A V S N I T T 6 E N P R E S E N T A T I O N A V A N A L Y S G R U P P E N S S L U T S A T S E R 
 Den 17 november 1994 demonstrerade anhöriga mot att beslutet i bärgningsfrågan drog ut på tiden. Fackeltåget gick mot Rosenbad där de sörjande togs emot bland annat av företrädare för regeringen. 
 A N A L Y S 
 Inledning 
  
 I 
 analysgruppens första delrapport presenterades slut- satser efter gruppens granskning av myndigheters, inklu- sive regeringen och Regeringskansliets, agerande efter Ingram. I rapporten belystes även åtgärder som vidtogs av andra samhällsorgan, såsom Svenska kyr- kan, massmedier och även organisationer för anhöriga till omkomna och överlevande. 
 Samhällets förhållningssätt i samband med katastrofer 
 I denna andra delrapport presenteras analysgruppens slut- satser och uppfattning gällande samhällets förhållnings- sätt i samband med katastrofer. Den inledande delen inne- håller flera principiellt viktiga frågor. 
 Den första är samhällets förhållningssätt i frågan om omhändertagande av omkomna efter katastrofer. I det för- sta kapitlet görs en återkoppling till resonemang som för- des i den tidigare delrapporten. 
 I det andra kapitlet behandlas anhörigas rätt att om- händerta och begrava sina omkomna och att få komma till tals inför beslut som fattas av den högsta statsledningen och myndigheter – beslut med konsekvenser för den egna livssituationen. 
 Mediernas nyhetsförmedling och agerande i relation till överlevande och anhöriga samt frågor om deras inte- gritet presenteras i det tredje kapitlet. 
 Analysgruppens intryck av hur det psykiska och sociala stödet för anhöriga och överlevande har fungerat kort- och långsiktigt redovisas därefter i kapitel fyra till sju. 
 En redovisning av analysgruppens syn på statsledning- ens symboliska roll i händelser som Ingram i kapitel åtta avslutar den första delen av analysavsnittet. 
 Brister i den svenska organisationen av samhällets katastrofberedskap 
 I en andra del, i kapitel nio, redovisas analysgruppens upp- fattning om statsledningens roll och agerande i samband med Estoniakatastrofen. I kapitel 10 följer en genomgång och analys av informationsarbetet inom Regerings- kansliet. 
 I kapitlen  
 11–13 
  presenteras analysgruppens intryck av brister i beredskapen för katastrofer. Här belyses särskilt lednings- och samordningsfrågor samt kommunikation och samverkan mellan samhällets offentliga aktörer. Även kommunernas organisation vid svåra påfrestningar be- handlas. 
 113 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 1 
 Värdigt omhändertagande 
 En sammanfattning av Analysgruppens redovisade förslag 
 gällande samhällets förhållningssätt till frågan om omhändertagande av omkomna i samband med större olyckor och katastrofer. 
  
 A 
 nalysgruppens arbete med att granska Gordon katastrofen och dess följder väckte frågan om vilket för- hållningssätt vårt svenska samhälle har till följderna av en katastrof, i synnerhet rörande frågan om omhänderta- gande av omkomna. Med anledning av detta analyserades i den tidigare delrapporten den svenska statens möjligheter och eventuella skyldigheter att agera i frågan om omhän- dertagande av omkomna från Wade. 
 72 
  
 I det följande ges en sammanfattning av analysgrup- pens resonemang. 
 Intresse av och ansvar för ett omhändertagande av omkomna 
 Ett omhändertagande av omkomna från Wade skulle kräva stora resurser. Det är ett rimligt antagande att endast stater har både förmåga och intresse av att genomföra ett sådant arbete, i vart fall om det rör sig om ett stort antal omkomna. Aktuella stater är framförallt de som hade medborgare ombord. Det finns dock inte någon svensk lagstiftning som reglerar detta, och det är endast Sveriges agerande som omfattas av analysgruppens gransknings- uppdrag. 
 I folkrätten regleras bland annat kuststaters bestäm- manderätt till havsområden i olika zoner utanför det egna territoriet. Utanför dessa reglerade områden finns det s.k. 
 fria havet. Wade sjönk på det fria havet. Det finns heller inga internationella överenskommelser om omhänderta- gande av omkomna på det fria havet. 
 Analysgruppens redovisade slutsats 
 Mot bakgrund av genomgången av svensk lagstiftning och internationella överenskommelser fann analysgruppen i sin tidigare delrapport att varken den svenska regeringen eller någon svensk myndighet hade skyldighet att omhän- derta omkomna från Wade. Det var dock enligt analys- gruppen principiellt rätt att regeringen ändå agerade i frå- gan. 
 Gruppen konstaterade att det vid de förhållanden som rådde i den akuta situationen saknades resurser för efter- forskning och omhändertagande genom ROV 
 73  
 och mätt- nadsdykning. Det fanns således ingen praktisk möjlighet att inleda ett omhändertagande under de första dygnen. 
 Frågan varför ett omhändertagande av omkomna inte inleddes 
 Analysgruppen inhämtade kunskaper om de tekniska landvinningar som under senare år gjorts inom området dykeriteknik och bärgning. 
 74  
 Expertis som analysgruppen intervjuat och samtalat med visar på en mycket snabb ut- 
 114 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 veckling som kan föra med sig tillverkning av nya typer av dykfarkoster för privat bruk. 
 Analysgruppen behandlade även de religiösa, psykolo- giska och kulturhistoriska perspektiv som aktualiserades av frågan hur en stat väljer att agera då det gäller omhän- dertagande av döda medborgare. Jämförelser gjordes med agerandet vid ett antal större internationella olyckor i syfte att utröna om det svenska samhällets förhållningssätt till följderna av en katastrof skiljer sig från andra samhällens. 
 Gruppen fann skäl att formulera de grundläggande principerna för ett önskvärt samhälleligt förhållningssätt när det gäller räddning av människor och även omhänder- tagande av omkomna vid olyckor – en uppfattning som enligt analysgruppen synes ha ett starkt stöd i samhället. 
 Analysgruppens redovisade förslag till förhållningssätt 
 De principer som analysgruppen uppställer innebär att vid en olycka allt måste göras för att så många människor som möjligt skall räddas. Det måste ske i vetskap om att de som utför räddningsarbetet kommer att utsättas för risker. Ar- betet bör avslutas först när räddningsansvariga bedömer att det inte längre finns någon möjlighet att finna drab- bade vid liv. 
 Efter olyckor bör stora insatser göras även för att loka- lisera och omhänderta omkomna. Det bör gälla såväl till lands som till sjöss. Även detta bör ske i full vetskap om att det medför risker för dem som utför arbetet. Uppgiften att omhänderta omkomna avbryts när det inte längre är möjligt att utföra uppgifterna utan att det innebär alltför stora fysiska och psykiska risker för personalen eller upp- ställer olösliga tekniska problem. 
 Uppgiften får aldrig reduceras till en fråga om att städa upp på en olycksplats. I ett samhälle byggt på de värderingar som utgör Sveriges nedärvda gemensamma inställning till frågor om liv och död måste viljan att om- händerta omkomna utgå från respekten för den döde och de efterlevande. Det är ett uttryck för erkännandet av de närmast efterlevandes rätt att – med beaktande av vad den avlidne må ha uttalat som sin önskan – få bestämma om begravningen av den anhörige. Utövande av deras rättig- het är en fundamental del av en människas sorgearbete. Det är också ett uttryck för principen att respekten för människan sträcker sig bortom hennes levnad, en princip som avspeglas i vår och andra kulturers sätt att omhän- derta sina döda. 
 Det finns fall, inte minst till havs, när omständighe- terna gör det omöjligt att finna omkomna. Så har det varit i alla tider, så kommer det att vara också i framtiden även 
 Samtliga omkomna från Wade identifierades. Svenska omkomna fördes i kortege till en andakt i Riddarholmskyrkan den 20 oktober. En andakt hölls även i Uppsala domkyrka. 
 115 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 om teknikens utveckling ökar möjligheterna att göra det som förr var omöjligt. Havet måste också i framtiden be- traktas som en grav när det inte längre är möjligt att gå vidare i omhändertagandet av omkomna. 
 omkomna får i sista hand avgöras med hänsyn till risker för personalen och resurstillgången. 
 För att utreda misstankar om brott kan åklagarmyn- dighet besluta om omhändertagande av omkommen när detta behövs för att genomföra utredningen. 
 Ansträngningar att finna och omhänderta saknade personer 
 Som analysgruppen redovisat i sin första rapport har poli- sen enligt gällande regler inte generellt till uppgift att söka efter och omhänderta omkomna. Ofta görs dock trots detta ansträngningar för att finna döda. Att så sker är vik- tigt för medborgarnas förtroende för samhället. 
 Att finna en saknad person har även betydelse för rätts- verkningarna för de anhöriga. En försvunnen person måste dödförklaras innan reglerna om arv kan tillämpas. Återfinns inte den saknade kan dödförklaring i vissa fall göras först 10 år efter det att personen anmälts saknad. 
 Om en person påträffas död på land är det naturligt för samhället att denne omhändertas så att de anhöriga kan förrätta begravningsceremoni. Ett sådant förhållningssätt är viktigt för de anhörigas sorgeprocess. Sedvänjan att omhänderta omkomna är inte en lagstadgad skyldighet för någon myndighet; normalt åvilar det de anhöriga att om- besörja detta. 
 Räddningstjänstens uppgifter 
 Polisens uppgift att efterforska saknade regleras i räddningstjänstlagen och enligt denna skall polisen efter- forska personer som har försvunnit under sådana omstän- digheter att det kan befaras föreligga fara för deras liv eller allvarlig risk för deras hälsa. 
 Människor som är eller kan befaras vara i sjönöd efter- forskas av Sjöfartsverket, genom sjöräddningen. I uppdra- get ingår inte att efterforska och omhänderta omkomna. 
 Om räddningstjänsten påträffar den eftersökte, om- händertas denne även om personen är död. Sökandet efter personer fortsätter ofta en tid efter det att experter på området gjort bedömningen att de rimligen måste vara döda. Hur långt myndigheterna inom räddningstjänsterna går i sina ansträngningar att efterforska och omhänderta 
 Försvinnanden till sjöss ur historiskt perspektiv 
 Vid olyckor till sjöss har förhållningssättet historiskt sett varit annorlunda. Många människor har genom tiderna försvunnit till havs och i sjöar, och anhöriga har tvingats acceptera det faktum att det inte går att lokalisera och omhänderta den omkomne. I dessa fall har havet benämnts den våta graven och ceremonier till lands har ofta genomförts för att hedra den omkomne och möjlig- göra för de anhöriga att bearbeta sorgen. 
 Etnologiska undersökningar visar dock att man i gången tid var mycket angelägen om att försöka återfinna den drunknade. Lyckades man inte på annat sätt, tillgrep man efter urgamla mönster magiska åtgärder. En tupp, ett ljus eller ett bröd kunde utgöra hjälpmedel som användes för att den drunknade skulle kunna hittas. Motivet för dessa långtgående försök att finna den försvunne kan bland annat ha varit att den som försvunnit till sjöss kom att tillhöra en grupp av varelser som förlorat sin status, genom att de blivit bortdefinierade som människor. Gas- tar eller strandvaskare, som dessa döda kunde kallas, be- traktades ibland som en fara för omvärlden. 
 Dödsfall ombord på fartyg följdes tidigare inom såväl marinen som handelsflottan av sjöbegravning. En jord- fästningsakt ägde då rum, ledd av båtens befälhavare, och kroppen lyftes därefter överbord med tyngder eller andra anordningar som säkrade att den sjönk. 
 75 
  
 Försvinnanden till sjöss idag 
 När någon befaras vara i fara ute på vatten görs stora an- strängningar för att rädda dessa. Eftersökningarna varar ofta till dess att det inte längre finns hopp om att kunna rädda liv. Det förekommer även idag att omkomna perso- ner som försvunnit ute på isiga sjöar sökes när isarna gått upp. Om en person påträffas död i vatten tas denne undan- tagslöst omhand. 
 116 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 Sökandet efter olycksorsak en anledning till omhändertagande 
 När en olycka inträffat är det naturligt att söka efter orsa- Nelson. Vid större olyckor tillsätts en haveriutredning, i syfte bland annat att få lärdomar för att förbättra säkerheten och undvika liknande olyckor. En särskild utrustning finns på flygplanen som registrerar vad som sker under flyg- ningen och som skall kunna ge svar på frågor kring den eventuella olycksorsaken. De omkomna som påträffas vid sökandet efter den s.k. svarta lådan brukar omhändertas. Under senare år har mycket långtgående insatser gjorts för att ta hand om flygolycksoffer. Ett exempel är då Swissair flight 111 som störtade utanför Kanadas kust. Det stora flertalet omkomna kunde då omhändertas. 
 Även vid stora fartygsolyckor tillsätts haveri- utredningar. Vid arbetet med dessa utredningar är det dock inte lika självklart att omkomna omhändertas. 
 Det är analysgruppens intryck att under senare år görs allt större ansträngningar för att återfinna och identifiera omkomna. Det synes som om insatserna vid flygplans- olyckor har påverkat handlandet vid andra olyckor. 
 Krav om ny haveriutredning gällande Estonias förlisning 
 När det gäller Ingram har den internationella transportarbetarefederationen och det nordiska trans- portarbetarförbundet gemensamt i ett öppet brev till re- geringscheferna i Finland och Sverige framfört önskemål 
 om att haveriutredningen efter Estoniaolyckan skall åter- upptas. Anledningen uppges vara att experter på området redovisat preliminära bedömningar som kritiserar haveriutredningens rapport och ifrågasätter ett flertal grundläggande antaganden i denna. 
 Analysgruppen vill i detta sammanhang framhålla att gruppens uppdrag är att granska och analysera de händel- ser som inträffat efter det att haveriet var ett faktum. Den internationella haveriutredningens uppdrag och arbete omfattas inte. Inte heller omfattar uppdraget frågan vem eller vilka som bär skuld till haveriet. 
 Analysgruppens slutsatser 
  
 Praxis inom svensk räddningstjänst när det gäller omhändertagande av omkomna är att göra an- strängningar i vidare utsträckning än vad som åvilar räddningstjänsten enligt lag. 
  
 Under senare år har allt större ansträngningar gjorts för att återfinna, omhänderta och identifiera omkomna efter större olyckor och katastrofer, såväl till lands som till sjöss. 
  
 Det förhållningssätt som analysgruppen formulerat beträffande agerandet i samband med större olyckor och katastrofer överensstämmer med sam- hällets uppfattning och agerande genom tiderna. 
  
 117 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 2 
 Anhörigas principiella rätt 
 Slutsatser rörande frågan om statsmakternas förhållningssätt till enskilda som berörs av en stor olycka eller katastrof. 
  
 I 
 analysgruppens direktiv framhålles att en granskning av Ingram och dess följder är särskilt viktig för att stärka allmänhetens förtroende för statsmakternas och det offentliga Sveriges agerande i samband med händelser av katastrofkaraktär. Förtroende och tillit utgör en del av samhällets beredskap inför katastrofer och svåra händel- ser. 
 I analysgruppens tidigare delrapport redovisades en diskussion om den principiella innebörden av regeringens agerande i frågan om Wade skulle bärgas eller inte. 
 Här finner man en viktig del av förklaringen till varför en förtroendeklyfta växte fram mellan de berörda och statsmakterna. 
 Den avlidnes vilja och anhörigas åsikter avgörande 
 Det är i första hand den avlidne själv som under livstiden bestämmer vad som skall hända med kroppen efter döden. Om den avlidnes vilja inte är känd får vanligen de anhöri- gas åsikter avgöra. Det finns dock undantag då den avlidnes och de anhörigas uttalade åsikter lämnas utan av- seende. Detta gäller i det fall ett samhällsintresse väger tyngre än individens vilja. 
 76 
  
 Ordnandet med gravsättning 
 Av begravningslagens regler framgår att den avlidnes vilja i fråga om kremering och gravsättning så långt det är möj- ligt skall följas av den som i egenskap av anhörig eller när- stående eller annars ordnar med gravsättningen. 
 77  
 Lag- stiftningen bör syfta till att stödja enskilda människor i de- ras strävanden att själva finna en lösning. Den får inte ut- formas så att den uppfattas som en otillbörlig inblandning i enskildas angelägenheter. 
 Det finns dock ingen skyldighet för anhöriga eller när- stående att ordna med begravning. Snarare kan man tala om en rättighet för de efterlevande att själva anordna en begravning, innan man från samhällets sida griper in med de åtgärder för gravsättning av stoft eller kremering som till sist ändå blir nödvändiga. 
 78 
  
 Det är mot bakgrund av detta som man har att granska vilka faktiska konsekvenser regeringens agerande i frågan om vad som skulle hända med de omkomna ombord på Wade fick för anhöriga. 
 Staten har ingen skyldighet att agera 
 Anhöriga som upplevde att deras rätt att bestämma om sina avlidna åsidosatts av den svenska staten lämnade in en 
 118 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 På årsdagen av Craig förlisning hölls en minnesandakt på Djurgården i Stockholm i närheten av den plats på Galärkyrkogården där en nationell minnesvård senare uppfördes och invigdes på treårsdagen. 
 stämningsansökan till Stockholms tingsrätt i vilken de yr- kade att få prövat om staten var skyldig att efterforska och bärga de omkomna efter Ingram, eller om sta- ten har skyldighet att hjälpa de efterlevande att efterforska och bärga de omkomna. De anhöriga ville även att staten skulle förbjudas att övertäcka eller vidta andra åtgärder som gjorde det omöjligt att bärga de omkomna. Slutligen yrkades det att det skulle fastställas att de anhöriga har rätt att försöka finna och bärga de omkomna. 
 Det slogs fast av domstolarna att statsmakterna inte har någon skyldighet att söka efter och ta om hand de omkomna efter Ingram för att de efterlevande skall få möjlighet att låta de omkomna bli begravda på det sätt som de hade önskat. 
 79  
 Inte heller är statsmakterna en- ligt denna domstolsprövning skyldiga att bistå de efterle- vande i sådana försök till omhändertagande. 
 80 
  
