sou 1999 51 d3 
  
 SOU 1999:51 
  
 3 
  
 Innehåll 
  
 %LODJD 
 Anmälningsförfarandet – en analys 
  
 6HWK 2ORI %HUJTXLVW +DQV %HUWLO +DQVVRQ (ULN 1RUGHQIHOW  
  
 3HHW - 7OO  
  
 %LODJD 
 Delrapport från pågående studie om Sexuell livsstil, hiv och säkrare sex – En enkätstudie vid två mottagningar för hivrådgiv- 
 ning och hivtestning 
  
 7RUVWHQ %HUJOXQG  
  
 %LODJD  
 Tuberkulos och smittskyddslagen – En sammanställning av 
 122 patienters erfarenheter och synpunkter 
  
 /DUV 2ORI /DUVVRQ  
  
 %LODJD 
 Modell för spridning av hiv – Studie utförd av Epidemiolo- giska enheten vid Smittskyddsinstitutet, på uppdrag av 1996 års 
 Smittskyddskommitté (S 1996:07) 
  
 -RKDQ Norris-RKDQ 
  
  *LHVHFNH  
  
 %LODJD  
 Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna hända mig. Rapport från intervjuer med personer som kallats till test på 
 grund av risk för hivinfektion 
  
 KULVWLQD 3HUVVRQ *XQLOOD gVWOXQG  
  
 %LODJD 
 Utvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med 
 diagnosticerad klamydia 
  
 7DQMD 7\GpQ  
  
 %LODJD 
 Inte har väl doktorn tid med sånt...? 91  
 hiv-positiva 
  perso- 
 ners erfarenheter av att leva med hiv 
  
 0LNDHO :HVWUHOO  
  
 4  
 ,QQHKnOO 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
  
 Beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar – Ett underlag för 1996 års Smittskyddskommitté  
  
 $QGHUV 7KRUpQ  
  
 %LODJD 
 Utlåtande om psykiatriskt perspektiv på situationen för de per- 
 soner som tvångsisolerats enligt smittskyddslagen 
  
 $QGHUV $QQHOO  
  
 %LODJD  
 Hänsyn och dilemman vid kulturanpassad prevention 
  
 /LVEHWK 6DFKV  
  
 %LODJD 
  
 Referenslista till kap. 14, del A  
  
 SOU 1999:51 
  
 5 
  
 Bilaga 1 
 Anmälningsförfarandet 
 – en analys 
 6HWK 2ORI %HUJTXLVW +DQV %HUWLO +DQVVRQ (ULN 1RUGHQIHOW 3HHW - 7OO 
  
 6  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Innehåll 
  
 Orsak för anmälan ...................................................................... 
  
 7 
  
 Smittskyddsåtgärder ................................................................. 
  
 11 
  
 Tidskrav för anmälan................................................................ 
  
 14 
  
 Anmälningsansvarig................................................................. 
  
 14 
  
 Till vem skickas anmälan ......................................................... 
  
 15 
  
 Bilaga........................................................................................ 
  
 16 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 7 
  
 ANMÄLNINGSFÖRFARANDET 
 – EN ANALYS 
 En arbetsgrupp med  
 Chan,  
 Oneill 
  Morgan, Mitchell och Peet Tüll har av ordförande för smittskyddskommittén blivit ombedd att utarbeta ett förslag till principer för anmälan av smitt- samma sjukdomar. 
 Gruppen presenterar här de principiella övervägandena som göres kring anmälningar. Gruppen har utgått från den idag gällande smitt- skyddslagens förutsättningar vad gäller organisation. 
 De använda rubrikerna återkommer i den tabell som följer som bila- ga. I bilagan har de smittsamma sjukdomarna fått siffror motsvarande siffrorna i underrubrikerna. Ingen prioritering utifrån smittämnenas svårighetsgrad har gjorts. Prioriteringen grundas på om åtgärder är möjliga eller ej. 
 Orsak för anmälan 
  
 1. 
  
 Anledning att vidta smittskyddsåtgärder 
  
 2. 
  
 Underlag för epidemiologisk analys och för långsiktiga åtgärder 
  
 3. 
  
 Underlag för kvalitetsuppföljning av kontrollprogram/åtgärder 
  
 4. 
  
 Underlag för kvalitetsuppföljning av vaccinationsprogram 
  
 5. 
  
 Anmälan enligt internationella överenskommelser (IHR) 
  
 6. 
  
 Syndromanmälan nationellt 
  
 Det övergripande målet med en anmälan är att försöka finna vägar att minska fortsatt smittspridning. Detta kan ske på olika sätt. 
 En förutsättning för ett anmälningssystem är att de läkare som möter patienterna är kunniga och medvetna om anmälningssystemet. Läkare skall också ta hand om patienten och initiera de första smitt- skyddsåtgärderna. 
 $QOHGQLQJ DWW YLGWD VPLWWVN\GGVnWJlUGHU 
 En anmälan som faller inom denna kategori skall omfatta såväl säker- ställda som kliniskt misstänkta fall. Om åtgärder skall påbörjas t.ex. vid meningokocksjukdom kan dessa ej vänta till dess att laboratoriediagnos fastställts. 
 Den första bedömning som måste göras är huruvida omedelbara åt- gärder kan krävas. Den bedömningen sker av smittskyddsläkaren. För 
  
 8  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 att kunna ingripa måste smittskyddsläkaren ha uppgifter om den insjuk- nade. Dessa uppgifter måste vara så fullständiga som möjligt. Initialt kan anmälan innehålla vissa basuppgifter, men vid behov måste smitt- skyddsläkaren omedelbart kunna komplettera uppgifterna. Detta förut- sätter att såväl den som anmäler som den som anmäls kan nås. 
 Vid vissa sexuellt överförda sjukdomar kan särskilda överväganden behövas vad gäller identiteten hos den anmälda. Av integritetsskäl kan identitetsuppgifter motverka möjligheten att minska smittspridningen, dvs. behandlande läkare kan underlåta att anmäla p.g.a. hänsyn till patientens integritet. Det finns argument både för och emot detta. Arbetet med att följa smittsamhet försvåras för smittskyddsläkaren t.ex. när någon med HIV också har tuberkulos. Det har varit svårt att bekäm- pa klamydiaepidemin då uppgifterna i den nuvarande anmälan försvå- rar kontaktspårning. Å andra sidan finns belägg för att en del personer avstår från att kontakta vården vid HIV för att de inte vill bli registre- rade. Om smittskyddsläkaren förväntas kunna deltaga i smittbekämp- ning av dessa sjukdomar måste han dock kunna härleda anmälan till en viss person. Om detta ej går blir uppgiften närmast av registrerings- karaktär, där registeruppgifterna är osäkra och smittskyddsläkarens funktion kan inte tillfredsställande utnyttjas. 
 8QGHUODJ Gomez RFK I|U OnQJVLNWLJD nWJlUGHU 
 Uppgifterna ligger till grund för mer långsiktiga åtgärder såsom att rik- tade program utarbetas. Detta underlag behöver primärt inte innehålla personuppgifter, men för att kunna förstå risker, smittvägar m.m. så måste verkligheten bakom siffrorna vara känd. Detta betyder att indivi- den i sig inte är intressant men väl att man skall kunna förstå smitt- spridningens dynamik. 
 8QGHUODJ I|U NYDOLWHWVXSSI|OMQLQJ DY NRQWUROOSURJUDP nWJlUGHU 
 Som framgått ovan finns ett antal kontrollprogram och det genomförs ett antal åtgärder mot smittade. Exempel är de program som utarbetats för t.ex. tuberkulos- och klamydiabekämpning. Dessa har skapats med utgångspunkt från det kända statistiska underlaget. Effekterna av prog- rammen måste följas upp och utvärderas. Utvärderingarna ligger till grund för ändringar i strategier. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 9 
  
 8QGHUODJ I|U NYDOLWHWVXSSI|OMQLQJ DY YDFFLQDWLRQVSURJUDP 
 Ett särskilt område är vaccinationsprogrammen. Mer än 95 % av svens- ka barn ingår i vaccinationsprogram. För vuxna finns rekommendatio- ner bl.a. om influensa- och pneumokockvaccin. En åtgärd riktas mot en vid tillfället frisk befolkning. Det är då av största vikt att åtgärderna i sig inte är skadliga – varken på kort eller lång sikt. För att kunna utvär- dera detta krävs noggranna uppföljningssystem. 
 $QPlODQ HQOLJW LQWHUQDWLRQHOOD |YHUHQVNRPPHOVHU ,+5 
 %DNJUXQG 
 Idag gäller IHR (International Health Regulations) de så kallade karan- tänssjukdomarna. IHR är grunden till att Sverige har en särskild karan- tänslagstiftning. IHR är under omarbetande inom WHO. Arbetet beräk- nas vara klart våren 1999 och förväntas accepteras av WHA (World Health Assembly) samma år. De nya principerna är att man till WHO skall anmäla vissa sjukdomsbilder som kan bedömas utgöra ett interna- tionellt smittskyddsproblem. Således skall inte specifika sjukdomar an- mälas. Denna princip finns inte upptagen i svensk lagstiftning f.n. 
 Ett "syndrom" innebär att en patient uppvisar ett antal sjukdoms- tecken som kan tyda på allvarlig smittsam sjukdom. Om man använder syndrom så minskar tiden från inträffad sjukdom till anmälan och ställ- ningstagande till bekämpning kan påbörjas tidigare. 
 Ett viktigt kriterium för anmälan till WHO är att händelsen har internationell betydelse. Detta är ett svårbedömt kriterium varför bedömning av situationen bör ske på nationell nivå. Socialstyrelsen skall underrättas omedelbart och också ansvara för anmälan till WHO. 
 För att kunna fånga upp denna typ av utbrott måste ett rapporte- ringssystem med syndrom införas. Konkret kan anmälan egentligen ba- ra ske av individ vid akut hemorrhagisk feber. Vid de andra tillfällena så bör anmälan innebära att smittskyddsläkaren underrättas om att en misstanke om anmälningspliktigt syndrom har väckts. Smittskyddsläka- ren skall då omedelbart informera sig om detaljer kring utbrottet. Detta innebär att smittskyddsläkaren måste ha både skyldighet och rättighet för att göra efterforskningar. 
 Den följande klassificeringen baseras på det preliminära förslag som presenterats av WHO – det kan ändras. 
  
 10  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 $NXWD KHPRUUKDJLVND IHEUDU 
 IHR föreskriver anmälan av alla fall. Dessa fångas genom det vanliga anmälningssystemet. 
 $NXWD UHVSLUDWRULVND V\QGURP /XIWYlJVLQIHNWLRQHU 
 Om en ansamling av akut påkommande hosta eller luftvägssymptom in- träffar, sjukdomen är allvarlig, patienterna är över 5 år och inga kända underliggande individfaktorer finns, skall nationell anmälan ske. 
 Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare till WHO. 
 $NXWD GLDUUpV\QGURP 
 Om en ansamling av akut påkommande diarré inträffar, sjukdomen är allvarlig, patienterna är över 5 år och inga kända underliggande indi- vidfaktorer finns, skall nationell anmälan ske. 
 Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare till WHO. 
 $NXWD LFWHUXVV\QGURP *XOVRW 
 Om en ansamling av akut påkommande gulsot inträffar, sjukdomen är allvarlig och inga kända underliggande individfaktorer finns, skall na- tionell anmälan ske. 
 Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare till WHO. 
 $Myers V\QGURP 
 Om en ansamling av akut påkommande neurologiska dysfunktioner in- träffar, omfattande: akut demens, akuta pareser, kramper, hjärnhinne- retning, ofrivilliga rörelser, andra allvarliga tecken på neurologisk dys- funktion, allvarlig sjukdom och inga kända underliggande individfak- torer finns, skall nationell anmälan ske. 
 Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare till WHO. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 11 
  
 $QGUD DQPlOQLQJVSOLNWLJD V\QGURP 
 Alla ansamlingar av allvarliga sjukdomar som inte omfattas av ovanstå- ende och av internationell betydelse. 
 6\QGURP DQPlODQ QDWLRQHOOW 
 Det sker regelbundet utbrott i samhället av fr.a. diarrésjukdomar men ibland också av andra sjukdomar såsom streptokockkinfektioner. Dessa sjukdomar är idag inte anmälningspliktiga varför de inte kommer till smittskyddsläkarens kännedom annat än om omfattningen upplevs som påtagligt besvärande. Smittskyddsorgansiationen skulle sannolikt kun- na minska omfattningen av vissa utbrott om den blev informerad i tid. Det finns ett behov av att läkare, som får kännedom om en ansamling av sjukdomsfall med infektionssjukdomar, informerar smittskyddsläka- ren om detta även om sjukdomsbilden inte är så dramatisk som den som IHR föreskriver. Denna anmälan skall gå till smittskyddsläkaren. Här föreligger samma förutsättningar som vid de internationella syndromen, smittskyddsläkaren måste ha rätt att utreda utbrotten. Smittskyddsläkaren skall också kunna vända sig till Smittskydds- institutet. 
 Smittskyddsåtgärder 
  
 1. 
  
 Förhållningsregler för att motverka smittspridning 
  
 2. 
  
 Profylax och information till berörda 
  
 3. 
  
 Smittspårning – prospektiv och retrospektiv 
  
 4. 
  
 Dekontamination/elimination av objekt/smittkälla 
  
 Vid vissa smittsamma sjukdomar kan olika åtgärder förhindra eller minska vidare smittspridning. Nedan finns en tabell där det framgår när och vad smittskyddsläkaren kan göra vid olika sjukdomar. Åtgärderna är inte satta i relation till sjukdomarnas allvarlighetsgrad utan av princi- piell karaktär. Vilka åtgärder smittskyddsläkaren kan tillgripa bestäms av lagstiftningen där den enskilde smittades rättigheter vägs mot den osmittades rättigheter. När anmälan inkommer måste smittskyddsläka- ren först ta ställning till om något behöver göras. Åtgärderna kan delas 
 in i olika kategorier. 
  
 12  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UKnOOQLQJVUHJOHU I|U DWW PRWYHUND VPLWWVSULGQLQJ 
 Dessa insatser är riktade direkt mot den enskilde. Det bästa är om den smittade kan behandlas till smittfrihet. Så länge smittsamhet finns, ut- gör personen ett potentiellt smittskyddsproblem. Åtgärder mot enskild kan variera från att den enskilde inte får göra vissa saker såsom att vara blodgivare eller att laga mat åt andra till att den enskilde under vissa omständigheter kan isoleras. Insatserna kan delvis kategoriseras till aktiviteter. 
  
 - 
  
 Hinder för viss typ av verksamhet. Smittämnen som överföres via föda eller blodkontakt kan falla i denna kategori. Detta gäller t.ex. salmonella och hepatit B vid vissa yrken. 
  
 - 
  
 Hinder för rörelsefrihet. Hit hör främst de luft- och salivöverförda smittämnena men kan också gälla smittämnen som överföres med händerna. Tuberkulos och difteri är exempel på detta. Andra exem- pel är personer med resistenta bakterier där vård t.ex. i samma rum som andra inte är lämpligt. 
  
 - 
  
 Inskränkningar i beteende. Personer med blodsmitta skall inte vara blodgivare. Vid de sexuellt överförda sjukdomarna har tillämpats krav på säker (dvs. smittfri) sex alternativt temporär avhållsamhet. 
  
 För att belysa vilka åtgärder som är aktuella vid de olika sjukdomarna har en ytterligare kategorisering införts. De åtgärder som åsyftas är inte obligata men kan i vissa fall behöva tillämpas. Åtgärderna i sig b ygger på några förutsättningar. 
  
 - 
  
 Smittskyddsläkaren förutsättes ha ansvar för alla utredningar oavsett om objekt eller människor är involverade. Åtgärder efter att objekt- smitta konstaterats förutsättes ske med stöd av miljöbalk eller livs- medelslag. Smittskyddsläkaren måste ha en möjlighet att överklaga ett beslut om åtgärder till någon instans för överprövning. Smitt- skyddsläkaren skall också kunna utreda fall av alla smittsamma sjukdomar eller ovanliga händelser. 
  
 - 
  
 Smittspårning skall vara en skyldighet för i första hand behandlande läkare men smittskyddsläkaren skall kunna överta utredningen. Underlåtenhet att utföra smittspårning av behandlande läkare kan behöva straffbeläggas (se HSAN beslut av idag). 
  
 - 
  
 Medveten handling som innebär risk för smittspridning bör över- vägas att straffbeläggas. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 13 
  
 Med dessa förbehåll har en genomgång skett av samtliga sjukdomar. De åtgärder, som kan bli aktuella och som kräver ett lagstöd för att kunna tillämpas har kategoriserats enligt följande: 
  
 a) 
  
 Isolering. 
  
 b) 
  
 Avstängning från arbete, dagis eller liknande. 
  
 c) 
  
 Oskyddat sex – kopplat till straffåtgärd? Se förutsättning ovan. 
  
 d) 
  
 Stängning av verksamhet under utredning eller för att stoppa smitt- spridning och där annan lagstiftning inte är aktuell. 
  
 e) 
  
 Ej sprutbyte vid narkomani. 
  
 f) 
  
 Ej blodgivare. 
  
 I tabellen har dessa bokstäver införts för sjukdomar med siffra 1 i åt- gärds kolumnen. 
 Grupperna syndrom och resistenta mikroorganismer har separerats från tabellen då de kräver särskilda överväganden. 
 3URI\OD[ RFK Williams EHU|UGD 
 Vid infektioner såsom meningokockinfektioner är detta en viktig smitt- skyddsinsats. 
 6PLWWVSnUQLQJ ± SURVSHNWLY RFK UHWURVSHNWLY 
 För att så snabbt som möjligt kunna hitta fler smittade eller för att finna hur personen själv blivit smittad tillämpas smittspårning. Detta sker ge- nom att fråga den anmälde vilka denne varit i kontakt med vid t.ex. luftburen smitta eller om fler personer ätit av samma mat vid födo- ämnes smitta. 
 'HNRQWDPLQDWLRQ HOLPLQDWLRQ DY REMHNW VPLWWNlOOD 
 Om smittkälla identifieras till något objekt såsom föda, vatten, djur eller motsvarande är det av vikt att något görs för att hindra fortsatt smittspridning. 
  
 14  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Tidskrav för anmälan 
  
 1. 
  
 Omedelbart (telefonkontakt) 
  
 2. 
  
 Snarast (ordinarie postgång) 
  
 3. 
  
 Periodisk  
  
 (vecko-/månadsrapport) 
  
 Beroende på vilka åtgärder som kan bli aktuella avgörs också hur snabbt anmälan bör inkomma. Allmänt kan sägas att punkterna 1 och 2 kräver ställningstaganden vid anmälan, 3 är till för långsiktiga bedöm- ningar såsom uppföljning av vaccinationsprogrammet. 
 Anmälningsansvarig 
  
 1. 
  
 Behandlande läkare 
  
 2. 
  
 Laboratorium/blodcentral (ansvarig läkare) 
  
 3. 
  
 Miljö- o hälsoskyddsnämnd eller motsvarande/Livsmedelsverket 
  
 4. 
  
 Länsveterinär 
  
 %HKDQGODQGH OlNDUH 
 Behandlande läkare utgör alltid hörnstenen i anmälninssystemet. Denne är den förste som träffar på patienten. De flesta anmälningar kommer från läkare som per år ser få anmälningspliktiga sjukdomar. Det kan vara svårt att hålla medvetandet om dessa sjukdomar uppe. Smitt- skyddsläkarna har en viktig roll i att kontinuerligt påminna om existen- sen av smittsamma sjukdomar. 
 /DERUDWRULXP EORGFHQWUDO DQVYDULJ OlNDUH 
 Vissa smittämnen påvisas först på laboratorier. Detta gäller både mik- robiologiska laboratorier och patologiska institutioner. När sådana fynd görs som direkt pekar på viss sjukdom eller visst smittämne skall det anmälas. Laboratorieläkaren har dock sällan tillgång till epidemiolo- giska patientuppgifter. Det måste då framgå av anmälan vem som be- handlar patienten så att kompletterande information kan inhämtas så- som t.ex. om en person med mässling blivit vaccinerad eller ej. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 15 
  
 0LOM| RFK KlOVRVN\GGVQlPQG HOOHU PRWVYDUDQGH /LYVPHGHOVYHUNHW 
 Dessa myndigheter tar fortlöpande prov på livsmedel, miljö osv. De får också resultat från prov på livsmedelsarbetare. Vid ansamling av mat- förgiftningar informeras oftast dessa myndigheter. Denna information bör lämnas till smittskyddsläkaren. Detta är av särskild vikt om synd- rom skall anmälas. 
 /lQVYHWHULQlU 
 En ny zoonoslagstiftning håller på att utarbetas. Där liksom i smitt- skyddslagen bör det framgå att vid inträffade fall av zoonoser (sjuk- domar som överföres mellan djur och människor) så skall information lämnas mellan länsveterinär och smittskyddsläkare. 
 Till vem skickas anmälan 
  
 1. 
  
 Smittskyddsläkare 
  
 2. 
  
 Smittskyddsinstitutet 
  
 3. 
  
 Objektansvarig myndighet 
  
 Idag går anmälningarna till dessa instanser. I bilagan har detta inte medtagits. Principen bör vara att den som har att ta ställning till ome- delbara åtgärder är primär mottagare för anmälningen, dvs. smitt- skyddsläkaren och objektansvarig myndighet. 
 För den långsiktiga uppföljningen är det viktigt att den nationella myndigheten får anmälningarna. Vid vissa tillfällen då något inträffar inom flera landstingsområden kan den nationella instansen också behö- va agera mer omedelbart. 
  
 16  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Bilaga 
 7DEHOO Rose nWJlUGHU JUDGHUDGH HIWHU ROLND EHKRY $OIDEHWLVN XSSVWlOOQLQJ 
 * Dessa sjukdomar behöver inte anmälas annat än om de uppträder som syndrom 
  
 Sjukdom 
  
 Orsak 
  
 Åtgärd 
  
 Klassificering 
  
 Hastighet 
  
 Vem 
  
 av åtgärd 1 
  
 [Fläckfeber]* 
  
 [Toxoplasma]* 
  
 [Non  
 A–D]* 
  
 [Återfallsfeber]* 
  
 Amöba 
  
 1, 2 
  
 3, 4 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Anthrax 
  
 1, 2 
  
 1, 2, 3, 4 
  
 a 
  
 1 
  
 1, 2 
  
 Atypiska mykobacterier 
  
 2 
  
 3 
  
 1 
  
 Borrelia 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 1 
  
 Botulism 
  
 1 
  
 3, 4 
  
 1 
  
 1, 2 
  
 Campylobacter 
  
 1, 2 
  
 3, 4 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Difteri 
  
 1, 4 
  
 1, 2, 3 
  
 a 
  
 1 
  
 1, 2 
  
 EHEC 
  
 1, 2 
  
 1, 2, 3, 4 
  
 b 
  
 1 
  
 1, 2 
  
 Giardia 
  
 1, 2 
  
 1, 3, 4 
  
 b, d 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Gonorré 
  
 1, 2 
  
 1, 3 
  
 c 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Gula febern 
  
 1, 4 
  
 3 
  
 1 
  
 1, 2 
  
 Hepatit A 
  
 1, 2 
  
 1, 2, 3, 4 
  
 a, d 
  
 1 
  
 1, 2 
  
 Hepatit B akuta 
  
 1, 2, 3, 4 
  
 1, 2, 3 
  
 a, b, c, e, f 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Hepatit B kronisk 
  
 1, 2, 3 
  
 1, 2, 3 
  
 b, c, e, f 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Hepatit C 
  
 1, 2, 3 
  
 1, 3 
  
 b, c?, e, f 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Hepatit D 
  
 1, 2 
  
 1, 3 
  
 a, b, c, e, f 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Hepatit E 
  
 1, 2 
  
 1, 3, 4 
  
 a, d 
  
 1 
  
 1, 2 
  
 Hib 
  
 4 
  
 - 
  
 3 
  
 2 
  
 HIV 
  
 1, 2, 3 
  
 1, 3 
  
 c, e, f 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 HTLV I o II 
  
 2 
  
 1 
  
 f 
  
 Klamydia pneumonie 
  
 2 
  
 (2) 
  
 3 
  
 2 
  
 Klamydia trachomatis 
  
 1, 2, 3 
  
 1, 3 
  
 c 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Kolera 
  
 1, 2 
  
 1, 3, 4 
  
 a, b 
  
 1 
  
 1, 2 
  
 Legionella 
  
 1, 2, 3 
  
 3, 4 
  
 2 
  
 1, 2, 3 
  
 Listerios 
  
 1, 2 
  
 3, 4 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Malaria 
  
 2, 3 
  
 - 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Meningokockinfektion 
  
 1, 2 
  
 1, 2, 3 
  
 a 
  
 1 
  
 1, 2 
  
 Morbilli 
  
 4 
  
 2 
  
 2, 3 
  
 1, 2 
  
 Nephropatia epidemica 
  
 2 
  
 - 
  
 3 
  
 2 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 17 
  
 Ornithos 
  
 1 
  
 3, 4 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Paratyfoid 
  
 1, 2 
  
 1, 3, 4 
  
 a, b, d 
  
 1, 2 
  
 1, 2 
  
 Parotit 
  
 4 
  
 - 
  
 3 
  
 2 
  
 Pertussis 
  
 2, 4 
  
 - 
  
 2 
  
 2 
  
 Pest 
  
 1, 2 
  
 1, 2, 3, 4 
  
 a, b 
  
 1 
  
 1, 2 
  
 Pneumokocker m. Pc > 0,5 
  
 1, 2, 3 
  
 1, 3 
  
 b 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Polio 
  
 1, 2, 4 
  
 1, 2, 3 
  
 a, b 
  
 1 
  
 1, 2 
  
 Rabies 
  
 1, 2 
  
 1, 2, 3, 4 
  
 a 
  
 1 
  
 1, 2, 4 
  
 Rubella 
  
 4 
  
 - 
  
 3 
  
 2 
  
 Salmonella 
  
 1, 2 
  
 1, 3, 4 
  
 b, d 
  
 2 
  
 1, 3 
  
 Shigella 
  
 1, 2 
  
 1, 3, 4 
  
 b, d 
  
 1, 2 
  
 1, 2, 3 
  
 Syfilis 
  
 1, 2 
  
 1, 3 
  
 c, f 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 TBE 
  
 1, 2, 3, 4 
  
 2, 3 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Tetanus 
  
 4 
  
 - 
  
 3 
  
 1, 2 
  
 Trichinos 
  
 3 
  
 3, 4 
  
 2 
  
 1, 2, 3, 4 
  
 Tuberkulos 
  
 1, 2, 3, 4 
  
 1, 2, 3 
  
 a, b 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Rangel 
  
 2 
  
 - 
  
 3 
  
 2 
  
 Tyfoid 
  
 1, 2 
  
 1, 3, 4 
  
 a, b, d 
  
 1, 2 
  
 1, 2, 3 
  
 Ulcus molle 
  
 1, 2 
  
 1, 3 
  
 c 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Virala hemorrhagiska febrar 
  
 1 
  
 1, 2, 3 
  
 a 
  
 1 
  
 1, 2 
  
 Smith 
  
 1, 2 
  
 3, 4 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Speciella tillstånd 
  
 Resistenta mikroorganismer 
  
 1, 2, 3 
  
 1, 2, 3, 4 
  
 a, b, d 
  
 2 
  
 1, 2 
  
 Syndrom 
  
 1 
  
 1, 2, 3, 4 
  
 a, b, d 
  
 1 
  
 1 
  
 SOU 1999:51 
  
 19 
  
 Bilaga 2 
 Delrapport från pågående studie om 
 Sexuell livsstil, hiv och säkrare sex 
 En enkätstudie vid två mottagningar för hivrådgivning och hivtestning 
 7RUVWHQ %HUJOXQG VRFLRQRP NXUDWRU 9HQKlOVDQ 6g6 
  
 20  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Förord 
 Föreliggande studie är en delrapport från en pågående enkätundersök- ning som riktar sig till personer som söker för rådgivning och testning på två stora hivmottagningar i Stockholm. Resultaten är därför att bet- rakta som preliminära. 
 Tvåhundra män och kvinnor har anonymt besvarat ett omfattande frågeformulär med känsliga frågor om sexuallivet och om attityder till säkrare sex, hiv och smittskyddslagstiftning. De har mycket generöst delat med sig av sina erfarenheter och synpunkter. 
 Ansvariga för studien är socionom Mathews, kurator vid Venhälsan, Södersjukhuset, och vik. epidemiolog vid Smittskyddsinsti- tutet (1997/98), och med. Smith, Powell. överläkare vid Ven- hälsan. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 21 
  
 Innehåll 
  
 Förord 
  
 Innehållsförteckning 
  
 Inledning................................................................................... 
  
 22 
  
 %DNJUXQG RFK V\IWH 
 ......................................................... 
  
 22 
  
 0HWRG  
 ............................................................................. 
  
 23 
  
 Resultat..................................................................................... 
  
 23 
  
 .|Q RFK VH[XHOO LQULNWQLQJ  
 ............................................. 
  
 23 
  
 cOGHU 
 ............................................................................... 
  
 24 
  
 6H[XHOO LGHQWLWHW RFK |SSHQKHW  
 ....................................... 
  
 24 
  
 6H[XHOO OLYVVWLO 
 ................................................................. 
  
 25 
  
 3DUWQHUQV KLYVWDWXV  
 ........................................................ 
  
 27 
  
 2P KLYWHVWQLQJ  
 ............................................................... 
  
 27 
  
 6H[XHOOW |YHUI|UEDUD VMXNGRPDU 
 ..................................... 
  
 29 
  
 8SSOHYHOVH Kidd[XDOOLYHW 
 ............................................... 
  
 29 
  
 +Barry RFK ULVNEHG|PQLQJ 
 .................................. 
  
 30 
  
 $WW IUnJD RFK Hardin KLY 
 ...................................... 
  
 31 
  
 $ONRKRO RFK Harrison YLG VH[NRQWDNWHU 
 ................... 
  
 34 
  
 6PLWWVN\GGVODJVWLIWQLQJ RP KLY 
 ....................................... 
  
 36 
  
 Gross VPLWWVN\GGVODJVWLIWQLQJHQ  
 .......................... 
  
 37 
  
 3DUWQHUXSSI|OMQLQJ 
 ......................................................... 
  
 40 
  
 Sammanfattning........................................................................ 
  
 41 
  
 22  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Inledning 
 I september 1997 påbörjades en enkätstudie riktad till personer som sö- ker för hivrådgivning och hivtestning på Venhälsans kvällsmottagning och Klara  
 HIV-mottagning 
  i Stockholm. Studien pågår alltjämt (febr. 1998) och beräknas avslutas i mars 1998 efter sex månaders insamling av enkätsvar. Då har 400 enkäter lämnats ut på vardera mottagningen, och målet är att få in minst 500 svar så att svarsfrekvensen överstiger 
  
 60 
  
 procent. 
  
 Föreliggande arbete är en delrapport som presenterar resultatet av 
 de första 100 besvarade enkäterna från vardera mottagningen. Resultatet är att betrakta som  
 SUHOLPLQlUW 
 . Ett par mer omfattande 
 frågor i enkäten har inte heller tagits med i denna delrapport; frågor om sexteknik och kondomanvändning med fast och tillfällig partner, samt riskbedömning för hiv vid olika sextekniker. Delrapporten vill ge en bild av hur svaren fördelar sig och om det finns skillnader mellan dem som tillfrågats: män som har sex med män å ena sidan och heterosexuella män och kvinnor å andra sidan. En mer omfattande analys av resultatet och jämförelser med andra studier får däremot anstå till den slutgiltiga rapporten. 
 Bakgrund och syfte 
 Venhälsans kvällsmottagning har sedan 1982, i lokaler på Södersjuk- huset, bedrivit rådgivning och undersökning av sexuellt överförbara sjukdomar (STD) inklusive aidsrelaterade tillstånd bland homo- och bisexuella män, och sedan 1985 även erbjudit hivtestning/rådgivning. Price  
 HIV-mottagning, 
  beläget i lokaler i Stockholms city, tillkom 1988 som ett komplement till Venhälsemottagningen, och vänder sig till alla som vill hivtesta sig, oavsett sexuell läggning, men har bl.a. som mål att nå sådana män som har sex med män utan att själva defi- niera sig som homo- eller bisexuella. Venhälsans kvällsmottagning be- söks av ca 1 000 personer/år och Price  
 HIV-mottagning 
  har ca 2 000 besök/år. Båda mottagningarna lyder under kliniken Venhälsan på Sö- dersjukhuset, som har behandlingsansvar för ca 400 hivpositiva pati- enter. 
 Syftet med studien är att förbättra kunskaperna om homo- och bi- sexuella mäns sexuella livsstil, attityd till säkrare sex, inställningen till hiv och smittskyddslagstiftningen. Sådan kunskap är av betydelse för utformningen av hivförebyggande åtgärder, så väl vid individuell råd- givning som i informationskampanjer. Några mer omfattande under- sökningar av detta slag med fokus på gruppen män som har sex med 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 23 
  
 män har veterligen inte gjorts i Sverige. Avsikten är också att jämföra sexuell livsstil hos presumtivt hivnegativa homo- och bisexuella män som söker för hivtestning vid Venhälsans kvällsmottagning och Klara  
 HIV-mottagning 
  med hivpositiva homo- och bisexuella män, som del- tagit i en liknande enkätundersökning genomförd under 1996/97 på Venhälsan. Ytterligare jämförelsegrupper erhålls genom att inkludera heterosexuella män och kvinnor som besöker Price  
 HIV-mottagning. 
  
 Metod 
 Den tiosidiga enkäten, som omfattar 28 frågor med tillhörande delfrå- gor, lämnas ut av en rådgivare/läkare på Venhälsan i samband med råd- givningen inför hivtestningen och/eller  
 STD-undersökningen. 
  På Klara  
 HIV-mottagning 
  har man dock valt att lämna ut enkäten först vid åter- besöket för hivprovsvaret. Alla svenskspråkiga besökare erbjuds att delta i studien. De erhåller såväl muntlig som skriftlig information till- sammans med enkäten, samt ett frankerat kuvert, fyller i enkäten hem- ma eller på mottagningen efter besöket, och skickar sedan in den till projektledaren. Enkäten innehåller inte något kodnummer, utan patien- terna är helt anonyma. 
 Resultat 
 Svaren som redovisas nedan har hämtats från de första 100 enkäterna från Venhälsans kvällsmottagning som skickades in under perioden 19/9  
 1997–13/11 
  1997 och från de första 100 enkäterna från Klara  
 HIV-mottagning, 
  inkomna 16/9  
 1997–13/11 
  1997. Eftersom inte samt- liga personer alltid svarat på alla frågor och delfrågor i enkäten, redo- visas antalet som besvarat varje fråga (n=). 
 Kön och sexuell inriktning 
 Enkäten har besvarats av  
 PlQ  
 och  
 NYLQQRU 
 . På frågan om vilket kön personerna har som de har sexuella kontakter med, fördelar sig svaren på följande vis: 
  
 24  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 PlQ KDU HQEDUW VH[ PHG PlQ 
  
 PlQ KDU VH[ PHG EnGH PlQ RFK NYLQQRU 
  
 PlQ KDU HQEDUW VH[ PHG NYLQQRU 
  
 NYLQQRU KDU HQEDUW VH[ PHG PlQ 
  
 NYLQQRU KDU VH[ PHG EnGH PlQ RFK NYLQQRU 
  
 För att förenkla den fortsatta resultatredovisningen och jämförelser sins emellan har ovanstående fem kategorier fördelats på tre grupper utifrån kön och vem man har sex med enligt ovan, oavsett hur personerna själ- va definierar sin sexuella identitet (se särskild fråga nedan). De tre grupperna är homo- och bisexuella män (HBS män), heterosexuella män (HT män) och kvinnor (heterosexuella och bisexuella) som för- delar sig enligt följande: 
 +%6 PlQ 
 +7 PlQ 
 .YLQQRU 
 Ålder 
 Medelåldern för homo- och bisexuella män var 36 år, medan den var 32 år för heterosexuella män och 27 år för kvinnorna. Fyra homosexuella män har inte uppgivit sin ålder. 
  
 Medelålder 
  
 Variationsvidd 
  
 Median 
  
 HBS män (n=118) 
  
 36 år 
  
 19–75 
  år 
  
 34 år 
  
 HT män (n=27) 
  
 32 år 
  
 16–60 
  år 
  
 30 år 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 27 år 
  
 16–50 
  år 
  
 26 år 
  
 Sexuell identitet och öppenhet 
 På frågan om man uppfattar sig själv som heterosexuell (HT), bisexuell (BS), homosexuell (HS), eller "vet ej" har följande svar erhållits: 
  
 HBS män (n=122) 
  
 HT män (n=27) 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 HS 
  
 103 
  
 HT 
  
 26 
  
 HT 
  
 47 
  
 BS 
  
 15 
  
 Vet ej 
  
 1 
  
 BS 
  
 1 
  
 Vet ej 
  
 3 
  
 Vet ej 
  
 3 
  
 Transsexuell 
  
 1 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 25 
  
 Av de som hänförts till gruppen homo- och bisexuella män (se s. 24), definierar sig 84 procent som homosexuella och 12 procent som bi- sexuella, medan tre män inte vet vilken sexuell identitet de har och en man uppfattar sig som transsexuell. Av männen med enbart heterosexu- ella kontakter har en man svarat att han inte vet vilken hans sexuella identitet är och bland kvinnorna uppfattar sig en som bisexuell och tre vet inte vilken sexuell identitet de har. 
 De män som uppfattar sig som homo- eller bisexuella har gjort en bedömning av hur många personer i deras närhet (familj, släkt, vänner,  
 arbets-/studiekamrater 
  etc.) som känner till deras sexuella läggning: 
  
 - 
  
 SURFHQW  
 bedömde att  
 WUH IMlUGHGHODU  
 eller  
 DOOD  
 har kännedom. 
  
 - 
  
 SURFHQW  
 bedömde att  
 HQ IMlUGHGHO  
 eller  
 KlOIWHQ  
 har kännedom. 
  
 - 
  
 SURFHQW  
 (fjorton män) uppgav att  
 Bullock  
 har kännedom eller att de inte vet om någon känner till deras homo- eller bisexualitet. 
 En annan fråga, som kan ha samband med graden av öppenhet, är om man är medlem i någon förening eller organisation för homo- eller bisexuella. Den kan också ha viss betydelse för i vilken utsträckning man nåtts av de hivpreventiva informationskampanjer som bedrivits via 
  
 sådana föreningar.  
 SURFHQW  
 av de homo- och bisexuella 
  
 männen 
  
 (n = 19) svarade att de är medlemmar i en sådan förening och 
  
 SUR 
  
 FHQW  
 svarade att de tidigare varit medlemmar men inte är det nu. Av de män som bedömde att tre fjärdedelar eller alla i deras närhet känner till deras sexuella läggning, är 73 procent medlemmar, eller har tidigare varit, i en förening/organisation för homo- och bisexuella. Av de fjor- ton männen som uppgav att ingen har kännedom eller att de inte vet om någon känner till deras homo- eller bisexualitet är fyra (29 procent) medlemmar eller har varit i en sådan förening. 
 Sexuell livsstil 
 För att få en uppfattning om hur många av besökarna på mottagning- arna som lever i en fast relation respektive lever utan relation men med tillfälliga sexuella kontakter har de fått beskriva sin nuvarande sexuella livsstil som den varit under den senaste månaden innan hivtestningen. 39 procent av de homo- och bisexuella männen har enbart tillfälliga kontakter medan 29 procent lever med fast partner utan andra sexuella kontakter och 22 procent lever i en fast relation men har även tillfälliga sexuella kontakter vid sidan av förhållandet. Nästan hälften av de hete- rosexuella männen och kvinnorna lever med fast partner och har inga tillfälliga kontakter vid sidan om denna relation. 22 procent av de hete- 
  
 26  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 rosexuella männen lever i en fast relation och har också tillfälliga kon- takter vid sidan om relationen, medan endast åtta procent av kvinnorna lever på ett sådant sätt. 
  
 HBS män 
  
 HT män 
  
 Kvinnor 
  
 (n = 122) 
  
 (n = 27) 
  
 (n = 51) 
  
 Inga sexkontakter 
  
 10 % 
  
 22 % 
  
 29 % 
  
 Fast partner 
  
 29 % 
  
 45 % 
  
 47 % 
  
 Fast + tillfälliga 
  
 22 % 
  
 22 % 
  
 8 % 
  
 Enbart tillfälliga 
  
 39 % 
  
 11 % 
  
 16 % 
  
 Hur många sexpartner hade besökarna i genomsnitt haft under den se- naste tolvmånadersperioden? De homo- och bisexuella männen hade i genomsnitt haft åtta partner, medan de heterosexuella männen hade haft fyra och kvinnorna tre partner. Några enstaka män med ett stort antal partner drar upp medelvärdet både bland heterosexuella och homo- och bisexuella män, varför medianvärdet ger en bättre bild av partnerfrekvensen. För de homo- och bisexuella männen var medi- anvärdet fem partner, för de heterosexuella männen två partner och för kvinnorna var medianen tre partner. 
  
 $QWDO VH[SDUWQHU 
  
 Medelvärde 
  
 Variationsvidd 
  
 Median 
  
 HBS män (n=117) 
  
 8 st 
  
 0–50 
  st 
  
 5 st 
  
 HT män (n=27) 
  
 4 st 
  
 0–25 
  st 
  
 2 st 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 3 st 
  
 0–10 
  st 
  
 3 st 
  
 Bland männen, oavsett sexuell inriktning, är det vanligast att man träf- far sina sexpartner på ett diskotek, medan kvinnorna träffar dem hos vänner och näst vanligast på diskotek. Barer, resor och hemma hos vän- ner är också vanliga mötesplatser för homo- och bisexuella män, följt av videoklubbar och badhus/badplatser. Heterosexuella män och kvin- nor träffar också sina partner på arbetet eller i skolan, något som är ovanligare bland homo- och bisexuella män. 
 Vissa skillnader finns beträffande var man träffar en fast partner och en tillfällig partner. Vanligaste platsen för att träffa en fast partner är för homo- och bisexuella män på diskotek och barer även om de också är de vanligaste mötesplatserna för tillfälliga kontakter. Hos vänner och på arbetet/i skolan är också platser där man träffar sin fasta partner. På resor, videoklubbar, badhus/badplatser och i parker träffar man nästan bara tillfälliga partner. För heterosexuella kvinnor och män är det vanligast att man träffar sina fasta partner på arbetet/skolan och hos 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 27 
  
 vänner, men också på diskotek. Tillfälliga partner träffar man främst på resor, barer och diskotek. 
  
 'H V 
 H[ YDQOLJDVWH P|WHVSODWVHUQ 
 D 
  
 HBS män 
  
 HT män 
  
 Kvinnor 
  
 Diskotek 
  
 73 
  
 Diskotek 
  
 12 
  
 Vänner 
  
 34 
  
 Bar 
  
 50 
  
 Vänner 
  
 12 
  
 Diskotek 
  
 29 
  
 Resor 
  
 48 
  
 Arb/skola 
  
 9 
  
 Arb/skola 
  
 20 
  
 Vänner 
  
 36 
  
 Resor 
  
 8 
  
 Resor 
  
 16 
  
 Videoklubb 
  
 34 
  
 Bar 
  
 6 
  
 Bar 
  
 16 
  
 Bad 
  
 29 
  
 Annons 
  
 4 
  
 Restaurang 
  
 8 
  
 Partnerns JohnsonAv de besökare som lever i en fast parrelation, uppgav 71 procent av de homo- och bisexuella männen att partnern är hivnegativ, medan 10 pro- cent lever med en hivpositiv man. 19 procent lever med en otestad part- ner eller känner inte till sin partners hivstatus. Av heterosexuella män känner hälften inte till partnerns hivstatus och bland kvinnorna är mot- svarande andel en tredjedel. En kvinna, men ingen heterosexuell man, lever med en hivpositiv partner. 
  
 Hivneg. partner 
  
 Hivpos. partner 
  
 Ej testad/vet ej 
  
 HBS män (n=58) 
  
 41 (71 %) 
  
 6 (10 %) 
  
 11 (19 %) 
  
 HT män (n=18) 
  
 9 (50 %) 
  
 – 
  
 9 (50 %) 
  
 Kvinnor (n=27) 
  
 17 (63 %) 
  
 1 (4 %) 
  
 9 (33 %) 
  
 Om hivtestning 
 Erfarenhet av hivtestning var stor i alla tre grupperna. Hela 88 procent av de homo- och bisexuella männen hade hivtestat sig en eller flera gånger innan det nu aktuella testtillfället. Motsvarande andel av de he- terosexuella männen var 59 procent och av kvinnorna 61 procent. Me- dianvärdet för antalet tidigare test var bland de homo- och bisexuella männen fyra, för kvinnorna tre och för de heterosexuella männen två. Det är tydligt att en stor andel av besökarna på de båda mottagningarna hivtestat sig upprepade gånger. 
 Resultatet kan jämföras med den befolkningsbaserade sexualvane- studien "Sex i Sverige – om sexuallivet i Sverige 1996" (Uppsala 1997). Av de 2 600 som deltog i studien hade 14 procent av både kvinnor och 
  
 28  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 män någon gång hivtestat sig, och av dem hade tre procent testat sig mer än en gång (s. 268). 
  
 Tidigare test 
  
 Medeltal 
  
 Variationsvidd 
  
 Median 
  
 HBS män 
  
 88 % 
  
 4,7 ggr 
  
 2–10 
  ggr 
  
 4 ggr 
  
 (n=122) 
  
 HT män 
  
 59 % 
  
 2,6 ggr 
  
 2–4 
  ggr 
  
 2 ggr 
  
 (n=27) 
  
 Kvinnor 
  
 61 % 
  
 3,3 ggr 
  
 1–15 
  ggr 
  
 3 ggr 
  
 (n=51) 
  
 På både Venhälsans kvällsmottagning och Klara  
 HIV-mottagning 
  testar man sig anonymt. I stället för namn och personnummer används en s.k. reservkod bestående av ett årtal följt av sex slumpvisa siffror. I enkä- tens sista fråga lämnas utrymme för synpunkter på respektive mottag- ning. Flera av besökarna har där påpekat att det är bra med anonym testning, och att de inte skulle vilja gå till en mottagning där de inte är anonyma. Men hur många av besökarna skulle avstå från hivtestning om det inte fanns möjlighet att testa sig anonymt? 38 procent av de homo- och bisexuella männen svarar att de skulle avstå eller inte vet om de skulle vilja testa sig. 31 procent av de heterosexuella männen och 22 procent av kvinnorna svarar samma sak, men andelen som sva- rar att de skulle avstå är betydligt lägre i dessa två grupper jämfört med de homo- och bisexuella männen. 
  
 $YVWn VMlOY IUnQ KLYWHVWQLQJ 
  
 Avstå 
  
 Vet ej 
  
 Ej avstå 
  
 HBS män (n=116) 
  
 28 % 
  
 10 % 
  
 62 % 
  
 HT män (n=26) 
  
 4 % 
  
 27 % 
  
 69 % 
  
 Kvinnor (n=50) 
  
 4 % 
  
 18 % 
  
 78 % 
  
 Andelen besökare som tror att andra personer skulle avstå om det inte gick att hivtesta sig anonymt är stor i samtliga tre grupper. Hela 80 pro- cent av homo- och bisexuella män tror att andra skulle avstå från test- ning, vilket också 54 procent av de heterosexuella männen tror och 61 procent av kvinnorna. 
  
 $QGUD DYVWn IUnQ KLYWHVWQLQJ 
  
 Avstå 
  
 Vet ej 
  
 Ej avstå 
  
 HBS män (n=116) 
  
 80 % 
  
 20 % 
  
 – 
  
 HT män (n=26) 
  
 54 % 
  
 42 % 
  
 4 % 
  
 Kvinnor (n=49) 
  
 61 % 
  
 33 % 
  
 6 % 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 29 
  
 Sexuellt överförbara sjukdomar 
 Många av besökarna har haft en eller flera sexuellt överförbara sjukdo- mar (STD). Nästan hälften av de homo- och bisexuella männen har haft det och en tredjedel av de heterosexuella männen, samt en fjärdedel av kvinnorna. Gonorré är vanligaste STD bland homo- och bisexuella män, medan klamydia är vanligast bland kvinnorna och kondylom bland de heterosexuella männen. 
  
 HBS (n=98) 
  
 HT män (n=27) 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 46 % 
  
 33 % 
  
 25 % 
  
 Upplevelse av sexuallivet 
 67 procent av homo- och bisexuella män och 68 procent heterosexuella män respektive kvinnor svarar att de upplever sitt nuvarande sexualliv som tillfredsställande eller ganska tillfredsställande. 
  
 Tillfreds. 
  
 Ganska 
  
 Ganska 
  
 Otillfreds. 
  
 tillfreds. 
  
 otillfreds. 
  
 HBS män (n=122) 
  
 33 % 
  
 34 % 
  
 19 % 
  
 14 % 
  
 HT män (n=25) 
  
 36 % 
  
 32 % 
  
 16 % 
  
 16 % 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 31 % 
  
 37 % 
  
 20 % 
  
 12 % 
  
 44 procent av homo- och bisexuella män anser att upplevelsen av sexu- allivet påverkas av risken för att bli hivsmittad. 35 procent av de hete- rosexuella männen och 33 procent av kvinnorna anser också detta. 
 3nYHUNDV XS 
 SOHYHOVHQ DY V 
 H 
 [XDOOLYHW DY ULVNHQ I|U KLY" 
  
 Ja 
  
 Kanske 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 HBS män (n=122) 
  
 44 % 
  
 21 % 
  
 30 % 
  
 5 % 
  
 HT män (n=25) 
  
 35 % 
  
 19 % 
  
 35 % 
  
 11 % 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 33 % 
  
 16 % 
  
 47 % 
  
 4 % 
  
 Flera av de homo- och bisexuella männen har kommenterat hur de an- ser att risken för hiv påverkar deras upplevelse av sexuallivet, och de skriver bl.a. följande: "Man vågar inte göra allt man vill, t.ex. suga utan kondom", "Lite tråkigt och fantasilöst", "Kan ibland vid sexkontakt bli blockerad" och "Jag är rädd för att träffa människor p.g.a. hivrisken". 
  
 30  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Hivkunskaper och riskbedömning 
 En övervägande del, 59 procent, av de homo- och bisexuella männen anser att de har bra eller mycket bra kunskaper om hiv och säkrare sex. Endast 6 procent anser att kunskaperna är ganska dåliga eller otillräck- liga. Av kvinnorna anser nästan lika många, 54 procent, att de egna kunskaperna är bra eller mycket bra, och 12 procent att de är ganska dåliga eller otillräckliga. De heterosexuella männen skiljer sig från de andra två grupperna. Betydligt färre, 29 procent, anser sig ha bra eller mycket bra kunskaper, medan 23 procent anser att kunskaperna är ganska dåliga, otillräckliga eller rent av dåliga eller obedömbara. 
  
 HBS 
  
 HT män 
  
 Kvinnor 
  
 (n=122) 
  
 (n=25) 
  
 (n=51) 
  
 Bra – mkt bra 
  
 59 % 
  
 29 % 
  
 54 % 
  
 Ganska bra/ 
 tillräckliga 
  
 34 % 
  
 45 % 
  
 34 % 
  
 Ganska dåliga/  
 otillräckliga 
  
 6 % 
  
 15 % 
  
 12 % 
  
 Dåliga/vet ej 
  
 – 
  
 8 % 
  
 – 
  
 Besökarna har också fått bedöma hur stor risken är att de är hivsmittade nu och att de blir smittade i framtiden. P.g.a. att enkäten lämnats ut före hivtestningen på Venhälsan, medan Price  
 HIV-mottagning 
  lämnat ut enkäten i samband med provsvaret, så försvåras möjligheten att göra adekvata jämförelser mellan de tre grupperna, även om flertalet Klara- besökare förmodligen har uppfattat att riskbedömningen avsåg tidpunk- ten för hivtestningen och inte efter det hivnegativa beskedet. Här redo- visas därför svaren separat för de homo- och bisexuella männen som besökt Venhälsan, eftersom de personer som besökt  
 Frazier 
  ningen kan ha ändrat sin riskbedömning efter att de fick sitt hivnegativa besked. 
 Så pass många som 19 procent av homo- och bisexuella män som besökte Venhälsan bedömer att det inte finns någon risk att de är hiv- smittade, och 70 procent bedömer risken som liten, medan endast 6 procent (6 personer) bedömer risken som stor. Många bedömer alltså att det inte finns någon risk alls, och det stora flertalet att risken är liten, men ändå väljer de att hivtesta sig, ofta med jämna mellanrum. Detta kan tyda på att många i gruppen homo- och bisexuella män testar sig mer eller mindre rutinmässigt för att få bekräftat att man inte är smittad, och inte för att man tror att man skulle kunna vara smittad. Några kanske testar sig för att de har träffat en partner som vill att man går och testar sig tillsammans, men de tror inte själva att de kan vara smittade. Två tredjedelar av de män som bedömer att det inte finns någon risk att de är smittade lever i ett fast förhållande. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 31 
  
 5LVN QX" 
  
 Ingen 
  
 Liten 
  
 Stor 
  
 Vet ej 
  
 9HQKlOVDQ 
 : 
  
 HBS män (n=99) 
  
 19 % 
  
 70 % 
  
 6 % 
  
 5 % 
  
 .ODUD 
 : 
  
 HBS män (n=20) 
  
 25 % 
  
 65 % 
  
 10 % 
  
 – 
  
 HT män (n=26) 
  
 27 % 
  
 58 % 
  
 7,5 % 
  
 7,5 % 
  
 Kvinnor (n=49) 
  
 49 % 
  
 47 % 
  
 4 % 
  
 – 
  
 Risken att i framtiden bli hivsmittad bedöms som liten eller ingen av de allra flesta som besvarat frågan. Enstaka personer i varje grupp har dock bedömt risken som stor och några män, såväl  
 Greersom heterosexuella, kan inte bedöma den framtida risken. 
  
 5LVN VHGDQ" 
  
 Ingen 
  
 Liten 
  
 Stor 
  
 Vet ej 
  
 9HQKlOVDQ 
 : 
  
 HBS män (n=99) 
  
 15 % 
  
 72 % 
  
 1 % 
  
 11 % 
  
 .ODUD 
 : 
  
 HBS män (n=20) 
  
 9,5 % 
  
 81 % 
  
 – 
  
 9,5 % 
  
 HT män (n=26) 
  
 22 % 
  
 52 % 
  
 7 % 
  
 19 % 
  
 Kvinnor (n=49) 
  
 20 % 
  
 69 % 
  
 2 % 
  
 – 
  
 Att fråga och informera om hiv 
 Hälften av de homo- och bisexuella männen har svarat att de inte bru- kar fråga en ny sexpartner om han har hiv. Drygt hälften av de hetero- sexuella männen brukar inte heller fråga om detta, men kvinnor däre- mot frågar i större utsträckning sina sexpartner; 62 procent brukar fråga eller gör det ibland. 
 15 homo- och bisexuella män som svarat att de inte brukar fråga om en ny sexpartner har hiv, kommenterar nästan samstämmigt sitt svar med att de har säkrare sex och därför inte finner någon anledning att fråga. En man har dock svarat att han inte brukar fråga eftersom han tror att sexpartnern skulle berätta om han hade hiv utan att frågan först ställdes. 
  
 32  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 )Un 
 JD Q\ VH[SDUWQHU  
 RP KLY 
  
 Ja 
  
 Ibland 
  
 Nej 
  
 HBS män (n=119) 
  
 25 % 
  
 25 % 
  
 50 % 
  
 HT män (n=24) 
  
 25 % 
  
 21 % 
  
 54 % 
  
 Kvinnor (n=50) 
  
 40 % 
  
 22 % 
  
 38 % 
  
 En överväldigande majoritet av besökarna tror  
 LQWH  
 att hivpositiva alltid informerar sina sexpartner om sin hivinfektion. Endast sex homo- och bisexuella män och en kvinna har svarat att de tror att hivpositiva alltid informerar. Några har kommenterat varför de tror att hivpositiva inte alltid informerar. Bl.a. skriver de att hivpositiva är rädda att bli avvi- sade om de berättar, men ett par män tror att det finns hivpositiva som medvetet vill sprida smitta för att hämnas. 
  
 , 
 QIRUPHUDU DOOWLG KLYSRVLWLYD 
 " 
  
 Ja 
  
 Kanske 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 HBS män (n=122) 
  
 5 % 
  
 4 % 
  
 86 % 
  
 5 % 
  
 HT män (n=26) 
  
 – 
  
 19 % 
  
 69 % 
  
 12 % 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 2 % 
  
 2 % 
  
 94 % 
  
 2 % 
  
 Även om besökarna inte tror att hivpositiva alltid informerar om sin hivinfektion vid sexuella kontakter, så tycker flertalet att de skall göra det. Av de homo- och bisexuella männen tycker 67 procent att de alltid skall informera, och av de heterosexuella männen och kvinnorna anser 88 procent respektive 94 procent detsamma. Men 22 procent av homo- och bisexuella män har svarat att de inte tycker att hivpositiva alltid skall informera eller att de inte vet om hivpositiva skall informera. Mer än hälften av dessa (56 %) har i en följdfråga svarat att de har egen er- farenhet av att en sexpartner informerat om att han är hivpositiv. 
  
