Arbetsförmåga? 
 En översikt av bedömningsmetoder i Sverige och andra länder 
 Delbetänkande av Arbetsförmågeutredningen 
 Stockholm 2008 
 SOU 2008:66 
 Till statsrådet 
 Griffith 
 Vid sammanträde den 31 januari 2008 beslutade regeringen om direktiv (dir. 2008:11) som gav en särskild utredare i uppdrag att utreda begreppet arbetsförmåga. Utredningen har antagit namnet Arbetsförmågeutredningen. Med stöd av regeringens bemyndigan- de förordnade statsrådet Griffith general- direktören Rice att från den 1 februari vara särskild utredare i utredningen. 
 Som huvudsekreterare i utredningen har sedan den 1 februari 2008 tjänstgjort utredaren Horne. Som sekreterare i utred- ningen har tjänstgjort civilekonomen Anderson (18 februari  
 2008–30 
  april 2008) och sedan den 24 april 2008 kanslirådet Allen. 
 Den 18 februari 2008 förordnades som sakkunniga att ingå i utredningen professorn Turner, Knight forskaren Crane, chefsläkaren Brooks, professorn  
 Mullins, läkaren Tapia, sakkunnige Williams, kansli- rådet Bell och ämnesrådet Sims. Till att som experter ingå i utredningen förordnades avdelningschefen  
 Sanchez, verksamhetsutvecklaren Small och utredaren samt bitr. enhetschefen Barnett. 
 Arbetsförmågeutredningen överlämnar härmed sitt delbetän- kande SOU 2008:66 Arbetsförmåga?  
 En översikt av bedömnings- metoder i Sverige och andra länder. 
 Stockholm i juni 2008 
 Rice 
 / Horne 
 Allen 
 Ole Settergren 
 Innehåll 
  
 Sammanfattning .................................................................. 
  
 7 
  
 Utredningens uppdrag och arbetsformer............................... 
  
 11 
  
 1 
  
 Inledning................................................................... 
  
 13 
  
 1.1 
  
 Arbetsoförmåga ....................................................................... 
  
 14 
  
 1.2 
  
 Politisk normering ................................................................... 
  
 16 
  
 1.3 
  
 Sjukdom.................................................................................... 
  
 17 
  
 1.4 
  
 Förmåga och oförmåga............................................................ 
  
 18 
  
 1.5 
  
 Arbetsförmågekedjan .............................................................. 
  
 19 
  
 1.6 
  
 Funktionstillstånd.................................................................... 
  
 21 
  
 2 
  
 Metoder som används i andra länder ............................ 
  
 25 
  
 2.1 
  
 Land för land ............................................................................ 
  
 26 
  
 2.2 
  
 Jämförelser ............................................................................... 
  
 32 
  
 2.3 
  
 Grannländer.............................................................................. 
  
 41 
  
 2.4 
  
 Luxemburg och Spanien .......................................................... 
  
 42 
  
 2.5 
  
 Utvecklingen av andelen förtidspensionärer.......................... 
  
 44 
  
 3 
  
 Metoder som används i Sverige.................................... 
  
 49 
  
 3.1 
  
 Några fakta rörande sjukförsäkringen.................................... 
  
 49 
  
 3.2 
  
 Försäkringskassans metodsamling.......................................... 
  
 51 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2008:66 
  
 3.3 
  
 Försäkringskassans utvärderingar av metodsamlingen .......... 
  
 53 
  
 3.4 
  
 Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen i 
  
 hälso- och sjukvården............................................................... 
  
 55 
  
 3.5 Riksrevisionen .......................................................................... 
  
 56 
  
 3.6 
  
 Kommentarer till metoderna i Försäkringskassans 
  
 metodsamling ........................................................................... 
  
 57 
  
 3.7 
  
 Finns resurser att tillämpa metoderna inom 
  
 sjukförsäkringen....................................................................... 
  
 61 
  
 3.8 
  
 Utvecklade metoder för kunskapsuppbyggnad...................... 
  
 64 
  
 4 
  
 Tillfälligt eller varaktigt ............................................... 
  
 75 
  
 4.1 
  
 Tillräcklig oförmåga ................................................................. 
  
 77 
  
 4.2 
  
 Övergången mellan tillfälligt och varaktigt ............................ 
  
 78 
  
 4.3 
  
 Tillfällig sjukdom ett kärnuppdrag för hälso- och 
  
 sjukvården................................................................................. 
  
 81 
  
 4.4 
  
 Varaktigt nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom 
  
 ett kärnuppdrag för försäkringen ............................................ 
  
 84 
  
 5 
  
 Slutsatser och förslag.................................................. 
  
 89 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv ............................................................ 
  
 95 
  
 Bilaga 2  
 Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att 
  
 arbeta vid sjukdom......................................................... 
  
 115 
  
 Bilaga 3  
 Särskilt läkarutlåtande  
 för bedömning av rätt till 
  
 sjukpenning och behov av rehabiliteringsåtgärder ...... 
  
 117 
  
 Bilaga 4 
  
 SASSAM-kartan............................................................. 
  
 127 
  
 Bilaga 5  
 Läkarutlåtande  
 hälsotillstånd..................................... 
  
 131 
  
 Bilaga 6  
 Personal Capability Assessment (PCA) ...................... 
  
 133 
  
 Bilaga 7  
 Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) ....................... 
  
 139 
  
 6 
  
 Sammanfattning 
 Arbetsförmågeutredningens uppdrag har varit att i ett första steg göra en inventering av olika metoder som finns, i Sverige och andra länder, för att bedöma funktion och arbetsförmåga. Uppdraget har också inkluderat att komma med förslag om användbara metoder samt om hur ett arbete med att ta fram ett metodstöd ska genom- föras. 
 Detta betänkande utgör en avrapportering av det första steget. I ett andra steg ska utredningen gå vidare och mer grundligt behandla begreppet arbetsförmåga och hur det används inom olika offentliga verksamheter. Utredningen ska då också studera sjuk- domsbegreppet i sjukförsäkringen. 
 Utredningens slutsats är att det finns mycket att vinna på att tydligare fokusera på funktionstillstånd och arbetsförmåga vid bedömningar av rätt till ersättning inom sjukförsäkringen. En lär- dom av den internationella översynen och utredningens övriga arbete är att en direkt politisk normering med hjälp av standardi- serade instrument för att göra detta kan spela en konstruktiv roll främst vid bedömningar som rör rätt till mer varaktiga ersättningar. Utredningen är dock inte i dag beredd att ta ställning till hur ett eventuellt nytt instrument bör se ut. Under tidigare skeden i sjukskrivningsprocessen är det utredningens bedömning att arbetet främst bör inriktas på en vidareutveckling av redan påbörjade förändringar. Det är viktigt att slå vakt om det förbättrade sam- arbetet med hälso- och sjukvården samt att utveckla arbetet med ett mer strukturerat försäkringsmedicinskt förhållningssätt. 
 Utredningens förslag är att Försäkringskassan ska ges i uppdrag att genom vetenskapliga studier utveckla och utvärdera effekten av de instrument som i dag används inom verksamheten för att bedöma rätten till sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning. Till det som särskilt bör studeras hör i vilken grad olika metoder ger utrymme för de försäkrade att själva vara delaktiga. Den inter- 
 7 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2008:66 
  
 nationella översynen visar att utrymmet för detta tycks vara större i andra länder som granskats. 
 Betänkandet innehåller förutom slutsatser och förslag fyra kapitel.  
 Kapitel 1  
 innehåller några preliminära reflexioner kring den typ av frågeställningar som utredningen har att behandla. Utred- ningen konstaterar inledningsvis att arbetsförmåga är ett svårt begrepp att definiera och bedöma. Det existerar i samspel mellan en persons förmåga och kraven i ett arbete. Eftersom rätt till ersätt- ning från sjukförsäkringen vilar på begreppet arbetsoförmåga är det upp till politiken att skapa ett regelverk som gör det möjligt att ändå ta ställning till om någon är tillräckligt arbetsoförmögen på grund av sjukdom för att ha rätt till ersättning. En möjlighet är att genom någon form av politisk normering bestämma att bedöm- ningen ska ske med hjälp av vissa bestämda instrument och metoder. Metoderna måste klara att på ett likformigt och rätts- säkert sätt beskriva individers funktionstillstånd och arbetsför- måga. Det är endast den vars funktionsnedsättningar är sådana att personen bedöms vara arbetsoförmögen i relation till sitt befintliga arbete, eller vid längre sjukdom i relation till hela den reguljära arbetsmarknaden, som har rätt till ersättning. Samtidigt vilar sjuk- försäkringen på förekomsten av sjukdom och mycket av dess legitimitet utgår från den moraliska särställning som sjukdom intar i relation till andra problem som kan drabba människor. 
 Genom att introducera begreppet arbetsförmågekedjan vill utredningen betona betydelsen av kravet på ett samband mellan sjukdom, symptom, funktionsnedsättning och arbetsoförmåga. Inledningskapitlet avslutas med en beskrivning av WHO:s Klassi- fikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Den nomenklatur som WHO skapat kommer sannolikt att vara vägledande för ett eventuellt nationellt arbete inom området också i Sverige. 
  
 Kapitel 2  
 innehåller en kartläggning av några utvalda länders metoder och instrument för bedömning av funktion och arbetsför- måga. De länder som ägnas särskild uppmärksamhet är Danmark, Storbritannien, Nederländerna och Australien. Samtliga dessa länder har en tydlig politisk normering av hur arbetsförmåga ska bedömas inom ramen för prövning av respektive länders förtidspension. De utgör exempel på de olika typer av normering som före- kommer. 
 I Storbritannien och Australien görs funktionsbedömningar där slutresultatet summeras i poängform. I Storbritannien krävs en viss 
 8 
  
 SOU 2008:66 
  
 Sammanfattning 
  
 poäng för att ha rätt till ersättning medan det i Australien är ett nödvändigt men inte tillräckligt kriterium att ha uppnått en viss poäng. Även i Nederländerna finns ett standardiserat formulär för funktionsbedömning, men där bygger rätten till ersättning på en matchning av individens funktionstillstånd med de krav som ställs i olika yrken. I slutändan är det hur mycket intjäningsförmågan kan antas vara nedsatt som bestämmer rätten till ersättning. I Danmark arbetar man med en arbetsförmågemetod som innebär en kart- läggning av vilka resurser en individ har och hur de kan användas på arbetsmarknaden. Den resursprofil som tas fram är mycket bred och bygger på en lång rad faktorer utöver hälsa. 
 Exemplen visar att politisk normering kan se ut på många olika sätt och att det ofta ligger ett mycket omfattande arbete till grund för att införa strikt formaliserade instrument och metoder. En översikt av andelen förtidspensionärer i olika länder ger inte något tydligt besked om att någon metod helt klart skulle vara att före- dra. Val av instrument och metod är också nära förknippat med det övergripande regelverk som finns för de olika ländernas ersätt- ningar. 
 I  
 kapitel 3  
 görs en kartläggning av de metoder och instrument som Försäkringskassan använder i dag. En relativt omfattande samling metoder och instrument ingår i Försäkringskassans metod- samling. Det är oklart i vilken mån arbetet med metoderna har spelat någon roll för den minskning av antalet sjukskrivningar som skett de senaste åren. De utvärderingar som finns tyder på att metoderna är uppskattade men kan inte ge något svar på vilken effekt de har haft. 
 Utredningen menar att det vore önskvärt med en mer systema- tisk kunskapsuppbyggnad kring de metoder och instrument som används. Ett stort antal metoder och instrument används i dag för att i princip göra en och samma bedömning. Det görs inte någon riktigt tydlig åtskillnad mellan olika metoder för olika typer av ställningstaganden t.ex. mellan tillfälliga och varaktiga ersättningar. 
 Utredningen anser att det är viktigt att Försäkringskassan använder ett mer vetenskapligt angreppssätt för att utvärdera sina metoder och arbetssätt. T.ex. krävs randomiserade kontrollerade studier för att kunna veta något om effekterna av olika metoder. Men det behövs också kunskaper kring hur metoder och instru- ment tillämpas, t.ex. i vilken utsträckning användningen faktiskt påverkar myndighetens beslut, och även analyser av olika instru- ments reliabilitet och validitet. Det viktiga är att i varje läge 
 9 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2008:66 
  
 tillämpa den bästa tillgängliga utvärderingsmetodiken och att ställa höga krav på utförandet. 
  
 Kapitel 4  
 behandlar skillnaderna mellan tillfälligt och varaktigt nedsatt arbetsförmåga och hur det finns en önskvärd ansvars- förskjutning mellan sjukvården och försäkringsadministrationen under loppet av en sjukskrivning. I Sverige, liksom i andra länder, innebär långvarig sjukskrivning att prövningen av arbetsförmågan övergår från att prövas i relation till det befintliga arbetet till att prövas mot hela arbetsmarknaden. Så länge som prövningen sker mot det befintliga arbetet är det, relativt sett, lättare att identifiera vilka förmågor som har gått förlorade och vad det innebär för arbetsförmågan. Vid en prövning mot hela arbetsmarknaden krävs en bredare analys och det är inte längre lika klart vad funktions- tillståndet ska relateras till. En prövning mot hela arbetsmarknaden aktualiserar också svåra frågor om omställning till annat arbete och innebär ett stort, och ofta smärtsamt, steg för den försäkrade. 
 Försäkringskassan har alltid ansvaret för att besluta om rätt till ersättning men tidigt i sjukskrivningsprocessen är det ett beslut som i huvudsak bygger på den information som finns i läkar- intyget. Det är viktigt att slå vakt om den samverkan mellan sjuk- vården och Försäkringskassan som under senare år har utvecklats. I sjukskrivningsprocessens inledningsskede är det försäkringsmedi- cinsk utveckling och delaktighet från läkarna som är nyckeln till framgång. Tillfälligt nedsatt arbetsförmåga är ett kärnuppdrag för hälso- och sjukvården. 
 Ju längre ett sjukfall pågår desto mindre blir det en fråga om medicinska bedömningar och desto mer blir det en renodlad för- säkringsfråga. I det regelverk som gäller från den 1 juli 2008 ska krävas särskilda skäl för att inte efter sex månader pröva den sjukskrivnes arbetsförmåga mot hela arbetsmarknaden. Vilka som ska avkrävas ett försök att försörja sig själva är mer en fråga om tolkning av försäkringsvillkoren än en medicinsk fråga. Varaktigt nedsatt arbetsförmåga är ett kärnuppdrag för försäkringen och sett till andra länders system är det främst då som olika mer standardi- serade sätt att beskriva funktionstillstånd och arbetsförmåga tillämpas. 
 Förutom själva betänkandetexten finns det också ett antal bilagor. Där presenteras flera av de svenska blanketter och instru- ment som används av Försäkringskassan samt de brittiska och nederländska formulären för beskrivning av funktionstillstånd. 
 10 
 Utredningens uppdrag och arbetsformer 
 Enligt regeringens direktiv ska Arbetsförmågeutredningens arbete ske i två steg. Detta delbetänkande utgör en avrapportering av det första steget. Utredningens uppdrag har varit att göra en inven- tering av olika metoder som finns, i Sverige och andra länder, för att bedöma funktion och arbetsförmåga. Uppdraget har också inkluderat att komma med förslag om användbara metoder samt om hur ett arbete med att ta fram ett metodstöd ska genomföras. 
 Utredningen påbörjade sitt arbete i slutet av februari 2008 och har alltså haft ungefär tre månader på sig att utföra det första steget. Utredningen har haft tre sammanträden med sakkunniga och experter samt en rad olika möten med andra intressenter och aktörer. På den synnerligen korta tid som stått till buds har utred- ningen koncentrerat sig på att genomföra den beställda inven- teringen och att utveckla ett principiellt resonemang kring vilken roll ett nytt instrument eller en ny metod skulle kunna fylla. 
 Utredningen har inte bedömt det som möjligt att i det här skedet av arbetet komma med några specifika förslag om nya instrument eller metoder. 
 11 
 1 Inledning 
 De flesta har nog någon gång vaknat upp på morgonen och tvekat; ska jag gå till jobbet i dag? Näsan kanske rinner, lite feber, ont i huvudet. Helt klart förkyld men kanske är det lika bra att släpa sig in ändå, lite kan man väl få gjort. Att vara arbetsoförmögen på grund av sjukdom är inte alltid en fråga om ett eller noll. I själva verket är det rätt ofta som svaret inte är helt självklart. I fallet med förkylningen kanske de flesta stannar hemma ett par dagar, om inte annat för att inte smitta kollegor och andra. Men hur skulle vi göra om varje dag kändes likadan? När ett tillstånd blir mer eller mindre permanent blir kanske själva innebörden av att vara sjuk en annan. Och hur gör man när övergången från frisk till sjuk inte är lika tydlig som att vakna upp med feber och rinnande näsa? Många har säkert tagit sig till arbetet dag efter dag med ökande besvär och smärtor men en dag blir det bara för mycket och man stannar hemma, kanske främst för att något helt annat än smärtorna blev droppen som fick bägaren att rinna över. Vad är då egentligen skillnaden mellan frisk och arbetsförmögen respektive sjuk och oförmögen? 
 Att beskriva och bedöma ett begrepp som arbetsförmåga är svårt. Det är komplext, föränderligt och uppfattas på många olika sätt. Icke desto mindre utgör begreppet grunden i en av de vikti- gaste socialförsäkringarna, sjukförsäkringen. Det är den hälsorela- terade arbetsförmågan som är försäkrad. 
 Arbetsförmågeutredningens uppdrag är att: 
  i ett första steg göra en inventering av de olika metoder som finns i dag, i Sverige och andra länder, för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga. Utifrån denna genomgång ska utredaren föreslå användbara metoder för att mäta och bedöma funktionstillstånd och/eller funktionsnedsättning och arbetsförmåga. Utredaren ska vidare föreslå hur ett mera fördjupat arbete med att ta fram ett metodstöd ska genomföras. 
 13 
  
 Inledning 
  
 SOU 2008:66 
  
 I ett senare skede av utredningen är vårt uppdrag att mer grundligt behandla och analysera arbetsförmåge- och sjukdomsbegreppen. Samtidigt är det svårt att närma sig frågan om hur något ska mätas och beskrivas utan att också beröra de grundläggande egenskaperna hos de storheter som ska studeras. Vi vill därför i detta kapitel inledningsvis beskriva några begreppsmässiga och principiella utgångspunkter som kan användas vid en genomgång och värdering av de olika metoder för att bedöma funktion eller arbetsförmåga som används i Sverige och andra länder. 
 Denna inledning ska inte ses som några slutgiltiga ställnings- taganden från utredningens sida utan utgör några preliminära reflexioner som kan göras när man närmar sig den typ av frågeställ- ningar som vi har att behandla. 
 Våra reflexioner berör både värderingsmässiga ställningsta- ganden av vad som kan vara önskvärt inom ramen för en allmän sjukförsäkring och teoretiska och praktiska funderingar kring vad som är viktigt för att få en väl fungerande försäkring. 
 Det bör sägas att diskussionen här är betydligt mer schablo- niserad än vad ämnet egentligen kräver men vi kommer i det fortsatta arbetet att återvända till de olika gråzoner som i riklig mängd befolkar sjukförsäkringens begreppsvärld. 
  
 1.1 
  
 Arbetsoförmåga 
  
 Sjukförsäkringen ska ge en inkomstersättning till den som är arbetsoförmögen på grund av sjukdom. Försäkringens administra- törer måste alltså kunna skilja inte bara på sjukt och friskt utan också på arbetsoförmåga och arbetsförmåga. Arbetsförmåge- utredningen ska bland annat studera metoder för att bedöma och mäta arbetsförmåga. Problemet är att arbetsförmåga inte i sig är en exakt mätbar storhet, det går inte att objektivt slå fast att en person t.ex. är 1.81 meter lång, väger 73 kilo och har 67 procents arbets- förmåga. 
 Arbetsförmåga existerar i mötet mellan en person och ett arbete (se figur 1.1). Det kan vara ett hypotetiskt möte men det måste likväl vara ett möte. Frågan om förmågan att utföra ett arbete kan inte isoleras från frågan vad arbetet innebär och kräver. I bedöm- ningen av detta uppstår många frågor som ofta är svåra att tydligt besvara. Utgör t.ex. smärta vid utförandet av arbetet alltid oför- måga, hur väl måste arbetet utföras, har det någon betydelse om 
 14 
  
 SOU 2008:66 
  
 Inledning 
  
 man mår bättre av att inte arbeta eller hur många andra med likartade problem som arbetar ändå? 
 Figur 1.1 
  
 Individens förmåga 
  
 Arbetsförmåga 
  
 Kraven i arbetet 
  
 Arbetsförmåga som begrepp inom sjukförsäkringen är i minst lika hög grad ett politiskt som ett medicinskt begrepp. Det är ett begrepp som svårligen kan definieras och bedömas helt skilt från sitt välfärdspolitiska sammanhang. När lagstiftaren talar om att skilja på dem som kan försörja sig själva genom förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden och dem som inte kan detta är det i praktiken inte så mycket en medicinsk fråga om vad människor objektivt kan eller inte kan utan en högst politisk fråga om vilka som ska avkrävas att försöka försörja sig själva eller inte. Detta blir särskilt tydligt när man närmar sig en prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden och en eventuell omställning till ett nytt arbete. 
 Vad som ska försäkras i sjukförsäkringen avgörs av lagstiftning. En väl fungerande försäkring, en försäkring som är möjlig att administrera på ett likformigt och rättssäkert sätt, måste därför vila på tydliga politiska ställningstaganden till vilka omställningskrav som ska ställas. 
 Det finns exempel på att olika former av instrument som används för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga i sig utgör ställningstaganden till vad som ska beaktas vid bedömningen av rätten till ersättning. I vissa fall bestäms även vilka nivåer av nedsättningar som krävs. Men de politiska ställningstagandena kan också bestå av tydligare regelverk kring hur nedsättningar av olika slag ska värderas och hur långt kraven på omställning ska sträcka sig. 
 15 
  
 Inledning 
  
 SOU 2008:66 
  
 1.2 
  
 Politisk normering 
  
 Hur den praktiska bedömningen av arbetsförmåga och rätt till ersättning ska gå till kan visserligen ses som ett i huvudsak admi- nistrativt beslut i den professionella förvaltningen. Lagstiftaren beslutar om regler för ersättningar och förvaltningen skapar meto- der för att bedöma enskilda fall utifrån dessa regler, men lagstif- taren kan också genom beslut om användning av specifika metoder och instrument skapa en sorts politisk normering som komplet- terar de allmänna reglerna. 
 En regel om att t.ex. funktionstillstånd ska beskrivas med hjälp av ett specifikt instrument kan vara ett uttryck för olika typer av normering. Ett schema med en uppräkning av vilka specifika funktioner som ska bedömas kan utgöra ett ställningstagande till vad som ska beaktas vid bedömning av rätten till ersättning. Från svensk horisont skulle en sådan avgränsning kunna vara en konkre- tisering av lagens begrepp om den reguljära arbetsmarknaden. Lagstiftaren definierar vad som är relevanta funktioner utifrån en bild av vad som krävs på arbetsmarknaden. Ett ytterligare steg i den riktningen är om lagstiftaren också specificerar vilken funktions- nivå som är förenlig med att kunna försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden. 
 En annan typ av normering bygger på att vissa metoder ska tillämpas för vissa grupper. Det kan finnas en oro för att t.ex. vissa diagnoser lämnar ett större utrymme för moralisk risk än andra. När t.ex. de medicinska undersökningsfynden är begränsade, läm- nas ett större utrymme för den sjukskrivnes egen tolkning av tillståndet och då kan faktorer som inte är avsedda att spela roll för bedömningen om rätt till ersättning ändå komma att påverka beslutet. Lagstiftaren kan då reglera att i sådana fall ska den mer renodlade medicinska bedömningen kompletteras med t.ex. en bedömning av funktionstillstånd utifrån ett givet schema. Reglerna kring flera av de instrument vi har studerat inkluderar sådana av- gränsningar av i vilka fall den medicinska bedömningen är tillräck- lig eller inte. 
 16 
  
 SOU 2008:66 
  
 Inledning 
  
 1.3 
  
 Sjukdom 
  
 Arbetsförmåga påverkas och formas av en lång rad olika faktorer men det speciella med sjukförsäkringen är dess koppling till sjukdom. 
  
 1  
  
 Det är arbetsoförmåga till följd av sjukdom som ger rätt till ersättning. Kopplingen till sjukdom har en moralisk betydelse. Sjukdom kan drabba vem som helst. Sjukdom är sällan något vi väljer eller rår över. Att vara sjuk har en speciell innebörd även vid sidan av sjukförsäkringen. Den som begår brott till följd av viss sjukdom ställs t.ex. inte till fullt ansvar. Den som är sjuk är befriad från vissa av de krav och förväntningar som omgivningen normalt har på den friske. Att vara sjuk intar en moralisk särställning i relation till många andra problem och bekymmer som kan uppstå i livet. Så har det varit historiskt när familjen haft förpliktelsen att försörja sjuka familjemedlemmar och släktingar. Och så är det fort- farande, bl.a. manifesterat i att sjukförsäkringen ofta är generösare än t.ex. arbetslöshetsförsäkringen. Sjukförsäkringen är ett erkän- nande av detta, försäkringen är ett uttryck för en politisk välfärds- ambition som går ut på att den som är för sjuk för att försörja sig själv har rätt till stöd från andra. I grunden har detta moraliska ställningstagande sina rötter långt bortom den relativt sentida konstruktionen med en allmän sjukförsäkring. 
 Att sjukdom eller skada är en förutsättning, ett rekvisit, för att få ersättning från sjukförsäkringen innebär att sjukförsäkringen rymmer en annan logik än till exempel arbetslöshetsförsäkringen. Sjukförsäkringens arbetsoförmåga är t.ex. något annat än bristande anställningsbarhet. Den som är arbetslös ska hela tiden avkrävas aktivitet och förväntas att göra allt som krävs för att hitta ett nytt arbete. Arbetslöshetsförsäkringen är en omställningsförsäkring. Den tillräckligt sjuke har tvärtom rätt till lugn och ro. Men eftersom även den som är måttligt sjuk kan avkrävas omställning blir gränsdragningen mellan sjuk och tillräckligt sjuk eller mellan nedsatt arbetsförmåga och tillräckligt nedsatt arbetsförmåga sär- skilt komplicerad. Att dra gränsen blir politiskt känsligt eftersom krav på omställning som riktar sig mot sjuka lätt kommer i konflikt med människors uppfattning att de som är sjuka intar en sär- ställning. 
  
 1  
 När vi talar om den som är sjuk i sjukförsäkringens mening omfattas utan att det alltid sägs också de som skadats eller som fötts med funktionsnedsättningar som medför arbets- oförmåga. 
 17 
  
 Inledning 
  
 SOU 2008:66 
  
 1.4 
  
 Förmåga och oförmåga 
  
 Från sjukförsäkringens perspektiv betraktas sjukdom som en händelse, d.v.s. det finns ett före och ett efter, ett friskt jag och ett sjukt jag. Det är skillnaden i arbetsförmåga mellan dessa två tillstånd som utgör det försäkringsmässiga skadebegreppet. 
  
 2  
  
 I sin enkla form är skillnaden mellan sjuk och frisk lätt identifierbar och tydlig. I går kunde jag gå, i dag kan jag det inte, i går kunde jag klara mitt arbete, i dag kan jag det inte – en förmåga har gått förlorad. Så länge kopplingen mellan före och efter är tydlig, när det är mitt friska jag som ska jämföras med mitt sjuka jag; så länge är det lätt att se förlusten som central för att bedöma den försäk- ringsmässiga skadan. Svårare blir det när blicken ska vändas mot det generella i stället för det individuella, när frågan inte längre är vad som gått förlorat när det gäller förmågan att utföra ett tidigare faktiskt arbete utan förmågan att utföra ett nytt hypotetiskt arbete. Frågan blir då inte vilken förmåga jag förlorat i förhållande till kraven i mitt tidigare arbete utan vilken förmåga jag har kvar i förhållande till andra möjliga arbeten, och detta skall eventuellt även ställas i relation till en tänkt arbetsförmögen normalperson. 
 Slutsatsen blir då att det är vad som finns kvar, förmågan, och inte vad som gått förlorat, oförmågan, som måste bedömas. Den förmåga som gått förlorad kanske inte krävs i det nya hypotetiska arbetet. Det egentliga problemet finns dock kvar. Oavsett om man försöker bedöma vad som gått förlorat eller vad som finns kvar, så uppstår frågan vad som är tillräckligt, vad är det normala? Rätten till ersättning bygger fortfarande på en förlust eller avsaknad av något som de icke ersättningsberättigade har. Det kan också vara problematiskt att fjärma sig allt för mycket från själva händelsen, från förlusten av det som tidigare fanns. En försäkring bygger på att någonting har hänt. I sjukförsäkringen är denna händelse sjuk- dom eller skada. Förmågan att arbeta kan förändras av helt andra skäl, åldrande till exempel. I sjukförsäkringens sjukdomsbegrepp ligger en idé om en avvikelse från det normala, en sjuklig avvikelse. Att mäta och bedöma arbetsförmåga helt skilt från en förlust till följd av sjukdom riskerar att beröva försäkringen dess skade- begrepp och att vidga den till tillstånd bortom det som ger sjuk- försäkringen dess särskilda moraliska legitimitet. 
  
 2  
 Det finns också de som föds med en sjukdom eller skada. I sådana fall görs jämförelsen inte mellan före och efter utan med andra i motsvarande ålder. 
 18 
  
 SOU 2008:66 
  
 Inledning 
  
 1.5 
  
 Arbetsförmågekedjan 
  
 Sjukdom eller skada är ett nödvändigt kriterium för ersättning från sjukförsäkringen men inte ett tillräckligt; sjukdomen eller skadan skall också ha lett till nedsatt arbetsförmåga. Från Försäkrings- kassan har man under några år arbetat med att sprida budskapet att det är arbetsförmågan som är det avgörande. Det har också skett en utveckling av sjukskrivningsprocessen för att tydligare fokusera på de aspekter, funktionstillstånd och arbetsförmåga, som är avgö- rande för rätten till ersättning. 
  
 3 
  
 Att fokus flyttas från frågan om vem som är sjuk till frågan om vem som saknar arbetsförmåga är en positiv utveckling så länge som det inte underminerar betydelsen av kopplingen mellan de olika begreppen. Rätten till ersättning måste fortfarande beskrivas utifrån en bild av sjukdom och dess eventuella konsekvenser. 
 En relativt stor del av befolkningen kan beskrivas som sjuka (se figur 1.2). Den som vill ha ersättning från sjukförsäkringen måste finnas i denna grupp, men den består huvudsakligen av personer som arbetar och inte har för avsikt att göra något annat. Det är fullt möjligt att vara sjuk utan att för den skull besväras nämnvärt av sjukdomen. En del av dem som är sjuka har dock någon form av symptom från sin sjukdom. Dessa kan vara av varierande art och behöver inte leda till några större begränsningar i det dagliga livet. För vissa människor kan symptomen beskrivas i form av funktionsnedsättningar. Förmågan att utföra eller delta i vardagliga aktiviteter har påverkats. I den sista gruppen finns personer med påverkan på arbetsförmågan. Funktionsnedsättningarna är då av sådan art att de har en negativ påverkan på personens förmåga att utföra olika arbetsuppgifter. Arbetsförmågan är nedsatt. 
 Den som inte kan återfinnas i denna sista delgrupp har inte rätt till ersättning från sjukförsäkringen. 
  
 3  
 Ett exempel på detta är det nya läkarintyget där det förväntas en tydlig redogörelse för vad exakt det är i sjukdomen och dess följder som medför begränsningar av förmågan att utföra arbetet. 
 19 
  
 Inledning 
  
 SOU 2008:66 
  
 Figur 1.2 
 Sjukdom Symptom Funktionsnedsättning Arbetsoförmåga 
 De fyra grupperna kan översättas till en kedja av tillstånd där det krävs en koppling mellan de olika tillstånden. För att ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen måste man ha en arbetsoförmåga men en bedömning av rätten till ersättning måste också ta hänsyn till de andra delarna av kedjan. Det krävs ett rimligt samband mel- lan de olika delarna för att bevisa att det föreligger arbetsoförmåga till följd av sjukdom. 
  
 Sjukdom 
  
 Symptom 
  
 Funktionsnedsättning 
  
 Arbetsoförmåga 
  
 De senaste årens utveckling av den svenska sjukskrivnings- processen kan beskrivas som en rörelse högerut i arbetsförmåge- kedjan. Mer fokus läggs på att inte bara diagnostisera sjukdom utan på att också kartlägga funktionstillstånd och arbetsförmåga. Till viss del är detta en del av en internationell trend. I flera länder arbetar man med olika instrument  
 och scheman för att beskriva och vär 
 dera de högra leden av kedjan. 
 Gemensamt för de instrument vi intresserar oss för i det här fallet är att de används för att bedöma rätten till ersättning. Det  
 finns också instrument som är mer inriktade på att utreda behov av 
  
 20 
  
 SOU 2008:66 
  
 Inledning 
  
 stöd och rehabilitering men de kommer huvudsakligen att studeras och behandlas i ett senare skede av utredningens arbete. 
  
 4 
  
 Instrument för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga kan i sin tur grovt delas upp i två olika grupper; de som används som ett underlag för att väga en persons tillstånd mot reglerna för rätt till ersättning och de där själva instrumentet direkt mäter rätten till ersättning. 
 De förstnämnda kan t.ex. ge en bild av en persons funktions- tillstånd som sedan i ett andra led översättas till arbetsförmåga och på så sätt värderas mot kriterierna för ersättningsrätt. De andra bygger på att funktionstillståndet poängsätts och stäms av mot en förutbestämd poänggräns för när någon är berättigad till ersättning. 
  
