SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 491 
  
 De ekonomiska konsekvenserna av fördjupad rehabilitering 
 Reviderat maj 2000 
 Stefan Fölster 
  
 e-post: 
  stefan.folster@.hui.se 
 Rapport till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:8) 
  
 492  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 1 Inledning 
 Femton procent av svenskarna mellan 18 och 65 år lever i dag på sjuk- bidrag, förtidspension eller sjukpenning. Antalet dagar med sjuk- skrivning eller förtidspension per försäkrad, det s.k. ohälsotalet, har varit i stort sett oförändrat under  
 1990-talet 
  (figur 1). Under 1998 och 1999 har dock sjukfrånvaron – och därmed även ohälsotalet – börjat öka betänkligt. 
 Ändå har de ekonomiska villkoren för sjukskrivning och för- tidspension försämrats under  
 1990-talet. 
  På flera sätt har också kontrollen skärpts. Under lågkonjunkturerna på 1970- och början av  
 1980-talet 
  var förtidspensionering av arbetsmarknadsskäl mycket vanligt. Även delpension förekom i relativt stor utsträckning. I själva verket hade den officiellt registrerade arbetslösheten under dessa konjunktursvackor legat flera procentenheter högre om inte tusentals arbetslösa äldre hade gått i förtidspension. 
  
 Figur 1.  
 Ohälsotalet, antal för året ersatta dagar per försäkrad  
 16–64 
  år Sjukpenning (dag  
 15-), 
  arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringssjuk- penning, förebyggandesjukpenning, sjukersättning vid utbildnings- bidrag och dagar med förtidspension och sjukbidrag. Dagar med par- tiell ersättning är omräknade till hela dagar. 
  
 Ohälsotalet  
 1990-99 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 60 
  
 51,0 
  
 50 
  
 47,0 
  
 43,4 
  
 42,8 
  
 42,3 
  
 42,8 
  
 43,8 
  
 43,8 
  
 42,4 
  
 43,4 
  
 40 
  
 34,4 
  
 34,2 
  
 34,3 
  
 34,9 
  
 35,1 
  
 34,4 
  
 35,0 
  
 37,0 
  
 33,2 
  
 33,3 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 1990 
  
 1991 
  
 1992 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 Kapat ohälsotal (dag 15 - ) 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 493 
  
 Under  
 1980-talets 
  andra hälft skärptes reglerna för förtidspensionering av arbetslösa. Först försvann möjligheten att pensioneras av arbets- marknadsskäl. Antalet förtidspensioneringar fortsatte emellertid att öka kraftigt, ofta motiverat av en kombination av medicinska orsaker och arbetslöshet. Numera får arbetslöshet inte heller tas med som en kompletterande faktor till den medicinska analysen. Samtidigt har också de rent medicinska kriterierna skärpts, vilket tidvis har lett till en kraftig minskning av antalet nya förtidspensioneringar under de senaste två åren. År 1993 beviljades 60 500 svenskar förtidspension eller sjukbidrag. Tre år senare var siffran nere på 37 600, vilket ger en minskning med 38 procent. Många personer var emellertid i stället långtidssjukskrivna, varför det totala ohälsotalet ändå inte minskade. 
 1 
  
 Under  
 1990-talet 
  har också rehabilitering diskuterats ivrigt och ett antal rehabiliteringsprogram har sjösatts. Trots detta erbjöds endast ungefär 20 procent av de långtidssjukskrivna någon form av rehabilite- ring. Det finns också skäl att ifrågasätta om rehabiliteringsarbetet alltid skett i en effektiv form. En vanlig företeelse har varit att ansvaret för en persons rehabilitering har varit för splittrat på olika organisationer och inte kunnat individanpassas tillräckligt. Åtminstone en omfattande statistisk studie finner att många nuvarande rehabiliteringsformer inte gett någon positiv effekt jämfört med en kontrollgrupp av liknande personer som inte fått rehabilitering (Fröhlich, Heshmati och Wilson, 2000). 
 2 
  
 63 procent av alla nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag 1999 beror på besvär i rörelseorganen eller psykiska sjukdomar. Nedan- stående diagram visar också tydligt en tendens under  
 90-talet. 
  Andelen med psykiska besvär som grund för sin förtidspension har ökat från 16 procent till 24 procent Kvinnor förtidspensioneras oftare än män till följd av muskel- och skelettproblem, medan män något oftare har psykiska besvär och andra åkommor. 
  
 1 
  
 Regeringen tog dock 1997 flera steg tillbaka mot pensionering av arbets- marknadsskäl. Då infördes en s.k. avgångsersättning under perioden  
  
 1/7-31/12 
  1997 till långtidsarbetslösa (minst 12 månader) över 60 år. Ersättningen mot- svarade  
 a-kassan 
  och det ställdes inga krav på aktivt jobbsökande. Dessutom infördes en s.k. generationsväxling som innebar att 63- och  
 64-åringar 
  fick förtidspension om en långtidsarbetslös yngre person gick in i deras ställe. 
  
 2 
  
 Det visades också att arbetsplatsrelaterad rehabilitering var mycket effektivare än andra rehabiliteringsformer. En annan studie med en något annorlunda sta- tistisk ansats kom fram till något mer positiva resultat för nuvarande rehabilite- ringsformer sammantaget, utan att skilja mellan olika rehabiliteringsformer (Heshmati  Engström, 1999). 
  
 494  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 Figur 2. 
 Nybeviljade förtidspensioner 1989 och 1999 
  
 Psyk sjd 
  
 Cirk org sjd 
  
 Skador 
  
 Sjd i nervsyst 
  
 Muskuloskel 
  
 Övr 
  
 11% 
  
 5% 
  
 5% 
  
 9% 
  
 24% 
 16% 
  
 52% 
  
 13% 
  
 39% 
  
 18% 
  
 3% 
  
 6% 
  
 1989 
  
 1999 
  
 Syftet med denna rapport är att ge en bild av de ekonomiska effekterna som en bättre rehabilitering skulle kunna ge upphov till. Till de eko- nomiska effekterna hör kostnaderna för själva rehabiliteringen, men också de besparingar som kommun, landsting, stat, socialförsäk- ringssektor och privata försäkringsbolag gör. Därtill kommer de eko- nomiska effekterna som uppstår för arbetsgivare och för individen själv i form av högre inkomst. Metoden är att sammanställa de olika tänkbara ekonomiska effekterna och, mot bakgrund av forskning och kända samband, söka fastställa storleksordningen av dessa effekter. 
 3 
  
 Principerna för beräkningen följer en vedertagen praxis på området, som beskrivs t.ex. i Kaiser (1997). Grunden i detta är en beräkning av de ekonomiska effekter som uppstår för den offentliga sektorn, dels för arbetsgivare, och dels för den som rehabiliteras. Dessa tre räknas sedan ihop för att ge en bild av de ekonomiska effekterna för samhället totalt. I denna sammanräkning kvittas rena överföringar bort, så att totalen avser resurskostnader. Denna princip illustreras i tablån nedan. En rehabilitering kan t.ex. leda till att den offentliga sektorn spar sjuk- penning. Men individen får en motsvarande minuspost när hon inte 
  
 3  
 En rad samhällsekonomiska konsekvensutredningar har gjorts på arbetsmark- nadsområdet t.ex. av Robertson i Lönebidrag för arbetshandikappade – en samhällsekonomisk utvärdering, Ds 1989:19, Arbetsmarknadsdepartementet. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 495 
  
 längre får sjukpenning. För individens del kompenseras denna minus- post emellertid normalt av ökade löneinkomster. 
  
 Tabell 1.  
 En schematisk kalkyl som illustrerar vad som händer när en person rehabiliteras och arbetar i stället för att vara sjukskriven, för ett år. 
  
 Individen 
  
 Skatte- 
  
 Arbets- 
  
 Total 
  
 betalaren 
  
 givaren 
  
 Bruttolön 
  
 100 
  
 100 
  
 Skatt på lön 
  
 -35 
  
 35 
  
 0 
  
 Soc. avgifter 
  
 30 
  
 -30 
  
 0 
  
 Vinst för arbetsgivaren 
  
 50 
  
 50 
  
 efter lön 
  
 Sjukpenning 
  
 -80 
  
 80 
  
 0 
  
 Skatt på sjukpenning 
  
 30 
  
 -30 
  
 0 
  
 Vårdkostnader 
  
 50 
  
 50 
  
 Total 
  
 15 
  
 165 
  
 20 
  
 200 
  
 De beräkningsprinciper som följs här skiljer sig i vissa avseenden från det som nationalekonomer ibland åsyftar med en fullständig sam- hällsekonomisk kalkyl. Nyttan av rehabiliteringen utöver inkomst- förändringar värderas t.ex. inte i vår beräkning. Inga hänsyn har heller tagits till de samhällsekonomiska vinster som uppstår till följd av att lägre socialförsäkringsutgifter kan leda till lägre skatt och därmed större motiv att investera och arbeta. 
 Flera avgörande faktorer som påverkar den ekonomiska beräkningen är inte kända. I dessa avseenden bygger kalkylen på antaganden, där det empiriska underlaget saknas eller är tunt. Det gäller t.ex. frågan hur stor andel av förtidspensionärerna som faktiskt kan rehabiliteras. I den mening skulle kalkylen också kunna beskrivas som räkneexempel. Samtidigt visas emellertid i beräkningarna hur ändrade antaganden förändrar slutsatserna. I den mening ges ändå en bild av vilka ekonomiska effekter som uppstår, givet den osäkerhet som råder om vissa ingångsvärden eller samband. Det visas också utförligt hur änd- ringar i dessa antaganden påverkar resultatet. Även om ekonomiska konsekvensanalyser inte är någon exakt eller helt objektiv vetenskap så ger de en tämligen exakt beskrivning av på vilka grunder en bedömning har gjorts. 
 Trots osäkerheten leder kalkylerna fram till en ganska entydig slutsats. De ekonomiska effekterna av en fördjupad rehabilitering är 
  
 496  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 mycket stora i förhållande till de sannolika kostnader för själva reha- biliteringen. 
 2 Kalkyler på individnivå 
 I detta avsnitt undersöks de ekonomiska konsekvenserna av fördjupad rehabilitering för några typfall. I avsnitt 3 extrapoleras kalkyler på individnivå till den samlade ekonomiska effekten för den offentliga sektorn, arbetsgivare, och individens inkomster. 
 Som redan antytts finns några faktorer som vi vet väldigt lite om. Detta innebär att analysen måste ha karaktären av räkneexempel med olika antaganden om ej kända faktorer. 
 I viss mån lutar sig kalkyler på utfallet på ett försök med reha- biliteringsinsatser för psykiskt långtidssjuka i Västernorrland. Detta försök har både visat sig framgångsrikt och utvärderats ovanligt väl. 
 4 
  
 Arbetsrehabilitering i Västernorrland 
 Drygt femtio personer har ingått i ett individanpassat rehabiliterings- program under åren  
 1995-1997. 
  De särskilda rehabiliteringsinsatserna beräknades kosta sju miljoner kronor, eller ungefär 132 000 kronor per person. Besparingen – i genomsnitt per person – angavs under det första året efter behandlingen vara 
  
 Kommunen 
  
 32 000 kronor 
  
 Landstinget 
  
 71 700 kronor 
  
 Försäkringskassan 
  
 20 800 kronor 
  
 Staten 
 5 
  
 0 
  
 Individen 
  
 11 300 kronor 
  
 Arbetsgivaren 
 6 
  
 – 
  
 Redan efter ett år ansågs behandlingen leda till en vinst. En möjlig invändning kan vara att en del av de rehabiliterade personerna kanske hade kunnat ta sig tillbaka till arbetsmarknaden på eget initiativ även utan rehabilitering. 
  
 4 
  
 Se t.ex. Turner  Bergendorff (1998) och Hill (1998). 
  
 5 
  
 Statens vinster i form av ökade intäkter för inkomstskatter, arbetsgivaravgifter m.m var ungefär lika stora som ökade kostnader för lönebidrag. 
  
 6 
  
 I Västernorrlandsstudien har vinster för arbetsgivaren inte räknats in. De räk- nas däremot in i denna rapport längre fram. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 497 
  
 Även andra utvärderingar visar liknande resultat 
 Utvärderingen av Västernorrlandsprojektet är enbart en av ett antal utvärderingar av fördjupade rehabiliteringsinsatser. 
 Ett exempel är en fördjupad rehabilitering av arbetslösa med psy- kiatrisk diagnos i Norrköping (Jonsson  Husberg, 1999). Ett rehabhus erbjuder där en samordnad rehabilitering, där t.ex. socialtjänsten, primärvård, psykiatri, försäkringskassa och andra samarbetar under ett tak med den enskilde brukaren. I utvärderingen har 52 personer följts. Programmet kostade ungefär 11 000 kronor per deltagare. Men efter ett år hade vårdkostnaderna sjunkit med över 30 000 kronor per person och år. Då är inte besparingar till följd av sänkta bidrag, och vinsten av ökad sysselsättning inräknade. 
 Ett annat exempel är en utvärdering av ett fördjupat arbete för ökad integration av traumatiserade flyktingar i samhället  
 (Åsa-projektet). 
  Utvärderingen visade att vårdkostnaderna minskade kraftigt och de rehabiliterades arbetsinsatserna ökade kraftigt (Malmquist, 2000). Totalt bedömdes vinsterna vara 3,5 gånger större än kostnaderna för projektet. 
 En särskild intressant utvärdering har gjorts av en fördjupad ryggrehabilitering (Rygghälsan, Göteborgs Sjukvård). Där jämförs inte bara enskilda personer före och efter rehabilitering, utan dessa jämförs också med en kontrollgrupp som inte fått tillgång till denna fördjupade rehabilitering. Utvärderingen visar att efter två år hade 83 procent av de som gått den fördjupade rehabiliteringen blivit arbetsföra efter två år (Lindström, 1996). Men enbart 70 procent av de i kontrollgruppen var då arbetsföra. 
 En nyligen släppt rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) framhåller att dyr medicinsk behandling av själva rygg- och nacksymptom ofta var mindre effektiv än mer individstyrda sammansatta insatser. 
 Förutsättningar för en ekonomisk kalkyl 
 I de ekonomiska kalkyler som redovisas nedan skall ytterligare ett antal faktorer beaktas. En sådan är hur arbetsmarknaden och produktionen hos arbetsgivaren påverkas av bättre rehabilitering. En annan är hur intäkterna ser ut i ett livstidsperspektiv. Dessutom vill vi beakta att en del personer kanske hade tillfrisknat på egen hand eller med tradi- tionella rehabiliteringsinsatser. Vi vill också ta hänsyn till att intäkter och kostnader kan se olika ut beroende på vilka individer som reha- biliteras. 
  
 498  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 Kalkylerna har utförts med en beräkningsmodell som år för år beräknar en individs ekonomi under hela den tid då personen är i arbetsför ålder 
 .  
 Modellen utgår från en löneutveckling. Därefter tas hänsyn till frånvaro. Sjukpenning, förtidspension,  
 a-kassa, 
  föräldra- försäkring, socialbidrag samt utfall från privata försäkringar beräknas. Hänsyn tas till kostnader för sjukvård och kommunala åtgärder samt för försäkringskassans och andra aktörers administrativa kostnader. Därefter beräknas individens skatter och arbetsgivaravgifter. Slutligen tas också hänsyn till vinster för arbetsgivaren. 
 De exakta antaganden som styr beräkningarna redovisas mer utförligt i ett appendix. I huvudtexten visas de principiella resone- mangen och huvudresultaten i figurer och enkla tabeller. 
 Arbetsmarknaden 
 Om en person rehabiliteras kan det få två olika slags konsekvenser på arbetsmarknaden. Den ena är att någon annan inte får arbetet, eller trängs undan. Den andra möjligheten är att det faktiskt sker en ökning av det totala antalet arbetande. 
 I det första fallet ökar inte den totala produktionen. Men en konsekvens kan ändå vara att en lönedrivande spiral motverkas. Dels uppstår den därför att företagen som anställer ser ett större utbud. I det konjunkturuppsving som vi nu bevittnar blir det allt vanligare att vi ser hög arbetslöshet för vissa samtidigt som det uppstår flaskhalsar vad gäller personer med rätt kompetens. Därför kan åtminstone en del företag tvingas erbjuda högre löner. En annan lönedrivande effekt är att fackföreningarna kan vara mindre återhållsamma i sina lönekrav om den registrerade arbetslösheten blir lägre. 
 Empiriskt finns få studier om just den lönedrivande påverkan som sjukskrivning eller förtidspensionering kan ha. Däremot finns många studier som visar att arbetsmarknadspolitiska åtgärder, t.ex. bered- skapsarbete, kan vara lönedrivande jämfört med öppen arbetslöshet. Mer relevant är studier som visar lönedrivande effekter av en minskad arbetskraft. 
 7  
 Typiska resultat i denna litteratur är att om arbetskraften minskar med en procent (för ett givet antal sysselsatta), så ökar reallönen med 1 procent. En reallöneökning med en procent kan antas minska sysselsättningen med 10 000 personer, enligt flera OECD- 
  
 7  
 I praktiken skattas effekten av antal sysselsatta delat med antal personer i arbetskraften på reallönen. En av de senaste studierna är Chavez, A. Un- employment: Is Sweden still different, Swedish Economic Policy Review, 1995, vol 2, nr.1. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 499 
  
 studier. 
 8  
 Dessa samband kan ställas i relation till arbetskraftens storlek i Sverige, och innebär då att en förtidspensionering som minskar arbetskraftsutbudet med en person minskar sysselsättningen med en tredjedels person. Den ekonomiska förlusten som uppstår är då pro- duktionsbortfallet av denna sysselsättningsminskning som vi beräknar till en tredjedel av produktionsbortfallet. 
 9  
 Detta innebär också att vinsten av en rehabilitering som uppstår för arbetsgivare och den offentliga sektorn i form av t.ex. inkomstskatt och annat som är en följd av produktionen inte kan tillgodoräknas i sin helhet, utan endast till en tredjedel. 
 Den andra möjligheten är att den rehabiliterade inte tränger ut någon annan. I så fall uppstår ett produktionstillskott som i sin helhet utgör en vinst av rehabiliteringen för arbetsgivaren, individen och den offentliga sektorn. Vi antar att arbetsgivarens vinst är lika med en normal vinst på ökad produktion. 
 10  
 Vi tar ingen direkt hänsyn till att även denna vinst i viss mån tillfaller staten i form av ökade bolags- skatter och andra kapitalskatter. Det bör också betonas att reso- nemanget här avser de direkta effekterna på arbetsmarknaden. Andra ordningens effekter som uppstår, t.ex. därför att rehabilitering stärker offentliga finanser vilket leder till fler offentligt anställda, skall inte räknas in som en vinst för arbetsgivare eftersom dessa värden fångas av de poster i kalkylen som mäter vinster av rehabilitering för offentlig verksamhet. 
 En genomsnittlig rehabiliteringskandidat 
 Följande räkneexempel söker fånga olika representativa personer som kan komma i fråga för rehabilitering. Antagandena bygger till stor del på en granskning av 15 000 sjuk- och rehabiliteringsärenden från september 1998 och 1999 som Riksförsäkringsverket genomfört. Den 
  
 8 
  
 Ett exempel är OECD Jobs Study, OECD, 1994. SAF använder sig också av liknande samband vid beräkning av effekter av ändringar i socialförsäkrings- avgifter. 
  
 9 
  
 Att lönen ökar innebär en överföring från konsumenter och företagare till löntagare, vilket inte i sig utgör någon samhällsekonomisk vinst eller förlust. 
  
 10 
  
 En god approximation är en vinst på sju procent uttryckt i förhållande till produktionen. Den faktiska vinstandelen i näringslivet är betydligt högre, men täcker då även avkastningskraven på kapital. De sju procent som vi använder är således ett mått på en genomsnittlig vinst efter att den vinst som täcker avkastningskraven för den anställdes kapitalanvändning har dragits ifrån. Efter- som vinsten på kapitalandelen inte räknas med, bör inte kapitalkostnaden för detta kapital tas med i kalkylen. 
  
 500  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 genomsnittlige rehabiliteringskandidaten antas ha en teoretisk heltids- lön något under genomsnittet, men nära medianen. Bransch- fördelningen av sjuka tyder inte på någon kraftig avvikelse från medellönen (enligt RFV, 1999). Det har också antagits att inkomsten är lägre än heltidslönen, dels därför att en del arbetar deltid, dels därför att det finns en del naturlig och kortvarig sjukfrånvaro. Båda dessa har antagits ligga på genomsnittliga nivåer. 
 11  
 Vidare har hänsyn tagits till att arbetslösheten ligger högre för sjukskrivna än för arbetskraften som helhet, nämligen på 22 procent (enligt RFV 1999). Det antas därför att 22 procent av den teoretiska heltidslönen ersätts av  
 a-kassa 
  och social- bidrag. 
 12  
 Vidare antas att den genomsnittliga personen sjukskrivs vid 54 års ålder och därefter är arbetsoförmögen fram till pensioneringen. 
 13  
 Utifrån dessa genomsnittsantaganden beräknas individens skatter, arbetsgivaravgift m.m. 
 I det första exemplet har kostnader för rehabilitering och andra parametrar satts till ungefär samma storleksordning som i Väster- norrlandsprojektet. Rehabiliteringsåtgärden som sätts in kostar 135 000 (i samma storleksordning som i Västernorrlandsprojektet). Denna kost- nadsnivå är alltså rejält tilltagen för en genomsnittlig rehabilite- ringsinsats när man beaktar den totala populationen potentiella indi- vider som kan bli aktuella för aktiva rehabiliteringsinsatser. 
 En lyckad rehabilitering 
 Först presenteras ett typexempel för en psykiskt långtidssjuk med stort vårdbehov som inte hade rehabiliterats utan fördjupad rehabilitering. Till följd av denna fördjupade insats återförs personen till normal arbetskapacitet inom ett år. En sådan fenomenal återhämtning kanske inte är särskilt vanligt, utan den presenteras som ett riktmärke för den maximalt tänkbara vinsten i ett enskilt fall. För den aggregerade kalkylen senare i pappret utgår vi ifrån att den allra största delen av de som får fördjupad rehabilitering inte rehabiliteras, eller bara delvis rehabiliteras. 
 Vad den lyckade rehabilitering betyder för den enskildes ekonomi visas i figur 3. År för år anges där individens disponibla inkomst. Den 
  
 11 
  
 Enligt RFV (1999) har 75% av de sjukskrivna heltidsersättning, medan 16 % har halvtidsersättning. 
  
 12 
  
 Två tredjedelar av detta antas ersättas av  
  
 a-kassa 
  och en tredjedel av socialbidrag. 
  