 6N 
 DOO Morris 
 UD" 
  
 Ja 
  
 Kanske 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 HBS män (n=122) 
  
 67 % 
  
 11 % 
  
 16 % 
  
 6 % 
  
 HT män (n=26) 
  
 88 % 
  
 8 % 
  
 – 
  
 4 % 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 94 % 
  
 2 % 
  
 2 % 
  
 2 % 
  
 Så pass stor andel som 31 procent av de homo- och bisexuella männen har varit med om att en sexpartner berättat att han är hivpositiv. En kvinna hade också varit med om att en sexpartner informerat om sin hivinfektion, men ingen heterosexuell man hade denna erfarenhet. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 33 
  
 9DULW PHG RP DWW K 
 LYSRVLWLY SDUWQHU EHUlW 
 WDW" 
  
 HBS (n=122) 
  
 HT män (n=25) 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 Ja 
  
 31 % 
  
 – 
  
 2 % 
  
 Nej 
  
 69 % 
  
 100 % 
  
 98 % 
  
 På en följdfråga om hur de reagerade på att en sexpartner berättat att han är hivpositiv har 36 av 38 homo- och bisexuella män med sådana erfarenheter svarat. En tredjedel beskriver reaktionen i negativa orda- lag: "blev ledsen och lite rädd", "chockad och väldigt ledsen", "skräck 
 – men jag ville inte visa det", "hjälplöshet – hopplöshet". Några av dem tillägger också att de inte hade någon sex: "kände mig avståndstagande och ville ha kläderna på hela tiden", "avstod från all sex – kramades ba- ra och gick utan att tala om återseende". En man beskriver sin reaktion på informationen så här: "Avtändande... Det blev så konstigt. Jag hade hellre velat att han låtit bli eftersom jag ändå har säkrare sex... ". De övriga männen lämnar neutrala eller positiva kommentarer: "Reagerade inte så mycket – behandlar alla som om de vore hivpositiva", "uppskat- tade ärligheten", "tyckte att det var väldigt modigt av honom att berät- ta", "tryggare att veta än att inte veta" och "bra – vi hade mycket trevlig och säker sex! ". 
 Hur många av besökarna skulle ha sex med en person som informe- rat om att han är hivpositiv? 31 procent av de homo- och bisexuella männen har svarat att de skulle ha sex med någon som berättat att han är hivpositiv. 41 procent svarar att de kanske skulle eller inte vet om de skulle ha sex med någon som är hivpositiv. En minoritet, 28 procent, svarar att de inte skulle ha sex med en person som är hivpositiv. Av de heterosexuella männen och kvinnorna svarar däremot 77 respektive 78 procent att de inte skulle ha sex med någon som är hivpositiv. 
  
 6NX 
 OOH KD VH[ PHG KLYSRVLWLY" 
  
 Ja 
  
 Kanske 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 HBS män (n=122) 
  
 31 % 
  
 28 % 
  
 28 % 
  
 13 % 
  
 HT män (n=26) 
  
 – 
  
 8 % 
  
 77 % 
  
 15 % 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 4 % 
  
 4 % 
  
 78 % 
  
 14 % 
  
 Att ha oskyddad sex med en person som har hivtestat sig och säger sig vara hivnegativ, svarar 23 procent av de homo- och bisexuella männen att de skulle, men hälften av männen skulle inte ha det. Av de hetero- sexuella männen skulle bara 7 procent avstå från oskyddad sex, medan andelen är större bland kvinnorna; 26 procent. De kvinnor som kom- menterat varför de inte skulle ha oskyddad sex med en person som är hivtestad pekar på att det finns andra sexuellt överförbara sjukdomar 
  
 34  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 och graviditet att skydda sig mot, eller att de avser sex med tillfällig partner. 
  
 2VN 
 \GGDG VH[ PHG KLYWHVWDG" 
  
 Ja 
  
 Kanske 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 HBS män (n=122) 
  
 23 % 
  
 24 % 
  
 49 % 
  
 4 % 
  
 HT män (n=26) 
  
 56 % 
  
 33 % 
  
 7 % 
  
 4 % 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 37 % 
  
 31 % 
  
 26 % 
  
 6 % 
  
 Flertalet av de homo- och bisexuella männen som kommenterat varför de skulle ha oskyddad sex med en person som säger sig vara hivnega- tiv, skriver att de avser en stadig partner som de litar på. Några har kommenterat att de inte skulle ha oskyddad analsex, och ett par skriver att de vill se testresultatet, medan en man svarat: "Bara om jag är full och självdestruktiv". 
 Flertalet homo- och bisexuella män, 72 procent, skulle inte ha oskyddad sex med en person som inte har hivtestat sig. Av de hetero- sexuella männen skulle 30 procent avstå från oskyddad sex och av kvinnorna skulle nästan hälften, 47 procent, avstå. 
 Tio homo- och bisexuella män (8 procent) har svarat att de skulle ha oskyddad sex med en otestad person. Några har kommenterat sitt svar, och flera av den påpekar att de inte skulle ha oskyddad analsex. En man skriver att han skulle ha oskyddad sex om partnern vet att han inte utsatt sig för smittrisk. 
  
 2V 
 Barker[  
 PHG RWHVWDG" 
  
 Ja 
  
 Kanske 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 HBS män (n=122) 
  
 8 % 
  
 16 % 
  
 72 % 
  
 4 % 
  
 HT män (n=27) 
  
 22 % 
  
 41 % 
  
 30 % 
  
 7 % 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 10 % 
  
 37 % 
  
 47 % 
  
 6 % 
  
 Alkohol och andra droger vid sexkontakter 
 97 procent av de homo- och bisexuella männen hade haft sex med nå- gon under den senaste tremånadersperioden. Detsamma gäller för 89 procent av männen och 84 procent av kvinnorna. Dessa har besvarat några frågor om alkohol- och droganvändning i samband med sex. 
 58 procent av homo- och bisexuella män har svarat att de vid något tillfälle druckit alkohol i samband med sex i sådan mängd att de blev påverkade. Av dessa ansåg 37 procent att det hade inverkan på vilken typ av sex som de hade vid detta tillfälle. Flera av dem har beskrivit på 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 35 
  
 vilket sätt alkoholen påverkat och de flesta anser att den lett till mindre försiktighet och mer osäker sex, eller som en man uttrycker det: "Lang – varför använde man inte kondom, tänker man när man nykt- rar till". Ett par män menar dock att det blev mer ohämmad sex, men knappast mer riskfylld. 
 Något fler av de heterosexuella männen och kvinnorna, 67 procent respektive 63 procent, har svarat att de varit påverkade av alkohol i sam- band med sex. Av dessa så uppger 38 procent av männen och 23 pro- cent av kvinnorna att detta hade inverkan på vilken typ av sex de hade. Flera av kvinnorna har kommenterat att de inte skulle ha haft sex över- huvud taget om de inte varit alkoholpåverkade, och att de blev mindre försiktiga och mer vågade. 
  
 HBS (n=117) 
  
 HT män (n=24) 
  
 Kvinnor (n=41) 
  
 Alkohol 
  
 58 % 
  
 67 % 
  
 63 % 
  
 ,QYHUNDQ 
  
 34 procent av de homo- och bisexuella männen hade i samband med sex använt poppers (amyl/bytylnitrit) som sniffas i stämningshöjande och sexuellt upphetsande syfte. 35 procent av dessa har svarat att det hade inverkan på vilken typ av sex de hade. Ett par män menar att det leder till ökat risktagande och en man fick "huvudvärk och tappade sex- lusten" medan övriga framhåller de positiva effekter som de upplevt av att använda poppers: "mer ohämmat", "mer lustkänsla", "mer intensivt" osv. 
  
 HBS (n=118) 
  
 HT män (n=24) 
  
 Kvinnor (n=42) 
  
 Miller 
  
 34 % 
  
 4 % 
  
 – 
  
 ,QYHUNDQ 
  
 ± 
  
 Tio homo- och bisexuella män (8 procent) har använt andra droger i samband med sex. Medelåldern för dessa män skiljer sig inte från övri- ga i gruppen. Flera av dem har använt flera olika droger, men vanligast är amfetamin, LSD och ecstacy. Ett par män har också använt kokain och heroin och en har använt opium. Sex av tio menar att narkotikan påverkade vilken typ av sex de hade. Två män skriver att narkotikan ledde till oskyddad sex, medan två andra skriver att det ledde till "ohämmad" eller "manisk" sex. En man skriver att "vi kunde inte ha sex". En  
 21-årig 
  heterosexuell man har använt LSD, ecstacy och heroin i samband med sex, och en  
 17-årig 
  kvinna har använt ecstacy. 
  
 36  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 HBS (n=118) 
  
 HT män (n=24) 
  
 Kvinnor (n=40) 
  
 Narkotika 
  
 8 % 
  
 4 % 
  
 2 % 
  
 ,QYHUNDQ 
  
 ± 
  
 Smittskyddslagstiftning om hiv 
 Hur väl känner besökarna som kommer för att hivtesta sig till smitt- skyddslagen och övriga bestämmelser som omgärdar hiv (inkl. Social- styrelsens tillämpningsföreskrifter)? De har fått markera om de känner till innebörden av fem olika regler som sammanfattas i enkäten. 
  
 - 
  
 59 procent av de homo- och bisexuella männen (n=122), 52 procent 
  
 av de heterosexuella männen (n=27) och 47 procent av kvinnorna (n=51) känner till att:  
 'HQ VRP PLVVWlQNHU DWW KDQ KRQ NDQ YDUD KLYVPLWWDG lU VN\OGLJ Owens V|ND OlNDUH RFK WHVWD VLJ 
  
 - 
  
 74 procent av homo- och bisexuella män, 63 procent av heterosexu- 
  
 ella män och hela 82 procent av kvinnorna känner till bestämmel- serna om kontaktspårning:  
 'HQ VRP lU Jackson PnVWH PHGYHUND WLOO DWW GH SHUVRQHU NDQ NRQWDNWDV VRP NDQ KD VPLWWDW KRQRP KHQQH HOOHU VRP KDQ KRQ NDQ KD |YHUI|UW Jackson 2P HQ VH[SDUWQHU LQWH K|UVDPPDU NDOOHOVHQ WLOO WHVWQLQJ KDU VPLWWVN\GGVOlNDUHQ UlWW DWW Hill RFK Lewis WHVWQLQJ 
  
 - 
  
 De bestämmelser som en hivpositiv patient har att följa är också bekanta för majoriteten av besökarna. 61 procent av homo- och 
  
 bisexuella män och lika stor andel av kvinnorna samt 48 procent av heterosexuella män känner till att:  
 'HQ VRP lU Jackson InU LQWH KD DQDOD RUDOD HOOHU YDJLQDOD VDPODJ XWDQ DWW Mcfarland VH[X DOSDUWQHUQ RP VLQ KLYLQIHNWLRQ 
  
 - 
  
 Något färre, hälften (51 procent) av de homo- och bisexuella män- 
  
 nen, 37 procent av de heterosexuella männen och 45 procent av kvinnorna har svarat att de känner till att:  
 'HQ VRP lU KLYVPLWWDG PnVWH DQYlQGD NRQGRP YLG DQDOD RUDOD HOOHU YDJLQDOD VDPODJ 
  
 - 
  
 Möjligheten att tvångsisolera en hivpositiv person som lever smitt- farligt är något som majoriteten av besökarna känner till. 79 procent 
  
 av de homo- och bisexuella männen, 56 procent av de heterosexu- ella männen och 55 procent av kvinnorna vet att:  
 (Q KLYVPLWWDG SHUVRQ VRP PDQ KDU DQOHGQLQJ DQWD LQWH I|OMHU I|UKnOOQLQJVUHJ OHUQD NDQ Sn VPLWWVN\GGVOlNDUHQV EHJlUDQ DY OlQVUlWWHQ G|PDV WLOO WYnQJVLVROHULQJ 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 37 
  
 Attityder till smittskyddslagstiftningen 
 I debatten om hiv och prevention i framförallt gruppen homo- och bisexuella män, har smittskyddslagens eventuella inverkan på preven- tionen länge diskuterats. Bl.a. har uttryckts farhågor att en del män skulle avstå från hivtestning p.g.a. rädsla för smittskyddslagen och de konsekvenser den för med sig för den som befinns vara hivpositiv. P.g.a. denna pågående diskussion om smittskyddslagen och dess even- tuella konsekvenser för det hivpreventiva arbetet, har besökarna fått ta ställning till fyra påståenden, efter att i föregående fråga ha fått bestäm- melserna om hiv presenterade i sammanfattning. 
 Det första påståendet vill fånga diskussionen om att lagen kan tän- kas ha en rent hivpreventiv effekt genom att människor av rädsla för la- gens konsekvenser inte skulle utsätta sig för risken att smittas. Frågan kan tyckas vara märklig eftersom man rimligtvis borde vara räddare för att smittas av hiv och de konsekvenser för liv och hälsa som sjukdomen medför, än för vad smittskyddslagen och dess följdbestämmelser kan innebära för den hivpositive. Ungefär en femtedel av besökarna  
 (18–20 
  
 procent) har svarat att de helt instämmer i påståendet: 
 6PLWWVN\GGVODJHQV Bailey J|U DWW MDJ Bradshaw Grant DWW Dunn 
 Här skiljer sig inte de tre grupperna åt, men det är fler homo- och bi- sexuella män som tar helt eller delvis avstånd från påståendet (46 pro- cent), än vad det är bland heterosexuella män (24 procent) och kvinnor (32 procent). Många har svarat att de inte kunnat ta ställning till påstå- endet  
 (22–32 
  procent), och kanske har påståendet känts så främmande eller svårbegripligt för en del av besökarna att man därför tolkat det annorlunda än vad som var avsikten. Emellertid har många också pas- sat på att lämna sina åsikter om smittskyddslagen i en öppet ställd fråga om synpunkter på lagen. Bl.a. skriver en homosexuell man: 
 "Smittskyddslagen gör inte att någon undviker att bli smittad. Det är rädslan för att bli dödligt sjuk som är avskräckande." 
  
 HBS (n=117) 
  
 HT män (n=25) 
  
 Kvinnor (n=49) 
  
 Instämmer helt 
  
 19 % 
  
 20 % 
  
 18 % 
  
 Instämmer delvis 
  
 13 % 
  
 24 % 
  
 25 % 
  
 Tar delvis avstånd 
  
 14 % 
  
 8 % 
  
 7 % 
  
 Helt avstånd 
  
 32 % 
  
 16 % 
  
 25 % 
  
 Kan ej ta ställning 
  
 22 % 
  
 32 % 
  
 25 % 
  
 Det har också spekulerats i att smittskyddslagen och bestämmelserna som omgärdar en hivpositiv person skulle kunna invagga människor i en falsk trygghet – en föreställning om att det inte finns någon risk att 
  
 38  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 smittas av någon som är hivpositiv eftersom denne måste ändra sex- beteende och följa sina förhållningsregler. Annars är han en brottsling som kan dömas till tvångsisolering om han lever smittfarligt. Besökar- 
 na har därför fått ta ställning till påståendet: 
 3 J D VPLWWVN\GGVODJHQ Vn lU ULVNHQ OLWHQ DWW EOL VPLWWDG DY QnJRQ VRP NlQQHU WLOO VLQ KLYLQIHNWLRQ 
 Endast några få av besökarna  
 (4–6 
  procent) instämmer helt i detta påstående, medan majoriteten  
 (54–59 
  procent) tar helt eller delvis av- stånd. 
  
 HBS (n=117) 
  
 HT män (n=26) 
  
 Kvinnor (n=50) 
  
 Instämmer helt 
  
 6 % 
  
 4 % 
  
 6 % 
  
 Instämmer delvis 
  
 11 % 
  
 15 % 
  
 28 % 
  
 Tar delvis avstånd 
  
 14 % 
  
 23 % 
  
 24 % 
  
 Helt avstånd 
  
 45 % 
  
 35 % 
  
 30 % 
  
 Kan ej ta ställning 
  
 24 % 
  
 23 % 
  
 12 % 
  
 Det finns en farhåga att en del människor som utsatt sig för risk att smittas av hiv, skulle avstå från att hivtesta sig p.g.a. smittskyddslagen och de negativa konsekvenser som den kan upplevas medföra för den som befinns vara hivpositiv, t.ex. Särskilt i gruppen homo- och bisexu- ella män har man misstänkt att det finns män som skulle avstå från test- ning av denna anledning. Lagen har därför uppfattats som ett hinder i det hivpreventiva arbetet i Sverige, där hivtestning och identifiering av hivpositiva personer ansetts vara en viktig metod, eftersom den som känner till sin hivinfektion förutsätts inte föra smittan vidare. 
 Besökarna har p.g.a. ovannämnda tankar fått ta ställning till påstå- 
 endet: 
 6PLWWVN\GGVODJHQV Bailey J|U DWW MDJ VNXOOH OnWD EOL DWW KLYWHVWD PLJ RP MDJ Hickman DWW MDJ YDU KLYVPLWWDG 
 Något mer än varannan homo- och bisexuell man tar helt avstånd från påståendet, men drygt 21 procent av de homo- och bisexuella män- nen instämmer helt eller delvis i att de p.g.a. smittskyddslagen skulle låta bli att testa sig om de verkligen trodde att de var hivsmittade. Även 16 procent av de heterosexuella männen och 8 procent av kvinnorna instämmer helt eller delvis. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 39 
  
 HBS (n=118) 
  
 HT män (n=26) 
  
 Kvinnor (n=49) 
  
 Instämmer helt 
  
 8 % 
  
 4 % 
  
 2 % 
  
 Instämmer delvis 
  
 13,5 % 
  
 12 % 
  
 6 % 
  
 Tar delvis avstånd 
  
 10 % 
  
 – 
  
 8 % 
  
 Helt avstånd 
  
 55 % 
  
 65 % 
  
 82 % 
  
 Kan ej ta ställning 
  
 13,5 % 
  
 19 % 
  
 2 % 
  
 Det kan tyckas motsägelsefullt att samma personer som svarat att de skulle avstå från testning, faktiskt hivtestat sig i samband med att de fick frågeformuläret med dessa frågor. 76 procent av de homo- och bisexuella männen som skulle låta bli att testa sig har bedömt risken att de är hivsmittade som liten eller ingen, men två män har bedömt risken som stor. Det händer dock nästan varje år att någon som testat sig ano- nymt på Venhälsan eller Price och som visar sig vara hivpositiv, inte återkommer efter att ha fått sitt svar, alternativt inte hämtar ut sitt svar överhuvud taget. Nästan hälften (48 procent) av männen som instäm- mer helt eller delvis i påståendet har varit med om att en sexpartner be- rättat att han är hivpostitiv. Det är alltså en större andel av dessa män som har erfarenhet av att ha träffat en hivpositiv sexpartner än vad som är fallet i hela gruppen homo- och bisexuella män (31 procent). Det skulle kunna innebära att de i högre grad än andra har kommit i kontakt med de svårigheter som många hivpositiva upplever t.ex. när de skall uppfylla påbudet om informationsskyldigheten, vilket kan ha påverkat deras ställningstagande. Något fler av dessa män, 48 procent jämfört med 42 procent av hela gruppen homo- och bisexuella män, är också medlemmar i någon förening eller organisation för homo- eller bisexu- ella, och de har därför kanske närmare än andra kunnat följa den debatt om smittskyddslagen och den kritik som bl.a. framförts av Riksförbun- det för sexuellt likaberättigande (RFSL), men också från läkarhåll. 
 Att så många i gruppen homo- och bisexuella män tvekar eller helt skulle avstå från hivtestning om de  
 YHUNOLJHQ  
 trodde att de var hivposi- 
 tiva kan tyda på att många uppfattar bestämmelserna om hiv som alltför hotfulla. 27 män har lämnat synpunkter på dessa bestämmelser, varav åtta framför positiva åsikter om lagen, bl.a.: "Bestämmelserna behövs och skall vara så stränga som de är nu", "Allt måste göras för att för- hindra att smitta sprids" och "Bra med möjligheten till anonym test- ning". Flertalet, 19 män, framför dock negativa synpunkter på lagen, bl.a.: "Var aktsam med förmynderi och registrering", "Lagen är hotfull men hjälper inte, tvång och moralkakor hindrar inte hivepidemin", "Man borde få vara anonym även efter hivpositivt test, som i USA", "Information är bättre än kontroll och tvång", "Ansvaret bör delas lika mellan positiva och negativa – hivnegativas ansvar borde också skrivas in i lagen" och "Lagen lever lite vid sidan av den mänskliga naturen". 
  
 40  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Av de heterosexuella männen och kvinnorna som lämnat synpunkter är betydligt fler, 15 av 21, positiva till smittskyddslagens bestämmelser. De skriver bl.a.: "Tycker att de är ganska rimliga", "Riktigt att hivpositiva hindras från att föra över sjukdom. Synd bara att det skall behövas en lag – det borde ju vara självklart", "Mer information om vad som står i bestämmelserna till allmänheten". Några framför dock negativa synpunkter, bl.a.: "Att hämta någon med polis är väl att ta i", "Tveksam till tvånget att uppge sina partner vid hivpositiv test", och "Helt omöjligt att få folk att helt lyda sådana lagar". 
 Många av de homo- och bisexuella männen tror att andra skulle av- stå från hivtestning. Hälften av männen instämmer helt eller delvis i 
 påståendet: 
 6PLWWVN\GGVODJHQV Bailey J|U DWW MDJ WURU DWW DQGUD VNXOOH OnWD EOL DWW KLYWHVWD VLJ RP GH YHUNOLJHQ WURGGH DWW Briggs KLYVPLWWDGH 
 Även hälften av de heterosexuella männen instämmer helt eller del- vis, men bara 26 procent av kvinnorna. 
  
 HBS (n=118) 
  
 HT män (n=26) 
  
 Kvinnor (n=50) 
  
 Instämmer helt 
  
 15 % 
  
 4 % 
  
 2 % 
  
 Instämmer delvis 
  
 35 % 
  
 46 % 
  
 24 % 
  
 Tar delvis avstånd 
  
 9 % 
  
 19 % 
  
 14 % 
  
 Helt avstånd 
  
 15 % 
  
 12 % 
  
 32 % 
  
 Kan ej ta ställning 
  
 26 % 
  
 19 % 
  
 28 % 
  
 Partneruppföljning 
 Inställningen till kontaktspårning/partneruppföljning är positiv i alla tre 
 grupperna. Efter en kort information om kontaktspårning och möjlighe- ten till anonymitet gentemot sina partner har hela  
 SURFHQW  
 av kvin- 
 norna och de heterosexuella männen svarat ja på frågan "Om Du be- fanns vara hivpositiv, skulle Du då medverka så att alla Dina partner 
 kunde kallas till hivtestning?". Andelen homo- och bisexuella som sva- rat ja är också hög;  
 SURFHQW 
 . De som svarat nej skriver i sin kom- 
 mentar bl.a.: "Vet inte vad kontakterna heter" och "Skulle hävda att jag endast haft anonyma kontakter och sedan själv underrätta dem så att de själva fick ta beslutet att testa sig". 
 Endast fem män (4 procent) i gruppen homo- och bisexuella män har egen erfarenhet av att ha blivit kallade till hivtestning p.g.a. att de uppgivits som partner till en hivpositiv person. Tre av dem har lämnat en kommentar om vad de tyckte om detta: "Obehagligt men nödvän- digt", "Helt OK och självklart" och "Mindre bra, eftersom jag skulle resa bort". En av dessa män med egen erfarenhet av att ha blivit kallad 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 41 
  
 till testning har på föregående fråga svarat att han inte skulle medverka i partneruppföljningen om han befanns vara hivpositiv, utan han skulle själv ta kontakt med sina partner och underrätta dem. 
 Det stora flertalet av de tillfrågade har svarat att de skulle vilja bli kallade till rådgivning och testning om de ovetande haft sex med en hivpositiv person. Endast 9 procent av de homo- och bisexuella män- nen och 7 procent av de heterosexuella männen skulle inte vilja bli kal- lade. 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 HBS män (n=121) 
  
 80 % 
  
 9 % 
  
 11 % 
  
 HT män (n=27) 
  
 82 % 
  
 7 % 
  
 11 % 
  
 Kvinnor (n=51) 
  
 96 % 
  
 – 
  
 4 % 
  
 Sammanfattning 
 Enkäten besvarades av 200 personer som sökt för hivtestning på Ven- hälsan och Price  
 HIV-mottagning 
  under perioden september till no- vember 1997. 122 av dem är homo- eller bisexuella män, 27 är hetero- sexuella män och 51 är kvinnor. 
 Av de homo- och bisexuella männen bedömde 42 procent att hälften eller färre i deras närmaste sociala omgivning känner till deras sexuella läggning. 39 procent av männen har enbart haft tillfälliga sexuella kon- takter den senaste månaden, medan 29 procent lever i en fast parrela- tion utan andra sexuella kontakter och 22 procent har en fast partner men också tillfälliga kontakter vid sidan om förhållandet. Av de hetero- sexuella männen och kvinnorna lever 45 respektive 47 procent i en fast relation utan andra sexuella kontakter. De senaste tolv månaderna hade den genomsnittlige homo- och bisexuelle mannen haft fem partner (medianvärde) medan heterosexuella män hade haft två partner och kvinnorna tre. Sex homo- och bisexuella män och en kvinna lever med en partner som vet om att han är hivpositiv. 
 Hela 88 procent av de homo- och bisexuella männen har tidigare hivtestat sig en eller flera gånger och detsamma gäller för 59 procent av de heterosexuella männen och 61 procent av kvinnorna. De utgör med andra ord en grupp människor med ovanligt stor erfarenhet av hivtest- ning. 38 procent av de homo- och bisexuella männen skulle avstå eller vet inte om de skulle testa sig om det inte gick att vara anonym vid test- tillfället. 31 procent av de heterosexuella männen och 22 procent av kvinnorna är också tveksamma till testning eller skulle avstå om ano- nymitet inte erbjöds. 
  
 42  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Majoriteten (59 procent) av de homo- och bisexuella männen bedö- mer sina egna kunskaper om hiv och säkrare sex som bra eller mycket bra. Ingen bedömer dem som dåliga. Endast sex av männen bedömer att risken är stor att de är hivsmittade. 86 procent av de homo- och bisexuella männen tror inte att hivpositiva alltid informerar om sin hiv- infektion för sina sexpartner, men så pass många som 31 procent har varit med om att en sexpartner berättat att han är hivpositiv. 67 procent av männen anser att hivpositiva alltid skall informera. 59 procent svarar att de skulle ha eller kanske skulle ha sex med en person som är hivpositiv, medan bara sex heterosexuella män och kvinnor skulle kunna tänka sig detta. 
 58 procent av de homo- och bisexuella männen har under de senaste tre månaderna druckit alkohol i samband med sex i sådan mängd att de varit påverkade, och 37 procent av dem ansåg att detta hade haft inver- kan på vilken typ av sex de hade. De flesta ansåg att det lett till ett större risktagande. Bland de heterosexuella besökarna på Klara HIV- mottagning hade något fler, 67 procent av männen och 63 procent av kvinnorna, varit alkoholpåverkade i samband med sex. 34 procent av de homo- och bisexuella männen hade sniffat poppers och av dem ansåg 35 procent att detta haft inverkan på vilken typ av sex de hade haft, men endast ett par personer ansåg att det lett till större risktagande. Tio homo- och bisexuella män och en heterosexuell man och en kvinna ha- de använt narkotika i samband med sex. Ecstacy och LSD var de vanli- gaste drogerna bland dem. 
 Kännedom om den svenska smittskyddslagstiftningen och de före- skrifter som gäller för hivpositiva personer är genomgående hög bland besökarna på både Venhälsan och Klara  
 HIV-mottagning. 
  Bland annat känner 74 procent av de homo- och bisexuella männen till att de som är hivsmittade måste uppge namnen på sina partner och 79 procent känner till att en person som inte följer sina förhållningsregler kan dömas till tvångsisolering. Endast några få procent av besökarna tror att risken är liten p.g.a. smittskyddslagen att smittas av någon som känner till sin hivinfektion. Däremot är det relativt många, 21 procent, av de homo- och bisexuella männen som instämmer helt eller delvis i påståendet att "smittskyddslagens bestämmelser gör att jag skulle låta bli att hivtesta mig om jag verkligen trodde att jag var hivsmittad". Även 16 procent av de heterosexuella männen och 8 procent av kvinnorna instämmer helt eller delvis. Många av dem har givit uttryck för att de uppfattar bestämmelserna som hotfulla eller svåra att följa i sina egna synpunkter på lagen. 
 Inställningen till partneruppföljning/kontaktspårning är positiv i alla tre grupperna. 86 procent av de homo- och bisexuella männen och 96 procent av de heterosexuella besökarna har svarat att de skulle 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 43 
  
 medverka om de befanns vara hivpositiva. En stor majoritet har också svarat att de skulle vilja bli kallade till testning om de ovetande haft sex med en hivpositiv person. Egen erfarenhet av att bli kallad till hivtest- ning p.g.a. att de uppgivits som partner till hivpositiv har emellertid bara fem homo- och bisexuella män. 
  
 SOU 1999:51 
  
 45 
  
 Bilaga 3 
 Tuberkulos och smittskyddslagen – En sammanställning av 122 patienters erfarenheter och synpunkter 
 /DUV 2ORI /DUVVRQ 6SHFLDOLVWOlNDUH 
  
 46  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Innehåll 
  
 Inledning................................................................................... 
  
 47 
  
 7XEHUNXORV L 6YHULJH 
 ............................................................ 
  
 47 
  
 7XEHUNXORV L YlUOGHQ  
 ........................................................... 
  
 47 
  
 6PLWWVSULGQLQJ YLG WXEHUNXORV  
 ............................................. 
  
 48 
  
 6PLWWVN\GGVODJHQ RFK WXEHUNXORV  
 ........................................ 
  
 48 
  
 8SSGUDJHWV V\IWH 
 .................................................................. 
  
 48 
  
 *RGNlQQDQGH DY IRUVNQLQJVHWLNNRPPLWWp  
 ........................... 
  
 49 
  
 I undersökningen ingående personer........................................ 
  
 49 
  
 Metod ....................................................................................... 
  
 53 
  
 Resultat..................................................................................... 
  
 53 
  
 5HVXOWDW DYVHHQGH WXEHUNXORVIRUPHU  
 ................................... 
  
 53 
  
 5HVXOWDW DYVHHQGH GH XQGHUV|NWD SHUVRQHUQD  
 ..................... 
  
 54 
  
 5HVXOWDW DYVHHQGH EHVNHG RP WXEHUNXORV  
 ............................ 
  
 55 
  
 5HVXOWDW DYVHHQGH VPLWWVSnUQLQJ XSSIDWWQLQJ RP 
  
 Chavez VPLWWNlOORU 
 .......................................................... 
  
 55 
  
 5HVXOWDW DYVHHQGH VPLWWVN\GGVODJHQV UHJOHU  
 ....................... 
  
 58 
  
 5HVXOWDW DYVHHQGH EHKDQGOLQJ 
 ............................................. 
  
 59 
  
 5HVXOWDW YLG MlPI|UHOVH PHOODQ GH VRP HM lU I|GGD L 
  
 6YHULJH RFK GH L 6YHULJH I|GGD 
 ............................................ 
  
 59 
  
 5HVXOWDW YLG MlPI|UHOVH PHOODQ NYLQQRU RFK PlQ 
 ................ 
  
 60 
  
 Slutkommentar ......................................................................... 
  
 60 
  
 Tack .......................................................................................... 
  
 61 
  
 Bilaga 1..................................................................................... 
  
 62 
  
 Bilaga 1b................................................................................... 
  
 69 
  
 Bilaga 2..................................................................................... 
  
 70 
  
 Bilaga 3..................................................................................... 
  
 72 
  
 Bilaga 4..................................................................................... 
  
 75 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 47 
  
 Inledning 
 Tuberkulos i Sverige 
 I början av seklet var ett av sex dödsfall i Sveriges städer beroende på tuberkulos och sjukdomen drabbade framförallt unga personer. Upp- täckten av smittämnet, tuberkelbakterien, och förståelse för hur smittan spreds, gav möjligheter till insatser mot sjukdomen. Vid sekelskiftet byggdes flera sanatorier som bidrog till att begränsa smittspridningen genom att där kunde de sjuka isoleras från övriga samhället. Sanatorie- vården gav patienten näringsriktig kost, vila och möjlig medicinsk vård. Senare under  
 1900-talet 
  kunde det föreb yggande arbetet underlättas genom att  
 BCG-vaccineringen 
  introducerades. BCG- vaccineringen blev allmän i Sverige på  
 1940-talet. 
  I slutet av andra världskriget producerades de första läkemedlen mot tuberkulos. I 
 Göteborg behandlades de första patienterna med läkemedlet PAS,  
 SDUD DPLQR VDOLF\OV\UD 
 , 1944. PAS var framställt av Williams. 
 Förbättrade boende- och kostförhållanden i Sverige var dock den viktigaste orsaken till att sjukdomen snabbt minskade i förekomst. 
 Tuberkulosincidensen har alltså minskat från 310/100 000 år 1944, till 20/100 000 år 1974 och till 6,4/100 000 år 1995. Det var 20 054 nya tuberkulosfall 1944 och 564 nya fall 1995. Antalet nya fall med tuber- kulos har under  
 1990-talet 
  legat mellan 500 och 600. Andelen av de ny- insjuknade som är födda i Sverige är i stadigt minskande och var t.ex. 3,1/100 000 år 1995. Mer än hälften av de som insjuknar i tuberkulos är födda utomlands, t.ex. 56 % av samtliga fall år 1995. 
 Över 80 % av de nya tuberkulosfallen har fått diagnosen efter att de utretts p.g.a. symptom som feber, hosta och ofrivillig viktnedgång. Några av dem har dock upptäckts vid miljöundersökning, dock van- ligtvis färre än 5 %. Miljöundersökning innebär att den sjukes kontak- ter, de som finns i patientens miljö, får genomgå en hälsokontroll med lungröntgen och tuberkulintest. 
 Tuberkulos i världen 
 Tuberkulos är den infektionssjukdom som orsakar flest dödsfall hos vux- na i hela världen. Världshälsoorganisationen uppskattar att  
 8–9 
  miljoner människor årligen insjuknar i tuberkulos och att 3 miljoner människor varje år dör i sjukdomen, varav 300 000 barn. I Östeuropa, såsom Balti- kum, rapporteras en ökande tuberkulosincidens, där antalet nya fall år 1995 beräknades ligga på 40/100 000 inv. i Estland, 60/100 000 inv. i Lettland och 64/100 000 i Litauen. Som framgått ligger incidensen i 
  
 48  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Sverige på ca 6/100 000 inv. Tuberkulos har fått en än allvarligare karaktär under  
 90-talet 
  p.g.a. att sjukdomen särskilt drabbar individer som är  
 hiv-infekterade 
  och att alltfler stammar av tuberkelbakterien har utvecklat resistens mot de vanliga  
 tuberkulos-läkemedlen. 
  Resistenta stammar av tuberkulosbakterien är ett stort problem i Baltikum. 
 Smittspridning vid tuberkulos 
 Alla tuberkulosformer smittar ej. Den vanliga  
 VPLWWNlOODQ  
 är en tuber- 
 kulossjuk med lungtuberkulos och med tuberkelbakterier i sina upp- hostningar. Den sjuke benämns då  
 GLUHNWSRVLWLY 
 , därför att tuberkelbak- 
 terierna vid specialfärgning av slemmet, är  
 GLUHNW  
 synliga vid mikrosko- pisk undersökning. Alla patienter med lungtuberkulos är ej smittsam- 
 ma. I Sverige är  
 20–25 
  % av tuberkulospatienterna direktpositiva och klart smittsamma.  
 6PLWWYlJHQ  
 är att tuberkelbakterier från en hostande 
 tuberkulossjuk inandas av en person i den sjukes närhet. Man behöver ej utveckla tuberkulos,  
 VMXNGRP 
 , efter det att man  
 LQIHNWHUDWV  
 med 
 tuberkelbacillen. I de fall där sjukdomen bryter ut sker det vanligen inom de första fem åren efter smittotillfället.  
 6PLWWlPQHW 
 , tuberkelbak- terien, kan dock vara vilande i årtionden utan att den som  
 LQIHNWHUDWV  
 har några som helst  
 VMXNGRPVV\PSWRP  
 eller är smittsam. Vid en s.k 
 reaktivering bryter sjukdomen ut. 
 Smittskyddslagen och tuberkulos 
 Tuberkulos regleras enligt Smittskyddslagen (1988:1472) och tuberku- los tillhör den grupp av de smittsamma sjukdomarna som benämns samhällsfarlig. Behandlande läkare skall göra anmälan om nytt fall av tuberkulos till smittskyddsläkaren och SMI. Anmälningsplikt föreligger även för läkare vid patologiskt laboratorium som ställer diagnosen vid obduktion och läkare vid mikrobiologiskt laboratorium som finner tu- berkelbakterier vid provtagning. De patienter som har tuberkulos har, liksom deras kontakter, samma rättigheter och skyldigheter som vid de övriga samhällsfarliga sjukdomarna. 
 Uppdragets syfte 
 Uppdragets syfte var att ur patientperspektiv belysa hur smittskydds- lagens bestämmelser påverkar personer med diagnosticerad tuberkulos. Syftet med uppdraget innefattade därför; 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 49 
  
 - 
  
 hur patienterna uppfattade smittskyddslagens bestämmelser, 
  
 - 
  
 hur lagen påverkade patienternas beteende med betydelse för smitt- spridningen och 
  
 - 
  
 hur lagen inverkade på relationen mellan behandlande personal och patient. 
  
 Så som enkäten är utformad,  
 %LODJD  
 , gavs vidare möjligheter för pati- enten att ge sina synpunkter på behandlingen och undersökaren erhöll omfattande uppgifter om sociala och kulturella faktorer i den studerade gruppen. 
 Godkännande av forskningsetikkommitté 
 Undersökningen är godkänd av berörda kommittéer, enligt L  
 472–97 
  (Göteborg),  
 406–97 
  (Lund/Malmö),  
 979–97 
  (Örebro) och  
 97–471 
  (Stockholm). 
 I undersökningen ingående personer 
 I undersökningen ingick i Sverige födda vuxna som någon gång under de tre senaste åren fått diagnosen tuberkulos och som var bosatta i Mal- mö, Göteborg, Örebro och Stockholm. Dessutom har vuxna som är bo- satta i Göteborg, men som ej är födda i Sverige, intervjuats med hjälp av forskningssjuksköterska och vid behov med tolk. De senare har av- slutat sin behandling eller behandlats under minst tre månader. 
 Totalt ingick 122 personer i undersökningen varav 35 ej var födda i Sverige. Fördelning på enkätorter, kön och ålder finns presenterad i  
 )LJXU RFK L )LJXU  
 . Andelen äldre personer dominerar, vilket beror på att mer än 2/3 av de som besvarat enkäten är födda i Sverige. De har oftast en reaktivering av tuberkulos och har infekterats i unga år. Några få yngre, i Sverige födda personer, finns med i den undersökta gruppen. De är närmare presenterade i resultatdelen. 
 Betr. födelseland för de 35 personer som ej var födda i Sverige, se tabell 1. 
  
 50  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 7DEHOO (M L 6YHULJH I|GGD 
 )|GHOVHODQG $Smith 
  
 Somalia ......................................................................................... 
  
 16 
  
 Etiopien........................................................................................... 
  
 4 
  
 F.d Jugoslavien ............................................................................... 
  
 5 
  
 Vietnam........................................................................................... 
  
 2 
  
 Laos ................................................................................................ 
  
 1 
  
 Thailand .......................................................................................... 
  
 1 
  
 Filippinerna..................................................................................... 
  
 1 
  
 Sydkorea ......................................................................................... 
  
 1 
  
 Hong-Kong ..................................................................................... 
  
 1 
  
 Ungern ............................................................................................ 
  
 1 
  
 Rumänien........................................................................................ 
  
 1 
  
 Finland ............................................................................................ 
  
 1 
  
 7RWDOW 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 51 
  
 52  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 53 
  
 Metod 
 De personer som var födda i Sverige har fått enkäten hemsänd och bi- fogat till enkäten fanns ett frankerat svarskuvert. Utskicket har skett med hjälp av smittskyddsläkarna i Malmö, Göteborg, Örebro och Stockholm. Svarskuverten har samlats och sänts till Göteborg för sam- manställning och analys. Uppgifterna om patienterna har varit anonyma för undersökaren. Undersökaren har fört in uppgifterna från enkäterna i ett dataprogram för lagring och bearbetning. 
 Intervjuerna av de personer som ej var födda i Sverige har skett med hjälp av en forskningssjuksköterska med utbildning för enkätundersök- ningar och intervju. Hon hade ej träffat någon av dem hon intervjuade vid tidigare tillfälle och hon var civilklädd vid intervjun. 
 Resultat 
 Antalet utsända enkäter var 137 och antalet som inkom för bearbetning var 87, dvs. 64 %. De 35 personer som var födda utomlands och som tillfrågades om de ville deltaga i undersökningen, önskade samtliga medverka. Totalt ingår 122 personer i undersökningen. 
 Resultat avseende tuberkulosformer 
 7DEHOO )RUPHU DY 7% DQWDO IDOO 
  
 Enkät– 
  
 Totalt 
  
 Lung 
  
 Green– 
  
 King– 
  
 Skelett 
  
 Uro– 
  
 Miliär 
  
 Gastro– 
  
 CNS 
  
 Vet 
  
 ort 
  
 körtel 
  
 säck 
  
 genital 
  
 intes– 
  
 ej 
  
 tinal 
  
 Martinez– 
  
 22 
  
 16 
  
 2 
  
 1 
  
 3 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 borg* 
  
 Martinez– 
  
 35 
  
 19 
  
 6 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 4 
  
 borg** 
  
 Malmö* 
  
 38 
  
 28 
  
 2 
  
 - 
  
 1 
  
 2 
  
 - 
  
 - 
  
 1 
  
 4 
  
 Örebro* 
  
 17 
  
 10 
  
 - 
  
 1 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 - 
  
 1 
  
 Stock– 
  
 10 
  
 6 
  
 1 
  
 - 
  
 1 
  
 - 
  
 - 
  
 1 
  
 - 
  
 1 
  
 holm* 
  
 122 
  
 79 
  
 11 
  
 4 
  
 9 
  
 5 
  
 1 
  
 2 
  
 1 
  
 10 
  
 * 
  
 I Sverige född 
  
 ** 
  
 Ej i Sverige född 
  
 54  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Som framgår av  
 7DEHOO  
 är lungtuberkulos den klart dominerande tuberkulosformen. 79 av de 122 undersökta har haft lungtuberkulos, dvs. 65 %. Av dem med lungtuberkulos har 31 personer uppgivit att de har haft tuberkelbaciller i sina upphostningar och därmed varit smitt- samma. De två personer som svarat "Vet ej" avseende sin tuberkulos- form, har ändå uppgivit att de varit smittsamma. Sannolikt har även de haft lungtuberkulos. I princip alla former av tuberkulos finns represen- terade i undersökningen och även de former som bryter igenom långt efter infektionstillfället, t.ex. urogenital- och skelettuberkulos. 
 Resultat avseende de undersökta personerna 
 Av de 119 personer som lämnat uppgift om sitt civilstånd var 74 perso- ner gifta och 45 personer frånskilda eller ogifta. Ca 2/3 av de tillfrågade var sammanboende och ca 1/3 ensamboende. 
 Endast 12 personer uppgav universitetsutbildning, men 45 personer hade genomgått gymnasium eller läroverk. Av de 56 personer som var i yrkesverksam ålder var 12 personer studerande och 5 var arbetslösa. Nio personer har arbete inom hälso- och sjukvården, nämligen som mentalskötare, överskötare, undersköterska, tandläkare, läkare, arbets- terapeut, vaktmästare på enhet för patologi, och två laboratorieassisten- ter. Två av de undersökta personerna arbetade med barn, nämligen en lärare och en dagbarnvårdare. 
 Vid insjuknandet i tuberkulos har 37 personer uppgivit att de samti- digt hade en annan sjukdom. Sju av dem hade en lunginflammation och fem personer var lungsjuka med Walton och emfysem. Av tre patienter med njursjukdom var två patienter i dialys. Tre av de tillfrågade var hepatitpositiva. En av dem som insjuknade i tuberkulos hade samtidigt cystisk fibros och var gravid. Ytterligare två kvinnor var gravida vid insjuknandet, men de var för övrigt friska. 
 Den sociala och psykiska situationen var försämrad hos 38 personer. Av dem var åtta utarbetade eller mycket trötta och nio deprimerade el- ler led av oro. En person har uppgivit att han var "totalt nedsupen". 
 I enkäten har två personer uppgivit att de dricker alkohol varje dag, 20 personer dricker alkohol varje vecka och 48 personer uppger att de aldrig dricker alkohol. Av de personer som ej var födda i Sverige kom 20 från muslimska länder i vilka alkoholintag ej är allmänt accepterat. 
 SOU 1999:51  
 %LODJD  
 55 
 Resultat avseende besked om tuberkulos 
 Det vanligaste sättet att få besked om sin tuberkulos var av läkare och i samband med besök. Så var fallet vid 76 tillfällen. Sex av patienterna fick besked per brev och 12 fick besked via telefon. Diagnosen blev ställd under tiden patienten var inneliggande på sjukhus i 16 fall. Sjuk- sköterska uppgavs ha gett beskedet i sex fall och läkare i 113 fall. Någon annan yrkesgrupp som har lämnat besked finns ej noterad. Syn- 
 punkter på hur beskedet gavs har 24 personer och sex patienter har uppgivit att beskedet gavs på ett mindre lämpligt sätt,  
 %LODJD  
 . 
 Resultat avseende smittspårning, uppfattning om smitta och smittkällor 
 Smittspårning, dvs. miljöundersökning, har enligt enkäten genomförts i 52 fall. Sju personer har ej besvarat frågan och tre av dem har sannolikt uppgivit kontakter, då totalt 55 personer har uttryckt hur de upplevde att omgivningen kallades till miljöundersökning. Ett antal personer, 13 stycken, uppger att de ej vet om miljöundersökning har genomförts. 
 Reaktionen på att kontakter till patienten blev kallade för undersök- ning var positiv i 46 fall och patienten kände sig lättad. Reaktionen var däremot negativ i nio fall. Man har då instämt i meningen att "jag upp- levde det negativt att vara en möjlig smittkälla och jag ville helst ha sluppit att uppge mina kontakter". 
 Endast tre personer har undanhållit information om någon kontakt. I syfte att informera kontakter om sin tuberkulossjukdom tog 16 perso- ner själv kontakt med personer utöver dem som läkare eller sjukskö- terska önskade kalla för miljöundersökning. 
 Någon annan yrkesgrupp än läkare och sjuksköterskor har ej utfört smittspårning och enligt enkäten var det vanligare att läkare utförde 
 arbetet. 
 I  
 7DEHOO  
 finns resultatet av smittspårningen. I fyra fall har smitt- spårning  
 HM  
 genomförts vid direktpositiv tuberkulos. I två av fallen är orsaken att personen återvänt till Sverige efter en längre tid i ett  
 u-land 
  och vederbörande har sökt sjukvård direkt vid hemkomsten. I två av fallen går det ej att utifrån enkäten avgöra orsaken till varför smittspår- ning ej utförts. 
  
 56  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 7DEHOO 
  
 6PLWWVSnUQLQJ YLG WXEHUNXORV DQWDO IDOO 
  
 7XEHUNXORV L OXQJD 
  
 7XEHUNXORV 
  
 ´YHW HM´ 
  
 L YLONHQ 
  
 IRUP 
  
 (QNlW 
  
 'LUHNW 
  
 6PLWW 
  
 'LUHNW 
  
 6PLWW 
  
 'LUHNW 
  
 6PLWW 
  
 6PLWW± 
  
 Benjamin 
  
 SRV 
  
 VSnUQ 
  
 QHJ 
  
 VSnUQ 
  
 SRV 
  
 VSnUQ 
  
 VSnUQ 
  
 ´YHW 
  
 HM´ 
  
 Göteborg* 
  
 16 
  
 6 
  
 5 
 1 
  
 7 
  
 3 
  
 3 
  
 2 
  
 0 
  
 0 
  
 Göteborg** 
  
 19 
  
 10 
  
 9 
 2 
  
 8 
  
 5 
  
 1 
  
 1 
  
 4 
  
 2 
  
 Malmö* 
  
 28 
  
 9 
  
 7 
 3 
  
 15 
  
 6 
  
 4 
  
 2 
  
 4 
  
 0 
  
 Örebro* 
  
 10 
  
 3 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 5 
  
 1 
  
 1 
  
 0 
  
 Stockholm* 
  
 6 
  
 3 
  
 2 
 4 
  
 3 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 1 
  
 TOTALT 
  
 79 
  
 31 
  
 35 
  
 13 
  
 10 
  
 * 
  
 I Sverige född 
  
 ** 
  
 Ej i Sverige född 
  
 .RPPHQWDU 
 : Av de 79 fallen med lungtuberkulos, så har 66 känt till om de har haft tuberkelbakterier i upphostningarna eller ej, dvs. varit di- rektpositiva eller direktnegativa. Smittspårning har även skett vid ett fall av tarmtuberkulos och vid ett fall av skelettuberkulos (Stockholm) och vid ett fall av urogenitaltuberkulos och ett fall av lymfkörtel- tuberkulos (Göteborg). 
  
 1 
  
 En direktpositiv patient smittad i Indien. 
  
 2 
  
 Oklart varför smittspårning ej utförts i ett fall. 
  
 3 
  
 En direktpositiv patient smittats i Indien. En direktpositiv patient 
  
 där 
  
 uppgiften om smittspårning ej är ifylld. 
  
 4 
  
 Oklart varför smittspårning ej utförts i ett fall. 
  
 Som framgår av  
 7DEHOO  
 varierar antalet uppgivna kontakter stort. Allt mellan 2 och 25 kontakter uppges. De med ett stort antal miljöunder- sökta kontakter var en lärare, en dagbarnvårdare, en äldre person med hemtjänst och en man som är boxare och med många nära kontakter. 
 I materialet i sin helhet är medianantalet uppgivna kontakter 5 per- soner. 
 I sex fall fann man någon som var sjuk i tuberkulos, dvs. bland kon- takter till 52 tuberkulossjuka patienter. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 57 
  
 De flesta visste ej hur man blev smittad av tuberkulos. I 30 fall har man bekräftat att man smittas genom att andas in tuberkelbacillen. Fyra personer har instämt i påståendet att man får tuberkulos genom kontakt med smittade kroppsvätskor. Det är 13 personer som instämmer i att man kan smittas genom dryck eller föda. 
  
 7DEHOO 
  
 $QWDO XSSJLYQD NRQWDNWHU YLG VPLWWVSnUQLQJ 
  
 Enkätort 
  
 Antal patienter 
  
 Antal kontakter som var 
  
 som givit 
  
 enskild patient uppgivit 
  
 uppgifter 
  
 Göteborg* 
  
 10 
  
 2, 3, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10 
  
 Göteborg** 
  
 19 
  
 2, 2, 3, 3, 3, 3, 4, 4, 4, 5, 5, 5, 5, 5, 6, 6, 6, 9, 25 
  
 Malmö* 
  
 8 
  
 2, 2, 2, 4, 7, 10, 14, 15 
  
 Örebro* 
  
 3 
  
 4, 18, 25 
  
 Stockholm* 
  
 4 
  
 1, 6, 7, 10 
  
 Totalt 
  
 44 
  
 Medianvärde för hela materialet är 5 angivna kontakter per patient. 
  
 * 
  
 I Sverige född 
  
 ** 
  
 Ej i Sverige född 
  
 Som framgår av  
 7DEHOO  
 hade 51 av de undersökta en uppfattning om vem som de blivit smittade av eller under vilka omständigheter. Nära kontakter som familjemedlemmar, släktingar och flick- eller pojkvän- ner stod för huvuddelen av smittkällorna. 
 I 66 fall kände  
 DOOD  
 i patientens omgivning till att patienten hade tuberkulos och i 17 fall kände  
 Bullock  
 till att patienten hade sjukdomen. 
  
 58  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 7DEHOO 
  
 8SSJLYHQ VPLWWNlOOD 
  
 Smittkälla 
  
 I antal fall 
  
 Familjemedlem 
  
 15 
  
 Släkting 
  
 7 
  
 Flick- eller pojkvän 
  
 5 
  
 Arbets- eller studiekamrat 
  
 4 
  
 Vård av sjuk patient 
  
 4 
  
 Obduktion 
  
 1 
  
 Annan patient 
  
 2 
  
 Barndomskamrat 
  
 3 
  
 Bekant 
  
 2 
  
 Missbrukskamrat 
  
 2 
  
 Medfångar i koncentrationsläger 
  
 1 
  
 I flyktingläger 
  
 1 
  
 Kontakt i  
 u-land 
  
 4 
  
 Totalt 
  
 51 
  
 Resultat avseende smittskyddslagens regler 
 De allra flesta fick upplysningar om smittskyddslagens regler vid be- handlingsstart, nämligen 83 patienter, 68 %. Det finns däremot 16 pati- enter som uppger att man  
 HM  
 fick denna information. Det är 13 patienter som ej minns om information gavs. 
 Endast sju patienter skulle ha skött sin behandling annorlunda om tuberkulos  
 HM  
 reglerades av smittskyddslagen. Lagen påverkade samar- bete och kontakter med behandlande personal negativt enligt åtta pati- enter. Av de 122 patienterna ansåg 106 dvs. 87 % att smittskyddslagen och dess regler behövs vid kontroll av tuberkulos. Två patienter ansåg 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 59 
  
 att sådana regler ej behövdes. Åtta patienter hade besvarat frågan med 
 "Vet ej" och i sex fall var frågan obesvarad. Kommentarer finns sam- lade i  
 %LODJD  
 . 
 Resultat avseende behandling 
 Behandlingstiden var vanligen sex månader men upp till 18 månaders behandlingstid finns uppgiven. Behandlingen var lätt att genomföra en- ligt 70 av de tillfrågade, medan 37 upplevde den som "ganska svår" och i nio fall att den var "mycket svår". Behandlingen fick under kortare tid avbrytas p.g.a. biverkningar i 25 fall. I 10 av fallen leverpåverkan och i fem fall var orsaken allergisk reaktion. 
 Samarbetet med läkare och sjuksköterska under behandlingen upp- gavs ha varit bra i 107 fall, "ganska bra" i åtta fall och dåligt i fyra fall. 
 Resultat vid jämförelse mellan de som ej är födda i 
 Sverige och de i Sverige födda 
 Jämfört med gruppen i sin helhet är de som  
 HM  
 är födda i Sverige betyd- ligt yngre. Den äldsta personens födelseår i gruppen är 1923 och den yngsta personens födelseår är 1983. Medianvärde för besvarade födel- seår är 1967. Det finns endast två "i Sverige födda" personer som är under 30 år och de två kvinnorna är födda 1974 respektive 1975. De hade vistats utomlands och en av dem led av anorexia. 
 I gruppen ej födda i Sverige är det fler kvinnor: 19 kvinnor mot 17 män. Det är en större andel med direktpositiv lungtuberkulos i gruppen. De fyra fallen av skelett- och urogenitaltuberkulos är hos äldre perso- ner. Fyra av de 35 personerna "Vet ej" vilken form av tuberkulos de har, jämfört med sex av 87 personer som är födda i Sverige. Det var en större andel av gruppen ej födda i Sverige som ansåg att behandlingen var ganska svår eller svår att genomföra: 18 av 34 personer jämfört med 28 av 82 personer. 
 De i Sverige ej födda var mer återhållsamma med att berätta om sin sjukdom. I 22 av 35 fall kände mindre än hälften av kontakterna till att 
 patienten var sjuk. Bland de som var födda i Sverige var motsvarande siffra 12 av 79 personer. Som framgår av  
 %LODJD  
 kan tuberkulos 
 fortfarande vara en sjukdom som skrämmer även äldre svenskar och gör dem upprörda och oroliga. 
 De flesta av de som ej var födda i Sverige, 23 personer, har kommit till Sverige efter 1990. Det är endast sju av dem som bott på mer än två orter i landet och som mest på fem orter (en patient). Undersökningen 
  
 60  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 motsäger att de som  
 HM  
 är i Sverige födda skulle flytta mellan olika orter under kort tid. Av de 35 personerna förstod 25 det svenska språket, me- dan tre uppgav att de inte alls förstod svenska. Av de 35 ej i Sverige födda personerna kunde 18 skriva på svenska. 
 Resultat vid jämförelse mellan kvinnor och män 
 Könskillnaderna är ej uttalade i den undersökta gruppen, dock ingår 71 kvinnor gentemot 51 män. I den nationella statistiken är det dock vanli- gare att män har tuberkulos än kvinnor. 1995 var t.ex. incidensen för män 3,5/100 000 inv. jämfört med 2,8/100 000 inv. för kvinnor. I denna undersökning kan resultatet bero på att det är i huvudsak i Sverige föd- da som besvarat enkäten och då det i en äldre befolkning finns fler kvinnor. 
 De skillnader man trots allt finner är att det finns förhållandevis fler välutbildade kvinnor i gruppen. Vidare är det betydligt fler kvinnor som aldrig nyttjar alkohol, 32 av 71 kvinnor jämfört med 16 av 51 män. 
 Kvinnorna tyckte i 31 fall att behandlingen var svår att genomföra, jämfört med 15 män. De var mer öppna för att berätta om sin sjukdom: 53 av kvinnorna hade berättat för hälften eller fler av sina kontakter om sjukdomen jämfört med 27 av männen. 
 Slutkommentar 
 Undersökningen kan ej ge belägg för att smittskyddslagen i sin nuva- rande utformning påverkar relationen med behandlande personal och patient negativt. Tvärtom önskar patienterna själva att det finns regler vid sjukdomen. De som ej är födda i Sverige och har insjuknat i tuber- kulos verkar i många fall uppfatta sjukdomen på ett annat sätt än de i Sverige födda. Kulturella och andra faktorer som skapar skillnader i uppfattning om tuberkulos mellan sjukvårdspersonal och patient kan inverka på samarbete och behandlingsresultat. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 61 
  
 * 
 Tack 
 Undersökningen hade ej varit möjlig utan insatser från nedanstående personer. Särskilt tack till forskningssjuksköterska  
 ,QJ 0DULH 'RVKp 
 , 
 Göteborg, som tålmodigt genomfört intervjuerna av invandrare, samt 
  
 .ULVWLQD 5DPVWHGW 
 , Stockholm, som vänligt och bestämt representerat 
 uppdragsgivaren och givit uppmuntrande tillrop vid behov. 
  
