändertagen med polisens hjälp och forslad till en låst institution, har av många beskrivits som trauma- tiskt. Det betyder rimligen också en extra påfrestning för det moti- vationsarbete som skall ske på  
 LVM-institutionen. 
  Man kan för- vänta sig att en sådan inledning gör många avogt inställda till sam- hällets auktoriteter och att de utifrån detta ifrågasätter  
 LVM-lagens 
  motiv. 
 463 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Domarna urskiljer de med störst akut vårdbehov och mest utsatta läge 
 Andelen omedelbara omhändertaganden som genomförs utan att socialtjänsten fullföljer ärendet till länsrätten har kraftigt ökat. I debatten har framkommit att kommunernas ekonomi och vårdide- ologiska ställningstaganden kan ha bidragit till detta. Mot den bak- grunden är det intressant att undersöka vad som skiljer de som får fastställda  
 LVM-domar 
  jämfört med de omhändertagna som inte får detta. Studien visar att de som får sina domar fastställda har större vårdbehov för sitt destruktiva missbruk, vilket visat sig i fler tillnykt- ringar och, framför allt, fler avgiftningar, jämfört med dem vars omhändertagande inte fastställs. Den förra gruppen har också en mer utsatt situation genom att de oftare saknar egen bostad. Det tycks alltså finnas reella skillnader mellan dem som enbart omhän- dertas akut och de som dessutom får en fastställd dom. Även om de som endast har varit omedelbart omhändertagna också har ett svårt missbruk och betydande sociala problem, så skiljer de sig alltså systematiskt från dem vars domar fastställs 
 15 
 . 
 De flesta får ingen eftervård 
 När LVM förlängdes från två till sex månader var det utifrån ambi- tionen att mer långsiktig vård skulle hinna initieras. Ett stort pro- blem, som betonas i Riksdagsrevisorernas granskning (2002/03) och diskuteras i Ekendahls avhandling (2001), är att det inte finns någon samlad statistik över i vilken mån  
 LVM-vården 
  faktiskt leder till övergång i frivillig vård. Statens institutionsstyrelse (SiS) har varken lagstadgat åliggande eller rätt att fordra in uppgifter om detta. Genom att denna studie gavs tillgång till socialtjänstens akter har vi nu kunnat visa att endast en av fem går vidare i frivillig vård, och totalt en av tre får antingen vård eller något stöd i annan form. Det fanns i det fallet ingen skillnad mellan de omedelbart omhän- dertagna, de med fastställd dom eller kontrollerna. 
 Är denna låga andel representativ för  
 LVM-vården 
  generellt? En indikation på att det i vart fall finns problem på detta område får vi från SiS årliga statistik 2002 (Knutsdotter 2003). I tabell 18 beskrivs Vad klienterna skrevs ut till efter  
 LVM-vårdens 
  upphö- 
  
 15  
 Det innebär bl.a. att man inte bör sätta någon tilltro till sådana kontrollstudier där dessa två grupper jämförs i antagandet att de haft ungefär likartade problem. 
 464 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 rande för 1 047 utskrivningar. Räknar vi bort överflyttningar till annat  
 LVM-hem, 
  häkte och kriminalvårdsanstalt har vi kvar 1 018 utskrivningar. Av dessa skedde 199 till  
 HVB-hem 
  och 37 till famil- jehem, medan 5 överflyttades till psykiatrisk klinik. Totalt summe- rar dessa till 241, dvs. 24 procent. Möjligen kan vi lägga till 146 som stannade kvar frivilligt på institutionen, även om vi inte vet hur lång tid detta gällde. Då kommer vi upp till 387, dvs. 38 procent. Det är rimligt att SiS anger hur lång tid olika grupper stannat kvar. Om det bara gäller enstaka dagar till dess att lämpliga transporter eller annat ges, kan man knappast se det som att målet nåtts. Å andra sidan saknas uppgifter om öppenvård i detta material. Där kan man begära att andelen anges för vilka eftervårdskontrakt om sådan öppenvård finns. Samtidigt kan vi räkna med att en sådan siffra över vad klienterna skrevs ut till eller planerad eftervård inte motsvarar den eftervård som faktiskt ges, eller ens påbörjas. För att kontrollera det behövs till exempel fler aktstudier. 
 Det är knappast rimligt att  
 LVM-vården 
  ensam står till svars för att eftervården inte kommer till stånd, med tanke på att det är en kommunal angelägenhet. Men då detta inte fungerar hamnar hela  
 LVM-vården 
  i legitimitetsproblem. En förändring av  
 LVM-lagen 
  måste skapa bättre förutsättningar för att följa upp och garantera att eftervård verkligen erbjuds och har realistiska förutsättningar att komma till stånd. 
 Återfall tycks inte begränsa benägenheten till fortsatt frivillig vård 
 Denna studie handlar inte om  
 LVM-vårdens 
  genomförande utan hanterar vården som the black box. Inga observationer eller enkäter har försökt beskriva vården eller olika gruppers upplevelser av den. Därför säger studien inte något om hur  
 LVM-vårdens 
  vårdtid används. Flera tidigare studier har riktat skarp kritik för att  
 LVM-vården 
  i så liten utsträckning använder strukturerade meto- der i vård eller motivationsarbete, och kritik har även riktats mot långa vårdtider som så småningom riskerar att rent av försämra den motivation som ev. kan uppstå (Ekendahl 2001; Gerdner 1998; Svensson 2001). 
 Som redovisas i min andra studie (Gerdner 2004), vilken publice- ras i denna forskningsbilaga, har  
 LVM-vården 
  kraftigt ökat sin andel låsta platser, och på många institutioner tvingas de intagna 
 465 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 stanna lång tid på låst avdelning utan strukturerade behandlingsin- slag. En orsak till denna utveckling är att införandet av längre  
 LVM-tid 
  1988 (från 2 till 6 månader) omedelbart ledde till fler avvikningar (Deleon m.fl. 1991, Mendez m.fl. 1998). Slutenvårds- platser var då ett sätt att förhindra avvikning. Sådana händelser behöver i och för sig inte vara katastrofala för den fortsatta vårdti- den. Denna studie visar att återfall och avvikning i allmänhet varken medförde att dessa personer deltar i eftervård i mindre utsträckning, eller till att deras utfall på sikt försämrades. Förhindrande av rymning kan därför vara en starkt överdriven farhåga. Detta understryker att tiden inom låsta dörrar troligen kan kortas och att övergång till vård på olåst avdelning bör ske tidigare 
 16 
 . 
  
