Bilagor 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 1  
 409 
  
 Kommittédirektiv 
  
 Den arbetslivsinriktade rehabilite- 
  
 Dir. 
  
 ringen 
  
 1999:44 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 3 juni 1999. 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen. I uppdraget ingår 
  
 – 
  
 att kartlägga den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen, 
  
 – 
  
 att utforma en plattform för prioriteringar, 
  
 – 
  
 att klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll och gränser mot andra typer av rehabilitering, 
  
 – 
  
 att klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehabiliteringsarbetet samt 
  
 – 
  
 att behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur drivkrafterna kan förstärkas i rehabiliteringsarbetet. 
  
 Bakgrund 
 Begrepp 
 Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder som syftar till att hjälpa sjuka, skadade eller funktionshindrade människor att åter- vinna bästa möjliga förmåga i olika aktiviteter och att kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabilitering är ingen klart definierad eller exakt avgränsad verksamhet utan bedrivs i någon form av olika aktörer inom ramen för olika myndigheters eller organisationers ansvars- områden, t.ex. socialtjänsten, arbetsförmedlingen, försäkringskassan samt hälso- och sjukvården. 
 Den 1 januari 1992 infördes nya regler i 22 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), enligt de förslag som lagts fram i 
  
 410  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2000:78 
  
 propositionen om rehabilitering och rehabiliteringsersättning (prop. 1990/91:141 bet. 1990/91:SfU16, rskr. 1990/91:303). Enligt för- arbetena till reformen omfattar rehabilitering i vid mening medicinsk, social och yrkesinriktad rehabilitering. Med medicinsk rehabilitering avses att återställa eller förbättra grundläggande funktioner, något som den allmänna sjukvården ansvarar för. Den sociala rehabiliteringen omfattar åtgärder som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter och är främst en fråga för kommunens socialtjänst. Kommunerna har också ansvar för att missbrukare får den vård och hjälp som de behöver. Den yrkesinriktade rehabiliteringen ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde och innefattar t.ex. arbets- prövning, arbetsträning, fördjupad vägledning, och arbetsmarknads- utbildning. 
 I och med rehabiliteringsreformen 1992 förändrades arbetsmark- nadsmyndigheternas ansvarsområde till viss del. Begreppet arbetslivs- inriktad rehabilitering infördes vilket omfattar de åtgärder som i första hand arbetsgivarna och försäkringskassorna ansvarar för och som en person behöver för att återfå eller behålla sin arbetsförmåga. Det kan vara fråga om arbetsprövning, arbetsträning eller utbildning som syftar till att personen skall kunna gå tillbaka till sitt tidigare arbete eller få ett annat arbete. Insatserna riktas främst mot personer som har anknytning till arbetsmarknaden, dvs. sjukskrivna som har eller söker ett arbete. 
 Arbetsmarknadsverket (AMV) har under 1999 aviserat att även den rehabilitering som ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvars- område, dvs. yrkesinriktad rehabilitering, fortsättningsvis kommer att benämnas arbetslivsinriktad rehabilitering. 
 Rehabiliteringens mål 
 Det övergripande målet för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är att upprätthålla den s.k. arbetslinjen som tillämpas i socialför- säkringarna och i arbetsmarknadspolitiken, dvs. att så många som möj- ligt skall kunna försörja sig själva genom eget förvärvsarbete. En väg- ledande princip har hittills varit att den offentliga sektorn skall prioritera aktiva insatser för att få tillbaka människor i arbetslivet även om dessa åtgärder på kort sikt kan kosta mer än den passiva ersättning som betalas ut till sjuka och arbetslösa. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 1  
 411 
  
 Nuvarande regler 
 Det finns i dag inget sammanhållet regelsystem för den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen. Ansvaret för frågor om individuell, arbets- livsinriktad rehabilitering regleras i 22 kap. lagen (1962:381) om all- män försäkring, AFL. Där anges att den försäkrades arbetsgivare i samråd med denne skall svara för att behovet av rehabilitering klar- läggs och att åtgärder vidtas. Vidare har försäkringskassan ansvar för att samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för reha- biliteringsverksamheten enligt lagen. Försäkringskassan skall i samråd med den försäkrade se till att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv re- habilitering. 
 Arbetsgivarens skyldigheter vad gäller arbetsförhållanden och före- byggande insatser regleras i arbetsmiljölagen (1977:1160). Lagen ställer krav på arbetsgivaren att anpassa arbetsförhållandena utifrån arbetstagarnas särskilda förutsättningar för arbetet, men det anges även i 3 kap. 1 a § att arbetsgivare ska samverka med arbetstagare för att åstadkomma en god arbetsmiljö. 
 Systemförändringar under  
 1990-talet 
  
 Under  
 1990-talet 
  har det skett en rad förändringar i reglerna för social- försäkringarna som bl.a. har haft till syfte att på olika sätt stärka förutsättningarna för rehabiliteringsarbetet. Det handlar dels om regel- förändringar i systemen avseende bl.a. ersättningsnivåer m.m., dels om utökade möjligheter för ansvariga myndigheter att samverka kring rehabilitering. 
 Regelförändringar 
 Rehabiliteringsersättning infördes den 1 januari 1992 med en rehabili- teringspenning på 100 procent av den sjukpenninggrundande in- komsten (SGI). Den 1 april 1993 sänktes rehabiliteringspenningen till 95 procent. Därefter sänktes rehabiliteringspenningen till 75 procent den 1 januari 1996 (samma nivå som sjukpenningen). Sedan den 1 ja- nuari 1998 är rehabiliteringspenningen 80 procent av SGI (samma nivå som sjukpenningen). Den 1 januari 1992 infördes en generell arbets- givarperiod på två veckor – s.k. sjuklöneperiod – i sjukförsäkringen, vilket innebär att arbetsgivaren under denna period betalar ut sjuklön till den enskilde. Sjuklöneperioden förlängdes till fyra veckor den 1 ja- 
  
 412  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2000:78 
  
 nuari 1997. Därefter återställdes sjuklöneperioden till två veckor från den 1 april 1998. 
 Reglerna för sjukpenning ändrades den 1 oktober 1995. Bl.a. för- tydligades gällande sjukdomsbegrepp genom att försäkringskassan vid sin bedömning av om sjukdom sätter ned den försäkrades arbets- förmåga med minst en fjärdedel skall bortse från arbetsmarknads- mässiga, ekonomiska, sociala eller liknande förhållanden. Även försäkringsläkarens roll förtydligades och förstärktes samtidigt som regeländringarna syftade till att förbättra beslutsunderlaget för sjuk- penning. 
 Från och med den 1 januari 1997 infördes nya kriterier för rätt till ersättning i form av sjukpenning och förtidspension. Utrymmet att vid bedömning av arbetsförmågans nedsättning beakta andra faktorer än rent medicinska minskades. Bedömning av arbetsförmågans ned- sättning skall vidare göras enligt en s.k.  
 steg-för-steg-modell. 
  Det inne- bär att arbetsförmågan skall bedömas stegvis mot nuvarande eller annat arbete hos arbetsgivaren, mot normalt förekommande arbete på arbets- marknaden och mot annat tillgängligt arbete. Vid bedömningen skall det beaktas om den försäkrade efter arbetslivsinriktad rehabilitering skulle kunna arbeta. När alla möjligheter har uttömts och den för- säkrade har bedömts ha en varaktigt nedsatt arbetsförmåga kan förtidspension beviljas. 
 Regeringen har i prop. 1998/99:76 Försäkringsmedicinska utred- ningar m.m. bl.a. angett vissa förutsättningar för försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. I propo- sitionen förs också ett resonemang kring begreppen medicinsk utred- ning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabilite- ringsutredning. I samband med detta utvidgas också de allmänna för- säkringskassornas kompetens till att också omfatta vissa utredningar. 
 Samverkan 
 Våren 1997 överlämnade regeringen propositionen Samverkan, social- försäkringens ersättningsnivåer och administration m.m. (prop. 1996/97:63, bet. 1996/97:SfU12, rskr. 1996/97:273) till riksdagen. I propositionen framhöll regeringen att det finns ett stort behov av att mer effektivt utnyttja samhällets samlade resurser för att bättre kunna tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Många människor med långvarig arbetslöshet, psykosociala eller hälsomässiga problem riskerar att hamna i en gråzon mellan de olika ersätt- ningssystemen eftersom problembilden inte renodlat faller inom någon viss myndighets ansvarsområde. Regeringen konstaterade att det finns 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 1  
 413 
  
 skäl att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller som ger bättre förutsättningar i rehabiliteringsarbetet. 
 Vidare anförde regeringen att det nu var dags att införa en möjlighet till frivillig samverkan för berörda myndigheter i syfte att stödja alla som är i behov av särskilda insatser. Framtida lokala samverkans- projekt skall inte behöva något särskilt godkännande av regeringen eller riksdagen. I budgetpropositionen för år 1998 (prop. 1997/98:1, bet. 1997/98:SfU1, rskr. 1997/98:11) återkom regeringen med förslag till ytterligare preciseringar. Bl.a. föreslogs försäkringskassan fr.o.m. den 1 januari 1998 få sluta avtal med kommun, landsting och läns- arbetsnämnd om att delta i gemensamma projekt i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. För detta ändamål före- slogs försäkringskassan få disponera sådana särskilda medel som anges under anslaget A1 Sjukpenning och rehabilitering m.m. Övriga parter som deltar i samverkansprojekt skall också bidra till projektets finan- siering. 
 Vidare föreslogs att Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetarskydds- styrelsen, Riksförsäkringsverket (RFV) och Socialstyrelsen skall ha som gemensamt mål att genom samverkan inom rehabiliteringsområdet uppnå en effektivare användning av tillgängliga medel i syfte att under- lätta för den enskilde att försörja sig genom eget arbete. 
 Brister i den arbetslivsinriktade rehabiliteringens förutsättningar Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har sedan reformen genom- fördes år 1992 inte fungerat tillfredsställande. Trots en mängd utred- ningar, rapporter och utvärderingar, som också har lett till åtgärder, har det varit svårt att få reformen att fungera i enlighet med lagstiftarens intentioner. Tre större uppföljningar/utredningar som rör den arbets- livsinriktade rehabiliteringen har genomförts under åren 1997 och 1998: Perspektiv på rehabilitering (Statskontoret 1997:27), Försäk- ringskassornas handläggning av ohälsoförsäkringarna (RFV Anser 1998:4) samt Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar (SOU 1998:104). Dessa utredningar visar samtliga på allvarliga brister i tillämpningen av lagstiftningen hos rehabiliteringsarbetets centrala aktörer, dvs. arbetsgivare och försäkringskassan. Rehabiliteringsinsatserna sker ofta för sent samtidigt som arbetsgivarna inte fullgör sina skyldigheter när det gäller rehabiliteringsutredningarna. Dessutom går det inte att dra några djupgående slutsatser om resultaten och effekterna av de senaste årens rehabiliteringssatsningar – dvs. det går inte att bedöma huruvida de medel som budgeteras till rehabilitering ger önskat resultat. 
 Statskontoret har också haft i uppdrag att belysa och analysera före- tagshälsovården. Resultatet av detta arbete har Statskontoret redovisat i sin rapport Företagshälsovården i dag (1997:2). Av rapporten framgår 
  
 414  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2000:78 
  
 bl.a. att den ojämna täckningen av företagshälsovården runt om i landet bidrar till att försvaga den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. 
 Regeringen är medveten om att yttre faktorer som t.ex. bristande resurser hos ansvariga aktörer, framför allt försäkringskassan, samt den för svenska förhållanden höga arbetslösheten i hög utsträckning bidra- git till redovisade problem. Rehabiliteringsreformen var anpassad för helt andra förhållanden. 
 Samtidigt vittnar de aktuella utredningarna om brister i rehabi- literingsarbetets förutsättningar – oenighet kring betydelsen av centrala begrepp, otydlig ansvarsfördelning mellan aktörer och oprecisa mål för verksamheten m.m. – vilket bekräftar att det finns oklarheter när det gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringens grundfundament. Det saknas också kunskap om vilka faktorer som är avgörande för bedöm- ningen av om det finns ett rehabiliteringsbehov eller inte. Orsaken till detta är att det aldrig har funnits klara kriterier och värderingar om vem eller vilka som bör prioriteras i rehabiliteringsarbetet. 
 Om det saknas en värderingsgrund för prioriteringar följer en rad problem. Det blir framför allt svårt att definiera den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll. Detsamma gäller målet för rehabiliteringen, vilket i sin tur försvårar utvärdering av verksamheten. Är inte inne- börden av det offentliga åtagandet ordentligt fastlagd finns heller inte någon entydig bild av hur det offentliga åtagandet skall utformas, efter- som detta i hög grad måste bygga på klara kriterier och värderingar om vilka som bör prioriteras i rehabiliteringsarbetet. 
 Regeringen är inte nöjd med den rådande situationen på rehabilite- ringsområdet och anser att de resurser som satsas på rehabilitering måste användas på ett sätt som är effektivare för både individen och samhället. 
 Regeringens utgångspunkt 
 I förarbetena till 1992 års rehabiliteringsreform angav regeringen vissa principer som styrande för utformningen av det offentliga åtagandet. Bl.a. ansåg regeringen att det övergripande ansvaret för den arbets- livsinriktade rehabiliteringen skall följa av försörjningsplikten. I prop. 1990/91:141 anger det ansvariga statsrådet bl.a. följande om upprättan- det av en rehabiliteringsplan: "Jag anser för egen del att det bör vara försäkringskassan som skall upprätta denna plan och att den ska grundas bl.a. på det material som redovisats i rehabiliteringsutred- ningen och eventuellt ytterligare underlag från andra rehabiliterings- ansvariga. Detta finner jag lämpligt bl.a. eftersom det är försäkrings- kassan som har att fatta beslut om ersättningar från den allmänna 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 1  
 415 
  
 försäkringen i samband med rehabilitering." Ovanstående inriktning bör även fortsättningsvis vara en vägledande princip för ansvars- och arbetsfördelningen mellan myndigheterna på rehabiliteringsområdet. 
 Uppdraget 
 Utredarens uppdrag skall vara att med utgångspunkt från individens behov av och möjligheter till rehabilitering och återinträde på arbetsmarknaden se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En väsentlig del i detta arbete skall vara att i möjligaste mån kartlägga hela den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen. Detta innebär bl.a. att belysa nuvarande rollfördelning mellan ansvariga aktörer, efterfrågan och utbudet på arbetslivsinriktad rehabilitering, vilka nuvarande mål som finns för verksamheten samt hur kostnaderna för den arbets- livsinriktade rehabiliteringen korresponderar med resultat och effekter. 
 Vidare skall utredaren förutsättningslöst utarbeta en plattform för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och däri- genom förtydliga vilka som bör bli föremål för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. 
 Att diskutera prioriteringar inom socialförsäkringen är inte okontro- versiellt. En naturlig orsak till detta är socialförsäkringens traditionella roll som grundpelare i den generella välfärdspolitiken. I fallet med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är emellertid en diskussion kring prioriteringar nödvändig. Rehabiliteringshandläggare ägnar sig varje dag åt bedömningar och val av åtgärder för ett urval av personer utan att det finns en gemensam grund för dessa bedömningar. En plattform för prioriteringar skulle därför kunna utgöra grunden för att säkra centrala principer såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av socialförsäkringen. 
 Utöver uppdraget att utforma de principer som skall styra vem som skall bli föremål för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder och principer för en sådan prioritering skall utredaren även klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll. Detta innebär bl.a. att bestämma vilka medel som skall användas i rehabiliteringsprocessen (metoder, lagstiftning, resursinsatser m.m.) och att samordna defini- tioner av centrala begrepp. Utredaren skall också klargöra den arbets- livsinriktade rehabiliteringens gränser i förhållande till andra typer av rehabilitering. Här ingår framför allt att se över den gråzon som kan uppstå i ansvarsfördelningen mellan den arbetslivsinriktade rehabilite- ringen och den rehabilitering som ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde när det gäller försäkrade med nedsatt arbetsförmåga och som samtidigt är arbetslösa. Vidare ingår att se över den problematik 
  
 416  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2000:78 
  
 som kan uppstå i samband med att deltagare i samordnade reha- biliteringsprojekt kan ha olika ersättningsformer med olika ersättnings- nivåer beroende på vilken myndighet som har det ursprungliga ansva- ret. 
 Med utgångspunkt från ovanstående skall utredaren sedan klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehabiliteringsarbetet ur ett helhetsperspektiv. Om utredaren finner det påkallat skall det även stå denne fritt att lägga förslag till reglering av ansvaret för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen utöver det offent- liga åtagandet. 
 Slutligen skall utredaren behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur drivkrafterna kan förstärkas för att den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen skall kunna drivas i den riktning som utreda- ren förordar. 
 Arbetets uppläggning 
 Direktivens utgångspunkt är att samtliga försäkrade skall omfattas av utredningsarbetet. I ett särskilt avsnitt skall dock utredaren klargöra ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering för egenföretagare och yrkesaktiva med tidsbegränsade anställningar som t.ex. vikarier, pro- jektanställda och konsulter. 
 I utredningsarbetet skall utredaren vidare beakta de speciella förhållanden som är en följd av att all rehabilitering i realiteten inte är frivillig ur individens synvinkel och att all arbetslivsinriktad rehabilite- ring sker gentemot arbetsmarknaden. Utredaren skall också beakta den rådande utvecklingen på arbetsmarknaden avseende t.ex. sysselsätt- nings- och företagsstruktur, arbets- och anställningsvillkor och krav på arbetskraftens kompetens. 
 I utarbetandet av en plattform för rehabilitering bör utredaren kunna utnyttja erfarenheterna från utformningen av sjukvårdens etikplattform. Den kommitté som arbetade med sjukvårdens frågor skulle enligt direktiven arbeta utåtriktat. Detta skedde bl.a. genom att kommittén först i samråd med experter och företrädare för organisationer och myndigheter utarbetade en rapport med bl.a. förslag till vägledande principer som borde gälla för prioritering inom vården. En bred remissbehandling följde av rapporten och därefter anordnades ett antal regionala möten med politiker, sjukvårdspersonal och representanter för allmänheten. Med stöd av de synpunkter som inhämtats på detta vis utarbetades sedan kommitténs slutbetänkande. Ett liknande angrepps- sätt bör övervägas av utredaren. I Statskontorets rapport Perspektiv på rehabilitering (1997:27) presenteras ett flertal alternativa värderings- 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 1  
 417 
  
 grunder som en plattform för prioriteringar inom rehabiliterings- området kan bygga på, t.ex. 
  
 – 
  
 insatsrättvisa, dvs. att staten skall sträva efter lika stora satsningar på alla individer, 
  
 – 
  
 kostnadsminimering, dvs. att staten skall prioritera satsningar på individer som förväntas ha bäst förutsättningar att bibehålla eller återfå arbetsförmågan, 
  
 – 
  
 produktionsnytta, dvs. att staten skall prioritera satsningar på indivi- der som bedöms ha störst värde på arbetsmarknaden, 
  
 – 
  
 effekträttvisa, dvs. att staten skall prioritera satsningar på svår- rehabiliterade individer, så att alla får samma förutsättningar att bibehålla eller återfå arbetsförmågan, 
  
 – 
  
 livscykelrättvisa, dvs. att staten skall prioritera satsningar på individer som tidigare inte fått så mycket skattefinansierad utbild- ning, 
  
 – 
  
 anpassbarhet, dvs. att systemets administratörer skall kunna göra snabba förändringar vilket möjliggör olika tillämpning beroende på var man bor geografiskt samt 
  
 – 
  
 förutsägbarhet, dvs. att regelsystemet skall vara fast så att individen vet vilka hans rättigheter är. 
  
 I syfte att undvika dubbelarbete eller andra olägenheter skall utredaren vidare beakta de projekt som pågår inom socialförsäkringsområdet för att förbättra rehabiliteringsarbetet på kassorna. 
 Utredaren bör också beakta riksdagens ställningstagande till för- slagen i proposition om Försäkringsmedicinska utredningar m.m. (prop. 1998/99:76). Förslagens kostnadskonsekvenser skall redovisas enligt vad som anges i 14 § kommittéförordningen (1998:1474). Om försla- gen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna skall en finansiering föreslås. Utredaren skall också redovisa i vilken mån förslagen bedöms kunna få betydelse för den kommunala själv- styrelsen, för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. I den utsträckning förslagen bedöms kunna få betydelse i något eller några av dessa avseenden skall konsekvenserna anges. 
 Vid särskild konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor skall tillämpas, tills ny kommittéhandbok utkommer, vad som anges i regeringens förordningsmotiv 1998:2. 
 Utredarens förslag skall redovisas senast den 1 juli 2000. 
  
 418  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2000:78 
  
 Kommittédirektiv 
  
 Tilläggsdirektiv till Utredningen om 
  
 den arbetslivsinriktade rehabilite- 
  
 Dir. 
  
 ringen 
  
 2000:50 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 21 juni 2000. 
 Sammanfattning av uppdraget 
 Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08) skall ha slutfört sitt uppdrag senast den 15 augusti 2000. 
 Uppdraget 
 Med stöd av regeringens bemyndigande den 3 juni 1999 tillkallade socialförsäkringsministern en särskild utredare med uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Utredningen skall enligt direk- tiven vara slutförd senast den 1 juli 2000. Regeringen har beslutat att utredaren i stället skall slutredovisa sitt uppdrag senast den 15 augusti 2000. 
 (Socialdepartementet) 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 2  
 419 
  
 Förteckning över personer knutna till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08) 
 Särskild utredare: 
 Sparks, förre koncernchefen för Samhall AB och numera landshövding. 
 Sekretariat: 
 Valentine, leg. psykolog och civ. ekonom. 
 Dina Kline, jur.kand. 
 Osborne, fil.kand. 
 Av regeringen utsedda experter: 
 Förbundsdirektör  
 Boone, Försäkringskasseförbundet (FKF), Stockholm. 
 Professor Perkins, Rikscentrum för Arbetslivsinriktad reha- bilitering, Institutionen för Hälsa och Miljö, Hälsouniversitetet, Lin- köping. 
 Avdelningsdirektör Jones, Arbetarskyddsstyrelsen (ASS), Solna. 
 Departementssekreterare Riley, Socialdepartementet, Stock- holm. 
 Verksamhetschef Moore, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm. 
 Arbetsrättsjurist Haley, Svenska Kommunförbundet, Stockholm. Utredaren Moore, Landstingsförbundet, Stockholm (deltagit under kort period som ersättare för Howard). 
 Direktör Carpenter, Blekinge läns allmänna försäkringskassa, Karlskrona. 
 Avdelningschef Welch, Riksförsäkringsverket (RFV), Stock- holm. 
 Direktör Warren, Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS), Stock- holm. 
 Förhandlare Howard, Landstingsförbundet, Stockholm. 
  
 420  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2000:78 
  
 Departementssekreterare Vasquez, Näringsdepartementet, 
 Stockholm. 
 Av den särskilde utredaren tillkallad referensgrupp med arbets- marknadens parter m.fl.: 
 Schaefer, Svenska arbetsgivarföreningen (SAF). Skinner, Svenska Kommunförbundet. 
 Martinez, Svenska arbetsgivarföreningen (SAF). Castillo, Företagarnas Riksorganisation. 
  