 $UQH /LQG *|WHERUJ 
 , har konstruerat dataprogrammen och därmed förenklat arbetet för sin adept. 
 +DQV )UHGOXQG gUMDQ *DUSHQKROW +DQV %HUWLO +DQVVRQ /DUV +HOOVWU|P $QQ 0DULH +LOPHUVVRQ ,QJHU  
 -XODQGHU 
  $QQH /HQQHOO ,QJULG 1RUUPDQ 3HU 5|QQRZ .DULQ 6WHQTYLVW RFK 0DUWLQ :DKO 
 * 
  
 62  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Bilaga 1 – Frågeenkäten 
 Om Dig 
 Kryssa i rätt ruta eller skriv på raden vid frågan 
  
 1. 
  
 Är Du 
  
 man 
  
 Är Du 
  
 kvinna 
  
 2. 
  
 Vilket år är du född? _______________ 
  
 3. 
  
 Är Du 
  
 gift? 
  
 ogift? 
  
 frånskild? 
  
 4. 
  
 Är Du 
  
 ensamboende? 
  
 sammanboende? 
  
 5. Har Du genomgått Folkskola eller grundskola? 
  
 Läroverk eller gymnasium? 
  
 Universitetsutbildning? 
  
 6. Om Du förvärvsarbetar – Vilket yrke har Du nu?_______________ 
 _________________________________________________________ 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 63 
  
 Om tuberkulos och hälsa 
 1a.  
 1lU  
 fick Du besked om att Du hade tuberkulos? 
 Angiv år och månad! ____________________________________ 
 1b.  
 +XU  
 fick Du besked om att Du hade tuberkulos? 
  
 Vid besök 
  
 Brev 
  
 Telefon 
  
 På annat sätt 
  
 Om på "Annat sätt" ange hur; _________________________________ 
 1c.  
 9HP  
 gav Dig besked om att Du hade tuberkulos? Läkare  
 Sjuksköterska  
 Annan person  
  
 Om "Annan person", ange vem; _______________________________ 
 1d. Om Du har synpunkter  
 Sn GHW VlWW  
 Du fick beskedet, så kan Du ange det på nedanstående rader. 
 _________________________________________________________ 
 _________________________________________________________ 
 _________________________________________________________ 
  
 2a. Vet Du  
 QlU  
 Du blev smittad av tuberkulos? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Om ja, kan Du ange år och eventuell månad? _____________________ 
  
 2b.  
 9HP  
 tror Du kan ha smittat Dig? En familjemedlem? 
  
 En släkting? 
  
 Flick- eller pojkvän? 
  
 Arbets-/studiekamrat? 
  
 Annan person? 
  
 Om "Annan person", kan Du ange på  
 YLONHW VlWW  
 ni har haft kontakt? 
 _________________________________________________________ 
  
 64  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 2c.  
 +XU  
 tror Du att Du blev smittad av tuberkulos? 
  
 Genom att andas in smittämnet. 
  
 Genom att smittämnet funnits i dryck eller föda.  
  
 Genom kontakt med kroppsvätskor som varit 
  
 smittade (t.ex. blod, slem, urin). 
  
 På annat sätt. 
  
 Om "På annat sätt",  
 KXU 
 ?_____________________________________ 
 3a. Hade Du en annan  
 VDPWLGLJ VMXNGRP  
 när Du fick besked om tuberkulos? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Om ja,  
 YLONHQ VMXNGRP 
 ? ______________________________________ 
  
 3b. Var Din  
 SV\NLVND KlOVD  
 eller Din  
 VRFLDOD VLWXDWLRQ  
 sämre än vanligt vid den tid då Du fick besked om tuberkulos? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Om ja, på  
 YLONHW VlWW 
 ? ________________________________________ 
 _________________________________________________________ 
  
 3c.  
 +XU RIWD  
 dricker Du vin, starköl eller sprit? 
  
 Varje dag 
  
 Ej varje dag, men minst en gång per vecka 
  
 En gång per månad eller mera sällan 
  
 Aldrig 
  
 4. Vilken form av tuberkulos har Du haft (exempelvis lungtuberkulos eller lymfkörteltuberkulos)? __________________________________ 
  
 Vet ej 
  
 5a. Hur många månader fick Du behandling? ________ månader. 
  
 Minns ej 
  
 5b. Fick Du  
 DYEU\WD  
 behandlingen pga biverkningar? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 65 
  
 Om ja, vilka biverkningar? ___________________________________ 
 _________________________________________________________ 
 _________________________________________________________ 
 5c. Gjorde Du  
 XSSHKnOO  
 med behandlingen som Din läkare eller sjuk- sköterska ej fick reda på? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Om ja, vad var anledningen till att Du gjorde  
 XSSHKnOO  
 med medici- nerna? 
 _________________________________________________________ 
 _________________________________________________________ 
 Om ja,  
 KXU OlQJH  
 var Du utan mediciner, samtliga perioder inberäknat? Ange antal veckor! ___________ veckor. 
  
 Minns ej 
  
 5d.  
 +XU  
 tyckte Du att behandlingen var att genomföra? 
  
 Lätt 
  
 Ganska svår 
  
 Mycket svår 
  
 Om "mycket svår", kan Du ange  
 YDUI|U 
 ? ________________________ 
 _________________________________________________________ 
 _________________________________________________________ 
 5e. Hur var  
 VDPDUEHWHW  
 med den/de läkare och den/de  
 sjuksköterska/-or 
  som skötte Din behandling? 
  
 Bra 
  
 Ganska bra 
  
 Dåligt 
  
 Om  
 Garza, kan Du ange varför? _______________________________ 
 _________________________________________________________ 
  
 66  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Om smittspårning och regler 
 I samband med att en person får besked om att han eller hon har tuber- kulos skall en smittspårning genomföras. Man är  
 VN\OGLJ  
 enligt Smitt- 
 skyddslagen att ange sina kontakter och de kontakter som uppges är  
 VN\OGLJD  
 att komma till en miljöundersökning. Syftet är att hindra 
 spridning av tuberkulos genom att finna personer som har tuberkulos eller tecken på att de blivit infekterade med tuberkelbakterier. En miljöundersökning innebär samtal med sjuksköterska, tuberkulintest och lungröntgen. 
 1. Hade Du tuberkelbakterier i Dina upphostningar, dvs. var Du  
 GL UHNWSRVLWLY  
 och därför möjligt  
 VPLWWVDP 
 ? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 2a. Genomfördes  
 VPLWWVSnUQLQJ  
 med  
 PLOM|XQGHUV|NQLQJ  
 efter det att Du fått besked om tuberkulos? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 Om ja, hur upplevde Du att personer omkring Dig blev kallade till mil- jöundersökning? 
  
 Jag kände mig lättad över att de blev kallade. 
  
 Jag upplevde det negativt att vara en möjlig smittkälla 
  
 och ville helst ha sluppit att uppge mina kontakter 
  
 Har 
  
 Du 
  
 några 
  
 kommentarer 
  
 till 
  
 PLOM|XQGHUV|NQLQJHQ 
 ? 
  
 ______________ 
 _________________________________________________________ 
 _________________________________________________________ 
 2b.  
 9HP  
 utförde smittspårningen? 
  
 Läkare? 
  
 Sjuksköterska? 
  
 Annan personal? 
  
 Vet ej. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 67 
  
 Om "Annan personal",  
 YHP 
 ? __________________________________ 
 2c.  
 +XU PnQJD  
 personer uppgav Du vid smittspårningen? ___ stycken. 
 )|UV|N DWW Hernandez[DNW VRP P|MOLJW 
  
 2d.  
 8QGYHN  
 Du att uppge någon kontakt vid smittspårningen? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Om ja,  
 YDUI|U 
 ? _____________________________________________ 
 _________________________________________________________ 
 2e. Tog Du själv  
 Bennett  
 med någon utöver dem Du uppgav vid smitt- spårningen för att De skulle veta att De kunde ha blivit smittade? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 2f. Vet Du om man fann någon vid miljöundersökningen som var sjuk i tuberkulos? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 3. Hur många personer i Din omgivning (familj, släkt, vänner, arbets- och studiekamrater)  
 NlQQHU WLOO  
 att Du behandlas för tuberkulos? 
 Alla 
 Ca tre fjärdedelar Ca hälften 
 Ingen 
 4. Enligt Smittskyddslagens regler skall patienten ges besked om att man är  
 VN\OGLJ  
 att ta sin medicin,  
 VN\OGLJ  
 att komma till läkar- och sjuk- sköterskebesök och  
 VN\OGLJ  
 att ange kontakter som man kan ha smittat. 
  
 )LFN 'X GHVVD XSSO\VQLQJDU YLG VWDUW Hall" 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Minns ej 
  
 Om  
 QHM 
 , vilken av dessa  
 XSSO\VQLQJDU  
 erhöll Du ej? _______________ 
 _________________________________________________________ 
  
 68  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 5. Skulle Du skött Din  
 EHKDQGOLQJ  
 annorlunda om tuberkulos  
 HM  
 regle- rades av Smittskyddslagen? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 6. Har Smittskyddslagens regler  
 SnYHUNDW VDPDUEHWH  
 och  
 NRQWDNWHU QH JDWLYW  
 med de läkare och sjuksköterskor som ansvarat för Din behand- ling? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 Om ja,  
 KXU  
 och beroende av  
 YLONHQ YLOND UHJOHU 
 ? __________________ 
 _________________________________________________________ 
 7. Tycker Du att Smittskyddslagens regler behövs  
 YLG  
  
 NRQWUROO  
 av tu- Guerra i Sverige? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 Om ja, varför? _____________________________________________ 
 _________________________________________________________ 
 Tack så mycket! 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 69 
  
 Bilaga 1b – Kompletterande frågor för de som ej är födda i Sverige 
 7a. Vilket  
 nU  
 kom Du till Sverige? _____________________________ 
 7b. Från vilket land kom Du  
 LQQDQ  
 Du kom till Sverige? ___________ 
 7c. I vilket land är Du  
 I|GG 
 ? __________________________________ 
 7d. Hur många  
 SODWVHU  
 har Du bott på i Sverige? 
 __________________ 
 8a. Vilket är Ditt  
 PRGHUVPnO 
 ? ________________________________ 
 8b.  
 )|UVWnU  
 Du svenska? 
 Ja  
  
 Något  
  
 Nej  
  
 8c.  
 7DODU  
 Du svenska? 
 Ja  
  
 Något  
  
 Nej  
  
 8d.  
 6NULYHU  
 Du svenska? 
 Ja  
  
 Något  
  
 Nej  
  
 70 
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Bilaga 2 – Synpunkter på sättet av besked 
 Enkät 97. Utskrift av kommentarer. 
 Utskriftsdatum 980110 
  
 1U  
  
 Öron-näsa-hals 
 –92 
 –"Det 
  är nog en halsböld men den är borta nu". Allmänläk  
 –92 
  "Du ljuger nog om att du tränar så mycket. Då hade du inte kunnat vara så utmärglad kring bröstkorgen". Husläk  
 –93 
  – "nog något allergiskt" och senare "OK då men på sin höjd en bronkit". 
  
 TBC-specialist 
  93 osv. 
  
 1U  
 Mottagandet på akuten var ej bra. Beskedet om tbc var bra. På akuten förklarade man att ett blodkärl i näsan spruckit och att jag skulle åka hem. De trodde mig inte då jag sade att det var större mängder blod och att det kom från magen eller lungorna. Jag vägrade åka hem och väntade i många timmar tills jag fick en ny hostattack, och först då blev 
 jag undersökt. Tips: upplys läkarna om att tbc faktiskt existerar! 
  
 1U  
 Gav besked på ett opsykologiskt sätt som gjorde att jag gjorde 
 en anmälan. 
  
 1U  
 Det lät så otroligt att jag hade fått det på hjärnan. Sjukdomen skall ha legat latent ända sedan jag föddes, eller sedan min mor hade 
 sjukdomen 1944. 
  
 1U  
 Det var hemskt – man var ganska stränga på den tiden. Jag var 17 år när jag kom till Orup. Registrators anmärkning: Lungtbc 1994, 
 recidiv och direktpositiv. 
  
 1U  
 Man frågar sig varifrån man fått TBC. 
  
 1U  
 Låg på sanatorium 1,5 år som barn. Gick på kontroll tills jag var 15årsåldern. Levde sedan i tron att sjukdomen var utläkt tills jag 1995 upptäckte svullna körtlar på halsen och fick då beskedet att sjuk- domen blossat upp något. Genomgick en medicinsk behandling och fick nu beskedet att allt var bra. Blev mycket besviken och förvånad över att jag under alla dessa år aldrig fått någon information om att jag tidigare kunde fått medicinsk behandling för att förhindra ett oppblos- 
 sande av sjukdomen. 
  
 1U  
 Chockbesked för både mig och min familj. 
  
 1U  
 Det var underbara läkare på urologmottagningen, Regionsjuk- huset Örebro som förklarade hur det var. Jag var chockad. 
  
 1U  
 Mycket bra doktor, Brown 1994, Infektionskliniken, 
 Örebro. 
  
 1U  
 Blev ledsen. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD 
 71 
  
 1U 
  
 Konstigt. 
  
 1U 
  
 Det kändes inte bra. 
  
 1U  
 Jag är fortfarande besviken på läkarhuset som sa att jag inte 
  
 hade tuberkulos. 
  
 1U 
  
 Det var korrekt. 
  
 1U 
  
 Bra. 
  
 1U 
  
 Bra. 
  
 1U 
  
 Jag fick en chock men han sa på bra sätt. 
  
 1U 
  
 Oroad för att det skulle vara cancer. 
  
 1U 
  
 Lättad. 
  
 1U  
 Ville ej tro att det var tbc. Man hade förutsagt att det var can- 
 cer. Chockad. 
  
 1U  
 Blev förvånad och ledsen. Dålig sjukdom. 
  
 1U  
 Fick ej korrekt information om smittsamhet. Studiekamrater blev rädda när hon berättade om sin tbc. Hon visste ej om att hon inte 
 kunde smitta. 
  
 1U  
 Var ledsen att jag hade tbc, men tror inte att läkarens sätt var fel. 
  
 72 
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Bilaga 3 – Varför regler behövs vid kontroll av tbc 
 Enkät 97. Utskrift av kommentarer. 
 Utskriftsdatum 980110 
  
 1U  
 Viktigt att ej avbryta medicineringen även om det är jobbigt med alla biverkningar * Smittorisken. 
  
 1U  
 Självklart att smittskyddslagens regler är viktiga pga. smitto- 
 risken och för andra människors säkerhet. 
  
 1U  
 För att det är en dödlig och handikappande sjukdom som i möjligaste mån bör utrotas. Jag tror tom på en utökad kontroll när man misstänker att medicineringen kan misskötas för att förhindra bildandet av resistenta stammar. Jag tror vidare absolut på utökad information om sjukdomen till osv 
  
 1U  
 För att förhoppningsvis få ökningen av tbc i landet att vända 
 nedåt igen. 
  
 1U  
 Med lite eller mycket mera rim och reson. Man behöver ej gå 
 till ytterligheter. 
  
 1U  
 Pga smittspridningen. 
  
 1U  
 För att värna om patientens tillfrisknande, skydda patientens omgivning, och att motverka att medicinresistenta  
 tbc-former 
  uppstår. Tips: upplys även patienterna om riskerna med att inte ta mediciner. 
  
 1U  
 För att sjukdomen annars kan spridas ohejdat. 
  
 1U  
 För mest möjliga motarbetande av sjukdomen och spridning av 
 densamma. 
  
 1U  
 Det är en allvarlig sjukdom.  
 1U  
 För att inte smitta ner andra. 
  
 1U  
 För att hitta och hjälpa smittade samt för att förhindra sprid- 
 ning. 
  
 1U  
 Eftersom vi har fått hit så många från andra länder.  
 1U  
 För att stoppa vidare smittspridning. 
  
 1U  
 Förhindrande av smittspridnng nödvändig. 
  
 1U  
 Allt som kan göras för bekämpning av TBC skall göras. 
  
 1U  
 Det är bra att det finns. Vi blev i familjen uppföljda när mor var sjuk. Jag hade en fläck på lungan när jag var 11 år, men den för- svann. Jag var inlagd på lungliniken i Lund, under docent Bailey överinseende. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD 
 73 
  
 1U  
 För att skydda sina vänner och bekanta. 
  
 1U  
 Det är en lång behandling, sjukdomen kan smitta och det finns 
 slarviga människor.  
 1U  
 Säkert behövs det. 
  
 1U  
 Viktigt att förhindra att sjukdomen sprids.  
 1U  
 För att minimera smittrisken och av kostnadsskäl. 
  
 1U  
 Personliga kontakter.  
 1U  
 För att förhindra spridning. 
  
 1U  
 Det är bra skydd för alla inblandade. 
  
 1U  
 Om antalet  
 tbc-fall 
  skall minska igen tror jag att man måste använda lagen som instrument. 
  
 1U  
 För att förhindra smittspridning. 
  
 1U  
 Regler och kontroll behövs för alla smittsamma sjukdomar och 
 information behövs för att de som drabbas ej skall behöva känna skam.  
 1U  
 Det är mycket jobbigt, har fått halva vänstra lungan bortopere- 
 rad pga svamp efter TBC 2 ggr. 
  
 1U  
 Stoppa spridning. 
  
 1U  
 De som bär på tbc kan annars smitta ner andra i sin om- 
 givning. 
  
 1U  
 Ingen i min familj eller släkt känner till att jag behandlats för 
 TBC. 
  
 1U  
 För att andra personer blir inte smittade. 
  
 1U  
 Medicinerna verkar bli resistenta och smittan måste hejdas.  
 1U  
 För att hitta källan till smittan. 
  
 1U  
 Undvikande av smittspridning. 
  
 1U  
 För att spåra smittkällan, och kanske utrotas. 
  
 1U  
 Stor invandring och ökad andel åldrande människor. 
  
 1U  
 Förmodligen för att hindra att sjukdomen sprids!  
 1U  
 Kontroll. 
  
 1U  
 Så inte smittan sprids vidare. 
  
 1U  
 Kontroll över sjukdomens spridning. 
  
 1U  
 Helt naturligt ett måste för att undvika smittorisken.  
 1U  
 Annars spridning av tbc. 
  
 1U  
 För att utrota sjukdomen. 
  
 1U  
 Hindra sjukdomen. 
  
 1U  
 Inte smitta andra människor. 
  
 1U  
 Bättre att veta i förväg innan det blir sämre. Svenska läkare 
 lyssnar inte på patientens problem.  
 1U  
 För säkerhets skull för miljö. 
  
 1U  
 Så att ingen utomstående blir smittad. 
  
 1U  
 Alla måste inse att behandlingen måste slutföras så att smittan 
 ej bryter igenom igen. 
  
 1U 
 : Äter man ej medicinen, blir andra sjuka. 
 74 
 %LODJD  
 SOU 1999:51 
  
 1U 
 : Bra att lagen finns. Patienten får ju medicinen! Smittan slutar spridas. 
  
 1U 
 : Sjukdomen kan sprida sig annars.  
 1U 
 : Hindra spridning av tbc. 
  
 1U 
 : Bra för att dom som slarvar och sprider sjukdom kan hållas 
 efter. 
  
 1U 
 : Så att jag tar medicinen och blir bra, och att medicinen var 
 gratis. Farligt om smitta sprids, måste stoppas.  
 1U  
 Bättre med kontroll. 
  
 1U  
 Viktigt med kontroll av tbc.  
 1U 
 : För kontroll! 
  
 1U 
 : Kontroll av tbc bör vara gjort innan invandrare kommer till 
 Sverige. 
  
 1U  
 För att jag har fått en bra behandling.  
 1U  
 Måste kontrollera tbc, = självklart.  
 1U 
 : Så att man kan utrota sjukdomen. 
  
 1U  
 För egen del, men också för att andra skall kontrolleras.  
 1U 
 : Ja, så att man förstår och att man blir frisk. 
  
 1U  
 För kontroller så att smitta ej sprids. 
  
 1U  
 Bra! 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 75 
  
 Bilaga 4 – Avidentifierat brev från upprörd anhörig 
 – – – 1997 09 22 
 Min moder – – – vill ej svara på detta formulär. 
 Hon blev mycket illa berörd, och vill slippa allt vad som berör TBC i framtiden. 
 Vi hoppas att detta respekteras. 
 Vänliga hälsningar 
 – – – 
 tel. – – – 
 P.S. undertecknad har varit i kontakt med smittskyddsläkare – – – 
 per telefon. D.S. 
  
 SOU 1999:51 
  
 77 
  
 Bilaga 4 
 Modell för spridning av hiv 
 Studie utförd av Epidemiologiska enheten vid Smittskyddsinstitutet, på uppdrag av 1996 års Smittskyddskommitté (S 1996:07) 
  
 -RKDQ Guerra 
  *Jensen 
  
 78  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Innehåll 
  
 Uppdraget ................................................................................. 
  
 79 
  
 Val av modell ........................................................................... 
  
 79 
  
 Modellbeskrivning.................................................................... 
  
 80 
  
 ,QGHOQLQJ DY SRSXODWLRQHQ  
 ............................................. 
  
 80 
  
 .RQWDNWHU 
 ........................................................................ 
  
 80 
  
 cOGUDQGH RFK G|G  
 ........................................................... 
  
 81 
  
 gYHUI|ULQJ DY VPLWWD  
 ...................................................... 
  
 82 
  
 Indata ........................................................................................ 
  
 82 
  
 Resultat..................................................................................... 
  
 84 
  
 )Alvarado 
 ................................................ 
  
 87 
  
 Slutsats ..................................................................................... 
  
 97 
  
 Referenser................................................................................. 
  
 99 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 79 
  
 Uppdraget 
 Den parlamentariska utredningen för översyn av smittskyddslagen har givit epidemiologiska enheten, SMI, uppdrag att utarbeta en matema- tisk modell för spridningen av HIV i Sverige. Avsikten är att i modellen kunna studera effekten på smittspridning av olika åtgärder. 
 Val av modell 
 I valet av modell gäller det att hitta en som beskriver verkligheten så bra som möjligt men ändå är lättolkad. Man skiljer mellan determinis- tiska och stokastiska (slumpmässiga) modeller på så sätt att en determi- nistisk modell är helt förutsägbar, givet alla startvärden, medan en sto- kastisk modell innehåller funktioner som genererar slumptal för de oli- ka parametrarna utifrån någon sannolikhetsfördelning, vilket leder till att man inte får samma resultat vid varje simulering. Man skiljer också på populationsbaserade och individbaserade modeller. Populationsbaserade modeller utgår ifrån data som rör en grupp av individer medan individbaserade modeller utgår ifrån egenskaper hos enskilda individer, vilket ofta är svårare att modellera. Vid modeller för smittspridning är det vanligt att man delar in populationen i grupper baserat på de egenskaper som kan påverka smittspridningen (t.ex. ålder och kön). En av de viktigaste delarna i en modell för smittspridning är kontaktmönstret inom och mellan dessa grupper, framförallt när det gäller sexuellt överförbara sjukdomar (Olson och Crawford, 1991 [1]). 
 Den modell som vi här använder för att beskriva smittspridningen är deterministisk och populationsbaserad. En stokastisk modell kräver att vi känner, eller åtminstone kan uppskatta, sannolikhetsfördelningarna för parametrarna i modellen. Om vi var intresserade av att kunna förut- säga hur många smittade vi kommer att ha om t.ex. 10 år, skulle en sto- kastisk modell kunna ge oss ett mått på osäkerheten i en sådan förutsä- gelse. Eftersom vi främst är intresserade av effekten på epidemin av olika åtgärder är en deterministisk modell att föredra då vi har bättre in- data för en sådan modell. 
  
 80  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Modellbeskrivning 
 Indelning av populationen 
 Populationen delas in i fyra  
 SRSXODWLRQVJUXSSHU 
 : 
  
 1. 
  
 Homo- och bisexuella män (HBS) 
  
 2. 
  
 Heterosexuella (Het) 
  
 3. 
  
 Intravenösa missbrukare (IVDU) 
  
 4. 
  
 Heterosexuella invandrare från  
  
 hög-endemiskt 
  område (Inv) 
 Dessa grupper delas sedan in i två  
 N|QVNODVVHU 
 , män resp. kvinnor (för- 
 utom grupp 1 där indelningen blir homo- resp. bisexuella). Vidare delas grupperna upp i två  
 DNWLYLWHWVNODVVHU 
 , låg resp. hög aktivitet. Låg aktivi- 
 tet innebär att man har relativt få, och hög aktivitet innebär att man har relativt många nya kontakter per år. Totalt ger detta 4*2*2 = 16 olika grupper. Vi begränsar oss till en åldersgrupp  
 (20–39 
  år). Varje individ tillhör en, och endast en, av grupperna. 
 Kontakter 
 Med en kontakt menas ett längre, eller ett tillfälligt, förhållande (sexu- ellt eller genom sprutdelning) på sådant sätt att det finns risk att smitta skulle kunna överföras om endera parten är smittad. 
 Kontakter sker inom och mellan grupperna enligt ett förutbestämt mönster (se figur 1) som beror på populations- och könsgruppstillhö- righet. 
 Vissa kontakter kan inte ske (t.ex. heterosexuell man med annan heterosexuell man). Omvänt gäller för IVDU att kontakter kan vara så- väl av sexuell typ (mellan kön) som sprutdelning, vilken kan ske både mellan och inom kön. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 81 
  
 Figur 1. Kontaktmönster för spridning av HIV. Pilarna anger möjliga kontakt- vägar. 
 I modellen simuleras de fyra populationsgrupperna var för sig och inte tillsammans. Detta förenklar modellen avsevärt genom att vi inte behö- ver känna till hur många kontakter som sker mellan grupperna. Till exempel behöver vi inte veta hur många kontakter bisexuella svenska män med hög sexuell aktivitet har med invandrade kvinnor med låg aktivitet. 
 Åldrande och död 
 Om vi antar att individerna i varje grupp är jämnt fördelade över alla åldrar inom åldersintervallet (som är 20 år långt), gäller att 1/20 av des- sa kommer att åldras ut från respektive grupp under ett år. För att popu- lationen ska hållas ungefär konstant (vilket den, i det närmaste, är i Sverige) bör lika många åldras in i populationen. Här inför vi dock rest- riktionen att man inte kan åldras in som smittsam. Undantag görs för gruppen invandrare där vi antar att en liten andel av de nytillkomna är smittade. 
 Individerna i varje grupp dör av olika orsaker. Den naturliga dödsin- tensiteten kallar vi µ. Dödlighet på grund av sjukdom regleras med den specifika dödsintensiteten,  
 n 
 . 
 82  
 %LODJD  
 SOU 1999:51 
 Överföring av smitta 
 Incidensen, eller antalet nya smittade, under ett givet tidsintervall är be- roende av hur många som är mottagliga för smitta under detta intervall. Risken för dessa att smittas inom den egna gruppen är proportionell mot antalet kontakter dessa har under tidsintervallet, andelen smittade bland dessa kontakter och sannolikheten att smitta överförs vid en så- dan kontakt. Ett konstant antal av de mottagliga smittas utanför grup- pen. För gruppen heterosexuella svenskar består detta antal av alla som smittats utomlands, i Sverige av invandrare, i Sverige av intravenösa missbrukare, i Sverige av bisexuella män (gäller endast kvinnorna) eller på annat sätt (okänt). 
 Antalet som smittas genom kontakter utanför gruppen skattas utifrån ett kompletterande frågeformulär som skickas ut av Smittskyddsinstitutet. 
 Indata 
 Skattade populations- och parametervärden. 
 Dessa siffror är tagna från register (Statistiska Centralbyråns, SCB, befolkningsregister; Smittskyddsinstitutets, SMI, register över anmäl- ningspliktiga sjukdomar) och undersökningar (Sex i Sverige, 1996 [2]; Giles, 1996 [3]; Uno 92). Vissa av siffrorna som inte fåtts fram ur några källor är skattade för att ge en så bra bild av verkligheten som möjligt. 
 Den mest godtyckliga parametern i alla modellerna är andelen som inverkar på smittspridningen, p  
 A 
 . Då denna grupp är svårdefinierad i praktiken är det svårt att hitta referenser som ger någon uppskattning av dess storlek. Givet övriga parametrar kan man prova sig fram med olika värden på p  
 A  
 för att se vilken effekt den har på smittspridningen. Vi har funnit att allt för hög andel ger en epidemi som blir alldeles för stor jämfört med den verkliga. För att få en så bra överensstämmelse med verkligheten som möjligt skattar vi p  
 A  
 till 20 % i alla modellerna utom för gruppen intravenösa missbrukare där vi skattar p  
 A  
 till 3 %. 
 Andelen som antas tillhöra den högaktiva gruppen skattar vi till 10 % i samtliga modeller. Högaktiva antas i genomsnitt ha 15 nya kon- takter per år och lågaktiva antas i genomsnitt ha 1 ny kontakt per år. Dessa skattningar ger en median för antalet nya kontakter per år som stämmer bra överens med skattningarna i [2] (för heterosexuella) och [3] (för homosexuella som besökt Venhälsan). 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 83 
  
 10 %, per år, av alla smittade i den högaktiva gruppen minskar sitt riskbeteende (flyttar över till den lågaktiva gruppen). 10 %, per år, av alla lågaktiva smittade slutar med sitt riskbeteende. 
 Den naturliga dödsintensiteten, µ, sätts till 0,06 % döda/år (Källa: SCB). 
 Den sjukdomsspecifika dödsintensiteten,  
 n 
 , sätts till 5 % döda/år. Detta ger en genomsnittlig livslängd, efter smittotillfälle, på ca 10 år. 
 Övriga indata, specifika för grupperna: 
 +RPRVH[XHOOD 
  
 · 
  
 Antal män N, i åldersgruppen: N = 29 000 (2,4 % av manliga befolkningen enligt skattningar i [2]) 
  
 · 
  
 Sannolikhet att smittas vid kontakt:  
  
 b  
 = 5 % (Giesecke mfl, 1990 [4]) 
  
 · 
  
 Antal som smittas utanför gruppen (utlandssmittade, smittade av de andra grupperna): 10 nysmittade/år (Källa: SMI) 
  
 +HWHURVH[XHOOD 
  
 ·  
 Antal män, N  
 1 
 , resp. kvinnor, N 
 2 
 , i åldersgruppen: N  
 1  
 = N 
 2  
 = 1 200 000 (Källa: SCB) 
  
 · 
  
 Sannolikhet att smittas vid kontakt:  
  
 b  
 = 1 % för män och  
 b  
 = 2 % för kvinnor (Giesecke mfl, 1990 [4]) 
  
 · 
  
 Antal som smittas utanför gruppen (utlandssmittade, smittade av de andra grupperna): män = 2 nysmittade/år, kvinnor = 4 nysmittade/år (Källa: SMI) 
  
 ,QYDQGUDUH IUnQ K|J HQGHPLVNW RPUnGH 
  
 · 
  
 Antal män, N  
  
 1 
 , resp. kvinnor, N 
 2 
 , i åldersgruppen: N  
 1  
 = 11 000, N 
 2  
 = 6 500 (Källa: SCB) 
  
 · 
  
 Sannolikhet att smittas vid kontakt:  
  
 b  
 = 1 % för män och  
 b  
 = 2 % för kvinnor (samma som för svenskar) 
  
 · 
  
 Antal som smittas utanför gruppen (utlandssmittade, smittade av de andra grupperna): män = 40 nysmittade/år, kvinnor = 40 nysmit- tade/år (Källa: SMI) 
  
 84  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 ,QWUDYHQ|VD PLVVEUXNDUH 
  
 · 
  
 Antal män, N  
  
 1 
 , resp. kvinnor, N 
 2 
 , i åldersgruppen: N  
 1  
 = 7 000, N 
 2  
 = 3 000 (Källa: Jones) 
  
 · 
  
 Sannolikhet att smittas vid sexuell kontakt:  
  
 b  
 = 1 % för män och  
 b  
 = 2 % för kvinnor (samma som heterosexuella gruppen) 
  
 · 
  
 Sannolikhet att smittas vid sprutdelning:  
  
 b  
 = 50 % oberoende av kön 
  
 · 
  
 Antal som smittas utanför gruppen (utlandssmittade, smittade av de andra grupperna): män = 1 nysmittade/år, kvinnor = 1 nysmittade/år (Källa: SMI) 
  
 Resultat 
 +RPRVH[XHOOD PlQ 
 I början av epidemin stiger antalet nysmittade/år kraftigt (figur 2). Den största andelen nysmittade är högaktiva. Efter ca 7 år har den högaktiva gruppen genomsmittats och epidemin avtar. Den största delen av ny- smittan sker inom gruppen, dock fortfarande inom den högaktiva grup- pen, eftersom det varje år åldras in mottagliga. Modellen förutsäger ca 60 nysmittade homosexuella per år vilket stämmer väl överens med ob- serverade data. I samtliga figurer innebär "Utan åtgärd" att inga ytter- ligare åtgärder, förutom de åtgärder som utförs idag, är modellerade. 
  
 +RPRVH[XHOOD 
  
 8WDQ nWJlUG 
  
 120 
  
 100 
  
 H 
  
 G 
  
 D  
 80 
  
 W 
  
 Tot 
  
 L 
  
 P 
  
 V 
  
 60 
  
 Låg 
  
 \ 
  
 Q 
  
 Hö g 
  
 O 
  
 D 
  
 W 
  
 40 
  
 Q 
  
 $ 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 85 
  
 Figur 2. Incidens. Homosexuella. Heldragen linje visar totala antalet nysmit- tade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade. 
  
 $QP 
 : Antalet nysmittade i lågaktiva gruppen är ungefär lika stort som i den högaktiva gruppen.  
 $QGHOHQ  
 nysmittade i den lågaktiva gruppen är dock lägre eftersom den gruppen är betydligt (9 ggr) större. 
 +HWHURVH[XHOOD 
 Incidensen ligger på en konstant nivå (figur 3). Fler kvinnor än män smittas, vilket till största del förklaras av högre import av smitta för kvinnorna. Även här stämmer modellen väl med observerade data. 
  
 +HWHURVH[XHOOD 
  
 8WDQ nWJlUG 
  
 14 
  
 12 
  
 H 
  
 10 
  
 G 
  
 D 
  
 W 
  
 Tot 
  
 L  
 8 
  
 P 
  
 V 
  
 Män 
  
 \ 
  
 Q 
  
 6 
  
 Kvinnor 
  
 O 
  
 D 
  
 W 
  
 Q 
  
 $ 
 4 
  
 2 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Figur 3. Incidens. Heterosexuella. Heldragen linje visar totala antalet nysmit- tade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar antalet nysmittade kvinnor. 
 ,QYDQGUDUH IUnQ K|JHQGHPLVNW RPUnGH 
 Incidensen är någorlunda konstant (figur 4). Undantag under ca 4 år (motsvarar början av  
 1990-talet) 
  då det skedde en dubblad import av smitta. Nästan hela incidensen förklaras av smitta utomlands. 
  
 86  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 ,QYDQGUDUH IUnQ K|JHQGHPLVNW RPUnGH 
  
 8WDQ nWJlUG 
  
 180 
  
 160 
  
 140 
  
 H 
  
 G 
  
 D 
 120 
  
 W 
  
 Tot 
  
 L 
  
 P 
 100 
  
 V 
  
 Män 
  
 \ 
  
 Q 
 80 
  
 Kvinnor 
  
 O 
  
 D 
  
 W 
  
 Q 
 60 
  
 $ 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Figur 4. Incidens. Invandrare från högendemiskt område. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar antalet nysmittade kvinnor. 
 ,QWUDYHQ|VD PLVVEUXNDUH 
 Hela gruppen genomsmittas direkt p.g.a. att sannolikheten för att smit- tas vid en sprutdelning är så hög (figur 5). Smittspridningen minskar sedan för att stabilisera sig på en relativt låg nivå. I princip sker all ny- smitta inom gruppen av nytillkomna osmittade som smittas direkt. Andelen som antas delta i smittspridningen är lägre i denna grupp (3 %) än i de andra (20 %). Att sätta andelen till 20 % ger en alldeles för hög incidens som inte stämmer överrens med verkligheten. Hur det- ta ska tolkas är svårt att säga. Det kan vara så att de intravenösa miss- brukarna är bättre på att skydda sig mot smitta än övriga befolkningen, kanske genom att man bättre känner till vilka som är smittade i grup- pen. Det kan också vara så att sprutdelning sker i mer slutna sällskap medan det sexuella kontaktbytet sker på "den öppna marknaden". 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 87 
  
 ,QWUDYHQ|VD PLVVEUXNDUH 
  
 8WDQ nWJlUG 
  
 140 
  
 120 
  
 H 
  
 100 
  
 G 
  
 D 
  
 W 
  
 Tot 
  
 L  
 80 
  
 P 
  
 V 
  
 Män 
  
 \ 
  
 Q 
  
 60 
  
 Kvinnor 
  
 O 
  
 D 
  
 W 
  
 Q 
  
 $ 
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Figur 5. Incidens. Intravenösa missbrukare. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar antalet nysmittade kvinnor. 
 Förändringar i modellen 
 Genom vissa förändringar i den smittade gruppen kan man påverka ut- vecklingen hos epidemin. Förändringarna kan bestå i att: 
  
 1. 
  
 Smittade ändrar sitt beteende, t.ex. genom att  
  
 DOOWLG  
 använda kon- dom vid sexuella kontakter. 
  
 2. 
  
 Smittade isoleras, utvandrar eller på annat sätt slutar delta i smitt- spridningen. 
  
 Dessa två kallas nedan att ett visst antal smittade "räknas bort" ur epi- demin. 
 +RPRVH[XHOOD JUXSSHQ 
 cWJlUG VW K|JDNWLYD VPLWWDGH UlNQDV ERUW YLG WLG nU 
 Vid tillfället för åtgärden sker en liten tillfällig nedgång i incidensen (figur 6 och 7). Epidemin återhämtar sig dock snabbt till samma nivå som tidigare. 
  
 88  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 +RPRVH[XHOOD 
  
 Werner 
  
 nU 
  
 120 
  
 100 
  
 80 
  
 Tot 
  
 60 
  
 Låg 
  
 Hö g 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Figur 6. Incidens. Homosexuella. 100 st. högaktiva "räknas bort" vid t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet låg- aktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade. 
  
 +RPRVH[XHOOD 
  
 Werner 
  
 nU 
  
 120 
  
 100 
  
 80 
  
 60 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Med åtgärd 
 Utan åtgär 
 Figur 7. Incidens. Homosexuella. 100 st. högaktiva "räknas bort" vid t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd. 
 SOU 1999:51  
 %LODJD  
 89 
 cWJlUG VW K|JDNWLYD VPLWWDGH UlNQDV ERUW YLG WLG nU 
 Vid tillfället för åtgärden sker en kraftig nergång i incidensen (figur 8 och 9). Denna återhämtar sig dock snabbt för att sedan stabilisera sig på sam- ma nivå som tidigare. 
  
 120 
  
 100 
  
 80 
  
 60 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 +RPRVH[XHOOD 
  
 Werner 
  
 nU 
  
 Tot 
  
 Låg 
  
 Hö g 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Figur 8. Incidens. Homosexuella. 300 högaktiva "räknas bort" vid t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet låg- aktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade. 
  
 90  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 +RPRVH[XHOOD 
  
 Werner 
  
 nU 
  
 120 
  
 100 
  
 80 
  
 60 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Med åtgärd 
 Utan åtgärd 
 Figur 9. Incidens. Homosexuella. 300 högaktiva "räknas bort" vid t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd. 
 cWJlUG VW K|JDNWLYD VPLWWDGH UlNQDV ERUW YDUMH nU IURP WLG 
 nU 
 En svag nedgång i incidensen kan tydas efter ca 5 år av åtgärder (figur 10 och 11). Genom att varje år plocka bort smittade kommer antalet smittade att vara lägre, vilket ger upphov till färre nysmittade. Det dröjer dock ganska länge innan effekterna blir märkbara. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 91 
  
 +RPRVH[XHOOD 
  
 VW nU ERUW IURP W 
  
 nU 
  
 120 
  
 100 
  
 80 
  
 Tot 
  
 60 
  
 Låg 
  
 Hö g 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Figur 10. Incidens. Homosexuella. 10 st./år högaktiva "räknas bort" from t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva ny- smittade. 
  
 +RPRVH[XHOOD 
  
 VW nU ERUW IURP W 
  
 nU 
  
 120 
  
 100 
  
 80 
  
 60 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Med åtgärd 
 Utan åtgärd 
 Figur 11. Incidens. Homosexuella. 10 st/år högaktiva "räknas bort" from t = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, streckad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd. 
 92  
 %LODJD  
 SOU 1999:51 
 cWJlUG VW K|JDNWLYD VPLWWDGH UlNQDV ERUW YDUMH nU IURP WLG nU 
 Efter ca 5 år av åtgärder syns nu en tydligare nedgång i incidensen (fi- gur 12 och 13). 
  
 +RPRVH[XHOOD 
  
 VW nU ERUW IURP W nU 
  
 120 
  
 100 
  
 H 
  
 G 
  
 D 
 80 
  
 W 
  
 Tot 
  
 L 
  
 P 
  
 V 
  
 Låg 
  
 \ 
 60 
  
 Q 
  
 Hö g 
  
 O 
  
 D 
  
 W 
  
 Q 
 40 
  
 $ 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Figur 12. Incidens. Homosexuella. 20 st/år "räknas bort" from t = 10 år. Mosley dragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 93 
  
 +RPRVH[XHOOD 
  
 VW nU ERUW IURPW nU 
  
 120 
  
 100 
  
 H 
  
 G 
  
 D 
 80 
  
 W 
  
 L 
  
 VP 
  
 \ 
 60 
  
 Q 
  
 O 
  
 D 
  
 W 
  
 Q 
 40 
  
 $ 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Med åtgärd 
 Utan åtgär 
 Figur 13. Incidens. Homosexuella. 20 st/år "räknas bort" from t = 10 år. Mosley dragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje vi- sar totala antalet nysmittade med denna åtgärd. 
 gNDG OLYVOlQJG 
 Om man ökar livslängden hos de  
 HIV-smittade, 
  t.ex. genom medicine- ring, kommer dessa att ge upphov till en högre incidens (figur 14 och 15). Genom att de smittade lever längre hinner de smitta fler innan de dör. Här tas dock ingen hänsyn till vilka andra bieffekter som kan fås vid en sådan åtgärd, t.ex. lägre smittsamhet eller lägre smittbenägenhet. 
  
 94  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 +RPRVH[XHOOD 
  
 gNDG OLYVOlQJG IURP W nU 
  
 120 
  
 100 
  
 H 
  
 G 
  
 D 
 80 
  
 W 
  
 Tot 
  
 L 
  
 P 
  
 V 
  
 Låg 
  
 \ 
 60 
  
 Q 
  
 Hö g 
  
 O 
  
 D 
  
 W 
  
 Q 
 40 
  
 $ 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Figur 14. Incidens. Homosexuella. 2 % döda/år av sjukdom, istället för 5 % i tidigare simuleringar. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade. 
  
 +RPRVH[XHOOD 
  
 gNDG OLYVOlQJG IURP W nU 
  
 120 
  
 100 
  
 H 
  
 G 
  
 D  
 80 
  
 W 
  
 L 
  
 VP 
  
 \ 
  
 60 
  
 Q 
  
 O 
  
 D 
  
 W 
  
 40 
  
 Q 
  
 $ 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Med åtgärd 
 Utan åtgär 
 Figur 15. Incidens. Homosexuella. 2 % döda/år av sjukdom, istället för 5 % i tidigare simuleringar. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 95 
  
 +HWHURVH[XHOOD JUXSSHQ 
 0LQVNDG LPSRUW DY VPLWWD 
 Om man lyckas halvera importen av smitta till den heterosexuella grup- pen genom t.ex. ökat skydd vid kontakter utomlands, kommer antalet nysmittade att minska (figur 16 och 17). 
  
 +HWHURVH[XHOOD 
  
 0LQVNDG LPSRUW DY Peters nU 
  
 14 
  
 12 
  
 H 
  
 10 
  
 G 
  
 D 
  
 W 
  
 Tot 
  
 L  
 8 
  
 P 
  
 V 
  
 Män 
  
 \ 
  
 Q 
  
 6 
  
 Kvinnor 
  
 O 
  
 D 
  
 W 
  
 Q 
  
 $ 
 4 
  
 2 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Figur 16. Incidens. Heterosexuella. Halverad import av smitta from tid = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar antalet nysmittade kvinnor. 
  
 96  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 +HWHURVH[XHOOD 
  
 0LQVNDG LPSRUW D VPLWWD IURP W nU 
  
 14 
  
 12 
  
 10 
  
 8 
  
 Med åtgärd 
  
 6 
  
 Utan åtgärd 
  
 4 
  
 2 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Figur 17. Incidens. Heterosexuella. Halverad import av smitta from tid = 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd. 
 ,Myers 
 Om man lyckas eliminera den smittspridning som sker genom sprutdel- ning kan smitta endast spridas genom sexuella kontakter. Detta innebär att de intravenösa missbrukarna kan flyttas till den heterosexuella grup- pen. Fler kommer nu att smittas sexuellt i den nya sammanslagna grup- pen (Het + IVDU) men totalt kommer färre att smittas då ingen smitta sker genom sprutdelning (figur 18). 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 97 
  
 +HWHURVH[XHOOD RFK ,9 PLVVEUXNDUH 
  
 ,Lawrence HIWHU W nU 
  
 160 
  
 140 
  
 120 
  
 100 
  
 80 
  
 60 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 15 
  
 17 
  
 19 
  
 21 
  
 23 
  
 25 
  
 27 
  
 29 
  
 7LG nU 
  
 Med åtgärd 
 Utan åtgärd 
 Endast Het 
 Figur 18. Incidens. Heterosexuella och  
 IV-missbrukare. 
  Ingen spridning genom sprutdelning efter t = 15 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd medan streckad linje visar antalet smittade i den ursprungliga heterosexuella gruppen. 
 Slutsats 
 I de två grupperna "Chapman/bisexuella män" och "Intravenösa missbru- kare" underhålls epidemin nästan helt av relativt små grupper med hög kontaktintensitet. Från dessa "core groups" sker sedan ibland spridning till personer med låg kontaktintensitet, men i de (mycket större) grup- perna med låg intensitet saknas förutsättning för vidare spridning. 
 I dessa två grupper skedde en mycket snabb spridning tidigt i epide- min, så att en form av mättnad uppnåddes. Den aktuella nysmittan sker fr a till personer som "åldras in" i dessa högaktiva grupper. 
 Bland heterosexuella spelar kontakter utomlands och invandringen till Sverige en dominerande roll. Här förefaller knappast finnas någon tillräckligt stor grupp med tillräckligt hög kontaktintensitet för att på egen hand underhålla en epidemi. 
 Ett tidsbegränsat ingrepp mot smittspridningen kommer inte att ha någon effekt på sikt; epidemin återhämtar sig ganska snart. Ett mer kontinuerligt ingrepp, där årligen ett antal personer förhindras att del- taga i smittspridningen, kommer att ha mer effekt. Effekten blir dock 
  
 98  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 mindre än förväntat, eftersom deras platser till viss del kommer att fyl- las upp av andra, osmittade personer. 
 Den ovan presenterade modellen är en grov förenkling av verklig- heten. Man kan ifrågasätta om det överhuvudtaget är möjligt att model- lera mänskligt sexualbeteende på ett meningsfullt sätt. Speciellt svårt blir det att modellera en epidemi, där kunskap om epidemin i sig påver- kar förändringar i beteendet. Vi tror dock att modellen pekar på några viktiga drag i hur  
 HIV-epidemin 
  utvecklats i Sverige, och på vilka ef- fekter tänkbara insatser skulle kunna ha. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 99 
  
 Referenser 
  
 [1] 
  
 Anderson R.M. and May R.M., (1991).  
  
 ,Patterson RI KXPDQV G\QDPLFV DQG FRQWURO 
 . Oxford science publications. 
  
 [2] 
  
 Boyd, (red). (1996).  
  
 6H[ L 6YHULJH 
 . Uppsala universitets förlag. 
  
 [3] 
  
 Giles M., (1996).  
 /LYVVWLO RFK VH[XDOLWHW KRV KRPRVH[XHOOD PlQ ± (Q EHVNULYQLQJ RFK DQDO\V DY 9HQKlOVHNRKRUWHQ ±  
 . dupilc. 
  
 [4] 
  
 Giesecke J., Lowe, Ripa T., Rådö G.,  
  
 Scalia-Tomba 
 G-P., 
  Johns, (1990).  
 3DUWQHU QRWLILFDWLRQ IRU +,9 LQ 6ZHGHQ 
 . Young; 
 ii: 508. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 101 
  
 Bilaga 5 
 Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna hända mig 
 Rapport från intervjuer med personer som kallats till test på grund av risk för hivinfektion 
 KULVWLQD 3HUVVRQ *XQLOOD gVWOXQG 
  
 102  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning...................................................................... 
  
 103 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 103 
  
 Metod och Genomförande...................................................... 
  
 104 
  
 .RQWDNWVSnUQLQJ 
 ........................................................... 
  
 104 
  
 ,QWHUYMXHUQD 
 .................................................................. 
  
 106 
  
 Resultat................................................................................... 
  
 108 
  
 7HVW  
 ............................................................................... 
  
 108 
  
 5nGJLYQLQJ  
 ................................................................... 
  
 108 
  
 Montes....................................................... 
  
 108 
  
 7HVWD VLJ HOOHU LQWH 
 ........................................................ 
  
 109 
  
 8SSIDWWQLQJ RP KLYSRVLWLYD 
 .......................................... 
  
 109 
  
 6N\OGLJKHW DWW LQIRUPHUD 
 ............................................... 
  
 110 
  
 7HVWQLQJ DY NRQWDNWHU 
 ................................................... 
  
 110 
  
 8SSIDWWQLQJ RP VPLWWRULVNHU  
 ........................................ 
  
 111 
  
 )King WLOO Q\ SDUWQHU  
 ................................. 
  
 112 
  
 2P HQ EOLYDQGH SDUWQHU VlJHU VLJ YDUD KLYSRVLWLY  
 112 
  
 5HDNWLRQHU Sn DWW HQ SDUWQHU VlJHU VLJ YDUD QHJDWLY  
 ... 
  
 112 
  
 0|MOLJKHWHQ DWW HQ SDUWQHU VNXOOH NXQQD YDUD SRVLWLY 
 ..112 
  
 .XQVNDS RP VN\OGLJKHW DWW WHVWD VLJ 
 ............................. 
  
 113 
  
 $QVYDUVI|UGHOQLQJHQ L GHQ HQVNLOGD UHODWLRQHQ  
 113 
  
 +XU PLQVND VSULGQLQJHQ DY KLY  
 .................................... 
  
 114 
  
 6DPKlOOHWV DQVYDU  
 ........................................................ 
  
 114 
  
 (IWHUNRPPHQWDUHU  
 ........................................................ 
  
 116 
  
 Diskussion .............................................................................. 
  
 116 
  
 5LVNXSSIDWWQLQJ  
 ............................................................ 
  
 120 
  
 Ordförklaringar....................................................................... 
  
 122 
  
 Referenser............................................................................... 
  
 123 
  
 Bilagor .................................................................................... 
  
 124 
  
 3DWLHQWLQIRUPDWLRQ 
  
 ,QWHUYMXIRUPXOlU 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 103 
  
 Sammanfattning 
 Denna rapport har sitt ursprung i ett uppdrag från 1996 års Smitt- skyddskommitté. Syftet har varit att öka kunskapen om personer som varit utsatta för risk att smittas av hivinfektion och som anmanats till provtagning i samband med kontaktspårning. 
 Rapporten baseras på en intervjuundersökning utförd på Infektions- mottagning 3, Danderyds sjukhus och Infektionsmottagning 2, Hud- dinge sjukhus hösten 1997. 13 personer har tillfrågats av de kuratorer som utfört kontaktspårningen om de vill låta sig intervjuas, varav nio personer accepterade. Fem kvinnor och fyra män har intervjuats om sin inställning till kontaktspårning, testning och smittskyddslagens regler i fråga om testning samt den enskildes och samhällets ansvar. Man har också redovisat sin uppfattning om hivpositivas informationsskyldig- het, smittorisker, beredskapen inför att träffa på en hivpositiv partner och inställningen till att en blivande partner är hivpositiv. 
 Drygt hälften av intervjupersonerna hade inte haft en tanke på att de själva skulle kunna vara i riskzonen för hivinfektion. 
 Intervjupersonerna var genomgående positiva till att kontaktspår- ning sker, även om man uppfattade det som plågsamt att bli kontaktad i ett sådant sammanhang. Ingen tyckte att man hellre skulle avstått från att bli kontaktad, utan alla ansåg att det var viktigt att få veta om man var smittad av hiv eller inte. Man ansåg även att samtliga kontakter till hivpositiva skall testas för att förhindra smittspridning. Åsikterna gick isär om hur detta skulle gå till i de fall där det inte är möjligt att förmå en kontakt att testa sig frivilligt. 
 Angående ansvarsfördelningen i den enskilda sexuella relationen dominerade åsikten att det är den hivpositive som har största ansvaret. Alla utom en var dock noga med att betona att även den andra parten i en relation har ett ansvar att skydda sig. 
 Rapporten innehåller även en kort beskrivning av metodiken i kon- taktspårningsärenden. 
 Inledning 
 Enligt smittskyddslagen 1988:1472 skall den person som blivit smittad av en samhällsfarlig sjukdom lämna uppgift om den eller de som smit- tan kan ha kommit från och förts vidare till (SmL §14). Behandlande läkare är formellt ansvarig för att smittspårning utförs (SmL §18) och arbetsuppgiften är ifråga om hivinfektion oftast delegerad till kurator. Smittspårning benämns enligt rådande praxis kontaktspårning och kommer i fortsättningen att kallas detta i föreliggande rapport. 
  
