Till statsrådet och chefen för socialdepartementet 
 Genom regeringsbeslut den 28 september 2000 bemyndigades statsrådet Rodriguez att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. 
 Den 17 november 2000 förordnades undertecknad, styrelse- ordföranden vid Sparbanken Nord Nicholson, som särskild utredare. Som sekreterare förordnades tandvårdschefen i Norrbottens läns landsting Taylor och anställdes redaktören Simpson, Ungdomsstyrelsen. Att biträda sekretariatet anställdes som expert förre tandvårdsdirektören i Stockholms läns landsting Santos. 
 En grupp av sakkunniga förordnades den 17 januari 2001 att ingå i utredningen. Den har bestått av avdelningschefen Dunn, Riksförsäkringsverket, kanslirådet Goodman, Utbildningsdepartementet, departementssekreterare Lewis, Socialdepartementet, medicinalrådet Cox, Socialstyrelsen och utredaren Webb, Landstingsförbundet. 
 Jag överlämnar härmed delbetänkandet Bättre tandvårds- försäkring för äldre (SOU 2001:36). Jag ansvarar ensam för utredningens förslag och andra ställningstaganden. De sakkunniga har medverkat med sin expertis inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utrednings- arbetets gång. 
 Utredningsarbetet avseende delbetänkandet är härmed slutfört. 
 Stockholm i april 2001 
 Nicholson 
 / Taylor 
 Simpson 
 Santos 
 Innehåll 
  
 Sammanfattning .................................................................. 
  
 9 
  
 Författningsförslag ............................................................. 
  
 23 
  
 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ................ 
  
 23 
  
 1 
  
 Inledning................................................................... 
  
 25 
  
 1.1 
  
 Uppdraget................................................................................. 
  
 25 
  
 1.2 
  
 Utredningens arbetssätt........................................................... 
  
 26 
  
 2 
  
 Bakgrund................................................................... 
  
 29 
  
 2.1 
  
 Tandvårdsförsäkringens syfte, tillkomst och utveckling ...... 
  
 29 
  
 2.2 
  
 De nuvarande stödformerna.................................................... 
  
 30 
  
 Den allmänna försäkringen ..................................................... 
  
 31 
  
 Landstingens ansvar ................................................................. 
  
 32 
  
 2.3 
  
 Aktuell debatt........................................................................... 
  
 33 
  
 Motioner i riksdagen år  
 1999–2000......................................... 
  
 33 
  
 Hearing med myndigheter och organisationer ...................... 
  
 35 
  
 3 
  
 Aktuella frågor ........................................................... 
  
 39 
  
 3.1 
  
 Bakgrund................................................................................... 
  
 39 
  
 3.2 
  
 Tandhälsa/Tandtillstånd .......................................................... 
  
 40 
  
 Tandhälsan hos vuxna.............................................................. 
  
 41 
  
 Undersökningar på riksnivå .................................................... 
  
 42 
  
 Regionala undersökningar ....................................................... 
  
 44 
  
 Sjuka och funktionshindrade................................................... 
  
 47 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2001:36 
  
 3.3 Tandvårdsefterfrågan hos vuxna 
  
 ............................................. 48 
  
 3.4 
  
 Tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa och 
  
 tandvårdsefterfrågan................................................................ 
  
 55 
  
 3.5 
  
 Prisförändringar och tandvårdskonsumtion i Sverige 
  
 och andra länder....................................................................... 
  
 58 
  
 4 
  
 Mål och principer ....................................................... 
  
 61 
  
 4.1 
  
 Bakgrund.................................................................................. 
  
 61 
  
 4.2 
  
 Samma regler för tandvårdsersättning för partiella 
  
 proteser som för hela proteser................................................ 
  
 65 
  
 4.3 Ökat stöd för bastandvård åt äldre......................................... 
  
 66 
  
 4.4 
  
 Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och 
  
 implantat .................................................................................. 
  
 67 
  
 4.5 
  
 Bettskena blir bastandvård...................................................... 
  
 69 
  
 5 
  
 Förslag till förbättringar samt former för stödet .............. 
  
 71 
  
 5.1 
  
 Samma regler för tandvårdsersättning för partiella 
  
 proteser som för hela proteser................................................ 
  
 71 
  
 Nya åtgärder inom bastandvården ......................................... 
  
 72 
  
 Tandvårdsersättningens storlek.............................................. 
  
 73 
  
 Kostnader................................................................................. 
  
 73 
  
 5.2 
  
 Ökat stöd för bastandvård åt äldre......................................... 
  
 74 
  
 Åtgärder som ingår i stödet för bastandvård med 
  
 dubbelt grundbelopp för åldersgruppen 75 år och äldre....... 
  
 75 
  
 Tandvårdsersättningens storlek.............................................. 
  
 75 
  
 Kostnader................................................................................. 
  
 75 
  
 6 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2001:36 
  
 5.3 
  
 Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och 
  
 implantat ................................................................................... 
  
 76 
  
 Åtgärder som ingår i det nya stödet för åldersgruppen 
  
 75 år och äldre .......................................................................... 
  
 77 
  
 Tandvårdsersättningens storlek .............................................. 
  
 78 
  
 Årlig reglering av tandvårdsersättningen ............................... 
  
 79 
  
 Prisreglering av titankomponenter – åtgärd 68...................... 
  
 80 
  
 Vad som ej ingår i det förbättrade skyddet mot höga 
  
 kostnader .................................................................................. 
  
 80 
  
 Behandlingsomgång ................................................................. 
  
 80 
  
 Förhandsprövning och det förbättrade skyddet mot 
  
 höga behandlingskostnader ..................................................... 
  
 81 
  
 Kostnader.................................................................................. 
  
 81 
  
 5.4 
  
 Behandling med bettskena blir bastandvård........................... 
  
 82 
  
 Statens merkostnader för försäkringen .................................. 
  
 83 
  
 5.5 
  
 Genomförande ......................................................................... 
  
 83 
  
 5.6 
  
 Administration ......................................................................... 
  
 84 
  
 6 
  
 Priset på tandvård ...................................................... 
  
 87 
  
 6.1 
  
 Bakgrund................................................................................... 
  
 87 
  
 6.2 
  
 Riksförsäkringsverket .............................................................. 
  
 89 
  
 6.3 
  
 Konkurrensverket .................................................................... 
  
 91 
  
 6.4 
  
 Konsumentverket..................................................................... 
  
 91 
  
 6.5 
  
 Landstingsförbundet................................................................ 
  
 92 
  
 6.6 
  
 Utredningen ............................................................................. 
  
 93 
  
 Allmänt ..................................................................................... 
  
 93 
  
 Priserna åren 1998 och 1999.................................................... 
  
 94 
  
 Prisutvecklingen från och med år 2000 ................................ 
  
 104 
  
 Landstingens prissättning...................................................... 
  
 107 
  
 Landstingens kostnader för privattandvård ......................... 
  
 110 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2001:36 
  
 7 
  
 Kostnadsutveckling ................................................... 
  
 113 
  
 7.1 
  
 Bakgrund................................................................................ 
  
 113 
  
 7.2 
  
 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen ............................. 
  
 114 
  
 7.3 
  
 Tandvårdsersättning .............................................................. 
  
 116 
  
 7.4 
  
 Överväganden ........................................................................ 
  
 118 
  
 Bilagor: 
  
 1 
  
 Kommittédirektiv.................................................................. 
  
 121 
  
 2 
  
 Folktandvårdens medelpriser år 2001 .................................. 
  
 131 
  
 3 
  
 Exempel på kostnadseffekter med utredningens förslag .... 
  
 133 
  
 8 
 Sammanfattning 
 Inledning 
 Utredningen  
 Tandvårdsöversyn 2000  
 har i uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och lägga fram förslag om användningen av det resurstillskott som riksdagen beslutat tillföra tandvården t.o.m. år 2003. Utredningen skall se över förutsättningarna för att förbättra skyddet mot höga behandlingskostnader för i första hand de äldre, analysera pris- utvecklingen för tandvården sedan reformen infördes den 1 januari 1999 samt göra en bedömning av kostnadsutvecklingen för de kommande fem åren. Utredningens analys och förslag avseende dessa delar av uppdraget redovisas i detta delbetänkande. 
 I nästa steg skall utredningen föreslå förändringar som främjar effektivitet och samarbete inom tandvården och verkar för en god tandhälsa hos hela befolkningen. Frågor om den framtida tand- vården, tandvårdspersonalen och om tandvårdsstödets mer lång- siktiga inriktning och omfattning behandlas i det slutbetänkande som lämnas till regeringen senast den 31 mars år 2002. 
 Utredningen leds av den särskilde utredaren Nicholson, styrelseordförande vid Sparbanken Nord, som ensam svarar för utredningens ställningstaganden och förslag. Sekretariatet består av huvudsekreteraren tandvårdschefen i Norrbottens läns landsting Taylor, sekreteraren Simpson och förre tandvårdsdirektören i Stockholms läns landsting Santos som ingår i sekretariatet som expert. Till utredningen är knuten en grupp av sakkunniga med representanter för Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Riksförsäkringsverket, Utbildningsdeparte- mentet och Socialdepartementet. 
 9 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2001:36 
  
 Bakgrund 
 I Sverige infördes år 1974 en allmän tandvårdsförsäkring som främst syftade till att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. När tandhälsan hos befolkningen med åren väsentligt förbättrades samtidigt som statens kostnader för tandvårdsförsäkringen växte blev det så småningom nödvändigt att förändra det statliga stödet till vuxentandvården. Dessförinnan hade tandvårdsförsäkringen kraftigt urholkats och de ekonomiska villkoren för patienterna försämrats till följd av försvagade statsfinanser. Ett flertal utredningar tillsattes under åttio- och nittiotalen i syfte att förändra tandvårdsstödet. 
 Det reformerade tandvårdsstöd som trädde i kraft den 1 januari 1999 ger alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den s.k. bastandvården och ett viss stöd för protetiska åtgärder. Boende på sjukhem m.m. får avgiftsfritt besök av tandvårdspersonal för munhälsobedöm- ning. Samma patienter får nödvändig tandvård för avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, dvs. högst 900 kronor per tolv- månadersperiod. Tandvård i samband med sjukdomsbehandling omfattas av samma avgiftssystem. Syftet är i första hand att ge ekonomiskt stöd för att förhindra framtida större tandvårdsbehov framför att ge stöd till behandling av redan uppkomna skador. Denna prioritering har gjorts för att tandvårdsbehovet på sikt skall minska och därmed även kostnaderna för den enskilde och för samhället. 
 Det statliga tandvårdstödet för vuxna omfattar dels den tandvård som ingår i den allmänna försäkringen som administreras av försäkringskassorna, dels den tandvård som landstingen ansvarar för. Till de viktigaste förändringarna i det reformerade tandvårds- stödet hör de förbättrade villkoren för långtidssjuka och funktionshindrade samt att den statliga regleringen av arvoden för tandvård som gällt alltsedan år 1974 avskaffats och prissättningen för tandvårdstjänster blivit fri. 
 Det reformerade tandvårdsstödet har varit verksamt i lite mer än två år. Det är utredningens uppfattning att stödet huvudsakligen uppfattas som positivt. Det framgår bl.a. av de riksdagsmotioner som under perioden har behandlat frågan och av de kontakter utredningen har haft med representanter för olika myndigheter och organisationer. Den främsta kritiken riktas mot det särskilda 
 10 
  
 SOU 2001:36 
  
 Sammanfattning 
  
 stöd som inom försäkringen utgår vid långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder och som uppges inte ha kommit patienterna tillgodo i den omfattning som ursprungligen var tänkt. 
 Det framhålls att stödet till grupper inom vården och omsorgen och förebyggande insatser för den övriga befolkningen har för- bättrats samtidigt som vissa mer omfattande behandlingar har blivit dyrare. Det konstateras också med oro att även bastandvården har blivit dyrare trots ökade subventioner och prisutvecklingen på tandvårdstjänster anses inte stå i proportion till den allmänna prisutvecklingen. Vårdgivarnas priser beräknas ha ökat med cirka 30 procent i genomsnitt. 
 Även om tandhälsan i stort har förbättrats så kvarstår stora skillnader mellan olika delar av landet och mellan olika befolk- ningsgrupper. Uppfattningen att särskilda insatser krävs för att hitta metoder att utveckla den förebyggande vården för i första hand de mest utsatta grupperna och de äldres behov av ett utökat stöd har framförts till utredningen i flera sammanhang. Särskilt bör situationen för de äldre som inte omfattas av hälso- och sjuk- vårdens högkostnadsskydd uppmärksammas. Någon form av hög- kostnadsskydd för de äldre med stora tandvårdsbehov efterlyses också av de myndigheter och organisation som utredningen har varit i kontakt med. 
 Aktuella frågor 
 Utredningen skall inledningsvis inrikta sig på att analysera hur stödet vid höga behandlingskostnader kan förbättras i första hand för de äldre samt lämna förslag på förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader för denna grupp. Enligt direktiven är det viktigt att regelverket har en utformning som främjar tandhälsan. 
 Utvärderingar visar att det reformerade tandvårdsstödet har inneburit en förskjutning mot bastandvård vilket också var ett uttalat syfte med reformen. Oroande är emellertid att nuvarande utformning av tandvårdsstödet leder till höga kostnader för dem som har behov av omfattande protetiska åtgärder och som inte är berättigade till förhöjd tandvårdsersättning eller omfattas av hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd. För att i första hand förbättra skyddet mot höga behandlingskostnader har Riksdagen efter förslag i den ekonomiska vårpropositionen år 2000 avsatt 
 11 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2001:36 
  
 200 miljoner kronor för år 2002 och ytterligare 300 miljoner kronor för år 2003. I budgetpropositionen för år 2001 föreslog regeringen att förbättringarna delvis skulle tidigareläggas genom att tandvårdsstödet redan för år 2001 tillförs 100 miljoner kronor av de 200 miljoner kronor som avsatts för år 2002. Riksdagen följde regeringens förslag. 
 Under de senare decennierna har tandhälsan i befolkningen stadigt förbättrats. Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat väsentligt sedan början av  
 1980-talet 
  (från 17,4 till 6,4 procent i åldersgruppen  
 25–84 
  år) och generellt är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. I åldrarna 45 år och däröver har tugg- förmågan stadigt förbättrats under den senaste tjugoårsperioden medan tuggförmågan under senare år tycks vara på väg att för- sämras för personer i åldersgruppen  
 16–44 
  år. Andelen fyllda eller kronförsedda tänder har minskat kraftigt inom åldersgruppen 20– 24 år medan det har skett en tydlig ökning inom åldersgruppen 55– 60 år. Nästan 75 procent av tänderna hos de äldre patienterna är försedda med fyllningar eller kronor. Dessa tänder kommer att kräva omfattande och ofta dyrbar behandling i form av repara- tioner, utbyte av fyllningar och protetiska rekonstruktioner för att behålla sin funktion. 
 Flera undersökningar visar att vuxnas munhälsa har blivit mycket bättre sedan början av åttiotalet. Om denna utveckling fortsätter är det realistiskt att räkna med att om femton år kommer så gott som ingen att bli totalt tandlös före 65 års ålder. Den stora utmaningen för tandvårdens del blir därför att upprätthålla den äldre generationens tandhälsa. En inte obetydlig del av befolkningen kommer emellertid även i framtiden att vara i behov av såväl avtagbara proteser som implantat. 
 Studier visar att tandhälsan hos långvårdspatienter har försämrats under den senaste tioårsperiod. Om de äldres tandhälsa skall kunna bevaras livet ut behöver tandvård med stora inslag av förebyggande vård ingå i äldreomsorgen. Flera studier belyser vikten av att de äldre redan när de är friska informeras om att behovet av kariesförebyggande åtgärder ökar med stigande ålder. 
 Enligt Statistiska centralbyråns undersökningar av befolkningens levnadsförhållanden (ULF) har befolkningens tandvårdskontakter blivit allt tätare sedan år 1975. En undersökning avseende tandvårdskonsumtionen åren 1998 och 1999 som genomfördes av Riksförsäkringsverket visar dock att besöksfrekvensen för personer i åldrarna  
 21–85 
  år minskade något 
 12 
  
 SOU 2001:36 
  
 Sammanfattning 
  
 mellan de båda åren från 78,2 procent till 75,3 procent. De grupper som i större utsträckning än andra uppgav att de inte hade besökt tandläkare eller tandhygienist det senaste året var bl.a. ekonomiskt svaga personer och yngre vuxna i åldern 20 till 29 år. Av en intervjuundersökning i fyra län som initierats av Socialstyrelsen framgår också att åldersgruppen  
 20–29 
  år har en lägre besöksfrekvens än övriga åldersgrupper. 
 Det är svårt att fastställa samband mellan tandvårdsförsäkringen och den förbättrade tandhälsan hos befolkningen. Även andra faktorer såsom introduktionen av fluortandkräm har bidragit till ett förbättrat tandtillstånd. Det är emellertid väl känt att stödsystem av olika slag kan få individer att förändra sitt beteende och det är möjligt att den förändrade inriktningen av tandvårdsstödet fr.o.m. den 1 januari 1999 kan ha påverkat hur ofta man besöker tandläkaren. Det är enligt utredningens uppfattning inte entydigt att de förändrade villkoren orsakat den minskade efterfrågan på tandvård som rapporteras i många studier men det finns en uppenbar risk att särskilt utsatta grupper avstår från vård på grund av avgiftens storlek. Enligt 1999 års undersökning om hushållens inkomster, HINK, uppgav närmare 15 procent, motsvarande en miljon personer, att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Vad detta kan få för konsekvenser för deras hälsa på kort och lång sikt kan inte avgöras utan mera djupgående analyser. Det är huvudsakligen inkomstsvaga som avstår från vård och läkemedel och det finns skäl att särskilt uppmärksamma riskerna för utsatta grupper vid förändringar i avgiftssystemen. 
 Mål och principer 
 Det övergripande målet för tandvården uttryckt i tandvårdslagen (1998:125) är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Det innebär att ingen enskild av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl får hindras från att erhålla tandvård. Det innebär också att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl. 
 Utredningen är medveten om att det inte finns några undersök- ningar som klart visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folkhälsan en tandvårdsförsäkring kan ha. Erfaren- 
 13 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2001:36 
  
 heterna från Sverige och andra länder är delvis motsägelsefulla. Förhållandena i Sverige måste dock bedömas mot den bakgrunden att det sedan år 1974 har funnits en tandvårdsförsäkring, som från början gav ett omfattande stöd till all tandvård åt alla medborgare. De försämrade villkoren för tandvårdsförsäkringen, har ofta på- talats i den allmänna debatten och det finns i dag en spridd upp- fattning att tandvård i Sverige är dyr för den enskilde. Utredningen anser därför att det finns skäl att anta att utformningen av tand- vårdsförsäkringen påverkar efterfrågan på tandvård och att detta på sikt kan ha betydelse för tandtillståndet hos landets befolkning. 
 Enligt utredningens uppfattning bör statens ekonomiska stöd till vuxnas tandvård också fortsättningsvis ha inriktningen att bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att tandvårdsbehovet på sikt minskar och därigenom också kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället. Därutöver bör stödet inriktas på att minska kostnaderna för den enskilde för sådan tandvård som bidrar till att kunna äta/ tugga och tala obehindrat och bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor. 
 Med de angivna syftena anser utredningen att stödet för tand- vård även fortsättningsvis bör inriktas på grupper av personer med särskilda och omfattande tandvårdsbehov. De grupper som enligt utredningens mening nu har det största behovet av ett ökat ekono- miskt stöd för att öka efterfrågan på tandvård är åldersgruppen 20– 29 år och 75 år och äldre. I direktiven till utredningen anges att ett förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader i första hand skall inriktas på de äldre. Utredningen avser att i sitt huvudbetänkande återkomma till de yngres behov av ökat ekonomiskt stöd. 
 Förslag till förbättringar samt former för stödet 
 Samma regler för tandvårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser 
 Utredningen föreslår att karensbeloppet om 3 500 kronor avskaffas vid behandling med partiella proteser. 
 När karensbeloppet avskaffades för hela proteser den 1 januari 2001 innebar det kraftigt minskade kostnader för många. Också personer i behov av partiella proteser bör få tillgång till samma förmån som den som gäller för hela proteser, anser utredningen och föreslår därför att karensbeloppet avskaffas även för partiella proteser. Det är vidare utredningens uppfattning att all avtagbar 
 14 
  
 SOU 2001:36 
  
 Sammanfattning 
  
 protetik bör räknas som bastandvård och flyttas från Avdelning B Protetik och tandreglering i tandvårdstaxan (1998:1337) till Avdelning A Bastandvård. 
 Regeringen har anslagit 100 miljoner kronor för att förbättra stödet vid behandling med hel protes. Utredningen har uppskattat att kostnaderna väsentligt kommer att understiga det avsatta beloppet efter år 2001. Utredningen bedömer att även den ökade försäkringskostnaden för partiella proteser från och med år 2002 ryms inom de anslagna medlen. 
 Ökat stöd för bastandvård åt äldre 
 Utredningen föreslår att alla som är 75 år och äldre får tandvårds- ersättning med dubbelt grundbelopp för alla åtgärder inom bas- tandvården inklusive undersökning. Syftet med förslaget är att stimulera de äldre att hålla en regelbunden kontakt med tand- vården. Avsikten är att detta skall bidra till att regelbunden tandvård efterfrågas i högre utsträckning än idag bland de äldre. 
 Utredningen anser att den största faran för befolkningens tand- hälsa på lång sikt ligger i att efterfrågan på regelbunden tandvård minskar. Ett av de problem som utredningen vill försöka lösa är att äldre personer av kostnadsskäl avstår från regelbundna besök hos tandvården. Det är av stor vikt att den vardagliga hälsobefrämjande tandvården inte åsidosätts. Därför föreslår utredningen att personer från och med det år då de fyller 75 år skall få tandvårds- ersättning med dubbelt grundbelopp för samtliga bastandvårdens åtgärder, utom för avtagbar protetik där endast ett grundbelopp finns, enligt utredningens förslag. Förslaget innefattar även ersätt- ning för undersökning, som idag inte ersätts av försäkringen, med dubbelt grundbelopp. Ingen förhandsprövning behövs. Anled- ningen till att åldersgränsen 75 år väljs är dels att tandvårds- efterfrågan då minskar, dels att utgiftsramen är begränsad, dels att  
 75-årsåldern 
  är en brytpunkt när det gäller de äldres ekonomi. Vid en eventuell utökning av den ekonomiska ramen bör det vara en högprioriterad fråga att sänka åldersgränsen för denna stödåtgärd, anser utredningen. 
 Utredningen har beräknat merutgiften för försäkringen till 225 miljoner kronor. 
 15 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2001:36 
  
 Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och implantat 
 Utredningen föreslår att ett tak för höga behandlingskostnader införs för åldersgruppen 75 år och däröver vid behandling med kronor, broar och implantat. Kostnaden för sådana fasta protetiska ersättningar, exklusive kostnaden för material, skall under en behandlingsperiod på tolv månader högst uppgå till 7 000 kronor. Förmånen skall förhandsprövas hos försäkringskassan. 
 Utredningen anser att det ekonomiska stödet till tandvård också fortsättningsvis skall ha en tandhälsoinriktning. Dock får detta inte äventyra att dagens äldre, som av många skäl har ett sämre utgångs- läge för att upprätthålla en god tandhälsa, skall kunna få ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader. Ingen skall av ekonomiska skäl tvingas avstå från den vård som erfordras. Tandvårdsstödets nuvarande utformning gör att behandlingskostnaderna för fast protetik kan bli mycket höga. 
 Utredningen anser att i den framtida tandvården tillhör de äldre den grupp som bör prioriteras. Utgångspunkten för det nuvarande tandvårdsstödet inom tandvårdsförsäkringen är att ett stöd skall lämnas till alla medborgare för den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och behålla en god tandhälsa och för att förhindra att större skador uppkommer i framtiden. 
 Tandvårdsstödets nuvarande konstruktion innebär att äldre med omfattande omsorgsbehov får all nödvändig tandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, vilken för dem gör tandvård åtkomlig till en låg kostnad. För äldre utan stort behov av omsorg och service har tandvården däremot generellt blivit dyrare jämfört med försäkringens utformning före år 1999. Undersök- ningarna pekar på att tandvårdsutgifterna stiger med ökande ålder och att det är i åldersgruppen 75 år och däröver som den största andelen med tandvårdskostnader överstigande 5 000 kronor finns. Det är också i denna åldersgrupp man återfinner de lägsta besöks- frekvenserna. 
 Många av dem som, när den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes år 1974, kunde ersätta förlorade tänder med omfattande fasta protetiska konstruktioner befinner sig nu i situationen att tidigare utförda kronor och broar behöver göras om till en idag hög kostnad. I de fall där lagning inte är möjlig eller där en person av andra skäl måsta ha en fast konstruktion i form av ett s.k. implantat, kan kostnaderna bli mycket höga. 
 16 
  
 SOU 2001:36 
  
 Sammanfattning 
  
 Utredningen föreslår att arvodena för protetiska åtgärder för denna patientgrupp prisregleras. Utredningen anser inte att en fri prissättning kan kombineras med en hundraprocentig ersättning från tandvårdsförsäkringen. En sådan modell skulle verka starkt prishöjande och leda till okontrollerbara kostnadsökningar för försäkringen. Riksförsäkringsverkets åldersindelade åtgärds- statistik visar att omkring 15 procent av de kronor, broar och implantat som utförs avser patienter som är 75 år eller äldre. Utredningen bedömer således att en prisreglering kommer att omfatta 15 procent av all fast protetik som utförs. 
 Eftersom behandlingarna många gånger kan vara tekniskt kom- plicerade att utföra kan remiss till specialisttandläkare erfordras. Utredningen anser att när det gäller behandling hos specialist är det rimligt att ett högre arvode uttas. Dock anser utredningen inte att behandlingen med kronor, broar och implantat för patienten skall bli dyrare än föreslaget tak på 7 000 kronor. Tandvårdsersättningen vid behandling hos specialist i oral protetik kan enligt utredningen vara högre än vid behandling hos allmäntandläkare. 
 Utredningen har beräknat merutgiften för försäkringen till 150 miljoner kronor per år. 
 Behandling med bettskena blir bastandvård 
 Utredningen föreslår slutligen att bettskenor flyttas från tand- vårdstaxans Avdelning B Protetik och tandreglering till Avdelning A Bastandvård. Bettskenor görs i smärtlindrande syfte och inte som protetisk ersättning för förlorade tänder. Personer med smärta och funktionsstörningar i käksystemet bör enligt utredningens mening ha samma möjlighet att inom bastandvårdens ram erhålla behandling för sina besvär som personer som drabbas av smärta t.ex. till följd av inflammation eller infektion i en tand. 
 Förändringen beräknas medföra en kostnadsökning för försäk- ringen om 25 miljoner kronor per år. 
 17 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
 I direktiven anges att vårdgivarnas prishöjningar på tandvård efter det att den statliga prisregleringen slopades varit större än väntat och att prishöjningarna till viss del kan ha varit motiverade men att de fortsatta prishöjningarna är oroväckande. Utredningen har där- för fått i uppdrag att analysera utvecklingen av priserna för tand- vård och bedöma om kostnadsökningarna kan anses vara motiverade. Om prisutvecklingen befinns oacceptabel skall utred- ningen föreslå åtgärder för att komma tillrätta med denna. 
 Vid tidpunkten för prisregleringens avskaffande fanns ett över- skott på tandläkare i Sverige. Regeringen bedömde därför att den slopade prisregleringen inte skulle leda till oacceptabla prishöj- ningar eftersom vårdgivarna förväntades konkurrera om kunderna med hjälp av priserna. Man trodde också att folktandvårdens priser skulle få karaktär av riktpriser för landet och utgick ifrån att detta skulle hålla prisstegringarna i schack eftersom folktandvårdens priser sätts genom politiska beslut. Om avregleringen av prissätt- ningen trots allt skulle leda till oacceptabla prishöjningar på tand- vård sade sig regeringen inte tveka att återinföra prisregleringen. 
 Överskottet av tandläkare förbyttes emellertid i ett underskott då tandläkarna åtminstone under det första året efter prisreglering- ens avskaffande fortsatte att flytta utomlands i stor utsträckning och någon egentlig priskonkurrens vårdgivarna emellan har inte uppkommit. Enligt Riksförsäkringsverkets uppfattning förefaller folktandvårdens priser lokalt ha styrt prisbilden, men detta har inte lett till minskade kostnader då prisökningarna inom folktand- vårdens har varit tämligen kraftiga, visar Riksförsäkringsverkets granskningar. 
 Enligt Riksförsäkringsverket har höjningarna av tandvårdspris- erna överstigit den allmänna prisutvecklingen. Den genomsnittliga prisökningen mellan 1998 och våren 1999 för folktandvårdens del var enligt verkets beräkningar 18 procent. Skillnaderna i priser mellan landstingen är stora, visar verkets granskningar. Trots att priserna inom folktandvården enligt kommunallagen högst får motsvara självkostnaden har RFV inte kunna finna någon enhetlig linje för hur landstingen sätter sina priser. Verket ställer frågan om självkostnaden för tandvård verkligen kan skilja sig mellan olika landsting i så hög grad som landstingens prislistor indikerar. 
 I genomsnitt för hela landet har prishöjningarna inom folk- tandvården enligt Landstingsförbundet varit 15,3 procent år 1999, 
 18 
  
 SOU 2001:36 
  
 Sammanfattning 
  
 5,8 procent år 2000 och 6,1 procent år 2001. Förbundet framhåller emellertid att prishöjningarna varit nödvändiga för att tillföra folktandvården resurser bl.a. för att förbättra arbetsmiljön och förändra arbetsorganisationen. Enligt Landstingsförbundets beräk- ningar har patienternas kostnader för bastandvården i flertalet fall ökat något år 2001 jämfört med år 1998. 
 Utredningen konstaterar att priserna inom tandvården har höjts mer än vad som förväntades när prisregleringen släpptes. Under hela perioden  
 1999–2001 
  beräknas den genomsnittliga prishöj- ningen inom folktandvården enligt Landstingsförbundet uppgå till 29,4 procent. Inom privattandvården har prishöjningarna varit något högre. 
 Frågan om prishöjningarna varit motiverade har diskuterats inom utredningen. För det första har utredningen försökt bedöma om de högsta priser för tandvård som regeringen hade fastställt för år 1998, var tillräckliga för att vårdgivarna skulle kunna bedriva tandvård i väl anpassade lokaler, med modern utrustning, med välutbildad personal och under miljömässigt goda arbetsför- hållanden. För det andra har utredningen sökt utröna om prishöjningarna efter år 1998 har lett till mera konkurrenskraftiga löner för i första hand tandläkare, förbättrad arbetsmiljö, ökade investeringar och ökad kompetensutveckling. 
 Utredningen har inte haft tid att göra några egna undersökningar och någon övergripande omkostnadsundersökning har inte gjorts under de senaste 15 åren. Utredningen har därför nödgats göra sina bedömningar på grundval av material, som vårdgivarorganisationerna tillhandahållit. Utgångspunkten för de jämförelser som gjorts när det gäller prisutvecklingen är de högsta tillåtna priser som enligt tandvårdstaxan gällde år 1998. 
 Utredningen anser att det finns fog för uppfattningen att arvodesnivån 1998 var för låg och att den inte speglade de faktiska kostnaderna inom vuxentandvården. De högsta priser för tandvård, som regeringen hade fastställt för år 1998, var inte tillräckliga för att vårdgivarna långsiktigt skulle kunna bedriva tandvård i väl anpassade lokaler med modern utrustning, med välutbildad personal och under miljömässigt goda arbetsförhållanden. För detta talar bl.a. nedgången i investeringar under början av 1990- talet, de arbetsmiljöproblem som redovisats för tandvårds- personalen, den accelererande utflyttningen av tandläkare från landet under slutet av  
 1990-talet, 
  den minskande kompetens- 
 19 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2001:36 
  
 utvecklingen och landstingens behov av tillskott av skattemedel för att kunna bedriva allmän vuxentandvård. 
 Utredningen anser därför att en prishöjning efter år 1998 var befogad men att den prishöjning som skett såväl inom folk- tandvården som hos de privata vårdgivarna har blivit oväntat stor. Förklaringar kan vara tandvården var mera underfinansierad än vad som tidigare förmodats och att landstingens bidrag till folk- tandvårdens vuxentaxor var större än förväntat. Ännu en förklaring är att någon egentlig priskonkurrens aldrig uppkom utan i stället kunde vårdgivarna höja sina priser och minska kraven på produktivitets- och effektivitetsökningar. 
 Prishöjningarna synes emellertid ha lett till mer konkurrens- kraftiga löner för vårdpersonalen. Landstingsförbundet har beräknat löneökningarna inom folktandvården under år 1999 till 6,5 procent och år 2000 till 4,7 procent, tillsammans 11,4 procent under perioden. De olika yrkeskategorierna har då vägts ihop. De största ökningarna har skett för tandläkarna Förbundet bedömer att löneökningarna kommer att vara i samma storleksordning i år som de närmast föregående åren. 
 Kompetensutvecklingen har ökat markant, visar statistik från Sveriges Tandläkarförbund och Svenska Tandläkaresällskapet och uppgifter från Landstingsförbundet visar att folktandvårdens investeringar har ökat under åren 1998 och 1999 efter att ha varit sjunkande tidigare under nittiotalet. 
 Till viss del ser utredningen prishöjningarna efter år 1999 till den nuvarande nivån som en fortsatt återhämtning av den under- finansiering av tandvården som tidigare funnits enligt utredningens uppfattning. Utredningen delar emellertid regeringens oro för framtiden. Inte minst bekymmersamt är det enligt utredningens uppfattning att någon egentlig priskonkurrens inte existerar och att tandvårdens enligt utredningens bedömning inte utgör någon välfungerande marknad med välinformerade patienter/kunder som skapar konkurrens mellan vårdgivare och mellan leverantörer. Patienternas ställning är svag och få vill eller vågar ifrågasätta vårdgivarnas kostnadsförslag. Det behövs enligt utredningen en stark företrädare för kunderna för att granska och sprida information om vårdgivarnas priser. En sådan skulle också kunna bilda opinion för att patienterna skall bli mera prismedvetna och ifrågasätta och diskutera kostnadsförslagen. På så sätt skulle kundrollen förstärkas och en priskonkurrens uppstå mellan vårdgivarna. 
 20 
  
 SOU 2001:36 
  
 Sammanfattning 
  
 De faktorer som i dag verkar återhållande på priserna är främst patienternas förmåga och vilja att betala för tandvård samt den politiska ambitionen inom landstingen att ställa krav på fortsatta produktivitets- och effektivitetsförbättringar inom folktandvården. Enligt utredningens uppfattning har landstingen ett stort ansvar för befolkningens tandvårdskostnader eftersom landstingens prissättning är normerande även för privattandvården. 
 Utredningen anser att såväl den allmänna prisnivån inom folk- tandvården som priserna på enskilda åtgärder skall bestämmas av fullmäktige och inte av någon nämnd. Landstingen har ett avgörande inflytande på tandvårdsprisernas utveckling. Detta gäller inte enbart inom den i egen regi drivna folktandvården utan för all tandvård i landet. Den genomlysning av prisfrågan och den öppna debatt som sker vid fullmäktiges möten är det enda tillfälle då patienternas/konsumenternas intressen vägs mot producenternas. Allmänhetens krav på låga tandvårdspriser och krav på rationell drift inom den offentliga tandvården kan av fullmäktige vägas mot folktandvårdens önskemål om intäktsökningar. 
 Direktiven tar upp ett problem som rör priserna på tandvård i samband med nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. 
 Det kan ifrågasättas om det är rimligt att ett landsting betalar mer för att få tandvård utförd av privata vårdgivare än vad det kostar att utföra vården i egen regi. För att få en uppfattning om storleken på problemet har utredningen genomfört en enkät till de organisationer inom landstingen som administrerar tandvårds- stödet åt vuxna. 19 landsting har besvarat enkäten. Av svaren att döma skiljer sig generellt inte privattandvårdens priser från folktandvårdens i så stor utsträckning att en prisreglering enbart av det skälet bör införas. 
 Emellertid har utredningen lagt förslag om införande av ett hög- kostnadsskydd för protetiska åtgärder åt personer som är 75 år och äldre. I samband med detta föreslås att arvodena på fasta protetiska åtgärder för denna patientgrupp prisregleras. Utredningen finner det rimligt att samma prisreglering skall gälla när patienter som är 75 år eller äldre betalar avgift till landstinget enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. 
 21 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2001:36 
  
 Kostnadsutvecklingen 
 Utredningen har även i uppdrag att göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen i tandvården i ett femårigt perspek- tiv. 
 Statens ersättning till landstingen är för den tandvård dessa ansvarar för 405 miljoner kronor per år under åren  
 1999–2001. 
  