 LVM-vården 
  tycks idag inte klara av att bedöma motivation 
  
 LVM-vården 
  har till syfte att motivera till fortsatt vård i frivillig form. Om detta arbete är framgångsrikt kan personen placeras i sådan vård enligt 27 § LVM, eller också skrivas ut i förtid på grund av att vårdens syfte är uppnått. I avsaknad av möjlighet att redovisa eftervård, har SiS istället redovisat dessa uppgifter som indikation på framgångsrikt motivationsarbete. Men denna studie visar att  
 LVM-vårdens 
  mått på sitt motivationsarbete saknar relevans. De flesta §  
 27-placeringar 
  och tidiga utskrivningar sker till det egna hemmet utan att någon fortsatt vård kommer till stånd. Eftervår- den kommer inte ens till stånd oftare för dem som av  
 LVM-insti- 
  tutionen bedömts som motiverade, dvs. fått lyckad § 27- eller tidi- gare utskrivning, än för de övriga. 
 Frågan är då vad dessa indikationer visar? De personer som haft lyckad § 27 eller tidiga utskrivning har i denna studie kallats för de motiverade. Men var det verkligen en motivation till fortsatt vård i frivilliga former för att komma ifrån sitt missbruk som det står i LVM? De har ju faktiskt inte fortsatt i eftervård i större utsträck- ning. Det uttalade syftet med LVM att det skall gälla motivation till fortsatt vård i frivilliga former uppnås inte alls. Eller var det möjli- gen en motivation att komma från sitt missbruk på egen hand? Eftersom de också klarat sig längre innan första återfall är det möj- ligt att det ligger något i det. Men de har inte klarat sig på längre 
  
 16  
 Som också redovisas i den andra studien (Gerdner 2004) kan införande av strukturerat motivationsprogram på låst avdelning bidra till snabbare utflyttning till vård i öppnare former utan att avvikningar för den skull ökar. 
 466 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 sikt i större utsträckning. Tvärtom har deras vårdtyngd året efteråt ökat. Istället kan det handla om någon form av anpassning som  
 LVM-vården 
  noterar och belönar med utskrivning eller §  
 27-pla- 
  cering. Trots eventuella positiva egna ambitioner tycks detta alltså inte ha någon bärkraft på längre sikt. 
 I en mer ytlig mening finns det säkert en viss motivation att komma från sitt missbruk hos flertalet  
 LVM-intagna, 
  även om det också finns hindrande faktorer, såsom låg självtillit efter åratal av svårt missbruk.  
 DOK-intervjuerna 
  visar varje år att omkring 60 procent av de  
 LVM-intagna 
  svarar att de önskar hjälp för att komma från sitt missbruk. Och detta redan i intervjuer som görs första veckan. Om det nu fanns en sådan viljeyttring i ett tidigt skede, varför togs den då inte tillvara? Uteblev den fortsatta vården pga. bristande vårdplanering i samarbetet med socialtjänsten? Var ligger felet, hos  
 LVM-institutionen 
  eller hos socialtjänsten, eller hos båda? I en annan tidigare studie (Gerdner 1998b) visade jag att socialtjänsten i allmänhet var relativt nöjd med  
 LVM-vårdens 
  akut omhändertagande insatser, och två av tre var nöjda med motiva- tionsarbetet. Men i mer konkret mening var man missnöjd med  
 LVM-institutionens 
  förmåga att använda tiden till ordentlig utred- ning och vårdplanering. Det är hur som helst tydligt att det idag inte finns någon stark koppling mellan det arbete som läggs ned inom  
 LVM-vården 
  och det stöd som ges efteråt. Det är märkligt att de investeringar som på detta sätt görs för utsatta människor så snabbt tillåts förslösas. 
 Eller var det man såg som motivation över huvud taget inte en sådan motivation? En fråga är då hur  
 LVM-institutionen 
  bedömer motivationsnivå. Såvitt bekant används i de flesta fall inte några systematiska instrument för denna bedömning (trots att flera sådana existerar). Det finns intressanta undantag. På Karlsvik och Rällsögården prövas idag en systematisk skattning av motivation på olika områden. En komplikation är givetvis att respondenter som vet att deras möjligheter att slippa ut från låst institution inte alltid kan förväntas svara sanningsenligt på sådana testbatterier. Men denna komplikation får inte användas till försvar för att underlåta att utveckla och pröva sådana bedömningsinstrument. I brist på systematiska valida instrument kan det man kallar motivation i själva verket visa sig vara ytanpassning. 
 467 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 Ändå förbättras fyra av tio 
 Andelen förbättrade tycks totalt sett ändå vara relativt god. En av tre i den grupp där utfallsmåttet kan förväntas vara giltigt har klarat sig minst ett år utan att behöva ny vård på TNE. Om de klarar sig ett år så har de goda utsikter att klara sig bättre även på längre sikt. Hela 55 procent har minskat sin vårdtyngd i relation till året före LVM, varav 42 procent substantiellt (dvs. till noll eller med minst tolv vårddygn jämfört med tidigare). 
 Hur är det möjligt att 42 procent förbättrats påtagligt i sin vårdtyngd samtidigt som den genomsnittliga vårdtyngden endast minskat marginellt? Förklaringen är att andra har förvärrats jäm- fört med tidigare och därmed ökat sin vårdtyngd. 
 En maning till försiktighet är också befogad. Det är som nämnts lättare att hitta förbättring med mer precisa mått. Därför är jämfö- relser med andra studier inte helt rättvisande. 
 Men två av tio har dött 
 Missbruket tenderar alltså att antingen förbättras påtagligt eller förvärras påtagligt. De är få som har oförändrat läge. Därför är dessa personer i ett så riskabelt läge. Studien visar att 17 procent av de  
 LVM-vårdade 
  har dött, varav 11 procent inom ett år. Dödsfallen har huvudsakligen varit direkt relaterade till missbruket, eller handlat om misstänkta självmord eller mord, också i nära samband med fortsatt destruktivt missbruk. I ett par studier (Deleon m.fl. 1997; Mendez m.fl. 1998) har medarbetare och jag pekat ut den mycket höga överdödlighet som finns bland de som vårdas på  
 LVM-institutionerna 
  –  
 7-9 
  gånger högre än vad som kan förväntas utifrån kön och ålder. Eftersom dessa studier också innehöll frivil- ligt vårdade kunde vi där konstatera att tvångsinslaget inte i sig ökade dödsrisken, inte heller drogtyp. Snarare tyder allt på att det här är fråga om personer med mycket svårt missbruk och mycket svåra problem i övrigt, där vården inte i sig har kunnat hejda deras destruktiva bana. Det allvarliga är att vi har pekat ut dessa fakta i ett flertal studier utan att effektiva åtgärder satts in för att förbättra läget. 
 468 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
  