 104  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 1996 års Smittskyddskommitté har tillsatts för att se över den nuva- rande smittskyddslagen. Som ett led i utredningsarbetet vill kommittén öka kunskapen om personer som varit utsatta för risk och som anma- nats till provtagning på grund av att de i samband med kontaktspårning blivit uppgivna som sexuella partners eller att ha delat injektionsverk- tyg med en hivinfekterad person. Målsättningen är att öka kunskapen om dessa personers attityder till smittskyddslagens bestämmelser om bland annat kontaktspårning, undersökningsskyldighet samt uppvisande av eventuella beteendeförändringar efter provtagning. 
 Uppdraget att utreda detta har gått till kuratorerna Allen, Infektionskliniken, Huddinge sjukhus och Jimenez, Infektionskliniken, Danderyds sjukhus. 
 För att undersökningen skulle vara möjlig att genomföra inom den tidsram som givits har den utförts som en kvalitetsuppföljning av pågå- ende arbetsformer och ej prövats i etisk kommitté. 
 Metod och Genomförande 
 Kontaktspårning 
 För att ge en bakgrund till hur intervjupersonerna kallats lämnas nedan en kort redogörelse för de metoder som vanligen används på infek- tionsklinikerna på Danderyds och Huddinge sjukhus. Metoden har sin grund i kontaktspårning i  
 STD-ärenden 
  och har finslipats och vidare- utvecklats under den senaste tioårsperioden. De kuratorer som arbetar inom hivspecialiteten samråder regelbundet i frågor runt metodik under utbildningsdagar och seminarier med avsikten att människor skall er- bjudas ett kvalitetsmässigt likartat omhändertagande på infektionsklini- ker och  
 STD-mottagningar 
  landet runt. 
 I samband med att en person får en hivdiagnos träffar han/hon som regel en kurator för krissamtal, psykosocialt stöd och kontaktspårning. Det senare kan förefalla vara ett hinder för ett framgångsrikt stöd och är så i enstaka fall. Oftast är det dock en del av ett tankearbete som fal- ler sig naturligt för patienten. Flertalet funderar utan anmodan kring frågan om vem som kan ha smittat dem och om de kan ha smittat någon annan. Det är emellertid ofta svårt att själv ta dessa kontakter eftersom den hivpositive är upptagen av sina egna starka känslor inför det som har hänt. Att möta andras rädsla och ångest kan bli för mycket. Dilem- mat kan dock lösas vad gäller andra kontakter än de mest närstående genom att överlämna uppgiften till kuratorn. Man får inte veta om des- sa andra blivit infekterade, eftersom kuratorn har tystnadsplikt, men har gjort vad man kan för att hjälpa den som kan ha blivit smittad. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 105 
  
 I kontaktspårningssamtalen krävs respekt för patientens integritet i kombination med förmåga att ställa de rätta frågorna. Individens sexu- ella beteende är det mest privata. Många har svårt att tala om det och en del har kanske inte ens något språk för sexualitetens olika företeelser, vilket kan vara fallet i vissa invandrargrupper. En ung muslimsk kvinna kan till exempel uppleva information om sexuella förhållningsregler och frågor om smittvägar som mycket kränkande. En man som har sexuella kontakter med andra män kan på en fråga om han är homosexuell sanningsenligt svara nej eftersom han inte alls känner igen sig i den beskrivningen. Uttrycket "som man frågar får man svar" har stor relevans för den som arbetar med kontaktspårning. 
 Det är av olika skäl inte alltid möjligt att spåra alla kontakter till en nyupptäckt hivpositiv person. Bristfälliga eller alltför gamla uppgifter, anonyma kontakter eller att patienten har glömt, är några av orsakerna. Ifråga om patienter som vid diagnostillfället konstaterats ha varit smit- tade under många år kan kontaktspårningsarbetet vara än mer kompli- cerat. Det försvåras eller omöjliggörs kanske helt om patienten har svå- ra sjukdomssymtom vid diagnosen. 
 De partners som patienten väljer att själv informera erbjuds läkar- samtal och kuratorsstöd i samband med test. Övriga sexuella kontakter och personer som delat sprutor med den hivpositive kallas av kuratorn. Personen får ett brev där han/hon ombeds höra av sig i ett angeläget ärende, men det framgår inte av brevet vad ärendet gäller. Först när personen tar telefonkontakt med kuratorn lämnas besked om att det föreligger risk för hivinfektion. Detta tillvägagångssätt har sin grund i att det vanligen finns ganska sparsamma uppgifter om kontakten vid utredningstillfället och att det är angeläget att informationen om risken för smitta inte kommer i orätta händer. 
 Vid utskick av brev följs särskilda rutiner för att så långt det är möj- ligt försäkra sig om att kontakten kan bli omhändertagen snabbt efter att brevet har kommit fram. Det gäller att se till att brevet inte når ad- ressaten i anslutning till en helg utan i början av veckan, liksom att kunna vara tillgänglig på telefon och för besök samma dag. Det måste även finnas provtagningstid, återbesökstid och läkartid i anknytning till provsvar som gardering vid positivt utslag på testet. 
 Varje test som tas kan ge upphov till ett hivpositivt besked, varför det är av stor vikt att ge utrymme för rådgivningssamtal i lugn och ro, samt att provsvar ges vid personligt återbesök och inte per brev eller telefon. Den som testas måste ges möjlighet till åtminstone någon grad av känslomässig förberedelse inför väntan på provsvar och ett even- tuellt positivt prov. 
 Den som själv efter moget övervägande beslutar sig för att ta ett hivtest har i allmänhet gjort en riskbedömning och en prövning av sina 
  
 106  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 möjligheter att klara av att få ett positivt provsvar. Situationen ser ofta helt annorlunda ut för den som får besked av kurator eller patient om att man haft sexuell kontakt eller delat sprutor med en hivinfekterad person. Den psykologiska beredskapen är låg hos dessa personer. Beskedet orsakar starka krisreaktioner, rädsla och förtvivlan. Det kan ha gått lång tid sedan den aktuella kontakten, nya relationer har upp- stått, barn har blivit till och fötts. Möjligheten att man skulle kunna vara hivinfekterad innebär också en risk att andra närstående kan vara smittade. 
 Kontaktspårning kräver ett varsamt handlag och bör utföras av per- sonal med kompetens för krissamtal och stödjande kontakter. Den som på detta sätt får besked om att han/hon är i riskzonen för att vara smit- tad av hiv är oftast mycket oförberedd på denna möjlighet. Hos infor- merande personal krävs förmåga att kunna trösta och lindra ångesten samt att bedöma och påkalla mer omfattande stödinsatser vid behov. 
 Intervjuerna 
 Undersökningen har utförts bland kontakter till nydiagnosticerade hiv- positiva personer på Infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus och Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus under perioden 970801– 971130. 
 Intervjupersonerna har kontaktats via sedvanlig kontaktspårning. I samband med eller efter ett negativt hivtest har de informerats om un- dersökningen och tillfrågats om de vill delta. De har även fått en skriftlig information (bil. 1). I tre fall har intervju skett i direkt an- slutning till att provsvar lämnats ut. I sex fall har personerna kontaktats i efterhand och kommit särskilt för att bli intervjuade. 
 Önskemålet från Smittskyddskommittén var deltagande av minst 10 personer, i huvudsak kvinnor. Nio personer har accepterat att delta i intervjuundersökningen. De är fem kvinnor och fyra män. Den yngsta personen är 26 år, den äldsta 53 år. Samtliga har svenskt eller nordiskt ursprung. Fem kvinnor har varit utsatta för risk för smitta genom sexu- ell kontakt med en man, en bisexuell man genom sexuell kontakt med en man eller en kvinna, två homosexuella män genom kontakt med en man samt en man genom sprutdelning. 
 Intervjupersonernas relation till indexpatienten var i fyra fall okänd för dem själva på grund av att de kallats av kurator. I ett fall trodde kontakten att det rörde sig om en tillfällig relation och i övriga fyra fall var det en fast relation vid det tillfälle då risk för smittoöverföring fanns. Av de sistnämnda fyra hade tre fått besked av indexpatienten och en hade själv räknat ut vem som uppgivit hans namn. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 107 
  
 Under den aktuella tidsperioden har 31 nyupptäckta hivpositiva patienter knutits till Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus och Infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus. Av dessa var 10 kvinnor och 21 män. 25 personer har svenskt ursprung. De övriga kommer ifrån Eritrea, Etiopien, Finland, Marocko, Ryssland, Somalia, Sydafrika, Thailand och Zambia. Sju personer är smittade i annat land och har inga svenska kontakter. 24 personer har tillsammans uppgivit 37 kontakter i Sverige. Kontakterna fördelade sig på följande sätt: 
 4 var positiva vid testning 
 6 var positiva vid tidigare testning 
 1 var negativ vid tidigare testning 
 3 testades på annan mottagning 
 1 var ännu ej spårad 
 4 tillfrågades men avböjde 
 4 överlämnades till Smittskyddskyddsläkaren på grund av bristfälliga adressuppgifter 
 5 tillfrågades ej: 1 nyanländ till Sverige, 2 på grund av psykisk insuf- ficiens, 2 av okänd orsak 
 9 deltar 
 Intervjuerna bygger på ett formulär med både strukturerade och öppna frågor (bil. 2). Frågorna i intervjuformuläret bygger till större delen på specifika önskemål från Smittskyddskommittén. Utgångspunkten för rapporten är de osmittades perspektiv. Vår tolkning av detta begrepp innebär att kontakten är testad och har fått sitt provsvar när intervjun utförs, vilket medför att frågor av typen " Hur stor bedömer han risken är att han är smittad nu?" då inte blir tilllämpliga. Vi ansåg det inte försvarbart att utföra intervjuerna innan kontakterna hade fått svar på hivtestet med tanke på den press personerna ändå var utsatta för. En så- dan intervju skulle sannolikt inte heller ha givit svar på något annat än hur människor kan bete sig i kris. 
 Varje intervju tog mellan 45 och 90 minuter att genomföra. Anled- ningen till den stora skillnaden i tidsåtgång är att vi lämnat möjlighet att ta upp frågor och reflexioner som väckts av den uppkomna situationen. Vi har också lämnat erbjudande att vid behov ta kontakt med den kurator som ursprungligen kallat via kontaktspårningen. 
  
 108  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Resultat 
 Test 
 Samtliga nio intervjupersoner var tidigare testade. Fem hade testat sig en gång tidigare, fyra mer än en gång. Flest test hade en man som testat sig sju gånger. 
 Orsaken till att test tagits var i 12 fall allmän försiktighetsåtgärd och i tre fall screening. Två tester erbjöds i samband med hälsokontroll. Fyra tester togs på grund av upplevd risk för hiv, samt en test för miss- tänkta sjukdomssymtom. Den man som testat sig sju gånger hade i samtliga fall gjort detta som allmän försiktighetsåtgärd. Ingen var tidi- gare kallad via kontaktspårning. 
 Nio test var gjorda på hivmottagning, två på företagshälsovård, tre på mödravårdscentral, två på  
 STD-mottagning, 
  en på alkoholmottag- ning, en på akutmottagning, tre på vårdcentral samt en på läkarmottag- ning i annat land. 
 Rådgivning 
 Av 22 gjorda test har nio skett i samband med rådgivning och i samt- liga fall på en specialistmottagning för hiv. Ingen rådgivning har skett i samband med tester tagna inom företagshälsovård, mödravårdscentral, vårdcentral eller annan läkarmottagning. Den man som testat sig sju gånger på hivmottagning hade i samtliga fall fått rådgivning och var nöjd med denna. Han hade dock utsatt sig för risk efter den senaste råd- givningen och uppger att detta berodde på att han och den nya partnern båda hade ganska nytagna test. Han tror inte att rådgivningen skulle ha kunnat innehålla något som fått honom att inte ta risken, eftersom han gjorde ett val att lita på sin partners muntliga uppgifter om negativt provsvar. En annan man som vid två av fyra testtillfällen varit på hiv- mottagningar var nöjd med dessa rådgivningar. Han menade att han inte utsatt sig för risk efter dessa tillfällen. 
 Kontaktspårningen 
 Sex personer blev kallade genom kurator och övriga tre genom index- patienten. De sex som kallades av kurator fick första kontakt genom brev. Av de övriga tre fick två besked genom personligt samtal och en per telefon. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 109 
  
 Samtliga som blivit kontaktade av indexpatienten var nöjda med det 
 förfaringssättet. De som kallats av kurator var i princip nöjda med sättet att bli kontaktade på:  
 %UD EUHY EUD RPKlQGHUWDJDQGH ± %OHY VNlUUDG QlU MDJ ILFN EUHYHW PHQ KDGH UHDJHUDW OLND VWDUNW KXU NDOOHOVHQ lQ JnWW WLOO  
 I två fall fick personerna inte kontakt med 
 kuratorn genast och upplevde detta som mycket stressande.  
 %UD RFK Gonzalez 3n JUXQG DY DWW MDJ YDU ERUWD ILFN MDJ EUHYHW HQ IUHGDJ RFK Gilbert In WDJ Sn NXUDWRUQ JHQDVW 0LVVWlQNWH LQWH Kennedy PHQ QnJRW DQQDW REHKDJOLJW 
  
 Åtta av nio skulle inte vilja bli kontaktade på något annat sätt. En person skulle däremot inte ha velat få besked på telefon att hon varit ut- 
 satt för risk att bli smittad av hiv utan istället ha blivit kallad till mottagningen och där fått veta vad saken gällde:  
 7HOHIRQ lU Dunlap RFK Miller Soto RFK Armstrong 
  
 Testa sig eller inte 
 Om valet varit fritt att testa sig eller inte skulle samtliga ha testat sig. 
 En kvinna skulle dock ha väntat ett tag på grund av att hon var extremt spruträdd.  
 0nVWH In WD GHW L PLQ HJHQ WDNW  
 De övriga ville testa sig. 
 Det främsta skälet var att de själva ville veta. En annan synpunkt var att de vill förhindra smittspridning:  
 )|U DWW Grimes ± )|U DWW In YHWD L I|UVWD KDQG I|U PLQ HJHQ VNXOO L DQGUD KDQG I|U PLQ SRMNYlQV 
  
 ± 5LVNHQ YDU VWRU DWW MDJ YDU VPLWWDG RFK EHK|YGH PHGLFLQ ± 0HG WDQNH Sn Q\D UHODWLRQHU 9LOO LQWH Nguyen ± )|U DWW In EHNUlIWHOVH ± )UlPVW I|U PLQ HJHQ VNXOO I|U DWW NXQQD WD LWX PHG GHW Vn WLGLJW VRP P|MOLJW 0HQ lYHQ I|U DQGUDV ± 9LOO VMlOY YHWD 
 ± KDU YlQQHU VRP LQWH Thompson VLJ RFK Bates LQWH Jn LJHQRP 
 Uppfattning om hivpositiva 
 Sju av intervjupersonerna tror att hivpositiva kan tänkas ha sex med nå- gon annan utan att berätta om sin infektion:  
 +DU I|UVWnWW DWW Brown J|U GHW IUnQ WLGQLQJDU RFK 79 ± 'H lU UlGGD I|U DWW EOL ERUWVW|WWD IRON KDU Vn P\FNHW I|UGRPDU 'H IOHVWD KDU QRJ VlNHU VH[ I|U DWW GHW LQWH VND GUDEED DQGUD 0HQ GHW ILQQV MX VMXND SHUVRQHU ± 7URU DWW MlYOLJW PnQJD OMXJHU L HWW VnQW OlJH I|U Gn EOLU GHW MX LQJHQWLQJ 
  
 Två personer utgår ifrån att alla berättar om sin diagnos:  
 5lNQDU PHG DWW PlQQLVNRU lU Evans 
  
 110  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Fyra tror att den som missbrukar narkotika inte talar om att han/hon är hivpositiv vid sprutdelning:  
 .QDUNHW VW\U 'HW KDU LQJHQ SULRULWHW Thompson 
  
 Tre tror emellertid att man i detta läge berättar om sin hiv då det finns en tanke att missbrukare är ärligare mot varandra:  
 0LVVEUXNDUH lU lUOLJDUH PRW YDUDQGUD ± /lWWDUH lU YDUD lUOLJ PHG VSUXWGHOQLQJ lQ PHG VH[ 
  
 Två av de tillfrågade hade ingen uppfattning i frågan. 
 Skyldighet att informera 
 Sju av nio anser att den hivpositive skall vara skyldig att informera om sin hiv i ovanstående exempel:  
 'HW ILQQV lQGn HQ ULVN RFK YDU RFK HQ PnVWH In DYJ|UD RP PDQ YLOO WD GHQ ULVNHQ ± 'HW YHW PDQ MX KXU GHW lU Stewart RFK OXVW ± GHW lU YLNWLJW DWW EnGD YHW 
  
 De övriga två personerna, båda homosexuella män, ansåg emellertid inte att man som hivpositiv var tvungen att informera om detta i ovan- 
 stående fall. Den ene menar att det synsättet inte påverkar honom i hans eget beteende. Den andre säger:  
 7LGLJDUH KDU GHW YDULW Vn DWW MDJ KDIW VN\GG GH I|UVWD JnQJHUQD Butler PHG SDUWQHUQ PHQ VHGDQ VOlSSW GHW HIWHU HQ OlQJUH UHODWLRQ QlU PDQ WURWW DWW SDUWQHUQ YDULW QHJDWLY 
  
 Testning av kontakter 
 På frågan om alla sexuella kontakter till en hivpositiv person skall tes- tas svarade samtliga ja:  
 %lVW I|U DOOD LQEODQGDGH DWW lQGn In YHWD ±)|U DOODV VNXOO ± )|U DWW VN\GGD RFK JH KMlOS Vn WLGLJW VRP P|MOLJW 
  
 ± %UD VlWW DWW VQDSSD XSS YLVVD Sn GonzalezUD YlJ DWW Jn 
 Samma resultat gav frågan om alla som delat spruta med en hivposi- tiv person skall testas:  
 bQQX YLNWLJDUH Gn GHW lU VW|UUH VPLWWRULVN HOOHU KXU" ± 6DPPD VRP RYDQ ± I|UKLQGUD VPLWWVSULGQLQJ 
  
 Fem intervjupersoner anser att man skall kunna tvinga en person att 
 testa sig som trots upprepade kallelser inte gör detta:  
 0DQ E|U Jn YLGDUH I|U DWW Le I|U DWW I|UKLQGUD YLGDUH VSULGQLQJ 
  
 ± 'HW lU VYnUW .DOODG WLOO QnJRW VDPWDO 0DQ VNDOO NXQQD WYLQJDV WLOO DWW WHVWD VLJ PHQ GHW lU HQ P\FNHW VYnU IUnJD DWW VYDUD Sn HIWHUVRP GHW NDQ VH Vn ROLND XW 
  
 Tre uttryckte en avvikande mening:  
 ,QWH WYLQJD ± Valdez RFK JH I|UHVNULIWHU WLOOV YLGDUH  
 -lWWHVYnUW 
  RP SHUVRQHQ YlJUDU VDPDU EHWD 7\FNHU LQWH DWW PDQ NDQ VSlQQD IDVW RFK WYLQJD 'HW PnVWH In 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 111 
  
 Stein ± $QWLQJHQ NUlYD DWW PDQ OHYHU VRP KLYSRVLWLY HOOHU DWW PDQ E|WIlOOV 7\FNHU LQWH DWW PDQ VNDOO NXQQD WHVWDV XQGHU WYnQJ 
 En person tror att man mår bättre av att veta, men vet inte någon lösning på problemet. 
 Sju kunde inte se några skäl att undanhålla sexuella kontakter i sam- tal med läkare/kurator i samband med kontaktspårning. Syftet står här i förgrunden. 
 En person kunde dock tänka sig att undanhålla sådana uppgifter: 
  
 -D 
  Salinas NRQWDNW VRP MDJ VNlPV I|U DWW Henry[ PHG HQ XQ GHUnULJ HOOHU SURVWLWXHUDG NLOOH 
 En person svarade både ja och nej:  
  
 -DJ 
  
  VNXOOH Clark MDJ YHW QDPQHW Sn Clark RP DWW GHW W H[ IXQQLWV QnJRQ DQRQ\P NRQWDNW XWRPODQGV 
  
 Uppfattning om smittorisker 
  
 Stor 
  
 Liten 
  
 Ingen 
  
 Vaginalsex 
  
 7 
  
 2 
  
 Oralsex, hivpositiv aktiv* 
  
 6 
  
 3 
  
 Oralsex, hivpositiv passiv* 
  
 6 
  
 3 
  
 Analsex, hivpositiv aktiv* 
  
 9 
  
 Analsex, hivpositiv passiv* 
  
 7 
  
 2 
  
 Sex med kondom vid utlösning 
  
 7 
  
 2 
  
 Sex med kondom hela tiden 
  
 8 
  
 1 
  
 Kyssar 
  
 1 
  
 5 
  
 3 
  
 *) se Ordförklaringar sid. 122 
 En av kvinnorna ansåg att båda formerna av analsex innebar stor risk, medan annan sex innebar liten eller ingen risk. En av männen som har sex med män ansåg att oralsex, där den hivpositive är aktiv och anal- sex, där den hivpositive är passiv innebär liten risk. En person visste inte vad som gäller vid kyssar, men trodde att det borde vara en liten risk om ingen blöder i munnen. 
  
 112  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Frågor om hivtest till ny partner 
 Två personer frågar alltid efter hivtest hos ny partner och fyra aldrig (varav en lever i en pågående långvarig relation). 
 Tre frågar ibland och två av dessa menar att de i framtiden skulle göra det i en ny relation. 
 Fyra säger att de också frågar om resultatet på testet. En person me- nar att hon ibland skulle fråga om resultatet på testen. 
 Om en blivande partner säger sig vara hivpositiv 
 Sju av nio säger sig aldrig varit med om att en blivande partner sagt sig vara hivpositiv. Av dessa menar tre att de i en sådan situation skulle av- 
 stå helt från sex och tre att de skulle avstå från penetrerande sex:  
 6NXO OH WD Nolan I|U UlGG DWW EOL VPLWWDG ± 6NXOOH Turner HQ UHODWLRQ RP MDJ IUnQ E|UMDQ YLVVWH DWW KDQ YDU SRVL WLY ± 6NXOOH LQWH NXQQD IXQJHUD VH[XHOOW VNXOOH HUEMXGD PLQ YlQVNDS  
 En säger sig ämna kräva kondom i framtiden. 
 Två personer, båda kvinnor, hade varit med om den situationen och de hade då krävt kondomanvändning:  
 .DQ LQWH DYVWn WRWDOW IUnQ VDP ODJ ± $YVWnU HM IUnQ VDPODJ PHQ Vn VlNHU VH[ VRP P|MOLJW 
  
 Reaktioner på att en partner säger sig vara negativ 
 Sex intervjupersoner har varit med om att partnern sagt att han testat sig och är negativ. Av dessa gick fyra med på sex utan kondom och de två övriga krävde kondom i alla fall. 
 Två personer hade inte varit med om en sådan situation men tror att de skulle gå med på sex utan kondom om det skulle ske. 
 Den tredje personen som aldrig varit med om en sådan situation tror att hon skulle kräva kondom i alla fall. Hon tillade:  
 6YnUW DWW YHWD HIWHUVRP GHW lU HQ K\SRWHWLVN IUnJD 
  
 Möjligheten att en partner skulle kunna vara positiv 
 Fem av de nio hade inte kunnat tänka sig att en sådan situation skulle kunna uppstå:  
 'HW GUDEEDU LQWH PLJ bQGn NlQQHU MDJ PlQQLVNRU VRP G|WW L DLGV ± (Rivera  
  
 -DJ 
  
  KDU JRGD YlQQHU VRP lU E|JDU RFK YHW DWW KLY ILQQV |YHUDOOW PHQ KDU lQGn LQWH UlNQDW PHG P|MOLJKHWHQ ±$OGULJ WlQNW DWW GHW VNXOOH NXQQD KlQGD  
 Trots denna inställning hade 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 113 
  
 två av dessa personer, båda kvinnor, testat sig som allmän försiktighets- åtgärd. 
 De övriga fyra har tänkt tanken att partnern skulle kunna vara posi- tiv. Samtliga av dem hade också testat sig på grund av upplevd risk för hiv alternativt som allmän försiktighetsåtgärd. 
 Kunskap om skyldighet att testa sig 
 Endast två personer kände till att man som uppgiven kontakt till någon hivpositiv måste testa sig enligt smittskyddslagen. 
 Ansvarsfördelningen i den enskilda relationen 
 Samtliga anser att det är ett delat ansvar men fem menar att huvud- ansvaret ligger hos den hivpositive (M = man, K = kvinna): 
  
 M:–  
 'HODW DQVYDU ± 'HQ SRVLWLYH Russell DWW Miller 'HQ Pennington VN\GGD VLJ RP KDQ YHW RP DWW Vega lU KLY SRVLWLY 
  
 M:–  
 9HW EnGD RP GHW KDU EnGD VDPPD DQVYDU 6NLOOQDG RP GHQ Nelson EHUlWWDU 'n KDU GHQQH HWW VW|UUH DQVYDU 
  
 M:–  
 'HQ VRP lU Bates KDU GHQ VRP LQWH lU Hartman I|U VLJ VMlOY 
  
 M:–  
 2P HQ YHW DWW KRQ KDU KLY lU GHW Bowman VN\OGLJKHW DWW WDOD RP GHW RFK DWW Russell DWW VN\GG DQYlQGV 
  
 K:–  
 'HQ VRP lU Green 'HQ RVPLWWDGH PnVWH GRFN RFNVn KD HWW DQVYDU ± 'HW lU I|U VWRU ODVW Morales DWW GHQ KLYSRVLWLYH VND Marshall ODVVHW 
  
 K:–  
 %nGD ±  
 -DJ 
  PnVWH Ellis PLQ HJHQ KlOVD RFK PLQ PDQ VNXOOH DOG ULJ YLOMD DWW MDJ EOHY VPLWWDG 
  
 K:–  
 , 
  Stone GHQ VRP lU KLYSRVLWLY PHQ lYHQ I|U GHQ QHJDWLYD VRP PnVWH Reed DQVYDU ± +XYXGDQVYDUHW PnVWH OLJJD Sn GHQ VPLWWDGH 'HQ RVPLWWDGH PnVWH RFNVn WD DQVYDU I|U DWW PDQ VNDOO Hurley DWW Brown VSULGV 9lOMHU PDQ DWW Stone HWW I|U KnOODQGH PHG QnJRQ VRP lU KLYSRVLWLY PnVWH PDQ RFNVn YlOMD DWW 
 WD DQVYDU 
  
 K:–  
 %nGD PHQ GHQ SRVLWLYH KDU PHVW DQVYDU ± )|U DWW GHQ lU PHVW LQ IRUPHUDG 0\QGLJKHWVPlVVLJW Whitney OlJJDV KHOW Sn GHQ VPLWWDGH I|U DWW SRlQJWHUD YLNWHQ 
  
 114  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 K:–  
 %nGD 'HQ SRVLWLYH KDU VN\OGLJKHW DWW VN\GGD VLQ SDUWQHU 'HQ QH 
 JDWLYD KDU VN\OGLJKHW DWW VN\GGD VLJ ± 0LQGUH ULVN DWW VPLWWDQ 
 VSULGV YLGDUH RP EnGD WDU DQVYDU 
 Hur minska spridningen av hiv 
 Sex personer anser att det behövs mer och riktad information. Fyra av dessa framhåller vikten av information till unga i skolorna. En person förespråkar hivtestning i samband med hälsokontroller: 
  
 M:–  
 6XQGD LQIRUPDWLRQVILOPHU L EO D 79 (M VNUlPVHOWDNWLN 
  
 M:–  
 ,QIRUPDWLRQ 
  RFK Davis (Q UHIOH[LRQ 0HGLFLQHU NDQVNH NDQ LQQHElUD DWW IRON WlQMHU Sn JUlQ VHUQD 3nYHUNDU GRFN LQWH PLJ VMlOY DWW WD VW|UUH ULVNHU 
  
 M  
 ± ,QJHQ 9HW HM 
  
 M:–  
 9HW LQWH RP GHW JnU DWW J|UD Vn P\FNHW PHU ,QIRUPDWLRQHQ Davis[XHOOD KDU JnWW IUDP ± PDQ YHW ULVNHUQD 7URU GlUHPRW DWW GHW NUlYV PHU LQIRUPDWLRQ WLOO KHWHURVH[XHOOD VRP WURU DWW Tran GUDEEDU GRP 'HW VRP JnU IUDP lU QlUKHWHQ WLOO KLY VQDUDUH lQ 
 LQIRUPDWLRQ 
  
 K:–  
 0HU LQIRUPDWLRQ RP ULVNHU  
 -DJ 
  KDU InWW KHOW DQGUD YlUGHULQJDU HI WHU GHW KlU 0HU LQIRUPDWLRQ L VNRORU W H[  
 -DJ 
  Roberts 'HW lU DOOWI|U P\FNHW YLQNOLQJ Sn QDUNRPDQHU RFK Bell ± ULVNJUXSSHU ± LQWH Sn Burton 
  
 K:–  
 ,QIRUPDWLRQ 
  Burke 'HW KDU EOLYLW Ochoa 6DWVD Green lU PHU SnYHUNEDUD )RON L PLQ nOGHU KDU VYnUW DWW lQGUD VLWW EHWHHQGH RP PDQ LQWH UnNDU XW I|U QnJRW OLNQDQGH VRP MDJ ,QJHQ DY PLQD NRPSLVDU DQYlQGHU NRQGRP YLG WLOOIlOOLJ VH[ 
  
 K:–  
 Rivas RFK DWW Leon RP GHW 
  
 K:–  
 ,QIRUPDWLRQ 
  ElVWD YDSQHW 0HGLD UDGLR 79 I|U XQJGRPDU L VNR ODQ 1DUNRPDQHU NDQVNH NDQ In IULD VSUXWRU 
  
 K:–  
 $OOD ERUGH KLYWHVWDV L VDPEDQG PHG KlOVRNRQWUROOHU 7\FNHU LQWH DWW Smith In YDU DQRQ\P QlU PDQ WHVWDU VLJ 6HNUHWHVV PnVWH ILQQDV 7UHGMH SHUVRQ E|U VN\GGDV PHU lQ GHQ VRP lU SRVLWLY 
 Samhällets ansvar 
 Två personer förespråkar fria alternativt billiga kondomer. Tre önskar information och ytterligare två nämner samhällets möjligheter att ingri- pa. En förespråkar testning i samband med hälsokontroller: 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 115 
  
 M:–  
 )ULD NRQGRPHU RFK Briggs ,QIRUPDWLRQ .RQWDNWVSnUQLQJ lU EUD 
  
 M:–  
 ,QIRUPDWLRQHQ 
  Dillon DNWLY 9LNWLJW PHG XQJGRPDU $NWLYW Ol UDV ,QJULSD QlU QnJRQ PLVVN|WHU VLJ 
  
 M:–  
 7HVWD L VDPEDQG PHG YDQOLJD KlOVRNRQWUROOHU 7HVWD RIWDUH 0HU nW DOOPlQ WHVWQLQJ Gordon 
  
 M:–  
 (WW VWRUW DQVYDU .RQWDNWVSnUQLQJ lU HWW EUD VlWW DWW InQJD XSS IRON PHQ ERUGH LQWH YDUD VW\UW DY ODJHQ %DVWXNOXEEVODJHQ KDU W H[ HQ PRWYHUNDQGH HIIHNW )|UEXG Mitchell lU HM HQ IUDPNRPOLJ YlJ 0DQ KLWWDU SDUWQHUV L DOOD IDOO 
  
 K  
 ± /LWH VYnUW DWW VYDUD Sn GHQ IUnJDQ 
  
 K:–  
 6DPKlOOHW KDU HWW DQVYDU PHQ GHW lU YLNWLJW DWW LQWH XWVlWWD PlQQL VNRU I|U |YHUJUHSS 9LNWLJW PHG KlQV\Q WLOO GHQ SHUVRQOLJD LQWHJULWHWHQ 
  
 K:–  
 'HW PnVWH ILQQDV HQ VPLWWVN\GGVODJVWLIWQLQJ RFK P|MOLJKHWHU DWW Wagner RP PlQQLVNRU VRP VPLWWDU DQGUD 
  
 K:–  
 ,QIRUPDWLRQ 
  GHW YLNWLJDVWH 6H WLOO DWW NRQGRPHU lU ELOOLJW RFK OlWWLOOJlQJOLJW 
  
 K:–  
 6W|G WLOO GHQ VRP LQWH YnJDU WHVWD VLJ ,QGLYLGXHOOW SV\NRORJLVNW VW|G EnGH WLOO GHQ VRP lU KLYSRVLWLY RFK GHQ VRP lU L ULVN]RQHQ 0HU VW|G VlUVNLOW WLOO NYLQQRU 
 Tre anser att samhället tagit sitt ansvar, två svarar både ja och nej, två personer vet inte och två svarar nej: 
  
 M:–  
  
 -D 
  )|UXWRP QlU GHW JlOOHU VSUXWRU RFK NRQGRPHU 
  
 M:–  
  
 -D 
  Zavala LQVDWV XWLIUnQ GH PHGHO VRP WLOOKDQGD KnOOV 
  
 M:–  
 1HM 6QDUDUH WYlUWRP 
  
 M:–  
  
 -D 
  2P MDJ VMlOY VNXOOH EOL VPLWWDG lU Campos DWW Blackwell 6YHULJH 
  
 K:–  
 .lQQHU 
  Davis RP GHW 
  
 K:–  
  
 -D 
  RFK QHM 6YnUW DWW VYDUD Sn PHQ HIWHUVRP MDJ LQWH Flores MDJ Calderon ERUGH MX QnJRW PHU KD JMRUWV 9HW Norman 
  
 K:–  
 7\FNHU GHW lU Trevino YHWD 7\FNHU DWW PlQQLVNRU YHW I|U OLWH RFK Martin ElWWUH 
  
 K:–  
 %nGH MD RFK QHM 'HW Cooper 'HW lU I|U GnOLJW PHG LQIRUPDWLRQ QXPHUD 9L InU LQWH YHWD DOOW 
  
 K:–  
 1HM ,QWH Sn RPUnGHW VW|G WLOO NYLQQRU L PLQ VLWXDWLRQ RP MDJ YDULW KLYSRVLWLY 
  
 116  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Efterkommentarer 
 Två intervjupersoner hade efterkommentarer till intervjun: 
 ± 6WRUD IUnJRU VRP MDJ LQWH ULNWLJW WlQNW Sn 
 ± $OOD ERUGH I\OOD L HWW VnGDQW KlU IUnJHIRUPXOlU 
 Diskussion 
 Utifrån det begränsade material som intervjuerna representerar är det viktigt att vara observant på faran med att göra generaliseringar. Inter- vjuerna får tala för sig själva och ger en uppfattning om hur man kan se på dessa frågeställningar. Det är dock inte möjligt att automatiskt dra slutsatsen att de är representativa för någon större grupp. I de fall där intervjupersonernas uppfattningar sammanfaller med den erfarenhet vi fått i vår professionella verksamhet kommenteras detta. 
 I intervjugruppen om nio personer har alla hivtestat sig minst en gång. Det kan knappast sägas vara representativt för den svenska befolkningen i stort inom motsvarande åldersgrupper. Trots detta ger resultatet en indikation på att många svenskar i fertil ålder testas i ett flertal olika sammanhang, i synnerhet om man är bosatt i storstadsre- gionerna. Tre personer, en kvinna och två homosexuella män, är testade mer än två gånger. Underlaget för rapporten är förvisso för litet för att 
 det skall vara möjligt att generalisera, men ifråga om homosexuella män är vår uppfattning att dessa ofta har en hög riskmedvetenhet och att många därför testar sig regelbundet. Motsvarande är inte fallet ifrå- ga om kvinnor. De testas dock rutinmässigt i samband med graviditeter i det screeningprogram på mödravårdscentraler som funnits under någ- ra år, samt vid abort och blodgivning. 
 De två personer som fått rådgivning i samband med test har båda ut- satt sig för risk efter den senaste rådgivningen. Detta skulle ju kunna tolkas som att rådgivningen varit verkningslös eller att det inte spelar någon roll om rådgivning ges eller inte. Det är naturligtvis angeläget att inte dra denna slutsats utifrån det begränsade material som här förelig- ger. Även ifråga om människor som fortsätter att utsätta sig för risk kan omfattningen av risktagning påverkas av rådgivning. Den som tidigare ofta utsatte sig för riskfylld sex, kanske efter rådgivning istället gör det- ta endast vid enstaka tillfällen eller ägnar sig åt aktiviteter med lägre risknivå. Utifrån vår erfarenhet påverkar bra rådgivning personen att tänka över sitt eget sätt att fungera och förhålla sig till hiv. Frågan "Hur gör du?" är central i rådgivningen och innebär att personen tvingas lämna det allmänna tyckandet och titta närmare på sig själv. Med detta 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 117 
  
 som bakgrund är det oroande att så många av sjukvårdens enheter inte använder sig av sin möjlighet att påverka i samband med hivtester. 
 Samtliga personer är nöjda med att ha blivit kontaktade oavsett om detta skett genom indexpatienten eller kurator. Samtliga skulle dess- utom ha testat sig om valet varit fritt. Man föredrar vetskap framför ovetskap, i första hand för sin egen skull, men också utifrån känslor av ansvar mot andra. Det är intressant att notera att endast en person i detta sammanhang nämner tillgången på medicin som skäl till test. Det vore annars rimligt att anta att den ökade möjligheten att få medicin skulle avspegla sig mer i intervjupersonernas svar. Tydligen är det vet- skapen i sig som man ser som det primära. 
 Man är mycket positiv till kontaktspårning som företeelse över hu- vudtaget. Alla svarar ja på frågan om alla kontakter till en hivpositiv ska testas. De flesta tror också att de skulle uppge alla kontakter om de själva visade sig vara hivpositiva. 
 På frågan om vad man ska göra från samhällets sida om någon som utsatt sig för risk inte kommer till test hade man delade uppfattningar. Huvuddelen ansåg att det skulle vara möjligt att testa med tvång, men mer än hälften var också klara över att det är en etiskt mycket svår frå- geställning. Man hade olika förslag på alternativ. Någon föreslog att man skulle kunna bötfällas eller att man skulle avkrävas att leva som hivpositiv. En annan menade att man skulle erbjudas samtal och få föreskrifter. Ett par tyckte att frågan var för svår att ta ställning till. En- dast två visste att man som uppgiven kontakt till en hivpositiv är tvung- en att testa sig enligt smittskyddslagen. 
 Frågan om hur man löser den konfliktsituation som ibland uppstår när personer inte vill testa sig är enligt vår erfarenhet en av de situatio- ner där det är mycket angeläget att ha ett handlingsutrymme. Bakgrun- den till en persons vägran kan vara mycket varierande, men har oftast sin grund i en stark rädsla för att få veta att man är hivpositiv eller för hur man ska klara att bära ett sådant besked. Att tvinga en person att testa sig innebär alltid ett övergrepp hur vällovligt syftet än må tyckas vara. Alla andra vägar måste ha prövats innan man tar till detta medel. En annan aspekt är att samhället självklart måste kunna ställa motkrav på den som varit utsatt för risk men inte testat sig. Man skall under den tid man befinner sig i ovetskap leva på ett sådant sätt att man inte riske- rar smitta någon annan och även ha skyldighet att hålla kontakt med lä- kare och/eller kurator för att få information och hjälp att bearbeta sin rädsla. Med tanke på de möjligheter till medicinering och symtomlind- ring som finns inom dagens hivsjukvård finns också en möjlighet att på sikt nå även svårmotiverade personer. Den som börjar få sjukdomssym- tom tar kontakt med sjukvården förr eller senare, hur rädd han/hon än är. De personer som sökt hjälp för sin hivinfektion sent och som kom- 
  
 118  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 mit i kontakt med hivvården som så kallade "aids från gatan" är påfal- lande ofta personer som misstänkt att de är hivbärare men som varit skräckslagna för att få sina misstankar bekräftade. De har vanligen haft olika symtom under en lång tid utan att söka vård. Ibland har de sökt på andra sjukvårdsenheter utan att uppge att de är i riskzonen för hivinfek- tion och utan att bli adekvat diagnosticerade. 
 De flesta i intervjugruppen tror att hivpositiva personer kan tänkas ha sex eller dela sprutor utan att tala om att de är smittade. Man har noterat massmediabevakningen av brott mot smittskyddslagen och man gör också en egen bedömning av vad som är mänskligt beteende. Ifråga om missbrukares sprutdelning tror man att det är lättare att vara ärlig med detta än ifråga om sexuell kontakt. Vår erfarenhet som hivkurato- rer stöder intervjupersonernas uppfattning avseende drogmissbrukares beteende. Under slutet av  
 80-talet 
  och början av  
 90-talet 
  har samhälls- organisationen fört en intensiv informationskampanj om hivrisker rik- tad till intravenösa missbrukare. Dessa har testats i alla sammanhang där det varit möjligt och resultat har visat sig ifråga om sjunkande siff- ror vad gäller nysmitta. Det visar sig dock att det är betydligt svårare att nå fram med budskap om kondomanvändning än om att undvika dela sprutor (Käll 1995). 
 Huvuddelen av intervjupersonerna var entydiga i sin uppfattning att den hivpositive skall vara skyldig att berätta för sina partners om hivin- fektionen. De två som inte anser detta är båda homosexuella män. Det har tidigare framhållits att det inte går att dra några generella slutsatser av materialet, men ändock avspeglar svaren den skillnad i sättet att se på denna fråga som tidvis varit framträdande i debatten. Det tycks fin- nas en stark önskan hos en del homosexuella män att inte behöva ta på sig hela ansvaret i detta hänseende, vilket framförts bland annat genom deras intresseorganisationer (RFSL: Duffy – ett virus att leva med). 
 Drygt hälften av intervjupersonerna frågade ny partner om hivtest åtminstone ibland, av dessa frågade två alltid. Har man frågat efter tes- tet tycks det vara så att man också frågar efter testresultatet. Får man då svaret att det är negativt litar man på detta och går med på sex utan kondom. Två säger att de i framtiden alltid kommer att se till att de själva eller partnern använder kondom. 
 På frågan om hur man skulle reagera om en blivande partner berät- tade att han/hon var hivpositiv var reaktionen blandad. Två hade varit med om att ha en partner som var hivpositiv (pågående relationer) där man gick med på eller hade bestämt sig för att gå med på samlag med kondom. Bland övriga som aldrig hade varit med om det trodde en att han skulle kräva kondom, tre att de skulle avstå från penetrerande sex och tre att de skulle avstå helt från sex. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 119 
  
 Det är enligt vår erfarenhet ytterst sällsynt att en hivnegativ partner tar sexuellt avstånd från en aktuell partner som visar sig vara hivposi- tiv. De känslomässiga banden tar överhanden, liksom viljan att lindra i den svåra situationen. Enstaka väljer att inte ha penetrerande sex. Ett fåtal väljer att ha samlag utan skydd ibland eller alltid. Det senare kan bero på oro över att skyddet mot smitta ska förväxlas med avståndsta- gande mot den älskade. I de fall där vi givits möjlighet att bedriva bear- betande samtal med paret gemensamt eller var för sig visar det sig dess- utom ofta att det finns en inneboende oförmåga hos båda parter att värna om sig själva. I den hivpositives fall har det lett till en hivinfek- tion. I partnerns fall är risken hela tiden överhängande att detta skall hända även denne. I vissa relationer ligger ansvaret tungt på den som är smittad att ständigt vara den som bevakar att kondom används. Det blir en omöjlighet att ge sig hän i samlaget eftersom han/hon måste se till att partnern har kondomen på. Skuldbördan blir också tung om det visar sig att partnern blivit smittad. 
 På frågan om vem som har ansvaret för att hiv inte sprids vidare i en relation där en är känt hivpositiv och en negativ ges i lagtexten ett tyd- ligt svar. Där tas inga hänsyn till känslomässiga komplikationer eller bristande samarbete från en partner. Bland intervjupersonerna var åsik- terna mer nyanserade och de flesta framhöll att även den negative mås- te ta ett ansvar, även om de flesta trots allt anser att det största ansvaret ligger hos den hivpositive. 
 Rörande intervjupersonernas uppfattning om vad som är riskfyllt el- ler inte vid sexuella kontakter är intervjugruppen tämligen entydig. Man lägger risknivåerna högt ifråga om såväl oral, anal och vaginal sex. En tredjedel av gruppen anser dock att oralsex innebär liten risk och de flesta anser det som nästan säkert att ha kondom på hela tiden. Underlaget är dock inte tillräckligt stort för att det ska gå att dra några slutsatser angående samhällsinformationens genomslagskraft i denna fråga. 
 Nästan alla efterlyser mer upplysningsverksamhet kring hiv. Man tycks i flertalet fall aldrig ha tänkt sig att det skulle handla om dem själva och tror då att lösningen på problemet är mer information. 
 Intervjupersonerna uppfattar också samhällets ansvar som ansvaret för att informera befolkningen. På frågan hur man ska kunna minska spridningen av hiv talar ingen om det individuella ansvaret att skydda sig och andra mot sjukdomen, istället efterlyser man förutom informa- tion fler allmänna tester vid hälsokontroller och liknande. När intervju- personerna fick frågan om de ansåg att samhället har tagit sitt ansvar för att förhindra spridningen av hiv tyckte flera att det var svårt att sva- ra på detta, vilket kan förklara de spridda och litet otydliga åsikterna. 
  
 120  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Under vårt arbete med nydiagnosticerade hivpositiva personer och med kontaktspårning av dessa har vi noterat att många heterosexuella är påfallande oförberedda på möjligheten att kunna bli smittade av hiv. 
 De intervjuer vi gjort med personer ur denna grupp stöder våra tidigare iakttagelser. Trots all information som givits under åren tycks det fin- nas stora svårigheter att förstå att man faktiskt kan drabbas av sjukdo- men. Fortfarande är övertygelsen att hiv enbart är en risk bland männis- kor som är homosexuella eller missbrukare så dominerande att den tycks vara svår att bryta igenom. Sannolikt har det faktum att de perso- ner som framträtt i massmedia i huvudsak varit just homosexuella eller missbrukare bidragit till att bibehålla missuppfattningen. Informationen att ett mindre antal heterosexuella smittas i Sverige och att en stor del smittas utomlands eller flyttar in med smittan är visserligen helt riktig. Det tycks dock medföra att man mentalt flyttar det hela till en nivå där man själv inte kan beröras, inte ens om man har sex utomlands. 
 Riskuppfattning 
 Vid ett par tillfällen i samband med intervjuerna framfördes synpunkten att man trott att faran var över i och med att det inte längre talas så mycket om hiv i massmedia. Man tolkar i detta läge frånvaron av information som ett tecken på att man inte längre behöver vara försiktig. 
 Det finns enligt vår mening en skillnad i heterosexuellas och homo- sexuellas riskuppfattningar. Heterosexuellas riskuppfattning påverkas i hög grad av det faktum att risken för smittoöverföring inom landet är låg i denna grupp och att man sällan kommer i kontakt med hiv i sin vardagliga miljö. För homosexuella och även för missbrukare kan det vara så att man efter att ha levt med denna risk under en längre tid an- passat sig till den, på det sätt vi gör med kända risker som till exempel risken att råka ut för en olycka vid bilkörning. Vi tar risken, den får oss inte att avstå från att köra bil. Beroende på individens psykologiska för- hållningssätt till risker tar man större eller mindre risk. I fallet med bil- körning kan detta innebära att vissa inte använder bilbälte, ständigt överskrider hastighetsgränser osv. Ifråga om hiv kan det innebära att vissa utesluter anala samlag utan skydd, men utsätter sig för möjlighe- ten att smittas genom oral sexuell kontakt eller genom att använda skydd bara ibland. I vårt dagliga arbete stöter vi ständigt på de personer som hävdar att de skyddar sig vid tillfälliga kontakter, men som regel- mässigt utsätter sig för risk att smittas genom att uppfinna undantag från denna regel, som t.ex. det homosexuella paret som skyddade sig vid tillfälliga sexuella kontakter utanför förhållandet men inte de gång- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 121 
  
 er de delade partner. Om riskkällan är välkänd sker en anpassning till den och det innebär i sin tur att den bedöms som mindre farlig. Man skulle även kunna tolka den debatt som förekommit angående vad som kan kallas för säkrare sex som ett utslag av dessa mekanismer. Från Gregory sida har i olika sammanhang framförts åsikten att oralsex (utan att ta sperma i munnen) skall anses som säkrare sex, med motiveringen att man hellre accepterar en låg risknivå än riskerar att människor helt struntar i att skydda sig. 
 Individens bedömning av risk påverkas av vad som faktiskt har in- träffat (Riskkollegiet 1993) vilket rimligen måste innebära att den som underrättats om att han/hon varit i riskzonen för att smittas av hiv också i framtiden har lättare att inse att risken ändå finns och måste kalkyleras med. Denna vinst måste dock balanseras mot den psykiska stress personen utsätts för i samband med kontaktspårningen, vilken endast får initieras med reella fakta som grund. Det bör även framhållas att individens förmåga att tillgodogöra sig information och faktisk erfarenhet är beroende av olika psykiska faktorer. Att man varit utsatt för risk och blivit medveten om detta innebär naturligtvis inte alltid att man slutar med sin riskfyllda aktivitet. En del människor använder sexualiteten som ett medel att bemästra ångest och desperation (Linder  Strandberg 1997). En beteendeförändring kan i dessa fall sannolikt inte uppnås utan djupare känslomässig bearbetning av personens problematik. 
  
 122  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Ordförklaringar 
 $NWLY L GHQ VH[XHOOD DNWHQ  
 – den person som utför den penetrerande handlingen 
  
 3DVVLY L GHQ VH[XHOOD DNWHQ  
 – den mottagande personen 
  
 ,QGH[SDWLHQW  
 – den patient som kontaktspårningen utgår ifrån 
  
 6P/  
 – smittskyddslagen 
  
 5)6/  
 – Riksförbundet för sexuellt likaberättigande 
  
 67'  
 – Sexually Transmitted Diseases, sv. sexuellt överförbara sjuk- domar 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 123 
  
 Referenser 
  
 Käll, K. (1995)  
 6H[XDO EHKDYLRXU RI Estrada GUXJ XVHUV LQ 6WRFNKROP LQ UHODWLRQ WR +Pineda ,Burns +HSDWLWLV % 9LUXV WUDQVPLVVLRQ  
 Forskningsrapport 
  
 Benton, Butler och Kelley, M. (1997).  
 $Y Q|G RFK OXVW  
 Forsknings- rapport 
  
 RFSL:  
 +LY HWW YLUXV DWW OHYD PHG  
 Informationsbroschyr 
  
 Riskkollegiet, skrift nr 5, 1993  
 Sanders 
  
 124  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Bilagor 
 PATIENTINFORMATION (bil. 1) 
 Den som får besked om att han/hon är hivpositiv skall enligt Smitt- skyddslagen uppge för sin läkare vilka sexuella kontakter han/hon haft eller vilka man delat injektionsverktyg med. Dessa kontakter kallas se- nare för testning och rådgivning, antingen genom att den som är hivpo- sitiv själv informerar personen ifråga eller genom att kurator hör av sig. 
 Inom Socialdepartementet har `1996 års Smittskyddskommitté´ fått i uppdrag att se över den nuvarande smittskyddslagstiftningen. Kommit- tén ser det angeläget att få en uppfattning om hur lagens bestämmelser upplevs av den som varit i riskzonen för att smittas, d.v.s. den som kal- lats som kontakt till en hivpositiv person. En intervjuundersökning skall därför genomföras på Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus och Infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus. Vi som har fått detta 
 uppdrag heter Allen och Jimenez. 
 'X KDU NDOODWV WLOO HQ DY GH DNWXHOOD PRWWDJQLQJDUQD PHG DQOHG QLQJ Hampton GX XSSJLYLWV VRP NRQWDNW RFK YL lU GlUI|U DQJHOlJQD RP DWW WD GHO DY GLQD V\QSXQNWHU 'HQ NXUDWRU VRP GX P|WW L VDP EDQG PHG NRQWDNWVSnUQLQJHQ KDU RPEHWWV IUnJD GLJ RP GX YLOO GHO Brown XQGHUV|NQLQJHQ 2P GX DFFHSWHUDU DWW PHGYHUND YLOO QnJRQ Aguilar WUlIID GLJ I|U HQ LQWHUYMX VRP EHUlNQDV WD Snyder'LQ NXUDWRU NDQ KMlOSD GLJ DWW NRPPD L NRQWDNW PHG GHQ DY Horn Sn Sanchez ,QJD SHUVRQXSSJLIWHU VNDOO I|UHNRPPD L LQWHUYMXPDWHULDOHW RFK GX Grant Johnson QDPQ I|U RVV 'LWW GHOWDJDQGH lU QDWXUOLJWYLV KHOW IULYLOOLJW 
 Har du frågor är du välkommen att vända dig direkt till oss på nedanstående telefonnummer. 
 Stockholm  
 1997-08-31 
  
 Allen 
  
 Jimenez 
  
 kurator, Infektionsmottagning 2 
  
 kurator, Infektionsmottagning 3 
  
 Huddinge Sjukhus 
  
 Danderyds Sjukhus 
  
 tel. 585 818 93 
  
 tel. 655 72 59 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 125 
  
 INTERVJUFORMULÄR (bil. 2) 
  
 1. 
  
 Födelseår ........................ 
  
 Kön 
  
 Man Kvinna 
  
 2. 
  
 Risk för smitta genom 
  
 sexuell kontakt med man 
  
 sexuell kontakt med kvinna 
  
 sprutdelning 
  
 3. 
  
 Relationen till indexpat. 
  
 fast relation 
  
 tillfällig relation 
  
 vet ej 
  
 4. 
  
 Tidigare hivtest? 
  
 Ja Antal ggr ................ 
  
 Nej 
  
 Om ja: 
  
 Har du testat dig p.g.a. 
  
 upplevd risk för hiv 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Nej 
  
 allm. försiktighetsåtgärd 
  
 Ja 
  
 kallad via KSP 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 screening 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 vilken ................................................... 
  
 .............................................................. 
  
 annat ..................................................... 
  
 .............................................................. 
  
 Var har du testat dig? 
  
 vårdcentral 
  
 (markera med siffror 
  
 inf.mottagning 
  
 ordningsföljden) 
  
 mödravård 
  
 häkte 
  
 Std-mottagning 
  
 annat ..................................................... 
 .............................................................. 
  
 126  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 5. 
  
 Fick du någon rådgivning i samband med testet? 
  
 Ja Nej Minns ej 
  
 Om ja: 
  
 Var och omdöme 
  
 a/ .......................................................... 
  
 (referera till ovan- 
  
 .............................................................. 
  
 stående siffror) 
  
 b/ .......................................................... 
  
 .............................................................. 
  
 c/ .......................................................... 
  
 .............................................................. 
  
 6. 
  
 Har du utsatt dig för risk att smittas med hiv efter senaste råd- givningen? 
  
 Ja 
  
 Nej Har ej fått någon rådgivning 
  
 Om ja: 
 Kunde den rådgivningen innehållit något som fått dig att inte ta den risken? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Om ja: 
  
 Vad? ............................................................................................ 
  
 ..................................................................................................... 
  
 ..................................................................................................... 
  
 7. 
  
 Av vem blev du nu kallad till test? 
  
 indexpatient 
  
 läkare 
  
 kurator 
  
 smittskyddsläkare 
  
 8. 
  
 På vilket sätt? brev 
  
 telefon 
 personligt samtal 
 annat .............................................................. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 127 
  
 9. 
  
 Hur upplevde du att bli kallad på detta sätt? 
  
 Bra Dåligt Ingen synpunkt 
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 10. 
  
 Skulle du ha föredragit att bli kontaktad på något annat sätt? 
  
 Ja Nej Ingen synpunkt 
 Om ja: 
 Hur? ............................................................................................. 
 ...................................................................................................... 
 ...................................................................................................... 
 Varför? ........................................................................................ 
 ...................................................................................................... 
 ...................................................................................................... 
  
 11. 
  
 Om du haft möjlighet att välja mellan att testa dig eller inte i samband med att du kallades, hur tror du att du hade valt? 
  
 Testat dig i alla fall Inte testat dig Vet ej 
 Varför? ........................................................................................ 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 12. 
 a/ Hur ser din uppfattning ut om hivpositiva personer? Talar de alltid om att de har hiv innan de har sex med någon annan? 
 Ja Nej Ingen uppfattning 
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 128  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 b/ 
  
 Tror du att den som missbrukar narkotika talar om att han/hon 
  
 har hiv om de delar spruta? 
  
 Ja Nej Ingen uppfattning 
  
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 13. 
  
 Tycker du att den hivpositive skall vara skyldig att berätta om sin hivinfektion i dessa fall? 
  
 Ja Nej I det ena fallet ............................................... 
 Varför? ........................................................................................ 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 14. 
  
 Om nej: 
  
 Hur påverkar detta ditt sätt att förhålla dig till sex med en ny partner? 
  
 alt. 
  
 Hur påverkar detta ditt sätt att förhålla dig till sprutdelning 
  
 med 
  
 någon annan? 
  
 Svar ............................................................................................. 
  
 ..................................................................................................... 
  
 ..................................................................................................... 
  
 ..................................................................................................... 
  
 15. 
  
 Anser du att alla sexuella kontakter till en hivpositiv person skall testas? 
  
 Ja Nej 
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 129 
  
 Om nej: 
 Anser du att de skall informeras om att det kan finnas risk för att de blivit smittade? 
 Ja Nej 
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
  
 16. 
  
 Anser du att alla som delat spruta med en hivpositiv person skall testas? 
  
 Ja Nej 
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
 Om nej: 
 Anser du att de skall informeras om att det kan finnas risk för att de blivit smittade? 
 Ja Nej 
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
  
 17. 
  
 Vad anser du att man bör göra från samhällets sida om någon inte kommer till test trots upprepade kallelser? 
  
 Svar ............................................................................................. 
 ..................................................................................................... 
  
 18. 
  
 Kan du tänka dig en eller flera situationer där du inte skulle uppge en sexuell kontakt för läkare eller kurator om du vore hivpositiv? 
  
 Vilka? .......................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 Varför? ........................................................................................ 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 130  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 19. 
  
 Hur är din uppfattning om smittorisken i följande situationer? 
  
 Vaginalsex 
  
 Stor 
  
 Liten 
  
 Ingen 
  
 Oralsex 
  
 hivpos. aktiv 
  
 Stor 
  
 Liten 
  
 Ingen 
  
 Oralsex 
  
 hivpos. passiv 
  
 Stor 
  
 Liten 
  
 Ingen 
  
 Analsex 
  
 hivpos. aktiv 
  
 Stor 
  
 Liten 
  
 Ingen 
  
 Analsex 
  
 hivpos. passiv 
  
 Stor 
  
 Liten 
  
 Ingen 
  
 Sex med kondom på vid utlösn. 
  
 Stor 
  
 Liten 
  
 Ingen 
  
 Sex med kondom på hela tiden 
  
 Stor 
  
 Liten 
  
 Ingen 
  
 Kyssar 
  
 Stor 
  
 Liten 
  
 Ingen 
  
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 20. 
  
 Frågar du en ny partner om han/hon är hivtestad? 
  
 Alltid Aldrig Ibland 
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
 Om ja: 
 Frågar du då också om resultatet av testet? 
 Alltid Aldrig Ibland 
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
  
 21. 
  
 Om en blivande partner säger att han/hon är hivpositiv, hur reagerar du då? 
  
 a/ Har aldrig varit med om det, men tror att jag skulle ............... 
 b/ Har varit med om det och gjorde följande .............................. 
 Kräver kondom Avstår från samlag/penetrerande sex 
 Avstår helt från sex Går med på sex utan kondom 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 131 
  
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 22. 
  
 Om en blivande partner säger att han testat sig och är negativ, hur reagerar du då? 
  
 a/ Har aldrig varit med om det, men tror att jag skulle ............... 
 b/ Har varit med om det och gjorde följande .............................. 
 Kräver kondom Avstår från samlag/penetrerande sex 
 Avstår från all sex Går med på sex utan kondom 
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
  
 23. 
  
 Innan du kallades till test, tänkte du dig möjligheten att någon 
  
 av dina tidigare eller nuvarande partners skulle kunna vara hiv- positiv? 
 Ja Nej 
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 24. 
  
 Om du blir uppgiven som en kontakt måste du testa dig enligt smittskyddslagen. Visste du om det? 
  
 Ja Nej 
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 25. 
  
 Vem/Vilka har enligt din uppfattning ansvaret för att hiv inte sprids i den enskilda relationen, där en är hivpositiv och en är hivnegativ? 
  
 Svar ............................................................................................. 
  
 132  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 ..................................................................................................... 
  
 Varför? ........................................................................................ 
  
 ..................................................................................................... 
  
 26. 
  
 Har du någon uppfattning om hur man kan minska spridningen av hiv i vårt land – i så fall hur? 
  
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
  
 27. 
  
 Hur ser samhällets ansvar eller uppgift ut vad gäller att begrän- sa smittspridning av hiv enligt din uppfattning? 
  
