B I L A G A 5 
 Landstingens 
 R E D O V I S N I N G T I L L U T R E D N I N G E N 
 Bilaga 5 
 Landstingens redovisning till utredningen 
 I utredningens uppdrag ingår att se över omhändertagandet inom hälso- och sjukvården av personer som relaterar sina besvär till dentala material. Utredningen har också i uppdrag att titta när- mare på hur bestämmelserna i tandvårdsförordningen (1998:1338) tolkas och tillämpas i olika landsting (dir. 2002:60). 
 Under oktober månad 2002 skickades därför en enkät till alla landsting med ett antal frågor utifrån utredningsuppdraget. De frågor som ställdes i enkäten handlade bl.a. om utbildning och information för anställda, hur patienter med symtom av dentala material tas om hand inom vården i dag och om det finns några planer på förändringar av den vården. 
 Frågorna handlade också om hur många förhandsbedömningar enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen som kommit in till lands- tingen under åren  
 1999–2001, 
  hur många som blivit avslagna och kostnader för behandlingar. 
 Alla landsting har besvarat utredningens enkät. Men alla lands- ting har inte avgett fullständiga svar på utredningens frågor. Detta gäller särskilt de frågor vi ställde om förhandsbedömningar. 
 Utredningen har från landstingen begärt in uppgifter för åren 1999, 2000 och 2001 om det totala antalet förhandsbedömningar för kategori  
 1–14 
  och antalet förhandsbedömningar respektive kostnader uppdelat på kategori 11 och 12. 
 13 landsting har lämnat i det närmaste fullständiga uppgifter för åren  
 1999–2001, 
  4 för åren  
 2000–2001, 
  2 för år 2001 och 2 har lämnat enstaka uppgifter för de olika åren. 
 När landstingen inte har lämnat en uppgift redovisas det som Uppgift saknas. Orsaken till att landstingen inte kunna lämna dessa uppgifter till utredningen är att de uppger att de olika patientkategorierna inte bokförs på ett sådant sätt att uppgiften kunnat tas fram utan en mycket omfattande arbetsinsats. 
 379 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 I denna sammanställning av landstingens svar redovisas siffrorna för förhandsbedömningarna i en särskild tabelldel. 
 Frågeenkäten finns längst bak i denna bilaga. 
 Utredningen har också skickat en enkät till landstingens patient- nämnder. En redogörelse för resultatet av den finns efter samman- ställningen av landstingens svar. 
 1. Anordnar landstinget vidareutbildning i egen regi om hälso- problem relaterade till amalgam och andra dentala material för tandläkare inom folktandvården? 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 17 landsting uppger att de inte anordnar sådan utbildning för tandläkare, 3 att de gör det:  
 Jönköping 
 ,  
 Örebro  
 och  
 Norrbotten 
 .  
 Västerbotten  
 som har svarat både ja och nej på frågan uppger att landstinget inte anordnar utbildning i egen regi, men att tandläkare inom landstinget uppmuntras att läsa kurser på universitet. 
 Flera landsting uppger att det är vårdgivarens ansvar att anordna utbildning. Ett landsting uppger att man tidigare anordnade sådana kurser, men att intresset varit alltför lågt. I  
 Skåne  
 anordnar folk- tandvården kurser om nya fyllningsmaterial och tandvårdsnämnden har anordnat seminarier för både tandläkare och läkare där frågorna har diskuterats. 
 2. Anordnar landstinget vidareutbildning i egen regi om hälso- problem relaterade till amalgam och andra dentala material för anställda  
 läkare  
 inom primärvården? 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 17 landsting uppger att de inte anordnar sådan utbildning för läkare, 2 att de gör det och 2 har svarat vet ej. 
  
 Örebro  
 landsting är det enda landsting som har anordnat utbild- ning både för läkare och tandläkare. 
 Ett landsting svarar att man tidigare anordnat utbildning, men att intresset varit lågt. Ett landsting som svarat ja på frågan hänvisar till en utbildning som inte berör hälsoproblem relaterade till den- tala material. 
 Flera av de landsting som svarat nej hänvisar till att utbildning är vårdgivarens ansvar. 
 380 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 3. Hur får personal inom vården information om Social- styrelsens föreskrifter om vård och omhändertagande av pati- enter som relaterar sina problem till amalgam (SOSFS 1998:3)? 
 20 landsting har besvarat frågan. 
 13 landsting uppger att Socialstyrelsens föreskrifter och författ- ningar finns tillgängliga på olika sätt, antingen direkt ute på klini- kerna, på Internet eller på intranätet. 
 Flera landsting uppger att det är läkarnas och tandläkarnas eget ansvar att hålla sig informerade. 
 Landstingen informerar anställda inom  
 tandvården  
 på följande sätt: 
  
 Muntligt via enhetschefen 
  
 6 
  
 Förenklad skriftlig information från landstinget 
  
 5 
  
 På informations- och utbildningsdagar för 
  
 4 
  
 personalen 
  
 Anställda har tillgång till SOSFS 1998:3 på sina 
  
 13 
  
 arbetsplatser, på Internet eller på intranätet 
  
 Landstingen informerar anställda inom primärvården på följande 
  
 sätt: 
  
 Muntligt via enhetschefen 
  
 3 
  
 Förenklad skriftlig information från landstinget 
  
 6 
  
 På informations- och utbildningsdagar för 
  
 3 
  
 personalen 
  
 Anställda har tillgång till SOSFS 1998:3 på sina 
  
 13 
  
 arbetsplatser, på Internet eller på intranätet 
  
 4. Hur informeras tandläkare och läkare om tandvårdsförord- ningens 6 och 7 §§, dvs. att patienter enligt kategori 11 och 12 kan få tandvård enligt bestämmelserna om vårdavgift som avser öppen hälso- och sjukvård? 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 15 landsting uppger att de skickat ut förenklad skriftlig informa- tion om 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. 
 Det är i första hand tandläkare som får information om tand- vårdsförordningen. I ett landsting skickas den till alla nyanställda tandläkare och läkare. 
 381 
 Bilaga 5 SOU 2003:53 
  
