Vård och omsorg 
  
 Innehåll 
  
 Arbetet med vård och omsorg ........................................ 
  
 5 
  
 Hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre i 
  
 januari och februari 2003. Faktaunderlag och 
  
 synpunkter 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens 
  
 vård och omsorg om äldre ............................................................ 
  
 17 
  
 Bilagor till Fakta och frågeställningar inför hearingar 
  
 om framtidens vård och omsorg om äldre..................................... 
  
 135 
  
 Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg 
  
 om äldre................................................................................... 
  
 257 
  
 Komplettering av faktaunderlaget inför hearingarna 
  
 Individbaserad statistik i stället för mängdbaserad 
  
 inom vård och omsorg om äldre .................................................. 
  
 279 
  
 Kvarboende .............................................................................. 
  
 287 
  
 Vård och omsorg om äldre invandrare .......................................... 
  
 327 
  
 Vård och omsorg för äldre tillhörande de nationella 
  
 minoriteterna ............................................................................ 
  
 359 
  
 Scenarier 
  
 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 fyra scenarier ......................................................................... 
  
 377 
  
 3 
  
 Vård och omsorg 
  
 SOU 2003:91 
  
 Rapporter från utomstående experter 
  
 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen 
  
 från fattigvård till socialtjänst 
  
 av f.d. chefsjurist Trujillo.............................................. 
  
 425 
  
 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre 
  
 av överläkare och Smith. Taylor, ordförande 
  
 i Svensk Förening för Williams och Gerontologi ............................. 
  
 477 
  
 Framtidens anhörigomsorg 
  
 Sammanfattning av ett underlag från Socialstyrelsen..................... 
  
 537 
  
 4 
 Arbetet med vård och omsorg 
  
 SOU 2003:91 
  
 Arbetet med vård och omsorg 
  
 1 Inledning 
 Den parlamentariska äldreberedningen (S 98:08), som antagit nam- net SENIOR 2005, har i uppdrag av regeringen att skapa förutsätt- ningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Enligt direktiven (dir. 1998:109) är utgångspunkterna för beredningens arbete de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet och andelen äldre i befolkningen ökar. Analyser och förslag ska utformas med tanke på äldres situation i samhället från år 2005 och framåt. 
 Beredningens arbete ska bidra till att de nationella målen för äldrepolitiken uppfylls. Om det finns skäl ska beredningen föreslå nya mål. De nationella mål som riksdagen beslutade om år 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307) innebär att äldre människor ska 
  
 kunna åldras i trygghet och med fortsatt oberoende 
  
 kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag 
  
 bemötas med respekt 
  
 har tillgång till god vård och omsorg. 
  
 I direktiven framhåller regeringen att beredningen bör lägga sär- skild vikt vid frågeställningar som är av betydelse för äldre människors villkor i samhället i allmänhet, och inte enbart ta upp frågor som berör vård och omsorg. Regeringen skriver: 
 Det är angeläget att beredningen särskilt beaktar behov av åtgärder som innebär att äldres resurser i form av erfarenheter, kompetens och kunskaper i högre utsträckning tas till vara inom olika samhällssek- torer. Frågor som rör service, vård och omsorg är angelägna att belysa. Dessa områden har dock behandlats av ett flertal utredningar under senare år. Beredningen bör därför ge stort utrymme åt att belysa andra frågeställningar av betydelse för äldre människors villkor i samhället. 
 Viktiga områden som vi bör beakta är bl.a. 
  
 äldres inflytande och delaktighet i beslutsprocesser 
  
 tillgänglighet i samhället för äldre med funktionshinder 
  
 utveckling av  
  
 IT-hjälpmedel 
  för äldre i hemmiljö liksom inom vård och omsorg 
  
 kvalitet i vård och omsorg 
  
 anhörigas roll i vård och omsorg 
  
 sociala kontakter och umgänge över generationsgränser 
  
 7 
  
 Arbetet med vård och omsorg 
  
 SOU 2003:91 
  
 äldres delaktighet i arbetslivet och möjlighet att fortsätta ett aktivt yrkesliv efter uppnådd pensionsålder 
  
 äldres möjlighet att delta i eller ta del av kulturlivet. 
  
 Till beredningens uppgifter hör också att belysa skillnader mellan mäns och kvinnors förutsättningar och villkor. Den ska också beakta det ökande antalet äldre med utländsk bakgrund och de konsekvenser det kan medföra. 
 Enligt direktiven ska beredningens arbete bidra till att skapa en bred diskussion om äldrepolitikens roll, möjligheter och begräns- ningar. Arbetet ska bedrivas utåtriktat. Ett skäl till detta är att många olika aktörer bör bli delaktiga i den framtida äldrepolitiken. Det gäller inte bara regering, riksdag, kommuner, landsting och myndigheter utan även arbetsmarknadens parter, föreningsliv, tros- samfund, andra sammanslutningar och enskilda människor. Enligt direktiven skulle resultatet av vårt arbete redovisas till regeringen senast den 1 maj 2003. Tiden har senare förlängts till den 1 novem- ber 2003. 
  
 2 
  
 Arbetet med vård och omsorg inom SENIOR 2005 
  
 2.1 
  
 Inriktning och avgränsning av arbetet med vård och omsorg 
  
 I direktiven anges att beredningen särskilt ska uppmärksamma andra områden än vård och omsorg. Ett sätt att göra det var att i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) avstå från att ta upp dessa frågor och i stället fokusera på andra områden som på olika sätt berör äldres situation i samhället. 
 I diskussionsbetänkandet presenterades beredningens framtids- bild och fyra s.k. nycklar, verktyg, som ska stödja arbetet med att förverkliga framtidsbilden. De fyra nycklarna är: 
  
 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livslopp 
  
 Bryt åldersbarriärer 
  
 Planera för ett aktivt åldrande 
  
 Stärk ömsesidigheten och ansvarstagande över generations- gränserna 
  
 8 
  
 SOU 2003:91 
  
 Arbetet med vård och omsorg 
  
 Det är dock självklart att frågor som berör vård och omsorg om äldre måste ingå i arbetet med framtidens äldrepolitik. En av de största utmaningarna för ett samhälle med en åldrande befolkning är att ordna vården och omsorgen om de äldre i framtiden. Under de senaste femton åren har frågan uppmärksammats i olika sam- manhang ur olika aspekter. Utgångspunkten har oftast varit de ökade kostnaderna och hur dessa ska finansieras i framtiden. Det har som regel inte gjorts en analys av vad som ingår i den nu- varande vården och omsorgen om äldre. Har vården och omsorgen rätt innehåll, tillgodoser den de behov som finns och är vården och omsorgen av rätt kvalitet? I få fall har diskussionen gällt vilka behov som ska tillgodoses inom ramen för den offentligt finan- sierade vården och omsorgen och – utifrån detta – vilka resurser som behövs för att tillgodose dessa behov. 
 Mot bakgrund av detta valde beredningen att ta upp frågan om det offentliga åtagande inom vård och omsorg om de äldre. Det är ett stort område och frågor kan behandlas ur både ett individ- perspektiv och ett samhällsperspektiv. Utgångspunkter kan vara etiska, ekonomiska, socialpolitiska och juridiska resonemang. Beredningens fokus kommer att ligga på frågeställningar som är påverkbara på nationell nivå och som berör politiska ställnings- taganden. 
 Beredningen har i sitt arbete gjort några avgränsningar. Den tar inte upp frågor som direkt gäller 
  
 framtida finansiering av vård och omsorg 
  
 huvudmannaskap för olika former av vård och omsorg 
  
 personal- och kompetensförsörjning 
  
 avgifter för vård och omsorg. 
  
 I de scenarier som presenteras i slutet av denna bilagedel berörs dock framtida finansiering av vård och omsorg samt personal- och kompetensförsörjning. Däremot tas inte huvudmannaskap och driftsformer för olika former av vård och omsorg upp. Det är först när det är klarlagt vad som ska ingå i det offentliga åtagandet som ställning kan och behöver tas till hur man organiserar verksam- heten. 
 I beredningens arbete tas frågan om det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre upp. I beredningens arbete används termen hälso- och sjukvård inte bara om den direkta hälso- och sjukvården på sjukhus och vårdcentraler utan även läkemedel 
 9 
  
 Arbetet med vård och omsorg 
  
 SOU 2003:91 
  
 och tekniska hjälpmedel ingår. Tandvård för äldre behandlas däremot inte. Det sistnämnda är dock ett område som är intressant ut flera perspektiv när det gäller arbetet med det offentliga åtagandet och särlösningar relaterade till ålder. I den meningen är flera av de frågor inom vård och omsorg som behandlas i denna volym aktuella även när det gäller tandvård. Inte heller äldreomsorg är en term som har en självklar innebörd. 
 När det gäller framtida finansiering av vård och omsorg anser beredningen att en första uppgift är att klarlägga vilka behov som skall tillgodoses inom ramen för offentlig vård och omsorg. De andra tre områdena, som inte tas upp, har varit föremål för andra statliga utredningar under de senaste åren. Det finns också nu pågående utredningar, projekt och uppdrag. Frågor som berör huvudmannaskap för olika former av vård och omsorg om äldre behandlas i Äldrevårdsutredningen (S2003:04). Inom Regerings- kansliet har inrättats ett projekt (dnr S2002/3794/HS) som har i uppgift att göra en översyn av den högspecialiserade vården (S 2002:D). Projektet ska vara slutfört den 31 december 2004. När det gäller personal- och kompetensförsörjning pågår flera rege- ringsuppdrag. Ett sådant är regeringens uppdrag (Socialdeparte- mentet dnr S2001/10360/ST) till Socialstyrelsen, Arbetsmarknads- styrelsen, Arbetsmiljöverket, Högskoleverket, Integrationsverket, Migrationsverket, Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning, Riksförsäkringsverket och Skolverket att i samråd utarbeta en gemensam plan för kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktionshindrade. Arbetet ska vara slutfört den 31 maj 2004. När det gäller avgifter inom kommunens äldre- och handikappomsorg har Socialstyrelsen ett femårigt utvärderingsupp- drag (Socialdepartementet dnr S2002/811/ST) av den reform som genomfördes den 1 juli 2002 och den 1 januari 2003. Slutrapporten kommer att lämnas till regeringen den 31 mars 2007. 
  
 2.2 
  
 Arbetet 
  
 I januari och februari 2003 genomförde SENIOR 2005 fem hearingar angående framtidens vård och omsorg om de äldre. Inför hearingarna hade beredningen tagit fram ett faktaunderlag med till- hörande bilagor. I detta material presenterades förslag till en femte nyckel och frågeställningar inom fem områden som på olika sätt berör det offentliga åtagandet inom vård och omsorg. 
 10 
  
 SOU 2003:91 
  
 Arbetet med vård och omsorg 
  
 Den femte nyckeln som förslogs komplettera de fyra tidigare nycklarna var mer riktad mot vård- och omsorgsområdet. Den femte nyckeln var: 
  
 Tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård  
 och omsorg hos äldre personer. 
 De fem områdena var: 
  
 Vilket ansvar har hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer? 
  
 Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, anhöriga och samhälle 
  
 Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – skyldigheter och rättig- heter 
  
 Hemtjänstens innehåll 
  
 Kvarboende 
  
 Till hearingarna inbjöds representanter för kommuner och lands- ting, statliga myndigheter, Svenska Kommunförbundet, Lands- tingsförbundet, forskare inom äldreområdet, pensionärs- och handikapporganisationer, anhörigorganisationer, intresseorganisa- tioner, frivilligorganisationer, religiösa organisationer samt fackliga organisationer för att ge synpunkter på faktaunderlaget och fråge- ställningarna. 
 Vid hearingarna var det många deltagare som lyfte fram att det offentliga åtagande för vård och omsorg om äldre är otydligt, för såväl individer som samhälle, och att det skulle behöva preciseras. Däremot hade man olika uppfattningar om på vilket sätt som åtagandet ska preciseras. Några anser att det bör ske genom lag- reglering, medan andra anser att en detaljerad lagreglering kan minska möjligheterna att ta hänsyn till individens behov. 
 Deltagarna lämnade inte några förslag på hur man ska beskriva vilka behov som ska tillgodoses inom ramen för offentligt finan- sierad vård och omsorg. Flera deltagare betonar att människan har fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. Om alla behov ska och kan tillgodoses inom vård och omsorg är oklart. När det gäller t.ex. hemtjänsten vill några deltagare behålla och utveckla den, medan andra vill göra vissa avgränsningar. 
 De områden och viktiga frågeställningar som beredningen iden- tifierat inför diskussionerna om framtidens vård och omsorg om 
 11 
  
 Arbetet med vård och omsorg 
  
 SOU 2003:91 
  
 äldre har i allt väsentligt fått stöd från i princip samtliga deltagare. Det finns inga förslag om att ta bort eller lägga till något område och/eller frågeställning. 
 Flera deltagare framhöll dock att för att få en helhetsbild av framtidens vård och omsorg om äldre måste även de områden som beredningen valt att inte behandla tas med. Det gäller frågor om framtida finansiering av vård och omsorg, huvudmannaskap för vård och omsorg, personal- och kompetensförsörjning samt avgif- ter för vård och omsorg. 
 Flera deltagare påpekade att det inte är möjligt att besvara fråge- ställningarna då det saknas tillräckligt bra underlag, både i fakta- underlaget och överhuvudtaget. 
 Prioriteringar är ett område som behöver uppmärksammas inom både hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Flera deltagare är bekymrade över att den bristande tilltron till bl.a. äldreomsorg och hälso- och sjukvård hos befolkningen. 
 Intrycket vid hearingarna är att det inte i någon större utsträck- ning verkar föras diskussioner om hur man ska klara framtidens vård och omsorg om äldre i kommuner och landsting eller inom intresseorganisationer. De diskussioner som förs förefaller ofta ta upp endast någon aspekt av detta mycket stora och komplicerade område. 
 Beredningens intryck efter hearingarna är att det inte finns för- utsättningar att nu presentera konkreta förslag om framtidens vård och omsorg om äldre. Det finns två huvudskäl till detta: 
  
 brister i kunskapsunderlag 
  
 frågor som berör detta inte har diskuterats i sin helhet utan oftast med utgångspunkt i någon detalj och utan förankring hos befolkningen i stort. 
  
 Ett fortsatt arbete med frågor som berör framtidens vård och omsorg om äldre är nödvändigt av många skäl. I beredningens slutbetänkande Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande befolkning (SOU 2003:91) redovisas material och frågeställningar som kan vara underlag för detta arbete. 
 12 
  
 SOU 2003:91 
  
 Arbetet med vård och omsorg 
  
 2.3 
  
 Innehåll i denna bilagedel av slutbetänkandet 
  
 I denna bilagedel redovisas material som beskriver beredningens arbete med vård och omsorg. Först presenteras det material som togs fram inför hearingarna samt vad som framkom vid dessa. 
 Därefter redovisas material som tagits fram efter hearingarna och som ligger till grund för beredningens förslag i slutbetänkandet om hur det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor kan tydliggöras och säkerställas. I Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre fyra scenarier beskrivs arbetet med att ta fram scenarier och en mer omfattande version av scenarierna än den som återfinns i slutbetänkandet. 
 Sist i denna bilagedel presenteras material från utomstående experter som belyser olika aspekter av vård och omsorg om äldre. 
 13 
 Hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre i januari och februari 2003 Faktaunderlag och synpunkter 
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 1 
  
 Ett underlag 
 av den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005 
  
 1  
 Hearingarna genomfördes i januari och februari 2003. Materialet färdigställdes i mitten av december 2002 och återges här i ursprungligt skick. 
 17 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 SENIOR 2005 vill understryka att detta faktaunderlag inte innehåller några slutliga ställningstaganden från beredningen. Det är ett underlag som ingår som en del i beredningens arbete. 
 18 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ........................................................ 
  
 21 
  
 Förkortningar och förklaringar av använda begrepp ........ 
  
 31 
  
 1 
  
 Inledning............................................................ 
  
 35 
  
 2 
  
 Beredningens uppdrag ......................................... 
  
 35 
  
 2.1 
  
 Direktiven................................................................................. 
  
 35 
  
 2.2 
  
 Nationella minoriteter och minoritetsspråk .......................... 
  
 36 
  
 3 
  
 Diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! 
  
 Livslopp i förändring (SOU 2002:29) .................... 
  
 37 
  
 3.1 
  
 Att åldras och en åldrande befolkning.................................... 
  
 37 
  
 3.2 
  
 Om vård och omsorg............................................................... 
  
 39 
  
 3.3 
  
 Framtidsbilden och de fyra nycklarna .................................... 
  
 40 
  
 4 
  
 Demografi och äldres ekonomiska situation............ 
  
 42 
  
 5 
  
 Vård och omsorg om äldre i dag............................ 
  
 56 
  
 5.1 
  
 Lagstiftning .............................................................................. 
  
 57 
  
 5.2 
  
 Äldreomsorg enligt socialtjänstlagen...................................... 
  
 59 
  
 5.3 
  
 Hälso- och sjukvård för äldre.................................................. 
  
 65 
  
 5.4 
  
 Ekonomi ................................................................................... 
  
 68 
  
 5.5 
  
 Personal .................................................................................... 
  
 70 
  
 5.6 
  
 Anhörigomsorg........................................................................ 
  
 72 
  
 6 
  
 Utgångspunkter för det fortsatta arbetet ................ 
  
 75 
  
 19 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 7 Framtidsbilden och möjligheten att förverkliga 
  
 den inom vård och omsorg.................................... 
  
 76 
  
 7.1 
  
 Kan mainstreaming och de fyra nycklarna användas 
  
 inom vård och omsorg?............................................................ 
  
 76 
  
 7.1.1 
  
 Exempel på tillämpning ................................................ 
  
 76 
  
 7.1.2 
  
 Bedömning .................................................................... 
  
 79 
  
 7.2 Varför behövs en femte nyckel inom vård och omsorg? ....... 
  
 80 
  
 7.2.1 
  
 Äldres behov.................................................................. 
  
 80 
  
 7.2.2 Olika former av vård och omsorg ................................ 
  
 83 
  
 7.2.3 Utvecklingen av vård och omsorg för äldre ................ 
  
 83 
  
 7.2.4 Otydlighet kring det offentliga åtagandet................... 
  
 88 
  
 7.2.5 Förtroende för och betyg på sjukvård och 
  
 äldreomsorg................................................................... 
  
 89 
  
 7.2.6 Prognoser för behov och kostnader för vård och 
  
 omsorg om äldre i framtiden........................................ 
  
 92 
  
 7.3 Viktiga områden inom vård och omsorg ................................ 
  
 93 
  
 8 
  
 Vilket ansvar har hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen för äldres 
  
 livssituation i förhållande till andra aktörer? ........... 
  
 94 
  
 9 
  
 Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, 
  
 anhöriga och samhälle.......................................... 
  
 98 
  
 10 
  
 Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – 
  
 skyldigheter och rättigheter................................. 
  
 109 
  
 11 
  
 Hemtjänstens innehåll ....................................... 
  
 116 
  
 12 
  
 Kvarboende....................................................... 
  
 120 
  
 Referenser ............................................................... 
  
 124 
  
 Förteckning av bilagor ............................................... 
  
 133 
  
 20 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Sammanfattning 
 1 Beredningens uppdrag 
 Den parlamentariska äldreberedningen (S 98:08), som antagit namnet SENIOR 2005, har i uppdrag av regeringen att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Enligt direktiven (dir. 1998:109) är utgångspunkterna för bered- ningens arbete de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet och andelen äldre i befolkningen ökar. Beredningens ana- lyser och förslag skall utformas med tanke på äldres situation i samhället från år 2005. Resultatet av arbetet ska redovisas till regeringen senast den 1 november 2003. 
 Beredningens arbete ska bidra till att de nationella målen för äldrepolitiken uppfylls. Om det finns skäl ska beredningen föreslå nya mål. De nationella mål som riksdagen beslutade om år 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307) inne- bär att äldre människor skall 
  
 kunna åldras i trygghet och med fortsatt oberoende, 
  
 kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, 
  
 bemötas med respekt, 
  
 ha tillgång till god vård och omsorg. 
  
 I sitt arbete ska beredningen belysa skillnader mellan mäns och kvinnors förutsättningar och villkor. Beredningen ska också beakta det ökande antalet äldre med utländsk bakgrund. 
 Enligt direktiven ska beredningens arbete bidra till att skapa en bred diskussion om äldrepolitikens roll, möjligheter och begräns- ningar. Arbetet ska bedrivas utåtriktat. 
 2 Arbete med vård och omsorg 
 En av de största utmaningarna för ett samhälle med en åldrande befolkning är att ordna vården och omsorgen om de äldre i fram- tiden. Denna fråga kan behandlas ur både ett individperspektiv och ett samhällsperspektiv. Utgångspunkter kan vara etiska, ekono- miska, socialpolitiska och juridiska resonemang. 
 21 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 SENIOR 2005 har tagit fram detta faktaunderlag och några frågeställningar som på olika sätt berör det offentliga åtagandet inom vård och omsorg. Syftet med materialet är att det ska utgöra underlag för diskussioner som behöver föras om vård och omsorg om äldre inför framtiden. Frågeställningarna berör på olika sätt alla invånare i samhället, oavsett ålder. 
 Beredningen anordnar i månadsskiftet januari februari 2003 fem hearingar angående framtidens vård och omsorg om de äldre. Till dessa har kommuner, landsting, myndigheter och organisationer m.fl. inbjudits för att ge synpunkter på faktaunderlaget och fråge- ställningarna. 
 SENIOR 2005 vill understryka att detta faktaunderlag inte inne- håller några slutliga ställningstaganden från beredningen. Det är ett underlag som ingår som en del i beredningens arbete. 
  
 3 
  
 Diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29) 
  
 I april 2002 överlämnade beredningen diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29) till regeringen. 
 Diskussionsbetänkandet omfattar ett kapitel om att åldras och ett om en åldrande befolkning. Beredningen presenterar därefter en framtidsbild samt fyra s.k. nycklar, verktyg som ska stödja arbetet med att förverkliga framtidsbilden. Där presenteras också en etisk värdegrund som ska ligga till grund för beredningens övervägan- den. Värdegrunden betonar både människans värde och män- niskans väl. Slutligen redovisas bakgrundsmaterial och exempel på tillämpning av de fyra nycklarna inom tre områden: arbetsliv, sam- hällsliv och vardagsliv. 
 Den framtidsbild som beredningen målar upp handlar om ett samhälle där ålder och äldre blir alltmer ointressanta begrepp. Åldrandet ska ses ur ett livsloppsperspektiv och man ska på ett annat sätt vilja behålla och använda de resurser som man har, oavsett ålder. Kunskapen om åldrandets rikedom på variationer, möjligheter till utveckling och påverkan har ökat hos myndigheter, organisationer och företag liksom hos enskilda människor. 
 I betänkandet ifrågasätts om det behövs en särskild äldrepolitik eller om det skulle vara möjligt att, åtminstone när det gäller den del av äldrepolitiken som gäller människors möjligheter till infly- 
 22 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 tande, delaktighet och aktivitet, integrera den i de olika politik- områden som berörs. Vidare anförs att en sådan mainstreaming inte får leda till att aspekter som gäller åldrande och äldre personer osynliggörs. För att förverkliga framtidsbilden krävs insatser uti- från fyra huvudprinciper, fyra nycklar till framtiden: 
  
 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livslopp 
  
 Bryt åldersbarriärer 
  
 Planera för ett aktivt åldrande 
  
 Stärk ömsesidighet och ansvarstagande över generationsgränser 
  
 Framtidsbilden och de fyra nycklarna är inte formulerade med avseende på vård och omsorg. En principiellt viktig fråga är om mainstreaming och de fyra nycklarna ska tillämpas även inom vård och omsorg, eller om det är andra nycklar som ska tillämpas inom dessa områden. Det är däremot klart att den etiska värdegrunden ska utvecklas och fördjupas under beredningens arbete med vård och omsorg. 
 4 Demografi 
 I detta avsnitt redogörs för den demografiska utvecklingen på nationell och regional nivå. Uppgifterna avser ålderssammansätt- ning, könsfördelning, civilstånd samt ensamboende/samboende bland personer 65 år och äldre samt de äldres ekonomiska situation. Därutöver redovisas uppgifter om äldre med utländsk bakgrund samt några uppgifter om de nationella minoriteterna. 
 5 Vård och omsorg i dag 
 För att kunna diskutera framtidens vård och omsorg om de äldre är det viktigt med en beskrivning av hur dagens vård och omsorg om de äldre ser ut. I faktaunderlaget behandlas de två områden inom vård och omsorg som är av störst betydelse för äldre människor generellt, äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen (2001:453) och hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Däremot omfattas inte områden som berör alla åldersgrupper, t.ex. 
 23 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 tandvård och läkemedel. Lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (1993:387) tas inte heller upp i detta sammanhang. 
 6 Utgångspunkter för det fortsatta arbetet 
 Diskussionerna om framtidens vård och omsorg om äldre har ofta gällt de ökade kostnaderna och hur dessa ska finansieras. I princip samtliga beräkningar av de framtida kostnaderna utgår från aktuella kostnader och vissa antaganden om framtida förhållanden. Mycket få av dessa beräkningar innehåller någon form av analys av vad som ingår i den nuvarande vården och omsorgen. Har vården och omsorgen rätt innehåll, tillgodoser den de behov som finns och är vården och omsorgen av rätt kvalitet? Sällan har diskussionen gällt vilka behov som skall tillgodoses inom ramen för den offentligt finansierade vården och omsorgen. 
 Mot bakgrund av detta har några viktiga avgränsningar gjorts när det gäller beredningens arbete. Beredningen tar inte upp frågor som direkt berör 
  
 framtida finansiering av vård och omsorg 
  
 huvudmannaskap för olika former av vård och omsorg 
  
 personal- och kompetensförsörjning 
  
 avgifter för vård och omsorg. 
  
 Beredningen kan trots detta komma att behandla frågor som berör dessa områden i ett slutbetänkande, men då som en del av helheten. 
  
 7 
  
 Framtidsbilden och möjligheten att förverkliga den inom vård och omsorg 
  
 Flera undersökningar tyder på att det i dag finns en osäkerhet av- seende vården och omsorgen om äldre som påverkar dels de som nu är äldre och deras anhöriga, dels personer i alla åldersgrupper. Under hela livsloppet är det av vikt att människor kan känna trygghet när det gäller vård och omsorg för äldre personer. Både yngre personer och de som är äldre vid en viss tidpunkt har behov av att kunna förutse vilken hjälp, och med vilken kvalitet, man kan få från samhället i olika situationer när man är äldre och i behov av 
 24 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 vård och omsorg. För yngre personer är denna vetskap av betydelse både som anhörig/närstående till någon som nu är äldre och inför den egna ålderdomen. 
 Om människor i olika åldrar känner att det är otydligt vad det gemensamma åtagandet för vård och omsorg om äldre innebär så kan det påverka tilltron och viljan att ekonomiskt bidra till den gemensamma finansieringen av vård och omsorg. I sin tur kan detta leda till att människor i olika åldrar vidtar handlingar enbart i syfte att gardera sig inför framtiden. Att människor av detta skäl, för säkerhets skull, tecknar olika former av privata försäkringar eller börjar spara för sin ålderdom är exempel på sådana åtgärder. Dessa åtgärder kan påverka såväl den enskildes ekonomi som samhälls- ekonomin. 
 SENIOR 2005 gör bedömningen att principen om main- streaming och de fyra nycklarna som presenterades i diskussions- betänkandet bör användas i beredningens fortsatta arbete med vård och omsorg. I det sammanhanget bör dock nycklarna kompletteras med en femte nyckel som mer direkt avser vård- och omsorgs- området. 
  
 Tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer. 
  
 8 
  
 Vilket ansvar har hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer? 
  
 SENIOR 2005 konstaterar: 
 Socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982. Den omfattar dels social- tjänsten som helhet, dels delområden som t.ex. äldreomsorg, handi- kappomsorg och individ- och familjeomsorg. Socialtjänsten ska förutom individinriktade insatser arbeta med strukturinriktade in- satser och allmänt inriktade insatser. Kommunen har det yttersta ansvaret för att den som vistas i kommunen får den hjälp han eller hon behöver. 
 Under  
 1990-talet 
  har de individinriktade insatserna prioriterats både inom socialtjänsten som helhet och inom äldreomsorgen. Socialtjänsten har enbart i begränsad omfattning arbetat med struk- 
 25 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 turinriktade och allmänt inriktade insatser, vilka främst varit inrik- tade på andra åldersgrupper än äldre. 
 Enligt hälso- och sjukvårdslagen har sjukvårdshuvudmännen (landsting och kommuner) ett ansvar för att förebygga ohälsa och verka för god hälsa i hela befolkningen. 
 Under senare delen av  
 1990-talet 
  har intresset för hälsofräm- jande och förebyggande arbete bland äldre ökat hos bl.a. kom- muner och landsting, dock från en mycket låg nivå. 
 I vilken grad ett samhälle beaktar att människor i alla åldrar har olika behov och förutsättningar påverkar förutsättningarna för bl.a. äldre att klara sig själva i vissa situationer och att därmed kunna leva ett självständigt och oberoende liv. Bostäder, tillgänglighet till både fysiska miljöer och information, trafik, handel m.m. är exem- pel på några centrala områden. 
 Viktiga frågeställningar: 
  
 Vilket ansvar ska hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldre- omsorgen ha i framtiden för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer? 
  
 Hur kan stat, landsting och kommun stimulera andra aktörer i samhället att aktivt bidra till planeringen för ett samhälle med en åldrande befolkning? 
  
 Vad kan kommuner och landsting göra för att senarelägga och/eller minska behov av vård och omsorg? 
  
 9 
  
 Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, anhöriga och samhälle 
  
 SENIOR 2005 konstaterar: 
 För att tillgodose en äldre människas behov krävs insatser från flera aktörer. Olika omsorgsgivare är olika bra på att tillgodose olika behov. Omsorgsgivarna kan komplettera varandra, men inte ersätta varandra. 
 Stat, landsting och kommun har det yttersta ansvaret för att den äldre människan får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. Anhöriga och andra närstående utför omfattande och viktiga in- 
 26 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 satser för den enskilde. Insatser från olika frivilligorganisationer kan ha stor betydelse för den enskilde. 
 Viktiga frågeställningar: 
  
 Ska stat, landsting och kommun även i framtiden ha det yttersta ansvaret för att äldre människor får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda? 
  
 Hur kan stat, landsting och kommun främja samspelet mellan olika aktörer när det gäller vård och omsorg om de äldre? 
  
 Finns det behov som den äldre själv eller anhöriga bör ha ett tydligare ansvar för att tillgodose? 
  
 10 
  
 Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – skyldigheter och rättigheter 
  
 SENIOR 2005 konstaterar: 
 Den nuvarande lagstiftningen inom hälso- och sjukvården reglerar landstingens och kommunernas skyldigheter att ge hälso- och sjukvård. Den enskilde har inte rätt till några särskilda insatser i olika situationer, och beslut som har fattats är inte möjliga att överklaga. 
 Socialtjänstlagen, som omfattar äldreomsorgen, reglerar både kommunens skyldigheter att ge insatser inom äldreomsorgen och den enskildes rätt till insatser i vissa situationer. De sistnämnda besluten är möjliga att överklaga för den enskilde. 
 De nuvarande lagarna inom hälso- och sjukvården respektive äldreomsorgen innebär både för- och nackdelar. För individen innebär ramlagstiftningen å ena sidan flexibilitet när det gäller både vilka problem och insatser som han eller hon kan få hjälp med. Å andra sidan är det svårt för den enskilde att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, man kan få i olika situationer. 
 Skillnaderna mellan kommuner och landsting när det gäller äldres möjligheter att få vård och omsorg och dess kvalitet är i vissa fall mycket stora. 
 27 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Viktiga frågeställningar: 
  
 Vad kan man göra inom nuvarande lagstiftning för att förbättra möjligheterna för den äldre och dennes anhöriga att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer? 
  
 Vad kan i övrigt göras för att den äldre och dennes anhöriga ska kunna förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer? 
  
 Finns det någon gräns för vilka skillnader mellan olika kommuner respektive landsting som är acceptabla för att enskilda i olika åldrar ska ha förtroende för vården och omsorgen om de äldre? 
  