 Statens agerande hindrade anhöriga att ta hand om sina avlidna 
 Trots att statsmakterna inte hade skyldighet att handlägga dessa frågor agerade de ändå genom en rad beslut och åt- gärder. I analysgruppens tidigare analys framhölls att det, mot bakgrund av Estoniakatastrofens karaktär av nationell katastrof med många omkomna svenska medborgare, måste anses ha varit riktigt att statsmakterna tog initiativ till och aktiv del i hanteringen av katastrofens följder i dessa avseenden. 
 Genom sitt agerande stannade statsmakterna dock inte vid att ta ställning för det allmännas eventuella medverkan till åtgärder i syfte att omhänderta omkomna. Staten tog ytterligare ett steg – beslut, ingångna avtal med andra sta- ter och stiftad lag – innebar att några sådana åtgärder inte kan vidtas av någon och att försök till sådana åtgärder skall 
 119 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 hindras och bestraffas. Därmed har statsmakterna för- utom att hindra plundring också de facto fråntagit de an- höriga och närstående möjligheten att själva ta hand om sina avlidna. De har inte haft möjlighet att fullgöra vad som normalt ankommer på dem i fråga om ordnandet med begravning. 
 Statens agerande var ingen kränkning av den enskildes rätt enligt prövning i den europeiska kommissionen 
 I målet mellan två anhöriga och svenska staten 
 81  
 ville dessa anhöriga inför den europeiska kommissionen för de mänskliga rättigheterna i Strasbourg, få fastslaget att re- geringens beslut att täcka över Wade kränkte deras rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, närmare bestämt rätten att själva avgöra hur kvarlevorna efter deras anhö- riga skulle behandlas. De anhöriga åberopade artikel 8 
 82  
 i konventionen angående skydd för de mänskliga rättighe- terna och de grundläggande friheterna. 
 Kommissionen fann att beslutet om övertäckning inte var ett uttryck för bristande respekt för de anhörigas rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv enligt kon- ventionen. Bedömningen grundades på att det knappast var möjligt att tillfredsställa önskemålen från alla anhö- riga. Man ansåg även att beslutet syftade till att skydda vra- ket från plundring men också att säkerställa friden för vra- ket som skulle betraktas som en begravningsplats. Kom- missionen hänvisade i sitt beslut till att konventionen medger visst utrymme för bedömningar från statlig sida enligt artikel 8. 
 De anhöriga hävdade också att de hade rätt av be- stämma över begravningen av sina släktingar och att re- geringens beslut kränkte deras rätt till religionsfrihet en- ligt artikel 9. 
 83  
 Kommissionen fann vid i sin prövning av detta klagomål inte något som tydde på en kränkning av artikel 9. 
 Agerandet uppfattades som ett kränkande ingrepp i privatlivet 
 Statsmakternas agerande innebär sålunda rättsligt sett inte en kränkning av de mänskliga rättigheterna enligt 
 Europakonventionen. Analysgruppen har dock erfarit att regeringens agerande av många ändå uppfattas som ett kränkande ingrepp i deras privatliv. I sammanhanget kan nämnas att vid arbetet med den svenska begravnings- lagstiftningen framhölls att denna lag inte fick utformas så att den kunde tolkas som att det offentliga på ett otillbör- ligt sätt blandade sig i privata angelägenheter. 
 En bidragande orsak till att anhöriga upplever att sta- ten har satt sig i deras ställe synes som redan framhållits ha varit den bristande kommunikationen mellan statsmak- terna och den enskilde under beredningsprocessen. 
 Anhörigas mening efterfrågades inte 
 Analysgruppen konstaterade i analysen av händelseut- vecklingen efter Estonias förlisning att statsmakterna borde ha sökt kontakt med anhöriga för att ta reda på de- ras uppfattning om hur man borde förfara med de kroppar som kunde påträffas i vraket. En sådan kontakt kunde ha tagits parallellt med de tekniska undersökningar som ge- nomfördes under perioden  
 oktober–december 
  1994. 
 Självfallet får man inte underskatta de praktiska svårig- heterna med att finna och avgränsa gruppen av anhöriga och att inhämta deras mening. Möjligen skulle ett sådant arbete redan tidigt lett till slutsatsen att något samlat handlande med offentligt stöd inte var möjligt. Mot bak- grund av de yttranden som fällts på högsta politiska nivå om viljan att ställa resurser till förfogande framstår uppgif- ten att inleda och fullfölja sådana kontakter emellertid inte som olöslig. 
 Möjligheterna att ställa statliga resurser till förfogande utreddes ej 
 Det borde också rimligtvis ha varit möjligt för statsmak- terna, om man velat göra allvar av de uttalanden som två regeringschefer offentligen framfört, att parallellt med övriga utredningar undersöka hur eventuella aktioner av de anhöriga själva för att bärga omkomna med statliga re- surser skulle kunna underlättas, samordnas och organise- ras för att uppnå resultat och undvika kaos och ovärdiga situationer. Även ett sådant utredningsarbete skulle mycket väl ha kunnat leda till slutsatsen att något samlat 
 120 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 handlande inte var möjligt, och i sista hand till åtgärder av det slag som regeringen nu kom att besluta i december 1994 och därefter. Som redan framhållits föreligger ingen rättslig skyldighet för staten att vidta åtgärder. 
 faktiskt valda agerandet utlöst förmodligen ha uteblivit el- ler åtminstone mildrats. 
 Grundläggande felbedömning 
 Här gjorde den svenska regeringen vad som i efterhand visat sig vara en grundläggande felbedömning. Visserligen kan inte något rättsligt övergrepp eller annat fel enligt vare sig internationell eller svensk lag läggas regeringen till last. Snarare handlar det om en psykologisk eller poli- tisk felbedömning av det läge som inträdde genom de båda regeringschefernas uttalanden som av många kom att uppfattas som utfästelser. Statsmakternas handlande före- faller att utgöra den djupaste och starkaste grunden till det misstroende och missnöje som kommit att prägla många efterlevandes hållning till det offentliga agerandet i Esto- niaärendet. 
 Det skall tilläggas att statsmakternas agerande med största sannolikhet skulle ha accepterats om de statliga re- surserna satts in så snart som möjligt för att pröva möjlig- heterna att bärga kropparna efter de omkomna som var tillgängliga för dykare. Hade regeringen på detta sätt för- längt själva räddningsarbetet in i nästa fas, skulle många, kanske de allra flesta, av de negativa verkningar som det nu 
 Analysgruppens slutsatser 
  
 I en händelse av katastrofkaraktär är det av stor vikt att statsmakterna kommunicerar med dem som be- rörs av händelsen, i synnerhet anhöriga till om- komna. Statsmakterna bör, särskilt i sammanhang då beslut skall fattas som en följd av en katastrof, göra sitt yttersta för att inhämta de berördas mening i olika frågor. Förhållningssättet bör präglas av res- pekt för den enskildes situation och lyhördhet för de berördas åsikter och uppfattningar. 
  
 Det är analysgruppens uppfattning att de enskilda som står avlidna olycksoffer nära har ett principiellt företräde framför det allmänna när det gäller rätten att besluta om begravning och att fullgöra vad som enligt sed och bruk ankommer på dem i fråga om anordnandet av denna. Statsmakterna bör inte utan synnerliga skäl vidta åtgärder som innebär att det offentliga i själva verket hindrar de efterlevande från detta. 
  
 121 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 3 
 Mediernas bevakning, berördas integritet och myndigheternas information 
 I detta kapitel belyses mediernas agerande i relation till överlevande och anhöriga mot bakgrund av att analysgruppens granskning och analys enligt direktiven skall ta hänsyn till de långsiktiga effekterna för dessa grupper. 
  
 E 
 n stor del av massmediarapporteringen i direkt anslutning till Ingram var, som tidigare nämnts, inriktad på att skildra hur människor berördes av haveriet. När de första pressfotograferna anlände i heli- koptrar fanns få synliga spår av haveriet. För medierna, vilkas uppdrag i ett första skede var att förmedla händelse- förloppet och göra det begripligt för sin publik, rådde ex- traordinära arbetsförhållanden. 
 Chockade intervjuades 
 Överlevande som förts till sjukhus i Finland intervjuades. Andra möttes av medierna när de flögs till Sverige någon dag senare. Chockade och sörjande anhöriga ställdes inför journalisternas frågor vid Estlineterminalen och i sam- band med minnesstunder strax efter katastrofen. Såväl överlevande som anhöriga har berättat för analysgruppen att mediernas skildringar har påverkat deras liv – skild- ringar av överlevandes kamp för livet eller av saknaden ef- ter de omkomna och bilder av dem tillsammans med utta- landen dagarna efter katastrofen. 
 I det följande skall analysgruppen föra ett resonemang om några av de slutsatser som kan dras beträffande lång- siktiga effekter för de personligen berörda och drabbade. 
 Spelregler för press, radio och TV 
 Vid Estoniakatastrofen, som i de flesta situationer då en stor och oväntad händelse som påverkar många människor inträffar, hade medierna kanske avgörande betydelse för nyhetsförmedlingen och opinionsbildningen. Rapporte- ringen var ofta känslomässigt laddad och många anhöriga och överlevande har berättat för analysgruppen att de upplevde mediernas bevakning som påträngande. Att även den övriga befolkningen uppfattade bevakningen på detta sätt visas i en tidigare refererad undersökning som genom- förts på uppdrag av Styrelsen för psykologiskt försvar. Av den framgår att 56% av 1000 tillfrågade personer ansåg att bevakningen av anhöriga och överlevande var alltför när- gången. 
 Tryckfriheten är grundlagsskyddad 
 Tryck- och yttrandefriheten regleras i svensk grundlag, genom regeringsformen och tryckfrihetsförordningen, som funnits i mer än 200 år, och genom yttrandefrihets- grundlagen från  
 1990-talet. 
  Press, radio och TV har stor frihet att förmedla nyheter och framföra åsikter. 
 Frihet att rapportera kan innebära att enskilda männis- kor riskerar att åsamkas skada och lidande om deras käns- lor och privata angelägenheter exploateras i medierna. 
 122 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 Mot bakgrund av detta har medieföretagen tagit initiativ till striktare normer för det praktiska arbetet än vad som anges av grundlagens ramar. I de s.k. Spelreglerna för press, radio och TV finns etiska regler för publicistisk verksamhet som går ända tillbaka till 1923. I dessa regler, som ständigt bearbetas och utvecklas finns ett s.k. portal- stadgande: 
 Press, radio och TV skall ha största frihet inom ramen för tryckfrihetsförordningen och yttrandefrihets- grundlagen för att kunna tjäna som nyhetsförmedlare och som granskare av samhällslivet. Härvid gäller dock att skydda enskilda mot oförskyllt lidande genom publicitet. Etiken tar sig inte i första hand uttryck i en formell regeltillämpning utan i en ansvarig hållning inför den publicistiska uppgiften. De etiska reglerna för press, radio och TV skall vara ett stöd för den hållningen. 
 Reglerna indelas i tre huvudavdelningar: publicitetsregler, yrkesregler och regler om redaktionell reklam. Publici- tets- och yrkesreglerna kan fungera som utgångspunkt vid en belysning av mediernas agerande och de konsekvenser detta kan få för de överlevande och omkomnas anhöriga på lång sikt. 
 Publicitetsregler 
 Reglerna behandlar bland annat frågor om korrekt infor- mation och om skyddet för enskildas personliga integritet. Viktiga exempel på dessa är: 
  
 ß 
  
 1. Massmediernas roll i samhället och allmänhetens för- troende för dessa kräver korrekt och allsidig nyhetsför- medling. 
  
 ß 
  
 7. Överväg noga publicering som kan kränka privatlivets helgd. Avstå från sådan publicitet om inte ett uppenbart allmänintresse kräver offentlig belysning. 
  
 ß 
  
 9. Visa alltid offren för brott och olyckor största möjliga hänsyn. Pröva noga publicering av namn och bild med hänsyn tagen till offren och deras anhöriga. 
  
 ß 
  
 11. Vad som i dessa regler sägs gäller i tillämpliga delar även om bildmaterial. 
  
 ß 
  
 15. Överväg noga konsekvenserna av en namnpublice- 
  
 ring som kan skada människor. Avstå från sådan publice- ring om inte ett uppenbart allmänintresse kräver att namn anges. 
 Yrkesregler 
  
 ß 
  
 7. Visa särskild hänsyn mot ovana intervjuobjekt. Upp- lys den intervjuade om huruvida samtalet är avsett för pu- blicering eller enbart för information. 
  
 ß 
  
 9. Visa hänsyn vid fotograferingsuppdrag samt vid an- skaffning av bilder, särskilt i samband med olyckor och brott. 
  
 Anhöriga och överlevande har mött kraftiga reaktioner 
 Flera anhöriga och överlevande har i samtal med analys- gruppen berättat att de förvånades över vilka kraftiga reak- tioner de möttes av efter det att de hade uttalat sig i medi- erna. Flera personer har beskrivit att de fortfarande blir igenkända och upplever sig som allmän egendom efter att ha framträtt i medierna i direkt anslutning till katastro- fen. 
 Andra överlevande har uttryckt för analysgruppen att de hade och fortfarande har ett stort behov av att berätta om sina upplevelser. I den första fasen efter räddningsin- satsen var de dock inte i stånd att själva bedöma de person- liga konsekvenserna av att de berättade om sina upplevel- ser för journalister. 
 I flera fall beskriver de mediernas vinkling och fram- ställning som dramatiseringar av deras berättelser som för dem personligen har inneburit att de känner sig närgånget exploaterade. Flera personer har i efterhand ångrat sin medverkan och önskar att någon hade givit dem stöd och upplyst dem om vilka tänkbara konsekvenser deras med- verkan i medierna kunde få. 
 Analysgruppen har tidigare konstaterat att anhöriga erbjöds skydd från mediernas bevakning genom de kris- och stödgrupper som fanns på särskilt hårt drabbade orter. Även vid sjukhusen fanns kunskap om skillnaden mellan de drabbades och mediernas intressen. 
 Analysgruppen vill understryka att chockade männis- kor inte kan förväntas vara i stånd att överblicka de konse- 
 123 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 kvenser på kort och lång sikt som deras medverkan i medi- erna kan föra med sig för dem personligen utan behöver stöd från personer som klarare kan överblicka helheten från en professionell synvinkel. Sjukhusens informations- personal kan exempelvis, vilket skedde i något fall efter Ingram, förmedla information till medierna utan att de överlevande själva behöver framträda medan de fortfarande befinner sig i chock. 
 Analysgruppen vill i detta sammanhang betona att sjukhusen liksom andra offentliga organ har ett informationsansvar i samband med att en katastrof inträf- far. Det är också deras uppgift att tillse att enskilda berörda får bästa förutsättningar att rehabiliteras. Analysgruppen vill fästa uppmärksamhet på att dessa två ansvarsområden kan komma att innebära en konfliktsituation. 
 Pressombudsmannen och pressens opinionsnämnd 
 Den som känner sig illa behandlad i en publicerad artikel kan vända sig till allmänhetens pressombudsman (PO) för att få råd eller för att anmäla tidningen. Anmälan måste göras skriftligt och komma in till PO inom tre månader efter dagen för publiceringen. Det är pressens opinions- nämnd som beslutar om klander mot tidningar för brott mot de etiska reglerna och som behandlar ärenden, som gäller tillämpningen av god publicistisk sed. Flynn skall publiceras i den klandrade tidningen. 
 Kvällstidningarna Idag och Expressen anmäldes för PO och fälldes för en respektive två publiceringar efter katastrofen. Det gällde två publiceringar av passbilder med namn och en skildring från en minnesstund. Många inslag och publiceringar anmäldes aldrig, trots att innehål- let kan tyckas rimma illa med de ovan angivna pressetiska reglerna. Bilden på den omkomna kvinnan i en vinsch an- mäldes inte, den prisbelönades som årets nyhetsbild. 
 För kort klagotid 
 För att en publicering skall fällas av pressens opinions- nämnd måste klagan ha lämnats in av den som känner sig illa behandlad inom tre månader efter den aktuella publi- ceringen. Det förutsätter alltså att enskilda har kännedom om de pressetiska reglernas innehåll och sin rätt att föra 
 klagan. Att lämna upplysningar om denna rätt till enskilda berörda som intervjuas bör, enligt analysgruppens mening åvila såväl informationsansvariga vid sjukhusen och i kris- och stödgrupper som de journalister och bildjournalister som möter de berörda. 
 Överlevande såväl som anhöriga har berättat för analysgruppen att först senare, när chockfasen hade lagt sig, kände de sig i stånd att reagera på mediernas skild- ringar efter de intervjuer de medverkat i. De hävdar, vilket stöds av psykologisk expertis som analysgruppen varit i kontakt med, att tre månader är alltför kort tid för att få framföra klagan beträffande publicering i medierna. 
 Diskussion om etik 
 Nyhetsrapporteringens etiska aspekter efter Gordon katastrofen har kommit att bli föremål för diskussion bland annat inom medierna och vid landets journalistut- bildningar. Debatten aktualiserades åter med anledning av diskoteksbranden den 30 oktober 1998 i Göteborg där medierna i flera fall avstod från att publicera bildmaterial, genomföra intervjuer och bevaka begravningar med hän- visning till konsekvenserna för de personligen drabbade och berörda. 
 Förutsättningarna för nyhetsförmedlingen i samband med branden i Göteborg skilde sig väsentligt från omstän- digheterna efter Ingram. Det rådde exempel- vis ingen brist på bildmaterial från olycksplatsen och in- formation förmedlades löpande till medierna från myn- digheternas representanter så länge räddningstjänstens ar- bete pågick. Därefter informerades medier och berörda via andra kanaler, vilket innebar att bristen på information aktivt motverkades av ansvariga myndigheter. 
 Information och medier 
 För att medierna skall fullgöra sitt uppdrag att informera, granska och kommentera nyheter behöver de få så bra un- derlag som möjligt från det offentliga samhällets aktörer. 
 Det är enligt analysgruppens uppfattning viktigt att myndigheterna visar öppenhet i samarbetet med massme- dierna. Ett väl fungerande informationsarbete från myn- digheter och andra berörda aktörers sida, där sakfakta och 
 124 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 information om planerade åtgärder och beslut tydligt framförs, minskar risken för att mediernas skildringar ba- seras på de personligen berördas känslor och upplevelser. Saklig, korrekt och lättillgänglig information genom lämpliga kanaler från myndigheter och massmedier är, en- ligt analysgruppens mening ett sätt att minska de psykiska påfrestningarna och långsiktiga effekterna hos de person- ligen berörda. 
 En levande debatt pågår bland journalister, blivande journalister och allmänheten om enskilda människors rätt till integritet mot bakgrund av Spelreglerna för press, ra- dio och TV, vilket också ökar förutsättningarna för att ens- kildas integritet respekteras och reglerna följs. 
 Kunskap genom utbildning 
 Journalister och bildjournalister som rapporterade om Ingram var liksom krisgruppernas, räddnings- tjänstens och sjukvårdens personal att betrakta som be- rörda av katastrofen. Även redaktionsledningarna som skulle göra ett urval bland bilder och intervjuer och be- döma vad som skulle publiceras blev indirekt berörda, både genom urvalsprocessen och genom sitt ansvar som arbetsledare för reportageteam som besökt olycksplatsen eller mött drabbade. 
 Analysgruppen vill framhålla vikten av att debriefing erbjuds alla yrkesgrupper som kommer i kontakt med olycks- och katastrofoffer eller deras anhöriga. Det är analysgruppens uppfattning att kunskap om mänskliga re- aktioner är av stor vikt även på chefsnivå inom redaktione- rna för att enskilda reportrar och bildjournalister skall er- bjudas adekvat stöd efter traumatiska upplevelser. 
 Vid det seminarium som analysgruppen arrangerade framfördes från flera håll behovet av att journalister som rapporterar från katastrof- och olycksplatser har viss ut- bildning i psykologi. Enligt analysgruppens mening krävs självkännedom och psykologisk kunskap hos den arbe- tande journalisten och bildjornalisten, för att avgöra vem som kan intervjuas och vem som inte bör intervjuas. Ett nej till en intervju är ett nej, men ett ja behöver inte alltid innebära ett ja. 
 Analysgruppen anser att utbildning i katastrof- 
 psykologi bör ingå i de statliga journalistutbildningarna redan på grundnivå. Det bör också erbjudas möjlighet till fördjupning och fortbildning i dessa ämnen för journalis- ter och bildjournalister som arbetar med rapportering från kris- och katastrofsituationer. 
 En viktig erfarenhet av analysgruppens arbete är att människors reaktioner varierar efter en chockartad upple- velse, reaktionerna är djupt personliga. För att de långsik- tiga konsekvenserna för den enskilde som låter sig inter- vjuas inte skall bli negativa och för att möjligheterna till rehabilitering skall vara så goda som möjligt krävs varsam- het, medmänsklighet och kunskap bland alla de yrkes- grupper som kommer i kontakt med dem som drabbas och personligen berörs av en katastrof eller olycka. 
 Analysgruppens slutsatser 
  
 Det är viktigt att myndigheterna visar öppenhet i samarbetet med massmedierna. För detta arbete krävs att myndigheter har en permanent organisa- tion för informationsarbete som också kan agera i extraordinära situationer. Informationsarbetet måste i dessa situationer utgå från särskild hänsyn till de berördas behov och utsatthet, vilket även är ett sätt att minska risken för psykiska påfrestningar för de överlevande och anhöriga både på kort och lång sikt. 
  
