SOU 2000:38 
 Till statsrådet och chefen för 
 Socialdepartementet 
 Genom regeringsbeslut den 4 februari 1999 bemyndigades chefen för Socialdepartementet, statsrådet Estrada, att tillkalla en kommitté bestående av forskare med uppdrag att göra ett välfärdsbokslut över  
 1990-talet 
  (dir. 1999:7). Kommittén antog sedermera namnet Kommittén Välfärdsbokslut. Ett första delbetänkande  
 Välfärd vid vägskäl, utvecklingen under  
  
 1990-talet 
  
 (SOU 2000:3) överlämnades den 18 januari år 2000. 
 En väsentlig grund för detta delbetänkande var de cirka 25 kun- skapsunderlag som olika forskare och forskargrupper på kort tid skrev för kommittén. De uppdrag som, efter samråd, gavs till forskarna var ofta att sammanfatta det befintliga kunskapsläget inom ett forsknings- fält, men i många fall också att ta fram ny kunskap via primära analy- ser. I kommitténs direktiv angavs identifierandet av kunskapsluckor som ett centralt mål. Detta uppdrag har därför också i tillämpliga fall vidarebefordrats till berörda forskare. Gemensamt för alla uppdrag var också det fokus på  
 1990-talsutvecklingen 
  som slagits fast redan i kom- mitténs direktiv. 
 Föreliggande forskarvolym utgör den andra i en serie av skrifter där dessa underlag presenteras. Vi hoppas och tror att dessa uppsatser skall bidra till en nyanserad diskussionen kring välfärdens utveckling i Green. 
 SOU 2000:38 
 Välfärdskommitténs ledamöter har inte tagit ställning till innehållet i de enskilda uppsatserna. Det är med andra ord författarnas analyser, tolkningar och slutsatser som presenteras här och varje författare an- svarar själv för innehållet. 
  
 Stockholm i maj 2000 
  
 Robertson 
  
 Wheeler 
  
 Williams 
  
 Bates 
  
 Bell 
  
 Delgado 
  
 Burgess Szebehely 
  
 SOU 2000:38 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 Förord 
  
 Green................................................................................. 
  
 7 
  
 1 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 Owens........................................................................... 
  
 15 
  
 2 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  – 
  
 förutsättningar, utveckling och behov 
  
 Smith ................................................................................. 
  
 57 
  
 3 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 Delgado ................................................................................ 
  
 107 
  
 4 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 Bates, Hernandez och Harris ................. 
  
 137 
  
 5 
  
 Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya 
  
 organisationsformer 
  
 Green............................................................................. 
  
 171 
  
 6 Marknadens decennium – gränsomdragande reformer i den 
  
 offentliga sektorn under  
 1990-talet 
  
 Zimmerman ................................................................. 
  
 225 
  
 7 
  
 Förändringar och förskjutningar i välfärdens rättsliga reglering 
  
 under  
 1990-talet 
  
 Chang .............................................................................. 
  
 247 
  
 8 
  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården under  
 1990-talet 
  
 Wiggins ........................................................................... 
  
 265 
  
 Författarna............................................................................................. 
  
 357 
  
 6  
 Innehåll 
  
 SOU 2000:38 
  
 SOU 2000:38 
  
 7 
  
 Förord 
 Rubriken för denna forskarantologi är  
 Välfärd, vård och omsorg 
 . De åtta uppsatser som ingår i volymen berör alla de offentligt finansierade välfärdstjänsterna inom socialtjänstens och sjukvårdens områden, och de förändringar som dessa system har genomgått under  
 1990-talet. 
  
 Antologins första kapitel,  
 Om kommunernas sociala barnavård 
 , är skrivet av Owens vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Den sociala barna- och ungdomsvården, dvs. de insatser som socialtjänsten riktar till barn eller ungdomar som far illa, brukar sällan diskuteras som en del av välfärdspolitiken. Det finns dock all anledning att inkludera även detta yttersta skyddsnät i ett väl- färdsbokslut. Dels handlar det om insatser som i allra högsta grad gäller välfärden för de individer som är berörda, dels är socialtjänstens insat- ser inom detta område inte oberoende av förändringar i de mer gene- rella välfärdssystemen. 
 Andelen omhändertagna barn har trendmässigt minskat sedan 1930- talet, dvs. under välfärdsstatens framväxt. Under  
 1990-talet 
  har denna trend vänt: antalet barn och ungdomar som placeras i vård utanför den egna familjen ökar. Även antalet anmälningar till socialtjänsten ökar, liksom antalet familjer som får del av förebyggande insatser som ex- empelvis stöd av en kontaktfamilj. Ur ett välfärdsperspektiv är den centrala frågan huruvida denna förändring reflekterar att barn har fått det sämre, eller om det snarare handlar om förändrade attityder till att barn far illa – en ökad benägenhet att anmäla och åtgärda. Owens uppmanar till både uppmärksamhet på problemen och för- siktighet i slutsatserna. Det finns oroande tecken på ökande problem bland barn och unga, liksom det finns tecken på att problem som tidiga- re kanske skulle ha betraktats som exempelvis skolproblem tenderar att omdefinieras som sociala barnavårdsproblem till följd av åtstramningar inom skolsektorn. Men synen på vad som är ett problem som kräver ingripande är också känsligt för moraliskt grundade förskjutningar i allmänhetens och de professionellas inställning, och gränsen mellan samhällets ansvar att ingripa och familjens privatliv är under ständig omprövning. Efter en genomgång av forskningen inom området kon- stateras att vår kunskap är begränsad både när det gäller barns och ung- 
  
 8  
 Förord 
  
 SOU 2000:38 
  
 domars situation och när det gäller utformningen och effekterna av so- cialtjänstens insatser. Den sociala barnavården är ett område med på- tagliga kunskapsluckor. 
 Kunskapsluckor är ett centralt tema även i antologins andra kapitel. Här skriver Smith, Samhällsvetenskapliga institutionen, Öre- bro universitet, under rubriken  
 Den socialtjänstbaserade missbrukar- vården under  
  
 1990-talet 
 . 
  Statistiken inom missbruksområdet är pro- blematisk, och Smith manar till stor försiktighet när utveck- lingen ska bedömas. Det är svårt att få en entydig bild av vad som har hänt när det gäller såväl missbrukets som missbrukarvårdens omfatt- ning. 
 De olika indikatorer på missbrukets omfattning som finns tyder inte på någon ökning av alkoholmissbruk generellt sett, däremot på en ök- ning av både alkohol- och narkotikamissbruk bland unga människor. Denna negativa utveckling som innebär ett trendbrott jämfört med  
 1980-talet 
  är en viktig ofärdsindikator, inte minst i relation till ökning- en av de sociala barna- och ungdomsvårdsinsatser som diskuteras i Martinez kapitel. 
 Bortsett från tvångsvården som otvetydigt har minskat är inte statis- tiken över missbrukarvården entydig. Enligt de flesta mått har dock institutionsvården för alkoholmissbrukare minskat, medan narkotika- missbrukare tycks få institutionsvård i samma utsträckning som tidiga- re. I kapitlet diskuteras i vad mån det har skett en förskjutning från mer behandlingsinriktade institutioner till olika former av skyddat boende, dvs. boendeformer som innebär en (ofta kollektiv) bostad med mer el- ler mindre omfattande omvårdnad. I institutionsminskningens spår finns också tendenser till differentiering där socialt mer utslagna alko- holmissbrukare i större utsträckning hänvisas till skyddat boende eller omvårdande öppenvårdsinsatser, medan socialt integrerade missbruka- re hänvisas till behandlingsinriktade öppenvårdsinsatser. Vad denna utveckling innebär ur välfärdsperspektiv är dock svårbedömt, framför allt beroende på bristande kunskap när det gäller olika behandlings- metoders faktiska utformning och resultat. Den kunskap om behand- lingsresultat som trots allt finns (och som sammanfattas i kapitlet) an- vänds inte heller alltid. Smith gör bedömningen att behand- lingsmodellers popularitet och utbredning i mindre utsträckning påver- kas av forskning om olika metoders lämplighet än av ekonomiska hän- synstaganden, historiska traditioner eller lokala aktörers preferenser. 
 I volymens tredje kapitel skriver Delgado, Institutet för social forskning vid Stockholms universitet, om  
 Sjukvård och vårdutnyttjan- de 
 . Kapitlet baseras dels på befintlig sjukvårdsstatistik, dels på analyser av Statistiska centralbyråns undersökningar om levnadsförhållanden (ULF). Sjukvårdssystemen har genomgått stora förändringar under 
  
 SOU 2000:38 
  
 Förord  
 9 
  
 1990-talet, 
  bland annat i form av personalminskningar, minskat antal sjukhusplatser och höjda avgifter för sjukvård och läkemedel. Dessa förändringar relateras i kapitlet till frågor om huruvida befolkningens användning av vårdsystemen har förändrats. Det är främst benägenhe- ten att söka läkarvård respektive att använda någon form av medicin som står i fokus. 
 Det visar sig att trots sjukvårdens förändringar under decenniet är andelen av befolkningen som har varit i kontakt med läkare i huvudsak oförändrad, medan läkemedelsanvändningen har ökat, generellt sett. Drygt var tionde person har någon gång avstått från läkarvård trots att de ansett sig behöva vård. Denna andel har dock i stort sett vare sig ökat eller minskat under perioden. En välfärdspolitiskt viktig föränd- ring noteras: vid senare delen av  
 1990-talet 
  går yngre personer i mins- kad utsträckning till doktorn, medan medicinkonsumtionen har ökat relativt sett mest för denna grupp. Hur dessa förändringar ska tolkas ur ett välfärdsperspektiv är inte helt givet – är förskjutningen bland de yngre från läkarvård till mediciner en positiv eller negativ utveckling? Mer entydigt oroande är dock att unga människor i betydligt högre grad än andra åldersgrupper har avstått från att söka läkarvård trots att de upplevt sig ha behov av sådan vård. 
 Analysen visar också på flera andra välfärdspolitiskt relevanta skill- nader mellan befolkningsgrupper. Så till exempel är det vanligare att arbetare jämfört med högre tjänstemän besöker läkare eller använder läkemedel, men med hänsyn taget till skillnader i ohälsa är klassmönst- ret det omvända – högre tjänstemän utnyttjar vård och läkemedel mer än arbetare. Dessa förhållanden har inte förändrats under decenniet, men den klassmässigt sneda fördelningen av läkarbesök och medicin- användning är en socialpolitisk utmaning även inför  
 2000-talet. 
  
 Antologins fjärde kapitel,  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
 , är författat av Bates, Hernandez och Harris, samtliga vid Sociologiska institutionen, Uppsala univer- sitet. Kapitlet, som baseras på en genomgång av aktuell forskning, har fokus på hur mötet mellan individen och hjälpapparaten har påverkats av  
  
 1990-talets 
  
  förändringar i välfärdssystemen – såväl de generella hjälpsystemen som de system som är speciellt inriktade på funktions- hindrade personer. 
  
 Personer med funktionshinder är naturligtvis ingen homogen grupp, men är generellt sett mer beroende av de offentliga välfärdssystemen och påverkas därför ofta mer av strukturförändringar inom dessa sys- tem. Denna insikt fanns med som en drivkraft bakom handikapprefor- men som tillkom vid mitten av  
 1990-talet 
  i syfte att skydda de svårast funktionshindrade. Det var en ambitionshöjande reform, och därmed i linje med  
 1980-talets 
  ambitiösa handikappolitiska mål. Samtidigt inne- 
  
 10  
 Förord 
  
 SOU 2000:38 
  
 bar reformen ett brott mot den traditionella handikappolitikens gene- rella inriktning genom att anvisa speciella insatser, tillgängliga endast för en avgränsad grupp med omfattande funktionshinder. Övriga perso- ner med funktionshinder hänvisas som tidigare till stöd och service från de generella systemen, och har därmed blivit direkt berörda av åtstram- ningar inom dessa system. Författarna ser en tendens till att dessa för- ändringar har lett till sämre bemötande och ökade svårigheter för per- soner med funktionshinder att få sina behov tillgodosedda. 
 I kapitlet beskrivs handikappreformen som en tidstypisk reform, bland annat genom den starka betoningen av den enskilda individen som förväntas att aktivt efterfråga insatser. Detta problematiseras av författarna som ser en risk att en tilltagande individualisering gynnar starka och aktiva individer med förmåga att ta tillvara sina egna intres- sen, men missgynnar mindre resursstarka grupper som kan ha svårare att få sina behov tillgodosedda i system som kräver individuella initia- tiv. Ett tecken på detta är att handikappreformen endast har nått cirka hälften så många som beräknades vara berättigade när reformen beslu- tades. Framför allt personer med psykiska funktionshinder står i stor utsträckning utanför systemet. 
  
 Kapitel fem,  
 Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya organisationsformer 
 , är författat av Green, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. I kapitlet visas att förändringar inom sjukvården i hög grad har påverkat äldreomsorgen. Främst gäller det neddragningen av antalet sjukhusplatser. I kombination med en åld- rande befolkning har denna neddragning lett till ett ökat tryck på kom- munerna och en kraftig minskning av antalet personer som får någon form av äldreomsorg. Äldreomsorgen har därmed följt en utveckling liknande den inom handikappområdet: resurserna har koncentrerats på de mest hjälpbehövande, medan äldre som har mindre omfattande be- hov, men som ändock behöver hjälp i vardagen, allt oftare står utanför den kommunala äldreomsorgen – alldeles särskilt om de är gifta. Det är framför allt insatser i hemmet som har minskat; antalet institutionsplat- ser har i stort sett hållit jämna steg med ökningen av antalet äldre i be- folkningen 
  
 Utvecklingen inom äldreomsorgen rymmer enligt författaren två pa- radoxer. Trots de senaste decenniernas uttalade policy att prioritera insatser i äldre människors egna hem för att därmed underlätta kvar- boendet, har i praktiken äldreomsorgen förskjutits i riktning mot ökad betoning av institutionsvård. Och trots de senaste årens kraftfulla mar- kering av vikten att stödja anhöriga som vårdar, innebär koncentratio- nen av hemtjänstens insatser till äldre som lever ensamma att gamla makar i högre grad står utan stöd från den offentliga omsorgen. Detta 
  
 SOU 2000:38 
  
 Förord  
 11 
  
 innebär i praktiken att gamla hustrur – den vanligaste kategorin av an- hörigvårdare – lämnas mer ensamma än tidigare med sitt vårdansvar. 
 Äldreomsorgen har – i likhet med övriga områden som behandlas i denna volym – genomgått ganska drastiska strukturella förändringar under decenniet. Decentralisering, ekonomistyrning och privatisering är tre nyckelord för att beskriva dessa förändringar, och antologins tre sista kapitel har som ett gemensamt tema  
 1990-talets 
  systemföränd- ringar inom välfärdstjänsternas område. 
  
 Zimmerman vid SCORE, Handelshögskolan i Stock- holm, diskuterar i kapitlet  
 Marknadens decennium – gränsomdragande reformer i den offentliga sektorn under  
 1990-talet 
 de marknadsinspire- rade organisationsförändringar som ägt rum inom hela välfärdsområ- det. Det ökade genomslaget av organisationsmodeller hämtade från det privata näringslivet t.ex. i form av resultatenheter och köp/säljsystem, liksom den ökade andelen av välfärdstjänster i privata driftsformer har berörts i vart och ett av volymens fem första kapitel; dessa förändringar har ägt rum inom i princip alla traditionellt kommunala verksamheter. Zimmerman tar i sitt kapitel ett samlat grepp om föränd- ringarna inom hela verksamhetsområdet, och diskuterar gemensamma mönster och utvecklingslinjer. Ett genomgående tema inom  
  
 1990-talets 
  
  organisationsförändringar är att de innebär förflyttningar av gränser: mellan offentligt och privat, mellan stat, landsting och kommun, men också inom offentliga verksamheter i form av gränsförflyttningar mel- lan styrande och styrda t.ex. i form av  
  
 beställar-utförarmodeller. 
  
  Även om förändringarna har många gemensamma drag betonar författaren också att reformer redigeras lokalt. Ett gemensamt och marknads- dominerat idéinnehåll kan därför få skilda praktiska konsekvenser inom olika verksamhetsområden. 
  
 Särskilt början av  
 1990-talet 
  var en reformintensiv period, en period av experimenterande med nya företagsimiterande organisationslösning- ar i kommuner och landsting. Författaren diskuterar huruvida vi idag befinner oss i en situation präglad av ett återställt lugn, dvs. efter en period av intensivt reformerande utan nämnvärda bestående konsek- venser, eller om det som har skett under  
 1990-talet 
  är början på en om- vandling av den offentliga sektorn där välfärdstjänsterna i ökande ut- sträckning kommer att utföras i marknadsmässiga och företagslika for- mer, och i allt högre grad i privat drift. 
  
 Även i kapitel sju är temat förskjutningar, denna gång inom den ju- ridiska regleringen av välfärden. Rubriken är  
 Förändringar och för- skjutningar i välfärdens rättsliga reglering under  
 1990-talet 
 , 
  
  och för- fattare är Chang, Avdelningen för rättssociologi vid Lunds universitet. Det är framför allt tre förändringar inom lagstiftningsområ- 
  
 12  
 Förord 
  
 SOU 2000:38 
  
 det som står i centrum för analysen: kommunallagsreformen 1992, handikappreformen 1994 och ändringen av socialtjänstlagen 1998. 
 Kommunallagsreformen innebar en förskjutning av handlingsut- rymmet mellan staten och kommunerna, och därmed ökad självständig- het för kommunen gentemot staten. Denna utveckling problematiseras i kapitlet. Bland annat diskuteras risken att upprätthållandet av social- tjänstlagens helhetssyn försvåras, liksom att icke önskvärda skillnader i tillgänglighet och kvalitet i kommunala tjänster förstärks. Decentralise- ring och organisatorisk mångfald i den kommunala förvaltningen kan också göra det svårare för kommuninvånarna att veta vart man skall vända sig i olika situationer. 
 1998 års förändring av socialtjänstlagen innebar bl.a. en avgräns- ning av rättighetsregeln. Medan exempelvis hjälp i hemmet eller i sär- skilt boende för äldre fortfarande formuleras som en rättighet vilken individen kan överklaga genom att väcka förvaltningsbesvär, förlorade andra former av bistånd denna karaktär av rättighet. Det gäller t.ex. missbrukarvård, kontaktfamilj eller dagverksamhet för hjälpbehövande äldre. I dessa fall har den enskildes besvärsmöjlighet minskat, och makten har förskjutits från individen till kommunen. 
 Som diskuteras också i antologins fjärde kapitel innebar handikapp- reformen förstärkta rättigheter för vissa funktionshindrade. Samtidigt har ändringen av socialtjänstlagen inneburit att andra grupper av funk- tionshindrade har fått sin rättsliga ställning försvagad. Chang väcker frågan om en sådan skillnad mellan olika funktionshindrade individer kan inskränka systemets legitimitet – särskilt eftersom det är svårt att finna rationella skäl för olikheterna. 
  
 I antologins sista kapitel,  
 Ekonomiskt tänkande om sjukvården un- der  
 1990-talet 
 , 
  
  granskar Wiggins, Företagsekonomiska insti- tutionen vid Stockholms universitet, argument som har framförts av de ekonomer som varit mest inflytelserika på debatt och reformer inom sjukvårdsområdet. Så har det bland annat hävdats att sjukvårdens pro- duktivitetsutveckling var negativ under perioden  
  
 1960-1990, 
  
  främst beroende på bristande ekonomiska incitament. Det har också hävdats att produktivitetsutvecklingen var positiv under  
  
 1990-talets 
  
  början, främst som följd av införandet av ny ekonomistyrning där traditionell budgetstyrning har ersatts av prestationsbaserade finansieringssystem. 
  
 Wiggins har grundläggande invändningar mot alla led i denna beskrivning. Att mäta produktivitet inom sådana verksamheter som sjukvård är behäftat med en rad svårigheter, inte minst eftersom sjukvårdens struktur och verksamhetens innehåll har förändrats dras- tiskt under de aktuella åren. I kapitlet visas att när det gäller de tidigare decennierna tenderar denna typ av ekonomiska analyser att underskatta den faktiska produktivitetsutvecklingen, dels genom att de inte beaktar 
  
 SOU 2000:38 
  
 Förord  
 13 
  
 de kvalitetsförbättringar som har skett, dels genom att sådana struktu- rella förändringar som överföring från sluten till öppen vård registreras som produktivitetsminskning även om kostnaderna har minskat och kvaliteten på vården har ökat. När det gäller  
 1990-talet 
  argumenterar Wiggins för att de granskade ekonomiska analyserna i stället överskattar produktivitetsutvecklingen, främst genom att den ökade användningen av prestationsbaserade ersättningssystem innebär eko- nomiska incitament för vårdproducenterna att ändra patient- och dia- gnossammansättning samt att sänka vårdkvaliteten. 
 Med hänvisning till internationell forskning argumenteras också mot att försöka reducera överutnyttjande av vården genom höga pati- entavgifter, och mot ökad konkurrens mellan vårdproducenter. Det ge- nomgående budskapet i kapitlet är skepsis mot tillämpningen av kon- ventionella ekonomiska teorier på sjukvårdens område. Det som är ef- fektivt ur det dominerande ekonomiska perspektivet kan vara i konflikt med sjukvårdens grundläggande mål att fördela vården efter behov och på lika villkor. 
 Tidigare versioner av samtliga här presenterade uppsatser har varit föremål för vetenskaplig granskning. Ett varmt tack riktas därför inte bara till författarna, som med kort varsel åtog sig att sammanfatta kun- skapsläget inom respektive specialområde, utan också till de forskare som noggrant har granskat och gett synpunkter på en eller flera av de texter som ingår i volymen, nämligen Thompson, Jenkins, Anderson, Adams, Keller, Bernard, Neal, Deleon. Tack också till Johnson, Johnson, Massey och Boyer som har bidragit med synpunkter på vårdens utveckling, vilka har varit av bety- delse för flera av antologins texter. Stort tack också till Monroe som har språkgranskat merparten av uppsatserna, samt till kommitténs sekreterare Sparks och kommittéassistent Thompson som effek- tivt har möjliggjort publiceringen av denna antologi. 
 Stockholm i maj 2000 
 Marta Szebehely 
  
 SOU 2000:38 
  
 15 
  
 1 
  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 Owens 
  
 1.1 
  
 Inledning 
  
 Märkligt nog finns inget enhetligt eller allmänt accepterat begrepp för det område som behandlas i detta kapitel. Jag kommer att använda or- det social barnavård eller för enkelhetens skull barnavård för att be- teckna den kommunala verksamhet vilken riktar sig till barn och ung- domar som far illa eller befinner sig i riskzonen, för att använda ett par i dag relativt väletablerade begrepp. Den sociala barnavården styrs lag- stiftningsmässigt huvudsakligen av socialtjänstlagen (SFS 1980:620) och LVU (lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, SFS 1990:52). Socialtjänstlagen reglerar all kommunal individ- och famil- jeomsorg, förutom social barnavård också missbrukarvård och social- bidragshantering. Kommunen har enligt lagen ett övergripande ansvar för barns och ungas uppväxtvillkor. I huvudsak är den sociala barna- vården en individinriktad verksamhet där enskilda barn och föräldrar efter anmälningar eller ansökningar utreds och erbjuds olika typer av insatser, om de anses vara i behov av de stöd barnavården kan erbjuda. 
 LVU är en speciallag för tvångsåtgärderna inom den sociala barna- vården. Framförallt rör den tvångomhändertaganden för vård i familje- hem (fosterhem) eller på institutioner när barn och unga far illa på grund av föräldrarnas problem eller eget beteende och när föräldrar och/eller barn inte går med på den vård som anses erforderlig. De flesta omhändertaganden av barn görs emellertid med stöd av socialtjänstla- gen på föräldrarnas egen begäran eller när föräldrarna frivilligt går med på att barnen tas om hand. 
 Den sociala barnavården är organisatoriskt en del av socialtjänstens individ- och familjeomsorg. De typer av sociala problem som barna- vården kommer i kontakt med, hanteras emellertid inte enbart av soci- altjänsten utan också av andra samhälleliga instanser. De närmaste samarbetsparterna i det avseendet utgörs av barnpsykiatri, rättsväsende, skola (särskilt elevvårdsteamen), barnomsorg och barnhälsovård. Utan- 
  
 16  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 för kommunernas individ- och familjeomsorg finns också en uppsätt- ning uppdragstagare. De viktigaste är  
 HVB-hem 
  (barn och ungdom- sinstitutioner) och fosterhem som har hand om barn som är omhänder- tagna (i dygnsvård) samt  
 kontaktperson/-familjer 
  som arbetar med fa- miljer i öppenvård. 
 Det är ovanligt att den sociala barnavården analyseras som en del av välfärdssystemet eller som en självständig välfärdsproducent. Det bru- kar med andra ord inte göras några välfärdsbokslut om social barna- vård. Snarare brukar barnavården, tillsammans med övriga delar av individ- och familjeomsorgen, ses som residuala system vilka männi- skor tvingas använda först när de egentliga välfärdsarrangemangen inte fungerar. Det hänger åtminstone delvis samman med att barnavår- den inte har sina organisatoriska och institutionella rötter i välfärdssta- ten, utan snarare i ett äldre fattigvårdssverige. Barnavården är med and- ra ord ett system som till sin natur, åtminstone som den nu är organi- serad, individualiserar sociala problem. De institutionella arrange- mangen och sättet att organisera arbetet innebär att man söker finna förklaringar till problemen (och lösningarna) hos individen och famil- jen. De behandlingsarrangemang som är knutna till barnavården är uppbyggda efter liknande principer. 
 Trots dess residuala karaktär kommer många barn och ungdomar på olika sätt i kontakt med den sociala barnavården. Man kan på goda grunder anta att så många som mellan fyra och fem procent av alla nu vuxna har varit med om fosterhems- eller institutionsvård (Vinnerljung, 1996b). Andelen barn och unga som någon gång möter barnavården i form av en kontaktfamilj, eller genom att man träffar en socialsekrete- rare i samband med en barnavårdsutredning, är givetvis mycket större utan att man kan uttala sig om den exakta omfattningen. Till detta skall läggas att för en relativt stor andel av de barn och ungdomar som kom- mer i kontakt med barnavården så rör det sig om insatser av mycket ingripande och långvarig karaktär: det kan handla om en fosterbarns- placering som varar i flera år. På så sätt är den sociala barnavården mycket viktig för enskilda individers välfärd. 
 En stor svårighet när man skall beskriva barnavården är frånvaron av systematiserade och säkra kunskaper. Dessa kunskapsbrister gäller mycket elementära data om hur många som faktiskt kommer i kontakt med systemet och varför, men bristerna är också påtagliga när det gäl- ler beskrivningar av det arbete som faktiskt utförs och vad det har för effekter. Dokumentation, uppföljning, utvärdering och statistik är – som kommer att framgå i den fortsatta framställningen – påtagliga bristvaror i den sociala barnavården. 
 Ett problem med att göra ett  
 1990-talsbokslut 
  för barnavårdens del är att många av de viktiga förändringar som skett på barnavårdens om- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 17 
  
 råde inleddes redan på  
 1980-talet 
  med socialtjänstlagstiftningens ge- nomförande. I flera avseenden representerar det som skett på  
 1990-talet 
  med andra ord snarast processer som startade för närmare 20 år sedan. Det gäller särskilt sådant som har att göra med insatsrepertoaren. 
 Fortsättningen på kapitlet är upplagt så att det huvudsakligen dis- kuterar barnavårdens resurser, insatser och metoder, särskilt utifrån de senaste årens förändringar på området. Innan dessa frågor behandlas skall emellertid, som en bakgrund, sägas något om barnavårdsproble- mens omfattning, förändringar i lagstiftningen samt därtill knutna vär- deringsmässiga förskjutningar under  
 1990-talet. 
  
 1.2 
  
 Vad är barnavårdsproblem och ökar de? 
  
 Hur stor omfattning har barnavårdsproblemen och vilka förändringar kan observeras under  
 1990-talet? 
  Det är frågor som behandlas i detta avsnitt. En grundläggande första svårighet är då att identifiera och de- finiera en uppsättning barnavårdsproblem på ett så entydigt sätt att vi kan vara ense om när barn far så illa att de är berättigade till hjälp eller samhället är skyldigt att ingripa för att skydda dem. Barn som far illa och barn/ungdomar i riskzon har under  
 1990-talet 
  blivit allt vanligare samlingsrubriker för sådana företeelser. I det förstnämnda fallet tänker man kanske framförallt på barn som har det svårt på grund av föräld- rars beteende (misshandel, föräldrars missbruk etc.) och i det senare på ungdomar som utsätter sig för risker (genom eget missbruk, kriminali- tet etc.). 
 Under rubrikerna barn som far illa och barn/ungdomar i riskzon rör vi oss med en serie begrepp som är mer eller mindre klart kopplade till varandra – barns behov, barns bästa, barn och ungdomar i behov av särskilt stöd, barnmisshandel, sexuella övergrepp, brister i omsorgen, drog- och alkoholmissbruk etc. I samtliga dessa fall är det svårt att fin- na entydiga definitioner, om vilka det råder enighet. Begreppen kan ha olika betydelse i juridiskt, politiskt, professionellt och vardagligt språkbruk, och innehållsligt är de inte stabila vare sig över tid eller mellan länder. Därmed försvåras också jämförelser. Det engelska child abuse – vars betydelse dessutom förskjutits över tid också i engelsk- språkiga länder – är svårt att överföra till svenska, det har en vidare betydelse än vi oftast avser med barnmisshandel. En uppgift för den nyligen tillsatta barnmisshandelskommittén är också att närmare söka definiera begreppet barnmisshandel (Regeringen, 1998). 
 Till syvende og sidst tenderar bestämningar av i vilka situationer som barn far illa att basera sig inte bara på vetenskap och beprövad erfarenhet. Rådande moraliska föreställningar – i samspel med lagstift- 
  
 18  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 ningen och den professionella diskussionen – spelar en mycket viktig roll för i vilka situationer som ingripanden anses erforderliga och för vad som görs i dessa fall (Dingwall, Byrd och Ellis, 1983; Par- ton, Davidson och Martinez, 1997; Jack, 1997; Mccullough, Martin och May brouck, 1997; Jones, 1993, 1997; Swift, 1995). 
 Med oklar begreppsbildning följer också svårigheter att i uttala sig om hur många barn som far illa. Till detta kommer att det endast finns ett fåtal svenska studier som systematiskt angriper saken och då ofta utifrån något avgränsat problemområde som barnmisshandel eller sex- uella övergrepp. Det senaste ambitiösa försöket att ta sig an frågan som helhet är Romero (1998) totalundersökning riktad till skö- terskor inom barnhälsovården. Sköterskorna har fått uppge hur många barn de misstänker far illa och hur (misshandel, missbrukande föräldrar etc.). Mätt på detta sätt visar det sig att 1,5 procent av samtliga barn i  
 BVC-distrikten 
  far illa enligt sköterskornas uppfattning. Författaren pekar emellertid på att resultaten måste tolkas med mycket stor försik- tighet på grund av en serie olika metodproblem. Framförallt är bortfal- let stort, endast drygt hälften har besvarat enkäten. Resultaten tyder också på att sköterskorna har tolkat frågorna olika. Rios studie understryker således svårigheterna att entydigt definiera och beskriva företeelser inom detta fält. Själv menar Jones att de resultat hon fått fram sannolikt är en underskattning av det verkliga antalet barn som far illa. Om det kan man ha olika uppfattningar. Vad man emeller- tid kan slå fast är att vi idag inte har någon stabil kunskap om faktisk förekomst av barn som far illa och att det är mycket svårt att få fram en sådan totalbild. 
 Ett i någon mening mer objektivt mått, begränsat till ett specifikt problem, är anmälningar till polis om barnmisshandel. Givetvis kan man förutsätta att mörkertalen är mycket stora, men siffrorna kan ändå säga något om utvecklingen över tid. Sedan slutet av  
 1980-talet 
  har antalet polisanmälningar om misshandel av barn mellan noll och 14 år stadigt ökat från 1 800 år 1989 till 5 700 år 1998 (Brottsförebyggande rådet, Brå, 1999). På motsvarande sätt har antalet samtal om barnmiss- handel och andra barnavårdsproblem till BRIS (Barnens rätt i samhäl- let) jourtelefoner ökat mycket kraftigt under  
 1990-talet 
  (Jones, 1997; Regeringen, 1998). Detta kan bero på att antalet barnmisshan- delsfall faktiskt har ökat, men man kan knappast bortse från att benä- genheten att anmäla också kan ha blivit större. Man kan tänka sig att känsligheten för att barn far illa och uppmärksamheten på sådana situ- ationer har förändrats under  
 1990-talet 
  och att det kan slå igenom i an- mälningar till polis, sociala myndigheter och framförallt i samtal till BRIS jourtelefon. Data från andra länder tyder på sådana samband. Exempelvis har man i England funnit att antalet mord på barn och fy- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 19 
  
 sisk misshandel faktiskt har minskat, medan antalet barnavårdsanmäl- ningar ökat. Detta har tolkats som att mindre allvarligare fall (utan att man för den skull betraktar dessa som på minsta sätt negligerbara) har kommit att uppmärksammas i större utsträckning än tidigare. Det ökade antalet anmälningar kan i en sådan analys snarast tolkas som ett posi- tivt uppmärksammande av barnens situation: en ökad känslighet för att barn far illa. Det understryker med andra ord att vårt sätt att betrakta dessa frågor faktiskt har med moral att göra. Toleransen för att barn far illa kan ha minskat och förväntningarna på att samhället kan eller åt- minstone borde kunna lösa problemen kan ha ökat (Carter och Hall man, 1995; Harris, 1997). 
 I Sverige går det inte att urskilja någon ökning av antalet fall där barn upp till och med 14 år dör till följd av mord, dråp eller misshan- del. Mellan 1987 och 1996 varierar antalet mellan sex och nitton per år utan att några trendmässiga förskjutningar går att utläsa (Jones, 1998). Att känsligheten för barns utsatthet skulle ha ökat under 1990- talet är givetvis svårt att belägga, det finns inga systematiska attityd- studier på området. Det finns dock sådant som talar för att sådana för- skjutningar faktiskt kan ha skett. Man kan i sammanhanget peka på den relativt stora uppmärksamhet som FN:s barnkonvention har fått, frivil- ligorganisationernas kraftfulla agerande, inrättandet av en särskild barnombudsman och de förändringar som har skett i lagstiftningen (se nedan). 
 En uppmärksammad och mycket diskuterad fråga är sexuella över- grepp mot barn (se Hudson och Rigné, 1999, för en analys av pressde- batten, samt Jones, 1997 för frivilligorganisationernas roll i dis- kussionen). I en färsk kunskapsöversikt konstaterar  
 Morales (1999) att liksom för barnmisshandel är de metodologiska problemen så stora att det är omöjligt att med någon rimlig grad av exakthet fast- ställa omfattningen. När det gäller polisanmälningar av misstänkta sex- ualbrott, dvs. våldtäkt, sexuellt tvång och sexuellt ofredande mot barn upp till 15 år har antalet fördubblats från slutet av  
 1980-talet. 
  Antalet har emellertid minskat från 1993, då det var som högst (3 000 anmäl- ningar) till 2 400 år 1997 (Svedin, 1999). Det har i Sverige också ge- nomförts några undersökningar där man gått ut till befolkningen och frågat om erfarenheter av sexuella övergrepp (Mcdonald, 1984, 1986; Edgardh, 1992). Undersökningarna pekar på att omkring sju till åtta procent av alla flickor och en till tre procent av alla pojkar utsatts för sexuella övergrepp. Ingenting går att säga om förändringar över tid, med stöd av dessa undersökningar. Bara en mindre del av övergreppen har genomförts av förälder, syskon eller någon annan släkting till off- ret, men dessa upprepas å andra sidan ofta och de tenderar att börja tidigare än övergrepp som utförs av andra personer. Det bör understry- 
  
 20  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 kas att dessa liksom andra liknande studier behäftas med stora meto- dologiska problem, i så måtto att förekomsten tenderar att variera starkt beroende på hur frågorna ställs och med vilka metoder undersökning- arna görs (Svedin, 1999). 
 Påståenden om att ungdomsproblemen ökar och att det aldrig har varit värre än nu, återkommer med jämna mellanrum i Sverige liksom i andra länder (Sunesson, 1992; Carroll, 1993). Frågan om ungdoms- brottslighetens utveckling är emellertid mycket omdiskuterad inom kriminologin och några entydiga svar går knappast att finna. Mycket verkar emellertid tala för att ungdomars brottslighet efter en kraftig ökning under hela  
 1900-talet 
  och särskilt under efterkrigstiden har legat relativt stilla sedan mitten av  
 1970-talet. 
  Ett undantag utgörs av vålds- brottsligheten där utvecklingen är mer svårtolkad. Å ena sidan uppvisar de i kriminalstatistiken registrerade misshandelsbrotten bland unga tydliga ökningar från slutet av  
 1980-talet 
  och framåt. Å andra sidan visar offer- och självrapportsundersökningar, liksom förekomst av dödligt våld bland unga, på mer stabila mönster över tid (Villanueva, 1997a, b, 1999; Bryant, 1993). 
 När det gäller ungdomars bruk av alkohol och narkotika talar det mesta för att det har ökat under  
 1990-talet. 
  Den genomsnittliga årskon- sumtionen av alkohol bland pojkar och flickor i årskurs nio har gått upp sedan slutet av  
 1980-talet, 
  detsamma gäller den så kallade berusnings- konsumtionen. En ökning märks också för bruket av narkotika, där det även går att registrera ökad nyfikenhet och upplevelser av att tillgäng- ligheten har blivit större. Det bör emellertid understrykas att en stor majoritet av ungdomarna har en klart avståndstagande hållning till nar- kotika (Folkhälsoinstitutet/CAN, 1999) 
 Inom den internationella barnavårdsforskningen baseras diskussio- nerna om barnavårdsproblemens omfattning, sammansättning och för- ändringar ofta på uppgifter om anmälningar till den sociala barnavår- dens internationella motsvarigheter (Harris, 1997; Parton, Davidson och Martinez, 1997). I Sverige saknas emellertid systematiskt insamlade uppgifter av detta slag. Socialstyrelsen och SCB (Statistiska centralby- rån) har dock gjort några undersökningar om barnavårdsanmälningar och ansökningar (dvs. då föräldrar eller barn/ungdomar själva begär hjälp) (SCB, 1993; Socialstyrelsen, 1998a, 1999a). En mycket viktig slutsats av dessa studier är att kommunerna helt saknar gemensamma rutiner för systematisk insamling av statistik om anmälningar, även om de kommuner som kan lämna någon form av uppgifter om antalet an- mälningar blivit fler under  
 1990-talet. 
  I stort sett ingen kommun har dock statistik som gör det möjligt att dela upp anmälningarna efter vil- ka som anmäler eller de angivna skälen. Det underlag som ligger till grund för Socialstyrelsens undersökningar är med andra ord svagt. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 21 
  
 I Socialstyrelsen undersökning från 1998 har man låtit 50 kommu- ner själva bedöma hur antalet anmälningar förändrats över tid, och i ett mindre antal kommuner har man gjort mer noggranna nedslag. Social- styrelsen konstaterar sammanfattningsvis att såväl antalet anmälningar som antalet utredningar tycks ha ökat sedan 1993, särskilt i de större kommunerna. Förutom en ökad anmälningsbenägenhet kan förändring- arna, enligt Socialstyrelsen, bland annat ha att göra med att skolrelate- rade problem, till följd av att nedskärningar inom det egna systemet i ökad utsträckning definieras som sociala barnavårdsproblem, att soci- altjänsten förbättrat sitt samarbete med andra myndigheter och att kommunerna trots allt registrerar anmälningar bättre under senare år. Barnavården påverkas självklart av de omgivande systemen. De ned- skärningar som skett inom skolan (särskilt inom elevvården) och i barnomsorgen, samt det ökade trycket mot barnpsykiatrin, kan ha bi- dragit till ett ökat antal anmälningar och att familjer i större utsträck- ning hänvisas till socialtjänsten (se Barnpsykiatrikommitténs omfattan- de analys av de omgivande systemen i SOU 1998:31). 
 Sammanfattningsvis pekar uppgifter från kommunerna på att den sociala barnavårdens belastning mätt i antalet barnavårdsanmälningar har ökat under  
 1990-talet. 
  Den kommunala statistiken är emellertid av mycket dålig kvalitet och möjliggör inga tillförlitliga slutsatser om ök- ningarnas storlek, vilka som anmäler eller skälen till anmälningarna. Visst stöd för att ökningar faktiskt har skett, går att få i uppgifter om anmälningar till polis angående misshandel och sexuella övergrepp riktade mot barn samt ökat tryck på frivilligorganisationer eftersom de visar på motsvarande trender. Mycket talar också för att trycket på so- cialtjänsten har blivit större till följd av neddragningar på andra fält, kanske särskilt inom skolornas elevvårdande verksamhet. Det vore emellertid att dra för långtgående slutsatser att se det ökande trycket på socialtjänsten som en enkel reflex av att barns förhållande i allmänhet har försämrats. Ökat antal anmälningar kan också förklaras av att käns- ligheten för och uppmärksammandet av barns situation har blivit större. 
  
 1.3 
  
 Något om lagar och värderingar 
  
 Det här avsnittet skall inte ses som en genomgång av gällande rätt på barnavårdsområdet. Avsikten är endast att peka på några viktiga för- ändringar och sätta dem i relation till en del värderingsmässiga för- skjutningar på detta fält. 
 Liksom för andra områden ställer socialtjänstlagen med sin ram- lagskaraktär långtgående men ganska allmänt hållna krav på kommu- nerna, när det gäller social barnavård. Man skall, som det uttrycks i den 
  
 22  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 tolfte paragrafen, verka för att barn och ungdomar växer upp under trygga och goda förhållanden och med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och ungdomar som har visat tecken till en ogynnsam utveckling. Lagstiftaren är emellertid mycket sparsam med ledtrådar om vad som avses med ogynnsam utveckling och hur kom- munerna skall behandla barnen/ungdomarna och deras föräldrar. De enda insatser som får något större utrymme i lagen är omhändertagan- den, och då gäller det främst frågor om villkor för godkännande och drift av familjehem och institutioner. Kommunerna har med andra ord ett vidsträckt handlingsutrymme i sin lagtolkning. På motsvarande sätt är det svårt att ur lagen utläsa vilken rätt till stöd som faktiskt finns för familjer som lever i sådana situationer att deras barn och ungdomar har det svårt, eller riskerar att utvecklas ogynnsamt som lagstiftaren ut- trycker det (SFS 1980:620). 
 De huvudsakliga indikationer som enligt LVU kan leda till att ett barn tvångsomhändertas är misshandel, otillbörligt utnyttjande och brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet som /innebär/ en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas. När det gäller barns eget beteende pekar lagstiftaren särskilt ut brottslig verksamhet eller missbruk av alkohol och narkotika som skäl till ingri- panden. Lagen lämnar också i detta avseende stort utrymme för tolk- ningar för dem som är satta att tillämpa den (SFS 1990:52). 
 En sedan seklets början väletablerad tanke i den svenska lagstift- ningen är att den sociala barnavårdens ingripanden skall kunna göras på basis av prognoser och inte bara på grundval av normativa kriterier där barns lidande i nuet fokuseras. Barn skall kunna omhändertas, om nödvändigt med tvång, inte bara i sådana fall då de kommit till skada utan också om man på goda grunder kan förutsäga att deras hälsa eller utveckling kan komma att skadas. Ett typiskt exempel är ett barn som växer upp med en missbrukande mamma. I dessa fall kan praktiska er- farenheter och normativt grundade värderingar, som har stöd i lagstift- ningen motivera ett omhändertagande, utan att man behöver visa att barnet (ännu) har kommit till skada (Jones, 1991; 1993). 
 Problemet med den typen av resonemang är att de har dåligt stöd i empirisk forskning. Det finns visserligen studier som visar på en över- risk för att barn som växer upp under sådana förhållanden skall ut- vecklas negativt, men den stora majoriteten av barn till missbrukare kommer inte att uppvisa några registrerbara problem. Även när profes- sionella grupper gör prognoser i enskilda fall är träffsäkerheten långt ifrån hundraprocentig. Den uppenbara frågan är hur stor risken skall vara för att man skall kunna motivera ett ingripande. Detta pekar på spänningar mellan lagstiftning, moral och vetenskap som inte lyfts fram i lagstiftningens förarbeten och inte heller särskilt mycket i den profes- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 23 
  
 sionella diskussionen. Men åtminstone sedan  
 1980-talet 
  har denna pro- blematik uppmärksammats i internationell barnavårdsforskning, och under senare år också i Sverige. Det har då handlat både om svårighe- terna att tidigt identifiera riskfamiljerna och förutsättningarna för att ingripa när man observerat problem (Dingwall, 1989; Parton, Davidson och Martinez, 1997; Jones, 1998; Jones, 1993; Vinnerljung, 1998) 
 Några av de viktigaste förändringarna i socialtjänstlagen handlar om förstärkningar av barns rätt. Detta avspeglar dels en allmän debatt Chen  
 1990-talet 
  där barns ställning i samhället blivit en viktig fråga, dels inflytande från FN:s barnkonvention. Att en särskild Barnombudsman har inrättats, liksom förändringar i lagstiftning med bland annat ökad rätt för barn att komma till tals är resultat av detta. Dessa förändringar i synen på barnens rättigheter märks också i revisionen av socialtjänstla- gen från 1997, där förstärkningen av barnperspektivet kan sägas utgöra den viktigaste förändringen av lagstiftningen inom barnavårdsområdet på  
 1990-talet. 
  
 I lagens första paragraf, den så kallade portalparagrafen, skrevs in att när åtgärder rör barn skall särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. Denna grundläggande bestämmelse svarar mot FN:s barnkonvention och innebär att barnets bästa alltid skall beaktas vid beslut som rör barn. I den nionde paragrafen skrevs in att barnets in- ställning /skall/ så långt det är möjligt klarläggas och hänsyn skall tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad (se SOU 1997:116, för en genomgång av hur olika samhällsområden svarar upp mot barnkonventionens bestämmelser och Proposition 1997/98:182, för en diskussion av barnkonventionens inverkan på barnavården). 
 Vid sidan av dessa principiella ställningstaganden som innebär att socialtjänsten har ett särskilt ansvar för att beakta barnens situation, bevaka deras rättigheter och ta hänsyn till deras inställning, märks ock- så förändringar med mer konkret och direkt innebörd. Anmälningskyl- digheten till socialtjänsten för vissa yrkesgrupper utvidgas, och lag- stiftaren sätter upp tidsgränser för hur länge utredningar i barnavårds- ärenden får pågå. Bakgrunden till ändringarna i anmälningsskyldighe- ten är bland annat det så kallade  
 Hedemora-fallet 
  i början av  
 1990-talet 
  där en pojke misshandlades till döds och ett antal studier som visat att exempelvis personal som arbetar inom barnomsorgen många gånger drar sig för att göra anmälningar till socialtjänsten. Specificeringen av tidsgränserna för utredning motiveras bland annat av att ett flertal ut- redningar och forskningsrapporter pekat ut just utdragna utredningarna som ett påtagligt problem i den sociala barnavården (Hessle, m.fl., 1996; SOU 1994:139; Proposition 1996/97:124; Sundell och Humlesjö, 1996). 
  
