SOU 1999:51 
  
 263 
  
 15 
  
 Hur uppfattas bestämmelserna i smittskyddslagen? 
  
 15.1 
  
 Inledning 
  
 I utvärderingen av smittskyddslagen är en viktig fråga hur smittskydds- lagens bestämmelser påverkar de människor som berörs av bestämmel- serna. I syfte att belysa hur smittskyddslagens bestämmelser om bl.a. smittspårning, undersökningsskyldighet och förhållningsregler uppfat- tas ställdes frågor om detta i de beteendevetenskapliga studier kommit- tén har beställt. I det följande redovisas sammanfattningsvis vad som framkommit i studierna om de intervjuades uppfattning om smitt- skyddslagens bestämmelser. Studierna har närmare redogjorts för i kap. 14 och finns intagna som bilagor till betänkandet. Med osmittade avses liksom i kap. 14.6 personer som inte bär på hivinfektion. 
  
 15.2 
  
 Inställning till smittskyddslagen i allmänhet 
  
 15.2.1 
  
 Studier rörande smittade personer 
  
 I  
 "Tbc-studien" 
  framkom att majoriteten, 106 av 122 tillfrågade patien- ter, ansåg att smittskyddslagens bestämmelser behövdes för kontrollen av tuberkulos. Endast åtta patienter ansåg att samarbetet och kontak- terna med behandlande personal påverkades negativt av smittskydds- lagen. Även i "Klamydiastudien" ansåg majoriteten, 90 %, av de tillfrå- gade att det var bra att klamydia reglerades i smittskyddslagen. 
 När det gäller hivpositivas inställning till smittskyddslagens bestäm- melser framkom i "Danderydsstudien" att 26 av de 91 tillfrågade pati- enterna ansåg att regleringen påverkade deras livssituation, inklusive det sexuella beteendet. Merparten av dessa ansåg att lagen har en nega- tiv påverkan. Endast få av de tillfrågade, 6 av 70 svarande patienter, an- såg dock att relationen till läkaren påverkades av smittskyddslagens bestämmelser rörande förhållningsregler. I studien var det främst de homosexuella/bisexuella männen som var kritiska till smittskyddsla- 
  
 264  
 +Patton VPLWWVN\GGVODJHQ" 
  
 SOU 1999:51 
  
 gens reglering av hivinfektion. Detta kan jämföras med resultaten i "Venhälsestudien" där 55 % av de tillfrågade ansåg att smittskyddsla- gen inte påverkade deras sexuella beteende och 63 % att lagen inte på- verkade deras livssituation i övrigt. Av kommentarerna från dessa pati- enter framgår att man bl.a. anser att beteendet styrs av den egna moral- uppfattningen och inte av lagens bestämmelser. Kommentarerna från dem som varit negativt inställda i "Venhälsestudien" och "Danderyds- studien" har främst rört kritik mot den s.k. informationsplikten och den behandlande läkarens skyldighet att kontrollera och anmäla missförhål- landen till smittskyddsläkaren, samt patientens rädsla för att själv kom- ma ifråga för smittskyddslagens tvångsåtgärder. 
  
 15.2.2 
  
 Studier rörande osmittade personer som varit riskutsatta 
  
 Av Martinez "Hivtestningsenkät" framgår att kännedomen om den svenska smittskyddslagstiftningen och de föreskrifter som gäller för hivpositiva personer genomgående var hög bland de tillfrågade perso- nerna. I syfte att belysa uppfattningen om smittskyddslagens inverkan på beteendet fick de tillfrågade personerna ta ställning till några kon- kreta påståenden om lagens effekter. 
 I påståendet att "smittskyddslagens bestämmelser gör att jag undvi- ker att utsätta mig för risken att bli hivpositiv" instämde helt eller delvis 32 % av de homosexuella männen, 44 % av de heterosexuella männen och 43 % av kvinnorna. 
 I påståendet "P.g.a. smittskyddslagen är risken liten att bli smittad av någon som känner till sin hivinfektion" instämde helt eller delvis 17 % av de homosexuella männen, 19 % av de heterosexuella männen och 34 % av kvinnorna. Övriga svar fördelade sig relativt jämnt mellan "Delvis avstånd", "Helt avstånd" och "Ej ta ställning". 
 Vidare instämde 22 % av de homosexuella männen, 16 % av de heterosexuella männen och 8 % av kvinnorna helt eller delvis i att "smittskyddslagens bestämmelser gör att jag skulle låta bli att hivtesta mig om jag verkligen trodde att jag var hivsmittad". Emellertid tog nära 60 % av samtliga tillfrågade män helt avstånd från detta påstående och av de homosexuella männen uppgav 78 % att smittskyddslagen inte hindrar dem från att ta reda på om de är smittade om de verkligen tror sig kunna vara det. Av dem som instämt i påståendet har många i kom- mentarer givit uttryck för att de uppfattar bestämmelserna som hotfulla eller svåra att följa. Emellertid bör här uppmärksammas att samtliga män som deltog i studien faktiskt hivtestade sig i samband med besva- rande av enkäten. 
  
 SOU 1999:51 
  
 +Patton VPLWWVN\GGVODJHQ"  
 265 
  
 Däremot var det en större andel som trodde att smittskyddslagens bestämmelser påverkade andra människors benägenhet att testa sig. 50 % av männen och 26 % av kvinnorna instämde helt eller delvis i påståendet att "Smittskyddslagens bestämmelser gör att jag tror att and- ra skulle låta bli att testa sig om de verkligen trodde att de var hivposi- tiva". 
 De riskutsatta personer som intervjuats i "Intervjustudien" syntes, med något undantag, ha relativt liten kännedom om smittskyddslagens bestämmelser men uttryckte huvudsakligen positiva åsikter om de åt- gärder och skyldigheter som regleras i lagen. 
  
 15.2.3 
  
 Allmänhetens attityder 
  
 I den av Herlitz 1997 genomförda studien rörande bl.a. allmänhetens kunskaper och attityder till hiv/aids ställdes också några frågor för att belysa beteendeeffekterna av smittskyddslagens bestämmelser rörande hivinfektion, gonorré, klamydia och tuberkulos. 
 Drygt hälften av de tillfrågade uppgav att smittskyddslagens bes- tämmelser medförde att de själva var extra noga med att skydda sig mot klamydia, gonorré och hivinfektion. Hälften av de tillfrågade trodde även att människor i allmänhet skyddade sig extra noga mot hivinfek- tion på grund av bestämmelserna i smittskyddslagen. Däremot trodde endast en fjärdedel att detta även gällde vid klamydia och gonorré. 
 Huruvida människor i allmänhet skulle avstå från att söka läkarhjälp p.g.a. smittskyddslagens bestämmelser trodde 14 % av de tillfrågade att så var fallet när det gäller hivinfektion. 12 % trodde att så var fallet vid klamydia och 11 % trodde att så var fallet vid gonorré. Mycket få av de tillfrågade uppgav dock att de själva skulle avstå från att söka läkar- hjälp p.g.a. smittskyddslagens bestämmelser. Andelen, 4 %, som hade denna uppfattning var densamma vid alla tre sjukdomarna. Över 90 % av de tillfrågade uppgav vidare att man utan att vänta på kallelse från sjukvårdspersonal själv skulle uppsöka läkare om en f.d. partner med- delat att han/hon hade hivinfektion, gonorré eller klamydia. 
 Frågan om smittskyddslagens inverkan på benägenhet att uppsöka läkare ställdes också beträffande tuberkulos. Endast 8 % av de tillfrå- gade trodde att människor i allmänhet skulle avstå från att uppsöka lä- kare vid misstanke om tuberkulos och endast 3 % att de själva skulle avstå från att uppsöka läkare. 
  
 266  
 +Patton VPLWWVN\GGVODJHQ" 
  
 SOU 1999:51 
  
 15.3 
  
 Särskilt om testning och kontaktspårning 
  
 15.3.1 
  
 Studier rörande smittade personer 
  
 I såväl "Danderydsstudien",  
 "Tbc-studien" 
  som "Klamydiastudien" an- såg en övervägande majoritet att den som utsatts för risk att ha smittats av hivinfektion, klamydia eller tuberkulos skall vara skyldig att låta sig undersökas av läkare. 
 74 patienter i "Danderydsstudien" svarade på frågan vad man skall göra med de personer som trots kallelse inte infinner sig för rådgivning och hivtest. 9 ansåg att ingen åtgärd borde vidtas, 32 tyckte att polis- hämtning skulle vidtas som sista utväg, 7 ansåg att man aldrig skulle använda polishjälp och övriga hade lämnat förslag på andra åtgärder. 
 Dessa handlade om att vederbörande bör erbjudas "motivationssamtal" men också att "hembesök" bör ske, "övertalning", "någon typ av civil- polis" och tvångsåtgärd nämndes också. 
 I "Klamydiastudien" svarade 192 patienter på samma fråga och 86 kunde tänka sig polishämtning som sista utväg medan 46 uteslöt detta alternativ. Däremellan förekom förslag om åtgärder, likartade dem som patienterna i "Danderydsstudien" föreslog. 
 Av de tillfrågade i "Klamydiastudien" ansåg 90 % att det var bra att det enligt smittskyddslagen föreligger skyldighet att bedriva kontakt- spårning och studien visar en stor acceptans för kontaktspårning som metod. Endast ett fåtal patienter uppger sig ha undanhållit information om personer som de haft kontakt med. 
 Resultaten är mer svårtolkade när det gäller "Danderydsstudien". Enligt denna studie var det endast 38 % av 87 svarande patienter – dvs. 33 patienter – som uppgivit sig ha varit med om kontaktspårning. Enligt studien förekom både positiva och negativa kommentarer om hur kontaktspårningen upplevdes med viss övervikt för de negativa. Kommentarerna hänför sig dock främst till den personliga upplevelsen av kontaktspårningen och belyser i mindre utsträckning uppfattningen till kontaktspårning i sig. I motsats till "Klamydiastudien" hade ett antal, 14 av 33 personer, undanhållit information om någon eller några kontakter. 
 Även i  
 "Tbc-studien" 
  är resultaten svåra att dra slutsatser från efter- som endast 55 av 122 tillfrågade har svarat på frågan om vad de ansåg om smittspårning. De som besvarade frågan var dock huvudsakligen positiva till att smittspårning ägde rum och ytterst få hade enligt egen uppgift undanhållit information om någon kontakt. 
  
 SOU 1999:51 
  
 +Patton VPLWWVN\GGVODJHQ"  
 267 
  
 15.3.2 
  
 Studier rörande osmittade personer som varit riskutsatta 
  
 Som framgår av avsnitt 15.2.2 ansåg majoriteten av de tillfrågade i Martinez "Hivtestningsenkät" att smittskyddslagens bestämmelser inte medförde att de skulle avstå från att låta sig läkarundersökas. Över 80 % av såväl de homosexuella/bisexuella männen som de heterosexu- ella männen och över 90 % av kvinnorna ville vidare bli kallade till 
 provtagning om de hade uppgivits som kontakter i ett kontaktspårnings- ärende. Endast 9 % av de homosexuella männen och 7 % av de hetero- sexuella männen ville inte bli kallade till provtagning. 
 Majoriteten av de tillfrågade var positiva till kontaktspårning. 86 % av de homosexuella/bisexuella männen och 96 % av samtliga hetero- sexuella män och kvinnor svarade att de skulle medverka vid kontakt- spårning om de befanns vara hivpositiva. 
 I "Intervjustudien" uppgav samtliga intervjuade att de skulle ha testat sig även om valet varit fritt och de ansåg också att alla uppgivna personer i ett kontaktspårningsärende skall låta sig undersökas. De intervjuade ställde sig positiva till kontaktspårning och samtliga uppgav att de skulle medverka vid kontaktspårning om de befanns vara hivpositiva. Två personer kunde dock tänka sig att undanhålla information i vissa situationer, t.ex. angående kontakter man skäms över eller om det är fråga om en anonym kontakt utomlands. 
  
 15.4 
  
 Särskilt om skyldigheten att följa förhållningsregler 
  
 I studierna har frågor som berört förhållningsregler ställts på olika sätt bl.a. avseende i vad mån man erhållit förhållningsregler, i vad mån man avser att följa förhållningsreglerna och förhållningsreglernas inverkan på relationen till läkaren. 
 I "Klamydiastudien" uppgav 96 % att de fått råd om hur man skulle förhålla sig tills klamydiainfektionen läkt. I "Danderydsstudien" (frågan ställdes ej i "Venhälsestudien") uppgav 82 % av de svarande att de fått förhållningsregler och i  
 "Tbc-studien" 
  uppgav 68 % av de till- frågade patienterna att de fått förhållningsregler. Det skall här an- märkas att endast 13 % av de tillfrågade patienterna i  
 "Tbc-studien" 
  uppgav att de inte hade fått några förhållningsregler, övriga var inte säkra. 
 I såväl "Klamydiastudien" som  
 "Tbc-studien" 
  var majoriteten positivt inställda till att förhållningsregler meddelats. 90 % av de till- 
  
 268  
 +Patton VPLWWVN\GGVODJHQ" 
  
 SOU 1999:51 
  
 frågade i "Klamydiastudien" hade för avsikt att följa förhållnings- reglerna. 
 Som framgår av avsnitt 15.2.1 var det mycket få av de tillfrågade hivpositiva patienterna i "Danderydsstudien" som ansåg att relationen till läkaren påverkades av smittskyddslagens bestämmelser rörande för- hållningsregler. I både "Venhälsestudien" och "Danderydsstudien" an- såg majoriteten att de kunde tala med sin läkare om eventuella sexuella problem. Kommentarer från dem som hade avvikande åsikter handlade bl.a. om rädsla för att läkaren skall meddela smittskyddsläkaren att patienten har problem och några beskyllde vårdpersonalen för att vara smittskyddslagens förlängda arm. 
 När det gäller hivinfektion har uppmärksamheten främst riktats mot skyldigheten att alltid informera en tänkt sexualpartner om sin hiv- infektion. Som framgår av avsnitt 15.2.1 är det frågan om den s.k. in- formationsplikten och läkarens anmälningsskyldighet vid brott mot förhållningsregler som främst kritiserats av dem som uppgivit sig vara negativa till smittskyddslagens bestämmelser. Frågor om öppenhet om sin diagnos och i vad mån s.k. säkrare sexualtekniker används av hiv- positiva har närmare behandlats i kap. 14. Av "Danderydsstudien" och "Venhälsestudien" framgår dock att 45 % av dem som besvarat frågan om informationsplikten inte kunde tänka sig att frångå att informera om sin hivinfektion vid en sexuell förbindelse. Övriga 55 % beskrev dock olika situationer där de skulle undvika att informera om sin hiv- infektion (se närmare avsnitt 14.5.4). I avsnitt 14.5.2 framgår vidare att de tillfrågade i studierna säger sig ha mycket få "oskyddade" sexuella kontakter. 
 I det här sammanhanget skall beaktas att majoriteten av de till- frågade i Martinez "Hivtestningsenkät" ansåg att en hivpositiv alltid skall informera en sexuell kontakt om sin hivsmitta, nämligen 67 % av de homosexuella/bisexuella männen, 88 % av de heterosexuella män- nen och 94 % av kvinnorna. Även i "Intervjustudien" ansåg alla utom två intervjuade att den hivpositiva har en skyldighet att informera en sexuell kontakt. 
  
 15.5 
  
 Sammanfattande kommentarer 
  
 Smittskyddslagen har i den allmänna debatten varit föremål för kritik, särskilt vad gäller dess tillämpning vid hivinfektion. Som inledningsvis påpekats är vid utvärderingen av smittskyddslagen en viktig fråga hur människor, såväl smittade som osmittade, påverkas av lagens be- stämmelser och hur de uppfattar dessa. I syfte att belysa dessa frågor har vissa studier genomförts under 1997. Några förhållanden bör 
  
 SOU 1999:51 
  
 +Patton VPLWWVN\GGVODJHQ"  
 269 
  
 inledningsvis beaktas vid tolkning av resultaten. Även om det har eftersträvats att få likartade frågeställningar i de olika studierna har frågorna till viss del ställts på olika sätt och ibland varit allmänt hållna varför det inte är helt lätt att jämföra svaren. Det skall vidare beaktas att när det gäller t.ex. frågor om förhållningsregler är dessa inte helt jämförbara mellan de olika sjukdomarna eftersom förhållningsreglerna i vissa delar ser olika ut beroende på sjukdomen. Det är vidare så att 
 svaren torde vara beroende av den svarandes kunskaper om lagen, vilket är svårt att analysera. Emellertid torde studierna sammantaget ge en god bild av hur vissa bestämmelser i smittskyddslagen uppfattas och vilken inverkan den har på dem som berörs. 
 Resultaten av de studier som bl.a. genomförts av kommittén pekar på en allmän positiv inställning till smittskyddslagen, även bland dem som smittats. I såväl "Klamydiastudien" som  
 "Tbc-studien" 
  fram- kommer att en övervägande majoritet anser att lagen är befogad vid dessa sjukdomar. Även bland hivpositiva patienter synes majoriteten ha en positiv inställning till lagen, även om det bland dessa patienter, särskilt bland homosexuella män, förekommer mer kritik än bland dem som smittats av klamydia eller tuberkulos och bland dem som deltagit i studierna rörande osmittade personer. 
 I vad mån lagen påverkar människors riskbeteende tas delvis upp i kap. 14. Av de resultat som redovisats i aktuellt kapitel är det av intresse att notera att majoriteten av de hivpositiva i såväl "Danderyds- studien" som "Venhälsestudien" inte ansåg att smittskyddslagens be- stämmelser påverkade deras livssituation, inklusive det sexuella be- teendet. Vad som avses härmed är visserligen svårtolkat men kom- mentarerna, i den mån sådana har lämnats, tyder på att man i de flesta fall inte uppfattar lagens bestämmelser som ett hot mot den egna livs- föringen. Av dem, huvudsakligen homosexuella män, som sagt att lagen har inverkat på deras livssituation har flertalet framhållit lagens negativa inverkan och då främst effekterna av den s.k. informa- tionsplikten samt lagens bestämmelser om läkarens anmälnings- skyldighet och om tvångsåtgärder. 
 Beträffande lagens inverkan på osmittade personers beteenden synes resultaten enligt "Hivtestningsenkäten" och Graham studier röran- de allmänhetens attityder tyda på att lagen skulle ha en relativt stor inverkan på huruvida människor utsätter sig för risk att smittas. Särskilt verkar allmänheten ha en stor tilltro till lagens effekter i detta av- seende. Emellertid bör dessa resultat tas med stor försiktighet. Det finns skäl att ifrågasätta vilka kunskaper om lagen människor i allmän- het har. Bl.a. den svenska sexualvanestudien pekar vidare på att många människor faktiskt utsätter sig för risk att smittas av t.ex. sexuellt över- förbara sjukdomar genom oskyddade samlag med tillfälliga kontakter. I 
  
 270  
 +Patton VPLWWVN\GGVODJHQ" 
  
 SOU 1999:51 
  
 "Hivtestningsenkäten" har de deltagande visserligen god kännedom om lagens bestämmelser men samtidigt får beaktas att dessa personer sökt sig till mottagningen för att testa sig för hivinfektion, vilket kan tyda på att de varit utsatta för smittrisk. 
 Frågor om smittskyddslagens inverkan på relationen till behand- lande läkare har tagits upp i  
 "Tbc-studien", 
  "Danderydsstudien" och "Venhälsestudien". Främst har frågorna rört bestämmelserna om för- hållningsregler. Det kan därvid konstateras att det såväl i  
 "Tbc-studien" 
  som i "Danderydsstudien" var ytterst få som ansåg att relationen på- verkades negativt. Överlag har en majoritet av de deltagande i de olika studierna, oavsett sjukdom, varit positivt inställda till att för- hållningsregler meddelas. Emellertid syns en klar skillnad mellan de hivpositiva patienterna och de som smittats av tuberkulos eller klamydia. Fler hivpositiva patienter var negativt inställda till för- hållningsreglerna, främst de homosexuella männen. Även om majoriteten bland patienterna i "Danderydsstudien" ansåg att de kunde tala med sin läkare om eventuella sexuella problem fanns det ett flertal patienter som uttryckte rädsla för att läkaren skulle meddela smitt- skyddsläkaren om patienten hade problem att följa förhållnings- reglerna. Den största kritiken har väckts mot den s.k. informations- plikten. Det är tydligt att skyldigheten att informera en sexualpartner kan innebära stora problem för individen och ett flertal hivpositiva kan, enligt studierna, tänka sig situationer då man skulle underlåta att informera en sexualpartner. Samtidigt visar studierna rörande personer som inte är hivsmittade att majoriteten av dessa personer anser att hivpositiva skall informera sin partner om att de bär på hivinfektion. Beträffande dessa frågor se vidare kap. 14. 
 Den allmänna uppfattningen i Sverige om testning, rådgivning och den kontaktspårning som sker efter positivt resultat är att det fungerar väl, mycket p.g.a. ett utbyggt sjukvårdssystem med möjlighet till råd- givning både före och efter testning och ett bra psykosocialt om- händertagande av smittade individer. Studierna visar att kontakt- spårning som metod är väl förankrad hos majoriteten av såväl smittade som osmittade personer oavsett om det rör hivinfektion, klamydia eller tuberkulos. De allra flesta tillfrågade tycks också vilja få reda på att de varit utsatta för risk att smittas. I t.ex. "Hivtestningsenkäten" ville nästan samtliga bli kallade till läkarundersökning om de uppgivits som sexuell kontakt till en hivpositiv person. Samtidigt kan konstateras att kontaktspårning kan vara svår för vissa personer och att inte alla är po- sitiva till att detta äger rum. Såväl "Klamydiastudien" som "Danderyds- studien" visar t.ex. att vissa av patienterna undanhållit information om sexuella kontakter vid kontaktspårning, främst bland de hivpositiva patienterna i "Danderydsstudien". 
  
 SOU 1999:51 
  
 +Patton VPLWWVN\GGVODJHQ"  
 271 
  
 Här bör också uppmärksammas att det är en anmärkningsvärt liten grupp bland de tillfrågade i "Danderydsstudien" som säger sig ha varit med om kontaktspårning. Det är svårt att veta vad som ligger bakom detta. Det är inte troligt att kontaktspårning endast ägt rum i så liten utsträckning som svaren tyder på. Detta kan i stället vara ett uttryck för 
 att kontaktspårningen ägt rum på ett sådant sätt att patienten inte själv varit medveten om att kontaktspårning  
 HQOLJW ODJHQ  
 ägt rum eller att den 
 tillfrågade av olika anledningar förträngt att kontaktspårning ägt rum. Majoriteten av de tillfrågade i studierna har vidare ansett att den 
 som utsatts för risk att ha smittats av hivinfektion skall vara skyldig att låta sig undersökas. Det synes också vara ytterst få människor – oavsett sjukdom – som anser att bestämmelserna i smittskyddslagen medför att de skulle underlåta att uppsöka läkare om de trodde att de hade smittats. Däremot tror man i högre utsträckning att andra människor underlåter att uppsöka läkare p.g.a. smittskyddslagens bestämmelser. Motsvarande diskrepans mellan det egna förmodade agerandet och vad man tror om andras agerande återkommer när det gäller anonym testning vid hivinfektion. I "Hivtestningsenkäten" trodde en mindre del av de tillfrågade att de själva skulle avstå från testning om möjlighet inte gavs till anonym testning medan en större andel trodde att andra skulle avstå från hivtestning vid sådant förhållande. 
  
 SOU 1999:51 
  
 273 
  
 16 Smittskyddsorganisationen 
  
 16.1 
  
 Inledning 
  
 I kapitlet behandlas frågor om ansvars- och uppgiftsfördelningen samt organisationen hos de centrala aktörerna inom smittskyddet enligt smittskyddslagen. Statskontoret har på kommitténs uppdrag utvärderat bl.a. den nuvarande smittskyddsorganisationens ändamålsenlighet. Utvärderingen har begränsats till att avse smittskyddsorganisationen i snäv bemärkelse på lokal, regional och nationell nivå, dvs. kommu- nerna, landstingen med smittskyddsläkarna, Socialstyrelsen och Smitt- skyddsinstitutet (SMI). Utvärderingen har redovisats i Statskontorets rapport nr 1998:25 "Smittskyddsarbetets organisation". I tillämpliga delar redovisas här vad som framkommit vid denna utvärdering. Frågor som hänför sig till det kommunala smittskyddsarbetet behandlas dock särskilt i kap. 9. Härutöver redovisas kostnaderna för och finansie- ringen av organisationen i kap. 18. Här skall också anmärkas att de enskilda läkarna har mycket betydelsefulla uppgifter för smittskyddet. Deras arbete redovisas inte särskilt här utan tas upp i samband med redovisning av de olika uppgifterna som åvilar dem (bl.a. i kap. 5 och kap. 6). 
 Statskontorets utvärdering genomfördes under perioden april– september 1998. Underlaget för utvärderingen har inhämtats bl.a. ge- nom intervjuer med olika företrädare för berörda myndigheter. Vidare tillställdes samtliga smittskyddsläkare en enkät med frågor om bl.a. organisation, verksamhet och samverkan med andra aktörer. Härutöver genomfördes en intervjustudie med företrädare för ett urval av landets kommuner. 
  
 274  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 16.2 
  
 Landstinget och smittskyddsläkarna 
  
 16.2.1 
  
 Allmänt 
  
 Landstinget är enligt smittskyddslagen huvudman för smittskyddet med undantag för objektinriktade åtgärder och för sådana konkreta åtgärder som åvilar de enskilda läkarna enligt smittskyddslagens bestämmelser. 
 I varje landsting skall enligt 6 § smittskyddslagen finnas en smitt- skyddsläkare som utses av den nämnd som inom landstinget utövar led- ningen av hälso- och sjukvården. I frågor som inte gäller myndighetsut- övning skall smittskyddsläkaren verka under nämnden. Detta innebär enligt förarbetena att landstinget har det övergripande ansvaret för att smittskyddet planeras och organiseras samt avgör vilka resurser som skall avsättas för verksamheten. Den direkta ledningen av smittskydds- arbetet, verksamhetsplanering och organisation av smittskyddsarbetet i detalj ligger däremot på smittskyddsläkaren. 
 Smittskyddslagen innehåller, utöver bestämmelserna om smitt- skyddsläkaren, inte några regler om hur smittskyddet inom landstinget skall vara organiserat. Landstingen kan således själva bestämma hur smittskyddet skall organiseras under smittskyddsläkarens ledning. 
 Vad som sägs om landsting i smittskyddslagen gäller också kom- muner som inte ingår i landsting. Fram till och med utgången av 1998 fanns 23 landsting och 3 s.k. landstingsfria kommuner (Malmö, Göte- borg och Gotland) med ansvar för hälso- och sjukvård. Antalet smitt- skyddsenheter var vid tidpunkten för Statskontorets enkät till smitt- skyddsläkarna emellertid endast 24. Anledningen härtill var att Malmö- hus läns landsting och Malmö stad hade en gemensam funktion för smittskyddsverksamheten sedan 1981 och att en sammanslagning av smittskyddsenheterna vid Göteborgs kommun och Bohus läns landsting ägt rum den 1 juli 1996. Fr.o.m. 1999 har landstingsindelningen ändrats på så sätt att Malmöhus läns landsting och Kristianstad läns landsting sammanlagts till Skåne läns landsting och Göteborgs och Bohus läns landsting, Älvsborgs läns landsting och Skaraborgs läns landsting sam- manlagts till Västra Götalands läns landsting. Vid samma tidpunkt har Malmö och Göteborg trätt in i de nya landstingen, vilka också utgör regioner; Region Skåne och Västra Götalandsregionen. 
  
 16.2.2 
  
 Smittskyddsläkarens organisation 
  
 I smittskyddslagen föreskrivs inte några särskilda behörighetskrav för smittskyddsläkaren. Enligt förarbetena följer av namnet att det skall va- ra fråga om en läkare. Vidare förutsätts att endast sådan läkare utses 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ  
 275 
  
 som har tillräckliga kunskaper om infektionssjukdomar, i klinisk bakte- riologi eller i klinisk virologi. Endast en smittskyddsläkare kan utses i ett landsting. Skälet härtill är enligt propositionen att mycket av de vinster som uppnås genom att beslutsfattandet och ansvaret för det övergripande smittskyddsarbetet samlas hos smittskyddsläkaren annars skulle kunna gå förlorat. Det finns emellertid inte något hinder mot att smittskyddsläkaren delegerar uppgifter som åvilar honom till läkare och annan personal som organisatoriskt knyts till honom. Den myndig- hetsutövning som ankommer på smittskyddsläkaren enligt smittskydds- lagen får emellertid endast utövas av smittskyddsläkaren personligen eller av hans ersättare när han själv är förhindrad. 
 Något hinder mot att smittskyddsläkaren förenar sin smittskydds- läkartjänst med arbete vid t.ex. en infektionsklinik finns inte. I proposi- tionen noterades att olägenheter kunde uppstå till följd härav men till- räckliga skäl ansågs inte finnas för att i smittskyddslagen ställa upp hinder mot en sådan ordning. Departementschefen förutsatte att smitt- skyddsläkartjänsten i de flesta landsting skulle innebära en heltids- tjänst. Av Statskontorets utvärdering framgår dock att flera smitt- skyddsläkare även är verksamma som läkare inom den ordinarie vården. Hälften av smittskyddsläkarna arbetade deltid som smitt- 
 skyddsläkare, varav en 80 %, sex 75 % och fem 50 %. 
 Vad avser  
 VPLWWVN\GGVHQKHWHQV SODFHULQJ  
 i landstingsorganisationen framgår av utvärderingen att smittskyddsarbetet i fem fall var knutet till en infektionsklinik, i två fall till ett bakteriologiskt laboratorium och i ett fall till en hygienavdelning. I ett av dessa fall, Gotlands kommun, var smittskyddsarbetet knutet till samtliga tre alternativ. 18 enheter uppgavs vara organiserade på annat sätt. Det kunde här t.ex. vara fråga om att smittskyddsenheten utgjorde en egen basenhet, att den ingick som ett stabsorgan eller att den var samlokaliserad med sjukhushygien. 
  
 $QWDOHW WMlQVWHU  
 i smittskyddsläkarorganisationen uppgick omräknat i heltidstjänster till sammanlagt 93 tjänster, vilka upprätthölls av 116 anställda. 24 av de anställda var smittskyddsläkare. Den övriga organi- sationen skilde sig stort mellan de olika smittskyddsläkarna. Vid sju av smittskyddsenheterna, däribland enheterna i de tre storstadsområdena, fanns biträdande smittskyddsläkare. Heltidstjänster som biträdande smittskyddsläkare förekom endast vid storstadsområdenas enheter. Smittskyddsläkare, som saknade biträdande smittskyddsläkare, hade er- sättare vid frånvaro men ersättaren hade inte något anställningsförhål- lande vid smittskyddsenheten. Vidare fanns totalt 40 sjuksköterskor samt 28 anställda med administrativa uppgifter. Bland dessa var det vanligt med tjänstgöring på deltid vid smittskyddsenheten. Vid vissa enheter, främst i storstadsområdena, förekom även andra yrkeskatego- rier, se nedan. 
  
 276  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 Antalet anställda vid de olika smittskyddsenheternas varierade mel- lan två och tjugotvå anställda. Störst personalresurser hade smitt- skyddsenheterna i storstadsregionerna. Smittskyddsläkaren i Stock- holms läns landsting hade tjugotvå anställda, däribland en smittskydds- läkare, tre biträdande smittskyddsläkare, sex sjuksköterskor, en socio- nom, en psykolog och en jurist. Vid smittskyddsenheten i Göteborgs stad/Bohuslandstinget fanns en smittskyddsläkare, två deltidstjänstgö- rande smittskyddsläkare, fyra sjuksköterskor (som tillsammans upprätt- höll 2,8 tjänster), en anställd med administrativa uppgifter och en kon- sulent. Smittskyddsenheten i Malmöhus läns landsting bestod av en smittskyddsläkare, två biträdande smittskyddsläkare, två sjuksköters- kor, en socionom och en anställd med administrativa uppgifter. Övriga smittskyddsenheter hade mellan två och fem anställda. 
 Variationer i de olika smittskyddsenheternas resurser beror bl.a. på att det föreligger skillnader när det gäller invånarantal i de olika lands- tingen. För närmare uppgifter om landstingens resursanvändning hänvi- 
 sas till kap. 18 där smittskyddsorganisationens kostnader behandlas. Vidare fanns s.k.  
 NRQWDNWOlNDUH  
 i varje kommun i tio landsting och 
 vid varje vårdcentral i fem landsting. I sex landsting uppgavs att "annan organisation" fanns, t.ex. kontaktläkare vid varje primärvårdsområde. I sex landsting saknades kontaktläkare med smittskyddsansvar. Dessa s.k. kontaktläkare har till uppgift att lokalt biträda smittskyddsläkaren i hans arbete. 
  
 16.2.3 
  
 Närmare om smittskyddsläkarens uppgifter 
  
 Smittskyddsläkaren har enligt smittskyddslagen ett flertal uppgifter av både allmän art och av myndighetskaraktär. De allmänna och grundläg- gande uppgifterna behandlas i 7 § smittskyddslagen. De myndighetsut- övande uppgifterna består bl.a. i att pröva och ändra meddelade förhåll- ningsregler och besluta om vissa tvångsåtgärder. Dessa uppgifter har närmare berörts i kap. 6, 7 och 8. I det följande redogörs därför främst 
 för smittskyddsläkarens allmänna uppgifter enligt 7 § smittskyddslagen och för dennes samverkan och samarbete med andra aktörer på smitt- 
 skyddets område. 
 Smittskyddsläkaren har enligt 7 § smittskyddslagen att  
 Douglas RFK OHGD VPLWWVN\GGHW 
 . Landstinget drar som nämnts upp 
 riktlinjerna för och anslår medel till smittskyddsverksamheten. Den uppgift som ankommer på smittskyddsläkaren är att mer i detalj planera och organisera verksamheten liksom att ha den direkta ledningen över smittskyddsarbetet. I förarbetena anges härvid bl.a. att smittskydds- läkaren vid en epidemisk spridning av smitta har att ta ledningen över 
  
 SOU 1999:51  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ  
 277 
  
 det samlade smittskyddsarbetet. Någon direktivrätt mot t.ex. miljö- och 
 hälsoskyddsnämnder eller läkare har han dock inte. Smittskyddsläkaren skall vidare  
 YHUND I|U VDPRUGQLQJ RFK OLNIRUPLJKHW DY VPLWWVN\GGHW 
 . 
 Detta innefattar främst att samordna olika aktörers verksamhet på 
 smittskyddsområdet och att verka för gemensamma bedömningsgrun- der och ett enhetligt handlande. Härutöver skall han  
 YHUND I|U DWW I|UH E\JJDQGH nWJlUGHU YLGWDV 
 . Ett exempel på förebyggande åtgärder är 
 arbetet kring vaccinationer. Andra exempel är upplysning och informa- tion till allmänheten. Informationen kan ges på olika sätt. I många landsting framträder smittskyddsläkaren i tv och radio. Det förekom- mer också att smittskyddsläkaren producerar informationsbroschyrer, skriver artiklar för publicering i lokala tidningar och ger ut tidskrifter. Till föreb yggande åtgärder hör också upprättandet av epidemiplaner. Det förebyggande arbetet kan även utföras i samarbete med andra. Exempel härpå är till exempel särskilda handlingsplaner för preventivt hivarbete. I ett flertal län finns också s.k.  
 STD-grupper. 
  Alla landets smittskyddsenheter deltar vidare i  
 "STRAMA-grupper" 
  som har till 
 syfte att hindra spridning av antibiotikaresistenta bakterier. 
 En ytterligare uppgift för smittskyddsläkaren är att  
 IRUWO|SDQGH I|OMD VPLWWVN\GGVOlJHW L ODQGVWLQJHW 
 . Övervakning av de anmälningspliktiga 
 sjukdomarna i smittskyddslagen bygger på de anmälningar av inträf- fade sjukdomsfall som behandlande läkare gör. Smittskyddsläkarens informationsbehov tillgodoses i stor utsträckning genom dessa anmäl- ningar. Nästan alla smittskyddsläkare får emellertid, enligt Statskonto- ret, rapporter om smittsamma sjukdomar även på annat sätt t.ex. genom muntliga meddelanden från personal inom hälso- och sjukvården, labo- ratorierapporter, mediainformation och uppgifter från enskilda. Det förekommer även att skolor, daghem och frivilligorganisationer infor- merar smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren har också möjlighet att i enskilda fall med stöd av bestämmelsen i 8 § smittskyddslagen få upp- lysningar från kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt från läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården om han behöver det för att fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagen. I smittskyddsläkarens arbete ingår även att i övrigt övervaka smittskyddsläget t.ex. beträffande influensa, antibiotikaresistenta bakterier, vaccinationstäckning i skolan och 
 immunitetsläget avseende difteri, stelkramp och polio. Smittskyddsläkaren skall också  
 KMlOSD NRPPXQDOD QlPQGHU VRP 
  
 Rodriguez LQRP PLOM| RFK KlOVRVN\GGVRPUnGHW OlNDUH RFK Harris lU Smith VPLWWVN\GGHW L GHUDV VPLWWVN\GGVDUEHWH 
 I förarbetena framhålls att det är av stor vikt att smittskyddsläkaren, som besitter sakkunskap på området, biträder andra som är verksamma inom smittskyddet och att den som behöver hjälp i sitt smittskydds- 
  
 278  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 arbete har rätt att få sådan av smittskyddsläkaren. Att 
  
 Griffith 
  
 KlOVR RFK VMXNYnUGVSHUVRQDO VDPW KlOVRVN\GGVSHUVRQDO L VPLWWVN\GGV IUnJRU  
 är en annan uppgift för smittskyddsläkaren. Undervisning av och information till ovannämnda yrkesutövare kan ges på olika sätt t.ex. genom telefonrådgivning, föreläsningar i olika frågor, besök i pri- märvården och anordnande av utbildningsdagar. De flesta smittskydds- läkare ger dessutom med viss regelbundenhet ut informationsblad som distribueras till vårdcentraler, infektionsmottagningar m.fl. Enligt Statskontorets rapport har samtliga smittskyddsläkare medverkat i undervisning av hälso- och sjukvårdspersonal och nästan alla i under- visning av hälsoskyddspersonal. Vidare har de, bortsett från några få smittskyddsläkare, medverkat i undervisning av annan personal, bl.a. polis, räddningstjänst, socialtjänst, kriminalvård, daghemspersonal och 
 personal inom livsmedelshanteringen. 
  
 Smittskyddsläkaren skall också  
 OlPQD DOOPlQKHWHQ UnG RFK XSSO\V QLQJDU L VPLWWVN\GGVIUnJRU 
 . Enligt denna bestämmelse skall smitt- 
  
 skyddsläkaren lämna enskilda information i smittskyddsfrågor. Oftast är det den enskilde som tar initiativ till kontakten. Smittskyddsläkarens uppgift att ge information till en större krets faller egentligen in under 
 bestämmelsen om förebyggande åtgärder. Slu tligen skall smittskydds- läkaren  
 lYHQ L |YULJW YHUND I|U HWW HIIHNWLYW VPLWWVN\GG 
 . Bestämmelsen 
 innebär ett generellt åliggande att även på annat sätt än som ovan beskrivits verka för ett effektivt smittskydd. 
  
 16.2.4 
  
 Samverkan 
  
 Ett effektivt smittskydd ställer krav på samarbete och samordning. I smittskyddslagen har därför tagits in en bestämmelse, 12 §, vari före- skrivs bl.a. att smittskyddsläkarna och de kommunala nämnderna skall samverka med varandra och med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. 
 När det gäller smittskyddsläkarnas kontakter med andra aktörer in- om smittskyddet var enligt Statskontoret smittskyddsläkarnas kontakt- nät omfattande. Kontakterna var generellt tätast med infektionskliniker, 
 behandlande läkare, mikrobiologiska laboratorier, sjukhushygien och SMI. Vad närmare  
 JlOOGH NRQWDNWHU PHG ORNDOD HOOHU UHJLRQDOD RUJDQ 
  
 hade alla smittskyddsläkarenheterna utom en kontakt med infektions- klinik  
 YDUMH YHFND 
 . Med behandlande läkare och mikrobiologiska labo- ratorier hade 21 respektive 20 enheter kontakt varje vecka. Drygt hälf- ten av enheterna (14) uppgav samma kontaktfrekvens, dvs. kontakt var- je vecka, när det gällde sjukhushygien, nio enheter när det gällde miljö- 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ  
 279 
  
 och hälsoskyddskontor och åtta enheter såvitt gällde kontaktläkare och 
  
 distriktssköterskor. 
  
 Med framförallt följande organ förekom kontakt 
  
 YDUMH PnQDG 
 ; ung- 
  
 domsmottagningar, lokala media, 
  
 länsveterinärer, 
  
 miljö- och hälso- 
  
 skyddskontor, kuratorer vid  
 "STD-mottagningar" 
  och distriktssköters- kor. Sporadiska kontakter, dvs. kontakter " 
 QnJUD JnQJHU SHU nU 
 ", gällde 
 i första hand landstingets beredskapsplanering, lokal polismyndighet, miloläkare, civilbefälhavarens kanslier, socialtjänsten, allmän försäk- 
 ringskassa, länsstyrelsens miljöskydd och flyktingmottagning. 
 Vad härefter gäller frekvensen i kontakterna med  
 QDWLRQHOOD P\QGLJKHWHU  
 framgår av rapporten följande. Med SMI förekom den 
 tätaste kontakten. 16 smittskyddsenheter uppgav sig ha kontakt med 
 institutet varje vecka medan övriga enheter angav att man hade kontakt med institutet varje månad. När det gäller  
 6RFLDOVW\UHOVHQ  
 hade två 
 enheter kontakt varje vecka, 13 enheter kontakt varje månad och 10 enheter kontakt några gånger per år. Övervägande antalet enheter angav att kontakterna med Folkhälsoinstitutet, Jordbruksverket, Statens Veterinärmedicinska anstalt och Livsmedelsverket ägde rum några gånger per år. 
 Enligt flertalet smittskyddsläkare (75 %) var den angivna kontakt- frekvensen också ett uttryck för hur angelägna kontakterna var för ar- betet. Det framhölls dock att kontaktmönstret kunde variera över tiden och att aktörer som sällan kontaktades ibland kunde utnyttjas dagligen. Med vissa aktörer som t.ex. Livsmedelsverket ansågs kontakterna an- gelägna när de förekom. Detta förhållande gällde även kontakten med länsveterinären vid länsstyrelsen, med vilken samarbete kunde ske i frågor som rörde livsmedel eller smittsamma sjukdomar hos djur. En- ligt förordningen (1997:1258) med länsstyrelseinstruktion skall länssty- relsen ha länsexperter inom ett antal sakområden, bl.a. inom sakområ- det för livsmedelskontroll, djurskydd och allmänna veterinära frågor. Samråd med länsveterinären kunde enligt Statskontorets rapport ske i såväl övergripande strategiska som konkreta frågor. 
 Samarbetet mellan smittskyddsläkaren och andra aktörer på smitt- skyddsområdet fungerade enligt Statskontorets utvärdering i allmänhet bra. Särskilt väl angavs kontakterna med behandlande läkare, infek- tionskliniker, primärvård, kommunernas miljö- och hälsoskydd och skolhälsovård fungera. Frågor handlades snabbt och praktiskt och när- heten till aktörerna och ett omfattande kontaktnät ansågs underlätta samarbetet. Vidare möjliggjorde lokalmässig närhet till infektionsklini- ker och bakteriologiska laboratorier täta kontakter och snabba ingripan- den vid hot. 
  
 280  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 16.3 
  
 Särskilt om huvudmannaskapet för smittskyddsläkarorganisationen 
  
 I Statskontorets uppdrag har också ingått att utvärdera smittskyddsläka- rens förhållande till landstinget bl.a. genom att belysa för- och nack- delar med att ha smittskyddsläkaren inordnad i landstingsorganisatio- nen. I enkäten till smittskyddsläkarna ingick därför frågor om för- och nackdelar med ett landstingskommunalt respektive ett statligt huvud- mannaskap för smittskyddsläkarna. Dessa frågor besvarades av 23 av smittskyddsläkarna. Samtliga svarande smittskyddsläkare uppgav för- delar med nuvarande huvudmannaskap. Drygt en tredjedel såg inte 
 några fördelar med ett statligt huvudmannaskap. 
  
 De  
 I|UGHODU PHG QXYDUDQGH KXYXGPDQQDVNDS  
 som angavs var sam- manfattningsvis följande. Det framhölls att det var viktigt att få verka inom samma organisation som en stor del av medaktörerna eftersom detta leder till ett smidigt och bra samarbete. Det ansågs vara en fördel att smittskyddsenheten är en del av sjukvården eftersom detta underlät- tar kommunikationen, insynen och samverkan med bl.a. behandlande läkare, kliniker och laboratorier. Eftersom många smittskyddsläkare samtidigt är kliniskt verksamma uppfattades tillhörigheten som natur- lig. Det framfördes också vara viktigt att så många olika funktioner som möjligt hölls samman inom landstinget med hänsyn till att detta underlättar samordningen, t.ex. då det gäller hygienuppgifter. En annan fördel som angavs med nuvarande huvudmannaskap var närheten till den medicinska kompetensen. Närhet till landstingets ledande tjänste- män och förtroendevalda uppgavs ge goda möjligheter att få gehör för verksamheten samt medföra korta beslutsvägar och mindre byråkrati. Ytterligare en fördel med nuvarande huvudmannaskap uppgavs vara att det underlättar rekrytering av personal till smittskyddet och ger bättre 
  
 möjligheter till fortbildning och utveckling. 
 1DFNGHODU PHG QXYDUDQGH KXYXGPDQQDVNDS  
 uppgavs sammanfatt- ningsvis vara följande. Den dubbla roll som smittskyddsläkaren har i många landsting genom att vara både behandlande läkare och myndig- hetsperson framfördes vara en nackdel. Vidare framfördes att det kan vara svårt att hävda oväld och integritet i en liten organisation och att verksamheten blir beroende av politiska beslut, som kan variera med skiftande majoriteter inom landstinget. Vidare angavs att nuvarande huvudmannaskap medför stora variationer mellan smittskyddsenhe- terna i landet när det gäller resurser, arbetssätt och arbetsinnehåll. Ytterligare en nackdel angavs vara att de flesta landsting är relativt små och inte når upp till det befolkningsunderlag som erfordras för att kun- na bygga upp en allsidig och effektiv smittskyddsorganisation. Det 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ  
 281 
  
 uppgavs vara svårt att skaffa och vidmakthålla kompetens, särskilt i administrativt och juridiskt hänseende. De små landstingen angavs vidare medföra svårigheter att bygga upp en smittskyddsorganisation 
 med ständig beredskap. 
  
 De  
 I|UGHODU PHG HWW VWDWOLJW KXYXGPDQQDVNDS  
 som angavs var sam- manfattningsvis följande. Det framhölls att den dubbla roll som vissa smittskyddsläkare har skulle försvinna och en tydligare myndighets- funktion skulle kunna skapas. Ett statligt huvudmannaskap angavs kunna ge möjlighet till större likformighet i myndighetsutövningen och öka förutsättningarna för bättre samordning. Det uppgavs att ett statligt huvudmannaskap också skulle ge möjlighet att bygga upp en allsidig och effektiv smittskyddsorganisation med enhetlig ärendehantering som är oberoende av det enskilda landstingets ekonomi. En fördel upp- gavs vara att objektiva smittskyddsintressen bättre kan tas till vara och att risken för ekonomiska påtryckningar eller repressalier i form av minskade anslag elimineras. Det framfördes också att ett statligt huvud- mannaskap är överlägset vid nationella åtgärder som t.ex. samordnande av vaccinationsstrategier. Vidare uppgavs att samverkan med icke landstingskommunala myndigheter och verksamheter skulle öka och att 
  
 samarbetet med Socialstyrelsen och SMI skulle förbättras ytterligare. 
 1DFNGHODU PHG HWW VWDWOLJW KXYXGPDQQDVNDS  
 uppgavs sammanfatt- ningsvis vara följande. Det angavs framför allt vara en nackdel att stå utanför landstingsorganisationen eftersom smittskyddsläkarna har ett omfattande samarbete med övriga delar av organisationen. Farhågor framfördes att risken för isolering skulle öka om det inte fanns anknyt- ning till sjukvården och att det skulle bli svårare att få till stånd nödvändigt samarbete. En nackdel som framfördes var det finns en uppenbar risk för centralstyrning och byråkrati vid ett statligt huvud- mannaskap samt att smittskyddsarbetet fjärmades från verkligheten p.g.a. svårigheter att se de lokala förutsättningarna för arbetet. Ett stat- ligt huvudmannaskap uppgavs också medföra att en skiljelinje uppstår mellan ledning och planering och det praktiska smittskyddsarbetet. Vidare befarades administrativa problem i samarbetet för att minska smittspridningen. 
  
 16.4 
  
 Socialstyrelsen 
  
 Socialstyrelsen har enligt 65 § smittskyddslagen tillsyn över smittskyd- det. Enligt Statskontorets rapport har Socialstyrelsen för uppgifterna in- om smittskyddet organiserat en smittskyddssektion inom den nationella tillsynsenheten. Den nationella tillsynsenheten är skild från de regio- nala tillsynsenheterna, som är sex till antalet. Smittskyddssektionen 
  
 282  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 leds av en sektionschef, som är infektionsläkare och Socialstyrelsens specialsakkunnig i smittskydd. Sektionen består härutöver av ytterli- gare en infektionsläkare, en jurist och en samhällsvetare. Vid behov ut- nyttjas också den nationella tillsynsenhetens jurist. 
 Socialstyrelsens tillsynsansvar omfattar all verksamhet som bedrivs av myndigheter och andra som har ålagts ett ansvar enligt smittskydds- lagen. För att kunna fullgöra sin tillsynsverksamhet har Socialstyrelsen rätt att få tillgång till de handlingar och upplysningar som behövs samt att inspektera den smittskyddsverksamhet som bedrivs. De som kan bli föremål för sådan inspektion är de som har särskilda uppgifter inom smittskyddet, nämligen smittskyddsläkare, kommunala nämnder med uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt hälso- och sjuk- vårdspersonal. Socialstyrelsen har vidare befogenhet att meddela de förelägganden som behövs för att lagen eller de föreskrifter som med- delats med stöd av lagen efterlevs. Ett föreläggande får förenas med vite. 
 Socialstyrelsen får också med stöd av 69 § smittskyddslagen och 10 § smittskyddsförordningen meddela föreskrifter om frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination. Med stöd i denna bestäm- melse har Socialstyrelsen utfärdat bl.a. "Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om tillämpningen av smittskyddslagen (SOSFS 1989:18)". I Socialstyrelsens uppgifter ingår också att fatta beslut i en- skilda fall rörande statens kostnadsansvar vid tillämpning av bestäm- 
 melserna om kostnadsfria förmåner i smittskyddslagen. 
 Enligt Statskontorets rapport utgör  
 WLOOV\QVYHUNVDPKHWHQ  
 en viktig del av smittskyddssektionens arbetsuppgifter. Tillsynsresor görs för att se hur smittskyddet fungerar i praktiken. Ibland kan den direkta tillsy- nen medföra att problem uppmärksammas vilket i sin tur kan leda till att en föreskrift eller allmänt råd meddelas. Föreskrifter och allmänna råd kan också utfärdas med hänsyn till behovet av sådana på grund av de uppenbara risker som föreligger i samband med vissa verksamheter eller på grund av att man vill skapa en nationell strategi eller en enhet- lig tillämpning. Anmälningar från bl.a. patienter handläggs av Social- styrelsens regionala tillsynsenheter. I ärenden som innehåller frågor om smittskydd, särskilt om de är av principiell karaktär, inhämtas dock ut- låtande från smittskyddssektionen. I anslutning till sådana ärenden förekommer det att Socialstyrelsen begär in uppgifter, tar del av akter 
 och också besöker aktuella kliniker. 
 Smittskyddssektionen har också en  
 H[SHUWIXQNWLRQ  
 som innebär bl. a. att sektionen är remiss- och konsultinstans i samtliga ärenden hos Socialstyrelsen som rör frågor om smittskydd och infektioner. En del av sektionens arbete innefattar också kontakter med allmänheten och med media. Vidare representerar smittskyddssektionen Socialstyrelsen 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ  
 283 
  
 i flera nationella organ och arbetsgrupper. Andra myndigheter med vil- ka ett viktigt samarbete förekommer är Jordbruksverket, Livsmedels- verket och Läkemedelsverket. Smittskyddssektionen initierar och till- sätter också ett flertal arbetsgrupper av experter inom många för smitt- 
 skyddet viktiga områden, vars arbete resulterar i olika rapporter. Smittskyddssektionen har vidare täta  
 VPLWWVN\GGVOlNDUNRQWDNWHU 
 . 
 Smittskyddsläkarna efterhör ofta Socialstyrelsens uppfattning i olika frågor. Smittskyddssektionen träffar även smittskyddsläkarna vid de smittskyddsläkarkonferenser som hålls två gånger per år. I svaren på Statskontorets enkät till smittskyddsläkarna framfördes att Socialsty- relsen gav smittskyddsläkarna ett bra stöd, särskilt i frågor av juridisk art. 
 Här skall anmärkas att enligt uppgift från Socialstyrelsen utgör smittskyddssektionen fr.o.m. den 1 januari 1999 en egen enhet, smitt- skyddsenheten. Enheten leds av en enhetsschef som är medicinalråd. 
  
 16.5 
  
 Smittskyddsinstitutet 
  
 SMI skall enligt 8 § smittskyddsförordningen fortlöpande sammanställa anmälningar till institutet enligt 20 och 22 §§ smittskyddslagen och med lämpliga mellanrum sända ut redogörelser för dessa till berörda myndigheter, läkare och veterinärer. I övrigt har institutet inte några i smittskyddslagen eller smittskyddsförordningen reglerade uppgifter. SMI:s uppgifter inom smittskyddet anges i stället i förordningen (1996:609) med instruktion för Smittskyddsinstitutet och i de särskilda regleringsbreven. 
 SMI är en central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland män- niskor nationellt och internationellt, aktivt medverka till att skyddet mot sådana sjukdomar upprätthålls och förstärks samt i dessa frågor samverka med berörda myndigheter och organisationer. Institutet skall särskilt informera om det epidemiologiska läget beträffande smitt- samma sjukdomar bland människor, lämna förslag till åtgärder som kan hindra spridningen av sjukdomarna och aktivt medverka till att diag- nostiken av de epidemiska sjukdomarna blir tillförlitlig och snabb. SMI skall också bedriva forskning, metodutveckling och utbildning inom smittskyddsområdet samt som centralt expertorgan stå till förfogande för att mot avgift utföra diagnostik av unik natur. 
 I regleringsbrevet för 1997 uppställs verksamhetsmål för SMI:s verksamhetsgrenar smittskydd, forskning och utveckling, kvalitetsstöd, speciell diagnostik och försöksdjursverksamhet. Vad härvid gäller verksamhetsgrenen smittskydd skall denna medverka till en effektivare 
  
 284  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 spårning och behandling av smitta och smittsamma sjukdomar bland människor genom att 
  
 – 
  
 bevaka, analysera och informera om det epidemiologiska läget inter- nationellt och nationellt och föreslå åtgärder som detta kan föran- leda till berörda myndigheter och organisationer, 
  
 – 
  
 tidigt identifiera smittrisker i omgivande miljö för att snabbt kunna föreslå åtgärder för att minska uppkomst och spridning av smittsam- ma sjukdomar, 
  
 – 
  
 bevaka resistensutvecklingen hos mikroorganismer mot antimikro- biella substanser, 
  
 – 
  
 bevaka, analysera och informera om vaccinationstäckningen samt immunitetsläget i utvalda befolkningsgrupper och föreslå vaccina- tionsåtgärder. 
  
 SMI leds av en generaldirektör som också är ordförande i institutets styrelse. Under generaldirektören med kansli sorterar tio enheter, bl.a. den epidemiologiska, den bakteriologiska och den virologiska enheten. SMI har 250 anställda, varav sex professorer i smittskydd. Till organi- sationen har knutits två rådgivande nämnder; Centrallaboratorienämn- den och Epideminämnden, i vilka den epidemiologiska utvecklingen och förslag till smittskyddsåtgärder diskuteras och presenteras. I dessa nämnder finns företrädare för de mikrobiologiska laboratorierna, smitt- skyddsläkare, infektionsläkare och sjukhuskliniker. Även Socialstyrel- sen är representerad i Epideminämnden. För smittskyddet betydelse- fullt samarbete sker även med andra myndigheter, främst Social- styrelsen, Statens veterinärmedicinska anstalt, Livsmedelsverket, Jord- bruksverket och Folkhälsoinstitutet. SMI är vidare representerat i flera närliggande myndigheters styrelser och i ett stort antal nationella nämnder, referensgrupper och expertgrupper. 
 Institutet har också en central roll i det svenska smittskyddets kon- takter med bl.a. andra länders smittskydds- och forskningsorganisatio- ner och representerar i olika former Sverige i WHO och EU (se närma- re om det internationella samarbetet i kap. 20). 
 SMI har också en omfattande utåtriktad informations- och utbild- ningsverksamhet inom smittskyddsområdet. Sådana aktiviteter genom- förs ofta i samverkan med universitet och högskolor, andra myndig- heter och organisationer. Vidare hålls s.k.  
 SMI-dagar 
  vid vilka olika epidemiologiska frågor behandlas för forskare, smittskyddsläkare och laboratoriepersonal. 
 SMI:s bevakning av infektionsläget baseras till stor del på rapporte- ring enligt smittskyddslagen. Utifrån denna bevakning och genom utredningar av utbrott kan SMI ge expertråd och underlag till de lokala, 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ  
 285 
  
 regionala och nationella instanser som har ansvar för olika uppgifter inom smittskyddet. En viktig del i den epidemiologiska bevakningen är också att samverka med bl.a. infektionskliniker, mikrobiologiska labo- ratorier och smittskyddsläkare. Enligt utvärderingen föreligger också i praktiken ett nära fortlöpande samarbete med bl.a. smittskyddsläkarna som fungerat väl. 
 Vad gäller SMI:s direkta utredningsinsatser framgår av institutets årsredovisning avseende 1997 att dessa varierade från i vissa fall tele- fonrådgivning under några minuter till utredningsinsatser som kunde kräva flera månaders arbete. Mer betydande utredningsinsatser, dvs. in- satser som krävde minst en dags arbete, gjordes under 1997 vid 22 ut- brott av smittsamma sjukdomar. I 18 fall kunde smittkällan bestämmas. 
  
 16.6 
  
 Sammanfattning av Statskontorets bedömningar av smittskyddsorganisationen 
  
 Inledningsvis skall erinras om att frågor om det kommunala smitt- skyddsarbetet samt om kostnader och kostnadseffektivitet inte berörs i detta kapitel. Beträffande dessa frågor hänvisas till kap. 9 och kap. 18. 
 Enligt Statskontorets bedömning visar utvärderingen att smitt- skyddsorganisationen i stort sett fungerar bra. Några stora strukturella problem har inte kunnat upptäckas och det har heller inte framkommit något som tyder på att nuvarande organisation inte skulle vara ända- målsenlig. Enligt Statskontoret förefaller den ansvars- och uppgiftsför- delning som finns mellan den centrala nivån, landstingsnivån och den kommunala nivån vara väl avvägd och i överensstämmelse med de grundläggande motiv som var utgångspunkter för nu gällande smitt- skyddslag. Enligt utvärderingen är samverkan och samarbetet aktörerna emellan omfattande och fungerar i allt väsentligt väl. Även samarbetet med andra aktörer synes fungera bra. 
 Även om smittskyddsorganisationen således i huvudsak bedöms fungera väl har Statskontoret i utvärderingen lyft fram vissa områden där bilden inte har varit helt problemfri. Såvitt avser smittskyddsarbetet på landstingsnivå konstaterar Statskontoret att det finns stora skillnader mellan de olika landstingens resursinsatser för att lösa likartade upp- gifter, men att det troligen inte går att finna ett säkert samband mellan resursinsatserna och smittskyddssituationen i varje landsting. 
 Smittskyddsläkarens ställning som myndighet tas också upp i Stats- kontorets sammanfattande bedömningar. Statskontoret konstaterar att smittskyddsläkaren fortfarande i flera landsting har den dubbla rollen 
  
 286  
 6PLWWVN\GGVRUJDQLVDWLRQHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 att både vara behandlande läkare och ha ställning som myndighet. En- ligt Statskontoret kan därvid hans roll som behandlande läkare komma i konflikt med rollen som smittskyddsläkare, vilket kan medföra att t.ex. smittskyddsarbetet inte får den prioritet och självständighet i förhållan- de till vården som avsetts. Statskontoret framhåller också att denna dubbla ställning även kan vara tveksam från rättssäkerhetssynpunkt. 
 Beträffande uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan Socialstyrel- sen och SMI framstår denna i sina huvuddrag som klar och även väl fungerande i det praktiska arbetet. Emellertid föreligger vissa oklarhe- ter bl.a. beträffande vissa instruktionspunkter. Ett exempel är frågan om vem som har initiativrätten när det gäller att utreda vissa epidemiologiska sakförhållanden. Statskontoret konstaterar dock att myndigheterna har ett nära samarbete och utvecklade informella kontakter. 
 Slutligen lyfter Statskontoret fram vissa frågor rörande den statliga styrningen och den nationella uppföljningen av smittskyddsarbetet. Statskontoret påpekar att åtgärder mot smittsamma sjukdomar är sek- torövergripande frågor men att det inte finns något centralt organ som har ansvaret för att samordna eller styra insatserna. Statskontoret konstaterar härvid att Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet inte har ansvar för att samordna och leda smittskyddet samt att nuvarande till- syn i hög grad är rådgivande och stödjande. Vidare konstaterar Stats- kontoret att SMI i kraft av sin överblick och kompetens inom det epide- miologiska området, enligt nuvarande bestämmelser, kan påverka men inte leda smittskyddet. Statskontoret påpekar i sin sammanfattande be- dömning att det under utredningsarbetets gång framförts synpunkter att staten på nationell nivå borde ta ett ökat ansvar för smittskyddet men framhåller samtidigt att frågan om det behövs en förstärkt styrning av landstingens och kommunernas smittskyddsarbete kan diskuteras. Beträffande den nationella uppföljningen av smittskyddsarbetet visar vidare utvärderingen att det finns svårigheter att sammanställa material för att få kunskaper om sambandet mellan smittskyddsåtgärderna, deras kostnader och effekter. Dessa brister sammanhänger enligt Statskonto- rets bedömning bl.a. med att det inte från statsmakternas sida finns kla- ra uppföljningskrav på alla aktörer. 
  
 SOU 1999:51 
  
 287 
  
 17 
  
 Den enskildes ekonomiska förmåner 
  
 17.1 
  
 Ekonomiska förmåner vid undersökning, vård och behandling vid smittsam sjukdom m.m. 
  
 17.1.1 
  
 Förmåner enligt smittskyddslagen 
  
 I smittskyddslagen finns bestämmelser om kostnadsfria förmåner för den enskilde vid samhällsfarlig sjukdom. Enligt 63 § första stycket smittskyddslagen är all  
 undersökning, vård och behandling  
 som behövs från smittskyddssynpunkt vid sådan sjukdom gratis för den enskilde inom  
 landstingets hälso- och sjukvård 
 . Kostnadsfriheten gäller såväl undersökning för att utreda om patienten är smittad av en samhällsfarlig sjukdom som den vård och behandling som därefter krävs. En grundläggande förutsättning är dock att åtgärden behövs från smitt- skyddssynpunkt. Enligt förarbetena får detta inte ges en för begränsad tolkning utan kostnadsfriheten skall gälla alla åtgärder som kan leda till att smittsamheten upphör, minskar eller hålls tillbaka. Sjukdom som inte har något samband med den samhällsfarliga sjukdomen liksom skador och komplikationer som uppträder efter det att sjukdomen har upphört att vara smittsam eller som inte påverkar smittsamheten skall däremot inte medföra gratis hälso- och sjukvård. 
 När det gäller åtgärder av  
 privatläkare  
 är kostnadsfriheten begrän- sad. Enligt 63 § andra stycket smittskyddslagen är  
 undersökning  
 för att utreda om någon är smittad av en samhällsfarlig sjukdom gratis för patienten. Efterföljande vård och behandling omfattas däremot inte av kostnadsfriheten. Som en ytterligare förutsättning för kostnadsfrihet gäller att läkaren ifråga får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL). 
 Den enskildes kostnader för  
 läkemedel  
 regleras i 63 § tredje stycket smittskyddslagen, vari stadgas att läkemedel som behövs från smitt- skyddssynpunkt vid behandling av en samhällsfarlig sjukdom är gratis. Även såvitt gäller läkemedel anges i förarbetena att bestämmelsen inte 
  
 288  
 Den enskildes ekonomiska förmåner 
  
 SOU 1999:51 
  
 får ges en för begränsad tolkning. Förutom läkemedel som leder till smittfrihet omfattas också läkemedel som minskar smittsamheten genom att t.ex. nedbringa mängden smittämne eller hämma dess tillväxt. Kostnadsfriheten gäller oavsett om läkemedlet förskrivits av läkare inom landstingets hälso- och sjukvård eller av privat verksam läkare och oavsett om den senare får ersättning enligt LOL eller ej. 
 De kostnadsfria förmånerna i 63 § har begränsats till att omfatta dem som är sjukförsäkrade enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), dvs. svenska och utländska medborgare som är bosatta i Sverige. För asylsökande och vissa andra utlänningar som söker uppe- hållstillstånd för att de är i behov av skydd finns bestämmelser om kostnadsfrihet vid bl.a. vård och åtgärder enligt smittskyddslagen i för- ordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. Här skall också uppmärksammas att rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen medför bl.a. att ett krav i nationell lagstiftning på bosättning i landet inte kan upprätthållas beträffande dem som omfattas av förordningen. 
 Kostnadsansvaret för de ovan redovisade förmånerna är enligt 64 § smittskyddslagen uppdelat mellan landstinget och staten. Landstinget svarar för kostnader för undersökning, vård och behandling inom landstingets hälso- och sjukvård och för undersökning av privatläkare som får ersättning enligt LOL samt för läkemedel som förordnats inom den egna hälso- och sjukvården. För övriga kostnader svarar staten. Hit hör kostnader för läkemedel som förskrivits av privatläkare. Härutöver svarar staten enligt 7 § andra stycket smittskyddsförordningen för kost- nader för undersökning, vård och behandling, dock inte läkemedel, av en patient som inte är sjukförsäkrad enligt AFL om läkaren är privat verksam och har ersättning enligt LOL samt visar att han inte har kunnat få betalt av patienten. Ersättning för de kostnader som staten skall svara för utbetalas av Socialstyrelsen. 
 För hälso- och sjukvård som omfattas av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen får landstingen ersättning från sjukförsäkringen enligt förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 
  
 SOU 1999:51 
  
 Den enskildes ekonomiska förmåner  
 289 
  
 Något om tillämpningen av bestämmelserna 
 Enligt de uppgifter som kommit kommittén till del, däribland en opubli- cerad rapport från en utredning på uppdrag av Socialstyrelsen om för- delningen av kostnadsansvaret vid smittskyddslagens tillämpning, kan svåra gränsdragningsproblem uppstå när det gäller frågor om kostnads- frihet för patienten. Bestämmelserna om gratis förmåner för patienten synes vidare i vissa fall ha tolkats mer snävt än vad som avsetts vid lagens tillkomst. 
 Bedömningen huruvida förutsättningarna för kostnadsfrihet är upp- fyllda görs i regel av den enskilde läkaren, eventuellt efter hörande av smittskyddsläkaren. De s.k. smittskyddsbladen som smittskyddsläkar- föreningen enats om kan också ge viss ledning vid bedömningen. Det slutliga avgörandet ligger emellertid hos den som skall svara för kost- naden, dvs. landstinget eller i vissa fall staten genom Socialstyrelsen. Patienten saknar rätt att klaga på det beslut som fattas i frågan. 
 Någon förteckning över vilka läkemedel som skall vara gratis för den enskilde enligt smittskyddslagen finns inte. Socialstyrelsens uppfattning i frågan kommer till uttryck genom de beslut Socialstyrelsen fattar i enskilda fall och bygger på medicinsk dokumentation rörande ett läkemedels effekt när det gäller smittsamheten. Socialstyrelsen har även möjlighet att höra styrelsens vetenskapliga råd i frågan. 
 Bedömningarna rörande huruvida ett läkemedel omfattas av kost- nadsfrihet har enligt uppgifter från bl.a. Apoteksbolaget AB inte varit enhetliga i landet. Det förhållandet att skilda uppfattningar råder har bl.a. kunnat leda till att ett apotek, om apoteket bedömer att det inte kommer att få betalt av landstinget i fråga eller av Socialstyrelsen, inte kostnadsfritt lämnar ut ett läkemedel trots att den förskrivande läkaren angivit på receptet att det skall vara gratis. 
  
 17.1.2 
  
 Förmåner vid läkarundersökning m.m. enligt livsmedelslagstiftningen 
  
 Liksom i smittskyddslagen ställs i livsmedelslagstiftningen krav på läkarundersökning i vissa fall för att förhindra att smitta sprids. Enligt 32 § livsmedelsförordningen (1971:807) skall läkarundersökning och annan hälsokontroll, som den som sysslar med livsmedelshantering är skyldig att genomgå enligt föreskrifter av Livsmedelsverket, bekostas av den som driver livsmedelsverksamheten. Den som sysslar med livs- medelshantering kan också vara skyldig att genomgå läkarundersökning på uppmaning av tillsynsmyndigheten, vanligtvis miljö- och hälso- skyddsnämnden eller motsvarande nämnd. Kostnaden för sådan under- 
  
 290  
 Den enskildes ekonomiska förmåner 
  
 SOU 1999:51 
  
 sökning skall enligt 33§ samma förordning bestridas av myndigheten om den inte ersätts enligt smittskyddslagen. 
  
 17.1.3 
  
 Vissa förmåner enligt annan lagstiftning 
  
 I  
 lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa  
 hiv-smittade 
 finns bestämmelser om avgiftsbefrielse för den som vid behandling inom den svenska hälso- och sjukvården fått hivinfektion vid användning av blod eller blodprodukter. Dessa förmåner gäller även i vissa fall personer som fått hivinfektion av sådan person om de är eller har varit gifta med varandra eller sammanbott med varandra under äktenskapsliknande förhållanden. Förmånerna, som ersätts av sjuk- försäkringen, innebär i princip att de personer som omfattas av lagen är befriade från att betala avgifter för sjukhusvård, tandvård och läkeme- del. I detta sammanhang kan också nämnas att lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård innehåller särskilda bestäm- melser om rätt till ersättning och ledighet för närstående som vårdar en person som smittats på ovannämnt sätt. 
  
 Förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m för vissa utlänning- ar  
 innehåller bestämmelser om den vårdavgift som bl.a. de som ansökt om uppehållstillstånd som flyktingar eller skyddsbehövande i övrigt i utlänningslagens bemärkelse skall betala. Enligt 4 § nämnda förordning skall dock någon avgift inte erläggas för vård och åtgärder enligt smittskyddslagen. Här skall uppmärksammas att bland de utlänningar som inte omfattas av förordningen ingår utlänningar som ansökt om uppehållstillstånd i Sverige och som av särskilda skäl medgetts tillstånd att vistas här medan ansökan prövas. De som avses här är de s.k. anknytningsfallen, vilka i regel är nära anhöriga till personer som be- viljats uppehållstillstånd och tagits emot av en kommun. För dessa före- ligger alltså inte ovan nämnda avgiftsfrihet vid vård och åtgärder enligt smittskyddslagen. 
  
 Rätt till gratis undersökning och behandling vid gonorré, klamydia- infektion och syfilis har svenska och utländska sjömän som tillhör han- delsflottan enligt  
 förordningen (1968:235) med särskilda bestämmelser om gratis undersökning och behandling av sjömän vid vissa smittsam- ma sjukdomar 
 . Förordningen ansluter till en internationell överenskom- melse i Bryssel den 1 december 1928 som Sverige ratificerat. Varje landsting med hamn för trafik med utlandet skall inom sitt område svara för nämnda undersökning och behandling. Förordningen innehåller också vissa bestämmelser rörande vad en befälhavare har att iaktta för att fartygspersonal skall få information om var och när gratis undersökning och behandling kan fås. Om sjömannen inte är sjukförsäkrad enligt AFL 
  
 SOU 1999:51 
  
 Den enskildes ekonomiska förmåner  
 291 
  
 svarar staten för kostnaderna för undersökning, behandling och läkemedel. I annat fall svarar landstingen för kostnaderna enligt bestämmelserna i smittskyddslagen. Ersättningen för kostnaderna som staten skall svara för utbetalas av Socialstyrelsen. Enligt uppgift från Socialstyrelsen har det veterligen inte förekommit något fall där statens kostnadsansvar aktualiserats. 
  
 17.2 
  
 Ersättning vid avstående från förvärvsarbete för att förhindra smittspridning 
  
 17.2.1 
  
 Ersättning enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare 
  
 Den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin arbetsförmåga kan vara berättigad till ersättning enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare. Den som förlorat sin arbets- förmåga på grund av en smittsam sjukdom omfattas däremot inte av la- gen utan är i stället hänvisad till förmåner enligt AFL såsom sjukpenning eller – om nedsättningen är varaktig eller bestående för avsevärd tid – till förtidspension respektive sjukbidrag. 
 Ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare kan utgå för inkomstbortfall, i form av  
 smittbärarpenning 
 , och för resekostnader. En förutsättning för att smittbärarpenning skall utgå är att personen i fråga måste avstå från förvärvsarbete antingen på grund av beslut enligt smittskyddslagen, livsmedelslagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av sistnämnda lag eller också på grund av en läkarundersökning som företas på eget initiativ och som syftar till att utröna om personen ifråga är smittad av en samhällsfarlig sjukdom eller har en sjukdom, skada eller dylikt som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda. Ett beslut enligt smittskyddslagen kan endast fattas vid samhällsfarlig sjukdom. Beslutet kan avse förhållningsregler om t.ex. isolering eller avstängning från arbete. Det kan också avse tvångs- undersökning, tillfälligt omhändertagande eller tvångsisolering. De beslut enligt livsmedelslagstiftningen som avses kan t.ex. gälla skyldighet att genomgå läkarundersökning eller förbud att arbeta inom livsmedels- hanteringen. 
 Smittbärarpenning utges med belopp som motsvarar smittbärarens sjukpenning och sjukpenningtillägg på grund av frivillig sjukförsäkring enligt AFL. Den kan utgå som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels smittbärarpenning. Någon karensdag gäller inte utan ersättning utgår 
  
 292  
 Den enskildes ekonomiska förmåner 
  
 SOU 1999:51 
  
 från första dagen i ersättningsperioden. Vidare innehåller lagen regler till undvikande av dubbel kompensation för inkomstbortfallet. Smittbärarpenningen skall således minskas med vissa i lagen angivna förmåner, som t.ex. sjukpenning eller föräldrapenningförmåner enligt AFL eller sjukpenning eller livränta enligt lagen (1976:380) om arbets- skadeförsäkring, i den utsträckning förmånerna utges för samma tid. Avräkning skall även göras mot motsvarande förmåner som utges på grund av utländsk lagstiftning. Lagen innehåller också en bestämmelse som medger möjlighet att sätta ned eller dra in smittbärarpenningen om smittbäraren inte följer förhållningsregler som getts med stöd av smitt- skyddslagen eller särskilda villkor i samband med beslut enligt livsmedelslagstiftningen. 
  
 Resekostnadsersättning  
 är den andra formen av ersättning enligt la- gen om ersättning till smittbärare. Enligt lagen föreligger rätt till skälig ersättning för resekostnader i samband med läkarundersökning, hälso- kontroll, vård, behandling eller annan motsvarande åtgärd som sker på grund av bestämmelserna i smittskyddslagen eller livsmedelslagstift- ningen. Ersättningen bestäms efter en skälighetsprövning från fall till fall och kan utges oavsett behovet att avstå från förvärvsarbete. Rese- kostnadsersättning utgår inte om ersättning för resan kan utges enligt annan lagstiftning. 
 Ärenden enligt lagen om ersättning till smittbärare handläggs av försäkringskassan. En ansökan om ersättning skall göras skriftligen och till denna skall bifogas en kopia av det aktuella beslutet eller ett intyg med uppgift om beslutets innehåll. Avser ansökan smittbärarpenning för företagen läkarundersökning eller resekostnadsersättning skall istället bifogas ett intyg om åtgärden. 
 Ersättning enligt lagen om smittbärare har under tiden  
 1993–1996 
  utgivits med i genomsnitt ca 4,4 miljoner kr per år. I en studie 1993 rörande salmonella uppskattades omkring 80 procent av den smittbärar- ersättning som utges avse sjukdomen salmonella. 
  
 17.2.2 
  
 Tillfällig föräldrapenning 
  
 En förälder som behöver avstå från förvärvsarbete för vård av smitt- förande barn har inte rätt till ersättning enligt lagen om ersättning till smittbärare utan kan i stället vara berättigad till tillfällig föräldrapenning enligt AFL. 
 Enligt 4 kap. 10 § AFL har en förälder rätt till tillfällig föräldrapen- ning om barnet inte fyllt tolv år och föräldern behöver avstå från för- värvsarbete i samband med bl.a. sjukdom eller  
 smitta hos barnet 
 . Med smitta avses här enligt förarbetena, förutom de samhällsfarliga sjuk- 
  
 SOU 1999:51 
  
 Den enskildes ekonomiska förmåner  
 293 
  
 domarna enligt smittskyddslagen, mera allvarliga barnsjukdomar som medför risk att sjukdomen sprids. Tillfällig föräldrapenning utges också om föräldern behöver avstå från förvärvsarbete vid sjukdom eller  
 smitta hos barnets ordinarie vårdare 
 . Denne kan vara såväl en hemarbetande förälder som en dagbarnvårdare eller en släkting. Ett daghem kan emellertid inte jämställas med vårdare utan det måste vara fråga om en- skild person. 
 Tillfällig föräldrapenning i aktuella fall kan utges under högst 60 da- gar per barn och år. När dessa dagar tagits ut kan ersättning betalas ut under ytterligare högst 60 dagar per barn och år. Dessa senare ersätt- ningsdagar kan dock inte tas i anspråk vid den ordinarie vårdarens sjuk- dom eller smitta. 
 Riksförsäkringsverket rekommenderar i verkets Allmänna råd 1995:7, Föräldraförmåner, att bestämmelserna tillämpas så att ersättning betalas ut även när ett barn  
 misstänks  
 sprida smitta och därför inte får vistas inom den ordinarie barnomsorgen. 
 Frågor om ersättning på grund av smitta hos barn har aktualiserats bl.a. i samband med de insatser som gjorts i Malmöhus län för att förhindra spridning av resistenta pneumokocker bland daghemsbarn. I nämnda län inhämtade smittskyddsläkaren ett klargörande från för- säkringskassan att resistenta pneumokocker utgjorde sådan smitta som enligt kassans uppfattning grundade rätt till tillfällig föräldrapenning. 
  
 17.3 
  
 Ersättning för kostnader och förluster vid smittskyddsingripande mot objekt m.m. 
  
 Enligt  
 34 § smittskyddslagen  
 får den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet låta förstöra gång- och sängkläder, husgeråd, möbler och andra föremål av personlig natur samt låta avliva sällskapsdjur, om det är nödvändigt för att hindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. Nämnden skall därvid betala skälig ersättning till den som drabbats av ett beslut om förstöring. Enligt vad som framkommit bl.a. vid kommitténs och Statskontorets kontakter med miljö- och hälsoskyddsförvaltningarna i olika kommuner (jfr kap. 9) torde bestämmelsen om förstöring knappast ha använts. 
 Frågan om ersättning då ett sällskapsdjur avlivats regleras inte i smittskyddslagen utan i stället i förordningen (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom (se nedan). Här skall erinras om att bestämmelser om ersättning vid smittskyddsåtgärder riktade mot djur också finns i 
  
 294  
 Den enskildes ekonomiska förmåner 
  
 SOU 1999:51 
  
 epizootilagen (1980:369) och förordningen (1984:306) om bekämpande av salmonella hos djur (jfr kap. 9). 
  
 I  
 förordningen (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom  
 finns bestämmelser om ersättning för företagsförluster och dylikt vid vissa ingripanden för att förhindra smittspridning. Genom förordningen ges möjlighet till ersättning i de fall det anses oskäligt att den skadelidande själv skall bära förlusten. En grundläggande förutsättning för ersätt- ningsreglernas tillämpning är att ingripandet skett enligt smittskydds- lagen och avsett de samhällsfarliga sjukdomarna upptagna under 1.1 och 1.2 i bilagan till smittskyddslagen eller sjukdomarna legionärssjuka, papegojsjuka eller Mullins eller enligt livsmedelslagen eller föreskrifter som meddelats med stöd av sistnämnda lag. 
  
 Vad som ersätts är i huvudsak förluster på grund av förstörda varor och förluster på grund av driftsavbrott eller annat intrång i näringen. När det gäller ersättning till företag för utbetalda löner och ersättning för förlorad arbetsinkomst är ersättningen begränsad till visst belopp. Detta belopp har justerats vid flera tillfällen för att följa sjukpenningens utveckling men efter 1966 har någon höjning inte skett. Enligt en sär- skild bestämmelse kan ägaren till ett sällskapsdjur få skälig ersättning för den kostnad och förlust som åsamkats honom om en myndighet låtit avliva djuret. 
 Ersättningen enligt förordningen skall minskas med vad som kan utfås på grund av försäkringsavtal. Det föreligger vidare inskränkningar i ersättningsmöjligheterna vid bl.a. vållande eller försummelse av den skadelidande. 
 Frågor om ersättning enligt förordningen prövas av Kammarkollegiet. Under perioden  
 1993–1997 
  prövade Kammarkollegiet drygt 50 ansökningar. Den absolut övervägande delen av dessa ansökningar avsåg ingripanden enligt livsmedelslagstiftningen. I endast några enstaka fall hade ingripandet som låg till grund för ansökan skett med stöd smittskyddslagen. 
  
 SOU 1999:51 
  
 295 
  
 18 
  
 Samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar 
  
 18.1 
  
 Inledning 
  
 I detta kapitel behandlas samhällets kostnader för smittsamma sjuk- domar. Någon samlad bild av dessa kostnader i Sverige finns inte, vare sig när det gäller sådana kostnader som direkt orsakats av sjukdomarna eller när det gäller kostnaderna för samhällets åtgärder att förhindra vi- dare spridning. Försök har gjorts i olika sammanhang att beräkna kost- naderna. Flera svårigheter har dock förelegat bl.a. på grund av att nöd- vändig grundinformation om enskilda åtgärder eller enskilda kostnads- poster saknas. För att åskådliggöra olika kostnader ges i kapitlet exem- pel på sådana beräkningar beträffande kostnader i olika avseenden. De olika studierna kan emellertid inte ge någon grund för en korrekt sam- lad bedömning. Det är vidare svårt att jämföra de olika beräkningarna bl.a. med hänsyn till att skilda beräkningsmetoder har använts för be- räkningarna och med hänsyn till att underlaget för beräkningarna många gånger är ofullständigt och bygger på olika antaganden. Vidare omfattar vissa beräkningar av kostnaderna samtliga infektionssjuk- domar medan andra har avgränsats till samtliga i smittskyddslagen an- mälningspliktiga sjukdomar eller till de samhällsfarliga sjukdomarna. 
 Redovisningen i kapitlet bygger främst på en studie över samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar av smittskyddsläkaren Wilcox och professor Underwood (fortsättningsvis benämnd  
 )UHGOXQG P IO  
 publicerad i Läkartidningen nr 6  
 1998;95:522–526), 
  Socialstyrelsens rapport 1996 "Vad kostar sjukdomarna" och den ut- värdering av smittskyddsorganisationen Statskontoret genomfört på kommitténs uppdrag (se närmare kap. 16). 
  
 18.2 
  
 Smittskyddsorganisationens kostnader 
  
 I Statskontorets uppdrag ingick att redovisa kostnaderna för smitt- skyddsorganisationen i snäv bemärkelse, dvs. Smittskyddsinstitutet 
  
 296  
 6DPKlOOHWV NRVWQDGHU I|U VPLWWVDPPD VMXNGRPDU 
  
 SOU 1999:51 
  
 (SMI), Socialstyrelsen, smittskyddsläkarna och kommunerna. Av sär- skilt intresse har här varit landstingens kostnader för smittskyddsorga- nisationen. Av Statskontorets rapport framgår emellertid att någon sam- lad kostnadsbild inte har kunnat ges eftersom landstingen har svårt att redovisa flera kostnadsposter på ett enhetligt sätt. Vidare skiljer det sig markant mellan de olika landstingen beträffande vad som ingår i smitt- skyddsläkarnas budget, t.ex. när det gäller huruvida smittskyddsläkaren 
 får anslaget medel för laboratorieanalyser och fria läkemedel. 
 Enligt rapporten uppgick  
 6RFLDOVW\UHOVHQV  
 kostnader 1997 för tillsyn och föreskrifter rörande smittskyddet till 4 miljoner kr.  
 60, V  
 kostna- 
 der för den del av verksamheten som mer direkt är föranledd av smitt- skyddslagen uppgick till 45,1 miljoner kr.  
 .RPPXQHUQDV  
 kostnader för 
 det direkta smittskyddet har i rapporten uppskattats till storleksord- 
 ningen 5 miljoner kr. 
 Landstingens kostnader för  
 VPLWWVN\GGVOlNDUQDV YHUNVDPKHW 
 , med grund i statskontorets enkät till smittskyddsläkarna, har uppgivits upp- gå till 100,3 miljoner kr. Härav avser 43,8 miljoner kr lönekostnader för smittskyddsläkarorganisationen och 11,5 miljoner kr vissa drifts- och övriga kostnader. Resterande belopp hänför sig till kostnader för uteblivna patientavgifter och tvångsisolering, se vidare avsnitt 18.3 nedan. Till detta kommer bl.a. kostnader för laboratorieprov och fria läkemedel vid de samhällsfarliga sjukdomarna samt för information och utbildning. För de smittskyddsläkare som redovisat dessa kostnader i enkäten uppgick sådana kostnader till sammanlagt omkring 39 miljoner kr. Statskontoret framhåller emellertid att kostnaderna för smittskyddsverksamheten torde vara väsentligt högre än vad som kunnat redovisats. 
 Enligt Statskontorets rapport uppgick smittskyddsläkarenheternas löne- och driftskostnader (utöver lokal och telefon) 1997 till totalt ca 52 miljoner kr. Beräknat per invånare var den genomsnittliga kostnaden därvid 5:85 kr. Emellertid var spännvidden mellan de olika landstingen mycket stor. Kostnaden per invånare varierade mellan 2:27 kr (Landstinget i Östergötland) och 13:83 kr (Gotlands kommun). 
 Smittskyddsverksamheten, med den avgränsning som gjorts ovan, är i huvudsak offentligt finansierad. För landstingen utgörs dock en mind- re del av finansieringen av patientavgifter. Det bör dock erinras om att för de samhällsfarliga sjukdomarna är undersökning och läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt helt kostnadsfria för patienten. För SMI:s del är den verksamhet som medräknats ovan anslagsfinan- sierad. Emellertid har SMI också avgiftsfinansierad verksamhet för bl.a. diagnostik av smittämnen. 
  
 SOU 1999:51 
  
 6DPKlOOHWV NRVWQDGHU I|U VPLWWVDPPD VMXNGRPDU  
 297 
  
 18.3 
  
 Kostnader för vissa smittskyddsåtgärder 
  
 Bland de konkreta smittskyddsåtgärder som omfattas av smittskydds- lagens bestämmelser ingår bl.a. för den enskilde kostnadsfri undersök- ning, vård och behandling i vissa fall vid samhällsfarliga sjukdomar. Det har emellertid visat sig mycket svårt att få kunskap om kostnaderna för dessa förmåner. Enligt en grov uppskattning beräknar Statskontoret att kostnaderna för uteblivna patientavgifter uppgår till 16 miljoner kr årligen. Någon motsvarande uppskattning beträffande kostnaden för de fria läkemedlen, dvs. den del av läkemedelskostnaden patienten själv skall betala, har inte kunnat erhållas. 
 Enligt Johnson m.fl:s beräkning kan de årliga laboratoriekostna- derna för de enligt smittskyddslagen anmälningspliktiga sjukdomarna uppskattas till 115 miljoner kr. I Statskontorets rapport var de redo- visade totala kostnaderna för de samhällsfarliga sjukdomarna ca 20 miljoner kr för 16 landsting. Med grund i de redovisade kostnaderna skulle en omräkning till riket enligt Statskontoret indikera på att kostnaderna ligger runt  
 90–130 
  miljoner kr per år. 
 Beträffande kostnaderna för tvångsåtgärder har kostnaden för tvångsisolering enligt Statskontoret beräknats uppgå till 29 miljoner kr 1997. Någon uppgift om vad tvångsundersökning kostar samhället har inte kunnat erhållas. 
 Kostnaderna för blodgivarscreening beräknas enligt Johnson m.fl. uppgå till ca 70 miljoner kr per år och för mödrahälsovårdsscreening till 40 miljoner kr per år. Vidare uppskattar Johnson m.fl. kostnaderna för barnvaccinationsprogrammet till 115 miljoner kr årligen och skol- vaccinationsprogrammet till 24 miljoner kr. 
 Här bör också nämnas kostnaderna för Folkhälsoinstitutets preven- tiva arbete när det gäller hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. I institutets budget för år 1999 har ca 51 miljoner kr ansla- gits för denna verksamhet. Härutöver har staten beviljat 84 miljoner kr som tillfälligt bidrag till storstadsområdena för hivpreventivt arbete. 
 Beträffande kostnaderna för smittutredning vid objektrelaterad smit- ta har Statskontoret beräknat att kommunernas kostnader till följd av vatten- och livsmedelsburen smitta uppgår till 2,5 miljoner kr årligen. Enligt Jordbruksverket uppgick kostnaderna 1997 för utredning vid salmonella hos djur till ca 5,7 miljoner kr. 
  