 Landstingen informerar  
 tandläkare  
 och  
 läkare  
 på följande sätt: 
  
 Muntligt via enhetschefen 
  
 6 
  
 Förenklad skriftlig information från landstinget 
  
 15 
  
 På information på informations- och utbildningsdagar 
  
 8 
  
 för personalen 
  
 Anvisningarna skickas till samtliga tandkliniker 
  
 6 
  
 Förordningen finns på intranätet 
  
 4 
  
 Förordningen skickas till alla nyanställda tandläkare 
  
 1 
  
 och läkare 
  
 Landstingen informerar  
 tandläkare  
 också på följande sätt: 
  
 genom nyhetsbrev 
  
 genom skrivelser vid behov 
  
 vid introduktion för nyanställda 
  
 på informations- och utbildningsdagar 
  
 genom handbok till alla verksamma tandläkare 
  
 genom en regelverkspärm om tandvård för särskilda patient- grupper 
  
 genom årligt utskick av information 
  
 genom beställarenheten 
  
 vid arbetsplatsintroduktion. 
  
 Landstingen informerar  
 läkare  
 också på följande sätt: 
  
 på arbetsplatsträffar 
  
 genom förenklad skriftlig information 
  
 genom utskick. 
  
 5. Riksdagen fattade 1994 beslut om att amalgam skulle fasas ut. Vad har gjorts inom ramen för folktandvården för att genom- föra beslutet? 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 Alla landsting har på olika sätt informerat om riksdagens beslut. 18 landsting har informerat tandläkare om beslutet. 10 landsting har anordnat vidareutbildning om alternativ till amalgam som tandfyllningsmaterial. 17 landsting har fattat beslut om att amalgam endast ska användas i undantagsfall, i 5 av landstingen gäller be- slutet enbart barn och ungdomar. 
  
 Östergötland  
 och  
 Norrbotten  
 har informerat patienterna om riks- dagsbeslutet och förordat alternativa tandfyllningsmaterial. 
 382 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 6. Finns särskild personal inom landstinget för vård och omhän- dertagande av dem som anser sig sjuka av amalgam eller andra dentala material? 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 7 landsting har svarat ja, 11 landsting har svarat nej och 3 både ja och nej på frågan om de har någon särskild personal för patienter som anser sig sjuka av olika dentala material. 
 Kommentarer från de landsting som svarat ja: 
 I  
 Stockholm  
 finns ett samarbete med Karolinska sjukhuset. I  
 Sörmland  
 utgör hänvisningstandläkaren remissinstans. 
 I  
 Jönköping  
 finns två hänvisningstandläkare, en allmäntandläkare och en specialisttandläkare i oral protetik. Där finns ett nära sam- arbete mellan läkare och tandläkare. 
 I  
 Blekinge  
 finns en sjukhustandläkare, men också ett samarbete mellan läkare och tandläkare. 
 I  
 Västmanland  
 finns specialutbildad tandläkare på folktand- vårdens specialistenhet. 
 I  
 Dalarna  
 bildades 1987 ett team för omhändertagande av pati- enter med symtom på metallsyndrom,  
 LEK-gruppen. 
  Den fungerar fortfarande som remissinstans för patienter som sätter hälsopro- blem i samband med dentala material. 
 I  
 Värmland  
 remitterar allmänläkare i Karlstadsregionen sina patienter till tandläkare på käkkirurgiska kliniken. 
 Kommentarer från två av de landsting som svarat både ja och nej: 
 I  
 Kalmar  
 finns ett samarbete mellan läkare och tandläkare. I  
 Väste- botten  
 finns en utredningsenhet som tillämpar en vårdmodell som innebär ett samarbete mellan patientens läkare och tandläkare. Be- roende på symtom kan ytterligare specialister kopplas in. 
 7. Finns vårdavtal med privata läkarmottagningar för utredning och medicinsk behandling av patienter som relaterar sina symp- tom till amalgam eller andra dentala material? 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 Det finns inget landsting som har vårdavtal med privata läkar- mottagningar. (Tidigare fanns ett sådant avtal i Norrbotten. Utred- ningens anmärkning.) 
 383 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 8. Finns särskilda tandvårdskliniker inom folktandvården för mycket känsliga personer där det är möjligt att minimera expo- neringen för kvicksilver eller andra problematiska ämnen som kan frigöras vid tandbehandling? 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 19 landsting har svarat nej på frågan och 2 har svarat ja.  
 Uppsala  
 har en särskild enhet inom folktandvården för denna patientgrupp.  
 Västerbotten  
 motiverar sitt ja på frågan med att landstinget upp- fyller de krav som lagen ställer. (Detta förutsätts dock gälla samt- liga av landets tandvårdskliniker och kan rimligen inte vara det- samma som att man har en särskild enhet för denna patientgrupp. Utredningens anmärkning.) 
  
 Jönköping  
 uppger att det inte finns några särskilda kliniker inom landstinget, men däremot särskild personal på två kliniker. 
 9. Hur stor andel av patienterna inom landstingets upptag- ningsområde har landstinget uppskattat relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material? 
 19 landsting har besvarat frågan. 
 11 har uppgivit att de inte vet eller att det inte finns någon uppgift om hur stor andel denna patientgrupp utgör. 
 De som har redovisat en uppfattning har gjort en uppskattning som baserar sig på det antal personer som begär förhandsbedöm- ning: 
  
 Jönköping 
 : mindre än 10 per år  
 Västernorrland 
 :  
 3–4 
  patienter/år 
 Västra Götaland:  
 0,05 % 
  
 Blekinge:  
 mycket få kända av oss 
  
 Västerbotten  
 uppskattar att det är  
 50–55 
  patienter/år med allergiska besvär eller lichenbesvär (0,025 %) och att antalet patienter som sätter sina symtom i samband med dentala material är  
 15–20/år 
  (=0,007 %). 
 Andra landsting har uppgivit allt färre patienter ( 
 Stockholm 
 ),  
 mycket  
 få patienter ( 
 Sörmland 
 ), 
  