 24  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 En annan förändring av lagstiftningen som har sin bakgrund i den allmänna debatten och i forskning på området, är inställningen till släktingplaceringar. Det har tidigare närmast betraktats som en oskri- ven lag att barn som far illa inte skall placeras som fosterbarn hos släk- tingar. Tanken är att släkten kan vara bärare av samma problem som föräldrarna, och det är ju dessa man sökt undvika genom att flytta bar- net från dess ursprungsfamilj. Ganska entydiga forskningsresultat har emellertid visat att släktingplaceringar snarare har bättre förutsättning- ar att lyckas jämfört med om barnen placeras i okända familjer (Vinnerljung, 1993). Med hänvisning till bland annat just forskningsre- sultat, något som annars är ganska ovanligt på individ- och familjeom- sorgens fält, beslöts därför att införa en bestämmelse som innebar att Vården bör utformas så att den främjar den enskildes samhörighet med anhöriga och andra närstående samt kontakt med hemmiljön. Vid placering av barn bör i första hand övervägas om barnet kan tas emot av någon anhörig eller annan närstående. Enligt §1 skall dock barnets bästa alltid beaktas. (SFS 1980:620, med ändring 1997; se även Soci- alutskottets betänkande 1996/97:SoU18). 
 Denna förändring står i samklang med andra förskjutningar i policy med innebörden att barnets (biologiska) familj och nära släkt fått en starkare ställning än tidigare. Ett exempel är att regeringen i sin propo- sition och socialutskottet i sitt betänkande håller fram familjerådslag som ett viktigt inslag i det sociala arbetet med barn och ungdom (Socialutskottet, 1996/97:SoU18; Proposition 1979/80:1). Familjeråd- slag karaktäriseras just av att familjen och dess nätverk ges ett större inflytande över vilken typ av åtgärder som skall sättas in när barn far illa eller riskerar att fara illa (Brooks, 1999; Harris och Williams, 1999). 
 En svårighet med att bedöma betydelsen av förändringar i social- tjänstlagstiftningen är att det i mycket liten utsträckning finns special- bestämmelser för den sociala barnavården. Vid sidan av de allmänna bestämmelserna om att barns behov särskilt skall beaktas, finns inga regler för vad som gäller för biståndsansökningar när barn är inblanda- de. Man kan tänka sig ett antal olika situationer då det finns anledning att väga in ett barnperspektiv i biståndsbedömningar, utan att det själv- klart görs. Det kan handla om allt från socialbidrag, avsett för en rekre- ationsresa som gagnar barnen, till ekonomiskt bistånd för samtalsterapi eller någon form av missbruksbehandling riktad till barnens föräldrar, vars syfte åtminstone delvis är att barnens situation skall förbättras. 
 Det faktum att de flesta barnavårdsinsatser beslutas med hänvisning till socialtjänstlagens allmänna så kallade biståndsparagraf (6 § SoL) innebär att de i stort sett inte har någon annan rättslig ställning än andra beslut. De förändringar av lagstiftningen som genomfördes från och 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 25 
  
 med 1998, med inskränkningar i överklagningsrätten, innebär att så gott som all barnavård idag saknar koppling till ett reellt rättsligt skydd, i så måtto att besluten i realiteten inte är överklagningsbara. De flesta insatser som är barnavårdsrelaterade ingår med andra ord inte längre i en rättighetslagstiftning. Före lagändringen gick beslut om avslag till exempelvis en ansökan om kontaktfamilj att överklaga. Nu är det i princip bara försörjningsstödet som är överklagningsbart. Detta är gi- vetvis en kraftig försämring som står i bjärt kontrast till barnperspekti- vets förstärkta ställning i lagstiftningens övergripande paragrafer. 
 På liknande sätt kan man hävda att de minskningar i nivån på soci- albidraget som genomförts efter förändringarna i socialtjänstlagen på- verkar barns förhållanden i negativ riktning. En undersökning som gjorts av landets länsstyrelser visar också på brister i tillämpningen av ett barnperspektiv i socialbidragsärenden. Alltför sällan lyfts den typen av frågeställningar in i socialtjänstens bedömningar (Socialstyrelsen, 1999a). Det saknas emellertid mer omfattande studier av hur den nya lagstiftningen påverkar barnens ställning. 
 Förflyttar man sig till ungdomsproblemens område har mycket av diskussionerna och förändringarna av lagstiftning rört sig inom ramar- na för en ofta diskuterad fråga, nämligen spänningen mellan straff och behandling. Sett i förhållande till socialtjänstlagens behandlingspositi- va perspektiv har det skett en påtaglig förskjutning till förmån för ett strafftänkande i samhället som helhet, som också fått vissa effekter när det gäller ungdomar (Morales, 1995). Det sistnämnda märks inte minst i en offentlig utredning från mitten av  
 1990-talet 
  om reaktioner mot ung- domsbrott, där tydliga samhälleliga reaktioner på normbrott är en hu- vudfråga medan optimismen för behandling är betydligt nedtonad (SOU 1993:35). 
 Mycket av förändringarna av lagstiftningen när det gäller ungdomar har rört just samhällets reaktioner på ungdomsbrott och mer konkret om den komplicerade gränsdragningen mellan kriminalvård och soci- altjänst. Det har bland annat handlat om domstolars möjlighet att över- lämna unga till vård enligt socialtjänstlagen och den kontroll som sker av att vård verkligen kommer till stånd. Socialtjänsten skall numera presentera en vårdplan innan domstolen kan besluta om åtalsunderlå- telse och överlämnande till vård enligt socialtjänstlagen (Proposition 1994/95:12). 
 Två av de viktigaste förändringarna gäller de särskilda ungdoms- hemmen eller  
 §12-hemmen, 
  vars historia går tillbaka till det gamla ungdomsvårdsskolorna. För det första har dessa, efter att under om- kring en tio års period ha varit ett kommunalt och landstingskommunalt ansvar, överförts till Statens institutionsstyrelse (SiS). Det innebär att kommunerna nu tar kontakt med SiS när de skall placera någon på ett 
  
 26  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 så kallat särskilt ungdomshem. Till detta kommer, för det andra, den förändring i lagstiftningen som innebär att det är möjligt att döma ung- domar till tidsbegränsade straff, så kallad sluten ungdomsvård, som skall avtjänas på  
 §12-hem. 
  Det är ett straff som liknar fängelse i och med att det är tidsavgränsat och genom att det skall avtjänas på en låst enhet. Tanken är att det relativa fåtal ungdomar mellan 15 och 18 år som begått allvarliga brott och som fram till 1999 dömts till fängelse, inte längre skall placeras tillsammans med vuxna brottslingar inom kriminalvården (Korpi, 1996; Proposition, 1997/98:96). Det första årets tillämpning av den nya lagstiftningen visar emellertid att antalet ung- domar som har dömts till sluten ungdomsvård vida har överstigit vad man förväntade sig. Det samma gäller domarnas längd. Under år 1999 har 48 ungdomar dömts, och straffen är i genomsnitt 8,5 månader. De allra flesta av de dömda är pojkar, och så stor del som nära två tredje- delar har utländsk bakgrund (SiS, 2000) 
 Det är svårt att sammanfattningsvis bedöma hur barns och ungdo- mars juridiska ställning påverkats av ändringarna i lagstiftningen under  
 1990-talet. 
  Det som hänt är delvis motsägelsefullt. Å ena sidan har den allmänna skyldigheten att alltid väga in barnens situation och deras rättigheter skrivits in i lagstiftningen. Dessutom har regelverket kring anmälningar och utredningar utvidgats och preciserats. Å andra sidan kan urholkningarna av försörjningsskyddet liksom de minskade möjlig- heterna till överklaganden drabba också barn. Det kan ske både direkt genom att det blir möjligt att dra ned på insatser särskilt avsedda för barn, som kontaktfamiljer, och indirekt genom att insatser avsedda för familjen som helhet kan komma att minska. 
 Större delen av barnavårdens insatsrepertoar är efter 1998 inte över- klagningsbar genom normalt besvärsförfarande. Detta måste självklart ses som en faktisk försämring av barns rätt (även om nu barnen vare sig före eller efter förändringarna av lagstiftningen kunnat uppträda som självständiga rättssubjekt med rätt att själva överklaga beslut). De ne- gativa effekterna på barnavården kan befaras bli stora om det ekono- miska trycket ökar. Man kan alltså på goda grunder ifrågasätta möjlig- heterna för föräldrar och barn att utkräva de rättigheter som barnpers- pektivets stärkta ställning implicerar. Men det bör samtidigt understry- kas att kunskaperna om vad förändringarna faktiskt inneburit ännu så länge är alltför små för att man skall kunna uttala sig om effekterna. 
 Genom hela  
 1900-talet 
  har den sociala barnavården följts av två eviga frågor eller motsättningar som återkommit i den allmänna och profes- sionella debatten samt – inte minst – i lagarnas förarbeten. Den första brukar ofta beskrivas i termer av den biologiska familjens rättigheter kontra samhällets ansvar för barn som far illa. Det handlar om med vil- Howe rätt, i vilken utsträckning och i vilka situationer samhället har rätt 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 27 
  
 att kontrollera och intervenera i det som kan betecknas som familjens privata sfär. Just det faktum att man använder begreppet familjen (mot samhället) i stället för att tala om föräldrar och barn (som ju kan ha motsatta intressen) visar på ett värderingsmässigt ställningstagande, där familjen som sådan betraktas som skyddsvärd. Den andra motsättning- en rör straff kontra behandling för ungdomar som begår brott. Fråge- ställningarna handlar bland annat om förutsättningarna för (öppen) be- handling i förhållande till straff och isolering och hur gränserna mellan kriminalvård och socialvård skall regleras. 
 Dessa båda eviga frågor har haft en framträdande plats på dagord- ningen också under  
 1990-talet. 
  Det är till exempel fullt möjligt att tolka in motsättningar och ideologiska skiljelinjer i lagstiftningen mellan å ena sidan det barnperspektiv som framträder klart i de delar som knyter an till FN:s barnkonvention och å andra sidan de delar som markerar ursprungsfamiljens – den biologiska familjens – ställning. Diskussio- nerna om familjerådslag reflekterar också spänningar i förhållandet mellan ett professionellt samhälleligt ansvar och familjens eget ansvar. Förhållandet mellan barnets rätt till skydd och föräldrarnas rätt till in- tegritet är ett grundläggande dilemma i lagstiftningen som funnits un- der hela  
 1900-talet, 
  men som sällan formulerats som en konflikt. 
 I debatten om straff kontra behandling framträder också ideologiska skillnader och vi kan notera en förskjutning i riktning mot straff åt- minstone i så måtto att domstolarna har fått en mer framskjuten posi- tion i hanterandet av ungdomsbrott. Detta skall jämföras med den be- handlingsoptimism som utmärkte socialtjänstlagens förarbeten och som dominerande i mitten och slutet av  
 1970-talet. 
  Det vore emellertid överdrivet att tala om någon kraftig förskjutning till förmån för straff på ungdomsvårdens område. Vad som i sammanhanget är viktigt är dock att följa resultatet av den slutna ungdomsvård som kan utdömas av domstol. Denna reform kan kanske leda till en ökning av antalet unga som döms till fängelsliknande straff. Det bör emellertid under- strykas att Sverige i jämförelse med många andra länder har en lagstift- ning där möjligheterna att bestraffa unga är mycket begränsade (Butler, Peterson och Nguyen, 1998). 
  
 28  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 1.4 
  
 Den sociala barnavårdens organisering, kompetens och resurser 
  
 Den sociala barnavården är en del av kommunernas individ- och fa- miljeomsorg. I organisatoriskt avseende kan detta beskrivas som ett tämligen turbulent fält. Omorganisationer är ett vanligt sätt att försöka lösa problem. Samtidigt visar forskningen att det är mycket svårt att åstadkomma förändringar, vare sig det rör socialbidragshantering eller barnavård. Trots omorganisationer och metodutvecklingsprojekt tycks mycket bli vid det gamla (Jones och Clark, under utgivning; Clark, 1985). Den bild av det sociala arbetet som framträder i forskningen är att det är åtgärdsorienterat snarare än förändrings- och behandlingsorienterat. Barnavårdsarbetet brukar beskrivas som huvud- sakligen bestående av kontroll, myndighetsutövning och relativt okomplicerad förmedling av hjälp och stöd samt utredningsarbete, me- dan behandling i olika former kommer i bakgrunden. Liksom annan verksamhet inom individ och familjeomsorgen framträder barnavårds- arbetet som stelbent, formbundet och byråbaserat (Stuart, 1991; Sunesson, 1981; 1990). 
 Inom den svenska socialvården brukar man traditionellt tala om två huvudprinciper för organisering. Den ena är integration, där all individ- och familjeomsorg hanteras i samma arbetsgrupp och där uppdelningen görs endast efter geografiska principer. Den andra är specialisering, där ansvarsområdena delas upp mellan olika enheter, till exempel i barn- och familjegrupp, missbruksenhet och ekonomigrupp. Medan den in- tegrerade organisationen brukar tillskrivas generalistkompetens och ett möjliggörande av helhetsbedömningar, anses specialiserade enheter underlätta utvecklingen av ett mer områdesspecifikt yrkeskunnande. 
 När socialtjänstlagen infördes i början av  
 1980-talet 
  var det integra- tion som hölls fram som den bärande organisationsprincipen. Alla soci- alsekreterare skulle arbeta med alla områden, och klienterna (familjerna) skulle inte behöva gå mellan olika socialsekreterare. Utan att lagstiftningen har förändrats eller annan styrning införts från cent- ralt håll har emellertid specialisering blivit allt vanligare och är idag det dominerande sättet att organisera individ- och familjeomsorgen. Mest uttalat är detta i socialbidragshandläggningen, men också inom barnavården gäller att arbetet i normalfallet bedrivs i specialiserade enheter. Även om individ- och familjeomsorgen bedrivs integrerat i en arbetsgrupp tycks det också vanligt att personalen specialiserar sig in- om en sådan integrerad organisation. I själva verket verkar det vara mycket ovanligt att socialarbetare arbetar helt integrerat med miss- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 29 
  
 bruksfrågor, socialbidrag och social barnavård (Martin och Lund- ström, 1998a). 
 Ofta kopplas föreställningar om socialarbetares kompetens till det sätt varpå deras verksamheten organiseras. Ett antagande som ligger till grund för specialisering av individ- och familjeomsorgen är att det skall leda till ökade kunskaper och metodutveckling. Sådana antaganden tycks också ha ett visst fog för sig i så måtto att hög grad av specialise- ring faktiskt hänger samman med användning av flera metoder i socialt arbete. Detta är särskilt tydligt på den sociala barnavårdens område, som också utgör det utbildningstätaste fältet inom individ- och familje- omsorgen (Martin och Jones, 1998a, b). 
 Även om den sociala barnavården i jämförelse med de andra delarna av socialtjänstens individ- och familjeomsorg långt ifrån är missgynnad när det gäller personaltillgång, möjligheter till specialiserat arbete, kursverksamhet, internutbildning och specifika metoder, menar en näst intill samstämmig kör av forskare och utredare att kompetens- och kun- skapsbrister utgör ett avgörande problem i den sociala barnavården. Arbetet bedrivs inte efter vetenskap och beprövad erfarenhet eller för att uttrycka det annorlunda: det sociala arbetet är inte kunskapsbaserat. Detta märks genom (1) avsaknad av väl utprövade metoder och insat- ser, (2) frånvaro av fungerande rutiner för dokumentation och utvärde- ring av arbetet och dess resultat samt (3) dålig tillägnelse av de forsk- ningsbaserade kunskaper som faktiskt finns. Inte sällan återkommer jämförelser med sjukvården där socialvården faller dåligt ut i dessa avseenden. Tillkomsten av CUS (Centrum för utvärdering av socialt arbete) vid Socialstyrelsen år 1993 får ses som ett uttryck för stats- makternas önskan om ett mer systematiserat och kunskapsbaserat soci- alt arbete (Martin och Jones, 1998a, b; Chase och Clark, 1988; SOU 1995:58). 
 Vill man beteckna personalens kompetens som en del av den sociala barnavårdens resurser finns således påtagliga brister. Med tanke på de ovan angivna svårigheterna att avgränsa den sociala barnavården med avseende på organisation, personal och insatser är det emellertid inte möjligt att i mer specifika kvantitativa eller ekonomiska termer uttala sig om resurstillgången eller resursförändringar under  
 1990-talet. 
  Det finns dock ingenting som talar för att personalneddragningar gjorts bland kommunernas socialsekreterare (Kommunförbundet, 1998). De olika undersökningar av den sociala barnavården, som genomförts av bland annat Socialstyrelsen (tyvärr bygger de inte på särskilt stabilt kvantitativt underlag), pekar relativt entydigt på att den sociala barna- vården inte utsatts för nedskärningar under  
 1990-talet, 
  utan snarare att den har varit mer eller mindre fredad från hårda besparingskrav. Den sociala barnavården har haft en hög prioritet inom kommunerna, även i 
  
 30  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 förhållande till annan kommunal barninriktad verksamhet som skola med elevvård och barnomsorg. Mycket talar också för att den sociala barnavården prioriterats högre än missbrukarvård under  
 1990-talet 
  (Martin, 1997; Hessle och Williams, 1999; Socialstyrelsen, 1998 a, b). 
 Ser vi till det antal barn som får del av insatser finns inte heller nå- got som tyder på minskningar. Snarare kan en ökning observeras under  
 1990-talet. 
  Det gäller särskilt antalet barn som har kontaktperson/- familj, där uppgången har varit mycket stor, men också antalet omhän- dertaganden har ökat (se nedan). 
 Bakom förändringar i kostnader för socialbidrag och antalet social- bidragstagare finns det ganska entydiga samband med en efterfrågan som styrs av strukturella faktorer, exempelvis arbetslösheten. För den sociala barnavården är det mycket svårt att tala om någon efterfrågan i egentlig mening och därmed också att relatera den faktiska väl- färdsproduktionen till specifika behov eller strukturella förhållanden (Martin, 1997). Behoven identifieras och resurserna tillskapas i ad- ministrativa och politiska processer, inte bara som ett svar på kunders efterfrågan. Den sociala barnavårdens tjänster efterfrågas ofta av andra myndigheter genom att de står för anmälningarna. På så sätt skapar den sociala barnavården i samverkan med andra myndighe- ter åtminstone delvis sin egen efterfrågan. 
  
 1.4.1 
  
 Utanför socialtjänsten 
  
 Hittills i detta avsnitt har jag behandlat förhållandena inom kommuner- na och pekat på samarbetet med andra samhällsinstanser som kommer i kontakt med barn som far illa. Viss barnavårdsverksamhet bedrivs ock- så av frivilligorganisationer som BRIS (framförallt jourtelefonerna) och Rädda barnen (arbete med pojkar som utsatts för sexuella över- grepp, barn med kris och sorgereaktioner samt jourtelefoner för föräld- rar). Frivilligorganisationernas betydelse på detta fält har ökat kraftigt under  
 1990-talet, 
  särskilt lobby- och upplysningsverksamheten, men också den direkta hjälpen till utsatta barn. Det mesta av den faktiska serviceproduktion som idag bedrivs av BRIS och Rädda barnen existe- rade inte för tjugofem år sedan (här avses det nationella arbetet, inte internationellt bistånd). Men även om frivilligorganisationerna idag spelar en viktig roll som serviceproducenter i vissa specifika nischer på barnavårdsfältet, har de i kvantitativa termer ändå en marginell roll, särskilt i jämförelse med andra länder (Jones och Neal, 1997; Lundström 1997). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 31 
  
 Av mer direkt betydelse för kommunernas sociala barnavård är de tjänster man köper utanför den egna organisationen. Det finns idag mycket litet kunskaper om inköp av privat producerad öppenvård (familjeterapi etc.) från den privata marknaden. Omkring 60 procent av kommunerna i ett representativt urval uppger emellertid att de köper också andra barnavårdstjänster än familjehemsvård och institu- tionsvård privat. I många fall tycks det röra sig om olika typer av fa- miljebehandling (se Martin och Jones, 1998b, för en genom- gång av urval och metod i denna studie). Inget tyder emellertid på en mer omfattande privatisering. Individ- och familjeomsorgens arbete skyddas delvis mot privatisering genom de omfattande inslagen av myndighetsutövning, som inte kan läggas ut på entreprenad. I det tysta tycks det emellertid hända en del i detta avseende. Det finns bland an- nat företag som sköter utredningsuppdrag, ordnar kontaktfamiljer och så vidare. Privatiseringens omfattning, villkor och effekter behöver med andra ord följas framöver. 
 Inom dygnsvården, det vill säga där barn och ungdomar som om- händertagits för samhällsvård placeras är förhållandet mellan privat och offentligt inte detsamma som inom socialtjänstens egna verk- samhet. I den svenska, liksom internationella, diskussionen om barna- och ungdomsvård har förhållandet mellan institutionsvård och foster- hemsvård alltid diskuterats. Allmänt sett har fosterhem (eller familje- hem som det numera kallas) föredragits framför institutioner, åtminsto- ne för små barn. Samtidigt har institutionsvård ända sedan slutet av  
 1800-talet 
  spelat en viktig roll inom barnavården, exempelvis för korta- re omhändertaganden, när placeringarna avsett särskilt krävande eller besvärliga barn/ungdomar, när det krävts en mer omfattande utredning innan ett slutligt beslut har kunnat fattas eller, under senare tid, om man vill placera barnet tillsammans med sina föräldrar. Fosterhemsvår- den bedrivs per definition alltid privat av enskilda familjer, medan sammansättningen av huvudmannaskap för institutionsvården varierat. Stat, kommun, landsting, frivilligorganisationer och privata företag har alla varit aktörer på detta fält (Jones, 1995; Jones och Neal, 1997). 
 I förarbetena till socialtjänstlagen från 1982 framgår tydligt att lag- stiftaren tänkt sig att institutionsvården skulle fortsätta att minska i för- hållande till familjehemsvården, vilket den gjort ända sedan  
 1940-talet. 
  Man får också intrycket att institutionsvården skulle drivas av offentli- ga huvudmän, vilket nästan undantagslöst var fallet i slutet av 1970- talet (Jones, 1995; Sallnäs, 1995; SOU 1974:7). Utvecklingen under 1980- och  
 1990-talet 
  har emellertid tagit en helt annan riktning än den avsedda. Som visats av Vinnerljung, Sallnäs och Guzman (1999) har andelen barn och ungdomar som placeras i institutionsvård i 
  
 32  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 själva verket kommit att öka i förhållande till familjehemsplaceringar. Bakom ökningen av institutionsvården ligger framförallt en uppgång för enskilda, privat drivna institutioner, av vilka en del tidigare varit så kallade storfosterhem. Idag drivs långt över hälften (58 procent) av  
 HVB-hemmen 
  av enskilda ägare, dvs. aktiebolag, handelsbolag och enskilda firmor, medan åtta procent drivs av ideella organisationer och stiftelser och endast 34 procent av stat/kommun/landsting. Det mesta talar för att  
 HVB-vården 
  är ett av de fält inom vård och omsorg där privatiseringen har gått längst. Förändringarna jämfört med tiden före socialtjänstlagen är med andra ord mycket omfattande. Barnavården tycks exempelvis vara mer privatiserad än ett jämförbart område som institutionsbaserad missbrukarvård. Detta är en utveckling vars grund lades på  
 1980-talet, 
  men som accelererat under  
 1990-talet. 
  Det kan i detta sammanhang också vara värt att påpeka att ideella organisationer och stiftelser spelar en ganska blygsam roll inom barnavården om man jämför med missbrukarvården. I stället är det (små) privata företag som dominerar (Sallnäs, 1999). 
  
 Många av de privata institutionerna representerar åtminstone delvis en ny typ av vård, nämligen små, mer eller mindre familjehemsliknan- de  
  
 HVB-hem 
  
  med fyra till fem platser, men där vården bedrivs i yr- kesmässig form (Sallnäs, 1999). På så sätt har barnavården kommit att anta delvis nya former för de barn som utsätts för de mest långtgående ingripandena. Detta har skett utan något beslut från centralt håll och utan att man vet särskilt mycket om innehållet i de nya privata vård- formerna. Socialstyrelsen har på ett delvis motsägelsefullt sätt kom- menterat förändringarna. I ett par rapporter från början av  
  
 1990-talet 
  
  ( 
 Vård utom hemmet 
 , Socialstyrelsen, 1990 samt  
 Privat och offentligt i vården 
 , Socialstyrelsen, 1991) oroar man sig för privatiseringen av vården, medan man några år senare ( 
 Barn- och ungdomsinstitutioner 
 , Socialstyrelsen, 1994) beskriver det mer eller mindre marknadsliknan- de tillståndet som önskvärt. 
  
 Det är svårt att få ett fullständigt grepp om orsakerna till dessa för- ändringarna i institutionsvårdens sammansättning och andel av den totala dygnsvården. Vinnerljung, Sallnäs och Guzman (1999) pekar på minskad tillgång på fosterhem, ökat ifrågasättande av foster- barnsvård från forskarvärlden, ideologiska förändringar inom socialar- betarkåren och en mer marknadsliknande situation med starkare ut- budsstyrning än tidigare. Vad som är viktigt att understryka är att för- ändringarna skett utan central planering, mer eller mindre spontant på lokal nivå. Därmed finns också likheter med vad som hänt inom den kommunala individ- och familjeomsorgens organisering i kommunerna. Också där har organisationstrenderna förändrats utan centrala beslut. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 33 
  
 Fram till  
 1970-talet 
  var styrning av institutionsvården via barn- hemsplaner, statsbidrag och inspektioner en stor fråga i den sociala barnavården. Under 1980- och  
 1990-talet 
  har den centrala kontrollen och styrningen i praktiken upphört. Man kan emellertid knappast be- skriva de nuvarande förhållandena i termer av en idealt fungerande marknad. För det första befinner sig användarna (barnen och ungdo- marna) i en sådan utsatt position, ibland som tvångsvårdade, att den knappast tål jämförelser med den informerade och fritt väljande kon- sumentens ställning. För det andra kan inte heller kommunerna på nå- got okomplicerat sätt betraktas som ställföreträdare för barnen och ungdomarna eller som ideala konsumenter i något annat avseende. De är bland annat uppbundna av att institutionerna skall befinna sig i det geografiska närområdet, och kunskapsläget tillåter knappast rationella val baserade på kvalitetsbedömningar. I realiteten är det mycket svårt att säga något specifikt om relationerna mellan utbud och efterfrågan, mycket talar för att detta är ett producentstyrt fält, där köparna (kommunerna) får använda sig av de tjänster som står till buds och där möjligheterna att påverka utbudet är mycket små, om man inte öppnar egna institutioner. Här liksom för andra tjänster inom den sociala bar- navården, som köps upp under mer eller mindre marknadsmässiga vill- kor, finns inga systematiska kunskaper om hur det förhåller sig med kommunernas kompetens för upphandling eller efter vilka principer upphandling görs (för jämförelser med institutionsvård för missbruka- re, som har stora principiella likheter i detta avseende, se Martin och Guzman, 1994; Mata, 1999). 
  
 1.5 
  
 Vad görs i den sociala barnavården? 
  
 I socialt arbete är gränserna mellan organisatoriska lösningar och vad som kan betecknas som insatser, behandling eller metoder ofta otydli- ga. I gränslandet finner man organisatoriska lösningar som används för att dela upp klienter i olika kategorier. Ett vanligt begrepp är  
 insatser 
 , som ofta används för att beteckna åtgärder vars syfte är att förändra eller förbättra enskilda klienters eller gruppers situation. Här inbegrips sådant som utförs av socialtjänstens egen personal som stödsamtal, men också tjänster som köps in utifrån, som familjehemsplaceringar. Begreppet används ibland också för att fastställa vilka grupper som görs föremål för hjälp av olika slag (t.ex. särskilda insatser för miss- brukande ungdomar).  
 Behandling  
 används för att beskriva olika typer av mer omfattande terapeutiska insatser, som familjebehandling. Be- greppet  
 metoder  
 (eller modeller) används ofta för att beteckna mer om- fattande systematiska interventioner, som ibland men inte alltid bedrivs 
  
 34  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 utifrån någon väletablerad arbetsmodell (nätverksarbete, familjeråd- slag). Insatser och behandling kan, men behöver inte, bedrivas efter någon särskild metod. 
 En avgörande svårighet när det gäller att beskriva vad som faktiskt görs i den sociala barnavården är bristen på systematiska kunskaper om arbetets innehåll och resultat. Det gäller kanske framförallt det arbete – de insatser och den behandling – som bedrivs inom den kommunala socialtjänsten, men även sådana insatser som initieras och administre- ras men inte utförs av socialtjänsten, som  
 kontaktperson/-familj 
  och den ovan nämnda institutionsvården. 
 Några av orsakerna till kunskapsbristerna har redan berörts. Om vi håller oss inom socialtjänsten är det svårt att organisatoriskt avgränsa barnavårdsarbetet. Den helhetssyn och den familjevårdsprincip som tog sig uttryck i att barnavårdsnämnden, socialnämnden och nykterhets- nämnden slogs samman till en nämnd har bidragit till att osynliggöra det specifika barnavårdsarbetet. Det gör att det är omöjligt att exakt ange hur många som är sysselsatta med barnavårdsarbete, hur många familjer som omfattas av barnavårdsinsater eller i andra specifika ter- mer ange omfattningen. I det följande avsnittet skall jag behandla de kunskaper som ändå finns och som håller på att växa fram om social- tjänstens insatsrepertoar och de metoder som används. Jag kommer att särskilt peka på vad man vet om förändringarna under  
 1990-talet. 
  Innan jag går in på dessa avsnitt, några ord om vad som skall föregå insatser, nämligen anmälningar och utredningar. 
  
 1.5.1 
  
 Anmälan, utredning 
  
 Barnavårdsarbetet beskrivs ofta i termer av en ärendegång från anmä- lan, som leder till utredning, som i sin tur leder till beslut om insatser med mer eller mindre lång varaktighet. Rent formellt inleds ett ärende inom socialtjänsten med en anmälan eller genom en ansökan från kli- enten. I tidigare avsnitt har pekats på att antalet anmälningar har ökat, utan att man för den skull kan hävda att mängden barnproblem har bli- vit större. En ökande mängd anmälningar innebär i sig dock att trycket mot socialtjänsten ökar. Samtidigt bör det påpekas att det är mycket vanligt att anmälningar avskrivs utan att någon åtgärd vidtas. 
 Utredningar om barn som far illa är ett av de områden där social- tjänsten utsatts för mest kritik under  
 1990-talet. 
  Kritiken har framförallt tagit fasta på de mer omfattande utredningarna, de som kan leda till att ett barn eller en ungdom tvångsomhändertas. En viktig del av kritiken har rört tidsaspekten; utredningarna startas inte tillräckligt snabbt och det tar alltför lång tid innan de blir färdiga. I 1997 års förändringar av 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 35 
  
 socialtjänstlagen har man tagit fasta på detta och fastlagt tidsgränser för hur lång tid utredningarna får pågå. Socialstyrelsen menar i en första utvärdering, som baseras på enkäter till kommunerna, ett och ett halvt år efter att lagen trädde i kraft att lagändringen tycks ha haft positiva effekter såtillvida att utredningsarbetet struktureras och planeras bättre än tidigare. Fortfarande tar emellertid upp till en femtedel av utred- ningarna för lång tid. I dessa fall hänvisar kommunerna bland annat till att de får vänta alltför lång tid på yttranden från PBU. De sistnämnda uppgifterna bygger emellertid enbart på siffror från omkring hälften av kommunerna. Socialstyrelsen konstaterar att det är en anmärkningvärd brist att så många kommuner inte kan lämna uppgifter om en sådan central fråga som hur barnavårdsutredningarna går till (Socialstyrelsen, 1999a). 
 Kritiken mot utredningarna har emellertid också gällt brister i det faktiska innehållet, som att barnen inte synliggörs och kommer till tals i tillräcklig utsträckning, att familjens omgivning, dess nätverk, inte ges det utrymme de förtjänar, att fäderna inte syns tillräckligt och att utred- ningarna inte görs förutsättningslöst (Hessle m.fl. 1996; Harris och Humlesjö, 1996). Den kritik som fått starkast genomslag är att barnen inte märks i utredningarna. Som framgått har lagstiftningen ändrats på den här punkten, det har tydliggjorts att barnets inställning skall in- hämtas, att barnet skall höras när det är möjligt samt att hänsyn skall tas till barnets vilja. 
 I sin uppföljning av lagändringen pekar Socialstyrelsen på att de allmänt sett tycks ha mottagits positivt i kommunerna och att många kommuner, redan före ändringarna i lagen, utarbetat rutiner för att klargöra barnets inställning vid mer omfattande utredningar där ett om- händertagande kan vara aktuellt. Däremot varierar praxis när det gäller att låta barn komma till tals vid annan biståndshandläggning där de är berörda, till exempel ansökan om kontaktfamilj. Socialstyrelsens studie bygger emellertid på kommunernas egna utsagor och kvalitén på data varierar starkt mellan kommunerna (Socialstyrelsen, 1999a). Det bör också understrykas att de kulturer och de mer eller mindre dolda regel- verk som finns kring utredandet visat sig vara mycket svårföränderliga. Barnavårdsutredningarnas brister avspeglar i själva verket mer grund- läggande svagheter i det sociala arbetets organisering och professiona- lisering (Egelund, 1997; Sunesson, 1997; Rice, 1998). 
  
 36  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 1.5.2 
  
 Insatser 
  
 Går vi vidare från anmälan/utredning till insatsrepertoarens innehåll och omfattning, utgör det faktum att barnavården inte är en avgränsad organisatorisk enhet ett problem. Eftersom det inte finns något samlat grepp om hur individ och familjeomsorgens personalresurser är förde- lade på lokal nivå går det för det första inte att veta hur stor del av so- cialarbetarnas samlade arbetstid som används till barnavård. För det andra är det omöjligt av klart avskilja de delar av det ekonomiska bi- ståndet som är avsett särskilt för att stötta barnen. För det tredje möj- liggör den löpande statistiken om social barnavård, från SCB/Social- styrelsen inte ett urskiljande av olika typer av insatser. Den offentliga statistiken har visserligen förbättrats från och med 1999, genom att man söker mäta andra insatser än  
 kontaktperson/-familj 
  och dygnsvård, men indelningarna av dessa är grova (Socialstyrelsen, 1999b). 
 I en undersökning med ett representativt kommunurval där repre- sentanter för individ- och familjeomsorgen tillfrågats om vilka indivi- dinriktade insatser de prioriterar framgår, att de vanligaste insatserna, förutom stödsamtal med socialsekreterarna, är  
 kontaktperson/-familj, 
  hemmahosbehandling förtursplaceringar inom barnomsorg och famil- jehemsplacering. Förutom dessa vanligt förekommande mer eller mind- re reguljära insatser pekar man på en serie olika typer av förebyg- gande insatser och öppenvård (Martin och Jones, 1998a). Den samlade bilden av de insatser man uppger sig prioritera stämmer väl överens med den bild som framkommit i tidigare lokalt baserade studi- er, men överensstämmelsen är också förvånansvärt stor med vad som pekas ut som lämpliga åtgärder i socialtjänstlagens nästan tjugo år gamla förarbeten (Stuart, 1991; Cook, Harris och Logan, 1991; Proposition 1979/80:1, del a; SOU 1977:40). Det verkar som om de dominerande konkreta hjälpinsatser som används idag, åtminstone på ytan – det vill säga när det gäller beteckningarna – är ungefär desamma som för tjugo till trettio år sedan. 
 Insatsen  
  
 kontaktperson/-familj 
  
 baseras på tanken att socialtjänsten skall kunna erbjuda avlastning och socialt stöd genom att engagera lekmän som till en oftast mycket låg ersättning hjälper barn och föräld- rar. Detta är en av de mycket få stödformer inom den sociala barnavår- den som erbjuds av alla eller nästan alla kommuner. I Jordan och Clark studie uppger nära hundra procent av de tillfrågade kom- munerna att detta är en insats som tillämpas i betydande omfattning eller är en del av arbetssättet (se Martin och Jones, 1998a, för diskussioner om urval och metod). Omkring en procent av alla svenska barn i åldern noll till arton år hade  
 kontaktperson/-familj 
  någon gång under 1998. Detta är också en insats som ökat kraftigt i omfattning un- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 37 
  
 der  
 1990-talet: 
  år 1990 påbörjades 4 400, medan motsvarande siffra för 1997 var 7 500 (Socialstyrelsen, 1998c, 1999b). Trots att det är en väl- etablerad åtgärd finns det mycket litet forskning på området, och ef- fektutvärderingar saknas helt. De studier som gjorts tyder emellertid på att detta är en mycket uppskattad insats såväl från familjernas som de frivilligas sida, även om den förutom de stödjande inslagen också har inslag av övervakning och kontroll (Stuart, 1992, Harris, Humle- sjö och Owens, 1994). 
  
 Hemmahosbehandlingen 
 , det vill säga att familjen får besök i hem- met av en särskilt utsedd person som deltar i familjens vardag och tar detta som utgångspunkt för rådgivande och stödjande samtal, har sin historiska förankring i Barnbyn Skå. Insatsernas faktiska utformning kan skilja sig mycket åt mellan olika kommuner, från i huvudsak prak- tiskt inriktad hjälp till mer traditionellt utformad familjeterapi. Det tycks vara så att den här typen av insatser ökat i omfattning under sena- re år, efter en nedgång under  
 1980-talet. 
  Två tredjedelar av kommuner- na i Jordan och Clark studie uppgav att hemmahostera- peut/hemmahosbehandling var insatser som tillämpades i betydande omfattning. Liksom för  
 kontaktperson/-familj 
  är målgruppen ofta en- samstående mödrar. Det bör understrykas att man vet mycket litet om insatsen faktiska utformning. Särskilt i USA finns ganska omfattande och väl beskrivna program för så kallade  
 in-home 
  services, men det tycks inte som det är dessa som fått genomslag i Sverige (Jackson, 1992; Socialstyrelsen, 1998a; Jones, 1996). 
 Förtursplacering inom barnomsorg  
 var kanske en vanligare åtgärd förr, då tillgången till reguljära platser var mer begränsad, men fort- farande uppger omkring hälften av kommunerna i Jordan och Clark studie att detta är en insats som man tillämpar i betydande omfattning. Motivet till förtursplaceringarna är i de flesta fall att barnet bedöms behöva extra stimulans utanför hemmet och/eller att föräldrar- na behöver avlastning. Genom att erhålla en förtursplaceringar kan man gå förbi den ordinarie kön eller få en daghemsplats utan att egentligen vara berättigad. Ofta är förtursplaceringarna kopplade till överens- kommelser om särskilda kontakter mellan individ- och familjeomsor- gen och daghemmet. 
  
 Dygnsvård 
 , det vill säga omhändertaganden för samhällsvård med placering i familjehem eller vid institution, är den mest omdiskuterade och mest välbeforskade åtgärden inom den sociala barnavården. Fos- terbarnsforskningens moderna svenska rötter går att söka i det så kalla- de barn i  
 kris-projektet 
  (i sin tur med bakgrund i forskningen vid Barnbyn Skå) (se Fletcher, 1990; Silva och Proctor, 1990; Hessle, 1988). Här skall inte närmare redogöras för forskningsresulta- ten (för en fyllig genomgång av svensk forskning om fosterbarnsvård 
  
 38  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 se Vinnerljung, 1996b). Grovt sett kan ändå sägas att skepsisen mot familjehemsvård ökat under de senaste tjugo åren och att denna tvek- samhet baseras på forskningsresultat som pekar på negativa eller åt- minstone frånvaro av positiva långsiktiga effekter av längre placeringar i dygnsvård. När det gäller effekter av institutionsvård är det sämre ställt med svensk forskning. Ett viktig undantag är Silva (1984; 1995) undersökningar av små barn på barnhem, som inte heller de förändrar bilden av svårigheterna att åstadkomma positiva resultat. För ungdomsvårdens del kan hänvisas till Dunn (1988) under- sökning av vården på särskilda ungdomshem, som ger en mycket nega- tiv bild av förutsättningarna att bedriva behandling och förhindra en negativ utveckling av kriminalitet och missbruk för de ungdomar som vistas där (se även den av Statens institutionsstyrelse utgivna antologin: Daniel, Stephens, Palmer, Bryant och Nguyen, 1996). 
 Andelen barn och ungdomar som är föremål för omhändertaganden under ett givet år har minskat sedan socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982, det gäller särskilt dem som är tvångsomhändertagna. En bit in på  
 1990-talets 
  tycks det emellertid ske ett trendbrott och antalet omhän- dertagna barn ökar. Ökningen gäller såväl nya placeringar som det sammanlagda antalet barn som befinner sig i dygnsvård. Den 1 novem- ber 1993 var omkring 10 500 barn placerade i dygnsvård, medan mot- svarande antal 1998 var 12 400. Ökningen gäller framförallt frivilliga omhändertaganden (Socialstyrelsen 1999b). Det finns anledning att vara försiktig med övertolkningar och med profetior om fortsatt ökning i ett längre perspektiv. Tidigare finns exempel på mer eller mindre svårförklarade pucklar i utvecklingen. Mot bakgrund av försvagningar i välfärdssystemet, ökat antal anmälningar till socialtjänsten etc., finns det emellertid anledning att mycket noggrant följa utvecklingen och att intressera sig för vad som kan ligga bakom förändringarna. 
  
 Det är under rubriken  
 förebyggande insatser och öppenvård  
 som man kan återfinna nya former av insatser, och det är möjligt att det skett en ökning av sådana under  
  
 1990-talet. 
  
  Socialstyrelsen har i ett par rapporter sökt kartlägga vilka former av insatser som förekommer, vid sidan av dygnsvård och  
  
 kontaktperson/-familj. 
  
  Man pekar bland annat på olika typer av gruppverksamheter för unga föräldrar, föräldrar med missbruksproblem och invandrarfamiljer (Socialstyrelsen, 1998a). I detta sammanhang är det kanske särskilt viktigt att framhålla de sam- talsgrupper för barn till missbrukare som vuxit fram under senare år (socialtjänsten är inte alltid huvudman) och där det faktiskt finns studi- er om insatsens innehåll och utfall, även om dessa har en kvalitativ ka- raktär och inte lever upp till krav för kontrollerade effektstudier (Price, 1995, 1997). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 39 
  
 En form av organisatorisk lösning för att tidigt upptäcka problem och samordna resurser är de så kallade f 
 amiljecentralerna  
 eller famil- jehusen där BVC, MVC och öppen förskola samlokaliserats med den sociala barnavården. Förutom den reguljära verksamheten inom de re- spektive ansvarsområdena, bedrivs olika typer av förebyggande arbete inom ramarna för dessa verksamheter (Socialstyrelsen, 1998a, för en kommande utvärdering se Roberts, 1999). 
 Också när det gäller verksamheter riktade specifikt till ungdomar med problem eller i problematiska miljöer är bilden ganska splittrad, även om det är ett område som prioriteras mycket högt av kommuner- na. De flesta kommuner uppger att de har någon form av uppsökande fältverksamhet bland ungdomar, och många arbetar också mer eller mindre systematiskt med olika former av gängbearbetning. I de allra flesta kommuner finns ungdomsmottagningar, ibland med landstingen som huvudman. Under senare år tycks den sociala barnavården i ökad utsträckning samarbeta med skolan, genom bland annat olika typer av utbildningsprojekt riktade till problemungdomar. Ett område som grän- sar till social barnavård är särskilda insatser för unga arbetslösa, bland annat i form av arbetssökargrupper (Martin och Jones, 1998a; SOU 1998:31; Socialstyrelsen 1998b). 
 Tidigare har Socialstyrelsen i sin årligt återkommande barnavårds- statistik endast redovisat dygnsvård och  
 kontaktperson/-familj. 
  Från och med år 1999 (statistikåret 1998) redovisas också antalet barn och unga med andra insatstyper under två överordnade rubriker. Omkring 3 600 barn och unga – de flesta ungdomar över 12 år – har deltagit i så kallade strukturerade öppenvårdsprogram. Det är kanske inom detta område man hittar det mesta nytänkandet och de mest spektakulära projekten (allt från äventyrsläger för stökiga ungdomar till mer tradi- tionella utbildningssatsningar), men ibland också de mest ifrågasatta. Dessutom har 17 000 barn och ungdomar fått del av det som kallas be- hovsprövat personligt stöd. Det betyder att drygt 20 000 barn – lika många som har  
 kontaktperson/-familj 
  – registrerats för andra typer av insatser (Socialstyrelsen, 1999b). Fortfarande finns emellertid en del problem med tillförlitligheten i denna nya statistikredovisning. 
  
 1.5.3 
  
 Metoder 
  
 Ser man till de metoder som socialarbetarna tillämpar i sitt eget var- dagliga socialbyråbaserade arbete, så uppger en mycket stor del av kommunerna att de arbetar efter så kallade nätverksbaserade modeller, det vill säga arbetssätt som baseras på att individernas släkt eller be- kantskapskrets mobiliseras i förändringsarbetet. Ytterligare en specifik 
  
 40  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 metod som används i ganska stor utsträckning och som blivit populär under  
 1990-talet 
  är lösningsfokuserat arbete – en form av pedagogiskt inriktad korttidsbehandling, som fått stort genomslag via kurser arran- gerade främst av privata företag. Vid sidan av dessa metoder är det framförallt familjeterapeutiska modeller, ofta med föräldrarna i cent- rum, som gör sig gällande (Martin och Jones, 1998a). 
 Vissa nya arbetsmodeller har fått sin spridning genom centralt driv- na projekt, dvs. de har startats av myndigheter eller centralorganisatio- ner som velat initiera nya metoder i socialt arbete. Kommunförbundet har under de senaste åren initierat en försöksverksamhet med famil- jerådslag, en arbetsmodell med ursprung i Nya Zeeland vars utgångs- punkt är att systematiskt söka ta vara på familjens och nätverkets resur- ser genom att ge klienterna större kontroll över vilka typer av insatser som skall sättas in. Det svenska försöket har utvärderats och det visar sig bland annat att de flesta deltagande familjer var positiva. Det bör emellertid tillfogas att de flesta tillfrågade familjer tackade nej till er- bjudandet att delta i ett familjeråd och att inga mätningar av långsiktiga effekter för barnen ännu har presenterats (forskning pågår dock) (Harris och Williams, 1999 se även Brooks, 1999). 
 Socialstyrelsen har under  
 1990-talet 
  på regeringens uppdrag drivit ett par relativt omfattande projekt, dels Barn i fokus, dels ett projekt med syfte att särskilt utveckla familjehemsvården (Socialstyrelsen 1995a, b). I båda dessa sammanhang har socialarbetarnas barnkompe- tens kommit att granskas och kritiserats, samtidigt som olika utveck- lingsinsatser och insatser för spridning av kunskap genomförts. Hur och i vilken grad dessa centralt projekt faktiskt påverkat det praktiska arbetet vet vi emellertid inget om. 
 Dartingtonprojektet, dvs. en metod för allsidig bedömning av barn som placerats i fosterhem eller vid institutioner, kan ses som en fort- sättning på Socialstyrelsens barnsatsningar. Dartington har drivits som en försöksverksamhet i ett antal kommuner, och som en vidareut- veckling planeras ett projekt som syftar till att introducera en modell för mer systematiska bedömningar av familjer där man misstänker att barn far illa. Båda dessa arbetssätt har utvecklats av forskare i England i samverkan med praktiker. 
 Såväl familjerådslag som Dartingtonmodellen kräver relativt om- fattande utbildningsinsatser av socialarbetarna. Det har också visat sig att det finns en del svårigheter i implementering av centralt initierade projekt. Arbetssätten har bara kommit att tillämpats i begränsad ut- sträckning i försökskommunerna och intresset tycks också ha en ten- dens att svalna relativt snart. Trots svårigheterna representerar dessa projekt nödvändiga försök att introducera kunskapsbaserade arbetsmo- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 41 
  
 deller, där utvärdering och dokumentation är integrerade inslag i det sociala arbetet. 
 Socialstyrelsens ledning av barnavården när det gäller metodut- vecklingsfrågor under  
 1990-talet 
  ger ett ganska splittrat intryck. Det saknas ofta uppföljningar och mer metodisk utvärdering av de egna projekten, och som visats är kunskaperna om vad som händer i kom- munernas socialtjänst och i dygnsvården ofta alltför små. Det har med andra ord varit svårt att få syn på någon långsiktighet i Socialstyrelsens planering av olika initiativ på den sociala barnavårdens fält. Inrättandet av CUS (Centrum för utvärdering av socialt arbete) vid Socialstyrelsen i mitten av  
 1990-talet 
  har emellertid inneburit att ett antal viktiga ut- värderingsinriktade projekt kommit igång, och att frågan om ett kun- skapsbaserat socialt arbete därmed placerats högre upp på dagordning- en. 
 Under 1999 har Socialstyrelsens ledning också tagit en del viktiga initiativ i detta avseende, bland annat på basis av ett regeringsuppdrag med denna inriktning. Detta är givetvis i huvudsak mycket positivt och välbehövligt, men det kan ändå vara på sin plats med en varning om alltför högt uppskruvade förväntningar på att det sociala arbetets insat- ser helt och fullt skall kunna grundas på så kallad evidensbaserad kun- skap. De analogier med sjukvården som ofta används i argumentation är kanske inte alltid tillämpliga, eftersom effekterna av socialt arbete kan vara motsägelsefyllda och svårmätbara. Det är ofta också svårt att mer bestämt relatera förändringar hos klienten till de insatser som gjorts, bland annat för att experimentella studier av olika skäl kan vara problematiska att genomföra. En inte särskilt djärv gissning är att det sociala arbetets kunskapsbas kommer att diskuteras en hel del under de kommande åren, just med utgångspunkten från möjligheterna att åstad- komma mätbara resultat. 
 Sammanfattningsvis kan konstateras att den sociala barnavården är ett svårföränderligt fält. Det illustreras av att det finns en långsiktig stabilitet i den kärna av insatser som erbjuds barn och familjer. Det verkar som om de många organisationsförändringarna inte påverkar de grundläggande förhållandena i klientarbetet. Nyheterna när det gäller metoder och insatser har på senare tid ofta handlat om förbättrat sam- arbete myndigheter emellan, men också om en betoning av nätverkens och omgivningens betydelse som en resurs för barn och familj. För ungdomars del finns många exempel som tar fasta på deras utbild- ningssituation. Liksom för institutionsvården visar den sociala barna- vårdens sammansättning av insatser och metoder på betydande svårig- heter att styra socialtjänsten från centralt håll. De mer eller mindre konkreta utvecklingsprojekt som initieras når ofta bara ut till ett be- 
  
 42  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 gränsat antal kommuner i det första skedet, och de eventuella sprid- ningseffekterna mäts sällan. 
  
 1.6 
  
 Vilka blir föremål för barnavårdens åtgärder? 
  
 Forskare från engelskspråkiga länder brukar använda begreppen class, sex och race som markörer för den sociala utsatthet som utmärker fa- miljer vilka blir föremål för åtgärder från den sociala barnavårdens sida (Moore och Singleton, 1989; Smith och Gonzalez, 1989; Gonzalez, 1992; Adkins, Davidson och Martinez, 1997; Swift, 1995, se Avila, 1997 för en sammanfattning). Svensk forskning pekar entydigt i samma riktning som den från andra länder. Fattiga familjer, familjer med ensamstående mödrar, invandrarfamiljer, familjer där föräldrarna är arbetslösa och beroende av bidrag, är kraftigt överrepresenterade särskilt när det gäller omhändertaganden. Det faktum att dessa grupper är överrepresenterade i barnavårdsstatistiken gäller sedan lång tid tillbaka och är inget särskilt  
 1990-talsfenomen 
  (Stuart, 1995; Hessle, 1988; Hessle och Vin- nerljung, 1999; Green, 1985; Jones, 1993; Vinnerljung, 1996a, b). 
 Något som kanske kan vara särskilt förvånade är den stora andelen familjer med ensamstående mödrar bland dem som blir föremål för so- cialtjänstens insatser. I en undersökning från Stockholms socialförvalt- ning visar det sig t.ex. att omkring 90 procent av de familjer som hade kontaktfamilj var sådana med ensamstående föräldrar, framförallt en- samstående mammor (Harris, Humlesjö och Owens, 1994). Den här typen av familjer är således inte bara kraftigt överrepresenterad när det gäller omhändertaganden, utan samma förhållande tycks gälla för före- byggande åtgärder. 
 Om vi betraktar frågan utifrån vilka barn som blir omhändertagna (snarare än vilka familjer som utsätts), är en av de mest slående upp- gifterna att så många invandrarungdomar är föremål för olika former av åtgärder. Socialstyrelsen har i sina studier funnit en kraftig överrepre- sentation av ungdomar födda utomlands bland dem som är föremål för insatser. De utrikes födda var överrepresenterade i alla led av social- tjänstens arbete: anmälan, utredning och insatser. För barn med invand- rarbakgrund (minst en förälder född utomlands) är risken dubbelt så stor att hamna i fosterhem jämfört med svenska barn (det hänger i detta fall framförallt samman med att barn i familjer med finsk bak- grund är överrepresenterade). Invandrarungdomar är också kraftigt 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 43 
  
 överrepresenterade på  
 §12-hem 
  (Parker och Bryant, 1996; Hessle och Vinnerljung, 1999; Socialstyrelsen, 1995c; 1998b). 
 När det gäller barnens/ungdomarnas könsmässiga fördelning är den kanske snarast förvånansvärt jämn. Pojkar är visserligen överrepresen- terade om man ser till helheten, men inte särskilt starkt. I dygnsvården är omkring 53 procent pojkar och i öppenvård 55 procent. De mest uppseendeväckande könsskillnaderna gäller tvångsvård. Av de ungdo- mar över 13 år för vilka  
 LVU-omhändertaganden 
  påbörjades 1998, var drygt 60 procent pojkar och i gruppen över 18 år nära 70 procent. Störst skillnader mellan pojkar och flickor i öppenvården förefaller det vara i de så kallade strukturerade öppenvårdsprogrammen, där pojkarna utgjorde 60 procent (Socialstyrelsen, 1999b). Bakgrunden till de stora skillnaderna i tvångsomhändertaganden och sannolikt också i öppen- vårdsprogrammen, får sökas i att de traditionella skälen för ingripanden mot ungdomar är sådana avvikande beteenden (kriminalitet och miss- bruk) där pojkar är överrepresenterade (för en diskussion av LVU: in- dikationer för ingripanden i ett könsperspektiv se Schlytter, 1999). 
 Ser vi på barnavårdsinsatsernas fördelning mellan kommuner, finner vi också där avsevärda skillnader. Antalet vårddygn för familjehem och i  
 HVB-vård 
  som andel av befolkningen (det vill säga antalet vårddygn dividerat med antalet barn och ungdomar upp till tjugo års ålder), vari- erar nämligen mycket kraftigt. Det högsta antalet vårddygn i förhållan- de till antalet barn är drygt fyra. I ett tänkt exempel med jämn fördel- ning har alla barn i den kommunen varit omhändertagna i fyra dygn. Den kommun som har det lägsta antalet ligger på drygt 0,1 vårddygn (siffrorna avser år 1996) (Jones, 1999). 
 Det finns klara samband mellan andelen vårddygn och – i vid me- ning – strukturella förhållanden i kommunerna. Högt antal vårddygn hänger således samman med hög andel ensamstående kvinnor med barn, hög andel ensamstående män, höga socialbidragskostnader per kommuninnevånare och höga ohälsotal. Sambandsstrukturen är emel- lertid komplex. Det tycks exempelvis inte finnas några entydiga sam- band mellan kommuninnevånarnas ekonomiska resurser eller andel arbetslösa och barnomhändertaganden (Jones, 1999). Skall man försöka sätt ord på hur sambanden ser ut kan man med den amerikans- ka barnavårdsforskaren Gillespie tala om en samvariation mel- lan barnomhändertaganden och socioekonomiska stressfaktorer i kom- munerna (Mcclure, 1992; Mcclure och Watkins, 1978). 
  