 Landstingens kostnader för år 1999 uppgick till 193 miljoner kronor och för år 2000 till 433 miljoner kronor. När det gäller de följande åren 2001 och 2002 bedömer Landstingsförbundet att kostnaderna kommer att öka till 551 respektive 670 miljoner kronor. Landstingsförbundet anser att kostnaderna för åren 2003 och 2004 är svårare att prognostisera. Förbundet har uppskattat kostnadsökningarna till sex procent per år för dessa år. 
 Riksförsäkringsverket hade tidigare beräknat prognosen för ut- fallet år 2000 inom tandvårdsförsäkringen till 1 598 miljoner kronor. I prognoserna för åren 2002 och 2003 har inräknats de för- väntade resurstillskotten för att förbättra tandvårdsstödet åt främst äldre personer, som angetts i budgetpropositionen för 2001, dvs. ytterligare 100 miljoner kronor från och med år 2002 och ytter- ligare 300 miljoner kronor från och med år 2003. I prognoserna har också antagits att kostnaderna för bastandvården fortsätter att öka. Även kostnaderna för förhöjd ersättning vid långvariga sjukdoms- tillstånd förväntas öka. 
 Utredningen har inte tillgång till annat underlag för att bedöma den framtida kostnadsutvecklingen än Landstingsförbundet och Riksförsäkringsverket. Utredningen finner inte heller skäl att bedöma kostnadsutvecklingen på annat sätt än vad förbundet och verket gjort. 
 22 
 Författningsförslag 
 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 
 Härigenom föreskrivs att 4 § och 15 a § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 4 
  
 § 
  
 Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tand- behandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behand- lingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. För tandvård som avses i 8 a § gäller särskilda bestämmelser om patientavgift. 
 För åtgärd för vilken hela er- sättningen kan komma att betalas av staten får regeringen bestämma den högsta ersättning som vårdgi- varen får ta ut. I sådant fall får regeringen också föreskriva att samma högsta ersättning skall gälla vid tandvård som avses i 8 a §. 
 Innan en undersökning eller viss behandling påbörjas skall vårdgivaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Om en följd av behandlingar behövs skall vårdgivaren upplysa  
 patien-ten 
  om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnads- beräkningen ändras skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen. 
 23 
 Författningsförslag SOU 2001:36 
 15 a § andra stycket 
 Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstinget bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet. 
 Med landstinget avses lands- tingsfullmäktige. 
 ___________________ 
 Denna lag träder i kraft den 1 januari 2002 
 24 
 1 Inledning 
  
 1.1 
  
 Uppdraget 
  
 Den 1 januari 1999 reformerades det statliga stödet till tandvård för vuxna. Syftet med det reformerade tandvårdsstödet var att på sikt förbättra tandhälsan hos hela befolkningen samt att förbättra stödet till boende på sjukhem m.m. och till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov (Prop. 1997/98:112). Vid regeringssammanträde den 28 september 2000 beslutades tillsätta en utredning med uppdrag dels att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet, dels att lägga fram förslag om användningen av det resurstillskott som riksdagen beslutat tillföra tandvården t.o.m. år 2003. 
 Utredningen, som arbetar under benämningen  
 Utredningen Tandvårdsöversyn 2000  
 (S 2000:03), skall enligt direktiven (2000:65), bilaga 1, bl.a. utreda förutsättningarna för att förbättra skyddet mot höga behandlingskostnader för i första hand de äldre. Utredningen skall vidare analysera prisutvecklingen för tandvården sedan reformens införande för att se om försäkringsersättningarna har urholkats samt göra en bedömning av kostnadsutvecklingen för de kommande fem åren. Utredningens analys och förslag rörande dessa delar av uppdraget redovisas i detta delbetänkande. 
 I ett vidare perspektiv skall utredningen föreslå förändringar som främjar effektivitet och samarbete inom tandvården och verkar för en god tandhälsa hos hela befolkningen. Utredningen skall bl.a. se över bestämmelserna gällande det särskilda stödet till äldre och funktionshindrade, varvid bl.a. begreppen nödvändig tandvård och tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling närmare skall belysas. Utredningen skall också analysera vad det beror på att så få personer har sökt förhöjd tandvårdsersättning på grund av väsentligt ökat tandvårdsbehov vid långvarig sjukdom och funktionshinder och bedöma om det finns skäl att ändra förutsätt- ningarna för detta stöd. Vidare finns enligt direktiven ett starkt 
 25 
  
 Inledning 
  
 SOU 2001:36 
  
 behov av att förbättra förutsättningarna för att följa upp, utvärdera och analysera såväl tandvårdsstödet som utvecklingen av befolk- ningens tandhälsa. Utredningen skall därför bedöma vilka åtgärder som bör vidtas för att göra sådana uppföljningar möjliga. 
 Förslag rörande dessa delar av uppdraget redovisas i det slut- betänkande som skall överlämnas till regeringen senast den 31 mars 2002. Även frågor om arbetsuppgifter, kompetensfördelning och utbildningsbehov i framtidens tandvård kommer att behandlas i slutbetänkandet. 
  
 1.2 
  
 Utredningens arbetssätt 
  
 Till särskild utredare förordnades den 17 november 2000 styrelse- ordföranden vid Sparbanken Nord, Nicholson. Den 1 februari 2001 förordnades som huvudsekreterare tandvårds- chefen i Norrbottens läns landsting Taylor och redaktören Simpson anställdes som sekreterare. Förre tandvårds- direktören i Stockholms läns landsting Santos ingår som expert i sekretariatet. 
 Som sakkunniga i utredningen förordnades den 17 januari 2001 medicinalrådet Cox, Socialstyrelsen, avdelningschefen Dunn, Riksförsäkringsverket, utredaren Webb, Landstingsförbundet, kanslirådet Goodman, Utbildningsdepartementet och departementssekreteraren Lewis, Socialdepartementet. Utredningen har under arbetet med delbetänkandet haft tre sammanträden med sak- kunniggruppen. Utredningen har också träffat representanter för tandläkarorganisationerna (Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges Privattandläkarförening och Tjänstetandläkarföreningen), Sveriges Tandhygienistförening, Svenska Tandsköterskeförbundet, Sveriges Tandteknikerförbund och Dentallaboratoriernas Riksförening, Pensionärernas Riksorganisation, Sveriges Pensionärsförbund, Svenska Kommunalpensionärernas Förbund, Sveriges Pensionärers Riksförbund, Riksförbundet pensionärsgemenskap, Handikapp- förbundens samarbetsorganisation, Tandvårdsskadeförbundet och de fackliga organisationerna SACO och TCO. Dessa organisa- tioner har därmed getts möjlighet att redovisa sina uppfattningar om hur det nuvarande ersättningssystemet för vuxentandvården fungerar och hur stödet kan förbättras. Utredningen har också tagit emot skrivelser med synpunkter och förslag från andra 
 26 
  
 SOU 2001:36 
  
 Inledning 
  
 intresseorganisationer och från privatpersoner. För utredningens förslag och andra ställningstaganden svarar den särskilde utredaren ensam. 
 27 
 2 Bakgrund 
  
 2.1 
  
 Tandvårdsförsäkringens syfte, tillkomst och utveckling 
  
 Det främsta syftet med den allmänna tandvårdsförsäkring som infördes år 1974 var att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Det fanns vid denna tidpunkt ett omfattande och inte tillgodosett tandvårdsbehov hos stora delar av befolkningen och utgångspunkten för tandvårdsförsäkringen var därför att den skulle gälla alla vuxna och omfatta alla typer av behandlingar. En tandvårdstaxa infördes med reglerade arvoden för angivna åtgärder. Patientavgiften utgjorde en procentuell andel av det sammanlagda arvodet för behandlingen och subventionen gällde från den första debiterade kronan. 
 I takt med att tandhälsan hos befolkningen förbättrades sam- tidigt som statens kostnader för tandvårdsförsäkringen växte, kom behovet av att förändra det statliga stödet till vuxentandvården att framstå som alltmer angeläget. Till följd av försvagade statsfinanser urholkades tandvårdsförsäkringen med åren och de ekonomiska villkoren för patienterna försämrades. Fram till slutet av  
 1990-talet 
  genomfördes emellertid endast smärre förändringar av försäk- ringen, såsom införande av självrisk år 1994 och en reviderad åtgärdstaxa år 1996. 
 I 1996 års ekonomiska vårproposition (1995/96:150) deklarerade regeringen att man avsåg att väsentligt begränsa och omstrukturera tandvårdsförsäkringen fr.o.m. år 1998. En arbetsgrupp inom Socialdepartementet tillsattes med uppdrag att omstrukturera tandvårdsförsäkringen på så sätt att samtliga subventioner avskaffades med undantag för ett ekonomiskt stöd till vissa särskilda patientgrupper som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett ökat tandvårdsbehov. Förslag till utformning av stödet redovisades i rapporten  
 Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16)  
 år 1997. 
 29 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2001:36 
  
 Redan samma år aviserade emellertid regeringen i den ekonomiska vårpropositionen (1996/1997:150) att en ny inriktning på tandvårdsförsäkringen, som även omfattade övriga vuxna, skulle gälla fr.o.m. år 1999. En ny utredning tillsattes med syfte dels att införa ett bättre ekonomiskt stöd till vuxna personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov, dels att ge övriga vuxna ett ekonomiskt stöd genom en mer tandhälsoinriktad utformning av tandvårdsförsäkringen. Enligt utredningsdirektiven skulle det nya stödet ha en tydlig folkhälso- profil och vara utformat så att det stimulerade till ökat ansvars- tagande från patienternas sida för sin tandhälsa. Mål för den nya inriktningen angavs vara att förbättra patienternas möjlighet att över tid få överkomliga tandvårdskostnader samt att på sikt bättre samordna avgiftsreglerna för öppen sjukvård och tandvård (Dir.1997:86). Utredningens förslag redovisades i rapporten 
 Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxentandvård 
 (SOU1998:2) och det reformerade tandvårdsstödet trädde i kraft den 1 januari 1999 (prop. 1997/98:112,1997/98:SoU25). 
  
 2.2 
  
 De nuvarande stödformerna 
  
 Det statliga tandvårdsstödet för vuxna är i dag uppdelat i två delar, dels stödet för den tandvård som ingår i tandvårdsförsäkringen och som administreras av försäkringskassorna, dels stödet för den tandvård som administreras av landstingen. Den lagliga grunden för tandvårdsförsäkringen finns i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Landstingens ansvar regleras i tandvårdslagen (1985:125). 
 Det främsta målet med det nuvarande stödet till vuxentand- vården inom tandvårdsförsäkringen är att bidra till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen så att tandvårdsbehovet på sikt minskar och kostnaderna därigenom minskar både för enskilda personer och för samhället. Det reformerade tandvårdsstödet är därför inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Med bastandvård menas undersökning och rådgivning, förebyggande tandvård, de vanligaste behandlingarna såsom tandfyllning, rot- behandling och viss oralkirurgisk behandling samt akuttandvård. För mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar med kronor, broar och avtagbara proteser samt vid tandreglering finns 
 30 
 SOU 2001:36 Bakgrund 
 ett särskilt högkostnadsskydd, dock med ett karensbelopp på 3 500 kronor när det gäller den tandvårdsersättning som kommer patienten till del. 
 Till de viktigaste förändringarna i det reformerade tandvårds- stödet hör att den statliga regleringen av arvoden för tandvård som gällt alltsedan år 1974 avskaffats och prissättningen för tandvårds- tjänster blivit fri. Det är i dag vårdgivaren, dvs. landstingen och de privata vårdgivarna, som sätter priserna på samtliga tandvårds- tjänster med den begränsningen enligt tandvårdslagen (1985:125) att ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. 
 Den allmänna försäkringen 
 Tandvårdsförsäkringen har olika ersättningsregler för bastandvård, hela proteser, övrig protetik och tandreglering samt för ökat stöd vid långvarig sjukdom. 
 Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all tandvård, med undantag främst för undersökningar och protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd. Ersättningen motsvarar 30 procent av de högsta arvoden som enligt den tidigare gällande tandvårdstaxan (1973:638) fick tas ut år 1998. Ersättningen benämns grundbelopp. Ingen ersättning utbetalas för amalgamfyllningar. För personer i åldrarna över 29 år ersätts inte undersökningskostnaden. Som ett frivilligt alternativ inom bastandvården finns möjlighet för patienten att hos en vårdgivare teckna ett tvåårsavtal för bastandvård med fast patientavgift och med en fast ersättning till vårdgivaren från försäkringskassan. 
 I försäkringen finns också ett särskilt högkostnadsskydd för protetik och tandreglering. Ersättningsbeloppet motsvarar 60 pro- cent av 1998 års taxa. Från detta ersättningsbelopp dras ett karens- belopp om 3 500 kronor. Fr.o.m. den 1 januari 2001 har karens- beloppet slopats för hela proteser och för s.k. rebasering och komplicerad lagning av hela proteser och andra avtagbara proteser. 
 Personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder har väsentligt ökade tandvårdsbehov får ersättning för all tandvård motsvarande 60 procent av 1998 års taxa. Dessa personer skall inte heller betala ett karensbelopp för protetik och tand- reglering. Stödformen är en förhandsprövad förmån. Det innebär 
 31 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2001:36 
  
 att karensbelopp och tandvårdsersättning utgår först efter godkänd förhandsprövning hos försäkringskassan. 
 Landstingens ansvar 
 Landstingen ansvarar för tandvårdsstödet till äldre och funktions- hindrade med stort omsorgsbehov, till personer som behöver tand- vård som led i en sjukdomsbehandling samt till personer som behöver viss oralkirurgi. Landstingen ansvarar också som tidigare för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Verksamheten kan bedrivas antingen av folktandvården eller av privat vårdgivare. 
 Landstingens ansvar omfattar bl.a. att se till att äldre och funktionshindrade personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hemsjukvård erbjuds uppsökande vård som bl.a. omfattar en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell rådgivning. I den uppsökande verksamheten ingår även handledning till personalen. För nödvändiga behandlingsinsatser betalar patienten samma avgift som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården, dvs. som mest 900 kronor under en tolvmånaders- period. 
 Även för personer som har behov av särskilda behandlings- insatser som är ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid och för oralkirurgi som kräver sjukhusresurser gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården. Till tandvård som är ett led i en sjukdoms- behandling hör exempelvis tandvård för att uppnå infektionsfrihet inför större kirurgiska ingrepp och vid strålbehandling mot öron-  
 näsa-hals-området. 
  Extremt tandvårdsrädda och personer som på grund av allergiska reaktioner eller i samband med långvariga sjukdomssymtom behöver byta ut sina tandfyllningar omfattas också av hälso- och sjukvårdens avgiftsbestämmelser. I tandvårds- förordningen (1998:1338) finns de 14 patientgrupper beskrivna, som omfattas av denna stödform. 
 32 
  
 SOU 2001:36 
  
 Bakgrund 
  
 2.3 
  
 Aktuell debatt 
  
 Motioner i riksdagen år  
 1999–2000 
  
 Sedan reformen infördes den 1 januari 1999 har ett flertal motioner i riksdagen handlat om den nya tandvårdsförsäkringen och även om övriga tandvårdsfrågor. 
 Generellt anses försäkringens syfte att främja tandhälsan bland befolkningen och prioritera tandvård för äldre, sjuka och funktionshindrade vara bra. Det uppfattas också som riktigt att en större andel av subventionen fördelas till bastandvård och det råder stor enighet om att barn- och ungdomstandvården även fort- sättningsvis skall vara avgiftsfri. 
 Den del av tandvårdsstödet som rör tandvård i samband med kortare sjukdomsbehandling, uppsökande verksamhet och nöd- vändig tandvård för vissa patientgrupper och som hanteras inom den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem anses fungera tämligen väl. I flera motioner betonas att tandvårdsreformen har inneburit klara förbättringar för många äldre och funktions- hindrade samt för de patientgrupper där tandvård ingår som del i en tillfällig medicinsk behandling. 
 Den del av tandvårdsstödet som ligger inom den allmänna försäkringen möter mer kritik. Stödet till bastandvård anses exempelvis vara för litet och sakna fördelningsprofil. Även indel- ningen i bastandvård samt protetik och tandreglering kritiseras och flera motionärer menar att protetik samt behandling vid tand- lossning bör räknas till den förebyggande tandvården och inkluderas i bastandvården eller föras in under hälso- och sjuk- vårdens avgiftssystem. 
 Reformen anses ha inneburit vissa förbättringar för personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov och därmed rätt till utökat stöd. Det ifrågasätts dock om detta stöd kommer alla som är berättigade till del. Exempelvis uppges många reumatiker ha svårt att få del av stödet. Patienter som lider av exempelvis anorexi och/eller bulimi får ofta avslag på begäran om förhöjd ersättning trots att de på grund av sin sjukdom ofta har väsentligt ökade tandvårdsbehov. Detsamma gäller personer som lider av vissa  
 mag-och 
  tarm- sjukdomar. 
 Uppfattningen att tandvården på sikt bör inlemmas i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem och jämställas med annan hälso- och sjukvård framförs i flera motioner. Att i dagsläget infoga tand- 
 33 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2001:36 
  
 vården inom sjukvårdens högkostnadsskydd anses dock inte vara möjligt då detta skulle leda till kraftigt ökade kostnader och till att annan sjukvård i så fall måste prioriteras bort. Konsekvenserna av att infoga tandvården i hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd bör emellertid utredas. Ytterligare satsningar bör främst stärka utsatta grupper och i form av något slags högkostnadsskydd komma de människor tillgodo som drabbas av mycket höga behandlingskostnader. 
 I flera motioner konstateras med oro att tandvården har blivit dyrare trots ökade subventioner. Framför allt anses den fria pris- sättningen ha medfört att patienternas kostnader ökat både inom den offentliga och inom den privata vården. Även priserna på bastandvård har ökat trots reformens intentioner att särskilt stötta den förebyggande vården. Stödet beskrivs som ett stöd till vård- givaren i stället för till patienten. 
 Även om tandhälsan i stort har förbättrats så kvarstår stora skillnader mellan olika delar av landet och mellan olika befolk- ningsgrupper, framhålls det i flera motioner. Särskilda insatser måste därför göras för att hitta metoder att utveckla det före- byggande arbetet för i första hand de mest utsatta grupperna. Flera motionärer betonar att det är viktigt att tandvårdsförsäkringen utformas så att alla grupper i samhället har råd att sköta sin tand- hälsa. 
 Den fria barn- och ungdomstandvården har lett till att barn och ungas tandhälsa väsentligt förbättrats under de senaste decennierna. Trots att tandvård för barn och ungdomar är avgiftsfri finns skillnader i ungas tandhälsa. Enligt en rapport från Socialstyrelsen har invandrarbarn och barn till arbetarklassföräldrar sämre tandhälsa än övriga grupper och en undersökning från Eastmaninstitutet i Stockholm visar att barn i områden med låg socioekonomisk status har betydligt fler hål i tänderna än barn från områden med många högutbildade. Särskilda insatser måste göras för att hitta metoder att utveckla den förebyggande vården för i första hand de mest utsatta grupperna och Socialstyrelsen bör få i uppdrag att se över vilka förebyggande insatser som krävs för att vända utvecklingen. I fortsättningen bör kontinuerliga utvärd- eringar göras för att följa utvecklingen när det gäller barns tand- hälsa, framhålls det. 
 De äldres behov av ett utökat stöd påtalas i flera motioner. En grupp som särskilt lyfts fram är de äldre som har en nedsatt fysisk och/eller ekonomisk förmåga som bor hemma och inte har så stora 
 34 
  
 SOU 2001:36 
  
 Bakgrund 
  
 behov att de omfattas av hälso- och sjukvårdens högkostnads- skydd. Regeringen bör låta utarbeta en plan för hur tandvårds- försäkringen successivt kan förbättras för äldre, föreslås i en motion. Dålig tandhälsa kan leda till dåligt näringstillstånd och dålig livskvalitet skrivs i en motion där det också framhålls att en majoritet av de låginkomstpensionärer som inte har råd med regelbundna tandläkarbesök är kvinnor. 
 En annan fråga som tas upp i flera motioner är patienternas möjlighet att överklaga landstingsbeslut om att inte ersätta tand- vård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. 
 Motionerna har behandlats i socialutskottets betänkande (2000/01:SoU1) Utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Utskottet konstaterar att samtliga frågor som tagits upp i motionerna täcks av det uppdrag regeringen gett utredningen. Riksdagen föreslogs därför inte ta något initiativ med anledning av motionsyrkandena. Så skedde inte heller vid riksdagens behandling av betänkandet. 
 Hearing med myndigheter och organisationer 
 Också de myndigheter och organisationer som utredningen varit i kontakt med uppfattar huvudsakligen reformen som bra och menar att tandhälsoinriktningen i stödet verkar fungera. Någon form av högkostnadsskydd för i första hand de äldre efterlyses dock av de flesta. Generellt anses att subventionen avseende åtgärder som främst utförs på äldre personer bör öka. 
 Enligt Riksförsäkringsverket står prisutvecklingen på tandvårds- tjänster inte i proportion till den allmänna prisutvecklingen och man pekar också på stora och till synes omotiverade skillnader i prissättning mellan olika landsting. Enligt Riksförsäkringsverket förefaller folktandvårdens prissättning ha varit normerande för de privata vårdgivarnas prissättning inom samma län. Det tycks dock inte finnas någon enhetlig linje för hur landstingen sätter sina priser. RFV ifrågasätter om självkostnaden för tandvården kan skilja sig mellan olika landsting i så hög grad som landstingens prislistor indikerar. 
 Såväl Socialstyrelsen som Landstingsförbundet betonar att regel- systemet för nödvändig tandvård och tandvård som led i sjuk- domsbehandling måste ses över då kriterierna för vilka som kan komma ifråga för stödet varierar mellan olika landsting och 
 35 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2001:36 
  
 gränserna uppfattas som diffusa och orättvisa. Flera organisationer pekar på att försäkringskassans särskilda stöd vid långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder inte har kommit patienterna tillgodo i den omfattning som ursprungligen var tänkt. 
 Riksförsäkringsverket anser att stödet är krångligt att admini- strera. Enligt RFV är också antalet personer med väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktions- hinder kraftigt överskattat. Ett oväntat litet antal personer har sökt det särskilda stödet och ännu färre har beviljats stöd. Enligt patientorganisationerna beror detta främst på att formuleringen av förordningen är så restriktiv att få uppfyller kriterierna, och att tandläkare därför drar sig för att söka stödet för sina patienters räkning. Därtill kommer att patienterna själva måste betala en kostnad på upp till 500 kronor för läkarintyg och prover som krävs för att få sin ansökan om stöd bedömd. 
 En grupp som säger sig ha svårt att få förhöjd tandvårds- ersättning vid ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom och funktionshinder är reumatikerna. Reumatikerförbundet pekar bl.a. på bristande kunskap hos tjänstemän och tandläkare vid försäkringskassorna. Förbundet menar också att många tandläkare är ovilliga eller har bristande kunskaper om hur man söker förhöjd tandvårdsersättning vid ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom. 
 Handikappförbundens Samarbetsorgan, HSO, menar att refor- men har hjälpt dem som får tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, men inte dem som är hänvisade till den förhöjda ersättning som försäkringskassorna administrerar. HSO anser att allmänläkare ofta saknar kunskap om sambandet mellan sjukdom och ökat tandvårdsbehov, att systemet är krångligt och att informationen till läkare, tandläkare och patienter om systemet har varit dålig. Man menar också att villkoren för att komma i fråga för stödet är så restriktiva att många behövande stängs ute och att ersättningsbeloppet bör höjas och anpassas till kostnadsutveck- lingen. 
 Inte heller Astma- och Allergiförbundet anser att personer med kronisk sjukdom har blivit gynnade som det var tänkt och föreslår att ansökningsförfarandet förenklas för både patient och tandläkare genom bl.a. standardiserade läkarintyg och tydligare allmänna råd från RFV. 
 36 
  
 SOU 2001:36 
  
 Bakgrund 
  
 Sjukhustandläkarföreningen anser att på sikt bör sjukhustand- vårdens patientgrupper överföras till hälso- och sjukvårdens av- giftssystem. I dagsläget är det viktigt att ersättningssystemet förenklas och i högre grad fokuseras på patienternas odontologiska och medicinska behov. En översyn av vilka ytterligare grupper som bör föras in i den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem alternativt få del av försäkringskassans stöd om dubbelt grund- belopp är också ett önskemål. Grupper som i dag ofta inte accepteras om berättigade till stöd i form av dubbelt grundbelopp är exempelvis de kroniskt psykiskt sjuka patienterna och de som lider av ätstörningar t.ex. anorexi eller bulimi. 
 Tandläkarorganisationerna har till utredningen framfört uppfatt- ningen att tandvårdsstödet i huvudsak fungerar bra för både vård- givare och patienter. Grupper med särskilda tandvårdsbehov har identifierats och fått ett särskilt stöd inom sjukvårdens högkost- nadsskydd. Trots prisutvecklingen menar tandläkarorganisa- tionerna att reformen har inneburit billigare bastandvård för många. Det nuvarande stödet till patienter med höga kostnader för protetik och tandreglering anses emellertid inte vara tillräckligt omfattande. Patienter med infektioner i munhålan behöver också ett bättre skydd mot höga kostnader, enligt tandläkarorganisa- tionerna. 
 Det nuvarande tandvårdsstödet har enligt pensionärsorganisa- tionerna inneburit stora försämringar för de äldre och minskningen i budgetramen för tandvården från 3,8 miljarder kronor år 1993 till 1,6 miljarder kronor år 2001 har i synnerhet drabbat de äldre. Det är framför allt angeläget med ett omfattande stöd till förebyggande tandvård för äldre som äter mediciner och lätt drabbas av muntorrhet och tandlossning, påpekar pensionärsorganisationerna. I ett vidare perspektiv bör strävan vara att integrera tandvårdsstödet med stödet till öppen hälso- och sjukvård. Från och med den 1 januari 2001 finns det inget karensbelopp om 3 500 kronor för hela proteser. Flera pensionärsorganisationer föreslår att karensbeloppet även för partiella proteser slopas och att den förändringen bör gälla fr.o.m. den 1 juli 2001. 
 37 
 3 Aktuella frågor 
 Som bakgrund till utredningens överväganden och förslag om hur tandvårdsförsäkringen och stödet vid höga behandlings- kostnader kan förbättras för i första hand de äldre ges i detta kapitel en beskrivning av befolkningens tandhälsa. Vidare diskuteras tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa och tand- vårdsefterfrågan liksom prisförändringar och tandvårdskonsum- tion. 
  
 3.1 
  
 Bakgrund 
  
 Det nya tandvårdsstödet har varit i funktion under en begränsad tid, vilket gör att det är för tidigt att bedöma generella effekter på tandhälsoutvecklingen. Effekter av det nya tandvårdsstödet måste ses i ett längre perspektiv. 
 I direktiven (Dir. 2000:65) anges att de rapporter och utvär- deringar som hittills färdigställts avseende den del av tandvårds- stödet som administreras av försäkringskassorna ger en bild av att det inom tandvårdsförsäkringen skett en förskjutning mot bas- tandvård, en förskjutning helt i linje med intentionen att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga, hälsobefrämjande tandvården. Regeringen har emellertid också fått kännedom om vissa problem förknippade med tandvårdsstödets förändrade inriktning. 
 Nuvarande utformning av tandvårdsstödet leder till höga kost- nader för dem som har behov av omfattande protetiska åtgärder och som inte är berättigade till förhöjd tandvårdsersättning. Kon- sekvensen blir att en del människor inte har råd med mer om- fattande tandvård. Bland dem som hamnar i denna situation finns bl.a. många äldre med omfattande behov av fasta protetiska ersätt- 
 39 
  
 Aktuella frågor 
  
 SOU 2001:36 
  
 ningar i form av kronor, broar och implantatstödda s.k. käkbens- förankrade broar. 
 För att i första hand förbättra skyddet mot höga behandlings- kostnader har regeringen i den ekonomiska vårpropositionen 2000 avsatt 200 miljoner kronor för år 2002 och ytterligare 300 miljoner kronor för år 2003. I budgetpropositionen för 2001 föreslog regeringen att förbättringarna skulle delvis tidigareläggas genom att tandvårdsstödet redan för år 2001 tillförs 100 miljoner kronor av de 200 miljoner kronor som avsatts för år 2002. 
 Den 1 januari 2001 infördes bestämmelsen om att karensbelopp inte skall tillämpas vid beräkning av ersättning för behandling enligt förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa, bilaga avdelning B åtgärd 75 ( Hel över- eller underkäksprotes, per käke) och åt- gärd 76 (Rebasering och/eller komplicerad lagning av protes). Enligt Riksförsäkringsverkets beräkningar täcker de tillförda medlen den merkostnad för försäkringen som uppkommer genom avskaffandet av karensbeloppet för ifrågavarande åtgärder. 
 Utredningen skall inledningsvis inrikta sig på att analysera hur stödet vid höga behandlingskostnader kan förbättras i första hand för de äldre samt lämna förslag på förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader för denna grupp. Enligt direktiven är det viktigt att regelverket har en utformning som främjar tandhälsan. 
  
