Till statsrådet Phillips 
 Regeringen bemyndigade den 2 september 2004 statsrådet Stein att tillkalla en nationell samordnare för barn i asyl- processen med uppgivenhetssymtom. Den nationella samordnaren ska, enligt direktiv 2004:115, kartlägga och analysera förekomsten av asylsökande barn med svåra stressreaktioner som uppgivenhet, avskärmning och regression. Även internationella erfarenheter ska beaktas. Vidare ska den nationella samordnaren tillsammans med berörda myndigheter utveckla metoder för att tidigt upptäcka och möta barn i riskzonen och genom förebyggande insatser förhindra att barn utvecklar svåra stressreaktioner. I samspel med berörda aktörer ska den nationella samordnaren stimulera till utveckling av samarbetsformer och främja utbyte av kunskap och erfarenheter. Den nationella samordnaren ska fortlöpande informera regeringen om arbetet och kan därvid lyfta fram eventuella förslag på ytter- ligare åtgärder som bör vidtas i asylprocessen. 
 Med stöd i bemyndigandet förordnades den 29 september 2004 som nationell samordnare leg. psykolog Wells. Som sekreterare förordnades den 13 december 2004 pol. mag. Harmon. Den 15 december 2004 förordnades fil. Ferguson. i sociologi, docent Nader Franklin som forskningsledare med ett särskilt upp- drag. Assistent har varit kanslisekreterare Adams (t.o.m. novem- ber 2006) och kanslisekreterare Hall (fr.o.m. december 2006). 
 Som sakkunniga inom det forskningsprojekt som påbörjades förordnades 15 till 31 december 2004 överläkare Hunter och leg. psykolog Mcclure. I referensgruppen till den första stu- dien inom forskningsprojektet ingick professor Hawkins, överläkare Thompson och professor  
 Kent 
  Garcia. Till fördjupningsstudie inom samma forskningsprojekt förordnades fil. Ferguson. leg. psykolog Williams, 1 november 2005 till 28 februari 2006 leg. psykolog Mcclure, 15 september 2005 
 till 20 januari 2006 statsvetare Merrick Tabor och 15 september 2005 till 31 december 2005 fil. Ferguson. sociolog Campbell. I referensgruppen som knöts till fördjupningsstudien ingick Ferguson. polit. Bell, professor Montgomery, professor Martinez och överläkare Stone. 
 En samrådsgrupp tillkallades i januari 2005 för att följa upp- draget fram till december 2006. Följande verksamhetsföreträdare har ingått i gruppen; samordnaren Williams, Röda Korset, utredaren Warner, Sveriges Kommuner och Landsting (t.o.m. våren 2005), juristen Gonzalez, (fr.o.m. sommaren 2006), leg. psykolog Graham, Rädda Barnen, utbildningsrådet Rivera, Myndigheten för skolutveckling, verksjuristen Graham, Skolverket (t.o.m. våren 2005), generaldirektören Davis, Utlänningsnämnden (t.o.m. mars 2006), medi- cinalrådet Fitzgerald, Socialstyrelsen, juristen Glass, Skol- verket ( fr.o.m. våren 2005), verksamhetschefen Smith, Migrationsverket, utredaren Walker, Sveriges Kommuner och Landsting samt juristen Velasquez, Barnombudsmannen (t.o.m. våren 2006). 
 Som experter med särskilda uppgifter i seminarieserien Case Finding knöts leg. psykolog Forbes, professor  
 Kent 
  Garcia, överläkare Brennan, jurist Jens Öhlander Barnombudsmannen samt leg. psykolog Mcclure. 
 Som experter i framtagandet av skrift till skolan deltog utbild- ningsrådet Mai Beijer, Myndigheten för skolutveckling, undervis- ningsrådet Hughes, Skolverket, undervisningsrådet Davis, Skolverket, utredaren Martinez, Sveriges Kom- muner och Landsting, utbildningsrådet Rivera, Myndig- heten för skolutveckling, enhetschefen Rose, Utbildnings- förvaltningen Stockholms stad, samt juristen Glass, Skol- verket. 
 Sist men inte minst har personal vid landets barn- och ungdoms- psykiatriska verksamheter bidragit med underlag i uppdragets kartläggningar. 
 Utifrån resultaten i de genomförda kartläggningarna, kunskaps- genomgången och fördjupningsstudien har nya angelägna fråge- ställningar aktualiserats. En nationell kartläggning visade i augusti 2006 att antalet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom minskat dramatiskt. Detta aktualiserade behovet av en förlängning av uppdraget för att kunna genomföra analyser av situationen under 2007. 
 Flera externa omständigheter har förorsakat hinder igenom- förandet av arbetet på det sätt som varit önskvärt. I denna slut- rapport sammanfattas det arbete som bedrivits inom det nationella samordningsuppdraget. En ny nationell statistisk uppföljning redo- visas. Inga nya slutsatser dras. Vi lägger inte fram några förslag. Emellertid lyfts angelägna frågor till fortsatt forskning fram. 
 Med överlämnandet av denna slutrapport har den nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgivenhetssymtom slutfört sitt uppdrag. 
 Stockholm i december 2006 
 Wells 
 Nationell samordnare 
 /Anna Hale, sekreterare Nader Franklin, forskningsledare 
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 11 
  
 1 
  
 Inledning................................................................... 
  
 13 
  
 Ett nationellt samordningsuppdrag ................................................. 
  
 14 
  
 Forskning ................................................................................. 
  
 15 
  
 Nationell samrådsgrupp .......................................................... 
  
 15 
  
 Case  
 Finding-seminarier.......................................................... 
  
 16 
  
 Seminarier för information, kunskapsspridning och 
  
 samverkan...................................................................... 
  
 16 
  
 Webbinformation..................................................................... 
  
 16 
  
 Samverkan med myndigheter och aktörer: Deltagande i 
  
 utbildningsdagar, seminarier och konferenser............ 
  
 16 
  
 Skrift till landets skolor ........................................................... 
  
 17 
  
 Kontakter med experter i andra länder................................... 
  
 17 
  
 Rapportens upplägg .......................................................................... 
  
 18 
  
 2 
  
 Omvärldsanalys .......................................................... 
  
 19 
  
 Samhällelig och politisk kontext ...................................................... 
  
 19 
  
 Engagemang i samhället........................................................... 
  
 19 
  
 Politiken ................................................................................... 
  
 20 
  
 Andra myndigheters insatser............................................................ 
  
 22 
  
 Migrationsverket och Utlänningsnämnden............................ 
  
 22 
  
 Socialstyrelsen .......................................................................... 
  
 24 
  
 Länsstyrelsens granskning i Stockholm.................................. 
  
 24 
  
 Samordningsuppdrag i en komplicerad och politiskt laddad 
  
 fråga .......................................................................................... 
  
 25 
  
 7 
 Innehåll SOU 2006:114 
  
 3 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga 
  
 frågor för fortsatt forskning .......................................... 
  
 27 
  
 Hur var läget när vi började?............................................................. 
  
 27 
  
 Den första studien – en kunskapsöversikt och kartläggning.......... 
  
 27 
  
 Avgränsa och identifiera problemet ........................................ 
  
 31 
  
 Problemets omfattning i Sverige ............................................. 
  
 32 
  
 Barnens symtombild ................................................................ 
  
 33 
  
 Barnens livssituation ................................................................ 
  
 36 
  
 Lärdomar från den första rapporten........................................ 
  
 37 
  
 Den andra rapporten – en kvalitativ fördjupningsstudie ................ 
  
 37 
  
 Slutsatser från den första kvalitativa delstudien ..................... 
  
 40 
  
 Slutsatser från den andra kvalitativa delstudien...................... 
  
 41 
  
 Slutsatser från den tredje kvalitativa delstudien ..................... 
  
 42 
  
 Vad har vi dragit för slutsatser av de två genomförda 
  
 studierna?.................................................................................. 
  
 44 
  
 Förändringar över tid av antalet asylsökande barn med 
  
 uppgivenhetssymtom ............................................................... 
  
 46 
  
 Situationen för barnen under 2006.......................................... 
  
 46 
  
 Sammanfattning och blick mot framtiden ....................................... 
  
 48 
  
 4 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier 
  
 och samverkan ........................................................... 
  
 51 
  
 Myndigheters olika uppdrag ur ett förebyggande- och 
  
 samverkansperspektiv .............................................................. 
  
 51 
  
 Migrationsverket ...................................................................... 
  
 53 
  
 Kommunen – Skola och socialtjänst ....................................... 
  
 54 
  
 Hälso- och sjukvården ............................................................. 
  
 55 
  
 Sekretess.................................................................................... 
  
 56 
  
 Ett utvecklingsekologiskt synsätt..................................................... 
  
 56 
  
 Exempel på förebyggande strategier och samverkan....................... 
  
 58 
  
 Struktur och etablerade kontakter i Malmö ........................... 
  
 59 
  
 Projekt: Barn i väntan .............................................................. 
  
 60 
  
 Samverkan och helhetstänkande i  
 Gällivare-Kiruna............... 
  
 62 
  
 Levande samverkansprocess i Södermanland ......................... 
  
 63 
  
 Ett brett perspektiv på samverkan i Boden............................. 
  
 65 
  
 8 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2006:114 
  
 Särskilda förutsättningar för stöd till utsatta asylsökande barn 
  
 ..... 67 
  
 5 
  
 Slutdiskussion ........................................................... 
  
 71 
  
 Barnperspektivet ............................................................................... 
  
 72 
  
 Konstruktiv samverkan..................................................................... 
  
 73 
  
 Avslutande reflektion........................................................................ 
  
 74 
  
 Referenser ........................................................................ 
  
 77 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 Kommittédirektiv................................................................ 
  
 81 
  
 Bilaga 2 Workshop rapport:  
 Asylum-seeking 
  Children with 
  
 Servere Withdrawal Behaviour ........................................... 
  
 85 
  
 Bilaga 3 Anmälningar till Granskningsnämnden........................... 
  
 111 
  
 Bilaga 4 Instrument för att mäta funktionsnedsättningar hos 
  
 asylsökande barn med uppgivenhetssymtom.................. 
  
 123 
  
 9 
 Sammanfattning 
  
 En bred aktionsinriktad strategi valdes för genomförandet av det nationella samordningsuppdraget. Följande strategier har använts: forskning, nationell samrådsgrupp, Case  
  
 Finding-semi- 
  narier, deltagande i seminarier för information, kunskapssprid- ning och erfarenhetsutbyte, webbinformation, samverkan med myndigheter och andra aktörer, skrift till landets skolor och kontakter med experter i andra länder. 
  
 Allmänhetens, vårdprofessionens och politikernas intresse och engagemang för de asylsökande barnen har varit mycket stort under den tid uppdraget pågått. Även myndigheternas insatser på en övergripande nivå har varit omfattande. Den nationella samordnaren har, med sitt uppdrag att analysera och verka i utvecklingsprocesser, befunnit sig i skärningspunkten mellan allmänheten, berörda inom olika professioner, intresseföre- ningar och politiker. Den mediala bevakningen har tidvis varit intensiv och omfattande. 
  
 Att ett stort antal barn, som befinner sig i asylprocessen i Sverige och som har sitt ursprung i huvudsakligen tre bestämda geografiska områden i världen, på ett epidemiliknande sätt och under en begränsad tidsperiod utvecklat allvarliga symtom av uppgivenhet, har inte någon dokumenterade motsvarighet tidi- gare i Sverige eller annorstädes. Fenomenet kan därför beteck- nas som svenskt. 
  
 Det har ännu inte gått att finna vetenskapligt beprövade för- klaringar till förekomsten av det ovannämnda fenomenet. I våra undersökningar har vi uteslutit några hypoteser (bl.a. trauma- tisering och svensk asylprocess som generella förklarings- modeller och huvudorsaker). Vi kan konstatera att det för när- varande inte finns någon tydlig kunskap om vad som skapade den synnerligen allvarliga situationen med drygt 400 barn som 
  
 11 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2006:114 
  
 visade olika former av uppgivenhetssymtom i Sverige under de senaste åren. Det krävs fortsatta analyser och forskning för att nå förståelse och förklaringar. 
  
 Det första fallet uppmärksammades år 2001. Problemet nådde sin kulmen åren 2004 (182) och 2005 (188). Totalt registrerade landets barn- och ungdomspsykiatriska enheter 424 fall av asyl- sökande barn med uppgivenhetssymtom under åren  
  
 2003–2005 
  (maj). Under år 2006 har antalet asylsökande barn med upp- givenhetssymtom minskat drastiskt (från 82 i mars 2006 till 21 i december samma år). 
  
 Erfarenheterna talar för att förebyggande strategier och tidig upptäckt av asylsökande barn som riskerar att utveckla upp- givenhetssymtom förutsätter samverkan mellan olika berörda samhällsinstanser. Samverkan är också en strategi för att ge stöd, vård och omsorg när asylsökande barn utvecklat upp- givenhetssymtom. Detta har varit utgångspunkten i den del av det nationella samordningsuppdraget som handlat om före- byggande insatser, metoder för tidig upptäckt av barn i risk- zonen och utveckling av samarbetsformer. 
  
 Samhället har samma ansvar att förebygga psykisk ohälsa och att samverka kring utsatta asylsökande barn som för barn som är bofasta i landet. De praktiska förutsättningarna för detta är emellertid annorlunda utifrån barnens och föräldrarnas status som asylsökande. 
  
 Ett konstruktivt samverkansarbete i ett tidigt skede förefaller ha en stor betydelse för förekomsten av barn med uppgiven- hetssymtom. I flera delar av landet har man byggt upp struk- turen på ett likartat sätt. I första ledet finns de myndigheter som samtliga asylsökande barn kommer i kontakt med – migrationsverket, vårdcentralen (ofta en specialiserad asyl- hälsovårdsmottagning) och förskolan/skolan. I nästa skede, om det finns anledning att oroa sig för barnets hälsa eller situ- ationen i övrigt, finns rutiner för hur andra stödjande verksam- heter, som t.ex. barn- och ungdomspsykiatrin och social- tjänsten, kan kopplas in i arbetet. 
  
 12 
 1 Inledning 
 I början av  
 2000-talet 
  började man iaktta en svår problematik bland barn som var asylsökande i Sverige. En del av barnen utvecklade all- varliga psykiska symtom och stressreaktioner med stark uppgiven- het, avskärmning och regression. Ofta visade sig stressreaktionerna genom att barnet efter en tid slutade tala, skärmade av i kontakten, slutade äta och dricka för att sedan bli sängliggande. 
 Problemet uppmärksammades inom barn- och ungdomspsyki- atrin vid en nationell konferens hösten 2002. Man kunde då kon- statera att asylsökande barn med denna problematik fanns i stort sett i hela landet. Våren 2004 presenterades en sammanställning som visade att 130 barn med denna problematik vårdats inom barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige under år 2003. I samma samman- ställning benämnde man barnens tillstånd som generellt uppgiven- hetssyndrom (Tunström 2004). 
 Samtidigt fanns andra uppgifter som tydde på att det fanns anledning att oroa sig över asylsökande barns hälsotillstånd. Stati- stiken visade att asylsökande barn var överrepresenterade inom den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Under 2003 var det genom- snittliga antalet vårddagar inom sluten psykiatrisk vård 0,98 för asyl- sökande barn i åldern  
 7–18 
  år, vilket kan jämföras med cirka 0,05 vårddagar för samliga barn i samma åldersgrupp (Landstingsför- bundet 2004). 
 Asylsökande barns tillgång till hälso- och sjukvård uppmärk- sammades av Socialstyrelsen i två utredningar i början av 2000- talet. Bland annat konstaterades brister när det gällde hälsovård och hälsoundersökningar, som i första hand ansågs bero på dålig känne- dom om asylsökande barn i verksamheternas upptagningsområde. Behovet av metodutveckling kring tidiga insatser för asylsökande barn med psykosociala problem och riktlinjer för omhändertagande av asylsökande skolbarn inom skolhälsovården lyftes också fram. Social- styrelsen ansåg det angeläget att vidta åtgärder för att asylsökande 
 13 
  
 Inledning 
  
 SOU 2006:114 
  
 barn i större utsträckning skulle kunna erbjudas hälsosamtal (Social- styrelsen 2000 samt Socialstyrelsen 2001). 
 För asylsökande barn som befinner sig i Sverige är det många faktorer som påverkar den psykiska hälsan och situationen i all- mänhet, t.ex. handläggningstiden i asylärendet, boendet, stöd- insatser, skolan och fritidsaktiviteter. Flera aktörer har delat ansvar för insatser som gäller de asylsökande barnen under deras tid i asyl- processen. Enligt lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. har staten ett huvudansvar för mottagandet av asylsökande, och kommuner och landsting är viktiga aktörer med ansvar för genomförandet av vissa insatser inom mottagandet. 
 Mot bakgrund av bl.a. detta gjorde regeringen bedömningen att frågan om barn i asylprocessen med uppgivenhetssymtom skulle hanteras särskilt. 
 Ett nationellt samordningsuppdrag 
 En nationell samordnare tillkallades i september 2004 för att, med en aktionsinriktad ansats, ta fram kunskap och samordna insatserna för att förbättra situationen för de utsatta asylsökande barnen (se kommittédirektiv 2004:115, bilaga 1). Den nationella samordnarens uppdrag syftade till en förstärkning med särskilt fokus på pro- blemet utifrån en övergripande samordnande funktion. Att särskilt uppmärksamma asylsökande barn som riskerade att drabbas av all- varliga former av stressreaktioner och uppgivenhet lyftes fram som en viktig utgångspunkt, liksom att asylprocessen inte skulle bidra till att försämra barnens situation. 
 Kunskapen om problemområdet var mycket begränsad när upp- draget formulerades. Samordnaren skulle därför kontinuerligt rap- portera till regeringen allteftersom ny kunskap togs fram. Detta innebar att nya frågor kunde uppstå och påverka arbetsplaneringen under uppdragets gång. Av dessa skäl valdes en bred, aktions- inriktad strategi för uppdragets genomförande. Grundläggande i uppdraget var att betrakta barn som individer, med ett eget värde och egna rättigheter, dvs. att ett tydligt barnperspektiv skulle genomsyra arbetet. 
 De strategier som använts i genomförandet av uppdraget kan sammanfattas enligt följande: 
  
 Forskning (kartläggningar och kunskapsfördjupning) 
  
 Nationell samrådsgrupp 
  
 14 
  
 SOU 2006:114 
  
 Inledning 
  
 Case  
  
 Finding-seminarier 
  
 Deltagande i seminarier för information, kunskapsspridning och erfarenhetsutbyte 
  
 Webbinformation 
  
 Samverkan med myndigheter och andra aktörer 
  
 Skrift till landets skolor 
  
 Kontakter med experter i andra länder 
  
 Forskning 
 Att snabbt få en uppfattning om problemets omfattning och karak- tär var i början av uppdraget mycket angeläget. Utvecklingen av antalet barn med uppgivenhetssymtom har följts och redovisats i ett flertal rapporter. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 För att genomföra denna del av uppdraget anlitades docent Nader Franklin. En studie genomfördes i två steg. Den första delstudien syftade till att skapa en bild av den nationella och internationella kunskapsnivån samt av problematikens omfatt- ning och de drabbade barnens psykosociala tillstånd. I ett andra steg genomfördes en fördjupningsstudie utifrån de frågor som framkom i den första delstudien. Studiernas upplägg, resultat och analyser redovisas i kapitel 3. 
 Nationell samrådsgrupp 
 En samrådsgrupp med myndigheter och frivilligorganisationer på nationell övergripande nivå tillkallades som ett forum för ömse- sidigt kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Gruppen har diskuterat övergripande strategier i det förebyggande arbetet och när det gäller samverkan. I samrådsgruppen deltog representanter för Barn- ombudsmannen, Migrationsverket, Myndigheten för skolutveck- ling, Skolverket, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Lands- ting, Rädda Barnen, Röda Korset och Utlänningsnämnden (t.o.m. myndighetens upphörande den 31 mars 2006). Samrådsgruppen har träffats kontinuerligt vid 10 tillfällen. 
  
 1 
  
 TP PT  
 Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – kunskapsöversikt och kartläggning, rapporter  
 2005:1–2. 
  SOU 2006:49 Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – trauma, kultur, asylprocess. Nationell uppföljning av situationen för asylsökande barn med upp- givenhetssymtom, september 2006, dnr UD2004:06/2006/53. 
 15 
  
 Inledning 
  
 SOU 2006:114 
  
 Case  
 Finding-seminarier 
  
 Syftet med denna seminarieserie var att utifrån enskilda avslutade och avidentifierade fall reflektera, diskutera och formulera fråge- ställningar. En grupp med experter från barnpsykiatrin, asylsjuk- vården, Migrationsverket och Barnombudsmannen tillkallades. Gruppen sammanträdde vid sex tillfällen i halvdagsseminarier under perioden november 2004 till juni 2005. Erfarenheterna inte- grerades i diskussioner vid seminarier runt om i landet med berörda myndigheter och frågor formulerades till forskningen. 
 Seminarier för information, kunskapsspridning och samverkan 
 I uppdraget har ingått att stimulera till utveckling av samarbets- former och rutiner för samverkan mellan myndigheter och andra aktörer. Samordnaren har deltagit i seminariedagar i olika delar av landet (sammanlagt 14 seminariedagar) som fokuserat asylsökande barn med uppgivenhetssymtom och vikten av samverkan. Syftet har varit att tillsammans med seminariearrangörerna initiera sam- verkan alternativt stödja befintlig samverkan i nätverk. 
 Webbinformation 
 För att sprida kunskaper och erfarenheter har en webbplats utveck- lats. Rapporter, artiklar och annat relevant material som belyst arbetsmetoder m.m. har kontinuerligt länkats på webbplatsen, lik- som samordnarens egna rapporter och informationsmaterial. 
 Samverkan med myndigheter och aktörer: Deltagande i utbildningsdagar, seminarier och konferenser 
 Samordnaren har fortlöpande samverkat med Migrationsverket, Myndigheten för skolutveckling, Skolverket, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Samordnaren har även samrått med den nationella psykiatrisamordnaren samt deltagit i migrations- minister (f.d.) Wood råd för migrations- och asylpolitiska barnfrågor. Diskussioner och samråd har genomförts med barnläkar- föreningens arbetsgrupp för flyktingbarn, samt med FOSIF (Frivillig- organisationernas samverkansorgan i flyktingfrågor). Vidare har sam- 
 16 
  
 SOU 2006:114 
  
 Inledning 
  
 ordnaren deltagit i utbildningsdagar, seminarier och konferenser i olika delar av Sverige samt i Norge och Frankrike. 
 Skrift till landets skolor 
 Skolan identifierades tidigt som en nyckelverksamhet i det före- byggande arbetet. För att ge stöd till de som möter och arbetar med asylsökande barn och unga inom förskola, skola och gymnasieskolan togs en informationsskrift fram tillsammans med Myndighetens för skolutveckling, Skolverket och Sveriges Kommuner och Landsting. Skriften  
 Skolan är det bästa jag har! 
  lyfter fram de asylsökande barnens situation, deras rätt till skola och skolans viktiga roll när det gäller att främja barns hälsa och förebygga att asylsökande barn utvecklar allvarlig psykisk ohälsa. Skriften har tryckts i sammanlagt 18 000 exemplar och distribuerats till landets kommuner och skolor. 
 Kontakter med experter i andra länder 
 Samordnaren har kontinuerligt haft kontakter med experter i andra länder, både inom ramen för forskningen (se vidare i kapitel 3 angående enkät till europeiska länder samt studiebesök och inter- vjuer i Centralasien, Kaukasus och Serbien/Kosovo) och i det över- gripande arbetet. Bl.a. har samordnaren haft kontakt med experter från Norge i samband med Case  
 Finding-seminarier 
  samt vid andra seminarier. Samordnaren har genom information från Utrikesdeparte- mentet, andra myndigheter och enskilda vårdföreträdare kunnat följa upp erfarenheter av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom i andra länder. 
  
 För att bredda perspektiven och öka förståelsen för situationen i Sverige kring asylsökande barn med uppgivenhetssymtom arrange- rade samordnaren i maj 2006 en internationell workshop med representanter från myndigheter, frivilligorganisationer och intresse- föreningar från olika delar av Sverige. Till workshopen inbjöds barn- experter från några av de drabbade barnens hemländer samt experter från Danmark, Finland och Norge. Diskussionen dokumenterades i rapporten  
  
 Asylum-seeking 
  Children with Severe Withdrawal Behaviour – Report from International Workshop 
  (se bilaga 2). 
  
 17 
  
 Inledning 
  
 SOU 2006:114 
  
 Rapportens upplägg 
 Kapitel 2 innehåller en omvärldsanalys av det sammanhang som samordnaren har verkat inom. Den samhälleliga och politiska kon- texten beskrivs, liksom andra myndigheters insatser på en över- gripande nivå. I en sammanfattande kommentar reflekteras över sammanhanget och samordnarens uppdrag. 
 I kapitel 3 redovisas resultaten inom forskningen. Förslag på angelägna frågeställningar för fortsatt forskning lyfts fram. 
 I kapitel 4 sammanfattas erfarenheterna när det gäller stöd till asylsökande familjer, förebyggande strategier och samverkan. Myndigheternas uppdrag i detta avseende redogörs för och ett utvecklingsekologiskt perspektiv anläggs på situationen för de asylsökande barnen med uppgivenhetssymtom i Sverige. Det kon- kreta arbetet med förebyggande strategier och samverkan beskrivs i fem exempel från olika delar av landet. Kapitlet avslutas med en sammanfattande kommentar. 
 Kapitel 5 innehåller en slutdiskussion utifrån de samlade erfaren- heterna. 
 18 
 2 Omvärldsanalys 
 Detta kapitel syftar till att ge en översiktlig beskrivning av det sammanhang som samordnaren verkat inom. Beskrivningarna inklu- derar framförallt sådant som haft direkt betydelse för arbetet i upp- draget eller för frågan generellt. Andra myndigheters insatser beskrivs också övergripande. I en avslutande kommentar diskuteras samman- hanget i förhållande till samordnarens uppdrag och frågan i allmänhet. 
 Samhällelig och politisk kontext 
 Engagemang i samhället 
 Engagemanget bland allmänheten, religiösa sammanslutningar, organisationer och politiska partier för asylsökande i allmänhet, och för asylsökande barn i synnerhet, har varit mycket stort under den tid som samordningsuppdraget pågått. Sveriges Kristna Råd inledde, med utgångspunkten i temat Amnesti för barnens skull, i mitten av mars 2005 det s.k. Påskuppropet som pågick fram till maj samma år. Uppropet fick mycket stort genomslag och kom att samla mer än 150 000 namnunderskrifter och 64 olika organisatio- ner. Samtidigt pågick kampanjen Flyktingamnesti 2005 som arbe- tade för en generell flyktingamnesti i samband med att Utlännings- nämnden skulle läggas ner i slutet av mars 2006. 
 Engagemanget för barnen med uppgivenhetssymtom har även varit stort bland de professionella inom vården. Den intensiva diskussionen, som bland annat har förts i ett mycket stort antal artiklar i Läkartidningen, Dagens Medicin, i dagspressen och i ett flertal  
 TV-inslag/program, 
  har delvis präglats av meningsmotsätt- ningar mellan olika professioner och mellan olika läkare. Innehållet i den vetenskapliga medicinska diskussionen redogörs för i kapitel 3. 
 19 
  
 Omvärldsanalys 
  
 SOU 2006:114 
  
 Ytterligare ett uttryck för engagemanget över professionsgränser är det öppna brev som ett flertal politiker, kristna företrädare, barnläkare och intresseorganisationer skrev till kammaråklagaren i Sundsvall i slutet av maj 2006. Brevet skrevs med anledning av de förundersökningar som pågick i några ärenden utifrån misstankar om att brott begåtts mot några asylsökande barn med uppgiven- hetssymtom av föräldrarna. Avsändarna undrar bl.a. varför det tagit så lång tid att besluta i ärendet, och om det handlade om myndig- hetsmissbruk mot utsatta människor. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT 
  
 Politiken 
 Barnen med uppgivenhetssymtom har följaktligen varit en högst aktuell fråga inom inrikespolitiken i Sverige. Även FN:s speciella rapportör om rätten till hälsa har uppmärksammat problematiken med asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. Vid sitt besök i Sverige i januari 2006 meddelade den specielle rapportören Smith att rapporten från besöket, som i skrivande stund inte över- lämnats till regeringen, kommer att innehålla yttranden om barnen i asylprocessen med uppgivenhetssymtom (UN Special Rapporteur 2006). 
 TP F 
  
 2 
  
 FPT 
  
 Frågan om de asylsökande barnen med uppgivenhetssymtom var aktuell i riksdagen vid flera tillfällen från år 2004. I mars 2005 avslog emellertid riksdagen ett antal motioner där man yrkade på uppehållstillstånd för alla asylsökande barn med uppgivenhetssym- tom (Riksdagens socialförsäkringsutskott 2005). 
 I april 2005 överlämnade Utlänningsnämnden ett enskilt ärende som rörde ett barn med uppgivenhetssymtom till regeringen för avgörande. Den 7 juli samma år beslutade regeringen att ge barnet och barnets familj permanent uppehållstillstånd utifrån barnets ohälsotillstånd. Regeringen framhöll i sitt beslut vikten av att i bedömningen av humanitära skäl i ärenden som rör barn beakta i vilken grad barnet kan antas få bestående skada i sin psykosociala utveckling av att flytta tillbaka till hemlandet. Man underströk 
  
 1 
  
 TP PT  
 Förundersökningarna lades sedan ner då brott inte kunde styrkas. 
  