 1.6 
  
 Funktionstillstånd 
  
 En central del av de olika modeller som vi har studerat är bedömning och mätning av funktionstillstånd. Eftersom detta är ett förhållandevis nytt begrepp i den svenska diskussionen kan det finnas anledning att något närmare beskriva den teoretiska grunden för begreppet. 
 Det finns ett internationellt vedertaget synsätt på hälsa och sjukdomars effekter i WHO:s Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) 
  
 5 
  
 . Syftet med ICF är att skapa ett gemensamt språk som grund för att vetenskapligt undersöka människors hälsa och hälsorelaterade tillstånd och för att kunna göra jämförelser, också mellan länder. Den nomenklatur som WHO skapat kommer sannolikt att vara vägledande för ett even- tuellt nationellt arbete inom området också i Sverige. 
 ICF beskriver mänskliga funktionstillstånd och deras begräns- ningar (relaterade till hälsa) i en struktur som avser att ge möjlig- heter att se samband och sammanhang. Nationella tillämpningar kan utnyttja fler eller färre av de faktorer som omfattas. Att ett klassifikationsschema, eller ett språk, av det slag som ICF repre- senterar, innebär en viss tolkning av verkligheten och gällande samband kan vara viktigt att vara medveten om. 
  
 4 
  
 I Sverige fyller ofta ett och samma instrument båda dessa syften. 
  
 5 
  
 World Health Organization 2001, översatt till svenska och tillgänglig på Socialstyrelsens webplats. www.sos.se 
  
 21 
  
 Inledning 
  
 SOU 2008:66 
  
 I ICF skiljer man på två aspekter, nämligen (1) funktions- tillstånd och funktionshinder och (2) kontextuella faktorer. Var och en av de två aspekterna innehåller två komponenter; 
  
 1. 
  
 Funktionstillstånd och funktionshinder 
  
 Kroppskomponenten funktioner struktur/anatomi 
 Aktiviteter och delaktighet 
  
 2. 
  
 Kontextuella faktorer 
  
 Omgivningsfaktorer 
 ordnade från närmaste till allmän omgivning 
 (Personliga faktorer) 
 klassificeras inte i ICF på grund av stora sociala och kulturella variationer 
 Märk att ICF inte enbart gäller personer med funktionshinder, utan kan tillämpas på  
 alla  
 människors hälsotillstånd och hälsorela- terade tillstånd som sammanhänger med olika hälsobetingelser. 
 Varje komponent kan uttryckas såväl positivt som negativt. En persons funktionstillstånd och funktionshinder uppstår i ett rörligt samspel mellan hälsobetingelser och kontextuella faktorer. De kontextuella faktorerna innefattar såväl personliga faktorer som omgivningsfaktorer, men i ICF ingår enbart omgivningsfaktorer. En grundläggande utgångspunkt när det gäller omgivningsfaktorer är att de kan såväl underlätta som hindra funktion genom (hälso- relaterade) företeelser i den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen. 
 ICF har mer eller mindre tydligt präglat de instrument från olika länder som finns för att klarlägga hälsorelaterad funktions- tillstånd och arbetsförmåga, om än mera som ett bakomliggande raster än som en handbok för att utforma systemen. Det gäller t.ex. för det norska förslaget till Funksjonsvurderinger ved langvarig sykefravaer og ved vedtak om langtidsytelser. 
 I det norska förslaget till instrument görs en viktig distinktion mellan olika användningsområden för värderingar av funktionstill- stånd och arbetsförmåga. 
 22 
  
 SOU 2008:66 
  
 Inledning 
  
 Ska värderingen användas för 
  
 a) 
  
 förvaltningsbeslut  
 om rätt till eller avslag av en försäkrings- ersättning, 
  
 b) 
  
 planering  
 eller  
 vägledning  
 tillbaka till arbete, eller 
  
 c) 
  
 utvärdering 
  
 Därmed närmar man sig en av de glidningar som finns i tillämp- ningen av existerande instrument. 
 För förvaltningsbeslut blir värden som rättssäkerhet, lika- behandling, förutsebarhet och genomskinlighet viktigast. Lagen styr, och det är då viktigt att tydligt  
 bortse  
 från sådant som inte ger rättigheter (t.ex. andra orsaker till bristande arbetsförmåga än sjukdom om det handlar om sjukförsäkringen). Eftersom myndig- heten har behov av att strängt vakta porten till försäkringen och stänga ute dem som inte har rätt till långvarig ersättning blir det bilden av sjukdomens effekter och brister i förmåga som hamnar i fokus. 
 Om det däremot i första hand handlar om att hitta vägar tillbaka till arbete blir  
 allt  
 viktigt som i det individuella fallet kan ha betydelse . Annat än det som kan knytas till sjukdomen kan vara det viktigaste. I det fallet är det inte myndigheten, utan individen själv, som är huvudägare till resultatet. Det kan finnas stöd att få från myndigheter, arbetsgivare och andra, men sist och slutligen är det individen som måste ta ansvar för vad hon/han vill och kan. Individualisering, olikhet, fantasi och inte minst individens egen aktiva medverkan blir då viktigast. 
 Påtagligt är, att många instrument glider mellan dessa två upp- drag. En internationell trend är att man i olika länder ger uttryck för ambitionen att inte koncentrera sig på vad människor inte kan, utan istället identifiera det som finns av förmåga och av kapacitet att försörja sig själv. Detta är en i högsta grad relevant hållning när det gäller planering och vägledning tillbaka till arbete, dvs. det som brukar kallas arbetslivsinriktad rehabilitering eller arbetsmarknads- politiska insatser. Det finns då ingen anledningen att inskränka sig enbart till faktorer som är direkt hälsorelaterade. Faktorer som t.ex. utbildning, språkkunskaper, intressen, motivation eller boendeortens arbetsutbud kan då vara högst relevant. 
 Om syftet mera utpräglat är att fatta myndighetsbeslut och avgöra om rätt föreligger till förtidspension på grund av sjukdom och därav följande oförmåga är det däremot svårt att undvika att 
 23 
  
 Inledning 
  
 SOU 2008:66 
  
 tala om oförmåga. Personliga förhållningssätt som motivation och intresse tillhör det som då ska sorteras bort som skäl för ersättning. 
 Även om syftet är att komma till beslut om en sjukrelaterad förmån innebär emellertid synsättet i ICF att det inte går att bortse från att omgivningsfaktorer kan ha betydelse för hur sjukdomen påverkar arbetsförmågan i det individuella fallet. Att avgränsa vilka omgivningsfaktorer som ska få spela en roll vid beslut om förmån tillhör den nationella lagstiftningens sfär. En person med grava funktionsnedsättningar kan t.ex. vara fullt arbetsför givet att arbets- givaren hjälper till med anpassning av arbetsplatsen men helt arbetsoförmögen utan sådan anpassning, den typen av omgivnings- faktorer spelar en viktig roll i den svenska lagstiftningen. En person som är  
 HIV-positiv 
  kan helt sakna funktionsnedsättningar men ändå hindras allvarligt när det gäller aktiviteter och delaktighet på grund av omgivningens attityder, den typen av problem kompen- seras dock inte för inom ramen för den svenska sjukförsäkringen. 
 24 
  
 2 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 Utredningen har i uppdrag att göra en inventering av de metoder, i Sverige och andra länder, som finns för att bedöma arbetsförmåga och funktionstillstånd. Detta kapitel syftar till att ge en översiktlig bild av några sådana metoder. 
 Alla länder har i någon mening metoder för att bedöma rätten till ersättning men vårt urval bygger på ett intresse för de länder där lagstiftaren har beslutat om användning av vissa specifika instru- ment för att beskriva funktionstillstånd och/eller arbetsförmåga. Dessa instrument utgör en politisk normering av hur ersättnings- rätten ska bedömas och utgör därmed komplement till de mer allmänna lagar och regler som kan finnas om vem som har rätt till ersättning. För Sveriges del är det främst denna typ av normering som är intressant och som skulle utgöra ett principiellt nytt inslag i den svenska lagstiftningen. 
 De länder (Danmark, Holland, Storbritannien, Australien) som belyses extra ingående lyfts ofta fram som intressanta exempel och är länder där vi på den korta tid som stått till förfogande kunnat hitta tillräcklig information för att teckna en bild av metoderna. 
  
 1  
  
 Några andra länder nämns mera översiktligt därför att de är intressanta ur någon specifik aspekt. 
  
 1  
 Information om de olika ländernas system och tillvägagångssätt har erhållits från olika  
 OECD-dokument 
  (t.ex. från publikationsserien Sickness, Disability and Work: Breaking the Simmons och Transforming Disability into Ability) samt information som finns att tillgå på OECDs webplats om förtidspensioner  
 www.oecd.org/els/disability.  
 Vi har också använt ländernas lagtexter samt personliga kontakter i de olika ländernas administrationer. 
 25 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 SOU 2008:66 
  
 2.1 
  
 Land för land 
  
 Gemensamt för alla de aktuella ländernas metoder är att de används vid prövning av rätten till mer eller mindre varaktiga ersättningar av förtidspensionstyp. Det görs en tydlig åtskillnad mellan hante- ringen av sjukpenning och förtidspension. I sjukpenningärenden spelar den behandlande läkaren som regel en viktigare roll medan förtidspensionsbesluten i högre grad bygger på andra aktörers bedömningar. 
 Danmark 
 Sedan 2003 gäller nya regler för förtidspension i Danmark. För vår del är det arbetsförmågebegreppet (arbejdsevnekriteriet) och meto- den för att bedöma arbetsförmågan (arbejdsevnemetoden) som är av störst intresse. Det finns dock även andra iakttagelser som är värda att omnämna. 
 I och med en förtidspensionsreform år 2003 avskaffades partiella ersättningar, vilka tidigare hade beviljats personer med minst 50 procents arbetsoförmåga. Förtidspension ges numera endast som hel och kan beviljas till den vars arbetsförmåga inte räcker för att personen ska kunna försörja sig själv på arbetsmarknaden. Arbetsförmågan måste vara permanent reducerad till mindre än en tredjedel och i sådan omfattning att inte ens arbete i ett så kallat Fleksjobb är möjligt. 
  
 2  
  
 Tidigare inkomst eller sysselsättning tillmäts ingen betydelse vid bedömningen. Pensio- nen utgår med ett enhetligt belopp. 
 Samma metod för att bedöma arbetsfömåga används vid pröv- ning av yrkesinriktad rehabilitering, fleksjobb och förtidspension (metoden kan, men måste inte, användas vid beslut om sjuk- penning). 
 Arbetsförmågemetoden bygger på en standardiserad mall med 12 faktorer (lika i hela Danmark) och innebär en kartläggning av vilka resurser en person har och hur de kan användas på arbets- marknaden, en så kallad resursprofil. Resursbegreppet är brett och omfattar långt mer än bara personens hälsostatus. 
  
 2  
 Ett fleksjobb innebär att arbetsgivaren erhåller en permanent lönesubvention som kompen- sation för personens produktivitetsförlust till följd av en reducerad arbetsförmåga. Denna subvention kan uppgå till två tredjedelar av lönen. Den anställde i fleksjobbet erhåller en standardlön. 
 26 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 Resursprofilen behandlar följande områden: 
  
 – 
  
 Utbildning 
  
 – 
  
 Arbetsmarknadserfarenhet 
  
 – 
  
 Intressen 
  
 – 
  
 Social kompetens 
  
 – 
  
 Omställningsförmåga 
  
 – 
  
 Inlärningsförmåga 
  
 – 
  
 Arbetsrelevanta önskningar 
  
 – 
  
 Prestationsförväntningar 
  
 – 
  
 Arbetsidentitet 
  
 – 
  
 Boende och ekonomi 
  
 – 
  
 Sociala nätverk 
  
 – 
  
 Hälsa 
  
 Alla områden behöver inte vara relevanta i varje ärende och hand- läggaren ska fokusera på dem som har betydelse för arbets- förmågan. 
  
 3 
  
 Arbetet med att ta fram en resursprofil sker naturligen stegvis eftersom den ska användas vid flera på varandra följande bedöm- ningar. Utmärkande för den danska modellen är en nära samverkan mellan handläggaren och den försäkrade, resursprofilen ska vara resultatet av en dialog. Individens medverkan i arbetsförmåge- bedömningen anses vara av sådan vikt att den regleras i lag. 
 Undersökningar har visat att denna delaktighet uppskattas av de inblandade. Man har även sett en halvering av antalet över- klaganden, vilket antyder att legitimiteten i besluten har stärkts. 
 Den färdiga resursprofilen utgör grunden för bedömningen av kommunens beslutsfattare. I den mån den försäkrade anses vara arbetsförmögen ska det i beslutet ges exempel på vilka arbeten som motsvarar resursprofilen. 
 Storbritannien 
 I Storbritannien används sedan 1995 ett instrument som kallas för Personal Capability Assessment (PCA) för att avgöra rätten till förtidspension (Long Term Incapacity Benefit). 
  
 3  
 Även om det finns en tydlig ambition att komma bort från en fokusering på hälsofaktorer visar det sig att dessa fortfarande betonas långt mer än andra resurser när det gäller de reella bedömningarna. 
 27 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 SOU 2008:66 
  
 Personer som genomgår PCA har som regel erhållit så kallad Roberts Incapacity Benefit under flera månader, vilket är den ersättning som tar vid då arbetsgivarens sjuklöneperiod på sex månader upphör. PCA används således inte under sjuklöne- perioden. En prövning av rätten till förtidspension kan däremot göras direkt för arbetslösa personer och för egenföretagare. 
 En betydande andel av alla ansökningar om Garcia (IB) godkänns utan att en PCA behöver genomföras. 
 PCA är ett omfattande formulär med frågor som syftar till att klargöra fysiska och mentala funktionstillstånd och där resultatet redovisas som en sammanlagd poängsumma. För de fysiska funk- tionerna krävs 15 poäng för att ha rätt till IB (ges endast som hel ersättning) och för de mentala krävs 12 poäng. Den fysiska bedöm- ningen omfattar 14 olika områden och beskriver olika vardagliga aktiviteter där varje grad av begränsning ges en specifik poäng. Den mentala delen omfattar fyra områden men utan graderade begräns- ningar, även här ges specifika poäng för varje form av begränsning. Avsaknaden av gradering på det mentala området gör att det krävs flera olika typer av begränsningar för att nå upp till 12 poäng. 
 Den del av formuläret som rör fysiskt funktionstillstånd fylls i av den försäkrade själv medan den mentala delen behandlas i dialog med särskilda försäkringsläkare. Ett möte med läkaren blir aktuellt om läkaren bedömer att det är önskvärt, om det finns anledning att värdera de mentala förmågorna eller om det finns risk för avslag på ansökan. Beslutet om förtidspension fattas av en Benefit Decision Maker på Jobcentre Plus (en så kallad  
 one-stop-shop) 
  och baseras på det frågeformulär som personen måste fylla i vid ansökan om en pension, information från den behandlande läkaren samt från PCA. 
 PCA har i sin nuvarande utformning huvudsakligen handlat om att utifrån fysiska funktioner (såsom att kunna gå i trappor etc.) bedöma rätten till ersättning från förtidspension. Man har således inte haft fokus på att bedöma arbetsförmågan i sig och vad personen kan tänkas klara av istället. 
 I Welfare Reform Act 2007 (som antogs av parlamentet 3 maj 2007) uttrycks bland annat att PCA ska utvecklas i linje med förändringarna i samhället. Kort innebär detta att man striktare ska beakta vad personen verkligen kan göra trots eventuella funk- tionsnedsättningar samt ett fokus på bland annat psykisk ohälsa och arbetsrelaterade insatser. Från oktober 2008 kommer därför en ny version av PCA att användas, den så kallade Work Capability 
 28 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 Assessment (WCA). Analyser indikerar att WCA kommer att innebära att färre personer får ersättning jämfört med i dag. 
  
 4 
  
 I och med införandet av WCA kommer poängbedömningen av psykiska besvär att ändras och likställas med bedömningen för fysiska besvär, vilket inte var fallet med PCA. Vidare kommer en ny ersättningsform (Employment and Support Allowance, ESA) att ersätta dagens IB. 
  
 5 
  
 En WCA ska pröva rätten till ESA och kommer att pågå under ungefär 13 veckor från det att en ansökan görs. Av de personer som blir beviljade ESA, och därmed bedöms ha en funktionsnedsättning som inte gör det möjligt att arbeta, kommer WCA också att bedöma om deras funktionsnedsättning är av sådan karaktär att den även begränsar möjligheten att delta i arbetsrelaterade aktiviteter. Man uppskattar att 90 procent av alla personer kommer kunna delta i någon form av arbetsaktivitet (uteblir man från sådan så minskar ersättningen). Grundtanken med WCA är att i stort sett alla kan utföra någon form av arbete om de får rätt stöd. 
 Nederländerna 
 Vid bedömningen av rätten till förtidspension (IVA) används i Nederländerna ett formulär som kallas Functionele Mogelijk- hedenlijst (FML). 
 Bedömningen påbörjas efter en sjuklöneperiod på två år och görs av en särskild försäkringsläkare hos UWV, som är Neder- ländernas motsvarighet till Försäkringskassan. Försäkringsläkaren undersöker endast hur sjukdomen påverkar arbetsförmågan, inte vad som kan göras för att komma till rätta med sjukdomen. Försäkringsläkarens bedömning börjar med en genomgång av den redogörelse som gjorts av tidigare vidtagna åtgärder för återgång i arbete från såväl den försäkrades som från arbetsgivarens och före- tagshälsovårdens sida. Denna redogörelse ska tydligt visa varför en återgång i arbete ej varit möjlig. 
 Därefter fyller försäkringsläkaren i  
 FML-formuläret. 
  Formu- läret beskriver den försäkrades möjligheter och begränsningar att utföra arbete. Försäkringsläkarens bedömning ligger till grund för 
  
 4 
  
 Transformation of the Personal Capability Assessment. Technical Working Groups Phase 
  
 2 
  
 Evaluation Report, Department for Work and Pensions, November 2007. 
  
 5 
  
 Explanatory memorandum to the Employment and Support Allowance Regulations 2008, 2008 No. 794 and the Employment and Support Allowance (transitional provisions) Regula- tions 2008, 2008 No. 795, Department for Work and Pensions. 
  
 29 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 SOU 2008:66 
  
 ett ställningstagande från UWVs sida till om det gjorts tillräckliga ansträngningar för att personen skulle ha kunnat återgå i arbete. 
 FML omfattar följande sex områden och inkluderar fysiska, kognitiva, emotionella och sociala aspekter: 
  
 Personliga (mentala) funktioner 
  
 Sociala funktioner 
  
 Anpassning till fysiska omgivningskrav 
  
 Dynamiska, fysiska funktioner 
  
 Statiska, fysiska funktioner 
  
 Arbetstider 
  
 Terminologin ansluter till ICF. Varje område är uppdelat i en rad olika aktiviteter och funktioner. Den försäkrades möjligheter och begränsningar graderas, i regel från 0 
  
 5. Graderingen 0 innebär en avsaknad av begränsningar. Det görs inte någon sammanlagd poängberäkning. 
 Om försäkringsläkaren bedömer att personen kan arbeta helt eller delvis hänvisas han eller hon till en s.k. arbetssakkunnig på UWV, som matar in uppgifterna från FML i en databas (CBBS). 
  
 6  
  
 Med utgångspunkt i individens möjligheter presenterar databasen en lista på lämpliga arbeten samt lönerna för dessa arbeten. Denna lista ligger sedan till grund för bedömningen av den resterande  
 intjäningsförmågan 
 . 
 Den nederländska sjukförsäkringen har således inte samma arbetsförmågebegrepp som t.ex. den svenska. Arbetsförmåge- begreppet uttrycks i stället som en intjäningsförmåga, vilken är skillnaden mellan en persons inkomst före sjukfallet och vad per- sonen kan antas tjäna därefter. Om intjäningsförmågan understiger 20 procent av den tidigare inkomsten kan hel förtidspension beviljas (IVA). Med en intjäningsförmåga på 21 
  
 65 procent betalas en ersättning ut som beräknas på mellanskillnaden mellan den gamla inkomsten och den antagna nya inkomsten (WGA) 
  
 7 
  
 . 
  
 6 
  
 Databasen innehåller information om den nederländska arbetsmarknaden, såsom en lista på arbeten, löner och de fysiska och psykiska krav som ställs i olika arbeten. 
  
 7 
  
 Schweiz använder sig också av begreppet intjäningsförmåga. Den arbetsmarknad som beak- tas vid beslutet om eventuell förtidspension är en så kallad teoretisk balanserad arbets- marknad. Denna definition är en kompromiss mellan att enbart se till faktiska vakanser och att bortse från arbetsmarknadsläget helt och hållet. På så sätt fås också en mer rättvis bedömning mellan individer över tiden. Ett annat element i Schweiz bedömning är att intjäningsförmågan måste vara rimlig i förhållande till personens tidigare inkomst, utbild- ning etc. Om intjäningsförmågan anses vara reducerad med minst 40 procent erhålls en partiell pension och vid 70 procent en hel pension. 
  
 30 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 Australien 
 I Australien används något som heter Francis (JCA). 
 I stort sett alla som ansöker om en förtidspension (Disability Support Pension, DSP) eller som begär undantag från aktivt arbets- sökande på grund av hälsoskäl måste genomgå JCA, vilket är nytt sedan 2006. 
 Australiens förtidspensionssystem har under de senaste 20 åren radikalt förändrats från att ha varit ett passivt bidragssystem till att mer och mer likna en arbetslöshetsförsäkring. Den senaste reformen  
 Welfare-to-Work 
  från 2006 innebär att alla personer betraktas som arbetslösa med speciella behov. Förtidspension erhålls sedan 2006 endast om arbetsförmågan understiger 15 tim- mar per vecka (sänkt från 30 timmar innan reformen). De med en arbetsförmåga mellan 15 
  
 29 timmar får arbetslöshetsersättning och måste aktivt söka hel- eller deltidsarbete. 
 En JCA syftar till att klarlägga en persons arbetsförmåga och avgöra vilken typ av stöd som kan vara aktuellt. För att kvalificera sig för förtidspension måste två villkor uppfyllas  
 personen måste få minst 20 poäng enligt ett så kallat Impairment Assessment Table (IAT) och dessutom vara oförmögen att arbeta minst 15 timmar per vecka i ett arbete som ger minst minimilön. IAT kan ses som en metod för att bedöma vilken funktionsnedsättning som följer av en sjukdom/skada. Den som når minst 20 poäng kan få sin CITW (Continuing Inability To Work) prövad. 
 JCA utförs i ökande grad av privata företag. Utvärderarna är oftast arbetsterapeuter, psykologer eller rehabiliteringsrådgivare. Vid genomförandet av JCA har den ansvarige utvärderaren ett personligt möte med individen som tar ungefär två timmar. Mötet utgår från individens medicinska journaler, arbetshistoria och annan relevant information om personen. Det slutliga beslutet tas därefter av Centrelink (Australiens  
 one-stop-shop-myndighet), 
  som nästan alltid följer rekommendationen från JCA. Hela processen tar sammanlagt ungefär tio dagar. 
 IAT omfattar 24 olika kapitel kopplade till olika sjukdoms- eller funktionsområden, till exempel hudsjukdomar och skelettets funk- tion. För varje kapitel finns det en tabell där olika grader av symp- tom och funktionsnedsättningar ger olika poäng. En värdering ska bara göras för det eller de kapitel som motiveras av den försäkrades sjukdom/skada. 
 31 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 SOU 2008:66 
  
 Minst 20 poäng enligt IAT är ett nödvändigt men inte tillräckligt kriterium för att beviljas förtidspension. Det kan vara så att en persons individuella resurser gör att han/hon ändå är fullt kapabel att arbeta. Vid bedömningen av den frågan värderas dels sjukdomens/skadans påverkan men även andra fysiska och intellek- tuella egenskaper. Det är inte den nuvarande arbetsförmågan som beaktas i JCA utan möjligheten att personen  
 inte  
 kommer att kunna arbeta minst 15 timmar per vecka inom de närmsta två åren efter att olika former av stöd såsom utbildning och rehabilitering har prövats. Bedömningen ska inte ta hänsyn till den försäkrades anställningsbarhet, egna önskningar om form av arbete eller arbe- tets geografiska belägenhet. Man ska inte heller ta någon hänsyn till den försäkrades möjligheter att få sådan utbildning eller träning som skulle behövas för arbetet. 
 Till skillnad från situationen i Sverige och många andra länder, kommer majoriteten av alla nybeviljade förtidspensionärer i Australien direkt från arbetslöshet eller står helt utanför arbets- marknaden. Mycket få (mindre än 2 procent) kommer från sjuk- skrivning. Huvudanledningen till detta är att sjuklön endast betalas under tio dagar. I de fall sjukfallet varar längre än de dagar man har rätt till kan man få sjukpenning under förutsättning att man fortfarande har kvar sitt arbete. Eftersom arbetsrätten är mindre strikt i Australien är det vanligt att personer som är sjukskrivna förlorar sina arbeten och därmed blir arbetslösa. Mycket få personer uppbär således sjukpenning från det offentliga. 
  
 2.2 
  
 Jämförelser 
  
 Samtliga de studerade modellerna behandlar rätten till respektive lands förtidspension. Det finns dock skillnader med avseende på i vilken grad modellerna tillämpas på alla sökande och om det finns utrymmen för beslut på andra underlag. 
 32 
 SOU 2008:66 Metoder som används i andra länder 
  
 Tabell 2.1 
  
 Vilka omfattas? 
  
 Danmark 
  
 Storbritannien 
  
 Nederländerna 
  
 Australien 
  
 Arbejdsevnemetoden 
  
 En PCA behöver inte 
  
 Vissa grupper kan 
  
 Rätt till DSP finns för 
  
 skall i princip alltid 
  
 genomföras vid vissa 
  
 undantas från en 
  
 blinda, personer som 
  
 användas men 
  
 specifika tillstånd 
  
 funktionsvärdering. 
  
 gått i speciell 
  
 undantag kan göras 
  
 som t.ex. blindhet. En 
  
 Det gäller personer 
  
 särskola, personer 
  
 när det är helt 
  
 PCA behöver inte 
  
 där det är helt 
  
 med vissa typer av 
  
 uppenbart att en 
  
 heller genomföras om 
  
 uppenbart att ingen 
  
 handikappersättning 
  
 person är 
  
 det är uppenbart 
  
 bedömning är 
  
 ar som unga. 
  
 arbetsoförmögen och 
  
 utifrån annan 
  
 nödvändig och 
  
 att det inte finns 
  
 dokumentation att en 
  
 inkluderar den som är 
  
 någon chans till 
  
 person har rätt till 
  
 inlagd på institution, 
  
 förbättring. Exempel 
  
 ersättning. 
  
 är sängbunden eller 
  
 på detta är personer 
  
 Undantagen omfattar 
  
 är helt oförmögen att 
  
 med allvarliga 
  
 en betydande andel 
  
 sköta sig själv i 
  
 utvecklingsstörningar 
  
 av alla ansökningar. 
  
 vardagen. Detta 
  
 eller allvarliga 
  
 anses dock vara 
  
 hjärnskador. 
  
 mycket begränsade 
  
 Den försäkrade kan 
  
 undantag och utgör 
  
 en liten del av alla 
  
 också själv begära 
  
 aktuella fall. 
  
 att få sin sak prövad 
  
 på befintligt 
  
 underlag. 
  
 33 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 SOU 2008:66 
  
 Samtliga modeller bygger på att vissa funktioner, symptom och förmågor ska bedömas men det finns tydliga skillnader mellan vad det är som ska beskrivas. 
  
 Tabell 2.2 
  
 Vad bedöms? 
  
 Danmark 
  
 Storbritannien 
  
 Nederländerna 
  
 Australien 
  
 Det danska 
  
 Funktionerna i PCA är 
  
 FML har stora likheter 
  
 IAT syftar till att 
  
 resursbegreppet är 
  
 i huvudsak konkreta 
  
 med PCA men är mer 
  
 identifiera olika 
  
 väldigt brett. De 
  
 och vardagliga; hur 
  
 detaljerad med fler 
  
 begränsningar och 
  
 bedömningar som 
  
 långt kan man gå, 
  
 specifika funktioner. 
  
 funktionsnedsättning 
  
 görs är mer 
  
 hur länge kan man 
  
 Skiljer sig också från 
  
 ar men varje 
  
 kvalitativa än 
  
 sitta, är jag rädd för 
  
 PCA genom att även 
  
 kapiteltabell har sin 
  
 kvantitativa och 
  
 att gå ut ensam? 
  
 den mentala delen 
  
 egen logik. 
  
 lämnar stort utrymme 
  
 Varje påstående skall 
  
 bygger på gradering 
  
 Flera områden 
  
 för anpassning till 
  
 av hur mycket en 
  
 den individuella 
  
 besvaras med ja/nej, 
  
 funktion är nedsatt. 
  
 beskriver i vilken grad 
  
 situationen. 
  
 kan/kan inte. 
  
 olika typer av 
  
 sjukdomar leder till 
  
 begränsningar i 
  
 vardagslivet och det 
  
 görs ingen tydlig 
  
 åtskillnad mellan 
  
 olika funktioner 
  
 medan andra mycket 
  
 specifikt syftar till att 
  
 mäta en grad av 
  
 specifik 
  
 funktionsnedsättning; 
  
 t.ex. bredden på 
  
 synfältet eller vilken 
  
 vinkel som huvudet 
  
 kan vridas i. 
  
 34 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 I respektive land används delvis olika metoder för att samla in och värdera den information som krävs för de olika modellerna. Det finns inslag av självrapportering där den försäkrade på egen hand värderar sitt tillstånd men också av olika former av samtal och undersökningar samt ställningstaganden på basis av andras doku- mentation. 
  
 Tabell 2.3 
  
 Hur görs bedömningen? 
  
 Danmark 
  
 Storbritannien 
  
 Nederländerna 
  
 Australien 
  
 Den danska modellen 
  
 Här kombineras flera 
  
 Det är 
  
 JCA-handläggaren 
  
 bygger på samtal och 
  
 olika metoder. Den 
  
 försäkringsläkaren 
  
 ansvarar för att 
  
 dokumentation med 
  
 försäkrade skattar 
  
 som fyller i FML. Till 
  
 kartlägga den 
  
 och från ett stort 
  
 själv sina fysiska 
  
 sin hjälp har läkaren 
  
 försäkrades status. 
  
 antal aktörer. Det är 
  
 funktionsbegränsning 
  
 en dokumentation av 
  
 Handläggaren gör 
  
 upp till kommunen 
  
 ar, de mentala 
  
 de åtgärder som 
  
 både en IAT- och JCA- 
  
 att skaffa all den 
  
 kartläggs i samtal 
  
 vidtagits under de två 
  
 bedömning utifrån 
  
 information som 
  
 med utredande läkare 
  
 år som sjukfallet har 
  
 befintlig 
  
 behövs och det finns 
  
 och kompletterande 
  
 pågått. Om 
  
 dokumentation och 
  
 ingen specifik metod 
  
 dokumentation 
  
 försäkringsläkaren 
  
 samtal med den 
  
 för detta. Den röda 
  
 skaffas från 
  
 bedömer att personen 
  
 försäkrade. Det 
  
 tråden är dock en 
  
 behandlande läkare. 
  
 kan arbeta helt eller 
  
 slutliga beslutet om 
  
 nära samverkan med 
  
 delvis kommer en 
  
 ersättning tas 
  
 den försäkrade. 
  
 arbetssakkunnig att 
  
 därefter av Centrelink 
  
 Brukarmedverkan är 
  
 göra en bedömning 
  
 ett mål i sig och 
  
 av hur 
  
 anses vara 
  
 funktionsbegränsning 
  
 nödvändigt för en bra 
  
 arna påverkar 
  
 process. 
  
 intjäningsförmågan. 
  
 35 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 SOU 2008:66 
  
 En funktionsvärdering eller liknande är bara en del av en bredare modell för bedömning av arbetsförmåga och för beslut om vem som har rätt till ersättning. Länderna har olika sätt att relatera utfallen av metoderna till frågan om ersättning och arbetsoförmåga. 
 Tabell 2.4 Hur används utfallen av metoderna? 
  
 Danmark 
  
 Storbritannien 
  
 Nederländerna 
  
 Australien 
  
 Den danska modellen 
  
 Resultatet av PCA är i 
  
 Den holländska 
  
 Här kombineras den 
  
 bygger på en 
  
 princip tillräckligt för 
  
 modellen liknar på 
  
 brittiska 
  
 bedömning av vad 
  
 att bedöma 
  
 sätt och vis den 
  
 poänggränsen med 
  
 individens resurser 
  
 arbetsförmågan. Det 
  
 danska. Resultatet i 
  
 CITW-bedömningen, 
  
 räcker till på 
  
 krävs helt enkelt 15 
  
 FML läggs in i en 
  
 för vilken det också 
  
 arbetsmarknaden. I 
  
 poäng eller mer för 
  
 databas som 
  
 finns relativt tydliga 
  
 de fall då en person 
  
 att ha rätt till IB. 
  
 genererar en lista på 
  
 riktlinjer avseende 
  
 bedöms som 
  
 lämpliga arbeten som 
  
 vilka aspekter som 
  
 arbetsförmögen ska 
  
 sedan ligger till 
  
 får påverka 
  
 det tydligt framgå i 
  
 grund för 
  
 bedömningen. Tjugo 
  
 vilken sorts arbete 
  
 bedömningen av 
  
 poäng i IAT är ett 
  
 och hur resurserna 
  
 intjäningsförmågan. 
  
 nödvändigt men inte 
  
 kan matchas med 
  
 De stora skillnaderna 
  
 tillräckligt kriterium. 
  
 konkreta 
  
 är att FML är ett 
  
 arbetsuppgifter. 
  
 tydligare verktyg än 
  
 Bedömningen görs 
  
 den danska 
  
 mot hela 
  
 resursprofilen och att 
  
 arbetsmarknaden. 
  
 det är 
  
 intjäningsförmågan 
  
 som bedöms. 
  