 13 
  
 Den antagna åldern har betydelse för kalkylen. Tyvärr så finns det ingen god information om snittåldern på de personer som är lämpliga kandidater för en fördjupad rehabilitering. Åldern 54 år får ses som ett försiktigt antagande. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 501 
  
 streckade linjen visar hur den utvecklas med en framgångsrik rehabi- litering. 
  
 Figur 3.  
 Jämförbar disponibel inkomst hela livet. 
  
 60000 
  
 40000 
  
 20000 
  
 00000 
  
 80000 
  
 60000 
  
 40000 
  
 20000 
  
 0 
  
 6 
  
 19 
  
 2 
  
 25 
  
 28 
  
 31 
  
 34 
  
 37 
  
 40 
  
 43 
  
 46 
  
 9 
  
 52 
  
 55 
  
 58 
  
 61 
  
 64 
  
 67 
  
 70 
  
 73 
  
 76 
  
 79 
  
 2 
  
 1 
  
 2 
  
 4 
  
 8 
  
 Rehabilite 
  
 Sjuk 
  
 Dessutom antas att sjukvårdskostnader, kostnader för kommunala åtgärder, utbetalningar från frivilliga försäkringar m.m. står i direkt proportion till sjukfrånvaron, enligt de förhållanden som gäller i genomsnitt i verkligheten. I Figur 4 visas hur den ekonomiska vinsten av rehabiliteringen ackumuleras efter tiden för den lyckade rehabi- literingen. I denna summering över livstiden har inte framtida intäkter diskonterats med någon ränta. 
  
 502  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 Figur 4.  
 Vinst av rehabilitering 
  
 8000000 
  
 7000000 
  
 6000000 
  
 5000000 
  
 Kronor 
  
 4000000 
  
 3000000 
  
 2000000 
  
 1000000 
  
 0 
  
 -1000000 
  
 16 
  
 18 
  
 20 
  
 22 
  
 24 
  
 26 
  
 28 
  
 30 
  
 32 
  
 34 
  
 36 
  
 38 
  
 40 
  
 42 
  
 44 
  
 46 
  
 48 
  
 50 
  
 52 
  
 54 
  
 56 
  
 58 
  
 60 
  
 62 
  
 64 
  
 Ålder 
  
 Den ackumulerade vinsten av rehabiliteringen är negativ under det första året då rehabiliteringskostnaden uppstår. Sedan växer vinsten till mellan fem och knappt sju miljoner kronor. Spännvidden visar utfallet mellan de två olika antagandena om hur arbetsmarknaden påverkas. Den högre siffran gäller om arbetsplatsen skulle gå förlorad utan rehabiliteringen. 
 I tabell 2 har posterna delats upp på vilken huvudman som sparar. Vinsten för landstinget utgör här en av de största posterna. Om man härleder vinsten direkt från Västernorrlandsprojektet borde vinsten för en helt rehabiliterad person av det slag som beskrivits här ligga på 427 000 kronor efter ett år. 
 14  
 Att vinsten blir så stor beror på att en dygnskostnad för psykvård i Västernorrland enligt uppgift (Hill, 1998) uppgår till 3 990 kronor. Det skulle således innebära att personen går från 107 vårddygn per år innan rehabilitering till noll efteråt. 
 15  
 Alternativt skulle man kunna utgå från ett lägre antal vårddygn och ta i 
  
 14 
  
 Detta har härletts från utifrån utgångspunkten att den genomsnittliga sjuk- frånvaron minskade med 16 procent i Västernorrlandsprojektet vilket ledde till en genomsnittlig kostnadsminskning på 71 700 kronor för landstingen. En 100- procentig minskning av sjukfrånvaro leder då till en kostnadsminskning med 
  
 427 
  
 000 kronor. 
  
 15 
  
 Om man utgick från en mer måttlig dygnsvårdkostnad på 2 000 kronor skulle 
  
 exemplet innebära att antal vårddagar minskar från 214 dagar om året till noll. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 503 
  
 beaktande att det för personer med psykiska besvär även uppstår en rad andra medicinska kostnader, t.ex. läkemedel. 
  
 Tabell 2.  
 Vinster av rehabilitering i det bästa utfallet (tkr). 
  
 Kostnadsposter 
  
 Vinster efter ett år 
  
 Vinst över livstiden 
  
 Kommunen 
  
 140-142 
  
 1176-1 
  192 
  
 Landstinget 
  
 427 
  
 3576 
  
 Försäkringskassan 
  
 47-157 
  
 402-1 
  340 
  
 Staten* 
  
 0 
  
 0 
  
 Individen 
  
 6-19 
  
 51-172 
  
 Arbetsgivaren 
  
 9-14 
  
 40-121 
  
 Skatteintäkter 
  
 14-43 
  
 121-389 
  
 Försäkringsbolag 
  
 7-20 
  
 52–174 
  
 Totalt 
  
 650-822 
  
 5  
 417-6 
  964 
  
 * Här avses effekter för staten som utbetalning av lönebidrag utöver de som är inräknat i andra poster, t.ex. skatteintäkter och Försäkringskassan. 
 Det bör noteras här att alla intäkter som härrör ur individens ökade arbetsförmåga (lön, arbetsgivaren intäkt och ökade skatteintäkter) enligt tidigare diskussion har dragits ned till en tredjedel av brutto- värden för att ta hänsyn till risken att andra personer i stället trängs undan från arbetsmarknaden. Därför är dessa poster också förhållan- devis små i tabell 2. 
 Ett normalt utfall 
 Exemplet ovan gällde ett ovanligt lyckat utfall av fördjupad rehabi- litering. I verkligheten är ett sådant lyckokast knappast det vanligaste utfallet. I många fall lyckas rehabiliteringen inte alls. I den aggregerade kalkylen som presenteras senare i avsnitt 2 antas därför uttryckligen att den fördjupade rehabiliteringen i många fall inte ger någon vinst alls. 
 Men i många, och kanske de vanligaste, fallen lyckas rehabi- literingen delvis. Det kan bero på att någon som varit helt utslagen enbart får en del av arbetsförmågan tillbaka och kanske arbetar då och då. Arbetet är kanske också subventionerat med lönebidrag eller liknande, vilket ibland innebär att arbetsinsatsen inte är fullt så stort som hos en frisk person. 
 Det kan också bero på att en person som får fördjupad rehabilitering har en viss arbetsförmåga och hälsa i utgångsläget. Även om denna person helt återintegreras i arbetslivet, så är naturligtvis vinsten av 
  
 504  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 fördjupad rehabilitering inte lika stort som i det ovan undersökta fallet. Detsamma kan också sägas om vårdkostnader. De flesta av tänkbara rehabiliteringskandidater har nog färre än de 107 vårddygn per år som antogs för det mest lyckade utfall ovan. 
 Ett tredje hänsyn som måste tas är att en del personer även utan fördjupad rehabilitering frisknar till, antingen av egen kraft eller med hjälp av de rehabiliteringsinsatser som redan erbjuds idag. 
 För att fånga dessa olika möjligheter beskrivs i det följande ett typfall där rehabiliteringen leder till att personen arbetar 15 procent- enheter (av heltid) mer än innan rehabiliteringen, samt att sjukvårds- och andra kostnader minskar med 15 procent. Dessutom antas att det satsas ett visst lönebidrag för att öka arbetsinsatsen. 
 Dessa antaganden skall inte tolkas bokstavligen så att en stor grupp människor efter fördjupad rehabilitering arbetar på 15 procent deltid fram till pensionen. I stället skall kalkylen ge en genomsnittlig bild över alla de olika varianterna, där en person kanske arbetar heltid två år och sedan går i förtidspension, en annan kanske arbetar halvtid efter rehabilitering med många sjukpass emellan, och en tredje kanske arbetade 85 procent redan innan den fördjupade rehabiliteringen och återställdes helt. 
  
 Figur 5.  
 Jämförbar disponibel inkomst hela livet. 
  
 160000 
  
 140000 
  
 120000 
  
 100000 
  
 Kronor 
  
 80000 
  
 60000 
  
 40000 
  
 20000 
  
 0 
  
 6 
  
 19 
  
 2 
  
 5 
  
 8 
  
 1 
  
 34 
  
 7 
  
 40 
  
 3 
  
 46 
  
 9 
  
 2 
  
 55 
  
 8 
  
 61 
  
 4 
  
 67 
  
 0 
  
 3 
  
 6 
  
 9 
  
 82 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 3 
  
 4 
  
 4 
  
 5 
  
 5 
  
 6 
  
 7 
  
 7 
  
 7 
  
 7 
  
 Rehabilite 
  
 Sjuk 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 505 
  
 Den ekonomiska vinsten för samhället är nu mycket mindre, vilket figur 6 visar. Tabell 3 visar de olika komponenterna i denna beräkning. Vinsten efter ett år är nu betydligt lägre än den genomsnittliga vinsten i det ovan diskuterade Västernorrlandsprojektet. 
  
 Figur 6.  
 Intäkter av rehabilitering. 
  
 1200000 
  
 1000000 
  
 800000 
  
 600000 
  
 Kronor 
  
 400000 
  
 200000 
  
 0 
  
 -200000 
  
 6 
  
 8 
  
 0 
  
 2 
  
 4 
  
 6 
  
 8 
  
 0 
  
 2 
  
 4 
  
 6 
  
 8 
  
 0 
  
 2 
  
 4 
  
 6 
  
 8 
  
 0 
  
 2 
  
 4 
  
 6 
  
 8 
  
 0 
  
 2 
  
 4 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 3 
  
 3 
  
 3 
  
 3 
  
 4 
  
 4 
  
 4 
  
 4 
  
 4 
  
 5 
  
 5 
  
 5 
  
 5 
  
 5 
  
 6 
  
 6 
  
 6 
  
 Ålder 
  
 Vinsten ligger ett år efter avslutad rehabilitering runt noll när rehabiliteringskostnaden är inräknad. Den ekonomiska vinsten över livstiden ligger nu mellan drygt 700 000 och knappt en miljon kronor under den återstående tiden fram till pensionsåldern. 
  
 506  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 Tabell 3.  
 Intäkter av rehabilitering i normalutfallet (tkr). 
  
 Kostnadsposter 
  
 Vinster efter ett år 
  
 Vinst över livstiden 
  
 Kommunen 
  
 18 
  
 152-154 
  
 Landstinget 
  
 55 
  
 464 
  
 Försäkringskassan 
  
 6-20 
  
 52-174 
  
 Staten* (lönebidrag) 
  
 -4 
  
 -26 
  
 Individen 
  
 1-3 
  
 7-22 
  
 Arbetsgivaren 
  
 1-2 
  
 5-16 
  
 Skatteintäkter 
  
 2-7 
  
 16-50 
  
 Försäkringsbolag 
  
 1-3 
  
 7-23 
  
 Totalt 
  
 80-104 
  
 694-903 
  
 * Här avses effekter för staten som utbetalning av lönebidrag utöver de som är inräknat i andra poster, t.ex. skatteintäkter och Försäkringskassan. 
 Båda utfall som diskuterats hittills tar utgångspunkt i försöket med de psykiskt långtidssjuka i Västernorrlandsprojektet. För dessa var vinsten av besparingar i sjukvårdskostnaden sannolikt högre än för många andra diagnoser. Eftersom dygnskostnaden för psykiatrisk slutenvård är hög, så kan en framgångsrik rehabilitering i vissa fall leda till mycket stora besparingar. 
 För en annan stor grupp av långtidssjuka, de som lider av problem med ryggen och rörelseorganen, är kalkylen däremot en annan. Tro- ligtvis finns i denna grupp större sannolikhet att rehabilitering lyckas. En grundlig utvärdering av fördjupade och mer sammansatta rehabi- literingsinsatser för rygg/nacke, astma- och kranskärlspatienter tydde på betydande vinster i termer av minskade sjukskrivningar och förtids- pensioneringar (Nygren, 1999). Hur de medicinska kostnaderna på- verkas är dock ännu inte utrett. Ett försiktigt antagande är att den medicinska behandlingen normalt inte innebär sjukhusvård, utan en mer normal blandning av läkarbesök, sjukgymnastik och vissa sjukhusbehandlingar. Besparingen av medicinska kostnaden i det mest lyckade utfallet skulle då kunna ligga på 400 kronor per dag i stället för de knappt tusen kronor som antogs för de psykiskt långtidssjuka. Med det antagandet skulle landstingets besparingar för en person som blir helt rehabiliterad vara 120 000 efter det första året och en miljon under den återstående tiden fram till pensionen. Vinsterna visas i tabell 4. Mot dessa vinster måste återigen rehabiliteringskostnaden på 134 000 kronor ställas. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 507 
  
 Tabell 4.  
 De ekonomiska intäkterna av rehabilitering av rygg- och nackpatienter samt andra långtidssjuka (tkr). 
  
 Intäkter efter ett år 
  
 Intäkter under livet 
  
 Helt rehabiliterad 
  
 340-510 
  
 2  
 920-4 
  460 
  
 Delvis rehabiliterad 
  
 24-32 
  
 377-710 
  
 3 En aggregerad ekonomisk kalkyl 
 Enligt en kartläggning av köp av rehabiliteringstjänster (RFV, 1999c) under åren  
 1991–1998 
  var 30 procent av dem som hade fått någon rehabiliteringsinsats i arbete året efter och 21 procent var i arbete tre år efter. Den genomsnittliga rehabiliteringsinsatsen kostade 34 000 kronor under 1998. I många fall består insatsen inte av mer än en kartläggning av rehabiliteringsbehovet. 
 Frågan som den aggregerade kalkylen försöker besvara är vilka ekonomiska konsekvenser som skulle uppstå om fler av de sjukskrivna som idag får otillräcklig rehabilitering, alternativt ingen rehabilitering alls, skulle få en intensivare och mer framgångsrik rehabilitering. Kal- kylerna på individnivå visar rätt tydligt i vilken riktning de ekonomiska konsekvenserna går. I den mån en kvantifiering av effekter är möjlig kan det vara intressant att undersöka vad den samlade effekten kan bli för samtliga som kommer fråga för rehabilitering. Överlag skall försiktiga antaganden göras för att ge en slags nedre gräns för vilka ekonomiska vinster en fördjupad rehabilitering skulle kunna ge. 
 Den aggregerade kalkylen bygger på en kartläggning av potentialen för rehabilitering utifrån en genomgång av 15 000 ärenden hos För- säkringskassan. Utgångspunkter för kalkylen visas i tabell 5. 
 Sammanlagt fanns hösten 1999 ungefär 180 000 personer som varit sjukskrivna i minst en månad. Därtill kommer 420 000 förtids- pensionärer. Vi tar inte hänsyn till att sjukskrivningen ökar snabbt och antal sjukskrivna därför riskerar att vara ännu större om några år. 
 Initialt delas sjukskrivna och förtidspensionärer upp i tre diagnos- grupper. Bland de sjukskrivna har t.ex. 86 000 diagnoser som har samband med rygg eller rörelseorgan (enligt RFV 1999). 
 Det finns flera undersökningar som tyder på att många skulle kunna komma ifråga för rehabilitering. I en av utredningen initierad analys, RFV (1999b), anser handläggare på försäkringskassan att minst 20 procent av de sjukskrivna borde komma ifråga för rehabilitering. Av 
  
 508  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 de långtidssjuka själva tror många fler (ca 55 % av alla tillfrågade) att de skulle kunna rehabiliteras. 
 I kalkylen görs ett försiktigt antagande att femton procent av de sjukskrivna med diagnoser relaterade till rygg- och rörelseorganen kommer i fråga för rehabilitering i så måtto att de vare sig hade tillfrisknat på egen hand eller med traditionella rehabiliteringsinsatser, eller är för illa därhän för en rehabilitering. Detta rör det sig om 13 000 personer. När det gäller de med psykiska besvär antas potentialen för rehabilitering vara lägre, tio procent av de sjukskrivna. De med andra diagnoser, som vi vet minst om, antas försiktigt bara komma i fråga för fördjupad rehabilitering i fem procent av fallen. 
 När det gäller förtidspensionärer antas att andelarna med respektive diagnos som kommer ifråga för behandling är hälften så stora som för sjukskrivna. Allt som allt är det då drygt 40 000 personer som skulle komma ifråga för en fördjupad rehabilitering. Av dessa kommer den fördjupade rehabiliteringen förmodligen i många fall inte att vara framgångsrikt jämfört med de behandlingsinsatser som sker redan idag. 
 Som framgår av tabellen är gruppen sjukskrivna som erbjuds rehabilitering lika stor som gruppen förtidspensionerade. Det innebär också för samtliga beräkningar nedan att ungefär hälften av vinsten härrör från rehabilitering de som redan är förtidspensionärer. 
  
 Tabell 5.  
 Hur många kan ges fördjupad rehabilitering? 
  
 Huvudsaklig diagnos 
  
 Antal 
  
 Antal som ges för- 
  
 djupad rehabilitering 
  
 Sjukskrivna 
  
 180 000 
  
 19 500 
  
 Rygg- och 
  
 86 000 
  
 12 900 
  
 (15%) 
  
 rörelseorganen 
  
 Psykiska besvär och 
  
 32 000 
  
 3 400 
  
 (10%) 
  
 sjukdomar 
  
 Andra 
  
 62 000 
  
 3 200 
  
 (5%) 
  
 Förtidspensionerade 
  
 420 000 
  
 21 510 
  
 Rygg- och 
  
 197 000 
  
 14 775 
  
 (7,5%) 
  
 rörelseorganen 
  
 Psykiska besvär och 
  
 76 000 
  
 3 800 
  
 (5%) 
  
 sjukdomar 
  
 Andra 
  
 147 000 
  
 2 940 
  
 (2%) 
  
 Totalt 
  
 600 000 
  
 41 000 
  
 Nästa steg är att beräkna de tänkbara vinsterna av ett rehabiliterings- program. Till en början bortser vi från tidsaspekten och antar att alla som kommer ifråga för rehabilitering får den omedelbart. Tabell 6 visar 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 509 
  
 antagandet om hur framgångsrik rehabiliteringen kan tänkas bli. Här utgår vi från de typfall som beskrevs i föregående avsnitt och visar hur de som deltar i en fördjupad rehabilitering kan fördelas mellan typfallen. I tabellen visas t.ex. antagandet bland de psykiskt att enbart var tionde blir rehabiliterad, och att 70 procent rehabiliteras delvis (15 % ökad arbetsförmåga). De vinster som uppstår måste ställas mot kostnaderna, som enligt de tidigare gjorda antaganden skulle ligga på 4,3 miljarder kronor. 
  
 Tabell 6.  
 Vinster av att 41 000 individer deltar i fördjupad rehabi- litering exklusive rehabiliteringskostnaden, i miljarder kronor. 
  
 Andel 
  
 Vinst efter ett år 
  
 Vinst under livet 
  
 Psykiskt långtidssjuka 
  
 (7 200 personer) 
  
 Helt rehabiliterade 
  
 10 % 
  
 0,63 
  
 5,2 
  
 Delvis rehabiliterade 
  
 70 % 
  
 0,7 
  
 4,7 
  
 Ej rehabiliterad alls 
  
 20 % 
  
 0 
  
 0 
  
 Rygg/nacke och andra 
  
 (33 800 pers) 
  
 Helt rehabiliterade 
  
 20% 
  
 3,13 
  
 26 
  
 Delvis rehabiliterade 
  
 50% 
  
 1,24 
  
 8,4 
  
 Ej rehabiliterad alls 
  
 20% 
  
 0 
  
 0 
  
 SUMMA 
  
 5,7 
  
 44,3 
  
 Men hur känslig är denna kalkyl för antaganden? En känslighetskalkyl kan göras utifrån förändringar i många olika värden i kalkylen. Det mest centrala är emellertid antaganden om hur många som blir helt eller delvis rehabiliterade. 
 I tabell 7 visas kalkylen först under antagandet att ingen överhuvud- taget blir helt rehabiliterad. 
  
 510  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 Tabell 7.  
 När ingen blir helt rehabiliterad: Vinster av att 41 000 indivi- der deltar i fördjupad rehabilitering exklusive rehabiliteringskostnaden, i miljarder kronor. 
  
 Andel 
  
 Vinst efter ett år 
  
 Vinst under livet 
  
 (=10 år) 
  
 Psykiskt långtidssjuka 
  
 (7200 personer) 
  
 Helt rehabiliterade 
  
 0 % 
  
 0 
  
 Delvis rehabiliterade 
  
 75 % 
  
 0,75 
  
 5 
  
 Ej rehabiliterad alls 
  
 25 % 
  
 0 
  
 0 
  
 Rygg/nacke och andra 
  
 (33 800 pers) 
  
 Helt rehabiliterade 
  
 0% 
  
 0 
  
 0 
  
 Delvis rehabiliterade 
  
 60% 
  
 1,5 
  
 10,1 
  
 Ej rehabiliterad alls 
  
 30% 
  
 0 
  
 0 
  
 SUMMA 
  
 2,25 
  
 15,1 
  
 Den fördjupade rehabiliteringen ger således fortfarande en god vinst. Man kan sedan fråga hur låg rehabiliteringskvoten måste vara för att den fördjupade rehabiliteringen skall löna sig. Detta visas i tabell 8.  
 Break-even 
  nås redan om enbart  
 17–20 
  procent blir delvis rehabi- literade även om ingen blir helt rehabiliterade. 
  
 Tabell 8.  
 När ingen blir helt rehabiliterad: Vinster av att 41 000 individer deltar i fördjupad rehabilitering exklusive rehabiliterings- kostnaden, i miljarder kronor. 
  
 Andel 
  
 Vinst efter ett år 
  
 Vinst under livet 
  
 Psykiskt långtidssjuka 
  
 (7200 personer) 
  
 Helt rehabiliterade 
  
 0 % 
  
 0 
  
 Delvis rehabiliterade 
  
 21 % 
  
 0,21 
  
 1,4 
  
 Ej rehabiliterad alls 
  
 79 % 
  
 0 
  
 0 
  
 Rygg/nacke och andra 
  
 (33 800 pers) 
  
 Helt rehabiliterade 
  
 0% 
  
 0 
  
 0 
  
 Delvis rehabiliterade 
  
 17% 
  
 0,42 
  
 2,9 
  
 Ej rehabiliterad alls 
  
 83% 
  
 0 
  
 0 
  
 SUMMA 
  
 0,63 
  
 4,3 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 511 
  
 Denna beräkning är naturligtvis naiv i den bemärkelsen att det i praktiken inte skulle vara möjligt att rehabilitera alla på en gång. Även om det skulle vara möjligt skulle det åren efter inte finnas en lika stor andel personer som är möjliga att rehabilitera. 
 Ett alternativt beräkningssätt kan vara att beräkna den vinst per år som skulle göras om man varje år rehabiliterade dem som repre- senterade ett nytillskott. Ett antagande baserad på de ovan refererade kartläggningar av sjukskrivna kan vara att det rör sig om sju tusen personer per år. 
 Om sju tusen personer deltar i fördjupad rehabilitering varje år blir den årliga kostnaden en miljard kronor. Enligt vår huvudsakliga kalkyl (tabell 6 ovan) skulle  
 break-even 
  nås efter det första året. Men under det andra året kvarstår ju vinsten för många av dessa, samtidigt som ytterligare lika många rehabiliteras. Men efter ett antal år (10 år i räkneexemplet) når de som rehabiliterats först den normala pensions- åldern. För dessa kan då inte fler vinster av rehabilitering beräknas. Figur 7 visar hur vinsten i så fall skulle öka och konvergera mot knappt 10 miljarder kronor per år vilket skall ställas emot den årliga rehabiliteringskostnaden på en miljard kronor. 
  