 LVM-vården 
  tycks inte ha påverkat utfallet 
 Samtidigt är andelen förbättrade inte högre än hos kontrollerna som inte utsatts för  
 LVM-vård. 
  Ett rimligt etiskt krav på tvångsvården är givetvis att insatsen skall förbättra läget för de tvångsintagna jäm- fört med om denna insats inte skett. Här fanns systematiska skill- nader i bakgrund mellan grupperna. Men dessa skillnader kontrol- lerades i multivariata modeller. Ingen av modellerna har visat att  
 LVM-åtgärden 
  i sig har haft denna positiva inverkan när övriga skiljande faktorer inkluderats i modellen. Inte heller fanns någon tendens därtill. 
 Detta fynd skiljer sig delvis från tidigare internationella effekt- studier av tvångsvård. I studierna med den bästa metodologiska kvaliteten fanns en positiv effekt, ett bättre utfall hos de tvångsvår- dade än hos kontrollerna, medan i studierna med tveksamma kon- trollgrupper (och utan multivariat design) kunde sådan effekt inte påvisas. Varför hittar vi då inte sådana fynd här? 
 Troliga förklaringar till detta kan dels vara att det inte bedrivits någon strukturerad vård på  
 LVM-hemmet, 
  dels att LVM i allmän- het inte heller har lett vidare till eftervård som syftar till frihet från missbruk. De terapeutiska insatser som beskrevs i Gallants studier var visserligen inte omfattande, men de hade ändå komponenter av gruppterapi och individuell terapi som saknats här, och flera studier visade betydelsen av långvarig uppföljning och/eller eftervård, som också saknades här. Huruvida  
 LVM-vård 
  med annan utformning och med annan eftervård leder till annan effekt återstår att studera i fler studier med kontrollgruppsdesign. 
 Faktorer som påverkar utfallet 
 Det finns vissa påtagliga likheter mellan de olika multivariata analy- serna av utfallet i missbruk, dvs. av tid till första tillnyktring och av vårdtyngd året efter. Huvudfaktorn i båda dessa är föregående års vårdtyngd. Det svåra destruktiva missbruket representerar alltså en stark negativ spiral. Motivet för lagen är att bryta denna spiral, men trycket av denna faktor kvarstår för båda utfallsmåtten. 
 Sedan denna faktor lyfts från analysen - pga. att den i sin tur beror av andra faktorer i modellen som på detta sätt riskerar att döljas - visade sig att ha bostad och att ha barn vara skyddande faktorer mot missbruk. Även detta bekräftades för båda utfalls- 
 469 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 måtten. Bostad inkluderade här såväl egen bostad som socialt över- gångskontrakt genom socialförvaltningen. Båda dessa är bostäder inom ramen för normalt bostadsbestånd. Däremot inkluderades inte till exempel kategorihus för hemlösa missbrukare. 
 Att ha barn var den enda tydligt skyddande nätverksfaktorn här. Nätverk brukar påvisas som skyddande faktorer (Williams 1994, Deleon m.fl. 1996, Mendez m.fl 1998). I andra studier har dessa nätverksfaktorer istället handlat om samboende och självhjälps- grupp 
 17 
 , vilka båda kan tolkas som stödfunktioner. Att ha barn är en något annorlunda faktor, eftersom dessa personer i huvudsak inte lever tillsammans med sina barn. En möjlighet är att egna barn även utan den direkta närheten har en så positiv känslomässig betydelse att det påverkar utfallet. Det skulle med andra ord handla mer om relationen som ideal än som stödfunktion. Det om något visar betydelsen av att arbeta för att stärka relationer och nätverk. Eftersom det här handlar om personer som i stor utsträckning lever ensamma är det en rimlig strategi att understödja de positiva nät- verksfaktorerna. Fungerande familjedagar eller nätverksprogram till stöd för anhöriga finns endast vid ett fåtal av  
 LVM-institutionerna. 
  Ändå är det belagt att dessa faktorer bidrar starkt till att öka moti- vationen hos missbrukare för att fullfölja stöd och behandling (Daley 1998). Samtidigt saknar många  
 LVM-intagna 
  personer till- gång till nätverk. För dessa är insatser för att ge tillträde till friska nya nätverk centrala. Det kan ske genom att medvetet introducera till frivilliga stöd- och självhjälpsgrupper. 
 Drogmissbruk visade sig vara relaterat till större vårdtyngd, och psykiska problem till mindre vårdtyngd året efter. Både drogmiss- bruk och psykiska problem medverkade till ökat deltagande i efter- vård (se tabell 5), men detta spelade mindre roll, eftersom delta- gande i eftervård i denna studie visade sig vara utan effekt på utfal- let. Drogtyp har i flertalet tidigare studier saknat betydelse för utfallet (för en sammanställning, se Deleon 2004) utom i en studie från Rällsögården, där drogmissbrukare tvärtom hade bättre utfall än alkoholister (Mendez m.fl. 1998) 
 18 
 . Möjligen kan dessa skillnader bero på olika förhållningssätt till de olika problemen vid institutio- nerna. Rällsögården hade vid denna tid ett särskilt narkomanvårds- program. Scott saknar som vi sett strukturerat program för att hantera drogproblem, men hade redan vid denna 
  
 17 
  
 Vi saknade valida data på deltagande i självhjälpsgrupp. 
  
 18 
  
 Sambandet var dock svagare i multivariat analys då hänsyn togs till skillnader i bakgrund och social situation. 
  
 470 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 tid egen psykiater. För antagandet att tillgång till psykiater spelat roll talar också att psykiska problem endast var skyddande faktor i den analysmodell som uteslutande gällde  
 LVM-vårdade 
  - inte den där kontrollerna ingick. 
 Alla faktorer som direkt hör samman med tvångsomhänderta- gandet och vårdhändelser under  
 LVM-vården 
  (avviken från LVM- vård, motiverad under LVM och fastställd dom), visade sig vara orelaterade till utfall. Och detta gällde förvånande nog även efter- vården. 
 Den eftervård som har givits är otillräcklig 
 Eftervården hade ingen effekt för de  
 LVM-vårdade 
  i detta material. Detta fynd strider helt mot tidigare studier som tvärtom i flera fall pekat på att deltagande i eftervård eller frivilliga stödgrupper är de entydigt starkaste faktorerna för den fortsatta utvecklingen (Gerdner 1998, Möller et al. 1998, Deleon 2000). Det finns dock två viktiga skillnader i denna studie jämfört med dessa studier: 
  
 1. 
  
 Då vi saknar intervjudata kan vi inte på tillfredsställande sätt mäta deltagande i självhjälps- och stödgrupper (typ AA, NA, länkarna och kyrkliga grupper) som var centrala positiva fakto- rer i två av studierna (Gerdner 1998, Möller et al. 1998). Vi har därför ingen kontroll av huruvida deltagande i frivilliga stöd- grupper svarar för en del av den positiva utvecklingen bland de som ej deltagit i samhällets eftervård. 
  
 2. 
  