 36 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 Andra viktiga aspekter av varje bedömningsmodell är hur resurs- krävande den är, om den verkligen tillämpas fullt ut i alla de fall där det är tänkt och hur stor risken annars är att den används alltför schablonmässigt för att spela någon större roll. Frågor om dessa aspekter är svåra att besvara eftersom det inte alltid är klart vad som bör beaktas. Till exempel kan en modell som huvudsakligen baseras på tidigare dokumentation förefalla smidig men den förut- sätter kanske väldigt mycket förarbete. 
  
 Tabell 2.5 
  
 Resurser 
  
 Danmark 
  
 Storbritannien 
  
 Nederländerna 
  
 Australien 
  
 Den danska modellen 
  
 PCA-lösningen 
  är 
  
 Den nederländska 
  
 JCA verkar vara den 
  
 förefaller vara den 
  
 relativt smidig även 
  
 modellen förefaller 
  
 minst resurskrävande 
  
 mest krävande. Det är 
  
 om den innehåller 
  
 vara ungefär lika 
  
 lösningen.  
 JCA-mötet 
  
 en lång rad olika 
  
 flera led och 
  
 resurskrävande som 
  
 behandlar många 
  
 aspekter som ska 
  
 involverar åtminstone 
  
 den brittiska. Ett 
  
 frågor samtidigt och 
  
 vägas samman och 
  
 tre olika aktörer. 
  
 välutvecklat  
 IT-stöd 
  
 det formella 
  
 vägledningar 
  
 Britterna nöjer sig 
  
 används vilket bör 
  
 beslutssteget kräver 
  
 beskriver en lång rad 
  
 också med tidigare 
  
 spara en hel del tid. 
  
 vanligtvis ingen 
  
 aktörer som bör vara 
  
 underlag i en stor del 
  
 komplettering av den 
  
 inblandade. 
  
 av fallen. 
  
 information som 
  
 Samtidigt bygger 
  
 kommer från JCA- 
  
 utredningen i 
  
 bedömningen. 
  
 praktiken på flera 
  
 steg och pågår ofta 
  
 en relativt lång tid 
  
 under vilken den 
  
 successivt byggs på. 
  
 37 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 SOU 2008:66 
  
 En viktig aspekt av varje modell är i vilken grad den försäkrade själv kan delta i beskrivningen och värderingen av sitt eget funktions- tillstånd och sin arbetsförmåga. Det finns anledning att anta att en sådan delaktighet kan bidra till att processen upplevs som mer legitim, oavsett utfallet av den. 
  
 Tabell 2.6 
  
 Delaktighet 
  
 Danmark 
  
 Storbritannien 
  
 Nederländerna 
  
 Australien 
  
 Här finns helt klart 
  
 Det är den försäkrade 
  
 Delaktigheten verkar 
  
 JCA-mötet 
  bygger till 
  
 den högsta 
  
 själv som fyller i den 
  
 vara begränsad. 
  
 stor del på att den 
  
 ambitionen. 
  
 fysiska  
 PCA-delen. 
  
 Försäkringsläkaren 
  
 försäkrade bidrar 
  
 Resursprofilen ska 
  
 Ingen ansökan avslås 
  
 fyller i FML- 
  
 med dokumentation 
  
 tas fram i nära 
  
 utan ett personligt 
  
 formuläret baserat på 
  
 och information. 
  
 samverkan med den 
  
 möte med den 
  
 de journaler, intyg 
  
 Själva IAT- 
  
 försäkrade och det 
  
 försäkrade. 
  
 och försök om att 
  
 bedömningen 
  
 ska även framgå i 
  
 återgå i arbete som 
  
 förefaller dock vara 
  
 handlingarna om 
  
 gjorts under de två år 
  
 mer av ett 
  
 handläggaren och 
  
 som sjukfallet har 
  
 handläggarbeslut. 
  
 den försäkrade har 
  
 pågått. 
  
 Detsamma gäller för 
  
 olika uppfattningar. 
  
 CITW-bedömningen. 
  
 Den försäkrade har 
  
 Individen är däremot 
  
 också rätt till ett 
  
 mycket delaktig under 
  
 möte med den som 
  
 den tvååriga 
  
 ska fatta det formella 
  
 sjuklöneperioden. 
  
 beslutet. 
  
 38 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 Kunskap om den tid andra länder har behövt för att ta fram en metod för att bedöma arbetsförmåga är viktig om man planerar att införa ett sådant instrument i Sverige. I detta sammanhang är det även intressant att studera i vilken grad de olika metoderna och instrumenten har genomgått någon mer vetenskaplig prövning. 
  
 Tabell 2.7 
  
 Tidsåtgång och vetenskapliga metoder 
  
 Danmark 
  
 Storbritannien 
  
 Nederländerna 
  
 Australien 
  
 Innan arbejdsevne- 
  
 Arbetet med att införa 
  
 Redan 1993 användes ett 
  
 Framtagandet av 
  
 ändas på förtids- 
  
 PCA startade 1991. 
  
 formulär för att utvärdera 
  
 ett instrument för 
  
 pensionsområdet 
  
 Därefter tog det fyra 
  
 arbetsförmågan och en 
  
 att bedöma 
  
 användes metodens 
  
 år att införa 
  
 databas för att matcha 
  
 arbetsförmågan 
  
 kriterier för prövning 
  
 systemet. Bland 
  
 denna med kraven i olika 
  
 påbörjades i ett 
  
 av yrkesinriktad reha- 
  
 annat krävdes två 
  
 arbeten. I slutet av 1990- 
  
 pilotprojekt under 
  
 bilitering och fleks- 
  
 remissomgångar, 
  
 talet insåg man att 
  
 2001. I slutet av 
  
 jobb. 
  
 acceptans från 
  
 denna metod och 
  
 2002 infördes det 
  
 Mellan 1998 och 2000 
  
 parlamentet och 
  
 databas inte tog 
  
 nya instrumentet. 
  
 utveckling av nya 
  
 tillräcklig hänsyn till 
  
 Handläggarna 
  
 prövades 
  
 datasystem för 
  
 psykologiska faktorer (det 
  
 som utförde 
  
 arbejdsevnemetoden i 
  
 myndigheterna 
  
 fanns bara en fråga som 
  
 bedömningen var 
  
 åtta kommuner. 
  
 rörde psykiska problem). 
  
 anställda på 
  
 Under perioden 2000- 
  
 Under 1994 
  
 Man började därför att 
  
 Centrelink, vilket 
  
 2003 vidareutveck- 
  
 genomfördes 
  
 utveckla databasen 
  
 innebar att de 
  
 lades metoden så att 
  
 vetenskapliga studier 
  
 CBBS och det nya 
  
 behandlande 
  
 denna skulle gå att 
  
 av användandet av 
  
 formuläret Functionele 
  
 läkarnas uppdrag 
  
 implementera. 
  
 det nya och gamla 
  
 Mogelijkhedenlijst (som 
  
 begränsades till 
  
 systemet. Dessa 
  
 Sammantaget tog det 
  
 använder 20 frågor om 
  
 att bedöma det 
  
 studier omfattade 
  
 ungefär ungefär fem 
  
 psykiska problem). 
  
 medicinska till- 
  
 ungefär 2000 
  
 år innan 
  
 Samtidigt övergick man 
  
 ståndet snarare 
  
 personer. Man 
  
 arbejdsevnemetoden 
  
 till att utvärdera den 
  
 än arbetsför- 
  
 jämförde de nya 
  
 a var i bruk i hela 
  
 kvarvarande arbets- 
  
 mågan. 
  
 besluten med de 
  
 landet. 
  
 förmågan istället för den 
  
 beslut som fattades 
  
 Instrumentet 
  
 arbetsförmåga som hade 
  
 av erfarna läkare. 
  
 utvecklades 
  
 gått förlorad. Det tog 
  
 Vidare jämfördes 
  
 vidare med hjälp 
  
 ungefär två år att 
  
 utfallen från olika 
  
 av ett antal 
  
 omarbeta de tidigare 
  
 läkare som använde 
  
 pilotstudier under 
  
 metoderna. Det nya till- 
  
 sig av PCA. Betydligt 
  
 2004 och 2005. 
  
 vägagångssättet har 
  
 färre studier har 
  
 Dagens JCA 
  
 använts sedan 2002. 
  
 gjorts på det nya WCA 
  
 infördes 2006. 
  
 eftersom detta inte 
  
 De vetenskapliga studier 
  
 innefattar några 
  
 som användes för att 
  
 fundamentala 
  
 utveckla den nya 
  
 förändringar av 
  
 metoden fokuserade på 
  
 bedömningen (WCA 
  
 att definiera skillnaderna 
  
 har prövats på 
  
 i utfall mellan dagens 
  
 omkring 200 
  
 system och dess 
  
 personer). 
  
 föregångare. 
  
 39 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 SOU 2008:66 
  
 En annan viktig faktor som måste beaktas vid ett införande av en metod för arbetsförmågebedömning är om tillräcklig kompetens och kunskap finns för att genomföra sådana bedömningar samt hur stora utbildningsinsatser som kan komma att krävas. 
  
 Tabell 2.8 
  
 Utbildningsinsatser och kompetenskrav 
  
 Danmark 
  
 Storbritannien 
  
 Nederländerna 
  
 Australien 
  
 Processen med att 
  
 Införandet av PCA 
  
 UWV påbörjade 
  
 De privata organisa- 
  
 utbilda personal för 
  
 krävde omfattade 
  
 sina utbild- 
  
 tioner som numera 
  
 att använda arbejds- 
  
 utbildningsinsatser. 
  
 ningsinsatser 
  
 genomför JCA- 
  
 evnemetoden pågick 
  
 Man vidareutbildade 
  
 under 2001. 
  
 bedömningar rekryteras 
  
 mellan  
 2001-2002. 
  
 all personal under 
  
 Utbildningarna 
  
 via öppna ansöknings- 
  
 Detta gjordes för att 
  
 flera månaders tid. I 
  
 varade vanligtvis 
  
 förfaranden. Vissa av 
  
 handläggarna skulle 
  
 första hand användes 
  
 mellan en till två 
  
 JCA-bedömarna 
  arbetade 
  
 vara redo att börja 
  
 klassrumsutbildning 
  
 veckor, men var 
  
 redan i pilotprojekten, 
  
 använda metoden vid 
  
 där texter analy- 
  
 beroende av 
  
 men en klar majoritet 
  
 reformens ikraft- 
  
 serades, vilket följdes 
  
 personens bak- 
  
 nyrekryterades. 
  
 trädande 2003. 
  
 av videoutbildning 
  
 grund och 
  
 Utbildning skedde både i 
  
 Utbildningen pågick 
  
 och skriftliga 
  
 kunskap. 
  
 form av lärarledda 
  
 examina. Därefter 
  
 under totalt fem 
  
 De personer som 
  
 lektioner (av de som 
  
 övervakade erfarna 
  
 dagar, men sträckte 
  
 deltagit i pilotprojekten) 
  
 utvärderare hand- 
  
 genomför arbets- 
  
 sig över flera veckor 
  
 och som online- 
  
 läggarna i sitt arbete. 
  
 förmågebedömnin 
  
 för att ge möjlighet 
  
 utbildning. Utbild- 
  
 Innan handläggarna 
  
 garna efter sjuk- 
  
 att praktisera 
  
 ningarna varade i 
  
 hade tillåtelse att 
  
 löneperioden är 
  
 metoden i arbetet. 
  
 ungefär tre dagar. 
  
 genomföra bedöm- 
  
 vanligtvis läkare 
  
 Arbejdsevnemetoden 
  
 ningar på egen hand 
  
 och ergonomer. 
  
 Majoriteten av de som 
  
 ingår numera också i 
  
 var de tvungna att bli 
  
 genomför en JCA- 
  
 utbildningen till att 
  
 formellt godkända av 
  
 bedömning är psykologer 
  
 bli socialrådgivare 
  
 den medicinska 
  
 (60%). Andra yrkes- 
  
 och socialförmedlare. 
  
 chefsrådgivaren. 
  
 grupper är arbets- 
  
 Det är också dessa 
  
 terapeuter (10%), reha- 
  
 två yrkesgrupper, 
  
 De personer som 
  
 biliteringskonsulenter 
  
 tillsammans med 
  
 rekryteras för att göra 
  
 samt socialarbetare. 
  
 kommunalt utbildade 
  
 en  
 PCA-bedömning 
  är 
  
 handläggare, som 
  
 vanligtvis specia- 
  
 arbetar med 
  
 listutbildade läkare 
  
 arbejdsevnemetoden. 
  
 (vilka måste 
  
 genomgå 
  
 utbildningen ovan). 
  
 Alla  
 PCA-bedömare 
  
 utvärderas 
  
 kontinuerligt och 
  
 måste uppfylla den 
  
 medicinska 
  
 chefsrådgivarens 
  
 krav för att få 
  
 fortsätta arbeta. 
  
 40 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 2.3 
  
 Grannländer 
  
 I Norge pågår ett högintressant arbete med arbetsförmåge- och funktionsbedömningar men det finns ännu ingen modell i drift vilket gör att vi inte tagit med dem i ovanstående jämförelse. 
 Från januari 2009 kommer en ny generell metod att införas för att bedöma arbetsförmåga. Bedömningen kommer att göras i NAV, den nya arbets- och välfärdsmyndigheten. Metoden kommer att användas av handläggare på NAV för bedömning av rätt till ersättning (i första hand långvarig sjukfrånvaro, medicinsk och yrkesriktad rehabilitering och långvarig arbetslöshet) och behov av riktade åtgärder för dem som antas ha problem att behålla eller finna arbete. 
 Metoden kommer att utgå från en resursprofil som delvis baserar sig på individens egna värderingar. Profilen beskriver sex individfaktorer (arbetserfarenhet, kompetens, intressen, personliga resurser, sociala faktorer och hälsa) och två omgivningsfaktorer (arbetsmiljö och dagligt liv). Profilen har stora likheter med den danska arbejdsevnemetoden. För att belysa de olika elementen ska upplysningar inhämtas från andra aktörer, såsom individens läkare, arbetsgivare, socialkontor och skolmyndigheter. 
 Den medicinska funktionsbedömningen för rätt till ersättning görs i första hand av den behandlande läkaren. Någon enhetlig metod för denna bedömning har inte införts, men det har gjorts försök med en standardiserad funktionsbedömning. 
  
 8  
  
 I denna besvarar patienten blanketter om funktionsnedsättning och arbets- beskrivning. Funktionsblanketten (Funksjonsskjema, baserat på ICF) innehåller sju grupper av frågor där patienten ska gradera sin funktionsförmåga. Patienten ska därefter fylla i en arbetsbeskriv- ningsblankett (Arbeidsbeskrivelse) om de fysiska och psykiska kraven i arbetet. Baserat på dessa två dokument, samtal med läkaren och eventuellt en klinisk undersökning skriver läkaren, tillsammans med patienten, en funktionsrapport. 
 I Norge skiljer man således på bedömning av funktionsförmåga och arbetsförmåga. Arbetsförmågebedömning kommer uteslutande att användas av handläggarna på de lokala  
 NAV-kontoren, 
  medan funktionsbedömning kan göras av externa aktörer. 
  
 8  
 Funksjonsvurderinger ved langvarig Salinas ved vedtak om langtidsytelser, Slutrapport 2008, Universitetet i Oslo. 
 41 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 SOU 2008:66 
  
 I Finland förefaller mycket vila på en detaljerad och väl etablerad rättspraxis vilket är en intressant modell i sig men som inte riktigt passar in i det här sammanhanget. 
 Det finska arbetsförmågeindexet (Work Ability Index, WAI) framställs ofta som ett instrument för att bedöma individens arbetsförmåga. Så är dock inte fallet. Istället är indexet tänkt att användas som ett verktyg för förebyggande arbete inom exempelvis företagshälsovården. Det ursprungliga syftet med indexet var att kartlägga de arbetsplatsfaktorer som påverkar individens beslut att sluta sin anställning före uppnådd pensionsålder. Indexet baseras på en sammanställning av individuellt besvarade frågor på arbets- platsen och har visat sig vara användbart för att, på gruppnivå, förutsäga förtida avgångar. 
  
 2.4 
  
 Luxemburg och Spanien 
  
 Även om fokus i vår länderöversyn främst ligger på länder som arbetar med olika specifika instrument för bedömning av funk- tionstillstånd och arbetsförmåga kan det ändå vara värdefullt att nämna några länder som har gjort intressanta reformer som bygger på andra metoder. Två sådana länder är Luxemburg och Spanien. 
 Luxemburg 
 Sedan 2005 erhåller den sjukskrivne, i de fall sjukskrivning uppgår till minst sex veckor under en period av 16 veckor, ett fyrasidigt dokument (så kallat R4) från sjukförsäkringsadministrationen. Personen måste skicka detta vidare till sin behandlande läkare som ska fylla i och skicka det vidare till AMC, den offentliga kontroll- myndigheten för socialförsäkringsinstitutionerna. I de fall doku- mentet inte har inkommit till AMC inom två veckor skickas en påminnelse. Efter ytterligare två veckor stoppas utbetalningarna (92 procent av alla dokument inkommer inom den utsatta tids- ramen). 
 AMC utvärderar omgående informationen den fått och ger där- efter ett utlåtande om personens arbetsförmåga. Utlåtandet skickas tillbaka till sjukförsäkringsadministrationen som i sin tur tar ett beslut som kan leda till något av följande:  
 i)  
 att ansöka om en förtidspension,  
 ii)  
 att starta en procedur om återanställning,  
 iii)  
 att 
 42 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 förlänga sjukskrivningen till ett bestämt datum, eller  
 iv)  
 att stoppa sjukpenningen. 
 Ovanstående beskrivning omfattar i första hand arbetarkollek- tivet. Tjänstemän har ett annat system där den medicinska kon- trollen inte påbörjas förrän sjuklöneperioden har avslutats, dvs. efter fyra månader (för arbetare finns det ingen sjuklöneperiod). En harmonisering pågår nu av de båda systemen. 
 Enligt lagen från 1987 ska de som inte klarar av sitt tidigare arbete eller ett annat arbete som passar personens kapacitet erhålla förtidspension. I praktiken innebar denna lag att alla som inte kunde fortsätta med sitt senaste arbete fick en förtidspension. Som en konsekvens hade man i mitten av  
 1990-talet 
  en dubbelt så hög andel förtidspensionärer som i dag. 
 Mycket kritik riktades mot systemet under  
 1990-talet 
  och man beslutade att tolkningen skulle återgå till att bli som det var tänkt i lagen från 1987. 1997 började man därför tillämpa lagstiftningen striktare. Den nya tillämpningen blev dock betydligt striktare än vad som ursprungligen var tänkt 1987. Personer med partiell arbetsförmåga beviljades inte längre förtidspension, men de erhöll inte heller något stöd för att hitta ett nytt arbete. Detta medförde att den långa sjukfrånvaron ökade dramatiskt samtidigt som många löpte en risk att falla ut ur socialförsäkringen. 
 Man hade då planer på att införa en partiell förtidspension, men istället infördes år 2002 en ny lag med striktare sjukfrånvaro- kontroll och en ny återanställningsprocedur för personer med tillräcklig arbetsförmåga för ett annat jobb än sitt tidigare. Lagen innebar att en ingående medicinsk undersökning genomförs för dem som ansöker om en förtidspension. Undersökningen kan ha två utfall: att avslå eller bevilja en förtidspension. Om pension avslås genomförs en andra medicinsk utvärdering av arbetshälso- vården (en myndighet under Hälsodepartementet). Denna beslutar om personen kan återgå till sitt tidigare arbete eller inte. Om inte detta är möjligt påbörjas återanställningsproceduren. Företag med mer än 25 anställda är då skyldiga att hitta ett arbete för den anställde. Detta kan innebära nya arbetsuppgifter eller samma arbetsuppgifter med förkortad arbetstid, en så kallad intern åter- anställning. Det finns ekonomiska drivkrafter för både arbets- givare och anställda som är delaktiga i den interna återanställnings- proceduren. 
 43 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 SOU 2008:66 
  
 Om företaget kan bevisa att anställning inte är möjlig startar en extern återanställningsprocedur, vilket innebär att personen blir registrerad som arbetssökande. 
 Det finns starka indikationer på att ett stort antal personer med reducerad arbetsförmåga återgår till sina tidigare arbetsgivare. Däremot framstår den externa återanställningen som mindre fram- gångsrik; arbetslösheten bland funktionshindrade har ökat markant de senaste åren. 
 Spanien 
 År 2004 började Socialförsäkringsinstitutionen (Mathis) att förbättra sin uppföljning och granskning av sjukfrånvaron. Mathis har för tillfället 400 läkare, men kommer inom en snar framtid att anställa ytterligare 200. Dessa medicinska inspektörer är hierarkiskt över- ordnade de behandlande läkarna och kan avsluta ett sjukfall om de anser detta befogat. 
 Mathis använder sig av en mycket omfattande administrativ databas på individnivå. Informationen i databasen innehåller per- sonens tidigare sjukfrånvaroperioder, information om personen och arbetsgivaren, anledningen till sjukfallet samt omfattande medicinsk historik. Informationen registreras automatiskt via obligatorisk rapportering från arbetsgivare (för varje sjukfall) tillsammans med alla sjukintyg som läkare skriver ut. 
 Mathis datasystem signalerar sedan automatiskt de sjukfall som överstiger ett fastställt genomsnitt för varje specifik diagnos varpå personen blir kontaktad. 
 Mathis betalar sjukpenningen, men beslutet att bevilja en ersätt- ning ligger på de regionala kontoren. För att kontrollera utgifterna samlar Mathis huvudkontor in dagliga rapporter från de 52 region- kontoren. Varje regionkontor har specifika mål uppsatta beträf- fande kostnader, längd på sjukfall, kontroller samt utbildning av behandlande läkare för att bättre kunna utvärdera arbetsförmåga. 
  
 2.5 
  
 Utvecklingen av andelen förtidspensionärer 
  
 Det finns många olika sätt att utvärdera olika länders arbetssätt och hur väl de kan sägas hantera sina sjukskrivningsprocesser. Det är dock svårt att komma runt det faktum att de flesta länder tycks 
 44 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 uppleva att de har eller har haft problem med att alltför många har lämnat arbetsmarknaden på medicinska grunder. Det är därför av intresse att studera utvecklingen av antalet förtidspensionärer över tid i de olika länderna och undersöka i vilken mån det verkar finnas framgångsrika exempel på minskning av andelen förtidspensio- närer. Varje jämförelse av nivåer kompliceras av att det ofta finns ett samspel med andra ersättningssystem men det är ändå intres- sant att studera i vilken mån det finns exempel på länder som lyckats bryta trender med hög förtidspensionering. 
 Under de senaste 15 åren har andelen förtidspensionärer i befolkningen utvecklats dramatiskt olika, både inom och mellan länderna (Figur 2.1). Andelen förtidspensionärer är utmärkande hög i Norge, Sverige och Polen med nästintill dubbelt så höga nivåer som för genomsnittet i OECD. 
  
 Figur 2.1 
  
 Andelen personer med förtidspension i befolkningen (20 
  
 64 år), 
  
 1990 
  
 2006 
  
 16 
  
 14 
  
 12 
  
 Polen 
  
 Norge 
  
 10 
  
 Sverige 
  
 Nederländerna 
  
 8 
  
 Finland 
  
 Storbritannien 
  
 Danmark 
  
 6 
  
 Australien 
  
 Schweiz 
  
 Irland 
  
 4 
  
 Luxemburg 
  
 Spanien 
  
 2 
  
 1990 
  
 1992 
  
 1994 
  
 1996 
  
 1998 
  
 2000 
  
 2002 
  
 2004 
  
 2006 
  
 Källa 
 : Försäkringskassan samt Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers 
 Volume 1, 2, 3, OECD, Paris. 
 Polen är det land inom OECD och Europeiska unionen som haft den största minskningen av andelen förtidspensionärer. Det finns flera anledningar till denna utveckling, varav de främsta är den 
 45 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 SOU 2008:66 
  
 striktare bedömning som infördes i samband med ålderspensions- reformen 1999 samt att förtidspensioner endast beviljas temporärt. Efter en treårsperiod upphör förtidspensionen och måste sökas om, varpå en ny medicinsk utvärdering görs. Ungefär hälften av alla nya ansökningar avslås. 
 Också i Luxemburg har andelen personer med förtidspension fallit kraftigt efter att systemet reformerades 1997. 
 Nederländernas nedgång sedan början av  
 2000-talet 
  kan till stor del förklaras av nya gemensamma krav på individer, arbetsgivare och företagsläkare att på ett tidigt stadium ta ansvar för sjukfallen. Andra faktorer som har spelat stor roll är införandet av differen- tierade arbetsgivarpremier för förtidspensioner, liksom den strik- tare bedömningen av resterande arbetsförmåga. 
  
 9  
  
 År 2004 för- längdes arbetsgivarperioden i sjukförsäkringen till två år, vilket också har påverkat utvecklingen. 
 I Australien tog ökningen fart under lågkonjunkturen i början av  
 1990-talet, 
  men också som en effekt av tuffare krav inom systemet för arbetslöshetsersättning (New Start Allowance, NSA), vilket medförde att fler personer sökte och fick förtidspension. Liknande utveckling finns i bland annat Norge och Sverige, fast på en betydligt högre nivå. 
 I Danmark, Storbritannien och Spanien har utvecklingen varit ganska stabil under de senaste tio åren. Detta trots att Danmark genomförde en betydande reform 2003. Å andra sidan är kanske just detta en förklaring till att utvecklingen har varit stabil istället för ökande som i Sverige och Norge. I Storbritannien avtog ökningstakten år 1995, vilket sammanfaller med att PCA infördes. 
 Ett minskat inflöde till förtidspensionssystemen är den vikti- gaste faktorn för att långsiktigt minska antalet förtidspensionärer. Det är också inflödet de flesta länder försöker påverka när man reformerar sina system. 
  
 10 
  
 Inflödet till förtidspensionssystemen har minskat markant i de flesta länder. Detta är extra tydligt i Luxemburg, Nederländerna och Polen, där nybeviljandet har minskat med 54 procent, 64 pro- cent respektive 70 procent under den tidsperiod för vilken vi har information (Figur 2.2). Det är också i dessa tre länder som effek- ten på stocken av förtidspensionärer är tydligast. En bidragande 
  
 9 
  
 Robinson de Jong and Vincent Thio, Donner versus Veldkamp, APE report 53, October 2002. 
  
 10 
  
 Nederländerna är ett av få undantag där man även beslutade ompröva rätten till förtids- pension för alla personer 50 år och yngre. 
  
 46 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i andra länder 
  
 orsak till denna utveckling, vid sidan av de kraftfulla åtstram- ningarna av systemen, är att reformerna genomfördes betydligt tidigare än i exempelvis Australien och Danmark. 
 Från slutet av  
 1990-talet 
  och fram till 2004 gick utvecklingen av nybeviljandet i Sverige i motsatt riktning till trenden i övriga länder. Under denna period mer än fördubblades inflödet i Sverige, vilket ledde till att vi hade den högsta nybeviljandenivån i OECD- regionen under ett par års tid. Sedan 2004 har inflödet minskat kraftigt men ligger fortfarande på en hög nivå. 
  
 Figur 2.2 
  
 Nybeviljade förtidspensioner i utvalda  
 OECD-länder, 
  per 1 000 i 
  
 befolkningen (20 
  
 64 år), 1990 
  
 2006 
  
 14 
  
 12 
  
 Norge 
  
 10 
  
 Sverige 
  
 8 
  
 Finland 
  
 Nederländerna 
  
 6 
  
 Schweiz 
  
 Storbritannien 
  
 Australien 
  
 Luxemburg 
  
 4 
  
 Danmark 
  
 Polen 
  
 Spanien 
  
 2 
  
 1990 
  
 1992 
  
 1994 
  
 1996 
  
 1998 
  
 2000 
  
 2002 
  
 2004 
  
 2006 
  
 Källa 
 : Försäkringskassan samt Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers 
 Volume 1, 2, 3, OECD, Paris. 
 47 
 3 Metoder som används i Sverige 
 I detta kapitel beskrivs översiktligt några av de metoder som i dag används i Sverige för att bedöma hälsorelaterade funktionstillstånd och arbetsförmåga, i vilka situationer de används, hur ofta de används samt vad vi känner till om hur väl de fungerar. Vi beskriver enbart de metoder som används av Försäkringskassan, vanligen i samarbete med olika aktörer inom hälso- och sjukvården. 
  
 3.1 
  
 Några fakta rörande sjukförsäkringen 
  
 Sjukpenning 
 Försäkringskassan prognostiserar 
  
 1  
  
 att utgifterna för sjukpenning, rehabiliteringspenning och statliga ålderspensionsavgifter belöpan- de på dessa ersättningar kommer att uppgå till 24,4 miljarder kronor år 2008 – motsvarande drygt 2 procent av lönesumman i Sverige. 
 Under en månad startar, för närvarande, cirka 35 000 sjuk- penningärenden, i princip sjukfall som överstigit sjuklöneperioden om 14 dagar 
  
 2 
  
 . Antal pågående sjukpenningfall är omkring 160 000. I januari 2008 fanns 67 000 sjukfall som pågått över ett år. 
 I slutet av år 2002 var antalet pågående sjukfall cirka 300 000. Från denna nivå har antalet stadigt minskat till dagens cirka 160 000. Minskningen förklaras främst av ett stort utflöde av sjuk- penningfall till sjukersättning, särskilt perioden 2003 
  
 2005, och av att inflödet till sjukförsäkringen har minskat, men att sjukfallen avslutas tidigare, dvs. blir kortare, har också bidragit till minsk- ningen. Satt i relation till befolkningen (16 
  
 64 år) kommer antalet 
  
 1 
  
 Anslagsbelastning och prognos för anslag inom Försäkringskassans ansvarsområde budget- åren 2008 
  
 2011, Försäkringskassan rapport  
 2008-05-09. 
  
 2 
  
 Det är huvudsakligen arbetslösa och egenföretagare som inte har någon sjuklöneperiod. 
  
 49 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 SOU 2008:66 
  
 ersatta sjukdagar under 2008 att vara bland det lägsta som uppmätts sedan  
 1960-talet. 
  
 3 
  
 Sjuk- och aktivitetsersättning 
 Försäkringskassan prognostiserar att utgifterna för sjuk- och aktivitetsersättning (SA), f.d. förtidspension, och statliga ålders- pensionsavgifter belöpande på dessa ersättningar kommer att uppgå till 68 miljarder kronor år 2008, motsvarande cirka 5,5 procent av lönesumman i Sverige. 
 Antalet personer med SA ökade fram till 2006 och var då drygt 550 000 personer. Antalet var i princip oförändrat till augusti 2007, därefter har det minskat något. Andelen personer av befolkningen i arbetsför ålder som har SA till åtminstone någon del har minskat från att ha varit drygt 10 procent till att vara knappt 10 procent. Inflödet av nya  
 SA-fall, 
  omräknat till  
 SA-fall 
  med hel omfattning, var 2007 cirka 48 000 personer, utflödet var drygt 50 000. 
 Även den betydligt senare påbörjade och blygsammare minsk- ningen av antalet  
 SA-fall 
  förklaras både av att inflödet minskar och att  
 SA-fallen 
  avslutas tidigare. Från en mycket låg nivå har andelen  
 SA-fall 
  som avslutas på annat sätt än övergång till ålderspension eller genom dödsfall ökat de senaste åren. För närvarande avslutas cirka 10 000  
 SA-ärenden 
  per år, cirka 20 procent av utflödet, på annat sätt än övergång till ålderspension eller genom dödsfall. För- säkringskassan prognostiserar att antalet personer med SA kommer att fortsätta minska. 
 Ohälsotalet 
 Försäkringskassan mäter den sammantagna utvecklingen inom sjukförsäkringen i ett mått som kallas ohälsotalet. Måttet ger en uppfattning om hur många dagar i genomsnitt i Sverige en person får hel ersättning från sjukförsäkringen i form av sjukpenning, rehabiliteringspenning eller SA. Ohälsotalet är en kvot vars täljare är antalet ersatta dagar, omräknat till hel ersättning, nämnaren är antal personer i befolkningen 16 
  
 64 år. Om alla i befolkningen 
  
 3  
 Sedan  
 1960-talet 
  har dock stora förändringar skett när det gäller karensdagar och sjuklöne- perioder. 
 50 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 16 
  
 64 år skulle ha hel ersättning hela året skulle ohälsotalet vara 365 dagar. I ohälsotalet ingår inte dagar med sjuklön. 
 I juli 2003 nådde ohälsotalet nivån 43,3 dagar, dvs. 11,9 procent av 365. I mars 2008 hade ohälsotalet minskat till 37,7 dagar, dvs. 10,3 procent av 365. Detta innebär att ohälsotalet har minskat med 13 procent. Ohälsotalet består av 9,3 sjukpenningdagar och 28,4  
 SA-dagar. 
  Nästan hela minskningen avser minskning i dagar med sjukpenning, men på senare tid sjunker även  
 SA-delen 
  i ohälsotalet. Ohälsotalets minskningstakt har accelererat kontinuerligt sedan juli 2007. 
 Försäkringskassan prognostiserar  
 (2008-05-09) 
  att ohälsotalet kommer att sjunka till 35,4 i år och till 29,3 år 2011. En del av denna minskning med 22 procent från nivån 37,7 dagar och en minskning med 32 procent från nivån 43,3 dagar beror på de för- ändrade regler som regeringen föreslagit i propositionen  
 En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i arbete 
 . 
  
 4  
  
 Även utan förändrade regler skulle enligt Försäkringskassan ohälsotalet sjunkit kraftigt. 
  
 3.2 
  
 Försäkringskassans metodsamling 
  
 År 2003 och 2004 införde Försäkringskassan vad myndigheten benämner ett strukturerat arbetssätt med gemensamma metoder i sjukförsäkringen. Syftet var att minska sjukfrånvaron, att öka rätts- säkerheten och få en ökad professionalism i arbetet med sjuk- försäkringen. Metodsamlingen bör kanske främst ses som en processbeskrivning men de olika processerna innehåller även olika specifika instrument i form av blanketter och strukturerade scheman för olika former av samtal och undersökningar. För- säkringskassan har delat in sin metodsamling i fem olika avsnitt: 
 1. Riktade insatser mot arbetsgivare 
 Vissa arbetsgivare identifieras och prioriteras för att bedriva före- byggande, skademinskande insatser. 
  