 Figur 7.  
 Den årliga vinsten av att sju tusen personer per år deltar i fördjupad rehabilitering, exkl. rehabiliteringskostnaden, i miljarder kronor. 
  
 12 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 2 
  
 0 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 4 
  
 5 
  
 6 
  
 7 
  
 8 
  
 9 
  
 10 
  
 11 
  
 12 
  
 År 
  
 512  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 4 Slutsatser 
 En fördjupad rehabilitering som sju tusen personer per år deltar i skulle kunna ge samhället ekonomiska vinster på 9 miljarder kronor om året. Denna bygger på en rad antaganden som betonats ovan. Nyckelfrågan är hur framgångsrik en fördjupad rehabilitering kan bli i verkligheten. 
 Antagandena som ligger till grund för beräkningen är ändå i flera avseenden försiktigt hållna. Sju tusen personer som antas delta i rehabi- literingen varje år utgör inte mer än en dryg procent av sjukskrivna och förtidspensionerade. Enbart 1 260 av dessa sju tusen antas bli helt rehabiliterade. Ett större antal, 1 400, antas inte bli rehabiliterad alls. Övriga antas få enbart 20 procent arbetsförmåga. 
 Det är mycket möjligt att fler än så kan bli framgångsrikt rehabi- literade. Viktigast kanske är att den rent ekonomiska kalkylen skymmer de betydande vinster som de personer som rehabiliteras själva för- modligen upplever i form av ökad livskvalitet och självrespekt. 
 För säkerhets skull har vi också vänt på kalkylen, och beräknat hur ofta den fördjupade rehabiliteringen måste lyckas för att vara värt kostnaden. Resultatet visar att vinsten överstiger kostnaden om var femte deltagare i en fördjupad rehabilitering ökar sin arbetsinsats med 15 procent och har ett minskat behov av vård och omsorgsinsatser motsvarande 15 procent av det typfall som vi beskriver som en helt lyckad rehabilitering. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 513 
  
 Referenser 
 Forslund, A (1995) Unemployment: Is Sweden still different? Swedish Economic Policy Review, 1995, vol 2, nr 1. 
 Fröhlich, M., Heshmati, A. och Wilson, M. (2000) A Micro- econometrid evaluation of rehabilitation of  
 long-term 
  sickness in Sweden. SSE/EFI Working Paper no. 373. Handelshögskolan, Stock- holm. 
 Heshmati, A.och Davis,  
 L.-G. 
  (1999) Estimating the effects of vocational rehabilitation programs in Sweden. SSE/EFI Working Paper no. 298. Handelshögskolan, Stockholm. 
 Huldt (1998) Psykprojektet i Västernorrland – en samhällsekonomisk utvärdering. Samhalls Resurs AB. 
 Jonsson, Rosales och Husberg, M. (1999) Hälsoekonomisk utvärdering av Rehabhuset von Platen –  
 EU-projekt: 
  Socialfond mål 3. CMT Rapport 1999:4, Hälsouniversitetet, Linköpings Universitet. 
 Smith, M. (1999) Långtidssjukskrivna i Uppsala kommun. Hakul- rapport nr. 1. 
 Turner och Bergendorff (1998) Utvärdering av arbetsrehabilitering inom psykiatrisk vård i Västernorrland,  
 1995–1997. 
  
 Cohen, Mercado (1996) 2 års jämförande uppföljning av sjukskrivnings- data. Göteborgs sjukvård. Rygghälsan. 
 Lund, K. (1999) Arbetslivsinriktad rehabilitering. SIFO. 
 Malmquist, C. (2000) Samhällsekonomisk utvärdering av  
 Åsa-projek- 
  tet. EkOrren AB. 
 Nygren, Å. (1999)  
 HUR-Projektet 
  – Vetenskaplig utvärdering av reha- bilitering. Karolinska Institutet. 
 OECD (1994) OECD Jobs Study. 
 RFV (1999a) Enkätresultat. Granskning av sjukfall pågående  
 1998-09-04 
  
 514  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 RFV (1999b, på uppdrag av utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen) Behov av arbetslivsinriktade åtgärder för sjukskrivna med rygg- och nackbesvär. 
 RFV(1999c) Köp av arbetslivsinriktade tjänster  
 91-98. 
  
 Kaiser, E.S. (1997)  
 Cost-benefit 
  studies in vocational services. Psychiatric Rehabilitation Journal, 20/3,  
 25-33. 
  
 Kemp, G. (1996) Hur drabbas unga vid yrkeshudsjukdom – identifiering av faktorer av betydelse för rehabilitering. Rapport från Yrkes- och miljödermatologiska enheten, nr 1 – 1996. 
 Vlachos, (1989) Lönebidrag för arbetshandikappade – en samhälls- ekonomisk utvärdering. Arbetsmarknadsdepartementet, Ds 1989:19. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 515 
  
 Appendix: Antaganden bakom beräkningarna 
 Kalkylmodellen har skapats för att i detalj beräkna en individs egen ekonomi och påverkan på den offentliga sektorn under hela livstiden. Kalkylerna som redovisas i denna rapport tar emellertid sin utgångs- punkt i representativa individer som skall svara mot hur en potentiell kandidat för fördjupad rehabilitering kan se ut i genomsnitt. För att beskriva denna representativa individ har vissa förenklade antaganden gjorts. Följande appendix beskriver de viktigaste delarna av kalkyl- modellen och förenklade antaganden. 
 Kalkylmodellen utgår från en löneutveckling år för år under åldern 20 till 64 år. Lönen har satts till genomsnittet för respektive årskull. I löneutvecklingen har beaktats att en del personer arbetar deltid. Källan för information om löneutveckling över arbetslivet är databasen LINDA. Förekomsten av egna företagare har inte beaktats. 
 Skatter och sociala avgifter 
 Den allmänna försäkringen omfattar sjukförsäkring, tandvårdsförsäk- ring, föräldraförsäkring, folkpension och ATP, försäkringarna vid arbetsskada och arbetslöshet samt det nya pensionssystemets för- säkringar. Finansiering av dess komponenter sker med sociala avgifter, allmänna skattemedel och avkastning på fonderade medel. De sociala avgifterna tas ut som arbetsgivaravgifter, egenavgifter eller allmänna pensionsavgifter. En särskild löneskatt på 24,26 procent tas ut på anställda och egna företagare som är äldre än 65 år. 
 1999 uppgår avgifterna för egna företagare till 31,25 procent av redovisat underlag medan arbetsgivaravgifterna för anställda uppgår till 33,06 procent av löneunderlaget. 
 Såväl anställda som egna företagare har dessutom att betala en allmän pensionsavgift på 6,95 procent av inkomsten upp till 8,06 förhöjda basbelopp (vilket innebär att den högsta pensionsgrundande inkomsten är 7,5 förhöjda basbelopp). 
 Från 1999 skall staten betala statliga ålderspensionsavgifter för pen- sionsgrundande socialförsäkringsersättningar och pensionsgrundande belopp för försäkrade som uppfyller kraven för sådana belopp. Av- giften betalas på underlag upp till 8,06 förhöjda prisbasbelopp. För de socialförsäkringsersättningar där allmän pensionsavgift tas ut av indi- viden – exempelvis sjukpenning – är den statliga avgiften 6,4 procent, medan den för övriga är 18,5 procent. Detta som ett led i finansieringen 
  
 516  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 av det nya pensionssystemet, där finansieringen ursprungligen skulle delas lika mellan den enskilde och arbetsgivaren, med 9,25 procent av pensionsgrundande inkomst för vardera. 
 Egenföretagare får göra ett avdrag med 9 000 kronor per år före avgiftsberäkningen. Därtill kommer att såväl egenföretagare som arbetsgivare i vissa kommuner inom regionalpolitiska stödområden har rätt till nedsättning av sina avgifter. 
 Utbetalningar från arbetslöshetsförsäkringen betalas av arbets- marknadsavgiften som är en del av arbetsgivaravgifterna (5,84 procent) och egenavgifterna (3,30 procent) samt med medel tillskjutna av arbetslöshetskassorna. Arbetslöshetskassornas verksamhet är finansie- rad av medlemsavgifter och statsbidrag. 
 Ersättning vid sjukdom 
 En anställd får sjuklön från arbetsgivaren under de första fjorton dagarna (en karensdag), därefter sjukpenning från försäkringskassan. Sjuklönen är 80 procent av ordinarie lön och andra anställnings- förmåner. Sjukpenningens storlek baseras på sjukpenninggrundande inkomst (SGI) vilken i sin tur bestäms av beräknad årlig förvärvs- inkomst för anställda och av nettointäkt i rörelsen för egna företagare. SGI bestäms 1999 till lägst 8 800 kronor och högst 7,5 prisbasbelopp. Egna företagare och vissa andra grupper får ersättning enbart från försäkringskassan efter en karensperiod som kan väljas till 3 eller 30 dagar. Sjukpenningen utgår med 80 procent av SGI. 
 Numera finns tre typer av basbelopp, inkomstbasbelopp, prisbas- belopp och förhöjt prisbasbelopp. De båda senare styrs av konsu- mentprisindex, medan det första bestäms av ett index för den allmänna inkomstutvecklingen i samhället. För 1999 är prisbasbeloppet 36 400 kronor och ligger till grund för pensioner och vissa andra förmåner. Det förhöjda prisbasbeloppet uppgår till 37 200 kronor och används vid beräkning av pensionsgrundande inkomst och pensionsrätt. Detta kommer efterhand att avlösas av inkomstbasbeloppet. 
 Om man är sjukskriven mer än fyra veckor skall en rehabilite- ringsutredning göras. På basis av denna beslutas rehabiliterings- åtgärder. Arbetsgivaren är inom vissa gränser skyldig att medverka till dessa. Rehabiliteringspenning utgår med 80 procent av SGI. Därtill kan ett särskilt bidrag utgå. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 517 
  
 Förtidspension/sjukbidrag 
 Om arbetsförmågan blir varaktigt nedsatt kan ersättning utgå från pensionssystemet i form av förtidspension eller sjukbidrag med vissa möjliga tillägg. Orsaken till den nedsatta arbetsförmågan skall vara medicinsk och arbetsförmågan skall vara varaktigt nedsatt med minst en fjärdedel för att förtidspension skall komma ifråga. Sjukbidrag kan utgå om arbetskapaciteten inte är varaktigt nedsatt men väntas vara så under minst ett år. 
 Kraven för att bli berättigad till förtidspension/sjukbidrag har skärpts. Om man inte kan gå tillbaka till sitt vanliga arbete prövas om något annat arbete är möjligt. Försäkringskassorna har fått ökade skyldigheter att utreda den medicinska situationen innan beslut fattas. 
 Hel förtidspension/sjukbidrag från folkpensioneringen utgår med 90 procent av prisbasbeloppet för ensamstående och med 72,5 procent till gifta personer, alltså något lägre belopp än ålderspension från folk- pensioneringen. Tillägg från folkpensioneringen kan ges som pensions- tillskott, bostadstillägg (BTP), hustrutillägg och särskilt bostadstillägg (SBTP). 
 Förtidspension/sjukbidrag från ATP kan utgå för person som upp- fyller kraven enligt folkpensioneringen för dessa förmåner och som har tjänat in  
 ATP-poäng 
  för ett antal år. 
 Pensioner 
 I beräkningarna har vi bortsett från den påverkan som sjukfrånvaro kan ha på individens pensionsanspråk, eftersom detta oftast är försumbart. Däremot har hänsyn tagits till att frånvaro minskar inbetalningar av pensionsavgifter och andra sociala avgifter. 
 Arbetsskadeförsäkring 
 I kalkylen antas att fyra procent av sjukskrivna får ersättning från arbetsskadeförsäkringen. Försäkrade är alla förvärvsarbetande – även egna företagare – och de som genomgår utbildning, om denna är förenad med särskild risk för arbetsskada. Ersättning utgår enligt samma regler som vid annan sjukdom. Dessutom ersätts alla kostnader för sjukvård, tandvård och särskilda hjälpmedel. 
 Om vid sjukskrivningens slut arbetsförmågan fortfarande är nedsatt kan livränta utgå fram till pensioneringen vid 65 års ålder. Livräntan ersätter hela den inkomstförlust som blivit resultatet av skadan, den är skattepliktig samt pensionsgrundande. Livränta utgår om arbetsför- 
  
 518  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 mågan har nedsatts med minst en femtondel och syftar alltså till att fylla ut inkomstbortfallet. 
 Arbetslöshetsförsäkring 
 I kalkylen har antagits att 22 procent av sjukskrivna är arbetslösa. Två tredjedelar av dessa antas få arbetslöshetsersättning, övriga social- bidrag. 
 Det kontanta arbetsmarknadsstödet (KAS) upphörde från årskiftet 1997/98 och ersattes med en ny grundförsäkring som kan ge ett maximalt grundbelopp på 240 kronor per dag för någon som arbetat heltid. Detta kräver att ett arbets- eller studerandevillkor är uppfyllt. 
 Som ett komplement till grundförsäkringen finns en frivillig in- komstrelaterad försäkring. Tillsammans ger de två försäkringarna en dagpenning som motsvarar 80 procent av förlorad inkomst, dock maximalt 580 kronor per dag fem dagar per vecka (alltså 11 800 kronor per månad). Ersättningen är pensionsgrundande och skattepliktig. En karenstid på fem dagar är kopplad till försäkringarna. 
 Ersättning utgår under 300 dagar (450 dagar för personer äldre än 57 år) vid första arbetslöshetstillfället. Efter prövning av arbetslös- hetskassan kan en ny period erbjudas. 
 Den arbetslöse måste vara beredd att söka och tillträda ett lämpligt arbete som anvisas av arbetsförmedlingen, under förutsättning att det erbjuder en lön som överstiger dagpenningen. Om ett sådant erbjudande avvisas kan resultatet bli avstängning från rätten till ersättning från arbetslöshetskassan i upp till 60 ersättningsdagar. 
 Socialbidrag 
 Det yttersta skyddsnätet i socialpolitiken erbjuds av socialtjänsten i form av försörjningsstöd och annat ekonomiskt stöd. Försörjnings- stödet omfattar dels ett schablonbidrag enligt en riksnorm, dels bidrag för skäliga kostnader för vissa utgifter. Schablonbidraget avses täcka kostnader för mat, kläder, förbrukningsvaror, hälsa och hygien samt dagstidning, telefon och TV. År 1999 är riksnormen för dessa kostnader 2 900 kronor per månad för ensamstående och 4 870 kronor för gifta tillsammans (utan barn). Bidraget för vissa utgifter skall täcka kostnaderna för bostad, arbetsresor, hemförsäkring, läkarvård mm. 
 Annat ekonomiskt stöd utöver försörjningsstödet, kan avse bidrag till hemutrustning, resor och vissa behandlingar. Ett flertal kommuner tillämpar egna socialbidragsnormer där man lagt samman andra kost- 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 519 
  
 nader än riksnormens till en schablon. En för riket genomsnittlig sådan utvidgad norm torde 1999 ligga på nivån 7 250 kronor per månad för ensamstående. 
 Familjepolitik 
 Den allmänna försäkringen ger ekonomiskt kontantstöd till föräldrar i samband med barns födelse och uppväxt. Stödet kan utgå som havande- skapspenning, föräldrapenning, samt tillfällig föräldrapenning för vård av sjukt barn. 
 Föräldrapenning betalas ut under högst 450 dagar. Dessa dagar kan tas ut till det att barnet fyllt 8 år eller gått ut första klass, om detta sker senare. Flerbarnsfödsel ger högre bidrag. Föräldrarna har rätt att för- dela de tillgängliga dagarna lika mellan sig. Föräldrapenning utgår med samma belopp som sjukpenningen, dock finns en garantinivå på 60 kronor per dag vid låg eller ingen sjukpenning. Dessutom gäller för alla att föräldrapenningen är begränsad till 60 kronor under en period om 90 dagar. 
 Föräldrapenning vid vård av sjukt barn kan utgå under längst 60 dagar per barn och år. Nivån är densamma som vid barns födelse. Barn- bidrag och underhållsstöd har inte explicit beaktats i beräkningarna eftersom det antas att det inte påverkas av sjukdom eller rehabilitering. 
 Läkarbesök och sjukhusvård 
 Sjukhuskostnader för den representativa individen med psykiska sjukdomar har schablonmässigt satts till 980 kronor per hel sjukdag. Detta är ungefär i enlighet med flera av utvärderingarna som disku- terats ovan. För andra sjukskrivna har sjukvårdskostnaderna satts till 400 kr per hel sjukdag. 
 Besök hos läkare i primärvården är 1999 belagda med en patient- avgift på 120 kronor. Det första besöket hos en specialistläkare efter remiss från distriktsläkare eller husläkare kostar 110 kronor för patien- ten. Uppföljande besök hos specialistläkare kostar 230 kronor. För ett besök hos distriktssköterska är patientavgiften 60 kronor. Även sjuk- gymnaster omfattas av systemet. 
 I den slutna vården utgår avgifter varierande mellan 70 och 80 kronor per dygn beroende på ålder, den lägre taxan för patienter som fyllt 70 år. Förtidspensionärer under 40 år betalar 40 kronor per dygn. 
 Systemet är kompletterat med ett högkostnadsskydd, som innebär att en patient inte behöver betala mer än 900 kronor i patientavgifter 
  
 520  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2000:78 
  
 under ett år till landstingets mottagningar eller till privata mottagningar som ersätts av landstinget. Frikortet gäller dock inte vid inläggning på sjukhus. 
 Inköp av läkemedel på recept beläggs med egenavgifter i kombi- nation med subventionering enligt en rabattrappa. Systemet är kon- struerat på ettårsbasis och innebär att inköp av mediciner upp till 900 kronor betalas utan subvention. Därefter erhålls 50 procents rabatt upp till en kostnad om 1 700 kronor. Rabatten stiger sedan till 75 procent upp till kostnad på 3 300 kronor och till 90 procent upp till 4 300 kronor. Kostnader utöver denna nivå subventioneras till 100 procent via ett frikort. Detta betyder att kostnaden för receptbelagda mediciner inte kan överstiga 1 800 kronor under en  
 12-månadersperiod. 
  Efter ett år börjar proceduren om med osubventionerade mediciner upp till 900 kronor. Nivån för högkostnadsskyddet höjdes under 1999 från tidigare 1 300 till 1 800 kronor. 
 Bostadsstöd 
 Bostadsbidrag kan betalas ut till barnfamiljer och ungdomar utan barn. Ett preliminärt bidrag beviljas efter ansökan och betalas ut skattefritt i lika belopp per månad. Efter taxeringen för det år när bidraget utgått görs en avstämning mot ett slutligt fastställt bidrag. 
 Barnfamiljer kan ha rätt till bidrag för bostadskostnader och ett särskilt bidrag för hemmavarande barn. Det senare utgår med 600, 900 eller 1 200 kronor per månad för respektive ett, två eller fler än två barn. Bidraget för bostadskostnader baseras på regler för bostadsstorlek vid olika antal barn. Det slutliga bidragets storlek per månad bestäms sedan av inkomstens storlek, på så sätt att summan av de båda ovannämnda komponenterna minskas med 20 procent av den del av den bidragsgrundande inkomsten som överstiger 9 750 kronor per månad. Den bidragsgrundande inkomsten är summan av inkomster från tjänst, näringsverksamhet och kapital. Den påverkas dock också av storleken på en förmögenhet som överstiger 100 000 kronor. 
 Privata kompletterande försäkringar 
 Det offentliga systemet är i Sverige liksom i andra länder kompletterat med olika grader av privata försäkringar. I Sverige är till exempel vissa avtalsförsäkringar viktiga. I kalkylen har antagits att  
 PTK-avtalet 
  är representativ. Tabellen nedan illustrerar situationen på det privata tjänstemannaområdet (PTK). För  
 LO-kollektivet 
  kan detta innebära en 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 6  
 521 
  
 viss överskattning. Men å andra sidan har inte helt frivilliga försäk- ringar räknats med alls. 
 Socialförsäkringar och avtalsförsäkringar inom  
 PTK-området 
  
 Socialförsäkring 
  
 PTK-avtal 
  
 Sjukdom 
  
 Dag 1: 
  
 karensdag 
  
 Dag  
 15-90: 
  sjuklön kompletterar upp 
  
 Dag  
 2-14: 
  
 sjuklön 80% 
  
 till 90% 
  
 Dag  
 15- : 
  
 sjukpenning 80% upp 
  
 Dag  
 91- : 
  sjukpension 65% för del 
  
 av lön över 7,5 basbelopp 
  
 till 7,5 basbelopp 
  
 Arbetsskada 
  
 Som vid sjukdom 
  
 Trygghetsförsäkring vid arbetsskada 
  
 Bestående skada: förtidspension samt 
  
 (TFA) ger ersättning för olika 
  
 livränta upp till 100% för inkomster 
  
 merkostnader, för lyte och men samt 
  
 för sveda och värk 
  
 upp till 7,5 basbelopp 
  
 Inkomstbortfallskompension upp till 
  
 100% om arbetsgivaren varit vållande 
  
 Ålderspension 
  
 Folkpension 
  
 ITP 10% upp till 7,5 basbelopp 65% 
  
 ATP 
  
 för inkomster häröver 
  
 Pensionstillskott och bostadstillägg 
  
 Kompletterande ITP härutöver 
  
 Förtidspension 
  
 Som ålderspension 
  
 ITP:s sjukpension 15% för lön under 
  
 7,5 basbelopp 65% härutöver 
  
 Arbetslöshet 
  
 Arbetslöshetsförsäkring 80% upp till 
  
 Avgångsersättning (AGE) ger 75% av 
  
 580 kr 
  
 lönen över taket 
  
 Grundförsäkring ger 240 kr 
  
 Andra förmåner enligt trygghetsavtal 
  
 En veckas karens 
  
 Minst 40 års ålder 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 7  
 523 
  
 Schematisk översikt över försäkringssystem 
 Huvudsaklig källa för information om sjukförsäkring, arbetsskade- försäkring och förtidspension: 
 Social Security Programs Throughout the World 
 Social Security Administration. SSA Publication No. 13 - 11805, August 1999 
 Washington D C, US Goverment Printing Office 
 Sjukförsäkring 
 Arbetsgivarmodell 
  
 Land/ 
  
 Sjukpenning, rehabiliteringspenning el. dyl 
  
 Finansiering 
 1 
  
 Gällande lag 
  
 Arbetsgivar- 
  
 Väntetid 
  
 Ersättningsnivå vid full 
  
 Partiella 
  
 Maximitid 
  
 från år 
  
 period/sjuklön 
  
 (Karens) 
  
 arbetsoförmåga 
  
 förmåner 
  
 Nederländerna 
  
 52 veckor 
  
 Nej 
  
 70 % 
  
 Nej 
  
 52 veckor 
  
 Försäkrad 11,8 % 
  
 Arbetsgivare: 5,85 % 
  
 Stat: Subvention av sjukvårds- 
  
 1996 
  
 förmåner 
  
 Australien 
  
 Varierar mellan 
  
 7 dagar 
  
 Enhetligt belopp 
  
 Nej 
  
 Försäkrad: 1,5 % av viss inkomst 
  
 olika delstater. 
  
 anpassat efter 
  
 (för sjukvård) 
  
 Obegränsad i New 
  
 försörjningsbörda 
  
 Arbetsgivare: – 
  
 South Wales 
  
 Stat: dagpenning för mindre 
  
 1991 
  
 bemedlade, del av sjukvård 
  
 USA 
 2 
  
 Varierar mellan 
  
 7 dagar 
  
 Varierande, 
  
 52 veckor 
  
 Försäkrad: 1,2 % för sjuk- 
  
 olika delstater. 
  
 t.ex.  
 53–75 
  % 
  
 penning, 1,45 % för sjukhus- 
  
 Frivillig i 
  
 vård 
  
 Kalifornien 
  
 Arbetsgivare: 1,45 % för 
  
 Varierar mellan 
  
 sjukhusvård, varierande andel för 
  
 delstaterna 
  
 sjukpenning 
  
 1 
  
 Avser sjukförsäkring och föräldraförsäkring om inget annat anges. 
  