 Svar ............................................................................................. 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 28. 
  
 Anser du att samhället hittills har tagit det ansvaret? 
  
 Ja Nej 
 Kommentarer .............................................................................. 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 SOU 1999:51 
  
 133 
  
 Bilaga 6 
 Utvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med diagnosticerad klamydia 
 7DQMD 7\GpQ OHJ EDUQPRUVND 'U 0HG 9HW 
  
 134  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Innehåll 
  
 1 
  
 Uppdragstagare.................................................................... 
  
 135 
  
 2 
  
 Uppdragets syfte.................................................................. 
  
 135 
  
 3 
  
 Metod och genomförande.................................................... 
  
 135 
  
 4 
  
 Resultat................................................................................ 
  
 136 
  
 'HOWDJDQGH NOLQLNHU 
 ..................................................... 
  
 136 
  
 'HPRJUDILVN NDUDNWHULVWLN 
 ........................................... 
  
 136 
  
 6H[XHOO NDUDNWHULVWLN 
 .................................................... 
  
 136 
  
 67' 
 .............................................................................. 
  
 137 
  
 (IIHNW Collins 
 ..................................... 
  
 137 
  
 3UHYHQWLYPHGHO 
 ............................................................ 
  
 138 
  
 'URJHU RFK SnYHUNDQ Sn GHW VH[XHOOD EHWHHQGHW 
 ......... 
  
 138 
  
 $NWXHOO NODP\GLDLQIHNWLRQ 
 ............................................ 
  
 139 
  
 .RQWDNWVSnUQLQJ 
 .......................................................... 
  
 140 
  
 0|WHW PHG NXUDWRUQ 
 ............................................. 
  
 140 
  
 $QWDO XSSJLYQD NRQWDNWHU RFK NRQWDNWP|QVWHU  
 ...141 
  
 ,QIRUPDWLRQ RP I|UKnOOQLQJVVlWW  
 ............................... 
  
 141 
  
 6\QSXQNWHU Sn VPLWWVN\GGVODJHQ  
 ............................... 
  
 142 
  
 $OOPlQQD IUnJRU RP +,9  
 .......................................... 
  
 143 
  
 5 Kommentar.......................................................................... 
  
 143 
  
 6 
  
 Appendix, enkäten............................................................... 
  
 145 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 135 
  
 1 Uppdragstagare 
 Hart, leg. barnmorska och doktor i medicinsk vetenskap Döbelnsgatan 32 C, 752 37 UPPSALA 
 2 Uppdragets syfte 
 Att ur patientperspektiv belysa hur smittskyddslagens (SmL) bestäm- melser påverkar personer med diagnosticerad klamydia. Målsättningen var att få en bild av 
  
 - 
  
 hur patienter uppfattar SmL:s bestämmelser om bl.a. smittspårning och förhållningsregler 
  
 - 
  
 om och i så fall hur SmL påverkar patienterna när det gäller bete- ende som har betydelse för smittspridningen 
  
 - 
  
 SmL:s inverkan på relationen mellan behandlande läkare och patient. 
  
 3 Metod och genomförande 
 Undersökningen genomfördes genom anonyma enkäter till konsekutiva patienter med konstaterad klamydia på fyra SESAM- (sex och samlev- nadsmottagning) mottagningar inom Stockholms läns landsting. Ut- formningen av enkäten gjordes i samråd med uppdragsgivaren och om- fattade 23 frågor (appendix) som bedömdes kunna ge svar på fråge- ställningarna. En pilotstudie på 20 patienter genomfördes innan den slutliga enkäten utformades. 
 Kuratorerna på dessa mottagningar spelade en nyckelroll genom att muntligen och skriftligen informera patienterna (n = 240) vid kontakt- spårningsutredningen om den pågående studien och motivera dem till att besvara frågeformuläret. Patienterna informerades om att deltagan- det var frivilligt och anonymt, men att det var viktigt att så många som möjligt deltog för att få ett så litet bortfall som möjligt. 
 Efter kontaktspårningssamtalet fick patienterna välja mellan att ta med sig frågeformuläret och ett frankerat svarskuvert hem eller att be- svara enkäten på mottagningen och stoppa formuläret i ett förslutet ku- vert i en för undersökningen avsedd brevlåda. 
 Undersökningen påbörjades under sommaren 1997 och avslutades i december 1997. 
 I stort sett tillfrågades samtliga patienter under denna tidsperiod, med undantag för någon enstaka patient som inte bedömdes kunna besvara 
  
 136  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 formuläret p.g.a. språksvårigheter. Under denna tid inkom 192 enkäter, som bearbetades med Statview för Macintosh. 
 Tillstånd att genomföra undersökningen inhämtades från samtliga klinikchefer och projektplanen godkändes av etisk kommitté. 
 4 Resultat 
 4.1 Deltagande kliniker 
  
 Mottagning 
  
 Kontaktperson 
  
 Antal 
  
 Antal ifyllda 
  
 tillfrågade 
  
 enkäter 
  
 Danderyds sjukhus 
  
 Chen 
  
 65 
  
 51 
  
 Huddinge sjukhus 
  
 Williams 
  
 54 
  
 38 
  
 Södersjukhuset 
  
 Orozco 
  
 62 
  
 60 
  
 Karolinska sjukhuset 
  
 Robertson 
  
 59 
  
 43 
  
 7RWDOW 
  
 Av totalt 240 tillfrågade patienter svarade 192 stycken, vilket ger en svarsfrekvens på 80 %. Könsfördelningen skilde sig mellan mottag- ningarna. 55 % av de svarande var kvinnor i Danderyd, 70 % i Hud- dinge, 33 % på Karolinska samt 62 % på Södersjukhuset. 
 4.2 Demografisk karakteristik 
 46 % av de svarande var män och 54 % kvinnor. En ville inte uppge sitt kön. Medelåldern var 25 år med en spridning från 16 till 52 år. 
 4.3 Sexuell karakteristik 
 92 % uppgav sig vara heterosexuella, 1 % homosexuella och 3 % bi- sexuella. 4 % svarade ej. 
 Den sexuella livsstilen under de senaste månaderna beskrevs enligt följande givna svarsalternativ (v.g. se appendix för den exakta formu- leringen av frågan). 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 137 
  
 Totalt 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Procent 
  
 Procent 
  
 F.n. fast partner 
  
 52 
  
 27 
  
 21 
  
 31 
  
 - ej samlag med annan 
  
 Förut fast 
  
 30 
  
 16 
  
 15 
  
 16 
  
 - ej samlag med annan 
  
 Nu fast 
  
 38 
  
 20 
  
 20 
  
 20 
  
 - samlag med tillfällig 
  
 Nu fast 
  
 10 
  
 5 
  
 3 
  
 7 
  
 - men partner med annan 
  
 Ej fast 
  
 52 
  
 29 
  
 40 
  
 21 
  
 - men tillfälliga partners 
  
 Ej fast 
  
 5 
  
 3 
  
 0 
  
 5 
  
 - ingen tillfällig 
  
 Ej svar 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 0 
  
 7RWDOW 
  
 Som framgår av tabellen hade 60 % av männen haft samlag med "till- fällig" partner mot 41 % av kvinnorna. 
 4.4 STD 
 189 svarade på frågan om tidigare sexuellt överförbar sjukdom. Av dessa hade 28 % haft en könssjukdom förut, varav 11 % uppgav kla- mydia, 8 % gonorré, 7 % kondylom och 2 % herpes. Ingen könsskillnad framkom. 
 4.5 Effekt av tidigare information 
 Om patienten svarade att han/hon hade haft en STD tidigare tillfrågades om något kunde gjorts från sjukvårdens sida förra gången och som kunde förhindrat att de fått denna klamydiainfektion. 
 Axplock ur fri text. 
  
 - 
  
 Nej. (detta har de flesta skrivit) 
  
 - 
  
 Kanske en mer hård attityd från sjukhusets sida så att säga. 
  
 - 
  
 Kanske att poängtera att detta är allvarligt. När man är ung ser man kanske inte detta. 
  
 - 
  
 Förmodligen inte. Jag hade nog all information men hade inte tagit till mig den eller brydde mig inte särskilt mycket. 
  
 138  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 - 
  
 Nej, informationen når inte över "köttets lustar". Jag var medveten om risken men tänkte inte på det. 
  
 4.6 Preventivmedel 
 Vid det senaste samlaget använde 35 % kondom, 27 %  
 p-piller 
  och av- brutet/inget av 44 %. Vid första samlaget med senaste partner användes kondom av 40 %,  
 p-piller 
  av 24 % och avbrutet/inget av 40 %. För båda dessa frågor framkom en markant könsskillnad.  
 P-piller 
  var kvin- nornas förstahandsval (p = 0,006 resp.  
 4.7 Droger och påverkan på det sexuella beteendet 
 Två frågor berörde om patienten under de senaste sex månaderna hade använt alkohol och droger i samband med sexuell kontakt och hur de i så fall ansåg att det inverkade på det sexuella beteendet de hade. 
  
 Alkohol 
  
 Inverkan 
  
 Droger 
  
 Inverkan 
  
 Nej % 
  
 20 
  
 50 
  
 91 
  
 4 
  
 Ja % 
  
 80 
  
 30 
  
 7 
  
 3 
  
 Ej svar/ej relevant % 
  
 - 
  
 20 
  
 2 
  
 93 
  
 Samtliga svarade på frågorna och fler män (88 %) än kvinnor (73 %) hade druckit alkohol och 30 % av alla ansåg att detta inverkade på ty- pen av sexuellt umgänge. 7 % uppgav att de varit påverkade av narko- tika. I denna grupp ansåg nära hälften att det inverkade på sexualbete- endet. 
 Axplock ur fri text från de som druckit alkohol. 
  
 - 
  
 Utan känslor. 
  
 - 
  
 Sämre om man druckit för mycket. 
  
 - 
  
 Mer oförsiktigt, man agerar först och tänker sen. 
  
 - 
  
 Oskyddat. 
  
 - 
  
 Man har sämre omdöme. 
  
 - 
  
 Vildare. 
  
 - 
  
 Misslyckat. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 139 
  
 De som rapporterade (alla skrev inte vilken drog de använt) att de an- vänt någon annan drog än alkohol hade använt hasch, amfetamin och ecstasy. 
 Axplock ur fria kommentarer från de som använt droger. 
  
 - 
  
 Bättre. 
  
 - 
  
 Den fungerade inte riktigt som den skulle. 
  
 - 
  
 Sämre sex. 
  
 4.8 Aktuell klamydiainfektion 
 Beskedet om den aktuella klamydiainfektionen gavs enligt nedanstå- ende fasta svarsalternativ, som i fri text kunde kommenteras. Dessa kommentarer kategoriserades och anges i den högra delen av tabellen. 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Kommentar 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Återbesök 
  
 37 
  
 19 
  
 Inga 
  
 133 
  
 70 
  
 Brev 
  
 50 
  
 26 
  
 Positiva 
  
 29 
  
 15 
  
 Telefon 
  
 89 
  
 46 
  
 Negativa 
  
 26 
  
 14 
  
 Annat 
  
 16 
  
 9 
  
 Både och 
  
 4 
  
 2 
  
 7RWDOW 
  
 Axplock ur fri text om  
 QHJDWLYD V\QSXQNWHU  
 på klamydiasvaret (som regel har varje mottagning ett standardiserat svarsbrev, som skickas hem till de med en klamydiainfektion). 
  
 - 
  
 Något kallt och opersonligt. 
  
 - 
  
 De sa bara att jag hade klamydia och var tvungen att gå till kuratorn. Hej då! 
  
 - 
  
 Det blir alltid lite för rakt på i telefonen. 
  
 - 
  
 Jag fick två olika svar och det är ju inte alls bra. 
  
 Axplock ur fri text om  
 SRVLWLYD  
 synpunkter på klamydiasvaret. 
  
 - 
  
 Telefon är effektivt. 
  
 - 
  
 Jag tycker att det var bra med ett telefonsamtal i stället för brev. 
  
 - 
  
 Jag tycker att sjukhuset sköter informationen bra. Personligt och diskret. 
  
 - 
  
 Allt väl. Enkelt och okomplicerat. 
  
 På frågan om man visste när man blev smittad, svarade 43 % ja, 42 % nej, 15 % visste ej och 1 % svarade ej. 
  
 140  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 4.9 Kontaktspårning 
 0|WHW PHG NXUDWRUQ 
 Patienterna tillfrågades i fri text om hur man upplevde uppgiftslämnan- det om namn på samlagspartners till kuratorn. Svaren grupperades och anges i tabellen. 
  
 Kommentar 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Positiva 
  
 131 
  
 68 
  
 Negativa 
  
 21 
  
 11 
  
 Både och 
  
 31 
  
 17 
  
 Inget svar 
  
 8 
  
 4 
  
 7RWDOW 
  
 70 % av männen och 67 % av kvinnorna tyckte mötet var positivt. Axplock ur fri text om  
 QHJDWLYD  
 upplevelser. 
  
 - 
  
 Lite generande. 
  
 - 
  
 Det var kanske nödvändigt, men jag skulle aldrig ta kontakt med ti- digare partner om denne var ovetande om sjukdomen. 
  
 - 
  
 Jobbigt! 
  
 - 
  
 Lite obehagligt. 
  
 - 
  
 Pinsamt, men dom flesta är från utlandet. 
  
 Axplock ur fri text om  
 SRVLWLYD  
 upplevelser. 
  
 - 
  
 Bra! Det finns ju en anledning. 
  
 - 
  
 Helt ok! 
  
 - 
  
 Inga problem! 
  
 - 
  
 Bra att det görs, viktigt för samhället. 
  
 - 
  
 Helt ok, eftersom jag var förberedd på detta. 
  
 - 
  
 Mycket bra. Varm omtänksam personal som var kunniga och trevliga. 
  
 - 
  
 Positivt. Kuratorn som jag träffade var mycket trevlig. Hon gjorde det på ett vis, som fick mig att känna mig väl till mods. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 141 
  
 $QWDO XSSJLYQD NRQWDNWHU RFK NRQWDNWP|QVWHU 
 Utredningen om antalet partners omfattade minst 6 månader tillbaka och utföll enligt tabellen nedan. 
  
 Antal 
  
 Totalt antal 
  
 Antal partner 
  
 svarande 
  
 partners 
  
 /patient 
  
 Män 
  
 83 
  
 198 
  
 2,4 
  
 Kvinnor 
  
 102 
  
 214 
  
 2,1 
  
 7RWDOW 
  
 Av dessa angavs att kuratorn skulle kalla 1.6 partner/patient med en spridning från 1 till 8 partners (antal svarande = 88) och patienten skul- le själv (antal svarande = 117) kontakta 1.6 partners/patient (spridning 1 till 6 partners). 
 34 patienter (18 %) uppgav att man undvek att uppge någon partner. 20 % av alla kvinnor (n = 20) undvek att uppge 29 partners och 16 % av alla män (n = 14) undvek att uppge 21 partners. Orsaker gavs i fri text. Endast 12 av dessa 34 patienter planerade att kontakta sina part- ners. 
 Axplock ur fri text över vad som var orsak till att man undvek att informera kuratorn om alla partner. 
  
 - 
  
 Kom ej ihåg namn och var dom bor, pinsamt! 
  
 - 
  
 På grund av säkerhet och att de ej var de som smittade mig. 
  
 - 
  
 Det känns bättre att prata själv. Blir annars opersonligt. 
  
 - 
  
 Kan ej kontaktas. Vet ej namn och telefonnummer. 
  
 - 
  
 Jag vill själv informera då det handlar om en arbetskollega, som har ett fast förhållande. 
  
 Således uppgav 185 patienter totalt 412 partners till kuratorn medan 34 av dessa underlät att uppge 50 partners. 12 av dessa patienter avsåg emellertid att säga till sin partner att söka på egen hand, vilket innebär att 90 % av alla partners blev ombedda att söka läkare. 
 4.10 Information om förhållningssätt 
 96 % uppgav att de fått råd om hur de ska förhålla sig sexuellt tills klamydiainfektionen färdigbehandlats och informationen gavs enbart skriftligt i 8 %, enbart muntligt i 41 % eller både muntligt och skriftligt i 50 %. 2 % svarade ej på frågan. 90 % avsåg att följa instruktionerna medan 9 % inte visste. 
  
 142  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 78 % uppgav att man också fick råd om hur man kan undvika att återinsjukna i en könssjukdom och av dessa var 95 % positiva till råd- givningen. 
 På frågan om informationen som gavs kommer att påverka det sexu- Garcia beteendet i framtiden, utföll svarsalternativen enligt nedan. 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Kommer att bete mig som tidigare 
  
 30 
  
 16 
  
 Kommer att skydda mig bättre 
  
 140 
  
 73 
  
 Kommer att skydda mig mindre 
  
 0 
  
 0 
  
 Vet ej 
  
 22 
  
 11 
  
 7RWDOW 
  
 På samtliga dessa frågor framkom ingen skillnad mellan könen. 
 4.11 Synpunkter på smittskyddslagen 
 Det var en överväldigande positiv respons (90 %) på frågan om smitt- skyddslagsreglering av klamydia med skyldighet till kontaktspårning. Endast 3 % svarade nej och 1 % visste ej. Av de, som uppgav alla part- ners till kuratorn, var 92 % positiva mot 78 % bland dem, som av nå- gon anledning inte ville uppge alla partners. 
 Om en före detta partner ej vill infinna sig för kontroll trots upp- repade kallelser, kan 45 % tänka sig polishämtning som sista utväg me- dan 24 % utesluter detta alternativ. 27 % föredrog "annat" och några gav kommentarer till vad "annat" kunde vara. 
 Ingen könsskillnad framkom. 
 Axplock ur fria kommentarer om "annat". 
  
 - 
  
 Ta till böter. Polishämtning vid HIV. 
  
 - 
  
 Skrämma upp personen. Skriva eller ringa och berätta om följdsjuk- domar. 
  
 - 
  
 Polisanmälan. 
  
 - 
  
 Mycket svårt att svara på. Polisen är fel. Kanske annan myndighets- person eller kuratorn som gör ett personligt besök. 
  
 - 
  
 Hembesök av läkare. 
  
 - 
  
 Genom att betala straffavgift. 
  
 - 
  
 Mer information om att den kan leda till sterilitet. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 143 
  
 4.12 Allmänna frågor om HIV 
 På frågor om HIV utföll svaren på följande sätt utan skillnad mellan könen. 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Känner du någon som har 
  
 19 
  
 10 
  
 172 
  
 90 
  
 HIV? 
  
 Tror du att alla som har 
  
 16 
  
 8 
  
 173 
  
 90 
  
 HIV berä ttar detta nä r de 
  
 skall ha samlag 
  
 Om du har samlag med 
  
 54 
  
 28 
  
 134 
  
 70 
  
 någon ny – frågar du då 
  
 om personen har HIV? 
  
 5 Kommentar 
 Klamydia är en infektion där smittskyddslagen tycks fungera mycket bra. Att sitta hos en kurator och bli utfrågad om vilka partners man har haft de senaste  
 6–12 
  månaderna upplevdes som negativt av endast en av tio patienter. Kontaktspårning är alltid inkluderad i det psykosociala om- händertagandet, vilket säkert haft betydelse. Patienterna tycks finna sig i att bli utredda på detta sätt. De flesta upplevde det som något nödvän- digt ur samhällssynpunkt och föreföll att vara mycket samarbetsvilliga. Den positiva inställningen kan eventuellt bero på att smittskyddslagen är välkänd för allmänheten. Den har en lång tradition och allmänheten förstår innebörden av den. Tre av fyra ansåg att de skulle skydda sig bättre i framtiden, vilket talar för att kuratorssamtalet är viktigt och ger en ökad insikt om vikten av att använda kondom vid samlag med ny partner. 
 Den andel (18 %), som ej uppgav samtliga partners till kurator gjorde detta bl.a. på grund av att personen var "okänd" för dem. De kände bara till personens förnamn och de tyckte att det var pinsamt att erkänna detta inför personalen. Någon undvek att ange en partner p.g.a. hänsyn till personen ifråga och någon ansåg att de säkert visste att de ej hade blivit smittade av denna person. 
 Förvånansvärt många, 45 %, ansåg att polishämtning kunde använ- das som en sista utväg att hämta en "före detta" partner som vägrar att infinna sig för provtagning trots att de fått upprepade kallelser från per- sonal och från länets smittskyddsläkare. De patienter, som gav förslag 
  
 144  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 på andra åtgärder än polishämtning, föreslog t.ex. att någon annan myn- dighetsperson än polisen skulle inkopplas som en sista utväg. Det kan förefalla rimligt att klamydiainfektion och  
 HIV-infektion, 
  som båda regleras i smittskyddslagen, inte bör handläggas på exakt samma sätt. 
 En av fyra i denna undersökning hade haft en eller flera STD tidi- gare. I en undersökning om studenters (medelålder 23 år) sexualvanor, som gjordes i Uppsala i början av 1989, hade var fjärde sexuellt aktiv student också haft en eller flera STD (Tydén et al. 1991). Detta talar för att de som behandlas för en STD kan vara "vem som helst". 
 Främst alkohol men även andra droger kan dock vara en orsak till oplanerat sexuellt umgänge, då omdömet grumlas och kondomen glöms bort. Fyra av fem i denna undersökning uppgav att de under de senaste sex månaderna använt alkohol i anslutning till sexuellt umgänge. Få hade använt någon annan drog. 
 Trots att Sverige är ett land där preventivmedelsrådgivning är kost- 
 nadsfri och lättillgänglig hade knappt hälften av deltagarna i denna un- dersökning inget preventivmedel alls  
 YLG GHW VHQDVWH VDPODJHW 
 . Motsva- 
 rande siffra i en uppföljande studentundersökning var 16 % år 1994 (Tydén et al. 1996). 
 Huvudfynden i denna undersökning om hur smittskyddslagen upp- fattas av personer med en diagnosticerad klamydiainfektion är, som framkommit i resultatredovisningen, att de flesta patienter hade en po- sitiv uppfattning om omhändertagandet vid en klamydiainfektion. Ku- ratorer och andra personalgrupper, som har en nyckelroll i kontaktspår- ningsutredningen, utför detta väl, och bidrar till patienternas positiva uppfattning om smittskyddslagen. Samtlig personal, som dessa patien- ter möter i vårdkedjan från provtagningstillfället till uppföljningen, har också en viktig roll i att förmedla "regelverket" kring denna sjukdom. 
 Referenser till kommentar 
 Tydén, T., Björkelund, C., Williamson  
 S-E. 
  (1991). Sexual behaviour and 
 sexually transmitted diseases among Swedish university students.  
 $FWD 2EVWHW *\QHFRO 6FDQG ± 
  
 Hawkins, T., Björkelund, C., Odlind V., Williamson  
 S-E. 
  (1996). Increased 
 use of condoms among female university students: A five year follow up of sexual behaviour.  
 $FWD 2EVWHW *\QHFRO 6FDQG ± 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 145 
  
 6 Appendix 
 .U\VVD I|U GHW DOWHUQDWLY VRP VWlPPHU I|U GLJ 2P VNULYXWU\PPHW LQWH Ellis NDQ GX VNULYD Sn EDNVLGDQ DY IRUPXOlUHW 
  
 1. 
  
 Är du 
  
 Man 
  
 Kvinna? 
  
 2. 
  
 Hur gammal är du? 
  
 ........ 
  
 år 
  
 3. 
  
 Hur fick du ditt  
 klamydia-svar? 
  
 Personligt återbesök 
  
 Brev 
  
 Telefon 
  
 På annat sätt 
  
 ................................................. 
  
 4. 
  
 Vet du när du blev smittad? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Vet ej 
  
 5. Har du några synpunkter på det sätt du fick ditt  
 klamydia-svar 
  på? 
 ................................................................................................................... 
 ................................................................................................................... 
 ................................................................................................................... 
 6. Har du haft en sexuellt överförbar 
 sjukdom förut?  
 Nej 
  
 Ja,vilken/vilka 
 ................................................. 
  
 146  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Om "ja" kunde något gjorts (t. ex. bättre information) från sjukvårdens sida när du då behandlades som skulle förhindrat dig från att få denna  
 klamydia-infektion, 
  som du fått behandling för i dag? 
 ................................................................................................................... 
 ................................................................................................................... 
 ................................................................................................................... 
 7. Du har nu pratat med personal som gjort en kontaktspårning, och de har bett dig lämna uppgifter på senaste och före detta samlagspartner. Hur upplevde du det? 
 ................................................................................................................... 
 ................................................................................................................... 
 ................................................................................................................... 
  
 8. Hur många partners/kontakter  
 uppgav  
 du till sjukvårdspersonalen 
  
 vid 
  
 denna kontaktspårning? ........................................................................ 
  
 8b. Hur många av dessa kallar sjukvårdspersonalen?.......... 
  
 , och 
  
 hur 
  
 många kommer du själv att kontakta?.............. 
  
 9. 
  
 Undvek du att informera personalen om någon partner? 
  
 Nej (gå till fråga 10) 
  
 Ja, antal ............. 
  
 9b. Vad var anledningen att du undvek att uppge vissa partners i 
 kontaktspårningen? 
 ................................................................................................................... 
 ................................................................................................................... 
 ................................................................................................................... 
 9c. Kommer du själv att ta kontakt med dessa, som du undvek att informera personalen om? 
  
 Nej  
 Ja 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 147 
  
 10. Har du fått i 
 nformation  
 om hur du bör förhålla 
  
 dig  
 sexuellt  
 tills 
  
 klamydia-infektionen 
  är färdigbehandlad? 
  
 Nej 
  
 Ja 
  
 10b.Var informationen 
  
 Skriftlig 
  
 Muntlig 
  
 Både muntlig och skriftlig? 
  
 10c. Tror du att du kommer att följa reglerna? 
  
 Nej 
 Ja 
  
 Vet ej 
 11.Tycker du det är bra att klamydia lyder under smittskyddslagen i avseendet att en uppgiven partner därmed kan tvingas till klamydia- testning? 
  
 Nej 
 Ja 
  
 Vet ej 
 12.Vad tycker du man skall göra när en före detta partner till dig inte vill söka läkare t 
 rots upprepade kallelser  
 från personalen och från länets smittskyddsläkare? 
  
 Använda polishämtning som den sista utvägen 
  
 Aldrig använda polishämtning 
  
 Annat Vad?....................................................... 
  
 148  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 13. 
  
 Hur vill du beskriva din sexuella livsstil de senaste sex månaderna?  
  
 2EV  
 Välj  
 HWW  
 av alternativen 
  
 Jag har för närvarande fast partner – och har ej haft samlag med någon annan 
  
 Jag har haft fast partner – och har e 
  
 j  
 haft samlag med någon annan 
  
 Jag har för närvarande fast partner – men jag har haft samlag med "tillfällig" partner 
  
 Jag har för närvarande fast partner – men han/hon har haft samlag med "tillfällig" partner 
  
 Jag har ingen fast partner utan har "tillfälliga" sam- lagspartners 
  
 Jag har varken fast partner eller haft "tillfälliga" samlagspartners 
  
 14. 
  
 Vilket/vilka preventivmedel använde du vid ditt senaste samlag? 
  
 6WU\N XQGHU SDVVDQGH DOWHUQDWLY 
 . 
  
 Inget / avbrutet /  
 p-piller / 
  kondom / pessar / spiral / annat 
 (ange vad) .......................................................................... 
 15. Vilket/vilka preventivmedel använde du vid ditt första samlag med senaste partner?  
 6WU\N XQGHU SDVVDQGH DOWHUQDWLY 
 . 
 Inget / avbrutet /  
 p-piller / 
  kondom / pessar / spiral / annat 
 (ange vad) .......................................................................... 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 149 
  
 16. 
  
 Tror du att den information du fick av personalen kommer att påverka ditt sexuella beteende i framtiden? 
  
 Kommer att bete mig som tidigare 
  
 Kommer att skydda mig bättre 
  
 Kommer att skydda mig mindre 
  
 Vet ej 
  
 17. 
  
 Har du fått råd av personalen om hur du kan undvika att få en 
  
 könssjukdom igen?  
 Ja  
 Nej 
 17b. Hur upplevde du den rådgivningen? 
 ................................................................................................................... 
 ................................................................................................................... 
 ................................................................................................................... 
 ................................................................................................................... 
 18. Har du senaste sex månaderna, då du varit tillsammans med någon sexuellt druckit alkohol?  
 Nej  
 Ja 
 18b. Om ja - hade det någon inverkan på vilken typ av sex ni hade? 
  
 Nej  
 Ja Om ja - hur? 
 ................................................. 
 19. Har du senaste sex månaderna, då du varit tillsammans med någon sexuellt tagit någon drog (t.ex. ecstasy, amfetamin, kokain eller annat)? 
  
 Nej  
 Ja Om ja - vilken drog? 
 ................................................. 
  
 150  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 19b. Om ja - hade det någon inverkan på vilken typ av sex ni hade? 
  
 Nej 
  
 Ja 
  
 Om ja - hur? 
  
 ................................................. 
  
 20. Uppfattar du dig som 
  
 Heterosexuell 
  
 Bisexuell 
  
 Homosexuell? 
  
 1X I|OMHU QnJUD IUnJRU RP +,9 
  
 21. Känner du någon, som har HIV? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 22.Tror du att alla som har HIV berättar detta när de skall ha samlag? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 23.Om du har samlag med någon ny - frågor du då om personen har HIV? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 'LQ PHGYHUNDQ lU P\FNHW YlUGHIXOO 7DFN I|U DWW GX EHVYDUDW IUnJHIRUPXOlUHW 
  
 SOU 1999:51 
  
 151 
  
 Bilaga 7 
 Inte har väl doktorn tid med sånt...? 
 91  
 hiv-positiva 
  personers erfarenheter av att leva med hiv 
 0LNDHO :HVWUHOO 6RFLRQRP 
  
 152  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning...................................................................... 
  
 153 
  
 Bakgrund och Syfte ................................................................ 
  
 155 
  
 Metod ..................................................................................... 
  
 155 
  
 Infektionsmottagning 3........................................................... 
  
 157 
  
 Resultat................................................................................... 
  
 158 
  
 +LY EHVNHGHW 
 ................................................................. 
  
 158 
  
 bU PDQ LQI|U VLQ RPJLYQLQJ |SSHQ 
  
 PHG VLQ KLY VWDWXV" 
 ....................................................... 
  
 160 
  
 7UROLJW VPLWWRWLOOIlOOH RFK VPLWWYlJ 
 ............................... 
  
 160 
  
 6H[XHOO OLYVVWLO RFK VH[XHOOW EHWHHQGH  
 ........................... 
  
 161 
  
 bQGUDW VH[XHOOW EHWHHQGH  
 .............................................. 
  
 162 
  
 7LOOIUHGVVWlOOG PHG QXYDUDQGH VH[OLY"  
 ......................... 
  
 163 
  
 $WW PLVVO\FNDV PHG NRQGRP  
 164 
  
 Smith PDQ PHG RP HWW VH[XHOOW SUREOHP" 
 .............. 
  
 165 
  
 %UXNHW DY DONRKRO RFK Harrison 
  
 YLG VH[XHOO NRQWDNW 
 ........................................................ 
  
 166 
  
 ,QIRUPDWLRQVSOLNWHQ  
 ...................................................... 
  
 167 
  
 %UXNDU 'X IUnJD HQ Q\ VH[XDOSDUWQHU 
  
 RP KDQ KRQ KDU KLY"  
 .................................................... 
  
 168 
  
 6H[XHOO Bennett ± KHOOUH PHG HQ KLY SRVLWLY 
  
 lQ PHG HQ KLY QHJDWLY SDUWQHU"  
 ................................... 
  
 169 
  
 .RQWDNWVSnUQLQJ  
 169 
  
 6PLWWVN\GGVODJHQ 
 .......................................................... 
  
 171 
  
 +Villa PDQ PLQVND GHQ IRUWVDWWD 
  
 VPLWWVSULGQLQJHQ 
 ? ......................................................... 
  
 174 
  
 Diskussion .............................................................................. 
  
 175 
  
 Referenser............................................................................... 
  
 180 
  
 Bilaga...................................................................................... 
  
 181 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 153 
  
 Sammanfattning 
 För att kunna erbjuda personer med  
 hiv-infektion 
  ett bra medicinskt och psykosocialt omhändertagande, krävs en utökad kunskap om hiv- positivas livssituation. Likaså är det av betydelse att skaffa sig en upp- fattning om hur personer med hiv uppfattar de bestämmelser som finns i Smittskyddslagen gällande  
 hiv-infektion. 
  Syftet med den här studien har varit att inhämta denna kunskap. Studien är beställd av den parla- mentariskt tillsatta 1996 års Smittskyddskommitté, och den baseras på en enkätundersökning, genomförd under perioden  
 juli–december 
  1997. Enkäten delades ut till  
 hiv-positiva 
  patienter på infektionsmottagning 3, Danderyds sjukhus i Stockholm. 
 Av 224 utdelade enkäter har 91 stycken besvarats. Andelen män och kvinnor som besvarat enkäten motsvarar andelen manliga och kvinnliga patienter på mottagning 3. Däremot är andelen invandrare som svarat på enkäten mindre än motsvarande grupps andel på mottagningen. Pati- enternas medelålder vid undersökningstillfället var 41 år. 
 95 % av patienterna hade fått sitt  
 Stewarti Sverige, och det hade gått i genomsnitt 6 år sedan de fick sin diagnos. Nästan samtliga av de som fått sitt  
 Stewartvid ett personligt återbesök var nöjda med sättet de fick sitt besked på. Mindre nöjda var de som fått sitt besked per telefon eller via brev. Den sistnämnda gruppen har i så gott som samtliga fall fått sitt besked på annan mottagning än på infektionsmottagning 3. Bland de 40 patienter som uppger att de är heterosexuella tycks de flesta ha blivit smittade genom vaginalsex. En mindre andel tror sig ha blivit smittade genom blodtransfusion eller att man delat spruta vid injektionsmissbruk. Patienter med en homosexuell 
 preferens uppger i de flesta fall att de blivit smittade vid analsex. 
 När det gäller sexuell livsstil uppger 44 % att  
 GH LQWH KDU QnJUD VH[XHOOD NRQWDNWHU 
 . En lika stor andel, 44 %, uppger att  
 GH KDU HQ IDVW SDUWQHU RFK LQJD VH[XHOOD NRQWDNWHU XWDQI|U I|UKnOODQGHW  
 och 3 % säger att  
 GH KDU HQ IDVW SDUWQHU RFK LEODQG WLOOIlOOLJD VH[XHOOD NRQWDNWHU YLG VLGDQ RP 
 . 8 % av patienterna uppger att  
 Black KDU QnJRQ IDVW SDUWQHU PHQ KDU HQ HOOHU IOHUD WLOOIlOOLJD VH[SDUWQHU 
 . 
 De flesta som uppger att de har en fast partner beskriver att de med denne har någon typ av inträngande sex,  
 vaginal-, 
 anal-, 
  och/eller oral- sex, med kondom. De enda som uppger att de inte använder kondom är de med en  
 hiv-positiv 
  partner. Så gott som samtliga av dem som har tillfälliga sexuella kontakter, beskriver att de alltid använder kondom vid inträngande sex. 85 % av patienterna uppger att de har ändrat sitt sexuella beteende sedan de fick veta att de är  
 hiv-positiva. 
  Föränd- ringen tycks bestå i att man antingen slutat helt att ha sex eller att man börjat använda kondom vid sexuell kontakt. 
  
 154  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Det är 29 patienter som säger sig ha haft någon typ av  
 hiv-relaterat 
  sexuellt problem, efter det att de fick sitt  
 hiv-besked. 
  Samtliga utom en hade kunnat prata med sin läkare eller kurator om sitt problem. På frågan om vem eller vilka patienterna kan tänka sig tala med vid ett eventuellt kommande sexuellt problem, så är det endast 10 stycken som uppger att de inte kan tänka sig tala med någon sjukvårdspersonal. Skä- len som angavs till detta var bl.a. språksvårigheter, att man inte trodde doktorn skulle ha tid, smittskyddslagen samt att man hellre pratade med sin partner om ett sexuellt problem. 
 Många av patienterna i undersökningen har synpunkter på smitt- skyddslagen. Genomgående är att flertalet tycks känna sig mycket bes- värade av den s.k. informationsplikten, även om det inte innebär att man kan tänka sig att frångå denna skyldighet att informera. Patien- terna tycks ha både positiva och negativa erfarenheter av att ha berättat om sin hiv för en sexualpartner. 
 Kontaktspårning har 38 % av patienterna varit med om i samband med sin  
 hiv-diagnos. 
  Två tredjedelar av patienterna uppgav 1 partner, övriga uppgav i genomsnitt 5 partner. 7 patienter säger att de själva tog kontakt med en eller flera tidigare partner, utan att berätta om detta för den som utförde kontaktspårningen. Patienternas erfarenhet av kontakt- spårning kan sägas vara blandad, med en viss övervikt för negativa synpunkter. 44 % säger sig inte ha varit med om kontaktspårning. Den vanligaste anledningen till att det inte ägt rum uppges vara att patienten bott utomlands vid tidpunkten för diagnos, eller att man enbart haft anonyma sexkontakter och därför inte bedömt det som meningsfullt att medverka i en kontaktspårning. 18 % uppger att de inte minns om kon- taktspårning genomfördes i samband med att de fick sitt  
 hiv-besked. 
  
 70 patienter har av sin läkare fått s.k. förhållningsregler enligt smitt- skyddslagen. Nästan samtliga av patienterna anser inte att relationen till läkaren påverkats p.g.a. av detta. 26 patienter anser att smittskyddslagen påverkar deras livssituation, inklusive sexuella beteende, och merparten tycker att lagen har en negativ påverkan. Den s.k. informationsplikten tycks genomgående vara det tydligaste exemplet på detta. 
 Två tredjedelar av patienterna har lämnat en kommentar om hur de anser att man skall förhindra en fortsatt smittspridning av hiv. Den van- ligaste kommentaren är att informationen bör fortsätta, "så att hiv inte glöms bort". Vidare anser några att det bör finnas möjlighet till sprut- bytesprogram för narkomaner. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 155 
  
 Bakgrund och Syfte 
 I Sverige finns idag en relativt omfattande klinisk kunskap om hiv- positiva personers livssituation. Det vi bl.a. känner till är att för många medför  
 hiv-beskedet 
  en akut krisreaktion, som inte sällan övergår i pe- rioder av varierande grad av medicinskt och psykosocialt välbefin- nande, likväl känslor av overklighet och ovisshet. Beskedet om att man bär på en dödlig sjukdom innebär oftast inte att symtom på sjukdomen omedelbart visar sig. Detta kan leda till intellektuella och psykologiska svårigheter med att acceptera att man har hiv. En person med hiv har också en skyldighet att efterleva de bestämmelser som är relaterade till hiv och som finns reglerade i smittskyddslagen, SmL. Klinisk erfaren- het och forskning (Giles, 1997) visar att dessa regler påverkar hiv- positiva personer på olika sätt. 
 För att kunna erbjuda patienter med hiv ett bra medicinskt och psy- kosocialt omhändertagande och stöd, krävs en utökad och vetenskapligt sammanställd kunskap om  
 hiv-positivas 
  livssituation, inklusive sexuel- la livsstil. Av lika stor vikt är att ta reda på hur personer som bär på hiv uppfattar och upplever de  
 hiv-relaterade 
  bestämmelserna i SmL. Den här studien syftar till att inhämta och dokumentera den kunskap som kan utgöra ett viktigt komplement till vad vi idag känner till om hiv- positiva personers livssituation. 
 Studien har beställts av den parlamentariskt tillsatta 1996 års Smitt- skyddskommitté. Dess uppgift är att utvärdera det svenska smittskyd- det, med tonvikt på den svenska smittskyddslagen. När det gäller hiv, innebär detta bl.a. en kartläggning och analys av hur smittskyddslagens bestämmelser angående förhållningsregler och kontaktspårning funge- rar. I det sammanhanget skall också "relationen patient och behand- lande läkare behandlas". Föreliggande studie syftar till att också kart- lägga och ge svar på dessa frågeställningar. 
 Metod 
 Denna studie baserar sig på en enkät, se bilaga. Enkäten, som är god- känd av etisk kommitté, är utarbetad i samråd med personalen på Dan- deryds sjukhus infektionsmottagning 3, representanter från ovan nämn- da 1996 års Smittskyddskommitté samt representanter från Posithiva gruppen. Avsikten har varit att samtliga  
 hiv-positiva 
  patienter på Dan- deryds sjukhus infektionsmottagning 3, 320 stycken vid studiens start i juli 1997, skulle erbjudas att besvara enkäten. Enkäten har för patien- terna funnits att tillgå i en svensk respektive engelsk version. Persona- len på mottagning 3 har utifrån personlig kännedom om varje patient 
  
 156  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 beslutat om vilken version patienten erhållit. Den svenskspråkiga enkä- ten trycktes i 250 exemplar och den engelskspråkiga i 50 exemplar. När patienterna har kommit till infektionsmottagningen på ett ordinarie läkarbesök, har de erhållit enkäten tillsammans med ett frankerat och adresserat kuvert. Patienternas deltagande i studien har varit anonymt, dvs. svaren har skickats till projektledaren utan att några namnuppgifter eller nummer har förekommit i enkäterna. 
 På mottagningen fanns vid studiens start 320 patienter. 29 patienter besökte inte mottagningen under den aktuella undersökningsperioden och har därför inte erhållit någon enkät. 67 patienter har besökt mottag- ningen men inte erhållit, eller tagit emot, någon enkät. Personalen, i enstaka fall patienten själv, har skriftligen meddelat varför så har skett. De vanligaste orsakerna till detta tycks vara att patienten avböjt att del- taga, eller att läkaren, som skulle delat ut enkäten, bedömt att det inte varit lämpligt att erbjuda patienten vara med i studien. Detta har oftast förklarats med en kommentar, t.ex. att "patienten för svårt fysiskt sjuk" eller "oetiskt att fråga om patient vill fylla i enkäten". Ibland har läka- ren ansett att patientens språkkunskaper i svenska eller engelska inte varit tillräckliga. Från en man kom följande skriftliga kommentar: "I´m very sorry that I cant´t answer the questions because they are touche- ring my mind. I have no life at all that I can talk about after knowing my  
 hiv-infection. 
  But I have a very strong faith to let me live healthy for ever. I trust in God, not science". 
 Under perioden  
 1997-07-15--1997-12-01 
  delades 224 enkäter ut.  
 EHVYDUDGH HQNlWHU KDU LQNRPPLW 
 , vilket motsvarar en svarsfrekvens på 
 42 %. Av den totala andelen patienter på mottagningen, 320 stycken, är det 28 % som svarat på enkäten. 
 Många av de 91 enkäterna är ofullständigt ifyllda. Flera faktorer kan ha betydelse för detta. För det första tycks det vara så att patienter som bättre hade klarat av en engelsk version av enkäten har erhållit en svensk. Motsatsen förekommer också, dvs. att patienter som bättre kunnat svara på svenska har fått en engelsk enkät. Att så har varit fallet går att utläsa av på vilket språk patienterna svarat på de öppet ställda frågorna i enkäten. Många har uppenbarligen också missuppfattat frå- gor och därmed inte givit svar på den ställda frågan utan på något helt annat. Ibland tycks det istället som om patienten sett det som ett tillfälle att få kommentera sin situation som  
 hiv-positiv 
  i allmänhet. Sannolikt har det också hos vissa funnits en ovilja till att svara på en 
 del frågor. 
 Det finns ett  
 ERUWIDOO  
 på 133 patienter, vilka hämtat ut en enkät men inte skickat in den och inte heller meddelat anledning härtill. Det kan finnas ett flertal olika anledningar till bortfallet. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 157 
  
 Bland patienterna på mottagning 3 har det under de senaste åren genomförts ett flertal olika studier och enkätundersökningar. Eventuellt har patienterna därför känt sig lågt motiverade att ånyo deltaga i en undersökning. Sannolikt är också att enkäten kan hos en del patienter väcka oro och funderingar kring tystnadsplikt, sekretess och smitt- skyddslagen. Naturligtvis kan det även vara psykiskt påfrestande att konfronteras med frågor som rör den egna sexualiteten och hur man blivit smittad. Bland mottagningens patienter finns också många in- vandrare som varken behärskar det svenska eller engelska språket. Wagner sonalen uppger att dessa patienter av förklarliga skäl är svåra att infor- mera samt motivera till att delta i olika undersökningar. En annan fak- tor av betydelse för den låga svarsfrekvensen kan vara att personalen på mottagningen inte varit tillräckligt motiverade att uppmuntra patienter till att deltaga i studien. I ett tidigt skede av planeringen av studien medverkade projektledaren vid flera personalmöten på mottagning 3, i syfte att informera om studien. Av olika skäl deltog inte samtliga perso- nal vid dessa tillfällen. Har det brustit i den vidare informationen till dessa? Eventuellt kan det ha sin betydelse att projektledaren, som tidi- gare dock var känd bland personalen, inte har varit eller är anställd på infektionsmottagning 3. Slutligen kan man naturligtvis inte heller bort- se ifrån att en del patienter helt enkelt glömt bort, eller av en eller an- nan anledning inte haft lust till, att fylla i enkäten. Kanske har man en allmän negativ inställning till forskning och/eller frågeformulär. 
 Infektionsmottagning 3 på Danderyds sjukhus 
 På Infektionskliniken på Danderyds sjukhus har man sedan 1982 vårdat patienter med hiv. Sedan 1986 har omvårdnaden av dessa patienter ägt rum på en speciell  
 hiv-mottagning, 
  infektionsmottagning 3. I samarbete med vårdavdelning 3 på infektionskliniken har man behandlingsansva- ret för cirka 320  
 hiv-positiva 
  patienter, 105 kvinnor, 33 %, och 215 män, 67 %. Personalen på mottagning 3 uppskattar antalet patienter med icke svenskt ursprung till cirka hälften av det totala antalet patien- ter. Två tredjedelar av patienterna med utländsk bakgrund bedöms komma från s.k. högendemiskt område, företrädesvis från Afrika. Det har varit svårt för personalen att uppskatta hur stor andel homosexuella män som är patienter på mottagningen. För att i föreliggande undersök- ning bilda sig en uppfattning om detta, har utgångspunkten varit antalet patienter som i samband med sin  
 hiv-diagnos 
  uppgivit en homosexuell smittväg. 
 I tabell 1 redovisas antal patienter uppdelat på respektive smittväg. 
  
 158  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 7DEHOO 
  
 +H 
  
 +V 
  
 ,Y 
  
 7UDQVI 
  
 )DNWRU 
  
 2NlQW 
  
 Resultat 
 Av de 91 patienter som svarat på enkäten är 63 män, 69 %, varav 11 är invandrare. 28 kvinnor, 31 %, har svarat på enkäten, varav 16 är in- vandrare. Andelen män och kvinnor som svarat på enkäten motsvarar andelen manliga och kvinnliga patienter på mottagningen. Av de 27/91 patienter, 30 %, med icke svensk bakgrund som svarat på enkäten, kommer hälften från s.k. högendemiskt område, övriga från Europa samt två från annan världsdel. Andelen invandrare som svarat på enkä- ten, 30 %, stämmer inte överens med motsvarande andel patienter med icke svensk bakgrund på mottagningen, vilken bedöms vara nära 50 %. Det förefaller som om andelen homosexuella män som svarat på enkä- ten är större, än vad motsvarande grupp förekommer på mottagningen. Patienternas medelålder vid undersökningstillfället var 41 år,  
 21–67. 
  När det gäller sexuell orientering uppger 40 stycken, 27 kvinnor och 13 män, att de är heterosexuella, 9 bisexuella, samtliga män och 34 homo- sexuella, 33 män och 1 kvinna. 8 personer har inte svarat på frågan om sexuell orientering. 
  
 Hiv-beskedet 
  
 Det har i genomsnitt gått 6 år sedan patienterna fick sin  
 hiv-diagnos, 
  vilken 95 % av patienterna fick i Sverige. Nästan hälften av patienterna 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 159 
  
 har fått sitt  
 Stewartpå Danderyds sjukhus. Övriga patienter har bli- vit diagnosticerade på andra  
 hiv-mottagningar 
  i Stockholm, mödra- vårdscentraler, privatläkare samt på olika infektionskliniker runt om i Sverige. 68 % av patienterna fick sitt  
 Stewartvid ett personligt åter- 
 besök på den mottagning de  
 hiv-testat 
  sig, 12 % via telefon, 2 % per brev och 18 %  
 Sn DQQDW VlWW 
 , vilket i nästan samtliga fall betyder att de 
 fick sitt  
 Stewartdå de var inlagda på sjukhus. 
 Bland de 53 patienter som lämnat en skriftlig kommentar om hur de upplevde  
 GHW VlWW  
 som de fick sitt  
 Stewartpå, framkommer att per- 
 sonligt återbesök, samt besked då man var inlagd på sjukhus, var så gott som samtliga nöjda med. En del av kommentarerna som lämnats till denna fråga vittnar om detta. "Ett väl omhändertagande av såväl lä- kare som övrig personal", kan sägas vara en representativ erfarenhet många av patienterna tycks ha. "Allt var alldeles utmärkt, raka besked, inga krumbukter eller gissningslekar. Mycket kunnig och serviceinrik- tad personal. Tack Danderyd", skriver en man som testades  
 hiv-positivt 
  i samband med inläggning på infektionskliniken. Men alla är inte nöj- da. En man som fått sitt  
 Stewartdå han satt i häkte, skriver följande: "När man sitter häktad borde det finnas stödpersoner som man kan tala med, jag var helt ensam...". En svenskfödd kvinna som fick sitt besked utomlands, beskriver en psykiskt mycket påfrestande situation i sam- band med sitt  
 hiv-besked: 
  "Fick besked på en lördag, det var hemskt, ingenstans att vända sig. Fick bara ett journummer...". En kvinna berät- tar följande: "Jag har inga synpunkter på personalen på mottagning 3, men personalen på gyn, där jag fick mitt besked, framförde beskedet klumpigt och frågade om jag var sprutnarkoman. Jag har aldrig någon- sin använt droger...". "Läkaren var mer skrämd än mig, vilket var mycket olustigt" säger en man som fick sitt besked på mottagning 3. En man som diagnosticerades på en av de större  
 hiv-mottagningarna 
  i Stockholm, skriver: "Min läkare var helt ok, men när han berättade så fick jag hela tiden frågan – Hur känns det? Ungefär som om det för- väntades att jag skulle bryta ihop. Klart att man inte är glad efter ett sånt besked, men man behöver ju inte tjata...". 
 De patienter som fått svar per brev eller telefon förefaller vara mindre nöjda med sättet som de fick sitt svar på. Det tycks i vissa fall vara så att man i efterhand anser ett personligt återbesök skulle ha varit bättre. En kvinna som fick sitt  
 Stewartper telefon skriver: "Ett mycket dåligt sätt, det skulle naturligtvis aldrig lämnats ut i telefon". En kvinna som fick sitt besked per telefon från MVC, säger: "Det var ett grymt sätt att få reda på det genom ett telefonsamtal. Jag hade ingen att prata med...". En svenskfödd man som fick sitt besked utomlands, per telefon, skriver följande: "Läkarmottagningen som lämnade svaret hade mycket dåliga rutiner. Två och en halv vecka efter testet fick jag 
  
 160  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 beskedet per telefon, vilket var mycket smärtsamt. De hade lovat lämna besked efter en vecka". 
 Är man inför sin omgivning öppen med sin  
 hiv-status? 
  
 Hur många personer i patientens närhet, t.ex. familj, släkt, vänner, arbets/studiekamrater, bortsett från sjukvårdspersonalen, känner till att patienten är  
 hiv-positiv? 
  Av de 87 stycken som svarat på frågan är det 9, 10 %, som uppger att  
 DOOD  
 är informerade. Så många som 53 stycken, 58 %, uppger att ingen, eller endast en fjärdedel, av de närmaste känner till patientens  
 hiv-infektion. 
  Om man ser till patienternas ursprungsland verkar det vara så att de som är födda i Sverige samt i annat Europeiskt land, lever mer öppet med sin hiv än dem som kommer ifrån ett afrikanskt land. Personalens erfarenhet från infektionsmottagning 3 är att det för många afrikaner är mycket svårt att inför sina landsmän leva öppet med sin hiv. Många känner varandra på annat sätt, genom bl.a. invandrarföreningar, och oron tycks vara stor för ryktesspridning. Detta tycks ha sin motsvarighet bland en del homosexuella män i Stockholm (Giles, 1997), där det fanns en oro för ryktesspridning inom den egna gruppen. En afrikansk kvinna skriver i enkäten: "Om mina vänner från mitt hemland skulle veta att jag hade hiv skulle de aldrig vela träffa mig igen och jag skulle aldrig få en man...". 
 Troligt smittotillfälle och smittväg 
 I vilken utsträckning är det egna smittotillfället, och därmed också smittväg, känt för en person med hiv? Klinisk erfarenhet samt annan forskning (Giles, 1997) visar att de flesta  
 hiv-positiva 
  inte känner till när de blev smittade. I en undersökning bland  
 hiv-positiva 
  homosexuella män i Stockholm, var det endast drygt en tredjedel, 34 %, som kunde ange exakt smittotillfälle (Giles, 1997). I föreliggande studie är motsvarande andel något större. 37/91, 41 %, säger sig veta exakt vid vilket tillfälle de blev smittade, 20/63 män, varav 2 invandrare, och 17/28 kvinnor, varav 4 invandrare. 
 I en uppföljande fråga får patienterna markera på vilket sätt de tror sig ha blivit smittade. "Tror Du att Du blev smittad genom...", varvid 
 ett antal olika smittvägar finns angivna. Fler än ett alternativ kunde markeras. Bland de  
 KHWHURVH[XHOOD 
 , 40 stycken, uppger 30 av dem att de 
 tror sig ha blivit smittade genom vaginalsex. Ingen av dem har angett någon annan trolig smittväg. 6 personer tror att de blivit smittade då de delat 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 161 
  
 spruta med annan missbrukare, 3 av dem har även angett munsex som trolig smittväg. 3 säger sig ha blivit smittade då de fick en blodtransfu- sion. 5 patienter som angett en trolig smittväg har även markerat att de 
 inte vet när de kan ha blivit smittade. 
 Hos de 9 män som uppger sig vara  
 ELVH[XHOOD 
 , verkar mottagande analsex vara den vanligaste smittvägen, vilket 5 stycken har angett. En man tror sig ha blivit smittad genom vaginalsex. En man har skrivit att 
 han blev smittad via ett blodpreparat och 2 män har angett att de inte vet när de kan ha blivit smittade. Bland de  
 KRPRVH[XHOOD 
 , 33 män och 
 1 kvinna, är det 31 män som uppger att de troligen blivit smittade vid någon typ av analsex. De flesta har markerat att de kunnat få hiv både som mottagande och inträngande part. 8/31 män har även angett att de kan ha blivit smittade vid munsex, varav 6 stycken uppger att de tog sperma i munnen. 1 man som angett munsex som trolig smittväg har även markerat att han kan ha blivit smittad då han delat spruta. En man har som den enda troliga smittvägen markerat mottagande munsex, då han också tog sperma i munnen. 6 män har, en del av dem tillsammans med ett eller flera andra alternativ, även kryssat i att de inte vet när de kan ha blivit smittade. Den homosexuella kvinnan uppger att hon tror sig ha blivit smittad via munsex. 
 Sexuell livsstil och sexuellt beteende 
 Hur beskriver patienterna sin nuvarande, "under den senaste månaden", sexuella livsstil? Samtliga patienter utom en har svarat på frågan. 
 - 40 stycken, 44 %, (33 män, varav 19 är homosexuella. 7 kvinnor. 12 invandrare, varav är 8 män och 4 kvinnor) uppger att  
 GH LQWH KDU QnJUD VH[XHOOD NRQWDNWHU 
 . 
 - 40 stycken, 44 %,  
 XSSJHU DWW GH KDU HQ IDVW SDUWQHU RFK Wilson[X HOOD NRQWDNWHU XWDQI|U I|UKnOODQGHW 
 . 20 stycken är kvinnor, varav 7 är 
 invandrare. 10/20 har en partner som också är  
 hiv-positiv. 
  8/40 är homosexuella män, varav en man lever med en  
 hiv-positiv 
  partner. 12/40 är heterosexuella män, varav 3 är invandrare. 4/12 har en partner som är  
 hiv-positiv. 
  
 35/40 har uppgett vilken typ av sex de har. Det stora flertalet beskri- ver att de har någon typ av inträngande sex med kondom,  
 vaginal-, 
  anal- och/eller oralsex. Tre homosexuella män uppger att de enbart har ömsesidig onani med sin negativa partner. Ett par kvinnor uppger att de är mottagande part vid oralsex med sin  
 hiv-negativa 
  man, och att de då inte använder kondom. Däremot har de kondom vid vaginalsex. De en- 
  
 162  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 da som uppger s.k. osäker sex, dvs. sex utan kondom, är de som har en  
 hiv-positiv 
  partner. 
 - 3 patienter, 3 %, samtliga homosexuella män, uppger att  
 GH KDU HQ IDVW SDUWQHU RFK LEODQG Ortiz[XHOOD NRQWDNWHU YLG VLGDQ RP 
 . En 
 av männen har en partner som också är  
 hiv-positiv, 
  men anger att han inte har sex med denne. Däremot har han ibland tillfälliga sexuella kon- takter, då han oftast inte har kondom när han är mottagande part vid anal- och/eller oralsex. Av de två andra männen uppger en att han inte har sex med sin fasta partner och den andra beskriver att han endast har ömsesidig onani med sin partner. Båda uppger att de har "säkrare sex" 
 vid tillfälliga sexuella kontakter. 
  