 Dalarna  
 redovisar en undersökning som landstinget genomför vart femte år av befolkningens tandhälsa. Ett slumpvis urval dras ur åldersgrupperna 35, 50, 65, 75. De tre senaste studierna har visat att 
 384 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 6–8 
  procent av befolkningen misstänker att deras allmänsymtom hänger ihop med amalgam. 3 procent har bytt sina amalgamfyll- ningar. 
 10. Har landstinget etablerat forsknings- och utvecklingsarbete i samarbete med universitet eller högskola för att förbättra dia- gnos- och behandlingsmetoder för patienter som tror sig vara sjuka av amalgam eller andra dentala material? 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 3 landsting svarade att de har ett sådant forsknings- och utveck- lingssamarbete. I  
 Stockholm  
 samarbetar landstingets beställarenhet med Odontologiska institutionen som har gjort uppföljnings- studier och Arbets- och miljömedicin som har gjort djupintervjuer av patienter som tidigare behandlats vid Amalgamenheten vid Huddinge sjukhus.  
 Jönköping  
 har ett samarbete med Odonto- logiska institutionen i Jönköping.  
 Västerbotten  
 ger forskningsbidrag till Umeå universitet. 
 11. Har motioner inkommit till fullmäktige om att förbättra vård och omhändertagande av patienter som relaterar sina be- svär till amalgam och andra dentala material under den senaste fyraårsperioden, dvs. under förra mandatperioden. 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 9 landsting har svarat att det kommit in motioner om vård och omhändertagande under den senaste mandatperioden, 10 har svarat nej och 2 har svarat vet ej. Inget av de landsting som svarat ja har skickat in någon av de aktuella motionerna. 
 2 landsting har kommenterat vad motionerna handlar om. I  
 Stockholm  
 gällde det användningen av rotfyllningsmaterialet N2, i  
 Skåne  
 ett forsknings- och verksamhetscenter för amalgamforskning och amalgamsanering. 
 12. Redovisa vad landstinget gör för att utveckla vård och be- mötande av patienter som anser sig vara sjuka av amalgam eller andra dentala material. 
 16 landsting har besvarat frågan. 
 385 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 Exempel på redovisade åtgärder: 
  
 Stockholm  
 samarbetar med specialister på Karolinska institutet.  
 Uppsala  
 diskuterar förslag till rutiner med Tandvårdsskadeför- bundet. 
  
 Sörmland  
 håller på att bygga upp en enhet för patienter med fler- symtomproblematik, dvs. landstinget samlar patienter med olika diagnoser till en behandlingsenhet. 
  
 Jönköping  
 har en fortlöpande konstruktiv dialog med Tandvårds- skadeförbundet. 
  
 Halland  
 redovisar att landstinget har fattat beslut om ett särskilt omhändertagande av denna patientgrupp, men att man haft pro- blem med att hitta intresserade läkare och tandläkare. 
  
 Västra Götaland  
 har regelbundna kontakter med representanter för Tandvårdsskadeförbundet. 
 I  
 Dalarna  
 ligger erfarenheterna av den tidigare nämnde LEK- studien till grund för omhändertagandet. 
  
 Västernorrland  
 har ett etablerat samarbete med tandvården och sjukvården i Umeå. 
 I  
 Västerbotten  
 har omhändertagandet av denna patientgrupp betonats i varje verksamhetsplan sedan 1991. Utvecklingsenheten, som tar emot patienterna för undersökning, fick mellan 1992 och 1995 1 miljon kr/år och mellan 1996 och 1998 500 000 kr/år. Från och med 1998 får enheten 6 000 kr/utredd patient. 
  
 Norrbotten  
 håller på att utarbeta en modell för omhänder- tagande. 
 17. Vilka regler har landstinget beslutat om för att godkänna tandvård gällande tandvårdsförordningen 6 § (kategori 11)? 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 Landstingen ställer likartade krav för att en patient ska få byta ut sina tandfyllningar vid avvikande reaktioner mot dentala material. Det finns dock skillnader som kan få konsekvenser för den en- skilde individen, t.ex. krav på subjektiva besvär i direkt anslutning till tandfyllningen, krav på materialval och biopsier. 
 För 6 § tandvårdsförordningen gäller följande: 
  
 Det krävs verifierat samband mellan avvikande reaktion och tandfyllning, ofta krävs även allergiutredning och att lichen- förändringar utreds av specialist (20 av 21 landsting). 
  
 386 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 Krav på att det ska finnas en lokal reaktion i slemhinnan intill tandfyllningen (4 av 21 landsting). 
  
 Krav på lokal slemhinnereaktion även vid guldallergi (12 av 21 landsting). 
  
 Krav på att en slemhinneförändring ska ge subjektiva besvär alternativt vara symtomgivande för att fyllningsbyte ska god- kännas (6 av 21 landsting). 
  
 Endast fyllningar och kronor ersätts (1 av 21 landsting). 
  
 Fyllning byts mot fyllning och kronor mot kronor (4 av 21 landsting). 
  
 Inkluderar byte av protesbaser (2 av 21 landsting). 
  
 Vid lichenförändring beviljas endast fyllning av komposit (1 av 21 landsting). 
  
 Inga krav ställs på vilket material som ska ersätta gamla fyll- ningar (1 av 21 landsting). 
  
 Förekomst av olika tandvårdsmaterial i en och samma mun ska dokumenteras (1 av 21 landsting). 
  
 Preciserat att kariesangripna tänder, rotfyllningar och pelare inte ingår i fyllningsbyten enligt tandvårdsförordningen. Det- samma gäller även undersökning hos tandläkaren och eventu- ella biopsier som krävs för att få förhandsbedömning godkänd (4 av 21 landsting). 
  