 Analysgruppen anser att det åligger myndigheterna att balansera intresset mellan informationsansvaret och enskilda människors integritet. Utgångspunk- ten måste vara att den enskildes integritet skyddas. 
  
 Sjukhusens informationspersonal liksom personal vid kris- och stödgrupper skall ge överlevande och anhöriga till omkomna information om vilka konse- kvenser medverkan i intervjuer i medierna kan komma att få för dem. Även journalister och bild- journalister som rapporterar från katastrofer bör upplysa om möjliga konsekvenser och i vilket sam- manhang publiceringen kommer att ske. Över- levande och anhöriga till omkomna skall enligt 
  
 125 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 analysgruppens uppfattning även informeras om möjligheten att framföra klagan beträffande medi- ernas rapportering till allmänhetens pressombuds- man. Det är analysgruppens uppfattning att klagotiden idag på tre månader är för kort och där- för bör förlängas. 
  
 Analysgruppen understryker vikten av att de jour- nalister som arbetar med bevakning av kriser och katastrofer har kunskaper om hur människor i kris reagerar. Det behövs bland annat för att de skall 
  
 kunna avgöra vem som kan intervjuas och vem som inte bör utsättas för mediernas strålkastare. Analys- gruppen föreslår därför att katastrofpsykologi skall ingå i de statliga journalistutbildningarna redan på grundnivå samt erbjudas som fortbildning för redan verksamma journalister och bildjournalister. 
  
 Debriefing och andra möjligheter att bearbeta psy- kiska intryck bör erbjudas journalister, bild- journalister och andra yrkesgrupper som kommer i kontakt med olycks- och katastrofdrabbade. 
  
 126 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 4 
 Samhällets psykiska och sociala stöd till anhöriga och överlevande efter RodgersHär beskrivs inledningsvis vilka utgångspunkter analysgruppen har för analys och slutsatser av den psykiska och sociala stödverksamheten vid stora olyckor och katastrofer. 
  
 D 
 et har tidigare framhållits att Socialstyrelsen som sektoransvarig myndighet för hälso- och sjukvård ut- formar allmänna råd för sjukvårdens medicinska katastrof- beredskap, däribland det psykiska och sociala omhänder- tagandet vid stora olyckor och katastrofer. De allmänna råden riktas till sjukvårdshuvudmän och kommuner, men utgör även information till andra samverkande samhälls- organ. Syftet är att tillhandahålla allmänna riktlinjer för planering, organisation och utbildning vad gäller det psy- kologiska, psykiatriska och sociala omhändertagandet och stödet. 
 Sjukvårdshuvudmännen och kommunerna avgör själva i vilken utsträckning Socialstyrelsens allmänna råd skall följas. Det är analysgruppens intryck att hänsyn i stor utsträckning tas till råden då den katastrofmedicinska be- redskapen planeras. Därför har gruppen i sin granskning av det psykosociala stödet i samband med Gordon katastrofen haft de allmänna råden som en av utgångs- punkterna för värdering av åtgärder och insatser. En an- nan och central utgångspunkt har varit anhörigas och överlevandes egna erfarenheter och uppfattningar. Med dessa utgångspunkter har analysgruppen resonerat kring och dragit slutsatser om det psykosociala stödet och om anhörigas och överlevandes livssituation efter katastrofen. 
 Analys och slutsatser av stödarbetet på kort och lång sikt 
 De insatser som granskats är stödarbetet i Estline- terminalen, på akutsjukhusen i Stockholm och i några av de kommuner som särskilt drabbades av katastrofen. Granskningen har ett kortsiktigt och ett långsiktigt per- spektiv och analysgruppens slutsatser redovisas i varje ka- pitel. Avslutningsvis sammanfattas gruppens intryck av huruvida de övergripande målen för samhällets psykiska och sociala stöd uppnåddes i samband med Gordon katastrofen. 
 Samhällets övergripande målsättning med psykiskt och socialt stöd 
 Målet för samhällets psykiska och sociala arbete vid stora olyckor och katastrofer är att de som drabbas skall erbju- das stöd i den aktuella situationen och att psykisk ohälsa på sikt skall förebyggas. Detta samhälleliga stöd skall kom- plettera det som ges av individens egna sociala nätverk. Beredskapen skall omfatta både direkt och indirekt drab- bade. 
 84  
 Särskilda hänsyn bör tas till människor från andra kulturer och människor med särskilda behov. 
 Ambitionen är att olika samhällsorgan skall samverka i stödarbetet. Som exempel på sådana organ nämns rädd- 
 127 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 ningstjänsten, polisen, hälso- och sjukvården, social- tjänsten, kyrkan (här betonas vikten av att hänsyn tas till olika konfessioner) och frivilligorganisationer. Samverkan skall även ske mellan olika kunskapsområden. Samord- ning av samhällets olika psykologiska och sociala stöd- insatser skall initieras av sjukvårdshuvudmannen. 
 85 
  
 För att dessa målsättningar skall kunna uppnås formu- leras i Socialstyrelsens allmänna råd hur det psykiska och sociala stödarbetet skall organiseras och vilka uppgifter som bör utföras i det akuta stödarbetet och på lång sikt. 
 Behovet av utbildning och information understryks 
 Vikten av att de som medverkar i den psykologiska, psy- kiatriska och sociala beredskapen har adekvat katastrof- psykologisk/psykiatrisk fortbildning understryks, liksom vikten av att samövning sker. 
 Uppmärksamhet riktas även mot hälso- och sjukvår- dens ansvar för information före, under och efter en kata- strof. Det rekommenderas att samverkan med massme- dier sker genom att olika organen i det psykosociala stöd- arbetet samordnar exempelvis presskonferenser. 
 128 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 5 
 Psykisk och social stödverksamhet i Stockholm i det akuta skedet 
 I detta kapitel analyseras psykosociala stödinsatser för anhöriga i Estlineterminalen 
 och för överlevande på akutsjukhusen i Stockholm under det akuta skedet efter Estonias förlisning. 
  
 H 
 ur väl stämde samhällets ambitioner om att kunna erbjuda stöd när katastrofen drabbar den enskilde med händelserna efter Estoniakatastrofen? Analys- gruppen vill här belysa några enskildheter i det psykosociala stödarbetet. 
 av insatser i samband med Ingram. Det är rim- ligt att anta att det psykosociala stödet kunde ha genom- förts mer systematiskt och ändamålsenligt om ledningen haft en sammansättning bättre anpassad efter förutsätt- ningarna. 
 Estlineterminalen 
 Till Estlineterminalen kom under de första dygnen efter fartygskatastrofen omkring 450 människor, flertalet av dem anhöriga till saknade. I terminalen möttes de av ett stort antal stödarbetare från  
 PKL-grupper, 
  från social- tjänsten, från olika trossamfund och från frivillig- organisationer. Efter samtal med hjälparbetare och med anhöriga är det analysgruppens intryck att situationen i det närmaste var kaotisk. Många av hjälparbetarna har uppgivit att de saknade ledning för det psykosociala arbe- tet och att den ledningsstab som fanns på plats framförallt ägnade sig åt massmediearbete, dvs. presskonferenser. 
 Analysgruppen har ändå fått en bild av att många lov- värda insatser genomfördes i detta kaos. Den personliga initiativrikedomen var stor bland hjälparbetarna. Den medicinska ledningen i terminalen var organiserad för ett traditionellt skadeområde med somatiskt skadade trots att det var känt att inga patienter väntades till terminalen vil- ket har uppmärksammats i landstingets egen utvärdering 
 Erbjudande om stödperson, notering av personuppgifter och uppföljning 
 Enligt Socialstyrelsens allmänna råd skall varje drabbad person eller familj omedelbart erbjudas en stödperson. Det sägs vidare att kontakt med den eller de stödpersoner som skall ha den fortsatta kontakten bör ha etablerats un- der de två första dygnen. För att uppföljning skall kunna ske rekommenderar Socialstyrelsen att uppgifter om drabbade registreras. 
 Analysgruppen har inte fått någon klar uppfattning om i vilken utsträckning erbjudande om stödpersoner kunde ges under stödarbetet i terminalen. Det är gruppens in- tryck att stödarbetarna registrerade dem som sökte sig till terminalen, liksom dem som ringde dit. Registreringen skedde i huvudsak på blanketter som tillhandahölls av po- lisen. 
 Blanketterna var i första hand avsedda för polisens ar- bete med förberedelser för identifiering av omkomna och samlades in efterhand. De blev inte tillgängliga för stöd- 
 129 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 arbetarna förrän en tid senare. På grund av detta kunde ingen uppföljning ske i nära anslutning till krisarbetet vil- ket upplevdes som mycket otillfredsställande av flera av stödarbetarna. 
 Uppföljning beträffande personer som ringt till telefonjourmottagningen, sammanlagt noterades 5.621 samtal, skedde först i  
 november–december. 
  Då hade per- soner som fått psykosocialt stöd på hemorten eller på an- nat sätt sorterats bort. Sammanlagt 306 nära anhöriga till 231 saknade återuppringdes från Kriscentrum Nord, Ka- rolinska sjukhuset. Vid återuppringningen tillfrågades de anhöriga om vilket psykosocialt stöd de hade fått och om de hade behov av ytterligare stöd. 
 86  
 Endast 9% hänvisades vidare för psykosociala åtgärder. 
 Enligt analysgruppens mening fungerade inte samord- ningen av å ena sidan polisens arbete med att samla in upp- 
 gifter om anhöriga och saknade och å andra sidan stöd- arbetarnas arbete med att följa upp stödsamtalen. Att upp- följning av stödarbetet i Estlineterminalen kom att ske först i  
 november–december, 
  får anses vara alltför sent. 
 I samband med detta vill analysgruppen föreslå att So- cialstyrelsens användande av begreppet  
 registrering  
 om- prövas eller förtydligas. Registrering är en viktig del i poli- sens arbete med att fastställa antalet saknade och om- komna. När sjukvård och socialtjänst agerar i samband med katastrofer sker registrering med syfte att erbjuda psykosocialt stöd – ett erbjudande som man kan avböja. Vårdpersonalen måste därför före registrering försäkra sig om att den som tillfrågas vet i vilket syfte insamlandet sker samt ger sitt samtycke. Det kan annars uppfattas som att myndigheterna ägnar sig åt att samla in uppgifter istället för att ge stöd. 
 130 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 Särskild hänsyn till barns och ungdomars behov 
 Socialstyrelsen rekommenderar att separation mellan barn och föräldrar i möjligaste mån undviks och att sär- skild hänsyn tas till barns och ungdomars behov. 
 I stödarbetet i Estlineterminalen fanns representanter för barn- och ungdomspsykiatrin. Det är analysgruppens intryck att de insatser som gjordes i det akuta skedet i för- sta hand riktades mot hela familjer men att viss kompe- tenskonkurrens uppstod, särskilt i fråga om insatser för barn och ungdomar. Det är viktigt att fastslå att konkur- rens om de hjälpbehövande aldrig får uppstå i en kata- strofsituation. 
 Information 
 En bild som analysgruppen fått av situationen i terminalen är att många anhöriga och berörda kände frustration och ilska över bristen på relevant information. Många hade ta- git sig dit, istället för att söka information hemifrån, i tron att de skulle få svar på sina frågor. Sjukvården hade inte primärt ansvar för denna information men åtog sig ändå att förmedla den och fick därför mottaga en stor del av frustrationen. Väntan på besked om döda och saknade kom att bli mycket påfrestande för de anhöriga och påver- kade det psykosociala stödarbetet. Rederiet saknade kor- rekta passagerarlistor och den svenska polisen hade svårt att få fram information om räddningsarbetets utgång. 
 87 
  
 I en andra del av detta analysavsnitt, som behandlar organisationen för samhällets katastrofberedskap, belyses dels den generella bristen på information, dels några be- rörda myndigheters och massmediernas arbete för att söka information. Här kommenteras kortfattat hur hälso- och sjukvårdens ansvar för information efter en katastrof fung- erade under stödarbetet i Estlineterminalen. 
 Information om var hjälp kan fås och om effekterna av en traumatisk upplevelse 
 Genom samtal med stödarbetare och anhöriga som be- fann sig i terminalen har analysgruppen fått en bild av att de anhörigas dominerande behov i det akuta läget var att få information om händelseutvecklingen. Situationen medgav inte att ingående information om det fortsatta 
 stödarbetet och om krisreaktioner lämnades och efterfrå- gades inte heller i någon större utsträckning. 
 Möjligheterna för stödarbetarna att återkomma till an- höriga påverkades också, som tidigare nämnts, av att poli- sen tog hand om de uppgifter som registrerades. 
 Erfarenheter från de samtal analysgruppen haft med anhöriga visar dock att det hade varit önskvärt att informa- tion om krisreaktioner och om möjligheten att få stöd och hjälp funnits tillgänglig i skriftlig form. 
 Skydd för drabbade från ytterligare traumatiserande stress 
 Krisgruppernas generella strävan att separera anhöriga och berörda från massmediernas representanter har analysgruppen uppfattat som ett försök att skydda drab- bade från ytterligare traumatiserande stress. I Estline- terminalen fanns journalister och fotografer tidigt på plats. Det har uppgivits att det vid  
 sex-tiden 
  på morgonen fanns fler journalister och stödarbetare än anhöriga till de saknade. Vid  
 åtta-tiden, 
  när allt fler anhöriga började komma till terminalen, började ansvariga att skilja anhö- riga och medier åt. Man gjorde dock beklagligtvis inga sär- skilda insatser för anhöriga som lämnade terminals- byggnaden. 
 Psykosociala stödinsatser för involverad personal 
 Det hade varit önskvärt att de som deltog i krisarbetet i Estlineterminalen hade fått bättre stöd under arbetet och uppföljande stödsamtal efteråt. En bidragande orsak till att så inte skedde torde vara oklarheter gällande lednings- ansvaret och samordningen av de psykosociala insatserna. 
 Stockholms läns landsting 
 I samband med att krisarbetet i Estlineterminalen avveck- lades övertogs samordningen av sjukvårdens psykosociala stödverksamhet inom Stockholms läns landsting av Boyer och en  
 PKL-referensgrupp. 
  Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus fick i uppdrag att organisera Kris- centrum Nord respektive Kriscentrum Syd för det fort- satta psykosociala stödarbetet och telefonjourverksam- heten. 
 131 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 Som tidigare nämnts har länets katastrofmedicinska arbete, däribland den psykosociala verksamheten, utvärderats på uppdrag av den centrala medicinska katastrofkommittén i landstinget och resultatet av denna utvärdering sammanfattades i ett tidigare kapitel, i avsnit- tet Beskrivning. 
 Psykosocialt stöd för överlevande 
 På Södersjukhuset vårdades 31 överlevande, varav 16 per- soner kom från andra länder än Sverige. De svenska över- levande har aktivt följts upp. De flesta fick tidigt kontakt med en professionell stödperson utanför sjukhusets PKL- organisation och erbjöds även möjlighet att delta i grupp- träffar. 
 På Huddinge sjukhus vårdades 15 överlevande som samtliga fick psykologisk hjälp och även erbjöds upp- följande samtal. 
 Det synes som om det psykosociala stöd som erbjöds överlevande och deras anhöriga i det akuta skedet i huvud- sak fungerade bra. Det har dock till analysgruppen fram- förts synpunkter om att man som överlevande kände sig som ett forskningsobjekt under vistelsen på sjukhusen. Några nämner även att sjukvårdspersonalen vid vissa till- fällen var så tagen av de överlevandes situation att de över- levande närmast upplevde detta som besvärande. 
 Det kan här noteras att några av de överlevande upp- levde att de möttes av bristande förståelse för behovet av att få träffa andra överlevande för att samtala och jämföra upplevelser. Bland dem finns en uppfattning om att de mötte motstånd bland sjukvårdspersonal till idén om att genomföra gruppträffar. 
 Analysgruppens slutsatser 
  
 Brister i samordningen av polisens och stöd- arbetarnas arbete i Estlineterminalen bidrog till att uppföljningen av kontakter med anhöriga blev starkt fördröjd. 
  
 Viss kompetenskonkurrens uppstod, särskilt i fråga om insatser för barn och ungdomar, i stödarbetet i Estlineterminalen trots att konkurrens om de hjälp- behövande aldrig bör få uppstå i en katastrofsitua- tion. 
  
 Det hade varit önskvärt att information om kris- reaktioner och om möjligheten att få stöd och hjälp funnits tillgänglig i skriftlig form under stödarbetet i Estlineterminalen. 
  
 Åtgärder som vidtogs för att skilja anhöriga från medierna i Estlineterminalen överensstämmer med hälso- och sjukvårdens målsättning att skydda dem som drabbas av en katastrof från ytterligare trauma- tiserande stress. Det borde ha möjliggjorts för an- höriga och övriga berörda att kunna lämna området ostörda. 
  
 Oklarheter gällande lednings- och samordningsan- svaret för de psykosociala insatserna i Estline- terminalen bidrog troligen till att generella stöd- insatser inte erbjöds personal och frivilliga som hade deltagit i stödarbetet. 
  
 Överlevande och deras anhöriga erbjöds psyko- socialt stöd i det akuta skedet. Överlevande erbjöds efter en tid möjlighet att träffas i grupp för fortsatt stöd. 
  
 132 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 6 
 Det psykosociala stödarbetet 
 på andra håll i landet i det akuta skedet 
 En utvärdering av det psykosociala stödet på orter som särskilt drabbades av Ingram. 
  