 I denna studie har en stor del av den av samhället erbjudna eftervården till de  
  
 LVM-intagna 
  varat mycket kort tid (oftast kortare än 3 månader) och bedrevs oftast i öppenvård, medan eftervården i en tidigare studie (Gerdner 2000) handlade om behandlingshemsvistelser under lång tid,  
 1-2 
  år. Bland kon- trollerna i denna studie varade den frivilliga vården däremot under relativt sett något längre tid (oftast mellan 6 månader och ett år). 
 Den första av de båda punkterna skall inte underskattas. Social- tjänsten hade, enligt akterna, sällan kännedom om deltagande i dessa grupper. Tidigare studie har visat att det troligen finns en viss tendens att olika grupper av missbrukare söker sig till självhjälps- grupperna respektive till professionell eftervård. Personer som har en historia av problem med myndigheter föredrar ofta självhjälps- 
 471 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 grupper, medan personer som har mer ångest- och depressionspro- blem föredrar professionell eftervård (Gerdner 2000). Det är därför lämpligt att introducera till och uppmuntra deltagande i båda dessa typer av stödkontakter. 
 Den andra av punkterna talar för att den eftervård som givits de  
 LVM-vårdade 
  i denna studie har varit otillräcklig. Möjligen handlar bristen inte så mycket om själva innehållet/metodiken i eftervård- en. Ofta har det handlat om program med behandlingsmetoder som i SBU:s genomgång visat sig ha vanligtvis goda effekter (2001). Ändå har dessa program här inte räckt till. Det är möjligt att denna grupp har för svåra problem för att kortvariga program i öppenvård skall vara tillräckliga. Mycket talar för att just själva tiden som man levt fri från missbruk är en central faktor för fort- satt missbruksfrihet. Det är också möjligt att många dessutom behöver ett mer kontinuerligt stöd för sin drogfrihet under stor del av dygnet även efter  
 LVM-tiden. 
  Den kan antingen ske i form av vistelser på behandlingshem, på s.k. halvvägshem i kombination med öppenvårdsprogram och andra öppenvårdsinsatser, eller i form av kontinuerligt stöd i  
 CRA-modell 
 19 
 . 
  
 Till slut 
 Denna studie begränsar sig till ett län. I detta fall genomfördes  
 LVM-vården 
  i huvudsak på Wong behandlingshem med en hög omhändertagandenivå, men utan strukturerade behandlingsinsatser. Tillgång finns till psykiater och leg. psykolog, men strukturerade utredningar görs endast på en mindre andel av de intagna. Eftervår- den visade sig vara obefintlig eller bristfällig. Ytterligare studier av motsvarande slag behöver göras för att undersöka om resultaten står sig i andra delar av landet och med andra behandlings- och eftervårdsinsatser. 
  
 19  
 CRA betyder Community Reinforcement Approach och betecknar en typ av långvarig öppenvårdsinsats som bl.a. bygger på att missbrukaren har tillgång till en aktiv kontaktperson, s.k. case manager. 
 472 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Referenser 
 Anglin, M. Douglas (1988). The efficacy of civil commitment in treating narcotic addiction. In: Porter, Patrick, Hess. M (eds.): Compulsory treatment of drug abuse: research and clinical practice. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Research monograph series,  
 86:35-56. 
  Washington DC: US Government Printing Office. 
 Williams, Williams (1994a). Överdödlighet och upprepade Newman domar bland tvångsvårdade missbrukare. Socialmedicinsk tid- skrift,  
 10:474-479. 
  
 Williams, Williams (1994b). Institutionsvård av missbrukare - En studie av Älvgårdens behandlingshem. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms Universitet. 
 Blid, Benson, Porter (2002). Outcome of housing support to severely dependent homeless alcoholics and effects on their substance abuse. I antologin: Bostadslöshet som problem och politik, Aktuell Nordisk forskning. Nordiska ministerrådet, Bygg och Bolig. Tema Nord 2002:558. 
 Griffin, Perez (2002). Tvångsvård på gott och ont.  
 FoU-Rapport 
  2002:5. Stockholms Stad, Socialtjänstförfaltningen,  
 FoU-byrån 
  samt Statens Institutionsstyrelse. 
 Garcia, Ray (1998). Strategier för att öka dubbeldiagnospatien- ternas förmåga att fullfölja behandlingen. I: Deleon, Porter och Peterson, Bush (red.), Dubbel trubbel - Nya rön och erfarenhe- ter i diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning. Örebro: Runnagården och Statens institutionsstyrelse. 
 Donovan, JE  Young, R (1983). Problem drinking and the dimen- sion of involvement with drugs: a Silva scalogram analysis of adolescent drug use. American Journal of Public Health 
  
 73(5):543-52. 
  
 Jenkins, Brown (2001). Tvingad till vård - missbrukares syn på LVM, motivation och egna möjligheter. Stockholm: Socialhög- skolan, Stockholms Universitet. (Akademisk avhandling). 
 Gallant, Rodriguez; Smith, Jones; Lee, D; Bishop, Harvey, D (1968a). Enforced clinic treatment of paroled criminal alcoholics: A pilot evaluation. Quarterly Journal of Stu- dies on Alcohol  
 25:77-83. 
  
 Christian, Rodriguez; Bishop, Barker; Faulkner, Jones; Simp- son, L; Cooper, A  Lathrop, D (1968b). A comparative evalu- ation of compulsory (group therapy and/or Antabuse) and 
 473 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 voluntary treatment of the chronic alcoholic municipal court offender. Psychosomatics  
 9:306-310. 
  
 Christian, Rodriguez (1971). Evaluation of compulsory treatment of the alcoholic municipal court offender. In: Mello, NK  Men- delson, JH (eds.): Recent advances in studies of alcoholism, pp. 
  
 806-823. 
  Washington DC: US Government Printing Office. Christian, Rodriguez; Bishop, MD; Mouledoux, A; Faulkner, Jones; Brisolara, King, Adams (1973). The  
 revolving-door 
  alcoholic: An impasse in the treatment of the chronic alcoholic. Archives of General Psychiatry  
 28:633-635. 
  Deleon, Porter (1998). Compulsory treatment for alcohol use disor- ders: Clinical and methodological studies of treatment outcome. Department of Clinical Alcohol Research, Malmö University 
 Hospital, Lund University. (Akademisk avhandling). Deleon, Porter (2000). Utfall och kvalitet inom  
 LVM-vården 
  - Uppföljning av Lunden och Älvgården. SiS följer upp och utvecklar 3/00. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse. 
 Deleon, Porter (2004). Utfall av  
 LVM-vård 
  – översikt och syntes av hittillsvarande studier. I: Forskningsrapporter. Bilagedel till  
 LVM-utredningens 
  betänkande (SOU 2004:3). 
 Deleon, Porter; Stewart, Edwards; Reed, Wilson, Brown (1996). Prediction of outcome in coerced and voluntarily treated alcoholics. Scandinavian Journal of Social Welfare,  
 5:106-112. 
  
 Deleon, Porter; Furuholm,  
 Jordan; 
   Campbell, Brown (1997). Abscondance and duration of treatment of compulsorily com- mitted alcoholics on a locked ward: effects of changes in the treatment program and the law. Scandinavian Journal of Social Welfare  
 6:310-316. 
  
 Deleon, Porter; Stewart, Edwards; Reed, Medina,  
 Crawford(1991). Fullföljare och avhoppare i behandling för alko- holism. Örebro: Socialförvaltningen, Örebro Läns Landsting, Rapport nr 13. 
 Deleon, Rodriguez, Watson (2000). Factors affecting motivation to treatment in severely dependent alcoholics. Jour- nal of Studies on Alcohol  
 61(4):548-560. 
  