 2 
  
 TP PT  
 I ett nyhetsinslag i SVT:s Aktuellt gjorde Smith flera yttranden i frågan med hänvisning till vad han blivit rådgiven (I have been advised). Han uppgav också att fenomenet inte enbart finns i Sverige, utan att fenomenet finns i andra länder. Samordnaren hade tillfälle att möta Smith och dennes grupp. Detta möte genomfördes emellertid efter presskonferensen och intervjun i Aktuellt. I en efterföljande brevväxling mellan samordnaren och Smith framkom inga förtydliganden angående påståendet att fenomenet förekommer i andra länder (handlingar med diarienummer UD2004:06/2006/6). 
 20 
  
 SOU 2006:114 
  
 Omvärldsanalys 
  
 samtidigt att det i varje enskilt fall måste göras en individuell pröv- ning, även när det gäller barn med uppgivenhetssymtom (Utrikes- departementet 2005 a). Samtidigt uppdrog regeringen till Socialsty- relsen att utforma rekommendationer när det gäller tidiga insatser, vård och behandling av barn med uppgivenhetssymtom. 
 Ytterligare ett politiskt beslut som haft betydelse i frågan är den tillfälliga lagen (2005:762) som var i kraft mellan den 15 november 2005 till den 31 mars 2006, och som innebar möjlighet till ny pröv- ning av tidigare fattade beslut om av- eller utvisning. Lagen riktade sig främst till barnfamiljer som vistats länge i Sverige. Totalt beviljades 76 procent av barnfamiljerna som ansökt enligt den till- fälliga lagen uppehållstillstånd (Migrationsverket 2006 a). 
 För att stärka det förebyggande arbetet beslutade regeringen i februari 2006 att öka stödet till asylsökande barn med en årlig ersätt- ning på 50 miljoner kronor till kommunerna. Ersättningen avsåg insatser av förebyggande karaktär enligt socialtjänstlagen (Migrations- verket 2006 b). 
 Den 31 mars 2006 infördes en ny instans och processordning för överklagan i migrationsärenden och en ny utlänningslag började tillämpas. 
 Frågan om de asylsökande barnen med uppgivenhetssymtom har varit aktuell vid flera tillfällen i riksdagens myndighetskontrolle- rande organ Justitieombudsmannen och konstitutionsutskottet. I mars 2005 anmäldes migrationsminister Stein till konsti- tutionsutskottet för tillkallandet av den nationella samordnaren. Anmälaren (miljöpartiet) ville granska om regeringen gör sig skyl- dig till så kallat ministerstyre genom att via en direktutnämnd expert sätta upp egna riktlinjer för hur barnen ska, eller inte ska, vårdas samt grunderna för utnämnandet av leg. psykolog Wells. Konstitutionsutskottet konstaterade bland annat att sam- ordnarens ställning kunnat uppfattas som oklar av berörda myndig- heter och andra, men att det inte fanns någon anledning att kri- tisera regeringen för tillsättandet av samordnaren ur konstitutionell synpunkt (Riksdagens konstitutionsutskott 2006). 
 Frågan om asylsökande barn med uppgivenhetssymtom var aktuell i konstitutionsutskottet vid ytterligare ett tillfälle. Social- tjänstminister Strickland anmäldes hösten 2005 av miljö- partiet för sitt agerande vid misstanke om vanvård av asylsökande barn. Konstitutionsutskottet menade att Reynolds borde ha utta- lat sig med större försiktighet, med hänsyn till att en polisutred- ning inletts (Riksdagens konstitutionsutskott 2006). 
 21 
  
 Omvärldsanalys 
  
 SOU 2006:114 
  
 Den nationella samordnaren har anmälts till Justitieombuds- mannen vid två tillfällen. Den första anmälan gjordes av en tidning (Dagens Medicin) i april 2005, och avsåg utlämnande av allmän handling. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 JO gjorde i sitt beslut ingen bedömning av om hand- lingen var allmän eller inte, men riktade kritik mot samordnaren för att inte ett formellt beslut fattats i frågan (JO 2006 a). Det andra tillfället en JO anmälan riktades mot samordnaren var i maj 2006, då vänsterpartiet anmälde samordnarens rapport SOU 2006:49. Justitieombudsmannen fann emellertid inte anledning att vidta någon åtgärd eller uttala sig med anledning av denna anmälan (JO 2006 b). Vidare har JO öppnat ett eget s.k. initiativärende mot Migrationsverket, angående verkets skyldighet att göra anmäl- ningar till socialnämnden utifrån misstankar om att barn farit illa (JO 2005). 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT 
  
 Andra myndigheters insatser 
 Flertalet myndigheter har gjort särskilda insatser i frågan om barn i asylprocessen med uppgivenhetssymtom. Nedan följer en kort- fattad redogörelse för insatserna på en övergripande nationell nivå samt några insatser som uppmärksammats särskilt. I kapitel 4 redo- görs för direkta stödinsatser till barnen och familjerna i några delar av landet. 
 Migrationsverket och Utlänningsnämnden 
 Med anledning av regeringens vägledande beslut den 7 juli 2005 (se sidan 20) gavs Migrationsverket och Utlänningsnämnden i uppdrag att bl.a. redovisa vilka åtgärder som vidtagits med anledning av regeringsbeslutet och hur detta påverkat beslutsfattandet och inström- ningen av ärenden med den aktuella problematiken (Utrikesdeparte- mentet 2005 b). 
 Av Migrationsverkets redovisning framgår att verket utfärdat interna riktlinjer för såväl asylprövnings- som mottagningsverk- samheten. Dessa gäller i vissa delar alla barn. För barn med upp- givenhetssymtom ska man särskilt utreda barnets/familjens situation 
  
 3 
  
 TP PT  
 Handlingen som begärdes ut var en debattartikel som skulle publiceras, och som pub- licerades, i Dagens Nyheter dagen efter att begäran inkom. 
  
 4 
  
 TP PT  
 Initiativärendet inleddes den 7 december 2005 med anledning av uppgifter i media om att Migrationsverket gjort polisanmälningar om brott mot apatiska flyktingbarn. 
 22 
  
 SOU 2006:114 
  
 Omvärldsanalys 
  
 och upplevelser i Sverige/hemlandet, samt möjligheterna till vård i hemlandet. Ärenden som rör barn med uppgivenhetssymtom ska pri- oriteras och behandlas med förtur. För att säkerställa att bedömning- arna och besluten följer regeringsbeslutets intentioner har särskilda rutiner för granskning och kvalitetssäkring inrättats. Inom mottag- ningsverksamheten redovisade Migrationsverket att man sedan 2004 arbetat aktivt med att utveckla samarbetsformerna kring barn med uppgivenhetssymtom, tillsammans med olika aktörer såsom landsting och socialtjänst. Man arbetar för att åstadkomma ett nät- verksarbete kring varje sjukt barn. 
 I november 2005 hade 18 ärenden handlagts där det varit känt att barn med uppgivenhetssymtom funnits i familjen sedan regerings- beslutet den 7 juli 2005. I 12 av dessa ärenden hade man fattat beslut, varav beslut om uppehållstillstånd fattats i åtta ärenden och avvisning i tre ärenden. Migrationsverket konstaterade att man allt- jämt hade ett relativt litet antal ärenden rörande barn med upp- givenhetssymtom i sin asylprövningsverksamhet, samt att man inte märkt någon förändring i antalet ärenden sedan regeringsbeslutet (Migrationsverket 2005). 
 Utlänningsnämnden tog med anledning av regeringsbeslutet fram en särskild anvisning för hanteringen av ärenden med barn med uppgivenhetssymtom. Denna innebar bl.a. intern kartläggning och statistikföring, och rutiner för snabb rapportering av nyinkomna eller nydebuterade ärenden. Ärenden som avsåg barn med upp- givenhetssymtom skulle prioriteras och handläggas med förtur. 
 Utlänningsnämnden konstaterade att en generösare praxis tilläm- pats efter regeringsbeslutet den 7 juli 2005. Större vikt lades vid bedömningen av barnets egna upplevelser i hemlandet och om barnet kunde antas ta skada i sin psykosociala utveckling vid ett åter- vändande. Från slutet av år 2004 fram till den 14 november 2005 hade 175 ärenden avgjorts, 73 bifallsbeslut och 102 avslagsbeslut. Från regeringsbeslutet den 7 juli 2005 fram till den 14 november hade nämnden expedierat 47 bifallsbeslut och 34 avslagsbeslut. 
 När det gäller inströmningen av nya ansökningar hade en tydlig trend registrerats. Från februari 2005 och fram till juni 2005 ökade antalet nya ansökningar markant. I februari var antalet nya ärenden 4, i mars 19, i april 24, i maj 24 och i juni 28. Efter regeringsbeslutet i juli sjönk inströmningen av nya ansökningar och i oktober låg antalet på samma nivå som i februari 2005. De fyra vanligaste ursprungsländerna i Utlänningsnämndens statistik var Serbien- Montenegro med 32 procent, Azerbajdzjan 21 procent, Arme- 
 23 
  
 Omvärldsanalys 
  
 SOU 2006:114 
  
 nien 9 procent och Kazakstan 8 procent (Utlänningsnämnden 2005). 
 Socialstyrelsen 
 Socialstyrelsen genomförde i juni 2005 en hearing med experter inom barnmedicin och barn- och ungdomspsykiatrin för att ta del av erfarenheter avseende vård och behandling, förebyggande strate- gier m.m. när det gäller asylsökande barn med uppgivenhetssym- tom. Även samordnaren var representerad genom Nader Franklin. Denna hearing utgjorde underlag för det Meddelandeblad som redovisades i oktober 2005 (Socialstyrelsen 2005). Meddelande- bladet till hälso- och sjukvården och socialtjänsten innehåller stöd och vägledning till personalen för insatser i förhållande till asyl- sökande barn med uppgivenhetssymtom. I kapitel 4 refereras inne- hållet avseende samverkan och förebyggande strategier mer ingå- ende. 
 Socialstyrelsen har fått in ett antal anmälningar av vården av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. Det har främst hand- lat om bemötandefrågor och missförstånd till följd av kommuni- kationssvårigheter. Anmälningarna har i en del fall kommit från personal inom barn- och ungdomspsykiatrin som har anmält kollegor. Ett  
 15-tal 
  tillsynsärenden har granskats. Man har bedömt att inget barn farit illa till följda av den behandling som givits. Kritik har emellertid framförts angående samverkan mellan vården och socialtjänsten. 
 Länsstyrelsens granskning i Stockholm 
 Med anledning av uppgifter i media om att socialtjänsten inte utrett Migrationsverkets anmälningar om asylsökande barn som for illa genomförde Länsstyrelsen i Stockholm en granskning av social- tjänstens handläggning i nio ärenden. I dessa ärenden, som hand- lade om barn med uppgivenhetssymtom, hade Migrationsverket informerat Rikskriminalpolisen om att man misstänkte brott. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT 
  
 5 
  
 TP PT  
 Migrationsverket i Stockholm överlämnade i november 2005 information till Riks- kriminalpolisen i ärenden där man misstänkte brott mot barn med uppgivenhetssymtom. Länskriminalpolisen och Internationella åklagarkammaren i Stockholm genomförde för- undersökning i ett antal ärenden, men dessa lades ner sommaren 2006 då brott (misshandel) inte kunde styrkas. 
 24 
  
 SOU 2006:114 
  
 Omvärldsanalys 
  
 Länsstyrelsen konstaterade brister i åtta av de nio ärendena, och allvarlig kritik riktades i ett fall och kritik i sju fall. Bristerna hand- lade framförallt om att socialtjänsten, trots upprepade anmälningar från olika samhällsinstanser, inte inlett utredning eller gjort brist- fälliga utredningar med hänvisning till att barnen redan hade somatisk- och/eller psykiatrisk vård och att Migrationsverket hade erbjudit familjen ett boende. Kritiken handlade också om brister i samverkan med andra myndigheter, att tillräckliga åtgärder för skydd för barn inte hade vidtagits, att vårdplaner inte upprättats vid placering, brister i dokumentation och passivitet. Länsstyrelsen konstaterar att barnen själva har fått ett mycket begränsat utrymme i de utredningar som gjorts (Länsstyrelsen i Stockholms län 2006). 
 Samordningsuppdrag i en komplicerad och politiskt laddad fråga 
 Den nationella samordnarens uppdrag har varken haft karaktären av traditionell utredning eller kommitté, trots att den organiserats som sådana inom ramen för det offentliga utredningsväsendet (statens offentliga utredningar). Uppdraget har handlat både om forskning och kunskapsproduktion och om ett aktivt deltagande i utvecklingsprocesser. Uppdragets aktionsinriktade karaktär har givit speciella förutsättningar för genomförandet av uppdragets olika delar. Kravet att kontinuerligt rapportera till uppdragsgivaren har inneburit att man öppnar för synpunkter och kritik under pågående processer. Detta kan anses befogat i ett läge där kunskapen är knapp och situ- ationen uppfattas som alarmerande, men icke desto mindre på- verkar dessa förutsättningar arbetet. 
 Förutsättningarna i uppdragets två delar, att objektivt analysera och samtidigt aktivt driva/delta i utvecklingsprocesser i den fråga som ska analyseras, kan ha bidragit till att skapa en osäkerhet hos omgivningen om samordnarens ställning och insatser. Samordnaren har i flera sammanhang mött detta problem. Anmälningen av Stein till konstitutionsutskottet är i vissa delar också ett uttryck för detta. 
 Som framgår av redovisningen har allmänhetens, vårdprofessio- nens och politikernas intresse och engagemang för de asylsökande barnen varit mycket stort under den tid uppdraget pågått. Även myndigheternas insatser på en övergripande nivå har varit omfat- tande. Detta visar på frågans komplexitet och politiska laddning. 
 25 
  
 Omvärldsanalys 
  
 SOU 2006:114 
  
 Den nationella samordnaren har, med sitt uppdrag att analysera och verka i utvecklingsprocesser, befunnit sig i skärningspunkten mellan allmänheten, berörda inom olika professioner, intresseföre- ningar och politiker. Anmälningarna till Justitieombudsmannen och konstitutionsutskottet som gjorts mot uppdraget (se sidan 21) har i flera avseenden haft en politisk/symbolisk karaktär som legat utanför de granskande instansernas ansvarsområde, och utöver kritik på en punkt av förvaltningskaraktär har ingen kritik kunnat riktas mot regeringen eller samordnaren angående själva uppdraget eller genomförandet. 
 Den mediala bevakningen har tidvis varit intensiv och omfat- tande. Medias bevakning är en fråga i sig som inte ska analyseras mer ingående här. Ett allmänt intryck är emellertid att rapporte- ringen präglats av ett fokus på konflikter och motsättningar, vilket också är en naturlig del i den mediala dramaturgin. Frågan har haft en mycket tydlig politisk prägel vilket medfört att sakfrågan och sakförhållanden ibland har fått stå tillbaka i den allmänna diskussionen och i den mediala rapporteringen. 
 TPF 
  
 6 
  
 FPT  
 Bristen på saklig- het konstaterades också i en mediakritisk diskussion i ett tidigt skede (Kjöller 2005). 
 Uppmärksamheten som riktats mot samordnaren har också medfört att personer som velat dela med sig av sina erfarenheter av enskilda barns situation har kontaktat samordnaren. Det har varit personer som funnits i barnens närhet, vårdgivare, familjehem, tolkar m.fl. Många har uttryckt oro för barnens utsatthet, och sam- ordnaren har hänvisat vidare till berörda myndigheter med ansvar för stöd till barn och familjer. Kontakterna har i flera fall uttryckt att dessa frågor varit svåra att hantera i de olika verksamheterna, och att oron tystats eller inte tagits på allvar. 
  
 6 
  
 TP PT  
 Den nationella samordnaren har bl.a. anmält Sveriges Television till Granskningsnämnden vid två tillfällen för förvanskningar av resultaten i samordnarens rapporter och förvrängning av arbetet överhuvudtaget (se bilaga 3). I skrivande stund har inget beslut fattats av Gransk- ningsnämnden. 
 26 
  
 3 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 Hur var läget när vi började? 
 När forskningsstudien påbörjades rådde ett tillstånd av förvirring och nära på panik i det svenska samhället på grund av den nyupp- märksammade situationen där en del asylsökande barn visade olika symtom på uppgivenhet. Ovissheten och osäkerheten i en situation som uppenbarligen inte hade någon motsvarighet i tiden präglade såväl förklaringarna till problemet som förslagen till vägar ut ur det. Barnpsykiatrer och barnläkare konstaterade att organiska grunder bakom problematiken hos de så kallade apatiska barnen var extremt osannolika. Kliniska observationer hade visat  
 icke-organiska 
  stör- ningar och normala reflexer hos de drabbade barnen. Omständlig- heter som försvårade forskningsarbetet var: 
  
 osäkerheten i definitionen av problemet (det har inte funnits någon vedertagen klassificering av symtomen vare sig nationellt eller internationellt) 
  
 problemets komplexitet (ett flertal olika mer eller mindre kända och vedertagna symtom fanns med i den aktuella pro- blembilden) 
  
 den stora variationen i problemets uttrycksformer hos olika barn under olika perioder 
  
 barnens och deras familjers sociala och legala status i landet (en del levde gömda med sina familjer, en del inväntade avvisning). 
  
 Den första studien – en kunskapsöversikt och kartläggning 
 En studie planerades i två steg, varav steg ett var en kartläggning och en lägesbeskrivning (genomförda under  
 januari–april 
  2005) och steg två var en fördjupningsstudie (genomförd under juni  
 2005–februari 
  2006). Resultatet av den första, huvudsakligen 
 27 
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning SOU 2006:114 
 kvantitativa, studien har legat till grund för den fördjupade kvalitativa studien. 
 Syftet med den första delstudien var att skapa en bild av såväl den internationella och nationella kunskapsnivån som proble- matikens omfattning och de drabbade barnens psykosociala till- stånd. Studien har sökt besvara följande frågeställningar: 
  
 1. 
  
 Vad säger forskningen om tillståndet hos asylsökande barn som visar uppgivenhetssymtom? 
  
 2. 
  
 Förekommer problemet i andra europeiska länder? 
  
 3. 
  
 Vilka är de drabbade barnen: antal, kön, ålder, nationalitet m.m.? Hur mådde de innan de kom till Sverige? 
  
 4. 
  
 Hur ser sjukdomsbilden och sjukdomsförloppet ut? 
  
 5. 
  
 Vilken hjälp har barnen fått? Vilka effekter har hjälpinsatserna haft? 
  
 6. 
  
 Hur ser familjebilden ut? Hur mår föräldrarna? Finns det upp- gifter om deras psykosomatiska hälsotillstånd före och efter ankomsten till Sverige och om ja, vad säger de? 
  
 7. 
  
 Var befinner sig familjen i asylprocessen? 
  
 Det bör betonas att syftet med studierna inte har varit att till- handahålla rekommendationer för hur problemet ska lösas medi- cinskt. Uppgiften var att beskriva forskningsläget kring fenomenet och visa problemets förekomst/omfattning och natur på både nationell och internationell nivå i denna första studie. 
 Det som utmärkte den vetenskapliga diskussionen kring de asyl- sökande barnens tillstånd vilka visat uppgivenhetssymtom var en stor osäkerhet i definitionen av problematiken. Varken då eller i dag finns det internationellt vetenskapligt vedertagna definitioner som förklarar detta tillstånd (DSM 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 IV; ICD 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 10). 
 Det kunde konstateras att en del forskare försökt – både inter- nationellt och i Sverige – att avgränsa, beskriva och föreslå åtgärder för behandling av liknande typer av psykiska störningar hos barn. Dock visade vår genomgång av befintlig internationell och nationell barnpsykiatrisk litteratur som har diskuterat frågor kring upp- givenhetssymtom hos barn att det fortfarande saknas en veten- skapligt grundad definition eller förklaring till förekomsten av pro- blemet. Förvisso kastar forskningen ljus över delar av problematiken, 
  
 1 
  
 TP PT  
 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Lynch. 
  
 2 
  
 TP PT  
 The International Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision. 
 28 
  
 SOU 2006:114 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 men denna forskning kommer inte så långt att den tydligt kan avgränsa problemet och fastställa en diagnos. Fallbeskrivningar som presenteras i litteraturen tyder på växelverkan/samverkan mellan några kända psykiska störningar hos barn vilka tycks intensifieras och leda till ett tillstånd av uppgivenhet (ibland med aggressivitet) hos en del barn. De hypoteser och förklaringsmodeller som delar av litteraturen lägger fram är ännu inte vetenskapligt belagda och därför inte internationellt vedertagna och erkända. Variationerna i barnens tillstånd har också varit mycket stora, vilket försvårat den nödvändiga generalisering som krävs för att man ska kunna fast- ställa en diagnos. 
 Vi kunde snabbt konstatera att den definition och den behand- lingsmetod som förespråkades av en del svenska läkare som hade börjat skriva om dessa barn härrörde sig från Carter i England. Detta konstaterande bekräftades senare (Shannon, 2004). I en artikel i Archives of Disease in Torres gav Rosales, Richards, Williams, Spears och M. Tranter fyra fallbeskrivningar baserade på kliniska studier av fyra flickor mellan 9 och 14 år som visat svåra psykiska störningar (Lask mfl., 1991). Enligt författarna befann sig dessa barn under flera månader i ett potentiellt livshotande tillstånd kännetecknat av allvarlig inåtvändhet och en djup, allomfattande och bestämd vägran att äta, dricka, tala, gå eller sköta sin hygien. Den mest signifikanta egenskapen hos dessa barn har enligt för- fattarna varit deras uttryckliga och aktiva vägran. Ofta visade barnen sin vägran genom skrik och häftigt fysiskt motstånd mot att ta emot hjälp. De stängde munnen och vred på huvudet eller spottade för att inte tvångsmatas. De visade med andra ord en stark vilja att inte gå, tala, dricka, äta eller sköta om sig själva. Efter behandlingen fosterhemsplacerades ett par av barnen, vilket klart förbättrade deras tillstånd. Lask m.fl. betonar att det är svårt att tillhandahålla en tillfredsställande diagnos. Vart och ett av barnen hade nämligen visat symtom som är förenliga med flera olika dia- gnoser, såsom anorexia nervosa, selektiv mutism, ångest, fobi, depression, stupor och posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Emellertid ansåg författarna att inget av dessa symtom ensamt kunde förklara barnens vägrande och självbestraffande uppförande. 
 Författarna lägger fram hypotesen att dessa barn hade valt att gå in i detta tillstånd som en slutgiltig tillflykt för att undgå en outhärdlig situation. Vidare presenterar författarna en ny definition 
 – Pervasive Romero (PRS) – som är ett tillstånd med 
 29 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 SOU 2006:114 
  
 varierande grad av vägran inom flera olika områden följt av allvarligt socialt tillbakadragande och ett bestämt motstånd mot behandling. 
 Nunn och Lang (1996) menar att PRS kan vara en reaktion på känslan av att befinna sig i en okontrollerbar och hopplös situ- ation: förlust av nära anhöriga, övergreppssituation, familjekon- flikter, migration m.m. 
 Ändå påpekar Davis mot slutet av den ovannämnda artikeln att det finns många obesvarade frågor i förhållande till syndromet, bl.a. om syndromet verkligen existerar; finns det mindre allvarliga vari- ationer av syndromet? Vad förorsakar problemet och vilken är den bästa praxisen beträffande behandlingen? Thompson  Nunn påpekar också att det är oklart om syndromet har en egen specifik etiologi och en behandlingsform som är helt olik den för andra typer av barnpsykiatriska störningar. Enligt författarna tyder deras studie av befintlig litteratur inom området på att there is a potential for overlap between Pervasive Refusal Syndrome (PRS) and several other conditions. It is not clear whether the syndrome represents the severe end of a spectrum of disorders characterized by refusal or a discrete disorder with different aethiology, course and response to treatment (1997:146). 
 Tunström (2004) uppmärksammar den hopplösa situationen i vilken barnen och familjerna befinner sig. Vidare uppmärksammar han i sin sammanställning även den frustration och förtvivlan som vårdgivarna upplever inför denna nya situation. Holmes och Collins (2005) påpekar att apatiska barn inte är något nytt. Det nya är enligt dem att en stor anhopning av fall bland asyl- sökande i Sverige förekommit och att tillståndet kan betecknas som kroniskt. 
 Thompson har författat ett antal artiklar/rapporter (2004; 2005) där han har försökt knyta an till de ovan beskrivna inter- nationella studierna och tillämpa deras teorier och slutsatser på situationen för de asylsökande barnen i Sverige vilka visat upp- givenhetssymtom. Shannon har i sin studie beskrivit tillståndet för fem asylsökande barn som varit inlagda på Eugeniakliniken i Stockholm. Barnen i Bodegårds studie visar nästan samma symtom som de barn som finns med i de internationella studierna – dock med skillnaden att de barn som blivit aktuella i Sverige uteslutande är barn till asylsökande föräldrar, medan barnen i de utländska studierna huvudsakligen tillhör majoritetsbefolkningen. Shannon betecknar sina patienters tillstånd som Depressiv Devitalisering och betraktar den förekommande allomfattande funktionsnedsättningen 
 30 
  
 SOU 2006:114 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 hos dem som en variation av PRS. Samtidigt betonar författaren att fram till nyligen har fenomenet inte funnits/varit okänt i landet. Före år 2002 har det inte funnits vare sig kliniska observationer eller rapporter om fall av depressivt devitaliserade barn i relevant svensk facklitteratur. Genom att referera till en litteraturöversikt över flyktingbarns mentala hälsotillstånd (Burton m.fl. 2004) påpekar Shannon att det tidigare inte funnits forskning eller annan rapportering om förekomsten av sådana störningar bland flykting- barn i andra länder. Enligt författaren lär Sverige ha en överrepre- sentation av devitaliseringsdepression bland barn i asylsökande familjer. Han lägger sedan fram två möjliga hypoteser som för- klaring till detta: bristande intresse eller okunnighet bland fors- karna om det psykosociala hälsotillståndet hos flyktingar och den svenska migrationsbyråkratins destruktiva påverkan på barnens hälsa. 
 Detta var den situation som rådde när vi gjorde vår första studie. 
 Avgränsa och identifiera problemet 
 För att undersöka förekomsten av problemet uppgivenhet bland asylsökande barn i andra europeiska länder skickade vi ett formulär innehållande frågor samt den symtombild som (se vidare om urvalsgrunder m.m. i rapport 2005:2) tagits fram för denna studie till sju europeiska länder som valdes genom ett selektivt urval. Länderna som enkäten skickades till var Norge, Danmark, Finland, Tyskland, Holland, Österrike och England. 
 För att förebygga missuppfattningar som kunde bero på de olika ländernas sätt att benämna barnens tillstånd och för att täcka in bredast möjliga grupper av asylsökande barn som visade symtom som liknade uppgivenhetssymtom översattes den av utredningen framtagna symtombilden (bilaga 4) till andra språk (tyska och engelska) och bifogades den enkät som skickades till de valda euro- peiska länderna. Mottagare av formuläret i respektive land var a) migrationsmyndigheter, b) sjukvårdsmyndigheter och c) frivillig- organisationer såsom Röda Korset, Rädda barnen, Gordon m.fl. 
 De svar som inkom tydde på att nästan inga kända fall av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom fanns i dessa länder med undantag för Norge där man totalt hade 7 fall, varav 6 flyttat från Sverige, och Finland där man hade haft 4 fall av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom, varav 3 hade flyttat från Sverige till 
 31 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 SOU 2006:114 
  
 Finland. Från Österrike kom uppgifter om ett asylsökande barn som tystnat efter bombanfall i hemlandet och varit sjukt i ett år. Man uppskattade att de haft 5 liknande fall bland asylsökande barn. Symtomen i samliga fall hade uppstått i hemlandet (Tjetjenien) men inga kunde likställas med fallen i Sverige. 
 Problemets omfattning i Sverige 
 I Sverige genomfördes en totalundersökning som riktade sig till samtliga barn- och ungdomspsykiatriska enheter i hela landet. Ett frågeformulär bestående av 27 frågor med följdfrågor skickades följaktligen till 50 verksamhetschefer/verksamheter inom barn- och ungdomspsykiatrin i landets samtliga län och regioner. Totalt fick vi svar från 81 enheter i alla län och regioner vilka visade att från januari 2003 fram till 31 maj 2005 hade 424 asylsökande barn med uppgivenhetssymtom registrerats/behandlats vid landets barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar. Könsfördelningen mellan barnen var ganska jämn: 47,4 % flickor och 52,1 % pojkar. Nästan 80 % av barnen var mellan 8 och 15 år gamla och drygt 14 % var mellan 16 och 20 år. För de barn vilkas nationalitet gick att identi- fiera (ca 97 %) tydde våra data på en stark snedfördelning beträf- fande barnens ursprungsland. Nästan 85 % av barnen för vilka upp- gifter om ursprungsland fanns kom från före detta Sovjetunionen (53 %) och före detta Jugoslavien (31,4 %). 
 Figur 3.1 Ursprungsland 
 12,9 
 53 
 31,4 
  