 298  
 6DPKlOOHWV NRVWQDGHU I|U VPLWWVDPPD VMXNGRPDU 
  
 SOU 1999:51 
  
 18.4 
  
 Direkta och indirekta kostnader för smittsamma sjukdomar 
  
 I föregående avsnitt har olika uppskattningar presenterats av kostnader för organisation och åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Av intresse är också att belysa de kostnader i övrigt som förekomsten av de smittsamma sjukdomarna orsakar samhället. Sådana kostnader kan delas in i direkta kostnader, varmed här avses kostnader för den öppna och den slutna vården samt läkemedelskostnader och indirekta kostnader, varmed avses kostnaderna för samhället i övrigt och för den enskilde. Nedan redogörs för olika uppskattningar av såda- na direkta och indirekta kostnader. 
  
 18.4.1 
  
 Sjukvårdens direkta kostnader 
  
 6OXWHQ YnUG 
 Samlade uppgifter för hela riket avseende kostnader för den slutna vår- den vid olika sjukdomar saknas. Uppgifter i Socialstyrelsens patientre- gister om diagnos och vårdtid kan emellertid ge en viss uppfattning om i vilken utsträckning olika sjukdomar föranlett sluten vård och med led- ning av dessa uppgifter kan kostnaderna till viss del belysas. Någon rättvisande bild ger dock inte dessa uppgifter, bl.a. på grund av att flera sjukdomstillstånd kan föreligga samtidigt. Det skall också beaktas att kostnaderna är beroende av vilka insatser från sjukvårdens sida som krävs vid det aktuella vårdtillfället. Så kan kostnaden för ett vårddygn i genomsnitt beräknas till omkring 4 000 kr. Om sjukdomstillståndet emellertid är sådant att det föranleder vård på en intensivvårdsavdel- ning kan vårddygnskostnaden istället uppgå till omkring 20 000 kr. 
 Även om uppgifterna från patientregistret inte kan ge grund för någ- ra tillförlitliga kostnadsberäkningar kan dessa ändå ge en viss bild av kostnadsläget. För de samhällsfarliga sjukdomar som rapporterats till SMI 1996 har sammanlagt 16 858 vårddygn registrerats där den sam- hällsfarliga sjukdomen angivits som huvuddiagnos. Vid en vårdkostnad om 4 000 kr per vårddygn skulle kostnaden för den slutna vården för de samhällsfarliga sjukdomarna 1996 uppgå till närmare 68 miljoner kr. Bland dessa samhällsfarliga sjukdomar svarade tuberkulos för 7 658 vårddygn, vilket skulle motsvara 30,6 miljoner kr. Vidare registrerades hivinfektion som huvuddiagnos under 1 709 vårddygn vilket skulle motsvara 6, 8 miljoner kr och salmonella under 2 333 dagar vilket skul- le motsvara 9,3 miljoner kr. 
  
 SOU 1999:51 
  
 6DPKlOOHWV NRVWQDGHU I|U VPLWWVDPPD VMXNGRPDU  
 299 
  
 Vid övriga anmälningspliktiga sjukdomar enligt smittskyddslagen skulle vid en motsvarande beräkning kostnaderna för slutenvård 1996 uppgå till 59, 2 miljoner kr, varav campylobacter svarade för de största kostnaderna. 
 Ett försök att skatta kostnaderna för den slutna vården på grund av infektionsrelaterade sjukdomar har också gjorts i studien av Johnson m.fl. Enligt denna analys beräknas kostnaderna för sluten vård uppgå till 2,4 miljarder kr. Som jämförelse kan nämnas att i Socialstyrelsens rapport beräknades kostnaderna år 1991 för slutenvård vid sjukdoms- gruppen infektionssjukdomar och parasitsjukdomar till ca 0,8 miljarder. Emellertid utgör denna grupp endast en begränsad del av de infektionsrelaterade sjukdomarna, eftersom sådana även förekommer under bl.a. sjukdomsgrupperna andningsorganens sjukdomar och sjuk- domar i urin- och könsorganen. 
 gSSHQ YnUG 
 Fredlund m.fl. skattar kostnaden för läkarbesök inom primärvården på grund av infektioner till omkring 1,7 miljarder kr per år. I Socialstyrel- sens rapport uppskattades kostnaderna för enbart sjukdomarna i sjuk- domsgruppen infektions- och parasitsjukdomar 1991 till ca 1 miljard kr. I dessa kostnader ingår dock såväl primärvård som öppen specialist- vård. Som ovan anmärkts upptar emellertid denna sjukdomsgrupp en- dast en del av infektionssjukdomarna. 
 /lNHPHGHOVNRVWQDGHU 
 På grundval av statistik från Apoteksbolaget för 1995 har Johnson m.fl. beräknat att apotekskostnaderna för infektionssjukdomar uppgår till ca 1,3 miljarder kr. 
  
 18.4.2 
  
 Indirekta kostnader 
  
 Enligt Socialstyrelsens rapport beräknades de indirekta kostnaderna, avseende kostnader för mortalitet, förtidspension och tillfällig sjuklig- het, för sjukdomsgruppen infektions- och parasitsjukdomar 1991 uppgå till ca 2,5 miljarder kr. Med indirekta kostnader avsågs här produk- tionsbortfallet, dvs. de varor och tjänster som en nation går miste om till följd av att vissa människor drabbas av sjukdom. 
 Beträffande kostnader för sjukskrivning p.g.a. infektionssjukdom betalas de första två veckorna av arbetsgivaren. Riksförsäkringsverket 
  
 300  
 6DPKlOOHWV NRVWQDGHU I|U VPLWWVDPPD VMXNGRPDU 
  
 SOU 1999:51 
  
 för heller inte någon löpande statistik över hur utbetald sjukersättning fördelar sig på olika diagnoser. Någon uppgift om kostnaderna för sjuk- skrivning vid smittsam sjukdom kan därför inte erhållas. Riksförsäk- ringsverket har emellertid genomfört vissa studier bl.a. för antal sjuk- dagar och diagnos under 1990. Av studien framgick att av sammanlagt drygt 121 miljoner ersatta sjukdagar år 1991 svarade sjukdomsgruppen infektions- och parasitsjukdomar för 4 miljoner sjukdagar. Drygt hälf- ten av dessa berodde på "olika tarminfektioner". Härutöver svarade infektioner i andningsorganen för 12 miljoner sjukdagar och influensa för 3,5 miljoner sjukdagar. 
 Under 1996 utbetalades 4,7 miljoner kr i ersättning till smittbärare enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare (jfr kap. 17). Huvuddelen av dessa ersättningar torde hänföra sig till personer som smittats av salmonella. 
 Vidare utbetalades under 1996 tillfällig föräldrapenning för vård av sjukt barn med 2,2 miljarder kr. Enligt Johnson m.fl.:s studie torde en övervägande del av denna kostnad kunna hänföras till infektionssjuk- domar. 
  
 18.4.3 
  
 Kostnadsberäkningar för vissa sjukdomar 
  
 Beträffande vissa sjukdomar finns studier som närmare belyser kost- naderna som dessa sjukdomar föranlett. Här skall ges några sådana 
 exempel. Den genomsnittliga kostnaden, direkta och indirekta kost- nader inbegripna, för  
 KHSDWLW %  
 hos vuxna har beräknats uppgå till 
 ca 22 000 kr per patient, varav 13 000 hänförde sig till medicinsk vård. Kostnaderna för inhemska fall av  
 VDOPRQHOOD  
 har, enligt en studie som 
 även den grundade sig på förhållanden 1992, beräknats sammanlagt till knappt 10 miljoner kr varav 48 procent avsåg direkta kostnader. Här bör dock uppmärksammas att i majoriteten av de fall av salmonella som diagnosticeras i Sverige har smittan erhållits utomlands. Kostnaderna för salmonella är således väsentligt högre än denna 
 beräkning. De direkta och indirekta kostnaderna vid okomplicerad  
 NODP\GLD  
 har enligt Sanchez m.fl.:s artikel beräknats till sammanlagt 
 12 miljoner kr årligen. 
 I Socialstyrelsens rapport 1994:3 "HIV och AIDS i vården i stor- stadsregionerna" uppskattades landstingens kostnader vid  
 Lane  
 totalt till  
 300–480 
  miljoner kr per år. Därav avsåg  
 200–360 
  miljoner kr somatisk vård och  
 100–120 
  miljoner kr preventiva psykosociala insatser. Enligt en analys vid Huddinge sjukhus har vården förändrats sedan början av  
 1990-talet 
  bl.a. på så sätt att mindre kostnadskrävande vårdformer har börjat tillämpats. Samtidigt har läkemedelskostnaderna 
  
 SOU 1999:51 
  
 6DPKlOOHWV NRVWQDGHU I|U VPLWWVDPPD VMXNGRPDU  
 301 
  
 ökat till att numera utgöra nästan 50 procent av den sammanlagda budgeten för hiv/aidsvården. Analysen visade att totalkostnaden för en hivpatient vid Danderyds sjukhus, Huddinge sjukhus och vid den s.k. Venhälsan (se kap. 13.5.1) 1997 uppgick till mellan 97 000 och 128 000 kr, varav mellan 43 000 och 60 000 kr avsåg kostnader för hiv- läkemedel. För de tre Stockholmsklinikerna, som tillsammans har kontakt med omkring 1 400 hivinfekterade, uppgår den årliga kost- 
 naden för hivläkemedel till omkring 70 miljoner kr. Några direkta studier över kostnaderna för  
 YnUGUHODWHUDGH LQIHNWLRQHU  
 i Sverige finns 
 inte. I Socialstyrelsens rapport 1998:19 "Vårdrelaterade infektioner. En verksamhetsöversyn" presenteras olika försök att uppskatta dessa kost- nader. I rapporten konstateras dock att beräkningarna är ofullständiga och bygger på vi ssa antaganden. Enligt vad som presenteras i rapporten beräknades vårdkostnaderna för postoperativa infektioner till 675 miljoner kr 1988. Vidare beräknas kostnaderna för vård av patienter med antibiotikautlöst diarré vara i storleksordningen  
 250–500 
  miljoner kr. Här kan också nämnas att vården av patienter med MRSA (meticillinresistenta stafylokocker jfr kap. 4) i Göteborg beräknas ha kostat i storleksordningen 6 miljoner kr 1995. 
  
 18.5 
  
 Avslutande kommentarer 
  
 Som framhållits i inledningen finns inte någon samlad bild av vad de smittsamma sjukdomarna kostar samhället. Att det inte är möjligt att närmare beräkna samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar beror delvis på att många frågor kring smittsamma sjukdomar är svåra att värdera ekonomiskt. Bristerna beror emellertid till stor del också på att uppgifter rörande olika kostnader saknas eller inte finns redovisade på ett sådant sätt att de kan ligga till grund för samhällsekonomiska analy- ser. I kapitlet har redovisats olika försök att beräkna och uppskatta kostnader för smittsamma sjukdomar. Från dessa olika beräkningar kan dock inte de sammanlagda samhällskostnaderna fastställas. Fredlund m.fl. har med grund i de sammanställda beräkningarna av olika kost- nader försökt att uppskatta de totala kostnaderna. Deras slutsats är att samhällets kostnader för att förebygga sm ittsamma sjukdomar rimligen kan uppskattas till någon miljard kr per år och att samhällets kostnader för dem som blivit smittade kan uppskattas ligga mellan 5 och 10 mil- jarder kr. 
  
 SOU 1999:51 
  
 303 
  
 19 Utländsk rätt 
  
 19.1 
  
 Smittskyddslagstiftning i Norden 
  
 19.1.1 
  
 Danmark 
  
 Smittskyddet regleras genom  
 ORY RP IRUDQVWDOWQLQJHU PRG VPLWVRPPH V\JGRPPH  
 som trädde i kraft 1980. Lagen gäller endast vissa uppräk- 
 nade sjukdomar (dit hör inte hivinfektion eller aids), och de sjukdomar som omfattas indelas i allmänfarliga sådana (bl.a. fläckfeber och difte- ri) och övriga (t.ex. salmonella, tuberkulos och hepatit A). Vissa av bestämmelserna omfattar endast de allmänfarliga sjukdomarna. Sund- hetsministern kan emellertid besluta att bestämmelserna även skall kunna tillämpas på övriga smittsamma sjukdomar då dessa uppträder på ett särskilt elakartat sätt eller har stor utbredning eller när existerande hygieniska förhållanden innebär en särskild risk för smitt- spridning. Sundhetsstyrelsen har utfärdat en kungörelse om läkares skyldighet att anmäla smittsamma sjukdomar. Somliga sjukdomar, bl.a. de allmänfarliga sjukdomarna och aids (men inte hivinfektion), är individuellt anmälningspliktiga. 
 Epidemikommissionen, en smittskyddsorganisation som finns i var- je amtskommun (närmast motsvarande län), fattar beslut om flertalet av de åtgärder som regleras i smittskyddslagen. Kommissionen kan t.ex. låta avspärra områden, förbjuda offentliga möten, helt eller delvis stänga verksamheter som rör framställning eller distribution av livsme- del samt förbjuda smittbärare att arbeta inom sådan verksamhet, använ- da allmänna kommunikationsmedel m.m. Vidare kan förordnas att den som lider av en allmänfarlig sjukdom eller kan antas vara smittad av sådan skall låta sig läkarundersökas, isoleras och läggas in på sjukhus. Lagen anger ingen gräns för hur länge en isolering kan pågå. Om ut- bredningen av en allmänfarlig sjukdom inte kan hindras genom isole- ring kan sundhetsministern besluta att tvångsbehandling skall tillgripas; sådant beslut förutsätts endast fattas i extraordinära situationer. Sund- hetsministern kan även förordna om tvångsvaccinering inom ett av- gränsat område eller av en begränsad personkrets. Någon skyldighet för läkare att meddela förhållningsregler finns inte. 
  
 304  
 8WOlQGVN UlWW 
  
 SOU 1999:51 
  
 Könssjukdomar är uttryckligen undantagna från smittskyddslagens tillämpningsområde. Vissa bestämmelser rörande dessa återfinns i form av rekommendationer i den s.k. vejledning som Sundhetsstyrelsen har utarbetat för diagnosticering och behandling av sexuellt överförbara sjukdomar. När det gäller smittspårning anges att läkaren i möjligaste mån skall försöka motivera sin patient att delta i sådan, men patienten har inte någon skyldighet att uppge vilka kontakter han haft. Möjlighet till anonym testning av sexuellt överförbara sjukdomar finns. 
 I den danska strafflagen finns en särskild ansvarsbestämmelse om överförande av smittsamma sjukdomar. Enligt bestämmelsen kan den som på ett hänsynslöst sätt upprepade gånger eller under i övrigt sär- skilt försvårande omständigheter framkallar fara för att annan skall smittas med en livshotande och obotlig sjukdom dömas till böter eller fängelse i högst fyra år. Bestämmelsens tillämpningsområde är inte begränsat till de sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen utan har en generell räckvidd. Enligt förarbetena innebär bestämmelsens utformning emellertid att den f.n. endast kan tillämpas på hiv/aids. 
  
 19.1.2 
  
 Norge 
  
 Den norska smittskyddslagen,  
 ORY DXJ QU RP YHUQ PRW VPLWW VRPPH V\NGRPPHU 
 , trädde i kraft den 1 januari 1995. Lagen omfattar 
 alla smittsamma sjukdomar, men skiljer mellan allmänfarliga och övri- ga smittsamma sjukdomar. Vilka sjukdomar som räknas till den först- nämnda kategorin bestäms av Social- och hälsodepartementet (bl.a. an- ses tuberkulos, difteri, hivinfektion och olika typer av hepatit som all- mänfarliga smittsamma sjukdomar). Vissa av lagens bestämmelser gäl- ler endast de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna. 
 Statens helsetillsyn har meddelat föreskrifter rörande anmälnings- plikten av smittsamma sjukdomar. Ett antal förtecknade sjukdomar skall anmälas till SIFF (motsv. Smittskyddsinstitutet) och till kommun- läkaren. Ett mindre antal sjukdomar, bl.a. gonorré, hivinfektion och sy- filis, skall utan angivande av personuppgifter endast anmälas till SIFF. 
 Den som har skäl att tro att han har smittats av en allmänfarlig smittsam sjukdom har fyra typer av skyldigheter; att ge besked till och uppsöka läkare för nödvändig undersökning, att ge nödvändiga upp- lysningar som kan klargöra smittförhållandena, att ta emot smittskydds- vägledning samt att låta sig isoleras när det är nödvändigt. Skyldig- heterna är emellertid inte sanktionerade. Önskemål om anonym hiv- testning godtas. 
 Kommunstyrelsen kan besluta om att ett flertal olika åtgärder skall vidtas för att motverka smittspridning; bl.a. kan mötesförbud, stängning 
  
 SOU 1999:51 
  
 8WOlQGVN UlWW  
 305 
  
 av verksamheter och desinfektion komma ifråga. Beslut om tvångsåt- gärder mot person fattas av den s.k. smittskyddsnämnden efter fram- ställan av kommunläkaren (kommunläkaren har i vissa fall möjlighet att tillsammans med en läkare utsedd av fylkeskommunen fatta interi- mistiska beslut). Vägrar en smittad person att efter anmaning låta un- dersöka sig, kan beslutas att vederbörande skall läggas in på sjukhus för undersökning eller isolering i högst sju dagar. Dessa åtgärder får bara vidtas i syfte att klarlägga om en allmänfarlig smittsam sjukdom föreligger. Som ytterligare förutsättning gäller dessutom att åtgärden skall vara nödvändig för att motverka smittspridning. Tvångsundersök- ning kan således ej komma i fråga om resultatet av undersökningen har liten eller ingen betydelse för att motverka att sjukdomen överförs till andra. I smittskyddslagens förarbeten pekas på att det mot denna bak- grund vanligtvis inte är möjligt att företa hivtestning med tvång. 
 Om det är nödvändigt för att föreb ygga eller förhindra spridning av allmänfarlig smittsam sjukdom skall den smittade anmanas att låta iso- lera sig. Motsätter den smittade sig detta kan beslutas om tvångsisole- ring på sjukhus. Sådant beslut får inte fattas innan det övervägts om den smittade kan ges tillfredsställande behandling eller vård eller få an- nat erbjudande om frivillig smittföreb yggande åtgärd. Det förutsätts att tvångsåtgärder enligt smittskyddslagen skall stå tillbaka för andra åt- gärder som ligger närmare till hands för att lösa smittproblemet. Tvångsisolering kan endast komma ifråga om isolering vid en hel- hetsbedömning är den mest försvarliga lösningen i förhållande till faran för smittöverföring och den belastning som tvångsingreppet kan antas medföra. Det skall dessutom vara övervägande sannolikt att smittan sprids om isolering inte sker. När det gäller att bedöma faran för smitt- spridning skall bl.a. kännedomen om sjukdomens smittsamhet och smittvägar vägas samman med uppgifter om den enskildes kontakter med omgivningen och hans uppförande. Behovet av isolering vid sjuk- domar som smittar vid vanligt socialt umgänge (t.ex. tuberkulos) är an- norlunda än beträffande sjukdomar som inte smittar vid sådant um- gänge (t.ex. hivinfektion). Isolering får pågå i högst tre veckor. Genom nya beslut kan isoleringen förlängas med högst sex veckor åt gången, men får inte pågå under längre tid än ett år. Det är emellertid inte ute- slutet att en person kan bli föremål för isolering på nytt om smittfaran kvarstår. 
 Enligt 155 § i den norska strafflagen skall den som har skälig grund att tro att han är smittsam med en allmänfarlig smittsam sjukdom och som av oaktsamhet överför smitta eller utsätter annan för fara att smit- tas dömas till fängelse i högst tre år. Strafflagen innehåller även ett par bestämmelser som är direkt kopplade till smittskyddslagen. I 357 § stadgas att den som överträder föreskrifter meddelade med stöd av 
  
 306  
 8WOlQGVN UlWW 
  
 SOU 1999:51 
  
 smittskyddslagen skall dömas till böter eller fängelse i högst tre måna- der. Har konkret fara för smittspridning förelegat skall i stället 156 § tillämpas. Enligt denna paragraf skall den som överträder allmänna bestämmelser som meddelats till skydd mot smittsamma sjukdomar eller överträtt individuella föreskrifter som meddelats med stöd av smittskyddslagen dömas till böter eller fängelse i högst två år, om han haft vetskap om att han därigenom vållat fara för att smittan skulle kun- na komma att spridas till många personer. Drabbas en målsägande av betydande kroppsskada eller avlider kan straffet bli fängelse i högst fyra år. 
  
 19.1.3 
  
 Finland 
  
 Den finska smittskyddslagen indelar de sjukdomar som omfattas i tre kategorier; allmänfarliga, anmälningspliktiga och andra smittsamma sjukdomar. I förordning bestäms vilka sjukdomar som är hänförliga till respektive kategori. Bland de allmänfarliga återfinns bl.a. ehec och tu- Roman och bland de anmälningspliktiga hivinfektion samt hepatit B och C. 
 Läkare, tandläkare och somliga laboratorier är skyldiga att göra anmälan om vissa smittsamma sjukdomar. Anmälan om allmänfarlig smittsam sjukdom skall innehålla den smittades namn och personnum- mer, medan uppgift om namn inte skall lämnas då fråga är om anmäl- ningspliktig sjukdom. Vid hivsmitta skickas anmälan direkt till Folk- hälsoinstitutet som vidarebefordrar uppgifterna utan personnummer till hälsocentral samt sjukvårdsdistrikt. Möjlighet ges till anonym testning av hivinfektion. 
 Om allmänfarlig smittsam sjukdom som medför risk för smitta konstaterats eller med fog kan förväntas skall hälsovårdsmyndigheterna utan dröjsmål vidta nödvändiga åtgärder för att förhindra att sjukdomen sprids. Hälsovårdsnämnderna kan därvid bl.a. förordna om isolering av bostäder och vårdanstalter, stängning av läroanstalter och daghem samt besluta om desinfektion eller förstöring. Ansvarig läkare vid hälsocent- ral kan förordna om undersökning av personer som är eller misstänks vara smittade och om andra försiktighetsåtgärder. Dessa kan omfatta föreskrifter som gäller personlig hygien, arbete, skolgång och andra levnadsförhållanden. Läkaren skall vidare sörja för att lämplig vård an- visas. Vid allmänfarlig eller anmälningspliktig sjukdom är, om läkaren finner detta nödvändigt för att motverka smittspridning, den smittade eller misstänkt smittade skyldig att delta i smittspårning. Sanktioner mot patienter som vägrar att medverka saknas emellertid. 
  
 SOU 1999:51 
  
 8WOlQGVN UlWW  
 307 
  
 Hälsovårdsnämnden kan besluta om tvångsisolering av den som in- sjuknat eller misstänks ha insjuknat i allmänfarlig smittsam sjukdom (således inte hivinfektion eller aids). I brådskande fall kan ansvarig lä- kare vid hälsovårdscentral besluta om isolering; beslutet måste dock genast underställas hälsovårdsnämnden. Isolering kan ske om risken för att sjukdomen skall sprida sig är uppenbar och spridningen inte kan förhindras med hjälp av andra åtgärder eller om personen i fråga inte kan eller vill underkasta sig de andra åtgärder som krävs till förhindran- de av smittspridning. Innan tvångsisolering tillgrips skall alla andra möjliga sätt att hindra smittspridning prövas. Utgångspunkten är att den isolerade personens frihet inte skall begränsas i större utsträckning än vad som är nödvändigt för att hindra att smitta sprids och att vården skall baseras på hans samtycke. Lagen medger emellertid att vård ges även utan samtycke. Isolering kan pågå i högst två månader. Efter framställan från hälsovårdsnämnden kan länsrätten besluta om förläng- ning med tre månader. Således kan isolering pågå under högst fem må- nader i sträck. 
 Den finska smittskyddslagen innehåller en bestämmelse om straff- ansvar för den som uppsåtligen eller av oaktsamhet försummar att iakt- ta för honom utfärdade förhållningsregler och därigenom vållat risk för spridning av allmänfarlig smittsam sjukdom. Gärningsmannen kan i sådant fall dömas för "orsakande av smittorisk" till böter eller fängelse 
 i högst sex månader; detsamma gäller den som förordnats att hålla sig isolerad men som underlåter att iaktta inrättningens ordningsregler. Vi- dare finns i den finska strafflagen en bestämmelse som straffbelägger uppsåtligt spridande av farsot. Bestämmelsen omfattar dock endast fall då gärningsmannen ger upphov till en epidemi genom att smitta ett fler- tal personer. I andra fall kan strafflagens bestämmelser om bl.a. miss- handel och vållande till kroppsskada eller sjukdom komma i fråga. 
  
 19.2 
  
 Smittskyddslagstiftning i övriga Europa 
  
 19.2.1 
  
 Tyskland 
  
 Smittskyddet regleras i den federala Gesetz zur Verhütung und 
 Bekämpfung übertragbarer Krankheiten beim Menschen (  
 %XQGHV 6HXFKHQJHVHW] 
 ). För vissa sexuellt överförbara sjukdomar finns dess- 
 utom specialbestämmelser i federala Geschlechtskrankheitengesetz. Smittskyddslagen omfattar samtliga smittsamma sjukdomar. Vissa fe- derala författningar reglerar särskilda frågor hänförliga till hiv/aids, bl.a. sådana som rör ekonomiskt bistånd. 
  
 308  
 8WOlQGVN UlWW 
  
 SOU 1999:51 
  
 Behandlande läkare är skyldig att anmäla vissa i smittskyddslagen förtecknade sjukdomar till hälsovårdsnämnden. Enligt en speciallag skall hivfall anmälas till ett centralt register. Den smittades identitet får därvid inte röjas. Anmälan av aids görs på frivillig basis. 
 Smittskyddslagen innehåller bl.a. regler om föreb yggande åtgärder, tvångsåtgärder, kostnader och sanktioner. Hälsovårdsmyndigheterna kan vidta en mängd åtgärder för att kontrollera smittsamma sjukdomar, t.ex. kan i vissa fall beslutas om att en enskild skall genomgå läkarun- dersökning, ställas under särskild övervakning, beläggas med yrkesför- bud eller isoleras. Tvångsisolering får endast ske i mycket speciella fall. 
 Bestämmelserna i smittskyddslagen kan kompletteras med regler på delstatsnivå. Exempelvis har Bayern antagit en mängd särregler beträf- fande hiv/aids. Hivtest, som i andra delstater i princip är fakultativt, är i Bayern obligatorisk för somliga kategorier (t.ex. prostituerade och intravenösa missbrukare) och ett negativt hivtest är en förutsättning för att uppehållstillstånd skall beviljas (vissa undantag görs emellertid, bl.a. för  
 EU-medborgare). 
  De bayerska myndigheterna har meddelat en rad regler som hivpositiva måste följa, bl.a. föreligger en skyldighet för den som är smittad att berätta för sexualpartners om sin infektion. Bryter en smittad mot reglerna vid upprepade tillfällen och därigenom sprider smitta och orsakar fara för andra kan han tvångsisoleras efter beslut av domstol. 
 De tyska domstolarna har tillämpat bestämmelserna i Strafgesetz- buch (motsv. brottsbalken) om grov misshandel och försök till grov misshandel vid bedömningen av straffansvar för gärningar som innebu- rit överföring eller fara för överföring av smitta. Bestämmelserna har bl.a. tillämpats på fall rörande överföring av hivinfektion vid sexuellt umgänge. 
  
 19.2.2 
  
 Österrike 
  
 Österrikes smittskyddslag,  
 (SLGHPLHJHVHW] 
 , omfattar en mängd smitt- samma sjukdomar (kolera, lepra, pest, malaria, hepatiter m.fl.). Tuber- kulos regleras i en särskild lag, Tuberkulosegesetz, och vissa sexuellt överförbara sjukdomar (gonorré, syfilis, ulcus molle och lymfogranu- loma inguinale) i Geschlechtskrankheitsgesetz. Vare sig Epidemiege- setz eller Geschlechtskrankheitsgesetz är tillämplig på hivinfektion el- ler aids; här gäller i stället en särlag, Aidsgesetz. 
 Epidemiegesetz innehåller bl.a. regler om anmälningsplikt. I lagen finns vidare bestämmelser om tvångsåtgärder som kan vidtas för att begränsa smittspridning, t.ex. obligatorisk undersökning, tvångsvård, 
  
 SOU 1999:51 
  
 8WOlQGVN UlWW  
 309 
  
 övervakning och isolering av personer som är eller misstänks vara smittade. Isolering kan ske i den enskildes hem eller på sjukhus eller liknande institution, och kan bara komma i fråga beträffande sjukdomar som förtecknats i särskild förordning. Andra åtgärder som kan vidtas enligt lagen är desinfektion eller förstörelse av lösöre samt utrymning av bostäder. Tuberkulosegesetz innehåller liknande bestämmelser. Bes- lut om tvångsåtgärder enligt de båda lagarna tas av lokal hälsovårds- myndighet efter hörande av behandlande läkare. 
 Enligt bestämmelserna i Aidsgesetz är bl.a. behandlande läkare skyldiga att anmäla fall av aids (men inte hivinfektion) till socialdepar- tementet. Anmälan skall innehålla den sjukes initialer, födelsedatum och kön. Vidare finns i lagen regler om att prostituerade med jämna mellanrum måste låta testa sig, att prostitution är förbjuden för hivposi- tiva och att läkare är skyldiga att ge hivsmittade patienter detaljerade upplysningar och råd. Bestämmelser om kontaktspårning och tvångs- åtgärder saknas. 
 I den österrikiska strafflagen finns en specialbestämmelse som tar sikte på överföring av smittsamma sjukdomar från en person till en annan. Den som uppsåtligen äventyrar annans hälsa med vissa smitt- samma sjukdomar kan dömas till böter eller fängelse i högst tre år. Begås brottet av oaktsamhet är straffskalan böter eller fängelse i högst ett år. För ansvar enligt bestämmelsen fordras inte att smitta verkligen överförts; det räcker med att en smittad företagit en handling genom vilken smittoöverföring kan ske. Flera underrätter har tillämpat bestäm- melsen på hivsmittade som haft oskyddat sexuellt umgänge med annan. 
  
 19.2.3 
  
 Nederländerna 
  
 Nederländerna antog en ny smittskyddslag under 1998. Lagen omfattar endast vissa uppräknade smittsamma sjukdomar och bland dessa ingår inte hiv/aids. Kontrollen av hiv/aids baseras i stället främst på frivilligt samarbete. Vissa specialförfattningar på området förekommer, bl.a. rörande framställningen av blodprodukter. 
 Enligt smittskyddslagen skall behandlande läkare anmäla vissa sjuk- domar till den kommunala hälsomyndigheten. Anmälan av hivinfektion och aids sker på frivillig basis. 
 Chefen för den kommunala förvaltningen har befogenhet att förord- na om en rad smittskyddsåtgärder. Han kan t.ex. besluta att en person skall undersökas av läkare, om avstängning av smittbärare från arbets- platser och skolor samt om förstöring av lösöre. Han kan även besluta om tvångsisolering. Ett sådant beslut måste dock bekräftas av domstol för att vara giltigt. För att tvångsisolering skall kunna komma ifråga 
  
 310  
 8WOlQGVN UlWW 
  
 SOU 1999:51 
  
 måste det röra sig om vissa, särskilt förtecknade, sjukdomar. Förteck- ningen kan ändras tämligen snabbt genom beslut av hälsoministern (ministerns beslut är dock interimistiskt och måste inom viss tid fast- ställas av riksdagen). För närvarande återfinns bl.a. polio, tuberkulos, difteri, rabies och virala hemorragiska febrar i förteckningen. Tvångs- isolering får endast ske om en person vägrar att följa de förhållnings- regler som givits honom, inte frivilligt låter isolera sig samt utgör en allvarlig fara för sin omgivning. Varje annan möjlighet att komma till- rätta med problemet måste ha prövats innan beslut om tvångsisolering tas. Isolering sker på sjukhus och upphävs först då personen ifråga antingen väljer att frivilligt underkasta sig åtgärder eller inte längre kan smitta annan. 
 Den nederländska strafflagen innehåller ingen bestämmelse som särskilt tar sikte på överföring av smitta från en person till en annan, men i vissa fall kan det bli aktuellt att använda sig av straffbestämmel- serna som rör våld mot person. 
  
 19.2.4 
  
 Frankrike 
  
 Den grundläggande franska smittskyddslagstiftningen återfinns i Code de la santé publique (i texten nedan förkortad CSP). Bestämmelserna kompletteras av förordningar och regler utfärdade på lokal nivå. CSP innehåller bl.a. bestämmelser om obligatorisk vaccination och anmäl- ningsplikt rörande vissa sjukdomar (t.ex. råder obligatorisk anmäl- ningsplikt beträffande aids, varvid den smittades identitet inte får röjas; hivinfektion rapporteras på frivillig basis). 
 Då en epidemi eller annan överhängande fara hotar folkhälsan kan prefekten (ung. motsv. landshövdingen) besluta om omedelbar verk- ställighet av åtgärder som regeringen föreskrivit i förordning. Exempel på sådana åtgärder är förstörelse av livsmedel och isolering på sjukhus 
 av personer som smittats av vissa smittsamma sjukdomar (t.ex. smitt- koppor, kolera och pest). Åtgärderna får emellertid endast vidtas om omständigheterna är exceptionella. 
 Bekämpningen av de sexuellt överförbara sjukdomarna syfilis, go- norré, ulcus molle och klamydia behandlas i ett eget avsnitt i CSP. Gibbs soner som lider av sådan sjukdom är skyldiga att undergå läkarunder- sökning och behandling till dess smittrisken försvunnit. Prefekten kan i vissa fall besluta att en smittad skall tvångsintas på sjukhus. Även för bekämpningen av hivinfektion finns ett särskilt kapitel. Där fastslås att staten skall bestämma inriktningen på kampen mot sjukdomen. Vidare förordnas att det i varje del av landet skall anvisas åtminstone en mot- tagning som utan kostnad för den sökande och utan att avslöja dennes 
  
 SOU 1999:51 
  
 8WOlQGVN UlWW  
 311 
  
 identitet skall genomföra hivtest. Till dessa bestämmelser finns en rad specialförordningar, bl.a. rörande hivtestning (som i princip är frivillig, med undantag för vissa grupper som t.ex. blodgivare). Det finns ingen skyldighet för hivpositiva att motta vård eller informera sina sexual- partners. Något program för kontaktspårning finns inte. 
 Straffansvar för överföring av hivinfektion till sexualpartners har såvitt känt inte prövats av franska domstolar. Ansvar för annan typ av överföring av smitta från en person till en annan har prövats enligt bestämmelserna i strafflagen, bl.a. enligt dem som rör förgiftning. 
  
 19.2.5 
  
 Italien 
  
 Den italienska smittskyddslagen reglerar smittsamma sjukdomar som t.ex. röda hund och tuberkulos, men däremot inte hiv/aids. Olika typer av frågor relaterade till hiv/aids såsom övervakningssystem, finansie- ring av vård och testningsförfarande regleras i stället genom special- författningar. Rapporteringen av aids är obligatorisk och skall ske på så sätt att den smittades identitet inte avslöjas. Det finns ingen lag som syftar till att hindra spridningen av hivinfektion med medel såsom t.ex. tvångstestning, tvångsbehandling eller isolering. 
 Enligt en bestämmelse i italiensk grundlag skall medicinsk behand- ling vara frivillig om inte annat bestämts i lag. Det har i lag förordnats att tvångsvård kan ske beträffande sexuellt överförbara sjukdomar. 
 I italiensk doktrin konstateras emellertid att undantaget inte är tillämp- ligt på aids, i vart fall inte så länge som sjukdomen är obotlig. 
 Vid uppsåtlig smittspridning kan vissa ansvarsbestämmelser i straff- lagen som rör spridande av epidemi tillämpas. Såvitt känt har inte frå- gan om överföring av hivinfektion vid sexuellt umgänge prövats av ita- liensk domstol. 
  
 19.2.6 
  
 Storbritannien 
  
 Den allmänna smittskyddslagen  
 3XEOLF +HDOWK RQWURO RI 'LVHDVH $FW 
 utgör tillsammans med Public Health (Infectious Diseases) Regu- lation 1988 den författningsmässiga basen för kontroll av smittsamma sjukdomar. Den brittiska smittskyddslagen omfattar generellt fem an- mälningspliktiga sjukdomar: kolera, pest, återfallsfeber, smittkoppor och tyfus. Dessutom gäller vissa av bestämmelserna även andra smitt- samma sjukdomar, t.ex. aids (men som huvudregel inte hivinfektion), tuberkulos, mässling och påssjuka. Särskilda bestämmelser om de sexu- ellt överförbara sjukdomarna syfilis, gonorré och ulcus molle finns i 
  
 312  
 8WOlQGVN UlWW 
  
 SOU 1999:51 
  
 Venereal Disease Act 1917. Vissa specialförfattningar rörande hiv/aids reglerar bl.a. sekretess, provtagning och statistik. Hivtestning är i prin- cip frivillig. 
 Smittskyddslagen ger bl.a. regler om anmälningsplikt (rapportering av hiv- och aidsfall sker dock på helt frivillig basis) samt om olika ty- per av tvångsåtgärder som myndigheterna kan ta till för att hindra ut- bredningen av smittsamma sjukdomar. De flesta bestämmelserna är inte tillämpliga på aids; dock är reglerna om tvångsundersökning, in- tagning på sjukhus och isolering tillämpliga på sjukdomen. Beslut om tvångsisolering fattas av domstol, och det finns ingen begränsning av den tid under vilken isolering kan bli aktuell. Domstolen kan i sitt beslut föreskriva när isoleringen skall upphöra men tiden kan förlängas genom ett nytt beslut. 
 Den brittiska regeringen ser f.n. över straffbestämmelserna i Offen- ces Against the Person Act 1861 för att dessa skall bli enklare att till- lämpa på bl.a. uppsåtlig smittspridning i syfte att allvarligt skada annan. Det torde emellertid redan idag vara möjligt att med stöd av lagen väcka åtal för sådan gärning. Enligt uppgift från Department of Health har det sannolikt inte förekommit något fall i England eller Wales där en person dömts för att ha smittat annan med hivinfektion vid sexuellt umgänge. 
  
 19.3 
  
 Sammanfattande kommentarer 
  
 Vid en jämförelse mellan svensk och utländsk smittskyddslagstiftning kan endast försiktiga slutsatser dras. Skall man göra en ordentlig och säker jämförelse måste de grundläggande skillnaderna mellan de olika staternas rättsordningar beaktas, och hänsyn måste även tas till andra faktorer som ett lands klimat, ekonomi, drog- och sexualpolitik, flyk- tingpolitik m.m. Vissa iakttagelser beträffande de studerade staterna kan dock göras. 
 I samtliga stater finns övergripande lagar som reglerar smittskyddet. Liksom den svenska smittskyddslagen omfattar de allmänna smitt- skyddslagarna i Norge, Finland och Tyskland hivinfektion; även den franska smittskyddslagen innehåller ett par bestämmelser rörande den- na. Storbritanniens smittskyddslag är i vissa fall tillämplig på aids. Smittskyddslagarna i Danmark, Österrike, Nederländerna och Italien omfattar vare sig hivinfektion eller aids. 
 Skyldighet för sjukvårdspersonal att anmäla förekomsten av vissa svåra sjukdomar till en central instans förekommer i alla de studerade staterna. Hivinfektion är en anmälningspliktig sjukdom i Danmark, Norge, Finland och Tyskland. I Danmark, Norge, Österrike, Frankrike och 
  
 SOU 1999:51 
  
 8WOlQGVN UlWW  
 313 
  
 Italien skall fall av aids anmälas. Anmälan av hivinfektion och aids sker på frivillig basis i Nederländerna och Storbritannien. 
 Möjligheter att i särskilda fall vidta tvångsåtgärder för att förhindra smittspridning finns i samtliga staters smittskyddsreglering. Det kan t.ex. röra sig om tvångsundersökning, tvångsvaccinering, stängning av verksamheter eller övervakning. Tvångsisolering är en åtgärd som i de flesta länder förekommer i någon form, men isolering p.g.a. hivinfek- tion eller aids med stöd av smittskyddslagens regler kan endast ske i ett fåtal länder. Isolering p.g.a. hivinfektion kan (förutom i Sverige) ske i Norge och Tyskland. De allra flesta tyska delstaterna begagnar sig dock inte av denna möjlighet. I Storbritannien kan isolering av aidssjuka äga rum under vissa bestämda omständigheter. Tvångsomhändertagande av personer som smittats av hivinfektion kan emellertid i många länder ske enligt författningar om psykiatrisk vård eller narkomanvård, om de smittade även har problem av psykisk beskaffenhet eller av missbruks- natur. 
 I många länder använder sig domstolarna av bestämmelserna i res- pektive lands strafflag om misshandel och motsvarande brott för att be- döma gärning som inneburit överföring eller risk för överföring av hiv- infektion eller annan svår sjukdom. Den danska, norska och österrikis- ka strafflagen har särskilda ansvarsbestämmelser som tar sikte på gär- ningar som innebär att smittsam sjukdom överförs eller riskerar att överföras från en person till en annan. 
 Sammanfattningsvis kan konstateras att det i staternas smittskydds- lagstiftningar finns många drag som förenar, men också flera som skil- jer sig åt. Skillnaderna kan bl.a. bero på olikheterna i staternas rättstra- dition och deras epidemiologiska historia. Att försöka dra någon slut- sats om lagstiftningens inverkan på respektive lands epidemiologiska situation låter sig knappast göras; vad som är orsak och verkan är svårt att säga. 
  
 SOU 1999:51 
  
 315 
  
 20 Internationellt samarbete 
  
 20.1 
  
 Inledning 
  
 På internationellt plan bedrivs, bl.a. inom FN och EU, ett omfattande arbete för att minska utbredningen av smittsamma sjukdomar i världen. Mycket av arbetet inom de internationella organisationerna består av framtagande av olika typer av handlingsplaner och program. Det mer konkreta smittskyddsarbetet utförs vanligen av mindre organ och sam- manslutningar, men då ofta inom ramen för de stora organisationernas program. 
 Det finns inget formellt smittskyddssamarbete mellan de nordiska länderna. Smittskyddsinstitutet (SMI) beviljades emellertid av rege- ringen i juni 1997 bidrag om tio miljoner kr för utveckling och stärkande av smittskyddet i det s.k. nordiska närområdet åren 1997– 2000. Avsikten är att SMI skall kontakta och samarbeta med de organ som motsvarar institutet i bl.a. de baltiska staterna samt övriga nordiska länder. Vidare skall institutet och dess motsvarigheter hålla sig in- formerade om planer och insatser som företas av Nordiska minister- rådet och Världshälsoorganisationen (WHO) samt samordna sitt arbete med dessa. 
  
 20.2 
  
 Arbetet inom FN 
  
 Bland det arbete som bedrivs inom WHO för att motverka smittsamma sjukdomar märks t.ex. utarbetande av överenskommelser, upprättande av övervaknings- och informationssystem samt bedrivande av vaccina- tions- och forskningsprogram. Dessutom är WHO en av de organisatio- ner som står bakom FN:s samlade program mot hiv/aids, UNAIDS. En viktig del av WHO:s verksamhet är arbetet genom de s.k. Collaborating Centres. Ett Collaborating Centre är ett laboratorium eller en institution som har experter på diagnos och epidemiologi vad gäller smittsamma sjukdomar och zoonoser. Centret samarbetar med ett eller flera länder. På SMI finns fyra Collaborating Centres, för bl.a. legionella. 
  
 316  
 ,QWHUQDWLRQHOOW VDPDUEHWH 
  
 SOU 1999:51 
  
 WHO:s tjugoandra Världshälsoförsamling antog 1969 en överens- kommelse om det sanitära arbetet mellan länderna, International Health Regulations (IHR). Överenskommelsen, som reviderats vid ett antal tillfällen, ligger till grund för den svenska karantänslagstiftningen (se kap. 10). IHR:s syfte är att ge största möjliga skydd mot att vissa sjuk- domar sprids internationellt med minsta möjliga hinder för den interna- tionella trafiken. De sjukdomar som regleras i IHR är f.n. gula febern, kolera och pest. Härutöver finns några särskilda stadganden om mala- ria. Bestämmelserna i IHR är av olika karaktär. Vissa är av tvingande natur (t.ex. skyldigheten att i vissa fall hålla WHO underrättad om smittskyddssituationen i landet), medan andra behandlar de åtgärder som  
 InU  
 vidtas av det enskilda landet och anger det mest restriktiva för- farandet som får tillämpas. 
 För närvarande pågår en översyn av bestämmelserna, vilken kan få inverkan på svensk lagstiftning på området. Sedan IHR:s tillkomst har sjukdomspanoramat förändrats. Vidare har den internationella samfärd- seln ökat, vilket har medfört en ökad risk för spridning av vissa sjukdo- mar. Det har ansetts som en brist att IHR inte omfattar regler mot andra sjukdomar än gula febern, kolera och pest. Vidare har ifrågasatts om kolera, bl.a. med hänsyn till förbättrade möjligheter till behandling, skall ingå i regleringen. Av de rapporter som givits över revisionsarbe- tet framgår bl.a. att det vid ett expertmöte konstaterats att de grundläg- gande principerna i IHR bör kvarstå men att IHR:s nuvarande roll bör ändras och utvidgas, särskilt vad gäller rapporteringsskyldigheten. Där- vid har föreslagits omedelbar rapportering av vissa definierade symp- tom på ett antal sjukdomar av internationell betydelse. Vidare har rekommenderats att IHR skall ge klarhet i vad som anses vara olämp- liga och onödiga kontrollåtgärder samt att en vägledning bör antas för att underlätta tillämpningen av bestämmelserna. WHO har tillsatt en särskild arbetsgrupp för att utarbeta ett utkast till förändring av bestäm- melserna. Ett färdigt förslag tros kunna presenteras för Världshälsoför- samlingen under 1999. 
 Med stöd från WHO har olika övervakningssystem upprättats, bl.a. för läkemedelsresistent tuberkulos och för livsmedelsburna infektioner och förgiftningar. Övervakningen av läkemedelsresistent tuberkulos är global och har bedrivits sedan 1994. Den syftar till att på ett standardi- serat sätt samla information om hur omfattande och allvarligt resistens- problemet är i olika länder. Övervakningssystemet för kontroll av livs- medelsburna infektioner och förgiftningar omfattar de europeiska län- derna och är avsett att utgöra ett stöd i förebyggandet och kontrollen av livsmedelsburna sjukdomar i regionen. Programmet syftar särskilt till att identifiera orsakerna till livsmedelsburna sjukdomar samt deras epi- demiologi, att sprida insamlad information samt att samarbeta med na- 
  
 SOU 1999:51 
  
 ,QWHUQDWLRQHOOW VDPDUEHWH  
 317 
  
 tionella myndigheter i deras ansträngningar att stärka prevention och kontroll. 
 För att stödja global övervakning av antibiotikaresistens har WHO tagit fram informationssystemet James. James är en dator- mjukvara som skall kunna användas av mikrobiologer, kliniker och av andra yrkesgrupper som sysslar med infektionskontroll på den plats i världen där de arbetar. Systemet har i praktiken ännu inte fått någon större genomslagkraft. 
 Ett av de specialprogram som WHO medverkar i är Tropical Disea- se Research Program, ett program för forskning och utbildning vad gäl- ler tropiska parasitära sjukdomar såsom Jackson, flodblindhet och malaria. Programmet initierades av FN:s utvecklingsprogram, Världs- banken och WHO och stöds av dessa jämte ett stort antal länder och s.k. nongovernmental organisations. Med hjälp från programmet har ett nätverk av forskningslaboratorier växt upp runt om i världen. 
 WHO är vidare en av de  
 FN-organisationer 
  som står bakom FN:s samlade program mot hiv/aids i världen, UNAIDS. UNAIDS ersätter bl.a. WHO:s globala program mot aids, som funnits sedan 1986. Sveri- ge var mycket aktivt vid tillkomsten av UNAIDS och har etablerat en ständig dialog med huvudkontoret kring organisationens arbete. Enligt programmets strategiska plan skall UNAIDS leda och stödja åtgärder som syftar till att förhindra överföring av hivinfektion, sörja för förbätt- rad omsorg om och bättre stöd till redan smittade, nedbringa individer- nas och samhällets utsatthet för smitta samt lindra epidemins effekt på hälsa, uppehälle och välbefinnande såväl för den enskilde som för sam- hället. UNAIDS försöker identifiera sunda handlingssätt och strategier för förebyggande arbete och vård. Stöd ges till forskning som syftar till att utveckla nya hjälpmedel och angreppssätt. Vidare hjälper UNAIDS regeringar, samhällsgrupper och andra aktörer med att b ygga upp kom- petens för att själva kunna motverka epidemin, samt bedriver bl.a. verksamhet inom området övervakning och kontroll. SMI har nyligen utsetts till Collaborating Centre för UNAIDS. 
  
 20.3 
  
 Arbetet inom EU 
  
 Genom Maastrichtfördraget, som trädde i kraft den 1 november 1993, fick EG särskilda befogenheter på folkhälsans område. Artikel 3 o an- ger som politisk målsättning att gemenskapens verksamhet, på de vill- kor och i den takt som anges i fördraget, skall innefatta "bidrag till att uppnå en hög hälsoskyddsnivå". I artikel 129 (som omarbetades genom Amsterdamfördraget) återfinns den grundläggande bestämmelsen om folkhälsan. Inledningsvis sägs i artikeln att en hög skyddsnivå för män- 
  
 318  
 ,QWHUQDWLRQHOOW VDPDUEHWH 
  
 SOU 1999:51 
  
 niskors hälsa skall säkerställas när gemenskapens hela politik och verk- samhet utformas och genomförs. Vidare sägs bl.a. att gemenskapens in- satser, som skall komplettera den nationella politiken, skall inriktas på att förbättra folkhälsan, förebygga ohälsa och sjukdomar hos människor och undanröja faror för människors hälsa. Det ställs krav på att med- lemsländerna tillsammans med kommissionen skall samordna sina policies och program på dessa områden. 
 Skyddet för hälsan har även inverkan på grundreglerna om fri rörlig- het för varor och personer. Enligt artikel 100a skall förslag till åtgärder för att upprätta den inre marknaden bl.a. utgå från en hög hälsoskydds- nivå. Principerna för den inre marknaden har kompletterats med rest- riktioner. Den fria rörligheten för varor kan begränsas med stöd av ar- tikel 36, vilken tillåter vissa restriktioner för import och transitering i syfte att skydda människors liv och hälsa. Enligt artikel 56 och rådets direktiv av den 25 februari 1964 (64/221/EEG) finns i viss mån även möjlighet att i detta syfte inskränka den fria rörligheten för personer. 
 I november 1993 antog kommissionen ett meddelande om ramen för åtgärder på folkhälsans område (KOM (93) 559). Meddelandet uppstäl- ler kriterier för insatserna på folkhälsoområdet samt anger åtta priorite- rade områden inom vilka program skall utvecklas. Ett antal sådana pro- gram har nu antagits av Europaparlamentet och rådet. Programmen är inte juridiskt bindande för medlemsstaterna, men kan användas av EG- domstolen i syfte att tolka eller klargöra nivån av hälsoskydd i juridiskt bindande gemenskapsåtgärder som t.ex. direktiv. Ett av de program som antagits rör aids och vissa andra överförbara sjukdomar (beslut nr 647/96/EG av den 29 mars 1996) och utgör en fortsättning på det av rådet antagna programmet "Europa mot aids" (rådets beslut nr 91/317/EEG och Europaparlamentets och rådets beslut nr 1729/95/EG) vilket gällde  
 1991–1995. 
  Det nya programmet, som inte enbart rör aids utan även andra smittsamma sjukdomar, avser perioden  
 1996–2000 
  och har en total budget om 49,6 miljoner euro. För arbetet med programmet har kommissionen tillsatt en särskild kommitté som består av två repre- sentanter för varje medlemsstat samt en företrädare för kommissionen som ordförande. Från Sverige deltar SMI och Folkhälsoinstitutet. Prog- rammets syfte är att minska spridning av och dödlighet i aids samt före- komsten av andra smittsamma sjukdomar. Detta skall ske genom ett ut- ökat samarbete mellan medlemsländerna och genom en samordning av ländernas förebyggande po litik och program. Vidare skall man stödja olika  
 icke-statliga 
  organisationer, inklusive sammanslutningar av per- soner som berörs av hivinfektion. Fyra särskilda områden inom vilka insatser skall utföras har utpekats: övervakning och kontroll av smitt- samma sjukdomar, smittskyddsåtgärder, information, undervisning och utbildning samt stöd till hivsmittade och aidssjuka och bekämpning av 
  
 SOU 1999:51 
  
 ,QWHUQDWLRQHOOW VDPDUEHWH  
 319 
  
 diskriminering. Inom programmets ram ges, efter ansökan, ekonomiskt stöd till enskilda projekt som inriktas på något av de fyra områdena. Projekten är inte permanenta utan tilldelas resurser för en period i taget. 
 Åtgärder till föreb yggande av smittsamma sjukdomar vidtas emel- lertid även utanför det ovan beskrivna programmet. Gemenskapen har tillsatt en kommitté för utvecklingen av ett nätverk för medlemsländer- nas epidemiologiska övervakningssystem. Medlemsstaterna har åtagit sig att följa de beslut som fattas av kommittén. De myndigheter som deltar i nätverket från svensk sida är Socialstyrelsen och SMI. Syftet är att de nationella övervakningssystemen skall samordnas genom nätver- ket, vilket skall kunna vara till nytta både i rutinmässiga och mer bråds- kande situationer. Nätverket skall bidra till att förbättra föreb yggande åtgärder mot och kontrollen av allvarliga smittsamma sjukdomar. De uppgifter som lämnas till nätverket skall vara av allmän karaktär och inte möjliggöra identifiering av enskilda. 
 Under de senaste åren har problemet med antibiotikaresistens upp- märksammats alltmer inom EU. Ett antal initiativ har tagits i denna frå- ga. Sverige deltar såväl på det humanmedicinska som på det veterinära området med expertis för att forma de europeiska strategierna mot anti- biotikaresistens. Under 1998 pågick en stor utredning där flera av EU- kommissionens direktorat medverkade samt det europeiska läkemedels- verket, WHO och läkemedelsindustrin. Utredningen utmynnade i vissa konkreta förslag till åtgärder. Vidare har  
 EU-kommissionens 
  konsu- mentdirektorat tillsatt en tvärvetenskaplig expertkommitté som skall lämna sin slutrapport i april 1999. 
 Inom gemenskapen har vidare, genom rådets direktiv 92/117/EEG, etablerats ett rapporteringssystem för zoonoser. I direktivet fastslås att det är nödvändigt att genom lämpliga åtgärder förhindra och minska förekomsten av zoonoser som genom animaliska livsmedel kan utgöra ett hot mot människors hälsa, och att det därför är tillrådligt att samla in epidemiologisk information om vissa zoonoser. Direktivet före- skriver bl.a. att varje medlemsland skall utse särskilda referenslabora- torier, att det på nationell nivå skall samlas in uppgifter om vissa zoo- notiska agenser samt att kommissionen varje år skall underrättas om de tendenser och källor till zoonotiska infektioner som konstaterats under det gångna året. 
 Ett arbete som leds direkt av kommissionen och som har hög prio- ritet bland EU:s medlemsländer berör samarbetet med USA på smitt- skyddsområdet. År 1996 fattades beslut om en "New Transatlantic Agenda" i 101 punkter. En av dessa punkter var inrättandet av en EU– US Task Force för övervakningen av smittsamma sjukdomar. De konk- reta förslagen till samarbete har bl.a. rört ett utbytesprogram för fältepi- 
  
 320  
 ,QWHUQDWLRQHOOW VDPDUEHWH 
  
 SOU 1999:51 
  
 demiologer och en global övervakning av mikrobiell resistens där det existerande James skall utvärderas. 
  
 SOU 1999:51 
  
 321 
  
 21 
  
 Smittsamma sjukdomar och mänskliga rättigheter 
  
 21.1 
  
 Inledning 
  
 I kapitlet ges en översiktlig redogörelse för de för smittskyddsfrågorna relevanta internationella konventionerna om mänskliga rättigheter och andra internationella dokument som berör dessa frågor. Tyngdpunkten läggs vid frågor som berör tvångsåtgärder. I avsnitt 21.4 ges en närmare redogörelse för art. 5 och art. 8 i den europeiska konventionen angåen- de skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheter- na (Europakonventionen). Kapitlet avslutas med en analys av förhållan- det mellan smittskyddslagens bestämmelser och Europakonventionen. 
 Redogörelsen i avsnitt 21.4 och analysen i avsnitt 21.5 b ygger främst på följande rättsfallsredogörelser och kommentarer om Stras- bourgorganens praxis samt på genomgång av tillgängliga domar från den europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna (Europadom- stolen) respektive rapporter från den europeiska kommissionen för de mänskliga rättigheterna (kommissionen). 
  
 Thomas,  
 0lQVNOLJD UlWWLJKHWHU Long[LV ± HQ NRPPHQWDU WLOO (XURSDNRQYHQWLRQHQ RP GH PlQVNOLJD UlWWLJKHWHUQD 
 , Norstedts 
  
 Juridik, Stockholm, 1997, jämte av honom presenterade 
 rättsfallsöversikter i Svensk Juristtidning. 
  
 Barker m.fl.,  
 7KHRU\ DQG 3UDFWLFH RI WKH (XURSHDQ RQYHQWLRQ RQ +XPDQ 5LJKWV 
 , Lin and Taxations Publishers, Holland, 
  
 1990 
  
 Fawcett J.E.S.,  
 7KH DSSOLFDWLRQ RI WKH (XURSHDQ RQYHQWLRQ RQ +XPDQ 
  
 5LJKWV 
 , Clarendon Press, Oxford, 1987 
  
 Shaw m.fl.,  
 /DZ RI WKH (XURSHDQ RQYHQWLRQ RQ +XPDQ 5LJKWV 
 , Velazquez, London, 1995. 
  
 322  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Kommitténs ordförande och huvudsekreterare har vidare besökt Euro- padomstolen och Europarådets enhet för hälsofrågor (Health Division) och diskuterat frågor rörande smittsamma sjukdomar och mänskliga rättigheter med Salas, chef på Europadomstolens sekreta- riat, och med Leon och Fernandez, chef respektive tjänsteman vid enheten för hälsofrågor. Frågorna rörande tolkningen av Europakonventionen har vidare diskuterats med Brown, justi- tieråd och medlem av kommissionen, och med Wilson, profes- Stewart i internationell offentlig rätt vid University of Nottingham, England. 
  
 21.2 
  
 Allmänt om konventionerna om mänskliga rättigheter 
  
 21.2.1 
  
 Inom FN 
  
 1966 antogs den  
 LQWHUQDWLRQHOOD NRQYHQWLRQHQ RP PHGERUJHUOLJD RFK Stanley  
  
 (FN-konventionen) 
  
  och den  
 LQWHUQDWLRQHOOD NRQ YHQWLRQHQ RP HNRQRPLVND VRFLDOD RFK NXOWXUHOOD UlWWLJKHWHU 
 . Konven- 
  
 tionerna trädde i kraft 1976. Utöver dessa grundläggande konventioner har också ett flertal särskilda konventioner antagits. Rättigheterna i FN- konventionerna har också utvidgats genom tilläggsprotokoll. För över- 
 vakningen av konventionerna har särskilda kontrollprocedurer inrättats.  
 )1 NRQYHQWLRQHQ  
 behandlar de traditionella mänskliga rättigheterna. 
 Bestämmelserna om de särskilda fri- och rättigheterna finns i art.  
 6-27. 
  Här återfinns bl.a. rätten till livet (art. 6) förbud mot tortyr m.m. (art. 7) rätten till domstolsprövning och särskilda rättssäkerhetsgarantier i domstolsförfarandet (art. 14) och rätten till privat- och familjeliv m.m. (art. 17). Enligt art. 4 får avsteg från förpliktelserna enligt konventio- nen göras om det föreligger ett allmänt nödläge som hotar nationens fortbestånd. Emellertid är förbudet mot tortyr och förbudet mot retro- aktiv strafflagstiftning s.k. absoluta rättigheter, dvs. avsteg får aldrig 
 göras från dessa förbud. 
  
 ,QWHUQDWLRQHOOD NRQYHQWLRQHQ RP HNRQRPLVND VRFLDOD RFK NXOWXUHOOD UlWWLJKHWHU  
 innehåller bestämmelser som är avsedda att garantera envar 
 vissa minimirättigheter i ekonomiskt, socialt och kulturellt hänseende. Konventionen har karaktären av målsättningskonvention. Staterna skall enligt art. 2 till fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att säkerställa att de i konventionen inskrivna rättigheterna gradvis förverkligas i sin helhet genom alla därtill ägnade medel. Detta skall i första hand ske ge- nom åtgärder på lagstiftningens område. De individuella rättigheterna återfinns i art.  
 6-15. 
  Här är art. 12 av särskilt intresse. Artikeln behand- 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU  
 323 
  
 lar rättigheter avseende hälsa och kan ses som en programförklaring för hälso- och sjukvården. Enligt artikeln erkänner konventionsstaterna rät- ten för envar att såväl psykiskt som fysiskt åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa. Staterna skall därvid vidta åtgärder som är nödvändiga för att bl.a. förhindra uppkomsten av, behandla och kontrollera epidemier, folk- och yrkessjukdomar samt andra sjukdomar. 
  
 21.2.2 
  
 Inom Europarådet 
  
 Den  
 HXURSHLVND NRQYHQWLRQHQ DQJnHQGH VN\GG I|U GH PlQVNOLJD UlWWLJ KHWHUQD RFK GH JUXQGOlJJDQGH IULKHWHUQD  
 (Europakonventionen) antogs 1950. Den  
 HXURSHLVND VRFLDOD VWDGJDQ  
 antogs 1961. Sverige ratifice- 
 rade Europakonventionen 1953, det år då konventionen trädde i kraft. Sedan den 1 januari 1995 är konventionen införlivad i den svenska nationella rätten (jfr lagen (1994:1219) om den europeiska konventio- nen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläg- 
 gande friheterna). 
  
 (XURSDNRQYHQWLRQHQ  
 innehåller bestämmelser om medborgerliga och politiska rättigheter. De särskilda fri- och rättigheterna återfinns i art.  
 2-14. 
  Artiklarna behandlar rätten till liv (art. 2), förbud mot tortyr samt omänsklig och förnedrande behandling och bestraffning (art. 3), förbud mot slaveri, träldom och tvångsarbete (art. 4), rätten till frihet och personlig säkerhet (art. 5), rätten till domstolsprövning och garan- tier i domstolsförfarandet (art. 6), förbud mot att döma till straff utan stöd i lag och mot retroaktiva straffdomar (art. 7), rätten till skydd för privat- och familjeliv (art. 8), rätten till tankefrihet, samvetsfrihet och religionsfrihet (art. 9), rätten till yttrandefrihet (art. 10), rätten till för- samlings- och föreningsfrihet (art. 11), rätten att ingå äktenskap och bilda familj (art. 12), rätten att föra talan vid inhemsk myndighet om kränkningar av fri- och rättigheterna (art. 13) samt förbud mot diskri- minering (art. 14). Konventionens materiella regler har utvidgats ge- nom fyra tilläggsprotokoll bl.a. rörande äganderätten, rätten till person- lig rörelsefrihet och vissa bestämmelser om brottmål. 
 Här skall nämnas att enligt art. 15 får avvikelser göras från åtagan- dena enligt konventionen och tilläggsprotokollen då särskilda omstän- digheter föreligger. Så är fallet under krig eller i annat allmänt nödläge som hotar nationens existens. Vissa rättigheter, t.ex. rätten till liv enligt art. 2 och förbudet mot tortyr m.m. enligt art. 3, är dock absoluta vilket innebär att avvikelser inte får göras från dessa rättigheter. 
 Övervakningen av efterlevnaden av Europakonventionen innehåller ett mer effektivt kontrollsystem än övriga internationella konventioner bl.a. eftersom kränkningar kan prövas vid en särskild domstol vars 
  
 324  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 beslut blir bindande för berörd medlemsstat. Fram till den 1 november 1998 skedde prövningen av påstådda kränkningar av  
 GHQ HXURSHLVND NRPPLVVLRQHQ I|U GH PlQVNOLJD UlWWLJKHWHUQD  
 och av den  
 HXURSHLVND GRPVWROHQ I|U GH PlQVNOLJD UlWWLJKHWHUQD  
 (fortsättningsvis kommissio- 
 nen resp. Europadomstolen). Dessa båda kontrollorgan är numera ersat- ta med en domstol, Europeiska domstolen för de mänskliga rättighe- terna. Uppgifter när det gäller övervakningen åvilar också Europarådets 
 ministerkommitté. 
  
 Den  
 HXURSHLVND VRFLDOD VWDGJDQ  
 innehåller bestämmelser som grovt kan delas in i kategorierna skydd avseende arbete (t.ex. rätten till arbete och arbetsvillkor), socialt skydd (bl.a. hälso- och sjukvård och rätt till socialt bistånd) samt skydd rörande områden utanför arbetsmiljön (bl.a. rättigheter för barn och familjer). Stadgan inleds med uppräkning av ett antal rättsgrundsatser och principer som har karaktär av programförkla- ringar och följs därefter av 19 artiklar med bindande förpliktelser. En- ligt stadgan skall de fördragsslutande parterna erkänna att målet för den politik som de skall fullfölja med alla lämpliga medel, såväl nationellt som internationellt, skall vara att uppnå sådana förhållanden att rätts- grundsatserna och principerna skall kunna förverkligas. Såvitt gäller frågor om rätten till hälsa sägs i inledningen att "Envar äger rätt att komma i åtnjutande av all hjälp som kan bidraga till att giva honom bästa möjliga hälsa". Denna grundsats motsvaras av art. 11 enligt vil- King ratificerande stat förbinder sig att trygga den enskildes rätt att be- varas vid god hälsa genom att vidtaga erforderliga åtgärder i syfte att bl.a. i möjligaste mån undanröja orsakerna till ohälsa, att tillhandagå med råd och upplysningar till hälsans förbättrande och för utvecklande av känslan av personligt ansvar i hälsoangelägenheter samt att i möjli- gaste mån förebygga uppkomsten av epidemier, folksjukdomar och andra sjukdomar. 
  
 Rättigheterna enligt stadgan har utvidgats genom tilläggsprotokoll. Under  
 1990-talet 
  har stadgan genomgått en revision. Vid revideringen har bl.a. tillagts vissa rättigheter. Den reviderade stadgan öppnades för undertecknade 1996 men har ännu inte trätt i kraft. 
 Europarådets ministerkommitté har också antagit ytterligare kon- 
 ventioner rörande de mänskliga rättigheterna. Här skall särskilt nämnas den  
 HXURSHLVND NRQYHQWLRQHQ WLOO I|UKLQGUDQGH DY WRUW\U RFK RPlQVNOLJ HOOHU I|UQHGUDQGH EHKDQGOLQJ HOOHU EHVWUDIIQLQJ  
 (antagen 1987) och den  
 HXURSHLVND NRQYHQWLRQHQ RP PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU Fernandez 
  
 (antagen 1997). Enligt den först nämnda konventionen, som utgör ett komplement till art. 3 i Europakonventionen, skall en särskild kommit- té, Europarådets tortyrkommitté, genom besök på fängelser, institutio- ner o.dyl. undersöka hur personer behandlas under frihetsberövande. Avsikten är att kommittén skall om möjligt förstärka sådana personers 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU  
 325 
  
 skydd. Resultat och rekommendationer redovisas i landrapporter. Syftet med den europeiska konventionen om mänskliga rättigheter och biome- dicin är att skydda de mänskliga rättigheterna och respekten för män- niskors värde i biologisk och medicinsk verksamhet. Konventionen innehåller bl.a. principer och föreskrifter om information, samtycke, användningen av genteknologi, medicinsk forskning m.m. 
  
 21.3 
  
 Frågor om mänskliga rättigheter och smittsamma sjukdomar i internationella rekommendationer m.m. 
  
 21.3.1 
  
 Allmänt 
  
 Före hivepidemins inträde ifrågasattes sällan de internationella organen användandet av tvångsåtgärder vid smittsamma sjukdomar. Här skall dock erinras om den särskilda överenskommelsen rörande åtgärder till förhindrande av spridning av vissa smittsamma sjukdomar, Internatio- nal Health Regulations, vilken närmare beskrivs i kap. 20. Frågor om förhållandet mellan mänskliga rättigheter och hiv/aids har däremot återkommande varit föremål för diskussioner i olika internationella organ och ett stort antal resolutioner, deklarationer och rekommenda- tioner har antagits. Så har t.ex. nästan samtliga organ inom FN antagit resolutioner m.m. som berör hiv/aids och mänskliga rättigheter. Vidare har dessa frågor behandlats vid flera internationella konferenser. Frågor som rört diskriminering p.g.a. hiv/aids har rönt stor upp- märksamhet, men också frågor om tvångsåtgärder och rätten till kon- fidentialitet. I den följande framställningen redovisas de viktigaste ut- talanden och rekommendationer som gjorts av Världshälsoorganisa- tionen (WHO), FN:s kommission för mänskliga rättigheter och Europa- rådet. 
  
 21.3.2 
  
 WHO 
  
 WHO har inte antagit närmare riktlinjer rörande förhållandet mellan åt- gärder mot smittsamma sjukdomar och de mänskliga rättigheterna. I ett flertal dokument har dock betonats vikten av respekt för de mänskliga rättigheterna som förutsättning för en framgångsrik hivprevention och vissa generella uttalanden har gjorts. I en resolution antagen av Världs- hälsoförsamlingen 1988, WHA 41/24, uppmärksammas medlemsstater- nas ansvar för att trygga hälsa för alla och kontrollera spridningen av 
  
 326  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 hivinfektion men även den enskildes ansvar att inte utsätta sig själv eller andra för risk att smittas av hivinfektion. Världshälsoförsamlingen uppmanar medlemsstaterna att skydda hivpositivas och aidssjukas mänskliga rättigheter och värdighet samt förhindra diskriminerande be- handling av dessa. 
 I Geneve 1989 anordnade WHO i samarbete med FN:s center för mänskliga rättigheter en internationell konsultation rörande frågor om aids och mänskliga rättigheter. Vid konsultationen deltog ett antal ex- perter inom områdena juridik, mänskliga rättigheter, etik, religion och folkhälsa. Syftet med konsultationen var främst att ge en bättre förstå- else för dimensionen mänskliga rättigheter när det gäller hiv/aids. Un- der konsultationen diskuterades de olika rättigheternas betydelse men några slutsatser om innebörden av dessa i förhållande till olika åtgärder mot spridningen av hiv/aids gavs inte i dokumentet. 
 I en resolution 1992, WHA 45/35, uttalade Världshälsoförsamlingen att när det gäller hiv/aids finns det inte några folkhälsoskäl för åtgärder som begränsar individens rättigheter, särskilt åtgärder som innebär tvångsvis screening (om detta begrepp se kap. 5). Detta uttalande har senare vidhållits i ett antal resolutioner. 
 1986 tillkom WHO:s globala program mot aids. I samband med att strategierna för det globala förebyggande programmet fastställdes behandlades i ett särskilt dokument sociala aspekter av prevention och kontrollåtgärder. I detta dokument, "Social Aspects of AIDS Preven- tion and Controlprograms", framhölls bl.a. att förebyggande arbete och kontrollåtgärder kan utföras effektivt på ett sådant sätt som respekterar och skyddar mänskliga rättigheter samt att det inte finns några folk- hälsoskäl som berättigar isolering, karantän eller några diskriminerande åtgärder enbart av den anledningen att en person misstänks ha eller har smittats av hivinfektion. Grunden för detta var enligt dokumentet främst det förhållandet att hivinfektion inte sprids genom social kontakt (casual contact) utan nästan enbart sprids genom handlingar som står under individens kontroll. Dessa ståndpunkter har sedermera vidhållits i senare antagna globala program för  
 hiv/aids-prevention 
  samt i olika riktlinjer som antagits av WHO:s globala program för aids och av det organ som 1996 tog över aidsprogrammet, UNAIDS. 
  
 21.3.3 
  
 FN:s kommission för mänskliga rättigheter 
  
 Frågor om hiv/aids och mänskliga rättigheter har sedan slutet av 1980- talet behandlats i ett flertal resolutioner och rapporter av såväl FN:s kommission för mänskliga rättigheter och dess underkommission för förhindrande av diskriminering och skydd för minoriteter. I resolutio- 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU  
 327 
  
 nen 1989/11 fastslog FN:s kommission för mänskliga rättigheter att alla män och kvinnor är berättigade till skydd mot diskriminering som är relaterad till deras hälsotillstånd. I ett antal efterföljande resolutioner fastslås att diskriminering som grundas på hiv/aids är förbjuden enligt de internationella reglerna om mänskliga rättigheter och staterna upp- manas att försäkra sig om att deras lagar, handlingsprogram m.m. res- pekterar de mänskliga rättigheterna, däribland individens rätt till privat- liv och integritet, samt förbjuder diskriminering grundad på hiv/aids. 
 I september 1996 hölls i samarbete med UNAIDS en andra interna- tionell konsultation om hiv/aids och mänskliga rättigheter. Vid konsul- tationen deltog 35 experter inom området för aids och mänskliga rättig- heter. Konsultationen antog riktlinjer för hiv/aids och mänskliga rättig- heter vilka FN:s kommission för mänskliga rättigheter i resolutionen 1997/27 inbjuder staterna att efterfölja. Riktlinjerna behandlar dels frå- gor rörande de grundläggande principerna om mänskliga rättigheter och dels olika åtgärder som staterna bör vidta för att tillse att de mänskliga rättigheterna respekteras och för att uppnå de hivrelaterade folkhäl- somålen. Staternas direkta åtgärder har manifesterats i 12 huvud- punkter rörande bl.a. utformningen av hälso- och strafflagstiftning samt tillgången till stöd och hjälp för grupper som är särskilt utsatta. 
 Av särskilt intresse är frågor som rör de grundläggande principerna om mänskliga rättigheter. I riktlinjerna framhålls inledningsvis att främjandet och skyddet av de mänskliga rättigheterna utgör ett grund- läggande element för förhindrande av spridningen av hivinfektion och för att minska sjukdomens följder för dem som smittats. Enligt riktlin- jerna är främjandet av de mänskliga rättigheterna nödvändigt både för att skydda de smittades inneboende värdighet och för att nå folkhälso- målen, därvid bl.a. att minska sårbarheten för hivinfektion och att för- må individer och befolkningsgrupper att ta ansvar för hiv/aids. Man uppmärksammar vidare förhållandet mellan främjande av hälsa och främjande av mänskliga rättigheter och påpekar att dessa har det gemensamma målet att främja och skydda individens rättigheter och välmående samt att de samverkar på olika sätt. 
 I dokumentet berörs ett vitt antal rättigheter. Stor vikt läggs vid frå- gor om diskriminering och det betonas återkommande att diskrimine- ring av hivpositiva eller aidssjuka utgör ett brott mot de mänskliga rät- tigheterna. När det gäller inskränkningar av de rättigheter som manifes- terats i de olika internationella dokumenten om mänskliga rättigheter konstateras att folkhälsa har accepterats som en giltig grund för inskränkningar och att stater ofta hänvisar till detta skäl när det gäller åtgärder som t.ex. tvångstestning och frihetsberövande. Enligt riktlin- jerna utgör emellertid folkhälsa sällan ett legitimt skäl för inskränk- ningar av mänskliga rättigheter när det gäller hiv/aids. Inskränkande 
  
 328  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 åtgärder kan vara effektiva vid smittsamma sjukdomar som sprids ge- nom sociala kontakter ("contagious by casual contact") och som kan botas, men är ineffektiva när det gäller hivinfektion. I dokumentet tas avstånd från tvångstestning och man framhåller vikten av sekretess- skydd rörande uppgifter om den enskildes hälsotillstånd och personliga förhållanden. Beträffande rätten till frihet och personlig säkerhet fram- hålls i riktlinjerna att frihetsberövande åtgärd, t.ex. isolering, inte får äga rum enbart på den grunden att individen är hivpositiv. Däremot kan det enligt riktlinjerna i särskilda undantagsfall vara berättigat med begränsningar av friheten då det rör sig om avsiktliga och farliga bete- enden. Sådana exceptionella fall skall dock bli behandlade enligt van- liga hälsobestämmelser eller strafflagar med tillbörlig hänsyn till det processuella skyddet. 
  
 21.3.4 
  
 Europarådet 
  
 Inom Europarådet har antagits tre rekommendationer som rör hiv/aids 
 och frågor om etik och mänskliga rättigheter; ministerkommitténs 
 UHNRPPHQGDWLRQ QU 5 RP HQ JHPHQVDP HXURSHLVN IRONKlOVR SROLF\ U|UDQGH EHNlPSQLQJHQ DY DLGV RFK UHNRPPHQGDWLRQ 5 
 RP HWLVND IUnJRU U|UDQGH KLYLQIHNWLRQ L KlOVR RFK VMXNYnUGHQ P P  
 samt parlamentets  
 UHNRPPHQGDWLRQ DQJnHQGH DLGV RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
 . Härutöver har ministerkommittén antagit två 
  
 rekommendationer, nr R (87) 6 och nr R (94) 10, som tar upp frågor dels om hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar på fängelser, dels om den medicinska behandlingen av hivinfektion. 
 Den rekommendation som väckt särskild uppmärksamhet i Sverige är  
 UHNRPPHQGDWLRQ 5 RP HWLVND IUnJRU U|UDQGH KLYLQIHNWLRQ L KlOVR RFK VMXNYnUGHQ P P  
 eftersom Sverige som enda land lade ned 
 sin röst då ministerkommittén antog rekommendationen. I röstförkla- ringen anförde Sverige att rekommendationen innehöll vissa punkter som Sverige hade allvarliga invändningar mot. Det gällde hivpositivas rättigheter, provtagningen, samt karantän och isolering. Bakgrunden till Sveriges inställning var främst att smittskyddslagen i vissa situationer ger möjligheter till tvångsingripanden mot den som är hivpositiv. 
 I rekommendationen anges ett antal principer som medlemsstaterna bör ta hänsyn till vid upprättandet av nationella handlingsprogram för bekämpningen av hivinfektion. I rekommendationen framhålls generellt att respekten för hivpositivas och aidssjukas mänskliga och sociala rät- tigheter är av avgörande betydelse för framgången av förebyggande folkhälsoprogram. 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU  
 329 
  
 De principer som behandlas i rekommendationen rör områdena för folkhälsoprogram, hälsopersonal, epidemiologisk forskning, sociala förhållanden (t.ex. arbete och skola) och försäkringsfrågor. Vad som här främst är av intresse är de principer som rör folkhälsoprogram och kontrollåtgärder. I rekommendationen förespråkas frivilliga åtgärder och aktiva informationsinsatser såväl på individnivån som för den all- männa befolkningen, varvid särskilt framhålls vikten av att nå sådana grupper som är särskilt utsatta för risk att smittas av hivinfektion. Med- lemsstaterna skall vidare tillse att rapportering av aidsfall, och i före- kommande fall hivfall, endast äger rum för epidemiologiska syften och under tillbörlig konfidentialitet. 
 Rekommendationens principer grundas på den vetenskapliga kun- skapen om hivinfektion och dess spridningssätt och på det förhållandet att det saknas botemedel och vaccin mot sjukdomen. Med hänsyn här- till är enligt rekommendationen frivillig provtagning kombinerad med rådgivning det mest effektiva sättet att förhindra spridning av hivinfek- tion. Ministerkommittén tar uttryckligen avstånd från screening (när- mare om detta begrepp se kap. 5) som äger rum under tvång och be- traktar sådana åtgärder som oetiska och ineffektiva medel. Enligt utta- landen i rekommendationens "explanatory memorandum" ligger det slutliga avgörandet om individen skall genomgå provtagning för hiv- infektion hos honom själv och inte hos samhället. Enligt rekommenda- tionen skall också partnerspårning ske med den smittades samtycke. Undantag görs dock för vissa speciella situationer då den smittade väg- rar att medverka till att kontakta en ovetande person som sjukvårdsper- sonalen känner till. Ministerkommittén tar vidare uttryckligen avstånd från alla former av tvångsisolering av hivpositiva eller aidssjuka. Grunden för denna princip är enligt "explanatory memorandum" att en sådan åtgärd anses vara oetisk och ineffektiv med hänsyn till att hiv- infektion inte smittar genom vanlig social kontakt, till den långa tid som råder innan aids utvecklas samt till avsaknaden av botemedel. 
  
 21.4 
  
 Särskilt om Europakonventionen 
  
 21.4.1 
  
 Några inledande anmärkningar 
  
 I avsnittet redogörs närmare för de artiklar som är av störst intresse för smittskyddslagens bestämmelser om tvångsåtgärder, nämligen art. 5 om rätten till personlig frihet och art. 8 om rätten till skydd för privat- och familjeliv m.m. 
 Innebörden av Europakonventionens artiklar tolkas och bestäms ge- nom kommissionens och Europadomstolens praxis. Den fortsatta redo- 
  
 330  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 görelsen av konventionsbestämmelserna bygger därför på Jones 
  
 bourg- 
  
 organens avgöranden. Därvid bör följande uppmärksammas. 
  
 När det gäller tolkningen av konventionen följer av internationella bestämmelser (1969 års  
 Wien-konvention 
  om traktaträtten) att konven- tionen bl.a. skall tolkas med hänsyn till dess ändamål och syfte ("object and purpose"). Strasbourgorganen har lagt stor vikt vid att söka tolka konventionen på detta sätt. Europadomstolen har bl.a. i målet Tyrer mot Storbritannien 1978 slagit fast att konventionen är ett levande instrument som måste tolkas i enlighet med rådande förhållanden. 
 Domstolen väger därvid många gånger in vad som kan anses vara en gemensam europeisk syn på förhållanden. Av betydelse är då bl.a. Europarådets rekommendationer och hur frågan bedömts i de olika europeiska länderna. 
 Många frågor rörande innebörden av konventionsartiklarna har vi- dare inte prövats av Europadomstolen men däremot av kommissionen. Det bör här anmärkas att kommissionens ställningstaganden inte är juridiskt bindande för staterna och att domstolen har det avgörande ordet. Om domstolen har en annan uppfattning än kommissionen i en viss fråga skall kommissionen efterfölja domstolens tolkning. Att kommissionen och domstolen har kommit till olika avgöranden har förekommit ett antal gånger. I frånvaro av domstolsavgörande utgör emellertid kommissionens avgöranden en viktig källa för tolkningen av konventionen. 
  
 21.4.2 
  
 Rätten till personlig frihet 
  
 $OOPlQW 
 Skyddet mot olagliga och godtyckliga frihetsberövanden är ett centralt moment i Europakonventionen. Europadomstolen har i flera fall fram- hållit betydelsen av denna rättighet i ett demokratiskt samhälle. I art. 5 garanteras rätten till personlig frihet och säkerhet. Artikeln reglerar alla slags frihetsberövanden men inte andra begränsningar i rörelsefriheten. Skydd mot andra former av begränsningar i rörelsefriheten återfinns i art. 2 i fjärde tilläggsprotokollet. Emellertid är gränsdragningen mellan dessa artiklar inte helt klar. 
 Artikeln innehåller en uttömmande uppräkning av i vilka fall fri- hetsberövande är tillåtet. Enligt Europadomstolens praxis skall upp- räknade fall ges en restriktiv tolkning. De särskilda fallen tas upp under sex punkter, se närmare nedan. Härutöver innehåller artikeln bestäm- melser som skall ge garantier för rättssäkerhet vid frihetsberövandet. 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU  
 331 
  
 För samtliga fall av frihetsberövande gäller att frihetsberövandet skall äga rum i den ordning lagen föreskriver och dessutom vara lagligt (lawful). I Europadomstolens praxis har dessa begrepp i många fall inte behandlats separat. Vad som avses härmed är att frihetsberövandet skall stå i överensstämmelse med bestämmelserna i den nationella la- gen (såväl när det gäller den materiella grunden som när det gäller det processuella förfarandet) och med bestämmelserna i konventionen samt att det inte är godtyckligt. Det ställs således krav på rimliga rättssäker- hetsgarantier vid frihetsberövandet. Att frihetsberövandet skall stå i överensstämmelse med konventionen innebär även att den nationella lagen i sig måste vara förenlig med konventionen. 
 Vid prövningen av huruvida frihetsberövandet har ägt rum i enlighet med den nationella lagen accepterar såväl Europadomstolen som kom- missionen oftast statens tolkning. 
 Genom kravet på att frihetsberövandet inte får vara godtyckligt har Strasbourgorganen erhållit ett instrument vid bedömningen av staternas handlande som på sitt sätt motsvarar kravet i art.  
 8–11 
  på att inskränk- ningen skall vara "nödvändig i ett demokratiskt samhälle" (se vidare avsnitt 21.4.3). I sin redogörelse diskuterar Mullins m.fl. relativt ingåen- de begreppet godtycklighet och hur långt kommissionen och Europa- domstolen härvidlag anser sig kunna gå i sin övervakning av staternas handlingar. Huvudsakligen anses ett frihetsberövande vara godtyckligt om det inte står i överensstämmelse med det i artikeln särskilt godtagna ändamålet eller med artikeln i övrigt. Även om frihetsberövandet är lagligt i konventionens mening kan det vid vissa av de uppräknade fal- 
 len i artikeln ändå anses vara godtyckligt om frihetsberövandet inte be- döms vara  
 SURSRUWLRQHUOLJW  
 i förhållande till ändamålet. Strasbourg- 
 organens förhållningssätt har skilt sig beroende på typen av frihetsberö- vande. När det gäller straffrättsliga frihetsberövanden är såväl kommis- sionen som domstolen obenägen att ifrågasätta den nationella straff- rättsliga bedömningen. På motsvarande sätt har man inte ansett sig kun- na ifrågasätta den materiella grunden för beslut om utvisning eller ut- lämnande vid frihetsberövande. Däremot har Europadomstolen i mål som avsett frihetsberövande av psykiskt sjuka vid prövningen av god- tycklighet granskat frihetsberövandet med grund i de materiella omständigheterna i det enskilda fallet, t.ex. huruvida det finns tillför- litliga bevis om personens hälsotillstånd och om frihetsberövandet i öv- rigt är motiverat med hänsyn till omständigheterna, se mer om detta ne- dan. Det skall dock redan här nämnas att i de fall granskningen även omfattar en bedömning av den materiella grunden tillåts staterna en viss tolkningsmarginal ("margin of appreciation"). 
  