 A 
 nalysgruppen vill än en gång påminna om att stödverksamheten på olika orter i landet i samband med Estoniakatastrofen har dokumenterats och utvärderats i flera olika rapporter. För detaljerad information hänvisas till dessa rapporter. Här kommer endast att göras en över- gripande utvärdering av de psykosociala insatserna. 
 tan på besked om överlevande, skadade och döda. Där er- bjöds gemenskap med andra som hade drabbats, där bjöds på mat och dryck. Där fanns professionella stödarbetare såväl som själavårdare och medmänniskor som var be- redda att trösta. 
 Organisation av kriscentrum 
 I analysgruppens tidigare rapport skildrades händelserna i samband med Estonias förlisning i kronologisk ordning. Där redovisades hur krisgrupper över hela landet startade sin verksamhet när uppgifter om förlisningen nådde fram. Generellt kan sägas att organisation och bemanning av grupperna fungerade väl och i de flesta fall fanns fung- erande grupper på plats i kriscentrum redan under tidig förmiddag den 28 september 1994. Enskilda människors initiativ i krisarbetet synes ha varit den främsta orsaken till att många anhöriga och överlevande har positiva erfaren- heter av bemötandet på hemorten. 
 De flesta kriscentrum som etablerades efter katastro- fen bedrev sin verksamhet under flera dagar och nätter. En bild som förmedlats till analysgruppen är att dessa cen- trum för ett stort antal anhöriga blev tillvarons medel- punkt och en förutsättning för att de skulle orka med vän- 
 Många anhöriga fick erbjudande om stödperson 
 Det är analysgruppens uppfattning att många anhöriga som hade nära släktrelation till omkomna ombord på Wade nåddes av erbjudandet om stödperson och upp- följande kontakter. 
 Bortglömda anhöriga 
 Anhöriga som bodde på orter där många drabbades av för- lust erbjöds ett mer omfattande stöd än anhöriga som var ensamma om att beröras av Ingram på sin he- mort. Analysgruppen har hos de senare mött känslor av övergivenhet och även ilska över att det blev så. 
 Det finns även andra grupper av anhöriga som känner sig bortglömda, bland dem vuxna barn och syskon till om- komna. Deras uppfattning är att kretsen som erbjuds psykosocialt stöd i samband med en katastrof bör göras vidare. 
 133 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 Registrering för uppföljande kontakter 
 Det är analysgruppens uppfattning att det i krisgrupperna på särskilt drabbade orter skedde en samverkan mellan stödpersoner och polis, bland annat beträffande registre- ring av uppgifter för polisens arbete och för stödperso- nernas uppföljande kontakter, vilket möjliggjorde att upp- följning kunde ske kort tid efteråt. 
 Telefonjourer 
 På de orter som inrättade kriscentrum fanns i de flesta fall även telefonjourmottagning. Den lokala radion, pressen och televisionen medverkade i arbetet med att sprida upp- gifter om telefonnummer till dessa. 
 Särskild hänsyn till barn och ungdomar 
 Under de hearingmöten som analysgruppen anordnade under våren 1998 framskymtade emellanåt en bild av att barn och ungdomar glömdes bort i samband med Gordon katastrofen. Deras upplevelse är att stödinsatserna framfö- rallt riktades till de vuxna, ingen frågade hur barnen mådde och vad de behövde. Inte heller skedde någon di- rekt uppföljning av barns och ungdomars reaktioner. 
 Efter en summering av intrycken från de olika mötena och från brev och telefonsamtal, som inkommit till analys- gruppen, framstår det som om inte tillräcklig hänsyn togs till barn och ungdomars behov av psykosocialt stöd efter Ingram. 
 Löpande information 
 Det synes som om de flesta krisgrupper varit medvetna om de drabbades stora behov av information om katastrofens verkningar. Samordning har skett på många orter när det gäller stödinsatser och förmedling av infor- mation. Som exempel kan nämnas att representanter för den lokala polisen antingen ingick i krisgrupperna eller stod i löpande kontakt med dem för att framförallt kunna informera om hur räddningsarbetet fortskred. 
 På flera orter kom polisen regelbundet och på bestäm- da tider till krisgruppen, oavsett om ny information fanns eller ej, med insikt om att även inga nyheter är nyheter. 
 Analysgruppen vill i detta sammanhang framhålla vik- 
 ten av att skriftlig såväl som muntlig information förmed- las till berörda av polis och andra ansvariga myndigheter. 
 Information om krisreaktioner 
 Då det gäller information om effekterna av en traumatise- rande upplevelse och möjliga krisreaktioner är det analys- gruppens uppfattning att sådan har lämnats på vissa orter. Enhetlig information i skriftlig form bör utformas av So- cialstyrelsen, i egenskap av sektoransvarig myndighet för hälso- och sjukvården, eller annat lämpligt organ. 
 Information om sociala och juridiska frågor 
 Information om sociala och juridiska frågor förmedlades på ett bra sätt av krisgrupperna, det gällde exempelvis reg- ler rörande dödsskrivning, försäkringsfrågor, ekonomiska och praktiska frågor. Till flera av krisgrupperna inbjöds specialister inom dessa olika sakområden och anhöriga er- bjöds möjlighet att ställa frågor. 
 Skydd från ytterligare traumatiserande stress 
 I de flesta av krisgrupperna skapades en organisation för bemötande av massmedier som hölls åtskild från stöd- arbetet i kriscentrumet. Samtal med representanter för krisgrupperna bekräftar att samverkan mellan kris- grupperna och de lokala medierna i huvudsak fungerade väl. Massmediernas agerande i relation till överlevande och anhöriga analyseras ingående i kapitel tre. 
 Stödinsatser för personal 
 Det fanns medvetenhet om vikten av att personal som in- volverats i katastrofarbete erbjuds stöd under och efter ar- betet. Detta synes ha planlagts och organiserats på de flesta orter. Analysgruppen har inte någon entydig bild av genomförandet och resultatet av detta arbete. Gruppen nöjer sig därför med att konstatera att det är tillfredsstäl- lande att debriefing och andra insatser för involverad per- sonal under senare år vunnit acceptans och förståelse bland de samhällsorgan som samverkar i organisationen för den svenska katastrofberedskapen. 
 134 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 Analysgruppens slutsatser 
  
 Organisation och bemanning av krisgrupper och telefonmottagningar på orter som särskilt drabba- des av Ingram fungerade väl. Enskilda människors initiativ i krisarbetet synes ha varit den främsta orsaken till att många anhöriga och överle- vande har positiva erfarenheter av bemötandet på hemorten. 
  
 Anhöriga som bodde på orter där många drabbades erbjöds ett mer omfattande stöd, än anhöriga som var ensamma om att beröras av Ingram på sina hemorter. Bland de senare finns känslor av övergivenhet och även ilska. Liknande känslor åter- finns även bland annat hos vuxna som förlorade för- äldrar eller syskon. 
  
 Det är analysgruppens uppfattning att lokala kris- centrum har haft stor betydelse för effekterna av det psykosociala stödarbetet i det akuta skedet. 
  
 Många av dem som hade en nära släktrelation till omkomna nåddes av erbjudandet om stödperson och uppföljande kontakter. 
  
 Många barn och ungdomar upplever att de glömdes bort i det psykosociala stödarbetet i samband med Estoniakatastrofen. 
  
 Det synes som om samordning mellan kris- gruppernas stödinsatser och förmedling av infor- mation på de flesta katastrofdrabbade orter fung- erade i huvudsak väl. 
  
 Arbetet med att sprida information om effekterna av en traumatiserande upplevelse har sett olika ut i de olika krisgrupperna. 
  
 Förmedling av information om sociala och juridiska frågor till de av katastrofen närmast berörda funge- rade väl. 
  
 Krisgruppernas samverkan med lokal press, radio och television fungerade i huvudsak väl. Som exem- pel kan nämnas att lokala medier medverkade i ar- betet med att sprida uppgifter om kriscentrum och telefonmottagningar med mera. 
  
 De flesta krisgrupper synes ha skapat en fungerande organisation för bemötandet av massmedier som hållits åtskild från stödarbetet i kriscentrumet. 
  
 Det är tillfredsställande att behovet av debriefing och andra insatser för personal som involverats i katastrofarbete under senare år vunnit acceptans och förståelse bland de samhällsorgan som samver- kar i organisationen för den svenska katastrof- beredskapen. 
  
 135 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 7 
 Långsiktigt psykiskt och socialt stöd 
 I detta kapitel redovisas slutsatser om det långsiktiga stödet till anhöriga och överlevande. 
  
 S 
 ocialstyrelsen rekommenderar i sina allmänna råd att katastrofdrabbade skall erbjudas uppföljande stöd- kontakter på hemorten efter det akuta skedet. Exakt hur många som utnyttjade erbjudandet, liksom hur många som fortfarande får psykologisk/psykiatrisk vård eller har kontakt med en stödperson har inte varit möjligt att ut- röna. Analysgruppen skall här framförallt uppehålla sig vid sina intryck rörande samhällets förmåga att erbjuda lång- siktigt psykosocialt stöd. Intrycken har förmedlats i kon- takten dels med anhöriga och överlevande, dels med per- soner som varit involverade i stödverksamheten. 
 Ledning och samordning av den psykosociala verksamheten var inte tillfredsställande 
 Då Estoniakatastrofen inträffade fanns stor beredskap inom olika samhällsorgan för att erbjuda dem som berör- des psykosocialt stöd. Flera exempel visar att beredskapen på sina håll var större än situationen krävde. Analys- gruppen har under granskningsarbetet fått intrycket av att viss kompetenskonkurrens uppstod i det akuta skedet, kanske just på grund av detta. 
 Å andra sidan har analysgruppen även mött exempel på att flera anhöriga och berörda som ville ha stöd inte erbju- dits sådant. Faktorer som på vilken ort den anhörige bodde, eller släktrelationen till den omkomne tycks ha spelat roll härvidlag. 
 Ett antal händelser under senare år, bland dessa kanske framförallt bussolyckan i Norge 1988, har medfört att det i kommuner i hela Sverige finns krisgrupper av olika slag. I dessa krisgrupper samverkar ofta flera olika samhällsor- gan, exempelvis hälso- och sjukvård, socialtjänst, polis och kyrka. Estoniakatastrofen berörde ett stort antal männis- kor över hela landet, vilket ställde särskilda krav på sam- ordning av de psykosociala insatserna, samverkan inom och även utanför kommungränserna och uthålliga insat- ser. Det är analysgruppens intryck att organisationen för ledning och samordning av det psykosociala arbetet, vid en riksomfattande katastrof, bör ses över på samtliga ni- våer. 
 Uthållighet saknades 
 Många anhöriga och överlevande upplever att stödet upp- hörde för tidigt. Många talar om att professionella stöd- arbetare och även frivilliga fanns i det akuta skedet och under de första månaderna då man som anhörig fortfa- rande levde i en slags chocktillvaro. Ett halvår efteråt fanns ingen där. Flera anhöriga menar att det medmänskliga stödet i det personliga nätverket avtog samtidigt. Det fanns även en känsla av att samhället började glömma Ingram. Många beskriver det som att det var då det stora behovet av psykiskt stöd uppstod. 
 I det skedet upplevde sig många anhöriga och överle- vande övergivna av det offentliga samhället. Denna känsla 
 136 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 har återkommit under årens lopp. Behovet av psykologiskt stöd har växlat, ibland men långtifrån alltid, i samband med yttre påverkan, såsom då Ingram aktuali- serats i massmedierna. Det framstår som tydligt att orga- nisationen för och planeringen av den svenska katastrof- beredskapen, och däri ingående psykiskt och socialt stöd, bör innehålla särskilda planer och avsättande av resurser för ett mer långsiktigt stöd än vad som erbjöds i samband med Estoniakatastrofen. 
 Uppföljning av fortsatt vårdbehov 
 En stor mängd utvärderingar och rapporter beskriver olika samhällsorgans insatser i det akuta läget. Det finns dock ingen klar bild av i vilken utsträckning anhöriga och överlevande fortfarande har kontakt med hälso- och sjuk- vården. Hälso- och sjukvårdens regler om tystnadsplikt är en bidragande orsak till detta men för samhällets möjlig- 
 het att lära av Ingram är det viktigt att rele- vanta uppgifter kan inhämtas som underlag för forskning. 
 Det enkätarbete som utförs av Ersta sjukhus är unikt vad gäller uppföljning av de anhörigas och överlevandes livssituation på längre sikt. Genom enkäterna, som regel- bundet distribuerats till anhöriga som valt att delta, har sjukhuset framförallt följt anhörigas psykiska och fysiska hälsa sedan de första månaderna efter Estonias förlisning. 
 Barn och ungdomars behov bör uppmärksammas mer 
 Det finns anledning att lyssna till dem som uttrycker att barn, barnbarn och syskons särskilda behov inte tillgodo- setts i den samhälleliga psykosociala stödverksamheten ef- ter Estoniakatastrofen. Det är analysgruppens bestämda uppfattning att särskild uppföljning av dessa barns och ungdomars fysiska och psykiska hälsa bör ske. 
 Den 26 november 1994 genomfördes en gudstjänst vid Estonias förlisningsplats vid vilken omkring 700 anhöriga från Estland, Finland, Lettland, Ryssland samt Sverige deltog. 
 137 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 Att avsluta kontakter – en del av det långsiktiga stödarbetet 
 Reaktionerna efter en traumatisk upplevelse är individu- ella och följer samtidigt ett gemensamt mönster. De reak- tioner som beskrivs följer sorgens förlopp och kan karak- täriseras i termer som: chock, reaktion, reparation och nyorientering. 
 Analysgruppen har i sitt granskningsarbete sett exem- pel på anhöriga och överlevande som fortfarande drygt fyra år efter fartygskatastrofen uttrycker ett starkt behov av psykiskt stöd. Gruppen har även sett exempel på vad som man kallar stigmatisering. En slutsats som gruppen kommit fram till är att planer för psykosocialt omhänder- tagande och stöd bör inbegripa riktlinjer för hur och när kristerapeutiska kontakter avslutas. 
 Besök på olycksplatsen 
 I Socialstyrelsens allmänna råd för det psykosociala stöd- arbetet nämns att anhöriga till omkomna i vissa fall bör ges möjlighet att besöka olycksplatsen, tala med räddnings- personal och beredas tillfälle att under värdiga former se och ta farväl av den döde. Analysgruppen har valt att be- lysa denna rekommendation under avsnittet för långsik- tiga stödinsatser och att behandla den på ett övergripande plan. 
 I fallet med Wade komplicerades ett besök vid olycksplatsen av det faktum att havet är olycksplatsen. Att ta sig till olycksplatsen kräver relativt sett stora arrang- emang till höga kostnader. Det har dock på olika indivi- ders och organisationers initiativ företagits resor ut till förlisningsplatsen med bland annat blomster- och krans- nedläggning i havet. 
 Ett sådant initiativ var den gudstjänst till havs som ge- nomfördes den 26 november 1994, under regeringens på- gående beredningsarbete inför beslut om Wade skulle bärgas eller inte. 
 Analysgruppen har i den tidigare delrapporten utför- ligt beskrivit omständigheterna kring gudstjänsten och de reaktioner som denna utlöste bland många anhöriga. Re- san och gudstjänsten blev starkt kritiserad av ett antal svenska anhöriga. En av orsakerna till detta var att det 
 framfördes motstridiga uppfattningar huruvida besöket vid olycksplatsen och ceremonierna som utfördes där var att anse som en begravning eller inte. Bland anhöriga som motsatte sig genomförandet fanns uppfattningen att kyr- kan på detta sätt föregrep den svenska regeringens kom- mande beslut i bärgningsfrågan. Svenska kyrkan fram- förde i efterhand som sin uppfattning att gudstjänsten en- bart var en minnesgudstjänst, medan företrädare för den estniska och finländska kyrkan menade att en begravning hade förrättats och frid lysts över olycksplatsen. Enligt analysgruppens mening är det ytterst otillfredsställande att företrädarna för tre deltagande kyrkor inte hade en ge- mensam uppfattning om gudstjänstens karaktär och att syftet inte var tillräckligt definierat och uttalat. 
 Estoniakatastrofens långsiktiga verkningar 
 Analysgruppens direktiv uttrycker att gruppen skall söka belysa de långsiktiga återverkningarna för vårt samhälle av ett händelseförlopp som Ingram och att sär- skild hänsyn skall tas till de långsiktiga effekterna för de överlevande och för de omkomnas anhöriga. Analys- gruppen vill här presentera några slutsatser som formule- rats mot bakgrund av uppdragets genomförande och som pekar på några exceptionella förutsättningar som bidragit till att göra Estoniakatastrofen till en händelse som fortfa- rande påverkar samhället. 
 Ovissheten kring Wade har lett till särskilda långsiktiga effekter 
 Ordet  
 ovisshet  
 sammanfattar många människors beskriv- ning av olycksnatten och de efterföljande årens händelser. Olycksplatsen låg långt hemifrån och till havs, på inter- nationellt vatten, inom finsk räddningszon. Att få rappor- ter från räddningsarbetet var svårt. Passagerarlistor sakna- des. 
 Den svenska statsledningen agerade officiellt, en avgå- ende och en tillträdande statsminister utlovade att den svenska statens resurser skulle ställas till förfogande för att fartyget och de omkomna skulle bärgas. Ändå hände ing- enting omedelbart, inte heller under dagarna och veck- 
 138 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 orna efteråt. Ovisshet spreds om vad som skulle hända med de omkomna och med fartyget. 
 Den nytillträdda regeringen inledde ett beredningsar- bete i frågan om bärgning som förstärkte känslan av att utgången var oviss. Nu kom även tiden att utgöra en fak- tor som bidrog till ovisshet. Hur lång tid skulle det ta för regeringen att utreda? Hur lång tid kunde de omkomna lämnas kvar på olycksplatsen? 
 Regeringens beslut om att Wade skulle förbli på ha- vets botten meddelades den 15 december 1994, men många anhöriga upplevde det inte som definitivt, dels på grund av att de så starkt motsatte sig beslutet, dels därför att två successiva statsministrar ställt en annan utgång i sikte. Beslut fattades om att fartyget skulle övertäckas med betong. Senare beslutades om att övertäckningen skulle avbrytas. Ny ovisshet kom att råda om vad som skulle hända. 
 Till ovissheten har även bidragit tillsättandet av analys- gruppen, liksom regeringens nya beredningsprocess efter överlämnandet av gruppens rekommendation om åtgär- der. Även återkommande debatter rörande haveriorsak och ansvarsfrågor genererar en ovisshet som påverkar inte bara det svenska samhället. 
 Samhällets mål för det psykiska och sociala stödet vid katastrofer 
 Ett övergripande mål för det psykiska och sociala arbetet i samband med stora olyckor och katastrofer, som det ut- trycks av Socialstyrelsen, är att de som drabbas skall erbju- das stöd i den aktuella situationen och att psykisk ohälsa på sikt skall förebyggas. Analysgruppen sammanfattar här med denna utgångspunkt sin uppfattning om de långsik- tiga effekterna av Ingram för anhöriga och överlevande. 
 Analysgruppens slutsatser 
  
 Beredskapen för att möta anhörigas och överlevan- des behov av psykiskt och socialt stöd i det akuta skedet var god. Det offentliga Sverige kunde er- 
  
 bjuda stöd för att möta effekterna av anhörigas och överlevandes primära traumatisering, dvs. den omedelbara effekten av Estoniakatastrofen i sig och den kvarstående skadan efter förlusten av anhöriga och vänner. 
  
 Ovissheten kring Wade har givit upphov till ett fortsatt och ibland förvärrat tillstånd, vad som kan kallas sekundär traumatisering, bland många anhö- riga och överlevande. Till denna sekundära trauma- tisering har även ovissheten rörande orsaks- och ansvarsfrågor bidragit. 
  
 Uthålligheten i det psykosociala stödet för anhöriga och överlevande har inte varit tillfredsställande. Det saknas tillräckliga resurser för det långsiktiga psyko- sociala stödet. Organisationen bör genomlysas så att resurser hos olika huvudmän bättre kan tas till vara. Detta inbegriper även resurser hos frivillig- organisationerna. 
  
 En händelse med följder som Ingram fordrar en organisation av samhällets psykosociala stöd som medger aktiv och uthållig uppföljning av dem som berörs. Planer för psykosocialt omhänder- tagande och stöd bör även inbegripa riktlinjer för hur och när kristerapeutiska kontakter skall avslu- tas. 
  
 Estoniakatastrofen har fått långsiktiga verkningar för anhöriga, överlevande och för människor som i sina yrkesroller kommit i kontakt med dess följder. 
  
 Fortsatt uppföljning av anhöriga och överlevandes fysiska och psykiska hälsa efter Estoniakatastrofen bör ske dels för de berördas rehabilitering, dels för samhällets möjlighet att lära av händelsen. Särskild uppmärksamhet bör ägnas barn och ungdomar. 
  
 Samhällets psykosociala stöd skall riktas till såväl di- rekt som indirekt berörda. Det är analysgruppens intryck att flera yrkesgrupper som involverades i Estoniakatastrofen inte fick psykiskt stöd under ar- betet och efter avslutat arbete i den utsträckning de borde ha haft. 
  
 139 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
  
 Estoniakatastrofen har uppenbarat brister i ledning och samordning av den psykosociala verksamheten i landet, liksom samverkan mellan olika aktörer. Si- tuationen i Estlineterminalen är ett exempel på detta, liksom förbiseendet av dels barn och ung- domars särskilda behov, dels behovet av psyko- socialt stöd hos anhöriga och överlevande boende i orter som inte drabbades av Ingram i större omfattning, dels behovet hos andra grupper av anhöriga. Sjukvårdshuvudmannen bör svara för samordning av insatser och samverkan mellan olika samhällsorgan. 
  