  F.d. Sovjetunionen 
  
  Ramos 
  
  Övriga världen 
 32 
  
 SOU 2006:114 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 En närmare granskning av uppgifterna om barnens nationalitet inom de största grupperna visade på en överrepresentation från länder i Centralasien (22,4 %), Kaukasus – förutom den del som formellt tillhör Ryssland (17,4 %) och Kosovo. Enkätsvaren visade vidare på en kraftig överrepresentation (26,7 % av det totala antalet barn för vilka det finns uppgifter om etnisk tillhörighet) av två minoritetsgrupper i Centralasien respektive Kosovo. Eftersom det i drygt 33 % av fallen saknats uppgifter om etnicitet, kan det inte uteslutas att det förekommit andra minoritetsgrupper bland de drabbade barnen – även om dessa inte varit belagda på samma sätt som för de ovannämnda grupperna. 
 Fördelningen av fallen med asylsökande barn med uppgiven- hetssymtom har varit ojämn över Sverige. Den nationella kartlägg- ningen under våren 2005 visade att i Stockholms län förekom drygt en tredjedel av fallen medan det i andra områden, som Uppsala, aldrig har förekommit några fall. I en del orter i landet, t.ex. Malmö, var antalet aktuella barn relativt stort i början men avtog senare. 
 Barnens symtombild 
 I denna första studie kan sammanfattas att nästan 30 % av barnen enbart visade symtom av grad I och cirka hälften av barnen visade två eller flera symtom av grad II någon gång under sitt sjuk- domsförlopp. Det ska dock påpekas att symtomen kan ha före- kommit ensamma eller i kombination med andra symtom på grad I eller II samt under olika långa perioder från några dagar till över ett helt år. 
 I enkäterna lämnades också tilläggskommentarer vilka vittnade om en stor symtomvariation, situationsbundenhet samt över- gångar/pendlingar mellan olika svårighetsgrader av symtomen hos ett och samma barn under olika perioder. En del barn har pendlat mellan olika grader av funktionsnedsättning (t.ex. sondmatats några dagar/veckor, ätit själv under några veckor/månader, sond- matats igen osv.) medan andra visat en tydlig försämring av till- ståndet i en ständig kronologisk takt. 
 Tillståndet ej kontinuerligt, har kommit och gått (NR 243). Symtom varierat under behandlingstiden (NR 215). 
 33 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 SOU 2006:114 
  
 Symtom varierande mellan depression och utagerande beroende på situation (NR 214). 
 Barnet har visat symtom av grad I och II, vid olika tillfällen  
 2–3 
  veckor åt gången (NR395). 
 Tillståndet varat under ett års tid i olika grader (NR 210). Upprepade gånger, grad I eller II,  
 1–2 
  veckor varje gång (NR 383). 
 Apatisk ca 1 vecka (NR 379). 
 Ibland behöver sondmatas, ibland inte, vi upptäckte inga regler för detta (NR 370). 
 Går upp vid tillsägelse, ibland pratar, ibland helt stilla (NR 354). 
 Kan äta men vägrar göra det på avdelningen (NR 257). Varierat mellan grad I och II i ½ år (NR 279). 
 Talar om man kräver det (NR 234). 
 Sondmatas kort tid, drar ut sonden själv (NR 232). 
 Det kunde vidare konstateras att uppgivenhetssymtomen ofta förekom som kommunikationssvårigheter i form av barnets vägran/oförmåga att ge olika form av respons eller samarbeta med omgivningen. Vart femte barn i den grupp som fortfarande vid datasamlingen till den första rapporten var under behandling kommunicerade inte med ord eller var onåbart medan det kunde äta själv, gå med eller utan hjälp, klara av dagliga rutiner (tvätta sig etc.) och var medveten om omgivningen. Data vittnade vidare om att en stor del av barnen hade varit friska, duktiga och aktiva i hemlandet – medan andra hade varit psykiskt sjuka/störda även före ankomsten till Sverige (det finns uppgifter om bland annat depression, ångest, mutism samt misstanke om epilepsi, utveck- lingsförseningar m.m. enligt respondenterna). Några barn hade visat symtom som liknar de uppgivenhetssymtom som tagits fram i denna studie redan före ankomsten till Sverige, några hade tagit kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin nästan direkt efter ankomsten och en del efter avslagsbeskedet. 
 Barnen har erbjudits olika former av vård och flera har erbjudits en kombination av olika vårdformer. Tabellen nedan visar vilka olika vårdformer som förekommit: 
 34 
 SOU 2006:114 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
 Tabell 3.1 Behandlingens utformning åren  
 2003–2005 
  
 Vårdform 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 barn 
  
 Endast öppenvård 
  
 111 
  
 26,2 % 
  
 Endast dagvård (i 
  
 5 
  
 1,2 % 
  
 hemmet eller på annat 
  
 sätt) 
  
 Endast dygnetruntvård 
  
 16 
  
 3,8 % 
  
 på  
 BUP-klinik 
  
 Endast dygnetruntvård 
  
 2 
  
 0,5 % 
  
 på barnmedicinsk klinik 
  
 Endast dygnetruntvård 
  
 0 
  
 0 % 
  
 på institution 
  
 Två olika vårdformer 
  
 157 
  
 37 % 
  
 (under olika perioder) 
  
 Tre olika vårdformer 
  
 79 
  
 18,6 % 
  
 (under olika perioder) 
  
 Fyra olika vårdformer 
  
 25 
  
 5,8 % 
  
 (under olika perioder) 
  
 Alla fem vårdformerna 
  
 4 
  
 0,9 % 
  
 (under olika perioder) 
  
 Uppgift saknas 
  
 25 
  
 5,9 % 
  
 Tabellen ovan visar att tendensen för behandlingen av de fall som tillkommit under senare tid har varit att öppenvård använts i en större utsträckning. Vidare visar tabellen att för drygt hälften av barnen har det funnits möjlighet till behandling enligt två till tre olika vårdformer under hela sjukdomsförloppet. 
 Tilläggskommentarerna har visat att det har förekommit en stor variation i barnens rehabiliteringsprocess. En del barn tillfrisknar i direkt anslutning till beskedet om beviljat uppehållstillstånd (från en dag till några veckor), medan det för en del andra kunde ta upp till flera månader att rehabiliteras helt. Det har också funnits upp- gifter om fall där ingen väsentlig förändring i barnets tillstånd hade skett cirka ett år efter permanent uppehållstillstånd. En del andra kommentarer vittnade om att det har funnits föräldrar eller barn som vägrat att ta emot vård eller samarbeta med vårdgivarna. 
 Lyckligtvis har det funnits flera exempel på att insatserna (såväl sociala som medicinska och psykiatriska) har haft positiva effekter i form av en nedgång i sjukdomens intensitet hos de drabbade barnen. I de fall uppgifter om medicinering finns (39,6 %) har det till största delen varit antidepressiva, lugnande medel, sömnmedel 
 35 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 SOU 2006:114 
  
 och neuroleptika som förekommit. Nästan hälften (ca 45 %) av dem som medicinerats har varit under 12 år. Materialet visar vidare att drygt 40 % av dem som fått antidepressiva har varit under 12 år (40 personer) och 40 % varit mellan 13 och 15 år. 60 % av dem som har fått lugnande medel och 30 % av dem som fått sömnmedel har varit mellan 4 och 12 år. Det är anmärkningsvärt att en så stor andel barn behandlats med antidepressiva och sömnmedel/lugnande medel, och i synnerhet att många har varit så unga. 
 Barnens livssituation 
 Våra studier har visat att flera av de drabbade barnen under lång tid varit på flykt såväl i sina hemländer som i andra länder i Europa innan de anlänt till Sverige. Dessa barns liv kännetecknas av otrygg- het och brist på kontinuitet. Flera familjer har vid upprepade till- fällen blivit utvisade till sina hemländer för att efter en kort tid söka asyl i ett annat europeiskt land. Vidare visar data att en stor del av barnen har sökt barnpsykiatrisk hjälp redan innan något beslut har fattats på Migrationsverket. Vid en närmare analys av data kan man konstatera att mer än häften av barnen har kommit i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin före ett första avslags- beslut från Migrationsverket. Innan den tillfälliga asyllagen beslutades beviljades i genomsnitt 30 % av familjerna uppehålls- tillstånd där barnen visade uppgivenhetssymtom. 
 I över 70 % av familjerna har fadern varit närvarande och mot- svarande siffra för mödrarna är drygt 90 %. Drygt 85 % av barnen har varit första eller andra barn i syskonskaran (ungefär 60 % första och drygt 25 % andra barnet). Av dessa har 13 % varit enda barnet i familjen, 44 % hade ett syskon, 24 % två syskon och drygt 8 % tre syskon. 
 Data visar att en stor del av föräldrarna (särskilt mödrar men även många fäder) har haft psykiska störningar både före och efter ankomsten till Sverige; många visar tecken på djupa depressioner och ångest och många fall av suicidförsök (dokumenterat eller informerat genom familjemedlemmar) har förekommit. Vidare har data visat att det finns en stor andel föräldrar som är insufficienta, gravt psykiskt belastade med sviktande omsorgsförmåga att ta hand om sina barn. Även om det inte nödvändigtvis behöver handla om en särskilt patologisk relation mellan förälder och barn är det inte förvånande att föräldrarnas psykiska tillstånd påverkar barnen 
 36 
  
 SOU 2006:114 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 negativt. Flera kommentarer vittnar om att konflikter och problem i familjen kan ha utlöst/intensifierat problemet hos barnen: fäder som slår hustru och barn; psykiskt sjuka mödrar som misshandlar barnen; missbrukande/kriminella fäder som hotat döda sin hustru och sina barn; flera fall av hot om att döda sig själv och barnen från fäders eller mödrars sida m.m. 
 Lärdomar från den första rapporten 
 Bilden av problemet blev ännu mer komplicerad då vi i den första rapporten kunde konstatera en explosionsartad ökning av antalet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom i Sverige under de senaste åren. Att dessa barn huvudsakligen kom från ett antal begränsade geografiska områden gjorde bilden ännu mer komplice- rad: att det inte verkar finnas kända uppgifter om förekomsten av problemet bland asylsökande barn i andra europeiska länder; att huvudsakligen barn från vissa geografiska områden drabbas; att problemet inte tidigare funnits eller åtminstone inte haft den omfattning det har fått sedan år 2002 osv. Vidare lyfte den första studien fram behovet av en vetenskaplig analys av problemet, efter- som befintliga nationella och internationella studier inte tillhanda- höll tillfredsställande teorier, förklaringar eller ens redskap för att definiera och bestämma sjukdomsbilden. Mer konkret visade den första studien vägen in i vår andra delstudie, fördjupningsstudien: 
 Varför förekommer fenomenet först under  
 2000-talet? 
  Varför denna stora omfattning av fall i Sverige efter 2002? Varför drabbas enbart asylsökande barn i Sverige? 
 Varför drabbas huvudsakligen barn från vissa geografiska områden? 
 Den andra rapporten – en kvalitativ fördjupningsstudie 
 För att få svar på dessa frågor genomfördes en fördjupningsstudie bestående av tre delar: 
  
 I. 
  
 En studie av de aktuella ländernas/regionernas politiska och sociala kontexter. För att undersöka varför barn från vissa särskilda områden/länder i världen är överrepresenterade bland populationen asylsökande barn med uppgivenhetssymtom 
  
 37 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 SOU 2006:114 
  
 genomfördes följande forskningsaktiviteter: En analys av den sociala och politiska situationen i de aktuella områdena med syftet att identifiera eventuella faktorer i dessa länders politiska och sociala situation som kan ha gett upphov till uppgiven- hetssymtom hos en del asylsökande barn från dessa länder och regioner. Metoden för denna delstudie var litteraturstudier baserade på tidigare internationell forskning samt rapporter från FN, Utrikesdepartementet och frivilliga organisationer (NGO). 
 Fältbesök och intervjuer med lokala experter. Totalt genom- fördes fältstudier i 5 länder och regioner enligt följande: Azerbajdzjan (juni 2005), Serbien (oktober 2005), Kosovo (oktober 2005), Kirgizistan (december 2005) och Kazakstan (december 2005). I varje land genomfördes intervjuer med representanter från fyra olika kategorier:  
 FN-organ, 
  sjukvården (såväl intervjuer med pediatriken/psykiatrin – barnpsykiatrin där sådan förekom – som besök på sjukhus/institutioner för mentalvård), frivilliga organisationer samt myndigheter. Inter- vjuerna var semistrukturerade med möjlighet till komplette- rande följdfrågor. Alla informanter hade på förhand fått ett brev innehållande en kort beskrivning av studiens syfte, situ- ationen i Sverige samt den symtombild som hade tagits fram i samband med kartläggningen 2005. Intervjuerna genomfördes både enskilt och i grupp beroende på informanternas önskemål och omständigheterna kring besöken. Språket i intervjuerna varierade mellan engelska, ryska och i vissa fall det aktuella landets officiella språk (azeriska, serbiska, albanska). 
  
 II. 
  
 En komparativ studie av asylprocessen i tre nordiska länder. Syftet med denna delstudie var att undersöka varför asyl- sökande barn med uppgivenhetssymtom endast har före- kommit i Sverige. För att undersöka eventuella samband mellan asylprocessen i Sverige och förekomsten av problemet genom- fördes en jämförande studie om asylprocessen i tre nordiska länder. Metoden för denna delstudie var litteraturstudier. 
  
 III. 
  
 En studie av barnens/familjernas upplevelser av och samhällets syn på problemet. För att undersöka såväl barnens och familjernas som en del inblandade aktörers kognitiva perspektiv på problemet genomfördes intervjuer med olika grupper som på olika sätt varit inblandade eller engagerade i frågan. Syftet med denna intervjuserie var att genom en triangulering av 
  
 38 
  
 SOU 2006:114 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 datakällor med beaktande av rollperspektiv (Davis, Green och Romero 2005:109; Mcguire 1990) kunna undersöka hur olika aktörer uppfattar och tolkar problemet – t.ex. de som själva har en direkt erfarenhet av problemet och de som behandlar eller handlägger dessa personers problem. 
 Följande grupper/personer intervjuades: 
  
 1. 
  
 Representanter för det offentliga Sverige – jurist- och myndighetsperspektivet. Tre offentliga biträden och tre handläggare från Migrationsverket intervjuades både indi- viduellt och i grupp. En inbjudan skickades till olika verk- samheter och de som svarade positivt bjöds in till intervju. Intervjuerna var semistrukturerade med öppna frågor. 
  
 2. 
  
 Representanter för det offentliga Sverige – vårdens per- spektiv. Ett tjugotal representanter för barn- och ungdoms- psykiatrin samt medicinska experter (en barnläkare och tre sjuksköterskor) intervjuades i grupp vid tre olika tillfällen. Intervjuerna var semistrukturerade med öppna frågor. 
  
 3. 
  
 Intervjupersoner från den privata sfären – familjernas/barnens samt invandrargruppernas perspektiv. Tio familjer, föräldrar, några syskon och i vissa fall barn som själva tidigare visat uppgivenhetssymtom intervjuades. Intervjuerna var semi- strukturerade med öppna frågor. Urvalet var selektivt och målgruppen var såväl familjer som beviljats uppehållstill- stånd som de som ännu väntade på besked/fått avslag vid intervjutillfället. I urvalet ingick barn med uppgivenhets- symtom av båda könen, från olika åldersgrupper och med olika etnisk bakgrund. En del av intervjuerna planerades och genomfördes tillsammans med en psykolog från barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm, Mcclure, som har lång erfarenhet av att behandla asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. Representanter för tre invandrar- föreningar med rötter i de länder vars medborgare varit överrepresenterade i statistiken över asylsökande barn med uppgivenhetssymtom intervjuades enligt samma intervju- metod som ovan. En utförligare diskussion kring inter- vjuerna presenteras i ett senare avsnitt i samband med redo- visningen av resultatet. 
  
 39 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 SOU 2006:114 
  
 För att strukturera resultatet av datasamlingen samt för att skapa ett sammanhang i vilket data skulle tolkas, fokuserades analysen på tre specifika teman som kan kopplas till studiens syfte och pro- blemställningar: 
  
 1. 
  
 Barnets och familjernas situation innan barnet utvecklade upp- givenhetssymtom 
  
 2. 
  
 Förhållanden i Sverige som kan ha påverkat barnets tillstånd 
  
 3. 
  
 Vägen in och ut ur tillståndet – verksamma faktorer och stöd- insatser 
  
 Slutsatser från den första kvalitativa delstudien 
 Varken litteraturöversikten eller intervjuerna under fältbesöken gav någon förklaring till varför just medborgare från de länder som var överrepresenterade i statistiken över asylsökande barn med upp- givenhetssymtom skulle vara drabbade. 
 Avseende det politiska, sociala och ekonomiska läget skiljer sig inte länderna i fråga avsevärt från många andra länder. Förvisso förekommer brott mot demokratiska principer och mänskliga rättigheter i olika grad, men detta är inte heller unikt eller särskilt anmärkningsvärt i dessa länder jämfört med många andra länder. Åtminstone erkänner nästan alla dessa länder demokratiska prin- ciper och mänskliga rättigheter – bland dem minoriteternas rättig- heter – i sina grundlagar. En del av länderna, t.ex. Kazakstan och Kirgizistan, har haft regimer som är förhållandevis mer demo- kratiska än i många andra länder vars medborgare sökt asyl i Sverige, och en del andra – Azerbajdzjan (men även Kazakstan) – har åtnjutit en betydande ekonomisk tillväxt under de senaste åren. Det fanns inte bevis för en systematisk diskriminering och för- följelse av minoriteter i majoriteten av de besökta länderna. Emellertid kan inte förekomsten av enskilda fall av diskriminering och trakasserier uteslutas. Förvisso har en minoritetsgrupp som varit överrepresenterad i statistiken en särskilt utsatt position i det tidigare Jugoslavien. 
 Inget av de aktuella länderna har sedan 2002 (tidpunkten för den snabba ökningen av antalet asylsökande barn med uppgivenhets- symtom i Sverige) upplevt naturkatastrof, krig eller större väpnade konflikter (Kazakstan och Kirgizistan har sedan självständigheten 1991 aldrig upplevt krig, kriget i Azerbajdzjan tog slut för mer än 
 40 
  
 SOU 2006:114 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 10 år sedan). Serbien och Kosovo drabbades av krig och konflikter under  
 1998–2001. 
  
 Vidare har vi i intervjuerna med olika aktörer – från olika poli- tiska företrädare samt internationella organisationer som är verk- samma i de aktuella länderna – inte träffat på information om att en liknande situation rått bland utsatta barn i dessa länder, vare sig i krigstid eller under tiden efter eller bland interna flyktingar i flyk- tinglägren. 
 Det har inte heller kommit fram någon information om att ett uppgivenhetsbeteende skulle vara en kulturellt känd/accepterad copingsstrategi i pressade situationer. Självmord har inte heller kunnat identifieras som en kulturellt utbredd eller vanligt före- kommande utväg för individer som befinner sig i hopplösa/svåra situationer. 
 Sammanfattningsvis kan vi konstatera att vi inte har kunnat finna något samband mellan händelseutvecklingen eller kulturen i de aktuella områdena och förekomsten av uppgivenhetssymtom bland asylsökande barn från dessa länder. 
 Slutsatser från den andra kvalitativa delstudien 
 Den slutsats som kan dras av våra jämförande studier om asyl- processen i nordiska länder är att Sverige på intet sätt har hårdare eller restriktivare asylpolitik än de andra nordiska länderna. Snarare kan den svenska asylpolitiken betecknas som en human politik. Däremot står det klart att väntetiden i asylärenden kan vara längre i Sverige. Detta beror bl.a. på Sveriges mer flexibla regler för ny ansökan. Det bör dock påpekas att det egentligen inte tar avsevärt längre tid i Sverige att fatta ett beslut i normala asylärenden. Det som förlänger handläggningstiden är vägen mot ett beslut som godtas av den sökande. Med andra ord, det är tiden för att för- vandla ett avslagsbeslut till ett bifall som är lång. De rutiner som hittills varit gällande och de myndigheter som hittills varit inblandade har också bidragit till att skapa den långa handlägg- ningstiden. En annan omständighet som försvårat utredningen och ökat handläggningstiden har varit att en majoritet av de asyl- sökande saknar identitetshandlingar. I de fall där det inte omedel- bart går att fastställa den asylsökandes identitet finns det risk för att handläggningstiden förlängs ytterligare. 
 41 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 SOU 2006:114 
  
 Slutsatser från den tredje kvalitativa delstudien 
 Resultatet av intervjuerna med familjerna tyder på att uppgiven- hetstillstånd nästan alltid verkar ha uppstått i samband med ett första eller andra avslagsbeslut. Förvisso har en del barn mått psykiskt dåligt i hemlandet och även i Sverige haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin, några andra har levt större delen av sitt liv i olika länder då föräldrarna, efter att ha fått avslag i ett land, sökt asyl i ett annat land, vilket haft en negativ påverkan på barnens psykiska hälsa. 
 Att barnen visar uppgivenhetssymtom först i Sverige och i princip i förhållande till ett avslagsbeslut, att tillfrisknandet nästan alltid hänger samman med ett beviljat uppehållstillstånd samt det faktum att nästan alla andra syskon i familjerna är friska, fungerar normalt, går i skolan, idrottar eller har andra fritidsintressen och lärt sig svenska talar emot de förklaringsmodeller som pekar ut trauma som orsaken till barnens uppgivenhetssymtom. Intervju- erna som genomfördes med experter inom vården bekräftar också att syskonen (ofta yngre än det aktuella barnet) i regel är friska och opåverkade/mindre påverkade av de omständigheter som förmodas ha orsakat uppgivenhetssymtom hos de drabbade syskonen. 
 En annan faktor som inte bör underskattas i sammanhanget är föräldrarnas utsatthet och psykiska belastning. Av intervjuerna framgår att barnen ofta exponeras för föräldrarnas oro och sorg. En del föräldrar pratar om de mest dramatiska händelser som kan ha hänt dem eller andra i barnets bekantskapskrets, inför barnen, en del överför sin oro och sin besvikelse över att inte kunna få stanna i Sverige till barnen. Andra föräldrar påverkar barnen, om än omedvetet, med sina egna psykiska problem. Av intervjuerna med vården framgick också att man har uppmärksammat tre olika typer av reaktioner och attityder hos föräldrarna avseende behandlingen av barnen: de som engagerar sig, de som inte bryr sig och de som motverkar behandlingen. Samtidigt betonas det i intervjuerna också att en del föräldrar är mycket upptagna av sina egna pro- blem/behov. En del andra bedöms vara kluvna inför barnens situ- ation: å ena sidan lider de med barnen och å andra sidan försöker de att dra nytta av situationen genom ett aktivt sökande efter intyg som kan förstärka deras ställning i asylprocessen. Föräldrars ansvar i sammanhanget ska inte negligeras. 
 Det framgår också av intervjuresultaten att många utomstående aktörer är närvarande i familjernas liv och på ett eller annat sätt 
 42 
  
 SOU 2006:114 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 påverkar dem och tvingar sitt perspektiv på dessa familjer. Förutom barn- och ungdomspsykiatrin, barnmedicinen, olika paramedi- cinska grupper, socialtjänsten, advokater och migrationshand- läggare finns det också de individer eller organisationer som gömmer flyktingarna eller ger råd och stöd åt de närvarande i familjernas vardag. Det stora samhällsintresset, mediabevakningen och de olika intressegrupper som har följt denna fråga tränger sig in i barnens och familjernas livsvärld och styr enligt sin agenda eller sina uppfattningar. Resultatet riskerar att bli att familjerna passi- veras och blir beroende av hjälp utifrån. 
 Av intervjuerna med vården framgick att trots de stora insatser som barn- och ungdomspsykiatrin och barnmedicinen gör för att hjälpa de drabbade barnen ger inte dessa insatser några egentliga resultat förrän uppehållstillstånd beviljas. Intervjuerna med vården bekräftar också att det många gånger är ett avslag eller en kris som utlöser uppgivenhetstillståndet. För övrigt menar man att en del barn redan har haft psykiska problem antingen före ankomsten till Sverige eller innan ett avslagsbeslut. 
 En viktig punkt som både offentliga biträden och handläggare på Migrationsverket pekade på är att barnens asylskäl inte alltid kommer fram vid tillfället för familjernas första ansökan, att barnen inte hörs i asylärenden och att först efter ett avslag tar familjerna upp barnens situation i asylansökan. 
 Offentliga biträden tar upp såväl kulturen som asylprocessen som eventuella förklaringar till förekomsten av uppgivenhets- symtom bland en del asylsökande barn. Migrationshandläggarna uppmärksammar vikten av att familjerna inte isoleras och att känslan av sammanhang i deras vardag inte går förlorad under väntetiden. Trauma lyfts däremot inte fram som förklaringsmodell av någon av intervjupersonerna. 
 Intervjuerna med migrationshandläggare bekräftar den bild som kom fram i litteraturstudien om asylprocessen i Norden, det vill säga att asylprocessen inte är längre eller hårdare i Sverige än i våra nordiska grannländer. Av intervjuerna framgår också hur olika aktörers särintressen i frågan kan ha betydelse för barnens och familjernas situation. Offentliga biträden betonar att de inte får tillräcklig ersättning för att kunna lägga mer tid på familjernas ärenden. Migrationsverkets handläggare påpekar att en del andra yrkesgrupper kan ha överskridit sin yrkesetik på grund av sina särintressen i frågan. 
 43 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 SOU 2006:114 
  
 Vad har vi dragit för slutsatser av de två genomförda studierna? 
 Det finns inte någon enskild förklaring till den situation som har rått i Sverige beträffande en del asylsökande barn som visat upp- givenhetssymtom. Detta har visat sig av drygt ett års studier, inklusive litteraturstudier av internationella och nationella veten- skapliga och populärvetenskapliga bidrag, granskning av svensk och utländsk asylprocess, fältbesök inklusive omfattande intervjuer och litteraturstudier om de överrepresenterade ländernas politiska, sociala och ekonomiska situation, intervjuer med experter samt intervjuer med familjerna i eller utan närvaro av de drabbade barnen och deras nästan alltid friska syskon. 
 Något som försvårar en tillfredsställande förklaring är att det än i dag inte finns konsensus bland experter om en diagnos. Eftersom fenomenet varit sällsynt eller inte förekommit internationellt så har man inte beskrivit det i Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM). 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 Även i Sverige har såväl medicinska experter som experter inom barn- och ungdomspsykiatrin tillämpat olika kriterier för att bedöma om ett barn tillhör gruppen apatiska barn vilket kraftigt har minskat reliabiliteten i diagnostiseringen. De svar som kommit till oss i våra enkätundersökningar både år 2005 och 2006 tyder på en stor osäkerhet eller snarare godtycklighet i verk- samheternas bedömningar om ett barn tillhör gruppen barn med uppgivenhetssymtom eller inte. I en del fall har man efter att ha rapporterat barn med uppgivenhetssymtom kontaktat oss och korrigerat sin tidigare bedömning till något annat. I andra fall kan man konstatera att flera av de barn som har rapporterats till oss inte någonsin har behövt näringstillförsel, hjälp med toalettbesök eller hjälp med att ta hand om sin personliga hygien m.m., samtidigt som en del andra haft behov av hjälp med detta. En möjlig slutsats kan då vara att det har varit svårt att bedöma barnens tillstånd. Vår studie har visat att bland de barn som under åren  
 2003–2006 
  har behandlats för uppgivenhetssymtom har cirka  
 25–30 
  % endast visat något/några symtom på nivån grad I på vår funktionsnedsättnings- skala,  
 10–15 
  % visat något/några symtom på nivån grad II och den stora majoriteten  
 (60–70 
  %) pendlat mellan grad I och II eller visat något/några symtom på dessa två grader under olika perioder eller samtidigt. Det råder ingen tvekan om att alla dessa barn har pro- blem av olika slag. Men handlar det om uppgivenhet om ett barn 
  
 3 
  
 TP PT  
 Psykiatriska diagnoser är symtombeskrivningar som blivit kriterier efter överenskommelse. 
 44 
  
 SOU 2006:114 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 visar något/några symtom av grad I på vår skala? Otydligheten är som sagt mycket stor om det över huvud taget kan handla om ett enda tillstånd. I de fall barnen har varit svårt sjuka kan det snarare ha handlat om en komplicerad symtombild med olika sjukdomstill- stånd/problem (en del barn har varit mörkrädda, inåtvända och en del andra har haft ångest, epilepsi, astma, depression, mutism o.d.). 
 Sammanfattningsvis kan det konstateras att ingen av de för- klaringsmodeller och hypoteser som under senare år har presen- terats av olika experter ensam kan förklara fenomenet. Alla studier hittills har bekräftat att detta är ett fenomen som är kopplat till vissa etniska grupper från vissa bestämda geografiska områden i världen. I vår undersökning har vi funnit att problemet är okänt i ursprungsländerna, både bland majoritetsbefolkningen och bland de aktuella etniska minoriteterna. Det har ibland hävdats att trau- matiska erfarenheter/stress är orsaken till problemet. Detta påstå- ende bestrids av empirin i denna studie. Förvisso kan trauma- tisering som en bidragande faktor, bland andra faktorer, förklara enskilda fall av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. Men denna förklaring kan inte användas för att förstå ett samhälls- fenomen av den storlek som asylsökande barn med uppgivenhets- symtom utgjort i Sverige under de senaste åren. 
 Kvar står ändå de gemensamma nämnarna, det vill säga att majoriteten av barnen kommer från före detta Sovjetunionen och före detta Jugoslavien; att alla barnen visade uppgivenhetssymtom efter år 2001; att barnens uppgivenhetstillstånd utvecklats i Sverige och att barnen varit friska såväl i sina hemländer som i de andra länder de bott i tidigare – och viktigast av allt: att den enda verkningsfulla åtgärden för barnens tillfrisknande har varit ett beviljat uppehålls- tillstånd . 
 Det finns inga generella förklaringar till fenomenets uppkomst. Vi har dock kommit fram till att följande omständigheter var för sig eller i kombination kan förklara enskilda fall av barn med uppgivenhets- symtom: asylprocessen och Sveriges tidigare (före införandet av den nya instans- och processordningen den 31 mars 2006) tvetydiga håll- ning i hanteringen av avslagsbeslut i asylärenden; enskilda trau- matiska eller stressande händelser i hemlandet eller i andra asylländer där flera familjer bott före ankomsten till Sverige och i Sverige; barnets tidigare psykiska hälsotillstånd; föräldrarnas omsorgskapaicitet; manipulation och simulering; kulturella tänkesätt och beteenden. Pro- blemet är komplicerat vilket kräver en multifaktoriell förklarings- modell. 
 45 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 SOU 2006:114 
  