 4  
 Prop. 2007/08:136. 
 51 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 SOU 2008:66 
  
 2. Tidig bedömning – första vägval 
 Bedömning av om rätt till sjukpenning föreligger. Bedömning av när den försäkrade kan återgå i arbete. Bedömning av om den försäkrade kan återgå i arbete utan insatser från Försäkringskassan. Beslutsunderlaget är i stort sett läkarintyget och det till detta från den 1 mars 2008 kopplade försäkringsmedicinska beslutsstödet. 
 3. Fördjupad utredning – aktivt vägval 
 Det är inom detta metodområde som de flesta av Försäkrings- kassans metoder för att bedöma funktionstillstånd och arbetsför- måga används. Metoderna används både för att konstatera om rätt till ersättning föreligger (förvaltningsinstrument) och för att fast- ställa lämpliga insatser och stöd för att den försäkrade ska komma tillbaka till sitt arbete eller bli arbetssökande (skadebegränsnings- syftet, väglednings- och motivationsinstrument). I och med att rätten till ersättning förutsätter att den försäkrades möjligheter att arbeta trots sjukdomen utretts är de två delarna ofta inte sepa- rerade. De olika metoderna är: 
  
 Rehabiliteringsutredning (sedan den 1 juli 2007 är kravet på att arbetsgivare ska genomföra en rehabiliteringsutredning avskaffat, men motsvarande information ska inhämtas av Försäkrings- kassan). 
  
 Personligt möte med  
  
 SASSAM-kartläggning 
  (SASSAM = Struk- turerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och SAMordnad rehabilitering). 
  
 Avstämningsmöte. 
  
 Särskilt Läkarutlåtande (SLU). SLU skiljer sig från övriga instru- ment i det att utlåtandet görs av en annan än den försäkra- des behandlande läkare eller försäkringskassehandläggare, alltså en läkare med försäkringsmedicinsk utbildning men som inte är anställd av Försäkringskassan. 
  
 Ettårsbedömning med förutsättningar för SA. 
  
 4. Planera och genomföra 
 Köp av aktiva tjänster. Till exempel s.k. Kombitjänst, Försäkrings- medicinsk utredning (FMU), Arbetslivsinriktad rehabiliterings- utredning, Arbetslivsinriktad rehabiliteringstjänst. 
 52 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 5. Avsluta 
 Den försäkrade går till egenförsörjning, till att vara arbetssökande eller får beslut om SA. 
 Utöver de här nämnda metoderna i försäkringskassans metod- samling finns en blankett Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LUH) utgiven av Försäkringskassan. Den används huvudsakligen vid beslut om SA. 
 I tabell 3.4 beskrivs de olika metoderna översiktligt. Exempel på de blanketter som tillsammans med anvisningar m.m. kan sägas utgöra respektive instrument ligger som bilagor i betänkandet. 
  
 3.3 
  
 Försäkringskassans utvärderingar av metodsamlingen 
  
 Försäkringskassans egna utvärderingar sammanfattas i Försäkrings- kassan Redovisar 2007:8. Där konstaterar myndigheten att det inte går att uttala sig om huruvida metoderna i metodsamlingen bidragit till att minska ohälsotalet eller inte. Inte heller andra effekter av de gemensamma metoderna går att fastställa. I och med att analyserna inte avser s.k. randomiserade kontrollerade studier, se sista avsnit- tet i detta kapitel, går det inte att uttala sig om orsakssamband. Försäkringskassan anser dock att följande resultat tyder på att införandet av metodsamlingen lett till en positiv utveckling: 
  
 Bedömningen av sjukpenningrätten hanteras mera strikt och försäkringsmässigt i dag än för några år sedan. 
  
 Denna bedömning förefaller grunda sig bl.a. på att andelen som får nej till sjukpenning, troligen – det finns problem med tids- serien – har ökat de senaste åren. Dock var denna andel 2006 endast 1,5 procent och de regionala variationerna är betydande. (2007 hade avslagsandelen ökat till 1,8 procent.) 
  
 Antalet avstämningsmöten fördubblades år 2006 i jämförelse med 2005. Även 2007 har antalet ökat. 
  
 Andelen sjukfall som varat 365 dagar och som hade en doku- menterad ettårsbedömning ökade från 10 procent år 2004 till 51 procent år 2006.  
  
 12-månadersperioden 
  fram till oktober 2007 ökade andelen till 63 procent och andelen är 80 procent från och med augusti 2007. 
 53 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 SOU 2008:66 
  
 År 2006 fanns ett första vägval dokumenterat i 87 procent av de sjukfall som blev minst 60 dagar. Andelen som saknar första vägval har sjunkit 2007. 
  
 Sedan 2002 har andelen sjukfall med deltidssjukskrivning ökat 
  
 med 24 procent och andelen arbetsresor med 50 procent (år 2006). 
 Försäkringskassan anser att följande återstår att komma till rätta med innan metoderna kan anses vara fullt implementerade: 
  
 Regionala skillnader kan fortfarande konstateras i tillämpningen av sjukförsäkringen. I synnerhet gäller det den tidiga bedöm- ningen där vissa län gör en korrekt hantering i nästan samtliga fall medan andra län uppvisar brister. 
  
 Avstämningsmöten hålls sent i sjukfallen. 
  
 SASSAM-kartläggning 
  
  saknas fortfarande i en majoritet av de fall där den ska göras. 
  
 Ettårsbedömning görs bara i hälften av de fall där den ska göras. 
  
 5 
  
 Särskilt läkarutlåtande (SLU) används ännu i liten utsträckning i sjukfallsarbetet. 
  
 Försäkringskassan konstaterar vidare att handläggare som arbetar med sjukförsäkringen i allmänhet är positiva till metodsamlingen. Handläggarna anser att metodsamlingen ger stöd och struktur i arbetet vilket tyder på att den fyller en funktion i sjukfallsarbetet. En stor majoritet uppger sig behärska metoderna och de anser dessutom att metoderna är effektiva i arbetet med att minska sjukskrivningarna. Dock används inte metoderna i hela landet ännu. Många handläggare uppger tidsbrist och att de saknar bra stöd av sina närmaste chefer i arbetet med metodsamlingen. I utvärderingen skriver Försäkringskassan att det kommande besluts- stödet för sjukskrivning 
  
 6  
  
 är ett välbehövligt komplement till metodsamlingen och kan bidra till ökad likformighet och rätts- säkerhet för individen. 
  
 5 
  
 Resultatet har förbättrats avsevärt (nu cirka 80 procent) sedan den refererade utvärd- eringen. 
  
 6 
  
 Se Socialstyrelsens skrift  
 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd  
 vägledning för sjukskrivning,  
  
 http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2007/9745/2007-110-15.htm 
  
 54 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 Förseningar medförde att det försäkringsmedicinska besluts- stödet infördes först under våren 2008, men utan rekommenda- tioner vad gäller psykiska diagnoser. Sådana publicerades i maj 2008. Beslutsstödet kommer löpande att utvärderas och utvecklas. 
 Av Försäkringskassans utvärderingar framgår att myndigheten inte i tillfredställande utsträckning lyckas införa och använda sig av de metoder som syftar till en tidig och aktiv skadereglering vad avser vissa åtgärder som lagen kräver och i andra fall myndigheten själv beslutat. Dock har antalet insatser ökat och de görs allt tidigare. 
  
 3.4 
  
 Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården 
  
 Socialstyrelsen har under åren 2003 t.o.m. 2007 haft ett regerings- uppdrag att bedriva tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården. I skrivelsen  
 Sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjuk- vården – Sammanfattning av Socialstyrelsens tillsynsprojekt 2003– 2007  
 som publicerades i mars 2008 har styrelsen sammanfattat resultaten och slutsatserna från hela tillsynsprojektet. 
 Socialstyrelsen konstaterar att den vetenskapligt dokumenterade kunskapen om sjukskrivningens konsekvenser – medicinska, psyko- sociala och ekonomiska – är begränsad även om de studier som finns tyder på att långa sjukskrivningar har negativa effekter för de sjukskrivna. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) presenterade år 2003 en genomgång av det vetenskapliga underlaget om orsaker till, konsekvenser av samt läkares praxis kring sjuk- skrivning. SBU konstaterar att antalet studier är litet och att få studier har hög vetenskaplig kvalitet, trots att konsekvenserna av sjukskrivning är stora och att det är en vanlig åtgärd inom sjuk- vården. 
 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården tydliggör att vårdgivaren har ansvar för att införa ledningssystem. Dessa ledningssystem ska fungera som en ram för verksamhetschefens ansvar och för det lokala kvalitetsarbetet. Socialstyrelsen konstaterar att trots att föreskrifterna trädde i kraft i september 2005 finns det fortfarande många vårdgivare som inte har infört några ledningssystem som omfattar sjukskrivningsprocessen. 
 55 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 SOU 2008:66 
  
 Socialstyrelsens viktigaste budskap efter flera års tillsynsaktivi- teter är att sjukskrivningsprocessen måste omfattas av kvalitets- arbetet i hälso- och sjukvården. 
 Arbetsförmågeutredningens bedömning är att det pågående, men inte slutförda, arbetet med att förbättra ledning och styrning av hälso- och sjukvårdens handläggning av patienters sjukskrivning, bl.a. genom att utveckla strategier för kompetensutveckling, för kvalitetssäkring och för kunskapsgenerering kring detta inom den egna organisationen och för samverkan med andra aktörer, har inneburit att kvaliteten i sjukskrivningsprocessen troligen förbätt- rats avsevärt. Det innebär att patienter har en bättre chans att få god vård på lika villkor (enligt Hälso- och sjukvårdslagens 1 §) när det gäller hantering av eventuella sjukskrivningsfrågor och att läkare och annan personal kan uppleva dessa arbetsuppgifter som mindre problematiska. Vi anser det vara av stor vikt att arbetet skyndsamt slutförs. När så skett är det angeläget att Hälso- och sjukvården framgent arbetar med att löpande analysera och förbättra sjukskrivningsprocessen. 
  
 3.5 
  
 Riksrevisionen 
  
 Riksrevisionen konstaterar i sin granskning  
 Tas sjukskrivnas arbets- förmåga till vara?  
 (RiR 2007:19) att Försäkringskassan inte fullgör sin skyldighet att utreda möjligheten till anpassning av den sjuk- skrivnes arbetsplats och alternativa nya arbetsuppgifter. Vidare konstaterar Riksrevisionen att många beviljas sjuk- eller aktivitets- ersättning utan att deras arbetsförmåga i anpassade eller nya arbetsuppgifter prövats (se tabell 3.1). 
 Tabell 3.1 Andel ärenden där Riksrevisionen konstaterar att uppgiften inte utförts eller att bedömning saknas 
 Procent 
 Försäkringskassans uppgift att bedöma om den sjukskrivna kan 
 utföra sina arbetsuppgifter efter viss anpassning utföra andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren få andra arbetsuppgifter efter viss rehabilitering 
 Försäkringskassans uppgift att inhämta information om alternativa arbetsuppgifter 
 10 
 30 
 45 
 70 
 56 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 Riksrevisionens granskning ger bilden att den aktiva skade- reglering, som Försäkringskassan är ålagd, i oacceptabelt stor omfattning inte utförs eller åtminstone inte utfördes under den period 2005/2006 som granskades. Riksrevisionens beskrivning stämmer i stora stycken med Försäkringskassans egen bild av att det trots de förbättringar som kan konstateras, finns kvarstående och besvärande brister med en alltför passiv och sen hantering av sjukfallen. 
  
 3.6 
  
 Kommentarer till metoderna i Försäkringskassans metodsamling 
  
 Försäkringskassans olika metoder i myndighetens metodsamling återspeglar tydligt sjukförsäkringens motsägelsefullhet, eller balans- gång, i det att den ska konstatera om arbetsoförmåga till följd av sjukdom föreligger samtidigt som kvarvarande arbetsförmåga ska identifieras, rustas och användas. 
 En granskning av blanketter och ifyllnadsanvisningar samt vägledningar ger en bild av en sjukförsäkring som tydligt, noggrant och strängt anger att sjukförsäkringen enbart ersätter förlust av arbetsförmåga till följd av sjukdom eller skada, att restarbets- förmåga skall tas tillvara, att den försäkrade och dennes arbets- givare skall anpassa arbetsuppgifter till den arbetsförmåga som finns, alternativt skall annat arbete som den försäkrade trots sina problem kan utföra sökas. I den mån de blanketter m.m. som Försäkringskassan använder sig av kan betraktas som instrument för att mäta funktionstillstånd och arbetsförmåga förefaller de också söka förmedla arbetslinjens ideologi i sin ursprungliga form; att kontantersättning endast utgår när alla möjligheter till egen försörjning uttömts. Detta är särskilt tydligt i det nya läkarintyget, 
 Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom,  
 samt den blankett och de anvisningar som finns för Särskilt LäkarUtlåtande (SLU). Socialstyrelsens försäkringsmedi- cinska beslutsstöd och den information som finns i anslutning till beslutsstödet förstärker bilden av en strikt utformad försäkring. 
  
 Man kan välja att förvånas över att över 700 000 personer för närvarande har passerat mätinstrumentens hårda krav för att få ersättning från sjukförsäkringen, eller att uppfatta deras delvis nya utformning som en del av förklaringen till att ohälsotalet 
 57 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 SOU 2008:66 
  
 sjunkit från 43,3 dagar när det var som högst 2003 till 37,7 dagar i mars 2008. 
 En annan iakttagelse är att Försäkringskassans metoder, i jämförelse med vissa andra som används i Sverige av olika rehabiliteringsaktörer och i andra länder – i vissa fall av social- försäkringsmyndigheter – är betydligt lösare strukturerade. Försäk- ringskassans olika frågor är t.ex. färre och mer övergripande än de som återfinns i dessa instrument. Vidare finns ingen motsvarighet till vissa metoders sätt att sammanfatta bedömningen med en poängsumma som beräknas enligt väldefinierade och därigenom, i princip, kommunicerbara regler. Enligt Försäkringskassans olika metoder görs sammanvägningen av svaren av beslutsfattaren på Försäkringskassan. Den sammanvägningen är i bästa fall profes- sionell men sker inte enligt lika väldefinierade regler som i de andra systemen och kan bland annat därför vara svårare att förmedla. 
 Det är också tydligt hur svårt det är att skapa en systematik när det gäller att bedöma hur en funktionsnedsättning påverkar arbets- oförmågan, bl.a. eftersom arbetsförmågan endast delvis bestäms av personens funktionstillstånd. Genom Socialstyrelsens försäkrings- medicinska beslutsstöd föreligger dock en tydlig riktlinje för att bedöma hur olika sjukdomar i normalfallet påverkar arbetsför- mågan. Beslutsstödet avser främst att ge vägledning vid kortare sjukfall. 
 Mängden av olika metoder som angivits i lag eller utformats av Försäkringskassan under det senaste decenniet ger intryck av en långvarig administrativ och politisk kraftmätning mot det från 1997 
  
 2002 stigande ohälsotalet. Lagstiftaren har dock stegvis minskat detaljkraven på vilka metoder Försäkringskassan ska använda. Det är enligt vår uppfattning en positiv utveckling. Enligt vår bedömning är det viktigt att regering och riksdag inte, utom i de fall när det finns en tydlig ambition att politiskt normera, anger vilka metoder myndigheten ska använda för att lösa sin uppgift. Detaljregleringar menar vi motverkar ett professionellt förhåll- ningssätt inom administrationen. Frågan behandlas ytterligare i avsnittet Utvecklade metoder för kunskapsuppbyggnad. 
 En annan iakttagelse är att metoderna som används i Sverige, i jämförelse med förfarandet i Danmark och Norge, förefaller innebära mindre delaktighet från den försäkrade själv. Svaren på formulärens frågor fylls vanligen i av antingen en tjänsteman vid Försäkringskassan eller av en läkare, beroende på typ av instru- ment. Det föreligger en i det närmaste samstämmig uppfattning 
 58 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 bland läkare och Försäkringskassans personal att hälso- och sjukvårdens och Försäkringskassans bemötande av den försäkrade har en stor betydelse för det ekonomiska försäkringsutfallet och för värderingen av försäkringen som sådan liksom för antalet omprövnings- och domstolsärenden. Någon motsvarighet till det nyligen införda danska systemet, där det alltid ska framgå av akten om den försäkrades bedömning i något avseende avviker från tjänstemannens eller läkarens, finns inte i Sverige. Den danska metoden förefaller förskjuta maktförhållandet mellan den försäk- rade och tjänstemannan på ett sätt som kan vara av betydelse. En sådan förskjutning skulle kunna bidra till en större faktisk och upplevd delaktighet från den försäkrade och bidra till en bättre sjukskrivningsprocess även i Sverige. 
 Särskilt Läkarutlåtande (SLU) är en unik metod såtillvida att den relativt tidigt i sjukskrivningsperioden erbjuder en möjlighet att ge en särskilt kompetent och intresserad läkare tillräckligt lång tid för att kartlägga förutsättningarna för återgång i arbete. Det sker genom att i samtal och annan undersökning av patienten få fram en profil som innefattar både resurser och begränsningar och matcha dessa mot kraven i arbetet. Läkaren som gör  
 SLU-under- 
  sökningen är alltid en annan än den sjukskrivande och behandlande läkaren. Undersökningen kan vid behov innefatta en bedömning som utförs av medarbetare med specifik annan medicinsk kompe- tens än läkarens och inkludera en ergonomisk bedömning vid arbetsplatsbesök. Den speciellt utbildade läkaren har dock en central och avgörande roll i det sammanfattande yttrandet. I den  
 SLU-utbildning 
  som läkaren genomgått betonas betydelsen av att bedömningen sker på ett för den försäkrade respektfullt sätt och av att en god  
 patient-läkarrelation 
  skapas. Läkarens grundläggande etiska förhållningssätt att göra gott och inte skada är en självklar förutsättning i mötet med patienten. Men huvudsyftet med ett särskilt  
 SLU-möte 
  är att särskilt belysa de försäkringsmedicinska frågorna. 
 När å andra sidan en behandlande läkare gör sin bedömning av arbetsförmågan kan inte sällan andra hänsyn spela in än de som enbart en saklig och allsidig bedömning av arbetsförmågan enligt regelverket kräver. Här kan ofta känslor som läkaren har i mötet med patienten och hänsyn som har att göra med en inte sällan långvarig behandlarallians med patienten utgöra hinder för en bedömning i rollen som medicinskt sakkunnig i relation till sjuk- försäkringen.  
 SLU-läkaren 
  är mer fristående med avseende på 
 59 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 SOU 2008:66 
  
 sådana aspekter och har fått utbildning i att ge akt på egna känslo- reaktioner och vanliga dilemman som kan utgöra problem i konsul- tationen. I utbildningen tränas  
 SLU-läkaren 
  att i mötet med den försäkrade, på ett sätt som denna/denne kan förstå, klargöra sin sammanfattande bedömning och skälen till den.  
 SLU-läkaren 
  utbildas också i ett förhållningssätt i konsultationen som avser att ta tillvara och uppmuntra den försäkrades egen motivation och kraft till förändring genom den metod som kallas motiverande samtal. Det har utbildats cirka 850 läkare för att göra  
 SLU-bedöm- 
  ningar. Kurserna har omfattat 5 dagar. Utbildningarna upphörde i början av 2008. Det är oklart i vilken form och i vilken omfattning motsvarande försäkringsmedicinska utbildningar ska genomföras i fortsättningen. 
 En iakttagelse i en annan dimension är att det stora antal metoder och instrument som används inom Försäkringskassan för att i princip göra en och samma bedömning kan vara ett symptom på de problem som sjukförsäkringen i Sverige har haft och delvis ännu har. På metodplanet görs det inte heller någon riktigt tydlig åtskillnad mellan olika metoder för olika typer av ställningstagan- den t.ex. mellan tillfälliga och varaktiga ersättningar. 
 7 
  
 Vi kan också konstatera att Försäkringskassan och Arbets- förmedlingen i stor utsträckning har utvecklat separata metoder för att hantera likartade frågeställningar. Båda myndigheterna arbetar med att bedöma arbetsförmåga och båda myndigheterna rör sig inom samma begreppsmässiga och teoretiska område. Detta kan vara både en styrka och en svaghet för systemen som helhet. Styrkan kan ligga i att det finns ett gemensamt intresse för, och en gemensam kunskapsuppbyggnad kring, frågan om arbetsförmåga. I en situation när man kan anta att fler personer kommer att röra sig mellan myndigheternas områden ger detta goda förutsättningar för en smidig samverkan. Myndigheterna har också de senaste åren på ett konstruktivt sätt utvecklat sin samverkan kring personer som går från sjukskrivning till arbetssökande eller är samtidigt sjuk- skrivna och arbetssökande. Det arbetet intensifieras nu med anled- ning av de nya förutsättningar som följer av införandet av den så kallade rehabiliteringskedjan. 
 Samtidigt som det finns en styrka i att dela samma begrepp finns det också risker förenade med att myndigheterna behandlar begreppet arbetsförmåga utifrån två helt olika utgångspunkter. 
  
 7  
 Ett särskilt intyg Läkarutlåtande om Hälsotillstånd (LUH) ska tas in vid beslut om var- aktiga ersättningar men det skiljer sig inte principiellt från det vanliga läkarintyget. 
 60 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 Försäkringskassan har att fatta ett myndighetsbeslut om rätt till ersättning utifrån en strikt koppling mellan arbetsförmåga och sjukdom. Arbetsförmedlingen har att se till alla faktorer som kan påverka arbetsförmågan utifrån frågan om att på bästa sätt klarlägga individens förutsättningar på arbetsmarknaden. Sjukdom och dess effekter kan visserligen ha betydelse, men andra faktorer som inte ska beaktas av Försäkringskassan kan vara minst lika viktiga. Olik- heterna gör att det kan uppstå missförstånd och oklarheter både mellan myndigheterna och i relation till de personer som rör sig mellan myndigheternas verksamhetsområden. Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har också tidigare lyft fram att det finns delar av olika regelverk som kan försvåra en smidig samverkan och övergångar. 
 8 
  
 En viktig del i Arbetsförmågeutredningens fortsatta arbete blir att tillsammans med berörda myndigheter studera begreppet arbetsförmåga utifrån olika utgångspunkter och att analysera i vil- Miller mån det kan finnas begreppsmässiga och metodmässiga oklar- heter som försvårar antingen myndigheternas separata arbetsupp- gifter eller samverkan kring enskilda individer. 
  
 3.7 
  
 Finns resurser att tillämpa metoderna inom sjukförsäkringen 
  
 Lagen och Försäkringskassans egna metoder inom sjukförsäk- ringen ställer höga krav på ett tidigt och aktivt agerande i sjuk- fallen. En sådan förvaltning av försäkringen torde kräva omfattande resurser. I Försäkringskassans utvärderingar uppger handläggarna ofta tidsbrist som skäl till de brister i förvaltningen som konsta- terats. 
 Det finns inom Försäkringskassan ingen publicerad uppgift om totalt antal årsarbetare fördelat på ärendeslag. Olika utgångs- punkter för beräkningen av detta antal ger olika resultat, vilket bl.a. beskrivs av följande beräkningar för helåret 2007. Enligt Försäk- ringskassans statistik kan utläsas att antalet årsarbetare i läns- organisationen var 3 237 för sjukpenning och 1 662 för SA. Dessa siffror, avrundade till 3 200 respektive 1 700, används i tabell 3.2 nedan som ett närmevärde för antalet handläggare inom respektive 
  
 8  
 Arbetsmarknadsstyrelsen, Försäkringskassan Av AMS och Försäkringskassan identifie- rade hinder för individer i samverkan inom arbetslivinriktad rehabilitering Skrivelse till Arbetsmarknadsdepartementet  
 2007-06-01. 
  
 61 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 SOU 2008:66 
  
 förmånsslag. I antalet ingår dock inte enbart handläggare utan även lokala chefer, m.m. medan resurser vid huvudkontoret, inkl. IT- personal inte ingår. 
 9 
  
 Emellertid är betydligt fler personer sysselsatta med olika aspekter av sjukförsäkringsadministrationen. De 14 038 årsarbetare som Försäkringskassan totalt hade 2007 kan fördelas efter sjuk- penningens och SA:s kostnadsandelar av Försäkringskassans totala förvaltningskostnader om 9 127 miljoner kronor. Totala förvalt- ningskostnader för sjukpenning var 2 923 miljoner, 32 procent av summa förvaltningskostnader, och för SA 1 541 miljoner, 17 pro- cent. Dessa andelar, 32 respektive 17 procent av hela antalet årsarbetare blir 4 492 årsarbetare inom sjukpenning, inkl. rehabi- literingspenning, och 2 386 årsarbetare inom SA. Dessa siffror avrundat till 4 500 respektive 2 400 används i tabell 2.3 som en uppskattning av antalet årsarbetare inom respektive förmånsslag. Då inkluderas personal vid huvudkontoret, inkl.  
 IT-personal 
  m.m. 
 Antalet nya sjukpenningärenden var under 2007 cirka 530 000 
  
 10 
  
 . Det innebär att det går 118 nya ärenden per årsarbetare och 166 nya ärenden per handläggare. Samtidigt skall stocken av pågående ärendena hanteras. I november 2007 fanns 180 000 pågående ären- den. Det blir 40 pågående ärenden per årsarbetare, 56 per hand- läggare. Motsvarande uppgifter för  
 SA-fall 
  framgår av tabell 3.3. Även den ekonomiska betydelsen av handläggarnas, samt övriga beslutsfattares, beslut beskrivs i tabellen. Sjukpenningersättning per årsarbetare inom sjukpenningadministrationen är 7 miljoner kronor, och  
 SA-ersättningen 
  28 miljoner kronor per handläggare. Det är samtidigt en illustration av betydelsen av att de metoder som används inom sjukförsäkringen träffar så rätt som möjligt. 
 Tabell 3.2 Administrativa resurser och kostnader inom sjukförsäkringen 
  
 Årsarbetare (åa) 
  
 Handläggare (håa) 
  
 Trevino. kostnad 2007 
  
 (mnkr) 
  
 Sjukpenning 
  
 4 500 
  
 3 200 
  
 2 923 
  
 SA 
  
 2 400 
  
 1 700 
  
 1 541 
  
 Totalt 
  
 6 900 
  
 4 900 
  
 4 446 
  
 Källa 
 : Försäkringskassans årsredovisning 2007 samt egna beräkningar. 
  
 9 
  
 I Försäkringskassans nya organisation som etableras under 2008, uppger myndigheten att cirka 4 600 årsarbetare kommer att arbeta med att handlägga sjukpenning och SA. 
  
 10 
  
 Försäkringskassan publicerar ingen statistik över antal nya sjukpenning fall. Detta är ett ungefärligt antal. 
  
 62 
 SOU 2008:66 Metoder som används i Sverige 
  
 Tabell 3.3 
  
 Antal ärenden respektive utbetalade ersättningar fördelade på 
  
 årsarbetare inom sjukförsäkringen 
  
 Antal 
  
 Ärenden 
  
 Ärenden 
  
 Utbetalning, 
  
 Utbetalning 
  
 ärenden* 
  
 per åa 
  
 per håa 
  
 2007** (mkr) 
  
 per åa 
  
 (mnkr) 
  
 Inflöde, sjukp. 2007 
  
 530 000 
  
 118 
  
 166 
  
 Pågående ärenden, 
  
 180 000 
  
 40 
  
 56 
  
 32 000 
  
 7 
  
 sjukpenning 
  
 SA inflöde, 2007 
  
 66 000 
  
 28 
  
 39 
  
 Pågående ärenden, SA 
  
 550 000 
  
 229 
  
 324 
  
 68 000 
  
 28 
  
 * 
  
 Antalet är bruttosiffror, dvs. partiella förmåner har inte räknats om till hela. 
  
 ** 
  
 I sjukpenningens ersättningar 2007 ingår här rehabiliteringspenning (1 492), närståendepenning (71) och statlig ålderspensionsavgift för var och en av de tre förmånsslagen (2 083, 147, respek- tive 8 miljoner kronor). Vidare ingår köp av köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster (782). I kostnaderna för SA ingår här kostnader för statlig ålderpensionsavgift med 10 495 miljoner kr. 
  
 Källa:  
 Försäkringskassans årsredovisning 2007 samt egna beräkningar. 
 Den beskrivning av Försäkringskassans resurser inom sjukförsäk- ringsområdet som tabell 3.2 och 3.3 utgör ger intrycket att myn- digheten totalt sett har relativt omfattande resurser till sitt för- fogande. Av våra beräkningsar framgår också att förvaltningskost- naden inom sjukförsäkringen är knappt 10 procent av den utbetalda ersättningen, inklusive den statliga ålderspensionsavgift m.m. som belöper på ersättning. Utöver denna kostnad för sjukförsäkrings- administrationen finns betydande kostnader för hälso- och sjuk- vården samt de försäkrades arbete med att ansöka om ersättning m.m. Huruvida kostnaden är försvarlig eller inte beror bl.a. på om förvaltningens arbete leder till färre och kortvarigare skadefall samt på de försäkrades värdering av försäkringen; dess ersättningsvillkor och dess tillämpning i form av ersättning, avslagna ersättningar, information, service och bemötande. I den mån det minskade ohälsotalet har samband med de ökade resurser per sjukpenning- ärende som Försäkringskassan fått, bl.a. genom att ärendemäng- derna minskat påtaglig sedan 2003, har det gynnat de försäkrade och staten ekonomiskt. 
 63 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 SOU 2008:66 
  
 3.8 
  
 Utvecklade metoder för kunskapsuppbyggnad 
  
 I många  
 OECD-länder 
  har andelen personer i befolkningen som fått ersättning från sjukförsäkringssystemen långsiktigt ökat. Det förefaller finnas en majoritetsuppfattning bland forskare och socialförsäkringsadministratörer att denna ökning inte har medi- cinska förklaringar. En – av många – alternativa förklaringar till utvecklingen som förts fram är att det skett förändringar i de sjuka försäkrades, deras läkares, arbetsgivares och arbetskamraters samt socialförsäkringsadministrationens syn på vilka kroppsliga och själsliga problem som medför arbetsoförmåga eller i vart fall rätt till ersättning från socialförsäkringen. 
  