 11 Hemtjänstens innehåll 
 SENIOR 2005 konstaterar: 
 Begreppet hemtjänst är inte definierat i nuvarande lagstiftning, men vad som skall ingå beskrivs i förarbeten till lagstiftningen. Den vanligaste insatsen är hemhjälp, som kan omfatta både service- insatser (praktisk hjälp i hemmet) och personlig omvårdnad (insatser som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov). 
 Andelen äldre som får hemhjälp i ordinärt boende minskade väsentligt under 1980- och  
 1990-talen. 
  Omstruktureringen har inneburit en minskad andel med (i tid räknad) mindre insatser och en ökande andel med mer omfattande insatser. Under  
 1990-talet 
  förbättrades möjligheterna att få hjälp dygnet runt även vid om- fattande behov av vård och omsorg, vilket gör det möjligt för äldre personer att få vård och omsorg i sin bostad. Det är personer med mindre omfattande behov som inte längre får hjälp från äldre- omsorgen. Flera kommuner ger t.ex. inte längre hjälp med enbart serviceinsatser. 
 Olika rapporter pekar på att kvaliteten på den personliga om- vårdnaden är god när det gäller den grundläggande omvårdnaden, medan det finns brister såväl när det gäller medicinsk omvårdnad som det sociala innehållet. Som exempel kan nämnas otillräckliga möjligheter till social samvaro och utevistelse samt hjälp vid rehabilitering. 
 28 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Viktiga frågeställningar: 
  
 Finns det skäl att reglera innehållet i begreppet hemtjänst i socialtjänstlagen? 
  
 Hur skulle i så fall en sådan reglering väga omvårdnad mot serviceinsatser? 
  
 Vad skulle i så fall en reglering innebära dels för stat och kommun, dels för individen? 
  
 12 Kvarboende 
 SENIOR 2005 konstaterar: 
 Äldres möjligheter till kvarboende även när man behöver vård och omsorg har diskuterats under de senaste femtio åren. Resonemang om detta går att finna i bl.a. utredningsbetänkanden, propositioner och betänkanden från riksdagens olika utskott. Den s.k. kvar- boendeprincipen är dock inte entydigt definierad i vare sig för- arbeten eller lagtext. 
 De allra flesta äldre vill bo kvar i sin bostad i ordinärt boende och få vård och omsorg där även när behoven är omfattande. I många fall innebär kvarboende en högre livskvalitet för den äldre och dennes anhöriga. 
 Möjligheterna till kvarboende även vid omfattande behov av vård och omsorg har förbättrats under  
 1990-talet 
  genom utbyggnad av t.ex. hemtjänst dygnet runt och av hemsjukvård. 
 Det finns inga säkra uppgifter som visar hur det fungerar efter  
 Ädel-reformen 
  när det gäller den äldres möjligheter till kvarboende när han eller hon har flyttat till ett särskilt boende. 
 Reglerna i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ser olika ut när det gäller den äldres rätt att få insatser i det ordinära boendet. Det är ingen rättighet när det gäller hälso- och sjukvård. Däremot är det en rättighet enligt socialtjänstlagen och den enskilde kan överklaga ett avslagsbeslut till domstol. 
 I domar som berör frågan om den enskildes rätt att få om- fattande hjälp i det ordinära boendet i förhållande till att kom- munen tillhandahåller insatserna i ett särskilt boende har den enskilde i allmänhet fått rätt till omfattande insatser i det ordinära boendet. Att kommunen erbjuder plats i särskilt boende med hän- 
 29 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 visning till ekonomiska och personella resurser förefaller ha saknat betydelse. 
 Det har inte gjorts några nationella utvärderingar av hur kvar- boendeprincipen fungerar för äldre i ordinärt boende under 1990- talet. 
 Viktiga frågeställningar: 
  
 Bör den enskildes rätt till kvarboende, i både ordinärt och särskilt boende, klarläggas på ett tydligare sätt än i nuvarande lagstiftning? 
  
 Bör det finnas gränser för när den enskilde kan kräva att insatserna ges i det ordinära boendet? 
  
 Vilka särskilda skäl skulle i så fall kunna vara avgörande för ett sådant beslut? 
  
 30 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Förkortningar och förklaringar av använda begrepp 
 Språkbruket inom vård- och omsorgsområdet är inte entydigt. För att underlätta läsningen av faktamaterialet förklaras i det följande hur begreppen har använts i detta material. 
  
 ADL 
  
 Aktiviteter i det Dagliga Livet (Activities of 
  
 Daily Living), begrepp som används för att 
  
 bedöma en persons funktionsförmåga och 
  
 behov av hjälp med olika aktiviteter. Se även 
  
 IADL och PADL. 
  
 anhörig 
  
 Någon bland de närmaste släktingarna. 
  
 bet. 
  
 Betänkande från något av riksdagens utskott. 
  
 ESO 
  
 Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 
  
 inom Regeringskansliet. 
  
 folkhälsoarbete 
  
 Arbete som bedrivs på olika nivåer i samhället 
  
 för att förbättra hälsotillståndet i hela befolk- 
  
 ningen. 
  
 formell omsorg 
  
 Avser insatser som utförs av anställd personal, 
  
 eller av andra som är avlönade. Se även infor- 
  
 mell omsorg. 
  
 förebyggande 
  
 Åtgärder som syftar till att bevara god hälsa 
  
 hälso- och sjuk- 
  
 och förhindra att sjukdomar uppkommer eller 
  
 vård 
  
 förvärras. Förebyggande åtgärder kan inriktas 
  
 på enskilda individer, på en grupp eller på hela 
  
 befolkningen. Se även prevention. 
  
 hemsjukvård 
  
 Hälso- och sjukvård som ges av sjukvårds- 
  
 huvudmannen (landstinget eller kommunen) 
  
 i patientens bostad. 
  
 hemhjälp 
  
 Insatser enligt socialtjänstlagen som ges av 
  
 vårdbiträden/undersköterskor i den äldres 
  
 hem. 
  
 31 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 hemtjänst 
  
 Individuellt behovsprövade insatser som ges 
  
 till den enskilde efter beslut enligt social- 
  
 tjänstlagen i både ordinärt och särskilt 
  
 boende. Insatserna delas in i serviceinsatser 
  
 och personlig omvårdnad. Omfattar utöver 
  
 hemhjälp även trygghetslarm, matdistribution, 
  
 avlösarservice och ledsagarservice. 
  
 hälso- och 
  
 Åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda 
  
 sjukvård 
  
 och behandla sjukdomar och skador inklusive 
  
 rehabilitering, som regleras av hälso- och sjuk- 
  
 vårdslagen. 
  
 IADL 
  
 Instrumentella Aktiviteter i det Dagliga Livet 
  
 (Instrumental Activities of Daily Living), 
  
 behov av hjälp med mer komplexa aktiviteter, 
  
 såsom städning, tvätt, inköp, matlagning och 
  
 transporter m.m. Se även ADL och PADL. 
  
 informell omsorg 
  
 Avser insatser som utförs av personer som 
  
 inte är avlönade. Det kan vara make/maka, 
  
 familj, annan släkt, vänner, grannar och fri- 
  
 villigorganisationer. Se även formell omsorg. 
  
 närstående 
  
 Person inom familj och släkt samt i vissa fall 
  
 vänner och grannar. Närstående är därmed ett 
  
 vidare begrepp än anhörig. 
  
 omvårdnad 
  
 Avser insatser som görs inom hälso- och sjuk- 
  
 vården och äldreomsorgen för en person som 
  
 på grund av sitt hälsotillstånd inte själv klarar 
  
 av att planera och/eller genomföra handlingar 
  
 som behövs för att tillgodose fysiska, psy- 
  
 kiska och sociala behov. Som exempel kan 
  
 nämnas hjälp med att äta och dricka, klä och 
  
 förflytta sig, sköta personlig hygien. 
  
 omsorg 
  
 Stöd och hjälp åt människor med praktiska 
  
 sysslor som de inte kan klara själva i syfte att 
  
 förbättra deras livssituation. 
  
 ordinärt boende 
  
 Alla boendeformer som inte förutsätter någon 
  
 form av beslut om bistånd från kommunen. 
  
 32 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 PADL 
  
 Personliga Aktiviteter i det Dagliga Livet 
  
 (Personal Activities of Daily Living), behov 
  
 av hjälp med grundläggande aktiviteter, såsom 
  
 hygien, på- och avklädning, intag av mat och 
  
 dryck och förflyttning m.m. Se även ADL och 
  
 IADL. 
  
 prevention 
  
 Förebyggande åtgärder som kan delas in i tre 
  
 former. Primär prevention är förebyggande 
  
 åtgärder som syftar till att förhindra sjukdom 
  
 och skador. Vaccinationer och åtgärder för att 
  
 förhindra tobaks- och alkoholmissbruk är 
  
 exempel på sådana åtgärder. Sekundär preven- 
  
 tion är åtgärder som syftar till att tidigt upp- 
  
 täcka tecken på sjukdom eller på olika sätt 
  
 försöka förhindra att sjukdomen utvecklas 
  
 vidare. Regelbundna hälsokontroller för att 
  
 spåra t.ex. bröstcancer och högt blodtryck är 
  
 exempel på denna typ av prevention. Tertiär 
  
 prevention är åtgärder där man försöker för- 
  
 hindra återfall i en sjukdom eller åtgärder som 
  
 vidtas i syfte att på bästa möjliga sätt kom- 
  
 pensera olika funktionsnedsättningar. 
  
 primärvård 
  
 Den del av den öppna hälso- och sjukvården 
  
 som, utan avgränsningar vad gäller sjukdomar, 
  
 ålder eller patientgrupper, skall svara för 
  
 befolkningens behov av grundläggande hälso- 
  
 och sjukvård som inte kräver sjukhusens 
  
 medicinska och tekniska resurser eller annan 
  
 särskild kompetens. Primärvården ges främst 
  
 av allmänläkare och distriktssköterskor vid 
  
 vårdcentraler eller liknande samt av personal 
  
 inom kommunal hälso- och sjukvård. 
  
 prop. 
  
 Regeringens proposition till riksdagen. 
  
 rskr. 
  
 Riksdagsskrivelse, dvs. riksdagens skrivelse till 
  
 regeringen med meddelande om riksdagens 
  
 beslut. 
  
 SCB 
  
 Statistiska Centralbyrån 
  
 33 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 serviceinsatser 
  
 Avser de insatser inom hemtjänsten som 
  
 gäller skötsel av hemmet, t.ex. städning, tvätt, 
  
 inköp och matlagning, i förhållande till andra 
  
 insatser som avser personlig omvårdnad. 
  
 socialtjänst 
  
 Verksamhet som bedrivs med stöd av social- 
  
 tjänstlagen (2001:453). Denna verksamhet 
  
 omfattar handikappomsorg, individ- och 
  
 familjeomsorg och äldreomsorg. 
  
 särskilt boende 
  
 Avser särskilda boendeformer enligt social- 
  
 tjänstlagen, vilka förutsätter ett beslut om 
  
 bistånd från kommunen. 
  
 ULF 
  
 Statistiska Centralbyråns (SCB:s) årliga lev- 
  
 nadsnivåundersökning. Personer äldre än 
  
 84 år ingår ej. 
  
 vård och omsorg 
  
 Begreppet används inom äldreområdet när 
  
 man vill beskriva äldres sammansatta behov av 
  
 vård och omsorg, dvs. insatser som regleras 
  
 enligt både hälso- och sjukvårdslagen och 
  
 socialtjänstlagen, och där det inte är möjligt 
  
 eller nödvändigt att göra en närmare 
  
 precisering. 
  
 WHO 
  
 World Health Organization 
  
 (Världshälsoorganisationen), FN:s organ för 
  
 hälsofrågor. 
  
 äldreomsorg 
  
 Den del av socialtjänsten som tillhandahåller 
  
 insatser för äldre människor, både individuellt 
  
 behovsprövade och allmänt inriktade insatser. 
  
 Bostad i en särskild boendeform, hemtjänst 
  
 och dagverksamhet är exempel på individuellt 
  
 behovsprövade insatser. Dagcentraler och 
  
 social jour är exempel på allmänt inriktade 
  
 insatser. Under åren  
 1982–1997 
  ingick färd- 
  
 tjänst i äldre- (och  
 handikapp-)omsorgen. 
  
 34 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 1 Inledning 
 En av de största utmaningarna för ett samhälle med en åldrande befolkning är att ordna vården och omsorgen om de äldre i fram- tiden. Denna fråga kan behandlas ur både ett individperspektiv och ett samhällsperspektiv. Utgångspunkter kan vara etiska, ekono- miska, socialpolitiska och juridiska resonemang. 
 SENIOR 2005 har tagit fram detta faktaunderlag och några frågeställningar som på olika sätt berör det offentliga åtagandet inom vård och omsorg. Syftet med detta material är att det ska kunna vara underlag för diskussioner som behöver föras om vård och omsorg om äldre inför framtiden. Frågeställningarna berör på olika sätt alla invånare i samhället, oavsett ålder. 
 SENIOR 2005 vill understryka att detta faktaunderlag inte innehåller några slutliga ställningstaganden från beredningen. Mate- rialet är ett underlag som ingår som en del i beredningens arbete. 
 I avsnitt 2 redogörs för beredningens uppdrag och i avsnitt 3 sammanfattas innehållet i diskussionsbetänkandet Riv ålders- trappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29). Avsnitt 4 behandlar den demografiska utvecklingen och avsnitt 5 vård och omsorg om äldre i dag. I avsnitt 6 redogörs för beredningens utgångspunkter och avgränsningar när det gäller arbete med vård och omsorg. I avsnitt 7 diskuteras den framtidsbild som beredningen presen- terade i diskussionsbetänkandet och möjligheten att förverkliga den inom vård och omsorg. I avsnitten  
 8–12 
  presenteras fem om- råden som beredningen anser vara särskilt viktiga att diskutera. 
 Till faktaunderlaget hör sju bilagor. Dessa innehåller en för- djupad information om några av områdena som tas upp i fakta- underlaget. En förteckning över bilagorna finns på s. 93. 
 2 Beredningens uppdrag 
  
 2.1 
  
 Direktiven 
  
 Den parlamentariska äldreberedningen (S 98:08), som antagit nam- net SENIOR 2005, har i uppdrag av regeringen att skapa förutsätt- ningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Enligt direktiven (dir. 1998:109) är utgångspunkterna för beredningens arbete de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet 
 35 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 och andelen äldre i befolkningen ökar. Beredningens analyser och förslag skall utformas med tanke på äldres situation i samhället från år 2005. Resultatet av arbetet ska redovisas till regeringen senast den 1 november 2003. 
 Beredningens arbete ska bidra till att de nationella målen för äldrepolitiken uppfylls. Om det finns skäl ska beredningen föreslå nya mål. De nationella mål som riksdagen beslutade om år 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307) inne- bär att äldre människor skall 
  
 kunna åldras i trygghet och med fortsatt oberoende, 
  
 kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, 
  
 bemötas med respekt, 
  
 ha tillgång till god vård och omsorg. 
  
 I sitt arbete ska beredningen belysa skillnader mellan mäns och kvinnors förutsättningar och villkor. Beredningen ska också beakta det ökande antalet äldre med utländsk bakgrund. 
 Av direktiven framgår att det är angeläget att belysa frågor som rör service, vård och omsorg. Dessa områden har dock behandlats av ett flertal utredningar under senare år. Regeringen framhåller att beredningen bör ta till vara material som under senare år tagits fram av statliga utredningar, myndigheter, Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet och andra intressenter. 
 Enligt direktiven ska beredningens arbete bidra till att skapa en bred diskussion om äldrepolitikens roll, möjligheter och begräns- ningar. Arbetet ska bedrivas utåtriktat. 
  
 2.2 
  
 Nationella minoriteter och minoritetsspråk 
  
 Sedan den 1 april 2000 har Sverige, enligt riksdagens beslut (prop. 1998/99:143, bet. 1999/2000:Duncan, rskr 1999/2000:69), fem nationella minoriteter och fem erkända minoritetsspråk. De nationella minoriteterna är samer, sverigefinnar, tornedalingar, romer och judar. Minoritetsspråken är samiska, finska, meänkieli (tornedalsfinska), romani chib och jiddisch. 
 Enskilda har bl.a. rätt att få äldreomsorg helt eller delvis på dessa språk i vissa geografiska områden. För samiska omfattar det Arjeplogs, Gällivare, Jokkmokks och Kiruna kommuner och för 
 36 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 finska och Bowers, Haparanda, Kiruna, Pajala och Övertorneå kommuner. 
 När det gäller vård och omsorg för personer med utländsk bakgrund och för nationella minoriteter finns vissa gemensamma aspekter, som t.ex. språket. Beredningen kommer i sitt arbete även att beakta frågor som berör de nationella minoriteterna. 
  
 3 
  
 Diskussionsbetänkandet Riv ålders- trappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29) 
  
 I april 2002 överlämnade beredningen diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29) till regeringen. 
 Diskussionsbetänkandet omfattar ett kapitel om att åldras och ett om en åldrande befolkning. Beredningen presenterar därefter en framtidsbild samt fyra s.k. nycklar, verktyg som ska stödja arbetet med att förverkliga framtidsbilden. Slutligen redovisas bakgrunds- material och exempel på tillämpning av de fyra nycklarna inom tre områden: arbetsliv, samhällsliv och vardagsliv. 
 Beredningen har därefter skickat betänkandet på remiss till ca 200 remissinstanser. Remisstiden gick ut den 31 oktober 2002. 
 Följande redovisning bygger på innehållet i diskussionsbetän- kandet. Det redovisade kan därmed i vissa avseenden förändras till slutbetänkandet. 
  
 3.1 
  
 Att åldras och en åldrande befolkning 
  
 Kapitel 2 Att åldras 
  
 Åldrandet är en långsam process med stora skillnader mellan olika människor. 
  
 Det finns stora möjligheter att påverka den del av åldrandet som har att göra med att människor lever och har levat i en viss miljö. 
  
 Med ett livsloppsperspektiv kan åldrandet ses som en del av hela livet, lika sammansatt och värdefull som de andra delarna. 
  
 Åldrandet är något normalt och ingen sjukdom. Med ökande ålder ökar dock risken för många sjukdomar. 
  
 37 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Äldre bedömer ofta sin hälsa mer positivt än man skulle kunna förvänta sig utifrån resultaten av mer objektiva mätningar, t.ex. en läkarundersökning. 
  
 Äldres hälsoproblem består ofta av två eller flera  
  
 icke-akuta 
  sjukdomar eller funktionshinder. Kunskaper om hur sådana kombinationer påverkar det dagliga livet är i dag otillräckliga. 
  
 Kön, etnicitet och socioekonomiska förhållanden är faktorer som i hög grad påverkar situationen för äldre människor under åldrandet. Skillnader mellan individer och grupper tenderar att öka med stigande ålder. 
  
 Kapitel 3 En åldrande befolkning 
  
 Den demografiska utvecklingen kommer att innebära att antalet äldre ökar under perioden 2000 2030. Ökningen kommer enligt prognoserna att vara störst bland de äldsta. 
  
 Medellivslängden beräknas vara högre för kvinnor än för män, ända fram till år 2050, medan ökningen av medellivslängden 
  
 beräknas bli större för män än för kvinnor. Detta medför att kvinnoöverskottet kommer att minska i åldern 65 79 år, men öka bland personer som är 80 år och äldre fram till år 2050. 
  
 Andelen äldre personer med utländsk bakgrund kommer att öka under de kommande trettio åren. 
  
 De demografiska förändringarna beräknas leda till ökade skill- nader mellan olika geografiska områden i Sverige. 
  
 Den svenska ekonomin kommer att påverkas av bl.a. de demo- grafiska förändringarna. Olika prognoser visar att ekonomin kan befinna sig i en svår situation redan inom ett par decennier. Samma prognoser visar samtidigt på en fortsatt ökning av den genomsnittliga materiella standarden. Hur denna standard skall fördelas kan därför bli en betydande utmaning för hela samhället. 
  
 Det politiska beslutsfattandet måste kunna möta konsekvenserna av en åldrande befolkning utan att det uppstår stora motsättningar inom och mellan olika åldersgrupper. 
  
 Morgondagens äldre, dvs. de som i dag är 50 år och äldre, förefaller ha relativt goda egna resurser. Det gäller såväl hälsa som ekonomi, sociala nätverk och utbildningsnivå. Den framtida utvecklingen av dessa resurser kommer att påverkas av flera faktorer, där kunskaperna i dag är mycket begräsande. Ändrade familjemönster och ny teknik är exempel på sådana faktorer. 
  
 38 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 Skillnaderna i tillgång till olika resurser bland äldre personer kan under kommande decennier bli betydligt större än vad som varit vanligt i Sverige. Den ökade medellivslängden gör att flera generationer samtidigt kommer att ingå i äldregruppen, vilket innebär att skillnader mellan dessa kommer att få genomslag under längre tid och i högre åldrar än vad vi varit vana vid. Skill- nader mellan kvinnor och män, olika socioekonomiska grupper och mellan invandrare och personer födda i Sverige kommer sannolikt också att bli större och tydligare inom vissa områden. 
  
 3.2 
  
 Om vård och omsorg 
  
 I beredningens diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring redovisas följande angående arbetet med vård och omsorg: 
 Frågor som berör vård och omsorg kommer att redovisas i bered- ningens slutbetänkande. Arbetet med dessa frågor skiljer sig något från arbetsprocessen inom de områden som tas upp i diskussions- betänkandet. Vi kommer att utgå från innehållet i diskussionsbetän- kandet, men också uppmärksamma hur vården och omsorgen har utvecklats under de senaste decennierna, situationen i dag och vad andra utredningar om framtida behov av vård och omsorg visar. Vik- tiga frågor är bl.a. dessa: Vilka behov ska i framtiden tillgodoses genom offentlig vård och omsorg? Vilka resurser behövs för att till- godose dessa behov? 
 (SOU 2002:29, s. 50) 
 I kapitel 4 Fyra nycklar till framtiden redovisar beredningen ytter- ligare några aspekter på det kommande arbetet med vård och omsorg: 
 En aspekt på frågan om ansvarstagande och ömsesidighet över gene- rationsgränserna som stått i centrum för den svenska diskussionen: möjligheterna att på sikt finansiera och utföra vård och omsorg till äldre personer. SENIOR 2005 har inte i uppdrag att särskilt föreslå hur de framtida vård- och omsorgsbehoven hos äldre personer skall mötas. I vårt slutbetänkande avser vi dock att ta upp frågan om det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre personer. Att ana- lysera det åtagandet är en viktig förutsättning för att de framtida vård- och omsorgskostnaderna ska kunna beräknas. 
 (SOU 2002:29, s. 179) 
 39 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 I diskussionsbetänkandets avsnitt 7.4.3 om Service i hemmet redo- visar beredningen följande dels i rutan SENIOR 2005 anser, dels i löpande text: 
 Frågan om service i hemmet berör många områden. Vi avser att sär- skilt behandla frågan om bostadsanknuten service och det offentliga åtagandet för vård och omsorg i vårt slutbetänkande. 
 (SOU 2002:29, s. 358) 
  
 3.3 
  
 Framtidsbilden och de fyra nycklarna 
  
 I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring beskrivs beredningens framtidsbild och fyra nycklar till framtiden. Där presenteras också en etisk värdegrund som skall ligga till grund för beredningens överväganden. Värdegrunden betonar både män- niskans värde och människans väl. 
 Framtidsbilden och de fyra nycklarna är inte formulerade med avseende på vård och omsorg. En principiellt viktig fråga är om mainstreaming och de fyra nycklarna skall tillämpas även inom vård och omsorg, eller om det är andra nycklar som skall tillämpas inom dessa områden. Det är däremot klart att den etiska värdegrunden skall utvecklas och fördjupas under beredningens arbete med vård och omsorg. 
  
 Framtidsbilden 
  
 Den framtidsbild som beredningen målar upp handlar om ett samhälle där ålder och äldre blir allt mer ointressanta begrepp. Åld- randet ska ses ur ett livsloppsperspektiv och man ska på ett annat sätt vilja behålla och använda de resurser som man har oavsett ålder. Kunskapen om åldrandets rikedom på variationer, möjlig- heter till utveckling och påverkan har ökat hos myndigheter, orga- nisationer och företag liksom hos enskilda människor. 
 I betänkandet ifrågasätts om det behövs en särskild äldrepolitik eller om det skulle vara möjligt att, åtminstone när det gäller den del av äldrepolitiken som gäller människors möjligheter till infly- tande, delaktighet och aktivitet, integrera den i de olika politik- områden som berörs. Vidare anförs att en sådan mainstreaming inte får leda till att aspekter som gäller åldrande och äldre personer osynliggörs. För att förverkliga framtidsbilden krävs insatser uti- från fyra huvudprinciper. 
 40 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livslopp 
  
 I diskussionsbetänkandet konstaterar beredningen att med flexibla- re livsloppsmönster kan utbildning, arbete, samhällsengagemang och fritid bli parallella spår i alla åldrar och inte bara aktiviteter förknippade med vissa åldrar. Flexiblare livsloppsmönster kan bidra till en frigörelse från roller och begränsningar som i dag utgår ifrån uppdelningen av livsloppet i avgränsade fack. 
  
 Bryt åldersbarriärer 
  
 Som exempel på att bryta åldersbarriärer framförs i diskussions- betänkandet att negativ särbehandling av äldre är en diskrimine- ringsgrund bland andra. 
  
 Planera för ett aktivt åldrande 
  
 Världshälsoorganisationen WHO betonar att planering för ett aktivt åldrande handlar om att skapa bästa möjliga förutsättningar för fysiskt, socialt och mentalt välbefinnande under livsloppet. Syftet är att öka antalet friska levnadsår, förmågan att skapa olika värden samt livskvalitet i hög ålder. Att vara aktiv betyder i detta samman- hang att fortlöpande vara delaktig i sociala, ekonomiska, andliga, kulturella och medborgerliga frågor. 
 Planering för aktivt åldrande behöver också fokusera äldre män- niskors rätt till lika möjligheter och jämlika bemötanden i alla delar av livet. Men det aktiva åldrandet är också en fråga för hela sam- hället och för enskilda människor i alla åldersgrupper. Insatser för att uppnå aktivt åldrande bör minska skillnader mellan kvinnor och män samt mellan socioekonomiska grupper och utformas med uppmärksamhet på förhållandet mellan generationer. 
  
 Stärk ömsesidighet och ansvarstagande över generationsgränser 
  
 Den fjärde nyckeln stärk ömsesidighet och ansvarstagande över generationsgränser kan ses ur flera perspektiv. En konkret aspekt är att aktivt främja möten och samverkan mellan personer ur olika generationer. Det kan avse såväl inom familj och släkt (familje- generationer) som med personer som tillhör andra generationer (kohortgenerationer). 
 41 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 En annan aspekt är att stärka och utveckla ömsesidigheten inom områden som är av betydelse för samhällsekonomin och makt- strukturen i samhället. 
 Flera forskare har i olika sammanhang pekat på risken för gene- rationskonflikter när andelen äldre ökar i samhället. Detta är dock inget nytt. I Sverige och andra länder har det förekommit mot- sättningar mellan generationer när etablerade former för att säker- ställa äldres levnadsvillkor inte längre visat sig hålla för nya ekonomiska, sociala och demografiska påfrestningar. I diskus- sionsbetänkandet redovisas exempel från  
 1800-talet 
  på att lagar mot övergrepp mot äldre infördes när trycket på landsbygdens undantagssystem ökade i samband med flera år av missväxt och svält. I städerna ökade samtidigt antalet äldre som inte orkade arbeta och som inte kunde flytta in hos och bli försörjda av sina trångbodda, lågt avlönade barn. Det allmänna pensionssystemet och nya sätt att organisera vård och omsorg blev med tiden lös- ningar på de problem som ledde till ökade generationsmotsätt- ningar. 
  
 4 
  
 Demografi och äldres ekonomiska situation 
  
 I detta avsnitt redogörs för den demografiska utvecklingen på nationell och regional nivå. Uppgifterna gäller ålderssamman- sättning, könsfördelning, civilstånd samt ensamboende/samboende bland personer 65 år och äldre samt de äldres ekonomiska situation. Därutöver redovisas uppgifter om äldre med utländsk bakgrund samt några uppgifter om de nationella minoriteterna. 
 Befolkningsprognoser för åren 2000 2050 
 Utgångspunkten för redovisningen är Statistiska Centralbyråns (SCB) befolkningsprognos för åren 2001 2050 (SCB 2001). 
 Enligt SCB kommer befolkningstillväxten under de närmaste 50 åren uteslutande att gälla personer 65 år och äldre. Det innebär att både antalet och andelen äldre kommer att förändras väsentligt. Ålderssammansättningen och könsfördelningen kommer också att förändras. 
 42 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Under perioden 2000 2030 kommer antalet personer 65 år och äldre att öka med 734 000 personer, vilket är en ökning med 48 procent. Av denna ökning utgör personer 80 år och äldre drygt 40 procent eller 301 000 personer. 
 Enligt prognosen kommer kvinnors andel av personer 65 år och äldre att minska under prognosperioden. År 2000 var kvinnornas andel ca 58 procent och männens 42 procent. År 2030 beräknas motsvarande andelar vara 54 procent kvinnor och 46 procent män. Förändringen blir ännu större i åldersgruppen 80 år och äldre. Andelen kvinnor i åldern 80 år och äldre var 65 procent år 2000 och beräknas vara 58 procent år 2030. 
 Tabell 1. Folkmängd åren 1970 2000 och prognos för perioden 2005 2030 för personer 65 år och äldre. Båda könen 
  
 År 
  
 65 79 år 
  
 80 w år 
  
 Totalt 
  
 1970 
  
 923 000 
  
 191 000 
  
 1 114 000 
  
 1980 
  
 1 099 000 
  
 263 000 
  
 1 362 000 
  
 1990 
  
 1 156 000 
  
 370 000 
  
 1 526 000 
  
 1995 
  
 1 128 000 
  
 415 000 
  
 1 543 000 
  
 2000 
  
 1 078 000 
  
 454 000 
  
 1 532 000 
  
 2005 
  
 1 076 000 
  
 488 000 
  
 1 564 000 
  
 2010 
  
 1 229 000 
  
 492 000 
  
 1 721 000 
  
 2015 
  
 1 424 000 
  
 491 000 
  
 1 915 000 
  
 2020 
  
 1 514 000 
  
 525 000 
  
 2 039 000 
  
 2025 
  
 1 502 000 
  
 643 000 
  
 2 145 000 
  
 2030 
  
 1 511 000 
  
 755 000 
  
 2 266 000 
  
 Källa: SCB 2001. 
 Av ovanstående tabell framgår att antalet personer i åldern 65 år och äldre ökade under perioden 1970 1995 för att sedan minska under några år och därefter åter öka fram till år 2030. Antalet personer i åldersgruppen 65 79 år har minskat sedan år 1995 för att återigen börja öka efter år 2005. Antalet personer i åldersgruppen 80 år eller äldre har ökat konstant och kommer att fortsätta öka. 
 Motsvarade tabell uppdelad på män och kvinnor återfinns i bilaga 1. 
 43 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tabell 2. Folkmängd åren 1970 2000 samt prognos för perioden 2005 2030 för personer 80 år och äldre fördelat på åldersgrupper. Båda könen 
  
 År 
  
 80 84 år 
  
 85 89 år 
  
 90 94 år 
  
 95 w år 
  
 Totalt 
  
 1970 
  
 123 000 
  
 52 000 
  
 14 000 
  
 2 000 
  
 191 000 
  
 1980 
  
 163 000 
  
 74 000 
  
 22 000 
  
 4 000 
  
 263 000 
  
 1990 
  
 220 000 
  
 108 000 
  
 35 000 
  
 7 000 
  
 370 000 
  
 2000 
  
 248 000 
  
 140 000 
  
 54 000 
  
 12 000 
  
 454 000 
  
 2005 
  
 258 000 
  
 154 000 
  
 61 000 
  
 15 000 
  
 488 000 
  
 2010 
  
 242 000 
  
 163 000 
  
 69 000 
  
 18 000 
  
 492 000 
  
 2015 
  
 237 000 
  
 157 000 
  
 75 000 
  
 22 000 
  
 491 000 
  
 2020 
  
 271 000 
  
 156 000 
  
 74 000 
  
 24 000 
  
 525 000 
  
 2025 
  
 362 000 
  
 182 000 
  
 75 000 
  
 24 000 
  
 643 000 
  
 2030 
  
 393 000 
  
 248 000 
  
 89 000 
  
 25 000 
  
 755 000 
  
 Källa: SCB 2001. 
 Ovanstående tabell visar att i åldersgruppen 80 år och äldre är det de allra äldsta, dvs. åldersklasserna 90 94 år och  
 95-w 
  år, som ökar mest under prognosperioden 2005 2030. 
 Motsvarande tabell uppdelad på kvinnor och män återfinns i bilaga 1. 
 Medellivslängd 
 År 2000 var medellivslängden för en nyfödd flicka 82 år och drygt 77 år för en nyfödd pojke. Medellivslängden har under hela 1900- talet varit högre för kvinnor än för män. Under de senaste decennierna har ökningen dock varit större för män än för kvinnor. Denna ökning beräknas fortsätta fram till år 2050 och kommer att påverka överskottet på kvinnor i högre åldrar. År 2000 fanns det cirka 100 000 fler kvinnor än män i åldersgruppen 65 79 år, ett antal som enligt prognoserna kommer att sjunka till ca 50 000 i mitten av  
 2000-talet. 
  I åldersgruppen 80 år och äldre beräknas överskottet av kvinnor att öka från 130 000 år 2000 till 160 000 år 2050 (SCB 2001). 
 44 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Tabell 3. Medellivslängden i Sverige åren 1901 2050. Återstående medellivslängd vid födelsen respektive 65 års ålder 
  