 332  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 7LOOnWQD IDOO DY IULKHWVEHU|YDQGH 
 Som inledningsvis redogjorts för uppräknas i artikeln under sex punkter de fall där frihetsberövande får äga rum. Av intresse i smittskyddssammanhang är dock främst p. 5.1.b som medger frihets- berövande med anledning av att någon har underlåtit att uppfylla före- läggande av domstol eller som syftar till fullgörande av en i lag före- skriven skyldighet och p. 5.1.e som tillåter frihetsberövande till för- hindrande av smittsam sjukdom eller av en person som är psykisk sjuk, alkoholmissbrukare, missbrukare av droger eller lösdrivare. Övriga punkter tar upp bl.a. straffrättsliga frihetsberövanden och frihets- berövande inför utvisning. 
 )ULKHWVEHU|YDQGHQ HQOLJW DUW E 
 Enligt art. 5.1.b medges frihetsberövande i två fall. Det ena fallet tar sikte på situationen då någon underlåtit att uppfylla ett föreläggande meddelat av domstol och det andra då frihetsberövande sker i syfte att få till stånd ett fullgörande av en i lag föreskriven skyldighet. Europa- domstolen har varnat för att ge bestämmelsen en extensiv tolkning. Så- väl kommissionen som Europadomstolen har framhållit att det måste vara fråga om en specifik konkret skyldighet och inte om en allmän skyldighet att leva ett laglydigt liv. Frihetsberövandet får inte heller ha till syfte att straffa för en redan utförd handling. Det måste vidare fin- nas klara tecken på att den som berövas friheten inte varit beredd att frivilligt fullgöra sin skyldighet. 
 Skyldigheterna som skall fullgöras enligt 5.1.b kan vara av mycket skiftande art. Så har t.ex. godtagits frihetsberövanden av personer som inte uppfyllt skyldighet att undergå psykiatrisk undersökning, att under- gå blodprovstagning, att betala böter, att vistas på viss ort eller att full- göra militärtjänst. 
 )ULKHWVEHU|YDQGHQ HQOLJW DUW H 
 Denna punkt tar upp ett antal artskilda omständigheter där frihetsberö- vande är tillåtet. De fall som prövats av kommissionen och Europadom- stolen har rört personer som ansetts lida av psykisk sjukdom samt fall som rört lösdriveri. Såvitt framgått finns det inte några rapporterade fall som avsett frihetsberövande till förhindrande av spridning av smittsamma sjukdomar. 
 Europadomstolen har i ett antal fall som rört psykiskt sjuka personer givit vägledande principer för tillåtligheten enligt 5.1.e. Det fall i vilket 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU  
 333 
  
 flera grundläggande frågor behandlades är Merritt mot Nederlän- derna 1979. Härefter har principerna utvecklats i bl.a. X mot Storbri- tannien 1981, Green mot Italien 1984 och Chavez mot Storbritan- nien 1985. 
 Sammanfattningsvis innebär dessa principer följande. Psykisk sjuk- dom är ett flexibelt begrepp vars innebörd kan förändras med tiden. In- te under några förhållande får en person anses vara psykiskt sjuk bara därför att hans åsikter eller uppförande avviker från vad som är nor- malt. Utöver att frihetsberövandet måste vara i överensstämmelse med syftet för inskränkningen enligt 5.1.e måste frihetsberövandet också va- ra motiverat med hänsyn till omständigheterna i det aktuella fallet. 
 För att frihetsberövandet inte skall anses godtyckligt måste vidare följande villkor vara uppfyllda. Personen i fråga måste på ett tillförlit- ligt sätt och med stöd av objektiv medicinsk sakkunskap visas lida av psykisk sjukdom. I brådskande fall kan dock ett frihetsberövande ske utan att medicinsk utredning hunnit inhämtas men ett sådant frihetsbe- rövande får endast vara av kort varaktighet. Den psykiska sjukdomen måste vidare i sig vara av sådan art och grad att den motiverar ett fri- hetsberövande. Frihetsberövandet får endast fortsätta så länge störning- en består. 
 I såväl Winterwerpsfallet som i Lubertifallet har Europadomstolen sagt att även om Europadomstolen har det sista ordet när det gäller huruvida dessa krav är uppfyllda har den svarande staten tillåtits en viss frihet (margin of appreciation) vid bedömningen av situationen. I Lubertifallet jämte ett antal andra har domstolen vidare accepterat att när det gäller personer som kan vara farliga för allmänheten har staten rätt att inta en försiktig hållning vid bedömningen av huruvida personen skall släppas fri med hänsyn till att hans tillstånd har för- bättrats. 
 När det gäller tiden för frihetsberövandet nämns inte något om detta i artikeln utom såvitt avser vissa frihetsberövanden av straffrättslig art. 
 Emellertid har kommissionen i fall rörande frihetsberövanden vid bl.a. utvisning ansett att vid bedömningen av lagligheten av sådana beslut hänsyn även kan tas till varaktigheten av frihetsberövandet. I de fall som avsett frihetsberövande av psykiskt sjuka personer har Europa- domstolen dock utgått från att dessa kan vara obestämda till tiden och beroende av utvecklingen av personens psykiska hälsotillstånd (bl.a. Winterwerpfallet). 
 Som nämnts ovan har inte några fall prövats rörande frihetsberö- vande vid smittsamma sjukdomar. Kommentarer om tolkningen av konventionen i dessa fall är mycket sparsamma i litteraturen. Fawcett konstaterar kort att kontrollen av smittsamma sjukdomar i allmänhet måste anses vara en sak för inhemsk lag och administration men att sta- 
  
 334  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 terna kan vara bundna av bestämmelserna i den internationella överens- kommelsen International Health Regulations (jfr kap. 20). I Mullins m.fl. diskuteras dock frågan mer ingående och enligt deras bedömning kan det presumeras att de principer som gäller för psykisk sjukdom med relevanta modifikationer också skall tillämpas när det gäller fall röran- de smittsam sjukdom. Enligt deras bedömning innebär kraven att det måste finnas bevis på att spridningen av sjukdomen kommer att hindras av en policy som innehåller frihetsberövande. När det gäller hivinfek- tion anser de att det kan vara så att tillämpningen av frihetsberövande i dessa fall motverkar sitt syfte genom att driva problemet under jord. Tillämpningen av frihetsberövanden vid hivinfektion väcker därför en- ligt deras uppfattning särskilda frågor rörande nödvändigheten och rätt- färdigandet av åtgärden. 
 *DUDQWLHU I|U UlWWVVlNHUKHW YLG IULKHWVEHU|YDQGH 
 I artikeln ställs, under p.  
 2–4, 
  särskilda villkor som har till syfte att garantera rättssäkerheten för den som frihetsberövats. Sammanfatt- ningsvis innebär dessa villkor huvudsakligen följande. 
 Den som frihetsberövats har rätt till underrättelse om skälen för fri- hetsberövandet. Enligt Europadomstolen (Tanner mot Nederlän- derna 1990) gäller detta krav på underrättelse alla former av frihetsbe- rövande enligt art. 5. Underrättelsen skall ges på ett enkelt och icke tek- niskt språk som personen kan förstå och upplysa om de viktigaste rätts- liga och faktiska grunderna för frihetsberövandet. Underrättelsen skall vidare lämnas skyndsamt. 
 Den som frihetsberövats har också rätt att få lagligheten av frihets- berövandet snabbt prövad av domstol. Med domstol har även godtagits annat organ som uppfyller kraven på oberoende och judiciell procedur. Ett organ som enbart är rådgivande och inte beslutande är dock inte godtagbart. Domstolsprövningen skall omfatta lagligheten av frihetsbe- rövandet varvid domstolen måste göra en prövning av de faktiska om- ständigheterna som ligger bakom frihetsberövandet. Däremot behöver prövningen inte omfatta rena lämplighetsöverväganden. Huruvida kra- vet på en snabb prövning är uppfyllt är enligt Europadomstolens praxis beroende på omständigheterna i det enskilda fallet. Tiden räknas fram till dess att slutligt beslut föreligger. 
 Utöver vad som nu nämnts ställs i artikeln inte uttryckliga krav på förfarandet i övrigt. Av Strasbourgsorganens avgöranden framgår att proceduren i vart fall måste uppfylla rimliga rättssäkerhetskrav. Euro- padomstolen har därvid uttalat krav på att förfarandet skall vara kontra- diktoriskt. Detta innebär att beslutet inte får fattas på uppgifter eller be- 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU  
 335 
  
 vis som den berörde inte har fått ta del av och bemöta. Däremot har inte ställts några generella krav på att proceduren skall vara muntlig eller att förfarandet skall vara offentligt. Emellertid har Europa- domstolen slagit fast att personer som frihetsberövats p.g.a. psykisk sjukdom har rätt att bli hörda personligen eller, om det är nödvändigt, genom någon form av representant. Vidare har domstolen framhållit att när det är fråga om psykiskt sjuka personer kan krav ställas på särskilda processuella garantier. 
 Här bör också art. 6 beaktas. Artikeln behandlar rätten till domstols- prövning och rättssäkerhet i både brottmål och mål om civila rättigheter och skyldigheter. Art. 6 innehåller mer långtgående krav än art. 5, bl.a. krävs att förfarandet i allmänhet skall vara muntligt och offentligt och att domen skall avkunnas offentligt. Det bakomliggande syftet bakom kravet på offentlighet är att garantera en rättvis rättegång genom offent- lig insyn. Enligt doktrinen torde kravet på att domen skall avkunnas of- fentligt innebära att åtminstone huvuddragen i domskälen offentliggörs vid sidan av domslutet. Huruvida de rättigheter som skyddas av kon- ventionen skall anses som sådana civila rättigheter som avses i art. 6 är dock oklart. Europadomstolen har lämnat frågan öppen i flera mål. Nå- gon enhetlig uppfattning återfinns inte heller i doktrinen. Även om Strasbourgorganen inte synes ha ansett att rättssäkerhetskraven enligt art. 5 måste vara de samma som krävs för en rättvis rättegång enligt art. 6 har dock den praxis som utvecklats hos Europadomstolen medfört att ett flertal av de krav på rättssäkerhet som ställs i art. 6 också kommit att tillämpas på beslut som rört frihetsberövande enligt art. 5. Som ovan redogjorts för har särskilda hänsynstaganden gjorts då det varit fråga om personer med psykisk sjukdom. Enligt Mullins m.fl. har domstolen också generellt antytt att när frihetsberövandet kan komma att omfatta en längre tid måste den rättsliga proceduren ge rättssäkerhetsgarantier som inte är märkbart mindre än vad som krävs vid prövning i brottmål. 
  
 21.4.3 
  
 Rätten till skydd för privat- och familjeliv m.m. 
  
 I art. 8 återfinns förpliktelser för staterna som avser att ge skydd mot godtyckliga ingrepp i människors privata sfär. Enligt artikeln har var och en rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin kor- respondens. Skyddet enligt artikeln är emellertid inte absolut utan kan begränsas under vissa förutsättningar. Dessa förutsättningar är att in- skränkningen har stöd i lag, tillgodoser något av de ändamål som räk- nas upp i artikeln samt är nödvändig i ett demokratiskt samhälle för att 
  
 336  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 tillgodose ändamålet. De ändamål för vilka inskränkningar får göras är statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska väl- stånd, föreb yggande av oordning eller brott, skyddandet av hälsa eller moral eller av andra personers fri- och rättigheter. 
 Att en inskränkning skall ha stöd i lag innebär enligt Europadomsto- lens praxis inte enbart att inskränkningen skall regleras i lag. Lagen måste dessutom uppfylla vissa krav på rättssäkerhet; den skall vara till- gänglig och förutsebar för allmänheten. Detta innebär bl.a. att grunder- na för inskränkningen skall vara tillräckligt preciserade i lagen. Hur detaljerat förutsättningarna måste anges beror enligt Europadomstolen på vad inskränkningen avser. Domstolen har i en del fall, t.ex. då det rört omhändertagande av barn, godtagit att de tillämpande myndighe- terna lämnats en viss diskretionär beslutanderätt. Kravet är emellertid att ramen för bedömningen är tillräckligt avgränsad för att ge individen skydd mot godtyckliga ingrepp. Domstolen har också i vissa fall tagit hänsyn till om det i övrigt funnits tillräckliga rättssäkerhetsgarantier mot godtycklighet, t.ex. genom möjlighet till rättslig prövning. 
 Att inskränkningen skall vara nödvändig i ett demokratiskt samhälle innebär enligt Europadomstolens praxis att den skall vara motiverad av ett starkt samhällsbehov och att skälen för inskränkningen är relevanta och tillräckliga. Vidare måste inskränkningen stå i rimlig proportion till det syfte som skall tillgodoses. Nödvändigheten av åtgärden skall avgö- ras i belysning av alla omständigheter i målet. Staterna har tillerkänts viss frihet att avgöra nödvändigheten ("margin of appreciation"). Emel- lertid är denna rätt inte obegränsad utan det slutliga avgörandet åvilar Europadomstolen. Den exakta omfattningen av statens tolkningsföre- träde beror på vilken rättighet det är fråga om, vilket samhälleligt in- tresse som görs gällande och på de särskilda omständigheterna i det enskilda fallet. Strasbourgorganen har vidare i många fall sökt utröna vad som kan anses vara uttryck för en allmän europeisk syn och därvid lagt vikt vid bl.a. förhållandena i de olika europeiska länderna. 
 De skyddade intressena i art. 8 är formulerade i allmänna ordalag och omfattar sinsemellan olika element. Några allmänna definitioner av vad Europadomstolen anser att respektive intresse omfattar har inte 
 givits. 
 I rätten till privatliv ingår bl.a.  
 GHQ I\VLVND LQWHJULWHWHQ 
 . Art. 8 omfat- tar bl.a. skydd mot medicinska undersökningar, även sådana av mindre betydelse. Något avgörande av Europadomstolen rörande frågor om medicinska tvångsundersökningar föreligger inte. Kommissionen har dock prövat ett antal fall som rört tvångsundersökningar som ägt rum främst på straffrättens område och därvid accepterat de skäl staterna uppgivit för ingripandena. Så har t.ex. kommissionen godtagit blod- provstagning vid misstänkt trafikonykterhetsbrott med hänsyn till skyd- 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU  
 337 
  
 det för andras rättigheter och psykiatrisk undersökning i brottmål med hänsyn till föreb yggande av oordning eller brott och till skyddet för hälsa samt provtagning i faderskapsmål med hänsyn till skyddet för 
 andra personers rättigheter. 
 6N\GG PRW LQVDPODQGH RFK DQYlQGQLQJ DY LQIRUPDWLRQ  
 om en person omfattas också av rätten till privatliv. Strasbourgorganen har främst behandlat mål som rört utlämnande av uppgifter. Europa- domstolen har därvid uttalat att skyddet av personliga uppgifter, inte minst medicinska uppgifter, är av fundamental betydelse för en persons åtnjutande av rätten till respekt för privat- och familjelivet. Samtidigt har domstolen konstaterat att andra intressen kan utgöra skäl för in- skränkningar i skyddet av personliga uppgifter. Så har Europa- domstolen godtagit bl.a. att medicinska uppgifter lämnats till försäk- ringskassan i ett ärende om arbetsskadeförsäkring med hänsyn till landets ekonomiska välstånd (M.S. mot Sverige 1997). Europa- domstolen har härvid fäst särskild vikt vid huruvida uppgifterna var sekretesskyddade även hos den mottagande myndigheten. Av särskilt intresse är här två fall som båda rör hivinfektion. 
  
 I målet TV mot Finland 1994 ansåg kommissionen att lämnandet av uppgifter om att en intagen var hivpositiv till den personal som var di- rekt ansvariga för hans vård och som själva hade tystnadsplikt var be- rättigat såsom nödvändigt för att skydda andra personers rättigheter. Kommissionen fäste särskild vikt vid att uppgifterna var sekretesskyd- dade även hos berörd personal. 
 I målet Z mot Finland 1997 hade Europadomstolen att pröva huru- vida bl.a. röjandet i en brottsmålsdom av en persons identitet och hiv- status samt beslut om tidsbegränsning av sekretessen rörande medi- cinska uppgifter utgjorde en kränkning av respekten för privatlivet. Uppgifterna rörande Z, som ej själv var part i målet, användes som bevisning vid bedömningen av huruvida straffrättsligt ansvar förelåg för hennes make. Europadomstolen ansåg att allmänna intressen, såsom utredande av brott och insyn i rättegångsförfarandet, kan vara ett legi- timt syfte för inskränkningar av den personliga integriteten. Samtidigt konstaterade domstolen att skyddet av personliga uppgifter är av funda- mental betydelse för en persons åtnjutande av rätten till respekt för privat- och familjeliv. Europadomstolen uttalade, bl.a. med hänvisning till Europarådets rekommendation nr R (89) 14 (se avsnitt 21.3.4), vidare att särskilt när det gäller hivinfektion måste intresset av att skyd- da att uppgifter mot personens vilja inte lämnas ut till andra väga tungt vid bedömningen av om åtgärden står i proportion till syftet med åtgär- den. Enligt Europadomstolen stred det mot Z:s rätt enligt art. 8 att hen- nes identitet och Scott hade offentliggjorts i målet och att sekretes- sen beträffande övriga uppgifter hade begränsats till 10 år. Däremot 
  
 338  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 godtog Europadomstolen att vittnesmål av Z:s läkare och hennes medi- cinska journaler användes som bevismedel bl.a. med hänsyn till att 
 läkarna hördes bakom stängda dörrar. 
 Enligt Europadomstolens praxis ingår även  
 VH[XHOOD UHODWLRQHU  
 i rät- ten till privatlivet. I målet Dudgeon mot Storbritannien 1981 beskrev domstolen det sexuella livet som den mest intima aspekten av det privata livet och framhöll att det därför måste föreligga särskilt allvarliga skäl för att en inskränkning skall anses legitim i förhållande till ändamålen i art. 8. Målet rörde kriminalisering av homosexuella relationer. I detta mål jämte ett antal andra har Europadomstolen intagit den utgångspunkten att staten inte skall ingripa med lagstiftning eller på annat sätt mot privata frivilliga homosexuella relationer mellan vuxna människor. Starka skäl för en inskränkning av denna rätt är t.ex. skyddet av minderåriga eller andra som befinner sig i beroendeställning eller som annars inte har förmåga att fatta helt frivilliga beslut. Däremot har domstolen i Brooks m.fl. mot Storbritannien 1997 godtagit kriminalisering av sadomasochistiska handlingar med hänsyn 
 till skyddet för hälsa. 
  
 6N\GGHW Sharp  
 har främst omfattat frågor om vårdnaden om och umgänge med barn, om barn som omhändertagits för samhällsvård m.m. Skyddet för familjeliv kan också komma i fråga när någon är fri- hetsberövad och det föreligger inskränkningar i rätten att mottaga be- sök eller på annat sätt upprätthålla kontakten med familjen. Strasbourg- organen har i ett antal mål framhållit att frihetsberövanden i form av häktning eller intagning på kriminalvårdsanstalt nödvändigtvis måste medföra vissa inskränkningar men samtidigt får begränsningarna i kon- takten med familjen inte vara oproportionerliga. Motsvarande bedöm- ning har gjorts rörande frihetsberövades rätt till korrespondens. 
  
 21.5 
  
 Förhållandet mellan smittskyddslagens bestämmelser och Europakonventionen 
  
 21.5.1 
  
 Inledande kommentarer 
  
 Att staterna har ett ansvar för att bekämpa spridning av smittsamma sjukdomar framgår klart av såväl FN:s konvention om ekonomiska, so- ciala och kulturella rättigheter som av den Europeiska sociala stadgan. Skyddet för hälsa är en vidare en av grunderna för vilken inskränk- ningar av vissa rättigheter får göras enligt Europakonventionen. Detta kommer till uttryck i art. 5.1.e när det gäller frihetsberövande för att förhindra spridning av smittsam sjukdom och i art. 8 när det gäller inskränkningar i bl.a. privatlivet. Som tidigare redogjorts för uppställs 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU  
 339 
  
 emellertid ytterligare krav för att en åtgärd till skydd för hälsan skall vara godtagbar enligt konventionen. Några mål som rört tvångsåtgärder till förhindrande av smittsam sjukdom har, såvitt känt är, inte kommit till prövning. Det är därför naturligtvis svårt att uttala sig om Europa- domstolens tolkning av konventionen i dessa fall. Det får här också beaktas att innebörden av konventionens artiklar inte är statisk utan är föremål för utveckling genom domstolens praxis, varvid hänsyn har ta- gits till de vid avgörandet rådande förhållandena. Europadomstolen vä- ger många gånger in vad som kan anses utgöra allmänt godtagna prin- ciper eller en allmän gemensam europeisk standard. De deklarationer och rekommendationer som har antagits av bl.a. Europarådet när det gäller åtgärder mot hiv/aids torde därför kunna ha betydelse för Europadomstolens bedömning. 
 Vid införandet av Europakonventionen som svensk lag gjorde Fri- och rättighetskommittén (Fri- och rättighetsfrågor, SOU 1993:40) en översiktlig genomgång av svensk lagstiftnings överensstämmelse med konventionens regler och praxis. Såvitt avser smittskyddslagen berör- des endast tvångsisolering och togs upp som exempel på frihetsberö- vanden i svensk lag. Enligt kommitténs bedömning torde tvångsisole- ring stå i överensstämmelse med art. 5 i konventionen. Emellertid dis- kuterades inte frågan närmare. 
 Här skall också nämnas att Europarådets tortyrkommitté (om den- na se avsnitt 21.2.2) uppmärksammade smittskyddslagen i en rapport om Sverige från 12 mars 1992. Kommittén hade vid sin undersökning besökt bl.a. den särskilda enheten för omhändertagande enligt smitt- skyddslagen på Beckomberga sjukhus. Kommittén anförde i rapporten att det vid besök på enheten inte framförts några klagomål om dålig behandling och att det inte heller i övrigt framkommit några tecken på sådan behandling. Kommittén konstaterade emellertid att det sak- nades klara regler om vilka rättigheter de tvångsisolerade hade. Kom- mitténs rapport ledde till att regler härom infördes i smittskyddslagen  
 (43–43 
  b §§). 
  
 21.5.2 
  
 Tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering 
  
 Enligt smittskyddslagen kan frihetsberövande äga rum i två fall, dels som tillfälligt omhändertagande (37 §) och dels som tvångsisolering (38 §). 
 Som framgår av avsnitt 21.4.2 medger art. 5 i Europakonventionen frihetsberövande i syfte att förhindra spridning av smittsam sjukdom under förutsättning att frihetsberövandet ägt rum i den ordning som 
  
 340  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 lagen föreskriver och i övrigt är lagligt. Med hänsyn till den betydelse rätten till skydd mot godtyckliga frihetsberövanden har i Europakon- ventionen och till den strikta tolkning av undantagen som ges i Europa- domstolens praxis torde undantaget för spridning av smittsam sjukdom emellertid inte kunna tolkas så att det medger en rätt till tvångsisolering vid alla fall av smittsam sjukdom. Även i dessa fall torde Strasbourg- organen ställa krav på nödvändigheten och proportionaliteten av fri- hetsberövandet. Enligt doktrinen bör de principer som utvecklats be- träffande frihetsberövande vid psykisk sjukdom i tillämpliga delar vara relevanta även i dessa fall. Dessa principer ställer bl.a. krav på att personen på ett tillförlitligt sätt visats vara psykiskt sjuk, att sjukdomen är av sådan art och grad att den motiverar ett frihetsberövande och att frihetsberövandet endast pågår så länge sjukdomen består. 
 Tillåtna frihetsberövanden enligt smittskyddslagen är begränsade till s.k. samhällsfarliga sjukdomar. Vidare ställs krav på att särskilda skäl skall föreligga för att tvångsisolering respektive tillfälligt om- händertagande skall få vidtas. Tvångsisoleringen, liksom det tillfälliga omhändertagandet, skall vidare omedelbart upphöra om det inte längre finns skäl för åtgärden. Det bör här också beaktas att för de allra flesta smittsamma sjukdomar där tvångsisolering kan vara aktuell torde det, med hänsyn till bl.a. möjligheterna till medicinsk behandling, i praktiken endast bli fråga om kortvarig tvångsisolering. 
 Med utgångspunkt från vad som ovan sagts bör bestämmelserna om tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering allmänt sett inte föran- leda problem i förhållande till konventionen. Begreppet smittsam sjuk- dom i konventionen torde avse sådana sjukdomar som på erkänt medi- cinskt vetenskapliga grunder klassificeras som smittsamma sjukdomar. En motsvarande tillämpning av de krav som ovan redovisats beträf- fande psykiatriska tvångsomhändertaganden bör emellertid leda till att det måste vara fråga om en allvarlig smittsam sjukdom och att det finns klara skäl som kan rättfärdiga tvångsisoleringen. Med hänsyn bl.a. till att tvångsisolering, med undantag för hivinfektion, är ett erkänt instru- ment av de internationella organen (jfr t.ex. International Health Regu- lations, kap. 20) och till att någon enhetlig syn inte synes föreligga mel- lan de olika europeiska ländernas bedömning av för vilka sjukdomar tvångsisolering får äga rum är det dock rimligt att anta att det föreligger ett inte alltför begränsat utrymme för den enskilda staten att bestämma om nödvändigheten av tvångsisolering. Så t.ex. torde det vara mindre problem att motivera frihetsberövanden vid allvarliga smittsamma sjuk- domar som sprids genom "vanlig" social kontakt och som är behand- lingsbara. 
 Man kan dock inte utgå från att domstolen kommer att ha samma uppfattning som den enskilda staten när det gäller bedömningen av en 
  
 SOU 1999:51  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU  
 341 
  
 enskild sjukdom. En särskild fråga är hur Europadomstolen skulle se på tvångsisolering vid hivinfektion. Som redogjorts för i tidigare avsnitt tas i flertalet av de internationella dokumenten avstånd från tvångsiso- lering av hivpositiva. Det bör vidare beaktas att bestämmelser som ger möjlighet till tvångsisolering i dessa fall endast synes förekomma i ett fåtal länder i Europa. Eftersom Europadomstolen många gånger söker utröna vad som kan anses vara uttryck för en allmän europeisk syn finns det anledning att anta att Europadomstolen skulle ha en restriktiv syn på huruvida det finns grund för tvångsisolering vid hivinfektion. Särskild betydelse för domstolens bedömning torde Europarådets ministerkommittés rekommendation R (89) 14 ha i vilken uttryckligen tas avstånd från alla former av tvångsisolering av hivpositiva. Europa- domstolen har bl.a. i målet Z mot Finland 1997 fäst särskild vikt vid uttalandena i denna rekommendation. 
 Ett särskilt problem som hänger samman med bl.a. att det inte finns botemedel mot hivinfektion är tvångsisoleringens varaktighet. Smitt- skyddslagen innehåller inte någon yttersta tidsgräns för tvångsisolering. 
 Art. 5 säger dock inte uttryckligen något om tiden för frihetsberövan- den som nu är ifråga. Vidare har Europadomstolen utgått från att fri- hetsberövanden som avser psykisk sjukdom kan vara obestämda till ti- den och beroende av utvecklingen av personens psykiska hälsotillstånd. Det torde därför kunna antas att Europadomstolen också kan acceptera att tiden för tvångsisolering är beroende av i vad mån den smittade själv kan eller vill medverka till åtgärder som förhindrar smitt- spridning. Med hänsyn till det avståndstagande från tvångsisolering vid hivinfektion som ges uttryck för i internationella dokument kan det dock inte uteslutas att Europadomstolen kan vara mindre benägen att acceptera att hivpositiva är föremål för långvarig tvångsisolering. Här bör beaktas att vid hivinfektion är beteendet hos den smittade av avgörande betydelse. Vid långa isoleringstider kan tvångsisolering därför principiellt sett anses närma sig ett frihetsberövande i syfte att förebygga brottslig gärning, vilket inte är inte är tillåtet enligt art. 5. Vidare medför ett frihetsberövande inskränkningar av den enskildes rätt till privat- och familjeliv, vilka skyddas av art. 8. Längden av frihetsberövandet torde därvid ha betydelse för hur starkt det samhälleliga intresset av frihetsberövandet måste överväga i jämförelse med den enskildes rätt till privat- och familjeliv. Med hänsyn till det sätt varigenom hivinfektion sprids och till att hivinfektion generellt sett har en relativt låg smittsamhet vid andra smittvägar än blodsmitta kan det därför inte uteslutas att ett långvarigt frihetsberövande också kan komma i konflikt med art. 8 i Europakonventionen. 
 Som inledningsvis redogjorts för i detta avsnitt ställer art. 5 krav på att frihetsberövandet skall vara lagligt i konventionens mening. En 
  
 342  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 särskild fråga är här om detta krav också, i likhet med vad som gäller för inskränkningar i rättigheterna enligt art. 8, innebär krav på lagens tillgänglighet och förutsebarhet. Kommissionen har i några fall som be- rört art. 5 antytt att så är fallet men frågan har inte prövats närmare. 
 Med hänsyn till att frihetsberövande är en mycket ingripande åtgärd är det dock rimligt att utgå från att rättssäkerhetskraven inte ställs lägre än vid ingripanden som omfattas av art. 8. Enligt Mullins m.fl. bedömning torde det inte föreligga några skäl för att ett sådant krav inte skall stäl- las även i fall som avses i art. 5. Viss tveksamhet kan därför föreligga beträffande huruvida smittskyddslagens bestämmelser om tillfälligt omhändertagande och tvångsisolering uppfyller kraven på förutsebar- het. Kriterierna för dessa åtgärder är relativt allmänt hållna och lämnar 
 i stor utsträckning åt de tillämpande myndigheterna att avgöra när det kan anses vara motiverat att vidta åtgärden. Med beaktande av att de relevanta omständigheterna kan variera stort mellan de enskilda fallen, bl.a. med hänsyn till sjukdomarnas olika smittsätt och smittrisker, torde det kunna accepteras att inte helt precisa kriterier utformas i lagen. Domstolen har i vissa fall godtagit att de tillämpande myndigheterna lämnats en viss diskretionär prövningsrätt. Emellertid bör beaktas att ett frihetsberövande är en mycket ingripande åtgärd för den enskilde varför kraven på precisering torde ställas högre än t.ex. då det är fråga om tvångsundersökning. 
 Art. 5 ställer vidare vissa ytterligare villkor i syfte att garantera rättssäkerheten för den som blivit föremål för frihetsberövande, nämli- gen att den frihetsberövade snarast möjligt underrättas om skälen för åtgärden och att han eller hon kan få lagligheten av åtgärden snabbt prövad av domstol. I avsnitt 21.4.2 har redogjorts för innebörden av 
 dessa villkor enligt Strasbourgorganens praxis. Enligt kommitténs bedömning torde de processuella bestämmelser som gäller för frihetsberövanden enligt smittskyddslagen uppfylla konventionens krav i dessa avseenden. 
  
 21.5.3 
  
 Tvångsundersökning 
  
 Smittskyddslagen innehåller bestämmelse om tvångsundersökning av personer som misstänks ha smittats av samhällsfarlig sjukdom (36 §). Som framgår av avsnitt 21.4.3 omfattar skyddet för privatlivet i art. 8 även medicinska undersökningar varför åtgärden måste vara förenlig med villkor som ställs i artikeln. Några fall som rört tvångsundersök- ning i smittskyddssyfte har, såvitt erfarits, inte prövats av Strasbourg- organen. Kommissionen har dock godtagit tvångsundersökning i andra sammanhang bl.a. med hänsyn till föreb yggande av oordning och brott 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU  
 343 
  
 och till skyddet för hälsa. Tvångsundersökning i smittskyddssyfte torde kunna anses vara motiverad av hänsyn till skyddet för hälsa. Det torde också få anses föreligga ett starkt samhälleligt intresse av att snabbt kunna få upptäcka förekomsten en allvarlig smittsam sjukdom för att kunna vidta åtgärder mot vidare smittspridning. De ingrepp som med- ges vid undersökningen är också sådana som inte orsakar annat än obe- tydliga men. Tvångsundersökning enligt smittskyddslagen torde därför kunna anses vara en sådan åtgärd som är tillåten enligt art. 8. Med hän- syn till det avståndstagande från tvångsundersökning vid hivinfektion som kommit till uttryck i olika internationella dokument kan dock Europadomstolen komma att ha en mer restriktiv syn på huruvida tvång kan anses vara befogat vid hivinfektion. 
 Inte heller i övrigt torde bestämmelsen om tvångsundersökning an- ses strida mot kraven i art. 8. Vad som dock bör beaktas är dels att de förutsättningar för tvångsundersökning som anges i smittskyddslagen är relativt allmänt hållna, dels att smittskyddsläkaren beslutar om tvångsundersökning och att detta beslut inte går att överklaga. Som tidigare redogjorts för ställs i art. 8 krav på att åtgärden skall vara för- utsebar, dvs. att grunderna för åtgärden skall vara tillräckligt preci- serade i lagen, men art. 8 innehåller inte något uttryckligt krav på domstolsprövning. Enligt kommitténs bedömning torde tvångsunder- sökning i smittskyddssyfte, bl.a. med hänsyn till variationerna mellan de olika sjukdomarnas smittvägar och smittrisker, vara en sådan åtgärd där Europadomstolen kan godta att de tillämpande myndigheterna till- erkänns en viss diskretionär prövningsrätt i de enskilda fallen. Emeller- tid har Europadomstolen i vissa fall fäst avseende vid huruvida det funnit möjlighet till domstolsprövning av beslutet. Om möjlighet till rättslig prövning saknas, som är fallet vid tvångsundersökning enligt smittskyddslagen, är det inte otänkbart att Europadomstolen kan komma att ställa krav på en tydligare precisering av förutsättningarna för när tvångsundersökning får äga rum. 
 Vidare kan tvångsundersökning också innebära ett frihetsberövande enligt art. 5, närmare bestämt ett frihetsberövande i syfte att tvinga per- sonen att fullgöra en i lag föreskriven skyldighet (art. 5.1.b). Så har t.ex. kommissionen i ett mål rörande ett beslut av domstol om tagande av blodprov i ett faderskapsmål (X v Österrike 8278/78) varit av den åsikten att genomförandet av en blodprovstagning under tvång utgör ett berövande av friheten även om frihetsberövandet är mycket kortvarigt. Enligt art. 5 har den som berövats friheten rätt att få lagligheten av beslutet prövat av domstol. Förhållandet mellan denna rätt och så kort- variga frihetsberövanden som nu är i fråga har, såvitt framkommit, dock inte prövats av Europadomstolen. Kommissionen har i ett fall (X och Y mot Sverige, 7376/76) uttalat att när frihetsberövandet är så 
  
 344  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 kortvarigt att det upphör före den tid som krävs för en snabb prövning vid domstol står det förhållandet att möjligheten till domstolsprövning saknas inte i strid med bestämmelsen i art. 5. Huruvida även Europa- domstolen skulle lägga en sådan mer praktisk syn på frågan är dock oklart. 
  
 21.5.4 
  
 Några andra frågor 
  
 Smittskyddslagen innehåller ett antal andra bestämmelser som kan innebära inskränkningar av rättigheter som omfattas av art. 8 i kon- ventionen. 
 Enligt 13 § smittskyddslagen är den som misstänks ha smittats eller 
 är smittad av en samhällsfarlig sjukdom skyldig att följa de  
 I|UKnOO QLQJVUHJOHU  
 som meddelats av den behandlande läkaren. Förhållnings- 
 reglerna kan innebära allt från hygieniska åtgärder till att avhålla sig från att utöva visst arbete eller från umgänge med andra. I förhållande till art. 8 bör följande beaktas. De skyddade intressena i art. 8 är all- mänt formulerade och har i Strasbourgorganens praxis kommit att berö- ra sinsemellan mycket olika förhållanden. Vidare är inte alla åtgärder en stat vidtar mot den enskildes privatliv att anse som ett ingrepp i arti- kelns mening. Av betydelse är t.ex. hur omfattande ingreppet kan anses vara och i vad mån en åtgärd är förenad med sanktioner. Här skall upp- märksammas att kommissionen t.ex. inte ansåg förbudet mot aga enligt 6 kap. 3 § föräldrabalken vara ett ingrepp i konventionens mening, bl.a. med hänsyn till att det inte finns någon sanktion direkt knuten till för- budet (sju personer mot Sverige, 8811/79). Mot bakgrund av dessa för- hållanden får det anses vara oklart i vad mån nu nämnda skyldighet en- ligt smittskyddslagen generellt sett innebär en inskränkning av i arti- keln skyddade intressen. Emellertid kan det inte uteslutas att art. 8 kan bli tillämplig i enskilda fall. I sådana fall torde inskränkningen dock 
 kunna anses vara förenlig med art. 8 med hänsyn till skyddet för hälsa. Ytterligare en fråga rör bestämmelserna om  
 LQKlPWDQGH RFK Thomas 
  
 YlQGDQGH DY LQIRUPDWLRQ 
 . Smittskyddslagen innehåller ett flertal bes- tämmelser avseende utbyte mellan smittskyddsaktörerna av uppgifter rörande enskilds hälsotillstånd och personliga förhållanden, bl.a. 20– 24 a §§ om anmälan av inträffat sjukdomsfall eller påträffat smittämne, anmälningar om bl.a. brott mot meddelade förhållningsregler enligt 25 § och om underlåtelse att inställa sig för undersökning 26 § samt övriga bestämmelser om uppgiftsskyldighet som t.ex. enligt 8 § och  
 29–31 
  §§. 
 I rätten till privatliv enligt art. 8 ingår också skydd mot insamlande och användande av information om person, bl.a. medicinska uppgifter. 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWVDPPD VMXNGRPDU RFK PlQVNOLJD UlWWLJKHWHU  
 345 
  
 Europadomstolen har, som tidigare nämnts, uttalat att skyddet av per- sonliga uppgifter, inte minst medicinska uppgifter, är av fundamental betydelse för en persons åtnjutande av rätten till respekt för privat- och familjelivet. Samtidigt har domstolen konstaterat att andra intressen kan utgöra skäl till inskränkningar i skyddet av personliga uppgifter. Så har domstolen t.ex. godtagit att medicinska uppgifter utlämnats till domstol med hänsyn till intresset av att utreda brott och till det allmännas intresse av ge insyn i rättegångsförfarandet (Z mot Finland 1997) samt till försäkringskassan i ett ärende om arbetsskadeförsäkring med hänsyn till skyddet för landets ekonomiska välstånd (M.S. mot Sverige 1997). I målen har domstolen därvid fäst särskild vikt vid att uppgifterna var sekretesskyddade även hos den mottagande myndig- heten. 
 Vid en översiktlig bedömning av aktuella bestämmelser om upp- giftslämnande m.m. i smittskyddslagen torde dessa kunna anses vara förenliga med art. 8. Uppgiftsutbytet får anses vara motiverat med hän- syn till skyddet för hälsa och skyddet för andra personers rättigheter. Uppgifterna är vidare sekretesskyddade hos den mottagande myn- 
 digheten. 
 I smittskyddslagen medges vidare  
 Mitchell WYnQJV LVROHULQJHQ 
 , däribland rörande rätten att vistas utanför sjukhusområdet 
 och rätten att ta emot besök. Den isolerades frihet får dock inte under- kastas annan begränsning än som påkallats av ändamålet med isole- ringen. Här bör beaktas att Europadomstolen framhållit att frihetsberö- vanden med nödvändighet måste medföra vissa inskränkningar när det gäller bl.a. rätten till familjeliv och korrespondens men att inskränk- ningarna inte får vara oproportionerliga eller sträcka sig utöver vad som normalt kan accepteras. Grunden för de inskränkningar vid tvångs- isolering som tillåts enligt smittskyddslagen är främst att hindra smitt- spridning samt i vissa fall även upprätthållande av säkerheten och ord- ningen vid sjukvårdsinrättningen. Bestämmelserna som sådana torde inte kunna anses sträcka sig utöver vad som är befogat. Vid en över- siktlig bedömning av aktuella regler torde dessa därför stå i överens- stämmelse med vad som är tillåtet enligt art. 8 (jfr dock avsnitt 21.5.2 om restriktioner vid långa frihetsberövanden). 
  
 SOU 1999:51 
  
 347 
  
 II Överväganden och 
 förslag 
  
 SOU 1999:51 
  
 349 
  
 22 Allmänna överväganden 
  
 22.1 
  
 Inledning 
  
 Kommittén har haft i uppdrag att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen och övriga författningar som hör till smittskyddet. I uppdraget har ingått bl.a. att kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Enligt direktiven skall kommittén fästa särskild vikt vid bl.a. bestäm- melserna om tvångsåtgärder och frågor kring rättssäkerheten för den enskilde utgör en central del av kommitténs uppdrag. En särskild fråga har rört situationen för dem som tvångsisolerats. 
 Utredningen har mot bakgrund av detta sökt införskaffa och sam- manställa ett så gott kunskapsunderlag som möjligt för belysning av tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser och lagens effekter för smittskyddet. För att få ett allsidigt underlag för utvärdering av åt- gärder för att förhindra smittspridning har särskild uppmärksamhet gi- vits åt frågor av beteendevetenskaplig natur. 
 I det följande lämnar kommittén först en översiktlig redovisning av de slutsatser som kan dras om den aktuella situationen i Sverige och om effekterna av den nuvarande regleringen. Därefter diskuterar kommittén principiella utgångspunkter och övergripande ställnings- taganden som enligt kommitténs mening bör vara vägledande för en ny reglering på området. En närmare diskussion av förutsättningarna för olika åtgärder återfinns i respektive kapitel. 
  
 22.2 
  
 Kommitténs kartläggning och utvärdering 
  
 I ett internationellt perspektiv är situationen i Sverige när det gäller smittsamma sjukdomar gynnsam. Den inhemska spridningen av mer allvarliga smittsamma sjukdomar i Sverige är begränsad. För ett flertal smittsamma sjukdomar, däribland de sexuellt överförbara sjukdomarna, har antalet nysmittade personer under den senaste  
 10–15-årsperioden 
  
 350  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 minskat markant eller legat på en konstant nivå. Dock har de senaste två åren märkts en viss ökning av främst klamydia och gonorré. Sam- tidigt kan konstateras att infektionssjukdomar fortfarande tillhör de vanligast förekommande sjukdomarna och att de utgör ett väsentligt problem både för samhället i stort och för den enskilde individen som drabbas. Så till exempel utgör mag- och tarmsjukdomar ett inhemskt problem av mer betydande art. Vidare är risken för spridning av smitt- samma sjukdomar från andra länder större än tidigare på grund av det ökade utbytet med omvärlden, däribland människors möjligheter till snabba förflyttningar över världen. 
 Att Sverige har en god situation när det gäller förekomsten av smitt- samma sjukdomar beror på många olika samverkande faktorer. Yttre faktorer som haft inverkan är bl.a. de förbättringar i det allmänna hälsoläget och av levnadsförhållandena som skett under  
 1900-talet 
  samt de ökade medicinska kunskaperna om sjukdomarnas uppkomst och möjligheterna att skydda sig mot dessa. Befolkningens bildnings- nivå är dessutom hög och det är lätt att få ut relevant information om smittsamma sjukdomar. Utvecklingen av hälso- och sjukvårdssystemet har också medfört att det funnits tillgång till läkemedel för behandling av sjukdomarna och till vacciner i föreb yggande syfte. Vidare har i Sverige lagts stora resurser på olika insatser för att tidigt kunna kontrollera och förhindra spridningen av de smittsamma sjukdomarna. Den allmänna uppfattningen, till vilken kommittén ansluter sig, är att denna förebyggande inriktning på det svenska sm ittskyddsarbetet torde ha haft stor betydelse för den gynnsamma situation vi befinner oss i. Hur mycket som beror på lagstiftningen på området är dock svårt att bedöma. Kommittén återkommer nedan till denna fråga. 
 En slutsats man kan dra av ovanstående situationsbeskrivning är att den rädsla som traditionellt finns när det gäller smittsamma sjukdomar ofta är överdriven, ibland uppblåst av media. Det finns skäl att under- stryka att man i dag bör se mer nyanserat och realistiskt på många av de allvarligare smittsamma sjukdomarna och att de glädjande nog inte ut- gör samma fara för människor i Sverige som förr. Samtidigt finns an- ledning till vaksamhet och beredskap mot förändringar i spridningen eller karaktären av de smittsamma sjukdomarna som gör att dessa på nytt blir ett allvarligt hot mot befolkningen i Sverige. Ett exempel som visar vikten av sådan vaksamhet är situationen när det gäller läkeme- delsresistenta smittämnen. 
 Av kommitténs kartläggning av situationen i andra länder framgår att såväl smittskyddssituationen som lagregleringen och åtgärderna skiljer sig mycket åt i olika länder. En viktig fråga är vilken betydelse landets smittskyddslagstiftning och åtgärder har för den epidemiolo- giska utvecklingen i det enskilda landet. Det är emellertid förenat med 
  
 SOU 1999:51 
  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ  
 351 
  
 stora svårigheter att avgöra vad som är effekter av det enskilda landets smittskyddslagstiftning och vad som är effekter av andra faktorer, som t.ex. geografisk belägenhet, hälso- och sjukvårdssystemets uppb yggnad eller sociala och politiska förhållanden. Några ordentliga jämförelser låter sig därför inte göras. 
 En särskild fråga i det här sammanhanget är de epidemiologiska effekterna av bestämmelserna om tvångsåtgärder mot människor som bär på eller misstänks bära på smitta; dvs. möjligheterna till tvångsun- dersökning, tillfälligt tvångsomhändertagande och tvångsisolering. Kommittén vill här inledningsvis framhålla att kartläggningen visat att tvångsingripanden av detta slag inte har använts i någon stor utsträck- ning och att sådana åtgärder i förhållande till andra insatser utgör en mycket liten del i smittskyddsarbetet. Tvångsingripandenas betydelse för den epidemiologiska situationen i Sverige torde redan av detta skäl vara begränsad. Underlaget är vidare för litet för att man skall kunna dra några säkra slutsatser om vilka epidemiologiska effekter tvångsin- gripandena har haft. Det ligger i sakens natur att sådana effekter är svå- ra att mäta och bedöma, bl.a. med hänsyn till att man inte vet hur situa- tionen skulle ha sett ut om möjligheter till tvångsingripanden inte fun- nits. Det torde vidare vara så att betydelsen av möjligheten till tvångsåtgärder är beroende av den enskilda sjukdomens art såsom bl.a. sättet för överföring av smitta och graden av smittsamhet. En studie som Smittskyddsinstitutet utfört på uppdrag av kommittén tyder sålunda på att åtgärder såsom isolering knappast har någon effekt på utvecklingen av hivepidemin som den förlöpt i vårt land. Härav kan naturligtvis inte dras några slutsatser beträffande effekterna vid en epidemi av annat slag. 
 Tillämpningen av smittskyddslagens bestämmelser, utöver tvångs- bestämmelserna, har enligt kommitténs utvärdering inte i stort vållat problem. Beträffande tvångsbestämmelserna föreligger dock flera frå- gor som föranleder särskilda överväganden. Kommittén vill inlednings- vis påpeka att kartläggningen visar att tvångsåtgärderna allmänt sett an- vänts på ett nyanserat och väl avvägt sätt. Emellertid visar underlaget att när det gäller t.ex. tvångsundersökning förekommer skillnader mel- lan smittskyddsläkarnas tillämpning av bestämmelsen som framstår som mindre lämpliga. Detta torde bl.a. bero på att bestämmelsen i sig inte ger tillräckligt utrymme för en epidemiologisk bedömning av beho- vet av åtgärden. När det gäller tvångsisolering kan ifrågasättas om grunderna för åtgärden är tillräckligt preciserade, vilket framstår som betänkligt med hänsyn till rättssäkerheten för den enskilde. Enligt den genomgång av akterna kommittén gjort rörande personer som tvångs- isolerats kan konstateras att tvångsisolering i princip uteslutande till- gripits beträffande personer som burit på hivinfektion och att den 
  
 352  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 kommit att rikta sig huvudsakligen mot människor som i övrigt ofta är utsatta och relativt lätt identifierade, såsom narkotikamissbrukare, psy- kiskt störda och prostituerade, och mot människor av utländsk här- komst, främst från den afrikanska kontinenten. I vissa fall har tvångs- isoleringen sträckt sig över mycket långa tidsperioder, ibland upp till flera år. Skälen för tvångsisolering synes enligt akterna i vissa fall vara mer socialt motiverade och gå utöver smittskyddslagens syfte, som ju tar sikte enbart på risken för smittspridning. Det har också förekommit att tvångsisolering använts i brist på annan vård eller stöd till den en- skilde. Detta finner kommittén vara djupt otillfredsställande. Det för- hållandet att det inte finns någon yttersta tidsgräns för hur länge en person kan vara tvångsisolerad kan vidare ifrågasättas från flera olika synpunkter och det finns skäl för tveksamhet till om detta kan anses förenligt med Europakonventionen. Kommittén anser därför att aktu- ella bestämmelser – oavsett deras eventuella epidemiologiska effekt – måste ses över bl.a. i syfte att garantera den enskildes rättssäkerhet. 
 Utöver tvångsbestämmelserna föreligger också andra principiella problem i smittskyddslagen. Det kan sålunda diskuteras om lagens upp- delning av sjukdomar på samhällsfarliga respektive anmälningspliktiga är adekvat. För vissa av de sjukdomar som nu enbart är klassificerade som anmälningspliktiga sjukdomar kan vissa åtgärder, som t.ex. smitt- spårning och meddelande av råd till enskilda rörande åtgärder för att förhindra smittspridning, vara lika viktiga som vid de samhällsfarliga sjukdomarna även om det inte finns behov av tvångsåtgärder. Kommit- tén anser därför att förändringar bör göras för att i möjligaste mån an- passa bestämmelserna till det verkliga behovet av åtgärder vid olika typer av sjukdomar. 
 Kommitténs kartläggning och utvärdering av de olika insatserna och aktörernas åtgärder visar att smittskyddsarbetet huvudsakligen är väl fungerande och att smittskyddsorganisationen i stort fungerar bra. Ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan nationell och lokal nivå sy- nes också vara väl avvägd. Samtidigt har dock bl.a. den utvärdering Statskontoret gjort för kommittén pekat på olika problembilder. Utvär- deringen ger dock inte anledning att göra några grundläggande föränd- ringar av nuvarande organisation eller ansvarsfördelning. Kommittén vill också lyfta fram frågorna om nationell styrning och samordning av smittskyddsverksamheten. Underlaget pekar här på vissa svårigheter som föreligger att idag utöva nationell samordning och styrning. Svå- righeterna hänger dels samman med att smittskyddsverksamheten berör så många olika aktörer utan någon gemensam central myndighet, dels med att det saknas en samlad nationell uppföljning som kan ge stats- makterna underlag för beslut. I dag är det t.ex. inte möjligt att få en samlad bild av samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar eller ett 
  
 SOU 1999:51 
  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ  
 353 
  
 tillräckligt underlag för att utvärdera smittskyddsverksamhetens presta- tioner. Enligt kommitténs uppfattning är det väsentligt att metoder och rutiner utvecklas för att möjliggöra en sådan uppföljning och utvärde- ring. Det är också av vikt att det nationella ansvaret för bl.a. samord- ning av åtgärderna tydliggörs. 
 Kartläggningen har vidare visat på vissa andra problem som sam- manhänger med att ansvaret för smittskyddsåtgärderna är uppdelat mel- lan olika huvudmän, beroende på om det är fråga om smitta från per- son, livsmedel eller andra objekt eller djur. Främst har detta rört an- svarfrågor rörande smittspridning från djur och frågor rörande samver- kan vid epidemiska utbrott. Bl.a. har framkommit att samarbetsformer- na är varierande och att osäkerhet ibland har förelegat när det gäller an- svaret för åtgärder. Vilka befogenheter smittskyddsläkaren har vid t.ex. större utbrott framgår inte heller klart av smittskyddslagen. Till viss del är sådana problem ofrånkomliga med hänsyn till det uppdelade ansva- ret och i praktiken har problemen många gånger kunnat lösas. Emeller- tid bör man i smittskyddslagstiftningen eftersträva en klarare ansvars- fördelning än vad som nu är fallet. 
 Kunskaperna om hur hivinfektion överförs och hur man skall skyd- da sig mot att smittas är allmänt utbredda. Emellertid visar forskningen att enbart kunskap inte är tillräckligt för att undvika smittfarliga situa- tioner utan att andra bakomliggande psykosociala faktorer i väsentlig grad styr den enskildes beteenden. Sexualitetens komplexitet i sig har också betydelse i sammanhanget. Sådana faktorer kan medföra att man, oavsett kunskaper, utsätter sig själv eller andra för risk att smittas. De svenska beteendevetenskapliga studierna visar att majoriteten av dem som smittats av bl.a. hivinfektion tar stort ansvar för att hindra vidare spridning av sjukdomen, men att den enskilde i vissa fall har svårt att följa givna förhållningsregler, däribland skyldigheten att informera om sin sjukdom och att använda skydd vid sexuellt umgänge. En fråga av särskilt intresse är vilken inverkan smittskyddslagens bestämmelser om skyldigheter och om tvångsåtgärder har på människors förhållningssätt 
 till smittsamma sjukdomar. De studier som gjorts beträffande dessa frå- gor tyder på att det finns en relativt stor acceptans för dessa bestämmel- ser och att de också anses relevanta. Samtidigt får det konstateras att det är utomordentligt svårt att veta hur människors beteenden påverkas av ett sådant regelsystem som det svenska smittskyddet b ygger på. Av kommitténs underlag framgår emellertid klart att insatser som rådgiv- ning och psykosocialt stöd är mycket viktiga delar i arbetet att förhind- ra smittspridning. Enligt kommittén är det därför av största betydelse att lagstiftningen också ger möjligheter till och tillräckligt utrymme för insatser av sådant slag. 
  
 354  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 När det gäller straffrättsliga sanktioner då någon smittat eller utsatt annan för risk att smittas av smittsam sjukdom har det uteslutande varit fråga om hivinfektion. Av den genomgång av praxis och av de uppgif- ter från den enkät kommittén tillsänt landets åklagarmyndigheter fram- går att flera problem finns rörande tillämpningen av brottsbalkens be- stämmelser vid nu ifrågavarande gärningar. Dessa problem har både varit av principiell och praktisk art. Främst har problemen rört frågan kring uppsåt och de skillnader i straffvärde som föreligger för i prakti- King likartade situationer. Det är svårt att förutse hur en gärning kan komma att bedömas straffrättsligt, vilket är betänkligt från rättssäker- hetssynpunkt. För att åstadkomma en mer enhetlig och förutsebar rätts- tillämpning på området anser kommittén att en särskild straffbestäm- melse bör införas rörande överförande av allvarlig smittsam sjukdom. Någon anledning att begränsa en sådan straffbestämmelse till att enbart avse hivinfektion finns inte. De straffrättsliga problem som förekom- mer när det gäller hivinfektion kan i princip föreligga även då det gäller andra allvarliga smittsamma sjukdomar. Som kommittén återkommer till i det följande bör man också undvika att särskilt utpeka hivinfektion 
 i lagstiftningen, vilket kan bidra till fördomar och stigmatisering av hivsmittade människor i allmänhet. 
 I kommitténs uppdrag ingår också att göra en översyn av lagen om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter. Några konkreta belägg för att lagen haft någon inverkan på den faktiska smitt- spridningen av hivinfektion eller andra sexuellt överförbara sjukdomar har inte kunnat erhållas. Detta medför enligt kommitténs uppfattning att det är svårt att hävda att ett totalförbud mot bastuklubbarna är motiverat av smittskyddsskäl. Lagen har dessutom visat sig vara svår att tillämpa i praktiken. Emellertid är den på klubbarna utövade verksamheten av sådan art att man svårligen kan bortse från den smittrisk som kan föreligga. Samhället måste därför ha möjlighet att ingripa om konkreta missförhållanden föreligger. Bestämmelser som medger ett sådant ingripande kan föras in i ordningslagen, varvid den särskilda s.k. bastuklubbslagen kan upphävas. 
 Många av problemen med den nuvarande regleringen kring smitt- samma sjukdomar har att göra med att den har kommit att tillämpas på hivinfektion, som skiljer sig från de tidigare kända smittsamma sjuk- domarna för vilka bestämmelserna ursprungligen utformats. Hivinfek- tion medför såvitt man f.n. kan bedöma livslång smittsamhet och leder till för tidig död, i regel efter tio till femton år. Det kan dock konstateras att det under de senaste tio åren gjorts betydande framsteg såväl när det gäller de medicinska kunskaperna om sjukdomen som när det gäller uppehållande behandling. De nya behandlingsmetoder som framtagits synes kunna skapa möjligheter att hindra inträdet av 
  
 SOU 1999:51 
  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ  
 355 
  
 aidsrelaterade sjukdomar och därmed ge förutsättningar för ett längre och friskare liv. Spridningen i Sverige har inte heller tagit den ut- veckling man först befarade, tvärtom har epidemin legat på en konstant, internationellt sett, låg nivå. De kunskaper som nu finns om hivinfektion och de möjligheter till behandling som kan skönjas visar enligt kommitténs mening att nuvarande reglering beträffande hivinfektion i många avseende är onödigt långtgående och utpekande, vilket kan bidra till stigmatisering och diskriminering av smittade. Det finns skäl att arbeta för en förändring av synen på sjukdomen så att denna blir mer realistisk och tolerant, varvid utrymme kan skapas för ökad öppenhet kring sjukdomen. En del i ett sådant arbete bör enligt kommittén vara att undvika särreglering av hivinfektion i olika sammanhang. Detta gäller t.ex. smittskyddslagens bestämmelser om skyldighet att lämna uppgifter i vissa fall och sekretessen i mål som rör tvångsisolering. Emellertid får det beaktas att även om de svenska undersökningarna tyder på att allmänhetens attityder till hivinfektion i större utsträckning har blivit mer realistiska förekommer fortfarande fördomar och obefogad rädsla inför sjukdomen. Att helt avskaffa alla särbestämmelser som finns för hivinfektion torde därför inte vara möjligt i nuläget. Sålunda bör möjligheten till anonym hivtestning behållas tills vidare. Den långsiktiga inriktningen bör dock vara att särbestämmelserna helt avskaffas. Kommittén vill här framhålla att sådana förändringar i lagstiftningen bör stödjas av saklig och nyanserad information. 
  
 22.3 
  
 Några allmänna utgångspunkter för en ny smittskyddslag 
  
 Att smittsamma sjukdomar inte i nuläget utgör ett stort hot mot folkhäl- san i Sverige har som tidigare sagts sin grund i att vi har vidtagit aktiva åtgärder för att förhindra uppkomsten och spridningen av sjukdomarna, bl.a. genom att spåra upp och begränsa smittvägarna. För att säkerställa en motsvarande positiv utveckling även i framtiden bör samhället även fortsättningsvis upprätthålla ett effektivt smittskydd med i huvudsak samma inriktning som hittills. För detta krävs bl.a. att det föreligger en klar ansvarsfördelning och att den grundläggande organisationen är enhetlig i landet. Detta medför enligt kommittén att det fortfarande är motiverat med en särskild smittskyddsorganisation. Den erfarenhet och kompetens som byggts upp inom den nuvarande smittskyddsorganisa- tionen bör dessutom tas till vara. I likhet med vad som konstaterades vid tillkomsten av nuvarande smittskyddslag torde detta kräva en 
  
 356  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 särskild reglering vid sidan av hälso- och sjukvårdslagen. De särskilda skyldigheter – för såväl samhället som den enskilde individen – och åtgärder som erfordras för ett effektivt smittskydd talar också för en särskild lag. Om åtgärder anses behöva kunna genomföras mot den en- skildes vilja krävs dessutom särskilt lagstöd. 
 Syftet med smittskyddslagens bestämmelser skall vara att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. I sammanhanget bör erinras om att skyddet mot smittsamma sjukdomar också regleras genom annan lagstiftning, t.ex. när det gäller sjukdomar som kan spridas från djur till människa. När det gäller det objektinriktade smittskyddet kan åtgärder som riktar sig mot objekt som sprider smitta i de allra flesta fall genom- föras med stöd av andra lagar, t.ex. miljöbalken och livsmedelslagen. Dubbelreglering bör undvikas för att inte skapa oklarhet om ansvaret för åtgärder m.m. Grunden för smittskyddslagen bör därför enligt kom- mitténs mening vara att den i första hand inriktar sig på åtgärder som syftar till att hindra spridning av smitta från person till person. 
 Spektrumet av smittsamma sjukdomar är mycket vitt och omfattar såväl mycket allvarliga sjukdomar med hög dödlighet som mer ordinära sjukdomar. Enligt kommittén finns inte anledning att frångå principen att smittskyddslagen i princip skall omfatta alla smittsamma sjukdomar som kan spridas till eller mellan människor. En begränsning bör dock göras till sjukdomarna som kan innebära ett inte ringa hot mot de smit- tades hälsa. Emellertid är inte behovet av åtgärder likartat för samtliga sjukdomar. Lagen måste därför vara utformad så att den så långt är möjligt tar hänsyn till att behovet av åtgärder är skiftande beroende på vilken sjukdom det är fråga om och hur den epidemiologiska situatio- nen ser ut. I följande avsnitt redogör kommittén för etiska övervägan- den som bör ligga till grund för bedömningar om huruvida åtgärder mot den enskildes vilja skall kunna vidtas. Ett grundläggande krav för vil- King åtgärd som skall eller får vidtas – oavsett om den bygger på frivil- lighet eller ej – måste vidare vara att åtgärden i fråga är motiverad vid en epidemiologisk bedömning. I lagen måste också ges möjlighet att snabbt kunna möta nya och oväntade problem. Dessa förhållanden bör beaktas när det gäller utformningen av bestämmelser rörande såväl an- mälningssystem som andra direkta smittskyddsåtgärder. 
  
 22.4 
  
 Etiska och principiella överväganden 
  
 Smittskyddslagen ger upphov till vissa principiella konflikter mellan samhällets intresse av ett effektivt smittskydd och individens anspråk på skydd mot ingrepp i den personliga friheten. Kommittén har för sin del funnit att det inte går att ge ett enhetligt svar på hur sådana konflik- 
  
 SOU 1999:51 
  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ  
 357 
  
 ter skall lösas, utan avgörandet måste b ygga på en avvägning mellan de olika intressen, samhälleliga och individanknutna, som i varje särskilt fall står mot varandra. Dessa avvägningar rymmer både politiska, etiska och rättsliga aspekter och är i princip en uppgift för lagstiftaren. De allmänna överväganden i denna del som gjorts av kommittén redovisas här, då de till stor del kommer att styra utformningen av kommitténs förslag till ny lagstiftning på området. 
 Smittskyddslagen anlägger ett annat perspektiv än hälso- och sjuk- vårdslagen. Det är här främst frågan om att skydda andra individer än den smittade. Man kan säga att hälso- och sjukvårdslagen har ett patientperspektiv, medan smittskyddslagen har ett samhällsperspektiv. Smittskyddslagen ger uttryck för synen att enskilda måste vara beredda att acceptera vissa intrång i sin integritet när det krävs för att skydda andra människor från smitta. I hälso- och sjukvårdslagen anges däremot uttryckligen att hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (2 a §). 
 Till skillnad från annan lagstiftning på hälso- och sjukvårdens områ- de innehåller nu gällande smittskyddslag relativt långtgående skyldig- heter för den enskilde och möjligheter för samhället att tillgripa vissa tvångsåtgärder då den enskilde inte frivilligt medverkar till åtgärder för att förhindra smittspridning. Grunden för detta har ansetts vara det övergripande intresset att förhindra smittspridning och synen att det måste anses vara ett gemensamt intresse för alla samhällsmedlemmar att de allvarliga smittsamma sjukdomarna bekämpas och hålls nere så långt som möjligt. Regleringen har också motiverats med att samhället, när det är nödvändigt, måste kunna ingripa med tvångsåtgärder mot den smittbärare som utan hänsyn till sina medmänniskor genom sin livsfö- ring utsätter andra för risk att bli smittade. 
 Att just smittsamma sjukdomar givits en sådan särställning jämfört med andra sjukdomar som kan innebära hot mot folkhälsan torde till stor del ligga i att utbrott av smittsamma sjukdomar förr var ett så utomordentligt allvarligt hot mot många människors liv och hälsa, bl.a. på grund av avsaknaden av medicinsk behandling av sjukdomarna. Rädslan för smittsamma sjukdomar låg djupt hos människorna, och nödvändigheten av olika åtgärder för att begränsa smittan ifrågasattes inte. I vårt samhälle har också funnits en tradition och kanske också en förväntan att berörda myndigheter skall vidta de åtgärder som krävs för att skydda befolkningen. 
 I sammanhanget bör dock erinras om att stora och betydelsefulla de- lar av de epidemiologiskt inriktade insatserna inom smittskyddet kan genomföras utan någon konflikt med motstående enskilda intressen. 
 Detsamma gäller i fråga om de viktiga förebyggande insatserna mot smittsamma sjukdomar. Det huvudsakliga smittskyddsarbetet genom- 
  
 358  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 förs på frivillighetens väg och möjligheterna till tvångsåtgärder spelar i praktiken inte någon framträdande roll. Kommittén anser att dessa för- hållanden måste återspeglas i de överväganden som görs beträffande eventuella möjligheter till ingripanden mot den enskildes vilja. Härvid är det väsentligt att betona att oavsett vilka avgöranden man gör beträf- fande ingripanden med tvång måste tyngdpunkten i smittskyddsarbetet ligga på det frivilliga förebyggande arbetet. 
 Från etiska och rättsliga synpunkter är det de vid tvångsingripanden föreliggande konflikterna mellan individens intresse och samhällets intresse som skapar störst problem. Den nu följande diskussionen tar därför upp olika etiska och principiella frågor och överväganden som rör sådana konflikter. 
 Den första grundläggande frågan som måste ställas är om intresset av smittskydd är så starkt att det generellt rättfärdigar intrång i enskil- das mest grundläggande rättigheter, såsom den personliga friheten. Det är lätt att svara ett alltför förbehållslöst ja på denna fråga. Var och en kan föreställa sig allvarliga situationer där en farlig smittsam sjukdom sprider sig okontrollerat och hotar stora befolkningsgrupper. Som ovan sagts finns också en tradition av att samhället skall kunna vidta de åt- gärder som krävs för att skydda befolkningen. Enligt kommittén måste även en ny smittskyddslag förutsättas ge erforderliga handlingsmöjlig- heter i åtminstone sådana nödsituationer. Att skyddet mot smittsamma sjukdomar i och för sig kan vara ett sådant intresse som kan rättfärdiga bl.a. frihetsinskränkningar framgår också av olika internationella doku- ment på området, såsom Europakonventionen. 
 Samtidigt är det självklart att intresset av ett effektivt smittskydd inte berättigar till vilka ingrepp som helst i den enskildes frihet eller in- tegritet. Samhällsintresset måste här som i många andra fall vägas mot individens berättigade krav på skydd mot allt för långtgående ingrepp i den privata sfären. Ingreppet måste från olika synpunkter anses vara nödvändigt och proportionerligt med hänsyn till andra människors liv och rättigheter. Krav på att ingreppet skall vara nödvändigt och propor- tionerligt ställs bl.a. i Europakonventionen. 
 Vilka avvägningar som, mot bakgrund av empiriska kunskaper om de olika sjukdomarna och effekter av olika åtgärder, således skall göras hänger samman med vilken grundläggande syn på människan man ansluter sig till och vilka etiska principer som man anser skall ha bety- delse för bedömningen. 
 Inom den medicinska etiken brukar analysen av olika handlings- alternativ sägas vila på huvudsakligen fyra grundläggande principer. Dessa principer är enligt kommitténs mening tillämpliga även vid en analys som rör samhällets smittskydd och kan utgöra en god grund för analysen av föreliggande konflikter. 
  
 SOU 1999:51 
  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ  
 359 
  
 – 
  
 Självbestämmandeprincipen (  
  
 DXWRQRP\ 
 ) innebär att var och en själv bör få bestämma över sitt eget liv och sina handlingar. Vidare inne- bär självbestämmandeprincipen att även andra människors rätt till 
 självbestämmande skall respekteras. Självbestämmandet kan dock inte alltid utövas (se nedan). 
  
 – 
  
 Lidande(minimerings)principen (  
  
 QRQ PDOHILFHQFH 
 ) innebär att man inte bör skada eller orsaka lidande. Av flera alternativ skall man väl- ja det som orsakar minst skada. 
  
 – 
  
 Godhets(maximerings)principen (  
  
 EHQHILFHQFH 
 ) innebär att varje människa har en positiv förpliktelse att göra gott. Detta innebär ock- så att man bör förebygga skada och eliminera lidande. 
  
 – 
  
 Rättviseprincipen (  
  
 MXVWLFH 
 ) innebär att lika bör behandlas lika. Det vore omoraliskt att särbehandla olika människor om det inte finns etiskt godtagbara skäl. Att t.ex. neka vårdbehövande människor till- gång till vård enbart på grund av deras ålder eller livsstil torde inte kunna ses som en godtagbar grund för särbehandling i förhållande till andra vårdbehövande. 
 Dessa etiska principer äger i allmänhet giltighet, men inte obetingat. De kan också komma i konflikt med varandra. När det gäller smittskyddet kan man urskilja en klar konflikt mellan den s.k. självbestämmande- principen och den s.k. godhetsprincipen. I självbestämmandeprincipen ligger också ett inneboende problem med hänsyn till att en persons rätt till självbestämmande kan stå i konflikt med andra personers rätt till självbestämmande. I smittskyddssammanhang uppstår frågan om vems intresse som bör väga över – den smittade/misstänkt smittades eller de osmittades. Frågeställningen kan formuleras enligt följande; "Vems intresse skall tillgodoses på vems bekostnad och varför ?" (framfört av professor Wells vid Statens  
 medicinsk–etiska 
  råds semina- rium den 3 september 1987 "Etiska konflikter i samband med AIDS"). De nu uppställda etiska principerna ger inte själva svaret på hur dessa konflikter skall lösas och vilken princip som skall vara vägledande. Nå- gon generell bedömningsregel kan knappast heller formuleras. De mångas intresse av en åtgärd som kränker en enskild behöver t.ex. inte göra åtgärden försvarbar från etisk synpunkt. Hänsyn måste tas till många faktorer som t.ex. tyngden i de olika intressena och allvaret i konsekvenserna. I en sådan analys blir dock människosynen och synen 
 på människovärdet viktiga ingredienser. 
 I vårt samhälle ansluter sig de flesta till den  
 KXPDQLVWLVND PlQQLVNR V\Q  
 som innebär att människan är ett subjekt, ett jag, som har frihet, an- svar och mänsklig värdighet. Hon får aldrig betraktas eller behandlas som medel. Människan är alltid ett mål i sig. Den humanistiska män- 
  
 360  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 niskosynen förutsätter att individen kan välja mellan olika alternativ på basis av sina egna etiska överväganden. 
 Enligt den humanistiska människosynen är människan något annat och vida mer än hennes biologiska eller ekonomiska värde. Det är näm- ligen med avseende på människovärdet som alla människor är lika. Att respektera en människas människovärde innebär att man alltid och un- der alla omständigheter betraktar och behandlar henne som en individ, dvs. som den hon är i sig och inte i egenskap av det hon har eller gör. Det är också i uppfattningen om människovärdet som de mänskliga rättigheterna är förankrade. Människosyn – människovärde – mänskliga rättigheter är den etiska bas där man kan och bör förankra värdege- menskapen i samhället. Kommittén vill erinra om att denna etiska bas självklart gäller också för samhällets smittskydd. 
 Innebörden i människovärdesbegreppet ligger nära det vi menar med integritet. Såväl hälso- och sjukvårdslagen som socialtjänstlagen talar om "respekt för den enskildes självbestämmande och integritet" utan att definiera vad man avser med integritet. Detta leder inte sällan till att man blandar ihop integritet och självbestämmande (autonomi). I vårt språkbruk leder ordet integritet tankarna till varje människas rätt att få upprätthålla sin värdighet, oavsett yttre förhållanden. Varje män- niska har integritet oberoende av intellektuell duglighet, moralisk för- träfflighet eller fysiskt tillstånd. Varje människa har också rätt till självbestämmande, men inte alltid förmåga att utöva denna rätt beroende på intellektuella, psykiska eller fysiska hinder. Integriteten kan dock aldrig avstås. Den kan bara respekteras eller kränkas; det är en konstant egenskap som hör ihop med det mänskliga livet. 
 Kommittén anser att smittskyddsarbetet måste vara förankrat i en humanistisk människosyn där principerna om alla människors lika vär- de samt den enskilda människans värdighet och självbestämmanderätt är viktiga inslag. Den humanistiska människosynen talar enligt kom- mitténs uppfattning för en större tydlighet när det gäller respekten och skyddet för individen än vad som är fallet enligt nuvarande smitt- skyddslag. 
 Smittade människor har, med denna grundläggande värderingsbas, samma värde och rätt till skydd av samhället som andra samhällsmed- lemmar. Att man bär på en smittsam sjukdom kan inte minska män- niskovärdet eftersom människovärdet ligger i varje människas blotta existens. I vid mening har alla ett intresse och ett ansvar för att förhind- ra smittspridning. Utgångspunkten bör därför vara att var och en så långt möjligt bör vidta rimliga försiktighetsmått för att skydda såväl sig själv som andra mot att utsättas för risk att smittas av allvarliga smitt- samma sjukdomar. Detta följer inte enbart av de etiska övervägandena utan också av att det är inte möjligt för samhället att skydda befolk- 
  
 SOU 1999:51 
  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ  
 361 
  
 ningen mot alla smittrisker. Det kan inte heller anses vara en möjlig, om ens eftersträvansvärd, uppgift för samhället att helt övervaka de personer som bär på en allvarlig smittsam sjukdom. Samtidigt är det också så att den som bär på eller misstänker sig bära på en smittsam sjukdom i vissa fall får ett särskilt ansvar för förhindrande av vidare spridning av sjukdomen. 
 Enligt kommittén måste perspektivet hos en ny smittskyddslag- stiftning vara annorlunda än det perspektiv som råder i hälso- och sjukvårdslagen. Syftet med smittskyddet är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar och inte primärt att vårda den enskilde som drabbats av en sjukdom. Oavsett detta medför den humanistiska män- niskosynen, enligt kommitténs uppfattning, att en smittskyddslag även måste ge skydd för den som är smittad. Detta innebär bl.a. att det ställs krav på att samhället gör det möjligt för den enskilde att uppfylla de krav man ställer på honom eller henne. Den enskilde måste sålunda kunna ställa anspråk på att få det stöd och hjälp han eller hon behöver 
 för att kunna ta sitt ansvar. Kommittén återkommer bl.a. i kap. 24 till hit hörande frågor. 
 Den människosyn som kommittén förespråkar och den redovisade övergripande inriktningen på smittskyddet som följer av den humanis- tiska människosynen utgör utgångspunkter för överväganden rörande i vilka fall ingripanden mot människor med tvång får vidtas i smittskyd- det. Detta synsätt medför vissa begränsningar i hur långtgående åtgär- der mot enskilda som kan tillåtas med hänvisning till önskemålet om ett effektivt smittskydd. Kommittén bedömer det som angeläget att lag- stiftningen så långt det nu låter sig göras klarlägger sådana övergri- pande principer och begränsningar, helst i form av klara författnings- bestämmelser. 
 Alla lagar skall utformas så att de tillgodoser grundläggande krav på skydd för enskildas mänskliga rättigheter. Det innebär exempelvis att en lag inte får ge utrymme för godtyckliga ingrepp från myndigheters sida, att regleringen av enskildas rättigheter och skyldigheter skall vara klar och tolkningen förutsebar, att beslut om ingrepp i enskildas civila rättigheter skall kunna överprövas av domstol, m.m. (för en närmare redovisning hänvisas till kap. 21). Att även en smittskyddslag måste uppfylla sådana grundläggande rättssäkerhetskrav är inget nytt och knappast kontroversiellt, även om man i detaljer kan ha olika meningar om vad som är möjligt att åstadkomma. 
 Det får alltså anses självklart att en modern smittskyddslag måste tillgodose alla rimliga krav på rättssäkerhetsgarantier för enskilda, inbegripet avgränsningar av hur mycket tvång som får användas och villkoren därför. Hur dessa regler i detalj skall utformas återkommer kommittén till i senare kapitel (kap. 26). 
  
 362  
 $OOPlQQD |YHUYlJDQGHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 I ett så omfattande regelverk som smittskyddslagstiftningen finns dock en rad detaljfrågor att ta ställning till där kanske inte de grund- läggande värderingarna, som t.ex. den humanistiska människosynen, alltid ger tillräckligt svar. Kommittén har därför enat sig om att söka formulera vissa övergripande principer som kan underlätta bedömning- arna av förutsättningarna för åtgärder som får genomföras mot den en- skildes vilja. Dessa principer redovisas och kommenteras i kap. 26. I detta sammanhang bör emellertid framhållas – utöver att det måste va- ra fråga om en allvarlig smittsam sjukdom för vilken det finns ett klart epidemiologiskt behov av åtgärden – att åtgärder mot den enskildes vil- ja inte bör få genomföras annat än då det finns ett mer akut behov av åtgärden och andra möjligheter inte längre står till buds. Samhället måste härvid ha fullgjort sitt ansvar när det gäller alternativ till tvångs- åtgärden. Det är sålunda inte godtagbart att en enskild blir föremål för t.ex. en frihetsberövande åtgärd av det skälet att samhället brister i sitt ansvar för adekvata alternativa insatser. 
  
 SOU 1999:51 
  
 363 
  
 23 
  
 Sjukdomarna i smittskyddslagen och anmälningsförfarandet 
  
 23.1 
  
 Allmänt om sjukdomarna i smittskyddslagen 
  
 Enligt kommitténs mening finns inte anledning att frångå principen att smittskyddslagen skall omfatta alla smittsamma sjukdomar som kan spridas bland människor. Dock anser kommittén att undantag bör göras för sjukdomar som endast utgör ett ringa hot mot de smittades hälsa. 
 För sådana mycket lindriga sjukdomar torde det inte vara aktuellt med särskilda smittskyddsåtgärder. 
 I gällande smittskyddslag indelas de smittsamma sjukdomarna i samhällsfarliga sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar. Skyldig- heter och tvångsåtgärder är i princip knutna till de samhällsfarliga sjuk- domarna. Emellertid kan vissa åtgärder, som t.ex. skyldigheten att be- driva smittspårning, vara lika viktiga vid vissa andra smittsamma sjuk- domar. Vidare framstår inte tvångsåtgärder som motiverade vid somli- ga av de sjukdomar som ingår bland de samhällsfarliga sjukdomarna. Med hänsyn härtill kan det ifrågasättas om indelningen av sjukdomar i den befintliga smittskyddslagen är adekvat. Enligt kommitténs mening bör utgångspunkten i stället vara att lagens bestämmelser om åtgärder skall anpassas till det verkliga behovet för de olika sjukdomarna. 
 De effektivaste åtgärderna mot smittspridning är vanligen preventi- va insatser såsom information om smittvägar och om vilka skyddsåt- gärder den enskilde kan vidta samt medicinsk behandling för redan smittade personer. Dylika insatser är relevanta beträffande alla de sjuk- domar som lagen föreslås omfatta. I vissa undantagssituationer bör emellertid samhället kunna ta till åtgärder som inkräktar på den enskil- des integritet för att hindra smittspridning, oavsett om den enskilde själv är beredd att medverka till att så sker eller ej. Sådana åtgärder är naturligtvis inte erforderliga beträffande samtliga smittsamma sjukdo- mar utan endast beträffande sjukdomar som utgör ett större och mera allvarligt hot mot befolkningens hälsa. Behovet av smittskyddsåtgärder beror emellertid inte bara på vilken sjukdom det är fråga om utan även 
  
 364  
 6MXNGRPDUQD L VPLWWVN\GGVODJHQ RFK DQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW 
  
 SOU 1999:51 
  
 på den befintliga epidemiologiska situationen. Det är därför eftersträ- vansvärt att den nya smittskyddslagen präglas av ett visst mått av flex- ibilitet. Visserligen har Sverige i modern tid haft en tämligen stabil si- tuation då det gäller uppträdandet av nya smittsamma sjukdomar. Den- na bild är dock inte nödvändigtvis konstant. Sjukdomspanoramat är skiftande och vilka smittsamma sjukdomar som kan dyka upp i framti- den är svårt att förutse. Vidare kan idag kända sjukdomar förändras och anta en mer elakartad form, t.ex. på grund av antibiotikaresistens. Det vore i och för sig eftersträvansvärt om det vid lagregleringen av varje enskild smittskyddsåtgärd kunde anges vilka sjukdomar som åtgärden är avsedd för. Detta torde emellertid vara en mindre lyckad lösning, eftersom man bl.a. skulle riskera att lagen blev svårtillämpad, oflexibel och oöverskådlig. Någon typ av indelning av sjukdomarna verkar såle- des vara ofrånkomlig. 
 Kommittén har därför stannat vid att de åtgärder som kan vidtas med tvång i den föreslagna smittskyddslagen endast skall kunna tilläm- 
 pas på en viss kategori allvarliga sjukdomar som kommittén föreslår benämns  
 DOOPlQIDUOLJD VPLWWVDPPD VMXNGRPDU 
 . Vilka sjukdomar som 
 här avses bör i lagen beskrivas genom en definition som omfattar ett antal kriterier. För att en sjukdom skall anses som en allmänfarlig smittsam sjukdom måste den uppfylla den i lagen uppställda definitio- nen. En prövning måste således göras av varje enskild sjukdom. När- mare precisering av vilka sjukdomar som omfattas av kriterierna synes dock vara nödvändig, bl.a. med hänsyn till vikten av förutsägbarhet i lagstiftningen samt till olika typer av sekretessfrågor. För att öka lag- stiftningens flexibilitet föreslås att regeringen preciserar sjukdomarna i förordning; en liknande ordning finns idag bl.a. i narkotikalagstiftning- en. Genom att denna uppgift läggs på regeringen ökar möjligheten att vid behov snabbt kunna vidta åtgärder mot nya smittsamma sjukdomar som plötsligt uppträder i landet. De rättssäkerhetskrav som måste stäl- las tillgodoses bl.a. genom den i lagen angivna definitionen, vilken be- gränsar regeringens befogenheter. Noteras bör att det inte finns någon skyldighet för regeringen att förklara en sjukdom som allmänfarlig smittsam sjukdom bara för att den uppfyller kriterierna. 
 Beträffande övriga åtgärder enligt lagen bör frågan om vilka sjukdo- mar som skall omfattas av åtgärderna bedömas utifrån det föreliggande behovet. Dessa frågor tas upp i de delar av den allmänna motiveringen där de olika åtgärderna behandlas. 
  
 SOU 1999:51 
  
 6MXNGRPDUQD L VPLWWVN\GGVODJHQ RFK DQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW  
 365 
  
 23.1.1 
  
 Särskilt om allmänfarliga smittsamma sjukdomar 
  
 I kap. 26 fastslår kommittén vissa principer för när tvångsåtgärder kan komma ifråga. Utifrån dessa har kommittén utarbetat den definition av allmänfarliga smittsamma sjukdomar som framgår av författningsför- slaget, s. 27. Kommittén föreslår att allmänfarliga smittsamma sjuk- domar skall definieras som sjukdomar som kan överföras mellan män- niskor och som kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser för den som smittas. 
 Ett grundläggande krav för att en sjukdom skall anses som en all- mänfarlig smittsam sjukdom i lagens mening bör vara att den kan över- föras mellan människor. Endast vid sjukdomar som smittar på detta sätt finns det skäl att vidta tvångsåtgärder mot en enskild för att hindra fort- satt smittspridning. Sjukdomar som smittar från objekt till människa men därefter inte vidare omfattas således inte av begreppet. Övriga kri- terier som kommittén föreslår utgör ett mått på den fara sjukdomen innebär för den enskildes hälsotillstånd. Vid en bedömning av om en sjukdom omfattas av kriterierna skall man utgå från förutsättningarna för smittspridning i Sverige. Vidare bör man utgå från den genomsnitt- liga risken för den som smittas att drabbas av följderna. För en närmare redogörelse för innebörden av de föreslagna kriterierna, se författnings- kommentaren kap. 36.1. Det skall observeras att kommittén föreslår att vissa ytterligare kriterier rörande själva sjukdomarna skall vara uppfyll- da för att isolering oberoende av samtycke eller s.k. särskilda föreskrif- ter skall kunna komma till stånd. Dessa kriterier återfinns i den före- slagna bestämmelsen som reglerar isolering, 33 §, och tar sikte på sjuk- domarnas förmåga att utbreda sig bland befolkningen. Se kap. 26 samt författningskommentaren kap. 36.1. 
 Med utgångspunkt i den ovan beskrivna definitionen på allmänfarli- ga smittsamma sjukdomar menar kommittén att följande sjukdomar f.n. bör anses omfattas av de föreslagna kriterierna. 
  
 difteri 
  
 paratyfoidfeber 
  
 fläckfeber 
  
 pest 
  
 gula febern 
  
 polio 
  
 hepatit B 
  
 rabies 
  
 hepatit C 
  
 tuberkulos 
  
 hivinfektion 
  
 tyfoidfeber 
  
 kolera 
  
 virala hemorragiska febrar 
  
 meningokockinfektion 
  
 exkl. nefropathia epidemica 
  
 mjältbrand 
  
 återfallsfeber 
  
 366  
 6MXNGRPDUQD L VPLWWVN\GGVODJHQ RFK DQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW 
  
 SOU 1999:51 
  
 Samtliga sjukdomar kan spridas mellan människor samt ge någon eller några av de konsekvenser som beskrivs i definitionen. För en beskriv- ning av de enskilda sjukdomarna och deras konsekvenser, se Russell beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar i den sär- skilda bilagan till betänkandet (del B). I förhållande till de sjukdomar som enligt gällande lag är samhällsfarliga innebär den nya definitionen bl.a. att tvångsåtgärder inte kan vidtas beträffande vissa typer av hepatiter samt beträffande salmonella, shigella, gonorré, klamydia, syfilis och ulcus molle. Kommittén vill dock understryka att enligt kommitténs förslag skall bestämmelserna om anmälningsskyldighet samt smittspårning fortfarande tillämpas vad gäller dessa sjukdomar (se nedan 23.2, kap. 24 och författningskommentaren 36.1). Det finns dock anledning att med uppmärksamhet följa utvecklingen och vid behov förändra indelningen av sjukdomarna. 
  
 23.2 
  
 Anmälningsförfarandet 
  
 Enligt gällande smittskyddslag skall läkare till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet anmäla konstaterade fall av samhällsfarlig sjuk- dom samt annan anmälningspliktig sjukdom. I vissa fall skall läkaren även göra anmälan till den kommunala nämnd som fullgör uppgifter in- om miljö- och hälsoskyddsområdet. Regeringen har meddelat föreskrif- ter om vilka sjukdomar som, utöver de samhällsfarliga, skall anmälas. Även fortsättningsvis bör smittskyddslagen innehålla ett system för dy- lika anmälningar. 
 Ett anmälningssystem för smittsamma sjukdomar har, som nämnts i kap. 5.3, två syften. Det ena är att snabbt ge kunskap om inträffade fall för att direkta åtgärder skall kunna vidtas. Det andra är att ge mer lång- siktiga kunskaper om utbredningen av sjukdomarna för att bl.a. ge grund för utvärderingen av smittskyddet och utvecklandet av åtgärds- strategier. Med utgångspunkt i dessa syften föreslår kommittén att be- handlande läkare skall göra anmälan dels i fall av smittsam sjukdom som påkallar smittskyddsåtgärder utöver behandling av patienten, dels i fall av smittsam sjukdom som är föremål för nationell epidemiologisk uppföljning. Även läkare vid mikrobiologiskt laboratorium samt ob- ducerande läkare skall vara skyldiga att göra anmälan. Anmälan skall, i likhet med vad som gäller enligt befintliga bestämmelser, göras både till smittskyddsläkaren och till Smittskyddsinstitutet. Däremot bör det fortsättningsvis inte åvila behandlande läkare att även göra anmälan till den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälso- skyddsområdet. Under kommitténs arbete har framkommit att kommu- nerna idag relativt ofta får kunskap om fall av inträffad sjukdom alltför 
  
 SOU 1999:51 
  
 6MXNGRPDUQD L VPLWWVN\GGVODJHQ RFK DQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW  
 367 
  
 sent och att anmälningarna inte sällan är ofullständigt ifyllda (se kap. 9.2.4). Enligt kommittén framstår det som lämpligare att i detta fall en underrättelseskyldighet läggs direkt på smittskyddsläkaren. I hans skyl- digheter bör således ingå att kontakta relevanta objektansvariga myn- digheter. Smittskyddsläkaren har den övergripande bilden av smitt- skyddsarbetet och har lättare än behandlande läkare att identifiera vilka ytterligare myndigheter som bör informeras. Han eller hon har dess- utom i uppgift att verka för en samordning av smittskyddsåtgärderna. 
 Vilka konkreta sjukdomar som skall anmälas bör bestämmas av regeringen i förordning. En brist i den nu gällande lagen är att anmäl- ningsskyldigheten inte omfattar kliniskt misstänkta sjukdomsfall. Kom- mittén föreslår att både konstaterade fall och kliniskt misstänkta fall skall anmälas. Den anmälningsskyldige läkaren behöver således inte ha ställt fullständig diagnos innan han gör sin anmälan, vilket medför att viktiga tidsvinster kan göras. Beträffande vad som här avses med miss- tanke, se författningskommentaren kap. 36.1. 
 Innehållet i anmälan bör i princip motsvara vad som gäller enligt befintlig smittskyddslag. Uppgifter skall således lämnas om den smitta- des identitet, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de åtgärder som läkaren vidtagit för att förhindra smittspridning samt and- ra uppgifter av betydelse för smittskyddet. Enligt befintliga bestämmel- ser (21 § i gällande smittskyddslag) föreligger ett skydd för den smit- tades identitetsuppgifter samt smittkälla då det gäller sjukdomar som 
 omfattas av 1.3 i bilagan till smittskyddslagen, dvs. gonorré, hivinfek- tion, klamydia, syfilis och ulcus molle. Det kan ifrågasättas om detta skydd bör bibehållas. Avsaknad av identitetsuppgifter i anmälan kan medföra att åtgärder för att begränsa smittspridningen fördröjs; utred- ningsarbetet underlättas om den smittades identitet är känd. Bristen på identitetsuppgifter kan dessutom innebära att smittskyddsläkarens ar- bete med att följa smittsamhet försvåras, bl.a. i sådana fall då en hiv- smittad patient även har annan allvarlig smittsam sjukdom (t.ex. tuber- kulos). Användningen av olika typer av koder kan vidare leda till vissa problem såsom förväxling. Dessa svårigheter talar för att undantaget 
 för vissa sjukdomar bör upphävas. Som framgår av kap. 22 anser kom- mittén vidare att man bör arbeta för en förändring av synen på hiv- infektion så att denna blir mer realistisk och tolerant och att en del av detta arbete bör vara att undvika särreglering av hivinfektion i olika sammanhang, även vad gäller sekretessfrågor. Till kommittén har emel- lertid från olika håll framförts vikten av att identitetsskyddet för de sexuellt överförbara sjukdomarna behålls. Det har bl.a. anförts att upp- givandet av identitetsuppgifter vad gäller de ifrågavarande sjukdomar- na även kan motverka möjligheten att minska smittspridningen, efter- som det kan befaras att en person som misstänker att han kan vara smit- 
  
 368  
 6MXNGRPDUQD L VPLWWVN\GGVODJHQ RFK DQPlOQLQJVI|UIDUDQGHW 
  
 SOU 1999:51 
  
 tad av dylik sjukdom avhåller sig från att uppsöka sjukvården om hans identitetsuppgifter sprids. Kravet på att identitetsuppgifter skall lämnas kan vidare få till följd att behandlande läkare i enskilda fall helt underlåter att fullgöra sin anmälningsskyldighet av hänsyn till patien- tens integritet. Kommitténs slutsats är att övervägande skäl får anses ta- la för att skyddet för identitetsuppgifter vid anmälan av fall av nu dis- kuterade sjukdomar för närvarande skall kvarstå. Regeringen bör därför ges behörighet att föreskriva att identitetsuppgifter samt uppgift om smittkälla inte skall lämnas i anmälan beträffande vissa sjukdomar. 
  