 18. Vilka regler har landstinget beslutat om för att godkänna tandvård gällande tandvårdsförordningen 7 § (kategori 12)? 
 Alla landsting har besvarat denna fråga. 
 5 landsting hänvisar i sina svar till Socialstyrelsens allmänna råd om bemötande av patienter som bland annat relaterar sina besvär till amalgam (SOSFS 1998:3), men har ändå utarbetat egna regler. 
 För att godkänna byte av tandfyllningar som ett led i en medi- cinsk rehabilitering ställer landstingen mycket likartade krav. Det finns ändå skillnader som kan få konsekvenser för den enskilde, t.ex. vilka dentala material som byts och vilket material som god- känns som ersättning. 
 För 7 § tandvårdsförordningen gäller följande: 
  
 Långvarigt sjukdomstillstånd med flera års varaktighet (12 av 21 landsting). 
  
 Långvariga sjukdomstillstånd (7 av 21 landsting). 
  
 Remiss från sjukvården krävs (1 av 21 landsting). 
  
 387 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 Initiativet till utbyte av tandfyllningar ska komma från läkaren (2 av 21 landsting). 
  
 Den remitterande läkaren ska ta det medicinska ansvaret för fyllningsbytet (2 av 21 landsting). 
  
 Byte av tandfyllningar ska vara ett led i en medicinsk re- habilitering (12 av 21 landsting). 
  
 Odontologiska orsaker som t.ex. bettfel och inflammationer i tandrötterna ska ha åtgärdats eller på annat sätt uteslutits som orsak till symtomen innan någon ställning kan tas till för- handsbedömning (1 av 21 landsting). 
  
 Utredningen av patienten ska ha kommit så långt att de flesta andra faktorer som skulle kunna orsaka sjukdomen uteslutits (15 av 21 landsting). 
  
 Utbytet gäller tandfyllningar, kronor och broar (6 av 21 lands- ting). 
  
 Tandfyllningar och kronor ersätts av annat material (1 av 21 landsting). 
  
 Fyllning byts mot fyllning (3 av 21 landsting). 
  
 Endast ett material kan bytas under en behandlingsperiod (2 av 21 landsting). 
  
 Byte av fyllningar i kariesangripna tänder ersätts inte enligt tandvårdsförordningen. Detta gäller även rotfyllningar, pelare och om en tand behöver dras ut. Patienten får själv betala undersökning hos tandläkaren och eventuella biopsier som krävs för att få förhandsbedömning godkänd (2 av 21 land- sting). 
  
 Behandling enligt 7 § beviljas om intyg från psykiater visar att fyllningsbyte kan förbättra patientens situation (2 av 21 lands- ting). 
  
 Utredningsplan ska finnas upprättad av specialistkompetent läkare med anknytning till någon eller några av patientens sym- tom (17 av 21 landsting). 
  
 Behandlingsplan ska finnas upprättad av specialistkompetent läkare med anknytning till någon eller några av patientens symtom (17 av 21 landsting). 
  
 Utredningsplan ska finnas (2 av 21 landsting). 
  
 Undersökning av läkare eller tandläkare i annat landsting god- känns ej (1 av 21 landsting). 
  
 Poängterar att bevis för att symtomen orsakats av tand- fyllningar inte behövs för godkännande av förhandsbedömning (6 av 21 landsting). 
  
 388 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 Västra Götaland  
 och  
 Västerbotten 
 , men också  
 Gotland  
 har en lik- artad utredningsgång som redovisas längre fram i denna samman- ställning. 
  
 20. a) Vilken yrkeskategori gör förhandsbedömning enligt tand- vårdsförordningen 6 § (kategori 11)? 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 Det är tandläkare som gör förhandsbedömning enligt 6 § tand- vårdsförordningen. I vissa landsting görs bedömningen av tand- läkare och läkare gemensamt. 
 I Västerbotten hanteras förhandsbedömningen som ett tjänste- ärende delegerat till en tjänsteman. 
 b) Vilken specialistkompetens har den som gör förhandsbe- dömningen? 
 19 landsting har besvarat frågan. 
 I 5 landsting har de som gör förhandsbedömningen enligt 6 § tandvårdsförordningen inte specialistkompetens, i 2 inkallas specia- lister vid behov och i övriga anlitas olika specialistkompetenser, specialistutbildning i slemhinneförändringar och toxikologi, oral protetik, yrkes- och miljömedicin, käkkirurgi, oral kirurgi, parod- ontologi, protetik, ortodonti, samhällsodontologi eller allmän- medicin. 
 c) Är den som gör förhandsbedömningen anställd av landstinget eller inhyrd konsult? 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 I 17 landsting är den som gör förhandsbedömningen anställd av landstinget. I ett landsting är det en inhyrd konsult och i 3 landsting görs förhandsbedömningen både av personal anställd av landstinget och av inhyrda konsulter. 
 21. a) Vilken yrkeskategori gör förhandsbedömning enligt tand- vårdsförordningen 7 § (kategori 12)? 
 20 landsting har besvarat frågan. 
 389 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 I 14 landsting är det tandläkare som gör förhandsbedömningen enligt 7 § tandvårdsförordningen, i 5 är det läkare och tandläkare gemensamt och i ett landsting är det läkare. 
 b) Vilken specialistkompetens har den som gör förhandsbedöm- ningen? 
 19 landsting har besvarat frågan. 
 För att göra förhandsbedömningen anlitas olika specialist- kompetenser inom odontologi och/eller medicin. 
 c) Är den som gör förhandsbedömningen anställd i landstinget eller inlånad för just denna funktion? 
 Alla landsting har besvarat frågan. 
 Svaren på denna fråga liknar svaren på fråga 20c. I 17 landsting är de som gör förhandsbedömningarna anställda av landstinget. 2 landsting använder enbart konsulter vid dessa bedömningar och 2 både anställd och inhyrd personal. 
 22. På vilka sätt planerar landstinget att utveckla samarbetet i framtiden mellan tandvården och hälso- och sjukvården när det gäller patienter som söker förhandsbedömning enligt tandvårds- förordningens 6 och 7 §§? 
 14 landsting har besvarat frågan. 
 12 landsting uppger att de har eller planerar någon form av infor- mationsutbyte mellan tandvården och hälso- och sjukvården. Det finns emellertid inget landsting som har några mer långtgående planer på att utveckla samarbetet mellan tandvården och sjukvården kopplat till den aktuella patientgruppen. 
 Exempel på åtgärder som landstingen planerar: 
 I  
 Jönköping  
 har tandvården träffar med medicinskt ansvariga inom primärvården. 
  