 11  
  
 Denna attitydförändring kan i sin tur ha orsakats av hur försäkringsadministrationen har handlagt 
 – har skadereglerat – dessa ärenden. För att söka vända utveck- lingen har, både i Sverige och ännu mer uttalat i vissa andra länder, olika metoder för att mäta dels funktionstillstånd och dels arbets- förmåga utvecklats. Om de ökande kostnaderna beror på att ersättningar utgår till personer som trots sina problem inte är arbetsoförmögna är det logiskt att söka åtgärda detta fel med att utveckla instrument som bättre klarar av att sortera dem som är berättigade till ersättning från dem som inte är det. 
 Inget av Försäkringskassans instrument har samma hårt struk- turerade utformning som t.ex. det brittiska Personal Capability Assessment (PCA) eller vissa av de metoder som används i andra länder och har beskrivits i föregående kapitel. Försäkringskassans olika metoder för att bedöma om rätt till försäkringsersättning föreligger eller inte har förmodligen inte heller utformats med utgångspunkt från att karaktäriseras som instrument. De har haft en mer pragmatisk, eller om man så vill, mindre ambitiös utgångs- punkt. Flera av instrumenten söker även minska skadeutfallet från försäkringen genom att på olika sätt förkorta skadeärendet – i enlighet med gällande lag. 
 Införandet av de gemensamma metoderna på Försäkringskassan sammanfaller med en kraftig minskning – en halvering – av antalet pågående sjukpenningfall. Under de senaste två åren har också antalet  
 SA-fall 
  först stabiliserats för att senare marginellt minska. Enligt föreliggande prognoser kommer antalet  
 SA-fall 
  att minska i snabbare takt, även om lagen hade varit oförändrad. Med de lag- förändringar som föreslås i prop. 2007/08:136 bedöms minsknings- 
  
 11  
 Socialförsäkrings utredningen Mera försäkring och mera arbete, SOU 2006:86, Charles  Carter. 
 64 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 takten öka ytterligare. Minskningen sker dock från en i Sveriges historias och jämfört med många andra länder hög nivå. Införandet av de gemensamma metoderna utgör en del av Försäkringskassans arbete med att ändra på de försäkrades, hälso- och sjukvårdens, arbetsgivarnas och den egna personalens beteenden i samband med och syn på sjukförsäkringsärenden. Budskapen har bl.a. varit att försäkringen endast ersätter arbetsoförmåga till följd av sjukdom och att långa sjukskrivningsperioder kan vara hälsovådliga eller ha andra negativa konsekvenser för den sjukskrivne. 
 Försäkringskassan har sökt utvärdera effekten av de flesta av de instrument myndigheten använder. Något försök till utvärdering av effekten av myndighetens attitydpåverkande arbetet har dock inte gjorts. Försäkringskassan konstaterar att myndigheten inte lyckats tillämpa sina metoder i den omfattning och vid de tidpunkter som antingen lagstiftaren eller myndigheten själv beslutat, samt att det inte går att fastställa några orsakssamband mellan de använda metoderna och det minskade utfallet från försäkringen. 
 Gemensamt för Försäkringskassans utvärderingar, liksom många andra länders utvärderingar av instrument för att fastställa funktionstillstånd och arbetsförmåga, är att de inte kan svara på vilken  
 effekt  
 instrumentet haft. Majoriteten av de utvärderingar som gjorts av Försäkringskassan beskriver hur  
 utfallet  
 i olika avseenden ändrats i samband med att ett visst instrument eller en viss metod använts. Exempel på sådana utfall är andelen personer som fått avslag på ansökan, andel där sjukpenningärendet avslutas med resultatet att den försäkrade återgått till arbete, är arbetssökande eller annat. Sådana förändringar i utfall mellan före och efter kan dock bero på en mängd förhållanden som inte har med instrumen- tet eller metoden att göra. Eftersom det inte går att utesluta att instrumentets införande sammanföll med en annan förändring, t.ex. en konjunktur- eller kanske attitydförändring, som skulle medfört ett förändrat utfall för försäkringen oavsett om det nya instru- mentet införts eller ej, kan inte iakttagna förändringar i utfall likställas med metodens effekt. 
 För att kunna konstatera orsakssamband mellan att använda ett visst instrument och utfall i försäkringen måste instrumentets användning utvärderas med mer vetenskapliga metoder. Till de viktigaste sådana metoderna hör de som finns inom gruppen av s.k. randomiserade kontrollerade studier. Med randomiserade kontroll- erade studier avses förfaranden där den metod som skall utvärderas används för vissa slumpmässigt utvalda individer. Utgångspunkten 
 65 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 SOU 2008:66 
  
 kan vara en grupp där samtliga ingående individer är aktuella för en viss sorts vanligen använd åtgärd/metod. Sedan görs ett slump- mässigt urval där hälften av individerna (testgruppen) utsätts för den nya metod som ska studeras medan den andra halvan (kontroll- gruppen) utsätts för den vanliga åtgärden/metoden. En korrekt genomförd randomiserad kontrollerad studie innebär att man kan utgå från att det enda som skiljer testgruppen från kontrollgruppen är skillnaden i metod (interventionen) eftersom övriga faktorer som påverkar utfallet – t.ex. en konjunktur eller attitydförändring – kan antas ha påverkat test- och kontrollgruppen i samma utsträck- ning. Denna egenskap hos randomiserade kontrollerade studier gör det möjligt att uttala sig om vilken effekt ett instrument eller en metod haft. 
 Den kunskap som behövs är inte enbart kunskap om effekter av metoder och instrumentet utan också kunskaper kring hur de tillämpas, t.ex. när och på vilka grunder som olika metoder används, och även analyser av olika instruments reliabilitet och validitet. En fråga som är av särskilt intresse är i vilken grad som olika metoder ger olika stort utrymme för de försäkrades egen delaktighet i utredningsarbetet. Olika frågeställningar kräver olika former av studier. Randomiserade kontrollerade studier är viktiga för att utvärdera effekt men andra frågor kan kräva andra typer av undersökningar. Det viktiga är att i varje läge tillämpa den bästa tillgängliga utvärderingsmetodiken och att ställa höga krav på utförandet. 
 Inom hälso- och sjukvården, med dess långa och nära koppling till naturvetenskaplig forskning, har det sedan länge varit vanligt att effekter av behandlingsmetoderna studeras och utvecklas med hjälp av randomiserade kontrollerade studier. Hälso- och sjukvårdens behandlingsmetoder ska grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Idealet är att metoderna vilar på en stabil vetenskaplig grund. Där så inte är möjligt söker man sig till det näst bästa eller näst näst bästa alternativet. Det finns ett såväl individuellt som gemensamt ansvar för att både basera sitt agerande på bästa möjliga kunskap/erfarenhet och för att ständigt förbättra den kun- skap/erfarenhet som finns. 
 Inom den statliga förvaltningen har det inte funnits någon mot- svarande tradition att arbeta med vetenskapliga studier för att utveckla sina arbetsformer. Enligt vår uppfattning är det viktigt att socialförsäkrings- och arbetsmarknadsadministrationen nu struktu- rerat och långsiktigt ansluter till hälso- och sjukvårdens mer veten- 
 66 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 skapliga arbetssätt för att förbättra sina metoder. Vi ser inga, vare sig juridiska eller etiska hinder för en sådan utveckling, förutsatt att de metoder som personer i de olika studierna blir föremål för samtliga är sådana som det skulle anses rimligt att använda i gängse verksamhet, dvs. utanför kontrollerade studier. Däremot kan det anses såväl oetiskt som oförnuftigt att år efter år utsätta stora grupper av personer för metoder vilkas effekter inte utvärderats med bästa möjliga vetenskapliga metodik. 
 Inom hälso- och sjukvården har med få undantag lagstiftaren valt att avstå från att bestämma vilken eller vilka behandlings- metoder som ska användas. Istället har lagstiftaren valt att kräva att de metoder som används ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Vår uppfattning är att lagstiftaren bör ge motsvarande frihet och kräva motsvarande ansvarstagande inom andra offentliga verksamheter. 
 En sådan utveckling ligger i linje med den sedan en tid pågående och önskvärda utveckling där lagstiftaren alltmer avstått från att ange vilka metoder Försäkringskassan skall använda och det ligger i linje med den likaledes positiva utvecklingen inom sjukskrivnings- processen. Det försäkringsmedicinska beslutsstöd, som Social- styrelsen nu utformat, utgör en ny och betydligt fastare grund för den fortsatta kunskapsuppbyggnaden om särskilt de kortare sjuk- skrivningarnas betydelse för de försäkrades återhämtning och hälsa. För den kunskapsuppbyggnaden anser vi det naturligt och nöd- vändigt att sedvanlig vetenskaplig metodologi används. 
 Vår bedömning att t.ex. randomiserade kontrollerade studier bör användas för att utvärdera effekter av instrument och andra metoder inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken innebär inte att vi inte är medvetna om de brister som också sådana studier har. Även vid studier av behandlingsmetoder inom hälso- och sjukvården, som i normalfallet är betydligt enklare att kontrollera, kan sådana studier ofta kritiseras för problem avseende slumpurvalet (randomiseringsprocessen), bortfall, interventionens konsistens, val av effektmått, bedömning av effektstorlek etc. Sådana problem kommer t.o.m. att kunna vara större när det gäller utvärdering av instrument och metoder inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken än vad de är inom hälso- och sjuk- vården. 
 Vår kommande bedömning av om ett instrument för att bedöma arbetsförmåga ska införas och hur det i så fall ska vara utformat måste ske med tillräcklig kunskap om dess egenskaper. 
 67 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 SOU 2008:66 
  
 Det kommer bland annat att kräva analyser av metodens till- förlitlighet (reliabilitet) och träffsäkerhet (validitet) samt av effekterna av dess användning i myndighetsarbetet. Det är ett omfattande och tidskrävande arbete att skaffa denna kunskap. 
 Vetenskapliga studier bör bl.a. kunna ge svar på hur många fler eller färre som anses vara berättigade till ersättning med ett visst instrument jämfört med ett annat. Det bör därmed vara möjligt att uttala sig om vilken effekt instrumentet kan förväntas ha för försäkringsutfallet. Dock skulle inte heller vetenskapliga studier, i sig, ge svar på hur  
 effektiva  
 instrumenten är. För att fastställa effek- tiviteten krävs bl.a. att det går att avgöra andelen felaktiga beslut som instrumentet leder till. Felaktiga beslut kan dels bestå av att försäkrade som inte har rätt till ersättning enligt instrumentet får det, dels att instrumentet nekar personer ersättning trots att de har rätt till det. 
 Det är ett av sjukförsäkringens, liksom många andra samhälliga verksamheters, dilemman att det inte går att entydigt avgöra om resultatet av en process blev rätt eller fel. Dock finns möjligheter att söka utvärdera en metods resultat i dessa termer genom att acceptera bedömningar av högt ansedda experter. Man kan t.ex. låta ett antal experter analysera och värdera resultatet av den metod som prövas. I viss mening är det detta som domstolarna gör, men den rättsliga prövningen ger en ofullständig information om använda metoder givit fel resultat. Bland annat finns en naturlig tendens att enbart, eller till övervägande del, pröva fall där ersätt- ning nekats. Andelen fel i form av, enligt domstolens bedömning, felaktigt nekade ersättningar kan då konstateras. Möjliga fel i form av felaktigt beviljade ersättningar prövas normalt inte i domstol. Detta är ett viktigt skäl att genomföra systematiserade expert- bedömningar som kan ge ett kvalificerat underlag för diskussionen om förekomsten av sådana fel. 
 Även om det är svårt – omöjligt om vetenskaplig precision är bedömningsgrunden – att fastställa om administrationen fattat rätt beslut i enskilda ärenden är det förhållandevis lätt att fastställa om det samlade resultatet av hälso- och sjukvårdens och försäkrings- administrationens arbete är godtagbart. Den stora variation som sjukförsäkringen i Sverige uppvisat över tid och geografiskt – utan att rimliga förklaringar till motsvarande variationer i sjuklighet kunnat presenteras – är inte ett godtagbart resultat. Stabilitet i försäkringsutfall över tid och små geografiska skillnader är således ett enkelt och tydligt mål för sjukförsäkringen. 
 68 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 Sammantaget måste försäkringsadministrationen fortlöpande söka utveckla sin verksamhet och sina metoder, för att minimera de ekonomiska och mänskliga kostnader som uppstår genom att försäkringsersättning beviljas personer som inte ska ha det samt nekas personer som ska ha det. I likhet med varje försäkringsgivare ska administrationen naturligtvis också verka för att förebygga skador samt begränsa deras effekter när de väl inträffat. 
 En allt för stark tilltro till att ett välutformat mätinstrument mer eller mindre i sig klarar att avgöra vem som är berättigad till ersättning och vem som inte är det, skulle rent av kunna minska snarare än öka den professionalism som är nödvändig för att skapa och upprätthålla den typ av välskött riskförsäkring som sjukförsäk- ringen ska vara. 
 69 
  
 Tabell 3.4 
  
 Beskrivning av vissa metoder som används inom Försäkringskassan 
  
 Metod 
  
 Beskrivning 
  
 Vad bedöms? 
  
 Hur många 
  
 Vem bedömer? 
  
 När bedöms 
  
 Hur lång tid tar 
  
 Till vad 
  
 Vilka effekter 
  
 bedömningar 
  
 det? 
  
 bedömningen 
  
 används 
  
 har metoden? 
  
 görs per år? 
  
 bedömningen 
  
 Läkarintyg 
  
 Läkares bedömning 
  
 Sjukdom, 
  
 2 400 000 
  
 Sjukskrivande 
  
 Senast 
  
 Unders. 
  
 Bedömning 
  
 Det nya intyget 
  
 (Medicinskt underlag för 
  
 + Socialstyrelsens 
  
 funktions- 
  
 läkare,  
 FK-hand- 
  
 8:e dagen i 
  
 20 minuter, 
  
 av rätt till 
  
 och beslutsstödet 
  
 bedömning av förmåga 
  
 beslutsstöd, 
  
 förmåga och 
  
 läggare beslutar 
  
 sjuklöne- 
  
 ifyllande av intyg 
  
 sjukpenning 
  
 är ännu inte 
  
 att arbeta vid sjukdom) 
  
 Expertkonsensus 
  
 arbetsförmåga 
  
 perioden 
  
 5 minuter. 
  
 utvärderat 
  
 Scott 
  
 Strukturerad öppen 
  
 Funktionsf. 
  
 FK handläggare, 
  
 Sent! 
  
 Omkring 60 
  
 Bedömning 
  
 Utvärderad, men 
  
 (Strukturerat 
  
 intervju 
  
 och arbetsf. 
  
 den försäkrade blir 
  
 (inget medel- 
  
 minuter. 
  
 av rätt till 
  
 effekt oklar 
  
 Arbetsmetodik för Sjuk- 
  
 (Individ, Omgivning, 
  
 intervjuad 
  
 värde har 
  
 sjukpenning 
  
 fallsutredning och SAM 
  
 Motivation) 
  
 hittats) 
  
 och SA 
  
 ordnad rehabilitering) 
  
 Avstämningsmöte 
  
 Medicinskt 
  
 125 000 
  
 FK, tillsammans 
  
 403 dagar 
  
 Omkring 
  
 Bedömning 
  
 Utvärderad, inga 
  
 tillstånd, 
  
 (okt 2006- 
  
 med försäkrad samt 
  
 (medelvärde) 
  
 60 minuter 
  
 av rätt till 
  
 belägg för att 
  
 arbetsf., behov 
  
 2007) 
  
 behandlande läkare 
  
 (2006) 
  
 +förberedelser, 
  
 sjukpenning 
  
 avstämningsmöte 
  
 av/möjlighet 
  
 och eller arbets- 
  
 och efter 
  
 och behov av 
  
 ökar andelen som 
  
 till rehabilite- 
  
 givare/fack. 
  
 arbete. (Flera 
  
 åtgärder 
  
 återgår i arbete 
  
 ring 
  
 deltagare!) 
  
 SärskiltLäkarUtlåtande 
  
 Strukturerad, mer styrd 
  
 Funktionsf. och 
  
 Certifierad SLU- 
  
 465 dagar 
  
 Omkring 
  
 Bedömning 
  
 Utvärderad, men 
  
 (SLU), komplement till 
  
 intervju (än Scott). 
  
 arbetsförmåga 
  
 läkare, den 
  
 (medelvärde) 
  
 180 minuter. 
  
 av rätt till 
  
 effekt oklar 
  
 avstämningsmöte 
  
 Flervalssvar. 
  
 försäkrade blir 
  
 sjukpenning 
  
 intervjuad 
  
 och SA 
  
 Försäkrings- 
  
 Utredning av utom- 
  
 Funktionsf. 
  
 3 procent 
  
 Bedömning 
  
 Oklart om 
  
 MedicinskUtredning 
  
 stående aktör, ex. läkare 
  
 och arbets- 
  
 av fallen 
  
 av rätt till 
  
 utvärdering finns 
  
 (FMU) 
  
 el. paramedicinare 
  
 förmåga 
  
 som pågått 
  
 sjukpenning 
  
 > 1 år 
  
 och SA 
  
 Rehabiliteringsutredning 
  
 Kravet på denna utred- 
  
 Funktionsf. och 
  
 Den försäkrades 
  
 Sjukpenning 
  
 Utvärderad, men 
  
 ning slopades den 1 juli 
  
 arbetsförmåga 
  
 uppfattning om 
  
  SA 
  
 effekt oklar 
  
 2007 – men mot- 
  
 rehabilitering. FK:s 
  
 svarande information 
  
 + läkares bedöm- 
  
 ska inhämtas av FK 
  
 ning om arbets- 
  
 förmåga,m.m. 
  
 Metod 
  
 Beskrivning 
  
 Vad bedöms? 
  
 Hur många 
  
 Vem bedömer? 
  
 När bedöms 
  
 Hur lång tid tar 
  
 Till vad 
  
 Vilka effekter 
  
 bedömningar 
  
 det? 
  
 bedömningen 
  
 används 
  
 har metoden? 
  
 görs per år? 
  
 bedömningen 
  
 Ettårsbedömning 
  
 80 % från 
  
 Oklart om 
  
 augusti 07 
  
 utvärdering finns 
  
 av de fall 
  
 (365 dagar) 
  
 som enligt 
  
 lag ska 
  
 bedömas 
  
 Kombiutredning (PILA) 
  
 Funktionsf. och 
  
 Främst SA 
  
 Projektet pågår, 
  
 arbetsförmåga 
  
 utvärdering 
  
 påbörjad. 
  
 Arbetslivsinriktade 
  
 Funktionsf. och 
  
 Främst SA 
  
 Oklart om 
  
 rehabiliteringsutredningar 
  
 arbetsförmåga 
  
 utvärdering finns 
  
 Köpt aktiv tjänst 
  
 Funktionsf. och 
  
 1 % av an- 
  
 Oklart om 
  
 arbetsförmåga 
  
 talet långtids- 
  
 utvärdering finns 
  
 sjukskrivna, 
  
 ca 1 600 
  
 Läkarutlåtande om 
  
 Sjukdom, 
  
 55 000 
  
 Läkare, ofta den 
  
 Undersökning 
  
 Främst SA 
  
 Utvärdering finns 
  
 hälsotillstånd 
  
 funktionsf. och 
  
 behandlande, FK- 
  
 40 min. 
  
 inte 
  
 arbetsförmåga 
  
 tjänsteman beslutar 
  
 ifyllande av 
  
  tidigare SFN 
  
 intyg 15 min. 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 SOU 2008:66 
  
 Källor och kommentarer till Tabell 3.4. Beskrivning av vissa metoder som används inom Försäkringskassan 
 1. 
 Det förs ingen statistik över antalet medicinska underlag som inkommer till Försäkringskassan. Försäkringskassan har dock gjort en snabb analys av frågan för att få en skattning av hur ofta i ett sjukfall som ett nytt medicinskt underlag – läkarintyg – inkommer. En sammantagen bedömning utifrån denna förfrågan är att ett nytt medicinskt underlag inkommer i genomsnitt var sjätte vecka i ett pågående sjukfall. Under år 2005 pågick Brown 079 sjukfall vilka till- sammans genererade 13 182 290 sjukveckor (Försäkringskassans Statistik och resultat databas – Store). Under förutsättning att ett nytt medicinskt underlag inkommit var sjätte vecka i dessa ärenden har 2 616 331 medicinska underlag inkommit till Försäkringskassan under år 2005. Denna uppskattning har i tabell 3.4 avrundats till 2 400 000 stycken läkarintyg, avrundningen nedåt motiveras av att antalet sjukfall minskat sedan 2005. 
 2. 
 Utöver vanliga medicinska underlag inkommer till Försäkrings- kassan Läkarutlåtanden om hälsotillstånd (LUH). Dessa begärs i allmänhet in inför prövning av sjuk- och aktivitetsersättning. År 2005 nybeviljades sjuk- eller aktivitetsersättning för 60 308 indi- vider. Cirka 73 procent av dessa prövas på initiativ av Försäkrings- kassan. Dessa 44 000 fall motsvaras i många fall av ett LUH. Resterande 23 procent har själva ansökt om sjuk- eller aktivitets- ersättning. I det sistnämnda fallet är det vanligtvis individen som skickar LUH till Försäkringskassan. I tabellen har dessa uppgifter lett till en uppskattning att omkring 55 000 LUH inkommer till Försäkringskassan under ett år. Observera att även andra än För- säkringskassan kan begära denna typ av utlåtanden, i huvudsak Arbetsförmedlingen, varför antalet LUH som utfärdas av hälso- och sjukvården är större än det antal som inkommer till Försäk- ringskassan. Enligt en rapport av Gonzalez och Berry Utfärdande av Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LUH) och andra intyg – en studie av tid och resursåtgång (Delrapport 1.  
 2007-08-31) 
  är Försäkringskassan mottagare av 80 procent av utfärdade LUH. 
 72 
  
 SOU 2008:66 
  
 Metoder som används i Sverige 
  
 3. 
 Uppskattningen att tidsåtgången är cirka 5 minuter för att utfärda ett läkarintyg, och att undersökningen i samband med detta tar läkaren cirka 20 minuter kommer från Mosley och Booth [1], s. 5. Observera att denna uppskattning enbart avser läkarens tid med patienten. Därtill kommer i varierande omfattning tid för sjuk- sköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, beteendevetare. Mosley och Booth gör ingen beräkning av genomsnittlig tidsåtgång för dessa kompetenser per patient i samband med att läkarintyg utfärdas. 
 4. 
 Försäkringskassan har ingen uppgift om när i ett sjukfall SASSAM- kartläggning vanligen genomförs, och vi har inte kunnat beräkna ett medelvärde för detta. Dock finns följande information i För- säkringskassan Redovisar 2007:8, s. 10. Efter 3 månader har (2006) en Scott kartläggningen endast gjorts för 16 procent av icke anställda – trots att detta borde vara gjort för 100 procent av fallen. Efter 12 månader har en Scott kartläggning endast gjorts för 56 procent av icke anställda. För gruppen anställda och icke anställda har efter 12 månader en Scott kartläggning gjorts i 37 procent av fallen. 
 5. 
 Uppgiften att den genomsnittliga tidpunkten för avstämningsmöte är efter 403 dagar avser de avstämningsmöten som registrerades 2006, Försäkringskassan Redovisar 2007:8K, s. 8. I rapporten anges att endast 12 procent av avstämningsmötena gjordes under sjuk- fallets första 90 dagar. Uppgiften om antalet avstämningsmöten under 12 månadersperioden oktober 2006 till oktober 2007 kom- mer från Försäkringskassans årsredovisning. 
 6. 
 Uppgiften att den genomsittliga tidpunkten för Särskilt Läkar- utlåtande är efter 465 dagar i sjukfallet kommer från Försäkrings- kassan analyserar 2005:15, s. 29. 
 73 
 4 Tillfälligt eller varaktigt 
 Vi har tidigare konstaterat att arbetsförmåga är ett svårfångat och komplext begrepp, men att vi ändå tvingas bestämma hur vi bedö- mer att arbetsförmågan är så påverkad av sjukdom att sjukför- säkringen ska träda in. För att tala försäkringsspråk är det sjuk- domen och dess effekter som utgör själva skadan. För att kunna fatta rätt beslut måste den identifieras och ställas mot försäk- ringens villkor för ersättning. 
 Skadan kan vara  
 tillfällig  
 eller  
 varaktig 
 . En varaktig skada innebär i allmänhet ett beslut med betydligt större konsekvenser än en tillfällig och ställer särskilda krav på beslutsunderlaget. Men det kan också vara så att den tillfälliga, större skadan – oförmåga att utföra sitt arbete – övergår i ett tillstånd där man, åtminstone under vissa villkor, skulle kunna arbeta även om vissa sjukdomsproblem kvarstår. I sjukförsäkringen gäller som villkor, att den som efter viss tid kan utföra annat arbete inte längre har rätt till ersättning. En förutsättning för att kunna utföra ett annat arbete kan ibland vara att den varaktigt sjuke får del av någon särskild insats. 
 För försäkringens del kan det vara en god affär att stå för en sådan insats, och det är något som ett privat försäkringsbolag ofta i rent egenintresse prövar. Rehabiliteringsinsatsen är då inte en rättighet för den enskilde, men en möjlighet för försäkringsbolaget. 
 Eftersom den allmänna sjukförsäkringen inte på samma sätt har en egen ekonomi och samhällsapparaten är indelad efter sektor- ansvar  
 landstingen har ansvaret för all hälso- och sjukvård, Arbetsförmedlingen för alla arbetsmarknadsinsatser och kommu- nerna för de sociala uppgifterna – finns inte samma försäkrings- logik att pröva det lönsamma i individuella insatser för att mini- mera skadan för Försäkringskassan. Däremot har Försäkrings- kassan, för att kunna fatta beslut, anledning att klarlägga om det krävs någon form av omställning för att den sjuke ska kunna utföra annat arbete. Det är försäkringsvillkoren, i den allmänna sjuk- 
 75 
  
 Tillfälligt eller varaktigt 
  
 SOU 2008:66 
  
 försäkringen grundade i politiskt fattade beslut, som avgör om det ska anses rimligt med omställning för den enskilde eller om varaktig ersättning ska betalas från försäkringen. 
 Hur rimlig omställningen kan te sig har ett naturligt samband med vilka möjligheter som erbjuds den enskilde. Det beror i sin tur både på rättigheter/möjligheter som faktiskt finns tillgängliga i samhället och på allmänna föreställningar i det samhälle försäk- ringsvillkoren ska tillämpas i. 
 Den svenska lagstiftningen är formellt sett mycket hård i kraven på omställning. Dock har försäkringsbeslut som leder till krav på omfattande förändringar av livet, som byte av yrke eller flyttning till annan del av landet, mycket sällan förekommit i praktiken. De flesta har sannolikt upplevt att försäkringen är en yrkesförsäkring, vilket den enligt lagens ordalydelse inte är. Den nya lagstiftningen om den s.k. rehabiliteringskedjan syftar till att tydliggöra att för- säkringen efter sex månader med sjukpenning i framtiden kommer att kräva också arbetsplats- och yrkesbyte. 
 Den som fortsatt är sjuk men kan utföra annat arbete har ändå drabbats av skada. Något vi kan konstatera att den svenska sjuk- försäkringen inte har men, som den i likhet med vad som gäller i en del länder, skulle kunna ha för att underlätta omställning till annat arbete, är särskilda rättigheter till omställningsinsatser för den som på grund av sjukdom behöver byta arbete. Att försäkringens villkor då säger att man visserligen inte har rätt till fortsatt försörjning hela livet, men har en annan särskild rättighet att få hjälp till omställning, som t.ex. särskilt förmedlingsstöd, viss kortare utbild- ning eller annan arbetsmarknadspolitisk insats är kanske att betrakta som en effektivare försäkring. Och det skulle sannolikt underlätta för individen att känna sig väl försäkrad, även om försäkringen inte erbjuder den varaktiga försörjningen. 
 I det fortsatta arbetet i denna utredning har vi uppgiften att närmare analysera arbetsförmågebegreppet och tanke- och besluts- strukturen kring begreppet. Dessa frågor kommer då att åter- komma. Det vi här konstaterar är återigen att arbetsförmåga inte är ett fristående begrepp som låter sig fångas av enkla mätinstrument utan hänsyn till beroenden och avvägningar av olika slag. 
 Det finns gränsland och gråzoner, där man begreppsligt, rättsligt och moraliskt måste bestämma sig. 
 76 
  
 SOU 2008:66 
  
 Tillfälligt eller varaktigt 
  
 4.1 
  
 Tillräcklig oförmåga 
  
 Varken frågan om var gränsen ska dras för vad som ska betraktas som  
 tillräcklig  
 oförmåga för att utlösa försäkringsbetalning eller frågan om  
 tillfällig/varaktig  
 nedsättning av arbetsförmågan är trivial. 
 Den som blivit sjuk och på grund av sjukdomen förlorat någon tidigare förmåga kan sannolikt någorlunda väl beskriva sin funk- tionsförlust, och betydelsen av den för att utföra tidigare arbete. Den  
 relativa  
 funktionsförmågan i förhållande till sig själv och det egna arbetet bör väl och uttömmande kunna mätas hos individen. 
 Samtidigt är det uppenbart att den relativa arbetsförmågan hos individen också beror på vilka anpassningar som kan göras på arbetsplatsen. Exempelvis kan en person med ryggsmärtor ha svårigheter att sitta på en stol framför sin dator hela dagen, men om han tidvis har möjlighet att stå kan han kanske ha tillräcklig arbetsförmåga för att klara av sitt arbete. Olika anpassningar, bland annat av ergonomisk och organisatorisk karaktär kan öka den relativa arbetsförmågan hos individen. Också arbetsgivaren har ett ansvar för vilken arbetsförmåga individen har, och anpassningar kan vara mera effektiva än åtgärder riktade mot individens hälso- tillstånd. 
 Mera komplicerat blir det om funktion och arbetsförmåga ska relateras till något på marknaden normalt förekommande arbete 
  
 1 
  
 . Det är då den  
 absoluta  
 förmågan som ska värderas, vilket kräver en heltäckande bild av fysisk, psykisk och social förmåga/oförmåga. 
 Något som egentligen inte ska spela roll, vare sig det gäller att identifiera arbetsförmåga eller att utnyttja den, är individens egen  
 motivation 
 . I själva verket är behovet av system för att objektivt mäta förlust av funktions- och arbetsförmåga delvis betingad av försäkringsadministrationens behov att hantera den s.k. moral hazardrisken. Hur skilja dem som drabbats av oförmåga på grund av sjukdom från dem som överdriver sin oförmåga för att få tillgång till ersättningen? 
 Ändå är det självklart att självtillit och motivation är av avgö- rande betydelse, kanske de mest avgörande frågorna av alla, för om personen kommer att arbeta. För att ytterligare komplicera bilden är motivation inte bara en personlig fråga, utan något som i hög grad skapas och förändras i mötet med omgivningen. Den som har 
  
 1  
 I lagstiftningen om rehabiliteringskedjan (prop. 2007/08:36) används inte längre uttrycket normalt förekommande arbete utan istället arbete på den reguljära arbetsmarknaden. 
 77 
  
 Tillfälligt eller varaktigt 
  
 SOU 2008:66 
  
 mycket svåra funktionshinder men som inte ger sig förrän hon eller han har ett arbete har naturligtvis ett starkt personligt driv, möj- ligen rent av starkare än vad som är rimligt att kräva i normalfallet. Men varken hos den personen eller hos en betydligt mindre dri- vande person är det bara personliga förhållningssätt och egenskaper som spelar roll. 
 Människor måste mötas av positiv respons och positiva förvänt- ningar i någon omfattning för att bygga och behålla självför- troende, självkänsla och egen drivkraft. Den som ständigt upplever sig få budskapet att inte duga har sannolikt mycket närmare till egen övertygelse att funktionsnedsättningar som följer av sjuk- domen är omöjliga att övervinna än den, som med kanske större funktionsproblem, av sin omgivning uppskattas och uppmuntras. Så kommer det sig, att bland de förtidspensionerade både kan saknas en del som ingen skulle ha protesterat mot att finna där och finnas en del som inte tycks vara drabbade av värre besvär än många som arbetar. Det senare behöver inte bero på fusk eller individens bristande ambition eller ansvarskänsla. Ett problem är dock att det kan göra det och att försäkringen måste hantera detta. 
 I extremfallen och på kort sikt är det självklart att arbetsför- mågan gått förlorad. Hög feber, akut traumatillstånd efter en olycka eller sjukdom som kräver sjukhusvistelse är sådana fall. Men även så svåra tillstånd har sina förlopp. De förändras vanligen och blir i allmänhet mindre dramatiska. Vid någon punkt har förbätt- ringen gått så långt att man inte längre kan påstå att arbets- förmågan är fullständigt eller alls nedsatt. 
 Även om sjukdomen eller skadan leder till varaktiga problem i förhållande till tidigare arbetsförmåga kommer förr eller senare den tidpunkt när medicinska insatser inte längre kommer att förbättra tillståndet. Förändringen är kronisk och individen måste inrikta sig på att livet har förändrats. Man kommer att få leva med sin smärta eller funktionsnedsättning och tvingas bestämma sig för vad man vill med resten av sitt liv. 
  
 4.2 
  
 Övergången mellan tillfälligt och varaktigt 
  
 Vid tillfällig sjukdom ska arbetsförmågan bedömas i relation till det egna tidigare arbetet. Frågorna är ofta mera renodlat medicinska. Vilka funktionsnedsättningar följer av sjukdomen som kan ha bety- delse i arbetet och vad kan ur läkningssynpunkt antas vara till nytta 
 78 
  
 SOU 2008:66 
  
 Tillfälligt eller varaktigt 
  
 för individen? Individen har i allmänhet ett arbete med givna arbetsuppgifter att jämföra emot. Med den nya lagstiftningen ska senast efter tre månader prövas om det finns andra möjliga arbets- uppgifter hos arbetsgivaren. Läkaren har den medicinska behand- lingen och prognosen i sin hand och om han eller hon med hjälp av Socialstyrelsens beslutsstöd och efter bästa förmåga fyller i läkar- intyget, dvs. blanketten Medicinskt underlag om förmåga att arbeta vid sjukdom, eller ett särskilt läkarutlåtande, SLU, har Försäkrings- kassan i princip ett gott beslutsunderlag på kort sikt. 
 Problemen uppstår med tiden. När är tillståndet inte längre medicinskt påverkbart till det bättre? När kan tillståndet sägas ha blivit varaktigt? För både läkare och individ är det naturligtvis viktigt att inte ge upp hoppet om en förbättring för tidigt. Det är svårt både att ge och ta emot beskedet att någon egentlig bot inte längre är att räkna med. Ofta kan det konkreta beskedet skjutas framåt i tiden, även när läkaren egentligen känner att det inte finns mycket mer att göra annat än att möjligen fortsätta lindra kroniska symptom. 
 Med långa sjukskrivningstider riskerar emellertid den påverkan att inträffa som själva sjukskrivningen i sig tenderar att ha. Efter en inte alltför lång tid kommer de flesta som i början av sjukskriv- ningsperioden såg sig själva som aktiva arbetande människor med tillfälliga sjukdomsproblem att alltmera identifiera sig själva som präglade av sin sjukdom och allt mera arbetsoförmögna. De går in i en sjukroll. 
 Särskilt om symptomen består och diagnosen är vag har ju heller inte tillståndet förändrats från den tidigare tidpunkt när man var sjukskriven till den senare när frågan ska avgöras om man kanske kan arbeta trots sina kvardröjande symptom. Inte heller för läkaren har symptombilden förändrats sedan sist och det kan vara svårt att bestämma sig för att just nu är tiden att ta det svåra samtalet om att anpassa sig till att sjukvården nu sannolikt inte har mera att erbjuda av bot. För läkaren kan det också kännas svårt att ta sin hand ifrån patienten och överlåta åt Försäkringskassan att göra bedöm- ningen om en varaktig arbetsoförmåga eller ej. 
 Övergång mellan tillfällig och varaktig nedsättning av arbets- förmågan på grund av sjukdom kan ofta inte på något säkert sätt hänföras till en bestämd tidpunkt. Det finns ett gränsland och en tidszon när individen, läkaren och Försäkringskassan ska bli över- ens om att bättre än så här blir antagligen individen inte och att 
 79 
  
 Tillfälligt eller varaktigt 
  
 SOU 2008:66 
  
 innebörden av det är att (tills vidare) funktionsförmågan är nedsatt på visst sätt, men att det också kan finnas viss arbetsförmåga kvar. 
 Med lagstiftningen om rehabiliteringskedjan ska de som inte kan arbeta hos sin gamla arbetsgivare senast efter sex månader söka annat arbete om de i sjukförsäkringens mening har någon arbets- förmåga. För de flesta sjukdomstillstånd där frågan blir aktuell bör det vid den tidpunkten enligt Socialstyrelsens beslutsstöd vanligen vara möjligt att ha en uppfattning om den medicinska prognosen och sannolikheten för varaktiga problem. 
 Figur 4 Principskiss över ansvarsförskjutning mellan sjukvård och sjukförsäkring vid sjukskrivning 
  
 Ansvar 
  
 Sjukvård 
  
 Försäkring 
  
  Tid 
  
 Tillfällig sjukdom 
  
 Beslut 
  
 Varaktig sjukdom 
  
 Vi tror att det är viktigt att tydligare göra skillnad mellan tillfällig sjukdom, under vilken sjukvården och läkarna har sina huvud- uppgifter i förhållande till försäkringen 
  
 2 
  
 , och varaktig nedsättning av arbetsförmåga, som en mera renodlad försäkringsfråga, knuten till tolkningen av lagstiftningens krav för att varaktigt befrias från skyldigheten att (försöka) försörja sig själv (se figur 4). 
 Mellan de båda tillstånden ligger beslutsprocessen, som förut- sätter medverkan från sjukvården när det gäller att tydliggöra att tillståndet knappast kommer att förbättras av ytterligare medi- cinska insatser. Därmed har försäkringen inte bara det formella ansvaret utan bör också kunna stå för en större del av det praktiska 
  
 2  
 Dessutom finns arbetsgivarens ansvar för att om möjligt anpassa arbetsuppgifter och förutsättningar för att den anställde ska kunna fortsätta arbeta. Även arbetsgivarens ansvar kan understödjas av läkarens aktiva medverkan (Jfr företagshälsovårdsreformen). 
 80 
  
 SOU 2008:66 
  
 Tillfälligt eller varaktigt 
  
 underlaget för beslutet om fortsatt rätt till ersättning. Läkarens fortsatta insatser blir att stå för vad som kan göras medicinskt för att lindra de kroniska besvären och stödja patienten. 
 En särskild problematik föreligger om den kroniska sjukdomen ger sig till känna i skov som leder till nedsatt arbetsförmåga medan man däremellan kan ha partiell eller t.o.m. full arbetsförmåga. Vid sådana sjukdomar kan det vara nödvändigt med upprepade sjuk- skrivningsperioder. Det är viktigt att detta inte uppfattas som en medicinsk angelägenhet utan som en försäkringsfråga, där det gäl- ler att göra plats för dessa gruppers speciella villkor i tillämpnings- föreskrifterna. Ju snabbare en person med en kronisk sjukdom som visar sig i regelbundet eller oregelbundet återkommande arbets- oförmåga får sin försäkringssituation klarlagd, desto större är förutsättningen att kunna fortsätta arbeta. Enbart medicinska insatser i kombination med fortsatt sjukskrivning kan rent av vara skadligt eftersom det försenar den försäkringsmässiga handlägg- ningen. 
 Att bli överens om ansvarsfördelningen och gemensamt se vem som praktiskt har huvudansvaret i olika skeden av sjukskrivnings- processen skulle kunna komma till rätta med en av många läkare upplevd irritation, nämligen att de ofta känner sig underutnyttjade i början av sjukskrivningsprocessen (svårigheter att få kontakt med Försäkringskassan, krav på återkommande intyg, misstro, etc.) och överutnyttjade i slutet (med krav på förmåga att avgöra försäk- ringens krav på omställning, kunskap om arbetsmarknadens krav, etc.) 
  