 SOU 1999:51 
  
 369 
  
 24 
  
 Individens skyldigheter och rättigheter 
  
 24.1 
  
 Den enskildes ansvar m.m. 
  
 Avsikten med flera av de förändringar som föreslås av kommittén är att lägga större betoning på  
 läkar–patientrelationens 
  betydelse för smitt- skyddsarbetet. Enligt kommitténs uppfattning överensstämmer ett för- hållningssätt som grundar sig på samarbete och förtroende bättre med de förhållanden som råder i praktiken. En fråga som då aktualiseras är vad som kan begäras av den enskilde för att skydda sig själv och andra mot smittrisk. 
 Med hänsyn till de konsekvenser förekomsten av smittsamma sjuk- domar har, såväl för bl.a. folkhälsan i stort som för de individer som smittas av sjukdomen, är förhindrandet av spridningen av smittsamma sjukdomar en angelägenhet som enligt kommitténs mening berör alla i samhället. Som framhållits i kap. 22 är kommittén av den uppfattningen att i vid mening alla individer har ett intresse och ett ansvar för att för- hindra smittspridning. Det bör också beaktas att det varken är etiskt eller praktiskt möjligt för samhället att skydda befolkningen mot alla smittrisker. Beträffande de enskilda individernas ansvar anser kommittén därför att utgångspunkten måste vara att var och en så långt möjligt bör vidta rimliga försiktighetsåtgärder för att skydda såväl sig själv som andra mot att utsättas för risk att smittas. Enligt kommitténs mening bör smittskyddslagen innehålla en särskild bestämmelse som framhåller detta gemensamma ansvar. 
 Samtidigt är det ofrånkomligt att den som bär på en smittsam sjuk- dom har ett särskilt ansvar för att undvika att andra utsätts för smitta. Ett krav på att alla människor i alla situationer skall förfara på ett sådant sätt att de inte utsätts för smittrisk är inte realistiskt. Man kan t.ex. inte ställa krav på att människor i allmänhet vaccinerar sig eller genomgår annan medicinskt förebyggande behandling. Ett flertal av de smittsamma sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen sprids vidare på ett sådant sätt att andra människor kan ha svårt att skydda sig mot smitta, t.ex. när det är fråga om luftburna smittämnen. I sådana fall är det enligt 
  
 370  
 Individens skyldigheter och rättigheter 
  
 SOU 1999:51 
  
 kommitténs mening rimligt att ett större ansvar läggs på den smittade. Den smittade har också många gånger i kraft av vetskapen om att han eller hon är smittad större möjlighet att vidta åtgärder för att minska smittrisken. Det bör här beaktas att de åtgärder den smittade kan vidta i de allra flesta fall utgör relativt begränsade inskränkningar i livsföringen. 
 Enligt kommitténs uppfattning talar nu nämnda skäl sammantaget för att den som bär på en smittsam sjukdom även fortsättningsvis bör ha en lagfäst skyldighet att vidta de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smittrisk. Skyldigheten bör enligt kommitténs mening inte begränsas utan gälla samtliga smittsamma sjukdomar som omfattas av förslaget till smittskyddslag. 
 Någon särskild sanktion för de fall den smittade underlåter att iaktta nu nämnd skyldighet bör inte införas. Det kan dock erinras om möjlig- heterna till straffrättsliga ingripanden i vissa fall då en person smittat någon eller utsatt någon för smittrisk. Beträffande de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna kan vidare tvångsåtgärder i form av isolering oberoende av samtycke komma ifråga i vissa fall. 
 Kommittén anser vidare att skyldigheten bör ges en allmän utform- ning med hänsyn till att behovet av åtgärder är så starkt skiftande mellan de olika sjukdomarna och de situationer den enskilde kan befinna sig i. Det bör här erinras om att i de allra flesta fall kan sjukdomen botas eller smittsamheten nedbringas genom medicinsk behandling. Enligt kommitténs uppfattning är det rimligt att utgå från att de allra flesta människor som smittats av en sjukdom också tar emot den medicinska behandling som erbjuds. Emellertid får här observeras att den smittade, i likhet med vad som gäller i dag, inte heller enligt kommitténs förslag bör ha någon skyldighet att genomgå medicinsk behandling. I de fall den smittade inte vill genomgå sådan behandling får det åligga honom eller henne att på andra sätt undvika att utsätta andra för smittrisk. De medicinska och praktiska råd läkaren enligt kommitténs förslag har att ge den enskilde får därvid naturligtvis stor betydelse som vägledning för vad den smittade har att iaktta. 
 I den mån det ställts krav på den enskilde bör det också föreligga en skyldighet för samhället att genom stöd och annan hjälp göra det möjligt för den enskilde att ta sitt ansvar. Kommittén behandlar i kap. 33 frågor om de ekonomiska förmåner den smittade bör ha. Härutöver har enligt kommitténs mening samhället också ett ansvar att stödja smittade personer så att de kan leva ett så normalt liv som möjligt. Såsom fram- hålls i nästföljande kapitel torde det särskilt vid svåra långvariga sjuk- domar vara så att det inte främst är de medicinska frågorna om behand- ling och dylikt som är avgörande för den enskilde utan den enskilde be- höver också stöd i sin livssituation. Olika psykiska och sociala faktorer 
  
 SOU 1999:51 
  
 Individens skyldigheter och rättigheter  
 371 
  
 har betydelse för huruvida den smittade har förmåga att ta ansvar för att inte utsätta andra för smittrisk. Det är därför av största vikt att den som bär på en smittsam sjukdom t.ex. genom stödsamtal har möjlighet att diskutera och bearbeta sådana svårigheter som är knutna till ansvaret. 
 Som framgår av kartläggningen över tvångsisolering har majoriteten av dem som tvångsisolerats haft svåra missbruksproblem och/eller all- varliga psykiska störningar. Sådana problem har inget direkt samband med den smittsamma sjukdomen men kan ha avgörande betydelse för huruvida den enskilde kan uppfylla sitt ansvar. Kommittén vill här poängtera betydelsen av att sådana problem uppmärksammas tidigt och att den enskilde får tillgång till erforderligt stöd eller behandling för dessa. 
 Med hänsyn till den betydelse åtgärder i form av bl.a. psykosocialt stöd har för den enskildes möjligheter att frivilligt medverka till att för- hindra vidare smittspridning bör det uttryckligen framgå av smitt- skyddslagen att den smittade skall erbjudas psykosocialt stöd om det behövs av smittskyddsskäl. På samma sätt bör framgå att den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom och som är i behov av särskilda behandlingsinsatser, t.ex. för en underliggande missbruksproblematik, skall erbjudas detta. Avsikten är här inte att skapa en rättighet för den smittade i så måtto att den enskilde har en absolut rätt att kräva en viss åtgärd eller med stöd av smittskyddslagen få rätten prövad av domstol. Enligt kommitténs förslag ansvarar smittskyddsläkaren ytterst för att tillse att den smittade får de stöd- eller behandlingsinsatser som behövs. I de fall den smittade inte får erforderlig hjälp eller stöd kan han eller hon vända sig till smittskyddsläkaren. Det bör vidare framhållas att det psykosociala stödet eller de särskilda behandlingsinsatserna skall behö- vas av smittskyddsskäl, dvs. ha betydelse för huruvida den smittade kan ta sitt ansvar för att skydda andra mot smittrisk. Bestämmelserna om- fattar således inte insatser den smittade kan behöva på grund av ett all- mänt behov av stöd eller hjälp. 
  
 24.2 
  
 Särskilt om den s.k. informationsplikten 
  
 En särskild fråga rör skyldigheten för en smittad person att underrätta andra om att han eller hon bär på en smittsam sjukdom. Denna s.k. informationsplikt har särskilt uppmärksammats vid hivinfektion. De som ställt sig kritiska mot bestämmelserna om förhållningsregler har här betonat svårigheterna som denna plikt medför för den enskilde och ifrågasatt riktigheten av att ålägga en smittad person en sådan skyldig- het. Av de beteendevetenskapliga studierna har tydligt framgått att skyldigheten att informera en sexualpartner om att man är hivpositiv kan 
  
 372  
 Individens skyldigheter och rättigheter 
  
 SOU 1999:51 
  
 innebära stora problem och många hivpositiva kan, enligt studierna, tänka sig situationer då man skulle underlåta att informera om att man är smittad. Svårigheter med att vara öppen om sin sjukdom förekommer emellertid enligt studierna även beträffande andra smittsamma sjukdomar som tuberkulos. 
 Enligt kommitténs mening bör en person som utsätts för en smittrisk kunna ställa krav på att få vetskap härom. Det är den enskilde själv som måste få avgöra huruvida han eller hon vill utsätta sig för risken att smittas och också besluta om under vilka förutsättningar han eller hon vill inleda en relation med annan person. När det gäller hivinfektion framgår av de beteendevetenskapliga studierna att den övervägande an- delen bland de tillfrågade personerna som inte var hivpositiva också an- ser att den som är hivpositiv skall informera sin sexualpartner. Ett argu- ment mot att fastställa en skyldighet att underrätta en sexualpartner kan vara att informationen i sig egentligen inte förhindrar smittöverföring. Man skulle därför kunna hävda att det är tillräckligt att den som är smittad ser till att tillräckliga försiktighetsmått vidtas. Emellertid går det inte att bortse från att oavsett huruvida s.k. säkrare sexualtekniker används kvarstår en viss risk för att smitta kan överföras, t.ex. om en kondom går sönder. Vidare har kommittén poängterat att såväl osmittade som smittade personer har ett ansvar för att smittspridning så långt det är möjligt undviks. För att även den osmittade personen skall kunna bidra till den försiktighet som är nödvändig bör han eller hon också ha insikt i vilka förhållanden som råder. Kommittén anser därför att den som bär på en allvarlig smittsam sjukdom skall vara skyldig att infor- mera en person som han eller hon kommer i sådan kontakt med att risk för smittöverföring uppkommer. Dessa principiella ställningstaganden kan enligt kommittén inte begränsas till enbart hivinfektion utan samma krav bör kunna ställas även när det gäller andra allvarliga smittsamma sjukdomar. 
 Informationsskyldigheten får betydelse också i den situationen att den smittade söker vård. Till skillnad från den situation då det är fråga om sexuell kontakt kan den smittade oftast inte själv vidta några skyddsåtgärder då han eller hon är föremål för vård och behandling. Här skall uppmärksammas att särskilda föreskrifter rörande skyddsåtgärder mot blodsmitta och vid smittfarligt arbete har utgivits av Arbe- tarskyddsstyrelsen. Socialstyrelsen har vidare utfärdat föreskrifter och allmänna råd beträffande förebyggande åtgärder mot spridning av bl.a. hepatit B och även utgivit generella rekommendationer rörande före- byggande åtgärder mot infektioner i vården. Om de rekommendationer som givits följs torde riskerna för smittöverföring i de flesta fall vara mycket begränsade. Det kan visserligen hävdas att vårdpersonal alltid skall iaktta nödvändiga försiktighetsåtgärder eftersom patienten själv kan 
  
 SOU 1999:51 
  
 Individens skyldigheter och rättigheter  
 373 
  
 vara ovetande om sin infektion och vårdpersonalen kan inte heller förlita sig på att information verkligen ges. Emellertid medför uppgifter från patienten att vårdpersonalen kan vidta de särskilda skyddsåtgärder som eventuellt är nödvändiga. Inte minst gäller detta då det är fråga om situationer då särskild risk för smittöverföring föreligger t.ex. blod- provstagning och operationer då det är fråga om sjukdomar som smittar genom blod. Enligt kommittén bör det därför åligga den som bär på en allvarlig smittsam sjukdom att också informera vårdpersonal i sådana situationer då smittrisk föreligger. 
 Samtidigt får beaktas att, som framgått ovan, det föreligger många svårigheter för den enskilde att informera om sin sjukdom och att den smittade många gånger ställs inför en svår situation. De beteendeve- tenskapliga studierna visar tydligt att viljan att berätta kan komma i konflikt med andra starka känslomässiga faktorer som påverkar bete- endet. Som framhållits i föregående avsnitt måste utgångspunkten vara att i den mån det ställts krav på den enskilde föreligger också en skyl- dighet för samhället att genom stöd och annan hjälp göra det möjligt för den enskilde att ta sitt ansvar. Av betydelse är vidare att människors at- tityder till allvarliga smittsamma sjukdomar är realistiska och toleranta och att man arbetar för att undanröja fördomar och obefogad rädsla. Det är också viktigt att den enskilde blir bemött på ett värdigt sätt inom t.ex. vården och att berörda yrkesutövare har sådana kunskaper att de kan korrekt hantera situationen då den enskilde upplyser om sin sjukdom. 
  
 24.3 
  
 Skyldighet att medverka vid smittutredning 
  
 Enligt gällande smittskyddslag har den enskilde skyldighet att i vissa fall söka läkare och låta sig undersökas samt att genom att ge upplysningar till läkaren medverka vid smittspårning. Kommittén har i föregående kapitel framhållit vikten av att man tidigt kan nå människor som kan misstänkas ha smittats av en smittsam sjukdom av allvarligare art, bl.a. för att kunna erbjuda behandling eller rådgivning rörande hur personen bör agera för att undvika att andra smittas. Såväl smittspårningsarbete som läkarundersökning utgör sådana centrala delar av arbetet mot spridningen av smittsamma sjukdomar att starka skäl föreligger att ha kvar en allmän skyldighet att uppsöka läkare och låta sig undersökas samt att medverka vid smittspårningsarbetet. 
 Beträffande skyldigheten att uppsöka läkare och låta sig undersökas är kommittén, liksom departementschefen enligt förarbetena till nu gäl- lande smittskyddslag, av den uppfattningen att de allra flesta människor 
  
 374  
 Individens skyldigheter och rättigheter 
  
 SOU 1999:51 
  
 söker läkarkontakt om de tror att de blivit smittade av en allvarligare smittsam sjukdom. Emellertid innebär en lagfäst skyldighet enligt kom- mitténs mening en betydelsefull markering av att envar bör bidra till att minska spridningen av smittsamma sjukdomar. Någon generell sanktion mot den som underlåter att uppsöka läkare eller att låta sig läkarun- dersökas är dock inte lämplig. I vissa fall, se kap. 26, är emellertid smittskyddsintresset av att läkarundersökning kommer till stånd så starkt att undersökning bör kunna äga rum även om den enskilde motsätter sig detta. 
 Beträffande den enskildes medverkan vid smittspårning framgår av de beteendevetenskapliga studierna att smittspårningsarbetet är väl för- ankrat hos såväl smittade som osmittade personer. De allra flesta tycks också enligt studierna vilja få reda på om de varit utsatta för risk att smittas. Det föreligger därför enligt kommitténs mening inte några be- tänkligheter mot att bibehålla en skyldighet för den enskilde att medverka i smittspårningsarbetet. Som kommittén ovan påpekat medför en sådan lagfäst skyldighet också en betydelsefull markering av att envar bör bidra till att minska spridningen av smittsamma sjukdomar. Kommittén vill emellertid framhålla att det – vare sig av etiska eller praktiska skäl – naturligtvis inte går att framtvinga erforderlig information från den enskilde. Framgången i arbetet bygger på att man skapar en förtroendefull relation och att man kan övertyga den enskilde patienten om uppgifternas nödvändighet. 
 Bestämmelserna bör enligt kommittén utformas i huvudsak i enlighet med gällande bestämmelser. Beträffande vilka sjukdomar som bör omfattas av nu angivna skyldigheter anser kommittén att detta bör mot- svara vad som gäller i fråga om den behandlande läkarens skyldighet att utföra läkarundersökning och smittspårning. Detta innebär således att skyldigheterna omfattar såväl de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna som sådana sjukdomar där det av epidemiologiska skäl föreligger anledning att vidta ytterligare åtgärder. 
  
 24.4 
  
 Rätten till anonymitet vid provtagning för hivinfektion 
  
 Enligt förordningen (1986:198) om undantag vid provtagning för infek- tion av HIV har den som vill ta prov för att kontrollera om han eller hon har smittats av hivinfektion rätt att göra detta anonymt. Bestämmelsen infördes mot bakgrund av att alla tänkbara ansträngningar för att snabbt hindra spridningen av hivinfektion ansågs behöva vidtas och att det fanns oro för att personer skulle avhålla sig från provtagning av den 
  
 SOU 1999:51 
  
 Individens skyldigheter och rättigheter  
 375 
  
 anledningen att de inte ville att deras identitet skulle bli känd. Det bör erinras om att den enskilde dock blir skyldig att lämna identitetsuppgifter om analysresultatet visar att personen är hivpositiv. I dessa fall omfattas uppgifterna av den sekretess som råder inom hälso- och sjukvården. 
 En av grundtankarna för kommitténs förslag till förändringar i smitt- skyddslagstiftningen är att hivinfektion i princip bör behandlas på sam- ma sätt som andra allvarliga sjukdomar och att särregleringen beträf- fande denna sjukdom så långt det är möjligt bör tas bort. Kommitténs underlag (jfr kap. 5) tyder på att attityden till provtagning har förändrats på så sätt att de flesta patienter inte bryr sig om huruvida provtagningen görs anonymt eller inte. Endast en liten andel av patienterna synes begära att få anonym provtagning och ytterst få synes i egentlig mening upprätthålla anonymiteten inför vårdpersonalen. Samtidigt är det svårt att uttala sig om vilka effekterna skulle bli om rätten till anonymitet nu tas bort. Denna rätt har blivit en integrerad del av det förebyggande arbetet och det har för kommittén framhållits att rätten har ett stort symbolvärde. Vidare har framförts att det är nödvändigt att möjligheten till anonymitet kvarstår för den mindre grupp av patienter som, av olika anledningar, är rädda för att identitetsuppgifter skall komma till andras kännedom. Rätten till anonymitet har enligt vad kommittén erfarit inte heller medfört några stora problem i den praktiska verksamheten. Mot bakgrund av vad som nu sagts anser kommittén att övervägande skäl talar för att inte i nuläget avskaffa detta undantag för hivinfektion. 
  
 SOU 1999:51 
  
 377 
  
 25 Vissa smittskyddsåtgärder 
  
 25.1 
  
 Utgångspunkter 
  
 Som framhållits i kap. 22 har kommitténs kartläggning och utvärdering av de olika insatserna och aktörernas åtgärder visat att smittskydds- arbetet huvudsakligen är väl fungerande. Det råder vidare inte något tvivel om att de grundläggande smittskyddsåtgärderna som t.ex. smitt- spårning är av största betydelse för ett effektivt smittskydd. Kommittén anser därför att nu reglerade åtgärder i huvudsak bör finnas kvar i en ny smittskyddslag. Kommittén framhåller emellertid i de allmänna övervä- gandena att även om syftet med smittskyddslagen primärt är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar måste lagen också ge skydd för den som är smittad. Enligt kommitténs uppfattning bör därför göras en tydligare betoning av att smittskyddsåtgärder som riktar sig mot en- skilda personer skall bygga på friv illighet, och av att den enskilde skall kunna ställa anspråk på att få det stöd eller den hjälp han behöver i smittskyddshänseende. Kommittén anser vidare att lagen bör vara ut- formad så att den så långt det är möjligt tar hänsyn till att behovet av åtgärder är skiftande beroende på vilken sjukdom det är fråga om och hur den epidemiologiska situationen ser ut. Detta bör komma till ut- tryck i utformandet av de bestämmelser som tar upp särskilda åtgärder, men också som en särskild bedömningsgrund i det enskilda fallet. I det följande tas vissa principiella frågor upp till diskussion. Beträffande det närmare innehållet i bestämmelserna hänvisas till författnings- kommentaren. Frågor om indelningen av sjukdomarna och kommitténs överväganden rörande anmälning av inträffade sjukdomsfall och över- vakning av smittskyddsläget tas upp i kap. 23. 
  
 25.2 
  
 Ansvaret för smittskyddsåtgärderna 
  
 Kommittén finner inte anledning att föreslå någon förändring när det gäller det grundläggande ansvaret för smittskyddet (beträffande det na- tionella ansvaret se kap. 29). Landstinget skall således fortfarande ha ansvaret för smittskyddet och för att behövliga smittskyddsåtgärder 
  
 378  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 vidtas inom landstinget, med undantag för åtgärder som riktar sig mot objekt och djur för vilka bl.a. kommunerna har ansvaret. Kommittén anser dock att ansvaret enligt olika lagstiftningar bör avgränsas på ett klarare sätt än nu, varvid utgångspunkten för smittskyddslagen bör vara att den skall inriktas på åtgärder för att förhindra att smitta sprids mel- lan människor och därför omfatta personinriktade åtgärder. Beträffande de objektinriktade åtgärderna bör dessa enligt kommitténs mening helt regleras i annan lagstiftning på bl.a. hälsoskyddets område (jfr kap. 27). 
 Även i fortsättningen skall ansvaret för de direkta smittskyddsåtgär- derna vila på smittskyddsläkarna och de behandlande läkarna. Liksom nu skall landstingen ha det övergripande ansvaret för att smittskyddet planeras och organiseras samt besluta om vilka resurser som skall ges smittskyddsverksamheten medan smittskyddsläkaren svarar för det di- rekta smittskyddsarbetet, organisationen och planeringen i detalj. 
  
 25.3 
  
 Allmänna förebyggande åtgärder 
  
 Kommittén har i bakgrundsdelen redogjort för olika former av insatser av mer allmänt förebyggande slag. Det kan konstateras att sådana insat- ser spänner över ett vitt spektrum och omfattar såväl information och rådgivning som olika projekt som har till syfte att förhindra att den en- skilde får en smittsam sjukdom. Arbetet bedrivs av hälso- och sjuk- vårdspersonalen inom den ordinarie vården, av olika myndigheter samt av frivilligorganisationerna. Av underlaget framgår vidare att smitt- skyddsläkarna har en mycket väsentlig roll i sådant föreb yggande ar- bete och att dessa till stor del utför det övergripande preventiva arbetet inom landstinget. Odiskutabelt har sådana preventiva åtgärder haft stor betydelse för den gynnsamma smittskyddssituationen i Sverige. Kom- mittén har vidare i kap. 24 poängterat att såväl osmittade som smittade personer har ett ansvar för att smittspridning så långt det är möjligt undviks. Grunden för ett sådant ansvarstagande är kunskaper om smitt- vägar och åtgärder för att förhindra smittspridning. Detta gäller såväl 
 de sexuellt överförbara sjukdomarna som andra smittsamma sjukdo- mar. Erfarenheterna har också visat att smitta många gånger går att undvika genom relativt enkla åtgärder, t.ex. vid mag- och tarmsmittor. Kommittén vill därför framhålla vikten av att sådant föreb yggande ar- bete ges tillräckligt utrymme och resurser. 
 Vaccinationsverksamheten är ett annat exempel på preventiva åtgär- der som haft stor betydelse för att begränsa spridningen av smittsamma sjukdomar. De allmänna vaccinationsprogrammen har bl.a. medfört drastiska minskningar av förekomsten av allvarliga sjukdomar som 
  
 SOU 1999:51 
  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
 379 
  
 t.ex. difteri och polio. Vaccinationsverksamheten är inte lagreglerad och landstingen beslutar själva om innehållet i och omfattningen av verksamheten. Visserligen har Socialstyrelsen gett ut allmänna råd på området och det finns såväl nationella som regionala organ som har en rådgivande roll och som verkar för samordning av åtgärderna. Emeller- tid har påpekats för kommittén att problem föreligger bl.a. genom att kostnadsansvaret för vaccinationsverksamheten inte är reglerat. Vidare finns inte något organ som ansvarar för att det finns tillgång till vaccin i landet. Kommittén har inte haft möjlighet att närmare utreda denna fråga. Kommittén vill dock framhålla betydelsen av att vaccinations- verksamheten upprätthålls och att dessa insatser bedrivs på ett enhetligt sätt i landet. Enligt kommittén kan det därför finnas skäl att låta frågor- na om vaccinationsverksamheten bli föremål för särskild översyn. 
  
 25.4 
  
 Särskilt om smittspårning 
  
 Smittspårning, dvs. arbetet med att identifiera smittkällan och med att söka efter möjliga smittade personer, är ett av de viktigaste instrumen- ten för att förhindra spridningen av smittsamma sjukdomar och utgör grunden för bedömningar av vilka åtgärder som bör vidtas. Smittutred- ningar för att söka efter en smittkälla i miljön behandlar kommittén främst i kap. 27. Här kommer främst att behandlas den del av smittspår- ningen som avser att söka upp människor som kan ha smittats av sjuk- domen, s.k. kontaktspårning eller partneruppföljning. 
 Enligt kommittén är det mycket viktigt att man så tidigt som möjligt når personer som kan misstänkas ha smittats för att föreb ygga vidare smittspridning. Särskilt viktig framstår smittspårningen vid sjukdomar som kan vara symptomfria, t.ex. hivinfektion, eftersom den smittade i dessa fall inte har en naturlig anledning att själv uppsöka läkare. Samti- digt får konstateras att smittspårningsarbetet kan vara resurskrävande, särskilt vid sexuellt överförbara sjukdomar. Kommitténs underlag visar dock att arbetet har goda resultat i förhållande till insatserna och att smittspårningen är en mycket effektiv metod. Av kommitténs kartlägg- ning – såväl de beteendevetenskapliga studierna som kommitténs enkät till behandlande läkare och kuratorer – framgår vidare att det finns en stor acceptans för smittspårning som metod. 
 Mot bakgrund av vad som nu sagts anser kommittén att smitt- skyddslagen även i fortsättningen skall innehålla en uttrycklig skyldig- het att aktivt bedriva smittspårning och också en skyldighet för den en- skilde patienten att så långt han eller hon förmår medverka till att ge 
  
 380  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 upplysningar (närmare om den enskildes skyldigheter se kap. 24). Lik- som idag bör detta ansvar ligga på den behandlande läkaren. Kom- mitténs kartläggning visar emellertid att, även om den behandlande läkaren har det formella ansvaret, smittspårningen bl.a. vid sexuellt överförbara sjukdomar många gånger genomförs av kuratorer eller sjuksköterskor/barnmorskor. Dessa sköter självständigt utfrågningen av patienten och underrättelserna till uppgivna kontakter och den behand- lande läkaren har ofta inte någon insyn under tiden. Enligt kommitténs mening föreligger inte några hinder mot att smittspårningen bedrivs av annan hälso- och sjukvårdspersonal, under förutsättning att personalen har kompetens för detta. Det kan många gånger också vara värdefullt att smittspårningen utgör en integrerad del av rådgivningen till den en- skilde. Emellertid framstår det som befogat att den som utför det prak- tiska arbetet också har det formella ansvaret för smittspårning. Kom- mittén föreslår därför att uppgiften att bedriva smittspårning också kan fullgöras av hälso- och sjukvårdspersonal som har särskild kompetens för detta. Liksom idag bör den som ansvarar för smittspårningen också ha skyldighet att underrätta en person som kan misstänkas ha smittats. 
 I vilka fall skyldigheten att smittspåra bör inträda måste bedömas med hänsyn till det epidemiologiska behovet av vidare åtgärder. Enligt kommitténs bedömning är det därvid självklart att de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna skall omfattas. Härutöver bör skyldigheten att bedriva smittspårning även omfatta sjukdomar som, även om de inte är av den art att de ingår bland de allmänfarliga smittsamma sjukdo- marna, kan leda till allvarligare konsekvenser för den drabbade eller som om de får en större spridning kan utgöra en belastning för folk- hälsan. Med hänsyn till de svårigheter som kan föreligga för bl.a. den enskilde läkaren att bedöma när smittspårning skall ske och till vikten av att bedömningarna blir enhetliga i landet anser kommittén att rege- ringen bör meddela närmare föreskrifter om vilka sjukdomar som om- fattas. 
 Även om nu angiven skyldighet främst syftar till att finna de män- niskor som kan ha smittats bör skyldigheten att fråga patienten om smittvägar naturligtvis även i förekommande fall omfatta eventuella smittkällor i miljön. Vid smitta som härrör från objekt eller djur då smittspridningen inte sker vid direkt kontakt mellan människor är dock den enskilde patienten eller den behandlande läkaren sällan i stånd att peka ut spridningsvägarna. Vidare krävs särskilda bedömningar då det är fråga om större utredningar vid smitta mellan människor. Smitt- skyddsläkaren har härvid särskild kompetens och överblick av smitt- skyddsläget, varför kommittén anser att han bör ha det övergripande ansvaret att tillse att vidare smittspårning äger rum. Smittskyddsläka- rens roll bör här i första hand vara att underrätta dem som primärt 
  
 SOU 1999:51 
  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
 381 
  
 ansvarar för åtgärden och samordna åtgärderna. När smittskyddsläka- ren erhåller en anmälan om ett inträffat sjukdomsfall bör han således ha skyldighet att tillse att erforderlig smittutredning kommer till stånd. Detta innebär inte att smittskyddsläkaren själv behöver genomföra det praktiska smittspårningsarbetet. Ansvaret härför åvilar i första hand be- rörda behandlande läkare. Emellertid kan det i många lägen vara mo- tiverat att smittskyddsläkaren själv tar direkta kontakter, t.ex. då det är fråga om större utbrott och det behövs för att snabbt få överblick över smittspridningen eller för att lokalisera en smittkälla. 
 Även om kommitténs kartläggning visar att det finns en stor accep- tans för smittspårning som metod pekar materialet på att arbetet inte är utan problem och att det krävs såväl kompetens som tid. Det bör beak- tas att all smittspårning innebär ett intrång i människors integritet och att det därför är viktigt att patienten får förtroende för den som ansvarar för smittspårningen och att det finns tid att ta hand om patienten i sam- band med smittspårningen. Även om utgångspunkten bör vara att smitt- spårningen skall påbörjas omedelbart kan detta ibland vara olämpligt eller etiskt svårt. Man bör också beakta att det kan innebära svåra över- väganden i praktiken när det gäller patienter som diagnosticeras sent under ett sjukdomsförlopp eller då det är fråga om en svårt sjuk patient. 
 Det har också tydligt framgått att behandlande läkare kan ha svårig- heter med att uppfylla sin skyldighet att bedriva smittspårning. Så före- kommer t.ex. att läkare vid klamydia helt underlåter att genomföra smittspårning och i stället ger "dubbla" recept till patienten. 
 Många av de problem som kan föreligga vid smittspårningen torde kunna föreb yggas genom att den enskilde läkaren får tillgång till råd och riktlinjer för hur arbetet skall bedrivas. Vid sidan av centralt utfär- dade anvisningar har smittskyddsläkaren en betydelsefull roll, bl.a. när det gäller att ge råd i det enskilda ärendet. I smittskyddsläkarens ansvar för smittskyddsarbetet ligger också ett ansvar för att uppmärksamma eventuella problem. Om smittskyddsläkaren ser tecken på att smitt- skyddsarbetet inte fungerar på vissa håll bör det naturligtvis åligga ho- nom att vidta åtgärder för att komma tillrätta med detta, t.ex. genom särskilda råd och anvisningar, utbildningsinsatser eller dylikt. 
 Emellertid måste det också finnas en uttrycklig möjlighet att över- lämna ett smittspårningsärende till någon annan med tillräcklig kompe- tens och erfarenhet. En behandlande läkare, eller i förekommande fall annan hälso- och sjukvårdspersonal, som i ett enskilt ärende inte anser sig vara i stånd att utföra smittspårningen, bör därför ha skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren får i sådant fall överlämna smittspårningsärendet till annan person med kompetens för uppgiften. För att säkerställa att smittspårning verkligen utförs på ett tillfredsställande sätt bör vidare smittskyddsläkaren också ha möjlighet 
  
 382  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 att överlämna ett ärende då han på annat sätt finner att smittspårnings- arbetet är bristfälligt. 
 Det har från vissa håll framförts att en särskild straffbestämmelse bör införas för läkare som underlåter att bedriva smittspårning i enlig- het med lagens bestämmelser. Kommittén anser emellertid inte att en straffrättslig sanktion är ett lämpligt medel att komma tillrätta med de problem som kan föreligga vid smittspårningsarbetet. Vidare bör upp- märksammas att läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som in- te uppfyller sina skyldigheter kan bli föremål för disciplinåtgärder en- ligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 
  
 25.5 
  
 Särskilt om s.k. förhållningsregler 
  
 Under kommitténs arbete har frågan om de s.k. förhållningsreglerna äg- nats särskild uppmärksamhet. Kommittén har bl.a. tillställt behand- lande läkare en enkät i syfte att bl.a. få en bild av hur bestämmelserna tillämpas och av hur skyldigheten att meddela förhållningsregler uppfattas bland läkarna. Frågor om förhållningsregler har också ingått i de beteendevetenskapliga studier som utförts på kommitténs uppdrag. Av underlaget kan sammanfattningsvis följande slutsatser dras. 
 Kartläggningen har visat att läkarna i de allra flesta fall sköter med- delandet av förhållningsregler på ett nyanserat sätt och i enlighet med de intentioner som finns i lagens förarbeten. Vidare synes förhållnings- reglerna i de flesta fall kunna anses som okontroversiella. Frågan om vilka försiktighetsåtgärder den enskilde skall vidta har dock varit mer kontroversiell då det gäller hivinfektion. Diskussionen har härvid rört vilket ansvar som skall åläggas den enskilde smittade, bl.a. när det gäl- ler frågan om skyldigheten att informera andra om sin smitta, och hur förhållandet till läkaren påverkas av dennes skyldighet att kontrollera att den enskilde uppfyller sitt ansvar. Bland läkarna föreligger enligt kommitténs enkät en blandad uppfattning om förhållningsreglerna och läkarens kontrollerande funktion. Flera läkare har påpekat olika prob- lem rörande skyldigheten att följa upp att patienten följer sina förhåll- ningsregler och att förena denna roll med rollen som behandlande läka- re. Samtidigt bör noteras att flera läkare uppfattat lagens bestämmelser som positiva och ansett att bestämmelserna fungerar som stöd i arbetet med besvärliga patienter. 
 Även om kartläggningen visat att bestämmelserna om tvingande för- hållningsregler i många fall inte inneburit några stora problem finns dock flera frågor, av såväl praktisk som principiell natur, som bör be- aktas. 
  
 SOU 1999:51 
  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
 383 
  
 Inledningsvis kan konstateras att den nuvarande smittskyddslagen inte innehåller någon egentlig sanktionsmöjlighet mot den som inte föl- jer givna förhållningsregler. Att beteckna förhållningsreglerna som "tvingande" är därför en sanning med modifikation. Även nuvarande bestämmelse om förhållningsregler bygger på att den enskilde accepte- rar att följa dem. Ytterst kan samhället visserligen ingripa med tvångs- isolering men endast under särskilda villkor och då i syfte att skydda andra mot vidare smittspridning. 
 Vidare är nuvarande bestämmelser om förhållningsregler begränsa- de till de samhällsfarliga sjukdomarna. Här kan anföras att det även beträffande sådana sjukdomar som inte ingår bland de samhällsfarliga sjukdomarna kan framstå som lika viktigt att nödvändiga försiktighets- åtgärder vidtas. Detta gäller t.ex. EHEC, vilken också kan spridas mel- lan människor. 
 En annan fråga gäller förhållningsreglernas inverkan på relationen mellan patienten och läkaren samt möjligheterna till kontroll av att patienten följer meddelade förhållningsregler. Kontrollmöjligheterna är 
 i praktiken starkt begränsade, vilket också konstaterades i förarbetena till nuvarande lag. I de allra flesta fall är läkarens möjlighet att få in- formation i detta avseende begränsad till uppgifter från patienten själv. De svårigheter som här föreligger hänger främst samman med läkarens anmälningsskyldighet, särskilt då det gäller sjukdomar som hivinfek- tion. Enligt nuvarande lag skall läkaren skyndsamt anmäla om han har anledning anta att patienten inte kommer att följa eller inte följer med- delade förhållningsregler. Detta kan medföra svårigheter eftersom vissa patienter av rädsla för anmälan undanhåller information om misslyck- anden att följa förhållningsregler, vilket bl.a. minskar möjligheterna för läkaren att kunna diskutera frågan och ge patienten direkt stöd. Av så- väl kommitténs enkät till behandlande läkare som av de beteendeveten- skapliga undersökningarna framgår att denna situation inte är ovanlig när det gäller hivinfektion. Av enkäten till behandlande läkare framgår vidare att ett relativt stort antal läkare trodde att de ibland medvetet eller omedvetet underlåter att inhämta information om patientens even- tuella smittfarliga beteende p.g.a. svårigheter att hantera kunskaperna. 
 Av kommitténs underlag framgår vidare att de allra flesta människor som bär på en smittsam sjukdom försöker att följa de råd och anvis- ningar som ges för att förhindra att andra smittas. Med hänsyn härtill kan det sättas i fråga om det är rimligt att tvingande förhållningsregler meddelas rutinmässigt. Det torde vidare vara så att det för många män- niskor kan upplevas som irriterande att de, oavsett deras egen inställ- ning, meddelas tvingande förhållningsregler, t.ex. av hygienisk natur, vilka kan te sig självklara för den som vill ta ansvar för sin sjukdom. Som framgår föreligger således flera svårigheter av såväl principiell 
  
 384  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 som praktisk art som talar för att systemet med tvingande förhållnings- regler inte bör behållas. Kommittén vill för sin del särskilt lyfta fram betydelsen av att relationen mellan den behandlande läkaren och den smittade kan hållas på ett förtroendefullt plan. Enligt kommittén ligger tyngdpunkten i smittskyddsarbetet rörande enskilda personer i det ar- bete läkaren utför när han möter den smittade patienten. I den mån den smittade har svårigheter med att ta sitt ansvar gentemot andra männis- kor är det av stor betydelse att han eller hon på ett tidigt stadium få det stöd eller den hjälp han eller hon behöver. Eventuella hinder mot ett öppet och förtroendefullt förhållande mellan den behandlande läkaren och den smittade måste därför motverkas. 
 Ett grundläggande motiv för kommitténs förslag till ändringar av nu gällande bestämmelser är att kommittén anser att smittskyddslagen kla- rare bör markera vikten av att grunden för smittskyddsarbetet måste va- ra frivillig medverkan till smittskyddsåtgärderna. Enligt kommitténs uppfattning överensstämmer ett förhållningssätt som grundar sig på samarbete och förtroende också bättre med de förhållanden som råder i praktiken. Kommittén vill erinra om att det, som ovan påpekats, inte heller enligt gällande smittskyddslag finns någon möjlighet att fram- tvinga efterlevnad av meddelade förhållningsregler. Enligt kommitténs mening bör således den nuvarande skyldigheten för behandlande läkare att ge förhållningsregler ersättas med en skyldighet att ge patienten me- dicinska och praktiska råd vilket bättre speglar den behandlande läka- rens roll. Kommittén anser vidare att läkarens skyldighet att ge infor- mation och råd bör gälla samtliga smittsamma sjukdomar som omfattas av förslaget till smittskyddslag, och således inte endast de allvarligaste sjukdomarna. 
 Under kommitténs arbete har emellertid aktualiserats frågan om det eventuella behovet av att i speciella fall kunna besluta om att en smittad person inte får utöva viss yrkesverksamhet eller delta i annan verksamhet där han eller hon kan utsätta andra för risk att smittas. Det skulle t.ex. kunna gälla vissa utövare av yrke inom hälso- och sjuk- vården. En arbetsgivare kan inte alltid föreb ygga faror av detta slag, eftersom den smittsamma sjukdomen kanske inte är känd för arbets- givaren. Kommittén är medveten om att en möjlighet för t.ex. smitt- skyddsläkaren att utfärda förbud av aktuellt slag rymmer många svårig- heter av såväl etiskt som rättsligt slag. Det gäller särskilt vid smitt- samma sjukdomar av kronisk karaktär, såsom hivinfektion. Förutsätt- ningarna för en eventuell sådan åtgärdsmöjlighet måste därför ana- lyseras noggrant. Det är självklart att en sådan reglering inte får sträcka sig längre än vad som är oundgängligen nödvändigt. Det gäller också i fråga om alternativa lösningar, såsom att öppna möjlighet till sekretess- genombrott för uppgiftslämnande till t.ex. arbetsgivare. När det gäller 
  
 SOU 1999:51 
  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
 385 
  
 annan verksamhet än yrkesverksamhet måste också beaktas de be- gränsningar som följer av grundlagsskyddet för bl.a. mötesfrihet och föreningsfrihet. Vidare uppkommer frågan om sanktion för den som överträder ett meddelat förbud. Kommittén anser av angivna skäl att frågan om en eventuell förbudsmöjlighet när det gäller smittades ut- övning av yrke eller deltagande i annan verksamhet där risk för smitt- överföring kan uppkomma inte kan avgöras utifrån det underlag som nu finns tillgängligt för kommittén. Enligt kommitténs bedömning krävs således fortsatt utredning på denna punkt, vilken kan klarlägga behovet av en reglering samt precisera förutsättningar och begränsningar. 
  
 25.6 
  
 Den enskilde läkarens uppgifter 
  
 Läkaren har ett allmänt vård- och behandlingsansvar enligt annan be- fintlig lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. Detta omfattar också bl.a. sådan läkarundersökning och behandling som regleras i smittskyddslagen. Läkarens primära ansvar är dock riktat till den en- skilde patienten. Önskemålet att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar medför emellertid att läkaren i viss mån också måste ha skyldighet att vidta åtgärder som syftar till att andra inte skall utsättas för smittrisk. Detta motiverar uttryckliga bestämmelser härom i smitt- skyddslagen. Kommittén har i avsnitt 25.4. behandlat läkarens skyldig- het att bedriva smittspårning och i avsnitt 25.5 skyldigheten att med- dela medicinska och praktiska råd rörande hur den enskilde skall bete sig för att inte utsätta andra för smittrisk. Här skall behandlas vilka ytterligare skyldigheter läkaren bör ha med hänsyn till smittskyddet. 
 Enligt kommittén bör skyldigheten att undersöka en person som kan misstänkas ha smittats kvarstå. Sådan läkarundersökning utgör en vik- tig beståndsdel i det smittutredande arbetet och skyldigheten har inte ifrågasatts. Vikten av att kunna konstatera om en person är smittad gäl- ler både vid de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna och sådana sjukdomar där smittspårning aktualiseras (jfr avsnitt 25.4). Visserligen är möjligheterna till tvångsundersökning begränsade till vissa fall av allmänfarliga smittsamma sjukdomar, men kommittén vill framhålla att det är av betydelse att de som kan ha smittats kommer i kontakt med lä- kare och undersöks och erbjuds behandling även när det gäller andra smittsamma sjukdomar där det är angeläget att hindra spridning. 
 Om den som misstänks ha blivit smittad inte vill låta sig läkarunder- sökas bör läkaren också ha skyldighet att anmäla detta till smittskydds- läkaren. Med hänsyn till att tvångsundersökning enligt kommitténs förslag bara kan äga rum vid allmänfarliga smittsamma sjukdomar bör dock anmälningsskyldigheten vara begränsad till sådana sjukdomar. 
  
 386  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Motsvarande bestämmelse föreslår kommittén skall gälla i de fall läka- ren vid smittspårning får uppgift om att en person kan ha utsatts för smittrisk och denne inte frivilligt låter sig läkarundersökas. 
 Som ovan påpekats har läkare ett allmänt vård- och behandlingsan- svar enligt övrig lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. Redan p.g.a dessa bestämmelser är det således självklart att läkaren skall er- bjuda den som har smittats av sjukdom erforderlig medicinsk behand- ling för sjukdomen. Om inte läkaren själv kan ge den vård som behövs skall han förmedla kontakt med lämplig vårdgivare. Ytterst svarar landstinget för att tillräckliga resurser finns för behandling och vård vid smittsamma sjukdomar. Utöver det rent medicinska omhändertagandet skall emellertid den behandlande läkaren också ge patienten ett person- ligt stöd så att han eller hon kan hantera sin sjukdom. Detta är en ömtå- lig men ytterst väsentlig uppgift för den behandlande läkaren, särskilt då det gäller livslånga sjukdomar som t.ex. hivinfektion. Om läkaren finner att en patient är i behov av ytterligare psykosocialt stöd eller sär- skilda behandlingsinsatser, bör han i samråd med patienten söka ordna detta. Om patienten medger det kan läkaren även vända sig till smitt- skyddsläkaren, som har större möjligheter att få till stånd sådana in- satser. 
 Kommittén har i flera sammanhang betonat att smittskyddsarbetet i första hand måste bygga på friv illig medverkan från den som smittats. Kommittén har också framhållit att den enskilde i första hand skall er- bjudas stöd och hjälp för de eventuella svårigheter som han eller hon kan ha att hantera sitt ansvar för att inte utsätta andra för smittrisk. Av de beteendevetenskapliga studierna framgår att möjligheterna för den enskilde att diskutera och bearbeta svårigheterna bidrar till att han eller hon bättre kan ta sitt ansvar för att förhindra att andra människor smit- tas. Den som har svårigheter med att hantera situationer där andra kan utsättas för smittrisk och som inte på egen hand klarar av att i nödvän- dig utsträckning ändra sitt beteende eller sin livssituation måste därför 
 så tidigt som möjligt få erforderligt stöd och hjälp. Särskilt vid svåra långvariga sjukdomar torde det vara så att det inte främst är de medi- cinska frågorna som behandling o.dyl. som är avgörande, utan den en- skilde behöver också stöd i sin livssituation. De beteendevetenskapliga studierna pekar vidare på behovet av kontinuerlig rådgivning och stöd vid en sjukdom som hivinfektion. Motsvarande torde gälla vid hepatit B och C. Läkaren blir härvid en viktig person och betydelsen av att rela- tionen mellan honom och patienten är förtroendefull och av att den smittade kan känna att han eller hon kan vända sig till honom får inte underskattas. Det är därför av vikt att läkarens övervakande roll inte får ta över rollen av behandlande läkare. Ett led i att slå vakt om relationen mellan patienten och läkaren är kommitténs förslag att läkaren inte 
  
 SOU 1999:51 
  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
 387 
  
 längre skall meddela tvingande förhållningsregler (om dessa frågor se avsnitt 25.5). 
 Samtidigt får beaktas att det kan förekomma situationer då den smit- tade patienten trots läkarens insatser inte förmår att ta sitt ansvar gent- emot andra människor. Om en smittad som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte klarar av att iaktta nödvändiga försiktighetsåt- gärder bör läkaren därför fortfarande ha en skyldighet att anmäla för- hållandet till smittskyddsläkaren som härefter får bedöma vilka åtgär- der som är nödvändiga. I motsats till vad som gäller enligt nuvarande bestämmelse skall dock skyldigheten inte inträda så snart läkaren upp- märksammat att den smittade utsätter eller kan misstänkas utsätta andra för smittrisk. Kommittén anser att läkaren först måste ges utrymme att själv hjälpa den enskilde att komma tillrätta med sina problem om detta ter sig meningsfullt. Som framgått av kommitténs kartläggning underlå- ter också många läkare redan idag att göra anmälan om det inte står klart att läkarens egna möjligheter är uttömda. 
 Som ovan anförts medför smittskyddsaspekterna att läkaren också har ansvar för att förhindra att andra människor utsätts för risken att smittas. En särskild fråga i det sammanhanget rör det fall då den som är smittad av en allmänfarlig smittsam sjukdom utsätter en närstående ovetande person för risk att smittas. Enligt gällande regler kan inte den behandlande läkaren underrätta den riskutsatta personen och det har förekommit att tvångsisolering tillgripits i sådana fall. Det kan visserli- gen ifrågasättas om inte smittskyddsläkaren, med stöd av 1 kap. 5 § sekretesslagen, kan lämna sådan nödvändig information. Enligt vad kommittén har erfarit har denna möjlighet emellertid inte använts p.g.a. att de rättsliga förutsättningarna ansetts oklara. Med hänsyn till kom- mitténs ståndpunkt (jfr kap. 26) att tvångsisolering i princip inte bör få användas i syfte att endast skydda någon enstaka individ anser kommit- tén att en sådan underrättelse bör kunna äga rum i vissa fall. Detta inne- bär visserligen en begränsning av nuvarande sekretesskydd men är å andra sidan en för den enskilde betydligt mindre ingripande åtgärd än isolering. Med hänsyn till betydelsen av förtroendet mellan den smit- tade patienten och läkaren bör en sådan underrättelse dock endast med- ges då det är fråga om en till patienten närstående person som löper på- taglig risk att smittas och att det står klart att den smittade personen inte frivilligt vill informera om smittrisken. 
  
 25.7 
  
 Smittskyddsläkarens uppgifter 
  
 Smittskyddsläkaren har en central roll i samhällets smittskydd. Han får i sitt arbete en samlad bild av smittskyddsläget inom det område där 
  
 388  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 han verkar och är den som många gånger har den bästa kompetensen för att kunna avgöra vilka insatser som behövs, både generellt och i enskilda fall. Med undantag för sådana beslut om tvångsingripanden som rör enskilda individer anser kommittén inte att hans huvudsakliga uppgifter bör förändras. Smittskyddsläkaren skall således även i fort- sättningen ha det övergripande ledningsansvaret för smittskyddsarbetet inom det område han är verksam. I detta ligger bl.a. att han har att följa upp smittskyddsläget inom området, tillse att behövliga åtgärder för smittutredning vidtas och att verka för en effektiv samordning av erfor- derliga smittskyddsåtgärder, oavsett var det direkta ansvaret för vidta- gande av sådana åtgärder ligger. Smittskyddsläkaren bör vidare även fortsättningsvis ha ansvaret för att olika förebyggande åtgärder vidtas. Med hänsyn till att smittskyddsläkaren är den som har bäst överblick över och erfarenhet av olika typer av smittsamma sjukdomar är det också av stor betydelse att han stödjer och biträder behandlande läkare, sjukvårdspersonal och andra som är verksamma inom smittskyddet. I kap. 29 och kap. 36 behandlas närmare frågorna om ansvaret då flera smittskyddsläkare har utsetts. 
 Med hänsyn till de förändringar kommittén har föreslagit rörande när isolering oberoende av samtycke får äga rum bör smittskyddsläka- ren ha ett uttryckligt ansvar för att bevaka att den smittade får tillgång till det stöd eller den vård som behövs för att minska risken för smitt- spridning. Som framgår av kommitténs kartläggning lägger smitt- skyddsläkarna redan idag i många fall ned ett betydande arbete på att få till stånd frivilliga åtgärder i sådana fall då den enskilde haft svårt att uppfylla sina skyldigheter enligt smittskyddslagen. Med hänsyn till bl.a. vikten av att den enskilde tidigt får behövlig hjälp och stöd bör smittskyddsläkaren emellertid ha en lagfäst skyldighet att bevaka och tillse att detta äger rum. Enligt kommittén bör smittskyddsläkaren där- för dels ha en generell skyldighet att bevaka att den enskilde smittade får erforderligt stöd eller vård, dels ha ansvaret för den utredning som skall ligga till grund för en eventuell ansökan om isolering oberoende av samtycke. I smittskyddsläkarens ansvar ligger därmed att utreda vari problemen ligger och vilka åtgärder som kan erfordras. Utredningen bör bestå i bl.a. samtal med den smittade själv och kontakter med den behandlande läkaren. Beroende på vilka problem som föreligger får smittskyddsläkaren sedan ta kontakt med ansvarig vårdgivare för en bedömning av vilken åtgärd som behövs. Det förutsätts härvid att smitt- skyddsläkaren samverkar med berörda huvudmän och att dessa med- verkar till att få till stånd erforderliga åtgärder. Som en yttersta åtgärd bör smittskyddsläkaren dock ha en möjlighet till påtryckningsmedel. Kommittén föreslår därför, jfr kap. 26, att smittskyddsläkaren skall an- mäla till respektive tillsynsmyndighet om ansvarig huvudman inte er- 
  
 SOU 1999:51 
  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
 389 
  
 bjuder det stöd eller den vård som den enskilde behöver för motverka risken för smittspridning. 
 Det bör här betonas att avsikten inte är att smittskyddsläkaren skall ta över den behandlande läkarens roll och själv ge t.ex. omfattande samtalsstöd till den smittade. Enligt kommittén bör den behandlande läkarens och smittskyddsläkarens funktioner i princip hållas i sär. 
 Undantagsvis kan det dock vara lämpligt att smittskyddsläkaren själv fortsätter kontakten med den smittade. Något formellt hinder för detta finns inte. Förslaget innebär inte heller att smittskyddsläkaren rutin- mässigt skall kontrollera samtliga rapporterade sjukdomsfall eller be- driva någon generell tillsyn. Smittskyddsläkarens skyldighet att bevaka att den enskilde får behövligt stöd eller vård torde främst aktualiseras genom en anmälan om en smittad persons misskötsamhet, genom att den smittade själv vänder sig till smittskyddsläkaren för att han inte får hjälp eller genom en anhållan om hjälp från behandlande läkare i enskilt fall. 
 Det har från bl.a. smittskyddsläkarhåll framförts önskemål om att smittskyddsläkaren skall ges ökade befogenheter att fatta beslut om oli- ka smittskyddsåtgärder. Vissa förslag i denna riktning har också fram- förts av Statskontoret. 
 Kommittén vill här inledningsvis påpeka att smittskyddsläkaren en- ligt kommitténs förslag till smittskyddslag, liksom enligt gällande smittskyddslag, har en mycket aktiv roll i det praktiska smittskydds- arbetet. Som framgår ovan föreslår kommittén i vissa avseenden ett ut- ökat ansvar för smittskyddsläkaren. Kommittén föreslår (jfr kap. 28) också ett utökat ansvar beträffande åtgärder mot vårdrelaterade infek- tioner. Av kartläggningen av smittskyddsarbetet har framgått att detta i huvudsak fungerat väl och att de problem som uppstått i de flesta fall kunnat lösas genom samverkan och överenskommelser. Något generellt behov av att ge smittskyddsläkaren utökade befogenheter föreligger in- te enligt kommitténs bedömning. Här bör också beaktas de principiella frågor som sammanhänger med att smittskyddsläkaren är landstings- anknuten. Kommittén behandlar i kap. 29 frågor om huvudmannaska- pet för smittskyddsläkaren och pekar där på vissa principiella tveksam- heter som kan uppkomma om ökade befogenheter ges för smittskydds- läkaren gentemot enskilda personer eller mot t.ex. kommuner. Några särskilda frågor skall dock tas upp här. 
 Mot bakgrund av de problem som uppmärksammats när det gäller smittutredningar som rör det objektinriktade smittskyddet har framförts att smittskyddsläkaren borde ha ansvaret för bedrivande av sådana smittutredningar eller i vart fall kunna överta en smittutredning från den ansvariga kommunen, varvid kommunen skulle biträda smitt- skyddsläkaren. Här bör följande beaktas. Kommittén har i flera sam- 
  
 390  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 manhang framhållit vikten av en klar ansvarsfördelning mellan aktö- rerna inom smittskyddet. I likhet med gällande bestämmelser bör kom- munerna även i fortsättningen ha ett självständigt ansvar för de objekt- inriktade åtgärderna varvid landstingen, smittskyddsläkaren inbegripen, inte bör ha några övergripande befogenheter över kommunernas arbete. Av detta följer, enligt kommitténs uppfattning, att kommunen också måste ges ansvaret för den utredning som skall ligga till grund för åt- gärderna. Kommittén ger härvid bl.a. förslag i syfte att klarare ange när kommunens ansvar inträder. Det får inte uppkomma situationer där ovisshet råder om kommunens skyldighet att agera, vilket till viss del förelegat vid tillämpningen av nuvarande smittskyddslag. I detta syfte föreslår kommittén dels en regel i smittskyddslagen varigenom smitt- skyddsläkaren formellt åläggs att underrätta en kommun om att den har att vidta smittskyddsåtgärder, dels motsvarande regler i miljöbalken och livsmedelslagen vilka slår fast kommunens ansvar att vid en under- rättelse från smittskyddsläkaren ofördröjligen vidta de åtgärder som krävs. Kommittén föreslår vidare särskilda bestämmelser i dessa lagar med utökade krav på samarbete och samråd. Vidare bör beaktas att ef- ter vad som framgått har problemen sammanhängt med att det kan vara fråga om mycket stora kostnader vid aktuella utredningar. Kommittén föreslår (jfr kap. 29) att ett nationellt smittskyddsanslag inrättas för att komma tillrätta med vissa av dessa problem. Enligt kommitténs upp- fattning bör dessa förslag kunna leda till en klarare ansvarsfördelning mellan de olika aktörerna. Det bör här också påpekas att kommitténs förslag inte hindrar att smittskyddsläkaren genomför en inledande smittutredning för att klargöra var den misstänkta smittkällan kan tänk- as vara belägen. 
 Kommittén kan visserligen se praktiska fördelar med att ge smitt- skyddsläkaren ett operativt ansvar för objektinriktade smittutredningar men, mot bakgrund av vad som ovan sagts, talar för närvarande över- vägande skäl för att inte föreslå en sådan ändring av ansvarsförhållan- dena. Kommittén finner det dock angeläget att dessa frågor diskuteras vidare med utgångspunkt från att ge smittskyddsläkaren ett större ansvar. 
 Statskontoret har vidare föreslagit att smittskyddsläkaren skall ges formell befogenhet att göra påpekanden om förhållanden som kan hota smittskyddet. Kommittén anser i och för sig detta självklart. Det kan dock ligga ett värde i att detta tydliggörs i lagtexten, liksom att smitt- skyddsläkaren, om påpekandet inte följs, kan anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten, dvs. Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet eller i vissa fall länsstyrelsen. Tillsynsmyndigheten kan därefter om så erfordras utfärda föreläggande om rättelse, eventuellt i förening med vite. 
  
 SOU 1999:51 
  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
 391 
  
 Statskontoret har också föreslagit att smittskyddsläkaren skall ges rätt att själv meddela förelägganden och förbud för verksamhet i syfte att hindra spridning av smittsam sjukdom, dock utan att ange vilken typ av verksamhet som åsyftats. Liknande önskemål har under kommitténs arbete framförts bl.a. från smittskyddsläkarhåll. Enligt vad som fram- gått har man därvid haft i åtanke bl.a. fall då det varit fråga om smitta i förskoleverksamhet. Några sådana möjligheter har smittskyddsläkaren inte enligt gällande lagstiftning. Kommittén har emellertid inte erfarit att det i praktiken funnits ett faktiskt behov av sådana möjligheter. Kommittén vill här också erinra om de förbudsmöjligheter som finns i annan lagstiftning, t.ex. i livsmedelslagen och i miljöbalken. Vidare är det mycket oklart vilka rättssäkerhetsfrågor en sådan regel kan ge upp- hov till. Kommittén är därför inte beredd att föreslå någon ändring i detta avseende men vill hänvisa till vad som anförts i avsnitt 25.5 angå- ende fortsatt utredning av frågor om förbud att utöva viss yrkesverk- samhet eller delta i viss verksamhet. 
  
 25.8 
  
 Samverkan och samarbete 
  
 Med hänsyn till att ansvaret för det samlade smittskyddet i samhället är uppdelat på många aktörer och huvudmän och att dessa i förhållande till varandra har ett självständigt ansvar kräver arbetet väl utvecklad samverkan och samarbete mellan dessa. Inte minst krävs samordning och täta kontakter mellan aktörerna då det är fråga om smittutredningar som omfattar både människor, djur och objekt. Motsvarande krav ställs också då det är fråga om smitta som spridit sig mellan olika kommuner eller landsting. Enligt kommitténs underlag är samarbetet och samver- kan aktörerna emellan omfattande och i allt väsentligt väl fungerande såväl på nationell och regional nivå som mellan dessa nivåer. Som framgår av bl.a. Statskontorets utvärdering förekommer dock vissa problem bl.a. när det gäller det kommunala smittskyddsarbetet. Kom- mittén föreslår vissa förändringar bl.a. när det gäller det objektinriktade smittskyddet för att klargöra ansvarsfrågorna och därmed underlätta ett effektivt samarbete. I kap. 29 behandlar kommittén vidare frågor om den nationella samordningen av smittskyddsåtgärderna bl.a. då det är fråga om utbrott som sträcker sig över flera ansvarsområden. Här vill kommittén dock särskilt uppmärksamma smittskyddsläkarens roll. 
 I smittskyddsläkarens ansvar för det regionala smittskyddet ligger också en skyldighet att verka för samordning av smittskyddsåtgärderna oberoende av om dessa är personinriktade eller objektinriktade. Det är härvid av stor vikt att han samverkar med andra aktörer inom smitt- skyddet som t.ex. andra smittskyddsläkare och ansvariga kommunala 
  
 392  
 9LVVD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 nämnder. Många gånger erfordras också samverkan och samarbete med myndigheter som ansvarar för åtgärder mot smittsamma sjukdomar som rör djur, t.ex. länsveterinär. Vikten av sådan samverkan har inte minst aktualiserats vid de senaste årens  
 EHEC-utbrott. 
  En ny smittskyddslag bör därför innehålla särskilda bestämmelser om samverkan och samarbete. 
  
 SOU 1999:51 
  
 393 
  
 26 Tvångsåtgärder 
  
 26.1 
  
 Överväganden rörande nuvarande bestämmelser om tvångsåtgärder 
  
 Inledningsvis vill kommittén klargöra att med tvångsåtgärder avses här åtgärder som utgör intrång i den enskildes fysiska integritet och person- liga frihet. Begreppet är således avgränsat till åtgärder som innebär kroppsligt ingrepp eller frihetsberövande. Även lagstadgade förbud el- ler skyldigheter för den enskilde att vidta vissa åtgärder innehåller i och för sig ett moment av tvång, men dessa omfattas inte av begreppet tvångsåtgärd i det här sammanhanget. 
 Nuvarande smittskyddslag medger att tvång får tillgripas mot den enskilde i vissa fall när det gäller läkarundersökning och omhänderta- gande på sjukhus, dvs. tvångsundersökning, tvångsisolering och tillfäl- ligt omhändertagande på sjukhus. I kommitténs direktiv har särskild vikt lagts vid bestämmelserna om tvångsåtgärder och kommittén har på olika sätt sökt belysa hur tvångsbestämmelserna har tillämpats i prakti- King. Kartläggningen visar att tvångsåtgärder har tillgripits i mycket få fall och att åtgärderna generellt sett använts på ett nyanserat och bra sätt. Det framgår vidare av kartläggningen att såväl behandlande läkare som smittskyddsläkare i många fall har lagt ned ett betydande arbete på att få till stånd frivilliga åtgärder i sådana fall då den enskilde haft svårt att uppfylla sina skyldigheter enligt smittskyddslagen. Samtidigt kan konstateras att nuvarande smittskyddslag tillkommit främst med hänsyn till behovet av reglering av tvångsåtgärderna och att dessa har en fram- trädande plats i lagen. Smittskyddslagen innehåller i jämförelse med annan lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område relativt långtgåen- de skyldigheter för den enskilde som har ansetts motiverade av hänsyn till samhällsskyddet. Även om skyddet mot smittsamma sjukdomar i och för sig medför att perspektivet i smittskyddslagen blir annorlunda än i t.ex. hälso- och sjukvårdslagen bör, enligt kommitténs mening, smittskyddslagen bättre anpassas till de verkliga förhållandena. Lagen bör också starkare betona att tvång endast får vidtas som en sista utväg även på det här området. Samtidigt får dock hänsyn tas till att tvång 
  
 394  
 7YnQJVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 måste kunna tillgripas i vissa situationer, inte minst med tanke på att den nuvarande kontrollerade situationen kan komma att förändras i framtiden genom uppkomsten av nya eller förändrade smittsamma sjuk- domar. Detta gäller såväl tvångsundersökning som tvångsisolering. 
 Kritik kan också riktas mot lagbestämmelsernas utformning i sig. Kriterierna för såväl tvångsisolering som tvångsundersökning är rela- tivt allmänt hållna och lämnar i stor utsträckning åt de tillämpande myndigheterna att avgöra när det kan anses vara motiverat att vidta åt- gärden. Samtidigt torde det vara svårt att detaljreglera förutsättningarna för åtgärden med hänsyn bl.a. till de skiftande omständigheter som det kan vara fråga om. När det gäller tvångsisolering visar den praktiska tillämpningen att domstolarna i stor utsträckning grundar sina avgö- randen på huruvida den smittade har brutit mot för honom eller henne givna förhållningsregler. Det kan ifrågasättas om det principiellt är lämpligt att knyta en bestämmelse om frihetsberövande i smittskydds- syfte direkt till meddelande av förhållningsregler, eftersom det då allt för lätt kan uppfattas som en samhällelig reaktion och inte som en skyddsåtgärd. Inte minst då det gäller sjukdomar som hivinfektion eller andra sexuellt överförbara sjukdomar tangeras området för straffrättsli- ga åtgärder eftersom det i dessa fall uteslutande är den enskildes bete- ende som är avgörande för risken för smittspridning. Med hänsyn till att kommittén föreslår att tvingande förhållningsregler inte längre skall meddelas behöver förutsättningarna för isolering visserligen redan av den anledningen ändras. Kommittén vill dock framhålla att oavsett vil- ken inställning man har till grunderna för isolering erfordras en klarare avgränsning mellan frihetsberövande i smittskyddshänseende och fri- hetsberövande som straffrättslig åtgärd. 
 En annan brist i smittskyddslagens bestämmelser är att dessa inte tar tillräcklig hänsyn till det epidemiologiska värdet av en tvångsåtgärd. Som bestämmelserna nu är utformade kan i princip en tvångsåtgärd ge- nomföras oberoende av det epidemiologiska värdet, dvs. utan hänsyns- tagande till om det har effekt på smittspridningen i stort. Detta följer redan av den nuvarande indelningen av sjukdomarna eftersom möj- lighet till tvångsåtgärd ges vid samtliga samhällsfarliga sjukdomar. För ett antal sjukdomar kan behovet av tvångsåtgärder ifrågasättas, bl.a. ur epidemiologisk synvinkel. Detta har också visat sig i den praktiska till- lämpningen då tvångsåtgärder tillämpats endast beträffande ett mycket begränsat antal sjukdomar. Oavsett bedömningar rörande den grundläg- gande indelningen av sjukdomarna bör också möjlighet ges att i det enskilda fallet göra en epidemiologisk bedömning. Det har bl.a. från flera smittskyddsläkare framförts vikten av att det finns ett tillräckligt utrymme för en sådan bedömning och att det av lagen klart bör framgå att en åtgärd kan underlåtas om den inte framstår som epidemiologiskt 
  
 SOU 1999:51 
  
 7YnQJVnWJlUGHU  
 395 
  
 motiverad. Detta gäller inte minst då det är fråga om att överväga om en viss åtgärd skall genomföras med tvång. Vidare har framförts att ur epidemiologisk synvinkel är t.ex. möjligheterna till tvångsundersökning viktigare ju mer lågprevalent en sjukdom är. På denna grund har ifråga- satts det berättigade i att besluta om tvångsundersökning vid sjukdomar som är mycket allmänt förekommande, som t.ex. salmonella och kla- mydia. För sådana sjukdomar framstår andra åtgärder som mer motive- rade. Samtidigt får här, som kommittén anfört i kap. 22.2, konstateras att det är svårt att veta vilken effekt tvångsingripandena har haft för smittspridningen. Smittskyddsinstitutet har på kommitténs uppdrag sökt att genom en matematisk modell belysa värdet av en åtgärd som isolering vid hivinfektion. Studien, som finns intagen i del B bilaga 4, tyder på att isolering knappast har någon effekt på utvecklingen av hivepidemin som den förlöpt i vårt land. Emellertid kan några säkra slutsatser inte dras från denna studie och den säger vidare inte något om effekterna vid en epidemi av annat slag. 
 Från det att smittskyddslagen trädde i kraft och fram t.o.m. 1998 har sammanlagt 65 personer  
 WYnQJVLVROHUDWV  
 varav drygt en tredjedel varit 
 kvinnor. Med några enstaka undantag har det rört sig om hivpositiva personer. Tre huvudkategorier har kunnat skönjas nämligen personer med omfattande missbruk, företrädesvis narkotikamissbruk, personer med grava psykiska störningar och personer av utländsk härkomst med riskfyllt sexuellt beteende. Genomgående har det varit fråga om perso- ner med särskilt behov av vård eller stöd. Det har också rört sig om ett litet antal mycket vårdkrävande personer som har behov en lång tids tillsyn och omhändertagande. Av utredningen har framgått att för flera av dessa personer har tvångsisoleringen orsakats av brister i utbudet av adekvata former av vård eller omhändertagande enligt annan lagstift- ning. Dessa brister har bestått i bl.a. avsaknad av erforderliga familje- hemsplaceringar eller andra boendeformer där den boende dagligen el- ler ständigt står under uppsikt av personal. Liksom uppmärksammats i andra utredningar föreligger brister särskilt för missbrukare med grava psykiska störningar. För den grupp som inte haft ett omfattande miss- bruk eller grava psykiska problem, av vilka merparten varit män av ut- ländsk härkomst, pekar underlaget på att det även i dessa fall många gånger förelegat brister i för dem anpassat stöd, varför det ansetts nöd- vändigt att tillgripa tvångsisolering. Enligt ett inhämtat utlåtande från socialläkaren Jones, del B bilaga 9, har det i flera fall varit uppenbart att patienterna av olika anledningar inte språkligt kunnat till- godogöra sig information om hivinfektionens natur och smittskydds- föreskrifterna, samt att det för ett flertal av dessa funnits olika sociala problem som påverkat deras förmåga att ta det ansvar som hivinfektion medför. Enligt kommitténs mening är det djupt otillfredsställande att 
  
 396  
 7YnQJVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 tvångsisolering kommit att användas i brist på annan vård eller stöd. Vidare har innehållet i omhändertagandet under tvångsisoleringen ut- vecklats till att bli en särskild form av vård och omhändertagande för hivpositiva personer med psykiska problem och/eller missbruksprob- lem. Isoleringen har därvid närmat sig sådant behandlingstänkande som ligger i tvångsvård enligt t.ex. lagen om vård av missbrukare i vissa fall, t.ex. genom att tvångsisolerade i vissa fall erhållit "permission" för en längre tids vistelse i familjehem m.m. Med hänsyn bl.a. till att hiv- infektion inte är botbar och till att det rört sig om vårdkrävande perso- ner har isoleringen också i vissa fall kommit att sträcka sig över mycket lång tid. Exempel finns på personer som varit tvångsisolerade i över två 
 år och i något fall t.o.m. upp till sju år. Enligt kommittén framstår det som tveksamt om smittskyddslagen egentligen ger stöd för en långtgå- ende social rehabilitering under tvång, även om detta självfallet skulle minska risken för framtida smittspridning. Vidare väcker de långa iso- leringstiderna betänkligheter bl.a. med hänsyn till Europeiska konven- tionen angående de mänskliga rättigheterna och grundläggande frihe- 
 terna (se närmare nedan avsnitt 22.2.) 
 När det gäller  
 WYnQJVXQGHUV|NQLQJ  
 framgår av kommitténs kartlägg- ning att även denna åtgärd i praktiken varit begränsad till vissa sjukdo- mar, främst klamydia och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Kart- läggningen visar vidare vissa skillnader i antalet beslut om tvångsun- dersökningar mellan olika smittskyddsläkare i landet. Dessa skillnader synes till viss del kunna förklaras i skillnader i förekomst av sjukdomar m.m. men det torde ändå föreligga faktiska skillnader i tillämpningen av bestämmelserna om tvångsundersökning. Kommittén anser inte att det är rimligt att förutsättningarna för huruvida tvångsundersökning genomförs eller inte i någon större utsträckning skall vara beroende av var i landet den enskilde är bosatt. 
 Sammantaget leder ovanstående iakttagelser till slutsatsen att det föreligger behov av grundläggande förändringar av nuvarande bestäm- melser om tvångsåtgärder med utgångspunkt från etiska och epidemio- logiska hänsynstaganden. Någon anledning att utvidga möjligheterna till tvång till andra åtgärder än isolering och läkarundersökning har inte framkommit. Detta innebär således att det även fortsättningsvis erford- ras frivillig medverkan från den enskilde vid läkarundersökningar eller provtagningar som är allmänt riktade mot befolkningen eller delar där- av (sk. screening), vid vaccination samt vid vård och behandling mot den smittsamma sjukdomen. 
  
 SOU 1999:51 
  
 7YnQJVnWJlUGHU  
 397 
  
 26.2 
  
 Allmänna principer för när tvång skall få vidtas 
  
 Kommittén har i kap. 22.4 diskuterat den etiska grund som smittskyd- det bör vila på och som på olika sätt bör beaktas vid utformandet av en ny smittskyddslag. De värderingar som kommittén gett uttryck åt utgör utgångspunkten för överväganden rörande i vilka fall ingripanden får vidtas med tvång. Med utgångspunkt i dessa grundläggande värderingar som följer av den humanistiska människosynen och med hänsynsta- gande till att motivet för tvångsåtgärder som vidtas inom smittskyddet 
 är att skydda andra från smittrisk har kommittén enats om vissa prin- ciper för när det kan anses vara motiverat att tillåta tvångsåtgärder. En- ligt kommitténs mening utgör dessa principer en rimlig avvägning mel- lan samhällets intresse av ett effektivt smittskydd och individens krav på skydd mot långtgående ingripanden i den privata sfären. Principerna redovisas i det följande. Här får dock uppmärksammas att inte alla principer gäller för tvångsundersökning eftersom denna åtgärd skiljer sig från isolering bl.a. när det gäller det direkta syftet med åtgärden. De två första principerna jämte den sista är således tillämpliga för såväl sådan undersökning som isolering som sker under tvång medan övriga endast tar sikte på förutsättningar för isolering under tvång. 
 ± 'HW VNDOO U|UD VLJ RP HQ VPLWWVDP VMXNGRP VRP NDQ KD DOOYDUOLJD NRQVHNYHQVHU I|U PlQQLVNRUV OLY HOOHU KlOVD 
 Enligt kommittén kan tvångsåtgärder inte anses vara motiverade vid snabbt övergående infektioner som i allmänhet läker ut utan bestående men eller vid sjukdomar vars följder kan begränsas genom en jämförel- sevis enkel och snabb behandling. Med allvarliga konsekvenser avser kommittén således att det skall vara fråga om en sjukdom som t.ex. är livshotande, långvarig eller medför svårt lidande genom exempelvis att det krävs en svår behandling eller att den kan ge bestående skador. 
 ± 'HW VNDOO I|UHOLJJD HQ SnWDJOLJ ULVN DWW Mason VPLWWDV DY VMXNGRPHQ RP LQWH Glenn RFK VMXNGRPHQV VPLWWYl JDU VNDOO YDUD VnGDQD DWW PlQQLVNRU KDU VYnUW Ponce VN\GGD VLJ PRW VPLWWDQ 
 Kommittén anser att vare sig läkarundersökning eller isolering av en enskild person skall kunna vidtas om smittrisken för andra av en eller annan anledning är liten. Att risken är påtaglig innebär för det första att det måste vara fråga om en sjukdom som är starkt smittsam eller en 
  
 398  
 7YnQJVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 sjukdom som i övrigt är svår att skydda sig mot. Principen ställer emel- lertid också krav på att omständigheterna kring den enskilde smittade personen skall vara sådana att risken att andra människor kan smittas är påtaglig. Beträffande det andra ledet i principen anser kommittén att om människor kan vidta rimliga åtgärder för att skydda sig mot risken att smittas finns det inte tillräckligt starka skäl för att vidta tvångsåtgär- der mot en smittad person, åtminstone inte då det är fråga om en så in- gripande åtgärd som isolering. Även om sjukdomens smittsamhet i sig inte är särskilt hög bör däremot tvångsåtgärder kunna accepteras då ris- King för smitta är sådan att den, utöver medicinsk behandling, endast 
 kan reduceras genom att den smittade inte kommer i kontakt med andra personer, t.ex. då det är fråga om luftburna smittor. När det gäller vilka åtgärder som andra människor rimligen förväntas vidta får emellertid inte kraven ställas allt för högt. Vad som åsyftas är främst åtgärder av allmän natur som ligger inom den enskildes kontroll, t.ex. hygieniska skyddsåtgärder. Enligt kommitténs mening kan man däremot inte ställa som krav att människor i allmänhet vaccinerar sig eller skall genomgå andra profylaktiska behandlingar av medicinsk natur. En särskild fråga gäller här sexuellt överförbara sjukdomar, t.ex. hivinfektion som i sig har en förhållandevis låg smittsamhet. I allmänhet känner människor till smittriskerna vid dessa sjukdomar och kan relativt lätt skydda sig mot smittoöverföring vid sexuellt umgänge. Emellertid visar de beteen- devetenskapliga studierna att sexualbeteendet i sig är så komplext sam- mansatt av olika psykiska och sociala faktorer att det kan vara svårt för den enskilde att överföra de teoretiska kunskaperna till faktiskt hand- lande i den konkreta situationen. Detta gäller såväl smittade personer som människor i allmänhet. Med hänsyn härtill är det svårt att hårddra principen på sådant sätt att tvångsåtgärder inte skall kunna vidtas då det 
 är fråga om en sexuellt överförbar sjukdom. 
 ± 6PLWWULVNHQ VNDOO YDUD |YHUKlQJDQGH 
 Kommittén anser att förutsättningarna för tvångsåtgärder skall begrän- sas till att avse situationer där det föreligger ett akut behov av åtgärden och som närmast kan liknas vid nödsituationer. Om det inte finns be- hov av omedelbara åtgärder för att skydda andra mot smitta får problemet lösas på annat sätt. Här kan det vara fråga om t.ex. en sjuk- dom som är så smittsam att andra åtgärder inte kan avvaktas eller att den enskilde på grund av ett omfattande missbruk helt saknar förmåga att ta sitt ansvar. 
  
 SOU 1999:51 
  
 7YnQJVnWJlUGHU  
 399 
  
 ± cWJlUGHU VRP EHJlUV DY VPLWWElUDUHQ I|U DWW VN\GGD DQGUD PRW VPLWWD VNDOO YDUD DGHNYDWD RFK ULPOLJD VDPW P|MOLJD Bolton HOOHU KHQQH DWW XSSI\OOD 
 Principen skall ses mot bakgrund av att smittspridning med mycket få undantag kan förhindras genom att den smittade frivilligt vidtar försik- tighetsåtgärder eller genomgår medicinsk behandling och att utgångs- punkten är att isolering mot den enskildes vilja endast skall kunna vid- tas om den smittade personen inte frivilligt medverkar till nödvändiga åtgärder. För att isolering skall kunna genomföras med tvång måste emellertid kraven begränsas till sådana åtgärder som vid en objektiv bedömning framstår som adekvata och rimliga. I detta ligger att begärd åtgärd skall leda till att smittrisken konkret minskar. Samtidigt får de krav som ställs på den enskilde inte vara orimligt långtgående, t.ex. krav på livslång avhållsamhet från sexuellt umgänge. I att åtgärderna skall vara möjliga att uppfylla ligger också att den smittade kan behöva särskild hjälp eller stöd för att kunna uppfylla sina skyldigheter. 
 ± 6PLWWElUDUHQ KDU QHNDW WLOO YLVDW DWW KDQ KRQ LQWH LQVHU LQQHE|UGHQ Henderson I|UPnWW YLGWD GH nWJlUGHU VRP NUlYV I|U DWW VN\GGD DQG UD PRW VPLWWD 
 Isolering mot den enskildes vilja skall inte kunna äga rum då den en- skilde frivilligt medverkar till att förhindra smittspridning. Principen innebär att det måste föreligga konkreta omständigheter som visar att den smittade personen inte vill eller kan medverka till de åtgärder som erfordras. 
 ± 6DPKlOOHW KDU IXOOJMRUW VLWW DQVYDU JHQWHPRW GHQ VPLWWDGH JHQRP DWW Clay Ramsey YnUG RFK EHKDQGOLQJ Taylor RFK I|U DQGUD SUREOHP VRP KDU EHW\GHOVH I|U VPLWWVSULGQLQJHQ 
 Med hänsyn till det integritetsintrång isolering innebär för den enskilde är det enligt kommitténs mening ett absolut krav att samhället först har sökt ge den smittade tillgång till den vård eller det stöd som behövs för att minska risken för smittspridning. Det kan röra sig om medicinsk be- handling som minskar smittsamheten eller olika former av psykosocialt stöd eller rådgivning som den enskilde kan behöva för att ta sitt ansvar. Men det kan också röra sig om behov av behandling eller hjälp för and- ra problem som inte direkt hänger samman med den smittsamma sjuk- domen men som har direkt betydelse för huruvida den enskilde kan uppfylla sitt ansvar. Det kan t.ex. vara fråga om situationer där den 
 smittade personen har missbruksproblem eller psykiska problem som 
  
 400  
 7YnQJVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 leder till att han eller hon inte förmår vidta nödvändiga försiktighetsåt- gärder. Kommittén vill här framhålla vikten av att isolering enligt smittskyddslagen inte får vara ett alternativ till annan vård eller omsorg som regleras i andra lagar. I första hand skall sådan vård eller omsorg anordnas enligt övriga lagar på hälso- och sjukvårdens eller socialtjäns- tens område. I principen ligger också att samhället måste ha försökt att få till stånd andra åtgärder för att förhindra smittspridning innan isole- 
 ring mot den enskildes vilja kan komma ifråga. Det kan visserligen föreligga praktiska svårigheter att genomföra detta men enligt kom- mittén kan inte praktiska svårigheter anses vara ett godtagbart motiv för en så ingripande åtgärd som isolering mot den enskildes vilja. Här får dock uppmärksammas att kravet inte innebär att ett allmänt behov av vård eller stöd skall tillgodoses utan åtgärden skall vara ägnad att minska risken för smittspridning. 
 ± $QGUD DOWHUQDWLY VRP VWnU WLOO EXGV lU Wilson DWW VN\GGD DQGUD PRW VPLWWD 
 Som kommittén framhållit skall isolering mot den enskildes vilja vidtas som en lösning först då andra möjligheter att förhindra smittspridning i det enskilda fallet är uttömda. Emellertid kan förekomma situationer då alternativ till isolering inte är tillräckliga för motverka risken för smitt- spridning. Så kan t.ex. vara fallet då det är fråga om en sjukdom som både är starkt smittsam och smittar på ett sådant sätt att människor har svårt att skydda sig mot smittan. Även i andra fall kan det i det akuta skedet saknas adekvata och tillräckliga alternativ. Även sådana fall ut- gör enligt kommitténs mening godtagbara skäl för isolering. Emellertid får detta anses gälla endast under förutsättning att situationen är mer el- ler mindre akut. Som kommittén ovan anfört kan bristen på andra alter- nativ inte i längden rättfärdiga ett frihetsberövande. 
 ± 'HQ DNWXHOOD WYnQJVnWJlUGHQ VNDOO IUDPVWn VRP DGHNYDW I|U VLWW lQ GDPnO RFK PRWLYHUDG IUnQ HSLGHPLRORJLVN V\QSXQNW 
 Kommittén anser att ett grundläggande krav för att en åtgärd skall få genomföras med tvång är att den är adekvat för sitt ändamål och att åt- gärden skall ha betydelse för att hindra smittspridning. Som tidigare redogjorts för synes t.ex. tvångsisolering egentligen inte ha haft någon avgörande betydelse för den epidemiologiska situationen i Sverige och smittskyddsarbetet har till övervägande del skett på frivillighetens grund. Mot detta kan visserligen göras gällande att det förhållandet att lagen ger möjlighet till tvångsundersökning och tvångsisolering påver- kar människors benägenhet att medverka till nödvändiga åtgärder. 
  
 SOU 1999:51 
  
 7YnQJVnWJlUGHU  
 401 
  
 Emellertid anser kommittén att bestämmelser rörande tvång inte kan motiveras från en sådan utgångspunkt utan det avgörande är om det kan anses föreligga konkreta behov av att realisera åtgärden. 
 Utgångspunkten bör vara att den risk för smittspridning som skall motverkas med åtgärder inte enbart får föreligga för någon eller några individer i den smittades omedelbara närhet. I de fall man vet vilka som kan smittas torde det i allmänhet finnas andra möjligheter att skydda dessa personer, t.ex. genom att de informeras om smittrisken. Emel- lertid kan det undantagsvis förekomma situationer då det framstår som synnerligen angeläget att ingripa med tvång även om endast någon en- staka person är utsatt för smittrisk. Detta kan t.ex. gälla då de som ut- sätts för smittrisk är barn eller andra personer som har svårt att själva skydda sig. 
 De nu angivna principerna utgör enligt kommitténs mening de grundläggande förutsättningarna för när tvångsåtgärder skall få vidtas. 
 I förhållande till bestämmelserna i nu gällande smittskyddslag innebär principerna en begränsning av möjligheterna till tvång i smittskydds- syfte. En särskild fråga som bör tas upp i detta sammanhang är förhål- landet mellan tvångsåtgärder i smittskyddssyfte och den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, särskilt vad gäller hivinfektion. I kap. 21 har kommittén redogjort för den internationella synen på åtgärder mot smittsamma sjukdomar såsom denna kommit till uttryck i olika konven- tioner och rekommendationer från de internationella organen. Här bör beaktas att bl.a. Europakonventionen medger tvångsåtgärder i vissa fall till skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Förutsättningarna för när tvång är berättigat eller tvångets omfattning har emellertid ännu inte prövats av Europadomstolen varför det naturligtvis är svårt att ut- tala sig om hur domstolen tolkar konventionens artiklar i förhållande till bekämpandet av smittsamma sjukdomar. Det kan dock, som kom- mittén framhållit i sin analys, finnas skäl att tro att Europadomstolen kan anlägga en restriktiv syn på dessa frågor, i vart fall när det gäller hivinfektion. Av betydelse torde därvid vara att ett flertal rekommenda- tioner, däribland Europarådets rekommendation (R (89) 14), tar av- stånd från tvångsåtgärder när det gäller hivinfektion. Emellertid inne- bär de nu uppställda principerna att förutsättningarna för bl.a. isolering mot den enskildes vilja ytterligare begränsas till att avse mycket speciella akuta undantagssituationer. Detta tillsammans med övriga rättssäkerhetsgarantier, däribland en yttersta tidsgräns för hur länge isolering får fortgå, bör enligt kommitténs mening undanröja eventuella tveksamheter om förenligheten med konventionen. 
  
 402  
 7YnQJVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 26.3 
  
 Särskilt om tvångsundersökning 
  
 Med hänsyn till de principer kommittén har ställt upp kan tvångsunder- sökning endast komma i fråga vid en klart avgränsad grupp av smitt- samma sjukdomar av allvarlig art. Vidare måste höga krav ställas på nödvändigheten av åtgärden. Enligt kommittén måste grundförutsätt- ningarna vara dels att det föreligger konkreta omständigheter som talar för att den enskilde personen kan vara smittad, dels att det föreligger en påtaglig risk för att andra kan smittas. 
 Härutöver gäller, liksom för samtliga åtgärder som vidtas inom smittskyddet, att åtgärden skall vara motiverad av smittskyddshänsyn. Syftet med undersökningen skall således vara att man med resultatet som grund skall kunna avgöra om det krävs åtgärder för att förhindra smittspridning. Däremot anser kommittén inte att det är berättigat att genomföra tvångsundersökning i sådana fall då undersökningen endast kan resultera i ett avgörande huruvida det föreligger behov av medi- cinsk behandling för sjukdomen som sådan. I sådana fall finns det inte någon anledning att behandla smittsamma sjukdomar annorlunda än andra allvarliga sjukdomar varför den enskilde själv bör få bestämma huruvida han eller hon vill genomgå undersökning. 
 Med beaktande av den betydelse läkarundersökning har i det smitt- utredande arbetet har kommittén i kap. 24 föreslagit att smittskydds- lagen även i fortsättningen bör innehålla en allmän skyldighet att i vissa fall uppsöka läkare och låta sig undersökas. Föreslagen be- stämmelse motsvarar i huvudsak vad som gäller enligt nuvarande smitt- skyddslag. Utöver en begränsning av vid vilka sjukdomar tvångsunder- sökning kan genomföras bör tillämpningsområdet för tvångsunder- sökning också i övrigt vara något snävare än vad som gäller beträffande denna allmänna skyldighet att uppsöka läkare. Enligt kommittén måste det således finnas konkreta omständigheter som talar för att personen kan ha varit i sådan kontakt med en smittad person eller med annan smittkälla att det föreligger en påtaglig risk att han eller hon har smittats. Tillräcklig misstanke kan t.ex. uppstå på medicinska grunder då en patient av någon anledning uppsöker läkare, antingen på grund av vad patienten berättar eller genom iakttagelser som läkaren gör. Det kan vidare vara så att läkaren eller smittskyddsläkaren får uppgifter om att en person utsatts för smittrisk. I sådana fall måste dock särskilda krav ställas på uppgifternas konkretion och trovärdighet. Allmänt hållna uppgifter om att en person utsatts för smittrisk räcker inte. 
 Ytterligare en begränsning är att åtgärden endast får vidtas om det föreligger påtaglig risk för att andra människor kan smittas. Som kom- mittén framhållit i föregående avsnitt kan en åtgärd inte motiveras då risken att andra kan smittas är liten. Som där närmare redogjorts för 
  
 SOU 1999:51 
  
 7YnQJVnWJlUGHU  
 403 
  
 hänger smittrisken samman med sjukdomens smittsamhet men också med omständigheterna kring den person som misstänks vara smittad. Det bör här vara fråga om en individuell bedömning med utgångspunkt 
 i omständigheterna kring den enskilde. Om det inte finns anledning att tro att den misstänkt smittade kommer att föra smittan vidare kan inte skyddsbehovet för andra människor anses vara så starkt att tvångsun- dersökning får genomföras. 
 I förhållande till gällande bestämmelser om tvångsundersökning medför vad som nu sagts att förutsättningarna för tvångsundersökning blir mer begränsade. Beträffande formerna för undersökningen saknas anledning att ändra de regler som nu gäller. Liksom i dag bör det såle- des vid undersökningen inte få förekomma sådana ingrepp som kan ris- kera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka andra än obetydliga men. Vidare bör det även fortsättningsvis finnas möjlighet att begära polishandräckning för genomförande av undersökningen. 
 I förarbetena till gällande lag behandlades frågan om eventuell dom- stolsprövning av beslut om tvångsundersökning, bl.a. med hänsyn till det integritetsintrång tvångsundersökning innebär. Departementschefen ansåg därvid att den enskildes intresse skulle bli tillräckligt tillgodosett genom att beslut fattades av smittskyddsläkaren. Kommittén anser emellertid att övervägande skäl talar för att i detta avseende behandla tvångsundersökning på samma sätt som tvångsisolering. Även om det i långt i från alla fall torde bli fråga om särskilt ingripande undersök- ningar utgör tvångsundersökning ändå ett sådant betydande integritets- intrång att beslut bör fattas av domstol. Av betydelse är här den vikt som såväl Europakonventionen som regeringsformen lägger vid skyd- det för den kroppsliga integriteten. Det bör vidare erinras om att även tvångsundersökning i praktiken kan innebära ett frihetsberövande i Europakonventionens mening. Vad som ytterligare talar för domstols- prövning är de rättssäkerhetsgarantier som omgärdar ett domstolsför- farande. För den enskilde torde dessa inte framstå som lika tydliga då beslut fattas av en myndighet som då beslut fattas av en domstol. En rättslig prövning torde vidare kunna medföra att en mer enhetlig praxis utvecklas rörande i vilka fall tvångsundersökning kan anses befogad. 
 Vad som kan tala emot domstolsprövning är att det kan föreligga ett smittskyddsintresse av att snabbt få till stånd en läkarundersökning. Ett alternativ skulle därför kunna vara att ge den enskilde en rätt att över- klaga smittskyddsläkarens beslut om tvångsundersökning. Emellertid skulle ett sådant förfarande i praktiken vara betydelselöst eftersom snabbhetsintresset i dessa fall torde kräva att undersökningen genom- förs omedelbart. Mot bakgrund av kommitténs kartläggning rörande tillämpningen av aktuella bestämmelser kan det vidare ifrågasättas hur ofta det i praktiken förelegat en sådan akut situation att domstolsbeslut 
  
 404  
 7YnQJVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 inte kunnat inväntas. Dessutom ställs det redan i dag höga krav på skyndsam handläggning i domstolarna i vissa typer av ärenden. Enligt kommitténs mening är snabbhetsintresset därför inte ett avgörande skäl mot en domstolsprövning. Utöver smittskyddslagens nu gällande all- männa krav på skyndsam handläggning av smittskyddsmål föreslår kommittén vissa ytterligare kortare tidsfrister. Härigenom bör tillgång- en till ett snabbt förfarande vara tillräckligt säkerställt. 
  