 År 
  
 Vid födseln 
  
 Vid 65 år 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 1901 10 
  
 56,7 
  
 54,8 
  
 13,7 
  
 12,8 
  
 1911 20 
  
 58,4 
  
 55,6 
  
 13,7 
  
 12,8 
  
 1921 30 
  
 63,2 
  
 61 
  
 13,8 
  
 13,2 
  
 1931 40 
  
 66,1 
  
 63,8 
  
 13,6 
  
 13,1 
  
 1941 50 
  
 70,6 
  
 68,1 
  
 14,3 
  
 13,6 
  
 1951 60 
  
 74,1 
  
 70,9 
  
 15 
  
 13,9 
  
 1961 70 
  
 76,1 
  
 71,7 
  
 16,1 
  
 13,9 
  
 1971-80 
  
 78,1 
  
 72,3 
  
 17,5 
  
 14,1 
  
 1981 90 
  
 79,9 
  
 74 
  
 18,7 
  
 14,9 
  
 1991 95 
  
 81 
  
 75,6 
  
 19,4 
  
 15,7 
  
 2000 
  
 82 
  
 77,4 
  
 20,1 
  
 16,7 
  
 2010 
  
 83,4 
  
 78,7 
  
 21,1 
  
 17,6 
  
 2020 
  
 84,4 
  
 80 
  
 21,8 
  
 18,4 
  
 2030 
  
 85,2 
  
 81 
  
 22,5 
  
 19,1 
  
 2040 
  
 86 
  
 82 
  
 23 
  
 19,8 
  
 2050 
  
 86,5 
  
 82,6 
  
 23,5 
  
 20,3 
  
 Källa: SCB 2001. 
 Familjerelationer 
 För en äldre person utgörs oftast familjen av make/maka eller sambo. Under de senaste tre fyra decennierna har mönstren för familjebildning förändrats, vilket på sikt kommer att påverka äldres livssituation. 
 Civilstånd och om en person är ensamboende eller samman- boende är faktorer som visat sig ha stor betydelse för behov av vård och omsorg. Uppgifter om en persons civilstånd ger i dag bara till viss del information om en person är ensamboende eller samman- boende. I det följande redovisas befolkningens civilstånd år 2001 i åldern  
 45–w 
  år. 
 45 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tabell 4. Civilstånd i åldern 45 w år fördelade efter kön och ålder. Procent. Hela riket 
  
 Kön/Ålder 
  
 Ogifta 
  
 Gifta 
  
 Änkling/Änka 
  
 Frånskilda 
  
 Män 
  
 45 54 år 
  
 25,1 
  
 57,9 
  
 0,6 
  
 16,4 
  
 55 64 år 
  
 13,8 
  
 65,7 
  
 2,1 
  
 18,5 
  
 65 74 år 
  
 10,0 
  
 69,4 
  
 6,6 
  
 14,0 
  
 75 84 år 
  
 9,2 
  
 64,9 
  
 17,6 
  
 8,2 
  
 85 89 år 
  
 8,8 
  
 50,8 
  
 35,4 
  
 4,9 
  
 90 w år 
  
 8,6 
  
 34,6 
  
 53,2 
  
 3,6 
  
 Kvinnor 
  
 45 54 år 
  
 17,5 
  
 60,6 
  
 2,0 
  
 19,8 
  
 55 64 år 
  
 8,6 
  
 63,2 
  
 7,2 
  
 21,0 
  
 65 74 år 
  
 6,0 
  
 55,6 
  
 23,3 
  
 15,1 
  
 75 84 år 
  
 6,4 
  
 33,4 
  
 50,6 
  
 9,6 
  
 85 89 år 
  
 7,8 
  
 12,9 
  
 72,3 
  
 6,9 
  
 90 w år 
  
 10,6 
  
 4,6 
  
 79,3 
  
 5,4 
  
 Källa: SCB 2002. 
 Andelen ensamboende och sammanboende i hela befolkningen undersöktes senast vid Folk- och bostadsräkningen år 1990. Därefter har man med hjälp av undersökningen om levnadsförhållanden (ULF), som är en urvalsundersökning, skattat antalet samman- boende ej gifta.  
 ULF-undersökningarna 
  omfattar personer i åldern 16 84 år, varför uppgifter om personer 85 år och äldre saknas (SCB 2002). 
 46 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Tabell 5. Sammanboende och ensamboende i åldern 45 84 år för- delade efter kön och ålder enligt Undersökningen om levnads- förhållanden (ULF) år 2001. Procent. Hela riket 
  
 Kön/Ålder 
  
 Ensamboende 
  
 Sammanboende 
  
 Totalt 
  
 Män 
  
 45 54 år 
  
 27 
  
 73 
  
 100 
  
 55 64 år 
  
 23 
  
 77 
  
 100 
  
 65 74 år 
  
 27 
  
 73 
  
 100 
  
 75 84 år 
  
 36 
  
 64 
  
 100 
  
 Kvinnor 
  
 45 54 år 
  
 23 
  
 77 
  
 100 
  
 55 64 år 
  
 27 
  
 73 
  
 100 
  
 65 74 år 
  
 43 
  
 57 
  
 100 
  
 75 84 år 
  
 65 
  
 35 
  
 100 
  
 Källa: SCB 2002. 
 Som framgår av tabell 5 är de flesta män sammanboende t.o.m. 84 års ålder. De flesta kvinnor är sammanboende upp t.o.m. ålders- gruppen  
 65-74 
  år, medan två tredjedelar är ensamboende i ålders- gruppen 75 84 år. 
 En jämförelse mellan tabell 4 och tabell 5, för de åldersgrupper som återfinns i båda, visar att det enbart för åldersgruppen 75 84 år förefaller finnas ett klart samband mellan andelen gifta och andelen sammanboende. För personer i åldrarna 45 74 år finns det en be- tydligt lägre samstämmighet mellan civilstånd och om personen är ensamboende eller sammanboende. 
 Det finns också tecken på att särborelationer ökar bland yngre äldre (Borell 2001 och Thompson  Ghazanfareeon 2001). Interna- tionella studier pekar på att det finns en viktig social könsskillnad. Ensamstående män i 60- och  
 70-årsåldern 
  är intresserade av att etablera mer konventionella relationer medan kvinnorna däremot vill prova andra former för intimitet, utan de åtaganden och bind- ningar som är typiska för äktenskapet. Ett forskningsprojekt som berör dessa frågor har inletts vid Mitthögskolan. En pilotstudie som genomförts i Jämtland inför detta forskningsprojekt tyder på att det för kvinnor i  
 60-och 
 70-årsåldern 
  kan vara viktigt att behålla det egna hemmet för att balansera behoven av intimitet och avskildhet. För några av de intervjuade kvinnorna innebär särboendet också ett slags skydd mot förväntningar om att bistå 
 47 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 partnern som anhörigvårdare, särskilt i förhållande till den kom- munala vården och omsorgen. Särboendet är ännu inte särskilt utbrett. Uppskattningsvis 4 procent av svenskarna lever i särborela- tioner. Uppgifterna är osäkra, men andelen förefaller vara störst bland yngre äldre. 
 Barn 
 Barn är de anhöriga, som utöver make/maka och sambo, ger mest omsorg (Socialstyrelsen 1994, 2000a, 2002c, Lagergren m.fl. 2002 och Hopkins m.fl. 2002). Det är i första hand döttrar och svärdöttrar som är omsorgsgivare (Szebehely 2000 och Social- styrelsen 2002c). 
 Andelen äldre som inte har barn har förändrats över tiden. Uppgifter från SCB:s Flergenerationsdatabas visar att 16 procent av kvinnorna födda år 1925 var barnlösa, 12 procent bland kvinnor födda år 1947 och 15 procent av kvinnorna födda år 1956. Mot- svarande siffror för män är 23 procent bland män födda år 1925, 18 procent bland män födda år 1947 och 23 procent av männen födda är 1956. Av detta följer att en hög andel kommer att ha barn bland dem som går i pension under de närmaste tio åren, med en viss minskning därefter. En aktuell undersökning från AMF visar att av personer i åldern 62 70 år har 90 procent barn, 77 procent barnbarn och 10 procent saknar både barn och barnbarn (Social- styrelsen 2002c). 
 Under första delen av  
 1900-talet 
  var antalet barn i en barnkull i genomsnitt fler än i dag. Det har ofta tolkats som att de flesta hade många syskon. Fakta bakom visar att i genomsnitt hade man fler syskon, samtidigt som många fler helt saknade syskon. Andelen enda barn minskar stadigt i befolkningen. Som exempel kan näm- nas att cirka 6 procent av dagens  
 20-åringar 
  saknar syskon jämfört med cirka 13 procent bland medelålders personer (Socialstyrelsen 2002c). 
 Andelen personer i åldern 45 59 år som hade minst en förälder kvar i livet var 35 procent år 1981 och 58 procent år 2002. En annan undersökning visar att av personer i åldersgruppen 46 55 år hade 83 procent minst en förälder kvar i livet och 58 procent i ålders- gruppen 56 64 år. Av personer i åldern 65 74 år hade 5 procent minst en förälder kvar i livet (Socialstyrelsen 2002c). 
 48 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 En uppgift som är av intresse är hur långt avståndet är mellan äldre personer och deras närmast boende barn. Uppgifter för per- soner i åldern 75 w år redovisas i tabell 6. 
 Tabell 6. Avstånd för personer i åldern  
 75–w 
  år till närmast boende barn år 2000. Procent 
  
 Avstånd till närmast boende barn 
  
 Andel 
  
 Bor i samma bostad 
  
 2 
  
 0 15 km 
  
 51 
  
 16 54 km 
  
 15 
  
 55 150 km 
  
 5 
  
 > 150 km 
  
 10 
  
 Barnlös 
  
 17 
  
 Summa 
  
 100 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2000a. 
 Med antalet barn ökar möjligheten att ha ett barn som bor nära. SCB:s Flergenerationsdatabas visar att den som har tre barn eller fler nästan dubbelt så ofta har ett barn boende i närheten som den som bara har ett barn. De regionala skillnaderna är små, dvs. äldre i glesbygd har nästan lika ofta något barn boende nära som äldre i tätorter eller större. Det är dock fler i glesbygd som har barnet(en) mycket långt bort. Det är relativt vanligt att akademiker, tjänste- män m.fl. i genomsnitt har barnen boende på långt avstånd (Social- styrelsen 2002c). 
 Utrikes födda 
 Av alla personer som var 50 år och äldre och bosatta i Sverige den 31 december 1999 var knappt 300 000 födda i andra länder. Dessa 300 000 personer var födda i 203 länder, vilket kan ge en bild av hur svårt det är att beskriva invandrare eller äldre invandrare som en enhetlig grupp. Av dessa 300 000 personer var 60 procent i åldern 50 64 år. Andelen kvinnor är större än män i alla åldersgrupper. I de allra äldsta åldersgrupperna är skillnaden mycket stor. Av de utrikes födda i åldersgruppen 80 år och äldre är drygt 70 procent kvinnor. 
 49 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tabell 7. Utrikes födda personer 50 år och äldre, som var bosatta i Sverige den 31 december 1999 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 50 64 år 
  
 92 400 
  
 85 800 
  
 178 200 
  
 65 79 år 
  
 60 800 
  
 38 400 
  
 99 200 
  
 80 w år 
  
 13 900 
  
 5 400 
  
 19 300 
  
 Totalt 
  
 167 100 
  
 129 600 
  
 296 700 
  
 Källa: Integrationsverket 2002. 
 Den största gruppen personer är födda i Finland. Andra stora grupper är födda i Tyskland, Norge och Danmark. Antalet per- soner från andra europeiska länder och från andra  
 icke-europeiska 
  länder är betydligt färre, med undantag av dem som var födda i Jugoslavien. Andelen män och kvinnor varierar mycket i de olika grupperna, från 68 procent kvinnor bland personer födda i Polen till 38 procent bland personer födda i Etiopien. 
 Tabell 8. De tjugo största invandrargrupperna i åldern 50 år och äldre i Sverige och andelen män och kvinnor (procent) den 31 december 1999 
  
 Land 
  
 Antal totalt 
  
 Andel män 
  
 Andel kvinnor 
  
 Finland 
  
 116 700 
  
 42 
  
 58 
  
 Tyskland 
  
 25 400 
  
 42 
  
 58 
  
 Norge 
  
 23 900 
  
 37 
  
 63 
  
 Danmark 
  
 22 800 
  
 51 
  
 49 
  
 Jugoslavien 
  
 22 600 
  
 52 
  
 48 
  
 Polen 
  
 14 900 
  
 32 
  
 68 
  
 Bosnien-Hercegovina 
  
 10 900 
  
 45 
  
 55 
  
 Ungern 
  
 8 600 
  
 55 
  
 45 
  
 Iran 
  
 8 100 
  
 50 
  
 50 
  
 Turkiet 
  
 6 700 
  
 49 
  
 51 
  
 Chile 
  
 5 700 
  
 46 
  
 54 
  
 Irak 
  
 5 100 
  
 55 
  
 45 
  
 USA 
  
 4 900 
  
 49 
  
 51 
  
 Grekland 
  
 4 900 
  
 61 
  
 39 
  
 Storbritannien 
  
 4 100 
  
 60 
  
 40 
  
 Rumänien 
  
 3 700 
  
 45 
  
 55 
  
 Syrien 
  
 2 300 
  
 51 
  
 49 
  
 Libanon 
  
 1 900 
  
 53 
  
 47 
  
 Indien 
  
 1 287 
  
 59 
  
 41 
  
 Etiopien 
  
 895 
  
 62 
  
 38 
  
 Källa: Integrationsverket 2002. 
 50 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Fördelningen på länder och kön är likartad när det gäller utrikes födda personer i åldern 65 79 år. De flesta har bott många år i Sverige, men tabell 9 visar att det även finns grupper där de flesta vistats bara några år i Sverige. Särskilt gäller det personer som kommit från krigsdrabbade områden. 
 Tabell 9. Antal år sedan invandringen* för personer i ålders- gruppen 65 79 år som var bosatta i Sverige den 31 december 1999. Procent 
  
 Land 
  
 0 2 
  
 3 5 
  
 6 9 
  
 10 19 
  
 20 w 
  
 Finland 
  
 0,5 
  
 0,5 
  
 0,5 
  
 2 
  
 97 
  
 Tyskland 
  
 1 
  
 1 
  
 0,5 
  
 1 
  
 96 
  
 Norge 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 3 
  
 94 
  
 Danmark 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 0,5 
  
 95 
  
 Jugoslavien 
  
 2 
  
 11 
  
 10 
  
 8 
  
 69 
  
 Polen 
  
 1 
  
 4 
  
 7 
  
 18 
  
 69 
  
 Bosnien-Hercegovina 
  
 6 
  
 78 
  
 16 
  
 0 
  
 1 
  
 Ungern 
  
 0,5 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 93 
  
 Iran 
  
 4 
  
 13 
  
 29 
  
 52 
  
 2 
  
 Turkiet 
  
 2 
  
 8 
  
 12 
  
 22 
  
 45 
  
 Chile 
  
 3 
  
 6 
  
 14 
  
 56 
  
 21 
  
 Irak 
  
 22 
  
 30 
  
 30 
  
 14 
  
 4 
  
 USA 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 92 
  
 Grekland 
  
 3 
  
 2 
  
 3 
  
 10 
  
 83 
  
 Storbritannien 
  
 2 
  
 3 
  
 2 
  
 10 
  
 82 
  
 Rumänien 
  
 2 
  
 9 
  
 19 
  
 35 
  
 35 
  
 Syrien 
  
 4 
  
 10 
  
 31 
  
 43 
  
 13 
  
 Libanon 
  
 3 
  
 8 
  
 31 
  
 41 
  
 16 
  
 Indien 
  
 2 
  
 9 
  
 14 
  
 17 
  
 58 
  
 Etiopien 
  
 1 
  
 16 
  
 38 
  
 26 
  
 20 
  
 * 
  
 Utgår från året för senaste invandring till Sverige. För personer som invandrat före år 1968 finns ingen uppgift om invandringsår. 
  
 Källa: Integrationsverket 2002. 
 Av äldre som är utrikes födda bor relativt många i kommuner med ett mycket litet antal personer i samma åldersgrupp och från samma land. I omkring 30 procent av landets kommuner bodde det den 31 december 1999 1 4 personer i åldersgruppen 65 79 år som var födda i  
 Moreno. 
  I drygt 20 procent av kom- munerna bodde det 1 4 personer i åldern 65 79 år födda i Turkiet, och i ungefär lika många kommuner bodde det 1 4 personer i åldersgruppen 65 79 år som var födda i Irak. 
 51 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Enligt uppgifter från Integrationsverket (2002) var de flesta utrikes födda personerna i åldersgruppen 65 79 år som bodde i Sverige den 31 december 1999 gifta. Det gäller särskilt personer från Sydeuropa och  
 icke-europeiska 
  länder, som t.ex. Bosnien- Hercegovina, Grekland, Iran, Turkiet, Syrien, Libanon, Indien och Etiopien. Andelen varierar mellan 65 76 procent. Att vara skild var vanligast bland personer födda i nordeuropeiska länder. 
 Nationella minoriteter 
 I regeringens proposition Nationella minoriteter i Sverige (prop. 1998/99:143) redovisas ungefärliga uppgifter om hur många som ingår i de fem nationella minoriteterna. Det finns inga uppgifter om köns- eller åldersfördelning. 
  
 Samer 
  
 15 000 20 000 
  
 Sverigefinnar 
  
 ca 450 000 
  
 Tornedalingar 
  
 ca 50 000 
  
 Romer 
  
 15 000 20 000 
  
 Judar 
  
 ca 25 000 
  
 Äldres ekonomiska situation 
 Ett annat område som också diskuteras i anslutning till den demo- grafiska utvecklingen är de äldres ekonomiska situation. 
 Det är egentligen inte möjligt att uttala sig om äldregruppens ekonomiska situation, vare sig i dag eller i framtiden. Äldregruppen omfattar flera generationer samtidigt, och den äldres ekonomiska situation är i olika avseenden knuten till vilken generation en per- son hör till. Det innebär att skillnader mellan generationerna kommer att få genomslag under längre tid och i högre åldrar än vad vi varit vana vid i Sverige. Skillnader mellan kvinnor och män, olika socioekonomiska grupper och mellan invandrare och personer som är födda i Sverige kommer sannolikt också att bli större och tyd- ligare (SOU 2002:29). 
 Socialdepartementets analys av pensionärernas ekonomiska situation under  
 1990-talet 
  visade på stora skillnader beroende på om jämförelsen gjordes utifrån ett individperspektiv eller ett 
 52 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 grupperspektiv (Ds 1999:5 och Ds 2002:14). SCB (2000) har bl.a. studerat effekterna på inkomst och levnadsförhållanden för den make som blir änka/änkeman. Störst blir konsekvenserna för kvin- nor som ofta har lägre pensioner än män och en högre medel- livslängd. 
 Andelen pensionärer med de lägsta inkomsterna har successivt minskat och under  
 1990-talet 
  fanns de huvudsakligen bland de allra äldsta pensionärerna. Pensionärernas inkomstnivå och inkomst- spridning har varit mindre än i den övriga befolkningen under  
 1990-talet, 
  men en utjämning är på väg i förhållande till den för- värvsaktiva befolkningen. Det innebär att den jämna inkomst- fördelningen bland de äldre troligen kommer att ersättas med en fördelning med betydligt större spridning. Inte minst kan inkomst- skillnader mellan kvinnor och män komma att få ökat genomslag efter pensioneringen. Jämfört med ensamstående män har kvinnor cirka 15 procent lägre inkomster, vare sig de är gifta, samboende eller ensamstående. Även  
 icke-nordiska 
  invandrare har en lägre inkomst, liksom egenföretagare och jordbrukare. De regionala skillnaderna är inte heller obetydliga. De högsta inkomstnivåerna finns i Stockholm och de lägsta i den norrländska glesbygden (SOU 2002:29). 
 Morgondagens pensionärer kommer i genomsnitt att ha en rela- tivt god inkomststandard. Samtidigt kommer det fortfarande att finnas en grupp som huvudsakligen blir beroende av den offentliga garantipensionen. Det är inte möjligt att förutsäga hur stor denna grupp blir. Många av de pensionärer som i dag bara har garanti- pension kommer dock att finnas i denna grupp ännu under många år. Det beror bl.a. på att fler kvinnor än män ingår i denna grupp och att kvinnor i genomsnitt lever längre än män (SOU 2002:29). 
 För att garantera den grundläggande försörjningen för alla personer som är 65 år och äldre införs ett äldreförsörjningsstöd från den 1 januari 2003 (prop. 2000/01:136). Det statliga stödet är ekonomiskt behovsprövat och kommer att administreras av de all- männa försäkringskassorna. De flesta som kommer att beviljas detta stöd är personer som invandrat till Sverige i vuxen ålder och som inte hinner kvalificera sig för en pension som är möjlig att leva på. Det kommer även att finnas några andra äldre som kan beviljas stöd enligt lagen om äldreförsörjningsstöd (2001:853). Det gäller de äldre som har så låga inkomster att de understiger de nivåer som ger rätt till äldreförsörjningsstöd. 
 53 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Regionala och lokala skillnader 
 Det är stora skillnader när det gäller ålderssammansättningen mellan kommuner och regioner. Den kommun i landet som hade högst andel personer i åldern 65 år och äldre den 31 december 2001 var Bjurholms kommun i Västerbottens län med knappt 30 pro- cent. Håbo kommun i Uppsala län hade den lägsta andelen, knappt 8,5 procent, i samma åldersgrupp. Riksgenomsnittet var 17,2 pro- cent. En jämförelse av andelen personer i åldern 80 år och äldre visar att Dorotea kommun i Västerbottens län var den kommun som hade högst andel, 8,9 procent. Håbo kommun i Uppsala län var den som hade lägst andel, 1,6 procent. För riket var mot- svarande siffra 5,2 procent (SCB 2002). 
 Vid diskussioner om framtidens vård och omsorg är det inte enbart antalet och andelen äldre som är intressant, utan även befolkningens storlek och personer i förvärvsaktiv ålder i respek- tive kommun och län. Flera prognoser pekar på en fortsatt inflytt- ning till storstadsområdena under de närmaste 20 åren. I Lands- tingsförbundets rapport Kan hela Sverige leva – Tre scenarier för länens befolkningsutveckling till 2030 (Landstingsförbundet 2000) analyseras den förväntade befolkningsutvecklingen i länen. I det scenario som betraktas som det mest sannolika väntas alla län utom Hallands, Skåne, Stockholms, Uppsala och Västra Götalands län minska sin befolkning fram till år 2030. 
 Även länens åldersstruktur förändras under den närmaste trettioårsperioden. Förändringen blir också ganska olika mellan länen. Det beror dels på att dagens åldersstruktur ser olika ut, dels på hur olika åldersgrupper påverkas av in- och utflyttningar. För- ändringarna i antalet döda och antalet födda har också stor be- tydelse. Enligt denna rapport kommer antalet personer i åldern 65 år och äldre att öka med 47 procent i hela Sverige. Ökningen kommer att bli störst i de län som i dag har en ung befolkning – t.ex. Hallands och Stockholms län – medan den blir minst i län som i dag har en hög andel äldre – t.ex. Dalarnas och Kalmar län. Av de län som i dag har den högsta andelen äldre kommer flertalet även att ha det om 30 år. 
 Andelen personer i landet mellan 0 19 år och 20 64 år antas minska med några procent fram till år 2030. Skåne, Stockholms och Uppsala län är de län som antas få en ökning av personer i dessa åldrar. Alla andra län väntas minska sin befolkning i dessa ålders- 
 54 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 grupper. Minskningen är störst i Dalarnas, Kalmar, Norrbottens och Värmlands län. 
 I rapporten Befolkningsutvecklingen fram till år 2010 och därefter 
 (SOU 2000:36, rapport 19) till den Regionalpolitiska utredningen analyseras befolkningsutvecklingen i Sveriges 109 lokala arbets- marknader (LA). En lokal arbetsmarknad består oftast av flera kommuner som bildar gemensamma pendlingsregioner. De lokala arbetsmarknaderna delas in i nio regionfamiljer som liknar varandra sinsemellan när det gäller folkmängd, näringsstruktur och tillgång till högskola. Regionfamiljerna är Stockholmsregionen, Göteborgs- regionen, Malmöregionen, högskoleregioner, övriga regionala cent- rum, större tjänsteregioner, små industriregioner, små tjänste- regioner och större industriregioner. 
 I rapporten presenteras sex scenarier med olika antaganden om flyttningsströmmar mellan LA fram till år 2030. Av de 109 lokala arbetsmarknaderna får 73 LA en minskning av befolkningen oav- sett antagande. De tre storstadsregionerna kommer att fortsätta öka sin befolkning enligt samtliga antaganden. Förutom storstads- regionerna förväntas även högskoleregionerna öka sin befolkning. Alla andra regionfamiljer får sammantaget en minskande befolk- ning i de olika scenarierna. 
 Detta resultat beror inte bara på flyttströmmarna. I rapporten finns ett scenario med det orealistiska antagandet att ingen flytt- ning sker mellan LA. Även i detta scenario ökar befolkningen i de tre storstadsregionerna och i högskoleregionerna, medan befolk- ningen i övriga regioner minskar. Detta beror på att åldersstruk- turen i de sistnämnda regionerna är ogynnsam med få kvinnor i barnafödande åldrar. 
 Andelen av befolkningen i åldersgruppen 20 64 år förväntas minska från 58,5 procent år 1999 till 54,8 procent år 2030. Av tabell 10 framgår skillnaderna mellan de olika regionfamiljerna. 
 55 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tabell 10. Andel av befolkning i åldersgruppen 20 64 år i region- familjer åren 1999, 2010 samt 2030 
  
 1999 
  
 2010 
  
 2030 
  
 Stockholm 
  
 61,9 
  
 61,2 
  
 58,2 
  
 Göteborg 
  
 59,9 
  
 59,9 
  
 56,9 
  
 Malmö 
  
 59,2 
  
 58,9 
  
 56,1 
  
 Högskoleregioner 
  
 58,5 
  
 58,4 
  
 54,9 
  
 Regionala centrum 
  
 57,5 
  
 57,1 
  
 53,0 
  
 Större industriregioner 
  
 56,3 
  
 55,7 
  
 51,2 
  
 Större tjänsteregioner 
  
 56,5 
  
 56,0 
  
 51,2 
  
 Mindre industriregioner 
  
 55,3 
  
 54,7 
  
 49,0 
  
 Mindre tjänstregioner 
  
 54,7 
  
 54,3 
  
 47,9 
  
 Sverige 
  
 58,4 
  
 58,3 
  
 54,8 
  
 Källa: SOU 2000:36, rapport 19. 
 År 1999 varierade andelen personer i befolkningen i åldersgruppen 20 64 år med 11 procent mellan den LA som hade högst respektive lägst andel (Stockholm respektive Dorotea). Enligt rapporten kan skillnaderna år 2030 mellan den LA med högst respektive lägst andel (Stockholm respektive Laxå) nästan ha fördubblats, till 20 procent. 
 5 Vård och omsorg om äldre i dag 
 För att kunna diskutera framtidens vård och omsorg om de äldre är det viktigt med en beskrivning av hur dagens vård och omsorg om de äldre ser ut. Situationen kan beskrivas på många sätt och med utgångspunkt i uppgifter från olika källor. Det sistnämnda innebär att uppgifterna i vissa avseenden inte är jämförbara med varandra och inte heller kan summeras. 
 I detta faktaunderlag behandlas de två områden inom vård och omsorg som är av störst betydelse för äldre människor generellt, äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen (2001:453) och hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Däremot omfattas inte områden som berör alla åldersgrupper, t.ex. tandvård och läkemedel. Lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade (1993:387) tas inte heller upp i detta sammanhang. 
 56 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Generellt kan konstateras att det finns stora brister när det gäller den statistik som finns tillgänglig när det gäller vård och omsorg om äldre. Som exempel på brister kan nämnas: 
  
 Statistiken utgörs i princip enbart av tvärsnittsundersökningar, vilket innebär att man undersöker hur många som t.ex. får hem- hjälp vid en given tidpunkt. 
  
 Det finns få longitudinella undersökningar, dvs. undersökningar där man under en längre tid studerar t.ex. en individs behov av och nyttjande av vård och omsorg. 
  
 Statistiken beskriver i de flesta fall hur situationen ser ut i något avseende, men oftast utan att förklara det observerade eller peka på orsakssamband. 
  
 Det splittrade ansvaret för statistik inom vård- och omsorgs- området gör det inte möjligt att få en bild av en äldre persons nyttjande av olika former av vård och omsorg. 
  
 Nationell statistik saknas när det gäller öppen hälso- och sjukvård. 
  
 Statistiken är i vissa fall inte uppdelad på ålder och kön. 
  
 Det saknas enhetliga begrepp på nationell nivå, vilket i många fall gör det svårt med jämförelser. 
  