 2 
  
 Avser  
  
 5–6 
  delstater, däribland Kalifornien. 
  
 Avtalsmodell 
  
 Land/ 
  
 Sjukpenning, rehabiliteringspenning el. dyl 
  
 Finansiering 
 3 
  
 Gällande lag 
  
 Arbetsgivar- 
  
 Väntetid 
  
 Ersättningsnivå vid full 
  
 Partiella 
  
 Maximitid 
  
 från år 
  
 period/sjuklön 
  
 (Karens) 
  
 arbetsoförmåga 
  
 förmåner 
  
 Frankrike 
  
 Nej 
  
 3 dagar 
  
 50–66,7 
  %, 
  
 Nej 
  
 360 dagar 
  
 Försäkrad: 6,8 % 
  
 anpassat efter 
  
 under en 3- 
  
 Arbetsgivare: 12,80 % 
  
 försörjningsbörda 
  
 årsperiod. 
  
 Stat: del av sjukvård 
 4 
  
 Vissa sjuk- 
  
 1978 
  
 domar 3 år. 
  
 Spanien 
  
 Nej 
  
 4 dagar. Lön 
  
 12 mån. Kan 
  
 utbetalas dock 
  
 förlängas till 
  
 ofta under 
  
 18 mån. 
  
 tiden 
  
 (30 mån i vissa 
  
 1994 
  
 fall) 
  
 Tyskland 
  
 6 veckor 
  
 Nej 
  
 6 veckor: 100 % 
  
 Nej 
  
 78 veckor 
  
 Försäkrad: 6,9 % 
  
 därefter 70 % 
  
 under en 
  
 Arbetsgivare: 6,9 % 
  
 1988 
  
 3-årsperiod 
  
 Stat: för arbetslösa 
  
 3 
  
 Avser sjukförsäkring och föräldraförsäkring om inget annat anges. 
  
 4 
  
 Avser sjukförsäkring, föräldraförsäkring, förtidspension och efterlevandepension. 
  
 Offentlig modell 
  
 Land/ 
  
 Sjukpenning, rehabiliteringspenning el. dyl 
  
 Finansiering 
 5 
  
 Gällande lag 
  
 Arbetsgivar- 
  
 Väntetid 
  
 Ersättningsnivå vid full 
  
 Partiella 
  
 Maximitid 
  
 från år 
  
 period/sjuklön 
  
 (Karens) 
  
 arbetsoförmåga 
  
 förmåner 
  
 Danmark 
  
 14 dagar 
  
 Nej 
  
 2 758 kr/vecka, 
  
 Nej 
  
 52 veckor under 
  
 Försäkrad: – 
  
 stat och kommun 100 
  
 18 må- 
  
 Arbetsgivare: – 
  
 1989 
  
 % 
  
 nader 
  
 Stat/kommun: hela kostnaden 
  
 Finland 
  
 Nej 
  
 10 dagar 
  
 70, 40, 25 % 
  
 Nej 
  
 300 vardagar 
  
 Försäkrad: 1,5 % 
  
 (Ingen lagstad- 
  
 Lön utgår 
  
 (regressiv) 
  
 inkl. lördagar 
  
 Arbetsgivare: 
  
 gad sjuklön) 
  
 enligt avtal 
  
 Privat 1,6 % 
  
 från dag 1 
  
 Offentlig 2,85 % 
  
 1996 
  
 Stat: resten 
  
 Norge 
  
 16 dagar 
  
 Endast vid 
  
 100 % 
  
 Nej 
  
 52 veckor 
  
 6 
  
 tillfälliga 
  
 Försäkrad: 7,8 % 
  
 anställningar 
  
 Arbetsgivare: 14,1 % 
  
 1997 
  
 (14 dagar) 
  
 Stat: eventuellt underskott 
  
 Storbritannien 
  
 28 veckor 
  
 3 dagar 
  
 Enhetligt belopp 59,55 
  
 Nej 
  
 28 veckor 
  
 Försäkrad: 10 % 
 7 
  
 (lön)  
 > 
 66 GBP per 
  
 GBP per vecka 
  
 Arbetsgivare: 12,2 % 
 8 
  
 vecka) 
  
 Stat: störst del av NHS 
 9 
  
 Enhetligt belopp efter 
  
 Nej 
  
 3 dagar 
  
 försörjnings- 
  
 Nej 
  
 28 veckor 
  
 1994 
  
 (lön  
  
 66 GBP per 
  
 börda 
  
 vecka) 
  
 5 
  
 Avser sjukförsäkring och föräldraförsäkring om inget annat anges. 
  
 6 
  
 Avser sjukförsäkring, föräldraförsäkring, ålderspensionsförsäkring, förtidspension, arbetsskadeförsäkring och arbetslöshetsförsäkring. 
  
 7 
  
 I vissa inkomstklasser, avser sjukförsäkring, föräldraförsäkring, arbetsskadeförsäkring, arbetslöshetsförsäkring och pension, 15 % av dessa går till finansiering av sjukförsäkring (National Health Service). 
  
 8 
  
 Såsom de försäkrade. 
  
 9 
  
 Sjukförsäkring (National Health Service). 
  
 Arbetsskadeförsäkring 1999 
 Arbetsgivaremodell 
  
 Land/ 
  
 Typ av försäkring 
  
 Ersättning vid 
  
 Ersättning vid 
  
 Differentierade 
  
 Finansiering 
  
 Gällande lag 
  
 tidsbegränsad 
  
 bestående arbets- 
  
 arbetsgivaravgifter/ 
  
 från år 
  
 arbetsoförmåga 
  
 oförmåga 
  
 premier 
  
 Nederländerna 
  
 Integrerad i sjuk- 
  
 Se sjukförsäkring 
  
 Se förtidspension 
  
 Nej 
  
 Integrerad i sjuk- 
  
 försäkring/förtids- 
  
 försäkring/förtids- 
  
 pensionsförsäkring 
  
 pensionsförsäkring 
  
 Australien 
  
 Offentlig eller privat 
  
 Minst 95 % * 
  
 Samma som vid *. 
  
 Ja 
  
 Arbetsgivare: hela 
  
 försäkringsgivare 
  
 i 26 veckor. 
  
 Även proportionell 
  
 kostnaden, vissa 
  
 Förmånerna varierar 
  
 Kan förlängas på en 
  
 partiell förmån. 
  
 arbetsgivare 
  
 mellan delstaterna. 
  
 lägre nivå. 
  
 Engångsbelopp 
  
 undantagna och står 
  
 förekommer. 
  
 för kostnaderna vid 
  
 skada. 
  
 USA 
  
 Offentlig, privat, 
  
 66–75 
  %. 
  
 Total arbetsförmåga 
  
 Ja 
  
 Försäkrade: 
  
 egenförsäkring 
  
 Utgår efter  
 2–7 
  dagars 
  
 66–75 
  % av 
  
 nominella avgifter i 
  
 Förmånerna varierar 
  
 väntetid upp till 6 
  
 arbetsinkomst, 
  
 några delstater. 
  
 mellan delstaterna. 
  
 veckor. 
  
 proportionell partiell 
  
 Arbetsgivare: hela 
  
 förmån. 
  
 kostnaden i de flesta 
  
 delstater, merparten i 
  
 andra, i genomsnitt 
  
 2,05 % 
  
 Avtalsmodell 
  
 Land/ 
  
 Typ av försäkring 
  
 Ersättning vid 
  
 Ersättning vid 
  
 Differentierade 
  
 Finansiering 
  
 Gällande lag 
  
 tidsbegränsad 
  
 bestående arbets- 
  
 arbetsgivaravgifter/ 
  
 från år 
  
 arbetsoförmåga 
  
 oförmåga 
  
 premier 
  
 Spanien 
  
 Ingen särskild 
  
 75 % av basbeloppet 
  
 Se förtidspension 
  
 Ja 
  
 Arbetsgivare: 
  
 arbetsskadeför- 
  
 upp till 12 mån. 
  
 0,812–16,20 
  %. 
  
 1994 
  
 säkring 
  
 (18, 30 mån.) 
 10 
  
 i genomsnitt 1,98% 
  
 Frankrike 
  
 Offentlig försäk- 
  
 60 % i 28 dagar, 
  
 100 %. Formel för 
  
 Ja 
  
 Arbetsgivare i 
  
 ringsgivare 
  
 80 % därefter. 
  
 partiell förmån. Calderon 
  
 genomsnitt 2,26% 
  
 sättning av arbets- 
  
 Väntetid 1 dag. 
  
 förmåga mindre än 
  
 10 %: engångs- 
  
 1994 
  
 belopp 
  
 Tyskland 
  
 Olika försäkrings- 
  
 Se sjukförsäkring 
  
 Total arbetsoför- 
  
 Ja 
  
 Arbetsgivare i 
  
 givare för olika 
  
 måga: 66,7 % av 
  
 genomsnitt 1,4 % 
  
 branscher med 
  
 föregående årets 
  
 Stat: subvention av 
  
 partsammansatt 
  
 arbetsinkomst. 
  
 olycksfallsförsäkring 
  
 förvaltning 
  
 Nedsättning minst 
  
 för jordbrukare, 
  
 20 %: proportionell 
  
 studeranden 
  
 1996 
  
 partiell förmån. 
  
 10  
 Kan förlängas till 18 månader, i särskilda fall till 30 månader. 
  
 Offentlig modell 
  
 Land/ 
  
 Typ av försäkring 
  
 Ersättning vid 
  
 Ersättning vid 
  
 Differentierade 
  
 Finansiering 
  
 Gällande lag 
  
 tidsbegränsad 
  
 bestående arbets- 
  
 arbetsgivaravgifter/ 
  
 från år 
  
 arbetsoförmåga 
  
 oförmåga 
  
 premier 
  
 Danmark 
  
 Privat olycksfallsför- 
  
 Se sjukförsäkring 
  
 Total arbetsoför- 
  
 Ja 
  
 Tidsbegränsad 
  
 säkring, oberoende 
  
 måga: 80 % av 
  
 arbetsoförmåga: 
  
 arbetssjukdoms- 
  
 föregående årets 
  
 sjuklön se sjukför- 
  
 försäkring 
  
 inkomst. 
  
 säkring. 
  
 50–99 
  % nedsätt- 
  
 Bestående oförmåga: 
  
 ning: proportionell 
  
 arbetsgivare 
  
 förmån. 
  
 15–49 
  % nedsätt- 
  
 1998 
  
 ning: engångsbelopp 
  
 Finland 
  
 Privat 
  
 100 % 
  
 Total arbetsoför- 
  
 Ja 
  
 Arbetsgivare: 
  
 försäkringsgivare 
  
 Nedsättning minst 
  
 måga: 85 % 
  
 0,5–11,7 
  %, i 
  
 10 %: proportionell 
  
 Nedsättning minst 
  
 genomsnitt 1,4 %. 
  
 förmån. 
  
 10 %: proportionell 
  
 Staten undantagen, står 
  
 Upp till 12 mån. 
  
 förmån. 
  
 för kostnaderna vid 
  
 1981 
  
 skada. 
  
 Offentlig modell 
  
 Land/ 
  
 Typ av försäkring 
  
 Ersättning vid 
  
 Ersättning vid 
  
 Differentierade 
  
 Finansiering 
  
 Gällande lag 
  
 tidsbegränsad 
  
 bestående arbets- 
  
 arbetsgivaravgifter/ 
  
 från år 
  
 arbetsoförmåga 
  
 oförmåga 
  
 premier 
  
 Norge 
  
 Privat 
  
 Sjukpenning upp till 
  
 Total arbetsoför- 
  
 Nej 
  
 Arbetsgivare: 
  
 försäkringsgivare 
  
 52 veckor, därefter 
  
 måga: 100 % av 
  
 14,1 % 
 12 
  
 rehabiliteringsersättnin 
  
 basbeloppet 
 11 
  
 . 
  
 Stat: eventuellt 
  
 g eller förtidspen- 
  
 Nedsättnng minst 
  
 underskott 
 13 
  
 sion 
  
 16 %: proportionell 
  
 partiell förmån. 
  
 Nedsättning mindre än 
  
 30 %: engångs- 
  
 belopp. Även 
  
 inkomstbaserad 
  
 1997 
  
 förtidspension. 
  
 Storbritannien 
  
 Offentlig 
  
 Samma som statlig 
  
 Total arbetsoför- 
  
 Nej 
  
 Se sjukförsäkring 
  
 försäkringsgivare 
  
 kortvarig ersättning vid 
  
 måga: upp till 108,10 
  
 arbetsoförmåga 
  
 GBP per vecka. 
  
 15 veckors väntetid. 
  
 52 veckor 
  
 14–90 
  % nedsätt- 
  
 1992 
  
 ning: partiell förmån. 
  
 11 
  
 45 370 NOK 1999. 
  
 12 
  
 Inkl. ålderspension, förtidspension, arbetsskada. 
  
 13 
  
 Inkl. ålderspension, förtidspension, arbetsskada. 
  
 Förtidspension 
 Arbetsgivaremodell 
  
 Land/ 
  
 Kvalifikationskrav 
  
 Ersättningsnivå vid 
  
 Partiella förmåner/ 
  
 Omprövning 
  
 Finansiering 
 14 
  
 Gällande lag från år 
  
 full arbetsoförmåga 
  
 ersättningsnivå 
  
 Nederländerna 
  
 Från 15 år 
  
 70 % 
  
 Sex partiella förmåner 
  
 Omprövas efter ett år 
  
 Arbetslösa för- 
  
 Minst 15 % ned- 
  
 och därefter vart tredje 
  
 säkrade: 8,42 % 
  
 sättning av arbets- 
  
 år efter en 
  
 Arbetsgivare: 
  
 oförmåga. 
  
 läkarundersökning 
  
 6,95 % (generell), 
  
 Medicinska skäl. 
  
 0,85 % (i genom- 
  
 snitt, differentierad). 
  
 Ett tillägg på 2,2 % av 
  
 årlig lönesumma upp 
  
 till ett tak. 
  
 Stat: upp till social- 
  
 1966, 1998 
  
 bidragsnorm 
  
 14  
 Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges. 
  
 Arbetsgivaremodell 
  
 Land/ 
  
 Kvalifikationskrav 
  
 Ersättningsnivå vid 
  
 Partiella förmåner/ 
  
 Omprövning 
  
 Finansiering 
 15 
  
 Gällande lag från år 
  
 full arbetsoförmåga 
  
 ersättningsnivå 
  
 Australien 
  
 Från 18 år. Minst 20 % 
  
 Högst 178,65 AUD per 
  
 Nej 
  
 Ingen information 
  
 Stat: 
  
 nedsättning av 
  
 vecka 
  
 hela kostnaden 
  
 arbetsförmåga, oför- 
  
 måga att arbeta 
  
 30 tim/vecka eller att 
  
 omskola sig de när- 
  
 maste 2 åren. 
  
 Behovsprövad om inte 
  
 1992 
  
 blind. 
  
 USA 
  
 Nedsatt arbets- 
  
 Upp till 2 552 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 Försäkrad: 
  
 förmåga 
  
 USC/mån för familj, 
  
 6,2 % 
  
 Oförmåga att för- 
  
 1 701 USD för 
  
 Arbetsgivare: 
  
 värvsarbeta minst 1 år. 
  
 ensamstående 
  
 6,2 % 
  
 Medicinska skäl 
  
 Stat: behovsprövad 
  
 förtidspension 
  
 15  
 Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges. 
  
 Avtalsmodell 
  
 Land/ 
  
 Kvalifikationskrav 
  
 Ersättningsnivå vid 
  
 Partiella förmåner/ 
  
 Omprövning 
  
 Finansiering 
 16 
  
 Gällande lag från år 
  
 full arbetsoförmåga 
  
 ersättningsnivå 
  
 Frankrike 
  
 Minst 2/3 nedsätt- 
  
 50 % 
  
 30 % 
  
 Kan omprövas när som 
  
 17 
  
 ning av försörjnings- 
  
 helst 
  
 Försäkrade: 6,8 % 
  
 förmåga i alla yrken. 
  
 Arbetsgivare: 12,8 % 
  
 Medicinska skäl. 
  
 Stat: 12 % tilläggs- 
  
 avgift på vissa 
  
 1995 
  
 försäkringspremier 
  
 Spanien 
  
 Från 16 (18) år 
  
 Total arbetsoför- 
  
 Yrkesoförmåga 
  
 Ingen information 
  
 Försäkrade: 4,7 % 
  
 Yrkesoförmåga: 
  
 åga: 100 % av 
  
 (varaktig, partiell): 
  
 Arbetsgivare:23,6 % 
  
 minst 33 % ned- 
  
 basbeloppet 
  
 engångsbelopp mot- 
  
 Stat: årlig subvention 
  
 sättning. 
  
 Total arbetsoför- 
  
 varande 75 % av 
  
 Medicinska skäl 
  
 måga i yrket: 55 % 
  
 basbeloppet under två 
  
 1985 
  
 (75 % om över 54 år) 
  
 år 
  
 Tyskland 
  
 Avgifter inbetalda i 
  
 Nej 
  
 Försäkrad: 9,75 % 
  
 minst 60 månader. 
  
 Arbetsgivare: 9,75 % 
  
 Yrkesförmåga: 
  
 Pensionsfaktor 0,667 
  
 Nej 
  
 Stat: eventuellt 
  
 minst 50 % nedsätt- 
  
 underskott 
  
 ning. 
  
 Medicinska skäl 
  
 Pensionsfaktor 1 
  
 Nej 
  
 Arbetsförmåga: 
  
 minst 6/7 nedsätt- 
  
 ning. Medicinska skäl 
  
 16 
  
 Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges. 
  
 17 
  
 Gemensam för förtidspension, efterlevandepension, sjukförsäkring, föräldraförsäkring (jämför sjukförsäkring). 
  
 Offentlig modell 
  
 Land/ 
  
 Kvalifikationskrav 
  
 Ersättningsnivå vid 
  
 Partiella förmåner/ 
  
 Omprövning 
  
 Finansiering 
 18 
  
 Gällande lag från år 
  
 full arbetsoförmåga 
  
 ersättningsnivå 
  
 Danmark 
  
 Från 18 år. Minst 50 % 
  
 2 generella och 2 be- 
  
 67 %, 50 % 
  
 Ingen information 
  
 Stat: 
  
 nedsättning av 
  
 hovsprövade för- 
  
 hela kostnaden 
  
 arbetsförmåga. 
  
 måner. Enhetliga 
  
 Tre typer av för- 
  
 Medicinska skäl/ 
  
 belopp. 
  
 månader 
  
 1984 
  
 sociala skäl. 
  
 Finland 
  
 Generell: 
  
 Nej 
  
 Ingen information 
  
 Försäkrad: – 
  
 Från 16 år. Inkomst- 
  
 Arbetsgivare: 
  
 prövad. Hänsyn till 
  
 2,4–4,9 
  % (privat), 
  
 hälsa, ålder yrkes- 
  
 3,95 % (offentlig) 
  
 skicklighet m.m. 
  
 Stat: 36 % 
  
 Inkomstrelaterad: 
  
 Från 14 år. Minst 40 % 
  
 Ca 60 % (generell + 
  
 100 %, 50 % 
  
 Försäkrad: 4,7 % 
  
 nedsättning av 
  
 inkomstrelaterad) 
  
 Arbetsgivare: 
  
 arbetsförmåga. Även 
  
 10,34–24,35 
  % 
  
 sociala och 
  
 beroende på ålder, kön, 
  
 ekonomiska skäl. 
  
 antal anställda 
  
 Båda:  
 Även indivi- 
  
 duell förtidspension 
  
 58–64 
  år (ålder, 
  
 arbetsförhållanden, 
  
 1996, 1998 
  
 slitage) 
  
 18  
 Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges. 
  
 Offentlig modell 
  
 Land/ 
  
 Kvalifikationskrav 
  
 Ersättningsnivå vid 
  
 Partiella förmåner/ 
  
 Omprövning 
  
 Finansiering 
 19 
  
 Gällande lag från år 
  
 full arbetsoförmåga 
  
 ersättningsnivå 
  
 Norge 
  
 Från 18 år 
  
 Upp till 100 % av 
  
 Proportionell till 
  
 Ingen information 
  
 20 
  
 Generell: 
  
 basbeloppet, minst 
  
 arbetsoförmåga 
  
 Försäkrade: 
  
 Minst 50 % ned- 
  
 50 % av förväntad 
  
 anställda 7,8 % 
  
 sättning av arbets- 
  
 ålderspension. 
  
 Arbetsgivare: 14,1 %, 
  
 förmåga. Medicin- 
  
 sänt avgift i vissa 
  
 ska skäl huvudorsak 
  
 regioner 
  
 Inkomstrelaterad: 
  
 Stat: eventuellt 
  
 Minst 50 % nedsätt- 
  
 42 % av basbeloppet x 
  
 Proportionell till 
  
 underskott 
  
 ning av arbetsför- 
  
 pensionspoäng för de 
  
 arbetsoförmåga 
  
 måga, 3 års avgifter 
  
 20 bästa åren 
  
 över basbeloppet. 
  