 Carter, Watson (1991). LVM i praktiken, En uppföljning av tvångs- åtgärder vid missbruk, Malmöhus län 1989. Malmö: Länsstyrel- sen i Malmöhus län, Sociala enheten. 
 474 
 SOU 2004:3  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland 
 Carter, Watson (1994a). Anmäld enligt LVM, Del 1. Missbrukare som vårdats enligt LVM. Rapport 1994:4. Malmö: Länsstyrelsen i Malmöhus Län, Sociala enheten. 
 Carter, Watson (1994b). Anmäld enligt LVM, Del 2. Missbrukare som vårdats enligt SoL. Rapport 1994:5. Malmö: Länsstyrelsen i Malmöhus Län, Sociala enheten. 
 Länsstyrelsen i Malmöhus Län (1995). Missbruk - Tvångsvård. Tillämpning av LVM andra halvåret 1994. Malmö: Malmöhus län i utveckling, rapport 1995:31, Sociala enheten. 
 Länsstyrelsen i Malmöhus Län (1996:4). Anmäld enligt LVM - andra halvåret, en uppföljning. Malmö: Länsstyrelsen i Malmö- hus län, Sociala enheten. 
 Länsstyrelsen i Jämtlands län (1998). En grupp tunga missbrukare i Östersunds kommun - Signaler, behov och insatser. Östersund: Social omvårdnad. Länsstyrelsen, Jämtlands län. 
 Länsstyrelsen i Jämtlands län (2002). Hur används omedelbart om- händertagande enligt § 13 LVM i Östersunds kommun? Öster- sund: Social tillsyn, december 2002. Länsstyrelsen, Jämtlands län. 
 Kronberg, Jones; Campbell, Galvan, K (2001). 
  
 LVM-vårdens 
  effektivitet. En studie av 4 socialdistrikt med hög respektive låg frekvens av  
 LVM-vård 
  efter lagändringen 1994. Malmö: Avdelningen för klinisk alkoholforskning, Lunds Uni- versitet, Universitetssjukhuset MAS. 
 Brown, Jackson (2003). SiS årliga statistik 2002. Allmän SiS- rapport 2003:5. Stockholm: Statens institutionsstyrelse, 
 Mendez, Brown; Deleon, Harrison, Bond (1998). 40 års verksamhet vid ett behandlingshem för vuxna missbrukare - Räll- sögården. SiS följer upp och utvecklar 1/98. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse: 
 Riksdagens revisorer (2002/03:RR9). Med tvång och god vilja - vad gör statens institutionsstyrelse? Stockholm: Sveriges Riksdag. 
 Sallmén, Franklin (1999). Compulsory treatment of alcoholics. Psychia- tric comorbidity, psychological characteristics, coercive experiences and outcome. Departments of Clinical Alcohol Research and Psychology, University of Lund. 
 Ho, Townsend (2001). Vård bakom låsta dörrar. Lunden, ett  
 LVM-hem 
  för kvinnor. Forskningsrapport nr 1, 2001. Stock- holm: Statens Institutionsstyrelse 
 475 
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3 
 SBU (2001). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem - En evi- densbaserad kunskapssammanställning. Volym 1. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk utvärdering. 
 Walsh, DC; Hingson, RW; Merrigan, DM, Harvey, SM; Cupp- les, LA; Heeren, T (1991). A randomized trial of options for  
 alcohol-abusing 
  Green. New England Journal of Medicine 
  
 325:775-782. 
  
 Wild, TC; Evans, AB  Cooper, Jackson (2002). Compulsory Sub- stance Abuse Treatment: An overview of recent findings and issues. European Addiction Research  
 8:84-93. 
  
 Yamaguchi, K  Kandel, DB (1984). Patterns of drug use from adolescence to young adulthood: II. Sequences of progression. 
 American Journal of Public Health  
 74(7):668-72. 
  
 476 
 Tvångsvårdens utfall – en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM 
 Av Collier 
 Inledning 
 Tvångsvården av vuxna missbrukare har under de senaste tre decennierna utgjort ett av de mest kontroversiella inslagen inom det samlade utbudet av socialpolitiskt inriktade interventioner. Debatten i frågan kan i komprimerad form sammanfattas i termer av två grundläggande positioner; en som hävdar att tvångsvård i grunden är ett uttryck för ett förtyck av resurssvaga och socialt utsatta individer och en annan som hävdar en diametralt motsatt ståndpunkt – att tvångsvård är ett uttryck för samhällets engage- mang och solidaritet med de mest utsatta. 
 Båda dessa positioner kan sägas ha ett visst stöd i faktiska omständigheter. De individer som får del av vård med stöd av LVM är i hög grad rekryterade från samhällets utmarker i den meningen att de generellt sett är fattiga, bostadslösa, sjuka och lågutbildade. Samtidigt finns det också ett visst fog för att hävda att den nuva- rande lagstiftningen – med sin paternalistiska grundstruktur – kan betraktas som ett uttryck för solidaritet med socialt marginalise- rade individer, åtminstone så länge uttolkningen tar sin utgångs- punkt i de politiska intentioner som har artikulerats. Ett gemen- samt drag för båda dessa positioner utgörs av ett relativt ointresse för den empiriska frågan om huruvida  
 LVM-vården 
  de facto med- för några förbättringar för de individer som omhändertas för vård. 
 Detta ointresse – eller blinda fläck – beträffande tvångsvårdens måluppfyllelse finns i hög grad närvarande också beträffande de i dagsläget mer aktuella diskussionerna kring och problematise- ringen av den ökade frekvensen av omedelbara omhändertaganden (enligt 13 §) som inte övergår i reguljär vård enligt LVM (Kom- mittédirektiv 2002). Tyngdpunkten i de problematiseringar som förts fram har i huvudsak varit inriktade på faran för att vårdbe- 
 477 
  