 Förändringar över tid av antalet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom 
 Om man jämför statistiken över en sexårsperiod kan man konstatera att problemet började år 2001 och uppnådde sin kulmen under 2004 och 2005, för att sedan avta drastiskt under 2006. 
 Diagram 3.1 Förändringar i antalet fall under en sexårsperiod 
  
 200 
  
 188 
  
 182 
  
 150 
  
 143 
  
 100 
  
 50 
  
 65 
  
 15 
  
 21 
  
 0 
  
 2001 
  
 2002 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
  Antal asylsökande barn med uppgivenhetsymtom 
 Situationen för barnen under 2006 
 Under år 2006 genomfördes tre kartläggningar beträffande antalet aktuella barn med uppgivenhetssymtom. Samtidigt följdes stati- stiken särskilt upp för gruppen asylsökande barn. 
 Under mars 2006 gjordes årets första nationella kartläggning i samband med redovisningen av resultatet av den kvalitativa studien. Vid tidpunkten för kartläggningen var 65 asylsökande barn och ytterligare 82 före detta asylsökande barn aktuella vid landets BUP- mottagningar (efter en uppdatering av statistiken inför publice- ringen av rapport SOU 2006:49 som kom ut den 2 maj 2006 hade 23 barn inom gruppen före detta asylsökande barn med uppgiven- hetssymtom tillfrisknat – en minskning på ca 28 % på en månad – och därmed blev det totala antalet för denna grupp 59). Beträffande de asylsökande barn som då var aktuella kunde man konstatera att ca 30 % kom från f.d. Jugoslavien, drygt 35 % från f.d. Sovjetunionen och ca 7 % från övriga världen – för ca 28 % av populationen saknades uppgifter om medborgarskap/etnisk tillhörighet. Vidare visade data att andelen flickor samt andelen äldre barn var större i denna kart- 
 46 
  
 SOU 2006:114 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 läggning jämfört med den kartläggning som genomfördes i våren 2005. 
 I slutet av augusti 2006 genomfördes den andra kartläggningen inom ramen för årets uppföljningar av situationen för asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. Ett  
 50-tal 
  svar lämnades in från hela landet. Enligt statistiken var det då 14 asylsökande barn och ytterligare 38 barn som tidigare varit asylsökande men som då hade fått uppehållstillstånd som var aktuella. Könsfördelningen var ganska jämn (antalet flickor var något fler) och majoriteten fanns inom åldergrupper  
 13–20. 
  Tolv av de fjorton barnen kom från antingen f.d. Jugoslavien eller f.d. Sovjetunionen. 
 Vid den tredje och avslutande kartläggningen som genomfördes i månadsskiftet november/december svarade totalt 40 enheter. En del svar inkluderade resultat från flera eller alla enheter inom i ett län bl.a. svar från Stockholm, Dalarna, Gävleborg och Värmland. Data visar att i början av december 2006 var det i landet 21 asylsökande barn samt 15 barn som tidigare varit asylsökande men som nu har erhållit uppehållstillstånd som fortfarande visade uppgivenhets- symtom. Könsfördelningen är ganska jämn (12 flickor och 9 pojkar) och visar ingen större avvikelse jämfört med våra tidigare kartläggningar. Däremot visar den nya kartläggningen att andelen barn som är äldre ökat bland de asylsökande barn som visar uppgivenhetssymtom (ca 81 % av barnen är mellan 13 och 20 år gamla varav 13 barn (62 %) är mellan 13 och 15 år). 
 Diagram 3.2 Förändringar i antalet fall under 2006r 
  
 200 
  
 150 
  
 147 
  
 124 
  
 100 
  
 50 
  
 52 
  
 36 
  
 0 
  
 mars 
  
 april 
  
 augusti december 
  
  Totalt antal barn med uppgivenhetssymtom 
 47 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 SOU 2006:114 
  
 Avseende barnens ursprungsland visar statistiken inte heller större avvikelser: ca 38 % är från det tidigare Jugoslavien (nästan samtliga romer från Kosovo) och drygt 47,5 % från f.d. Sovjetunionen (en absolut majoritet från Kaukasus). Antalet barn från Centralasien som tidigare utgjorde ett av de största riskområdena minskade drastiskt under 2006. Vid kartläggningen i mars fanns det 2 asyl- sökande barn och i augusti respektive december 1 barn som kom från Centralasien. Antalet barn från Kaukasus har också minskat något, men antalet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom från f.d. Jugoslavien är högt. 3 barn kommer från övriga världen. 
 Barnens första kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin har ägt rum under 2005 (cirka 20 %) och 2006 (cirka 80 %). En absolut majoritet av barnen har kommit till Sverige under 2006 eller slutet på 2005 (över 70 %) medan 5 barn (cirka 24 %) har anlänt mellan åren 2002 och 2004. Nästan häften av barnen (10 personer) har fått ett avslagsbeslut, ytterligare 25 % har fått avvisningsbesked, medan 4 barn fortfarande väntar på ett första beslut från Migrationsverket. För 2 barn saknas uppgifter om status i asylprocessen. 
 Sammanfattning och blick mot framtiden 
 Utredningens två första forskningsrapporter (Rapport 2005:2 och SOU 2006:49) kastade ljus över flera okända områden kring fenomenet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. De viktigaste resultaten som uppnåddes i den första kompletterade rapporten var bland annat: 
 Att tillhandahålla en nationell och internationell kunskapsöver- sikt om problemet 
 Att skapa en symtombild som utgick från vårdens samlade erfa- renheter 
 Att samla statistiska uppgifter om antalet drabbade barn, deras härkomst, ålder, familjesituation, status i migrationsprocessen Att tillhandahålla en beskrivning av förändringarna/utveck- lingen av de drabbade barnens tillstånd 
 Att undersöka fenomenets förekomst i andra länder 
 Genom att följa den första rapportens resultat lyckades utred- ningens andra rapport fastställa att det inte fanns en ensam för- klaring till den situation som har rått i Sverige beträffande asyl- 
 48 
  
 SOU 2006:114 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 sökande barn med uppgivenhetssymtom; att varken trauma, kultur eller migrationsprocess ensamt kunde förklara fenomenet. 
 Lyckligtvis har vi kunnat konstatera att det totala antalet barn med uppgivenhetssymtom har minskat drastiskt under 2006 (från 147 i mars till 36 i december). Vidare har antalet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom minskat från 82 till 21 under samma period. Det finns också gott hopp om att det snart inte ska finnas barn som lider på det vis som vi har sett att en del av de drabbade barnen gjort. Sökandet efter svar får inte begränsas enbart till ett enda perspektiv – vare sig det medicinska, det psykologiska eller det sociologiska. Alla dessa perspektiv kan i varierande grad användas för att förklara enskilda fall av uppgivenhetssymtom hos barn, eftersom det inte går att komma med generella förklaringar i alla de fall av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom som förekommit under de senaste fem åren. Detta aktualiserar även betydelsen av nätverksarbetet kring asylsökande familjer – dels för att återskapa meningsfullhet i deras vardagliga tillvaro, dels för att stödja dem i krissituationer. Nätverket kan med fördel inkludera professionella och experter från dessa familjers hemländer. 
 Kvar står också behovet att få veta hur detta till synes unika fenomen, dvs. en epidemi av uppgivenhetstillstånd bland asyl- sökande barn, kunde uppstå i början av  
 2000-talet 
  i Sverige för att fem år senare nästan helt upphöra. Det är med andra ord viktigt att forska vidare kring hur ett problem av denna storlek kunde uppstå så plötsligt och utan motstycke i Sverige i början av  
 2000-talet; 
  vilka faktorer eller aktörer som bidrog till dess förekomst; hur det kunde upprätthållas under så lång tid och vilka faktorer som bidrog till att det upphörde. Detta för att förebygga att liknande problem drabbar barn i framtiden. 
 Angelägna frågeställningar inför framtida studier: 
  
 Hur har vården (barn- och ungdomspsykiatrin samt barn- medicinen) agerat vid problemets utbrott, under dess utveck- ling samt mot slutet; hur har vårdstrategierna sett ut i olika regioner i landet och vad har de fått för konsekvenser. Studi- erna hittills har vittnat om en ojämn spridning (och i en del fall ingen spridning alls) av förekomsten av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom i landets olika regioner. Till exempel har Uppsala aldrig haft några fall, i Göteborg avtog förekomsten av problemet mycket snabbt och återkom aldrig samt i Norra Sverige lyckades vården tillsammans med andra aktörer att 
  
 49 
  
 Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning 
  
 SOU 2006:114 
  
 förebygga förekomsten av nya fall. Å andra sidan kunde man konstatera att i andra regioner, särskilt i Stockholm, har antalet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom varit konstant högt. 
  
 Hur har migrationshandläggares och offentliga biträdens attityder/intressen påverkat situationen? 
  
 Hur har organisationer och myndigheter som inte är speciali- serade på flyktingfrågor agerat i frågan (skolan, socialtjänsten, kyrkan, frivilliga organisationer m.fl.). 
  
 Hur har media påverkat situationen. 
  
 Hur har politiska partier och intresseorganisationer i samhället påverkat situationen. 
  
 50 
  
 4 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 Erfarenheterna talar för att förebyggande strategier och tidig upp- täckt av asylsökande barn som riskerar att utveckla uppgivenhets- symtom förutsätter samverkan mellan olika berörda samhälls- instanser. Samverkan är också en strategi för att ge stöd, vård och omsorg när asylsökande barn utvecklat uppgivenhetssymtom (Socialstyrelsen 2005). Dessa erfarenheter och angreppssätt är inte unika för arbetet med utsatta asylsökande barn, utan snarare en vedertagen metodik inom socialt arbete med barn som har en komplicerad och sammansatt problematik. 
 Detta har varit utgångspunkten i den del av det nationella sam- ordningsuppdraget som handlat om förebyggande insatser, meto- der för tidig upptäckt av barn i riskzonen och utveckling av sam- arbetsformer. I detta avsnitt redogör vi översiktligt för myndig- heternas uppdrag avseende förebyggande arbete och samverkan. Med avstamp i ett teoretiskt utvecklingsekologiskt perspektiv illu- strerar vi vikten av konstruktiv samverkan i nätverken runt de asyl- sökande barnen. Det konkreta arbetet belyses i fem exempel från olika delar av landet. Avsnittet avslutas med en sammanfattande kommentar. 
 Myndigheters olika uppdrag ur ett förebyggande- och samverkansperspektiv 
 Kring det asylsökande barnet med uppgivenhetssymtom finns många formella aktörer som har uppdrag att på olika sätt stödja, ge vård, omsorg och vägledning till barnet och familjen. Följande myndigheter och verksamheter kan vara inkopplade i arbetet med asylsökande barn med uppgivenhetssymtom: asylsjukvården, barnavårdscentralen, barn- och ungdomspsykiatrin, skolan/förskolan, skolhälsovården, vuxenpsykiatrin, socialtjänsten, migrationsverket, frivilligorganisationer, invandrarorganisationer m.fl. 
 51 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 SOU 2006:114 
  
 Samverkan mellan de olika aktörerna är en nödvändighet både när det gäller att uppmärksamma barn i behov av särskilt stöd tidigt i mottagandet i Sverige, och för att insatserna ska vara till hjälp för barnet och familjen när barnet uppvisar allvarliga psykiska reak- tioner. Syftet måste alltid vara att förebygga eller dämpa en utveckling mot uppgivenhet, och erfarenheten visar att det är möj- ligt. När problematiken med svår uppgivenhet och apati väl är etablerad hos barnet är möjligheterna till framgångsrik behandling starkt försämrade (Socialstyrelsen 2005). 
 Aktörerna är många och det kan vara svårt att få till stånd ett fungerande samverkansarbete. För att det enskilda barnets behov ska kunna uppmärksammas och tillgodoses krävs att någon i det formella nätverket har en helhetsbild när det gäller barnets situ- ation. Det komplicerade sammanhang som asylsökande barn befinner sig i måste klarläggas och hanteras på ett för familjen kon- struktivt sätt. 
 Socialstyrelsen har föreslagit att Migrationsverket, kommun och landsting på en övergripande nivå bör formera en samrådsfunktion för att bättre kunna styra arbetet med asylsökande barn som löper risk att utveckla uppgivenhetssymtom. När det gäller enskilda utsatta barn bör individfokuserade nätverk formeras, dels när man identifierat barn som bedöms vara i riskzon för att utveckla ohälsa och dels när ett barn redan uppvisar symtom på ohälsa och/eller uppgivenhet och när insatser av hälso- och sjukvård eller social- tjänst är planerade (Socialstyrelsen 2005). 
 Huvudprincipen i all samverkan är att den sker med samtycke av den som berörs (Socialstyrelsen 2004 a). Detta är också en förut- sättning för att utbyta information som annars är belagd med sekretess. 
 Den nationella samordnaren har i samverkan med myndigheter och andra aktörer, i seminarier runt om i landet samt när det gäller andra kunskapsspridande insatser (bl.a. skriften till skolan) fram- hållit vikten av förebyggande strategier och samverkan. 
 I det följande redogörs översiktligt för myndigheters och verk- samheters olika uppdrag i förhållande till personer som är asyl- sökande, med fokus på det som är förebyggande och när det gäller samverkan. Tillsammans kan dessa myndigheters insatser sägas utgöra samhällets mottagande av asylsökande i Sverige. 
 52 
  
 SOU 2006:114 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 Migrationsverket 
 Migrationsverket är den myndighet som har det övergripande ansvaret för att ta emot personer som är asylsökande i Sverige, enligt lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. (LMA). I praktiken innebär detta att en särskild mottagningshandläggare förordnas för den sökande, att bistå i frågor om logi/bostadsersättning, dagersätt- ning och bistånd för särskilda behov (13 § LMA). Mottagnings- handläggaren informerar också den asylsökande om samhällets stöd och om mottagandet i vid bemärkelse, bland annat om skola, hälso- och sjukvård. Detta gäller så länge den sökande vistas i Sverige utan uppehållstillstånd och är inskriven i Migrationsverkets mottagningssystem och inte undanhåller sig verkställighet av ett avvisningsbeslut. 
 Den sökande kan välja att bo i eget boende, vilket ofta innebär att man bor hos släktingar eller vänner, eller i ett boende som anordnas av Migrationsverket, s.k. anläggningsboende. Anlägg- ningsboendet innebär i praktiken ett boende i en lägenhet som Migrationsverket hyr i ett vanligt bostadsområd. Statistiken visar att fördelningen mellan de olika boendeformerna är jämn. Barn- familjer bor emellertid i större utsträckning i anläggningsboende. I storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö finns endast eget boende. 
 Inom mottagningsverksamheten kallar Migrationsverket regel- bundet familjen och barnet för att stämma av hur den sociala situationen är för familjen. I vissa delar av landet har man också utvecklat mottagandet av asylsökande barn med uppgivenhets- symtom särskilt genom att erbjuda hembesök om familjen har svårt att ta sig till Migrationsverkets lokaler. Inom asylprövningen har praxis sedan 2004 varit att man hanterar asylärenden med barn som visar uppgivenhetssymtom med förtur, förutsatt att man får kännedom om barnets situation. 
 Socialstyrelsen har föreslagit att Migrationsverket bör ha rollen som Marsh för barn och familjer under asylprocessen. Enligt detta förslag bör Conley ha ansvar för att barnen kan komma i daglig aktivitet i skola eller förskola och att ett professionellt nätverk skapas för barn som bedöms vara i riskzonen för att utveckla uppgivenhetssymtom (Socialstyrelsen 2005). 
 53 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 SOU 2006:114 
  
 Kommunen – Skola och socialtjänst 
 Skolan har en mycket viktig roll i det hälsofrämjande arbetet. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 För de asylsökande barnen kan skolan ge stöd och struktur i en vardag som ofta präglas av osäkerhet och ovisshet. Barn som är asyl- sökande i Sverige har rätt till förskoleverksamhet (dvs. förskola eller familjedaghem), förskoleklass, skolbarnsomsorg (dvs. fritids- hem eller familjedaghem) och den obligatoriska skolan på samma villkor som barn som är bofasta i landet (förordning (2001:976) om utbildning, förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg för asyl- sökande barn m.fl.). Rätten att gå i gymnasieskola eller gymnasie- särskola gäller om studierna påbörjas före 18 års ålder. Detta innebär att de asylsökande barnen ska erbjudas skolgång och stöd på samma villkor som andra barn, och att de därmed kan ha rätt till t.ex. åtgärdsprogram, studiehandledning på modersmålet och annat stöd inom skolans eller förskolans verksamhet. Staten ersätter kommunerna för asylsökande barns skolgång enligt en schablon- ersättning (förordning (2002:1118) om statlig ersättning för asyl- sökande m.fl.). 
 När det gäller samverkan kring barn som far illa eller riskerar att fara illa ska förskoleverksamheten, skolan och skolbarnsomsorgen på socialnämndens initiativ samverka med samhällsorgan, organi- sationer och andra som berörs. Anställda inom dessa skolverksam- heter är skyldiga att anmäla misstankar om att barn far illa till socialnämnden (1 kap. 2 a § skollagen). 
 Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver enligt 2 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) (SoL). Det finns särskilda bestäm- melser när det gäller kommunens ansvar för asylsökande, som handlar om gränsdragningen gentemot Migrationsverkets ansvar. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 När det gäller samverkan ska socialnämndens insatser för den enskilde utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och föreningar (3 kap. 5 § SoL). När insatserna gäller barn ska särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver (1 kap. 2 § SoL). 
 Skyldigheten att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa gäller för barn som är asylsökande på samma 
  
 1 
  
 TP PT  
 Se vidare skolskriften Skolan är det bästa jag har. Om skolans betydelse för asylsökande barns hälsa. 
  
 2 
  
 TP PT  
 Detta handlar bl.a. om att den som har rätt till bistånd enligt LMA inte har rätt till en förmån av motsvarande karaktär från kommunen (2 kap. 2 § tredje stycket SoL) 
 54 
  
 SOU 2006:114 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 sätt som för alla barn i Sverige. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att barn som far illa får stöd och skydd. En grund- läggande förutsättning för att socialtjänsten ska kunna ta detta ansvar är den anmälnings- och uppgiftsskyldighet som gäller för myndigheter vars verksamhet berör barn och unga. Myndigheter- nas skyldighet i detta avseende regleras i lagstiftningen för respek- tive verksamhet, med hänvisning till socialtjänstlagen. 
 Hälso- och sjukvården 
 I en överenskommelse mellan staten (Utrikesdepartementet) och Sveriges Kommuner och Landsting åtar sig staten att ersätta lands- tingen för den vård som ges till asylsökande. 
 Barn som är asylsökande i Sverige har rätt till hälso- och sjukvård på samma villkor som bofasta barn. Asylsökande över 18 år har i regel endast rätt till vård som inte kan anstå, men enligt överens- kommelsen från år 2006 bör landstinget erbjuda föräldrabehandling i de fall det är nödvändigt för barnets vård inom barn- och ung- domspsykiatrin. Landstinget ska också erbjuda samtliga asylsök- ande ett hälsosamtal (Landstingsförbundet, Utrikesdepartementet 2006). 
 I frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa ska socialnämnden ta initiativ till att hälso- och sjukvården samverkar med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. För bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnd att ett barn kan behöva samhällets skydd hänvisas till 14 kap. 1 § socialtjänst- lagen (hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 2 f § samt liknande skriv- ning i 2 kap. 1 a § och 2 § tredje stycket lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område). 
  
 3 
  
 TP PT  
 Med barn som far illa avses barn som inte får sina behov tillgodosedda inom familjen (Socialstyrelsens Strategi för samverkan i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa). Missförhållanden i hemmet kan bl.a. vara fysisk eller psykisk försummelse, dvs. när den som vårdar barnet aktivt eller passivt försummar att tillgodose barnets grund- läggande behov (enligt prop. 2002/03:53. s. 47 f). 
 55 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 SOU 2006:114 
  
 Sekretess 
 Samverkan mellan myndigheter kräver att man hanterar frågor om sekretess mellan de olika myndigheterna och i vissa fall mellan olika verksamhetsgrenar inom en och samma myndighet. Bestämmelser om detta finns i lagstiftningen för respektive verksamhet. 
 TPF 
  
 4 
  
 FPT  
 Som huvudregel gäller dock inte sekretess mot den enskilde själv, vilket innebär att den enskilde själv kan bryta sekretessen genom att lämna samtycke till detta (14 kap. 4 § sekretesslagen). Utan den enskildes samtycke kan uppgifter som är belagda med sekretess endast lämnas ut om det finns lagbestämmelse som bryter sekre- tessen. En sådan bestämmelse är plikten för anställda inom verk- samheter som rör barn att anmäla misstankar om att barn far illa. Bestämmelser om detta, med hänvisning till socialtjänstlagen (14 kap. 1 §), finns bland annat i skollagen och hälso- och sjukvårdslagen (som omnämns ovan). 
 Ett utvecklingsekologiskt synsätt 
 Lopez (1979, 2005), amerikansk barnpsykolog, är en av de främste företrädarna för utvecklingsekologin. Enligt denna teoribildning ses utvecklingsförloppet som en produkt av sam- spelet mellan den växande individen och den ständigt föränderliga miljön. Barnets subjektiva upplevelse av sammanhanget är viktig. Miljön kan delas in i ett antal system på olika nivåer runt individen; mikrosystem, mesosystem, exosytem och makrosystem. 
 På en övergripande nivå, makronivå, påverkas barn och föräldrar av de regelverk som gäller för asylsökande. Utlänningslagen, liksom Migrationsverkets och migrationsdomstolarnas tillämpning av lagen som har en avgörande betydelse för barn och föräldrar i asyl- processen. Miljön i boendet, föräldrarnas situation i  
 SFI-under- 
  visningen och i den organiserade verksamheten påverkar indirekt barn och föräldrar i  
 väntan-situationen 
  (exempel på exosystem). 
 Konstruktiv samverkan mellan de olika inblandade aktörerna (mesosystemet) runt barnet och familjen och minimering av kon- flikter i denna samverkan gynnar barnets välbefinnande och utveckling. Viktiga framgångsfaktorer som brukar nämnas är organisation, form och struktur för samverkan på alla nivåer inom 
  
 4 
  
 TP PT  
 En mer detaljerad redogörelse för detta finns i Socialstyrelsens Meddelandeblad, allmänna råd (SOFS 2003:16) samt i Socialstyrelsens handbok Anmälningsskyldighet om miss- förhållanden som rör barn. 
 56 
  
 SOU 2006:114 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 verksamheterna i syfte att skapa samsyn, förståelse och fungerande rutiner i arbetet. 
 Figur 4.1 Aktörerna kring barn och familj i Sverige, samt det övergripande makrosystemet 
 Utlänningslag. Migrationsverk. Migrationsdomstolar. Regelverk. 
  
 Frivillig org. 
  
 Socialtjänst 
  
 (t.ex. Rädda 
  
 Migrations- 
  
 barnen) 
  
 verket 
  
 Asyl- 
  
 Juridiskt 
  
 vårdcentral 
  
 ombud 
  
 Barn- 
  
 medicin 
  
 Barn 
  
 Vuxenpsyk 
  
 Familj 
 BUP 
 BVC 
 Fritids/ 
 barnomsorg 
 Släkt 
 Skola/ 
 Vänner 
 förskola 
 Figuren tydliggör det stora antalet aktörer i Sverige runt det sjuka barnet och för familjen. 
 När man anlägger det utvecklingsekologiska perspektivet på situationen för asylsökande barn med uppgivenhetssymtom i Sverige, blir det tydligt att det krävs kunskap om och förståelse för det större sociala sammanhang som omger/omgav barnet och familjen, både i Sverige och i hemlandet. Den asylsökande familjen 
 57 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 SOU 2006:114 
  
 befinner sig i en utsatt situation separerad från sin sociala och kulturella kontext i hemlandet. I Sverige fortsätter ofta upp- brotten genom att de asylsökande familjerna kan flytta mellan olika kommuner eller mellan olika delar av storstaden. När familjen väljer att flytta kompliceras arbetet. Uppbyggnaden av konstruk- tiva samverkande nätverk såväl på organisationsnivå som på tvär- professionell nivå rent generellt försvåras, samtidigt som sam- verkan/samordning av insatser mellan olika instanser för att få dessa att dra åt samma håll är av avgörande betydelse i arbetet. 
 Figur 4.2 Nätverk kring barnet och familjen i hemlandet, i Sverige och i en oviss framtid (exemplet är ett barn och föräldrar där barnet varit friskt i hemlandet) 
  
 Hemlandet 
  
 Sverige 
  
 Frivillig org. 
  
 Socialtjänst 
  
 (t.ex. Rädda 
  
 Migrations- 
  
 Vänner 
  
 Släkt 
  
 barnen 
  
 verket 
  
 Asyl- 
  
 Jur. ombud 
  
 ? 
  
 Barn 
  
 vårdcentral 
  
 Barn- 
  
 Barn 
  
 Vuxenpsyk 
  
 Familj 
  
 medicin 
  
 Familj 
  
 BUP 
  
 BVC 
  
 Skola 
  
 Grannar 
  
 Släkt 
  
 Fritids/ 
  
 Vänner 
  
 barnomsorg Skola/ 
  
 förskola 
  
 Figurerna väcker frågor om skillnaden i nätverk i hemlandet och i Sverige, om hur det stora antalet aktörer i Sverige påverkar barnet och familjen. Att förstå de olika aktörernas uppdrag är inte bara komplicerat för de samverkande myndigheterna utan i synnerhet också för barnet och föräldrarna. 
 Exempel på förebyggande strategier och samverkan 
 Vi har valt att belysa det praktiska arbetet med förebyggande strategier och samverkan i fem konkreta exempel. I exemplen fokuseras olika aspekter och beskrivningarna är översiktliga. Exemplen har valts ut dels utifrån Migrationsverkets översyn av mottagningsverksamheten, där man kartlagt mottagningsarbetet med barn, men också utifrån dokumenterat samverkansarbete inom barn- och ungdomspsykiatrin. Vi har också valt att belysa ett unikt 
 58 
  
 SOU 2006:114 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 projekt där frivilligorganisationer ger stöd till asylsökande barn, Barn i Väntan. 
 Struktur och etablerade kontakter i Malmö 
 I den nationella statistiken har förhållandevis få asylsökande barn i Malmö visat uppgivenhetssymtom. Förklaringarna till detta är sannolikt flera, men myndigheterna tror själva att den utvecklade samverkan ger asylsökande barn och familjer ett stöd i den ofta psykiskt påfrestande asylprocessen. 
 I Malmö har mottagandet av asylsökande utformats utifrån de asylsökandes behov av information och stöd. I lokal samverkan erbjuder staden och andra ansvariga myndigheter en introduktions- vecka för alla nyanlända asylsökande i kommunen, där Migrations- verket, stadens invandrarservice, skolan, flyktinghälsan, Barn i Väntan m.fl. informerar om sina verksamheter. 
 När det gäller barn har samverkan byggts upp, i ett första led mellan Migrationsverket, skolan och Flyktinghälsan (primär- vården), för att man ska kunna uppmärksamma utsatta barn tidigt och hantera situationen tillsammans. De ansvariga myndigheterna har ansträngt sig för att lösa problem på ett flexibelt sätt och så långt som möjligt tillmötesgå familjernas behov. Genom en ständigt pågående dialog mellan nyckelpersoner i de olika verksam- heterna har man etablerat en struktur för samverkan. Rutinerna är kända, liksom personerna och deras uppdrag. Skolan har en nyckel- roll när det gäller att tidigt se och uppmärksamma barn i behov av särskilt stöd. 
 När en asylsökande familj anländer till Malmö ser rutinerna ut så här. Migrationsverkets mottagningshandläggare för barn, s.k. barn- handläggare, träffar alla nyanlända barn och föräldrar på enheten. Man är mycket angelägen om att barnet ska vara med på det första mötet. Om det inte är det bokar man en ny tid för att träffa barnet. Efter samråd med föräldrarna anmäler Migrationsverket barnet till skolan. Kommunen har två samordnare som arbetar med plane- ringen av de nyanlända barnens skolgång och placeringen i skolan, en handläggare arbetar med grundskolan och en med gymnasie- skolan. Kommunen skickar sedan en kallelse till föräldrar/barn. Om barnet inte kommer till skolan efter två kallelser kontaktar samordnaren Migrationsverket, som i sin tur kallar familjen för att höra varför barnet inte kommit till skolan. De flesta föräldrar vill 
 59 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 SOU 2006:114 
  
 att barnen så snabbt som möjligt ska börja skolan. Familjerna behöver emellertid hjälp med kontakter för att det ska kunna ske så smidigt och snabbt som möjligt. Detta leder i Malmö till att så gott som alla barn börjar skolan. Mottagningshandläggaren på Migrationsverket förmedlar också kontakt med flyktinghälsan så att familjen kan erbju- das ett hälsosamtal. Om familjen/barnet inte kommer till hälso- samtalet kontaktas barnhandläggaren som kontaktar familjen angå- ende detta. 
 I ett andra led, i de fall det är nödvändigt, har de olika myndig- heterna också kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin och socialtjänsten. Dessa har också ett bra samarbete med skolan. Om man befarar att barn far illa gör antingen skolan eller Migrations- verket själva anmälan till socialtjänsten, eller så gör man anmälan tillsammans, beroende på situation. 
 Migrationsverket erfar att svårigheter i samverkan kan uppstå när de samverkande instanserna inte har kunskap om varandras upp- drag. Utan denna kunskap finns det en risk att man motarbetar varandra, vilket i förlängningen kan skapa felaktiga förväntningar hos de asylsökande föräldrarna och barnen. De gånger man stött på problem i samverkan har det handlat om att de samverkande myndigheterna inte har haft kunskap om Migrationsverkets upp- drag. Detta har försvårat samarbetet som då blivit stelt och känsligt. 
 Projekt: Barn i väntan 
 Barn i väntan (BiV) är ett pedagogiskt program som ska ge stöd till barn i asylprocessen. Det är ett samprojekt mellan Individuell Människohjälp och Svenska kyrkan. Projektet delfinansieras med medel från Allmänna Arvsfonden och påbörjade sin verksamhet i Malmö och Lund år 2005. 
 Föräldrarna kan komma i kontakt med verksamheten genom t.ex. Migrationsverket eller barn- och ungdomspsykiatrin. Projek- tet informerar också om sin verksamhet i det generella intro- duktionsprogrammet för nyanlända som finns i Malmö. Kontakter och samverkan med olika myndigheter är en självklar del i den verksamhet man bedriver. Det krävs för att kunna rekrytera barn till projektet, men betraktas också som en förutsättning för att kunna stödja barnen på ett konstruktivt sätt. 
 60 
  
 SOU 2006:114 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 Initiativtagarna fick idén till projektet efter att ha träffat många barn som befann sig i väntan i asylprocessen. En erfarenhet var att barnen lätt blir osynliga, att man sällan talar  
 med  
 barnen utan snarare  
 om  
 dem. Ambitionen och viljan var att stödja barnen. Så här beskriver en av initiativtagarna barnens situation: 
 Situationen är ofta mycket oklar för barn som kommer hit med föräldrar som söker asyl. Min erfarenhet är att de inte alltid vet att familjen är asylsökande. De önskar, liksom de allra flesta barn gör, att få vara som alla andra. Och tvärtemot vad man skulle kunna tro så talar inte de asylsökande barnen med varandra i till exempel skolan om sina erfarenheter. I BiV kan barnen dela erfarenheter, se att de inte är ensamma om att vara i asylsituationen och få hjälp att hantera sin vardag. 
 Ett annat syfte är att ge barnen kunskap om asylprocessen. Att ständigt hålla barnperspektivet levande och avhända barnet ansvar är en professionell utmaning anser initiativtagarna: 
 De flesta av barnen tror att de kan påverka familjens möjlighet att få stanna i Sverige. Men vi arbetar med att förmedla att det är de vuxnas ansvar. Det är de vuxna som har valt att ta sig till Sverige och barnen kan bara följa med. Barnen kan uttrycka att vi är våra föräldrars resväskor. 
 BiV är ett pedagogiskt program med en tydlig struktur. 
 TPF 
  
 5 
  
 FPT  
 Barnen träffas i grupp en gång i veckan under en  
 16-veckorsperiod. 
  Två gruppledare håller i verksamheten. Utifrån olika teman, som till exempel känslor, tiden innan flykten, familjen, asylprocessen, sam- talar man och har pedagogiska och kreativa övningar. Föräldrar och syskon erbjuds också viss verksamhet under tiden barnen deltar i grupperna. Programmet avslutas med ett knytkalas för barnen och deras familjer. Barnen får ett diplom för ditt deltagande. I projek- tets egna utvärderingar uttrycker föräldrarna att barnen mår bättre, vilket även föräldrarna gör. Verksamheten utvärderas för när- varande av en utomstående person. 
  