 - 7 patienter, 8 %, samtliga män,  
 KDU LQJHQ IDVW SDUWQHU PHQ HQ HOOHU IOHUD WLOOIlOOLJD VH[SDUWQHU 
 . 4/7 är homosexuella, 1 är bisexuell och 2 är 
  
 heterosexuella. Ingen av dem är invandrare. Samtliga uppger att de har någon typ av inträngande sex med kondom. 
 Ändrat sexuellt beteende 
 Det är 86 av patienterna som svarat på frågan om de har ändrat sitt sexuella beteende sedan de fick veta att de är  
 hiv-positiva. 
  73 av dem, 85 %, uppger att de har ändrat sitt sexuella beteende. 20 är kvinnor, varav 8 är invandrare. 53 är män, varav 30 är homosexuella och 8 bi- sexuella. 9 av männen är invandrare. 13 personer uppger att de inte har ändrat sitt sexuella beteende efter det att de fått sitt  
 hiv-besked. 
  6/13 är män, varav 2 homosexuella. 7/13 är kvinnor. 
 Nästan samtliga har kommenterat på vilket sätt de ändrat, eller icke 
 ändrat, sitt sexuella beteende. Oavsett kön och sexuell orientering tycks de vanligaste förändringarna vara att man  
 Todd KD VH[ PHG DQGUD HOOHU DWW PDQ E|UMDW DQYlQGD NRQGRP YLG VH[XHOO NRQWDNW 
 . En del 
 beskriver hur de under de första åren efter  
 hiv-beskedet 
  levde i "celi- bat", men nu åter börjat att söka sexuella kontakter. I det samman- hanget är det många som beskriver att detta upplevs som mycket svårt, med anledning av den s.k. informationsplikten. "Jag har mycket sällan sex längre då jag inte orkar gå igenom den jobbiga processen med att berätta om min hiv för en partner", beskriver en homosexuell man sin situation. "Sex har blivit svårt, det är jobbigt att berätta för någon att man är smittad, vilket gör att man låter hellre bli att ha sex", säger en annan homosexuell man som enbart har "tillfälliga säkrare sexuella kontakter". En kvinna som lever med sin make uppger att hon numer "aldrig har tillfälliga sexuella kontakter, eftersom jag inte klarar av att berätta om min hiv". Bland de som börjat använda kondom, kan föl- jande kommentar sägas vara representativ – "Använder kondom, mer 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 163 
  
 återhållsam, försiktig, kontrollerad vid sex av rädsla för att smitta min partner", sagt av kvinna som lever med en  
 hiv-negativ 
  man. En utländsk kvinna beskriver att efter beskedet använder hennes hiv- negativa man dubbla kondomer vid vaginalsex, och dessutom använder båda parter glidmedel, vilket de inte hade tidigare. "Sexlivet har blivit mer spänt, romantiken och spänningen har minskat" säger en kvinna som lever med en  
 hiv-positiv 
  man. En homosexuell man säger – "Jag får det inte att fungera, dvs. ingen erektion. Har heller ingen större lust, egentligen ingen alls". Att en förändring också kan vara till det positiva, kan följande kommentarer vara ett uttryck för. "Till skillnad från förr så har jag ett sexliv nu, då jag lever med en  
 hiv-negativ 
  man och inte missbrukar längre". "Jag har numer bara sex med min fru, och det är bra", säger en man som lever med en kvinna som är  
 hiv-negativ. 
  
 Några som inte ändrat sitt sexuella beteende lever med en  
 hiv-posi- 
  tiv partner, och uppger att de därför inte ser någon anledning till för- ändring. Andra har valt att kommentera sin icke förändring på följande sätt. "Jag har praktiserat Walters sex sedan mitten av  
 80-talet, 
  med undan- tag av anonymt sex under alkoholpåverkan vid ett fåtal tillfällen under åren  
 90–93", 
  säger en homosexuell man. En utländsk kvinna skriver – "Jag hade ingen sexlust de första 2 åren efter beskedet, men nu är det normalt igen". "Jag lever i en trygg relation sedan mitt  
 hiv-besked", 
  sä- ger en kvinna som uppger att hon har samlag utan kondom med sin hiv- negativa man. 
 Tillfredsställd med nuvarande sexliv? 
 Det är 82/91 patienter som svarat på frågan "Hur upplever Du Ditt nu- varande sexualliv vara?" Fyra svarsalternativ fanns att välja på, Till- fredsställande, Ganska tillfredsställande, Ganska otillfredsställande och 
 Otillfredsställande. Patienterna kan delas upp i två nästan lika stora grupper, där den något större består av dem som uppger sig vara  
 RWLOO IUHGVVWlOOGD  
 eller  
 JDQVND RWLOOIUHGVVWlOOGD  
 med sitt sexualliv. Det tycks 
 vara så att ju längre man känt till sin  
 hiv-infektion 
  desto mer otillfreds- ställd är man med sitt sexualliv. När det gäller grad av tillfredsställelse råder det ingen signifikant skillnad mellan kön, sexuell orientering och om man är invandrare eller svensk. De patienter som har en partner som också är  
 hiv-positiv 
  är i högre grad tillfredsställda med sitt sexual- liv än de med en  
 hiv-negativ 
  partner eller de som inte har någon partner alls. 
 67/91, 74 %, patienter beskriver att upplevelsen av hur man har det sexuellt, dvs. graden av tillfredsställelse, är påverkad av hiv. Ett fåtal av dem har lämnat en skriftlig kommentar, och så gott som samtliga be- 
  
 164  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 skriver den negativa påverkan hiv haft. Återigen framkommer svårig- heter med den s.k. informationsplikten, vilken flera lämnar kommen- tarer om även i övriga delar av enkäten. En heterosexuell man skriver följande – "Jag har haft flera möjligheter till tillfälliga samlag, vilket varit frestande. Men eftersom jag anser att min sexpartner själv måste ta ställning till om hon vill ha sex med en  
 hiv-sjuk, 
  måste man ju berät- ta. Det vill jag inte. Hur stor är chansen att en tjej vill ha sex med en  
 hiv-sjuk?" 
  "Känns svårt att söka sexpartner eftersom jag blivit avvisad när jag upplyst om att jag är  
 hiv-positiv", 
  säger en homosexuell man. En kvinna säger – "Jag har f.n. ingen sexpartner, att ta kontakt försvå- ras av hiv". Andra kommenterar själva upplevelsen av att ha sex, som t.ex. kvinnan som uttrycker följande – "Jag saknar mun mot könsorgan och saknar känslan av en naken penis". En annan kvinna säger att "min smitta hämmar mitt sexliv av rädsla för att smitta min partner...". En homosexuell man skriver att han "blivit mer försiktig, sex har blivit tråkigt och mindre viktigt...". En afrikansk man uppger – "You can never enjoy your partner the way a man and woman ought to...". En kvinna som blivit smittad av sin man skriver – "Lusten har minskat och någonstans är det lite äckligt...". En enstaka kommentar av en homo- sexuell man vittnar om att hiv medfört en positivare upplevelse av sexuallivet: "Jag har fått en annan närvaro, känner en mer medveten närhet till min sexualitet". 
 Att misslyckas med kondom 
 I den mån de tillfrågade patienterna brukar använda kondom då de har sex, vad har de för erfarenhet av att kondomen gått sönder eller glidit av? Av de 66 patienter som svarat på frågan uppger de flesta att de aldrig misslyckats vid kondomanvändning, oavsett kön, sexuell oriente- 
 ring eller sexuell teknik. De sex personer som uppgivit misslyckande med kondom  
 QnJRQ JnQJ  
 vid analsex är samtliga homo- eller bisexu- ella män. 18 personer har svarat att de har misslyckats  
 QnJRQ JnQJ  
 vid 
 vaginalsex, 11 kvinnor och 7 män. 1 man och 1 kvinna, båda hetero- sexuella, uppger att de  
 RIWD  
 misslyckats med kondom. 
 Återkommande bland de fåtal som valt att lämna en kommentar, är att de antingen anser att kondomen haft för dålig kvalité eller att den använts på ett felaktigt sätt. "Kondomtillverkaren gör dåliga kondo- mer", "Kondomen gick sönder därför att den var för liten", "Vi var för ivriga och många, kondomer alltså, är för små", "Dålig kvalité eller att kådisen var för gammal", "För lite glidmedel", "Fel på kondomen eller att den blev fel påsatt". 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 165 
  
 Vem talar man med om ett sexuellt problem och var får man psykosocialt stöd? 
 Att  
 WDOD  
 om sitt sexliv är för de flesta personer ingen självklarhet. Det är kanske få saker i livet som berör människan så djupt, och därför finns risken att man i ett samtal kan känna sig utlämnad och blottlagd. Det är av stor vikt att en patient som tar upp ett sexuellt problem be- möts med respekt och förståelse, likväl en öppenhet. Detta gäller inte minst för personer med hiv, vilka inte sällan kan uppleva sin sexualitet som stigmatiserande, just med anledning av hiv. Därav desto större an- ledning till att  
 hiv-positiva 
  personer bereds möjlighet att diskutera sin sexualitet och sitt sexuella beteende. För en person med hiv kan ett sexuellt problem dessutom innebära att man t.ex. inte följt de förhåll- ningsregler man fått av sin behandlande läkare. Kan detta innebära ytterligare svårigheter och hinder för en diskussion om ett eventuellt sexuellt problem? Det här utgjorde bakgrunden till att det i enkäten ställdes en fråga om var patienterna i förekommande fall fann stöd i ett eventuellt problem relaterat till sitt sexuella beteende. 
 Men det behöver naturligtvis inte bara vara patienterna som kan ha svårt att tala om sex med t.ex. sin läkare. Inom all typ av svensk vårdut- bildning i Sverige föreligger stora brister vad gäller undervisning i grundläggande klinisk sexologi. Mot den bakgrunden kan man eventu- ellt också förstå vilka svårigheter det kan finnas hos personalen när det gäller att prata med patienterna om sex. 
 29 patienter, 8 kvinnor och 21 män, ansåg sig  
 KD KDIW  
 någon typ av  
 hiv-relaterat 
  sexuellt problem, efter det att de fick sitt  
 hiv-besked. 
  Bort- sett från en enstaka person, uppgav ungefär hälften att de hade kunnat prata med sin behandlande läkare, de övriga med sin kurator. Ett par patienter hade pratat både med sin läkare och kurator. Några personer sade sig också ha pratat med, förutom läkare och/eller kurator, även an- nan sjukvårdspersonal. Kommentarerna vittnar oftast om en positiv erfarenhet patienterna har av att ha pratat med någon om sitt problem. Några har bara skrivit "bra" eller"ok". "Bra, konstruktivt", säger en homosexuell man som talat med sin läkare. En annan homosexuell man uppger: "Jag har under alla 11 år som jag varit smittad kunnat diskutera problematiken utan förbehåll". En heterosexuell man som är mycket nöjd med sin behandlingskontakt på mottagning 3, skriver följande: "Personalen på Danderyd ligger högt ovan landstingssnittet. De inger förtroende". "Bra att prata med en doktor men bättre med en kurator...", skriver en afrikansk kvinna. "Det kändes pinsamt, det är så privat och intimt" skriver en man som talat med sin läkare. En bisexuell man som uppger att han haft problem, men inte kunnat diskutera detta med någon på mottagningen, skriver: "Jag har inte vågat öppna mig till- 
  
 166  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 räckligt". En heterosexuell man som säger sig vara mycket nöjd med 
 sin läkare men "det sexuella problemet berördes mycket ytligt...". 
 Om man  
 VNXOOH  
 få ett problem relaterat antingen till det sexuella beteendet eller till förhållningsreglerna som givits enligt SmL, ställdes frågan med vem eller vilka patienten skulle kunna tänkas prata– sin behandlande läkare, sin kurator eller annan sjukvårdspersonal? 64 pati- enter kunde tänka sig tala med sin behandlande läkare, 35 med sin ku- rator och 17 med annan sjukvårdspersonal. 32 stycken kunde tänka sig tala med  
 EnGH  
 sin läkare och kurator eller annan sjukvårdspersonal. 
 10 patienter, 8 män och 2 kvinnor, har angett att de inte kan tänka sig att tala med någon av ovanstående yrkeskategorier. En afrikansk man säger att språksvårigheter hindrar honom från att prata med sin läkare. En kvinna lämnar följande kommentar till att hon inte anser sig kunna vända sig till sin läkare – "inte har väl doktorn tid med sånt". En homosexuell man säger – "kan och vill inte prata p.g.a. lagen och smitt- skyddsläkaren". Några andra anger att de hellre talar med sin partner om ett eventuellt sexuellt problem eller att de "inte ser någon anledning och prata, vad ska doktorn eller kuratorn göra åt mina problem". 
 Det är endast 16 patienter som uppger att de, förutom från mottag- ning 3, får psykosocialt stöd från annan mottagning eller frivilligorga- nisation. De organisationer och mottagningar som nämns är Stiftelsen Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset,  
 Ph-center, 
  Familjesociala mottagningen på Huddinge sjukhus, Metadonmottagningen, Posithiva Gruppen, Spiral- projektet, Toxikomanimottagningen. 
 Bruket av alkohol och andra droger vid sexuell kontakt 
 Det är 30 patienter som uppger att de under den senaste månaden druckit alkohol i samband med att de haft sex. 7 av dem säger att alko- holen hade någon typ av inverkan på vilken typ av sex de hade, 3 anger en positiv inverkan och 4 anger en negativ inverkan. 
 Det är 4 patienter som uppger att de under den senaste månaden i samband med att de haft sexuell kontakt, tagit någon annan drog, t.ex. extacy, amfetamin, kokain, LSD. "Amfetamin ökar sexlusten" säger en man. En man uppger att han använt poppers – "Man gör ju allt, släpper alla hämningar, och det gäller både vid alkohol och poppers". 
 SOU 1999:51  
 %LODJD  
 167 
 Informationsplikten 
 Enligt SmL är varje person som känner till sin  
 hiv-infektion 
  skyldig att informera sin sexualpartner om sin  
 hiv-status. 
  Klinisk erfarenhet samt forskning (Giles, 1997) visar att många  
 hiv-positiva 
  upplever den s.k. informationsplikten som ett hinder, när det gäller att söka sexuell kontakt. Många tycks ha erfarenhet av att ha blivit avvisade och blivit bemötta med fördomar då de för en presumtiv sexualpartner berättat 
 om sin  
 hiv-infektion. 
  I enkäten får patienterna svara på frågan om det finns situationer där de  
 LQWH VNXOOH NXQQD WlQND VLJ DWW LQIRUPHUD HQ VH[XDOSDUWQHU RP GHQ HJQD Rosales 
 . 54 stycken har svarat på 
 den öppet ställda frågan. De flesta har bara svarat  
  
 -D 
  
 eller  
 1HM 
 , några har lämnat en kommentar till sitt svar. 
 24 personer säger att det finns situationer när de kan tänka sig från- gå informationsplikten. Andelen män, kvinnor och invandrare stämmer överens med motsvarande andel som svarat på enkäten. "Ja, vid Walters sex, utan risk för att smitta", "Kanske utomlands" säger två homo- sexuella män. "Ja, om jag kommit tillräckligt långt i ett förspel", uppger en bisexuell man. "Vid sex i parker och på videoklubbar, men jag har alltid säkrare sex", skriver en homosexuell man. En utländsk kvinna säger: "Han kommer att bli rädd för mig, kanske också berätta för andra, och det är inte bra för jag vill leva hemligt med min hiv". "Om man har sex som en lek, då är det inte önskvärt från någon sida att prata överhuvudtaget, det förstör bara leken. Vem pratar om sin snuva när han skall spela poker?", skriver en heterosexuell man. 
 30 personer säger sig inte kunna frångå informationsplikten. 13 av dem är kvinnor, vilket är procentuellt fler än motsvarande andel som svarat på enkäten. Någon enstaka har lämnat en kommentar. "Nej, eftersom det är viktigt att informera, men jag är osäker på om det är någon som är  
 hiv-negativ 
  som vill ha samlag med mig som är hiv- positiv", skriver en utländsk man. 
 När det gäller patienternas erfarenheter av att ha berättat om sin hiv- 
 infektion för en sexualpartner, är det 15 stycken som säger sig ha fått en  
 SRVLWLY  
 reaktion, 8 en  
 QHJDWLY  
 och 17 uppger att de varit med om  
 En 
  
 GH  
 positiva och negativa erfarenheter av att ha berättat. Återigen är det bara ett fåtal som lämnat en skriftlig kommentar till sitt svar. 
 När det gäller dem som fått en positiv reaktion, kan följande kom- mentar av en utländsk kvinna sägas vara representativ. "Jag har fått res- pekt för att jag har berättat, men också ledsnad, ömhet och värme". En annan kvinna säger: "He was very close to me, and he was there for me, thats why we fell in Wilson...". Ytterligare en kvinna kommenterar: "Jag blev i alla fall inte avvisad, han är min nuvarande partner". Två 
  
 168  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 heterosexuella män säger följande: "Ofta mycket förstående, inget hys- teriskt...", "Sympati". 
 Några patienter som fått erfara en negativ reaktion då de berättat om sin  
 hiv-smitta, 
  uttrycker följande: "Naturligtvis blev han inte glad, han gick omedelbart och testade sig", säger en utländsk kvinna. "Upprörd- het, rädsla, ängslan, oro, försiktighet, avståndstagande..." är en homo- sexuell mans erfarenhet. Patienter som varit med om både negativa som positiva reaktioner, uttrycker följande: "Alltifrån sorg och ilska till öm- kan", "För det mesta har det inte spelat nån roll men ibland fått av- slag...", "Några har accepterat, andra dragit sig undan och vi har aldrig mer haft kontakt..."säger tre homosexuella män. "Blandade reaktioner, en del blir hysteriska, andra är hur coola som helst...", har en bisexuell man erfarit. 
 Brukar Du fråga en ny sexualpartner om han/hon har hiv? 
 För att få en uppfattning om huruvida  
 hiv-positiva 
  personer själva frå- gar en partner om dennes  
 hiv-status, 
  ställdes i enkäten en fråga om just 
 detta. Det var 8 patienter som svarade att de brukar fråga en sexualpart- ner om dennes  
 hiv-status. 
  Lika många säger att de  
 LEODQG  
 brukar ställa 
 frågan. 34 patienter svarar nej på frågan, dvs. de brukar inte fråga en partner om denne är  
 hiv-positiv 
  eller ej. 
 33 patienter har lämnat en skriftlig kommentar till frågan, varav en del kommentarer inte direkt berör den ställda frågan. Istället tycks det som man återigen har passat på tillfället att berätta i allmänhet om sin situation och sina upplevelser som  
 hiv-positiv. 
  Men flera har kommen- terat hur det var när de själva berättat om sin hiv för en sexpartner, vil- ket de flesta tycks ha en negativ erfarenhet av. 
 Många berättar om att de inte frågar om partners  
 hiv-status, 
  efter- som de själva berättar om sin hiv, "och då blir det naturligt att de berät- tar om sig själva", som en kvinna uttryckte det. "Jag talar om att jag är  
 hiv-positiv, 
  därför frågar jag inte dem", säger en homosexuell man. En heterosexuell man skriver följande: "Vi kommer naturligt in på det eftersom jag alltid berättar om att jag har hiv". "Jag berättar om min  
 hiv-situation 
  och sen är det upp till honom och säga om han är smittad eller ej...", säger en homosexuell man. En utländsk kvinna uppger föl- jande: "Jag frågar inte eftersom jag inte berättar om min egen hiv". Denna kvinna säger sig sällan ha sex, men då det sker ser hon alltid till att kondom används. På annan plats i formuläret säger hon att det skul- le vara omöjligt att berätta eftersom hennes landsmän "snabbt skulle få veta och då skulle jag bli utfryst från gemenskapen och aldrig skulle 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 169 
  
 jag kunna skaffa mig en man...". Två män som inte brukar fråga en bli- vande sexpartner om dennes  
 hiv-status 
  säger följande: "Jag förmodar av någon anledning att de inte har hiv...". "Man skall tänka som om alla var  
 hiv-positiva 
  och använda skydd jämt". 
 Sexuell kontakt – hellre med  
 hiv-positiv 
  än med hiv- negativ partner? 
 Om en person med hiv får välja, föredrar han/hon en  
 hiv-positiv 
  sexuell 
 partner före någon som är  
 hiv-negativ? 
  30/70 patienter, 43 %, uppger att inför en valsituation har partners  
 hiv-status 
 LQJHQ EHW\GHOVH 
 . Det är 
 23 män, varav 16 är homosexuella, samt 7 kvinnor som uppger detta. 8/30 är invandrare, hälften av dem är kvinnor. Är det så att man bedö- mer andra egenskaper hos en presumtiv sexpartner som viktigare, än 
 vederbörandes  
 hiv-status? 
  
 22/70, 31 %, säger däremot att om de får välja, föredrar de  
 DOOWLG  
 sexuell kontakt med annan  
 hiv-positiv 
  person. Det är 7 kvinnor, 15 män, varav 7 är homosexuella, som uppger detta. 3/22 är invandrare, 2 kvinnor och 1 man. De kommentarer som förekommer på annan plats i enkäten, angående hur svårt många har med den s.k. informations- plikten, kan eventuellt förklara varför en tredjedel av patienterna före- drar en  
 hiv-positiv 
  sexpartner. 
 7/70 säger att de  
 QnQ JnQJ  
 föredrar en  
 hiv-positiv 
  sexuell partner före en  
 hiv-negativ, 
  och 11/70 uppger att de  
 DOGULJ  
 gör det. 
 Kontaktspårning 
 Enligt SmL skall kontaktspårning ske med en person som diagnosti- ceras med hiv. Syftet är att försöka göra en kartläggning av tidigare och nuvarande sexualpartner, för att därigenom förhindra vidare smittsprid- ning. Den  
 hiv-positiva 
  personen uppmanas att uppge namn på sexual- partner, med vilken eller vilka sexuell kontakt förekommit på ett sådant sätt att smitta kan ha överförts. Därefter kontaktas dessa partner och informeras om att de skall söka läkare för rådgivning och eventuell hiv- test. Kontaktspårning utförs oftast av en kurator, på uppdrag av patien- tens behandlande läkare. 
 Det är 87 patienter som svarat på frågan om kontaktspårning. 33 av dem har varit med om kontaktspårning i samband med sin  
 hiv-diagnos. 
  38 har inte varit med om det och 16 patienter uppger att de inte minns om kontaktspårning utfördes i samband med att de fick sitt  
 hiv-besked. 
  
 170  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 De 33 patienter, 38 %, som uppger att de varit med om kontaktspår- ning i samband med att de fick sin  
 hiv-diagnos, 
  stämmer överens med motsvarande andel män och kvinnor samt invandrare som svarat på enkäten. Genomsnittsåret för  
 hiv-diagnos 
  för dem som blivit kontakt- spårade är 1992. 22/33 har svarat på frågan om på vilken mottagning de fått sitt  
 hiv-besked, 
  vilket 10 av dem har fått på infektionsmottagning 3. Övriga fördelar sig relativt jämt mellan andra  
 hiv-mottagningar 
  i Stock- holm, kriminalvården och privatläkare. 
 Hos drygt hälften av de 33 patienterna har kontaktspårningen utförts av en kurator, i övriga fall av en läkare. Samtliga har svarat på frågan hur många kontakter de uppgav i kontaktspårningen. Det finns ingen signifikant skillnad mellan uppgivna partner för kurator respektive lä- kare. Två tredjedelar av patienterna hade uppgett namn på 1 partner, de övriga uppgav i genomsnitt 5 partner  
 (2–16). 
  Någon enstaka patient har skrivit "åtskilliga". 
 14 patienter, 42 % av de som svarat, har angett att de undvek att uppge namn på partner/kontakter. Några av dem lämnade en kommen- tar om detta. "Jag ville inte att en läkare skulle ringa upp dem och be- rätta att jag var  
 hiv-bärare". 
  Denne homosexuella man uppgav 1 part- ner, men lät bli att uppge namn på  
 "5–10" 
  tidigare sexuella kontakter. En man uppger att han "inte minns" hur många tidigare sexpartner han undvek att berätta om i kontaktspårningen. En annan man som uppgav namn på  
 "2–3" 
  partner, men undvek att namnge en enstaka tidigare sexualpartner, säger följande – "Jag ville inte att han skulle misstänka att det rörde sig om mig, även om jag mycket sällan har kontakt med honom...". Några andra som inte namngivit tidigare sexualpartner i kontaktspårningen, lämnar följande kommentarer: "Visste inte namnet", "3 tillfälliga partner i utlandet", "Det var så svårt, osäkert, tänk om han var helt oskyldig...", "Visste bara förnamnet och det hade ägt rum utomlands så det var svårt med spårning...", "Hade inte namnet på dem, de flesta bodde utomlands...". En man som säger sig ha undvikit att i kontaktspårningen uppge "åtskilliga" partner, säger att han tycker "kontaktspårning är för jävligt taskigt...". 
 7 av patienterna uppger att de själva tog kontakt med tidigare part- ner/kontakter, utan att berätta om detta för kuratorn eller läkaren. 5 av dem uppger att de tog kontakt med 1 partner, 2 av dem kontaktade 5 partner. 
 Bland de som lämnat en kommentar om hur de upplevde kontakt- spårningen, förekommer både positiva och negativa erfarenheter och uppfattningar, dock med en viss övervikt för de negativa kommenta- rerna. "Jobbigt, förstås...", "Upplevde det som obehagligt, valde därför att inte uppge några partner med anledning av att det skulle skapa oro...", "Jag tycker inte att det kändes bra, samarbetade inte. Denna 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 171 
  
 information kan nog i de flesta fall skötas bäst av den  
 hiv-positiva 
  själv", "Pinsamt", "Omtumlande", "Förjävligt, ville inte alls egentli- gen...", "Det var jobbigt, jag oroade mig för att de som jag uppgav skul- le kunna misstänka mig...", "Svårt och obehagligt, mitt sexliv är en pri- vatsak, men självklart förstår jag vikten av att spåra smittan", "Me- ningslöst". 
 Bland de lite mer positiva kommentarerna som förekommer, kan följande sägas vara representativa: "Naturligt", "Läkaren var mjuk och hänsynsfull", "Mycket positivt, jag hade haft en viss tid på mig att för- bereda mig...", "Det var ok att tala om det". Följande synpunkter åter- ger också en erfarenhet av kontaktspårningen: "Det var svårt att komma ihåg namn under press, namn dök upp under en period efteråt och läm- nades då till kurator", "Jag förstod att det var nödvändigt", "Jag före- drog att kontakta själv de som jag känner. Tillfälliga kontakter, vilket ju är de flesta, går ju inte att kontakta...", 
 För de 38 patienter, 44 %, som säger sig inte ha varit med om kon- taktspårning, stämmer andelen män och kvinnor överens med motsva- rande andel som svarat på enkäten. 10/38 är invandrare. Genomsnittsår för  
 hiv-diagnos 
  är 1992 även för dem som inte blivit kontaktspårade. 
 27/38 har svarat på vilken mottagning de fick sitt  
 Stewartpå, och nästan hälften av patienterna har fått det på mottagning 3. Övriga för- delar sig relativt jämnt mellan flyktingförläggningar, kriminalvård, pri- vatläkare, MVC och andra  
 hiv-mottagningar 
  i Stockholm. 28 patienter har lämnat en kommentar om varför kontaktspårning ej utfördes i sam- band med  
 hiv-diagnosen. 
  De vanligaste orsakerna uppges vara att pa- tienten bott utomlands vid tidpunkten för  
 hiv-diagnostisering, 
  och en- dast varit hemma på kort besök i Sverige, och då  
 hiv-testat 
  sig. Flera anger också att de haft anonyma sexkontakter och därför inte bedömt kontaktspårning som "meningsfull". Någon säger. "Jag kände inte till smittkällan, därför var det ingen idé med smittspårning. Jag blev smit- tad utomlands på semestern". Vad som inte framgår är om det var pa- tienten ensam som tog beslutet om att kontaktspårning inte skulle ske, eller om det skedde i samråd med kurator/läkare. 
 16 patienter, 18 %, uppger att de inte minns om kontaktspårning genomfördes i samband med att de erhöll sin  
 hiv-diagnos. 
  Genom- snittsår för  
 hiv-diagnos 
  för dessa patienter är 1989. 
 Smittskyddslagen 
 70/85, 82 %, av patienterna säger att de av sin läkare fått s.k. förhåll- ningsregler enligt SmL. Andelen män, kvinnor och invandrare är i stort sett densamma som motsvarande andel som svarat på enkäten. 7 patien- 
  
 172  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 ter säger sig inte ha fått det, 8 svarar att de inte vet om de fått det och 6 patienter har inte svarat på frågan. 6/70 uppger att de tror att relationen till läkaren har påverkats av att han/hon givit dessa regler. Det går inte att säga om relationen påverkats i positiv eller negativ riktning, efter- som ingen av patienterna har valt att lämna en skriftlig kommentar. 
 Några av de 64 patienter som  
 LQWH  
 tror att relationen till behandlande läkare påverkats av att denne givit förhållningsregler, kommenterar föl- jande: "Det är mycket viktigt att ha en god relation till min läkare Cole, hon är fantastisk, inkännande och god", "Det är läkarens plikt att informera, jag har fullt förtroende för min läkare", "Min relation är bra och han (läkaren) gör sina uppgifter", "Varför skulle relationen påver- kas?", "Jag har en bra relation till min läkare och han har förtroende för mig". 
 Anser Du att reglerna i smittskyddslagen påverkar Din livssituation, inklusive Ditt sexuella beteende, på något sätt? Det är 26 patienter som svarat ja på denna fråga. Merparten beskriver i sina kommentarer den negativa påverkan de anser lagen har. Återigen har patienterna tagit tillfället att lämna generella synpunkter på lagen. 
 Flera anger att informationsplikten känns "besvärande" och har en inverkan på deras livssituation. "Att vara tvungen att redogöra för min hiv har lett till att jag har anonym sex, och det är psykiskt tungt att allt ansvar vilar på mig som positiv...", säger en homosexuell man. "Jag skulle antagligen ha fler tillfälliga sexuella kontakter om inte regeln om att jag måste informera om min hiv fanns", säger en annan homosexuell man, som uppger att han har "få säkra tillfälliga sexkontakter", och som upplever sitt sexualliv som "otillfredsställande" och "lever mycket iso- lerat p.g.a. min hiv". Ytterligare en annan homosexuell man, som lever helt utan sexuella kontakter och är "otillfredsställd" med detta, säger att "hela lagen" påverkar honom negativt. En kvinna uttrycker följande: "Att man måste informera om sin hiv, att man själv bär på hela ansva- ret, känns mycket tungt. Folk borde faktiskt vara rädda om sig själva och tänka sig för. Båda måste ta ansvar". "Att även om man informerat sin partner och det skulle ske en olycka, t.ex. att kondomen gick sön- der, så är man den skyldige. Även om båda parter är överens om att det 
 är tråkigt, men ändå inte vill anmäla, så måste min läkare göra det. Skulle man ha oskyddat sex med en person som vet att man är hiv- positiv, och man kommit överens om att det är ok så blir det ändå jag som åker dit", funderar en homosexuell man när det gäller lagens inver- kan på hans livssituation. "Man kan ju ha sex på ett säkert sätt, varför skall man då behöva berätta för sin partner, det handlar ju om kärlek i första hand, inte sex.", säger en annan homosexuell man. 
 En utländsk heterosexuell man lämnar följande kommentar: "Before, Wade get wild for a change. Now it is no longer possible. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 173 
  
 Things like kissing and the natural stimulation you experiment by not using condom is greatly missed. I just wish I could turn the clock backwards again". En kvinna skriver "Självklara regler att man skall skydda sig och sin partner, men påverkar det sexuella naturligtvis att man måste använda kondom". "En råtaskig lag som lägger allt ansvar på den  
 hiv-positiva", 
  säger en heterosexuell man. 
 Det är 58 patienter som uppger att de inte anser att lagen påverkar deras livssituation. Få av dem har lämnat en kommentar om detta. "Jag skulle bete mig på samma sätt även utan lagen" säger en kvinna som alltid använder kondom med sin fasta partner. "Det känns rätt att följa lagen" säger en annan kvinna. En homosexuell man som lever med en fast partner, med vilken han inte har sex, utan enbart enstaka tillfälliga kontakter, och som upplever sitt sexliv som "otillfredsställande", säger följande: "Lagen borde påverka mig men jag lever tyvärr inte efter det, fast jag skulle vilja, men det är svårt. Det är inte lagen som påverkar livsituationen utan sjukdomen". En kvinna lämnar följande kommentar: "Naturligtvis måste lagen finnas, eftersom alla kanske inte följer läka- rens råd och information". 
 I SmL finns bestämmelser om att en person som på något sätt utsatts för risk att ha blivit smittad av hiv, skall uppsöka läkare för informa- 
 tion, rådgivning och  
 hiv-test. 
  I enkäten fick patienterna svara på följan- de fråga:  
 $QVHU 'X DWW DOOD HIWHU DWW GH LQIRUPHUDWV RP DWW GH XWVDWWV I|U ULVN DWW EOL VPLWWDGH DY KLY W H[ KDIW VH[ HOOHU GHODW VSUXWD PHG QnJRQ VRP lU Lopez SRVLWLY Estrada VNDOO Costa UnGJLYQLQJ LQIRUPDWLRQ RFK Williams"  
 74 stycken har svarat att de anser 
 bestämmelsen äger sin riktighet. Följande kommentarer till sitt svar har lämnats av patienterna: "Självklart". "Ja, men så länge vi har en lagstiftning kommer ingen vilja att vara tillmötesgående". "Ja, för att man inte skall smitta andra, få mediciner och behandling tidigt och möjlighet att få tala med en kurator". "Man bör ha rätt att göra det anonymt på annat ställe än därifrån man fått informationen om att man utsatt sig för en smittrisk". "För att själva sätta sig i en säker situation. Ovissheten är mer betungande än visshet". "Personer som kommit i kontakt med något av ovanstående situationer måste få veta om han eller hon är smittad innan de fortsätter och smittar andra. Viruset kan också utvecklas till svår sjukdom". "Ja, men det måste vara frivilligt". "Viktigt få vetskap om att man utsatts för smitta, annars kan det bli problem senare...". "Det är bra för en person att veta, så han eller hon kan skydda sig själv och andra i framtiden". "Ja, eftersom det idag finns bra mediciner att sätta in". 
 Det är endast 9 stycken som svarat nej på ovanstående fråga. "Varje individ måste själv få ta ställning". "Upp till var och en att avgöra". "Det är lättare sagt än gjort. Det är mycket svårt och traumatiskt att 
  
 174  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 göra ett  
 hiv-test, 
  speciellt om man misstänker att man är smittad. Oro 
 bättre än bekräftelse". 
  
 9LONHQ nWJlUG DQVHU GX DWW PDQ VNDOO DQYlQGD VLJ DY Gn HQ SHUVRQ VRP Martin NDOOHOVHU YlJUDU LQILQQD VLJ I|U UnGJLYQLQJ LQIRU PDWLRQ RFK Williams"  
 Det är 74 patienter som valt att svara på denna frå- 
 ga, som hade fyra svarsalternativ. 
 9 stycken anser att  
 LQJHQ nWJlUG  
 alls skall tillgripas. "Jag tror på fri- villigt tillvägagångssätt, poliser skrämmer. Risken är att personen räds 
 för att komma åter för behandling". 32 stycken uppger att de tycker att  
 SROLVKlPWQLQJ VRP VLVWD XWYlJ  
 är en åtgärd att använda sig av. "Polis 
 endast när en person sprider smitta". "Polis skall man bara använda sig av i minsta möjliga utsträckning, bara om det är flera personer som pe- kat ut en person". "Snarare någon mer initierad person än polis borde uppsöka och återigen försöka få personen förstå konsekvenserna och 
 att dessa konsekvenser faktiskt skulle kunna innebära mordförsök!". 
 7 personer anser att man  
 DOGULJ VNDOO DQYlQGD VLJ DY SROLVKlPWQLQJ 
 . "Polishämtning kan bidra till en skräckupplevelse som påverkar perso- nen psykiskt". "I don´t think the police should be used, because it´s not a criminal offence to be  
 hiv-positive, 
  but it´s necessary to have infor- 
 mation in order not to infect others". 
 26 stycken har lämnat förslag på  
 DQQDQ nWJlUG  
 som de anser skall användas för att få personer till information och  
 hiv-test. 
  Den vanli- gaste kommentaren handlar om att vederbörande bör erbjudas "motiva- tionssamtal", men också att "hembesök" bör ske, "övertalning", "någon typ av civilpolis" samt "tvångsvård". 
 En del har lämnat allmänna kommentarer och synpunkter till ovan- stående fråga. "Det är ok med de åtgärder som används idag". "Det finns alltid extremfall, man kan nog inte göra generella bedömningar. När det gäller t.ex. missbrukare som saknar normalt omdöme kan man ju inte tillämpa annat än tvångsomhändertagande". "Om någon inte vill ha rådgivning ska var och en få bestämma själv, så länge den inte smit- tar andra".  
 "Hiv-positiva 
  skall med tvång behandlas om de inte vill fri- villigt och om de lever fritt med sitt sexliv. Fängelse kan användas". "Vården måste innehålla ett skräddarsytt program med mycket terapi och bestämda men ändå mjuka omsorger. Lära ut ödmjukhet och res- pekt och ge självförtroende framförallt". 
 Hur skall man minska den fortsatta smittspridningen? 
 Till denna fråga har 61 patienter valt att lämna en kommentar. De flesta har uttryckt sig mycket kortfattat, ofta med ett enstaka ord. "Informa- tion" är genomgående den vanligaste kommentaren. En del har utveck- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 175 
  
 lat sina funderingar kring detta tema: "Information, sprutor och kanyler till narkomaner, gratis kondomer till studenter...". "Skapa bra mötes- platser för oss homosexuella, där information kan ges, smygandet i mörker är livsfarligt". "Informationen måste fortsätta, det går inte att blåsa faran över än...". En man som är injektionsmissbrukare säger föl- jande: "Låt oss narkomaner få hämta sprutor och kanyler på sjukhuset, så vi slipper dela med varandra...". "Eftersom en hel del av dem som är  
 hiv-positiva 
  också är missbrukare, så borde myndigheterna för länge sedan delat ut fria sprutor även i Stockholm. Jag är övertygad om att en hel del människor hade sluppit bli smittade om detta skett för 10 år sedan". 
 Ansvarsfrågan tas upp i några av kommentarerna: "Få folk förstå att många vanliga människor är smittbärare och att det är allas ansvar att skydda sig. Det går inte att se på folk om de har hiv. Man måste alltid skydda sig, inte lita på någon. En del tror att om man bara undviker en viss typ av människor så är man säker. Som vi vet är det ju inte så...". 
 "Jag tror att det är nödvändigt att på något sätt kolla upp vissa yngre män som av olika skäl bedöms vara ansvarslösa". Några andra kom- mentarer som innehåller förslag till specifika åtgärder: "Skulle önska att det fanns något annat sorts skydd än kondom, t.ex. en salva som dö- dar...". "Genom information ytterligare reducera fördomar kring hiv, oavsett sexuell läggning och social grupptillhörighet". 
 Diskussion 
 Hur skall man förstå att en så stor del som 72 %, av de patienter som var tänkta att deltaga i studien, inte svarat på enkäten? Är det ett uttryck för den utsatthet och stigmatisering personer med hiv kan känna? Inledningsvis i rapporten diskuteras en del av de faktorer som eventuellt kan ligga bakom den låga svarsfrekvensen. Låg motivation hos patienter som redan varit ansatta av diverse olika forskningsstudier, oro och rädsla för att dela med sig av sina erfarenheter som har med hiv, sex och partnerval att göra... Sannolikt kan bortfallet betraktas ur många olika perspektiv. Viktigt är dock att man tar hänsyn till bakomliggande  
 hiv-specifika 
  faktorer. Att ha fått besked om att man bär på hiv, innebär otvetydigt en existensiell kris. Hur den hanteras beror, som all krisbearbetning, på den enskilda personens intrapsykiska likväl sociokulturella förutsättningar. En kvinna från Afrika med ett begränsat nätverk i Sverige, en homosexuell man smittad sent i epidemin, en injektionsmissbrukare med ett starkt beroende till sin drog 
 – tre  
 hiv-positiva 
  personer med till synes olika situationer och upplevelser, men som sannolikt har beröringspunkter och delar 
  
 176  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 erfarenheter som har mer eller mindre betydelse för att man väljer att inte deltaga i en enkätundersökning. 
 Andelen patienter med en icke svensk bakgrund som svarat på enkä- ten förefaller vara färre än motsvarande andel på mottagning 3. Det lig- ger nära till hands att förklara detta utifrån de utländska patienternas eventuella språksvårigheter, och att det bl.a. därför har varit svårt för personalen att motivera patienten att deltaga. Det är också 67 patienter, flertalet av dem invandrare, som inte blivit erbjudna att fylla i enkäten, eftersom personalen, oftast en läkare, inte har ansett det lämpligt att fråga patienten. "Olämpligt att fråga patient", "Utländsk kvinna, inte lämplig att tillfråga...". Hur skall man förstå detta? Kan det vara så att en invandrarkvinna med ett dåligt socialt nätverk och som uppvisar en psykisk instabilitet, automatiskt bedöms som olämplig att deltaga i studien? Vad skulle kunna hända? Är det uteslutet att kvinnan even- tuellt skulle kunna se det som en möjlighet och ett tillfälle att diskutera en del av enkätens frågeställningar med sin läkare? Är det så att man vill skona personen från ytterligare en studie, som kanske tar både tid och psykisk kraft i anspråk, både för patient och personal? 
 När man tar del av föreliggande rapport är det viktigt att ha i åtanke att studien omfattar 91  
 hiv-positiva 
  personer. Huruvida de 91 perso- nerna är representativa för andra  
 hiv-positiva, 
  är svårt att säga. Det är en begränsad grupp, som dessutom består av olika delgrupper, bl.a. kvinnor, män, invandrare, homosexuella män. Det gör att det kan bli svårt med jämförelser med andra liknande undersökningar, som helt el- ler delvis består av andra patientkategorier. 
 En liknande enkätundersökning (Giles, 1997) som denna, har ti- digare genomförts bland 212  
 hiv-positiva 
  män, de flesta av dem homo- och bisexuella. Samtliga var vid undersökningstillfället patienter på Venhälsan, en specialvenerelogisk mottagning på Södersjukhuset i Stockholm. De två studierna har vissa beröringspunkter. Vad som löper som en röd tråd genom samtliga enkäter, både på Danderyd och Ven- hälsan, är sorgen och saknaden efter ett liv som varit. En kvinna skri- ver, vilket kan sägas representera vad många av patienterna både på Danderyd och Venhälsan uttrycker – "Jag orkar inte tänka på hur det var innan jag fick veta att jag var  
 hiv-smittad. 
  Men jag tror det var lät- tare för mig då...". Oavsett om det kanske ligger nära till hands att bara minnas det som var bra tidigare i livet, så är det uppenbart att många av patienterna saknar ett friare sexliv. De skulle önska såväl en mindre komplicerad situation då man skall söka partner som en större öppenhet med sig själv och hiv, i relation till familj och vänner. 
 Nästan hälften av patienterna i undersökningen uppger att de under den senaste månaden levt helt utan sexuella kontakter med andra. Vid en närmare studie av dessa patienters enkäter, visar det sig att den 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 177 
  
 sexuella avhållsamheten i allra högsta grad är ofrivillig, och hos de flesta har den existerat i en mycket längre period än en månad tillbaka. Den sexuella nöd som patienterna uppvisar, bör uppmärksammas som det allvarliga problem det är för dessa individer. Personal som möter dessa patienter måste ha en ständigt pågående dialog, både sinsemellan och med patienterna, om frågor som berör  
 hiv-positiva 
  personers sexuella välbefinnande. Vidare bör problemet finnas med i en fortlöpande  
 Noblediskussion, där konsekvenserna av ett ackumulerat sexuellt behov bör beaktas. 
 Ju längre man känt till sin  
 hiv-infektion, 
  desto mindre tillfredsställd tycks man vara med sitt sexliv. Samma resultat visar Venhälsestudien. Otillfredsställelsen kan naturligtvis ha andra än  
 hiv-relaterade 
  orsaker. Men det är svårt att bortse ifrån att hiv sannolikt har sin betydelse för grad av sexuell tillfredsställelse. Minskad sexuell lust och förmåga kan vara ett resultat av  
 hiv-relaterade 
  symtom, både medicinska och psyko- sociala. Likväl kan biverkningar av långvarig  
 hiv-medicinering 
  ha be- tydelse. Återigen ser man behovet av att personalen initierar en diskus- sion med patienterna om förekomst eller avsaknad av ett sexuellt välbe- finnande. Att sådana samtal skulle kunna äga rum tycks det finnas goda förutsättningar för. En mycket stor andel av patienterna uttrycker ett stort förtroende för sin läkare samt för övrig personal på mottagning 3. Uppgiften bekräftas på flera ställen i enkätsvaren. Patienterna uppger att de vid ett eventuellt  
 hiv-relaterat 
  sexuellt problem, känner förtroen- de för att tala med sin läkare. Likaså anser patienterna inte att de för- hållningsregler som givits, och som kan sägas begränsa individens sexuella frihet, påverkar relationen till läkaren. Kan detta vara ett ut- tryck för att reglerna förmedlats i ett förtroendegivande tonläge? I så fall bör det vara personalens skyldighet med en fortlöpande uppföljning av hur patienterna hanterar förhållningsreglerna. Uppföljningen bör läggas upp som ett förtroligt samtal, där syftet är att läkare och patient gemensamt skall komma fram till hur ett sexuellt välbefinnande kan uppnås för patientens del. 
 Hur kan man förstå att så många som 54 patienter säger att de inte, i samband med sin diagnos, varit med om kontaktspårning eller att de in- te minns om kontaktspårning ägt rum? Till viss del kan detta handla om en definitionsfråga. Kanske har man deltagit i en kontaktspårning utan att man haft det klart för sig. För vad innebär egentligen en kontakt- spårning? För många patienter betyder det säkert att man uppger namn på tidigare sexpartner, och att kurator eller läkare sedan tar kontakt med dessa. Men om patienten bara har haft anonyma sexuella kontakter, eller att samtliga kontakter ägt rum utomlands, sker då ingen kontaktspårning? Jo, just genom att uppgiften om anonyma kontakter framkommit, och den som utför kontaktspårningen tillsammans med 
  
 178  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 patienten kommit fram till att man inget kan göra för att nå dessa partner. Även detta är att betrakta som en kontaktspårning, även om det inte ledde fram till att tidigare partner kunnat informeras om att de eventuellt utsatts för en smittrisk. Genomsnittsåret för  
 hiv-diagnos 
  ligger längre tillbaka för dem som inte minns, 1989, jämfört med dem som blivit kontaktspårade, 1992. Således kan tiden göra att man helt enkelt inte kan dra sig till minnes allt som skedde i samband med att man fick sitt  
 hiv-besked. 
  
 Det finns uppgifter i studien som pekar på att många av patienterna har tagit ett ansvar när det gäller att begränsa den fortsatta smittsprid- ningen av hiv. En mycket stor andel har ändrat sitt sexuella beteende till förmån för s.k. säkrare sex, vilket är en uppgift som överensstäm- mer med vad som framkom i undersökningen på Venhälsan. Parallellt med detta ansvarstagande finns i många av enkäterna ett ganska mora- liskt tonläge. Trots kritiken mot informationsplikten, ser många som sin plikt och skyldighet att informera en presumtiv sexpartner om att man är  
 hiv-positiv, 
  i annat fall är man beredd att avstå helt från att ha sex. Vad man dock kan notera är att det hos de homosexuella männen finns, förutom en sorg och saknad, en ilska och frustration över ett förlorat sexliv, vars motsvarighet inte riktigt går att finna hos övriga patienter. Här liknar de homosexuella männen patienterna på Venhälsan, vilka också på olika sätt gav uttryck för sin frustration och vanmakt, inte minst riktat mot SmL och dess bestämmelser som har med hiv att göra. 
 Hiv har varit känt i Sverige i över 15 år. Man måste dock konstatera att det för  
 hiv-positiva 
  personer fortfarande är förknippat med svårighe- ter att leva öppet med sin hiv. Här liknar patienterna på Danderyd och Venhälsan varandra. Är man dessutom invandrare, tycks det föreligga ytterligare risk för isolering och stigmatisering. Avsaknaden av natur- liga nätverk, som t.ex. familj och släkt, är uppenbar. Man har att förlita sig på landsmän, som man kanske lärt känna enbart utifrån att man kommer från samma land. Flera patienter, kanske främst kvinnor, be- rättar om hur svårt det är för dem att lita på sina landsmän och hur oro- lig man är för att andra skall få kännedom om deras hiv. Känslor av skuld och skam samt en oro för att bli bemött med okunskap och fördo- mar, gör också att många väljer att inte berätta om sin hiv. Det här pe- kar på hur viktigt det är med ett kulturkompetent omhändertagande och en förtrogenhetskunskap om de specifika levnadsförhållanden hiv- positiva invandrare har att hantera. Det är en kunskap som inte minst är nödvändig i ett fortlöpande  
 hiv-preventivt 
  arbete, både på ett indivi- duellt plan som på ett samhälleligt. Olika  
 hiv-organisationer, 
  Riksför- bundet För Hiv Positiva (RFHP), Posithiva Gruppen, Stiftelsen Noaks  
 Ark–Röda 
  Korset, samt klinisk erfarenhet, vittnar om diskriminering av  
 hiv-positiva 
  personer inom t.ex. arbetslivet. Under våren 1998 planerar 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 179 
  
 RFHP en studie angående diskriminering av  
 hiv-positiva 
  inom arbets- livet. 
 För personer med  
 hiv-infektion 
  har det under de senaste två åren gjorts stora framsteg inom den kliniska behandlingen. Det är mediciner som tycks öppna nya möjligheter till ett längre och friskare liv för hiv- positiva. Men det har visat sig att de nya behandlingarna också medför svårigheter och påfrestningar av olika slag, inte minst medicinska bi- verkningar. Dessutom innebär de nya medicinerna att det blir nödvän- digt med psykosocial rehabilitering för personer med hiv. Det handlar om att på olika sätt få hjälp med att komma tillbaka till livet. Skaffa ett arbete, planera en framtid, som man bara för en kort tid sedan inte trod- de att man hade tillgång till. Det är en process som inte sällan tycks vara förknippad med stora psykologiska påfrestningar. Den här studien har inte haft som uppgift att belysa de problem och frågeställningar som kan uppstå till följd av de nya behandlingarna. Men det är av störs- ta vikt och intresse att ägna kommande forskning åt att studera de psy- kosociala konsekvenser som uppstår i farvattnen av de nya behand- lingarna. 
  
 180  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Referenser 
 Bratt G., Cline, Glantzberg  
 B-L., 
  Newton, Sandström E. (1997) 
 7ZR FDVHV RI RUDO WR JHQLWDO +,9 WUDQVPLVVLRQ 
 . International Journal of STD  AIDS, 1997;8  
  
 522-525 
  
 Giesecke J., Lowe, Ripa T., Rådö G., Johns (1991)  
 $WW Henderson ± SV\NRVRFLDOW RPKlQGHUWDJDQGH YLG NRQWDNWVSnUQLQJ 
 . 
 Studentlitteratur, Stockholm. 
  
 Kulick D. (1996)  
 2UDOVH[ FHQWUDOW I|U VYHQVND E|JDUV LGHQWLWHW 
 . Hiv- aktuellt 5/96. 
  
 Westrell M. (1997)  
 9DUW WRJ GHQ OXVWI\OOGD VH[XDOLWHWHQ Payne" ± +RPR RFK ELVH[XHOOD PlQV HUIDUHQKHW Kennedy KLY 
 . Forsk- 
  
 ningsrapport. 
  
 Westrell M. (1997)  
 /LYVVWLO RFK VH[XDOLWHW KRV KRPRVH[XHOOD PlQ ± HQ EHVNULYQLQJ RFK DQDO\V DY 9HQKlOVHNRKRUWHQ ±  
 . Forsknings- 
  
 rapport 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 181 
  
 Bilaga 
 Patientinformation 
 Studie av  
 Hiv-positiva 
  personers sexuella livsstil 
 För att vi som arbetar med  
 hiv-positiva 
  patienter skall kunna erbjuda ett bra medicinskt och psykosocialt omhändertagande och stöd, krävs att vi skaffar oss en samlad  
 NXQVNDS  
 om  
 hiv-positivas 
  livssituation, inklusive sexuell livsstil. Detta är inte minst viktigt utifrån vår erfarenhet att många upplever svårigheter med att ha sex när man är  
 hiv-positiv. 
  Kunskap är också viktig för att vidareutveckla det  
 hiv-förebyggande 
  ar- betet, likväl för att upprätthålla en seriös diskussion, baserad på fakta, om  
 hiv-positivas 
  livssituation och sexuella livsstil. 
 Som ett led i att inhämta kunskap, har vi sammanställt en frågeen- kät. Den delas ut till samtliga  
 hiv-positiva 
  patienter på infektionsmot- tagning 3. Det språkbruk vi ibland använder oss av i enkäten hoppas vi inte skall uppfattas som stötande. Undersökningen finansieras med anslag från Socialdepartementet. 
 Om Du väljer att svara på enkäten gör Du detta utan att uppge namn eller personnummer och Du garanteras full anonymitet. Ingen koppling kan ske till Din behandlingskontakt här på infektionsmottagning 3. Re- dovisning av svaren kommer att ske i form av en skriftlig rapport. Ditt deltagande är självklart helt frivilligt, och skulle Du avstå kommer det naturligtvis inte få någon betydelse för Din fortsatta kontakt här på mottagningen. 
 Om Du väljer att fylla i enkäten är vi tacksamma om Du snarast skickar den till Castillo i det bifogade frankerade kuvertet. Även om Du väljer att inte svara på alla frågor vill vi gärna att Du skickar in enkäten. Har Du funderingar, frågor eller vill prata om enkä- ten är Du välkommen att höra av Dig till Castillo på  
 Ph-center, 
  tel.  
 08-616 
  55 10 eller till kurator Jimenez, inf mott 3, tel. 08- 655 72 59. 
 Frågeenkäten har granskats och godkänts av Forskningsetisk kom- mitté. 
  
 Castillo 
  
 Wise 
  
 Jimenez 
  
 Projektledare, kurator 
  
 Docent, överläkare 
  
 1:e kurator 
  
 Ph-center 
  
 Inf mott 3 
  
 Inf mott 3 
  
 182  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 .U\VVD I|U GHW DOWHUQDWLY VRP VWlPPHU I|U GLJ 2P VNULYXWU\PPHW LQWH Ellis NDQ GX VNULYD Sn EDNVLGDQ DY IRUPXOlUHW 
  
 1. 
  
 Är Du Man 
  
 Kvinna 
  
 2. 
  
 Hur gammal är Du? ..................................................................... 
  
 3. 
  
 I vilket land är Du född? ............................................................. 
  
 4. 
  
 Om Du har sexuella kontakter, sker det med 
  
 Enbart män 
 Enbart kvinnor 
 Både män och kvinnor 
 Har inga sexuella kontakter 
  
 5. 
  
 Hur skulle Du beskriva Din nuvarande (den senaste månaden) sexuella livsstil? 
  
 Välj ett av alternativen  
 a–d 
  
 a) 
  
 -DJ 
  
  KDU LQJD VH[XHOOD NRQWDNWHU PHG DQGUD 
 . 
  
 b) 
  
 -DJ 
  
  KDU HQ IDVW SDUWQHU RFK KDU LQJD VH[XHOOD NRQWDNWHU XWDQI|U I|UKnOODQGHW 
 Beskriv vilken typ av sex Du har med Din fasta partner och om kondom används eller ej. 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 c) 
  
 -DJ 
  
  KDU HQ IDVW SDUWQHU RFK KDU LEODQG WLOOIlOOLJD VH[XHOOD NRQWDNWHU YLG VLGDQ RP 
 Beskriv vilken typ av sex Du har med Din fasta partner och om kondom används eller ej. 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 183 
  
 Beskriv vilken typ av sex Du har med Dina tillfälliga sexuella 
  
 partner och om kondom används eller ej. 
  
 ...................................................................................................... 
  
 ...................................................................................................... 
  
 ...................................................................................................... 
  
 .................................................................................................. 
  
 d) 
  
 -DJ 
  Maddox 
  
 Lopez PHQ KDU HQ HOOHU IOHUD 
  
 VH[SDUWQHU 
 . 
  
 Beskriv vilken typ av sex som Du har med den eller dessa och 
  
 om kondom används eller ej. 
  
 ...................................................................................................... 
  
 ...................................................................................................... 
  
 ...................................................................................................... 
  
 .................................................................................................. 
  
 6. 
  
 Om Du har en fast partner, är han/hon 
  
 Hiv-positiv 
  
 Hiv-negativ 
  
 Vet ej 
  
 7. 
  
 Uppfattar Du Dig som 
  
 Heterosexuell 
  
 Bisexuell 
  
 Brown 
  
 8. 
  
 Vilket år fick Du besked om att Du var  
 hiv-positiv? .................. 
  
 Fick Du Ditt besked i 
  
 Sverige 
  
 Vilken mottagning? .............................. 
  
 Annat land 
  
 Vilket land? .......................................... 
  
 9. 
  
 Hur fick Du Ditt  
  
 hiv-svar? 
  
 a) 
  
 Personligt återbesök 
  
 Brev 
 Telefon 
 På annat sätt ............................................................................ 
  
 184  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 b) 
  
 Har Du några synpunkter på det sätt som Du fick Ditt  
  
 hiv-svar 
  på? 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 10. 
  
 Vet Du exakt vid vilket tillfälle Du blev smittad? 
  
 Ja 
  
 Vilket år? ...................... 
  
 Nej 
  
 11. 
  