 5.1 
  
 Lagstiftning 
  
 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) reglerar landstingens och kommunernas skyldighet att tillhandahålla hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt före- bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I detta ingår rehabilitering. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda män- niskans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär att vården ska vara av god kvalitet, vara trygg och säker för patienten, vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestäm- mande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Sjukvård tillhandahålls dels i sluten vård, dels i öppen vård. Det sistnämnda kan vara dels öppenvård vid kliniker vid sjukhus, dels inom primärvården. 
 57 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Kommunerna är ansvariga för hälso- och sjukvården i alla sär- skilda boendeformer och i dagverksamheter enligt socialtjänst- lagen. Landsting och kommun kan även komma överens om att kommunen är ansvarig för hälso- och sjukvård i ordinärt boende (hemsjukvård). Kommunernas ansvar omfattar inte hälso- och sjukvård som ges av läkare. Den kommunala hälso- och sjukvården är en del av primärvården. 
 År 2002 var kommunerna ansvariga för hemsjukvården i ordinärt boende i 143 av landets 289 kommuner (Svenska Kommunför- bundet 2002a). Det är vanligt att ansvaret för hemsjukvården avgränsas i avtalen mellan landsting och kommuner. Ungefär hälf- ten av de kommuner som tagit över hemsjukvården har en sådan avgränsning. De vanligaste avgränsningarna är att kommunerna endast ansvarar för hemsjukvården vid långvarigt behov och att ansvaret endast omfattar patienter från en viss ålder och uppåt (Svenska Kommunförbundet 2002b). 
 Socialtjänstlagen (2001:453, SoL) reglerar kommunernas ansvar för hela socialtjänsten vilket omfattar bl.a. äldreomsorgen. Målet för socialtjänsten beskrivs i den s.k. portalparagrafen och innebär att socialtjänsten på demokratins och solidaritetens grund ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Utöver individinriktade insatser ska social- tjänsten arbeta med allmänt inriktade insatser och strukturinriktade insatser. Öppna dagcentraler för äldre människor är ett exempel på allmänt inriktade insatser och deltagande i samhällsplaneringen ett exempel på strukturinriktade insatser. 
 Den enskilde har under vissa förutsättningar rätt till bistånd för sin försörjning eller livssituation om behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Socialtjänsten har också ett i lagstiftningen uttalat yttersta ansvar för att de personer som vistas i kommunen får sina behov tillgodosedda. Det innebär inte någon inskränkning i andra huvudmäns ansvar, men kan innebära att socialtjänsten måste bistå en person i avvaktan på att annan huvudman tar sitt ansvar. 
 58 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 5.2 
  
 Äldreomsorg enligt socialtjänstlagen 
  
 Omfattningen år 2001 
 Kommunernas äldreomsorg enligt socialtjänstlagen omfattar många olika insatser varav flertalet kan ges i såväl ordinärt som särskilt boende. Hemtjänst i ordinärt boende respektive boende i särskilt boende med hemtjänst är de två vanligaste formerna av hjälp. Den 1 oktober 2001 var totalt 240 300 personer 65 år och äldre beviljade någon av dessa två insatser. Av dessa var 26 procent i åldern 65 79 år och 74 procent 80 år och äldre. Av de som mottog hjälp var 70 procent kvinnor och 30 procent män. 
 Den 1 oktober 2001 var sammanlagt 121 700 personer 65 år och äldre beviljade hemhjälp i ordinärt boende. Av dessa var nära 70 procent 80 år och äldre. 
 Tabell 11. Antal och andel (procent) av befolkningen 65 år och äldre med hemhjälp i ordinärt boende den 1 oktober 2001 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 65 79 år 
  
 23 405 
  
 4,2 
  
 13 520 
  
 2,8 
  
 36 925 
  
 3,6 
  
 80 w år 
  
 62 268 
  
 20,8 
  
 22 548 
  
 13,7 
  
 84 816 
  
 18,3 
  
 65 w år 
  
 85 673 
  
 9,7 
  
 36 068 
  
 5,5 
  
 121 741 
  
 7,9 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2002h. 
 Inom åldersgruppen 80 år och äldre var det stora skillnader när det gäller andelen i olika åldersklasser och mellan könen som var beviljade hemhjälp i ordinärt boende, vilket framgår av tabell 12. 
 59 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Tabell 12. Antal och andel (procent) av befolkningen 80 år och äldre med hemhjälp i ordinärt boende den 1 oktober 2001, för- delade på femårsklasser och kön 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 80 84 år 
  
 23 398 
  
 15,0 
  
 9 568 
  
 9,5 
  
 32 966 
  
 12,9 
  
 85 89 år 
  
 23 478 
  
 25,0 
  
 8 288 
  
 17,6 
  
 31 766 
  
 22,6 
  
 90 w år 
  
 15 392 
  
 31,0 
  
 4 692 
  
 27,2 
  
 20 084 
  
 30,0 
  
 80 w år 
  
 62 268 
  
 20,8 
  
 22 548 
  
 13,7 
  
 84 816 
  
 18,3 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2002h. 
 Den 1 oktober 2001 var 118 600 personer 65 år och äldre perma- nent boende i särskilt boende. Av dessa var drygt 78 procent 80 år och äldre. 
 Tabell 13. Antal och andel (procent) av befolkningen 65 år och äldre som var permanent boende i särskilt boende den 1 oktober 2001 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 65 79 år 
  
 14 955 
  
 2,6 
  
 10 859 
  
 2,3 
  
 25 814 
  
 2,5 
  
 80 w år 
  
 68 215 
  
 22,8 
  
 24 592 
  
 14,9 
  
 92 807 
  
 20,0 
  
 65 w år 
  
 83 170 
  
 9,5 
  
 35 451 
  
 5,4 
  
 118 621 
  
 7,7 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2002h. 
 Det var stora skillnader inom åldersgruppen 80 år och äldre när det gäller andelen i olika åldersklasser och mellan könen som bodde permanent i särskilt boende, vilket framgår av tabell 14. 
 60 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Tabell 14. Antal och andel (procent) av befolkningen 80 år och äldre som var permanent boende i särskilt boende den 1 oktober 2001, fördelade på femårsklasser och kön 
  
 Ålder 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 80 84 år 
  
 19 011 
  
 12,2 
  
 8 837 
  
 8,8 
  
 27 848 
  
 10,9 
  
 85 89 år 
  
 24 847 
  
 26,5 
  
 9 125 
  
 19,4 
  
 33 972 
  
 24,1 
  
 90 w år 
  
 24 357 
  
 49,0 
  
 6 630 
  
 38,4 
  
 30 987 
  
 46,3 
  
 80 w år 
  
 68 215 
  
 22,8 
  
 24 592 
  
 14,9 
  
 92 807 
  
 20,0 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2002h. 
 Den 1 oktober 2001 var 8 500 personer i åldern 65 år och äldre beviljade korttidsboende och av dessa var 55 procent kvinnor. 
 Vid samma tidpunkt var 14 300 personer i åldersgruppen 65 år och äldre beviljade behovsprövad dagverksamhet. Av dessa var drygt 64 procent kvinnor. Denna form av hjälp beviljas äldre som bor såväl i ordinärt boende som särskilt boende. Knappt 65 procent bodde i ordinärt boende. 
 Inom ramen för kommunernas hemtjänst enligt socialtjänstlagen finns förutom hemhjälp även insatser som matdistribution, trygg- hetslarm, avlösarservice, och ledsagarservice. Dessa former av insatser ingår inte i den offentliga statistiken. 
 Uppgifter från kartläggningar i Härryda kommun och Jön- köpings kommun visar att det är ett stort antal äldre som nås av andra insatser än hemhjälp från hemtjänsten (Johansson  Sund- ström 1999 och Bennett  Samuelsson 2001). 
 Variationer mellan kommunerna år 2001 
 Variationerna mellan kommunerna är stora när det gäller andelen äldre som får hemtjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boendeform. I den kommun (Salem) där andelen är lägst fick 8 procent av befolkningen över 65 år någon av dessa insatser, medan motsvarande siffra för kommunen (Vilhelmina) med högst andel var 25 procent. Medelvärdet för riket var 15 procent (Social- styrelsen 2002e). 
 61 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 En jämförelse mellan kommunerna av hur många som får hem- tjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boendeform visar på mycket stora skillnader. 
 Tabell 15. Jämförelse mellan kommuner av andelen personer 65 år eller äldre med hemtjänst i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform. Procent 
  
 Insats 
  
 Andel personer 65 år eller äldre 
  
 Minimivärde 
  
 Medianvärde 
  
 Maxvärde 
  
 Hemtjänst i ordinärt boende 
  
 4 
  
 7 
  
 15 
  
 Särskilt boende 
  
 4 
  
 8 
  
 15 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2002e. 
 Skillnaderna är ännu större vid en jämförelse mellan kommunerna där man utgår från andelen personer i olika åldersgrupper som får de olika insatserna, vilket framgår av tabell 16 och 17. 
 Tabell 16. Jämförelse mellan kommuner av andelen av befolk- ningen i respektive åldersgrupp med hemtjänst i ordinärt boende. Procent 
  
 Minimivärde 
  
 Medianvärde 
  
 Maxvärde 
  
 65 79 år 
  
 1 
  
 3 
  
 8 
  
 80 89 år 
  
 7 
  
 16 
  
 33 
  
 90 w år 
  
 7 
  
 27 
  
 71 
  
 Hela riket (ovägt medelvärde) 
  
 3 
  
 16 
  
 28 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2002e. 
 62 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Tabell 17. Jämförelse mellan kommuner av andelen av befolk- ningen i respektive åldersgrupp boende i särskilt boende. Procent 
  
 Minimivärde 
  
 Medianvärde 
  
 Maxvärde 
  
 65 79 år 
  
 1 
  
 2 
  
 5 
  
 80 89 år 
  
 8 
  
 16 
  
 33 
  
 90 w år 
  
 25 
  
 48 
  
 80 
  
 Hela riket (ovägt medelvärde) 
  
 2 
  
 16 
  
 48 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2002e. 
 Det kan finnas brister i kvaliteten på statistiken, som medför att skillnaderna mellan kommuner med de lägsta och högsta värdena förefaller vara ännu större än vad de är. Vid en granskning av Svenska Kommunförbundet (Svenska Kommunförbundet 1999c) minskade skillnaderna betydligt, men de var fortfarande stora i vissa fall. 
 Hjälp någon gång efter 65 år 
 Som nämnts i inledningen till avsnitt 5 finns stora brister när det gäller statistik avseende vård och omsorg. De tidigare redovisade uppgifterna om antal och andel som får insatser från kommunens äldreomsorg avser förhållandet vid en given tidpunkt. Däremot är kunskaperna om hur många äldre som någon gång får hjälp från äldreomsorgen mycket begränsade. I det följande redovisas en jämförelse av två studier från olika tidsperioder och som omfattar dels en del av en kommun, dels en hel kommun. 
 Bennett och Blair (2001) har med stöd av dessa studier gjort en jämförelse av hur många äldre som förr eller senare får hjälp från äldreomsorgen. Resultatet visar att det är stor skillnad mellan hur många som får hjälp vid en viss tidpunkt och hur många som får hjälp någon gång. I en undersökning i Dalby (del av Lunds kommun) följde man de som blev pensionärer (67 år) åren 1969 1970 fram till dess de allra flesta avlidit år 1994 1995. Resul- tatet visar att 53 procent hade hjälp från kommunens äldreomsorg i någon form, under kortare eller längre tid, innan de avled. I denna studie har man också identifierat tio mönster för hur behov av omsorg utvecklas. Fyra av dessa mönster är vanligast och täcker nio av tio individer. 
 63 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 När den äldre avlider har han eller hon 
  
 1) 
  
 inte fått någon form av äldreomsorg innan (47 procent) 
  
 2) 
  
 fått hemhjälp innan (14 procent) 
  
 3) 
  
 haft hemhjälp innan flyttning till institution/särskilt boende (16 procent) 
  
 4) 
  
 flyttat till institution/särskilt boende utan att ha haft hemhjälp innan (11 procent). 
  
 I en annan studie följde man personer 80 år eller äldre i Jönköping vid två tillfällen, år 1996 och år 1998. Den visade att år 1996 hade 30 procent hemhjälp och 25 procent år 1998. Däremot hade 41 pro- cent haft hjälp någon gång under tvåårsperioden. 
 Resultatet av studien i Jönköping visar också att trefjärdedelar av de som avlidit under perioden hade fått hemhjälp eller bott i särskilt boende innan de avled. De flesta hade också fått hemhjälp innan flyttningen till särskilt boende. Nästan alla hade fått hjälp från offentlig vård och omsorg, om man också inkluderar distrikts- sköterskebesök eller annan hemsjukvård. Det finns också personer som får insatser från hemsjukvården men som inte får insatser från äldreomsorgen. 
 Med dessa studier som bakgrund drar Bennett  Blair slutsatsen att andelen äldre som fick insatser från äldreomsorgen vid en given tidpunkt var lägre under senare delen av  
 1990-talet 
  medan andelen äldre som fick hjälp någon gång var högre om man jämför med situationen 10 20 år tidigare. 
 Insatser för personer med utländsk bakgrund och nationella minoriteter 
 Under våren 2002 genomförde Svenska Kommunförbundet (Svenska Kommunförbundet 2002c) en enkätundersökning avseen- de äldreomsorg till äldre personer med utländsk bakgrund samt nationella minoriteter. Av de 252 kommuner som besvarade en- käten uppgav 47 procent att de hade någon äldre person med särskilda behov på grund av etnisk tillhörighet. Ytterligare 8 pro- cent uppgav att behovet kommer att finnas inom en snar framtid. 
 I 115 kommuner tillhandahöll man personal som talade den äldres hemspråk och 99 kommuner hade personal med kultur- kompetens. I 104 kommuner fanns möjlighet att få särskild kost 
 64 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 lagad/levererad och i 22 kommuner fanns aktiviteter anpassade till personer med utländsk bakgrund. 
 Kommunerna fick också ange om de hade några verksamheter som var speciellt avsedda eller anpassade för olika grupper med utländsk bakgrund eller etnisk tillhörighet samt om någon sådan planerades. 
 Tabell 18. Antal kommuner med verksamheter speciellt avsedda eller anpassade för olika grupper med utländsk bakgrund och nationella minoriteter 
  
 Verksamhet 
  
 Våren 2002 
  
 Planeras 
  
 Särskilt boende 
  
 20 
  
 5 
  
 Hemtjänst 
  
 14 
  
 32 
  
 Dagverksamhet 
  
 17 
  
 3 
  
 Förebyggande verksamhet 
  
 5 
  
 37 
  
 Anhörigstöd 
  
 27 
  
 5 
  
 Källa: Svenska Kommunförbundet 2002c. 
 Våren 2002 hade 20 kommuner ett eller flera särskilda boenden för grupper av äldre med utländsk bakgrund. Vanligast är boenden för finsktalande äldre, som fanns i 17 kommuner. I 3 kommuner fanns boenden med flerkulturell inriktning. 
 I Stockholm driver judiska församlingen ett särskilt boende för äldre judar (Svenska Kommunförbundet 2002c) och hemtjänst för äldre judar. Det finns även ett särskilt boende för judar i Göteborg (prop. 1998/99:143). I Jokkmokks kommun finns ett särskilt boende för äldre samer (Svenska Kommunförbundet 2002c). 
 I rapporten Äldreomsorg för finsktalande i Sverige redovisade Socialstyrelsen (2001h) en kartläggning av och exempel på hur olika kommuner organiserar och genomför äldreomsorg för finsk- talande. 
  
 5.3 
  
 Hälso- och sjukvård för äldre 
  
 I december 2001 överlämnade Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårds- rapport 2001 (Socialstyrelsen 2001b) till regeringen. Rapporten har publicerats vart tredje år sedan år 1995 och ska, tillsammans med Hälso- och sjukvårdsstatistiska årsboken (Socialstyrelsen 2001c), 
 65 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 ge en bild av förhållandena inom hälso- och sjukvården på nationell nivå. 
 I Hälso- och sjukvårdsrapporten konstaterar Socialstyrelsen att utvecklingen inom hälso- och sjukvården under  
 1990-talet, 
  ur de äldres perspektiv, uppvisar en kluven bild. Äldre har fått tillgång till mer avancerade vård- och behandlingsmöjligheter, samtidigt som sjukvårdshuvudmännen inte kunnat säkra deras tillgång till grund- läggande vård och omsorg. De allt kortare vårdtiderna inom akut- sjukvården, snabba utskrivningar och brister i samarbetet mellan huvudmännen och mellan olika vårdnivåer och professioner, har under  
 1990-talet 
  skapat en otrygghet hos många sköra och kroniskt sjuka människor, som är beroende av en lättillgänglig och säker vård och omsorg dygnet runt. 
 Socialstyrelsen anför med detta som grund att sjukvårdshuvud- männen inte levt upp till riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården, som anger att näst efter akut sjuka, skall vård av kroniskt sjuka och människor med nedsatt autonomi prioriteras. 
 När det gäller de äldres framtida hälsoutveckling framhåller Socialstyrelsen (2001b) kopplingen till de äldres tillgång till hälso- och sjukvård. Ett exempel som lyfts fram är att en del av den rapporterade förbättringen av äldres rörelseförmåga är en följd av förbättrad höft- och knäplastik. Ett annat är att den minskade andelen äldre med nedsatt syn till viss del kan förklaras av ett ökat antal starroperationer. 
 Under  
 1990-talet 
  har andelen vårdtillfällen och den totala vård- tiden (räknad i dagar), relaterad till ålder, förändrats mycket kraf- tigt. Bland personer i åldersgruppen 80 år och äldre har antalet vårdtillfällen ökat kraftigt medan äldre patienters andel av den totala vårdtiden har minskat väsentligt. Detta innebär en ökad genomströmning av äldre inom akutsjukvården, dvs. fler läggs in på sjukhus, men stannar allt kortare tid. 
 66 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Tabell 19. Äldre på sjukhus år 1990 och 2000. Vårdtillfällen 
 a)  
 och vårdtid 
 b)  
 (procent) relaterat till ålder och andel av befolkningen (bef) 
  
 Ålder 
  
 1990 
  
 2000 
  
 % av bef. 
  
 Vårdtillf. 
  
 Vårdtid 
  
 % av bef. 
  
 Vårdtillf. 
  
 Vårdtid 
  
 64 år 
  
 82,2 
  
 60,0 
  
 35,2 
  
 82,7 
  
 54,3 
  
 45,7 
  
 65 79 år 
  
 13,5 
  
 26,3 
  
 31,4 
  
 12,4 
  
 27,6 
  
 30,9 
  
 80 w år 
  
 4,3 
  
 13,7 
  
 33,4 
  
 4,9 
  
 18,1 
  
 23,4 
  
 a) 
  
 Andel av totala antalet vårdtillfällen. 
  
 b) 
  
 Andel av den totala vårdtiden. 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2001b. 
 Under perioden  
 1990–1999 
  minskade antalet sjukhusplatser med 50 procent. Störst var minskningen inom geriatriken, där antalet platser minskade med drygt 70 procent. Minskningen var nästan lika stor inom psykiatrin, drygt 60 procent. Inom medicin/kirurgi minskade antalet platser med 40 procent. 
 Tabell 20. Antalet sjukhusplatser i olika vårdgrenar åren 1990, 1993, 1997 och 2000. Förändringen angiven i procent 
  
 Vårdgren vid sjukhus 
  
 1990 
  
 1993 
  
 1997 
  
 2000 
  
 Förändring 
  
 1990 2000 
  
 Medicin/kirurgi 
  
 33 503 
  
 27 874 
  
 22 352 
  
 20 230 
  
 -40 
  
 Psykiatri 
  
 14 533 
  
 10 865 
  
 6 267 
  
 5 565 
  
 -62 
  
 Geriatrik 
  
 11 694 
  
 6 529 
  
 3 707 
  
 3 189 
  
 -73 
  
 Övrigt 
  
 3 214 
  
 2 654 
  
 2 292 
  
 1 736 
  
 -45 
  
 Totalt 
  
 62 854 
  
 47 922 
  
 34 618 
  
 31 765 
  
 -50 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2002f. 
 En del av Ädelreformen, som genomfördes år 1992, innebar att kommunerna fick betalningsansvar för patienter, oavsett ålder, som är medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska sjukhusvården. Andelen medicinskt färdigbehandlade har successivt minskat sedan betalningsansvaret genomfördes. År 1992 var 9,8 procent av de inskrivna patienterna medicinskt färdigbehandlade och år 1999 hade de minskat till 6,6 procent av alla inskrivna patienter, för att våren 2002 ha ökat till 6,7 procent. I maj 2002 fanns 1 329 medi- 
 67 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 cinskt färdigbehandlade patienter inom sluten somatisk vård. Av dessa väntade 93 procent på kommunal hälso- och sjukvård och äldreomsorg, medan knappt 3 procent väntade på landstingsfinan- sierad öppen hälso- och sjukvård. Andelen medicinskt färdig- behandlade patienter som väntat mer än en vecka har också minskat 
 – från 56 procent år 1992 till 28 procent år 2002. De allra flesta patienter som är medicinskt färdigbehandlade är äldre människor med fortsatta behov av vård- och omsorgsinsatser (Landstings- förbundet 2002a). 
  
 5.4 
  
 Ekonomi 
  
 Det är inte möjligt att ge ett exakt svar på frågan vad den offentliga vården och omsorgen om äldre kostar. När man försöker beräkna kostnaden utgår man ifrån kommunernas kostnader för vård och omsorg om äldre och personer med funktionshinder samt landstingens kostnader för hälso- och sjukvård, inklusive kostnader för läkemedel men exklusive kostnader för tandvård. Då det inte finns några exakta uppgifter om hur stor andel av respektive verk- samhet som går till personer 65 år och äldre görs beräkningarna med hjälp av vissa skattningar. 
 År 2000 uppgick kostnaderna för den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre till drygt 106 miljarder kronor enligt dessa beräkningar. Kostnader utgjordes dels av kommuner- nas kostnader för äldreomsorg enligt socialtjänstlagen och kom- munal hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen, dels av landstingens kostnader för hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen till personer 65 år och äldre. Av kostnaderna ut- gjordes 67 miljarder av kommunernas kostnader och 39 miljarder av landstingens kostnader (Socialstyrelsen 2002f). 
 Under  
 1990-talet 
  ökade de sammantagna kostnaderna för lands- tingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg om äldre och funktionshindrade. Det finns inte några exakta upp- gifter på nationell nivå om hur stor andel av landstingens hälso- och sjukvårdskostnader som gått till de äldre och inte heller hur detta förändrats över tid. Även när det gäller fördelningen av kommunernas kostnader mellan äldreomsorg och omsorg om funktionshindrade finns en viss osäkerhet. Den gäller även om fördelningen mellan dessa områden har förändrats över tid. Det är därmed inte möjligt att bedöma hur den äldre befolkningen stått 
 68 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 sig i prioriteringen av resurser inom vård- och omsorgssektorn (Socialstyrelsen 2002f). 
 Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv beräknades samhällets kostnader år 2000 för vård och omsorg om personer med demens- sjukdom till 38,4 miljarder. Kostnaderna fördelade sig med 80 pro- cent på kommunerna, 4 procent på landstingen, 14 procent utgjordes av kostnader för informell omsorg och mindre än 1 procent var produktionsbortfall relaterat till personer med demenssjukdom i arbetsför ålder (Socialstyrelsen 2000b). 
 Kostnaden för vård och omsorg ökar med åldern. De första fem åren i livet är kostnaden för hälso- och sjukvård (exklusive läkemedel och tandvård) relativt hög per invånare i åldersgruppen. Därefter minskar kostnaden så att den i åldersgruppen 5 14 år är ungefär hälften av vad den är för de yngsta. Kostnaden ökar sedan med stigande ålder för att i  
 45-årsåldern 
  vara ungefär lika stor som för de yngsta. Fram till 85 års ålder fortsätter kostnaden att öka, för att sedan minska något. Personer i åldern 65 år eller äldre får mer än dubbelt så mycket resurser per invånare som personer i åldersgruppen 25 44 år (Socialstyrelsen 2002g). 
 Kostnaden per invånare har under perioden  
 1990-1999 
  ökat mer för äldre än för övriga åldersgrupper. Kostnadsökningen är störst för personer i åldern 65 74 år och beror främst på ökade kostnader för slutenvård och primärvård. För personer i åldern 85 år och äldre har dock kostnaden per invånare ökat mindre än för hela befolk- ningen (Socialstyrelsen 2002g). 
 Kostnader för kommunernas vård och omsorg om äldre år 2001 
 Den totala kostnaden för kommunernas insatser enligt socialtjänst- lagen och hälso- och sjukvårdslagen till äldre i ordinärt och särskilt boende uppgick till 69,5 miljarder år 2001 (exklusive kostnader för förebyggande verksamhet). Ungefär 70 procent av den totala kostnaden avsåg vård och omsorg i särskilt boende (Socialstyrelsen 2002e). 
 En kartläggning av den kommunala hälso- och sjukvårdens om- fattning visar att cirka 15 procent av personalens tid inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen används för hälso- och sjukvårdsuppgifter (Socialstyrelsen 2001a). 
 Kostnaden för vård och omsorg om äldre fördelad per invånare 65 år eller äldre varierar mellan kommuner och även mellan olika 
 69 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 kommungrupper. Medianen för riket är cirka 44 000 kronor. De högsta genomsnittliga kostnaderna per invånare 65 år eller äldre har glesbygdskommunerna, medan förortskommunerna har de lägsta genomsnittliga kostnaderna. 
 Tabell 21. Kostnader för insatser till äldre i ordinärt och särskilt boende (exklusive hyresintäkterna) per invånare 65 år eller äldre (kronor). Variationer mellan kommunerna 
 1 
  
 10-percentilen 
  
 Median 
  
 90-percentilen 
  
 36 900 
  
 44 000 
  
 54 300 
  
 1)  
 Med  
 10-percentilen 
  menas att 10 procent av kommunerna ligger under och 
 90 procent över värdet. Medianen är det värde som lika många kommuner ligger under som över.  
 90-percentilen 
  anger det värde som 90 procent av kommunerna ligger under och 10 procent över. 
 Källa: Socialstyrelsen 2002e. 
  
 5.5 
  
 Personal 
  
 I november 2001 fanns totalt 250 200 anställda inom kommunernas vård och omsorg om äldre och funktionshindrade (Svenska Kom- munförbundet 2002a). I enskild verksamhet inom vård och omsorg arbetade 28 500 personer år 2000 (Socialstyrelsen 2001e). 
 I tabell 22 redovisas antalet kommunalt anställda i olika yrkes- grupper och förändringen mellan åren 1995 och 2001. 
 70 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Tabell 22. Antalet anställda i olika yrkesgrupper inom kommuner- nas vård och omsorg om äldre och funktionshindrade år 2001 
  
 Yrkeskategori 
  
 Antal 
  
 Förändring  
 1995-2001 
  
 Arbetsledare 
  
 8 000 
  
 -1 
  300 
  
 Undersköterskor, vårdbiträden m.fl. 
  
 190 900 
  
 10 500 
  
 Sjuksköterskor (inkl. medicinskt 
  
 11 900 
  
 2 100 
  
 ansvariga sjuksköterskor) 
  
 Arbetsterapeuter 
  
 2 500 
  
 800 
  
 Sjukgymnaster 
  
 1 100 
  
 600 
  
 Övrig vårdpersonal 
  
 24 100 
  
 13 900 
  
 Övrig personal 
  
 11 700 
  
 2 900 
  
 Totalt 
  
 250 200 
  
 29 500 
  
 Gruppen övrig vårdpersonal innefattar personliga assistenter (som utgör den största gruppen), kuratorer, psykologer, hemvårdare, arbetsterapibiträden, fotvårdsspecialister med flera. Gruppen övrig personal innefattar bl.a. måltidspersonal, administrativ personal, lokalvårdare och vakt- mästare. 
 Källa: Svenska Kommunförbundet 2002a. 
 I tabell 23 redovisas antalet anställda i några yrkesgrupper inom landstingens hälso- och sjukvård år 2000 och förändringen under åren  
 1993-2000. 
  
 Tabell 23. Antal anställda i några yrkesgrupper år 2000 och för- ändringen under perioden  
 1993–2000 
  i procent 
  
 Yrkesgrupp 
  
 2000 
  
 Förändring  
 1993-2000 
  
 Läkare 
  
 24 035 
  
 8,8 
  
 Sjuksköterskor 
  
 75 039 
  
 5,0 
  
 Undersköterskor/sjukvårdsbiträden 
  
 38 445 
  
 -33,6 
  
 Skötare 
  
 10 166 
  
 -38,7 
  
 Psykolog 
  
 3 131 
  
 18,0 
  
 Kurator 
  
 3 688 
  
 -2,4 
  
 Sjukgymnast 
  
 5 823 
  
 5,5 
  
 Arbetsterapeut 
  
 3 948 
  
 -8,9 
  
 Logoped 
  
 558 
  
 25,3 
  
 Källa: Landstingsförbundet 2002c. 
 71 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 5.6 
  
 Anhörigomsorg 
  
 Anhörigomsorgen har alltid varit den vanligaste formen för vård och omsorg om de äldre. Olika undersökningar visar att om- fattande anhörigomsorg nästan uteslutande ges av personer som hör till den närmaste familjen. För gifta personer är make/maka den vanligaste omsorgsgivaren och få gifta personer har hemhjälp. För ensamstående äldre är barnen de vanligaste omsorgsgivarna. Syskon, syskonbarn och barnbarn ger också omsorg och är av stor betydelse i enskilda fall. Vänner och grannar ger också stöd och hjälp, som är viktiga i speciella avseenden, men ger i mycket få fall mer omfattande omsorg (Socialstyrelsen 2002c). 
 Som nämnts tidigare är make/maka den viktigaste omsorgs- givaren. Av gifta personer i åldern 75 år eller äldre med hjälpbehov får 9 av 10 dem tillgodosedda av partnern. Flera undersökningar (t.ex. Szebehely 1998) har visat att det är vanligare att gifta kvinnor ger vård och omsorg till maken än tvärtom. Andra undersökningar (t.ex. Socialstyrelsen 2000a och Socialstyrelsen 2002c) visar att det är ungefär lika många gifta män som vårdar sin hustru som det omvända. En förklaring till detta skulle kunna vara att män och kvinnors behov av hjälp skiljer sig åt. Män drabbas oftare av akut och allvarlig sjukdom och avlider utan att behöva hjälp dess- förinnan. Kvinnor drabbas oftare av långvariga sjukdomar, som leder till behov av hjälp under längre tid, innan de dör. Det är mycket få gifta män och kvinnor som flyttar till särskilt boende, vilket innebär att män och kvinnor med behov av hjälp i stor utsträckning bor kvar i hemmet med make/maka. 
 Barnens insatser har ökat under  
 1990-talet 
  vilket visas i nedan- stående tabell. 
 Tabell 24. Omsorg från barnen och från hemhjälpen år 1994 och 2000 för ensamboende äldre 75 w år. Procent 
  
 Alla 
  
 Har barn 
  
 Har barn inom 
  
 Barnlös 
  
 15 km 
  
 1994 
  
 2000 
  
 1994 
  
 2000 
  
 1994 
  
 2000 
  
 1994 
  
 2000 
  
 Hjälp av 
  
 Barn 
  
 12 
  
 22 
  
 16 
  
 28 
  
 16 
  
 36 
  
 .. 
  
 .. 
  
 Hemhjälp 
  
 25 
  
 20 
  
 24 
  
 18 
  
 23 
  
 19 
  
 27 
  
 29 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2002c. 
 72 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Av barnen är det döttrarna som ger den mesta hjälpen, och deras insatser har ökat kraftigt mellan åren 1994 och 2000. En analys av arbetsfördelningen mellan döttrar och söner visar att ensamboende föräldrar som får hjälp av söner oftare också har hjälp av döttrar än när det omvända är utgångspunkten. De flesta barn, döttrar eller söner, är ensamma omsorgsgivare och får inte hjälp av sina syskon. Äldre som enbart har söner får oftare hjälp av svärdöttrar än när de har egna döttrar (Socialstyrelsen 2002c). 
 Det är mycket svårt att mäta omfattningen av den informella omsorgen, av en mängd olika skäl. En orsak kan vara att det är svårt att dra gränsen mellan den hjälp som ges mellan närstående just för att man är närstående och sådan hjälp som ges för att den ena personen behöver det. En annan orsak är att svaret beror på vem man frågar, den som ger hjälp eller den som får hjälp (bl.a. Faulkner, Jegermalm  Whitaker 2000). 
 När det gäller omfattningen av anhörigomsorgen visar studier på både riksnivå och lokal nivå att den utgör majoriteten av den omsorg som ges till äldre. 
 När det gäller vilka insatser anhöriga hjälper till med varierar det mycket, dels beroende på den äldres behov, dels beroende på den anhöriges möjligheter att ge insatser. I undersökningar om anhörigas insatser frågar man oftast om praktiska insatser som serviceinsatser (IADL) och personlig omvårdnad (PADL) som utförs hos den äldre (t.ex. Socialstyrelsen 1994, Socialstyrelsen 2000, Lagergren m.fl. 2002 och Hopkins m.fl. 2002). Andra insatser som förekommer är t.ex. telefonkontakter där man påminner anhöriga om att ta medicin och hjälp med kontakter med äldreomsorg och hälso- och sjukvården. När det gäller personer med demenssjukdom är tillsyn en insats som omfattar ungefär lika mycket tid som hjälp med praktiska sysslor (Socialstyrelsen 2000b). 
 Om anhörigomsorg förekommer i lika stor utsträckning inom olika socioekonomiska grupper är inte klarlagt. Ett skäl till detta är att man i de flesta undersökningar inte har uppgifter om socio- ekonomiska förhållanden för både givare och mottagare av omsorg. Det finns dock uppgifter som tyder på att skillnaderna mellan de socioekonomiska grupperna är små (Socialstyrelsen 2002c). 
 I en kvalitativ studie (Winqvist 1999) där man intervjuat vuxna barn till föräldrar med behov av hjälp har man studerat barnens förhållningssätt till att hjälpa föräldrarna med utgångspunkt i barnens livssituation. Garcia har kategoriserat de vuxna barnens 
 73 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 livsform som egenföretagarens, lönearbetarens och karriäristens. Med detta som utgångspunkt har hon jämfört hur de förhåller sig till föräldrarnas hjälpbehov utifrån i vilken utsträckning de har tillgodosett föräldrarnas behov, oberoende av vilken sorts hjälp, och hur mycket hjälp föräldern behöver. Med detta som grund har hon sedan identifierat olika hjälpstrategier. Resultatet av studien visar att det finns skillnader mellan barnens livsform och hjälp- strategi. 
 Äldre som givare av stöd och omsorg 
 De äldre är inte bara mottagare av hjälp utan även givare av hjälp och stöd i olika former. 
 I en ny undersökning om ekonomiskt stöd mellan generationer framkommer att 42 procent av 62 70 åringarna hjälper vuxna barn ekonomiskt och 28 procent sina barnbarn. Bland 71 79 åringar är andelarna 37 respektive 28 procent. En mindre andel av de äldre, 7 procent, tar emot ekonomisk hjälp av sina barn. Det är vanligare att tjänstemän ger sådan hjälp och att arbetare tar emot den. Van- ligast att ta emot ekonomisk hjälp är det bland f.d. hemarbetande, dvs. främst kvinnor, där 20 procent tar emot hjälp av sina barn (AMF 2002 enligt Socialstyrelsen 2002c). 
 När det gäller praktisk hjälp från äldre till yngre finns det få undersökningar som visar på omfattningen av denna. Det finns dock uppgifter om att de äldre hjälper till med bl.a. tillsyn av barnbarn. 
 En vanlig situation där äldre är givare av hjälp är omsorg om anhöriga både i samma hushåll och utanför (Socialstyrelsen 2000a). År 2000 vårdade 14 procent av personer 75 år och äldre någon gång anhöriga (Institutet för Gerontologi 2001). 
 74 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 6 
  
 Utgångspunkter för det fortsatta arbetet 
  
 I diskussionsbetänkandet har beredningen redovisat att den inte har i uppgift att föreslå hur den framtida vården och omsorgen ska finansieras. Avsikten är i stället främst att behandla frågan om det offentliga åtagandet inom vård och omsorg. 
 Diskussionerna om framtidens vård och omsorg om äldre har ofta gällt de ökade kostnaderna och hur dessa ska finansieras. I princip samtliga beräkningar av de framtida kostnaderna utgår från aktuella kostnader och vissa antaganden om framtida förhållanden. Mycket få av dessa beräkningar innehåller någon form av analys av vad som ingår i den nuvarande vården och omsorgen. Har vården och omsorgen rätt innehåll, tillgodoser den de behov som finns och är vården och omsorgen av rätt kvalitet? I få fall har diskussionen gällt vilka behov som skall tillgodoses inom ramen för den offent- ligt finansierade vården och omsorgen och – utifrån detta – vilka resurser som behövs för att tillgodose dessa behov. SENIOR 2005 har i sitt arbete med vård och omsorg om äldre valt att ta några steg tillbaka och börja med att analysera behoven av vård och omsorg hos äldre. 
 Mot bakgrund av detta så har några viktiga avgränsningar gjorts när det gäller beredningens arbete. Beredningen tar inte upp frågor som direkt berör 
  
 framtida finansiering av vård och omsorg 
  
 huvudmannaskap för olika former av vård och omsorg 
  
 personal- och kompetensförsörjning 
  
 avgifter för vård och omsorg. 
  