 5 
  
 TP PT  
 Mer information om BiV:s program, verksamhet och kontaktuppgifter finns på webb- platsen: www.biv.nu. 
 61 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 SOU 2006:114 
  
 Samverkan och helhetstänkande i  
 Gällivare-Kiruna 
  
 I  
 Gällivare-Kiruna 
  har intensiv samverkan varit grunden för vård och stöd till utsatta asylsökande barn. Så här sammanfattar barn- och ungdomspsykiatrin situationen och den process man gått igenom (Kjellberg 2005): 
 I början av  
 2000-talet 
  ställdes Sverige inför ett nytt problemområde: asylsökande barn och ungdomar med uppgivenhetssymtom, från allmän passivitet till svår apati. Ingen i landet verkade sitta inne med goda lösningar. På BUP i  
 Gällivare-Kiruna 
  trevade vi oss fram, för- sökte göra det vi bedömde var bäst för barnen, och dra lärdom av erfarenheterna. Successivt har trycket mot mottagningen lättat. Antalet barn som uppvisar allvarliga uppgivenhetssymtom har minskat drastiskt. Och inga nya fall har tillkommit under den senaste åtta- månadersperioden. 
 Utgångspunkten för att hantera den svåra och nästan kaotiska situationen, där i ett skede 25 procent av barn- och ungdoms- psykiatrins platser upptogs av asylsökande barn, var ett fast forum för samverkan mellan olika myndigheter i samhället. I detta nätverk, som fortfarande är verksamt, ingår migrationsverket, flyktingmedi- cinska enheten, socialtjänsten, skolan, vuxenpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin. 
 En central faktor i arbetet är att alla inblandade myndigheter ska fokusera det egna uppdraget och inte lägga sig i andras ansvars- områden. Nätverkets arbete syftar därför till att: 
  
 tydliggöra vilka insatser som behövs 
  
 insatserna ska kunna sättas in snabbt och enkelt 
  
 minimera konflikter mellan de olika professionerna 
  
 Vid nätverksmötena diskuteras övergripande frågeställningar om stöd, vård och mottagande av de asylsökande barnen och familjerna och de problem som kan finnas. Vad kan barn- och ungdoms- psykiatrin göra, vilka ska remitteras dit, och vad kan socialtjänsten göra? Migrationsverket har kunnat uppmärksammas på vilka ärenden som behöver hanteras med förtur. Enskilda familjers pro- blematik diskuteras dock inte i detalj utan att familjen själv varit närvarande. 
 Nätverket träffas en gång i månaden. Det är den flyktingmedi- cinska enheten som är sammankallande och som på många sätt har en central funktion i arbetet. Man har ett gemensamt synsätt inom landstinget om hur man ska bemöta barnens problematik. Så långt 
 62 
  
 SOU 2006:114 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 det är möjligt håller flyktingmedicinska enheten i kontakterna med familjen och barn- och ungdomspsykiatrin och barnmedicin- kliniken kopplas in när det behövs. 
 Sedan man utvecklat nätverksarbetet har antalet barn som behöver remitteras till barn- och ungdomspsykiatrin (såväl för upp- givenhetssymtom som för andra svårigheter) minskat kraftigt. Man har också erfarit att det går att hjälpa barn att tillfriskna utan uppe- hållstillstånd, något som man tidigare inte trodde var möjligt. Så här kommenterar en överläkare vid den barnmedicinska kliniken vården och samverkan (Kjellberg 2005): 
 Jag har märkt att det ofta är nödvändigt att ha med många olika typer av personal eller yrkesgrupper, vid samtalen. Det är ofta så oerhört komplicerade förhållanden som måste hanteras på något sätt, för att barnen ska kunna ha det hyggligt bra. Det har också blivit lugnare för oss när vi alla är mer klara över våra olika roller och att vi har en klar ansvarsfördelning. 
 En sjuksköterska vid den flyktingmedicinska enheten uttrycker sina erfarenheter så här (Kjellberg 2005): 
 Min första tanke när du frågar om vad som är viktigast vid behandling av asylsökande barn med uppgivenhetssymptom blir:  
 samarbete och öppna kort 
 . Alla som har med familjen att göra är med – inte varje gång men tillräckligt för att alla ska veta vad som händer och vad andra gör. Alla har sin egen sanning. På detta sätt undviks missförstånd. 
 Levande samverkansprocess i Södermanland 
 Migrationsverket i Flen, som har hela Södermanland som upp- tagningsområde, har sedan några år tillbaka utvecklat sin samverkan kring asylsökande barn och familjer. Arbetet fick en extra skjuts efter ett samprojekt med barn- och ungdomspsykiatrin. 
 Utifrån erfarenheterna av detta projekt och andra utvecklings- arbeten på myndigheten om att integrera barnkonventionen i verksamheten, inrättades en tjänst som mottagningshandläggare med särskilt ansvar för barn- och familjefrågor. Denna handläggare har inte några egna ärenden utan fungerar som ett stöd till de övriga mottagningshandläggarna. Samverkan är en prioriterad och självklar del av mottagningsverksamheten. 
 På en övergripande generell nivå har man återkommande kon- takter och möten med socialtjänsten, skolan och landstinget, och ibland även med barn- och ungdomspsykiatrin. Strukturen för 
 63 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 SOU 2006:114 
  
 detta ser olika ut i de olika kommunerna, men mötena syftar till att utifrån övergripande frågor om mottagandet skapa en öppen dialog och förtroende mellan de samverkande parterna. I detta över- gripande samarbete inbjuds Migrationsverket också till de olika verksamheterna för att informera om sin verksamhet och om asyl- sökande barns situation generellt, och dörren hos Migrationsverket är öppen för studiebesök, vilket upplevs vara ett bra sätt att närma sig och lära känna varandras verksamheter. 
 Med Flyktingcenter, den enhet inom primärvården som kallar och genomför hälsosamtal med de asylsökande som är nyanlända, har man ett nära och regelbundet samarbete. Flyktingcenter i Flen samordnar och vidarebefordrar information till primärvården i hela Södermanland om nyanlända som ska erbjudas hälsosamtal, och har på så sätt en nyckelroll i mottagandet. 
 När det gäller samverkan i ett enskilt ärende så byggs nätverket utifrån de händelser och behov som finns. Den myndighet som uppmärksammar problemen försöker först hantera frågan. I nästa skede kan Migrationsverket komma in i förstärkt samverkan uti- från sitt uppdrag. Det kan till exempel handla om att skolan upp- märksammar Migrationsverket på att ett barn börjar bli utagerande. Då kan Migrationsverket i ett första skede buffa tillbaka ansvaret till skolan, utifrån att mottagningshandläggaren vet att föräldrarna tidigare uttryckt oro eller haft frågor kring sin föräldraroll, och föreslå att skolan kallar in föräldrarna till ett samtal. Om för- äldrarna inte kommer till detta möte eller är allmänt avvisande till skolans initiativ kan Migrationsverket i sin tur kalla föräldrarna för att gå vidare. 
 Inom detta samarbete måste man självklart hantera frågor om sekretess. Erfarenheten är att familjerna i de flesta fall gärna ger sitt medgivande till att sekretess bryts, om det är nödvändigt. Familjen upplever ofta en trygghet i att flera, t.ex. Migrationsverket, känner till och kan hjälpa i en svår situation. Men det är inte nödvändigt att bryta sekretessen för att kunna samverka. 
 Andra insatser som Migrationsverket kan sätta in i förebyggande syfte är stödsamtal, hembesök och särskilda insatser. Det kan handla om att ge extra bidrag till träning, om det bedöms kunna hjälpa utsatta ungdomar. Mottagningsenheten har som mål att träffa familjen minst var tredje månad, och att barnen ska vara med. Om barnen inte är med kallar man till ett nytt möte. 
 Vad är vinsterna med samverkan och vad är svårt? Genom ett bra samarbete med de olika aktörerna kring familjen är det lättare att se 
 64 
  
 SOU 2006:114 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 barns problem tidigt och göra något åt det. När barnet och familjen blir sedda och tagna på allvar blir också föräldrarna lugnare. De blir bekräftade och får förtroende för de personer och myndigheter som kan ge stöd. 
 En bra samverkan utgår från en långsiktig strategi. I Flen beskrivs samverkansarbetet som en levande process som präglas av en öppen- het för kontakter och en vilja att hitta lösningar. Det kritiska skedet infinner sig ofta i uppföljningsarbetet av svåra ärenden. Erfarenheten är att man ibland släpper för tidigt eller vill lägga ansvaret i någon annans knä. Detta har man i vissa fall löst med gemensamma insat- ser, t.ex. genom att göra hembesök tillsammans. En annan svårig- het är när man gör olika bedömningar i ett enskilt ärende. Då gäller det att vara försiktig och nyanserad i sina synpunkter och förhålla sig professionellt. Och det är här som goda relationer mellan de samverkande myndigheterna är ovärderliga. 
 Ett brett perspektiv på samverkan i Boden 
 I Boden har man sedan ett antal år ett nätverk med de professionella aktörer som finns runt barnet och den asylsökande familjen. I det ingår Migrationsverket, barn- och ungdomspsykiatrin, flyktinghälso- vården, socialtjänsten, vuxenpsykiatrin och skolan. 
 Idén till nätverket kom ursprungligen från socialtjänsten. Man upptäckte att en och samma familj kunde ha stöd och insatser av olika myndigheter, alla arbetade på sitt sätt utan att samordna insatserna. Nätverket skapades för att optimera insatserna utifrån barnets/familjens behov. Tanken är att man tillsammans ska bedöma vilken myndighet som bör gå in med insatser i ett enskilt ärende. På så sätt kan utsatta familjer i behov av stöd och hjälp identifieras snabbt, och insatserna ska också kunna komma utan fördröjning. Skolan har här en mycket viktig roll i nätverket efter- som man har en god kännedom om barnet i vardagen och om situationen innan den blir akut. 
 Nätverket träffas en gång i månaden. Ibland har man längre träffar för att fördjupa sig i särskilt angelägna frågor. Mötena är vanligtvis förlagda till barn- och ungdomspsykiatrins lokaler. Nät- verksmötena har två delar. Den första delen är allmän information, där de olika myndigheterna har stående punkter. Migrationsverkets information kan handla om ändringar i lagar och praxis, inström- ningen av asylsökande osv. Denna del är viktigt för att deltagarna 
 65 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 SOU 2006:114 
  
 ska få en större kunskap om varandras professioner och roller. Den andra delen av nätverksmötet handlar om enskilda ärenden. 
 De svårigheter man möter i nätverksarbetet handlar om hur man hanterar sekretessen. I dag finns ingen formalia kring detta, dvs. man kommer överens muntligen i varje enskilt ärende. Det som sägs i nätverksmötena om enskilda ärenden dokumenteras heller inte i protokollet, utan varje myndighet för in det som är viktigt i sin dokumentation. 
 Alla asylsökande familjer informeras av Migrationsverket när de skrivs in om att de kommer att kallas till ett hälsosamtal. Flykting- hälsan (primärvården) kallar så snart som möjligt och i detta priori- teras barnfamiljerna. I hälsosamtalet tar man särskilt upp preventiva aspekter för att barnen ska må bra, t.ex. vikten av förskola och skola, och att barnen har något att göra på fritiden. Sjuksköterskan som genomför hälsosamtalet tar god tid på sig för att få en så bra bild som möjligt av familjens situation och vilka eventuella behov av stöd man har. Om det visar sig att det finns behov kan nästa steg vara att träffa föräldrar och barn tillsammans med en skolsköterska, eller om behovet är större, tillsammans med barn- och ungdoms- psykiatrin. 
 Flyktinghälsans erfarenheter utifrån arbetet med barnen med uppgivenhetssymtom är att man måste vara tydlig med vad som gäller, både i samarbetet mellan de inblandade myndigheterna och i kommunikationen med familjen. Att socialtjänstens handläggning, när det är aktuellt, kan ske skyndsamt är angeläget. Tidiga insatser i hemmet med stöd till hela familjen är ett vanligt behov hos familjerna. Man arbetar aktivt för att inte ta över föräldrarnas eget ansvar för familjens situation. 
 Nätverksarbetet har varit fruktsamt. Ett konkret resultat är att kostnaderna för vården har minskat. Nätverket har också kunnat initiera andra samarbetsprojekt. Ett exempel på detta är att Migrationsverket och barn- och ungdomspsykiatrin har provat att samarbeta i två ärenden där familjerna återvände till hemlandet. Barn- och ungdomspsykiatrin var med och hjälpte till att ställa barnets frågor till föräldrarna och till migrationsverkets hand- läggare, om vad som skulle hända när de kom hem, hur man skulle resa, var man skulle bo osv. När föräldrarna fick höra och svara på barnets oroliga frågor kunde de ge en mer nyanserad bild om vad som skulle hända. På så sätt blev situationen mer förutsägbar för barnet. 
 66 
  
 SOU 2006:114 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 Socialtjänsten och skolan har haft ett särskilt projekt med en föräldrautbildning för asylsökande familjer där man tidigt kunde se att det fanns behov av stöd. Syftet med utbildningen var att utifrån ett salutogent perspektiv ge föräldrarna kunskap om friskfaktorer för barn och vuxna under asylprocessen, och hur man kan förhålla sig som förälder. Betydelsen av struktur och fasta rutiner i vardagen lyftes fram. I den ofta ansträngda situationen där många föräldrar sviktar i sin psykiska hälsa och omsorgsförmåga om barnen har det upplevts som positivt att fokusera på att föräldrarna genom att upprätthålla en struktur i vardagen kan ge sina barn ett bra stöd. 
 Utöver samverkan i nätverket träffar Migrationsverket också socialtjänstens individ- och familjecentral för att diskutera gräns- dragningar mellan myndigheternas insatser. Detta brukar ske varje kvartal. Man har också en s.k. tvärgrupp, där också frivilligorgani- sationer, biblioteket och andra organisationer/föreningar ingår. Gruppen träffas varje månad för att informera och diskutera generella frågor. Ett övergripande syfte är att öka kunskapen om asyl- processen och om olika professioners uppdrag. 
 Särskilda förutsättningar för stöd till utsatta asylsökande barn 
 Samhället har samma ansvar att förebygga psykisk ohälsa och att samverka kring utsatta asylsökande barn som för barn som är bofasta i landet. De praktiska förutsättningarna för detta är emellertid annorlunda utifrån barnens och föräldrarnas status som asylsökande. Detta innebär särskilda påfrestningar för de sökande själva, och ger samhällsinstanserna som ska ge stöd, vård och omsorg delvis speciella förutsättningar att förhålla sig till och arbeta utifrån. Hur kan man stödja barn och familjer vars framtid man vet så lite om? 
 I flera av exemplen från olika delar av landet har man byggt upp strukturen för samverkan på ett likartat sätt. I första ledet finns de myndigheter som samtliga asylsökande barn kommer i kontakt med – migrationsverket, vårdcentralen (ofta en specialiserad asyl- hälsovårdsmottagning) och skolan/förskolan. Genom väl upp- arbetade rutiner säkerställs att barnen och föräldrarna kallas till skolan och kan genomgå hälsosamtal. Att detta fungerar är viktigt grund. I nästa skede, om det finns anledning att oroa sig för barnets hälsa eller situationen i övrigt, finns rutiner för hur andra 
 67 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 SOU 2006:114 
  
 stödjande verksamheter, som t.ex. barn- och ungdomspsykiatrin och socialtjänsten, kan kopplas in i arbetet. I Malmö och i Söder- manland fungerar Migrationsverket som en extra garant och samordnare i dessa kontakter. I Boden och Gällivare, träffas hela nätverket mer kontinuerligt vilket underlättar kontakterna. I samt- liga exempel betonas skolans centrala roll när det gäller att tidigt se och kunna signalera om ett barn mår dåligt. Det är emellertid av stor vikt att man i skolan känner till vilka myndigheter och kontakter man kan vända sig till om familjen behöver extra stöd. 
 Migrationsverket har det övergripande ansvaret för mottagande, boende och uppehälle under asylprocessen, och är därför en central myndighet för den asylsökande. Mottagningshandläggaren på Migrationsverket har uppdaterad kännedom om var den asyl- sökande bor och var i asylprocessen ärendet finns. Att Migrations- verket ingår i vissa delar av samverkan är självklart och nödvändigt för att klargöra gränsdragningar i ansvar mellan myndigheter utifrån de regelsystem som gäller för asylsökande, både avseende mottagandet och asylprövningen. Erfarenhet visar att osäkerheten i dessa formella ansvarsdelar försvårar samverkan. Det kan också skapa konflikter mellan myndigheterna vilket ytterst riskerar att drabba dem samverkan ska hjälpa – barnen och föräldrarna. 
 Hälsosamtalets betydelse uppmärksammas också i de olika exemplen. Att de får ta tid och genomförs med hela familjen och att barnens situation uppmärksammas, ses som väsentligt. I t.ex. Gällivare har flyktinghälsan en central roll i samverkan inom lands- tinget genom att man i så lång utsträckning som möjligt fungerar som plattform för vårdinsatserna. 
 Statistiken visar att asylsökande barn är överrepresenterade i barn- och ungdomspsykiatrin i jämförelse med barn som är bofasta i landet. Erfarenheterna visar emellertid att asylsökande barn kan behöva annat stöd, och i ett tidigare skede, än vad den barn- och ungdomspsykiatriska vården traditionellt kan ge. Detta har Barn i Väntan tagit fasta på och byggt upp en pedagogiskt program för att hjälpa barn att hantera asylsituationen. Detta är ett positivt exempel på att frivilligorganisationer på ett tidigt stadium kan stödja asylsökande barn. Behoven inom detta område är stora. 
 Med utgångspunkt i ett utvecklingsekologiskt perspektiv synlig- görs barnets behov av samband mellan relationer på olika nivåer, och en minimering av konflikter i nätverket, som väsentligt för barnets välbefinnande och utveckling. Komplexiteten i samman- hanget kring de asylsökande barnen och föräldrarna gör det svårt 
 68 
  
 SOU 2006:114 
  
 Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan 
  
 att få en helhetsbild av situationen. Det stora antalet aktörer som vanligtvis finns kring asylsökande barn med uppgivenhetssymtom kan i sig skapa en osäkerhet för barnen och föräldrarna. Att hantera detta på ett konstruktivt sätt är en av de största utmaningarna i samverkansarbetet. 
 69 
 5 Slutdiskussion 
 Efter drygt två år av intensivt arbete kring fenomenet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom kan vi nu, i december 2006, konstatera att det finns 21 asylsökande barn och 15 tidigare asyl- sökande som fortfarande är aktuella hos landets olika barn- och ungdomspsykiatriska enheter för sina uppgivenhetssymtom. Bara för ett år sedan var det totala antalet aktuella barn fem gånger så stort och för drygt ett halvt år sedan 3,5 gånger så stort. Statistiken visar också att spridningen av fall över landet under hela perioden problemet har bestått har varit mycket ojämn. Det största antalet fall har funnits i Stockholm (cirka en tredjedel av fallen) medan andra delar av landet inte haft några eller mycket få fall. 
 Denna utveckling är självklart glädjande för oss i den nationella samordningen, liksom för alla som på olika sätt arbetat med och engagerat sig i att stödja och hjälpa barnen och deras familjer. Vi menar att den positiva förändringen avseende barnens situation är ett bevis på att mångas arbete och engagemang i denna fråga varit av mycket stor betydelse. Ännu har vi dock ingen tydlig kunskap om vad som skapade den synnerligen allvarliga situationen med drygt 400 barn som uppvisade olika former av uppgivenhetssym- tom. Många frågor kvarstår för forskningen. Utvecklingen måste följas innan det är möjligt att göra analyser i backspegeln. Den dramatiska minskningen av fall tycks tyda på att fenomenet snart helt har upphört i vårt land. 
 Vår slutsats är därför att vi inte kan lägga några förslag till åtgär- der. Fenomenet är i det närmaste över och vi har ännu inte tillräck- lig kunskap om varför det uppstod och avtog. 
 Vi ska avslutningsvis bredda diskussionen och reflektera utifrån våra sammantagna erfarenheter. 
 71 
  
 Slutdiskussion 
  
 SOU 2006:114 
  
 Barnperspektivet 
 En reflektion som bör göras är på vilket sätt principen om barnets bästa har beaktats av olika aktörer. Enligt huvudprinciperna i FN:s konvention om barnets rättigheter har alla barn samma rättigheter och samma värde. Barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn. Barn har rätt att överleva, leva och utvecklas. Barn har rätt att uttrycka sina åsikter och få dem beak- tade i alla frågor som rör honom eller henne. 
 Ett komplicerande faktum är att barnen med uppgivenhetssym- tom slutar kommunicera, skärmar av i kontakten och stänger av omvärlden. Det är en del av själva problembilden. Återstår gör då för omvärlden att tolka vad barnets reaktioner är ett uttryck för. Självklart är det i första hand föräldrarna som blir barnens ombud och uttolkare. Vi kan också konstatera att många andra aktörer i samhället, inom vården, politiken, olika myndigheter och intresse- organisationer, har varit aktiva när det gäller att tolka barnens reak- tioner och ge förslag på hur situationen bör hanteras. Detta är emellertid en bekymmersam situation ur rättssäkerhetssynpunkt för det enskilda barnet. Separerade från sitt sociala sammanhang i hemlandet, i en asylprocess i ett nytt land, är både barn och föräldrar ytterst utsatta. 
 Utifrån det faktum att barnen tillsammans med sina föräldrar är asylsökande i Sverige, att insjuknandet ofta sker i samband med avslag på ansökan om uppehållstillstånd, samt att uppehållstillstånd i de flesta fall är en förutsättning för att barn ska tillfriskna, bör en fråga ställas och analyseras vidare: lägger den svenska asylpro- cessen, med dess lagar, praxis, strukturer och med de olika attityder och förhållningssätt med vilka de asylsökande familjerna bemöts, ett indirekt ansvar på barnen? 
 Statistiken har visat att det i de flesta fallen har handlat om det äldsta syskonet som visat uppgivenhetssymtom. Vi bör fråga oss varför de äldsta barnen reagerar på detta sätt. Vi måste också för- hålla oss till att barn i vissa kulturer (barnen med uppgivenhets- symtom lever ofta i en holistisk kultur där det ställs krav på individen att offra sig, sitt liv, sina intressen och rättigheter för familjen/gruppen) kan åläggas ett stort ansvar för att hjälpa sin familj och för hur de yngre syskonen mår. 
 Detta är en stor och övergripande frågeställning som det ur ett barnrättsperspektiv är ytterst angeläget att gå vidare med. 
 72 
  
 SOU 2006:114 
  
 Slutdiskussion 
  
 De asylsökande barnen med uppgivenhetssymtom och deras familjer har i många avseenden betraktats som passiva offer i en utsatt livssituation i vårt land, som därför ska bemötas med barmhärtighet. Kanske är detta en orsak till att frågan om malingering och sekundär- vinster, som det har uttryckts i medicinska sammanhang, väckt så starka känslor och skapat så hårda motsättningar mellan olika experter i den offentliga diskussionen. Under hela samordningsuppdraget har detta varit den mest brännande frågan. Vi bör ställa oss frågan varför, och om detta påverkat möjligheten till förståelse av situationen, också för enskilda barn. Ytterst handlar detta på olika sätt om barns utsatthet i sina familjer och familjers utsatthet i samhället. Kom- plexiteten i dessa frågor ska man ha respekt för. Respekten får emellertid inte leda till att barnens rättsäkerhet, rätt till trygghet och rätt till hälsa, på ett allvarligt sätt äventyras. 
 Konstruktiv samverkan 
 Utgångspunkten i samordnarens arbete med förebyggande strate- gier och samverkan har varit att detta är nödvändigt för att tidigt upptäcka och kunna ge stöd till utsatta asylsökande barn som är i riskzonen för att utveckla uppgivenhetssymtom. Det är också nöd- vändigt som en del av en strategi när barnet utvecklat uppgiven- hetssymtom, för att hantera det komplicerade sammanhang som den asylsökande familjen befinner sig i. Beprövad erfarenhet visar att samverkan kan dämpa en destruktiv utveckling av uppgivenhets- symtom. Detta är också Socialstyrelsens rekommendationer till perso- nal inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (Socialstyrelsen 2005). De erfarenheter man har inom asylsjukvården i Norge ger stöd för en sådan praxis. 
 I Norge har man tagit emot sju asylsökande barn med uppgiven- hetssymtom. Sex av dessa barn hade insjuknat i och anlänt från Sverige under hösten 2004 och våren 2005. Samtliga barn var mycket dåliga och matades med sond. Myndigheterna (vården, Utlendingsdirektoratet och barnevernet) formerade sig snabbt och skapade en samsyn kring barnens och familjernas problematik och hur man skulle förhålla sig. 
 TPF 
  
 1 
  
 FPT  
 De insatser som vidtogs vände den negativa 
  
 1 
  
 TP PT  
 Utlendingsdirektoratet, UDI, är migrationsmyndighet i Norge. Motsvarigheten till Migrationsverket i Sverige. Barnevernet finns i varje kommun i Norge, och ska vara en garanti för att barns och ungas omsorg, trygghet och utveckling säkras (enligt den s.k. barnevernsloven). 
 73 
  
 Slutdiskussion 
  
 SOU 2006:114 
  
 utvecklingen hos barnen, som på relativt kort tid kunde tillfriskna. 
 TPF 
  
 2 
  
 FPT  
 Myndigheterna i Sverige och Norge förefaller i dessa fall har gjort olika bedömningar av hur man på bästa sätt skulle stödja och behandla barnen med uppgivenhetssymtom. 
 En förutsättning för konstruktiv och fungerande samverkan är att de samverkande parternas ansvar och uppdrag är tydliga och att det går att föra en diskussion om gränsdragningar, ansvar och problembilder. Genom våra kontakter runt om i landet är det vår erfarenhet att så inte alltid varit fallet i arbetet med barnen med uppgivenhetssymtom. Den ideologiska laddningen i frågan har på ett påtagligt sätt trängt sig in i de professionella verksamheter som funnits kring barnen och familjerna. Arbetsgrupper har delats i olika åsiktsläger. Utifrån barnets behov av trygghet och en mini- mering av konflikter i nätverket kan man anta att detta varit ett problem. 
 När det gäller tydlighet i uppdrag och ansvar är det positivt att det nu kommer förtydliganden i olika delar som berör asylsökande barn. Bland annat pågår ett arbete inom Migrationsverket med interna riktlinjer för hur man ska arbeta med barn i mottagnings- verksamheten. Den interna översyn som ligger till grund för detta arbete kommer också att lyfta fram behov av förtydliganden i den övergripande styrningen av mottagningsverksamheten. Socialstyrelsen kommer under år 2007 att ta fram rekommendation för genomföran- det av hälsosamtal för asylsökande, vilket varit efterfrågat sedan flera år. 
 Avslutande reflektion 
 Den nationella samordnarens uppdrag har varit komplicerat. Upp- draget har handlat om en extremt utsatt grupp asylsökande barn i vårt samhälle, barn som utvecklat mycket allvarliga psykiska sym- tom. Detta har väckt mycket ångest och oro i det svenska sam- hället. Uppdraget har handlat både om att producera kunskap och om att aktivt delta i sammanhang när det gäller utveckling av förebyggande och samverkande strategier. Våra kontinuerliga rapporteringar till regeringen har också öppnat för kritik under pågående utredning. 
  