 3.2 
  
 Tandhälsa/Tandtillstånd 
  
 Epidemiologi är läran om sjukdomars förekomst och utbredning i befolkningen. Ett stort antal lokala epidemiologiska undersök- ningar som beskriver tand- och munhälsan – förekomst av tand- sjukdomar – hos delar av den svenska befolkningen har presente- rats. Det finns även enstaka undersökningar som är av rikstäckande karaktär. Studierna, som beskriver tandhälsotillståndet vid olika tidpunkter, har publicerats företrädesvis under den senaste  
 30-års- 
  perioden. 
 Utvecklingen och utbyggnaden inom  
 hälso-, 
  sjuk- och tandvård och därmed sammanhängande stigande kostnader ställer idag krav på effektivt resursutnyttjande och snabb utvärdering av insatta åtgärder. Kunskap om sjukdomar, deras variation och hur de påver- kas av olika åtgärdsprogram är därför viktiga komponenter i en total vårdsyn. Epidemiologin intar idag en central plats inom tand- vården och bör ses som ett instrument för analys, vårdplanering 
 40 
  
 SOU 2001:36 
  
 Aktuella frågor 
  
 och utvärdering. Epidemiologiska undersökningar bör därför kunna utgöra en plattform för framåtsyftande bedömning av tand- hälsoutvecklingen i en population och därmed av den vård som kommer att krävas. 
 Upprepade epidemiologiska undersökningar ger en förhållande- vis säker grund för en framtidsbedömning av tandhälsoutveck- lingen såvida inga större förändringar i den studerade befolknings- gruppen sker t.ex. i ålderssammansättning eller att nya grupper av individer med andra tandvårdsvanor och andra attityder till tand- vård och tandhälsa tillkommer. 
 Mot bakgrund av en förändrad ålderssammansättning av befolk- ningen med allt större grupper äldre, ökad kunskap om tandvårds- situationen hos kroniskt sjuka och funktionshindrade samt en omfattande invandring till Sverige måste en mera noggrann analys av dessa förhållanden göras i relation till såväl framtida vårdbehov som behov av eventuella modifieringar av tandvårdsstödet i fram- tiden. I perspektivet av begränsade totala resurser blir det av stort värde att den framtida tandvården planeras utifrån befolkningens behov av tandvård och att tandvården kan erbjudas på jämlika vill- kor för samtliga medborgare. På grund av den begränsade tid som utredningen hittills haft till förfogande måste dock sådan analys anstå till utredningens huvudbetänkande i mars år 2002. 
 Tandhälsan hos vuxna 
 Det är betydligt svårare att beskriva tandhälsa och tandhälsout- veckling hos vuxna än hos barn och ungdomar. Det beror dels på att det inte föreligger konsensus om vilka mått eller index som är lämpliga, dels finns det få aktuella uppgifter på riksnivå. 
 Den orala hälsan är en produkt inte enbart av direkta sjukdoms- orsaker utan också i hög grad av sociodemografiska och kulturella faktorer. Om tand- och munsjukdomar inte läker medför det att varje munhåla dokumenterar anhopade effekter av genomgångna perioder av tandohälsa. Variationerna ökar därför med ökande ålder och innebär epidemiologiska problem både när det gäller val av variabler och när det gäller tolkning av resultat från undersökningar av vuxenpopulationer. 
 41 
  
 Aktuella frågor 
  
 SOU 2001:36 
  
 Undersökningar på riksnivå 
 Det finns ingen samlad epidemiologisk information beträffande den vuxna befolkningens orala hälsa i hela Sverige, utöver den som erhålls via de löpande undersökningarna av levnadsförhållandena (ULF) som utförs av Statistiska Centralbyrån (SCB). Dessa under- sökningar är riksomfattande avseende den vuxna befolkningen över 16 år och inkluderar ett flertal frågor av odontologisk karaktär. Av  
 ULF-undersökningarna 
  framgår att den orala hälsan, med utgångspunkt från antalet kvarvarande tänder som ett mått på tandhälsan, genomgått stora förändringar under senare decennier. Såväl karies som parodontit kan leda till tandförluster, vilket gör att information om olika grad av betandning i en befolkning är en viktig uppgift för att bedöma det orala hälsotillståndet. 
 Urvalet i  
 ULF-undersökningarna 
  har under  
 1980-talet 
  utökats med åldrar t.o.m. 84 år. Som mått på tandhälsa används avsaknad av egna tänder (tandlöshet), förekomst av enbart egna tänder, nedsatt tuggförmåga samt förekomst av tandprotes och tandimplantat (fastskruvad protes). 
 Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat med nästan två tredjedelar från 17,4 till 6,4 procent i befolkningen i åldersgruppen  
 25–84 
  år sedan början av  
 80-talet. 
  Speciellt märkbar är minskningen i åldersgruppen  
 45–64 
  år, där andelen tandlösa gått ner från 18 procent till 3 procent bland kvinnorna och från 14 pro- cent till 2 procent bland männen. Också i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen tandlösa med nästan en halvering i åldrarna  
 75–84 
  år. De socioekonomiska skillnaderna har också blivit mindre där i synnerhet de ej facklärda arbetarna uppvisat en mycket positiv utveckling och nu ligger nära befolkningsgenomsnittet. 
 Av följande tabell framgår den procentuella fördelningen av vari- ablerna i åldrarna  
 25–84 
  år. Som jämförelse kan nämnas att vid intervjuerna åren  
 1980–81 
  uppgav endast 18,4 procent i åldrarna  
 75–84 
  år att de hade enbart egna tänder jämfört med 25,1 procent åren  
 1988–89. 
  När samma fråga ställs åren  
 1996–97 
  har andelen som anger att de har enbart egna tänder i åldersgruppen ökat till 40,1 procent. 
 42 
  
 SOU 2001:36 
  
 Aktuella frågor 
  
 Tandstatus hos  
 25–84-åringar 
 1980–81, 
 1988–89 
  och  
 1996–97. 
  Procentuell fördelning. 
  
 Ålder 
  
 Enbart egna tänder 
  
 Lös- och egna tänder 
  
 Inga egna tänder 
  
 -80/81 
 -88/89 
 -96/97 
  
 -80/81 
  
 -88/89 
  
 -96/97 
  
 -80/81 
  
 -88/89 
  
 -96/97 
  
 25-44 
  år 
  
 94,4 
  
 97,1 
  
 98,1 
  
 4,2 
  
 2,6 
  
 1,6 
  
 1,4 
  
 0,4 
  
 0,3 
  
 45-64 
  år 
  
 69,9 
  
 75,3 
  
 87,0 
  
 19,5 
  
 16,8 
  
 10,3 
  
 15,6 
  
 7,9 
  
 2,7 
  
 65-74 
  år 
  
 30,0 
  
 43,8 
  
 58,9 
  
 25,9 
  
 27,6 
  
 25,4 
  
 44,2 
  
 28,6 
  
 15,7 
  
 75-84 
  år 
  
 18,4 
  
 25,1 
  
 40,1 
  
 22,1 
  
 24,9 
  
 28,4 
  
 59,5 
  
 50,5 
  
 31,5 
  
 Källa 
 : SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  
 Förekomst av implantat är sällsynt i de lägre åldersgrupperna t.o.m. 44 år. I åldersgruppen  
 44–64 
  år uppger drygt två procent att man har någon typ av implantat medan förekomsten ökar till fem pro- cent i åldrarna  
 65–84 
  år. 
 Nedsatt tuggförmåga definieras som att inte alls eller endast med svårighet kunna tugga hårda saker som hårt bröd eller äpple. Ung- domarnas tuggförmåga är liksom deras tandstatus förhållandevis god. Men resultaten från ULF visar att tuggförmågan under slutet av  
 90-talet 
  tycks vara på väg att försämras för personer i ålders- gruppen  
 16–44 
  år. I åldrarna 45 år och däröver har i stället tugg- förmågan stadigt förbättrats under den senaste tjugoårsperioden. De socioekonomiska skillnaderna minskar något, men var tionde ej facklärd arbetare har nedsatt tuggförmåga jämfört med endast var tjugonde tjänsteman på mellan- och högre nivå. Förhållandet är detsamma för båda könen. Motsvarande skillnader finns också mellan den lägsta och den högsta inkomstgruppen. 
 Allmänt sett är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. År 1985 var det genomsnittliga antalet kvarvarande tänder hos 35–  
 39-åringar 
  26 av 28 möjliga. Visdomständerna medräknades inte. Siffrorna härrör sig från en undersökning av Edwards år 1991 ( 
 Tandvårdsvanor och tandstatus bland vuxna i Sverige 1974– 1985. Jämförande tvärsnitts- och longitudinella undersökningar 
 . 
 ) 
  
 Gruppen  
 55–60- 
  åringar hade vid samma tidpunkt i genomsnitt 15 kvarvarande tänder. Det finns inte skäl att anta att personerna i de aktuella åldersgrupperna, som nu är  
 50–54 
  år respektive 70– 74 år, har förlorat fler än enstaka tänder. 
 När det gäller hur stor andel av tänderna som är försedda med fyllningar eller kronor, visar Galvan studie procenttal enligt följande tabell. 
 43 
  
 Aktuella frågor 
  
 SOU 2001:36 
  
 Genomsnittlig andel tänder med fyllning eller krona. Procent. 
  
 Åldersgrupp 
  
 År 1974 
  
 År 1985 
  
 20-24 
  år 
  
 52,3 
  
 33,8 
  
 35-39 
  år 
  
 66,2 
  
 63,1 
  
 55-60 
  år 
  
 66,2 
  
 73,8 
  
 Källa 
 : Schultz, 1991. 
  
 Tabellen visar att andelen fyllda tänder har minskat kraftigt inom åldersgruppen  
 20–24 
  år under de tio år som studien omfattar. Viss minskning föreligger även inom åldersgruppen  
 35–39 
  år medan det skett en tydlig ökning inom åldersgruppen  
 55–60 
  år. Till viss del förklaras det av att skadade tänder behållits och kommit att ingå i broarbeten i stället för att som tidigare oftare ha tagits bort och ersatts med avtagbara proteser. 
 Nästan 75 procent av tänderna hos de äldre patienterna är för- sedda med fyllningar eller kronor. Dessa tänder kan sannolikt i stor utsträckning sitta kvar och fungera livet ut. Dock kommer de att kräva omfattande och ofta dyrbar behandling i form av repara- tioner, utbyte av fyllningar och protetiska rekonstruktioner för att behålla sin funktion. Omfattande protetiska arbeten behöver i allmänhet göras om efter  
 10–15 
  år. 
 Regionala undersökningar 
 I Jönköping har Gutierrez och medarbetare genomfört tvärsnittsstudier med tio års mellanrum, åren 1973, 1983 och 1993 avseende tandhälsa, tandvårdsvanor och kunskap om tandsjuk- domar och tandhälsa. 
 Antalet tandlösa individer minskade med hälften mellan åren 1973 och 1993 och uppgick då till 8 procent inom åldersgrupperna  
 40–70 
  år. Medeltalet kvarvarande tänder hade ökat och upp till 50 års ålder var samtliga individer i stort sett fullt betandade. Antalet kariesangrepp och fyllningar minskade under  
 20-års- 
  perioden. En ökning av antalet fyllda tandytor registrerades efter 50 års ålder. Även den parodontala hälsan förbättrades under ifrågavarande period. Tandfästet i käkbenet hos  
 40-åringar 
  var år 1993 i nivå med det hos  
 20-åringar 
  år 1973. 
 44 
  
 SOU 2001:36 
  
 Aktuella frågor 
  
 I en studie avseende  
 50-åringars 
  mun- och tandhälsa i Örebro och Östergötlands län år 1996 konstaterade Wilkerson och Peterson att tandvärk fortfarande var ett hälsoproblem. Var sjunde individ hade haft tandvärk under det senaste året. Tand- löshet var mycket sällsynt och de flesta hade ett stort antal kvarvarande tänder med omfattande lagningar. Majoriteten var nöjda med sina tänder och sin tuggförmåga Tandhälsotillståndet och upplevelsen av tandhälsan var ojämnt fördelad i befolkningen. Den var sämre för individer med låg utbildning/socialgrupp, ensamstående, invandrare, rökare och dem med nedsatt allmän- hälsa. 
 Sedan år 1983 har Roberts och Briggs med fem års mellanrum kartlagt vuxenbefolkningens munhälsa i Dalarna. Den senaste undersökningen genomfördes år 1998 (Epi Wux  
 –98) 
  och man konstaterar att utvecklingen av vuxnas munhälsa uppvisar mycket stora förbättringar sedan år 1983. Om utvecklingen under nästkommande  
 15-års 
  period är likartad som under denna period anser man att det är realistiskt att räkna med att total tandlöshet inte längre föreligger på procentnivå före 65 års ålder. Även bland personer i högre åldersgrupper, 75 år och äldre, kommer andelen tandlösa att minska avsevärt och ligga under 10 procent. Prognoser visar att flertalet personer upp till pensionsåldern dessutom kom- mer att ha i stort sett fullbetandade bett. För tandvårdens del kom- mer det att innebära en verksamhetsinriktning där den stora utma- ningen i allt större omfattning kommer att gälla insatser för att upprätthålla den äldre generationens tandhälsa. 
 I Epi Wux  
 –98 
  lyfter man fram en angelägen uppgift för tand- vården nämligen att få yngre icke vårdsökande personer att prio- ritera sin munhälsa. Detta både för att ta vara på det hälsokapital som grundlagts inom den organiserade barn- och ungdomstand- vården och för att undvika kostsamma framtida åtgärder av repara- tiv karaktär. 
 Sammanfattningsvis redovisas munhälsoläget år 1998 för de fyra undersökta åldersgrupperna 35, 50, 65 och 75 år på följande sätt: 
  
 35-åringen 
  
 har så gott som alla tänder i behåll. Mer än hälften har inga registrerade kariesskador. Flertalet har inga lagningar i sina framtänder och även frekvensen av fyllningar i sido- partierna är låg. Endast tio procent har en eller flera enstaka kronor. Förekomst av grav tandlossningssjukdom är låg. 
 45 
  
 Aktuella frågor 
  
 SOU 2001:36 
  
 Relativt stor andel personer som av ekonomiska skäl inte regelbundet söker tandvård återfinns i denna åldersgrupp  
  
 50-åringen 
  
 har nästan alla framtänder i behåll och de flesta av kindtänderna. Mer än hälften har inga registrerade karies- skador. I bettets sidopartier finns omfattande fyllningsterapi medan framtänderna inte har fyllningar i lika stor omfattning. Åtta procent har brokonstruktioner av mindre utsträckning,  
 Moore 
  led. Omfattande förlust av tandfäste återfinns hos två procent. Endast en procent är helt tandlösa. I denna ålders- grupp är det ett fåtal personer som inte söker tandvård regel- bundet 
  
 65-åringen 
  
 har de flesta framtänderna i behåll medan flera tänder förlorats i bettets sidopartier. Alltfler i denna ålders- grupp har välbetandade bett. De betandade har i genomsnitt 20 kvarvarande tänder. Tretton procent i åldersgruppen har mycket omfattande restaurationer i form av kronersättningar och/eller brokonstruktioner och omfattande fyllningsterapi förekommer hos de flesta i åldersgruppen. Åtta procent är helt tandlösa. En lika stor andel har grava förluster av tändernas stödjevävnad 
  
 75-åringen 
  
 har i genomsnitt 14 kvarvarande tänder. Andelen välbetandade personer har ökat kraftigt sedan 1983 och uppgår nu till en tredjedel av åldersgruppen. I denna åldersgrupp har också andelen tandlösa minskat mest under den senaste  
 15-årsperioden. 
  Idag är knappt 20 procent helt tandlösa. Var tionde person har mycket omfattande fasta brokonstruktioner och nästan en tredjedel har en eller flera mindre sådana konstruktioner. Grav tandlossning före- kommer hos nio procent. Av de sju procent som inte regelbundet besöker tandvården är majoriteten helt tandlösa. 
 De senaste epidemiologiska undersökningarna avseende tandhälsan visar alltså att det skett en påtaglig förbättring bland den vuxna befolkningen. Andelen individer som helt saknar egna tänder har minskat kraftigt, vilket både studierna från Jönköping och Dalarna visar. Skillnaden i tandlöshet mellan olika delar av landet är dock stor. Total tandförlust bland 50- och  
 65-åringar 
  är exempelvis betydligt vanligare i de norra delarna av Sverige. 
 Tvärsnittsundersökningar av munhälsan utförda i Norrbotten åren  
 1990–91 
  och i Västerbotten år 1990 visar att andelen helt tandlösa i åldersgruppen 50 år var drygt 11 procent i Norrbotten 
 46 
  
 SOU 2001:36 
  
 Aktuella frågor 
  
 och 10 procent i Västerbotten. Bland  
 65-åringarna 
  var drygt 41 procent i avsaknad av egna tänder i Norrbotten medan förekomsten av tandlöshet var något lägre, 33 procent, i mot- svarande åldersgrupp i Västerbotten. Trots att tandhälso- förbättringar uppnåtts i samma utsträckning i de norra delarna av Sverige som i övriga landet så finns en inte obetydlig del av befolkningen som också framdeles kommer att vara i behov av såväl avtagbara proteser som implantat. 
 Sjuka och funktionshindrade 
 Andelen äldre ökar generellt i befolkningen, vilket medför att andelen äldre bland sjuka och funktionshindrade också ökar. Allt fler individer behåller också fler tänder och fler restaurationer upp i högre åldrar. Flertalet kroniska sjukdomar och funktionshindrande tillstånd medför ökad risk för tand- och munsjukdomar. Vid kronisk sjukdom eller funktionshinder förändras livsbetingelserna vilket påverkar munhälsan och marginalerna för påfrestningar krymper. 
 I en delrapport,  
 Tänderna, en del av kroppen 
 , ingående i projektet Äldre och Wu utgiven av Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, beskriver Swanson ett flertal samband mellan olika kroniska sjukdomstillstånd och försämrad oral hälsa. Sjukdomarna i sig kan medföra skador i munnen liksom medicinering eller annan behandling mot sjukdomen i fråga. Här kan nämnas sjukdomsbehandling med strålning mot huvud- och halsregionen och medicinering mot oro och depression som innebär stora risker för försämrad tandhälsa till följd av påverkan på salivsekretionen. De indirekta följderna av ett funktionshinder kan också vara betydande. Neurologiska skador och sjukdomar kan t.ex. allvarligt försämra förmågan att sköta munhygienen och strokesjukdomar med ansiktsförlamning som följd kan omöjliggöra för patienten att bära och styra en helprotes. Andra sensoriska störningar som apraxi (handlingsoförmåga) kan också ge orala konsekvenser liksom depression och andra personlighetsförändringar som gör att patienten inte längre bryr sig om att sköta sina tänder. Demenssjukdomar minskar också förmågan att sköta munhygienen. 
 Det finns förhållandevis få större undersökningar som omfattar dessa grupper. Swanson har genomfört en studie på åtta 
 47 
  
 Aktuella frågor 
  
 SOU 2001:36 
  
 långvårdssjukhus i Stockholm vid två tillfällen, åren 1988 och 1990. Antalet undersökta personer var 257 respektive 258 med en medel- ålder på 76,8 och 79,1 år. Antalet helt tandlösa personer var 20 respektive 24 procent. Bland de betandade fanns fler kvarvarande tänder år 1988 än år 1990, 15,2 mot 13,0 tänder. Den parodontala hälsan bedömdes som dålig. Nordenram fäster särskild uppmärk- samhet vid den förändring som för närvarande pågår inom äldre- omsorgen och som innebär satsning på vård och omsorg i det egna hemmet så länge som möjligt. Det är därför mycket viktigt att munnens hälsa inte förbises i detta skede. Om de äldres tandhälsa skall kunna bevaras livet ut behöver, utöver den dagliga munvården, således tandvård med stora inslag av professionellt utförd förebyggande vård ingå redan i äldrevården. När alltfler äldre har egna tänder och lever allt längre med bättre livskvalitet kommer en tandhälsobevarande inriktning av äldretandvården att få en större betydelse. Annars finns risk att tandskadorna inte upptäcks förrän vård i särskilt boende blir aktuell och utvecklingen av skadorna kan ha medfört att dessa då inte går att reparera. 
 Wood och medarbetare har i ett flertal studier belyst vikten av att de äldre redan när de är friska informeras om att behovet av karies- förebyggande åtgärder ökar med stigande ålder. Den dominerande kariesformen hos de äldre är karies i anslutning till tidigare restaurerade tandytor, vilket också gäller för rotytorna och pro- blemet accentueras ytterligare vid muntorrhet. Främsta orsaken till tandförluster i högre åldrar är karies och dess följder såsom upp- repade restaurationer och rotfrakturer. Författarna anger att bland  
 85-åringar 
  var andelen tanduttagningar till följd av karies så hög som 62 procent och poängterar att de äldre bör, innan alltför stora kariesproblem uppträder, involveras i ett individuellt avpassat förebyggande program, som förstärks allteftersom behovet ökar. 
  
 3.3 
  
 Tandvårdsefterfrågan hos vuxna 
  
 Enligt SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) har, sett till ett genomsnitt för hela befolkningen i åldrarna  
 16–74 
  år, tandvårdskontakterna blivit allt tätare sedan år 1975. Kvinnorna har genomgående gjort tätare besök än männen. Utvecklingen för ungdomar i åldrarna  
 16–24 
  år har också varit tämligen jämn under hela perioden och nio av tio ungdomar har gjort något besök i tandvården under en tvåårsperiod. När det gäller åldersgruppen 
 48 
  
 SOU 2001:36 
  
 Aktuella frågor 
  
 25–44 
  år är mönstret likartat till i början av  
 1990-talet. 
  Därefter syns en tydlig avtagande trend för besök vartannat år eller oftare. Att besöksfrekvensen sjunker kan naturligtvis ha flera orsaker. En trolig förklaring till besöksfrekvensens neråtgående trend är att alltfler tandläkare arbetar med individrelaterade återbesök, vilket medför att det blir vanligare att tänderna kontrolleras med glesare intervall än en gång per år. 
 En positiv utveckling genom hela perioden från år 1975 till år 1999 beträffande tandvårdskontakter har personer i åldrarna  
 45–64 
  år haft. De som inte besökt tandläkare under de senaste två åren blir allt färre. Mycket kraftigare positiv utveckling av tätare tand- läkarbesök ses för  
 65–74-åringarna. 
  
 För den vuxna befolkningen i åldrarna  
 25–84 
  år framträder inte oväntat tydliga socioekonomiska och regionala skillnader be- träffande tandläkarbesök och tandhälsa. 81 procent av de högre tjänstemännen men bara 68 procent av de ej facklärda arbetarna har besökt tandvården inom en tolvmånadersperiod. I synnerhet för de manliga arbetarna och för män i norra glesbygden är andelen låg. Utvecklingen har dock varit mycket positiv för manliga ej facklärda arbetare sedan början av  
 1980-talet. 
  
 Några stora skillnader mellan könen har ej kunnat påvisas utom i åldersgruppen  
 20–29 
  år. Besöken hos tandläkare eller tandhygienist har här kommit att minska mer bland männen än bland kvinnorna. Tjugo procent av männen jämfört med tio procent av kvinnorna uppgav att de inte gjort något besök på minst två år. 
 I följande tabell från SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  visas hur stor andel av befolkningen som erhållit tandvård under de senaste två åren. Undersökningen omfattar endast direktintervjuade personer med eget boende. Från år 1998 har frågan När var du senast hos tandläkare modifierats till tandläkare/tandhygienist. Det är troligt att intervjupersonerna även under tidigare år medräknat besök hos tandhygienist även om frågan inte uttryckligen formu- lerats så. 
 49 
  
 Aktuella frågor 
  
 SOU 2001:36 
  
 Procentuell andel av befolkningen med tandvård under de senaste två åren. Båda könen  
 25–74 
  år (1990, 1995) och  
 25–84 
  år  
 (1996–98). 
  
 1990 
  
 1995 
  
 1996-98 
  
 25-44 
  år 
  
 91,8 
  
 89,6 
  
 87,6 
  
 45-64 
  år 
  
 88,0 
  
 92,0 
  
 92,8 
  
 65-74 
  år 
  
 75,6 
  
 79,5 
  
 82,5 
  
 75-84 
  år 
  
 - 
  
 - 
  
 68,2 
  
 Totalt 
  
 87,9 
  
 89,1 
  
 86,9 
  
 Källa:  
 SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  
 Av tabellen framgår att det totalt sett är en mycket måttlig förändring av tandvårdsbesöken som skett. I samtliga ålders- grupper utom hos  
 25–44-åringar 
  har tandvårdsbesöken ökat något. 
 Sedan åren  
 1980–81 
  har andelen bland  
 75–84-åringar 
  som inte besökt tandläkare på fem år eller längre tid minskat från drygt 53 till drygt 22 procent. Följande tabell visar utvecklingen mellan åren  
 1980–81 
  t.o.m. åren  
 1996–98. 
  
 Senaste besöket hos tandläkare för 5 år eller längre tid sedan åren  
 1980–81, 
 1988–89 
  och  
 1996–98. 
  Båda könen. Procent. 
  
 1980-81 
  
 1988-89 
  
 1996-98 
  
 25-44 
  år 
  
 4,1 
  
 1,9 
  
 3,3 
  
 45-64 
  år 
  
 14,8 
  
 6,5 
  
 3,2 
  
 65-74 
  år 
  
 36,2 
  
 20,4 
  
 11,6 
  
 75-84 
  år 
  
 53,7 
  
 40,3 
  
 22,5 
  
 Totalt 
  
 16,8 
  
 9,9 
  
 6,3 
  
 Källa 
 : SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  
 Den minskade andelen helt tandlösa i åldrarna  
 65–84 
  år kan vara en av förklaringarna till att åldersgruppen kraftigt ökat sina regel- bundna tandläkarbesök. En annan förklaring kan vara förbättrade ekonomiska möjligheter att söka tandvård. 
 I  
 1996–97 
  års  
 ULF-undersökning 
  ställdes för första gången frågan om man upplevt besvär från tänderna under det senaste året med tillhörande fråga om man åtgärdat dessa besvär. I följande tabell redovisas resultatet. 
 50 
  
 SOU 2001:36 
  
 Aktuella frågor 
  
 Besvär från tänderna enligt frågor i  
 ULF-undersökningen 
  åren 1996– 97. Procent. 
  
 Besvär från tänderna 
  
 Därav 
  
 senaste 12 mån. 
  
 ej åtgärdat besv. ej råd att åtgärda besv. 
  
 Samtliga  
 25-84 
  år 
  
 21,4 
  
 3,5 
  
 1,0 
  
 ÅLDERSGRUPP 
  
 25-44 
  år 
  
 23,4 
  
 5,1 
  
 1,5 
  
 45-64 
  år 
  
 22,1 
  
 2,5 
  
 0,8 
  
 65-74 
  år 
  
 18,1 
  
 2,1 
  
 0,4 
  
 75-84 
  år 
  
 15,2 
  
 2,9 
  
 0,6 
  
 NATIONALITET 
  
 Sydeuropeiska medb. 
  
 34,5 
  
 5,6 
  
 0,0 
  
 Övr. utomnord. medb. 
  
 25,3 
  
 3,0 
  
 0,5 
  
 SOCIOEK. GRUPP 
  
 Förtidspens./ arbetslösa 
  
 29,7 
  
 8,3 
  
 4,4 
  
 Lägsta 1/3 inkomstgr. 
  
 23,3 
  
 5,0 
  
 1,7 
  
 Högsta 1/3 inkomstgr. 
  
 19,9 
  
 1,9 
  
 0,3 
  
 Källa 
 : SCB:s  
 ULF-undersökning 
 1996-97. 
  
 Det framgår av tabellen att den högsta andelen besvär från tänderna i förhållande till ålder återfinns i gruppen  
 25–44 
  år. Det är också i den åldersgruppen som den högsta andelen som inte åtgärdat besvären finns och i den gruppen finns också högsta andelen som uppgett att de ej åtgärdat besvären av ekonomiska skäl. Lägre andel besvär från tänderna än samtliga i åldersgruppen  
 25–84 
  år uppger  
 75–84-åringarna 
  samtidigt som andelen som ej haft råd att åtgärda besvären är låg. Den högsta andelen med besvär från tänderna finns bland de sydeuropeiska invandrarna följda av övriga utomnordiska invandrare. Inte heller i dessa grupper har man i någon större utsträckning behövt avstå från att åtgärda besvären av ekonomiska skäl till skillnad från bland förtids- pensionärer och långtidsarbetslösa, som är den grupp som har högst andel individer med ekonomiska barriärer för att efterfråga tandvård. En klar skillnad föreligger också mellan inkomst- grupperna vad avser besvär från tänderna och om man haft råd att åtgärda besvären. 
 Riksförsäkringsverket genomförde enkätundersökningar avse- ende tandvårdskonsumtionen åren 1998 och 1999. Undersöknings- populationen var individer i åldrarna  
 21–85 
  år. Besöksfrekvensen 
 51 
  
 Aktuella frågor 
  
 SOU 2001:36 
  
 hade mellan de båda åren minskat något, från 78,2 procent år 1998 till 75,3 procent året därpå. 
 Följande grupper av individer uppgavs i högre utsträckning än andra inte ha besökt tandläkare/tandhygienist det senaste året: 
  
 – 
  
 ekonomiskt svaga individer 
  
 – 
  
 yngre vuxna i åldern  
  
 20–29 
  år 
  
 – 
  
 utrikes födda 
  
 – 
  
 män 
  
 – 
  
 ensamstående med och utan hemmaboende barn 
  
 – 
  
 personer med låg tandstatus dvs. de som enbart har löständer eller är tandlösa och/eller inte kan tugga hårda saker som äpple eller hårt bröd. 
  
 Enkätundersökningen visade också att det fanns grupper som i högre utsträckning än andra inte hade avstått från tandvård det senaste året. Dessa grupper är: 
 personer som inte saknar kontantmarginal, dvs. individer som kan skaffa fram 14 000 kronor på en vecka 
 personer i åldern  
 50–74 
  år 
 samboende och/eller gifta utan hemmaboende barn 
 SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  och RFV:s enkätundersökningar visar i stort sett likartade resultat avseende tandvårdsefterfrågan och ekonomiska hinder för att efterfråga vård. Samstämmiga uppgifter finns också i den bearbetning av SCB:s undersökningar av hus- hållens inkomster och utgifter (HINK) som Socialstyrelsen låtit göra. 
 I resultaten från HINK 1999 framgår att av samtliga intervjuade uppger 72 procent att de besökt tandläkare under år 1999. De lägsta besöksfrekvenserna återfinns i åldersgruppen  
 20–29 
  år och i åldersgruppen 75 år och däröver, där 60 respektive 59 procent uppger att de besökt tandläkare under året. En låg besöksfrekvens återfinns också hos dem med en låg inkomststandard. Bland personer med inkomst understigande socialbidragsnormen och arbetslösa uppger 59 procent att de besökt tandläkare under år 1999 medan bland individer som haft socialbidrag under  
 1–9 
  månader, endast hälften uppger tandläkarbesök. 
 På frågan om utgiftens storlek för tandvård påverkat dem så att de avstått från tandvård svarar sex procent av samtliga svarande i  
 HINK-undersökningen 
  Ja helt och nio procent Ja delvis på 
 52 
  
 SOU 2001:36 
  
 Aktuella frågor 
  
 den frågan. Andelen svar för Ja helt eller Ja delvis är högst för åldersgruppen  
 20–29 
  år, där andelarna är 12 respektive 14 procent. För åldersgruppen 75 år och däröver är andelarna tre respektive fem procent. Högsta andelen Ja  
 helt-svar 
  återfinns i grupperna ensamstående kvinnor med barn, utrikes födda som vistats  
 5–9 
  år i Sverige och arbetslösa, där omkring 20 procent avstått från tandvård av ekonomiska skäl. 
 Bagewitz och medarbetare har nyligen genomfört en enkät- undersökning avseende tandhälsa och sociala faktorer hos  
 50–75- 
  åringar i region Skåne,  
 Social equality and dental conditions – a study of an adult population in Southern Sweden 
 . Statistiskt säkerställda skillnader i tandhälsa och protesförekomst fanns för ålder och utbildning. Att ha egna tänder och/eller fasta protetiska ersättningar och möjlighet att få regelbunden tandvård var mycket viktigt för majoriteten av de svarande. Också kostnaden för tandvård var mycket viktig för 52 procent, företrädesvis gällde detta för män, lågutbildade och för dem med avtagbar protes. Nio procent av de svarande upplevde ett behov av tandvård som de ej kunde få tillgodosett på grund av kostnaden och 18 procent hade en eller flera gånger avstått från tandvård av kostnadsskäl. De med avtagbara konstruktioner och lågutbildade dominerar här. 
 Av föreliggande studier framgår att bland påverkansfaktorerna för att av kostnadsskäl avstå från behandling är inkomsten en tydlig sådan. Åldern är en annan påverkansfaktor. 
 Beträffande utgifter för tandvård framgår av HINK 1999 att av de intervjuade har 35 procent uppgett en utgift på högst 500 kronor. En utgift på mellan 500 och 1 000 kronor har 27 upp- gett medan 36 procent har utgifter överstigande 1 000 kronor. Inga påtagliga skillnader mellan könen finns avseende tandvårdsutgifter. Däremot finns skillnader mellan de olika åldersgrupperna. Utgifter på högst 500 kronor anger 50 procent av  
 20–29-åringarna 
  att de har medan andelen med tandvårdsutgifter på högst 500 kronor sjunker till 28 procent för åldersgruppen 75 år och däröver. Utgift för tandvård överstigande 5 000 kronor har sex procent av de till- frågade. Andelen svarande med de högsta tandvårdsutgifterna stiger med ökande ålder. I åldersgruppen 75 år hade tio procent kostnader överstigande 5 000 kronor medan motsvarande andel i åldrarna  
 20–29 
  år var knappt två procent. Cirka två procent har uppgett att de inte haft någon utgift för tandvård under 1999. Högsta andelen återfinns bland  
 20–29-åringar, 
  där nästan fem procent svarar att de ej haft utgifter för tandvård. 
 53 
  
 Aktuella frågor 
  
 SOU 2001:36 
  
 Tandvården i fyra län 
 En annan undersökning som belyser tandhälsa, tandvårdsbesök, tandvårdskostnader och betalningsvillighet för tandvård är den intervjuundersökning som Socialstyrelsen gett SCB i uppdrag att genomföra i Stockholms, Hallands, Norrbottens och Kalmar län. Den första undersökningen genomfördes år 1997, dvs. innan det nya tandvårdsstödet trädde i kraft. Studien återupprepades år 1999 med användande av samma frågor till lika stor population med samma åldersfördelning, 2 000 individer i åldrarna  
 20–65 
  år, som år 1997. Någon större skillnad i besöksfrekvens mellan åren 1997 och 1999 kunde inte utläsas från denna undersökning. 70 respektive 68 procent uppgav att de besökt tandläkare för mindre än ett år sedan. Tandläkarbesök för mer än två år sedan uppgavs av 11 respektive 12 procent de båda åren. Resultatet redovisas i följande tabell. 
 Fördelning av de svarande efter senaste besöket hos tandläkare med fördelning efter ålder. Uppgifter från 1999 års studie. Procent. 
  