 Tror Du att Du blev smittad genom 
  
 (Fler än ett alternativ kan markeras) 
 Vaginalsex (samlag i slidan) 
 Analt samlag 
 Du var mottagande part 
 Du var inträngande part 
 Munsex 
 Du stimulerade Din partners könsorgan med munnen 
 tog utlösning (sperma) i munnen 
 tog inte utlösning (sperma) i munnen 
 Din partner stimulerade Ditt könsorgan med munnen 
 Sprutdelning 
 På annat sätt. Vilket? ................................................. 
 Vet ej 
 Kommentar: ................................................................... 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 I samband med att en person får besked om att han/hon är  
 hiv-positiv, 
  skall enligt Smittskyddslagen läkare/kurator utföra  
 NRQWDNWVSnUQLQJ 
 . 
 Syftet är att kartlägga samt förhindra vidare smittspridning av hiv. Kontaktspårning innebär att den  
 hiv-positiva 
  ombeds berätta om pågående och tidigare sexpartner/kontakter, med vilka sexuell kontakt eller sprutdelning ägt rum på ett sätt som kan ha medfört att  
 hiv-smitta 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 185 
  
 har överförts. Dessa personer skall därefter informeras om att de måste söka läkare för information, rådgivning och  
 hiv-test. 
  
 12. 
  
 Genomfördes kontaktspårning i samband med att Du fick Ditt  
  
 hiv-besked? 
  
 Ja 
 Nej 
 Minns inte 
 Om ja 
  
 a) 
  
 Hur upplevde Du det? 
  
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
  
 b) 
  
 Utfördes kontaktspårningen av 
  
 Kurator 
 Läkare 
 Annan sjukvårdspersonal ........................................... 
  
 c) 
  
 Hur många partner/kontakter uppgav Du i kontaktspår- ningen? .......................... 
  
 d) 
  
 Undvek Du att uppge namn på några partner/kontakter? 
  
 Nej 
 Ja Antal? .................... 
 Vad var anledningen? ....................................... 
 ........................................................................... 
 ........................................................................... 
 ........................................................................... 
  
 Om ja  
 Hur många partner/kontakter tog Du själv kon- 
 takt med, utan att berätta om dessa för den som 
 utförde kontaktspårningen? 
 Antal? .......................... 
  
 186  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 e) 
  
 Om kontaktspårning ej utfördes, vilken var anled- ningen? 
  
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
  
 13. 
  
 Hur många personer i Din närhet (familj, släkt, vänner, arbets/ studiekamrater etc), bortsett från sjukvårdspersonalen, 
  
 bedömer 
  
 Du känner till att Du är  
 hiv-positiv? 
  
 Alla 
 Ca tre fjärdedelar 
 Ca hälften 
 Ca en fjärdedel 
 Ingen 
  
 14. 
  
 a) Har Du ändrat Ditt sexuella beteende sedan Du fick veta att Du är  
  
 hiv-positiv? 
  
 Ja På vilket sätt? 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 Nej Kommentar: 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
  
 b) 
  
 Om Du använder eller har använt narkotika och/eller alkohol, har bruket av detta förändrats sedan Du fick veta att Du är  
  
 hiv-positiv? 
  
 Narkotika 
  
 Ja 
  
 På vilket sätt? 
  
 .................................................... 
  
 Nej 
  
 Alkohol 
  
 Ja 
  
 På vilket sätt? .................................................... 
  
 Nej 
  
 Jag använder inte 
  
 Narkotika 
  
 Alkohol 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 187 
  
 15. 
  
 Hur upplever Du Ditt nuvarande sexualliv vara? 
  
 a) 
  
 Tillfredsställande 
  
 Ganska tillfredsställande 
 Ganska otillfredsställande 
 Otillfredsställande 
  
 b) 
  
 Anser Du att upplevelsen av Ditt sexualliv är påverkad av hiv? 
  
 Ja 
 Nej 
 Kanske 
 Vet ej 
 Kommentar: 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
  
 16. 
  
 Om Du får välja, föredrar Du att ha sex med någon som Du känner till är  
  
 hiv-positiv, 
  framför att ha sex med någon som är  
 hiv-negativ? 
  
 Ja, alltid 
 Ja, någon gång 
 Nej, aldrig 
 Det har ingen betydelse för mig 
  
 17. 
  
 Brukar Du fråga en ny sexualpartner om han/hon har hiv? 
  
 Ja 
 Ibland 
 Nej 
 Kommentar: 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
  
 188  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 18. 
  
 a) Finns det någon/några situationer som skulle kunna få Dig att inte informera en sexualpartner om Din  
  
 hiv-infektion? 
  
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 b) 
  
 Om Du berättat för en sexualpartner om Din  
  
 hiv-infektion, 
  vilken/vilka reaktioner har Du fått? 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 19. 
  
 Har Du varit tillsammans med någon sexuellt under den senaste  
  
 3-månadersperioden? 
  
 Ja 
  
 Nej  
 Om Nej, gå vidare till fråga 20 
 Om Ja 
  
 a) 
  
 Har Du då vid något tillfälle druckit alkohol? 
  
 Ja 
 Nej 
 Om Ja 
 Hade det någon inverkan på vilken typ av sex som ni hade? 
 Ja Hur? .................................................................. 
 Nej 
  
 b) 
  
 Har Du vid något tillfälle, om Du haft sex under de senaste 3 månaderna, tagit någon drog ( t ex extacy, amfetamin, kokain, LSD)? 
  
 Ja 
 Nej 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 189 
  
 Om Du svarat ja på fråga 19 b 
 Hade det någon inverkan på vilken typ av sex som ni hade? 
 Ja Hur? .................................................................. 
 Nej 
  
 20. 
  
 Om Du eller Din partner använt kondom, har Du varit med om att den gått sönder eller glidit av? 
  
 (Sätt kryss i rutan. Fler än ett alternativ kan markeras.) 
  
 Aldrig 
  
 Någon gång 
  
 Ofta 
  
 Alltid 
  
 Vid vaginalsex 
 Vid analsex 
 Vid munsex 
 Jag har inte haft någon av ovan nämnda sexuella beteenden. 
 Om kondomen gick sönder/gled av, vad tror Du var anled- 
 ningen? 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
  
 21. 
  
 a) Har Du av Din läkare fått s k förhållningsregler enligt Smitt- skyddslagen? (t ex Du får inte ha samlag med icke  
  
 hiv-smittad 
  person utan att berätta att Du är  
 hiv-positiv, 
  och utan att kon- dom används under hela samlaget). 
 Ja 
 Nej 
 Vet ej 
 Kommentar: ................................................................... 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
  
 190  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 b) Tror Du att relationen till Din läkare är påverkad av att han/ hon givit Dig dessa regler? 
 Ja 
 Nej 
 Kommentar: ................................................................... 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 22. Har Du, efter Ditt  
 hiv-besked, 
 KDIW  
 problem som varit relate- rade till Ditt sexuella beteende och/eller till förhållningsreg- lerna? 
 Ja 
 Nej Om Du svarat Nej, gå vidare till fråga 23 
 Om Ja 
 Kunde Du då prata med någon av följande: 
 (Fler än ett alternativ kan markeras) 
 Din  
 hiv-behandlande 
  läkare 
 Din Kurator 
 Annan sjukvårdspersonal än ovanstående Hur upplevde Du det? 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 Nej, inte med någon av dem. Varför? ........................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
  
 23. 
  
 Om Du  
  
 VNXOOH  
 få problem som var relaterade till Ditt sexuella beteende, och/eller till förhållningsreglerna, skulle Du då 
 kunna prata med någon av följande: 
 (Fler än ett alternativ kan markeras) 
 Din  
 hiv-behandlande 
  läkare 
 Din Kurator 
 Annan sjukvårdspersonal än ovanstående 
 Nej, inte med någon av dem. Varför? ........................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 191 
  
 24. 
  
 Får Du psykosocialt stöd från annan mottagning eller frivillig- organisation, än från mottagning 3? 
  
 Nej 
 Ja Mottagning/Organisation? ................................ 
  
 25. 
  
 Anser Du att reglerna i Smittskyddslagen påverkar Din livs- situation, inklusive Ditt sexuella beteende, på något sätt? 
  
 Ja 
 Nej 
 Om Ja, vilka regler är det Du tänker på? 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 Kommentar: ................................................................... 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
  
 26. 
  
 a) Anser Du att alla, efter att de informerats om att de utsatts 
  
 för risk att bli smittade av hiv, t ex haft sex eller delat spruta med någon som är  
 hiv-positiv, 
 DOOWLG  
 skall söka läkare för råd- givning, information och  
 hiv-test? 
  
 Ja 
 Nej 
 Kommentar: ................................................................... 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
 b) Vilken åtgärd anser Du att man skall använda sig av, då en person, som trots upprepade kallelser, vägrar infinna sig för rådgivning, information och  
 hiv-test? 
  
 Ingen alls 
 Polishämtning som sista utväg 
  
 192  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Aldrig använda sig av polishämtning 
 Annan åtgärd. Vilken? ............................................... 
 Kommentar: ................................................................... 
 ........................................................................................ 
 ........................................................................................ 
  
 27. 
  
 Har Du någon uppfattning eller idé om hur man skulle kunna minska smittspridningen av hiv i Sverige? 
  
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 ..................................................................................................... 
 Om du har några funderingar eller frågor efter att ha fyllt i detta formulär, är Du välkommen att kontakta: 
 Castillo på  
 Ph-center, 
  tel.  
 08-616 
  55 10 Jimenez, kurator inf mott 3,  
 08-655 
  72 59 
  
 SOU 1999:51 
  
 193 
  
 Bilaga 8 
 Beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar 
 Ett underlag för 1996 års 
 Smittskyddskommitté 
 'RF $QGHUV 7KRUpQ 
  
 194  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Innehåll 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 195 
  
 Begreppet virulens. Sjukdomars uppgång och fall................. 
  
 196 
  
 Multiresistens och Multiresistenta bakterier (MRB): 
  
 bakterier med motståndskraft mot stort antal antibiotika....... 
  
 199 
  
 Epidemisk diarré. Matförgiftningsutbrott .............................. 
  
 201 
  
 Smitta på barndaghem ............................................................ 
  
 205 
  
 Sjukhusinfektioner (nosokomiala infektioner)....................... 
  
 207 
  
 Blod- och sexsmitta ................................................................ 
  
 208 
  
 Strikta veneriska sjukdomar (Sexually Transmitted 
  
 Diseases, STD) ....................................................................... 
  
 210 
  
 Importsjukdomar .................................................................... 
  
 211 
  
 Strikta zoonoser...................................................................... 
  
 213 
  
 Sjukdomar i det öppna samhället ........................................... 
  
 214 
  
 Klassifikation av smittämnen ................................................. 
  
 214 
  
 Anmälningspliktiga sjukdomar i alfabetisk ordning .............. 
  
 216 
  
 Epidemiska sjukdomar som inte omfattas av 
  
 anmälningsplikt idag .............................................................. 
  
 293 
  
 Skyndsamhetsaspekten vid epidemiska sjukdomar................ 
  
 305 
  
 Framtida hot ........................................................................... 
  
 307 
  
 Ordlista ................................................................................... 
  
 309 
  
 Tabell. Anmälningspliktiga sjukdomar  
 1986–1996 ............... 
  
 311 
  
 Litteratur och referenser ......................................................... 
  
 312 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 195 
  
 Inledning 
 Den nuvarande smittskyddslagen innefattar 52 anmälningspliktiga sjuk- domar. Dessa, liksom ytterligare ett antal smittsamma sjukdomar med betydelse för folkhälsan beskrivs nedan. Framställningen innehåller en systematisk beskrivning av sjukdomarna som för överskådlighetens skull är uppställd i alfabetisk ordning. Den nuvarande, vid en interna- tionell jämförelse ganska digra listan förutsätter en prioritering av de sjukdomar som motiverar en mer utförlig beskrivning och analys. För utförligheten i sjukdomsbeskrivningarna har hänsyn tagits till bland annat: 
  
 · 
  
 Allvarligt sjukdomsförlopp (klinik) såsom till exempel hög dödlig- het eller bestående men. 
  
 · 
  
 Smittsamhet och spridningsbenägenhet. 
  
 · 
  
 Vanlighet. 
  
 Hänsyn har också tagits till huruvida smittspridningen är påverkbar av medicinsk intervention – till exempel vaccinering eller medicinsk be- handling av smittbärare – eller andra smittskyddsföreb yggande åtgär- der. 
 Epidemiberedskap kräver mer än en lagfäst lista preciserade infek- tionssjukdomar. Förståelse av sjukdomarnas och smittämnenas förän- derliga karaktär, uppgång och fall är viktig varför ett särskilt avsnitt äg- 
 nats åt detta. 
 Avgörande för ett framgångsrikt smittskyddsarbete är att  
 V\QOLJJ|UD HSLGHPLRORJLVND VDPPDQKDQJ 
 , dvs. de praktiska situationer där en 
 smittöverföring sker. Vissa smittämnen kan höra hemma i till exempel matförgiftningsutbrott, andra vara associerade till intravenöst missbruk och en tredje grupp till barndaghem. Givetvis kan vissa smittämnen uppträda i flera olika situationer. Framställningen upptar de viktigaste epidemiologiska situationerna, diskuterar mekanismerna för smittsprid- ning inom dessa och grupperar i möjligaste mån smittämnena efter de- 
 ras spridningsmönster. 
 6PLWWVN\GGVDUEHWH  
 kan bedrivas som  
 SULPlUSUHYHQWLRQ  
 eller  
 VHNXQ GlUSUHYHQWLRQ 
 . Primärprevention innebär att förebygga uppträdandet av 
  
 smittsamma sjukdomar genom bl.a. övervakning av potentiella smitt- härdar eller genom vaccination. Sekundärprevention innebär att bryta en pågående smittkedja genom individinriktade åtgärder. Beroende på spridningsmekanismer för respektive sjukdom kan en eller båda dessa 
 strategier vara tillämpliga. 
 I slutet av framställningen återfinns en  
 RUGOLVWD  
 med centrala medi- cinska termer. 
  
 196  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Begreppet virulens. Sjukdomars uppgång och fall 
 Kliniken, dvs. sjukdomsförloppet med symtom, utgång etc. av en smitt- sam sjukdom är resultatet av värdens (patientens)  
 UHDNWLRQ  
 på smittäm- 
 net. Detta förklarar varför en given smitta inom t.ex. en familj kan resultera i allt från inga eller lindriga symtom till dödlig utgång.  
 (Q  
 enkel förklaring till detta är förvärvad immunitet (motståndskraft) via t.ex. skyddande vaccination eller tidigare genomgången infektion. Men även mindre uppenbara orsaker finns till att även allvarliga infektions- sjukdomar såsom pest, smittkoppor etc. kunde skona vissa individer i en grupp under epidemier. Ett aktuellt exempel är att vissa individer är naturligt skyddade mot  
 HIV-infektion 
  genom en genetisk mutation. 
 I globalt sammanhang har historien gett exempel på katastrofala konsekvenser av nya smittämnen hos en tidigare ej utsatt befolkning. Mässling blev förödande för urinvånarna i Amerika och Grönland, i retur från Nya världen fick vi syfilis som hade ett mycket aggressivt förlopp i Europa de första seklen. Så småningom stabiliseras situatio- nen, en allt större del av befolkningen förvärvar en immunitet. Kanske är det också så att särskilt känsliga individer slogs ut när aggressiva infektionssjukdomar som pesten på  
 1300-talet 
  skördade upp till en fem- 
 tedel av befolkningen i Europa. De våldsamma vågrörelserna, epidemi- erna, mattas av och sjukdomen lever vidare i s.k.  
 HQGHPLVN  
 form dvs. 
 ströfall uppträder hela tiden. När sedan nya icke immuna årsklasser växer upp återkommer nya epidemier som dock aldrig når den omfatt- 
 ning smittan fick på jungfrulig mark. 
  
 9lUGHQV  
 reaktion på ett smittämne har alltså stor betydelse för individens sjukdomsbild och för epidemisk spridning.  
 6PLWWlPQHW  
 kan å 
 sin sida ha eller sakna egenskaper av avgörande betydelse för infek- tionens svårighetsgrad, detta återspeglar smittämnets  
 YLUXOHQV 
 . Virulens betyder ordagrant giftighet. 
 Faktorer hos smittämnet 
 Vår vanliga tarmbakterie, Escherichia coli, belyser frågan. E. coli är en del i vår naturliga tarmflora men vissa stammar är ibland sjukdoms- framkallande. Det finns sålunda  
 coli-stammar 
  som är benägna att ge 
 urinvägsinfektioner, ibland till och med förenade med allmän blodför- giftning (sepsis). Andra  
 coli-stammar 
  ger upphov till  
 GLDUUp  
 genom 
 olika mekanismer varav vissa är associerade till spädbarnsdiarré, andra till s.k. turistdiarré med olika fantasifulla namn såsom Montezumas hämnd etc. En tredje nyligen uppmärksammad  
 coli-infektion 
  är entero- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 197 
  
 hemorragiska E. coli där sjukdomen börjar med blodig diarré och i olyckliga fall kan åstadkomma njurskada. 
 Historiskt togs ett första steg till förståelsen av colibakteriernas svårförklarade sjukdomsbilder genom att man lyckades gruppera stam- marna efter antikroppsreaktioner mot deras cellvägg, s.k.  
 O-serotyper. 
  Man observerade att vissa  
 O-serotyper 
  gav upphov till elakartad epide- misk spädbarnsdiarré medan andra var associerade till turistdiarré hos vuxna. 
 Senare forskning lyckades klarlägga att förutsättningen för colibak- teriernas virulenta egenskaper låg dels i förmåga att haka fast vid slem- hinnan i t.ex. tarm eller urinvägar dels i produktion av olika bakterie- gifter, toxiner. Virulensfaktorerna är genetiskt styrda och arvsmassan för dessa kan ibland överföras till nya bakterier, ibland till och med nya arter av bakterier som helt oväntat kan ge upphov till tidigare okända aggressiva sjukdomsförlopp. 
 Dessa till synes sofistikerade mekanismer har skapat praktiska prob- lem för smittskyddslagstiftningen. En tidigare version av smittskydds- lagen innehöll som anmälningspliktig sjukdom s.k. "elakartad gastro- enterit hos barn under 2 års ålder". På den tiden var det underförstått att denna elakartade epidemiska spädbarnsdiarré var orsakad av s.k. ente- ropatogena Escherichia coli, colibakterier som tillhörde ett begränsat antal serotyper. När dessa elakartade spädbarnsepidemier ebbade ut i Sverige under  
 1960-talet 
  fortsatte man av bara farten att anmäla fynd av colibakterier med dessa serotyper oavsett om sjukdomsbilden var allvarlig eller om det förekom någon epidemisk spridning. 
 Även i dagens smittskyddslag har man specificerat att de farliga njurskadande colibakterierna, EHEC, skall vara av serotyp O157 som visserligen är vanligast men även andra serotyper av E. coli kan vara enterohemorragiska och njurskadande. 
 Difteribakterien orsakar förlamningar och hjärtskador genom ett toxin. Difteribakterier som saknar detta toxin är ofarliga. 
 För vissa bakterier är förekomst av  
 NDSVHO  
 en viktig virulensfaktor. Kapslade varianter av pneumokocker och Haemophilus influenzae bak- terier kan ge upphov till s.k. invasiv sjukdom med hjärnhinneinflam- mation och allmän blodförgiftning. Dessa kliniska uttrycksformer av sjukdomen (invasiva) är anmälningspliktiga beträffande Haemophilus influenzae. Numera finns också vaccin mot flera kapslade farliga bak- terier. Okapslade varianter av de nämnda luftvägsbakterierna kan istäl- let ge mindre dramatiska sjukdomsbilder såsom öroninfektioner hos barn. 
 Streptokocker ger idag mest besvär i form av halsfluss och de tidi- gare fruktade skadorna på hjärta och njurar i samband med scharla- kansfeber har blivit ovanliga. Ibland kan dock streptokockerna oväntat 
  
 198  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 ge dödligt förlöpande sjukdomsförlopp med allmän blodförgiftning, t.ex. i bilden av barnsängsfeber hos nyförlösta kvinnor eller som kött- ätarbakterier som snabbt bryter ner muskulaturen. Toxinproduktion spelar en roll, men exakt vilka virulensfaktorer eller omständigheter som ligger bakom förloppet av dessa allvarliga streptokockinfektioner är okänt och laboratoriet ger oss för närvarande ingen vägledning för 
 att skilja en farlig streptokock från en mindre farlig. 
 0|UGDUEDNWHULHU NLOOHU EXJV  
 är ett löpsedelsfenomen som oftast används om invasiva streptokocker när de t.ex. uppträder som "kött- ätarbakterier". Beteckningen har dock också använts för bakterier med utbredd motståndskraft mot flertalet använda antibotika. Dessa bakte- rier, t.ex. enterokocker och stafylokocker medför visserligen stora be- kymmer som sjukhussmitta men behöver därför inte ge aggressiva sjukdomsymtom. 
  
 Även virussjukdomarna som t.ex. influensa har såväl förr (spanska sjukan!) som idag gett exempel på aggressivt förlöpande sjukdoms- bilder och epidemisk spridning där såväl immunitetsläget i befolk- ningen men kanske även virulensfaktorer hos viruset ligger bakom. 
 Faktorer hos värden 
 Hud och slemhinnor är en yttre barriär mot smittämnen. Små sår kan bli ingångsport för livshotande blodförgiftning orsakad av t.ex. strepto- kocker. Mikroorganismerna kan också samverka: Influensa kan skada slemhinnan i luftvägarna och röja väg för bakterier som ger lunginflam- mation.Vissa könssjukdomar kan på samma sätt luckra upp slemhinnan i könsorganen och öka mottagligheten för  
 HIV-smitta. 
  
 Saltsyran i vår magsäck är en barriär mot  
 mag–tarm-smitta 
  och pa- tienter som saknar syra (genom sjukdom eller läkemedel) utvecklar sal- 
 monellainfektion vid lägre smittdoser än normala individer. 
 Det  
 VSHFLILND LPPXQI|UVYDUHW  
 kan också vara skadat genom ärftliga sjukdomar, uttalad allmän svaghet, cellgiftsbehandling eller AIDS- 
 sjukdom. Smittämnen som annars sällan eller aldrig orsakar sjukdom får nu sin chans och ger upphov till s.k.  
 RSSRUWXQLVWLVND  
 infektioner. 
 Smittskyddslagen upptar exempel på opportunistiska infektioner: s.k. anonyma mykobakterier som i motsats till de besläktade vanliga tuber- kulosbakterierna (Mycobacterium tuberculosis) knappast är något hot för friska människor. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 199 
  
 Sammanfattning 
 Människan lever således i ett dynamiskt förhållande till sina parasite- rande smittämnen vilket förklarar att vissa infektionssjukdomar med tiden tappar fotfästet och minskar i betydelse och andra kan komma till. 
 Genetiska förändringar av smittämnen (mutationer) kan möjliggöra att bakterier eller virus som  
 IUnQ E|UMDQ HQGDVW I|UHNRPPLW KRV GMXU  
 får 
 möjlighet att infektera människan. Nu återuppträder den historiskt kän- da situationen med en oskyddad befolkning som är jungfrulig mark för ett smittämne. Därmed kan inte bara nygamla utan även nya smittäm- nen uppträda, (HIV!). Nya förfinade diagnostiska metoder gör också att för oss tidigare okända smittämnen upptäcks på löpande band. Ett exempel på snabb sådan utveckling är upptäckten av ett flertal nya 
 gulsotsvirus som sprids med blod. 
 En förståelse av – och  
 Love  
 för – ett föränderligt panorama av smittsamma sjukdomar är således viktigt för möjligheten till aktiv bekämpning av smittspridning. 
 Multiresistens och Multiresistenta bakterier (MRB): bakterier med motståndskraft mot stort antal antibiotika 
 Bakterier har funnits på jorden i minst 3 miljarder år. I sin inbördes konkurrens använder mikroorganismerna (bakterier, svampar osv.) ke- miska vapen som styrs av deras arvsmassa, gener. Det övertag som föl- jer bärarskapet av en framgångsrik gen kan spridas mycket snabbt då bakterierna delar sig ned till var 20:e minut. 
 Under cirka 50 år, alltså en försvinnande bråkdel av mikroorganis- mernas utvecklingshistoria, har läkarvetenskapen blandat sig i detta spel genom att låna vissa mikroorganismers kemiska vapen (penicillin m.fl.) och förfina dem genom syntesutveckling. I läkemedelsforsk- ningens kapplöpning med bakterierna bör vi därför inte förvånas över 
 att de senare har många trumf på hand. En enda mutation som för- medlar resistens mot t.ex. penicillin får snabb spridning genom selek- tion (urval) där endast en penicillinresistent bakterie förökar sig under penicillinbehandling. Dessutom kan bakterier sinsemellan utbyta gener som bl.a. kodar för resistens mot många antibiotika samtidigt. Vi har fått multiresistenta bakterier. 
 Resistens mot läkemedel utvecklas inte bara hos bakterier utan även hos andra mikroorganismer såsom t.ex. svampar, urdjur (malaria), och virus, t.ex. HIV. Vissa faktorer gynnar uppträdandet av multiresistens: 
  
 200  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 · 
  
 många och långvariga kontakttillfällen mellan mikroorganism och läkemedel 
  
 Detta åstadkommes dels genom utbredd användning av läkemedlet, dels genom långsam avdödning av mikroorganismen. En långsam av- dödning kan i sin tur bero på: 
  
 · 
  
 läkemedlet ges i för låg dos eller har i sig (som ensam behandling) otillräckligt avdödande effekt: exempel profylax mot malaria 
  
 · 
  
 patientens sviktande immunförsvar medverkar inte till en snabb av- dödning av mikroorganismen. Exempel: svältsituationer i  
  
 u-länder, 
  opportunistiska infektioner vid AIDS 
 MRB kan alltså i ett typiskt exempel uppträda vid hårt belastade inten- sivvårdsavdelningar där optimala sjukhushygieniska förutsättningar saknas (t.ex. trångboddhet och bristande isoleringsmöjligheter), anti- biotikatrycket är högt och patienterna har dålig motståndskraft till följd av sina grundsjukdomar. 
 Ett annat exempel är okritisk användning av antibiotika i öppen vård som har bäddat för spridning av penicillinresistenta pneumokocker. 
 Ett tredje exempel är  
 antibiotika-inblandning 
  i djurfoder i "tillväxt- befrämjande syfte". 
 Uppträdandet av multiresistenta tuberkulosbakterier där man prak- tiskt taget saknar behandlingsmöjligheter, har väckt stor oro. Sådana stammar har rapporterats från Östeuropa och från USA i  
 HIV-epide- 
  mins spår. Behandling av tuberkulos belyser mycket väl problematiken med multiresistens. 
  
 1. 
  
 Patientens  
  
 PRWVWnQGVNUDIW  
 skall stärkas genom god omvårdnad och näringsriktig kost: jämför den gamla sanatoriebehandlingen! 
  
 2. 
  
 0lQJGHQ  
 tuberkulosbakterier måste snabbt nedbringas för att ge så få kontakttillfällen med läkemedlen enligt det tidigare resonemang- et. Detta åstadkommes genom en kombination av flera tillsammans effektivt avdödande läkemedel i första behandlingsfasen. 
  
 3. 
  
 (IWHUVOlFNQLQJ  
 måste pågå under tillräckligt lång tid med minst två läkemedel. Tidigare rörde sig behandlingstiden om upp till 1,5 år, med dagens läkemedel kan man komma ner mot 6 månader i gynn- samma fall. 
 0XOWLUHVLVWHQWD WXEHUNXORVEDNWHULHU  
 uppkommer således när de tre ovanstående omständigheterna havererar: 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 201 
  
 1. 
  
 patientens egen motståndskraft och medverkan kan vara utslagen genom  
  
 HIV-infektion 
  
 2. 
  
 de effektivaste läkemedlen är för dyra i de fattiga länder där tuber- kulosen har sin huvudsakliga utbredning 
  
 3. 
  
 patientens medverkan sviktar och kuren avbryts för tidigt, framför allt i fattiga länder med dålig infrastruktur och svag sjukvårdssektor 
  
 Liknande verkningsmekanismer är i spel beträffande resistensutveck- ling hos  
 HIV-viruset 
  och mer eller mindre uppenbart beträffande många andra mikroorganismer också. 
 Denna ganska utförliga beskrivning av faktorer bakom multiresis- 
 tensutveckling med flera hänvisningar till internationella förhållanden motiveras av  
 Martinez. 
 Penicillinresistenta – ofta samtidigt multiresistenta – pneumokocker är ett aktuellt exempel. Antibiotikaanvändningen torde vara mer rest- riktiv i Norden än i t.ex. Ungern och Spanien där förekomsten av mul- tiresistenta pneumokocker är hög. Trots detta fick man på Island sprid- ning av en resistent pneumokock av spanskt ursprung och tvingades i vissa situationer behandla barn med så triviala infektioner som öronin- flammation inneliggande på sjukhus med vancomycin i droppbehand- ling. När samma stammar började dyka upp i Sverige blev oron av för- klarliga skäl stor och man har framför allt i Skåne sett sig föranledd att vidtaga energiska motåtgärder syftande till dels att minska förutsätt- ningen för bakteriens spridning genom skärpta indikationer för antibio- tika i öppen vård och dels genom traditionellt smittskyddsarbete med kontaktspårning och isolering av bärare. 
 Kontroll 
 Sammanfattningsvis krävs en sund antibiotikaanvändning i såväl sluten som öppen vård. Sunda sjukhushygieniska förhållanden utan över- belagda salar etc. Övervakning, framför allt gentemot import av multi- resistenta stammar från utlandet, t.ex. från patienter som legat på sjuk- hus utomlands. Spårning och isoleringsmöjligheter av patienter som bär multiresistenta bakterier. 
 Epidemisk diarré. Matförgiftningsutbrott 
 Smittsam diarré räknas till gruppen  
 mag–tarm-smitta 
 (faeko–oral 
  smitta betyder egentligen  
 avföring–mun-smitta). 
  För att bli sjuk måste man så- ledes svälja smittämnet och/eller dess toxiner. Vid klassisk matförgift- 
  
 202  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 ning orsakad av t.ex. stafylokocker behöver inte levande bakterier fin- nas närvarande i maträtten, det räcker med deras toxiner som dessutom är motståndskraftiga mot upphettning. Symtomen på en sådan klassisk matförgiftning är häftigt insättande kräkningar och diarréer inom några timmar efter måltiden. Den drabbade patienten för inte smittan vidare eftersom ju i detta fall färdigbildat toxin i maträtten låg bakom. Julbord med t.ex. ris à la Malta är ett klassiskt exempel. 
 I flertalet fall måste smittämnet föröka sig i vår  
 mag–tarmkanal 
  in- nan symtom och smittspridning kan etableras. Därigenom uppkommer en längre inkubationstid jämfört med toxinutlöst sjukdom. 
 Vissa tarmsmittämnen har stor anslagskraft, dvs. få organismer krävs för att etablera sig och ge sjukdom. De kan då överföras genom vanlig kontakt, t.ex. handslag vid bristfällig handhygien efter toalettbe- sök. Exempel är bland annat shigella och virusdiarréer. Andra smittäm- nen kräver större doser för att slå an, t.ex. salmonella. I praktiken krävs då att smittämnet får tillfälle att växa till i ett livsmedel, dvs. kontakt- smitta fungerar ej. 
 I det enskilda hushållet kan smittsam diarré orsakas av skämd mat eller att en familjemedlem infört smittan från barndaghem eller utlandsresa. Felaktig livsmedelshantering i enskilda hushåll kan i sällsynta fall också ge mycket allvarliga sjukdomar som botulism (ofta via kryddsill) eller trichinos. 
 Större utbrott av diarré som drabbar flera hushåll och därmed har epidemisk karaktär kan ha sitt upphov dels i distributionsledet och dels 
 i tillagningsledet. 
 Enligt en uppskattning från  
 /LYVPHGHOVYHUNHW  
  
 1994 drabbas  
  
 svenskar årligen av matförgiftning. I hälften av fallen angavs smittkäl- lan till "utanför hemmet". SMI har konstaterat en stor ökning av livs- medelsburna utbrott efter 1994. 
 Distributionsledet 
 /LYVPHGHOVEXUQD XWEURWW 
 Salmonella är det klassiska exemplet på tarmsmitta genom distribution av smittade livsmedel. Exempel på detta är importerat kött som aktuali- serats genom den praktiska tillämpningen av de svenska salmonella- bestämmelserna i  
 EG-sammanhang. 
  En av subtyperna, Salmonella enteritidis, har ökat kraftigt i Europa och har påvisats i bl.a. ägg där smittöverföringen har skett från hönans äggstockar till ägget, således inte p.g.a. felaktig hantering av ägg eller äggprodukter, utan via smittat foder. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 203 
  
 Ibland kan smittkällan vara mycket svår att spåra p.g.a. nyckfullt och sporadiskt uppträdande fall. Ett exempel på detta är salmonella i svartpeppar. 
 Campylobacter är också ett smittämne som förekommer i och distri- bueras via livsmedelsråvaran, framför allt fjäderfä har utpekats. Trots att andelen smittat fjäderfä i Sverige har minskat genom producen- ternas ansträngningar har vi hittills inte sett något motsvarande säkert trendbrott i form av minskat antal fall av  
 campylobacter-diarré 
  hos människan. 
 9DWWHQEXUHQ VPLWWD 
 Större vattenburna epidemier uppträder ofta genom att avloppsvatten kommit in i dricksvattensystemet framför allt vid översvämningssitua- tioner med icke fungerande bräddavlopp. Typiskt för vattenburen smit- ta är en lång rad olika smittämnen som ibland kan uppträda med olika inkubationstider och därmed ge flera insjuknanden hos samma individ. Exempel på detta kan vara olika diarréframkallande virus, campylo- bacter, giardia och epidemisk gulsot (hepatit  
 A-virus). 
  Toxiner från blågröna alger har också uppmärksammats som orsak till vattenburen epidemisk diarré. 
 Tillagningsledet 
 Kökspersonal kan vid bristande hygien förorena mat som ger utbrott inom t.ex. institutioner, vid festmiddagar, julbord etc. Salmonella är ett klassiskt exempel som dock numera inte är särskilt vanligt. Istället har virusutlösta diarréer, framför allt av gruppen calicivirus blivit den vik- tigaste orsaken i Sverige. 
 Kontaktsmitta 
 Epidemisk diarré orsakad av kontaktsmitta får sin största effekt inom institutioner med vårdkrävande individer. Barndaghem och sjukhus är typiska miljöer med smittämnen som calicivirus, giardia, shigella. 
 Många  
 faeko–orala 
  smittämnen kan överföras genom flera olika mekanismer. Ett exempel är den s.k. ostronepidemin i januari 1997 då Hernandez gav upphov till diarréer hos nyårsfirande svenskar som ätit irländska ostron. Detta var ju exempel på smitta i distributionsledet 
  
 204  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 men samma virus har som nämnts också stor betydelse i tillagnings- ledet. 
 Kontroll 
 Såväl primärprevention som sekundärprevention är betydelsefullt. Ans- var för smitta i distributionsledet åvilar givetvis producenter och 
 importörer samt distributionsleden fram till den enskilde konsumenten. Säkert  
 GMXUIRGHU  
 är betydelsefullt i ett europeiskt perspektiv. Tillsyn 
 regleras via livmedelslagen och utövas av Livsmedelsverket samt 
 lokala hälsovårdsnämnder. 
  
 ,QIRUPDWLRQ  
 till den enskilde konsumenten har dock stor betydelse och kan förhindra insjuknande i t.ex. campylobacter- eller salmonella- diarré då även smittade livsmedel blir ofarliga efter korrekt tillagning. Genomstekta/kokta livsmedel är säkra, vilket är särskilt viktigt för fjä- derfä. Rå köttsaft kan, t.ex. via skärbrädor, förorena färdiglagad mat. Mikrovågsugnar använda vid upptining kan tänkas ge problem med infekterad köttsaft. Om mikrovågsugnen används vid tillagning, kan en ojämn temperaturfördelning teoretiskt ge problem. 
 I storkök motverkas smittspridning i tillagningsledet genom skärpt hygien vid livsmedelshantering. Livsmedelslagen reglerar bl.a. perso- nalens skyldigheter i samband med utlandsresor respektive pågående diarrésjukdom. 
 Institutionssmitta motverkas genom god allmän hygien och tillgång till isoleringsmöjligheter vid utbrott. Överbelagda sjukhus och andra 
 institutioner gynnar smittspridningen. 
  
 6SnUQLQJ  
 av smittbärare är mycket viktigt inom storkök och institu- tioner. 
 6MXNGRPDU 
 A Vanliga: Calicivirusinfektioner och andra virusorsakade diarréer,  
 campylobacter-infektion, 
  salmonellos, toxinutlöst matförgiftning (stafylokocker, Mccormick cereus, Clostridium welchii), yersinia- infektion, shigellos, toxoplasmos, listerios, giardia, hepatit A. 
  
 B 
  
 Övriga: Tyfoid och paratyfoid,  
  
 EHEC-infektion, 
  amöbadystenteri, kolera, bovin tuberkulos, botulism, trichinos. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 205 
  
 Smitta på barndaghem 
 Barnens infektionsförsvar 
 Under de första sex månaderna skonas barnet helt eller delvis mot många infektioner genom skyddande antikroppar från modern som överförs i slutet av graviditeten och via amningen. När detta skydd bör- jar ebba ut efter det första halvåret ökar mottagligheten för att nå en topp mellan 9 och 18 mån. ålder. Från  
 2-årsåldern 
  minskar åter mottag- ligheten när barnets eget immunsystem kommit igång ordentligt. 
 Många angelägna vaccinationer ger också ett dåligt anslag om de ges för tidigt, innan barnets immunförsvar är kapabelt att svara fullt ut på vaccinationen. Därmed har optimismen dämpats beträffande möjlig- heten att effektivt kunna vaccinera barnen mot t.ex. öroninfektioner or- sakade av pneumokocker och Haemophilus influenzae. Den mest ange- lägna åldersgruppen är just barn under 2 års ålder. 
 Cirkulation av smittämnen 
 Den direkta kontakten mellan dagisbarnen, personalen och den indi- rekta kontakten med andra familjer utgör ett mycket effektivt nätverk för utbyte av allehanda smittämnen. Det gäller såväl luft- och kontakt- smitta som överför bl.a. luftvägsinfektioner, dvs. våra vanliga förkyl- ningar. Dessvärre kan förkylningar inte föreb yggas genom att barnen stannar hemma eftersom smittsamheten är på sin topp just innan sym- tomen utbryter. Utöver förkylningsvirus byter barnen också bakterier t.ex. streptokocker som kan ge upphov till halsfluss/scharlakansfeber respektive pneumokocker och Haemophilus influenzae som framför allt 
 är orsak till öroninfektioner. Dessa bakterier ger långt ifrån alltid upp- hov till sjukdomssymtom, många barn blir istället  
 NRORQLVHUDGH 
 , dvs. 
 bärare. 
 Om det nu dyker upp nya problem såsom t.ex.  
 PXOWLUHVLVWHQWD SQHXPRNRFNHU  
 där penicillin eller andra vanliga antibiotika inte funge- 
 rar kan man såsom skett på Island bli tvungen att lägga in barn på sjuk- hus för att behandla en så trivial och vanlig infektion som öroninflam- mation. 
 När ett oroväckande stort antal barn i Skåne blev bärare av multi- resistenta pneumokocker beslöt man sig för att, utöver allmänna åtgär- der som information och kampanjer mot felaktig antibiotikaförskriv- ning, även isolera förskolebarn i hemmet vid påvisat bärarskap. Detta var inget problemfritt ställningstagande eftersom många föräldrar hade 
  
 206  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 svårt att förstå varför de måste stanna hemma veckovis med symtom- fria barn. 
 Bekymren med de klassiska barnsjukdomarna (mässling, röda hund etc.) har minskat drastiskt sedan man utvecklat effektiva vacciner mot praktiskt taget samtliga. Allmän vaccinering har dock nätt och jämnt börjat mot kikhosta och ännu inte påbörjats mot vattenkoppor. 
 Virusorsakade diarréer, framför allt rotavirus, har sin naturliga miljö på barndaghem. Ett effektivt vaccin skulle kunna få stor socioekono- misk betydelse. 
 Adoptivbarn och blodbunden smitta 
 Bl.a. utomeuropeiska adoptivbarn är ibland bärare av blodsmitta såsom hepatit B och någon gång HIV. Smittskyddsproblematiken är mer psy- kologisk än reell och handlar till stor del om information. 
 Kontroll 
  
 · 
  
 Primärpreventiva åtgärder i första hand. 
  
 · 
  
 Effektiva vacciner har kommit till användning och fler kan väntas förebygga många infektionssjukdomar på barndaghem. 
  
 · 
  
 Information, t.ex. att stanna hemma vid diarrésymtom, är viktig. 
  
 · 
  
 Smittspårning och avstängning i speciella situationer. 
  
 Sjukdomar 
 A Vanliga: Virusutlösta diarréer, framför allt rotavirus. Giardias. (Vanligast, men ej anmälningspliktiga, är ju dock triviala förkyl- ningar (virusutlösta luftvägsinfektioner) och ibland streptokock- infektioner. 
  
 B 
  
 Övriga: Infektion eller bärarskap av penicillinresistenta pneumo- kocker respektive (invasiva) Haemophilus influenzae, mässling, påssjuka, röda hund, shigellos, hepatit A. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 207 
  
 Sjukhusinfektioner (nosokomiala infektioner) 
 Blodsmitta 
 Blodsmitta var tidigare ett stort problem genom förorenad medicinsk– teknisk utrustning, särskilt utsatta var njurdialysavdelningar. En alltmer konsekvent genomförd användning av engångsmateriel har reducerat problemet. Det återstår dels en yrkesmedicinsk risk, dvs. personal som sticker sig på infekterade nålar, dels en risk för patienter som behöver transfusion med blod eller blodprodukter. En särskilt utsatt grupp är blödarsjuka som regelbundet behandlas med blodkoncentrat. Blodpro- dukter genomgår en omfattande testning och säkerhetskontroll men testningen kräver kännedom om vilka smittämnen man skall leta efter. Under senare år har alltfler gulsotsvirus upptäckts och det pågår en kapplöpning mellan nyupptäckta blodsmittevirus och forskarna som sö- ker metoder att påvisa dem och därmed sortera undan smittat blod. Vid planerade operationer, t.ex. höftledsoperationer, kan man kringgå prob- lemet genom att patienten i förväg får lämna sitt eget blod som lagras fram till operationsdagen. 
 Multiresistenta bakterier 
 Bakgrunden till multiresistenta bakterier beskrevs ovan. I sjukhussam- manhang gäller således att en koncentration av svårt sjuka patienter – som ofta har nedsatt motståndskraft mot infektioner och som till följd av komplicerade sjukdomar kräver intensiv och tung antibiotikabe- handling – är i riskzonen. 
 En korrekt antibiotikabehandling har stor betydelse: rätt preparat, i rätt mängd, vid rätt tillfälle! God allmänhygien som måste omfatta den 
  
 medicinsk–tekniska 
  utrustningen är viktig. Dessvärre kan farliga sjuk- husstammar  
 LPSRUWHUDV  
 utifrån och spridas på en avdelning även om 
 man arbetar efter sunda principer. Tillgång till infektionsmedicinsk specialitet och isoleringsmöjligheter är avgörande. 
 De viktigaste exemplen på multiresistenta sjukhusbakterier är s.k. meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) dvs. gula stafylo- kocker som bär motståndskraft mot ett stort antal antibiotika. I nuläget har man endast tillgång till  
 HWW  
 pålitligt preparat vid infektioner orsakade av MRSA, vankomycin, ett dyrbart preparat som ges intravenöst på sjukhus. Vankomycin är också det sistahandsmedel som finns att tillgripa vid de ovan nämnda multiresistenta pneumokockerna som bl.a. kan ge öroninfektion hos barn. Det har därför vållat stor oro när det börjat dyka upp importerade fall av vankomycinresistenta 
  
 208  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 enterokocker. Dessa bakterier är i sig mindre aggressiva och störst oro orsakar de genom risken att vankomycinresistensen skall spridas till mer vanliga och aggressiva bakterier som just stafylokocker. 
 Även andra former av multiresistenta bakterier ställer till problem på sjukhusen, t.ex. multiresistenta tarmbakterier. Hittills har det dock varit ett större problem i utlandet än i Sverige. 
 Clostridium difficile 
 Clostridium difficile är en bakterie som via toxiner kan ge diarré. Infektionen uppträder till följd av en ekologisk störning i den naturliga tarmfloran orsakad av antibiotikabehandling, i princip vilken behandling som helst för diverse olika infektioner. Clostridium- difficilebakterien tar över och patienten drabbas av diarré som ofta kan vara mycket långvarig och svårbehandlad. Bakterien är dessutom sporbildande vilket gör att den är svår att sanera från en smittad omgivning. Särskilt stora bekymmer uppkommer om infektionen får fäste på sjukhemsavdelningar med diarré hos sängliggande hjälplösa gamlingar. Att stoppa sådana utbrott kan kräva stora resurser i form av isoleringsvård. 
 Smittämnen 
  
 A 
  
 Vanliga: Multiresistenta bakterier, framför allt Staphylococcus au- reus. Vankomycinresistenta bakterier är det stora hotet och denna egenskap har hittills uppträtt hos enterokocker. Clostridium difficile. Virus som orsakar diarrésjukdomar. 
  
 B 
  
 Övriga: Legionella. Blodsmittevirus som hepatit C och B. HIV. 
  
 Blod- och sexsmitta 
 Många smittämnen överförs såväl genom blodkontakt som sexuell kon- takt i vissa riskgrupper och de behandlas därför här i ett sammanhang. 
 Det centrala är att smittan förekommer i  
 EORG  
 och dessutom ibland, men i mindre mängd, i vissa andra kroppsvätskor såsom bröstmjölk, sperma eller slidsekret. Att smittan sprids sexuellt kan utöver utbyte av smittsamma kroppsvätskor bero på mindre blödningar, smittsamheten är större vid anala samlag och samtidig förekomst av annan könssjuk- dom som kan luckra upp slemhinnan. Heterosexuell smittspridning är vanligast i  
 u-länderna 
  medan homosexuell spridning hittills haft större 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 209 
  
 betydelse i västvärlden. Det är viktigt att understryka att normal 
  
 VRFLDO 
  
 kontakt  
 HM  
 överför smitta. Särskilt utsatta grupper är: 
  
 Intravenösa missbrukare 
 Smittan överförs här dels genom att man delar infekterade nålar men också genom att man delar en färdigberedd narkotikalösning som in- fekterats av en smittad nål. I det senare fallet överförs en större mängd blod/smittämne. Den pågående  
 HIV-epidemin 
  i Kaliningrad är ett spek- takulärt exempel. Dessa tekniska aspekter kan ha avgörande betydelse för framgång i motåtgärder som sprutbytesprogram. Sprutnarkoma- nerna kan också utgöra en bro till det övriga samhället genom att ha 
 sexualkontakter. Bland de intravenösa missbrukarna återfinns ofta 
 SURVWLWXHUDGH 
 . 
  
 Homosexuella och bisexuella män 
 Samlagsteknik (se ovan) och multipla tillfälliga partners gjorde att den- na grupp tidigt drabbades av blodsmitta såsom hepatit B och HIV. Bi- sexuella män kan utgöra en bro till den heterosexuella befolkningen. 
  
 Mor–barnsmitta 
  
 Blodsmitta kan överföras under graviditet men vanligen sker den i sam- band med förlossningen och ibland vid amning (HIV).  
 Mor–barnsmitta 
  är den bakomliggande mekanismen till att barn i  
 u-länderna, 
  framför allt i Asien, ofta föds med hepatit B och därefter blir livslånga bärare av denna infektion. I Sverige möter vi dem som adoptivbarn. HIV kan överföras på samma sätt. 
 Invandrare 
  
 Mor–barnsmitta 
  och den heterosexuella spridningen av blodsmittevirus i  
 u-länderna 
  är bakgrunden till att invandrare utgör en riskgrupp för blodsmitta. För Asien gäller för närvarande mest hepatit B, HIV är störst problem hos afrikanska invandrare. 
  
 210  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Kontroll 
 Vaccinering av riskgrupper kan i nuläget ske mot hepatit B (och vid behov mot hepatit A). I övrigt får smittskyddsarbetet en socialmedi- cinsk karaktär med testning, information och rådgivning till riskgrup- perna. På de större sjukhusen har man organiserat detta i form av spe- ciella blodsmittemottagningar som tar hänsyn till de olika riskgrupper- 
 nas behov. 
 Strategin har varit ett  
 I|UWURHQGHIXOOW VDPDUEHWH  
 såväl med patienten som erbjuds medicinsk och psykosocial hjälp som patienternas organi- sationer för att nå ut med information om t.ex. säker sex (avgörande för den homosexuella gruppen), testning – sprutbytesprogram – narkotika- avvänjning: intravenösa missbrukare. Framgångsrikt smittspårningsar- bete kan endast ske i medverkan med patienten. 
 Mödravårdskontroller ger möjligheter att bryta smittöverföringen av hepatit B genom vaccination vid förlossningen och HIV genom antivi- ral behandling under graviditet. Testning och rådgivning till invandrare har varit viktigt men svårt på grund av kulturella skillnader. 
 I sista hand återstår isolering av smittbärare med riskfyllt beteende som inte går att påverka genom information och rådgivning. 
 Sjukdomar 
  
 · 
  
 HIV-infektion, 
  
  hepatit B och D, hepatit C (huvudsakligen hos sprut- narkomaner). Infektion med HTLV I och II. 
  
 · 
  
 Hepatit B och C överförs lättare vid stick än HIV. Hepatit C över- förs mer sällan sexuellt eller som  
  
 mor–barnsmitta. 
  
 · 
  
 Även hepatit A förekommer epidemiskt hos sprutnarkomaner trots att viruset i första hand betraktas som  
  
 faeko–oralt 
  (kontakt och födoämnessmitta). Man är osäker på om hepatit A bland narkoma- ner sprids via blod eller bristande hygien. 
 Strikta veneriska sjukdomar (Sexually 
 Transmitted Diseases, STD) 
 Härmed avses sjukdomar där blodsmitta spelar en underordnad roll. Syfilis spreds förr som mor till barnsmitta och kunde även överföras via blodtransfusioner. I dagens Sverige har denna överföringsmekanism 
 upphört. 
 Klassiskt smittskyddsarbete med  
 NRQWDNWVSnUQLQJ RFK EHKDQGOLQJ VDPW LQIRUPDWLRQ RP VlNHU VH[  
 har kraftigt minskat förekomsten av ve- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 211 
  
 neriska sjukdomar såsom syfilis och gonorré. Klamydiainfektioner upp- märksammades senare och har ännu stor utbredning men även klamy- diainfektionerna har minskat, (se vidare det avsnittet). Ett nyare be- kymmer är uppträdandet av multiresistenta stammar av gonorré, fram- för allt från Sydostasien men även Östeuropa. Dessa sprids genom prostitution. 
 Sjukdomar 
  
 A 
  
 Vanliga: Klamydiainfektion, gonorré. Dessutom infektion med geni- tal herpes simplex typ 2 och genital  
  
 papillomavirus-infektion 
  vilka inte är anmälningspliktiga. 
  
 B 
  
 Övriga: Syfilis, ulcus molle. 
  
 Importsjukdomar 
 Många smittämnen är endemiska (har fast fot) endast i utlandet och när de uppträder i Sverige kan man därför utgå från att smittkällan förelåg utomlands. I andra sammanhang, inte minst diarrésjukdomar såsom sal- monella och framför allt campylobacterinfektioner, förekommer visser- ligen en inhemsk smittspridning men en stor andel av sjukdomsfallen är smittade utomlands. Importsjukdomar uppträder i huvudsak till följd av 
  
 · 
  
 turism – varav charterturismen dominerar – och andra korttidsresor 
  
 · 
  
 invandring, inte minst utomeuropeisk 
  
 · 
  
 hemvändande utlandssvenskar 
  
 Turism/resande 
 Korttidsresenärerna från Medelhavsregionen återvänder med diarré- sjukdomar varav turistdiarré orsakad av toxinbildande E.  
 coli-stammar 
  (ETEC) är viktigast följt av campylobacterinfektioner och salmonella. Shigellainfektioner är ovanliga men farliga när de förekommer till följd av hög smittsamhet och ofta besvärlig sjukdomsbild. 
 Legionärsjuka (lunginflammation orsakad av s.k. legionellabakte- rier) kan smitta genom  
 dusch-aerosol 
  när tappvarmvattnet håller för låg temperatur, t.ex. till följd av felkonstruktion av systemet. Legionella kan också överföras via klimatanläggningar. 
 Utomeuropeiska turister kan återvända med malariainfektion. 
  
 212  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Veneriska sjukdomar såsom HIV, gonorré etc. har särskilt uppmärk- sammats i samband med s.k. sexresor till Sydostasien. 
 (Utomeuropeisk) invandring 
 Invandrarnas sjukdomar återspeglar ju sjukdomspanoramat i deras hemländer. Störst betydelse har sjukdomar inom gruppen  
 blod-sex- 
  smitta (se det också) dvs. hepatit B och HIV. En annan viktig sjukdom är tuberkulos, i värsta fall orsakad av multiresistenta tuberkulosbak- terier. 
 När de  
 Sverige-födda 
  barnen hälsar på i ursprungsmiljön är de i samma grad som övriga svenskar mottagliga för infektioner som däri- genom kan spridas bl.a. på barndaghem i Sverige. Exempel är hepatit A och shigellos. 
 Hemvändande utlandssvenskar 
 Dessa utgör ett mindre problem. Hälsomedvetandet är i regel högt och organiserad hälsovård är vanlig såväl på stationeringsorten som vid hemkomsten. 
 Kontroll 
 Beträffande specifika medicinska profylax- och behandlingsmöjlighe- ter, se respektive sjukdom. För invandrare och hemvändande utlands- svenskar är en välorganiserad hälsokontroll avgörande. För korttidsre- 
 senärer kan en god medicinsk rådgivning tillsammans med eventuella vaccinationer minska riskerna.  
 .YDOLWHWHQ  
 på sådan rådgivning är idag 
 emellertid mycket skiftande. Bristfällig rådgivning och profylax mot framför allt malariainfektion kan resultera i onödiga dödsfall. 
 Vid organiserade resor borde risken för t.ex. salmonellasmitta från hotellkök eller legionellainfektion på grund av bristfälliga rör- och kli- matsystem beaktas som en kvalitetsaspekt. 
 Sjukdomar 
  
 A 
  
 Vanliga:  
  
 Campylbacter-infektion, 
  salmonellos, shigellos, giardias, hepatit A, malaria och legionellainfektion. Infektion/kolonisation med multiresistenta bakterier av olika arter. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 213 
  
 B 
  
 Övriga: Tyfoid och paratyfoid, amöbadysenteri, tuberkulos, hepatit E, pest, kolera, gula febern, rabies, fläckfeber, återfallsfeber, difteri, polio, virala haemorrhagiska febrar. 
  
 Strikta zoonoser 
 Zoonos betyder sjukdom inom djurvärlden. Vissa zoonoser av human- patogent intresse ingår också i epizootilagstiftningen, nämligen mjält- brand, rabies och filovirusinfektion hos primater (motsvaras i smitt- skyddslagen av Virala hemorragiska febrar). Sjukdomar av humanpato- gen betydelse som föreslås tillkomma i epizootilagstiftningen är bru- 
 cellos och BSE (bovin spongiform encefalopati: "galna kosjukan"). Vissa zoonoser, som t.ex. salmonella, har sin  
 KXYXGVDNOLJD  
 sprid- 
 ning inom djurvärlden, men kan efter överföring till människa spridas 
 vidare från människa till människa. 
 Med  
 VWULNWD  
 zoonoser menas i denna framställning sjukdomar där  
 PlQQLVNDQ lU HQ nWHUYlQGVJUlQG 
 : ingen vidare spridning förekommer 
 från individ till individ. Sjukdomsfall hos människa är därmed beroen- de av direkt eller indirekt kontakt med ett smittat djur. Exempel på di- rekt kontakt är jägare som handhar villebråd. Indirekt kontakt kan ske genom exposition för t.ex. smittsam urin från gnagare (nephropathia epidemica) eller förmedlas via en  
 YHNWRU 
 : oftast blodsugande insekter. Miller sprids genom fästingar på detta sätt. 
 Epidemiskt uppträdande av strikta zoonoser beror i första hand på spridningen inom och numerären av den djurpopulation som fungerar som sjukdomens reservoar. Sambandet mellan gnagarår och förekomst av nephropathia epidemica är ett tydligt exempel. Teoretiskt kan natur- ligtvis ändrade vanor hos befolkningen i form av ökad jakt eller fri- luftsliv öka smittotillfällena. 
 Kontroll 
 Endast primärpreventiva åtgärder är aktuella. 
 Beträffande vaccin och behandling, se de enskilda sjukdomarna. På grund av sjukdomarnas sällsynthet. t.ex. rabies, är allmän vaccinering sällan aktuell. 
 Då reservoaren finns hos vilda djur, t.ex. gnagare för sorkfeber eller rådjur för borrelia blir smittskyddsarbete en  
 HNRORJLVN  
 fråga. Avsaknad 
 av en livskraftig rovdjursstam kan medföra en ökning av de bytesdjur som fungerar som sjukdomens reservoar. 
  
 214  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Sjukdomar 
  
 A 
  
 Vanliga:  
  
 Borrelia-infektion 
  (ej anmälningspliktig), nephropathia epi- demica, Rice, ornithos. 
  
 B 
  
 Övriga: Rabies. 
  