 2 
  
 TP PT  
 Samordnaren har fått in dokumentationen i dessa ärenden, handlingar med dnr  
 UD2004:06/2004/1–2, 
 UD2004:06/2005/47–49 
  och UD2004:06/2006/62. 
 74 
  
 SOU 2006:114 
  
 Slutdiskussion 
  
 Samordnaren arbetade före tillsättningen med asylsökande barn med uppgivenhetssymtom och deras familjer inom barn- och ungdomspsykiatrin och organiserade bl.a. ett tvärprofessionellt nätverk för att stärka samverkan i denna fråga. Det var också inom denna verksamhet som en första enkel sammanställning lades fram i maj 2004 som visade att 130 asylsökande barn hade vårdats för denna problematik i Sverige under 2003. Utifrån dessa kliniska erfarenheter och uppdragets direktiv valdes en bred aktionsinriktad ansats för genomförandet. 
 En sociolog med lång erfarenhet av internationellt utvecklings- arbete och forskning om utsatta barn fick forskningsuppdraget. Därmed markerades vikten av att beakta olika perspektivs bety- delse samt relevant kulturell insikt för ökad förståelse av problema- tiken. I backspegeln kan konstateras att det vetenskapliga arbetet har lovordats i akademiska sammanhang, men varit villebråd i den offentliga debatten. 
 TPF 
  
 3 
  
 FPT  
 Forskningsresultaten har i olika sammanhang förvrängts för att passa den politiska, ideologiska och mediala agendan. Vi menar att det är allvarligt att utsatta barn på detta sätt utnyttjats som medel för den egna saken. Dessa omständigheter manar också till eftertanke om forskningens roll i politiskt laddade frågor; ska man låta forskningens oberoende styras av ideologiska intressen och olika påtryckningsgrupper i samhället? 
 Många har ropat efter svar och snabba åtgärder. Från läkarhåll gavs redan 2004 en tvärsäker förklaring till varför barnen blev sjuka. Att hålla frågorna vid liv och inte ge svar innan det funnits underlag har uppfattats som mystifierande. Det är vår bedömning att detta agerande bidragit till att kompletterande förklarings- modeller stängts ute och debatten har polariserats. 
 Arbetet inom det nationella samordningsuppdraget har självklart påverkats av laddningen och intensiteten i frågan – och av de förut- sättningar som funnits i uppdragets direktiv. Det är emellertid sam- ordnarens uppfattning att uppdragets utformning varit ändamåls- enlig och rimlig. När vi i dag reflekterar över det arbete vi gjort kan vi konstatera att öppenhet inför mångfalden av olika perspektiv var en rimlig väg för att söka kunskap i denna komplexa fråga. Detta öppnade för konstruktiva diskussioner och har lockat forskare från andra discipliner, också i andra delar av världen, att arbeta vidare med problematiken. 
  
 3 
  
 TP PT  
 Två av samordnarens rapporter, rapport 2005:2 och SOU 2006:49, har diskuterats med opponenter vid två olika högre seminarier på Stockholms universitet. 
 75 
 Referenser 
  
 Shannon, G. (2004)  
 Asylsökande flyktingbarn utvecklar livshotande funktionsbortfall 
 , Läkartidningen,  
  
 101:1696-1699. 
  
 Shannon, G. (2005)  
 De apatiska barnen – en utmaning för svensk barnsjukvård 
 , Läkartidningen,  
  
 102:3627-28. 
  
 Yoder,U. (1979)  
 The ecology of human development 
 . Cambridge, Massachusetts: Brewer Press. 
  
 Yoder,U. (2005)  
 Making Human Beings Human 
 . London: Sage. 
  
 DSM IV (19949  
 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Dis- orders.  
 Lynch, American Psychiatric Association. 
  
 ICD 10 (1993)  
 Classification of Mental and Behavioural Disorders 
 , WHO, Geneva. 
  
 JO (2005)  
 Initiativärende 
 . Dnr  
 5365-2005. 
  JO (2006 a)  
 Beslut 
 . Dnr  
 1997-2005. 
  
 JO (2006 b)  
 Beslut 
 . Dnr  
 2741-2006. 
  
 Watson, E. m.fl. (2005)  
 Intensivt samarbete och helhetstänkande – ett sätt att motverka uppgivenhetsprocesser bland asylsökande barn- familjer 
 . Psykisk Hälsa,  
  
 3:41–50 
  
 Kjöller, H. (2005)  
  
 Svart-vit 
  
  bild av apatiska barn 
 . Axess  
 5:11–12. 
  Landstingsförbundet (2004)  
 Sjukvård åt asylsökande, omfattning 
  
 och kostnader år 2003 
 . Stockholm: Landstingsförbundet. (Opub- licerad rapport) 
 Landstingsförbundet, Utrikesdepartementet (2006)  
 Överens- kommelse om vård åt asylsökande 
 . Stockholm: Landstingsför- bundet, Utrikesdepartementet. (Opublicerat dokument) 
 Davis, Dawson, Green, Wolfe, K. (2005)  
 Forskningsmetoder i socialt arbete 
 . Lund: Studentlitteratur. 
 Lask, B., White, C, Kroll, Dominguez, Franco, Dyer, M. (1991) 
  
 Children with pervasive refusal 
 , Archives of Diseases in Child- hood,  
 66:866–869. 
  
 77 
  
 Referenser 
  
 SOU 2006:114 
  
 Burton, Cline,  
 Kia-Eating, 
  M.,  
 Cole, 
  Klein, Stephens, Stephens, Chen, Duran, Sherman, D., Keane, T.  Saxe, Henry (2004)  
 Review of child and adolescent refugee mental health 
 . Journal of the American Academy of Child  Adolescent Psychiatry, 43  
 (!):24–36. 
  
 Länsstyrelsen i Stockholms län (2006)  
 Nio barn i en asylprocess. Granskning av socialtjänstens handläggning 
 . www.ab.lst.se 
  
 Migrationsverket (2005)  
 Redovisning till regeringen vad gäller ärenden rörande barn med uppgivenhetssymtom 
 . Norrköping: Migrationsverket. 
  
 Migrationsverket (2006 a)  
 Resultat av den tillfälliga lagen om prövning av beslut om av- och utvisning 
 . www.migrationsverket.se 
  
 Migrationsverket (2006 b)  
 Utbetalning av ersättning för sociala insatser till asylsökande barn 
 . www.migrationsverket.se 
  
 Nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgiven- hetssymtom (2005)  
 Skolan är det bästa jag har! Om skolans bety- delse för asylsökande barns hälsa 
 . Informationsskrift. Stockholm: Statens offentliga utredningar. 
 Nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgiven- hetssymtom (2006)  
 Nationell uppföljning av situationen för asyl- sökande barn med uppgivenhetssymtom, september 2006 
 . Rapport. Dnr. UD2004:06/2006/53. Stockholm: Statens offentliga utred- ningar. 
 Nunn, K. Espinoza, Cline (1996)  
 The pervasive refusal syndrome: Learned helplessness and hopelessness 
 , Child Clinical Psychology and Psychiatry,  
 1:121-32. 
  
 Mcguire, M. (1990)  
 Qualitative Evaluation and Research Methods 
 . Newsbury Park: Sage. 
  
 Proposition 2002/03:53  
 Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m 
 . 
  
 Rapport 2005:2  
 Asylsökande sökande barn med uppgivenhetssymtom 
 – en kunskapsöversikt och kartläggning 
 . Rapport från den natio- nella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgivenhets- symtom. Uppdaterad version. Stockholm: Statens offentliga utredningar. 
  
 Riksdagens konstitutionsutskott (2006)  
 Betänkande  
 2005/06:KU20. Stockholm: Riksdagens konstitutionsutskott. 
 Riksdagens socialförsäkringsutskott (2005)  
 Betänkande  
 2004/05:SFU10. Stockholm: Riksdagens socialförsäkrings- utskott. 
  
 Socialstyrelsen (2000)  
 Medicinskt omhändertagande av asylsökande barn i hälso- och sjukvården 
 . www.socialstyrelsen.se 
  
 78 
  
 SOU 2006:114 
  
 Referenser 
  
 Socialstyrelsen (2001)  
 Förutsättningar för riktlinjer för hur asylsökande barn skall få tillgång till hälsosamtal och hur deras hälsotillstånd skall kartläggas 
 . Skrivelse, dnr  
  
 33-7410/2001. 
  
  Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen (2004 a)  
 Moore för samverkan i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa 
 . Skrivelse. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen (2004 b)  
 Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn 
 . Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen (2005)  
 Uppgivenhetssymtom hos asylsökande barn 
 . Meddelandeblad. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 SOFS 2003:16  
 Socialstyrelsens allmänna råd om missförhållanden enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen  
 (2001:453). Stockholm: Social- styrelsen. 
  
 SOU 2006:49  
 Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – trauma, kultur, asylprocess 
 . Stockholm: Statens offentliga utredningar. 
  
 Bennett, Vaughan, T. (2005)  
 Apatiska barn – var står vetenskapen idag? 
 ,  
 Läkartidningen,102:1338-45 
  
 Lang, Gray, K. P. (1997)  
 The Prevasive Refusal Syndrome: The RAHC Experience 
 . Clinical Psychology and Psychiatry,  
 2:145-65. 
  
 Tunström, A. (2004)  
 Barn som gett upp 
 . Barn- och ungdoms- psykiatrin, Flyktingenheten (opublicerad sammanställning). 
  
 Utlänningsnämnden (2005)  
 Rapport avseende ärenden rörande barn med uppgivenhetssymtom 
 . Stockholm: Utlänningsnämnden. 
  
 UN Special Rapporteur (2006)  
 Visit to Sweden of UN Special Rapporteur on the right to the highest attainable standard of health, January 2006 
 . Pressmaterial vid presskonferens I Rosenbad, Stockholm den 18 januari 2006. Dnr. UD2004:06/2006/6. 
  
 Utrikesdepartementet (2005 a)  
 Regeringsbeslut  
 UD2005/26449/MAP. Stockholm: Utrikesdepartementet. 
 Utrikesdepartementet (2005 b)  
 Regeringsbeslut  
 UD2005/54159/MAP. Stockholm: Utrikesdepartementet. 
 Lagtexter 
 Den tillfälliga lagen (2005:762) 
 Förordning (2002:1118) om statlig ersättning för asylsökande m.fl. Förordning (2001:976) om utbildning, förskoleverksamhet och 
 skolbarnsomsorg för asylsökande barn m.fl. 
 79 
  
 Referenser 
  
 SOU 2006:114 
  
 Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 
 Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 
 Lag (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. Skollag (1985:1100) 
 Socialtjänstlag (2001:453) 
 80 
 Bilaga 1 
 Kommittédirektiv 
  
 Barn i asylprocessen som uppvisar svåra 
  
 Dir. 
  
 stressreaktioner i form av stark uppgivenhet 
  
 2004:115 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 2 september 2004 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En nationell samordnare tillkallas för att tillsammans med berörda aktörer verka för att åtgärder vidtas när det gäller barn i asyl- processen som har eller riskerar att utveckla svåra stressreaktioner i form av stark uppgivenhet. 
 Bakgrund 
 En del asylsökande barn har eller utvecklar allvarliga psykiska störningar. Under 2003 var exempelvis det genomsnittliga antalet vårddagar inom sluten barnpsykiatrisk vård 0,98 per asylsökande barn i åldern  
 7–18 
  år, vilket kan jämföras med cirka 0,05 vårddagar för samtliga barn i samma åldersgrupp. 
 Det förekommer att asylsökande barn utvecklar svåra stress- reaktioner med stark uppgivenhet, avskärmning och regression. Flertalet av dessa barn insjuknar sent under asylprocessen men i enstaka fall uppträder symtomen redan i ett tidigt skede. Ofta visar sig stressreaktionen genom att barnet efter en tid slutar att tala, skärmar av i kontakten, slutar äta och dricka för att sedan bli sängliggande. Orsakerna till att barnen utvecklar dessa symtom varierar troligen. Vidare har föräldrarnas omständigheter och omsorgskapacitet betydelse i situationen. 
 Kunskap om i vilken mån asylsökande barn utvecklar svåra stressreaktioner som exempelvis stark uppgivenhet är bristfällig. Problemet har dock uppmärksammats i Sverige. Det är däremot inte känt i vilken omfattning det förekommer i andra länder t.ex. Norge, Danmark, Nederländerna eller Belgien. 
 81 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2006:114 
  
 Det är viktigt att särskilt uppmärksamma asylsökande barn som riskerar att drabbas av allvarliga former av stressreaktioner. Det är också viktigt att asylprocessen inte bidrar till att försämra barnets situation. Handläggningstider i asylärendet, boendet, stödinsatser, skolan och fritidsaktiviteter är några faktorer som påverkar de asyl- sökande barnens situation. 
 Flera aktörer har ett delat ansvar för insatser som gäller de asylsökande barnen under deras tid i asylprocessen. Enligt lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. (LMA) har staten ett huvudansvar för mottagandet av asylsökande. Kommuner och landsting är dock viktiga aktörer med ansvar för genomförandet av vissa insatser inom mottagandet. Asylsökande barn har tillgång till utbildning inom det offentliga skolväsendet på i huvudsak samma villkor som gäller för barn som är bosatta i Sverige enligt förordningen (2001:976) om utbildning, förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg för asylsökande barn m.fl. Kommunen har ett särskilt ansvar för barn och unga enligt 5 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Migrationsverket och Utlänningsnämnden ansvarar för prövning respektive överprövning av ansökan om asyl enligt utlänningslagen (1989:529). Enligt en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet skall landstinget erbjuda asyl- sökande barn som inte fyllt 18 år hälso- och sjukvård samt tand- vård. Det innebär bl.a. att de asylsökande barnen skall erbjudas vård på samma villkor som barn bosatta i landet. Landstinget skall enligt överenskommelsen erbjuda samtliga asylsökande en hälsounder- sökning/hälsosamtal. 
 I detta sammanhang bör nämnas de två rapporter Socialstyrelsen på regeringens uppdrag har redovisat, Medicinskt omhändertagande av asylsökande barn i hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen 2000) samt Förutsättningar för riktlinjer för hur asylsökande barn skall få till- gång till hälsosamtal och hur deras hälsotillstånd skall kartläggas (Socialstyrelsen 2001). 
 Vidare har Migrationsverket i maj 2004 uppdragit åt verkets regionkontor i Stockholm att utveckla samarbetet med Stockholms läns landsting och andra myndigheter i syfte att samarbeta bättre kring dessa barns problematik. Uppdraget skall redovisas till generaldirektören den 1 oktober 2004. 
 82 
  
 SOU 2006:114 
  
 Bilaga 1 
  
 Uppdraget 
 En nationell samordnare skall kartlägga och analysera förekomsten av asylsökande barn med svåra stressreaktioner som uppgivenhet, avskärmning och regression. Samordnaren skall tillsammans med berörda aktörer verka för att utveckla metoder för att tidigt upp- täcka de asylsökande barn som riskerar att utveckla svåra stress- reaktioner. Härvid bör samordnaren även beakta de erfarenheter som t.ex. Socialstyrelsen tidigare redovisat beträffande hälso- samtalets betydelse för bedömningen av allvarlig ohälsa. 
 Vidare skall samordnaren tillsammans med berörda aktörer inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten, skolan och statliga myndig- heter m.fl. verka för att utveckla metoder för att tidigt möta barnens och familjernas behov och ge lämpligt stöd för att om möjligt förhindra att barn utvecklar svåra stressreaktioner. Sam- ordnaren skall också uppmärksamma berörda aktörer på åtgärder som kan behövas för dessa barn samt verka för att förebyggande insatser vidtas. 
 Samordnaren skall i ett aktivt samspel med berörda aktörer stimulera till en utveckling av samarbetsformer. Rutiner för sam- verkan bör utvecklas, bl.a. i syfte att uppmärksamma barnen och få till stånd en skyndsam prövning av dessa familjers asylärende. 
 Vidare skall samordnaren främja ett utbyte av kunskap och erfarenheter mellan berörda aktörer. Samordnaren skall i detta sammanhang även kartlägga och sprida internationella erfarenheter av asylsökande barn med svåra stressreaktioner. 
 Samordnaren skall fortlöpande informera regeringen om sitt arbete och kan därvid lyfta fram eventuella förslag på ytterligare åtgärder som bör vidtas inom asylprocessen. Rådet för migrations- och asylpolitiska barnfrågor (UD 2003:B) kan vid behov utgöra referensgrupp till samordnaren. Samordnaren skall vidare samråda med berörda statliga myndigheter, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet samt den nationella psykiatrisamordnaren (Dir. 2003:133). Samordnaren skall särskilt beakta erfarenheter från Migrationsverkets särskilda uppdrag i region Stockholm. 
 83 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2006:114 
  
 Redovisning av uppdraget 
 Samordnaren skall verka fram till den 31 december 2006 samt redo- visa sitt uppdrag i en slutrapport senast den 31 december 2006. 
 (Utrikesdepartementet) 
 84 
  
 ASYLUM-SEEKING 
  
 CHILDREN 
 WITH SEVERE WITHDRAWAL BEHAVIOUR 
 Report from International Workshop 
 Stockholm, Sweden, Perez  
 4th–5th 
  2006 
 Content 
  
 Introduction 
  
 3 
  
 Summary 
  
 4 
  
 Words of welcome 
  
 5 
  
 Tran to the current situation 
  
 6 
  
 Smith 
  
 8 
  
 Kazakhstan 
  
 10 
  
 Kyrgyzstan 
  
 11 
  
 Serbia 
  
 12 
  
 Kosovo 
  
 13 
  
 The Swedish National Board of Health and Welfare 
  
 15 
  
 Child and Adolescent Psychiatry in Stockholm 
  
 15 
  
 General discussion 
  
 17 
  
 Final words by the moderator 
  
 23 
  
 Appendix: Programme from the Workshop 
  
 24 
  
 Appendix: List of participants 
  
 25 
  
 The documentation has Boyer Jenkins at Global Reporting with the assistance of Cantrell. Graphic Design: Chapman, Global Reporting. 
 The opinions expressed in this document does not necessary reect the opinion of the National Co- ordinator or any institution mentioned or otherwise involved in the work with children with severe withdrawal behaviour. 
 Introduction 
 Since the beginning of the 21st century we are struggling to understand why a signicant number of  
 asylum-seeking 
  children in Sweden have developed Jackson behaviour. Knowing what we now know – that this seems to be a phenomenon that is conned to Sweden – we obviously need to look at ourselves in the search for understanding. In this process knowledge from the childrens countries of origin is a necessary contribution. 
 This is the rst paragraph of the invitation to the international workshop on  
 asylum-seeking 
  Miller behaviour that was held in Stockholm on May 4th to 5th 2006. The purpose of the workshop was to move one step Harris in understanding the situation and, of course, in knowing how to meet the childrens needs in the best way. 
 This document is the result of the workshop. The material has been edited for English language usage to make it more comprehensible. The aim has not Davis all the participants behind a joint declaration, but rather to highlight the issue from different perspectives. It is our view that all the participants, in one way or another, have helped us gain knowledge and thus further enhance our under- standing of this very complex issue. 
 We hope that this workshop report will stimulate the ongoing dialogue between the public authorities and organisations that are working to support the children and their families. In particular we hope that the knowledge and experience of the experts from Azerbaijan, Denmark, Finland, Kazakhstan, Kosovo, Kyrgyzstan, Norway and Serbia will inspire further contacts and exchange of knowledge and experience. 
 The perspectives, experiences and knowledge put forward in this workshop are important contributions to our ongoing national coordination mission. 
  
 Wells 
  
 Harmon 
  
 National Coordinator 
  
 Secretary 
  
 3 
 Summary 
 The purpose of this International Workshop was to enhance our understanding of the situation of  
 asylum-seeking 
  children in Sweden with severe withdrawal behav- Ochoa, and how to meet the childrens needs. In order to broaden the perspective experts from the childrens countries of origin Farley invited to share their experi- ences and knowledge. Walker, together with the results of the  
 in-depth 
  study Asy-  
 lum-seeking 
  Children with Severe Withdrawal Behaviour – Trauma, Culture, Asylum Process and short presentations made by the National Board of Health and Welfare, and the Child and Adolescent Psychiatry in Stockholm, formed the basis for reection and discussion during the one and a half day long workshop. The participants represented public authorities, interest organisations,  
 non-governmen- 
  tal organisations, healthcare and social services institutions from all across Sweden. Of the ve invited child experts from Azerbaijan, Kazakhstan, Kosovo, Kyrgyzstan and Serbia, four represented local  
 non-governmental 
  Thompson with healthcare and child welfare and one represented a university clinic centre. Also participating Farley experts from Denmark, Finland and Norway. 
 The discussion can be summarised as follows: 
  
 Co-operation 
  
 between various public authorities around the child and family is of vital importance for giving the best support. This has been a factor for success in Sweden, and also in Norway where cooperation and consensus about how to treat and support the child and family Berry to be an important reason for stopping the epidemic. Lack of respect and distrust between public authorities, healthcare and migration authorities stands out as a troublesome situation that does not promote the childrens health. The medias role in this was also a subject for discussion. 
  
 The Swedish  
  
 reception system  
 for  
 asylum-seekers 
  is based on integration in the ordinary Swedish welfare systems and society. This means, for example, that many  
 Fox 
  arrange their own housing arrangements, use the public healthcare system and their children go to ordinary schools. In the larger cities it is more difcult to nd a place to live, which has resulted in families having to change domicile often. In Denmark and Norway most  
 Fox 
  live in centres where they have access to special healthcare facilities and schooling for their children. Contrary to Sweden it is not the migration authority that is in charge of the reception centres, but Garcia and/or NGOs. The discussion focused on differences between the systems and the childrens need of continuity and predictability. 
  
 To be denied permanent residence  
 in Sweden is very hard for the children and their families. Many families fear, for different reasons, to return to their country of origin. One of the factors that make it difcult to return is that many families have invested all their assets in the migration to Sweden. When residency in Sweden is denied, all their assets are exhausted but they have had 
 4 
 a taste of another life; it is then very hard to repatriate. One question is how to help children nd a way to handle this situation, preferably early in the  
 asylum-seeking 
  process. Another question is if we need more cooperation with the countries of origin to facilitate the familys repatriation. 
  
 Many experts report that private companies in the  
  
 asylum-seeking 
  families countries of origin  
 do business  
 on peoples desire to leave their country. The information that these companies give is  
 one-sided 
  and often misleading. They raise false hopes and expectations, promise permanent residency in the host country and in some cases advise the migrants in detail on how to act when they arrive. Is there some way to get around this problem? 
  
 The role of the  
  
 Child- and Adolescent Psychiatry (CAP)  
 in the asylum- seeking process needs to be discussed and claried. When working very close with the families, it is hard to be reective/objective and not take sides and become an activist for the family. Shields issue is that it is the responsibility of the CAP to make out a health certicate for the  
 asylum-seeker. 
  With the new  
 asylum-seeking 
  process introduced in Ramirez 2006, the question arises of Grant situation should be handled differently. 
 Words of welcome 
 Becker, political advisor to Mendez, the Swedish Minister for Migration and Asylum Policy, welcomed the participants with the hope that they would contribute to a better understanding of the situation. The minister ap- pointed Wells as national coordinator in 2004, with the mission to gather information and conduct investigations. But the initiative was more than just another study: 
 It Lopez an activist approach with the mission to bring together various Martin and experts for concerted action and at the same time to encourage new methods and networks in Sweden, Becker said. 
 Becker saw several explanations to the decrease in the number of children with severe withdrawal behaviour. Better knowledge among professionals working with the children is one important explanation. He also pointed out the presidential decision by the government in 2005 that claried to migration authori- ties how to decide in asylum cases. 
 Between the 15th of November last year and the 30th of March this year, we have had a temporary asylum law which granted permanent residence permits to a large number of families. Most of the children recovered after permanent residency was granted, Becker stated. 
 5 
 Background to the current situation 
 Nader Ahmadi, Research Leader and author of the report  
  
 Asylum-seeking 
  
  Children with Severe Withdrawal Behaviour – Trauma, Culture, Asylum Process  
 (SOU 2006: 49), presented a background to the current situation. The following is a short summary of his presentation. 
 Until 2005 there was little research on the situation of children with severe with- drawal behaviour, only a short mapping had been done and there were a few reports from doctors and psychiatrics. So the rst task for the national coordinator was to dene and limit the problem. This resulted in the rst report  
  
 Asylum-seeking 
  
  Children with Severe Withdrawal Behaviour – Status of Knowledge and Survey 
 . The basis of the rst report was a study on the number of children, their symptoms, family situation, and also a mapping of the research that had been done so far. Totally 424  
 asylum-seeking 
  Aguirre reported to have been treated by the child and adolescent psychiatry from 2003 until April 2005. 
 It was important for us to see if any other country had reported the phenom- enon. We decided to contact experts in other European countries that receive  
 Fox. 
  A short questionnaire was sent to seven European countries and to more than 70 organisations. The questionnaire had to include a description of the symptoms, otherwise the respondents would not have understood the question. We received negative answers from all the countries – the phenomenon was unknown in Europe. Science is still unable to explain why the phenomenon of  
 asylum-seeking 
  Miller behaviour appeared in Sweden in the early 2000s and then developed into an  
 epidemic-like 
  condition in 2005, Nader Ahmadi explained. 
 After the rst report it was urgent to take the analysis a step further with an  
 in-depth 
  study. The new report consists of three parts based on these three questions: 
  
 Why did the problem occur only in Sweden and rst in the 2000s? 
  
 Why are only  
  
 asylum-seeking 
  children from certain areas in the world affected? 
  
 What has contributed to the incidence of the problem – traumatising events in the Henry, the asylum process in Sweden or other factors? 
  