 20-29 
  år 
  
 30-39 
  år 
  
 40-49 
  år 
  
 50-59 
  år 
  
 60-65 
  år 
  
 För  
  
 52 
  
 63 
  
 67 
  
 78 
  
 83 
  
 För  
 1-2 
  år sedan 
  
 28 
  
 24 
  
 22 
  
 14 
  
 8 
  
 För > 2 år sedan 
  
 19 
  
 13 
  
 10 
  
 8 
  
 8 
  
 Aldrig varit hos tand- 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 läkare som vuxen 
  
 Vet ej/ ej svar 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Det framgår av tabellen att tandläkarbesök för mindre än ett år sedan förekommer mera sällan i den lägsta åldersgruppen jämfört med de högre åldersgrupperna. Om besöksfrekvensen under en tvåårsperiod studeras blir skillnaderna något mindre men ålders- gruppen  
 20–29 
  år får en lägre besöksfrekvens, 80 procent, jämfört med de övriga åldersgrupperna som har besöksfrekvenser mellan 87 och 92 procent. 
 De som varit arbetslösa under senaste året uppger en lägre besöksfrekvens hos tandläkare än de som varit anställda på del- eller heltid. Hos personer som uppburit socialbidrag under det senaste året har också besöksfrekvensen hos tandläkare varit lägre jämfört med dem som ej haft socialbidrag. Besök hos tandläkare 
 54 
  
 SOU 2001:36 
  
 Aktuella frågor 
  
 ökar i frekvens med stigande hushållsinkomst. Andelen med utgift för tandvård som överstiger 1 000 kronor var 35 procent enligt 1997 års studie och 44 procent enligt 1999 års studie. Egen- utgifterna för tandvård har således ökat mellan åren 1997 och 1999. Andelen svarande med mycket höga utgifter för tandvård, mer än 5 000 kronor, har ökat från fyra procent till  
 6–9 
  procent med den största andelen som har höga utgifter i Stockholms och Norr- bottens län. 
 Svarsfrekvenserna på frågorna Jag har inte råd att få den tand- vård jag själv tycker att jag behöver respektive Jag har inte råd att få den tandvård tandläkaren tycker att jag behöver redovisas i följande tabell. 
 Svarsfrekvenser år 1997 respektive år 1999 på frågorna Jag har inte råd att få den tandvård jag själv tycker att jag behöver(egen bedöm- ning) och Jag har inte råd att få den tandvård som tandläkaren tycker att jag behöver (tandläkarens bedömning). Procent. 
  
 Egen bedömning 
  
 Tandläkarens bedömning 
  
 1997 
  
 1999 
  
 1997 
  
 1999 
  
 Stämmer 
  
 23 
  
 24 
  
 17 
  
 18 
  
 Stämmer ej 
  
 75 
  
 74 
  
 76 
  
 75 
  
 Vet ej 
  
 2 
  
 1 
  
 6 
  
 6 
  
 Några större förändringar i svaren på dessa två frågor kunde inte noteras mellan åren 1997 och 1999. Detta innebär att cirka 24 pro- cent anser att de inte har råd med den tandvård de tycker sig behöva. Ungefär 18 procent anser att de inte har råd med den tand- vård som tandläkaren föreslår. 
  
 3.4 
  
 Tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa och tandvårdsefterfrågan 
  
 Det är svårt att se tydliga samband mellan tandvårdsförsäkringen och den förbättrade tandhälsan. Man skulle kunna uttrycka det så att det övergripande politiska beslut om införandet av tandvårds- försäkring som togs i riksdagen efter förslag från 1970 års utred- ning om tandvårdsförsäkring (SOU 1972:81) har haft en genom- gripande betydelse för att många medelålders svenskar kunnat få omfattande och dyrbara restaureringar av tänderna till överkomliga 
 55 
  
 Aktuella frågor 
  
 SOU 2001:36 
  
 kostnader. Med största sannolikhet har också tandvårdsförsäk- ringen bidragit till att alltfler äldre kunnat behålla de egna tänderna. Tandvårdsförsäkringen har även möjliggjort en tandvård med hög teknisk standard. 
 Samtidigt måste man vara medveten om att också andra faktorer starkt bidragit till ett förbättrat tandtillstånd hos befolkningen. Introduktionen av fluortandkräm och samhällstrenden med ett ökat hälsomedvetande är naturligtvis svåra att utvärdera men kan heller inte bortses från som faktorer som haft stor betydelse för tandhälsan och för att befolkningen så regelbundet besöker tandvården. Folktandvårdens utbyggnad i glesbygd har medfört en jämnare fördelning av tillgången till tandvård, vilken också åter- speglas i en mera utjämnad fördelning av tandhälsan. Även beslutet i riksdagen efter förslag från 1970 års tandvårdsutredning (SOU 1972:81) om att förlänga den avgiftsfria barn- och ungdomstand- vården från 16 år till och med det år då man fyller 19 år har med stor sannolikhet påverkat tandhälsoutvecklingen i en positiv rikt- ning. 
 Det finns inte någon svensk forskning som kan ge svar på frågan om tandvårdsförsäkringen haft någon betydelse för tandhälsa och tandvårdsefterfrågan. I rapporten  
 Tandvårdsförsäkring i omvandling  
 (Ds 1997:16), gör professorn i samhällsodontologi vid Universitetet i Oslo, Clarke, en jämförelse mellan Norge och Sverige när det gäller tandhälsa och efterfrågan på tandvård. I Norge har man inte som i Sverige haft en allmän tandvårds- försäkring. Davis konstaterar att det inte tycks vara någon stor skillnad i tandhälsa mellan de båda länderna, uttryckt i så grova mått som tandlöshet och antal kvarvarande tänder. Inte heller när det gäller besök hos tandvården tycks det finnas några stora skillnader mellan länderna. Av den vuxna norska befolkningen uppgav 75 procent att de besökt tandvården under det senaste året. 
 Dorthe Holst hänvisar också till en norsk undersökning som visar vilka samband som finns mellan den totala konsumtionen och utgifterna för tandvård. Undersökningen pekar på förklarings- faktorer till dessa samband såsom antal tänder, ålder, familje- storlek, kön, restid till tandläkaren och hushållens inkomster. Äldre personer har högre utgifter för tandvård, vilket har sin naturliga förklaring i att reparationsbehovet ökar med stigande ålder. När man väl gått till tandläkaren syns inte hushållens inkomst ha någon betydelse för hur mycket pengar man lägger ut på tandvård. 
 56 
  
 SOU 2001:36 
  
 Aktuella frågor 
  
 Davis konstaterar också att inkomstskillnaderna mellan hus- hållen varit relativt små i Norge jämfört med andra västländer. Hon anser att från en välfärdsteoretisk synpunkt är resultatet av undersökningarna över tandvårdskonsumtionen uppmuntrande. En politik med huvudvikten lagd på att utjämna inkomst- skillnaderna i befolkningen kan vara en viktig orsak till att sambandet mellan inkomster och efterfrågan och konsumtion av tandvård är så svaga. 
 När det gäller svensk tandvård anser Davis att det finns grund att anta att tandvårdsförsäkringen har gett tandvårdspersonalen anledning att erbjuda patienterna en reparativ tandvård med en hög teknisk standard och att befolkningen också satt värde på behand- lingen. Emellertid konstaterar hon att den fråga som återstår att besvara är huruvida samhällets kostnader för tandvårds- försäkringen svarar mot nyttan av de uppnådda hälsoresultaten. 
 Det är välkänt att förändringar av samhällets stödsystem av olika anledningar kan få individer att förändra sitt beteende. Det är möj- ligt att den förändrade inriktningen av tandvårdsstödet fr.o.m. den 1 januari 1999 påverkat beteendet med avseende på hur ofta man besöker tandläkare och vilka kostnader man väljer. Dock är det inte entydigt att de förändrade villkoren orsakat den minskade efterfrågan på tandvård som rapporteras i många studier. Som tidigare nämnts kan ett genomslag av att tandläkarbesök numera görs med individrelaterade intervall, dvs. att individens tandhälsa och behov av tandvårdande insatser är avgörande för hur ofta man besöker tandvården, mycket väl vara det som återspeglas i den minskande besöksfrekvensen. Man kan naturligtvis heller inte bortse ifrån att det finns en risk att särskilt utsatta grupper avstår från vård på grund av avgiftens storlek. Vad de avstår från och vilka konsekvenser det får för deras hälsa på kort och lång sikt kan inte avgöras utan mera djupgående analyser. 
 Den något minskade efterfrågan på tandvård som redovisas i ett flertal studier pekar på att de som har sämre ekonomi avstår oftare. Enligt 1999 års undersökning om hushållens inkomster, HINK, uppgav närmare 15 procent, motsvarande en miljon personer, att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Till de särskilt utsatta hör ensamstående kvinnor med barn, utrikes födda som vistats  
 5–9 
  år i Sverige, socialbidragstagare, studerande med barn, arbetslösa, låginkomsttagare, personer med sjukbidrag och familjer som har barn med vårdbidrag. 
 57 
  
 Aktuella frågor 
  
 SOU 2001:36 
  
 3.5 
  
 Prisförändringar och tandvårdskonsumtion i Sverige och andra länder 
  
 Det finns ett flertal studier från de nordiska länderna, övriga Europa och från USA som behandlar sambandet mellan patient- avgifter och tandvårdsefterfrågan. Av studierna behandlar flera effekterna av genomförda förändringar i tandvårdstaxorna i respektive länder. 
 Även om patientavgifterna har betydelse för efterfrågan på tand- vård kan man dock anta att avgifternas storlek har olika betydelse för olika grupper i befolkningen. Det är därför angeläget att ur fördelningspolitiskt perspektiv analysera hur avgifterna påverkar olika befolkningsgrupper. 
 Socialstyrelsen har belyst patientavgifter och vårdefterfrågan i en rapport  
 (SoS-rapport 
  2000:8). Rapporten tar upp sambandet mellan patientavgifter och läkarbesök, sambandet mellan egenavgifter och läkemedelskonsumtion samt prisförändringarnas inverkan på tandvårdsbesök och tandvårdskonsumtion. 
 Antal besök är ett lätt tillgängligt mått på tandvårdsefterfrågan men ger en starkt schematisk bild av vårdkonsumtionen utan att ta hänsyn till vilka insatser som gjorts vid besöken. Konsumtionen av tandvård ger ett mått på omfattningen av tandvård. Men konsum- tionen bestäms inte enbart av patientens egna preferenser. Den professionella gruppen har inom tandvård liksom inom övrig hälso- och sjukvård ett stort inflytande på patientens val av åtgärder. 
 Vad gäller sambandet mellan faktiska prisförändringar och för- ändringar i antalet besök inom tandvården pekar nordiska studier på ett svagt eller negativt samband. I en studie från Norge över effekterna av subventionerad tandvård för ungdomar  
 19–20 
  år konstaterar Grytten och medarbetare att ett effektivt återkallnings- system torde vara effektivare än subventionering av individens kostnader för tandvård. 
 Studier från England av Yule och medarbetare tyder på att pro- duktionen av tandvård minskat efter det att kostnaderna för patienterna för dyra behandlingar ökat. I två studier från USA visar Manning och medarbetare att personer med fri tandvård efter- frågade och konsumerade betydligt mer tandvård jämfört med dem som fick betala hela kostnaden själv. Exempelvis var tandvårds- kostnaden 46 procent högre för dem som hade fri tandvård än för dem som betalade 95 procent av sin tandvård själva. 
 58 
  
 SOU 2001:36 
  
 Aktuella frågor 
  
 Socialstyrelsen har i en rapport år 1998 redovisat bl.a. kostnader och betalningsvillighet inom vissa landsting,  
 Rapport från en enkät- undersökning om besöksfrekvens, attityder, kostnader och betalnings- villighet avseende tandvård inom vissa landsting.  
 Det föreligger tydliga skillnader i priskänslighet för olika behandlingar mellan olika inkomstgrupper. Medan 78 procent av alla tillfrågade var beredda att för en årlig undersökning betala 350 kronor, vilket var det undersökningspris enligt tandvårdstaxan som gällde vid studiens genomförande, var endast 66 procent av låginkomst- tagarna beredda att betala så mycket. På frågan huruvida man var beredd att betala 6 500 kronor för en brygga svarade 56 procent av samtliga tillfrågade ja. Fördelat efter hushållsinkomst svarade 68 procent nej i gruppen med den lägsta hushållsinkomsten jämfört med 46 procent i den högsta inkomstgruppen. 54 procent av hög- inkomsttagarna var alltså beredda att betala 6 500 kronor för en brygga medan endast 32 procent av låginkomsttagarna var beredda att göra samma uppoffring. 
 Av denna studie liksom av ytterligare svenska, brittiska och amerikanska studier förefaller det vara helt klart att patient- avgifterna får fördelningspolitiska konsekvenser och att individer med de lägsta inkomsterna uppvisar störst priskänslighet. Under- sökningarna pekar i övervägande fall på att det finns ett tydligt samband mellan pris och efterfrågan. Trots att tandvården brukar betraktas som mindre känslig för prisvariationer än allmänna kon- sumtionsvaror så är den sannolikt något mer priskänslig än övrig hälso- och sjukvård. Det beror med stor sannolikhet på att tand- vård är ett område där det finns ett större utrymme än inom övriga områden för att anpassa eller skjuta upp vårdkonsumtion. 
 I beräkningar av priskänsligheten avseende tandvård brukar man ange att den ligger inom intervallet  
 –0,2 
  till  
 –0,5. 
  Det betyder att en prishöjning med 25 procent leder till en minskning av efterfrågan på tandvård i storleksordningen  
 5–10 
  procent. Priskänsligheten inom tandvården varierar också i relation till olika slags vårdinsatser. När det gäller akutvård är priskänsligheten låg medan den blir tydlig för reparativ tandvård och betydande för förebyggande tandvård. Liknande priskänslighet noteras också för läkarbesök och läkemedel. 
 Det finns en uppenbar risk att avgifter leder till att människor avstår från vård. Detta framgår av 1999 års undersökning om hushållens inkomster, HINK. Drygt tre procent av den vuxna befolkningen avstod helt eller delvis från sjukvård på grund av 
 59 
  
 Aktuella frågor 
  
 SOU 2001:36 
  
 avgiftens storlek. Närmare fyra procent angav att de av samma skäl avstått från att hämta ut läkemedel utskrivna av läkare eller sjuk- sköterska medan hela 15 procent, motsvarande en miljon personer, uppgav att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Eftersom det huvudsakligen är inkomstsvaga som avstår från vård och läkemedel finns det därför skäl att särskilt upp- märksamma riskerna för utsatta grupper vid förändringar i avgifts- systemen. Även om avgiftshöjningarna inte är särskilt stora kan de ha kännbara effekter i de lägre inkomstskikten. 
 60 
 4 Mål och principer 
 Statens ekonomiska stöd till vuxnas tandvård bör syfta till ett förbättrat tandtillstånd hos befolkningen så att tandvårdsbe- hovet på sikt minskar och därigenom också kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället. Därutöver bör stödet inriktas på att minska kostnaderna för den enskilde för sådan tandvård som bidrar till att kunna äta, tugga och tala obehindrat samt bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor. Förbättringar i stödet för tandvård bör inriktas på grupper av personer med särskilda och omfattande tandvårds- behov. 
  
 4.1 
  
 Bakgrund 
  
 Det statliga ekonomiska stödet till tandvård åt vuxna är inget själv- ändamål utan är ett av flera ekonomiska medel för att uppnå det övergripande målet för tandvården. Detta mål är uttryckt i tand- vårdslagen (1985:125) på följande sätt:  
 Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen 
 . I begreppet lika villkor ligger enligt förarbetena till lagen att t.ex. den enskilde inte av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl får hindras från att erhålla tandvård. Det innebär bl.a. att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl. 
 I proposition 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m. sägs att det ligger i sakens natur att ett mål inte beskriver dags- situationen utan ett önskvärt framtida tillstånd. Vägen till målet anges inte i propositionen, vilket innebär att det inte framgår vare sig vilken organisation som skall väljas eller vilka resurser som måste satsas för att målet skall nås. Vid dessa bedömningar får man 
 61 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2001:36 
  
 beakta de olika förhållanden som kan råda beträffande ekonomiska förutsättningar, skiftande förhållanden inom landet eller vid olika tidpunkter. Föreskrifterna i lagen är dock ämnade att leda utveck- lingen mot det uppsatta målet. 
 Regeringens proposition om reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112), i sin helhet antagen av riksdagen, medförde omfat- tande tillägg till tandvårdslagen. Det var enligt förslagen i nämnda proposition som vissa delar av det statliga stödet till de vuxnas tandvård överfördes till landstingens ansvar. Allt detta föreskrivs i lag (1998:554)om ändring i tandvårdslagen. 
 Intentionen med det nya tandvårdsstödet är att i möjligaste mån ge stöd till alla vuxna för den vardagliga hälsobefrämjande tand- vården, bastandvården. Syftet är i första hand att ge ekonomiskt stöd för att förhindra framtida större tandvårdsbehov framför att ge stöd till behandling av redan uppkomna skador. Denna priori- tering har gjorts för att tandvårdsbehovet på sikt skall minska och därmed även kostnaderna för den enskilde och för samhället. 
 Sedan den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har den reviderats ett flertal gånger. Revideringarna resulterade i att allt färre kom i åtnjutande av tandvårdsersättning. Inom det nya tandvårdsstödet gick 81 procent av försäkringsutgifterna till bastandvård och 19 procent till det särskilda högkostnadsskyddet för protetik och tandreglering under år 1999. Att tre fjärdedelar av tandvårdspatienterna erhåller ersättning från den nya försäkringen mot endast en femtedel under år 1998 överensstämmer också med intentionerna för det reformerade tandvårdsstödet. 
 I tabellen nedan redovisas data från en specialbearbetning av SCB:s undersökning av hushållens inkomster  
 (HINK-undersök- 
  ningen) från år 1999. 
 Svar på frågan: Var du hos tandläkare någon gång under 1999? Procent. 
  
 Åldersgrupp 
  
 Ja 
  
 Ne j 
  
 20-29 
  år 
  
 60 
  
 40 
  
 30-54 
  år 
  
 75 
  
 25 
  
 55-64 
  år 
  
 82 
  
 18 
  
 65-74 
  år 
  
 75 
  
 25 
  
 75 år och däröver 
  
 59 
  
 41 
  
 Källa:  
 Specialbearbetning av SCB:s  
 HINK-undersökning 
  1999 
 62 
  
 SOU 2001:36 
  
 Mål och principer 
  
 De lägsta besöksfrekvenserna vad gäller tandvård återfinns i ålders- gruppen  
 20–29 
  år och i åldersgruppen 75 år och däröver, där 60 respektive 59 procent uppger att de besökt tandläkare under året. För åldrarna mellan 30 och 75 år var den genomsnittliga besöks- frekvensen drygt 77 procent.  
 20–29-åringarna 
  är också den grupp som har den högsta frekvensen jakande svar på frågan om man helt eller delvis på grund av utgiftens storlek för tandvård avstått från sådan. En låg besöksfrekvens finns också hos dem med en låg in- komststandard. Bland personer med en inkomst understigande socialbidragsnormen och arbetslösa, uppger 59 procent att de besökt tandläkare under år 1999 medan bland personer som upp- burit socialbidrag under  
 1–9 
  månader uppger endast hälften att de besökt tandläkare under det senaste året. Andelen personer som har höga utgifter för tandvård, överstigande 5 000 kronor, stiger med ökande ålder. I åldersgruppen 75 år och däröver hade tio procent utgifter överstigande den summan. 
 I flera av de redovisade undersökningarna framgår att många under det senaste året uppgett att de varit tvungna att avstå från tandvård av ekonomiska skäl trots att de haft besvär från tänderna.  
 ULF-undersökningen 
  från år  
 1996–97 
  visar att den högsta andelen besvär från tänderna återfinns i gruppen  
 25–44 
  år. Det är också i den åldersgruppen den högsta andelen finns som uppgett att de inte åtgärdat besvären och i den gruppen finns också den högsta andelen som uppgett att orsaken till att man inte åtgärdat dessa är att man inte har råd. Andra grupper som uppgett ekonomiska barriärer som orsak till att man fått avstå från tandvård är förtidspensionärer och långtidsarbetslösa samt personer som ligger i den lägsta tredjedelen vad gäller inkomster. Enligt 1999 års  
 HINK-undersökning 
  uppgav ungefär 15 procent av de tillfrågade, motsvarande cirka en miljon av hela befolkningen, att de avstått från tandvård på grund av utgiften. 
 Enligt Riksförsäkringsverkets enkätundersökningar, om man räknar upp resultaten till att gälla hela befolkningen, fanns det i Sverige under 1999 omkring en halv miljon vuxna i åldrarna 20 år och däröver som avstod från att söka behandling för problem med sina tänder på grund av att de inte sade sig ha råd. Exakt vilka behandlingar människor avstår från ger inte undersökningen underlag att avgöra men RFV:s tolkning är att det rimligen gäller protetiska behandlingar som till sin natur är dyra. 
 I många lagar inom det socialpolitiska området, t.ex. socialtjänst- lagen (1980:620), lagen om stöd och service till vissa funktions- 
 63 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2001:36 
  
 hindrade, LSS (1993:387), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) betonas helhetssynen. Kommu- nerna, landstingen och staten måste således samverka för att nå de mål som satts upp inom olika verksamhetsområden. Tandvårds- stödet ensamt kan inte lösa alla ekonomiska problem inom tand- vårdsområdet. 
 Reformeringen av socialtjänstlagen år 1998 medförde att enbart akut tandvård numera ingår i försörjningsstödet. Av de upp- följningar som Socialstyrelsen och länsstyrelserna har gjort framgår att det framför allt är bistånd till tandvård som har reducerats sedan förändringen. Socialtjänstutredningen har i sitt betänkande,  
 Socialtjänst i utveckling  
 (SOU 1999:97), uttalat sig positivt om en återgång till vad som gällde före den 1 januari 1998, dvs. att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt skall ha rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning eller sin livsföring i övrigt. Bland de poster som ingår i begreppet livsföring i övrigt återfinns tandvård. Regeringen beslutade nyligen om en proposition,  
 Förändringar av socialtjänst- lagen  
 (prop. 2000/01:80), som i huvudsak följer utredningens för- slag. 
 Utredningen är medveten om att det inte finns några under- sökningar som klart visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folkhälsan en tandvårdsförsäkring kan ha. Som redovisats i föregående kapitel är erfarenheterna från Sverige och andra länder delvis motsägelsefulla. Förhållandena i Sverige måste dock bedömas mot den bakgrunden att det sedan år 1974 har fun- nits en tandvårdsförsäkring, som från början gav ett omfattande stöd till all tandvård åt alla medborgare. De försämrade villkoren för tandvårdsförsäkringen, som en ekonomisk hjälp vid höga kostnader, har ofta påtalats i den allmänna debatten och det finns en spridd uppfattning att tandvård i Sverige är dyr för den enskilde. Utredningen anser därför att det finns fog för ett antagande att utformningen av tandvårdsförsäkringen påverkar efterfrågan på tandvård. Detta kan på sikt ha betydelse för tandtillståndet hos landets befolkning. 
 Utredningen har nu, när utgiftsramen för tandvårdsstödet utökats, getts möjlighet att föreslå förbättringar av det statliga stödet till de vuxnas tandvård. Enligt utredningens uppfattning bör statens ekonomiska stöd till vuxnas tandvård också fortsättningsvis ha inriktningen att bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att tand- vårdsbehovet på sikt minskar och därigenom också kostnaderna 
 64 
  
 SOU 2001:36 
  
 Mål och principer 
  
 för såväl den enskilde som för samhället. Därutöver bör stödet inriktas på att minska kostnaderna för den enskilde för sådan tandvård som bidrar till att kunna äta, tugga och tala obehindrat samt bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor. Personer med smärta och funktionsstörningar i käksystemet bör enligt utredningens mening ha samma möjlighet att inom bastandvårdens ram erhålla behandling för sina besvär som personer som drabbas av smärta t.ex. till följd av inflammation eller infektion i en tand. 
 Med de angivna syftena bör stödet för tandvård även fortsätt- ningsvis inriktas på grupper av personer med särskilda och omfat- tande tandvårdsbehov. Stödet bör inte inrikta sig på enskilda individer vilkas ekonomiska situation är sådan att de behöver stöd för den dagliga livsföringen och därigenom inte har utrymme för kostnader för tandvård. 
 De som enligt utredningens mening har det största behovet av ett ökat ekonomiskt stöd för att öka efterfrågan på tandvård är ungdomar i åldrarna  
 20–29 
  år och personer som är 75 år och äldre. I direktiven till utredningen anges att ett förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader i första hand skall inriktas på de äldre. Utredningen avser att i sitt huvudbetänkande återkomma till de yngres behov av ökat ekonomiskt stöd. 
 Nedan redovisas ett principförslag till prioriteringar av stöd för den framtida tandvården bl. a. för äldre. I nästa kapitel lämnas för- slag till utformning av de olika stöden. 
  
 4.2 
  
 Samma regler för tandvårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser 
  
 Enligt förslag i budgetpropositionen för år 2001 tidigarelades för- bättringarna i tandvårdsstödet genom att 100 miljoner kronor av de medel som avsatts för år 2002 tillfördes stödet redan år 2001. Inriktningen var att fr.o.m. den 1 januari 2001 förbättra stödet vid behandling med hel protes. Hel protes utförs på käkar som är helt tandlösa. Den summa som anslogs var 100 miljoner kronor. 
 I många av de kliniska undersökningar som genomförts under senare år framgår att avtagbara proteser ofta är gamla, äldre än fem år. Behovet av omfattande justeringar är stort liksom behovet av omgörning. Detta gäller inte enbart för hela proteser utan också i lika hög utsträckning för partiella proteser. Partiella proteser utförs 
 65 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2001:36 
  
 på käkar med kvarvarande tänder. En partiell protes kräver utan undantag regelbunden uppföljning. En dåligt passande partiell pro- tes kan orsaka stor skada på stödtänderna. 
 Eftersom borttagandet av karensbeloppet den 1 januari 2001 vid behandling med hel protes innebär en stor kostnadsminskning för patienten är det rimligt att också behandling med partiell protes omfattas av samma förmån. Mot bakgrund av att förbättringarna av stödet skall tillgodose de basala funktionerna att kunna äta, tugga och tala obehindrat samt att inte behöva ha synliga, estetiskt stö- rande tandluckor, är det viktigt att inte riskera att åstadkomma en vårdstyrning genom att enbart rikta stödet till behandling med hela proteser. Om kostnadsskillnaden mellan de båda typerna av avtag- bara protetiska ersättningar är stor finns en risk att patienter av ekonomiska skäl väljer att ta bort kvarvarande tänder. I under- käken i synnerhet fungerar en partiell protes med stöd av kvarvarande tänder oftast bättre än en hel protes. 
 Utredningen föreslår att karensbeloppet om 3 500 kronor avskaffas även för partiella proteser. Denna förmån riktas inte mot en viss åldersgrupp utan utgår som ett generellt stöd. Åldersbaserad åtgärdsstatistik från Riksförsäkringsverket visar att stödet för såväl hela proteser som för partiella proteser ändå företrädesvis kommer personer som är 60 år och äldre till del. 
  
 4.3 
  
 Ökat stöd för bastandvård åt äldre 
  
 Utredningen anser att den största faran för befolkningens tand- hälsa på lång sikt ligger i att efterfrågan på regelbunden tandvård under senare år tycks ha minskat. I kapitlet  
 Aktuella frågor  
 beskrivs flera studier som visar detta. Enligt SCB:s  
 ULF-undersökning 
  från åren  
 1996–98 
  har exempelvis var tredje ålderspensionär och var tredje person i det lägsta inkomstskiktet inte besökt tandläkare de senaste två åren. 
 Som tidigare nämnts anser utredningen att i valet mellan att ge ekonomiskt stöd för att åtgärda redan uppkomna skador hos en liten del av befolkningen och att ge stöd för att förhindra upp- komsten av skador i framtiden hos hela befolkningen, bör det senare alternativet sättas främst. På detta sätt underlättas möjlighe- terna att få regelbunden vanlig tandvård, s.k. bastandvård, och därigenom förbättras också möjligheten att bibehålla tandtillstån- det. 
 66 
  
 SOU 2001:36 
  
 Mål och principer 
  
 Tandvårdsreformen för boende på sjukhem m.m. har medfört en stor förbättring för denna grupp. Ett problem anses nu vara att tandhälsan kraftigt försämras åren innan omvårdnadsbehovet blir så stort att särskilt boende på sjukhem m.m. blir aktuellt. Besöken hos tandvården blir allt glesare i takt med att allmänsjukdomarna ökar och initiativförmågan minskar. Också belastningen av medici- nering ökar. Sjuttio procent av alla över 70 år beräknas använda åtminstone ett läkemedel regelbundet. Vanliga läkemedel är sådana som används vid cirkulationssvikt, mot smärta och reumatiska besvär samt psykofarmaka, som alla kan minska salivflödet. Vid minskad saliv ökar risken för karies. Vid högre ålder ökar dessutom läkemedlens biverkningar och samverkan mellan olika läkemedel på grund av fysiologiska förändringar i kroppen. 
 Många betandade äldre saknar idag en kontinuerlig kontakt med tandvården varför risken är mycket stor att man kommer så sent till behandling att skadorna inte går att åtgärda. Som tidigare nämnts är ökad ålder ofta förknippad med försämrad medvetenhet och ökad användning av läkemedel. Dessa faktorer kan tillsammans med en minskad rörelseförmåga påverka möjligheterna att upprätthålla en god munhygien, vilket ökar riskerna för karies och parodontit. 
 För att stimulera de äldre att hålla en regelbunden kontakt med tandvården i syfte att kunna gå in i en ålderdom med ett bibehållet gott tandstatus föreslår utredningen att alla som är 75 år och äldre erhåller behandling inom bastandvården med tandvårdsersättning med dubbelt grundbelopp för alla åtgärder inklusive undersökning. De som saknar regelbunden kontakt med tandvården bör vid tand- vårdsbesök erbjudas att bli kallade åter med intervall utgående från de individuella behov av tandvårdande åtgärder som finns. Särskild uppmärksamhet bör ägnas behovet av förebyggande vård. Avsikten är att detta skall bidra till att regelbunden tandvård efterfrågas i högre utsträckning än idag bland de äldre. 
  