 26.4 
  
 Vissa frågor om isolering oberoende av samtycke 
  
 Kommittén har i avsnitt 26.2 ingående redogjort för de principer som bör ligga till grund för en reglering om isolering mot den enskildes vil- ja. Dessa principer bör komma till uttryck i den nya smittskyddslagen vid utformandet av de närmare rekvisiten. Principerna innebär att isole- ring mot den enskildes vilja endast får äga rum i vissa särskilda fall då det finns ett omedelbart behov av åtgärden för att skydda andra. Med hänsyn till att syftet med isolering i dessa fall endast är att förhindra smittspridning krävs att åtgärden också är motiverad av smittskydds- skäl. Isolering får heller inte innebära någon form av tvångsvård. Kom- mittén har tidigare anfört att det är viktigt att smittade personer inte be- handlas annorlunda än osmittade personer då de har behov av vård eller stöd. Om en smittad person inte har förmåga att skydda andra män- niskor mot smittrisk måste han eller hon i första hand få det stöd eller den vård som behövs för att uppfylla detta. Isolering under tvång skall således endast få äga rum i rena undantagsfall och med inriktning på att den smittade så snart som möjligt skall komma i åtnjutande av erforder- liga alternativa åtgärder. 
 Med hänsyn till att isolering under tvång medför en yttersta rätt att bruka våld mot enskilda bör isolering äga rum i offentligt driven verk- samhet. Isolering under tvång skall således äga rum på vårdinrättning som drivs av landsting. Kommittén anser vidare att ansvaret för led- ningsuppgifter rörande isolering bör utövas av läkare med specialist- kompetens eftersom det bl.a. erfordras bedömningar som ställer särskil- da krav på hög medicinsk kompetens och erfarenhet. Enligt gällande smittskyddslag kan landstinget förordna annan inom hälso- och sjuk- vården legitimerad befattningshavare att i chefsöverläkares ställe full- göra uppgifter enligt smittskyddslagen vid tvångsisolering som avser hivpositiva. Med hänsyn till utvecklingen av medicinsk behandling har emellertid beträffande hivinfektion de medicinska inslagen ökat även i 
  
 SOU 1999:51 
  
 7YnQJVnWJlUGHU  
 405 
  
 vården av hivpositiva. Enligt kommitténs bedömning bör därför nuva- rande undantag för hivinfektion inte längre finnas kvar. 
 Även om avsikten med isolering under tvång är att personen snabbt skall överföras till behövlig vård eller omsorg innebär detta inte att iso- leringstiden endast får bli ett passivt frihetsberövande. Den enskilde skall under isoleringstiden erbjudas behövlig medicinsk vård men ock- så sådant stöd eller sådan hjälp som behövs för att han eller hon skall kunna uppfylla de krav som ställs från smittskyddssynpunkt. Kommit- tén vill här framhålla betydelsen av att den behandlande läkaren blir delaktig i besluten rörande omhändertagandet av den isolerade. För att isoleringstiden skall bli så kort som möjligt är det vidare av vikt att ak- tiva åtgärder vidtas för att föranstalta om den för den isolerade erfor- derliga vården eller omsorgen. Smittskyddsläkaren bör här ha ett stort ansvar för att initiera sådana åtgärder hos berörd kommun eller lands- ting. 
 Den isolerade skall endast få underkastas de begränsningar i livsfö- ringen som är nödvändiga med hänsyn till faran för smittspridning. Han eller hon skall alltså ha rätt till en så normal livsföring som möjligt med hänsyn såväl till sitt hälsotillstånd som till faran för smittspridning. Detta innebär bl.a. att han eller hon skall ha rätt till fysisk träning, dag- lig utevistelse och fritidssysselsättning. Den isolerade skall också ha rätt till kontakt med omvärlden, genom t.ex. telefonsamtal och besök, i den omfattning som vården, risken för smittspridning och ordningen på vårdinrättningen ger utrymme för detta. Detta innebär således inte någ- ra ändringar mot vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag. 
 Liksom enligt nu gällande bestämmelser bör vidare den enskildes rörelsefrihet få underkastas den begränsning som är nödvändig för att genomföra isoleringen. Det måste också finnas möjligheter till sådana inskränkningar som är nödvändiga med hänsyn till den isolerades egen säkerhet men också med hänsyn till säkerheten för andra isolerade eller för personalen. Eftersom syftet med isoleringen är att förhindra smitt- spridning framstår det som naturligt att den isolerade inte bör vistas utanför vårdinrättningens område. Enligt kommitténs mening måste en längre tids vistelse utanför vårdinrättningen under pågående isolering i princip anses utesluten. Är situationen sådan att den isolerade kan vis- tas utanför vårdinrättningen en längre tid torde det inte längre föreligga grund för isolering. Dock bör den isolerade, om det kan ske med hän- syn till risken för smittspridning, få möjlighet att göra korta besök, t.ex. för att delta i aktiviteter anordnade av frivilligorganisationer för hiv- positiva eller för besök hos behandlande läkare eller hos myndigheter. Undantagsvis bör även starka privata skäl kunna motivera att den iso- lerade får lämna vårdinrättningen. 
  
 406  
 7YnQJVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 En särskild fråga utgör det nu existerande förbudet mot innehav av narkotika, alkoholhaltiga drycker och andra berusningsmedel. Nu gäl- lande bestämmelse har utformats med utgångspunkt från att de isole- rade har missbruksproblem. Motsvarande bestämmelser finns i t.ex. LVM och LPT. Emellertid anser kommittén att det knappast finns an- ledning till ett särskilt förbud av detta slag vid isolering av smitt- skyddsskäl. Innehav av narkotika m.m. är dessutom redan straffbelagt. Bestämmelsen bör istället utformas så att möjlighet ges att omhänderta berusningsmedel liksom annan egendom som kan skada den isolerade eller annan eller vara till men för ordningen. 
 Någon anledning att ändra beslutsordningen rörande frågor om begränsningar i den enskildes rörelsefrihet eller tillstånd att vistas utanför vårdinrättningen föreligger inte. Således skall smittskyddsläka- ren besluta om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område och verksamhetschefen i övriga frågor. Den isolerade skall också ha rätt att överklaga besluten. 
 Enligt kommitténs mening bör isolering oberoende av samtycke tidsbegränsas. Den kritik som riktats mot tillämpningen av tvångsisole- ring har främst gällt de mycket långa tider som vissa hivpositiva perso- ner varit isolerade. Enligt gällande bestämmelser skall tvångsisolering upphöra när det inte längre finns skäl för den. Vid sjukdomar som hiv- infektion blir därmed främst avgörande hur man bedömer den isolera- des inställning till sin situation och sin omgivning. Med hänsyn till svå- righeterna att objektivt fastställa sådana faktorer talar rättsäkerhetsskäl för att en yttersta tidsgräns införs. Enligt den analys av bestämmelserna 
 i Europakonventionen som redovisats i kap. 21 kan det med fog ifråga- sättas om en icke tidsbegränsad isolering står i överensstämmelse med art. 5 i konventionen. Här bör också beaktas att isolering oberoende av samtycke är avsedd att vara en mer akut präglad åtgärd som snarast skall ersättas med adekvat vård och/eller omhändertagande i andra for- mer. Kommittén anser därför att tiden för isolering inte skall få sträcka sig längre än vad som kan anses erforderligt för närmare utredning av och föranstaltande om alternativa åtgärder. Enligt kommitténs bedöm- ning skall isolering oberoende av samtycke äga rum i högst tre måna- der. Föreligger särskilda skäl bör dock denna tid kunna förlängas med ytterligare högst tre månader. Härefter skall dock inte ytterligare för- längning kunna medges. 
 Kommittén anser att isolering som nu är i fråga skall benämnas "isolering oberoende av samtycke". Avsikten härmed är att klargöra att isolering under tvång kan äga rum även om den smittade i och för sig samtycker till nödvändiga åtgärder men där samtycket inte är allvarligt menat eller då den enskilde inte är i stånd att ge samtycke. Emellertid innebär detta inte att man skall kunna bortse från den enskildes vilja. 
  
 SOU 1999:51 
  
 7YnQJVnWJlUGHU  
 407 
  
 Om den smittade frivilligt medverkar till erforderliga åtgärder förelig- ger naturligtvis inte grund för isolering under tvång. 
  
 26.5 
  
 Möjlighet till tillfällig isolering 
  
 Det kan inte uteslutas att det kan uppkomma vissa situationer där smitt- risken är så allvarlig att det inte är möjligt att avvakta den tid som er- fordras för att anordna alternativa frivilliga åtgärder eller att invänta domstols beslut om isolering. Inte minst mot bakgrund av att det måste finnas möjlighet att kunna möta eventuella framtida hot av nu okända smittsamma sjukdomar bör smittskyddsläkaren därför ges en möjlighet att om det föreligger en omedelbar smittrisk besluta om en tillfällig iso- lering. Av rättssäkerhetsskäl skall beslutet dock omedelbart understäl- las domstolsprövning. 
 Kommittén anser att grunderna för tillfällig isolering i övrigt bör motsvara vad som skall gälla vid isolering oberoende av samtycke. I princip skall därför tillfällig isolering inte tillgripas då det endast är enstaka personer i den smittades omedelbara närhet som utsätts för smittrisk. Kommittén har emellertid i avsnitt 26.2 påpekat att det un- dantagsvis kan förekomma situationer då det är befogat med tvångsåt- gärd även i dessa fall. Enligt kommitténs mening är det rimligt att till- fällig isolering då skall kunna tillgripas. 
 Tillfällig isolering kan komma ifråga både då det gäller en person som bär på en allvarlig smittsam sjukdom och då det är fråga om en person som med fog kan antas vara smittad av en sådan sjukdom. Det huvudsakliga syftet med tillfällig isolering i sistnämnda fall är, liksom vad som nu gäller för tillfälligt omhändertagande enligt 37 § smitt- skyddslagen, att förhindra smittspridning till dess att man klarlagt ris- kerna härför och vidtagit nödvändiga smittskyddsåtgärder. Om perso- nen visar sig inte bära på en smittsam sjukdom eller om sjukdomen inte är i ett smittsamt skede skall den tillfälliga isoleringen därför omedel- bart upphöra. Om den smittade personen eller misstänkt smittade personen är beredd att frivilligt medverka till nödvändiga åtgärder finns självfallet inte grund för beslut om tillfällig isolering. 
 Tillfällig isolering skall ses som en självständig åtgärd i förhållande till isolering oberoende av samtycke. Den kan visserligen följas av ett domstolsbeslut om isolering om förutsättningarna härför är uppfyllda. Avsikten är dock inte att tillfällig av isolering skall få användas rutin- mässigt eller som ett sätt att få till stånd isolering oberoende av sam- tycke utan att avvakta domstolsprövning. 
  
 408  
 7YnQJVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 26.6 
  
 Förhållandet till tvångsåtgärder enligt annan lagstiftning och straffrätten 
  
 Förhållandet mellan smittskyddslagens bestämmelser om isolering mot den enskildes vilja och tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psy- kiatrisk tvångsvård (LPT), lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) vid hivinfektion har behandlats i såväl förarbetena till gällande smittskyddslag som till respektive vårdlag. Någon anledning att särskilt reglera samordningsfrågorna ansågs inte föreligga men i förarbetena gavs vissa riktlinjer. I korthet innebär de gjorda bedömningarna följan- de. Föreligger behov av psykiatrisk tvångsvård förutsätts att beslut om sådan vård får företräde framför beslut om tvångsisolering. Även vård enligt LVM skall i första hand ges, dock under förutsättning att det inte finns grundad anledning att befara att den vårdbehövande skall sprida smitta. Något hinder mot att beslut om tvångsisolering och beslut om vård enligt de andra tvångslagarna löper parallellt ansågs inte föreligga. 
 Det har påpekats att de angivna riktlinjerna är svårtolkade och att det föreligger ett behov av klarare gränsdragning mellan tvångsisole- ring enligt smittskyddslagen och de andra tvångslagarna. Kommittén vill här inledningsvis framhålla att med den utformning av tvångs- bestämmelserna som ges i kommitténs förslag blir utgångspunkten för diskussionen rörande förhållandet och samordningen mellan tvångs- lagarna annorlunda än vad som gäller idag. Avsikten med förändring- arna beträffande isolering enligt smittskyddslagen är bl.a. att tillse att denna form av omhändertagande inte utnyttjas som en form av alterna- tiv tvångsvård för människor som har t.ex. psykiska störningar eller missbruksproblem. Grundtanken bakom kommitténs förslag är vidare att i den mån den enskildes oförmåga att skydda andra från risken att smittas är beroende av psykiska eller sociala problem skall dessa mötas genom bl.a. vårdinsatser enligt annan lagstiftning på hälso- och sjuk- vårdens respektive socialtjänstens område. Detta gäller också vård en- ligt LPT och LVM. Detta medför att för det fall förutsättningar förelig- ger för vård enligt LVM eller LPT skall dessa således ha företräde framför isolering enligt smittskyddslagen. Utrymmet för isolering i des- sa fall blir också mindre med hänsyn till att avsikten med förändring- arna i smittskyddslagen är att isolering under tvång skall begränsas till akuta situationer och att isoleringstiden därför har starkt begränsats. Det framstår inte heller som vare sig principiellt riktigt eller praktiskt motiverat att ett beslut om isolering under tvång skall kunna löpa parallellt med ett beslut om tvångsvård enligt LPT, LRV eller LVM. Syftet med isolering enligt smittskyddslagen är att skydda andra män- 
  
 SOU 1999:51 
  
 7YnQJVnWJlUGHU  
 409 
  
 niskor från att utsättas för smittrisk. I de fall den smittade är omhänder- tagen enligt annan tvångslagstiftning torde detta skyddsbehov i stor utsträckning vara tillgodosett. Detta innebär naturligtvis inte att t.ex. psykiatrisk tvångsvård skall kunna äga rum i andra fall än då den en- skilde enligt grunderna i LPT är i behov av sådan vård. Kommittén är visserligen medveten om att det kan föreligga praktiska problem vid omhändertagandet av en person med ett smittfarligt beteende vid vård på psykiatrisk avdelning eller på behandlingshem enligt LVM. Emel- lertid bör det ligga i huvudmannens ansvar att ge vård enligt LPT och LVM under sådana förutsättningar och i sådana organisatoriska former att smittrisken kan hanteras. Enligt vad kommittén har erfarit torde flera av dessa problem ha sin grund i bristande kunskaper hos vårdpersonal och i att man inte utvecklat en beredskap för dessa situationer. Problemen har vidare aktualiserats då det gäller personer med hivinfektion. Motsvarande situationer torde dock också i praktiken ha förelegat då det gäller t.ex. missbrukare som bär på hepatit B eller C. Enligt kommitténs mening bör alltså sådana praktiska problem kunna lösas av de ansvariga huvudmännen inom ramen för den ordinarie verksamheten. 
 Det grundläggande motivet bakom tvångsåtgärder enligt smitt- skyddslagen är hänsynstaganden till samhällsskyddet. Det bör här erin- ras om att bakom det straffrättsliga systemet också ligger hänsyns- taganden till samhällsskyddet och att handlingar som innebär smittrisk eller att smitta har överförts även är straffbelagda bl.a. genom brottsbalkens bestämmelser om misshandel. Kommittén har också föreslagit en ny kompletterande straffbestämmelse för vissa av dessa fall. Enligt kommitténs mening bör utgångspunkten vara att om en person som bär på en smittsam sjukdom av allvarlig art medvetet eller av oaktsamhet smittat eller utsatt annan person för risk att smittas bör handlandet i första hand prövas i straffrättslig ordning med de rättssäkerhetsgarantier detta innebär. Isolering enligt smittskyddslagen bör i princip vara begränsad till sådana fall där det rent konkret handlar om förhindra att risk för smittoöverföring uppstår, dvs. i preventivt syfte. I de fall där den smittade redan utsatt andra för risk att smittas på ett sådant sätt att det utgör en straffbar handling bör isolering i princip inte komma i fråga. Detta gäller enligt kommittén såväl i förhållande till straffprocessuella frihetsberövanden såsom häktning som till verk- ställighet av fängelsestraff. Isolering får alltså inte ses som ett alter- nativ till ett straffrättsligt ingripande. Detta utesluter naturligtvis inte att isolering kan komma i fråga om den smittade beter sig på sådant sätt att risk för fortsatt smittspridning föreligger och det inte är aktuellt med annat frihetsberövande eller om den smittade senare utsätter andra för smitttrisk. 
  
 410  
 7YnQJVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 26.7 
  
 Möjlighet till lindrigare tvång än isolering 
  
 Enligt kommitténs förslag till förändringar av bestämmelserna i smitt- skyddslagen skall den behandlande läkaren inte längre meddela tving- ande förhållningsregler. Kommittén har i kap. 25.5 redogjort för skälen för detta ställningstagande. Nuvarande förhållningsregler tar sikte på vad den enskilde skall iaktta i sin livsföring. Enligt kommitténs bedöm- ning finns det därvid inte något egentligt stöd för att läkaren genom förhållningsregler kan ålägga den enskilde att ha t.ex. särskild psyko- logkontakt. Samtidigt kan sådana föreskrifter utgöra ett särskilt stöd av moralisk art för personer som på grund av särskilda problem har en ambivalent hållning till sitt ansvar. I dessa fall kan, oavsett om grunder- na i övrigt är uppfyllda, isolering oberoende av samtycke framstå som en onödigt ingripande åtgärd. Med hänsyn till att grunden för kommit- téns förslag till förändringar av bestämmelserna i smittskyddslagen är att säkerställa att den enskilde inte utsätts för tvångsåtgärder annat än 
 då det framstår som absolut nödvändigt bör smittskyddslagen uttryckli- gen ge möjlighet till särskilda föreskrifter som alternativ till isolering oberoende av samtycke. 
 Sådana föreskrifter bör emellertid avgränsas till att avse åtgärder som kan möjliggöra för den enskilde att ta ansvar för att andra inte ut- sätts för smittrisk. Syftet bör således vara att föreskriven åtgärd skall kunna påverka det smittfarliga beteendet. Det kan härvid vara fråga om bl.a. vård eller behandling för missbruksproblematik, psykologkontak- ter eller deltagande i särskild stödverksamhet. Direkta försiktighetsåt- gärder som föranleds av sjukdomen, t.ex. att använda skydd vid sexu- ellt umgänge, bör däremot vara en fråga för den behandlande läkaren och ej kunna tas in i nu aktuella beslut om föreskrifter. 
 Med hänsyn till att föreskrifterna innebär intrång i den enskildes grundlagsreglerade fri- och rättigheter bör föreskrifter av aktuellt slag beslutas av domstol. Sådant beslut bör enligt kommitténs bedömning kunna bli aktuellt i två fall. Om smittskyddsläkaren vid utredningen be- dömer att sådana föreskrifter kan vara en tillräcklig åtgärd bör han läm- 
 na en särskild ansökan om föreskrifter. Emellertid bör domstolen också när en ansökan om isolering inkommer från smittskyddsläkaren göra en allsidig prövning och överväga om särskilda föreskrifter kan vara en tillräcklig åtgärd. Framstår föreskrifter som en tillräcklig åtgärd bör domstolen således besluta om detta istället för isolering. 
 Har föreskrifter meddelats och det senare visar sig att den enskilde inte följer eller förmår följa föreskrifterna kan det blir aktuellt att ånyo 
 ta upp frågan om isolering oberoende av samtycke. Det är därvid en 
  
 SOU 1999:51 
  
 7YnQJVnWJlUGHU  
 411 
  
 uppgift för smittskyddsläkaren att bevaka hur situationen utvecklas. Vidare bör inte heller hinder föreligga mot att särskilda föreskrifter kan meddelas då den smittade är föremål för isolering oberoende av sam- tycke om situationen förändras så att sådana föreskrifter framstår som tillräcklig åtgärd. Isoleringen skall då självfallet upphöra. 
 Av rättssäkerhetsskäl bör föreskrifterna vara tidsbegränsade. Enligt kommittén bör ett beslut om föreskrifter gälla högst sex månader. Vid utgången av denna tid bör dock smittskyddsläkaren ha möjlighet att be- gära förlängning. Om skäl inte längre föreligger för de särskilda före- skrifterna skall de omedelbart upphöra. Den enskilde bör dessutom ha rätt att begära omprövning av föreskrifterna under beslutets giltig- hetstid. 
  
 26.8 
  
 Möjligheter att framtvinga alternativa åtgärder 
  
 Som kommittén framhållit är en av huvudprinciperna vid isolering un- der tvång att denna endast skall kunna äga rum om möjligheterna till frivilliga eller alternativa åtgärder är uttömda. Som redogjorts för i av- snitt 26.1 framgår av kommitténs kartläggning att det förekommit att tvångsisolering tillgripits på grund av att erforderliga insatser enligt öv- rig lagstiftning på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område saknats. En väsentlig utgångspunkt för kommitténs förslag till en för- ändrad smittskyddslag är att det måste finnas möjligheter att till- försäkra den enskilde adekvata insatser som begränsar behovet av en så ingripande åtgärd som isolering under tvång. Detta aktualiserar frågan om det föreligger behov av särskilda rättsliga medel för att tillvarata den enskildes intressen. 
 Om en smittbärare visar sig ha behov av särskild vård eller särskilt stöd för att kunna ta sitt ansvar i smittskyddssammanhang har den be- handlande läkaren och smittskyddsläkaren, då ärendet kommit till hans kännedom, ett särskilt ansvar för att tillse att sådan vård eller stöd er- bjuds den enskilde. Smittskyddsläkaren får vidare genom kommitténs förslag till förändrad smittskyddslag ett stort ansvar för utredningen om behovet av åtgärder, vilket medför nödvändiga kontakter med ansvariga huvudmän. Kommittén är medveten om att det kan vara en svår uppgift för kommun eller landsting att föranstalta om erforderlig vård eller omhändertagande. Kommittén förutsätter också att huvudmännen söker medverka till att få till stånd erforderliga åtgärder. Emellertid kan tänkas situationer där avsaknaden av egentliga påtryckningsmedel kan bli besvärande. Den enskilde har idag begränsade möjligheter att kräva 
  
 412  
 7YnQJVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 bestämda insatser rörande vård, behandling och stöd enligt hälso- och sjukvårdslagen eller enligt lagarna på socialtjänstens område. Även om den enskilde har förklarats ha rätt till viss insats, t.ex. enligt LSS, kan det dessutom vara svårt att få den verkställd. Även tillsynsmyndigheter- nas, Socialstyrelsen och länsstyrelserna, möjligheter att inom sina res- pektive tillsynsområden genomdriva åtgärder för enskilda personer är begränsade. 
 Kommittén har övervägt olika påtryckningsmedel för att säkra möj- ligheter till frivilliga alternativ till isolering oberoende av samtycke. Ett alternativ är att införa ett särskilt betalningsansvar för isolering enligt smittskyddslagen i likhet med det betalningsansvar som gäller för vissa medicinskt färdigbehandlade personer enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Emellertid torde en sådan åtgärd få ett begränsat värde bl.a. med hänsyn till att landstingen redan har kostnadsansvar för isolering. Vidare torde ett be- talningsansvar endast vara effektivt i situationer då tiden för isolering kan bli långvarig. Med hänsyn till de begränsningar av isoleringstiden kommittén föreslår torde ett betalningsansvar därför sakna effekt. 
 Som mer effektivt framstår däremot en lagstadgad rätt att förelägga en enskild kommun eller landsting att inom en viss tid föranstalta om en bestämd insats. Förelägganden som påtryckningsmedel förekommer 
 i tillsynssammanhang i många olika lagar. Fördelen med ett sådant föreläggande är att det innebär en direkt förpliktelse för den ansvarige huvudmannen och att det därvid klart framgår vilken skyldighet den kommunala eller landstingskommunala huvudmannen har i det enskilda fallet. Det bör dock här uppmärksammas att innehållet i ett sådant före- läggande endast kan ta sikte på insatser i frivillig form. Ett föreläggan- de kan således inte innebära ett krav på huvudmannen att genomföra al- ternativ tvångsvård. Bedömningen av i vad mån detta bör initieras och genomföras bör göras i samma ordning som idag. 
 Kommittén har stannat för att rätten att meddela förelägganden bör läggas på berörd tillsynsmyndighet, dvs. Socialstyrelsen respektive länsstyrelserna. En sådan befogenhet går väl i hop med tillsynsansvaret över hälso- och sjukvården respektive över socialtjänsten och med den erfarenhet och kompetens dessa myndigheter har rörande berörda verk- samheter. Kommittén är däremot inte beredd att ge smittskyddsläkaren en så långt gående befogenhet som att fatta för landstingsverksamheten eller den kommunala verksamheten tvingande beslut. Som kommittén tidigare nämnt kommer smittskyddsläkaren dock att ha ett stort ansvar för utredningen och initieringen av för den enskilde erforderliga åtgär- der. Om behov av föreläggande uppkommer ankommer det på smitt- skyddsläkaren att anmäla förhållandet till tillsynsmyndigheten. 
  
 SOU 1999:51 
  
 7YnQJVnWJlUGHU  
 413 
  
 I särskilda fall kan det vara motiverat att förstärka föreläggandet ge- nom att kombinera detta med vite varför lagen också bör ge möjlighet till sådan sanktion. En förelagd huvudman bör, oavsett om föreläggan- det förenas med vite eller inte, ha rätt att överklaga beslutet till läns- rätten. 
  
 SOU 1999:51 
  
 415 
  
 27 Objektinriktade åtgärder 
  
 27.1 
  
 Allmänt 
  
 Den kritik som riktats mot gällande reglering av det objektinriktade smittskyddet gäller framförallt att ansvarsfördelningen inte är tillräck- ligt tydlig. Överlappande lagstiftningar med därmed sammanhängande gränsdragningssvårigheter har medfört problem i det praktiska smitt- skyddsarbetet, framförallt vid större och kostnadskrävande utbrottsut- redningar. Det har också påpekats att ansvarsfördelningen mellan smitt- skyddsläkaren och den kommunala nämnd som ansvarar för objektin- riktade åtgärder bör göras tydligare. 
 Ett effektivt smittskydd kräver att det inte föreligger tveksamhet om vem som har ansvaret för att vidta en viss åtgärd. Även om kommitténs kartläggning visar att aktörerna i det praktiska smittskyddsarbetet, ge- nom överenskommelser och samarbete, många gånger kunnat lösa de gränsdragningsproblem som förelegat bör man eftersträva en klarare ansvarsfördelning i lagstiftningen. Kommittén anser därför att den dub- belreglering som nu föreligger bör undanröjas så långt det är möjligt. 
 Kommittén anser att det ansvar för smittskyddsåtgärder mot djur och objekt som kommunerna har idag i huvudsak inte bör förändras. Detta innebär således att kommunen i princip skall ha ansvar för att ut- reda och åtgärda smitta som härrör eller misstänks härröra från objekt och djur, dock med vissa begränsningar avseende åtgärder mot djur. Emellertid följer detta ansvar redan idag även av andra lagar än smitt- skyddslagen. Kommittén har tidigare framhållit att utgångspunkten bör vara att smittskyddslagen klarare skall inriktas på åtgärder för att för- hindra att smitta sprids mellan människor. Som framgår av kommitténs kartläggning synes smittskyddslagens bestämmelser om objektinriktade åtgärder endast ha tillämpats i mycket liten utsträckning och de kom- munala nämndernas arbete har främst ägt rum med stöd av bestämmel- 
 ser i annan lagstiftning, som t.ex. livsmedelslagen. Enligt kommitténs mening talar detta för att de kommunala smittskyddsåtgärderna i sin helhet bör regleras i de andra lagar som innehåller kommunens åliggan- den i dessa hänseenden. 
  
 416  
 2EMHNWLQULNWDGH nWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 De lagar som därvid främst är aktuella är livsmedelslagen (1971:511) och miljöbalken (1998:808). Emellertid får det inte förelig- ga någon tveksamhet om tillämpligheten när det gäller smittskyddsåt- gärder mot objekt. Enligt livsmedelslagen har kommunen i egenskap av tillsynsmyndighet ett klart uttryckt ansvar för att åtgärder vidtas mot de livsmedel som sprider eller misstänks sprida smitta. Med hänsyn till att ett av de grundläggande syftena med lagen är att förhindra att smitta uppkommer och sprids via livsmedel, omfattar kommunens ansvar en- ligt kommitténs bedömning att såväl spåra som ingripa mot smittkällan. Enligt kommitténs bedömning, se nedan avsnitt 27.2, omfattar vidare tillsynen över efterlevnaden av bestämmelserna om hälsoskydd i miljö- balken och därtill anslutande förordning även fall då objekt sprider smitta. Som kommittén redovisar i nu nämnda avsnitt föreslås dock vis- sa kompletterande bestämmelser för att undanröja eventuella tveksam- heter rörande miljöbalkens tillämplighet beträffande vissa åtgärder. 
 Av kommitténs kartläggning framgår att det främst är nu rådande dubbelreglering beträffande ansvaret för åtgärder mot djur som sprider och misstänks sprida smitta som vållat problem i praktiken. Den nuva- rande regleringen av smittskyddsåtgärder mot djur innebär att kommu- nen genom smittskyddslagens bestämmelser har ett generellt ansvar för att sådana vidtas. Samtidigt har Jordbruksverket och i vissa fall även länsstyrelsen samt enskilda veterinärer befogenhet att vidta olika åtgär- der för att förebygga och bekämpa sm ittsamma djursjukdomar enligt bestämmelser i epizootilagen (1980:369) m.fl. lagar. Eftersom säll- skapsdjur som innehas av privatpersoner hör nära samman med den en- skilde och dennes bostad är det enligt kommitténs uppfattning naturligt att se sådana djur som en personlig egendom som bör omfattas av hälsoskyddsbestämmelserna i miljöbalken. Beträffande övriga djur har Jordbruksverket och länsstyrelsen större kompetens och större resurser än en enskild kommun. I praktiken är det vidare redan idag så att det är Jordbruksverket och inte kommunen som tar ansvaret för utrednings- och bekämpningsåtgärder vid större utbrott som rör djur. Kommittén anser därför att kommunens ansvar för smittskyddsåtgärder uttryckli- gen bör begränsas till sådana sällskapsdjur som innehas av privatper- soner. 
  
 SOU 1999:51 
  
 2EMHNWLQULNWDGH nWJlUGHU  
 417 
  
 27.2 
  
 Bestämmelser om hälsoskydd i miljöbalken 
  
 En förutsättning för att ingripa mot objekt som sprider smitta enligt miljöbalkens bestämmelser om hälsoskydd är att förekomsten av smitt- ämne kan anses utgöra en sådan störning som omfattas av begreppet olägenhet för människors hälsa. Med detta begrepp avses enligt en ut- trycklig definition i balken en störning som enligt medicinsk och hygi- enisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa el- ler helt tillfällig. Någon exemplifiering görs inte i lagen men i förarbe- tena nämns buller, kyla, drag, lukt, ohyra och skadedjur som exempel på sådana störningar. Även om det således inte uttryckligen anges i bal- King eller dess förarbeten torde smitta från objekt på samma sätt som t.ex. ohyra kunna leda till en sådan negativ hälsoeffekt som omfattas av lagens definition. Här bör också beaktas att risk för smittspridning sy- nes ha varit ett av motiven för flera av den tidigare hälsoskyddslagens bestämmelser samt att det inte finns några uttalanden i förarbetena som motsäger att smitta kan anses ingå i begreppet olägenhet för männis- kors hälsa. Enligt kommitténs bedömning behövs därför inte någon jus- tering av bestämmelsen om olägenhet för människors hälsa för att bal- kens regler om hälsoskydd skall vara tillämpliga på smitta. Ett förtydli- gande kunde visserligen vara av värde bl.a. av pedagogiska skäl, men bestämmelsens konstruktion med en definition i lagtexten och exempli- fiering endast i förarbetena, medför att en sådan lösning måste anses olämplig. Kommittén vill emellertid framhålla att även om kommittén således för närvarande inte anser att det behövs en ändring av bestäm- melsen, finns det onekligen ett värde i att undanröja alla tveksamheter i detta hänseende. Enligt kommittén kan det därför vara aktuellt att i ett senare skede överväga en justering av bestämmelsen i balken så att smitta från djur eller objekt uttryckligen omfattas av definitionen olä- genhet för människors hälsa. 
 När det gäller miljöbalken är det i egenskap av tillsynsmyndighet som den kommunala nämnden har att ingripa mot störningar som inne- bär olägenhet för människors hälsa. Tillsynsansvaret innebär att myn- digheten ifråga skall svara för kontrollen att reglerna i den berörda lag- stiftningen följs. Om t.ex. balkens bestämmelse – att ägare eller nyttjanderättshavare av berörd egendom skall vidta de åtgärder som skäligen kan krävas för att förhindra uppkomsten av eller undanröja olägenheter för människors hälsa – inte följs åligger det nämnden att ingripa. För att ta ställning till om ett ingripande skall ske måste, som framgår, en skälighetsavvägning göras. Denna skälighetsavvägning har inte närmare berörts i förarbetena till bestämmelsen. Enligt uttalanden i 
  
 418  
 2EMHNWLQULNWDGH nWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 förarbetena till motsvarande bestämmelse i hälsoskyddslagen innebär en sådan avvägning att hänsyn skall tas till å ena sidan den olägenhet som störningen förorsakar för människors hälsa och å andra sidan nyttan av den verksamhet som ger upphov till störningen samt kost- naderna för att undanröja störningen och den ekonomiska verkan i övrigt av att ingripa. Här skall vidare noteras att ingripanden kan ske också med stöd av miljöbalkens allmänna hänsynsregler. Även vid tillämpning av dessa regler skall dock en avvägning göras. Enligt kommitténs mening torde emellertid smittspridning eller befarad smitt- spridning inte kunna utgöra en sådan olägenhet som man på grund av t.ex. tekniska och ekonomiska avvägningar får acceptera. Kommitténs uppfattning är således att de avvägningar som föreskrivs i balken inte utgör något hinder för nämnden att vidta åtgärder som smittskyddet erfordrar. 
 De medel som nämnden kan tillgripa vid tillsyn enligt miljöbalken är, liksom i smittskyddslagen, föreläggande och förbud eventuellt före- nade med vite samt rättelse på den enskildes bekostnad. I miljöbalken finns dessutom en möjlighet för nämnden att begära verkställighet av beslutet hos kronofogdemyndigheten. För att kunna utöva tillsynen har nämnden vidare rätt till tillträde och provtagning. 
 Enligt kommitténs bedömning torde nu berörda bestämmelser ge tillräckliga möjligheter att vidta erforderliga såväl utredande som be- kämpande åtgärder. Emellertid finns i smittskyddslagen även en befo- genhet för nämnden att låta förstöra föremål av personlig natur om det 
 är nödvändigt för förhindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. För- störing av personliga föremål för att förhindra smittspridning torde knappast ha förekommit under senare tid. Det är emellertid inte otänk- bart att ett behov av sådan åtgärd kan uppkomma bl.a. med hänsyn till att nya sjukdomar med hittills okända smittvägar kan uppträda. Kom- mittén anser därför att en möjlighet till sådana åtgärder bör bibehållas. För att undanröja tveksamhet rörande miljöbalkens tillämplighet i detta avseende bör en bestämmelse, motsvarande den i smittskyddslagen, fö- ras in bland bestämmelserna om hälsoskydd i miljöbalken. 
 Enligt smittskyddslagen har den kommunala nämnden vidare, under samma förutsättningar som ovan, rätt att avliva sällskapsdjur. Även om smittspridning i de allra flesta fall torde kunna förhindras på annat sätt än genom att djuret avlivas bör den kommunala nämnden inte fråntas denna möjlighet om så erfordras. Eftersom bestämmelserna om hälso- skydd i miljöbalken endast ger uttryckligt stöd för direkta ingripanden mot skadedjur föreslår kommittén att nuvarande bestämmelse i smitt- skyddslagen förs över till hälsoskyddsreglerna i miljöbalken. 
 I de fall den kommunala nämnden har låtit förstöra föremål av per- sonlig natur föreligger enligt gällande bestämmelser i smittskyddslagen 
  
 SOU 1999:51 
  
 2EMHNWLQULNWDGH nWJlUGHU  
 419 
  
 rätt till ersättning. När ett sällskapsdjur avlivats kan ersättning istället utges med stöd av bestämmelserna i förordningen (1956:296) om er- sättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra sprid- ning av smittsam sjukdom. Motsvarande möjligheter till ersättning sak- nas vid ingripanden enligt hälsoskyddsreglerna i miljöbalken. Kommit- tén föreslår därför att miljöbalkens bestämmelser om hälsoskydd komp- letteras med en bestämmelse som ger uttrycklig rätt till ersättning i nu berörda fall. 
  
 27.3 
  
 Särskilda bestämmelser om samverkan och samordning 
  
 Ansvaret för att smittskyddsåtgärder vidtas kommer med kommitténs förslag även i fortsättningen att vara uppdelat mellan flera aktörer. Det är därför av stor vikt att dessa aktörer samverkar och att de smitt- skyddsåtgärder som erfordras samordnas. Detta gäller i synnerhet vid smittutredningar som inbegriper både människor, djur och objekt. En- ligt kommitténs förslag till ny smittskyddslag skall smittskyddsläkaren också i fortsättningen ha ett övergripande ledningsansvar för smitt- skyddsarbetet inom den region där han är verksam. I hans uppgifter in- går därvid att tillse att behövliga åtgärder för smittskyddsutredning vid- tas och att verka för en effektiv samordning av smittskyddsåtgärderna. 
 Med hänsyn till den stora betydelse som samarbetet mellan berörda aktörer har för det samlade smittskyddet anser kommittén att en ut- trycklig bestämmelse om skyldighet att informera och samråda med smittskyddsläkaren bör införas i livsmedelslagen och i miljöbalkens bestämmelser om hälsoskydd. Den nuvarande bestämmelsen i smitt- skyddslagen om samverkan har enligt vad som framgått av kommitténs underlag dock inte medfört någon enhetlig arbetsform utan samarbetet mellan smittskyddsläkarna och de kommunala nämnderna varierar i ganska hög grad. Mot bakgrund härav synes det inte tillräckligt att en- dast överföra smittskyddslagens bestämmelse till livsmedelslagen och miljöbalken utan den nya bestämmelsen bör även markera att en skärp- ning av kravet på samarbete avses. En sådan markering kan åstadkom- mas genom att göra kommunens samråd med smittskyddsläkaren obli- gatoriskt i större utsträckning än vad som gäller för närvarande och genom att uttryckligen föreskriva krav på snabbhet i förmedlingen av information. Med hänsyn till att kommunen har ett självständigt ansvar för vidtagande av smittskyddsåtgärder bör smittskyddsläkaren dock inte ha rätt att besluta vilka åtgärder kommunen skall vidta. Det slutliga avgörandet skall således även fortsättningsvis ligga på kommunen. 
  
 420  
 2EMHNWLQULNWDGH nWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Kommittén förutsätter emellertid att stor hänsyn tas till smittskydds- läkarens uppfattning. 
 Ett effektivt smittskydd kräver vidare att den som har att svara för smittskyddsåtgärder utan onödig tidsfördröjning får kännedom om för- hållanden som kan påkalla sådana åtgärder. Detta gäller såväl de myn- digheter som har ansvar för smittskyddsåtgärder enligt livsmedelslagen och miljöbalkens hälsoskyddsbestämmelser, i regel kommunen men en- ligt livsmedelslagen även i vissa fall Livsmedelsverket, som de myn- digheter som svarar för åtgärder enligt lagstiftningen rörande bekämp- ning av smitta hos djur. 
 Vid kommitténs kartläggning har framkommit att nuvarande ord- ning där den behandlande läkaren skall anmäla fall av vissa smittsam- ma sjukdomar till den kommunala nämnden inte fungerat tillfredsstäl- lande. I syfte att åstadkomma en snabbare och mer effektiv rapporte- ring föreslår kommittén (jfr kap. 23.2) att anmälningsförfarandet enligt smittskyddslagen förenklas genom att anmälningar skall göras enbart till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet. Smittskyddsläkarens kompetens och överblick över ett större område och den samlade infor- mationen han erhåller gör det möjligt för smittskyddsläkaren att bedö- ma vem som bör vidta åtgärder och att samordna sådana åtgärder, inte 
 minst vid stora utbrott som omfattar flera kommuner. Enligt kommittén bör därför smittskyddsläkaren få en uttrycklig skyldighet att underrätta berörd myndighet då smittskyddsläkaren får uppgifter om förekomst eller misstänkt förekomst av smittsam sjukdom som påkallar åtgärder. De myndigheter till vilka sådan underrättelse skall lämnas kan förutom kommunerna vara t.ex. Livsmedelsverket, Jordbruksverket eller läns- styrelsen. Det kan här uppmärksammas att en bestämmelse med mot- svarande skyldighet för länsveterinär återfinns i det förslag till zoonos- lag som Jordbruksverket lagt fram. 
 Det är vidare av stor betydelse för smittskyddsarbetet att det inte råder någon tvekan om när ansvaret för att vidta åtgärder inträder. Ovan nämnda underrättelseskyldighet för smittskyddsläkaren bör där- för kompletteras med en bestämmelse i livsmedelslagen och i miljöbal- kens kapitel om bl.a. hälsoskydd varigenom berörd myndighet, i regel kommunen, ges ett ansvar för att senast efter sådan underrättelse vidta de åtgärder som behövs. Kommittén vill emellertid här framhålla att den kommunala nämnden har att vidta nödvändiga smittskyddsåtgärder redan så snart nämnden uppmärksammats på förekomst eller misstänkt förekomst av smitta, t.ex. genom upplysningar från allmänheten. Som tidigare nämnts är det vidare myndigheten själv som bestämmer vilka utredande och bekämpande åtgärder som skall vidtas. Bestämmelsen innebär således inte att smittskyddsläkaren får någon direktivrätt utan 
  
 SOU 1999:51 
  
 2EMHNWLQULNWDGH nWJlUGHU  
 421 
  
 syftet är att klarlägga när ansvaret för smittskyddsåtgärder senast inträ- der för berörd myndighet. 
 Kommittén anser vidare att även det regelverk som tar sikte på att förhindra smittspridning från djur bör kompletteras med en bestämmel- se av motsvarande innebörd. Behovet av en sådan bestämmelse är med hänsyn till dessa myndigheters egna resurser och kompetens inte lika framträdande som när det gäller de kommunala åtgärderna. Emellertid anser kommittén att det ändå finns skäl att tydliggöra att ett ansvar inträder efter en underrättelse från smittskyddsläkaren. Genom lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m. ges Jordbruksverket befo- genheter att vidta olika smittskyddsåtgärder och lagens tillämpnings- område är mer vidsträckt än tillämpningsområdet för epizootilagen och lagen (1983:738) om bekämpande av salmonella hos djur. Ifråga- varande bestämmelse bör därför placeras i lagen om provtagning på djur m.m. 
 Av kommitténs kartläggning har vidare framkommit att de problem som i praktiken förevarit vid större utbrott ofta haft anknytning till oklarheter om kostnadsansvaret för åtgärderna och till det förhållandet att det kan bli fråga om mycket höga provtagningskostnader. Utgångs- punkten bör naturligtvis även fortsättningsvis vara att den myndighet som har ansvaret för en åtgärds genomförande också har kostnads- ansvaret härför. Kommittén vill dock erinra om att kommittén föreslår (jfr kap. 29) att ett nationellt smittskyddsanslag inrättas i syfte att undanröja eventuella praktiska hinder för det smittutredande arbetet. Enligt kommitténs bedömning torde kommitténs förslag sammantaget medföra förutsättningar för en effektiv samordning mellan de olika myndigheternas åtgärder. 
  
 SOU 1999:51 
  
 423 
  
 28 
  
 Åtgärder rörande vårdrelaterade infektioner 
  
 Kommittén har i kap. 4 redogjort för bl.a. kunskaperna om förekomsten av vårdrelaterade infektioner och för frågor rörande hygienverksamhe- ten inom hälso- och sjukvården. Redogörelsen bygger främst på vad som framkommit vid en översyn som Socialstyrelsen har genomfört under 1996 och 1997 och vid kommitténs särskilda seminarium rörande sjukhushygien. På grund av vad som framkommit i nu nämnda översyn har Socialstyrelsen i en särskild skrivelse till regeringen (S 98/6129/HS) lämnat förslag på olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området vårdrelaterade infektioner. Regeringen har beslutat att till kommittén överlämna en särskild fråga om införande av bestämmelser i smittskyddslagen rörande rapporteringsskyldighet till smittskyddsläka- re och nationell myndighet. 
 Även om kunskaperna om den egentliga omfattningen av vårdrelate- rade infektioner är mycket bristfälliga pekar bl.a. Socialstyrelsens rap- port på att sådana infektioner utgör ett betydande, och kanske ökande, problem inom hälso- och sjukvården oavsett vårdgivare. Enligt kom- mitténs mening finns det all anledning att se allvarligt på situationen. Hälso- och sjukvård skall, enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det är självklart att detta innefattar att riskerna för den enskilde patienten att utsättas för smitta i samband med vården måste begränsas så långt det är möjligt. 
 En särskild fråga är spridningen av läkemedelsresistenta smittäm- nen. Som framgår av kap. 3 och 4 är förekomsten av sådana smittäm- nen mindre vanliga i Sverige än i många andra länder men tecken har uppmärksammats även här på en oroande utveckling. Den betydelse tillgången till verksam medicinsk behandling mot de smittsamma sjuk- domarna haft för det gynnsamma smittskyddsläge Sverige befinner sig i får inte underskattas. Kommittén vill därför framhålla vikten av att man genom olika förebyggande åtgärder motverkar uppkomsten och sprid- ningen av läkemedelsresistenta smittämnen. 
 Socialstyrelsen har i sin rapport och i sin skrivelse till regeringen pekat på flera brister när det gäller bl.a. de förebyggande åtgärderna mot vårdrelaterade infektioner. Det framgår klart att frågan om vård- 
  
 424  
 cWJlUGHU U|UDQGH YnUGUHODWHUDGH LQIHNWLRQHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 relaterade infektioner sträcker sig över flera ansvarsområden och berör frågor såväl på det egentliga smittskyddsområdet som på andra områ- den, däribland vårdens organisation och utformningen av vårdlokaler. Rapporten pekar på behovet av vårdhygieniska kunskaper för såväl den egentliga vårdpersonalen som övrig personal inom vården, oavsett om denna bedrivs på sjukhus eller i annan form. Rapporten visar också att samverkan mellan de olika aktörerna, bl.a. mellan hygienansvariga, smittskyddsläkare och vårdgivare, är av stor betydelse. I sin skrivelse har Socialstyrelsen vidare framfört att det föreligger behov av en vid och långsiktig strategi på området. Frågorna om infektionshygien och vårdrelaterade infektioner, vid sidan av den fråga som överlämnats till kommittén, är dock föremål för fortsatt beredning inom Socialdeparte- mentet. 
 Kommittén vill för sin del särskilt lyfta fram vissa frågor som rör bl.a. övervakningen och ansvaret för åtgärder mot vårdrelaterade infek- tioner. 
 Det har klart framgått att det föreligger stora brister i den kontinuer- liga infektionsövervakningen inom hälso- och sjukvården. Så finns t.ex. inte någon samlad statistik över hur många sjukdomsfall som inträffat i samband med vård eller behandling inom sjukvård eller tandvård. Orsa- ken till detta har uppgetts vara bl.a. att ett flertal infektioner av infek- tionshygieniskt intresse och antibiotikarestistenta bakterier inte är an- mälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Visserligen förekommer fri- villig registrering och rapportering, bl.a. genom den frivilliga labora- torierapporteringen till Smittskyddsinstitutet, men enligt vad som fram- gått har denna en ojämn täckning. Enligt Socialstyrelsens skrivelse föreligger därför ett behov av olika registrerings- och rapporterings- system över vårdrelaterade infektioner, t.ex. som en del av de befintliga kvalitetssäkringssystemen och som lokala rapporteringssystem. Kom- mittén anser för sin del att det är av stor vikt att det finns nationell och regional övervakning av förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Ett led i en sådan övervakning är smittskyddslagens anmälningssystem. Enligt kommitténs mening bör därför flertalet av nu aktuella infek- tioner omfattas av anmälningsskyldigheten enligt smittskyddslagen. Om anmälningsskyldigheten omfattar även fall av vårdrelaterade in- fektioner av betydelse ges bättre möjlighet att upptäcka och följa förekomsten av aktuella infektioner, inte minst inom öppenvården och inom de kommunala vårdformerna. Det bör här erinras om att kom- mittén lämnat förslag till i viss mån ändrade bestämmelser om när an- mälningsskyldighet skall föreligga, jfr kap. 23.2. I jämförelse med nu gällande bestämmelser torde kommitténs förslag innebära möjlighet att bättre anpassa anmälningsskyldighetens omfattning till vad som är påkallat vid vårdrelaterade infektioner, t.ex. när det gäller anhopning 
  
 SOU 1999:51 
  
 cWJlUGHU U|UDQGH YnUGUHODWHUDGH LQIHNWLRQHU  
 425 
  
 och utbrott av vårdrelaterade infektioner och när det gäller förekomsten av resistenta bakterier och virus. Som Socialstyrelsen anfört i skrivel- sen till regeringen torde det dock även föreligga behov av andra former av obligatoriska rapporteringssystem, bl.a. inom den slutna vården, för vilka anmälningssystemet i smittskyddslagen inte är tillämpligt. Frågor rörande sådana rapporteringssystem rör främst lokal vårdorganisation och kvalitetssäkring och måste övervägas från andra synpunkter än re- na smittskyddsaspekter. Enligt uppgift utgör detta också en av de frågor som är föremål för särskild beredning på Socialdepartementet. Kom- mittén behandlar därför inte frågan om eventuella andra obligatoriska rapporteringssystem. 
 En annan särskild fråga som kommittén vill lyfta fram och som di- rekt berör det egentliga smittskyddet är frågor om ansvaret för övervak- ning av och åtgärder för att minska de vårdrelaterade infektionerna. En- ligt Socialstyrelsens rapport finns i alla landsting hygiensektioner med hygienläkare och hygiensjuksköterskor som bl.a. har en rådgivande roll i förhållande till övriga aktörer. Enligt vad som framkommit är denna infektionshygieniska verksamhet främst koncentrerad till den slutna vården och i vad mån kompetensen hos hygiensektionerna utnyttjas av öppenvården eller inom den kommunala vården skiftar i landet. Organi- sation för att komma tillrätta med vårdrelaterade infektioner saknas på många håll, t.ex. inom den kommunala omsorgen. Enligt de enkäter Socialstyrelsen har genomfört föreligger vidare oklarheter rörande vem som har huvudansvar för åtgärder mot de vårdrelaterade infektionerna. Detta har, bl.a. vid kommitténs seminarium, påpekats gälla t.ex. gräns- dragningen mellan verksamhetschefens, hygiensektionernas och smitt- skyddsläkarnas ansvar. Behovet av tydligare gränsdragning har dock visats vara beroende av i vad mån det föreligger ett fungerande sam- arbete. 
 Kommitténs uppdrag i huvudsak är begränsat till det egentliga smittskyddet. Det ankommer inte på kommittén att ta upp ansvarsfrågor inom vårdorganisationen som sådan. Emellertid bör här framhållas att smittskyddsläkaren enligt kommitténs förslag skall ha det övergripande ansvaret för smittskyddet inom sin region och ansvarar därmed också för att adekvata smittskyddsåtgärder vidtas vid i princip varje utbrott av smittsamma sjukdomar. Enligt vad som framgått vidtar smittskydds- läkaren i praxis sällan några åtgärder inom sjukvårdens lokaler. Proble- men med vårdrelaterade infektioner har förutsatts kunna lösas av sjuk- vårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Detta bör vara utgångspunkten även i fortsättningen. Emellertid är före- komsten av vårdrelaterade infektioner en fråga av sådan betydelse att smittskyddsläkaren bör ges ett uttryckligt ansvar att bevaka att huvud- männen för sjukhus, sjukhem, den kommunala hälso- och sjukvården 
  
 426  
 cWJlUGHU U|UDQGH YnUGUHODWHUDGH LQIHNWLRQHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 samt hemsjukvården vidtar de åtgärder som krävs för att hindra att smitta sprids. Sådana åtgärder kan avse såväl smittutredning som andra åtgärder för att förhindra smittspridningen och kan avse såväl objekt som personer. Om huvudmannen underlåter att tillse att tillräckliga åt- gärder kommer till stånd bör smittskyddsläkaren påtala för den aktuella huvudmannen vilka insatser som krävs. Om huvudmannen, trots påpe- kande, inte åtgärdat bristerna bör smittskyddsläkaren anmäla förhållan- det till ansvarig tillsynsmyndighet. Tillsynsmyndigheten kan om så er- fordras förelägga ansvarig huvudman att vidta åtgärder. 
 Kommittén vill slutligen framhålla vikten av att all personal som arbetar inom vården har tillräcklig utbildning och kunskaper om åtgär- der för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Som ovan anförts framgår av Socialstyrelsens rapport att det idag föreligger brister i per- sonalens kunskaper, inte minst hos personalen inom den kommunala vården och omsorgen. Vidare är det också av vikt att den infektions- hygieniska kompetens som finns bl.a. hos hygiensektionerna görs till- gänglig och utnyttjas inom övriga delar av vården oavsett i vilken form denna bedrivs. 
  
 SOU 1999:51 
  
 427 
  
 29 
  
 Nationell styrning och organisatoriska frågor 
  
 29.1 
  
 Inledning 
  
 Statskontoret har på kommitténs uppdrag gjort en genomgång och utvärdering av den nuvarande smittskyddsorganisationen (se kap. 16). Enligt Statskontoret fungerar organisationen i huvudsak väl. Vissa bris- ter konstaterades dock. En sådan var svårigheten att utöva en nationell samordning och styrning av verksamheten. Detta sammanhänger dels med att smittskyddsverksamheten berör så många olika aktörer utan nå- gon gemensam central myndighet, dels med att det saknas en samlad nationell uppföljning som kan ge statsmakterna underlag för beslut om inriktning och prioriteringar m.m. Kommittén har bl.a. med anledning av dessa iakttagelser gett Statskontoret ett fortsatt uppdrag att närmare analysera förutsättningarna för en förstärkt nationell samordning och styrning samt hur skärpta krav på tillsyn och uppföljning kan tillgodo- ses. I uppdraget ingick även att ange förutsättningarna för ett eventuellt statligt huvudmannaskap för smittskyddsläkarorganisationen. Statskon- toret har i rapporten (1999:4) redovisat sina förslag. Kommittén redo- visar i det följande de centrala delarna av förslagen jämte kommitténs egna överväganden med anledning därav. 
  
 29.2 
  
 Nationell uppföljning 
  
 Statskontoret konstaterar att dagens uppföljning har luckor. Den infor- mation som finns från olika huvudmän är svår att jämföra och samman- ställa. Vidare finns inte någon nationell uppföljning av smittskydds- verksamheten i egentlig mening utan den information som produceras är mest inriktad på professionens behov av kunskap. Statskontoret an- ser att en nationell uppföljning bör utvecklas för att tillgodose stats- makternas behov av att få en samlad bild till underlag för beslut om 
 lagstiftning, dimensionering av anslag, m.m. Uppföljningen bör avse  
 WLOOVWnQGHW  
 inom smittskyddsområdet (antal smittade fördelade på län, 
  
 428  
 1DWLRQHOO VW\UQLQJ RFK RUJDQLVDWRULVND IUnJRU 
  
 SOU 1999:51 
  
 typ, befolkningsgrupp m.m., insjuknade och avlidna, större utbrott, re- sistens, vaccinationstäckning m.m.), de samlade  
 NRVWQDGHUQD  
 för smitt- 
 samma sjukdomar (smittskyddsorganisationen, vård och behandling, sjukfrånvaro och minskade arbetsinsatser),  
 SUHVWDWLRQHU  
 av statliga, 
 landstingskommunala och kommunala huvudmän, samt slutligen en be- skrivning och i vissa fall mätning av verksamhetens  
 HIIHNWHU 
 . Den sam- 
 lade informationen kan i sin tur läggas till grund för samhällsekonomis- ka analyser för olika smittsamma sjukdomar. Statskontoret föreslår att regeringen utser en särskild samordningsgrupp med representanter för berörda myndigheter för att utarbeta metoder och rutiner för en samlad årsredovisning för smittskyddsverksamheten i samhället. 
 Kommittén delar uppfattningen att det är angeläget att statsmakterna får en bättre information om tillståndet i landet när det gäller smittsam- ma sjukdomar liksom om smittskyddsverksamhetens prestationer och kostnader. Det framstår också som en stor brist att det inte är möjligt att få en samlad bild av samhällets kostnader för smittsamma sjukdomar, inbegripet vård och behandling, sjukskrivningskostnader m.m. (se kap. 18). Kommittén anser därför i likhet med Statskontoret att ett arbete bör inledas för att utveckla metoder och rutiner för en nationell uppföljning och utvärdering. Inför detta arbete krävs en precisering av vilken information som är relevant för regering och riksdag. Enligt kommitténs mening bör det ankomma på regeringen att ange dessa informationsbehov liksom att avgöra i vilken form utveck- lingsarbetet bör bedrivas. För det fall en särskild samordningsgrupp in- rättas bör dess roll i förhållande till de centrala myndigheterna klar- göras. Detta berörs i nästföljande avsnitt. 
  
 29.3 
  
 Nationell samordning och styrning 
  
 Statskontoret konstaterar att smittskyddsverksamheten är svårstyrd med ett stort antal olika huvudmän på central, regional och lokal nivå. Sek- toriseringen skapar också problem. Det saknas gemensamma mål för verksamheten på olika nivåer. Statskontoret föreslår att den ovannämn- da samordningsgruppen får i uppdrag att utarbeta mål för verksamhe- ten, initiera utvecklingsprojekt, samordna informationsinsatser m.m. 
 Kommittén vill understryka vad som ovan sagts om angelägenheten av en nationell uppföljning av smittskyddsverksamheten så att stats- makterna kan få en samlad och aktuell bild av de insatser som görs och hur effektiva de är. En sådan kunskap är en förutsättning för en med- veten nationell strategi. Det är först med denna kunskap som statsmak- terna säkert kan bedöma behovet av och valet av styrmedel. Enligt kommitténs mening kan det ifrågasättas om statsmakternas möjligheter 
  
 SOU 1999:51 
  
 1DWLRQHOO VW\UQLQJ RFK RUJDQLVDWRULVND IUnJRU  
 429 
  
 till nationell samordning och styrning i nuläget är tillräckliga, särskilt med hänsyn till att den situationen väl kan tänkas att en hotande all- varlig epidemi kräver snabba samordnade åtgärder. 
 I avvaktan på att statsmakterna får ett mera fullständigt besluts- underlag när det gäller samhällets åtgärder mot smittsamma sjukdomar föreslår kommittén en utvidgning av regeringens befogenhet att med- dela särskilda föreskrifter om smittskyddet vid krig eller krigsfara. En- ligt kommitténs mening bör regeringen sålunda bemyndigas att utfärda särskilda föreskrifter om smittskyddet också vid kriser i fredstid, för det fall att riksdagens beslut inte kan avvaktas och epidemi av allvarlig sjukdom utbrutit eller hotar att bryta ut i landet. Härigenom kan rege- ringen besluta om samordnade nationella åtgärder och andra särskilda insatser inom smittskyddet. Sådana föreskrifter måste snarast understäl- las riksdagens prövning. 
 Det bör vidare i smittskyddslagen klargöras vilken instans som, un- der regering och riksdag, i nuläget har det övergripande  
 QDWLRQHOOD  
 an- 
 svaret för att befolkningen ges ett gott skydd mot smittsamma sjuk- domar. Enligt kommitténs mening talar övervägande skäl för att detta ansvar anförtros Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har redan idag ett an- svar för samordningen av smittskyddet såväl i egenskap av tillsyns- myndighet som genom befogenheterna att utfärda allmänna råd och föreskrifter. Socialstyrelsen skall vidare följa och vidareutveckla smitt- skyddsarbetet och genom allmänna råd och föreskrifter utfärda riktlin- jer till vägledning för tillämpningen av smittskyddslagen. Genom att ansvaret regleras i lagen får också Socialstyrelsen ett uttryckligt ansvar för att initiera och samordna smittskyddsarbetet vid större utbrott som berör hela landet eller flera landsting. Här bör dock uppmärksammas att Socialstyrelsen härigenom inte får direktivrätt över andra myndighe- ter som ansvarar för smittskyddsåtgärderna. Det är självklart att Social- styrelsen måste samråda med andra berörda myndigheter, och en even- tuell myndighetsgemensam samordningsgrupp kan härvid vara av vär- de. Det är dock angeläget att definiera funktion och uppgifter för en så- dan samordningsgrupp. Enligt kommitténs mening bör dess uppdrag koncentreras till uppgiften att utarbeta metoder för att ge statsmakterna ett tillfredsställande underlag för nationell uppföljning av smittskydds- verksamheten samt initierandet av utvecklingsarbete som syftar till att öka samarbete och samordning mellan olika huvudmän. 
 Här bör också uppmärksammas att vid sidan av Socialstyrelsen har också Smittskyddsinstitutet (SMI) en central roll i det nationella smitt- skyddsarbetet. Kommittén vill här framhålla betydelsen av SMI:s roll som nationellt expertorgan bl.a. genom de råd och underlag för bedöm- ning av vidare insatser som institutet kan ge med grund i den epidemio- logiska bevakningen och genom dess uppgifter i det internationella 
  
 430  
 1DWLRQHOO VW\UQLQJ RFK RUJDQLVDWRULVND IUnJRU 
  
 SOU 1999:51 
  
 samarbetet. Någon anledning att förändra SMI:s roll har inte framkom- mit i kommitténs underlag. 
  
 29.4 
  
 Mål för smittskyddsverksamheten 
  
 Statskontoret påpekar i sin rapport att den nuvarande smittskyddslagen i stor utsträckning har karaktär av ren förfarandelag. Den anger sålunda inte några mål för smittskyddsverksamheten, vare sig på central, regio- nal eller lokal nivå. Detta minskar även möjligheterna till en kvalitets- inriktad tillsyn. 
 Kommittén har i denna del kommit till samma slutsats som Stats- kontoret. Det förslag till ny smittskyddslag som kommittén utformat har mera karaktär av målinriktad ramlag, även om vissa förfarande- bestämmelser inte kan undvaras. Kommittén har således i 1 § angett det 
 övergripande målet för samhällets smittskydd. Även de regler som upp- tas under  
 $OOPlQQD ULNWOLQMHU I|U VPLWWVN\GGHW  
 får sägas ha till syfte att 
 säkra måluppfyllelse och kvalitet i verksamheten. De nämnda bestäm- melserna avser alla aktörer inom smittskyddet. Det kan dessutom finnas anledning att utforma kompletterande mål på både kort och lång sikt. Detta gäller såväl på nationell som på regional och lokal nivå. Denna aspekt bör beaktas i det fortsatta arbetet med den nationella uppfölj- ningen. 
 Klart utformade mål och riktlinjer för smittskyddsverksamheten ger ökade förutsättningar för en enhetlig tillämpning av regelverket och en jämnare kvalitetsutveckling. Som ovan nämnts kan de också vara ett stöd för den statliga tillsynen av verksamheten. Kommittén vill för sin del understryka vikten av att kvalitetsaspekterna får genomslag i alla delar av smittskyddsverksamheten, oavsett huvudman. En annan syn- nerligen viktig faktor gäller personalens kompetens. Att smittskydds- läkaren måste besitta hög kompetens och erfarenhet är självklart. Men kompetenskraven måste uppmärksammas också för andra befattnings- havare, såsom personal som skall sköta smittspårning eller personal som har att ge råd i hygienfrågor. Kommittén har stannat för att kvali- tets- och kompetenskraven bör markeras genom en särskild bestämmel- se såsom en av de allmänna riktlinjerna för smittskyddet. Även denna bestämmelse kan bli till stöd för en kvalitetsinriktad tillsyn. 
  
 SOU 1999:51 
  
 1DWLRQHOO VW\UQLQJ RFK RUJDQLVDWRULVND IUnJRU  
 431 
  
 29.5 
  
 Tillsyn 
  
 Statskontoret konstaterar i sin rapport att statens tillsyn idag ger be- gränsade möjligheter att påverka att verksamhet i landsting och kom- muner har önskvärd omfattning, inriktning och kvalitet. Den nuvarande tillsynen av smittskyddsverksamheten, vilken utövas av en centralt pla- cerad enhet hos Socialstyrelsen, har enligt Statskontoret en mycket blygsam omfattning. Den är dessutom mera inriktad på att lösa aktuella problem än på att kontrollera lagefterlevnad och kvalitetsnivåer. Statskontoret anser att antalet inspektioner bör ökas kraftigt och att en viss andel inspektioner strikt bör avse kontroll mot lagstiftningen. Möj- ligheter till systemtillsyn bör utnyttjas. Inspektionsprotokoll bör föras och resultatet av tillsynsverksamheten bör sammanställas och analyse- ras. 
 Statskontoret förordar vidare, som ovan framgått, att lagen komplet- teras med vissa bestämmelser om verksamhetens inriktning, omfattning och kvalitet. 
 Kommittén delar uppfattningen att den statliga tillsynen är ett vik- tigt medel för att öka enhetlighet och kvalitetsmedvetande inom smitt- skyddet. Det är självklart att tillsynsmyndigheten då också måste utöva tillsyn i mera formell mening, dvs. göra påpekanden om brister och i sista hand utöva de befogenheter som lagstiftningen ger att genomdriva åtgärderna. Enligt kommitténs uppfattning finns det därvid skäl att hålla isär Socialstyrelsens uppgifter som central förvaltnings- myndighet, dvs. bland annat samordning och rådgivning samt utfärdan- de av allmänna råd och föreskrifter, med den egentliga tillsynsfunk- tionen. Kommittén anser därför att Socialstyrelsens tillsyn över smitt- skyddsverksamheten bör samordnas med styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården i stort, dvs. utövas genom styrelsens regionala till- synsenheter. Detta bör även ge ökade möjligheter till en intensifierad tillsyn, inte minst genom samordning med tillsynen över in- fektionssjukvården. Genom att knyta tillsynen över smittskyddet till vissa bestämmelser i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område får Socialstyrelsen alla de befogenheter, inklusive möjligheten att förbjuda viss verksamhet, som föreligger vid tillsyn över hälso- och sjukvården. 
  
 432  
 1DWLRQHOO VW\UQLQJ RFK RUJDQLVDWRULVND IUnJRU 
  
 SOU 1999:51 
  
 29.6 
  
 Huvudmannaskapet för smittskyddsläkarorganisationen m.m. 
  
 Statskontoret har i sin rapport redovisat att den nuvarande organisatio- nen för smittskyddsläkarna, med landstingskommunalt huvudmanna- skap, i allt väsentligt fungerar väl och att det från denna synpunkt inte finns anledning att överväga ett statligt huvudmannaskap. Statskontoret har efter genomgång av olika aspekter på huvudmannaskapsfrågan stannat för att förorda ett fortsatt landstingskommunalt huvudmanna- skap. I andra hand förordar Statskontoret ett statligt huvudmannaskap varvid verksamheten läggs ut på entreprenad hos landstingen. 
 Kommittén konstaterar att det i och för sig finns principiella skäl som kan tala för ett statligt huvudmannaskap för smittskyddsläkarorga- nisationen. Ett mycket tungt sådant gäller rättssäkerhetsaspekterna. Ju fler befogenheter smittskyddsläkaren har att fatta ingripande beslut mot enskilda, ju starkare blir kraven på enhetlig tillämpning och på ett stat- ligt ansvar. I kommitténs lagförslag har emellertid de flesta befogen- heter att besluta om tvångsåtgärder mot enskilda flyttats från smitt- skyddsläkaren till förvaltningsdomstol. I det fall smittskyddsläkaren har kvar en sådan befogenhet, främst i fråga om s. k. tillfällig isolering, skall hans beslut inom två dagar underställas länsrätten. Enligt kom- mitténs mening tillgodoser denna reglering de rättssäkerhetskrav som rimligen kan ställas. Från denna synpunkt bör därför inte ett landstings- kommunalt huvudmannaskap möta några avgörande hinder. 
 Ett annat principiellt skäl som kan tala för ett statligt huvudmanna- skap för smittskyddsläkarorganisationen är den omständigheten att det kan vara en svaghet att smittskyddsläkaren är beroende av landstingets prioriteringar och resurstilldelning. Enligt kommitténs förslag ges smittskyddsläkaren ett ökat ansvar för att bevaka bl.a. att enskilda er- bjuds vård eller stöd som kan vara alternativ till isolering oberoende av samtycke. Smittskyddsläkaren skall också bevaka att sjukvårdshuvud- männen vidtar erforderliga åtgärder mot vårdrelaterade infektioner. 
 I båda dessa fall är det viktigt för smittskyddsläkaren att ha en stark och oberoende ställning i förhållande till kommun och landsting. Denna as- pekt kan kanske inte ensam motivera ett statligt huvudmannaskap. Kommittén vill dock understryka att om lagförslaget under den kom- mande beredningen kompletteras med ökade befogenheter för smitt- skyddsläkaren – gentemot enskilda eller gentemot kommun och lands- ting – detta på nytt aktualiserar frågan om ett eventuellt statligt huvud- mannaskap. Denna fråga får i så fall utredas i särskild ordning. I nu- läget anser sig kommittén inte ha underlag för annat än att föreslå ett 
  
 SOU 1999:51 
  
 1DWLRQHOO VW\UQLQJ RFK RUJDQLVDWRULVND IUnJRU  
 433 
  
 fortsatt landstingskommunalt huvudmannaskap, vilket ju hittills funge- rat väl. 
 Liksom enligt gällande smittskyddslag bör landstingen vidare även i fortsättningen ha frihet att själva bestämma hur smittskyddet skall orga- niseras i landstinget. Med hänsyn till olikheterna i de lokala behoven och förutsättningarna ter det sig svårt att i detalj lagreglera hur organi- sationen skall se ut. De brister som idag föreligger beträffande möjlig- heterna att närmare utvärdera effekterna av prestationerna och kost- nadseffektiviteten gör det vidare svårt att jämföra de olika landstingen och dra slutsatser rörande hur organisationen bör utformas. Det bör här dock beaktas att organisationen skall utformas så att den kan uppfylla de mål samt de krav på kvalitet och kompetens som anges i kommitténs förslag till en ny smittskyddslag. 
 En särskild fråga rör kravet enligt nu gällande smittskyddslag på att det skall finnas  
 HQ  
 smittskyddsläkare inom varje landstingsområde. Kommittén anser att även om huvudprincipen också i fortsättningen bör vara att det skall finnas en smittskyddsläkare inom varje landstings- område föreligger skäl för att dels öppna möjligheter för landstingen att samverka om en smittskyddsläkare, dels ge möjlighet att inom ett landstingsområde förordna mer än en smittskyddsläkare. Av Statskon- torets utvärdering av smittskyddsorganisationen framgår att i hälften av landstingen arbetar smittskyddsläkarna deltid med dessa uppgifter var- vid smittskyddsläkartjänsten således kombineras med annan läkar- tjänst. Enligt kommitténs mening bör smittskyddsläkarens roll ren- odlas. Bl.a. med hänsyn till smittskyddsläkarens övervakande och myn- dighetsutövande roll framstår det inte som lämpligt att smittskydds- läkaren samtidigt kan arbeta som t.ex. behandlande läkare. Det kan, bl.a. med hänsyn till befolkningsunderlaget, dock vara svårt för mindre landsting att inrätta en heltidstjänst för smittskyddsläkaren. Kommittén anser därför att det bör det vara en naturlig följd att möjlighet öppnas för landstingen att samverka om en smittskyddsläkare. Bestämmelser som öppnar möjlighet för kommunala huvudmän att avtala om att utföra uppgifter åt varandra finns numera också i annan lagstiftning. Den invändning som kan resas är att smittskyddsläkaren i sådant fall kan förlora något av sin lokala förankring. Detta anser dock kommittén inte vara någon bärande invändning. Betydligt viktigare är möjligheten att kunna rekrytera smittskyddsläkare med hög kompetens som helhjärtat kan ägna sig åt sin uppgift. Som ovan anförts skall landstingen även i fortsättningen ha frihet att utforma organisationen så att den passar landstingens förutsättningar. Det står landstingen således fritt att t.ex. förordna s.k. kontaktläkare eller motsvarande som har lokal kännedom och som kan biträda smittskyddsläkaren när så erfordras. 
  
 434  
 1DWLRQHOO VW\UQLQJ RFK RUJDQLVDWRULVND IUnJRU 
  
 SOU 1999:51 
  
 För de stora landstingen torde förhållandena vara de motsatta. Som framgått av Statskontorets utvärdering är arbetsuppgifterna bl.a. i stor- stadsregionerna så omfattande att en smittskyddsläkare inte är till- räcklig. I dag har frågan praktiskt lösts så att s.k. biträdande smitt- skyddsläkare utsetts. Dessa kan emellertid inte ges några formella be- myndiganden med stöd av nuvarande smittskyddslag, något som bl.a. smittskyddsläkarföreningen framhållit vara en brist. Med hänsyn till utvecklingen mot att landstingen slås samman till större regioner torde frågan vara än mer aktuell än tidigare. Kommittén anser att dessa skäl starkt talar för att landstingen skall ha möjlighet att inom smittskydds- myndigheten utse flera smittskyddsläkare som på eget ansvar har att utföra de uppgifter som åligger dem enligt smittskyddslagen. Hur arbe- tet organiseras är upp till landstingen att bestämma. 
 En närliggande fråga gäller samverkan mellan landsting och kom- mun. I detta avseende finns enligt kommitténs mening viktiga fördelar att vinna. Ett område där sådan samverkan kan vara av stort värde gäller förebyggandet av vårdrelaterade infektioner och den hygieniska verksamheten. Landstingen har här en specialkompetens som inte är möjlig att upprätthålla i kommunerna. Samtidigt har kommunerna, som huvudmän för den kommunala sjukvården, ett stort ansvar för att upp- fylla dessa krav. Kommittén vill understryka vikten av att landsting och kommuner strävar efter att finna samverkansformer där kommunerna kan få del av landstingens kunskaper och erfarenheter på området. Detta bör kunna ske utan särskild reglering. 
  
 29.7 
  
 Nationellt smittskyddsanslag 
  
 Kommittén vill slutligen ta upp ett förslag som tidigare diskuterats un- der kommitténs arbete och som ånyo framförs av Statskontoret, nämli- gen inrättandet av ett nationellt smittskyddsanslag. Det har ofta påpe- kats att oklarhet ibland kan föreligga, särskilt i inledningen av en smitt- utredning, om vem som slutligen skall bära kostnaderna för provtag- ning och dylikt. Detta kan leda till att utredningen försenas eller t.o.m. att provtagning inte sker i den omfattning som vore önskvärd. En ytter- ligare aspekt är att det kan vara svårt för mindre kommuner att ta kost- nadsansvaret för mera omfattande utredningar och provtagningar, trots att de är angelägna. Den nya lagen kan visserligen bidra till att klarare ange vem som i varje särskilt fall har ansvaret för en utredning och därmed för kostnaderna. Det kan dock inte helt undvikas att situationer uppstår när det är angeläget att snabbt genomföra provtagning innan smittkällan ännu hunnit lokaliseras. Svårigheterna för mindre kommu- ner att finansiera dessa oförutsedda kostnader kvarstår också. Kommit- 
  
 SOU 1999:51 
  
 1DWLRQHOO VW\UQLQJ RFK RUJDQLVDWRULVND IUnJRU  
 435 
  
 tén anser därför att ett nationellt anslag bör inrättas, lämpligen admi- nistrerat av SMI, varifrån bidrag kan ges till mera omfattande smitt- utredningar och provtagningar som institutet finner angelägna från epi- demiologisk synpunkt. Detta bör på ett verksamt sätt kunna öka kom- munernas benägenhet att gå in aktivt med egna utredningsåtgärder och därigenom bidra till snabbare och mer effektiva utredningar. 
  
 SOU 1999:51 
  
 437 
  
 30 
  
 Straffrättsliga aspekter på smittskyddet 
  
 30.1 
  
 Något om svårigheterna vid tillämpningen av befintliga bestämmelser 
  
 Som nämnts i kapitel 12.1 saknar svensk rätt en uttrycklig straffbestäm- melse som särskilt tar sikte på spridande av smittsam sjukdom från en person till en annan. Ett flertal bestämmelser i brottsbalken kan emel- lertid bli tillämpliga vid uppsåtlig eller oaktsam smittspridning. HD har ansett att brottsbalkens bestämmelser om grov misshandel, framkallan- de av fara för annan och spridande av smitta (grovt brott) kan tillämpas då hivinfektion överförts eller riskerat att överföras vid sexuellt um- gänge. Även bestämmelserna om vållande till kroppsskada eller sjuk- dom (grovt brott) och grovt vållande till annans död har ansetts kunna tillämpas. Vid tillämpningen av befintliga bestämmelser på nu aktuella gärningar har emellertid en mängd tillämpningssvårigheter uppstått, bl.a. beträffande uppsåt, adekvans, samtycke och påföljd. Även rådande sekretessbestämmelser har här medfört problem, se vidare nedan under 30.4. 
 Av de ovan nämnda tillämpningsproblemen innebär uppsåtsfrågan, dvs. bedömningen av vilken avsikt gärningsmannen haft, särskild svå- righet. För att en person skall kunna dömas för misshandel krävs att han med sitt handlande haft för avsikt att målsäganden skall drabbas av kroppsskada, sjukdom, smärta, vanmakt eller annat sådant tillstånd. Även då fråga är om försök till misshandel krävs att gärningsmannen haft den avsikt som krävs för det fullbordade brottet. När ett åtal för misshandel gäller sexuell överföring av smittsam sjukdom blir det van- ligtvis det s.k. eventuella uppsåtet som kommer i fråga (se kap. 12.4.1). Det eventuella uppsåtet skall tillämpas med stor försiktighet. Tillämp- ningen vållar problem i hivfallen, eftersom det i princip är omöjligt att förutse om ett visst samlag kommer att leda till att smittan överförs eller ej, och eftersom gärningsmannens avsikt vanligtvis inte alls är att skada sin partner utan blott och bart att ha samlag. Som framgått av 
  
 438  
 6WUDIIUlWWVOLJD DVSHNWHU Sn VPLWWVN\GGHW 
  
 SOU 1999:51 
  
 refererade  
 HD-fall 
  i kap. 12.4.1 kan det vara mycket komplicerat att av- göra om en gärning skall anses ha begåtts med uppsåt eller av oakt- samhet och hur bedömningen utfaller i det enskilda fallet kan vara svårförutsägbart och i det närmaste slumpmässigt. 
 Ett annat problem är kravet på att det skall kunna konstateras att just den aktuella gärningen orsakat att smitta överförts eller inneburit fara för smittoöverföring. Gärningar som "inte är värda att tas på allvar" skall sållas bort från det straffrättsliga området; en handling som inte inneburit en beaktansvärd fara för smittoöverföring skall inte medföra ansvar. 
 Ytterligare en svårighet kan utgöras av den befintliga bestämmelsen om samtycke. Samtycke till misshandel medför normalt sett inte att gärningsmannen kan befrias från ansvar, men samtycket kan beaktas som förmildrande omständighet vid bestämmandet av gärningens straffvärde (se 12.5). Reglerna kan medföra problem i situationer då en person känt till att hans partner är hivsmittad och varit informerad om faran att smittas, men ändock samtyckt till att ha sexuellt umgänge. Trots att partnern varit villig att utsätta sig för fara att smittas kan den smittade inte undkomma straffrättsligt ansvar. 
 Som nämnts ovan kan det vara förenat med stora svårigheter att av- göra om en gärning som inneburit att smitta överförts eller kunnat över- föras begåtts av uppsåt eller oaktsamhet. Hur en gärning rubriceras har emellertid stor inverkan på straffmätningen. Skillnaden mellan de straff som kan bli aktuella är stor; straffskalornas variationer markerar bl.a. den skillnad i straffvärde som traditionellt sett har ansetts föreligga mellan uppsåtligt begångna brott och sådana som har begåtts av oakt- samhet. Skillnaden i straffskalorna beror även på om smitta verkligen överförts eller om så inte skett samt om målsäganden hunnit avlida vid tiden för domstolsprövningen (omständigheter som i nu diskuterade fall vanligtvis ligger utanför gärningsmannens kontroll). För grov misshan- del är påföljden exempelvis fängelse i lägst ett och högst tio år, medan påföljden för oaktsamhetsbrottet (vållande till kroppsskada eller sjuk- dom, grovt brott) är fängelse högst fyra år. Påföljden för framkallande av fara för annan – då smitta inte överförts – är böter eller fängelse i högst två år. 
  
 SOU 1999:51 
  
 6WUDIIUlWWVOLJD DVSHNWHU Sn VPLWWVN\GGHW  
 439 
  
 30.2 
  
 Överväganden angående behovet av åtgärder 
  
 Som tidigare sagts täcker befintlig lagstiftning i och för sig sådana fall då en hivpositiv smittar eller riskerar att smitta annan genom oskyddat sexuellt umgänge. De befintliga reglerna framstår emellertid knappast som ändamålsenliga vid denna typ av gärningar, och tillämpningen är förenad med en hel del svårigheter. Det största problemet är enligt kommitténs mening den bristande förutsägbarheten när det gäller hur viss gärning kommer att bedömas straffrättsligt. Kommittén anser där- för att lagstiftningsåtgärder erfordras för att åstadkomma större enhet- lighet och ökad förutsägbarhet. En åtgärd som därvid kan övervägas är justering av straffskalorna till befintliga brott för att söka åstadkomma ökade förutsättningar för en mer likformig straffmätning. Detta är emellertid enligt kommitténs uppfattning inte tillräckligt, bl.a. eftersom övriga tillämpningssvårigheter kvarstår efter en sådan justering. Kom- mittén har även övervägt att införa en grov variant av brottet framkal- lande av fara för annan, men funnit att detta inte skulle lösa de här aktuella problemen. Andra lösningar bör därför övervägas. 
 I den allmänna debatten, i den juridiska doktrinen och i vissa motio- 
 ner till riksdagen (jfr kap. 12.2) har diskuterats möjligheten att införa  
 HWW VlUVNLOW KLYEURWW  
 som tar sikte på det riskbeteende som en hivsmit- 
 tads sexuella handlingar kan innebära. Kommittén har övervägt möjlig- heten att införa ett dylikt straffstadgande. Genom ett sådant kan den smittade t.ex. åläggas vissa skyldigheter och underlåtenhet att följa des- sa kan straffas. Exempelvis kan föreskrivas att en hivsmittad måste an- vända skyddsmedel vid sexuellt umgänge och före umgänget informera sin partner om smittan, dess art och om hur smittan överförs. En dylik straffrättslig regel kan medföra åtskilliga fördelar. Rättsläget blir tämli- gen enkelt att förstå för den enskilde, och domstolarna slipper ta ställ- ning till sannolikheten för att smitta skulle kunna överföras genom ett visst beteende och vad den tilltalade kunnat inse beträffande detta. På detta sätt skulle man således bl.a. väsentligen underlätta bedömningen av den tilltalades uppsåt. Ett antal invändningar kan dock riktas mot införandet av ett särskilt hivbrott. Den allvarligaste invändningen, en- ligt kommitténs uppfattning, är att det särskilda utpekandet av hivinfek- tion i en straffbestämmelse kan befaras bidra till stigmatisering och för- domar mot hivsmittade i allmänhet och medföra negativa konsekvenser för smittskyddsarbetet. Man kan dessutom fråga sig varför en bestäm- melse av detta slag inte även skall omfatta andra smittsamma sjukdo- mar med mycket allvarliga konsekvenser för den enskilde. En annan fråga gäller hur tillämpningen av en sådan bestämmelse kan anpassas 
  
 440  
 6WUDIIUlWWVOLJD DVSHNWHU Sn VPLWWVN\GGHW 
  
 SOU 1999:51 
  
 till den medicinska utvecklingen. I framtiden kan tänkas att upptäckten av nya mediciner kan leda till att hiv blir en kronisk – men ej dödlig – sjukdom eller att infektionen t.o.m. blir botbar. En straffbestämmelse som enbart tar sikte på hivinfektion så som den gestaltar sig i dag kan på så sätt bli föråldrad, men ändock leva kvar. Sammantaget finner kommittén att det ur många aspekter torde vara mindre lämpligt med ett särskilt hivbrott, och att en dylik straffbestämmelse inte bör införas. 
 Mycket talar i stället för att den straffrättsliga frågan om överföring av hiv inte bör ses isolerad. De straffrättsliga problem som förekommer i hivfallen kan föreligga även då det gäller överföring eller fara för överföring av andra farliga sjukdomar. I syfte att fånga upp flertalet nu 
 aktuella gärningar och för att åstadkomma ökad enhetlighet och förut- sägbarhet anser kommittén att man bör överväga att införa  
 HQ Q\ VWUDII UlWWVOLJ EHVWlPPHOVH  
 som tar sikte på sådana handlingar som orsakar 
 fara för smittoöverföring av vissa farliga sjukdomar. En dylik be- stämmelse skulle således inte endast omfatta hivinfektion utan även vissa andra allvarliga sjukdomar. Bestämmelsen torde lämpligen place- ras i brottsbalkens 3 kap., som innehåller övriga grundläggande straff- rättsliga bestämmelser vad gäller brott mot liv och hälsa. 
  