 Medicinska skäl 
  
 1997, 1998 
  
 huvudorsak 
  
 Storbritannien 
  
 a) Avgifter inbetalda i 
  
 66,75 GBP per vecka + 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 21 
  
 två år. 
  
 ev. andra förmåner 
  
 Försäkrad: 10 % 
  
 Medicinska skäl. 
  
 Arbetsgivare: 12,2 % 
  
 40,35 GBP bidrag vid 
  
 Nej 
  
 Stat: Hela kostnaden 
  
 b) Från 16 år. 
  
 grav invaliditet + ev. 
  
 för inkomstprövade 
  
 Medicinska skäl. 
  
 andra förmåner 
  
 bidrag och avgiftsfria 
  
 1995 
  
 bidrag 
  
 19 
  
 Finansiering av förtidspension, ålderspension och efterlevandepension om inget annat anges. 
  
 20 
  
 Gemensam för förtidspension, ålderspension, efterlevandepension, sjukförsäkring, föräldraförsäkring och arbetslöshetsförsäkring. 
  
 21 
  
 Av löneinkomst mellan 66 GBP och 500 GBP i veckan. Frivillig anslutning för anställda med veckolön understigande 66 GBP.  
  
 Finansieringen 
  
 avser sjukförsäkring, föräldraförsäkring, arbetsskadeförsäkring, arbetslöshetsförsäkring och pensionsförsäkring. 
 Rättigheter, stöd och drivkrafter vid arbetsoförmåga och rehabilitering 1999 
 Arbetsgivaremodell 
  
 Land 
  
 Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering 
  
 Ekonomiska drivkrafter för 
  
 Ekonomiska drivkrafter för 
  
 försäkrade 
  
 arbetsgivare 
  
 Anställnings- 
  
 Kvotering 
  
 Stöd vid 
  
 Positiva 
  
 Negativa 
  
 Positiva 
  
 Negativa 
  
 trygghet 
  
 rehabilitering/ 
  
 återgång i arbete 
  
 Nederländerna 
  
 I princip upp till 
  
 Nej 
  
 Tilläggsförmån 
  
 Ingen karens i 
  
 Sjuklöneperiod 
  
 2 år under 
  
 för dem som 
  
 sjukförsäkringen 
  
 52 veckor. Böter 
  
 förtidspension 
  
 riskerar lägre 
  
 Ingen partiell 
  
 för sen rappor- 
  
 lön vid 
  
 sjukpenning. 
  
 tering till social- 
  
 arbetsåtergång. 
  
 försäkring. 
  
 Partiella 
  
 Relativt hög 
  
 Del av avgift till 
  
 förtidspensioner 
  
 förtidspension 
  
 förtidspension 
  
 finns. 
  
 är differentierad. 
  
 Förtidspension 
  
 omprövas. 
  
 Australien 
  
 Nej. 
  
 Karens i sjuk- 
  
 Ingen partiell 
  
 Differentierade 
  
 Ingen sjuklöne- 
  
 Diskrimine- 
  
 försäkringen 
  
 sjukpenning/ 
  
 avgifter i arbets- 
  
 period 
  
 ringslag. 
  
 7 dagar. 
  
 förtidspension 
  
 skadeförsäkring. 
  
 Sjukpenning 
  
 Lönebidrag. 
  
 och förtidspen- 
  
 Medel till an- 
  
 sion inte in- 
  
 passning av 
  
 komstrelaterade. 
  
 arbete. 
  
 Arbetsgivaremodell 
  
 Land 
  
 Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering 
  
 Ekonomiska drivkrafter för 
  
 Ekonomiska drivkrafter för 
  
 försäkrade 
  
 arbetsgivare 
  
 Anställnings- 
  
 Kvotering 
  
 Stöd vid 
  
 Positiva 
  
 Negativa 
  
 Positiva 
  
 Negativa 
  
 trygghet 
  
 rehabilitering/ 
  
 återgång i arbete 
  
 USA 
  
 Under sjukskriv- 
  
 Nej 
  
 Karens i sjuk- 
  
 Ingen partiell 
  
 Lön får under- 
  
 Ingen risk för 
  
 ning, 12 veckor 
  
 försäkringen 
  
 sjukpenning/ 
  
 stiga gängse 
  
 skadestånd vid 
  
 (inte generell) 
  
 Diskrimine- 
  
 7 dagar. Rela- 
  
 förtidspension. 
  
 nivå p.g.a. ned- 
  
 arbetsskador 
  
 ringslag 
  
 tivt låg sjukpen- 
  
 satt arbetsför- 
  
 hämmar anpass- 
  
 ning. Skatteav- 
  
 Rättsprocesser 
  
 måga. 
  
 ning av arbets- 
  
 drag på lön p.g.a. 
  
 om skadestånd 
  
 plats tills skade- 
  
 nedsatt arbets- 
  
 vid arbetsskada 
  
 Differentierade 
  
 ståndsfrågan är 
  
 förmåga för lågin- 
  
 avgifter i arbets- 
  
 löst. 
  
 komsttagare. 
  
 skadeförsäkring. 
  
 Engångsbelopp 
  
 vid arbetsskador 
  
 förekommer. 
  
 Sjukpenning och 
  
 förtidspension 
  
 inte inkomstrela- 
  
 terad. Tidsbe- 
  
 gränsad arbets- 
  
 skada: endast 
  
 6 veckors ersätt- 
  
 ning 
  
 Avtalsmodell 
  
 Land 
  
 Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering 
  
 Ekonomiska drivkrafter för 
  
 Ekonomiska drivkrafter för 
  
 försäkrade 
  
 arbetsgivare 
  
 Anställnings- 
  
 Kvotering 
  
 Stöd vid 
  
 Positiva 
  
 Negativa 
  
 Positiva 
  
 Negativa 
  
 trygghet 
  
 rehabilitering/ 
  
 återgång i arbete 
  
 Frankrike 
  
 Ja. 
  
 Ja 
  
 Karens i sjuk- 
  
 Ingen partiell 
  
 Straffavgift för 
  
 Ingen sjuklöne- 
  
 försäkringen 
  
 sjukpenning 
  
 att inte anställa 
  
 period 
  
 Arbetsgivaren 
  
 3 dagar. 
  
 personer med 
  
 måste skaffa ett 
  
 Ersättning under 
  
 nedsatt arbets- 
  
 annat arbete vid 
  
 omskolning högre 
  
 förmåga upp till 
  
 eventuellt av- 
  
 än övriga rele- 
  
 kvoten. 
  
 sked. 
  
 vanta förmåner. 
  
 Differentierade 
  
 Bonus efter 
  
 avgifter i arbets- 
  
 genomförd ut- 
  
 skadeförsäk- 
  
 bildning. Förtids- 
  
 ringen. 
  
 pension omprö- 
  
 vas. 
  
 Spanien 
  
 Ja 
  
 Ja. 
  
 Karens i sjukför- 
  
 Ingen partiell 
  
 Differentierade 
  
 säkringen 4 dagar. 
  
 sjukpenning 
  
 avgifter i arbets- 
  
 Även distrimi- 
  
 Total ykresoför- 
  
 skadeförsäkring 
  
 neringslag 
  
 måga ger lägre 
  
 förtidspension än 
  
 Sjuklöneperiod 
  
 total arbetsoför- 
  
 15 dagar 
  
 måga. 
  
 Avtalsmodell 
  
 Land 
  
 Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering 
  
 Ekonomiska drivkrafter för 
  
 Ekonomiska drivkrafter för 
  
 försäkrade 
  
 arbetsgivare 
  
 Anställnings- 
  
 Kvotering 
  
 Stöd vid 
  
 Positiva 
  
 Negativa 
  
 Positiva 
  
 Negativa 
  
 trygghet 
  
 rehabilitering/ 
  
 återgång i arbete 
  
 Tyskland 
  
 Ja. 
  
 Ja 
  
 En intern med- 
  
 Total yrkesoför- 
  
 Ingen karens i 
  
 Sjuklön 6 veckor. 
  
 Arbetsgivaren 
  
 hjälpare på före- 
  
 måga ger lägre 
  
 sjukförsäkringe 
  
 Straffavgift för att 
  
 kan dock ansöka 
  
 taget kan avlönas 
  
 förtidspension än 
  
 n, 100 % i sjuk- 
  
 inte anställa per- 
  
 om tillstånd att 
  
 helt eller delvis av 
  
 total arbetsoför- 
  
 lön. 
  
 soner med nedsatt 
  
 avskeda hos en 
  
 myndigheterna. 
  
 måga. 
  
 Ingen partiell 
  
 arbetsoförmåga 
  
 särskild myndig- 
  
 sjukpenning, 
  
 upp till kvoten. 
  
 het. 
  
 förtidspension 
  
 Differentierade 
  
 avgifter i arbets- 
  
 skadeförsäkringen 
  
 . 
  
 Offentlig modell 
  
 Land 
  
 Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering 
  
 Ekonomiska drivkrafter för 
  
 Ekonomiska drivkrafter för 
  
 försäkrade 
  
 arbetsgivare 
  
 Anställnings- 
  
 Kvotering 
  
 Stöd vid 
  
 Positiva 
  
 Negativa 
  
 Positiva 
  
 Negativa 
  
 trygghet 
  
 rehabilitering/ 
  
 återgång i arbete 
  
 Danmark 
  
 Möjligt att av- 
  
 Nej 
  
 Medhjälpare på 
  
 Ingen karens i 
  
 Sjuklön 14 dagar. 
  
 Lagstadgad 
  
 skeda efter 120 
  
 arbetet 
  
 sjukförsäk- 
  
 Differentierade 
  
 dagars sjukskriv- 
  
 ringen 
  
 avgifter i arbets- 
  
 ning 
  
 skadeförsäkring 
  
 Finland 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Högre förtids- 
  
 Ingen partiell 
  
 Differentierade 
  
 Ingen lagstad- 
  
 pension under 
  
 sjukpenning 
  
 avgifter i arbets- 
  
 gad sjuklöne- 
  
 rehabilitering 
  
 skadeförsäkring 
  
 period 
  
 Ingen karens 
  
 p.g.a. lön 
  
 Sjuklön enligt 
  
 enligt avtal 
  
 avtal i 8 
  
 vardagar 
  
 Norge 
  
 Nej 
  
 Sjukpenning dras in 
  
 Ingen karens i 
  
 Sjuklön 16 
  
 Avgifter till 
  
 om fördjupat 
  
 sjukförsäk- 
  
 dagar 
  
 arbetsskadeför- 
  
 läkarutlåtande inkl. 
  
 ringen. 
  
 säkringen inte 
  
 den försäkrades 
  
 Sjuklön/sjuk- 
  
 differentierade 
  
 förklaring inte 
  
 penning 
  
 kommit in efter 
  
 100 % 
  
 8 veckor. 
  
 Höjd fribelopp vid 
  
 förtidspension. 
  
 Vilande förtids- 
  
 pension i 3 år 
  
 Offentlig modell 
  
 Land 
  
 Rättigheter/stöd vid arbetsoförmåga och rehabilitering 
  
 Ekonomiska drivkrafter för 
  
 Ekonomiska drivkrafter för 
  
 försäkrade 
  
 arbetsgivare 
  
 Anställnings- 
  
 Kvotering 
  
 Stöd vid 
  
 Positiva 
  
 Negativa 
  
 Positiva 
  
 Negativa 
  
 trygghet 
  
 rehabilitering/ 
  
 återgång i arbete 
  
 Storbritannien 
  
 Ja 
  
 Nej. 
  
 Personliga väg- 
  
 Karens i sjukför- 
  
 Ingen partiell 
  
 Sjuklön i 28 
  
 Avgifter till 
  
 Diskrimine- 
  
 ledare/medhjälpare 
  
 säkringen 3 dagar. 
  
 sjukpenning/ 
  
 veckor 
  
 arbetsskade- 
  
 ringslag 
  
 på arbetet 
  
 Fuskinspektion. 
  
 förtidspension. 
  
 försäkringen 
  
 Skatteavdrag om 
  
 inte differentie- 
  
 man skaffar sig 
  
 rade 
  
 arbete trots nedsatt 
  
 arbetsförmåga. 
  
 Sjukpenning endast i 
  
 28 veckor. 
  
 Sjukpenning och 
  
 förtidspension inte 
  
 inkomstrelaterade 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 8  
 543 
  
 Arbetslivsinriktad rehabilitering – synsätt och forskningsbehov 
 Brown 
 Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering (RAR) Hälsouniversitetet 
 581 85 Linköping 
 Bakgrund 
 Behovet av en ökad satsning på forskning och utvecklingsarbete inom arbetslivsinriktad rehabilitering är påtaglig. Området är inte speciellt väl avgränsat vare sig avseende teoretisk grund, grundläggande värde- system, metoder eller fokus. Över åren tycks det dock ha utvecklats en förändring i synsätt. Utvecklingen har gått från att fokusera på diagnos eller specifika symptom som utgångspunkt för rehabiliteringsprocessen till att fokusera på individen som helhet och hennes förutsättningar eller resurser (Wright 1980) och i viss mån även de förhållanden som  
 befrämjar eller hindrar  
 hennes hälsa (ohälsa). Synsättet på vilka för- hållanden som anses befrämja eller hindra hälsa/ohälsa har även för- ändrats från att vara relativt snävt inriktat på individens  
 inre resurser  
 i form av vilja, förmåga, motivation, till att även i någon omfatta vilka  
 yttre förhållanden  
 som befrämjar vilja, förmåga eller motivation, och på sikt hälsa. Hittills har intresset i hög grad riktats mot strukturella förhållanden, t.ex. vem skall betala för vad och när. Ett mer processin- riktat synsätt där arbetslivsinriktad rehabilitering inriktas på vilka för- hållanden och förhållningssätt som under olika faser befrämjar hälsa respektive ohälsa för olika grupper och individer kan vara mer frukt- bart. Denna utveckling leder i sin tur till att ansvar och roller mellan rehabiliteringsaktörer och de sjukskrivna måste förändras. 
  
 544  
 Bilaga 8 
  
 SOU 2000:78 
  
 Det mer processinriktade förhållningssättet bygger på en annan människosyn än den som hittills dominerat inom samhället gentemot personer som är i behov av stöd eller hjälp. De nya tankegångarna utgår i högre grad från att individen har egna resurser och kapacitet som kan mobiliseras och utvecklas. 
 Hälsa 
 Arbetslivsinriktad rehabilitering kan sägas syfta till att individen skall uppnå tillräcklig hälsa för att kunna arbeta (i enlighet med arbetslin- jen). Under senare år har dock arbetslinjen ibland ifrågasatts, då det är sannolikt att för vissa individer befrämjas hälsa och livskvalitet inte i första hand av återgång i arbete. Vi måste därför inledningsvis disku- tera vad vi avser med hälsa, eftersom detta har betydelse för den fort- satta synen på behov av utveckling och forskning. Med den utveckling av ohälsa som vi ser i dagens samhälle, med en ökande andel långtids- sjuka i olika former av stressrelaterade besvär, är det betydelsefullt att klargöra olika synsätt på hälsa respektive ohälsa, eftersom olika synsätt leder till att man prioriterar olika former av rehabilitering. Inte minst individens egen roll påverkas av vilket synsätt på hälsa man företräder från samhällets och rehabiliteringsaktörernas sida. 
 Under senare tid har ett par olika huvudperspektiv på hälsodefini- tioner utvecklats. Det ena synsättet bygger på ett traditionellt medi- cinskt perspektiv. Med utgångspunkt från ett biologiskt synsätt beskrivs hälsa som det tillstånd som statistiskt är normaltillståndet (Boorse 1977). Hälsa är enligt detta synsätt frånvaro av sjukdom och en individ har fullständig hälsa endast om hon inte har en sjukdom (en skada i ett kroppsorgan). Härigenom inriktas rehabilitering på huvudsakligen medicinska insatser. Om skadan eller sjukdomen behandlats fram- gångsrikt har individen återfått sin hälsa. Därmed förväntas hon även ha arbetsförmåga. Erfarenheten visar emellertid att inte enbart den fysiska hälsan har betydelse för om individen kan återgå i arbete eller ej. 
 För många står hälsa för ett annat synsätt, som bygger på holistiska definitioner, där människans handlingsförmåga eller aktivitet är ut- gångspunkten. Ett exempel är Wong (1986, 1995) som har defi- nierat människans hälsotillstånd som balansen mellan hennes uttalade mål för handling och hennes inre resurser eller förmåga att förverkliga dessa mål, i det sammanhang (standardomständigheter) hon befinner sig. Att ha hälsa är relaterat till i vilken utsträckning människa har förmågan att förverkliga sina vitala mål givet rimliga förutsättningar, socialt, kulturellt och ekonomiskt  (Nordenfelt 1991). Vitala mål är de 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 8  
 545 
  
 grundläggande mål som är viktiga för individen och som hon själv vär- desätter. Hälsans kärna finns i människors handlingsförmåga och inte i fysiologiska kroppsförändringar (Nordenfeldt 1996). Detta kan tol- kas som att vi inte alltid, i vår roll som experter eller samhällsaktörer, med säkerhet kan ange vilka insatser som är bäst för olika individer. I olika faser i livet, och beroende på vilken bakgrund man har, är de vitala målen och förutsättningarna för handlingsförmåga olika. Det primära i en rehabiliteringsprocess blir inte att uppställa mål åt indivi- den, eller att ange med vilka metoder hon ska uppnå dessa mål, utan snarare  
 att tillse att det skapas möjligheter för individen att själv for- mulera rehabiliteringsmål och att genom egna aktiviteter och hand- lingar nå sina mål. 
  
 Som en konsekvens av ett holistisk synsätt på hälsa bör rehabilite- ring och hälsofrämjande insatser omfatta arbete på flera nivåer: 
  
 1. 
  
 Förändring eller anpassning av det yttre sammanhanget för att före- bygga ohälsa. 
  
 2. 
  
 Förändring eller utveckling av personens inre resurser och förmågor för att öka hennes handlingsförmåga. 
  
 3. 
  
 Förändringar som leder till att individen kan utveckla sina vitala mål och därmed öka sin hälsa och livskvalitet. 
  
 Det yttre sammanhanget 
 Det yttre sammanhanget utgörs av arbetsplats, familjesituation och sociala nätverk samt samhällsaktörerna. Det yttre sammanhangets roll och betydelse för en framgångsrik rehabiliteringsprocess har t.ex. visats för personer med en anställning, där rehabilitering är mer framgångsrik om rehabiliteringsprocessen involverar arbetsplatsen, och att det finns en benägenhet i individens omgivning att stödja och medverka i förändringsarbetet (t.ex. Anderson m.fl. 1994). Personer som uppger sig ha bristande stimulans eller små möjligheter till inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet har en sämre prognos för återgång i arbete efter sjukskrivning, än de som har ett bättre arbetsinnehåll (Anderson och Wildhagen 1996). 
 För personer som saknar anställning är samhällsaktörerna betydelse- fulla som yttre sammanhang. Väsentliga karakteristika som stimule- rar individens handlingsförmåga är förhållanden som ger trygghet (Gustavsson m.fl. 1998), inflytande, delaktighet och socialt stöd (Karasek och Daniels 1990, Starrin 1997). I flera studier (Svenning 1993, Hane 1999) har man beskrivit att individen upplever sig kränkt eller illa hanterad, delvis som en konsekvens av att rehabiliteringsaktö- 
  
 546  
 Bilaga 8 
  
 SOU 2000:78 
  
 rerna ej haft förenliga mål, delvis som en konsekvens av bristande socialt stöd och små möjligheter för individen att vara aktivt delaktig i sin rehabilitering. I en situation där man saknar tillit blir benägenheten (motivationen) att medverka i en rehabiliteringsprocess hämmad. Ett problem idag är att individens möjligheter att använda sina resurser begränsas av de strukturella förutsättningar som styr rehabiliterings- aktörerna under en rehabiliteringsprocess (Svenning 1998, Hane 1999). 
 Arbetsplatsens betydelse under rehabiliteringsprocessen 
 Anställda som till följd av olika symptom eller besvär under en period inte kunnat uppfylla sin roll på arbetsplatsen eller som haft upprepade kortare sjukperioder, kan uppfattas som mindre önskvärda på arbets- platsen eftersom de är mindre produktiva eller oregelbundet från- varande. Försök till återgång i arbete efter rehabilitering kan återupp- väcka negativa attityder och förväntningar från kollegor och arbets- ledare, dvs. det utvecklas krafter emot individens återgång. Dessa krafter riskerar i sin tur att främja ett återfall hos individen. 
 Det finns inte mycket forskning gjord om samband mellan arbets- platskulturen och dess betydelse för rehabiliteringsverksamhet. Viss vägledning kan man få av en intervjustudie som genomfördes av Ellis m.fl. (1998). Utifrån intervjusvaren gjorde man en uppdelning av arbetsgivare i fem typer, varav två bedömdes som välfungerande och tre som mindre välfungerande avseende förhållningssätt till arbets- miljö, sjukfrånvaro och rehabilitering. Det gemensamma för de välfun- gerande är att de har ett aktivt förhållningssätt i rehabiliteringsfrågor och en flexibel kommunikativ förmåga. Med detta menas att man för- ankrar och tillämpar policy, mål och strategier inom sin organisation, i en  
 bry-sig-om 
  kultur där arbetstagarna är en resurs som man har anledning att vårda. Inte minst är man öppen för att utnyttja lagstift- ningen som ett stöd, och andra aktörer, såsom försäkringskassan, som en resurs i rehabiliteringsprocessen. Ett proaktivt förhållningssätt från arbetsgivaren där man ser och behåller sitt ansvar för sin personal, bedöms som fruktbart för att en framgångsrik arbetslivsinriktad rehabi- literingsprocess skall kunna genomföras. Detta ställs i kontrast till de mindre välfungerande arbetsgivarna som karakteriseras av ett tydligare revirtänkande och en bristande samverkan med andra aktörer i rehabi- literingsprocessen. I viss mån kan detta förhållningssätt vara en yttring av bristande kunskap om arbetsgivarens och arbetsplatsens betydelse i rehabiliteringsarbetet. 
 Mycket tyder på att arbetsgivarna brister i kunskap om hur man skall utveckla strategier och metoder för sin medverkan i den arbets- 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 8  
 547 
  
 livsinriktade rehabiliteringen. Forskningen är också bristfällig i detta avseende. Traditionellt används arbetsträning som metod, vilket dock inte alltid innebär en aktiv medverkan från arbetsplatsen. Detta kan delvis förklara att enbart arbetsträning inte tycks ha någon påtaglig effekt på återgång i arbete (Arneson 2000). Arbetsledarna har en spe- ciellt viktig funktion i rehabiliteringsarbetet bland annat genom sin möjlighet till aktivt socialt och emotionellt stöd och sin betydelse i att vara normgivande för arbetsplatsens förhållningssätt gentemot sina sjukskrivna (Hedin 1994). Svårigheterna för arbetsledarna att fylla denna funktion framgår emellertid av att förvånansvärt få intervjuade i en kvalitativ studie av personer med ryggbesvär berättade om att arbetsgivaren medverkat när det gällde återgång i arbete (Lagerström Castillo m.fl. 1998). Andra forskare har funnit liknande resultat (Svenning 1993, 1998, Hensing m.fl. 1997). Även arbetets innehåll har betydelse. Personer som har ett lågt arbetsinnehåll i termer av bristande stimulans eller små möjligheter till inflytande och utvecklingsmöjlig- heter har en sämre prognos för återgång i arbete efter sjukskrivning än de som har ett bättre arbetsinnehåll (Anderson och Wildhagen 1994). 
 Hinder för att återgå i arbete är således inte begränsat till enbart individens faktiska symptom eller funktionshinder, i de flesta fall finns även andra hindrande faktorer som uppstår i interaktionen mellan indi- viden och hennes yttre sammanhang. I praktiken är integrationen av rehabilitering, prevention och hälsofrämjande arbete på arbetsplatsen ännu inte speciellt väl utvecklad och oftast begränsas insatserna till förändringar i de fysiska förhållandena på arbetsplatsen (Elo och Leppänen 1999). Trots att man inför ett hälsoperspektiv på organisato- riska förhållanden tenderar insatserna att bli individfokuserade. Exem- pelvis granskade Brown och Plomp (1997) litteraturen med avse- ende på effekterna av olika former av stresshantering i arbetslivet. Av 24 studier som uppfyllde uppställda kvalitetskrav fokuserade 20 arbe- ten på individinriktad intervention (avslappning, meditation, kognitiva copingstrategier, m.m.) utan parallella processer som involverade arbetsplatsen, två studier fokuserade på samspelet mellan individ och organisation och två arbeten fokuserade på organisatoriska föränd- ringar. Erfarenheten visar emellertid att ett enbart individinriktat per- spektiv har låg effektivitet. 
 I de fall rehabiliteringsprocessen bygger på förändringar hos indivi- den eller på arbetsplatsen, och förändringarna sker oberoende av var- andra, riskerar de att inte samverka eller stödja varandra, utan snarare att öka den ömsesidiga rigiditeten. I praktiken innebär detta att arbets- situationen kan dels orsaka ohälsa, dels även vidmakthålla individens sjukroll genom bristfälliga rutiner för arbetslivsinriktad rehabilitering, bristande socialt stöd och bristfällig information och kommunikation. 
  