 4.4 
  
 Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och implantat 
  
 Utredningen anser som nämnts att det ekonomiska stödet till tandvård också fortsättningsvis skall ha en tandhälsoinriktning. Dock får detta inte äventyra att dagens äldre, som av många skäl har ett sämre utgångsläge för att bibehålla en god tandhälsa, skall 
 67 
  
 Mål och principer 
  
 SOU 2001:36 
  
 kunna få ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader för att låta utföra den vård som erfordras. Tandförluster är ofta en följd av antingen en tandlossningssjukdom, som inte kunnat hejdas, eller av brist på resurser under tidigare år. Resursbristen kan ha bestått i att det inte fanns tillräckligt med tandläkare att tillgå för att kunna utföra den vård som behövdes för att tänderna skulle kunna behål- las. Resursbristen kan också ha varit ekonomisk. 
 Den 25 maj 1938 tog riksdagen beslut om inrättande av folk- tandvård. Från beslutet fram till dess att folktandvården var fullt utbyggd dröjde det dock närmare fyrtio år. Det innebär att dagens äldre av många skäl har haft ett sämre utgångsläge än dagens unga vuxna och medelålders har för att behålla en god tandhälsa. Exem- pel på sådana skäl är: 
 det fanns ingen organiserad skoltandvård det rådde brist på tandläkarresurser 
 det var kostsamt med tandvård, framför allt reparativ vård kunskaperna om orsaker till tandsjukdomar var dåliga det utfördes inga förebyggande åtgärder 
 tandlöshet var ett förväntat åldersfenomen och det var vanligt att ha protes. 
 Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974, sub- ventionerade en stor del av patientens behandlingskostnad. Fram- för allt blev det då ekonomiskt möjligt för de allra flesta att i stället för att ersätta förlorade eller kraftigt skadade tänder med avtagbara protetiska ersättningar, få fastsittande kronor och broar. Många medelålders svenskar kom på detta sätt att få omfattande och dyrbara restaurerande åtgärder utförda och alltfler kunde behålla de egna tänderna. 
 Tandvårdsstödets nuvarande utformning gör att behandlings- kostnaderna för patienterna kan bli mycket höga. Boende på sjukhem m.m. med omfattande omsorgsbehov erhåller uppsökande munhälsobedömning avgiftsfritt och nödvändig tandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. För friskare äldre med mindre behov av omsorg och service har tandvården däremot, med nuvarande utformning av tandvårdsstödet, generellt blivit dyrare. Bland dem som enligt redovisade studier hamnar i denna situation finns bl.a. många äldre med behov av omfattande protetiska åtgärder. I vissa fall blir behandlingskostnaderna mycket höga, främst när behandling med implantat behövs. Undersökningarna pekar också på att tandvårdsutgifterna stiger 
 68 
 SOU 2001:36 Mål och principer 
 med ökande ålder och att det är i åldersgruppen 75 år och äldre 
  
 som den största andelen 
  
 med tandvårdskostnader överstigande 
  
 5 000 kronor finns. Det 
  
 är också i denna åldersgrupp man 
  
 återfinner de lägsta besöksfrekvenserna. 
 Det är mot denna bakgrund utredningen föreslår att ett tak för höga behandlingskostnader skall införas för åldersgruppen 75 år och äldre vid behandling med kronor, broar och implantat. Kostnaden för kronor, broar och implantat, exklusive kostnaden för material, skall under en behandlingsperiod högst uppgå till 7 000 kronor. 
  
 4.5 
  
 Bettskena blir bastandvård 
  
 Bettskenor görs i smärtlindrande syfte och inte som protetisk ersättning för förlorade tänder. Bettskenorna kom vid ändringen av tandvårdsförsäkringen den 1 januari 1999 av misstag att bibehålla placeringen inom tandvårdstaxans avdelning B Protetik och tandreglering i stället för inom avdelning A Bastandvård. Inom avdelning B tillämpas karensbelopp på 3 500 kronor innan tandvårdsersättning betalas ut. Personer med smärta och funktionsstörning i käksystemet bör ha samma möjlighet att få sina besvär åtgärdade inom ramen för bastandvård som personer som har ett smärttillstånd på grund av inflammation eller infektion i t.ex. en tand. Utredningen föreslår därför att åtgärden flyttas till tandvårdstaxans avdelning A Bastandvård. 
 69 
  
 5 
  
 Förslag till förbättringar samt former för stödet 
  
 I det föregående kapitlet har utredningen redovisat ett princip- förslag till prioriteringar av stöd för den framtida tandvården i första hand för äldre. I detta kapitel lämnas förslag till utformning av de olika stöden inom den ram på 500 miljoner kronor som avsatts för förbättringar inom tandvårdsområdet under åren 2001– 2003 och därefter. 
  
 5.1 
  
 Samma regler för tandvårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser 
  
 Utredningen föreslår att  
 karensbeloppet på 3 500 kronor tas bort vid behandling med partiell protes, att behandling med avtagbara proteser förs från avdelning B Protetik och tand- reglering i tandvårdstaxan till avdelning A Bastandvård samt att samma ersättningsbelopp skall gälla för alla åldrar. 
 Utgångspunkten för det nuvarande tandvårdsstödet inom tand- vårdsförsäkringen är att ett stöd skall lämnas till alla medborgare för den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och behålla en god tandhälsa och för att förhindra att större skador uppkommer i framtiden. De åtgärder som för alla vuxna ingår i den stöd- berättigade bastandvården är de åtgärder som återfinns i förordning om tandvårdstaxa (1998:1337) bilaga, avdelning A Bastandvård. Åtgärder för att restaurera ett bett med protetiska konstruktioner ingår inte i bastandvården. 
 För en person som är tandlös torde det mest basala vad gäller tandvårdande åtgärder vara att återställa tuggförmågan. Utred- ningen har angivit att stödet bl.a. bör inriktas på att minska kostnaderna för den enskilde för sådan tandvård som bidrar till att 
 71 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 SOU 2001:36 
  
 en person skall kunna äta, tugga och tala obehindrat samt bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor. 
 När karensbeloppet för behandling med hel protes (åtgärd 75 i tandvårdstaxan) och rebasering och/eller komplicerad lagning av protes (åtgärd 76) avskaffades den 1 januari 2001 innebar det en väsentlig reduktion av kostnaderna för den enskilde. Förändringen innebär också att dessa åtgärder i princip vad gäller tandvårds- ersättning likställs med bastandvård. 
 Utredningen anser att också personer i behov av partiella pro- teser bör få tillgång till samma förmån som den som införts för hela proteser. Utredningen föreslår därför att karensbeloppet av- skaffas även vid behandling med partiella proteser. Utredningen föreslår dessutom att behandling med avtagbara proteser förs från avdelning B Protetik och tandreglering i tandvårdstaxan till avdel- ning A Bastandvård. På så sätt blir karensbeloppet avskaffat utan att särskild föreskrift om detta behövs i tandvårdstaxan. Inom bastandvården finns inget karensbelopp. Eftersom behandling med avtagbara proteser ofta syftar till att tillgodose grundläggande behov framstår det inte heller som främmande att placera dessa åtgärder inom bastandvården. 
 Nya åtgärder inom bastandvården 
 De åtgärder som för alla vuxna föreslås bli tillförda bastandvården är de åtgärder som idag återfinns inom åtgärdsgrupp 7 Behandling med avtagbar protes i tandvårdstaxan, bilaga avdelning B Protetik och tandreglering. 
 Beskrivning av åtgärderna: 
 Åtgärd 70: Prefabricerade tänder, per styck, material 
 Åtgärd 71: Partiell protes, enkel, för temporärt bruk, en till tre tänder 
 Åtgärd 72: Partiell protes, enkel, för temporärt bruk, fyra eller fler tänder 
 Åtgärd 73: Partiell protes med gjutet skelett, klammerförankrad Åtgärd 74: Komplicerad partiell protes och alveolarbar- konstruktion eller protes med stöd av urtagskrona eller attachments 
 Åtgärd 75: Hel över- eller underkäksprotes, per käke 
 Åtgärd 76: Rebasering och/eller komplicerad lagning av protes Åtgärd 78: Tillsättning av lossnad protestand 
 72 
  
 SOU 2001:36 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 Åtgärd 79: Attachments, per styck, material 
 Förslag vad gäller åtgärd 77, Bettskena i hård akrylat, utförd på bettfysiologisk indikation, lämnas senare i betänkandet. 
 Tandvårdsersättningens storlek 
 Med hänsyn till den ekonomiska ram som står till förfogande före- slår utredningen att de tidigare fastställda grundbeloppen behålls vid överflyttning från avdelning B Protetik och tandreglering, till avdelning A Bastandvård i tandvårdstaxan. Grundbeloppen mot- svarar 60 procent av arvodena i den tidigare gällande tandvårds- taxan (1973:638). Samma ersättningsbelopp kommer att gälla för alla, dvs. ingen förhöjd ersättning i form av dubbelt grundbelopp kommer att utgå. 
 Utredningens förslag exemplifieras i bilaga 3. 
 Kostnader 
 Från och med den 1 januari 2001 anslogs 100 miljoner kronor för att förbättra stödet vid behandling med hel protes. Utredningen har uppskattat att kostnaderna väsentligt kommer att understiga det avsatta beloppet efter år 2001. Som underlag för beräkningarna har främst använts material från Riksförsäkringsverket. Dessutom har också landets folktandvårdsorganisationer och Praktikertjänst AB bidragit med underlag. 
 Med tillgång till detta beräkningsunderlag bedömer utredningen att även den ökade försäkringskostnaden för partiella proteser ryms inom de anslagna medlen för hela proteser från och med år 2002. Redan år 2001 torde emellertid ett ekonomiskt utrymme finnas inom det årliga anslaget om 100 miljoner kronor. 
 73 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 SOU 2001:36 
  
 5.2 
  
 Ökat stöd för bastandvård åt äldre 
  
 Utredningen föreslår att  
 alla som är 75 år och äldre får tand- vårdsersättning med dubbelt grundbelopp för samtliga bastand- vårdens åtgärder med undantag av de åtgärder som avser hel och partiell protes. 
 Utredningen har tidigare poängterat vikten av stöd till den var- dagliga tandvården. I ett långsiktigt perspektiv torde en sådan sats- ning vara av betydelse inte bara för den enskilde rent kostnads- och tandhälsomässigt utan också för samhällsekonomin genom lägre kostnader för tandvården. 
 Ett av de problem som utredningen vill försöka lösa är att äldre personer av kostnadsskäl avstår från regelbundna besök hos tand- vården. Det är väl omvittnat i studier över besöksfrekvens att denna är förhållandevis låg i åldersgrupperna från 75 år och däröver. Man kan förutsätta att det finns ett eftersatt vårdbehov, vilket i ett initialskede torde medföra att tandvårdskonsumtionen ökar. På längre sikt bör detta emellertid medföra att tandhälsan och vårdbehovet i denna åldersgrupp minskar och därmed vårdkonsumtionen. Av största betydelse är dock att patienter inte skall behöva komma så sent till behandling att skadorna hunnit bli irreparabla så att tänderna måste tas bort eller att omfattande reparationer med kronor, broar eller implantat behöver utföras. 
 Utredningen bedömer det vara av stor vikt att den vardagliga hälsobefrämjande tandvården inte åsidosätts. Förebyggande vård bör ha hög prioritet. Denna del av behandlingen bör till största delen kunna utföras av tandhygienister för att spara tandläkarre- surser till den reparativa vården. 
 Utredningen föreslår därför att personer från och med det år då de fyller 75 år skall få tandvårdsersättning med dubbelt grund- belopp för samtliga bastandvårdens åtgärder utom för avtagbar protetik, där endast ett grundbelopp finns enligt utredningens för- slag. Storleken på detta grundbelopp motsvarar vad som gäller för dubbelt grundbelopp för övriga åtgärder inom bastandvården. Anledningen till att åldersgränsen 75 år väljs är dels att utgifts- ramen är begränsad, dels att  
 75-årsåldern 
  är en brytpunkt när det gäller de äldres ekonomi. Förmånen bör av administrativa skäl införas från och med det kalenderår en person fyller 75 år och inte från den 75:e födelsedagen. Vid en eventuell utökning av den 
 74 
  
 SOU 2001:36 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 ekonomiska ramen anser utredningen det vara en högprioriterad fråga att sänka åldersgränsen för denna stödform. 
 Åtgärder som ingår i stödet för bastandvård med dubbelt grund- belopp för åldersgruppen 75 år och äldre 
 De åtgärder som för åldersgruppen 75 år och äldre föreslås ingå i stödet är samtliga de åtgärder som finns inom tandvårdstaxans åt- gärdsgrupper 1, 2, 3, 4 och 5 samt åtgärderna 91 och 93. Dessutom ingår de åtgärder som av utredningen i annat sammanhang föreslås bli överförda till bastandvården. 
 Tandvårdsersättningens storlek 
 Förslaget innebär att tandvårdsersättning utgår med dubbelt grundbelopp för bastandvårdens åtgärder med undantag av de åtgärder som avser hel och partiell protes där enbart grundbelopp förekommer. Förslaget innefattar även ersättning för undersökning, som idag inte ersätts av försäkringen för andra än  
 20–29-åringar, 
  med dubbelt grundbelopp. Ingen förhandsprövning behövs. 
 Utredningens förslag exemplifieras i bilaga 3. 
 Kostnader 
 Som tidigare nämnts föreligger stora svårigheter att med närmare precision uttala sig om framtida kostnader eftersom utredningen bedömer att det initialt kommer att bli en efterfrågeökning på bas- tandvård. Med utgångspunkt från tillgängligt beräkningsunderlag från Riksförsäkringsverket samt landets folktandvårdsorganisa- tioner och Praktikertjänst AB bedömer utredningen att merkost- naden för försäkringen under de första åren blir cirka 225 miljoner kronor per år. 
 75 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 SOU 2001:36 
  
 5.3 
  
 Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och implantat 
  
 Utredningen föreslår att  
 ett tak för höga behandlingskostnader skall införas för åldersgruppen 75 år och äldre vid behandling med kronor, broar och implantat. Kostnaden för fasta protetiska ersättningar, exklusive kostnaden för bastandvård och material, skall under en behandlingsomgång högst uppgå till 7 000 kronor. 
 Utredningen föreslår vidare att arvodena för protetiska åt- gärder, inom grupperna 6 och 8 i tandvårdstaxan, för den ifråga- varande patientgruppen prisregleras och att tandvårdsersätt- ningen sätts med utgångspunkt i folktandvårdens medelpris för respektive åtgärd. Regeringen skall på förslag från Landstings- förbundet och efter samråd med Riksförsäkringsverket och Sveriges Privattandläkarförening årligen fastställa ett högsta pris på de åtgärder som omfattas av prisregleringen. 
 Som tidigare poängterats anser utredningen att det ekonomiska stödet till tandvård också fortsättningsvis skall ha en tandhälso- inriktning. Dock får detta inte äventyra att dagens äldre, som av många skäl har ett sämre utgångsläge för att bibehålla ett gott tand- tillstånd, skall kunna få ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader så att de kan låta utföra den vård som erfordras. 
 Fasta protetiska ersättningar i form av kronor och broar är för den enskilde sällan en permanent livslång behandling utan kräver både uppföljning och ofta av olika orsaker omgörning. Många av dem som, när den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes år 1974, kunde ersätta förlorade tänder med omfattande fasta protetiska konstruktioner, befinner sig nu i situationen att tidigare utförda kronor och broar behöver göras om till en idag hög kostnad. 
 Om skadorna på befintliga tänder och konstruktioner är så om- fattande att de är irreparabla och behandling med implantat blir nödvändig blir behandlingskostnaderna mycket höga, ofta i stor- leksordningen 30 000 kronor eller mera. Implantat kan också vara den enda lösningen om en större del av käkbenet resorberats, vilket kan vara fallet om patienten sedan unga år haft en avtagbar protes eller om t.ex. en neurologisk skada gör att en person inte längre kan balansera och bära en hel protes. 
 76 
  
 SOU 2001:36 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 Äldre med omfattande omsorgsbehov erhåller uppsökande mun- hälsobedömning avgiftsfritt och nödvändig tandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, vilket för dem gör tandvården åtkomlig till en låg kostnad. För äldre utan stort behov av omsorg och service har tandvården däremot med nuvarande utformning av tandvårdsstödet generellt blivit dyrare jämfört med försäkringens utformning före år 1999. 
 Utredningen föreslår därför att ett tak skall införas från och med det år då man fyller 75 år vid behandling med kronor, broar och implantat. 
 Det skulle naturligtvis vara önskvärt att alla med höga behand- lingskostnader oavsett ålder skulle kunna komma i åtnjutande av det utökade stödet. Anledningen till att stödet inte föreslås gälla generellt är att kostnaderna då inte skulle rymmas inom den åter- stående tillgängliga kostnadsramen på 175 miljoner kronor. De tandvårdsresurser som idag finns i landet skulle heller inte räcka till för att tillgodose den ökade efterfrågan på tandvård som skulle uppkomma. 
 Vid valet av åldersgräns har utredningen dels beaktat den till- gängliga kostnadsramen, dels också tagit fasta på att det i första hand är åldersgruppen 75 år och äldre som har den lägsta besöks- frekvensen och att höga behandlingskostnader är vanliga i den aktuella åldersgruppen. Vidare bedömer utredningen att ifrågavar- ande åldersgrupp haft ett sämre utgångsläge än den yngre delen av befolkningen för att bibehålla en god tandhälsa. 
 Åtgärder som ingår i det nya stödet för åldersgruppen 75 år och äldre 
 De åtgärder som för åldersgruppen 75 år och äldre föreslås ingå i det nya stödet är de som idag återfinns inom åtgärdsgrupperna 6 och 8, behandling med fast protes respektive övriga behandlingar inom protetik i tandvårdstaxans bilaga avdelning B Protetik och tandreglering. 
 Beskrivning av åtgärderna: 
 Åtgärd 61: Guldinlägg, laboratorieframställt kompositinlägg och maskinframställt porslinsinlägg  
 (CAD-CAM), 
  flera ytor. Radikulärförankring vid overdenture 
 Åtgärd 62: Laboratorieframställt inlägg, flera ytor, eller krona Åtgärd 63: Gjuten pelare 
 77 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 SOU 2001:36 
  
 Åtgärd 64: Klinikframställd pelare Åtgärd 65: Hängande broled, per led 
 Åtgärd 66: Emaljretinerad konstruktion, per stöd Åtgärd 67: Fastsättning av lossnad krona 
 Åtgärd 68: Titankomponenter, material Åtgärd 81: Övriga behandlingar, per timme 
 Åtgärd 83: Rådgivning och diagnostik av till specialist remit- terad patient 
 Åtgärd 84: Operation avseende käkbensförankrade implantat, högst tre fixturer 
 Åtgärd 85: Operation avseende käkbensförankrade implantat, fler än tre fixturer 
 Åtgärd 86: Bro, underkäke Åtgärd 87: Bro, överkäke 
 Åtgärd 88: Tillägg per fixtur vid delimplantat där krona eller broled utförs i ädelmetall eller titan 
 Åtgärd 89: Overdenture vid implantat 
 Tandvårdsersättningens storlek 
 Utredningen föreslår att ett högkostnadskydd införs för fasta pro- tetiska åtgärder åt personer som är 75 år och äldre. Till fasta prote- tiska ersättningar räknas även åtgärd 89, overdenture vid implantat. 
 Förslaget innebär att tandvårdsersättningen skall uppgå till 100 procent av arvodet. Ersättning lämnas endast med den del av tandvårdsersättningen som under en behandlingsomgång över- stiger ett karensbelopp om 7 000 kronor. Det bör noteras att eventuell materialkostnad, liksom idag, tillkommer. 
 I samband med detta föreslås att arvodena för protetiska åtgärder inom grupperna 6 och 8 i tandvårdstaxan, för den ifrågavarande patientgruppen prisregleras. Utredningen anser inte att en fri prissättning kan kombineras med en hundraprocentig ersättning från tandvårdsförsäkringen. En sådan modell skulle verka kraftigt prishöjande och leda till okontrollerbara kostnads- ökningar för försäkringen. 
 Utredningen finner det rimligt att samma prisreglering skall gälla för de protetiska åtgärder inom grupperna 6 och 8 som utförs på patienter som är 75 år eller äldre och som i sin helhet skall betalas av landstingen sedan en patientavgift på högst 900 kronor per tolvmånadersperiod erlagts enligt den öppna hälso- och 
 78 
  
 SOU 2001:36 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 sjukvårdens regler. Detta gäller enligt 8 a § tandvårdslagen (1985:125) sådan nödvändig tandvård som utförs åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som är ett led i en sjukdoms- behandling. 
 Eftersom behandlingarna många gånger kan vara tekniskt kom- plicerade att utföra kan remiss till specialisttandläkare erfordras. En särskild fråga är hur stor tandvårdsersättningen skall vara för åtgärder som utförs av tandläkare med specialistkompetens. För närvarande är prissättningen fri även för tandläkare med specialist- kompetens. 
 Utredningen anser att när det gäller behandling hos specialist är det rimligt att ett högre arvode får uttas. Dock anser utredningen inte att behandlingen med kronor, broar och implantat för patienten skall bli dyrare än föreslaget tak på 7 000 kronor. Detta innebär att även arvodena för ifrågavarande åldersgrupp avseende behandling med kronor, broar och implantat hos specialist i oral protetik prisregleras liksom arvodena avseende kirurgisk behand- ling i samband med implantat hos specialist i oral kirurgi och parodontologi. 
 Riksförsäkringsverkets åldersindelade åtgärdsstatistik visar att omkring 15 procent av kronor, broar och implantat som utförs avser patienter som är 75 år eller äldre. Utredningen bedömer såle- des att en prisregleringen skulle komma att omfatta cirka 15 pro- cent av all fast protetik som utförs. 
 Årlig reglering av tandvårdsersättningen 
 Utredningen föreslår att tandvårdsersättningen sätts med utgångs- punkt i folktandvårdens i landet medelpris för respektive åtgärd enligt ovan med undantag för åtgärd 68, titankomponenter, mate- rial. 
 Utredningen föreslår vidare att regeringen årligen på hösten för det kommande året fastställer ett högsta pris och därmed den hög- sta tandvårdsersättning som skall gälla för de olika åtgärderna med utgångspunkt från folktandvårdens medelpriser på förslag från Landstingsförbundet och efter samråd med Riksförsäkringsverket och Sveriges Privattandläkarförening. 
 I bilaga 2 redovisas medelpriserna inom folktandvården i januari år 2001 för de åtgärder som föreslås bli prisreglerade för ålders- gruppen 75 år och äldre. 
 79 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 SOU 2001:36 
  
 Prisreglering av titankomponenter – åtgärd 68 
 Tandvårdsersättningen fastställs till kostnaden för det implantat- system som kan användas i flertalet fall enligt Socialstyrelsens uppfattning. Merkostnaden i de fall dyrare system används betalas av patienten som en materialkostnad inom åtgärd 68, Titankom- ponenter, material. 
 Utredningen föreslår att regeringen innan prisreglering genom- förs ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att dels närmare analysera marknaden avseende priser på certifierade implantatsystem, dels lämna förslag till tandvårdsersättning för det implantatsystem som kan användas i flertalet fall. 
 Vad som ej ingår i det förbättrade skyddet mot höga kostnader 
 Stödsystemet med ett tak på 7 000 kronor är ett tandvårdsstöd för patientgruppen 75 år och däröver och fungerar som ett skydd mot höga kostnader i de fall omfattande fasta protetiska åtgärder såsom kronor, broar och implantat behöver utföras. Stödet omfattar enbart kostnaden för fast protetik. Gjutmetaller/ädelmetaller betalas liksom idag av patienten. Dessutom tillkommer eventuell merkostnad för titankomponenter. 
 I de fall den sammanlagda kostnaden för fast protetik ej uppgår till 7 000 kronor lämnas tandvårdsersättning för protetiska åtgärder med det grundbelopp som anges för varje sådan åtgärd. Endast den del av den totala ersättningen som överstiger ett karensbelopp om 7 000 kronor betalas ut som tandvårdsersättning under en behand- lingsomgång. Bastandvård ingår ej i det förbättrade skyddet mot höga kostnader för fast protetik. 
 Utredningens förslag förtydligas och exemplifieras i bilaga 3. 
 Behandlingsomgång 
 Som en behandlingsomgång räknas enligt förordningen om tand- vårdstaxa (1998: 1337) en tidsperiod om högst ett år. 
 80 
  
 SOU 2001:36 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 Förhandsprövning och det förbättrade skyddet mot höga behandlingskostnader 
 Utredningen anser att behandlingsförslagen skall förhandsprövas hos försäkringskassan i samtliga fall där den sammanlagda tand- vårdsersättningen för fast protetik beräknas överstiga 7 000 kronor. Utredningen anser vidare att tandvårdsersättning för kronor, broar och implantat, materialkostnad exkluderad, skall utgå enbart för att återställa patientens förmåga att kunna äta, tugga och tala obehindrat samt för att bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor. 
 Utredningen utgår från att regeringen ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att utforma underlag till föreskrift i tandvårdstaxan som täcker utredningens förslag. 
 Kostnader 
 Flera undersökningar pekar mot att det finns ett tydligt samband mellan pris och efterfrågan. Studier framför allt från USA har visat att efterfrågan på och konsumtionen av tandvård stiger vid total, men även vid hög andel tredjepartsfinansiering av vården. Om resultaten är överförbara till svenska förhållanden med en ökning av tredjepartsfinansieringen till 100 procent för behandlingar där arvodet/tandvårdsersättningen överstiger 7 000 kronor skulle det innebära att statens utgifter för tandvårdsstödet ökar. Utredningen räknar med att så blir fallet åtminstone de närmaste åren efter en större avgiftsminskning för den enskilde, för att sedan stabiliseras på en nivå något högre än idag. Eftersom rapporter främst under de senaste åren pekar på låg besöksfrekvens hos aktuell åldersgrupp är det rimligt att anta att det finns ett ackumulerat vårdbehov som behöver bli tillgodosett. 
 Konsumtionen bestäms dock inte enbart av patientens egna preferenser. Tandläkaren har ett stort inflytande på patientens val av åtgärder. Utredningen förutsätter att genomförd behandling baseras på realistiska behandlingsförslag som långsiktigt kommer att ha stor betydelse för att patienten upp genom åren skall kunna bibehålla en god tandhälsa. Detta innebär också att protetiska konstruktioner heller inte nämnvärt skall försvåra för patienten att kunna upprätthålla en adekvat munhygien när finmotoriken och synen blir sämre. 
 81 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 SOU 2001:36 
  
 Eftersom förhandsprövning föreslås bli obligatorisk i samtliga fall där den sammanlagda tandvårdsersättningen för fast protetik beräknas överstiga 7 000 kronor bedömer utredningen inte risken för överkonsumtion av vård som oroväckande hög. Patienten skall utöver arvodet för den fasta protetiska terapin betala bl.a. kost- nader för material i form av ädelmetall/gjutmetall som ingår i konstruktionerna. Vidare ingår inte kostnaden för bastandvård i detta skydd mot höga behandlingskostnader. Det är osannolikt att en patient som har behov av en större protetisk rekonstruktion av bettet inte samtidigt har behov av bastandvård, åtminstone i form av förebyggande vård. Som utredningen tidigare påpekat finns sannolikt ett ackumulerat vårdbehov som behöver bli tillgodosett, vilket kommer att medföra en konsumtionsökning av fast protetik. På längre sikt bör dock bastandvården bidra till att behovet av omfattande fast protetik minskar. 
 Utredningen vill understryka att det föreligger stora svårigheter att med närmare precision uttala sig om framtida kostnader. Som underlag för beräkningar har främst använts material från Riksförsäkringsverket. Dessutom har landets folktandvårds- organisationer och Praktikertjänst AB bidragit med underlag. 
 Utredningen har beräknat merutgiften för försäkringen till cirka 150 miljoner kronor per år, varvid en viss konsumtionsökning medräknats. 
  
 5.4 
  
 Behandling med bettskena blir bastandvård 
  
 Utredningen föreslår att  
 bettskenor flyttas från tandvårds- taxans bilaga, avdelning B Protetik och tandreglering till avdelning A Bastandvård. 
 Bettskenor låg tidigare inom tandvårdstaxans avdelning B Protetik och tandreglering och flyttades av misstag inte till avdelning A Bastandvård när det nya tandvårdsstödet trädde i funktion den 1 januari 1999. 
 Bettskenor görs i smärtlindrande syfte och inte som protetisk ersättning för förlorade tänder. Utredningen anser att personer med smärta och funktionsstörning i käksystemet bör ha samma möjlighet att få sina besvär åtgärdade inom ramen för bastandvård som personer som drabbas av smärta t.ex. till följd av inflammation eller infektion i en tand. 
 82 
  
 SOU 2001:36 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 Utredningen föreslår därför att åtgärd 77, Bettskena i hård akrylat, utförd på bettfysiologisk indikation, flyttas till tandvårds- taxans avdelning A Bastandvård. Grundbeloppet sätts till halva det belopp som gäller idag för att det skall överensstämma med nivån på övriga grundbelopp inom bastandvården, dvs. 30 procent av arvodena i den tandvårdstaxa som gällde år 1998. 
 Förändringen beräknas medföra en kostnadsökning för försäk- ringen om 25 miljoner kronor per år. 
 Utredningens förslag exemplifieras i bilaga 3. 
 Statens merkostnader för försäkringen 
 Utredningens förslag samt den årliga merkostnaden för försäkringen framgår av tabellen. 
  
 Utredningens förslag 
  
 Merkostnad för försäkringen, 
  
 mkr per år 
  
 Samma regler för tandvårdsersättning för 
  
 100 
  
 partiella proteser som för hela proteser 
  
 Ökat stöd för bastandvård åt äldre 
  
 225 
  
 Högkostnadsskydd för äldre för kronor, 
  
 150 
  
 broar och implantat 
  
 Bettskena blir bastandvård 
  
 25 
  
 Summa 
  
 500 
  
 Anm.: Utredningen bedömer att även merkostnaden för försäkringen för partiella proteser ryms inom de avsatta medlen för hela proteser. 
  
 5.5 
  
 Genomförande 
  
 Riksdagen har efter förslag i den ekonomiska vårpropositionen år 2000 avsatt 200 miljoner kronor för år 2002 och ytterligare 300 miljoner kronor för år 2003 för att i första hand förbättra skyddet mot höga behandlingskostnader. Enligt förslag i budget- propositionen för år 2001 tidigarelades förbättringarna i tandvårds- stödet genom att 100 miljoner kronor av de medel som avsatts för år 2002 tillfördes redan år 2001 för att förbättra stödet vid behandling med hel protes från och med den 1 januari 2001. 
 Utredningen har föreslagit att samma regler skall gälla för tand- vårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser. 
 83 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 SOU 2001:36 
  
 Utredningen har bedömt att även den ökade försäkringskostnaden för partiella proteser från och med år 2002 ryms inom de anslagna medlen. Redan år 2001 torde emellertid ett ekonomiskt utrymme finnas inom det årliga anslaget om 100 miljoner kronor, vilka avsatts för att förbättra stödet vid behandling med hela proteser, för att kunna tidigarelägga stödet för behandling med partiella proteser. Utredningen föreslår därför att stödet för partiella proteser införs redan från och med den 1 juli 2001. 
 Vad gäller de övriga stödformerna har utredningen utgått från den sammanlagda ökade kostnadsramen om 400 miljoner kronor. Utredningen anser att de förbättringar avseende tandvårdsstödet med ökat stöd för bastandvård och ett högkostnadsskydd för kro- nor, broar och implantat för åldersgruppen 75 år och äldre är så nära sammanhängande med varandra att de bör införas vid samma tidpunkt. Även stödformen avseende bettskenor innehåller en för- bättring för ifrågavarande åldersgrupp. Utredningen föreslår därför att övriga stödformer införs vid ett och samma tillfälle. 
 Enligt direktiven finns från och med år 2003 hela den årligt dis- ponibla kostnadsramen om 400 miljoner kronor tillgänglig. Utred- ningen anser att ett tidigareläggande av övriga stödformer är önsk- värd och föreslår att dessa införs från och med den 1 juli 2002. 
  
 5.6 
  
 Administration 
  
 Ett visst förberedelsearbete som behövs för själva genomförandet kan hänföras till främst följande områden: 
  
 – 
  
 författningsarbete 
  
 – 
  
 information till allmänheten 
  
 – 
  
 information till vårdgivarna 
  
 – 
  
 administration 
  
 Författningsarbetet  
 består i att med utgångspunkt i de föreslagna lagändringarna och principerna i övrigt för ersättningssystemet omarbeta dels smärre delar i den nuvarande förordningen till tand- vårdstaxan, dels RFV:s föreskrifter för verkställighet av förordnin- gen liksom allmänna råd inom försäkringens område. 
  
 Information till allmänheten  
 behövs på flera nivåer, dels allmänt om förändringen i stort och de nya reglerna, dels särskilt till den aktuella åldersgruppen. 
 84 
  
 SOU 2001:36 
  
 Förslag till förbättringar 
  
 Dessutom behöver också utarbetas  
 information till vårdgivarna  
 och andra berörda organ, liksom  
 till berörda personalgrupper inom tandvården  
 men också till den personal som skall administrera de nya stödformerna. 
 En rad  
 administrativa förberedelser,  
 t.ex. utformning och föränd- ring av  
 ADB-baserade 
  rutiner, behövs också. Detta är uppgifter för såväl försäkringsadministrationen som för vårdgivarna. 
 85 
 6 Priset på tandvård 
  
 Utredningen föreslår att  
 regeringen noga följer utvecklingen av tandvårdens priser och ger Riksförsäkringsverket i uppdrag att i samråd med vårdgivarna analysera prisutvecklingen. Regeringen bör även ta upp diskussioner med Landstingsförbundet om landstingens ansvar för den framtida prisutvecklingen och även ge Konkurrensverket och Konsumentverket i uppdrag att följa prisutvecklingen på tandvården. Vidare föreslår utredningen att tandvårdslagen kompletteras så att det tydligt framgår att landstingsfullmäktige skall besluta om folktandvårdens priser och att besluten inte får delegeras till en nämnd eller styrelse. 
  