 Williams, Sveriges akademikers centralorganisation (Saco). Barnes, Landsorganisationen i Sverige (LO). 
 Rodriguez, Tjänstemännens centralorganisation (TCO). Johnston, Landstingsförbundet. 
 Morrow, Arbetsgivarverket. 
 Av den särskilde utredaren sammankallad arbetsgrupp i etik och prioriteringar: 
 Bowman, professor, Karolinska institutet, Stockholm (delvis). 
 Thomas, docent, Växjö universitet, Växjö. Diaz, generalsekreterare, SHIA, Stockholm. Smith, sakkunnig, Finansdepartementet, Stockholm. Rodriguez, egen företagare, Stockholm. 
 Baker, affärsområdeschef Hälsa, SPP, Stockholm. White, professor, Lunds universitet, Lund. 
 Richardson, professor, Göteborgs universitet, Göteborg. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 3  
 421 
  
 Sammanfattning av Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen 
 I diskussionspromemorian lämnades förslag till hur den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen kan bli kraftfullare och mer individinriktad. Avsikten med promemorian var att stimulera till en bred offentlig debatt, bl.a. genom en remissbehandling av promemorian, inför huvud- betänkandet. 
  
 Rehabiliteringsreformen 1991/92 har inte fått fullt genomslag 
 Statsmakternas syfte med den arbetslivsinriktade rehabiliteringsrefor- men 1991/92 var att minska sjukfrånvaron och utslagning från arbets- livet och därmed också motverka ökande kostnader i socialförsäkringen samt att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser. 
 Reformen byggde på tre hörnstenar. Den första hörnstenen innebar att tonvikt lades vid en bättre arbetsmiljö; arbetsgivarens ansvar vidga- des i arbetsmiljölagen mot ett systematisk arbetsmiljöarbete och ett aktivt rehabiliteringsarbete på arbetsplatserna. Den andra delen gällde att begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering infördes för första gången i socialförsäkringen. Med detta begrepp avsågs sådana rehabiliterings- åtgärder som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer, som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjuk- bidrag/förtidspension. Det övergripande målet för den arbetslivsinrik- tade rehabiliteringen skulle vara att upprätthålla arbetslinjen som tillämpades i arbetsmarknadspolitiken, dvs. att så många som möjligt skulle kunna försörja sig genom eget arbete. Tyngdpunkten i rehabilite- ringsprocessen blev förskjuten mot arbetslivet; arbetsgivaren fick ett större ansvar för de anställdas rehabilitering, innebärande också att denne skulle göra en rehabiliteringsutredning. Försäkringskassan fick en samordningsroll, som bl.a. innebar att organisera ett effektivt sam- 
  
 422  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2000:78 
  
 arbete mellan olika myndigheter och organ inom rehabiliteringsområ- det för all rehabilitering. 
 Den tredje hörnstenen i reformen innebar att det infördes en gene- rell arbetsgivareperiod, vilket medförde att arbetsgivaren fick betala de anställdas sjuklön under de första 14 dagarna. Syftet med reglerna var bl.a. att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa. 
 Enligt utredningens bedömning innebar reformen att arbetsgivaren fick ett stort men tyvärr otydligt ansvar för anställdas rehabilitering. Ansvaret rymmer olika tolkningssvårigheter och tolkas också i prakti- Sullivan olika. Det finns inte heller någon lätthanterlig sanktionsmöjlighet knuten till arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. I stället har det prak- tiska ansvaret förskjutits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn, dvs. fyra på var sitt sätt finansierade instanser (sektorer): landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassa). När sjukskrivningen har inträffat tar offentliga sidan över efter 14 dagar, såväl ansvaret för försörjningen som i prak- tiken för rehabilitering/sjukvård. Arbetsgivarna finansierar försörj- ningen även efter 14 dagar, men nu med en generell arbetsgivaravgift (sjukförsäkringsavgiften). Det offentliga ansvaret präglas av en inter- nationellt sett relativt hög grad av sektorisering som utgör strukturellt en broms för en effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering. Till sektorise- ringen har bidragit att det – över huvudmannagränser – saknas gemen- samma operativa mål för rehabiliteringsverksamheten. Därtill är det nuvarande rehabiliteringsbegreppet oklart och upplevs av många som ett hinder i den praktiska tillämpningen. En annan slutsats som kan dras är att individen – tvärtemot statsmakternas intentioner med reformen – har litet inflytande över sin rehabiliteringsprocess. 
 Andra faktorer som torde bidragit till att reformen inte har fått full genomslag är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetsliv. När reformen formades var arbetsmarknaden överhettad. 1990 – talet har sedan präglats av för Sverige unikt höga arbetslöshetstal, och föränd- rade arbetsorganisationer som också blivit allt mer slimmade. Den växande andelen av arbetskraften som är egna företagare eller tillfälligt anställda (projektanställd, korttidsanställd) har ökat från 18 procent år 1990 till 25 procent 1998. Det sistnämnda har betydelse för ansvaret i samband med en rehabiliteringssituation eftersom arbetsgivaren och arbetsplatsen är viktiga vid rehabilitering. Allt detta torde både ha påverkat orsaker till sjukskrivning och lett till svårigheter att finna arbetsmöjligheter för mjukstart eller byte av arbetsplats vid behov. 
 Statsmakterna har också senare ändrat vissa förutsättningar som gällde för reformen. Exempelvis har det särskilda statsbidraget till 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 3  
 423 
  
 företagshälsovården tagits bort, som torde medverkat till att denna stödresurs minskat i täckning. Likaså har nivån på rehabiliterings- ersättning till individen sänkts. Det har inte heller utformats några gemensamma kriterier eller värderingar för vem eller vilka som borde prioriteras vid rehabilitering runt över landet. Enligt utredningens upp- fattning har också de politiska signalerna varit ojämna under 1990- talet, och därmed prioriteringen av dessa frågor. Vidare är svaga inci- tament och positiva drivkrafter inom rehabiliteringsområdet ett mer eller mindre generellt problem för de offentliga myndigheterna, arbets- givaren och individen. 
 Andra orsaker som har bidragit till att reformen inte har fått fullt genomslag är att landstingens och kommunernas utbud av rehabilite- ringsresurser är otillräckligt och ojämnt fördelat såväl mellan diagnos- grupper som regionalt. Privata alternativ har dessutom ej mött upp till- räckligt. Detta innebär att betydande grupper får rehabilitering senare eller inte alls på grund av dessa brister i utbudet. 
  
 De långa sjukskrivningarna är 50 procent fler och kostnaderna för alla sjukfallen i försäkringen nästan fördubblade, allt på två år. De passiva kontantersättningarna för ohälsa är nu 72 miljarder 
  
 Utvecklingen efter reformens införande präglas bl.a. av att arbetsmark- naden har genomgått stora förändringar och att sjukfrånvaron de senaste åren har ökat dramatiskt. Efter reformen sjönk inledningsvis antalet sjukskrivna personer mer än en månad fram till  
 1990–talets 
  mitt. Antalet låg så sent som 1997 kvar på ca 115 000 personer för att sedan bara på två år öka med över 50 procent till 181 000 personer senhösten 1999 (4,2 procent av arbetskraften). I december 1999 ersat- tes totalt 6 miljoner sjukpenningdagar, vilket är det högsta antalet dagar sedan reformen trädde i kraft 1992. 
 Bland de sjukskrivna blir det också allt fler personer med mycket långvariga sjukskrivningsperioder, dvs. mer än ett år. Antalet sådana har de båda senaste åren, efter att tidigare legat relativt stilla, ökat med ca 30 procent per år för att vid senaste årsskiftet uppgå till ca 71 000 personer. 
 Detta har bl.a. lett till att kostnaderna för sjukpenningen i allmänna försäkringen nästan fördubblats på två år (+74 procent). I december 1999 utbetalades ca 2,4 miljarder kronor i sjukpenning, vilket motsva- rar nära 29 miljarder på årsbasis (exklusive rehabilitering). Det kan jämföras med att årskostnaden så sent som 1998 var knappt 19 mil- jarder. 
  
 424  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2000:78 
  
 De sammanlagda kostnaderna, enbart i försörjningsstöd från sjuk- och närliggande arbetsskadeförsäkringen, inklusive förtidspensioner och de kompletterande avtalsförsäkringarna som ansluter till den all- männa försäkringen, uppgår för närvarande till närmare 72 miljarder kronor. 
 I utredningsarbetet pågår en analys av samhällets kostnader för aktiva rehabiliteringsinsatser. En första uppskattning pekar på att dessa uppgår till högst 10 procent av det samlade försörjningsstödet. 
 Parallellt med den nu beskrivna utvecklingen har arbetsmarknaden under  
 1990-talet 
  förändrats kraftigt. Även om sysselsättningen nu är under tillväxt är den alltjämnt tio procentenheter under 1990 års nivå (83 procent). Totalt är det över 400 000 färre i arbete nu. Den faktiska pensionsåldern har också i praktiken sjunkit till 58 år. Många har läm- nat arbetslivet i förtid på grund av sjukdom (förtidspension) men också en växande del via avtalspensioner. Endast en av fem arbetar just nu till 65 år. 
  
 Aktiva rehabiliteringsinsatser kommer allt senare eller sällan – endast 13 procent av de långtidssjukskrivna får rehabilitering inom ett år 
  
 De ökade kostnaderna för samhällets ohälsa bör ställas i relation till att det i dag finns ett stort rehabiliteringsbehov som inte blir tillgodosett. Utredningens inledande kartläggning visar på en stor diskrepans mellan de sjukskrivnas uppfattning om behov av arbetslivsinriktad rehabilite- ring och professionens bedömning av ett sådant behov. Som exempel kan nämnas en studie som visar att nära tre gånger så många av de sjukskrivna med rygg och nackbesvär upplevde behov av en konkret arbetslivsinriktad insats (exkl. medicinska åtgärder) än vad såväl behandlande läkaren som försäkringskassan bedömde vara i behov av åtgärder. 
 Rehabiliteringen påbörjas dessutom allt senare nu jämfört med bör- jan av  
 1990-talet. 
  Den genomsnittliga tiden till dess att en arbetslivs- inriktad rehabilitering påbörjats, där försäkringskassan är engagerad, förlängdes under denna period med nästan två månader (från 130 dagar till 187 dagar). 
 Väntetider i vården kostar pengar för socialförsäkringen utan att belasta hälso- och sjukvården. En mindre kartläggning av väntetider inom landets ortopedkliniker, som utredningen låtit göra, visar att den genomsnittliga väntetiden för bedömning är 7,2 månader  
 (3–18 
  mån). Denna väntetid är i många fall en passiv väntan med sjukersättning utan att aktiva insatser kommer till stånd. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 3  
 425 
  
 Försäkringskassornas arbete med rehabilitering har minskat sedan 1996. Medel för köp av rehabiliteringsinsatser går nu också i ökad utsträckning till att kartlägga rehabiliteringsbehov. 
 Anmärkningsvärt många sjukfall är oklara eller dåligt utredda. Utredningen har studerat rehabiliteringsbehovet under hösten i ett urval från hela landet av knappt 3000 sjukskrivna (>2 månader). Av de sjuk- fall som varat ett år eller mer var det hela 30 procent som var oklara, bevakades eller där utvecklingen avvaktades. Appliceras denna under- söknings resultat på alla 157 000 individer, som var sjukskrivna mer än 2 månader i oktober 1999 skulle just då 29 000 (19 procent) ha behov av arbetslivsinriktad rehabilitering enligt nu gällande regler. För ytter- ligare 77 000 individer (49 procent) var behovet oklart eller skulle utredas. Bland de senare finns därmed ett stort mörkertal av ytterligare sjukskrivna som kan behöva arbetslivsinriktad rehabilitering. Jämförel- sevis kan noteras att 1998 påbörjade endast 13 procent av landets då sjukskrivna inom ett år arbetslivsinriktad rehabilitering enligt reglerna för socialförsäkringen. 
 Utbudet av rehabiliteringsresurser är vidare otillräckligt och ojämnt. Personer med sjukbidrag på grund av psykiska besvär har fått mindre arbetslivsinriktad rehabilitering än personer med somatisk diagnos. Utbudet för mer sammansatta behov och för personer med stressrelate- rade sjukdomar är mycket tunt. 
  
 1990-talets 
  
  utveckling har mötts med få åtgärder av statsmakterna, kommun och landsting samt arbetsmarknadens parter 
 En annan frågeställning i kartläggningen är hur utvecklingen av refor- men under  
 1990-talet 
  har bemötts av statsmakterna, kommuner och landsting samt arbetsmarknadens parter. Det har gjorts en mängd utredningar och uppföljningar som har behandlat den arbetslivsinrik- tade rehabiliteringen och som har visat på allvarliga brister i verksam- hetsområdets förutsättningar. Dessa utredningar och uppföljningar har emellertid – med några få undantag – inte resulterat i några konkreta åtgärder. När det gäller insatser som direkt påverkar verksamhetsområ- det arbetslivsinriktad rehabilitering har utredningen kunnat konstatera att statsmakterna vidtagit huvudsakligen sex åtgärder. Främst gäller det uppmuntran till samverkan i olika former – både finansiell och frivillig sådan mellan myndigheter som är berörda och visst ekonomiskt stöd till landstingen för att skynda på utbyggnad av rehabiliteringsresurser. Vidare en tidsbegränsad satsning på förebyggande insatser via dåva- rande Arbetslivsfondens verksamhet. Men staten har också förändrat i 
  
 426  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2000:78 
  
 stöd och regler för företagshälsovården, ändringar när det gäller sjuk- löneperiodens längd samt lägre ersättning till individen. Kommunerna och landstingen har framförallt prövat frivillig samverkan i olika for- mer medan arbetsmarknadens parter har decentraliserat och delegerat frågorna om rehabilitering till de lokala parterna. Få centrala avtal har träffats. 
  
 Forskningen inom området är otillräcklig och begränsad 
 Forskningen på området att komma tillbaka vid sjukdom/olycksfall, arbetslivsinriktad rehabilitering, är outvecklad och otillräcklig i både systematik och omfattning visar utredningens kartläggning. Det saknas tydliga svar på vilka effekter de metoder ger som idag tillämpas och det forskas mycket begränsat om metoder för att möta nya behov. 
 Trots detta så har en flora av olika rehabiliteringsproducenter vuxit upp på marknaden under  
 1990-talet 
  efter reformen. Området kostar årligen över 70 miljarder kronor av offentliga medel enbart i passiva kontantersättningar för ohälsa, vartill kommer arbetsgivarnas sjuklöne- kostnader. Sammanlagt nästan lika mycket som hela den svenska sjuk- vården (exkluderat läkemedelskostnader) kostar årligen. Ett samhälls- område, där de flesta behandlingsmetoder är utforskade och löpande utvärderas. Detta är en väldig obalans med tanke på att båda områdena handlar om att bota – återföra människor. Mot denna bakgrund finns det anledning att se över forskningens förutsättningar och hur mer forskning kan stimuleras inom hela fältet rehabilitering, liksom aktiva åtgärder kontra passiva ersättningar. Konkreta förslag till detta kommer 
  
 i 
  
 huvudbetänkandet. 
  
 Tre olika modeller – en internationell utblick 
  
 I en översiktlig internationell studie, som sedan skall fördjupas till huvudbetänkandet, jämförs hur ett urval länder har utformat sina för- säkringssystem för ersättning vid sjukdom och efterföljande rehabili- tering. I huvudsak representerar länderna tre olika försäkringssystem som utredningen har valt att kalla den offentliga modellen (Danmark och Norge), avtalsmodellen (Tyskland) och arbetsgivarmodellen (Australien och Holland). 
 Den offentliga modellen innebär i huvudsak att försäkringen är det offentligas ansvar, obligatorisk, generell, administreras av en offentlig myndighet eller kommunen samt finansieras via generella arbetsgivar- och egenavgifter. Avtalsmodellen innebär i huvudsak att försäkringen 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 3  
 427 
  
 är arbetsgivarnas och arbetstagarnas (individernas) ansvar, obligato- risk, kopplad till arbetet, administreras av avtalsförsäkringar samt finansieras via generella eller differentierade arbetsgivar- och egen- avgifter. Arbetsgivarmodellen innebär i huvudsak att försäkringen är arbetsgivarens ansvar, obligatorisk, kopplad till anställning, administ- reras av olika försäkringsinstitutioner – både privata och offentliga samt finansieras av differentierade arbetsgivaravgifter. 
  
 Rehabilitering lönar sig – 1 satsad krona ger 9 kronor tillbaka 
 Arbetet har betydelse ur flera aspekter. För individen ger det normalt välbefinnande och hälsa att ha ett avlönat arbete. Med denna utgångs- punkt följer också att vi när vi blir sjuka eller skadade vill tillbaka till arbetet så fort som möjligt. En fungerande arbetslivsinriktad rehabilite- ring är därför motiverad bl.a. av mänskliga skäl. För samhället ligger arbetets betydelse i att hela den svenska välfärden bygger på att till- räckligt många individer arbetar och bidrar till den gemensamma väl- färden genom skatter och avgifter. 
 Aktiva arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser är emellertid även motiverade av samhällsekonomiska skäl. Utredningen har för första gången låtit göra en samhällsekonomisk studie, som visar – även uti- från försiktiga antaganden – en ganska entydig slutsats, nämligen att de ekonomiska effekterna av en fördjupad arbetslivsinriktad rehabilitering är mycket stora i förhållande till de sannolika kostnaderna för själva rehabiliteringen. Gjorda beräkningar bygger på en kartläggning av potentialen för rehabilitering utifrån en genomgång av 15 000 ärenden hos försäkringskassorna och erfarenheter av rehabilitering inom vissa diagnosgrupper. Om 7 000 fler personer, dvs. en dryg procent av dagens långtidssjuka och förtidspensionärer, rehabiliteras med en ny fördjupad rehabilitering varje år blir den årliga kostnaden 1 miljard kronor. Efter första året nås s.k. breakeven för dessa. Vinsten av ett sådant rehabiliteringsupplägg skulle öka från år till år under en stude- rad tioårsperiod och sedan stabiliseras runt 10 miljarder kronor per år. 
 Med andra ord, en satsad krona från samhället ger nio kronor till- baka sett till effekterna över de fyra sektorerna (kassorna) i den offentliga sektorn, dvs. landsting kommun, statens arbetsförmedling och socialförsäkring. Tyvärr råder det i dag inga klara samband mellan insats och vinst/besparing för resp. sektor. Det är först när man ser ovanför de enskilda fyra kassorna, som det framgår att alla skatte- betalare förlorar i dagens system vid uteblivna eller sena adekvata rehabiliteringsinsatser. 
  
 428  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2000:78 
  
 Om ingenting görs blir det ytterligare 100 – 150 000 fler med ohälsa 
  
 I en färsk bilaga från Konjunkturinstitutet (KI) till årets långtidsutred- ning från finansdepartementet men också i en aktuell prognos från Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) pekas det på att arbetskraftsutbudet med nuvarande födelsetal och befolkningsinvandring blir tunt till år 2010. KI:s netto i basscenariot visar att antalet arbetande timmar knappt ökar alls. Det beror på demografiska förändringar. Befolk- ningen blir allt äldre och det är befolkningsgruppen  
 50–64 
  år som växer mest (+ ½ miljon från 1990 – 2010). 
 Vad prognoserna inte tycks ha beaktat är att just den åldersgruppen som nu ökar kraftigt också har störst risk för sjukdom och arbetsoför- måga, vilket framkommit i utredningens kartläggning. Appliceras detta på långtidsutredningens siffror och även utredningen prognos över för- tidspensioneringar så blir slutsatsen att ytterligare  
 100–150 
  000 perso- ner den kommande tioårsperioden riskerar att inte kunna arbeta på grund av ohälsa, trots att de är i arbetsför ålder. Motsvarande antal i dag är ca 610 000 personer. Det betyder en ökning med  
 20–25 
  procent. Beaktas detta riskeras en arbetskraftbrist fram till år 2010, om långtids- utredningens och AMS prognoser i övrigt skulle gälla. 
 Skulle därtill nuvarande trend med allt fler som tar ut tidigare pen- sion  
 (förtids-, 
  avtalspension, förtida uttag) fortsätta så sjunker den s.k. försörjningskvoten än mer. 2010 blir det då bara två förvärvsarbetande per pensionär medan motsvarande kvot under  
 1990-talet 
  var tre. 
  
 Ett ökat och delvis annat rehabiliteringsbehov i framtiden 
 Utredningens genomgång visar för de närmaste åren ett behov av dels satsning på rehabilitering för nya sjukdomsgrupper och dels en bättre anpassning av utbudet från hälso- och sjukvården till vad de sjuk- skrivna efterfrågar. För stressrelaterade besvär behövs ny kunskap. För många behövs också mer omfattande insatser än idag för att komma igen. 
 Rehabilitering tillbaka till den gamla arbetsplatsen bör alltjämnt vara huvudmålet. Men för att lyckas med rehabiliteringen kan ibland annan arbetsplats krävas (t.ex. för personer med vissa allergier, vid stress eller egenföretagare). Alltfler med rehabiliteringsbehov kommer att vara äldre, vilket ställer särskilda krav. En kompletterande arbets- marknad behöver utvecklas, för mjukstart liksom för personer som rehabiliteras men inte kommer in eller orkar fullt ut på reguljära arbetsmarknaden. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 3  
 429 
  
 Det behövs en ny reform 
 Sammantaget motiverar mänskliga hänsyn, kraftigt ökade kostnader för ohälsa, de samhällsekonomiska vinsterna samt risk för arbetskraftsbrist att en ny reform kommer till stånd inom den arbetslivsinriktade reha- biliteringen. Med en sådan reform vill utredningen uppnå: 
 Stärkta förebyggande insatser. Vikten av förebyggande insatser kan inte nog betonas. Genom sådana insatser skapas kanske det effektivaste medlet att bromsa ohälsa och rehabiliteringsbehov. Även ekonomiska drivkrafter bör synliggöras så att positiva insatser kan underlättas av ansvariga, dvs. arbetsgivaren och offentliga sektorns aktörer. 
 En ny reform bör också syfta till tidigare upptäckter av rehabilite- ringsbehov och snabba insatser. Erfarenheten visar att långa sjukskriv- ningsperioder liksom arbetslöshet i sig kan vara ett hinder för en lyckad rehabilitering och återgång i arbete. En förutsättning för lyckad rehabi- litering är vidare individens engagemang och medverkan. Individen bör därför ges ett reellt inflytande i rehabiliteringsprocessen genom att han eller hon får vissa lagfästa rättigheter mot försäkringsgivare och reha- biliteringsaktörer. Inte bara individen utan också arbetsgivaren behöver många gånger stöd i sitt arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete. Ett kun- skapsstöd till arbetsgivaren i form av en rådgivare skulle troligen med- föra bättre drivkrafter för arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete på många arbetsplatser. 
 Det är inte rimligt att individens möjligheter till rehabiliterings- insatser från samhället skall vara beroende av sådana faktorer som var han eller hon bor, orsaken till sjukdomen, kön eller funktionshinder. En ny reform bör därför medföra jämlikhet av rehabiliteringsutbud över landet dels geografiskt, dels mellan olika grupper. En reform kräver också ett vidgat utbud av rehabiliteringsresurser. Avslutningsvis behövs det ökad kunskap om orsaker till sjukdom, metodikkunskap och effekter av olika rehabiliteringsinsatser. 
  