 44  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 1.7 
  
 Avslutning 
  
 Den sociala barnavården betraktas sällan som en del av det ordinarie välfärdssystemet och analyseras därför inte heller som en välfärdsre- surs. Ändå kan vi se klara kopplingar mellan barnavård och socioeko- nomiska faktorer. De familjer där barn och ungdomar blir omhänder- tagna uppvisar en kraftig överrepresentation av ensamstående mödrar, socialbidragstagare, arbetslösa och invandrare. Koppling mellan eko- nomiska faktorer och omhändertaganden kan också avläsas i det faktum att andelen barn och ungdomar som varit föremål för den typen av in- satser stadigt har minskat sedan  
 1930-talet, 
  det vill säga under välfärds- statens framväxt. Sambanden mellan socioekonomiska faktorer och omhändertaganden är emellertid komplexa och kunskaperna om hur de ser ut är svaga. Den ökande arbetslösheten, den försämrade ekonomin och försvagningar i välfärdsarrangemangen under  
 1980-talet 
  och första halvan av  
 1990-talet 
  går exempelvis inte att avläsa i ökade omhänder- tagandetal under första halvan av  
 1990-talet. 
  Man kan tolka detta så att den ekonomiska krisen, arbetslösheten osv., inte har haft sådant ge- nomslag att villkoren för barnfamiljerna radikalt försämrats eller att sådana effekter dröjer. En annan förklaring är att socialtjänstens indi- katorer, dess känselspröt, är av sådan karaktär att de inte reagerar på faktiska försämringar av människors livsvillkor eller att reaktionerna är tröga. 
 Vad som i det sammanhanget bör understrykas är att det trots allt märks en svag tendens till ökning av antalet omhändertagna barn och ungdomar under andra halvan av  
 1990-talet, 
  samt en stadig ökning av ingripanden i form av  
 kontaktpersoner/-familjer. 
  Om man till detta läg- ger ett kraftigt ökat antal anmälningar till polis och socialtjänst om misstänkt misshandel eller att barnen far illa på annat sätt, finns det således goda skäl att vara mycket uppmärksam på utvecklingen. Samti- digt finns det anledning att varna för alltför snabba slutsatser om mer avgörande trendförändringar. Ökningen av anmälningar kan delvis ha att göra med att barnavårdens frågor fått ökad uppmärksamhet och att känsligheten för barns utsatthet ökat. Mycket tyder på att barna- vårdsproblematik är känslig för moraliskt grundade förskjutningar i allmänhetens och professionella gruppers inställning. Det hänger sam- man med att barnavården aktualiserar etiska grundfrågor som familjens rätt till integritet kontra barnets rätt till skydd och förhållandet mellan straff och behandling. 
 Ser man till lagstiftning och därtill knutna värderingsförändringar under  
 1990-talet 
  är givetvis påverkan av FN:s barnkonvention det vik- tigaste som hänt på fältet. Barnen har fått en starkare ställning i social- tjänstlagen. Samtidigt bör det understrykas att förändringarna av soci- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 45 
  
 altjänstlagen inte har ökat barnens faktiska rätt till bistånd. Tvärtom har de inskränkningar i överklagningsrätten som genomfördes 1998 inne- burit en försvagning. Hur det så kallade barnperspektivet faktiskt reali- seras, liksom effekterna av ändringarna i överklagningsrätten, måste givetvis följas upp under de kommande åren. På ungdomsområdet är den viktigaste förändringen domstolarnas rätt att döma till tidsbegrän- sade straff i sluten ungdomsvård på  
 §12-hem. 
  Också i detta fall är det alldeles för tidigt att uttala sig om långsiktiga effekter, även om antalet utdömda straff under det första året överstigit det förväntade. 
 Det finns ingenting som tyder på att den sociala barnavårdens resur- ser minskat under  
 1990-talet. 
  Möjligen kan en bidragande förklaring till frånvaron av besparingar på detta fält vara att det faktiskt priorite- rats politiskt. Under  
 1990-talet 
  har också barnavården uppmärksam- mats genom olika satsningar från Socialstyrelsen och genom diskussio- nerna kring FN:s barnkonvention. Frivilligorganisationerna agerar dessutom kraftfullt på detta område, särskilt om man jämför med den uppmärksamhet som andra delar av individ- och familjeomsorgen får från ideella organisationer. 
 Även om inte resurserna har minskat så verkar neddragningar inom andra delar av välfärdsstaten och en serie andra faktorer ha bidragit till ett ökat tryck på den sociala barnavården, vilket främst går att avläsa i fler barnavårdsanmälningar. Det ökade antalet registrerade insatser, det vill säga framför allt antalet barn med  
 kontaktperson/-familj, 
  men ock- så ökningar av omhändertaganden pekar i samma riktning. När det gäller ökningen av antalet anmälningar går det inte att uttala sig om hur stora förändringar är eller på annat sätt analysera dem i detalj och sys- tematiskt. Det är också omöjligt att säga i vilken utsträckning ökningen är en reflektion av att barn fått det sämre eller en avspegling av föränd- rade attityder till att barn far illa. 
 Vad som kan betraktas som en resurs, och som framstår som särskilt viktig i ett system med omfattande decentralisering och med låg grad av kontroll och styrning utifrån, är den professionella kompetensen hos personalen. Den sociala barnavården kan, i jämförelse med andra delar av individ och familjeomsorgen, på flera sätt sägas vara relativt sett väl försörjd med utbildning och kurser, som åtminstone på ytan tycks ha hög relevans för fältet. Dessutom har  
 1990-talet 
  inneburit satsningar på ett antal utvecklingsprojekt inom barnavårdsområdet, exempelvis Soci- alstyrelsens barn i fokus. 
 Trots detta råder det stor enighet om att den sociala barnavårdens praktik knappast kan sägas vara kunskapsbaserad eller i huvudsak byg- ga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta visar sig i frånvaro av systematisk dokumentation av arbetet samt brist på beprövade metoder och utvärderingar av de insatser som tillämpas. Bristerna har för det 
  
 46  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 första att göra med traditioner inom professionen och socialtjänstens organisationer, som innebär att socialarbetare i allmänhet inte systema- tiskt tillägnar sig den vetenskapligt grundade kunskap som faktiskt finns (Martin och Jones, 1999; Chase och Clark, 1988). För det andra är det ett fält där dokumenterade, beprövade och väl fun- gerande metoder och insatser är en bristvara, även om man går utanför Sveriges gränser. 
 Under  
 1990-talet 
  har vissa effekter av den långtgående centralise- ringen av den sociala barnavården blivit tydliga. Mest uppenbart är detta inom institutionsvården, som fram till och med  
 1970-talet 
  var ett hårt reglerat och kontrollerat (om än långtifrån alltid välfungerande) fält. Idag har vi en relativt vildvuxen flora av främst privat drivna in- stitutioner, som spelar en mycket större roll i kvantitativt avseende än vad lagstiftaren ursprungligen hade tänkt sig. Trots möjligheterna till mer eller mindre fri etablering kan detta knappast beskrivas som en effektivt eller idealt fungerande marknad. I stället talar mycket för att utbudet av institutioner är styrt av de aktörer som lyckas etablera sig på fältet, utan att institutionsvården med nödvändighet svarar mot barnens och ungdomarnas behov. Kunskaperna om vilken behandling barn och ungdomar får på dessa institutioner och vilka effekter insatserna har är i det närmaste obefintliga. 
 Också den sociala barnavårdens egen organisering i kommunerna illustrerar frånvaron av regleringar och centralstyrning. Det visar sig inte minst i avsaknaden av enhetliga organisatoriska lösningar. Detta bidrar i sin tur till svårigheterna att mäta barnavårdens storlek och re- surser i termer av personal, och att få fram enhetlig statistik om barna- vårdsanmälningar. Det är till exempel idag inte möjligt att få fram enkla belastningsmått, som antalet barnavårdsärenden per socialsekre- terare. Den höga graden av decentralisering skapar också svårigheter när det gäller att implementera olika typer av beslut, nya arbetsmodel- ler etc. Det kommunala självbestämmandet gör att kommunerna snarast i mån av intresse deltar i de olika projekt som initieras från centralt håll. I själva verket kan detta komma att bli ett av de största problemen om man från statens sida – och som Socialstyrelsen deklarerat – vill verka för ett kunskapsbaserat socialt arbete. Staten har helt enkelt nu- mera mycket få maktmedel, om inte kommunerna är intresserade av förändringar. Som framgått kompenseras detta knappast av en stark profession med väl förankrade och kunskapsbaserade arbetsmodeller. Detta innebär att de lokala organisatoriska förhållandena, det sociala arbetets styrning och ledning, är mycket betydelsefulla faktorer för att förstå vad som påverkar möjligheterna att genomföra nya arbetssätt och andra förändringar av den sociala barnavården. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 47 
  
 Forskningen om social barnavård har utvecklats relativt mycket un- der de senaste tjugo åren. Ändå är det bara på ett delområde, nämligen fosterbarnsvård, som det går att identifiera en forskningsfront, det vill säga ett område där det finns något sånär stabila forskningsresultat och där de går att relatera till utländsk forskning. Det kan vara värt att note- ra att detta är ett område där forskningsresultat fått direkt betydelse för lagstiftningen. Det visas bland annat när det gäller de så kallade släk- tingplaceringarna, vilka getts prioritet som vårdform i de senaste för- ändringarna av socialtjänstlagstiftningen. Ett delområde där det också finns en viss kunskapsackumulation är barnavårdsutredningar, framför- allt sådana som görs när tvångsomhändertaganden är aktuella. En serie studier under senare halvan av  
 1980-talet 
  och  
 1990-talet 
  har, med olika metodologiska och teoretiska utgångspunkter, visat på svagheterna i denna del av det sociala arbetet. Också dessa forskningsresultat har haft betydelse för förändringar av lagstiftningen. 
 I övrigt kan kunskapsläget beskrivas som svagt. Några av de vikti- gaste bristerna kan sammanfattas i följande punkter: 
  
 Det saknas regelbundet redovisade basala statistiska uppgifter om anmälningar till socialtjänsten om barn som far illa. Det gäller såväl antal anmälningar som anmälare och orsak. 
  
 Det saknas kunskaper om vad som faktiskt görs, det vill säga om innehållet i den sociala barnavårdens insatser och metoder. Detta avspeglar såväl brister i individ- och familjeomsorgens egen doku- mentation som behov av forskning på området. 
  
 Det saknas kunskaper om resultat och effekter av den sociala barna- vårdens insatser och metoder. Dessa brister gäller även mycket van- liga insatser som  
  
 kontaktperson/-familj 
  samt ofta tillämpade meto- der som nätverksbehandling och lösningsfokuserat arbete. Det be- hövs med andra ord mer utvärderingsinriktad forskning, också sådan som sätter konsumenternas/klienternas bedömningar i fokus. 
  
 Kunskaper om den sociala barnavården organisation, struktur och ledning är inte tillräckliga. Sådana kunskaper är nödvändiga bland annat för att förstå villkoren för implementering av nya metoder och arbetsmodeller. 
  
 Även på områden där det finns forskning, som dygnsvård, är vissa delområden fortfarande mer eller mindre vita fläckar. Det gäller (1) tonåringar i dygnsvård (här pågår dock ett större projekt i CUS re- gi), och (2) institutionsvård, särskilt de delar som inte ingår i SiS ansvarsområde. 
  
 48  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 Referenser 
 Roberts, Smith, 1991.  
 Socialt arbete med små barn 
 . Lund: Studentlitte- ratur. 
 Andersson, Smith, 1995.  
 Barn i samhällsvård 
 . Lund: Studentlitteratur. 
 Andersson, Smith, 1984.  
 Små barn på barnhem 
 . Malmö: Liber För- lag/Gleerup. 
  
 Stuart, Smith, 1992.  
 Stöd och avlastning: om insatsen kontaktperson/- familj 
 . Lund: Socialhögskolan. 
  
 Daniel, B.Å., Miller, Hall, Moreno  K.S. Car- pelan (red.), 1996.  
 Vård av ungdomar med sociala problem. En forskningsöversikt 
 . Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Jackson, Floyd, 1992. Child welfare services in the United States and Swe- den: different assumptions, laws and outcomes,  
 Scandinavian Journal of Social Welfare 
 ,  
 1:36-42. 
  
 Moore, Moran, 1989. The Background of children who enter Local Authority Care,  
 British Journal of Social Work 
 ,  
 19:349-368. 
  
 Martin, Russell, 1994. Swedish alcohol treatment in transition,  
 Nordic Alcohol Studies 
 ,  
 11:42-54. 
  
 Martin, Å., 1997. From reforms to rationing? Current allocative Brown in Social Services in Sweden,  
 Scandinavian Journal of Social Welfare 
 ,  
 6:74-81. 
  
 Martin, Å.  Roman, 1998a. Metoder i socialt arbete.  
 So- cialvetenskaplig tidskrift 
 ,  
 4:291-314. 
  
 Martin, Å.  Roman, 1998b. Socialhögskolorna och meto- der i socialt arbete,  
 Socionomens forskningssupplement 
 ,  
 9:67-81. 
  
 Martin, Å.  Thomas, 1999.  
 Socialarbetares kunskapsbas 
 . Stockholm: Institutionen för socialt arbete (under publicering). 
 Parker, U.  J. Sarnecki, 1996. Invandrarungdomar på särskilda ungdomshem i Stockholm län, i Daniel, B.Å., Miller, Hall, Moreno  K.S. Nguyen (red.),  
 Vård av ung- domar med sociala problem. En forskningsöversikt 
 . Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Brå, 1999.  
 Brottsstatistik 
 . Tabeller utlagda på internet. Brå: Stockholm. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 49 
  
 Silva, Estrada, 1990.  
 Hotade försummade övergivna: är familjehemsplacering en möjlighet för barnen?: en bok för social- arbetare i den sociala barnomsorgen.  
 Stockholm: Rabén  Sjö- gren. 
  
 Fletcher, Williams, 1990.  
 Fosterbarns anpassning – en relationsproble- matik: om 25 barn i åldrarna  
 4-12 
  år som har placerats i foster- hem: en delstudie i Barn i  
 kris-projektet. 
 Stockholm: Pedagogiska institutionen, Stockholms Universitet. 
  
 Carter, Huerta, 1995.  
 Parental Perspectives in Cases of Suspected Child Abuse 
 . London: HMSO. 
  
 Dingwall, R., 1989. Some problems about predicting child abuse and neglect, i Gates, O. (red.),  
 Child abuse: Professional practi- ce and public polic 
 y. London: Patterson. 
 Dingwall, Floyd, Logan  T. Ellis, 1983 
 . The protection of child- ren: state intervention and family life 
 . Oxford: Ochoa. 
 Edgardh, K., 1992.  
 Tonåringar – sex och samlevnad 
 . Göteborg: Got- hia. 
  
 Avila, T., 1997.  
 Beskyttelse af barndommen: socialforvaltningers risikovurdering og indgreb 
 . København: Bennett 
  
 Villanueva, F., 1997a. Ungdomsbrottslighetens utveckling i Sverige, 
 Nordisk Titskrift for Kriminalvidenskab 
 ,  
  
 84:153-169. 
  
 Villanueva, F., 1997b. Ungdomsvåld: uppkomsten av ett samhälls- problem. Ungdomsbrottsligheten i svensk dagspress  
 1950-94, 
 So- ciologisk forskning 
 ,  
 4:51-72. 
  
 Villanueva, Mccullough, 1999.  
 Ungdomsbrottslighet som samhällsproblem: Utveck- ling, uppmärksamhet och reaktion 
 . Stockholm: Kriminologiska in- stitutionen, Stockholms universitet. 
  
 Folkhälsoinstitutet/CAN, 1999.  
 Drogutvecklingen i Sverige 
 , Rapport 
 99. Stockholm: Folkhälsoinstitutet/CAN. 
  
 Smith, N.  M. Stein, 1989.  
 The politics of child welfare: inequality, power and change 
 . New York: Patterson. 
  
 Mcclure, Castro, 1992.  
 Children and families in the social environment 
 . New York: Jacobs de Howe. 
  
 Mcclure, Huang, 1978. Defining the Community Context for  
 Parent-Child 
  Relations: The Correlates of Child Maltreat- ment,  
 Child Development 
 ,  
 49:604-616. 
  
 50  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 Harris, N. (red.), 1997.  
 Combatting Child Parker. International Jackson.  
 Oxford: Oxford University Press. 
  
 Mccullough, Hogan, S. Sarangi  Henderson, 1997. Moral Construction in Social Work Discource, i Lopez,  
 P-G., 
  Mcguire  Lozano (red.),  
 The Construction of Professional Discourse 
 . London: Longham. 
 Hudson, M.  E.M. Rigné, 1999.  
 En studie av debatten om sexuella 
  
 övergrepp mot barn  
  
 1994-1998. 
  
 Expertrapport. Stockholm: Soci- alstyrelsen. 
  
 Hessle, S., 1988.  
 Familjer i sönderfall: en rapport från samhällsvår- den 
 . Stockholm: Norstedt. 
  
 Hessle, S. m. fl., 1996. Sociala barnavårdsutredningar, i Stuart, G. m.fl.,  
 Barnet i den sociala barnavården 
 . Stockholm: CUS, Blake ber. 
 Hessle, S.  Mendez, 1999.  
 Child welfare in Sweden – an over- view 
 . Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms universitet. 
  
 Green, Williams, 1985.  
 Omhändertagande av barn: en studie av barna- vårdsmål vid förvaltningsdomstolarna åren 1974, 1977 och 1982. 
 Stockholm: Aktuell juridik. 
 Jack, G., 1997. Discurses of child protection and child welfare.  
 Bri- tish Journal of Social Work 
 ,  
 27:659-678. 
  
 Butler, Williams, C. Jenks  A. Prout, 1998.  
 Theorizing Childhood 
 . Cam- bridge: Polity Press. 
 Kommunförbundet, 1998.  
 Kommunal personal 1997 
 , (med stencilerade tabellbilagor avseende personalutvecklingen mellan 1990 och 1997). Stockholm: Kommunförbundet. 
 Korpi, S., 1996. Samhällets insatser för ungdomar, i Daniel, B.Å., Miller, Hall, Moreno  K.S. Nguyen (red.), 
 Vård av ungdomar med sociala problem. En forskningsöversikt 
 . Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
  
 Jones, Wright, 1998.  
 Barn som far illa – ett dilemma för barnhälsovår- den? Redovisning av en empirisk studie med en inledande kun- skapsöversikt.  
 Uppsala: Barnhälsovården, Akademiska barnsjuk- huset. 
  
 Jackson, Hogan, 1998.  
 Uppfostringsanstalten: om tvång i föräldrars ställe 
 . Lund : Arkiv. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 51 
  
 Gonzalez, Wright, 1992. Adequacy of income and the foster care placement decision: Using an odds ratio approach to examine client variab- les,  
 Social work Research  Abstracts 
 ,  
 28:29-36. 
  
 Price, T., 1995.  
 Vändpunkten: att arbeta med barn till alkoholister 
 . Stockholm: Gothia. 
  
 Price, T., 1997.  
 Unga vid Vändpunkten: att arbeta med ungdomar vars föräldrar missbrukar 
 . Stockholm: Gothia. 
  
 Jones, T., 1991. Varför måste barn omhändertas? i Martin, Moore,  
 Handling och handlingsutrymme 
 . Lund: Stu- dentlitteratur. 
  
 Jones, T., 1993.  
 Tvångsomhändertagande av barn: en studie av lagarna, professionerna och praktiken under  
 1900-talet. 
 Stock- holm: Stockholms universitet, Socialhögskolan. 
  
 Jones, T., 1995. Staten och det frivilliga sociala arbetet i Sveri- ge, i Klausen, K.K.  P. Selle,  
 Frivillig organisering i Norden 
 . Oslo: Tano. 
 Jones, T., 1996. Den sociala barnavården, i Stuart, G. m.fl., 
 Barnet i den sociala barnavården 
 . Stockholm: CUS, Liber. 
  
 Jones, T., 1997.  
 Barnavårdsorganisationer vid två sekelskiften. Frivilligt barnavårsarbete förr och nu 
 . Sköndalsinstitutets skrift- serie nr. 10. Stockholm: Sköndalsinstitutet. 
  
 Jones, T., 1999. Barnomhändertaganden: en analys av kommu- nala variationer,  
 Socialvetenskaplig tidskrift 
 ,  
 5:220-232. 
  
 Jones, Chung, (under utgivning). Socialt arbete utförs i organisationer, i Meuwisse, A., Howard  Hicks (red.),  
 Socialt arbete en grundbok 
 . Stockholm: Natur  kultur. 
 Jones. T.  Harrington, 1997.  
 The nonprofit sector in Sweden 
 . Manchester: Manchester University Press. 
  
 Chase, King, 1988.  
 Konflikt, kontroll, expertis: att an- vända social forskning 
 . Lund: Arkiv. 
  
 Parton, N., Hunt  Wells, 1997.  
 Child protection. risk and the moral order 
 . London: Routledge. 
  
 Roberts, U., 1999.  
 Samverkan i barnavårdsarbetet: En utvärdering av Centrum för samverkan i Flemingsberg 
 . Stockholm: Stock- holms universitet (under publicering). 
  
 Proposition 1979/80:1.  
 Socialtjänstlagen 
 . 
  
 52  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 Proposition 1994/95:12.  
 Handläggning av ungdomsmål. 
  
 Proposition 1996/97:124.  
 Ändring i socialtjänstlagen 
 . 
  
 Proposition 1997/98:182.  
 Barker för att förverkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i Sverige 
 . 
  
 Proposition, 1997/98: 96.  
 Vissa reformer av påföljdssystemet 
 . 
  
 Regeringen, 1998.  
 Barnmisshandel och därmed sammanhängande frå- gor 
 . Dir. 1998:105. 
  
 Regeringen, 1999 
 . Översyn av lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga 
 . Dir. 1999:43. 
  
 Mcdonald, A. 1984.  
 Sexuella övergrepp mot barn 
 . Stockholm: Rädda Barnen, Barnombudsmannen 1983/84. 
  
 Mcdonald, A. 1986 
 . Den smärtsamma verkligheten. Sexuella övergrepp på barn 
 . Stockholm: Rädda Barnen, Barnombudsmannen. 
  
 Sallnäs, M. 1999, in prep.  
 Barn- och ungdomshem 
 . Stockholm: Social- högskolan. 
 Sallnäs. M. 1995. Att utreda föräldraskap. Om modern institu- tionsvård för barn.  
 Socialvetenskaplig tidskift 
 ,  
 2:334-349. 
  
 Bryant, J. 1993. Ungdomsbrottslighetens omfattning, karaktär och orsaker. I SOU 1993:35 
  
 SCB 1993.  
 Barn som far illa – utredningar enligt paragraf 50 SoL 
 . Stockholm: SCB. 
  
 Schlytter, A. 1999.  
 Kön och juridik i socialt arbete 
 . Lund: Studentlitte- ratur. 
  
 SFS 1980:620, med ändring 1997.  
 Socialtjänstlagen 
 . 
  
 SFS 1990:51.  
 Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) 
 SiS, 2000.  
 Sluten ungdomsvård 1999 
 . Allmän  
 SiS-rapport 
  2000:2. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
  
 Brooks, Nichols, 1999 
 . Familjerådslag i Botkyrka: inte som vi tänkt, men bra ändå.  
 Stockholm:  
  
 FoU-enheten, 
  
  Socialtjänstförvaltningen. 
  
 Socialstyrelsen, 1990.  
 Vård utom hemmet 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen, 1991.  
 Privat och offentligt i vården 
 . Stockholm: Soci- alstyrelsen. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 53 
  
 Socialstyrelsen, 1994.  
 Barn- och ungdomsinstitutioner. Hur påverkas vården av kommunernas ekonomiska situation?  
 Socialstyrelsen följer upp och utvärderar, 1994:10. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1995a.  
 Familjehemsvård i utveckling 
 . Stockholm: So- cialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1995b.  
 Slutrapport från barn i  
 fokus-projektet 
 . 
  
  Stock- holm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1995c.  
 Invandrarbarn i familjehemlutrapport från barn i  
 fokus-projektet 
 . 
  
  Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1998a.  
 Anmälan, utredning, insats. Individ- och fa- miljeomsorgens arbete med barn 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1998b.  
 Individ och familjeomsorgens arbete med ung- domar 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1998c.  
 Insatser för barn och unga 
 . Statistik Social- tjänst 1988:10. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1999a.  
 Ändringarna i socialtjänstlagen rörande barn och unga. Erfarenheter från de första 18 månaderna 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1999b.  
 Insatser för barn och unga 
 . Statistik Social- tjänst 1999:7. Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Socialutskottet 1996/97:SoU18.  
 Ändring i socialtjänstlagen 
 . 
  
 SOU 1974:7.  
 Barn och ungdomsvård 
 .  
 Betänkande av fosterbarnsut- redningen. 
  
 SOU 1977:40.  
 Socialtjänst och socialförsäkringstillägg: lagar och motiv: Socialutredningens slutbetänkande. 
 SOU 1994:139.  
 Ny socialtjänstlag 
 : huvudbetänkande av  
 Socialtjänst- kommittén 
 . 
  
 SOU 1995:58.  
 Kompetens och kunskapsutveckling: om yrkesroller och arbetsfält inom socialtjänsten 
 :  
 delbetänkande av Socialtjänst- kommittén. 
  
 SOU 1997:116.  
 Barnets bästa i främsta rummet: FN:s konvention om barnets rättigheter förverkligas i Sverige: Barnkommitténs huvud- betänkande. 
  
 SOU 1998:31.  
 Det gäller livet: stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem: slutbetänkande av Barnpsykiatrikommit- tén. 
  
 54  
 Om kommunernas sociala barnavård 
  
 SOU 2000:38 
  
 SOU 1993:35.  
 Reaktion mot ungdomsbrott. Betänkanden av ungdom- brottskommittén 
 . 
  
 Mata, Smith, 1999.  
 Privat och offentligt i svensk alkoholistvård: ar- betsfördelning, samverkan och styrning under  
 1900-talet 
 . 
  
  Lund : Arkiv. 
  
 Harris, K.  Mcdaniel, 1999.  
 Familjerådslag i Sverige. En utvär- dering av Svenska Kommunförbundets försöksverksamhet 
 . Stock- holm:  
 FoU-enheten, 
  Socialtjänsten, Stockholms stad. 
 Sundell, K.  Mayo, 1996.  
 Sociala utredningar med fokus på barn 
 . Stockholm:  
 FoU-enheten, 
  Socialtjänsten, Stockholms stad. 
 Sundell, K., E. Humlesjö  M. Carlsson, 1994.  
 Att hjälpa sin nästa. En undersökning av kontaktfamiljer i Stockholm 
 . Stockholm: Social- tjänsten,  
 FoU-byrån. 
  
 Clark, S., 1981.  
 När man inte lyckas 
 . Stockholm: Harmon. 
 Sunesson, S., 1985. Outside the  
 goal-paradigm: 
  power and structured patterns of  
 non-rationality, 
 Organization Studies 
 ,  
 6:229-246. 
  
 Sunesson S., 1990. Familjevården, en del av individ- och familjeom- sorgens i socialtjänsten, i Socialstyrelsen,  
 Sju perspektiv på barns och ungdomars levnadsförhållanden 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Clark, S., 1992. Problem och problematiseringar,  
 Nordiskt socialt arbete 
 ,  
 2:57-69. 
  
 Clark, S., 1997. Barnavårdsutredningen och barnet: forskningens bild. I Med fokus på barnen. Konferensrapport. Stockholm: CSA, Svenska kommunförbundet, SFR. 
  
 White, Thomas, 1999.  
 Sexuella övergrepp mot barn. Definitioner och förekomst 
 . Expertrapport. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Swift, K., 1995.  
 Manufacturing bad mothers: A critical perspective on child neglect 
 . Toronto: Toronto University Press. 
  
 Carroll, Brown, 1993.  
 Parker svårt vanartad: om problemen med det uppväxande släktet 
 . Floda: Navarro. 
  
 Cook, Gray, Howard  Stanley, 1991.  
 674 ärenden med barn och ungdomar som klienter 
 . Karlshamn: Blekinge  
 FoU-enhet. 
  
 Vinnerljung, B., 1993. Släktingplaceringar i fosterbarnsvården,  
 Soci- onomens forskningssupplement 
 ,  
 3:3-10. 
  
 Vinnerljung, B., 1996a.  
 Fosterbarn som vuxna 
 . Lund: Arkiv. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Om kommunernas sociala barnavård  
 55 
  
 Vinnerljung, B., 1996b.  
 Svensk forskning om fosterbarnsvård: en över- sikt 
 . Stockholm: Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS): Liber utbildning. 
  
 Morales, Wright (red.), 1995 
 . Varning för straff: om vådan av den nyttiga straffrätten 
 . Stockholm: Wallace. 
  
 Vinnerljung, B., 1998. Socialt arv, i Nguyen, V.  Johnson (red.),  
 Vardagsbegrepp i socialt arbete: ideologi, teori och prak- tik.  
 Stockholm: Norstedts juridik. 
 Vinnerljung, B., M. Sallnäs  Hughes, 1999. Dygnsvård för barn och ungdom  
 1983-1995: 
  förändringar i vårdlandskapet sedan Socialtjänstlagens tillkomst.,  
 Socionomens forskningssupplement 
 ,  
 11:1-20. 
  
 Rice, R., 1998. Utredning, i Nguyen, V.  Johnson (red.), 
 Vardagsbegrepp i socialt arbete: ideologi, teori och praktik 
 . Stockholm : Norstedts juridik. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 57 
  
 2 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
  
 1990-talet 
  
 –  
 förutsättningar, utveckling och behov 
 Smith 
  
 2.1 
  
 Inledning 
  
 Temat för denna uppsats är organisation, innehåll och utveckling inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet. 
  Tyngd- punkten ligger på att mot bakgrund av officiell statistik, statliga utred- ningar och andra offentliga rapporter samt forskning beskriva och kommentera förhållanden inom området. De deskriptiva inslagen sker i huvudsak med hänvisningar till föreliggande statistik, statliga utred- ningar och forskning. 
 Detta inledande avsnitt innehåller en beskrivning av uppsatsens in- nehåll och disposition, vissa preciseringar av sakområdet i form av be- grepp, målgrupper och insatser, och avslutningsvis några generella re- servationer för framställningen med hänvisning till statistikproduktio- nen. 
  
 2.1.1 
  
 Innehåll och disposition 
  
 Förutom detta inledande avsnitt består uppsatsen av ytterligare sex hu- vudavsnitt: Avsnitt 2.2 är en kort beskrivning och kommentar av de samhälleliga institutionella ramarna för missbrukarvården i Sverige, och avsnitt 2.3 är en sammanfattande bedömning av utvecklingen av missbruket i Sverige under  
 1990-talet. 
  Avsnitt 2.4 lyfter fram och kommenterar vissa  
 politisk-ideologiska 
  och samhällsekonomiska för- ändringar under slutet av 1980- och början av  
 1990-talet 
  som påverkat kommunernas sätt att organisera och genomföra missbrukarvården. Avsnitt 2.5 är en beskrivning av resurser, insatser och klienter inom den öppna och slutna missbrukarvården, deras omfattning och fördel- ning på åtgärdstyper och grupper av missbrukare. 
  
 58  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Det sjätte huvudavsnittet är en översikt över behandlingsmetoder och behandlingsforskningen inom området, dvs. vilka terapeutiska och andra metoder som används i klientarbetet och vad vi vet om behand- lingseffekterna inom missbrukarvården. Här finns aktuella internatio- nellt förankrade forskningsöversikter att utgå ifrån. Ett problem är dock att vi i stort saknar effektstudier inom den socialtjänstbaserade miss- brukarvården. I det sjunde och avslutande avsnittet presenteras några slutsatser av utvecklingen under  
 1990-talet, 
  en lägesbeskrivning av den socialtjänstbaserade missbrukarvården idag samt behov av utveckling och resurser för den närmaste framtiden. 
  
 2.1.2 
  
 Socialtjänstbaserad missbrukarvård – några begrepp och avgränsningar 
  
 Med socialtjänstbaserad missbrukarvård menas här åtgärder eller insat- ser för vuxna missbrukare som genomförs med stöd av socialtjänstla- gen (SoL) eller eljest inom ramen för socialtjänstens resurser, inklusive insatser med stöd av LVM (lagen om vård av missbrukare i vissa fall). Det kan handla om såväl förebyggande insatser för att förhindra upp- komsten av missbruk som insatser riktade till individer med olika gra- der och typer av etablerade missbruksproblem. I det första fallet brukar man tala om primärpreventiva insatser och i det senare om sekundär- eller tertiärpreventiva (Cronholm 1984). Med primärpreventiva insatser avses mer eller mindre generella åtgärder som på den kommunala nivån kan syfta till att dels skapa en restriktiv lokal alkoholmiljö, t.ex. via en återhållsam policy ifråga om serveringstillstånd för alkohol, dels på- verka människors inställning till alkohol och narkotika, t.ex. via under- visning och information. Sekundärprevention syftar till att upptäcka och åtgärda problem på ett tidigt stadium för att om möjligt förhindra en fortsatt negativ utveckling, medan tertiärprevention syftar till att lindra och om möjligt avhjälpa (bota) en redan utvecklad, allvarligare problematik. 
 När vi talar om vård och behandling av missbruksproblem är det således sekundär- och tertiärpreventiva insatser vi avser. Skillnaden dem emellan är ibland inte helt klar, men kan grovt sett hänföras till dels målpopulationen, dels tidpunkten i en tänkt problemutvecklings- process (Institute of Medicine 1990; Martin och Guzman 1994a). Sekundärprevention riktar sig i allmänhet till riskgrupper eller hög- konsumenter och syftar som nämnts ovan till att på ett tidigt stadium förebygga eller upptäcka och bryta en negativ utveckling. Tertiärpre- vention avser i allmänhet identifierade individuella missbrukare med en mer utvecklad, manifest problematik, och syftet är här att lindra eller 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 59 
  
 att om möjligt vända en fortsatt allvarligt problemutveckling såväl so- matiskt som socialt. 
 Ett exempel på sekundärpreventiva insatser på den kommunala ni- vån är tidig upptäckt av alkoholrelaterade problem och begränsade öp- penvårdsinsatser inom primärvården, t.ex. via s.k. screening med hjälp av  
 S-GT-prov. 
  Detta innebär att patienter med förhöjda  
 S-GT 
  värden informeras om det eventuella sambandet mellan dessa värden och en hög alkoholkonsumtion, erbjuds återbesök för ny provtagning, och eventuellt också begränsade insatser av psykoterapeutisk karaktär för att understödja en förändring av alkoholvanorna. Liknande begränsade insatser kan ske inom ramen för andra kommunala öppenvårdsverk- samheter som alkoholrådgivning, socialmedicinska mottagningar och dylikt. Ett annat exempel på sekundärpreventiva insatser är åtgärder riktade mot alkoholintensiva miljöer och målgrupper som besökare och personal på barer och restauranger. Insatserna kan här gå ut på att ut- bilda personalen i att stävja en excessiv alkoholkonsumtion bland gäs- terna. 
 Tertiärpreventiva insatser avser det som vi traditionellt har betraktat som socialtjänstbaserad missbrukarvård, dvs. en mer eller mindre om- fattande intervention i missbrukarens livssituation som kan innefatta såväl medicinska som sociala och psykoterapeutiska insatser, ibland under formellt eller informellt tvång. 
 1  
 Exempel på insatser är här far- makologisk behandling med antabus, dipsan eller metadonunderhålls- behandling, psykoterapeutiska och/eller arbetsinriktade öppenvårds- program och institutionsvård med olika inriktningar. Ibland förekom- mer kombinationer av insatser. 
 Den följande framställningen kommer att koncentreras kring insat- ser av sekundär- och tertiärpreventiv karaktär. Det finns två skäl till detta. Det första är den kommunala missbrukarvårdens koncentrering kring insatser riktade mot identifierade individuella missbrukare med en mer utvecklad, manifest problematik, under senare år kompletterat med insatser av mer sekundärpreventiv karaktär riktade till hög- konsumenter och klienter med en relativt god social situation. Det andra skälet är att det saknas underlagsmaterial i form av offentlig sta- tistik, statliga utredningar och andra offentliga rapporter eller forskning för att här kunna beskriva och diskutera socialtjänstens förebyggande, primärpreventiva arbete. 
  
 1  
 Med formellt tvång avses här vård enligt LVM, och med informellt olika for- mer av mer eller mindre explicit villkorade åtgärder eller hot, t.ex. sjukskriv- ningar i efterhand vid nykterhet, betalande av hyresskuld mot deltagande i be- handlingsinsats, eller  
 LVM-vård 
  om inte frivillig insats accepteras. 
  
 60  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 2.1.3 
  
 Några generella reservationer gällande statistiken 
  
 Uppsatsen är ett försök att mot bakgrund av bl.a. officiell statistik, statliga utredningar och andra offentliga rapporter på området beskriva och kommentera utvecklingen inom den socialtjänstbaserade missbru- karvården under  
 1990-talet. 
  Ett grundläggande problem för en sådan uppgift är att den officiella statistiken på området sedan länge uppvisar stora brister. Det gäller faktorer som täckningsgrad, uppgiftslämnare, bortfall, begrepp och definitioner, kontinuitet, kvalitetskontroll och jämförbarhet. Exempel på problem är: 
  
 Täckningsgrad:  
 Den öppna missbrukarvården redovisas först fr.o.m. 1998 års statistik och de frivilliga organisationernas missbrukarvård finns inte med i statistiken. 
  
 Uppgiftslämnare:  
 Över åren har uppgiftslämnarna avseende olika former av vård skiftat mellan kommunerna, institutionerna (hem för vård och boende, HVB) och Statens Institutionsstyrelse (SIS). Inom en och samma kommun har också uppgiftslämnande enheter skiftat över tiden. 
  
 Bortfall:  
 Bortfallet från kommuner och institutioner varierar över tid. Det gäller såväl det totala bortfallet av uppgifter från vissa kommu- ner, kommundelar och institutioner som internbortfallet avseende vissa uppgifter. Bortfallet kan hos vissa uppgiftslämnare också avse delkate- gorier av insatser eller resurser, t.ex. HVB av typ inackorderingshem eller härbärgen. 
  
 Begrepp och definitioner 
 : Över tid har innebörden eller tolkningen av olika begrepp och definitioner förändrats. Detta gäller såväl individ- som insats- och ekonomiuppgifter. Olika statistikkällor kan också an- vända olika enheter eller mått för att beskriva samma typ av insats. 
 Kontinuitet 
 : Se ovan. 
  
 Kvalitetskontroll 
 : Viss kvalitetskontroll sker av de till SCB och So- cialstyrelsen inlämnade uppgifterna. Uppgifter om vilken kvalitetskon- troll som förekommer hos de olika uppgiftlämnarna saknas dock. Det kan likaså förekomma fel i centrala register över huvudmän eller andra uppgiftslämnare, vilket t.ex. kan påverka bortfallsanalyser. Exempel här är registrerade HVB som upphört eller ändrat målgrupp. 
  
 Jämförbarhet 
 : Mot bakgrund av bl.a. ovanstående exempel på bris- ter i den officiella statistiken är det svårt att göra jämförelser över tid och ibland också ifråga om tvärsnittsdata. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 61 
  
 Den officiella statistiken på området bör således tolkas med stor försiktighet. Det gäller speciellt den frivilliga vården, dess platsantal, klienter och insatser, och vid jämförelser över tid. 
 2  
 En användning av statistiken bör helst ske mot bakgrund av andra kända förhållanden in- om området och huvudsakligen koncentreras till trender i materialet. När statliga utredningar och andra offentliga rapporter bygger på den officiella statistiken bör också dessa bedömas på motsvarande sätt. 
  
 2.2 
  
 Missbrukarvården i Sverige – några institutionella ramar 
  
 3 
  
 I ett internationellt perspektiv kännetecknas den svenska synen på in- satser för vuxna missbrukare av att dels vara behandlings- i motsats till kontrollinriktad, dels i stor utsträckning förlagd utanför hälso- och sjukvården (Knight m.fl. 1992). Den regionala landstingskommu- nala hälso- och sjukvården ansvarar i allmänhet för insatser mot alko- holrelaterade somatiska och psykiatriska konsekvenser av missbruket samt för avgiftning. Mer eller mindre begränsade polikliniska medi- cinska och psykoterapeutiska behandlingsinsatser mot själva missbru- ket kan också förekomma. För merparten av de långsiktiga behand- lings- och rehabiliteringsinsatserna faller dock huvudansvaret på kom- munerna (Bruun 1971; Takala och Lehto 1992). 
 För vuxna missbrukare regleras detta kommunala ansvar i social- tjänstlagen (SoL) och i lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). När det gäller den socialtjänstbaserade missbrukarvården är det viktigt att särskilja det lagstadgade ansvaret från dels det ekono- miska ansvaret, dels det konkreta genomförandet av insatserna. Det lagstadgade kommunala ansvaret för missbrukarvården går tillbaka till 1913 års lag om behandling av alkoholister. Staten har dock hela tiden bidragit ekonomiskt, antingen direkt via statsbidrag till kommunerna genom att själv bedriva institutionsvård. När det gäller produktionen av vården, så har den under hela perioden av tradition också haft ett stort inslag av olika privata huvudmän, såsom religiösa samfund, stiftelser, föreningar, aktiebolag, m.fl. (se vidare Mata 1999). 
 Frånsett behandling av alkoholrelaterade somatiska och psykiatriska problem inom ramen för hälso- och sjukvården är den svenska miss- brukarvården således traditionellt förankrad i en decentraliserad, kom- munal och därmed också i hög grad lekmannabaserad förvaltningstra- 
  
 2 
  
 För exempel, se Martin  Guzman, 1994b. 
  
 3 
  
 Avsnittet bygger huvudsakligen på Martin  Guzman, 1994b. 
  
 62  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 dition – en tradition som söker förena offentligt ansvarstagande med lokalt engagemang och kännedom om närmiljön. Som en konsekvens av bl.a. detta har den kommunala missbrukarvården som ett av sina mest centrala karakteristiska kommit att konstituera sig i form av ett professionellt fält utan professionella (Martin och Guzman 1990). Beteckningen ska inte ses som en kvalitativ bedömning av insat- serna inom området, utan som en karakterisering av dess professionella status och legitimitet. Socialtjänstbaserad missbrukarvård är institu- tionaliserat som offentligt verksamhetsfält via bl.a. lagstiftning och statsbidrag. Men till skillnad mot exempelvis läkarnas ställning inom hälso- och sjukvården saknar det en exklusiv profession med såväl of- ficiell som vardaglig legitimitet och status att föra dess talan. 
 En central konsekvens av detta förhållande är att den socialtjänst- baserade missbrukarvården som verksamhetsfält är svårt att styra och kontrollera såväl ur statlig förvaltningsmässig som professionell syn- vinkel. Innan SoL med dess ramlagskaraktär trädde i kraft var lagstift- ningen på området i och för sig relativt direktiv till sin karaktär. Men genom den traditionella exekutiva förankringen i kommunala lekman- nanämnder gavs ändock stort utrymme för en lokalt differentierad till- lämpning av lagstiftningen. Och genom frånvaron av en specifik pro- fession med samhällelig legitimitet att företräda fältet, kunde detta för- valtningsmässiga spelrum inte balanseras eller modifieras av en profes- sionellt definierad och prövbar yrkespraxis. 
 En konsekvens av detta är att vi inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården inte har någon motsvarighet till medicinens vetenskap och beprövad erfarenhet, eller en etablerad yrkesetisk praxis. Förutom för medicinska insatser saknas det formella krav för de personer som utför behandlingsarbete inom socialtjänstens missbrukar- vård. Tidigare studier har också visat att andelen personal med utbild- ning speciellt avsedd för missbrukarvård är låg inom såväl den slutna som öppna vården (Richard 1990; Socialstyrelsen 1988). 
 4  
 Och om vi ser till metoder, teoretiska och empiriska utgångspunkter för behand- lingsinsatser, så uppvisar området ett brett spektrum: Från ideologiska, religiösa och lekmannabaserade verksamheter över kvasiprofessionell verksamhet till insatser med stöd i internationell vetenskaplig litteratur (Martin och Guzman 1994a, b, e; Martin och Jones 1998). 
 Socialtjänstlagens ramlagskaraktär, i kombination med den sedan 1998 inskränkta besvärsrätten gällande typ och omfattning av beviljad vård, ger kommunerna än större utrymme för lokala tolkningar och till- lämpningar av den lagstadgade skyldigheten att erbjuda missbrukar- 
  
 4  
 Andelen personal med sådan utbildning kan dock ha ökat under  
 1990-talet 
  p.g.a. ett större utbud av kurser och utbildningar inom området. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 63 
  
 vård. Om vi idag kan se någon tendens i motsatt riktning så är det dels på statlig förvaltningsnivå, dels inom den akademiska utbildningen och vissa delar av praktiken. 
 Exempel på det förra är markeringar från Socialstyrelsen att man vill se ett tydligare klientperspektiv inom socialtjänstens verksamhet och ett mer kunskapsbaserat socialt arbete (Dagens Nyheter  
 1999-01- 
  26: A4,  
 1999-10-06: 
  A4; Winters och Pettersson 1999); att man med sjukvården som förebild vill ställa större krav på att socialtjänsten kan visa att de insatser som görs är till nytta för klienten. Ett annat exempel är att socialdepartementet inom ramen för Socialstyrelsens organisation har tillskapat CUS, Centrum för Utvärdering av Socialt arbete. Förebild är SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. CUS:s uppgift är att stödja utvecklingen av en välgrundad professionell kunskapsbas för socialt arbete genom att metoder och arbetssätt inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg så långt som möjligt ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Här finns således tydliga marke- ringar från statens sida att man vill se kommunernas förvaltningsmässi- ga ansvar för missbrukarvården, kompletterat med ett professionellt ansvar för val och genomförande av insatserna med hälso- och sjukvår- dens evidensbaserade praktik som förebild. 
 Forskningsanknytningen av socionomutbildningen (tillskapandet av professurer i socialt arbete med tillhörande forskning och forskarut- bildning) har vidare lett till att delar av utbildningen och forskningen på området intagit ett kritiskt granskande perspektiv visavi dagens praktik. Delar av kursutbudet inom socionomutbildningen har också fått en inriktning som stimulerar en mer evidensbaserad professionell yrkesidentitet. Och inom den socialtjänstbaserade specialiserade miss- brukarvården finns exempel på metodutvecklingsarbete som dels inbe- griper en systematisk och standardiserad dokumentation av klienterna med hjälp av etablerade beskrivningsinstrument, dels prövar metoder som har empiriskt stöd i litteraturen på området. En stor brist inom om- rådet är dock fortfarande olika former av kontrollerade studier av insat- sernas effekter. 
 Den faktiska påverkan som dessa exempel kan ha på socialtjänst- praktiken ska inte överdrivas. De kan dock ses som konkreta marke- ringar från statligt håll om att den socialtjänstbaserade missbrukarvår- den bör få ett ökat inslag av effekt- och kvalitetssäkring på klientnivå. Något som kan bidra till en sådan utveckling är också kommunernas ansträngda ekonomi under  
 1990-talet, 
  vilket kan stimulera ett effektiva- re resursutnyttjande. 
  
 64  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 2.3 
  
 Bedömning av missbruksutvecklingen under  
  
 1990-talet 
  
 Vi saknar i Sverige centrala register över antalet alkohol- och narkoti- kamissbrukare, varför det är svårt att uttala sig om såväl missbrukats omfattning vid en viss tidpunkt som över tiden. Vad vi har är framför allt olika statistiska uppgifter som kan ses som indikatorer på omfatt- ningen och utvecklingen. Det gäller främst Systembolagets försälj- ningsstatistik, skol- och värnpliktsundersökningar, sjukvårds- och soci- altjänststatistik, samt  
 polis-, 
  tull- och kriminalvårdsstatistik. Dessa uppgifter kan också jämföras med bedömningar av omfattningen och utvecklingen bland olika personalkategorier inom dessa områden. Sammantaget torde dessa källor ge ett relativt gott underlag för att kun- na bedöma trender och tendenser inom missbruksutvecklingen, medan faktiska siffror bör bedömas med försiktighet och sättas i relation till såväl mättekniska problem, förändringar i  
 statistik-/registerföring 
  som förändringar i omvärldsfaktorer. Exempelvis påverkar omprioriteringar och resursförändringar inom polis, sjukvård och socialtjänst antalet registrerade indikatorer på missbruk utan att missbrukspopulationen i sig behöver ha förändrats. Detsamma kan gälla förändringar i olika per- sonalkategoriers kompetens och uppmärksamhet att registrera missbruk i samband med s.k. case  
 finding-undersökningar. 
  Nedan görs ett försök till en sammanfattande bedömning av utvecklingen under  
 1990-talet. 
 5 
  
 2.3.1 
  
 Alkoholutvecklingen 
  
 Under  
 1980-talet 
  stabiliserades eller sjönk en sedan länge uppåtgående trend i olika indikatorer på alkoholmissbruk. När det gäller Systembo- lagets försäljningssiffror har denna utveckling fortsatt under  
 1990-talet; 
  försäljningen sjönk från 6,4 liter ren alkohol per invånare från 15 år till 5,8 liter 1998. Det finns inte heller några indikatorer på att det tunga alkoholmissbruket generellt har ökat, t.ex. i form av antalet levercirrho- ser, dödsfall med alkoholdiagnos eller dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar. Dock har det skett vissa förskjutningar i alkoholkonsumtio- nen mellan olika grupper. 
 Inom den vuxna befolkningen visar kvinnorna, men inte männen, en svag ökning av veckokonsumtionen, samtidigt som det finns studier som tyder på att det inom gruppen kvinnor har skett såväl en utjämning 
  
 5  
 Sammanfattningen bygger på Folkhälsoinstitutet och CAN, 1999; Guttorms- son, m.fl., 1999; Miller, 1999; Rowland, 1999. För ytterligare referenser hänvisas till dessa författare. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 65 
  
 som en fragmentisering av dryckesmönstren (Helmersson Bergmark 1999). Det har bland annat inneburit att andelen helnykterister bland yngre kvinnor ökar samtidigt som högkonsumenterna blir äldre och de kvinnor som dricker dricker mer idag än för ett par decennier sedan. Indikatorer på problemdrickande bland kvinnorna har också ökat. 
 Också inom ungdomsgruppen visar alkoholmissbruket en ökande trend under  
 1990-talet. 
  Det gäller för såväl pojkar som flickor, och så- väl den genomsnittliga årskonsumtionen som berusningsdrickande och andelen som regelbundet dricker större mängder alkohol per vecka. För flickorna har dock berusningsdrickandet minskat mellan 1995 och 1998. Här finns ett samband med en markant ökning av andelen alko- hol som konsumeras på restaurang under de senaste decennierna (Lenke 1999). När det gäller berusningsdrickande inom ungdomsgrup- pen, så är detta betydligt vanligare bland ungdomar som saknar invand- rarbakgrund. 
  
 2.3.2 
  
 Narkotikautvecklingen 
  
 Liksom på alkoholmrådet var  
 1980-talet 
  ett decennium som uppvisade en positiv, dvs. minskande trend i olika indikatorer på missbruk. Denna utveckling har dock brutits under  
 1990-talet. 
  Såväl andelen ungdomar som någon gång prövat narkotika som de som använt narkotika under senaste månaden har ökat, i det förra fallet från sex procent bland mönstrande 1992 till 16 procent 1998 och från cirka fyra procent bland eleverna i årskurs 9 i början av  
 1990-talet 
  till nio procent för pojkarna och sex procent för flickorna 1998. Också andelen ungdomar som re- gelbundet använder narkotika har ökat under  
 1990-talet. 
  Till skillnad mot vad som gäller berusningsdrickande är andelen ungdomar med in- vandrarbakgrund överrepresenterade när det gäller narkotikaanvänd- ning. Andra faktorer som hör ihop med narkotikaerfarenhet är avsaknad av arbete eller studier (dessa faktorer torde i sin tur vara positivt kor- relerade till invandrarbakgrund). 
 Angående det tyngre missbruket har det genomförts två s.k. case  
 finding-undersökningar 
  i Sverige för att uppskatta antalet narkotika- missbrukare (undersökningarna är dock inte helt jämförbara). 1979 uppskattades antalet tunga narkotikamissbrukare till 10 - 14 000 och 1992 till 14 - 20 000. För närvarande pågår en ny case  
 finding-studie 
  inom det s.k.  
 MAX-projektet 
  (se Gutttormsson m.fl. 1999). 
 Nyrekryteringen av tyngre missbrukare tycks inte ha följt den ned- gång i den generella konsumtionen av narkotika som fanns under 1980- talet. Det finns indikatorer för åldersgruppen under 25 år som antyder att nyrekryteringen har ökat under  
 1990-talet, 
  även om detta bör tolkas 
  
 66  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 med en viss försiktighet. Det gäller bl.a. en utebliven förväntad ned- gång i narkotikarelaterade dödsfall och istället en tendens till ökning, en ökning i antalet personer som vårdats inom den slutna sjukhusvår- den med narkomanidiagnos och med heroin som (huvud)preparat, en ökande andel mönstrade som prövat heroin, och ett ökande antal yngre misstänkta och lagförda för narkotikabrott. Till detta kommer mer eller mindre samstämmiga rapporter från olika berörda personalkategorier om ett ökande allvarligt narkotikamissbruk bland ungdomar. Det gäller bland annat att ungdomar idag prövar ett antal olika narkotiska prepa- rat, däribland det i Sverige nyligen introducerade rökheroinet. Det tycks också framför allt vara bland socialt marginaliserade ungdoms- grupper som nyrekryteringen sker. 
 Samtidigt med denna tendens till nyrekrytering tycks det finnas en relativt stabil population etablerade tyngre narkotikamissbrukare. Detta indikeras bl.a. av en jämn ökning i antalet narkotikarelaterade dödsfall i gruppen äldre missbrukare, liksom av ett ökande antal misstänkta och lagförda för narkotikabrott och av stigande medelålder bland personer som slutenvårdas för narkomani. Det rör sig således om en mycket tung grupp missbrukare med ett ökande omsorgsbehov. 
  