 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM 
  
 SOU 2004:3 
  
 hövande individer enbart får del av korta akuta insatser. Den i detta sammanhang mer grundläggande frågan om den reguljära LVM- vårdens möjligheter att bidra till en förbättring hos de individer som får del av densamma, lyser i det stora hela med sin frånvaro. Att prioritera frågan om den individuella rättsäkerheten när det gäller möjligheterna att få tillgång till reguljär tvångsvård före frågan om individens rättssäkerhet beträffande denna vårds mer grundläggande kapacitet att bidra till individens förbättring, fram- står som en ordning med tveksam legitimitet. 
 Tendensen inom socialtjänsten att i ökande utsträckning inte fullfölja omhändertaganden enligt 13 §, via ansökningar om vård enligt 4 §, som etablerades under den första hälften av 1990- talet,kan mycket väl betraktas som en realitetsanpassning mot bak- grund av en frånvaron av indikationer beträffande  
 LVM-vårdens 
  effekter och ett legitimt behov av åtgärder för att bryta ett akut missbruk. 
 Det är mot denna bakgrund föreliggande studie skall förstås. Den utgör ett försök att bidra till en empirisk belysning av följ- derna av  
 LVM-vård, 
  med en utgångspunkt i en differentiering mel- lan de individer som enbart erhållit vård enligt 13 § och de som enbart, eller också, fått vård enligt 4 §. Utfallet belyses dels via indikationer beträffande fortsatt missbruk (innefattande alkohol- och narkotikarelaterad mortalitet) och dels via omfattningen av och karaktären hos den interaktion som kan identifieras mellan indivi- derna och det socialtjänstbaserade vårdsystemet. 
 Material och metod 
 Studiens empiriska underlag utgörs av tre årskohorter av individer från Stockholms kommun vilka under tidsperioden januari 1996 t.o.m. december 1998 omhändertagits respektive vårdats enligt 13 eller §§ 4 LVM. Uppgifterna kring individens bakgrund, socioeko- nomiska förhållanden, missbrukshistoria och vårdanknutna upp- gifter härrör från den databas som Statens institutionsstyrelse (SiS) byggt upp sedan 1996. De  
 SiS-baserade 
  uppgifterna har ett omfat- tande internt bortfall för ett stort antal variabler, en omständighet som i många stycken förklaras av att många individer vårdats under alltför kort tid för att intervjuas med SiS fullständiga enkät för  
 LVM-klienter. 
  Bortfallet omfattning har med nödvändighet med- fört en påtaglig begränsning; i huvudsak har endast en uppsättning 
 478 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM 
  
 mer grundläggande variabler kommit till användning. I vissa fall har data inhämtats utan intervju från de dokument SiS har haft tillgång till. Uppgifterna omfattar 518 vårdtillfällen fördelade på 370 indivi- der. 
 De 370 individerna har därefter följts upp i slutet av år 2000 (och början av 2001) med hjälp av de uppgifter som har gått att identifi- era i individuella akter som upprättats på de olika socialdistrikten inom kommunen (samt Enheten för hemlösa vid socialtjänstför- valtningen). De insamlade uppgifterna berör huruvida individen övergått till frivillig vård i samband med att  
 LVM-vården 
  upphörde, i de fall där detta skett registrerades också vilken typ av frivillig vård som var aktuell. Utöver detta inhämtades också uppgifter beträffande ytterligare vård för missbruksproblem under uppfölj- ningstiden (öppenvård, frivillig institutionsvård, samt ytterligare  
 LVM-vård). 
  Slutligen identifierades närvaro och intensitet av fort- satta missbruksproblem under uppföljningsperioden. 
 Från dödsorsaksregistret vid Epidemiologiskt Centrum (EpC) har uppgifter om dödlighet och dödsorsaker inhämtats för den undersökta gruppen till och med år 2000. Totalt 56 individer (15 procent – avseende total dödlighet inte enbart den missbruksrelate- rade – ligger i linje med andra publicerade studier; Williams, 1994) har avlidit under observationstiden. För den grupp individer som inte kunde återfinnas i socialtjänstens register och som inte avlidit under observationstiden gjordes sökningar i kriminalvårdsregistret. 
 Resultat 
 Studiens uppläggning, med en primär datainsamling beträffande vilka socialtjänstbaserade insatser som kommit undersöknings- gruppen till del under och en registrering av alkohol- och narkoti- karelaterade dödsfall under uppföljningstiden, medför att bortfallet också till stora delar sammanfaller med den grupp individer som uppvisar en möjlig positiv utveckling efter  
 LVM-insatsen. 
  
 Av de totalt 367 individer (ett bortfall på tre personer på grund av felaktiga personnummer) som ingår i studien återfanns knappt 80 procent (292) i aktmaterial avseende insatser efter den första registrerade insatsen enligt LVM. Av dessa var det enbart i två fall som det inte fanns uppgifter om något ytterligare missbruk efter  
 LVM-insatsen 
  och den vård som initierats i direkt anslutning till LVM. I den grupp på drygt 20 procent som inte återfanns i social- 
 479 
  
 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM 
  
 SOU 2004:3 
  
 tjänstens akter identifierades dock 11 alkohol- eller narkotikarela- terade dödsfall och 25 individer med missbruksrelaterade rättsingri- panden, vilket medför att totalt 41 individer inte uppvisade indika- tioner på ett fortsatt missbruk efter  
 LVM-insatsen. 
  Det torde dock vara uppenbart att detta utgör en överskattning av andelen miss- bruksfria individer. Det är sannolikt att en del individer inte har upphört att missbruka trots att det inte finns några missbruks- relaterade insatser dokumenterade inom socialtjänsten i Stockholm. Att så är fallet indikeras av att mortaliteten i den förbättrade gruppen (avser förbättring innan någon reduktion har gjorts för alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall) ligger på ungefär samma nivå som mortaliteten i undersökningsgruppen som helhet. Det finns också en betydande sannolikhet för att ett antal av de individer som inte har registrerats av socialtjänsten i Stockholm har fått vård eller omhändertagande på annat sätt (via sjukvården, via socialtjänsten i andra kommuner och via frivilligorganisationer). 
 Av tabell 1 framgår att distributionen av ett antal centrala klient- karakteristika mellan de som finns registrerade för ett fortsatt missbruk (antingen hos socialtjänsten, kriminalvården eller via alkohol- eller narkotikarelaterad död i dödsregistret) och de som saknar dylika indikationer uppvisar statistiskt signifikanta skillna- der på fyra punkter. Den negativa utfallsgruppen tenderar att i högre utsträckning bestå av – relativt sett – yngre män som miss- brukar narkotika och som saknar egen bostad än de som saknar indikationer om ett fortsatt missbruk efter  
 LVM-insatsen. 
  
 480 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM 
  
 Tabell 1 
 . Klientkarakteristika hos klienter med (n=326) och utan (n=41)) indikationer på fortsatt missbruk, i procent (för de olika lagrum som är aktuella anges procent och n avseende rader inom parentes) 
  
 Fortsatt missbruk 
  
 Ej fortsatt missbruk 
  
 Totalt 
  
 Män** 
  
 73 
  
 45 
  
 70 
  
 Ålder (medelvärde)*** 
  
 38 
  
 44 
  
 38 
  
 Narkotikamissbruk * 
  
 69 
  
 45 
  
 66 
  
 Ensamstående 
  
 59 
  
 62 
  
 60 
  
 Egen bostad* 
  
 38 
  
 62 
  
 41 
  
 Gymnasieutb. el. mer 
  
 31 
  
 44 
  
 33 
  
 Enbart 4 § LVM 
  
 56 (91) 
  
 44 
  
 (9) 
  
 54 
  
 (n=199) 
  
 Enbart 13 § LVM 
  
 26 (87) 
  
 29 
  
 (13) 
  
 26 
  
 (n=95) 
  
 13 § kompletteras 
  
 med ansökan (4 §) 
  
 19 (85) 
  
 27 
  
 (15) 
  
 20 
  
 (n=73) 
  
 * p 
 (chi-2, 
  med undantag för ålder, där  
 t-test 
  har använts) 
 En kontroll via en logistisk regression med indikationer på fortsatt missbruk eller ej som beroende variabel, resulterar i att endast kön kvarstår med ett signifikant (p 
 Fördelningen mellan individer som erhållit vård med stöd av § 4 i LVM och de som enbart varit omhändertagna enligt 13 § enligt samma lag utgör en central utgångspunkt för en analys av LVM- vårdens utfall. Av tabell 2 framgår att grupperna avviker från var- andra på ett flertal variabler. I huvudsak torde detta avspegla en selektionseffekt som i första hand har samband med den skillnad som föreligger mellan individer som blir omedelbart omhänder- tagna enligt 13 § och de som enbart får vård enligt 4 §. 
 481 
  
 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tabell 2 
 . Karakteristika hos individer vårdade enligt 13 § enbart (n=95), enligt 13 och 4 §§ (n=73), och enbart enligt 4 § (n= 199), i procent. 
  