 Framtida försäkringsgivare får en större och tydligare roll 
 Den framtida försäkringsgivaren bör enligt utredningen förslag få två huvuduppgifter när det gäller sjukförsäkringen i allmänhet och arbets- livsinriktad rehabilitering i synnerhet. Som hittills skall denne beräkna och betala ut ersättning vid inkomstförlust för den sjukskrivne. Där- emot vidgas den andra uppgiften när det gäller att få en sjukskriven person att komma (åter) i arbete, både vad gäller tidiga insatser och omfattning av desamma. 
  
 430  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2000:78 
  
 I den föreslagna beskrivningen av försäkringsgivarens uppdrag skall denne snarast se till att den sjukskrivne erhåller det stöd och de insatser från olika aktörer som rimligen krävs. Försäkringsgivaren skall sam- ordna, driva på och får till slut ta ansvar för om återgång eller inträde i arbetslivet är möjligt. 
 Vid en avvägning av vad som skall anses rimliga insatser bör kost- naderna för aktiva insatser sättas i relation till kostnader för sjukskriv- ning. Här syftas inte på sektor för sektor inom den offentliga sidan, som i regel gällt hittills, utan tvärs över berörda huvudmannagränser, dvs. de fyra kassorna och helst också inkluderat eventuell arbets- givare och individen. Detta kopplar tillbaka till den stora ekonomiska potential som finns med ett sådant betraktelsesätt enligt utredningens samhällsekonomiska kalkyl. En satsad krona ger nio tillbaka. Begrep- pet rimlig avser också att endast sådana metoder som normalt bör komma ifråga och som bygger på dokumenterad effekt för den aktuella sjukdomen/olyckan. 
 Den vidgade rollen för försäkringsgivaren innebär inte att övriga huvudmän får mindre ansvar. De skall tillhandahålla och bistå med sina respektive kompetenser/insatser som ligger i deras ansvarsområden. Däremot kan det uppkomma situationer där varken arbetsgivaren eller andra sektorer kan anses vara skyldig att tillhandahålla insatser. I sådana fall bör försäkringsgivaren bekosta insatsen ifråga om den kan möjliggöra att den sjukskrivne kan komma i arbete. Till skillnad mot nu får försäkringsgivaren också ett uppföljningsansvar om återgång i arbete fungerar eller/och uppnådda positiva hälsoeffekter förväntas bli bestående. 
 För en del sjukskrivna som uppbär sjukersättning är vägen till hälsa endast en kortare tids vila. För andra kan krävas en given behandling från sjukvården men i övrigt inga komplikationer för att återgå i arbete. Åter andra kan ha sammansatta behov, kräva längre sjukskrivning, svårt att gå tillbaka till sitt gamla arbete eller kan överhuvudtaget inte komma in på arbetsmarknaden. Det är för den sista gruppen utred- ningen valt att för framtiden förbehålla begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering. 
 Arbetslivsinriktad rehabilitering ges samtidigt en ny definition som lyfter fram att det handlar om en process med individen i centrum. Hit- tillsvarande dominerande sektorstänkande lämnas därmed. Den sjuk- skrivne, dennes eventuelle arbetsgivare, den behandlande läkaren eller försäkringsgivaren själv väcker behov av sådan rehabilitering. Dess innehåll och tidsmässiga sammanhang tecknas i rehabiliteringsutred- ningen utifrån ett mål, som diskuterats fram med den sjukskrivne. Ett mål som regelbundet måste prövas efter vunna erfarenheter i rehabilite- ringsprocessen. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 3  
 431 
  
 Etik för att vägleda 
 En etisk plattform kan sägas vara vissa handlingsprinciper som vilar på allmänna värderingar i samhället. Etik och moral talas det ofta om som fast kopplade till varandra. Bägge begreppen syftar till att identifiera sådana värden i livet som har med det goda och det rätta att göra; vi vill handla på ett etiskt riktigt och försvarbart sätt. Etik handlar i stor utsträckning om att välja och att ta ansvar. 
 Rehabilitering är en så viktig verksamhet att den bör hållas samman av tydliga värderingar och inte bara av regler och mål. Därför är det nödvändigt med en diskussion om etik och prioriteringar inom social- försäkringen i allmänhet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen i synnerhet. Andra skäl som talar för detta är bl.a. den stora diskrepans som för närvarande finns mellan aktiva insatser kontra passiva kon- tantersättningar samt att aktiva rehabiliteringsinsatser kommer ifråga allt senare och mer sällan. En etisk plattform för prioriteringar skulle avsevärt underlätta försäkringsgivarens svåra arbete med att administ- rera rehabiliteringsverksamheten och inte minst gagna den enskilde individen. En sådan plattform skulle kunna utgöra grunden för att säkra centrala principer såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av socialförsäkringen över landet och mellan olika grupper. 
 Utgångspunkten för en etisk plattform inom  
 sjuk-, 
  arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bör inledningsvis spegla det faktum att försäkringen omfattar en yrkesverksam målgrupp med arbetsrelaterade behov. Arbetslinjen är därför en självklar utgångspunkt vid utform- ningen av en etisk plattform för prioriteringar inom  
 sjuk-, 
  arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen. Principen om arbetslinjen betonar arbetets värde för välfärd och välbefinnande, aktiva insatser prioriteras före passiva utbetalningar i syfte att öka möjligheten att försörja sig genom eget arbete. 
 Den etiska plattformen bör vidare bygga på den grundläggande människovärdesprincipen som härrör från FN:s deklaration, inne- bärande att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. 
 Förslagen i promemorian är baserade på att individen skall stå i centrum i sin egen rehabiliteringsprocess, bl.a. föreslås att individen skall få en lagfäst rätt till rehabiliteringsstöd. Individens rätt till reha- biliteringsstöd bör få en framträdande plats även vid utformningen av en etisk plattform. 
 Människor som är sjukskrivna befinner sig ofta i en utsatt situation. Det blir därför särskilt viktigt att en sådan verksamhet som den inom  
 sjuk-, 
  arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringen bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. Respekten för den 
  
 432  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2000:78 
  
 enskilde individen medför också att informera och samråda med denne under hela rehabiliteringsprocessen. Den etiska plattformen bör därför också bygga på autonomiprincipen/integritetsprincipen som innebär att individen har rätten att bestämma över sitt liv så länge det inte går ut över andras motsvarande rätt. Individen har rätt att bli behandlad som en självständig person och samråd skall ske mellan försäkringsgivaren och den enskilde under hela rehabiliteringsprocessen. 
 Den sista principen relateras till målen för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och innebär att valet av rehabiliteringsinsatser och åtgärder i hög utsträckning bör bygga på verksamheter med dokumen- terad effekt. Principen om kostnadseffektivitet innebär att vid val mel- lan olika arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad arbets- förmåga och ökad förmåga att försörja sig genom eget arbete, efter- strävas. 
 Ingen av de fem principerna är över- eller underordnade någon annan. Ur dessa principer ges riktlinjer för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. 
  
 Riktlinjer för prioriteringar 
 Varje gång det fattas beslut utifrån begränsade resurser av något slag görs en prioritering, ett val. I och med att man bestämmer sig för att använda resurserna inom t.ex. socialförsäkringen till något speciellt ändamål har man samtidigt avstått från att använda dem till något annat. Grundläggande för alla former av medvetna prioriteringar är att kunskapen är viktig om vad det är man prioriterar eller avstår från att prioritera. Prioritering inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är tänkt i först hand utifrån en bristsituation och som vägledning i vilken ordning olika grupper eller individer bör prioriteras. Prioriteringar kan också motiveras utifrån nödvändigheten att hushålla med gemensamma resurser och förväntningar på rättvis behandling. 
 Utifrån den etiska plattformen anges följande vägledande riktlinjer för de prioriteringar som bör gälla inom den arbetslivsinriktade reha- biliteringen. Individens egen bedömning av möjligheten till återgång i arbete och den egna motivationen är enligt forskningen viktiga faktorer för resultatet av rehabiliteringen. Kunskap om förhållanden som kan kopplas till individens motivation bör därför utgöra grund för priori- teringar. Vidare gäller att om olika typer av insatser är aktuella för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skall insatser med dokumenterad effekt prioriteras före andra. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 3  
 433 
  
 Ett jämlikt synsätt, dvs. faktorer som kön, ras, hudfärg, etnisk bak- grund, religion, sexuell läggning eller funktionshinder får däremot inte utgöra grund för prioriteringar. Detsamma gäller för social bakgrund och inkomstförhållanden. Enbart ålder får inte heller utgöra grund för prioriteringar. Orsaken till sjukdom eller olycksfall kan vara relaterad till arbete i mer eller mindre utsträckning, men får inte utgöra grund för prioriteringar. Att utbudet saknas på den ort som den försäkrade är bosatt i får inte utgöra grund för prioriteringar. Prioriteringar av åtgär- der får därför inte vara utbudsstyrda med avseende på regional före- komst. 
  
 Individen får ökat inflytande genom rätt till rehabiliteringsstöd 
 I dag har en person som drabbas av sjukdom/olycka rätt till sjukersätt- ning men inte någon rätt till vård eller behandling. Det finns inte heller någon formell rätt att påverka val av metod vid behandling. Enligt utredningens mening är detta en obalans i två avseenden. Dels för att det primära måste vara att individen får hälsan åter och dels för att det kan hämma individens engagemang och motivation, vilket är avgörande för lyckad rehabilitering. 
 Utgångspunkten för utredningens förslag blir därför att individen skall få ett reellt inflytande, individen skall vara i centrum i sin egen rehabiliteringsprocess. Mot den bakgrunden tas först upp individens ansvar när det gäller förebyggande insatser. Nyckelområdena är påver- kan av den egna hälsan och påverkan när det gäller egna chanser att få eller utvecklas i arbetet. 
 För att säkra respekten för individen och att denne får ett inflytande i en annars ofta utsatt situation preciseras individens rätt till rehabili- teringsstöd till två områden. Utredningen har kunnat konstatera att efter åtta år med nuvarande ordning så kommer rehabiliteringen allt senare, samtidigt som rehabiliteringsutredningar inte görs i någon större omfattning. Vem som får arbetslivsinriktad rehabilitering beror i hög grad på var man bor i landet och vilken handläggare som möter upp från kassan. Därför finns det enligt utredningens mening ett starkt behov av en lagfäst rättighet till individen att få rehabiliteringsstöd. 
 Rätt till rehabiliteringsutredning, som är den ena rätten, skall nor- malt gälla efter fyra veckors sjukskrivning och då involvera individens egna perspektiv och kunskap. Den andra är individens rätt till en men- tor, ett personligt stöd, om denne så önskar. Mentorn skall fungera som samtalspartner, bollplank till individen men också, om så behövs, söka ta tillvara hans eller hennes intressen som dennes talesman. Det kan 
  
 434  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2000:78 
  
 också handla om att underlätta samspelet mellan individen, arbetsplat- sen och andra aktörer. 
 Individen bör också ha skyldigheter. Mot bakgrund av arbetslinjen bland de etiska principerna måste han eller hon medverka till att reha- biliteras till arbete, om möjligheter finns. I annat fall får övervägas om ersättningen skall reduceras. 
  
 Även arbetsgivaren får ökat stöd 
 Arbetsgivarens roll i rehabiliteringsarbetet diskuteras så som den for- mulerades i reformen. Kritik mot reformen har bl.a. varit att de ekono- miska incitamenten varit för svaga. Små och medelstora arbetsgivare har haft problem med vart de skall vända sig när olika rehabiliterings- situationer uppstår. De ändrade förutsättningarna för företagshälso- vården har också utgjort ett problem. Det förebyggande arbetets bety- delse beskrivs i korthet och avsikten är att i huvudbetänkandet åter- komma med förslag kring hur det förebyggande arbetet ska förstärkas. Den information, som finns i sjukfallen bör på ett helt annat sätt än hittills tas tillvara i det förebyggande arbetet. 
 I den framtida rehabiliteringen föreslår utredningen, efter visst övervägande, att försäkringsgivaren och inte arbetsgivaren skall ansvara för utredning av rehabiliteringsbehov. Fyra skäl har redovisats för detta. Arbetsgivaren är skyldig att bistå och vidta åtgärder som kan krävas på arbetsplatsen. Försäkringsgivaren skall enligt utredningens förslag genomföra en rehabiliteringsutredning vid sjukfrånvaro mer än fyra veckor, när den försäkrade själv, den behandlande läkaren eller arbetsgivaren begär det. 
 Utredningen anser också att det är betydelsefullt att arbetsplatsen och arbetsgivaren skall få tillgång till ett stöd. En sådan personlig råd- givare (case manager) skall vara ett stöd både i arbetsgivarens rehabi- literingsverksamhet generellt och i enskilda rehabiliteringsfall. Häri- genom får arbetsgivaren också kunskap om arbetsanpassning. Hur stö- det utformas närmare blir beroende av vald organisationsmodell. 
  
 Organisatorisk och finansiell lösning – tre alternativa modeller 
 När det gäller organisationen av den framtida försäkringen och hur den skall finansieras har utredningen valt att redovisa tre alternativa modeller. En förändring av dagens ordning påverkar etablerade sam- hällstukturer och berör i princip hela befolkningen i arbetsför ålder. Därför har utredningen bedömt det skäligt att några realistiska alterna- 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 3  
 435 
  
 tiv blir föremål för en offentlig debatt innan utredningen utformar en slutlig modell. Härvid räknar utredningen med att modellerna prövas såväl ur effektsynpunkt som ur praktisk tillämpning. 
 Modellerna redovisas i promemorian utan någon inbördes prioritet. Slutligt vald modell kommer inför huvudbetänkandet att mer detaljerat utarbetas, kostnadsberäknas och lagregleras. Utgångspunkten är att för- slaget skall leda till färre sjukdagar, tidigare insatser, bättre hälsa och lägre totala kostnader för den samlade offentliga sidan och arbetsgivare vid oförändrad risk. 
 Utredningen utgångspunkter för modellerna är i korthet: 
 När någon drabbas av en sjukdom/olycka delas ansvaret mellan arbetsgivaren/arbetsplatsen (om personen har arbete) – det offent- liga – individen själv. 
 I dag finansierar arbetsgivarna sjukpenningen via den generella sjuk- försäkringsavgiften (f.n. 8,5 procent), och har ett visst ansvar för reha- bilitering (på arbetsplatsen) samt har att göra en rehabiliteringsutred- ning efter fyra veckors sjukskrivning. Detta har inte fungerat på ett till- fredställande sätt. Både av rättviseskäl och för att nå en bättre effekt av rehabiliteringsinsatser vill utredningen att individens inflytande stärks genom att alla försäkrade får rätt till rehabiliteringsstöd efter en tids sjukskrivning, såsom redovisats ovan. 
 Utredningens kartläggning har visat att det för en del sjukskrivna inte är ett gott eller realistiskt mål att rehabiliteras åter till sin gamla arbetsplats. Det kan gälla vid vissa hälsoproblem eller för en egenföre- tagare. Av den anledningen, vilket också understryker arbetslinjen enligt de föreslagna etiska principerna, bör försäkringsgivaren svara för att ny arbetsgivare sökes och att kompletterande utbildning, vid behov, erhålles. Utbildning för att få förutsättningar till ett jobb på en likvär- dig nivå på en ny arbetsplats. Det förutsätter emellertid att alla möjlig- heter på gamla arbetsplatsen uttömts. 
 Valet av de tre modellerna bygger på studier av vad som fungerar mindre bra i det svenska systemet och internationella övergripande jämförelser. Alla tre är möjliga för svenska förhållanden och utgår från att tillgodose de åtta syften med en reform, som utredningen redovisat. De är valda så att de inte skall inkräkta på dagens grundläggande ansvarsfördelning mellan landsting – kommun – staten (staten här avseende arbetsmarknadspolitiken) och dessas respektive finansiering. De syftar ändå till att kunna, till skillnad mot dagens ordning, ta tillvara de samhällsekonomiskt klart positiva effekterna av tidiga och snabba insatser. 
  
 436  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2000:78 
  
 Socialförsäkringens och därmed försäkringskassornas ansvar för- ändras. Försäkringsgivaren får enligt förslaget ett vidgat uppdrag jäm- fört med hittills i alla tre modellerna, för att med kraft kunna driva aktiva insatser och rehabiliteringsprocessen samt följa upp. 
 Till hjälp för att skynda på i modell 1 införs en vård- och behand- lingsgaranti på berörd huvudmans bekostnad. Den skall säkra att vän- tetider för bedömning och behandling/åtgärd hos lands- ting/kommuner/arbetsmarknadsorgan ej blir för långa i landets olika delar. Medlet för detta i de andra två modellerna är att försäkringsgiva- ren skall kunna köpa individuella vård- och behandlingsinsatser liksom arbetsträning/kompletterande utbildning när väntetiderna blir långa och det kan motiveras utifrån de etiska principerna. 
 I två av modellerna är försäkringsgivaren densamma som den all- männa försäkringen, medan i den tredje skapas viss konkurrens genom även andra försäkringsgivare bjuds in. En pluralism, som redan gäller för rehabiliteringsproducenter. 
 De två första modellerna bygger vidare på dagens offentliga ansvar med en enda försäkringsgivare (allmänna försäkringen). De skiljs åt bl.a. genom att i den ena skapas en tydlig huvudaktör inom den offent- liga sidan (modell 2). Medlet är en särskild rehabiliteringsförsäkring 
 I den tredje modellen blir det i jämförelse med i dag även en kraft- full förskjutning i praktiskt ansvar från den offentliga sidan till arbets- givarna, medan i övriga modeller är denna skärningslinje tämligen oförändrad. Även om modellerna var för sig tillgodoser reformens syf- ten så kan de säkert bedömas ge olika tyngd i förstärkta drivkrafter, effekt på mer förebyggande insatser och kvalitet för individen. 
 Finansieringen av försäkringen sker via arbetsgivaravgifter, men tas ut och beräknas på olika sätt i de tre modellerna. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 4  
 437 
  
 Remissammanställning över Individen i centrum? – En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen 
 Rapporten Individen i centrum? – en diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen remissbehandla- des genom utredningens försorg under perioden februari – april 2000. Svar har kommit från sammanlagt  
 80-tal 
  instanser. Därutöver har ett stort antal remissinstanser skickat ut diskussionspromemorian på en omfattande internremissbehandling. 
  
 Från  
 arbetsmarknadens parter har följande yttrat sig;  
 Partsgemen- samma Industrigruppen, LO, TCO, Sveriges akademikers centralorga- nisation, Svenska Pappersindustriarbetareförbundet, Sveriges läkar- förbund, Försäkringsanställdas förbund, SAF, Företagarnas Riksorga- nisation  
 och  
 Arbetsgivarverket.  
 När det gäller organisationer har svar kommit från  
 De Handikappades Riksförbund, Handikappförbundens samarbetsorgan, Hörselskadades Riksförbund, Neurologiskt Handi- kappades Riksförbund, Reumatikerförbundet, Riksförbundet för social och mental hälsa, Synskadades Riksförbund, Sveriges Dövas Riksför- bund, Astma- och Allergiförbundet, Hjärt- och Lungsjukas Riksför- bund, Svenska Epilepsiförbundet, Forum – Kvinnor och Handikapp, Sociala kooperativprojektet, Landstingsförbundet, Svenska kommun- förbundet  
 och  
 Försäkringskasseförbundet.  
 Av myndigheterna har föl- jande instanser yttrat sig;  
 Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen, Riksrevisionsverket, Statskontoret, Handikappombudsmannen, Statens invandrarverk, Cent- rala studiestödsnämnden, Högskolverket  
 samt  
 Jämställdhetsombuds- mannen.  
 Slutligen kan av övriga instanser noteras svar från;  
 Samhall AB, Försäkringsförbundet, Praktikertjänst AB, Chaney och Sjuk- vård AB, Rygginstitutet, Hjärnkraft, Yrkes- och miljödermatologi, Arbetslivstjänster, Riksringen  
 och  
 Föreningen för Svensk Företags- hälsovård. 
  
 438  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2000:78 
  
 Därutöver har svar kommit in från samtliga försäkringskassor och ett tiotal enskilda personer. Svaret från Försäkringskasseförbundet omfattar även synpunkter från samtliga försäkringskassor. Bakom sva- ret från Partsgemensamma Industrigruppen står företrädare från Almega, Skogsindustrierna, Metallgruppen, Sveriges Verkstads- industrier, Pappers, Skogs- och Träfacket, Metall, Industrifacket, Svenska Livsmedelsarbetareförbundet, SIF och CF. 
 En mer utförlig remissammanställning har upprättats inom utred- ningens sekretariat och finns tillgänglig i utredningens arkiv. 
 Allmänna synpunkter på diskussionspromemorian 
 Inledningsvis kan noteras att övervägande majoriteten av remissinstan- serna delar helt eller i stort utredningens beskrivning och inriktning på förslagen. Remissinstanserna är i stort eniga om att dagens ordning inte fungerar och att det finns behov av en ny reform inom den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen. I princip samtliga instanser är vidare positiva till att utredningen lämnar  
 myndighets-/sektorsperspektiv 
  och i stället betonar individperspektivet i rehabiliteringsarbetet. Många instanser välkomnar också utredningens arbetssätt som gett möjlighet till offent- lig debatt angående framtida lösningar. 
 Riksförsäkringsverket  
 och  
 Landstingsförbundet  
 är tveksamma eller negativa till utredningens inriktning och förslag. Verket anser att det är av största vikt att slå fast var gränserna för socialförsäkringen går och lyfter därmed fram mer myndighetsperspektivet än kommenterar utred- ningens förslag om individperspektivet. Förbundet å sin sida menar att utredningen inte förmår tränga ner i och anpassa makronivåsystemet till de komplexa behov och problem som är unika för den enskilda individen på mikronivå. 
  
 Kartläggning och analys 
  
 Utredningens kartläggning och analys delas av övervägande majorite- ten av remissinstanserna. Stor enighet råder framförallt angående ana- lysen av varför rehabiliteringsreformen 1991/92 inte har fått fullt genomslag.  
 Landstingsförbundet  
 däremot beklagar att utredningen inte har gjort en djupare analys varför reformen inte har lyckats. När det gäller utredningens samhällsekonomiska studie ifrågasätter  
 Riksförsäk- ringsverket, Socialstyrelsen, Riksrevisionsverket  
 och  
 Statskontoret  
 om vinstpotentialen är så stor som utredningen gör gällande. Det påpekas 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 4  
 439 
  
 att många antaganden som gjorts framstår som osäkra, både vad avser andelen som kan rehabiliteras och utfallet av rehabiliteringen. 
 Många instanser har yttrat sig särskilt över utredningens konstate- rande att det behövs en kompletterande arbetsmarknad. Majoriteten är positiva till att utredningen lämnar ett sådant förslag till huvudbetän- kandet, bl.a.  
 TCO, Försäkringsanställdas förbund, Riksförbundet för social och mental hälsa, Sveriges Dövas Riksförbund, Försäkrings- kasseförbundet, Socialstyrelsen  
 och  
 Samhall AB 
 . 
 SAF, Hörselskadades Riksförbund, Reumatikerförbundet, Forum – Kvinnor och Handikapp  
 och  
 Riksförsäkringsverket  
 är tveksamma eller negativa till en sådan marknad. Bl.a. befaras att det därigenom skapas en A- och  
  
 B-lags 
  
  arbetsmarknad. Riksförsäkringsverket anser att det i stället borde finnas möjlighet för Arbetsmarknadsverket att i större utsträckning bevilja lönebidragsarbete. Lönebidrag är enligt verket en form av subventionerad anställning som är relativt billig och har små snedvridande effekter på arbetsmarknaden. 
  