 30.3 
  
 Utformningen av en ny straffrättslig bestämmelse 
  
 Som framgår av författningsförslaget (se s. 50) föreslår kommittén en ny 3 kap. 8 a § brottsbalken enligt vilken den som uppsåtligen eller av 
 oaktsamhet utsätter någon annan för fara att smittas av livshotande sjukdom skall dömas för  
 RUVDNDQGH DY VPLWWIDUD  
 till fängelse i högst fy- 
 ra år. Enligt den föreslagna bestämmelsen skall vidare gälla att ansvar inte skall utdömas om den, mot vilken gärningen begåtts, informerats om gärningsmannens sjukdom och faran att smittas men ändock sam- tyckt till att utsätta sig för fara att smittas. Till grund för den föreslagna utformningen ligger främst följande överväganden. 
 En första fråga är vilka sjukdomar den nya bestämmelsen bör om- fatta. Enligt kommitténs mening bör det röra sig om ett mycket begrän- sat antal sjukdomar som är av särskilt allvarlig art, nämligen sådana som är livshotande. Endast beträffande dessa får det anses befogat att ha en särskild straffrättslig bestämmelse. Vad gäller andra smittsamma sjukdomar får befintliga bestämmelser anses tillräckliga. Att sjukdo- marna skall vara livshotande innebär att de skall vara så svåra att de allmänt sett leder till döden. Döden kan inträffa tämligen omgående eller först senare. En sjukdom som generellt sett inte är dödlig, men 
  
 SOU 1999:51 
  
 6WUDIIUlWWVOLJD DVSHNWHU Sn VPLWWVN\GGHW  
 441 
  
 som i det enskilda fallet kan vara livshotande p.g.a. att den smittade innan han drabbades av sjukdomen var särskilt svag och mottaglig för infektioner omfattas inte. Vilka sjukdomar som omfattas får avgöras av domstolarna med ledning av i lagtexten stipulerade kriterier. Enligt kommitténs bedömning får för närvarande t.ex. hivinfektion och multi- resistent TBC anses omfattas av bestämmelsen. Sjukdomar som idag omfattas av bestämmelsen kan emellertid efter ytterligare medicinsk forskning inte längre vara livshotande, och bestämmelsen skall då inte tillämpas på dessa. 
 Eftersom olika sjukdomar smittar på skilda sätt anser kommittén att regeln bör utformas så att  
 GHQ VRP EHWHU VLJ Sn VnGDQW VlWW DWW DQQDQ XWVlWWV I|U IDUD DWW Andrews VWUDIIDV I|U GHWWD 
 . Vad som utgör straff- 
 bart beteende får avgöras i varje enskilt fall, men någon typ av aktiv handling eller underlåtenhet som innebär någon form av otillåtet risk- tagande måste alltid krävas. En särskild fråga är om beteenden som rent typiskt innebär fara för smittoöverföring skall straffbeläggas eller om endast sådana handlingssätt som medför att fara föreligger i det enskil- da fallet skall straffas. Ett val av det första alternativet kan medföra en mer enhetlig bedömning av likartade handlingar. Å andra sidan kan det ifrågasättas om ett handlingssätt som rent konkret inte inneburit någon fara för smittoöverföring är straffvärt. Kommittén finner att övervägan- de skäl talar för det senare synsättet, och att straffrättsliga sanktioner därför enbart bör övervägas för sådana handlingssätt som inneburit att 
 fara för smittoöverföring förelegat i det enskilda fallet. 
 Kommittén har vidare övervägt  
 YLONHQ JUDG DY SHUVRQOLJW DQVYDU  
 som bör medföra straff enligt den nya bestämmelsen. Eftersom man vill ha en specialinriktad bestämmelse med sammanhållen straffskala torde det emellertid vara lämpligast att denna omfattar både uppsåt och oakt- 
 samhet. Straffskalan bör därför göras tämligen vid. Vad gäller förut- sättningarna för att  
 XSSVnWOLJW EURWW  
 skall ha begåtts bör inte krävas att 
 gärningsmannen haft för avsikt att smitta målsäganden. Det bör i stället räcka med att man kan konstatera att han haft  
 XSSVnW WLOO DWW IDUD I|U VPLWWR|YHUI|ULQJ I|UHOHJDW 
 , dvs. att han insett att hans handlande inne- 
 burit fara för att smitta skulle kunna komma att överföras. Bestämmel- sen kan härigenom fånga upp många av de fall där man idag har prob- 
 lem vid bedömningen av det s.k. eventuella uppsåtet. Vad som skall anses  
 YDUD RDNWVDPW KDQGODQGH  
 får bedömas i varje enskilt fall. Hänsyn 
 får – liksom idag – bl.a. tas till gärningsmannens kunskaper om sjuk- domen och vilka upplysningar och råd han fått av sin läkare. Har alla erforderliga försiktighetsåtgärder vidtagits men smitta ändock överförts kan beteendet inte anses oaktsamt (och är därmed inte straffbart). Ett exempel på oaktsamhet i den föreslagna bestämmelsens mening är om en person som är bärare av en av bestämmelsen omfattad sexuellt över- 
  
 442  
 6WUDIIUlWWVOLJD DVSHNWHU Sn VPLWWVN\GGHW 
  
 SOU 1999:51 
  
 förbar sjukdom underlåter att se till att kondom kommer till använd- ning vid samlag. Kravet på oaktsamhet omfattar även vad gärnings- mannen känt till eller bort känna till om att han själv är smittad av sjukdomen. Detta är ingen utvidgning av det straffbara området jämfört med vad som gäller idag. En person måste inte ha fått sin sjukdom fastställd genom en läkares diagnos för att kunna ställas till ansvar då han begått en gärning som medfört att smitta överförts eller riskerat att överföras. Det räcker med att han på goda grunder verkligen har haft anledning att misstänka att han är smittad. Grund för dylik misstanke kan t.ex. föreligga om allmänt kända och tydliga symptom på sjukdomen uppträtt eller om personen vet att han varit i en sådan situation där en konkret fara för smittoöverföring förelegat (t.ex. om han haft oskyddat samlag med en person han känt till varit smittad av hivinfektion). Den som befunnit sig i en sådan situation att han haft grundad anledning att anta att han kan ha smittats kan således inte undgå ansvar för egna efterföljande gärningar genom att underlåta att kontrollera om han smittats eller ej. 
 Enligt befintliga bestämmelser skall det dömas för olika brott bero- ende på om smitta överförts eller ej (t.ex. misshandel eller fram- kallande av fara för annan) samt beroende på om målsäganden hunnit avlida vid tiden för den rättsliga prövningen eller alltjämt är i livet (har målsäganden hunnit avlida kan t.ex. dömas för vållande till annans död). Om smitta verkligen överförts och om den smittade hunnit avlida innan rättegången slutförts är dock vanligen omständigheter som står utanför gärningsmannens kontroll. Vilket straff som kan komma ifråga för gärningen är emellertid, som nämnts under 30.1, till stor del 
 beroende av hur brottet rubriceras. Ansvar enligt den nya bestäm- melsen skall kunna utdömas  
 Woodard VPLWWD |YHUI|UWV HOOHU HM 
 , och 
 oavsett om målsäganden avlidit vid tiden för den rättsliga prövningen eller alltjämt är i livet. Dessa faktorer skall således fortsättningsvis inte påverka brottets rubricering, vilket skapar större förutsägbarhet och utgör en skillnad mot nu befintliga bestämmelser. 
 Påpekas bör emellertid att man enligt allmänna straffrättsliga princi- per vid bestämningen av straffet för ett brott bl.a. skall beakta den ska- da, kränkning eller fara som gärningen inneburit (brottsbalken 29 kap. 1 §). Detta innebär att man trots en enhetlig rubricering inte helt kan undgå att ta hänsyn till ovan nämnda faktorer vid utmätningen av straf- fet. Detta får dock ske inom ramen för den för brottet fastställda straff- skalan. Vidare kan det bli aktuellt att döma även för annat brott (t.ex. vållande till annans död, brottsbalken 3 kap. 7 §). 
 Ett särskilt problem är hur man skall se på ett samtycke från en osmittad att utsätta sig för fara att smittas. Detta problem aktualiseras av naturliga skäl främst då det gäller sjukdomar som kan överföras 
  
 SOU 1999:51 
  
 6WUDIIUlWWVOLJD DVSHNWHU Sn VPLWWVN\GGHW  
 443 
  
 sexuellt. Som ovan nämnts innebär brottsbalkens nuvarande bestäm- melser att ett samtycke inte kan befria gärningsmannen från straff- ansvar i dylika situationer. Inget torde emellertid hindra att en sär- bestämmelse om samtyckes inverkan införs i en ny straffbestämmelse. 
 Inför övervägandet av vilken betydelse ett samtycke bör ha i detta sam- manhang måste emellertid beaktas vilket syfte som ligger bakom att man bestraffar handlingar som medför fara för överföring av smitta. Ändamålet kan vara att skydda den enskilde individen från att smittas, eller att skydda allmänheten från att smittan sprids i allt vidare cirklar. Sannolikt utgör syftet en kombination av dessa synsätt. En logisk följd av att en straffbestämmelse skall skydda allmänheten från smittsprid- ning vore att båda parter – både den smittade och den osmittade – har ett ansvar för att så inte sker. Används inte kondom vid samlag i en sådan situation kan synas följdriktigt att båda parter skall kunna bli föremål för straffrättslig påföljd (känner båda parter till smittan men använder kondom under hela akten är beteendet sådant att förutsättning för att straffa någon knappast föreligger, ens om kondomen går sön- der). Detta skulle emellertid, enligt kommitténs mening, föra alltför långt. Ur ett individperspektiv är den osmittade att anse som den mest utsatte i situationen, och straffbestämmelsen bör även ha till syfte att skydda denne. Kommittén anser således att den osmittade partnern inte i något fall skall kunna ställas till ansvar. Samtidigt framstår det som orimligt att utkräva ansvar av en smittad person om dennes partner va- rit informerad om smittrisken men ändock beslutat sig för att utsätta sig för denna. Enligt kommitténs uppfattning bör bestämmelsen därför ut- formas så att inte heller den smittade kan ställas till ansvar i dessa fall. 
 En ny straffbestämmelse av nu angivet slag kan bidra till en ökad enhetlighet vid bedömningen av likartade gärningar av den typ som nu är ifråga. Att helt kunna undvika tillämpnings- och tolkningsproblem torde dock inte vara möjligt; hänsyn måste alltid tas till omständlig- heterna i det enskilda fallet. De tolknings- och tillämpningsfrågor som kan uppkomma måste därför även fortsättningsvis till del lösas i praxis. Kommittén är även medveten om att den nya bestämmelsen kan ge upphov till bevisproblem, t.ex. vad gäller frågan om samtycke lämnats eller inte. När gärningsmannen hävdar att samtycke förelegat har åklagaren att bevisa att så inte varit fallet. Men för att åklagaren skall tvingas motbevisa detta påstående krävs, enligt allmänna straffrättsliga principer, att invändningen om samtycke kan anses som trovärdig och inte helt ogrundad. Samma bevisproblem torde vidare i huvudsak före- ligga även vid tillämpningen av befintliga bestämmelser om samtycke. Slutligen bör framhållas att särskilt allvarliga gärningar, t.ex. där gär- ningsmannen haft för avsikt att smitta sitt offer eller varit uppenbart likgiltig för om så sker, även fortsättningsvis kommer att bedömas 
  
 444  
 6WUDIIUlWWVOLJD DVSHNWHU Sn VPLWWVN\GGHW 
  
 SOU 1999:51 
  
 enligt brottsbalkens nuvarande bestämmelser om mord, dråp, grov misshandel m.m. 
  
 30.4 
  
 Sekretessfrågor vid utredning av brott som rör överföring av smitta 
  
 Nuvarande bestämmelser i sekretesslagen (1980:100) begränsar en åklagares möjligheter att få tillgång till t.ex. journalanteckningar om en misstänkts hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Huvudre- geln är att sekretess gäller inom hälso- och sjukvård samt inom social- tjänst för dylika uppgifter. Sekretessen bryts visserligen vid misstanke om brott för vilket det inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i två år, eller om misstanken gäller vissa brott som begåtts mot någon som är under 18 år. Brott som rör överföring av smitta rubriceras emel- lertid idag vanligtvis som grov misshandel, vållande till kroppsskada eller sjukdom eller framkallande av fara för annan; för samtliga dessa brott är föreskrivet ett lägre straffminimum än fängelse i två år. Detta innebär att sekretessgenombrott enligt befintlig lagstiftning i övervä- gande antalet fall inte sker vid brott som rör överföring eller risk för överföring av smittsam sjukdom. 
 Sekretessen för den enskildes personliga förhållanden gör sig starkt gällande inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten. Detta inte minst för att den enskilde skall kunna känna förtroende och respekt för sin läkare eller socialtjänsteman och våga vända sig till denne med sina olika frågor och bekymmer. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall en god hälso- och sjukvård särskilt b ygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Det betonas bl.a. att vård och behandling så långt som möjligt skall utformas och genom- föras i samråd med patienten. Av naturliga skäl är det av stor vikt för den enskilde att utomstående inte utan hans samtycke kan få del av journalanteckningar m.m. som rör hans hälsotillstånd. Om utomstående skulle kunna få full insyn i enskilds sjukjournaler skulle detta bl.a. kun- na leda till att vissa personer skulle avstå från att söka hjälp från sjuk- vården. Rör det sig om en person som bär på en smittsam sjukdom är det naturligtvis mycket viktigt att denne inte avskräcks från att söka vård, både för den sjuke själv och för hans omgivning. Likaså är det angeläget att hjälpsökande inte avhåller sig från att uppsöka social- tjänsten. 
 I mål som rör överföring av smittsam sjukdom är det emellertid för utredningens skull av stor betydelse att polis och åklagare kan få del av uppgifter beträffande när den misstänkte konstaterats vara smittad, 
  
 SOU 1999:51 
  
 6WUDIIUlWWVOLJD DVSHNWHU Sn VPLWWVN\GGHW  
 445 
  
 vilken information om sjukdomen han fått av sin läkare, vilka råd som givits honom m.m. Nuvarande sekretessbestämmelser innebär i princip, som tidigare nämnts, att en fullständig brottsutredning endast kan genomföras om den enskilde samtycker till att sekretessen efterges. Detta kan i vissa fall innebära att förutsättning för åtal endast föreligger om sådant samtycke ges. 
 Avvägningen mellan intresset av en effektiv brottsbekämpning och intresset av vårdsekretess är ingen enkel fråga. Efter övervägande anser emellertid kommittén att starka skäl talar för att sekretessen inom sjuk- vård och socialtjänst inte får drivas så långt att den riskerar att leda till ofullständiga eller felaktiga brottsutredningar i de allvarliga fall som här är i fråga. Intresset av ett korrekt beslutsunderlag för åklagare och domstolar vid de aktuella gärningarna väger mycket tungt, såväl med hänsyn till den enskilde målsäganden som med hänsyn till den större allmänhet som straffbestämmelserna i ett vidare perspektiv avser att skydda. Vidare är det otillfredsställande att resultatet av åtal kan bli helt olika beroende på om den misstänkte efterger sekretessen eller inte; till del kan detta även bero på hur utredaren väljer att rubricera den misstänkta gärningen. Kommittén föreslår därför att sekretesslagen ändras, så att sekretessen inte hindrar vårdpersonal eller personal vid socialtjänsten att lämna de uppgifter som behövs till åklagare och polis då det föreligger misstanke om att en person begått sådan gärning som inneburit att han utsatt annan för risk att smittas av allvarlig sjukdom enligt den av kommittén föreslagna nya straffbestämmelsen (se 30.3 ovan). Detta skall också gälla om fråga är om grov misshandel eller försök därtill, som begåtts genom överföring eller försök till överföring 
 av sådan smittsam sjukdom som avses i den nya straffbestämmelsen. Däremot berörs inte brotten vållande till kroppsskada eller sjukdom el- ler framkallande av fara för annan. En följd av den föreslagna för- ändringen i sekretesslagen blir att motsvarande förändringar kommer att gälla beträffande möjligheten att ställa frågor till vittnen under rätte- gång samt vad gäller företeende av skriftlig handling inför domstol. 
  
 30.5 
  
 Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande  
  
 HIV-smitta 
  i brottmål 
 Som framgått av kap. 12.10 finns enligt rättegångsbalken och lagen (1988:1473) om undersökning beträffande  
 HIV-smitta 
  i brottmål möj- lighet att i vissa fall tvångstesta en person för smittsam sjukdom då denne misstänks ha begått en brottslig gärning. Vidare föreslår kommit- tén att smittskyddslagen skall innehålla regler som medger tvångsun- 
  
 446  
 6WUDIIUlWWVOLJD DVSHNWHU Sn VPLWWVN\GGHW 
  
 SOU 1999:51 
  
 dersökning, då en person med fog kan misstänkas bära på en allmän- farlig smittsam sjukdom och då ovissheten om så är fallet medför på- taglig risk för att andra människor kan smittas (se kap. 26). 
 Polismyndigheten i Stockholms län har i skrivelse till kommittén, kommitténs diarienummer 3/96, framfört viss kritik mot de befintliga bestämmelserna om tvångstestning. Polismyndigheten har bl.a. pekat på att lagen om undersökning beträffande  
 HIV-smitta 
  i brottmål endast kan tillämpas vid hivinfektion och inte vid andra smittsamma sjukdo- mar och att en förutsättning för undersökning enligt lagen är att den person som man önskar undersökt är skäligen misstänkt för brott. Vida- 
 re har påpekats att det vid de brott polisen riskerar utsättas för i sin tjänst enligt lagen krävs att det skall föreligga någon konkret omstän- dighet som tyder på att den misstänkte är smittad. Polismyndigheten menar att det bör finnas en möjlighet för den som inom ramen för sin tjänstgöring utsätts för smittrisk från den som är frihetsberövad att efter begäran få en provtagning genomförd, och att det därvid inte bör krävas några särskilda omständigheter som tyder på att den frihetsberövade är smittad av hivinfektion. 
 Det ankommer inte på kommittén att mera generellt överväga reg- lerna om provtagning vid misstanke om brottslig gärning. Med anled- ning av vad polismyndigheten i Stockholm anfört har kommittén emel- lertid övervägt om förutsättningarna för provtagning enligt lagen om undersökning beträffande hivsmitta i brottmål är ändamålsenliga eller om någon utvidgning bör ske för att stärka skyddet för dem som i sitt arbete kan utsättas för särskild risk att smittas av allvarliga sjukdomar. Kommittén är medveten om att polisens arbete i många fall är av utsatt natur och att den enskilde polismannen i sin yrkesutövning kan försät- tas i situationer där det är svårt att skydda sig mot smittrisk. Även andra yrkesgrupper, exempelvis sjukvårdspersonal, kan emellertid utsättas för smittrisk i sitt arbete. Med beaktande av de krav som i regeringsformen uppställs för att medborgarna skall få utsättas för påtvingade kroppsliga ingrepp (se kap. 12.10), anser kommittén inte att polisarbetets utsatta karaktär eller den påfrestning det innebär för en polisman att avvakta resultatet av en undersökning av honom själv utgör tillräckliga skäl för att utvidga möjligheterna till provtagning beträffande hivinfektion på den misstänkte. Om situationen ändras bör det dock inte vara uteslutet att ompröva detta kommitténs ställningstagande. Ett skäl för detta skulle t.ex. kunna vara att det visas att snabbt insatt förebyggande behandling av personer som utsatts för smitta klart minskar risken för smittoöverföring. Under senare år har antiviral förebyggande behandling givits till bl.a. sjukvårdspersonal i samband med hivsmittotillbud. Enligt tidigare rapporter hade detta tveksam effekt eller ingen effekt alls. Nyligen publicerades dock 
  
 SOU 1999:51 
  
 6WUDIIUlWWVOLJD DVSHNWHU Sn VPLWWVN\GGHW  
 447 
  
 resultat från studier som talar för att angiven profylax tycks ha viss skyddande karaktär. Med hänsyn till osäkerheten av effekten av den förebyggande behandling som kan ges idag, anser komm ittén emeller- tid att förekomsten av detta inte för närvarande utgör skäl att utvidga möjligheterna till provtagning. Däremot anser kommittén att skäl saknas att endast låta lagen omfatta hivinfektion. Även vad gäller andra svåra smittsamma sjukdomar än hivinfektion kan det vara av vikt för den som utsatts för smittrisk vid brottslig gärning att få reda på om gärningsmannen är smittad. Att utvidga lagen till att omfatta alla s.k. allmänfarliga smittsamma sjukdomar (se kap. 23) skulle emellertid föra alltför långt. Kommittén stannar istället vid att föreslå att vissa all- varliga sjukdomar som kan överföras genom att målsäganden kommer i kontakt med gärningsmannens blod bör omfattas av lagen. Härmed av- ses förutom hivinfektion även hepatit B och C. Även ifråga om dessa sjukdomar kan det ta avsevärd tid för målsäganden att få veta om han själv är smittad. En konsekvens av den föreslagna förändringen blir att lagen fortsättningsvis bör rubriceras på så sätt att det av rubriken framgår att lagen omfattar fler smittsamma sjukdomar än hivinfektion. 
  
 SOU 1999:51 
  
 449 
  
 31 De s.k. bastuklubbarna 
 Genom lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter (bastuklubbslagen), som trädde i kraft 1987, förbjöds de s.k. bastuklubbarna och andra liknande verksamheter. Syf- tet med förbudet var att motverka hivspridning på klubbarna. Bakgrun- den till lagen utgjordes bl.a. av en rapport från Socialstyrelsen, i vilken konstaterades att verksamheten vid de aktuella klubbarna innebar en risk för spridning av hivinfektion (se kap. 11.1). I sina direktiv har kommittén ålagts att utvärdera bastuklubbslagen. Kommittén har därvid i första hand sett som sin uppgift att analysera om lagen, i enlighet med sitt syfte, leder till ökat skydd mot smitta av vissa samhällsfarliga sjuk- domar. 
 Bastuklubbslagen förbjuder anordnande av tillställningar eller sam- mankomster som är ägnade att underlätta sexuellt umgänge mellan be- sökare. Både klubbar som inriktar sig på homosexuella besökare och sådana som riktar sig till heterosexuella omfattas av lagen. De klubbar som funnits har emellertid i den absoluta majoriteten fall vänt sig till homosexuella män. Som påpekats i kap. 11.3 saknas tillgängliga statis- tiska uppgifter om hur många som hivsmittats vid besök på bastuklubb. Dylika uppgifter finns vare sig för tiden före eller för tiden efter förbu- dets ikraftträdande. De studier där hivsmittade personer tillfrågats om smittvägar innehåller inte heller någon sådan information. Av kontakter som tagits med några av sjukhusklinikerna i Stockholmsområdet (se kap. 11.3) framgår visserligen att det på Venhälsan (som är en mottag- ning särskilt för homo- och bisexuella män) inte bedöms vara ovanligt att personer kommer för att hivtesta sig därför att de haft anonyma sexuella kontakter på videoklubb eller liknande. Endast ett fåtal smitta- de personer har dock uppgett sådana kontakter som eventuell smittkäl- la. På övriga tillfrågade kliniker anses det ovanligt att en patient uppger anonyma sexuella kontakter som motiv för testning eller som eventuell smittkälla. 
 Till skillnad från Sverige har Finland, Norge och Danmark inte nå- got förbud mot bastuklubbar, och sådana klubbar förekommer också i dessa länder. I Danmark har det kunnat konstateras att det trots infor- mation om smittrisken och tillhandahållande av kondomer m.m. fortfa- 
  
 450  
 'H V N EDVWXNOXEEDUQD 
  
 SOU 1999:51 
  
 rande förekommer oskyddat sexuellt umgänge på klubbarna. Om någon smittspridning sker där känner man emellertid inte till. Även i Norge har man uppfattningen att det förekommer oskyddat sexuellt umgänge på klubbarna och man menar att där finns en smittrisk; man bedömer dock att klubbverksamheten inte spelar någon central roll i hivepide- mins utveckling eftersom samma sorts beteende även förekommer på andra platser. I Finland finns endast ett fåtal klubbar och egentlig kän- nedom om verksamheten på dessa idag saknas. 
 Förbudet mot bastuklubbar har ända sedan sin tillkomst varit mycket omdiskuterat. Vissa har hävdat att förbudet bör bibehållas p.g.a. smittrisken på klubbarna. Andra har kraftigt kritiserat lagen. Kritikerna har bl.a. framhållit att förbudet motverkar sitt syfte, då det på klubbarna ges unika förutsättningar att påverka människors beteende genom information om säkert sexuellt beteende, testning och sam- talsterapi samt genom tillhandahållande av kondomer. Det har även an- förts att kriminaliseringen medfört att homosexuella män i stället tvingas träffas på platser såsom parker, badanstalter och allmänna toa- letter där de löper större risk att utsättas för våld. Vidare har man menat att lagen, trots att den i och för sig både gäller hetero- och homo- sexuellt beteende, i praktiken är diskriminerande då anonyma sexuella kontakter till allra största delen förekommer bland homosexuella. 
 Bastuklubbslagen har även kritiserats för att den är svår att tillämpa. Från polismyndigheten har framförts att gränsdragningen mellan tillå- ten och otillåten verksamhet är svår att göra, eftersom lagens förarbeten inte innehåller tillräckligt konkreta uttalanden. Praxis ger inte alla gånger ledning; endast ett fåtal domar på området har meddelats, och ännu har inte något fall prövats av Högsta domstolen. 
 Kommittén har, som inledningsvis nämnts, haft i uppgift att utvärdera bastuklubbslagen. Detta får med hänsyn till kommitténs övriga uppdrag förstås så att det är fråga om att utvärdera lagen utifrån 
 ett smittskyddsperspektiv. Det ankommer inte på kommittén att anlägga moraliska aspekter eller att värdera lagen från andra synpunkter än sådana som har anknytning till smittskyddet. En central fråga är då om bastuklubbslagen haft någon inverkan på hivepidemin. Syftet med verksamheten på bastuklubbarna, att utöva anonymt sexuellt umgänge med tillfälliga kontakter, får i och för sig anses vara sådant att man svårligen kan bortse från den smittrisk som kan föreligga. Miljön på själva inrättningarna underlättar också ett högriskbeteende, dvs. oskyddat sexuellt umgänge med okända. Motsvarande beteende förekommer dock i dag även på andra ställen – i parker, på offentliga toaletter m.m. – där möjlighet att ingripa enligt bastuklubbslagen saknas. Det förefaller som om den typ av bastuklubbar som fanns vid 
  
 SOU 1999:51 
  
 'H V N EDVWXNOXEEDUQD  
 451 
  
 lagens tillkomst nu försvunnit, men det finns sannolikt fortfarande videoklubbar på vilka liknande verksamhet förekommer. 
 Mot bakgrund av de uppgifter om smittspridning m.m. som kom- mittén haft att tillgå får det anses oklart i vad mån förbudet i bastu- klubbslagen haft den åsyftade effekten på hivepidemin; några konkreta belägg för att lagen haft någon inverkan på epidemins förlopp står knappast att finna. Med hänsyn härtill saknas, enligt kommitténs upp- fattning, grund för att hävda att ett totalförbud mot bastuklubbarna är 
 motiverat av smittskyddsskäl. Kommittén vill dock kraftigt understryka att totalförbudets avskaffande  
 LQWH  
 får ses som ett tecken på att den på 
 klubbarna utövade verksamheten är riskfri från smittskyddssynpunkt. Vid oskyddat sexuellt umgänge med en partner man inte känner närma- re finns alltid en risk för smittoöverföring. Hivinfektion är alltjämt en utomordentligt allvarlig sjukdom för vilken ingen bot finns. Det kan in- te heller uteslutas att nya allvarliga varianter av sexuellt överförbara sjukdomar kan dyka upp i framtiden. Av dessa skäl anser kommittén att regleringen inte kan lämnas helt öppen. Lagstiftningen måste utformas så att den ger möjlighet till ingripande om förhållandena i ett enskilt fall är sådana att det kan antas föreligga konkret risk för smittspridning. 
 I princip finns inte stöd för ingripande mot bastuklubbarna (om frå- ga inte är om ingripande p.g.a. brott enligt brottsbalken eller liknande) enligt annan befintlig lagstiftning än enligt bastuklubbslagen. Ord- ningslagen innehåller visserligen bestämmelser om vad som gäller vid allmänna sammankomster och offentliga tillställningar, men i normal- fallet kan den verksamhet som sker vid bastuklubbarna varken be- traktas som allmän sammankomst eller som offentlig tillställning enligt lagens nuvarande lydelse (undantagsvis kan dock verksamheten vid klubbarna omfattas av den grundlagsskyddade mötesfriheten; arrange- manget är då att betrakta som en allmän sammankomst). Någon typ av lagändring krävs således för att möjliggöra ingripanden vid miss- förhållanden på bastuklubbar i det enskilda fallet. 
 Vad gäller formen för ett ingripande kan olika alternativ diskuteras. En möjlighet är att skapa ett tillståndssystem för klubbarna, vilket skul- le ge möjlighet att i det enskilda fallet framtvinga en sådan förändring av verksamheten att denna kan godtas från smittskyddssynpunkt. Lös- ningen övervägdes redan i förarbetena till nuvarande bastuklubbslag. För erhållande av tillstånd skulle vissa villkor uppställas, bl.a. beträf- fande lokalernas utformning, information, tillhandahållande av kondo- mer m.m. Om villkoren inte uppfylls tvingas verksamheten att upphöra. I likhet med vad som framfördes i förarbetena till bastuklubbslagen, an- ser dock kommittén att en dylik modell är förenad med betydande svårigheter. Redan utformningen av villkoren innebär problem. Det 
  
 452  
 'H V N EDVWXNOXEEDUQD 
  
 SOU 1999:51 
  
 finns också en risk för att ett tillstånd kan uppfattas som en garanti mot smittrisk. Kommittén kan därför inte ställa sig bakom en sådan modell. 
 Kommittén förordar istället en lösning som inte kräver särskilt till- stånd för anordnande av bastuklubbsverksamhet, men som ger myndig- heterna möjlighet att ingripa i ett enskilt fall om konkreta missförhål- landen föreligger. Införandet av en ny, särskild lag med sådana bestäm- melser bör emellertid undvikas. Behandlandet av bastuklubbarna i en egen lag kan befaras bidra till utpekande av och fördomar mot homo- sexuella i allmänhet. Vid undvikande av en särskild lag ligger ett par alternativ närmast till hands. En variant är att inta bestämmelser om bastuklubbar i smittskyddslagen. På så sätt kan den epidemiologiska grunden för regleringen tydligt betonas. Det finns dock lagtekniska invändningar mot en dylik konstruktion. Lösningen skulle innebära att man i smittskyddslagen skulle behöva införa ett antal bestämmelser om organisation och tillsyn, möjlighet till upplösning av sammankomster, polisens befogenheter i sammanhanget m.m. Bestämmelserna skulle bli tämligen omfattande och i många delar helt främmande för en lag vars uppgift är att reglera samhällets smittskydd. Denna lösning kan därför inte anses lämplig. Ett alternativ som ter sig mer tilltalande är att reg- lera bastuklubbarna genom en komplettering av bestämmelserna i ord- ningslagen (1993:1617). Ordningslagens mest centrala delar innehåller bestämmelser till upprätthållande av ordning och säkerhet vid allmänna sammankomster och offentliga tillställningar såsom demonstrationer, marknader, danstillställningar m.m. Bastuklubbarna är i och för sig – vilket framgått ovan – enligt rådande bestämmelser som huvudregel va- re sig att anse som allmänna sammankomster eller offentliga tillställ- ningar. Det kan därför förefalla som om klubbarna är en främmande företeelse jämfört med vad som i övrigt regleras i ordningslagen. 
 I likhet med de offentliga tillställningarna får emellertid bastuklubbar- na anses vara av nöjeskaraktär. Dessutom förekommer i ordningslagen bestämmelser om förbud mot pornografiska föreställningar och om möjlighet att föreskriva att sammankomster och tillställningar inte får hållas inom visst område för att motverka epidemi. Med hänsyn härtill bör även bastuklubbarna kunna regleras i nämnda lag, utan att detta framstår som alltför avvikande. Kommittén anser att en lämplig lösning är att i ordningslagen jämställa bastuklubbarna med offentliga tillställ- ningar. Härigenom kan bastuklubbarna i huvudsak kontrolleras med hjälp av det för de offentliga tillställningarna redan gällande regelsyste- met. Några principiella hinder mot en sådan modell finns inte. 
 Ett jämställande av bastuklubbarna med offentliga tillställningar medför att de regler som gäller för offentliga tillställningar, bl.a. beträf- fande upplösning och förbud, blir tillämpliga på klubbarna. Detta inne- bär t.ex. att en bastuklubb kan upplösas om det där förekommer något 
  
 SOU 1999:51 
  
 'H V N EDVWXNOXEEDUQD  
 453 
  
 som strider mot lag (t.ex. narkotikahandel eller dobbleri) eller om verk- samheten medför oordning eller fara för de närvarande (exempelvis p.g.a. smittrisk). Upplösning kan dock endast ske om mindre ingripan- de åtgärder visat sig vara otillräckliga. Vidare medför nu diskuterad reglering att bestämmelserna om anmälan av offentliga tillställningar skall tillämpas beträffande bastuklubbarna. Bestämmelserna innebär bl.a. att anordnande av bastuklubb måste anmälas till polisen. Anmälan skall innehålla uppgifter om anordnaren, tiden för tillställningen, den- nas art och huvudsakliga utformning samt de åtgärder ifråga om ord- ning och säkerhet som anordnaren avser vidta. Som tidigare nämnts kan det tänkas att det vid en bastuklubb undantagsvis förekommer verksamhet som omfattas av den i grundlagen skyddade mötesfriheten. Arrangemanget kan då vara att betrakta som en allmän sammankomst och inte som en offentlig tillställning; vad som skall gälla får avgöras utifrån en helhetsbedömning av verksamheten i varje enskilt fall. San- nolikt är detta dock mer ett teoretiskt än praktiskt problem. Skulle verk- samheten vara att betrakta som en allmän sammankomst skall ordnings- lagens regler om sådana tillämpas. I vissa fall har allmänna samman- komster ett starkare skydd än offentliga tillställningar. Men skulle verksamheten vid en allmän sammankomst innebära att de närvarande hotades att smittas av en allvarlig sjukdom, torde emellertid även denna kunna upplösas och förbjudas (se vidare författningskommentaren, kap. 36.7). 
  
 SOU 1999:51 
  
 455 
  
 32 Uppgiftsskyldighet och sekretess 
  
 32.1 
  
 Allmänna utgångspunkter 
  
 I motiven till gällande smittskyddslag, prop. 1988/89:5, påpekade departementschefen att det i smittskyddsarbetet inte sällan framträder de intressemotsättningar som finns när det gäller å ena sidan smitt- skyddsmyndigheternas behov av tämligen detaljerade uppgifter av ofta känslig natur om enskilda individer och å andra sidan den enskildes intresse av att värna sin personliga integritet. Enligt departements- chefen förutsatte ett effektivt smittskydd att de smittade har förtroende för och känner säkerhet i myndigheternas åtgärder. Den viktigaste för- utsättningen i detta hänseende torde enligt henne vara den sekretess som gäller i smittskyddsarbetet eller som direkt berör denna verk- samhet. När det gällde möjligheterna till informationsutbyte framhöll departementschefen att utgångspunkten måste vara att en uppgift får lämnas endast då det är nödvändigt för smittskyddsarbetet. Detta inne- bär att endast sådana uppgifter som är relevanta för smittskyddsarbetet får lämnas och endast till den som oundgängligen behöver uppgifterna i sin verksamhet. Bestämmelserna om utlämnande fick emellertid enligt henne inte utformas så restriktivt att smittskyddet starkt försvåras. 
 Kommittén anser att dessa grundsatser bör gälla även fortsättnings- vis. Nuvarande smittskyddslag innehåller flera sekretessbrytande be- stämmelser som införts i syfte att bl.a. smittskyddsläkaren skall få till- gång till för honom nödvändiga uppgifter. Enligt kommitténs uppfatt- ning är nuvarande bestämmelser i huvudsak nödvändiga och också till- räckliga för att ge goda möjligheter till nödvändigt informationsutbyte, även med beaktande av de förändringar av smittskyddslagstiftningen som kommittén föreslår. Några frågor föranleder dock en särskild diskussion och tas därför upp särskilt i följande avsnitt. Frågor som rör sekretessen vid det straffrättsliga förfarandet, såsom som lämnande av sekretessbelagda uppgifter vid förundersökning i brottmål då någon misstänks sprida smitta, behandlas i kap. 30.4. 
 I det här sammanhanget skall uppmärksammas att regeringen i april 1998 har utfärdat direktiv för en särskild kommitté med uppdrag att 
  
 456  
 8SSJLIWVVN\OGLJKHW RFK VHNUHWHVV 
  
 SOU 1999:51 
  
 bl.a. göra en allmän översyn av sekretesslagen. Kommittén är dock än- nu inte tillsatt. Enligt direktiven ingår i uppdraget frågor om bl.a. förut- sättningarna för att öka uppgiftslämnandet mellan myndigheter och be- hovet av och möjligheterna av att ändra bestämmelsen i 14 kap. 2 § fjärde stycket sekretesslagen (SekrL) rörande bl.a. hälso- och sjukvår- dens möjligheter att till polis m.fl. lämna uppgifter vid förundersökning i brottmål. I detta uppdrag berörs således även frågor som är av intresse för smittskyddet. Uppdraget i de delar som avser den allmänna översy- 
 nen av sekretesslagen skall enligt direktiven vara avslutat senast den 1 maj 2001. 
  
 32.2 
  
 Allmänna bestämmelser om utlämnande av uppgifter 
  
 I gällande smittskyddslag finns särskilda bestämmelser om utlämnande av uppgifter mellan smittskyddsläkare och berörda myndigheter m.fl. som syftar till att möjliggöra ett så effektivt smittskyddsarbete som möjligt; nämligen 8 § respektive 12 § andra stycket. Enligt 8 § smitt- skyddslagen har smittskyddsläkaren rätt att få upplysningar och ta del av handlingar hos kommunala nämnder som ansvarar för det objektin- riktade smittskyddet och hos läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården. Smittskyddsläkaren har å sin sida skyldighet att i vissa fall lämna uppgifter till andra smittskyddsläkare och till behand- lande läkare. Dessa bestämmelser har stor betydelse för smittskydds- arbetet och bör enligt kommittén bibehållas även i en förändrad smitt- skyddslag. 
  
 32.3 
  
 Uppgiftslämnande i samband med utredning hos smittskyddsläkaren 
  
 Smittskyddsläkaren får enligt kommitténs förslag ett uttryckligt ansvar för att bevaka att den smittade får tillgång till det stöd eller den vård som behövs för att minska smittspridningen. För att nödvändig utred- ning skall kunna komma till stånd krävs att smittskyddsläkaren får till- gång till den information som behövs och att smittskyddsläkaren kan lämna nödvändiga uppgifter till bl.a. socialnämnd och ansvariga för vård inom hälso- och sjukvården. Enligt 29 § i gällande smittskyddslag har smittskyddsläkaren rätt att få uppgifter från bl.a. nu nämnda myn- digheter beträffande vissa av regeringen föreskrivna samhällsfarliga 
  
 SOU 1999:51 
  
 8SSJLIWVVN\OGLJKHW RFK VHNUHWHVV  
 457 
  
 sjukdomar. En motsvarande bestämmelse bör finnas även i den nya la- gen. Emellertid anser kommittén att rätten för smittskyddsläkaren att inhämta uppgifter bör omfatta samtliga smittsamma sjukdomar för vil- ka isolering oberoende av samtycke kan komma i fråga, dvs. allmänfar- liga smittsamma sjukdomar. Beträffande samtliga dessa föreligger ett sådant smittskyddsintresse av att åtgärder vidtas att det inte finns skäl att göra ytterligare begränsningar av när smittskyddsläkaren skall ha rätt att få uppgifter från andra myndigheter. Det bör erinras om att den- na grupp av sjukdomar är mycket begränsad i jämförelse med antalet samhällsfarliga sjukdomar i nu gällande lag. 
 Vidare bör smittskyddsläkaren ha en uttrycklig rätt att lämna de uppgifter som är nödvändiga för att den enskilde skall kunna få erfor- derlig vård, behandling eller annat stöd. Visserligen torde smittskydds- läkaren redan nu i många fall vara oförhindrad att lämna ut sådana upp- gifter till bl.a. socialnämnd eller vårdansvariga enligt hälso- och sjuk- vårdslagen, i varje fall när uppgiftslämnandet kan anses vara till förmån för den enskilde. För att undanröja eventuella tveksamheter bör emellertid rätten att lämna uppgifter uttryckligen framgå i den rättsliga regleringen. 
 Kommittén anser däremot inte att det finns skäl att utvidga möjlig- heterna till ett mer fritt informationsutbyte mellan smittskyddsläkaren och andra myndigheter än vad som ovan föreslagits. Enligt vad kom- mittén erfarit förekommer t.ex. att särskilda konferenser hålls mellan smittskyddsläkare, behandlande läkare, socialtjänst, polismyndigheter m.fl., vid vilka behandlas frågor rörande bl.a. vem som skall ha det hu- vudsakliga ansvaret för behövliga åtgärder. Sekretesslagen ger ytterst få möjligheter till att vid sådana tillfällen ta upp individuella ärenden, 
 om inte den enskilde samtycker till detta. Enligt kommitténs uppfatt- ning bör ingen ändring ske på denna punkt. 
 Enligt  
 30–31 
  §§ i gällande smittskyddslag skall smittskyddsläkaren i vissa fall underrätta bl.a. socialnämnd och polismyndighet om en hiv- positiv inte har följt eller misstänks inte ha följt för honom eller henne meddelade förhållningsregler. Underrättade myndigheter har härefter skyldighet att anmäla förhållanden som tyder på att förhållningsreg- lerna inte följs. 
 Bestämmelsen infördes för att förbättra smittskyddsläkarens möjlig- heter att kontrollera att de smittade följer erhållna förhållningsregler. Enligt vad kommittén erfarit synes bestämmelserna dock haft en liten betydelse i praktiken. Såvitt framgått har återrapportering använts i mycket begränsad omfattning och främst tillgripits när det gäller prosti- tuerade. Det finns därför skäl att ifrågasätta om denna underrättelse- skyldighet bör bibehållas. Även rent principiella skäl kan anföras mot 
  
 458  
 8SSJLIWVVN\OGLJKHW RFK VHNUHWHVV 
  
 SOU 1999:51 
  
 att t.ex. socialnämnden härigenom får en övervakningsfunktion inom smittskyddet vilket kan ha negativ inverkan på förtroendet mellan kli- enten och handläggande socialtjänsteman. I de allra flesta fall torde möjligheterna till informationsutbyte enligt ovan föreslagna bestäm- melser vara tillräckliga. Emellertid kan det undantagsvis förekomma si- tuationer då dessa bestämmelser inte ger smittskyddsläkaren erforder- liga möjligheter att utreda huruvida en smittad, som anmälts av sin behandlande läkare, utsätter andra för smittrisk. Skäl föreligger därför att ålägga vissa myndigheter, däribland socialnämnden, en tidsbe- gränsad skyldighet att anmäla förhållanden som tyder på att en smittad inte vidtar de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smitta. Denna möjlighet får dock endast användas då det är nödvändigt för smittskyddsläkarens utredning rörande behovet av insatser för en enskild smittad. I konsekvens med kommitténs övriga bedömningar av uppgiftsskyldigheterna bör nu berörd skyldighet omfatta samtliga allmänfarliga smittsamma sjukdomar. 
  
 32.4 
  
 Uppgiftslämnande avseende smittade personer som intagits på kriminalvårdsanstalt eller inrättning för tvångsvård 
  
 Enligt gällande reglering finns vissa sekretessbrytande bestämmelser som syftar till att minska risken för smittspridning då en smittad person befinner sig på kriminalvårdsanstalt eller inrättning för tvångsvård. Så skall behandlande läkare enligt 32 § i gällande smittskyddslag under- 
 rätta läkare som ansvarar för hälso- och sjukvården vid kriminalvårds- anstalt eller inrättning för tvångsvård då en patient med  
 KLYLQIHNWLRQ  
 in- 
 tagits på anstalten eller vårdinrättningen. Vidare har hälso- och sjuk- vårdspersonal som är verksamma vid bl.a. kriminalvårdsanstalt, LVM- hem och s.k. särskilda ungdomshem skyldighet att i vissa fall under- rätta styresmannen vid anstalten respektive den som förestår hemmet om att en intagen har en samhällsfarlig sjukdom (37 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, 4 § lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl., 26 a § lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall (LVM), 12 § 3 st lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och 19 § lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård). Bestämmelserna infördes med hänsyn till bl.a. att den behandlande läkaren har begränsade möjligheter att kontrollera att den smittade följer förhållningsreglerna 
  
 SOU 1999:51 
  
 8SSJLIWVVN\OGLJKHW RFK VHNUHWHVV  
 459 
  
 då han eller hon är tvångsomhändertagen. Med hänsyn till att särskilda åtgärder kan krävas för minska riskerna för smittspridning inom anstalten eller vårdinrättningen bör motsvarande bestämmelser be- hållas. Som påpekats i tidigare förarbeten (prop. 1995/96:23) får det anses föreligga ett särskilt ansvar för att personer som blivit föremål för tvångsomhändertagande inte skall utsättas för risk att smittas av allvarliga smittsamma sjukdomar. Bestämmelserna bör omfatta all- mänfarliga smittsamma sjukdomar. 
 Enligt 32 § i gällande smittskyddslag skall den ansvarige läkaren vid kriminalvårdsanstalten eller vårdinrättningen underrätta den behand- lande läkaren om han finner att den intagne smittade inte kan tas om hand på ett sådant sätt att smittspridning kan förhindras. I praktiken torde förhållandena dock vara sådana att den behandlande läkaren inte kan vidta andra åtgärder än en formell anmälan till smittskyddsläkaren. Enligt kommittén framstår det som mer ändamålsenligt att den ansva- rige läkaren direkt kontaktar smittskyddsläkaren då problem med smitt- risk uppstår vid anstalten eller vårdinrättningen. Med hänsyn härtill bör det uttryckligen anges i lagen att den ansvarige läkaren i sådant fall skall underrätta smittskyddsläkaren. 
 Hälso- och sjukvårdspersonalens upplysningsskyldighet är något mera långtgående enligt bestämmelserna i LVM och LVU och för verkställighet av sluten ungdomsvård än enligt 37 § kriminalvårdsla- gen. Enligt de först nämnda bestämmelserna skall föreståndaren för vården i princip alltid underrättas med undantag för sådana situationer då det står klart att det inte finns risk för smittspridning. Underrättelse- skyldighet enligt kriminalvårdslagen föreligger endast om underrättelse behövs med hänsyn till faran för smittspridning. Motiven för de olika formuleringarna är enligt prop. 1995/96:23 att de som vårdas enligt LVU eller LVM i mycket stor utsträckning har allvarliga missbruks- problem vilket ökar risken för spridning av smittsamma sjukdomar. Emellertid förekommer även inom kriminalvården klientel med sådant allvarlig missbruk eller med sådana psykiska eller sociala störningar som kan medföra en ökad risk för smittspridning. Enligt kommitténs mening finns det därför inte någon anledning att uppgiftsskyldigheten enligt kriminalvårdslagens bestämmelse utformas annorlunda än vad som gäller enligt bl.a. LVM. Till detta kommer att aktuell underrät- telseskyldighet rör synnerligen allvarliga smittsamma sjukdomar vilket talar för att styresmannen vid kriminalvårdsanstalten i regel bör få kän- nedom om att en intagen är smittad av sådan sjukdom. Motsvarande bör även gälla uppgiftsskyldigheten enligt lagen (1976:371) om be- handlingen av häktade och anhållna m.fl. 
  
 460  
 8SSJLIWVVN\OGLJKHW RFK VHNUHWHVV 
  
 SOU 1999:51 
  
 Nu berörda bestämmelser har tillkommit mot bakgrund av de sär- skilda förhållanden som råder vid tvångsomhändertaganden. Uppgifts- lämnandet innebär inte heller att de utlämnande uppgifterna inte längre är skyddade eftersom sekretess råder vid samtliga nu berörda verksam- heter. Här bör också uppmärksammas att det även vid andra verksam- heter kan finnas behov av att föreståndare eller personal underrättas om att någon som vistas vid verksamheten bär på en smittsam sjukdom. Kommittén anser dock att det skulle föra för långt att ytterligare öppna möjligheterna att lämna ut sekretesskyddade uppgifter. 
  
 32.5 
  
 Sekretessen i smittskyddsmål 
  
 32.5.1 
  
 Något om den rättsliga regleringen 
  
 Beslut enligt smittskyddslagen omfattas som huvudregel av sekretess enligt 7 kap. 1 § SekrL. Undantag görs dock i 7 kap. 2 § 2 p för beslut som angår frihetsberövande åtgärd, utom då det är fråga om sådana smittsamma sjukdomar som anges i 1.3 bilagan till smittskyddslagen (dvs. gonorré, hivinfektion, klamydia, syfilis och ulcus molle). 
 Undantaget för beslut som angår frihetsberövande åtgärd innebär således att beslutet är offentligt. Motsvarande undantag från sekretess gäller vid andra beslut om vård eller omhändertagande utan samtycke enligt LVM, LVU och vid psykiatrisk tvångsvård. 
 I sekretesslagen finns vidare i 12 kap. särskilda bestämmelser om sekretess hos domstolar. Dessa bestämmelser är tillämpliga även på förvaltningsdomstolarnas handläggning av mål och ärenden enligt smittskyddslagen. Av bestämmelserna följer att om en domstol i sin rättsskipande verksamhet från annan myndighet erhåller en uppgift som är sekretessbelagd där, gäller sekretessen också hos domstolen (12 kap. 1 §). Sekretess vid domstol för en uppgift upphör dock om uppgiften förebringas vid offentlig förhandling varmed menas att uppgiften faktiskt åberopats eller föredragits vid förhandlingen. Förvaltningsdom- stolar har emellertid en relativt vitt gående möjlighet att hålla förhand- ling inom stängda dörrar, vilket innebär att förhandlingen inte är offentlig. Enligt 16 § förvaltningsprocesslagen (1971:291) får rätten förordna om att förhandling skall hållas inom stängda dörrar om det kan  
 DQWDV  
 att vid förhandlingen kommer att förebringas uppgift för vilken sekretess gäller. Om förhandlingen hålls inom stängda dörrar bibehålls sekretessen för uppgifter som har förebringats vid förhandlingen (12 kap. 3 § SekrL). För fortsatt sekretess krävs dock att domstolen, när målet avslutas, förordnar att sekretessen skall bestå. Om 
  
 SOU 1999:51 
  
 8SSJLIWVVN\OGLJKHW RFK VHNUHWHVV  
 461 
  
 en uppgift tas in i domstolens dom eller beslut upphör normalt all sekretess för den uppgiften (12 kap. 4 §). Domstolen kan dock – under förutsättning att sekretess fortfarande gäller för en uppgift – sekretessbelägga även uppgifter i domskälen. Domslutet kan i princip inte sekretessbeläggas. Om beslutet omfattas av undantagsregeln i 7 kap. 2 § saknar domstolen också möjlighet att sekretessbelägga de uppgifter som ingår i domen eller beslutet. 
 Undantagsreglerna i 7 kap. 2 § om vissa besluts offentlighet innebär således att de uppgifter som framgår av själva domen eller beslutet blir offentliga. Beträffande övriga uppgifter som finns tillgängliga i målet kan domstolen förordna att sekretessen skall bestå. 
  
 32.5.2 
  
 Kommitténs överväganden 
  
 De undantag för frihetsberövande åtgärder som regleras i 7 kap. 2 § SekrL har motiverats av att rättssäkerhetsintresset av möjlighet till insyn i dessa mål gör sig starkt gällande. I den promemoria som låg till grund för propositionen om sekretesslagen ansågs det särskilt betydel- sefullt att beslut om frihetsberövande åtgärder inte skulle kunna fattas i hemlighet. Departementschefen anslöt sig till denna syn och ansåg det angeläget att slå vakt om offentlighetsintressena när det gällde tvångs- mässiga omhändertaganden av enskilda (prop. 1979/80:2 s. 164). 
 Kommittén anser att på motsvarande sätt som nu skall sekretessen inom hälso- och sjukvården inte gälla beslut enligt smittskyddslagen om beslutet angår frihetsberövande åtgärd. Enligt kommittén bör mot- svarande offentlighetsregel även gälla sådana föreskrifter som kan meddelas i stället för isolering oberoende av samtycke. Beträffande öv- riga beslut gör sig offentlighetsintressena däremot inte lika starkt gäl- lande varför undantaget från sekretess bör begränsas till de beslut som nu nämnts. 
 En särskild fråga är dock om sekretess fortfarande skall gälla beslut om frihetsberövande vid sådana sjukdomar som anges i 1.3 bilagan till nu gällande smittskyddslag. Här kan först konstateras att enligt kom- mitténs förslag har antalet sjukdomar för vilka tvångsåtgärder kan vid- tas starkt begränsats. Beträffande de sjukdomar som omfattas av bilaga 1.3 till smittskyddslagen är det endast hivinfektion som idag kan hän- föras till de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna. Vidare har nästan samtliga mål enligt smittskyddslagen angått frihetsberövande åtgärd vid hivinfektion. Diskussionen koncentreras därför till sådana beslut som berör hivinfektion. 
  
 462  
 8SSJLIWVVN\OGLJKHW RFK VHNUHWHVV 
  
 SOU 1999:51 
  
 Enligt kommittén talar rättssäkerhetsskälen starkt för att även beslut som rör frihetsberövande av hivpositiva bör vara offentliga. Med hän- syn till att ett frihetsberövande utgör ett allvarligt ingrepp i den enskil- des personliga frihet är det, som ovan anförts, av stor vikt att sådana beslut kan bli föremål för offentlig insyn och kontroll. Den enskildes rättssäkerhetskrav torde därvid inte vara mindre framträdande vid hiv- infektion än vid andra smittsamma sjukdomar. Med beaktande av att det i ett flertal isoleringsfall varit fråga om fleråriga frihetsberövanden har, enligt kommitténs uppfattning, kravet på offentlig insyn gjort sig särskilt starkt gällande. Enligt kommitténs förslag har tiden för isole- ring oberoende av samtycke begränsats så att isolering kan äga rum i sammanlagt högst sex månader. Även om en tidsgräns sålunda införts anser kommittén, med hänsyn till det ingrepp åtgärden utgör för den enskilde, inte att denna ändring minskar intresset av möjlighet till offentlig insyn i dessa mål. 
 Kommittén har vidare i flera sammanhang betonat vikten av en förändrad syn på hivinfektion och framhållit att man bör sträva mot en likartad behandling i lagstiftningen av hivinfektion och andra allvarliga smittsamma sjukdomar. Det framstår också som svårt att motivera att en åtskillnad görs mellan nu aktuella frihetsberövanden och frihets- berövanden vid t.ex. psykisk sjukdom eller sådant missbruk som motiverar tvångsvård enligt LVM. Uppgifterna i dessa mål torde i flera fall vara likartade med de uppgifter som framkommer i ett mål om isolering vid hivinfektion. 
 Här bör också beaktas att motsvarande sekretess inte gäller i brott- mål som rör en person som överfört smitta av hivinfektion till annan person. Identiska uppgifter rörande samma person kan således vara sekretessbelagda i domen i smittskyddsmålet men inte i den offentliga domen i brottmålet. Motsvarande förhållande gäller beträffande en hiv- positiv person som är eller har varit aktuell för tvångsvård enligt annan lagstiftning respektive beslut om isolering enligt smittskyddslagen. 
 Mot dessa argument får vägas den stora betydelse hälso- och sjuk- vårdssekretessen har för den enskildes förtroende för kontakterna med sjukvården. Som kommittén påpekat i kap. 22 förekommer fortfarande fördomar och obefogad rädsla inför hivinfektion, även om allmänhe- tens kunskaper och syn på sjukdomen har blivit mer nyanserade och realistiska. Det finns därför skäl att beakta de negativa konsekvenser som ett offentliggörande av integritetskänsliga uppgifter i ett mål om t.ex. isolering oberoende av samtycke kan medföra för den som berörs. 
 Kommittén vill dock betona att undantaget beträffande sekretess inte innebär att sekretessen släpps beträffande samtliga uppgifter som funnits tillgängliga i målet. Domstolarna har relativt stor frihet att 
  
 SOU 1999:51 
  
 8SSJLIWVVN\OGLJKHW RFK VHNUHWHVV  
 463 
  
 begränsa vilka uppgifter som redovisas i domen. I princip är endast de omständigheter och resonemang som ligger till grund för domslutet nödvändiga. I övrigt kan sekretessen behållas. Oavsett de invändningar som påpekats ovan anser kommittén att rättssäkerhetsaspekterna gör sig så starkt gällande att skälen för att ta bort aktuellt undantag vid hiv- infektion väger över. Kommittén föreslår därför att beslut som rör fri- hetsberövande vid hivinfektion skall vara offentliga på motsvarande sätt som andra beslut om frihetsberövanden. 
  
 SOU 1999:51 
  
 465 
  
 33 
  
 Ekonomiska förmåner vid smittskyddsåtgärder 
  
 33.1 
  
 Kostnadsfrihet vid undersökning, vård eller behandling samt för läkemedel enligt smittskyddslagen 
  
 33.1.1 
  
 Allmänna utgångspunkter 
  
 Enligt gällande bestämmelser i smittskyddslagen om kostnadsfrihet för den enskilde är all undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom kostnadsfri för patienten inom landstingets hälso- och sjukvård. Även undersökning hos en privatpraktiserande läkare är kostnadsfri för den enskilde under förutsättning att läkaren får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL). Kostnadsfriheten i sistnämnda fall omfat- tar dock inte efterföljande vård och behandling hos sådan läkare. Vida- re är all läkemedelsbehandling som behövs vid samhällsfarlig sjukdom kostnadsfri oavsett om den förskrivs av läkare inom den offentliga vår- den eller av privatläkare och oavsett om den senare får ersättning enligt LOL eller ej. 
 Bedömningen huruvida undersökning, vård och behandling (inklusi- ve läkemedelsbehandling) behövs från smittskyddssynpunkt och där- med är kostnadsfri för den enskilde görs normalt av den enskilde läka- ren. Det slutgiltiga avgörandet ligger dock hos den som skall stå för kostnaden ifråga, dvs. landstinget om det rör sig om undersökning, vård och behandling inklusive läkemedel inom landstingets hälso- och sjuk- vård eller undersökning av privatläkare om läkaren får ersättning enligt LOL samt staten i övriga fall (se kap. 17.1.1). Patienten saknar rätt att överklaga beslutet ifråga. 
 Enligt direktiven har kommittén att utgå från dagens system med kostnadsfri undersökning, vård och behandling för enskilda som kon- taktar hälso- och sjukvården med anledning av en samhällsfarlig sjuk- dom. Kommittén har i sin utvärdering inte heller funnit anledning till några stora principiella förändringar av nuvarande bestämmelser om 
  
 466  
 (NRQRPLVND I|UPnQHU YLG VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 kostnadsfrihet. Emellertid föranleder kommitténs övriga förslag, bl.a. rörande indelningen av sjukdomar, vissa förändringar av bestämmelser- na. Av kommitténs material rörande tillämpningen av nuvarande be- stämmelser har vidare framkommit att gränsdragningssvårigheter före- ligger och att skillnader förekommer mellan landstingen vid bedöm- ningen av bl.a. vilka läkemedel som skall omfattas av kostnadsfriheten. Detta föranleder särskilda överväganden. 
  
 33.1.2 
  
 Kostnadsfrihet vid undersökning, vård och behandling 
  
 Grunden för kostnadsfrihet vid undersökning, vård och behandling är 
 enligt nuvarande bestämmelser att dessa åtgärder  
 EHK|YV IUnQ VPLWW VN\GGVV\QSXQNW 
 . Enligt förarbetena får detta inte ges en för begränsad 
 tolkning. Kostnadsfriheten skall gälla samtliga åtgärder som kan leda till att smittsamheten upphör, minskar eller hålls tillbaka. Enligt kom- mitténs mening bör detta synsätt även gälla fortsättningsvis. Emellertid bör detta komma klarare till uttryck i lagen varför kommittén anser att formuleringen "ägnad att minska smittspridningen" är mera lämplig. 
 I detta uttryck ligger att undersökning, vård och behandling som en- bart syftar till att lindra sjukdomen som sådan eller eventuella följd- sjukdomar och andra komplikationer inte bör omfattas. Det skall här dock uppmärksammas att vård och behandling många gånger kan ha effekt både för den enskildes eget hälsotillstånd och för smittspridning- en. I den mån åtgärden medför att smittsamheten minskar eller hålls tillbaka bör den emellertid omfattas även om denna effekt är av mindre art. Vidare ligger i kriteriet en objektiv bedömning av åtgärden. Detta innebär att patientens avsikt med besöket är av underordnad betydelse liksom i vad mån patienten själv misstänker att han eller hon bär på sjukdomen. Det är den behandlande läkaren som i det enskilda fallet skall avgöra huruvida åtgärden kan anses vara ägnad att minska smitt- spridningen. Om läkaren anser att det finns skäl för misstanke om en smittsam sjukdom som omfattas av kostnadsfriheten skall patienten inte erlägga patientavgift oavsett av vilken anledning han eller hon uppsöker läkaren. 
 De åtgärder som omfattas är således undersökningar m.m. som syf- tar till att klarlägga om patienten är smittad av sjukdomen eller ej. Även återbesök och behandling som är motiverade av smittskyddsskäl omfattas. Det kan t.ex. vara fråga om kontroller av huruvida smittsamhet fortfarande föreligger eller besök som är motiverade av att man behöver följa upp hur patienten klarar av att hantera de praktiska råd och anvisningar läkaren skall ge rörande åtgärder för att förhindra 
  
 SOU 1999:51 
  
 (NRQRPLVND I|UPnQHU YLG VPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
 467 
  
 smittspridning. Dessa åtgärder kan anses ha direkt betydelse för den fortsatta smittspridningen. Däremot bör inte åtgärder som endast har indirekt betydelse för smittspridning som sådan omfattas. Detta gäller bl.a. sådant stöd eller sådan hjälp den enskilde kan behöva t.ex. i form av psykologkontakt eller behandling för sitt missbruk. Enligt kom- mitténs mening torde det föra för långt att låta sådana åtgärder omfattas av kostnadsfriheten enligt smittskyddslagen. 
 Kommitténs förslag till ändrad indelning av de smittsamma sjuk- domarna föranleder också ändringar beträffande vilka smittsamma sjukdomar som skall omfattas av kostnadsfriheten vid undersökning, vård och behandling. Enligt kommitténs mening finns inte anledning att låta alla smittsamma sjukdomar omfattas av kostnadsfriheten utan den- na bör begränsas till sådana sjukdomar där samhället har ett starkt intresse av att smittskyddsåtgärder vidtas. I dessa fall är det av stor be- tydelse att den enskilde snabbt söker läkare och tidigt får behandling eller råd rörande hur han eller hon skall förhindra att andra personer utsätts för smittrisk. Kommittén anser därför att kostnadsfriheten skall begränsas till allmänfarliga smittsamma sjukdomar och till andra smitt- samma sjukdomar där intresset från samhällets sida att bekämpa sjuk- domarna ifråga är så starkt att det föreligger behov av att särskilda åt- gärder som t.ex. att bedriva respektive medverka i smittspårning. I för- hållande till de samhällsfarliga sjukdomarna torde detta dock innebära endast en marginell utökning av antalet smittsamma sjukdomar som omfattas av kostnadsfriheten. 
 Kostnadsfriheten bör naturligtvis gälla för undersökning, vård och behandling som ges i landstingets egen regi. Kommittén anser emeller- tid också att nuvarande begränsning när det gäller privat verksamma lä- kare som erhåller ersättning enligt LOL bör förändras. Oavsett om lä- karen är privat verksam eller inte är en väl fungerande läkarkontakt viktig från smittskyddssynpunkt och bör inte brytas utan vägande skäl. Med hänsyn härtill bör kostnadsfriheten inte endast gälla undersökning, utan även vård och behandling som ges av privat verksamma läkare i de fall dessa är anslutna till den offentligt finansierade vården, dvs. er- håller ersättning enligt LOL eller har vårdavtal med landstingen. I dessa fall har landstingen också möjlighet till kontroll över kost- naderna. Däremot skulle det enligt kommitténs mening föra för långt att låta kostnadsfriheten omfatta andra privat verksamma läkare än som nu sagts. 
  
 468  
 (NRQRPLVND I|UPnQHU YLG VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 33.1.3 
  
 Kostnadsfrihet för läkemedel 
  
 Även beträffande läkemedel gäller enligt nuvarande bestämmelse att dessa är kostnadsfria för den enskilde om läkemedlet behövs från smitt- skyddssynpunkt. Kommittén anser inte att det finns anledning att ändra grunden för när ett läkemedel som smittskyddsåtgärd skall vara kost- nadsfritt för patienten. Läkemedel skall således även i fortsättningen vara kostnadsfria för den smittade om läkemedlet bedöms minska ris- ken för smittspridningen. Kommittén vill här betona att prövningen skall innefatta en objektiv bedömning av läkemedlets inverkan på smittspridningen. Föreligger vetenskapligt grundad anledning att tro att läkemedlet har effekt för smittspridningen genom att det minskar smitt- samheten hos sjukdomen eller hämmar tillväxten hos smittämnet bör läkemedlet således vara kostnadsfritt. Däremot skall läkemedel som en- bart har betydelse för behandling av sjukdomstillståndet som sådant el- ler eventuella följdsjukdomar och komplikationer vara undantagna från kostnadsfriheten. 
 Kommittén anser, i likhet med vad som gäller i dag, att det i första hand är den behandlande läkaren som skall göra bedömningen av huru- vida läkemedlet i det enskilda fallet bedöms minska risken för smitt- spridning. Detta är dock många gånger en mycket svår fråga bl.a. med hänsyn till de medicinska bedömningar som därvid måste göras och till den snabba utveckling som äger rum på läkemedelsområdet. De svårig- heter som är förenade med sådana bedömningar medför lätt att tillämp- ningen kommer att variera mellan olika läkare, vilket också synes ha varit fallet i praxis. Kommittén vill här framhålla att det, inte minst ur den enskilde patientens perspektiv, är mycket viktigt att tillämpningen blir enhetlig. Emellertid bör inte frågan om vilka läkemedel som skall omfattas av kostnadsfriheten regleras i lag. Enligt kommitténs mening är det däremot av stor vikt att Socialstyrelsen utfärdar allmänna råd i detta avseende. 
 Kravet bör vidare vara att läkemedlet för att omfattas av kost- nadsfriheten skall ha förskrivits av läkare. Liksom i dag skall kost- nadsfriheten dock gälla oavsett vilken läkare som förskrivit läkemedlet. 
 Med hänsyn till vikten av att de enskilda smittade personerna under- går nödvändig medicinsk behandling för att förhindra vidare smitt- spridning föreligger enligt kommitténs mening goda skäl för en generös tilllämpning av kostnadsfriheten. Utgångspunkten bör därför enligt kommitténs mening vara att patientens kostnadsfrihet för läkemedel som förskrivits av läkare och som har inverkan på smittspridningen i princip bör omfatta samtliga sjukdomar som omfattas av förslaget till smittskyddslag. De krav på läkemedlet som ställs enligt bestämmelsen bör kunna innebära en tillräcklig begränsning. Det bör här också upp- 
  
 SOU 1999:51 
  
 (NRQRPLVND I|UPnQHU YLG VPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
 469 
  
 märksammas att de vanligast förekommande smittsamma sjukdomarna av lindrigare art, t.ex. förkylningssjukdomar, enligt kommitténs förslag är undantagna från smittskyddslagens tillämpningsområde. Samtidigt är kommittén medveten om att detta kan leda till en icke önskvärd kost- nadsutveckling för landstingen. Kommittén föreslår därför att regering- en skall kunna meddela närmare föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar som skall omfattas av kostnadsfriheten. 
  
 33.1.4 
  
 Övriga frågor 
  
 Kommittén har inte funnit anledning till någon principiell förändring av  
 NUHWVHQ DY I|UPnQVEHUlWWLJDGH 
 . Kostnadsfriheten skall således gälla 
 endast de personer som bär på en smittsam sjukdom eller misstänks vara smittade. Vidare skall kostnadsfriheten vara begränsad till den som är sjukförsäkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 
 Härutöver bör kostnadsfriheten även omfatta den som är berättigad till sjukvårdsförmåner i Sverige som en följd av  
 EG-förordningen 
  nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social tr ygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Beträffande utländska medborgare som ansökt om uppehållstillstånd som flyktingar m.m. finns särskilda bestämmelser i förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. Även om smittskyddsskäl starkt talar för att även utländska personer som vistas i landet på andra grunder borde omfattas av förmånerna enligt smittskyddslagen vore en sådan förändring en betydande principiell nyhet som torde ha effekter även för sjukvårdssystemet i stort. Enligt kommittén kan en sådan förändring inte övervägas enbart 
 med avseende på smittskyddsåtgärderna. 
  
 Beträffande  
 DQVYDUHW I|U GH NRVWQDGHU  
 som följer av dessa förmåner för den enskilde kan konstateras att landstingen under  
  
 1990-talet 
  
  all- mänt sett fått ett utvidgat kostnadsansvar för såväl vård och behandling som läkemedel. Landstingen svarar för ersättning till privat verksamma läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Vidare bär landstingen sedan den 1 januari 1998 ansvaret för de kostnader som följer av de allmänna läkemedelsförmånerna enligt lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. Med hänsyn till des- sa förändringar bör landstingen helt svara för kostnaderna som uppstår på grund av att undersökning, vård och behandling samt läkemedel som skall vara kostnadsfria för den enskilde i vissa fall enligt smittskydds- lagen. 
  
 470  
 (NRQRPLVND I|UPnQHU YLG VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 33.2 
  
 Lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare 
  
 Lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare har behandlats i kap. 17. Kommittén anser inte att det finns anledning att förändra villkoren för när en smittad person skall anses vara berättigad till ersättning en- ligt aktuell lag eller de ersättningsbelopp som medges enligt lagen. Emellertid medför kommitténs förslag till förändringar av smittskydds- lagen att grunderna för när ersättning skall utgå måste anpassas till de förhållanden som följer av kommitténs förslag. Här bör beaktas att en- ligt kommitténs förslag skall inte längre beslut om tvingande förhåll- ningsregler meddelas i de enskilda fallen utan förslaget är uppb yggt kring en allmän skyldighet för den smittade att vidta de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smittrisk. Läkaren skall vidare ge praktiska råd om hur den enskilde skall undvika att utsätta andra för smittrisk. Sådana råd bör naturligtvis då så erfordras innebära t.ex. att den smittade eller misstänkt smittade skall stanna hemma från arbetet. Läkaren skall i dessa fall utfärda ett intyg som styrker behovet av åtgär- den och som skall kunna ligga till grund för försäkringskassans beslut. 
 Nuvarande ersättningsbestämmelser är vidare knutna till de s.k. samhällsfarliga sjukdomarna. Någon anledning att låta rätten till smitt- bärarpenningen generellt omfatta alla smittsamma sjukdomar – utöver vad som enligt nuvarande lag gäller för livsmedelsarbetare– finns inte enligt kommitténs mening. Kommittén anser därför att rätten till ersätt- ning enligt aktuell lag bör omfatta allmänfarliga smittsamma sjukdomar och andra smittsamma sjukdomar där intresset från samhällets sida att bekämpa sjukdomarna ifråga är så starkt att det föreligger behov av sär- skilda åtgärder som t.ex. att bedriva respektive medverka i smittspår- ning. Detta medför dock endast en marginell ökning av de sjukdomar som kommer att omfattas av rätten till smittbärarpenning. 
  
 33.3 
  
 Övriga ekonomiska förmåner för enskilda vid vård och behandling m.m. med anledning av smittsam sjukdom 
  
 Bestämmelser om rätt till ekonomiska förmåner för den enskilde vid 
 bl.a. vård och behandling med anledning av smittsam sjukdom finns även i  
 ODJHQ RP DOOPlQ I|UVlNULQJ 
 , i  
 Douglas DYJLIWVIULD VMXNYnUGVI|UPnQHU P P I|U YLVVD KLY VPLWWDGH  
 och i  
 OLYVPH GHOVODJVWLIWQLQJHQ 
 . I kommitténs underlag har inte med hänsyn till 
  
 SOU 1999:51  
 (NRQRPLVND I|UPnQHU YLG VPLWWVN\GGVnWJlUGHU  
 471 
  
 smittskyddsfrågorna framkommit några omständigheter som påkallar förändring av dessa bestämmelser. 
 Vidare har asylsökande och vissa andra utländska medborgare som söker uppehållstillstånd i Sverige enligt  
 Alvarez YnUGDYJLIWHU P P I|U YLVVD XWOlQQLQJDU  
 rätt till bl.a. kostnadsfri vård 
 och behandling vid åtgärder enligt smittskyddslagen. Beträffande de ekonomiska förmånerna vid smittsam sjukdom kan övervägas om be- stämmelserna härom för tydlighetens skull bör överflyttas till smitt- skyddslagen. Emellertid innehåller förordningen en samlad reglering av förmånerna för berörda utländska medborgare vid vård i Sverige varför 
 övervägande skäl talar för att inte föreslå någon ändring. 
 Härutöver har svenska och utländska sjömän enligt  
 I|URUGQLQJHQ 
  
 PHG VlUVNLOGD Barton XQGHUV|NQLQJ RFK EHKDQGOLQJ DY VM|PlQ YLG YLVVD VPLWWVDPPD VMXNGRPDU  
 i vissa fall rätt 
  
 till kostnadsfri undersökning och behandling vid gonorré, klamydia- infektion och syfilis. Enligt vad som erfarits har förordningen sällan tillämpats på senare tid och den framstår i många avseenden som för- åldrad. Emellertid grundar sig rätten till kostnadsfri undersökning och behandling på en internationell överenskommelse från 1924 som Kennedy har ratificerat varför förmånerna enligt överenskommelsen fortfa- rande bör vara författningsreglerade. Med hänsyn till att överenskom- melsen medför kostnadsansvar för landstingen bör dock bestämmelser om kostnadsfrihet för den enskilde regleras i lag. Kommittén föreslår därför att bestämmelser härom tas in i smittskyddslagen. Vad beträffar övriga bestämmelser i förordningen, bl.a. rörande befälhavarens skyl- digheter, kan ifrågasättas om de inte är att anse som obsoleta. Detta är dock inte en fråga som kommittén har anledning att ta ställning till. 
  
 33.4 
  
 Ersättning vid objektinriktade smittskyddsåtgärder 
  
 Enligt 34 § i nu gällande smittskyddslag har den enskilde rätt till skälig ersättning för föremål av personlig natur som förstörts för att förhindra 
 spridning av samhällsfarlig sjukdom. Utöver sådan ersättning får också ersättning ges i vissa andra fall enligt  
 Alvarez HUVlWWQLQJ IUnQ VWDWHQ L YLVVD IDOO YLG LQJULSDQGHQ I|U DWW I|UKLQGUD VSULGQLQJ DY HQ VPLWWVDP VMXNGRP 
 . Ersättning kan utgå främst för vissa 
 kostnader eller förluster i näringsverksamhet. Härutöver kan även skä- lig ersättning ges till ägaren för kostnader och förlust med anledning av att en myndighet låtit avliva ett sällskapsdjur. 
  
 472  
 (NRQRPLVND I|UPnQHU YLG VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Kommittén har beslutat föreslå att objektinriktade åtgärder inte längre skall regleras i smittskyddslagen, se närmare om detta i kap. 27. I förslaget till nya bestämmelser i miljöbalken ingår också särskilda er- sättningsbestämmelser. Enligt dessa ersättningsbestämmelser skall den enskilde ha rätt till skälig ersättning om han eller hon drabbats av ett beslut om förstöring av föremål av personlig natur eller ett beslut om avlivning av sällskapsdjur. Dessa bestämmelser innebär således inte någon saklig ändring av nuvarande förhållanden. Förändringarna i reg- leringen av de objektinriktade åtgärderna föranleder dock följdändring- ar i 1956 års ersättningsförordning. 
 Det har vidare i flera lagstiftningssammanhang påpekats att ersätt- ningsbestämmelserna i 1956 års förordning bör ses över bl.a. med hän- syn till de ersättningsbestämmelser som finns i andra lagar, däribland epizootilagen (1980:369), och till att ersättningsbeloppen inte har för- ändrats på 30 år. Enligt kommitténs mening föreligger skäl för en sådan översyn. Här bör dock beaktas att de absolut övervägande antalet er- sättningsfall har avsett ingripande med stöd av livsmedelslagen och berört näringsverksamhet. De överväganden som bör göras vid en över- syn har vidare nära beröring med ersättning vid ingripanden då det är fråga om smittsamma djursjukdomar. Kommitténs uppdrag är i första hand att göra en översyn av smittskyddslagen och personinriktade åt- gärder har den främsta platsen i kommitténs arbete. En översyn av ersättningsbestämmelser som hänför sig till smitta i livsmedelshante- ringen kräver vidare hänsynstaganden och analyser som faller utanför ramen för kommitténs uppdrag. Enligt kommitténs mening bör därför frågorna rörande ersättningsförordningen ses över i ett särskilt sam- manhang. 
  
 SOU 1999:51 
  
 473 
  
 34 Övriga frågor 
  
 34.1 
  
 Karantänslagstiftningen 
  
 Karantänslagen syftar till att ge skydd mot att de s.k. karantänssjuk- domarna (gula febern, kolera och pest) förs in i landet eller sprids till utlandet. Dess bestämmelser har dock i princip inte tillämpats. Bestäm- melserna har tillkommit främst p.g.a. Sveriges åtaganden enligt IHR (se kap. 20) och inte på grund av att ett faktiskt behov har ansetts föreligga. Sannolikheten för att någon av de tre karantänssjukdomarna skulle or- saka epidemier i Sverige är ytterst liten; gula febern kan överhuvudtaget inte spridas i landet, eftersom den mygga som överför sjukdomen inte kan leva här. Karantänslagen är vidare i sin nuvarande utformning till viss del oklar, främst när det gäller förhållandet till annan lagstiftning. 
 Med hänsyn till vad som ovan anförts förefaller det vara önskvärt att företa en närmare översyn av bestämmelserna i karantänslagstiftningen. Lagstiftningen är emellertid, som nämnts, starkt förbunden med de åta- ganden Sverige gjort enligt IHR. IHR är för närvarande föremål för en översyn inom WHO, ett arbete i vilket Sverige deltar. Det pågående revisionsarbetet har bl.a. givit vid handen att IHR:s nuvarande roll bör ändras och utvidgas, särskilt vad gäller rapporteringsskyldigheten. Ett förslag till förändring av bestämmelserna avses presenteras för Världs- hälsoförsamlingen under 1999. Detta arbete bör inte föregripas av de enskilda nationerna. Kommittén lämnar därför inte några förslag i denna del. 
  
 34.2 
  
 Vissa processuella frågor 
  
 För handläggning av mål och ärenden enligt smittskyddslagen gäller förvaltningslagen (1986:223), förvaltningsprocesslagen (1971:291) och lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Bestämmelserna i de två förstnämnda lagarna gäller dock endast i den mån avvikande bestämmelser inte meddelats i andra författningar. Vissa sådana avvi- kande bestämmelser finns i den nu gällande smittskyddslagen. Dessa bestämmelser överensstämmelser till del med handläggningsreglerna i 
  
 474  
 Övriga frågor 
  
 SOU 1999:51 
  
 lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga samt la- gen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, och reglerar bl.a. besluts överklagbarhet, tidsfrister, rättens sammansättning och möjlighet att begära biträde av polismyndighet. 
 Flera av de regler om handläggning som finns i befintlig smitt- skyddslag kan med inga eller smärre ändringar överföras till den nya lagen. Skäl att göra stora och ingripande förändringar saknas. Några justeringar krävs emellertid med hänsyn till det materiella innehållet i den nya lagen. De förändringar som behövs har bl.a. att göra med att de kommunala nämndernas åtgärder på smittskyddsområdet i princip inte längre skall regleras i smittskyddslagen. Detta medför att regler om överklagande av dessa myndigheters beslut inte längre fordras i lagen. 
 Vidare krävs vissa förändringar i handläggningsreglerna på grund av de regler om isolering oberoende av samtycke (33 §), tillfällig isolering (36 §) och föreskrifter (34 §) som föreslås i den nya smittskyddslagen. För att garantera en särskilt snabb handläggning i dessa fall erfordras bl.a. lagfästa tidsfrister utöver det generella kravet på skyndsam handläggning av mål enligt lagen. Kommitténs förslag till bestämmelser på detta område framgår av författningsförslaget samt författnings- kommentaren, kap. 36.1. 
  
 34.3 
  
 Följdändringar i andra författningar 
  
 Kommitténs förslag medför att följdändringar behöver göras i andra författningar. Kommittén har under arbetet tagit upp och behandlat följdändringar av saklig betydelse i andra lagar. Härutöver behövs änd- ringar av terminologi och laghänvisningar i ytterligare ett antal lagar. På förordningsnivå erfordras också ändringar av saklig betydelse. Det krävs sålunda en ny och till föreslagen smittskyddslag anpassad smitt- skyddsförordning. Materiella ändringar behövs också göras bl.a. i för- ordningen (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid ingripan- den för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom. Emellertid har det inom ramen för kommitténs arbete inte varit möjligt att göra en full- ständig genomgång av alla författningar som berörs av kommitténs förslag eller att ge uttömmande förslag till följdändringar. De ytterligare följdändringar som behövs får därför utarbetas under den fortsatta beredningen av förslaget. 
  
 SOU 1999:51 
  
 475 
  
 35 Ekonomiska konsekvenser m.m. 
  
 35.1 
  
 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 
  
 Kommittén har enligt de allmänna kommittédirektiven att pröva offent- liga åtaganden (dir. 1994:23) bl.a. rörande kostnadsökningar och finan- siering. I kommitténs uppdrag har, enligt kommitténs direktiv, också ingått att särskilt beakta ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbe- tet. Emellertid föreligger betydande svårigheter att i dag göra samhälls- ekonomiska beräkningar på smittskyddsområdet, bl.a. med hänsyn till att det föreligger stora brister i det empiriska underlaget. Olika försök har gjorts att uppskatta kostnaderna (jfr kap. 18) men dessa skattningar får anses vara mycket osäkra och kan inte ligga till grund för närmare beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna av enskilda åtgärder. Kommittén har tagit upp och behandlat dessa problem i kap. 29 samt föreslagit att arbete inleds för att utveckla metoder och rutiner för en nationell uppföljning och utvärdering. Osäkerheten beträffande kostna- derna för och de ekonomiska konsekvenserna av smittskyddsåtgärderna idag innebär självfallet också att det är mycket svårt att bedöma de eko- nomiska effekterna av kommitténs förslag. Med hänsyn till osäkerheten i underlaget har kommittén inte ansett det meningsfullt att försöka pre- cisera eventuella kostnadsförändringar. Kommittén tar i det följande upp de från kostnadssynpunkt viktigaste delarna i förslagen. 
 Inledningsvis bör framhållas att kommitténs förslag bl.a. syftar till ett mer effektivt smittskyddsarbete, vilket i sig är ägnat att leda till långsiktiga besparingar i samhällets kostnader för smittsamma sjuk- domar. De smittsamma sjukdomarna medför stora kostnader vid sidan av kostnaderna för smittskyddet, såsom kostnader för vård och behand- ling, sjukskrivning och produktionsbortfall. Åtgärder som begränsar spridningen av dessa sjukdomar kan ge betydande samhällsekonomiska vinster. Enligt kommitténs bedömning torde förslagen sammantaget inte medföra någon ökning av de offentliga utgifterna. 
 Kommittén vill vidare peka på att flera av förslagen syftar till att åstadkomma olika former av stöd i frivillig form för att minska behovet 
  
 476  
 Ekonomiska konsekvenser m.m. 
  
 SOU 1999:51 
  
 av tvångsåtgärder. Detta bör bl.a. kunna minska användningen av tvångsisolering, vilket är en ytterst kostnadskrävande vårdform (ca 7 000 kr/dag). Vidare föreslås isoleringstiderna minska. Detta bör med- föra en betydande besparing för såväl stat som landsting. I gengäld uppstår vissa kostnader för alternativa insatser. Dessa får dock bedömas bli avsevärt lägre. En stor del av dessa kostnader faller på landsting och kommun. Kommittén vill dock framhålla att förslagen inte innebär några nya åligganden för vare sig kommun eller landsting utan bygger på det ansvar för bl.a. stöd- och vårdinsatser som följer av lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens samt på socialtjänstens område. Det ökade engagemang som kan följa av kommitténs förslag kan inte bedömas från kostnadssynpunkt. 
 Kommittén har föreslagit vissa utvidgningar när det gäller rätten till kostnadsfri undersökning, vård och behandling, främst i vad avser vid vilka sjukdomar kostnadsfrihet kan komma i fråga. Kostnadsfrihet enligt förslaget kan dock bara föreligga vid sådana sjukdomar då smittspårning skall ske för att förebygga fortsatt spridning av sjukdomen. Med hänsyn härtill är det tveksamt om någon kostnadsökning verkligen uppkommer för sjukvårdshuvudmannen. Det bör också erinras om att det här endast är fråga om patientavgifter och inte om den totala kostnaden för vården, vilken redan bärs av landstingen. När det gäller kommitténs förslag om utvidgad kostnadsfrihet för vård och behandling hos läkare med offentlig finansiering kan ingen kostnadsökning anses uppkomma, eftersom patienterna i annat fall hade måst behandlas inom den offentliga vården. 
 Kommitténs förslag beträffande kostnadsfrihet för läkemedel som bedöms kunna minska risken för smittspridning innebär en utvidgning av antalet sjukdomar som kan komma i fråga. Detta kan medföra en marginell kostnadsökning, vilken faller på landstingen. Läkemedels- kostnaden kan dock inte bedömas enbart utifrån vilka sjukdomar som är aktuella utan hänsyn måste också tas till vilka läkemedel som finns tillgängliga vid olika sjukdomstillstånd. Kommittén har inte haft möj- lighet att göra någon genomgång av de läkemedel som kan minska risken för spridning av de smittsamma sjukdomarna. Härtill kommer den osäkerhet som sammanhänger med att nya verksamma läkemedel kan komma att utvecklas. För att säkerställa en kontroll över kostnadsut- vecklingen föreslår kommittén därför att regeringen bemyndigas att i förordning precisera vid vilka sjukdomar kostnadsfrihet för läkemedel kan åtnjutas. 
 Kommittén har föreslagit att ett särskilt nationellt anslag inrättas som skall disponeras av Smittskyddsinstitutet och som kan tas i anspråk vid vissa smittutredningar av större omfattning (jfr kap. 29). Som Stats- kontoret framfört i rapporten "Samordning och styrning av smitt- skyddsverksamheten" (1999:4) torde ett sådant anslag kunna rymmas i 
  
 SOU 1999:51 
  
 Ekonomiska konsekvenser m.m.  
 477 
  
 statsanslag A3 inom utgiftsområde 9, med hänsyn till att detta stats- anslag kan användas för att betala ersättning för vissa kostnader och förluster som uppkommit för att förhindra smittsam sjukdom. Frågan om anslagets storlek och användning bör övervägas i samband med beredningen av övriga frågor om anslag till Smittskyddsinstitutet. 
 Kommittén har föreslagit att Socialstyrelsens tillsyn samordnas med den ordinarie tillsynen över hälso- och sjukvården. Även om kommittén inte anser sig kunna bedöma exakt vilken omfattning inspektions- verksamheten bör ha är syftet med förslaget att ambitionsnivån skall höjas. Med hänsyn härtill är det inte uteslutet att detta förslag kan med- föra en kostnadsökning. Samtidigt bör vissa samordningsvinster kunna göras. En intensifierad tillsyn kan vidare bidra till effektivare smitt- skyddsarbete på det lokala planet och därmed till att minska kostnaderna för smittsamma sjukdomar. 
 För domstolarnas del torde kommitténs förslag rörande beslut om tvångsundersökning endast innebära en marginell ökning av antalet ärenden och därför endast en försumbar kostnadsökning. Kommittén har vidare föreslagit införande av ett nytt brott rörande sådana handlingar som orsakar fara för överföring av vissa allvarliga smittsamma sjukdomar. Det föreslagna nya brottet innebär endast en ändrad rubri- cering av redan straffbelagda gärningar och har inte i sig några kost- nadskonsekvenser för de rättsvårdande myndigheterna. 
 Härutöver har kommittén föreslagit att lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och liknande verksamheter upphävs och att nya bestämmelser om sådan verksamhet tas in i ordningslagen samt att lagen (1988:1473) om undersökning beträffande  
 HIV-smitta 
  i brottmål skall utökas till att omfatta även vissa andra smittsamma sjukdomar. Enligt kommitténs bedömning medför inte förslaget såvitt avser s.k. bastuklubbar någon kostnadsökning. Beträffande de utökade provtag- ningsmöjligheterna vid förundersökning torde det röra sig om försum- bara merkostnader för polismyndigheterna. 
 Övriga förslag bedöms inte medföra någon ökning av de offentliga utgifterna. 
  
 35.2 
  
 Övriga konsekvensfrågor 
  
 Kommittén har att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50, konsekvenser ur jämställdhetssynpunkt (dir. 1994:124) samt konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49). 
 Kommitténs förslag medför inte några sådana regionalpolitiska eller jämställdhetspolitiska konsekvenser som skall beaktas enligt direktiven. 
  
 478  
 Ekonomiska konsekvenser m.m. 
  
 SOU 1999:51 
  
 Kommitténs förslag på straffrättens område syftar till att bl.a. med- föra större enhetlighet och ökad förutsebarhet vid lagföringen av fall då någon smittat eller utsatt annan person för fara att smittas. Dessa förändringar torde kunna ha en viss brottsförebyggande effekt eftersom de klargör gränserna för det straffbara området. Här bör också upp- märksammas att kommittén föreslagit olika åtgärder för att enskilda smittade skall få förbättrad tillgång till stöd och annan hjälp som kan bidra till att han eller hon ta sitt ansvar gentemot andra människor. Även detta torde kunna bidra till minskat antal lagöverträdelser av aktuellt slag. 
  
 SOU 1999:51 
  
 479 
  
 36 Författningskommentarer 
  
 36.1 
  
 Förslaget till smittskyddslag (1999:000) 
  
 ,QOHGDQGH EHVWlPPHOVHU 
 6DPKlOOHWV VPLWWVN\GG 
  
 I paragrafen anges målet för samhällets smittskydd (jfr 1 § i gällande smittskyddslag). Smittskyddets uppgift är att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. Lagen omfattar i princip alla smittsamma sjuk- domar, se 2 §. Åtgärder som är ingripande för den enskilde kan emel- lertid vidtas enbart beträffande vissa, allvarligare, sjukdomar (se t.ex. 19 §,  
 22–25 
  §§, 33 §, 34 § och 36 §). 
 Vidare fastslås i paragrafen de grundläggande värderingarna för hur smittskyddet skall utformas, nämligen att smittskyddsarbetet skall vara förankrat i en humanistisk människosyn. Detta synsätt innebär bl.a. att smittade personer har samma värde och rätt till skydd som andra sam- hällsmedlemmar. En följd av detta är att smittskyddsarbetet skall bedri- vas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet. 
  