 När det gäller framtida finansiering av vård och omsorg anser beredningen att en första uppgift är att klarlägga vilka behov som skall tillgodoses inom ramen för offentlig vård och omsorg. De andra tre punkterna har behandlats i andra statliga utredningar under de senaste åren. Beredningen kan trots detta komma att behandla frågor som berör dessa områden i ett slutbetänkande, men då som en del av helheten. 
 75 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 7 
  
 Framtidsbilden och möjligheten att förverkliga den inom vård och omsorg 
  
 SENIOR 2005 konstaterar: 
 Principen om mainstreaming och de fyra nycklarna som pre- senterades i diskussionsbetänkandet bör användas i bered- ningens fortsatta arbete med vård och omsorg. I det samman- hanget bör nycklarna dock kompletteras med en femte nyckel som mer direkt avser vård- och omsorgsområdet. 
 Den femte nyckeln skulle innebära att man tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer. 
  
 7.1 
  
 Kan mainstreaming och de fyra nycklarna användas inom vård och omsorg? 
  
 7.1.1 
  
 Exempel på tillämpning 
  
 I det följande görs ett försök att visa hur mainstreaming och de fyra nycklarna skulle kunna tillämpas inom vård och omsorg och vad detta skulle kunna innebära. 
 När det gäller vård och omsorg och mainstreaming kan flera aspekter belysas. Beredningens utgångspunkt – att frågor skall be- handlas inom respektive politikområde för alla invånare oberoende av ålder – är av stor vikt när det gäller att skapa ett samhälle för alla åldrar. Detta innebär att stat, kommuner, landsting, företag och organisationer har ett ansvar för att, var och en inom sitt område, beakta att människor har olika förutsättningar. Ett samhälle som beaktar att människor har olika behov och förutsättningar, vilka bara till viss del är relaterade till ålder, minskar i många fall behov av särlösningar. I vissa fall minskar även behovet av hjälp från andra och den äldre kan leva ett självständigt liv utan behov av hjälp från andra, vilket i sin tur kan bidra till både högre livskvalitet för den äldre och minskade behov och kostnader för omsorg om äldre. Det sistnämnda omfattar såväl insatser av anhöriga och andra när- stående som insatser från den offentligt finansierade äldre- omsorgen. 
 76 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 För att klara framtidens vård och omsorg, behöver ett tydligt mainstreamingperspektiv tillämpas i betydligt större omfattning när det gäller många områden i samhället. Ett samhälle för alla måste innebära att alla delar i samhället myndigheter, organisa- tioner och företag tar hänsyn till både antalet och andelen äldre när man planerar och genomför olika verksamheter. Om detta inte sker kommer behoven av främst omsorg att öka väsentligt. En sådan utveckling skulle också ställa helt andra krav på resurser, både ekonomiska och personella, på ett sätt som inga prognoser hittills tagit hänsyn till. 
 Diskussionen om mainstreamning leder till nya infallsvinklar även på positiv särbehandling av äldre i förhållande till andra ålders- grupper, t.ex. när det gäller lagstiftning inom vård och omsorg. Under de tjugo år som socialtjänstlagen funnits har av och till diskussionen förts om att äldreomsorgen borde regleras i en sär- skild lag, en äldreomsorgslag (t.ex. dir. 1991:50 och SOU 1994:139). Ett skäl för detta skulle vara att det finns svårigheter med att hantera insatser inom äldreomsorgen inom socialtjänst- lagens ram, då dessa på avgörande punkter skiljer sig från barn- omsorg (som t.o.m. 31 december 1997 var en del av socialtjänsten) och insatser inom individ- och familjeomsorg (socialbidrag och missbruksvård m.m.). 
 Under  
 1990-talet 
  har behovet av en gemensam reglering för både hälso- och sjukvård och socialtjänst, en vård- och omsorgslag, aktualiserats i olika sammanhang. Diskussionen har ofta haft sin utgångspunkt i situationen för äldre människor eftersom Ädel- reformen och omstruktureringen av hälso- och sjukvården bidragit till att det blivit svårare att dra en tydlig gräns mellan äldreomsorg och hälso- och sjukvård (t.ex. dir. 1997:109). I några fall har diskussionen även omfattat andra målgrupper. I slutbetänkandet från Socialtjänstutredningen (SOU 1999:97) konstaterar man att det finns behov av en tydligare samlad lagstiftning inom vård och omsorg för äldre och funktionshindrade. Svenska Kommunförbun- det har behandlat frågan i två rapporter, dels i slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför  
 2000-talet 
  (1999b), dels i rapporten En sam- lad lag om vård och omsorg (1998a). I den förstnämnda rapporten föreslås en ny vård- och omsorgslag som skulle ersätta hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. 
 Utan att föregripa denna diskussion kan konstateras att en positiv särbehandling av äldre i lagstiftning inom vård och omsorg 
 77 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 skulle innebära att äldre, helt eller delvis, inte omfattas av lag- stiftningen inom dessa områden som gäller för övriga åldersgrupper i befolkningen. 
 En tillämpning av ett flexiblare livsloppsmönster inom vård och omsorg kan ses ur olika perspektiv. Det kan avse dels befolkningen i alla åldrar, dels personer i behov av vård och omsorg. 
 För att det skall vara möjligt med ett flexiblare livsloppsmönster under hela livet behöver människor veta att man kan få behov av vård och omsorg under ålderdomen tillgodosedda och vilka villkor som gäller för detta. 
 Ett flexiblare livsloppsmönster innebär att en äldre person i behov av vård och omsorg under hela livet skall ses som en individ med egna resurser, erfarenheter och önskemål. Den äldre är inte i första hand en vård- och omsorgsbehövande, utan en vuxen män- niska med rättigheter och skyldigheter. Det är individens behov och förutsättningar som skall vara i fokus även för äldre människor i behov av vård och omsorg. 
 En tillämpning av att bryta åldersbarriärer inom vård och omsorg skulle innebära att, i likhet med de nuvarande prioriteringsgrun- derna för hälso- och sjukvård, (hög) ålder i sig inte får utesluta människor från att få olika former av omsorg. 
 En tillämpning av den tredje nyckeln, planering för ett aktivt åldrande, inom vård och omsorg skulle kunna innebära följande: 
  
 Det förebyggande arbetet ges stor vikt även för människor med behov av vård och omsorg, dvs. både sekundär och tertiär prevention. 
  
 Vård och omsorg om äldre människor bör bidra till att skapa bästa möjliga förutsättningar för fysiskt, socialt och mentalt välbefinnande under hela livsloppet i syfte att ge en god livs- kvalitet. 
  
 Äldre människor i behov av vård och omsorg har samma rätt till möjligheter att leva ett aktivt och självständigt liv jämfört med andra åldersgrupper. Det skulle därmed inte vara acceptabelt att äldre i behov av vård och omsorg har en sämre situation eller får ett sämre bemötande på grund av ålder. Ett konkret exempel skulle vara att det inte är rimligt att den äldre inte får möjlighet att duscha när han eller hon vill eller att det inte ges möjlighet att komma ut. 
  
 78 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Den fjärde nyckeln stärk ömsesidighet och ansvarstagande över gene- rationsgränser kan ges flera betydelser inom vård och omsorg. 
 En konkret aspekt är att aktivt främja möten och samverkan mellan personer ur olika generationer även när äldre behöver vård och omsorg. Det kan avse såväl inom familj och släkt (familje- generationer) som med personer som tillhör andra generationer (kohortgenerationer). 
 En annan aspekt är de utmaningar som en åldrande befolkning innebär för samhället med krav på insatser för en hållbar utveckling mellan generationer över tid. Ett område där detta blir mycket påtagligt är effekterna på samhällsekonomin när det gäller behov och kostnader för vård och omsorg om de äldre. 
  
 7.1.2 
  
 Bedömning 
  
 Bör mainstreaming och de fyra nycklarna tillämpas även inom vård och omsorg? Svaret på den frågan måste vara ja – så långt som möjligt. Om inte, så blir värdet av nycklarna betydligt begränsat. Då kvarstår vård och omsorg samt äldre i behov av vård och omsorg som något avgränsat som ligger helt skiljt från allt annat i samhället. 
 Mainstreamingperspektivet bör vara grunden även när det gäller vård och omsorg för äldre. I många avseenden skiljer sig inte äldres behov från andra åldersgruppers. Ett renodlat mainstreaming- perspektiv skulle dock kunna innebära att aspekter som gäller åldrande och äldre osynliggörs och inte beaktas. En förutsättning för att tillämpa de fyra nycklarna inom vård och omsorg är att innehållet i dessa utvecklas och kommenteras för att få en reell innebörd inom dessa områden. Det finns även några viktiga aspekter på vård och omsorg som inte täcks av de fyra nycklarna. Nycklarna behöver därför kompletteras med en femte som direkt avser vård- och omsorgsområdet: 
  
 Tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer 
  
 Syftet med en femte nyckel skulle vara att för samhället, organisa- tioner, företag och enskilda individer i olika åldrar förtydliga det gemensamma ansvaret för äldre i behov av vård och omsorg. 
 79 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Den tidigare presenterade framtidsbilden behöver också komp- letteras med en del som berör vård- och omsorgsområdet. Komp- letteringen skulle kunna bygga på följande idé: 
 Det är av stor betydelse för människors trygghet, både under livet som helhet och för att kunna åldras i trygghet, att man vet och känner förtroende för att äldre människor, när behov av vård och omsorg uppkommer, kan få dessa tillgodosedda. En äldre människa är, oavsett behov av vård och omsorg, en individ med resurser, erfarenheter och önskemål. Detta gäller även om den äldre har behov av omfattande vård och omsorg. 
  
 7.2 
  
 Varför behövs en femte nyckel inom vård och omsorg? 
  
 I det följande redovisas bakgrundsmaterial som varit underlag vid beredningens bedömning att det behövs en femte nyckel som direkt avser vård- och omsorgsområdet. 
  
 7.2.1 
  
 Äldres behov 
  
 Det finns många sätt att beskriva behov. Gemensamt för olika definitioner är att med behov avses att en individ saknar något som han eller hon antingen behöver för att överleva eller för att hans eller hennes välbefinnande skulle förbättras i något avseende. Man kan också konstatera att behov är något relativt. Uppfattningen om vad som är nödvändigt för att överleva har både en kulturell och en materiell innebörd som varierar från samhälle till samhälle och som förändras i takt med att de ekonomiska förhållandena utvecklas (Dickerson  Larsson 2002). 
 Ett sätt att beskriva en människas behov (i allmänhet) är att dela in dem i fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. I många avseenden skiljer sig inte äldre människors behov från andra ålders- gruppers. De grundläggande behoven är de samma hela livet, och andra behov är gemensamma för vuxna människor. 
 När det gäller behov av social omsorg, dvs. behov som inte är av direkt medicinsk karaktär, har man i en studie (Brooks 1990) låtit den äldres egen beskrivning av de svårigheter som han eller hon mötte i sin livsföring, och som den äldre inte kunde hantera på ett för honom eller henne tillfredsställande sätt, vara 
 80 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 utgångspunkten. Begreppet sociala omsorgsbehov definierades som hjälp eller stöd för att komma till rätta med dessa svårigheter. Behoven delades in i tre kategorier: praktiska omsorgsbehov, emotionella omsorgsbehov och existentiella omsorgsbehov. 
 Begreppet behov blandas ibland ihop med efterfrågan, vilket inte är samma sak. En individ kan anse sig ha behov av något och det kan leda till att individen efterfrågar något eller avstår från det. Bedömningen av behov kan ske både av den enskilde själv och av en utomstående bedömare (Smedby m.fl.1977). 
 Många faktorer påverkar en äldre människas behov av vård och omsorg. Ålder är den enskilda faktor som visat sig ha störst betydelse för behov av vård och omsorg. Behoven av hälso- och sjukvård och äldreomsorg ökar med stigande ålder. Kön, civilstånd, ensamboende/samboende, utbildning och ekonomiska förhållan- den är andra faktorer som påverkar behov av vård och omsorg. Några av dessa faktorer är möjliga att påverka och förändra. De förbättrade levnadsvillkoren och framsteg inom medicinen har inneburit bättre hälsa och funktionsförmåga för äldre människor, vilket gör det möjligt för allt fler att leva ett självständigt liv vid högre ålder än för bara tjugo trettio år sedan. De skillnader i hälsa som funnits mellan olika sociala grupper sedan slutet på  
 1980-talet 
  kvarstår dock (Dickerson m.fl. 1996, Socialstyrelsen 2000a, Social- styrelsen 2001d och Äldrecentrum 2001). 
 Även om det finns ett tydligt samband mellan ålder och behov av vård och omsorg är det viktigt att påpeka att det bland personer som blir äldre finns dem som drabbats av kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar i tidigare skeden av livet. Dessa kan vara medfödda eller förvärvade, och medföra behov av stöd, vård och omsorg i varierande omfattning (t.ex. prop. 1999/2000:79). 
 Hälsa och funktionsförmåga är avgörande faktorer när det gäller äldre människors livskvalitet och behov av vård och omsorg. Av stor betydelse är därför folkhälsoarbetet bland barn, ungdomar och vuxna i förvärvsaktiv ålder, vilket påverkar situationen för morgon- dagens äldre. Under andra halvan av  
 1990-talet 
  har intresset för hälsofrämjande och förebyggande arbete bland äldre ökat hos bl.a. kommuner och landsting, dock från en mycket låg nivå (prop. 1997/98:113, Svenska Kommunförbundet 1998b och Äldrecentrum 2001). 
 Trots att det finns få vetenskapliga studier om effekter av folk- hälsoarbete bland äldre, visar forskningsresultat att förebyggande arbete kan vara mycket framgångsrikt även i högre åldrar (Svenska 
 81 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Kommunförbundet 1998b, Äldrecentrum 2001, Smith, K. m.fl. 2001, Statens folkhälsoinstitut 2001 och Winfridsson 2002). Hälsofrämjande insatser och insatser för att förebygga sjukdom och skada ökar förutsättningarna för äldre att kunna leva ett själv- ständigt liv med god livskvalitet och senarelägga eller minska behov av vård och omsorg. Förutsättningarna för folkhälsoarbete bland äldre ser dock annorlunda ut än bland andra åldersgrupper. Det omfattar inte bara de allmänna hälsofrämjande och förebyggande insatserna som syftar till att förhindra uppkomst av sjukdom och skador (primär prevention). Även åtgärder som syftar till tidig upptäckt av sjukdom och som på olika sätt kan förhindra att sjukdomen utvecklas vidare (sekundär prevention) samt åtgärder som syftar till att försöka förhindra återfall eller som vidtas i syfte att på bästa möjliga sätt kompensera funktionsnedsättningar (ter- tiär prevention) kan vara av stor betydelse för livskvalitet och behov av vård och omsorg (Äldrecentrum 2001). 
 När det gäller äldres behov av vård och omsorg är dessa i vissa avseenden annorlunda än andra åldersgruppers. Det är t.ex. van- ligare att äldre personer har flera sjukdomar eller funktions- nedsättningar än yngre, vilket på olika sätt kan påverka behov av såväl hälso- och sjukvård som omsorg. Ett annat exempel är att den äldre människans reservkapacitet för att klara olika påfrestningar minskar med ökande ålder, vilket kan innebära att behov av hälso- och sjukvård och omsorg uppkommer i andra situationer än för yngre personer. En äldre person kan få en bestående funktionsned- sättning som påverkar livssituationen i andra situationer än yngre personer. Som exempel kan nämnas att ett benbrott för en yngre eller medelålders person vanligtvis inte leder till några bestående men, medan det för en person i hög ålder kan leda till bestående funktionsnedsättningar som påverkar livssituationen. Det är inte heller ovanligt att en äldre människas behov är mer sammansatta och kräver insatser från både hälso- och sjukvården och kom- munernas äldreomsorg samt i många fall anhörigomsorg. 
 Det är angeläget att framhålla att de flesta äldre inte är antingen pigga och friska eller sjuka och vårdbehövande. Många äldre har i allt väsentligt en bra hälsa och klarar sig själva, men sjukdomar och skador kan medföra att man i något avseende har en funktions- nedsättning som gör att man behöver hjälp och stöd för att kunna hantera denna. Hur stora effekterna av en funktionsnedsättning blir, och därmed hur stort behovet av hjälp och stöd blir, beror bland annat på hur tillgängligt samhället är och om det i samhället 
 82 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 tas hänsyn till att människor har olika förutsättningar att klara olika situationer. 
  
 7.2.2 
  
 Olika former av vård och omsorg 
  
 De flesta äldre som har behov av vård och omsorg klarar sig i allt väsentligt själva, men får hjälp med vissa insatser från någon annan. Några äldre har omfattande eller mycket omfattande behov av hälso- och sjukvård samt omsorg (i vid mening). Det gäller främst personer i mycket hög ålder, med svåra sjukdomar och/eller under de sista åren av livet. 
 Det finns olika sätt att kategorisera vård och omsorg till äldre. Ett sätt är att dela upp det i insatser av medicinsk karaktär respek- tive insatser i form av omvårdnad och annan hjälp och stöd. Denna indelning överensstämmer till stor del med gällande lagstiftning, hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Hälso- och sjuk- vård omfattar dock viss omvårdnad och i kommunernas vård och omsorg ingår både hälso- och sjukvård och omsorg. 
 Vården och omsorgen kan utföras av anhöriga och andra när- stående, anställda inom offentligt finansierad vård och omsorg, frivilligorganisationer och privat köpt vård och hjälp. 
  
 7.2.3 
  
 Utvecklingen av vård och omsorg för äldre 
  
 Den moderna äldreomsorgen har vuxit fram sedan mitten av 1900- talet. Fram till år 1950 omfattade samhällets äldreomsorg boende på ålderdomshem. Detta år startade Röda Korset i Uppsala en för- söksverksamhet med hemhjälp. Denna hjälpform blev snabbt mycket populär bland de äldre. Hjälpformen var mindre kostnads- krävande än institutionsvården, vilket ledde till en mycket om- fattande utbyggnad i hela landet. Med stöd av statsbidrag fortsatte expansionen och utvecklingen av hemhjälpen och andra former av hjälp som matdistribution, telefonservice, dagcentraler och färd- tjänst under  
 1960-och 
 1970-talen. 
  
 År 1982 trädde socialtjänstlagen i kraft och därmed lagreglerades för första gången hela äldreomsorgen i Sverige. Fram till denna tidpunkt hade enbart ålderdomshem och rätt till socialbidrag på grund av ålder varit lagreglerade. Andelen äldre som fick del av samhällets äldreomsorg var högst år 1978 (Eliasson Lappalainen  
 83 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Szebehely 1996). Under  
 1980-talet 
  och  
 1990-talet 
  har andelen äldre som får insatser från samhället minskat betydligt. Utvecklingen har inneburit att de som får hjälp får allt större insatser, i timmar räk- nat, medan personer med mindre omfattande hjälpbehov inte får hjälp (Socialstyrelsen 2000c och Socialstyrelsen 2002f). I Social- styrelsens slutrapport från Äldreuppdraget (Socialstyrelsen 2000c) konstaterar man att en mer generös fördelning fått vika för en mer restriktiv hjälptilldelning, att denna oftare utgått från tillgängliga resurser i stället för från befintliga behov och att en ökad andel vårduppgifter förts över till anhöriga och andra närstående. Att prioritera de äldre som har de största hjälpbehoven har varit det vanliga, vilket ansluter till riksdagens riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
 Hälso- och sjukvården har också förändrats väsentligt under  
 1990-talet. 
  Omstruktureringen av sjukhusvården har inneburit att antalet sjukhusplatser har halverats (Socialstyrelsen 2002f). (Se även avsnitt 5.3.) 
 Konsekvenserna av denna förändring är allt kortare vårdtider, ett ökat antal vårdtillfällen och en större genomströmning av patienter. De äldres andel av planerad sjukvård, t.ex. operativa ingrepp har ökat jämfört med andra grupper i befolkningen. Socialstyrelsen konstaterar (2000c och 2002f) att de allt kortare vårdtiderna fram- för allt drabbar de äldre då det inte finns tillräckligt med tid för adekvat utredning och behandling. Många äldre, särskilt de allra äldsta, behöver mer tid för att återhämta sig eller för att klara av att återgå till det tidigare boendet. Denna utveckling skapar både stress hos den äldre människan och innebär att det finns kvarstående behov av behandling, rehabilitering och framför allt av omvårdnad. En kvalificerad omvårdnad som förutsätts kunna tillgodoses av den öppna hälso- och sjukvården och kommunernas äldreomsorg är, enligt Socialstyrelsen, i dag långt ifrån någon självklarhet. 
 Förändringarna under  
 1990-talet 
  inom både hälso- och sjuk- vården och kommunernas äldreomsorg har varit både positiva och negativa. Att fler äldre kan behandlas med goda resultat inom hälso- och sjukvården i allt högre ålder, och att fler äldre kan erhålla vård och omsorg i det ordinära boendet även vid omfattande behov av vård och omsorg, är några exempel på positiv utveckling. Brister vad gäller tillgänglighet och kvalitet inom både hälso- och sjukvården och äldreomsorgen är exempel på problem som både påverkar den äldres livssituation och livskvalitet samt den äldres behov av vård och omsorg. 
 84 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Prioriteringar 
 Under  
 1990-talet 
  har, som tidigare nämnts, regering och riksdag inte fattat beslut om några avgörande förändringar när det gäller inriktningen av äldreomsorgen. Den ekonomiska krisen under  
 1990-talet 
  förefaller vara den enskilda faktor som till stor del kan förklara utvecklingen. Under denna tidsperiod har det inte förts några tydliga diskussioner om inriktningen på vare sig den nu- varande eller den framtida äldreomsorgen. 
 Inom hälso- och sjukvården har frågor om prioriteringar be- handlats av Prioriteringsutredningen. Riksdagen fattade i april 1997 beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården enligt förslagen i regeringens proposition Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60). Utgångspunkten för förslagen var Prioriteringsutredningens slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). I propositionen redovisades några allmänna rikt- linjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna är baserade på tre grundläggande etiska principer: människovärdes- principen,  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  samt kostnadseffektivitets- principen. Riktlinjerna exemplifieras med breda prioriterings- grupper. Avsikten är att riktlinjerna ska vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden och diskussioner. 
 Den etiska plattformen slår fast att tre principer bör ligga till grund för prioriteringar inom vården: 
  
 Människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. 
  
 Behovs-solidaritetsprincipen, 
  
  resurserna bör fördelas efter behov. 
  
 Kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder, bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. 
  
 Kostnadseffektivitetsprincipen är dock underordnad människo- värdes- och  
 behovs-solidaritetsprincipen. 
  I propositionen betonas att kostnadseffektiv verksamhet är något principiellt eftersträvans- värt eftersom det innebär att resurserna används på bästa sätt och att resurserna kan komma fler till del. Däremot får en kost- nadseffektiv verksamhet aldrig innebära att man underlåter att ge vård till eller försämrar kvaliteten i vården av döende, svårt eller 
 85 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funk- tionshindrade eller andra som är i en liknande situation. 
 I propositionen konstateras att det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behov stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Ålder bör exempelvis inte vara en priorite- ringsgrund i sig. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder. 
 Riktlinjerna för prioriteringar baseras på de etiska principerna och exemplifieras i propositionen med breda prioriteringsgrupper. 
 Prioriteringsgrupp I 
 Vård av livshotande akuta sjukdomar 
 Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invali- diserande tillstånd eller för tidig död 
 Vård av kroniska sjukdomar 
 Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi 
 Prioriteringsgrupp II 
 Prevention 
 Habilitering/rehabilitering 
 Prioriteringsgrupp III 
 Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar 
 Prioriteringsgrupp IV 
 Vård av andra skäl än sjukdom eller skada 
 I samband med riksdagens beslut tillsattes en nationell delegation med uppgift att först och främst sprida information och kunskap om riksdagens beslut om riktlinjerna för prioriteringar. Delega- tionen skulle även följa tillämpningen av riktlinjerna och då ägna särskild uppmärksamhet åt äldre, funktionshindrade och andra grupper med svaga resurser. Prioriteringsdelegationen lämnade i 
 86 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 januari 2001 sitt slutbetänkande Prioriteringar i vården (SOU 2001:8) till regeringen. Sammanfattningsvis konstaterade delega- tionen att riksdagsbeslutet har fått ett genomslag i det praktiska och politiska arbetet på nationell, regional och lokal nivå, även om variationerna är stora mellan huvudmännen. Det har dock varit svårare för kommunerna än för landstingen att omsätta riksdagens beslut i det konkreta arbetet. Riksdagsbeslutet innebär ringa vägledning för kommunerna i deras arbete med prioriteringar. Ansvaret för att riktlinjerna följs åvilar ytterst riksdag och regering, medan huvudansvaret för att föra prioriteringsprocessen vidare vilar på sjukvårdshuvudmännen. Delegationen anför också att en av de viktigaste politiska utmaningarna är att tydliggöra riktlinjer för vad sjukvården ska ägna sig åt och vilken kvalitet den ska ha. Om inga beslut fattas kommer prioriteringar ändå att ske, men då av vårdpersonalen och starka patientgrupper och utan öppenhet och enhetlighet. 
 Inom äldreomsorgen finns det inte något beslut om motsvarande riktlinjer för prioriteringar. Däremot visar utvecklingen under 1980- och  
 1990-talen 
  att äldre med omfattande behov har fått hjälp i större utsträckning än de som har mindre omfattande behov (Socialstyrelsen 2000c, Szebehely 2000 och Socialstyrelsen 2002f). 
 Under senare år har flera studier inriktats på s.k. multisjuka äldre eller multisviktande äldre. Med detta avses äldre personer som har en eller flera komplicerade och/eller kroniska sjukdomsdiagnoser och som är i behov av både hälso- och sjukvård och omsorg inklusive upprätthållande funktionsträning och rehabiliterings- insatser under lång tid. Resultatet av dessa studier visar att behoven av vård, omsorg och rehabilitering hos multisviktande äldre i ordinärt boende i allt väsentligt kan jämställas med behoven hos de äldre som bor i särskilt boende. En slutsats är att de långsiktiga och sammansatta behoven hos multisviktande äldre allvarligt försum- mas till följd av  
 1990-talets 
  omstrukturering av sjukhusvården och kommunernas äldreomsorg (Gurner  Thorslund 2001). 
 Möjligheten att flytta till en annan kommun 
 Svårigheterna för äldre (och funktionshindrade) med behov av vård och omsorg att flytta till en annan kommun uppmärksammades redan i slutet av  
 1980-talet 
  (t.ex. prop. 1987/88:176 och Ds 1989:27). Den 1 januari 1998 infördes en ny bestämmelse i social- 
 87 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 tjänstlagen som reglerar möjligheterna att flytta till en annan kom- mun för människor som på grund av ålderdom, funktionshinder eller allvarlig sjukdom har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och därför inte kan flytta utan att inflytt- ningskommunen erbjuder detta (prop. 1996/97:124). Socialstyrel- sens uppföljning av denna bestämmelse visar att för flertalet kom- muner har denna bestämmelse inte inneburit några större problem (Socialstyrelsen 2001i). I några kommuner, främst förortskommu- ner till storstäderna, har det varit svårigheter att kunna verkställa beslut när det gäller särskilt boende. 
 Rättsäkerheten inom äldreomsorgen 
 Under senare år har rättsäkerheten inom äldreomsorgen uppmärk- sammats. Socialstyrelsen har tillsammans med länsstyrelserna gjort en kartläggning av hur kommunerna tillgodoser den enskildes rättssäkerhet. Resultatet visar att den 31 januari 2000 fanns det 2 800 personer som väntade på verkställighet av beviljade insatser från kommunen. Vid samma tidpunkt fanns det drygt 2 000 per- soner som, trots att kommunerna bedömt att de var i behov av stöd från äldreomsorgen, fått avslag på sina ansökningar om stöd och hjälp. I princip samtliga dessa beslut gällde ansökan om plats i särskilt boende (Socialstyrelsen 2001f). Det beskrivna problemet har behandlats av Riksdagens revisorer som i november 2002 lämnat förslag till riksdagen om åtgärder för att klara det rättsliga åtagande för de äldre (Riksdagens revisorer 2002/03:RR4). 
  
 7.2.4 
  
 Otydlighet kring det offentliga åtagandet 
  
 Under de senaste åren har det kommit flera rapporter som berör frågan vilken vård och omsorg man har rätt till som äldre. Social- styrelsen (2000c) och Szebehely (2000) pekar på problemet med att det är otydligt vilken vård och omsorg man har rätt till. I ESO- rapporten Samhällets stöd till de äldre (Ds 1999:61) framför man att förutom detta problem så är även den långsiktiga tryggheten inom äldreomsorgen ett annat problemområde. 
 I  
 ESO-rapporten 
  framförs att det i dag finns en osäkerhet bland medborgarna kring vården och omsorgen av de äldre liknande den 
 88 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 som fanns om pensionerna före pensionsuppgörelsen. Författarna anser att det vore önskvärt att politikerna kunde skapa en ökad tydlighet och trygghet även när det gäller dessa frågor. Det önsk- värda i detta förstärks av det faktum att det finns ett starkt sam- band mellan tydlighet och trygghet inom områdena pensioner och bidrag respektive vård och omsorg. Personer som ännu inte upp- nått pensionsåldern är intresserade av att känna trygghet i att få en acceptabel ålderdom. I detta ligger hela den situation som man som äldre befinner sig i, inte bara hur det offentliga pensionssystemet ser ut. Att inte veta om man kan räkna med att få vård och omsorg av samhället, eller om hela eller stora delar av såväl den offentliga pensionen som andra ekonomiska tillgångar måste användas för att få vård och omsorg, skapar otrygghet. Slutsatsen i  
 ESO-rapporten 
  blir att en stor del av värdet av ett stabilt och för individen tryggt pensionssystem kan gå förlorat om inte samma stabilitet och trygg- het skapas inom vården och omsorgen. 
  
 7.2.5 
  
 Förtroende för och betyg på sjukvård och äldreomsorg 
  
 Ett sätt att bedöma medborgarnas inställning till vård och omsorg om de äldre i framtiden är att ta reda på hur de ser på dagens sjukvård och äldreomsorg. Medborgarnas förtroende för dessa verksamheter och bedömning av hur nöjda de är med den service som ges är två sätt att mäta detta. 
 I det följande redovisas en sammanfattning av resultaten från  
 SOM-institutets 
  undersökningar under åren  
 1987–2001 
  (Holmberg  Weibull 2002, Nilsson 2002 och Carrillo, Smith  Ström- berg 2001), Statskontorets Medborgarundersökning 2001 (Stats- kontoret 2002a och 2002b), Svallfors undersökningar av välfärds- opinionen 1997 2000 (Svallfors 2001) samt Socialdepartementets redovisning av vad brukarundersökningar m.m. säger om kvaliteten inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen (Ds 2002:23). En mer utförlig redovisning finns i bilaga 7. 
  
 SOM-institutets 
  undersökningar 
  
 SOM-institutets 
  undersökningar visar att sjukvård och utbildning sedan slutet av  
 1990-talet 
  är de två viktigaste samhällsproblemen för medborgarna. Under senare delen av  
 1990-talet 
  har andelen 
 89 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 som anser att pensioner/äldreomsorg är ett viktigt samhälls- problem ökat och åren 2000 och 2001 är äldrefrågor det tredje viktigaste problemet. De samhällsinstitutioner som får högst betyg är sjukvården och universiteten. Medborgarnas betyg på servicen inom äldreomsorgen sjönk väsentligt under perioden 1991 1996 och har därefter, med mindre förändringar, fortfarande ett negativt värde år 2001. Medborgarna är mindre nöjda med sjukhusvården år 2001 jämfört med år 1991. Däremot blev medborgarna mer nöjda med vårdcentralerna under åren  
 1991-1995 
  för att därefter bli mindre nöjda varje år (Holmberg  Weibull 2002 och Smith 2002). 
  