 En ny reform 
 I stort sett samtliga instanser som har yttrat sig särskilt delar utredning- ens bedömning att en ny reform behövs. Det råder också stor sam- stämmighet när det gäller reformens syfte.  
 Statskontoret  
 anser emeller- tid att de bristande kunskaperna på området innebär att det är svårt att identifiera svårigheterna i den tidigare reformen och därmed vilka åtgärder och regelförändringar som bör vidtas. 
  
 Enligt  
 De Handikappades Riksförbund  
 har en viktig förebyggande insats glömts bort, nämligen behovet av återkommande rehabilitering. Liknande aspekt framförs av  
 Reumatikerförbundet 
 .  
 Försäkrings- anställdas förbund  
 och  
 Försäkringskasseförbundet  
 påpekar att med hänsyn till att resultatet av rehabilitering är beroende av flera aktörers insatser bör även ett syfte vara att klargöra dessa aktörers ansvar och roller i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.  
 Socialstyrelsen  
 anser att det är viktigt att erfarenheterna av de olika försöksverksamheterna Finsam och Socsam beaktas liksom erfarenheterna av Frisam.  
 Prak- tikertjänst AB  
 poängterar att en strävan bör vara att skapa förutsätt- ningar för ett ökat rehabiliteringsutbud över hela landet. 
  
 440  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2000:78 
  
 Försäkringens framtida roll vid sjukdom och arbetslivsinriktad rehabilitering 
  
 När det gäller utredningens förslag om vidgad roll för försäkringsgiva- ren råder det delade meningar bland remissinstanserna. En majoritet är dock helt eller i stort positivt inställda, bl.a.  
 TCO, Sveriges akade- mikers centralorganisation, Sveriges läkarförbund, Arbetsgivarverket, Försäkringsanställdas förbund, De Handikappades Riksförbund, Riksförbundet för social och mental hälsa, Försäkringskasseförbundet, Statskontoret, Praktikertjänst, Hjärnkraft  
 och  
 Arbetslivstjänster 
 . 
  
 Av de synpunkter och tillägg som görs av remissinstanserna kan bl.a. noteras att försäkringsgivaren bör få en tredje huvuduppgift att ha ansvar för det förebyggande arbetet, att försäkringsgivarens ansvar bör garanteras genom särskilda regler, att försäkringsgivarens helhets- ansvar bör omfatta såväl tid med sjukpenning, sjukbidrag som förtids- pension, att begreppet likvärdigt arbete måste definieras till huvud- betänkandet, att det är tveksamt om rehabiliteringsutredningen behöver omprövas var fjärde vecka, att det finns en risk att tala om olika faser, att koordinatorns roll bör stärkas samt att de insatser som planeras i reformen även bör komma arbetslösa till godo. 
  
 Riksförsäkringsverket  
 instämmer inte i att försäkringsgivaren ges en vidgad roll utan anser att problemet med sektoriseringen kan lösas genom att myndigheternas ansvarsområden tydliggörs och att endast en myndighet är verksam inom varje sektor. När ansvarsområden mellan myndigheterna inte är tillräckligt tydliga finns enligt verket en risk att ingen av myndigheterna tar ansvar eller att någon myndighet tar över någon annans ansvar. 
 Förslaget om ny definition delas av en knapp majoritet som har ytt- rat sig särskilt, bl.a.  
 Arbetsgivarverket, Sveriges läkarförbund, Statskontoret, Samhall AB  
 och  
 Arbetslivstjänster 
 . 
 Handikappförbundens samarbetsorgan  
 anser att definitionen bör skrivas om eftersom den gör en prioritering av de fem etiska prin- ciperna.  
 Synskadades riksförbund  
 föreslår en ny definition där det kopplas ett resonemang om gränsdragningen mellan medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Förbundet betonar också att det är individen själv och ingen annan som kan lära in de färdigheter som krävs i den nya situationen.  
 Sveriges akademikers centralorganisation  
 anser att definitionen dels kan uppfattas vara språkligt svår, dels att det finns skäl att överväga om definitionen bör inrymma såväl syfte som metod och mål.  
 Arbetarskyddsstyrelsen  
 föreslår att ansträngningar görs för att förtydliga gällande begrepp i stället för att införa nya definitio- ner. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 4  
 441 
  
 Etik och prioriteringar 
 Utredningens förslag till etisk plattform delas av övervägande majo- riteten av de instanser som har yttrat sig, bl.a.  
 LO, TCO, Sveriges läkarförbund, Försäkringsanställdas förbund, Neurologiskt Handi- kappades Riksförbund, Riksförbundet för social och mental hälsa, Foley, Svenska Epilepsiförbundet, Försäkrings- kasseförbundet, Centrala studiestödsnämnden, Samhall AB  
 och  
 Arbetslivstjänster. 
  
 Sveriges akademikers centralorganisation  
 påpekar att förslagen till principer kan uppfattas som delvis motstridiga, särskilt med tanke på att ingen av principerna skall över- eller underordnas.  
 Socialstyrelsen  
 vill fästa uppmärksamheten på hälso- och sjukvårdens andra etiska princip; behovs- och solidaritetsprincipen. Styrelsen anser också att vissa principer bör vara överordnade eftersom konflikt annars kan upp- komma mellan olika principer. Människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och  
  
 autonomi-/integritetsprincipen 
  
  är av sådan vikt att de enligt Socialstyrelsen bör vara överställda övriga principer. 
  
 Även  
 Handikappförbundens samarbetsorgan  
 anser att människo- värdesprincipen bör vara den viktigaste principen.  
 SAF  
 anser däremot att denna princip inte behöver tas med i en etisk plattform eftersom den är så självklar. SAF påpekar också att en rimlighetsprincip bör finnas beträffande åtgärder och kostnader. 
  
 Principen om individens rätt till rehabiliteringsstöd bör enligt bl.a. 
 SAF  
 och  
 De Handikappades Riksförbund  
 göras om till att omfatta även rätten till insatser.  
 Sveriges akademikers centralorganisation  
 anser att arbetslinjen absolut skall hävdas som politisk utgångspunkt men ställer sig frågande om den i detta sammanhang är trovärdig som etisk princip. 
  
 När det gäller förslag till prioritetsgrunder instämmer en knapp majoritet helt i utredningens förslag, bl.a.  
 De Handikappades Riksför- bund, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, Försäkringskasse- förbundet  
 och  
 Arbetslivstjänster 
 .  
 SAF  
 påpekar att av de uppräknade prioritetsprinciperna väger de två första tyngst. De andra är negativt bestämda och passar därför inte riktigt in i sammanhanget. 
 Sveriges akademikers centralorganisation, Handikappförbundens samarbetsorgan  
 och  
 Socialstyrelsen  
 motsätter sig att individens moti- vation skall utgöra en prioritetsgrund. De påpekar bl.a. att insatser för att hjälpa individen att bli motiverad ofta utgör en viktig – för att inte säga oundgänglig – del av rehabiliteringsprocessen. Det påpekas också att motivation i hög grad är beroende av vid vilken tidpunkt en rehabi- literingsinsats kommer till stånd och karaktären av kontakten mellan individen och rehabiliteringsaktören. Även  
 Samhall AB  
 betonar att olika faktorer påverkar människors förutsättningar att ta del i rehabili- 
  
 442  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2000:78 
  
 tering och arbete.  
 Försäkringsanställdas förbund  
 anser att det bl.a. är försäkringsgivarens roll att skapa förutsättningar för motivation hos den enskilde. 
 Sveriges akademikers centralorganisation  
 påpekar att det skulle ta lång tid innan kriteriet dokumenterad effekt skulle kunna vara till hjälp inför prioriteringar. Även  
 Handikappförbundens samarbetsorgan  
 och  
 Riksförbundet för social och mental hälsa  
 anser att det vore olyckligt om individen och rehabiliteringsutredarna inte gavs möjlighet att pröva nya metoder.  
 Riksrevisionsverket  
 anser att de statsfinansiella kost- nadsaspekterna bör få ett starkare genomslag i grunderna för prioriteringar av arbetslivsinriktad rehabilitering för att reformens syfte och motiv skall kunna uppfyllas. Prioritering bör därför enligt verket även ske utifrån de som har störst sannolikhet att återvända till den öppna arbetsmarknaden. 
  
 Individen får rätt till rehabiliteringsstöd 
  
 Individens rätt till rehabiliteringsstöd i form av rehabiliteringsutredning delas av i stort samtliga som har yttrat sig. Flera instanser, bl.a.  
 LO, SAF, De Handikappades Riksförbund, Synskadades riksförbund, Davis  
 och  
 Arbetslivstjänster 
 , anser dock att individens rättighet bör utsträckas till att omfatta även rätten till insatser.  
 Sveriges akademikers centralorganisation  
 påpekar att det finns en risk att förslaget kan upp- fattas av den enskilde individen som en rätt till specifika insatser. Även  
 Riksförsäkringsverket  
 betonar vikten av att det av kommande lagtext framgår att det inte handlar om en lagfäst rätt till insatser.  
 Riksrevi- sionsverket  
 varnar för att förslaget riskerar att bli kostnadsdrivande. 
  
 Övervägande majoritet av remissinstanserna instämmer i förslaget om att individen får rätt till en mentor. Framförallt intresseorganisatio- nerna påpekar att rätten till mentor kommer att gynna många människor med olika funktionshinder. Några instanser,  
 Sveriges akademikers centralorganisation, Försäkringsanställdas förbund  
 och  
 Försäkrings- kasseförbundet  
 efterlyser ytterligare konkretiseringar av förslaget. Det påpekas bl.a. att rollen inte får medföra att mentorn kommer att fungera som ombud för den enskilde. Fler frågor som behöver besvaras är omfattningen av uppdraget och ersättningsfrågorna. Några fackliga organisationer, bl.a.  
 LO  
 och  
 TCO 
 , poängterar att den fackliga före- trädaren kan bli en naturlig mentor om individen så önskar.  
 Sveriges läkarförbund  
 och  
 Arbetarskyddsstyrelsen  
 ifrågasätter om ytterligare mentorer behövs medan  
 Landstingsförbundet  
 och  
 Riksförsäkrings- verket  
 avstyrker förslaget. Förbundet påpekar att det redan finns många myndighetsföreträdare som har till uppgift att stödja den enskilde. Ver- 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 4  
 443 
  
 ket å sin sida anser att den samordningsroll som försäkringskassan har i rehabiliteringsprocessen är tillräcklig för att ge det stöd som individen behöver. 
 Arbetsgivarens roll i rehabiliteringsarbetet 
 När det gäller utredningens förslag om arbetsgivarens roll i rehabilite- ringsarbetet betonar flertalet instanser arbetsgivarens viktiga roll i det förebyggande arbetet och rehabilitering av redan anställda. Även företagshälsovårdens viktiga roll i detta arbete poängteras 
 I stort sett samtliga instanser som har yttrat sig särskilt instämmer i att arbetsgivaren bör få kunskapsstöd i sitt rehabiliteringsarbete. Flera instanser påpekar att den naturliga rådgivaren bör vara företagshälso- vården.  
 Statskontoret  
 anser att det ytterst är arbetsgivarens eget ansvar att skaffa det stöd som denne behöver för att fullfölja sitt ansvar. Även  
 Arbetarskyddsstyrelsen  
 påpekar att det naturligaste sättet för företagen att få tillgång till lämplig rådgivning är anslutning till företagshälso- vården.  
 Sveriges läkarförbund  
 anser att det bör övervägas om inte ett återinfört statsbidrag kan lämnas till företagshälsovården, inte minst för att stimulera mindre arbetsgivare att ansluta sig till lämplig företags- hälsovård. 
 Majoriteten av instanserna, bl.a.  
 Försäkringsanställdas förbund, SAF, De Handikappades Riksförbund, Handikappförbundens sam- arbetsorgan, Landstingsförbundet, Försäkringskasseförbundet, Riks- försäkringsverket, Arbetsmarknadsstyrelsen  
 och  
 Samhall AB  
 är posi- tiva till att ansvaret för rehabiliteringsutredning flyttas över från arbetsgivaren till försäkringsgivaren. Samtidigt påpekas vikten av att utredningen tydliggör arbetsgivarens ansvar att medverka i utred- ningen.  
 Partsgemensamma Industrigruppen  
 anser att rehabiliterings- utredningen måste genomföras i samverkan. Även  
 TCO  
 påpekar att det är naturligt att det sker en dialog kring utformningen av rehabilite- ringsplanen, oavsett om det blir en annan än arbetsgivaren som gör rehabiliteringsutredning. 
 LO, Svenska Pappersindustriarbetareförbundet, Socialstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen, Riksrevisionsverket  
 och  
 Statskontoret  
 är tvek- samma eller negativa till att försäkringsgivaren får ansvar för rehabi- literingsutredningen. Som motivering anges bl.a. att ett sådant förslag riskerar att försämra det förebyggande arbetet på arbetsplatsen liksom företagshälsovårdens roll i sammanhanget. Enligt instanserna leder för- slaget till ett synsätt att rehabiliteringen är ett samhällsansvar och inte primärt ett arbetsgivaransvar. 
  
 444  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2000:78 
  
 Organisatorisk och finansiell lösning – tre alternativa modeller 
  
 När det gäller utredningens alternativa modeller för en organisatorisk och finansiell lösning förordar majoriteten av remissinstanserna modell två. De instanser som stöder denna modell är bl.a.  
 Partsgemensamma Industrigruppen, LO, TCO, Svenska Pappersindustriarbetareförbun- det, Försäkringsanställdas förbund, De Handikappades Riksförbund, Handikappförbundens samarbetsorgan, Hörselskadades Riksförbund, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, Riksförbundet för social och mental hälsa, Synskadades riksförbund, Försäkringskasseförbun- det  
 och  
 Samhall AB 
 . Fördelen med denna modell är främst att det är en offentlig huvudaktör med ett tydligt ansvar. 
  
 Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund, Socialstyrelsen, Riksrevi- sionsverket, Arbetarskyddsstyrelsen  
 och  
 Statskontoret  
 tar inte ställning till någon av modellerna. Riksrevisionsverket saknar dock modeller som bygger på finansiell samordning eller på en minskning av antalet huvudmän. Även  
 Arbetsgivarverket, Svenska Epilepsiförbundet, Forum Kvinnor och Handikapp, Landstingsförbundet  
 och  
 Arbetsmarknads- styrelsen  
 anser att det är svårt att ta ställning till någon enskild modell, men förordar att främst modell två och även modell ett blir föremål för fortsatt utredning. 
  
 Sveriges läkarförbund, Svenska kommunförbundet, Centrala stu- diestödsnämnden, Försäkringsförbundet, Rygginstitutet, Arbetslivs- tjänster, Riksringen  
 och  
 Föreningen för Svensk Företagshälsovård  
 anser att modell tre med ett tydligt arbetsgivaransvar är att föredra. Det påpekas att bl.a. att modellen ger den bästa tänkbara konkurrensen. Det är vidare den enda modellen som ger arbetsgivaren ett klart ansvar för de anställda och där de förebyggande insatserna fokuseras. 
  
 Sveriges akademikers centralorganisation, Reumatikerförbundet , Sveriges Dövas Riksförbund, Statens invandrarverk  
 och  
 Chaney och Sjukvård AB  
 välkomnar en modell som kombinerar fördelarna i modell två och tre. 
  
 Riksförsäkringsverket  
 och  
 Praktikertjänst  
 anser att modell ett bör vara utgångspunkten för fortsatta överväganden inför huvudbetänkan- det. Verket avstyrker dock vård- och behandlingsgaranti som föreslås inom modellen med motivering att ett sådant förslag skulle innebära att det skapas en gräddfil för de personer som är sjukskrivna. En annan konsekvens är att medborgarna får svårt att veta vem som är ansvarig för att åtgärden genomförs. 
  
 SAF  
 anser inte att man bör välja endast en modell för alla rehabilite- ringsfall utan förordar i stället en modell som följer principen om rätt kostnadsföring för de två områdena olycksfall i trafiken och olycksfall i 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 4  
 445 
  
 arbetet. För övriga försäkringsfall finns det enligt SAF skäl att hålla fast vid principen om en allmän försäkring som hanteras av en försäk- ringsgivare. Även  
 Försäkringsförbundet  
 anser att utredaren bör överväga om det finns utrymme för olika försäkringslösningar bero- ende på orsaken till skadan eller sjukdomen. Ett område som särskilt lyfts fram är trafikskadorna. Det är angeläget att undersöka fördelarna med att ansvaret för trafikskadade samlas hos en aktör – trafikförsäk- ringsbolagen. 
 Utredningens fortsatta arbete med huvudbetänkandet 
  
 Inför huvudbetänkandet är det flera instanser, bl.a.  
 Försäkringskasse- förbundet, Riksförsäkringsverket  
 och  
 Arbetsmarknadsstyrelsen,  
 som efterlyser en analys av formerna för rehabilitering av arbetslösa sjuk- skrivna. Flera handikapporganisationer anser att utredningen särskilt bör se över rehabilitering av funktionshindrade och vikten av återkom- mande rehabilitering.  
 Riksrevisionsverket  
 förutsätter att en utvärdering görs av de effekter som den genomförda arbetslivsinriktade rehabilite- ringen har i form av återgång till arbete på den öppna arbetsmarknaden.  
 Jämställdhetsombudsmannen  
 saknar en analys om förslagens betydel- sen för bl.a. jämställdheten mellan kvinnor och män. 
  
 Andra önskemål från remissinstanserna är att utredningen skall se över sambandet mellan förebyggande insatser och rehabilitering, för- tydliga begreppen, se över ekonomiska drivkrafter för individen samt ändra kriterierna för rätt till ersättning. Slutligen efterlyser flera instan- ser att utredaren skall se över rehabiliteringstidens längd och omfatt- ning. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 447 
  
 1990-talets 
  utveckling i siffror 
 Antalet långvariga sjukskrivningar ökar 
 Den totala sjukfrånvarons omfattning är okänd. Den officiella sta- tistiken omfattar endast sjukfrånvaro från dag 15 och framåt vilket innebär att framförallt korttidsfrånvaron är svår att beskriva. 
 Utredningen har nedan valt att redovisa den mer allvarliga sjuk- frånvaron (sjukskrivningar >30 dagar) där tidigt upptäckt av rehabili- teringsbehov är avgörande. Antalet pågående sjukfall över 30 dagar är nu fler än innan rehabiliteringsreformen genomfördes. I december 1990 var 169 300 individer sjukskrivna sedan en månad eller längre (ca 3,7 % av arbetskraften). Tio år senare i december 1999 var antalet individer 203 400 (ca 4,7 % av arbetskraften). Till en början under  
 1990-talet 
  minskade antalet individer som var långtidssjukskrivna. Som lägst var det sommaren 1996 då 108 000 personer var sjukskrivna mer än en månad. Antalet sjukpenningdagar per månad (omräknat till hela dagar) har ökat från i genomsnitt 3,5 miljoner dagar 1997 till 5,2 miljoner dagar 1999. I december 1999 noterades det hittills högsta an- talet dagar sedan reformen trädde i kraft (6,0 miljoner sjukpen- ningdagar). För de senaste 12 månaderna (juni 1999 – maj 2000) är genomsnittet per månad 5,7 miljoner dagar. 
  
 448  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Figur 1.  
 Sjukpenningdagar brutto och netto. Rullande 12 månader. 
  
 90 
  
 80 
  
 70 
  
 dagar 
  
 60 
  
 Samtliga dagar (brutto) 
  
 50 
  
 antal 
  
 40 
  
 Samtliga dagar (netto) 
  
 Milj 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 dec97-jan97 
  
 feb98-mar97 
  
 Castillo 
  
 jun98-jul97 
  
 Stewart 
  
 okt98-nov97 
  
 dec98-jan98 
  
 feb99-mar98 
  
 apr99-maj98 
  
 Stokes 
  
 Haas 
  
 okt99-nov98 
  
 dec99-jan99 
  
 feb00-mar99 
  
 apr00-maj99 
  
 SAF har i början av 2000 publicerat en rapport som beräknade att det totala antalet sjukfrånvarodagar för 1999 var ca 91 miljoner dagar, var- av 19 miljoner ersattes i form av sjuklön (av arbetsgivaren för anställda dvs. sjudom under 14 dagar) och 72 miljoner dagar i form av sjuk- penning från försäkringen, dvs. vid sjukdom över 14 dagar. 
 Ser vi igen till den officiella statistiken från Riskförsäkringsverket (RFV) av långvariga sjukskrivningar (>30 dagar) är ökningen störst bland kvinnor och i de högre åldersgrupperna. Nedan redovisas utvecklingen sedan 1992. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 449 
  
 Figur 2.  
 Antal sjukskrivna män (30 dagar eller längre) vid utgången av 
  
 månaden. 
  
 50 000 
  
 45 000 
  
 40 000 
  
 35 000 
  
 30 000 
  
 50-59 
  år 
  
 25 000 
  
 20 000 
  
 40-49 
  år 
  
 15 000 
  
 30-39 
  år 
  
 10 000 
  
 60-64 
  år 
  
 5 000 
  
 16-29 
  år 
  
 0 
  
 9212 
  
 9306 
  
 9312 
  
 9406 
  
 9412 
  
 9506 
  
 9512 
  
 9606 
  
 9612 
  
 9706 
  
 9712 
  
 9806 
  
 9812 
  
 9906 
  
 9912 
  
 0004 
  
 Källa:  
 RFV. 
  
 Figur 3.  
 Antal sjukskrivna kvinnor (30 dagar eller längre) vid utgången av månaden. 
  
 50 000 
  
 50-59 
  år 
  
 45 000 
  
 40 000 
  
 35 000 
  
 40-49 
  år 
  
 30 000 
  
 25 000 
  
 30-39 
  år 
  
 20 000 
  
 15 000 
  
 10 000 
  
 60-64 
  år 
  
 5 000 
  
 16-29 
  år 
  
 0 
  
 9212 
  
 9306 
  
 9312 
  
 9406 
  
 9412 
  
 9506 
  
 9512 
  
 9606 
  
 9612 
  
 9706 
  
 9712 
  
 9806 
  
 9812 
  
 9906 
  
 9912 
  
 0004 
  
 Källa:  
 RFV. 
  