 2.3.3 
  
 Sammanfattning 
  
 När det gäller alkoholutvecklingen finns det studier som pekar mot att det inom den vuxna befolkningen framför allt är kvinnorna som har ökat sitt problemdrickande. Man bör dock komma ihåg att männen sva- rar för den största andelen sett till såväl alkoholkonsumtion som indi- katorer på problem. Inom ungdomsgruppen finns det flera indikatorer som pekar på en negativ utveckling under  
 1990-talet 
  både vad gäller genomsnittskonsumtion och riskkonsumtion. Berusningsdrickande är betydligt vanligare bland ungdomar utan invandrarbakgrund. 
 Också när det gäller narkotikautvecklingen pekar tillgängliga data på en negativ utveckling under  
 1990-talet. 
  Det gäller såväl andelen ungdomar som prövat narkotika som en nyrekrytering av socialt margi- naliserade ungdomar till tyngre missbruk, samtidigt som det finns en kvarstående population äldre etablerade missbrukare med stigande ge- nomsnittsålder och ökande omsorgsbehov. När det gäller narkotikaan- vändning bland ungdomar är gruppen med invandrarbakgrund överre- presenterad. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 67 
  
 2.4 
  
 Missbrukarvården under  
  
 1990-talet 
  
 – nya förutsättningar 
 Under  
 1980-talet 
  skedde flera förändringar inom missbrukarvården såväl som i det svenska samhället i stort, vilket skapade delvis nya för- utsättningar för kommunernas genomförande av missbrukarvården. Detta avsnitt inleds med en översikt över några av de mest centrala av dessa förändringar, och därefter beskrivs hur dessa förändringar i kom- bination med framför allt den stats- och kommunalekonomiska krisen i slutet av 1980- och början av  
 1990-talet 
  kom att påverka förutsättning- arna för de kommunala verksamheterna under innevarande decennium. 
  
 2.4.1 
  
 1980-talet 
  
  – politik och praktik 
 6 
  
 Under  
 1980-talet 
  skedde flera viktiga förändringar som berörde miss- brukarvården lagstiftnings- och policymässigt, ekonomiskt och profes- sionellt. Bland dessa kan nämnas socialtjänstlagens (SoL) tillkomst, prioritering av öppna vårdformer och nya målgrupper, ett förändrat po-  
 litiskt-ideologiskt 
  klimat i synen på välfärdsstaten, förändringar i stats- bidragen till kommunerna, och introducerandet av nya behandlingspro- gram. 
 När SoL trädde i kraft 1982 innebar det lagstiftningsmässigt en ra- dikal förändring av förutsättningarna för den kommunala missbrukar- vården. Den tidigare till sin karaktär direktiva nykterhetsvårdslagen (NvL) med tillhörande nykterhetsnämnder ersattes av en ramlag med stor frihet för kommunerna att själva utforma sina insatser. Narkoman- vården, som inte reglerats av NvL, inkluderades också i SoL. Social- tjänsten skulle ses som en social  
 service-resurs 
  för medborgarna. Be- hovet av öppna vårdformer nära klientens hemmiljö lyftes fram liksom nya målgrupper för socialtjänstens insatser: problemdrickare eller högkonsumenter; dvs. klienter med en högre grad av social integra- tion än nykterhetsvårdens utslagna och avvikare (Socialstyrelsen 1978:4, 1987:5; Reg prop 1979/80:1; Carrillo och Mata 1986). 
 Under  
 1980-talet 
  utvecklades också en  
 politisk-ideologisk 
  diskus- sion som ifrågasatte den traditionella svenska välfärdsmodellen. Bak- grunden var att de stora generella välfärdsprogrammen i stort var ge- nomförda, barnomsorgen undantagen. Frågan blev hur den svenska väl- färden nu skulle administreras och anpassas till omgivningens krav och till förändrade nationella och internationella förutsättningar. Mot soci- aldemokraternas traditionella mål att via en stark statsmakt och 
  
 6  
 Avsnittet bygger på Martin  Guzman, 1994b. 
  
 68  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 högskattepolitik garantera medborgarna ett homogent utbud av i hu- vudsak egenproducerad social service (avgiftsfritt eller till låga avgif- ter) ställdes de borgerliga partiernas (och då framför allt moderaternas) krav på skattesänkningar, decentralisering och privatisering av stora delar av välfärdssystemet (Olsson 1990). Via sänkta skatter skulle medborgarna själva finansiera köp av olika sociala tjänster på en mark- nad där offentliga och privata producenter konkurrerade med pris och kvalitet. 
 Under  
 1980-talet, 
  och fortsatt under  
 1990-talet, 
  har det också skett en decentralisering av delar av de offentliga tjänsterna från stat och landsting till kommunerna. Det gäller t.ex. skola, barn- och äldreom- sorg. Denna rörelse från stat till kommun har inneburit minskad statlig styrning av verksamheterna och en större frihet för kommunerna att själva avgöra hur delar av samhällets tjänster inom välfärdssystemet ska förvaltas och produceras. Det har t.ex. skett genom en lagstiftning av ramlagskaraktär, genom att gå från produktionsbaserade och öron- märkta statsbidrag till mål- och resultatorienterade generella bidrag. Stat och kommun som dominerande producenter av tjänster har också kompletterats med ett ökande antal privata producenter, men finansie- ringen sker fortfarande i huvudsak via skattemedel. 
 Dessa olika förändringar i lagstiftning, statlig styrning och finansie- ring kom dock att ha en begränsad påverkan på missbrukarvården. Den offentliga missbrukarvården, och då framför allt institutionsvården, har under hela  
 1900-talet 
  haft en betydande andel  
 icke-offentliga 
  vårdpro- ducenter (Stenius 1999). De öppningar för olika privata producenter inom andra delar av den sociala servicesektorn som decentralisering, ramlagar och generella statsbidrag innebar förändrade således inte för- utsättningarna inom missbrukarvården. De möjligheter som förändring- arna skulle öppna upp för var redan för handen. Missbrukarvården var dock en av de första sociala servicesektorer där aktiebolag under slutet av  
 1980-talet 
  kom att etableras som en ny form av juridisk huvudman för tjänsteproduktion (Mata a.a.). 
 Men inte heller statens ambitioner att insatserna skulle gå mot öpp- nare vårdformer och att den offentliga missbrukarvården skulle omfatta nya, mindre socialt belastade klienter, tycks ha infriats i någon större utsträckning. 
 7  
 Enligt vissa siffror minskade antalet öppna behandlings- och rådgivningsbyråer för alkoholmissbrukare under senare delen av  
 1980-talet 
  (Socialstyrelsen 1991). Institutionsvården dominerade och vården koncentrerades fortfarande till tungt belastade missbrukare 
  
 7  
 Vilket bl.a. påpekats av Riksrevisionsverket, RRV F 1993:2. Bristerna i den officiella statistiken gör det dock svårt att följa utvecklingen. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 69 
  
 (Blomquist 1996, 1998). Bakom detta torde det ligga flera orsaker (Martin och Brooks 1994b): 
 En av orsakerna torde ha varit statsbidragssystemet till kommuner- nas missbrukarvård. Fram till 1986 utgick merparten av bidraget till institutionerna och resterande till de kommuner som haft kostnader för institutionsvård. Och även efter 1986 och en bit in på  
 1990-talet, 
  då huvuddelen av statsbidraget utgick i form av ett generellt kommunbi- drag, baserades bidragets storlek på kommunernas institutionsanvänd- ning. Under större delen av  
 1980-talet 
  stod också narkomanvården fort- farande i centrum för den offentliga diskussionen, och här sågs institu- tionsvård som det enda tänkbara alternativet (se t.ex. Ds S 1984:11). Statens satsning på finansiellt stöd till kommunerna i form av Offensiv narkomanvård (Reg prop 1985/86:171, 1987/88:79), som tillkom mot bakgrund av  
 HIV-/AIDS-problemet, 
  innebar visserligen en utbyggnad av den öppna narkomanvården i form av s.k. narkomanvårdsbaser, men också en utvidgning av institutionsvården (Socialstyrelsen 1993:1). 
 Också den s.k. Minnesotamodellens introduktion och snabba sprid- ning i Sverige under slutet av  
 1980-talet 
  påverkade praktiken (Stenius 1991). Med sitt fyra till fem veckors välstrukturerade institutionspro- gram och sin professionella framtoning och marknadsföring gav be- handlingsmodellen en positiv, optimistisk bild av den slutna alko- holvårdens möjligheter. Med de korta behandlingstiderna kunde kom- munerna sänka sina kostnader per klient och vårdtillfälle utan att byta vårdform från institutions- till öppenvård. 
 Alla dessa tre faktorer understödde således direkt eller indirekt en fortsatt användning av institutionell missbrukarvård. Det kan också vara bra att påminna om att vi här talar om ett decennium innan den stats- och kommunalekonomiska krisen slagit igenom. SoLs införande, statsbidragen till kommunerna i samband med satsningarna mot HIV/AIDS och överhettade statsfinanser skapade i kombination med bl.a. avsaknaden av en såväl professionell som politisk kontroll av vår- dens genomförande och resultat, en politisk och ekonomisk situation som kan beskrivas som ett producenternas paradis (Martin och Guzman 1994c): Mot bakgrund av ett till synes expanderande behov köpte kommunerna missbrukarvård av såväl offentliga som icke- offentliga vårdproducenter, i de flesta fall utan att ifrågasätta vare sig kostnader eller resultat. 
  
 70  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 2.4.2 
  
 1990-talet 
  
  – marknadisering och förnyelse 
 8 
  
 För kommunernas del innebar  
 1980-talet 
  således dels ett ökat ansvar för delar av välfärdssektorn genom en decentralisering av uppgifter från staten till kommunerna, dels en ökad frihet att genomföra dessa och andra uppgifter via generella statsbidrag. När den ekonomiska kri- sen slog igenom i slutet av 1980- och början av  
 1990-talet, 
  minskade emellertid statsbidragen till kommunerna. Detta i kombination med det kommunala skattestoppet, växande arbetslöshet och vikande skatteun- derlag, samt ökande kostnader för bl.a. socialbidrag och invandrare, ledde bl.a. till att kommunernas konsumtion sjönk för första gången under efterkrigstiden (Martin, 1997, Svenska Kommunförbundet, 1995, SOU 1996:169). Vi fick under  
 1990-talets 
  första år en akut stats- och kommunalekonomisk kris som för kommunernas del inte kunde lösas på traditionellt vis via ökat skatteuttag eller ökade statsbidrag. 
 Om  
 1980-talets 
 politisk-ideologiska 
  klimat tillsammans med föränd- ringar i lagstiftning och statsbidragssystem skapade delvis nya förut- sättningar för kommunerna att bedriva missbrukarvård, så var det den försämrade ekonomiska situationen under slutet av 1980- och början av  
 1990-talet 
  som ledde till att dessa förändringar också i praktiken fick genomslag i den kommunala förvaltningen (se t.ex. SOU 1993:73, Ds 1993:27, Martin och Guzman 1994b). Från en situation där staten och kommunen mer eller mindre haft monopol på produktionen av of- fentliga tjänster, fick vi under början av  
 1990-talet 
  på den kommunala nivån en förvaltningsmässigt radikalt förändrad situation, som tog ge- stalt i form av en marknadisering av bl.a. missbrukarvården. 
 9  
 Andra faktorer som bidrog till förändringarna var den nya lagen om offentlig upphandling,  
 EES-avtalet 
  och det borgerliga regeringsövertagandet 1991 (Martin och Guzman 1994; SOU 1996:169). 
 Med begrepp som kostnadseffektivitet genom konkurrensutsätt- ning som mål och medel infördes nya kommunala förvaltnings- och organisationsformer, där s.k.  
 beställar-/utförarorganisationer 
  och  
 köp- /säljsystem 
  utgjorde grundmodellerna. Politikerna skulle ställa upp mål för den kommunala verksamheten och den offentliga servicen i form av budget och inriktning, vilket realilserades i form av beställningar av vissa offentliga tjänster till medborgarna. Dessa tjänster skulle sedan utföras av olika offentliga och  
 icke-offentliga 
  producenter. Beställning- en kunde t.ex. ske via en central upphandling (köp) av tjänsten ifrå- ga, med självständiga kommunala resultatenheter med eget budget- 
  
 8 
  
 Avsnittet bygger på Martin  Oscarsson 1998. 
  
 9 
  
 Förutom inom missbrukarvården skedde detta också inom den kommunala barn- och äldreomsorgen, skolan och den tekniska förvaltningen. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 71 
  
 ansvar, ibland i konkurrens med  
 icke-offentliga 
  huvudmän, som produ- center/säljare av tjänsten (SOU 1993:73; Ds 1993:27; Martin och Guzman 1998). 
 För kommunerna skulle detta innebära ett effektivt utnyttjande av de kommunala medlen. Samtidigt skulle det skapa möjligheter för kommunmedborgaren/kunden att, mot bakgrund av ett differentierat utbud av kommunala tjänster inom t.ex. skola och barnomsorg, göra individuella val. Detta var en av de centrala ideologiska ambitionerna i de borgerliga partiernas alternativ till socialdemokraternas system med det offentliga som huvudsaklig producent av en homogen, offentlig kommunal service. 
 10 
  
 Förutom marknadisering, differentiering och individualisering är också ideologisering, eller snarare avideologisering, ett kännetecken för utvecklingen inom den kommunala förvaltningen (SOU 1996:169). De stundtals skarpa motsättningarna i den  
 politisk-ideologiska 
  debatten på riksnivå brukar ibland ställas mot vad som framställs som ett gott samarbete mellan borgerliga och socialistiska partier när det gäller praktisk kommunalpolitik. Och på den kommunala nivån tycks det i den ekonomiska krisens spår ha skett en avideologisering också när det gäller förvaltning och produktion av kommunal verksamhet. Oberoende av politisk majoritet är idag en rad kommunala verksamheter inom skola, social service och teknisk förvaltning öppna för såväl offentliga som privata producenter, och olika grader eller former av markna- disering har införts. Samtidigt har olika mer eller mindre långtgående försök med en privatisering av de kommunala tjänsterna och med en uppdelning i beställar- och producentroller övergivits eller modifierats p.g.a. av uteblivna ekonomiska och/eller servicemässiga vinster (Stenius 1999). 
  
 2.4.3 
  
 Ekonomisering och retorik 
  
 I den offentliga debatten framställs  
 1990-talet 
  som ett decennium som inneburit mer eller mindre radikala försämringar av resurserna inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Det har samtidigt varit svårt att få denna bild bekräftad i den officiella statistiken. Vad vi kan konstatera är att under senare hälften av  
 1980-talet 
  och början av 1990- 
  
 10  
 I den offentliga politiska debatten var det inte välfärdsstaten som sådan som ifrågasattes från borgerligt håll, och inte behovet av att spara i de offentliga utgifterna från socialdemokratiskt, utan skillnaderna gällde synen på vilka kon- sekvenser sparbehovet skulle få för finansieringen och produktionen av olika välfärdstjänster (Palme 1994). 
  
 72  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 talet inträffade flera  
 politisk-ideologiska 
  och ekonomiska förändring som strukturellt innebar förändrade förutsättningar för den kommunala missbrukarvården. Vi kan också konstatera att det inom den kommu- nala förvaltningen skedde en omorientering ifråga om retorik och orga- nisationsformer: De ekonomiska aspekterna av den kommunala verk- samheten har kommit i fokus, och den hittillsvarande politiska retori- Howe i form av en marknadisering av de kommunala tjänsterna har i viss mån omsatts i praktiken. Men frågan är om det bara har rört sig om en ekonomisering av missbrukarvården – om en marknadens reto- rik och vissa organisatoriska förändringar (Martin och Guzman 1994b). Vad som hittills inte har kunnat visas i statistik och forskning är ifall dessa förändringar också påverkat missbrukarvårdens struktur och innehåll eller resurser på ett mer märkbart sätt under  
 1990-talet. 
  
 2.5 
  
 Missbrukarvården under  
  
 1990-talet 
  
 – statistik och studier 
 Nedan görs ett försök att sammanfatta missbrukarvårdens utveckling såsom den framträder i statistiken och i några studier. Som tidigare framhållits bör den officiella statistiken, och de utredningar m.m. som bygger på den, tolkas med stor försiktighet; olika uppgifter bör ställas mot varandra och med hänsyn till förändringar i statistikrutinerna och i omvärldsfaktorer. Med beaktande av detta bör statistiken i huvudsak ses som en indikator på trender under  
 1990-talet, 
  men också som sådan tolkas varsamt. Speciellt den ekonomiska statistiken innehåller så pass stora osäkerhetsmarginaler vid jämförelser över tid att den här i huvud- sak inte har använts. 
 För det senaste året som individ- och insatsstatistiken täcker, 1998, skedde flera större förändringar. Mätdagen för insatser en viss dag un- der året förändrades från 31/12 till 1/11, kommunerna istället för insti- tutionerna är uppgiftslämnare för den frivilliga institutionsvården, och åldersgränsen för att inkluderas i denna vårdtyp höjdes från 18 till 21 år. Jämfört med tidigare års statistik torde den ändrade mätdagen inne- bära en ökning av antalet personer som är föremål för frivilliga insat- ser, medan den höjda åldersgränser minskar antalet. I båda fallen ökar osäkerheten vid jämförelser över tid. Fr.o.m. 1998 ingår för första gången också öppenvården för missbrukare i den officiella statistiken. 
 Om inte annat anges så bygger siffrorna i det följande på SCBs och Socialstyrelsens statistik över Insatser för vuxna missbrukare 1990- 1997, Socialstyrelsens Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1998 (Socialstyrelsen 1999a), Jämförelsetal för socialtjänsten 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 73 
  
 1990-1997, 
  samt Socialstyrelsens Förteckning över hem för vård eller boende (HVB) och familjevårdsenheter. 
 11 
  
 2.5.1 
  
 Institutionsvårdens resurser 
  
 Det finns ingen löpande statistik för att följa utvecklingen av antalet hem, platsantal och målgrupper för vuxna missbrukare. Vad som finns är Socialstyrelsens årliga Förteckning över hem för vård eller boende (HVB) och familjevårdsenheter. Av de hem som i förteckningen riktar sig till vuxna personer tar cirka fem procent emot personer med andra sociala problem än missbruk. Den siffran har varit relativt konstant Chen  
 1990-talet 
  och i avsaknad av annan statistik skulle förteckningen kunna ge en bild av utvecklingen bland institutionerna. Vi måste då hålla i minnet att siffrorna bara visar totala antalet institutioner, platser och huvudmän och t.ex. inte fördelningen mellan HVB som erbjuder behandlingsinsatser och sådana som enbart erbjuder boende. Robinson storlek varierar också över åren och är för vissa år dessutom svårt att beräkna då baspopulationens storlek skiftar mellan olika källor. Det finns också studier som antyder att en del av de institutioner som enligt förteckningen tar emot missbrukare i praktiken inte gör detta. 
 12  
 Siffror- na bör således tolkas med mycket stor försiktighet och enbart som en grov indikation på trender i utvecklingen av antalet institutioner, plat- ser och huvudmän. 
 Antalet platser och institutioner inom den frivilliga vården 
 13  
 steg under början av  
 1990-talet 
  för att efter 1994 visa en sjunkande trend. År 1990 fanns totalt 346 institutioner med 6 552 platser, 1994 381 in- stitutioner med 6 771 platser och 1999 307 institutioner med 5 526 platser. Motsvarande siffror för tvångsvården är 31 institutioner med 1 122 platser 1990, 25 institutioner med 954 platser 1994 och 15 insti- tutioner med 346 platser 1999. Här finns således en fallande trend un- der hela  
 1990-talet. 
  
 Om vi ser till antalet institutioner och platser fördelade över hu- vudmän så har det skett stora förändringar under  
 1990-talet. 
  Av tabell 1 nedan framgår att antalet stiftelsedrivna platser nästan har halverats och att antalet platser med kommuner och landsting som huvudmän har 
  
 11 
  
 Jag vill tacka Hill, Socialstyrelsen, för att hon givit mig tillgång till den sammanställning av den officiella statistiken som hon utarbetat åt kommit- tén Välfärdsbokslut på Socialstyrelsens uppdrag (Socialstyrelsen 1999b). 
  
 12 
  
 Enligt Martin  Guzman (1994) erbjöd 15 procent av  
  
 HVB-hemmen 
  för vuxna missbrukare 1994 enbart boende och 7 procent var felklassificerade, dvs. tog i realiteten inte emot missbrukare. Motsvarande studier för andra år saknas. 
  
 13 
  
 Av antalet institutioner riktar sig cirka fem procent till  
  
 icke-missbrukare. 
  
 74  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 minskat med cirka 20 procent. Antalet platser drivna av privata hu- vudmän har samtidigt ökat med cirka 70 procent. Inom den volymmäs- sigt relativt begränsade  
 LVM-vården 
  har antalet institutioner halverats och antalet platser sjunkit med cirka 70 procent. Sett till olika huvud- mäns andel av platsantalet (exklusive  
 LVM-vården) 
  så har landsting och kommuner minskat sin andel mellan 1990 och 1999 från 37 till 34 procent, stiftelser från 45 till 29 procent, medan privata huvudmän har ökat sin från 18 till 37 procent. Privata huvudmän har idag således en större marknadsandel än såväl stiftelser som offentliga vårdgivare. 
 En genomgång av behandlingsinriktade  
 HVB-hem 
  för alkoholmiss- brukare byggd på Socialstyrelsens Förteckning över hem för vård eller boende (HVB) och familjevårdsenheter bekräftar bilden (Stenius 1999). År 1990 fanns 269 hem med totalt 6 105 platser. 1997 var mot- svarande siffror 242 enheter med 4 598 platser. Om vi också inkluderar olika former av skyddat boende fanns det 7 501 platser 1990 och 6 163 1997. Det konstateras att det skett en förskjutning under slutet av 1980- talet och under  
 1990-talet 
  från statligt, kommunalt, och landstings- kommunalt drivna institutioner mot främst privat drivna. Om man be- aktar olika former av skyddat boende har dock andelen kommundrivna hem inte sjunkit så mycket som om man bara ser till dem med behand- lingsinriktning. En allt större andel av kommunernas institutionsvård består alltså av olika former av skyddat boende. 
 Studier från 1994 (Socialstyrelsen 1996:3) och 1996 (Social- styrelsen 1998:3) ger en likartad bild. År 1994 var fördelningen mellan platser av vård- och behandlingskaraktär respektive boende inom HVB 66 procent respektive 33 procent. I undersökningen från 1996 var mot- svarande siffror 57 procent respektive 43 procent, dvs. andelen resurser i form av vård- och behandling har minskat inom den slutna vården (inkluderande olika former av skyddat boende). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 75 
  
 Tabell 1 
 . Hem för vård och boende (HVB). Antal institutioner och plat- ser för vuxna 1990, 1994 och 1999, efter huvudman 
  
 Huvudman 
  
 1990 
  
 1994 
  
 1999 
  
 Kommuner och landsting 
  
 antal institutioner 
  
 142 
  
 120 
  
 88 
  
 antal platser 
  
 2 428 
  
 2 268 
  
 1 875 
  
 Statens institutionsstyrelse (LVM) 
  
 antal institutioner 
  
 31 
  
 25 
  
 15 
  
 antal platser 
  
 1 122 
  
 954 
  
 346 
  
 Stiftelser 
  
 antal institutioner 
  
 122 
  
 110 
  
 80 
  
 antal platser 
  
 2 931 
  
 2 319 
  
 1 598 
  
 Privat 
  
 antal institutioner 
  
 82 
  
 151 
  
 139 
  
 antal platser 
  
 1 193 
  
 2 084 
  
 2 053 
  
 Källa: Socialstyrelsen 1999b. 
  
 2.5.2 
  
 Institutionsvårdens klienter 
  
 Av diagram 1 nedan framgår att antalet narkotika- och blandmissbruka- re inom den frivilliga institutionsvården har varit relativt konstant un- der åren 1990 till 1997. 
 14  
 Antalet alkoholmissbrukare har däremot minskat kraftigt under samma period, vilket lett till att de 1997 utgör mindre än hälften av den vårdade populationen. Ansökningarna till länsrätterna om beredande av vård enligt LVM visar en liknande ut- veckling (diagram 2 nedan). Medan antalet narkotikamissbrukare har varit oförändrat, har antalet alkoholmissbrukare minskat kraftigt. Också här utgör alkoholmissbrukarna nu mindre än hälften av populationen. Andelen narkotikamissbrukare är betydligt större inom  
 LVM-vården 
  än inom den frivilliga institutionsvården, medan andelen blandmissbruka- re är större i den senare. 
 Mellan 55 och 60 procent av de intagna inom institutionsvården har under hela perioden varit mellan 30 till 49 år, de frivilligt intagna kvin- norna i genomsnitt något äldre än männen. Andelen utländska medbor- gare har också legat konstant på cirka 10 procent under perioden, me- dan andelen intagna utan barn sjunkit från 86 procent 1990 till 73 pro- cent 1997. 
  
 14  
 Uppgifter saknas för 1998. 
  
 76  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Diagram 1 
 . Antal intagna på HVB 31/12 enligt SoL, efter typ av miss- bruk  
 1989-1997. 
  (statistik saknas fr.o.m. 1998) 
 15 
  
 3000 
  
 2500 
  
 2000 
  
 1500 
  
 1000 
  
 500 
  
 0 
  
 1989 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 Alkohol 
  
 Narkotika 
  
 Blandmissbruk 
  
 Källa: Socialstyrelsen 1999b. 
  
 Diagram 2 
 . Ansökningar till länsrätten om beredande av vård enl LVM, efter typ av missbruk  
 1989-1998 
 16 
  
 1400 
  
 1200 
  
 1000 
  
 800 
  
 600 
  
 400 
  
 200 
  
 0 
  
 1989 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 Alkohol 
  
 Narkotika 
  
 Blandmissbruk 
  
 Källa: SCBs och Socialstyrelsens statistik över insatser för vuxna missbrukare  
 1990-1997 
  och Socialstyrelsens vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1998. 
 Det saknas statistik och studier för att ge en säkrare bild av institu- tionsvårdens klienter sett till grad av social förankring. Några studier från första hälften av  
 1990-talet 
  (Socialstyrelsen 1996:3; Blomquist, 1996) pekar mot att mer socialt integrerade alkoholmissbrukare i högre utsträckning hänvisas till öppenvård istället för institutionsvård. Det- samma gäller mer gravt socialt utslagna missbrukare, men här sker hänvisningen mot olika omvårdnadsalternativ (t.ex. skyddat boende i form av träningslägenheter) i hemmakommunen istället för inackorde- ringshem eller tvångsvård. Narkotika- och blandmissbrukare tycks dock få institutionsvård i ungefär lika stor utsträckning som tidigare. 
  
 15 
  
 Exklusive missbruk av lösningsmedel som varierar mellan  
  
 1-6 
  fall per år. 
  
 16 
  
 Exklusive missbruk av lösningsmedel som varierar mellan  
  
 1-16 
  fall per år. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 77 
  
 2.5.3 
  
 Institutionsvårdens insatser 
  
 Antalet personer som under åren 1990 till 1998 var föremål för insatser inom den slutna missbrukarvården en viss dag (31/12  
 1990-1997, 
  1/11 1998) framgår av tabell 2 nedan. 
  
 Tabell 2 
 . Antal missbrukare i institutionsvård (HVB) den 31 december  
 1990-1997 
  och den 1 november 1998 
  
 År 
  
 Tvångsintagna 
  
 Frivilligt intagna 
  
 Totalt 
  
 1990 
  
 708 
  
 3 794 
  
 4 502 
  
 1991 
  
 753 
  
 4 168 
  
 4 921 
  
 1992 
  
 651 
  
 3 403 
  
 4 054 
  
 1993 
  
 577 
  
 3 207 
  
 3 784 
  
 1994 
  
 575 
  
 2 996 
  
 3 571 
  
 1995 
  
 479 
  
 3 251 
  
 3 730 
  
 1996 
  
 336 
  
 3 047 
  
 3 383 
  
 1997 
  
 304 
  
 2 996 
  
 3 300 
  
 1998 
  
 393 
 17 
  
 3 188 
 i 
  
 3 581 
  
 i  
 Dessa siffror är inte helt jämförbara med övriga eftersom vuxen 1998 definieras som 
 21 år och äldre. Tidigare definierades vuxen som 18 år och äldre. Den ändrade mätda- 
 gen gör också att siffrorna bör jämföras med viss försiktighet. 
 Källa: Socialstyrelsens statistik. Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 
 1998. 
 Som vi kan se av tabell 2 sjönk antalet personer inom den frivilliga vården markant under åren 1992 till 1994, men har sedan stabiliserats till runt 3 000 personer. Tvångsvården uppvisar en längre nedåtgående trend från 1992 t.o.m. 1997, som medfört en minskning av antalet per- soner med cirka 60 procent, från 753 st 1991 till 304 1997. Statistiken för 1998 visar en markant uppgång. Vid en närmare kontroll av siffror- na har detta dock visat sig felaktigt och den minskande trenden har istället fortsatt (se not 17). 
 18 
  
 Ett annat, men osäkrare statistiskt mått på den slutna missbrukar- vårdens omfattning är antalet utskrivningar från HVB under åren 1990 till 1997. 
 19  
 Ett känt problem med denna statistik har varit att inklude- randet av HVB med mycket korta vårdtider och samtidigt ett stort antal 
  
 17 
  
 Uppgiften har vid kontroll med SIS och SCB visat sig felaktig p.g.a. mättek- niska orsaker. Den korrekta siffran torde preliminärt vara 274 för 1998. För 1999 är motsvarande preliminära siffra 257. 
  
 18 
  
 Siffran är således ett exempel på vissa av de brister som belastar den offici- ella statistiken (se avsnittet Några generella reservationer gällande statistiken i inledningen). 
  
 19 
  
 Fr.o.m. 1998 års statistik saknas den senare uppgiften. 
  
 78  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 insatser, typ härbärgen och andra former av skyddat boende, har varie- rat starkt under åren och därmed också de inrapporterade uppgifterna om det totala antalet utskrivningar från frivilliga HVB. Inom tvångs- vården har andelen omedelbara omhändertaganden ökat kraftigt un- der  
 1990-talet 
  – en insatsform som också i många fall är kopplad till korta behandlingstider. I tabell 3 nedan har därför utskrivningar med kortare vårdtider än 30 dagar uteslutits. 
 Jämfört med tabell 1 får vi då en något annorlunda bild av utveck- lingen. Tvångsvården uppvisar fortfarande en markant om än inte lika stark minskning. Liksom ifråga om antalet intagna den 31/12 uppvisar den frivilliga vården en markant nedgång under åren 1991 till 1994, men däremot vänder sedan utvecklingen och antalet utskrivningar 1996 och 1997 är högre än i början av  
 1990-talet. 
  
 Tabell 3.  
 Antal utskrivningar från  
 HVB-vård 
  enligt SoL och LVM,  
 1990-1997. 
  Vårdtider 30 dagar eller mer 
  
 År 
  
 LVM 
  
 SoL 
  
 Totalt 
  
 1990 
  
 1 263 
  
 9 211 
  
 10 474 
  
 1991 
  
 1 164 
  
 8 894 
  
 10 058 
  
 1992 
  
 1 188 
  
 7 215 
  
 8 403 
  
 1993 
  
 1 202 
  
 6 445 
  
 7 647 
  
 1994 
  
 1 236 
  
 6 236 
  
 7 472 
  
 1995 
  
 969 
  
 6 680 
  
 7 649 
  
 1996 
  
 834 
  
 10 344 
  
 11 178 
  
 1997 
  
 644 
  
 9 922 
  
 10 566 
  
 Källa: Socialstyrelsen,  
 1991-1998. 
  
 Med reservation för tillförlitligheten i utskrivningsstatistiken skulle en möjlig (del)förklaring till de två olika bilderna kunna vara vårdtidens längd. Om den genomsnittliga vårdtiden minskar, men det totala antalet personer som vårdats under viss tid är oförändrat, kommer också anta- let individer som är föremål för insatser en viss dag att minska. Hypo- tetiskt kan vi således tänka oss att antalet personer som totalt vårdats under ett år och antalet utskrivningar under samma period är oförändrat eller t.o.m. har ökat över tid, trots att antalet vårdade en viss dag mins- kat. Statistiken för tvångsvården visar att antalet vårddagar sjunkit från i genomsnitt 150 dagar år 1990 till 124 dagar år 1997. Före 1998 sak- nas motsvarande statistik för den frivilliga institutionsvården, där vi bara har aggregerade och klassindelade data. 
 20  
 I 1998 års statistik är det genomsnittliga antalet vårddagar per person 102 inom den frivilliga institutionsvården. En möjlig jämförelsepunkt är en studie från 1996 
  
 20  
 Fr.o.m. 1998 års statistik finns genomsnittligt antal vårddagar per person redovisat. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 79 
  
 som anger 146 dagar (Socialstyrelsen 1998:3). En försiktig tolkning av tillgängliga uppgifter är att andelen korta vårdtider har ökat inom den frivilliga institutionsvården (SCBs och Socialstyrelsens statistik över Insatser för vuxna missbrukare  
 1990-1997; 
  Socialstyrelsen 1998:3; So- cialstyrelsen 1999b). 
 Ytterligare en indikator på den frivilliga institutionsvårdens utveck- ling är kommunernas kostnader för vården. Det saknas tillförlitlig lö- pande statistik för att följa kostnadsutvecklingen, men för åren 1993, 1994 och 1996 finns sådana framtagna (Socialstyrelsen 1998:3). Siff- rorna som redovisas i tabell 4 nedan visar att kommunernas bruttokost- nader för missbrukarvården totalt i stort legat still och detsamma gäller institutions- och familjehemsvårdens kostnader. 
 21 
  
 Tabell 4.  
 Kommunernas kostnader 
 22  
 för missbrukarvård 1993, 1994, 1996 i miljoner kr (fasta priser med 1993 som basår) 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1996 
  
 Öppenvård 
  
 370 
  
 431 
  
 401 
  
 Institutionsvård 
  
 1 325 
  
 1 332 
  
 1 285 
  
 Skyddat boende 
  
 360 
  
 397 
  
 403 
  
 Bidrag till friv.org 
  
 95 
  
 82 
  
 67 
  
 Övriga kostnader 
  
 210 
  
 223 
  
 240 
  
 Totalt 
  
 2 360 
  
 2 467 
  
 2 396 
  
 Källa: Socialstyrelsen, 1998:3. 
  
 Bortsett från en markant nedgång avseende antal intagna och också en nedgång i det genomsnittliga antalet vårddagar inom  
 LVM-vården, 
  är det således svårt att utifrån tillgänglig statistik dra säkrare slutsatser om den frivilliga institutionsvårdens utveckling under  
 1990-talet. 
  Den mest säkra statistiken, antalet intagna viss dag, pekar på ett minskat institu- tionsutnyttjande. Mer osäkra utskrivningsdata pekar på en nedgång i mitten av  
 1990-talet 
  följt av en uppgång 1996 och 1997. Uppgifter om kommunernas kostnad för institutionsvården från mitten av  
 1990-talet, 
  antyder inte att institutionsvården minskat. Vidare är det troligt att an- delen kortare vårdtider har ökat inom institutionsvården, vilket påver- kar tolkningen av siffrorna. 
  
 21 
  
 Familjehemsvården svarar för en mycket liten andel av dessa kostnader, 1996 
  
 4 
  
 procent. 
  
 22 
  
 Med kostnader avses här samtliga driftskostnader inklusive exempelvis lo- kaler, personal och kapital. 
  
 80  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 2.5.4 
  
 Öppenvården 
  
 Öppenvården ingår fr.o.m. 1998 för första gången i den officiella sta- tistiken. I tabell 5 nedan är öppenvårdens insatser indelade i kategori- erna strukturerad öppenvård, som avser klienter inskrivna i indivi- duellt målinriktad, regelbunden och tidsbegränsad dagvård enligt § 6 SoL (Socialstyrelsen 1999a). Förutom vård och behandling kan insatserna avse arbete och utbildning; bistånd enligt § 6 SoL som av- ser boende och som omfattar olika former av skyddat boende utanför  
 HVB-formen, 
  t.ex. inackorderingshem, härbärge, försöks- och trä- ningslägenhet; och övrig öppenvård enligt § 6 SoL i form av person- ligt stöd och behandling och övriga former av stödinsatser, t.ex. kon- taktperson enligt § 10 SoL. 
 Som framgår av tabell 5 är sett till antalet individer som erhåller bi- stånd en viss dag (1/11) övrig öppenvård den dominerande insatsen både inom öppenvården och inom missbrukarvården totalt. Därefter följer bistånd avseende boende och strukturerad öppenvård. Också om vi ser till antalet personer och insatser/inskrivningar totalt under 1998 (tabell 6 nedan) så dominerar övrig öppenvård. Bistånd avseende boen- de står dock för det största antalet vårddagar/vårddygn under året. Det kan vara intressant att notera att det genomsnittliga antalet vårddagar per person är ungefär detsamma inom den strukturerade öppenvården och den frivilliga institutionsvården, 97 respektive 102. 
  
 Tabell 5 
 . Missbrukarvård 1998: Antal personer i vård den 1 november efter typ av insats. 
  
 Strukturerad öppenvård 
 i 
  
 3 404 
  
 Bistånd som avser boende 
 i 
  
 4 806 
  
 Övrig öppenvård 
 ii 
  
 8 508 
  
 Frivillig institutionsvård 
 iii 
  
 3 188 
  
 Tvångsvård på institution 
  
 392 
  
 i  
 Uppgifter saknas för 16 kommuner. Korrigering för bortfallet ingår i ovan redovisade värden.  
 ii  
 Uppgifter saknas för 15 kommuner.  
 iii  
 Uppgifter saknas för 10 kommuner. 
 Källa: Socialstyrelsen 1999a. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 81 
  
 Tabell 6.  
 Missbrukarvård 1998: Antal personer, antal insatser/in- skrivningar, beviljade vårddagar/vårddygn och genomsnittlig beviljad vårdtid under året efter typ av insats 
 i 
  
 Typ av insats 
  
 Antal 
  
 Antal insatser/ 
  
 Antal vårddagar/ 
  
 Genomsnittligt antal 
  
 personer 
  
 inskrivningar 
  
 vårddygn 
  
 vårddagar/person 
  
 Strukturerad 
  
 6 688 
  
 7 673 
  
 646 068 
  
 97 
  
 öppenvård 
  
 Bistånd som 
  
 9 455 
  
 12 700 
  
 1 694 582 
  
 179 
  
 avser boende 
  
 Övrig öppen- 
  
 13 613 
  
 16 759 
  
 vård med stöd 
  
 av SoL 
  
 Frivillig 
  
 8 667 
  
 10 420 
  
 883 584 
  
 102 
  
 institutionsvård 
  
 i  
 Uppgifter saknas för 41 kommuner. Korrigering för bortfallet ingår i ovan redovisade värden. 
 Källa: Socialstyrelsen 1999a. 
 Då öppenvården kom med i den officiella statistiken först fr.o.m. 1998 kan den inte ge en bild av utvecklingen under  
 1990-talet. 
  Det finns dock några studier som kan tjäna som stödjepunkter för en diskussion av utvecklingen. 
 En enkätundersökning avseende den öppna alkoholvårdens klienter, insatser och resurser 1991 visar att vården nådde drygt 58 000 individer och hade närmare 900 000 besök under året (Socialstyrelsen 1994:7). Kvinnornas andel var cirka 22 procent, och mer än hälften av klienter- na var i åldrarna  
 30-50 
  år. Drygt var fjärde besökare var förstagångsbe- sökare och 57 procent bedömdes som socialt förankrade. Rådgivande, motiverande och behandlande samtal är de vanligaste insatserna som erbjuds, men även grupp- anhörigarbete och medicinsk verksamhet är relativt frekvent förekommande. 39 procent anger att de har strukture- rade behandlingsprogram. Av de 310 enheter som ingår i studien är 66 procent offentligt drivna, 29 procent har en organisation och fyra pro- cent en privat huvudman. Samarbetet mellan olika huvudmän och in- satsers bedöms ha stora brister. 
 En enkätundersökning 1994 visar på en relativ stabilitet i öppenvår- dens insatser (Socialstyrelsen 1996:3). De 260 ingående enheterna rap- porterar 48 000 besökare under året. Medeltalet besök per enhet 1991 var 3 365 och antalet klienter 201; 1994 var motsvarande siffror 3 790 besök och 184 klienter. Undersökningarna är dock inte helt jämförbara och siffrorna får tolkas försiktigt. Också i denna studie bedömdes en stor andel av klienterna vara socialt förankrade, närmare 50 procent. 
 I en senare studie av resurser och insatser inom den socialtjänstba- serade missbrukarvården (Socialstyrelsen 1998:3) konstateras att öp- 
  
 82  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 penvårdsresurserna troligen har byggts ut sedan undersökningen 1994. Platsantalet inom öppenvården i form av behandling, arbetsträning och skyddat boende är något mer omfattande än platsantalet i form av  
 HVB-hem. 
  Man konstaterar också att fördelningen mellan platser av vård- och behandlingskaraktär respektive boende är ungefär desamma inom öppenvården som inom HVB, 57 procent respektive 43 procent. I undersökningen från 1994 var motsvarande siffror inom institu- tionsvården 66 procent respektive 33 procent, dvs. andelen resurser i form av vård- och behandling har minskat inom den slutna vården (inkluderande olika former av skyddat boende). Här redovisas också antalet vårddygn/vårddagar per person 1996. Om vi jämför dessa siff- ror med 1998 års statistik ökar antalet dagar/dygn inom strukturerad öppenvård från 76 till 97 och inom skyddat boende från 153 till 179. 
 Om vi p.g.a. avsaknaden av annan tillförlitlig statistik rörande kommunernas kostnader för missbrukarvården vågar oss på en jämfö- relse av antalet insatser och vårddagar/vårddygn enligt tabell 6 med kommunernas kostnader för missbrukarvården 1996 enligt tabell 4 (observera att jämförelsen avser olika år) kan vi se att skyddat boende svarar för cirka 17 procent av bruttokostnaderna. Det är därmed en re- lativt billig insatsform för kommunerna sett till det stora antalet insat- ser och vårddagar. Den tyngsta kostnadsposten står institutionsvården för, drygt 50 procent av kostnaderna. 
  
 2.5.5 
  
 Insatser för vissa grupper 
  
 När det gäller vissa grupper av missbrukare så har bl.a. kvinnor, gravi- da missbrukare och missbrukande föräldrar, invandrare, tyngre, socialt utslagna missbrukare och psykiskt störda missbrukare uppmärksam- mats under  
 1990-talet. 
  För flera av dessa grupper finns det dock fortfa- rande betydande kunskapsluckor, och erfarenheterna av insatser är ofta begränsade till lokala och/eller projektbaserade initiativ. Generellt ty- der erfarenheterna dels på svårigheter att nå och erbjuda insatser som uppfattas som attraktiva t.ex. för invandrare med missbruksproblem, dels på organisatoriska och samarbetsmässiga svårigheter mellan ex- empelvis socialtjänst och sjukvård när det gäller gravida, föräldrar eller psykiskt störda missbrukare (se vidare Socialstyrelsen 1993:6; Social- styrelsen och SCB 1993; Socialstyrelsen 1994; Socialstyrelsen 1995:6; Socialstyrelsen 1996:3; Socialstyrelsen 1997:13; Socialstyrelsen 1998a; Socialstyrelsen 1998:3; Socialstyrelsen 1999:1). 
 Andelen kvinnliga missbrukare inom den frivilliga institutionsvår- den ligger på cirka 20 procent under hela perioden, medan den fram till 1997 fördubblats inom  
 LVM-vården 
  och uppgick till nästan 40 procent. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 83 
  
 1998 sjönk andelen till 35 procent. Som så ofta inom missbrukarvården torde det ligga flera orsaker bakom denna utveckling. Tre som kan nämnas är den ökande alkoholkonsumtionen och indikatorer på pro- blemdrickande bland de kvinnor som dricker alkohol, de  
 stats-, 
  lands- tings- och kommunalekonomiska åtstramningarna under  
 1990-talet 
  som bl.a. drabbat kvinnoyrkena hårt, samt psykiatrireformen och de pro- blem den inneburit vid byte av huvudman och fortsatt satsning på öpp- na vård- och omsorgsformer. Samtliga dessa tre faktorer kan ha bidra- git till att fler kvinnor än tidigare p.g.a. en kombination av miss- bruksmönster,  
 socio-ekonomisk 
  utsatthet och brister i andra omhän- dertagandeformer blivit föremål för  
 LVM-vård. 
  Skillnader i synen på mäns och kvinnors utsatthet kan också ha betydelse när det gäller sam- hällets benägenhet att vidta åtgärder i en (ekonomisk) prioriteringssitu- ation. 
 Ett område där bl.a. den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens in- satser och de speciella statliga och kommunala satsningarna inom ra- men för vad som kallats Offensiv narkomanvård (Socialstyrelsen 1993:1; Socialstyrelsen 1998b) torde ha haft en positiv effekt är  
 HIV/AIDS-spridningen 
  bland injektionsnarkomaner. Från en topp vid mitten av  
 1980-talet 
  har antalet nydiagnosticerade fall sjunkit markant och stabiliserats på en mycket låg nivå (Folkhälsoinstitutet och CAN 1999). Det innebär att riskerna för en  
 HIV-epidemi 
  bland injektions- narkomaner f.n. anses vara under kontroll (Socialstyrelsen 1998b). 
 23 
  
 2.6 
  
 Behandlingsmetoder och behandlings- effekter 
  
 2.6.1 
  
 Inledning 
  
 Att beskriva och analysera statusen avseende behandlingsmetoder och behandlingseffekter inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården är svårt av ett grundläggande skäl: vi saknar i stort empiriskt grundade kunskaper. Vad vi har är några kartläggningsstudier kring behandlings- utbudet, medan vi på effektsidan i stort saknar kunskaper om insatser- nas resultat. När det gäller behandlingsmetoderna har vi de nominella beteckningarna (t.ex. psykodynamiskt arbete, nätverksarbete, tolvstegsprogram och systemteoretiskt arbete). Däremot vet vi 
  
 23  
 Förutom insatser inom missbrukarvården har faktorer som antalet missbruka- re och missbruksmönster, regionala skillnader i dessa faktorer, samt missbru- karkulturens relation till vård- och normalsamhället betydelse för smittsprid- ningen. 
  
 84  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 mycket lite om såväl det konkreta innehållet i dessa metoder/arbetssätt som kvalitativa och kvantitativa sidor av genomförandet. Vi vet inte heller hur pass god överensstämmelsen sett till innehåll, kvalitet och kvantitet är mellan olika konkreta program med samma beteckning (se t.ex. Martin och Guzman 1994d). När det gäller den socialtjänst- baserade missbrukarvårdens effekter så saknar vi aktuella översikter. Det främsta skälet torde vara bristen på effektstudier. Ett annat kan va- ra att mycket av den utvärderings- och behandlingsforskning som be- drivs inom socialtjänsten är av lokal  
 FoU-karaktär 
  och publiceras på ett sätt som inte gör den lätt tillgänglig för nationella översiktsarbeten, s.k. grå litteratur. 
 Om vi ser till den internationella behandlingsforskningen så är ut- gångsläget för en beskrivning och analys av fältets status bättre. Dels utgörs insatserna i allt större utsträckning av s.k. manualbaserade me- toder, dvs. mer eller mindre standardiserade insatser som ska genomfö- ras på ett dokumenterat sätt, dels publiceras numera kontinuerligt ef- fektstudier av olika behandlingsmetoder liksom forskningsöversikter. När det gäller att dra mer substantiella slutsatser från dessa arbeten finns dock en rad svårigheter, såväl generellt som i förhållande till den socialtjänstbaserade missbrukarvården (Martin och Guzman 1993; Bergmark 1999). Generellt gäller det t.ex. terminologiproblem och ten- denser till övergeneraliseringar av olika resultat eller att vissa behand- lingsmetoder/modeller är mer beforskade än andra. Det kan också röra sig om att vissa forskare och kliniker har en speciell relation till den praktik som utvärderas eller forskningsöversikten avser, eller att vissa kunskapsöversikter har grundläggande brister i kvaliteten när det gäller faktorer som urval av ingående studier och bedömning av deras validi- tet. 
 Om vi ser till den internationella forskningen i förhållande till den socialtjänstbaserade missbrukarvården så måste man beakta såväl po- pulationsfaktorer som metod- och professionsmässiga, organisatoriska och vårdpolitiska samt strukturella faktorer på samhällsnivå. Hänsyn måste även tas till följande faktorer: likheter och skillnader mellan de olika missbrukargrupper eller typer som internationella studier täcker och motsvarande populationer inom och utanför socialtjänstens verk- samhet; till de metoder och andra insatser som utvärderas internatio- nellt och som idag tillämpas inom socialtjänsten; inom vilka professio- nella och organisatoriska kontext insatserna bedrivs (t.ex. medicinskt- psykiatriskt eller  
 socialpolitiskt-samhälls-/beteendevetenskapligt); 
  om verksamheten bedrivs och finansieras offentligt eller privat och olika kopplingar till lagstiftning och politiska intentioner; samt slutligen oli- ka insatsers förhållande till vissa strukturella faktorer som villkoren på arbets- och bostadsmarknaden. Med tanke på den ökande mängden in- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 85 
  
 ternationell forskning på området är det mycket angeläget att dessa frå- gor analyseras. 
  