 548  
 Bilaga 8 
  
 SOU 2000:78 
  
 Om däremot förändringsprocesserna sker parallellt och interaktivt möjliggörs en successiv och samtidig utveckling av strategier och mål för förändring hos individen och på arbetsplatsen. 
 Inre resurser 
 Många studier har visat att individens självförtroende, copingförmåga (Lazarus 1984), känsla av sammanhang (Antonovsky 1991), tillgång till social stöd och kompetens  
 (Richards 
  och Perski 1999) och för- måga att känna empati (Jahoda 1958) är betydelsefullt för hennes hälsa och livskvalitet. En framgångsrik rehabiliteringsprocess måste därför inriktas på att utveckla dessa inre resurser hos individen, snarare än att hämma dem. Dessa inre resurser är nära relaterade till empowerment, som enkelt beskrivet innebär att individen känner sig ha makt över eller bemästrar sin livssituation och vågar stå emot yttre tryck. Tillgång till information, förmåga att göra val, självförtroende och säkerhet är ter- mer som tillsammans utgör komponenter av empowerment (Kaiser m fl 1997). Att känna sig kompetent att klara sin livssituation utgör livs- kvalitet (Reynolds och Hane 1998), att känna sig sårbar, beroende, utlämnad till godtycke, innebär dess motsats. 
 Att utveckla individens empowerment bygger på en process som utgår från individen och hennes önskemål. Processen syftar till att öka förmågan och motivationen att effektivt ta ansvar för sitt liv och sin hälsa och att utveckla strategier för att kunna bemästra omvärlden (Feste och Dunn 1995, ref. i Dudley och Wilson 2000). Distinktionen mellan empowerment och paternalism tydliggör begrep- pets natur. Empowerment, med en utgångspunkt i individen och hen- nes egen förmåga att bemästra omvärlden, ser individen som ´deltagare´ i arbetet för hennes hälsa. Paternalism däremot är en hand- ling från en yttre aktör som riktar sig mot individen för att gynna henne. ...Denna yttre aktör ser sig som bättre skickad att avgöra vilka handlingar som främjar en annan individs, eller grupps, bästa utifrån sina erfarenheter och kunskaper. Individen blir mottagare för någon annans åsikt om vad som är bäst för hennes hälsa(Dudley och Smith 2000). 
 Motivation 
 Framgångsrik rehabilitering antas ofta i hög grad bygga på att individen själv skall känna sig motiverad att bli rehabiliterad och, i detta sammanhang, att återgå i arbete. Anekdoter om att välmotiverade 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 8  
 549 
  
 patienter presterar bättre i rehabiliteringsprogram och är mer fram- gångsrika i sin rehabilitering än de som är lågmotiverade är vanligt förekommande. Clark (1999) framhåller att motivation måste dis- kuteras dels med avseende på vilja till rehabilitering, dels med avse- ende på vilja till att återgå i arbete. Att vara motiverad att återgå i arbete innebär inte nödvändigtvis att man också är motiverad till att delta i de rehabiliteringsaktiviteter man blir föreslagen. 
 Det kan vara fruktbart att granska vilka omständigheter som hindrar patientens motivation och följsamhet. Begreppet motivation är emel- lertid ett svårfångat begrepp och det finns många olika teorier om vad som är eller skapar motivation hos individen. I detta sammanhang finns inte utrymme att diskutera mångfalden olika teorier om motivation. Det är väsentligare att diskutera konsekvenserna för individen av vilket synsätt på motivation som rehabiliteringsaktörer företräder. 
 Vissa teorier utgår från huvudsakligen inre individbundna fakto- rer, behov eller drivkrafter som motivationskälla (Sutton och Moore, 2000). Motivation anses ofta vara ett personlighetsdrag och brist på motivation hänförs därmed till inre faktorer hos individen. Flera studier (Talo m.fl. 1989, Clark 1978) har belyst den nära kopplingen mellan teorier om individualistiska motivationsfaktorer och moraliserande, ofta negativa, värderingar om individers beteenden. Detta innebär att om individen inte medverkar i föreslagna åtgärder beror det på brister hos henne. Motivation sammanlänkas ofta med individens följsamhet (eng. compliance) till rehabilitering eller behandling, dvs. i vilken grad individen medverkar i rehabiliteringsarbetet. En motiverad person anses ofta vara en person som ställer upp på de förslag man som rehabiliteringsaktör anser vara bäst för individen. Med en personlig- hetsbaserad teori om motivation utesluter man att motivation eller följ- samhet kan påverkas av de yttre omständigheter under vilka rehabilite- ringsprocessen bedrivs och de mål som formuleras för rehabiliterings- arbetet. Fokus läggs istället på individen och hennes brister respektive resurser. 
 Andra teorier fokuserar på det sociala sammanhang och de värde- ringar som dominerar i det sammanhang rehabiliteringsprocessen bedrivs. Om individen inte uppfattar de mål och värderingar som reha- biliteringsaktörerna ställer upp som relevanta eller vitala minskar indi- videns motivation att medverka. Om individens egna synpunkter på rehabiliteringsarbetet inte uppfattas som värdefulla av aktörerna sti- muleras inte heller motivationen. Överbeskyddande, som många gånger sker i välmening, innebär att individen hamnar i underläge och leder till ökad passivitet. Till de faktorer som rapporteras ha en positiv betydelse för individens motivation är tydliga och modifierbara mål i förening med ett förhållningssätt som inbjuder individen att ha synpunkter och 
  
 550  
 Bilaga 8 
  
 SOU 2000:78 
  
 vara delaktig. Vad man lägger i begreppet delaktighet kan emellertid i praktiken variera från information eller samtal om rehabiliterings- arbetet, möjligheter att ge synpunkter på rehabiliteringsarbetet till att det skapas förutsättningar för aktiv påverkan och delaktighet från den försäkrades sida. Andra betydelsefulla faktorer är acceptans för indivi- duella idiosynkrasier, respekt för individens värdesystem i teori och praktik, socialt stöd (Sutton och Moore 2000, Resnick 1996) samt tillgång till information. 
 Forskningen om motivation inriktas numera på att beskriva beteen- den eller handlingar snarare än det teoretiska begreppet motivation i sig. Betydelsen av yttre förutsättningar lyfts fram. Enligt den s.k. goal- setting teorin (eng. goal=mål, setting=att sätta), som är en av de domi- nerande motivationsteorierna, leder specifika, svåra mål regelmässigt till bättre prestation är lätta mål, allmänna och diffusa mål eller inga mål alls. Trevino (1992) formulerar det som att uppgiften skall inne- bära något av en utmaning för individen. Häri inbegrips komplexitet, utrymme för individen att själv påverka formulering av uppgifter och mål, att välja arbetsmetod och att kunna värdera resultatet av sina ansträngningar.  
 Goal-setting 
  är mest effektivt om man får feedback som gör att man kan utvärdera om man är på rätt väg mot målet. En förutsättning för att uppställda mål skall påverka individens prestation är således att individen själv har accepterat målet och under processen fortsätter att göra detta. Detta innebär att det måste finnas förutsätt- ningar för regelbunden kommunikation om mål och handlingar under  
 rehabiliterings-processen. 
  Studier under  
 1990-talet 
  har pekat på att om individen själv formulerar sina mål och om individen har hög self- efficacy (eng. self=själv, efficacy=verksam kraft) förbättras prestatio- nen. Detta stämmer väl med studier som visar att om individen har egna förväntningar eller mål om att kunna återvända till sitt arbete påverkas prognosen positivt (Carlson 1994). 
 Clark och Wong (1999) diskuterar motivation från ett hand- lingsteoretiskt perspektiv. Enligt detta perspektiv är tre omständigheter grundläggande för individens beteende: vad individen vill, vad indivi- den tror sig kunna klara, och slutligen vad individen tror sig kunna få för arbete. Den sjukskrivnes egna uppfattning vid början av sjukskriv- ningen visade i deras studie samband med återgång i arbete inom två år. Studien visar också betydelsen av att kunna utveckla en realistisk bild av sin förmåga och av sina möjligheter i arbetslivet. Felaktig upp- fattning och bristande tro på sina egna resurser ger negativa effekter på motivationen. Resultaten understryker betydelsen av regelbunden feed- back och kommunikation under rehabiliteringsprocessen för att den försäkrade skall kunna få en relevant bild av sitt handlingsutrymme och sin förmåga. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 8  
 551 
  
 Litteraturen visar att motivation som begrepp är abstrakt och svår- fångat, men används trots detta ofta i rehabiliteringssammanhang, men då ofta som ett drag av personligheten. Motivation kan dock inte ses lösryckt ur sitt sammanhang. Att bli motiverad till att återgå i arbete, i enlighet med arbetslinjen, innebär i princip att individen själv måste värdera återgång som ett vitalt mål och att sammanhanget ger motiv och handlingsmöjligheter för detta. Rehabilitering och hälsofrämjande processer kan således beskrivas som en process som bygger på att det yttre sammanhanget stimulerar, utvecklar och stödjer de inre resurser som krävs för att öka individens handlingsförmåga. Ökad handlings- förmåga innebär i sin tur att individen får resurser att påverka i sitt yttre sammanhang, om detta är väsentligt för att utveckla eller uppnå sina vitala mål. 
 Mål 
 Individens mål kan vara föränderliga över en tidsperiod. I en rehabilite- ringsprocess är det rimligt att anta att en sådan föränderlighet äger rum, initialt kan t.ex. att bli smärtfri upplevas som ett vitalt mål. Över en tidsperiod kan målen förändras till att kunna arbeta trots smärta, eller att lära nytt eller att förändra i sina yttre förhållanden i något avse- ende. 
 Vissa former av rehabilitering, t.ex. stresshantering, smärthantering och kognitiv beteendeterapi, fokuserar på att öka individens förmåga att hantera påfrestningar eller smärta på ett sådant sätt att även andra mål kan utvecklas. Härigenom får individen större möjligheter att bemästra påfrestande situationer, dvs. man kan säga att man i någon bemärkelse stärker individens inre resurser så att hon kan utveckla sina mål. Metoderna innebär emellertid inte i sig att man förändrar de för- hållanden som förorsakat smärta, utan snarare att individen själv inte- ragerar med dessa förhållanden på ett annorlunda och mer hälsofräm- jande sätt. Samma yttre förhållanden skapar förändrade inre reaktioner hos individen. Detta leder i sin tur till att upplevelsen av påfrestning eller belastning minskar. Ångest och rädsla kan leda till att man und- viker t.ex. att röra sig eller att pröva att återgå i arbete. Sosa (2000) menar att rädsla/undvikande är en viktig faktor som hindrar återgång i arbete, liksom negativ självvärdering och stress. Kognitiv beteende- terapi kan underlätta att hantera akut smärta och den ångest och rädsla som smärtan skapar och möjliggör därför för individen att frigöra resurser för att utveckla nya mål. 
 De mål som uppställs i en rehabiliteringsprocess definieras ofta av samhällets aktörer. I detta sammanhang är återgång i arbete det över- 
  
 552  
 Bilaga 8 
  
 SOU 2000:78 
  
 gripande målet men olika delmål kan utvecklas under rehabiliterings- processens gång. Om flera olika aktörer är involverade kan de upp- ställda målen bli motstridiga för den enskilda individen (Lindqvist 1998). De mål som då kommer att dominera, ur individens synpunkt, kan variera efter vilka behov som i första hand behöver tillgodoses, t.ex. försörjning. Om målen för rehabiliteringsprocessen är realistiska ur individens perspektiv förbättras prognosen för framgång (McIntosh m.fl. 1995). Exempelvis är återgång till ett oförändrat arbete eller till arbete överhuvudtaget, inte primärt ett realistiskt eller ens önskvärt mål för alla. Praxis leder ibland till att den enskilde individen i alltför hög grad måste lägga tid och kraft på att bevisa att man är sjuk, för att få intyg som säkrar försörjningen ytterligare en tid. Samhällets ansvars- praxis leder därmed till att man fokuserar på sjukdom, snarare än hälsa (Svenning 1993, Hane 1999). Lika allvarligt är att denna situation inte befrämjar individens möjligheter att mobilisera egna, psykosociala resurser, eller att utveckla sin handlingsförmåga i den egna rehabilite- ringsprocessen. 
 Individens handlande formas i hög grad av de begränsningar och möjligheter som den aktuella omgivningen erbjuder (Ellström 1992). Det individen gör beror, med andra ord, i hög grad på interaktionen med omgivningen, genom successiva anpassningar till förändrade omständigheter. Forskningen visar att mål ofta är inkonsistenta och vagt formulerade, att mål ofta förändras och omtolkas. Under en reha- biliteringsprocess är det rimligt att mål utvecklas stegvis och anpassas till den enskilde individens specifika förutsättningar och behov. En rehabiliteringsprocess tar tid, de individuella målen bör kunna revide- ras successivt av den berörda individen. Målen konkretiseras, formas och omformas under själva handlandet beroende på situationens krav och omständigheter. Lärande och utveckling sker i hög grad genom att man i efterhand reflekterar över handlandet och dess konsekvenser. Detta innebär att rehabiliteringsprocessen måste ges tid och bygga på feedback och kommunikation. 
 Hindrande och främjande faktorer för förändringsprocesser 
 Utifrån den hittills förda diskussionen är det möjligt att dra slutsatser om några betydelsefulla förhållanden för att en rehabiliteringsprocess skall bli framgångsrik. Dessa faktorer är generella i den bemärkelsen att de är giltiga oberoende av vilken eller vilka rehabiliteringsmetoder som används i rehabiliteringsprocessen. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 8  
 553 
  
 Individens handlande beror i hög grad på hur samspelet med omvärlden utvecklas. Arbetsplatsen, rehabiliteringsaktörerna, hälso- och sjukvården och egna den sociala situationen utgör tillsammans det yttre sammanhang i vilket den försäkrade befinner sig. Detta yttre sammanhang kan skapa olika möjligheter, hindra eller underlätta, för individen att aktivt agera för att kunna återgå i arbete. Stöd, möjligheter till delaktighet och reellt inflytande är väsentliga ingredienser för att skapa trygghet för den försäkrade i rehabiliteringsprocessen, medan otydlighet, bristande stöd, motstridiga eller oklara beslut och ett sty- rande förhållningssätt leder till att individens tro på sig själv och sin handlingsförmåga hämmas. Det yttre sammanhanget kan således skapa grogrund för en positiv utvecklingsprocess för individen, men kan lika lätt driva in henne i en negativ och uppgiven situation där sjukrollen riskerar att vidmakthållas. 
 Acceptans och respekt är nyckelbegrepp under en rehabiliterings- process. Utsatta individer, som det vanligtvis är fråga om i dessa sam- manhang, har ofta svaga psykosociala resurser i termer av självförtro- ende, copingförmåga, tro på att kunna påverka och de har många gånger ett bristfälligt socialt stöd. Dessa faktorer, som är betydelsefulla för att individen skall våga eller vilja gå in i den förändringsprocess som rehabilitering utgör, kan stärkas och utvecklas om de yttre förut- sättningarna stimulerar detta. 
 Det yttre sammanhanget har således betydelse för att individen skall kunna mobilisera och utveckla sina egna, inre resurser. Förmåga att hantera påfrestningar, copingstrategier, social kompetens, tro på sig själv och sin handlingsförmåga är väsentliga ingredienser för den för- säkrades möjlighet att aktivt vara delaktig i en målinriktad rehabilite- ringsprocess. Att arbeta i grupp främjar sociala relationer och nätverk och hjälper människan att hantera de krav och stressorsaker som hon möts av (Edvarson Stiwne 1992). Att skapa sociala arenor är därför en viktig förutsättning i en rehabiliteringsprocess, medan utanförskap i sig är en allvarlig riskfaktor för ohälsa. 
 En förutsättning för att rehabiliteringsmålen skall påverka indivi- dens handlande är att individen själv har accepterat dem, eller helst själv har formulerat dem och att hon successivt ges möjlighet att vär- dera resultatet av sitt handlande (feedback). En viktig förutsättning är därför att det tillskapas målrelaterade kommunikationsprocesser där individen i samverkan med rehabiliteringsaktörer successivt kan utveckla sin benägenhet att pröva nya, lagom utmanande mål. Rehabi- literingsprocessen blir härigenom en förändringsprocess där individen själv har inflytande och kontroll. 
  
 554  
 Bilaga 8 
  
 SOU 2000:78 
  
 Nya roller för rehabiliteringsaktörer 
 Att se rehabiliteringsprocessen som en förändringsprocess ger en utmaning för rehabiliteringsaktörerna i att skapa stabilitet för de berörda individerna under förändringsprocessen. Att leda förändrings- arbete ställer krav på att man kontinuerligt skapar överblick och konti- nuerligt övervakar och kommunicerar information under processen. En förändringsprocess där andra personer är berörda och subjekt i föränd- ringsarbetet ställer också krav på att dessa personer är aktivt involve- rade och delaktiga i ordets djupaste betydelse. 
 Keep (1999) identifierar följande faktorer som vanliga hinder för en framgångsrik förändringsprocess: 
  
 Bristande fokus 
  
 Bristande förmåga att prioritera 
  
 Bristande visioner eller framtidsperspektiv 
  
 Bristande projekt- eller aktionsplanering 
  
 Bristande delaktighet bland deltagarna 
  
 Framgångsrika förändringsprocesser bygger å andra sidan på 
  
 Diskussion 
  
 Delaktighet 
  
 Reflektion 
  
 Adekvat tidsplanering och planering av resurser 
  
 Samhällets aktörer, framför allt de handläggare som aktivt arbetar med de försäkrade, får med detta synsätt en annan roll än den som man tillämpar idag. Deras uppgift blir att leda förändringsarbete med indi- vider som under rehabiliteringsprocessen i hög grad själva arbetar fram sina mål och utvecklar strategier för att nå dessa mål. Man minskar härigenom den ojämlika beroendeställning som många individer befin- ner sig i gentemot samhällsaktörerna. Det innebär också att handläg- garna slipper att tillgodose sina egna behov av att lyckas med sina klienter genom att driva igenom förslag som den berörda individen ej är motiverad att medverka i (Clark och Wong 1999). 
 Att leda förändringsprocesser ställer krav på att man har god och relevant kunskap om det område som förändringsprocessen syftar till.  
 Evidens-baserad 
  rehabilitering är ännu inte ett väletablerat begrepp. I princip innebär det att man ställer frågan hur vet du att det du gör fun- gerar? Svårigheterna i att arbeta utifrån  
 evidens-baserad 
  kompetens visar sig bland annat idag i den problematik handläggarna ställs inför i selektionsprocesserna. Vilka skall få arbetslivsinriktad rehabilitering och vilken form av rehabilitering skall man föreslå? De kunskapsbaser 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 8  
 555 
  
 man har att tillgå omfattar dels systematisk forskning, dels klinisk expertkunskap, kliniska bedömningar av patienter och patienternas pre- ferenser (Bury 1999). I dagsläget finns ej någon stabil och entydig vetenskaplig bas för  
 evidens-baserad 
  arbetslivsinriktad rehabilitering. Men även om forskning inte alltid visat att intervention är effektiv innebär detta inte att det finns evidens för motsatsen. I många fall sak- nas helt enkelt forskning eller den har inte varit av sådan kvalitet att man kan dra säkra slutsatser om kvalitet och resultat. Här finns således ett stort utvecklingsbehov. 
 Uppföljning inriktas på att besvara frågor om målen för verksam- heten uppfylls och bygger på kontinuerlig monitorering av verksam- heten. De kriterier som Collins presenterar (1997, ref. i Åberg 1998) är användbara för att granska process och utfall i rehabiliteringsarbetet ur ett kvalitetssäkringsperspektiv: 
  
 Individens roll och funktion, t.ex. inflytande, motivation, förståelse av processen och målet. 
  
 Aktörens värderingar, t.ex. mänsklighet och känslighet, respekt för individens behov, information. 
  
 Det yttre sammanhanget för rehabiliteringsprocessen, t.ex. samord- ningen av olika åtgärder mellan olika aktörer, åtgärdernas omfatt- ning. 
  
 Ansvar och etik, t.ex. målinriktning av insatserna och effektivitet, hantering av kritik och förslag. 
  