 SOM-institutet 
  framhåller att en rad undersökningar har visat att brukare med egen erfarenhet av service inom ett visst område är mer nöjda än medborgare i allmänhet, dvs. de med egna erfaren- heter är klart mindre kritiska än de som saknar personlig kontakt med verksamhetsområdet. Anhöriga till dem som nyttjar servicen och som har möjlighet till en indirekt kontakt med verksamhets- området, intar i detta sammanhang en mellanställning. Det är också så att invånare på landsbygden är mer nöjda än de som bor i stor- städer (Johansson, Smith  Strömberg 2001). 
 Statskontorets Medborgarundersökning 
 Statskontorets Medborgarundersökning (Statskontoret 2002a och 2002b) hade i uppgift att ta reda på medborgarnas uppfattning om den offentliga förvaltningen. Resultatet redovisades i maj 2002. Svarsfrekvensen blev låg och Statskontoret framhåller i sin bedöm- ning att resultaten bör tolkas med försiktighet. Analysen av bort- fallet visar dock att resultaten inte skulle ha förändrats nämnvärt om svarsfrekvensen varit högre. 
 När det gäller verksamhetsområde är förskolan den verksamhet som medborgarna känner störst förtroende för och är nöjdast med. Äldreomsorgen och arbetsförmedlingen är de verksamheter som får lägst betyg när det gäller såväl förtroende som nöjdhet totalt. Även när det gäller medborgarnas värdering av rättssäkerhets- aspekter så har äldreomsorgen och arbetsförmedlingen fått lägst betyg. 
 Brukarna (dvs. de som använder en viss verksamhet) har fått sätta betyg utifrån åtta kvalitetsfaktorer. Äldreomsorgen har högre värde än medelvärdet för samtliga verksamhetsområden när det 
 90 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 gäller två kvalitetsfaktorer: bemötande och effektivitet. Tillgänglig- het och inflytande är exempel på kvalitetsfaktorer där äldre- omsorgen har lägre värden än medelvärdet. 
 Vargas undersökningar av den svenska välfärds- opinionen 
 I antologin Välfärdens finansiering och fördelning (SOU 2001:57) från Kommittén Välfärdsbokslut redovisas resultatet av Vargas undersökningar av den svenska välfärdsopinionen under åren 1986 2000. Trots vissa tillitsproblem för pensionssystemet tycks det, enligt Svallfors, som om det stora tillitsproblemet i svensk välfärdspolitik håller på att förskjutas från de statliga social- försäkringarna till den kommunala vården, omsorgen och utbild- ningen. 
 Brukarundersökningar inom hälso- och sjukvården och äldre- omsorgen 
 På uppdrag av Nationella rådet för vårdpolitik presenterades i april 2002 rapporten Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? – Vad säger brukarundersökningar och andra mått på kvaliteten? (Ds 2002:23). Syftet med rapporten är att ge en sam- manfattande bild av resultaten i undersökningar om brukares upp- levelser av äldreomsorg och hälso- och sjukvård samt värdera dessa resultat. 
 Avseende hälso- och sjukvården redovisas i rapporten resultatet av Landstingsförbundets rikstäckande undersökning Vårdbaro- metern. Resultatet innebär att nio av tio medborgare ger sjuk- vården godkänt betyg. Bemötande från sjukvårdspersonalen får bäst betyg, medan möjligheten att komma i kontakt med vården bedöms vara sämre. I rapporten konstateras att andelen som är missnöjda med hälso- och sjukvården är förhållandevis liten, men att SCB:s  
 ULF-undersökningar 
  visar att de ökat kraftigt under de senaste femton åren. Nästan hela ökningen inträffade under perio- den 1984 1992. Författarna anför att detta kanske är överraskande mot bakgrund av att kritiken mot hälso- och sjukvården ofta hänvisat till de nedskärningar som blivit följden av den ekonomiska krisen på  
 1990-talet. 
  
 91 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 För äldreomsorgen saknas nationella data om brukarnas bedöm- ning av kvalitet, men det har gjorts många lokala undersökningar, framför allt under  
 1990-talet. 
  Resultatet av dessa undersökningar visar att äldreomsorgen genomgående får ett gott betyg och att den allmänna nöjdheten ligger mellan 80 och 100 procent. Författarna uppskattar andelen ganska eller mycket nöjda av brukarna till omkring 85 procent. Andelen något eller mycket missnöjda be- döms ligga mellan 5 och 10 procent. Vidare konstateras att allmän nöjdhet är ett trubbigt mått på kvaliteten inom äldreomsorgen. Bristerna i äldreomsorgen framkommer tydligare när man ställer specifika frågor. Som exempel anges att det är mycket vanligt att brukarna anser att personalkontinuiteten är för låg, att det kommer ny personal utan att man fått information om detta i förväg samt att personalen har bråttom. Det sistnämnda ger författarna till rapporten en bild av stressad personal som bara hinner med den nödvändigaste servicen och fysiska omvårdnaden men som inte har tid för samtal och annan social samvaro. 
 Rapportförfattarna konstaterar att det inte är möjligt att med stöd av tillgängligt material uttala sig om kvaliteten i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen har förbättrats eller försämrats under de senaste tio åren. Man anser däremot att det finns stöd för att flertalet patienter och brukare i stort sett tycks vara nöjda, men att det inte utesluter att det finns problem. Tillgänglighet inom hälso- och sjukvården och bristen på flexibilitet inom äldre- omsorgen lyfts fram som två stora problemområden. 
  
 7.2.6 
  
 Prognoser för behov och kostnader för vård och omsorg om äldre i framtiden 
  
 Kostnaderna för kommunernas vård och omsorg om de äldre påverkas av en mängd faktorer. De viktigaste är ålder, kön, civil- stånd eller samboende/ensamboende, hälsa, utbildningsbakgrund samt etnicitet. Som exempel kan nämnas att kostnaden ökar med stigande ålder och att kostnaderna är högre för kvinnor än för män. När det gäller utvecklingen av kostnader för hälso- och sjukvård på grund av den demografiska utvecklingen är kön och ålder två faktorer som är av stor betydelse (Watson 2000). 
 Under  
 1990-talet 
  har olika prognoser för de framtida kostna- derna för vård och omsorg tagits fram. Prognoserna har gjorts med olika metoder och leder därmed till mycket olika resultat. Vid enkla 
 92 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 linjära framskrivningar utgår man från dagens kostnader för vård och omsorg för olika grupper och multiplicerar det med det ökande antalet äldre. Sådana framskrivningar ger mycket stora ökningar av kostnaderna. Vid komplexa linjära framskrivningar tar man förutom ökningen av antalet äldre även hänsyn till att andra fak- torer som t.ex. att hälsan bland de äldre kan förbättras. Ökningen av kostnaderna blir betydligt mindre med sådana framskrivningar. 
 Statskontoret har på uppdrag av SENIOR 2005 gjort en genom- gång av prognoser för behov och kostnader för vård och omsorg om de äldre i framtiden. Det som är gemensamt för dessa prog- noser är att de utgår från samhällets kostnader ett visst år (Stats- kontoret 2002c). Det är ovanligt att prognoserna utgår ifrån en analys av vilken vård och omsorg som ingår i den aktuella summan eller vilken kvalitet som vården och omsorgen har. Aspekter som de stora skillnaderna mellan olika kommuner respektive olika landsting samt tillgänglighets- och kvalitetsproblem tas vanligen inte upp ens till diskussion. Ett undantag är slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning (Svenska Kommun- förbundet 1999b). 
  
 7.3 
  
 Viktiga områden inom vård och omsorg 
  
 Det redovisade visar att det finns en osäkerhet avseende vården och omsorgen om äldre som påverkar dels de som nu är äldre och deras anhöriga, dels personer i alla åldersgrupper. Under hela livsloppet är det av vikt att människor kan känna trygghet när det gäller vård och omsorg för äldre personer. Både yngre personer och de som är äldre vid en viss tidpunkt har behov av att kunna förutse vilken hjälp, och med vilken kvalitet, man kan få från samhället i olika situationer när man är äldre och i behov av vård och omsorg. För yngre personer är denna vetskap av betydelse både som an- hörig/närstående till någon som nu är äldre och inför den egna ålderdomen. 
 Om människor i olika åldrar känner att det är otydligt vad det gemensamma åtagandet för vård och omsorg om äldre innebär så kan det påverka tilltron och viljan att ekonomiskt bidra till den gemensamma finansieringen av vård och omsorg. I sin tur kan detta leda till att människor i olika åldrar vidtar handlingar enbart i syfte att gardera sig inför framtiden. Att människor av detta skäl, för säkerhets skull, tecknar olika former av privata försäkringar eller 
 93 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 börjar spara för sin ålderdom är exempel på sådana åtgärder. Dessa åtgärder kan påverka såväl den enskildes ekonomi som samhälls- ekonomin. 
 Mot denna bakgrund gör SENIOR 2005 bedömningen att de fyra nycklarna bör kompletteras med en femte nyckel som direkt avser vård- och omsorgsområdet: 
  
 Tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer 
  
 I arbetet med framtidens vård och omsorg om äldre har bered- ningen identifierat följande fem områden, som det är av stor vikt att diskutera. 
  
 Vilket ansvar har hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer? 
  
 Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, anhöriga och samhälle 
  
 Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – skyldigheter och rättigheter 
  
 Hemtjänstens innehåll 
  
 Kvarboende 
  
 8 
  
 Vilket ansvar har hälso- och sjuk- vården, socialtjänsten och äldre- omsorgen för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer? 
  
 SENIOR 2005 konstaterar: 
 Socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982. Den omfattar dels socialtjänsten som helhet, dels delområden som t.ex. äldre- omsorg, handikappomsorg och individ- och familjeomsorg. Socialtjänsten ska förutom individinriktade insatser arbeta med strukturinriktade insatser och allmänt inriktade insatser. Kom- munen har det yttersta ansvaret för att den som vistas i kom- munen får den hjälp han eller hon behöver. 
 94 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Under  
 1990-talet 
  har de individinriktade insatserna priori- terats både inom socialtjänsten som helhet och inom äldre- omsorgen. Socialtjänsten har enbart i begränsad omfattning arbetat med strukturinriktade och allmänt inriktade insatser, vilka främst varit inriktade på andra åldersgrupper än äldre. 
 Enligt hälso- och sjukvårdslagen har sjukvårdshuvudmännen (landsting och kommuner) ett ansvar för att förebygga ohälsa och verka för god hälsa i hela befolkningen. 
 Under senare delen av  
 1990-talet 
  har intresset för hälsofräm- jande och förebyggande arbete bland äldre ökat hos bl.a. kom- muner och landsting, dock från en mycket låg nivå. 
 I vilken grad ett samhälle beaktar att människor i alla åldrar har olika behov och förutsättningar påverkar förutsättningarna för bl.a. äldre att klara sig själva i vissa situationer och att därmed kunna leva ett självständigt och oberoende liv. Bostäder, tillgänglighet till både fysiska miljöer och information, trafik, handel m.m. är exempel på några centrala områden. 
 Viktiga frågeställningar: 
  
 Vilket ansvar ska hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldre- omsorgen ha i framtiden för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer? 
  
 Hur kan stat, landsting och kommun stimulera andra aktörer i samhället att aktivt bidra till planeringen för ett samhälle med en åldrande befolkning? 
  
 Vad kan kommuner och landsting göra för att senarelägga och/eller minska behov av vård och omsorg? 
  
 En äldre människas möjligheter att klara sig själv och inte behöva vara beroende av hjälp från andra påverkas av en mängd faktorer. De viktigaste är hälsa och funktionsförmåga. Hälso- och sjuk- vårdens möjligheter att diagnostisera och behandla sjukdomar och skador är en annan viktig faktor. Dessutom påverkar en mängd omgivningsfaktorer, som tillgången på bra bostäder och tillgänglig- het i samhället, hur stora konsekvenserna blir av funktionsnedsätt- ningar som beror på åldrandet, sjukdom eller skada eller kombi- nationer av dessa. 
 Mot denna bakgrund är det intressant att ur såväl ett samhälls- som ett individperspektiv uppmärksamma frågor som berör möjlig- 
 95 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 heterna att främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador bland äldre samt hur samhället kan planera för en åldrande befolkning. 
 Samhället förändras kontinuerligt och många förändringar på- verkar förutsättningarna för äldre att klara vissa situationer och att därmed kunna leva ett självständigt och oberoende liv. En del förändringar är främst positiva, t.ex. förbättrad tillgänglighet i kollektivtrafiken, trygghetslarm och mobiltelefoner. Andra föränd- ringar kan vara negativa, som t.ex. nedläggning av lokala daglig- varubutiker till förmån för stormarknader utanför tätorterna, bristande tillgänglighet när det gäller såväl den fysiska miljön som möjlighet att ta del av information, omstrukturering av post- och bankverksamhet samt införande av sopsortering och återvinning av förpackningsmaterial. Förändringar av olika slag påverkar självklart alla åldersgrupper inklusive alla äldre. Däremot kan förändringarna få andra konsekvenser för äldre som har nedsatt hälsa och funk- tionsförmåga, och därmed är eller blir i behov av hjälp av någon annan. 
 Livssituationen för äldre påverkas av de flesta sektorer i sam- hället och ett stort antal aktörer. Ett samhälle som inte tar hänsyn till att människor har olika förutsättningar att klara olika nöd- vändiga aktiviteter i ett normalt liv bidrar till att det ställs krav på särlösningar och att enskilda människor blir i behov av hjälp och stöd i situationer som kunnat lösas på andra sätt. Kan samhället genom bättre planering och generella lösningar eliminera behoven av individuellt stöd och hjälp? Nej, det kommer aldrig att vara möjligt, utan det kommer alltid att finnas individer och situationer där det krävs speciella lösningar. Däremot borde det finnas tydliga fördelar för såväl individen som samhället om fler personer klarar sig själva utan att behöva bli beroende av hjälp från närstående eller samhällets vård och omsorg. Det finns mycket få studier av omgivningsfaktorers betydelse för äldres behov av hjälp och stöd där man belyst konsekvenser för både individen och samhället. Ett område där denna typ av resonemang tillämpats är dock färdtjänst. Sedan den 1 januari 1998 är färdtjänsten inte längre en del av social- tjänstens insatser utan en fråga inom kollektivtrafiken. Utgångs- punkten för denna förändring var att om kollektiva transportmedel var bättre tillgängliga för människor med funktionshinder skulle behovet av färdtjänst minska (SOU 1995:70, prop. 1996/97:115 samt prop. 1997/98:56). 
 I detta sammanhang finns anledning av fundera på vilket ansvar hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen har för 
 96 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 såväl samhällsplanering som för hälsofrämjande och förebyggande arbete. 
 Den nu gällande lagstiftningen som reglerar äldreomsorgen, socialtjänstlagen (1980:620 t.o.m. den 31 december 2001 och där- efter 2001:453, SoL), trädde i kraft den 1 januari 1982. Lagstift- ningen innebar något helt nytt på många områden, bl.a. fick socialtjänsten i uppgift att arbeta med både strukturinriktade och allmänt inriktade insatser i syfte att förebygga sociala problem för- utom de individinriktade insatserna. Inom ramen för de struktur- inriktade insatserna ska socialtjänsten medverka i samhällsplane- ringen och bedriva uppsökande verksamhet. Information, öppna dagcentraler och uppsökande verksamhet är exempel på allmänt inriktade insatser för äldre. I socialtjänstlagen fastslås att det är kommunen som har det yttersta ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp han behöver. Det innebär att kommunen inte får avvisa någon som behöver hjälp, utan att kommunen antingen själv ska ge hjälp eller hänvisa till rätt instans. Detta ansvar innebär inte någon inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän, men kommunen kan vara skyldig att hjälpa till tills den egentligt ansvariga myndigheten tar över (prop. 1979/80:1 och prop. 2000/01:80). Enligt socialtjänstlagen ska kommunen planera sina insatser både för äldre och för personer med fysiska och psykiska funktionshinder. Kommunen ska i planeringen sam- verka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer (prop. 1987/88:176 och prop. 2000/01:80). 
 Den nya lagstiftningen medförde omfattande förväntningar på att socialtjänsten i allmänhet och kommunernas äldreomsorg i synnerhet skulle ta hand om och lösa problem som berörde äldre människor. Under  
 1980-talet 
  och i ännu högre grad under 1990- talet har socialtjänstens och äldreomsorgens insatser för äldre fokuserats till individuellt behovsprövad vård och omsorg. Genom- förandet av bl.a. Ädelreformen, den ekonomiska krisen och föränd- ringarna inom hälso- och sjukvården, främst sjukhusvården, kan till stor del förklara denna fokusering. Under  
 1990-talet 
  har de individ- inriktade insatserna prioriterats både inom socialtjänsten som hel- het och inom äldreomsorgen. Många uppgifter tyder på att socialtjänsten enbart i begränsad omfattning har arbetat med struk- turinriktade och allmänt inriktade insatser, och dessa har då främst varit inriktade på andra åldersgrupper än äldre (t.ex. Esping 1994 s. 143, SOU 2000:38 och SOU 2001:79). 
 97 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Sjukvårdshuvudmännen (landsting och kommuner) har ett i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) reglerat ansvar för att förebygga ohälsa och att verka för en god hälsa hos hela befolk- ningen. Landstingen och kommunerna ska även medverka vid finansiering, planering och genomförande av folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har sjukvårdshuvud- männen ett särskilt planeringsansvar som ska ha sin utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. I planeringsarbetet ska sjukvårdshuvudmännen samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. 
  
 9 
  
 Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, anhöriga och samhälle 
  
 SENIOR 2005 konstaterar: 
 För att tillgodose en äldre människas behov krävs insatser från flera aktörer. Olika omsorgsgivare är olika bra på att tillgodose olika behov. Omsorgsgivarna kan komplettera varandra, men inte ersätta varandra. 
 Stat, landsting och kommun har det yttersta ansvaret för att den äldre människan får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. Anhöriga och andra närstående utför omfattande och viktiga insatser för den enskilde. Insatser från olika fri- villigorganisationer kan ha stor betydelse för enskilda. 
 Viktiga frågeställningar: 
  
 Ska stat, landsting och kommun även i framtiden ha det yttersta ansvaret för att äldre människor får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda? 
  
 Hur kan stat, landsting och kommun främja samspelet mellan olika aktörer när det gäller vård och omsorg om de äldre? 
  
 Finns det behov som den äldre själv eller anhöriga bör ha ett tydligare ansvar för att tillgodose? 
  
 98 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Många äldre människor har en god hälsa och funktionsförmåga högt upp i åren och kan leva ett självständigt liv där han eller hon inte är i behov av vård och omsorg. För många äldre kommer dock en period av livet där man behöver hälso- och sjukvård eller annan hjälp under längre eller kortare tid. Insatserna kan vara begränsade eller mycket omfattande. Behov av medicinsk karaktär tillgodoses oftast av utbildad personal inom hälso- och sjukvården, medan behov av omvårdnad, omsorg och service tillgodoses av såväl familj och andra närstående, som av utbildad personal inom äldre- omsorgen. I detta sammanhang är det värt att understryka att en äldre människa som har behov av vård och omsorg i något avseende i de allra flesta fall fortfarande själv kan vara givare av omsorg. Om den äldre har behov av hjälp med tyngre praktiska sysslor, kan den äldre själv ge omsorg till någon annan, äldre eller yngre, när det gäller t.ex. känslomässiga eller existentiella behov. 
 För människor i alla åldrar är det viktigt att kunna klara sig själv i olika situationer. Det gäller även äldre människor och då blir det även mycket viktigt att inte behöva bli mer beroende av vård och omsorg än nödvändigt. Man vill kunna rå sig själv. När den äldre inte klarar sig själv försöker man i de flesta fall lösa situationen inom familjen, dvs. med hjälp av make/maka/sambo. Beroende på vad hjälpbehovet avser, t.ex. tyngre sysslor, kan det vara så att man vänder sig till barn och barnbarn som är bosatta i närheten. Utöver barn och barnbarn kan andra anhöriga, grannar och vänner bidra med viktiga insatser. När behoven av vård och omsorg blir mer omfattande så blir ofta den offentligt finansierade vården och omsorgen involverad. I vilket skede samhällets vård och omsorg efterfrågas varierar av naturliga skäl mycket. Den som är ensam- boende och saknar nära anhöriga har troligen kontakt med sam- hällets vård och omsorg i ett tidigare skede än en äldre samboende person med barn och barnbarn som bor i närheten och där såväl den äldre som anhöriga vill hantera den uppkomna situationen själva. I många fall får den äldre vård och omsorg från både anhöriga och den offentliga vården och omsorgen. 
 Frivilligorganisationerna har under lång tid spelat en roll i svensk äldreomsorg. Detta har skett på olika sätt: genom individuella eller kollektiva insatser riktade till äldre eller genom att introducera nya verksamheter, ofta efter utländsk förebild, som Röda Korsets introduktion av hemhjälpen i Uppsala. 
 Under  
 1990-talet 
  har frivilligorganisationer åter uppmärksam- mats som viktiga aktörer för att tillgodose behov hos äldre (se t.ex. 
 99 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 prop. 1996/97:124 och prop. 1997/98:113). Det har inte genom- förts några större studier eller nationella kartläggningar av vilka frivilligorganisationer som har verksamhet som riktar sig till äldre. Allmänt känt är dock att pensionärs- och handikapporganisa- tionerna, Svenska Kyrkan, frikyrkor och andra religiösa organisa- tioner och Röda Korset är några aktörer med verksamhet riktad till äldre (t.ex. SOU 1993:82 och Willis och Garcia 1999). 
 Frivilligorganisationernas insatser är inte heller systematiskt kartlagda, varför det saknas kunskap om såväl vilka insatser som utförs som omfattningen av dem. Det tycks dock vara så att det främst är fråga om service och sociala insatser och sällan om omvårdnad. Som exempel på sådana aktiviteter kan nämnas studie- cirklar, träffpunkter, föreläsningar, fester, utflykter och vän- eller besökstjänst. Aktiviteterna kan rikta sig både till personer i ordi- närt boende och till personer i särskilt boende. Kvinnor ägnar mycket mer tid åt arbete inom de socialt inriktade frivilligorga- nisationerna än män (Stark  Hamrén 2000). Vissa frivilligorgani- sationer har aktiviteter för att stödja anhöriga som vårdar äldre (Socialstyrelsen 2002d). På några platser i landet samordnas vissa former av frivilliginsatser vid s.k. frivilligcentraler (Dahlberg 2002). 
 För enskilda äldre som bor i ordinärt boende med hemtjänst finns uppgifter om att det är mycket få personer som får hjälp från frivilligorganisationer. I samtliga fall är det fråga om serviceinsatser, och inte i något fall omvårdnadsinsatser (Lagergren m.fl. 2002). 
 Privat köpt vård och omsorg står för en mycket liten del av hälso- och sjukvården och äldreomsorgen i Sverige. 
 Uppgifter avseende äldre i ordinärt boende med hemtjänst tyder på att det i mycket begränsad omfattning förekommer privat betald hjälp, men att detta är vanligare än insatser från frivilligorganisa- tioner (Hopkins m.fl. 2002 och Lagergren m.fl. 2002). 
 Synen på vem som skall ansvara för äldre människors behov av vård och omsorg varierar mellan olika länder och kulturer och även över tid (t.ex. Europarådet 2001, Andersson  Minell 2002 och Socialstyrelsen 2002c). (För internationella utblickar se bilaga 6.) I Sverige är sedan drygt femtio år den officiella uppfattningen att samhället har det yttersta ansvaret för att äldre får behov av vård och omsorg tillgodosedda. Under lång tid var även uppfattningen att det var samhället som tillgodosåg äldres behov av omsorg. Under  
 1980-talet 
  och  
 1990-talet 
  publicerades flera studier (t.ex. 
 100 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Sundström 1983 och Johansson 1991) som visade att anhöriga ut- förde den mesta omsorgen. 
 Det finns flera uppgifter som tyder på att de offentliga vård- och omsorgssystemens inriktning har förändrats under 1980- och 1990- talen. I ökad utsträckning har vården och omsorgen koncentrerats till de äldre som har störst behov. Det finns vidare indikationer på att minskningen av den offentliga äldreomsorgens täckningsgrad har lett till ökad anhörigomsorg, ökad användning av tjänster köpta på den öppna marknaden och eventuellt också ökade insatser från frivilligsektorn (Szebehely 2000). 
 En fråga som uppkommer i detta sammanhang är vilket ansvar den enskilde har för att tillgodose behov av vård och omsorg, innan han eller hon kan få vård och omsorg inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, inklusive äldreomsorgen. 
 Enligt socialtjänstlagen (2001:453) har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Genom biståndet ska den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. I proposi- tionen Ny socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80) anför regeringen att med uttrycket inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt avses bl.a. att den enskilde måste utnyttja alla de möjligheter som står honom eller henne till buds. När det gäller försörjning innebär det att den enskilde har ansvar för att göra vad han eller hon kan för att försörja sig själv. När det gäller bistånd i form av vård- och behandlingsinsatser, stöd och hjälp – biståndsinsatser som inte har karaktären av ekonomiskt stöd för livsföringen blir biståndsbedömningen en annan. Enligt regeringens mening får inte den enskildes ekonomi avgöra om han eller hon ska få biståndsinsatser som han eller hon är i behov av. Äldre och funktionshindrade människor ska inte behöva få sina biståndsbehov bedömda i relation till sin ekonomi. 
 Det finns inga motsvarande regler i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) avseende den enskildes skyldigheter att själv tillgodose behov av hälso- och sjukvård. Bedömningen av behov och tillämp- ningen av prioriteringsgrunderna i hälso- och sjukvårdslagen kan däremot påverka om och under vilka förutsättningar den enskilde får hälso- och sjukvård. 
 En annan fråga som uppkommer är vilka skyldigheter anhöriga har när det gäller äldres behov av vård och omsorg i Sverige. Denna 
 101 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 fråga kan behandlas ur många aspekter: juridiskt, känslomässigt och praktiskt m.m. 
 Enligt Äktenskapsbalken (1987:230) har äkta makar en ömse- sidig skyldighet att bidra till familjens underhåll. Dessa regler gäller även för registrerade partner enligt lagen (1994:1117) om registre- rat partnerskap. Till familjens underhåll räknas såväl ekonomi som andra insatser för den gemensamma hushållningen. Den gemen- samma hushållningen innefattar de sysslor som normalt förekom- mer i ett hem såsom städning, matlagning, tvätt, inköp m.m. Lag- stiftningen som reglerar makars rättsförhållanden förutsätter att makarna fördelar dessa sysslor mellan sig. I ett hem där ena maken på grund av sjukdom eller funktionshinder inte kan utföra en syssla får det ankomma på den andra maken att utföra den. Det innebär bl.a. att den enskilde inte har rätt till bistånd enligt socialtjänstlagen om makar kan bistå varandra ekonomiskt eller med olika sysslor i hemmet. När det gäller äkta makars skyldighet att bistå varandra praktiskt tyder de få domar som finns på att man dragit en gräns mellan sysslor i hemmet och personlig omvårdnad (Socialstyrelsen 1985a och 1985b och Esping 1994, s. 153). Domarna visar att makar har en långtgående skyldighet när det gäller att gemensamt ta ansvar för sysslor i hushållet, medan denna skyldighet inte omfattar personlig omvårdnad. För sambor finns det inte någon motsvarande reglering när det gäller äkta makars biståndsplikt mot varandra. Lagen om sambors gemensamma hem (1987:232), den s.k. sambolagen, omfattar enbart sambors gemensamma bostad och bohag. Denna lag omfattar även homosexuella sambor enligt lag (1987:813) om homosexuella sambor. 
 I Sverige har vuxna barn inga lagliga skyldigheter att tillgodose föräldrars behov av vård och omsorg. Denna skyldighet upphörde år 1957 när socialhjälpslagen trädde i kraft. I familjerätten fanns dock sådana regler kvar till år 1978 (Winqvist 1999). 
 Valet av form för familjebildning, äktenskap eller samboför- hållande, har med stor sannolikhet ingen eller liten betydelse för de känslomässiga och praktiska aspekterna när det gäller att makar och sambor hjälps åt med praktiska sysslor i hemmet och i övrigt hjälper varandra. 
 Vuxna barn är också viktiga givare av omsorg när det gäller framför allt ensamboende föräldrar med behov av omsorg, trots att det inte är någon skyldighet enligt lag (t.ex. Winqvist 1999, Szebehely 1998, Socialstyrelsen 2002c och Lagergren m.fl. 2002). 
 102 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Under  
 1990-talets 
  senare del har anhörigas insatser inom vård och omsorg uppmärksammats på olika sätt. Den 1 januari 1998 infördes en ny bestämmelse i socialtjänstlagen som föreskrev att kommunen borde stödja anhöriga i deras arbete med att ge äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka omsorg (prop. 1996/97:124). I samband med Nationell handlingsplan för äldre- politiken (prop. 1997/98:113) infördes ett treårigt (1999 2001) stimulansbidrag till landets samtliga kommuner för att utveckla stödet till anhöriga. Arbetet har kommit igång och det har bedömts som mycket angeläget att det fortsätter. Mot den bakgrunden är detta ett prioriterat område i Nationella handlingsplanen för ut- veckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). 
 I flera undersökningar, t.ex. Eurobarometern 1994 och 1999 (Andersson 1993, Larsen 1997 och Walker 1999), har man frågat både yngre och äldre om vem de vill skall utföra omsorgsinsatser om behov uppkommer. En majoritet av de sva- rande i Sverige vill att äldreomsorgen skall vara offentligt finan- sierad och utföras av samhällets äldreomsorg (Andersson  Johansson 1996, Svallfors 2001 och Rojas 2002). 
 För att tillgodose äldre människors behov krävs insatser från flera aktörer. I rapporten Efter 80 (Thoraeus Ohlsson 1990) redo- visas att olika omsorgsgivare är olika bra på att tillgodose olika behov. Omsorgsgivarna kan komplettera varandra, men inte ersätta varandra. När det gäller behov av medicinska insatser inom hälso- och sjukvården är professionellt utbildad personal med expertkun- skap de som i de allra flesta fall bäst kan utföra denna typ av insatser. Vid känslomässiga behov är ofta anhöriga och andra när- stående bättre lämpade än anställd personal. Avseende existentiella behov är anhöriga och vänner ofta mer lämpade att bistå den äldre än t.ex. personal (i allmänhet) inom vård och omsorg. Personal med särskild utbildning, t.ex. psykologer och kuratorer, samt före- trädare för olika trossamfund kan också ge stöd vid existentiella behov. 
 Det finns däremot inget svar på vem som bäst kan tillgodose praktiska behov. I vissa fall är det anhöriga och andra närstående och i andra fall är det utbildad personal som bäst utför dessa insatser. Detta kan ha många olika orsaker, t.ex. om det finns anhöriga och närstående och om de har en sådan relation att såväl den äldre som de anhöriga anser att detta är den bästa lösningen. Det kan också vara så att den äldres hälsotillstånd och funk- 
 103 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 tionsförmåga innebär att det krävs insatser av utbildad personal, oftast tillsammans med insatser av anhöriga och andra närstående. 
 Även bland anhöriga och andra närstående finns skillnader när det gäller förutsättningar att tillgodose behov. I rapporten Efter 80 (1990) lyfter Brooks fram dels den särställning som livs- partnern har, dels skillnaden mellan äldre och yngre omsorgsgivare. Livspartnern är den omsorgsgivare som har bäst förutsättningar i flera avseenden att tillgodose känslomässiga och existentiella be- hov. Äldre omsorgsgivare livspartner, syskon, äldre anhöriga och vänner i samma ålder är i många fall bättre på att tillgodose behov där det är en fördel att man har gemensam livsstil som ofta är relaterad till ålder. De äldre informella omsorgsgivarna är samtidigt ett bräckligare system, där personernas egen hälsa och funktions- förmåga snabbt kan förändras. Yngre omsorgsgivare barn, barn- barn, syskonbarn är ofta bättre än äldre omsorgsgivare att till- godose praktiska omsorgsbehov som fordrar kraft och styrka. 
 På uppdrag av SENIOR 2005 har Socialstyrelsen studerat och försökt belysa framtidens anhörigomsorg samt erfarenheter av samverkan mellan den offentliga vården och anhöriga som vårdar en äldre person. 
 I sammanfattningen pekar Socialstyrelsen på följande: 
  
 betydelsen av äktenskap/samboende som omsorgsform, 
  
 betydelsen av barnens omsorgsinsatser, 
  
 att anhöriginsatserna har ökat under  
  
 1990-talet, 
  
 att det finns en stor beredvillighet hos medelålders och äldre svenskar i alla samhällsklasser att hjälpa gamla föräldrar i den mån man inte redan gör det, 
  
 att kommunernas stöd till anhöriga utvecklats under senare år, men att det fortfarande finns tveksamhet kring om det når rätt personer och om det är rätt kvalitet på de insatser som ges, 
  
 att erfarenheter från en modell med ett lättillgängligt och generöst stöd för anhöriga i Varbergs kommun visar att mycket står att vinna på ett utbyggt och lättillgängligt stöd av god kvalitet, både när det gäller vårdtagarens och anhörigas livskvalitet, samtidigt som det innebär ett bättre utnyttjande av kommunens resurser för vård och omsorg, 
  
 att anhörigstödet i många länder utanför Norden har en stark subsidaritetsprägel, med vilket menas att stödet främst är av ekonomisk natur och inriktat på att stärka hushållets och familjens ekonomiska situation, och därmed finns inget 
  
 104 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 ansvarstagande från samhället förrän familjens resurser är helt uttömda eller saknas av andra skäl, och 
  
 att det i andra länder finns intressanta försök med utvecklat samarbete mellan den offentliga äldreomsorgen och frivillig- insatser, till stöd för anhöriga som kan tillämpas inom ramen för svenska förhållanden. 
  