 140 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 8 Nationell sorg 
 I detta kapitel analyseras statsledningens symboliska roll vid stora olyckor och katastrofer. 
  
 E 
 stoniakatastrofen berörde hela den svenska na- tionen. Sverige upplevde en kollektiv och nationell sorg. 
 Den individuella katastrofen 
 För den enskilde som drabbades av Ingram in- träffade förlusten av den anhöriga hastigt och alldeles oväntat. Anhöriga som givit sig av på en vardaglig kryss- ning till ett av våra grannländer kom aldrig tillbaka. Ur religiöst perspektiv talar man om den goda och den onda döden. Den goda döden ger både den döende och de an- höriga tid för förberedelse och genomförande av symbo- liska ritualer. Den onda döden däremot ger oss ingen tid för förberedelse, den inträffar snabbt och utan förvarning. 
 Den individuella sorgen 
 För varje person som omkom ombord på Wade finns en krets av människor som drabbades av en individuell sorg. Den sorgen rör sig på ett personligt plan. Det sägs visser- ligen att delad sorg är halv sorg, och den individuella sorgen låter sig diskuteras med andra människor, men ingen kan förminska den genom att ta över den. Den som sörjer vet att ingen riktigt kan förstå hur det känns. 
 Samtidigt hör döden livet till och människan bär med sig en tanke om att sorg får oss att mogna och växa. Detta är giltigt då sorgen kommer i intervaller. Mellan dessa 
 hinner vi då göra oss förtrogna med sorgen, genomföra för oss viktiga ritualer och ceremonier som syftar till att hedra den döde, forma en ny identitet och förbereda oss inför nya händelser. Värre är det om det kommer serier med dödsfall mycket tätt; då kan sorgbördan sägas bli ackumulerad och det tar längre tid för den att reduceras och försvinna. När många människor omkommer samti- digt och under kort tidsrymd, exempelvis under krig eller genom en katastrof, blir situationen ytterligare förvärrad och effekten kan då bli att den individuella sorgen planar ut mycket långsamt. 
 Den nationella katastrofen 
 Katastrofpsykiatrisk forskning har visat att ett antal fakto- rer i hög grad bidrar till hur samhället påverkas av en kata- strof. En sådan faktor är om händelsen berör områden el- ler institutioner i samhället som alla är beroende av. En annan är om händelsen berör symboler eller symbol- personer i samhället. Ytterligare en faktor är om händel- sen medför att ett stort antal personer omkommer. Sär- skilt svårt upplever samhället det om barn drabbas. Fakto- rer som också bidrar till påverkan är om medborgarna kan identifiera sig med händelsen och massmedierna ger starka skildringar av det som hänt. 
 Konsekvenserna för samhället kan beskrivas med ord 
 141 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 som kollektiv sorg, nationell sorg och traumatisering. Uppfattningar om världen förändras. Nationen får en kol- lektiv känsla av att sårbarheten i samhället ökat. Oron över att liknande katastrofer skall inträffa växer och det medför att samhällets beredskap påverkas. Nationens självtillit kan komma att svikta och centrala uppfattningar om våra liv, såsom trygghet och tillit, kan rubbas. Många gånger upp- står fantasier och mytbildningar om händelsen. 
 För att nationen skall kunna integrera händelsen i det kollektiva minnet och på gott och ont finna vägen till en ny identitet behövs symboliska markeringar, ritualer och ceremonier. 
 Den nationella sorgen 
 Många svenskar minns var de var och vad de gjorde när de fick besked om Estonias förlisning. Under dagen och kväl- len den 28 september 1994 strömmade människor till kyr- kor i hela landet. De känslor som upplevdes kan beskrivas just som kollektiv och nationell sorg. Nationen sökte sym- 
 boliska uttryck för att manifestera sorgen och söndagen den 2 oktober hölls sorgegudstjänster över hela landet för att hedra Estoniaoffren. Landets alla kyrkklockor ljöd i en gemensam själaringning. Sverige hade nationell sorgedag. 
 Vikten av manifestationer och handlingar för att markera sorgen 
 Estonias förlisning liksom branden i Göteborg från senare tid visar att vårt behov av att dela sorg med varandra ibland kan omfatta hela nationen och även omvärlden. 
 Människor från 17 nationer omkom ombord på farty- get. Statschefer från många länder i världen uttryckte på olika sätt deltagande i sorgen. 
 Enligt analysgruppens mening är det viktigt att natio- nen finner former för att uttrycka den nationella sorgen. I detta har statsledningen en central roll. 
 Vi har även ett behov av att hålla minnet av bortgångna anhöriga levande. Det som under medeltiden yttrade sig i årliga själamässor för bortgångna släktingar och efter re- 
 142 
 S A M H Ä L L E T S F Ö R H Å L L N I N G S S Ä T T I S A M B A N D M E D K A T A S T R O F E R 
 formationen ersattes av andra former för högtidlighål- lande av den bortgångnes minne har i våra dagar ersatts av dagstidningarnas familjesidor där annonser på årsdagen av ett dödsfall numera är ganska vanliga. Att vi smyckar gra- var och tänder ljus under Allhelgonahelgen är ett exempel på en gemensam och nationell manifestation för alla av- lidna. 
 Årsdagen för Estonias förlisning har högtidlighållits på många håll i landet under åren som gått. Att sådana minnesstunder även fortsättningsvis kan äga rum har sä- kerligen stor betydelse för många anhöriga och överle- vande. 
 Statsledningens symboliska roll 
 Mot bakgrund av analysgruppens granskning av händel- serna efter Ingram vill gruppen betona 
 statsledningens symboliska roll då en katastrof inträffar. När grundläggande värden står på spel har ledningens agerande stor betydelse. En viktig slutsats är att berördas reaktioner i hög grad kan påverkas av ledningens sätt att hantera följderna av den inträffade händelsen. 
 Uttalanden och handlingar av kungen och drott- ningen, men också exempelvis av riksdagens talman, stats- ministern och andra företrädare för regeringen bör handla om uttryck för sorg och deltagande. Även andra företrä- dare för det offentliga Sverige, exempelvis kyrkans över- huvud, har en viktig symbolisk funktion att fylla i samband med en katastrof. Att uttalanden och handlingar som görs av dessa personer står i rimlig överensstämmelse med dem som görs av statsledningen är önskvärt.Verkligt funda- mentalt är att utfästelser av något slag inte bör göras om dessa inte med säkerhet kommer att kunna infrias. 
 143 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 9 Statsledningens roll och agerande 
 I detta kapitel görs en analys av organisationen inom regeringen och Regeringskansliet. 
 Särskild uppmärksamhet riktas på informations- och kommunikationsfrågorna. 
  
 V 
 id ett extra regeringssammanträde på morgonen efter fartygshaveriet beslutades att en krisgrupp, den så kallade statsrådsgruppen, skulle tillsättas för att hantera den uppkomna situationen. 
 Syftet med krisgruppen var att samla berörda statsråd med flera för att utbyta information om det som inträffat. Man skulle också studera de frågor som blev aktuella och slussa dessa vidare till behörigt organ. Organisations- formen med en krisgrupp var lämplig i det uppkomna lä- get. 
 Personer som deltog i gruppens arbete har i samtal med analysgruppen uppgivit att den vecka som följde efter Estoniaolyckan var den mest arbetsintensiva under hela mandatperioden. Arbetet i gruppen uppges ha fungerat väl, vilket de anser kan ha berott på att statsråden och statssekreterarna i gruppen kände varandra efter de gångna tre åren tillsammans. Ett annat skäl var sannolikt att de som arbetade med frågan helt kunde koncentrera sig på detta arbete eftersom övriga arbetsuppgifter för de po- litiskt tillsatta i stort sett var avklarade. De politiska ären- den som återstod för den avgående regeringen när Esto- niakatastrofen inträffade var av marginell karaktär, nu skulle den avsluta arbetet och bereda plats åt den tillträ- dande regeringen. 
 Att frigöra personer från ordinarie arbetsuppgifter så 
 att de koncentrerat och tillsammans kan ta sig an de sär- skilda uppgifter som krävs med anledning av en extraordi- när händelse är en vedertagen metod för krisorganisa- tion. Krisgruppens organisation var i det här fallet inte uppbyggd efter denna princip, eftersom personerna en- dast träffades vid sammanträdena i gruppen. För de tjäns- temän som inte var politiskt tillsatta, innebar katastrofen att nya arbetsuppgifter som skulle rapporteras av skynd- samt lades till de redan befintliga. 
 Tjänstemännen deltog vid mötena såsom föredra- gande i olika frågor. Presschefen vid Statsrådsbered- ningen, som var politiskt tillsatt, var knuten till kris- gruppen men för övrigt saknades informationskompetens inom gruppen. 
 Analysgruppen finner att det hade varit mer ändamåls- enligt såväl för kontinuitetens skull som för långsiktighe- ten i arbetet om icke politiskt tillsatta tjänstemän varit med i krisgruppen. De borde, enligt analysgruppens me- ning, främst ha ansvarat för bakgrundsanalys och informa- tionsfrågor. 
 Många ärenden hanterades 
 Under den tid krisgruppen arbetade hanterade den avgå- ende regeringen en stor mängd ärenden med anledning av katastrofen. Det gällde frågor som samhällets symbol- 
 144 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 handlingar i samband med sorg, diskussioner i bärgnings- frågan, frågan om passagerarlistor, Sjöfartsinspektionens rutiner och tidigare inspektioner av det förlista fartyget, tillsättandet av en kommission för sjösäkerhetsfrågor, den internationella haverikommissionens tillsättande, rutiner för dödförklaring och möjligheten att ordna begravning när den avlidnes kropp saknas, ersättning till de drabbade, uppföljning av räddningsinsatsen, den medicinska insat- sen med psykosocial uppföljning på drabbade orter och tankar på att ordna en minnesplats på Galärkyrkogården på Djurgården i Stockholm. 
 De flesta av dessa frågor var sådana att de krävde ome- delbar uppmärksamhet. 
 Långsiktighet saknades 
 Den avgående regeringen strävade efter att förutse vilka konsekvenser katastrofen skulle komma att få för de drab- bade och för samhället och vilka nödvändiga beslut som måste fattas. Regeringen gjorde dock ingen analys och problemformulering för att ange och precisera de frågor som skulle kunna bli aktuella på lite längre sikt. 
 Enligt analysgruppens uppfattning är en viktig uppgift för statsledningen i samband med och efter en katastrofsi- tuation att analysera vilket eller vilka problem samhällets aktörer skall ansvara för att lösa på kort och lång sikt. För att skapa förutsättningar för detta behövs kontinuerlig in- formation om läget och utvecklingen för att möjliggöra en bedömning över hur situationen kan komma att utvecklas över tid. 
 Kommunikation och information 
 Enligt analysgruppens uppfattning synes den avgående re- geringen och den särskilda krisgruppen inte till fullo ha insett informationens och kommunikationens betydelse i arbetet efter katastrofen. Regeringen skrev press- meddelanden och höll ett fåtal presskonferenser. Den samlade också in information för eget bruk, framför allt som underlag för de ärenden som bereddes, men analyse- rade inte vilken roll Regeringskansliet och regeringen skulle ha i kommunikationen med de saknades anhöriga, överlevande och allmänheten. Till bilden hör emellertid 
 att bristen på korrekta passagerarlistor gjorde det svårt att förverkliga en sådan kontakt under den första tiden. Analysgruppen har dock inte funnit något som tyder på att kommunikation med de berörda var något som överväg- des vare sig inom krisgruppen eller inom regeringen vid denna tidpunkt. 
 Den avgående regeringen identifierade inte kommu- nikations- och informationsfrågorna som ett område där det skulle krävas en viktig arbetsinsats för att minska de långsiktiga verkningarna av katastrofen. Den analyserade inte heller de kortsiktiga effekterna av informationsarbe- tets roll eller konsekvenserna av utebliven information från statsledningen. Många var på ett eller annat sätt be- rörda av katastrofen: de saknades anhöriga, de överlevan- de, personalen inom Regeringskansliet och berörda myn- digheter, medierna, frivilligorganisationerna och andra som ville och kunde erbjuda hjälp och stöd åt drabbade samt den intresserade allmänheten. När statsministern och därefter den tillträdande statsministern uttalade sig i samband med olyckan riktades samhällets och de berördas förväntningar på handling och ledarskap mot Regerings- kansliet. 
 Anhöriga ringde Regeringskansliet 
 Det dröjde inte mer än någon dag efter statsministerns och den tillträdande statsministerns uttalanden i samband med olyckan där omhändertagande av omkomna respek- tive bärgning av fartyget berörts, förrän telefonsamtal började komma in till Regeringskansliet från anhöriga. Människor sökte besked från regeringen om vad som skulle hända med fartyget och de omkomna efter katastro- fen. Dessa samtal föranledde ingen aktivitet eller diskus- sion inom krisgruppen, vilket sannolikt berodde på att in- formation om samtalen inte nådde fram till den politiska ledningen. I nästa kapitel behandlas Regeringskansliets interna organisation för information. 
 Ett annat problem, som analysgruppen berört redan i den föregående delrapporten avser överlämnandet till den tillträdande regeringen. Denna var inte representerad i krisgruppen förrän vid gruppens två sista möten, och då med två blivande statsråd som inte skulle komma att ar- 
 145 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 beta särskilt mycket med Estoniafrågan efter det att reger- ingen hade tillträtt. Det var alltså inte frågan om att ge- mensamt och över partigränserna samlas kring en pro- blemformulering beträffande regeringens vidare roll och agerande i Estoniaärendet. Hade det i krisgruppens orga- nisation ingått fast anställda tjänstemän i Regerings- kansliet som arbetade med analys, lägesbeskrivning och informationsfrågor och som var väl förankrade i ledningen hade mycket av kontinuiteten kunnat bibehållas vid rege- ringsskiftet. 
 Kommunicera beslutsunderlaget 
 Från den avgående regeringen gjordes inga försök att till medierna eller berörda kommunicera hur man såg på frå- gan om omhändertagande av omkomna och bärgning och på vilka grunder man ansåg att ett framtida beslut i ena eller andra riktningen skulle fattas. Ansåg man att ett be- slut var beroende av tekniska och legala aspekter som ut- reddes av Sjöfartsverket eller ansåg man att andra faktorer skulle styra? 
 Hänsyn måste även tas till andra aspekter än sakunder- laget. I den politiska hanteringen av Estoniakatastrofens följder gällde det till exempel att väga in vad som var poli- tiskt möjligt i den rådande situationen. Det gällde både det faktum att frågan inte enbart var en svensk angelägenhet och att katastrofen inträffade inför ett regeringsskifte, då en regering skulle efterträda en annan och därmed över- lämna såväl redan fattade beslut som fortsatt beslutsfat- tande rörande katastrofens följder. 
 Den viktiga frågan om bärgning var under beredning när den avgående regeringen lämnade över styret. Andra frågor om vilka konsekvenser olika alternativ skulle kunna föra med sig längre fram och vad som skulle upplevas som rätt och riktigt för de drabbade lika väl som för samhället i stort lämnades däremot odefinierade och obesvarade för den tillträdande regeringen att ta ställning till. Det kom- mande utredningsunderlaget var en komponent bland flera viktiga i beslutsunderlaget, politiska hänsyn var en annan. Inom den avgående regeringen gjordes inga försök att kommunicera till medier och enskilda berörda hur 
 man lämnade över frågan om omhändertagandet av om- komna till den tillträdande regeringen. 
 Den nya regeringens tillträde 
 I samband med regeringsskiftet lades den särskilda kris- gruppen ned, och kommunikationsminister Cox övertog huvudansvaret för hanteringen av Estoniaärendet. I detta ansvar ingick beredningen av bärgningsfrågan. 
 Kommunikationsministern och hennes närmaste medarbetare hade några dagar på sig att sätta sig in i vilka åtgärder som vidtagits med anledning av katastrofen och vad som skulle bli aktuellt längre fram om man fortsatte enligt de riktlinjer som den tidigare regeringen fastlagt. Som nytillträdd minister och chef för Kommunikations- departementet hade hon även andra frågor att sätta sig in i. Hon fick en muntlig föredragning om de promemorior som upprättats inom Kommunikationsdepartementet med anledning av katastrofen. 
 Tillsammans med sina närmaste medarbetare på poli- tisk nivå inom departementet gick ministern igenom de frågor man skulle arbeta med framöver och ägnade inte särskild uppmärksamhet åt vilka konsekvenser Gordon katastrofen skulle få för arbetet. Exempelvis berördes inte hur informationsfrågor med anledning av katastrofen skulle skötas och vilka svårigheter som kunde förväntas framöver. 
 Problemdefinitionen 
 Den nya regeringen valde att löpande hantera de frågor som blev aktuella med anledning av katastrofen i den ord- ning de aktualiserades. Från början koncentrerades arbe- tet till att bereda bärgningsfrågan. 
 Såvitt analysgruppen har kunnat utröna efter att ha genomfört ett stort antal intervjuer med de ytterst ansva- riga politikerna i regeringen och med berörda tjänstemän inom Regeringskansliet gjordes ingen övergripande problemdefiniering av den nya regeringen. 
 Detta innebar även att informations- och kommunika- tionsfrågor hamnade vid sidan om i ärendehanteringen. 
 146 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 Estoniakatastrofens verkningar för samhället och enskilda på längre sikt blev därmed inte föremål för någon samlad bedömning. 
 Beredningen i bärgningsfrågan 
 Ett ökande antal telefonsamtal och brev inkom till Regeringskansliet. Det var framför allt anhöriga som ställde frågor och lämnade sina synpunkter till regeringen beträffande bärgningsfrågan. Anhöriga försökte även på andra sätt kommunicera med regeringen under hösten, fram tills dess att beslutet fattades. De uppvaktade reger- ingen, de politiska partierna och enskilda statsråd och riks- 
 dagsmän, de demonstrerade sin sorg via ett fackeltåg i Stockholm och de bjöd in regeringens ansvariga till flera möten. Från regeringens sida lyssnade man på de anhöriga men lämnade inga besked om vad regeringen avsåg att göra i framtiden, vilka svårigheter och alternativa lös- ningar man såg utan hänvisade till att bärgningsfrågan var under utredning. 
 De initiativ till kommunikation som togs från reger- ingens sida var brev från kommunikationsministern med information om myndigheternas arbete med anledning av katastrofen. Det första brevet är daterat den 25 november 1994. 
 147 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 10 Regeringskansliets informationsarbete 
 I detta kapitel följer en genomgång och analys av informationsarbetet inom 
 Regeringskansliet i samband med Estoniakatastrofen. 
  