 450  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Kvinnorna har genomgående under  
 1990-talet 
  haft en högre sjukfrån- varo än männen. Sjukfrånvaron skiljer sig också kraftigt mellan olika åldersgrupper. 
 Den kraftigaste ökningen under senare delen av  
 1990-talet 
  har skett i åldersgruppen  
 50–59 
  år. En kraftig ökning har också skett i ålders- gruppen  
 60–64 
  år. I bägge åldersgrupperna är det också fler sjukskrivna nu än när reformen genomfördes 
 Under november månad 1999 genomfördes en undersökning av pågående sjukskrivningar vid landets försäkringskassor den 4 sept. 1999. Undersökningen var en uppföljning av motsvarande under- sökning vid samma tidpunkt 1998. 
 Några större förskjutningar mellan olika grupper av sjukskrivna har inte skett under det senaste året (sept. 1998 – sept. 1999) och tiden är väl kort för att förvänta sig sådana genomslag. Andelen egna företagare har minskat något och vissa yrkesgrupper inom framförallt offentlig sektor har en tydlig uppgång som t.ex. sjuksköterskor, vårdbiträden och lärare, sista gruppen speciellt i åldrarna  
 55–59 
  år. När det gäller sjuk- skrivningsorsaker har andelen sjukskrivna för lättare psykiska besvär ökat sedan 1998. 
 När det gäller jämförelser över tiden för sjukfrånvaron kan konsta- teras att RFV inte har grundläggande uppgifter om sjukskrivningsor- saker, yrken, branscher och andra arbetsmiljörelaterade faktorer. Detta innebär stora svårigheter vid analyser av utfallet av rehabiliterings- reformen. I registren för de kollektivavtalade försäkringarna registreras löpande uppgifter som diagnos, facklig- och yrkestillhörighet för varje sjukfall. I den allmänna försäkringen registreras orsak endast i de riktigt långvariga fallen (sjukbidrag och förtidspension) 
 Av olika undersökningar om sjukfrånvaron och dess fördelning kan sammanfattningsvis sägas att den är ojämnt fördelad mellan arbetare och tjänstemän och mellan hög- och lågutbildade. Arbetare och lågut- bildade personer har högre risk för långtidssjukskrivning. Riskerna för långtidssjukskrivning varierar också kraftigt mellan olika branscher. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 451 
  
 Figur 4.  
 Sjukskrivningsorsak för sjukfall 30 dagar och mer, kvinnor. 
 Sjukskrivningsorsaker 1999 Kvinnor 
 14% 
  
 Rörelseorganen 
  
 5% 
  
 Förlossning/graviditet 
  
 Long och hudsjukd 
  
 47% 
  
 Hjärt- och kärlsjukd 
  
 Skador/olycksfall 
  
 21% 
  
 Psykiska besvär/sjukd 
  
 Tumörsjukd 
  
 Annan fysisk sjukd 
  
 3% 
  
 4% 
  
 3% 3% 
  
 Källa:  
 RFV. 
  
 Figur 5.  
 Sjukskrivningsorsaker för sjukfall 30 dagar och mer, män. 
 Sjukskrivningsorsaker 1999 Män 
 14% 
 3% 
 45% 
 19% 
 6% 
 0% 
 10% 
 3% 
 Källa:  
 RFV. 
  
 452  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Av figur 4 och 5 framgår att ca två tredjedelar av sjukfallen utgörs av besvär från rörelseorganen eller av psykiska besvär i någon form. Stressrelaterade besvär som utbrändhet hamnar i många fall under diagnosgruppen psykisk besvär/sjukdom men också bland annan fysisk sjukdom. 
 Sjuknärvaro också ett problem 
 Ett alltmer uppmärksammat problem under  
 1990-talet 
  är den så kallade sjuknärvaron. Med sjuknärvaro menas att den anställde gått till sitt arbete trots att hälsotillståndet varit sådant att han/hon borde ha sjuk- skrivit sig. I en undersökning från 1999 framkom att yrkesgrupper som i sitt dagliga arbete har som uppgift att vårda, ge omsorg och lära, undervisa hade kraftigt förhöjd närvarorisk. Flertalet av de yrken som visade sig ha en högre sjuknärvaro återfanns inom offentlig verksamhet 
 – kommuner och landsting. Detta styrks också vid utredningens egen undersökning av rehabilitering bland de i sysselsättning (se vidare s. 16) Det är också verksamheter som under  
 1990-talet 
  utsatts för personalnedskärningar. 
 Den relativt omfattande sjuknärvaron kan naturligtvis också ha ett samband med de förändringar av ersättningsnivåer, införandet av karensdagar och andra regeländringar som genomförts under 1990- talet. 
 Arbetsrelaterade besvär 
 När det gäller arbetsrelaterade besvär finns det mer omfattande infor- mation om hur den fördelar sig över tid och mellan olika verksamheter (även här registreras ett antal uppgifter om skadeorsak, händelseför- lopp, yrke m.m.). Till informationssystemet för arbetsskador (ISA) inrapporteras alla anmälda arbetsskador och Arbetarskyddsstyrelsen genomför årligen undersökningar om arbetsrelaterade besvär via arbetskraftundersökningarna (AKU). 
 Av den senaste undersökningen framgår exempelvis att ca 300 000 personer senaste året varit sjukskrivna på grund av arbetsrelaterade besvär. Andelen som uppger att de har besvär av stress och psykiska påfrestningar har ökat med ca 3 procentenheter mellan 1998 och 1999 bland kvinnor i ledningsarbete och med 10 procentenheter bland hälso- och sjukvårdsspecialister. Inom den gruppen finns t.ex. läkare, tand- läkare och veterinärer. Även för andra yrkesgrupper som t.ex. vård- och omsorgspersonal och personer med kundservicearbete redovisas högre 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 453 
  
 andelar besvär till följd av stress 1999 jämfört med 1998. Bland t.ex. grundskollärare är det var femte som uppger besvär av stress. Antalet anmälda arbetssjukdomar 1998 var 16 000. Ca 2 100 (13 %) av dessa är anmälda som relaterade till stress (högt arbetstempo, stress, hög arbetsbelastning, personalbrist, underbemanning). Trots en rapporterad ökning av stressrelaterade besvär dominerar besvär från rörelseorganen och utgör i särklass det mest omfattande problemet både vad avser sjukskrivningar och förtidspensioner. 
 Antalet pågående förtidspensioner och sjukfall som varat mer än ett år har också ökat kraftigt under den senare delen av  
 1990-talet. 
  Fram- förallt under de tre senaste åren har den mycket långvariga sjukfrån- varon ökat. Från december 1996 till december 1999 har 34 000 fler förtidspension eller är sjukskrivna sedan >1 år. Endast under åren 1995 och 1996 minskade den riktigt långvariga sjukfrånvaron något. 
 Kostnaderna för ohälsa ökar 
 I tabell 1 nedan redovisas försäkringskostnaderna under  
 1990-talet. 
  Det blev en kraftig minskning av kostnaderna efter det att reformen genom- fördes 1992 och i samband med ytterligare skärpningar av regelverken i framförallt början och mitten av  
 1990-talet 
  (äldre regler, karensdag, steg för steg modellen mm). Kostnaderna har nu åter stigit de senaste två åren, speciellt kraftigt för sjukpenningen 
  
 Tabell 1.  
 Kostnader för sjukpenning, rehabiliteringsersättning och för- tidspension. Tkr. 
  
 År 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 Sjukpenning 1) 
  
 34 983 
  
 31 873 
  
 18 981 
  
 15 585 
  
 15 798 
  
 15 985 
  
 14 611 
  
 13 942 
  
 18610 
  
 24 219 
  
 Rehabiliteringsersättning 2) 
  
 - 
  
 - 
  
 2 146 
  
 2 756 
  
 3 445 
  
 3 516 
  
 2 473 
  
 1 900 
  
 2103 
  
 2 467 
  
 därav rehab.sjpenning 
  
 - 
  
 - 
  
 1 058 
  
 1 572 
  
 2 099 
  
 2 089 
  
 1 177 
  
 902 
  
 951 
  
 1 186 
  
 Förtidspension/sjukbidrag 
  
 27 110 
  
 30 055 
  
 32 575 
  
 34 755 
  
 37 115 
  
 37 362 
  
 36 610 
  
 36 958 
  
 37 139 
  
 37 906 
  
 Summa 3) 
  
 62 093 
  
 61 928 
  
 54 760 
  
 54 668 
  
 58 457 
  
 58 952 
  
 54 871 
  
 53 702 
  
 58 803 
  
 65 778 
  
 1999 års priser 
  
 77 138 
  
 70 296 
  
 60 795 
  
 57 972 
  
 60 668 
  
 59 669 
  
 55 278 
  
 53 827 
  
 59 009 
  
 65 778 
  
 1) Sjuklön för dag  
 1–14 
  infördes 1992 
 2 Totaluppgift som inkluderar Dagmarmedel år  
 1992–1994 
  trots att dessa då tillhörde annat anslag 
 3) (kostnader för bostadsbidrag och avgift till nya ålderspensionssystemet ingår inte i denna summa) 
  
 454  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Trots att korttidsfrånvaron (>14 dagar) lyfts bort från det offentliga systemet till arbetsgivarna har kostnaderna 1999 jämfört med 1992 ökat med 11 miljarder räknat i löpande priser. 1999 har varit det år med den största ökningen någonsin. I december 1999 utbetalades 2,4 miljarder kr i sjukpenning. På årsbasis innebär detta en kostnad på ca 28,7 miljarder (exkl. rehabilitering) 
 Den kraftiga minskningen från 1991 till 1992 beror till stora delar på att arbetsgivarna fick ansvar för ersättning av korttidssjukfrånvaron (sjuklön 14 dagar). Under åren 1990 och 1991 bar sjukförsäkringen en stor del av kostnaderna för försörjningen i samband med rehabilitering. Även vissa kostnader för aktiva insatser finns i de redovisade beloppen. Från 1992 finns försörjningsstödet vid rehabilitering särredovisat. Sänkta ersättningsnivåer under åren 1996 fram till och med 1997 bi- drog dels direkt till minskade kostnader men sannolikt också dels till att minska antalet sjukfall totalt under de aktuella åren. Omvänt har de höjda ersättningsnivåerna från 1998 direkt bidragit till högre kostnader men kanske också till en del att antalet sjukfall åter har ökat. Under 1998 och 1999 har kostnaderna för sjukpenningförsäkringen nästan fördubblats (74 %) och förtidspensionsförsäkringen ökat med närmare 12 miljarder (22 %). Räknas höstens siffror om för sjukpenningen till  
 12-månaders 
  siffror blir förändringen med dito hösten  
 -97 
  ca 15 mil- jarder. 
 Arbetsskadeförsäkringen har under  
 1990-talet 
  haft minskade kost- nader framförallt till följd av att arbetsskadesjukpenningen sedan juli 1993 helt samordnas med den allmänna försäkringen och ersättnings- nivån är den samma. En skärpning av begreppet arbetsskada har också genomförts i syfte att minska försäkringens kostnader. 1990 kostade arbetsskadeförsäkringen drygt 12,6 miljarder (1999 år priser) och beräknas 1999 kosta 5,8 miljarder. Denna stora minskning av kost- naderna beror på förändringar i lagen om arbetsskadeförsäkring. From 1 juli, 1993 upphörde exempelvis den särskilda arbetsskadesjukpen- ningen. Den kom att helt samordnas med sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring. Ett antal regeländringar i försäkringarna under 1990- talet har syftat till att minska kostnaderna. 
 Utöver socialförsäkringens kostnader för ohälsan har också de kol- lektivavtalade försäkringarna en ansenlig kostnad för sjuk- och arbets- skadeförsäkring. För 1999 beräknade SPP att utgifterna skulle komma att uppgå till ca 1,3 miljarder kr. 
  
 AMF-försäkring 
  har för 1999 beräknat motsvarande utgifter för sjuk- och arbetsskadeförsäkringen till ca 5 miljarder. 
 Totalt under 1999 kan kostnaderna beräknas till närmare 72 miljar- der kr i enbart försörjningsstöd från socialförsäkringen och avtals- försäkringarna tillsammans. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 455 
  
 Utöver dessa kostnader för samhället tillkommer kostnader för pro- duktionsbortfall som också borde räknas in i den totala kostnaden för ohälsan. I en nyligen publicerad rapport från arbetsgivarföreningen (SAF) uppskattas sjukfrånvaron minska BNP med ca 100 miljarder. Detta motsvarar en kostnad på i genomsnitt 1 100 kr per dag. 
 Den aktiva delen är oförändrat låg. 
 Kostnader för mer aktiva åtgärder som exempelvis köp av yrkesinriktad utbildning för sjuka och skadade eller andra aktiva insatser är svårare att sammanställa. 
 Försäkringskassorna har sedan 1990 haft möjligheten att köpa reha- bilitering för enskilda personer. Mellan  
 400–700 
  miljoner kr har årligen disponerats av försäkringskassorna för detta ändamål. En inte oväsentlig del av dessa medel har använts till att köpa utredningar om förutsättningarna för rehabilitering. Utöver dessa medel har årligen ca 150 miljoner kr betalats ut till RFV:s sjukhus för utredning och be- handlingsverksamhet. En grundläggande utredning om behov av reha- bilitering är förutsättning för själva rehabiliteringsinsatsen men ska kanske inte räknas som medel för aktiva åtgärder. 
 Ytterligare ca 200 milj. har årligen utbetalats för resor istället för sjukpenning, särskilt bidrag vid rehabilitering, bidrag till arbetshjälp- medel mm. 
 Sedan 1990 har regeringen i avtal med landstingsförbundet utbetalt s.k. Dagmarmedel motsvarande 234 miljoner kr (1998). Under perio- den  
 1990–96 
  var summan drygt 400 miljoner kr/år. Dessa medel har syftat till att generellt korta köer i vården och genom rehabilitering snabbare återföra personer som drabbats av sjukdom eller skada till arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt. 
 Från och med år 1998 redovisas köp av arbetslivsinriktad reha- bilitering och medel för resor, arbetshjälpmedel m.m. i en summa som särskilda medel som också kan användas för olika samverkansprojekt och inte är så individbundna på samma sätt som tidigare. Lägger man samman de medel som används för mer aktiva insatser (Davis, köp av rehabilitering, resor, arbetshjälpmedel mm) utgör de ca 1 miljard eller drygt 1,5 procent av den totala kostnaden för  
 sjuk-, 
  arbetsskade- och förtidspensionsförsäkringarna 1999. 
 Till detta kommer sedan landstingens och kommunernas rehabili- teringsinsatser samt statens kostnader för arbetsmarknadsinsatser till sjukskrivna på väg tillbaka. I en grov uppskattning för budgetåret 1992/93 kom en studie (RFV redovisar 1999:5) fram till att samhällets sammanlagda kostnader för rehabiliteringen (yrkesinriktade rehabili- 
  
 456  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 teringsinsatser, medicinska och sociala rehabiliteringsinsatser, arbets- givarnas, Arbetslivsfondens, AMF, SPP, RFV:s sjukhus) var ca 7,4 miljarder (i 1997 års prisnivå). När det gäller arbetsgivarnas kost- nader för insatser i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering (anpassning av arbetsplatser, aktiviteter vid arbetsprövning, omplace- ringar, företagshälsovård, kompetensutveckling) är kostnaderna svåra att uppskatta. De är förmodligen betydande men ojämnt fördelade. 
 Kompletterar vi socialförsäkringens kostnader med kostnader för avtalsförsäkringar, medicinska och sociala rehabiliteringsinsatser och en skattning av arbetsgivarnas kostnader utgör de aktiva insatserna mindre än 10 procent av de passiva kontant ersättningarna. 
 Statskontoret har i en analys av de offentligas totala kostnader för rehabilitering 1996 kommit fram till att totalt 3 miljarder av samman- lagt 25 miljarder användes för åtgärder. Huvuddelen 19,4 miljarder var försörjningsmedel (enbart delar av kostnaderna för sjukbidrag medräk- nades som försörjningsmedel, ingen del av förtidspensionerna) och 2,7 miljarder administrativa kostnader. 
 Arbetsmarknaden genomgår stora förändringar 
 En självklar utgångspunkt är naturligtvis att alla bör få delta i arbets- livet efter förmåga. 
 Av Sveriges befolkning är det ca 63 procent eller 5,6 miljoner som är i arbetsför ålder  
 (16–64 
  år). Knappt 600 000 personer är i någon form av utbildning varav ca en halv miljon är under 30 år. 1990 var det år då Sverige hade den högsta andelen sysselsatta. Då var 83,1 procent sysselsatta (85,2 % av männen och 81 % av kvinnorna). 
 När rehabiliteringsreformen infördes 1992 hade sysselsättnings- graden sjunkit till 77 procent och fortsatte sjunka i princip under resten av  
 1990-talet. 
  En viss återhämtning har skett från 70,7 procent 1997 till 72,9 procent 1999. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 457 
  
 Figur 6.  
 Antal personer i yrkesverksam ålder 1990 och 1999 (genom- snitt under året). 
  
 Befolkningen, 16 - 64, uppdelad på sysselsatta, öppet arbetslösa 
  
 och "ej i arbetskraften" 
  
 6 000 
  
 5 000 
  
 4 000 
  
 4 485 
  
 4 068 
  
 3 000 
  
 2 000 
  
 237 
  
 75 
  
 1 000 
  
 836 
  
 1 273 
  
 - 
  
 1990 
  
 1999 
  
 Ej i arbetskarften 
  
 Arbetslösa 
  
 Sysselsatta 
  
 Källa:  
 AKU. 
  
 458  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Endast en av fem arbetar till 65 
 Knappt hälften av alla män mellan  
 60–64 
  år är yrkesverksamma och endast var fjärde av  
 64-åringarna 
  förvärvsarbetar. Bland kvinnor är det bara var tredje mellan  
 60–64 
  som arbetar. 
  
 Figur 7.  
 Andel av befolkningen med pension 1997 (källa SCB). 
 Andel med pension 
 64 
 63 
 62 
  
  Män 61  
  
  Kvinnor 
 60 
  
 55-59 
  
 50-54 
  
 0 
  
 20 
  
 40 
  
 60 
  
 80 
  
 100 
  
 Källa:  
 SCB. 
  
 Det är en oroväckande stor andel av befolkningen som utgörs av per- soner med olika typer av pensioner från det allmänna (förtidspension, förtida uttag av ålderspension). Det är en kraftig förändring om vi jämför med situationen för drygt 20 år sedan. 1976 var 3 av 4 yrkes- verksamma. Detta har skett trots att reglerna för förtidspension har skärpts flera gånger, senast 1997. Samtidigt har hälsan för män för- bättrats och medellivslängden ökat under dessa 20 år. 
 Många har under  
 1990-talets 
  kris också erbjudits avtalspension för att lösa behov av personalminskningar. Detta gäller såväl inom offent- lig som privat sektor. Denna utveckling tycks heller inte ha stannat upp. I samband med olika former av fusioner och sammanslagningar av verksamheter friställs anställda och avtalspensioner i olika former är lösningen. Det finns exempel på lösningar för personer ända ned till 55 år. Tyvärr finns ingen samlad statistik över hur vanligt detta är. Det överskott på 75 miljarder kronor som försäkringsbolaget SPP nu återför till företagen riskerar ytterligare spä på denna utveckling då en stor del 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 459 
  
 av medlen allokeras till att finansiera premier för exempelvis avtals- pension. 
 Samtidigt har vi fått kraftiga förskjutningar i ålderssammansätt- ningen (demografin). Antalet ålderspensionärer ökar och antalet ny- födda barn per kvinna minskar. Antalet nyfödda barn per kvinna är lägre än någonsin. 1999 föddes 1,5 barn per kvinna vilket är lägre än siffrorna på  
 30-talet. 
  Antalet sysselsatta har dock ökat de senaste åren vilket är en positiv utveckling för såväl tillväxt som välfärd. 
 Färre i arbete 
 Det betyder att – trots viss återhämtning de senaste åren – det ändå är nära 450 000 färre i arbetskraften nu jämfört med när reformen beslutades. Gruppen öppet arbetslösa är nära fyra gånger så stor. När det gäller gruppen ej i arbetskraften saknas uppgifter om föränd- ringar över tiden inom gruppen. En stor grupp är de som är i utbildning exempelvis kunskapslyftet, arbetsmarknadsutbildning eller högskole- studier. Totalt var 599 000 personer i utbildning i december 1999. Nästan hälften var mellan  
 16–19 
  år och två tredjedelar var under 25 år. Hur många av dessa som skulle ha varit i arbete om tillfälle funnits finns ingen uppgift om. Det kan noteras att en stor del av uppgången i antalet sysselsatta 1999 (ca +88 000) ätits upp enbart av den kraftiga ökningen av antalet långvarigt sjukskrivna. (+30 000). Därtill kommer en samtidig ökning av korttidsfrånvaron. 
  
 460  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 De yngre hårdare drabbade av arbetslösheten 
  
 Figur 
  
 8. 
  
 Arbetslöshetskvoter 
  
 för 
  
 olika 
  
 ålderskategorier 
  
 (arbetslös 
  
 någon gång under året  
 1990–97). 
  
 40 
  
 35 
  
 30 
  
 % 
  
 25 
  
 16-23 
  år 
  
 i 
  
 Andel 
  
 20 
  
 24-55 
  år 
  
 15 
  
 56-65 
  år 
  
 10 
  
 5 
  
 0 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 År 
  
 Källa:  
 Hawkins 1999 Rörlighetsdatabasen. 
  
 Arbetslösheten under  
 1990-talet 
  har drabbat de yngre i högre utsträck- ning än de äldre. Framförallt under mitten av  
 1990-talet 
  var skillnaden mellan yngre och äldre särskilt stor. I slutet av  
 1990-talet 
  har skillna- derna åter minskat. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 461 
  
 Arbetslösheten högre i vissa branscher 
 I princip alla branscher har berörts av den förändrade arbetsmarknads- situationen. Utvecklingen skiljer sig mellan branscher och vissa ten- denser kan konstateras. 
  
 Figur 9.  
 Antal sysselsatta fördelade på några branscher  
 1990–1998. 
  
 500 
  
 500 
  
 450 
  
 450 
  
 400 
  
 400 
  
 350 
  
 350 
  
 300 
  
 300 
  
 250 
  
 250 
  
 200 
  
 200 
  
 150 
  
 150 
  
 100 
  
 100 
  
 50 
  
 50 
  
 0 
  
 0 
  
 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 
  
 Verkst-ind. 
  Byggn.  
  
  Finans./företags.tj.  
  Pers. o kult. Tj mm 
 Källa:  
 AKU. 
  
 Verkstads- och byggbranschen har minskat kraftigt  
 (-165 
  000) samti- digt som delar av tjänstesektorn ökat antalet sysselsatta (+75 000). Totalt sett har arbetslösheten slagit hårdare mot män än mot kvinnor under  
 1990-talet. 
  Inom vård och omsorg som är kvinnodominerad har antalet sysselsatta minskat från 884 000 personer 1990 till 770 000 personer 1998. 
 Anställningsformerna ändras på arbetsmarknaden 
 En annan viktig förändring på arbetsmarknaden är anställnings- formerna. Antalet egna företagare har ökat liksom antalet tillfälligt anställda. 1990 var ca 18 procent av de sysselsatta egenföretagare eller tillfälligt anställda. 1998 hade andelen egenföretagare och de med tids- begränsade anställningar ökat till 25 procent av de sysselsatta. Var fjärde av de sysselsatta (dvs. 1 miljon personer) hade 1998 ingen tills- vidareanställning/fast arbetsgivare att diskutera åtgärder på arbetsplat- sen i samband med en rehabiliteringssituation (jfr figur 10). 
  
 462  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Gruppen egenföretagare skiljer sig naturligtvis från gruppen till- fälligt anställda i flera avseenden. Även inom gruppen tillfälligt an- ställda finns stora skillnader mellan exempelvis vikarier och projek- tanställda. När det kommer till mer omfattande rehabiliteringsinsatser finns dock vissa paralleller att göra mellan dessa i sig olika grupper. Den fast anställde med behov av olika insatser (anpassning av arbets- plats, kompetensutveckling m.m. som kan vara ett viktigt led i en reha- biliteringssituation) kommer förmodligen att prioriteras före en till- fälligt anställd. Vikariens ställning kan kanske i vissa fall vara bättre än den projektanställde. Fortfarande saknas dock kunskaper om hur olika anställningsförhållanden påverkar rehabiliteringsutfall. Den egna före- tagaren är också utelämnad till sig själv vad gäller olika insatser. 
  