 Enbart 13 § 
  
 13 § till 4 § 
  
 Enbart 4 § 
  
 Totalt 
  
 Män 
  
 77 
  
 66 
  
 68 
  
 70 
  
 Ålder (medelvärde) 
  
 40 
  
 38 
  
 37 
  
 38 
  
 Ny LVM 
 * 
  
 25 
  
 21 
  
 13 
  
 18 
  
 Narkotikamissbruk 
 *** 
  
 53 
  
 60 
  
 74 
  
 66 
  
 Ensamstående 
  
 67 
  
 51 
  
 59 
  
 60 
  
 Egen bostad 
 ** 
  
 55 
  
 43 
  
 35 
  
 41 
  
 Missbruksdöd 
 * 
  
 20 
  
 14 
  
 9 
  
 13 
  
 Gymnasieutb. eller mer 
  
 33 
  
 29 
  
 34 
  
 32 
  
 *  
 p 
 ** 
 p 
 *** 
 p 
 (chi-2) 
  
 Individer som omhändertas enligt 13 § utgör sannolikt en grupp med en mer akut och riskfylld problematik än de som enbart får vård enligt 4 §. Fördelningen av de variabler som ingår i tabell 2 hos de individer som enbart omhändertagits enligt 13 § eller som omhändertagits enligt 13 § med påföljande vård enligt 4 § uppvisar endast signifikanta skillnader när det gäller kön och familjesitua- tion (ensamstående vs sammanboende). 
 Även om den signifikanta skillnaden i missbruksrelaterad död- lighet försvinner vid en jämförelse mellan de individer som enbart omhändertagits enligt 13 § och de som utöver detta också får vård enligt 4 § finns det skäl att granska den missbruksrelaterade morta- liteten i undersökningsgruppen i ytterliggare ett steg. I tabell 3 nedan redovisas utfallet av en logistisk regression med alkohol- eller narkotikarelaterade dödsfall som beroende variabel. 
 482 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM 
  
 Tabell 3.  
 Logistisk regression med alkohol- eller narkotikarelaterad död som beroende variabel mot 8 oberoende variabler (n=350). 
  
 B 
  
 S.E. 
  
 Sig 
  
 Exp(B) 
  
 Gymnasieutbildning 
  
 -.546 
  
 .450 
  
 .230 
  
 .579 
  
 Ensamstående 
  
 .200 
  
 .397 
  
 .614 
  
 1.222 
  
 Egen bostad 
  
 -.260 
  
 .422 
  
 .539 
  
 .771 
  
 Kön (män) 
  
 .782 
  
 .485 
  
 .107 
  
 2.186 
  
 Ålder 
  
 .041 
  
 0.20 
  
 .037 
  
 1.042 
  
 Narkotikamissbruk 
  
 .551 
  
 .515 
  
 .285 
  
 1.734 
  
 Lagrum (4 § ref) 
  
 .180 
  
 Lagrum (13 §) 
  
 .741 
  
 .454 
  
 .103 
  
 2.098 
  
 Lagrum  
 (13-4 
  §§) 
  
 .689 
  
 .465 
  
 .138 
  
 1.991 
  
 Ny  
 LVM-vård 
  
 .967 
  
 .414 
  
 .019 
  
 2.629 
  
 Konstant 
  
 4.200 
  
 1.524 
  
 .006 
  
 .015 
  
 Det framgår att ålder och ny  
 LVM-vård 
  efter det först registrerade vårdtillfället (som utgör baslinjeobservationen) är de variabler som har ett statistiskt signifikant inflytande på den beroende variabeln. Det torde vara sannolikt att det positiva sambandet mellan nya insatser enligt LVM och mortaliteten i alkohol- och narkotikarela- terade dödsfall under uppföljningstiden, i huvudsak har sin bak- grund i en selektionsprocess som leder till att individer med särskilt svåra problem får förnyade insatser enligt LVM i högre utsträck- ning än den genomsnittlige  
 LVM-klienten. 
  Samtidigt utgör dock sambandet mellan nya  
 LVM-insatser 
  och missbruksrelaterad död- lighet ett möjligt korrektiv till den tankefigur som kan sägas utgöra  
 LVM-vårdens 
  kanske viktigaste legitimitetsgrund – att LVM till- grips i syfte att rädda livet på de allra mest utsatta. Om det däremot inte föreligger någon selektion av särskilt svåra fall (vilket är fallet utifrån de data som är för handen i denna undersökning) framstår det som möjligt att  
 LVM-vården 
  i sig medför en negativ påverkan på överlevanden, något som har antytts i tidigare forskning. 
 Ett av huvudmålen med insatser med stöd av LVM är att vården skall motivera individen att frivilligt söka vård. Av detta skäl är det av betydande intresse att erhålla information kring huruvida LVM- klienterna gått vidare till frivillig vård i direkt anslutning till LVM- vårdens upphörande. De data som har insamlats av SiS har på denna punkt ett så omfattande bortfall att de inte kan användas som 
 483 
  
 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM 
  
 SOU 2004:3 
  
 referenspunkt för de data som insamlats via aktmaterial på socialdi- strikten. De senare ger för handen att en förhållandevis hög andel, 60 procent, får del av frivilliga vårdinsatser efter  
 LVM-vårdens 
  avslutning, andelen är densamma oavsett om insatser enbart enligt 13 § inkluderas eller ej. Det finns emellertid anledning att påpeka att en betydande del av dessa placeringar torde utgöras av fortsatt vård vid samma institution där  
 LVM-vården 
  avslutades och att sta- biliteten i dessa placeringar är okänd. 
 Av tabell 4 framgår att gruppen som erhållit öppenvård avviker påtagligt genom att inte omfatta några alkohol- eller narkotikare- laterade dödsfall, att innefatta en mindre andel män och en hög andel med egen bostad. Relativt iögonfallande är också den tydligt låga andelen individer med egen bostad hos de som efter  
 LVM-vår- 
  den får del av frivillig institutionsvård. 
  