 Paragrafen reglerar vilka sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen. Innebörden av  
 I|UVWD VW\FNHW  
 är att lagen i princip omfattar alla smitt- 
 samma sjukdomar av betydelse för människan. Undantag gör för såda- na sjukdomar som blott innebär ett ringa hot mot den smittades hälsa. Härmed avses t.ex. förkylningssjukdomar, endagsdiarréer och liknande enkla och vanligen förekommande sjukdomar. För dessa sjukdomar 
 torde det inte vara aktuellt med särskilda smittskyddsåtgärder. 
 I  
 DQGUD VW\FNHW  
 definieras vad som i lagen avses med  
 DOOPlQIDUOLJD VPLWWVDPPD VMXNGRPDU 
 . För dessa sjukdomar – men inte för övriga 
 smittsamma sjukdomar som omfattas av lagen – kan tvångsundersök- ning, tillfällig isolering samt isolering oberoende av samtycke i vissa fall bli aktuellt. För att en sjukdom skall anses som en allmänfarlig smittsam sjukdom måste den uppfylla de i paragrafen uppställda krite- 
  
 480  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 rierna. En prövning måste således göras av varje enskild sjukdom. När- mare precisering av vilka enskilda sjukdomar som omfattas av defini- tionen är dock nödvändig, bl.a. med hänsyn till vikten av förutsägbar- het i lagstiftningen samt till olika typer av sekretessfrågor. För att öka lagstiftningens flexibilitet skall preciseringen av sjukdomarna ske av regeringen i förordning. 
 För att en sjukdom skall anses som en allmänfarlig smittsam sjuk- dom i lagens mening krävs för det första att den kan  
 |YHUI|UDV PHOODQ PlQQLVNRU 
 . Sjukdomar som smittar från objekt till människa men där- 
 efter inte vidare till annan människa omfattas således inte av begreppet; vid dessa sjukdomar finns ju heller inget skäl att vidta tvångsåtgärder mot en enskild smittad för att förhindra smittspridning. Således kan t.ex. vare sig stelkramp eller Mullins anses som en allmänfarlig smitt- sam sjukdom. 
 Dessutom erfordras att sjukdomen kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser för den som smittas. Kriterierna är ett mått på den fara 
 sjukdomen utgör för den enskildes hälsotillstånd. Det räcker med att ett av kriterierna är uppfyllt. Begreppet "  
 OLYVKRWDQGH 
 " hänför sig till sjuk- 
 domens dödlighet. Det skall röra sig om en sjukdom som har hög död- 
 lighet eller som av annan anledning kan orsaka många dödsfall i be- folkningen. Att en sjukdom är  
 OnQJYDULJ  
 innebär att den varar länge; en 
 sjukdom som snabbt läker ut omfattas ej av detta kriterium, och ej 
 heller sjukdomar som kan botas genom relativt snabb behandling.  
 6YnUW OLGDQGH HOOHU DQGUD DOOYDUOLJD NRQVHNYHQVHU  
 tar sikte på att sjukdomen 
 kan ge bestående skador, långvarig och/eller svår behandling eller lång- variga inskränkningar i hur den sjuke får leva. Det kan också vara så att sjukdomen innebär en förhöjd risk för följdsjukdomar av allvarligare slag. Kan sjukdomens följder begränsas genom en jämförelsevis enkel och snabb behandling kan den inte anses ge allvarliga konsekvenser i bestämmelsens mening. Vid bedömningen av om en sjukdom omfattas av de här beskrivna kriterierna har man att utgå från förutsättningarna för smittspridning i Sverige. Man skall vidare utgå från den genom- snittliga risken för den som insjuknar att drabbas av de beskrivna följ- derna. 
 Exempel på sjukdomar som omfattas av de nu diskuterade kriterier- na ges i den allmänna motiveringen, kap. 23. Här kan emellertid näm- nas difteri och tuberkulos, som båda har hög dödlighet och kan leda till bestående skador. Andra exempel är hivinfektion (livshotande samt medför svårt lidande för den som smittas) samt hepatit B och C (lång- varig sjukdom och svårt lidande). Däremot kan knappast t.ex. salmo- nella och shigella anses som allmänfarliga smittsamma sjukdomar i la- gens mening. Sjukdomarna har låg letalitet och kan tämligen enkelt bo- 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 481 
  
 tas. Inte heller kan klamydia, gonorré eller syfilis anses som sådana sjukdomar. Även dessa sjukdomar har låg letalitet och kan enkelt botas; de kan dock i vissa fall leda till allvarliga konsekvenser som t.ex. sterilitet om de inte behandlas. Då följderna i princip kan hindras genom behandling bör dock tvångsåtgärder i form av tvångsunder- sökning eller isolering oberoende av samtycke inte få vidtas i syfte att hindra smittspridning. 
  
 I bestämmelsen klarläggs vad som avses med smittskyddsåtgärder så- som uttrycket används i lagen. Med smittskyddsåtgärder avses åtgärder som syftar till att hindra spridningen av smittsamma sjukdomar. Det kan vara fråga om en mängd skilda åtgärder såsom t.ex. läkarundersök- ning, behandling, information till allmänheten om smittvägar och dy- likt. Om inte annat anges avses i lagen endast åtgärder som riktar sig till människor. Finns smittkällan i den fysiska miljön (t.ex. livsmedel eller djur) kan i stället objektinriktade åtgärder bli aktuella för att hind- ra smittspridning. De mest centrala lagarna som reglerar objekt- inriktade åtgärder uppräknas i paragrafens andra stycke. 
 $OOPlQQD ULNWOLQMHU I|U VPLWWVN\GGHW 
  
 I paragrafen formuleras vissa grundläggande förutsättningar för smitt- skyddsverksamheten. Inledningsvis fastslås att smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och att varje enskild åtgärd skall vara motiverad av ett klart epidemiologiskt behov. Behovet av åtgärder varierar för de olika sjukdomarna; behovet kan även växla för en viss sjukdom beroende på hur den epidemiologiska situationen ser ut. Begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet har sedan flera år tillbaka använts inom hälso- och sjukvården. För en redovisning av vad som konkret skall anses ligga i begreppet hänvisas till förarbetena till den numera upphävda lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m., prop. 1993/94:149. 
 Vidare fastslås de grundläggande villkoren för när en åtgärd får vid- tas mot den enskildes vilja. En sådan åtgärd får endast vidtas om inga andra möjligheter står till buds. Detta innebär att åtgärden inte får an- vändas annat än om det är helt nödvändigt för att det avsedda resultatet skall uppnås och möjligheterna till frivilliga och mindre ingripande åtgärder är uttömda. 
  
 482  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Paragrafen behandlar smittskyddets kvalitet. Liknande bestämmelser finns t.ex. i 7 a § socialtjänstlagen och 2 a § hälso- och sjukvårdslagen. I paragrafens  
 I|UVWD VW\FNH  
 föreskrivs att insatserna inom smittskyddet skall vara av god kvalitet. Avsikten är att garantera kvaliteten i det smittskyddsarbete som bedrivs. Att konkretisera begreppet kvalitet låter sig inte göras på ett enkelt och entydigt sätt. För att uppnå god kvalitet krävs bl.a. rättssäkerhet för den enskilde smittade, garantier för att erforderlig vård och lämpligt stöd kommer honom eller henne till del, skydd mot smittspridning till de osmittade, god arbetsledning inom smittskyddsorganisationen, väl fungerande arbetslag samt utvecklat samarbete mellan de olika aktörer som är verksamma inom smittskyd- det m.m. Att kommittén vill betona vikten av att kvalitetsaspekterna får genomslag i alla delar av smittskyddsverksamheten framgår av den all- männa motiveringen, kap. 29. Meningen är vidare att bestämmelsen skall bli till stöd för en kvalitetsinriktad tillsyn. 
 Paragrafens  
 DQGUD VW\FNH  
 gäller personalens kompetens. Det torde vara en självklarhet att smittskyddsläkaren måste besitta hög kompe- tens och erfarenhet. Men även andra befattningshavare inom smittskyd- det, exempelvis personal som skall sköta smittspårning eller som har att ge råd i hygienfrågor, måste ha lämpliga kvalifikationer och tillräcklig erfarenhet för sina arbetsuppgifter. 
  
 Syftet med smittskyddet är primärt att skydda befolkningen mot smitt- samma sjukdomar. Själva vården av den sjuke faller under hälso- och sjukvårdslagen. Oaktat detta måste smittskyddslagen även värna om den som redan är smittad. Den enskilde skall kunna ställa anspråk på att samhället tillhandahåller det stöd och den hjälp han eller hon behö- ver för att kunna ta sitt ansvar. Den som är verksam inom smittskyddet är därför skyldig att både värna om skyddet för osmittade och bistå den enskilde smittade så att denne erhåller de olika insatser som kan behö- vas för att smittspridning skall föreb yggas eller så långt som möjligt förhindras. Den sistnämnda skyldigheten kommer till uttryck på olika ställen i lagen, bl.a. i 26 § andra stycket, 28 § och 53 §. Enligt 57 § skall smittskyddsläkaren anmäla till tillsynsmyndigheten om en ansva- rig huvudman inte erbjuder det stöd eller den vård som den enskilde behöver för att smittspridning skall motverkas. 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 483 
  
 $QVYDUHW I|U VPLWWVN\GGHW 
  
 )|UVWD VW\FNHW  
 Socialstyrelsen skall, under regering och riksdag, ha det övergripande  
 QDWLRQHOOD  
 ansvaret för att befolkningen ges ett gott skydd 
 mot smittsamma sjukdomar. I sitt arbete skall Socialstyrelsen samråda med andra berörda myndigheter och eventuell myndighetsgemensam 
 samordningsgrupp (se vidare kap. 29). 
  
 $QGUD VW\FNHW  
 Enligt 16 § skall anmälan om inträffade sjukdomsfall göras till Lloyd. Med hänsyn härtill är det lämpligt att i lagen klargöra att institutet bl.a. har ansvaret för att följa och analysera det epidemiologiska läget. 
  
 Paragrafen motsvaras av 5 § i befintlig smittskyddslag. Landstinget skall även fortsättningsvis ha ansvar för det personinriktade smittskyd- det och vara huvudman för smittskyddsläkarorganisationen. Kommit- téns överväganden beträffande huvudmannaskapet för smittskydds- läkarorganisationen redovisas i den allmänna motiveringen, kap. 29. 
  
 Paragrafen motsvaras delvis av 6 § i nu gällande smittskyddslag, som föreskriver att det i varje landsting skall finnas en smittskyddsläkare. Av den allmänna motiveringen, kap. 29, framgår att kommittén anser att smittskyddsläkarens roll bör renodlas. Kommittén menar, bl.a. med hänsyn till smittskyddsläkarens övervakande och myndighetsutövande roll, att det inte är lämpligt att smittskyddsläkaren samtidigt kan arbeta som smittskyddsläkare och t.ex. som behandlande läkare. Med hänsyn till befolkningsunderlaget kan det dock vara svårt för mindre landsting att inrätta en heltidstjänst för smittskyddsläkaren. I de nya storlands- tingen (Västra Götalands läns landsting och Skåne läns landsting) kan det däremot krävas flera heltidsanställda smittskyddsläkare. På grund av det nu sagda anges i den föreslagna paragrafen att det i varje lands- ting skall finnas en eller flera smittskyddsläkare. Vidare öppnas en möjlighet för landstingen att samverka om en smittskyddsläkare. Vid sådan samverkan skall samtliga samverkande landsting delta i finansie- ringen av smittskyddsverksamheten. Vad gäller fördelningen av arbets- uppgifter om flera smittskyddsläkare verkar inom ett område, se 52 §. 
 Liksom tidigare skall smittskyddsläkaren utses av en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I frågor som avser myndighetsutövning skall han vara självständig i förhållande till landstingskommunen. 
  
 484  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Paragrafen motsvarar till del 12 § första stycket i nu gällande smitt- skyddslag. Myndigheter inom smittskyddet, dvs. Socialstyrelsen, lands- tingen och smittskyddsläkarna, åläggs i bestämmelsen en skyldighet att samverka med aktörer som är verksamma inom andra delar av smitt- skyddet för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av sm itt- samma sjukdomar. Som framgår av kap. 25 och kap. 27 varierar smitt- skyddsansvaret med varifrån smittan härrör. Smittskyddsläkaren är ansvarig då smittan härrör från människor medan ansvaret, då det gäller smitta som härrör från objekt eller djur, kan åvila bl.a. kommunen, Jordbruksverket eller Livsmedelsverket (se kap. 27 för en närmare be- skrivning av ansvarsfördelningen). Formerna för samverkan bestäms av de inblandade aktörerna själva. Att smittskyddsläkaren skall stödja sjukvårdspersonal och andra som är verksamma inom smittskyddet samt, när det erfordras, skall ge dessa råd om lämpliga smittskydds- åtgärder framgår av 53 § p. 4. 
 6N\OGLJKHW DWW Harrison 
  
 Det är inte möjligt för samhället att skydda sin befolkning mot alla smittrisker. Av den allmänna motiveringen framgår att alla individer, såväl smittade som osmittade, i vid mening har intresse av och ansvar för att förhindra smittspridning, se kap. 24. I paragrafen fastslås därför som utgångspunkt att var och en så långt som möjligt bör vidta rimliga försiktighetsmått för att skydda såväl sig själv som andra mot smittrisk. Vilka försiktighetsmått som kan bli aktuella beror på vilken sjukdom det rör, dess smittsamhet och smittvägar. Här spelar information och förebyggande åtgärder en stor roll, se 13 § och 14 § samt 53 § p 1 och 2. 
  
 I bestämmelsens  
 I|UVWD VW\FNH  
 regleras skyldigheten för den enskilde som bär på eller som har anledning att misstänka att han eller hon bär på en smittsam sjukdom att förhindra att smittan förs vidare till andra människor. Vägledning för den enskilde rörande hur han eller hon skall undvika att smitta andra ges genom de medicinska och praktiska råd behandlande läkare skall ge enligt 26 § men kan också bestå i välkända 
 försiktighetsåtgärder som t.ex. handhygien vid toalettbesök. 
 Den s.k. informationsplikten regleras i  
 DQGUD VW\FNHW 
 . Denna gäller enbart då fråga är om allmänfarlig smittsam sjukdom. I den allmänna motiveringen ges en redovisning av kommitténs överväganden vad gäl- ler informationsplikten, se kap. 24. Där framgår bl.a. att kommittén an- 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 485 
  
 ser att en person som riskerar att utsättas för en beaktansvärd smittrisk bör kunna ställa krav på att få vetskap härom för att kunna avgöra om han eller hon vill utsätta sig för risken att smittas. Vidare understryker kommittén att såväl osmittade som smittade personer har ett ansvar för att smittspridning så långt det är möjligt undviks, och för att även den osmittade personen skall kunna bidra till den försiktighet som är nödvändig bör han eller hon ha insikt i vilka förhållanden som råder. 
 Informationsplikten innebär att den som är smittad av en allmän- farlig smittsam sjukdom i vissa fall skall informera andra människor om att han eller hon bär på smittan. I princip innebär detta att den smit- tade skall informera om vad för sjukdom han eller hon har. Uppgifter om närmare detaljer som inte har betydelse för smittspridningen är dock inte nödvändiga. Bestämmelsen innebär inte en allmän skyldighet att informera i alla sammanhang utan endast vid sådana situationer då en person utsätts för en reell smittrisk som inte är alltför obetydlig. När sådan risk föreligger beror på den enskilda situationen och på sjuk- domens smittvägar. Den enskilde skall få kunskap härom av sin läkare enligt 26 §. Den som bär på en blodsmitta skall t.ex. informera tand- läkare och i vissa fall vårdpersonal (se vidare den allmänna motivering- en, kap. 24). Är fråga om en sexuellt överförbar sjukdom skall sexual- partners informeras, och den som bär på tuberkulos skall bl.a. informe- ra dem han delar bostad med. 
 Skyldigheterna enligt bestämmelserna är inte särskilt sanktionerade. Underlåter den enskilde att fullgöra sin informationsplikt till en honom eller henne närstående person är emellertid behandlande läkare i vissa situationer skyldig att underrätta den närstående, 30 §. Det skall vidare erinras om att den som smittat någon eller utsatt någon för smittrisk i vissa fall kan bli föremål för straffrättsliga åtgärder, se den allmänna motiveringen kap. 30. Ytterst kan den som bär på en allmänfarlig smitt- sam sjukdom och som inte vill eller inte är i stånd till att vidta erforder- liga åtgärder i vissa situationer bli föremål för isolering oberoende av samtycke, 33 §, eller meddelas särskilda föreskrifter, 34 §. 
 6PLWWVN\GGVYHUNVDPKHWHQ 
 ,QIRUPDWLRQ RFK I|UHE\JJDQGH nWJlUGHU 
  
 I paragrafen fastslås landstingets ansvar för att enskilda får den infor- mation som de behöver för att kunna skydda sig mot smittsamma sjuk- domar. Det rent faktiska preventionsarbetet bedrivs främst av smitt- skyddsläkaren (jfr 53 § p 1 och 2). Även annan hälso- och sjukvårds- 
  
 486  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 personal som är verksam inom smittskyddet utför emellertid sådant arbete (jfr 14 §). 
  
 I 53 § p 1 och 2 stadgas att smittskyddsläkaren skall se till att all- mänheten får erforderlig information för att kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar samt att han skall ge råd och anvisningar till grupper som är särskilt utsatta för smittrisk. För alla dem som arbetar med smittskydd är emellertid prevention genom information en viktig uppgift. I paragrafen fastslås därför att all hälso- och sjukvårdspersonal som är verksam inom smittskyddet är skyldig att ge patienterna upplys- ningar om hur de kan förebygga smittsamma sjukdomar. 
 5DSSRUWHULQJ Jackson RFK HSLGHPLRORJLVN |YHUYDNQLQJ 
  
 Bestämmelsens  
 I|UVWD VW\FNH  
 motsvaras till del av första meningen i 10 § i nu gällande smittskyddslag. Den föreslagna bestämmelsen om- fattar dock – i motsats till nu gällande bestämmelse – samtliga smitt- 
 samma sjukdomar. 
 I bestämmelsens  
 DQGUD VW\FNH  
 definieras vad som avses med be- handlande läkare i lagen. Liksom enligt 11 § första stycket i nu gäl- lande smittskyddslag avses med behandlande läkare den läkare som har det omedelbara medicinska ansvaret för patienten. Patienten avgör själv vem som skall vara behandlande läkare. Misstänker någon att han smittats av en smittsam sjukdom och uppsöker läkare för undersökning blir den läkaren automatiskt patientens behandlande läkare. I lagen finns åtskilliga bestämmelser som rör behandlande läkare. Om den som undersökts för en allmänfarlig smittsam sjukdom byter behandlande läkare, skall den läkare som övertar behandlingsansvaret omedelbart underrätta den tidigare behandlande läkaren och smittskyddsläkaren (21 §). 
  
 Paragrafen reglerar läkares skyldighet att anmäla fall av smittsam sjuk- dom. Anmälan skall – i likhet med vad som sker enligt nu gällande smittskyddslag – göras dels till smittskyddsläkaren, dels till Smitt- skyddsinstitutet. I de fall anmälande läkare är uppkopplad till SmiNet kommer dock i praktiken endast en anmälan att behöva upprättas, efter- som datasystemet ser till att anmälan befordras till båda instanserna. Anmälningsskyldiga är förutom behandlande läkare även läkare vid mikrobiologiskt laboratorium samt obducerande läkare. 
  
 SOU 1999:51  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 487 
  
 Till skillnad från vad som gäller idag skall både  
 NRQVWDWHUDGH IDOO RFK NOLQLVNW PLVVWlQNWD IDOO  
 anmälas. Den anmälningsskyldige läkaren 
 behöver således inte ha ställt fullständig diagnos innan han gör sin an- mälan, vilket medför att behövliga tidsvinster kan göras. Åtgärder mot smittspridning kan då sättas in så tidigt som möjligt; detta kan vara vär- defullt bl.a. i fall av meningokocksjukdom. För att misstanke i lagens mening skall föreligga krävs dock att det finns något konkret som tyder på att den smittsamma sjukdomen är för handen, t.ex. att patienten upp- 
 visar något symptom som är typiskt för ifrågavarande sjukdom. 
 Anmälan skall göras i två fall.  
 $QPlODQ HQOLJW S  
 skall ske vid smittsam sjukdom som påkallar smittskyddsåtgärder utöver behandling. Det kan, men behöver inte, vara fråga om allmänfarliga smittsamma sjukdomar enligt 2 § andra stycket. Även i andra fall (exempelvis vid utbrott av diarréer eller streptokockinfektioner) kan anmälan behöva göras. Detta innebär att t.ex. anmälan av en ansamling av fall av infek- tionssjukdomar kan ske, vilket kan medföra att omfattningen av vissa utbrott snabbare kan minskas än vad som är fallet i dagens läge. An- mälan skall emellertid enbart göras på denna grund i de fall då åtgärder utöver behandling är erforderliga för att förhindra smittspridning. Så- dana åtgärder kan bl.a. vara råd om försiktighetsåtgärder, profylax och 
 information till berörda, smittspårning och desinficering eller förstörel- se av ett smittförande objekt.  
 $QPlODQ HQOLJW S  
 skall göras då det rör 
 sig om en sjukdom som är föremål för nationell epidemiologisk upp- följning. Ofta lär de sjukdomar som rapporteras enligt p 1 omfattas även av p 2, men så behöver inte nödvändigtvis vara fallet. Närmare bestämmelser om i vilka fall anmälan skall ske enligt p  
 1–2 
  skall med- 
 delas av regeringen. 
 En anmälan enligt p 1 skall göras  
 RI|UGU|MOLJHQ 
 , eftersom det i dessa fall är viktigt att det nödvändiga smittskyddsarbetet kommer igång så snabbt som möjligt. Detta innebär att anmälan helst skall göras samma dag och senast dagen efter sjukdom konstaterats eller misstanke om så- dan uppstått. Anmälan skall göras skriftligen, antingen per post eller genom datormedia. En skriftlig anmälan kan i akuta lägen behöva före- gås av ett telefonsamtal. En anmälan som enbart sker enligt p 2 behöver däremot generellt sett inte ske lika snabbt. Denna typ av anmälan bör i regel göras antingen snarast, dvs. med samma hastighet som ordinarie postgång, eller periodiskt (vilket innebär rapport varje vecka, månad el- ler annan lämplig tidsrymd). 
 Läkare skall inte, såsom idag, beträffande vissa smittsamma sjuk- domar även göra anmälan till den kommunala nämnd som fullgör upp- gifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Det åligger istället smitt- skyddsläkaren att underrätta relevanta objektansvariga myndigheter om 
  
 488  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 att smittskyddsåtgärder erfordras, se 60 §. Härigenom förenklas för- farandet hos den behandlande läkaren. 
  
 Paragrafen fastslår vad anmälan enligt 16 § skall innehålla. Bestämmel- sen motsvarar i princip 21 § i gällande smittskyddslag.  
 )|UVWD VW\FNHW 
 : i anmälan skall lämnas uppgifter om den smittades identitet och adress, den sannolika smittkällan och de sannolika smittvägarna samt de åtgär- der behandlande läkare vidtagit för att hindra smittspridning. Sådana åtgärder kan förutom behandlingsinsatser t.ex. vara de råd för att för- hindra smittspridning som patienten mottagit och olika typer av psyko- socialt stöd som behandlande läkare initierat. Vidare skall anmälan innehålla andra typer av uppgifter av betydelse för smittskyddet som kan föreligga i det enskilda fallet, exempelvis uppgifter om patientens 
 yrke om detta är sådant att det kan ha samband med sjukdomsfallet.  
 $QGUD VW\FNHW 
 : Regeringen får föreskriva att uppgift om identitet och 
 smittkälla inte skall lämnas i anmälan beträffande vissa sjukdomar. Här har kommittén haft i åtanke de sjukdomar som omfattas av 1.3 i bilagan till den befintliga smittskyddslagen (gonorré, hivinfektion, klamydia, syfilis och ulcus molle) och för vilka identitetsuppgifter m.m. inte an- ges i anmälan enligt befintlig lagstiftning. Kommitténs överväganden i denna del redovisas i den allmänna motiveringen, kap. 23. 
  
 I paragrafen föreskrivs att närmare bestämmelser om anmälan enligt 16 § bör regleras i föreskrifter, meddelade av regeringen eller myndig- het regeringen bestämmer. Bland annat bör föreskrifter meddelas om förfarandet i de fall där misstanke om sjukdom anmälts enligt 16 §, men misstanken efter noggrannare undersökning visat sig vara ogrun- dad. Paragrafen ger vidare möjlighet att i föreskrifter meddela vissa undantag från anmälningsskyldigheten eftersom behovet av klinisk an- mälan respektive anmälan av bl.a. laboratoriefynd varierar mellan olika sjukdomar. Så kan t.ex. beträffande kikhosta laboratorieanmälan vara tillräcklig för uppföljning av vaccinationsprogrammet. I sådant fall kan klinisk anmälan undantas. I andra fall kan vissa uppgifter, t.ex. om eventuella smittvägar, framstå som mindre relevanta varför undantag kan göras i anmälningsskyldigheten. 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 489 
  
 8WUHGQLQJ DY VMXNGRPVIDOO 
 Läkarundersökning 
  
 I paragrafens  
 I|UVWD VW\FNH  
 regleras den enskildes skyldighet att söka lä- kare och låta sig undersökas. Skyldigheten överensstämmer med de fall då den enskilde enligt  
 22–23 
  §§ är skyldig att medverka till smitt- spårning. Detta innebär att den enskilde åläggs en sådan skyldighet då han eller hon vet eller har anledning att befara att han eller hon bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom eller annan smittsam sjukdom vars smittvägar bör utredas av epidemiologiska skäl (för innebörden av detta begrepp, se kommentaren till 22 §). I dessa fall skall den enskilde utan dröjsmål söka läkare. Anledning att befara att man bär på dylik sjuk- dom kan t.ex. föreligga då kliniska symtom uppträder eller om man ut- satts för risk att smittas vid kontakter med någon som man vet eller får reda på är smittad. Skyldigheten kan också uppkomma genom att man underrättas om risken i ett smittspårningsärende. Liksom i gällande lag bör det inte vara den enskildes egen uppfattning som är avgörande för om skyldighet föreligger eller inte. 
 Syftet med läkarundersökningen är att försöka klarlägga vilken sjukdom det är fråga om. Skyldigheten avser endast undersökningar som är motiverade av smittskyddshänsyn, dvs. för att konstatera om smittsamhet föreligger. Undersökningen får sålunda inte enbart vara motiverad av att man vill kunna behandla sjukdomen hos den enskilde. En sådan skyldighet torde stå i strid med principerna om frivillig behandling. När det gäller rent medicinska motiv torde det inte heller finnas någon anledning att behandla smittsamma sjukdomar på annat sätt än andra allvarliga sjukdomar. 
  
 $QGUD VW\FNHW  
 reglerar läkarens undersökningsskyldighet. Även här är skyldigheten begränsad till allmänfarliga smittsamma sjukdomar eller andra sjukdomar vars smittvägar bör utredas av epidemiologiska skäl. Skyldigheten gäller såväl privat som offentligt verksamma läkare. Enligt gällande smittskyddslag krävs, för att läkarens skyldighet skall aktualiseras, att han har kompetens för uppgiften och inte är förhindrad att utföra den. Den föreslagna bestämmelsen innehåller inte några så- dana begränsningar. Att en läkare skall ha kompetens för det han gör följer redan av andra bestämmelser på hälso- och sjukvårdens område. Om läkaren inte anser sig ha kompetens att genomföra en undersökning åligger det honom att se till att kompetent läkare tar vid liksom om läkaren av annan anledning har förhinder att genomföra undersök- ningen. 
  
 490  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Om en patient misstänks bära på en allmänfarlig smittsam sjukdom 
 men motsätter sig erforderlig undersökning eller provtagning skall lä- karen enligt  
 WUHGMH VW\FNHW  
 ofördröjligen göra anmälan till smittskydds- 
 läkaren. Ofördröjligen innebär att anmälan i princip skall göras samma dag. Bestämmelsen täcker situationen då en patient av någon anledning söker läkarvård. För fall då misstanke om smitta framkommit vid smitt- spårning finns bestämmelser i 25 §. 
  
 Paragrafen ersätter 36 § i gällande smittskyddslag. Enligt den föreslag- na bestämmelsen kan tvångsundersökning i vissa särskilda fall beslutas beträffande en person som med fog misstänks bära på allmänfarlig smittsam sjukdom. Tillämpningsområdet för tvångsundersökning är nå- got snävare än vad som gäller beträffande den allmänna skyldigheten att uppsöka läkare (19 §). Dels skall det vara fråga om en allmänfarlig smittsam sjukdom. Dels måste det finnas konkreta omständigheter som talar för att personen kan vara smittad. Liksom vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag är det inte tillräckligt att personen enbart har en livsföring eller ett beteende i övrigt som allmänt innebär risk för att han eller hon skall smittas. Tillräcklig misstanke kan t.ex. uppstå då en patient av någon anledning uppsöker läkare antingen genom vad pati- enten berättar eller genom iakttagelser som läkaren gör. Det kan vidare vara så att läkaren eller smittskyddsläkaren får uppgifter om att en per- son utsatts för en konkret smittrisk. Särskilda krav måste dock ställas på sådana uppgifter; tvångsundersökning skall inte kunna grundas på allmänt hållna påståenden om att en person utsatts för smittrisk. 
 Tillämpningsområdet begränsas ytterligare av att tvångsundersök- ning endast kan beslutas om ovissheten medför påtaglig risk för att andra människor kan smittas. Om risken för att andra smittas av en el- ler annan anledning är liten bör undersökning inte få genomföras mot den enskildes vilja. Det bör här vara fråga om en individuell bedöm- ning med utgångspunkt i omständigheterna kring den enskilde. 
 Omfattningen av undersökningen och provtagningen avses motsvara vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag. Vilka undersökningar och prov som skall göras respektive tas får avgöras från fall till fall. 
 Ibland kan det vara tillräckligt med endast klinisk diagnos, medan det i andra fall kan krävas någon form av provtagning. Mindre ingrepp som t.ex. provtagning från saliv, urin, avföring eller blod får tålas av den enskilde. Däremot får ingrepp som kan riskera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka annat än obetydliga men inte genomföras. 
 Beslutsrätten om tvångsundersökning skall i första instans tillkom- ma länsrätten. Detta föreslås mot bakgrund av den vikt som Europa- konventionen och regeringsformen tillerkänner den kroppsliga integri- 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 491 
  
 teten. Tvångsundersökning kan även innebära ett frihetsberövande i Europakonventionens mening, se kap. 21. Visserligen torde det långt i från i alla fall vara fråga om särskilt ingripande undersökningar. Rätts- säkerhetsskäl talar dock för att domstolsprövning alltid bör ske. 
 Domstolen har att pröva målet skyndsamt, se 77 §. Skulle situatio- nen vara av så allvarlig och brådskande art att en omedelbar undersök- ning är nödvändig och domstolens beslut inte kan avvaktas ges enligt 36 § en möjlighet för smittskyddsläkaren att tillgripa tillfällig isolering. 
 I paragrafens sista stycke åläggs den läkare som utfört läkarunder- sökningen en skyldighet att omedelbart underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av denna. 
  
 Bestämmelsen motsvarar i princip 19 § i gällande smittskyddslag. En- ligt den föreslagna bestämmelsen skall emellertid inte endast den tidi- gare behandlande läkaren utan också smittskyddsläkaren underrättas om ett läkarbyte. 
 Smittspårning 
  
 Bestämmelsen ersätter 18 § i nu gällande smittskyddslag och behandlar läkares och viss annan hälso- och sjukvårdspersonals ansvar vad gäller 
 smittspårning. Vid vilka sjukdomar smittspårning blir aktuell anges i  
 I|UVWD VW\FNHW 
 . Smittspårning skall ske då fråga är om allmänfarliga 
 smittsamma sjukdomar eller andra smittsamma sjukdomar vars smitt- vägar bör utredas av epidemiologiska skäl. Det rör sig således om ett större antal sjukdomar än de allmänfarliga smittsamma sjukdomarna; här avses även sjukdomar som kan leda till allvarliga konsekvenser för den drabbade om t.ex. behandling inte ges i tid och som om de får en större spridning utgör en belastning för folkhälsan. I dessa fall är det viktigt dels att smittkällan spåras upp, dels att man når människor som kan ha smittats av sjukdomen för att kunna erbjuda dessa behandling eller förebyggande insatser som informati on, vaccination m.m. Typex- empel på sjukdomar som omfattas av bestämmelsen, förutom de all- mänfarliga smittsamma sjukdomarna, är mag- och tarmsjukdomar som salmonella, campylobacter, EHEC och hepatit A. Beträffande sexuellt överförbara sjukdomar rör det sig främst om gonorré, klamydia och syfilis. Andra sjukdomar som också torde omfattas är t.ex. legionella 
 och TBE. Smittspårning skall inte endast ske i de fall smittsam sjukdom konstateras utan även vid  
 PLVVWlQNWD IDOO 
 . Smittskyddsåtgärder 
 kan, beträffande ett flertal sjukdomar, behöva vidtas även om 
  
 492  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 sjukdomen inte är fastställd och det kan vara viktigt att redan i ett tidig 
 skede nå personer som kan ha smittats av sjukdomen. Regeringen med- delar, enligt  
 WUHGMH VW\FNHW 
 , närmare föreskrifter om vilka sjukdomar 
 som avses. 
 Skyldigheten att söka få upplysningar omfattar uppgifter om vem el- ler vad patienten kan ha fått smittan i från samt vilka som patienten i sin tur kan ha smittat. För att betona vikten av att den för smittspår- 
 ningen ansvarige verkligen försöker att få nödvändiga upplysningar sägs i bestämmelsen att den ansvarige  
 DNWLYW  
 skall söka få upplysningar. 
 Riktlinjer och vägledning för hur smittspårningsarbetet bör bedrivas bör ges i allmänna råd (jfr 72 §). 
 Enligt nuvarande lag är det den behandlande läkaren som har det formella ansvaret för smittspårningsarbetet även om han eller hon i praktiken ofta delegerar det praktiska arbetet till annan hälso- och sjuk- vårdspersonal, se vidare kap. 5.2. Föreslagen bestämmelse innebär viss utvidgning av den personkrets som ansvarar för smittspårningsarbetet med den enskilde patienten. Behandlande läkare är dock skyldig att till- 
 se att ansvaret ges till personal med kompetens för arbetet. 
 Den som ansvarar för smittspårningen är enligt  
 DQGUD VW\FNHW  
 skyl- dig att tillse att personer som hans eller hennes patient kan antas ha smittat underrättas om sjukdomen och anmodas att söka läkare. Den som ansvarar för smittspårningen behöver dock inte i samtliga fall per- sonligen kontakta den som kan antas ha smittats. Om det är lämpligt kan detta överlåtas åt patienten, antingen självständigt eller med stöd av läkare eller kurator. Bedömningen får göras med ledning av den praxis som utvecklats bl.a. inom  
 STD-vården 
  och vid behov bör vägledning och riktlinjer ges ut centralt. Ansvarig personal har dock alltid en skyldighet att kontrollera att den som man antar kan ha smittats verkligen har underrättats om misstanken och att han eller hon anmanats att uppsöka läkare. Kontrollen bör också omfatta om personen verkligen sökt läkare. I de fall berörd person inte har uppsökt läkare bör han eller hon i första hand försöka övertalas att göra detta och också underrättas om sin skyldighet enligt 19 §. 
  
 Bestämmelsen ersätter 14 § i gällande smittskyddslag. Med hänsyn till smittspårningens centrala betydelse för smittskyddet skall den enskilde patienten även fortsättningsvis vara skyldig att, så gott han eller hon förmår, medverka till att utröna varifrån smittan kan ha erhållits och till vem smittan kan ha spritts. 
 Den sista meningen i bestämmelsen tar sikte på fall då smittskydds- läkaren tagit över smittspårningen (se 24 §). 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 493 
  
 Hälso- och sjukvårdspersonals skyldighet att genomföra smittspårning regleras i 22 §. Den person som skall genomföra smittspårningen måste inte bara ha goda epidemiologiska kunskaper; han måste också besitta en förmåga att kunna sätta sig in i den enskilda patientens livssituation. En smittspårning skall genomföras på ett sätt som inte verkar kränkan- de för patienten och den eller de personer som denne kan ha smittat el- ler smittats av. Uppgiften kan vara mycket tidskrävande. Undersök- ningar har visat att det förekommer att läkare underlåter att utföra lag- stadgad smittspårning eller utför den på ett bristfälligt sätt. Detta kan bero på olika faktorer, t.ex. kompetensbrist och tidspress. För att säkerställa att smittspårning verkligen utförs på tillfredsställande sätt, ges i bestämmelsen möjlighet för smittskyddsläkaren att befria behand- lande läkare (eller annan personal) från uppgiften och överlämna den till en person med tillräcklig kompetens och erfarenhet. Detta kan ske i två fall. Dels efter underrättelse från den behandlande läkaren själv (el- ler annan personal), då han inte ser sig i stånd att genomföra viss smitt- spårning. Dels då smittskyddsläkaren i sitt arbete själv finner att ett visst smittspårningsärende inte utförs på riktigt sätt (jfr 53 § p 4). Av- sikten är inte i första hand att smittskyddsläkaren själv skall ta över smittspårningen. Emellertid kan smittskyddsläkaren i undantagsfall fin- na det lämpligt att så sker, t.ex. vid större epidemier av födoämnesbu- ren smitta eller dylikt. Han har då möjlighet att personligen utföra smittspårningen. Ett överlämnande eller övertagande enligt bestämmel- sen kan avse smittspårningsärendet i sin helhet eller enbart del därav, såsom själva kallelsen av de av patienten uppgivna personerna samt kontroll av att dessa söker läkare. 
  
 Bestämmelsen ersätter 26 § i nuvarande smittskyddslag. Skyldigheten att göra anmälan till smittskyddsläkaren gäller endast vid allmänfarliga smittsamma sjukdomar (jfr 20 § om tvångsundersökning). Någon anmälningsplikt föreligger inte vid andra sjukdomar; i stället åligger det den som ansvarar för smittspårningen att aktivt söka påverka personen att söka läkare. 
 Anmälan skall göras av den som ansvarar för smittspårningen, dvs. i förekommande fall även annan hälso- och sjukvårdspersonal än be- handlande läkare. Smittskyddsläkarens skyldigheter efter det att han mottagit anmälan framgår av 54 §. 
  
 494  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 5nG RFK VW|G 
  
 Paragrafen ersätter 16 § i gällande smittskyddslag. Enligt bestämmel- sens  
 I|UVWD VW\FNH  
 har läkaren en skyldighet att ge medicinska och 
 praktiska råd till en patient om hur denne skall undvika att utsätta andra för smittrisk. De allra flesta människor vill undvika att smitta andra, och en skyldighet för den som bär på en smittsam sjukdom att skydda sina medmänniskor finns intagen i 12 §. För att kunna fullgöra sina skyldigheter skall den enskilde ges tillräckliga förutsättningar för att ta ansvar. En sådan förutsättning är att den enskilde får individuellt utfor- mad information om vad han eller hon kan göra för att förhindra att smitta sprids vidare. Det kan här erinras om att läkare har en allmän skyldighet enligt andra bestämmelser på hälso- och sjukvårdens område att ge upplysningar och råd till patienten rörande sjukdom som patien- ten drabbats av. Detta gäller självklart också smittsamma sjukdomar. 
 Vilka råd läkaren skall ge bör bygga på sjukdomens art och den en- skildes livssituation. Liksom nu kan dessa råd avse bl.a. den undersök- tes kontakter med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skol- gång samt livsföring i övrigt. I rådgivningen skall också ingå informa- tion om sjukdomens art, smittsamhet och smittvägar. Det kan vara svårt för den enskilde läkaren att i alla fall ha tillräckliga kunskaper om vilka förebyggande åtgärder som bör vidtas. Vägledning bör därför ges cent- ralt i form av allmänna råd (jfr 72 §) och vid tveksamhet bör läkaren kontakta smittskyddsläkaren, som har en lagstadgad skyldighet att bistå honom (53 § p 4). Enligt 53 § p 5 har smittskyddsläkaren en skyldighet att tillse att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats. De s.k. smittskyddsbladen som ges ut av Smittskyddsläkarföreningen bör också kunna utgöra ett hjälpmedel. Uppgifter om vilka råd och 
 anvisningar som givits patienten skall enligt 3 § andra stycket p 5 patientjournallagen (1985:562) intas i den patientjournal som vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall föras för varje patient. En sådan dokumentering utgör ett slags "kvitto" på att rådgivning har ägt rum och underlättar för såväl patienten som läkaren att vid följande 
 kontakter få klarhet i vilka individuella råd som har givits. 
 I  
 DQGUD VW\FNHW  
 stadgas att nödvändigt psykosocialt stöd skall erbju- das om den enskilde personen av smittskyddsskäl behöver det. Ut- gångspunkten för bestämmelsen är kommitténs överväganden angående samhällets skyldighet att bistå den enskilde smittade så att denne kan ta sitt ansvar, se kap. 25. Den som har svårigheter med att hantera situa- tioner där andra kan utsättas för smittrisk och som inte på egen hand klarar av att i nödvändig utsträckning ändra sitt beteende eller sin livs- situation måste så snart som möjligt få erforderligt stöd och hjälp. 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 495 
  
 Särskilt vid svåra långvariga sjukdomar torde det vara så att det inte främst är de medicinska frågorna om behandling och dylikt som är av- görande utan den enskilde kan också behöva stöd i sin livssituation. 
 Det stöd som skall erbjudas enligt bestämmelsen avser dock inte allmänna stödbehov utan stödet skall behövas av smittskyddsskäl. Sådant stöd kan ges av den behandlande läkaren själv, men också av annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens t.ex. kuratorer, psykologer eller psykoterapeuter. Psykosocialt stöd kan i vissa fall även tillhandahållas genom olika frivilligorganisationer. 
  
 Enligt bestämmelsen är läkaren – i likhet med vad som gäller enligt 25 § i nuvarande smittskyddslag – skyldig att anmäla till smittskydds- 
 läkaren då den enskilde patienten inte iakttar nödvändiga försiktighets- åtgärder. Bestämmelsens  
 I|UVWD VW\FNH  
 gäller endast då fråga är om  
 DOO PlQIDUOLJD VPLWWVDPPD VMXNGRPDU 
 . Till skillnad från nuvarande regle- 
 ring lämnas i paragrafen ett uttryckligt utrymme för läkaren att inte gö- ra anmälan om erforderligt stöd kan fås genom läkarens försorg. Den föreslagna bestämmelsen motiveras bl.a. av vikten av att en patient som bär på en allvarlig smittsam sjukdom skall känna tillräckligt förtroende 
 för att kunna ta upp och diskutera sina svårigheter med läkaren. 
 Enligt  
 DQGUD VW\FNHW  
 skall anmälan enligt första stycket också göras vid annan smittsam sjukdom, om det finns särskild risk för smittsprid- ning. Bestämmelsen är främst tänkt att tillämpas då risk föreligger för att smitta skall spridas i slutna miljöer såsom sjukhem och daghem. Det skall understrykas att möjlighet för smittskyddsläkaren att vidta tvångs- åtgärder  
 LQWH  
 föreligger vid anmälan enligt andra stycket (till skillnad mot vad som gäller efter anmälan enligt första stycket). Syftet är att smittskyddsläkaren skall kunna använda sina allmänna befogenheter enligt 53 § samt få till stånd ett samtal med den smittade. 
 9nUG RFK EHKDQGOLQJ 
  
 Den vård och behandling som skall erbjudas är sådan som enligt veten- skap och beprövad erfarenhet erfordras för att undanröja eller minska risken för smittspridning. För sådan vård och behandling som den en- skilde kan behöva för sjukdomen i sig och som inte påverkar smittsam- heten gäller bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Aktuell bestämmelse innebär inte att behandling eller medicinering kan ske mot den enskildes vilja. Med särskilda behandlingsinsatser avses exempelvis behandling för missbruk av alkohol eller narkotika. 
  
 496  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Paragrafen ersätter del av 25 § i nu gällande smittskyddslag. Till skill- nad från nuvarande reglering lämnas dock i paragrafen uttryckligen ett utrymme för läkaren att inte göra anmälan om erforderligt stöd kan fås genom läkarens försorg. Se även kommentaren till 27 §. 
  
 Av 33 § framgår att isolering oberoende av samtycke i princip inte kan användas i syfte att endast skydda någon eller några individer i den smittades personliga omgivning. I sådant fall kan smittrisken förebyg- gas på andra sätt än genom isolering av den smittade. Ett sådant sätt är underrättelse till närstående av behandlande läkare, vilket regleras i den här föreslagna paragrafen. 
 Sådan underrättelse innebär visserligen en viss begränsning av nu- varande sekretesskydd men är å andra sidan en mindre ingripande åt- gärd än isolering enligt 33 § då den smittade personen inte vill medver- ka. Med hänsyn till betydelsen av förtroendet mellan den smittade pati- enten och läkaren kan underrättelse endast ske då den som utsätts för risk att smittas är en till den smittade personen närstående och då det står klart att den smittade personen inte frivilligt vill informera om smittrisken. Med närstående avses make eller annan person som den smittade personen lever med i en relation eller andra nära familjemed- lemmar som han eller hon lever tillsammans med. Underrättelse får en- dast äga rum om fråga är om en allmänfarlig smittsam sjukdom och om läkaren bedömer att den närstående löper en påtaglig risk att smittas. 
 Att underrättelseskyldigheten, om särskilda skäl föreligger, istället 
 kan fullgöras av smittskyddsläkaren framgår av paragrafens  
 DQGUD VW\FNH 
 . Sådana särskilda skäl kan t.ex. vara att behandlande läkare har 
 svårt att få kontakt med en till patienten närstående person eller att underrättelseskyldigheten kräver särskild erfarenhet som den behand- lande läkaren saknar. 
 Genom det av kommittén föreslagna tillägget i 7 kap. 1 § sekretess- lagen klarläggs att underrättelse enligt ovan kan lämnas utan hinder av sekretess. 
 ,Berg DQPlODQ P P 
  
 Paragrafen motsvarar 27 § i gällande smittskyddslag. Bestämmelsen reglerar vad anmälningar till smittskyddsläkaren enligt 19 § tredje stycket, 25 §, 27 § eller 29 § skall innehålla. I samtliga typer av anmä- lan skall finnas uppgifter om den smittades eller misstänkt smittades 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 497 
  
 identitet, adress samt andra uppgifter som den som anmäler bedömer vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. En anmä- lan som görs därför att någon vägrar låta sig läkarundersökas (19 § tredje stycket eller 25 §) skall även innehålla uppgift om de omständig- heter på vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om smitta. 
 I paragrafens  
 I|UVWD VW\FNH  
 regleras skyldigheten för behandlande läkare att i somliga fall underrätta annan läkare om viss patients smitta samt om de medicinska och praktiska råd som läkaren givit patienten enligt 26 §. Sådan underrättelse skall ske om någon som för smitta av allmän- farlig smittsam sjukdom tas in på en kriminalvårdsanstalt eller med tvång på annan vårdinrättning. Mottagare av underrättelsen är den lä- kare som svarar för hälso- och sjukvården på vårdinrättningen i fråga. Syftet med underrättelseskyldigheten är att risken för smittspridning så långt som möjligt skall minskas vid tvångsomhändertagandet. 
 Nuvarande smittskyddslag innehåller en bestämmelse om motsva- rande underrättelseskyldighet för det fall intagning sker av någon som för smitta av hivinfektion (32 §). Det är dock inte enbart vid hivinfek- tion som behov kan finnas för läkaren på vårdinrättningen att få upp- gifter om den intagne. Det gäller även vid t.ex. hepatit B, tuberkulos och andra svåra smittsamma sjukdomar. Här föreslagen bestämmelse innebär därför att underrättelse skall ske vid samtliga allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Liksom enligt nu gällande smittskyddslag av- ses med annan vårdinrättning i lagtextens mening  
 LVM-hem, 
  institutio- ner som lämnar vård enligt lagen (1990:52) om vård av unga samt vårdinrättningar för psykisk tvångsvård. Att hälso- och sjukvårdsperso- nal som är verksamma vid kriminalvårdsanstalt,  
 Kennedyeller s.k. särskilda ungdomshem i sin tur har skyldighet att i vissa fall underrätta styresmannen vid anstalten respektive den som förestår hemmet om att en intagen har en samhällsfarlig sjukdom framgår av 37 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och 12 § tredje stycket lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Kom- mittén föreslår att dessa bestämmelser skall anpassas till den nu före- slagna smittskyddslagen, se den allmänna motiveringen kap. 32. 
 Enligt  
 DQGUD VW\FNHW  
 skall läkaren på vårdinrättningen underrätta smittskyddsläkaren om den intagne inte kan tas om hand på ett sådant sätt att smittspridning kan förhindras. Smittskyddsläkaren kan då ge råd om lämpliga åtgärder. Vid en starkt smittsam sjukdom kan det t.ex. bli fråga om att ge den sjuke medicinsk vård under frivillig isolering på sjukhus. I vissa fall kan situationen vara föranledd av att den smittade 
  
 498  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 inte följer de medicinska och praktiska råd som givits honom till förhindrande av smittspridning. Smittskyddsläkaren skall då utreda den enskildes situation och behov samt vilka insatser som erfordras för att förebygga smittspridning, 55 §. 
 ,VROHULQJ P P 
 Förutsättningar för isolering 
  
 Paragrafen reglerar förutsättningarna för isolering utan samtycke. Så- dan isolering är en åtgärd som endast får tillgripas som en sista utväg för att hindra smittspridning. Utgångspunkterna för kommitténs ställ- ningstagande i denna fråga har utförligt behandlats i den allmänna motiveringen, kap. 26, där bl.a. de principer kommittén menar bör ligga till grund för tillämpningen av tvångsåtgärder redovisats. Därutöver kan följande anmärkas. 
 Ett första villkor för att isolering utan samtycke skall kunna komma ifråga är att det rör sig om en allmänfarlig smittsam sjukdom enligt 2 § andra stycket. Dessutom krävs att samtliga de förutsättningar som 
 beskrivs i punkterna  
 1–4 
  är för handen. 
 I  
 SXQNWHQ  
 ställs krav på att sjukdomen antingen är starkt smittsam eller smittar på ett sådant sätt att människor har svårt att skydda sig mot smittrisken. Vidare fordras att sjukdomen i det enskilda fallet befinner sig i ett smittsamt skede. Att sjukdomen skall vara starkt smittsam inne- bär att den skall ha en hög förmåga att avge smittämnet; uttrycket inne- fattar emellertid också sådana fall där det räcker med en liten infek- tionsdos för smittöverföring. Som alternativ till stark smittsamhet anges att det skall vara svårt att skydda sig mot smitta. Även om smittsamheten inte är stark kan det vara svårt att skydda sig mot smitta av t.ex. luftburna sjukdomar. Risk att smittas skall i princip föreligga för fler personer än enbart någon eller några individer i den smittades personliga omgivning (se kap. 26.2). I det senare fallet kan smittrisken i allmänhet förebyggas på andra sätt än genom isolering av den smittade. Exempel på allmänfarliga smittsamma sjukdomar som faller in under de här uppställda kriterierna är hepatit B och C, som båda har hög smittsamhet, samt tuberkulos och difteri, som smittar på ett sådant sätt att det är svårt att skydda sig mot dem. En särskild fråga i sammanhanget är hur sjukdomar som främst överförs genom sexuellt umgänge och inte är starkt smittsamma skall bedömas i nu diskuterat avseende. Frågan är om det kan anses vara svårt att skydda sig mot dem. I och för sig känner människor i allmänhet till smittriskerna vad 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 499 
  
 gäller de sexuellt överförbara sjukdomarna och kan teoretiskt sett rela- tivt lätt skydda sig mot smitta. De beteendevetenskapliga studierna vi- sar dock att det mänskliga sexualbeteendet är så komplext sammansatt av olika psykiska och sociala faktorer att det kan vara svårt för en en- skild att överföra de teoretiska kunskaperna till faktiskt handlande i konkreta situationer. Med hänsyn härtill omfattas även vissa sexuellt 
 överförbara sjukdomar, t.ex. hivinfektion, av kriterierna i p 1. 
  
 3XQNWHQ  
 innebär att isolering oberoende av samtycke inte kan komma till stånd om inte adekvat stöd och vård som behövs från smitt- skyddssynpunkt först erbjudits i frivillig form. Utgångspunkten är att de problem en enskild kan ha med att ta ansvar för att smittan inte sprids vidare i första hand skall lösas genom frivilliga åtgärder, t.ex. genom hälso- och sjukvårdens eller socialtjänstens försorg. Det kan röra sig om medicinsk behandling som minskar smittsamheten, olika former av psykosocialt stöd den enskilde kan behöva för att ta sitt ansvar men också skilda typer av stöd som inte direkt har samband med sjukdomen i sig men som har betydelse för hur individen kan ta sitt ansvar (t.ex. vård för missbruksproblem). Domstolen har vid sin prövning av om rekvisiten enligt denna punkt är uppfyllda att göra en objektiv bedömning av erbjudna insatsers ändamålsenlighet och kvalitet med avseende på den enskildes behov. Den enskilde kan inte 
 kräva någon viss insats. 
  
 3XQNW  
 tar sikte på den enskildes beteende. För den som frivilligt medverkar till nödvändiga åtgärder för att hindra smittspridning kan isolering oberoende av samtycke inte bli aktuell. För att sådan isolering skall kunna komma i fråga skall det av de konkreta omständigheterna i det enskilda fallet klart framgå att den enskilde inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att hindra eller så långt som möjligt minska risken för smittspridning. Förutsätt- ningarna enligt denna punkt kan t.ex. anses vara uppfyllda om en per- son nekar till att frivilligt låta sig isoleras då detta krävs för att förhind- ra smittspridning, vägrar undergå från smittspridningssynpunkt nöd- vändig behandling eller struntar i föreskrifter som meddelats med stöd av 34 §. Det kan även vara fråga om trovärdiga uppgifter om visst smittfarligt beteende som stöds av annan utredning. Domstolen skall bedöma om de åtgärder som krävts att den enskilde frivilligt medverkat till kan anses adekvata och rimliga. 
  
 3XQNW  
 uppställer det allmänna kravet att påtaglig risk skall före- ligga för att andra människor kan smittas om inte isolering sker (jfr förutsättningarna för läkarundersökning mot den enskildes vilja enligt 20 §). I detta ligger bl.a. att smittrisken för andra människor på grund av särskilda omständigheter kan vara utesluten eller i vart fall mera obetydlig. Det kan t.ex. vara så att den enskilde av ett eller annat skäl 
  
 500  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 inte kommer i sådan kontakt med andra människor att de utsätts för smittrisk. I så fall finns inte tillräckliga skäl för isolering. Detsamma gäller t.ex. om ytterligare frivilliga åtgärder bedöms kunna leda till att den enskilde ändrar sitt beteende. 
  
 I bestämmelsen regleras möjligheten att till hindrande av smitt- spridning meddela särskilda föreskrifter som den enskilde har att följa. De överväganden som legat till grund för bestämmelsen redovisas i den allmänna motiveringen, kap. 26. 
 Förutsättningarna för att särskilda föreskrifter skall kunna komma i fråga är de samma som för isolering oberoende av samtycke. Föreskrif- terna är emellertid mindre ingripande än isolering för den enskilde. Så- dana kan meddelas om det bedöms vara en tillräcklig åtgärd för att hindra smittspridning och kan i vissa fall utgöra ett alternativ till isole- ring oberoende av samtycke. 
 Föreskrifterna skall avse konkreta åtgärder som den enskilde är skyldig att delta i. De skall vara individuellt utformade med utgångs- punkt i den utredning som smittskyddsläkaren gjort om den enskildes situation och behov. Exempel på vad föreskrifterna kan innehålla ges i paragrafens punkt  
 1–3. 
  Uppräkningen är inte uttömmande. Föreskrifter- na skall dock ange åtgärder som bedöms kunna stärka den enskildes förmåga att ta det ansvar som följer av att hon eller han smittats av en smittsam sjukdom av allvarlig art. Det kan t.ex. röra sig om vård eller behandling inom psykiatrin eller missbrukarvården, kontakt med viss läkare eller annan lämplig person för individuellt utformat psykosocialt stöd eller stödverksamhet för smittbärare, missbrukare eller psykiskt el- ler fysiskt funktionshindrade som anordnas av landstingskommun, kommun eller organisation. Däremot skall föreskrifterna inte omfatta olika försiktighetsåtgärder rörande sjukdomen som sådan (t.ex. att an- vända skydd vid sexuellt umgänge). Dylika anvisningar ges av behand- lande läkare genom de praktiska och medicinska råd som denne skall ge till sin patient enligt 26 § första stycket. 
 Att länsrätten, efter ansökan av smittskyddsläkaren, har möjlighet att meddela föreskrifter enligt 34 § i samband med ett beslut om upp- hörande av isolering framgår av 41 § andra stycket. 
  
 Beslut om isolering utan samtycke enligt 33 § samt föreskrifter enligt 34 § fattas av länsrätt. Ansökan härom görs smittskyddsläkaren. Det står länsrätten fritt att besluta om föreskrifter enligt 34 § om rätten an- ser att detta är tillräckligt, även om ansökan endast avsett isolering en- ligt 33 §. 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 501 
  
 Till ansökan skall bifogas en utförlig utredning om den enskildes si- tuation och behov. Vidare skall rätten upplysas om de åtgärder som ti- digare erbjudits eller vidtagits för den enskilde. Dessutom skall utred- ningen innehålla en individuell vårdplan utvisande behövliga insatser för att minska risken för smittspridning samt i vilken ordning insatserna kan tillhandahållas. Härigenom kan de insatser som skall vidtas under eller efter isolering förberedas. 
 Smittskyddsläkaren har ansvar för att utredningen i fråga kommer till stånd. Detta innebär dock inte att han personligen måste ha utfört samtliga delar av densamma. 
  
 Paragrafen reglerar möjligheterna till tillfällig isolering i vissa mycket brådskande fall. Vid fall av allmänfarlig smittsam sjukdom kan det i vissa fall uppkomma situationer där smittrisken är så allvarlig och överhängande att frivilliga åtgärder eller domstols beslut om isolering enligt 33 § inte kan avvaktas. Smittskyddsläkaren har därför fått be- hörighet att besluta om tillfällig isolering om någon som bär eller med fog kan misstänkas bära på sådan smitta genom sitt beteende utsätter annan för omedelbar risk att smittas. Vanligtvis torde det röra sig om en starkt smittsam sjukdom, men det kan även vara fråga om en mindre smittsam sjukdom som den smittade genom sitt beteende utsätter annan för överhängande risk att smittas av. 
 Det huvudsakliga syftet med tillfällig isolering är att smittsprid- ningen skall förhindras till dess att nödvändiga smittskyddsåtgärder hunnit vidtas. Då åtgärden gäller en person som med fog misstänks va- ra smittad gäller det även att klarlägga om denne verkligen är smittad. Visar det sig att så inte är fallet eller att sjukdomen inte är i ett smitt- samt skede skall isoleringen genast upphöra. Isoleringen skall annars upphöra så snart sådana åtgärder som undanröjer den omedelbara smittrisken kunnat vidtas. 
 Tillfällig isolering utgör en självständig åtgärd i förhållande till iso- lering oberoende av samtycke. Är förutsättningarna för isolering enligt 33 § uppfyllda, kan den emellertid följas av ett domstolsbeslut om iso- lering oberoende av samtycke. Det är dock inte meningen att tillfällig isolering rutinmässigt skall föregå ett förfarande om isolering obero- ende av samtycke. 
 Smittskyddsläkarens beslut skall senast inom två dagar underställas länsrätten för prövning. Sker detta inte, förfaller smittskyddsläkarens beslut. Den tillfälliga isoleringen kan bestå under högst två veckor. 
  
 502  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Med hänsyn till att isolering under tvång medför en yttersta rätt att bru- ka våld mot enskilda bör isolering äga rum i offentligt bedriven verk- samhet. Isolering oberoende av samtycke samt tillfällig isolering skall därför ske på en vårdinrättning som drivs av ett landsting. Några när- mare krav på vårdinrättningens egenskaper ställs inte i lagen, men den måste vara så beskaffad att de i lagen reglerade kraven på isoleringens innehåll m.m. kan uppfyllas. Liksom är fallet enligt nu gällande smitt- skyddslag finns inget hinder mot att isolering av en person sker utanför det landstingsområde som denne tillhör. 
  
 Isolering oberoende av samtycke är lagens sista utväg för att hindra smittspridning. Den skall inte pågå längre än vad som är oundgängligen nödvändigt. Kritik har framförts mot nu gällande smittskyddslag enligt vilken tvångsisolering stundom sträckt sig över mycket lång tid (se kap. 8). 
 Enligt paragrafen får isolering oberoende av samtycke pågå i högst tre månader, i vilken tid tillfällig isolering inte inräknas. Meningen är att den smittade därefter skall komma i åtnjutande av erforderliga alter- nativa åtgärder som hindrar eller begränsar risken för smittspridning, t.ex. frivillig behandling för missbruksproblem eller individuellt utfor- mat psykosocialt stöd. I vissa fall kan föreskrifter enligt 34 § bli aktu- Newman, se 41 § andra stycket. Även under isoleringstiden skall den isole- rade erbjudas den vård och det stöd han behöver. 
 I undantagsfall kan nödvändiga alternativa åtgärder inte komma till stånd innan de stipulerade tre månaderna löpt till ända. Länsrätten kan då, efter ansökan av smittskyddsläkaren, besluta att isoleringen skall pågå i ytterligare högst tre månader. Tiden kan därefter inte vidare för- längas. Befinns efter en tid efter det att isoleringen upphört att den en- skilde återigen uppfyller förutsättningarna för isolering oberoende av samtycke enligt 33 § finns emellertid inget hinder mot att smittskydds- läkaren på nytt ansöker om isolering. 
 Även varaktigheten av meddelade föreskrifter begränsas i tiden. Så- dana får ges för en tid av högst sex månader. Föreligger därefter fort- satt behov av föreskrifter kan länsrätten förlänga dessas giltighet med högst sex månader i taget. Sådant beslut initieras genom ansökan av smittskyddsläkaren. Länsrätten kan även, när som helst under föreskrif- ternas giltighetstid, besluta om förändring av deras innehåll. 
  
 När länsrätten fattat beslut om isolering oberoende av samtycke skall smittskyddsläkaren genast underrätta det landsting eller den kommun som har ansvaret för att de för den smittade behövliga insatserna kom- 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 503 
  
 mer till stånd. Detta för att den ansvarige huvudmannen tillsammans med smittskyddsläkaren så snart som möjligt skall kunna förbereda så- dana åtgärder som den smittade behöver vid isoleringens upphörande. 
 Den som är isolerad enligt bestämmelserna om tillfällig isolering eller isolering oberoende av samtycke kan när som helst under isolerings- tiden begära att isoleringen skall upphöra. Länsrätten skall då omedel- bart pröva frågan. Finner länsrätten att skäl för isolering inte längre föreligger skall domstolen omedelbart häva beslutet. Kommer det till smittskyddsläkarens kännedom att skäl för isolering inte längre före- ligger är även han behörig att upphäva beslutet. Häver smittskydds- läkaren ett beslut om isolering skall han snarast underrätta länsrätten om detta. 
 Efter ansökan av smittskyddsläkaren kan länsrätten, om förutsätt- ningar föreligger, meddela föreskrifter enligt 34 § i samband med be- slut om isoleringens upphörande. Detta innebär att skäl för isolering i och för sig fortfarande föreligger, men att föreskrifter i fortsättningen bedöms vara en tillräcklig åtgärd. 
 Isoleringens innehåll 
  
 Bestämmelsen motsvaras delvis av 43 § i nu gällande smittskyddslag. Första stycket är emellertid anpassat till det innehåll isolering obero- ende av samtycke skall ha enligt den nya lagen och innehåller ett påpe- kande om att den smittade redan under isoleringstiden skall få det stöd och den hjälp som krävs för att risken för smittspridning skall före- byggas eller så långt som möjligt minskas. Det är viktigt att isolerings- tiden inte blir ett passivt frihetsberövande; insatser för att stärka den enskildes förmåga att ta sitt ansvar bör påbörjas redan där. 
 Innehållet i paragraferna motsvaras av 43 a § och 43 b § i nu gällande smittskyddslag. 
  
 504  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Särskilda befogenheter vid isoleringen 
  
 Paragrafen motsvaras av 44 § i nu gällande smittskyddslag. Smitt- skyddsläkaren kan begära biträde av polismyndighet för att återföra den som avvikit från vårdinrättningen (84 § 3). 
  
 Enligt 45 § i gällande smittskyddslag är det för en tvångsisolerad för- bjudet att inneha bl.a. narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel. Vad beträffar olovligt narkotikainnehav är sådant straffbelagt redan enligt narkotikastrafflagen (1968:64). Men bestäm- melsen i gällande smittskyddslag innebär även att en tvångsisolerad inte kan inneha t.ex. en flaska lättöl. Den som är isolerad behöver emel- lertid inte vara missbrukare. Den nu föreslagna paragrafen är därför så utformad, att det görs möjligt att omhänderta alkoholhaltiga drycker, narkotika, andra berusningsmedel, föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk m.m. då egendomen kan vara till skada för den isolerade själv eller till men för ordningen på vårdinrättningen. Under förutsättning att ordningen på vårdinrättningen tillåter det, är det så- ledes fortsättningsvis möjligt för en isolerad att t.ex. dricka lättöl eller svagdricka till maten eller att inneha ett till honom receptförskrivet sömnmedel som är klassificerat som narkotika. 
 Bestämmelserna motsvarar  
 46–48 
  §§ i nu gällande smittskyddslag. 
 Vistelse utanför vårdinrättningen 
 Paragraferna, som ersätter 49 § och 50 § i befintlig lag, reglerar möj- ligheten att bevilja tillstånd för en person som är isolerad oberoende av samtycke att under viss tid vistas utanför vårdinrättningens område. 
 Bestämmelserna innebär en inskränkning av denna möjlighet jämfört med bestämmelserna i nu gällande smittskyddslag. Under den tämligen korta isoleringstiden kan dock vistelse utanför vårdinrättningens områ- de bara få förekomma i undantagsfall, och då endast under en mycket begränsad tid. Sådan vistelse kan enbart tillåtas om den antingen är på- kallad av särskilda skäl hänförliga till den isolerade själv eller hans närmaste (t.ex. för att besöka en svårt sjuk närstående eller för att när- vara vid närståendes begravning) eller om vistelsen utgör ett led i den planerade vården eller behandlingen av den smittade (exempelvis del- 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 505 
  
 tagande i aktivitet anordnad av en frivilligorganisation). Tillstånd kan givetvis endast komma i fråga om vistelse utanför vårdinrättningens område bedöms kunna ske utan risk för smittspridning. 
 Tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område kan inte ges vid tillfällig isolering. Detta får anses följa av den överhängande smitt- risk som förutsätts för tillfällig isolering. Eventuella nödvändiga besök utanför vårdinrättningen får därför i dessa fall genomföras tillsammans med personal från inrättningen. 
 6PLWWVN\GGVOlNDUHQ 
 6PLWWVN\GGVOlNDUHQV DOOPlQQD VN\OGLJKHWHU 
  
 Smittskyddsläkaren har enligt gällande smittskyddslag en central roll i samhällets smittskydd. Han får i sitt arbete en samlad bild av smitt- skyddsläget i länet och är den som har den bästa kompetensen för att kunna avgöra vilka insatser som behövs, både generellt och i enskilda fall. Hans huvudsakliga arbetsuppgifter bör inte förändras genom den nya lagen (kommitténs närmare överväganden i denna fråga presenteras i den allmänna motiveringen, kap. 29). Även i fortsättningen skall han således ha ansvaret för den övergripande ledningen av smittskydds- arbetet inom den område där han är verksam. Smittskyddsläkaren skall liksom idag planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet (jfr 7 § p 1 och 2 i gällande smittskyddslag). 
 Enligt 9 § kan det finnas flera smittskyddsläkare inom ett område. Det kan i sådant fall finnas övergripande uppgifter som det är lämpligt att en av dem har ansvar för, t.ex. epidemiplan eller vaccinationsprog- 
 ram. Detta är en fråga som huvudmannen enligt paragrafens  
 DQGUD VW\FNH  
 får besluta om. 
  
 I paragrafen anges några särskilt viktiga uppgifter som smittskydds- läkaren har att sörja för inom smittskyddet. Uppräkningen är dock på intet sätt uttömmande. Ordningsföljden på uppgifterna avses spegla den nya smittskyddslagens uppbyggnad. 
 Paragrafen kan närmast jämföras med 7 § i den gällande smitt- skyddslagen. Uppbyggnaden är dock delvis a nnorlunda. Det är inte av- sikten att någon av de uppgifter som smittskyddsläkaren har enligt den nu gällande bestämmelsen skall upphöra p.g.a. den nya avfattningen. Även fortsättningsvis skall han ha en mycket aktiv roll i det praktiska 
  
 506  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 smittskyddsarbetet. Däremot utökas smittskyddsläkarnas ansvar på vis- sa punkter. 
  
 3XQNW  
 : Smittskyddsläkaren skall se till att allmänheten får sådan upplysning och information om smittsamma sjukdomar att den kan vidta de åtgärder som krävs för att skydda sig mot smitta. Information till befolkningen om sjukdomar, smittvägar, prevention m.m. är många gånger den bästa åtgärden för att förebygga att sm ittsamma sjukdomar sprids. Informationen kan röra vilka konkreta försiktighetsåtgärder den enskilde bör iaktta (t.ex. vid anrättning av matvaror eller vid sexuellt umgänge) men även vilket vaccinationsskydd som är erforderligt. 
  
 3XQNW  
 : Enligt p 1 skall allmänheten få information om smittskydd. För grupper som löper särskild risk att smittas av viss sjukdom bör dock riktade insatser göras. Meningen är att smittskyddsläkaren skall verka mer tydligt och aktivt vad gäller dessa grupper. Smittskyddsläka- rens åtgärder initieras av den allmänna epidemiologiska situationen. Det kan t.ex. röra sig om uppmaningar till pensionärer att låta vac- cinera sig i influensatider eller anvisningar till sjukvårdspersonal om hur de bör skydda sig mot blodsmitta. 
  
 3XQNW  
 : Smittskyddsläkaren skall tillse att även andra föreb yggande åtgärder än de som nämns under p 1 och 2 vidtas. I detta ingår bl.a. att han skall ge akt på när det av epidemiologiska skäl är påkallat att erbjuda olika typer av vaccinationer och uppmärksamma huvudmannen på detta. 
  
 3XQNW  
 : Smittskyddsläkaren är den person i länet som har bäst överblick över och erfarenhet av olika typer av smittsamma sjukdomar. Det är därför viktigt att han fungerar som ett stöd för sjukvårdspersonal som i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med dylika sjukdomar. Det gäller inte minst personalen inom den kommunala hälso- och sjuk- vården. Stödet kan ges på olika sätt; det kan röra sig om råd vid tele- fonförfrågningar, skriftlig information (t.ex. i form av månadsblad eller liknande), föreläsningar m.m. I den omfattning som behövs skall smitt- skyddsläkaren även undervisa berörd personal i smittskyddsfrågor. Erforderligt stöd skall dessutom ges till andra aktörer som har uppgifter inom smittskyddet, t.ex. de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Dessa har oftast en begränsad erfarenhet av smittskyddsarbete och kan behöva bistånd vid utförandet av t.ex. smittutredningar där smittan misstänks härröra från ett objekt. Vid behov skall smittskyddsläkaren ge råd om lämpliga smittskyddsåt- 
 gärder. 
  
 3XQNW  
 : Spårningen av smittkälla samt personer som den smittade i sin tur kan ha utsatt för smittrisk är en mycket viktig uppgift inom smittskyddet. En omsorgsfullt utförd smittspårning innebär att smittade personer urskiljs och kan hindras från att sprida smittan vidare. Det 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 507 
  
 förekommer emellertid att behandlande läkare underlåter att smittspåra eller utför uppgiften bristfälligt. Detta kan t.ex. bero på tids- eller kom- petensbrist. Smittskyddsläkaren har visserligen redan idag ett ansvar för att smittutredningarna blir fullständiga. Genom den föreslagna bestämmelsen blir dock hans ansvar i denna fråga mer tydligt uttryckt. Uppgift om smittspårning får han i det enskilda fallet genom den an- mälan behandlande läkare m.fl. har att göra då fråga är om vissa typer av sjukdomar (se  
 16–18 
  §§). En sådan anmälan skall bl.a. innehålla uppgifter om den sannolika smittkällan samt om de åtgärder läkare vidtagit för att hindra smittspridningen. I 24 § finns bestämmelser om att smittskyddsläkaren i vissa fall kan befria behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal från ett smittspårningsärende och överlämna det till annan eller själv fullgöra uppgiften. 
 Smittskyddsläkaren skall även se till att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats. Genom anmälan enligt 16 § får smittskydds- läkaren reda på de medicinska och praktiska råd som behandlande lä- kare gett patienten enligt 26 §. Uppmärksammar smittskyddsläkaren att de givna råden av en eller annan anledning kan ifrågasättas eller be- 
 höver kompletteras, skall han kontakta behandlande läkare om detta.  
 3XQNW  
 : Enligt 11 § bör var och en medverka till att spridningen av 
 smittsamma sjukdomar förhindras. Den som vet eller har anledning att misstänka att han är smittad av en allvarlig sjukdom är dessutom skyl- dig att vidta de åtgärder som han kan för att skydda andra mot smittrisk samt informera vissa personer om sin smitta, nämligen dem som han kommer i sådan kontakt med att de kan komma att smittas, 12 §. Han är också i vissa fall skyldig att söka läkare och låta denne göra erforder- liga undersökningar samt att medverka i smittspårningsarbetet. 
 För att den enskilde skall kunna klara av att fullgöra sina skyldig- heter enligt lagen skall den behandlande läkaren se till att han får erfor- derlig information samt den vård och det stöd han behöver. Även smitt- skyddsläkaren skall stödja den enskilde i detta sammanhang. Smitt- skyddsläkaren skall vidare bevaka att den enskilde verkligen får det stöd eller den vård som är påkallad av sjukdomen eller av smittrisken. Han skall utreda vilka problem den smittades svårigheter bottnar i och vilka insatser som krävs för att komma till rätta med problemen. Det kan röra sig om medicinsk vård, men också om t.ex. vård för drog- problem eller psykosocialt stöd i olika former. Betonas bör emellertid att avsikten inte är att smittskyddsläkaren skall ta över den behandlande läkarens roll och själv ge medicinsk vård eller samtalsstöd till den en- skilde. Inte heller är meningen att smittskyddsläkaren skall kontrollera samtliga rapporterade sjukdomsfall eller bedriva någon generell tillsyn. Hans insatser enligt bestämmelsen torde främst aktualiseras efter det att en enskild smittad klagat på att han inte får det stöd han anser sig be- 
  
 508  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 höva, efter anmälan om en smittad persons misskötsamhet från behand- lande läkare eller efter en anhållan om hjälp från behandlande läkare i ett enskilt fall. 
  
 3XQNW  
 : Varje år inträffar ett flertal allvarliga sjukdomsfall på sjuk- hus, sjukhem och i s.k. särskilda boendeformer för äldre eller funk- tionshindrade som en följd av smittspridning på grund av bristfälliga rutiner. Bristerna kan vara av olika slag. Det kan t.ex. röra sig om att personalen inte tvättar händerna ordentligt, felaktig praxis vad gäller användning av engångsmaterial eller andra brister beträffande olika ob- jekt (exempelvis undermålig rengöring av handfat, brister i vatten- och ventilationsanläggningar m.m.) eller underlåtenhet att placera en sär- skilt smittsam patient på enskilt rum. De vanligaste vårdhygieniska pro- blemen torde, enligt Socialstyrelsens rapport 1998:19, vara diarrésjuk- domar, återkommande urinvägsinfektioner, trycksår och influensaut- brott. Om det inte är fråga om samhällsfarliga sjukdomar bedriver dock smittskyddsläkaren idag sällan någon utredning eller smittspårning inom de lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård; andra typer av vårdrelaterade infektioner förutsätts lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Vilka resurser den enskilde huvudmannen har på detta område varierar emellertid. 
 Smittskyddsläkaren har ansvar för att adekvata smittskyddsåtgärder vidtas vid i princip varje utbrott av smittsamma sjukdomar i det område inom vilket han enligt 9 § första stycket verkar. Mot bakgrund av den föreliggande situationen beträffande vårdrelaterade infektioner ges smittskyddsläkaren ett uttryckligt ansvar för bevakningen av att till- räckliga åtgärder kommer till stånd. Vid brister i detta hänseende skall han påtala för den aktuella huvudmannen eller ansvarige vårgivaren vilka insatser som krävs. Skulle åtgärder ändå inte vidtas kan smitt- skyddsläkaren anmäla detta till tillsynsmyndigheten, som har möjlighet att utfärda ett föreläggande förenat med vite (se 56 § och 58 §). 
  
 3XQNW  
 : Det är av största vikt att smittskyddsläkaren håller sig in- formerad om smittskyddssituationen i det område som han ansvarar för. Uppgifter om smittskyddsläget får han bl.a. från de anmälningar om inträffade sjukdomsfall som läkare har att göra enligt  
 16–18 
  §§. Upp- märksammar smittskyddsläkaren vid övervakningen förhållanden som kräver smittskyddsåtgärder, skall han skyndsamt se till att sådana vid- tas. Smittskyddsläkaren skall också medverka i den nationella epide- miologiska uppföljningen. 
  
 Bestämmelsen, som behandlar smittskyddsläkarens skyldigheter då han fått anmälan om att en person som antas bära på en allmänfarlig smittsam sjukdom inte låter sig undersökas av läkare, ersätter del av 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 509 
  
 28 § i nu gällande smittskyddslag. Efter anmälan har smittskyddsläka- ren att utreda ärendet, ta reda på varför den misstänkt smittade inte låter läkarundersöka sig samt vilka åtgärder som kan vidtas för att detta frivilligt skall ske. Om inte särskilda skäl talar däremot skall i smitt- skyddsläkarens utredning ingå ett personligt samtal med den enskilde. Går det inte att nå resultat på detta sätt kan det i vissa fall bli aktuellt med att ansöka till länsrätten om tvångsundersökning (20 §). 
  
 I bestämmelsen regleras smittskyddsläkarens skyldigheter efter det att han fått en anmälan om att en patient som bär på en allmänfarlig smitt- sam sjukdom inte iakttar erforderliga försiktighetsåtgärder för att skyd- da andra mot smitta eller inte följer anvisad medicinsk behandling och detta innebär en smittrisk för andra. Bestämmelsen ersätter del av 28 § i nu gällande smittskyddslag. 
 Efter att ha fått anmälan skall smittskyddsläkaren påbörja den utred- ning om den enskilde som krävs för att han skall kunna ta ställning till vilka insatser som erfordras för att smittspridning skall förhindras. Som huvudregel skall i utredningen ingå ett personligt samtal med den enskilde. Detta samtal behövs främst för att klarlägga vilka svårigheter den enskilde har och vilka frivilliga insatser som kan vara adekvata. Samtalet kan också fylla funktionen att inskärpa situationens allvar hos den enskilde så att han eller hon inser sitt eget ansvar för att hindra smittspridning. Smittskyddsläkaren har vidare rätt att få uppgifter från vissa myndigheter och personal inom hälso- och sjukvården (63 §). Är det nödvändigt för en utredning får han dessutom underrätta social- nämnden, polismyndigheten och den lokala kriminalvårdsmyndigheten om bl.a. den enskildes identitet och vilka råd och anvisningar han eller hon har att följa, se 65 §. 
  
 Uppmärksammar smittskyddsläkaren brister i smittskyddet skall han påpeka detta för den myndighet eller annan som är skyldig att avhjälpa bristerna. Det kan t.ex. röra sig om brister i smittskyddet på sjukhus, sjukhem eller i s.k. särskilda boendeformer (jfr 53 § p 7). Sker inte rät- telse, och medför detta fara från smittskyddssynpunkt, skall smitt- skyddsläkaren anmäla förhållandet till aktuell tillsynsmyndighet (dvs. Socialstyrelsen om fråga är om hälso- och sjukvård eller länsstyrelsen om det gäller socialtjänsten). Anmälan skall användas som ett yttersta påtryckningsmedel och bör ske först om huvudmannen, trots påpekan- de, inte åtgärdat bristerna. Tillsynsmyndigheten kan enligt 58 § efter anmälan förelägga ansvarig huvudman att vidta de åtgärder som krävs. 
  
 510  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Upptäcker smittskyddsläkaren i sitt arbete enligt 53 § p 6 att en enskild smittad inte erbjuds det stöd eller den vård som han behöver för att förebygga sm ittspridning skall smittskyddsläkaren kontakta ansvarig huvudman (dvs. kommun eller landstingskommun) och påtala detta. I de allra flesta fall förutsätts huvudmannen ta påpekandena på allvar och åtgärda bristerna. Men om så inte skulle ske skall smittskyddsläka- ren anmäla förhållandet till aktuell tillsynsmyndighet, som efter anmä- lan kan förelägga ansvarig huvudman att vidta åtgärder, 58 §. 
  
 Den berörda tillsynsmyndigheten kan, efter anmälan av smittskydds- läkaren, förelägga ansvarig huvudman att vidta de åtgärder som erford- ras. Skyldigheten att vidta åtgärder bygger på, förutom sm ittskydds- lagen, befintliga regler i hälso- och sjukvårdslagen. På socialtjänstom- rådet följer skyldigheterna att erbjuda stöd m.m. av befintliga regler i socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade. Föreläggandet skall vara skriftligt och bl.a. innehålla upp- gifter om till vem det riktas (adressaten), vilka konkreta åtgärder som skall vidtas och inom vilken tidsfrist detta skall ske. I föreläggandet får vite sättas ut. I lagen (1985:206) om viten finns allmänna regler om vitesföreläggande, vitesbelopp, utdömande av vite m.m. Bland annat anges att vitet som huvudregel skall fastställas till ett bestämt belopp, men att vitet även i vissa fall kan föreläggas som löpande vite. Vitet bestäms då till ett visst belopp för varje tidsperiod av viss längd under vilken föreläggandet inte har följts eller, om föreläggandet avser en återkommande förpliktelse, varje gång adressaten underlåter att fullgöra denna. Frågor om utdömande av viten prövas av länsrätten. 
  
 Paragrafens  
 I|UVWD VW\FNH  
 motsvarar 12 § andra stycket i gällande smitt- skyddslag. 
 Smittskyddsläkaren omfattas av hälso- och sjukvårdsekretessen enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100). Sekretess råder således för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden 
 bl.a. mellan smittskyddsläkaren och andra myndigheter. Enligt  
 DQGUD VW\FNHW  
 får dock nödvändiga uppgifter lämnas till de myndigheter som 
 skall tillhandahålla vård och stöd till den enskilde (jfr förslaget till 7 kap. 1 § sekretesslagen nedan i 36.8). 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 511 
  
 Ansvaret för åtgärder inom det objektinriktade smittskyddet (t.ex. avse- ende djur, vatten eller livsmedel) åvilar bl.a. kommunen, Jordbruksver- ket och Livsmedelsverket. Kommunen respektive myndigheterna har även ansvaret för den utredning som ligger till grund för åtgärderna. Genom den föreslagna bestämmelsen ges en klarare ansvarsfördelning mellan de olika aktörerna då det gäller det objektinriktade smitt- skyddet. I bestämmelsen åläggs smittskyddsläkaren att formellt under- rätta en kommun – eller annan ansvarig myndighet – om att smitt- skyddsåtgärder erfordras. Bestämmelsen är kopplad till vissa före- slagna paragrafer i miljöbalken och livsmedelslagen (se kap. 27), vilka slår fast kommuns respektive myndighets ansvar att senast efter en underrättelse från smittskyddsläkaren vidta de åtgärder som krävs. Underrättelsen innebär dock inte att smittskyddsläkaren har någon direktivrätt mot objektansvariga kommuner eller myndigheter. 
  
 Paragrafen motsvarar 12 § tredje stycket i gällande smittskyddslag. Med område avses det område smittskyddsläkaren verkar i enligt 9 § första stycket. 
  
 Bedömer smittskyddsläkaren i ett enskilt ärende att vidare smittskydds- eller smittspårningsåtgärder inte är erforderliga för att hindra smitt- spridning skall han ha möjlighet att avskriva ärendet. Detta kan t.ex. bli aktuellt om de personer den smittade kan ha fört smittan vidare till befinner sig utomlands eller av andra skäl inte går att få tag i. 
 6lUVNLOGD EHIRJHQKHWHU I|U VPLWWVN\GGVOlNDUHQ 
  
 Paragrafen motsvaras närmast av 29 § i gällande smittskyddslag. Skyl- digheten att lämna uppgifter gäller bara om det är fråga om allmän- farlig smittsam sjukdom och endast om en begäran om uppgifter fram- ställts av smittskyddsläkaren. Vidare krävs att uppgifterna behövs för att smittskyddsläkaren skall kunna fullgöra sina uppgifter enligt smitt- skyddslagen. 
  
 Bestämmelsen motsvarar 8 § i gällande smittskyddslag. Den är inte begränsad till allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Enligt bestämmel- sen har smittskyddsläkaren i ett enskilt fall, på begäran, rätt att få 
  
 512  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 upplysningar från kommunala nämnder som fullgör uppgifter på miljö- och hälsoskyddsområdet samt från sjukvårdspersonal om detta behövs för att han skall kunna fullgöra sina smittskyddsuppgifter. Några form- krav på själva begäran eller på hur uppgifterna skall lämnas ställs, liksom tidigare, inte. Smittskyddsläkaren har också rätt att ta del av uppgifter i handlingar under samma förutsättningar. Hans rätt att få upplysningar eller att ta del av uppgifter i handlingar är begränsade till de fall då han behöver dem för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagstiftningen. Att begärd uppgift omfattas av sekretess hindrar inte att den skall lämnas ut till smittskyddsläkaren. 
  
 Paragrafen ersätter 30 § i gällande smittskyddslag. Den nuvarande bestämmelsen omfattar dock endast hivinfektion. Underrättelse får ske om det är nödvändigt för en utredning enligt 55 §, dvs. utredning efter anmälan om att den enskilde (vid allmänfarlig smittsam sjukdom) inte iakttar erforderliga försiktighetsåtgärder eller inte följer anvisad medi- cinsk behandling och detta innebär en smittrisk för andra människor. Om underrättelse skall ske eller inte får avgöras av smittskyddsläkaren efter omständigheterna i det enskilda fallet. Självfallet bör underrättel- sen begränsas till den eller de av de nämnda myndigheterna som be- döms kunna lämna relevant information. 
  
 Paragrafens  
 I|UVWD VW\FNH  
 motsvarar huvudsakligen 31 § i gällande 
 smittskyddslag; den befintliga bestämmelsen omfattar emellertid endast smitta av hivinfektion. Enligt det nya  
 DQGUD VW\FNHW  
 är tiden för anmäl- 
 ningsskyldigheten begränsad till två månader från det att underrättelse enligt 65 § mottagits. Har smittskyddsläkaren av någon anledning inom denna tid inte kunnat avsluta sin utredning, kan han, om han bedömer det nödvändigt på nytt göra underrättelse enligt 65 §. En ny tvåmåna- dersfrist enligt 66 § andra stycket börjar då löpa. 
 5lWW WLOO HUVlWWQLQJ YLG YLVVD nWJlUGHU 
  
 Paragrafen reglerar kostnadsfrihet beträffande vissa läkemedel. Be- stämmelserna om rätt till ersättning vid vissa åtgärder har närmare behandlats i den allmänna motiveringen, kap. 33. 
 Enligt bestämmelsen skall läkemedel vara kostnadsfria för den en- skilde om läkemedlet bedöms vara ägnat att minska risken för smitt- spridning. Avsikten är att läkemedel som vid en objektiv vetenskaplig 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 513 
  
 bedömning bedöms minska risken för smittspridning, t.ex. genom att minska smittsamheten eller hämma tillväxten hos smittämnet, skall vara kostnadsfria för den enskilde. Kraven motsvarar vad som gäller enligt nuvarande bestämmelser. Kostnadsfriheten inbegriper enligt paragrafen läkemedel för i princip alla smittsamma sjukdomar som om- fattas av smittskyddslagen. Emellertid förutsätts regeringen precisera tillämpningsområdet genom särskilda föreskrifter. 
 För att omfattas av kostnadsfriheten måste läkemedlet vara förskri- vet av läkare. Receptfria läkemedel omfattas således inte. Däremot spe- lar det ingen roll om förskrivande läkare är verksam inom den offent- liga hälso- och sjukvården eller privat praktiserande. Några krav ställs inte heller på att läkaren skall vara ersättningsberättigad enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt vårdavtal med lands- tinget. 
 Här erinras om att patienter som blivit smittade av hivinfektion inom den svenska hälso- och sjukvården erhåller fria läkemedel enligt lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv- smittade. 
  