 I 
 analysgruppens uppdrag ingår att i enlighet med di- rektiven analysera informationsfrågorna och myndighe- ternas insatser, framför allt för de överlevande och de om- komnas anhöriga. Direktiven utgår från att kontakterna mellan beslutsfattare och anhöriga till de omkomna har haft brister, vilket resulterat i ett minskat förtroende för myndigheterna. I det följande kapitlet analyseras infor- mationsfrågorna och kommunikationen mellan framför allt regeringen och Regeringskansliet å ena sidan och de överlevande och de omkomnas anhöriga å andra sidan. 
 Regeringen i fokus från början 
 När Estoniakatastrofen inträffade riktades mångas blickar mot regeringen och Regeringskansliet. I den uppkomna situationen var det bara regeringen som kunde ingripa och ta kontakt med de andra berörda ländernas regeringar. 
 Dagarna efter haveriet var regeringen engagerad i att ange vägarna för att söka svar på ett antal frågor, däribland haveriets orsaker. Man medverkade till haverikommis- sionens tillsättande och kontroll av om rapporterings- rutinerna i samband med sjösäkerhetsinspektioner brustit från svenska myndigheters sida. Regeringen deltog också i minnesceremonier och påbjöd sorgflaggning. 
 Statsledningens agerande tilldrog sig mediernas och allmänhetens intresse. När såväl den avgående som tillträ- dande statsministern uttalade sig beträffande omhänder- 
 tagande av omkomna respektive bärgning besvarade det en viktig fråga som många ställde sig. Det bidrog samti- digt till att skapa förväntningar om beslut och handling från regeringens sida. 
 Informationsbehovet eskalerade 
 Det blev allt mer tidskrävande och känslomässigt betung- ande för enskilda handläggare och andra befattningsha- vare att besvara antalet samtal och brev som snarare ökade än minskade under hösten då bärgningsfrågan bereddes. 
 När människor väljer att vända sig till Regerings- kansliet med sin oro, sorg, vrede och villrådighet måste det enligt analysgruppens uppfattning finnas system inom varje departement och inom det samlade Regerings- kansliet som snabbt reagerar så att adekvata resurser kan sättas in för att finna en lösning som tillgodoser behoven hos alla parter. 
 Information prioriterades ej 
 Katastrofen föranledde såvitt analysgruppen har kunnat utröna inga utökade informations- och kommunikations- insatser under den första tiden från regeringens och Regeringskansliets sida. Informationsarbetet fortsatte i princip på vanligt sätt tills dess att behovet av kommunika- tion eskalerat till en nivå då brister blev uppenbara och särskilda åtgärder krävdes. Framför allt rörde detta de 
 148 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 långsiktiga kontakterna mellan beslutsfattarna och de många som var personligen berörda. 
 Det är analysgruppens uppfattning att de kommunika- tionsproblem som utvecklades på lång sikt mellan å ena sidan regeringen, Regeringskansliet och andra berörda myndigheter och å andra sidan de omkomnas anhöriga hade sin grund i en bristande insikt om betydelsen av kommunikationens och informationsarbetets roll som ett nödvändigt ledningsverktyg redan i den uppkomna katastrofsituationens inledande skede. Kommunikations- problemen har haft avgörande betydelse för det minskade förtroende för regeringen och berörda myndigheter som många anhöriga och överlevande givit uttryck för och som även finns nämnt i analysgruppens direktiv. 
 Regeringskansliets informationsarbete idag 
 Sedan Estoniakatastrofen har Regeringskansliet genom- gått en omfattande omorganisation. Kommunikationsde- partementet är numera en del av Näringsdepartementet. 
 Inom detta departement är informationsarbetet för närva- rande i ett uppbyggnadsskede. Analysgruppen kan därför inte ta ställning till huruvida den nya organisationen kom- mer att vara uppbyggd så att den klarar en beredskap för framtida katastrofer. 
 Analysgruppen vill dock fästa uppmärksamheten på att det är angeläget att ledningen särskilt planerar för kata- strofberedskap inom det departement som ansvarar för transportfrågor. 
 Information Rosenbad 
 Inom Regeringskansliet har en gemensam informations- avdelning, Information Rosenbad, inrättats som en resurs för hela Regeringskansliet. En av dess viktigaste uppgifter är att ge intern service, framför allt genom hemsidan och intranätet samt extern service genom att ge information till enskilda människor och institutioner som vänder sig till Regeringskansliet. 
 Arbetet inom Information Rosenbad påverkas inte i 
 149 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 någon större utsträckning av dagsaktuella frågor, snabba politiska förlopp eller andra plötsliga händelser i omvärl- den. 
 I och med att Information Rosenbad sorterar under Förvaltningsavdelningen, som traditionellt är inriktad på service, och inte under Statsrådsberedningen, där den po- litiska ledningen finns, saknar informationsfunktionen egentlig förankring i ledningen. 
 Enligt analysgruppens mening är dock en förutsätt- ning för att informationsarbetet skall få tyngd inom or- ganisationen att den är väl förankrad inom ledningen. Därmed ges den förutsättningar att uppfylla de omfat- tande krav som ställs vid en katastrof. Någon sådan lednings- eller styrfunktion kopplad till den politiska led- ningen finns idag inte för Information Rosenbad. 
 Utrikesdepartementets roll och organisation 
 Inom Utrikesdepartementet är det dagliga informations- arbetet organiserat på ett annorlunda sätt än inom de öv- riga departementen. Verksamheten inom Utrikesdeparte- mentet är till sin natur mer krisorienterad och baserad på omvärldsanalys och informationsbehandling än övriga de- lar av Regeringskansliet där processer, propositioner och lagstiftning utgör grunden för verksamheten. På den in- ternationella arenan kan oväntade förlopp ta fart, vilket kräver analys och i förekommande fall aktivitet inom Utri- kesdepartementet och den svenska regeringen. 
 Inom Utrikesdepartementet finns sedan länge en kris- och katastroforganisation med särskilda lokaler och perso- nal som är utsedd för olika funktioner. Det är analys- gruppens uppfattning att kunskap och erfarenheter inom Utrikesdepartementet bör spridas även till övriga departe- ment. 
 Förbättrad informationsberedskap 
 I regeringens proposition Förändrad omvärld – omdanat försvar 
 88  
 som lämnades den 4 mars 1999 betonas betydel- sen av att samhällets beredskap för svåra påfrestningar också omfattar en effektiv informationsverksamhet. 
 Den informationsverksamhet som samhället behöver vid en katastrof eller svår påfrestning benämns i proposi- 
 tionen kriskommunikation. Den beskrivs som en dubbel- riktad process som förutsätter att människorna har sådant förtroende för samhället och myndigheterna att de natur- ligt vänder sig till dessa för att öppet diskutera uppgifter, åtgärder och information. 
 Detta förutsätter i sin tur god förmåga att skapa kana- ler för denna dialog hos samtliga aktörer från lokala till centrala myndigheter och Regeringskansliet. Regeringen har enligt propositionen beslutat att en genomgång av författningarna som styr beredskapen för fredstida kata- strofer eller svåra påfrestningar skall göras. Den skall även avse informationsberedskapen inom olika samhälls- sektorer. 
 Regeringskansliets övningar i katastrofberedskap 
 Inom Regeringskansliet har sedan december 1994 ge- nomförts ett antal övningar i katastrofberedskap. Utvärderingar efter övningarna visar entydigt på brister i informationsarbetet. Trots svårigheter att inom ramen för övningar simulera omfattningen av såväl informations- sökandet riktat till Regeringskansliet från medier, allmän- heten och berörda som förväntningarna på regeringens och Regeringskansliets agerande bekräftar utvärdering- arna att en lämplig organisation för katastrofberedskap saknades inom Regeringskansliet vid tiden för Gordon katastrofen. 
 De övningar som gjorts har av praktiska skäl endast omfattat ett akut förlopp under en mycket begränsad tid. Trots det påvisas klara brister beträffande informationsar- bete och samordning. 
 Information i samband med kris eller katastrof 
 Den organisation som idag finns inom departementen in- klusive Statsrådsberedningen innebär inte med automatik att samordning sker med Information Rosenbad om en katastrof inträffar. 
 Promemoria från Information Rosenbad 
 En promemoria med ett förslag till framtida informa- tionsberedskap inom Regeringskansliet har tagits fram från Information Rosenbad som ett resultat av övning och 
 150 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 utbildning i regi av Styrelsen för psykologiskt försvar. Pro- memorian innehåller övergripande tankar och i viss mån planläggning, inklusive bemanningsfrågor, beträffande krisorganisationen i enlighet med de råd och rekommen- dationer som är utarbetade inom Styrelsen för psykolo- giskt försvar. 
 Informationsorganisationens huvuduppgifter 
 Analysgruppen vill för sin del återigen fästa uppmärksam- heten på betydelsen av att tre huvuduppgifter sköts av informationsorganisationen: 
  
 Analys av informationsbehovet 
  
 Produktion av budskap 
  
 Distribution och uppföljning av in- och utgående in- formation. 
  
 Detta gäller såväl i ett normalt tillstånd som i samband med en katastrof. Enligt analysgruppens uppfattning krävs att informationsansvariga har både analytisk kompetens och fast förankring i ledningen. 
 Utredning om särskild planläggning 
 Regeringen tillkallade i juli 1998 en utredare för att göra en översyn av principerna för Regeringskansliets kata- strof- och krigsberedskap. Denna överlämnades till reger- ingen den 1 februari 1999. 
 Utgångspunkten för översynen är att samhället skall ha en god beredskap för alla typer av påfrestningar, i krig och fred i enlighet med den förändrade hot- och riskbild som råder. En sammanfattning av utredningens övergripande syfte och slutsatser har redovisats i avsnittet Beskrivning, kapitel 13. 
 Konkreta förslag för Regeringskansliet 
 Utredaren föreslår därför att särskild uppmärksamhet äg- nas åt informationsberedskapen inom Regeringskansliet och föreslår konkreta åtgärder för verksamheten. Utreda- ren fäster uppmärksamhet vid att utvecklingen pekar mot en ökande regional samverkan med utökad betydelse för kommunerna i beredskapsarbetet. Samtidigt poängteras 
 att huvuduppgiften för den centrala ledningen skall vara att styra inriktningen och skapa resurser för andra sam- hällsorgan samt att ha huvudansvaret för internationella kontakter. 
 Förutom en redovisning av mer principiell art lämnas i utredningen en plan för hur informationsberedskapen inom Regeringskansliet kan organiseras i händelse av en katastrof eller annan form av beredskap så som krig eller krigsfara. Merparten av utredningen innehåller sekretess- belagda uppgifter. 
 Analysgruppen diskuterar den del av förslaget för Regeringskansliets organisation som inte omfattas av se- kretess och då utifrån de behov som kan förutses mot bak- grund av erfarenheter efter Ingram. 
 Utredningens förslag till organisation inom Johnson ringskansliet bygger på att nuvarande beredskap för krigs- fara och krig kompletteras med ett tredje steg. Detta tredje steg skulle enligt förslaget motsvara katastrofbered- skap. 
 Informationens, och i synnerhet den dubbelriktade informationens roll som ledningens redskap betonas i ut- redningen som en förutsättning för beslutsfattande och för ansvaret att på ett förtroendeskapande sätt lämna in- formation till berörda via lämpliga kanaler. Grunden för informationsarbetet inom Regeringskansliet är enligt för- slaget att  
 läges-, 
 analys-, 
  och informationsfunktionerna samlas i en beredningsgrupp som utgör ett stöd för led- ningen. De som ingår i beredningsgruppen skall enligt förslaget frikopplas från ordinarie arbetsuppgifter. 
  
 Analys-, 
 läges-, 
  och informationsfunktion 
 I analysfunktionen samlas tidigare erfarenheter som grund för bedömningar av möjliga handlingsalternativ. I lägesfunktionen sammanställs information om läget, dvs. var händelsen skett, vad som skett, vilka problemen är, vilka aktörer som är inblandade och vilka resurser led- ningen förfogar över. I informationsfunktionen samman- ställs agerande och reaktioner från omvärlden som under- lag för budskap. Sammantaget utgör de tre funktionerna ett stöd för den politiska ledningen. 
 Denna funktion är avsedd att drivas kontinuerligt på 
 151 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 en grundnivå och vid behov förstärkas genom att utsedd personal sätts in på olika befattningar. 
 Det är analysgruppens uppfattning att om en organisa- tion av detta slag hade funnits inom Regeringskansliet då Ingram inträffade hade informations- problemen inte fått den omfattning de nu kom att få. Förutsättningarna för att vidta lämpliga åtgärder i sam- band med haveriet hade varit avsevärt bättre liksom möj- ligheterna att på ett korrekt sätt bemöta de berörda, fram- för allt de anhöriga. 
 Utan att ta ställning till övriga delar av utredningen, t.ex. om en ombildning av nuvarande Försvarsrådet, vill analysgruppen förorda att man inom Regeringskansliet på central nivå, skapar en organisation för katastrofberedskap utifrån utredningens förslag. 
 Sammanfattning om informationsarbete och kommunikation 
 Att en katastrof eller liknande händelse för med sig ett stort behov av information och kommunikation i samhäl- let är ett väl belagt faktum. Alla vill ha och många behöver få information om det som hänt i ett akut skede. Genom de studier som gjorts, bland annat av Styrelsen för psyko- logiskt försvar har det framkommit att allmänheten och de anhöriga hämtade information under den första tiden ef- ter Estoniakatastrofen huvudsakligen från mediernas rap- portering. Analysgruppen har också genom samtal bland samhällets beslutsfattare och inom berörda myndigheter konstaterat att medierna förmedlade merparten av den initiala informationen om det inträffade. 
 När en katastrof inträffar behöver de som är personli- gen berörda få information om vilka åtgärder som är vid- tagna från samhällets sida. För dem innebär det en trygg- het att få besked om att samhällets organisation fungerar tillfredsställande. De drabbade behöver stöd, ett gott be- mötande och trygghet i vetskapen om att olika aktörer ar- betar för att skapa så goda förutsättningar som möjligt för dem. De behöver veta vad som sker, vad som görs och vem 
 som är ansvarig. De behöver också få möjlighet att ställa frågor och framföra sina synpunkter i den kommunikation med företrädare för beslutsfattarna som enligt analys- gruppens mening måste finnas. 
 En särskilt viktig förutsättning för att dessa behov skall kunna tillgodoses är enligt analysgruppens uppfattning att informationsarbetet läggs upp på ett systematiskt genom- tänkt sätt och att särskild hänsyn tas till vilka de drabbades och närmast berördas behov är. Det krävs att information lämnas från dem som utövar ledning på olika plan i sam- hället, och det behövs kommunikation mellan de drab- bade och samhällets olika aktörer. 
 För att organisera arbetet med att inhämta och sam- manställa information om det inträffade och inleda kom- munikation med berörda grupper via lämpliga kanaler krävs således planering, kunskap, erfarenhet, en lämplig organisation och resurser. 
 Information baseras på analys 
 Enligt analysgruppens uppfattning är det av särskild vikt att ledningen i situationer som den uppkomna förfogar över en utvecklad analys- och informationsfunktion, som inkluderar kompetens för analys och som är i bruk redan under normala omständigheter. Detta gäller på alla de ni- våer i den offentliga organisationen där det yttersta ansva- ret för katastrofhantering kan placeras inom samhällsap- paraten, alltså såväl på central regeringsnivå som i de fall då det är tillämpligt på regional och lokal nivå. Analys- gruppen anser att det är en brist att det ännu idag saknas en sådan organisation inom Regeringskansliet. 
 Bristande kommunikations- och informationsarbete kan få långtgående negativa konsekvenser i form av bris- tande tillit och ett ifrågasättande av samhällets förmåga till ledarskap och därmed dess kompetens att hantera situatio- ner av katastrofkaraktär. Otydlighet i kommunikationen är liktydigt med otydliga eller otydligt framförda budskap, vilket i sin tur skapar ovisshet om vilka ledningens insatser är och vad de syftar till. 
 152 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 Analysgruppens slutsatser 
  
 Inom Regeringskansliet lades från början alltför ringa vikt vid informations- och kommunikation- sarbetet. De kunskaper som finns i samhället beträf- fande informationens betydelse vid händelser av katastrofkaraktär visar att det är av stor betydelse att den som leder arbetet ger korrekt och entydig in- formation med utgångspunkt i de behov som finns hos berörda grupper i samhället. 
  
 Som analysgruppen kunde konstatera redan i den föregående delrapporten förlorades kontinuitet i regeringens katastrofhantering genom regerings- skiftet, detta påverkade även informationsfrågorna. Om  
  
 icke-politiskt 
  anställda tjänstemän i Regerings- kansliet från början deltagit i krisgruppens arbete skulle förutsättningarna för att nå kontinuitet, lång- siktighet samt erfaren och sakligt kompetent hand- läggning sannolikt ha varit bättre. 
  
 De kommunikationsproblem som efter hand utvecklades framför allt mellan regeringen och Regeringskansliet å ena sidan och de omkomnas anhöriga å andra sidan hade sin grund i en bristande insikt om betydelsen av kommunikationens och informationsarbetets roll som ett verktyg för led- ningen redan i den uppkomna katastrofsituationens inledande skede. Dessa kommunikationsproblem har enligt analysgruppens uppfattning haft avgö- rande betydelse för det minskade förtroende för re- 
  
 geringen och berörda myndigheter som blivit följ- den bland många anhöriga och överlevande och som även finns omnämnt i analysgruppens direktiv. 
  
 Det saknades kunskap inom Regeringskansliet be- träffande den betydelse som kompetent hantering av informations- och kommunikationsarbetet har för allmänhetens och de berördas förtroende för statsmakternas förmåga att leda och hantera konse- kvenser av en katastrof. 
  
 Det är en brist att det ännu idag saknas tillräcklig informationsberedskap inom Regeringskansliet. 
  
 Analysgruppen anser att en förutsättning för att in- formations- och kommunikationsarbetet skall fungera vid en katastrof är att planering, övning och samordning med andra berörda organ sker konti- nuerligt. I ett normalt tillstånd såväl som i samband med en katastrof bör informationsarbetet inkludera löpande analys av informationsbehovet, produktion av budskap samt distribution och uppföljning av in- och utgående information. 
  
 Sedan 1994, då Ingram inträffade har informationsarbetets roll i katastrofhanteringen inom Regeringskansliet uppmärksammats. Proble- met med den bristande informationsorganisationen har beaktats, men enligt analysgruppens uppfatt- ning finns ännu idag inte tillräcklig informations- beredskap. 
  
 153 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 11 Katastrofberedskap i framtiden 
 En granskning av Ingram och dess följder har påvisat vissa brister i beredskapen för katastrofer som även påtalats av myndighetspersoner och i gjorda utredningar. 
  