 Figur 10.  
 Andelen sysselsatta med tidsbegränsad anställning eller egenföretagare. 
 Anställningsform 1999 
  
 Fast-, 
  tidsbegränsad anställning och egna företagare 
 11% 
 14% 
  
  Fast anst 
  
  Tidsb anst 
  
  Egna föret 
 75% 
 Källa:  
 AKU. 
  
 Arbetets karaktär har ändrats 
 Även för de med tillsvidareanställning har förutsättningarna ändrats under  
 1990-talet. 
  Decentralisering och delegering av ansvar och befogenheter har fortsatt under  
 1990-talet. 
  En av effekterna när det gäller rehabilitering och åtgärder på arbetsplatsen är att även för rela- tivt stora arbetsgivare (såväl privata som offentliga) utkrävs ansvar från relativt små resultatenheter och lokala chefer/arbetsledare. Stor arbets- givare – stor möjlighet till hjälp gäller inte längre. Andra tendenser 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 463 
  
 inom arbetslivet är att organisationerna i såväl offentlig som privat sektor har satsat på kärnverksamhet genom bl.a. outsoursing de har också i allt högre utsträckning blivit slimmade. Detta har kanske varit nödvändigt och önskvärt ur företagsekonomisk synvinkel och för till- växten i vår ekonomi. Denna utveckling har dock försvårat möjligheten att hitta lämpliga miljöer för arbetsträning och arbetspröving. 
 Upplevd hälsa, sjukskivningar och arbetsförmåga 
 I en analys för kommittén välfärdsbokslut (Fernandez och Lundberg 1999) har  
 1990-talet 
  delats in i tre perioder,  
 1989–90, 
 1993–94 
  och  
 1997–98 
  (före, under och efter krisen). 
 I analysen av data från undersökningar av levnadsförhållanden fann forskarna genomgående att den upplevda hälsan försämrades under  
 1990-talets 
  första hälft, men att utvecklingen därefter varit svagt posi- tiv, eller att hälsoläget i vart fall inte fortsatt att förvärras allmänt sett. Den upplevda hälsan tycks emellertid inte stämma överens med utvecklingen av sjukfrånvaron. Sedan hösten 1996 har antalet pågående sjukfall stadigt ökat även om de ökat mest under de två senaste åren. Från hösten 1997 har antalet sjukfall mer än 30 dagar ökat med ca 
  
 60 
  
 procent. 
  
 Kvinnor uppger ett sämre hälsoläge än män, äldre uppger generellt 
 sett sämre hälsa än yngre, utrikes födda sämre hälsa än inrikes födda, ensamstående med barn uppger också allmänt sett sämre hälsa än män- niskor i andra typer av hushåll, och arbetare sämre hälsa än tjänstemän. Dessa skillnader har enligt forskarna dock förblivit stabila under 1990- talet, med undantag för den förändring av åldersprofilen på nedsatt psykiskt välbefinnande i form av ängslan, oro och ångest. 
 Mellan 1989 och 1994 ökade andelen som uppgav nervösa besvär i alla åldersgrupper, men denna ökning var mycket kraftigare bland yngre och medelålders. Mellan 1994 och 1997 minskar så ängslan, oro och ångest, men inte heller denna minskning är jämnt fördelad utan återfinns främst bland åldersgrupperna  
 45–64 
  år. När det gäller sjuk- skrivning för denna typ av besvär var det en signifikant ökning från 1998 till 1999 enligt läkarintygen hos försäkringskassorna. 1998 var 11,7 procent av samtliga fall sjukskrivna på grund av psykiska besvär. I september 1999 var det 13,9 procent av fallen. 
 Även om självskattad hälsa är ett bra mått på ohälsa och att sjuk- skrivning i sig är en allvarlig konsekvens av sjukdom eller upplevd ohälsa, förtjänas att nämna att det rent vetenskapligt finns mycket lite som tyder på en stark korrelation mellan sjukdom och arbetsförmåga. Det finns många svårt handikappade eller personer med allvarlig och 
  
 464  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 objektivt konstaterad sjukdom/skada som har kvar hela sin arbets- förmåga. Åter andra har kvar delar av sin ursprungliga arbetsförmåga trots skada och handikapp. Denna dåliga korrelation mellan sjukdom och arbetsförmåga är en viktig kunskap för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Den innebär en utmaning att hitta olika former av individuellt anpassade lösningar för att bättre ta tillvara möjligheten till ett aktivt liv i arbete efter förmåga. 
 Arbetskraften blir äldre och allt färre får försörja fler 
 Befolkningens ålderssammansättning har ändrats under de senaste 10 åren. En större andel i befolkningen är äldre. Förändringen kommer att fortsätta även under den kommande  
 10-årsperioden 
  och en brist på arbetskraft kan bli följden. 
 Åldersgrupperna  
 50–59 
  år och  
 60–64 
  år ökar kraftigt under den kommande perioden. 1990 var det drygt 1,3 miljoner personer i de båda grupperna. År 2010 är det närmare 1,8 miljoner. Med andra ord är det nästan en halv miljon fler om tio år i de åldrar som har högst sjukfrånvaro eller som har en högre risk för förtidspension. 
 Under de senaste decennierna har den faktiska pensionsåldern sjun- kit successivt och ligger nu för vissa yrkesgrupper i praktiken under 58 år. Detta får stor betydelse för den så kallade försörjningskvoten (icke yrkesverksamma/yrkesverksamma). I stället för tre yrkesverksamma personer mellan  
 20–64 
  år på varje person över 65 år riskerar vi att få två yrkesverksamma mellan  
 20–59 
  år på varje person över 60 år redan år 2010 (källa SNS, välfärdspolitiska rådets rapport 1999) 
 Översiktsbild över befolkningen i arbetsför ålder (16– 64 år) 1999 
 Ett annat sätt att beskriva befolkningen i arbetsför ålder är att även redovisa de som helt eller delvis står utanför arbetsmarknaden. I nedan- stående figur redovisas antalet arbetslösa, sysselsatta (AKU), arbets- handikappade (AMS), sjuka och förtidspensionerade (RFV) samt de under utbildning (AKU). Då olika informationskällor använts går siffrorna inte att lägga samman då vissa grupper överlappar varandra. Uppgifterna avser ett genomsnitt 1999 om inget annat anges. Totalt finns 5,6 miljoner människor i arbetsför ålder  
 (16–64 
  år). 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 465 
  
 Registrerade arbetshandikappade 
  
 december 1999 totalt 
  
 152 600 
  
 Arbetslösa 
  
 33 400 
  
 I Arbete 
  
 Samhall 
  
 27 100 
  
 Lönebidrag 
  
 56 600 
  
 4,1 Milj 
  
 I program 
  
 17 100 
  
 Övriga (deltidsarbetslös) 
  
 18 400 
  
 varav: 
  
 Privat 
  
 2,3 
  
 Kommunalt 
  
 1,1 
  
 Statligt 
  
 0,2 
  
 Egna företag 
  
 0,4 
  
 Förtidspensionerade 
  
 Dec. 1999 
  
 425 000 
  
 Utbildning, dec. 1999 
  
 Sjukskrivna dec. 1999 
  
 > 30 dagar 203 400 
  
 16-34 
  år 
  
 509 000 
  
 35-64 
  år 
  
 90 000 
  
 Totalt 
  
 599 000 
  
 Arbetslösa (AMS) 
  
 Dec. 1999 
  
 257 500 
  
 Ett annorlunda och kanske kompletterande sätt att beskriva detta är att räkna fram hur många personer som försörjs med sociala ersättningar och bidrag. I syfte att följa upp regeringens sysselsättningsmål har SCB fått i uppdrag att årligen redovisa statistik över antalet personer som försörjs genom sociala bidrag och ersättningar. Regeringens mål inne- bär att andelen reguljärt sysselsatta av befolkningen  
 (20–64 
  år) ska öka från 74 procent till 80 procent 2004. 
 För att skapa jämförbarhet mellan olika typer av ersättningar så mäts varje ersättningssystem i s.k. helårsekvivalenter eller nedan kallade helårsförsörjda. Med helårsförsörjda menas det antal individer som skulle kunna ha försörjts under ett helt år med full ersättning. Det som nedan beskrivs som helårsekvivalenter är alltså inte verkliga individer utan mer ett mått på omfattningen av välfärdssystemen. Två 
  
 466  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 halva förtidspensioner blir en helårsförsörjd i förtidspensionssystemet. Uppgifter om förtidspension och sjukpenning är hämtade från RFV. Från AMS uppgifter när det gäller Arbetsmarknadsåtgärder och Arbetslöshetsförsäkring. Uppgifterna för socialbidrag 1999 bygger på en prognos. Enligt Socialstyrelsen är kostnaderna för 1999 ca 8 procent lägre än för 1998. Utredningen har därför minskat helårsförsörjda för socialbidrag med 8 procent för 1999. 
 Vidare har utredningen kompletterat bilden med helårsförsörjda för arbetsskador. Det kan diskuteras om det är riktigt. Huvuddelen av arbetsskadeförsäkringens kostnader är kostnader för arbetsskade- livräntor. Många personer som beviljats förtidspension efter en arbets- skada får sin pension kompletterad med livränta. Ytterligare personer har livränta som komplement till inkomstförlust på grund av arbets- skada men arbetar heltid. En tredje grupp uppbär arbetsskadelivränta i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering. Totalt hade arbetsskade- försäkringen 1999 utgifter motsvarande 5,6 miljarder kr. För att skapa s.k. helårsförsörjda även för arbetsskadeförsäkringen har en genom- snittlig månadslön på 18 000 kr använts. Hur många personer skulle på årsbasis kunna försörjas via detta system ? 
  
 Figur 11 
 . Antal helårsförsörjda  
 1990–1999. 
  
 Sjukpenning 
  
 Förtidspension 
  
 Arbetskador 
  
 Arbetslöshet 
  
 400 000 
  
 Arbetsmarknadsåtgärder 
  
 Socialbidrag 
  
 350 000 
  
 300 000 
  
 250 000 
  
 200 000 
  
 150 000 
  
 100 000 
  
 50 000 
  
 0 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 Källa:  
 SCB  
 1990-98, 
  RFV och AMS 1999. 
  
 Försörjning räknat enligt ovan innebär sammanräknat en ökning från knappt 788 000 helårsförsörjda 1990 till 1 056 000 helårsekvivalenter 1999. En ökning med 34 procent. En viss minskning av totala antalet 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 467 
  
 helårsekvivalenter har skett från 1998. Helårsförsörjning via förtids- pensionssystemet är det mest stabila systemet under  
 1990-talet 
  med en stadig ökning varje år. Från 319 000 år 1990 till 366 000 helårsför- sörjda 1999. Antalet helårsförsörjda via arbetsskadesystemet har halverats under  
 1990-talet. 
  Från 56 000 helårsförsörjda 1990 till 27 000 för år 1999. 
 Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering i befolkningen 
 Ett sätt att bedöma behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering i be- folkningen är att studera hur vanligt det är att på grund av hälsoskäl vilja ändra sin arbetssituation. Detta lät utredningen Sifo under hösten undersöka bland ett representativt urval av 1022 personer i åldern 25– 65 år. Alla tillfrågades om de under de senaste tolv månaderna av hälsoskäl övervägt att ändra sin arbetssituation. Som hälsoskäl be- skrevs stress och/eller kroppsliga besvär. Alla tillfrågades också om de under samma period verkligen förändrat sin situation. 
 Var femte tillfrågad uppgav att man övervägt att byta arbets- uppgifter på grund av hälsoskäl (20 %). Vid fråga om man också förändrat sin arbetssituation under de senaste tolv månaderna på grund av hälsoskäl svarade 10 procent att man bytt arbetsuppgifter. 
 I syfte att fördjupa analysen av behovet av arbetslivsinriktad rehabi- litering har SCB på uppdrag av utredningen genomfört en mer omfatt- ande analys. Genom ett tillägg av fyra frågor till arbetsmiljö- undersökningen 1999 har behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering hos de i arbete bättre kunnat analyseras (i urvalet ingår sjukskrivna personer men inte de arbetslösa). Drygt 10 000 personer har i under- sökningen besvarat frågor om sina arbetsförhållanden och sin arbets- miljö. SCB har genomfört arbetsmiljöundersökningen på uppdrag av Arbetarskyddsstyrelsen (ASS) och utredningen har i samarbete med ASS och SCB utformat de fyra tilläggsfrågor som syftar till att fånga upp behov av arbetslivsinriktad rehabilitering hos individer i arbete. 
 De fyra frågorna gäller om man på grund av sitt hälsotillstånd under de senaste tolv månaderna har övervägt att förändra sin arbetssituation genom att 
  
 byta arbetsuppgifter 
  
 förändra arbetsuppgifterna 
  
 byta arbetsgivare, ev. starta eget 
  
 minska arbetstiden 
  
 468  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Det markerades särskilt att byte av annat än hälsoskäl inte skulle anges. De två sista frågorna om att byta arbetsgivare eller att minska sin arbetstid är möjligen de åtgärder som i minst utsträckning förutsätter att arbetsgivaren ändrar något i arbetet, att arbetsuppgifterna verkligen anpassas till den enskilde. De kan utgöra den enskildes sista utväg, men kan naturligtvis också vara bra lösningar för honom/henne. 
 Att ha övervägt en förändring innebär vanligtvis att man har tänkt ordentligt på saken. Ett svarsalternativ innebär att det stannat vid detta övervägande medan ett annat svarsalternativ innebär att man även gjort den förändring som man övervägt. 
  
 Tabell 2.  
 Andel (procent) som under det senaste året av hälsoskäl övervägt att: 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Total 
  
 Byta arbetsuppgifter 
  
 Har övervägt detta 
  
 15,6 
  
 18,0 
  
 16,7 
  
 Har också gjort den 
  
 3,5 
  
 4,5 
  
 4,0 
  
 förändringen 
  
 Förändra nuvarande 
  
 arbetsuppgifter 
  
 Har övervägt detta 
  
 13,8 
  
 16,0 
  
 14,8 
  
 Har också gjort den 
  
 5,9 
  
 6,1 
  
 6,0 
  
 förändringen 
  
 Byta arbetsgivare eller 
  
 Bli egen företagare 
  
 Har övervägt detta 
  
 17,4 
  
 18,1 
  
 17,7 
  
 Har också gjort den 
  
 2,5 
  
 2,4 
  
 2,4 
  
 förändringen 
  
 Minska arbetstiden 
  
 Har övervägt detta 
  
 14,5 
  
 17,2 
  
 15,8 
  
 Har också gjort den 
  
 4,3 
  
 5,9 
  
 5,1 
  
 förändringen 
  
 Frågorna avser det förändringsbehov den enskilde känner, vilket inte behöver vara detsamma som ett objektivt behov eller som ett behov som exempelvis någon professionell bedömer. Det är också rimligt att tro att uppfattningen att man av hälsoskäl borde göra något åt sin arbetssituation ofta infinner sig först när problemen redan är mycket påtagliga och inte i ett skede då man kanske lättare skulle kunna förebygga eller hantera dem. De fyra frågorna är förhoppningsvis en relativt god mätare på det medvetna övervägandet av en förändring. 
 Hur mycket man ägnar sig åt att överväga olika förändringar beror även rimligtvis på hur realistiska handlingsalternativ de är. Kan man få ett annat, lämpligare arbete på arbetsmarknaden? Kan och vill arbets- givaren hjälpa till att anpassa arbetsuppgifterna? Vad finns att välja på inom företaget? Har man ekonomiska möjligheter att minska arbets- 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 469 
  
 tiden? Andra utvägar, som att sluta arbeta, kan uppfattas som goda alternativ eller närmast som en personlig katastrof. 
 Det är säkert vanligt att den som överväger förändringar tänker på olika alternativ, vilket innebär att det delvis är samma personer som återkommer som övervägare i svaren på de olika frågorna. Det finns därför behov av en helhetsbild. SCB har utifrån de fyra frågorna bildat en särskild variabel som anger hur vanligt det är att av hälsoskäl ha 
 gjort någon förändring av sin arbetssituation 
 övervägt men (ännu) inte gjort någon förändring av sin arbetssituation 
 inte övervägt något sådant - i många fall säkert därför att man inte har några hälsoproblem som motiverar det 
 I redovisningen av denna variabel har endast de tagits med som besvarat samtliga fyra frågor. En begränsning i undersökningen är givetvis att mätningen avser en enda tidpunkt (hösten 1999). Någon möjlighet att följa upp de som vid en given tidpunkt övervägt exem- pelvis ett arbetsbyte finns således inte. 
  
 Tabell 3 
 . Andel som av hälsoskäl övervägt att ändra arbetsuppgifter enligt något av de fyra sätten 
  
 Ja, har övervägt 
  
 Ja, har gjort 
  
 Nej, inte övervägt 
  
 Män 
  
 25 
  
 11 
  
 64 
  
 Kvinnor 
  
 27 
  
 13 
  
 60 
  
 Mer än en fjärdedel av de sysselsatta går således i tankar om att av hälsoskäl förändra nuvarande situation och drygt 10 procent har för- ändrat sin arbetssituation av hälsoskäl på något sätt. Det betyder att ca 1 miljon individer bland de som i slutet av 1999 var sysselsatta gick och övervägde någon form av förändring av sin arbetssituation utifrån egen upplevd hälsa. Förändringsbehovet var vanligast i åldersgrupper- na  
 35–54 
  år och minst i de högsta resp. lägsta åldersgrupperna. 
  
 470  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Tabell 4 
 . Andel som av hälsoskäl övervägt att ändra arbetsuppgifter enligt något av de fyra sätten fördelat på sektor. 
  
 Ja, har övervägt 
  
 Ja, har gjort 
  
 Nej, inte övervägt 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Statlig 
  
 23 
  
 31 
  
 10 
  
 10 
  
 68 
  
 58 
  
 Kommunal 
  
 29 
  
 28 
  
 11 
  
 13 
  
 60 
  
 59 
  
 Landsting 
  
 35 
  
 29 
  
 3 
  
 13 
  
 62 
  
 58 
  
 Enskild 
  
 25 
  
 25 
  
 11 
  
 13 
  
 64 
  
 63 
  
 Av tabell 4 kan utläsas att det framförallt är kvinnor inom offentlig sektor som övervägt någon form av förändring av hälsoskäl. Av män- nen som övervägt detta var det vanligast inom den kommunala sektorn. Påfallande många män inom landstinget har övervägt förändring (35 %) men relativt få har gjort något (3 %). 
 De områden (näringsgrenar) där det är mest vanligt att överväga för- ändringar av arbetssituationen är omsorg, vård och utbildning. Vanliga yrken är lärare, skötare, vårdare, förskollärare, fritidspedagoger och sjuksköterskor. Även personer i olika typer av ledningsarbete, chefer för mindre företag och enheter angav minskad arbetstid som åtgärd för att ändra arbetssituationen. Arbetsplatsens storlek tycks inte ha haft någon avgörande betydelse för hur behoven ser ut. 
 Ett alltmer vanligt sätt att fånga upp psykosociala arbetsförhållanden är användningen av den s.k.  
 krav-kontroll 
  modellen som utvecklats av Schneider och Shah. Arbetsrelaterad stress mäts här med ett antal frågor som försöker fånga två olika aspek- ter i arbetsmiljön: 
 De krav som ställs på arbetaren 
 Den möjlighet som arbetaren har att möta dessa krav, 
 Dvs. kontroll. 
 Modellen är socialpsykologisk men har även ett sociologiskt perspek- tiv. Den försöker fånga in såväl samspelet mellan individ och dennes direkta arbetsmiljö som hur arbetet är organiserat dvs. det som bestäm- mer omfattningen av krav och kontroll i arbetet. Om arbetet innebär höga krav kombinerat med låg kontroll, uppstår stress. 
 I arbetsmiljöundersökningen har ett flertal frågor ställts för att fånga upp individens upplevelse av kraven i arbetet och vilken kontroll över arbetssituationen individen upplever sig ha. Utifrån detta kan sedan olika index av frågorna skapas. Enkelt uttryckt kan utifrån frågorna om krav och kontroll i arbetet fyra olika typer av arbeten skapas. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 471 
  
 Arbeten med låg anspänning  
 – låga krav ställs på arbetet samtidigt som man har förutsättningar/möjligheter att kontrollera och påverka arbetet och det som händer. 
  
 Aktiva arbeten  
 – höga krav ställs på arbetet samtidigt som det finns tillräckliga förutsättningar/möjligheter att kontrollera kraven. 
  
 Passiva  
 arbeten – låga krav ställs på arbetet samtidigt som det också saknas förutsättningar/möjligheter att kontrollera och påverka arbetet och det som händer. 
  
 Arbeten med hög anspänning  
 – höga krav ställs på arbetet samtidigt som det saknas förutsättningar/möjligheter att kontrollera och påverka arbetet och det som händer. 
  
 Tabell 5 
 . Andel som av hälsoskäl övervägt att ändra arbetsuppgifter enligt något av de fyra sätten fördelat på olika anspänning i arbetet. 
  
 Ja, har övervägt 
  
 Ja, har gjort 
  
 Nej, inte övervägt 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Låg anspänning 
  
 14 
  
 14 
  
 9 
  
 11 
  
 77 
  
 76 
  
 Aktiva arbeten 
  
 27 
  
 28 
  
 13 
  
 15 
  
 66 
  
 57 
  
 Passiva arbeten 
  
 22 
  
 19 
  
 9 
  
 9 
  
 70 
  
 72 
  
 Hög anspänning 
  
 40 
  
 38 
  
 13 
  
 15 
  
 47 
  
 47 
  
 Arbete med hög anspänning – dvs. där man utsätts för höga krav och har låg kontroll – är relaterade till en rad stressrelaterade sjukdomar och besvär. I denna kategori kan därför förväntas att behovet är stort att av hälsoskäl förändra sin arbetssituation. Så ser också resultaten ut för såväl kvinnor som män på de fyra frågorna. Mer än hälften av indi- viderna med denna typ av arbeten upplever ett behov av ändring av nuvarande arbetsförhållanden. Det är också förhållandevis få i den gruppen som också gjort något åt sin situation  
 (13–15 
  %) 
 Sammanfattningsvis kan konstateras att behoven av arbetslivs- inriktade insatser hos den arbetsföra befolkningen i sysselsättning är omfattande. Ca 1 miljon människor har under de senaste 12 månaderna övervägt någon form av förändring av sin arbetssituation på grund av hälsoskäl. Andelen som övervägt förändring är större inom offentlig sektor. I arbeten med hög anspänning (höga krav och låg kontroll) har mer än hälften övervägt ändring av sin situation. 
  
 472  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering bland sjukskrivna och bland personer som beviljats förtidspension 
 Den till antal ojämförbart största gruppen långtidssjukskrivna är per- soner med besvär i rörelseorganen. Närmare hälften av samtliga indivi- der sjukskrivna sedan en månad eller mer har denna typ av besvär (ca 100000 individer). Ont i rygg och nacke är också den vanligaste orsaken vid förtidspensionering i Sverige. 1999 förtidspensionerades drygt 15 000 personer på grund av besvär i rörelseorganen av totalt 
  
 39 
  
 500. 
  