 2.6.2 
  
 Behandlingsmodeller och metoder 
  
 Den kunskap vi har om vilka behandlingsmetoder, modeller och ideo- logier som förekommer inom den socialtjänstbaserade missbrukarvår- den bygger på ett antal kartläggningsstudier. När det gäller institu- tionsvården visar en rikstäckande enkätundersökning från 1989 att miljöterapi,  
 Minnesota-/tolvstegsprogram 
  (som utgår ifrån Alcoho- lics Anonymous, AA:s, tolv steg) samt Transaktionsanalys (TA) och andra förståelseinriktade terapiformer dominerar utbudet (Martin och Guzman 1994a). I en studie av Stockholms kommuns och lands- tings institutionsvård för missbrukare 1989 dominerar också ett AA- baserad synsätt, här tillsammans med ett psykodynamiskt och/eller hu- manistiskt och ett pedagogiskt (Blomqvist 1991). I en senare nationell studie från 1994 avseende institutioner för alkoholmissbrukare (Martin och Guzman 1994e) dominerar  
 Minnesota-modellen 
  fort- farande tillsammans med miljöterapi, psykodynamisk och socialpeda- gogisk inriktning. 
 En nationell kartläggning från 1999 av bl.a. behandlingsmodeller och behandlingstekniker inom missbrukarvården genomförd av Social- styrelsen visar att  
 Minnesota-/tolvstegsbehandling 
  och en socialpeda- gogisk inriktning fortfarande tillhör de mer frekvent förekommande bärande inslagen i behandlingsarbetet inom den socialtjänstbaserade slutna missbrukarvården. De klart dominerande är dock social färdig- hetsträning och jagstärkande psykoterapi/stödterapi. 
 24  
 Beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi, psykodynamisk insiktsterapi och lösningsfo- kuserad terapi förekommer också frekvent när det gäller inslag som tillämpas i viss mån, liksom identitetsterapi, motivationsinriktad terapi och konfrontativ intervention. Också i denna kategori förekommer jag- stärkande psykoterapi/stödterapi, social färdighetsträning och socialpe- dagogisk ansvarsmodell. 
 När det gäller öppenvården återfinns i Stockholmsundersökningen (Blomvist a.a.) också  
 Minnesota-modellen, 
  psykodynamiska och peda- gogiska utgångspunkter för verksamheterna. En nationell enkät till den öppna alkoholvården 1992 (Socialstyrelsen 1994:7) uppvisar också en dominans av  
 Minnesota-modellen, 
  tillsammans med en psykodynamisk 
  
 24  
 Jag vill tacka Clark på Socialstyrelsen för att ha kommunicerat vissa preliminära data från den s.k. IKB  
 1999-kartläggningen 
  som underlag för detta avsnitt. 
  
 86  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 grund. I en nationell enkät till specialiserade öppenvårdsmottagningar för missbrukare 1994 (Socialstyrelsen 1996:3) dominerar psykodyna- miskt inriktad terapi. Andra vanliga metoder är Minnesotamodellen, lösningsfokuserad terapi, nätverksterapi och kognitiv terapi. I en natio- nell studie från samma år (Martin och Guzman 1994b) där kom- munerna tillfrågats vilka behandlingsmetoder eller ideologier som de prioriterar inom öppenvården dominerar  
 AA/Minnesota-modellen 
  helt tillsammans med  
 nätverks-/familjeterapi; 
 social-pedagogisk 
  modell är också relativt vanlig. Och i en studie från 1997 till ett representativt urval av Sveriges kommuner angående metoder som används inom bl.a. kommunernas missbrukarvård dominerar lösningsfokuserat arbete till- sammans med  
 Minnesota-/tolvstegsprogram 
  och nätverksarbete. Psy- kodynamiskt och systemteoretiskt arbete är också vanligt (Martin och Jones 1998). 
 I den ovan refererade  
 Socialstyrelse-studien 
  från 1999 är jagstär- kande psykoterapi/stödterapi det dominerande bärande inslaget i be- handlingsarbetet bland öppenvårdsenheter för missbruksbehandling följt av social färdighetsträning, dvs. de två behandlingsmodel- ler/tekniker som också var de dominerande inom institutionsvården.  
 Minnesota-/tolvstegsbehandling 
  förekommer också relativt frekvent. Om vi ser till inslag som förekommer i viss mån så är förutom dessa tre modeller/tekniker lösningsfokuserad terapi, kognitiv terapi, beteende- terapi motivationsinriktad terapi, socialpedagogisk ansvarsmodell, systemteoretisk modell, psykodynamisk insiktsterapi och konfrontativ intervention frekvent förekommande. Inom det socialbyråbaserade be- handlingsarbetet förekommer samma modeller/tekniker som bärande inslag eller i viss mån. Till dessa kommer här också handledda själv- hjälpskurser. De tre dominerande bärande inslagen är här social färdig- hetsträning, lösningsfokuserad terapi och jagstärkande psykotera- pi/stödterapi. Om vi ser till enheter som erbjuder både slutna och öppna insatser förekommer samma uppsättning modeller/tekniker, här med social färdighetsträning som dominerande bärande inslag följt av Min-  
 nesota-/tolvstegsbehandling, 
  socialpedagogisk ansvarsmodell och jag- stärkande psykoterapi/stödterapi. 
 Utifrån de ovan refererade studierna kan vi se att fram till mitten av  
 1990-talet 
  svarade olika former av  
 Minnesota-/tolvstegsbehandling, 
  psykodynamisk och socialpedagogisk inriktning, tillsammans med den något diffusa beteckningen miljöterapi för huvuddelen av innehållet i det mer artikulerade behandlingsutbudet inom institutionsvården. Un- der senare hälften av  
 1990-talet 
  tycks det också ha blivit vanligare med inslag av bl.a. beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi och lösningsfo- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 87 
  
 kuserad terapi. 
 25  
 En tidigare vanlig metod som däremot tycks ha mer eller mindre försvunnit ur utbudet är TA. En metod eller teknik som istället har överlevt olika förändringar inom behandlingsutbudet under de senaste decennierna är olika varianter av konfrontativ intervention, och det gäller inom både den slutna och öppna vården. 
 När det gäller öppenvårdens utveckling i övrigt under  
 1990-talet 
  så är det framför allt lösningsfokuserad terapi som uppträder som ett nytt inslag bland de dominerande metoderna. Nätverksarbete och eventuellt också kognitiv terapi, beteendeterapi och motivationsinriktad terapi är andra modeller eller tekniker som tycks ha eller kan vara på väg att etablera sig, medan olika former av tolvstegsbehandling, psykodyna- miska och socialpedagogiska arbetsmetoder tycks vara relativt kon- stanta inslag i metodutbudet. Social färdighetsträning som en speciell metod eller teknik torde också vara ett relativt nytt inslag inom öppen- vården till skillnad från inom den slutna vården (se not 25). 
 Det bör observeras att det i vissa av studierna ovan ibland efterfrå- gas vilka de ideologiska, terapeutiska eller pedagogiska utgångspunk- terna är för behandlingsarbetet, och i andra fall vilka specifika metoder eller modeller som används. Detta försvårar ibland jämförelser mellan olika studier. En generell iakttagelse som också är värd att beakta är att i flera av de här refererade studierna är det en mycket stor andel av de enheter och verksamheter som besvarat frågor kring behandlingsmeto- der, modeller och ideologi som antingen inte uppgivit någon utgångs- punkt alls, eller uttryckt ett mer eller mindre eklektiskt eller differentie- rat synsätt. 
  
 2.6.3 
  
 Behandlingseffekter 
  
 Som nämnt inledningsvis i detta avsnitt publiceras numera kontinuer- ligt effektstudier av olika behandlingsmetoder liksom forskningsöver- sikter. Här presenteras i sammanfattning resultaten från tre aktuella svenska översiktsarbeten. 
 26 
  
 I en reviderad och uppdaterad upplaga av Peterson m. fl. 1994 an- gående behandlingseffekter inom alkoholvården, 
 27  
 konstateras bl.a. att man med relativt begränsade insatser i form av t.ex. rådgivande samtal 
  
 25 
  
 Social färdighetsträning torde ha varit ett frekvent inslag i behandlingen inom institutionsvården under hela  
  
 90-talet, 
  och att den lyfts fram speciellt i Social- styrelsens  
 IKB-kartläggning 
  från 1999 beror troligen på skillnader i frågekon- struktionen mellan de enkätinstrument som använts i de olika studierna. 
  
 26 
  
 För den intresserade innehåller dessa i sin tur referenser till olika internatio- nella arbeten. 
  
 27 
  
 Publiceras under år 2000 på Liber. 
  
 88  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 i öppenvård kan uppnå goda effekter för s.k. högkonsumenter av alko- hol, dvs. personer som ännu inte utvecklat mer komplexa alkoholrelate- rade problem. För personer i den senare gruppen är prognosen dock sämre, och här behövs mer omfattande och längre insatser i öppna eller slutna former. 
 Det konstateras vidare att det inte finns någon behandling som är verksam för alla typer av missbrukare, och att behandling bör betraktas som en faktor bland flera andra som tillsammans kan bidra till en posi- tiv utveckling. För missbrukare med en mer utvecklad och komplex problematik bör tidsperspektivet vara långsiktigt och det finns stöd för att ett brett behandlingsupplägg som kombinerar social färdighetsträ- ning och återfallsprevention kan ha goda effekter i öppenvård. För per- soner med en mindre utvecklad problematik har självkontrollträning med en kognitiv/beteendeterapeutisk inriktning dokumenterade effek- ter. Också farmakologisk behandling i kombination med psykosocial behandling har visat lovande resultat. 
 När det gäller s.k. matchning av vissa klientkaraktäristika till vissa typer av behandling är det framför allt graden av social stabilitet, miss- brukets svårighetsgrad, förekomst av psykisk störning och olika per- sonlighetsdimensioner som anses vara av betydelse. Vid social instabi- litet, speciellt i kombination med psykisk störning, bör behandlingen inledas i slutenvårdsform, och ju svårare missbruksproblematik och vid psykisk störning, desto längre behandlingstid. I det senare fallet finns det också visst stöd för att kognitiv beteendeterapi är en lämplig be- handlingsmetod, medan modern dynamisk terapi kan vara effektiv när den psykiska störningen är ringa. 
 Författarna skriver också att vid mer omfattande missbruksproblem bör målsättningen vara helnykterhet. En viktig slutsats är också att in- om ramen för olika behandlingsprogram måste insatserna anpassas till behoven hos den enskilde missbrukaren. I sina avslutande rekommen- dationer framhåller författarna bl.a. att behandlingen i första hand bör bedrivas i öppna former och att slutenvård bör avse personer som p.g.a. svåra medicinska, psykiatriska och sociala problem behöver en stabil och socialt skyddande miljö. 
 I ett pågående översiktsarbete av psykosocial behandling för alko- holproblem konstaterar författarna bl.a. att det finns stöd i den interna- tionella litteraturen för att specifik behandling (teori- och manual- baserade insatser som genomförs med stöd av kvalitetssäkringsinslag) ger bättre resultat i form av nykterhet än ingen behandling eller sedvanlig behandling. Med det senare avses ofta insatser som är mindre fokuserade på själva missbruket och som kombinerar stödjande samtal med socialkurativa insatser, ibland med stöd av disulfirambe- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 89 
  
 handling. 
 28  
 Detta gäller såväl lättare alkoholproblem som vid en mer utvecklad problematik. Specifika behandlingsmetoder som visat sig effektiva är kognitiv beteendeterapi, Community Reinforcement Ap- proach (CRA), tolvstegsbehandling, motivationshöjande behandling och psykodynamisk interaktionell terapi. 
 Resultaten ger inget stöd för att mer omfattande och intensiv be- handling av missbruket generellt ger bättre effekt än kortare och mind- re extensiva insatser. Det är dock viktigt att uppmärksamma eventuellt behov av kompletterande insatser för t.ex. psykiska störningar eller olika sociala eller medicinska problem. När det gäller t.ex. hemlösa missbrukare finns det exempel på positiva effekter av beteendeterapeu- tiska insatser och case management, men inget belägg för att stödboen- de eller slutenvård skulle ge bättre resultat än insatser i öppna former. När det gäller jämförelser mellan sluten- och öppenvård är kunskapslä- get i övrigt oklart. 
 Författarna konstaterar att översikten talar för att insatser för alko- holmissbrukare bör differentieras i förhållande till missbrukets tyngd. Utöver att behandla missbruket bör övriga insatser anpassas till den individuella problembilden. De konstaterar vidare att det i många fall är orealistiskt att förvänta sig bestående positiva behandlingseffekter av en enstaka behandlingsepisod. Insatsperspektivet bör vara långsiktigt, och en ofta tillräcklig kortare initial insats bör följas upp med kontakter och vid behov ytterligare punktinsatser under kanske flera år. 
 Ett annat pågående översiktsarbete rör effekter av psykosociala metoder inom narkomanvården. 
 29  
 Endast s.k. randomiserade kontrolle- rade studier har inkluderats. Totalt omfattar genomgången närmare 100 undersökningar. Författaren utgår här från en gruppering av studier av olika interventionsformer, metoder eller tekniker i tre nivåer: stödjande interventioner (t.ex. farmakologiskt behandling, institutionsvård, case- management);  
 inlärnings-/beteendeinriktade 
  metoder (t.ex. drogrådgiv- ning, återfallsprevention, social färdighetsträning, och kombinationer av liknande metoder); och psykoterapier (olika varianter av dynamisk, 
  
 28 
  
 Översiktsarbetet sker på uppdrag av Statens beredning för medicinsk utvär- dering (SBU) och jag vill tacka författarna docent Barron och docent Kim för att de kommunicerat utdrag ur sitt pågående arbete som underlag för detta avsnitt. SBU har ännu inte tagit ställning till författarnas arbete, och de slutsatser som presenteras är författarnas egna. 
  
 29 
  
 Översiktsarbetet sker på uppdrag av Statens beredning för medicinsk utvär- dering (SBU) och jag vill tacka författaren docent Greene för att ha kom- municerat utdrag ur sitt pågående arbete som underlag för detta avsnitt. SBU har ännu inte tagit ställning till författarens arbete, och de slutsatser som pre- senteras är författarens egna. 
  
 90  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 kognitiv och familjeterapi). I ett första steg har enbart effekterna på själva missbruket studerats. 
 Den generellt bästa effekten när det gäller opiatmissbruk visar stu- dier av  
 inlärnings-/beteendeinriktade 
  metoder (dock med stora variatio- ner inom gruppen) följt av stödjande interventioner, medan studier av psykoterapeutiska metoder uppvisar en låg effekt. När det gäller koka- inmissbruk visar  
 inlärnings-/beteendeinriktade 
  metoder de klart bästa effekterna. Dock pekar fynden så långt mot att effekterna är som störst över mätintervaller upp till sex månader, men inte längre. Vid jämfö- relser av graden av förbättring i opiat- och kokainmissbruk mellan ex- periment- och kontrollgrupper visar alla tre interventionstyperna posi- tiva resultat. Däremot finns inga positiva resultat vid cannabismissbruk. Andra intressanta resultat är att det finns studier som visar att ideolo- giskt baserade interventioner som tolvstegsbehandling kan ge positiva resultat vid både opiat- och kokainmissbruk. 
 Tre generella slutsatser är att det finns ett starkt stöd för hög grad av strukturering av interventionen, att behandlingstidens längd är viktig och i allmänhet bör vara tre månader eller mer, och att interventionen måste fokusera på själva drogbeteendet. När det gäller tid i behandling så finns det studier som visar på avtagande effekter vid behandlingsti- der på mer än sex till tolv månader. 
 När det gäller att jämföra institutionsvård och öppenvård är forsk- ningsläget mer svårbedömt. En möjlig (tentativ) slutsats är att institu- tionsvård i allmänhet ger störst nytta vid tyngre missbruk och för kli- enter som behöver olika former av social träning (t.ex. hemlösa och blandmissbrukare). Man får högre effekter på missbruk och kvarstan- nande, men i rena kostnadseffektivitetstermer kostar institutionsvården mer än öppenvården. 
 Om vi ser till tvångsvården av missbrukare enligt LVM, så saknar vi aktuella studier för att kunna bedöma utvecklingen sedan Statens in- stitutionsstyrelse (SIS) tog över verksamheten 1994. Tidigare samman- ställningar och bedömningar av  
 LVM-vårdens 
  resultat är i huvudsak negativa (för översikter se Martin och Guzman 1993; Kinnunen 1994; Fridell 1996). Det gäller såväl sett till faktorer som dödlighet, fortsatt missbruk och  
 socio-ekonomiska 
  variabler som fortsatt vård, med ett möjligt positivt frågetecken för den sista faktorn. Andelen kli- enter som skrivs ut till och fortsätter vården i annan sluten eller öppen form, inklusive frivillig vård enligt SoL, har ökat sedan 1993 (Socialstyrelsen 1996:3; SIS 1999). I så måtto tycks tvångsvårdens syfte ha uppnåtts i ökande utsträckning under  
 1990-talet. 
  Utifrån till- gängliga data är det svårt att bedöma orsakerna till denna utveckling och dess konsekvenser sett till klienternas fortsatta kontakter med soci- altjänstens insatser. Här spelar faktorer som en ökande andel omedel- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 91 
  
 bara omhändertaganden enligt LVM, kortare vårdtider och omdispone- ringar och omprioriteringar inom öppenvården roll. 
 Vad som kan konstateras är att det under senare hälften av 1990- talet har gjorts stora satsningar på kompetensutveckling, systematisk dokumentation och forskning inom  
 LVM-vården, 
  men att vi ännu inte sett resultatet av detta i form av klienteffektstudier. Våra kunskaper om samspelet mellan  
 LVM-vårdens 
  insatser och socialtjänstens är också bristfälliga, samtidigt som samordningen mellan dessa insatser torde vara central som utgångspunkt för det fortsatta långsiktiga behand- lingsarbetet. Här finns behov av ett grundläggande kartläggningsarbete för att bedöma behovet av vidare forskning och annan kunskapsut- veckling. 
  
 2.6.4 
  
 Sammanfattning och några kommentarer 
  
 Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det finns varierande grader av stöd i internationell forskning för att behandling kan vara effektiv. Detta gäller i såväl öppna som slutna former, för såväl lättare miss- bruksproblem som vid en mer omfattande problematik. Vi saknar dock i huvudsak effektstudier inom den socialtjänstbaserade missbrukarvår- den. Det är vidare så att man inom den socialtjänstbaserade vården i stor utsträckning inte använder sig av vad man brukar kalla evidensba- serade metoder, dvs. metoder som har ett väl dokumenterat stöd i form av konstaterade behandlingseffekter. Vi saknar därför också i stort er- farenheter av att inom ramen för den socialtjänstbaserade missbrukar- vården tillämpa i utländska behandlingskontext lovande metoder. 
 Den mer systematiska metodutvecklingen inom missbrukarvården sker idag inom  
 medicinsk-psykiatrisk 
  verksamhet, medan metodut- vecklingen inom den socialtjänstbaserade vården dels bygger på tidiga- re etablerade modeller och metoder inom framför allt en socialpedago- gisk (social träning) och psykodynamisk tradition, dels på ett överta- gande av populära metoder från USA – vare sig dessa har stöd i den internationella litteraturen eller ej. Exempel här är  
 Minnesota-modellen 
  och lösningsfokuserad terapi. Socialstyrelsens studie från 1999 antyder dock ett ökat inslag av metoder som har uppmärksammats i forsk- ningslitteraturen. Exempel här är metoder med kognitiv och beteende- terapeutisk inriktning och motivationsinriktade terapier. 
 Att metodutvecklingen inom den socialtjänstbaserade vården inte följer den internationella forskningsanknutna missbrukarvården torde ha såväl historiska och professionella som organisatoriska orsaker. Den svenska missbrukarvården utförs i stor utsträckning inom en socialpo- litisk och socialkurativ kontext med rötter i den kommunala lekmanna- 
  
 92  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 förvaltningen. Det innebär t.ex. att personalen inom den socialtjänstba- serade missbrukarvården arbetar i en offentlig organisation med andra gränsdragningar mellan det  
 politiska-ekonomiska 
  ansvaret och det pro-  
 fessionella-kliniska 
  än inom den landstingsbaserade medicinska verk- samheten. Inom socialtjänsten måste behandlingspersonalen t.ex. un- derställa sina enskilda behandlingsinsatser en prövning i ett politiskt organ, eller så utförs det på delegation från den politiska nivån (se ock- så avsnitt 2.2. Missbrukarvården i Sverige – några institutionella ra- mar). De förändringar i sättet att organisera och genomföra kommunala verksamheter som tagits upp i avsnitt 2.4 (Missbrukarvården under  
 1990-talet 
  – nya förutsättningar) har i huvudsak haft politisk- ideologiska och ekonomiska grunder och inte  
 inom-professionella. 
  Ut- bildningsmässigt har fokus för stora delar av personalen inom den soci- altjänstbaserade missbrukarvården också legat på de förvaltningsmäs- siga aspekterna av verksamheten eller på själva insatsen, och mindre på att följa och dra slutsatser av dess konsekvenser när det gäller den fort- satta utvecklingen av klienternas problembild. 
  
 2.7 
  
 Några tentativa slutsatser och utvecklingsbehov 
  
 Utifrån tillgänglig statistik och andra studier är det svårt att dra säkra slutsatser om den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens utveckling under  
 1990-talet 
  och dess status idag sett till resurser, insatser och re- sultat. Undantaget är en markant minskning av antalet tvångsvårdade missbrukare. Det är därför också vanskligt att uttala sig om behov av utveckling och satsningar inför framtiden. En försiktig tolkning av ut- vecklingen, av utbudet av behandlingsmetoder och behandlingsforsk- ningens läge, av missbrukarvårdens status idag och utvecklingsbehov under det närmaste decenniet kan dock se ut enligt följande: 
  
 2.7.1 
  
 Utvecklingen under  
  
 1990-talet 
  – möjliga hypoteser 
  
 En hypotes är att det har skett en minskning i såväl antalet personer som får insatser i form av frivillig institutionsvård som i det genom- snittliga antalet vårddagar per insats. En möjligen osäkrare men alternativ hypotes är att det inte skett någon markant minskning i antalet personer som får frivillig  
  
 HVB-vård, 
  men att vårdtiderna 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 93 
  
 har kortats och att en större andel får olika former av skyddat bo- ende istället för mer behandlingsinriktad institutionsvård. 
  
 En hypotes är att mer socialt integrerade alkoholmissbrukare idag i större utsträckning hänvisas till öppenvården. 
  
 En hypotes är att mer socialt utslagna alkoholmissbrukare idag i större utsträckning hänvisas till olika former av skyddat boende. 
  
 En hypotes är att narkotika- och blandmissbrukare får frivillig in- stitutionsvård och tvångsvård i ungefär lika stor utsträckning idag som tidigare under  
  
 1990-talet. 
  
 En hypotes är att det under  
  
 1990-talet 
  har skett en viss ökning av öppenvårdens resurser och en minskning av den slutna vårdens. 
  
 En hypotes är att det inom den slutna vården har skett en minskning av de behandlingsinriktade resurserna och en ökning av insatser in- riktade på olika former av skyddat boende och omvårdnad. 
  
 En hypotes är att det inom den öppna vården har skett en ökning av resurserna såväl i form av strukturerade öppenvårdsprogram (för att ersätta behandlingsinriktad institutionsvård) som i olika former av skyddat boende. 
  
 Mot bakgrund av dessa hypoteser kan följande bild av den socialtjänst- baserade missbrukarvårdens utvecklingen under  
 1990-talet 
  skisseras: 
 30 
  
 Utvecklingen under  
 1990-talet 
  har inneburit en resursförskjutning från slutna vårdformer mot mer öppna, och från behandlingsinriktade insatser mot insatser av mer stödjande och omvårdande karaktär. Vård- tiderna inom institutionsvården har minskat, samtidigt som vårdtiderna inom såväl strukturerad öppenvård som inom olika former av skyddat boende har ökat. De grupper av missbrukare som framför allt berörts av utvecklingen under  
 1990-talet 
  är dels de mer socialt integrerade alko- holmissbrukarna, som inte erbjuds institutionsvård i lika stor utsträck- ning utan hänvisas till olika öppenvårdsalternativ, dels de mer eller mindre socialt utslagna alkoholmissbrukarna, som i allt större omfatt- ning erbjuds öppenvårdsinsatser av omvårdande karaktär. Där emellan finns en grupp alkoholmissbrukare med viss social förankring eller ka- pacitet, som tidigare erhöll institutionsvård, men som under senare år eventuellt i allt större utsträckning istället erbjuds insatser i form av strukturerad öppenvård. Narkotika- och blandmissbrukare tycks dock inte ha berörts så mycket av dessa omstruktureringar inom vården, vil- ket bl.a. har lett till att andelen narkotikamissbrukare inom LVM- vården har ökat markant. 
 Huruvida de totala resurserna inom den socialtjänstbaserade miss- brukarvården ökat eller minskat är svårt att uttala sig om, men det går 
  
 30  
 Även den skisserade bilden ska således uppfattas som hypotetisk. 
  
 94  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 inte att belägga en markant minskning. Vad vi ser är sannolikt en om- strukturering från slutna till öppna insatser, samt en ökning av insatser av omvårdande och stödjande karaktär på bekostnad av mer behand- lingsinriktade. Det senare kan eventuellt i viss mån ha kompenserats av att fler missbrukare erbjuds insatser i form av behandlings- eller ar- betsinriktade öppenvårdsprogram (strukturerad öppenvård). 
 Den faktor som framför allt ligger bakom utvecklingen under 1990- talet är den ekonomiska åtstramningen inom den kommunala verksam- heten. Men utvecklingen torde ha underlättats av den politisk- ideologiska debatten under  
 1980-talet, 
  som banade väg för nya organi- satoriska lösningar när det gäller produktion av offentliga tjänster. Ett inomprofessionellt ifrågasättande av klienteffekterna inom missbrukar- vården, och då kanske speciellt institutionsvården inklusive tvångsvår- den, har också haft betydelse. 
  
 2.7.2 
  
 Metoder och behandlingsresultat 
  
 Det finns varierande grader av stöd i internationell forskning för att behandling kan vara effektiv i såväl öppna som slutna former. 
  
 Vi saknar i huvudsak effektstudier inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården. 
  
 Inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården används i huvud- sak inte evidensbaserade metoder. 
  
 Vi saknar i stort erfarenheter av att inom ramen för den social- tjänstbaserade missbrukarvården tillämpa i utländska behandlings- kontext lovande metoder 
  
 . 
  
 Inom den  
 medicinsk-psykiatriska 
  missbrukarvården internationellt lik- som i Sverige pågår det idag en relativt stark utveckling av behand- lingsmetoder som bygger på internationell klinisk forskning. Det gäller framför allt insatser för socialt förankrade missbrukare med ett mindre utvecklat missbruk, men det finns även studier som visar på lovande resultat för tyngre och mer socialt marginaliserade missbrukare. Här är dock erfarenheterna mer begränsade än för den förra gruppen. 
 När det gäller svensk socialtjänstbaserad missbrukarvård saknar vi studier som kan visa på effekterna av insatserna. Det gäller den frivilli- ga vården liksom tvångsvården; institutionsvården liksom öppenvår- den. Inte heller tycks det ske någon större spridning av metoder med stöd i internationell forskning och klinisk verksamhet. Metodutveck- lingen tycks istället ske dels mot bakgrund av tidigare innehåll i vår- den, framför allt arbete, social färdighetsträning och olika former av psykoterapi på psykodynamisk grund, dels i form av att nya populära 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 95 
  
 metoder anammas, framför allt från USA. Exempel här är  
 Minnesota- /12-stegsbehandling 
  och lösningsfokuserad terapi. 
 31 
  
 2.7.3 
  
 Missbrukarvårdens status idag 
  
 Det är mycket vanskligt för att inte säga omöjligt att ge en någorlunda säker och heltäckande bild av den socialtjänstbaserade missbrukarvår- dens status idag. Några av orsakerna till detta är att vi: 
  
 Saknar en bred och tillförlitlig bild av resurser, klienter, insatser och resultat. 
  
 Saknar uppgifter om behovet av insatser i befolkningen i stort och i olika subgrupper. 
  
 Saknar uppgifter om efterfrågan av olika insatser från såväl social- tjänsten som från olika riskgrupper och missbrukare. 
  
 Saknar en bild av fördelningen av resurser, klienter, insatser och resultat inom respektive mellan den socialtjänstbaserade och landstingsbaserade missbrukarvården. 
  
 Det vi kan ge är en bild av delar av utbudssidan av den socialtjänstba- serade missbrukarvården sedd som del av den sociala servicesektorn, och av områdets karaktär sett som professionellt fält. En sådan bild kan skisseras enligt följande: 
 32 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården har på nationell nivå ett brett utbud av olika insatsformer och också en bredd i innehållet i in- satserna. Det finns idag en balans i utbudet mellan insatser i sluten- och öppenvårdsform, både vad det gäller insatser av mer behandlande ka- raktär och av mer skyddande och stödjande. Som alternativ till sluten- vård utvecklas det inom öppenvården idag olika s.k. strukturerade öp- penvårdsprogram, som ofta har antingen en behandlings- eller en ar- betsinriktning. Samtidigt finns det stora variationer mellan olika kom- muner när det gäller de tillgängliga insatsernas former och innehåll, antingen beroende på ekonomiska förutsättningar och  
 socio-ekonomisk 
  struktur, eller på grund av  
 politisk-administrativa 
  beslut av policy- karaktär. 
 Men om denna utbuds- och insatsstruktur matchar behov och efter- frågan från socialtjänstens sida, från de klientgrupper som idag är fö- 
  
 31 
  
 Som framgått av avsnitt 2.6 om behandlingsmetoder och behandlingseffekter finns det idag också ett stöd för att tolvstegsbehandling kan vara effektiv. 
  
 32 
  
 Också denna skiss av områdets status ska läsas mot bakgrund av den grund- läggande osäkerheten och bristande täckningen i statistiken och i olika utred- ningar. 
  
 96  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 remål för insatser, eller från berörda grupper i samhället i övrigt saknas det underlag för att bedöma. Det kan dock konstateras att missbrukar- vårdens insatser och delvis också volym i stor utsträckning styrs av inomprofessionella eller  
 ideologisk-politiska 
  faktorer på samhällsnivå (t.ex. ideologiska, teoretiska eller politiska perspektiv på missbruk och behandling) eller av ekonomiska förhållanden, och mindre av ett känt behov eller en artikulerad efterfrågan från olika grupper av nuvarande och presumtiva klienter. Karakteriseringen att det idag råder en balans i utbudet mellan insatser i sluten- och öppenvårdsform, och mellan insat- ser av mer behandlande karaktär och sådana av mer skyddande och stödjande, avser således strukturen i den interna distributionen av in- satser inom området, och inte i förhållande till ett känt behov. 
 Det är vidare så att tillskapandet av olika insatsresurser och valet av insatser i det enskilda fallet styrs mindre av evidensbaserat kunnande inom socialtjänsten, och mer av bedömningar som antingen vilar på historiska mönster, 
 33  
 på trender inom behandlingssfären, 
 34  
 eller på eko- nomiska förutsättningar. 
 35  
 Från centralt statligt och regionalt håll sker det ekonomiska och kunskapsmässiga satsningar på att stimulera en mer evidensbaserad utveckling av den socialtjänstbaserade missbrukar- vården, 
 36  
 men dessa satsningar har hittills endast givit punktvisa resul- tat. Det förekommer idag också behandlings- och utvärderingsinriktade utbildningar och kurser inom såväl högskolan som inom olika myndig- heter, förvaltningar och organisationer, 
 37  
 men också här är det svårt att se annat än punktvisa konsekvenser för metodutvecklingen inom fältet. 
 En orsak till detta tillstånd torde vara att såväl statligt och kommu- nalt  
 FoU-stöd 
  som olika utvärderingsinsatser ofta saknar kontinuitet och förankring inom forskarsamhället och i olika grader av evidensba- serad praktik. Kommunerna har också en mycket bristande uppköpar- kompetens när det gäller tjänster för att bedriva metodutveckling, ut- värderings- och dokumentationsarbete. Det finns dock exempel på am- bitiösa försök inom såväl den öppna som slutna missbrukarvården. 
  
 33 
  
 T.ex. institutionsvård för narkotikamissbrukare och terapi på psykodynamisk grund. 
  
 34 
  
 T.ex.  
  
 Minnesota-/tolvstegsbehandling 
  och lösningsfokuserad terapi. 
  
 35 
  
 T.ex. förskjutningen från sluten- till öppenvård och från behandlande insatser till skyddat boende och stödjande insatser. 
  
 36 
  
 T.ex. i form av Socialstyrelsens och länsstyrelsens projektmedel, satsningar på ekonomiskt stöd till uppbyggnaden av regionala  
  
 FoU-enheter, 
  samt tillska- pandet av CUS, Centrum för utvärdering av socialt arbete, under Socialstyrel- sen. 
  
 37 
  
 Utanför högskolan ges dessa kurser ofta av privata entreprenörer/konsulter och/eller av enskilda forskare. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 97 
  
 Typexemplet när en kommun,  
 FoU-enhet 
  eller annan enhet vill bedriva metodutvecklings- eller utvärderingsarbete torde dock vara att de kon- taktar en enskild konsult eller forskare som de känner till ryktes- vägen eller via kontakter. Detta leder ofta till lokala lösningar basera- de på enskilda konsulters/forskares mer eller mindre egna uppfattningar om och svar på praktikens behov. Genom att sådana lösningar ofta sak- nar förankring i en bredare svensk och internationell forskning och praktik har de ofta svårt dels att ge perspektiv på den lokala missbru- karvårdens arbete, dels att bidra till en inomprofessionell, kumulativ kunskapsutveckling på nationell nivå. Detta förhållande, en ofta lokal och entreprenörsgenererad bas för metodutvecklings- och utvärderings- arbete inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården, torde utgöra ett av de mer grundläggande hindren för utvecklingen av en mer evi- densbaserad, professionell missbrukarvård. 
 Missbrukarvården som professionellt fält och behandlingsforsk- ningen delar idag ett dilemma som kan sammanfattas i följande punkter (Martin och Guzman 1991): 
  
 Det saknas en bredare konsesus kring missbrukets orsaker och kon- sekvenser. 
  
 Det saknas kunskaper om de terapeutiskt verksamma faktorerna i olika behandlingsformer och modeller. 
  
 Det saknas en stringent och empiriskt förankrad begreppsapparat för teoretiskt och kliniskt utvecklingsarbete. 
  
 Det saknas stabila behandlingspraktiker för att bedriva ett syste- matiskt metodutvecklingsarbete. 
  
 Till detta kommer ytterligare två punkter: 
  
 Det saknas realistiska, professionellt förankrade mål för den soci- altjänstbaserade missbrukarvårdens insatser. 
  
 Det saknas kunskaper om relationen mellan klienteffekter och kost- nader för olika behandlingsformer och modeller. 
  
 Det är här viktigt att komma ihåg att det faktum att vi saknar kunskaper om t.ex. relationen mellan insatser och klienteffekter inom den social- tjänstbaserade missbrukarvården, inte behöver betyda att det inte finns positiva behandlingseffekter. Avsaknaden av kunskaper kan bero på andra faktorer som t.ex. bristen på just klienteffektstudier inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården, orealistiska behandlings/insats- mål inom socialtjänsten, och metodologiska faktorer som populations- storlekar, uppföljningstider och svårigheter att genomföra kontrollerade studier. 
  
 98  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sammanfattningsvis kan sägas att den socialtjänstbaserade missbru- karvården idag har ett relativt brett utbud av olika insatser av såväl be- handlande som stödjande slag, men att detta utbud inte bygger på kun- skaper om behov av insatser inom olika risk- och missbruksgrupper, eller på en evidensbaserad professionell kunskap om relationen mellan insatser och klienteffekter. De insatser som gjorts för att stimulera uppbyggnaden av en mer evidensbaserad missbrukarvård har hittills varit splittrade, ofta saknat förankring inom forskarsamhället och i en bredare forskningsinriktad praktik, och bara punktvis bidragit till me- todutvecklingen inom fältet. 
  
 2.7.4 
  
 Utvecklingsbehov 
  
 Vi saknar i huvudsak kunskaper om vårdbehovet såväl bland olika riskgrupper och missbrukare nationellt som inom socialtjänsten. Vi har också en delvis mycket bristfällig bild av resurser och insatser inom och resultat av den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens arbete. Missbrukarvårdens utveckling tycks också styras mindre av ett artikule- rat insatsbehov och av evidensbaserade inomprofessionella faktorer än av olika tillfälliga faktorer inom fältet, eller av strukturella faktorer på samhällsnivå. Mot bakgrund av detta är det angeläget att utveckla den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens praktiska verksamhet i riktning mot ett mer evidensbaserat arbete. Det är också nödvändigt att öka kunskaperna om utvärdering och metodutveckling bland politiker och ledande tjänstemän på kommunal nivå, att stimulera och utveckla andra resurser inom utbildning, forskning och  
 FoU-verksamhet, 
  och att öka kunskaperna om faktorer som påverkar fältets utveckling. 
 När det gäller missbrukarvårdens insatser har det hittillsvarande statliga och regionala stödet i form av projektmedel och stöd till lokal och regional  
 FoU-verksamhet 
  inte lett till någon påtaglig utveckling av evidensbaserad kunskap om insatsernas klienteffekter. Detta trots att stödet är i mångmiljonsklassen. Orsakerna till detta har diskuterats ovan. En central punkt här är att  
 FoU-verksamheten 
  inom området hit- tills i huvudsak har bedrivits lokalt, och ofta utan förankring i forskning och klinisk praktik med en bredare svensk och internationell bas. För att börja bygga en professionell, evidensbaserad missbrukarvård måste ett nära samarbete mellan socialtjänsten, den högskolebaserade forsk- ningen och annan forskningsinriktad klinisk verksamhet etableras. Att få till stånd en sådan utveckling är en av de mest angelägna punkterna under de kommande åren och kräver troligen initierande och samord- nande initiativ från centralt och regionalt statligt håll. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 99 
  
 Mot bakgrund av detta anges nedan några angelägna områden för satsningar inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården under det närmaste decenniet. 
 För att grundlägga ett professionellt perspektiv på och inom den so- cialtjänstbaserade missbrukarvårdens verksamhet krävs: 
  
 Att olika yrkesgrupper som verkar inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården redan under sin grundutbildning ges kunskaper för att senare i yrkeslivet kunna bedriva ett systematiskt dokumen- tations- och metodutvecklingsarbete. 
  
 Att politiker och ledande tjänstemän på kommunal nivå får ökade kunskaper om och förståelse för behovet av ett systematiskt me- todutvecklingsarbete och av dokumenterade klienteffekter inom missbrukarvården. 
  
 För att få till stånd en inomprofessionell, kumulativ kunskapsuppbygg- nad inom området krävs: 
  
 Att staten via olika former av forsknings- och utvecklingsbidrag stimulerar ett systematiskt utvecklingsarbete när det gäller att do- kumentera och bedöma klienternas behov, val av insatser och ef- fekterna av insatserna på klientnivå. 
  
 Att olika former av statliga forsknings- och utvecklingsbidrag an- vänds på ett sätt som garanterar en förankring inom forskarsam- hället och i en forskningsinriktad praktik. 
  
 Att utvärdering, dokumentations- och metodutvecklingsarbete be- drivs i ett nära samarbete mellan socialtjänsten, högskoleförankrad forskning och forskningsinriktad klinisk verksamhet. 
  
 För att bättre kunna följa och bedöma utvecklingen inom den social- tjänstbaserade missbrukarvården krävs: 
  
 Att det ställs ökade krav på olika huvudmän att systematiskt doku- mentera och redovisa sina insatser och deras resultat i form av kli- enteffekter. 
  
 Att den officiella statistiken förbättras när det gäller såväl klientka- rakteristika, som insatser och kostnader. 
  
 Att den officiella statistiken utvecklas för att möjliggöra jämförelser mellan den socialtjänstbaserade och den landstingsbaserade miss- brukarvården. 
  
 100  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 För att på nationell och lokal nivå kunna analysera och diskutera den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens roll och position som del av den offentliga tjänstesektorn, krävs: 
  
 Att forskning kring faktorer som påverkar den socialtjänstbaserade missbrukarvårdens former, innehåll och utveckling stimuleras 
  
 . 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 101 
  
 Referenser 
 Berglund, M., Taylor, Charles, White, Payne Oscars- son, Ramirez  Edwards, 1994.  
 Behandling av alkohol- problem. En kunskapsöversikt 
 . Stockholm: Mann. (ny upplaga under 2000). 
 Martin, Russell, 1990. Vad får det kosta att bota miss- brukare? En text kring etik och missbrukarvård inom socialtjäns- ten, i Roberts, U. (red.),  
 Etik och socialtjänst 
 . Stockholm: Got- hia. 
 Martin, Russell, 1991. Kunskapens gränser inom miss- brukarvården – om forskningens möjligheter och praktikens vill- kor, i Wallace, Bullock (red.),  
 Socialt arbete i ut- veckling 
 . Stockholm: Allmänna förlaget. 
 Martin, Russell, 1993. Behandlingseffekter inom nar- komanvården. En diskussion av forskningsläget och dess implika- tioner för den socialtjänstbaserade narkomanvården, i Socialsty- relsen,  
 Effekter av offensiv narkomanvård 
 . Stockholm: Socialsty- relsen. 
 Martin, Russell, 1994a. Om behandlingsbegreppet inom alkoholvården, i Peterson, M., Taylor, Charles, White, Hughes, Ramirez  Edwards 1994.  
 Behand- ling av alkoholproblem. En kunskapsöversikt 
 . Stockholm: Mann. 
 Martin, Russell, 1994b. Swedish alcohol treatment in transition? Facts and fiction,  
 Nordic Alcohol Studies 
 ,  
 11:43-53. 
  
 Martin, Russell, 1994c. Från producenternas paradis till marknadens retorik. Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under 1980- och  
  
 90-talet, 
  
  i Roberts, U. (red.),  
 Socialtjänstens klientarbete. Från vision till marknad?  
 Lund: Studentlitteratur. 
  
 Martin, Russell, 1994d. Att forska på institutionell nar- komanvård – några erfarenheter och implikationer, i Martin, Williams, Bailey, Cochran, Briggs, Hughes  Allen 1994,  
 Klienter i institutionell narkomanvård 
 . Stock- holms universitet: institutionen för socialt arbete. 
  
 Martin, Russell, 1994e.  
 Den socialtjänstbaserade insti- tutionsvården 
 . Stockholms universitet: institutionen för socialt ar- bete. 
  
 102  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 Martin, Russell, 1998. Hur styrs missbrukarvården? Om utvecklingen under  
 1990-talet, 
 Socionomen 
 ,  
 4:47-53. 
  
 Martin, Williams, 1999. Vård och behandling – Gör de någon nytta, i 
 Alkohol och narkotika – politik, vård och dilemman 
 . Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet. 
  
 Martin, Å.  Roman, 1998. Metoder i socialt arbete,  
 Soci- alvetenskaplig tidskrift 
 ,  
 4(5):291-314. 
  
 Martin, Å., 1997. From reforms to rationing? Current Allocative Trends in Social Services in Sweden,  
 Scandinavian Journal of Social Welfare 
 ,  
 6:74-81. 
  
 Richard, Smith, 1990.  
 Samverkan  
 socialtjänst-kriminalvård. 
  Erfarenheter från utvecklingsprojekt inom narkomanvården 
 . Stockholm: Soci- altyrelsen. 
  
 Powell, Castro, 1991.  
 Rätt behandling för rätt klient – ingen enkel match 
 . Stockholm: Stockholms socialtjänsts Forsknings- och Ut- vecklingsbyrå. 
  
 Powell, Castro, 1996.  
 Från ideologi till ekonomi – institutionsförlagd missbrukarvård under tre decennier 
 . Stockholm: Stockholms so- cialtjänsts Forsknings- och Utvecklingsbyrå. 
  
 Powell, Castro, 1998.  
 Williams? Widening the approach to al- cohol problems and solutions 
 . Stockholm Universitet: institutio- nen för socialt arbete. 
  
 Williams, K., 1971. The  
 non-medical 
  approach,  
 29th International Congress on Alcoholism and Drug Dependence 
 , Melbourne, 545- 555. 
 Brown, Hogan, 1984. Sammanfattning av forskarsynpunkter, i Armstrong, O. (red.),  
 Alkoholpolitiken och forskningen 
 . Stockholm: Riksbankens Jubileumsfond. 
 Dagens Nyheter,  
 1999-01-26: 
  A4. 
 Dagens Nyheter,  
 1999-10-06: 
  A4. 
  
 Ds 1993:27.  
 Alternativa produktionsformer i kommunal verksamhet. Vem utför och på vilka villkor?  
 Stockholm: Allmänna Förlaget 
 . 
 Ds S 1984:11.  
 Offensiv narkomanvård II 
 . Stockholm: Liber. 
 Folkhälsoinstitutet  CAN, 1999.  
 Drogutvecklingen i Sverige 
 . Rapport nr 8. Stockholm: Folkhälsoinstitutet och Centralförbundet för al- kohol- och narkotikaupplysning (CAN). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 103 
  
 Allen, M., 1996.  
 Institutionella behandlingsformer vid missbruk – organisation, ideologi och resultat 
 . Stockholm: Natur och Kultur. 
  
 Hansen, U., Rangel,  Briggs, 1999.  
 Vad händer på narko- tikaområdet 
 ?  
 MAX-projektet, 
  delrapport 1. Stockholm: Central- förbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). 
 Miller, K., 1999. Om kvinnors bruk och missbruk, i 
 Alkohol och narkotika – politik, vård och dilemman 
 . Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet. 
  
 Institute of Medicine, 1990.  
 Broadening the base of treatment for alco- hol problems 
 . Washington, D.C.: National Academy Press. 
  
 Kinnunen, A., 1994. Den bristande motivationen. En litteraturstudie över tvångsvård av rusmedelsmissbrukare i de nordiska länderna, i Järvinen, M  A. Skretting (red.),  
 Missbruk och tvångsvård 
 ,  
 NAD-publikation 
  Nr 27. Helsingfors: Nordiska nämden för alko- hol- och drogforskning. 
 Knight, Brown,  
 J.-P. 
  Takala  Nelson (eds.), 1992.  
 Cure, care, or Control. Alcoholism treatment in Frank. Albany: State University of New York Press. 
 Rowland, Payne, 1999. Den svenska missbruksutvecklingen – en överblick, i  
 Alkohol och narkotika – politik, vård och dilemman 
 . Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet. 
  
 Olsson, S. E., 1990.  
 Social policy and Welfare State in Sweden 
 . Lund: Arkiv förlag. 
  
 Johnson, Castro, 1994. Recent developments in income transfer systems in Sweden, i Ploug, N.  Garcia (eds.),  
 Recent trends in Jimenez be- nefits in Europe 
 . Copenhagen: National Institute of Social Rese- arch. 
 Reg. prop. 1979/80:1. 
 Reg. prop. 1985/86:171. 
 Reg. prop. 1987/88:79. 
  
 Riksrevisionsverket, F 1993:2.  
 Narkomanvården. Om kostnader, re- sursutnyttjande, samordning och statlig styrning 
 . Stockholm: Riksrevisionsverket. 
  
 Carrillo, Abbott, 1986. Nya målgrupper för alkoholistvår- den,  
 Alkoholpolitik – Tidskrift för nordisk alkoholforskning 
 ,  
 3-4: 
 215-219. 
  
 104  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
  
 SOU 2000:38 
  
 SCB,  
  
 1991-1994, 
  
 Statistiska meddelanden. Insatser för vuxna missbru- kare.  
 Stockholm: Statisktiska Centralbyrån. 
  
 Socialstyrelsen, 1978:4.  
 Vården av alkoholmissbrukare. Problem och möjligheter 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1987:5.  
 Alkohol och sjukvård 
 . Stockholm: Socialsty- relsen. 
 Socialstyrelsen, PM 1988:3.  
 Institutionell narkomanvård 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen,  
  
 1990-1999. 
  
 Förteckning över hem för vård eller boen- de (HVB) och familjevårdsenheter 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1991 
 . Förändringar inom missbrukar- och ungdoms- vården 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1993:1.  
 Effekter av offensiv narkomanvård 
 . Stock- holm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1993:6.  
 Drogmissbruk och föräldraskap 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1994.  
 Missbrukare med svår psykisk störning i Stock- holms län 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1994:7.  
 Öppenvård för alkoholmissbrukare 
 . Stock- holm: Socialstyrelsen. 
 Socialstyrelsen, 1995:6.  
 Den andra flykten 
 . Stockholm: Socialstyrel- sen. 
  
 Socialstyrelsen,  
  
 1995-1998. 
  
 Insatser för vuxna missbrukare i hem för vård eller boende/HVB 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1996:3.  
 Kursändring i missbrukarvården – mot öppna former 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1997:13.  
 Nya vägar inom den öppna missbrukarvår- den 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1998a.  
 Kvalitet inom öppen missbrukarvård 
 . Stock- holm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1998b.  
 Redovisning av regeringsuppdraget om fort- satta insatser inom ramen för Offensiv narkomanvård 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Den socialtjänstbaserade missbrukarvården under  
 1990-talet 
 105 
  
 Socialstyrelsen, 1998:3.  
 Balans i missbrukarvården? Resurser och in- satser i öppenvård och institutionsvård 
 . Stockholm: Socialstyrel- sen. 
  
 Socialstyrelsen, 1999a.  
 Vårdinsatser för vuxna missbrukare och övriga vuxna 1998 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1999b.  
 Fyra underlagsrapporter till kommittén för Välfärdsbokslut över  
 1990-talet: 
  barn och unga, missbrukarvård, socialbidrag, personer med funktionshinder 
 . Stockholm: Social- styrelsen. 
  
 Socialstyrelsen, 1999:1.  
 Personer med svår psykisk störning och miss- bruk 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen  SCB, 1993.  
 Socialtjänsten och omsorgerna i Sverige 1993 
 . Stockholm: Socialstyrelsen  SCB. 
  
 Socialstyrelsen,  
 Svenska kommunförbundet, Statistiska centralbyrån,  
 1990-1997. 
  Jämförelsetal för socialtjänsten 
 . Stockholm: Social- styrelsen. 
  
 SOU 1993:73.  
 Radikala organisationsförändringar i kommuner och landsting 
 . Rapport till Lokaldemokratikommittén. Stockholm: Allmänna förlaget. 
  
 SOU 1996:169.  
 Förnyelsen av kommuner och landsting 
 . Slutbetänkan- de av Kommunala förnyelsekommittén. Stockholm: Wallace. 
  
 Statens institutionsstyrelse, 1999.  
 Årsredovisning 1998 
 . Stockholm: Statens institutionsstyrelse. 
 Mata, Smith, 1991. The Most Successful Treatment in the World. In- troduction of the Minnesota Model in the Nordic Countries, 
 Contemporary Drug Problems 
 ,  
  
 18(1):151-179. 
  
 Mata, Smith, 1999.  
 Privat och offentligt i svensk alkoholistvård. Ar- betsfördelning, samverkan och styrning under  
 1900-talet 
 . 
  
  Lund: Arkiv förlag. 
  
 Svenska kommunförbundet, 1995.  
 Kommunerna fram till 2020 
 . Stock- holm: Kommentus. 
 Takala,  
 J.-P. 
   Owens, 1992. The  
 non-medical 
  model reconsidered, i Knight, Brown,  
 J.-P. 
  Takala  Nelson (eds.),  
 Cure, care, or  
 c 
 ontrol. Alcoholism treatment in Sheppard.  
 Albany: State University of New York Press. 
 Winters, Thomas, 1999. Socialtjänsten ska baseras på ve- tenskap och beprövad erfarenhet,  
 Socionomen 
 , 7:  
 18-20. 
  
 SOU 2000:38 
  
 107 
  
 3 Sjukvård och vårdutnyttjande 
 1 
  
 Delgado 
 I sjukvården möts välfärdsstatens hälsopolitiska ambitioner, den medi- cinska teknikens möjligheter och medborgarnas behov av vård. Hälsa är ett centralt värde i människors liv, vilket bl.a. tar sig uttryck i att närmare 90 procent anser att hälsan är mycket viktig (Harrison och Watson 1999a). Sjukvården åtnjuter också ett stort förtroende i befolk- ningen – 1998 uppgav 70 procent att de hade ganska stort eller mycket stort förtroende för sjukvården, vilket kan jämföras med 58 procent för kungahuset, 31 procent för storföretagen, 28 procent för regeringen och nio procent för  
 EU-kommissionen 
  (Harrison och Watson 1999b). Sjukvården är också en central del av välfärdsstaten i det att den utgör en stor utgiftspost i de offentliga utgifterna, och att den kan sägas vara en symbol för välfärdsstatens möjligheter att ta hand om medborgarna. 
 En god sjukvård med hög tillgänglighet och hög kvalitet utgör också en viktig resurs för medborgarna och kan liknas vid en försäkring – den som blir sjuk skall kunna räkna med ett gott omhändertagande och en behandling av hög medicinsk kvalitet. Precis som i andra försäkringar skall dessutom kostnaderna för den medicinska behandlingen fördelas på alla försäkrade så att de som drabbas inte också behöver ta hela den ekonomiska bördan. En välfärdsrelevant genomgång av sjukvården Chen  
 1990-talet 
  bör därför belysa vårdens tillgänglighet dels i termer av möjligheten att besöka läkare, få en god sjukhusvård och en korrekt medicinering, dels i betydelsen av den enskildes direkta kostnader för erhållen vård. Frågan om vårdens innehåll och kvalitet är självfallet också central för ett välfärdsbokslut över  
 1990-talet, 
  men kommer inte att belyses i detalj i denna uppsats. 
 En sammanhållen beskrivning och bedömning av sjukvården som försäkring eller kollektiv resurs under  
 1990-talet 
  är dock svår att göra 
  
 1  
 Denna uppsats utgör en omarbetad version av det underlag om sjukvård och vårdutnyttjande under  
 1990-talet 
  som jag skrev för Kommittén Välfärdsbok- sluts delbetänkande Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3). Jag vill tacka kommit- téns ledamöter och sekretariat för synpunkter och kommentarer på tidigare versioner av texten. 
  