 Kalmar  
 planerar att ha överläggningar med Tandvårdsskadeför- bundet för att se om det finns brister i landstingets rutiner. 
  
 Blekinge  
 har etablerat en dialog mellan bedömningstandläkaren och läkaren. 
  
 Sörmland  
 fortsätter med informationsinsatser till adekvata grupper inom sjukvården. 
 390 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 23. Hur kvalitetssäkras vården av patienter som söker förhands- bedömning enligt 6 och 7 §§, finns t.ex. uppföljningsbara nyckeltal för vård av denna kategori patienter? 
 17 landsting har besvarat frågan. 
 Inget landsting redovisar några uppföljningsbara nyckeltal. 4 hänvisar till att de arbetar enligt det kvalitetssystem som Social- styrelsen gett anvisningar om (SOSFS 1996:24). 
 I  
 Stockholm  
 följs patientgruppen upp av Odontologiska institu- tionen vid Karolinska institutet, som gör uppföljningsstudier och Arbets- och miljömedicin, som gör djupintervjuer. 
  
 Jönköping  
 hänvisar till att det finns en individuell uppföljning i landstinget genom att en stegvis behandlingsgång tillämpas. 
  
 Värmland  
 hänvisar till ett dataprogram för att följa upp antal ärenden, ålder, kön, kostnader m.m. 
  
 Västerbotten  
 och  
 Västernorrland  
 hänvisar till att det är den behandlande vårdgivarens ansvar. 
 24. Hur informerar landstinget allmänheten om vilka tand- vårdsmaterial som är möjliga att välja och vilka biverkningar materialen kan ge upphov till? 
 20 landsting har besvarat frågan. 
 18 landsting uppger att det är patientens tandläkare som ansvarar för informationen. 3 landsting har tagit fram en informations- broschyr. 2 landsting hänvisar till information på landstingets hem- sida. 
 3 landsting har angivit annat som alternativ: 
  
 Jönköping  
 hänvisar till Internet och Infomedica.  
 Västmanland  
 hänvisar till att den medicinska informationen är vårdutförarens ansvar.  
 Jämtland  
 har uppgivit att varje patient får information om alternativa tandvårdsmaterial. 
 25. Vilken information ger landstingets sjukvårdsupplysning patienter som ringer och är oroliga att deras symtom beror på amalgam eller andra dentala material? Vem rekommenderar sjukvårdsupplysningen att patienten tar kontakt med? 
 15 landsting har besvarat frågan. 
 391 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 8 landsting uppmanar patienten att ta kontakt med en tand- läkare, 3 med tandläkare eller läkare och 2 med läkare. Ett landsting uppmanar patienterna att söka information på landstingets hemsida och ett annat kan inte svara på frågan eftersom landstingets sjukvårdsupplysning endast funnits under ett år. 
 26. Tandvårdsskadeförbundet heter det handikappförbund som tar tillvara de tandvårdsskadades intresse. Samarbetar lands- tinget och Tandvårdsskadeförbundet när det gäller upprättande av vårdprogram etc. för patienter som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material? 
 17 landsting har besvarat frågan 
 9 landsting uppger att de inte har ett samarbete med Tandvårds- skadeförbundet, 3 uppger att de har det. 5 landsting har varken svarat ja eller nej, men skrivit en kommentar. 
  
 Uppsala  
 har fört en diskussion om rutiner för omhändertagande med förbundet. 
  
 Örebro  
 har gett bidrag till förbundets verksamhet.  
 Västernorrland  
 har ett samarbete med HSO där Tandvårdsskade- 
 förbundet är medlem. 
 Av dem som har svarat nej på frågan om kontakt med Tand- vårdsskadeförbundet uppger 3 att de tidigare har haft regelbundna möten med förbundet, men att de inte har det längre. 
 Övriga kommentarer: 
  
 Jönköping  
 uppger att landstinget har ett mycket bra samarbete med Tandvårdsskadeförbundet, men att det inte finns något vård- program. 
  
 Västmanland  
 skriver att ansvaret för vårdprogram ligger på den som har det medicinska ansvaret. Tandvårdsskadeförbundet är adjungerad till HSO som landstinget samarbetar med. Det har funnits kontakter mellan Tandvårdsskadeförbundets lokalavdelning och politiker, tjänstemän och utförare. 
  
 Skåne  
 hänvisar till att Tandvårdsskadeförbundet ingår i HSO och att det därigenom finns en kontakt med förbundet. 
  
 Västerbotten  
 uppger att nämnderna har regelbundna träffar med Tandvårdsskadeförbundet. 
 392 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 Tre landsting med likartad utredningsgång enligt 7 § tand- vårdsförordningen 
 Västra Götaland  
 och  
 Västerbotten 
 , men också  
 Gotland  
 har en mer specificerad utredningsgång för dessa ärenden innan förhandsbe- dömningen skickas in till landstinget. Deras uppläggning är likartad. En första undersökning görs av läkare eller tandläkare. 
  