 Den totala samhällskostnaden (indirekta och direkta kostnader), för 
 ont i ryggen 1995 har av Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) beräknats till 29,4 miljarder (direkta kostnader 2,4 miljarder och indirekta kostnader 27 miljarder) 
 Psykiska besvär som orsak till långvarig sjukskrivning utgör ca 
  
 20 procent 
  
 av 
  
 samtliga 
  
 långvarigt sjukskrivna (4 sept. 1999) och 
  
 24 procent 
  
 av 
  
 samtliga 
  
 nybeviljade förtidspensioner 1999 (nästan 
  
 10 000 individer). I en nyligen publicerad samhällsekonomisk analys av direkta och indirekta kostnader för depressionssjukdomar beräkna- des dessa uppgå till drygt 10,3 miljarder för 1997. Av bl.a. den an- ledningen har utredningen valt att närmare analysera behovet av arbets- livsinriktad rehabilitering i dessa båda grupper. 
 Sjukskrivna med ont i rygg och nacke 
 Med hjälp av Riksförsäkringsverket har en specialstudie om behovet av rehabilitering bland personer med besvär i rygg och nacke genomförts. 
 Undersökningen omfattar 2 001 personer i åldern  
 18–59 
  år in- skrivna vid försäkringskassorna i Göteborg, Stockholm, Kristianstad, Västmanland och Västernorrland. Data har insamlats under åren 1994– 1995 och samtliga personer följdes under en tvåårsperiod. Den svenska undersökningen är en del av en internationell studie vars syfte är att utvärdera effekten av de medicinska och arbetslivsinriktade åtgärderna som vidtas i syfte att skapa förutsättningar för sjukskrivna att återgå i arbete. 
 Efter fyra veckors sjukskrivning ansåg sig närmare åtta av tio sjukskrivna vara i behov av medicinska åtgärder. Ca 30 procent häv- dade att de behövde ett annat arbete eller andra arbetsuppgifter på nuvarande arbetsplats. Nästan lika många uppgav behov av kortare arbetstid, olika förändringar på arbetsplatsen, arbetsträning eller om- skolning och försäkringskassans insatser. Betydligt fler av de sjuk- 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 473 
  
 skrivna ansåg sig vara i behov av medicinsk behandling än vad be- handlande läkaren motiverat. 
  
 Figur 12 
 . Behov av konkreta åtgärder efter 28 dagar. 
  
 % 
  
 100 
  
 80 
  
 60 
  
 Man 
  
 40 
  
 Kvinna 
  
 20 
  
 0 
  
 Arbetsträning m.m. 
  
 Annat arbete 
  
 FK:s insatser 
  
 Behandling 
  
 Förändr. i uppgifter 
  
 Arbeta kortare tid 
  
 Många sjukskrivna uppgav mera diffusa behov, såsom behov av stöd och engagemang, antingen för att de inte kunde identifiera konkreta behov eller som komplement för konkreta behov. 
 Enligt figur 13 nedan hade en tredjedel initialt förväntningar på arbetsgivare och cirka 20 procent på företagshälsovård. Det tyder, tillsammans med de behov av konkret slag som visas i figur 12, på att de sjukskrivna har stora förhoppningar på att arbetsgivaren ska kunna hjälpa dem att återgå i arbete. Detta ligger helt i linje med arbets- givarens förstahandsansvar för anpassning av arbetsplatsen och för rehabiliteringen. En tredjedel hade dessutom förväntningar på arbets- kamraterna. De sammanlagda behoven av stöd och uppmuntran från arbetsplatsen var således många. Skillnaderna i behov av stöd är på- tagligt stora mellan män och kvinnor. 
  
 474  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Figur 13 
 . Av vem/vilka förväntas stöd för återgång i arbete. 
 % 
 40 
 30 
  
  Man 
 20 
  
  Kvin na 
 10 
 0 
  
 are 
  
 vå 
  
 d 
  
 ra ter 
  
 ck 
  
 r 
  
 Fa 
  
 giv 
  
 o 
  
 m 
  
 bets 
  
 ls 
  
 ka 
  
 h 
  
 ts 
  
 s 
  
 ä 
  
 Ar 
  
 g 
  
 e 
  
 ta 
  
 Ar 
  
 b 
  
 För 
  
 e 
  
 Speciellt kvinnorna hade förväntningar på arbetsgivarens och arbets- kamraternas stöd. Närmare 40 procent av kvinnorna ansåg att arbets- givarens hjälp och engagemang skulle vara av avgörande betydelse för deras återgång i arbete och lika många betraktade arbetskamraternas stöd och uppmuntran som viktig. 
 Tabell 6 
 . Bedömning av behov av rehabilitering, den sjukskrivne, läkaren och försäkringskassan, procent. 
  
 Behov 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Totalt 
  
 Medicinsk behandling enligt de sjukskrivna 
  
 67 
  
 78 
  
 74 
  
 Medicinska åtgärder enligt läkare 
  
 58 
  
 58 
  
 58 
  
 Arbetslivsinriktade åtgärder enligt de sjukskrivna 
  
 51 
  
 58 
  
 55 
  
 Arbetslivsinriktade åtgärder enligt läkare 
  
 20 
  
 24 
  
 22 
  
 Arbetslivsinriktade åtgärder enligt försäkringskassan 
  
 20 
  
 23 
  
 21 
  
 Tabell 6 visar tydligt skillnaden mellan de professionellas bedömning av behov och den sjukskrivnes. Nära tre gånger så många av de sjuk- skrivna, såväl kvinnor som män, upplevde behov av en konkret arbets- livsinriktad insats (exkl. medicinska åtgärder) än vad såväl behand- lande läkaren som försäkringskassan bedömde vara i behov av åtgärder, 55 procent jämfört med drygt 20 procent. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 475 
  
 Att få sina behov tillgodosedda under sjukskrivningen och i olika faser av rehabiliteringsprocessen är en viktig förutsättning för möjlig- heten att återgå i arbete. Behovstillfredsställelse mättes också för de  
 icke-medicinska 
  behoven i undersökningen. Förutom de sedvanliga in- satserna som utbildning, omskolning, arbetsträning, olika förändringar på arbetsplatsen och byte till lämpligare arbete ingick även åtgärder såsom taxiresor till och från arbete, arbetsprövning, aktiveringsgrupp, lönebidrag och  
 starta-eget-bidrag 
  i en specificerad lista på åtgärder 
 En fjärdedel av de sjukskrivna fick under det första året inte, trots upplevda behov, insatser som olika aktörer kan bidra med för att underlätta återgång i arbete . 
  
 Tabell 7 
 . Behovstillfredsställelse vid arbetslivsinriktad rehabilitering (exkl. medicinsk behandling) efter 1 år, procent. 
  
 Behovstillfredsställelse 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Totalt 
  
 Behövde inte åtgärder 
  
 49 
  
 43 
  
 45 
  
 Behövde men fick inte åtgärder 
  
 18 
  
 28 
  
 25 
  
 Behövde och fick åtgärder 
  
 33 
  
 29 
  
 30 
  
 Kvinnorna gav uttryck för bristande behovstillfredsställelse i större utsträckning än männen, 28 procent jämfört med 18 procent. 
 Egen prognos kan dels anta spegla motivation, dels beskriva en bedömning av möjligheterna att arbeta såsom de ter sig mot bakgrund av smärta, funktionsförmåga och hälsostatus för övrigt samt mot övriga förhållanden i ens livssituation. 
  
 Tabell 8.  
 Egen bedömning av arbetsförmåga efter 28 dagar, 90 dagar och 1 år, procent 
  
 Arbetsförmåga 
  
 Efter 28 dagar 
  
 Efter 90 dagar 
  
 Efter 1 år 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Arbetar i samma yrke 
  
 60 
  
 61 
  
 58 
  
 62 
  
 45 
  
 44 
  
 Arbetar i annat yrke 
  
 26 
  
 27 
  
 25 
  
 23 
  
 31 
  
 32 
  
 Kan inte arbeta 
  
 14 
  
 12 
  
 17 
  
 15 
  
 24 
  
 24 
  
 Totalt 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 Det fanns endast små skillnader i prognosen mellan männen och kvinnorna. Prognosen visade att 13 procent av de sjukskrivna inte trodde sig kunna arbeta någonsin när de besvarade  
 28-dagarsenkäten. 
  
 476  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Motsvarande siffror för  
 90-dagarsenkäten 
  var 16 procent och för ettårs- enkäten 24 procent. Det är naturligt att prognosen blev dystrare ju längre tid sjukskrivningen pågick. Ju längre tid sjukskrivningen pågick desto tydligare blev inriktningen på att byta yrke. 
 Hur väl slog prognosen in? Av tabell 9 framgår att många trots en dyster prognos lyckades avsluta sin sjukskrivning utan att övergå till sjukbidrag eller förtidspension. 
  
 Tabell 9.  
 Egen prognos och friskskrivning under  
 2-årsperioden, 
  procent 
  
 Negativ prognos "kan 
  
 Vargas 
  
 Vargas 
  
 aldrig arbeta" i 
  
 inom 1år 
  
 inom 2 år 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 28-dagarsenkäten 
  
 38 
  
 42 
  
 54 
  
 60 
  
 90-dagarsenkäten 
  
 29 
  
 29 
  
 37 
  
 41 
  
 1-årsenkäten 
  
 35 
  
 34 
  
 Av dem som efter några veckors sjukskrivning bedömde sina möjlig- heter att återgå i arbete vara obefintliga blev ca 40 procent friskskrivna inom ett år och närmare 60 procent inom två år. De som hade varit sjukskrivna ett helt år och då inte trodde sig kunna arbeta var inte heller hopplösa fall eftersom en tredjedel av dem blev friskskrivna under det andra året. Den egna prognosen var således ingen självuppfyllande profetia. 
 Kvinnorna med dålig prognos tenderade att bli friskskrivna i större utsträckning än männen. Kvinnorna gjorde antingen mera pessimistiska prognoser än männen i motsvarande situation eller så lyckades de något bättre än männen, trots dålig egen prognos. 
 Friskskrivningen i gruppen med dålig prognos kan jämföras med friskskrivningen i hela undersökningsgruppen. Av samtliga sjukskrivna blev 75 procent friskskrivna inom ett år och 83 procent inom två år. 
 Sammantaget visar denna undersökning av behovet av arbetslivs- inriktad rehabilitering bland sjukskrivna med besvär i rygg och nacke på en stor skillnad mellan den sjukskrivnes bedömning av behov och de professionellas bedömning (sjukvården, försäkringskassan). Nära tre gånger så många av de sjukskrivna, såväl kvinnor som män, upplevde behov av en konkret arbetslivsinriktad insats (exkl. medicinska åtgär- der) än vad såväl behandlande läkaren som försäkringskassans hand- läggare bedömde vara i behov av åtgärder. Det finns naturligtvis anled- ning att närmare analysera och diskutera vad denna stora skillnad kan bero på. Utredningen kan här bara konstatera att det enskildes upp- 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 477 
  
 levelse av behovs tillfredställelse är låg på flera punkter och att många (25 %) som ansåg sig ha behov av konkreta åtgärder efter det första året av sjukskrivning inte fått del av några insatser. Vidare att vänte- tiderna på utredning och behandling inom vården för denna typ av besvär är besvärande långa. 
 Sjukskrivning på grund av psykiska besvär, stress och utbrändhet 
 Under de senaste åren har debatten om stress och utbrändhet i arbets- livet tilltagit. Olika larmrapporter har fått stort genomslag i massmedia och statistik på arbetsskadeområdet tyder på en ökning av antalet an- mälda stressrelaterade arbetssjukdomar. 
 I och med att uppgifter om olika typer av besvär i samband med sjukskrivning inte registreras finns inga möjligheter att med heltäck- ande statistik beskriva utvecklingen över tiden. Utredningen har dock i samarbete med några försäkringskassor fått tillgång till viss informa- tion om sjukskrivning på grund av stress och utbrändhet. 
 Hur vanligt är sjukskrivning på grund av stress och utbrändhet? Utredningen genomförde med försäkringskassan i Västernorrland i februari 2000 en undersökning av samtliga pågående sjukskrivningar i länet som varat mer än 30 dagar. I den undersökningen framkom att 6 % av samtliga sjukskrivningar hade stress eller utbrändhet angivits på läkarintyget. Denna andel (6 %) bekräftas även av tidigare gjorda undersökningar i Värmlands och Örebro län. 
 Sjukskrivning på grund av stress, utbrändhet i Västernorrland var vanligare bland tjänstemän än bland arbetare och vanligare inom den offentliga sektorn än bland privatanställda/egna företagare. Kvinnor var i högre grad än män sjukskrivna för denna typ av besvär. 
  
 Tabell 10.  
 Andel sjukskrivna för stress, utbrändhet i februari 2000 jämfört med övriga orsaker fördelat på typ anställningsförhållande, procent. 
  
 Offentligt 
  
 Egna 
  
 Privat 
  
 Arbetslösa 
  
 anställda 
  
 företagare 
  
 anställda 
  
 Stress, utbrändhet 
  
 9 
  
 4 
  
 5 
  
 1 
  
 Övriga orsaker 
  
 91 
  
 96 
  
 95 
  
 99 
  
 Totalt 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 Någon bra beskrivning över hur denna typ av besvär utvecklats över åren finns tyvärr inte. Nedanstående tabell ger dock en viss indikation på utvecklingen. 
  
 478  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Tabell 11.  
 Antal sjukskrivna i Västernorrlands län i februari 1997– 2000 för psykisk sjukdom, psykiska besvär (inkl stress, utbrändhet, hög arbetsbelastning) och missbruk. 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män och 
  
 Sjukskrivna  
 > 
 30 dagar 
  
 kvinnor 
  
 Alla diagnoser 
  
 1997 
  
 125 
  
 196 
  
 321 
  
 2 818 
  
 1998 
  
 125 
  
 232 
  
 357 
  
 3 052 
  
 1999 
  
 176 
  
 347 
  
 523 
  
 4 211 
  
 2000 
  
 311 
  
 648 
  
 959 
  
 5 641 
  
 Antalet sjukskrivna för olika typer av psykiska besvär (inkl missbruk) har ökat kraftigt sedan 1997. Av samtliga sjukfall > 30 dagar utgjorde denna typ av besvär 11 procent år 1997. Motsvarande andel i februari 2000 var 17 procent. I Riksförsäkringsverkets undersökning den 4 sep- tember 1998 och 1999 av pågående sjukfall som varat 30 dagar eller mer var motsvarande siffror för 1998 19 procent och för 1999 var det 21 procent. Den enda statistiskt säkerställda förändringen mellan åren var ökningen av denna typ av besvär. 
 I Västernorrland var signifikant fler kvinnor sjukskrivna på grund av stress, utbrändhet mm än män. 3 procent av männen jämfört med 7 pro- cent av kvinnorna var sjukskrivna på grund av detta. 
 I syfte att ytterligare öka kunskaperna om rehabiliteringsinsatser för denna grupp lät utredningen intervjua personer som våren 2000 var sjukskrivna för denna typ av besvär. Vid tre försäkringskassor lät ut- redningen intervjua drygt 100 slumpmässigt utvalda personer som varit sjukskrivna mellan  
 2–6 
  månader för stress och utbrändhet om orsaker, rehabiliteringsbehov m.m. Utredningen frågade vad de sjukskrivna ansåg vara huvudorsaken till besvären, vad de hade för yrke om de ansåg att de fått den hjälp de behövde och om nuvarande inriktning var rehabilitering tillbaka till den gamla arbetsplatsen eller till annan arbetsplats. 
 Två tredjedelar av de sjukskrivna hade sin anställning inom den offentliga sektorn. Yrken inom sjukvård, socialt arbete, barnomsorg och utbildning var de i särklass vanligast förekommande vid sjuk- skrivning på grund av stress och utbrändhet. Antalet lärare inom olika delar av skolan som var sjukskrivna på grund av denna typ av besvär var slående. 
 Mer än hälften (57 %) angav arbetsförhållanden som enda orsak till besvären. Det var också insatser på arbetsplatsen som de flesta efter- frågade eller såg som nödvändiga inför eventuell återgång i arbete. En femtedel av intervjupersonerna ansåg att inget gjorts utöver pågående 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 479 
  
 sjukskrivning och påfallande många ansåg sig inte ha fått den hjälp de behövde. Männen ansåg sig ha fått hjälp i högre utsträckning än kvin- norna. 63 procent av männen var i stort nöjda med den hjälp de fått medan kvinnorna bara i 38 procent av fallen ansåg att de fått den hjälp de behövde. 
 En annan fråga som berörde rehabiliteringen var om inriktningen var att komma tillbaka till den gamla arbetsplatsen eller inte. Här fanns ingen skillnad mellan män och kvinnors syn på inriktningen. Knappt 60 procent av personerna var inriktade på att gå tillbaka till den gamla arbetsplatsen, mer än var tredje ville till en helt annan arbetsplats och övriga visste vid undersökningstillfället inte vad som var bäst eller vad man ville. 
 Även i AMF:s och SPP:s register (där sjukskrivningsorsak registre- ras) har en ökning av antal personer som sjukskrivs för depression och närbesläktade tillstånd (ångesttillstånd, stresstillstånd, utbrändhet) kunna konstateras. SPP som administrerar den kollektivavtalade tilläggsförsäkringen för tjänstemän inom  
 SAF/PTK-området 
  har noterat en kraftig ökning (78 %) mellan 1998 och 1999 när det gäller individer sjukskrivna med diagnosen depression, stressreaktion och utbrändhet. 
 Vidare har utredningen i samarbete med försäkringsbolaget SPP tagit del av några forskningsprojekt kring stress och utbrändhet. I ett särskilt forskningsprojekt med försäkrade hos SPP (tjänstemän) har Karolinska institutets institution för klinisk neurovetenskap med sektionerna för personskadeprevention resp. psykiatri genomfört en undersökning med syfte att klarlägga bakgrund och symtombild hos tjänstemän med långvarig sjukskrivning för denna typ av besvär (stress, utbrändhet). Ett hundratal patienter har undersökts och djupintervjuats. Avsikten med studien är bl.a. att utifrån vunna erfarenheter utveckla behandlings och rehabiliteringsprogram. 
 De preliminära resultat som utredningen fått ta del av visar att den utan jämförelse vanligaste orsaken till långtidssjukskrivningen är pro- blem på arbetet. 76 procent angav arbetet som viktig utlösande faktor och 53 procent den enda utlösande faktorn. När det gäller rehabilitering av denna typ av besvär konstaterar forskarna bl.a. utifrån en interna- tionell översikt av program för arbetsrelaterad stresshantering att det för närvarande är omöjligt att bestämma vilken typ av intervention som är mest effektiv. 
 Forskarna skriver i sin preliminära rapport att behovet av utvär- derade och effektiva rehabiliteringsprogram är uppenbart. Vidare att det är viktigt att hitta olika typer av preventiva strategier för att hindra eller bromsa den utveckling vi nu ser. 
 I ett annat delprojekt som bedrivs vid samma institution, Hållbar Arbetshälsa inom Kommun och Landsting  
 (HAKuL-projektet) 
  har 
  
 480  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 drygt 400 långtidssjukskrivna besvarat enkäter om sin sjukskrivning. I projektet rapporterades att 25 procent helt eller delvis var förorsakad av utbrändhet. Forskarna konstaterar också att någon gemensam behand- lingsstrategi finns inte och många av de sjukskrivna hade tappat tron på återgång i arbete. 
 Sammanfattningsvis kan konstateras att psykiska besvär (inkl. stress/utbrändhet) som orsak till sjukskrivning har ökat de senaste åren. I två oberoende kartläggningar konstateras att mer än hälften av inter- vjupersonerna ansåg att besvären var utlösta av förhållanden kopplade till deras förhållanden på arbetet. Behovet av effektiva utvärderade program för rehabilitering i samband med stress/utbrändhet är uppen- bara. Även för denna grupp är det uppenbart att behoven av insatser är ojämnt fördelade. Många ansåg att de inte fått den hjälp de behövde. Bara 38 procent av kvinnorna ansåg att de i stort sett fått den hjälp de behövde. För relativt många, mer än en tredjedel, vid denna typ av besvär är också ett arbetsbyte eller rehabilitering till en annan arbets- plats det mest realistiska. 
 Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering bedömt av försäkringskassans handläggare 
 För att skatta behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering är det också intressant att få del av försäkringskassans handläggares bedömning av behovet. Utredningen lät därför genomföra en särskild undersökning i samarbete med RFV och försäkringskassorna kring behov av arbets- livsinriktad rehabilitering, utifrån reglerna i lagen om allmän försäkring (22 kap.). Ett urval av personer som varit sjukskrivna mer än 60 dagar har bedömts med hjälp av försäkringskassans handläggare, dvs. av handläggare som också löpande arbetar med sjukskrivna personers situation. 
 Den 4 september 1999 var drygt 149 000 personer sjukskrivna i 60 dagar eller mer. Totalt granskades ett urval av 2 954 sjukfall. Sjuk- fallen bedömdes av försäkringskassans handläggare utifrån den infor- mation som var tillgänglig vid tidpunkten för bedömningen. Bedöm- ningen är gjord av situationen den aktuella undersökningsdagen (4 sept.) 
 Där inget behov av rehabilitering förelåg har individen bedömts kunna återgå i arbete utan vidare insatser. En annan grupp där ytter- ligare rehabiliteringsinsatser inte var aktuella är den där rätt till förtids- pension bedömts föreligga eller var på väg att utredas. 
 Denna typ av undersökningar (tvärsnittsundersökningar) har vissa svagheter när det gäller att bedöma omfattningen av rehabilite- 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 481 
  
 ringsbehov. Undersökningsdesignen medför att de kortare (mindre än tre månader) och något mer vanliga sjukfallen blir underrepresenterade. De riktigt långa sjukfallen (mer än ett år) kommer alltid med i urvalet oavsett när under året undersökningen görs. Behovet av arbetslivs- inriktad rehabilitering kan därför komma att överskattas. Utredningen har trots dessa invändningar valt att redovisa resultaten och återkom- mer till detta när en uppskattning görs av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering. 
  
 Tabell 12.  
 Andel med behov av arbetslivsinriktad rehabilitering enligt försäkringskassans handläggare fördelat på olika sjukfallslängder sept. 1999, procent. 
  