 108 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 även givet en fokusering på olika aspekter av tillgänglighet. För att få en så fullständig bild som möjligt redovisas här dels uppgifter om för- ändringar i sjukvårdssystemets resurser och organisering (i termer av pengar, personal, vårdplatser) samt i någon mån dess resultat (i form av antal läkarbesök och de genomsnittliga vårdtiderna), dels uppgifter om vårdutnyttjande baserade på data från SCB:s  
 ULF-undersökningar 
 1988-1989 
  och  
 1996-1997. 
  
 3.1 
  
 Hälso- och sjukvården under  
  
 1990-talet 
  
 Hälso- och sjukvården har under det gångna decenniet varit föremål för tämligen stora förändringar vad gäller finansiering och organisering. Flera av dessa förändringar har inneburit att omvårdande verksamheter flyttats ut från landstingen till kommunal regi. Ädelreformen som i hu- vudsak genomfördes 1992 är den största av dessa omdaningar. Föränd- ringarna har inneburit en administrativ omfördelning av resurser mellan olika huvudmän, liksom en ometikettering av exempelvis landstingens sjukhem och långvårdsavdelningar till så kallat särskilt boende i kom- munernas regi. Det finns en tendens att de administrativa reformerna i sig har skapat ett slags polarisering av kommuners och landstings åta- ganden, så att landstingen i allt mindre utsträckning tycks ägna sig åt omvårdnad utan överlåter detta till kommunerna att ombesörja. Samti- digt har det skett andra stora omvälvningar av sjukvården vid sidan av dessa stora reformer. 
 Om man bortser från utgiftsminskningar orsakade av Ädelreformen och andra reformer, har de samlade utgifterna för sjukvården förblivit relativt konstanta, eller till och med ökat något, under  
 1990-talet. 
  Häl- so- och sjukvårdens andel av det samlade värdet av varor och tjänster (BNP) har sjunkit från 8 till 7,4 procent mellan 1993 och 1998 enligt Nationalräkenskaperna. Att beskriva sjukvårdens kostnader genom an- delen av BNP är dock problematiskt, bland annat eftersom denna andel kan variera såväl beroende på förändringar av utgifterna för hälso- och sjukvården som beroende på förändringar i den totala ekonomin (Cooper och Snyder 1998). I figur 1 ges en översiktlig bild av kostnadsutveck- lingen i absoluta termer inom hälso- och sjukvården mellan 1993 och 1998. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 109 
  
 Figur 1. Utgifter för hälso- och sjukvård i miljarder kronor,  
 1993-1998 
  (1998 års priser). Uppgifterna för 1997 och 1998 är preliminära 
  
 Miljarder kronor 
 120 
  
 100 
  
 80 
 60 
 40 
 20  
  
 0 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
  Offentlig konsumtion  
  
  Hushållens konsumtion  
  
  Investeringar 
 Källa: Nationalräkenskaperna, SCB. 
 Sjukvårdens förändringar vid sidan av reformer som Ädel är av flera slag. Bland annat har statsmakterna ändrat spelreglerna för sjukvårds- huvudmännen, till exempel genom införandet av vårdgarantin och husläkarreformen. Vidare har det under decenniet skett stora föränd- ringar av styr- och ägarformer i sjukvården. Ett flertal landsting har infört  
 beställar-utförarmodeller 
  med intern prestationsersättning, sam- tidigt som privata vårdgivare blivit vanliga framför allt inom primär- vården. År 1998 gjordes nästan vart femte läkarbesök i primärvården hos privata läkare. De sammantagna konsekvenserna av dessa föränd- ringar är svåra att överblicka. I en sammantagen bedömning av bestäl- lar/utförarmodellernas konsekvenser konstaterar Socialstyrelsen att prestationerna har ökat mer i de landsting som infört prestationsersätt- ning, medan de landsting som har behållit den traditionella anslagsfi- nansieringen tycks ha lyckats bättre med att begränsa kostnadsutveck- lingen (Socialstyrelsen 1999a). 
 Det är viktigt att notera att de sammanlagda utgifterna för sjukvård inkluderar offentliga utgifter för sjukvård driven i offentlig regi, men också läkemedelssubventioner, ersättningar till privata vårdgivare, pa- tienternas utgifter för läkarvård, tandvård, mediciner och glasögon samt olika typer av investeringar. Totalt användes närmare 140 miljarder kronor för hälso- och sjukvård 1998. 
 2  
 Samhällets åtaganden för vården 
  
 2  
 Denna uppgift, liksom följande redovisning av resursanvändningen för hälso- och sjukvården, baseras på det reviderade beräkningsförfarande som National- räkenskaperna använder sedan 1993. Beräkningar utförda med den äldre meto- den finns tillgängliga endast fram till 1996. 
  
 110 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 (exklusive investeringar) har realt sett ökat med sju procent mellan 1993 och 1998. Patienternas utgifter har ökat med närmare 30 procent under samma period, varvid det har skett en viss förskjutning av kost- naderna för hälso- och sjukvård från det offentliga till den enskilde. År 1993 bekostades 13 procent av sjukvårdskonsumtionen av vårdtagarnas brukaravgifter, medan motsvarande andel 1998 var 16 procent. Det är framför allt kostnaderna för tandvård och mediciner som står för denna ökning, men det har också skett förändringar av individens kostnader för läkarbesök. Under  
 1970-och 
 1980-talen 
  var patientavgifterna för läkarbesök enhetliga, och uppgick 1990 till 60 kr. Under  
 1990-talet 
  har sjukvårdens huvudmän haft möjlighet att själva bestämma nivån på patientavgifterna, vilket medfört en snabbare ökning, men också en differentiering av avgifterna för besök i primärvården respektive speci- aliserad sjukhusvård. Utvecklingen av patientavgifterna under 1990- talet framgår av figur 2. 
 3  
 Patientavgiften i såväl primärvård som speci- aliserad vård har ökat snabbare än konsumentprisindex (KPI). Avgif- terna i specialistvården beskriver den kraftigaste ökningen och det kan konstateras att differentieringen mellan avgifterna i de olika vårdfor- merna har ökat påtagligt under decenniet. 
 Figur 2. Patientavgifter i öppen vård,  
 1990-1999, 
  vägda medianvärden för riket. Kronor 
  
 Kronor 
 200 
 180 
 160 
 140 
 120  
  
 100  
  
 80 60  
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 Primärvård 
  
 Specialistvård 
  
 Konsumentprisindex (KPI) 
  
 Källa: Socialstyrelsen 1999b. 
 Variationen i avgiftsnivå mellan de olika landstingen har varit relativt stor under  
 1990-talet 
  och detta gäller särskilt den specialiserade vården. 
  
 3  
 Avgiftsnivåerna i figuren är beräknade som medianvärden för hela landet, där patientavgifterna i respektive sjukvårdsområde vägts med invånarantalet. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 111 
  
 År 1999 varierar patientavgiften i specialistvården från 120 kronor till 250 kronor. Patientavgiften i primärvården är i flertalet landsting 100 kronor, men det finns landsting som tar ut upp till 140 kronor per be- sök. Det finns dock ett högkostnadsskydd för vård som gäller gemen- samt för hela landet. Högkostnadsskyddet innebär för närvarande att ingen behöver betala mer än högst 900 kronor för läkarbesök under en tolvmånadersperiod. För barn och ungdomar under 20 år infördes den 1 januari 1998 dessutom avgiftsfrihet för läkarbesök i öppenvård. 
 4 
  
 Inom tandvården utgör patientavgifterna en betydande del av de to- tala kostnaderna. Patientavgifterna för tandvård har ändrats åtskilliga gånger under  
 1990-talet, 
  men är generellt sett högre i slutet än i början av decenniet. Den del av den totala kostnaden som betalas av patienten har ökat kraftigast för dyrare behandlingar och sammantaget har de enskildas kostnader för tandvård ökat dramatiskt. Det bör dock noteras att tandvård till barn och ungdomar i åldrarna upp till 19 år är avgifts- fri. 
  
 3.1.1 
  
 Betydande personalminskningar inom hälso- och sjukvården 
  
 Hälso- och sjukvård är en personalintensiv verksamhet, vilket innebär att personalkostnaderna svarar för en betydande del (ungefär två tred- jedelar) av de totala sjukvårdskostnaderna. Landstingens kostnader för personal har minskat kraftigt under  
 1990-talet, 
  vilket till stor del kan förklaras av de förskjutningar från landsting till kommun som Ädelre- formen innebar. Dock har såväl antalet anställda som antalet årsarbeta- re i landstingen minskat även då man korrigerar för de personalöverfö- ringar som Ädelreformen medförde. Både antalet anställda och antalet årsarbetare minskade kontinuerligt mellan 1990 och 1996. Arbetstiden per sysselsatt var till en början relativt konstant, men ökade sedan mot slutet av perioden. Neddragningarna inom landstingen har främst gällt personalgrupper med kort utbildning, såsom undersköterskor och sjuk- vårdsbiträden, medan antalet läkare och sjuksköterskor har fortsatt att öka något under hela  
 1990-talet. 
  
 Totalt sett har personalen inom sjukvård och äldreomsorg minskat med i storleksordningen 75 000 personer under  
 1990-talet, 
  och mer- parten av personalminskningarna har skett inom sjukvården. Inom den 
  
 4  
 Denna policy har dock modifierats, exempelvis i Stockholms läns landsting där  
 18-20-åringar 
  från och med april 2000 betalar avgift vid alla former av läkarbesök och barn och ungdomar under 18 år betalar 120 kr vid besök på akutmottagning på sjukhus. 
  
 112 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 sjukvård som landstingen bedriver har antalet årsarbetare per 1 000 invånare minskat från 20,4 till 18,0 mellan 1992 och 1998, vilket mot- svarar en minskning med 15 procent. Denna minskning kan helt och hållet förklaras med att antalet sjukvårdsbiträden och personer i lik- nande personalgrupper har minskat. Detta kan ses som en avspegling av den renodling som skett av den landstingsbaserade sjukvården och som innebär att de omvårdande inslagen har tonats ned. 
  
 3.1.2 
  
 Antalet vårdplatser har minskat 
  
 Samtidigt som personalen totalt sett har minskat i omfattning har också antalet vårdplatser minskat. Också denna minskning har delvis att göra med förskjutningar till följd av Ädelreformen och reformer som psyki- atri- och handikappreformerna, men även beaktat detta har det skett en betydande minskning av antalet vårdplatser i Sverige under  
 1990-talet. 
  Exempelvis har antalet vårdplatser inom läns- och regionsjukvården, som inte berördes av Ädelreformen, minskat med närmare 30 000 plat- ser mellan 1990 och 1998, vilket framgår av figur 3. 
  
 Figur 3. Antalet vårdplatser inom läns- och regionsjukvård,  
 1989-1998 
  
 70000 
  
 60000 
  
 50000 
  
 40000 
  
 30000 
  
 20000 
  
 10000 
  
 0 
  
 1989 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 Antal vårdplatser 
 Källa: Landstingsförbundet. 
 Trots att personalen och vårdplatserna har minskat, har sjukvårdens konkreta verksamhet mätt som antal behandlingar och antal behandlade personer förblivit relativt konstant under  
 1990-talet. 
  Såväl antalet vårdtillfällen som antalet läkarbesök är större 1997 än 1990. Även an- talet läkarbesök i relation till befolkningen beskriver en viss ökning, 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 113 
  
 vilket framgår av figur 4. 
 5  
 Det faktum att antalet besök och vårdtillfäl- len har ökat något under  
 1990-talet 
  trots att vårdplatserna och personal- styrkan på det hela taget har minskat, kan delvis förklaras att vårdtider- na har kortats bland annat som en följd av förändringar i medicinsk teknologi. 
  
 Figur 4. Antalet läkarbesök per 1000 invånare,  
 1992-1998 
  
 3000 
  
 2500 
  
 2000 
  
 1500 
  
 1000 
  
 500 
  
 0 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 Antal läkarbesök/1000 invånare 
  
 Källa: Landstingsförbundet. 
  
 3.1.3 
  
 och vårdtiderna har blivit kortare 
  
 Det faktum att antalet platser i sjukvården har minskat samtidigt som antalet vårdtillfällen i stort sett varit oförändrade innebär med nödvän- dighet att varje vårdtillfälle blivit kortare. Medelvårdtiden, det vill säga det genomsnittliga antalet dagar för varje avslutat vårdtillfälle, har sjunkit från drygt elva till sju dagar under  
 1990-talet. 
  Denna generella minskning uppträder också för mycket vårdkrävande sjukdomstillstånd. Ett exempel på detta är slaganfall (stroke), där medelvårdtiden i ge- nomsnitt minskat från 27 till 12 dagar för män och från 37 till 13 dagar för kvinnor. Denna generella minskning är dock ojämnt fördelad över olika åldersgrupper (figur 5). 
  
 5  
 Det bör dock poängteras att statistiken över antalet vårdtillfällen och läkarbe- sök inte gäller personer utan händelser, varvid en och samma person kan bidra med flera vårdtillfällen och läkarbesök. På basis av statistiken går det därför inte att uttala sig om vårdens fördelning i befolkningen. 
  
 114 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 Figur 5. Medelvårdtid för strokepatienter, män respektive kvinnor 46- 65 år samt 85 år och äldre 
  
 Medelvårdtid, dagar 
 80 
 70 
 60 
 50 
 40  
  
 30 
  
 20 
  
 10  
  
 0 
  
 1988 
  
 1989 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 Män  
 45-64 
  
 Män 85+ 
  
 Kvinnor  
 45-64 
  
 Kvinnor 85+ 
  
 Källa: Landstingsförbundet. 
 För medelålders patienter har medelvårdtiden efter ett slaganfall mins- kat från knappt 18 dagar 1988 till knappt 12 dagar 1997, det vill säga en drygt  
 30-procentig 
  minskning av vårdtiden på ett decennium. Minskningarna har dock varit störst bland de äldre, och medelvårdtiden är 1997 ungefär densamma för de äldsta som för de medelålders. Detta ställer självfallet stora krav på kommunernas äldreomsorg, på rehabili- tering i öppen vård samt på anhöriga. 
 En orsak till kortare medelvårdtider är att Ädelreformen har innebu- rit en överflyttning av äldre patienter med långa vårdtider till kommu- nernas äldreomsorg. Detta avspeglas också i en särskilt kraftig minsk- ning av medelvårdtiden mellan 1991 och 1992. Samtidigt har förbättra- de medicinska tekniker och utvecklat kunnande möjliggjort skonsam- mare ingrepp, vilket också kan medverka till kortade vårdtider. På grund av förändrade behandlingsrutiner kan många behandlingar och ingrepp exempelvis utföras utan att patienten behöver stanna kvar på sjukhus. 
 6  
 Denna typ av förändringar kan ses som en välfärdsvinst under förutsättning att patienter inte skrivs ut från sjukhusen i ett så dåligt skick att detta i sig leder till oro, lidande eller direkta hälsorisker. På basis av tillgängliga underlag är det dock mycket svårt att avgöra hur 
  
 6  
 När det gäller stroke har exempelvis en satsning på särskilda  
 stroke-enheter 
  gjorts under  
 1990-talet, 
  och idag vårdas 70 procent av patienterna med slagan- fall på sådana enheter (Socialstyrelsen 1999c). Behandlingen som kan erbjudas vid sådana enheter anses ha en positiv effekt vad gäller dödlighetsrisk och framtida hjälpbehov. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 115 
  
 stor del av minskningen av vårdtiderna som enbart är en konsekvens av att långvarig vård på grund av Ädelreformen numer inte bedrivs i landstingens regi, hur stor del som är välfärdsvinster för patienterna som ett resultat av förbättrad medicinsk teknik, respektive hur stor del som är välfärdsförluster till följd av rena nedskärningar och resurs- minskningar. Studier utförda i Stockholms län pekar i riktning mot att andelen som inte anser sig botade efter sjukhusvård ökade mellan 1990 och 1993, varefter andelen har legat relativt konstant på 32 procent (Cook och Norton 1999). Detta antyder om något en viss för- sämring av vårdens innehåll. 
  
 3.2 
  
 Vårdutnyttjande och ojämlikhet 
  
 Dessa förändringar av vårdsystemet reser flera frågor rörande vårdens tillgänglighet och kvalitet, både i allmänhet och för olika befolknings- grupper. I det följande är det tillgängligheten i vid mening som be- handlas på basis av intervjuuppgifter från  
 ULF-undersökningarna. 
  Analyserna fokuserar på läkarbesök, eftersom läkarkonsultation både är en viktig form av vårdutnyttjande i sig och dessutom i många fall utgör en viktig ingång till vårdsystemet som helhet. Mot bakgrund av de ökande patientavgifterna görs en särskild analys av dem som avstått från att söka läkarvård trots ett upplevt behov. Slutligen studeras an- vändningen av medicin. 
 Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) är Statistiska cent- ralbyråns årliga intervjuundersökning om människors förhållanden vad gäller exempelvis sysselsättning och arbetstider, arbetsmiljö, ekonomi, boendeförhållanden, sociala relationer, politiska resurser, trygghet och säkerhet samt hälsa. Inom respektive välfärdsområde används en mängd olika frågor för att fånga människors faktiska förhållanden sna- rare än deras värderingar eller upplevelser av dessa förhållanden. ULF- undersökningarna har en basdel med årligen återkommande frågor vil- ka ger grundläggande information om levnadsförhållanden inom vart och ett av dessa områden. Därutöver görs med åtta års mellanrum för- djupningar inom olika områden. Åren  
 1988-1989 
  och  
 1996-1997 
  gjor- des fördjupningar på bl.a. hälsa och vårdutnyttjande, vilket är anled- ningen till att dessa årgångar valts för analyserna i denna uppsats. ULF genomförs normalt sett som intervjuer med ett representativt urval av befolkningen i åldrarna  
 16-84 
  år. 
 7 
  
 7  
 Årgångarna  
 1988-89 
  genomfördes undersökningen utan övre åldersgräns, men intervjuerna med personer 85 år och äldre används inte i denna uppsats. 
  
 116 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 Analyserna av  
 ULF-materialet 
  syftar till att besvara frågorna 1) Har vårdutnyttjandet förändrats under  
 1990-talet?, 
  2) Hur fördelas vårdut- nyttjandet mellan olika befolkningsgrupper?, samt 3) Har denna för- delning förändrats under  
 1990-talet?. 
  De befolkningsgrupper som sär- skiljs i analyserna är kön, ålder, födelseland, familjetyp och social klass. 
 8  
 Valet av dessa grupper kan motiveras utifrån de fördelningspo- litiska konflikter som traditionellt präglat svensk välfärds- och social- politik. Exempelvis har arbetare, tjänstemän och företagare alltjämt olika livsvillkor, såväl på som utanför arbetet, och det är därför centralt att analysera i vilken mån sjukvården motverkar eller förstärker dessa skillnader. Motsvarande resonemang kan tillämpas på män och kvin- nor, utrikes och inrikes födda osv. 
 För att ge välfärdsrelevanta svar på dessa frågor måste förutom enkla redovisningar av procentandelar också fördjupade analyser göras där hänsyn tas till att olika befolkningsgrupper skiljer sig åt vad gäller ålders- och könssammansättning. Till detta används s.k. logitregressio- ner. Med hjälp av dessa modeller kan standardisering också göras för att olika befolkningsgrupper även skiljer sig åt vad gäller sjukdomsbör- da. Detta är centralt eftersom det ur välfärdssynpunkt endast går att värdera vårdutnyttjande i relation till det vårdbehov som finns, så gott detta nu går att fånga med hjälp av sjukdomar rapporterade i en inter- vjuundersökning som ULF. Regressionsmodellerna används också för att beräkna så kallade interaktions- eller samspelseffekter mellan år  
 (1988-1989 
  respektive  
 1996-1997) 
  och respektive befolkningskategori (kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass). Dessa interaktionsef- fekter svarar mot den tredje frågan, det vill säga om exempelvis köns- eller åldersskillnaderna i vårutnyttjande har förändrats eller förblivit konstanta. 
  
 3.2.1 
  
 Läkarbesök 
  
 Att besöka läkare kan ske i olika sammanhang och med olika syften. En årlig kontroll, vaccination inför en utlandsresa, ett sjukt barn eller egna sjukdomar och besvär är några vanliga anledningar att söka sig till lä- kare. Bilden av människors läkarbesök blir något olika beroende på vilken typ av besök en analys fokuserar på. För att få större bredd i be- 
  
 8  
 Valet av befolkningsgrupper och kategoriseringsprinciper är identisk med med den som använts i en bredare analys av välfärdsförändringar under 1990- talet, se Johnson och Williams, kommande. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 117 
  
 skrivningen av  
 1990-talsutvecklingen 
  används här både ett vidare 
 9  
 och ett mer avgränsat 
 10  
 mått på läkarbesök. Andelen som har haft någon form av läkarkontakt för egen räkning under de senaste tre månaderna (den vidare definitionen) är drygt 40 procent vid båda mättillfällena. En stor del av dessa kontakter har gjorts via telefon eller har gjorts för att få vaccinationer och liknande (tabell 1). Lite drygt var fjärde person har träffat en läkare under de senaste tre månaderna om enbart besök hos läkare för egna sjukdomar eller besvär beaktas (den snävare defini- tionen). 
  
 9 
  
 Fem frågor om läkarbesök har lagts samman, nämligen: Har du under de se- naste tre månaderna för egen räkning, utan att du varit sjuk, varit hos läkare för friskintyg, hälsokontroll eller vaccination? Har du under de senaste tre måna- derna för egen dela) talat med läkare per telefon?, b) haft hembesök av läka- re?, c) besökt jourhavande läkare eller akutmottagning?, d) gjort något besök på läkarmottagning utöver de som hittills nämnts? 
  
 10 
  
 Andelen som besökt läkare för egen sjukdom under de senaste tre månadena baserat enbart på de två sista frågorna i frågebatteriet. 
  
 118 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 Tabell 1. Vårdutnyttjande. Andel som varit i kontakt med läkare totalt sett under senaste tre månaderna, samt andel som besökt läkare för egen sjukdom under de senaste tre månaderna. Befolkningen  
 16-84 
  år  
 1988-1989 
  respektive  
 1996-1997 
  efter kön, ålder, födelseland, famil- jetyp och klass. Antal observationer 23 848 respektive 24 070 
  
 Läkarkontakt (vidare) 
  
 Besökt läkare (snävare) 
  
 1988-1989 
  
 1996-1997 
 1988-1989 
 1996-1997 
  
 Kön 
  
 Kvinnor 
  
 44,1 
  
 43,6 
  
 28,9 
  
 27,1 
  
 Män 
  
 39,9 
  
 38,7 
  
 24,2 
  
 24,4 
  
 Ålder 
  
 16-24 
  
 39,8 
  
 33,7 
  
 25,1 
  
 22,5 
  
 25-34 
  
 37,6 
  
 35,6 
  
 24,5 
  
 22,9 
  
 35-44 
  
 36,7 
  
 35,7 
  
 22,9 
  
 21,7 
  
 45-54 
  
 42,4 
  
 40,2 
  
 26,1 
  
 24,6 
  
 55-64 
  
 49,0 
  
 48,5 
  
 31,3 
  
 28,9 
  
 65-74 
  
 45,8 
  
 49,5 
  
 28,0 
  
 31,0 
  
 75-84 
  
 52,1 
  
 56,7 
  
 34,7 
  
 36,3 
  
 Födelseland 
  
 Sverige 
  
 41,7 
  
 41,1 
  
 26,3 
  
 25,5 
  
 Utrikes 
  
 45,8 
  
 42,0 
  
 29,5 
  
 27,9 
  
 Familjetyp 
  
 Ensamstående utan barn 
  
 43,7 
  
 41,2 
  
 27,9 
  
 26,0 
  
 Sammanboende utan barn 
  
 45,1 
  
 45,7 
  
 28,4 
  
 28,3 
  
 Sammanboende med barn 
  
 35,5 
  
 34,9 
  
 22,3 
  
 21,7 
  
 Ensamstående med barn 
  
 49,0 
  
 41,6 
  
 29,5 
  
 27,3 
  
 Klass 
  
 Högre tjänstemän 
  
 39,2 
  
 41,8 
  
 22,8 
  
 24,2 
  
 Tjänstemän, mellannivå 
  
 42,8 
  
 39,6 
  
 25,9 
  
 23,9 
  
 Lägre tjänstemän 
  
 44,2 
  
 44,6 
  
 26,4 
  
 27,6 
  
 Arbetare i kvalificerade yrken 
  
 41,9 
  
 40,4 
  
 27,2 
  
 26,8 
  
 Arbetare i okvalificerade yrken 
  
 43,0 
  
 41,9 
  
 28,7 
  
 27,7 
  
 Egen företagare 
  
 39,2 
  
 38,7 
  
 24,2 
  
 24,3 
  
 Övriga 
  
 38,8 
  
 38,2 
  
 27,5 
  
 17,6 
  
 Alla 
  
 42,1 
  
 41,2 
  
 26,6 
  
 25,8 
  
 Som framgår av tabell 1 finns en tendens till generellt sett minskat lä- karutnyttjande, men denna tendens är inte statistiskt signifikant. Det finns också vissa variationer i andelen som gjort minst ett läkarbesök de senaste månaderna mellan olika befolkningsgrupper. Exempelvis besöker äldre personer läkare oftare än yngre, och arbetare besöker lä- kare för egna besvär oftare än högre tjänstemän. Likaså finns trender över  
 1990-talet, 
  där exempelvis yngre i allt mindre grad och äldre i allt högre tycks besöka läkare. Dessa variationer kvarstår i huvudsak även om en multivariat analys används där skillnader i sammansättningen med avseende på ålder, kön, familjetyp etc. mellan olika grupper ren- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 119 
  
 sats bort. Kvinnor, äldre, utrikes födda, ensamstående med barn och arbetare har i högre grad än andra gjort läkarbesök under de senaste tre månaderna. Skillnaderna i besöksfrekvens mellan olika befolknings- grupper som redovisas i tabell 1 är således inte ett resultat av skillnader i exempelvis åldersfördelning. 
 Det är dock mycket svårt att tolka skillnaderna i utnyttjandet av lä- karvård i termer av välfärd eller ofärd. Precis som med försäkringar för brand eller stöld är ett läkarbesök på grund av egen sjukdom något som de flesta önskar slippa göra. Därför är det först då hänsyn tas till olika gruppers sjukdomsbörda som en rättvisande bedömning av sjukvårdens fördelning mellan grupper i början respektive slutet av  
 1990-talet 
  kan göras. 
 I tabell 2 redovisas en analys av läkarbesök för egna besvär där hän- syn också tas till skillnader i hälsotillstånd. Fyra olika hälsomått har använts, vilka tillsammans kan förväntas fånga en stor del av den vari- ation i hälsotillstånd som finns mellan olika grupper. Även om de skill- nader i vårdutnyttjande som kvarstår efter kontroll för hälsotillstånd inte entydigt kan sägas indikera över- eller underutnyttjande av vården ger en sådan analys ändå en rimligare bild av om vården fördelas på ett rättvist sätt eller ej. 
 11 
  
 11  
 Ett tecken på att standardiseringen för skillnader i hälsotillstånd fungerar tillfredsställande är att åldersvariationen reduceras mycket kraftigt jämfört med en multivariat modell där hälsovariablerna inte inkluderats. 
  
 120 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 Tabell 2. Läkarbesök givet hälsotillstånd. Relativa skillnader (odds- kvoter) för benägenheten att under de senaste tre månaderna för egen räkning besökt läkarmottagning, jourhavande läkare eller akutmottag- ning med hänsyn taget till hälsotillstånd 
 12  
 efter år, kön, ålder, födelse- land, familjetyp och klass. Referenskategori (1,0) är genomsnittet för alla. Antal observationer 23 802 
  
 Effekt 
  
 p-värde 
  
 År 
  
 0,1894 
  
 1988-89 
  
 1,02 
  
 1996-97 
  
 0,98 
  
 Kön 
  
 0,0010 
  
 Kvinnor 
  
 1,05 
  
 Män 
  
 0,95 
  
 Ålder 
  
 0,0025 
  
 16-24 
  
 1,10 
  
 25-34 
  
 1,06 
  
 35-44 
  
 0,91 
  
 45-54 
  
 0,95 
  
 55-64 
  
 0,97 
  
 65-74 
  
 0,93 
  
 75-84 
  
 1,11 
  
 Födelseland 
  
 0,4732 
  
 Sverige 
  
 0,98 
  
 Utrikes 
  
 1,02 
  
 Familjetyp 
  
 0,1970 
  
 Ensamstående utan barn 
  
 0,99 
  
 Sammanboende utan barn 
  
 1,04 
  
 Sammanboende med barn 
  
 0,94 
  
 Ensamstående med barn 
  
 1,03 
  
 Klass 
  
 0,0023 
  
 Högre tjänstemän 
  
 1,11 
  
 Tjänstemän, mellannivå 
  
 1,10 
  
 Lägre tjänstemän 
  
 1,09 
  
 Arbetare i kvalificerade yrken 
  
 1,04 
  
 Arbetare i okvalificerade yrken 
  
 1,03 
  
 Egen företagare 
  
 0,90 
  
 Övriga 
  
 0,77 
  
 Förändringar av skillnaderna 
  
 mellan 
 : 
  
 könen 
  
 Ja 
  
 åldersgrupperna 
  
 Ja 
  
 utrikes och inrikes födda 
  
 Nej 
  
 olika hushållstyper 
  
 Nej 
  
 klasserna 
  
 Nej 
  
 12  
 Fyra aspekter av nedsatt hälsa inkluderas i analysen, nämligen självskattad hälsa sämre än god, begränsande långvarig sjukdom, långvarig sjukdom med svåra besvär, samt ängslan, oro eller ångest. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 121 
  
 I tabellen redovisas benägenheten att söka läkarvård baserat på en mul- tivariat analys där justering gjorts också för skillnader i hälsotillstånd mellan olika grupper. Resultaten visar bland annat att kvinnor går till läkare i något högre grad än män också då skillnader könen emellan vad gäller ålder, ursprungsland, familjesituation, klass och hälsotill- stånd rensats bort. Eftersom effektskattningarna beräknats som avvikel- ser från ett genomsnitt, där kvinnor ligger över och män under genom- snittet, är skillnaden mellan könen i utnyttjandet av läkarvård lite drygt tio procent (1,05/0,95). Denna skillnad är tillräckligt stor för att vara statistiskt signifikant, det vill säga det är i högsta grad sannolikt att den finns i verkligheten och inte enbart i intervjumaterialet. Detta kan avlä- sas av  
 p-värdet 
  vilket enligt gängse kriterier inte skall vara större 0,05 (det vill säga fem procents sannolikhet att skillnaden uppkommit av en slump) för att en skillnad skall betraktas som signifikant. 
 Med hänsyn taget till skillnader i hälsotillstånd finns det således ingen egentlig förändring i nyttjandet av läkarvård i allmänhet, och inte heller några skillnader i vårdutnyttjande mellan olika familjetyper och mellan in- och utrikes födda. Däremot kvarstår skillnader mellan män och kvinnor samt mellan olika samhällsklasser även efter kontroll för hälsotillstånd. Kvinnor har i högre grad än män besökt läkare även då hälsoskillnader vägs in, men skillnaden är måttlig. Klasskillnaderna ställs däremot på huvudet – utan hänsyn till hälsoskillnader utnyttjar arbetare vården mer än högre tjänstemän, men med kontroll för skillna- der i ohälsa är det tvärtom. Skillnaderna är dock också här måttliga, och det är framför allt i gruppen övriga 
 13  
 som vårdutnyttjandet är betydligt mindre än vad som kunde anses befogat med tanke på hälso- tillståndet. 
 Den svaga tendensen till ett relativt överutnyttjande av läkarvård bland högre tjänstemän förstärks dock ju fler typer av läkarkontakter som inkluderas. Framförallt ökar skillnaderna då även läkares hembe- sök (som är mycket ovanliga) och telefonkontakter beaktas, och till skillnad från personliga besök hos läkare har telefonkontakterna blivit vanligare under  
 1990-talet. 
  Om därutöver också läkarbesök för vacci- nation, friskintyg och liknande inkluderas är skillnaderna mellan klas- serna i vårdkonsumtion givet hälsotillstånd ytterligare något större. Det finns således ett slags omvänt vårdgap, där i synnerhet högre tjänste- män i förhållande till sitt hälsotillstånd har kontakt med läkare i högre grad än arbetare. Denna tendens var dock lika stark  
 1996-1997 
  som den 
  
 13  
 Gruppen övriga består i huvudsak av studenter, förtidspensionärer samt ålderspensionärer för vilka yrkesinformation saknas. 
  
 122 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 var  
 1988-1989. 
  Inte i något fall har klasskillnadernas storlek förändrats på ett statistiskt signifikant sätt mellan dessa tidpunkter. 
 14 
  
 Däremot har skillnaderna mellan åldersgrupperna förändrats på ett statistiskt signifikant sätt, och detta oavsett vilken typ av mått på läkar- kontakt som används. Denna förändring av åldersrelationerna innebär att yngres vårdkonsumtion (givet hälsotillstånd) minskat medan de äld- res vårdkonsumtion ökat (se figur 6). Motsvarande bild erhålls även vid en analys av läkarkontakter totalt sett, men är då än mer uttalad. 
  
 Figur 6. Förändring av åldersskillnader i läkarbesök under  
 1990-talet 
  
 för de yngsta och de äldsta. Referenskategori (1,00) är genomsnitt för 
  
 alla. Justerat för kön, födelseland, familjetyp, klass och hälsotillstånd 
  
 1,30 
  
 1,25 
  
 1,20 
  
 1,15 
  
 1,10 
  
 1,05 
  
 1,00 
  
 0,95 
  
 0,90 
  
 0,85 
  
 0,80 
  
 16-24 
  
 25-34 
  
 65-74 
  
 75-84 
  
 1988-89 
  
 1996-97 
  
 Minskningen av benägenheten att göra minst ett läkarbesök de senaste kvartalet i åldrarna  
 16-34 
  år är också absolut, liksom ökningen bland de två äldsta åldersgrupperna är det (se tabell 1). 
 15  
 Analysen pekar på att 
  
 14  
 Det bör påpekas att en analys av  
 ULF-data 
 1990-91 
  och  
 1993-94 
  (Wright, Mitchell, Morrow och Diderichsen 1997) redovisar en ökning av vårdkonsumtionen bland högre tjänstemän, vilket också lett till ökade klasskill- nader i läkarbesök givet hälsotillstånd. Dessa undersökningsår har dock enbart en övergripande fråga på läkarkontakt använts, och författarna har också speci- ficerat den statistiska analysen något annorlunda. Högre tjänstemäns vårdkon- sumtion tycks öka också i de analyser som här redovisas, men denna ökning är långt ifrån statistiskt signifikant, och motverkas dessutom av en svag utjämning mellan andra klasser. 
  
 15  
 Den absoluta andelen som besökt läkare, det vill säga då ingen standardise- ring för klass, hälsotillstånd m.m. gjorts, var naturligtvis högre i de äldsta ål- dersgrupperna vid båda tillfällena. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 123 
  
 äldre i slutet av  
 1980-talet 
  underutnyttjade läkarvård givet sitt hälsotill- stånd, men att de åtta år senare snarare överutnyttjade sådan vård. En sådan tolkning bör dock omgärdas med ett stort mått av försiktighet. Exempelvis kan det ökande bruket av läkarvård bland de äldsta orsakas av ökande hälsoproblem som ej fångas in i våra hälsomått. Den tendens till minskande läkarvårdsutnyttjande bland yngre, såväl i absoluta ter- mer som relativt andra grupper och i relation till hälsotillstånd måste dock anses alarmerande. I synnerhet ungdomar  
 16-24 
  år tycks ha mins- kat sitt utnyttjande av läkarvård utan att detta kan förklaras med ett förbättrat hälsotillstånd. 
  
 3.2.2 
  
 Att ej söka läkarvård 
  
 Överlag tycks således de direkta kontakterna med läkare ha minskat något, medan telefonkonsultationerna ökat. Sammantaget har därmed kontakterna med läkare minskat endast marginellt. Givet de ökande kostnaderna för läkarbesök kan det dock inte uteslutas att denna kon- stans i utnyttjad läkarvård döljer ett växande problem med läkarbesök som så att säga aldrig blir av. Att inte besöka eller på annat sätt kon- takta läkare fast man egentligen har behov av det kan vara en sista ut- väg om patientavgiften verkar för hög eller inkomstbortfallet för stort. 
 16 
  
 Att någon gång de senaste månaderna inte ha sökt läkarvård trots att man anser sig behöva det är dock inte liktydigt med att man helt stått i avsaknad av läkarvård, eftersom man mycket väl kan ha avstått från att söka vård någon gång men gått till läkaren vid något annat tillfälle un- der den senaste tremånadersperioden. De som helt har avstått från lä- karvård kan visserligen bestå av människor med ganska marginella häl- soproblem, men det kan förefalla allvarligare ur ett välfärdsperspektiv att stå helt utan vård trots att man någon gång ansett sig behöva träffa en läkare, än att ha varit hos läkare men anse sig ha behövt gå fler gånger än som faktiskt blev fallet. Å andra sidan kan hävdas att alla som anser sig behöva läkarvård skall kunna få sådan, oavsett hur många vårdtillfällen man tidigare haft. Eftersom anledningen till varför man ej sökt läkare är okänd (t.ex. vilken typ av åkomma man då hade eller hur allvarlig denna var) är det inte möjligt att definitivt avgöra var de största välfärdsproblemen ligger. 
 Till skillnad från analysen av läkarbesök är det här inte helt själv- klart att hänsyn måste tas till skillnader i hälsotillstånd mellan olika 
  
 16  
 Den fråga som ställts i  
 ULF-intervjuerna 
  lyder Har du under samma period (de senaste tre månaderna) någon gång ansett Dig vara i behov av läkarvård men  
 inte  
 sökt vård? 
  
 124 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 grupper för att möjliggöra en välfärdsrelevant bedömning av 1990- talsutvecklingen. I någon mening är behovet av vård redan givet i frå- gan, även om innebörden av begreppet behov möjligen kan tänkas vari- era med faktiskt hälsotillstånd. En multivariat analys utan hälsotillstånd ger dock i allt väsentligt samma resultat som en där hälsotillstånd in- kluderas. Därför redovisas i det följande analysen med hänsyn taget för hälsoskillnader. 
 Andelen som under de senaste tre månaderna någon gång ansett sig vara i behov av läkarvård men inte sökt vård är densamma  
 1988-1989 
  och  
 1996-1997 
  (se tabell 3). Inte heller andelen som trots upplevt vård- behov helt avstått från att söka läkare för egna besvär under det senaste kvartalet har ökat under  
 1990-talet 
  utan har tvärtom minskat signifikant under  
 1990-talet. 
  Detta går delvis på tvärs emot vad man skulle vänta sig givet utvecklingen av patientavgifterna. Utan hänsyn tagen till skillnader i hälsotillstånd har yngre, utrikes födda, ensamstående med barn och arbetare i högre grad än andra helt stått utan läkarvård under det senaste kvartalet. Eftersom skillnader mellan olika befolknings- grupper gestaltar sig på ett mycket likartat sätt oberoende av vilket mått som används redovisas enbart multivariata analyser av att helt stått utan vård (se tabell 4). 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 125 
  
 Tabell 3. Avstått från läkarvård. Andel som under de senaste tre måna- derna någon gång ansett sig vara i behov av läkarvård men inte har sökt vård, samt andel som har avstått från att söka vård någon gång och heller inte besökt eller talat på telefon med läkare. Befolkningen  
 16-84 
  år  
 1988-1989 
  respektive  
 1996-1997 
  efter kön, ålder, födelseland, fa- miljetyp och klass. Antal observationer 24 115 respektive 24 130 
  
 Avstått från läkarvård 
  
 Helt avstått från 
  
 någon gång trots behov 
  
 läkarvård trots behov 
  
 1988-1989 
  
 1996-1997 
  
 1988-1989 
  
 1996-1997 
  
 Kön 
  
 Kvinnor 
  
 11,5 
  
 12,0 
  
 6,1 
  
 5,7 
  
 Män 
  
 10,1 
  
 9,6 
  
 5,8 
  
 4,9 
  
 Ålder 
  
 16-24 
  
 9,3 
  
 10,7 
  
 5,7 
  
 6,1 
  
 25-34 
  
 10,9 
  
 11,6 
  
 6,3 
  
 6,3 
  
 35-44 
  
 11,3 
  
 11,1 
  
 6,4 
  
 5,5 
  
 45-54 
  
 13,0 
  
 11,6 
  
 6,6 
  
 5,9 
  
 55-64 
  
 12,2 
  
 10,8 
  
 6,3 
  
 4,5 
  
 65-74 
  
 9,3 
  
 9,5 
  
 4,9 
  
 3,4 
  
 75-84 
  
 8,7 
  
 8,6 
  
 3,8 
  
 3,2 
  
 Födelseland 
  
 Sverige 
  
 10,0 
  
 9,9 
  
 5,5 
  
 4,9 
  
 Utrikes 
  
 19,6 
  
 17,7 
  
 10,0 
  
 7,8 
  
 Familjetyp 
  
 Ensamstående utan barn 
  
 10,8 
  
 10,9 
  
 5,5 
  
 5,4 
  
 Sammanboende utan barn 
  
 9,9 
  
 9,9 
  
 5,3 
  
 4,6 
  
 Sammanboende med barn 
  
 11,5 
  
 11,0 
  
 7,0 
  
 5,8 
  
 Ensamstående med barn 
  
 16,3 
  
 17,6 
  
 7,8 
  
 7,3 
  
 Klass 
  
 Högre tjänstemän 
  
 8,7 
  
 7,0 
  
 5,5 
  
 3,2 
  
 Tjänstemän, mellannivå 
  
 8,3 
  
 9,5 
  
 4,7 
  
 6,0 
  
 Lägre tjänstemän 
  
 10,7 
  
 9,4 
  
 5,9 
  
 4,0 
  
 Arbetare i kvalificerade yrken 
  
 11,3 
  
 12,4 
  
 6,2 
  
 6,3 
  
 Arbetare i okvalificerade yrken 
  
 12,7 
  
 13,6 
  
 6,6 
  
 6,0 
  
 Egen företagare 
  
 10,6 
  
 9,2 
  
 6,1 
  
 4,1 
  
 Övriga 
  
 12,3 
  
 16,1 
  
 4,7 
  
 8,8 
  
 Alla 
  
 10,8 
  
 10,8 
  
 5,9 
  
 5,3 
  
 126 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 Tabell 4. Helt avstått från läkarvård trots behov. Relativa skillnader (oddskvoter) för benägenheten att under de senaste tre månaderna inte ha sökt vård trots att behov funnits, och inte heller besökt läkare eller talat med läkare per telefon för egna besvär, med hänsyn taget till häl- sotillstånd 
 17  
 efter år, kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass. Ge- nomsnittsvärde=1,0. Antal observationer 23 847 
  
 Effekt 
  
 p-värde 
  
 År 
  
 0,0405 
  
 1988-89 
  
 1,06 
  
 1996-97 
  
 0,94 
  
 Kön 
  
 0,3009 
  
 Kvinnor 
  
 1,03 
  
 Män 
  
 0,97 
  
 Ålder 
  
 0,0000 
  
 16-24 
  
 1,43 
  
 25-34 
  
 1,34 
  
 35-44 
  
 1,15 
  
 45-54 
  
 1,22 
  
 55-64 
  
 0,94 
  
 65-74 
  
 0,74 
  
 75-84 
  
 0,54 
  
 Födelseland 
  
 0,0000 
  
 Sverige 
  
 0,83 
  
 Utrikes 
  
 1,21 
  
 Familjetyp 
  
 0,0724 
  
 Ensamstående utan barn 
  
 0,94 
  
 Sammanboende utan barn 
  
 0,90 
  
 Sammanboende med barn 
  
 1,12 
  
 Ensamstående med barn 
  
 1,06 
  
 Klass 
  
 0,2454 
  
 Högre tjänstemän 
  
 0,85 
  
 Tjänstemän, mellannivå 
  
 1,04 
  
 Lägre tjänstemän 
  
 0,92 
  
 Arbetare i kvalificerade yrken 
  
 1,09 
  
 Arbetare i okvalificerade yrken 
  
 1,08 
  
 Egen företagare 
  
 1,00 
  
 Övriga 
  
 1,05 
  
 Förändringar av skillnaderna 
  
 mellan 
 : 
  
 könen 
  
 Nej 
  
 åldersgrupperna 
  
 Nej 
  
 utrikes och inrikes födda 
  
 Nej 
  
 olika hushållstyper 
  
 Nej 
  
 klasserna 
  
 Ja 
  
 17  
 Fyra aspekter av nedsatt hälsa inkluderas i analysen, nämligen självskattad hälsa sämre än god, begränsande långvarig sjukdom, långvarig sjukdom med svåra besvär, samt ängslan, oro eller ångest. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 127 
  
 I den multivariata analysen, med hänsyn taget till skillnader i hälsotill- stånd, framkommer endast två signifikanta skillnader mellan olika be- folkningsgrupper. För det första finns ett starkt omvänt samband med ålder, så att yngre i högre grad än äldre anser sig haft behov av vård men inte sökt läkarvård. För det andra har utrikes födda, också då hän- syn tagits till skillnader i hälsotillstånd, i långt högre grad än andra av- stått från att söka vård trots att de ansett sig haft behov av läkarvård. 
 Slutligen finns också en signifikant interaktion mellan år och klass. Denna innebär att den allmänna trenden mot en minskning av att helt avstå från läkarvård trots ett upplevt behov relativt sett varit starkare bland högre tjänstemän än bland andra grupper, medan gruppen övriga istället har erfarit en ökning. Skillnaderna mellan högre tjänstemän och andra grupper har därmed har ökat något, även om de ur ett välfärdspolitiskt perspektiv fortfarande är relativt små. 
 Sammantaget kan konstateras att det under  
 1990-talet 
  inte har skett någon ökning av andelen som trots upplevt vårdbehov av någon anled- ning inte sökt läkare; detta trots de förändringar som skett i vårdsyste- met. Samtidigt reser det faktum att cirka elva procent av befolkningen under en tremånadersperiod ej sökt vård trots att de tyckt sig behöva det vissa frågor om systemets funktion. Särskilt alarmerande kan det tyckas att det givet hälsotillstånd i första hand är yngre människor som av någon anledning avstår från att söka vård. Även om deras häl- soproblem rimligen är mindre kan problemen tänkas bli allvarligare på sikt om de inte behandlas. Mer systematiska tolkningar av innebörden av att framförallt yngre människor tycks avstå från att söka läkarvård måste dock anstå i väntan på underlag som gör det möjligt att separera olika typer och allvarlighetsgrad på de hälsoproblem som ej fått be- handling, liksom orsakerna till att människor ibland inte söker den vård de anser sig behöva. 
  
 128 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 3.2.3 
  
 Medicinanvändning 
  
 Att kostnaderna för vården totalt sett är oförändrade trots de neddrag- ningar som har skett beror på att kostnaderna för läkemedel ökat dra- matiskt. 
 18  
 År 1990 uppgick läkemedelskostnaderna till cirka 10,1 mil- jarder kronor, medan kostnaden 1996 uppgick till 20,1 miljarder kro- nor. 
 19  
 Läkemedelskostnaderna fördubblades alltså på några få år mätt i löpande priser. Även i fasta priser var ökningen mycket kraftig, 88 pro- cent. Läkemedelskostnadernas andel av de totala sjukvårdskostnaderna ökade under perioden från 8,4 till 15,7 procent (Socialstyrelsen 1999a). I ett internationellt perspektiv har Sverige dock haft en relativt måttlig läkemedelskonsumtion. Läkemedelskostnadernas andel av sjukvårds- kostnaderna var enligt OECD år 1997 något lägre än genomsnittet för ett urval av 16  
 OECD-länder 
  (Läkemedelsindustriföreningen 1999). 
 Centralt är dock att inte enbart de totala kostnaderna har ökat utan också de enskilda medborgarnas andel. Ur ett välfärdsperspektiv är det då av intresse att hålla isär receptbelagda mediciner från de läkemedel som allmänheten köper över disk, det vill säga receptfria läkemedel mot värk, förkylning, allergi etc. Allmänhetens andel av kostnaderna för de receptbelagda medicinerna bestäms i hög grad av politiska och ekonomiska beslut utom räckhåll för den enskilde, samtidigt som dessa mediciner många gånger är viktigare för att kunna leva ett någorlunda drägligt liv än vad som är fallet med receptfria läkemedel. Tre gånger under  
 1990-talet 
  har också förändringar av samhällets subvention av läkemedelskostnaderna genomförts, där framförallt de två senaste (1/1 1997 samt 1/1 1999) inneburit ökade kostnader för den enskilde. 
  
 18 
  
 Läkemedel finansieras från tre källor; offentligt genom sjukvårdshuvudmän- nen med statsbidrag (läkemedelsförmånen), offentligt enbart genom sjukvårds- huvudmännen (sluten vård), samt privat (patienter/den enskilde). Här avses de totala kostnaderna, dvs. även den del som betalas av den enskilde. 
  
 19 
  
 Efter en tillfällig nedgång 1997 beroende på hamstring (se fotnot 20) stanna- de kostnaden 1998 på 20,8 miljarder. Då alla uppgifter inte är tillgängliga för år 1998 och försäljningen för 1997 avviker från mönstret kommer i det följande utvecklingen  
  
 1990-1996 
  att fokuseras. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 129 
  
 Figur 7. Patienternas kostnader för receptbelagda läkemedel uttryckt som miljoner kronor i löpande priser respektive andelen av den totala läkemedelskostnaden.  
 1989-1997 
  
 5 000Mkr 
  
 25,0% 
  
 4 500Mkr 
  
 4 000Mkr 
  
 20,0% 
  
 3 500Mkr 
  
 3 000Mkr 
  
 15,0% 
  
 2 500Mkr 
  
 2 000Mkr 
  
 10,0% 
  
 1 500Mkr 
  
 1 000Mkr 
  
 5,0% 
  
 500Mkr 
  
 0Mkr 
  
 0,0% 
  
 1989 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 Patienternas kostnader 
  
 Patienternas andel av totala kostnaden 
  
 Källa: Anell m.fl. 1998. 
 Allmänhetens direkta kostnader för receptbelagda läkemedel har totalt sett under perioden stigit från 1,5 miljarder kronor 1989 till närmare fyra miljarder kronor 1997 (figur 7). Samtidigt har också de totala kostnaderna ökat stadigt, varför patienternas andel av kostnaden för- blev relativt konstant fram till 1995. 
 20  
 Därefter har patienternas andel av kostnaderna ökat. Också värdet av handköpen, det vill säga köp av receptfria läkemedel, har ökat och sammantaget står allmänheten 1997 för 31 procent av de totala läkemedelskostnaderna. 
 På vilket sätt har då dessa förändringar av de ekonomiska förutsätt- ningarna för medicininköp påverkat människors användning av läke- medel? I någon mån kan svar på denna fråga fås från de uppgifter om läkemedelsanvändningen som finns i  
 ULF-materialet. 
  Frågorna gäller om vissa uppräknade typer av läkemedel har använts de senaste två veckorna, och för vissa av läkemedlen också om man använt dem re- gelbundet eller bara tillfälligt. Det finns inga uppgifter om mängden medicin som använts, och det är heller inte möjligt att på ett enhetligt 
  
 20  
 Den extra höga kostnaden för 1996 kan dock till en del förklaras med en hamstring av läkemedel under hösten 1996 inför det första steget i läkemedels- reformen. Denna temporära effekt har uppskattats till 1,3 miljarder kronor, och nedgången under 1997 skall ses mot bakgrund av hamstringen året innan. Un- der 1999 ökade dock de totala läkemedelskostnaderna på nytt, och var första kvartalet 1999 14 procent högre än motsvarande period 1998. Kostnadsutveck- lingen har fortsatt också under 2000, då försäljningen ökade med nästan 9 pro- cent under första kvartalet jämfört med motsvarande period 1999 (se www.lif.se/info/Branschinfo/Sales/sales.asp). 
  