 6.1 
  
 Bakgrund 
  
 I direktiven anges att vårdgivarnas prishöjningar på tandvård efter det att den statliga prisregleringen slopades varit större än väntat och att prishöjningarna till viss del kan ha varit motiverade men att de fortsatta prishöjningarna är oroväckande. 
 Vidare berörs ett annat problem kring priserna på tandvård, som har uppkommit i samband med den tandvård för äldre och funktionshindrade som landstingen administrerar och för vilken patienten endast betalar avgift enligt de bestämmelser som gäller för besök i den öppna hälso- och sjukvården. Problemet består i att när patienten väljer en privat tandläkare, vilket han eller hon har rätt att göra, kan incitamenten för att hålla landstingens kostnader nere vara för svagt. 
 Utredningen har att analysera utvecklingen av priserna för tandvård. Om prisutvecklingen befinns oacceptabel, skall utred- ningen föreslå åtgärder för att komma till rätta med pris- utvecklingen. 
 Av regeringens proposition 1997/98:112 framgår: 
 87 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 Mot denna bakgrund anser regeringen liksom nästan samtliga remissinstanser att det finns goda skäl för att avskaffa den nuvarande prisregleringen. En sådan avreglering har varit efter- frågad av alla vårdgivarorganisationer samt av dentalbranschen i övrigt under många år. Det finns givetvis en risk för att denna av- reglering inledningsvis leder till en generell prishöjning. Regeringen har emellertid gjort den bedömningen att förutsättningarna för att nu avskaffa prisregleringen utan att en prishöjning sker är mycket goda. Denna bedömning grundas på flera faktorer. Det finns ett betydande överskott på tandläkare vilket bör innebära att konkurrensen om patienterna därmed blir stor. Samtidigt är efterfrågan på tandvård begränsad hos många personer till följd av små ekonomiska resurser. Vidare gäller att folktandvårdens priser kommer att sättas genom politiska beslut och bli allmänt kända och därmed få karaktären av riktpriser. Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Regeringen utgår därför från att folktandvårdens priser sätts med hänsyn till konkurrensen med privattandvården samt till kommunallagens krav på att verksamheten inte får drivas i vinstsyfte, men att priserna sätts på en sådan nivå att subventioner från andra verksamheter inom landstinget inte blir erforderliga. Det är också angeläget att för den händelse folktandvården har särskilda kostnader, t.ex. för lokalisering i glesbygd, dessa kostnader inte täcks av höjda patientavgifter utan att finansiering sker i särskild ordning av landstinget. Detta får dock inte skapa konkur- renssnedvridande effekter lokalt eller regionalt. Om, trots allt, avregleringen av prissättningen leder till oacceptabla prishöjningar på tandvård kommer regeringen inte att tveka om att återinföra prisregleringen. Regeringen utgår från att Konkurrensverket, Konsumentverket och Riksförsäkringsverket noga följer utveck- lingen av den slopade prisregleringen och fortlöpande informerar regeringen om effekterna härav. 
 I socialutskottets betänkande (1997/98:SoU25) med anledning av propositionen behandlades vissa konkurrensfrågor. Mot bak- grund av att det från olika håll gjorts gällande att vuxentandvården subventionerades med skattemedel till barn- och ungdomstand- vården förutsatte utskottet att regeringen snarast skulle ta initiativ till att frågan om särredovisning av olika verksamhetsgrenar inom folktandvården gavs en tillfredsställande lösning. Detta borde lämpligen ske i samverkan med Landstingsförbundet. När det gällde mervärdesskatten framhöll utskottet att landstingen själva 
 88 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
  
 hade möjlighet att rätta till den obalans som rådde mellan offentlig och privat tandvård. Utskottet ansåg att regeringen borde ta initiativ till att frågan löstes i alla landsting. 
  
 6.2 
  
 Riksförsäkringsverket 
  
 Riksförsäkringsverket har regeringens uppdrag att följa utveclingen av den nya tandvårdsförsäkringen. Verket har därför i två omgångar studerat alla landstings folktandvårdsorganisationers och privattandvårdens prislistor för att få en bild av den nya situationen. 
  
 I rapporten  
 Landstingens tandvårdstaxor från januari 1999 – en jämförelse  
 (RFV REDOVISAR 1999:3) konstateras att alla landsting höjt den genomsnittliga prisnivån i förhållande till tand- vårdsförsäkringens taxa år 1998. Några hade gjort samma procentuella höjningar på alla åtgärder medan de flesta hade varierat prisändringarna. Några landsting hade sänkt priset på vissa åtgärder. Den genomsnittliga prisökningen mellan 1998 och våren 1999 var enligt Riksförsäkringsverkets beräkningar 18 procent. 
  
 De åtgärder som höjts minst var undersökningar och en del förebyggande vård. Även för protetiska åtgärder och implantat hade höjningarna varit lägre än för andra åtgärder. De åtgärder som höjts mest var fyllningar och akutbesök. Även tanduttagningar och rotfyllningar var åtgärder där priserna höjts kraftigt inom vissa landsting. Flera av höjningarna var större än tandvårdsförsäk- ringens bidrag till betalning av åtgärderna. Vid vissa kombinationer av åtgärder, t.ex. då en person biter av en tand och behöver både rotfyllning och en eller ett par kronor, kunde patienten få högre kostnader än före reformen. 
 I rapporten redovisas ett antal ofta förekommande kombina- tioner av behandlingsåtgärder. I allmänhet hade, räknat på den genomsnittliga prisnivån, bastandvården trots prishöjningarna blivit billigare för patienterna till följd av den ändrade inriktningen på stödet. Protetiska åtgärder hade emellertid blivit dyrare. Detta var också i enlighet med intentionerna för reformen, som var att det ekonomiska stödet i ökad utsträckning skulle gå till bastand- vård och i minskad utsträckning till protetik. 
  
 I rapporten  
 Landstingens tandvårdstaxor den 1 maj 2000  
 (RFV REDOVISAR 2000:8) gjordes en undersökning av prisutveck- lingen från den 1 januari 1999. Resultatet var att alla landsting 
  
 89 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 utom ett hade höjt eller fattat beslut om höjning av sina priser för tandvård fram till den 1 juli 2000. Höjningarna översteg den allmänna prisutvecklingen. De skillnader mellan priserna för en och samma åtgärd som i den första undersökningen konstaterats mellan landstingen, hade i den andra undersökningen ökat. 
 Riksförsäkringsverket har också vid två tillfällen undersökt privattandvårdens priser. Resultatet av den första undersökningen återges i rapporten  
 Privattandvårdens tandvårdstaxor första halvåret 1999  
 (RFV REDOVISAR 1999:9). Samtliga vårdgivare ombads i mars 1999 att sända in sina prislistor. Bortfallet blev emellertid stort – i storstadsområdena kring hälften, i övriga områden mellan 0 och 20 procent. Huruvida de ej insända prislistorna avviker från de studerade, gick inte att bedöma. 
 En del privata vårdgivare hade gjort generella höjningar för samtliga åtgärder i förhållande till tandvårdsförsäkringens taxa år 1998, andra hade varierat höjningarna mellan åtgärderna. Inte så få hade följt landstingens taxehöjningar i de landsting där de var verksamma. I de kassaområden där landstingen hade höjt mer än andra landsting, hade de privata vårdgivarna också höjt mer än på andra håll. Landstingen förfaller således, enligt Riksförsäkrings- verkets uppfattning, att lokalt ha styrt prisbilden. 
 Resultatet av den andra undersökningen av privattandvårdens priser har ännu inte publicerats. 
 Riksförsäkringsverket har i en rapport till regeringen i mars år 2000 (RFV ANSER 2000:3) redovisat sina dittillsvarande samlade erfarenheter av det reformerade tandvårdsstödet. Utöver prisfrågan redovisades där statistik och analyser som beskriver tandvårds- konsumtionen samt vissa nya inslag i reformen såsom abonne- mangstandvården och de nya reglerna för anslutning till försäk- ringen samt vissa frågor kring implantat. Verket framför även vissa förslag till förändringar m.m. 
 Beträffande prisfrågan konstaterar Riksförsäkringsverket att det inte kunnat finna någon enhetlig linje för hur landstingen satt sina priser, trots att priserna inom folktandvården enligt kommunal- lagen högst får motsvara självkostnaden och att regeringen i propositionen (1997/98:112) som föregick reformen, utgick från att priserna inte heller skulle sättas så lågt att subventioner från andra verksamheter inom landstingen skulle bli erforderliga. RFV ställer frågan om självkostnaden för tandvård verkligen kunde skilja sig mellan olika landsting i så hög grad som landstingens prislistor indikerade och om detta är i enlighet med kommunal- 
 90 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
  
 lagens krav på att avgifter enbart får tas ut för att täcka självkostnader. RFV anser därför att regeringen bör initiera en analys av folktandvårdens prissättning utifrån detta perspektiv. 
 I regeringens regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Riks- försäkringsverket har verket fått i uppdrag att i samråd med utred- ningen analysera den kostnadsutvecklingen som blivit följden av de förändringar i tandvårdstaxan som genomförts fr.o.m. den 1 januari 2001. Uppdraget skall redovisas till regeringen senast den 1 oktober 2001. 
  
 6.3 
  
 Konkurrensverket 
  
 Konkurrensverket har i rapporten  
 Konkurrensen i Sverige under 90- talet – problem och förslag  
 (Konkurrensverkets rapportserie 2000:1) kortfattat berört konkurrensförhållandena inom tandvården. Verket drar bl.a. slutsatsen att subventioner till folktandvårdens vuxentandvård inverkar negativt på konkurrensneutraliteten mellan folktandvården och den tandvård som bedrivs av privatpraktiserande tandläkare. 
 Konkurrensverket har inte fått i uppdrag av regeringen att efter tandvårdsreformen följa utvecklingen inom tandvården. Verket har inte heller tagit något eget initiativ i frågan. 
  
 6.4 
  
 Konsumentverket 
  
 Sveriges Privattandläkarförening har en s.k. branschöverenskom- melse med Konsumentverket. Den gäller samtliga medlemmar och innehåller bl.a. regler för marknadsföring, prisinformation och avtal om tandvård. Överenskommelsen tydliggör bl.a. vad som anges i tandvårdslagen (1985:125), tandvårdsförordningen (1998:1338) och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa när det gäller relationen mellan vårdgivare och patient. 
 När det gäller information om priser och betalningsvillkor skall medlemmen bl.a. ha en prislista anslagen på en för patienterna väl synlig plats i mottagningen. Av prislistan skall framgå priset för olika åtgärder eller hur detta beräknas samt hur eventuell tand- vårdsersättning från försäkringskassan avräknas. Om material- kostnaden tillkommer skall detta anges på prislistan. 
 Innan en behandling påbörjas skall patienten få upplysning om den planerade vården och om kostnaden för denna. Medlemmen 
 91 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 skall lämna ett fast pris, om det inte föreligger särskilda svårigheter att bedöma behandlingens omfattning. 
 Regeringen har inte givit något uppdrag till Konsumentverket att följa prisutvecklingen inom tandvården. Verket har heller inte tagit något eget initiativ i frågan. 
  
 6.5 
  
 Landstingsförbundet 
  
 Landstingsförbundet har vid tre tillfällen undersökt priserna i folktandvården, den 1 januari 1999, 2000 och 2001. Resultaten har redovisats i tre rapporter, den senaste från januari år 2001. 
 Metoden har i stort sett varit densamma som den Riksför- säkringsverket tillämpat, men mätningarna har här skett vid samma tidpunkt varje år. Resultaten är i stort sett desamma som i verkets undersökningar. Prishöjningarna varierar mellan landstingen och prisskillnaderna för en och samma åtgärd kan vara stora mellan landstingen. Landstingen har valt olika strategier för prishöj- ningarna. I vissa landsting har åtgärderna i den statliga tandvårds- taxan från 1998 räknats upp med en ett enhetligt procenttal. Andra landsting har försökt värdera tidsåtgången för att utföra de olika åtgärderna och satt priserna efter denna. Många har velat lägga en folkhälsoprofil på sin prissättning genom att hålla nere priserna på undersökningar och förebyggande åtgärder och i gengäld ta ut ett högre pris för t.ex. fyllningar. Genom detta har man velat stimulera till regelbundna undersökningar och förebyggande vård för att förhindra att skador uppkommer. Vissa har också hållit nere priserna för personer som tidigare förlorat sina tänder och nu behöver avtagbara proteser. 
 I genomsnitt för hela landet har prishöjningarna inom folk- tandvården enligt Landstingsförbundet varit 15,3 procent år 1999, 5,8 procent år 2000 och 6,1 procent år 2001. 
 Landstingsförbundet har också studerat hur de höjda priserna påverkat patientens kostnader för tandvården efter det att tandvårdsförsäkringens stöd räknats bort. Förbundet har därvid använt samma kombination av vanliga behandlingsåtgärder som Riksförsäkringsverket. Nettoeffekten för patienterna år 2001 är att deras kostnader för bastandvården fortfarande i något fall är lägre än 1998 men att den i flertalet fall har ökat något. Protetiska åtgärder i form av kronor och broar, som utförs vid redan 
 92 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
  
 uppkomna skador, har blivit påtagligt dyrare jämfört med vad som gällde före tandvårdsreformen år 1999. 
 Landstingsförbundet framhåller i rapporterna att prishöjningarna varit nödvändiga för att tillföra folktandvården resurser bl.a. för att förbättra arbetsmiljön och förändra arbetsorganisationen. Belastningsskador är ett stort problem inom tandvården. Lönerna för framför allt tandläkare har ökat och ökar fortfarande kraftigt på grund av konkurrensen från utlandet om nyexaminerade tandläkare. Inom flertalet landsting får folktandvården inte längre tillgodoräkna sig återbetalningen från staten av den ingående mervärdesskatten. 
  
 6.6 
  
 Utredningen 
  
 Allmänt 
 När utredningen i fortsättningen använder uttrycket priser avses det arvode som vårdgivaren tar ut. Den kostnad som patienten har för vården – patientavgiften – är vad som återstår för patienten att betala sedan ersättningen från tandvårdsförsäkringen dragits från arvodet. 
 Priserna inom tandvården har höjts mer än vad som förväntades när prisregleringen släpptes. I ett första steg höjdes priserna inom folktandvården år 1999 med  
 15–18 
  procent. Skillnaderna mellan Landstingsförbundets och Riksförsäkringsverkets bedömningar av prisutvecklingen kan förklaras av att vägningarna av hur priserna på olika åtgärder påverkar den samlade prisbilden har skett på olika sätt. Den genomsnittliga prishöjningen har därefter uppgått till ca 6 procent år 2000 och år 2001. Under hela perioden  
 1999–2001 
  har den genomsnittliga prishöjningen inom folktandvården enligt Landstingsförbundet beräknats uppgå till 29,4 procent. Inom privattandvården har prishöjningarna varit något högre. 
 Innan prisregleringen togs bort antog man att ett betydande överskott på tandläkare skulle hålla priserna på en relativt låg nivå. Nu kan man konstatera att den fria arbetsmarknaden för tandläkare inom EES medfört en så stor utvandring att det snarare uppstått ett underskott på tandläkare. 
 Frågan om prishöjningarna varit motiverade har diskuterats inom utredningen. För att kunna svara på frågan hade det varit önskvärt att utredningen haft tid att göra egna undersökningar om t.ex. kostnaderna inom tandvården. Någon övergripande omkost- 
 93 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 nadsundersökning har inte gjorts under de senaste 15 åren. Utred- ningen har därför nödgats göra sina bedömningar på grundval av material, som vårdgivarorganisationerna tillhandahållit. Detta har inte varit framtaget på ett systematiskt sätt för att belysa omkostnadernas förändring i ett längre perspektiv. Materialet får därför mera betraktas som exempel, som kan belysa den ekonomiska situationen inom tandvården. 
 För det första har utredningen försökt bedöma om de högsta priser för tandvård som regeringen hade fastställt för år 1998, var tillräckliga för att vårdgivarna skulle kunna bedriva tandvård i väl anpassade lokaler, med modern utrustning, med välutbildad personal och under miljömässigt goda arbetsförhållanden. För det andra har utredningen sökt utröna om prishöjningarna efter år 1998 har lett till mera konkurrenskraftiga löner för i första hand tandläkare, förbättrad arbetsmiljö, ökade investeringar och ökad kompetensutveckling. 
 Priserna åren 1998 och 1999 
 Utgångspunkten för de jämförelser som gjorts när det gäller pris- utvecklingen efter tandvårdsreformens genomförande är de högsta tillåtna priser som enligt tandvårdstaxan gällde år 1998. Taxan fastställdes av regeringen i oktober år 1997 efter förslag från Riksförsäkringsverket. RFV hade som underlag för sitt förslag en kalkylmodell för kostnadsberäkningar, som ursprungligen grundades på en omkostnadsundersökning från år 1985. Uppräk- ningar skedde i stort sett årligen efter bedömningar av den allmänna pris- och löneutvecklingen samt med beaktande av de produktivitetsökningar, som kunnat förväntas. 
 Såväl Landstingsförbundet som Sveriges Privattandläkarförening hade i många sammanhang framfört att arvodesnivån var för låg och att den inte speglade de faktiska kostnaderna i verksamheten för löner, kompetensutveckling, arbetsmiljöförbättrande åtgärder, investeringar m.m. Riksförsäkringsverket delade inte denna uppfattning och i allmänhet inte heller regeringen som mestadels följde verkets förslag när de högsta tillåtna arvodena i tandvårds- taxan fastställdes. 
  
 I betänkandet  
 Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxentandvård  
 (SOU 1998:2) anges att det inte gick att helt klarlägga vilka konsekvenser som den gällande arvodesnivån fört 
  
 94 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
  
 med sig. Minskade investeringar, ökad arbetsintensitet med psykisk press på personalen och minskade satsningar på fortbildning och kompetensutveckling hade angetts vara följder av den minskade lönsamheten inom tandvården. Vidare angavs att flera folktandvårdsorganisationer öppet redovisade ett underskott inom den allmänna vuxentandvården. Detta hade inte kunnat kompenseras med ökad vårdproduktion, eftersom man tillämpade som verksamhetsidé att satsa på förebyggande vård och försöka minska den reparativa vården för att därigenom minska kostnaderna för de enskilda patienterna och tandvårds- försäkringen. En form av subvention bestod i att folktandvården genom det interkommunala ersättningssystemet för mervärdes- skatt fick tillbaka den ingående mervärdesskatt som betalats för inköpta varor och tjänster. I vissa fall var landstingens ersättning till folktandvården för barn- och ungdomstandvården generöst beräknad så att ett underskott i vuxentandvården kunde finansieras. 
 Tandvårdspersonalens psykosociala arbetsmiljö 
 I Socialstyrelsens rapport från december år 1999  
 Framtida kom- petensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården  
 behandlas bl.a. frågan om tandvårdspersonalens psykosociala arbetsmiljö. 
 I rapporten konstateras att tandvårdspersonalen är utsatt för vissa risker i yrkeslivet. Statisk belastning med risk för problem framför allt i nacke och skuldror, risk för stick- och skärskador, buller, kemiska risker, blodsmitta och vibrationer är några exempel på detta. 
 Ett antal olika undersökningar av tandvårdspersonalens arbets- miljö har genomförts inom flera landsting. Vissa av undersök- ningarna redovisas i rapporten. Resultaten tyder på att både den fysiska och den psykosociala arbetsmiljön inom tandvården i allmänhet upplevs som påfrestande. I och för sig upplevs arbets- situationen inom många yrken som påfrestande men det finns studier som tyder på att problemen är särskilt stora inom tand- vården. 
 Enligt Arbetarskyddsstyrelsen rapport  
 Arbetsskador i tandvården 1993  
 var den relativa arbetssjukdomsfrekvensen i näringsgren Tandvård för kvinnor 39 fall per 1 000 förvärvsarbetande med ett 
 95 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 genomsnitt på 19 för alla branscher och för män 40 fall per 1 000 förvärvsarbetande med ett genomsnitt på 17 för alla branscher. 
 I en akademisk avhandling av Bradley ( 
 Tandvård på ackord. En undersökning av den psykosociala arbetsmiljön inom tandvården. 
  
 Institutet för stressforskning, Stockholm, 1998) analyserades bl.a. ledningsstrategier inom olika yrkesområden. Slutsatsen var att den tillämpade ledningsstrategin inom folktandvården varit effektiv när det gällt att öka produktiviteten men att den lett till en proble- matisk arbetssituation för tandläkarna. Tandläkarna i folktand- vården rapporterade i högre utsträckning än andra akademiker i den offentliga sektorn en markant ökning i verksamhetens effektivitet. I den avslutande studien i avhandlingen analyserades sambanden mellan typ av arbete, kontrollsystem och arbetsvillkor. Akademikerna delades in i två grupper efter sin kunskapsbas, ting/data eller liv. För tandläkarna i folktandvården var balansen mellan ansträngning och belöning sämre än för yrkena inom sektorn liv som helhet. 
 Flyttning till utlandet 
 Statistiska Centralbyrån har uppgifter om in- och utflyttning bland tandläkare. Under åren  
 1991–1998 
  utflyttade totalt 979 tandläkare samtidigt som 406 flyttade till Sverige. Nettoförlusten uppgick således till 573 under de åtta åren. Omkring 600 svenska tandläkare är registrerade hos British Dental Council, hos vilket en årlig registrering är nödvändig för att få arbeta som tandläkare i Storbritannien. 
 Utflyttningen förefaller inte att ha upphört. År 1998 ansökte 53 svenska tandläkare om legitimation i Norge och år 1999 ansökte 29. 
 Hösten 1998 gjordes en enkätstudie riktad till svenska tandläkare med svensk legitimation bosatta i Storbritannien (Adl- Soltani, Murphy och Versali, M:  
 Framtidsplaner och arbetsförhållanden för svenska tandläkare i Storbritannien.  
 Karolinska institutet, Odontologiska fakulteten, 1998). Avsikten med undersökningen var bl.a. att få veta orsakerna till att man valt att arbeta utomlands, om man var nöjd med att arbeta i Storbritannien och vilka framtidsplaner man hade. Totalt sändes enkäten till 475 tandläkare varav 249 svar kom tillbaka. 
 96 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
  
 En av huvudorsakerna till att man valt att arbeta utomlands var arbetslöshet i Sverige för drygt 30 procent av dem med svensk bakgrund och för drygt 50 procent av dem med utländsk bakgrund. Under perioden som undersökningen avsåg, rådde förbud mot nyetablering av tandläkare inom tandvårds- försäkringen. Omkring 30 procent angav bättre inkomst som skäl, något fler med svensk bakgrund än med utländsk. 
 Högre lön, lägre skatter och högre status var en återkommande kommentar från de svarande. 
 Tandvårdspersonalens löneutveckling 
 Landstingsförbundet uppger att  
 70–75 
  procent av folktandvårdens kostnader hänför sig till löner. Omkring hälften av löne- kostnaderna hänför sig till tandläkarna. 
 SACO har lönestatistik för sina medlemsförbund där bl.a. löneutvecklingen framgår liksom jämförelser mellan förbunden. Snittlönen för tandläkare ökade med 19,0 procent mellan åren 1993 och 1998. För medlemsförbunden tillsammans var genomsnitts- ökningen under samma tid 15,0 procent. Endast under ett av åren var höjningen för tandläkarna lägre än genomsnittet. Medellönen för tandläkare var 26 148 kronor per månad år 1998. För SACO- grupperna som helhet var medellönen 22 843 kronor. Högst medellön hade läkarna, 34 501 kronor. 
 Landstingsförbundet har beräknat löneökningarna inom folk- tandvården under år 1999 till 6,5 procent och år 2000 till 4,7 procent, tillsammans 11,4 procent under perioden. De olika yrkeskategorierna har då vägts ihop. De största ökningarna har skett för tandläkarna, 7,1 procent år 1999 och 6,2 procent år 2000, tillsammans 13,8 procent för perioden. Landstingsförbundet bedömer att löneökningarna år 2001 kommer att vara i samma storleksordning som de närmast föregående åren. De höjda ingångslönerna som måste betalas till nyexaminerade tandläkare leder till nivåhöjningar inom hela tandläkarkollektivet. 
 97 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 Tandvårdspriser i övriga Norden 
 Jämförelser av priserna på tandvård i de nordiska länderna försvåras bl.a. dels av att det inte i alla länder finns nationellt giltiga prislistor, dels av att åtgärderna till sitt innehåll varierar mellan länderna, dels av att hänsyn också måste tas till levnadskostnader, skattesystem m.m. för att jämförelserna skall bli riktiga. Utred- ningen har dock samlat uppgifter från Danmark, Finland och Norge för att ge en viss uppfattning om vårdgivarnas priser och patienternas kostnader. 
 Danmark 
 Systemet för vuxentandvård administreras av amterna som via Amtrådsföreningen samarbetar med Dansk Tandlaegeførening. Vuxna personer erhåller sin tandvård huvudsakligen hos privat- praktiserande tandläkare. Avtagbar protetik utförs dock till stor del hos kliniska tandtekniker. De flesta vanliga tandbehandlingar berättigar till ersättningar men subventionsnivåerna varierar mellan olika typer av behandlingar. Ersättningssystemet omfattar under- sökning och diagnostik, förebyggande åtgärder, tandlossnings- behandling och rotbehandling. Tandreglering, kron- och broterapi, bettfysiologi samt behandling med avtagbara proteser står utanför systemet och patienten betalar hela behandlingskostnaden. 
 För den ersättningsberättigade tandvården finns en taxa som fastställs i förhandlingar mellan Amtrådsføreningen (Sygesikringens Forhandlindlingsudvalg) och Dansk Tand- laeførening. Förhandlingarna är mycket detaljerade och innefattar också en kalkyl av utfallet för tandläkarna. Det senaste avtalet är från juni år 1999. Den danska sjukförsäkringstaxan har en helt annan uppbyggnad än den svenska tandvårdstaxan varför direkta jämförelser är svåra att jämföra. Här skall dock några exempel nämnas. Priserna är uttryckta i svenska kronor. 
  
 Regelbunden diagnostisk undersökning 
  
 205 kr 
  
 Glasjonomerfyllning 
  
 408 kr 
  
 Tanduttagning, en tand 
  
 223 kr 
  
 I Danmark finns också kliniska tandtekniker som har rätt att utföra avtagbara proteser direkt på patient. Landsføreningen of 
 98 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
  
 Kliniske Tandtekniker ger ut en vägledning avseende de arvoden som medlemmar i föreningen bör debitera patienten. Några exempel från denna prislista återges i det följande. 
  
 Helprotes i över- och underkäke 
  
 9 414 kr 
  
 Hel över- eller underkäksprotes 
  
 5 049 kr 
  
 Omfattande reparation av protes 
  
 720 kr 
  
 Slutligen skall nämnas att det finns en överenskommelse mellan Dansk Tandlaegeførening och Köpenhamn kommun, Bellerup kommun och Odense kommun om arvoden som skall tillämpas när privattandläkare arbetar inom den kommunala omsorgstandvården. Denna rekommenderade taxa innehåller i första hand arvoden för avtagbara proteser. Några exempel återges här. 
  
 Partiell protes i akrylat, inklusive klamrar 
  
 3 578 kr 
  
 Partiell protes med gjutet skelett 
  
 7 453 kr 
  
 Hel över- eller underkäksprotes 
  
 6 665 kr 
  
 Finland 
 I Finland ges subventioner till tandvård åt personer födda 1956 eller senare. Taxesättningen är fri för privattandläkare. Ersätt- ningen baseras på en återbäringstaxa som inte justerats på många år. Folkpensionsanstalten ersätter 60 procent av denna taxa men eftersom prissättningen är fri, är subventionsgraden för närvarande ca 40 procent för dem som behandlas av privatpraktiserande tand- läkare. Ingen ersättning lämnas för tandreglering eller protetiska åtgärder. I den kommunala tandvården vid hälsocentralerna finns en centralt fastställd taxa, som är lägre än de priser som tillämpas inom privattandvården. Enligt uppgift täcker taxan ca 30 procent av kostnaderna för tandvården. Taxan i Finland avviker till sin uppbyggnad avsevärt gentemot den svenska. Som exempel debiteras besöksavgifter och särskilda avgifter för bedövning. Jämförelser är därför svåra att göra. Som exempel kan dock nämnas att en fyllning på tre eller flera ytor utförd under bedövning i Finland kostar 293 kronor jämfört med folktandvårdens medelpris 694 kronor. Med hänsyn till att taxan endast täcker ca 30 procent av kostnaden för att utföra fyllningen, skulle kostnaden kunna uppskattas till 977 kronor. 
 99 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 Norge 
 Över 90 procent av de vuxna i Norge får sin tandvård hos privat- praktiserande tandläkare utan subventioner med skattemedel. Tidigare fanns en vägledande tandvårdstaxa, som förhandlades fram mellan staten och den norska tandläkarföreningen. För år 1996 kunde ingen överenskommelse nås. Det norska socialdeparte- mentet fastställde då ensidigt en taxa, som gällde för den offentliga tandvården från och med år 1996. Taxan har sedan räknats upp flera gånger, senast per den 1 januari 2000. 
 På grund av olika konstruktioner av taxorna i Norge och Sverige är det svårt att göra direkta jämförelser. 
 I följande tabell lämnas några exempel med prisjämförelser. 
 Jämförelse mellan priser för viss tandvård i Norge och Sverige år 2000. Priserna angivna i svenska kronor. 
  
 Åtgärd 
  
 Pris i Norge* 
  
 Pris i Sverige** 
  
 Undersökning av akutpatient 
  
 746 kr/tim. 
  
 417 kr 
  
 Tanduttagning, en tand 
  
 266 kr 
  
 432 kr 
  
 Kompositfyllning, två ytor 
  
 544 kr 
  
 375 – 694 kr 
  
 Övriga tidsdebiterade åtgärder 
  
 879 kr/tim. 
  
 950 kr 
  
 Hel över- eller underkäksprotes 
  
 Ca 3 625 kr*** 
  
 3 658 kr 
  
 * 
  
 Socialdepartementets taxa för offentlig tandvård 
  
 ** 
  
 Folktandvårdens medelpriser 
  
 *** 
  
 Varierar med priset för det tandtekniska arbetet 
  
 Kompetensutvecklingen 
 Sveriges Tandläkarförbund/Svenska  
 Tandläkare-Sällskapet 
  är lan- dets största anordnare av efterutbildning för tandvårdspersonal. Årligen anordnas omkring 200 kurser med begränsat deltagarantal och den Odontologiska Riksstämman för det stora antalet del- tagare. 
 Ett mått på omfattningen av kompetensutvecklingen inom tandvården är antalet anmälningar till kurserna. I diagram 0 återges utvecklingen när det gäller antalet kursanmälningar. 
 100 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
  
 Antalet anmälningar till Sveriges Tandläkarförbunds kurser åren  
 1993–2000 
  
 8000 
  
 7000 
  
 6000 
  
 5000 
  
 4000 
  
 3000 
  
 2000 
  
 1000 
  
 0 
  
 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 
  
 År 1993 uppgick antalet anmälda till 6 146 för att därefter succes- sivt minska till ett lägsta antal 5 002 år 1997. År 1998 uppgick antalet anmälda till 5 141 för att därefter kraftigt öka till 6 272 år 1999 och 7 183 år 2000. 
 Samma trend har konstaterats när det gäller deltagandet i Odontologiska Riksstämmans vetenskapliga program. Deltagar- antalet var sjunkande under  
 1990-talet 
  fram till år 1998, då en ökning tog vid. 
 Praktikertjänst AB uppger att kursavgifterna för ansvarig tand- läkare och medarbetare ökade med 19 procent år 1998 och med 35 procent år 1999 jämfört med föregående år. Ökningen hänför sig nästan helt till en ökad volym. Kursavgifterna har under perio- den endast ökat marginellt. 
 Landstingsförbundet har gjort en begränsad undersökning om- fattande fyra landsting. I dessa hade resursinsatserna för kompetensutveckling mätt både som antal timmar och som direkta och indirekta kostnader ökat med det dubbla från åren  
 1997–1998 
  till år 2000. 
 Investeringarna 
 Landstingsförbundet har lämnat uppgifter om folktandvårdens investeringar under åren  
 1994–1999. 
  Uppgifterna redovisas i följande tabell. 
 101 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 Landstingens investeringar för tandvård åren  
 1990–1999. 
  1994 års prisnivå. 
  