 Inom ramen för ovan nämnda uppdrag har Socialstyrelsen låtit ut- föra en attitydundersökning under september 2002, där 1 040 per- soner i åldern 45 år och äldre intervjuades. Frågor ställdes om föräldrar, deras hjälpbehov, vem som hjälper dem och möjligheten att hjälpa dem eller ge mer hjälp än i dag respektive eventuell hjälp i framtiden. Därutöver ställdes frågor om hur man såg på den offent- liga äldreomsorgen. 
 Av resultatet framgår att drygt 10 procent av alla personer över 45 år hade en förälder eller föräldrar som behövde tillsyn, hjälp eller vård, dvs. det var aktuellt för en tredjedel av dem som hade föräldrar i livet. I åldersgruppen 45 59 år hade 30 procent föräldrar med behov av hjälp och av dem som var 60 år eller äldre hade varannan som hade föräldrar i livet behov av hjälp. 
 I drygt hälften av fallen, 54 procent, uppgav de intervjuade att kommunen hade huvudansvaret för omsorgen. I 40 procent av fallen uppgav anhöriga att de hade huvudansvaret för omsorgen. I 30 procent av fallen var det så att kommunen och anhöriga delade på omsorgen, dvs. hade ett gemensamt ansvar. Äldre anhöriga upp- gav mycket oftare än yngre att kommunen bar det totala ansvaret och kvinnor uppgav mycket oftare än män att ansvaret var delat mellan anhöriga och kommun. Bland högutbildade anhöriga var det vanligare än bland lågutbildade anhöriga att man delade ansvaret med kommunen, men också att man tog det totala ansvaret själv. Det var också betydligt vanligare att anhöriga tog ansvaret i storstäderna (Stockholm, Göteborg och Malmö) än i mindre städer eller i glesbygd (44 procent, respektive 38 och 29 procent). 
 Av de intervjuade med föräldrar i behov av hjälp såg 60 procent den nuvarande ansvarsfördelningen som den totalt sett bästa lös- ningen, medan 25 procent ansåg att kommunen borde ta ett större ansvar, 14 procent att både kommun och anhöriga borde ta ett större ansvar och 2 procent att anhöriga borde ta ett större ansvar. Det fanns inga åldersskillnader, men det var vanligare att kvinnor ansåg att kommunen borde ta ett större ansvar än män. De största skillnaderna fanns mellan olika ortstyper. I storstäderna var 50 pro- 
 105 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 cent nöjda med ansvarsfördelningen, i mindre städer 60 procent och i glesbygden 82 procent. Att kommunen borde ta ett större ansvar varierade omvänt, från 40 procent till 18 procent respektive 12 procent. 
 Samtliga tillfrågades om föräldrarna hade hjälp från kommunen och hur hjälpen fungerade. Föräldrarna hade ingen kommunal hjälp i 33 procent av fallen. Av de som hade hjälp tyckte 12 procent att hjälpen hade stora brister, 30 procent att den hade mindre brister och nästan hälften (48 procent) var helt nöjd. 
 Kvinnor var betydligt mer kritiska än män beträffande hjälpens kvalitet. Skillnaderna var också stora mellan olika ortstyper. 
 Tabell 25. Anhörigas uppfattning om den kommunala hjälpens kvalitet. Procent 
  
 Storstad 
  
 Mindre städer 
  
 Glesbygd 
  
 Stora brister 
  
 20 
  
 14 
  
 4 
  
 Mindre brister 
  
 44 
  
 27 
  
 33 
  
 Bra hjälp 
  
 36 
  
 59 
  
 63 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2002c. 
 En annan fråga gällde de intervjuades möjligheter att hjälpa äldre föräldrar. 
 106 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Tabell 26. Att hjälpa gamla föräldrar handlar både om vad man vill och vad man kan göra samt om vad de äldre själva önskar. Vilket av följande stämmer bäst för dig? Intervjuade personer i åldern 45 w år med förälder/föräldrar i livet. Procent 
  
 Hinder och möjligheter att hjälpa 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Totalt 
  
 Kan inte göra mer på grund av avståndet 
  
 22 
  
 35 
  
 28 
  
 Kan inte göra mer på grund av mitt 
  
 8 
  
 10 
  
 9 
  
 arbete 
  
 Kan göra mer om kommunen tar ett större 
  
 8 
  
 14 
  
 11 
  
 ansvar 
  
 Kan göra mer om andra anhöriga tar ett 
  
 3 
  
 4 
  
 3 
  
 större ansvar 
  
 Kan göra mer om både kommun och 
  
 8 
  
 10 
  
 9 
  
 andra anhöriga tar ett större ansvar 
  
 Gör redan mycket, kan inte göra mer 
  
 25 
  
 20 
  
 22 
  
 Gör redan mycket, skulle helst vilja skära 
  
 3 
  
 4 
  
 4 
  
 ner på ansvaret 
  
 Vet ej/ej svar 
  
 31 
  
 26 
  
 29 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2002c. 
  
 Sammanfattningsvis uppger 37 procent att de inte kan göra mer, 23 procent att de kan göra mer (under vissa förutsättningar) och 25 procent att de redan gör mycket. Det är vanligare att kvinnor uppger att de inte kan göra mer, främst på grund av stort avstånd. Avstånd är ett betydligt vanligare hinder än arbete. Avstånds- faktorn är ett något större hinder för högutbildade, som oftare bor längre bort från föräldrarna. 
 De som hade föräldrar i livet tillfrågades också om en tänkbar framtida situation där förälder/föräldrar skulle behöva hjälp eller mer hjälp och vad som då skulle bli den sammantaget bästa lös- ningen för föräldern/föräldrarna och familjen i stort. Majoriteten, 75 procent, ansåg att ansvaret för tillsyn, hjälp och vård även i framtiden bör ligga huvudsakligen på kommunen, men att de flesta räknar med att anhöriga ska göra vissa insatser (48 procent). Att ansvaret huvudsakligen bör ligga på anhöriga ansåg 19 procent och i så fall önskade de allra flesta av dem vissa insatser från kommunen. Att ansvaret bör ligga helt på anhöriga ansåg 4 procent. Det inne- bär att de flesta, 63 procent, förespråkar ett gemensamt ansvar för äldre föräldrar. Skillnader mellan kön, utbildning och ortstyp är 
 107 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 små när det gäller denna fråga. De intervjuade i åldern 60 år och äldre, som troligen har äldre föräldrar med större behov av vård och omsorg, anser dock oftare att kommunen bör ha totalansvaret. 
 Den sista frågan som ställdes till alla, oavsett om man hade föräldrar i livet eller ej avsåg äldreomsorgens utveckling och varför färre använder offentlig äldreomsorg. 
 Tabell 27. Undersökningar visar att allt färre gamla använder kommunal hjälp och att allt fler får hjälp av sina anhöriga. Vad tror Du detta beror på? Får man inte hjälp eller avstår man av någon anledning, därför att .? Andel (procent) av samtliga intervjuade  
 45–w 
  år (Flera svarsalternativ kunde lämnas.) 
  
 Åsikter om äldreomsorgens utveckling 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Totalt 
  
 Det har blivit svårare att få kommunal 
  
 4 
  
 7 
  
 6 
  
 hjälp 
  
 Kommunen gör inte det som folk behöver 
  
 26 
  
 27 
  
 26 
  
 hjälp med 
  
 Den kommunala hjälpen är för dyr 
  
 26 
  
 29 
  
 28 
  
 Den kommunala hjälpen är för dålig 
  
 22 
  
 21 
  
 22 
  
 Anhörig/privat hjälp framstår i dag som 
  
 14 
  
 16 
  
 15 
  
 bättre än kommunal hjälp 
  
 Annan orsak, nämligen 
  
 21 
  
 20 
  
 14 
  
 Vet ej/ej svar 
  
 15 
  
 14 
  
 14 
  
 Källa: Socialstyrelsen 2002c. 
  
 Av dessa svar framgår att få tror att andelen äldre som får hjälp från kommunen minskat på grund av att det är svårare att få hjälp. Huvudskälet är snarare att man avstår för att man inte får den hjälp man behöver, för att den är för dyr eller för att hjälpen är för dålig. Svaren varierar mellan ortstyper. Att man avstår för att hjälpen är för dyr är ett betydligt vanligare svar i mindre städer och glesbygd än i storstäderna, där man oftare anser att det beror på att hjälpen är för dålig. Att man inte får den hjälp man behöver är ett betydligt vanligare svar i storstäderna, bland högutbildade och bland yngre intervjuade. 
 108 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 10 
  
 Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – skyldigheter och rättigheter 
  
 SENIOR 2005 konstaterar: 
 Den nuvarande lagstiftningen inom hälso- och sjukvården regle- rar landstingens och kommunernas skyldigheter att ge hälso- och sjukvård. Den enskilde har inte rätt till några särskilda insatser i olika situationer, och beslut som har fattats är inte möjliga att överklaga. 
 Socialtjänstlagen, som omfattar äldreomsorgen, reglerar både kommunens skyldigheter att ge insatser inom äldreomsorgen och den enskildes rätt till insatser i vissa situationer. De sist- nämnda besluten är möjliga att överklaga för den enskilde. 
 De nuvarande lagarna inom hälso- och sjukvården respektive äldreomsorgen innebär både för- och nackdelar. För individen innebär ramlagstiftningen å ena sidan flexibilitet när det gäller både vilka problem och insatser som han eller hon kan få hjälp med, medan det å andra sidan är svårt för den enskilde att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, man kan få i olika situationer. 
 Skillnaderna mellan kommuner och landsting när det gäller äldres möjligheter att få vård och omsorg och kvaliteten på den är i vissa fall mycket stora. 
 Viktiga frågeställningar: 
  
 Vad kan man göra inom nuvarande lagstiftning för att förbättra möjligheterna för den äldre och dennes anhöriga att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer? 
  
 Vad kan i övrigt göras för att den äldre och dennes anhöriga ska kunna förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer? 
  
 Finns det någon gräns för vilka skillnader mellan olika kommuner respektive landsting som är acceptabla för att enskilda i olika åldrar ska ha förtroende för vården och omsorgen om de äldre? 
  
 109 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Hälso- och sjukvården och socialtjänsten regleras främst av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och socialtjänstlagen (2001:453). Båda dessa lagar är s.k. ramlagar. I det följande görs ett försök att beskriva vad en ramlag är. I någon mån kommer detta även att beröra den debatt som förts och förs om denna form av lag- stiftning. 
 Inledningsvis kan man konstatera att det vare sig inom politiken eller juridiken finns någon enhetlig och allmänt accepterad upp- fattning om vad som avses med en ramlag och därmed inte heller någon definition (Esping 1994). 
 Ramlagstiftning har blivit vanligare under de senaste fyrtio åren, vilket till viss del hänger samman med tillväxten av den offentliga sektorn (Hydén 1984 och Esping 1994). Samhället har blivit mer komplicerat och svåröverskådligt. Behovet av offentlig styrning har ökat, vilket delvis beror på samhällets ökande sociala, ekonomiska och tekniska komplexitet, men också på ökade politiska ambitioner (Esping 1994). Nya uppgifter har tillförts den offentliga sektorn, vilket har krävt inte bara nya regler utan också en ny lagstift- ningsteknik. Framväxten av ramlagar anses allmänt ha sin grund i att olika förhållanden i det moderna samhället förändras relativt snabbt och att lagstiftningen måste anpassas till dessa samhälls- förändringar (Hydén 1984). 
 Man kan beskriva en ramlag som en lag som innehåller mål och riktlinjer. Ett annat sätt att uttrycka det är att en ramlag endast innehåller grundregler som kompletteras med mer specificerade föreskrifter. Esping beskriver begreppet ramlag enligt följande: 
 En lag som innehåller eller utgår ifrån en materiell målbestämning som, efter vissa regler, skall preciseras och konkretiseras av förvalt- ningsmyndighet, genom prejudikat från domstol, genom kommunala beslut eller genom kollektivavtal eller kombinationer därav. 
 (Esping 1994, s. 376) 
 I diskussionen om för- och nackdelar med ramlagstiftning är rättig- het och rättssäkerhet två centrala begrepp. 
 I Socialtjänstutredningens slutbetänkande Socialtjänst i utveck- ling (SOU 1999:97) konstaterade man att om en social rättighet ska anses föreligga, så måste den uppfylla vissa krav. Rättigheten ska vara noga preciserad vad gäller innehåll och förutsättningar och den ska vara utkrävbar. Tydlighet och förutsebarhet är två nyckel- ord. 
 110 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Begreppet rättssäkerhet kan ha både en formell och materiell mening. Formell rättssäkerhet avser regler kring beslutsfattande medan den materiella rättssäkerheten berör innehållet i besluten. En hög grad av rättssäkerhet kräver att juridiska beslut är bl.a. förutsebara, att rättsreglerna har ett visst mått av precision (dvs. de får inte vara för vaga och mångtydiga) och att de är generella. Genom de rättsliga beslutens förutsebarhet minskar risken för godtycklig maktutövning samtidigt som den enskilde medborgaren ges möjlighet att handla planmässigt. Medborgaren kan också kon- trollera att utfallet av det rättsliga beslutet är i överensstämmelse med rättsregeln (Vahlne Westerhäll 2002). 
 Inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns det speciella frågor som av rättssäkerhetsskäl brutits ut från ramlagarna och reglerats i speciell lagstiftning. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) kompletteras av ett antal lagar som i detalj reglerar olika förhållanden, som t.ex. lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531), lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) och smittskyddslagen (1988:1472). Socialtjänstlagen (2001:453) kompletteras på ett liknande sätt av lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) och lag om vård av unga i vissa fall (1990:52). 
 Hälso- och sjukvårdslagen reglerar landstingens och kommuner- nas skyldigheter att ge hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården skall ges på lika villkor i hela landet och vara av god kvalitet. Den enskilde har inte rätt till några särskilda insatser i olika situationer, och beslut som har fattats är inte möjliga att överklaga. Det finns dock regler i annan lagstiftning som behandlar situationen om någon felbehandlats. 
 Socialtjänstlagen, som omfattar äldreomsorgen, reglerar både kommunens skyldigheter att ge insatser inom äldreomsorgen och i vissa situationer även den enskildes rätt till insatser. (För ytter- ligare information se bilaga 3.) De sistnämnda besluten är möjliga att överklaga för den enskilde. Rättigheterna och skyldigheterna är inte detaljreglerade. (För ytterligare information se bilaga 4.) 
 Kommunens skyldigheter beskrivs dels i de allmänna delarna av lagen, dels i den paragraf som reglerar den enskildes rätt till bistånd (4 kap. 1 §). De allmänna delarna omfattar dels generella regler för hela socialtjänsten (2 kap. och 3 kap.), dels regler med inriktning på särskilda målgrupper som t.ex. äldre människor och människor med funktionshinder (5 kap. 5 6 §§ och 5 kap 7 8 §§). 
 111 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Den enskildes rättigheter och villkoren för dessa beskrivs i den s.k. biståndsparagrafen (4 kap. 1 §). 
 Utformningen av socialtjänstlagen kan bl.a. ses mot bakgrund av den tidigare lagstiftningen inom det sociala området, vilken dock inte i någon större utsträckning omfattade äldreomsorgen. Lag- stiftningen före år 1982, dvs. socialhjälpslag (1956:2), nykterhets- vårdslag (1954:579) och barnavårdslag (1960:7), var mycket detalje- rad och reglerade exakt vilka åtgärder som skulle vidtas i olika situationer. Då socialtjänstlagen kom att omfatta betydligt fler mål- grupper och situationer än tidigare lagstiftning var det vare sig möjligt eller önskvärt att t.ex. i detalj reglera skyldigheter och rättigheter. I propositionen (prop. 1979/80:1) framhölls att en mindre fast reglerad lagstiftning skulle ge större frihet vid val av tillvägagångssätt och göra det möjligt att ta större hänsyn till vad den enskilde vill och behöver. I linje med socialtjänstreformens princip om helhetssyn skulle hänsyn kunna tas till en mängd sam- verkande faktorer när socialtjänsten tillsammans med den enskilde skulle finna den mest ändamålsenliga åtgärden eller kombinationen av insatser. En alltför detaljerad lagstiftning skulle kunna utgöra ett hinder. Riskerna för stora standardskillnader mellan kommunerna och otydlighet avseende skyldigheter och rättigheter lyftes fram i propositionen. Möjligheten att överklaga och domstolarnas pröv- ning av beslut samt tillsynsmyndigheternas roll anfördes som viktiga funktioner för att konkretisera den enskildes rättigheter och skyldigheter och verka för en jämnare standard mellan kom- munerna. 
 Socialtjänstutredningen behandlade i sitt slutbetänkande Social- tjänst i utveckling (SOU 1999:97) frågor om ramlag eller detaljerad lagstiftning, rättighets- eller skyldighetslagstiftning och den en- skildes rättssäkerhet. Denna genomgång avsåg socialtjänsten som helhet, och uppmärksammade inte eventuella skillnader mellan olika målgrupper eller typer av insatser. 
 I propositionen Ny socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80) anför regeringen att ramlagstiftning har ansetts vara det mest effektiva sättet för regleringar som syftar till att uppnå välfärdsmål. Ram- lagstekniken har också gjort det möjligt att anpassa både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen till nya behov och på så sätt bidragit till att de överlevt trots förändringar i samhället under de senaste tjugo åren. Under dessa år har man gjort flera förändringar och några av dem har inneburit att detaljerade regler införts, t.ex. avseende försörjningsstödet. 
 112 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 När det gäller äldreomsorgen kan man konstatera att dom- stolsprövningen inte fyllt den funktion som förespeglades vid socialtjänstlagens tillkomst. Efter tjugo år finns ett fåtal prejudice- rande domar som berör äldreomsorgen. Det finns fyra domar från Regeringsrätten som avser äldreomsorg (Socialstyrelsen 2002b) och ett förhållandevis begränsat antal domar från kammarrätterna. Det har därmed inte utvecklats någon rättspraxis som kan vara till vägledning för vare sig kommunen eller den enskilde. 
 Kunskapen om hur möjligheten att överklaga beslut har använts inom äldreomsorgen har varit i princip obefintlig fram till november 2002. Socialstyrelsen har låtit genomföra en studie som publiceras i rapporten De äldre och besvärsrätten (Socialstyrelsen 2002b). Resultatet visar att antalet avslagsbeslut är mycket litet i förhållande till det stora antalet beslut som fattas (3 procent av 360 000 beslut per år i Sverige). Majoriteten av avslagsbesluten avser särskilt boende. Av dessa beslut överklagas cirka 10 procent. Det är vanligare att avslagsbeslut om särskilt boende överklagas jämfört med hemtjänst i ordinärt, 10 procent jämfört med 5 pro- cent. Länsrätterna bifaller 40 procent av överklagandena. En be- tydande del av överklagandena avser emellertid beslut där kom- munen inte ifrågasatt den sökandens behov utan motiverat avslaget med platsbrist. Om man räknar bort dessa mål, där man inte är oense om behovet, bifaller länsrätterna 23 procent av målen. Social- styrelsen anför att den höga ändringsfrekvensen visar att länsrätts- prövningen är viktig. Medelåldern bland dem som överklagar är 83 år. De är lågutbildade, besväras oftare av ensamhet och har fysiska funktionshinder i betydligt högre omfattning än vad som är fallet för äldre i allmänhet. Många har betydande svårigheter att klara sin dagliga tillvaro. De äldre har sällan använt sig av ett for- mellt ombud vid överklagandet, men nio av tio har fått hjälp av barn eller annan nära anhörig. De anhöriga har en högre utbild- ningsnivå än de äldre. I rapporten redovisas också att det är stora skillnader mellan länsrätterna, och ibland även inom samma läns- rätt, när det gäller t.ex. ändringsfrekvens, om man dömer målen med ensamdomare eller med nämndemän och domstolarnas avväg- ningar när de fattar beslutet. Socialstyrelsen konstaterar att för den äldre är möjligheten att överklaga ett beslut betydligt viktigare än att kunna vända sig med klagomål till länsstyrelsen (som tillsyns- myndighet för socialtjänsten) eller till Justitieombudsmannen (JO). 
 113 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 För individen innebär ramlagstiftningen å ena sidan flexibilitet när det gäller både vilka problem och insatser som han eller hon kan få hjälp med, medan det å andra sidan är svårt för den enskilde att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, man kan få i olika situationer. För kommunen innebär kombinationen av ramlagstiftningen och rättighetslagstiftning möjligheter att med hänsyn till lokala förutsättningar ordna äldreomsorgen. Samtidigt är kommunens ansvar och skyldigheter inte preciserade utan kan ytterst avgöras av domstol. 
 Att detaljreglera kommunens skyldigheter och den enskildes rättigheter avseende äldreomsorgen skulle ställa helt andra krav på precisering av såväl de behov och/eller situationer där den enskilde ska få hjälp som de insatser som kommunen ska tillhandahålla. För den enskilde skulle det kunna bli tydligare vilken hjälp han eller hon kan förvänta sig om man uppfyller de kriterier som är preci- serade i lagstiftningen. Däremot skulle en ny situation uppstå för behov som inte omfattas av detaljreglerna. För kommunen skulle en sådan reglering å ena sidan innebära att ansvar och skyldigheter preciseras så att kommunen vet vilka åtgärder som den ska vidta i olika situationer, men också minskade förutsättningar att ta hänsyn till individuella behov och förutsättningar samt till lokala förutsätt- ningar. 
 Som framgår av avsnitten 5.2 och 5.4 är skillnaderna mellan olika kommuner mycket stora när det gäller andelen äldre som får insat- ser inom äldreomsorgen och kommunens kostnad för äldre- omsorgen per invånare 65 år och äldre. En analys av förklaringarna till de lokala variationerna visar att det inte finns något tydligt samband mellan andelen med hemtjänst i ordinärt boende och andelen äldre i särskilt boende i åldersgruppen 80 år och äldre. En låg andel med hemtjänst i ordinärt boende kompenserades i mycket liten utsträckning av en hög andel i särskilt boende och tvärtom (Trydegård 2000). 
 Flera forskare (Berg  Sundström 1989 och Trydegård 2000) har försökt härleda variationerna till skilda kommunala förutsättningar såsom befolkning, skattekraft och politisk majoritet. Några syste- matiska förklaringar har dock inte kunnat påvisas. 
 Det finns dock starka historiska samband när det gäller utbygg- naden av hemtjänsten i ordinärt boende under perioden 1976 1997. De flesta kommuner föreföll ha en given, historiskt betingad ambitionsnivå. Denna nivå gav kommunerna en inbördes rang- ordning i förhållande till varandra och i förhållande till riksgenom- 
 114 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 snittet. Rangordningen påverkades inte nämnvärt av vare sig tvin- gande lagstiftning eller statliga ekonomiska stimulanser. Över tiden behöll kommunerna denna rangordning. De enskilda kommuner- nas utbyggnad av hemtjänsten i ordinärt boende följde dock riks- genomsnittets (Trydegård 2000). 
 Det finns betydande regionala skillnader även inom hälso- och sjukvården i såväl kostnader som resurstillgång och resursutnytt- jande. Ett exempel på regionala variationer gäller total höftleds- plastik. År 1998 varierade antalet vårdtillfällen för kvinnor sedan man tagit hänsyn till skillnader i ålder mellan landstingen från 147 per 100 000 invånare i Jönköpings län till 234 i Västerbottens län. Sannolikheten för en kvinna att få en ny höftled inopererad var alltså 60 procent högre i Västerbotten än i Jönköping år 1998. För kvinnor 85 år och äldre, som är den åldersgrupp som har det största antalet operationer per 100 000 invånare, är denna operation nästan fyra gånger vanligare i Region Skåne än i Jönköpings län (Social- styrelsen 2002g). 
 Sjukvårdskostnaden per invånare varierar mycket mellan lands- tingen. År 2000 kostade sjukvården cirka 40 procent mer i Norr- bottens län än i Kronobergs län. För primärvården var skillnaden nästan 90 procent mellan landstinget med den högsta kostnaden respektive den lägsta kostnaden, Dalarnas län respektive Krono- bergs län (Socialstyrelsen 2002g). 
 Det är också stora skillnader mellan landstingen när det gäller vårdnivå. Samma typ av undersökning eller behandling ges i öppen vård på vissa kliniker men i sluten vård på andra. Ett sådant exempel är gråstarrsoperationer, där andelen operationer som utförs i dagkirurgi varierade mellan 82 och 100 procent. Social- styrelsen anför att variationerna endast till mindre del kan förklaras av behovsrelaterade faktorer (Socialstyrelsen 2002g). 
 Enligt Socialstyrelsen är det ett generellt problem i hälso- och sjukvården att det råder brist på vetenskaplig kunskap om nyttan av och riskerna med många vård- och behandlingsinsatser. I många fall är det särskilt svagt när det gäller behandling av kvinnor, barn och äldre, vilket beror på att dessa grupper inte tagits med i kliniska studier i samma utsträckning som t.ex. yngre män. Denna situation innebär ett allvarligt praktiskt hinder för öppna, rationella prioriteringar i vården. Bristen på vetenskapliga kunskapsunderlag kan också bidra till de oförklarligt stora variationer i medicinsk praxis och vårdutnyttjande som finns i Sverige (Socialstyrelsen 2001b). 
 115 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 11 Hemtjänstens innehåll 
 SENIOR 2005 konstaterar: 
 Begreppet hemtjänst är inte definierat i nuvarande lagstiftning, men vad som skall ingå beskrivs i förarbeten till lagstiftningen. Den vanligaste insatsen är hemhjälp, som kan omfatta både serviceinsatser (praktisk hjälp i hemmet) och personlig omvård- nad (insatser som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov). 
 Andelen äldre som får hemhjälp i ordinärt boende minskade väsentligt under 1980- och  
 1990-talen. 
  Omstruktureringen har inneburit en minskad andel med (i tid räknad) mindre insatser och en ökande andel med mer omfattande insatser. Under 1990- talet förbättrades möjligheterna att få hjälp dygnet runt även vid omfattande behov av vård och omsorg, vilket gör det möjligt för äldre personer att få vård och omsorg i sin bostad. Det är personer med mindre omfattande behov som inte längre får hjälp från äldreomsorgen. Flera kommuner ger t.ex. inte längre hjälp med enbart serviceinsatser. 
 Olika rapporter pekar på att kvaliteten på den personliga om- vårdnaden är god när det gäller den grundläggande omvårdna- den, medan det finns brister såväl när det gäller medicinsk omvårdnad som det sociala innehållet. Som exempel kan nämnas otillräckliga möjligheter till social samvaro och utevistelse samt hjälp vid rehabilitering. 
 Viktiga frågeställningar: 
  
 Finns det skäl att reglera innehållet i begreppet hemtjänst i socialtjänstlagen? 
  
 Hur skulle i så fall en sådan reglering väga omvårdnad mot serviceinsatser? 
  
 Vad skulle i så fall en reglering innebära dels för stat och kommun, dels för individen? 
  
 116 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Begreppet hemtjänst är inte definierat i lagtexten. I propositionen 
 Avgifter inom äldre- och handikappomsorg (prop. 2000/01:149) görs en genomgång av vad som anförts i tidigare propositioner och betänkanden om vad hemtjänst innefattar. 
 Hemtjänst innefattar dels uppgifter av servicekaraktär, dels uppgifter som är mer inriktade mot personlig omvårdnad. Av tidigare lag- stiftningsärenden framgår det vilka typer av insatser som skall ingå i hemtjänsten (prop. 1997/98:113 s. 121, prop. 1996/97:124 s. 84 ff., bet. 1996/97:SoU18 s. 40 ff., jfr även prop. 1992/93:129 s. 17 f.). Med serviceuppgifter avses bl.a. praktisk hjälp med hemmets skötsel, såsom städning och tvätt, hjälp med inköp, ärenden på post- och bankkontor och hjälp med tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä och förflytta sig, sköta per- sonlig hygien och i övrigt insatser som behövs för att bryta isolering eller för att den enskilde skall känna sig trygg och säker i det egna hemmet. Vidare ingår i hemtjänstbegreppet även viss ledsagning respektive avlösning av anhörig (bet. 1996/97:SoU18 s. 46 f.). 
 (prop. 2000/01:149 s. 23) 
 Av samma proposition framgår att hemtjänst kan ges i såväl ordi- närt boende som i särskilt boende. I författningskommentaren (s. 57) framhåller regeringen särskilt att även de omvårdnads- och serviceinsatser som tillhandahålls i särskilt boende, inklusive s.k. korttidsboende, omfattas av begreppet hemtjänst. 
 Under  
 1980-talet 
  minskade andelen äldre som får del av äldre- omsorgen mycket kraftigt. Minskningen fortsatte under  
 1990-talet 
  om än inte i samma takt som tidigare (SOU 2001:79). Minskningen var störst bland personer i åldersgruppen 65 79 år, men även bland personer 80 år eller äldre minskade andelen. Förändringen var större i det ordinära boendet än i det särskilda boendet. Minsk- ningen av andelen äldre som erhåller hjälp kan inte förklaras av en motsvarande förbättring av äldre människors hälsa, framför allt inte bland de äldsta (Szebehely 2000). Äldres hälsa och funktions- förmåga förbättrades under perioden, men inte så mycket att det motiverar minskningen av insatser inom äldreomsorgen (Batljan 
  
 Lagergren 2000). 
  