 130 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 sätt skilja receptfria från receptbelagda mediciner åt. Även om det därmed inte går att studera medicinkostnadernas fördelning i befolk- ningen är det angeläget att se hur medicinkonsumtionen i stort utveck- lats givet de ovan redovisade kostnadsökningarna. 
 21 
  
 Generellt sett är det en ökning av andelen som de senaste två veck- orna uppger att de använt någon form av medicin från drygt 44 procent till drygt 48 procent. Denna generella trend mot ökande medicinan- vändning speglar således de ökande totalkostnaderna, även om de sena- re också styrs av höga priser på nya preparat. 
  
 21  
 Det mått som används speglar om de intervjuade under den senaste tvåveck- orsperioden använt åtminstone en av följande mediciner: Hostmedicin eller näsdroppar, Sulfa eller penicillin, salvor eller annat för huden, Laxermedel, Järnmedicin, Vitaminer, Hjärtmedicin, Blodtryckssänkande, Magsårsmedicin (enbart med  
 1996-97), 
  Astmamedicin (enbart med  
 1996-97), 
  Smärtstillande utan recept (enbart om taget regelbundet), Smärtstillande med recept, Sömnme- del, Antidepressiva (enbart med  
 1996-97), 
  Nervlugnande, Annan av läkare ordinerad medicin. Tillskottet av medicintyper motsvarar i huvudsak en föränd- ring av utbudet. I princip skall de mediciner mot magsår, Marshall och depressio- ner som fanns att tillgå  
 1988-89 
  finnas representerade i kategorin Annan av läkare ordinerad medicin. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 131 
  
 Tabell 5. Medicinanvändning. Andel som använt minst ett slags medi- cin (för specifikation se not 21) under de senaste två veckorna 1988- 1989 respektive  
 1996-1997 
  efter kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass. Antal observationer 23 780 
  
 Medicinanvändning 
  
 1988-1989 
  
 1996-1997 
  
 Kön 
  
 Kvinnor 
  
 50,2 
  
 53,9 
  
 Män 
  
 38,2 
  
 42,7 
  
 Ålder 
  
 16-24 
  
 31,0 
  
 43,0 
  
 25-34 
  
 34,3 
  
 39,5 
  
 35-44 
  
 35,4 
  
 40,1 
  
 45-54 
  
 40,3 
  
 44,5 
  
 55-64 
  
 Wise 
  
 53,9 
  
 65-74 
  
 64,5 
  
 62,5 
  
 75-84 
  
 74,1 
  
 75,0 
  
 Födelseland 
  
 Sverige 
  
 44,2 
  
 48,7 
  
 Utrikes 
  
 45,1 
  
 45,6 
  
 Familjetyp 
  
 Ensamstående utan barn 
  
 45,1 
  
 49,4 
  
 Sammanboende utan barn 
  
 51,5 
  
 53,6 
  
 Sammanboende med barn 
  
 34,3 
  
 39,8 
  
 Ensamstående med barn 
  
 45,5 
  
 47,8 
  
 Klass 
  
 Högre tjänstemän 
  
 38,5 
  
 44,9 
  
 Tjänstemän, mellannivå 
  
 41,8 
  
 45,3 
  
 Lägre tjänstemän 
  
 43,4 
  
 49,9 
  
 Arbetare i kvalificerade yrken 
  
 43,4 
  
 48,4 
  
 Arbetare i okvalificerade yrken 
  
 48,0 
  
 52,4 
  
 Egen företagare 
  
 44,7 
  
 47,3 
  
 Övriga 
  
 51,2 
  
 40,2 
  
 Alla 
  
 44,3 
  
 48,3 
  
 Den generella ökningstrenden bryts dock på ett par punkter. I åldrarna 55 år och äldre är det snarast en tendens till minskad konsumtion, och bland kategorin övriga i klassindelningen är det en tydlig minskning. Dessutom har andelen som använt medicin de senaste två veckorna förblivit konstant bland utrikes födda. 
 En multivariat analys av medicinbruk (med hänsyn taget till skillna- der i ålder, könsfördelning, klasstillhörighet, familjetyp och ursprungs- land) ger en bild som i mycket stämmer med redovisningen i tabell 5 ovan (siffrorna redovisas ej). Bruket av mediciner har ökat över 1990- talet, kvinnor och äldre använder i högre grad mediciner. Ensamstående med barn använder i högre grad medicin än sammanboende med barn, 
  
 132 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 liksom arbetare i viss mån har högre andelar brukare än tjänstemän. Några skillnader mellan in- och utrikes födda finns dock inte. 
 Som tidigare diskuterats rörande läkarvård finns också för medicin- användning ett behov av att tolka skillnader i utnyttjande i relation till förekomsten av hälsoproblem. Angreppssättet att liksom ovan på sta- tistisk väg justera för uppgivna hälsoproblem är dock inte lika självklar när analysen gäller medicinanvändning. Detta dels därför att mediciner får antas vara verksamma mot de åkommor de tas för, vilket i sin tur kan påverka i vilken utsträckning åkommorna rapporteras i intervjuun- dersökningar. Dels används också mediciner mot tillfälliga besvär som kanhända inte uppfattas som långvariga sjukdomar eller ens leder till en nedsatt självskattad hälsa. Tolkningen av analyserna av medicinan- vändning givet hälsotillstånd blir därför svårare att göra, samtidigt som analyser av medicinbruk utan hänsyn till någon form av indikation på behov är än mer vanskliga. 
 Givet hälsotillstånd kvarstår ökningen av medicinanvändningen över tid, vilken således inte kan förstås som ett resultat av förändringar av hälsotillståndet (så som det mäts här). Köns- och åldersskillnaderna kvarstår också, även om de senare försvagas något. Givet hälsotillstånd framträder däremot påtagliga skillnader efter födelseland, det vill säga utrikes födda tenderar att underutnyttja mediciner givet den sjuklig- hetsnivå som finns i den gruppen. Också klasskillnaderna påverkas då hänsyn tas till hälsotillståndet – dels ökar de men framför allt kastas de om. Tjänstemän på hög- och mellannivå brukar mediciner i större ut- sträckning än vad deras hälsotillstånd (så som det mäts här) motiverar. De inledningsvis diskuterade reservationerna gäller dock också här. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 133 
  
 Tabell 6. Medicinanvändning givet hälsotillstånd. Relativa skillnader (oddskvoter) för benägenheten att under de senaste två veckorna använt minst ett slags medicin (för specifikation se not 21) med hänsyn taget till hälsotillstånd 
 22  
 efter år, kön, ålder, födelseland, familjetyp och klass. Genomsnittsvärde=1,0. Antal observationer 23 654 
  
 Effekt 
  
 p-värde 
  
 År 
  
 0,0000 
  
 1988-89 
  
 0,91 
  
 1996-97 
  
 1,10 
  
 Kön 
  
 0,0000 
  
 Kvinnor 
  
 1,23 
  
 Män 
  
 0,81 
  
 Ålder 
  
 0,0000 
  
 16-24 
  
 0,81 
  
 25-34 
  
 0,78 
  
 35-44 
  
 0,73 
  
 45-54 
  
 0,76 
  
 55-64 
  
 0,97 
  
 65-74 
  
 1,46 
  
 75-84 
  
 2,02 
  
 Födelseland 
  
 0,0000 
  
 Sverige 
  
 1,12 
  
 Utrikes 
  
 0,89 
  
 Familjetyp 
  
 0,1349 
  
 Ensamstående utan barn 
  
 0,98 
  
 Sammanboende utan barn 
  
 1,06 
  
 Sammanboende med barn 
  
 0,98 
  
 Ensamstående med barn 
  
 0,99 
  
 Klass 
  
 0,0000 
  
 Högre tjänstemän 
  
 1,21 
  
 Tjänstemän, mellannivå 
  
 1,11 
  
 Lägre tjänstemän 
  
 1,01 
  
 Arbetare i kvalificerade yrken 
  
 1,01 
  
 Arbetare i okvalificerade yrken 
  
 0,97 
  
 Egen företagare 
  
 0,92 
  
 Övriga 
  
 0,83 
  
 Förändringar av skillnaderna 
  
 mellan: 
  
 könen 
  
 Nej 
  
 åldersgrupperna 
  
 Ja 
  
 utrikes och inrikes födda 
  
 Nej 
  
 olika hushållstyper 
  
 Nej 
  
 klasserna 
  
 Nej 
  
 22  
 Självskattad hälsa sämre än god, begränsande långvarig sjukdom, långvarig sjukdom med svåra besvär samt ängslan oro eller ångest. 
  
 134 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 Av analysen som presenteras framgår att de relativa skillnaderna i me- dicinanvändning förblivit konstanta med ett undantag – relationen mellan olika åldersgrupper har ändrats på ett statistiskt signifikant sätt. Denna förändring innebär att också justerat för skillnader i hälsotill- stånd samt befolkningsgruppernas sammansättning i termer av kön, födelseland hushållstyp och klass har yngres medicinanvändning ökat. Relativt genomsnittet har därmed också äldres användning minskat nå- got. 
 Figur 8. Förändring av åldersskillnader i medicinanvändning, givet hälsotillstånd 
  
 Oddskvot 
 2,00  
  
 1,80 
 1,60 
 1,40 
 1,20 
  
 1,00 
  
 0,80 
  
 0,60 
  
 16-24 
  
 25-34 
  
 35-44 
  
 45-54 
  
 55-64 
  
 65-74 
  
 75-84 
  
 1988-89 
  
 1996-97 
  
 3.3 
  
 Vårdutnyttjande i sammandrag 
  
 De ovan redovisade analyserna ger en bild av i vilken utsträckning människor i olika grupper sökt läkarvård i slutet av  
 1980-talet 
  jämfört med under  
 1990-talets 
  senare hälft. Generellt sett kan en svag minsk- ning av de personliga kontakterna med läkare registreras, där minsk- ningar i besök till viss del dock kompenseras av en ökning av telefon- kontakter. Samtidigt har andelen som avstått från att söka läkarvård trots att de ansett sig behöva sådan inte ökat generellt sett. Däremot har medicinanvändningen ökat. 
 Nyttjandet av vården, och i synnerhet skillnader mellan olika grup- per härvidlag, måste dock i någon mån sättas i relation till de häl- soproblem som människor har. Det finns skillnader i vårdutnyttjande mellan exempelvis kvinnor och män och olika samhällsklasser, även 
  
 SOU 2000:38 
  
 Sjukvård och vårdutnyttjande 135 
  
 om skillnaderna är relativt måttliga. Sådana skillnader framträder dock tydligare om mer omfattande mått på läkarkontakt används, det vill säga då även telefonkontakter och besök för vaccination etc. inklude- ras. Yngre tycks också i högre grad än äldre avstå från att söka läkar- vård då hänsyn tas till hälsotillstånd. 
 Mycket lite av förändringar av skillnader i vårdutnyttjande kan re- gistreras, med ett påfallande undantag. Yngres situation tycks ha för- ändrats, både i absoluta men framförallt i relativa termer. Bland yngre har under  
 1990-talet 
  utnyttjande av läkarvård (givet hälsotillstånd) minskat medan medicinkonsumtionen ökat, samtidigt som det är vanli- gast i dessa åldersgrupper att inte söka läkarvård trots upplevt behov. Det är dock oklart om detta skifte från läkarvård till mediciner repre- senterar en positiv eller negativ utveckling för de enskilda. 
 Slutligen bör framhållas att inga indikatorer på vårdens kvalitet i termer av väntetider, bemötande eller uppnått behandlingsresultat re- dovisats i denna uppsats. Sådana uppgifter är också svåra att finna, sär- skilt om förändringar över tid står i fokus. De uppgifter som finns att tillgå ger också en något splittrad bild. Så tycks exempelvis den så kal- lade åtgärdbara dödligheten, det vill säga dödlighet i sjukdomar för vilka hälso- och sjukvårdens insatser anses ha en särskilt stor inverkan, i huvudsak ha minskat något för såväl kvinnor som män mellan 1990 och 1996 (Socialstyrelsen 1999d, sid. 258). Denna dödlighet utgör dock endast en mycket liten del av dödligheten totalt sett, och dödlig- heten i övriga dödsorsaker har också minskat under samma period. Dessutom har andelen i befolkningen som anser sig haft anledning att vara missnöjda med sjukvården ökat ganska påtagligt mellan 1992 och 1998 (Socialstyrelsen 1999d, sid. 272). Den fullständiga bilden av hur svensk sjukvårds tillgänglighet och kvalitet har förändrats under 1990- talet återstår därför att teckna. 
  
 136 Sjukvård och vårdutnyttjande 
  
 SOU 2000:38 
  
 Referenser 
 Anell, A., Rhodes  Baldwin, 1998. Läkemedelskostnaderna. Lund: IHE och Stockholm: Handelshögskolan. 
 Anell, A.  White, 1998. Mäta  
 BNP-andel 
  inte nog. Reala mått kompletterar, Läkartidningen 95:  
 3315-3318. 
  
 Cook, Medina, 1999. Vad tycker du om sjukvården? Medicinundersökning 1998 och jämförelse mellan åren 1990, 1993, 1996 och 1998. Stockholm: Inregia AB. 
 Johnson, Lutz, under publ. Välfärd, ofärd och ojämlikhet. Om levnadsförhållandenas förändringar  
 1989-1998. 
  Stockholm: Kommittén Välfärdsbokslut. 
 Holmberg, Humphrey, 1999a. Ljusnande framtid, i Harrison, Humphrey (red.), Ljusnande framtid.  
 SOM-rapport 
  nr 22, sid.  
 7-29. 
  Göteborg:  
 SOM-institutet. 
  
 Harrison, Humphrey, 1999b. Förnyat förtroende?, i Harrison, Humphrey (red.), Ljusnande framtid.  
 SOM-rapport 
  nr 22, sid.  
 33-51. 
  Göteborg:  
 SOM-institutet. 
  
 Läkemedelsindustriföreningen, 1999. Fakta 99. Läkemedelsmarknaden och hälso- och sjukvården. Stockholm: Läkemedelsindustriföre- ningen. 
 Socialstyrelsen, 1999a. Sjukvårdens resurser – utveckling och fördel- ning. Underlag till Kommittén Välfärdsbokslut. Stencil. 
 Socialstyrelsen, 1999b. Patientavgifter, vårdefterfrågan och jämlikhet. Underlag till Kommittén Välfärdsbokslut. Stencil. 
 Socialstyrelsen, 1999c. Kan uppgifter i nationella kvalitetsregister spegla förändringar i välfärden? Ett underlag för vidare analys. Underlag till Kommittén Välfärdsbokslut. Stencil. 
 Socialstyrelsen, 1999d. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1999. 
 Stockholm: Socialstyrelsen. 
 Whitehead, M., M. Evandrou, Lopez  F. Diderichsen, 1997. As the health divide widens in Sweden and Britain, whats happening to access to care?, BMJ 315:  
 1006-1009. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 137 
  
 4 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 Bates, Hernandez och 
 Harris 
 Mitt i den svåra ekonomiska krisen i början av  
 1990-talet, 
  när räntorna nådde fantasi- nivåer och de politiska krispaketen avlöste varandra, antog riksdagen en av de största sociala reformerna på handikappområ- det under de senaste decennierna. Reformen innebar en särskild rättig- hetslagstiftning för de svårast funktionshindrade (Lag om stöd och ser- vice till vissa funktionshindrade; LSS), införandet av en särskild ord- ning för personliga assistenter (Lag om assistansersättning; LASS), att omsorgerna för de utvecklingsstörda fördes över från landsting till kommuner samt att avvecklingen av institutioner för denna grupp full- följdes. 
 Handikappreformen kan ses som tidstypisk på flera olika sätt. För det första grundade den sig på en ambition att skydda dem som upp- fattades som verkligt svaga och utsatta från konsekvenserna av de för- ändringar som samhället genomgick, framförallt de förändringar i or- ganiseringen av omsorg och service som sammanfattande brukar be- nämnas decentralisering. Redan i de direktiv som låg till grund för 1989 års handikapputredning finns en påtaglig oro för att dessa föränd- ringar skulle medföra försämrad kvalitet på omsorgerna till personer med omfattande funktionshinder, liksom fruktan för växande lokala och regionala skillnader. Dessa farhågor – som handikapprörelsen framfört under hela 1980 talet – var knappast mindre i början av 1990- talet och reformen kan ses som ett samlat politisk uttryck för viljan att bevara anständiga livsvillkor för dem med omfattande funktionshinder. Det andra tidstypiska draget är den form skyddet för de utsatta tog sig. Redan på  
 1980-talet 
  fanns en tydlig tendens till avreglering och ökat kommunalt självstyre. I lagstiftningssammanhang tog sig detta uttryck i ramlagar, som med mål istället för regler sökte styra kommunal verk- samhet på ett mindre detaljerat och mer långsiktigt sätt. På sätt och vis kan den nya lagstiftningen på handikappområdet ses som ett sätt att – genom att stipulera rättigheter till vissa konkret definierade insatser – 
  
 138 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 styra den kommunala verksamheten. Men styrformen är nu en annan än den som avregleringen var ett svar på. Istället för detaljerade regler och öronmärkta resurser är det genom att förse vissa medborgare med spe- cifika rättigheter som styrningen sker. Dessa rättigheter kan utnyttjas av individen för att begära insatser från de kommunala huvudmännen. Om man så vill: styrningen uppifrån har ersatts av en styrning nerifrån, där staten intervenerar indirekt genom att stärka den svagare parten i relationen mellan hjälpbehövande och hjälporganisation. 
 Den förändrade styrningsmekanismen är också ett uttryck för ett tredje tidstypiskt inslag i handikappreformen: individualisering. Det är individen som är utrustad med rättigheter och det är individen som skall utnyttja dem. Insatser enligt rättighetslagstiftningen skall begäras av individen. Detta är i linje med de intentioner som velat undvika att omsorgsformer tvingas på den mottagande. Det kommer också till ut- tryck i att individens inflytande utgör ett centralt ideologiskt drag i hela reformen och i själva lagens bestämmelser om medbestämmande och integritet. Den tilltagande individualiseringen kan ses som tidstypisk också i den meningen att det speglar en mer allmän samhällsförändring från betoning av politik, kollektiv organisering och jämlikhet till beto- ning av marknad, individualism och frihet. Mer konkret manifesterar sig detta också i att de problem man ville lösa med den ökade individu- aliseringen var sådana som i den allmänna debatten pekats ut som den traditionella välfärdsstatens avigsidor: byråkrati, regelstyrning och pro- fessionell dominans på bekostnad av brukarinflytandet. 
 Ett fjärde drag värt att uppmärksamma i samband med handikappre- formen är dess inriktning på just en mindre grupp personer med om- fattande funktionshinder. I den utredning som föregick förändringarna i reformen föreslogs dessa som specifika åtgärder, åtgärder som skulle komplettera ett omfattande program för mer generella samhällsföränd- ringar för att öka tillgängligheten som man också föreslog. Förslagen om generella åtgärder har dock inte blivit föremål för några politiska initiativ. I 1970- och  
 1980-talens 
  handikappolitiska ideologi var det behovet av generella åtgärder som underströks. Ett vanligt förekom- mande argument i dåtidens handikappolitiska debatt var t.ex. att grup- pen var så stor att dess situation bäst åtgärdades med generella åtgär- der. Idag är det snarare gruppens litenhet som uppmärksammas: det är de allra svagaste som skall skyddas mot generella nedskärningar och strukturförändringar. I en situation när nedskärningar och försämringar i de allmänna välfärdssystemen dominerat har också den generella de- len av handikappolitiken kommit på undantag. 
 Handikappreformen kan sammanfattningsvis på flera sätt ses som typisk för den handikappolitik som utvecklats under  
 1990-talet. 
  Den är i flera avseenden en fortsättning på de ambitiösa handikappolitiska mål 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 139 
  
 som tidigare tydligast kom till uttryck i det handikappolitiska pro- grammet med begrepp som delaktighet, normalisering och integrering. Den redan tidigare påbörjade avvecklingen av institutioner för utveck- lingsstörda har fullföljts. Också på andra områden har integrationspoli- tiken inneburit att funktionshindrade i långt högre grad än tidigare bli- vit fysiskt integrerade i samhället. Handikappreformens betoning av den enskilde, dennes integritet och inflytande, kan ses som ett försök att fullfölja denna politik genom att befria funktionshindrade inte bara från den fysiska utestängning segregeringen inneburit, utan också från den sociala utestängning som levt kvar i form av paternalistiskt funge- rande byråkrati och professionalism. Å andra sidan kan  
 1990-talets 
  handikappolitik också ses som ett brott med den mer traditionella handikappolitiken. Inriktningen på särskild lagreglering av rättigheter- na för en mindre grupp med omfattande funktionshinder, på speciella mer än generella åtgärder samt betoningen av individen och brukarin- flytande speglar i det perspektivet samma trendbrott som avreglering, decentralisering, marknadsanpassning och betoning av det individuella valet gör i förhållande till den traditionella välfärdspolitiken 
  
 4.1 
  
 Vem är funktionshindrad? 
  
 Begreppen (som handikapp, funktionsnedsättning, funktionshinder) på detta område är ständigt föremål för diskussion och präglas genomgå- ende av oklarheter när det gäller vilka människor som begreppen kon- kret refererar till. 
 1  
 Vi skall här inte fördjupa oss i den diskussionen. För att få styrsel på vår fortsatta diskussion kan det dock vara praktiskt att urskilja två olika innebörder av begreppet funktionshindrad. 
 Det första är en administrativ definition. Funktionshindrad är den som kommer i åtnjutande av sådan service som är avsedd för denna grupp. Detta kan verka som en trivial bestämning. Men dels finns det internationell forskning som problematiserat detta ganska långt och sökt visa att begrepp som disabled historiskt vuxit fram för att un- derlätta att operationellt göra en distinktion mellan värdiga och 
  
 1  
 En särskild problematik är förknippad med det så kallade relativa handikapp- begreppet. Enligt detta är handikapp inte någon individuell egenskap utan något som uppkommer i relationen mellan en individs egenskaper och omgivningens förväntningar och krav. Med dessa utgångspunkter är det oegentligt att tala om att handikapp refererar till några individer. Handikapp blir så att säga en abstrakt kategori ur vilken konkreta individer rör sig ut och in, beroende på situation och omständigheter. Att vi i denna artikel talar om funktionshinder och funktionshindrade i stället för handikappade är bland annat fört att undgå denna problematik. För en vidare diskussion, se Söder (1987). 
  
 140 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 ovärdiga hjälpbehövande (se t.ex. Stone 1984). Dels är det en form av avgränsning som återkommer i olika utredningar, utvärderingar och forskning om funktionshindrades situation. Utvärderingar av reformer fokuseras ofta på just den grupp som berörs av reformen. Ofta sker dessutom glidningar i begreppen så att man tenderar att prata om den administrativt avgränsade gruppen som om man talade om alla i den subpopulation som har funktionshinder. Utvecklingsstörda är ett be- grepp som ofta används på detta sätt; man utgår från den grupp som formellt definieras som utvecklingsstörda (erhåller service i enlighet med reglerna i LSS) och glider från detta till att tala om alla med låg begåvning och problem med den sociala anpassningen i samhället (som är en vidare grupp). En likartad glidning äger rum när man vill under- söka situationen för personer med funktionshinder på arbetsmarknaden och då fokuserar på den grupp som klassificerats som arbets- handikappade (erhåller stöd baserat på att de formellt befunnits leva upp till en viss definition). 
 Ett annat sätt är att definiera gruppen utifrån något eller några indi- viduella kriterier som inte knyter sig till vilken service man erhåller (och därmed förknippad administrativ kategori som man tillhör). Ofta görs detta genom att ta fasta på den kroppsliga eller mentala störningen (som när man talar om blinda, rörelsehindrade, psykiskt funk- tionshindrade osv.). I några sammanhang preciseras denna bestämning med att man tar hänsyn till graden av svårigheter som störningen med- för (ett sätt som t.ex. inte sällan används i levnadsnivåstudier). I det senare fallet blir gruppen naturligen i olika grad mindre, dvs. det finns t.ex. blinda som inte upplever särskilda svårigheter i sin dagliga livsfö- ring eller på specifika livsområden. 
 Poängen är att vi med en administrativ definition kommer att tala om en grupp som är betydligt mindre än den grupp som utgår från före- komsten av personliga störningar eller svårigheter. Det finns personer med svag begåvning som inte erhåller insatser enligt LSS. Det finns personer med andra funktionshinder som har arbete utan särskilda stödåtgärder och därför inte återfinns i kategorin arbetshandi- kappade. Det finns naturligtvis också personer med funktionshinder som definieras administrativt i ett eller några system, men inte i andra. Man kan t.ex. ha handikappersättning utan att ha insatser enligt LSS, och man kan ha en personlig assistent enligt LASS utan att för den skull vara arbetshandikappad. 
 Med viss förenkling skulle man kunna säga att det typiska för utvär- dering av reformer för funktionshindrade är att man inriktar sina studi- er på den administrativt definierade kategori som berörs av reformen. De större utvärderingar som Socialstyrelsen nyligen genomfört av han- dikappreformen och psykiatrireformen är i huvudsak av denna karaktär. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 141 
  
 Dess motpol i detta avseende är levandsnivåundersökningar, med en strävan att beskriva levnadsförhållanden för representativa grupper i populationen där avgränsningen sker med helt andra kriterier än admi- nistrativa, vanligen individuella karaktäristiska som tar fasta på typen av funktionsnedsättning/störning och/eller graden av svårigheter man upplever som en följd av detta. Inom annan forskning varierar sättet att bestämma vem som är funktionshindrad mycket. Ibland lutar man sig, uttalat eller outtalat, mot en administrativ avgränsning, ibland mot en vidare sådan. 
 Den utveckling vi skisserat ovan där  
 1990-talet 
  kommit att domine- ras av speciella reformer (till skillnad från generella) och den därvid ökande betoningen av en mindre grupp funktionshindrade medför en risk för att de förhållandevis snäva administrativa definitioner som då kommer till användning skymmer sikten för att personer med funk- tionshinder faktiskt är en betydligt större grupp än den som kommer ifråga för speciella åtgärder. 
  
 4.2 
  
 Generella och speciella stödåtgärder 
  
 Ovanstående diskussion om olika sätt att avgränsa begreppet har bety- delse också för utvecklingen av speciella åtgärder (de som kräver en administrativ, officiell definition) och allmänna åtgärder (sådana som ges inom ramen för generell lagstiftning/generella organisationer och där ingen särskild handikappkategorisering krävs). Mot bakgrund av vad som sades inledningsvis finns en tendens att handikappåtgärder och handikappolitik under  
 1990-talet 
  alltmer kommit att ses som en fråga om speciella åtgärder, åtgärder som avser att fånga upp dem som faller genom maskorna i de mer generella skyddsnäten. 
 Besparingsåtgärder i de senare gör dock att gränserna för vad som skall kvalificera för de speciella åtgärderna hela tiden förskjuts. När besparingar sker i de allmänna stödåtgärderna skapas ett tryck på de speciella åtgärdssystemen att omfatta en större grupp. Några exempel från olika forskningsprojekt kan illustrera detta. 
 I en studie av särskolan i Halland uppmärksammar Hernandez en snabb och oväntad ökning av inskrivningen i särskolan (Tideman 1998). Ökningen är desto mer anmärkningsvärd som en uttalad för- väntan i samband med att kommunerna övertog ansvaret för särskolan var att det på sikt skulle leda till att behovet av platser i särskolan minskade. Ökningen var speciellt stor i Halland, men en successiv ök- ning har samtidigt ägt rum i hela landet. I en fördjupad studie, framför- allt byggd på intervjuer med ett antal föräldrar till barn som skrivits in i särskolan, konstaterar Hernandez att inskrivning i de allra flesta fall skett 
  
 142 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 på skolans initiativ och att de argument som framförts av skolledningen ofta varit rent ekonomiska. Skolan hade inte resurser att tillhandahålla om inte eleven skrevs in i särskolan och därmed klassades som utveck- lingsstörd. Nedskärningarna i den vanliga skolans specialundervisning (speciallärare, psykologer, minskade resurser till assistenter) liksom mer allmän resursbrist (ökad klasstorlek) ligger, enligt Hernandez, bakom den ökande tillströmningen till särskolan. Ingen av de intervjuade för- äldrarna är omedvetna om eller förnekar att barnen haft problem i sko- lan. Men – och det är Moyer poäng – många av dessa problem hade i ett annat resursläge väl kunnat hanteras inom ramen för den vanliga skolan och dess specialundervisning. Inskrivningen i särskolan förut- sätter att eleven definieras som utvecklingsstörd. Men denna katego- risering är i grunden relativ, och när skolans resurser minskar kommer fler av de elever med en relativt svag begåvning som funnits i den van- liga skolan att komma ifråga för inskrivning och därigenom kategorise- ring som utvecklingsstörda. 
 I andra sammanhang har man uppmärksammat ökande problem i skolan som lett till en ökad förekomst av s.k. symtomdiagnoser (grundade på vissa beteendemönster, men utan förankring i någon på- visbar biologisk defekt). Av vissa forskare har detta tolkats som en di- rekt parallell till den utveckling av särskolan som Hernandez analyserat: när skolans resurser minskar och kunskapskraven skärps ökar också behovet av att diagnosticera problemen som individanknutna elevproblem (se t.ex. Johns 1997). En delvis likartad slutsats drar Davis (1997) i sin analys av varför diagnoserna neuro- psykiatriska tillstånd har ökat så markant de senaste åren. Davis menar att bakom tendensen att diagnosticera egenskaper av olika slag som alltid funnits som neuropsykiatriska tillstånd ligger sociala och ekonomiska problem. Det är dåliga skolförhållanden och föräldrars förtvivlan som omdefinieras till medicinska diagnoser. 
 Vad dessa resultat pekar på är just att de speciella systemen (de som är avsedda för de funktionshindrade som inte får sina behov till- godosedda inom ramen för det generella systemet) utsätts för ett ökat tryck när kraven ökar och/eller stödresurser skärs ner. Förändringar som de här diskuterade visar också hur nära sambandet är mellan ut- vecklingen i de allmänna och de speciella systemen. 
 Ett liknande resonemang kan föras om relationen mellan social- tjänstlagen(SoL) och LSS. Den förra ger också rättigheter till funk- tionshindrade, men dessa är inte lika preciserade vad gäller typen av insats som i LSS. Tankefiguren bakom uppdelningen har formulerats som att LSS är en plusslag. Det är när behoven inte tillgodoses på annat sätt (t.ex. genom insatser enligt SoL) som LSS skall träda in för dem som uppfyller villkoren för att tillhöra personkretsen. Också här 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 143 
  
 bäddas för en rad avgränsningsproblem. Några handikapporganisatio- ner formulerade detta redan i remissvaret till Handikapputredningen. Flera av dem har tidigare varit kritiska till tanken på en särlag för funktionshindrade. Även om man nu gick med på uppdelningen, under- strök till exempel DHR i sitt remissvar att denna inte får innebära att socialtjänstlagen försvagas. I en undersökning (Åström 1998) som gjorts av detta finner man en tendens till att insatser som beviljas enligt SoL tenderar att vara mer kortsiktigt kompenserande, medan insatser enligt LSS är mer utvecklande (syftar till att inte bara lösa dagsaktu- ella problem utan också har en mer långsiktig målsättning att underlätta för den funktionshindrade att leva i gemenskap med andra). Denna skillnad förefaller dessutom förstärkas i de fall de olika insatserna ad- ministrativt sköts av olika enheter. 
 Farhågorna från en del handikapporganisationer förefaller ha varit befogade. Det generella systemet (här SoL) försvagas och kan komma att få till följd att fler människor med funktionshinder söker stöd via LSS. Mönstret är – menar vi – detsamma som i särskoleexemplet ovan. 
 Med dessa exempel vill vi synliggöra det centrala i att uppmärk- samma förskjutningar i förhållandet mellan det stöd som ges i det gene- rella systemen och det som ges i de specialdestinerade systemen. 1990- talets utveckling mot en handikappolitik som fokuserar på det speciella stödet kan innebära att negativa konsekvenser av förändringar för stora grupper, som primärt är beroende av de generella stöden, riskerar att osynliggöras. Till detta kommer att kampen om de resurser som finns i de speciella systemen hårdnar. På denna punkt behövs uppenbart mer forskning som problematiserar dessa gränsdragningar och granskar för- skjutningar av gränserna och deras konsekvenser. 
  
 4.3 
  
 Kunskapsunderlaget 
  
 Den socialt inriktade forskningen om funktionshinder och handikapp sysslade under 1970- och  
 1980-talen 
  i huvudsak med frågor som häng- de samman med de förändringar i form av avinstitutionalisering och integrering som då kännetecknade utvecklingen på området. Denna forskning har under  
 1990-talet 
  lett vidare till en fokusering på studier av funktionshindrades vardagsliv. Speciellt har därvidlag frågor om inflytande och medbestämmande kommit att studeras (Nichols, Gomez och Söder 1994). Detta kan ses både som ett svar på den ut- veckling som beskrivits inledningsvis – med ökad betoning av indivi- den, valfrihet och brukarinflytande – och ett fullföljande av de fråge- ställningar som växte ur forskningen om integrering. 
  
 144 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 Detta har inneburit att frågan om den funktionshindrades relation till det offentliga hjälpsystemet har kommit i fokus. Vi kan också se ett ökande forskningsintresse för historiska studier av hur olika institutio- ner och diskurser kring handikapp utvecklats, något som kan tolkas som en följd av en strävan att i tider av snabba ideologiska och institu- tionella förändringar söka förstå hur de föränderliga strukturerna etab- lerats och vuxit fram. Däremot är samtida analyser av de aktuella för- ändringarna och deras konsekvenser mer sällsynta. De kunskaper vi har om dessa har i huvudsak tagits fram inom den forskning som knutits till Socialstyrelsens utvärderingar av handikappreformen och psykiatrire- formen och därvid lag i huvudsak fokuserat på de grupper av funk- tionshindrade som närmast berörts av dessa reformer. 
 Den forskning som inte är inriktad på administrativt definierade grupper är ofta inriktad på grupper med speciella funktionshinder. Detta är kanske inte så konstigt, då problemen för till exempel utveck- lingsstörda skiljer sig från dem för rörelsehindrade; problemen för syn- skadade ser annorlunda ut än för dem med hörselskador osv. Men det betyder samtidigt att det inte finns så mycket forskning som inriktar sig på funktionshindrade som icke administrativt definierad kategori. Detta kan i sin tur vara en möjlig förklaring till att det är ont om forskning som gäller livssituation och levnadsnivå där gruppen funktionshindrade jämförs med gruppen icke funktionshindrade. Framförallt finns, oss veterligt, inga longitudinella data som kunde möjliggöra en sådan jäm- förelse över tid 
 När vi i det följande tar fasta på just mötet mellan funktionshindra- de och det offentliga hjälpsystemet är det dels på grund av dessa frå- gors stora aktualitet i de handikappolitiska diskussionerna, dels därför att det är på dessa områden som mest aktuell forskning står att finna. I mötet med det offentliga hjälpsystemet blir två dimensioner viktiga. Den första är inflytande; vilka möjligheter människor med funktions- hinder har att påverka sin egen situation. Den andra dimensionen utgår så att säga från den andra sidan i detta möte och tar upp det bemötande som funktionshindrade får i dessa kontakter. I de två avslutande av- snitten söker vi särskilt belysa situationen för funktionshindrade kvin- nor och invandrare med funktionshinder utifrån vad den knapphändiga forskningen på dessa områden visat. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 145 
  
 4.4 
  
 Inflytande 
  
 Flera studier under  
 1990-talet 
  har pekat på att situationen inom grup- pen funktionshindrade vad gäller möjligheten att utöva inflytande över sina liv varierar kraftigt. I en undersökning i början av decenniet visade Söder, Sanchez och Chase (1991), med utgångspunkt i Maktutredning- ens typologier, på sex kvalitativt olika inflytandesituationer: vanmakt, resignation, maktlöshet, hälsan tiger still, påverkan och rebellisk. De två första representerar en form av uppgivenhet, där inga initiativ tas trots att den enskilde är otillfredsställd med sin situation. Det handlar om människor som försökt påverka men misslyckats och därför givit upp (vanmakt) samt människor som på grund av progredierande sjuk- domar givit upp sina försök att utöva inflytande (resignation). Katego- rin hälsan tiger still omfattar människor som i stort sett är nöjda med sin situation och därför inte ser någon anledning till att förändra den. Det kan i vissa fall bero på en låg anspråksnivå, men undersökningen visar också att de faktiskt – åtminstone genomsnittligt – har en bättre livssituation än de vanmäktiga och resignerade. I kategorin maktlöshet återfinner vi dem som trots idoga försök att förbättra sin situation inte lyckas åstadkomma några förändringar. 
 I två av de fall som fångas upp av typologin finner vi människor med omfattande funktionshinder som kan påverka sin situation. Strate- gierna för detta är dock olika. I den rebelliska inflytandesituationen finner vi starka individualister. De är ofta kunniga, både om sitt eget funktionshinder och om samhällets organisation. De agerar ofta med informella strategier (personliga kontakter och genom att utnyttja kryp- hål i regelverken). Få av dem är medlemmar i någon handikapporgani- sation och de som är det är inte aktiva (inflytandemönster liknande det rebelliska identifieras också i senare studier, t.ex. Ahlström 1994, Barnes 1994). De skiljer sig i detta avseende påtagligt från dem som befinner sig i en påverkanssituation. Dessa kan också påverka sin situ- ation, men de gör det utifrån en kollektiv identitet som handikappa- de/funktionshindrade. De är ofta aktiva i handikapporganisationer och använder formella strategier för att påverka (lokala handikappråd, poli- tikeruppvaktning, insändare). 
 När man idag talar om inflytande för funktionshindrade associerar man i första hand just till det individuella inflytandet. Sådan var inte situationen för tjugo år sedan. När man i det handikappolitiska pro- grammet (Svensk handikappolitik, 1981) i början av  
 1980-talet 
  talade om inflytande avsåg man i första hand det kollektiva inflytande som funktionshindrade utövar genom sina organisationer. I den ovan be- skrivna undersökningen tolkas detta som att den traditionella handi- kappolitikens betoning av kollektivet och dess organisatoriska repre- 
  
 146 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 sentation håller på att försvagas till förmån för ett ökat individuellt in- flytande, en utveckling som antas ha påskyndats av den decentralise- ring av den offentliga verksamheten som ägt rum. I de decentraliserade lokala sammanhangen kan människor med grava funktionshinder få svårt att göra sina röster hörda. 
 I det följande skall vi, mot denna bakgrund, först behandla den forskning som finns om utvecklingen av det kollektiva inflytandet, för att därefter gå över till att diskutera det individuella. 
  
 4.4.1 
  
 Kollektivt inflytande 
  
 Ett tema i studier av det kollektiva inflytandet, vid sidan av det ovan nämnda om detta inflytandes minskade betydelse i förhållande till det individuella, är det kollektiva inflytandets ändrade karaktär. I en studie visas att handikapporganisationer idag framför allt har en s.k. gemen- skapsbildande funktion snarare än en socialpolitisk och mobiliserande (Bell, 1996). Bell kopplar det minskade kollektiva politis- ka engagemanget till att gruppen som behandlas i hennes studie, dvs. rörelsehindrade vuxna personer, idag har bättre livsvillkor generellt än tidigare och därmed ett minskat behov att genom handikapporganisa- tioner förändra och påverka sin livssituation. 
 Samtidigt har det skett en hastig tillväxt av nya organisationer (Sellerberg, 1993, 1999). Lowe, som är en av de få svenska forska- re som har studerat handikapporganisationernas föränderliga roll i det svenska samhället (se också Hansen, 1991), visar att det under de se- naste decennierna har skett en omfattande tillväxt av handikapporgani- sationer. Hon använder sig av en distinktion mellan inåtvända identi- tetsskapande och utåtvända mobiliserande organisationer. De inåtvända identitetsskapande föreningarna är sällskapsföreningar där det sociala umgänget i sig är syftet. Man agerar här inte utåt i meningen att bevaka socialpolitiska frågor. De utåtvända föreningarna är socialpolitiskt ak- tiva och därmed mobiliserande (ibid.). Medan de stora förbunden i Green tappar medlemmar (Falkenhaug, 1997:17) sker samtidigt idag ny- etableringar av handikapporganisationer, patientorganisationer, di- agnosgrupper och stödföreningar (Sellerberg, 1999). 
 Bland unga rörelsehindrade kvinnor och män fanns ett ointresse för ett aktivt deltagande i traditionella handikapporganisationer som medel för påverkan (Barron, 1997). En inte ovanlig uppfattning var att de frå- gor som behandlades inom dessa organisationer inte var av intresse för de unga kvinnorna och männen som deltog i Hendrix studie. De be- skrev att de upplevde att traditionella handikapporganisationer enbart är till för föräldrar till funktionshindrade barn och inte behandlar frågor 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 147 
  
 som är av intresse eller relevans för ungdomar. Några av de unga in- formanterna nyttjade emellertid sin handikapporganisation som en typ av sällskapsförening; t.ex. deltog i organiserade utlandsresor. Det fanns också några kvinnor som var aktiva inom en relativt nybildad ungdomsförening som drivs av ungdomarna själva. Denna förskjutning från att utomstående, t.ex. anhöriga (tidigare var det också läkare och annan vårdpersonal), driver föreningarna till att funktionshindrade själ- va gör detta och därmed också formulerar problemen, har beskrivits som att de i organisationerna får ett nytt definieringsinitiativ (Sellerberg, 1999). 
 Ett definieringsinitiativ skulle man också kunna säga att medlem- marna inom  
 Independent-Living 
  kooperativen 
 2  
 har tagit i meningen att själv definiera sina hjälpbehov, dvs. bestämma när och hur deras assi- stans ska ske samt vem som ska utföra denna. Gough (1994) visar i sin studie om personlig assistans att Independent Living som organisation och rörelse är en konsekvens av den handikappolitik som under lång tid bedrivits av handikapporganisationerna. Den är samtidigt en reaktion på otillräcklig anpassning av service, vilket omöjliggör full delaktighet i samhällslivet. 
 Vad gäller utvecklingsstörda personer har Hernandez (1998) visat att utövande av inflytande genom politiskt arbete är mycket ovanlig. Cirka en procent har varit på ett politiskt möte och 31 procent av de utveck- lingsstörda medborgare utnyttjade sin rösträtt i det senaste valet. 
 Dövrörelsen tar avstånd från en tillhörighet till handikapprörelsen (Åkerström, 1999). Den förra kräver att betraktas som en språklig mi- noritet och vill liknas vid en etnisk folkgrupp. Dunn hävdar att detta, vilket hon benämner som en definitionsvinst i identitetspoliti- Howe, i bästa fall kan medföra önskade samhälleliga investeringar i teckenspråkstolkar, dövskolor etc. Studier visar att dövrörelsen har va- rit framgångsrik i sin kamp för de egna miljöerna. Det som ibland har kommit att kallas för en kamp för döva personers segregering har kriti- serats som en alltför ensidig bild (ibid.). I stället, menar Dunn, handlar det om att ett erkännande av kollektivet ska utgöra en platt- form varifrån de döva kan interagera med det hörande samhälle (sid. 197). Denna framgångsrika kamp, vilken således inte skall förstås som en önskan om isolering, handlar i mångt och mycket om en egen kultur 
  
 2  
 Independent living rörelsen har sina rötter i  
 1960-talets 
  USA, där den växte fram som en kamprörelse mot diskriminering av funktionshindrade. Den har fått internationell spridning och i Sverige bildades den första föreningen (STIL; Stockholms läns independent living förening) 1984. En av dess huvuduppgifter är att organisera funktionshindrades personliga assistans i form av kooperativ som drivs av assistansmottagarna själva. 
  
 148 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 och identitet; begrepp som har blivit honnörsord inom dövrörelsen (t.ex. Dunn, 1995). 
 Vad gäller det kollektiva inflytandet kan vi således se att flera fors- kare har pekat på en förskjutning hos de funktionshindrades egna orga- nisationer från mobilisering och intressepolitik till identitetsbekräftan- de samhörighetspolitik. Detta skall ses mot bakgrund av de korporativa organens minskade betydelse. I en utvärdering redan i början av 1990- talet (Carstensen 1993) påpekades de svårigheter som den omfattande decentraliseringen hade medfört för de kommunala handikappråden. Sådana handikappråd finns på flera olika nivåer. Det centrala organet var framtill handikappreformen Statens handikappråd. I samband med reformen avvecklades detta och istället inrättades Handikappombuds- mannen. Kanske kan också detta ses som tidtypiskt; korporativa organ för kollektivt inflytandet ersätts av en institution för bevakning av indi- viduella rättigheter. 
 Samtidigt är inte bilden så enkel att den minskade betoningen av intressemobilisering innebär att kollektiva aktioner av funktionshindra- de har försvunnit. Barron (1997) pekar i sin studie av rörelsehindrade ungdomar på att det finns motstridiga strömningar där en ökad indivi- dualisering kombineras med kollektiv kamp bland funktionshindrade personer för att få behålla en viss typ av service eller för att få en för- bättrad samhällelig service. Kollektiva protester i form av civil olydnad har på senare tid genomförts av funktionshindrade personer t.ex. mot nytillkomna regler om samåkning vid färdtjänst, inskränkningar i den personliga assistansen samt mot kollektivtrafikens bristfälliga rullstol- sanpassning. 
  
 4.4.2 
  
 Individuellt inflytande 
  
 Att forskningen under  
 1990-talet 
  i relativt hög grad kommit att temati- sera det individuella inflytandet är en följd både av den mer generella samhällsutvecklingen och i synnerhet av den vikt ett sådant inflytande ges i handikappreformen och LSS. Därför är det kanske inte heller för- vånande att dessa studier mest handlat om den största gruppen i LSS personkrets: de utvecklingsstörda. 
 I en utvärdering av kommunaliseringen av omsorgerna i Halland med hjälp av levnadsnivådata visar Hernandez (1997) att utvecklings- stördas inflytande har förbättrats något (främst vad gäller deltagande i möten där den egna livssituationen diskuteras och vid valet av arbets- plats), men att inflytandet för utvecklingsstörda likväl är dåligt i för- hållande till befolkningen i övrigt. Så har t.ex. bara var tionde vuxen utvecklingsstörd kunnat påverka valet av bostad och hälften har inte 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 149 
  
 påverkat valet av arbetsplats. Ett sätt att stärka utvecklingsstördas möj- ligheter att påverka är att utse en god man som fristående från myndig- heterna företräder den utvecklingsstördes intressen. Tidemans data vi- sar att det paradoxalt nog är de med gravare utvecklingsstörning – de som förmodligen allra mest skulle behöva ett sådant stöd – som i minst utsträckning har erhållit det. 
 Bilden av bristande inflytande för utvecklingsstörda bekräftas också i andra undersökningar. Jarhag (1993) har, genom att följa ett litet antal utvecklingsstörda personer i deras vardag, beskrivit den maktlöshet som kan karaktärisera utvecklingsstörda personers livssituation. Med inflytande i det här avseendet menas de möjligheter som personen har att fatta egna beslut och träffa egna val i sin vardag. Formellt sett har personer med utvecklingsstörning rätt att bestämma över det egna livet, men detta är långt ifrån den realitet som en närstudie av tre utveck- lingsstörda personers inflytande i sitt vardagsliv uppvisar. Enligt ovan nämnda studie är inflytandet starkt beroende av vilken bostad som per- sonen har. I gruppbostäder tenderar inflytandet att reduceras avsevärt p.g.a. en kollektivistisk inställning som personalen intar och som leder till att den enskildes personlighet suddas ut. Möjligheterna att själv utforma sitt eget liv är avsevärt större när personen bor i en egen bo- stad. Mallander (1999), som i en studie fokuserat på boendesituationen, har undersökt möjligheten till inflytande i det dagliga livet för utveck- lingsstörda personer (se också Wade, 1991). Mallander visar t.ex. att de utvecklingsstörda hyresgästerna inte deltar i de möten som personalen på de undersökta gruppbostäderna har där beslut fattas som på olika sätt berör de utvecklingsstörda hyresgästerna. Dessa informeras istället om redan fattade beslut. 
 Inflytande för personer som är beroende av mycket stöd i sitt var- dagliga liv är ofta komplicerat. I sin studie av rörelsehindrade ungdo- mar söker Barron (1997) bättre precisera dessa problem genom att infö- ra en distinktion mellan oberoende och autonomi. Beroende uppkom- mer genom att man på grund av funktionshindret behöver hjälp och stöd med olika aktiviteter; är beroende av andras hjälp. Detta utesluter dock inte autonomi som innebär att man själv kan fatta beslut om sin situation, inklusive om när, hur och av vem hjälpen skall ges. Genom att dessa begrepp blandas samman uppkommer lätt en situation där omgivningen förväntar att den funktionshindrade skall kvalificera sig för rätten att utöva autonomi genom att visa att han eller hon faktiskt är oberoende. Denna kvalificeringstanke är påtagligt närvarande t.ex. vid socialisation av icke funktionshindrade barn. Att den också vunnit in- steg i servicen och rehabiliteringen för vuxna med funktionshinder är en av anledningarna till att forskare karaktäriserat deras situation som att de är fångna i myten om den eviga barndomen (Kelley 1988). 
  