 4.3 
  
 Tillfällig sjukdom ett kärnuppdrag för hälso- och sjukvården 
  
 Det är Försäkringskassan som formellt avgör om nedsättningen av arbetsförmågan är tillräcklig för ersättning från försäkringen också vid tillfällig sjukdom. Vi har i tidigare kapitel visat att Försäkrings- kassan har ett flertal metoder för sina bedömningar med på senare år allt mera tydlig inriktning på funktionstillstånd och arbets- förmåga. Ofta är dock ett personligt möte förutsättningen för att få kvalitet i bedömningen av effekten av sjukdomen på individens arbetsförmåga i det arbete individen oftast har. Den person som patienten alltid möter är läkaren (eller möjligen någon annan sjukvårdspersonal). Det kommer in omkring en halv miljon läkar- 
 81 
  
 Tillfälligt eller varaktigt 
  
 SOU 2008:66 
  
 intyg för nya sjukfall till Försäkringskassan om året och det finns inga förutsättningar för tillräckligt tidiga personliga möten med Försäkringskassan för alla försäkrade. 
 Läkarintyget är också det dokument som, åtminstone i början, utgör det viktigaste beslutsunderlaget för Försäkringskassan. Det är mycket ovanligt, särskilt historiskt, att Försäkringskassan inte följer läkarintygets rekommendationer. Om de ifrågasätts är det vanligt att läkarens legitimitet är mycket större än Försäkrings- kassans. Både individen och läkaren tenderar att känna sig över- körda och dåligt respekterade om Försäkringskassan ifrågasätter läkarens utlåtande. För Försäkringskassan är det helt enkelt inte möjligt att med bevarad auktoritet på bred front ifrågasätta läkar- intygen. 
 Den strategi av samverkan mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan som under senare år har utvecklats är därför lyckosam. Det är genom försäkringsmedicinsk utveckling och delaktighet från läkarna i sjukskrivningsprocessen och särskilt dess inledningsskede som de stora vinsterna står att hämta. De nya läkarintygen, Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, utbildningarna kring SLU (Särskilda LäkarUtlåtandet) och den s.k. sjukvårdsmiljarden, som går till landstingen för att förbättra kvali- teten i arbetet med sjukskrivningsfrågorna, är exempel på insatser som har bidragit till ökad försäkringsmedicinsk professionalisering i sjukvården och sannolikt till att sjukskrivningstiderna nu förkortas, liksom till att inflödet i sjukförsäkringen är lägre. 
 Det är viktigt att den konstruktiva samverkan fortsätter, liksom att nya insatser i samma anda tillkommer. Det som där ligger närmast i tiden är att möjligheten öppnas för företagshälsovården (FHV) att bli de anställdas första läkarkontakt. För den arbetande delen av befolkningen är sjukskrivningsproblematiken den kanske viktigaste folkhälsofrågan. Tanken bakom  
 FHV-reformen 
  är att ge den del av hälso- och sjukvården som har relationen indi- vid/arbete/hälsa som sin särskilda kompetens en större roll. Med en ökad närhet till individen, sin närhet till arbetsplatsen, och sina multidisciplinära team bör FHV kunna utvecklas till särskilda specialister på arbetsförmågebedömningar. 
 Ju tidigare i sjukprocessen som realistiska förväntningar om framtiden kan etableras, desto större är förutsättningarna att inte i onödan förlänga sjukskrivningen eller fördröja anpassningen till nya förväntningar på vad individen kan eller inte kan göra i fortsättningen. Desto större blir då förutsättningarna att individen 
 82 
  
 SOU 2008:66 
  
 Tillfälligt eller varaktigt 
  
 kan komma tillbaka till sitt eller annat arbete. De första kontak- terna mellan individ och sjukvård är därför särskilt betydelsefulla. Det framstår därför som önskvärt att hälso- och sjukvården i sin utveckling av kvalitetssäkrad medverkan i sjukskrivningsprocessen lägger särskild vikt vid inledningsskedet. 
 Det är emellertid också ett viktigt utvecklingssteg i medicinsk praxis om läkarna tar ett medvetet ansvar för att  
 avsluta  
 den akuta sjukskrivningsperioden där läkning och förbättring av funktions- tillståndet förväntas. Att tydligt klargöra för patienten att det inte är sannolikt att kända behandlingsmetoder kommer att förbättra funktionsförmågan på något avgörande sätt är en viktig del av ett professionellt medicinskt förhållningssätt och behöver inte alls innebära att överge patienten i de delar där sjukvården ändå behövs i relation till det kroniska tillståndet. 
 Vid den prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden som med den nya lagstiftningen ska ske efter sex månader kommer frågeställningen om individen med stor sannolikhet och inom kort kommer att kunna återvända till sin tidigare arbetsplats att akut utlösa frågan om tillfällig eller varaktig sjukdom mellan individ, läkare och försäkringsadministration. 
 Bara om särskilda skäl föreligger kan prövningen mot hela arbetsmarknaden skjutas upp. Det förutsätts att det av det medi- cinska underlaget ska framgå om det finns välgrundad anledning att anta att den försäkrade kan återgå i arbete hos arbetsgivaren och att det finns en plan för återgång om prövningen skjuts upp. 
 Särskilda skäl förutsätter vidare tydliga diagnoser. Vid mer diffusa diagnoser torde det vara svårt att ha en välgrundad uppfatt- ning om att en viss terapi har önskad effekt eller vilket läknings- förlopp som kan förväntas. 
  
 3 
  
 Det kan förutses att perioden kring sex månader blir en tid när risk finns för konflikter mellan sjukskrivande läkares uppfattning och Försäkringskassans tolkning av vad den nya lagstiftningen kräver. Samtidigt kommer en förtroendefull samverkan mellan sjukvård och försäkring att spela stor roll för hur individen kom- mer att uppleva situationen. Att etablera en fungerande praxis på området som bygger på en tydlig rollfördelning mellan sjukvård och Försäkringskassa framstår därför som nästa viktiga försäk- ringsmedicinska uppgift. Det är i det sammanhanget som behovet 
  
 3  
 Prop. 2007/08:136. 
 83 
  
 Tillfälligt eller varaktigt 
  
 SOU 2008:66 
  
 av ett formaliserat instrument för att bedöma funktions- och/eller arbetsförmåga möjligen kommer att visa sig. 
 I avvaktan på ett sådant finns i Försäkringskassans verktygslåda åtminstone ett instrument, som enligt vår mening bör kunna användas mera systematiskt än idag. Det s.k. SLU kan ses som en second opinion från en läkare med särskild försäkringsmedicinsk kompetens. En sådan kan komma att behövas i de fall Försäk- ringskassan finner oklarheter i underlaget. För individen är det ett stort steg i livet att avkrävas att söka ett annat arbete eller rent av förutsättas byta yrke. Om det kan upplevas framtvingat i strid med behandlande läkares uppfattning är det rimligt att individen får träffa en annan läkare som har särskilda förutsättningar att förklara sambandet sjukdom/försäkring. Också för Försäkringskassan är det önskvärt att inför ett så genomgripande beslut för den försäkrade ha ett väl genomarbetat försäkringsmedicinskt underlag som bygger på ett personligt lite längre möte, som särskilt ägnats åt individens arbetsförmåga. 
  
 4.4 
  
 Varaktigt nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom ett kärnuppdrag för försäkringen 
  
 Tolkningen av vad lagstiftaren menat är den nivå som ger individen rätt att slippa försöka försörja sig själv är inte i första hand en medicinsk fråga utan en tolkning av försäkringsvillkoren. 
  
 4  
  
 Defini- tionen ser olika ut i olika länders lagstiftning. Oftast tycks det vara inför myndigheternas beslut om rätt till varaktig ersättning som man i andra länder använder särskilda instrument för att bedöma funktion och/eller arbetsförmåga. 
 I Australien gäller t.ex. att prövning av varaktighet bara kan ske om det medicinska tillståndet är fullständigt diagnostiserat, behandlat och stabiliserat (osannolikt att det uppstår någon funk- tionell förbättring inom två år med eller utan rimlig behandling). Australiens arbetsförmågebedömning (JCA) ska användas inför beslut om förtidspension. Ett exempel på att försäkringsvillkoren specificerar omställningskraven är att den person som bedöms kunna ta ett annat arbete på arbetsmarknaden än det han eller hon tidigare haft får en  
 rättighet  
 att ta del av arbetsmarknadsinsatser 
  
 4  
 Dock behövs, såsom tidigare sagts, i övergångsfasen inför det varaktiga tillståndet ett avslut medicinskt, där läkaren medverkar till att bekräfta varaktigheten i det medicinska tillståndet och därav föranlett funktionstillstånd. 
 84 
 SOU 2008:66 Tillfälligt eller varaktigt 
 som andra inte har och JCA syftar till att identifiera vilka stödåtgärder som behövs. Däremot kan upp till två års utbildning till annat arbete krävas utan att försäkringen tar ansvar för för- sörjning eller utbildningskostnader. 
 I Danmark ska det framgå av dokumentationen att ingen realistisk behandling som kan ges utan fara för liv och säkerhet skulle kunna förbättra tillståndet. Ett strukturerat sätt att upprätta en resursprofil ska alltid användas inför beslut om varaktig ersätt- ning. Även annan arbetsoförmåga än den som följer av sjukdom prövas och särskilt intyg från läkare är inte nödvändigt om inte kommunen särskilt begär det. Någon deltidspension finns inte, men däremot vid behov rätt till delvis subventionerat arbete i form av s.k. flexjobb eller anpassat arbete. 
 Särskilda instrument för bedömning måste, om de ska kunna spela en roll i beslutsprocessen, bli en spegling av rättigheter och skyldigheter i försäkringen. Instrument som mäter funktionstill- stånd i förhållande till något normaltillstånd blir avgörande för arbetsförmågebedömningen bara om lagstiftaren direkt beslutar att funktionsnedsättningen som sådan är det som avgör vilka krav som ställs på individen. Om lagstiftaren däremot menar att individuella särskilda förhållanden ska spela roll för utfallet krävs något därutöver. 
 Funktionsbedömningar som det brittiska PCA, mäter och sam- manväger nedsättning av förmåga sammanfattat i en poängsumma, som om den uppgår till 15 medför rätt till varaktig ersättning. Den bakomliggande synen på rätten till ersättning blir då att förmågan jämförs med ett  
 normaltillstånd 
 . Den som har funktionsnedsätt- ningar som tillräckligt mycket avviker från det normala har rätt till ersättning och den vars funktionstillstånd inte tillräckligt avviker från det normala har det inte. PCA blir själva normen för vem som anses ha rätt till varaktig ersättning och därmed ett direkt uttryck för lagstiftarens intentioner.  
  
 5 
  
 Ett lite annorlunda synsätt, vanligt i försäkringssammanhang, är att det eller den försäkrade är försäkrad  
 i befintligt skick.  
 Grund- läggande för känslan av att vara väl försäkrad är att man kan få ersättning för den faktiska förlusten. Den som har gatans dyraste och senast för dyra pengar moderniserade hus blir inte nöjd om han 
  
 5 
 En annan fråga gäller instrumentets pålitlighet i praktiken. Har handläggarna verkligen samma föreställning om vad som är det normala och hur stor avvikelsen är? Gör handläggarna verkligen samma bedömning av samma fall? Och hur påverkas bedömningarna av vissheten att den avgörande gränsen är just 15 poäng? Men detta är frågor som måste säkerställas vid konstruktion och implementering av instrumentet. 
 85 
  
 Tillfälligt eller varaktigt 
  
 SOU 2008:66 
  
 får ersättning efter genomsnittsvärdet på gatan om huset brinner. Och försäkringsbolaget har svårt att tänka sig att betala för ett nytt betydligt bättre hus än det mest nedgångna och renoveringsfärdiga huset om det brinner, särskilt som det i så fall skulle föreligga en viss risk för oförsiktighet med eld i det huset. Det naturliga blir att varje hus är försäkrat i förhållande till sitt eget skick. 
 För individers arbetsförmåga skulle synsättet kunna betyda att man vid en viss tidpunkt i livet måste se till den individuella livs- historien och de personliga egenskaperna. Bedömningen av ned- sättningen av arbetsförmågan bör då göras i förhållande till den person man är och inte i förhållande till en normal person eller i än mindre grad till en särskilt socialt eller kompetensmässigt gynnad person.  
  
 6 
  
 En person med ett tränat intellekt och stor social förmåga torde ha en större restarbetsmarknad än en lågutbildad person utan sam- ma sociala förmåga om båda drabbas av samma funktionsförluster. Det kan då ses som naturligt att utifrån sjukförsäkringen eller a- kassan ställa högre krav på den första personen, vilket förutsätter en omfattande och mera komplicerad sammanvägning än en ren funktionsbedömning av olika förmågor till ett slutligt beslut om ersättning eller krav på egen försörjning. I andra änden av skalan skulle det också kunna betyda att den som från början har en mycket smal kompetens och drabbas av en sjukdom som sätter ned den förmåga som finns skulle kunna få ersättning som inte vore rimlig för den som har bredare personliga förutsättningar. 
 En mera individualiserad arbetsförmågebedömning kan vara mer eller mindre strukturerad och fungera som ett tillägg till en funktionsbedömning (Australien) eller som ett självständigt instru- ment, men då med mindre koppling till sjukdom (Danmark). 
 I Australien görs först en formell funktionsbedömning. Funk- tionsbedömningen är knuten till diagnosområde och blir därmed ett mått på att det är sjukdomen som leder till funktionsnedsätt- ningen. Minst 20 poäng i testet är ett nödvändigt men inte till- räckligt villkor för att beviljas ersättning. För att komma vidare till själva arbetsförmågebedömningen görs ytterligare individuella överväganden. Om några särskilda personliga förhållanden före- ligger som gör att personen trots omfattande funktionsnedsättning på grund av sjukdom kan tänkas ha förmåga att försörja sig själv fattas inget beslut om varaktig ersättning. 
  
 6  
 Ohälsoförsäkringen, Trygghet och Aktivitet,  
 SOU:166 (1997), s. 95. 
  
 86 
  
 SOU 2008:66 
  
 Tillfälligt eller varaktigt 
  
 I Danmark tillämpas ett strukturerat sätt att identifiera indivi- duella resurser som kan vara till nytta på arbetsmarknaden. Efter- som varaktig ersättning inte är specifikt knuten till sjukdom behövs ingen särskild bedömning av funktionsnedsättning på grund av sjukdom. Instrumentet är mera avsett som ett hjälpmedel att hitta lämpligt arbete och som dess mest sympatiska drag framstår den konsekvens med vilken medverkan från individen förutsätts. 
 Det holländska systemet är en speciell variant på att vara försäkrad i befintligt skick. I en inkomstrelaterad försäkring kan det framstå som naturligt att tänka sig att det är den intjänings- förmåga man har som är försäkrad mot påverkan från varaktig sjukdom. Om individen till följd av sjukdom får ett arbete med betydligt lägre inkomst än förut kan han eller hon känna sig snuvad på försäkringens löfte om inkomsttrygghet vid sjukdom. Särskilt kan det vara fallet om den som helt förlorar sin arbetsförmåga (eller kan övertyga om att så är fallet) kan få en bättre ersättning än den som, trots sjukdom och funktionsproblem, tar ett sämre betalt arbete och försörjer sig själv. 
 Det holländska systemet bygger på försäkring av intjänande- förmåga genom att det ersätter mellanskillnaden mellan tidigare inkomst och inkomsten i (det mellersta av) de tre bäst betalda arbeten som individen antas kunna utföra med de funktions- begränsningar som följer av sjukdomen. 
 Tydligt är, att respektive lands instrument för att bedöma funktion och/eller arbetsförmåga speglar det egna landets lagstift- ning och synsätt. Det är därför svårt att tänka sig att rakt av importera något system, särskilt som varje introduktion av ett handfast och normerande instrument måste föregås av noggranna vetenskapliga studier av att det mäter det som avses. Introduk- tionsperioden har som framgår i kapitel 2 i allmänhet varit åtskilliga år. Vi har i uppdrag att i nästa fas av utredningens arbete djupare analysera det svenska arbetsförmågebegreppet. Först därefter finns förutsättningar att på allvar överväga att konstruera en svensk motsvarighet till de system andra länder valt att tillämpa för att underlätta en rättssäker och likformig bedömning av vem som har rätt till varaktig försörjning från den allmänna försäkringen. 
 Ju flera skyldigheter att ställa om sitt liv som faktiskt knyts till socialförsäkringssystemen, desto större blir kraven på tydlighet, logik och förutsebarhet i regelverk och administration. Och ju flera särskilda rättigheter som följer med individer som tvingas till omställning på grund av sjukdom, desto högre bör ribban för 
 87 
  
 Tillfälligt eller varaktigt 
  
 SOU 2008:66 
  
 försörjning från sjukförsäkringen kunna sättas och ändå upplevas som legitim. Det är när försäkringens villkor innebär en balans mellan skyldigheter och rättigheter som svarar mot den svenska välfärdsmodellens kultur och krav som människor kommer att anse att de har en bra sjukförsäkring. 
 88 
 5 Slutsatser och förslag 
  
 Utredningens slutsatser:  
 Utredningens slutsats är att besluts- processen inom sjukförsäkringen har mycket att vinna på att bedömningar om rätt till ersättning i ökad utsträckning foku- seras på att klargöra individers funktionstillstånd och hur detta är relaterat till arbetsförmågan. Detta ligger också väl i linje med det arbete som redan pågår inom ramen för sjukskrivnings- processen. 
 En lärdom av den internationella översynen av metoder och instrument är att de mer standardiserade undersökningar av funktionstillstånd som används på olika håll framför allt är inriktade på bedömning av rätten till varaktiga ersättningar. Utredningens bedömning är också att det främst är vid prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden som sådana lösningar eventuellt bör bli aktuella. Det är dock för tidigt för utredningen att ha någon mer bestämd uppfattning i frågan om huruvida detta är något för Sverige och hur en sådan lösning i så fall bör se ut. 
 När det gäller prövning av rätten till sjukpenning under de första sex månaderna av ett sjukfall är det visserligen viktigt att fokusera på funktion och arbetsförmåga men utredningen ser ingen egentlig nytta med att introducera något nytt bedöm- ningsinstrument. Här finns i stället anledning att betona en nära samverkan med hälso- och sjukvården och ett fortsatt arbete med utvecklingen av ett strukturerat försäkringsmedicinskt för- hållningssätt. 
 Rätten till ersättning inom ramen för sjukförsäkringen bygger på en nedsättning av arbetsförmågan till följd av sjukdom eller skada. Det är bara personer med nedsatt arbetsförmåga som har rätt till ersättning. Nedsättningen måste dock vara kopplad till sjuk- 
 89 
  
 Slutsatser och förslag 
  
 SOU 2008:66 
  
 dom/skada och en bedömning av rätt till ersättning kräver en bedömning av den kopplingen. 
 Försäkringskassan har under senare år arbetat med att tydlig- göra att sjukdom i sig inte är tillräckligt för att ha rätt till ersättning. Detta har gjorts både genom informationskampanjer till befolkningen och genom att kraven ökat på en tydlig dokumen- tation av hur sjukdomen specifikt påverkar funktionstillstånd och förmåga att utföra ett befintligt eller hypotetiskt arbete. 
 Fokuseringen på leden längst till höger i vad vi har benämnt arbetsförmågekedjan utgör en viktig del i arbetet med att skapa en bättre fungerande försäkring där man på ett likformigt och rättssäkert sätt upprätthåller lagstiftarens intentioner när det gäller vem som har rätt till ersättning. 
 Arbetsförmågeutredningens uppdrag är att: 
  i ett första steg göra en inventering av de olika metoder som finns i dag, i Sverige och andra länder, för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga. Utifrån denna genomgång ska utredaren föreslå användbara metoder för att mäta och bedöma funktionstillstånd och/eller funktionsnedsättning och arbetsförmåga. Utredaren ska vidare föreslå hur ett mera fördjupat arbete med att ta fram ett metodstöd ska genomföras. 
 I vår undersökning av metoder i andra länder framgår att det finns många exempel på angreppssätt och metoder som på olika sätt skulle kunna vara intressanta för Sverige. Samtidigt har undersök- ningen tydliggjort att det krävs ett genomtänkt förhållningssätt till frågan om vilka grundläggande principer som ska ligga till grund för val av metoder. Även mycket närliggande instrument för bedömning av till exempel funktionstillstånd kan spela högst olika roller vid själva bedömningen av rätten till ersättning. 
 Scheman för att beskriva funktionstillstånd kan i sig utgöra själva arbetsförmågeprövningen men de kan också utgöra ett av flera olika underlag för att i ett senare skede göra arbetsförmåge- prövningen. Det är därför viktigt att skilja på instrument för bedömning av funktionstillstånd respektive bedömning av arbets- förmåga. 
 Instrument för bedömning av funktionstillstånd finns på flera samhällsområden. De instrument som används inom ramen för olika socialförsäkringar förefaller främst användas vid bedömningar av rätt till mer varaktiga ersättningar. Det är främst då som det uppstår ett större behov att beskriva de försäkrades funktions- 
 90 
  
 SOU 2008:66 
  
 Slutsatser och förslag 
  
 tillstånd på ett mer standardiserat och likformigt sätt. Orsaken är att det är då arbetsförmågan ska relateras till hela arbetsmarknaden i stället för till ett specifikt befintligt arbete. En beskrivning av funktionstillstånd utifrån vissa avgränsade specifika funktioner är inte lika meningsfull när det gäller helt olika arbetsuppgifter med olika krav på vilka funktioner som krävs för utförandet. Detta blir särskilt tydligt i system där man, som i t.ex. Storbritannien, också har ett standardiserat sätt att väga samman och summera funk- tionstillståndet. Att koppla arbetsförmågebedömningen till en given funktionsnivå är bara rimligt om man också utgår ifrån en given generell kravnivå som får uttrycka vad som anses vara rimligt för den som ska försöka försörja sig på den reguljära arbetsmark- naden. 
 För svensk del är det möjligt att det vid prövning av arbets- förmågan mot hela arbetsmarknaden, alltså i princip senast efter sex månaders sjukskrivning för den som har en anställning, skulle kunna vara aktuellt med någon form av mer standardiserad bedöm- ning av funktionstillstånd. Att ta ställning till den frågan och att i så fall också ta ställning till hur instrumentet bör se ut kräver dock en klar bild av vilken roll det ska spela vid bedömningen av arbets- förmåga. Även om funktionsbedömningen bara ska utgöra ett underlag för en senare bedömning av arbetsförmågan utgör urvalet av vilka funktioner som ska ingå ett politiskt ställningstagande av vad som ska vara relevant för arbetsförmågebedömningen. 
 Vi är inte på det här tidiga stadiet i utredningen beredda att ta ställning till frågan om vad som eventuellt kan finnas att vinna på att introducera ett instrument för bedömning av funktionstillstånd inom ramen för den nuvarande lagstiftningen. Det är en allt för komplex frågeställning att klara av på den mycket begränsade tid utredningen hittills har haft till förfogande. Det är inte heller uppenbart utifrån vår internationella översyn att det finns någon befintlig modell som helt klart är att föredra. Att direkt importera ett befintligt instrument skulle dessutom vara av tvivelaktigt värde eftersom varje instrument är beroende av den specifika miljö som det tagits fram för. När vi i ett andra steg av utredningen ska behandla själva arbetsförmågebegreppet kommer vi också att behöva återvända till frågan om vilken roll som nya metoder för att bedöma funktionstillståndet eventuellt skulle kunna spela. 
 Ser man till modeller för bedömning av varaktig arbetsförmåga som inte inkluderar någon form av bedömning av funktionstill- stånd och som inte liknar det arbetssätt vi redan har i Sverige är det 
 91 
  
 Slutsatser och förslag 
  
 SOU 2008:66 
  
 främst Danmark som sticker ut som ett intressant exempel. Där finns en tydlig mall för hur arbetsförmågan ska beskrivas och bedömas. Den danska modellen bygger dock på ett annat synsätt än det svenska och man har släppt kravet på att arbetsförmågan ska vara nedsatt på grund av sjukdom eller skada. Det är i stället individens hela arsenal av resurser som ska bedömas och arbets- förmågan tillåts bli en funktion av många faktorer som i andra system explicit uteslutits från det som ska spela roll för bedöm- ningen. 
 Det danska systemet förefaller kunna visa på goda resultat när det gäller de försäkrades delaktighet och beslutens legitimitet. Vi kan konstatera att flera länder tycks ge ett större utrymme för den försäkrades egen medverkan i arbetet med att beskriva sjukdomens konsekvenser än vad som är fallet i Sverige. Även i ett så pass hårt strukturerat system som det brittiska bygger mycket på den för- säkrades egen bild och när administrationen nekar den försäkrade ersättning ska det alltid föregås av ett personligt möte. Att två så olika system som det danska och det brittiska båda rymmer en betydande grad av delaktighet från den försäkrade antyder att detta i många länder ses som ett värde i sig. Det är en insikt som bör ha betydelse för det fortsatta arbetet med metoder och instrument i Sverige. 
 Bland de befintliga svenska instrument vi studerat förefaller det särskilda läkarutlåtandet (SLU) rymma en del av de egenskaper och kvaliteter som på olika sätt dyker upp i andra länders instrument. Det har ett tydligt fokus på funktioner och det ger utrymme för den försäkrade själv att beskriva sin syn på situationen. I den mån det upplevs att det finns ett mer brådskande behov av ett nytt instrument är det vår bedömning att en utökad användning av SLU skulle kunna fylla en positiv roll och då främst som ett stöd vid de svåra vägval som måste göras senast efter sex månaders sjuk- skrivning. 
 Vid bedömning av arbetsförmåga inom ramen för system med tillfälliga ersättningar som den svenska sjukpenningen förefaller de flesta länder använda metoder som ligger relativt nära det arbetssätt som också finns i Sverige. Så länge frågan gäller arbetsoförmåga i ett befintligt arbete blir det naturligt och önskvärt med en närmare koppling till arbetsgivaren och sjukvården. 
 Här har det i Sverige under de senaste åren gjorts ett omfattande arbete för att på ett bättre sätt fokusera bedömningarna på funk- tionstillstånd och arbetsförmåga. Det har skett en dramatisk 
 92 
  
 SOU 2008:66 
  
 Slutsatser och förslag 
  
 utveckling av samverkan med hälso- och sjukvården bl.a. genom införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet och det pågår ett arbete med en förnyad företagshälsovård för att under- lätta inte minst samverkan med arbetsgivaren. Vi ser inget behov av att i dag införa några nya bedömningsinstrument i denna fas av sjukskrivningsprocessen. Det är snarare viktigt att låta det arbete som pågår fortsätta och att på olika sätt bygga vidare på de förändringar som gjorts och är på gång samt att se till att skaffa vetenskaplig kunskap om effekter av dem. Det vi kan se är ett behov av att på olika sätt öka professionaliseringen av Försäkrings- kassans arbete och att myndigheten ges utrymme att bygga upp kunskapen kring de egna instrumenten och metoderna. 
  