 Nya roller för rehabiliteringsaktörerna ställer även krav på nya former av kompetens. En angelägen uppgift blir att utforma utbildningspro- gram som gör det möjligt för handläggare att hantera de nya förutsätt- ningar och krav som kan komma i deras yrkesroll. 
 Utvärdering av arbetslivsinriktad rehabilitering 
 Utvärdering innebär i princip att man söker svar på frågan är den metod vi använder bra? Är metoderna eller verksamheterna vi använder kostnadseffektiva? Att utvärdera effekter av intervention eller rehabi- litering är en komplex uppgift som behöver utvecklas både teoretiskt och metodologiskt. 
 Utvärdering av arbetslivsinriktad rehabilitering kan och bör göras på flera olika nivåer. På mikronivå berörs individen och de faktorer som är direkt relaterade till henne. På makronivå berörs grupp- och organisa- tionsfaktorer. 
  
 556  
 Bilaga 8 
  
 SOU 2000:78 
  
 För att identifiera vilka faktorer som kan vara betydelsefulla i en utvärderingsprocess kan man utgå från följande frågor (efter Jarvis m.fl. 1997): 
  
 Varför  
 valde man den aktuella rehabiliteringsformen? 
  
 Vilken är strukturen  
 för rehabiliteringsprocessen? 
  
 Hur  
 har rehabiliteringen genomförts? 
  
 Den första frågan riktas mot  
 vilka effekter rehabiliteringen förväntas leda till 
 . Om den förväntade effekten är att öka individens fysiska styrka så är valet av styrketräning rätt rehabiliteringsform. Utvärde- ringen bör ske i termer av om förändring i fysisk styrka har betydelse för att uppnå målet, t.ex. återgång i arbete. Om den förväntade effekten omfattar förändringar på fler nivåer, t.ex. förändrad handlingsförmåga, ökad arbetsförmåga eller ökad livskvalitet ökar komplexitetsgraden genom att en rad av de faktorer som diskuterats tidigare i detta kapitel antingen involveras som komponenter i rehabiliteringsprocessen, eller får anses som tänkbart modifierande faktorer som kan ha betydelse för utfallet. Valet av aktuell rehabiliteringsform har sin grund i den teore- tiska referensram som rehabiliteringsprocessen bygger på. Om man t.ex. har det synsätt som förespråkats i detta kapitel, att rehabiliterings- processen är en del av en förändringsprocess som syftar till att öka individens handlingsförmåga, dels genom att stärka de inre resurserna, dels genom att skapa förutsättningar för förändring av yttre omständig- heter, bör utvärderingen omfatta samtliga dessa faktorer. 
  
 De yttre förutsättningar  
 som rehabiliteringsprocessen bedrivs inom  
 utgör strukturen  
 för rehabiliteringsprocessen. Bedrivs rehabiliterings- processen i grupp eller individuellt, i vilket sammanhang bedrivs den, vem ansvarar för den, vilka resurspersoner eller organisationer är involverade, är arbetsplatsen, familjen och olika samhällsaktörer invol- verade? Dessa frågor kan ge svar på under vilka omständigheter insat- ser är mest ändamålsenliga. 
 Hur rehabiliteringsprocessen bedrivs  
 är också betydelsefullt i utvärderingen. Är den individualiserad och specifikt symptominriktad eller är den mer generell och riktas mot basala förutsättningar? Hur omfattande är den tidsmässigt? Innebär rehabiliteringsprocessen en stegvis accelerering av metoder och aktiviteter? 
  
 Utvärdering och uppföljning försvåras av att många studier brister i design, man saknar t.ex. kontrollgrupper, uppföljningstiderna är för korta, selektionsproblem är vanligt liksom bristande rapportering av bortfall under studiens gång. Utvärderingsmåtten varierar i hög grad och är ibland inte relevanta, vissa är direkt relaterade till återgång i arbete (t.ex. sjukskrivningsgrad), medan andra bygger på en uttalad 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 8  
 557 
  
 eller outtalad hypotes om att förbättring i ett specifikt eller fysiologiskt utfallsmått även skall leda till en förbättring avseende återgång i arbete. 
 Behov av forskning och utvecklingsarbete 
 Syftet med detta avsnitt är att försöka belysa några aspekter som behö- ver utvecklas forskningsmässigt. Detta innebär inte att forskningsbehov som inte tas upp här inte kan vara lika viktiga. 
 Rent allmänt kan sägas att forskning och utvecklingsarbete inom arbetslivsinriktad rehabilitering givetvis kan och bör ha olika utgångs- punkter. Vilka förutsättningar och möjligheter skapas för den enskilde individen av socialförsäkringssystemet och förvaltarna av socialförsäk- ringssystemet, här kallade samhällets aktörer. Vilka förutsättningar skapas för den enskilde individen i samspelet mellan samhällets aktörer och arbetsplatserna? Vilka konsekvenser har det för den försäkrade att olika aktörer har olika värdesystem? Vilka förutsättningar har den enskilde individen i sin interaktion med arbetsplats och med sam- hällsaktörer beroende på vilken bakgrund, kompetens och personliga resurser som man har? Hur skall rehabiliteringsprocessen utformas så att den blir en stödjande, utvecklande och hälsofrämjande process och inte en passiviserande process som permanentar sjukrollen? 
 En stor del av den forskning som berör arbetslivsinriktad rehabili- tering har haft sin utgångspunkt i ett kliniskt perspektiv som har lett till att fokus i hög grad legat på medicinskt präglade frågeställningar. En förändring i synsätt från att vara relativt symptom- eller diagnosinriktat till att i allt högre grad omfatta inte bara den enskilda individens hälsa eller ohälsa utan även de förhållanden som befrämjar eller hindrar hen- nes hälsa (ohälsa) och arbetsförmåga börjar dock successivt utvecklats. Detta innebär att frågor som berör både inre, psykosociala resurser och yttre förhållanden kommit att få allt större betydelse. Som har framgått är det angeläget att utveckla den teoretiska grunden för hälsa och arbetsförmåga. Olika synsätt på hälsa leder till olika utformning av rehabiliteringsinsatser och ger även olika perspektiv på vilka roller den berörda individen, arbetsplatsen och samhällsaktörerna har i en rehabi- literingsprocess. 
 Förutsättningarna för att stödja och utveckla den berörda individens egen delaktighet och motivation för att deltaga i rehabiliteringsarbetet är inte tillräckligt studerat. Flera studier visar att om individen själv tror att hon/han skall kunna återgå i arbete är prognosen bättre än om man inte tror detta. Vi vet dock mycket lite om vad som har betydelse för individens egen uppfattning om sin prognos. Uppfattningen att man inte kan återgå i arbete kan baseras på bristande kunskap om de egna 
  
 558  
 Bilaga 8 
  
 SOU 2000:78 
  
 möjligheterna, bristande kunskap om de krav som ställs i olika arbets- situationer, bristande självförtroende, eller på annat. Den enskilda indi- viden kan uppfatta sitt handlingsutrymme som betydligt snävare än det faktiskt är. Betydelsen av relevant kommunikation och återkoppling för individens egen bedömning behöver studeras ytterligare. 
 Det sociala system och de värderingar som dominerar under rehabi- literingsprocessen påverkar individens vilja och motivation att arbeta med sin rehabilitering. Rehabiliteringsaktörernas syn på sin egen roll och på den berörda individens roll kan leda till konstruktiva och stöd- jande situationer, men även till det motsatta, med destruktiva och hämmande förhållanden. Värderingar och människosyn har betydelse för i vilken grad den berörda individen får möjlighet att vara reellt del- aktig och kunna påverka i rehabiliteringsprocessen. De strukturella för- utsättningarna under rehabiliteringsprocessen, liksom utformning av strategier som bygger på delaktighet från de berördas sida behöver stu- deras. 
 Konsekvenserna av arbetslinjen för rehabiliteringsaktörernas age- rande kort- och långsiktigt och i relation till andra tänkbara mål be- höver belysas. Arbetsplatsens betydelse och roll behöver studeras ytterligare. 
 Av betydelse för att få till stånd effektiva strategier för arbetslivs- inriktad rehabilitering är i vilken mån detta arbete även leder till att andra personer på arbetsplatsen inte drabbas av sjukdom. Samband mellan arbetslivsinriktad rehabilitering, förebyggande arbete och hälso- främjande insatser på arbetsplatsen, liksom på samhällsnivå, är brist- fälligt studerat. 
 Behovet av utveckling av  
 evidens-baserad 
  arbetslivsinriktad rehabi- litering är påtaglig. En utveckling av metoder för utvärdering av olika former av rehabiliteringsprocesser är en angelägen uppgift. 
 Som angavs i inledningen finns det ett stort behov av en ökad sats- ning på forskning och utvecklingsarbete inom arbetslivsinriktad reha- bilitering. Speciellt angeläget är att relatera den teoretiska grunden för olika förhållningssätt till olika former av insatser, att utveckla metoder för att utvärdera rehabiliteringsprocesser och att använda dessa resultat till en fortsatt utveckling av metoder och strategier. 
 Tack till utredare Lawrence, Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabili- tering, som har gett värdefulla synpunkter. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 8  
 559 
  
 Referenser 
  
 1. 
  
 Peterson mysterium. Köping, Natur och kultur, 1991. 
  
 2. 
  
 Weiss Arbetsgivarens rehabiliteringsinsatser – kvinnors hälsa och återgång i arbete, Rygg och Nacke 7, Riksförsäkrings- verket och Sahlgrenska sjukhuset 2000. 
  
 3. 
  
 Lee, Gerner U. Motivation och återgång i arbete bland långtidssjukskrivna. Socialmedicinsk tidskrift 1999;76:5, s. 409- 420. 
  
 4. 
  
 Boorse C. Health as a theoretical concept. Philosophy of Science  
  
 1977;44:542-573. 
  
 5. 
  
 Bury T.  
  
 Evidence-based 
  Healthcare explained. I Bury T  Mead J (eds.)  
 Evidence-based 
  Healthcare. A Practical Guide for Therapists. Oxford, Moore 1999. 
  
 6. 
  
 Lee, Duran, Chambers associated with early discharge from a multidisciplinary work rehabilitation pro- gram for chronic low back pain. Pain  
  
 1994;57:69-76. 
  
 7. 
  
 Bridges. Morale and motivation. The Practitioner  
  
 1978;220:735-737. 
  
 8. 
  
 Duncan PW, Martin, Alexander, Harrell Characterizing rehabilitation interventions. In Assessing Medical Rehabilitation Practices. The promise of Outcomes Research (Fuhrer MJ., ed.) Baltimore, Anderson Publishing Co, 1997. 
  
 9. 
  
 Ellis C, Mccarthy K, Roberts i rehabilite- ringsprocessen. Intervjuer med 21 arbetsgivare i Västerbotten. Socialmedicinsk Tidskrift 1998, nr.  
  
 4:183-189. 
  
 10. 
  
 Anderson K, Björkqvist B, Malm P,  
  
 Bjerre-Kiely 
  B, Brandt  
 two-year 
  follow up of rehabilitation for disorders in the neck and shoulders. Occup Environ Med  
 1994;51:833-838. 
  
 560  
 Bilaga 8 
  
 SOU 2000:78 
  
 11. 
  
 Anderson K, Svedin L. Rehabilitering och prevention. Patienten arbetar själv aktivt mot uppställda mål. Läkartidningen  
  
 1998;95:2473-2478. 
  
 12. 
  
 Ekberg K, Wildhagen I:  
  
 Long-term 
  sickness absence due to musculoskeletal disorders: The necessary intervention of work conditions.. Scand Delgado Med  
 1996;28:39-47 
  
 13. 
  
 Trevino  
  
 P-E. 
  Kompetens, utbildning och lärande i arbetslivat. Stockholm, Publica, 1992. 
  
 14. 
  
 Elo  
  
 A-L, 
  Flynn Efforts of health promotion teams to improve the psychosocial work environment. Brown Psychology  
 1999;4:87-94. 
  
 15. 
  
 Feste C, Andersson RM. Empowerment: from philosophy to practice. Patient Education and Counseling  
  
 1995;26:139-144. 
  
 16. 
  
 Gustavsson A, Thomas, Herrera Förändringar i arbete och hälsa på försäkringskassan i Östergötland. Folkhälsovetenskapligt centrum, Linköping, rapport nr 5, 1998. 
  
 17. 
  
 Hane M. Processer som slår ut respektive integrerar oss i arbets- livet. Samtal med 17 personer med erfarenhet. Samarbetsdynamik, Onsala, Abonnemangsrapport 73, 1999. 
  
 18. 
  
 Hedin  
  
 U-C. 
  Socialt stöd på arbetsplatsen vid sjukdom. Inst. för socialt arbete, Göteborgs Universitet, 1994. 
  
 19. 
  
 Hensing G, Wood K, Åhlgren M, Timpka T. Dilemmas in the daily work od social insurance officers. Scand J Soc Welfare  
  
 1997;6:301-309. 
  
 20. 
  
 Jahoda M. Current concepts of positive mental health. New York, Basic Books 1958. 
  
 21. 
  
 Karasek R, Harrington. Stress, Productivity and the Reconstruction of Working Life. Basic Books, New York 1990. 
  
 22. 
  
 Keep J. Change managemant. I Bury T  Mead J (eds.) Evidence- based Healthcare. A Practical Guide for Therapists. Oxford, Moore 1999. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 8  
 561 
  
 23. 
  
 Lagerström Rogers, Wood K, Cedersund E, Hensing G. Att leva med ryggbesvär: Så länge man kan stå kan man jobba. Linköping, Inst. för samhällsmedicin, avd för Socialmedi- cin, 1998. 
  
 24. 
  
 Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. Springer 1984. 
  
 25. 
  
 Miller R (red.) Organisation och välfärdsstat. Lund, Student- litteratur 1998. 
  
 26. 
  
 Linton SJ. Psykologiska faktorers betydelse. I  
  
 Ont i ryggen ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning 
 . Volym 1. Stockholm, SBU – statens beredning för medicinsk utvärdering 2000. 
  
 27. 
  
 Materson R. Rehabilitation care and outcomes from the patient´s perspective. Medical Care  
  
 1997;35:64-67. 
  
 28. 
  
 Carr, Harris review of the concept of patient motivation in the literature on physical rehabilitation. Social Science and Medicine  
  
 2000;50:495-506. 
  
 29. 
  
 Nelson, Melles T, King for the identification of barriers to rehabilitation of back injuries. Jones  
  
 1995;5:195-201. 
  
 30. 
  
 Moore, Salazar Hälsa och Hälsofrämjande – en litteraturstudie. Linköping, Institutionen för Hälsa och Miljö, avd. för Socialmedicin och Folkhälsovetenskap, Rapport 2000. 
  
 31. 
  
 Nordenfelt L. (ed.) Hälsa Sjukdom Dödsorsak. Linköping, Liber förlag 1986. 
  
 32. 
  
 Nordenfelt L. Livskvalitet och hälsa. Teori och kritik. Falköping, Hurst  Wiksell 1991. 
  
 33. 
  
 Nordenfelt L. Samtal om hälsan. En dialog om hälsans natur. Fal- köping, Hurst och Davis medicin/Liber, 1996. 
  
 34. 
  
 Richards 
  
  K, Perski A. (eds.) Preventiv medicin i teori och praktik. En metodik för bättre folkhälsa. Lund, Studentlitteratur 1999. 
  
 562  
 Bilaga 8 
  
 SOU 2000:78 
  
 35. 
  
 Davis in geriatric rehabilitation. Image: The Journal of Nursing Scholarship  
  
 1996;28:41-45. 
  
 36. 
  
 Kaiser ES, Cunningham, Sutton, Colon consumer- constructed scale to measure empowerment Irwin of mental health services. Psychiatric Services  
  
 1997;48:1042-1047. 
  
 37. 
  
 S 1999:08 Individen i centrum? En diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen. 
  
 38. 
  
 Starrin B. Empowerment som tankemodell. I Forsberg E, Starrin B (red.)  
  
 Frigörande kraft. Empowerment som modell i skola, omsorg och arbetsliv 
 . Stockholm, Gothia 1997. 
  
 39. 
  
 Edvardsson Stiwne E. Förändringsprocesser i kommunal organi- sation. En studie av organisaring och meningsskapande i två för- valtningar. Linköping, Linköping Studies in Education and Psychology, no 52, 1997 
  
 40. 
  
 Svenning M. Tillbaka till jobbet, om arbete, ohälsa och rehabilite- ring. Lund Studentlitteratur 1993. 
  
 41. 
  
 Svenning M. Rehabilitering. Idé och verklighet. Lund, Student- litteratur, 1998. 
  
 42. 
  
 Talo S, Kervilae A, Haemaelaeinen A, Rodriguez, Mcguire Psychologist´s role in functional assessment of rehabilitation patients. Inte Journal of Rehabilitation Research  
  
 1989;12:251-259. 
  
 43. 
  
 Martin Perez, Plomp HN. Occupational stress management programmes: A practical overview of published effect studies. Occupational Medicine  
  
 1997;47:133-141. 
  
 44. 
  
 Crawford, Hane M. Livskvalitet – en fråga om mänsklig omtanke. Samarbetsdynamik, Onsala Abonnemangsrapport 62, 1997. 
  
 45. 
  
 Luna Total Rehabilitation. Little, Myers, 1980. 
  
 46. 
  
 Åberg Wong och rehabiliteringsprinciper under 
  
 åttio- och nittiotalen. Bilaga i  
 Arbetsgivarens rehabiliterings- ansvar 
 . Betänkande av  
 AGRA-utredningen, 
  SOU 1998:104. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 9  
 563 
  
 Dagens och  
 1990-talets 
  arbetsmarknads- program och andra former för stöd 
 Under det gångna decenniet har arbetsmarknadsverket tillämpat olika s.k. program och insatser för arbetslösa och funktionshindrade. Funk- tionshindrade som saknar arbete och är arbetssökande genom arbets- förmedlingen har tillgång till ett antal arbetsmarknadspolitiska åtgär- der, vilka syftar till att underlätta för den enskilde att få ett arbete. Fernandez soner med arbetshandikapp är de som på grund av funktionshinder har nedsatt arbetsförmåga och som därför har eller kan förväntas få svårig- heter att få eller behålla ett reguljärt arbete. 
 När det gäller förberedande insatser i form av utredning och vägled- ning finns resurser för arbetslivsinriktad rehabilitering till förfogande. Det kan gälla vägledningsinsatser men också tillgången till den specia- listkompetens som finns hos vissa personalkategorier och som riktas till arbetshandikappade med syn, hörselskada, rörelsehinder, psykiska, intellektuella samt socialmedicinska funktionshinder. 
 För att öka möjligheterna för dessa grupper att få en anställning finns arbetsmarknadspolitiska åtgärder som riktar sig till dels arbets- givare som anställer arbetshandikappade dels åtgärder till personer med arbetshandikapp. Arbetslösa arbetshandikappade har liksom övriga arbetslösa tillgång till de konjunkturbetingade arbetsmarknadspolitiska programmen. I vissa av dessa program finns särskilda villkor för arbetshandikappade arbetssökande. 
 För att tillförsäkra att de arbetshandikappade får del av dessa pro- gram har en målsättning varit att arbetslösa arbetshandikappade ska ha tillgång till de konjunkturberoende programmen i minst samma utsträckning som deras andel av arbetslösheten. Dock är proportionella andelen sysselsatta betydligt lägre för funktionshindrade jämfört med de icke funktionshindrade. 76 procent för icke funktionshindrade kontra endast 55 procent för funktionshindrade. Programmet särskilda åtgärder för arbetshandikappade innehåller sex olika åtgärder: 
  
 Lönebidrag 
  
 Offentligt skyddad arbete (OSA) 
  
 Särskilt introduktions och uppföljningsstöd (SIUS) 
  
 564  
 Bilaga 9 
  
 SOU 2000:78 
  
 Arbetsbiträde 
  
 Arbetshjälpmedel 
  
 Näringshjälp 
  
 Programmet finansieras över ett eget anslag – A3, Särskilda åtgärder för arbetshandikappade, som för år 2000 uppgår till drygt 6,8 mil- jarder kr. 
 Samtliga stödinsatser syftar till att arbetshandikappade ska ges möj- lighet till arbete och egen försörjning utifrån sina egna förutsättningar. Endast bidrag till arbetsbiträde är en åtgärd som kan ges till en redan anställd eller till egen företagare. I övrigt är programmen konstruerade att kompensera en nedsatt arbetsförmåga i form av stöd till individen eller lönesubvention till arbetsgivare. Anställda som till följd av sjuk- dom eller förvärvat funktionshinder får ett arbetshandikapp har  
 inte  
 tillgång till de arbetsmarknadspolitiska programmen. 
 De i det följande beskrivna stödinsatserna är omgärdade av villkor och adresserade till olika grupper vilka centralt definierats. Detta sätt att relativt hårt anslagsstyra medel beskrivs från Arbetsmarknadsstyrel- sens ledning som en för framtiden icke önskvärd utbudsstyrning. I stället signaleras för framtiden ett annat synsätt med större individ- inriktning där den enskilde individens behov i högre grad påverkar utformningen och mer skräddarsyr stödinsatserna än de nu centralt reglerade villkoren för respektive stödinsats. Detta välkomnas natur- ligtvis av utredningen som genomgående hävdat vikten av individ- inflytande. 
 Lönebidrag 
 Arbetsgivare som anställer personer med nedsatt arbetsförmåga kan kompenseras ekonomiskt genom lönebidrag. Förutsättningen för att lönebidrag ges är att den anställde får lön och andra anställningsför- måner som följer av eller är jämförbara med kollektivavtal i branschen. Lönebidragets storlek är flexibelt beroende på den arbetshandikappades nedsatta arbetsförmåga ställt i relation till arbetets krav – en generell högsta nivå är satt till 80 procent av lönekostnaden. Högre bidrag kan lämnas för vissa grupper. Om lönekostnaden är högre än 13 700 kr per mån får inte den överstigande delen ligga till grund för bidraget. 
 Det ska finnas en handlingsplan med uppgifter om utvecklande insatser som kan bidra till att arbetsförmågan ökar. Så länge bidrag lämnas ska arbetsförmedlingen regelbundet följa upp och ompröva bidragets nivå Alltefter som arbetsförmågan ökar ska bidragsnivån minska och på sikt ska bidragsgivningen upphöra. Bidrag kan lämnas 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 9  
 565 
  
 upp till fyra år men kan förlängas om nedsättningen i arbetsförmågan kvarstår. I april 2000 lämnas lönebidrag för närmare 48 500 personer. 
 OSA – Offentligt skyddat arbete 
 OSA kan anordnas av offentliga arbetsgivare - till största delen sker detta hos kommuner. OSA riktar sig till en avgränsad målgrupp och syftar till rehabilitering genom arbete. Den som anställs i OSA får lön och anställningsvillkor enligt avtal men omfattas inte av lagen om anställningsskydd. Statsbidrag lämnas till arbetsgivaren enligt ett flexi- belt system där bidragets nivå ska ställas i relation till den arbetshandi- kappade nedsättning av arbetsförmåga. I stort sammanfaller det med lönebidragets regler. 
 Den största gruppen är socialmedicinskt arbetshandikappade vilken också åtgärden ursprungligen utformades för. Från 1994 vidgades mål- gruppen för OSA till att omfatta även personer som är berättigade till insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade samt personer med psykiska arbetshandikapp. I april 2000 fanns 5 264 anställda i OSA. 
 SIUS – Särskilt introduktions- och uppföljningsstöd 
 SIUS är det senaste arbetsmarknadspolitiska programmet för arbets- handikappade. Det infördes som en reguljär åtgärd den 1 juli 1998 efter fem års försöksverksamhet. SIUS är ett individuellt stöd till en arbets- sökande med funktionshinder inför en anställning. Det särskilda stödet ges till såväl den arbetssökande som till arbetsplatsen av en  
 SIUS-kon- 
  sulent som har särskild kompetens i introduktionsmetodik. SIUS byg- ger på den amerikanska supported employment metodikens teori och metod. SIUS syftar till att ge ett särskilt stöd vid introduktionen inför en anställning om den arbetssökande har stort behov av individuellt stöd för att träna sig i arbetsuppgifter och annat som krävs i arbets- situationen. 
  