 150 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 För utvecklingsstörda medför sammanblandningen av oberoende och autonomi att man – även i en del forskningsprojekt – operationali- serar inflytande till frågan om den utvecklingsstörde klarar av att själv- ständigt utföra olika vardagssysslor. Oberoende ses som ett uttryck för inflytande. För andra grupper av funktionshindrade leder samman- blandningen av oberoende och autonomi till att deras möjligheter att utöva inflytande inskränks med hänvisning till deras bristande förmåga att klara av saker själva. Detta gäller såväl i relation till olika personal- grupper som i relation till de egna föräldrarna. I Hendrix studie av rö- relsehindrade ungdomars möjlighet till ett eget inflytande och ett själv- ständigt liv (autonomi) har också oönskat föräldrastöd identifierats som ett hinder (Barron, 1997). Medan föräldrastöd inte sällan kan vara en förutsättning för att unga funktionshindrade människor skall kunna på- verka sitt dagliga liv, visar denna studie att det, då det är påtvingat kan ha motsatt effekt. Föräldrar som inte släpper taget i meningen låter sina vuxna barn fatta egna beslut är ett hinder för de senares in- flytande och autonomi. 
 Ovanstående uppgifter har gällt möjligheten att i vid mening påver- ka och styra sitt liv. En del studier anknyter mer direkt till möjligheter- na att påverka den service man får genom rättighetslagen, LSS. Studier av rättspraxis visar att funktionshindrade personers inflytande över ut- formningen av den begärda insatsen och också på behovsbedömningen är mycket begränsad (Green, 1997). Professionellas bedömningar av enskildas behov har på senare tid blivit mer restriktiva, vilket hind- rar förverkligandet av principerna om självbestämmande och valfrihet. Det har visat sig vara svårt att bedöma sambandet mellan person- kretstillhörighet och behov. Green (1998) visar att tillämpningen av LSS handlar mer om bevisfrågor om funktionshindrets omfattning och varaktighet än om möjligheten att tillgodose gravt funktionshindrades behov av att leva ett självständigt liv. 
 I relation till LSS har forskningen särskilt uppmärksammat det fak- tum att insatser enligt denna skall begäras av den enskilde. Funktions- hindrade som av olika anledningar inte kan eller vill begära insatser får inga. Visserligen har kommunen en skyldighet att bedriva uppsökande verksamhet, men rättighetskonstruktionen är sådan att det krävs aktivi- tet från den enskilde för att rättigheten skall tas upp till prövning (Åström 1998:103). Förhållandet har särskilt uppmärksammats av Rodriguez (1998), som understryker att LSS utgår ifrån att det är den en- skilde själv som skall begära stödet, att det är den enskilde själv som skall formellt ansöka om en insats enligt LSS. Men om den enskilde inte informeras om sin rättighet, inte får hjälp med att ansöka, eller blir avrådd ifrån att ansöka har han/hon inte fått möjlighet att få sin sak prövad. Detta är enligt Rodriguez inte någon rättssäker myndighetsutöv- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 151 
  
 ning eftersom man inte har fått möjlighet att få sin sak prövad och ännu mindre fått möjligheten att överklaga ett eventuellt avslag för vidare prövning i domstol. När det gäller personer med utvecklingsstörning som getts insatser som bostad eller stöd i hemmet fattas besluten inte på den enskildes begäran utan på expertens. Kunskap om de egna rät- tigheterna saknas, man har svårt att ta sig fram i myndighetsdjungeln eller har dåliga erfarenheter från de tillfällen då man väl har fått kon- takt. Många är myndighetssårade eller tycker det är obehagligt att behöva meritera sig som gravt funktionshindrad och drar sig för att kontakta det offentliga. Andra tar på sig en duktighetskappa och sö- ker inte stöd trots att de enligt experterna har sådana behov. Även om en del människor med funktionshinder förstår och har kunskap om den nya lagen och även vill ha samhällsstöd är huvudintrycket att de inte kan ta till vara sina rättigheter. Rodriguez ser också det faktum att bara knappt hälften av dem som beräknats tillhöra personkretsen får insatser enligt LSS som ett uttryck för att många med omfattande funktionshin- der inte begär de insatser de enligt lagen har rätt till. I samband med Socialstyrelsens utvärderingar har särskilt påpekats att detta framförallt gäller gruppen med psykiska funktionshinder. Rodriguez sammanfattar sina resultat i den talande paradoxen: Det behövs mer paternalism för att stärka den enskildes autonomi. 
 Till detta kommer problemet med att gynnande domar i högre in- stanser inte verkställs av kommuner och landsting. Detta har utförligt dokumenterats och diskuterats av bl.a. Green (1997), Socialstyrel- sens utvärdering (Socialstyrelsen 1997) samt Boyd (1998). 
 Forskningen tyder således på att rättighetslagstiftningen har be- gränsningar av framförallt två slag. Den första är att den kräver aktiva och starka individer eller sådana förespråkare för att insatser skall komma till stånd. Den andra är att även starka och aktiva medborgare med funktionshinder kan få problem med att få gynnande domar i hög- re instans verkställda. 
 Men handikappreformen innehöll, som framhölls inledningsvis, också andra inslag. Ett av dem var inrättandet av personlig assistans (LASS). Också denna del av reformen byggde på idéer om att utöka den individuella valfriheten och stärka den enskildes inflytande. Ge- nom att de funktionshindrade beviljas resurser att själva kunna välja vem som skall utföra tjänsten skulle autonomin för dem som var bero- ende av omfattande stöd i vardagen stärkas. Även om nedskärningar och ändrade regler orsakat en hel del protester, visar den forskning som gjorts att denna del av reformen varit ovanligt lyckad. De som erhållit personlig assistans är genomgående nöjda och beskriver reformen som ett avgörande steg mot att själva kunna styra sina liv (t.ex. Ekensteen, 1996; Jacobson 1996). 
  
 152 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 I den undersökning om olika typiska inflytandeformer som inledde detta avsnitt identifierades också de vanligaste hindren för inflytande. De befanns vara professionella gruppers utövande av makt baserad på sin expertkunskap, byråkratiska regelsystem och organisationsformer samt föreställningar och attityder som omyndigförklarade människor med omfattande funktionshinder. Den utveckling mot avreglering och decentralisering som ägt rum under  
 1990-talet 
  har rimligen försvagat några av dessa hinder. Mot denna bakgrund förefaller man kunna sam- manfatta utvecklingen vad gäller inflytande under  
 1990-talet 
  som en utveckling där byråkratiska och i någon mån professionella hinder för inflytande delvis reducerats, inte minst genom införandet av rättig- hetslagstiftningen. Men detta är en utveckling som främst gynnat per- soner som är kapabla att utöva rebelliskt inflytande. Den grupp funktionshindrade vars situation kännetecknas av vanmakt och resig- nation är i detta avseende decenniets förlorare. Dessa är – för att tra- vestera ovanstående citat från Rodriguez – de som för sin autonomi behö- ver stöd av den paternalism vars försvagande verkar befriande för and- ra grupper. 
  
 4.5 
  
 Bemötande 
  
 Det inflytande som diskuterats ovan är en viktig aspekt av mötet mellan den funktionshindrade och hjälpapparaten. En annan och vidare aspekt är vilket bemötande den funktionshindrade får i detta möte. 
 Frågor om bemötande har varit livligt diskuterade under senare de- len av  
 1990-talet. 
  Detta är sannolikt en effekt av såväl de inledningsvis beskrivna reformerna, med dess ökande betoning av individualism och inflytande, som ackumulerade erfarenheter av den konkreta tillämp- ningen av dessa reformer. 
 Den ökande uppmärksamhet som dessa frågor rönt, inte minst bland funktionshindrade själva och deras organisationer, var bakgrunden till Bemötandeutredningen. 
 3  
 Utredningen konstaterar i SOU 1998:16 att bemötande är ett svårfångat fenomen. Vi rör oss här i hjärtat av den sociala verkligheten; vardagens möten och utbyten av ord och hand- lingar. Det är subtilt och livsviktigt. Eftersom hela samhället bygger på 
  
 3  
 Enligt direktivet (S 1997:04) skulle utredningen belysa bemötandet av perso- ner med funktionshinder ur olika perspektiv. Det skulle bl.a. beskriva funk- tionshindrade personers erfarenheter av hur de bemöts och behandlas vid kon- takter med myndigheter och andra offentliga organ. Utredningen skulle också kartlägga och analysera olika faktorer som kan bidra till att funktionshindrade personer bemöts på det ena eller andra sättet. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 153 
  
 alltmer frekventa kontakter sett från användarens sida – med myndig- heter, med skola, med hälso- och sjukvård, etc. – är ett dåligt bemötan- de en vardaglig påminnelse om ett socialt förtryck, för att tala med Fin- kelsteins (1980) ord. 
 En genomgång av aktuell forskning kring bemötandet av personer med funktionshinder, på nationell och internationell nivå vad gäller länder som är någorlunda jämförbara (SOU 1998:16), visar att det inte finns så mycket forskning kring bemötandet av personer med funk- tionshinder. Däremot finns det en omfattande forskning om attityder till funktionshindrade, både svensk och internationell forskning. Attityd är emellertid förknippat med bemötande, såtillvida som det ofta är en pas- siv inställning, en ärvd fördom, en odefinierbar rädsla, eller en in- skränkt tanke som materialiseras till handling i mötet. 
 Attitydbarriärer är osynliga och går inte att uppmärksamma på samma sätt som fysiska hinder. Inte desto mindre kan attityder försvåra livssituationen lika effektivt som de högsta trösklar. Negativt bemötan- de kan dels vara ett handlingssätt som beror på att det formella regel- verket inte är bra, dels ett handlingssätt som beror på tjänstemannens, arbetskamratens eller grannens individuella uppsättning föreställningar, rädslor och fördomar. 
 4  
 Ibland kan dessa två faktorer förekomma samti- digt. I en studie av den socialförsäkringsrättsliga utformningen av han- dikappersättningen pekar Hetzler (1994) på att de svåraste hindren i kontakter med den offentliga sektorns olika förmånssystem ligger i dolda strukturer. Exempel på en sådan dold struktur är tjänstemännens 
  
 4  
 Personer med hörselskada eller dövhet uppfattas t.ex. ofta som mindre intelli- genta. I en studie som genomfördes bland skolbarn i Malmö framgick att 25 procent av de hörselskadade barnen inte fick något kamratval, motsvarande andel för hörande barn var tio procent. En surveyundersökning om attityder till hörselskadade på arbetsplatser inom Stockholmsområdet visade att 20 procent av personer med hörselskada upplevde sig bli dåligt bemötta på arbetsplatsen. Dessa attityder leder enligt forskare till isolering, dåligt självförtroende och konflikter. De hörselskadades själva har påverkats av dessa fördomar om hör- selskada och graderar sig inbördes efter hur mycket de hör (SOU 1998:16 s. 56). I en översikt av existerande forskning om attityder till personer med ut- vecklingsstörning konstaterar Evans (1993) att just omkringboendes ne- gativa attityder var det största hindret för boendeintegrering. En undersökning av attityderna till samtliga gruppbostäder för utvecklingsstörda i Sverige visar att 13 procent av de omkringboende är negativa (Gustavsson 1993). Gustavsson menar att även om det inte finns en stark, öppen eller direkt fientlighet mot att få personer med utvecklingsstörning till grannar, är förutsättningar för gemen- skap och integration inte speciellt goda. Hindren för kontakter ligger på ett mera svårtillgängligt plan: det är inte fråga om en öppen fientlighet mot perso- nerna med utvecklingsstörning, men en avvisande inställning till att låta dem ingå i gemenskapen. 
  
 154 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 bemötande av personer med funktionshinder som de kommer i kontakt med. I detta led finns en rad föreställningar som tas för givna och ore- flekterat styr tjänstemännens beteenden och attityder. 
 I en undersökning som genomfördes på initiativ av Bemötandeut- redningen – omfattande 1 230 anställda inom socialtjänst, försäkrings- kassa och hälso- och sjukvård – ställdes bland annat frågor som var avsedda att spegla attityderna till funktionshindrade. Det framgick av undersökningen att de allra flesta inte har negativa attityder till funk- tionshindrade. Samtidigt fanns en mindre grupp med klart negativa at- tityder. Ett påstående löd: Personer med funktionshinder har lika rätt till utbildning, sociala förmåner, m.m. som andra. Som påståendet är formulerat indikerar de svar som inte är ett otvetydigt instämmande mer eller mindre negativa attityder. Mellan fem och sju procent av per- sonalen beroende på sektor har inte instämt i påståendet. 
 Ett annat påstående var: I vissa lägen (t.ex. vid ekonomisk kris, stor arbetslöshet, etc.) är det befogat att nedprioritera stödet till perso- ner med funktionshinder. Mellan 22 och 29 procent har i olika grad svarat instämmande på detta påstående. Den högsta andelen gällde för socialtjänstens personal. 
 Ett tredje påstående löd: Stödet till personer med funktionshinder är i dag så pass omfattande att det inte är motiverat att göra ytterligare satsningar. Mellan 27 och 49 procent av personalen har i olika grad instämt i detta påstående. Den lägsta andelen gällde för vården och den högsta för försäkringskassan. Att så pass många svarade med instäm- manden i just detta påstående ter sig anmärkningsvärt mot bakgrund av att de klagomål man får från funktionshindrade personer och deras an- höriga oftast handlar om otillräckligt eller uteblivet stöd. 
 Ett gott bemötande är betydelsefullt i många verksamheter där det professionella inslaget i så hög utsträckning handlar om ett tydligt för- hållningssätt och kvalificerade bedömningar. Det är ett faktum att handläggarna ofta står inför svåra bedömningar med krav på snabba beslut. Arbetsorganisationen i sig är ett instrument för kvalitets- och kompetensutveckling om den är utformad på ett ändamålsenligt sätt. Undersökningen visar att en överväldigande majoritet av de tillfrågade ansåg sig ha tillräcklig kompetens för att klara arbetet. Det fanns dock en inte så ringa andel (mellan 10 och 25 procent beroende på sektor) som kände osäkerhet över huruvida de utför arbetsuppgifterna rätt. En mycket stor andel av de tillfrågade upplevde att arbetet är psykiskt på- frestande. 
 I en studie av beslutsprocesser och inflytande i den kommunala handikappservicen (Barron 1999) intervjuades bland annat vårdperso- nal på öppenpsykiatriska mottagningar och  
 LSS/LASS-handläggare 
  på kommuner och försäkringskassor. Här synliggörs olika förhållningssätt 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 155 
  
 till funktionshindrade klienter. Intervjuerna visar att det bland perso- nalen på öppenpsykiatriska mottagningar och kommunens handläggare finns ett synsätt som lägger stor vikt vid klienternas egna önskemål och ambitioner. Detta kan ta sig olika typer av uttryck; t.ex. att hjälpa sina klienter att överklaga beslut om  
 LSS-insatser. 
  Bland dem som arbetar med psykiskt funktionshindrade personer finns uppfattningen att denna grupp är särskilt missgynnad vad gäller möjligheten till ett eget infly- tande. Psykiskt funktionshindrades utsatta situation framkom också i de intervjuer med psykiskt funktionshindrade personer som gjordes inom ramen för denna studie. Påfallande var den ekonomiska och sociala misär som vissa av dessa informanter lever i. Ett annat förhållningssätt till funktionshindrade klienters inflytande är det som uttrycktes av handläggare på försäkringskassorna (ibid.). Istället för att sträva efter att realisera lagens intentioner om ett ökat inflytande var fokus här på att kontrollera att funktionshindrade klienter (och deras föräldrar) inte skor sig på systemet, dvs. får vad dessa handläggare bedömer som alltför mycket samhällelig assistans. 
 Den forskning som i övrigt finns om tjänstemäns och professionel- las attityder till funktionshindrade är inte sällan svårtolkad och pekar i lite olika riktningar. Svårigheterna beror på att man sällan använt jäm- förbara metoder (sätt att ställa frågorna), att man ofta blandar samman en beskrivande och en utvärderande/normativ ansats, samt att data som möjliggör jämförelser över tid saknas. 
 En grupp som blivit föremål för speciell uppmärksamhet i detta av- seende är lärare, inte minst i samband med studier som utvärderat in- tegration av funktionshindrade elever i skolan. Deras attityder gente- mot funktionshindrade barn har utpekats som den kritiska faktorn för huruvida integrationen i skolan skall lyckas eller inte. I en undersök- ning som kartlagt rektorers, lärares och speciallärares attityder till in- tegrerad undervisning (Salinas och Castro 1989) framgår ett skifte i perspektivet från de fasta och polariserade ställningstaganden vid slutet av  
 1960-talet 
  till en mer pragmatisk och flexibel inställning till integ- rationsproblem. Salinas och Castro betonar dock att förutom lärarnas inställning är en rad andra faktorer avgörande för integrationen. Lärar- na utryckte starka betänkligheter till integration när de funktionshind- rade barnens behov översteg resurserna eller personalkapaciteten. Ma- joriteten av lärarna betonade behovet av bättre utbildning, information och professionellt stöd om de skulle kunna arbeta på ett framgångsrikt sätt med funktionshindrade elever i klassen. 
  
 156 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 4.5.1 
  
 Funktionshindrades upplevelser av bemötande 
  
 Som regel återfinner man i funktionshindrades egna berättelser iaktta- gelsen att man blir definierad utifrån negationer och brister. Definitio- ner tar fasta på oförmågan som funktionshindret innebär, vilket i sin tur leder till att funktionshindret överskuggar allt annat och förekomsten av funktionshinder blir liktydigt med det negativa och det tragiska (SOU 1989:16 s.95). En sådan inställning kan vara destruktiv, eftersom omgivningens låga förväntningar begränsar och försvårar individens möjligheter till utveckling. Personer med funktionshinder blir på detta vis passiviserade och placerade av  
 icke-funktionshindrade 
  i en under- ordnad position. Omgivningen utgår från att funktionshindret innebär att personen i allmänhet har begränsade möjligheter; begränsade för- värvsmöjligheter, begränsande möjligheter att upprätta sociala kontak- ter, begränsad förmåga att sätta sig in i saker etc. Funktionshindret överskuggar allt. 
 I ett tjugotal intervjuer med personer med funktionshinder om deras upplevelse av bemötande i kontakter med myndigheter, som genomför- des för Bemötandeutredningens räkning, framgår att klagomålen följer ett gemensamt mönster (SOU 1998:48): De funktionshindrade upplever att handläggaren lägger sig på en så låg nivå att de måste bråka och överklaga för att få vad de begär. De uttrycker en bristande tilltro till myndigheterna och upplever att det finns mycket rädsla och okunskap bland myndighetspersonal. De klagar på att det inte går att få tag på handläggaren eller att handläggaren inte har tid att lyssna. Bristen på resurser upplevs som ett stort problem. 
 Bemötandet när det gäller vård och omsorg är mycket subtilt. Hur t.ex. personalen handskas med och förhåller sig till en funktionshindrad persons kropp spelar stor roll för hur personens självkänsla och jagupp- fattning utvecklas. Om personalen uppfattar t.ex. en rörelsehindrad per- son som fysiskt frånstötande finns det en stor risk att dennes självupp- fattning kommer att utvecklas i negativ riktning. I en äldre rapport har Vaughn (1985) undersökt organisations- och relationsproblem inom boendeservicen för rörelsehindrade. En väsentlig del av dessa problem var av det slaget som kan hänföras till dåligt bemötande. Enligt studien upplevde funktionshindrade inom boendeservice att deras integritet inte blev tillräckligt respekterad, att personalen inte kände förståelse för hyresgästernas situation i tillräcklig utsträckning, att hjälpen gick som på löpande band, dvs. att förhållningssättet från personalen gentemot hyresgästerna var av opersonlig karaktär. Vaughn har också belyst personalens arbetssituation och dragit slutsatsen att personalens pro- blem i mångt och mycket kan betraktas som effekter av otillräcklig ut- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 157 
  
 bildning och besvärliga arbetsförhållanden. Det finns emellertid även psykologiska förklaringar till personalens bemötande, enligt Vaughn. 
 Som framgår av SOU 1997:51 kan samspelet mellan anhöriga och personal många gånger vara mycket krävande. En bakomliggande or- sak, menar utredningen, kan vara att sjukvårdens förväntningar på de anhörigas praktiska och känslomässiga engagemang kan vara för höga och delvis motstridiga. Som ett led i en bättre förståelse och kommuni- kation mellan professionella och anhöriga borde anhöriga enligt utred- ningen bemötas individuellt och ges möjlighet att vara med vid utform- ningen av insatserna. Det förutsätter i sin tur att de får all den informa- tion som krävs. 
 I Socialstyrelsens slutrapport om handikappreformen (Social- styrelsen 1997:4) framgår att svenska föräldrar till barn med funktions- hinder jämfört med föräldrar i andra nordiska länder är genomgående mer missnöjda med det bemötandet de fått vad gäller det första omhän- dertagandet i samband med att barnet fått sin diagnos. I samma rapport framgår att av de familjer med barn med funktionshinder som varit i kontakt med kommunen och försäkringskassan anser upp till 50 pro- cent att de bemöts med respekt och förståelse, medan cirka 20 procent ger uttryck för ett missnöje. De senare anser att bemötandet karaktäri- serats av bristande kunskap om det aktuella funktionshindret. När det gäller sjukvården är anhöriga i stort sett nöjda, men det finns också de som menar att det krävs ökad handikappkompetens bland sjukvårdsper- sonal. Valdez (1993) har i en studie av familjer med barn med diabetes påpekat att relationen mellan föräldrarna och professionella försvåras av gapet mellan familjens vardagsvärld å ena sidan och de professio- nellas biomedicinska perspektiv å andra sidan. Man riskerar helt enkelt att tala förbi varandra. Också Jarkman (1996) understryker denna svå- righet. Jarkman förklarar detta med att det kan vara svårt för föräldrar och professionella att förstå varandras respektive bild av verklighe- ten. Denna svårighet kan vara en av förklaringarna till anhörigas känsla av att alltid vara ifrågasatta och ständigt vara tvungna att bevisa att behovet är stort (jämför SOU 1998:43). I Moyer intervjuer med föräldrar (1998) understryks t.ex. gång på gång att man upplever situa- tionen som en ständig kamp för att få det stöd och den service man an- ser sig berättigad till. 
  
 158 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 4.5.2 
  
 Orsaker till brister i bemötandet 
  
 En fråga som Bemötandeutredningen stod inför var om klagomålen på dåligt bemötande från personer med funktionshinder eller från handi- kapporganisationerna berodde på högt ställda förväntningar på stöd och service – förväntningar som lagstiftningen skapat – i en välfärdsstat med minskade resurser. I en sådan situation kan det uppstå en spän- ning mellan subjektiva krav – de förväntningar människor med funk- tionshinder med rätta har – och de ramar som förväntningarna skall förverkligas inom. En spänning mellan skapade förväntningar och för- måga att förverkliga intentionerna (både av ekonomiska och organisa- toriska skäl). En spänning som olika yrkesgrupper som arbetar med funktionshindrade i sådana fall kan känna mer än andra. (SOU 1998:121). 
 Omställnings- och förändringstakten i arbetslivet har generellt sett varit snabb det senaste decenniet, så även inom den offentliga sektorn. Försäkringskassa, socialtjänst, skola samt hälso- och sjukvård har för- utom allmänna förändringar i form av övergång från regel- till målstyr- ning, decentralisering och anpassning av verksamheten till ny teknik, också fått utökade uppgifter. Försäkringskassan har t.ex. fått rehabilite- ringsansvar och en mer betydelsefull roll inom ett allt mer komplicerat socialförsäkringssystem. Att möta de nya kraven med minskad personal och minskade ekonomiska resurser leder med stor sannolikhet till ökad stress bland personalen och försämring av arbetsförhållandena (SOU 1998:121). Personalens handlingsutrymme är beroende av organisatio- nens regler, resurser och mål. 
 Den ovan nämnda enkätundersökningen som initierades av Bemö- tandeutredningen syftade också till att få kunskap om hur yrkeskatego- rier inom den offentliga sektorn, som arbetar med funktionshindrade personer, ser på frågan om bemötande, hur deras arbetsförhållanden ser ut samt vilka attityder till personer med funktionshinder de har. Frågor om arbetsmiljö, organisation, stress i arbetet, etc. kombinerades med ett antal attitydfrågor. Enkätundersökningen följdes upp av en seminarie- serie med ansvariga politiker och chefer för att inhämta deras syn- punkter på resultatet av undersökningen. 
 Undersökningen visar att mer än en fjärdedel inom varje sektor tror att personer med funktionshinder möter negativa attityder när de kom- mer i kontakt med vården, skolan, socialtjänsten och försäkringskassan. Personalen bekräftar att det förekommer klagomål även om de inte är frekventa. Klagomålen som når fram till personalen gäller framför allt långa handläggningstider, otillräckligt stöd, uteblivet stöd och att inte ha blivit bedömd utifrån de egna behoven. Klagomål från de anhöriga som når fram till personalen är av likartat innehåll, med undantag för 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 159 
  
 att det inte är så vanligt att anhöriga klagar på långa handläggningsti- der. Undersökningen kunde konstatera att förekomsten av klagomål från funktionshindrade personer och/eller anhöriga samvarierar med personalens egen arbetssituation såtillvida att klagomål i större ut- sträckning når fram till personal som uttrycker låg arbetstillfredsställel- se, upplever hög belastning och avsaknad av kompetenshöjande utbild- ning (SOU 1998:121). 
 En orsak till att personer med funktionshinder känner sig dåligt be- mötta i kontakter med myndigheter och andra offentliga organ är, enligt de tillfrågade, ett svåröverskådligt och komplicerat regelsystem som dessutom i vissa fall leder till svåra gränsdragningsproblem mellan oli- ka myndigheters ansvarsområden. Hela 95 procent av de tillfrågade ansåg att socialförsäkringsssystemets regelverk är alltför komplicerat. Personalen känner stress i arbetet på grund av de många och ofta åter- kommande regeländringar som görs i socialförsäkringssystemet och framför allt i lagen om assistansersättning. 
 En annan vanligt förekommande orsak är resursbristen. Personalen anser att det föreligger brist på tid för varje enskild person med funk- tionshinder. En lika vanligt anförd orsak till varför funktionshindrade känner sig dåligt bemötta är att det finns bristande ekonomiska resurser inom den egna organisationen. Här finner man en samstämmighet mellan de funktionshindrades klagomål och personalens bedömning. 
 I Socialstyrelsens slutrapport över handikappreformen (1997) fram- hålls den kommunala ekonomins roll för möjligheterna att ge en god omsorg och service och hur de krympande ekonomiska ramarna har ökat kraven på produktivitet och effektivitet. De flesta kommuner och landsting har mot bakgrund av de minskade resurserna prövat en rad olika strategier: anställningsstopp, ökad användning av entreprenader, privatisering, avreglering, bolagisering och inte minst interna organisa- tionsförändringar. På många håll prövas nya former för lokalt politiskt och administrativt beslutsfattande och produktion av tjänster.  
 Köp-och- 
 sälj-system 
  har introducerats. 
 I undersökningen framhöll många av de tillfrågade att om ansvaret är fördelat på flera huvudmän finns en tydlig tendens att skjuta över kostnaden. Ingen vill att kostnaden skall komma på den egna enhe- ten/sektorn. En majoritet bekräftade att ärenden faller mellan stolarna. Sett från resursbristens perspektiv är det i grund och botten inte ären- den som bollas vidare utan kostnader. En grupp som är särskilt utsatt för att bollas vidare är personer med psykiska funktionshinder. En an- nan grupp som utsatts för budgetnedskärningar är elever med särskilda behov. 
 En tredje viktigt faktor för bemötande är samordningen. En väl fun- gerande ansvarsfördelning mellan stat, landsting och kommun är en 
  
 160 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 förutsättning för att bemötandet av personer med funktionshinder skall bli bättre. Uppfattningen att det behövs ett bättre fungerande samspel mellan staten, landstingen och kommunerna delas av personalen inom alla de sektorer som ingår i undersökningen. 
 Försäkringskassan är numera inte bara en utbetalande instans utan också en samordnare av insatser. Inom hälso- och sjukvården har det skett stora förändringar. En del av de uppgifter som tidigare utfördes av landstingen har överförts till primärkommunen. Inom sjukvården har också en avveckling av psykiatrins slutenvårdsplatser skett till förmån för behandlingsformer på psykiatriska kliniker, primärvård och öppen- vård. Detta har i sin tur för socialtjänstens del inneburit nya arbetsupp- gifter både inom hemtjänst och individ- och familjeomsorg. Huvud- mannaskapsförändringen har gett kommunerna ökat ansvar för boende och sysselsättning för dessa grupper. Ansvaret för de äldre och perso- ner med funktionshinder har likaledes överförts från landsting till kommun, medan det medicinska ansvaret alltjämt ligger kvar hos landstingen. Dessa förändringar förutsätter en väl fungerande samord- ning mellan huvudmännen för att inte individen skall komma i kläm. 
 Också vad gäller situationen för psykiskt funktionshindrade har man framhållit bristande samordning mellan psykiatrin och kommunerna som en av huvudorsakerna till brister i bemötandet av denna grupp. Utvärderingar av Psykiatrireformen på olika nivåer pekar på att ett av syftena med reformen – förbättrad vård och service för mottagaren – inte har uppnåtts. Psykiskt funktionshindrade har en tendens att bli bortglömda, att bli till ärenden som bollas vidare, enligt SOU 1998:121. Detta tyder bl.a. på ett förhållande som har påpekats många gånger, nämligen att intentionerna bakom Psykiatrireformen i många kommuner antingen har stannat på papperet eller att bristerna i verk- samheten är påtagliga. Reformen förutsatte att den medicinska vården som fortfarande är landstingets ansvar skulle fungera fullt ut och att begreppet medicinskt färdigbehandlad alltid skulle ha en strikt medi- cinsk definition. Nu betonar många respondenter att de ekonomiska motiven har en stor betydelse i bedömningen i vad som anses vara färdigbehandlad patient och att det leder till oacceptabla förhållan- den för personerna i fråga. (SOU 1998:121) 
 Rationaliseringar och strukturförändringar har på många områden i samhället skapat en förändrad situation för de anställda. Rationalise- ringar har medfört förändrade arbetsuppgifter och lägre personaltäthet. Vissa arbetsuppgifter har försvunnit, medan nya arbetsuppgifter har tillkommit med helt andra kunskapskrav. För personalen innebär detta i en del fall omplaceringar inom organisationen, och i andra fall en ökad arbetsbelastning. Om man ser till några av de senaste årens förändring- 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 161 
  
 ar inom de fyra sektorer som ingår i undersökningen, framgår det att förändringstakten har varit starkast inom försäkringskassan. 
  
 4.6 
  
 Funktionshindrade kvinnor – sociala föreställningar om kön 
  
 Kvinnors livsvillkor och vår förståelse av kön är ännu ett relativt out- forskat område inom svensk handikappforskning. Under senare år har emellertid ett fåtal svenska studier intresserat sig för skillnader mellan kvinnors och mäns livsvillkor och därvid lagt särskild vikt vid kvinnors sociala underordning. 
 Rehabilitering kan sägas genomsyras av traditionella manliga värde- ringar och normer. Rehabiliteringsmedicinen växte fram ur krigsmedi- cinen under och efter andra världskriget (se t.ex. Rice 1999) och var således anpassad till män. En studie visar att det finns skillnader mellan synen på (re)habiliteringsinsatser mellan unga rörel- sehindrade kvinnor och män som kan hänvisas till vår förståelse av kön (Barron, 1997). Bland de unga manliga informanterna i denna studie fanns en syn på tidig sjukgymnastik som nödvändig och enbart av godo, medan förhållningssättet bland kvinnor var mer ambivalent. De var positiva till sjukgymnastik och träning samtidigt som de tyckte att deras barndom och uppväxt till alltför stor del präglades av intensiv träning av olika slag och anpassning av hjälpmedel. De unga männen var mer kategoriska i sin syn på värdet av att träna att klara så mycket som möjligt i den dagliga livsföringen utan stöd och hjälp än de unga kvinnorna. Utifrån detta är en befogad forskningsfråga om inte också dagens (re)habiliteringsinsatser tenderar att vara anpassade till mäns behov och önskemål i högre grad än till kvinnors. 
 Forskning som beaktar kön synliggör således att villkoren för funk- tionshindrade personer kan se olika ut för män respektive kvinnor. Hetzler (1994) har t.ex. noterat att tillämpningen av regler rörande handikappersättning innebär diskriminering av funktionshindrade kvin- nor till förmån för funktionshindrade män. Även när mäns och kvinnors funktionsnedsättning är av samma svårighetsgrad får männen högre ersättning än kvinnorna. 
 Davis, som tidigare visat (1993) att kvinnor med rörelsehinder är vanligast förekommande inom internationell forskning, belyser temana arbete och utbildning samt sexualitet. Hon pekar bland annat på den emancipatoriska potential som också ligger i det faktum att man blir betraktad som asexuell. I den äldre generationen finns kvinnor som just tack vare sitt funktionshinder getts och tagit möjligheter att genom ut- 
  
 162 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 bildning och senare arbete bryta sig ur traditionella kvinnoroller i ru- rala miljöer. 
 Media har på senare tid visat ett stort intresse för de tvångssterilise- ringar som tidigare utfördes i Sverige på utvecklingsstörda kvinnor (eller snarare svagbegåvade kvinnor med svåra sociala bakgrundsför- hållanden). En orsak till detta mediaintresse är en aktuell studie som behandlar steriliseringslagarnas implementering under tiden  
 1935-1975 
  samt vilka konsekvenser detta hade för enskilda människor (Runcis, 1998). I en komparativ studie som behandlar livskvalitet för utveck- lingsstörda personer i Sverige, Japan och Finland, där inflytande defi- nieras som ett kriterium för god livskvalitet, har det framkommit att utvecklingsstörda kvinnor också i dagens svenska samhälle kan vara utsatta för andras kontroll vad gäller barnafödande. 
 5  
 Bland utvecklings- störda kvinnor finns de som uttrycker en stark längtan efter att få vårda och ta hand om ett eget barn. Samtidigt finns bland vissa av dessa kvinnor en övertygelse att de inte skulle kunna klara av denna uppgift. 
 Denna fråga har mer systematiskt behandlats i en studie som foku- serar på utvecklingsstörda mödrar (Collins, 1989). Det centrala för denna studie är att den visar att det är ett felaktigt antagande att ut- vecklingsstörda kvinnor nödvändigtvis saknar möjligheter att kunna ta hand om ett eget barn. I stället visar undersökningen att stabila emotio- nella förhållanden under uppväxttiden samt adekvata samhälle- liga stödinsatser är avgörande för hur utvecklingsstörda kvinnor klarar av föräldrarollen. 
 Den begränsade forskning som finns om funktionshindrade kvinnor stryker således under att funktionshinder är ett könsbestämt fenomen, men att det kanske inte låter sig förstås som en enkel addition av två förtryckande konstruktioner (kön och funktionshinder). Såväl empiriskt som teoretiskt är detta ett område som är i behov av vidare forskning. 
  
 4.7 
  
 Invandrare med funktionshinder 
  
 I en delrapport till Bemötandeutredningen studerades bemötandet av personer med funktionshinder med utländsk härkomst (SOU 1998:139). Gruppen funktionshindrade med invandrarbakgrund karaktäriseras som en särskilt utsatt grupp. När samhället brister i sitt sätt att bemöta män- niskor med funktionshinder drabbar det i ännu högre utsträckning per- soner med funktionshinder från andra länder. När informationen är otillräcklig eller samordningen mellan myndigheter och samordningen av olika insatser inte fungerar slår det särskilt hårt mot personer med 
  
 5  
 Studien finns endast dokumenterad på japanska. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 163 
  
 invandrarbakgrund. För att få det stöd man har rätt till måste man i re- gel själv driva sitt ärende, vilket är svårt att göra när man inte har grepp om hur samhället är organiserat och hur ansvaret är uppdelat mellan olika huvudmän och myndigheter. 
 Det finns nästan ingen forskning om invandrare med funktionshin- der och hur de upplever bemötandet från myndigheter och samhällsin- stitutioner. Det finns inte heller någon tillförlitlig statistik över antalet invandrare med funktionshinder. Enligt en uppskattning som gjorts av Samarbetsorgan för invandrarorganisationer i Sverige, SIOS, och Miller tens institut för handikappfrågor i skolan, SIH, kan det röra sig om 80 000 – 90 000 personer (invandrare definierat som person född ut- omlands och person som är född i Sverige men där den ena eller bägge föräldrarna är född utomlands.) Någon kartläggning av kommunernas stöd till personer med funktionshinder som har utländsk bakgrund finns inte heller. Alla uppskattningar tyder dock på att bland människor som är födda i andra länder är andelen som är sjuka och har funktionshinder högre än bland dem som är födda i Sverige. Störst är andelen bland utomeuropeiska invandrare (SOU 1998:139). 
 Det är ett känt faktum att det råder en etnisk diskriminering på ar- betsmarknaden. Invandrare möter många negativa attityder som försvå- rar deras inträde på arbetsmarknaden. Invandrare med funktionshinder hör till dem som har allra svårast att få ett arbete. Enligt Socialstyrel- sens rapport (1995) har invandrare med arbetshandikapp svårare än infödda svenskar med arbetshandikapp att få del av arbetsmarknadsåt- gärder. 
 Socialstyrelsen har i en annan rapport även försökt kartlägga situa- tionen bland flyktingar med funktionshinder (Calbucura 1999). De se- naste årens invandring till Sverige består nästan uteslutande av flyk- tingar som kommer från områden i kris och i krig. Det är därför vanligt att flyktingarna har funktionshinder. En intervjuundersökning genom- fördes bland 268 flyktingar med funktionshinder som kommunplacerats mellan åren 1990 och 1995. De flesta uppger att de är nöjda med den sjukvård de fått vid ankomsten till Sverige. Däremot uttrycker de flesta ett missnöje över svårigheterna att skaffa sig ett arbete, över bristen på hjälpmedel och på bostadssituationen. Det största problemet enligt res- pondenterna är den dåliga ekonomin. Flera av de intervjuade upplever att de har små möjligheter att utöva inflytande över sin egen situation. Många upplever olika hinder för att kunna ta del av information och förstå regelsystemet, samt problem att bli trodda eller tagna på allvar av socialtjänsten. De intervjuade känner frustration över att inte kunna förmedla sina erfarenheter till ansvariga personer. De flesta som aktivt försökt påverka sin situation menar att de har stött på hinder. Nästan 
  
 164 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 alla intervjuade uttryckte att de kände en stor distans till det svenska samhället. 
 För att undersöka vilket stöd personerna som ingick i undersökning- en hade fått genomfördes en enkätundersökning i de 85 berörda kom- munerna. Resultaten visar att totalt hade cirka hälften av de intervjuade fått bistånd enligt SoL och elva procent hade någon  
 LSS-insats. 
  Drygt 20 procent av personerna som ingick i intervjuundersökningen fick inte något stöd alls från kommunen, vare sig enligt LSS eller SoL. För över 30 procent av personerna kunde inte hemkommunen svara på frågan om en introduktionsplan hade upprättats för personerna i registret. Bara ett fåtal kommuner har gjort en generell kartläggning inom socialtjänst eller  
 LSS-verksamhet 
  av personer med funktionshinder med utländsk bakgrund. Enligt förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagandet skall en introduktionsplan upprättas. Introduk- tionsplanen skall ses som ett avtal mellan dem som invandrat och t.ex. kommunen. Avtalet skall ge rätt till utbildning och annan individuellt anpassad introduktion samt ekonomisk ersättning. 
 Funktionshindrade invandrares situation behöver ytterligare belysas genom empirisk forskning. Det är också en utmaning för samhällsve- tenskaplig forskning att teoretiskt försöka utröna hur etnicitets- och handikappaspekter samverkar i såväl mötet med samhälleliga institu- tioner som i interaktion- och identitetsprocesser. 
  
 4.8 
  
 Avslutning 
  
 Människor med funktionshinder är ofta mer än andra beroende av in- satser och stöd från samhället. Nedskärningar och strukturförändringar i de generella stödsystemen riskerar därför att drabba dessa speciellt hårt. Insikten om detta var en viktig drivkraft bakom de reformer på detta område som genomfördes i mitten av  
 1990-talet. 
  Handikappre- formen, psykiatrireformen och Ädelreformen innebar bland annat en avveckling av segregerade instritiutionsformer, överföring av ansvar från landsting till kommuner med följande organisatoriska förändringar och införandet av rättighetslagstiftning för de med omfattande funk- tionshinder. 
 Det går inte att entydigt bestämma hur detta, vare sig den allmänna förändringen av stödsystemen eller de speciella reformerna, påverkat de funktionshindrades situation. För det första är gruppen funktions- hindrade en heterogen grupp. Några inom gruppen – de som för sitt vardagliga liv är beroende av omsorgs- och stödåtgärder från de för funktionshindrade speciellt avsedda systemen – berörs mer direkt av dessa förändringar än andra som får sina behov tillgodosedda inom 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 165 
  
 ramen för de generella systemen. Vidare visar de utvärderingar som gjorts att effekterna är differentierade, både genom att grupper med olika typ av funktionshinder gynnats respektive missgynnats och ge- nom att utvecklingen varit mer gynnsam på vissa områden än på andra. En tredje orsak till att en sådan entydig bedömning inte låter sig göras är att det saknas longitudinella data som gör jämförelser över tid möjli- ga. De utvärderingar och den forskning som finns bygger mer på en jämförelse mellan reformernas målsättningar och deras faktiska utfall än på longitudinella jämförelser. 
 Vi har i denna uppsats försökt visa vad forskningen har att säga om hur förändringar i välfärdssystemen under  
 1990-talet 
  påverkat situatio- nen för människor med funktionshinder. Med nedslag i den empiriska forskning som finns om olika grupper av funktionshindrade har vi sökt beskriva viktiga förändringar och aktuella problemställningar. Vi har därvid fokuserat på själva mötet mellan den funktionshindrade indivi- den och hjälpapparaten. De teman som i det sammanhanget framstått som centrala utifrån både de handikappolitiska målsättningarna och den aktuella forskningen har varit inflytande och bemötande. Vi har i första hand inriktat oss på vad olika forskare och forskningsprojekt har att säga om detta. 
 Den bild som tonar fram är en tilltagande individualisering, till för- mån för starka och aktiva individer i en rebellisk inflytandesituation med förmåga att tillvarata sina egna intressen. Grupper som har svårare att föra sin talan (t.ex. psykiskt funktionshindrade och gravt utveck- lingsstörda) har svårare att få sina behov tillgodosedda i system som kräver individuella initiativ. Deras svårigheter i mötet med den offent- liga hjälpapparaten förstärks av att de förändringar denna genomgått bidrar till att bemötandet – såväl enligt funktionshindrade själva som enligt den personal som arbetar inom hjälpapparaten – förefaller för- sämras. Vi har också pekat på att handikappolitiken under  
 1990-talet 
  alltmer kommit att inriktas på speciella, handikappspecifika åtgärder för en relativt liten grupp samtidigt som den stora grupp som får stöd och service via generella system drabbas av de försämringar dessa har genomgått. 
 På många områden har vi kunnat konstatera att vi i dagsläget har otillräckliga kunskaper. De områden vi speciellt vill framhålla som viktiga för den framtida forskningen är: 
  
 Gränssättningar i förhållandet mellan de speciella systemen och de generella: hur förändringar i de allmänna systemen påverkar till- strömningen till de speciella, hur diagnosers roll som inträdes- biljett till speciella resurser påverkas av och påverkar förändringar 
  
 166 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 i dessa gränssättningar, hur förskjutningar av dessa gränser påverkar fördelningen av resurser till dem med grava funktionshinder. 
  
 Studier av välfärdssystemen som direkt kopplar identifierade för- ändringar inom dem till livssituationen för människor med funk- tionshinder. 
  
 Nedskärningars och organistationsförändringars effekter på bemö- tande av och inflytande för funktionshindrade klienter: finns en kri- tisk gräns för vilka resurser och vilken arbetssituation som krävs för att på ett anständigt sätt kunna bemöta avvikande klienter, har hu- vudmannaskapsförändringar och därigenom skapade samordnings- problem påverkat funktionshindrades möjligheter att själva styra och påverka sin brukarsituation? 
  
 Funktionshinder och kön: finns kvantitativa och/eller kvalitativa skillnader i tjänstekonsumtion mellan funktionshindrade män och kvinnor, hur och på vilka grunder görs behovsbedömningar av män respektive kvinnor med funktionshinder, finns skillnader i utfall be- roende på tjänstemannens kön i förhållande till klientens? 
  
 Forskning om situationen för invandrare med funktionshinder: finns skillnader i bemötande mellan olika kategorier (t.ex. funktionshind- rade p.g.a. krigsskada och de med medfödda funktionshinder), hur påverkar kulturellt betingade skillnader i föreställningar om handi- kapp bemötandet? 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 167 
  
 Referenser 
 Ahlström, G. 1994. Consequences of muscular dystrophy: Impairment, disability, coping and quality of life. Uppsala universitet: Centre for Caring Sciences. 
 Barron, K. 1997. Disability and Gender. Autonomy as an Indication of Adulthood. Uppsala universitet: Acta Universitatis Upsaliensis. 
 Barron, K. 1999. Autonomy in everyday life, for whom? Opublicerat manuskript. 
 Barron, K. 2000. Kön och inflytande, i Solomon, P.   
 L-C. 
  Brown (red.), Ett liv som andra, livsvillkor för personer med funktions- hinder. Lund: Studentlitteratur. 
 Barnes,  
 S-O. 
  1994. Unga rörelsehindrade. Göteborgs universitet: Institutionen för handikappforskning. 
 Calbucura, J. 1999. Misstro och frustration över uteblivet stöd från samhället, i Möte med svensk välfärd. Om personer i Sverige med funktionshinder och utländsk bakgrund. Stockholm: Socialstyrel- sen. 
 Carstensen, G. 1993. Vad har hänt med handikappråden? Stockholm: Statens handikappråd. 
 Ekensteen, V. 1996. Från objekt till subjekt i sitt eget liv, i Hernandez, M. (red.), Perspektiv på funktionshinder  handikapp. Falun: Valencia  Skyttmo förlag. 
 Johns, I. 1997. En skola för alla – en hotad målsättning? i Gibson, M. Söder  K. Ericsson (red.), Forskare om ut- vecklingsstörning. Uppsala: Uppsala universitets förlag. 
 Eriksson, H. 1997. Bryt tabu om de svagbegåvade. 25 procent av fol- ket har för låg intelligens för dagens skola och arbetsmarknad, i 
 Dagens Nyheter,  
 1997-05-25. 
  
 Falkenhaug, I. 1997. Medlemskris i stora förbund, Watkins, nr 7. 
 Lewis, V. 1980. Attitudes and Disabled People. New York: World Rehabilitation Fund 
 Färm, K. 1991. Gäst i verkligheten – Delrapport 2. Uppföljning av livsvillkoren för utvecklingsstörda som flyttar ut från vårdhem. 
 Örebro: Socialförvaltningen, rapport 12. 
  
 168 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 Gough, R. 1994. Personlig assistans – en social bemästringsstrategi. En undersökning av hur pionjärerna för Independent Living rörel- sen i Sverige organiserar sin personliga assistans. Göteborg: GIL- förlaget. 
 Haskell, S.  Williams 1989. A survey of teacher attitudes toward integration of disabled children into regular schools i Sweden. Göteborgs universitet: Pedagogiska institutionen, 
 Davis, G. 1993. Kvinnor och handikapp – jungfrulig forsknings- mark. Uppsala universitet: Centrum för handikappforskning, 
 Davis, G. 1999. Disability, sexuality and sociosexual relationships in women´s everyday life, Scandinavian Journal of Disability Research, 1/1999. 
 Hetzler, A. 1994. Socialpolitik i verkligheten. De handikappade och försäkringskassan. Lund: Bokbox Förlag. 
 Hjelmquist, Johnson, Mcdonald  M. Söder 1994. Svensk forskning om handikapp. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet. 
 Green, A. 1997. Funktionshindrade går miste om sina rättigheter, SvD,  
 1997-10-07. 
  
 Green, A. 1998. Verkställighet av länsrätternas domar och beslut, i Thomas, Brown (red.), Politik, lag och praktik. Implementeringen av 1994 års handikappreform. Lund: Studentlitteratur. 
 Vaughn, A. 1985. Det dolda förtrycket. Problem inom boendeservice för rörelsehindrade. Stockholms universitet: Pedagogiska institu- tionen. 
 Vaughn, A. 1996. Röster från en okänd värld. Hur människor med fysiska funktionshinder och omfattande hjälpbehov upplever sina existensvillkor. Stockholms universitet: Pedagogiska institutionen. 
 Jarhag, S. 1993. Inflytande i vardagslivet – närstudie av tre utveck- lingsstörda personers inflytande i sitt vardagsliv. FoU rapport, 1993:1. Jönköping: Hälsohögskolan. 
 Jarkman, K. 1996. Ett liv att leva. Om familjer, funktionshinder och vardagens villkor. Stockholm: Harris bokförlag. 
 Thornton, K. 1988. Disability and Adult Status. Concepts, Policy Issues and Practical Dilemmas. Paris: OECD Educational Monograph, No 4. 
 Bell, G. 1996. Identitetsförändring vid anpassning till funktions- hinder/handikapp. Varberg: Förlaget Idé och Text. 
  
 SOU 2000:38 
  
 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 169 
  
 Collins, E. 1989. Omstridda mödrar. En studie av mödrar som för- tecknats som förståndshandikappade. Göteborg: Nordiska Hälso- vårdshögskolan. 
 Rodriguez, B. 1998. Funktionshinder och medborgarskap. Uppsala: De- partment of Public Health Sciences, Section of Social Medicine. 
 Mallander, O. 1999. De hjälper oss till rätta. Normaliseringsarbete, självbestämmande och människor med psykisk utvecklingsstör- ning. Lunds universitet: Socialhögskolan. 
 Nyberg, P. 1991. Handling och levnadsvillkor. Om handikappade och deras organisationer. Lunds universitet: Centrum för Samhälls- medicin, Socialhögskolan. 
 Renström, I. 1998. Överklaganden till förvaltningsdomstolar, i Bengtsson H. (red.), Politik, lag och praktik. Lund: Studentlitte- ratur. 
 Valdez, B. 1992. Mellan två världar. Linköpings universitet: Tema Häl- so- och sjukvården i samhället. 
 Runcis, M. 1998. Steriliseringar i folkhemmet. Stockholm: Ordfront. 
 Sellerberg, A.M. 1993. Handikapp och organisering – en sociologisk tolkning. Lund University: Research reports, Department of Soci- ology, 
 Sellerberg, A.M. 1999. En helt ny situation? Om handikapporganisa- tioner i dagens Sverige, i Hernandez. M. (red.), Handikapp synsätt principer perspektiv. Landskrona: Johansson  Skyttmo Förlag. 
 Socialstyrelsen,1995. Invandrares hälsa och sociala förhållanden. In- formationsblad. 
 Socialstyrelsen, 1997. Handikappreformen. Slutrapport 1997:4. Stock- 
 holm: Socialstyrelsen. 
 SOU 1997:51. Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldre. Delbetänkande av Utredningen om bemötande av äldre. 
 SOU 1998:16. När åsikter blir handling. En kunskapsöversikt om be- mötande av personer med funktionshinder. Delbetänkande av Ut- redningen om bemötande av personer med funktionshinder. 
 SOU 1998:48. Kontrollerad och ifrågasatt? – intervjuer med personer med funktionshinder. Rapport till Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder. 
  
 170 Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten 
  
 SOU 2000:38 
  
 SOU 1998:121. Arbetsförhållanden och attityder – professionellas möte med personer med funktionshinder. Rapport till utredningen om bemötande av personer med funktionshinder. 
 SOU 1998:138. Kvinnor, män och funktionshinder. 
 SOU 1998:139. En särskild utsatthet. Om personer med funktionshin- der från andra länder. 
 Rice, K. 1999.Rehabilitering och habilitering, i Ti- deman, M. (red.), Handikapp synsätt principer perspektiv. Lands- krona: Johansson  Skyttmo Förlag. 
 Stone, D. 1984. The Disabled State. Philadelphia: Temple University 
 Press. 
 Svensk handikappolitik 1981. Stockholm: Nationella arbetsutskottet, Beredningsgruppen för internationella handikappåret 1981. 
 Söder M., Barrett  Thornton 1990. Handikapp och välfärd? Redo- visning av en intervjuundersökning. Bilagerapport till SOU 1990:19. Stockholm: Allmänna förlaget. 
 Söder, M. 1987. Relative Definition of Handicap. Upsala Journal of Medical Sciences, Supplement 44/1987. 
 Tideman, M. 1997. Lever som andra? Om kommunaliseringen och lev- nadsförhållanden för personer med utvecklingsstörning. Högsko- lan i Halmstad: Wigforssinstitutet. 
 Tideman, M. 1998a.: Ökad normalisering eller bara ny adress? – om kommunalisering och levnadsvillkor för personer med utveck- lingsstörning, i Carter, K., M. Söder  K. Ericsson (red.), 
 Forskare om utvecklingsstörning. Perspektiv Kunskaper Utma- ningar. Uppsala: Uppsala universitets förlag. 
 Tideman, M. 1998b. I gränslandet mellan grundskola och särskola. Högskolan i Halmstad: Wigforssinstitutet, Rapport nr 12. 
 Åkerström, M. 1999. Tillhörighet och avståndstagande. Segregation- sideologi och föräldraintegrering, i Hernandez. M. (red.), Handi- kapp synsätt principer perspektiv Landskrona: Johansson  Skyttmo Förlag. 
 Åkerström, M. m.fl. 1995. Dövvärlden i förändring. Lunds University: Research Program in Medical Sociology. 
 Åström, K. 1998. Funktionshindrade mellan SoL och LSS, I Peters son Brown (red.), Politik, lag och praktik. Lund: Studentlitteratur.