 Om tandläkaren först möter patienten: 
 Grundlig odonotologisk undersökning för att utesluta odontolo- giska orsaker till patientens besvär, därefter hänvisning till ansvarig läkare, distrikts- eller husläkare för medicinsk undersökning. Västra Götaland anger här att patienten ska undersökas enligt Socialstyrelsens allmänna råd om bemötande av patienter (SOSFS 1998:3) medan Västerbotten hänvisar till att den ansvarige läkaren i detta skede kan koppla in olika specialister. 
 Om läkaren först möter patienten: 
 Grundlig medicinsk undersökning för att utesluta medicinska orsaker till patientens besvär, därefter hänvisning till tandläkare för odontologisk undersökning. 
 Tandläkare och läkare ska samråda om fortsatt handläggning.  
 Västerbotten  
 och Gotland anger att det kan handla om olika odon- tologiska och medicinska behandlingar.  
 Gotland  
 påpekar att dessa undersökningar sker inom tandvårdsförsäkringens och sjukförsäk- ringens normala ersättningsregler. 
 I  
 Västra Götaland  
 har en patient med psykiatrisk diagnos rätt till fyllningsbyte enligt reglerna. En psykiatriker ska i så fall intyga att patientens symtom med stor sannolikhet kommer att förbättras vid byte av tandfyllningar. 
 Om det framkommer behov av ytterligare fakta, remitteras patienten i  
 Västerbotten  
 till Utredningsenheten vid Odontologiska institutionen i Umeå. Där sker en fortsatt undersökning och be- dömning, ytterligare medicinsk expertis kan komma att kopplas in. 
 Om läkare och tandläkare anser att ett fyllningsbyte skulle kunna rehabilitera patienten, skickas i  
 Västra Götaland  
 och på  
 Gotland  
 en förhandsbedömning till landstinget.  
 Västerbotten  
 tydlig- gör att behandlingsplan ska upprättas av ansvarig läkare. 
 Tandläkaren upprättar en förhandsbedömning, där läkarens be- handlingsplan bifogas. Vid tveksamma fall rådgör landstinget med 
 393 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 medicinska och odontologiska experter. Patienten kan komma att remitteras till ytterligare specialist. 
 Patientnämnder 
 Utredningen har via en enkät till landstingens patientnämnder undersökt hur vanligt det är med klagomål på vård och bemötande respektive andra frågor som gäller 6 och 7 §§ tandvårdsförord- ningen. 
 Många patientnämnder kunde inte urskilja dessa ärenden från andra ärenden och kunde därför inte ange några siffror på antalet klagomål. Det var genomgående så att dessa paragrafer i tand- vårdsförordningen inte gav upphov till särskilt många klagomål. Under perioden  
 1999–2001 
  registrerades i Stockholm 90 sådana fall, i Skåne 20 och i övriga landsting 10 eller färre. Klagomålen handlade ofta om rätt till subventionerad vård och rena bemötan- defrågor. 
 394 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 ( 
  
 ! 
  
 ! "  ! 
  
  )    *      + 
  
 # 
  
 ! 
  
 " ! 
  
  )    *      + 
  
 " 
  
 ' 
  
 ## 
  
 ! 
  
 ! 
  
 " 
  
 " 
  
 # 
  
 ! 
  
 $% ! 
  
 # 
  
 # 
  
 # 
  
 " 
  
 ! 
  
 " 
  
 # 
  
 " 
  
 !" 
  
 $% ! 
  
 " 
  
 ' 
  
 # 
  
 "   
  
 "   
  
 #! 
  
 # 
  
 # 
  
 ! 
  
 " 
  
 # " 
  
 395 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 )$$ 
  
 + 
  
 # 
  
 " 
  
 ! 
  
 # 
  
 # 
  
 $% ! 
  
 " 
  
 " 
  
 ! 
  
 " 
  
 " 
  
 " 
  
 $% ! 
  
 "" 
  
 # 
  
 # 
  
 ' 
  
 # 
  
 " 
  
 ! 
  
 " 
  
 " 
  
 ! 
  
 # 
  
 ! 
  
 # 
  
 " 
  
 !# 
  
 $% ! 
  
 #  " 
  
 " 
  
 ! 
  
 ! 
  
 " 
  
 ! 
  
 " 
  
 # 
  
 $% ! 
  
 ##" 
  
 "  # 
  
 ' 
  
 # 
  
 ! 
  
 # 
  
 " 
  
 396 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 + 
  
 ! 
  
 ! 
  
 ! 
  
 " 
  
 "#  # 
  
 ! 
  
 "   ! 
  
 $% ! 
  
 # 
  
 # 
  
 " 
  
 " 
  
 ! 
  
 # 
  
 # 
  
 #   " 
  
 "   # 
  
 # "# 
  
 $% ! 
  
 # 
  
 " 
  
   ## 
  
 ' 
  
 )$$, 
  
 ## 
  
 ! 
  
 *$ 
  
 # 
  
 " 
  
 " 
  
 ! 
  
 " 
  
 " 
  
 " 
  
 $% ! 
  
 "   # 
  
 " 
  
 " 
  
 ! 
  
 " 
  
 $% ! 
  
 # # 
  
 " # 
  
 ' 
  
 # 
  
 !" 
  
 ! 
  
 ! 
  
 !" 
  
 "! 
  
 ! 
  
 397 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 % 
  
 " 
  
 ! 
  
 ! 
  
 ! 
  
 " 
  
 ! 
  
 "" 
  
 " 
  
 !! 
  
 # 
  
 $% ! 
  
    " 
  
 # 
  
 " 
  
 ! 
  
 ! 
  
 " 
  
 # 
  
 $% ! 
  
 "" 
  
 # 
  
 # 
  
 ' 
  
 " 
  
 # 
  
 # 
  
 # 
  
 #" 
  
 ! 
  
 # 
  
 #" 
  
 .                /  +       0 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 ! 
  
 # 
  
 # 
  
 "! 
  
 " 
  
 $% ! 
  
 #  # 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 ! 
  
 ! 
  
 $% ! 
  
 ' 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 ! 
  
 " 
  
 " 
  
 398 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 ! 
  
 ! 
  
 $% ! 
  
 # 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 # 
  
 ! 
  
 # 
  
 " 
  
 $% ! 
  
 ' 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 ! 
  
 -. 
  
 )$$, 
  
 ! 
  
 ! 
  
 ! 
  
 "# 
  
 ! 
  
 $% ! 
  
 "" 
  
 + 
  
 ! 
  
 " 
  
 $% ! 
  
 " 
  
 ' 
  
 )$$, 
  
 # # 
  
 " 
  
 ! # 
  
 ""# 
  
 # ! 
  
 ! 
  
 #" 
  
 " 
  
 399 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 ( 
  
 )$$, 
  
 " 
  
 "" 
  
 " 
  
 ! 
  
 # 
  
 " 
  
 !! 
  
 ! 
  
 "   # 
  
 $% ! 
  