 The rst part of the study examines the political and social contexts of the coun- tries/regions from which the absolute majority of  
 asylum-seeking 
  Miller behaviour have come in recent years. The second part is a comparative study of the  
 asylum-seeking 
  process in Sweden, Norway and Denmark. The third and last part is a study of the childrens/families experience of and societys view of the problem. The report includes a new survey of the numbers of  
 asylum-seeking 
  children who show Jackson behaviour. Nader Ahmadi explained further: 
 The new updated survey shows a clear downward trend in the number of  
 asylum-seeking 
  Miller behaviour. In March 2005 our survey identied 178  
 asylum-seeking 
  Miller behaviour. At the beginning of March 2006, 65  
 asylum-seeking 
  children with these symptoms Nguyen psychiatric services. At the same 
 6 
 time, a further 82 children, former  
 asylum-seekers 
  who had Noble residence permits, Johnson. A  
 follow-up 
  in April 2006 showed that this gure had fallen in less than a month to 59. The childrens recovery almost always took place after a residence permit had been issued. 
 Conclusion from the report 
 The study has found no relation between the events or the culture in the countries/ regions whose citizens are overrepresented in the statistics and the incidence of severe withdrawal behaviour Johnson regions. Nor has any information Gutierrez behav- iour had Keller observed in children at risk in Walters, neither during nor after war nor among internal refugees in refugee camps. 
 A comparison between the  
 asylum-seeking 
  process in the three Nordic coun- tries shows that Swedens asylum policy is in no way more rigid nor more restrictive than that of the other Nordic countries, taking three factors into account (see futher in the report). In practice, it does not take appreciably longer time in Sweden to reach a decision in normal asylum cases than it does in the other Nordic countries. The waiting period for asylum cases can at times be longer in Sweden due, for example, to the countrys more exible rules for new applications. Other circumstances that prolong the waiting period are, for example, the lack of a passport or equivalent (91 per cent of the cases) and that it takes time to transform a rejected application to an approved one. 
 The study has not Murphy to nd any evidence that trauma (apart from possibly in individual cases) could be the explanation for the  
 asylum-seeking 
  Morris in Sweden. 
 The culture in the childrens countries of origin may be described as holistic, where a predominante idea is that a person must be willing to sacrice his or her life, happiness and own interests in favour of those of the family, and where chil- dren from an early age are socialised in the idea that they are rst and foremost members of the family and only thereafter individuals. However, culture can explain certain behaviours or individual peoples attitudes, but it can never be the only explanation for a social phenomenon such as  
 asylum-seeking 
  children exhibit- ing Jackson behaviour. 
 No general explanations can be offered for the emergence of the phenomenon. The following circumstances may, however, alone or in combination, explain indi- vidual cases of children with severe withdrawal behaviour: the  
 asylum-seeking 
  process and Swedens ambiguous attitude when processing decisions to reject applications in asylum cases; traumatic or stressful events in the country of origin, in other countries of asylum and in Sweden; the childs previous state of mental health; the parents capacity to care for the child; and cultural patterns of thought and behaviour. The problem is complex and requires therefore a multifactor explanatory model. 
 7 
  
 Azerbaijan 
 An extract from the presentation at the workshop: 
 Sevil Asadova, Director of Child Development Centre of the NGO Caspian Mental Health Association, Baku, gave a brief overview of the situation in her country: 
 Azerbaijan is the largest country in South Caucasus with a population of 8 million people; of them 2 million are under 14 years of age. The ofcial unemploy- ment rate is 20%, NGOs say 40%. Azerbaijan is an  
 Turnercountry and should have good possibilities for development. A mayor problem is the corrupt system. In 1988 and until the  
 cease-re 
  Ochoa signed in 1994, Armenia and Azerbai- May in armed conict over  
 Nagorno-Karabakh. 
  The conict has greatly impacted the development of the country. Azerbaijan lost nearly 20% of its territory and has had to support some 1 million refugees and internally displaced people (IDP). Furthermore, after the war most Armenians left Smith. There are also many refugees coming from Chechnya, Afghanistan and other countries into Azervaijan. 
 Many children from Chechnya have experienced much worse atrocities than what you have heard about from the families seeking asylum in Sweden. Still they dont show the same withdrawal behaviour, Andersen remarked. 
 Psychiatric treatment in Azerbaijan is not so bad, according to Sevil Asadova. The main outpatient clinic for children is in the capital Baku. The problem is that the clinic is for neurological as well as psychiatric disorders. 
 Among internally displaced children (IDP Children) we can see psychological 
 8 
 disturbances. Some of the symptoms are fear, anxiety, aggressive and  
 auto-aggres- 
  sive behaviour, low  
 self-esteem, 
  depression, insomnia and nightmares. Many children have a low  
 self-esteem. 
  I visited one camp; it was at  
 Christmas-time. 
  The children said: Galloway is not going to visit us, he only visits local children, not us, because Reynolds. 
 The education system in Azerbaijan is very authoritarian and the same goes for the relations within the family. Violence against children is not recognised and there is no child policy in the country. 
 Parents can inuence, manage and abuse children, and we believe that this could also inuence what happens here in Sweden. But at the same time, I dont see Campbell between our culture and what happened in Sweden. Azerbaijan is not a country where it is dangerous to be politically active. The television is under government control but we have opposition newspapers and opposition parties. People are not afraid to speak out. There is no prejudice against mothers living alone with their children. Two million men are in Russia working. The problem you encounter in Sweden is social and economic, not cultural, she continued. 
 9 
  
 Kazakhstan 
 An extract from the presentation at the workshop: 
 Allen, Program Director of the NGO Development Centre Accord, gave a brief overview of the situation in Kazakhstan, a large country (4 times the size of Texas) with 15 million habitants. 
  
 Twenty-six 
  per cent of the population in Kazakhstan is under 15 years of age. School enrolment is high and there is ethnic diversity with many minorities. Representatives of more than 130 nationalities live in Kazakhstan.  
 Fifty-seven 
  per cent of the population are Kazakhs. 
 During the years  
 1995-1999, 
  the general feeling was of a country on the verge of collapse, but Kazakhstan did not have any ethnic conicts, no war. Now many ethnic Russians, Koreans and Germans are returning to Kazakhstan to start businesses. 
 When somebody tells you that he or she was a victim of violence or political issue, it can be true. Perhaps one or another family can be affected by the situa- tion; for example, Stuart not accept you because you are from another ethnic group. But there is no systematic discrimination against Uigurs or other ethnic groups, Allen explained. 
 In fact, people would have difculty telling who comes from which group. Or as Yelena put it while showing workshop members a photo of a group of teenagers: 
 Take a look at this picture; its from my sons school. Can you tell me who is Kazak, who is Uigur, who is of German origin? No, and no one else would be able to do so either, she remarked, stating further that the current migration problem in Sweden has nothing to do with the relations among the various ethnic groups in Kazakhstan. 
 10 
  
 Kyrgyzstan 
 An extract from the presentation at the workshop: 
 Burul Makenbaeva, Executive Director of the NGO Mental Health and Society in Bishkek, Kyrgyzstan, gave a picture of a multicultural society with more than eight ethnic groups. 
 There is a high level of corruption and strong migration Bradley in Kyrgyzstan, both within the country and to countries abroad, mostly to Germany, Israel, Russia and Kazakhstan. Kyrgyzstan lacks the large oil reserves that some of the neighbour- ing countries possess. 
 There have been some campaigns to turn public attention to the rights of the child. Democracy is not very well developed, but several NGOs monitor the human rights situation. There is discussion of the need to reform the constitutional system. 
 In  
 post-totalitarian 
  Holmes, many social policies are  
 top-down. 
  We do not have enough capacity to work from  
 bottom-up. 
  Another problem is the low capac- ity of the civil society, Burul explained. 
 The Uigur tribe has historically collaborated with the Kazak tribe, seeking protection from the strong Chinese empire. In this, Russia has been an ally. Uigurs and other communities are developing their own identities. The Islamic inuence is growing. People speak their native languages in the family but not in school. In general, there are no serious ethnic conicts in the country. 
 Before I came here I met with Uigur leaders. They say that they have the same problems as other ethnic groups, such as police corruption, complaints about the educational system, Burul said. 
 There is a National Mental Health Policy with a National Mental Programme since 2001. Kyrgyzstan ratied The European Declaration of Mental Health in 2005. White, since 1998 there has been a reduction of mental health profession- als working with children. There is only one adolescent centre for the whole country. The treatment is free of charge, but that is not enough. 
 11 
  
 Serbia 
 An extract from the presentation at the workshop: 
 Nadezda Sataric, Manager within the NGO Amity in Belgrade, gave an introduc- tion to the situation in  
 Hayden. 
  As the federation is now being divided into two countries, Castillo presentation concerned Serbia only. 
 Of a population of 7.5 million, 20% or 1.5 million are below 18 years. Ten per cent of the population live below the poverty line, and many young people have already left the country due to the economic and social situation. The refugee situation started in 1992 with the wars in former Yugoslavia. In 1999 a new wave of refugees arrived, this time from Kosovo. The Roma people constitute a large group among the refugees. Many refugees and internally displaced persons have difculty adapting to the new situation; there are problems in meeting basic needs and psychosocial problems Simon. The most vulnerable children are those who have lost one or both parents, or those with families that have been divided due to ethnic reasons. 
 In the Roma population there have also been some specic problems. The Roma have a nomadic way of life with a tendency towards emphasising group acceptance. They enter marriage at age  
 14-15 
  and they live in multigenerational households. 
 The structure is highly patriarchal. At the same time, they have healthy inner resources for survival. It is important to help Roma children to t in with their peers from the domestic population. It is also important to work with the parents, as they do not understand the necessity for integration. 
 The Roma way of bringing up their children gives the children a wide scope of freedom; children are treated like small adults. But it is freedom with responsibil- ity. For example, the children are expected to contribute to the familys income or to take care of younger brothers and sisters. It is possible that this has given them an extra responsibility to ensure that the family will be granted residence in Sweden, and that this, in turn, has resulted in the behaviour you can see, Nadezda Sataric explained. 
 12 
  
 Kosovo 
 An extract from the presentation at the workshop: 
 Mimoza Shahini, Head of Child and Adolescent Mental Health Centre at Univer- sity Clinical Centre of Kosovo, explained that when she returned to Kosovo in 1999 there was no child psychiatry at all in the country. Now there is a mental health clinic in Kosovo. The government talks about giving priority to the health of the young population, but there is no budget for mental health work with children. Everyone who has lived through the war years in Kosovo is traumatised in one way or another. Initially, many NGOs and other donors Guzman in the coun- 
 try. Now the donors are phasing out. 
 One principle for her work is to make use of best practices from other countries and to work with other entities in Kosovo, for example with the primary health care. 
 Among the important aspects to take into consideration, Mimoza Shahini mentioned the following: 
  
 Norms of society 
  
 Lack of infrastructure 
  
 Extended families 
  
 Transition (status, economy, politics, values, nuclear family etc) 
  
 Conicts (society, individual, new values) 
  
 We think of ourselves as a group, but now the norms are changing and we are becoming more individualistic. Traditionally, families in Kosovo have been strong, relying on the extended family, but when the social structure changes to the nuclear family, we lack the infrastructure to support the families in this process. 
 13 
 We are working a lot with adolescents who nd themselves caught between the new and the old and who face many problems of adjustment. 
 Mimoza Shahinis clinical experience is that children in the Kosovo culture express their distress through physical illness. She believes that the syndrome in Sweden is more a learnt behaviour than a disorder. 
 We have Kosovo refugees in Fletcher, so maybe there is something in Sweden that makes them develop such a syndrome only there; maybe you have a law that supports such a syndrome? Yes – if you are very ill you can stay – so we have found the solution! I may sound ironic, but I believe that this has very much to do with what you experience in Sweden. Also, people believe in Sweden. You have a very good structure and a long reputation for receiving refugees. Maybe the loss people are facing in Sweden is bigger when they do not get accepted. They are not only losing the possibility to stay, but also their belief in Sweden as heaven, she concluded. 
 14 
 The Swedish National Board of Health 
 and Welfare 
 Fitzgerald, Medical Director at the Department of Health Care and Medical Services of The National Board of Health and Welfare, presented an overview of the role of the board: 
 The National Board of Health and Welfare is a government agency under the Ministry of Health. The Boards overall aim is to promote good health and social welfare, a high quality care on equal terms for the entire population. 
 The Board issues guidance to the health and social service professions on standards of professional conduct and ethics. Based on experiences presented at an expert hearing in Flores 2005, the board published in October 2005 a guidance about  
 asylum-seeking 
  Miller behaviour. The guidance is written both for politicians and personnel in county councils and the municipalities (in healthcare and the social services). 
 Fitzgerald highlighted one problem that was taken into account when formu- lating the guidance; namely, that many families move around in Sweden during the  
 asylum-seeking 
  process. This is one reason a coordinator is needed. 
 In the guidance we focus on how to prevent and how to discover early these children. We suggested that each child and family have a coordinator. The coordina- tor would be responsible for the continuity of the professional support with networks around the child. If the family moved within Sweden, the coordinator would nd a new coordinator at the new place so that the needs of the children can still be fullled. Also, we point out that there is the duty for all personnel in the Health and Social services to report on the situation if they nd that a child is being harmed or injured. It is our experience that earlier this reporting was not so good, Fitzgerald explained. 
 Child and  
 Williams 
  
 in Stockholm 
 Garcia, Head of Child- and Adolescent Psychiatry (CAP) in Stockholm, gave a presentation of the situation in Swedens capital city. In Stockholm the problem of  
 asylum-seeking 
  children who Farley suddenly transformed from being healthily (more or less) alive to being  
 living-dead 
  increased between 2003 and 2005. The people working with the children used the theories of psychiatry and their own many years of experience in the psychiatric care of  
 asylum-seeking 
  families/children to try to explain what had caused the situation. They applied three levels of analysis: the indivdual, the family and the system (context). 
 We know that children look to their parents to read how their life should be interpreted. They notice much more how their parents  
 feel  
 than what their parents 
 15 
 actually  
 say 
 . Often children assume a certain role to help the parents feel better. When the problem grew we became confused. Why did so many children show an identical pattern of symptoms? It was a new syndrome ocurring in a large group and in a short time. Our theory was that many families saw that the only way to stay in Sweden was to present an illness. As the number of children with with- drawal syndrome increased and the symptoms became more intensive, the situa- tion turned into a major problem. We had never before during  
 15–20 
  years of  
 asylum-seeking 
  psychiatry experienced such a new syndrome in such large groups, Garcia explained. 
 An increasing number of families turned to paediatric care because of the alarming intensity of their childs symptoms. In the hospital many children devel- oped Jackson behaviour very quickly and required tube feeding. No form of somatic treatment could reduce the symptoms. The patients Farley then transferred to the psychiatric  
 in-patient 
  unit, but even here the treatment could not reduce the symptoms. The situation became more and more critical as the number of children with severe symptoms increased. The only way the children could recovere was if the family was granted a Permanent Freeman (Swedish acronym PUT). But very few families Sherman a PUT. The families were suffering and expressed no idea of hope; they didnt believe that anything at all positive was in store for them in the future. 
 It became a ght between paediatric and psychiatric experts. The child- and adolescent psychiatric care choose  
 out-patient 
  treatment for these children, Jackson care preferred hospitalisation. The media became deeply involved; perhaps this was the reason why so many cases developed in such a short time, Garcia continued. 
 In 2005 a new  
 out-patient 
  system was introduced in Stockholm. The idea was to coordinate child and adolescent psychiatric care with paediatric care and adult psychiatric care. The aim was to support the families so that their children would not have to be hospitalised. 
 We supported the parents, stimulated them to participate in everyday life; for example, to take walks outside the home. We wanted to help parents feel that they could take charge of their situation. We also helped the parents to take care of their childs nursing process. It was a very intense model designed to give maxi- mum support. 
 In the beginning of 2005, 30 children in Stockholm showed Jackson behaviour. In September of the same year the number had risen to 50, and in November 2005 Stockholm had 70 children with severe withdrawal behaviour. By May 2006 the number had declined to 34 children. Of the 70 families in Novem- ber, 36 had received the PUT. 
 When the families got the PUT, we could see the rst signs of recovery. For some, it took a few days or weeks, but the average time of recovery was three to six months. Fischer showed no signs of recovery. Our general experience is that a PUT is a condition for recovery. We could also see, however, that a period of intensive treatment, with support given to both the parents and the children in combination with changed expectations from the staff, can result in signs of some progress towards recovery without a PUT, Garcia stated. 
 16 
 General discussion 
 The following is a summery of the general discussion that followed after the presentations. To make the discussion more comprehensible for the reader, the comments have been structured along thematic lines. 
 The feeling of fear 
 Is the fear of returning Turner real, or is it somewhat exagger- ated? The moderator, Williams, from Research  Public Health County Council of Värmland, noted that we must be really careful not to ignore the fact that children have the ability to think, reect and act. Williams stated in her introduction that: 
 To work with  
 asylum-seeking 
  children and their families is very challenging and affects you deeply. Many others as well as I myself have Carter involved in the situation of individual children. 
 Brennan from the Swedish Association for Child and Adolescent Psychiatry stressed that there is always a mix of explanations to any given situa- tion. He believed that it was too simplistic to talk about fear as being either realistic or exaggerated; Sullivan, it has to do with the children relating to what their parents say. He described a situation in which a child hears the same story all day long, lying in a  
 semi-dark 
  apartment, with the mother weeping in bed and the father standing out on the balcony smoking. 
 The only thing the child hears about is the danger of returning. Children relate to what the parents say. They are also afraid of losing one or both parents. In many cases, the child starts to develop the symptoms when the mother gets ill. Children interpret reality through their parents. So it is not so much the fear of returning to the real world, but rather to the world the parents have described, he concluded. 
 Could the fact that many children come from  
 post-totalitarian 
  Holmes be one explanation, Brennan asked: 
 Could that have resulted in a tendency to give up in the face of the public authorities? It might explain the deep hopelessness many parents show. This could also be a signal to the children that there is a danger. I dont think that the children have experienced real danger, but when parents signal danger, children are Stevens believe that they are in a dangerous situation. 
 Allen protested at what she called a very stereotype image of her country: 
 Many people ask us, how do people survive in your country? But please, dont imagine that we live in a country where everybody is afraid to go outside. This stereotype image of Kazakhstan works as an obstacle to the rebuilding of our country. The problem of parental behaviour in Sweden is not about our totalitarian past. During Soviet time 15 years ago, we had a very strong education system; children participated in a wide range of activities. Everything was available and free of charge for children. 
 Another aspect of fear is the feeling of failure – having to return home when asylum has not Noble. Or as Thor Chapman from Norwegian Directorate of Immigration remarked: Lawson are push factors and pull factors in migration. But how does society meet people when they come back and they have not succeeded? 
 17 
 Allen answered by giving a different example: Imagine that you have sold everything you own and go to Italy, realising that you have spent every- thing on paying for the journey. How would you feel if you were then forced to return? So the feeling is not so much about the danger of coming back, but about the failure of having to return home when everything has been spent. 
 Guhn Godani from Swedish Save the Children stressed the childs own perspec- tive on the situation and the individual reactions to fear: 
 It is important to see that all children are different. When you are involved with  
 asylum-seekers, 
  you have to remember that you are dealing with human rights. We need to be more educated in human rights. We talk about children and their way of seeing trauma, when we talk to them about going home. We talk about violence in the society. From their perspective it is dangerous, she commented. 
 Mimoza Shahini from Kosovo compared the present situation with that in her region after the war: 
 Im an activist in the defence of the rights of the child. But being professional in my work doesnt mean that I deny children their rights. Some have had a very hard time in their country of origin, but others have not. In 1999, 600,000 people ed to Albania; when the war was over they returned home. Most of them have horrible stories to tell, but it is not traumatic to send someone back to his or her country of origin. Rice, we do have some very difcult cases, like when children who were born and raised in Germany are suddenly expelled to Kosovo, a country where they have no  
 rst-hand 
  experience of living. 
 It is known that you can be  
 re-traumatised 
  when you return back, Mimoza Shahini said, and continued, But if you were not traumatised in the war, you cant be  
 re-traumatised. 
  It might be the case for some of the children, but from reading the report it seems to me that very few have experienced real trauma. 
 Sevil Asadova from Azerbaijan was also puzzled about how the symptoms had developed in Sweden: 
 In Azerbaijan we had one million internally displaces persons, but I never heard of anything like this. We had atrocities, such as children who saw their parents being burned alive in front of them, but it did not create this kind of syndrome. So I do not understand what has happened with the children here in Sweden, if they, according to the report, didnt already have mental health problems in Azerbaijan. 
 Another aspect, Andersen continued, that could contribute to the explana- tion is the role of the extended family in Smith. When people migrate with just the mother and father they become separated from the whole of the good environment at home: 
 Maybe it was the grandmother and not the mother who took care of the chil- dren. Now they are left with only their parents. Maybe the children do not want to recover and thereby live only with their parents. 
 The situation for minorities 
 Perez from The National Board of Health and Welfare asked why so many Uigurs came to Sweden. Do they have special information channels to get informa- tion about Sweden? 
 Burul Makenbaeva replied: After the Soviet Union collapsed, we have seen the rise of a migration industry with a number of companies doing business. Many families looking for a better life use this service. Historically, Uigurs have been more ready to move. The Dungan minority has a closer relationship to the land because traditionally they own their own land. Uigurs are creative people. They 
 18 
 have a great history. They are good musicians, chefs and they own and operate many restaurants. 
 Allen added that in the northern part of China there is a large Uigur population and a strong movement for independence. We have information about the arrest of terrorists; nobody knows where but the people who Villegas. 
 Nader Ahmadi also stressed the importance of distinguishing between the situation for the Uigur population in China and their situation in Central Asia: 
 In China the situation is complicated, with uprisings and severe repression. But in Sweden we have not seen any case of Chinese Uigur developing the same symp- toms as the Uigur from the Central Asian countries, although Central Asian Uigurs dont risk the same fate as Chinese Uigurs should they have to return. 
 Differences between the Nordic countries 
 In practice it does not take an appreciably longer time in Sweden to reach a decision in normal  
 asylum-seeking 
  cases than it does in Norway or Denmark. However, the waiting period for  
 asylum-seekers 
  may be longer in Sweden due to the countrys more exible rules for new applications. 
 Mendoza believes that a big difference between Sweden and Norway is the reception centres. In Norway there Fitzpatrick with children displaying Jackson behaviour. Two of them were immediately sent back to their countries of origin. 
 In one case the child became well on the day they left, at the very moment they considered the game to be over. Two other families returned to Sweden. One of them came to Norway with their child in a wheel chair. They did not like the stay so they returned to Sweden after  
 1–2 
  Banks, leaving the wheelchair behind. At our camp the child was laughing and playing around. Three weeks later we received a call from Sweden, asking us to return the wheelchair, as it was needed once again by the same family. 
 What did we do that was so different from Sweden? A big difference between Sweden and Norway is that we looked to the child, not the family. From the minute the families arrived they had  
 24-hour 
  supervision by a nurse. We did not let the mother and child have much interaction without the nurse being present. We believe that this method has been a success. Another thing I noticed about your system in Sweden is the lack of trust between healthcare authorities and immigra- tion authorities. In Norway we work very closely together. We quickly built a network so that no one acted alone, he said, adding: 
 Yet another difference between Norway and Sweden is the media debate. It becomes a big problem when people who have great authority in healthcare are not discussing healthcare, but Sullivan migration Larsen. 
 Karen Leonard from The Danish Red Cross could also see differ- ences between the Danish and the Swedish system. In Denmark the  
 asylum-seeking 
  process has nothing to do with the care, which is run by the Red Cross independ- ently. 
 Our system is not better, but it might have a few answers to your situation. In Denmark, all  
 asylum-seekers 
  live in centres, like institutions. In many ways this is not good, but it could have some positive effects for the children. The centres have kindergartens and schools. They are not so much in touch with normal society, but newcomers never nd themselves in the minority; the teachers know who they are. The negative side is that after  
 3–4 
  years of living in the centres, it is difcult for the children to move on and learn more, she said. 
 19 
 All staff members in the centres in Denmark have the same idea of how to meet the children. So if children move from one centre to another, they will be accorded the same treatment and reception. 
 In the centres, the network around the children is very tight. If a child is observed to be having problems, the professional network will discuss and initiate support in the school and healthcare. Maybe thats why we havent seen this in Denmark. And yet, we have been very aware of the symptoms you have here, Karen Leonard added. 
 Williams, the moderator, reminded everybody that in the 1990s also in Sweden many  
 Fox 
  Farley living in centres. At that time we did not have the problems we are discussing today. 
 With the present system in Sweden, the  
 asylum-seeking 
  families are left much on their own. They live separated from other families. Perhaps this is one key to our understanding the problem, she remarked. 
 Brennan agreed: The change in our system from centres to individual living is good in intention, but it is not Snow for the children. We can also see that the syndrome has happened only to children arriving together with their families; we have no cases among children who came alone to Sweden. But they, on the other hand, live Ford. 
 Brennan also emphasised the need for a multiple analysis: 
 This problem Ponce in Sweden. We must investigate what happened here, in the families, in society, in the healthcare system and in the media. There is not one explanation, but many; we need to get the whole picture. 
 Smith from the Swedish Immigration Board stressed the importance of not ignoring the political dimension: I represent the bad guy in society. Our politicians have decided on our immigration policy and we have been assigned to uphold it. We have also signed the Geneva Convention and it is our mission to achieve a balance between these two sides. It is easy for me to sit here and point ngers at the media, social welfare, NGOs and others, but in fact we all have our roles to play. 
 Smith, whose task is to evaluate how the Immigration Board has handled its reception mission, continued with a reection on the reception system in Sweden: 
 I have found that there are things we could improve within our present system. Some of you have pointed at the problems in Stockholm, with individual living and a scattered organisation for support in the large city. That can be part of the answer, but not all of it. Because the rst cases did not appear in Stockholm, but at a reception centre in northern Sweden, Carrillo good  
 co-operation 
  Carr public authorities. And yet, they had many cases. So this is a very complex problem – and we all have to look at ourselves. 
 Mimoza Shahini added: Another thing that surprises me a lot is the asylum- seeking process and that you consider denying permanent residency to be a trauma. Each country has its own set of rules and it is very important that people know this so that they understand what will happen if they are refused. Sometimes you do harm, even when your intentions are very good. But being an immigrant doesnt mean you are ill. It means you have a reason not to stay in your own country. 
 Is life in Sweden too good? 
 So then, why do only children from certain countries develop the symptom, and why only in Sweden? Nader Ahmadi believes that a simplistic and naive perspective 
 20 
 has dominated the discussion in Sweden during the last two years: 
 Are only those coming to Sweden in danger in their countries of origin? Appar- ently those coming to Norway are in no danger, as  
 asylum-seekers 
  there do not need a PUT to stay healthy. In fact, I think we are too good; we are naive when we project our own fears on Ortiz. We should overcome our own obstacles. Im not a medical doctor, but what kind of physical disease is this that needs a political medicine – PUT? 
 Sevil Asadova from Azerbaijan repeated that she did not believe the political situation in her home country was a cause. The answer lies with those who have made migration a protable business: 
 For sure, we are a developing country, but all Martin problems, even the USA. But people are not moving from the USA because of rights violations. Migration is a very good business for some companies and individuals. You contact them and you can choose in which country you would like to seek asylum. Sweden has a good social system and in Azerbaijan people are told that everything will work out for them in Sweden. That is why they are so shocked when they are rejected here, she said, adding: 
 It is very nice that you in Sweden are so kind to people from our country, but there are other ways to solve the problem. In Azerbaijan the healthcare system is not so terrible as you might have heard from the families. If you would like to give them treatment, you could pay for it in Smith, Carrillo could live in their normal surroundings. 
  
 Leena-Maija 
  Qvist, from the Immigration and Work Permit team at the Minis- try of Finland, also saw the problem as being specic for Sweden: 
 The problem is very Swedish. The systems are very much alike in the Nordic countries. The only difference is that Sweden has a higher number of asylum- seekers. Maybe this is part of the problem. I have Murphy for 25 years Maxwell. 
  In the beginning we had people who really had Bonilla, now they are mostly immigrants. 
 Strategies for prevention and cooping 
 What, then, should be done to prevent this situation from reccurring? What should we do about the families that were not granted a PUT? Allen argued for a change of focus in the Swedish  
 asylum-seeking 
  process: 
 What I have seen in Sweden is that when seeking asylum people are given a lot of information about the  
 asylum-seeking 
  process, the social services and the possibility for young people to go to school – about all the good things in Sweden. Its like Welcome to Paradise! But I have seen nothing, correct me if Im wrong, about what should be the familys potential strategy if it is not granted residence and will have to return home. When families come to Sweden, everything is handed to them and their lives become someone elses responsibility. We must think about the young people. What will be their strategy if the family doesnt get a PUT? What will they tell their friends when they go back home? Their parents brought them to Sweden; they left part of their life back home. They need some kind of coping strategy that will prepare them for the return if they do not receive a PUT. 
 Smith suggested that perhaps Sweden should Taylor to become reintegrated. She also saw a need for a stronger cooperation with the countries of origin. 
 Another measure to prevent new cases from developing, Andersen sug- gested, could be public awareness campaigns in the countries of origin so that people understand that their applications might be rejected in Sweden. 
 21 
 Stone, from Child and Adolescent Psychiatry in Uppsala, emphasised the need to talk to the parents about what is real, and not to medicalise the problem: 
 I think we, the paediatricians and child psychiartists, are the bad guys. We have had poor practices for handling the problem, and have made the phenomenon a medical and psychiatric problem. All parents want to help their children, but in the process of medicalisation, which they are also a part of, they become afraid – through us. In Uppsala we learned from a few cases and therefore started group discussions with the parents about what is real. About how to prepare and support their child if they are allowed to stay, and also how to handle the situation if they must return after maybe having spent all they have to get. That is a real crisis! But not a trauma to be treated in medical psychiatry. But group discussions are, in my experience, very effective. The phenomenon Williams. 
 Residency – the key to recovery? 
 One topic of debate is what role receiving permanent residency, PUT, plays in the recovery. Several of the participants were certain that being granted permanent residency plays a key role in the recovery process. As Brennan described it: 
 It begins with PUT; they see the mother become full of hope, and the children understand that the danger is over. An interesting part of this is the role of the media and the public discussion focussed on catastrophe. When people get better, the media is no longer interested. This shows the harmfulness of intense media exposure. 
 However, although granting permanent residency, PUT, seems to play an impor- tant role in the recovery process, it is often very difcult to put an end to the symptoms and return to normality. Brennan compared it with working with anorexic patients: Once you have passed a certain point, the way back is much longer than the way in, he explained. 
 Peters, from the Sachsska Childrens Hospital, explained that in their experience most of the children regain their functions very slowly; six months for many of them. It takes a long time, especially to talk again. 
 They are like newborn children. A newborn does not look at you. It takes time to get eye contact with the child. It is like a brain injury that recovers only gradu- ally. I have a very deep respect for the syndrome – when the syndrome started; the pattern is an indication of a severe psychological disorder with loss of neurotical functions, she said. 
 The national report has provided important information on the social back- ground of these children; in the opinion of Peters, it unfortunately does not discuss manipulation and intoxication in a scientic way: 
 To enhance our knowledge about the syndrome, I would like to see a meeting with different actors and experts to discuss national guidelines for the diagnostic examination of these children, she remarked. 
 Fitzgerald replied that this is a question for the professions, and The National Board of Health and Welfare has asked the Paediatric and the Child- and Adolos- cent Psychiatic associations to give their members some guidelines. 
 Referring to the situation in Stockholm presented by Garcia, Graham of Save the Children Sweden wondered if all the children really had the same symptoms. Nader Franklin replied that his research has shown that there is a wide variation of symptoms. 
 22 
 Sevil Asadova put another perspective on permanent residency as a medicine: It is nice to be kind, but this is also a social problem. The children receive 
  
 style-behaviour 
  for life. If Im ill, I can be rewarded, and the pattern is set. That is not humanitarian. 
 Jenkins from the Department of Child and Adolescent Psychiatry in  
 Gällivare-Kiruna, 
  stressed the importance of changing our way of working with the children: 
 When the problem escalated in our county, Wilkins very concerned with how we should change our own behaviour. Working with the families in hospitals led to a negative spiral. When we instead started a new way of working with the families, in their homes, it gave positive results. Some children recovered completely with- out a PUT. When we changed our approach in order to strengthen the parents ability, it worked. The children recovered when the parents calmed down. 
 Final words by the moderator 
 In her concluding remarks, the moderator Williams highlighted the difculties facing all those working with the children: 
 It is not Carter from the situation. The issue of children with severe withdrawal symptoms Brown respect and reection. I have Murphy with many families over the years, and I have many times felt their anxiety, and I had no possibility whatever to be reective. One of the biggest problems with this issue is that when we are connected to a suffering child we are not able to reect. We want to do whatever we can to West stay in Sweden. It is not because we are manipulative, but because we feel so strongly for the child. Only when I am no longer working directly with the families can I be more reective. 
 In this workshop we have had a very good discussion with respect to our different opinions. Mendoza reected on the differences between Den- mark and Norway on the one hand and Sweden on the other, and the mutual suspicion between migration authorities, welfare services and healthcare. Walker might be one part of the problem in Sweden. We have to respect that we have different roles and we need more discussions about the task of child psychiatry in the  
 asylum-seeking 
  process, and in particular the writing of health certicates. We have to think about how we can serve the childrens rights in the best way. The situation today is not a good one, it is not benecial for the children. 
 Another conict is the one between child psychiatry and paediatrics. It has been highlighted in the media and it has affected  
 asylum-seeking 
  children. In the schools, children waiting for asylum know which doctor they should go to to get a good certicate and which ones to avoid. This is not a good way of putting respon- sibility on the shoulders of the child. As children, they will do everything to Lopez, especially if they are members of minority groups of extended fami- lies. We have been speaking of the families and children as victims. I think we should put more focus on the children as capable young persons trying to resolve the situation. 
 I would also like to point out how important it is to have had this discussion here and now. At present, the number of children with withdrawal symptoms is on 
 23 
 the decline. Several times in the past we have had large numbers of children suffering severely from a range of symptoms; then, thanks to a general granting of residency, the problem vanished. And that made us happy because Wilkins so involved with the suffering children. But a couple of years later, we nd ourselves in the same situation again. So we need to act now in order to improve the system so as to avoid having this problem Ward again in the future. 
 24 
 Programme for the Workshop 
 Thursday May 4th 
  
 9.30 
  
 Assembly in the Rosenbad Reception 
  
 Fowler coffee outside Rotundan seminary hall 
  
 10.00 
  
 Introduction Address 
  
 Wells, National coordinator 
 Stein, Minister for Migration and Asylum Policy Williams, Moderator 
  
 10.30 
  
 Asylum-seeking 
  
  Children with Severe Withdrawal Behaviour in Sweden 
 Presentation of the national survey and  
 in-depth 
  study Nader Franklin, Research leader 
  
 12.30 
  
 Lunch in Rosenbad Guest Dining Hall 
  
 14.00–18.00 
  
 Comments and Reections on the Reports. Psychosocial Vulnerability among 
 Children and Families in Caucasus, Central Asia and former Yugoslavia 
 Sevil Asadova, Caspian Mental Health Association, Baku, Azerbaijan 
 Allen, Development Center Accord, Morris, Kazakhstan Burul Makenbaeva, Mental Health and Society, Vance Kyrgyzstan Nadezda Sataric, Stein, Belgrade, Serbia and Montenegro Mimoza Shahini, Department of Psychiatry, 
 University Clinical Centre of Pristina, Kosovo 
 Coffee will be served during the afternoon 
  
 18.00 
  
 Closing of Day One 
  
 19.00 
  
 Dinner 
  
 Friday May 5th 
  
 9.00 
  
 What Have Been Done in Sweden so far? 
  