 60-179 
  dagar 
  
 180-364 
  dagar 
  
 365 dagar - 
  
 Total 
  
 Bedömdes bli frisk av sig 
  
 23 
  
 12 
  
 4 
  
 12 
  
 själv 
  
 Utveckling avvaktades, 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 38 
  
 bevakning 
  
 Behov av kompletterande 
  
 10 
  
 10 
  
 10 
  
 10 
  
 uppgifter 
  
 Behov av arbetslivsinriktad 
  
 10 
  
 21 
  
 23 
  
 19 
  
 Rehabilitering 
  
 Rätt till förtidspension 
  
 7 
  
 17 
  
 33 
  
 21 
  
 Utreds 
  
 Total 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 Siffrorna visar att sannolikheten att tillfriskna av sig själv bedömdes minska med längden på sjukskrivningen. Rätten till förtidspension utreds i de långa fallen. Mellan 10 och 70 procent av de sjukskriv- ningar som pågick i september bedömdes efter två månader ha behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Anmärkningsvärt är att så mycket som en tredjedel (30 %) av samtliga pågående sjukfall som varat i ett år eller längre fortfarande bevakades på grund av osäkerhet hur sjukfallet kommer att utveckla sig. Här finns också en uppenbar risk för passiva väntetider som i sin tur ökar risken för att sjukfallet avslutas med sjukbidrag eller förtidspension. I de kortare fallen bedömde försäkrings kassans handläggare att behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering förelåg i 10 procent av fallen jämfört med drygt 20 procent av fallen när sjukperioden varat mer än 6 månader (180 dagar) 
  
 Tabell 13.  
 Andel sjukskrivna fördelade på sjukskrivningsorsaker och behov av arbetslivsinriktad rehabilitering sept. 1999, procent 
  
 482  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Rörelseorg 
  
 Psykiska sjd 
  
 Skador 
  
 Hjärt sjd 
  
 Övriga sjd 
  
 Bedömdes bli frisk av sig själv 
  
 8 
  
 13 
  
 23 
  
 12 
  
 15 
  
 Utveckling avvaktades, bevakning 
  
 35 
  
 40 
  
 37 
  
 43 
  
 45 
  
 Behov av kompletterande uppgifter 
  
 13 
  
 8 
  
 1 
  
 10 
  
 8 
  
 Behov av arbetslivsinriktad 
  
 22 
  
 19 
  
 21 
  
 6 
  
 13 
  
 rehabilitering 
  
 Rätt till förtidspension utreds 
  
 22 
  
 20 
  
 18 
  
 29 
  
 19 
  
 Total 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering var mer än tre gånger så stor för sjukskrivna på grund av besvär i rörelseorganen, psykiska besvär eller skador jämfört med personer sjukskrivna för hjärt- och kärlbesvär. Personer sjukskrivna för hjärt- och kärlbesvär bedömdes av försäk- ringskassans handläggare vara i minst behov av arbetslivsinriktad reha- bilitering. Endast 6 procent bedömdes ha detta behov. En större andel av de med psykiska besvär jämfört med exempelvis rörelseorganen bedömdes bli friska av sig själva. 
 Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering bland förtidspensionärer 
 Drygt en femtedel av alla långtidssjukskrivna (21 % 1999) var sjuk- skrivna på grund av psykisk sjukdom, psykiska besvär eller missbruk. Det är också den näst vanligaste orsaken till att bevilja förtidspension eller sjukbidrag (tidsbegränsad förtidspension). Av samtliga som 1999 beviljades förtidspension hade 24 procent (9 566 personer) psykisk sjukdom som orsak. I de yngre åldersgrupperna  
 16–39 
  år var det den vanligaste orsaken till förtidspension. Det finns även stora regionala skillnader som utredningen kunnat utläsa från statistiken. I storstäderna är andelen som förtidspensioneras på grund av psykiska sjukdomar och syndrom mellan  
 25–31 
  procent medan andelen i exempelvis Norrland bara är ca 15 procent. Det har inte varit utredningens uppdrag att analysera vad som döljer sig bakom dessa skillnader. Utredningen kan emellertid bara konstatera att det tycks finnas betydande regionala skillnader som bör bli föremål för en fördjupad analys. 
 Riksförsäkringsverket har på uppdrag av regeringen analyserat i vilken omfattning psykiskt funktionshindrade har fått del av rehabi- literingsinsatser i förhållande till andra grupper. Av den rapport som RFV överlämnat till regeringen  
 (1999-12-16) 
  framgår att: 
 Hälften av sjukbidragstagarna med psykiatriska diagnoser har någon gång fått arbetslivsinriktad rehabilitering. För sjukbidragstagare med somatiska diagnoser är andelen tio procentenheter högre. Av sjuk- 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 483 
  
 bidragstagarna med de allvarliga psykiatriska diagnoserna schizofreni och vanföreställningssyndrom hade endast 27 procent fått arbetslivs- inriktade insatser vid tidpunkten för sjukbidragets påbörjande. Betyd- ligt fler, 44 procent, av sjukbidragstagarna med somatiska diagnoser hade fått arbetslivsinriktad rehabilitering vid den tidpunkten. 
 En av de slutsatser som RFV gör med anledning av utvärderingen är att ingen av rehabiliteringsaktörerna har både mandat och medel för att helt kunna verka för det som är det bästa för individens hälsa. Det sätt på vilket ansvar och verksamhetsområden är avgränsade kan förhindra rehabiliteringsåtgärder, som skulle ge den psykiskt funktionshindrade ett bättre liv och dessutom vara lönsamma för samhället. 
 Riksdagens revisorer har nyligen genomfört en förstudie av För- tidspensionering av personer med psykisk diagnos och beslutade  
 1999-12-15 
  att granska försäkringskassans och andra aktörers hantering av processen från första sjukanmälan till beslut om förtidspension vad gäller personer med psykisk diagnos. Bakgrunden till riksdagens granskning är den oroande utvecklingen av antalet förtidspensionärer med psykisk diagnos. Från 1991 till 1996 hade antalet förtids- pensionärer på psykisk grund ökat från 90 000 till 108 000 (20 %). Av förstudien framgår att det är själva rehabiliteringsprocessen som ifråga- sätts och som ur några olika perspektiv ska granskas. Studien har ännu inte slutförts. 
 När det gäller gruppen med psykisk ohälsa har även Socialstyrelsen gjort en omfattande utvärdering av psykiatrireformen. Även i denna utvärdering framkommer problem med gränsdragningskonflikter. Socialstyrelsen konstaterar i sin utvärdering att minst 20 000 personer har behov av daglig aktivering och samordnad rehabilitering. Här finns en skillnad i omhändertagande om man jämför med de ca 19 000 utvecklingsstörda som i huvudsak har sitt behov av daglig verksamhet tillgodosett inom omsorgsverksamhetens dagcentra. En slutsats är att det finns ett uttalat behov av att planera för mer samlade och uthålliga lösningar och inte bara kortsiktiga punktinsatser. 
 Jag har också fått uppgifter om oklara ansvarsförhållanden i rehabi- literingen för gruppen traumatiserade flyktingar. I många fall uteblir nödvändiga insatser trots att behoven är omfattande och att metoder finns. 
 Sammanfattningsvis kan kring gruppen psykiskt funktionshindrade sägas att behoven av olika typer av insatser från samhället förmodligen är avsevärt större än för andra besvär. Någon bra kartläggning med utgångspunkt i ett individperspektiv har inte kunnat genomföras under den begränsade tid som utredningen haft. De kartläggningar utred- ningen tagit del av visar dock på att även denna grupp inte får sina behov av rehabiliteringsinsatser tillgodosedda. Gruppen psykiskt funk- 
  
 484  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 tionshindrade tillhör en av de mer utsatta grupperna i samhället och som inte på samma sätt som andra grupper förmår att uttrycka sina behov. Psykiskt funktionshinder är den vanligaste orsaken till för- tidspension i åldrarna  
 16–39 
  år och utgjorde totalt 24 procent av samt- liga nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag 1999. Ca 10 000 per- soner beviljas årligen förtidspension på grund av psykiska sjukdomar och syndrom. Det är ca  
 2–3 
  000 fler än när reformen trädde i kraft 1992. 
 Behov av arbetslivsinriktad rehabilitering bland individer med mer sammansatta problem 
 Den 1 juli 2000 lämnade Socialstyrelsen en rapport till regeringen med anledning av utvärderingsuppdraget kring prop. 1996/97:63. 
 Socialstyrelsen har hittills kommit med två lägesrapporter. Årets rapport Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 2000:5 Lönsam samverkan för individ och samhälle är den tredje i raden rapporter kring FRISAM (Frivillig samverkan). I rapporten konstateras i korthet att: 
 Det finns ingen samlad behovsbild 
 Organisering mellan myndigheterna sker inte för att möta behoven Ingen vet hur många vi talar om 
 Kartläggning är en del av samarbetet. 
 De samverkande organisationerna beskriver behovsgrupperna mycket olika. Samma individer grupperas olika i olika organisationer. De grup- peras efter myndigheternas ansvar och beskrivs efter målgrupper, diagnosgrupper eller utifrån försörjningsstöd. I rapporten konstateras att befintliga register över personer saknar markeringar eller sorte- ringsmöjligheter för att få fram personer omkring vilka samverkan sker eller bör ske. Kunskap saknas om vilka personer som förekommer som hjälpsökande samtidigt hos exempelvis Försäkringskassan, Arbetsför- medlingen eller Socialtjänsten. I några kommuner som medverkar i Socialstyrelsens utvärdering har en mer noggrann genomgång gjorts som vid en uppräkning till rikssiffror innebär att mellan 190 000 och 400 000 individer är berörda av samverkan mellan myndigheter. Dessa siffror säger dock inget om vilka behov dessa människor har utan bara att vid ett givet tillfälle är detta antal föremål för någon form av sam- verkan där behoven är sammansatta. 
 Hur många individer som är i behov av mer sammansatta insatser från olika huvudmän har också varit föremål för kartläggnings- aktiviteter inom Socsam (finansiell samordning mellan tre huvudmän – 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 485 
  
 socialförsäkringen, hälso- och sjukvården samt socialtjänsten). Inom ett av Socsamprojekten i Göteborg,  
 DELTA-projektet 
  har en kartläggning av personer som enligt försäkringskassan och socialtjänsten kan ta ett på arbetsmarknaden vanligt förekommande arbete, har arbetsförmåga men som enligt arbetsförmedlingen inte utan vidare kan få och behålla en anställning, ej anställningsbar. Sammanlagt var det 1 800 personer på Hisingen och uppräknat på riksnivå utgör det drygt 100 000 per- soner. 
 AMS har också i en rapport till regeringen i december 1999 beräk- nat att motsvarande grupp utgör ca 2 procent av arbetskraften eller ca 100 000 individer. I rapporten skriver AMS att det är en grupp av arbetslösa som riskerar att öka i takt med fortsatta förändringar. Arbets- kraftintensiva yrken minskar samtidigt som kunskaps- och kompetens- kraven i de nya arbetstillfällena ökar. Denna grupp arbetslösa, skriver AMS, domineras av personer: 
 i åldrarna  
 50–64 
  år 
 med nedsatt arbetsförmåga på grund av funktionshinder utomnordiska medborgare med låg utbildningsnivå, korttidsutbildade i yrken som krymper 
 som ej fullföljt skolan med godkända betyg 
 Inslaget av äldre arbetslösa kommer att öka i takt med att befolkningen i dessa åldrar ökar. 
 Väntetider inom sjukvården 
 Utredningen lät under hösten 1999 genomföra en mindre undersökning av väntetider för ryggbedömning vid landets samtliga ortopedkliniker. Av de svar som inkommit kan konstateras att den genomsnittliga väntetiden för bedömning är 6 månader  
 (3–18 
  mån). En stor del av dess bedöms också vara sjukskrivna under väntetiden. 
 Inom Landstingsförbundet har under en tid pågått ett projekt med syfte att skapa en nationell väntetidsdatabas för information och upp- följning av vårdens tillgänglighet. Databasen som är under uppbyggnad redovisar nu väntetider inom olika specialiteter sedan några månader. 
 Nedan redovisas ett urval väntetider för olika specialiteter som berör rehabilitering. Generellt gäller att bör man vara försiktig vid tolkningen av dessa siffror. Det råder betydande osäkerhet om hur pass jämförbara uppgifterna är. Det gäller främst jämförelser mellan olika sjukhus. 
 Med väntetider till mottagningar avses den tid som förflutit från det att den enskilde uttryckt önskemål om kontakt med sjukhusmottagning 
  
 486  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 till och med att kontakt tagits. Tiden till eventuell behandling är således inte med. 
 I tabell 14 redovisas förväntad längsta väntetid i veckor för patienter utan förtur. I de flesta fall torde dessa tider sammanfalla med remiss- tider från primärvård till sjukhusmottagning. Det är mycket stor variation i väntetider,  
 2–104 
  veckor, medelvärde 30 veckor. 
  
 Tabell 14. 
  
 Väntetider till mottagningar/undersökningar. 
  
 Specialitet 
  
 Sjukhus 
  
 Veckor 
  
 Antal 
  
 Min 
  
 Median 
  
 Medelvärde 
  
 Rice 
  
 Reumatologi 
  
 44 
  
 2 
  
 23 
  
 28 
  
 104 
  
 Ortopedi 
  
 84 
  
 3 
  
 27 
  
 30 
  
 64 
  
 Källa: Landstingsförbundet 2 000. 
 Med väntetider till behandlingar avses den tid som förflutit från det att beslut tagits om åtgärd till och med att åtgärd erhållits. I tabell 15 redovisas förväntad längsta väntetid i veckor för patienter utan förtur. Det är också här mycket stor variation i väntetider,  
 0–150 
  veckor, medelvärde också här strax under 30 veckor. 
  
 Tabell 15.  
 Väntetider till behandlingar 
  
 Specialitet 
  
 Sjukhus 
  
 Veckor 
  
 Antal 
  
 Min 
  
 Median 
  
 Medelvär 
  
 Rice 
  
 de 
  
 Primär höftledsplastik 
  
 55 
  
 6 
  
 26 
  
 31 
  
 108 
  
 Ledbandsrekonstruktion 
  
 40 
  
 0 
  
 20 
  
 25 
  
 150 
  
 (knä) 
  
 Primär knäledsplastik 
  
 54 
  
 4 
  
 29 
  
 33 
  
 110 
  
 Artroskopi knä (menisk- 
  
 70 
  
 2 
  
 19 
  
 24 
  
 74 
  
 operation) 
  
 Ryggoperation (disk- 
  
 46 
  
 0 
  
 13 
  
 23 
  
 103 
  
 bråck/dekompression) 
  
 Källa: Landstingsförbundet 2000 
 Dessa två typer av väntetider (tabell 14 och 15) är av stor betydelse för effektiviteten i rehabiliteringsprocessen. När det gäller rehabilitering är det högst sannolikt att det är de längre väntetiderna som är aktuella. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 487 
  
 Tabell 16.  
 Antal väntande patienter  
 1999-12-31. 
  
 Ortopedi 
  
 Reumatologi 
  
 Antal kliniker/sjukhus 
  
 Uppgift om antal väntande 
  
 65 
  
 32 
  
 Uppgift om väntetid 
  
 84 
  
 44 
  
 Totalt antal kliniker (ca)) 
  
 96 
  
 57 
  
 Antal patienter 
  
 Medelvärde 
  
 887 
  
 142 
  
 Min 
  
 33 
  
 3 
  
 Median 
  
 634 
  
 65 
  
 Rice 
  
 3 990 
  
 840 
  
 Summa: antal patienter 
  
 De med uppgift om antal personer 
  
 57 623 
  
 4 538 
  
 Uppr för de med väntetidsuppgift 
  
 74 467 
  
 6 240 
  
 Uppr för alla kliniker (uppskattat) 
  
 85 105 
  
 8 083 
  
 Källa: Beräkningar på material från Landstingsförbundet 2 000. 
  
 Figur 14.  
 Antal dagar (median) från sjukskrivningens början till dag för första läkarbesöket. 
  
 100 
  
 90 
  
 80 
  
 70 
  
 60 
  
 Män 
  
 50 
  
 Kvinnor 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 AllmänläkareFöretagsläkarePrivatläkareOrtoped 
  
 Neurolog Psykiater Rehab.läkare 
  
 488  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 Hälften av de sjukskrivna som besökte en ortoped kom dit först efter en dryg månad (40 dagar) och hälften av operationerna genomfördes inte förrän efter tre månader. Under väntetiden belastades socialför- säkringen med kostnader för sjukpenning medan sjukvården i princip inte hade några kostnader. 
 I en mindre stickprovsundersökning vid centrallasarettet i Växjö som genomförts under november 1999 framkom att 15 procent av de som stod i kö för operation av ortopedisk eller kirurgisk åkomma var sjukskrivna. I minst en femtedel av fallen förväntades sjukskrivningen påverkas av operation. Försäkringens kostnader för individerna beräk- nades till 875 000 kr och själva ingreppen beräknades till 125 000 kr. I en annan undersökning vid ortopedkliniken i Västerås var drygt 40 pro- cent av de som väntade sjukskrivna. 
 Arbetsgivaren behov av stöd i rehabiliteringsarbetet 
 Utredningen har genomfört en kartläggning av små och medelstora företags behov av stöd i samband med en rehabiliteringssituation. En telefon intervju genomfördes under april 2000 med sammanlagt 250 arbetsgivare. 70 procent av de intervjuade personerna var VD eller Gardner sonalansvarig. Majoriteten (75 %) av de intervjuade arbetade på före- tag med  
 20–99 
  anställda. Ytterligare 20 procent var företag med 100– 200 anställda. Majoriteten av de tillfrågade (86 %) kände till den lag- stiftning som gäller kring kraven att genomföra en rehabiliterings- utredning vid upprepad sjukfrånvaro eller efter fyra veckors sjuk- skrivning. 
 En majoritet av de tillfrågade (56 %) hade haft ett eller flera ärenden kring anpassning de senaste två åren. Vid de större företagen hade alla erfarenhet av detta. Vid en fråga om det fanns behov av pro- fessionellt stöd i samband en rehabiliteringssituation var det 90 procent som ansåg sig behöva detta. Signifikant fler personer inom den till- verkande industrin ansåg sig behöva professionellt stöd vid både kort- och långtidssjukskrivningar jämfört med övriga typer av verksamheter. Störst behov fanns när de uppfattar att personalen mår psykiskt dåligt på arbetet. Hjälp att göra rehabiliteringsutredningar var en av de insatser som efterfrågades mest. 
 79 procent av de som intervjuades i denna undersökning hade tillgång till Företagshälsovård. Ca 80 procent av de som hade tillgång till företagshälsovård ansåg att stödet därifrån var tillräckligt. 
 I undersökningen ingick även ett antal öppna frågor kring rehabi- literingsarbetet. Här efterfrågades bl.a. vilka förändringar som skulle underlätta och effektivisera arbetet med att rehabilitera och anpassa 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 5  
 489 
  
 arbetet för personalen, om nuvarande ansvarsfördelning mellan arbets- givare, det offentliga och den anställde är lämplig. På den första frågan framförde flera av intervjupersonerna att olika typer av förebyggande insatser är viktiga (personalfrämjande åtgärder, tidigt lokalisera pro- blem). Ett ökat samarbete med försäkringskassan tar några upp 
 . 
  
 Tätare besök från försäkringskassan efterfrågar vi, det är viktigt att de tar sig tid och besöker företagen. Skattelättnad för friskvård att det fanns mer i offentlig regi, Det är sällan det händer i ett litet företag men vi har inte kompetens och resurser.  
 Företagshälsovårdens roll tas upp av flera som ett sätt att effektivisera arbetet med anpass- ning och rehabilitering. 
  
 När det gällde frågan om ansvarsfördelning var det bara drygt hälf- ten (55 %) som ansåg att nuvarande fördelning var lämplig. Av de som inte delade denna uppfattning framfördes uppfattningar som  
 Arbets- givare ska inte ha ansvar för skador eller problem som inträffar på fritiden. Personer blir anställda som lider av drogmissbruk och som arbetsgivare måste man idag acceptera alla typer av sjukdomar. Man har ansvar att ta tag i problem med t.ex. en kvinna som blir miss- handlad hemma och det kan vara svårt. Egentligen har man inte med det att göra men idag är det jag som har ansvar för henne, även om det händer hemma. Likaså när någon anställd bor ihop med någon som har alkoholproblem. Som arbetsgivare får man ett ansvar och det är svårt eftersom vi inte kan fysiologi och psykologi. Jag tycker försäk- ringskassan ska få mer ansvar. Mer offentligt ansvar med alla de skatter vi betalar.  
 Flertalet av de som svarade nej på frågan menade att för mycket ansvar låg på arbetsgivaren och att mer ansvar borde läggas på försäkringskassan. Försäkringskassan var också den offent- liga inrättning som de flesta ansåg det naturligt att vända sig till i samband med en rehabiliteringssituation. 
 Arbetarskyddsstyrelsen har genomfört ett särskilt utvärderings- projekt kring arbetsgivares erfarenheter av samverkan mellan Yrkesinspektionen och Försäkringskassan. Sammanlagt 900 intervjuer med arbetsställen i olika kategorier har genomförts hösten 1999. Utöver detta har även ett antal djupintervjuer med arbetsgivare genom- förts. Av de intervjuade arbetsgivarrepresentanterna ansåg ca hälften att de hade ganska goda kunskaper om frågor kring arbetsanpassning och rehabilitering. Kunskaperna minskade med företagsstorlek. I djupintervjuerna framkom att flertalet av dem som intervjuades ansåg att de inte själva hade tillräcklig kunskap beträffande arbetsanpassning och rehabilitering. Det berodde dels på tidsbrist och tung arbets- belastning, dels på att man har relativt få ärenden vilket gör att det tar relativt lång tid att bygga upp en erfarenhetsbank. Inte heller verkar det att ingå i alla ledarskapsutbildningar. En person som genomgått den 
  
 490  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2000:78 
  
 statliga chefsutbildningen berättade att man överhuvudtaget inte hade belyst arbetsanpassning och rehabilitering. 
 När det gällde kontakter med myndigheter hade arbetsgivarna lite olika erfarenhet av yrkesinspektionen, försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Vid arbetsplatser som saminspekterats (yrkesinspek- tionen och försäkringskassan) var kunskaperna om gällande regler bättre och i större utsträckning särskilda resurser avsatta för arbete med dessa frågor. I djupintervjuerna framkom tydligt att representanten för försäkringskassan hållit en relativt låg profil och att man uppfattat yrkesinspektionen och försäkringskassan på mycket skilda sätt. Yrkes- inspektionen uppfattades som väldigt tydliga i sin myndighetsroll samt väl teoretiska och noggranna. Försäkringskassans representant å andra sidan agerade mer rådgivande. Från arbetsgivare påpekades att det skulle vara en fördel om representanten från försäkringskassan och yrkesinspektionen var bättre samkörda innan de gick ut till arbets- platserna. Huvudintrycket var dock positivt. En person sa till exempel: Det var bra att försäkringskassan var med, vi har i gemen alldeles för lite kontakt med dem och vet för lite vad de kan hjälpa till med. 
 Arbetsgivare påpekade också att det var bra att försäkringskassan fick komma ut i verkligheten för att se hur det fungerar på arbets- platsen. Kontakterna med sjukvården upplevdes som problematiska. Det var inte ovanligt att man erfarit att det föreligger oenighet mellan olika läkare om vad en person klarar av. I många fall tyckte arbets- givarrepresentanterna att det är bättre om läkare från företagshälso- vården får bedöma vad en person klarar av eftersom företags- hälsovården kan sätta individens situation i relation till vad arbetet kräver. Ett annat problem med läkare från primärvården är att de är mycket svåra att få kontakt med. 
 När det gällde ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och det offentliga för arbetsanpassning och rehabilitering av anställd personal svarade de flesta att det var rimligt att arbetsgivaren tar ett stort ansvar i dessa frågor. Av intervjuerna framkom bl.a. att tidsramarna för rehabiliteringsutredningarna var i snävaste laget. Utredningen skall skickas till försäkringskassan inom åtta veckor från det sjukfallet inleds. Utbildning från Försäkringskassan efterlystes om hur man ska göra rehabiliteringsutredningar.