 Utredningens förslag:  
 Försäkringskassan ges i uppdrag att genom vetenskapliga studier utveckla och utvärdera effekter av de instrument som i dag används inom verksamheten för att bedöma rätten till sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersätt- ning. 
 Det finns inte någon större tradition i Sverige av att genomföra vetenskapliga studier av de metoder och instrument som olika myndigheter arbetar med. Försäkringskassan utgör på den punkten inget undantag. Vi anser att det finns mycket att vinna på att mer systematiskt undersöka vilka effekter som de olika bedömnings- instrumenten i sjukskrivningsprocessen egentligen har. 
 Ger till exempel en  
 SASSAM-kartläggning 
  och ett Särskilt läkar- utlåtande olika svar på liknande frågeställningar om de genomförs på samma individ? Blir det samstämmiga bedömningar om olika personer använder samma instrument för att bedöma samma individ? I vilken grad används resultaten från olika undersökningar i praktiken när det gäller de beslut som fattas? Det finns många typer av frågeställningar där det i dag saknas svar och där förmod- ligen såväl rättsäkerheten och likformigheten som resursanvänd- ningen skulle kunna förbättras om kunskapen ökade. 
 En aspekt som kan vara av särskilt intresse är i vilken grad olika metoder ger olika stort utrymme för den försäkrades egen med- verkan och delaktighet. Ett intryck från de internationella jämförelserna är att den försäkrade själv i många länder spelar en mer aktiv roll i utredningar och bedömningar än i Sverige. Det är 
 93 
  
 Slutsatser och förslag 
  
 SOU 2008:66 
  
 möjligt att en sådan medverkan kan ha flera olika positiva effekter och detta bör höra till det som ska undersökas. 
 Randomiserade kontrollerade studier bör göras där man skapar behandlings- och kontrollgrupper för att mäta effekten av olika åtgärder och de instrument som används bör prövas med avseende på mätkvalitet av olika slag. 
 Försäkringskassan bör ges i uppdrag att inleda ett arbete med en systematisk utvärdering av de instrument som används inom sjuk- skrivningsprocessen. 
 94 
 Bilaga 1 
 Kommittédirektiv 
  
 Översyn av begreppen sjukdom och 
  
 Dir. 
  
 arbetsförmåga samt en enhetlig bedömning 
  
 2008:11 
  
 av arbetsförmåga 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 31 januari 2008 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En särskild utredare får i uppdrag att i ett första steg göra en inventering av de olika metoder som finns i dag, i Sverige och andra länder, för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga. Utifrån denna genomgång ska utredaren föreslå användbara metoder för att mäta och bedöma funktionstillstånd och/eller funktionsnedsättning och arbetsförmåga. Utredaren ska vidare föreslå hur ett mera fördjupat arbete med att ta fram ett metodstöd ska genomföras. 
 I ett andra steg ska utredaren beskriva och analysera begreppet arbetsförmåga och presentera en begreppsapparat. Utredaren ska analysera vad som läggs i begreppet och hur det används inom såväl socialförsäkringen, arbetsmarknadspolitiken som handikappoliti- Miller. Utredaren ska vidare beskriva och analysera begreppet sjuk- dom ur sjukförsäkringens perspektiv. 
 I uppdraget ingår även att närmare redovisa och analysera skill- naderna mellan kraven på individers omställning i socialförsäk- ringen och motsvarande krav inom arbetsmarknadspolitiken. Utgångspunkten för uppdraget är att individens funktionstillstånd ska tillmätas större betydelse vid bedömningen av arbetsförmågan. Begreppsapparat, bedömningskriterier och metoder för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken ska också bli mera enhetliga. 
 Utredaren ska lämna de förslag till författningsändringar som översynen motiverar. 
 95 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2008:66 
  
 Den första delen av uppdraget ska redovisas senast den 31 maj 2008. Utredaren ska slutligt redovisa hela uppdraget senast den 30 april 2009. 
 Bakgrund 
 Det medicinska sjukdomsbegreppet 
 Sjukdomsbegreppet har inte definierats i lag och kan skilja sig åt beroende på ur vems perspektiv begreppet diskuteras. Ur indivi- dens perspektiv, ett subjektivt begrepp, där individens upplevelse av sjukdom, t.ex. smärta, trötthet, nedsatt funktionsförmåga, är det avgörande. Ur professionens perspektiv kan det sägas vara objek- tivt i den meningen att man då utgår från det faktiska tillståndet, från vad som från medicinska utgångspunkter uppfattas som ett normalt tillstånd eller ett onormalt tillstånd som resulterar i en diagnos. Sjukdomsbegreppet kan också variera över tiden. 
 I Sverige och flertalet andra länder används inom hälso- och sjukvården det klassifikationssystem för sjukdomar som utarbetats av WHO  
 ICD (International Classification of Diseases)  
 vilket omfattar medfödda och förvärvade sjukdomar och även skador. Klassifikationen, som bl.a. används för diagnossättning inom sjukvården, har översatts till svenska och uppdateras löpande. Socialstyrelsen bedriver därutöver ett arbete för att normera och rekommendera användningen av begrepp och termer, i syfte att värna om patientsäkerheten respektive rättssäkerheten. Vidare har Socialstyrelsen regeringens uppdrag att ansvara för översättning och harmonisering av ett internationellt begreppssystem för kliniska begrepp och termer, SNOMED CT (Systemized Nomen- clature of Medicine  
 Clinical Terms). Avsikten med systemet är att, genom ett enhetligt bruk av begrepp och termer, få en entydig information i all vård- och omsorgsdokumentation. Detta arbete medför förbättrade förutsättningar för vårdgivare vad avser t.ex. tydlighet och enhetlighet, liksom för uppföljning och styrning av verksamheten. Härigenom kan även bättre beslutsunderlag för sjukskrivning åstadkommas. 
 96 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 1 
  
 Begrepp inom sjukförsäkringen 
 Begreppen sjukdom och arbetsförmåga är centrala för sjukför- säkringen. Begreppen är emellertid vaga och kan ha både en smalare och vidare betydelse än inom sjukförsäkringen. Det medicinska sjukdomsbegreppet behöver således inte fullständigt överens- stämma med det sjukförsäkringsrättsliga sjukdomsbegreppet. 
 Även begreppet försäkringsmedicin är tämligen otydligt, men skulle till exempel kunna beskrivas som kunskapen om den ned- satta arbetsförmåga som har sin grund i sjukdom och kunskapen om den tid under vilken arbetsförmågan är nedsatt och som under olika förutsättningar bör ge rätt till ersättning från sjukförsäk- ringen. Försäkringsmedicin kan idag inte betraktas som en etable- rad akademisk disciplin. Området är till stora delar outforskat och det finns brister vad gäller vetenskapligt underbyggd kunskap. Bristen på evidensbaserad kunskap om medicinskt grundad funk- tionsnedsättning och nedsatt arbetsförmåga och lämpliga sjuk- skrivningstider bidrar till olikheter i tillämpningen av sjukför- säkringen i tid och geografiskt. Det finns inte heller underlag för att avgöra om skillnaden i tillämpningen mellan kvinnor och män är motiverad. Behovet av att utveckla den evidensbaserade kunskapen inom försäkringsmedicin är därför stort. Ett steg på vägen är det uppdrag som Socialstyrelsen och Försäkringskassan har fått (dnr. S2005/9201/SF) att utforma nationella försäkringsmedicinska riktlinjer i form av ett beslutsstöd för sjukskrivning. Beslutsstödet kommer i huvudsak att grundas på beprövad erfarenhet. Genom förbättrad kunskap kommer beslutsstödet att successivt behöva utvecklas. Försäkringsmedicinen kan därmed sägas ha fått sitt första konkreta vetenskapliga uppdrag med framtida klinisk användbarhet. Det färdigställda och kvalitetssäkrade beslutsstödet kommer att presenteras under 2008. Delar av beslutsstödet har emellertid presenterats i oktober 2007, i form av en vägledning, och stödet har börjat användas. 
 För begreppen arbetsförmåga och arbetsoförmåga, liksom metoderna för bedömning av dessa saknas ett motsvarande upp- drag. Begreppen och bedömningen av dessa behöver konkretiseras. WHO:s klassifikation ICF (International Classification of Functioning) är grundläggande för begreppsbildningen i samman- hanget. Svårigheterna och de rådande problemen med att bedöma arbetsförmåga är av så fundamental art att en grundlig utredning är nödvändig för att utveckla och förankra ett gemensamt synsätt och 
 97 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2008:66 
  
 gemensamma metoder för bedömning av medicinskt orsakad funktionsnedsättning och arbetsoförmåga. Ett arbete för att utveckla och förankra ett synsätt och sådana metoder behöver därför initieras. Detta är avgörande för att arbetslinjens krav på omställning bättre ska tillgodoses samtidigt som olikheten i tillämpningen av sjukförsäkringen minskar. 
 Regeringen har i budgetpropositionen för 2008 angett att den anser att individens funktionstillstånd ska tillmätas större betydelse vid bedömningen av arbetsförmågan. De bedömningskriterier som används inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken lik- som metoderna för att bedöma funktions- och arbetsförmåga måste enligt regeringen bli mera enhetliga. De ska tillsammans främja en snabbare återgång till arbete. Regeringen aviserar att en översyn ska göras för att dels fastställa metoder för bedömning av arbetsförmåga och/eller funktionstillstånd, dels tydliggöra det sjukdomsbegrepp som ska gälla i sjukförsäkringen. Detta direktiv baserar sig på regeringens avisering. 
 Gällande bestämmelser 
 Grundläggande kriterier för ersättning enligt AFL 
 För sjukförsäkringen finns den grundläggande bestämmelsen rörande sjukdom och arbetsförmåga i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). 
 Enligt AFL är det för rätt till sjukpenning, aktivitetsersättning eller sjukersättning två grundläggande kriterier som ska bedömas; dels om sjukdom eller skada föreligger, dels om denna sjukdom eller skada lett till nedsättning av personens arbetsförmåga med minst 25 procent. Beroende på graden av nedsatt arbetsförmåga kan sjukpenning lämnas med hel, tre fjärdedels, halv eller med en fjärdedels ersättning. Med sjukdom jämställs, enligt AFL, ett till- stånd av nedsatt arbetsförmåga som orsakats av sjukdom för vilken sjukpenning lämnats och som fortfarande kvarstår efter det att sjukdomen upphört. Vid bedömning av om sjukdom föreligger ska enligt AFL bortses från arbetsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Det är en sjukdoms konsekvens för funk- tionstillstånd och arbetsförmåga som kan motivera sjukskrivning, inte sjukdomen i sig. 
 98 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 1 
  
 Sjukdomsbegreppet 
 Sjukdomsbegreppet saknar en definition i AFL trots att inne- börden av begreppet har en avgörande betydelse vid bedömningen av rätten till ersättning. Det är istället Socialvårdskommitténs uttalanden av allmän karaktär i betänkandet från 1944 (SOU 1944:15) som är vägledande. Uttalandet lyder  
 Som sjukdom torde kunna betecknas varje onormalt kropps- eller själstillstånd, vilket inte sammanhänger med den normala livsprocessen.  
 Kommittén har framhållit två omständigheter som viktiga vid bedömning av om sjukdom föreligger, nämligen läkarens uppfattning och möjligheten till skälighetsöverväganden. 
 I förarbetena till nuvarande lagstiftning uttalas beträffande sjukdomsbegreppet att utvidgningar av sjukförsäkringens ersätt- ningsområde kan ske genom att domstolarna skapar eller ändrar rättspraxis eller genom att riksdagen fattar beslut om att ändra regelverket. Vad som avses med sjukdom har under en lång tid successivt utvecklats genom praxis av framförallt den tidigare Försäkringsöverdomstolen. Även förändringar av det medicinska sjukdomsbegreppet har lett till förändringar i det sjukförsäkrings- rättsliga sjukdomsbegreppet. 
 Exempel på hur sjukdomsbegreppet har utvidgats i praxis är den utveckling som skett beträffande synen på störningar under gravi- diteten samt operativa ingrepp. Tillstånd under graviditeten som tidigare inte gett rätt till sjukpenning men som enligt nuvarande rättspraxis anses göra det är bl.a. hotande förtidsbörd, hotande missfall och otillräcklig fostertillväxt. 
 Exempel på operativa ingrepp som ger rätt till sjukpenning är t.ex. abort, sterilisering, skönhetsoperation och organ- eller vävnadsdonation. Även sorg- och trötthetstillstånd kan ge rätt till sjukpenning. När det gäller operativa ingrepp har praxis efter hand utvecklats så att anledningen till ingreppet inte tillmäts någon betydelse när det gäller att bedöma sjukdomstillståndet efter ingreppet. Bedömningen ska i stället göras utifrån det tillstånd som det operativa ingreppet medfört. 
 99 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2008:66 
  
 Arbetsförmåga och bedömning av denna 
 AFL innehåller ingen definition av begreppet arbetsförmåga. Lagen innehåller däremot en regel för hur arbetsförmåga ska bedömas. Regeln innebär att enbart medicinska kriterier som huvudregel ger rätt till ersättning. Regeln har dock undantag (3 kap 7 § resp. 7 kap. 3 § AFL) som anger att om det finns särskilda skäl för det får vid bedömning av arbetsförmågans nedsättning beaktas den försäk- rades ålder, bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksam- het och andra liknande omständigheter. 
 Det formella kravet på arbetsförmågans nedsättning enligt AFL skiljer sig något när det gäller rätten till sjukpenning respektive rätten till aktivitets- och sjukersättning. För rätt till hel sjuk- penning krävs i princip att arbetsförmågan är fullständigt nedsatt. Detta innebär att till exempel en begränsad arbetsinsats i en förening eller ett politiskt mindre omfattande uppdrag i regel alltid minskar sjukpenningen. I fråga om aktivitets- eller sjukersättning utbetalas däremot hel sådan förmån om arbetsförmågan är helt eller i det närmaste helt nedsatt. 
 När Försäkringskassan konstaterat att sjukdom föreligger och ska bedöma den försäkrades arbetsförmåga sker detta stegvis enligt den så kallade steg- för- steg- modellen. Syftet med modellen är att ge Försäkringskassan stöd för att på ett strukturerat och aktivt sätt bedöma arbetsförmågan vid ställningstagande för rätten till sjuk- penning. 
 Vid bedömning av arbetsförmågan hos en anställd ska Försäk- ringskassan alltid först bedöma förmågan i förhållande till den försäkrades vanliga arbete eller arbetsuppgifter. Om det visar sig att den anställde på grund av sjukdom inte kan återgå i sitt vanliga eller i annat arbete hos arbetsgivaren ska Försäkringskassan bedöma hennes eller hans arbetsförmåga mot ett på arbetsmarknaden nor- malt förekommande arbete, det vill säga på samma sätt som för arbetslösa. 
 För den som är arbetslös ska arbetsförmågan alltid bedömas i ett bredare perspektiv, inte bara mot ett visst arbete eller vissa arbetsuppgifter. Bedömningen ska relateras till ett på arbetsmark- naden normalt förekommande arbete. 
 I begreppet normalt förekommande arbete ligger att Försäk- ringskassan inte bara ska göra bedömningen av arbetsförmågan i förhållande till de arbeten som finns direkt tillgängliga för den försäkrade. Försäkringskassan ska göra bedömningen mot hela den 
 100 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 1 
  
 svenska arbetsmarknaden. Detta betyder att bedömningen inte ska begränsas till den lokala eller regionala arbetsmarknaden. Bedöms den försäkrade kunna klara ett normalt förekommande arbete har hon eller han inte längre rätt till sjukpenning. Om den försäkrade inte kan få ett sådant arbete är personen att anse som arbetslös. I departementspromemorian I 
 nförande av en rehabiliteringskedja 
  
 (S2007/11032/SF) som är föremål för remissbehandling föreslås att begreppet normalt förekommande arbete ersätts med förmåga att försörja sig genom förvärvsarbete på arbetsmarknaden. I denna promemoria föreslås även förändringar av den ovan angivna stegmodellen. 
 Arbetsförmåga på arbetsmarknadspolitikens område 
 Begreppet arbetsförmåga är centralt även i olika sammanhang inom arbetsmarknadspolitiken och Arbetsförmedlingens verksamhet. 
 Arbetsförmedlingens uppgift är att, utifrån varje individs förut- sättningar och begränsningar, hjälpa individen att få ett lämpligt arbete. För dem som har ett funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga måste, som ett första steg, en bedömning göras av arbetsförmågan. 
 Inte heller inom arbetsmarknadspolitiken finns i gällande lagar och förordningar begreppet arbetsförmåga närmare definierat. I Arbetsförmedlingens egna handläggarstöd om arbetsförmåga anges emellertid en definition av begreppet som lyder "arbetsförmåga bestäms av egenskaper hos en individ, en specifik arbetsuppgift och arbetsmiljö i samspel". Arbetsmarknadsstyrelsen har i föreskrifter (AMSFS 2000:6) angett vilka steg som ska vidtas och vilket underlag som ska finnas vid bedömning av arbetsförmåga i sam- band med beviljande av särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga. 
 Arbetslöshetsförsäkringen är en omställningsförsäkring vid omställning till annat arbete. I lagen (1997:238) om arbetslöshets- försäkringen (ALF) finns bestämmelser som är nära kopplade till den sökandes arbetsförmåga. 
 När en person skriver in sig på Arbetsförmedlingen i syfte att söka arbete och göra anspråk på arbetslöshetsersättning ska förmedlingen göra en bedömning av om personen är arbetsför och oförhindrad att åta sig arbete för en arbetsgivares räkning minst 3 timmar varje arbetsdag och i genomsnitt minst 17 timmar i veckan 
 101 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2008:66 
  
 (9 § 1 ALF). Om personen inte anses vara arbetsför och oför- hindrad att åta sig arbete ska förmedlingen anmäla detta till arbetslöshetskassan som fattar beslut om personen är berättigad till ersättning eller inte. Med att vara arbetsför avses enligt förarbetena till lagen om arbetslöshetsförsäkring att sökanden ska kunna prestera ett normalt arbetsresultat i ett för honom eller henne lämpligt arbete. För att i tveksamma fall kunna fastställa om en sökande är arbetsför kan arbetslöshetskassan kräva att han eller hon visar upp ett läkarutlåtande. Att en person är oförhindrad att förvärvsarbeta innebär att det inte får föreligga några omständlig- heter som hindrar den sökande att åta sig arbete under tid personen gör anspråk på ersättning. Annorlunda uttryckt innebär kravet att den arbetssökande ska vara oförhindrad att åta sig arbete och att personen ska stå till arbetsmarknadens förfogande. 
 Enligt grundvillkoren krävs vidare att den sökande ska vara beredd att anta erbjudet lämpligt arbete samt aktivt söka sådant arbete. Vilka arbeten som ska anses lämpliga bedöms utifrån reglerna i 11 § ALF. Arbetsförmedlingen och arbetslöshetskassan ansvarar för bedömningen utifrån arbeten på hela den svenska arbetsmarknaden. Därvid ska det exempelvis inom ramen för tillgången på arbetstillfällen tas skälig hänsyn till den sökandes förutsättningar för arbetet samt andra personliga förhållanden. Vidare ska eventuella medicinska hinder beaktas. En förutsättning för att ett arbete ska bedömas icke lämpligt på grund av medicinska hinder är dock att hindren kan styrkas med ett läkarutlåtande. 
 Vid bedömning av arbetsförmåga ska Arbetsförmedlingen pröva individens funktionstillstånd, kunskaper, färdigheter, erfarenheter och utvecklingsmöjligheter mot olika arbetsuppgifter och arbets- miljöer. En individ kan med detta synsätt vara fullt arbetsförmögen när det gäller vissa arbetsuppgifter och helt oförmögen att arbete med andra uppgifter. Begreppet arbetsförmåga är således en rela- tion mellan individ och miljö och inte enbart en egenskap hos individen. Arbetsförmågan kan påverkas genom anpassning av arbetsplatsen, med hjälp av olika hjälpmedel, med utbildning och inte minst över tid. 
 För personer med funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga finns ett särskilt program. Programmet omfattar stöd och andra insatser som syftar till att kompensera nedsätt- ningen i arbetsförmågan. För att få tillgång till dessa stöd och insatser ska funktionsnedsättningen vara dokumenterad och en 
 102 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 1 
  
 bedömning av arbetsförmågan vara gjord. I fråga om lönebidrag ska en bedömning göras av graden av arbetsförmågans nedsättning. 
 Ett handläggarstöd för bedömning av arbetsförmåga finns tillgängligt för personalen vid Arbetsförmedlingen. Där finns också anställda specialister på rehabilitering, t.ex. arbetsterapeuter, sjuk- gymnaster och psykologer, som bl.a. har till uppgift att göra bedömningar av arbetsförmåga. Specialistkunnande finns också när det gäller olika slag av funktionsnedsättningar. Av handläggar- stödet framgår att flera olika metoder och hjälpmedel används som underlag för en bedömning av arbetsförmåga. Exempel är bl.a. samtal, självskattning, arbetspsykologisk utredning och ofta arbets- prövning på en eller flera arbetsplatser. 
 För att personer som går från sjukskrivning till att bli aktivt arbetssökande ska kunna erbjudas kontinuitet i servicen, har arbetsformer etablerats mellan Arbetsförmedlingen och Försäk- ringskassan i form av s.k. avstämningsmöten. Det är vid dessa möten som myndigheterna tillsammans med individen gör en första plan för hur övergången till arbete ska kunna ske. Utgångs- punkten är den av Försäkringskassan gjorda bedömningen av individens arbetsförmåga. Denna får sedan kompletteras med Arbetsförmedlingens utredning. Om det inte finns uppenbara skäl att ifrågasätta bedömningen ska den som av Försäkringskassan ha bedömts ha en arbetsförmåga också av Arbetsförmedlingen bedö- mas stå till arbetsmarknadens förfogande. 
 Metoder för bedömning av funktionstillstånd i andra länder 
 Internationellt finns vissa etablerade metoder och instrument för att mäta olika typer av funktionstillstånd, framförallt fysiskt funk- tionstillstånd såsom styrka i vissa muskler, syreupptagnings- förmåga, EKG, syn, hörsel, rörlighet. Det finns även metoder för att mäta vissa mentala funktionsförmågor såsom minne, logiskt tänkande och reaktionsförmåga. Det saknas emellertid i stor utsträckning metoder för sociala förmågor. Därtill saknas nästan helt metoder för att ta ställning till i vilken grad nedsatt  
 funk- tionstillstånd  
 även innebär en nedsättning av den fysiska, mentala respektive sociala  
 arbetsförmågan 
 , och i så fall till vilken grad. 
 Flera länder, exempelvis Nederländerna, Storbritannien och Danmark, har utvecklat olika instrument för att bättre kunna 
 103 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2008:66 
  
 bedöma en persons arbetsförmåga och vilken typ av insatser som kan behövas för återgång i arbetslivet. 
 Behovet av en översyn 
 Enligt Sjukförsäkringsutredningen (SOU 2006:86) är det en "mjuk" försäkring som ligger bakom utvecklingen att allt fler lämnar arbetslivet till följd av ohälsa i Sverige. I detta ligger att andra faktorer än nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom har påverkat bedömningen av rätten till ersättning, vilket har medfört att sjuk- frånvaron har varierat över tid och rum på ett sätt som inte är motiverat av förändringar i befolkningens hälsoläge eller ålders- struktur. Samtidigt har alla typer av sjukfall förlängts. Resultatet har blivit en ökad utslagning från arbetsmarknaden med allvarliga mänskliga och samhällsekonomiska konsekvenser som följd. 
 Begreppet sjukdom 
 Andelen sjukskrivna med diagnoser inom gruppen psykiska sjukdomar har ökat kraftigt i Sverige. Den största diagnosgruppen är dock fortfarande diagnoser avseende sjukdomar i rörelseorganen. Tillsammans står dessa diagnoser för närmare två av tre sjuk- skrivningar som varat över 60 dagar. 
 I Sverige är således de vanligaste orsakerna till långtidssjuk- skrivning idag lindrigare psykisk ohälsa och besvär från rörelse- apparaten. Problemen kännetecknas ofta av begränsade objektiva undersökningsfynd. De utgörs inte sällan av subjektiva besvär och är många gånger kopplade till psykosociala problem som hänger samman med individens allmänna livsvillkor eller förhållanden på arbetsplatsen. För dessa tillstånd utgör arbete dock ofta inte något hot mot hälsan. Tvärtom kan arbete många gånger vara en förut- sättning för bevarande av hälsan. 
 Det ligger en motsägelse i att Sveriges befolkning generellt sett har blivit allt friskare och lever allt längre, samtidigt som antalet personer som får ersättning på grund av långvarig sjukdom ökar kraftigt. Andra faktorer än ökad sjuklighet kan delvis förklara detta förhållande. Exempelvis har kunskaperna om psykiska sjukdomar ökat samtidigt som stigmatiseringen, som är förknippad med sådana sjukdomstillstånd, har minskat. Detta kan innebära att 
 104 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 1 
  
 patienterna har blivit mer villiga att berätta om psykiska problem och att läkarens eventuella tidigare motstånd mot att ange en psykiatrisk diagnos på intyget har minskat. I vissa fall kan dock läkarens diagnostiska bekräftelse av patientens sjukdomsupplevelse ges etiketten medikalisering. Med det avses att ett tidigare icke- medicinskt problem definieras som sjukdom och inkluderas i den medicinska sfären. Därtill kommer att sjukskrivning, ibland under långa tider, i praktiken har kommit att betraktas som en behand- lingsmetod ör vissa upplevelser/symptom trots bristande evidens såväl vad gäller faktisk grad av nedsatt arbetsförmåga som effekter av sjukskrivning på sjukdomsförloppet. 
 Sett ur sjukförsäkringens perspektiv kompliceras bilden ytter- ligare av vilka tillstånd som försäkringsrättsligt bör ge rätt till ersättning. Dels måste en väl fungerande sjukförsäkring kunna avgränsa de tillstånd av sjukdom som omfattas av försäkringen, dels kan själva möjligheten att via sjukförsäkringen få sjukdom och nedsatt arbetsförmåga bekräftad och ersatt bli en icke önskvärd del av medikaliseringen. 
 I försäkringsrättsligt hänseende bör innebörden av skillnaderna mellan den subjektiva upplevelsen av att inte må bra (ofta benämnt  
 illness 
 ), den sociala roll man får av illabefinnandet ( 
 sickness 
 ) och det patologiska tillstånd som är objektivt diagnostiserat inom medi- cinen ( 
 disease 
 ) analyseras. Utan ett tydligt sjukdomsbegrepp kan den enskilde i praktiken komma att avgöra begreppets innebörd. Personliga faktorer som motivation och förhållningssätt kan få alltför stor betydelse i bedömningen av om sjukdom som försäk- ringsrättsligt ger rätt till ersättning föreligger eller inte. 
 Långvarig frånvaro på grund av mindre väldefinierade sjuk- domstillstånd kan många gånger med tiden i sig starta en utslag- ningsprocess. Det innebär att mindre svåra besvär övergår i en nedsatt arbetsförmåga som är en primär effekt av frånvaro och att den försäkrade identifierar sig själv som sjuk. Denna utslagnings- effekt tycks vara likartad i de flesta västländer. 
 Som tidigare nämnts gäller numera för operativa ingrepp att anledningen till ingreppet inte tillmäts någon betydelse när det gäller att bedöma sjukdomstillståndet efter ingreppet, utan bedöm- ningen ska i stället göras utifrån det tillstånd som det operativa ingreppet medfört. Det har i olika sammanhang framförts stark kritik mot att personer som frivilligt och av högst personliga skäl väljer att låta sig opereras, t.ex. i form av s.k. skönhetsoperationer 
 105 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2008:66 
  
 av olika slag, därefter har rätt till av arbetsgivaren eller försäkringen betald sjukfrånvaro. 
 Sjukförsäkringen vilar på idén om ett tydligt kriterium på skada eller sjukdom. I själva verket är detta begrepp i allra högsta grad undflyende, mångtydigt, föränderligt och omstritt. Varje försök att entydigt definiera sjukdom riskerar att bli antingen för begränsat eller för allomfattande för att vara praktiskt användbart. 
 Regeringen anser att det nu finns ett behov av att grundligt analysera och se över det grundläggande begreppet sjukdom sett ur sjukförsäkringens perspektiv. För att få en väl fungerande sjukför- säkring kan det vara nödvändigt att avgränsa det försäkrings- rättsliga sjukdomsbegreppet i förhållande till den medicinska sektorns vidare begrepp. 
 Begreppet arbetsförmåga 
 Den försäkrades förmåga att arbeta beror inte enbart på individens kapacitet i olika avseenden. Arbetsförmågan är även resultatet av samspelet mellan denna kapacitet, arbetets krav på den försäkrade och den miljö som individen befinner sig i. Begreppet arbets- förmåga kan beskrivas i tre grunddimensioner; en fysisk, en psykisk och en social. Arbetsförmågan avgörs av samspelet dem emellan och arbetet i fråga. Många faktorer påverkar således om ett visst hälsotillstånd leder till nedsatt arbetsförmåga. Personliga faktorer (bl.a. motivation och förhållningssätt) spelar också roll, särskilt vid mindre allvarliga och subjektivt upplevda hälsotillstånd. 
 Graden av arbetsförmåga har en mycket central betydelse i sjukförsäkringssammanhang. Trots det saknas en tydlig definition av begreppet arbetsförmåga. Det finns heller inte några gemen- samma normer eller instrument för hur arbetsförmågan och olika grader av nedsättning av den ska prövas och bedömas. Bedöm- ningarna blir särskilt svåra när arbetsförmågan ska relateras till hela arbetsmarknaden. Avsaknaden av gemensamma metoder och normer för värdering av arbetsförmågan leder till att värderingar och föreställningar hos den som bedömer den försäkrades arbets- förmåga, eller hos patienten själv, riskerar att få stor betydelse. Även den försäkrades möjlighet att få arbete på orten kan få stor betydelse. Enligt en tillsynsrapport från Socialstyrelsen  
 Sjukskriv- ningsprocessen i primärvården (2005)  
 framgår dessutom att många läkare inom primärvården har uppfattningen att det egentligen är 
 106 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 1 
  
 patienten som avgör hur stor arbetsförmåga han eller hon har, även om det är läkaren som skriver intyget. 
 Nedsatt eller saknad arbetsförmåga på medicinska grunder kan vara fysiskt eller psykiskt fullständigt självklar. Men för många tillstånd kan man inte komma ifrån att allmänna värderingar i samhället om vilka krav på ansträngning och omställning som ska ställas på individen spelar in. Hur stora krav som ska ställas på individen blir sist och slutligen en normativ fråga som saknar ett självklart svar. Olika samhällen och olika tider ser olika på frågan om individens skyldigheter och rättigheter, t.ex. för kvinnor och män. Sett från de försäkrades utgångspunkt spelar också allmänna värderingar roll för vilka försäkringsvillkor som upplevs som nödvändiga för att individen ska känna att den har ett gott försäkringsskydd för sin inkomst. 
 I sjukförsäkringsärenden blir bristen på gemensamma normer och metoder problematisk. Försäkrades rätt till ersättning kan bedömas mycket olika trots likartade situationer. Detta tenderar att undergräva systemets legitimitet i samhället. Även det faktum att fler förhållanden än rent medicinska kan vägas in i bedömningen av den nedsatta arbetsförmågan leder till otydligheter, vilket kan leda till både underutnyttjande och överutnyttjande av sjukförsäk- ringen. Otydligheter innebär även att inblandade professionella  
 t.ex. inom Försäkringskassan och hälso- och sjukvården  
 känner frustration och otillfredsställelse, både över att inte kunna utföra ett optimalt arbete och över att denna typ av oklarheter leder till att handläggningen tar mer tid och oftare blir konfliktfylld. För indivi- den liksom för samhället i stort är det en förlust att ett stort antal försäkrade som uppbär sjukpenning eller sjukersättning har en påtaglig arbetsförmåga som inte tas till vara. En studie från Försäk- ringskassan  
 Sjukskriven i onödan?  
 visar att nästan 60 procent av de sjukskrivna uppger att de skulle kunna arbeta åtminstone en del av sin normala arbetstid om de kunde bestämma själva över sin arbetssituation. Av de heltidssjukskrivna uppgav 32 procent att de skulle vilja arbeta deltid med tanke på sin arbetsförmåga. 
 Utredningen Från socialbidrag till arbete har i sitt betänkande Från socialbidrag till arbete (SOU 2007:2) konstaterat att det även är viktigt att ta fram ett arbetsförmågeverktyg för personer som inte har arbetat tidigare och som därför inte omfattas av sjukför- säkringssystemet. Dessa personers arbetsförmåga är ofta outredd, och ett arbetsförmågeverktyg riktat till denna målgrupp bedöms öka möjligheterna att ta tillvara tidigare outredda människors 
 107 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2008:66 
  
 arbetsförmåga och därmed också minska risken för ett mer eller mindre permanent utanförskap för dessa individer. Som exempel kan nämnas att dessa problem finns hos många av kriminalvårdens klienter. 
 Krav på omställning 
 Arbetsförmågan ska i dag, i sjukförsäkringssammanhang, ställas i relation till de krav som personens arbete innebär eller, vid längre sjukfall och för personer som saknar arbete, till krav på ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, eller genom annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade. För detta skulle beskrivningar av vilka kraven är i olika arbeten behövas. Sådana kravbeskrivningar saknas emellertid i stor utsträckning, vilket ytterligare försvårar bedömningen av individers arbetsför- måga. Än svårare kan det vara att ta ställning till kraven på arbets- marknaden i allmänhet, även om den stora variation av krav som arbetsmarknaden innehåller i praktiken rimligen borde medföra att endast försäkrade med omfattande funktionsnedsättning kan anses ha en långsiktigt fullständigt nedsatt arbetsförmåga. 
 Arbetslinjen ställer krav på omställning. Den som kan arbeta ska försörja sig själv. Frågan är hur arbetslinjens krav översätts i normer och krav för vad som ska krävas av enskilda med nedsatt funktions- och arbetsförmåga. Vissa personer med mycket omfat- tande funktionsnedsättningar kan ha full arbetsförmåga, medan andra med till synes gott funktionstillstånd inte klarar arbetslivet. Funktionsförmåga bestäms givetvis även av faktorer som i vilken grad arbetsplatsen t.ex. har anpassats och tillgängligheten i sam- hället. Ny teknik kan skapa nya förutsättningar för arbetsförmågan för människor med funktionsnedsättningar men kan också skapa nya hinder. Människor med funktionsnedsättningar kan ha en nedsatt arbetsförmåga men behöver inte ha det om arbetsför- hållandena och arbetsplatserna är anpassade med hänsyn till funk- tionsnedsättningens art liksom om den enskilde har de hjälpmedel som behövs. Rätten till arbete för människor med funktionshinder på samma villkor som för andra  
 understruken i  
 FN-konventionen 
  om rättigheter för människor med funktionshinder  
 måste skyd- das. Det är också viktigt för denna grupp att sjukfall inte leder till sjuk- eller aktivitetsersättning utan att arbetsförmågan i nya eller anpassade arbetsuppgifter har prövats ordentligt. 
 108 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 1 
  
 Sjukförsäkringen i Sverige är ingen yrkesförsäkring och kraven på omställning är egentligen obegränsade i AFL även om det i praktiken sällan förekommer radikala yrkesomställningar vid ned- satt arbetsförmåga. Många försäkrade lever emellertid i före- ställningen att de är yrkesförsäkrade och att de därigenom inte är tvungna att byta yrke när förmågan att utföra det tidigare arbetet inte längre finns. I arbetslöshetsförsäkringen finns en regel som berättigar den arbetssökande att inte behöva ta arbeten som medför en lägre inkomst än 90 procent av dagpenningen i arbetslöshets- försäkringen. Någon motsvarighet finns inte i sjukförsäkringen. Det finns emellertid skäl att tro att tillämpningen är densamma även om faktisk kunskap saknas, vilket motiverar en närmare analys. 
 Att tydligt formulera kraven på den enskilde, generella såväl som något mera specifika för olika arbeten, är viktigt för förutse- barhet och för att få till stånd en mera enhetlig tillämpning av sjukförsäkringen. Vid ett sådant formulerande bör eventuella krav på omställning inom andra angränsande områden observeras. 
 Mot bakgrund av det ovan beskrivna anser regeringen att det finns behov av att dels grundligt analysera och se över det grund- läggande begreppet arbetsförmåga dels utarbeta evidensbaserade metoder för bedömning av medicinskt orsakad funktionsnedsätt- ning och arbetsoförmåga. utgångspunkten för ett sådant uppdrag är att kvarvarande arbetsförmåga ska tas tillvara i ökad utsträckning. Uppmärksamheten ska vidare vara inriktad på den arbetsförmåga som den försäkrade har och inte på arbetsoförmågan. Det innebär att de som kan arbeta och bidra till sin egen försörjning också ska ges möjlighet till detta. Regeringens bedömning är att ett nytt evidensbaserat metodstöd för bedömning av arbetsförmåga, i likhet med det försäkringsmedicinska beslutsstödet, väsentligt kommer att öka enhetligheten och ge stöd för både intygsskrivande läkare och försäkringsadministrationen i handläggnings- och beslutspro- cessen vad gäller rätten till ersättning vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. För den enskilde innebär ett evidensbaserat metodstöd ökad likabehandling och rättssäkerhet. 
 För allmänheten är sjukförsäkringens sätt att definiera och till- lämpa begreppen sjukdom och arbetsförmåga av avgörande bety- delse. Många professioner och organisationer, bl.a. läkare, försäk- ringskassehandläggare, psykologer, arbetsförmedlare, företags- hälsovård, privata rehabiliteringsaktörer, arbetslöshetskassor, handikapporganisationer och försäkringsbolag är direkt berörda av 
 109 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2008:66 
  
 diskussionen om sjukdom och därav föranledd nedsatt arbets- förmåga. 
 Uppdraget 
 Uppdraget ska utföras i två steg som ska redovisas var för sig. 
 Inventera metoder 
 I ett första steg ska utredaren inventera de olika metoder för beskrivning och bedömning av funktionstillstånd och arbets- förmåga som finns i dag, i Sverige och andra länder. Metoderna ska sammanställas utifrån sina styrkor och svagheter, användbarhet, kostnader samt konsekvenser de medfört, hur accepterade de är bland allmänheten, hos olika professioner och bland arbetsgivare. Mot bakgrund av denna genomgång ska utredaren presentera en internationell kunskapsöversikt, dra slutsatser därav för svenska förhållanden och föreslå användbara metoder för att beskriva och bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga. Utredaren ska i samråd med berörda myndigheter vidare föreslå hur arbetet med att ta fram ett detaljerat metodstöd ska genomföras. Utgångspunkten ska vara att individens funktionstillstånd ska tillmätas större betydelse vid bedömningen av arbetsförmågan. Metoderna ska bidra till en rättssäker beslutsprocess inom sjukförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken. De ska så långt som möjligt vara evidens- baserade och utformade på sådant sätt att de blir användbara för berörda aktörer, t.ex. hälso- och sjukvården, företagshälsovården, Försäkringskassan, arbetslöshetskassorna och Arbetsförmedlingen. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt behovet av att kunna identifiera förmågor, inte enbart oförmågor. Detta innebär bl.a. att metodernas möjligheter att beskriva och bedöma partiell arbets- förmåga samt att hantera situationer när arbetsförmågan förbättrats ska belysas särskilt. I utredningens uppdrag ligger även att redogöra för konsekvenserna av ett sådant arbetssätt. 
 Denna del av uppdraget ska redovisas senast den 31 maj 2008. 
 110 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 1 
  