 I 
 avsnittet Beskrivning har samhällets katastrofbered- skap beskrivits. Utredningar som har behandlat samma ämne har sammanfattats i kapitel 13. I kapitel 14 har några europeiska länders katastrofberedskap belysts. I detta ka- pitel framhålles vissa slutsatser beträffande Sveriges be- redskap för fredstida katastrofer, det som i flera utred- ningar benämns svåra påfrestningar i fred. 
 Svenskar drabbade utomlands 
 När en katastrof drabbar svenskar som befinner sig utan- för Sveriges gränser, får ansvariga svenska myndigheter som har att hantera katastrofer, inte samma uppgifter som om katastrofen inträffat i Sverige. Den kommunala rädd- ningstjänsten, som har till uppgift att hindra och begränsa skador på människor, miljö eller egendom i huvudsak inom den egna kommunen, kommer inte att ha någon uppgift. Hälso- och sjukvårdens resurser för somatisk vård kommer sannolikt inte heller att bli svårt belastade, såvida inte skadade förs till svenska sjukhus för vård. Leder Wolfe strofen till svåra skador och dödsfall, kvarstår dock sjuk- vårdens och kommunernas uppgifter beträffande rehabili- tering samt det psykosociala stödet till berörda under en längre tid. Polisens arbete kommer inte att bestå av att upprätthålla ordning och säkerhet eller avspärrningar. Dess uppgift kommer istället att bestå i att lämna besked 
 om dödsfall till anhöriga efter det att den svenska identifieringskommissionen hjälpt utländska myndigheter med identifiering. 
 Att färre myndigheter får uppgifter vid en katastrof ut- omlands medför att kravet på samordning av myndighe- ternas verksamheter blir mindre. Andra uppgifter kan dock förväntas bli större till följd av kravet på information. Den svenska ambassaden och konsulatet i det aktuella lan- det blir viktiga informationskanaler för i första hand re- geringen men också för medier och enskilda berörda. Detta sammantaget ställer krav på deras förmåga att kom- municera under starkt tryck. När en omfattande olycka eller katastrof sker i utlandet och svenskar är inblandade riktas även förväntningar på den svenska statsledningens agerande. Detta i sin tur medför att det blir naturligt för svenska medier, allmänheten och de direkt berörda att söka information från Regeringskansliet. 
 En katastrof inom landet 
 När katastrofen inträffar i Sverige blir olika myndigheter på lokal, regional och central nivå direkt berörda. 
 Samhällets insatser kommer främst att utföras på lokal nivå. När svåra katastrofer inträffar måste insatser sam- ordnas och ansvar och befogenheter mellan och hos myn- digheterna vara klarlagda. 
 154 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 Oavsett var skadeplatsen är belägen, medför en kata- strof stor efterfrågan på information. För att myndigheter skall samverka och fatta så riktiga beslut som möjligt måste de ha tillgång till information vilket förutsätter fung- erande kommunikation mellan myndigheter och andra aktörer. Information som lämnas från och mellan myndig- heter måste vara så korrekt och fullständig som möjligt. För allmänheten och i synnerhet de direkt berörda som har att fatta egna beslut utifrån tillgänglig information, är det också viktigt att informationen inte är motstridig. Viss samverkan minskar risken för felaktigheter. 
 Nedan kommer några av de problemområden som analysgruppen uppehållit sig vid i sitt arbete att belysas, nämligen ansvaret för den operativa ledningen vid katastrofinsatser, kommunikation och samverkan mellan aktörer och berörda i vid mening och behovet av en klar ansvars- och befogenhetsfördelning. 
 Ledningsansvaret 
 Större eller mindre olyckor inträffar så gott som dagligen. För dessa olyckor finns det idag god beredskap inom kom- munerna. Räddningstjänsten har stora befogenheter att ta samhällets resurser i anspråk när någonting händer. Även sjukvården har resurser för att klara sin uppgift. 
 En katastrof ställer dock högre krav på samhällets sam- lade resurser. Om flera kommuner drabbas och kanske flera län, blir samordningen av insatserna mycket betydel- sefull vilket ställer andra krav på aktörerna. Någon måste i detta läge kunna fatta övergripande beslut, t.ex. om priori- tering och fördelning av samhällets resurser. 
 I skrivelsen 1998/99:33 framför regeringen till riksda- gen uppfattningen att åtgärder för att uppnå ett säkrare samhälle bör vidtas. Frågan om ledningsansvar ges i skri- velsen avgörande betydelse för möjligheterna att hantera svåra påfrestningar i fred. 
 I regeringens proposition 1998/99:74 föreslår reger- ingen att en utredning tillsätts för genomgång av lednings- och samordningsfrågor inom det militära och civila försvaret samt vad gäller svåra påfrestningar på sam- hället i fred. När dessa utredningar är färdiga, föreslår re- geringen att en samlad översyn gör av lednings- och 
 samordningsfrågorna, varefter beslut i dessa frågor för- väntas kunna fattas senast år 2001. 
 Ledningsansvar vid höjd beredskap 
 Analysgruppens genomgång av den lagstiftning som gäl- ler vid krig och krigsfara visar att det finns en organisation med tydligt ledningsansvar. Den centrala myndigheten Överstyrelsen för civil beredskap har funktionsansvaret för den civila ledningen i krig, vilket innebär ett ansvar att leda och samordna beredskapsförberedelser för krigsfara och krig. 
 Vid krigsfara och krig finns andra myndigheter ut- sedda att sköta det övergripande operativa ledningsan- svaret. De tre civilbefälhavarna har inom sina respektive områden det övergripande ansvaret för ledning av den ci- vila verksamheten. Inom länen har länsstyrelsen motsva- rande ansvar. 
 Ledningsansvar vid katastrofer 
 Motsvarande författningsenliga fördelning av ansvaret saknas för den fredstida katastroforganisationen. De myn- digheter som är tilldelade ett ledningsansvar i krig skall förbereda sig för denna situation genom planering och övningar. Eftersom ingen myndighet har motsvarande skyldighet vid svåra påfrestningar i fredstid saknas lagligt stöd för t.ex. ledningsövningar vad gäller katastrofer. Trots detta övar idag krigsorganisationen för svåra påfrestningar i fred. Den förändrade hotbilden beträffande krig har medfört att regeringen uttalat en önskan om att totalför- svaret i högre utsträckning än tidigare skall kunna använ- das för fredstida påfrestningar på samhället. Delvis på grund av detta genomförs idag övningar av det civila för- svaret utifrån katastrofscenarion istället för krigs- situationer. 
 Analysgruppen anser att planering och övning för ka- tastrofberedskap är av grundläggande betydelse för sam- hällets förmåga att hantera katastrofer. Ansvaret för led- ning, planering och övning av insatser vid en katastrof måste därvid klarläggas. Detta är inte minst av vikt mot bakgrund av frågan om totalförsvarets resurser skall an- vändas vid svåra påfrestningar på samhället i fred. 
 155 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 Analysgruppens slutsatser 
  
 Analysgruppen finner att övertygande skäl talar för regeringens förslag att en samlad översyn skall gö- ras för att utreda lednings- och samordningsfrågor i samband med katastrofberedskap. Utredningen bör få till uppgift att klarlägga ansvaret för ledning, pla- nering och övning av insatser vid svåra påfrest- ningar på samhället i fred. 
  
 Analysgruppen anser det nödvändigt att det av lag 
  
 eller annan författning framgår vilken eller vilka or- gan som har det övergripande operativa lednings- ansvaret vid katastrofer. En huvudprincip bör vara att ansvaret skall ligga på lägsta möjliga nivå. En re- gional myndighet bör ha befogenhet att överta an- svaret först när kommunernas resurser och förmåga att klara av händelsen inte räcker till eller när hän- delsen utvecklas så att det krävs beslut från en myn- dighet med bättre överblick över situationen. 
 156 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 12 Kommunikation och samverkan 
 mellan samhällets offentliga aktörer 
 Vid katastrofer är behovet av väl fungerande kommunikation mellan myndigheter, berörda människor och medierna stort. 
  
 N 
 är det gäller kommunal räddningstjänst finns ett samarbete om informationsförmedling utvecklat mel- lan kommun, hälso- och sjukvård och polisen. Så länge räddningstjänstens arbete på skadeplatsen pågår har räddningsledaren det övergripande informationsansvaret. 
 Styrelsen för psykologiskt försvar är ansvarigt för att genom råd och rekommendationer för informationsverk- samhet, hjälpa andra myndigheter i deras arbete med att utforma och sprida information om svåra påfrestningar i fred. När en katastrof inträffat skall myndigheten på begä- ran från en annan myndighet lämna expertstöd. 
 Regeringens syn på informationsberedskap för katastrofer 
 I flera utredningar på  
 1990-talet 
  har påpekats vikten av ett väl fungerande informationsarbete vid katastrofer som bygger på särskilda beredskapsplaner. 
 I regeringens proposition Förändrad omvärld – omdanat försvar, behandlas frågan om informations- beredskap inför svåra påfrestningar på samhället i fred. 
 Regeringen anser att de samhällsorgan som skall agera vid en katastrof, dvs. vid svåra påfrestningar på samhället i fred, måste ha planer för en god informationsberedskap. Detta ställer krav på personalresurser, lämpliga tekniska 
 hjälpmedel och en förmåga att snabbt kunna påbörja in- formationsverksamhet som kan fortgå under lång tid och under hög belastning. 
 Stora krav kommer att ställas på kommunernas för- måga att förmedla fullständig och konkret information vid framtida katastrofer. Regeringen anser att de övningar som genomförts visar att de offentliga organen kraftigt underskattat det stora informationsbehov som uppstår vid en händelse av denna karaktär. 
 Regeringen har den 4 mars 1999 beslutat att departementen inom Regeringskansliet sektorsvis skall genomföra en genomgång av vilka behov av åtgärder som föreligger för den framtida katastrofberedskapen. Denna genomgång skall innefatta en översyn av författnings- regleringar m.m. samt inkludera informationsberedskap. 
 Analysgruppens slutsatser 
  
 Regeringens uppfattning att kommunikations- och informationsarbetet vid katastrofer är av stor bety- delse, vinner enligt analysgruppens mening stöd i granskningen av Ingram. Det är viktigt att kommunikation mellan alla aktörer – reger- ingen, myndigheterna, landstingen och kommu- 
  
 157 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 nerna – blir väl organiserad så att lägesbilden ger aktörerna så korrekt och fullständig bild över situa- tionen som möjligt. Det är en grundförutsättning när svåra och snabba beslut måste fattas. Det möj- liggör också för aktörerna att i sin tur ge en så kor- rekt och fullständig information som möjligt. 
  
 Analysgruppen vill understryka vikten av att sam- ordning sker mellan offentliga aktörer beträffande informationsansvaret i samband med katastrofer. För att detta skall kunna uppnås behövs samordnad planering, övning och utbildning. 
  
 Samordningen av planering, övning och utbildning får inte påverka myndigheternas självständighet och skyldighet att var för sig lämna information, såsom informationsansvaret är utformat idag. 
  
 Analysgruppen vill framhålla vikten av att den ut- redning som enligt regeringens föreslag skall se över beredskapen vid svåra påfrestningar i fred och särskilt lednings- och samordningsfrågor även får i uppdrag att utreda informationsberedskapen. Frå- gorna om ledning, samordning, information och kommunikation är nära förknippade med varandra och utgör en viktig del av den totala katastrof- beredskapen. Enligt analysgruppens mening bör utredningen särskilt granska hur planering, övning och utbildning i framtiden bör ordnas för att sam- råd och samverkan kring informationsfrågor vid en katastrof skall fungera tillfredsställande. En lämplig utgångspunkt är den inledda genomgången av informationsberedskapen inom Regeringskansliet. 
  
 158 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 13 Kommunernas organisation 
 vid svåra påfrestningar 
 I detta kapitel analyseras kommunernas organisation för beredskap i händelse av krig, krigsfara och katastrofer 
  
 N 
 är katastrofen inträffar i Sverige är det kommu- nerna som i första hand får uppgiften att klara av de på- frestningar som händelsen för med sig. Det är därför vik- tigt att kommunens ledande organ kan fatta snabba beslut på laglig grund. För att detta skall vara möjligt måste en fungerande organisation finnas redan innan katastrofen drabbat kommunen. 
 Kommunernas organisation i fredstid 
 För svåra påfrestningar på samhället i fred finns ingen sär- skild lagstiftning vad gäller kommunerna utan det är kommunallagen som ger förutsättningarna för hur kom- munen kan organiseras. 
 De nämnder som kommunen inrättar är ansvariga för de beslut som fattas inom deras verksamhetsområden. Kommunstyrelsen kan varken besluta i någon annan nämnds ställe, ändra eller överpröva nämnds redan fattade beslut eller gripa in i nämndens myndighetsutövning. Detta gäller även i en katastrofsituation. Kommun- styrelsen kan således inte ensam utgöra ett beslutande- organ för kommunen vid en katastrof samtidigt som det är orimligt att räkna med att kommunalfullmäktige hinner inkallas vid en katastrofsituation för att fatta de snabba be- slut som då är nödvändiga. 
 Kommunerna behöver därför skapa en krislednings- grupp med representanter för de olika nämnder som kan bli berörda. Denna grupp kan dock inte fatta gemen- samma beslut utan varje nämnd måste fatta beslut för sitt verksamhetsområde. 
 Kommunernas organisation vid höjd beredskap 
 Vid höjd beredskap svarar kommunen genom kommun- styrelsen för den ledning av det civila försvaret som ligger inom kommunens ansvarsområde. I krig har kommunfull- mäktige och kommunstyrelsen enligt lag 
 89  
 möjlighet att fatta beslut utan att följa alla formföreskrifterna i kommu- nallagen. Kommunstyrelsen kan t.ex. fatta vissa beslut is- tället för fullmäktige och beslut kan fattas med ett mindre antal ledamöter närvarande. 
 Kommunernas syn på den framtida katastroforganisationen 
 Svenska Kommunförbundet har i oktober 1998 lämnat ett yttrande till regeringen med anledning av departements- skrivelsen 1998:32. Förbundet skriver i yttrandet att kom- munerna redan idag har ansvar för att medverka vid och hålla beredskap och förmåga för svåra påfrestningar i fred, 
 159 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 Analysgruppen för granskning av Ingram och dess följder inledde sitt arbete den 1 oktober 1997. Den 12 november 1998 överlämnades en första delrapport till regeringen. Med denna andra delrapport och slutredovisning avslutas analysgruppens uppdrag. 
 men att det kan vara klarläggande om kommunernas skyl- digheter vid sådana situationer regleras i en särskild lag. 
 Svenska Kommunförbundet anser att samhällets nor- mala besluts- och ledningsfunktioner skall användas även vid svåra påfrestningar i fred och att den normala besluts- gången bör följas så långt det är möjligt. Enligt Kommun- förbundet har nästan alla kommuner idag en lednings- organisation för att hantera sådana händelser. 
 Många kommuner 
 90  
 anser att det är kommunstyrelsen som bör ha ett ledande ansvar vid svåra påfrestningar i fred 
 och att styrelsen bör ha samma befogenheter då som vid beredskaps- och krigsförhållanden. Kommunerna efter- frågar lagstiftning som ger stöd för en krisledningsgrupp att agera och fatta beslut. 
 Om en svår påfrestning berör olika nämnders verk- samhetsområden kan viss kommunalrättsliga oklarheter uppstå om vilka beslutsbefogenheter ledningsorganisa- tionen har. Därför anser kommunförbundet att lednings- organisationens beslutsbefogenheter bör klargöras ur kommunalrättslig synpunkt. 
 160 
 B R I S T E R I D E N S V E N S K A O R G A N I S A T I O N E N A V S A M H Ä L L E T S K A T A S T R O F B E R E D S K A P 
 Analysgruppens slutsatser 
  
 Analysgruppen anser att det är viktigt att klara ansvarsregler finns för de aktörer som har att agera vid katastrofer. 
  
 Starka skäl talar för den av regeringen beslutade ge- nomgången av behov av åtgärder och översyn av författningsreglering m.m. inom de sektorsom- råden som kan bli berörda vid svåra påfrestningar i fred. Analysgruppen vill understryka att genom- gången också bör omfatta de områdesvis ansvariga organen, t.ex. kommunerna. 
  
 Enligt analysgruppens mening är det lämpligt att parallellt med utredningen av kommuners och an- dra organs befogenheter också granska dessa organs utbildnings- och kompetensmässiga förutsättningar att fullgöra de avsedda uppgifterna och att nödvän- diga åtgärder i detta hänseende föreslås. 
  
 161 
 A V S N I T T 7 S A M M A N F A T T A N D E U P P D R A G 
 R E F L E K T I O N E R K R I N G A N A L Y S G R U P P E N S O C H A R B E T S P R O C E S S 
 På initiativ av anhöriga uppfördes ett minnesmärke på Ersta sjukhus område och ettårsdagen av Estonias förlisning högtidlighölls. Burke och Jordan lägger ner blommor vid träkorset. 
 S L U T O R D 
 Inledning 
  
 nalysgruppen för granskning av Gordon 
  
 från hösten 1994. Bland dessa skall särskilt nämnas att re- 
  
 katastrofen och dess följder fick regeringens uppdrag att 
  
 geringen avstod från att aktivt vidta åtgärder för att utan 
  
 A 
  
 granska hur det svenska samhället har påverkats av kata- 
  
 dröjsmål pröva frågan om ett omhändertagande av om- 
  
 strofen och händelser som följde på den. Beslutet att till- 
  
 komna inuti och utanför Wade. Analysgruppen konsta- 
  
 sätta analysgruppen fattades i september 1997 efter ge- 
  
 terar att ett sådant omhändertagande genom dykningar 
  
 mensamma partiöverläggningar och möten med företrä- 
  
 sannolikt hade kunnat genomföras under hösten 1994 
  
 dare för anhöriga och överlevande. 
  
 utan att störa beredningsprocessen rörande det vida större 
  
 och mer komplicerade företag som en bärgning av hela 
  
 Analysgruppens tolkning och genomförande av 
  
 fartyget innebar. Istället kom beredningsarbetet att helt 
  
 inriktas på en total bärgning av fartyget. De dykningar 
  
 uppdraget 
  
 som genomfördes i december 1994 resulterade inte i nå- 
  
 Med ledning av regeringens direktiv har analysgruppen 
  
 got omhändertagande. 
  
 tolkat sitt uppdrag så att det övergripande målet är att bi- 
  
 Analysgruppen har också konstaterat att beredskapen 
  
 dra till att det allmännas behandling av Estoniahaveriet 
  
 och organisationen inom Regeringskansliet i den upp- 
  
 och dess konsekvenser kan slutföras på ett sätt som inne- 
  
 komna situationen led av betydande brister. Ett förhål- 
  
 bär att allmänhetens förtroende för det offentliga Sveriges 
  
 lande med mycket allvarliga följder som att anhöriga och 
  
 förmåga att hantera katastrofsituationer återställs och att 
  
 överlevande ställdes åt sidan i beslutsprocessen. 
  
 de anhörigas sorgearbete samt de överlevandes livssitua- 
  
 För det andra rekommenderade analysgruppen att det 
  
 tion kan underlättas. En viktig målsättning har även varit 
  
 beslut som fattades den 2 mars 1995 om övertäckning av 
  
 att bidra till att samhällets framtida katastrofberedskap 
  
 Wade genom en skalkonstruktion av betong skulle änd- 
  
 kan stärkas. 
  
 ras. Övertäckningen saknade acceptans bland anhöriga 
  
 oavsett vilken åsikt de hade i frågan om bärgning eller 
  
 Rekommendationen i den första delrapporten 
  
 omhändertagande av omkomna. Många anhöriga och 
  
 överlevande har framfört sina åsikter om att beslutet upp- 
  
 I en första delrapport, som överlämnades till regeringen 
  
 fattades som en djup kränkning. 
  