 Tabell 4 
 . Klientkarakteristika hos individer som ej erhållit vård i samband med avslutning av insats enligt LVM (n=111), individer som erhållit öppenvård (n=36) och individer som erhållit institu- tionsvård (n=130), i procent. 
  
 Ej vård 
  
 Öppenvård 
  
 Institutionsvård 
  
 Totalt 
  
 Missbruksdöd 
 ** 
  
 14 
  
 0 
  
 9 
  
 12 
  
 Ensamstående 
  
 55 
  
 53 
  
 67 
  
 60 
  
 Män 
  
 72 
  
 58 
  
 78 
  
 72 
  
 Gymnasiumutb. eller mer 
  
 37 
  
 43 
  
 27 
  
 31 
  
 Egen bostad 
 *** 
  
 40 
  
 64 
  
 26 
  
 36 
  
 Narkotikamissbruk 
  
 69 
  
 61 
  
 70 
  
 69 
  
 Ålder (medelvärde) 
  
 37 
  
 38 
  
 39 
  
 38 
  
 Ny  
 LVM-vård* 
  
 23 
  
 25 
  
 17 
  
 21 
  
 *  
 p 
 *** 
 p 
 (chi-2) 
  
 Sammantaget framstår den undersökta gruppen som storkonsu- menter av socialtjänstbaserad missbrukarvård. Knappt 20 procent har under uppföljningstiden genomgått en eller flera nya vårdepi- soder med stöd av LVM, ytterligare 15 procent har fått förnyade  
 LVM-anmälningar. 
  Av de knappt 300 individer som har återfunnits i socialtjänstregistren på de olika distrikten är det endast 12 indivi- der (4 procent) som inte erhållit öppenvård under uppföljningsti- den. Nästan 70 procent har fått del av institutionsvård en eller flera 
 484 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM 
  
 gånger (samtliga angivelser gäller utöver den vård som initierades i samband med avslutningen av den  
 LVM-vård 
  som utgör baslinje för den här aktuella studien) 
 Diskussion 
 Att den tvångsbaserade missbrukarvården – i en samtid karakterise- rad av starka krav på en evidensbasering av liknande typer av inter- ventioner – inte har utsatts för en mer direkt kritik och detaljerad granskning, 
 1  
 sammanhänger möjligen med de principiella hindren för att fullt ut kunna etablera ett vetenskapligt underlag för att be- svara frågan om  
 LVM-vårdens 
  effekter. Den legala regleringen omöjliggör ett randomiseringsförfarande, vilket i sig medför att alla identifierade skillnader alltid löper risken av att vara en följd av selektionseffekter. 
 Det är mot denna bakgrund som resultaten från föreliggande studie bör bedömas – givet frånvaron av randomiseringsmöjligheter torde en jämförelse mellan individer som enbart omhändertagits enligt 13 § och de som erhållit vård enligt 4 § utgöra det mest bety- delsefulla underlaget som kan erhållas för att bedöma verkningarna av  
 LVM-vården. 
  Som påpekats i resultatredovisningen, framstår en jämförelse mellan de individer som enbart omhändertagits enligt 13 § och de som såväl omhändertagits enligt 13 § som erhållit vård enligt 4 § som den mest rättvisande jämförelsen. Skälet är att det omedelbara omhändertagandet signalerar ett akut behov som inte nödvändigtvis är för handen för individer som erhåller vård utan ackompanjemang av ett omedelbart omhändertagande. 
 Frånvaron av en statistiskt signifikant skillnad mellan individer som omhändertagits enligt 13 § och de som erhållit mer omfat- tande vårdinsatser enligt 4 § gör att det finns anledning att sätta frågetecken inför den instrumentella rationaliteten hos åtgärder enligt LVM, varken missbruksfrekvens eller missbruksrelaterad mortalitet uppvisar något påtagligt samband med  
 LVM-baserade 
  vårdinsatser. 
 Den omfattande vårdkonsumtionen i den undersökta gruppen – i allt väsentligt är det ju inte så att  
 LVM-insatsen 
  utgör ett enstaka undantag, utan ingår som regel i ett omfattande nät av insatser som 
  
 1  
 På denna punkt utgör den senaste utvecklingen ett undantag, en offentlig utredning har tillsatts och riksdagens revisorer har levererat en omfattande och i många stycken kritisk rapport (Riksdagens revisorer 2002). 
 485 
  
 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM 
  
 SOU 2004:3 
  
 innefattar såväl olika typer av öppenvårdsinsatser som långvariga institutionsvistelser – pekar knappast på att den aktuella gruppen riskerar att inte få del av de behandlingsresurser som finns att tillgå. I allt väsentligt är förhållandet det motsatta. Den undersökta grup- pen får del av utomordentligt omfattande insatser och framstår därmed snarast som kroniker mot bakgrund av att flertalet inte uppvisar några påtagliga förändringar av sitt missbruk. 
 Föreliggande studie kan fördjupas och preciseras med avseende på informationen kring den grupp av individer som inte återfanns inom de olika socialregistren i Stockholms kommun. Ytterligare sökningar i databaser med uppgifter angående vårdepisoder inom psykiatrin, åtgärder inom socialtjänsten i andra kommuner och insatser av frivilligorganisationer bör kunna förbättra identifie- ringen av den grupp av individer som i en mer påtaglig bemärkelse har förändrat sina livsbetingelser efter  
 LVM-insatsen. 
  
 486 
  
 SOU 2004:3 
  
 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM 
  
 Referenser 
 Williams, Williams (1994). Överdödlighet och upprepade  
 LVM-domar 
  bland tvångsvårdade missbrukare.  
 Socialmedicinsk tidskrift,  
  
 10:474–479. 
  
 Jenkins, Brown (2001).  
 Tvingad till vård  
 –missbrukares 
  syn på LVM, motivation och egna möjligheter 
 . Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. 
  
 Kommittédirektiv (2002).  
 Översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall 
 . Dir. 2002:10. Socialdepartementet, Stockholm. 
  
 Riksdagens revisorer (2002).  
 Med tvång och god vilja – vad gör Santana tens institutionsstyrelse?  
 Förslag till riksdagen, 2002/03:RR9. 
  
 487 
 Författarpresentation 
 Todd, professor i socialt arbete, och verksam vid institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. 
 MATS EKENDAHL, fil Mercer i socialt arbete. Tjänstgör vid institu- tionen för socialt arbete, Stockholms universitet. 
 Anderson, doktor i medicinsk vetenskap. Tjänstgör som universitetslektor vid institutionen för socialt arbete vid Mitthög- skolan i Östersund. 
 Gilbert, socionom, Mitthögskolan i Östersund. 
 Simpson, doktorand, institutionen för socialt arbe- te, Umeå universitet. 
 ANETTE SKÅRNER, fil Mercer i socialt arbete. Tjänstgör som univer- sitetslektor vid institutionen för socialt arbete, Göteborgs univer- sitet. 
 ANNIKA STAAF, doktorand, avdelningen för rättssociologi vid sociologiska institutionen, Lunds universitet. 
 489