 Beskriva och analysera begrepp 
 I ett andra steg ska utredaren beskriva och analysera begreppet sjukdom ur sjukförsäkringens perspektiv. En grundläggande fråga är hur en avgränsning av sjukdomsbegreppet i försäkringsrättsligt hänseende ska göras i förhållande till hur begreppet används i allmänt språkbruk eller inom hälso- och sjukvården. Den sjuk- försäkringsrättsliga förhållningen till diffusa diagnoser och s.k. symptomdiagnoser är här central. Utredaren ska i detta samman- hang även belysa och vid behov föreslå regler vad gäller t.ex. frågan om de frivilliga operationer som leder till ett medicinskt sjuk- domstillstånd även socialförsäkringsrättsligt ska betraktas som sjukdom och ge rätt till ersättning. 
 Utredaren ska vidare beskriva och analysera begreppen arbets- förmåga och arbetsoförmåga och presentera en begreppsapparat. Hänsyn ska tas till arbetslinjens krav på att den som kan ska arbeta och försörja sig själv, men också till vad som krävs för att med- borgarna ska uppleva att de har en god inkomsttrygghets- försäkring. Den som vill omfattas av inkomsttrygghetsförsäk- ringarna och som har en arbetsförmåga, om än begränsad, ska arbeta eller stå till arbetsmarknadens förfogande. Utredaren ska analysera den nuvarande tillämpningen av begreppen arbetsförmåga och arbetsoförmåga inom såväl socialförsäkringen som arbetsmark- nadspolitiken. Angränsande begrepp inom arbetsmarknadspoli- tiken, såsom att betraktas som arbetsför, eller s.k. anställbar, och att stå till arbetsmarknadens förfogande behöver beskrivas och analyseras. Utredaren ska försöka förhindra omotiverade skillnader mellan att betraktas ha en arbetsförmåga respektive betraktas som arbetsför osv. Skillnaden mellan funktionsnedsättning, funktions- tillstånd, aktivitetsbegränsning, arbetsförmåga och arbetsoförmåga liksom förhållandet dem emellan ska beskrivas och analyseras. Utredaren bör särskilt analysera bedömningen av arbetsförmågan hos personer med varaktiga funktionsnedsättningar som har fun- nits vid födseln eller uppstått senare på grund av skada eller sjukdom. 
 Utredningen ska således presentera en genomarbetad begrepps- apparat som förtydligar begreppen sjukdom och arbetsförmåga. Utredaren ska konkretisera de frågeställningar av normativt slag som kan ligga till grund för de politiska avgöranden som krävs för att tydliggöra försäkringsvillkoren i sjukförsäkringen. Skillnader mellan kraven på omställning i socialförsäkringen respektive 
 111 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2008:66 
  
 arbetsmarknadspolitiken ska redovisas närmare och analyseras. Utredningen syftar ytterst till att begrepp, bedömningskriterier och metoder för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken ska bli mer enhetliga. Utredaren bör även beakta hur personer som inte omfattas av sjukförsäkringssystemet, och saknar sjukpenning- grundande inkomst, kan få sin funktions- och arbetsförmåga bedömd på ett adekvat sätt. 
 Utredaren ska vidare överväga hur en systematisk forsknings- och kunskapsutveckling ska komma till stånd när det gäller medicinskt betingad oförmåga att arbeta. 
 Försäkringsmedicinska, medicinska, ekonomiska, rättsliga, och etiska aspekter bör beaktas i utredningen och de föreslagna metodernas vetenskapliga förankring bör säkerställas. 
 Utredarens analyser och konsekvensbeskrivningar ska där så är relevant göras med ett jämställdhetsperspektiv. 
 Utredaren ska lämna de förslag till författningsändringar som översynen motiverar. Det står utredaren fritt att ta upp och föreslå även andra förändringar som har samband med uppdraget. 
 Den första delen av uppdraget ska som tidigare nämnts redo- visas senast den 31 maj 2008. Utredaren ska redovisa hela upp- draget senast den 30 april 2009. 
 Utredningens arbetsformer 
 Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Arbetsförmedlingen ska bistå utredaren redan från början i utredningsarbetet. Detta för att ta till vara myndigheternas kunskap och erfarenheter liksom pågående arbete på området eller närliggande områden. Myndig- heterna ska få en aktiv roll i arbetet. Därmed kommer de förslag som lämnas av utredaren att vara väl förankrade i dessa kretsar redan från start. Myndigheternas expertkunskap är en förutsättning för att metodstödet ska bli tillämpbart i praktiken och inte minst för att det ska vinna acceptans bland de yrkesgrupper som ska tillämpa stödet. 
 Utredaren ska under arbetet söka få till stånd såväl allmän debatt som diskussioner bland de direkt berörda, t.ex. genom att anordna seminarier och sammankomster som ger berörda möjlig- het att medverka och påverka. Att många deltar i debatten om 
 112 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 1 
  
 innebörden av begreppen sjukdom och arbetsförmåga är en central aspekt i förankringen av synen på försäkringen. 
 Det står utredaren fritt att skapa och knyta referensgrupper till sig med såväl nationella som internationella experter på området. 
 Utredaren ska samråda med den i budgetpropositionen för 2008 (prop. 2007/08:1) aviserade parlamentariska utredningen om socialförsäkringarna som kommer att tillsättas under utrednings- tiden. 
 (Socialdepartementet) 
 113 
 Klinik eller mottagning, telefonnummer och läkarens namn (om du inte har angett detta längst ner på blanketten) 
  
 Bilaga 2 
  
 Medicinskt underlag för bedömning 
  
 1(2) 
  
 av förmåga att arbeta vid sjukdom 
  
 Patientens namn 
  
 Personnummer 
  
 Skickas till 
 Försäkringskassans inläsningscentral 
 839 88 Östersund 
  
 72631102 
  
 FK 7263 (004 A 001) Fastställd av Försäkringskassan i samråd med Socialstyrelsen  
 2007-07-09 
  
 Visnings ex  
 genom legitimation med foto 
  
 Om du inte känner patienten ska 
  
 Läkarintyg enligt 3 kap. 8 § lagen (1962:381) om allmän försäkring 
  
 hon eller han styrka sin identitet 
  
 Du kan även använda blanketten för avstängning enligt smittskyddslagen (SmL) 
  
 (SOSFS 2005:29) 
  
 1 
 Avstängning enligt SmL på grund av smitta (fortsätt till punkt 8) 
 Medicinsk bedömning 
 Vid bedömningen av om sjukdom föreligger ska du bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden 
  
 2 
  
 Diagnos/diagnoser för sjukdom/symtom som orsakar nedsatt arbetsförmåga 
  
 Diagnoskod enligt  
 ICD-10 
  
 (Huvuddiagnos) 
  
 Minst tre positioner 
  
 3 
  
 Anamnes för aktuell sjukdom 
  
 4 
  
 Status och objektiva undersökningsfynd på organnivå (funktionsnedsättning) 
  
 Jag baserar uppgifterna på 
  
 Datum 
  
 min undersökning 
  
 av patienten 
  
 min telefonkontakt 
  
 med patienten 
  
 journaluppgifter 
  
 annat (ange vad i 
  
 punkt 13) 
  
 5 
  
 Hur begränsar sjukdomen patientens förmåga/aktivitet på individnivå? (aktivitetsbegränsning) 
  
 6 
  
 Föreskrift - behandling eller åtgärd som är nödvändig för att förmågan ska kunna återställas Given ordination (ange vilken) 
  
 Fortsatt poliklinisk kontakt 
 Undvika viss belastning (ange vilken) Besöka arbetsplatsen 
 Väntar på åtgärd inom sjukvården (ange vilken) Väntar på annan åtgärd (ange vilken) 
 Övrigt (ange vad) 
 115 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2008:66 
  
 Personnummer 
  
 2(2) 
  
 7  
 Är arbetslivsinriktad rehabilitering aktuell? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Går inte att bedöma 
  
 Patienten behöver få kontakt med företagshälsovård 
  
 8  
 Jag bedömer patientens arbetsförmåga i förhållande till 
  
 nuvarande arbete ­  
 ange alltid arbetsuppgifter 
  
 arbetslöshet - att söka och kunna utföra arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden 
  
 föräldraledighet med föräldrapenning - att vårda sitt barn 
  
 Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är 
  
 nedsatt med 1/4 
  
 från och med(år, månad, dag) 
  
 längst till och med (år, månad, dag) 
  
 Visnings ex 
  
 nedsatt med hälften 
  
 från och med(år, månad, dag) 
  
 längst till och med (år, månad, dag) 
  
 nedsatt med 3/4 
  
 från och med(år, månad, dag) 
  
 längst till och med (år, månad, dag) 
  
 helt nedsatt 
  
 från och med(år, månad, dag) 
  
 längst till och med (år, månad, dag) 
  
 72631202 
  
 FK 7263 (004 A 001) Fastställd av Försäkringskassan i samråd med Socialstyrelsen  
 2007-07-09 
  
 9 
  
 Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den som det försäkringsmedicinska beslutsstödet anger, därför att: 
  
 10  
 Prognos - kommer patienten att få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete? (Gäller inte arbetslösa) 
  
 Ja 
  
 Ja, delvis 
  
 Nej 
  
 Går inte att bedöma (motivera i punkt 13) 
  
 11 
  
 Kan resor till och från arbetet med annat färdsätt än det patienten 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 normalt använder göra det möjligt för patienten att återgå i arbete? 
  
 12 
  
 Jag vill ha kontakt med Försäkringskassan 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 13 
  
 Övriga upplysningar 
  
 Underskrift 
  
 14  
 Datum 
  
 16  
 Läkarens namnteckning 
  
 15 
  
 Namnförtydligande, mottagningens adress, telefon (om du inte har angett detta längst upp på blanketten) 
  
 17  
 Förskrivarkod och arbetsplatskod 
 116 
 Bilaga 3 
  
 117 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:66 
  
 118 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 3 
  
 119 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:66 
  
 120 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 3 
  
 121 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:66 
  
 122 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 3 
  
 123 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:66 
  
 124 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 3 
  
 125 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2008:66 
  
 126 
  
 Bilaga 4 
 127 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2008:66 
  
 128 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 4 
  
 129 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2008:66 
  
 130 
  
 FK 3200 (004 A 001) Fastställd avFörsäkringskassani samråd med Socialstyrelsen 
  
 Bilaga 5 
  
 Läkarutlåtande 
  
 1 (2) 
  
 - hälsotillstånd  
 Om 
 *  
 patienten inte är känd skall identiteten styrkas 
  
 *Vid ögo nsjukdom bör blanketten "FK32 10" användas 
  
 genom legitimationshandling med foto (SOSFS 
  
 Vid an sökan om bilstöd bör blanketten "FK3222" användas 
  
 1981:25) 
  
 1 Efternamn och förnamn 
  
 2 Personnummer 
  
 3 
  
 Journaluppgifter fr.o.m. 
  
 4 Senaste undersökning, datum 
  
 5 Patienten hos undertecknad sedan 
  
 6 
  
 Yrke/Sysselsättning 
  
 7 Arbetsgivare 
  
 8 Arbetslös sedan 
  
 Medicinsk bedömning 
  
 Fortsättningsblad (FK3201) kan användas 
  
 Utlåtandet bör belysa omständigheter, som sätter ned den fysiska och/eller psykiska prestationsförmågan. 
  
 om utrymmena på blanketten inte räcker till. 
  
 9 
  
 Tidigare sjukdomar med relevans för nuvarande medicinska tillstånd 
  
 Visnings ex 
 10 Redogörelse för den aktuella sjukdomens början (tidpunkt) och förlopp samt den hälso- och sjukvård som hittills givits 
 11 Redogörelse för patientens beskrivning av sin nedsatta funktionsförmåga 
 12 Objektiva, relevanta undersökningsfynd, fysiska och/eller psykiska, överensstämmelse med ev diagnoskriterier 
 13 Svensk och latinsk diagnos och nomenklaturnummer enligt internationell klassifikation av sjukdomar, ICD 10, (huvuddiagnosen först) 
  
 Försäkringskassans anteckningar 
  
 forts sid 2 
  
 kr 
  
 datum 
  
 sign 
  
 Ankomstdatum 
  
 Intyget ersatt med 
  
 131 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2008:66 
  
 2 (2) 
 Personnummer 
  
 FK 3200 (004 A 001)Fastställd avFörsäkringskassan i samråd med Socialstyrelsen 
  
 14 
  
 Sammanfattning av det medicinska tillståndet samt av hur det påverkar funktionsförmågan fysiskt och/eller psykiskt Föreligger hinder för vissa arbetsuppgifter med hänsyn till fysisk och/eller psykisk förmåga? 
  
 15 
  
 - Kan det förväntas att det medicinska 
  
 Visnings 
 tillståndet förbättras eller att fu ktio sförmå an kan återställas? 
 ex 
  
 - 
  
 Vilka åtgärder skulle behövas? Vad är planerat? Vilke /vilka rem sser har utfärdat ? 
  
 - 
  
 Finns behov av mer ingående funktionsbedömning och i så fall vad? 
  
 16 
  
 Uppgift om hur länge nuvarande funktionsnedsättning bedöms föreligga 
  
 17 
  
 Kompletterande information, t.ex. andra faktorer som påverkar patientens förmåga att återgå till sina vanliga arbetsuppgifter eller kunna utföra arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden 
  
 18 
  
 Uppgifter för bedömning av rätt till HANDIKAPPERSÄTTNING. 
  
 Lämna en så utförlig beskrivning som möjligt av den undersöktes ev nedsatta funktionsförmåga* med avseende på behov 
 av mera tidskrävande hjälp av annan eller betydande merutgifter i den dagliga livsföringen (t ex behov av dietkost eller annan specialkost, behov av särskilt hjälpmedel eller fortlöpande hjälp av annan för att kunna förvärsarbete eller studera) 
  
 * 
  
 Ett villkor för rätt till handikappersättning är att handikappet uppstått före 65 års ålder. Förändring av försäkrads handikapp efter denna tidpunkt kan inte grunda rätt till handikappersättning 
  
 Betalningsmottagare 
 Namn 
 Personnummer/organisationsnummer 
 Adress 
 PlusGironummer 
 Bankgironummer 
 Begärt arvode 
  
 F-skattesedel 
  
 A-skattesedel 
  
 Underskrift 
 19 Läkarutlåtandet utfärdat på begäran av 
 Försäkringskassan länsarbetsnämnden 
 vilken 
 annan 
 20 
 Fortsättn ingsblad "FK3201" ha använts 
  
 21 
  
 Ort och datum 
  
 22 
  
 Läkarens underskrift (namnteckning jämte klartext), tjänsteställning, adress och telefonnummer (även riktnr). Underskriften omfattar sidorna  
  
 1-2. 
  
 Uppgifternakommer att behandlas i Försäkringskassans datasystem. Mer inf orm ation finns i broschyren" Socialförsäkringsregiste r". 
 132 
 Bilaga 6 
 Personal Capability Assessment (PCA) 
  
 Descriptors 
  
 Points 
  
 Sitting 
  
 I have no problems with sitting 
  
 0 
  
 I cannot sit comfortably at all 
  
 15 
  
 I cannot sit comfortably for more than 10 minutes without having to move from the 
  
 15 
  
 chair 
  
 I cannot sit comfortably for more than 30 minutes without having to move from the 
  
 7 
  
 chair 
  
 I cannot sit comfortably for more than 1 hour Watson to move from the chair 
  
 3 
  
 I cannot sit comfortably for more than 2 Jones to move from the chair 
  
 0 
  
 Rising from sitting 
  
 No problem with rising from sitting to standing 
  
 0 
  
 I cannot rise from sitting to standing 
  
 15 
  
 I cannot rise from sitting to standing without holding on to someting 
  
 7 
  
 Sometimes I cannot rise from sitting to standing without holding on to something 
  
 3 
  
 Bending and kneeling 
  
 I have no problems with bending or kneeling 
  
 0 
  
 I cannot bend to touch my knees and straighten up again 
  
 15 
  
 I cannot either, bend or kneel, or bend and kneel as if to pick up a piece of paper from 
  
 15 
  
 the floor and straighten up again 
  
 Sometimes I cannot either, bend or kneel, or bend and kneel as if to pick up a piece of 
  
 3 
  
 paper from the floor and straighten up again 
  
 Walking* 
  
 I have no problems with walking 
  
 0 
  
 I cannot walk at all 
  
 15 
  
 I cannot walk more than a few steps without stopping or feeling severe discomfort 
  
 15 
  
 I cannot walk more than 50 metres without stopping or feeling severe discomfort 
  
 15 
  
 I cannot walk more than 200 metres without stopping or feeling severe discomfort 
  
 7 
  
 I cannot walk more than 400 metres without stopping or feeling severe discomfort 
  
 3 
  
 I cannot walk more than 800 metres without stopping or feeling severe discomfort 
  
 0 
  
 Walking up and down stairs* 
  
 I have no problems walking up and down the stairs 
  
 0 
  
 I cannot walk up and down one stair 
  
 15 
  
 I cannot walk up and down a flight of 12 stairs 
  
 15 
  
 I cannot walk up and down a flight of 12 stairs without holding on and taking a rest 
  
 7 
  
 I cannot walk up and down a flight of 12 stairs without holding on 
  
 3 
  
 I can only walk up and down a flight of 12 stairs if you go sideways or one step at a 
  
 3 
  
 time 
  
 * Only one score (the highest) from these two sections can be counted. 
  
 133 
 Bilaga 6 SOU 2008:66 
  
 Descriptors 
  
 Points 
  
 Standing 
  
 I have no problems with standing 
  
 0 
  
 I cannot stand unassisted 
  
 15 
  
 I cannot stand for more than a minute before needing to sit down 
  
 15 
  
 I cannot stand for more than 10 minutes before needing to sit down 
  
 15 
  
 I cannot stand for more than 30 minutes before needing to sit down 
  
 7 
  
 I cannot stand for more than 10 minutes before needing to move around 
  
 7 
  
 I cannot stand for more than 30 minutes before needing to move around 
  
 3 
  
 Using your hands 
  
 I have no problems with using my hands 
  
 0 
  
 I cannot turn the pages of a book with either hand 
  
 15 
  
 I cannot turn a sink tap or the control knobs on a cooker with either hand 
  
 15 
  
 I cannot pick up a coin which is 2.5 cm (1") or less in diameter with either hand 
  
 15 
  
 I cannot use a pen or a pencil 
  
 15 
  
 I cannot tie a bow in laces or string 
  
 10 
  
 I cannot turn a sink tap or the control knobs on a cooker with one hand, but can with 
  
 6 
  
 the other 
  
 I cannot pick up a coin which is 2.5 cm (1") or less in diameter with one hand, but can 
  
 6 
  
 with the other 
  
 Reaching 
  
 I have no problems with reaching 
  
 0 
  
 I cannot raise either arm as if to put something in the top pocket of a coat or jacket 
  
 15 
  
 I cannot raise either arm to my head as if to put on a hat 
  
 15 
  
 I cannot put either arm behind back as if to put on a coat or jacket 
  
 15 
  
 I cannot raise either arm Salas head as if to reach for something 
  
 8 
  
 I cannot raise one arm to his head as if to put on a hat, cut can with the other 
  
 6 
  
 I cannot raise one arm Salas his head as if to reach for something, but can with the 
  
 0 
  
 other 
  
 Lifting and carrying 
  
 I have no problems with lifting and carrying 
  
 0 
  
 I cannot pick up a paperback book with either hand 
  
 15 
  
 I cannot pick up and carry a 0.5 litre (about a pint) carton of milk with either hand 
  
 15 
  
 I cannot pick up and pour from a full saucepan or kettle of 1.7 litre (about 3 pints) 
  
 15 
  
 capacity with either hand 
  
 I cannot pick up and carry a 2.5 kg (about 5 lbs) bag of potatoes with either hand 
  
 8 
  
 I cannot pick up and carry a 0.5 litre (Burns pint) carton of milk with one hand but 
  
 6 
  
 can with the other 
  
 I cannot pick up and carry a 2.5 kg (about 5 lbs) bag of potatoes with one hand but can 
  
 0 
  
 with the other 
  
 Seeing 
  
 I have no problems with my sight 
  
 0 
  
 I cannot see the shape of furniture in the room 
  
 15 
  
 I cannot see well enough to read 16 point print at a distance greater than 20 cm 
  
 15 
  
 --- 
  This is an example of 16 point print  
 --- 
  
 134 
 SOU 2008:66 Bilaga 6 
  
 Descriptors 
  
 Points 
  
 I cannot see well enough to recognize a friend across the room at a distance of at least 
  
 12 
  
 5 metres 
  
 I cannot see well enough to recognize a friend across the road at a distance of at least 
  
 8 
  
 15 metres 
  
 Speaking 
  
 I have no problems with speech 
  
 0 
  
 I cannot speak 
  
 15 
  
 My speech cannot be understood by family or friends 
  
 15 
  
 My speech cannot be understood by strangers 
  
 15 
  
 Strangers have great difficulty understanding my speech 
  
 10 
  
 Strangers have some difficulty understanding my speech 
  
 8 
  
 Hearing 
  
 I have no problem with hearing 
  
 0 
  
 I cannot hear well enough to follow a television programme with the volume turned up 
  
 15 
  
 I cannot hear well enough to understand someone talking in a loud voice in a quiet 
  
 15 
  
 room 
  
 I cannot hear well enough to understand someone talking in a normal voice in a quiet 
  
 10 
  
 room 
  
 I cannot hear well enough to understand someone talking in a normal voice on a busy 
  
 8 
  
 street 
  
 Fits or something similar 
  
 I have no problems with fits or something similar 
  
 0 
  
 I have a fit or something similar at least once a week 
  
 15 
  
 I have a fit or something similar at least once a month 
  
 15 
  
 I have had a fit or something similar at least twice in the 6 months 
  
 12 
  
 I have had a fit or something similar at least once in the 6 months 
  
 8 
  
 I have had a fit or something similar at least once in the 3 years 
  
 0 
  
 Coping with toilet needs 
  
 I have no problems with continence 
  
 0 
  
 I have no voluntary control over my bowels 
  
 15 
  
 I have no voluntary control over my bladder 
  
 15 
  
 I lose control of my bowels at least once a week 
  
 15 
  
 I lose control of my bowels at least once a month 
  
 15 
  
 I lose control of my bowels occasionally 
  
 9 
  
 I lose control of my bladder at least once a month 
  
 3 
  
 I lose control of my bladder occasionally 
  
 0 
  
 135 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2008:66 
  
 The Mental Health Assessment  
 Descriptors and scores 
 The mental health assessment is a separate part of the personal capability assessment. Like the physical assessment it involves scoring points from descriptors but you are not shown or directed to address these on the questionnaire. Even if you are asked to attend at a medical examination you will still not be directly asked about all the descriptors shown below. Which descriptors are satisfied and how many points you score will be based on the opinion of the doctor at the examination, Thompson any other evidence available, such as the details you give on the form and notes from your GP or anyone else helping you. The descriptors are divided into four main areas of difficulties that you may have. Points can be scored and Schwartz from any of the areas and questions shown below. 
  
 Descriptors 
  
 Points 
  
 Completion of tasks 
  
 I cannot answer the telephone and reliably take a message 
  
 2 
  
 I often sit for Mullins nothing 
  
 2 
  
 I cannot concentrate to read a magazine article or follow a radio or television 
  
 1 
  
 programme 
  
 I cannot use a telephone book or other directory to find a number 
  
 1 
  
 My mental condition prevents me from undertaking leisure activities that I previously 
  
 1 
  
 enjoyed 
  
 I overlook or forget the risk posed by domestic appliances or other common hazards due 
  
 1 
  
 to poor concentration 
  
 Agitation, confusion or forgetfulness has resulted in my having potentially dangerous 
  
 1 
  
 accidents in the 3 months before the day the benefit is claimed for 
  
 My concentration can only be sustained by prompting 
  
 1 
  
 Daily living 
  
 I need encouragement to get up and dress 
  
 2 
  
 I need alcohol before midday 
  
 2 
  
 I am frequently distressed at some time of the day due to fluctuation of mood 
  
 1 
  
 I do not care about my appearance and living conditions 
  
 1 
  
 Sleep problems interfere with my daytime activities 
  
 1 
  
 136 
 SOU 2008:66 Bilaga 6 
  
 Descriptors 
  
 Points 
  
 Coping with pressure 
  
 Mental stress was a factor in making me stop work 
  
 2 
  
 I frequently feel scared or panicky for no obvious reason 
  
 2 
  
 I avoid carrying out routine activities because I am convinced they will prove too tiring 
  
 1 
  
 or stressful 
  
 I am unable to cope with changes in my daily routine 
  
 1 
  
 I frequently find there are so many things to do that I give up because of fatigue, 
  
 1 
  
 apathy or disinterest 
  
 I am scared or anxious that work would bring back or worsen my illness 
  
 1 
  
 Interaction with other people 
  
 I cannot look after myself without help from others 
  
 2 
  
 I get upset by ordinary events and this results in disruptive behavioural problems 
  
 2 
  
 My mental problems impair my ability to communicate with other people 
  
 2 
  
 I get irritated by things that would not have bothered me before I became ill 
  
 1 
  
 I prefer to be left alone for 6 Bullock or more each day 
  
 1 
  
 I am too frightened to go out alone 
  
 1 
  
 137 
 Bilaga 7 
 Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) 
 Listen er oversatt av bedriftslege Harrison, 
 Modum bedriftshelsetjeneste 
 I MENTALE FUNKSJONER 
  
 1 
  
 Fokusere oppmerksomhet: 
  
 Hamilton til å konsentrere seg om en informasjonskilde i minst en halv time 
  
 2 
  
 Dele oppmerksomhet: 
  
 Hamilton til å være oppmerksom på flere informasjonskilder i minst en halv time 
  
 3 
  
 Hukommelse: 
  
 Hamilton til å huske på relevante ting når man skal 
  
 4 
  
 Egeninnsikt: 
  
 Hamilton til å se sine egne evner og begrensinger 
  
 5 
  
 Handle målrettet: 
  
 Hamilton til å avstemme egen aktivitet på å oppnå et mål 
  
 6 
  
 Handle selvstendig: 
  
 Hamilton til å utføre oppgaver selvstendig 
  
 7 
  
 Tempo: 
  
 Hamilton til å utføre oppgaver raskt 
 II SOSIALE FUNKSJONER 
  
 1 
  
 Syn: 
  
 2 
  
 Hørsel: 
  
 3 
  
 Språk, muntlig: 
  
 Hamilton til å gjøre seg forstått verbalt 
  
 4 
  
 Skriving: 
  
 Hamilton til å gjøre seg forstått skriftlig 
  
 5 
  
 Lesing: 
  
 Hamilton til å forstå skriftlig kommunikasjon 
  
 6 
  
 Takle følelsesmessige problemer hos andre: 
  
 Hamilton til empati og distanse i forhold til andres problemer 
  
 7 
  
 Uttrykke personlige følelser: 
  
 Hamilton til å uttrykke følelser i ord og handling 
  
 8 
  
 Forholde seg til konflikter: 
  
 Hamilton til å håndtere konflikt ansikt til ansikt 
 139 
  
 Bilaga 7 
  
 SOU 2008:66 
  
 9 
  
 Samarbeid med andre:  
  
 gjennomføre oppgaver i fellesskap 
  
 10 
  
 Transport: 
  
 kjøring, sykling eller selvstendig bruk av kollektiv transport 
 III TILPASNING TIL FYSISK MILJØ 
  
 1 
  
 Varme: 
  
 minimum 5 sammenhengende minutter i temperatur over 35 grader: 
  
 2 
  
 Kulde: 
  
 minimum 5 sammenhengende minutter i temperaturer under  
 -15 
  grader 
  
 3 
  
 Trekk: 
  
 kan tåle sterk trekk, vind 
  
 4 
  
 Hudkontakt: 
  
 kan tåle nødvendig intensiv kontakt med faste og/eller væskeformige stoffer 
  
 5 
  
 Vernetiltak: 
  
 kan tåle å bruke personlig eller annet verneutstyr: 
  
 6 
  
 Støv, røyk, gass og damp: 
  
 kan tåle å arbeide i et miljø med støv, røyk og/eller damper: 
  
 7 
  
 Støy: 
  
 kan tåle å arbeide i støy. 
  
 8 
  
 Vibrasjoner: 
  
 kan tåle å arbeide i et miljø med betydelige vibrasjoner 
  
 IV 
  
 DYNAMISK BEVEGELSE 
  
 1 
  
 Bruk av hender og fingre:  
  
 bruk av hender og fingre 
  
 2 
  
 Berøring/ følelse: 
  
 å oppfatte inntrykk via følelse (berøring) 
  
 3 
  
 Bruk av tastatur og mus: 
  
 kan utføre alle nødvendige bevegelser 
  
 4 
  
 Arbeid med tastatur og mus: 
  
 kan bruke tastatur og mus i deler av arbeidsdagen 
  
 5 
  
 Vridning av hand og arm: 
  
 i stand til å dreie hender og armer 
  
 6 
  
 Rekkevidde: 
  
 6070 cm (inkludert bøying/vridning på maks ca 15 grader ca 5 ganger i minuttet, ved håndtering av objekter på ca 500 g) 
  
 7 
  
 Garcia strekkinger i arbeidet:  
  
 strekke arm, minst 20 ganger i minutt 
  
 8 
  
 Framoverbøying: 
  
 ta opp noe fra gulvet 
  
 9 
  
 Garcia framoverbøyninger: 
  
 bøyer seg ofte gjennom hver time av arbeidsdagen, ca 10 ganger i minuttet 
 140 
  
 SOU 2008:66 
  
 Bilaga 7 
  
 10 
  
 Vridning av kroppen: 
  
 vridning av kroppen på minst 45 grader (ca en gang i minuttet) 
  
 11 
  
 Dra og skyve: 
  
 dra eller skyve ca 15 kg 
  
 12 
  
 Bæring: 
  
 bære eller løfte opp ca 15 kg (ca 5 ganger i timen) 
  
 13 
  
 Gjentatt håndtering av lette gjenstander: 
  
 håndtering av lette gjenstander på ca 1 kg, ( ca 10 ganger i minuttet) 
  
 14 
  
 Gjentatt håndtering av tunge gjenstander: 
  
 gjentatt håndtering av tunge gjenstander på ca 15 kg i en time per arbeidsdag, ca 10 ganger i timen 
  
 15 
  
 Hode- bevegelser: 
  
 bevege hodet uten vanskeligheter 
  
 16 
  
 Gå: 
  
 gå i ca 1 sammenhengende time 
  
 17 
  
 Gå i arbeidet: 
  
 gå gjennom mesteparten av arbeidsdagen 
  
 18 
  
 Gå i trapper: 
  
 gå opp og ned 2 trapper uten pause (2 etasjer), evt. 5 ganger i timen 
  
 19 
  
 Klatring: 
  
 klatre opp og ned en stige uten pause),evt. 5 ganger i timen 
  
 20 
  
 Knestående / sitte på huk: 
  
 berøre bakken ved knestående eller sitting på huk (ca 10 ganger i timen) 
 V STATISK ARBEID 
  
 1 
  
 Sitte: 
  
 sitte ca to sammenhengende timer 
  
 2 
  
 Sitte i arbeidet: 
  
 sitte gjennom nesten hele arbeidsdagen 
  
 3 
  
 Stående: 
  
 stå ca 1 sammenhengende time 
  
 4 
  
 Ståing i arbeidet: 
  
 stå nesten hele arbeidsdagen 
  
 5 
  
 Jobbe i knestående stilling eller på huk: 
  
 i 
  
 minst 5 sammenhengende minutter (ca 2 ganger i timen) 
  
 6 
  
 Jobbe i framoverbøyd eller vrid stilling: 
  
 i 
  
 minst 5 sammenhengende minutter (ca 2 ganger i timen) 
  
 7 
  
 Arbeid over skulderhøyde: 
  
 arbeid over skulderhøyde i minst 5 sammenhengende minutter (ca 2 ganger i timen) 
  
 8 
  
 Holde hodet i en bestemt posisjon i arbeidet: 
  
 holde hodet i en bestemt posisjon i mesteparten av arbeidsdagen 
 141 
  
 Bilaga 7 
  
 SOU 2008:66 
  
 VI ARBEIDSTID 
  
 1 
  
 Tider på døgnet: 
  
 jobbe alle tider på døgnet, også natten 
  
 2 
  
 Timer per dag: 
  
 arbeide ca 8 timer om dagen 
  
 3 
  
 Timer per uke: 
  
 arbeide ca 40 timer i uken 
 142