 Omstruktureringen av hemtjänsten i det ordinära boendet har 
 inneburit en minskande andel med (i tid räknat) mindre omfattan- de insatser och en ökande andel med mer omfattande insatser. Andelen äldre personer med hjälpinsatser 1 9 timmar per månad minskade med cirka 4 procentenheter under perioden 1992 1997, 
 117 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 samtidigt som andelen med hjälpinsatser överstigande 50 timmar per månad ökade med knappt 6 procentenheter. Ett sätt att be- skriva den förändringen har varit uttrycket att omvårdnad prio- riterats framför service (Socialstyrelsen 2002f). 
 Utvecklingen av hemtjänsten i ordinärt boende under  
 1980-talen 
  och  
 1990-talen 
  innebar att insatserna koncentrerats till personlig omvårdnad medan möjligheterna att få hjälp med serviceinsatser har begränsats. Insatserna blev även mer standardiserade, vilket minskat möjligheterna för den äldre att påverka hur hjälpen utförs (t.ex. Socialstyrelsen 1997, Szebehely 2000, Socialstyrelsen 2000c och Socialstyrelsen 2002f). Denna förändring påverkade män och kvinnor på olika sätt (Szebehely 1998). 
 En särskild aspekt av denna utveckling är dels att insatser av social karaktär beviljas i mindre utsträckning än tidigare, dels att det sociala innehållet i den vård och omsorg som ges blivit mindre. Samtidigt finns det tecken på att behovet av sociala insatser i vissa fall blivit större (Socialstyrelsen 2002f och Länsstyrelsen i Öster- götland 2002). 
 Den beskrivna förändringen av hemtjänstens innehåll och ut- formning har inte sin grund i av regering och riksdag fattade beslut som innebär att hemtjänst ges en annan innebörd än den som tidigare redovisats i propositioner och betänkanden. Den ekono- miska krisen under  
 1990-talet 
  och omstruktureringen av den slutna sjukvården förefaller vara faktorer som till stor del kan förklara den förändrade inriktningen. 
 Det beskrivna uppmärksammar två områden inom hemtjänsten i både ordinärt och särskilt boende där det råder en otydlighet om innehållet. Det första berör serviceinsatserna i hemtjänsten och det andra berör både det medicinska och sociala innehållet i hem- tjänsten. 
 Tillgång till service i hemmet är avgörande för äldres möjligheter till kvarboende. Att äldres behov av service kan ordnas är därför en viktig fråga inför framtiden. Det är en fråga som berör många om- råden, och som omfattar både insatser som kan ingå i hemtjänsten och insatser som inte ingår eller har ingått i hemtjänsten. I slutet av  
 1980-talet 
  och början av  
 1990-talet 
  gavs statligt stöd till boservice- projekt, som byggde på att service i hemmet var en fråga med koppling till både boende och behov av äldreomsorg. Ett uttalat syfte med dessa projekt var att främja samverkan mellan kommunal hemtjänst å ena sidan och bostadsbolag och andra aktörer inom boendesektorn å andra sidan. 
 118 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Under senare år har flera förslag om subventionerade service- tjänster presenterats i olika sammanhang, ibland som ett alternativ till hemtjänstens insatser. Under  
 1990-talet 
  berördes möjligheterna att sänka priset på hushållstjänster av flera statliga utredningar inom ramen för bl.a. arbetsmarknadspolitiken, näringspolitiken, invandrarpolitiken och storstadspolitiken. På statlig nivå har frågan tagits upp i Uppskattad sysselsättning – om skatternas betydelse för den privata tjänstesektorn (SOU 1994:43), betänkande av Tjänste- utredningen, Sverige, framtiden och mångfalden (SOU 1996:55), slutbetänkande från Invandrarpolitiska kommittén, Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163), betänkande av Kom- mittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000), Skatter, tjänster och sysselsättning (SOU 1997:17), be- tänkande av Tjänstebeskattningsutredningen och Tre städer – En storstadspolitik för hela landet (SOU 1998:25), slutbetänkande av Storstadskommittén. Med två undantag, HSU 2000 och Tjänste- beskattningsutredningen, saknas socialpolitiska resonemang i dessa utredningar. Inom ramen för Svenska Kommunförbundets Äldre- beredning publicerades år 1999 rapporten Prisnedsättning av tjänster Kartläggning och analys (Svenska Kommunförbundet 1999a). 
 Under senare år har det gjorts olika försök, både inom äldre- omsorgen och utanför, att hitta nya lösningar för att tillgodose äldres behov av serviceinsatser. Två av de mer uppmärksammade är Svenska Kommunalarbetarförbundets pilotprojekt i Örebro (Svenska Kommunalarbetareförbundet 2001) och Linköpings kom- muns modell för serviceinsatser inom ramen för äldreomsorgen (Önstorp 2002). 
 De prisnivåer som nämnts i utredningar och som tillämpades i  
 Örebro-projektet 
  är 75 100 kronor per timme. I propositionen 
 Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen (prop. 2000/01:149) redovisas att 10 procent av de äldre som får hemtjänst inte betalar någon avgift på grund av för låga inkomster. I framtiden kommer äldre som grupp att ha högre inkomster än i dag, och andelen med låga inkomster kommer successivt att minska. Under lång tid kommer det dock att finnas äldre, särskilt kvinnor, som har små inkomster (SOU 2002:29). 
 119 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 12 Kvarboende 
 SENIOR 2005 konstaterar: 
 Äldres möjligheter till kvarboende även när man behöver vård och omsorg har diskuterats under de senaste femtio åren. Resonemang om detta går att finna i bl.a. utredningsbetän- kanden, propositioner och betänkanden från riksdagens olika utskott. Den s.k. kvarboendeprincipen är dock inte entydigt definierad i vare sig förarbeten eller lagtext. 
 De allra flesta äldre vill bo kvar i sin bostad i ordinärt boende och få vård och omsorg där även när behoven är omfattande. I många fall innebär kvarboende en högre livskvalitet för den äldre och dennes anhöriga. 
 Möjligheterna till kvarboende även vid omfattande behov av vård och omsorg har förbättrats under  
 1990-talet 
  genom ut- byggnad av t.ex. hemtjänst dygnet runt och av hemsjukvård. 
 Det finns inga säkra uppgifter som visar hur det fungerar efter  
 Ädel-reformen 
  när det gäller den äldres möjligheter till kvarboende när han eller hon har flyttat till ett särskilt boende. 
 Reglerna i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ser olika ut när det gäller den äldres rätt att få insatser i det ordinära boendet. Det är ingen rättighet när det gäller hälso- och sjuk- vård. Däremot är det en rättighet enligt socialtjänstlagen och den enskilde kan överklaga ett avslagsbeslut till domstol. 
 I domar som berör frågan om den enskildes rätt att få omfattande hjälp i det ordinära boendet i förhållande till att kommunen tillhandahåller insatserna i ett särskilt boende har den enskilde i allmänhet fått rätt till omfattande insatser i det ordinära boendet. Att kommunen erbjuder plats i särskilt boende med hänvisning till ekonomiska och personella resurser förefaller ha saknat betydelse. 
 Det har inte gjorts några nationella utvärderingar av hur kvarboendeprincipen fungerar för äldre i ordinärt boende under  
 1990-talet. 
  
 120 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Viktiga frågeställningar: 
  
 Bör den enskildes rätt till kvarboende, i både ordinärt och särskilt boende, klarläggas på ett tydligare sätt än i nuvarande lagstiftning? 
  
 Bör det finnas gränser för när den enskilde kan kräva att insatserna ges i det ordinära boendet? 
  
 Vilka särskilda skäl skulle i så fall kunna vara avgörande för ett sådant beslut? 
  
 Fram till mitten av  
 1900-talet 
  var institutionsboende, i form av ålderdomshem, den insats som samhällets äldreomsorg kunde erbjuda en äldre person som inte längre klarade sig själv. I början av  
 1950-talet 
  introducerades en ny ideologi inom äldreomsorgen, den äldre skulle få vård och omsorg i sitt hem i stället för att behöva flytta till ålderdomshem. Uttrycket hemvård i stället för vårdhem myntades (Edebalk 1990 och 1991). 
 I samtliga kommuner utvecklades och expanderade hemhjälp och andra insatser, som färdtjänst, matdistribution och trygghetslarm under  
 1950-, 
  1960- och  
 1970-talen. 
  Landstingen byggde samtidigt ut hälso- och sjukvården både i allmänhet, och med inriktning på äldre i form av långvårdskliniker, sjukhem och sjukvård i hemmet. Den allmänt förbättrade bostadsstandarden och pensionärernas förbättrade ekonomiska situation har tillsammans med utveck- lingen av hemtjänsten och primärvården gjort det möjligt för äldre med behov av vård och omsorg att bo kvar i det ordinära boendet. Sedan  
 1970-talet 
  har den s.k. kvarboendeprincipen varit den rådande ideologin inom äldreomsorgen. Under 1980- och 1990- talen förbättrades denna möjlighet till kvarboende väsentligt, så att den i dag, i stora delar av landet, även omfattar äldre personer med omfattande behov av vård och omsorg dygnet runt. 
 Bostadens standard och tillgänglighet samt utformningen av när- miljön i anslutning till bostaden är av stor betydelse för den äldres möjligheter att bo kvar. Det gäller både förutsättningarna för att den äldre ska kunna klara sig själv och för att anhöriga och personal ska kunna ge den vård och omsorg som behövs. 
 I dag bor ca 8 procent av de äldre i någon form av särskilt boende.  
 Ädel-reformen 
  och omstruktureringen av hälso- och sjuk- vården under  
 1990-talet 
  har medfört att de äldre som i dag bor i ett särskilt boende har ett mycket omfattande behov av vård och omsorg (t.ex. Socialstyrelsen 1998, Socialstyrelsen 2000d, Social- styrelsen 2001g och Socialstyrelsen 2002f). 
 121 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 När kvarboendeprincipen introducerades var det dels ett sätt att tillgodose äldres önskemål om att få bo kvar i sin invanda miljö, dels motiverades det med att det var mindre kostsamt jämfört med institutionsboende (Edebalk 1990 och 1991). 
 I samband med  
 Ädel-reformen 
  gavs kvarboendeprincipen ännu en innebörd: den äldre skulle även efter flyttning till en särskild boendeform kunna få bo kvar där resten av livet, och inte behöva flytta mellan olika särskilda boendeformer. I arbetet inför Ädel- reformen hade det framkommit att det inte var ovanligt att äldre fick flytta mellan olika särskilda boendeformer när hälsan för- sämrades och vård- och omsorgsbehovet blev större. Det fanns exempel på äldre som flyttat från det ordinära boendet till ett servicehus, och sen till ett ålderdomshem för att till sist vårdas på ett sjukhem. 
 Konsekvenserna av kvarboendeprincipen är i de allra flesta fall positiva. Att kunna bo kvar i sin invanda miljö, tillsammans med nära anhöriga, ger bättre livskvalitet. Möjligheten till integritet och ett självständigt liv är större än vid flyttning till en särskild boendeform. 
 Möjligheterna för äldre att bo kvar i sin ursprungliga bostad även när man behöver vård och omsorg har diskuterats under de senaste femtio åren. Resonemang om detta går att finna i bl.a. utrednings- betänkanden, propositioner och betänkanden från riksdagens olika utskott (t.ex. prop. 1979/80:1, SOU 1984:78, prop. 1984/85:142, 1987/88:176 och Ds 1989:27). Den s.k. kvarboendeprincipen är dock inte entydigt definierad i vare sig förarbeten eller lagtext. Det är dock möjligt att se två olika innebörder av kvarboende. Den första avser den äldres möjlighet att bo kvar i sin bostad och där få den vård och omsorg som han eller hon behöver. Den andra gäller den situation där den äldre bor i ett särskilt boende och förut- sättningarna för att bo kvar där och inte behöva flytta, oavsett om behoven av vård och omsorg förändras. 
 I domar som berör frågan om den enskildes rätt att få omfattan- de hjälp i det ordinära boendet i förhållande till att kommunen tillhandahåller insatserna i ett särskilt boende har den enskilde i allmänhet fått rätt till omfattande insatser i det ordinära boendet. Att kommunen erbjuder plats i särskilt boende med hänvisning till ekonomiska och personella resurser förefaller ha saknat betydelse (Landelius 1996). 
 122 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Det har inte gjorts några nationella utvärderingar av hur kvar- boendeprincipen fungerar under  
 1990-talet. 
  Däremot har i olika sammanhang följande aspekter på kvarboende lyfts fram: 
  
 det ställer större krav på anhöriga, 
  
 den äldre har inte kunnat välja att flytta till en särskild boendeform utan valfriheten har inskränkts till att kunna välja bort institutionsboende, 
  
 att tillgodose omfattande behov av vård och omsorg i ordinärt boende är i vissa fall dyrare än att tillgodose dem i en särskild boendeform, 
  
 ifrågasättande av om det är möjligt att tillgodose vissa behov på ett tryggt och värdigt sätt i ordinärt boende (för t.ex. personer med demenssjukdom). 
  
 Ytterligare en aspekt är om kvarboendeprincipen i vissa fall drivs så långt att den äldre vid flyttning till ett särskilt boende är i behov av så omfattande vård och omsorg att han eller hon inte har nytta av den vård och omsorg som kan erbjudas vid vissa särskilda boende- former. Det kan t.ex. gälla för personer med långt framskriden demenssjukdom som flyttar till ett gruppboende som främst är inriktat på att tillgodose behov i ett betydligt tidigare skede av sjukdomen. 
 123 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Referenser 
 Bilagor till fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg 
  
 1. 
  
 Antal personer i åldern 65 w år fördelade på kön och ålders- klasser åren 1970 2030 
  
 2. 
  
 Begreppet behov och äldres behov 
  
 3. 
  
 Omsorg om äldre människor enligt socialtjänstlagen 
  
 4. 
  
 Utformning och tillämpning av lagstiftningen inom äldre- omsorgen 
  
 5. 
  
 Önskemål om vård- och omsorgsgivare 
  
 6. 
  
 Internationella utblickar när det gäller vård och omsorg om äldre 
  
 7. 
  
 Förtroende för och betyg på vård och omsorg för äldre 
  
 Lagar och förordningar 
 SFS 1954:579 Nykterhetsvårdslag SFS 1956:2 Socialhjälpslag 
 SFS 1960:7 Barnavårdslag SFS 1980:620 Socialtjänstlag 
 SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag SFS 1987:230 Äktenskapsbalken 
 SFS 1987:232 Lag om sambors gemensamma hem SFS 1987:813 Lag om homosexuella sambor 
 SFS 1988:870 Lag om vård av missbrukare i vissa fall SFS 1988:1472 Smittskyddslag 
 SFS 1990:52 Lag om vård av unga i vissa fall SFS 1991:1128 Lag om psykiatrisk tvångsvård 
 SFS 1993:387 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade SFS 1994:1117 Lag om registrerat partnerskap 
 SFS 1998:531 Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 
 SFS 2001:453 Socialtjänstlag 
 SFS 2001:853 Lag om äldreförsörjningsstöd 
 124 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Betänkanden från riksdagsutskott och annat material från Sveriges riksdag 
 Konstitutionsutskottets betänkande 1999/2000:Miller minoriteter i Sverige 
 Riksdagens Revisorer Förslag till riksdagen 2002/03:RR4 Natio- nella mål i kommunernas äldreomsorg 
 rskr. 1997/98:307 rskr. 1999/2000:69 
 Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU18 Ändring i socialtjänst- lagen 
 Socialutskottets betänkande 1997/98:SoU24 Nationell handlings- plan för äldrepolitiken 
 Socialutskottets betänkande 2000/01:SoU18 Ny socialtjänstlag m.m. 
 Propositioner 
 Regeringens proposition 1979/80:1 Om socialtjänsten 
 Regeringens proposition 1984/85:142 Om förbättrade boendeför- hållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka 
 Regeringens proposition 1987/88:176 Äldreomsorgen inför  
 90-talet 
  Regeringens proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. (den s.k.  
 Ädel-propositionen) 
  Regeringens proposition 1992/93:129 om avgifter inom äldre- och 
 handikappomsorgen 
 Regeringens proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården 
 Regeringens proposition 1996/97:115 Mer tillgänglig kollektivtrafik Regeringens proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen Regeringens proposition 1997/98:56 Transportpolitik för en hållbar 
 utveckling 
 Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken 
 Regeringens proposition 1998/99:143 Nationella minoriteter i Sverige 
 Regeringens proposition 1999/2000:79 Från patient till medborgare 
 – en nationell handlingsplan för handikappolitiken 
 Regeringens proposition 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården 
 Regeringens proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m. 
 125 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Regeringens proposition 2000/01:136 Äldreförsörjningsstöd Regeringens proposition 2000/01:149 Avgifter inom äldre- och 
 handikappomsorg 
 Skrivelser, kommittédirektiv m.m. från regeringskansliet 
 Regeringens direktiv 1991:50 Översyn av socialtjänstlagen Regeringens direktiv 1997:109 Översyn av vissa frågor rörande 
 socialtjänstlagen och socialtjänstens uppgifter 
 Regeringens direktiv 1998:109 Parlamentarisk äldreberedning med uppdrag att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken 
 Skrifter i departementsserien 
 Ds C 1984:12 Ram eller lag? Om ramlagstiftning och samhälls- organisation. 
 Ds 1989:27 Ansvaret för äldreomsorgen 
 Ds 1999:5 Sämre för Mig. Bättre för oss – En analys av pensionärer- nas ekonomiska situation under  
 1990-talet 
  
 Ds 1999:61 Samhällets stöd till de äldre i Europa 
 Ds 2002:14 Gyllene år med silverhår – för vissa eller för alla? Ett bokslut över pensionärernas ekonomiska situation under  
 1990-talet 
  Ds 2002:23 Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldre- omsorgen? – Vad säger brukarundersökningar och andra mått på 
 kvaliteten? 
 Skrifter i serien Statens Offentliga Utredningar 
 SOU 1984:78 Bo på egna villkor. Om att förbättra boendet för gamla, handikappade och långvarigt sjuka. Betänkande från arbetsgruppen för vissa boendefrågor avseende äldre och handikappade. 
 SOU 1993:82 Frivilligt socialt arbete. Kartläggning och kun- skapsöversikt. Rapport av Socialtjänstkommittén 
 SOU 1994:43 Uppskattad sysselsättning – om skatternas betydelse för den privata tjänstesektorn. Betänkande av Tjänsteutredningen 
 SOU 1994:139 Ny socialtjänstlag. Huvudbetänkande av Social- tjänstkommittén 
 126 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Prioriterings- utredningen 
 SOU 1995:70 Allmänna kommunikationer – för alla. Betänkande av Samreseutredningen 
 SOU 1996:55 Sverige, framtiden och mångfalden. Slutbetänkande från Invandrarpolitiska kommittén 
 SOU 1996:163 Behov och resurser i vården – en analys. Del- betänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansie- ring och organisation (HSU 2000) 
 SOU 1997:17 Skatter, tjänster och sysselsättning. Betänkande av Tjänstebeskattningsutredningen. 
 SOU 1998:25 Tre städer. En storstadspolitik för hela landet. Slut- betänkande av Storstadskommittén 
 SOU 1999:84 Civilsamhället. Forskarvolym VIII från Demokrati- utredningen 
 SOU 1999:97 Socialtjänst i utveckling. Slutbetänkande från Socialtjänstutredningen. Del A och Del B 
 SOU 2000:36 Utgångspunkter för  
 2000-talets 
  regionalpolitik. 
 Delbetänkande från Regionalpolitiska utredningen. – Bila- ga/Rapport 19 Befolkningsutveckling fram till år 2010 och därefter av Wright och Hayden 
 SOU 2000:38 Välfärd, vård och omsorg. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut 
 SOU 2001:8 Prioriteringar i vården. Slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen 
 SOU 2001:57 Välfärdens finansiering och fördelning. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut 
 SOU 2001:79 Välfärdsbokslut för  
 1990-talet. 
  Slutbetänkande från Kommittén Välfärdsbokslut 
 SOU 2002:29 Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring. Diskus- sionsbetänkande av den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005 
 Övrig litteratur 
 Rojas, Thompson, Marshall (1996) Äldres behov av och inställning till hjälp. I Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård. Ädelutvärderingen 96:6 
 Rojas, Baird (2002) Äldres önskemål om vård- och omsorgs- givare. I Socialmedicinsk Tidskrift nr 2/2002 
 127 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Rojas, Moore, Lopez (2002) Familjens roll i ett EU- perspektiv. I Socialmedicinsk Tidskrift nr 2/2002 
 Avlund, Jackson, Grant,  
 Inger-Lise, 
  Gonzalez, Bass, Jette (2001) Forebyggelse i alderdommen. Dafolo Forlag  Dansk Gerontologisk Selskab 
 Batljan, Simmons, Gutierrez (2000) Kommer det att finnas en hjälpande hand? Bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000 
 Salinas, Smith, Bryant (1989) Kommunal och regional variation inom äldreomsorgen. Institutet för Gerontologi i Peters. Rapport nr 70. 
 Thompson, Edwards (2001) I stället för äktenskap. Åldrande och nya intimitetsformer. I Gerontologia 2/2001 
 Thompson, Weaver, Jacobs (2001) Living Apart Together. Balancing Intimacy and Autonomy in Old Age. A Contribution to the symposium on Repartnering After late Life Widohood: The Gender Perspective, The 17th Congress ot the International Association of Gerontology, Vancouver, Canada, July  
 1-6. 
  Mitthögskolan i Östersund 
 Dahlberg, Braun (2002) Äldreomsorgens aktörer. I Socialgerontologi Rojas, Baird (red.) 
 Edebalk, Rodriguez (1991) Drömmen om ålderdomshemmet – Åldringsvård och socialpolitik 1900 1952. Meddelande från Socialhögskolan (Lund) 1991:5 
 Edebalk, Rodriguez (1990) Hemmaboendeideologins genombrott – åldringsvård och socialpolitik 1945 1965. Meddelande från Socialhögskolan (Lund) 1990:4 
 Eliasson Lappalainen, Gibbs, Kim (1996) Äldreomsorg, kvalitetssäkring och välfärdspolitik. I Generell välfärd. Hot eller möjligheter? Cruz, Hamilton, Butler (red). Skrift nr 3 från Socialdepartementets Välfärdsprojekt 
 Esping, Hans (1994) Ramlagar i förvaltningspolitiken 
 Europarådet (2001) Elderly people within their family – legal and social responsibilities. Rapport från European Committée for social cohesion CDCS(2000) 27 
 Jones, Grant, Wood (2001) Helhetssyn behövs i vården av multisviktande äldre. I Läkartidningen 21/2001: s.  
 2596–2602 
  
 Faulkner,  
 Spears, 
  Jegermalm, Perez, Parker. (2000) Att ge och ta emot hjälp. Anhöriginsatser och anhörigstöd – en kunskapsöversikt. Sköndalsinstitutets arbetsrapportserie nr 15 
 128 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Montes, Cook, Gibson (2002) Institutions- förtroende i Det våras för politiken Montes, Cook, Gibson (red)  
 SOM-undersökningen 
  2001  
 SOM-rapport 
  nr 30 
 Hydén, Hernandez (1984) Ram eller lag? Om ramlagstiftning och samhällsorganisation. Ds C 1984:12 
 Integrationsverket (2002) För SENIOR 2005 bearbetad statistik från STATIV 
 Institutet för Gerontologi (2001) Om åtminstone blöjleveransen kunde komma i tid. Vårda och vårdas. Äldre och deras anhöriga, två undersökningar 2000. (http://hj.se/hhj/ifg/index/htm) 
 Jeppsson Grassman, Swanson, Baird (1999) Medborgar- skapets gestaltningar. Insatser i och utanför föreningslivet. I SOU 1999:84 Civilsamhället. Demokratiutredningens forskar- volym VIII 
 Johansson, Jenkins, Smith, Ramirez, Baird. (2001) 
 Kommunal demokrati under fyra decennier. 
 Johansson, Marshall (1991) Caring for the Next of Kin. On Informal Care of the Elderly in Sweden. Akademisk avhandling vid Institutionen för socialmedicin vid Uppsala universitet 
 Johansson, Fisher, Bryant (1999) Obelysta insatser kastar nytt ljus över nedskärningar. I Äldre i Centrum nr 4/1999 Lagergren, Gutierrez, Lopez,  
 Brewer, 
  Weiss, Myers, Moore (2002) Äldre med långvariga vårdbehov på  
 Kungsholmen-Essingen. 
  Baslinjeundersökning  
 2001-02-01 
  på  
 Kungsholmen-Essingeöarna. 
 SNAC-rapport 
  nr. 1. Stiftelsen 
 Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2002:3 
 Landelius,  
 Alvarado 
  (1996) Självbestämmande, valfrihet och samtycke inom socialtjänsten. Garcia  Santerus Förlag 
 Landstingsförbundet (2000) Kan hela Sverige leva? – Tre scenarier för länens befolkningsutveckling till 2030 
 Landstingsförbundet (2002a) Medicinskt färdigbehandlade patienter inom sluten somatisk sjukhusvård 22 maj 2002 
 Landstingsförbundet (2002b) Statistisk årsbok för landsting 2000 Landstingsförbundet (2002c) Svensk hälso- och sjukvård under 
  
 1990-talet. 
  Utvecklingstendenser  
 1992–200 
  
 Länsstyrelsen i Östergötland (2002) Vardagssituationer i särskilt boende. Rapport 2002:1 
 Smith, Gibson (2002) Flernivådemokrati och välfärdspolitik i Det våras för politiken Montes, Cook, Gibson (red)  
 SOM-undersökningen 
  2001  
 SOM-rapport 
  nr 30 
 129 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 Hopkins, Patterson m.fl (2002) Kommunal och regional vård till äldre. Vård och omsorg i Eslöv, Hässleholm, Malmö, Osby och Ystad till personer 65 år och däröver, våren 2001. En delstudie i SNAC. Rapport 1. Medicinska fakulteten, Lunds universitet och Region Skåne 
 SCB (2000) Äldres levnadsförhållanden  
 1980-1998. 
  I samarbete med Socialdepartementet och Socialstyrelsen. Rapport 93 
 SCB (2001) Befolkningsprognos för åren  
 2001-2050. 
  SCB (2002) Befolkningsstatistik 2001, del 3 
 Smedby, B, Horne, Coleman,  
 K-E. 
  (1977) Vårdkon- sumtion, resursutveckling och planering. I Prevention, vård och kontroll Green, G. (red) Scandinavian University Books 
 Socialstyrelsen (1985a) Rättsfall om social hemtjänst – 2 Med- delandeblad nr Hernandez (1985b) Rättsfall om färdtjänst Meddelandeblad nr 30/85. 
 Socialstyrelsen (1993) Äldre i Sverige och Europa. Ädelutvärderingen 93:4 
 Socialstyrelsen (1994) Hemma på äldre da´r. Ädelutvärderingen 94:17 
 Socialstyrelsen (1996) Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård.  
 Ädel-utvärderingen 
  96:6 
 Socialstyrelsen (1997) Hjälp till vardags – kommunala riktlinjer och rättspraxis inom äldreomsorgen. Äldreuppdraget 97:2 
 Socialstyrelsen (1998) Ädelparadoxen. Sjukhemmen före och efter  
 Ädel-reformen. 
  Äldreuppdraget 98:11 
 Socialstyrelsen (1999) Hur gick det sen? En uppföljning av 1996 års studie av hemmaboende äldre i Jönköping. Äldreuppdraget 1999:3 
 Socialstyrelsen (2000a) Bo hemma på äldre da´r. Äldreuppdraget 2000:11 
 Socialstyrelsen (2000b) Demenssjukdomarnas samhällskostnader. 
 Äldreuppdraget 2000:14 
 Socialstyrelsen (2000c) Äldreuppdraget Slutrapport. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 2000:4 
 Socialstyrelsen (2000d) 20 års erfarenhet av Äldres flyttningar till service och vård. Äldreuppdraget 2000:4 
 Socialstyrelsen (2001a) Den kommunala hälso- och sjukvårdens om- fattning 
 Socialstyrelsen (2001b) Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 Socialstyrelsen (2001c) Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001 
 130 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Socialstyrelsen (2001d) Folkhälsorapport 
 Socialstyrelsen (2001e) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Lägesrapport 2001 
 Socialstyrelsen (2001f) Rättssäkerhet inom äldreomsorgen Socialstyrelsen (2001g) Vad är särskilt i särskilt boende för äldre? En 
 kartläggning 
 Socialstyrelsen (2001h) Äldreomsorg för finsktalande i Sverige Socialstyrelsen (2001i) Äldres rätt att flytta. Kommunernas tillämp- 
 ning av 6 h § SoL 
 Socialstyrelsen (2002a) Anhörig 300 – Slutrapport 
 Socialstyrelsen (2002b) De äldre och besvärsrätten Överklagade beslut om hemtjänst och särskilt boende 
 Socialstyrelsen (2002c) Framtidens anhörigomsorg Socialstyrelsen (2002d) Frivilligorganisationerna och anhörigstödet Socialstyrelsen (2002e) Jämförelsetal för socialtjänsten år 2001 
 Socialstyrelsen (2002f) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Slutrapport 
 Socialstyrelsen (2002g) Vårdens värde. Vad får vi för pengarna i vård och omsorg? 
 Socialstyrelsen (2002h) Äldre – vård och omsorg år 2001. Sveriges officiella statistik. Socialtjänst 2002:3 
 Stark, Jordan, Spears (2000) Frivilligarbetets kön. En översikt. Svenska Kommunförbundet 
 Statens folkhälsoinstitut (2001) Folkhälsoarbete bland äldre. Hur har hälsofrämjande sjukdomsförebyggande arbete bland äldre för- löpt? Rapport 2001:38 
 Statskontoret (2002a) Att ta reda på vad folket tycker – En pilot- undersökning om medborgarnas syn på offentlig förvaltning. 
 Rapport 2002:12 
 Statskontoret (2002b) Att ta reda på vad folket tycker. Bilaga A Resultatbilaga. Rapport 2002:12A 
 Statskontoret (2002c) Kan man mäta de framtida behoven av resurser för vård och omsorg om de äldre? Rapport 2002:10 
 Bennett, Bryant (1983) Caring for the Aged in Welfare Society. 
 Doktorsavhandling vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet 
 Bennett, Shields, Cannon (2001) Risk är något annat än genomsnitt. I Aldring  Eldre 2001:4 
 Svallfors, Craig (2001) Kan man lita på välfärdsstaten? – Risk, tilltro och betalningsvilja i den svenska välfärdsopinionen 1997– 
 131 
  
 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
  
 SOU 2003:91 
  
 2000. I Välfärdens finansiering och fördelning. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2001:57 
 Svenska Kommunalarbetareförbundet (2001) 80+ Seniorservice. Subventionerad hemtjänst för seniorer av Rojas, Ramsey och Shelton, Tor 
 Svenska Kommunförbundet (1998a) En samlad lag om vård och omsorg. Ett diskussionsunderlag 
 Svenska Kommunförbundet (1998b) Liv till åren – om hälso- främjande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre. I sam- arbete med Folkhälsoinstitutet. Skrifter från Svenska Kommun- förbundets Äldreberedning nr. 2 
 Svenska Kommunförbundet (1999a) Prisnedsättning av tjänster. Kartläggning och analys. Skrifter från Svenska Kommunför- bundets Äldreberedning nr. 4 
 Svenska Kommunförbundet (1999b) Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför  
 2000-talet. 
  Slutrapport från Svenska Kommunför- bundets Äldreberedning 
 Svenska Kommunförbundet (1999c) Äldreomsorg i jämförelse: modell och analys. Skrifter från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning nr. 5 
 Svenska Kommunförbundet (2002a) Aktuellt om äldreomsorgen. Svenska Kommunförbundet (2002b) Kommunen kommer hem. 
 Kartläggning av hemsjukvården i kommunerna 
 Svenska Kommunförbundet (2002c) Äldre invandrare. Opublicerat arbetsdokument  
 2002-11-05 
  
 Hernandez, Kim (1998) Hjälp i hemmet i nedskärningstid – hemtjänstens och anhörigas insatser för gamla kvinnor och män. I Douglas,  
 A-M 
  (red.) Åt var och en efter behov 
 Szebehely, Kim (2000) Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya organisationsformer i Välfärd, vård och omsorg. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2000:38 
 Brooks, Ojan (1990) Efter 80. En undersökning om äldre människors sociala omsorgsbehov och deras omsorgssituation. 
 Rapport i socialt arbete nr 48. Socialhögskolan, Stockholms universitet 
 Dickerson, Wood, Weiss, Khan, Robinson, Griffin, Kozma (1996) Klass, hälsa och funktionsförmåga bland de allra äldsta. I Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård. 
 Ädelutvärderingen 96:6 
 132 
 SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 
 Dickerson, West, Khan (2002) Äldres behov. En kunskapsöversikt och diskussion om framtiden. Stiftelsen Stock- holms läns Äldrecentrum 
 Trydegård,  
 Banks 
  (2000) Tradition, change and variation. Past and present Anderson in public  
 old-age 
  care. Doktorsavhandling vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet 
 Walls, Meyer (red.) (2002) Rättsäkerhetsfrågor inom socialrätten 
 Malone, Hobbs (1999) Attitudes to population ageing in Europé. A comparision of the 1992 and 1999 Eurobarometer Surveys.  
 www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/socst/staff/a_walker.htm 
  
 Malone, Carpenter, Lin (1997) Ageing Europe. Open Uni- versity Press 
 Winfridsson, Williams (2002) Folkhälsoarbete bland äldre väl an- vända pengar. I Utblick Folkhälsa nr 3. Statens folkhälsoinstitut Winqvist, Sanchez (1999) Vuxna barn med hjälpbehövande för- äldrar – en livsformsanalys. Doktorsavhandling vid Sociologiska 
 institutionen, Uppsala universitet 
 Äldrecentrum (2001) Äldres hälsa och välbefinnande – en utmaning för folkhälsoarbetet. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. 
 Önstorp, Lewis (2002) Förenklat serviceavtal i stället för bistånds- beslut. I Äldreomsorg nr 1/2002 
 Förteckning av bilagor 
  
 1. 
  
 Antal personer i åldern 65 w år fördelade på kön och ålders- klasser åren 1970 2030 
  
 2. 
  
 Begreppet behov och äldres behov 
  
 3. 
  
 Omsorg om äldre människor enligt socialtjänstlagen 
  
 4. 
  
 Utformning och tillämpning av lagstiftningen inom äldre- omsorgen 
  
 5. 
  
 Önskemål och vård- och omsorgsgivare 
  
 6. 
  
 Internationella utblickar när det gäller vård och omsorg om äldre 
  
 7. 
  
 Förtroende för och betyg på vård och omsorg för äldre 
  
 133