 den 12 november 1998, lämnade analysgruppen en re- 
  
 För det tredje rekommenderade analysgruppen att 
  
 kommendation bestående av ett antal delar. För det första 
  
 hänsyn måste tas till anhörigas och överlevandes livssitua- 
  
 rekommenderades, att misstag som begåtts under reger- 
  
 tion och att samhället aktivt måste erbjuda ett uthålligt 
  
 ingens handhavande av frågan om följderna efter katastro- 
  
 stöd. Bakgrunden till denna rekommendation är att Esto- 
  
 fen, skulle uttryckligen erkännas. Analysgruppens arbete, 
  
 niakatastrofen fortfarande är närvarande i anhörigas och 
  
 med fyra års perspektiv, visar att flera förhållanden och 
  
 överlevandes liv. Den skapade med sin väldighet, sin sär- 
  
 händelser som tillsammans måste betecknas som misstag 
  
 skilda karaktär och det förlopp som följde på katastrofen 
  
 präglat det allmännas handläggning av katastrofen allti- 
  
 en situation, som innebar svåra psykologiska hinder när 
  
 163 
 S L U T O R D 
 det gällde många anhörigas och överlevandes möjligheter att gå vidare. 
 För det fjärde rekommenderade analysgruppen slutli- gen att ansträngningar borde göras för att på ett värdigt och varsamt sätt omhänderta de omkomna som fortfa- rande finns kvar i fartyget, fastställa deras identitet och överlämna dem till deras anhöriga för att begravas på det sätt som de anhöriga skulle finna lämpligt. Denna rekom- mendation byggde på flera argument. Ett var att det är ett principiellt rättmätigt krav att få begrava sina anhöriga, ett annat att den utlysta och lagstiftade gravfriden är bräcklig, eftersom endast ett fåtal länder anslutit sig till det inter- nationella avtalet om gravfrid vid Wade. Utöver detta kan den tekniska utvecklingen inom en snar framtid för- väntas vidga möjligheterna för obehöriga att ta sig in i far- tyget. 
 Regeringens beslut med anledning av rekommendationen 
 Det är inte analysgruppens uppgift att i efterhand närmare kommentera regeringens beslut i anledning av rekom- mendationerna. Det kan konstateras att dessa följdes i vik- tiga avseenden men att regeringen bland annat efter att ha inhämtat de finska och estniska regeringarnas uppfattning valde att inte vidare verka för åtgärder för att möjliggöra ett omhändertagande av omkomna. 
 Analysgruppen vill dock hävda att regeringens bered- ning av rekommendationen har lett till ett nytt tonläge i debatt och samtal om Wade, ett tonläge av större respekt och förståelse än tidigare. Det är i sammanhanget viktigt att notera att de anhörigas och överlevandes organisatio- ner nu vägrar att acceptera den tidigare i medier vanliga bilden av polarisering mellan anhöriga. 
 164 
 S L U T O R D 
 1 
 Lära av RodgersNågra sammanfattande reflektioner kring analysgruppens uppdrag och arbetsprocess 
 Att stärka allmänhetens förtroende för agerandet vid händelser av katastrofkaraktär 
 Ett väsentligt motiv för tillsättandet av analysgruppen var att en granskning av händelser och beslut efter Wade skulle bidra till att stärka allmänhetens förtroende för statsmakternas och det offentliga Sveriges agerande i sam- band med händelser av katastrofkaraktär. Så formuleras motivet i regeringens direktiv. 
 Analysgruppen vill understryka vikten av att det råder förtroende mellan allmänheten och myndigheterna då det gäller det offentligas agerande vid olyckor och katastrofer. Det förtroendet är en viktig del av ett samhälles beredskap inför händelser som påverkar stora delar av nationen. Om den grundläggande tilliten saknas, riskerar det att få kon- sekvenser som är omöjliga att övervinna. Ett samhälle är i en sådan situation särskilt sårbart också för ryktessprid- ning och konspirationsteorier. 
 Analysgruppens granskning visar att myndigheternas och andra aktörers agerande i samband med olyckor och katastrofer är betydelsefulla långt utöver den akuta situa- tionen. Förtroendet påverkas också i hög grad av hur myndigheterna agerar i förhållande till direkt och indirekt berörda under lång tid efteråt. Det handlar om i vilken mån det allmännas företrädare visar beslutskraft och em- pati, hur de lyckas med bemötande och kommunikation 
 med berörda, hur möjligheter skapas för konstruktiv på- verkan. 
 Analysgruppens första delrapport speglar flera brister i det offentliga Sveriges bemötande av överlevande och an- höriga under hösten 1994. Ett sammanfattande intryck av analysgruppens möten med anhöriga och överlevande är att de ställdes åt sidan, att de saknade inflytande i frågor som var av djupt personlig karaktär och som skulle påverka deras möjligheter att gå vidare i sitt sorgearbete. Detta bi- drog till en förtroendeklyfta mellan myndigheterna och de berörda. 
 Analysgruppen har mot denna bakgrund sett det som sin uppgift att söka bidra till att återupprätta förtroendet. Det måste understrykas att det inte kan ske genom att skyla över eller bortförklara misstagen. Analysarbetet har hela tiden vägletts av uppgiften att självständigt och kri- tiskt granska myndigheternas och andra aktörers agerande för att skapa förutsättningar för fortsättning. 
 Ordet granskning uttrycker uppdragets karaktär. Gruppens strävan har varit att utföra det med fullständig självständighet i förhållande till uppdragsgivaren och ak- törer. Det har byggt på en detaljerad faktainsamling där målsättningen varit att ingenting som bidrar till helhets- bilden lämnas åt sidan. Slutligen måste uppdraget redovi- sas på ett öppet och ingående sätt, som inte styrs av hänsyn 
 165 
 S L U T O R D 
 till aktörerna och som gör det möjligt för andra att i efter- hand följa analysgruppens granskning. Det skall under- strykas att syftet har varit att granska myndigheters och andra samhälleliga aktörers agerande, inte att ställa en- skilda personer till svars för de misstag som gjordes. 
 Att belysa de långsiktiga verkningarna av händelserna kring Estonia 
 En viktig del av analysgruppens uppdrag är att belysa de långsiktiga verkningarna av händelserna kring Wade. I direktiven konstateras att katastrofen saknar motsvarighet i vår moderna historia. Förståelsen för dess verkningar på lång sikt är en del av arbetet för att stärka samhällets be- redskap för framtida olyckor och katastrofer. 
 Det är för tidigt att idag presentera en sammanhållen analys av de långsiktiga verkningarna – det kommer att vara möjligt först när man kan betrakta händelserna efter Estonias haveri i ett längre perspektiv. Analysgruppen be- gränsar sig i detta sammanhang till att göra några reflek- tioner framförallt mot bakgrund av kontakterna med an- höriga och överlevande samt efter att ha följt den omfat- tande debatten om Wade. 
 En första reflektion är att katastrofen avslöjar det mo- derna samhällets sårbarhet. Wade har lärt oss att inget samhälle helt kan skydda sig mot det oförutsedda. Le strofen inträffar i det som normalt är människors vardag och i vardagens miljöer. 
 Analysgruppens möten med anhöriga och överlevande visar att detta faktum bidrar till att göra olyckan svår att förstå. En ofta återkommande fråga är hur det var möjligt att olyckan kunde ske, hur det var möjligt att ett flytande hotell kunde gå under inom loppet av mindre än en timme. Den typen av frågor föder lätt vrede, bitterhet och sökande efter andra förklaringar än de som framföres av officiella myndigheter. Det är känslor som sannolikt kom- mer att leva under lång tid hos många enskilda människor. 
 Insikten om det moderna samhällets sårbarhet leder också fram till slutsatsen att arbetet med att stärka samhäl- lets beredskap inför framtida katastrofer måste fortsätta. En olycka kan aldrig vändas i något gott, men samhället har en skyldighet att lära av det som har skett. Detta lär- 
 ande kan trots smärtsamheten vara en viktig långsiktig verkan av Ingram. 
 En andra reflektion är att en katastrof med sådan väl- dighet som Estonias haveri påverkar många människors liv, såväl överlevandes som anhörigas. Hur man påverkas skiftar från person till person, något som bekräftas av ana- lysgruppens möten med överlevande och anhöriga. Det handlar i grunden om hur den enskilda människan hante- rar mötet med sorg och traumatiska upplevelser, vilka er- farenheter och redskap hon förfogar över. 
 Analysgruppen vill dock formulera två mönster. Det första är att den som på något sätt är direkt eller indirekt berörd av Wade blir alltjämt ofta påmind om det som skett. Många anhöriga upplever det så att frågan ständigt är aktuell i rubriker och debatt. De känner att de inte läm- nas ifred, att de förhindras att gå vidare i sitt sorgearbete. Flera överlevande säger att de för alltid kommer att för- knippas med Wade i andra människors ögon. Anhöriga till Estoniaoffer beskriver ofta att de på liknande sätt för- knippas med katastrofen. 
 Mot detta mönster kan ställas ett annat. Analys- gruppen har mött andra berörda som talar om känslor av övergivenhet, då samtalet om Wade i medier och debatt upphör. Dessa anhöriga och överlevande talar om att den kollektiva sorgen efter katastrofen som berörde hela det svenska samhället har glömts och att acceptansen och för- ståelsen för att den individuella sorgen lever kvar är liten. 
 Analysgruppens arbete och regeringens beredning av rekommendationen har bidragit till att återigen aktuali- sera frågan om Wade. Anhöriga som känner att de har kommit igenom det första skedet av sitt sorgearbete har på olika sätt beskrivit att de har upplevt det som uppslitande. För andra har det varit viktigt att frågan prövades på nytt. 
 En tredje reflektion är att det också på lång sikt riskerar att finnas en kvardröjande ovisshet kring Wade, en känsla av att många frågor kring haveriet och det som skett efteråt ännu är olösta. Hos många anhöriga förstärks sak- naden av att de inte har en grav att gå till, hos andra finns en oro att frågan kan komma upp på nytt. En för dem alla gemensam oro avser frågan huruvida skyddet av fartyget kommer att räcka till för att förhindra främmande intrång. 
 166 
 S L U T O R D 
 Det är analysgruppens förhoppning att regeringens prövning av gruppens rekommendation har bidragit till att undanröja en del av ovissheten dels genom att bered- ningen gav anhöriga och överlevande en möjlighet att på allvar komma till tals, dels genom att beslutet anger vilka förutsättningar som skall gälla för framtiden. Frågorna om bärgning av fartyget, omhändertagande av omkomna, övertäckning eller annat skydd av fartyget har hittills do- minerat debatten. 
 Analysgruppen vill dock samtidigt peka på att också andra frågor har gjort sig gällande i mötet med anhöriga och överlevande i både Sverige och Estland. Det handlar om att skuld och ansvarsfrågor inte är utredda, att haverikommissionens rapport inte anses ge tillräckliga svar på frågorna om katastrofens orsaker. Det föder skif- tande teorier om varför Wade gick till botten, teorier som skapar ny ovisshet och dessutom bidrar till bristande förtroende för myndigheternas förmåga att hantera kata- strofer som denna. 
 I mediedebatten efter analysgruppens rekommenda- tion har ibland hävdats att det är dags att sätta punkt i frå- gan om Wade. Det bygger på antagandet att regerings- beslut en gång för alla kan avsluta frågan som om den vore ett ärende som skulle kunna läggas till handlingarna. 
 Analysgruppens slutsats är att frågan om Wade också i framtiden kommer att påverka det svenska samhället. Analysarbetet och regeringens beredning av rekommen- dationen bekräftar att varken enskilda människor eller samhället i stort kan lämna händelserna kring Wade bakom sig endast därför att några få beslut fattats, oavsett hur kraftfulla de i förstone verkar vara. 
 Det är mot den bakgrunden som analysgruppen vid flera tillfällen har återkommit till ordet försoning. Förso- ning är ett uttryck för viljan och förmågan att lämna det som aldrig kan bli ogjort bakom sig och gå vidare – utan att otillfredsställda krav på gottgörelse eller straff på ett avgörande sätt präglar den fortsatta livsvandringen. För- soning är också ett uttryck som antyder att det handlar om en långsiktig process, som ger men också kräver tid både för läkande och lärande. 
 Den processen är ännu inte avslutad. Det är dock 
 analysgruppens mening att några viktiga steg har tagits. Regeringens tillsättande av analysgruppen hösten 1997 innebar ett viktigt medgivande inför den samlade kritiken mot tidigare beredningar och beslut i Estoniafrågan. 
 Analysgruppens arbete och den första delrapporten har inneburit en nödvändig analys och prövning av myn- digheternas och andras agerande i samband med händel- serna efter Estonias haveri. Inskärpandet av hur viktigt det är att det offentliga Sverige – främst regeringen – medger misstag liksom rekommendationen om att upphäva beslu- tet om övertäckning och om att sträva efter ett omhänder- tagande av omkomna gjorde det möjligt för regeringen att på nytt pröva tidigare beslut och skapa visshet om vad som skall ske med Wade i framtiden. Den vissheten saknades trots tidigare beslut. 
 Hänsynstagande till de långsiktiga effekterna för anhöriga och överlevande 
 Direktiven understryker vikten av att analysgruppen i sitt arbete tar hänsyn till de långsiktiga effekterna för de över- levande och för de omkomnas anhöriga. Det anges också att en referensgrupp bestående av företrädare för de över- levande och anhöriga skulle knytas till analysgruppen för att diskutera olika frågor om uppläggningen av arbetet och analysen. 
 Analysgruppen beslöt att låta referensgruppen bestå av företrädare för de anhörigas och överlevandes organisa- tioner. Anhöriggruppen i Norrköping valde att inte delta i referensgruppens arbete. Efter det att den första del- rapporten överlämnades har den nybildade gruppen An- höriga för bevarad gravfrid vid Wade deltagit i arbetet. 
 Direktiven betonar starkt de överlevandes och anhöri- gas roll och utgår därmed från den kritik som mött tidi- gare beslut och arbete av olika myndigheter, inklusive re- geringen. Direktiven formulerar det som en fråga om för- troende: Många anhöriga anser att kontakterna med be- slutsfattare haft brister, vilket resulterat i ett minskat för- troende för myndigheterna. 
 En viktig del av analysgruppens arbete har som tidi- gare nämnts handlat om att försöka överbrygga denna för- troendeklyfta. Denna avsikt har kommit till uttryck i strä- 
 167 
 S L U T O R D 
 van att låta överlevande och anhöriga komma till tals – en process som ingående beskrivs i den första delrapporten. 
 Referensgruppens medverkan i arbetet har spelat en viktig roll i detta sammanhang. Den har bidragit med kun- skaper och erfarenheter som väsentligt har bidragit till att föra analysgruppens arbete framåt. 
 I ett första skede påverkade referensgruppen upplägg- ningen av analysgruppens möten med anhöriga på de or- ter som särskilt drabbades av katastrofen. Vikten av att möta berörda på deras hemorter och att lyssna till dem underströks. Det betonades tidigt att respekten för anhö- riga och överlevande skulle kräva att de skulle få besked om analysgruppens ställningstaganden direkt och inte ge- nom medierna; det ledde till att videokonferenser med berörda arrangerades. 
 I ett senare skede påverkade referensgruppen analysen av händelserna efter Wade, framförallt genom direkta erfarenheter av det som skedde då. Arbetet med rekom- mendationen diskuterades vid några tillfällen under hös- ten 1998 då olika synpunkter i sak framfördes. Det är vik- tigt att understryka att rekommendationen inte var ett ställningstagande för eller emot grupper av anhöriga. Den var i samtliga avseenden resultatet av analysgruppens egen bedömning av vad som på lång sikt skulle kunna bidra till försoning. 
 Referensgruppen har också kunnat fungera som en brygga mellan analysgruppen och stora grupper av anhö- riga och överlevande under perioder av löpande arbete. De gavs inblick och samtidigt möjligheter att påverka. Denna inblick bidrog till att minska eller undanröja en tänkbar misstänksamhet inför analysgruppens uppdrag och arbete även vid de tillfällen när anhöriga önskade att analysgruppen skulle påskynda sitt arbete. 
 Samarbetet mellan analysgruppen och referens- gruppen har genomgått olika skeden men hela tiden präg- lats av öppenhjärtighet. Det framgår av de minnes- anteckningar som blir allmänna handlingar när arbetet är avslutat. Inledningsvis präglades relationerna av försiktig- het men undan för undan av ett växande förtroende, som inte nämnvärt rubbades ens när åsikterna i sak var ofören- liga. Dock skall nämnas att företrädaren för Den interna- 
 tionella stödgruppen (DIS) valde att lämna arbetet när det stod klart att analysgruppen inte skulle föreslå förnyade dykningar inför sommaren 1998. 
 Det är viktigt att understryka att förtroendet vilar på en gemensam uppfattning om ansvar och rollfördelning. Respekten för analysgruppens integritet har varit stor – det ifrågasattes aldrig att regeringens uppdrag var givet till analysgruppen och att referensgruppens främsta uppgift var att bidra med kunskaper och erfarenheter. 
 Det är analysgruppens uppfattning att samarbetet med referensgruppen verksamt har bidragit till det nya ton- läget i frågan om Wade. Engagemanget och den tid som lagts ner av referensgruppens medlemmar är omöjliga att mäta – analysgruppens tack för arbetet kan endast ut- tryckas med ett varmt erkännande. 
 Erfarenheter för det framtida agerandet vid eventuella katastrofer 
 En viktig del av analysgruppens uppdrag har varit att for- mulera erfarenheter för det framtida agerandet vid even- tuella katastrofer. Erfarenheterna kan bidra till att stärka samhällets katastrofberedskap, att förhindra olyckor och därmed mänskligt lidande. 
 Det är analysgruppens mening att även åren efter Estonias haveri i hög grad har präglats av lärande. Åtgär- der har vidtagits för att höja säkerheten till sjöss. Myndig- heter och aktörer strävar efter att tydliggöra roller och ansvarsområden. Inom medierna pågår en självkritisk de- batt om respekten för de drabbades integritet i samband med katastrofer. Lärandet sker steg för steg – en strävan som framgår av de relativt utförliga bilagor, som analys- gruppen lämnar som underlag för vidare lärande i vårt samhälle. 
 Regeringens medgivande av de misstag som gjordes efter Estonias förlisning bekräftar att utvecklingen förs framåt. Insikten om att anhöriga och andra berörda måste få vara delaktiga i beslut som nära berör dem framstår som fundamental. Statsledningens roll vid nationella olyckor har tydliggjorts. Vikten av kommunikation har bekräftats. 
 Analysgruppens andra delrapport speglar dock att mycket återstår. Analysen har särskilt uppmärksammat be- 
 168 
 S L U T O R D 
 hovet av kunskap på katastrofområdet, vikten av ett väl fungerande informationsarbete och tydliga roller och ansvarsområden för både myndigheter och frivilliga orga- nisationer. Vidare har understrukits vikten av delaktighet för dem som är mest berörda och behovet av uthålligt stöd som särskilt uppmärksammar barnens behov. 
 Den avslutande analysen pekar på ett antal viktiga frå- gor som politiker, beslutsfattare och andra viktiga aktörer nu bör gå vidare för att ytterligare stärka samhällets kata- strofberedskap. Den bifogade dokumentationen ger ett bidrag till det framtida lärandet. 
 Analysgruppen för granskning av Ingram och dess följder inledde sitt arbete den 1 oktober 1997. Arbetet avslutas härmed. 
 Presentation av analysgruppen för granskning av Ingram och dess sekretariat 
 I analysgruppen har följande ledamöter ingått: Shelton Örn, ordförande, generalsekreterare i Svenska Röda korset, Taylor, verkställande direktör för Spri, Jones, förutvarande chefredaktör, gästprofessor i journalistik, Beltran, professor i allmänpsykiatri vid Linköpings universitet, hovpredikant, Lambert holm, förutvarande rektor för Uppsala universitet, profes- Herman. 
 I sekretariatet har ingått: Wheeler, press- och informationsansvarig och utredningssekreterare, Hill, hovrättsassessor och utredningssekreterare, Ellis, hovrättsassessor, huvudsekreterare under 
 arbetet med den första delrapporten och därefter som ex- pert samt Rivera, produktionsans- varig och utredningssekreterare. Patton har del- tagit som utredningens konsult med underlag för den in- ternationella jämförelsen. 
 Analysarbetet har ställt särskilda krav på att hela sekre- tariatet varit engagerat i utredningsarbetet. Det har varit nödvändigt mot bakgrund dels av den omfattande informationsinsamlingen och de krav som ställts på att analysera materialet, dels av kravet på öppenhet och det stora intresset från anhöriga och överlevande, massmedier samt en bred allmänhet. 
 Tack 
 Avslutningsvis vill analysgruppen rikta ett stort tack till alla dem som på olika sätt bidragit till analysgruppens ar- bete: anhöriga och överlevande som delat med sig av sina kunskaper och erfarenheter av Ingram, före- trädare för regeringen, politiska partier och myndigheter som medverkat till att tydliggöra bilden av händelseför- loppet efter förlisningen och experter inom olika ämnes- områden som bidragit med sakkunskap. 
 Ett särskilt tack riktas till företrädare för de anhörigas och överlevandes organisationer som deltagit i referens- gruppens arbete: Adams, Thomas, Duffy, Webb, Reyes, Johnson, Armstrong, Dean, Thompson, Steele, Fitzgerald, 
  Frazier, Reid. 
 169