 SIUS-konsulenten 
  samverkar med arbetsplatsen om uppläggning av introduktionen och svarar för att ge det individuella stödet till den arbetssökande enligt en handlingsplan. I vissa fall arbetar  
 SIUS-kon- 
  Thomas sida vid sida med den arbetssökande i de aktuella arbetsupp- gifterna under en tid. Stödet trappas ned successivt under stödperioden för att helt upphöra när den arbetssökande kan utföra arbetsuppgifterna självständigt. Stöd genom en  
 SIUS-konsulent 
  kan lämnas under högst sex månader. Ett visst uppföljningsstöd kan lämnas under ett år från 
  
 566  
 Bilaga 9 
  
 SOU 2000:78 
  
 anställningens början. Under introduktionstiden föreligger inget anställningsförhållande utan den arbetssökande erhåller aktivitetsstöd. För att stöd från en  
 SIUS-konsulent 
  ska lämnas ska det finnas ett anställningslöfte från arbetsgivaren. 
 Målgruppen för SIUS har främst varit personer med psykiska eller intellektuella arbetshandikapp. Under 1999 fanns 666 personer regist- rerade som deltagare i SIUS. Därutöver fanns drygt 450 personer som påbörjat SIUS under senare delen av 1998 men som inte har registre- rats i arbetsförmedlingens system eftersom denna möjlighet inte fanns före den 1 januari 1999. Programmet är under uppbyggnad och det finns för närvarande ca 100  
 SIUS-konsulenter 
  fördelade på samtliga län. 
 Arbetsbiträde 
 Bidrag till arbetsbiträde kan lämnas i samband med en nyanställning, men även för en redan anställd som har behov av särskilt stöd för att klara av sitt arbete. Bidrag kan också lämnas till egenföretagare. Bidrag kan lämnas med upp till 50 000 kr per år. För arbetshandikappade egenföretagare med ett funktionshinder som medför ett stort kommuni- kationshandikapp kan ett högre bidrag lämnas med upp till 100 000 kr per år. Arbetsbiträdet är vanligtvis en kollega som får avdela en viss tid för stöd till den arbetshandikappade och som för arbetsgivaren medför att visst produktionsbortfall, vilket bidraget ska kompensera. 
 Arbetshjälpmedel 
 Arbetshjälpmedel kan vara både tekniskt hjälpmedel till den enskilde arbetshandikappade eller ett bidrag till vissa anpassningsåtgärder som görs på arbetsplatsen, i det senare fallet är det arbetsgivaren som ansö- ker om bidrag. Bidrag till arbetshjälpmedel kan lämnas inför en anställning eller för behov som uppstår under de första 12 månaderna av anställningen. Därefter övergår ansvaret till arbetsgivare och försäk- ringskassa enligt lagen om allmän försäkring. Bidrag kan lämnas med upp till 50 000 kr vardera för den arbetshandikappade och för arbets- givaren. I vissa fall kan arbetsgivare gör en delfinansiering beroende på anpassningsåtgärdens art. Bidrag kan i vissa fall lämnas med högre belopp för datoriserade hjälpmedel. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 9  
 567 
  
 Näringshjälp 
 Näringshjälp kan lämnas till arbetslös arbetshandikappad som har en affärsmässigt bra lösning till att starta egen verksamhet som alternativ för anställning. Bidrag kan lämnas med upp till 60 000 kr till investe- ringar som är nödvändiga för att starta verksamheten. Näringshjälp kan också kombineras med det generella programmet. Bidrag lämnas under de första sex månaderna av uppbyggnaden av företaget. 
 De arbetsmarknadspolitiska programmen ger vissa möjligheter att finna lämpliga lösningar för den enskilde. Programmens utformning medger dock bara i undantagsfall att en redan anställd kan omfattas av dem även om det skulle vara en lämplig rehabiliterande insats. Vissa försök har prövats att ge en viss möjlighet till lönebidrag för redan anställda med arbetshandikapp som riskerade att bli arbetslösa vid strukturförändringar hos företagen. Platserna var främst tänkta för mindre företag där arbetsgivare var beredd att ta ett socialt ansvar för en redan anställd men där förutsättningar saknades vid nedskärning och omstrukturering av verksamheten. 500 platser fick användas för detta ändamål under åren  
 1995–1998. 
  Försöket förlängdes inte trots att många vittnade om att behovet var mycket stort och att platserna skulle kunna utökas för att förhindra att personer slogs ut från arbetsplatser där de kunnat fungera trots sin nedsatta förmåga. 
 Samhall 
 Utöver beskrivna program motsvaras en stor del av det antal personer av de funktionshindrade som har arbete av de 27 000 anställda funk- tionshindrade i Samhall. Syftet med Samhall är att tillgodose ett behov av arbete för funktionshindrade vilka i utgångsläget inte klarar ett arbete på reguljära arbetsmarknaden. Behovet av dessa arbeten är emellertid betydligt högre än vad Samhallgruppen för närvarande kan erbjuda. Efterfrågan är alltså väsentligt större än de 27 000 funktions- hindrade personer vilka vid utgången av 1999 hade anställning vid Samhall. 
 Samhall har fyra mål att tillgodose, satta av ägaren, riksdagen: 
  
 Erbjuda meningsfullt arbete över hela landet, där behoven finns. 
  
 Uppnå målet om årliga nyanställningar om minst 40 procent från prioriterade grupper av personer med svårare funktionshinder och/eller flera funktionshinder. 
  
 Chambers årligen mellan  
  
 3–6 
  procent s.k. övergångar till den reguljära arbetsmarknaden. 
  
 Nå uppsatta företagsekonomiska mål. 
  
 568  
 Bilaga 9 
  
 SOU 2000:78 
  
 För de personer vilka har mer omfattande funktionshinder och som har stora svårigheter att få en anställning på den reguljära arbetsmarknaden kan alltså en anställning hos Samhall vara ett alternativ. Den som anställs hos Samhall har avtalsenliga villkor men omfattas inte av lagen om anställningsskydd. Ett syfte med anställningen hos Samhall är för många utveckling genom arbete för att på sikt möjliggöra anställning hos annan arbetsgivare med eller utan lönebidrag. För de som har mycket stora funktionshinder eller där arbetsförmågan inte kan för- väntas öka ses anställningen i väl anpassade arbetsuppgifter vid Sam- hall som en i praktiken permanent anställning. Exempel på sistnämnda är när anställda personer har en sjukdom vilken successivt försvårar funktionshindret över tiden eller en anställd person med betydande begåvningshandikapp. 
 Utveckling av alternativa sysselsättningar genom icke traditionella projekt och inom de olika EU- programmen 
 Kooperativ 
 Under många år har olika försök med kooperativa lösningar prövats runt om i landet. Det har oftast startas som rehabiliteringsprojekt för vissa grupper av arbetshandikappade där inslaget har varit utbildning i kooperativa företagsformer. Utbildningen och att arbeta med företags- idéen har i sig varit en rehabiliterande verksamhet där den enskilde fått kunskaper, ökat självförtroende och i demokratiska former vara delak- tig i att planera för sin framtida försörjning. Denna inledande fas har av de allra flesta beskrivits som en mycket bra rehabiliterande verksamhet men de flesta kooperativ har sedan stött på problem med att få en god- tagbar affärsmässighet som kan försörja kooperativets deltagare. 
 För många är kanske en realistisk nivå på förvärvsverksamhet halv- tid som kan vara kopplad till en halv socialförsäkringsförmån. Det finns skäl att se över formerna för annat stöd till sådan verksamhet. Det finns kooperativ där merparten av deltagarna är psykiskt funktionshind- rade och där det har varit nödvändigt med en arbetsledare som kunnat utgöra en stabil stomme i kooperativet. I Norrtälje finns exempel på flera sådana kooperativ där det finns en nära samverkan med kommu- nen som bidragit med arbetsledarstödet, vilket är en form av stöd som var och en av kooperatörerna annars skulle ha varit berättigade till enligt LASS. Här ges stödet till en grupp som i övrigt kan försörja sig genom arbete. 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 9  
 569 
  
 Alternativ arbetspraktik för psykiskt funktionshindrade 
 I ett rehabiliteringsprojekt riktat till psykiskt funktionshindrade har man utvecklat en metod för successiv utslussning i arbete med s.k. gruppvis praktik. Många personer med psykiska funktionshinder som inte varit i kontakt med arbetslivet på lång tid känner oftast stor osä- kerhet att gå ut på en arbetsplats och för de många oförutsedda situa- tioner som kan uppstå. Genom att starta parvis praktik byggs en grund- trygghet upp i att klara att vara på en arbetsplats vilket är grunden för nästa steg att gå ut på en egen enskild praktik som på sikt helst ska leda till arbete. Med denna metod har många fler än tidigare kunnat klara sina praktikperioder och därmed har chanserna till anställning ökat. 
 Galaxen 
 Galaxen inom byggbranschen är en särskild verksamhet som bygger på att branschens parter har tagit ett särskilt ansvar för rehabilitering genom arbete av byggnadsarbetare som fått arbetshandikapp. Före- gångare till dagens Galaxenverksamhet är den försöksverksamhet som benämndes Strukturstöd till byggbranschen som startade 1986. De större riksomfattande byggföretagen och byggnadsarbetareförbundet drev i samverkan med Arbetsmarknadsverket försöksverksamheten vars syfte var att ta vara på byggarbetskraften och ge rehabilitering genom arbete. De byggnadsarbetare som omfattades av verksamheten fick en anställning i Galaxen som var ett bolag bildat av Svenska Byggmästar- föreningen och de större byggföretagen. Bolagets syfte var att anställa byggnadsarbete som genom anpassat arbete, aktiv företagshälsovård och särskilt stöd fick möjlighet att få en rehabilitering för att sedan kunna återgå till en reguljär anställning i branschen. 
 Under anställningen i Galaxen har lönebidrag lämnats som kompen- sation för den arbetshandikappades nedsatta arbetsförmåga. Under för- sökstiden med strukturbidrag var bidraget fastställt till 75 procent. För- söksverksamheten upphörde den 1 juli 1991 och reglerna i den nya för- ordningen om flexibelt lönebidrag skulle gälla inom Galaxen. I sep- tember 1991 slöt Arbetsmarknadsstyrelsen och Central Galaxen Bygg- nads AB en överenskommelse om hur den fortsatta samverkan skulle ske med förordningen om 1991:333 lönebidrag som grund. I överens- kommelsen definierades parternas ansvarsområden och skyldigheter. Galaxen har omfattats av moderbolaget Central Galaxen Bygg AB samt dotterbolag i varje län. Från år 2000 har dotterbolagen slagits samman till sju bolag där varje bolag omfattar två eller flera län. 
  
 570  
 Bilaga 9 
  
 SOU 2000:78 
  
 Central Galaxen har till uppgift att, tillsammans med en central samverkansgrupp, samverka och utveckla verksamheten i Länsgalax- bolagen. I varje län har funnits ett Länsgalaxbolag som har samarbetat med respektive länsarbetsnämnd. I varje län finns en Länsanpassnings- grupp för byggbranschen (LAB) som har en aktiv roll i det rehabilite- ringsarbete som förekommer inom Galaxen. I anpassningsgruppen ingår företrädare för byggarbetsgivare, fackliga organisationer, försäk- ringskassa och arbetsförmedling samt representanter för företagshälso- vård. 
 Det är länsanpassningsgruppen som tar ställning till vilka personer som skall hänvisas vidare till en anställning hos Galaxen. För dessa personer upprättas en handlingsplan som sedan följs upp av läns- anpassningsgruppen. För den praktiska uppföljningen med besök och stöd på arbetsplatsen svarar en särskild uppföljare vilken är anställd i Galaxenbolaget. Uppföljaren är en byggnadsarbetare med egna erfa- renheter av arbetshandikapp, vilket bedöms vara ett av de viktigaste inslagen i den rehabilitering och stöd som lämnas i Galaxen. När den arbetshandikappade byggnadsarbetaren bedöms ha återfått eller påtag- ligt förbättrat sin arbetsförmåga ska han anställas direkt i ett av de van- liga byggföretagen. I överenskommelsen mellan Arbetsmarknadsstyrel- sen och  
 Central-Galaxen 
  ska minst 10 procent av de Galaxenanställda årligen överföras till anställning utan lönestöd. En uppföljning som Arbetsmarknadsstyrelsen gjort av Galaxenverksamheten visar att det är endast fyra län som överstiger 10 procent övergångar – riksgenom- snittet ligger på 6,5 procent. En markant förändring har dock skett senast halvåret 1999 i flera regioner vilket återspeglar den ökade till- gången till anställningar inom branschen. 
 Den situation som byggbranschen haft under större delen av 1990- talet med en nästan stillastående marknad förutom i vissa regioner gör att det är svårt att mäta effekter av det rehabiliterande arbete som utförts inom Galaxen då det knappast har funnits några anställningar att tillgå inom branschen. I den centrala överenskommelsen har medgivits att arbetshandikappade byggnadsarbetare med anställning i ett företag ska kunna ges en anställning i Galaxen. Villkoren är att det kan kon- stateras och skriftligen redovisas att alla omplaceringsförsök har gjorts inom företaget, att ytterligare möjligheter saknas och att den enskilde kommer att sägas upp. 
 För att den enskilde inte ska behöva gå vägen över arbetsförmed- lingen och ha en period som arbetslös kan han aktualiseras för att tas upp i länsanpassningsgruppen för en eventuell anställning hos Galaxen om detta bedöms som den lämpligaste åtgärden. Det har visat sig att gruppen som kommer in i Galaxen direkt från en anställning har ökat och av dem som i september 1999 var anställda i Galaxen kom 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 9  
 571 
  
 58 procent från en anställning. Det har visat sig att medelåldern för anställda i Galaxen har ökat vilket också kan förklara varför över- gångar till en vanlig anställning inte förekommer i den utsträckning som är önskvärt. Det har dock inom Galaxen bedömts som ett positivt rehabiliteringsmål att en person har kunna vara kvar i branschen med anpassade arbetsuppgifter fram till pension. Det har från olika håll framförts förslag om någon form av  
 Senior-Galax 
  där äldre byggnads- arbetare med nedsatt arbetsförmåga kan ges anställning så att deras kompetens tas tillvara i branschen men där förutsättningar ges för den enskilde att få arbeta utifrån sin förmåga. 
 Aktivitetsgarantin 
 Trots en god arbetsmarknad med hög efterfrågan på arbetskraft finns det stora grupper som inte kommer ifråga för anställning. Det finns en regional obalans och det är framförallt glesbygdskommuner som fortfa- rande har svag eller ingen efterfrågan på arbetskraft. Men det finns även grupper i storstadsområdena som trots den goda arbetsmarknaden har stora svårigheter att komma ifråga för en anställning. De personer som är långtidsinskrivna vid arbetsförmedlingen saknar den kompetens som efterfrågas. Många har en allt för låg utbildningsnivå medan andra kan ha yrkesutbildningar inom vikande branscher. Flertalet av de lång- tidsinskrivna vid arbetsförmedlingarna har haft flera perioder där de deltagit i olika arbetsmarknadspolitiska program som dock inte lett till anställning. För närvarande finns ca 67 000 personer som har fastnat i en rundgång mellan arbetsmarknadspolitiska åtgärder och  
 a-kassa. 
  
 För att öka möjligheterna för de som varit långtidsarbetslösa mer än två år införs under hösten 2000 en s.k. aktivitetsgaranti som syftar till att denna grupp skall erhålla ett mer personligt och intensivt stöd i sitt sökande efter arbete. De arbetssökande kommer att ingå i mindre grup- per om  
 10–15 
  personer med en handledare. Tillsammans med hand- ledare ska en individuell jobbsökarplan utarbetas och den ska kunna omfatta den tid som individen bedöms behöva dvs. den ska kunna vara längre än den som anges i de enskilda programmen. Den arbetssökande ska erhålla aktivitetsstöd/utbildningsbidrag för sin försörjning under tiden i aktivitetsgarantin. Om den arbetssökande erbjuds ett tillfälligt arbete ska han ha lön från arbetsgivaren men kan återgå till aktivitets- garantin igen till dess att det finns en mer permanent lösning. För att öka sin kompetens kan den enskilde delta i flera olika program och aktiviteter som kan stärka hans ställning på arbetsmarknaden. För den som har en låg utbildningsnivå kan det bli aktuellt med varvat arbete och utbildning. 
  
 572  
 Bilaga 9 
  
 SOU 2000:78 
  
 För den som genom arbete ökar sin kompetens och framförallt skaf- far sig sociala färdigheter i arbetslivet kan det vara aktuellt att finna någon form av övergångsarbetsmarknad. Detta innebär att arbetsupp- gifter skapas genom att kommuner, företag och arbetsmarknadens par- ter m.fl. samverkar om meningsfulla arbetsuppgifter som behöver utfö- ras men som inte görs av någon annan och som inte sätter konkurrensen ur spel på den lokala marknaden. Den eller de som kan anordna sådana arbetsuppgifter som ställs till aktivitetsgarantins förfogande kan erhålla ett anordnarstöd på högst 150 kr dag/individ för administration och kringkostnader. 
 Exempel på övrig verksamhet med inslag av övergångsarbetsmarknad 
 Förutom Galaxen och OSA som beskrivits ovan finns ytterligare verk- samheter som har karaktären av övergångsarbetsmarknad 
 Stiftelsen Activa har byggts upp i samverkan mellan arbetsförmed- lingen, kommunen och landstinget i Örebro. Syftet med Activas verk- samhet är att ge funktionshindrade med stora stödbehov en möjlighet till rehabilitering genom arbete. Arbetsträning kan ges dels inom ramen för olika verksamheter hos Activa dels hos andra arbetsgivare. Den funktionshindrade erhåller en anställning hos Activa med lönebidrag men har sin placering hos en annan arbetsgivare. Under introduktions- perioden ger Activa stöd via sina arbetskonsulenter, både till den enskilde och till arbetsgivaren. Arbetsgivaransvaret förblir Activas även om den funktionshindrade behöver en längre tid att komma in i arbetet. Målet är att den enskilde ska övergå till anställning i det före- tag där arbetet utförts. Liksom i SIUS tillämpas supported employment metodiken. Activa har också utvecklat en datorteksverksamhet för funktionshindrade som syftar till utbildning och arbete. 
 Kulturarvs IT är en gemensam arbetsmarknadspolitisk och kultur- politisk satsning som innebär att tillgängligheten till kulturarvet ökar samtidigt som personer med arbetshandikapp bereds arbete. Kulturarvs IT omfattar dels en regional satsning som Riksantikvarieämbetet har projektansvar för och där sammanlagt 24 museer deltar, dels en sär- skild regionalpolitisk satsning där Stiftelsen Föremålsvård i Kiruna ökar sin verksamhet och även etablerar ny verksamhet i Strömsund och Grängesberg. Verksamheten ger möjlighet för personer med större funktionshinder möjlighet till arbete. 
 Arbetsuppgifterna innebär digitalisering av bilder och föremål för museer och arkiv. Dataregistreringsarbetet ställer stora krav på nog- grannhet men arbetet kan utföras även av den som inte har så hög 
  
 SOU 2000:78 
  
 Bilaga 9  
 573 
  
 arbetskapacitet. Målgruppen för verksamheten är de som är berättigade till 100 procent lönebidrag. Hittills har 100 personer fått utbildning och anställning och ytterligare  
 90–100 
  personer är aktuella för en förbere- dande utbildning i kulturhistoriska ämnen och i dataregistrering med sikte på anställning. Under år 2000 kommer minst 190 personer med omfattande funktionshinder att vara anställda i Kulturarvs IT. 
 Förutom denna riksomfattande satsning finns sedan tidigare ett antal museer runt om i landet som byggt upp dataregistreringscentraler där arbetshandikappade har anställning, oftast med lönebidrag. 
 Kooperativ verksamhet 
 Viss kooperativ verksamhet kan också ses som en form av övergångs- arbetsmarknad. Detta gäller särskilt kooperativ med social inriktning där processen haft en rehabiliterande funktion, både genom dess demo- kratiska arbetsformer och ansvarstagande vid en företagsetablering. Vissa har övergått till att bli fullvärdiga kooperatörer, andra har anställts av kooperativen för att senare kunna övergå till anställning hos annan arbetsgivare. 
 Arbetsgivarringar 
 Redan tidigt under  
 1990-talet 
  har det förekommit samverkan kring rehabilitering mellan arbetsgivare. Det har oftast haft formen av mer informella nätverk på orter eller i geografiskt avgränsade industriområ- den där företag har känt ett behov av varandras stöd för att kunna full- göra sitt rehabiliteringsansvar. Vanligtvis var det små eller medelstora företag som trots ansträngningar inte kunnat erbjuda bra rehabilite- ringsalternativ i sin egen verksamhet utan har vänt sig till grannföretag eller liknande. I vissa fall har företagshälsovården, ibland annan finan- sierad personal fungerat som förmedlande länk. Arbetsgivarringarna är ett sätt att hjälpa varandra i rehabiliteringsarbetet med rehabilitering, arbetsprövning, aktiveringskurser, kompetensutveckling och nya yrkes- karriärer. En intresseförening har bildats med mål att bli ett nationellt nätverk för lokala arbetsgivarringar. Idag finns ett antal arbetsgivar- ringar som är medlemsringar i det nationella nätverket Stockholm (6 ringar), Katrineholm, Kumla, Kalmar, Karlskrona, Svedala och Boden. Sex ytterligare ringar uppges vara aktiva företagsringar.