 # 
  
 )$$, 
  
 " 
  
 ! 
  
 # 
  
 ! 
  
 "  " 
  
 !   " 
  
 " " ! 
  
 $% ! 
  
 #  " 
  
 ' 
  
 )$$, 
  
 # 
  
 # 
  
 # 
  
 ! 
  
 " 
  
 ! 
  
 ! 
  
 ## 
  
 # 
  
 -/      0 
  
 5     %  5 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 !# 
  
 ! 
  
 # 
  
 " 
  
 $% ! 
  
 " # # 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 # 
  
 ! 
  
 # 
  
 " 
  
 !# 
  
 # " 
  
 $% ! 
  
 ' 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 # 
  
 " 
  
 ! 
  
 400 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 / 
  
 )$$, 
  
 # 
  
 ! 
  
 " 
  
 " 
  
 $% ! 
  
 # # 
  
 )$$, 
  
 ! 
  
 ! 
  
 $% ! 
  
 " 
  
 ' 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 # 
  
 # 
  
 " 
  
 ! 
  
 # 
  
 +  % 
  
 ! 
  
 ! 
  
 " 
  
 # 
  
 " 
  
 $% ! 
  
 # 
  
 "" 
  
 " 
  
 # 
  
 " 
  
 " 
  
 ! 
  
 " 
  
 " 
  
 $% ! 
  
 " 
  
 # 
  
 ' 
  
 # 
  
 " 
  
 # 
  
 ! 
  
 " 
  
 " 
  
 " 
  
 ! 
  
 401 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 / 
  
 ## 
  
 ! 
  
 " 
  
 " " 
  
 $% ! 
  
 "  
  
 "  
  
 # 
  
 ! 
  
 # 
  
 # 
  
 ! 
  
 # 
  
 $% ! 
  
 " 
  
 " 
  
 ' 
  
 " 
  
 # 
  
 # 
  
 ! 
  
 # # 
  
 # 
  
 1 
  
 # 
  
 " 
  
 " 
  
 ! 
  
 " 
  
 " 
  
 "   ! 
  
 !#   # 
  
 ! # " " 
  
 $% ! 
  
 ## 
  
 " 
  
 # " 
  
 " 
  
 # 
  
 ! 
  
 " 
  
 !   # 
  
 $% ! 
  
 ## 
  
 #  # 
  
 " 
  
 ' 
  
 ## 
  
 #" 
  
 # # 
  
 " 
  
 # 
  
 !" 
  
 # 
  
 ! 
  
 " 
  
 402 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 0 % 
  
 )$$, 
  
 # 
  
 ! 
  
 ! 
  
 ! 
  
 " 
  
 ! 
  
 " 
  
 # 
  
 # 
  
 $% ! 
  
 " ## 
  
 )$$, 
  
 " 
  
 ! 
  
 $% ! 
  
 " " # 
  
 ' 
  
 )$$, 
  
 # 
  
 #! 
  
 ! 
  
 # 
  
 "" 
  
 / 
  
 # 
  
 ! 
  
 ! 
  
 ! 
  
 " 
  
 ! 
  
 # 
  
 " 
  
 $% ! 
  
 #" 
  
 "   # 
  
 ! 
  
 $% ! 
  
 # 
  
 ' 
  
 " 
  
 " 
  
 # 
  
 " 
  
 # 
  
 " 
  
 # 
  
 ! 
  
 # 
  
 403 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 * 
  
 # 
  
 " 
  
 ! 
  
 !  # 
  
 $% ! 
  
 # 
  
 " "  
  
 " # # 
  
 # 
  
 " 
  
 ! 
  
 # 
  
 # 
  
 ! 
  
 " 
  
 $% ! 
  
 # 
  
 ' 
  
 !! 
  
 ! 
  
 /     % 
  
 # 
  
 " 
  
 ## 
  
 # 
  
 ! 
  
 # 
  
 # 
  
 # 
  
 !## 
  
 $% ! 
  
 " 
  
  # 
  
 # 
  
 " 
  
 ! 
  
 # 
  
 $% ! 
  
 " 
  
 " 
  
 " # 
  
 ' 
  
 # 
  
 "# 
  
 ! 
  
 # 
  
 " 
  
 ! 
  
 # 
  
 ! 
  
 #" 
  
 " 
  
 404 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 3   % 
  
 " 
  
 " 
  
 " 
  
 "# 
  
 ! 
  
 " 
  
 ! #   " 
  
 !#  !# 
  
 $% ! 
  
 # 
  
 ! 
  
 # 
  
 " 
  
 # 
  
 " 
  
 ! 
  
 !   # 
  
 ## " 
  
 $% ! 
  
 " 
  
   " 
  
 ' 
  
 # # 
  
 ## 
  
 " 
  
 ! 
  
 !! 
  
 " 
  
 ! 
  
 ! 
  
 " 
  
 " 
  
 0            2 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 ! 
  
 ! 
  
 $% ! 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 ! 
  
 $% ! 
  
 ' 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 )$$, 
  
 ! 
  
 405 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 !"       # 
 $%! '($) )) '         
 *     "       "                      +   ,- $. /    ) 
 (   0                 1               
 +       !          (            !"                   2  !" 
  
 -(                 !"                   2  !"   
  
 +         #        (               #      !"       #          ! (             #  ! !                  3          !      4 
 5      2       #                   !"      ! (                               (  # 
  
 5      2       #                           2  !"      ! ( 
 (  #                                                         
 '       !                                 ! ( 
 6                   !                     #                      !" 7 8 3           4 
 6                   !                     #                      !" 9 8 3           4 
 % (    ("  !                                             #                ! 
 #                                0   !        "                 : 
 % (    ("  !                                             #                ! 
 #                               "                 : 
 "  (           (             #  !    !                                    
  
 -! # !           ! 
  
 "       3                          (    !        4 
 2            " 
 #                !"                 7     9 88 
 !    !     !"            
  