 År 
  
 Miljoner kronor 
  
 1994 
  
 123 
  
 1995 
  
 149 
  
 1996 
  
 127 
  
 1997 
  
 96 
  
 1998 
  
 134 
  
 1999 
  
 190 
  
 Tabellen visar att investeringarna sjönk under åren  
 1995–1997 
  till ett lägsta värde år 1997. Under åren 1998 och 1999 ökade investeringarna åter. 
 Praktikertjänst AB uppger att investeringarna år 1998 ökade med 30 procent och år 1999 med 22 procent jämfört med föregående år. 
 Mervärdesskatten 
 För kommuner och landsting gäller särskilda regler enligt lag (1995:1518) om mervärdesskattekonton för kommuner och landsting. För reglering av dessas kostnader för viss mervärdes- skatt, gör varje kommun och landsting årligen en schablon- beräknad inbetalning till respektive mervärdesskattekonto hos Riksgäldskontoret. Kommuner och landsting har sedan rätt att från dessa konton få ersättning för ingående mervärdesskatt som betalts till leverantörer av varor och tjänster oavsett ändamålet med förvärvet. Detta innebär att landstinget även får ersättning för ingående mervärdesskatt för varor och tjänster som anskaffats för tandvård trots att någon mervärdesskatt inte skall tas ut på arvodet för tandvården. 
 Den ingående mervärdesskatten har uppskattats till  
 4–5 
  procent av de totala kostnaderna för vuxentandvården. 
 De olika regler för mervärdesskatt som gäller för offentlig och privat tandvård har lett till konkurrensfördelar för folktandvården. Som tidigare nämnts har riksdagen uttalat att denna obalans borde rättas till inom landstingen (1997/98:SoU25). Landstingsförbundet har uppgett att vid ingången av år 2001 hade detta skett inom alla 
 102 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
  
 landsting utom fem. Effekten av detta har blivit att folktandvården i sin prissättning nu i allmänhet har fått beakta de ökade kostnaderna till följd av att ersättningen från mervärdesskatte- kontot behålls centralt inom landstingen och inte längre tillfaller folktandvården. 
 Överväganden 
 Utredningen anser att det finns fog för uppfattningen att arvodesnivån 1998 var för låg och att den inte speglade de faktiska kostnaderna inom vuxentandvården. De högsta priser för tandvård, som regeringen hade fastställt för år 1998, var inte tillräckliga för att vårdgivarna långsiktigt skulle kunna bedriva tandvård i väl anpassade lokaler med modern utrustning, med välutbildad personal och under miljömässigt goda arbetsförhållanden. För detta talar bl.a. nedgången i investeringar under början av 1990- talet, de arbetsmiljöproblem som redovisats för tandvårds- personalen, den accelererande utflyttningen av tandläkare från landet under slutet av  
 1990-talet, 
  den minskande kompetens- utvecklingen och landstingens behov av tillskott av skattemedel för att kunna bedriva allmän vuxentandvård. Vid jämförelse med prisnivån på tandvård i övriga nordiska länder framstår den inte som hög i Sverige. 
 Den prishöjning på  
 15–18 
  procent, som skedde år 1999, när prisregleringen upphörde, var trots allt oväntat stor. Det kan finnas flera förklaringar till detta. En kan vara att tandvården var mera underfinansierad än vad som förmodades och att en ekonomisk upphämtning genom prishöjningar var nödvändig för att långsiktigt garantera tillgången på personal, vårdens kvalitet, en tillfredsställande arbetsmiljö m.m. En annan förklaring kan vara att landstingens bidrag till folktandvårdens vuxentandvård var större än förväntat, t.ex. genom tillämpningen av mervärdesskattereglerna eller olika former av subventioner och att dessa obalanser kunnat rättas till genom prisökningar inom vuxentandvården. En tredje förklaring kan vara att den priskonkurrens som förväntades uppstå till följd av ett tandläkaröverskott aldrig uppkom genom utflyttningen till andra länder. I stället kunde vårdgivarna höja sina priser och minska kraven på produktivitets- och effektivitets- ökningar. 
 103 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 Det fanns efter år 1998 enligt utredningens mening ett uppdämt behov av resurstillskott till tandvården. Även vid en fortsatt prisreglering efter år 1998 hade det varit nödvändigt att i en inte obetydlig utsträckning höja de högsta arvodena som fick tas ut för att på sikt inte äventyra tandvårdens tillgänglighet och kvalitet och för att inte snedvrida konkurrensen mellan offentlig och privat vård. 
 Utredningen anser att en prishöjning efter år 1998 var befogad, även om den blev oväntat stor inom såväl folktandvården som hos de privata vårdgivarna. 
 Folktandvårdens priser har blivit normerande för privattand- vården inom respektive landsting. Någon priskonkurrens på annat sätt mellan olika vårdgivare har inte uppstått t.ex. genom att ett stort antal tandläkare erbjudit sina tjänster på en marknad. Utredningen är tveksam till om det samband mellan tillgången på tandläkare och nivån på arvodena, som förutsattes i propositionen (1997/98:112) är så tydligt att man kan förvänta en prispress vid god tandläkartillgång. Det finns ingen internationell studie som visar att så är fallet. Någon möjlighet att pröva hypotesen i Sverige uppstod inte heller genom att tandläkarna i stor utsträckning valde att flytta utomlands i stället för att arbeta i Sverige. Däremot påverkar tillgången på tandläkare de löner som folktandvården måste betala för att kunna rekrytera och behålla tandläkare. 
 Prisutvecklingen från och med år 2000 
 Kostnadsutvecklingen 
 De genomsnittliga prishöjningarna inom folktandvården var 5,8 procent år 2000 och 6,1 procent år 2001 enligt uppgifter från Landstingsförbundet. Detta styrks av de undersökningar som Riksförsäkringsverket genomfört. 
 De största kostnaderna inom tandvården utgör lönerna och då i första hand tandläkarnas. Landstingsförbundet uppger att 70– 75 procent av omkostnaderna hänför sig till löner. Under år 1999 ökade lönerna totalt med 6,5 procent och år 2000 med 4,7 procent inom folktandvården. Tandläkarnas löner, som motsvarar omkring hälften av lönekostnaderna, ökade under dessa år med 7,1 respektive 6,2 procent. På grund av den svåra rekryterings- situationen bedömer Landstingsförbundet att löneökningarna för 
 104 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
  
 tandläkarna blir i samma storleksordning under år 2001 och att detta beaktats när detta års priser fastställts. 
 Konkurrensen från utlandet när det gäller tandläkare har inte minskat. Fortfarande flyttar en stor del av de nyexaminerade tandläkarna utomlands. De som stannar kvar i landet har allt högre löneanspråk, vilka folktandvården i många fall måste tillmötesgå för att fylla vakanserna. De högre ingångslönerna medför en press uppåt på lönerna även för de tidigare anställda. 
 Överväganden 
 Utredningen anser att det fanns skäl för prishöjningar även efter år 1999. De ökade lönekostnaderna, fortsatt avveckling av folktandvårdens fördelar av mervärdesskatten, ökade investeringar i utrustning, inte minst för informationsteknologi samt förbättring av arbetsmiljö och kompetensutveckling förklarar kostnads- ökningarna och prishöjningarna. Till viss del ser utredningen pris- höjningarna till den nuvarande nivån som en fortsatt återhämtning av den underfinansiering av tandvården som tidigare funnits enligt utredningens uppfattning. 
 Utredningen delar emellertid regeringens oro för framtiden. Som tidigare nämnts har det inte uppstått någon konkurrens inom tandvården med hjälp av priserna. Tandvården utgör inte en väl fungerande marknad med välinformerade patienter/kunder som skapar konkurrens mellan vårdgivare/leverantörer. Patienternas ställning är svag och få vill eller vågar ifrågasätta vårdgivarnas kostnadsförslag. En stark företrädare för kunderna behövs för att granska och sprida information om vårdgivarnas priser. En sådan skulle också kunna bilda opinion för att patienterna skall bli mera prismedvetna och ifrågasätta och diskutera kostnadsförslagen. På så sätt skulle kundrollen förstärkas och en priskonkurrens uppstå mellan vårdgivarna. 
 De faktorer som i dag verkar återhållande på priserna är främst patienternas förmåga och vilja att betala för tandvård samt den politiska ambitionen inom landstingen att ställa krav på fortsatta produktivitets- och effektivitetsförbättringar inom folktandvården. Det är också av stor betydelse att landstingen inte utnyttjar möjligheterna att höja priserna inom vuxentandvården för att minska sina bidrag till sådan tandvård som skall finansieras med landstingsmedel, t.ex. barn- och ungdomstandvård. Enligt vad 
 105 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 utredningen erfarit har inom flera landsting inte bidragen till barn- och ungdomstandvården höjts i samma utsträckning som priserna inom vuxentandvården. Löneökningar och ökade kostnader för investeringar, arbetsmiljö m.m. bör ha effekt på dessa bidrag likväl som på priserna inom vuxentandvården även om den förbättrade tandhälsan hos barn och ungdomar medfört att fortsatta rationaliseringar har kunnat göras inom denna vård. 
 Utredningen kan inte bedöma om och när det finns förutsätt- ningar för en dämpad prisökningstakt inom tandvården till vad som gäller för jämförbara tjänster i landet. De drygt två år som gått sedan prisregleringen avskaffades är för kort tid för att ge underslag för en sådan bedömning. 
 Regeringen föreslås noga följa utvecklingen av tandvårdens priser genom uppdrag till Riksförsäkringsverket att i samråd med vårdgivarna analysera prisutvecklingen. Regeringens tidigare uttryckta intention att även Konkurrensverket och Konsument- verket skall följa prisutvecklingen bör ta sig uttryck i konkreta uppdrag även åt dessa verk. Regeringen föreslås också ta upp diskussioner med Landstingsförbundet om landstingens ansvar för att prishöjningarna i framtiden inte blir högre än vad som är absolut nödvändigt för en god utveckling av tandvården. Folktand- vårdens andel av den totala vuxentandvården i landet kan upp- skattas till  
 30–35 
  procent när det gäller allmäntandvård. För specialisttandvård är andelen högre. Genom att landstingens prissättning är normerande även för privattandvården, har de ett större ansvar för befolkningens tandvårdskostnader än vad som motsvaras av folktandvårdens andel av vuxentandvården. 
 Landstingen får å andra sidan inte subventionera vuxen- tandvården. I så fall kan det uppstå en snedvriden konkurrens gentemot de privata vårdgivarna. Historiskt sett har detta emeller- tid varit nödvändigt med hänsyn till att den statligt reglerade tandvårdstaxan inte gav täckning för de kostnader som landstingen hade för att bedriva vuxentandvård. Enligt uppgift från Landstings- förbundet pågår en utveckling mot att tydligare definiera och avgränsa folktandvårdens olika uppdrag och verksamheter. Vidare planeras ett arbete tillsammans med landstingen med att beräkna kostnaderna för folktandvårdens olika verksamheter. Genom detta bör socialutskottets önskemål om särskiljande av kostnaderna för olika verksamheter inom folktandvården kunna bli uppfyllt. 
 I de fall landstinget önskar få en viss verksamhet utförd, bör det ges en särskild ersättning till denna enbart om den inte är 
 106 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
  
 konkurrensutsatt och inte skall finansieras med avgifter och försäkringsersättningar. Ett exempel på en uppgift som måste finansieras med en sådan särskild ersättning är att tillhandahålla tandvård i glesbygd där patientunderlaget är för litet för att tandvården skall kunna bedrivas på samma rationella sätt och till samma kostnader som på mera tättbefolkade orter och där det inte finns tillgång till någon privatpraktiserande tandläkare. Ett annat exempel på ökade kostnader, som kan finansieras med bidrag, är vad som är förenat med handikappanpassning av utrustning och lokaler för att möjliggöra mottagandet av rörelsehindrade och i vissa fall sängbundna patienter. 
 Tydliggörandet av folktandvårdens olika uppgifter och sär- skiljandet av vad som skall finansieras med särskild ersättning respektive med avgifter och externa ersättningar har kommit olika långt i landstingen. Enligt Landstingsförbundet tenderar denna utveckling att ha kommit längst i de landsting som har de högsta priserna på tandvård. Sannolikt kommer priserna inom de landsting som nu har de lägsta priserna att successivt öka i takt med att arbetet med att definiera och prissätta olika uppdrag och verksamheter fortgår. Uppdelningen i beställar- och utförar- organisationer bidrar till detta. 
 Landstingens prissättning 
 Kommunallagen 
 Riksförsäkringsverket har ställt frågan om självkostnaden för tandvård verkligen kan skilja sig mellan olika landsting i så hög grad som landstingens prislistor indikerar. Verket ifrågasätter om kommunallagens krav på självkostnad följs. RFV anser därför att regeringen bör initiera en analys av folktandvårdens prissättning utifrån detta perspektiv. 
 Kommunallagen (1991:900) anger att fullmäktige beslutar i ärenden av principiell beskaffenhet eller annars i ärenden av större vikt för kommunen eller landstinget, främst bl.a. budget, skatt och andra viktiga frågor (3 kap. 9 § första stycket 2). Fullmäktige får uppdra åt en nämnd att i fullmäktiges ställe besluta i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Ärende som avses i 3 kap. 9 § första stycket eller som enligt lag eller annan författning skall avgöras av fullmäktige får dock inte delegeras till nämnderna. 
 107 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 I förarbetena till kommunallagen (prop. 1990/91:117) anges detta ge uttryck för fullmäktiges finansmakt och att det i uttrycket andra viktiga frågor ligger ett allmänt krav på att fullmäktige skall besluta i sådana ärenden som, liksom budgeten och skatten, har avgörande betydelse för den kommunala ekonomin. I propositionen anges vidare att det t.ex. kan handla om graden av avgiftsfinansiering och viktiga beslut om förmögenhetstillgångar. Beslut om taxor är ett annat exempel på en finansiell åtgärd som regelmässigt har sådan kommunalekonomisk betydelse. 
 Enligt 8 kap. 3 c § kommunallagen får kommun och landsting inte ta ut högre avgifter än som svarar mot kostnaden för de tjänster eller nyttigheter som kommunen eller landstinget till- handahåller. Avgifterna får inte bestämmas till sådana belopp att de tillför kommunen eller landstinget en vinst. 
 Huvudregeln är att med självkostnaden avses inte kostnaden för den enskilda prestationen, såvida inte en sådan självkostnads- beräkning är föreskriven i författning, utan de sammanlagda kostnaderna för hela den avgiftsupptagande verksamheten eller rörelsen. 
 Tandvårdslagen 
 Landstingsförbundet har i en skrivelse den 11 december 1998 till Socialdepartementet hemställt om en ändring i tandvårdslagen angående formerna för beslut i landstingen om folktandvårdens priser. Den formella beslutsprocessen för prissättning av tjänster skiljer sig mellan privat och kommunal verksamhet. För landstingens verksamhet gäller att beslut om prissättning på tjänster enligt Landstingsförbundets uppfattning måste fastställas av landstingsfullmäktige. Folktandvårdens konkurrenter får därför kännedom om vilka priser som kan komma att gälla inom ett landsting relativt långt innan dessa kan tillämpas. Landstings- förbundet anser därför att det i tandvårdslagen skall införas en regel med innebörd att den nämnd som fullmäktige bestämmer, får fastställa priserna på tandvård. Avsikten är att besluten skall kunna fattas av ett organ på en lägre politisk nivå än fullmäktige så att beslutsprocessen blir snabbare. 
 Av 15 a § tandvårdslagen (1985:125) framgår att för tandvård som anges i 7 § 2 och 3 får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstinget bestämmer, om inte något annat är 
 108 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
  
 särskilt föreskrivet. I 7 § 2 anges specialisttandvård för vuxna och i 3 övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig. I 4 § regleras den ersättning som en vårdgivare får ta ut av patienten. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständlig- heterna i övrigt. Paragrafen har utformats för att ge ett skydd för patienten mot att vårdgivaren begär ett oskäligt högt pris för behandlingen. 
 Utredningen har genomfört en enkät till landets folktandvårds- organisationer för att få klarlagt vilken instans inom landstinget som fattar beslut om den allmänna nivån på priserna samt om priserna på enskilda åtgärder. 
 I tio landsting beslutar fullmäktige om såväl nivån som om priset på åtgärder. I ytterligare fyra beslutar fullmäktige om den allmänna nivån medan landstingsstyrelsen eller en produktionsstyrelse beslutar om den detaljerade taxan. I fyra landsting beslutar landstingsstyrelsen om såväl den allmänna nivån som om priserna på enskilda åtgärder. I tre landsting bestämmer en produktions- styrelse eller folktandvårdschefen såväl den allmänna prisnivån som priserna på de olika åtgärderna. 
 Överväganden 
 Den kommunala självkostnadsprincipen lämnar stort tolknings- utrymme. Enligt utredningens mening hindrar inte självkostnads- principen att landstinget bestämmer avgiften så att den i ett visst fall överstiger självkostnaden för en speciell åtgärd och att den i ett annat fall understiger självkostnaden för denna åtgärd. 
 Ur konkurrenshänseende kan landstinget däremot inte ta ut avgifter som understiger självkostnaden väsentligt för åtgärder som efterfrågas av många, men ta ut höga avgifter, som överstiger självkostnaden väsentligt, för åtgärder som inte efterfrågas ofta. 
 Utredningen delar Landstingsförbundets uppfattning att, med att vårdavgifter får tas ut enligt de grunder som landstinget bestämmer, avses att det är landstingsfullmäktige som beslutar. Inom flera landsting har fullmäktige emellertid delegerat beslut om folktandvårdens priser till nämnd eller styrelse, i tre landsting till produktionsorganisationen själv. 
 Landstingen har ett avgörande inflytande på tandvårdsprisernas utveckling. Detta gäller inte enbart inom den i egen regi drivna 
 109 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 folktandvården utan för all tandvård i landet. Riksförsäkrings- verket har visat att privattandvården följer priserna inom respektive landstingsområde. 
 Utredningen anser det vara viktigt att frågan om såväl den allmänna prisnivån inom folktandvården som om priserna på enskilda åtgärder bestäms av fullmäktige och inte av någon nämnd. 
 Den genomlysning av prisfrågan och den öppna debatt som sker vid fullmäktiges möten är det enda tillfälle då patienternas/ konsumenternas intressen vägs mot producenternas. Landstings- fullmäktige har visserligen dubbla roller som företrädare för såväl allmänintressena som för producenterna inom den i egen regi drivna folktandvården, men den rollen är inte unik när det gäller tandvården. Allmänhetens krav på låga tandvårdspriser och krav på rationell drift inom den offentliga tandvården kan av fullmäktige vägas mot folktandvårdens önskemål om intäktsökningar. 
 Utredningen anser att tandvårdslagen (1985:125) bör kom- pletteras så att det tydligt framgår att landstingsfullmäktige skall besluta om avgifterna för tandvård och att besluten inte får delegeras till en nämnd eller styrelse. Så som konkurrensen inom tandvården utvecklats, anser utredningen inte att det finns skäl för regeringen att tillmötesgå Landstingsförbundets önskan om en tydligt uttalad rätt för fullmäktige att delegera besluten till en nämnd. Allmänintresset av att tandvårdens priser inte blir onödigt höga väger över. 
 En inte obetydlig del av den tandvård för vuxna som bedrivs av folktandvården skall dessutom betalas av landstinget. Detta gäller främst tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Om en producentorganisation inom landstinget sätter sina egna priser på denna tandvård utan inflytande av fullmäktige, torde detta ha sådan kommunal- ekonomisk betydelse att det strider mot kommunallagen. 
 Landstingens kostnader för privattandvård 
 I direktiven tas upp ett problem som rör priserna på tandvård i samband med nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Vårdgivarens prissättning är fri och patienten betalar endast patientavgift enligt den öppna hälso- och sjukvårdens regler. Landstingen ersätter vårdgivaren med resterande del av arvodet. 
 110 
  
 SOU 2001:36 
  
 Priset på tandvård 
  
 Patienten har rätt att välja tandläkare inom folktandvården eller inom den privata vården. Om en patient väljer en privat tandläkare, kan incitamenten för denna att begränsa kostnaderna för tandvården vara svaga, vilket kan leda till ökade kostnader för landstinget. 
 För att få en uppfattning om storleken på problemet har utredningen genomfört en enkät till de organisationer inom landstingen som administrerar tandvårdsstödet åt vuxna. Följande frågor ställdes: 
  
 1. 
  
 Hur stor andel av de totala ersättningarna utbetalas till privata vårdgivare? 
  
 2. 
  
 Hur är privattandvårdens arvodesnivå i förhållande till folk- tandvårdens? 
  
 3. 
  
 Hur ofta har utbetalning av arvode vägrats med hänvisning till att det bedömts som oskäligt? 
  
 4. 
  
 Har landstinget blivit stämt av en privat vårdgivare för vägran att betala begärt arvode? 
  
 Svar har inkommit från 19 landsting. Av enkätsvaren framgår att som ett genomsnitt för hela landet har 24 procent av ersättningen för nödvändig tandvård och 40 procent för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling utbetalats till de privata vårdgivarna och de resterande delarna till folktandvården. 
 Prisnivån för nödvändig tandvård uppskattades vara lika för privattandvård och folktandvård i åtta landsting, tio procent högre för privattandvård i sju, 15 procent högre i tre och tjugo procent högre i ett landsting. Flera landsting uppgav att de träffat överens- kommelse med privattandvården i länet om att tillämpa samma priser som folktandvården. 
 På frågan om hur ofta en utbetalning vägrats till en privat vård- givare svarade ett landsting varje dag, två varje vecka, tre varje månad, ett några gånger per år och fem svarade vid enstaka tillfälle. Sex landsting svarade att de aldrig vägrat en utbetalning till en privat vårdgivare på grund av att priserna ansetts oskäligt höga. 
 Inget landsting hade blivit stämt för att ha vägrat betala ut ett arvode som landstinget ansåg oskäligt. 
 111 
  
 Priset på tandvård 
  
 SOU 2001:36 
  
 Överväganden 
 Det kan ifrågasättas om det är rimligt att ett landsting betalar mer för att få tandvård utförd av privata vårdgivare än vad det kostar att utföra vården i egen regi. Den i tandvårdslagen fastställda friheten för en patient att välja en offentlig eller privat vårdgivare samt rätten för en vårdgivare att själv bestämma sina priser, leder emellertid i vissa fall till högre kostnader för landstinget. 
 Utredningen anser emellertid inte att privattandvårdens priser för nödvändig tandvård och tandvård som ett led i en sjukdoms- behandling generellt skiljer sig från folktandvårdens i så stor utsträckning att en prisreglering enbart av det skälet bör införas. 
 Utredningen har emellertid framlagt förslag om införande av ett högkostnadsskydd för protetiska åtgärder åt personer som är 75 år och äldre. Förslaget innebär att tandvårdsersättningen skall uppgå till 100 procent av arvodet sedan 7 000 kronor betalats som patientavgift. I samband med detta föreslås att arvodena på fasta protetiska åtgärder för den ifrågavarande patientgruppen pris- regleras. 
 I kapitel 5 har utredningen förslagit att en prisreglering inom tandvårdsförsäkringen skall införas för vissa åtgärder när de utförs på personer som är 75 år eller äldre. Utredningen finner det rimligt att samma prisreglering skall gälla när patienter som är 75 år eller äldre betalar avgift till landstinget enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler, dvs. högst 900 kronor under en tolv- månadersperiod. Detta gäller sådan nödvändig tandvård som utförs åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. 
 I de landsting där prisskillnaderna mellan folktandvården och de privata vårdgivarna är störst bör, när det gäller arvodena för övriga åtgärder som utförs inom ramen för den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, landstinget i första hand pröva att träffa frivillig överenskommelse med den lokala privattandläkar- föreningen avseende prisnivån. 
 112 
 7 Kostnadsutveckling 
 Utredningen har även i uppdrag att göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen i tandvården i ett femårigt perspektiv. Utredningen har inte tillgång till annat underlag för att bedöma den framtida kostnadsutvecklingen än Landstings- förbundet och Riksförsäkringsverket. Utredningen finner inte heller skäl att bedöma kostnadsutvecklingen på annat sätt än vad förbundet och verket gjort. 
  
 7.1 
  
 Bakgrund 
  
 Historiskt sett har försäkringsutgifterna för tandvården vid flera tillfällen överstigit det tilldelade anslaget. Under år 1999 understeg dock kostnaderna för tandvården de tilldelade medlen. Orsaken till detta kan ha varit att det reformerade tandvårdsstödet infördes från den 1 januari 1999, vilket innebar att konsumtionen av viss tandvård, där förmånerna skulle komma att försämras, tidigare- lades till år 1998. Ett annat skäl till att kostnaderna för år 1999 understeg de förväntade var att redovisningsreglerna för folktand- vården gentemot försäkringskassan ändrades med kort varsel inför år 1999. Detta medförde att folktandvården under år 1999 i en del landsting inte kunde anpassa sina datasystem så att tandvårds- räkningar avseende vård under år 1999 kunde insändas till försäkringskassan detta år. 
 I direktiven till utredningen anges att mot de osäkra prognoserna och de planerade reformerna inom tandvården, skall utredningen göra en bedömning av den framtida kostnads- utvecklingen i tandvården. Utredningen skall ha ett femårigt perspektiv. 
 Det statliga anslaget för tandvård finns i dag inom Utgifts- område 9: Hälsovård, sjukvård och social omsorg, 13:1 Sjukvårds- 
 113 
  
 Kostnadsutveckling 
  
 SOU 2001:36 
  
 förmåner m.m., Anslagsposterna 1 och 2, Ersättningar till sjuk- vårdshuvudmännen respektive Tandvårdsersättning. Från och med år 2002 skall anslaget för den tandvård som landstingen ansvarar för överflyttas till Utgiftsområde 25: Allmänna bidrag till kommu- ner, 91:1 generellt statsbidrag till kommuner och landsting. 
  
 7.2 
  
 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen 
  
 Anslagsposten bekostar bl.a. den vuxentandvård som landstingen ansvarar för enligt tandvårdslagen (1985:125), dvs. enligt 8 a § upp- sökande verksamhet åt boende på sjukhem m.m. nödvändig tand- vård åt dessa samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Ersättningen utbetalas av Riksförsäkringsverket till landstingen med 405 miljoner kronor per år under åren  
 1999–2001 
  enligt en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet från november år 1998. Den totala kostnaden för landstingen beräknades till 485 miljoner kronor per år, Men av dessa förväntades landstingen själva finansiera 80 miljoner kronor med ökade intäkter för vissa oralkirurgiska behandlingar, som inte längre skulle betalas med patientavgifter som för öppen hälso- och sjukvård utan med avgifter och ersättningar inom tandvårdsförsäkringens ram. 
 Enligt överenskommelsen skall ersättningen fr.o.m. år 2002 inte lämnas genom Riksförsäkringsverket utan ingå i det generella statsbidraget till landstingen. Detta innebär att kostnaden då inte längre kommer att belasta anslaget 13.1 Sjukvårdsförmåner m.m. Om landstingens användning av medlen över- eller understiger den utbetalda ersättningen, är staten och Landstingsförbundet överens om att den uppkomna sammanlagda mellanskillnaden efter de tre första åren skall slutregleras via budgetpropositionen för år 2003. En överenskommelse om detta skall träffas mellan parterna före den 1 juli 2002. 
 Landstingsförbundet skall årligen senast den 1 april efter respek- tive år lämna en redovisning till regeringen om hur medlen ut- nyttjats för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård åt dem som har rätt att bli uppsökta samt sådan tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. En första redo- visning avseende år 1999 har överlämnats till regeringen i mars år 2000. I mars år 2001 överlämnades redovisningen för verk- 
 114 
  
 SOU 2001:36 
  
 Kostnadsutveckling 
  
 samheten år 2000 tillsammans med en prognos över kostnaderna för åren  
 2001–2004. 
  
 I följande tabell redovisas kostnaderna för landstingen åren 1999 och 2000 samt prognoserna. 
 Landstingens kostnader åren 1999 och 2000 samt prognoser för åren  
 2001–2004. 
  Miljoner kronor. 
  
 År 
  
 Uppsökande + 
  
 Tandvård som 
  
 Administration 
  
 Summa 
  
 Nödvändig 
  
 led i sjukdoms- 
  
 inkl. hjälpmedel 
  
 tandvård 
  
 behandling 
  
 1999 
  
 124 
  
 43 
  
 26 
  
 193 
  
 2000 
  
 279 
  
 124 
  
 30 
  
 433 
  
 2001 
  
 373 
  
 146 
  
 32 
  
 551 
  
 2002 
  
 466 
  
 170 
  
 34 
  
 670 
  
 2003 
  
 710 
  
 2004 
  
 753 
  
 Kostnaderna år 1999 för landstingen uppgick till 193 miljoner kronor och för år 2000 till 433 miljoner kronor. Kostnaderna skall jämföras med de beräknade årliga kostnaderna om 485 miljoner kronor. Landstingsförbundet förklarar det förhållandevis låga ut- fallet under de två första åren efter tandvårdsreformens genom- förande med att alla verksamheter ännu inte kunnat komma igång i full skala, att vissa kostnader för tandvård som var ett led i en sjukdomsbehandling betalades av försäkringskassorna under det första halvåret 1999, att den utförda vården inte blir redovisad förr- än behandlingsomgångarna är slutförda samt att folktandvårdens redovisningssystem ännu inte blivit utbyggda i alla landsting. 
 När det gäller de följande åren 2001 och 2002 bedömer Lands- tingsförbundet att kostnaderna kommer att öka. 
 Den uppsökande verksamheten åt boende på sjukhem m.m. beräknas öka i omfattning så att 60 procent av de ca 200 000 personer som är berättigade till den, kommer att utnyttja förmånen från och med år 2001, då verksamheten beräknas vara i full funktion. Alla berättigade vill eller behöver inte bli uppsökta varje år. Kostnaderna per uppsökt beräknas öka från 763 kronor år 2000 till 775 kronor år 2001 till 800 kronor år 2002. Nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. beräknas bli meddelad åt 60 procent av de berättigade från och med år 2001. Kostnaden per behandlad förväntas öka från 2 417 kronor år 2000 med 15 procent per år för 
 115 
  
 Kostnadsutveckling 
  
 SOU 2001:36 
  
 åren 2001 och 2002 dels på grund av att patienter med större vårdbehov successivt kommer in i systemet och ersätter dem med mindre, dels på grund av prishöjningar. 
 Även tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling förväntas öka såväl till volym som kostnader. Anledningen är att kun- skaperna om förmånen blir mera spridd bland patienter och vård- personal och att denna därigenom kommer att utnyttjas av flera samt att priserna kommer att öka. Landstingsförbundet uppskattar kostnadsökningarna till tio procent per år för åren 2001 och 2002 från genomsnittskostnaden 4 134 kronor år 2000. 
 Kostnaderna för administration uppskattas öka från 30 miljoner kronor år 2000 med sex procent per år för åren 2001 och 2002 på grund av ökade kostnader för uppföljning och löner. 
 Landstingsförbundet anser att kostnaderna för åren 2003 och 2004 är svårare att prognostisera. Förbundet har uppskattat kost- nadsökningarna till sex procent per år. 
  
 7.3 
  
 Tandvårdsersättning 
  
 Riksförsäkringsverket har i januari år 2001 till Socialdepartementet redovisat det preliminära utfallet för budgetåret 2000 samt beräk- ningar av anslagsnivåer för åren  
 2002–2006 
  för respektive anslag inom verkets ansvarsområde. 
 Anslagsposten Tandvårdsersättning bekostar vuxentandvård enligt förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa som trädde ikraft den 1 januari 1999. Den reformerade tandvårdsförsäkringen bekostar bastandvård, protetiska åtgärder samt tandreglering. 
 I följande tabell redovisas Riksförsäkringsverkets anslag, utfall och prognoser för åren  
 2000–2004. 
  
 Anslag, utfall och prognoser för tandvårdsförsäkringen åren 2000– 2004. Miljoner kronor. 
  
 År 
  
 Anslag 
  
 Utgifter 
  
 Chase. utfall/prognos 
  
 2000 
  
 1 455 
  
 1 453 
  
 2001 
  
 1 689 
  
 1 730 
  
 2002 
  
 1 890 
  
 2003 
  
 2 250 
  
 2004 
  
 2 310 
  
 116 
  
 SOU 2001:36 Kostnadsutveckling 
 Riksförsäkringsverket hade tidigare beräknat prognosen för utfallet år 2000 till 1 598 miljoner kronor. På grund av fortsatta administrativa problem hos landstingen har inte kraven på ersättning för en del av den tandvård som utförts under åren 1999 och 2000 kunnat framföras till försäkringskassorna och således inte belastat anslagen för dessa år. Därför kommer sannolikt inte anslaget för år 2000 att till fullo belastas utan utgifterna senareläggs och belastar anslaget under det följande året. 
 Enligt Riksförsäkringsverket har kostnaden för protetiska åtgärder och den förhöjda ersättningen för tandvård som är en följd av ett långvarigt sjukdomstillstånd inte blivit lika höga som verket utgick från i prognosarbetet. Å andra sidan har kostnaden för bastandvården blivit betydligt högre än beräknat. Att tandvårdsreformen skulle lägga tyngdpunkten i det ekonomiska stödet på bastandvård eftersträvades i propositionen (1997/1998:112) Reformerat tandvårdsstöd. En satsning på reparativ och förebyggande tandvård förutsattes komma att minska ett framtida behov av mer omfattande och dyrbar protetisk vård. Sannolikt har också en förskjutning i vårdefterfrågan skett, såtillvida att fyllningsterapi numera oftare väljs än kronterapi eftersom denna genom konstruktionen på tandvårdsförsäkringen blivit väsentligt dyrare. 
 Vad gäller de protetiska åtgärderna anför Riksförsäkringsverket att sådana faktorer som politiska uttalanden om en förändrad och mera gynnsam tandvårdsförsäkring kan leda till att människor som har för avsikt att söka behandling, i stället väljer att avvakta framtida regelförändringar. RFV bedömer att denna effekt till viss del slagit igenom på utfallen år 1999 och år 2000 men att protetiska åtgärder i framtiden kommer att efterfrågas i större utsträckning. 
 I anslaget för år 2001 har inräknats det resurstillskott på 100 miljoner kronor, som tillkom den 1 januari 2001 för att för- bättra skyddet mot höga behandlingskostnader för hela proteser. 
 Prognosen för år 2001 beräknas till 1 730 miljoner kronor. I denna har regeländringen beräknats belasta anslaget med 100 miljoner kronor. Prognosen är i övrigt högre än det förväntade utfallet för år 2000, delvis beroende på tidigare eftersläpningar från folktandvården på grund av administrativa problem och en viss förväntad ökning av bastandvården. 
 I prognoserna för åren 2002 och 2003 har inräknats de för- väntade resurstillskotten för att förbättra tandvårdsstödet åt främst äldre personer, som angetts i budgetpropositionen för 2001, dvs. 
 117 
  
 Kostnadsutveckling 
  
 SOU 2001:36 
  
 ytterligare 100 miljoner kronor från och med år 2002 och ytter- ligare 300 miljoner kronor från och med år 2003. I prognoserna har också antagits att kostnaderna för bastandvården fortsätter att öka. Även kostnaderna för förhöjd ersättning vid långvariga sjukdoms- tillstånd förväntas öka liksom kostnaderna för protetiska åtgärder. 
  