 I paragrafen regleras när kostnadsfrihet gäller för undersökning, vård och behandling av smittsam sjukdom. 
 För kostnadsfrihet förutsätts att det är fråga om undersökning, vård och behandling som är ägnad att minska risken för smittspridning. I den allmänna motiveringen, kap. 33, beskrivs närmare vad som avses med att åtgärden skall vara ägnad att minska risken för smittspridning. Avsikten är att det till grund för kostnadsfriheten skall ligga en objektiv bedömning av åtgärdens betydelse för att minska fortsatt smittsprid- ning. Kostnadsfriheten skall således gälla samtliga åtgärder som direkt kan leda till att smittsamheten minskar eller hålls tillbaka. Endast så- dana åtgärder som saknar direkt betydelse för smittspridningen, t.ex. behandling av komplikationer till sjukdomen, är undantagna från bestämmelsens tillämpningsområde. Läkaren, och inte den enskilde, avgör om åtgärden har betydelse från smittskyddssynpunkt. 
 Kostnadsfriheten är begränsad till allmänfarliga smittsamma sjuk- domar samt övriga smittsamma sjukdomar som omfattas av bestämmel- serna om smittspårning i 22 §. Det är i dessa fall angeläget att den som kan vara smittad söker läkare, och detta bör därför inte medföra kost- nader för den enskilde. 
 Kostnadsfriheten gäller för undersökning, vård och behandling som ges inom landstingets egna hälso- och sjukvård eller av privat verksam läkare under förutsättning att verksamheten är offentligt finansierad. I förhållande till nu gällande ersättningsbestämmelser (63 § i befintlig 
  
 514  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 smittskyddslag) innebär bestämmelsen en viss utvidgning av kostnads- friheten. För undersökning, behandling och vård som ges av läkare som inte omfattas av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och inte har vårdavtal får däremot den enskilde även fortsättningsvis betala själv. 
 Patienter som har blivit smittade av hivinfektion inom den svenska hälso- och sjukvården erhåller kostnadsfri sjukvård enligt lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa  
 hiv-smittade. 
  
 I paragrafen anges vem som har rätt till förmånerna enligt 67 § och 68 §. Med hänsyn till Sveriges medlemskap i EU omfattas även de per- soner som ingår i personkretsen enligt rådets förordning nr 1408/71 bland de förmånsberättigade. Paragrafens p 3 är en följd av att kommit- tén föreslår att rätten till kostnadsfria förmåner enligt förordningen (1968:235) med särskilda bestämmelser om gratis undersökning och behandling av sjömän vid vissa smittsamma sjukdomar skall regleras i lag (se kap. 33). I övrigt innebär bestämmelsen inte några förändringar mot vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag. 
 Här erinras om att asylsökandes rätt att kostnadsfritt erhålla bl.a. vård och åtgärder enligt smittskyddslagen regleras i 4 § förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. 
  
 Bestämmelsen innebär att landstingen svarar för alla kostnader som uppstår på grund av bestämmelserna om kostnadsfrihet för den enskil- de, dvs. även för undersökning m.m. som företas av privat verksam lä- kare med offentlig finansiering. Detta är en skillnad mot nu gällande bestämmelser (jfr 64 § i gällande smittskyddslag), enligt vilka lands- tinget svarar för kostnader för åtgärder och läkemedel som förordnats inom den egna verksamheten, medan staten svarar för övriga kostnader. Ändringarna är föranledda av förändringar rörande kostnadsansvaret för läkemedelsförmåner enligt lagen (1996:1150) om högkostnads- skydd vid köp av läkemedel m.m. och rörande läkarvårdsersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. 
 7LOOV\Q P P 
 Den statliga tillsynen är ett viktigt medel för att öka enhetlighet och kvalitetsmedvetande inom smittskyddet. Socialstyrelsen skall även fort- sättningsvis ha tillsynen över smittskyddet i landet (jfr 65 § i gällande 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 515 
  
 smittskyddslag), vilket naturligtvis även omfattar smittskyddsläkarnas verksamhet. Styrelsens tillsyn över smittskyddet hänger nära samman med dess tillsyn över hälso- och sjukvården, och styrelsens tillsyn över smittskyddsverksamheten bör samordnas med dess tillsyn över hälso- och sjukvården i stort. Genom bestämmelsen i 71 § ges Socialstyrelsen alla de befogenheter, inklusive möjligheten att förbjuda viss verksam- het, som föreligger vid styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården. Kommitténs vidare överväganden när det gäller tillsynen framgår av den allmänna motiveringen, kap. 29. 
 Socialstyrelsen skall följa och vidareutveckla smittskyddet. I likhet med vad som sker idag skall styrelsen utfärda allmänna råd till ledning för tillämpningen av smittskyddslagen. Dessa kan behandla skilda frå- gor, såsom t.ex. riktlinjer för smittspårningsarbetet eller ge vägledning till enskilda läkare beträffande vilka praktiska och medicinska råd som kan vara befogade vid olika slag av sjukdomar. 
 gYHUNODJDQGH P P 
  
 Paragrafen reglerar vilka beslut av smittskyddsläkare och annan läkare som är överklagbara. Den är uppb yggd efter mönster i 52 § i den gäl- 
 lande smittskyddslagen. 
 I paragrafens  
 I|UVWD VW\FNH  
 anges att vissa beslut får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Från och med den 1 oktober 1998 gäller emellertid en allmän regel om domstolsprövning av förvaltningsbeslut. Regeln har införts i 22 a § förvaltningslagen (1986:223), och innebär bl.a. att förvaltningsbeslut överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. 
 Det kan ifrågasättas om denna regel bör ersätta bestämmelser i annan lagstiftning, såsom t.ex. smittskyddslagen, om överklagande till allmän förvaltningsdomstol. Regeringen har dock i förarbetena till 22 a § för- valtningslagen uttalat att reglerna i annan lagstiftning fyller en viktig funktion som information till allmänheten, och att särskilda regler om överklagande tills vidare bör behållas i lag och även i fortsättningen in- föras i ny förvaltningsrättslig lagstiftning. 
 Jämfört med 52 § i befintlig lag innehåller den föreslagna bestäm- melsen ett mindre antal beslut som kan överklagas. Orsaken härtill är att somliga beslut som idag fattas av smittskyddsläkaren enligt den nya lagen istället skall fattas av länsrätten som första instans. Beslut om läkarundersökning som den enskilde motsatt sig skall t.ex. framdeles fattas av länsrätten och inte av smittskyddsläkaren (se kap. 26). Detta innebär även att sådant beslut kan överklagas till kammarrätten. För att kammarrätten skall ta upp ett sådant mål krävs emellertid att prövnings- 
  
 516  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 tillstånd meddelas, se nedan 75 §. Vidare blir det, till skillnad från vad som gäller i dag, länsrätten som i första instans har att pröva en begäran från den isolerade att isolering oberoende av samtycke skall upphöra. Både länsrätten och smittskyddsläkaren har emellertid befogenhet att häva ett beslut om isolering, om de får kännedom om att skäl för sådan inte längre finns. 
 De smittskyddsläkarens beslut som får överklagas enligt paragrafen är beslut om tillfällig isolering, avslag på begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, meddelande av villkor i samband med sådan vistelse samt återkallelse av tillstånd att vistas utanför vård- inrättningens område. Vidare kan vissa beslut som enligt lagen kan fat- tas av chefsöverläkare överklagas, nämligen beslut enligt 49 § om att förstöra eller försälja berusningsmedel m.m., samt beslut enligt 44 § om inskränkningar i rättigheterna för den enskilde som isolerats oberoende av samtycke vad gäller sysselsättning, utomhusvistelse, telefonsamtal, besök m.m. 
  
 Paragrafen innehåller bestämmelser om överklagande av vissa av till- synsmyndighetens beslut, nämligen sådana som rör förelägganden en- ligt 58 §. 
  
 Bestämmelsen motsvarar 53 a § i den befintliga lagen. Enligt denna krävs inte prövningstillstånd i kammarrätt i mål som gäller tvångsisole- ring eller upphörande av tvångsisolering. Även i nya lagen föreslås att prövningstillstånd inte skall erfordras i mål som rör frihetsberövande. 
  
 Paragrafen motsvarar 55 § i den gällande smittskyddslagen. 
  
 Paragrafen motsvarar 54 § i gällande smittskyddslag. 
  
 Bestämmelsen motsvarar till del 56 § i nu gällande smittskyddslag. 
 I  
 I|UVWD VW\FNHW  
 anges den tidsfrist, inom vilken länsrätten har att ta upp mål om isolering oberoende av samtycke enligt 33 § och föreskrif- ter enligt 34 § till prövning. Bestämmelsen innebär att den slutliga handläggningen, i form av muntlig förhandling eller föredragning, mås- te ha påbörjats inom den föreskrivna tiden. Föreligger särskilda skäl får länsrätten förlänga tiden. Ett särskilt skäl i lagtextens mening kan t.ex. vara att ytterligare utredning måste inhämtas beträffande den person för 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 517 
  
 vilken ansökts om isolering. Med hänsyn till målens brådskade karaktär skall emellertid förlängning av tiden endast ske undantagsvis och när 
 det är oundgängligen nödvändigt. 
  
 $QGUD VW\FNHW  
 innehåller särskilda regler om den tidsfrist, inom vil- ken länsrätten har att ta upp mål om tillfällig isolering enligt 36 §. Des- sa mål är av ytterst brådskande karaktär. I 36 § finns bestämmelser om att smittskyddsläkares beslut om tillfällig isolering måste underställas länsrätten inom två dagar, annars förfaller beslutet. Länsrätten skall i sin tur ta upp målet snarast och senast inom fyra dagar från det att underställningen skedde. Tillfällig isolering får bestå i högst två veckor. 
 Det har inte föreslagits någon särskild regel i lagen om när dom eller beslut senast skall meddelas. Någon sådan regel finns inte heller i den befintliga smittskyddslagen. Beslut bör emellertid kunna meddelas 
 i nära anslutning till muntlig förhandling, när sådan hållits. 
 I  
 VLVWD VW\FNHW  
 bestäms att länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på målets avgörande då fråga är om isolering oberoende av samtycke, tillfällig isolering eller föreskrifter. Detta gäller även då frå- ga är om ytterligare isolering eller förlängning av föreskrifter enligt 38 §. 
  
 Bestämmelsen, som bl.a. reglerar domstolarnas skyldighet att hålla muntlig förhandling i mål om isolering oberoende av samtycke, tillfäl- lig isolering och upphörande av isolering motsvarar i stort 57 § i gällande smittskyddslag. 
 Regler om när muntlig förhandling skall hållas i övriga mål enligt smittskyddslagen återfinns i 9 § förvaltningsprocesslagen (1971:291). 
  
 Paragrafen ersätter 58 § i gällande smittskyddslag. Huvudregeln är att nämndemän skall delta i handläggningen av mål i kammarrätt enligt smittskyddslagen. Nämndemän skall emellertid inte, med hänsyn till den korta tidsfristen vid prövning, ingå i rätten då målet rör tillfällig isolering. En liknande bestämmelse rörande tillfälliga frihetsberövan- den finns i lagen (1990:52) om bestämmelser om vård av unga och i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. 
 I detta sammanhang erinras om domstolens möjlighet enligt förvalt- ningsprocesslagen att inhämta yttrande från eller hålla förhör med sak- kunniga. 
 Vad gäller rättens sammansättning i länsrätt, se nedan kap. 36.9. 
  
 Bestämmelsen ersätter 59 § i gällande smittskyddslag. 
  
 518  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Bestämmelsen motsvarar 60 § i gällande smittskyddslag. S.k. surrogat- delgivning och kungörelsedelgivning får inte användas vid delgivning med enskild i mål och ärenden enligt smittskyddslagen. 
  
 Bestämmelsen motsvarar 61 § i gällande smittskyddslag. Den har sin bakgrund i att många beslut enligt lagen till sin natur är sådana att de måste kunna verkställas genast, t.ex. beslut om tillfällig isolering och läkarundersökning. 
  
 I paragrafen regleras när biträde av polismyndighet kan lämnas för att säkerställa vissa enligt lagen beslutade åtgärder. Paragrafen motsvarar till del 62 § i nu gällande smittskyddslag. 
 Hjälp av polismyndighet kan begäras för att genomföra av länsrätten beslutad läkarundersökning, för att genomföra isolering oberoende av samtycke eller tillfällig isolering samt för att återföra en person som isolerats med stöd av lagen till vårdinrättning. Dylik begäran skall i samtliga fall göras av smittskyddsläkaren. Begäran skall innehålla de uppgifter som polisen behöver för att utföra uppdraget, t. ex. namn och eventuell adress beträffande den som biträdet avser, vilken typ av sjuk- dom den enskilde kan befaras vara eller är smittad av och vart han skall föras. 
 Vid biträde vid beslut om läkarundersökning enligt p 1 skall polisen söka upp den som misstänks vara smittad och föra honom till den läka- re som skall genomföra undersökningen. Kan undersökningen inte ge- nomföras på annat sätt kan det ytterst också bli fråga om att hålla fast den enskilde. Då fråga är om biträde för att verkställa isolering obero- ende av samtycke eller tillfällig isolering enligt p 2 eller återförande till vårdinrättning enligt p 3 är polisens uppgift att söka upp den enskilde och föra honom till vårdinrättningen. Kvarhållandet på vårdinrätt- ningen när den enskilde väl kommit dit svarar landstinget för. 
 Enligt bestämmelserna i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område kan Socialstyrelsen begära biträde av polismyndighet för att kunna genomföra sin tillsyn över smittskydds- verksamheten (se 71 § ovan). 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 519 
  
 gYULJD EHVWlPPHOVHU 
 Paragraferna 85 och 86 motsvarar i princip 69 § och 70 § i gällande smittskyddslag, medan den föreslagna 87 § innebär en utvidgning av regeringens befogenheter jämfört med vad som nu gäller. I 87 § be- myndigas regeringen att utfärda särskilda föreskrifter om smittskyddet också i fredstid, om riksdagens beslut inte kan avvaktas och epidemi av allvarlig smittsam sjukdom utbrutit eller hotar att utbryta i landet. Meningen är att regeringen vid svåra påfrestningar i fredstid vid vilka akuta smittskyddsåtgärder är nödvändiga skall kunna besluta om sam- ordnade nationella åtgärder och andra särskilda insatser inom smitt- skyddet. Föreskrifter som meddelats med stöd av paragrafen måste sna- rast underställas riksdagens prövning. I den allmänna motiveringen, kap. 29, finns en redogörelse för kommitténs överväganden beträffande nationell samordning och styrning. 
 Av 2 kap. 6 §, 8 § och 12 § regeringsformen framgår att föreskrifter som meddelas med stöd av bestämmelserna i de här föreslagna  
 85–87 
  §§ inte får avse begränsningar i medborgarnas grundlagsfästa skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp eller frihetsberövande. 
  
 36.2 
  
 Förslaget till lag om ändring i miljöbalken (1998:808) 
  
 NDS 
  
 Paragrafen är ny. Dess  
 I|UVWD PHQLQJ  
 motsvarar i huvudsak 12 § första stycket andra meningen i gällande smittskyddslag. 
 Med hänsyn till vikten av samverkan mellan de myndigheter på vil- ka det ankommer att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning in- förs en bestämmelse som föreskriver information och samråd. Miljö- balkens kapitel om tillsyn innehåller redan en bestämmelse om att sam- arbete skall ske mellan tillsynsmyndigheterna och sådana statliga och kommunala organ som skall utöva tillsyn i särskilda hänseenden eller som på annat sätt fullgör uppgifter av betydelse för tillsynsverksam- heten. Den nu föreslagna bestämmelsen innebär således en utvidgning av den redan föreskrivna samarbetsskyldigheten. Informations- och samrådsskyldigheten läggs vidare uttryckligen på den nämnd som skall utöva tillsyn över miljö- och hälsoskyddet. 
 I bestämmelsen anges att informationen skall lämnas skyndsamt. Detta innebär en skärpning i förhållande till vad som föreskrivs idag. 
  
 520  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Härigenom avses att understryka kravet på snabbhet i förfarandet. Att få kunskap om förhållanden utan tidsutdräkt är ofta en förutsättning för att adekvata smittskyddsåtgärder skall kunna vidtas. 
 Vad avser föreskriften om samråd bör det på motsvarande sätt som gäller idag finnas möjlighet att – om smittskyddsläkaren inte kan nås i en brådskande situation – fatta beslut eller vidta åtgärd utan föregående samråd. Smittskyddsläkaren får då istället informeras i efterhand. Med hänsyn till arten av de uppgifter som åvilar smittskyddsläkaren kan denne dock nästan alltid nås utan större tidsutdräkt. Möjligheten att fat- ta beslut eller vidta viktiga åtgärder utan att samråd ägt rum torde där- för endast i sällsynta fall behöva utnyttjas. Åtgärder eller beslut av be- tydelse för den enskilde, såsom t.ex. ett beslut om att avliva ett säll- skapsdjur, bör dock av rättssäkerhetsskäl inte kunna vidtas eller fattas utan att samråd med smittskyddsläkaren först ägt rum. Det bör upp- märksammas att bestämmelsen inte innebär att smittskyddsläkaren er- håller en beslutanderätt över kommunen. Även om det förutsätts att den kommunala nämnden beaktar smittskyddsläkarens uppfattning är det nämnden som avgör huruvida åtgärden skall vidtas. 
  
 Paragrafen är ny. Den avser att klarlägga för den eller de nämnder som utövar tillsyn inom kommunen över miljö- och hälsoskyddet när ett ansvar för smittskyddsåtgärder senast inträder. I skyldigheten att utöva tillsyn ligger att den kommunala nämnden skall vidta de åtgärder som behövs för att tillse att bestämmelserna om bl.a. hälsoskydd efterlevs. Det kan emellertid hända att myndigheten saknar kännedom om för- hållanden som påkallar ett ingripande av myndigheten. Förhållandena kan också vara sådana att myndigheten är tveksam till huruvida åt- gärder verkligen erfordras. 
 I smittskyddsläkarens allmänna uppgifter ingår att verka för en ef- fektiv samordning av smittskyddsåtgärder. Smittskyddsläkaren har vi- dare en särskild skyldighet att underrätta berörda myndigheter om för- hållanden som han bedömer påkallar åtgärder från deras sida. 
 Genom underrättelse enligt det föreslagna stadgandets  
 I|UVWD VW\FNH  
 klargörs för den kommunala nämnden att smittskyddsläkaren fått upp- gifter som tyder på att en smittkälla i miljön (mot vilken det åligger nämnden att ingripa  
 )  
 sprider eller misstänks sprida smitta. Nämnden har ett ansvar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas. De åtgärder som avses är såväl utrednings- som bekämpningsåtgärder. Smittskydds- läkaren kan aktualisera smittskyddsansvaret hos olika berörda myndig- heter samtidigt. Ett sådant förfarande kan bli aktuellt t.ex. vid ett ut- brott där flera objekt är tänkbara som smittkälla. 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 521 
  
 Den kommunala nämndens ansvar för att vidta åtgärder inträder se- nast när underrättelsen erhållits. Har nämnden dessförinnan fått känne- dom om förhållanden som nämnden bedömer påkallar ett ingripande, inträder naturligtvis ansvaret för att vidta smittskyddsåtgärder vid den- na tidigare tidpunkt. 
 Någon särskild form för underrättelsen föreskrivs inte. Bestämmel- sen innebär inte att smittskyddsläkaren har rätt att ge bindande direktiv 
 till den kommunala nämnden rörande vilka åtgärder som skall vidtas.  
 $QGUD VW\FNHW  
 införs för att lösa den lagkonflikt som kan uppkomma 
 när det gäller utredning och bekämpande av smitta eller sjukdom hos djur som kan medföra olägenhet för människors hälsa. 
 Ingripanden för att lokalisera smittkälla hos djur och förhindra att smitta sprids från denna bör ske med stöd av bestämmelserna i miljö- balken endast såvitt gäller sällskapsdjur som innehas av enskilda. Som sådana avses i första hand sällskapsdjur som hålls i människans bostad. En strikt begränsning till dessa har dock inte ansetts lämplig. Exempel- vis bör även en hund som bor i en hundkoja omfattas av bestämmelsen. Sällskapsdjur som är föremål för yrkesmässig uppfödning eller yrkes- mässig försäljning faller emellertid utanför tillämpningsområdet. Ge- nom den föreslagna bestämmelsen kommer således djur i zoobutiker – till skillnad från vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag och enligt praxis – i fortsättningen inte att ingå i det kommunala ansvars- området. 
  
 Paragrafen är ny. Den motsvarar till stor del 34 § i gällande smitt- skyddslag. 
 Förstöring av personliga föremål för att förhindra smittspridning torde knappast ha förekommit under senare tid. Det är emellertid inte otänkbart att ett behov av en sådan åtgärd kan uppkomma bl.a. med hänsyn till att nya sjukdomar med hittills okända smittvägar kan upp- träda. Om en sådan åtgärd skulle bli nödvändig bör det ankomma på kommunen att bestämma och stå kostnaderna för åtgärden. 
 Genom den föreslagna bestämmelsen ges den eller de nämnder som utövar tillsyn inom kommunen över miljö- och hälsoskyddet befogen- het att förstöra vissa föremål. Liksom i motsvarande bestämmelse i gäl- lande smittskyddslag begränsas bestämmelsen till föremål av personlig natur. Den föreslagna bestämmelsen innehåller inte någon exemplifi- ering av vilka föremål som avses. Någon saklig förändring i förhållan- de till nuvarande smittskyddslag är emellertid inte avsedd. 
 Nämnden ges också en uttrycklig rätt att avliva sällskapsdjur som innehas av privatpersoner. En rätt att avliva sällskapsdjur finns också uttryckligt angiven i nuvarande smittskyddslag. Denna rätt avser såväl 
  
 522  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 sällskapsdjur som innehas av privatpersoner som andra sällskapsdjur. Med hänsyn till att miljöbalkens hälsoskyddsregler endast omfattar sällskapsdjur som innehas av privatpersoner begränsas den nu föreslag- na bestämmelsen till att endast avse dessa djur. 
 Åtgärden att avliva sällskapsdjur hos privatpersoner torde mycket sällan behöva tillgripas eftersom smittspridning bör kunna förhindras på andra sätt. Som framgår av 14 § skall ett samråd med smittskydds- läkaren alltid föregå en sådan åtgärd. 
 Varken när det gäller beslut om förstöring eller beslut om avlivning begränsas tillämpningsområdet till att omfatta endast vissa smittsamma sjukdomar. Det krav som uppställs på att åtgärderna skall vara nödvän- diga för att förhindra smittspridning innebär emellertid att möjligheten att tillgripa dessa åtgärder är begränsad. 
 Kommunen skall ersätta den som drabbats av ett beslut om att avliva ett sällskapsdjur eller ett beslut om förstöring. Ersättning skall utgå med skäligt belopp (se vidare den allmänna motiveringen, kap. 33). 
  
 36.3 
  
 Förslaget till lag om ändring i livsmedelslagen (1971:511) 
  
 E  
 Paragrafen är ny. Dess första stycke har en viss motsvarighet i 12 § första stycket i gällande smittskyddslag. 
 Beträffande skälen för införandet av paragrafen hänvisas till vad som anförts i kommentarerna till motsvarande bestämmelser i miljöbal- King (se förslaget till 9 kap. 14 § och 15 §). Paragrafen reglerar inled- ningsvis en skyldighet för tillsynsmyndigheten att informera smitt- skyddsläkaren och att samråda med honom om beslut och andra viktiga åtgärder. Med hänsyn till att ett effektivt smittskydd ofta kräver ett snabbt ingripande föreskrivs att informationen skall lämnas skyndsamt. 
 Den tillsynsmyndighet som anges i paragrafen är den myndighet som har det direkta tillsynsansvaret. Ett sådant ansvar åvilar enligt bestämmelserna i livsmedelslagen den eller de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet om inte 
 regeringen föreskrivit att tillsynen skall utövas av Livsmedelsverket. Bestämmelsen om samråd i  
 I|UVWD VW\FNHW  
 motsvarar i huvudsak den 
 föreslagna bestämmelsen i 9 kap. 14 § miljöbalken. Angående möjlig- het att underlåta samråd hänvisas till vad som anförts i kommentaren till den bestämmelsen. Den föreskrivna samrådsskyldigheten innebär exempelvis att ett beslut av tillsynsmyndigheten att avstänga en person 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 523 
  
 från livsmedelshantering alltid skall föregås av ett samråd med smitt- 
 skyddsläkaren. 
 Den föreslagna bestämmelsen i  
 DQGUD VW\FNHW  
 om skyldighet att vidta behövliga åtgärder efter en underrättelse från smittskyddsläkaren ingår som ett led i den reglering som har till syfte att förbättra samord- ningen av olika smittskyddsinsatser. Motsvarande bestämmelse föreslås i miljöbalken (se vidare förslaget till 9 kap. 15 § miljöbalken). 
  
 36.4 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m. 
  
 D  
 Paragrafen är ny. Genom den nu föreslagna bestämmelsen läggs ett ansvar för att vidta åtgärder på Jordbruksverket vid spridning eller misstänkt spridning av smitta från djur som kan överföras till männis- kor. Verket föreslås emellertid kunna delegera ansvaret till länsstyrel- sen. Eftersom bestämmelsen främst tar sikte på att förhindra att smitta överförs till människor har det ansetts tillräckligt att föreskriva ett in- trädande av ansvaret ifråga efter en underrättelse från smittskydds- läkaren. 
 Den föreskrivna skyldigheten att vidta erforderliga åtgärder innebär i första hand att Jordbruksverket efter nämnda underrättelse skall uppta ett ärende. Om verket därvid bedömer att smittskyddsåtgärder behövs har verket ett ansvar för att dessa vidtas. Bestämmelsen ger inte smitt- skyddsläkaren någon direktivrätt rörande vilka åtgärder som skall vid- tas. 
 För att klarlägga Jordbruksverkets ansvar gentemot det ansvar som åvilar kommunen enligt hälsoskyddsreglerna i miljöbalken begränsas bestämmelsen till att inte omfatta sällskapsdjur som innehas av privat- personer. Någon annan begränsning när det gäller djurslag görs ej. 
  
 524  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 36.5 
  
 Förslaget till lag om ändring i brottsbalken 
  
 NDS 
 D  
 Paragrafen innehåller en ny straffrättslig bestämmelse som införs i brottsbalkens 3 kap. Bestämmelsen tar sikte på gärningar genom vilka vissa mycket farliga smittsamma sjukdomar kan överföras från en per- son till en annan. Kommitténs straffrättsliga överväganden redovisas utförligt i den allmänna motiveringen, kap. 30. Här skall följande an- märkas. 
 Bestämmelsen omfattar ett begränsat antal smittsamma sjukdomar, nämligen sådana som är livshotande för den som smittats. Endast beträffande dessa synnerligen allvarliga sjukdomar får det anses befo- gat att ha en särskild straffrättslig bestämmelse; beträffande andra smittsamma sjukdomar skall enbart de nu befintliga bestämmelserna i brottsbalken tillämpas. Med livshotande sjukdomar avses sådana sjuk- domar som allmänt sett är så svåra att de leder till döden. Döden kan inträffa tämligen omgående efter det att smittan överförts eller först efter flera år. En obotlig kronisk sjukdom som i regel inte är dödlig men som i det enskilda fallet kan vara livshotande p.g.a. att den sjuke redan innan han smittades var särskilt svag och mottaglig omfattas där- emot inte. Vilka konkreta sjukdomar som täcks av definitionen kan komma att variera över tiden, och det får åvila domstolarna att avgöra om en sjukdom faller in under lagtextens kriterier eller ej. Nya all- varliga sjukdomar kan dyka upp och sjukdomar som idag omfattas av bestämmelsen kan efter ytterligare medicinsk forskning bli möjliga att bota och således inte längre livshotande. För närvarande omfattas t.ex. hivinfektion och multiresistent TBC av den föreslagna definitionen. 
 Både gärningar som begås uppsåtligen och sådana som begås av oaktsamhet är straffbelagda. För att uppsåtligt brott skall ha begåtts krävs inte att gärningsmannen haft för avsikt att smitta målsäganden. 
 Det räcker med att det kan konstateras att han haft uppsåt till att fara för smittoöverföring förelegat, dvs. att han insett att hans handlande inneburit en fara för att smitta skulle kunna komma att överföras. Bestämmelsen kan härigenom fånga upp många av de fall där man idag har problem vid bedömningen av det s.k. eventuella uppsåtet. Kan det visas att gärningsmannen verkligen haft för avsikt att smitta annan skall emellertid istället dömas enligt de befintliga, strängare, straffbestäm- melserna för mord, dråp, barnadråp eller grov misshandel. Vidare kan det, i vissa fall, bli aktuellt att förutom för ansvar enligt den föreslagna 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 525 
  
 bestämmelsen döma även för annat brott (exempelvis vållande till an- nans död). 
 Vad som är oaktsamt handlande i bestämmelsens mening får bedö- mas i det enskilda fallet. Vid bedömningen skall hänsyn bl.a. tas till gärningsmannens kunskaper om sjukdomen och vilka upplysningar och råd han fått av sin läkare. Ett exempel på oaktsamt handlande i bestäm- melsens mening kan vara om en person som är smittad av en sexuellt överförbar sjukdom underlåter att se till att kondom kommer till an- vändning vid samlag. Bedömningen av om en gärning är oaktsam eller inte innefattar även övervägande av vilken insikt gärningsmannen haft eller borde ha haft om att han själv är sjuk (se vidare härom i den allmänna motiveringen, kap. 30.3). 
 För att en gärning skall vara straffbar krävs vidare att det förelegat en konkret fara för att smitta skulle ha kunnat överföras. Om sådan fara verkligen förelegat får prövas i varje enskilt fall. En handling som ab- strakt sett innebär en smittorisk kan inte bestraffas om det i det enskilda fallet förelegat sådana omständigheter att fara för smittoöver- föring varit utesluten (exempelvis p.g.a. att målsäganden redan varit smittad av samma variant av den ifrågavarande sjukdomen). Faran för smittoöverföring får vidare inte vara alltför obetydlig. En handling som inneburit en närmast försumbar risk för smittoöverföring leder inte till ansvar enligt bestämmelsen. 
 I paragrafens  
 DQGUD VW\FNH  
 har en särbestämmelse om samtycke intagits. Den torde nästan uteslutande komma att aktualiseras då det gäller sexuellt överförbara sjukdomar. Enligt denna skall ansvar inte ut- dömas om gärningsmannen informerat målsäganden om sin sjukdom och om smittrisken, men målsäganden ändock samtyckt till att utsätta sig för fara att smittas. För att ett giltigt samtycke skall föreligga krävs enligt allmänna regler bl.a. även att målsäganden måste vara kapabel att förstå innebörden av ett samtycke samt att samtycket skall lämnas frivilligt och under insikt om relevanta förhållanden. Kommitténs över- väganden beträffande bestämmelsen om samtycke redovisas vidare i den allmänna motiveringen, kap. 30.3. 
  
 36.6 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:1473) om undersökning beträffande  
  
 HIV-smitta 
  i brottmål 
  
 Den föreslagna lagändringen innebär att möjligheten till provtagning utvidgas till att omfatta något fler sjukdomar än hivinfektion. De 
  
 526  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 sjukdomar som enligt förslaget kan komma ifråga för provtagning är, förutom hivinfektion, allvarliga s.k. blodsmittor (dvs. sådana sjuk- domar som bl.a. kan överföras genom att målsäganden kommer i kon- takt med gärningsmannens blod). Begreppet rymmer hepatit B och C. Någon ändring av övriga kriterier som krävs för att provtagning skall kunna komma till stånd föreslås inte. Förändringen innebär framförallt att skyddet för dem som i sitt arbete kan utsättas för särskild risk att smittas av allvarliga sjukdomar stärks. Kommitténs närmare över- väganden i frågan har redovisats i kap. 30.5. 
 I paragrafen har även gjorts en rent språklig justering genom att "in- fektion av HIV (humant immunbristvirus)" har bytts ut mot "hivinfek- 
 tion". 
  
 5XEULNHQ 
 : en konsekvens av den föreslagna förändringen blir att la- gen fortsättningsvis skall rubriceras på så sätt att det av rubriken fram- går att lagen omfattar fler smittsamma sjukdomar än hivinfektion. Kommittén föreslår att  
 "HIV-smitta" 
  i rubriken ersätts med "vissa smittsamma sjukdomar". 
  
 36.7 
  
 Förslaget till lag om ändring i ordningslagen (1993:1617) 
  
 NDS 
  
 Ett nytt andra stycke införs i paragrafen genom vilket de s.k. bastuklub- barna jämställs med offentliga tillställningar. Härvid har den rådande definitionen av bastuklubbar i 2 § lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter (bastuklubbslagen) hu- vudsakligen överförts till ordningslagen. 
 En utförlig redogörelse för kommitténs ställningstaganden vad gäl- ler bastuklubbarna återfinns i den allmänna motiveringen, kap. 31. Kommittén har vid granskning av den s.k. bastuklubbslagen funnit att frågan om i vad mån bastuklubbslagen har haft den åsyftade begrän- sande effekten på epidemin är oklar, och att tillräckliga skäl för att be- hålla ett totalförbud inte längre kan anses föreligga. I nuläget får det anses tillräckligt med en reglering som möjliggör ingripande i det en- skilda fallet då förhållandena vid en viss bastuklubb är sådana att t.ex. risk för smittspridning föreligger. Detta åstadkoms genom den föreslag- na ändringen i ordningslagen. Härigenom kan bastuklubbarna kontrol- leras med hjälp av det för de offentliga tillställningarna gällande regel- systemet. Förändringen innebär att de regler som gäller för offentliga 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 527 
  
 tillställningar, bl.a. beträffande anmälningsskyldighet, upplösning och förbud, även skall tillämpas på bastuklubbarna. Bestämmelserna med- för att en bastuklubb kan upplösas om det vid den förekommer något som strider mot lag, eller om den medför oordning eller fara för de när- varande (exempelvis p.g.a. smittrisk), 2 kap. 23 § första stycket 2 p ordningslagen. Upplösning kan endast ske om mindre ingripande åtgär- der visat sig vara otillräckliga. Polisen har möjlighet att förbjuda att en tillställning i form av bastuklubb hålls, om det vid tidigare tillställning av samma slag förekommit något som stridit mot lag eller som medfört oordning eller fara för de närvarande, 2 kap. 25 § första stycket 2 p. 
 I princip kan tänkas att det vid en bastuklubb förekommer verksam- het som omfattas av den i grundlagen skyddade mötesfriheten. Arran- gemanget kan då vara att betrakta som en allmän sammankomst och inte som en offentlig tillställning. Detta innebär att ordningslagens be- stämmelser om allmänna sammankomster skall tillämpas. Allmänna sammankomster har i vissa fall ett starkare skydd än offentliga till- ställningar, t.ex. krävs starkare skäl för att upplösa eller förbjuda en all- män sammankomst än en offentlig tillställning. Skulle verksamheten innebära att de närvarande hotades av allvarlig smittsam sjukdom, torde emellertid även en allmän sammankomst kunna upplösas och förbjudas (2 kap. 23 § första stycket 1 p och 25 § första stycket 1 p ordningslagen). 
  
 Genom en hänvisning i paragrafens första stycke undantas bastuklub- barna från vissa tillståndskrav. Något tillstånd krävs således inte för att 
 få anordna en bastuklubb. I ett nytt andra stycke förbjuds anordnade av dylika klubbar på offentliga platser. Kommitténs skäl för de föreslagna förändringarna framgår av den allmänna motiveringen, kap. 31. 
  
 36.8 
  
 Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 
  
 NDS 
  
 Kommittén har föreslagit bestämmelser i smittskyddslagen, 39 §, 59 § och 65 §, genom vilka smittskyddsläkaren har möjlighet men ej skyl- dighet att i vissa fall lämna uppgifter om en enskild till bl.a. myndighe- ter inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Enligt 30 § skall vidare behandlande läkare eller smittskyddsläkare i vissa fall underrätta när- 
  
 528  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 stående. Eftersom sådana fall inte omfattas av undantaget från sekretess i 14 kap. 1 § sekretesslagen är ett tillägg i 7 kap. 1 § samma lag nödvändigt. 
  
 Bestämmelsen i paragrafens första stycket 2 p har ändrats på så sätt att undantaget från hälso- och sjukvårdssekretessen även omfattar före- skrifter som meddelas i stället för isolering oberoende av samtycke. Vi- dare skall undantaget inte fortsättningsvis vara begränsat till endast vis- sa smittsamma sjukdomar. Även beslut som avser frihetsberövande åt- gärd vid hivinfektion omfattas således av den föreslagna bestämmelsen. Motiven för denna förändring har ingående redogjorts för i kap. 32. 
 Beslut som berörs av bestämmelsen är isolering oberoende av sam- tycke, tillfällig isolering och föreskrifter enligt 34 § smittskyddslagen. Utöver beslut om att någon skall isoleras omfattar bestämmelsen även beslut om isoleringens upphörande, tillstånd att vistas utanför vårdin- rättningens område och inskränkningar i den isolerades rättigheter. 
 Liksom enligt nu gällande bestämmelse gäller undantaget från sekretess endast sådana uppgifter som tas in i beslutet. 
 NDS 
  
 Ett tillägg föreslås i paragrafens femte stycke. Tillägget innebär att sek- retess inte hindrar vårdpersonal eller personal vid socialtjänsten att lämna de uppgifter som behövs till åklagare och polis då det föreligger misstanke om att en person utsatts för det av kommittén föreslagna brottet orsakande av smittfara, 3 kap. 8 a § brottsbalken, eller annat brott rörande överföring eller försök till överföring av sådan sjukdom som avses i nämnda lagrum. De brott som i praktiken här kan bli aktu- Newman är, på grund av den föreslagna konkurrensbestämmelsen i 3 kap. 8 a §, försök till mord eller dråp, grov misshandel och försök till grov misshandel. Kommitténs överväganden beträffande sekretess vid brottsutredning redovisas utförligt i kap. 30.4. 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 529 
  
 36.9 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar 
  
 I länsrätten skall enligt gällande bestämmelser mål enligt smittskydds- lagen som huvudregel avgöras av en domare och tre nämndemän, 17 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Undantag görs dock för mål om tillfälligt omhändertagande enligt den befintliga smitt- skyddslagen, 18 § andra och fjärde stycket. Länsrätten är då domför med en lagfaren domare. Genom den föreslagna ändringen blir en lag- faren domare fortsättningsvis behörig att avgöra mål enligt den nya smittskyddslagen om tillfällig isolering. 
  
 36.10 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare 
  
 Ändringarna i paragrafen är föranledda av kommitténs förslag till änd- ringar av bestämmelserna i smittskyddslagen, bl.a. att formella beslut om förhållningsregler inte längre skall meddelas. Någon förändring av i vilka fall den enskilde skall få ersättning är inte avsedd. Liksom nu är det främst fråga om fall då smittbäraren måste hålla sig isolerad från andra i syfte att förhindra vidare smittspridning. Det kan vidare vara fråga om sådan läkarundersökning eller medicinsk kontroll som erford- ras för att klarlägga om han eller hon är smittad av sjukdomen. Behovet av åtgärden får liksom i nuvarande fall bedömas av den behandlande läkaren, vilket framgår av att det i lagtexten sägs att åtgärden skall vara anvisad av läkaren. Den enskilde skall vidare, liksom i dag, ha principi- ell rätt till ersättning då det är fråga om beslut om tvångsundersökning, tillfälligt omhändertagande eller isolering oberoende av samtycke. Här får dock uppmärksammas att rätten till ersättning kan nedsättas om den smittade inte iakttar de råd och anvisningar läkaren meddelat. 
 Enligt bestämmelsen skall rätten till smittbärarersättning omfatta allmänfarliga smittsamma sjukdomar och andra sjukdomar som omfattas av 22 § i förslaget till smittskyddslag. I förhållande till nu gällande bestämmelser innebär förslaget inte någon nämnvärd ökning 
 av antalet smittsamma sjukdomar som berättigar till ersättning. 
 I övrigt görs en omdisponering av texten i paragrafen med hänsyn till ovan angivna förändringar. 
  
 530  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 Ändringarna i paragrafen är föranledda av att kommittén föreslår att förhållningsregler inte längre skall meddelas. Ändringen innebär inte någon saklig förändring i övrigt av nu gällande bestämmelse. Bedöm- ningen av huruvida det finns skäl att sätta ned eller dra in smittbärar- penningen får enligt paragrafen göras med utgångspunkt från de råd be- handlande läkaren givit smittbäraren. 
  
 I paragrafen görs en följdändring med anledning av kommitténs förslag till ny smittskyddslag. 
  
 I paragrafen görs följdändringar som konsekvens av de föreslagna änd- ringarna i 3 §. 
  
 36.11 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall 
  
 D  
 I paragrafen görs en följdändring med anledning av kommitténs förslag till ändrad sjukdomsindelning i smittskyddslagen. Enligt kommitténs bedömning bör upplysningsskyldigheten enligt paragrafen begränsas till vad som i förslaget till smittskyddslag definieras som allmänfarliga smittsamma sjukdomar. 
  
 36.12 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga 
  
 Förslaget har samma innehåll och motivering som förslaget till ändring i 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU  
 531 
  
 36.13 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård 
  
 Förslaget har samma innehåll och motivering som förslaget till ändring i 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. 
  
 36.14 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt 
  
 I paragrafens  
 I|UVWD VW\FNH  
 görs en följdändring med anledning av kom- mitténs förslag till ändrad sjukdomsindelning i smittskyddslagen. Enligt kommitténs bedömning bör upplysningsskyldigheten enligt paragrafen begränsas till vad som i förslaget till smittskyddslag de- finieras som allmänfarliga smittsamma sjukdomar. Kriteriet för när upplysningsskyldighetens inträder ändras också så att det motsvarar vad som gäller enligt 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Ändringen har närmare motiverats i kap. 32 och innebär att styresmannen vid kriminalvårdsanstalten som huvudregel skall underrättas om en intagen är smittad av en allmänfarlig smittsam sjukdom. 
 I övrigt görs, i konsekvens med hur motsvarande bestämmelser har utformats i 26 a § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga och 19 § lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård, en språklig justering genom att "underrättas om detta" ersätts med "under- rättas". 
  
 36.15 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. 
  
 Förslaget har samma innehåll och motivering som förslaget till ändring i 37 § första stycket lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt. 
  
 532  
 )|UIDWWQLQJVNRPPHQWDUHU 
  
 SOU 1999:51 
  
 36.16 
  
 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 
  
 I bestämmelsen görs följdändringar med hänsyn till kommitténs förslag till ny smittskyddslag. Vidare ändras bestämmelsen på så sätt att hän- visningen till befattningshavare som förordnats enligt 50 a § i gällande smittskyddslag tas bort. Enligt denna bestämmelse kan landstinget för- ordna annan befattningshavare, som är legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal och har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra chefsöverläkares uppgifter enligt smittskyddslagen vid tvångsisolering som rör hivpositiva. I förslaget till ny smittskyddslag har inte införts en motsvarande undantagsbestämmelse. Motiven härför redovisas i kap. 26. 
  
 SOU 1999:51 
  
 533 
  
 Reservationer och särskilda yttranden 
 5HVHUYDWLRQ DY OHGDPRWHQ .DULQ ,VUDHOVVRQ F  
 $QJ GH V N EDVWXNOXEEDUQD 
  
 I betänkandet fastslår kommittén att förbudet mot sk bastuklubbar skall upphöra. För att kontrollera sammankomster som sker på sk bastuklub- bar föreslås att dessa jämställs med offentliga tillställningar. Genom ett tillägg till ordningslagen anses att man skall kunna upplösa och förbju- da verksamheten om det där förekommer något som strider mot lag el- ler om verksamheten medför oordning eller fara för de närvarande, ex- empelvis p.g.a. smittrisk. 
 Med detta återinförs bastuklubbarna. Det finns ingenting som talar för att detta inte kommer att kunna medföra risk för ökad smittsprid- ning. De mycket sparsamma rapporter som man hänvisat till visar dock att i Norge har ett antal personer blivit HIVsmittade på bastuklubb. 
 Det är vidare oklart hur polismyndigheten skall informeras om att smitta sprids på en bastuklubb för att kunna ingripa med stöd av ord- ningslagen. 
 Jag anser därför att nuvarande lagstiftning rörande bastuklubbar skall gälla. 
 5HVHUYDWLRQ DY OHGDPRWHQ ,VD +DOYDUVVRQ IS  
 $QJ GH V N EDVWXNOXEEDUQD 
  
 Genom bastuklubbslagen förbjöds bastu- och videoklubbar samt lik- nande verksamheter från den 1 juli 1987. Lagen tillkom mot bakgrund av oron för spridning av  
 HIV-smitta 
  på grund av s.k. anonym sex mel- lan vissa bi- och homosexuella män på de ca tiotalet klubbar som då fanns, främst i storstäderna. 
 Det är viktigt för mig som liberal att slå fast att det inte finns något annat hållbart argument för staten att förbjuda bastuklubbar än för att motverka epidemiska sjukdomar av allvarlig karaktär. Några moraliska 
  
 534  
 5HVHUYDWLRQHU RFK VlUVNLOGD \WWUDQGHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 aspekter på hur vuxna människor – tillsammans och utan tvång, i av- skildhet och utan betalning – lever ut sin sexualitet har jag inte. 
 Även om vi i Folkpartiet liberalerna stod bakom riksdagens beslut att införa bastuklubbslagen fanns hos oss farhågor mot lagen bl.a. att kriminaliseringen skulle innebära att de bi- och homosexuella män som besökte bastuklubbarna skulle tvingas träffas på andra platser där de riskerade att utsättas för våld och där det sexuella umgänget inte alls ur smittskyddssynpunkt skulle utövas mer säkert. 
 Kommittén konstaterar nu att det är oklart i vad mån bastuklubbs- lagen har haft den åsyftade effekten på  
 HIV-epidemin. 
  Några konkreta belägg för att lagen har haft någon inverkan på epidemins förlopp har inte kommit fram. Tvärtom har det visat sig att lagen riskerat motverka sitt smittskyddssyfte, t.ex. har åklagaren i mål om brott mot bastu- klubbslagen åberopat förekomsten av kondomer i en lokal som bevis för brott mot bastuklubbslagen. Kommitténs slutsats är att något total- förbud mot bastuklubbarna inte är motiverat av smittskyddsskäl. 
 Trots att kommittén alltså har konstaterat att bastuklubbslagen inte har haft den åsyftade  
 HIV-preventiva 
  effekten stannar emellertid utred- ningens majoritet för att föreslå en reglering eftersom det inte kan "ute- slutas att nya allvarliga varianter av sexuellt överförbara sjukdomar kan dyka upp i framtiden". Således föreslår man att den s.k. bastuklubbslag- en ersätts av en reglering i ordningslagen med möjlighet att ingripa i enskilt fall. Enligt min uppfattning är den lösningen mindre välbetänkt. En reglering i ordningslagen ger bastuklubbsverksamheten karaktären av ett "ordningsproblem" och lagstiftningen får därmed en moralisk grund som inte är acceptabel. 
 I själva verket är det ju inte platsen som avgör om en sexuell förbin- delse innebär fara för smittspridning, utan sättet som människor har sex på. En sexuell handling blir varken mer eller mindre riskfylld om den utförs i en bastuklubb jämfört med om den utförs i den egna sängkam- maren. Att utredningen ändå vill ålägga bastuklubbarna särskilda rest- riktioner tyder på ett moraliserande synsätt gentemot vissa människors frivilligt utövade sexualliv. 
 Mot bakgrund av vad jag nu har anfört anser jag att den s.k. bastu- klubbslagen avskaffas utan någon ny reglering. Det innebär naturligtvis inte att jag anser att oskyddat sexuellt umgänge med en okänd partner är riskfritt. För att ett avskaffande av bastuklubbslagen inte skall upp- fattas som ett tecken på att verksamheten är riskfri ur smittskyddssyn- punkt bör det enligt min mening kombineras med ökade HIV- preventiva insatser. Bastuklubbarna ger onekligen stat och kommun samt frivilligorganisationer unika tillfällen att informera bi- och homo- sexuella män med högriskbeteende om säker sex. 
  
 SOU 1999:51 
  
 5HVHUYDWLRQHU RFK VlUVNLOGD \WWUDQGHQ  
 535 
  
 5HVHUYDWLRQ DY OHGDPRWHQ (WKHO 6M|EHUJ PS  
 $QJ VPLWWVN\GGHWV RUJDQLVDWLRQ 
  
 Jag reserverar mig mot den av smittskyddskommittén föreslagna orga- nisationsförändringen vad gäller smittskyddsläkarorganisationen. För- slaget innebär att flera smittskyddsläkare skall kunna utses inom ett landsting. Jag ställer mig bakom det särskilda yttrande i denna fråga som avgivits av experterna Armstrong, Anderson, Williams, Rojas och Valdez. 
 I den av smittskyddskommittén beställda utvärdering och översyn av smittskyddsarbetets organisation som utförts av Statskontoret fram- kommer ingenting som stödjer ett förslag om en organisationsföränd- ring av smittskyddsläkarna. 
 Statskontoret redovisar i sin rapport att redan i förra betänkandet Om smittskydd (SOU 1985:37) föreslog utredaren att flera smitt- skyddsläkare skall kunna utses inom ett landsting. I propositionen framhåller föredragande statsråd att hon inte kan biträda detta förslag. 
 Det framhålls att om så skulle ske förlorades många av de vinster som uppnås genom att beslutsfattande och ansvar för det övergripande smittskyddsarbetet samlas hos smittskyddsläkaren. I mycket stora landsting finns det enligt propositionen inte något hinder mot att läkare och annan personal anställs som medarbetare till smittskyddsläkaren el- ler på annat sätt knyts till honom, till vilka han kan delegera uppgifter i särskilda frågor. Den myndighetsutövning som ankommer på smitt- skyddsläkaren enligt smittskyddslagen får dock utövas endast av ho- nom själv. Det framhålls att det är en självklarhet att det finns en ersät- tare för smittskyddsläkaren. 
 6lUVNLOW \WWUDQGH DY OHGDPRWHQ DUO *XVWDY +Bass$QJ LQIRUPDWLRQVSOLNWHQ HQOLJW  L Q\D VPLWWVN\GGVODJHQ DQGUD VW\FNHW 
 För mig är det en moralisk skyldighet att informera att man har en all- mänfarlig smittsam sjukdom. 
 Jag vill peka på följande svårigheter med en lagstadgad informa- tionsplikt. 
 Min åsikt grundar sig på att en i lagen strikt skyldighet att informera kan invagga osmittade i en falsk säkerhet. Det kan också vara så att den smittade exempelvis inte informerat sin partner. Då är det också ganska troligt att, p.g.a. dåligt samvete och rädslan att bli övergiven, läkaren 
  
 536  
 5HVHUYDWLRQHU RFK VlUVNLOGD \WWUDQGHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 blir oinformerad. En öppen bearbetning hos en behandlande läkare är därför en bättre väg än en strikt informationsplikt. 
 Om informationsplikten blir frivillig och den smittade inte känner oro över att eventuella åtgärder kan vidtas mot henne eller honom kom- mer den smittade att mer öppet kunna berätta om sin sjukdom. Fri- villigheten förstärker även förtroendet mellan den behandlande läkaren och patienten. Det skulle då också bli mindre vanligt att människor blir avvisade just på grund av att informationsplikten är en skyldighet. Det finns ingen valmöjlighet och skyldigheten blir den smittades fiende. Med bättre psykosocialt stöd och frivillighet blir det lättare att infor- mera sin omgivning. 
 6lUVNLOW \WWUDQGH DY H[SHUWHQ %HUWLO )DONHQVWU|P  
 $QJ LQIRUPDWLRQVSOLNWHQ 
  
 Riksförbundet för hivpositiva, RFHP, förordar att informationsplikten avskaffas. 
 Ett av skälen till att spridningen av hiv i Sverige, i en internationell jämförelse, har varit låg är att de allra flesta hivpositiva har tagit sitt ansvar. Detta skall på alla sätt uppmuntras. Ett annat skäl är det breda förebyggande arbete som har bedrivits och som har behandlat sexuali- teten på ett positivt sätt. 
 Enligt förslaget till ny smittskyddslag 12 § andra stycket, har den som bär på en allmänfarlig smittsam sjukdom, däribland hiv, en skyl- dighet att informera andra människor som han eller hon kommer i så- dan kontakt med att beaktansvärd risk för smittöverföring kan uppkom- ma. 
 Formuleringen av lagtexten kan vid en hastig anblick tyckas själv- klar. RFHP menar dock att ett effektivt smittskydd bör b ygga på fri- villighet, förtroende och samförstånd. De flesta hivpositiva håller med om att de har en moralisk skyldighet att informera och handlar i enlig- het med detta. RFHP menar att en lagstadgad informationsplikt har en negativ inverkan på smittskyddsarbetet och kan invagga de osmittade i en falsk trygghet. 
 Efter mer än 15 år med hiv i samhället borde alla veta hur man skyddar sig och hiv är lätt att skydda sig emot. Om alla tog fullt ansvar för sitt eget liv och handlande, skulle smittspridningen kunna vara noll idag. Samhället har tagit sitt fulla ansvar vad gäller blodprodukter och här förekommer sedan många år ingen smittspridning. 
 Ytterligare skäl till att lagtexten är olämplig: 
  
 SOU 1999:51 
  
 5HVHUYDWLRQHU RFK VlUVNLOGD \WWUDQGHQ  
 537 
  
 – 
  
 Formuleringen av lagtexten är vag, och den kan ge utrymme för olika tolkningar. 
  
 Ex. En hivpositiv person har skyddat sexuellt umgänge med en hivnegativ person, d.v.s. vidtar de åtgärder han eller hon kan för att skydda andra mot smittrisk enligt 12 § första stycket. Denna person kommer då rimligen inte i sådan kontakt med den andre, att beak- tansvärd risk för smittoöverföring kan uppkomma, enligt 12 § andra stycket. 
  
 – 
  
 Det finns inga direkta sanktioner mot den som inte informerar, vil- ket gör att lagen inte fyller någon egentlig funktion. 
  
 – 
  
 Informationsplikten kan liksom idag ge en vilseledande signal till de osmittade, att de hivpositiva alltid känner till sin hivstatus. Informa- tionen i sig skyddar inte mot hiv, och det finns dessutom många som inte känner till att de har hiv. Det vore lämpligt att en gång för alla direkt uttrycka, att var och en har ansvar för sitt eget handlande. 
  
 – 
  
 Den hygieniska standarden på våra vårdinrättningar skall vara så hög, att det ur smittskyddssynpunkt inte skall vara nödvändigt att in- formera om att man har hiv eller annan blodsmitta. För den enskilde hivpositive patienten kan det däremot finnas goda skäl att berätta, t.ex. för att få en korrekt diagnos ställd och för att få en adekvat medicinsk behandling. 
  
 6lUVNLOW \WWUDQGH DY H[SHUWHQ /HQD /HQQHUKHG 
 $QJ LQIRUPDWLRQVSOLNWHQ RFK GH V N EDVWXNOXEEDUQD 
 RFSU anser att samhällets smittskydd, när det gäller hiv och andra sexuellt överförbara sjukdomar, ska b ygga på friv illighet, stöd, infor- mation och upplysning. Förbundet sympatiserar med att integritet och mänskliga rättigheter betonas i den föreslagna lagen. På några punkter har RFSU en från förslaget avvikande uppfattning. 
 RFSU anser att informationsplikten bör avskaffas. Skälet till det är inte att information om Scott är irrelevant. Vi anser att det finns en moralisk plikt att informera en tilltänkt partner om att man är hivsmit- tad. Så tycker även de flesta hivsmittade själva. Däremot anser vi att en sådan plikt varken kan eller bör göras juridiskt bindande. En sådan be- stämmelse kan invagga osmittade i en falsk trygghet. 
 Dessutom är informationsplikten i den föreslagna lagen till intet för- pliktigande. Några sanktioner ska inte vidtas mot den som inte informe- rar. 
 Vad gäller bastuklubbslagen föreslår kommittén att den ska avskaf- fas då det inte finns några bevis för att lagen inneburit att hivepidemin 
  
 538  
 5HVHUYDWLRQHU RFK VlUVNLOGD \WWUDQGHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 begränsats. Smittskyddsskäl saknas alltså för ett bibehållande av bastu- klubbslagen. Samtidigt antar kommittén att "den på klubbarna utövade verksamheten" inte är riskfri ur smittskyddssynpunkt och att den bör regleras av ordningslagen. Resonemanget är motsägelsefullt. Antingen finns smittskyddsskäl eller så finns de inte. 
 Kommittén hävdar vidare att miljön på bastuklubbarna underlättar ett "högriskbeteende" vilket definieras som oskyddat sexuellt umgänge med okända, och betonar: "Vid oskyddat sexuellt umgänge med en partner man inte känner närmare finns alltid en risk för smittoöver- föring". Med denna formulering upprepar kommittén den felaktiga föreställning som låg till grund för bastuklubbslagen, nämligen att ano- nyma sexuella kontakter i sig är riskfyllda. I själva verket är det de oskyddade sexuella kontakterna som är riskfyllda, anonyma eller ej. 
 RFSU anser att bastuklubbslagen ska hävas utan att ny reglering införs. 
 6lUVNLOW \WWUDQGH DY H[SHUWHUQD +DVVH .QXWVVRQ RFK $QLWD 6XQGLQ  
 $QJ VWDWOLJ WLOOV\QVP\QGLJKHWV UlWW DWW Lopez RFK NRPPXQHU DWW JHQRPI|UD EHVWlPGD YnUG RFK RPVRUJVLQVDWVHU 
  
 Kommittén presenterar ett lagförslag som innebär att statlig tillsyns- myndighet får rätt att i vissa situationer förelägga landsting eller kom- mun att genomföra bestämda vård- och omsorgsinsatser. I föreläggan- det får vite sättas ut. Vi kan inte ställa oss bakom detta förslag av skäl som utvecklas i det följande. 
 Utgångspunkten för kommitténs förslag är 52  
 hiv-positiva 
  personer som tvångsisolerats mellan 1989 och 1997. I betänkandet hävdas att flertalet av dessa personer tvångsisolerats på grund av "brister i utbudet av adekvata former av vård eller omhändertagande enligt annan lag- stiftning". Bristerna gäller särskilt missbrukare med grava psykiska störningar. Kommittén har emellertid inte kunnat presentera fakta- underlag i form av statistik eller beskrivning av enskilda fall som stöd för sin uppfattning. Vi är inte eniga med kommittén i dess slutsatser; missbrukare med så grava psykiska störningar som det här är fråga om har varit föremål för åtskilliga insatser och kan knappast sägas ha över- givits av kommuner och landsting. Med så tunt empiriskt underlag är det helt oacceptabelt att som kommittén föreslå att staten skall ges mer omfattande möjligheter att detaljstyra huvudmännens verksamhet. Samtidigt vill vi understryka att vi delar kommitténs uppfattning om den viktiga huvudprincipen att isolering under tvång endast skall kunna äga rum om möjligheterna till frivilliga åtgärder är uttömda. Vi delar 
  
 SOU 1999:51 
  
 5HVHUYDWLRQHU RFK VlUVNLOGD \WWUDQGHQ  
 539 
  
 också kommitténs uppfattning att den enskilde individens rättssäkerhet skall garanteras. 
 Kommitténs förslag att berörd tillsynsmyndighet efter anmälan från smittskyddsläkaren får förelägga ansvarig myndighet att vidta särskilda åtgärder för att avhjälpa brister i vård eller omhändertagande innebär en direkt förpliktelse för ansvarig huvudman. Föreläggandet kan för- stärkas med en särskild sanktionsmöjlighet i form av vite. Förslaget ger således statliga tillsynsmyndigheter långt gående befogenheter att fatta tvingande beslut för landsting och kommun i kombination med sank- tionsmöjligheter. Den grundläggande konflikten mellan statlig styrning utan ansvar för finansiering och verkställighet inom landsting och kom- muner förstärks därmed mer om tvångsmedel i form av vite riktas mot huvudmännen. 
 Sådana utökade beslutsbefogenheter att direkt intervenera i lands- tingen och kommunerna för att reglera frågor som rör enskild individ är inte acceptabla och står heller inte i överensstämmelse med den demo- kratiska utvecklingen på regional och lokal nivå. Vi vill särskilt fram- hålla att de förtroendevalda beslutsfattarna i kommunerna och lands- tingen handlar på eget politiskt mandat och ansvar. 
 Landstingen och kommunerna svarar i enlighet med gällande lag- stiftning för planering och organisering av sin verksamhet med ut- gångspunkt från bl a lokala behov och förhållanden. I det sammanhang- et är det nödvändigt för den enskilde huvudmannen att i sina beslut kunna avväga omfattningen av specifika insatser till särskilt behövande grupper mot verksamhet inom övriga ansvarsområden. Om staten ges befogenhet att fatta tvingande beslut om ökad tillgänglighet av vård för vissa specificerade grupper medför det för huvudmännen ytterligare åtaganden och därmed ökade kostnader i en redan ansträngd ekonomisk situation. Vi vill understryka att kommittén inte heller har kostnads- beräknat detta förslag eller anvisat hur kostnadsökningarna skall kom- penseras i enlighet med finansieringsprincipen. Vi vill i sammanhanget erinra om det statliga kravet på budgetbalans år 2000 i landstingen och kommunerna. 
 De föreslagna statliga befogenheterna att fatta beslut om särskilda insatser för enskild person berör det principiellt viktiga området om rättighetslagstiftning och frågan om reglering av patientens ställning. 
 Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är i huvudsak uppb yggd kring sjukvårdshuvudmännens och personalens skyldigheter. I proposition 1997/98:189 om Patientens ställning anger regeringen att det inte finns skäl att frångå den nuvarande principen med skyldighetslagstiftining på hälso- och sjukvårdsområdet. Mot bakgrund av att kommitténs förslag får omfattande principiella konsekvenser för bl a enskilda patienter, landstingen och kommunerna anser vi att förslaget behöver mer all- 
  
 540  
 5HVHUYDWLRQHU RFK VlUVNLOGD \WWUDQGHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 sidigt analyseras. Detta arbete kan ske i den utredning som regeringen avser att tillsätta med uppgift att göra en översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl a åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning. En sådan samlad analys bör bl a utgå ifrån generella frågor om patientfokuserad vård i stället för att koppla frågan om patientens ställning till några av de 52 personer som under en  
 åtta-årsperiod 
  har tvångsisolerats. 
 6lUVNLOW \WWUDQGH 
 DY H[SHUWHUQD .HUVWLQ %HOIUDJH 6HWK 2ORI %HUJTXLVW +DQV %HUWLO +DQVVRQ (ULN 1RUGHQIHOW RFK 3HHW - 7OO  
 $QJ VPLWWVN\GGHWV RUJDQLVDWLRQ P P 
  
 Smittskyddslagen syftar till att minska smittspridningen bland männis- kor. Den nuvarande lagen har gällt i 10 år. Under denna tid har smitt- skyddets organisation byggts upp samtidigt som verksamheten funnit bra arbetsformer och tillägnat sig värdefulla erfarenheter. På grundval av dessa erfarenheter vill vi föra fram tre synpunkter, som avviker från det nu framlagda betänkandet. 
 Ansvaret för det operativa smittskyddet ligger på landsting och i landstinget på smittskyddsläkaren. Det är angeläget att smittskyddet organiseras på ett samstämmigt sätt inom landstinget (som vårdgivare) liksom att rutinerna för handläggning av smittskyddsfrågor i lands- tinget är likformiga. Detta bidrar till att öka funktionalitet och rätts- säkerhet. Samma samstämmighet eftersträvas mellan landstingen, där Socialstyrelsen har ett ansvar för detta. Idag finns 21 smittskyddsläkare med myndighetsuppgifter. I de utredningar som gjorts av kommittén om likformigheten mellan smittskyddsläkarna så har skillnader på- visats, även om de inte varit påtagligt stora. 
 Kommitténs förslag leder till att det kommer att finnas ca 50 smitt- skyddsläkare varvid vissa landsting kommer att ha  
 4–6 
  smittskydds- läkare. Var och en kommer att ansvara över ett visst område, där smitt- skyddslagen gör dem till självständiga myndigheter. Detta leder till att likformigheten inom landstinget kan gå förlorad och att skillnaderna in- om riket kommer att öka. Någon övertygande motivering varför den av kommittén föreslagna ordningen är bättre än nuvarande har inte gått att utläsa ur betänkandet. 
  
 SOU 1999:51 
  
 5HVHUYDWLRQHU RFK VlUVNLOGD \WWUDQGHQ  
 541 
  
 Vi anser att: 
  
 – 
  
 I varje landsting skall finnas en ansvarig smittskyddsläkare. Två el- ler flera landsting kan dock träffa överenskommelse om att samver- ka om smittskyddsläkare. Samtliga samverkande landsting skall bi- dra till finansieringen av verksamheten. 
  
 – 
  
 En smittskyddsläkare utses av en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I frågor som inte gäller smitt- skyddsläkarens myndighetsutövning skall denna verka under nämn- den. 
  
 – 
  
 Smittskyddsläkaren får utse en eller flera biträdande smittskyddslä- kare. Biträdande smittskyddsläkare får på smittskyddsläkarens upp- drag fullgöra smittskyddsläkarens uppgifter. 
  
 När en person insjuknar med smittsam sjukdom upptäcks detta i all- mänhet inom sjukvården. Detta rapporteras vidare till smittskydds- läkaren. Beroende på smittämne kan smittskyddsläkaren göra en rimlig bedömning av smittvägar och därigenom försöka finna källan till smitt- ämnet. Smittskyddsläkaren förfogar över kunnande och rätt organisa- tion för att påta sig den utredningen. Smittskyddsläkaren kan också få hjälp av Smittskyddsinstitutets expertis om så erfordras. Källan till smitta kan vara andra individer eller komma från omgivningen såsom t.ex. mat eller fästingar. Kommitténs utredningar visar att kommunerna idag i allt mindre grad förfogar över motsvarande kompetens. 
 Kommittén föreslår att utredningen skall helt överföras till kommu- nen när smitta från omgivning befaras. Detta innebär att kommunerna måste påbörja en kompetensuppb yggnad som är långvarig och dyr trots att denna kompetens redan finns inom landstinget. Vi kan inte finna att detta är rimligt. Det kan heller inte uteslutas att utredningen blir fördröjd. 
 Vi anser att: 
  
 – 
  
 När någon insjuknat i smittsam sjukdom och misstanke uppkommer om objektsmitta skall smittskyddsläkaren tillse att källan till smitta utreds. Om åtgärder behöver tillgripas för att eliminera smittkälla i omgivningen skall kommunen ta vid. Kommunen skall också vid utredningarna bistå med sin kompetens. 
  
 I vissa verksamheter är risken för smittöverföring till omgivningen mycket stor. Exempel på detta är personal i kök med tarmsmittor eller personal inom sjukvården med MRSA. Dessa personer skall inte arbeta med riskfyllda uppgifter eller vistas i miljöer där smitta kan överföras 
  
 542  
 5HVHUYDWLRQHU RFK VlUVNLOGD \WWUDQGHQ 
  
 SOU 1999:51 
  
 till särskilt mottagliga. I den av kommittén föreslagna lagtexten finns ingen möjlighet att stänga av någon från sådana verksamheter. 
 Vi anser att: 
  
 – 
  
 Person med smittsam sjukdom skall kunna avstängas från visst arbe- te eller viss verksamhet, om risk för smittspridning föreligger vid yrkesutövningen eller i verksamheten. 
  
 SOU 1999:51 
  
 543 
  
 Kommittédirektiv 
 Utvärdering av smittskyddslagen m.m. 
 Dir. 1996:68 
 Beslut vid regeringssammanträde den 5 september 1996 
 6DPPDQIDWWQLQJ DY XSSGUDJHW 
 En parlamentarisk kommitté tillkallas för att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga författningar som hör till smittskyddet. 
 Kommittén skall härvid fästa särskild vikt vid 
  
 - 
  
 bestämmelserna om tvångsåtgärder, 
  
 - 
  
 ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet. 
  
 Kommittén skall vidare 
  
 - 
  
 kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar, varvid internationella erfarenheter av olika typer av åtgärder bör tas tillvara, 
  
 - 
  
 beakta internationellt smittskyddssamarbete, 
  
 - 
  
 genomgående uppmärksamma och analysera frågor kring rättssäker- heten för den enskilde. 
  
 Kommittén skall utifrån utvärderingen förutsättningslöst analysera och föreslå de förändringar och den författningsreglering som ett effektivt smittskydd påkallar i framtiden. 
 Kommitténs uppdrag skall redovisas senast den 31 december 1998. 
  
 544  
 .RPPLWWpGLUHNWLY 
  
 SOU 1999:51 
  
 %DNJUXQG 
 6PLWWVN\GGVODJHQ 
 Smittskydd omfattar en mängd olika åtgärder som alla syftar till att minska spridning av smittsamma sjukdomar. Det dagliga arbetet inom hälso- och sjukvården med smittade patienter bidrar till att minska smittspridningen. Normalt regleras vården för smittsamma sjukdomar genom hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Beträffande vissa smitt- samma sjukdomar finns därutöver speciella regler i smittskyddslagen (1988:1472). Smittskyddslagen, som trädde i kraft den 1 juli 1989, reg- lerar olika epidemiologiska insatser för att förhindra vissa smittsamma sjukdomars vidare spridning. I lagen fastställs också vilka skyldigheter och rättigheter som gäller för bl.a. enskilda och vilka möjligheter sam- hället har att tillgripa tvångsåtgärder. 
 I propositionen 1988/89:5 om ny smittskyddslag, m.m., som låg till grund för den nya lagstiftningen (bet. 1988/89:SoU9, rskr. 1988/89:54), angavs vissa förutsättningar för ett effektivt smittskydd. Enligt propo- sitionen var ett effektivt smittskydd inte möjligt att upprätthålla med stöd endast av hälso- och sjukvårdslagstiftningen och strafflagstift- ningen. Det övergripande intresset för smittskydd var att förhindra smittspridning. Detta innebar enligt propositionen att man måste kunna framtvinga vissa åtgärder eller förhindra smittfarligt beteende när råd och anvisningar inte räckte. Ett effektivt smittskydd förutsatte således enligt propositionen att åtgärder, t.ex. att läkarundersöka eller isolera misstänkta smittbärare, kunde vidtas mot den enskildes vilja. Att i efterhand straffa någon enligt strafflagstiftningen ansågs vara av underordnat intresse för smittskyddet. 
 En annan förutsättning för att man framgångsrikt skulle kunna be- kämpa smittsamma sjukdomar var enligt propositionen att man förstod det epidemiologiska sammanhanget, dvs. att åtgärderna måste utformas med hänsyn till hur människors beteende och verksamheter påverkar smittspridningen. Ytterligare en förutsättning för ett effektivt smitt- skydd var att inträffade fall av smitta snabbt och säkert rapporterades till dem som ansvarar för smittskyddet. För detta krävdes att insatserna planerades och samordnades av en särskild smittskyddsorganisation. 
 I propositionen ansågs också ett effektivt smittskydd vila på princi- pen att det aldrig kunde vara den enskildes ensak att avgöra om han skulle söka läkare när han led av en allvarlig smittsam sjukdom. Det var ett gemensamt intresse för alla samhällsmedlemmar att de allvarliga smittsamma sjukdomarna bekämpades och hölls nere så långe det var möjligt. Medborgarna skulle knappast acceptera att samhället avhände sig möjligheten att ingripa med tvångsåtgärder mot den smittbärare 
  
 SOU 1999:51 
  
 .RPPLWWpGLUHNWLY  
 545 
  
 som utan hänsyn till sina medmänniskor genom sin livsföring utsatte andra för risk att bli smittade. Det var enligt propositionen nödvändigt att en ny smittskyddslag betonade behovet av ett förtroendefullt samarbete mellan dem som hade uppgifter inom smittskyddet och de smittade och andra som berördes av olika slags smittskyddsåtgärder. Den enskildes integritet skulle därför så långt det var möjligt värnas. Detta fick dock inte undanskymma samhällets berättigade krav på effektiva åtgärder till skydd mot allvarliga smittsamma sjukdomar. I propositionen betonades samtidigt att samhället också hade skyldigheter mot de enskilda människorna om smittskyddet skall kunna åtnjuta medborgarnas förtroende. Samhället måste således till- handahålla undersökningsresurser, vård och läkemedel samt hjälp och stöd under lättillgängliga och förmånliga former för den enskilde. 
 Smittskyddslagen har varit föremål för ändringar vid flera tillfällen, senast till följd av propositionen 1995/96:23 om vissa ändringar i smitt- skyddslagen, m.m. (bet. 1995/96:SoU7, rskr. 1995/96:64). Det har huvudsakligen varit fråga om ändringar av teknisk natur och följd- ändringar på grund av ändringar i annan lagstiftning. Vidare har vissa rättigheter för tvångsisolerade preciserats. Någon mer omfattande ut- värdering av lagens funktion och effektivitet har inte gjorts. Regeringen aviserade därför i propositionen 1995/96:23 att smittskyddslagen borde bli föremål för utvärdering utifrån de samhällsförhållanden som gäller idag. En parlamentarisk utredning borde tillsättas med uppdrag att utvärdera lagen. 
 I socialutskottets betänkande 1995/96:SoU7 med anledning av pro- positionen behandlades bl.a. ett antal motioner om smittskyddslagens regler och hur dessa regler förhåller sig till hiv och aids. Utskottet av- styrkte motionerna med hänvisning till den parlamentariska utredning som regeringen avsåg att tillkalla. Utskottet framhöll emellertid särskilt att frågor om rättssäkerheten för den enskilde och huruvida tvångsisole- ring kunde bidra till minskad smittspridning av epidemiologisk betydel- se borde belysas. Utskottet hänvisade också till att konsekvenserna av tvångsisolering för det förebyggande arbetet och erfarenheterna av smittskyddslagens tvångsbestämmelser avseende hivinfektion skulle uppmärksammas i utvärderingen. Utskottet utgick vidare ifrån att smitt- skyddslagens bestämmelser om kontaktspårning skulle bli föremål för överväganden av utredningen. Utskottet hänvisade också till att utvär- deringen borde inriktas på frågor om huruvida smittskyddslagen gav förutsättningar för ett effektivt smittskydd samt att den faktiska tillämp- ningen av lagen skulle belysas. 
 Med anledning av ett antal motioner om utvärderingen av smittskyd- det i övrigt framhöll utskottet att det delade regeringens uppfattning att utvärderingen av smittskyddet borde ges en bred ansats samt förutsatte 
  
 546  
 .RPPLWWpGLUHNWLY 
  
 SOU 1999:51 
  
 att även det övriga förebyggande arbetet mot hiv och aids skulle be- handlas. Mot bakgrund av att utvärderingen avsågs få ett brett perspek- tiv och omfatta den rättsliga regleringen av åtgärder mot spridning av hiv, oavsett om dessa åtgärder regleras i smittskyddslagen eller i annan lag, förutsatte utskottet att regleringen av provtagningsverksamheten då också skulle behandlas. 
 6WUDIIDQVYDUVXWUHGQLQJHQ 
 Efter regeringens bemyndigande tillkallade chefen för Thompson departementet i maj 1994 en särskild utredare (Straffansvarsutred- ningen, Ju 1994:04) för att utreda vissa frågor inom den allmänna straffrätten. Utredaren skall bl.a. överväga frågan om den nedre grän- sen för när uppsåt skall anses ha förelegat, dvs. det som för närvarande benämns eventuellt uppsåt, bör konstrueras på annat sätt och i så fall hur. 
 I rättspraxis finns ett antal avgöranden där domstolarna haft att ta ställning till rubriceringen av gärningar som inneburit överförande av eller risk för överförande av hivsmitta. En särskild svårighet i flera av dessa fall har varit att ta ställning till uppsåtsfrågan. Hur ett förändrat uppsåtsbegrepp skulle påverka bedömningen av sådana gärningar kom- mer att belysas av Straffansvarsutredningen. 
 Frågan om införande av en eventuell särskild straffbestämmelse för spridande av hivsmitta ingår emellertid inte i Straffansvarsutredningens uppdrag. 
 Justitieutskottet (bet. 1995/96:JuU4) har behandlat ett antal motioner från den allmänna motionstiden under riksmötet 1994/95 angående den straffrättsliga bedömningen av spridande av hivsmitta. Utskottet avstyrkte bifall till motionerna med hänvisning till att riksdagen inte borde föregripa resultatet av Straffansvarsutredningen och utvärderingen av smittskyddslagen. 
 SteeleSedan gällande smittskyddslag trädde i kraft den 1 juli 1989 har det skett flera förändringar som påverkat smittskyddssituationen. Männis- kors allt vanligare resande till främst sydliga och tropiska länder, den ökade invandringen och handeln med livsmedel är några faktorer som har betydelse i sammanhanget. Utvecklingen inom medicinen med nya vård- och behandlingsmöjligheter samt förbättrade kunskaper om vissa smittämnen och sjukdomar är också förändringar som påverkar smitt- 
  
 SOU 1999:51 
  
 .RPPLWWpGLUHNWLY  
 547 
  
 skyddsarbetets inriktning och omfattning. Sverige har också varit tvunget att se över sin beredskap för mycket dramatiska sjukdomar som bl.a. Ebola, även om risken för smittspridning varit liten. Förekomsten av resistens mot antibiotika bland mikrober, t.ex. resistent tuberkulos och resistens hos vanliga bakterier som pneumokocker och staphylo- kocker är andra problem som uppstått. 
 Senare års diskussioner inom smittskyddet har i hög grad gällt integ- ritetsfrågor och smittskyddslagen inslag av tvångsåtgärder. Det hävdas bl.a. att smittskyddslagen strider mot Europarådets rekommendation om hivsmittades rättigheter. Sverige har inte ställt sig bakom Europa- rådets rekommendation. Det har också framförts synpunkter att lagens möjligheter till tvångsåtgärder motverkar ett effektivt föreb yggande ar- bete mot spridning av smittsamma sjukdomar särskilt beträffande hiv- infektion. 
 Även i internationella sammanhang har smittskyddsfrågor aktuali- serats allt mer de senaste åren. Världshälsoorganisationen (WHO) bedriver sedan länge ett omfattande arbete med att kartlägga och redo- visa statistik över förekomsten och spridningen av smittsamma sjuk- domar i världen. Inom Europeiska unionen (EU) pågår ett arbete med att upprätta ett nätverk mellan medlemsstaterna för epidemiologisk övervakning av smittsamma sjukdomar. EU har ännu inte fattat något beslut i frågan. Ett sådant beslut är dock att vänta inom den närmaste tiden. Sverige anordnade också våren 1996 i Östersjöområdets namn ett expertmöte om smittskyddslagstiftning för rådets medlemsländer och representanter för WHO och Europeiska kommissionen. 
 8SSGUDJHW 
 $OOPlQW 
 En parlamentarisk kommitté tillkallas för att utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på smittskyddslagen (1988:1472) och övriga författningar som hör till smittskyddet. Härvid skall kommittén särskilt fästa vikt vid bestämmelserna om tvångsåtgärder samt ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet. I kommitténs uppdrag ingår vidare att kartlägga och utvärdera olika åtgärder för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar, varvid internationella erfarenheter av olika typer av åtgärder bör tas tillvara. Kommittén skall vidare beakta inter- nationellt smittskyddssamarbete och genomgående uppmärksamma och analysera frågor kring rättssäkerheten för den enskilde. 
  
 548  
 .RPPLWWpGLUHNWLY 
  
 SOU 1999:51 
  
 Kommittén skall utifrån utvärderingen förutsättningslöst analysera och föreslå de förändringar och den författningsreglering som ett effek- tivt smittskydd påkallar i framtiden. 
 6PLWWVN\GGVODJHQ 
 Kommittén skall utvärdera smittskyddslagen (1988:1472). Hit hör att analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet. 
 Kommittén skall se över hur landstingen och smittskyddsläkarna planerat och organiserat smittskyddsarbetet inom landstingsområdena. Vid översynen bör särskilt uppmärksammas vilken inverkan ikraftträ- dandet av kommunallagen (1991:900) – som medger en fri kommunal nämndorganisation – haft på organisationen av smittskyddet. Kommit- tén skall också belysa ansvarsfördelningen och hur samverkan fungerar mellan olika aktörer inom smittskyddsarbetet, bl.a. ansvariga nämnder, smittskyddsläkare, behandlande läkare, myndigheter och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. I detta sammanhang skall de sekretessbestämmelser som gäller för smittskyddsarbetet utvär- deras. I frågor som gäller smittskyddsläkarens myndighetsutövning är smittskyddsläkaren självständig i förhållande till landstinget. I övriga frågor skall smittskyddsläkaren verka under den ansvariga nämnden. Kommittén skall se över och precisera innebörden av dessa principer samt överväga om det finns anledning att förändra ansvarsförhållan- dena. 
 Kommittén skall vidare se över och analysera hur meddelandet av förhållningsregler och smittspårning fungerar. I sammanhanget skall relationen mellan patienten och behandlande läkare och andra per- sonalkategorier behandlas. I analysen skall kommittén särskilt beakta patientens förtroende för smittskyddsarbetet och föreslå eventuella ytterligare åtgärder för att främja ett förtroendefullt samarbete mellan patient och myndigheter. 
 Kommittén skall även se över anmälningsförfarandet och dess funk- tion. Här bör beaktas bl.a. frågor om vem som skall anmäla, vilka sjuk- domar som skall anmälas, uppgifterna i anmälan och till vem som an- mälan skall göras. 
 Enligt gällande rätt kan i vissa fall tvångsåtgärder vidtas för att hindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. Smittskyddsläkaren kan besluta om tvångsundersökning och om tillfälligt omhändertagande på sjukhus. Smittskyddsläkaren kan vidare ansöka hos länsrätten om tvångsisolering av den som bär smitta av samhällsfarlig sjukdom. Kan länsrättens beslut inte avvaktas får smittskyddsläkaren fatta beslutet om 
  
 SOU 1999:51 
  
 .RPPLWWpGLUHNWLY  
 549 
  
 tvångsisolering. Sådant beslut skall dock omedelbart underställas länsrättens prövning. Tvångsåtgärder är av mycket ingripande karaktär för den enskilde. Kommittén skall belysa hur åtgärderna tillämpats i praktiken och analysera dessa i förhållande till en objektiv bedömning 
 av risken för smittspridning. Vidare skall kommittén analysera tvångsåtgärdernas effekter på det förebyggande sm ittskyddsarbetet och om åtgärderna minskar smittspridning av epidemiologisk betydelse. Särskild uppmärksamhet skall riktas mot tvångsisoleringens var- aktighet, den tvångsisolerades rättigheter och de stöd- och hjälp- åtgärder som skall erbjudas den isolerade för att motivera denna att ändra sin inställning och livsföring så att tvångsisoleringen kan upp- höra. Kommittén skall även se över de tvångsåtgärder i form av före- läggande och förbud m.m. som den nämnd som fullgör kommunens uppgifter inom smittskyddet kan vidta. 
 gYULJD I|UIDWWQLQJDU 
 Kommittén skall även utvärdera övriga författningar som hör till smittskyddet, såsom smittskyddsförordningen (1989:301), lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verk- samheter samt andra författningar som är av betydelse. 
 När det gäller lagen om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra lik- nande verksamheter skall kommittén i första hand analysera om lagen, i enlighet med sitt syfte, leder till att människor skyddas mot att bli smit- tade av vissa samhällsfarliga sjukdomar. 
 Kommittén skall vidare belysa hur samordningen mellan smitt- skyddslagen och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall har fungerat och hur lagarna bör samordnas framöver. 
 (NRQRPLVND NRQVHNYHQVHU 
 Kommittén skall beakta de ekonomiska konsekvenserna av smitt- skyddsarbetet för bl.a. enskilda och landstingen. I uppdraget ingår att göra en översyn av och bedöma om de regler som gäller för kostnader och ersättning för åtgärder, som vidtas av smittskyddsskäl, kan anses skäliga. Kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med kostnadsfri undersökning, vård och behandling för enskil- da som kontaktar hälso- och sjukvården med anledning av en samhälls- farlig sjukdom. 
  
 550  
 .RPPLWWpGLUHNWLY 
  
 SOU 1999:51 
  
 $QGUD nWJlUGHU PRW VSULGQLQJ DY VPLWWVDPPD VMXNGRPDU 
 Kommittén skall kartlägga och utvärdera andra åtgärder för att för- hindra spridning av smittsamma sjukdomar än dem som regleras i smittskyddslagen. Av intresse att uppmärksamma och redovisa är inter- nationella erfarenheter av olika åtgärder för att hindra spridning av smittsamma sjukdomar. I redovisningen av internationella erfarenheter bör även olika länders syn på förhållandet mellan åtgärder för att för- hindra smittspridning och hänsyn till de mänskliga rättigheterna analy- seras. Olika länders utgångspunkter för smittskyddsarbetet bör också belysas. 
 Kommittén skall vidare analysera förutsättningarna för kriminalise- ring av underlåtenhet att följa meddelade förhållningsregler. Även för- utsättningarna för att införa en straffsanktionerad bestämmelse som uttryckligen avser spridande av hivsmitta skall belysas. Om nya straff- bestämmelser föreslås skall förhållandet mellan dessa bestämmelser och straffbestämmelserna i brottsbalken övervägas. 
 ,QWHUQDWLRQHOOW VDPDUEHWH 
 Kommittén skall beakta det internationella samarbetet inom främst WHO och EU i smittskyddsfrågor. Inom EU pågår för närvarande ett arbete med att besluta om en fast struktur för samarbetet på smitt- skyddsområdet mellan medlemsländerna. Ett liknande samarbete pågår också mellan EU och USA. Kommittén skall följa det pågående arbetet och analysera konsekvenserna av detta för smittskyddsarbete i Sverige. 
 gYULJD IUnJRU 
 Kommittén skall genomgående i sitt arbete uppmärksamma och analy- sera frågor kring rättssäkerheten för den enskilde. I detta sammanhang bör kommittén särskilt ta fasta på Sveriges internationella åtaganden på området för mänskliga rättigheter. Som exempel på folkrättsligt bin- dande åtaganden som bl.a. rör skyddet för enskildas personliga integri- tet kan nämnas den internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter och den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna som dessutom gäller som lag (1994:1219) i Sverige. 
 Den avgränsning av utredningsuppdraget som angetts bör inte ses som absolut. Det kan inte uteslutas att det under utredningsarbetet visar sig nödvändigt att också behandla andra frågor av betydelse för smitt- 
  
 SOU 1999:51 
  
 .RPPLWWpGLUHNWLY  
 551 
  
 skyddet. Kommittén är i så fall oförhindrad att göra detta och lägga fram förslag även i sådana frågor. 
 Mot bakgrund av att kommitténs uppdrag till viss del berör Straff- ansvarsutredningen (Ju 1994:04) och Tvångspsykiatrikommittén (S 1995:11) skall samråd ske med dessa utredningar. Samråd skall ock- så ske med Statens jordbruksverk med anledning av det uppdrag verket fått att göra en översyn av epizootilagen (1980:369). I de fall kom- mittén berör domstolsprövningen och handläggningen i domstolarna skall samråd i den delen ske med Domstolsverket. 
 För kommittén gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23) och att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50). Förslaget skall också innehålla en redovisning av de jämställdhetspolitiska kon- sekvenserna (dir. 1994:124) och konsekvenserna för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49). 
 Kommitténs uppdrag skall redovisas senast den 31 december 1998. 
 (Socialdepartementet) 
  
 SOU 1999:51 
  
 553 
  
 Kommitténs referensgrupper och särskilda utfrågningar – deltagarförteckningar 
 Förteckning över deltagare i referensgrupp I 
 Little, psykolog, Behandlingsgruppen i City, Stockholm Wilcox, smittskyddsläkare och ordförande i Programgruppen 
 för tuberkulos 
 Peters, professor, Institutionen för psykiatri, Umeå universitet Glenn, docent, Hudkliniken I 43, Huddinge sjukhus 
 Denny Vågerö, professor, Sociologiska institutionen, Stockholms universitet 
 Förteckning över deltagare i referensgrupp II 
 Ayers, Convictus 
 Amadou Jallow, Oasen 
  
 Clark, Stiftelsen Noaks Ark/Röda Korset 
  
 Clayton, Läkare mot AIDS 
 Lee, Riksförbundet för sexuellt likaberättigande 
 Förteckning över deltagare vid kommitténs särskilda utfrågning den 29 oktober 1997 angående smittskyddsfrågor och sjukhushygien 
 Chan, överläkare, Akademiska sjukhuset i Uppsala 
 Powers, infektionsläkare, Danderyds sjukhus, tillika sekreterare i Socialstyrelsens utvärdering av sjukhushygienisk verksamhet 
 Rodriguez, fil. lic, sekreterare i Socialstyrelsens utvärdering av sjukhushygienisk verksamhet 
  
 554  
 Kommitténs referensgrupper och särskilda utfrågningar... 
  
 SOU 1999:51 
  
 Förteckning över deltagare vid kommitténs särskilda utfrågning den 29 oktober 1997 angående smittskyddsfrågor vid smittsamma sjukdomar som sprids till människor från objekt eller djur 
 Brown, epidemiolog, Smittskyddsinstitutet Burns, jurist, Livsmedelsverket 
 Bryan, avdelningschef, Zoonoscentrum 
 Stewart, miljö- och hälsoskyddsinspektör, Sigtuna kommun 
 Gutierrez, smittskyddsläkare, dåvarande Skaraborgs läns landsting 
 Förteckning över deltagare vid kommitténs särskilda utfrågning den 4 december 1997 angående  
 medicinsk–etiska 
  frågor 
 Wilkins, professor, Institutionen för psykiatri, Umeå universitet Griffith, docent, Institutionen för medicinsk etik, Lunds universitet Thompson, professor, Institutionen för praktisk filosofi, 
 Göteborgs universitet