 : 
 %                               #               #      #                            (      " 
 !           ("            
 ! "        #$ ! " !  %"                     ' 
 406 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 45 
  
 4 , 
  
 2 % 
  
 $ 
  
 ;!           "               #  !      ! +   ,- $. /    ) 
  +                    !       #                            (  # 
 !"     
 =+ 
  
 >;=  
  
 %          0 
  +                    !       #                            (  # 
 (     !"     
 =+ 
 >;= 
 %          0 
 ) ?    "  (             !"                                                     !" 
 ! (                            (  #                 3'@'*' 
  
 0)4  
  
 A         B 
 !"        !" 
  
 ,        ! 
  
 '@'*'     0)              !  2                         2 
  
 (     !" 
  
 *                                 " 
  
 B"                     #                  ( 
  
 +    0 
  
 ! "        #$ ! " !  %"                     ' 
 407 
  
 Bilaga 5 SOU 2003:53 
  
 . ?                                           !"                 7     9 88$!  (                                        "     !"          # !"   !          !     ((               2  !"   
  
 ,        ! 
  
 *                                 " 
  
 B"                     #                  ( 
  
 * 
  
 +    0 
  
 / 5                    . #                                              2 
 !"                       #        
 A                              # 
 #                    !                #2 
  
 -#                                               ! 
  
 -(                         # 
  
 ! 
 +    0 
 6$,   , .               2 % 
 ,        5 
 8 
 / 
 9%  
 ! "        #$ ! " !  %"                     ' 
 408 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 445 
  
 /. $!2  
  
 ;!           "               #  !      ! +   ,- $. /    ) 
 7 *              (                             !"                        ! 
 2     !                                      
  
 >;=  
  
 =+ #         (              (          
 '         #                                 
 9 *     !"   !        (  ! #           ! (                               ( 
  
 >;=  
 =+ +         ("                        0 
  *                   !"                         !"                         ( 
 2                   C(               !      !               (  # 
 !       #          
 >;=  
 =+ +         (" 
  ?               ! (                              ((           " ((                                                                        
 %        0 
 ! "        #$ ! " !  %"                     ' 
 409 
  
 Bilaga 5 SOU 2003:53 
  
  ?                  #                        !          #           # 
 !                                  #                   # 
 (                      !     2     !                                      
 >;=  
 =+ +         ("    !                       0 
  ?                                                #      !"                        ! (                            #  ! 
 "  ($!                    (        
 =+  
 >;=  
 ;A ;= 
  5   !    !                             !      !"       #          ! ( 
 !     2     !                                     0 
 6$,   , . . 
 5 
 8 
 / 
 9%  
 ! "        #$ ! " !  %"                     ' 
 410 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 4445 
 .   , 
 ;!           "               #  !      ! +   ,- $. /    ) 
 ) *             "       #                  "        #              # 
 !"                3    0 )) 4             !"                     ! 
 2  !"          #               !"   !            !     ((               2  !"   
 +            (  !       (    !             !"    ! 
 #         +        "      "     !         (  !              !        
 A #     .0 %           . 
  
 ' 
  
 . *        #                          "         "     #     !                (" ! D !!                                    D$!"                7 8 3 
 4 +          (  !                   !"    !                   # (  !$#               "                   # 
 (                                !     
 A #     /0 % 
  
 ! "        #$ ! " !  %"                     ' 
 411 
  
 Bilaga 5 SOU 2003:53 
  
 / *        #                          "        #              #          ! #     !                D                               #         D$!" 
 9 8 3           4 +          (  !       (    !             !"    ! 
 #                  (  !$# 
 "                   #             (                                !     
 A #     70 % 
  
 7 *      "                                   (         ! 
 #          !         #     !                ("        ! D !! 
 D$!"                7 8 3           4    (    ! 
 #     !                D                               #         D$!" 
 9 8 3           4                    "  
 A #     90 %$#          ! 
  
 ( 
  
 (      + 
  
 ( 
  
 (      + 
  
 ))) * 
  
 ))) * 
  
 ))) * 
  
 ))) * 
  
 ,     #     ) ) 
  
 , 
  
 )*       )*) 
  
 , 
  
 )        ) ) 
  
 , 
  
 )!       )!) 
  
 , 
  
 )"       )") 
  
 , 
  
 )%       )%) 
  
 , 
  
 )-)-) 
  
 ! "        #$ ! " !  %"                     ' 
 412 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 9 #                                !" 
 !"                7 8 3           4 
  #                                !" 
 !"                9 8 3           4 
  +                                 !"              !"                7     9 88$! 
  +    #   ((                     
 A #      0 A                     !" 
  
 ! 
  
 ! 
  
 ! "        #$ ! " !  %"                     ' 
 413 
  
 Bilaga 5 SOU 2003:53 
  
  4                                  #                    !"                 7 8 3           4 
 #4         (           (                              #           
 4 E                      #          0 
 + 
 6 
  4                                  #                    !"                 9 8 3           4 
  
 #4         (           (                              #           
 4 E                      #                                            "        2 
  
 + 
 6 
  B" !          (                          !           # 
 !"                     2  !"                    ( 
 #                    !"                 7     9 88 
  
 ! "        #$ ! " !  %"                     ' 
 414 
  
 SOU 2003:53 
  
 Bilaga 5 
  
 ) ?    !              !"      ! (                           #                7 9 88$ C  ((   2     #                  !"    !                (         
 6$,   , . .   ,           5 
 8 
 / 
 9%  
 ! "        #$ ! " !  %"                     ' 
 415 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2003:53 
  
 4/5 
  
 4 , 
 ;!           "               #  !      ! +   ,- $. /    ) 
 . ?                                         !         !"                     2 !  2      !     # !                             ((  !      
 ( 
 ! 
 6           (" 
 +    0 
 / 2  !"    ((        ( 
 #     ("                                      
 2  !"    ((              (                         
 7 A   !"           #                       ((   #                ! 
 !"                     '    #                     A   !"           # 
 ((          ! !"  (               ( 
  
 =+ 
 >;= 
 %          0 
 6$,   , .                 , 
 5 
 8 
 / 
  
 9%  
  
 ! "        #$ ! " !  %"                     ' 
 416