 7.4 
  
 Överväganden 
  
 Utredningen har inte tillgång till annat underlag för att bedöma den framtida kostnadsutvecklingen än Landstingsförbundet och Riksförsäkringsverket. Utredningen finner inte heller skäl att bedöma kostnadsutvecklingen på annat sätt än vad förbundet och verket gjort. 
 När det gäller ersättningen till landstingen har överenskommelse träffats om dennas storlek till och med år 2002. Inför år 2003 skall en slutlig överenskommelse träffas mellan staten och Landstings- förbundet. I denna överenskommelse skall beaktas den samman- lagda mellanskillnaden mellan den utbetalda ersättningen och landstingen kostnader under åren  
 1999–2001. 
  Utredningen anser att även Landstingsförbundets prognos över kostnaderna år 2002 och 2003 därvid bör kunna beaktas. 
 Utredningen vill inte föregripa den förhandling som skall ske mellan staten och Landstingsförbundet inför år 2003 men konsta- terar ändå att enligt Landstingsförbundets redovisning av utfallet för åren 1999 och 2000 samt prognosen för år 2001 beräknas statens ersättning för de tre åren, 1 215 miljoner kronor, komma att överstiga landstingens kostnader om 937  
 (193-80+433- 
 80+551-80) 
  miljoner kronor med 278 miljoner kronor. Hänsyn har då tagits till att landstingen förväntas finansiera 80 miljoner kronor av de årliga kostnaderna med ökade intäkter för oralkirurgi. Många landsting har emellertid påpekat att de faktiska intäktsökningarna till följd av de ändrade reglerna för oralkirurgi blivit avsevärt lägre än vad som beräknats. Ingen hänsyn har tagits till ränteintäkter inom landstingen under perioden. 
 För år 2002, då landstingens kostnader beräknats uppgå till 670 miljoner kronor kommer statens ersättning, såsom utred- ningen tolkar överenskommelsen mellan staten och Landstings- förbundet, fortfarande att vara 405 miljoner kronor, även om anslagsformen ändras. Då förväntas med samma beräkningsgrund 
 118 
  
 SOU 2001:36 
  
 Kostnadsutveckling 
  
 ett underskott om 185  
 (670-80-405) 
  miljoner kronor att uppstå för landstingen. 
 För år 2003 beräknas landstingens kostnader uppgå till 630  
 (710–80) 
  miljoner kronor då intäkterna för oralkirurgi frånräknats. Statens ersättning till landstingen år 2003 skulle behöva uppgå till 537 miljoner kronor för att ge full kostnadstäckning t.o.m. detta år. Då har 630 miljoner kronor beräknats för kostnaderna år 2003, 185 miljoner kronor lagts till som kompensation för det beräknade underskottet inom landstingen år 2002 och 278 miljoner kronor dragits ifrån för det beräknade överskottet åren  
 1999–2001. 
  
 För år 2004 behöver statens ersättning uppgå till 673  
 (753–80) 
  miljoner kronor motsvarande landstingens uppskattade kostnader med avdrag för 80 miljoner kronor avseende oralkirurgi. 
 Beloppen för åren 2003 och 2004 kan justeras när utfallen för åren 2001 och 2002 blir kända och prognoserna kan göras säkrare. 
 I följande tabell sammanställs prognoserna för åren  
 2001–2004. 
  
 Prognoser över kostnaderna för statens stöd till tandvård åt vuxna åren  
 2001–2004. 
  Miljoner kronor. 
  
 År 
  
 Ersättning till 
  
 Tandvårdser- 
  
 Summa 
  
 landstingen 
  
 sättning 
  
 Utfall 2000 
  
 405 
  
 1 453* 
  
 1 858* 
  
 2001 
  
 405 
  
 1 730 
  
 2 135 
  
 2002 
  
 405 
  
 1 890 
  
 2 295 
  
 2003 
  
 537 
  
 2 250 
  
 2 787 
  
 2004 
  
 673 
  
 2 310 
  
 2 983 
  
 * Preliminärt utfall 
 Utredningen vill avslutningsvis än en gång betona att prognoserna är osäkra men att det för närvarande inte går att åstadkomma större säkerhet. De fortsatta uppföljningarna inom Riksförsäkringsverket och Landstingsförbundet bör successivt kunna ge bättre underlag. I sitt huvudbetänkande, som skall lämnas senast den 31 mars år 2002 avser utredningen att återkomma med reviderade prognoser för åren  
 2002–2004 
  med tillägg av år 2005. 
 119 
 Bilaga 1 
 Kommittédirektiv 
 Samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. 
 Dir. 
 2000:65 
 Beslut vid regeringssammanträde den 28 september 2000. 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. Utredaren skall särskilt utreda förutsättningarna för att förbättra stödet vid höga behandlingskostnader för i första hand de äldre. Utredaren skall vidare analysera utvecklingen av priserna för tandvård och om utredaren finner att prisutvecklingen är oacceptabel skall han eller hon föreslå åtgärder för att komma till rätta med prisutvecklingen. Utredaren skall vidare göra en bedömning av den framtida kost- nadsutvecklingen för tandvårdsersättningen och hur den står i rela- tion till de tilldelade medlen för tandvården. 
 Utredaren skall vidare belysa den framtida tillgången och efter- frågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens. Mot denna bakgrund skall utredaren lämna förslag och rekommenda- tioner som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårds- personal samt främjar effektivitet och samarbete inom tandvården. Tandvårdens kompetens- och resursbehov skall härvid även belysas utifrån ett integrationsperspektiv. 
 121 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2001:36 
  
 Bakgrund 
 Det reformerade tandvårdsstödet 
 Den 1 januari 1999 trädde ett reformerat tandvårdsstöd i kraft. Genom det nya stödet inriktades den s.k. tandvårdsförsäkringen på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälso- befrämjande tandvården, s.k. bastandvård. För äldre personer och personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har sär- skilda tandvårdsbehov gavs ett förstärkt stöd. Ett särskilt skydd infördes också för mera omfattande och kostnadskrävande behandling med protetik och vid tandreglering. 
 Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all tandvård, med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en särskild taxa. Vårdgivaren fastställer patientavgiften. För personer i åldrarna  
 20–29 
  år omfattas även undersökningar av tand- vårdsersättning. För bastandvården infördes dessutom en möjlighet att teckna abonnemang, vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård under två år betalar en fast avgift som vårdgivaren fastställer. Vid protetik och tandreglering lämnas ett stöd med fasta belopp per åtgärd, varav dock ett visst belopp räknas av som karensbelopp. 
 Personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder har väsentligt ökade tandvårdsbehov får förhöjd ersättning. För bastandvård utges dubbla belopp jämfört med för andra patienter. Denna grupp slipper också karensbeloppet vid protetik och tandreglering. 
 Landstingen ansvarar för att personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad av äldre och funktions- hindrade m.fl. erbjuds uppsökande vård, varvid besöket för en munvårdsbedömning och individuell rådgivning m.m. är avgifts- fritt. För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga betalar patienten avgift inom systemet som gäller för öppen hälso- och sjukvård. 
 Även för personer som har behov av särskilda behandlings- insatser som är ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården. 
 122 
  
 SOU 2001:36 
  
 Bilaga 1 
  
 Erfarenheterna från den första tiden med det nya stödet 
 Det nya tandvårdsstödet har varit i funktion under en begränsad tid. Det är för tidigt att bedöma generella effekter av stödet på tandhälsoutvecklingen, utan sådana effekter måste ses i ett längre perspektiv. De rapporter och utvärderingar som färdigställts hittills ger dock en bild av att det inom tandvårdsförsäkringen skett en förskjutning mot bastandvård. Det av landstingen administrerade stödet till vissa patientgrupper var inte i full funktion i alla lands- ting under 1999, men har ändå lett till att ett relativt stort antal människor med stora och eftersatta behov av tandvård har kunnat få hjälp. 
 Under den tid som gått sedan stödet infördes har regeringen emellertid också fått kännedom om vissa problem och svårigheter vid tillämpningen av vissa delar av det. De prisökningar som skett sedan prissättningen på tandvård blev fri är större än väntat och det har lett till att försäkringsersättningarna urholkats. Det är ibland svårt att avgränsa de grupper av äldre och funktionshindrade m.fl. som är berättigade till ett särskilt förmånligt stöd och det finns uppgifter om att stödet åtminstone i vissa fall gått till tandvård för människor som inte tillhör de grupper som stödet är avsett för. Det står också klart att tandvårdsstödets förändrade inriktning leder till höga kostnader för dem som behöver omfattande protetiska åtgär- der men inte tillhör någon av de ovannämnda grupperna. 
 Allmänna utgångspunkter 
 I vissa avseenden fungerar det reformerade tandvårdsstödet till- fredsställande även om dess effekter ännu inte definitivt kan bedömas. Det är viktigt att regelverket har en utformning som främjar tandhälsan. Vidare anser regeringen att landstingen även fortsättningsvis bör ha ansvaret för tandvård åt vissa patientgrupper enligt de huvudprinciper som gäller i dag. 
 Totalt sett bör utredarens förslag syfta till att i första hand för- bättra det nuvarande systemet och åstadkomma ett mer effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser. 
 123 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2001:36 
  
 Uppdraget 
 Den särskilde utredaren skall göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och att möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. Vid denna bedömning skall utredaren bl.a. beakta de rapporter som Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen och Landstingsförbundet överlämnat som ett led i uppföljningen av tandvårdsreformen. Utredaren skall sammanställa och beakta tillgänglig information om befolkningens tandhälsa, exempelvis när det gäller skillnader mellan olika grupper. Ut- redaren skall bland annat analysera tandvårdsstödet ur jämställd- hetsperspektiv och uppmärksamma kvinnors och mäns skilda behov samt redovisa systemets effekter för respektive kön. Utredaren skall utgå ifrån det nuvarande tandvårdsstödet, men det skall stå honom eller henne fritt att föreslå förändringar i stödet som kan antas leda till större effektivitet och främja en god tand- hälsa hos befolkningen. Vid utvärderingen och utarbetandet av för- slag till förändringar skall vissa frågor särskilt analyseras. Dessa behandlas i det följande. 
 Ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader 
 För att i första hand förbättra skyddet mot höga behandlingskost- nader har regeringen i den ekonomiska vårpropositionen 2000 avsatt 200 miljoner kronor för 2002 och ytterligare 300 miljoner kronor för 2003. I budgetpropositionen för 2001 föreslår regeringen att förbättringarna delvis tidigareläggs genom att tand- vårdsstödet redan för 2001 tillförs 100 miljoner kronor av de 200 miljoner kronor som avsatts för 2002. När det gäller använd- ningen av det första tillskottet på 100 miljoner kronor avser regeringen att återkomma med besked senare. 
 Tandvårdsstödets nuvarande utformning gör att behandlings- kostnaderna för patienterna kan bli mycket höga. Konsekvensen blir att en del människor inte har råd med mer omfattande tand- vård. Bland dem som hamnar i denna situation finns bl.a. många äldre med omfattande behov av protetik. 
 Utredaren skall mot denna bakgrund analysera hur stödet vid höga behandlingskostnader kan förbättras för i första hand de äldre samt föreslå ett förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader 
 124 
  
 SOU 2001:36 
  
 Bilaga 1 
  
 för denna grupp. Flera förslag kan lämnas, varav åtminstone ett kan omfatta ett tak för höga behandlingskostnader för äldre. Utred- ningens förslag bör vara utformat på ett sådant sätt att stödet kan utvidgas till att omfatta andra grupper, vars tandvårdsbehov är stora, om tandvårdsstödet i framtiden tillförs ytterligare resurser. 
 Prissättningen på tandvård 
 Prishöjningarna efter det att den statliga prisregleringen slopades har varit större än väntat. Av Riksförsäkringsverkets (RFV:s) rapport om tandvårdsstödet under 1999 framgår att den genom- snittliga prisökningen mellan 1998 och våren 1999 var 18 procent. En senare rapport från RFV om folktandvårdens prissättning visar på fortsatta betydande prisökningar under 2000. Till viss del kan prishöjningarna ha varit motiverade, men de fortsatta höjningarna är oroväckande. 
 Ett annat problem som rör priserna på tandvård har uppkommit i samband med den tandvård för äldre och funktionshindrade som landstingen administrerar och för vilken patienten endast betalar avgift enligt de bestämmelser som gäller för besök i den öppna hälso- och sjukvården. Om patienten väljer en privat tandläkare, vilket han eller hon har rätt att göra, kan incitamenten för att hålla landstingens kostnader nere bli för svaga. 
 Utredaren skall analysera utvecklingen av priserna för tandvård och om utredaren finner att prisutvecklingen är oacceptabel skall han eller hon föreslå åtgärder för att komma till rätta med pris- utvecklingen. 
 Den framtida kostnadsutvecklingen 
 Historiskt har försäkringsutgifterna för tandvården vid flera till- fällen överstigit det tilldelade anslaget. Under år 1999 understeg dock kostnaderna för tandvården de tilldelade medlen. Orsaken till detta kan ha varit att det nya systemet infördes från den 1 januari 1999, vilket innebar att konsumtionen av tandvård tidigarelades till 1998, då det var känt att det nya systemet skulle medföra försäm- ringar för vissa behandlingar. Det är mot bakgrund av detta svårt att dra slutsatser av år 1999 vad gäller den framtida kostnads- 
 125 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2001:36 
  
 utvecklingen för tandvården. För år 2000 pekar det mesta på att kostnaderna kommer att överstiga det tilldelade anslaget. 
 Mot bakgrund av de osäkra prognoserna och de planerade reformerna inom tandvården skall utredaren göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen i tandvården. Utredaren skall ha ett femårigt perspektiv. 
 De särskilda patientgrupperna 
 När det gäller det särskilda stödet till äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer m.m., har bl.a. Landstingsförbundet i en skrivelse till regeringen framfört att det förekommer att även fullt friska personer kan vara berättigade till stödet i egenskap av med- boende maka eller sambo. Vidare uppkommer en rätt till nödvändig tandvård även för den som har ett kortvarigt behov av vård i hem- met under en konvalescens efter t.ex. en operation. Utredaren skall se över bestämmelserna inom detta område och överväga behovet av ändringar. Begreppet nödvändig tandvård och vad som skall inrymmas i detta skall belysas närmare. 
 Vilka diagnoser och behandlingar som bör omfattas av stödet till tandvård som ett led i sjukdomsbehandling har utförligt behandlats i en rapport från Socialstyrelsen, som låg till grund för bestäm- melserna i tandvårdsförordningen (1998:1338). Vid en stödform av detta slag är det troligen svårt att undvika att vissa grupper känner sig förbisedda. Ett antal ärenden har inkommit till Socialdeparte- mentet som rör dels grupper som vill omfattas av stödet, dels per- soner som anser sig berättigade till stödet trots att landstingen gjort en annan bedömning. Utredaren skall se över bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och hur de tillämpas samt vid behov föreslå ändringar. 
 Förhöjd tandvårdsersättning 
 Betydligt färre personer än beräknat har sökt förhöjd tandvårds- ersättning på grund av långvarigt och väsentligt ökat tandvårds- behov vid långvarig sjukdom och funktionshinder. RFV redovisar i sin utvärderingsrapport att endast drygt 9 600 personer sökte, varav 7 600 personer beviljades detta stöd under 1999. Detta kan jäm- föras med att den berättigade personkretsen av den tidigare utred- 
 126 
  
 SOU 2001:36 
  
 Bilaga 1 
  
 ningen uppskattats till ungefär 300 000 personer. Utredaren skall analysera orsakerna till detta och bedöma om det finns skäl att ändra förutsättningarna för stödet. 
 Tandvårdens roll för att motverka tobaksbruk 
 Insatser för att motverka tobaksbruk kan ha stor betydelse för att på längre sikt minska tandvårdskostnaderna. Tobaksavvänjning har även i övrigt positiva effekter, exempelvis vad gäller sjukdomar som lungcancer och hjärt- och kärlsjukdomar samt på hälsan i allmän- het. Utredaren skall därför bedöma effekterna av att dels låta tobaksvanor omfattas av undersökningsmomentet i tandvårds- taxan, dels föra in tobaksavvänjning bland de förebyggande åtgär- derna i taxan. 
 Patientnämnderna 
 I varje landsting eller kommun skall det enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom hälso- och sjuk- vård och tandvård. I fråga om hälso- och sjukvården gäller lagen både hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting eller en kommun och vård som bedrivs enligt avtal med ett landsting eller en kommun. Tandvården omfattas däremot av patientnämndernas verksamhet endast om den bedrivs av ett landsting. Landstings- förbundet har i en skrivelse till regeringen föreslagit att lagen om patientnämndsverksamhet skall ändras så att patientnämnderna kan ta upp ärenden som gäller all tandvård som finansieras av lands- tingen. 
 Utredaren skall överväga om ärenden som rör tandvård även i andra fall än de som nu anges i lagen om patientnämndsverksamhet skall kunna behandlas av patientnämnderna. 
 Bättre förutsättningar för uppföljning, utvärdering och analys av tandvårdsstödet 
 Det finns ett uppenbart behov av att förbättra förutsättningarna för att följa upp, utvärdera och analysera tandvårdsstödet. Riksförsäk- ringsverket har därför i sin rapport om det reformerade tandvårds- 
 127 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2001:36 
  
 stödet föreslagit att verket skall ges möjlighet att ålägga försäk- ringsanslutna vårdgivare att redovisa vissa uppgifter som gör detta arbete möjligt. Därutöver behöver möjligheterna att följa tand- hälsans utveckling hos befolkningen i stort och hos olika grupper förbättras. Utredaren skall med beaktande av bl.a. Riksförsäkrings- verkets synpunkter och förslag bedöma vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra förutsättningarna för att följa upp tand- vårdsstödet. Det är viktigt att ha ett underlag för att bedöma hur effektiviteten i systemet utvecklas. 
 Arbetsuppgifter, kompetensfördelning och utbildningsbehov i framtidens tandvård 
 Tandvårdens utveckling bestäms av många olika faktorer. Arbets- uppgifterna inom tandvården påverkas bl.a. av den tekniska och medicinska utvecklingen, vilket leder till förändrade krav på utbild- ning och kompetens. Nya vårdmodeller prövas och man arbetar i vårdlag med olika sammansättning. Tandhälsoutvecklingen medför också nya förutsättningar för tandvården, exempelvis får före- byggande tandvård en ökad betydelse. Den ökande andelen äldre i befolkningen, av vilka allt fler har egna tänder i behåll, ställer för- ändrade krav på tandvården. 
 Utredaren skall bedöma framtida tillgång och efterfrågan på per- sonal med olika typer av kompetens inom tandvården. Tandvårdens utveckling och de förändrade förutsättningarna för arbetet inom tandvården skall belysas. För detta arbete skall bl.a. Socialstyrelsens rapport Framtida kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården utgöra underlag. En ut- gångspunkt skall också vara den ökande etniska och kulturella mångfalden inom patientgruppen. Kompetens- och resursbehov inom tandvården skall därför även belysas utifrån ett integrations- perspektiv. Utredaren skall i detta sammanhang också behandla fördelningen av arbetsuppgifter mellan tandvårdens olika yrkes- kategorier och överväga möjligheterna att genom en ändrad arbetsfördelning uppnå större effektivitet. 
 Utredaren skall vid behov föreslå åtgärder för att motverka att problem uppstår på grund av brist på t.ex. tandläkare. Utbildningen av specialisttandläkare skall ses över och en bedömning av det framtida behovet av specialister göras. 
 128 
  
 SOU 2001:36 
  
 Bilaga 1 
  
 Utredaren skall vidare behandla tandhygienisternas och tand- sköterskornas roll i tandvården och det framtida behovet av dessa yrkesgrupper. Tandsköterskornas arbetsuppgifter och utbildning har förändrats under senare tid och det har bl.a. ifrågasatts om de utbildningsmöjligheter som i dag finns på gymnasienivå för den som vill arbeta som tandsköterska är tillräckliga. Dessa frågor skall belysas av utredaren. Vidare skall tandteknikernas arbetsområde och utbildningsbehov behandlas av utredaren. 
 Utredaren skall lämna förslag och rekommendationer till åtgär- der som sammantaget bidrar till att över hela landet trygga till- gången på kompetent tandvårdspersonal som motsvarar de krav som kommer att ställas på tandvårdspersonal i framtiden. Förslagen skall också främja effektiva arbetsformer och ett väl fungerande samarbete inom tandvården. 
 Samråd 
 Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organisa- tioner. 
 Kostnader 
 Regeringen avser att tillföra tandvårdsområdet 100 miljoner kronor för 2001. Utredarens förslag till ändringar i tandvårdsstödet skall finansieras inom tandvårdsstödets kostnadsram samt de ytterligare tillskott på 100 miljoner kronor för 2002 och ytterligare 300 miljoner kronor för 2003 som tandvården kommer att tillföras för i första hand förbättringar av skyddet mot höga behandlings- kostnader. 
 Samtliga förslag skall kostnadsberäknas och erforderlig finansie- ring redovisas för föreslagna åtgärder. Utredaren skall vidare göra en analys av vad förslagen kan ha för effekt på patienternas bete- ende och vad detta kan leda till för kostnader. 
 Tidsplan 
 Utredaren skall inledningsvis inrikta sig på bedömningen av den framtida kostnadsutvecklingen samt förbättringarna av skyddet mot höga behandlingskostnader. Ett delbetänkande skall över- 
 129 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2001:36 
  
 lämnas senast den 15 mars 2001. I detta betänkande kan utredaren även behandla vissa andra frågor som anses vara av mera bråds- kande natur. Därefter skall övriga frågor behandlas och redovisas i ett slutbetänkande senast den 31 mars 2002. 
 Övrigt 
 Kommittén skall i sina betänkanden särskilt redovisa konsekven- serna för små företags villkor i enlighet med 15 § kommittéförord- ningen (1998:1474). Därvid skall en analys göras på sätt som beskrivs i kommittéhandboken (kap. 7.6, Ds 2000:1). I fråga om utförandet av analysen har utredaren möjlighet att samråda med  
 SimpLex-enheten 
  (Näringsdepartementet). 
 130 
 Bilaga 2 
 Folktandvårdens medelpriser år 2001 
 I följande tabell redovisas medelpriser inom folktandvården i januari år 2001 för de åtgärder som föreslås bli prisreglerade när de utförs på patienter från och med det år då de fyller 75 år. Åtgärds- nummer anges enligt förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa. 
  
 Åtgärd 
  
 Benämning 
  
 Folktandvårdens 
  
 nr 
  
 medelpris i januari 
  
 år 2000, kronor 
  
 61 
  
 Guldinlägg, laboratorieframställt 
  
 2 067 
  
 kompositinlägg och maskinfram- 
  
 ställt 
  
 porslinsinlägg 
  
 (CAD- 
  
 CAM), flera ytor. Radikulärför- 
  
 ankring vid overdenture 
  
 62 
  
 Laboratorieframställt inlägg, flera 
  
 2 840 
  
 ytor, eller krona 
  
 63 
  
 Gjuten pelare 
  
 1 330 
  
 64 
  
 Klinkframställd pelare 
  
 668 
  
 65 
  
 Hängande broled, per led 
  
 1 193 
  
 66 
  
 Emaljretinerad konstruktion, per 
  
 908 
  
 stöd 
  
 67 
  
 Fastsättning av lossnad krona 
  
 305 
  
 81 
  
 Övriga 
  
 behandlingar, 
  
 förhands- 
  
 987 
  
 prövad vård, per timme 
 131 
 Bilaga 2 SOU 2001:36 
  
 83 
  
 Rådgivning och diagnostik av till 
  
 987 
  
 specialist 
  
 remitterad 
  
 patient 
  
 (protetik och tandreglering) 
  
 84 
  
 Operation 
  
 avseende 
  
 käkbensför- 
  
 7 779 
  
 ankrade implantat, högst tre fix- 
  
 turer (specialist) 
  
 85 
  
 Operation 
  
 avseende 
  
 käkbensför- 
  
 11 311 
  
 ankrade implantat, fler än tre fix- 
  
 turer (specialist) 
  
 86 
  
 Implantatbro, underkäke (specia- 
  
 26 669 
  
 list) 
  
 87 
  
 Implantatbro, 
  
 överkäke 
  
 (specia- 
  
 29 011 
  
 list) 
  
 88 
  
 Tillägg per fixtur vid delimplantat 
  
 833 
  
 där krona eller broled utförs i 
  
 ädelmetall eller titan (specialist) 
  
 89 
  
 Overdenture 
  
 vid 
  
 implantat 
  
 12 910 
  
 (specialist) 
  
 I tabellen redovisas folktandvårdens medelpriser inom allmän- tandvård för åtgärderna  
 61–81. 
  För dessa åtgärder är folktand- vårdens medelpris högre hos specialist i oral protetik. 
 För åtgärderna  
 83–89 
  redovisas medelpriserna gällande behand- ling hos specialist i oral protetik och oral kirurgi. Folktandvårdens medelpriser inom allmäntandvård är lägre för dessa åtgärder. 
 132 
 Bilaga 3 
 Exempel på kostnadseffekter med utredningens förslag 
 Nedan följer några räkneexempel som visar hur patientens avgift för ett antal olika behandlingar påverkas. Folktandvårdens medelpriser i landet inom allmäntandvård har använts vid beräkningar. 
 Samma regler för tandvårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser 
 Partiell protes med gjutet skelett, klammerförankrad (exklusive material) 
  
 Åtgärd 
  
 Pris, kr 
  
 Tandvårdser- 
  
 Tandvårdser- 
  
 sättning, kr 
  
 sättning, kr 
  
 Dagens regler 
  
 Utredn. förslag 
  
 73 Partiell protes med gjutet 
  
 5 448 
  
 2 903 
  
 2 903 
  
 skelett, klammerförankrad 
  
 Avgår karensbelopp 
  
 - 3 500 
  
 0 
  
 Patientavgift 
  
 5 448 
  
 2 545 
  
 133 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2001:36 
  
 Ökat stöd för bastandvård 
 Undersökning, två förebyggande åtgärder och två flerytsfyllningar på kindtänder 
  
 Åtgärd 
  
 Pris, kr 
  
 Tandvårdser- 
  
 Tandvårdser- 
  
 sättning, kr 
  
 sättning, kr 
  
 Dagens regler 
  
 Utredn. förslag 
  
 11 Undersökning 
  
 381 
  
 212 
  
 22 
  
 Förebyggande åtgärd 
  
 448 
  
 106 
  
 212 
  
 22 
  
 Förebyggande åtgärd 
  
 448 
  
 106 
  
 212 
  
 55 
  
 Flerytsfyllning på kindtand 
  
 658 
  
 130 
  
 260 
  
 55 
  
 Flerytsfyllning på kindtand 
  
 658 
  
 130 
  
 260 
  
 Summa 
  
 2 593 
  
 472 
  
 1 156 
  
 Patientavgift 
  
 2 121 
  
 1 437 
  
 Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och implantat 
 Treledsbro med ett hängande broled (exklusive material) 
  
 Åtgärd 
  
 Pris, kr 
  
 Tandvårdser- 
  
 Tandvårdser- 
  
 sättning, kr 
  
 sättning, kr 
  
 Dagens regler 
  
 Utredn. förslag 
  
 62 Laboratorieframställd krona 
  
 2 840 
  
 1 430 
  
 2 840 
  
 62 Laboratorieframställd krona 
  
 2 840 
  
 1 430 
  
 2 840 
  
 65 Hängande broled 
  
 1 193 
  
 608 
  
 1 193 
  
 Summa 
  
 6 873 
  
 3 468 
  
 6 873 
  
 Avgår karensbelopp 
  
 - 3 500 
  
 - 7 000 
  
 Patientavgift 
  
 6 873 
  
 6 873 
  
 Enligt detta exempel utgår ingen tandvårdsersättning enligt utredningens förslag eftersom tandvårdsersättningen understiger 7 000 kronor. Tandvårdsersättning utgår heller ej enligt nuvarande regelverk eftersom tandvårdsersättningen understiger karens- beloppet om 3 500 kronor. 
 134 
  
 SOU 2001:36 
  
 Bilaga 3 
  
 Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och implantat 
 Tioledsbro med fem hängande broled samt två gjutna pelare (exklusive material) 
  
 Åtgärd 
  
 Pris, kr 
  
 Tandvårdser- 
  
 Tandvårdser- 
  
 sättning, kr 
  
 sättning, kr 
  
 Dagens regler 
  
 Utredn. förslag 
  
 62 
  
 Laboratorieframställd krona 
  
 2 840 
  
 1 430 
  
 2 840 
  
 62 
  
 Laboratorieframställd krona 
  
 2 840 
  
 1 430 
  
 2 840 
  
 62 
  
 Laboratorieframställd krona 
  
 2 840 
  
 1 430 
  
 2 840 
  
 62 
  
 Laboratorieframställd krona 
  
 2 850 
  
 1 430 
  
 2 840 
  
 62 
  
 Laboratorieframställd krona 
  
 2 850 
  
 1 430 
  
 2 850 
  
 63 
  
 Gjuten pelare 
  
 1 330 
  
 687 
  
 1 330 
  
 63 
  
 Gjuten pelare 
  
 1 330 
  
 687 
  
 1 330 
  
 65 Hängande broled 
  
 1 193 
  
 608 
  
 1 193 
  
 65 Hängande broled 
  
 1 193 
  
 608 
  
 1 193 
  
 65 Hängande broled 
  
 1 193 
  
 608 
  
 1 193 
  
 65 Hängande broled 
  
 1 193 
  
 608 
  
 1 193 
  
 65 Hängande broled 
  
 1 193 
  
 608 
  
 1 193 
  
 Summa 
  
 22 825 
  
 11 564 
  
 22 825 
  
 Avgår karensbelopp 
  
 - 3 500 
  
 - 7 000 
  
 Patientavgift 
  
 14 761 
  
 7 000 
  
 135 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2001:36 
  
 Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och implantat 
 Implantatbro, underkäke (exklusive material). Folktandvårdens medelpris år 2001 vid behandling hos specialist har använts i detta exempel. 
  
 Åtgärd 
  
 Pris, kr 
  
 Tandvårdser- 
  
 Tandvårdser- 
  
 sättning, kr 
  
 sättning, kr 
  
 Dagens regler 
  
 Utredn. förslag 
  
 85 
  
 Operation, fler än tre fixturer 
  
 11 311 
  
 5 255 
  
 11 311 
  
 86 
  
 Bro, underkäke 
  
 26 669 
  
 12 547 
  
 26 669 
  
 Summa 
  
 37 980 
  
 17 802 
  
 37 980 
  
 Avgår karensbelopp 
  
 - 3 500 
  
 - 7 000 
  
 Patientavgift 
  
 23 678 
  
 7 000 
  
 Bettskenor blir bastandvård 
 Bettskena i hård akrylat utförd på bettfysiologisk indikation 
  
 Åtgärd 
  
 Pris, kr 
  
 Tandvårdser- 
  
 Tandvårdser- 
  
 sättning, kr 
  
 sättning, kr 
  
 Dagens regler 
  
 Utredn. förslag 
  
 77 Bettskena i hård akrylat 
  
 1 924 
  
 998 
  
 499 998* 
  
 Avgår karensbelopp 
  
 -3 
  500 
  
 Patientavgift 
  
 1 924 
  
 1 425 926* 
  
 *Utredningens förslag, dubbel ersättning, för åldersgruppen 75 år och äldre. Utredningens förslag berör ej personer med långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder Nuvarande regler gäller även framdeles. 
 136