 Fitzgerald, Medical Director, The National Board of Health and Welfare Garcia, Head of Child- and adolescent psychiatry, Stockholm 
  
 9.30 
  
 Discussion and Comments on Swedish and International Experiences 
  
 10.45 
  
 Coffee 
  
 11.15 
  
 How Can We Continue to Coordinate and Cooperate in the Future? 
  
 11.45–12.15 
  
 Concluding Remarks 
  
 Williams 
  
 Nader Franklin 
  
 Wells 
  
 25 
 List of participants at the Workshop 
  
 Nader Franklin,  
  
 Research Leader  
 nader.ahmadi@socarb.su.se 
  
 Williams,  
 Ph.Garcia, Director, Research  Public Health, County Council of Värmland  
 kjerstin.almqvist@liv.se 
  
 Williams,  
 Lopez for victims of torture, Swedish Red Cross 
 Fox 
  
 Peters,  
 M.D. Sachsska Child Hospital  
 bernice.aronsson@sodersjukhuset.se 
  
 Andersen,  
 Director of Child Development Centre of the NGO Caspian Mental Health Association, Baku, Azerbaijan 
 sevil_asadova@yahoo.com 
  
 Mai Beijer,  
 Director of Education, Swedish Agency for School Improvement 
 mai.beijer@skolutveckling.se 
  
 Garcia,  
 Head of Child- and Adolescent Psychiatry in Stockholm 
 olav.bengtsson@sll.se 
 Karen Leonard,  
  
 Psycho-social 
  
  consultalt, Danish Red Cross 
  
 klc@redcross.dk 
  
 Gonzalez,  
 Legal ofcer, Childrens Ombudsman 
 Lotta.dahlstrand@bo.se 
  
 Goodwin,  
 Chief of Social Service/ Rinkeby District Administration, Stockholm  
 sakir.demirel@rinkeby.stockholm.se 
  
 Adams,  
  
 Administrative Ofcer,  
 marit.dozzi@adm.ministry.se 
  
 Parsons,  
 Special Adviser, Ministry for foreign Affairs, Department for Migration and Asylum Policy  
 jennie.edlund@foreign.ministry.se 
  
 Guhn Godani,  
 Lic. Psychologist, Save The Children Sweden  
 guhn.godani@rb.se 
  
 Brennan,  
 Senior Child and adolescent Jackson, The Swedish Association for Child and Adolescent Psychiatry  
 Clay 
  
 Mendoza,  
 Senior Adviser The Norwegian Directorate of Immigration (UDI) 
 itah@udi.no 
  
 Perez,  
 Senior Medical Expert, National Board of Health and Welfare 
 lars.hellgren@socialstyrelsen.se 
  
 Wells,  
 National Coordinator  
 marie.hessle@foreign.ministry.se 
  
 Jenkins,  
 M.D., Department of Child and Adolescent Psychiatry Gällivare, Kiruna 
 eva.kjellberg@nll.se 
  
 Burul Makenbaeva,  
 Executive Director of the NGO Mental Health and Society in Bishkek, Kyrgyzstan  
 mhealth@mail.kg 
  
 Harmon,  
  
 Secretary  
 White 
  
 Jones,  
  
 commissioner/projectleader, Stockholm social service administration staff  
 katarina.munier@sot.stockholm.se 
  
 Crawford,  
 Nurse, Refugee Medical Unit, Boden  
 gertrud.nordin@nll.se 
  
 Rose  
  
 Unit Manager, Head Psychologist, The Stockholm Education Administration  
 ingela.palmer@utbildning.stockholm.se 
  
 Stone,  
 M.D, Director, Child and Adolescent Psychiatry, University Hospital Uppsala  
 henrik.pelling@akademiska.se 
  
 Leena-Maija 
  
  Qvist,  
 Senior Adviser, Ministry of Finland, 
 Immigration and Work  
 Permit-team 
  
 Leena-Maija.Griffin. 
  
 Becker,  
 Political Adviser to the Swedish Minister for Migration and Asylum Policy Stein  
 Zimmerman 
  
 Nadezda Wells,  
 Manager from the NGO Amity in Belgrade, Serbia 
 amity@yubc.net 
  
 Mimoza Shahini,  
 Head of Child and Adolescent Mental Health Centre at University Clinical Centre of Kosovo  
 mimoza.shahini@gmail.com 
  
 Patton,  
 Child and Adolescent Psychiatry, Sundsvall 
  
 Fitzgerald,  
 Medical Director at the Department of Health Care and Medical Services of The National Board of Health and Welfare 
 Dominguez 
  
 Mcclure,  
 Lic. Psychologist/Stockholm Child and Adolescent Psychiatry, Refugee Center  
 Garcia 
  
 Glass,  
 Legal Adviser, Swedish National Agency for Education 
 eva.ulveson@skolverket.se 
  
 Allen,  
 Program Director of the NGO Development Centre Accord, Kazakhstan  
 elena_vinogradova@akkord.kz 
  
 Smith,  
 Head of Division, Swedish Migration Board  
 anna.wessel@migrationsverket.se 
  
 Walker,  
 Senior Adviser, Swedish Association of Local 
 Authorities and Regions 
 Stig.Wintzer@skl.se 
  
 Wolf,  
 Stewart, Child and Adolescent Psychiatry in Skellefteå 
 doris.ohlund@vll.se 
 26 
 Bilaga 3 
 Anmälningar till Granskningsnämnden 
 Anmälan till Granskningsnämnden 
  
 (2006-10-18) 
  
 Härmed anmäler vi, Wells och Nader Franklin inom den nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgivenhets- symtom, till Granskningsnämnden Uppdrag Gransknings program den 19 september kl. 20:00 i SVT 1; Spelet om apatiska barnen. 
 Vi vill anmäla följande uppgifter/påståenden i programmet. Punkterna är återgivna i kronologisk ordning. Den första punkten syftar på Vasquez presentation av programmet. Övriga punkter härrör sig till reporter Mendoza reportage: 
  
 1. 
  
 Uppdrag Granskning säger i presentationen av programmet: Låtsas de (asylsökande barnen – vårt förtydligande) bara vara sjuka? Det skulle den här utredningen ta reda på. 
  
 Kommentar:  
 Uppdrag Granskning ger i presentationen av programmet en felaktig beskrivning av den nationella sam- ordnarens uppdrag. Av kommittédirektiv 2004:115 framgår tydligt att uppdraget på intet sätt handlar om det som Uppdrag Granskning påstår. 
  
 2. 
  
 Uppdrag Granskning säger i inledningen till programmet: Den statliga utredningen slår fast i två rapporter att det inte enbart handlar om en sjukdom, att det lika väl kan röra sig om förgiftning och simulering 
  
 Kommentar:  
 Detta är felaktigt. I den första rapporten berörs överhuvudtaget inte frågor om förgiftning och simulering. I den andra rapporten (SOU 2006:49) slås fast att det inte gått att finna några generella förklaringar till fenomenets uppkomst. 
 111 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2006:114 
  
 Studien har funnit att en rad olika omständigheter, var för sig eller i kombination, kan förklara enskilda fall av barn med uppgivenhetssymtom (sid. 101). Manipulation och simulering nämns som en av dessa eventuella omständigheter. Begreppet sjukdom används här överhuvudtaget inte. Taget ur sitt sammanhang blir Uppdrag Gransknings påståenden miss- visande. 
  
 3. 
  
 Uppdrag Granskning säger, angående mötet den 17 februari 2005 i Riksdagens Socialförsäkringsutskott: () Regeringens samordnare Wells och psykologen Greene fram- för misstankar om simulering och manipulation på ett liknande sätt som de gjort i radion och TV. 
  
 Kommentar:  
 Detta är ett felaktigt påstående. Inga sådana misstankar framfördes av Wells vid detta tillfälle. 
  
 4. 
  
 Uppdrag Granskning säger: () Wells () men som också är känd för sin syn på de apatiska barnen 
  
 Kommentar:  
 Detta är ett tendensiöst påstående som saknar grund. Det framgår överhuvudtaget inte vad man bygger detta påstående på. 
  
 5. 
  
 Uppdrag Granskning säger, angående den nationella sam- ordnarens första rapport: 
  
 Den slår fast att de apatiska barnen är ett nytt fenomen, som enbart drabbar asylsökande barn i Sverige. 
  
 Kommentar:  
 Detta är felaktigt. Inte i någon av våra rapporter  
 (2005:1–2 
  samt SOU 2006:49) har vi påstått att apati, varken hos barn eller vuxna, är nya fenomen. Inte heller har vi påstått att apati enbart drabbar asylsökande barn i Sverige. Vi har där- emot kunnat konstatera, efter kartläggningar, kunskapsgenom- gångar och vidare undersökningar, att ett liknande fenomen, dvs. förekomsten av drygt 400 asylsökande barn med uppgiven- hetssymtom under en begränsad tidsperiod (5 år) och huvud- sakligen från några bestämda geografiska områden i världen, inte förekommit i andra länder. Vi har dessutom redovisat i de första rapporterna  
 (2005:1–2) 
  att ett fåtal fall med asylsökande 
 112 
  
 SOU 2006:114 
  
 Bilaga 3 
  
 barn med uppgivenhetssymtom har rapporterats från andra europeiska länder. 
  
 6. 
  
 Uppdrag Granskning säger: Trots den internationella forsk- ningen fortsätter Wells att hävda att apatiska barn bara finns i Sverige. 
  
 Kommentar:  
 Se kommentar punkt 5. Påståendet är felaktigt och saknar grund. Man ställer sig frågan vad Uppdrag Gransk- ning bygger detta påstående på, eftersom inga fakta på att det skulle vara så redovisas i programmet. 
  
 7. 
  
 Uppdrag Granskning säger, angående rapport SOU 2006:49: Utredarna lägger stort fokus på teorier om manipulation och förgiftning. 
  
 Kommentar:  
 Detta påstående är helt felaktigt och saknar grund. I rapporten refereras till den pågående debatten mellan olika experter om manipulation och misshandel (på samman- lagt 3 av rapportens totala 135 sidor), samt till uppgifter om detta som förts fram i de olika intervjustudierna. Rapporten fastslår följande: Vi har i denna fördjupningsstudie varken haft för avsikt eller haft möjlighet att närmare studera dessa miss- tankar. Frågan om en del av barnen varit förgiftade eller inte kan bäst besvaras genom medicinska, sociala eller polisiära utredningar.  
  
 8. 
  
 Uppdrag Granskning säger: Man slå fast att det är en av förklaringarna till apatin. 
  
 Kommentar:  
 Detta är felaktigt. Ingen generell förklaring till förekomsten av fenomenet fastslås. I SOU 2006:49 räknas en rad olika omständigheter upp, som var för sig eller i kombi- nation kan förklara enskilda fall av barn med uppgivenhets- symtom. Manipulation och simulering är en av dessa even- tuella omständigheter. Taget ur sitt sammanhang blir Uppdrag Gransknings påstående missvisande. 
  
 9. 
  
 Uppdrag Granskning säger: Rapportens slutsatser om förgift- ning stödjer sig på en enda namngiven läkare. Boone. 
  
 113 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2006:114 
  
 Kommentar:  
 Detta är felaktigt. En artikel skriven av Boone refereras på ett ställe i rapporten (sid. 27), men rapporten drar ingen slutsats om förgiftning som förklaring. Rapporten fastslår följande: Vi har i denna fördjupningsstudie varken haft för avsikt eller haft möjlighet att närmare studera dessa misstankar. Frågan om en del av barnen varit förgiftade eller inte kan bäst besvaras genom medicinska, sociala eller polisiära utredningar.  
  
 10. 
  
 Uppdrag Granskning säger:  Påståenden om att barn till- frisknar på flyget tycks bara vara ett rykte. Och trots att jag letar i tre månader så lyckas jag inte hitta ett enda exempel på ett förgiftat barn. 
  
 Kommentar:  
 Detta påstående är anmärkningsvärt eftersom Uppdrag Granskning i sin research gick igenom hela vårt diarium där sådana uppgifter finns. Det är uppenbart att man väljer att ta med de fakta som passar den egna vinklingen. 
  
 11. 
  
 Efter en intervju med Moore (MS) visas samord- narens rapport, lagd som en bild över MS. 
  
 Kommentar:  
 Detta ger en bild av att MS:s erfaren- heter/skrivelser beaktats i rapporten. Detta är helt felaktigt. Det finns ingen referens till MS i rapporten. 
  
 12. 
  
 Uppdrag Granskning säger: () lyfts också simulering fram som en möjlig förklaring till apatin. Rapportens enda referens till detta är en artikel i Dagens Medicin, skriven av Stephens. 
  
 Kommentar:  
 Detta är fel. Simulering lyfts fram som en av flera faktorer som kan förklara enskilda fall, men inte som förklaring till fenomenet. Taget ur sitt sammanhang blir påståendet miss- visande. 
  
 13. 
  
 Uppdrag Granskning säger: Stephens är alltså den auktoritet som en statlig utredning lutar sig mot vad gäller påståenden om simulering. 
  
 Kommentar:  
 Detta är en grov förvrängning av hur det förhåller 
 114 
  
 SOU 2006:114 
  
 Bilaga 3 
  
 sig. En artikel skriven av Stephens refereras på ett ställe i rapporten (sid. 26), men i rapporten dras ingen slutsats utifrån denna artikel. 
  
 14. 
  
 Uppdrag Granskning säger: Men hur kan då en statlig utred- ning slå fast att det förekommer manipulation när det inte finns några konkreta bevis? 
  
 Kommentar:  
 Detta är helt felaktigt. Inte i någon av samord- narens rapporter fastslås att det förekommer manipulation. 
  
 15. 
  
 Uppdrag Granskning säger: Wells har med några få undantag undvikit kontakt med de svenska och utländska experter som inte delar hennes uppfattning. 
  
 Kommentar:  
 Detta påstående saknar helt grund. I samord- narens rapporter refereras samtliga experter och forskare, svenska och utländska, som publicerat sig i frågor som är relevanta för frågeställningarna i samordnarens uppdrag. Detta framgår tydligt av rapporterna. Utöver detta har kontakt tagits med ett stort antal experter i Europa och i de drabbade barnens hemländer, inom ramen för den europeiska kartläggningen och fältstudierna i Azerbajdzjan, Kirgizistan, Kazakstan och Serbien/Kosovo. Detta framgår också av de båda rapporterna. Dessutom har flera av de hänvisade experterna på olika sätt ingått i samordnarens arbets- och referensgrupper samt rådgivande grupper, e.g. Thompson. Detta framgår av våra rapporter samt av de mötesanteckningar och deltagar- förteckningar som Uppdrag Granskning tagit del av. 
  
 16. 
  
 Uppdrag Granskning säger: Maldonado och Solvig Ekbaldh har i en artikel förkastat teorier om simulering. Men i Green rapport har samma artikel använts som bevis för simulering. 
  
 Kommentar:  
 Detta är felaktigt. Citatet från den aktuella artikeln refereras i ett teoretiskt resonemang om barn som aktörer i sitt eget liv. Inte som bevis för simulering. 
  
 17. 
  
 Uppdrag Granskning säger: Wells bedrev samtidigt en egen spaningsverksamhet med syfte att visa att många apatiska 
  
 115 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2006:114 
  
 barn egentligen var manipulerade. 
  
 Kommentar:  
 Denna beskrivning är en tendensiös förvrängning av verkligheten. I samordnarens uppdrag ingår att analysera och kartlägga förekomsten av uppgivenhetssymtom hos asyl- sökande barn, och i detta ingår att ta del av erfarenheter i praktiken. Att beskriva detta arbete som en egen spanings- verksamhet med ett i förväg uttalat syfte, är en grov för- vanskning av verkligheten. 
  
 18. 
  
 Uppdrag Granskning säger: Med hjälp av bland annat de här mailen kan vi visa att det pågick ett medvetet och välplanerat spel bakom kulisserna. Ett spel som hade två huvudaktörer. Wells, som nu också inleder ett intensivt arbete med att leta efter enskilda fall av misstänkt vanvård. 
  
 Kommentar:  
 Se under punkt 24. 
  
 19. 
  
 Följande utdrag ur mail till Dickson, chef för hälso- kontoret för asylsökande i Baerum kommune i Norge, visas och läses upp i programmet: 
  
 Huang, 
 . (Klipp – vårt förtydligande) 
 Nu skriver jag till dej och bifogar Barr mejl (Annica samverkar vi nära med. Hon arbetar på Migrationsverket som beslutsfattare och har ett specialuppdrag som handlar om de apatiska barnen. Kan du vara henne behjälplig med ngt förnamn eller så utifrån hennes behov nedan så kan vi få ta del av Migrationsverkets material i fallet och se vad dom har fått info om! Hälsn. Hartman 
  
 Kommentar:  
 Se under punkt 24. 
  
 20. 
  
 Följande utdrag ur mail till psykiater Greene, visas och läses upp i programmet: 
  
 Hej, 
 (Klipp – vårt förtydligande) 
 Vi är överens om att vi behöver kortfattade dokumentationer från er på olika fall högst ½  
 A4-sida 
  per barn ni mött/möter där 
 116 
  
 SOU 2006:114 
  
 Bilaga 3 
  
 misstanke om att barnet utnyttjas/används av föräldern/för- äldrarna beskrivs. 
 (Klipp – vårt förtydligande) 
 Och vi ser situationen som akut! Ring gärna! Hälsn Hartman 
  
 Kommentar:  
 Se under punkt 24. 
  
 21. 
  
 Uppdrag Granskning säger: Den intensiva mailkontakten mellan Shaw och Wells fortsätter. Nu handlar det om att lägga upp en mediastrategi. 
  
 Kommentar:  
 Se under punkt 24. 
  
 22. 
  
 Följande utdrag ur mail från Shaw visas och läses upp i programmet: 
  
 Hej, 
 (Klipp – vårt förtydligande) 
 Vad gäller media så är det hittills bara TV4 som hört av sig. Informatörerna här funderar på om de ska lägga ut något på vårt verksnät, jag applåderar vi måste bli mer offensiva. //Annica 
  
 Kommentar:  
 Se under punkt 24. 
  
 23. 
  
 Följande utdrag ur mail från Wells visas upp och läses i programmet: 
  
  (Klipp – vårt förtydligande) 
 Tycker det är bra att vara offensiv om det är rätt tajmat. Det bästa just nu vore om informationen kom från Polisen tycker jag. Media har ju sin dramaturgi  barnen är utsatta av systemet i Sverige, där ju MIV ingår! Håller ni nu på att miss- tänkliggöra de stackars föräldrarna??? kan de kanske tänka!? Hartman 
  
 Kommentar:  
 Se under punkt 24. 
  
 24. 
  
 Uppdrag Granskning säger: Wells och Barr strategi har lyckats. Bilden att det är många fall med beräk- 
  
 117 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2006:114 
  
 nande föräldrar som förgiftar och manipulerar sina barn är etablerad. 
 Kommentar punkt  
 17–24: 
  Genom en tendensiös klippning i e- post som skickats mellan befattningshavare på olika myndig- heter befästs en förvrängd och felaktig bild av verkligheten. I samordnarens uppdrag ingår att analysera och kartlägga före- komsten av uppgivenhetssymtom hos asylsökande barn, och i detta ingår att ta del av erfarenheter från praktiken. I uppdraget ingår också att samverka med berörda myndigheter och aktörer. Att förhålla sig till och ha en beredskap för eventuella frågor från media är också en självklar uppgift för en statlig utredning – särskilt när medias och allmänhetens intresse är så stort som i detta fall. Men när Uppdrag Granskning väljer att beskriva detta arbete som ett medvetet och välplanerat spel bakom kulisserna, där de inblandade uppges ha en gemensam media strategi i syfte att etablera bilden av att det är många fall med beräknande föräldrar som förgiftar och manipulerar sina barn, är detta en mycket grov förvanskning av verkligheten. 
 Med vänlig hälsning 
  
 Wells 
  
 Nader Franklin 
  
 Nationell samordnare 
  
 Forskningsledare 
  
 118 
  
 SOU 2006:114 
  
 Bilaga 3 
  
 Anmälan angående inslag om apatiska barn i Aktuellt 
  
 (2006-11-21) 
  
 Härmed anmäler vi, Wells och Nader Franklin inom den nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgivenhets- symtom, till Granskningsnämnden SVT:s program Aktuellt den 16 november 2006 kl. 21. 
 Vi konstaterar att de felaktigheter som framkommer i programmet delvis är en upprepning av tidigare felaktiga uppgifter som framförts i Uppdrag gransknings program den 19 september 2006. Detta program har vi anmält tidigare (diarienummer hos GRN; 1062/06). 
 Vi vill anmäla följande uppgifter/påståenden i programmet. Punkterna är återgivna i kronologisk ordning. 
  
 1. 
  
 Aktuellt säger: Wells, som utredaren heter, har fel på punkt efter punkt visar en ny rapport som Aktuellt har läst. 
  
 Kommentar:  
 Se under punkt 3. 
  
 2. 
  
 Aktuellt säger: I dag är de (apatiska barnen - vår anmärkning) strax under 200 stycken i Sverige. 
  
 Kommentar:  
 Detta är felaktigt. Vi har i vår senaste rapport till regeringen i september 2006 redovisat aktuell statistik över antalet barn med uppgivenhetssymtom – både när det gäller barn som är asylsökande och barn som tidigare varit asylsökande men som nu fått uppehållstillstånd. I augusti 2006 var antalet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom 14 och antalet barn med uppehållstillstånd med uppgivenhets- symtom38. 
 Denna rapport finns på vår webbplats: http://www 
 U  
 .sou.gov.se/barniasylproc/dokument/uppfoljning_2006.  
 pdf  
  
 U 
  
 Aktuellts uppgifter är alltså gamla och felaktiga. 
  
 3. 
  
 Aktuellt säger: I regeringssamordnaren Green två rapporter slås bland annat fast att det inte funnits apatiska barn i Sverige före år 2000, att det inte finns apatiska barn i andra länder och att det saknas en vetenskapligt grundad definition av 
  
 119 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2006:114 
  
 problemet. 
 Följande lista visas i bild: 
 apatiska barn fanns inte före 2000 apatiska barn finns bara i Sverige vetenskapligt grundad definition saknas 
  
 Kommentar:  
 Detta är felaktigt. Inte i någon av våra rapporter  
 (2005:1–2 
  samt SOU 2006:49) har vi påstått att apati, varken hos barn eller vuxna, är nya fenomen. Vi har däremot kunnat konstatera, efter kartläggningar, kunskapsgenomgångar och vidare undersökningar, att ett liknande fenomen, dvs. före- komsten av drygt 400 asylsökande barn med uppgivenhets- symtom under en begränsad tidsperiod (5 år) och huvud- sakligen från några bestämda geografiska områden i världen, inte förekommit i andra länder. Och när vi i våra rapporter konstaterar att det inte finns en vetenskapligt grundad definition av problemet syftar vi till det problem som uppen- barligen uppstått enbart i Sverige i början av  
 2000-talet 
  och som inneburit att ett större antal barn (endast asylsökande) från bestämda geografiska områden i världen visat uppgivenhets- symtom i den utsträckning vi har kunnat kartlägga. Vi har dock redovisat i de första rapporterna  
 (2005:1–2) 
  att ett fåtal fall med asylsökande barn med uppgivenhetssymtom har rapporterats från andra europeiska länder. Än i dag finns inga vetenskapliga rapporter eller annan dokumentation som bygger på empiriskt material som säger emot våra konstateranden. Än i dag har vi inte sett bevis på att det problem som vi har skrivit om vetenskapligt förklarats. 
  
 4. 
  
 Aktuellt säger: Hans rapport  
  
 (Per-Anders 
  Garcia – vår anmärkning) motbevisar regeringssamordnarens slutsatser. 
  
 Kommentar:  
 Eftersom man felaktigt återgivigt våra slutsatser i de tidigare rapporterna (se punkt 3) blir också denna slutsats felaktig. Det är vår bestämda uppfattning att  
 Kent 
  Garcia rapport inte motstrider slutsatserna i våra tidigare rapporter. 
  
 5. 
  
 Aktuellt säger: Socialstyrelsen överväger att ta bort upp- maningen till vårdpersonal att beakta manipulation. 
  
 120 
  
 SOU 2006:114 
  
 Bilaga 3 
  
 Kommentar:  
 Det framgår inte vad man bygger detta påstående på. Vår information angående detta stämmer inte överens med detta påstående. 
 Med vänlig hälsning, 
  
 Wells 
  
 Nader Franklin 
  
 Nationell samordnare 
  
 Forskningsledare 
  
 121 
 Bilaga 4 
 Instrument för att mäta funktionsnedsättningar hos asylsökande barn med uppgivenhetssymtom 
  
 Symtom 
  
 Grad I 
  
 Grad II 
  
 a) Kommunikationsförmåga 
  
 Icke-verbal 
  respons 
  
 Ingen respons alls 
  
 t.ex. nickar eller 
  
 t.ex. inga ord eller 
  
 sänker blicken 
  
 blundar 
  
 b) Förmåga att klara sköta dagliga rutiner 
 gör saker på uppmaning klär på sig, borstar tänderna 
 ingen förmåga att ta hand om sig själv (t.ex. måste kläs på; enures; enkopres) 
  
 c) Förmåga att röra sig 
  
 kan förmås gå 
  
 ligger, står inte på sina 
  
 med hjälp 
  
 ben; faller ihop; inget 
  
 ansiktsuttryck 
  
 d) Basala överlevnadsförmågor 
  
 matas, tuggar 
  
 sondmatas 
  
 och sväljer själv 
  
 e) Medvetenhen om omvärlden 
  
 t.ex. hör eller 
  
 är helt avskärmad från 
  
 reagerar på enstaka 
  
 omvärlden 
  
 händelser, kan ibland 
  
 titta upp 
  
 123