 Det finns  
 OLYVPHGHOVEXUQD  
 zoonoser med ingen – eller sällsynt sprid- ning mellan människor. Exempel är listerios, toxoplasmos, trichinos 
 och – sannolikt – yersinia- och campylobacterinfektion. Dessa sjukdo- mar har förts till livsmedelsburna sjukdomar i avsnittet  
 (SLGHPLVN GLDU Up RFK PDWI|UJLIWQLQJ 
  
 Sjukdomar i det öppna samhället 
 Med detta avses smittsamma sjukdomar som i mindre grad är knutna till speciella överföringsmekanismer. Genom luftburen smitta och kon- taktsmitta kan de cirkulera: i hemmet, arbetsplatser, skolor osv. 
 De klassiska barnsjukdomarna har minskat genom allmän vacci- nering. 
 Kontroll 
 Det är svårt att ange gemensamma riktlinjer för nedanstående sjukdo- mar. Möjlighet till vaccinering och andra kontrollåtgärder beskrivs där- för i anslutning till respektive sjukdom. 
 Sjukdomar 
 A Vanliga: Influensa (ej anmälningspliktig). Infektion/bärarskap av pneumokocker respektive Haemophilus influenzae, meningokock- sjukdom. 
 B Övriga: Difteri, tuberkulos, mässling, påssjuka, röda hund, polio. 
 Klassifikation av smittämnen 
  
 3URWR]RR 
 : encelligt urdjur som kan uppträda som parasit i t.ex. röda blodkroppar (malaria) eller tarm (amöba). 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 215 
  
 %DNWHULH 
 : encellig organism som närmast klassas till växtriket. Till skillnad från djurcellen har flertalet bakterier cellvägg, vilken kan ut- nyttjas som angreppspunkt för antibiotikabehandling, t.ex. penicillin. 
 Bakterier klassas traditionellt efter form och färgbarhet. Stavfor- 
 made bakterier kallas stavar och runda bakterier kallas kocker. Om bakterien tar upp (blå) färg vid s.k.  
 JUDPIlUJQLQJ  
 kallas de gramposi- 
 tiva, om inte gramnegativa. Indelningen har visat sig ha en praktisk funktion. Sålunda är luftvägs- och hudinfektioner ofta orsakade av penicillinkänsliga grampositiva kocker medan gramnegativa stavar of- tare svarar för infektioner i tarm och urinvägar och har annan anti- biotikakänslighet. 
 Bakterier kan härbärgera och sinsemellan utbyta genetiskt material 
 som styr bildningen av bl.a. antibiotikaresistens och sjukdomsframkal- lande toxiner. Exempel ges i avsnittet  
 %HJUHSSHW YLUXOHQV 6MXNGRPDUV XSSJnQJ RFK IDOO 
  
 Vissa bakterier är  
 VSRUELOGDUH  
 vilket innebär att de under ogynnsam- ma miljöbetingelser kan överleva i inaktiv form, t.ex. i damm eller jord 
 under decennier. 
  
 9LUXV 
 : upptäcktes sent då de till följd av storleken inte är synliga i vanliga ljusmikroskop. Viruspartiklar kan ses som ett paket av arvs- massa (DNA eller RNA) som endast kan föröka sig genom att utnyttja 
 maskineriet i en värdcell, t.ex. i djur eller bakterier. 
 3ULRQHU 
 : se avsnittet  
 3ULRQVMXNGRPDU 
 . 
  
 Övriga smittämnen som t.ex. inälvsmaskar, svamp etc. har mindre beröringspunkter med epidemiska sjukdomar och smittskyddslagstift- 
 ningen. 
  
 'LDJQRVWLN  
 av smittämnen sker med en rad olika metoder. Vanlig ljusmikroskopi används bl.a. för vissa protozooer och bakterier. Bakte- riologisk odling på diverse olika odlingssubstrat är rutinförfarande vid flertalet vanliga bakteriella infektioner. Även många virus kan odlas på 
 levande cellkulturer men den diagnostiken är mer sofistikerad.  
 ,PPXQRORJLVND  
 metoder har stor användning vid infektionssjuk- 
 domar. Värdens svar på en infektion kan avläsas i form av antikropps- bildning, framför allt i blodserum, därav namnet serologi. Värdens im- munologiska minne utnyttjas både för att påvisa pågående eller nyligen genomgångna infektioner såväl som infektioner tidigare i livet. Därigenom kan man bl.a. bilda sig en uppfattning om förekomsten av infektioner i befolkningen fördelat på olika åldrar. 
 Genom att immunisera djur kan man omvänt skaffa sig tillgång till antikroppar och därmed påvisa själva smittämnet från olika provtag- ningslokaler (s.k. antigendiagnostik). Denna diagnostik kan göras snabb. 
  
 216  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Med  
 PROHN\OlUELRORJLVND  
 metoder, t.ex.  
 PCR-diagnostik 
  (polyme- rase chain reaction) påvisar man närvaro av ett smittämne genom att på artificiell väg mångfaldiga delar av dess arvsmassa och därigenom indi- rekt synliggöra smittämnet. Denna teknik används även vid kriminal- tekniska undersökningar. 
 Anmälningspliktiga sjukdomar i alfabetisk ordning 
 AIDS/HIV 
 6PLWWlPQH 
 HIV (humant immunbristvirus), ett s.k. retrovirus. Den allmänt spridda och aggressiva varianten kallas HIV 1. En mindre aggressiv variant kallad HIV 2 finns huvudsakligen i Västafrika. De särdrag som gäller HIV 2 beskrivs samlat sist i detta avsnitt. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Med en inkubationstid på veckor till månader kan ibland symtom på en s.k.  
 SULPlULQIHNWLRQ  
 uppträda. Denna liknar körtelfeber med ett feber- 
 tillstånd som kan vara några veckor, förenat med svullna lymfkörtlar och eventuellt utslag. Med eller utan tecken på primärinfektion uppträ- der antikroppar mot  
 HIV-viruset 
  som tecken på smitta. Denna anti- kroppsreaktion visar sig i regel inom två månader efter smittotillfället. 
  
 HIV-viruset 
  söker sig till mottagliga ställen i kroppen, med förkär- lek till s.k.  
 CD4-celler. 
  För att penetrera värdcellen och etablera smitta krävs bl.a. receptorn CKR5. Individer, som helt saknar denna receptor (genom en mutation i dubbel upplaga) undgår smitta. Denna egenskap anges förekomma hos cirka 10 % av vita i USA och 1,7 % hos svarta. 
  
 CD4-cellerna 
  har en central roll i kroppens immunförsvar, dvs. förs- var mot infektioner men även mot elakartade tumörer. Virus söker sig också till andra organ, inte minst hjärnvävnad vilket har betydelse för sjukdomsutvecklingen och för behandlingsmöjligheter då hjärnan är svår att nå med läkemedel. Sedan viruset tagit sig in i sina målceller integreras det i värdcellens arvsmassa och kan därefter föröka sig och infektera nya celler. 
 Infektionen är nu symtomfri, i flertalet fall under många år alltme- dan den leder till en pågående nedbrytning av immunförsvaret. Efter en inkubationstid på ett antal år börjar symtomen på denna immunbrist 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 217 
  
 uppträda i form av AIDS: Acquired  
 Immuno-Deficiency 
  Syndrome = förvärvad immunbrist.  
 AIDS-utbrottet 
  kan föregås av viktminskning, långvarig feber och lymfkörtelförstoring samt trötthet. 
 Virusmängden i blod – och därmed smittsamhet – är störst under primärinfektionen och  
 AIDS-stadiet, 
  dvs. innan värdens immunförsvar 
 hunnit aktiveras respektive till slut kollapsa. 
 Definierande för AIDS är uppträdandet av s.k.  
 RSSRUWXQLVWLVND  
 in- fektioner: Den  
 AIDS-sjuke 
  drabbas av smittämnen som en normal im- munkompetent individ kan kontrollera. Exempel på sådana smittämnen är Pneumocystis carinii, en mikroorganism (ibland klassificerad som urdjur ibland som svamp) som orsakar långdragen och svår lungin- flammation. Svampinfektion (jästsvamp) i övre magtarmkanalen kan ge sväljningssvårigheter med accelererad avmagring. Tuberkulos i olika former och även tuberkulosens släkting, s.k. anonyma mykobakterier med långdragen feber. Toxoplasmos (ett urdjur) kan ge infektioner i hjärnan med symtom som påminner om hjärntumör. Cytomegalvirus kan utöver långdragen feber drabba näthinnan och ge blindhet. Ett fler- tal smittämnen kan ge långdragen och mycket svårbehandlad diarré. 
 Utöver opportunistiska infektioner uppträder ibland också vissa ud- da elakartade  
 Weber, t.ex. Kaposis sarkom, en blodkärlstumör som kan synas som missfärgning i huden men även angriper inre organ. Dessutom vissa former av lymfkörteltumörer. Man har starka skäl att misstänka att dessa tumörer är orsakade av speciella virus varigenom  
 AIDS-sjukdomen 
  indirekt har belyst sambandet mellan infektioner och cancer. 
 Utöver att ge upphov till opportunistiska infektioner angriper HIV- viruset självt hjärnvävnad och kan ge en  
 Dominguez. 
 AIDS är en "ny" sjukdom som erkändes som självständigt syndrom först 1981. Det innebär att uppfattningar, definition och behandling ständigt omprövas. Sålunda kom själva definitionen om AIDS till att börja med att knytas till uppträdandet av opportunistiska infektioner. Senare har man i USA vägt in bl.a. graden av nedbrytning av immun- försvaret mätt som antalet  
 CD4-celler 
  ( 
 WHO:s och den i Sverige använda lista på  
 AIDS-definierande 
  opportunistiska infektioner och tumörer bifogas i nedanstående tabell. 
  
 218  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 $,'6 GHILQLHUDQGH WLOOVWnQG KRV YX[QD RFK EDUQ 
  
 7DEHOO 
  
 $,'6 GHILQLHUDQGH WLOOVWnQG KRV YX[QD HQWHUV IRU 'L 
  
 VHDVH RQWURO $VWHULVN PDUNHUDU Q\D NULWHULHU L 
  
 nUV GHILQLWLRQ GHVVD NUlYHU GHVVXWRP SnYLVDG +,9 
  
 SRVLWLYLWHW I|U DWW $,'6 GLDJQRVHQ VNDOO NXQQD VWlOODV 
  
 Candidabronkit,  
 -tracheit 
  eller  
 -pneumoni 
  Candidaoesophagit 
 Cervixcancer, invasiv* 
 Elliott, spridd eller extrapulmonell James, extrapulmonell Cryptosporidios, kronisk intestinal 
 Cytomegalvirusinfektion (ej i lever, mjälte eller lymfknutor) Simpson (med synbortfall) 
 Encephalopati, sannolikt  
 HIV-relaterad 
  
 Herpes simplex: kroniska sår (>1 månad); eller bronkit, pneumonit eller oesophagit 
 Histoplasmos, spridd eller extrapulmonell Isosporiasisinfektion, kronisk intestinal Kaposis sarkom 
 Lymfom, Lewis, immunoblastiskt 
 Lymfom, primärt cerebralt 
  
 0\FREDNWHULXP DYLXP  
 komplex eller  
 0 NDQVDVLL 
 , spridd eller extrapulmonell  
 0 WXEHUFXORVLV 
 , alla lokalisationer (pulmonell* eller extrapulmonell) 
 Mykobakterier, andra eller oidentifierade arter, spridd eller extrapulmonell 
  
 3QHXPRF\VWLV FDULQLL  
 pneumoni Pneumoni, recidiverande bakteriell* Progressiv multifokal leukoencephalopati Salmonellasepsis, recidiverande Toxoplasmos, cerebral 
 "Wasting" syndrom orsakat av  
 HIV-infektion 
  
 Bakteriella infektioner, utbredda eller recidiverande hos barn under 13 år Lymfoid lunginflammation hos barn under 13 år 
 Ospecificerade opportunistiska infektioner Ospecificerade lymfom 
 Behandling fick till att börja med helt inriktas på bekämpandet av opportunistiska infektioner och tumörer. Detta uppehållande försvar kunde inte hindra att flertalet  
 AIDS-patienter 
  dog inom ett år efter diag- nosen. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 219 
  
 Före upptäckten av  
 HIV-viruset 
  trevade man också i mörker beträf- fande sjukdomens uppkomst varvid man hade funderingar om huruvida en promiskuös livsstil hos t.ex. homosexuella män förenat med ett stort antal förvärvade infektioner och eventuellt bruket av vissa stimulerande droger (s.k. poppers, amylnitrit) kunde ge en uttröttning av kroppens immunförsvar ledande till AIDS. När så  
 HIV-viruset 
  upptäcktes väck- tes frågan om detta virus ursprung. Spåren ledde till Afrika. Det finns besläktade  
 HIV-lika 
  retrovirus hos apor. Från andra sammanhang är det 
 känt att virus hos djur kan mutera och bli sjukdomsalstrande hos män- niska (jämför avsnittet  
 ,QIOXHQVD 
 !). Dessa teorier togs illa upp från afri- 
 kanskt håll och ledde till motanklagelser om att  
 HIV-viruset 
  är en manipulerad produkt från CIA:s laboratorier. Stora epidemier har historiskt alltid varit förenade med frågan om skuld och  
 HIV-epidemins 
  ursprung, utbredning och orsaker är mycket politiskt känslig vilket visar sig bl.a. i att det fortfarande finns debattörer som ifrågasätter sambandet mellan HIV och AIDS. 
 %HKDQGOLQJ 
 Medicinsk behandling och profylax av opportunistiska infektioner har senare kunnat kompletteras med antiviral behandling mot  
 HIV-viruset 
  självt. Liksom definitionen av AIDS har även indikationen för HIV- behandling varit glidande från att tidigare ha givits endast vid etablerad AIDS eller vid mycket lågt antal  
 CD4-celler 
  till att på ett tidigare stadi- um försöka förhindra utvecklingen mot AIDS. 
 Syftet är således att bromsa immunförsvarets nedbrytning mot AIDS som slutstadium och de antivirala medlen kallas därför "bromsmedici- ner". Dessa utvecklas nu snabbt och man talar om en smärre revolution av  
 AIDS-behandlingen. 
  De antivirala medlen består dels av s.k. nukleo- sidanaloger varav AZT (Retrovir®) är det först använda. Man tillför falska byggstenar till virusets arvsmassa vilket stoppar virusförök- ningen. Den andra huvudgruppen är s.k. proteashämmare som förstör virusets livscykel genom att blockera ett av deras enzymer. 
 Tillkomsten av flera olika antivirala preparat – och framför allt med två principiellt olika verkningsmekanismer har för första gången med- 
 fört ett effektivt sätt att få ner virusmängden och undvika läkemedels- resistens: mekanismerna beskrivs i avsnittet  
 0XOWLUHVLVWHQV 
 . 
 En annan hörnsten har blivit känsliga diagnostiska metoder där man nu  
 NYDQWLWDWLYW  
 kan mäta virusmängden i blod ner till låga nivåer och 
 därmed följa behandlingseffekten på ett helt annat sätt än tidigare.  
 AIDS-insjuknandet 
  kan därmed fördröjas, hur länge vet man ännu inte, men med nuvarande läkemedelsarsenal är det framför allt toleransen/ 
  
 220  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 biverkningarna mot bromsmedicinerna som sätter den praktiska grän- sen. Biverkningarna är emellertid högst reella t.ex. hämning av ben- märgs- och njurfunktionen, och långt ifrån alla patienter tål eller lyckas underkasta sig en effektiv läkemedelskombination. 
 Indikation idag för antiviral behandling är framför allt: primärinfek- tion, för att reducera den initiala virusmängden och därmed fördröja  
 AIDS-utvecklingen. 
  Sen graviditet, för att försöka förhindra  
 mor–barn- 
  smitta, snabb ökning av virusmängden mätt med PCR, sjunkande CD4- nivå under 400. Antiviral behandling ges också efter stickskada (inom sjukvården) och  
 NDQ  
 eventuellt bli aktuell för att försöka föreb ygga smitta även vid annan tillfällig  
 HIV-exposition. 
  
 3URJQRV 
 Obehandlad brukar  
 HIV-infektionen 
  leda till döden inom 10 år, obser- vera dock att HIV 2 är mindre aggressiv. Även vid behandling innebär dock  
 HIV/AIDS-infektionen 
  ett svårt medicinskt, psykologiskt och so- Johnson handikapp. 
 'LDJQRV 
 Diagnosen  
 HIV-infektion 
  ställs i första hand genom att påvisa antikrop- par med ett enkelt serologiskt test. Positiva resultat, dvs. tecken på  
 HIV-infektion 
  verifieras med kompletterande tester. I speciella situatio- ner kan man dessutom påvisa smittämnet själv med framför allt mole- kylärbiologisk teknik (s.k.  
 PCR-reaktion). 
  Denna har nyligen förfinats till kvantitativ bestämning av mängden viruspartiklar i blod, se ovan.  
 AIDS-diagnosen 
  är väsentligen klinisk enligt ovan. Skadan på immun- systemet bestäms genom ett antal  
 CD4-celler 
  där mindre än 200 cel- ler/mm 
 3  
 är typiskt för AIDS. 
 Specificering av  
 HIV-diagnostik 
  i Sverige 
 'HILQLWLRQHU 
  
 6HQVLWLYLWHWHQ  
 på ett test anger i hur många procent testet kan påvisa det 
 som man letar efter. 
  
 6SHFLILFLWHWHQ  
 av ett test anger i hur många procent ett positivt fynd är rättvisande, således inte falskt positivt. 
 Ett idealiskt test skall naturligtvis ha 100  
 %-ig 
  sensitivitet och spe- cificitet. Detta är ett teoretiskt idealtillstånd. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 221 
  
 Närvaro av  
 HIV-infektion 
  kan påvisas med alla gängse virologiska metoder. Viruset kan t.ex. odlas i lymfocyter, vilket dock inte används i diagnostiska sammanhang.  
 HIV-viruset 
  uppvisar Levy postulat i djur- modeller dvs. ett isolat kan framkalla sjukdom när man exponerar nästa individ för det. Viruset kan iakttas i elektronmikroskopi. Med immuno- logiska metoder kan man i ett tidigt skede av infektionen påvisa det s.k. 
 p24 antigenet (se antigen i ordlista). 
 De  
 GLDJQRVWLVND  
 metoder som används i rutinbruk är: 
  
 · 
  
 Antikroppstest av screeningtyp respektive konfirmationstyp. 
  
 · 
  
 PCR-test. 
  
 $QWLNURSSVWHVWHU 
 6nOOQLQJVWHVWHU 
 Den i Sverige (och världen) mest använda screening- (sållnings)meto- den är  
 ELISA-tester 
  av olika fabrikat. På SMI kollas  
 ELISA-testen 
  mot en s.k. panel av testsera dvs. en samling referenssera som skall utfalla på ett visst sätt. Testpaneler finns från såväl svenska patienter som från olika håll i Afrika. 
 Sensitiviteten av förekommande  
 ELISA-tester 
  anges på såväl svens- ka som afrikanska sera till 100 %. 
 Specificiteten ligger på svenska sera mellan 99 och 100 %. På afri- kanska sera ligger specificiteten några procent lägre (varierar mellan olika fabrikat av tester). 
 .RQILUPDWLRQVWHVWHU 
 Positiva  
 ELISA-test 
  testas om med ett konfirmationstest kallat western blot som ger ett antal band i ett visst mönster. Sverige tillämpar den av WHO standardiserade tolkningen. Skulle något prov hamna i en gråzon testas patienten om tills utfallet blir klart positivt eller negativt. Vid be- hov kan patientprov också konfirmeras med  
 PCR-test. 
  
 Upprepad provtagning eliminerar också risken för provförväxling. Den ovan givna beskrivningen bör göra det uppenbart att HIV- 
 testning under svenska förhållanden är säker med en praktiskt taget 100  
 %-ig 
  specificitet av positiva svar. Även sensitiviten är i samma storleksordning, dock krävs det ju att prov tas i ett skede där man hun- nit bilda antikroppar! 
 Beträffande  
 HIV-testning 
  i andra länder kan man visserligen ifråga- sätta individuella resultat från fall till fall beroende på de resurser som 
  
 222  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 finns tillgängliga. Det är dock helt uteslutet att eventuella fel skulle kunna ge utslag i  
 LQWHUQDWLRQHOO HSLGHPLRORJLVN VWDWLVWLN 
 . 
 )|UHNRPVW 
 Globalt. Särskilt tropiska Afrika, Karibien, Sydostasien. Även om ett trendbrott i den svenska  
 HIV-epidemin 
  antyds av statistiken så fortsät- ter epidemin med oförminskad kraft i  
 u-länderna 
  inte minst Afrika och under senare år Indien. Av världens 28 miljoner  
 HIV-smittade 
  anses  
 75–85 
  % ha smittats sexuellt, merparten vid heterosexuell smitta i u- länderna. 
 Anmälda fall av HIV i Sverige toppade 1986 p.g.a. att sjukdomen då var nyupptäckt. Efter en ny smärre topp 1993 (se nedan) med 390 an- mälda fall motsvarande cirka 4/100 000 invånare har incidensen varit långsamt sjunkande, se diagram. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 223 
  
 På grund av latensen mellan  
 HIV-infektion 
  och AIDS förväntas nyin- sjuknande i AIDS öka även många år efter det att en eventuell minsk- ning av  
 HIV-infektionerna 
  har börjat. Att även nyinsjuknandet i AIDS minskar beror på tillkomsten av de s.k. bromsmedicinerna. 
 Fördelat på riskgrupper ser man att utländska invandrare svarade för toppen 1993. Sedan 1988 ser man en långsamt sjunkande tendens hos homosexuella män och invandrare medan nysmitta bland heterosexu- ella svenskar har legat oförändrad 
 De opportunistiska infektionerna skiljer sig åt i olika delar av värl- den eftersom de återspeglar ett återinsjuknande i områdets endemiska sjukdomar. 
 6SULGQLQJ 
 HIV är en blod- och sexsmitta och spridningsfaktorer beskrivs samlat i 
 det avsnittet. HIV har lägre smittsamhet än gulsotsvirus vid blodsmitta. En detaljerad redogörelse för  
 VPLWWVDPKHW  
 redovisas nedan. Siffror in- 
 om parentes är referenser som återfinns i litteraturlistan. 
 Smittsamhet av  
 HIV-infektion 
  
 Liksom för alla infektionssjukdomar beror smittsamheten hos HIV på: egenskaper hos smittämnet, mängden överfört smittämne och faktorer hos mottagaren. 
 6PLWWNlOODQ 
  
 A 
  
 9LUXVHW 
 . HIV  
 1-viruset 
  kan subtypas i minst 10 olika subserotyper betecknade med A, B, C osv. A, C, D är vanligast i subsahariska Afrika, C i Indien, E i Thailand. Subtyp B är vanligast i USA och Västeuropa. Då spridningen i Afrika och Asien huvudsakligen sker heterosexuellt har man föreslagit att t.ex. subtyp E är mer benägen att smitta heterosexuellt jämfört med subtyp B. Det finns också experimentellt belägg för detta (1, 2). 
  
 B 
  
 9LUXVPlQJGHQ 
 . Mängden cirkulerande  
 HIV-partiklar 
  hos smittkällan beror på: 
  
 1 
  
 Sjukdomens stadium. Vid primärinfektionen innan kroppens im- munsystem har aktiverats är mängden cirkulerande viruspartiklar hög. Under det följande asymtomatiska stadiet när antikropps- produktionen kommit igång sjunker mängden cirkulerande virus 
  
 224  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 i blod för att återigen kraftigt öka när immunförsvaret kollapsar i samband med  
 AIDS-utvecklingen. 
  Man kan förvänta sig en pa- rallell utveckling i andra kroppsvätskor men vissa studier talar för att så inte är fallet när det gäller  
 HIV-koncentration 
  i sädes- vätska (3). Vissa studier talar för en tiofaldig riskökning vid  
 AIDS-stadium 
  p.g.a. ökad viruskoncentration (4). 
  
 2 
  
 Ospecifik retning av immunsystemet, t.ex. vaccination, kan öka mängden  
  
 HIV-virus 
  (4). 
  
 3 
  
 Antiviral behandling kan sänka mängden cirkulerande virus och därmed smittsamheten (4, 5). Det finns inga aktuella studier som visar resultatet av modern antiviral kombinationsbehandling. I en given situation beror också effekten på bl.a. patientens följsam- 
  
 het gentemot behandlingen och huruvida  
 HIV-viruset 
  utvecklar resistens mot läkemedlet.  
 6PLWWD PHG OlNHPHGHOVUHVLVWHQWD +,9 YLUXV VWlOOHU PRWWDJDUHQ L HQ H[WUD SUHNlU VLWXDWLRQ  
 (personl. medd.: Lewis, SMI). 
 0RWWDJDUHQ 
 Naturlig resistens mot  
 HIV-infektion 
  har visats bero på en mutation i den för  
 HIV-viruset 
  nödvändiga receptorn CKR5. Om denna mutation föreligger i dubbel upplaga (homozygoti) kan mottagaren inte bli infek- terad. Föreligger mutationen i enkel upplaga (heterozygoti) anses det att överlevnaden förbättras genom senare  
 AIDS-utveckling. 
  Homozy- goti för mutation i CKR5 beräknas i USA föreligga hos 10 % av den vita befolkningen och 1,7 % i den svarta befolkningen (4, 6). 
 Beträffande andra faktorer hos mottagaren: se respektive smittväg. 
 6PLWWVDPKHW DY +,9 L ROLND |YHUI|ULQJVVLWXDWLRQHU 
 %ORGWUDQVIXVLRQ 
 Här beräknas smittsamheten p.g.a. den stora mängden överförda HIV- partiklar till närmare 100 %. 
 6WLFNVNDGRU 
 Risken vid stickskador på smittade nålar beror bl.a. på nålens grovlek, huruvida man använder handskar (blodet stryks bort av handsken), om 
 nålen var apterad på spruta med blod från patienten och om man i så fall lyckas injicera blod etc. Den  
 JHQRPVQLWWOLJD  
 risken vid stickskada 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 225 
  
 anges till 0,3 %/tillfälle. Smittrisken för blodstänk på slemhinnor anges till cirka 0,1 % och på oskadad hud till mindre än 0,1 % (7, 8). 
 ,QWUDYHQ|VW PLVVEUXN 
 Som tidigare påpekats beror smittrisken vid intravenöst missbruk på huruvida endast nålspetsen är förorenad eller om en blodhaltig narkoti- kalösning injiceras. Det senare har varit fallet vid epidemin i Kalinin- grad där man misstänker en överföringsrisk i storleksordningen 10 %/ tillfälle (personl. medd.: Lewis, SMI). I övrigt anges den genom- snittliga risken vid intravenöst missbruk till 0,67 %/tillfälle (8). 
 0RU±EDUQVPLWWD 
 I en studie angavs överföring till barnet mätt som påvisad smitta vid 18 månaders ålder till 25,5 %. Risken kunde reduceras med  
 2/3-delar 
  till 8,3 % med  
 AZT-behandling 
  (9). 
 +HWHURVH[XHOO VPLWWD 
 Risken varierar med ett flertal faktorer hos mottagaren: om slemhinnan är uppluckrad genom en könssjukdom, framför allt vid öppna sår, pågå- ende menstruation, graviditet, spiral, andra slemhinneskador t.ex. vid våldtäkt (4). 
 Vid oskyddade vaginala samlag anges den genomsnittliga smittris- Schultz för kvinnan till mellan  
 0,05–0,15 
  %/tillfälle. Vid omvänd smittväg (kvinna till man) anges risken istället till  
 0,03-0,09 
  %. I Thailand anges smittrisken kvinna till man i storleksordningen 5,6 % (4)! Man har även i Sverige sett exempel på omfattande heterosexuell spridning som är oförenlig med de låga risktal, som de statistiska genomsnitten ger ut- tryck för. 
 +RPRVH[XHOO VPLWWD 
 Som påpekats ger anala samlag större blödningsrisk men detta varierar givetvis från tillfälle till tillfälle. Den genomsnittliga smittrisken för oskyddat receptivt ("mottagande part") analt samlag anges till 0,8– 3,2 % och vid omvänd homosexuell smittväg till  
 0,03–0,09 
  % (8). 
  
 226  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 2UDOVH[ 
 HIV kan påvisas i saliv, dock i genomsnittligt lägre mängder än i blod och sädesvätska. Smitta  
 mun–penis 
  anses förekomma, men risken är in- te kvantifierad (8). 
 Förekomst av HIV i saliv är bakgrund till rådet att undvika s.k. dju- pa kyssar. 
 6DPPDQIDWWQLQJ 
 Riskbedömning vid blodtransfusion är således ganska säker men för övrigt är de siffror som citeras endast statistiska uppskattningar som kan utnyttjas vid epidemiologiska beräkningar men  
 DOGULJ  
 extrapoleras till en smittsamhetsprognos för den exponerade individen. 
 Rakt uttryckt innebär det att smittsamheten hos en  
 HIV-positiv 
  indi- vid aldrig kan negligeras. 
 Referenslista till avsnittet – Smittsamhet av  
 HIV-infektion 
  – åter- finns i litteraturförteckningen. 
 * 
 .RQWUROO 
 Vaccin finns ännu ej tillgängligt. Antiviral behandling kan minska 
 smittsamheten men är i det avseendet ett tveeggat verktyg vilket be- skrivs under  
 VPLWWVDPKHW  
 ovan. 
 HIV/AIDS har varit den hittills största utmaningen för modernt svenskt och internationellt smittskyddsarbete. Såväl primärprevention, med information om säker sex, sjukhushygien, åtgärder mot spridning vid narkomani osv., som sekundärprevention med individinriktade åt- 
 gärder har stor betydelse. De särskilda riskgrupperna kommenteras i avsnittet  
 %ORG RFK VH[VPLWWD  
 och utgörs av: Intravenösa missbrukare, 
 homo- och bisexuella män och vissa utomeuropeiska invandrare.  
 HIV-epidemin 
  har tvingat fram de speciella blodsmittemottagningar 
 som finns i de större städerna där smittspridningen är störst. Strategin har varit att upprätta ett förtroendefullt samarbete med de smittade för att undvika att dessa går under jorden och sprider infektionen okontrol- lerat. Tillkomsten av behandlingsmöjligheter har blivit ett värdefullt verktyg i denna strategi. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 227 
  
 +,9 LQIHNWLRQ 
 HIV  
 2-smitta 
  förekommer således i Västafrika där viruset tros ha sitt ursprung. I  
 Guinea-Bissau 
  har man funnit HIV  
 2-infektion 
  hos ca 6 % 
 av gravida kvinnor och 12 % av polismän. Dessa siffror har emellertid legat väsentligen  
 RI|UlQGUDGH  
 mellan 1987 och 1994 medan samtidigt 
 HIV  
 1-infektion 
  ökat i samma grupper. 
 Mängden cirkulerande HIV  
 2-virus 
 I|UH $,'6 VWDGLXP  
 är lägre än för HIV 1, vilket torde bidraga till den betydligt lägre smittsamheten. Som exempel förekommer  
 mor–barnsmitta 
  vid HIV 2 endast i någon procent, jämfört med över 25 % för HIV 1. Övrig smittspridning är inte kvantifierad men torde alltså vara betydligt lägre än för HIV 1. 
 HIV 2 är sammanfattningsvis väsentligt mindre aggressivt och  
 AIDS-stadium 
  nås först efter decennier. I Sverige har endast enstaka patienter med HIV  
 2-smitta 
  påvisats. 
 HIV/AIDS klassas idag som Samhällsfarlig sjukdom (1.3). 
 Amöbadysenteri 
 6PLWWlPQH 
 Entamoeba histolytica, en protozoo (urdjur). 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 I typiska fall en långvarig kronisk diarré med perioder av försämringar och förbättringar. Dysenterisymtom, dvs. blodiga diarréer och buk- smärtor är karaktäristiskt och har gett namnet. Amöbadysenteri kan därmed bl.a. förväxlas med shigellos samtidigt som förekomst av andra tarmsmittämnen är vanligt. Förloppet är snarlikt icke infektiös kronisk inflammatorisk tarmsjukdom, t.ex. ulcerös colit. Komplikationer kan bestå i blindtarmsinflammation och i sällsynta fall perforation av tarm- väggen med bukhinneinflammation. Utsådd av amöbor till framför allt levern kan ge stora bölder (amöba abscess). 
 Behandling är effektiv med specialpreparat, t.ex. metroniadazol.  
 6\PWRPO|VD  
 fall är vanliga, men hur vanliga är egentligen svårt att 
  
 värdera p.g.a.  
 Harrison. 
  
 228  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 'LDJQRV 
 I första hand morfologisk genom mikroskopi. Redan att urskilja typiska Entamoeba histolytica från besläktade amöbor bjuder på svårigheter. Därtill kom att man ganska nyligen upptäckt en morfologiskt identisk variant kallad Strong dispar som endast kan urskiljas med immu- nologiska specialundersökningar. Denna variant är vida spridd men ej sjukdomsframkallande. 
 )|UHNRPVW 
 Amöbadysenteri förekommer huvudsakligen i tropiska områden och är associerad till dåliga sanitära förhållanden. Flykting- och fångläger i tropikerna är typexempel och amöborna är då ofta åtföljda av en rad andra sjukdomar i bl.a. tarmen. Hendricks återfinns ofta hos homo- sexuella män men det förefaller som om merparten av dessa är av varianten Entamoeba dispar, se ovan. Detta bör beaktas vid all statistik inklusive den kliniska anmälningen enligt smittskyddslagen där man rapporterat en årlig förekomst på upp till 3 830 fall under den senaste  
 10-årsperioden 
  (1992). Det året anmäldes färre fall enligt den parasito- logiska laboratorierapporten, 2 624. 
 6SULGQLQJ 
 Människan är reservoar. Även om kontaktsmitta förekommer, t.ex. mellan homosexuella män, anses livsmedelsburen smitta vara vanligast, vilket antyder att smittsamheten är måttlig. 
 .RQWUROO 
 Livsmedelshygien. Då amöba är en importsjukdom kan den avslöjas vid hälsokontroll av invandrare. Behandling av bärare motverkar sprid- ning. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1). 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 229 
  
 Botulism 
 6PLWWlPQH 
 Clostridium botulinum. En anaerob (kräver syrefri miljö) sporbildande grampositiv bakterie. Bakterien bildar ett toxin som är ett av världens mest potenta gifter. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Den klassiska formen av botulism är en matförgiftning med färdigbildat toxin. Inkubationstiden är vanligen  
 12–36 
  timmar varefter kräkningar och diarré kan förekomma. Typiskt är därefter slappa förlamningar som vanligen börjar i ögonmuskulaturen, därefter sväljningsvårigheter och eventuellt andningsförlamning. Behandlingen är i huvudsak symtomatisk även om antiserum finns. Sjukdomen kan 
 leda till döden om intensivvård inte sätts in. 
  
 6SlGEDUQVERWXOLVP  
 drabbar endast barn under 1 års ålder. I deras fall är det frågan om en riktig infektion, dvs. sporer utvecklas till levan- de bakterier i barnets tarm varefter toxinet produceras på plats. Symto- men blir därefter i princip likartade som för den vuxne. Inkubations- tiden för spädbarnsbotulism är svår att fastställa, se nedan. 
 'LDJQRV 
 Klinisk och eventuellt bakteriologisk genom odling eller påvisande av toxin. 
 )|UHNRPVW RFK VSULGQLQJ 
 Bakterien är allestädes närvarande i jord och sporer är därmed ofta förekommande i livsmedel. Klassisk botulism kräver anaerob tillväxt vilket i regel förekommer vid felaktig hemkonserveringsteknik eller inläggningar. Ett klassiskt svensk exempel är kryddsill där sillfiléerna behandlas otillräckligt i ättika. Nitrittillsats motverkar botulism från köttvaror.  
 Person–till–person-smitta 
  förekommer ej. 
 Uppkomstmekanismen för spädbarnsbotulism är mindre känd då som nämnts ovan sporer inte sällan återfinns i olika sorters livsmedels- produkter. Då man bl.a. påvisat sporer i honung rekommenderas barn under 1 års ålder att avstå från honung. 
 230  
 %LODJD  
 SOU 1999:51 
 I Sverige rapporteras ströfall, under den senaste  
 10-årsperioden 
  sammanlagt 7 st. 
 .RQWUROO 
 Försiktighetsåtgärder vid matlagning enligt ovan. Vaccin saknas. Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar 
 (A.2). 
  
 Campylobacter-infektion 
  
 6PLWWlPQH 
  
 Campylobacter-bakterien 
  med undertyperna jejuni (vanligast) och coli. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Inkubationstiden är vanligen  
 2–5 
  dagar. Med varierande svårighetsgrad följer därefter i regel feber ofta förenat med muskelvärk och ibland intensiva buksmärtor som kan missuppfattas som blindtarmsinflamma- tion. Den åtföljande diarréen är ibland blodig. 
 Sjukdomsförloppet är i regel godartat och eventuella komplikationer 
 kan, liksom för andra tarmbakterier också, bestå i ledsymtom för dispo- nerade individer (jämför  
 6DOPRQHOORVHU 
 ). Behandlingen är i första hand 
 symtomatisk, vid svårare sjukdomsförlopp antibiotika. 
 'LDJQRV 
 Bakteriologisk odling av avföringsprov är rutin sedan mitten av 1970- talet. 
 )|UHNRPVW 
 Campylobacter är den vanligaste bakteriella diarrésjukdomen i Sverige varav cirka 40 % är inhemsk. Även globalt hör campylobacterdiarré till de vanligaste orsakerna av smittsam diarré. Under den senaste  
 5-års- 
  perioden har cirka 5 000 fall anmälts årligen. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 231 
  
 6SULGQLQJ 
 Utöver bl.a. vattenburen smitta och opastöriserad mjölk har alltid kyck- ling utpekats som en väsentlig smittkälla. I Sverige har emellertid fler- talet kycklingbesättningar på senare år blivit campylobacterfria. Det återstår därmed att se om den minskade andelen inhemska fall 1996: 1 814 jämfört med 2 551 1995 och 2 538 1994, kan vara ett trendbrott eller en tillfällighet.  
 Person–till–person-smitta 
  anses sällsynt. 
 .RQWUROO 
  
 Se avsnittet  
 (SLGHPLVN GLDUUp RFK 0DWI|UJLIWQLQJ 'LVWULEXWLRQVOHGHW RFK NRQWUROO 
 . Kontroll av distributionsledet är viktigast för campylobac- terdiarré. Vaccin saknas. 
  
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2). 
 Difteri 
 6PLWWlPQH 
 Difteribacillen (Corynebacterium diphtheriae). En grampositiv stavbak- terie. Endast toxinbildande bakterier ger upphov till sjukdom. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Difteri förekommer i form av  
 hud-difteri, 
  framför allt i  
 u-länderna 
  men mest betydelsefullt som svalgdifteri. Sjukdomen ger bilden av en hals- fluss med fastsittande membraner på halsmandlarna. I detta stadium kan den förväxlas med halsfluss eller körtelfeber (mononucleos). Infek- tionen kan därefter vandra ner i luftvägarna. En fruktad komplikation är s.k. äkta krupp som drabbar struphuvudet och kan blockera andningen. Inom ett par veckor kan difteritoxinet ge skador på njurar, hjärta, ofta med dödlig utgång, samt förlamningar, främst i svalget. 
 Inkubationstiden anges till  
 2–5 
  dygn. Mortaliteten är svår att ange idag p.g.a. bristande erfarenheter. Fram till 1920 låg den i Sverige på cirka 10 %. Behandlingen består av antibiotika. 
  
 232  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 'LDJQRV 
 Bakteriologisk diagnostik av svalgprov. Svårigheten är att kliniskt vara beredd att känna igen denna i Sverige sällsynta sjukdom! 
 )|UHNRPVW 
 Fram till 1920 uppträdde i Sverige 10  
 000–20 
  000 fall/år med 10 % mortalitet. Förekomsten har därefter drastiskt minskat sedan allmän vaccinering införts. Senaste epidemin uppträdde i Sverige 1984, mest hos alkoholmissbrukare. Senast rapporterade fall i Sverige var 1988 med tre sjukdomsfall och fyra smittbärare. 
 Vid upplösningen av Sovjetimperiet ökade difterin p.g.a. sviktande vaccinationsprogram och man har haft stora bekymmer i S:t Peters-  
 Lin 
  och Baltikum. 
 6SULGQLQJ 
 Kontaktsmitta. Smittsamheten kan vara jämförbar med halsfluss. 
 .RQWUROO 
 I första hand primärprevention: Ett effektivt vaccin finns riktat mot toxinet vilket förhindrar kliniska symtom på svalgdifteri. I praktiken minskar vaccineringen också utbredningen av difteribacillen. Vaccinet brukar ges i kombination med stelkrampsvaccin och kikhostevaccin. Man får vara uppmärksam på importfall, framför allt från Östeuropa. 
 Svårigheten består inte minst i att kliniskt känna igen sjukdomen som således kan ge liknande symtom som halsfluss. 
 Vid etablerad spridning: Sekundärprevention med spårning, isole- ring och antibiotikabehandling av smittbärare. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). 
 EHEC (Enterohaemorrhagiska E. coli) infektion 
 6PLWWlPQH 
 Verotoxinbildande E. coli varav serotyp O157 är vanligast och den en- da formellt anmälningspliktiga. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 233 
  
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Inkubationstiden är uppskattad till  
 3–8 
  dagar. Man insjuknar i diarré som i karaktäristiska fall är blodig utan att vara åtföljd av feber. 
 Via en gen som kodar för produktion av s.k. verotoxin (VT) kan bakterien liksom vissa shigellabakterier framkalla haemolytiskt ure- miskt syndrom (HUS). Haemolys innebär sönderfall av röda blodkrop- par och uremin innebär njurskada som kan vara dialyskrävande vilket ger sjukdomen sin allvarliga innebörd. Njuren kan vara utslagen under veckor till månader. 
 Det är inte säkerställt hur antibiotikabehandling påverkar förloppet av sjukdomen. Man har dock tillämpat behandling i Sverige. 
 'LDJQRV 
 Odling av avföringsprov och identifikation av  
 VT-genen 
  med moleky- lärbiologisk teknik. 
 )|UHNRPVW 
 EHEC av olika serotyper har sedan decennier varit känd i USA och främst associerats till hamburgare. Denna nygamla sjukdom fick epide- misk spridning i Sverige fr.o.m. 1995. Se diagram. 
  
 234  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 6SULGQLQJ 
 Sökandet efter reservoar och spridningsvägar har i Sverige varit motigt men det förefaller nu som om  
 Q|WERVNDS  
 är huvudreservoaren via tarm- 
 smitta. I Sverige, t.ex. Halland, har man påvisat EHEC O157 i kobe- sättningar och kunnat knyta smitta till mjölk. Utbrott från badsjöar är känt från USA och nu också i Västsverige varvid man misstänker att smittan kommit via betesmark. Det anses att den nödvändiga infek- tionsdosen för EHEC är mycket låg varför förutsättningar finns för per-  
 son–till–person-smitta 
  via kontakt (jämför shigella). Sekundärfall före- kommer nämligen. 
 .RQWUROO 
 Smittspårning, livsmedelshygien, antibiotikabehandling av bärare. Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar 
 (A.2). 
 Fläckfeber 
 Sjukdomen finns i två former, A lusburen och B loppburen. 
 A lusburen fläckfeber 
 6PLWWlPQH 
 Kaufman prowazekii, en primitiv bakterie som saknar cellvägg. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Efter en inkubationstid på  
 1–2 
  veckor följer influensaliknande symtom med tillkomst av fläckformade utslag. Febern varar i cirka 2 veckor och mortaliteten utan behandling ligger på  
 10–40 
  %. Sjukdomen behandlas med antibiotika varvid prognosen är gynnsam. Vid obehandlad sjuk- dom förekommer senare och mera godartade återfall  
 (Brill-Symmers 
  sjukdom). 
 'LDJQRV 
 Bakteriologisk odling och serologi. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 235 
  
 )|UHNRPVW RFK VSULGQLQJ 
 Den epidemiskt uppträdande lusburna varianten har människan som reservoar och sprids med löss. Den blir därmed associerad till krig och katastrofer, skyttegravsfeber. Inga fall är rapporterade i Sverige under de senaste 10 åren. 
 .RQWUROO 
 Sjukdomskontroll avser framför allt lusbekämpning. Ett vaccin som an- vändes under andra världskriget förhindrade dödsfall men inte sjuk- domsutbrott. 
 B loppburen fläckfeber 
 Smittämnet heter här Kaufman typhii. Sjukdomen förekommer fläck- vis i stora delar av världen och är bunden till riklig förekomst av råttor och möss. Den sprids därifrån med loppor. Sjukdomen uppträder inte i epidemier. Kliniken är som vid den ovanstående lusburna sjukdomen men mildare och mortaliteten understiger 1 %. Sjukdomen har inte rap- porterats de senaste 10 åren. 
 Fläckfeber klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). 
 Giardiasis 
 6PLWWlPQH 
 Giardia lamblia, en protozoo (urdjur). 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Inkubationstiden är längre än för flertalet bakteriella och virala tarm- sjukdomar,  
 1–2 
  veckor varför giardiasis kan uppträda som en andra diarréepisod vid dubbelsmitta. Sjukdomen karaktäriseras av långvarig och envis diarré kombinerad med aptitlöshet och uppspändhet. Den kan förväxlas med kronisk magkatarr eller gallbesvär. Många fall är dock symtomfria, detta gäller majoriteten av bärare i  
 u-länderna. 
  Komplika- tioner är mycket sällsynta. 
 Behandling är effektiv med specialpreparat. I enklaste fall endos- behandling med tinidazol. 
  
 236  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 'LDJQRV 
 Morfologisk genom mikroskopi av avföringsprov. 
 )|UHNRPVW 
 Mycket utbredd i tropiska områden men även i Östeuropa: "Leningrad- sjukan!". Adoptivbarn är därmed ofta bärare. Inhemsk smitta förekom- mer dock också. I Sverige rapporterades 1995 och 1996 1 500 fall år- ligen, topp 1992 med 7 468 fall. Variationer sammanhänger bl.a. med antal asylsökande. 
 6SULGQLQJ 
 Människan är i första hand reservoar. Möjligen även sällskapsdjur som hund och katt. Sjukdomen är ganska smittsam och kan spridas genom kontakt. Därvid förekommer utbrott inom familjer, barndaghem och andra institutioner. Vattenburen smitta är vanlig via faekal förorening av vattentäkter. I Östeuropa är detta vanligt beroende på ofiltrerat vat- ten, endast klorering dödar nämligen ej smittämnet. Vattenburen smitta förekommer också i Sverige, t.ex. ett utbrott i Blekinge 1983 som drabbade 450 personer. 
 .RQWUROO 
 Framför allt uppspårning och behandling av smittbärare. Hälsokontroll av invandrare. Uppsikt över vattentäkter. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2). 
 Gonorré 
 6PLWWlPQH 
 Neisseria gonorrhoeae, en s.k. gramnegativ diplokock. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Gonorré är den klassiska könssjukdomen. Efter en inkubationstid på 2– 7 dagar uppträder sveda och flytningar från könsorganen eller ändtar- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 237 
  
 men. Symtomen är vanligast från mannens urinrör. Infektionen är oftast symtomfri hos kvinnor vilket underlättar spridningen och komplikatio- nerna hos kvinnor: äggledarinflammation med sterilitetsproblem och ibland utomkvedshavandeskap. Obehandlad gonorré kan leda till en mild form av sepsis (allmän blodförgiftning) som ofta är förenad med ledbesvär. Barn kan smittas i samband med förlossningen och få en ögoninfektion som obehandlad kan leda till blindhet. När gonorré var vanligt i Sverige föranledde detta den s.k. credéprofylaxen varvid alla nyfödda droppades med silvernitrat i ögonen. 
 Okomplicerad gonorré har varit lättbehandlad med engångsdos penicillin. Förutsättningar för uppkomst av  
 PXOWLUHVLVWHQWD  
 stammar (se avsnittet  
 0XOWLUHVLVWHQWD EDNWHULHU 
 ) uppkom i Sydostasien i samband 
 med Vietnamkriget. Dessa kräver mer sofistikerad behandling och ut- gör ett hot för framtiden. 
 'LDJQRV 
 Klinisk misstanke verifieras med bakteriologisk odling. 
 )|UHNRPVW 
 I Sverige kulminerade gonorré under  
 1970-talet 
  med 40 000 fall årli- gen. Det sammanföll med friare sexualvanor och ökad  
 P-pilleranvänd- 
  ning hos yngre kvinnor. Propaganda för säker sex och på senare år Thomas för HIV samt ett effektivt smittskyddsarbete har åstadkommit en kraftig minskning under den senaste  
 10-årsperioden, 
  se diagram. 
  
 238  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 1996 anmäldes 211 fall i Sverige. I cirka 20 % av fallen var bakterierna okänsliga för penicillin. 41 % var smittade utomlands, huvudsakligen i Asien eller i Östeuropa. 
 Globalt är gonorré vanligast i fattiga socioekonomiska förhållanden och i tider av social oro såsom efter Sovjetimperiets fall. Import av multiresistenta stammar från Sydostasien och Östeuropa är det största hotet. 
 6SULGQLQJ 
 Venerisk. Smittsamheten är påtaglig vid oskyddat sex. 
 .RQWUROO 
 Vaccin saknas. Information om säker sex. Spårning och behandling av smittbärare. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.3). 
 Gula febern 
 6PLWWlPQH 
 Gula  
 feber-viruset. 
  
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Gula febern kan stå som modellsjukdom för de s.k. virala haemorrha- giska febrarna som alla har en likartad sjukdomsbild. Efter en inkuba- tionstid på  
 3–6 
  dygn insjuknar man i influensaliknande symtom följt av ikterus (gulsot) därav namnet. Samtidiga tecken på njurpåverkan. Efter ett par dygns förbättring kan i värsta fall en försämring inträda med all- män blödningstendens och tecken på allmän organsvikt som leder till döden. Den totala mortaliteten är i endemiska områden mindre än 5 %, om gulsot uppträder är den  
 20–50 
  %. Specifik behandling finns inte. Genomgången sjukdom ger livslång immunitet. 
 'LDJQRV 
 Virologisk med påvisande av virus eller antikroppar. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 239 
  
 )|UHNRPVW RFK VSULGQLQJ 
 Gula febern uppträder i två former, dels djungelformen där apor är reservoaren och moskiter kan sprida den vidare till skogsarbetare. I sin andra, urbana form är människan reservoaren, mellan människor sprids sjukdomen av moskiter. Sjukdomen är endemisk i västra och centrala Afrika samt Sydamerika. Inga svenska fall är rapporterade den senaste  
 10-årsperioden. 
  
 .RQWUROO 
 Ett effektivt vaccin finns med minst 10 års varaktighet. Det är obligato- riskt vid resor till tropiska områden. I endemiska områden tillgrips myggbekämpning vid epidemier. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). S.k. karantänssjukdom. 
 Haemophilus influenzae (invasiva infektioner) 
 6PLWWlPQH 
 Smittämne är Haemophilus influenzae, serotyp B (Hib), en gramnega- tiv stavformad bakterie. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Allmänt sett uppträder Haemophilus influenzae ofta parallellt med pneumokocker, drabbar samma patientgrupper och ger liknande infek- tionstyper. Sålunda är den näst pneumokockerna den vanligaste orsa- Schultz till en bakteriell komplikation av vanliga övre luftvägsinfektioner (förkylningar) med bl.a. bihåleinflammation hos vuxna och öroninflam- mation hos barn. Dessa godartade infektioner orsakas av bakterier som 
 saknar kapsel. 
 De farliga,  
 LQYDVLYD 
 , infektionerna orsakas liksom hos pneumokock- erna av kapselbärande bakterier. Kapslade Haemophilus influenzae- bakterier kan ge upphov till hjärnhinneinflammation (meningit) och struplocksinflammation (epiglottit). Båda tillstånden är ett led i en all- män blodförgiftning, sepsis. Båda tillstånden har också hög dödlighet, prognosen är beroende på hur snabbt patienten kommer under behand- ling. Dessa allvarliga infektioner drabbar i huvudsak förskolebarn. Barn med meningit får ofta framtida men, t.ex. i form av kramper eller 
  
 240  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 hörselnedsättning. Behandling består av intravenös antibiotika på sjuk- hus med beredskap till intensivvård. 
 'LDJQRV 
 Bakteriologisk odling. 
 )|UHNRPVW 
 Bakterien som sådan är allmänt spridd i samhället. Invasiva fall av sjukdomen är däremot lyckligtvis sällsynta, 15 fall rapporterades i Sve- rige 1996. 
 6SULGQLQJ 
 Kontaktsmitta, ffa mellan yngre barn liksom för pneumokocker. Jämför  
 %DUQGDJKHPVVPLWWD 
 . Benägenheten att utveckla invasiv sjukdom är så- 
 ledes sällsynt. 
 .RQWUROO 
 Ett effektivt vaccin, som i detta fall har skyddande effekt även på de små barnen föreligger och har internationellt haft mycket god effekt på incidensen av  
 LQYDVLYD  
 infektioner av Haemophilus influenzae. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1). 
 Hepatiter (smittsam gulsot) 
 6PLWWlPQHQ 
 Fem smittämnen är hittills kända, betecknade A till E. A och E sprids som  
 magtarm-smitta, 
  de övriga som blod/sexsmitta. Människan är reservoar. Ett sjätte smittämne "hepatit G" är föremål för studier. 
 Subkliniska, mer eller mindre symtomfria, infektioner är vanliga med avsaknad av gulsot inte minst beträffande hepatit C. De  
 DNXWD  
 bes- vären orsakas annars av virusinvasion i leverceller och yttrar sig i 
 varierande grad av feber, aptitlöshet och buksmärtor följt av gulsot. Vid massiv,  
 V N IXOPLQDQW 
 , infektion kan leverns syntesförmåga släckas 
 ut och därmed produktionen av bl.a. blodkoagulationsproteiner. Döden 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 241 
  
 kan då följa genom massiva blödningar. Denna yttring är dock relativt sällsynt. 
 'LDJQRV 
 Den virologiska diagnostiken sker rutinmässigt genom serologi, ibland kompletterat med molekylärbiologisk metodik. 
 Samtliga hepatiter klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). 
 Hepatit A – tidigare kallad epidemisk gulsot 
 6PLWWlPQH 
 Hepatit  
 A-virus 
  (HAV) ett s.k. picornavirus, släkt med enterovirus. (Polio är ett enterovirus). 
 Inkubationstiden är  
 2–6 
  veckor. Även om sjukdomen i regel är god- artad förekommer dödsfall i Sverige i samband med fulminant infek- tion. Barn är mindre benägna att utveckla symtom. Kroniskt bärarskap förekommer ej. Specifik behandling finns ej. 
 )|UHNRPVW 
 Importsmitta, numera ofta från avlägsna resmål med låg hygienisk stan- dard. Inhemsk spridning förekommer också via sekundärfall och im- porterade livsmedel. Under den senaste  
 10-årsperioden 
  rapporteras årli- gen normalt knappt 300 fall. Återkommande toppar med inhemsk spridning, t.ex. 1995 med 600 fall orsakas av spridning bland narko- maner. 
 6SULGQLQJ 
 I första hand  
 magtarm-smitta, 
  särskilt förorenat vatten som kan drabba dricksvattentäkter. Råa skaldjur, importerade grönsaker och färsk eller frusen frukt (hallon och jordgubbar har spritt smitta t.o.m. via glass). 
 Kontaktsmitta förekommer också varvid patienten är mest smittsam veckan innan gulsoten bryter ut. Risken för  
 person–till–person-smitta 
  är påtaglig i barnkollektiv. Adoptivbarn liksom invandrarbarn som be- sökt hemlandet kan sprida smitta på barndaghem. I övrigt anses hepatit A smitta individer inom samma hushåll. 
  
 242  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 En särskild grupp utgörs av narkomanerna som nu svarar för den största inhemska spridningen. Huruvida HAV här överförs via blod eller dålig hygien är inte säkerställt. 
 .RQWUROO 
 Smittspårning är viktig och kan försvåras av den långa inkubations- tiden. Reseprofylax med gammaglobulin ger ett kortvarigt skydd och kommer troligen i ökad utsträckning att ersättas av aktiv immunisering med ett specifikt hepatit  
 A-vaccin. 
  Detta skulle också kunna användas till andra riskgrupper: narkomaner. 
 Hepatit B 
 6PLWWlPQH 
 Hepatit  
 B-virus 
  (HBV). 
 Inkubationstiden är  
 2–6 
  månader. Upp till hälften av sjukdomstill- fällena är subkliniska.  
 5–10 
  % blir kroniska bärare, vid etablerad mor–  
 barn-smitta 
  blir upp emot 100 % kroniska bärare. 
 Kronisk infektion kan utveckla sig till levercirrhos (skrumplever) och i slutstadiet levercancer, en av de vanligaste cancerformerna i Syd- ostasien och Västafrika. Man anger att  
 15–25 
  % av patienter med kro- 
 nisk hepatit B dör en för tidig död. Med hänsyn till detta förekommer  
 EHKDQGOLQJ  
 av kroniska bärare med bl.a. interferon. Behandlingen är 
 långvarig, dyrbar och påfrestande för patienten. Den leder till utläkt infektion och smittfrihet vid knappt hälften av fallen. 
 )|UHNRPVW RFK VSULGQLQJ 
 Infektionen är utbredd i delar av Afrika och Asien med bärarskap upp till 20 % av befolkningen till följd av heterosexuell smitta och mor–  
 barn-smitta. 
  I Sverige sprids hepatit B som blod/sexsmitta och är myck- et smittsam vid såväl blodöverföring som sexuell kontakt. Hepatit B drabbar därmed homosexuella män, intravenösa missbrukare och in- vandrare/adoptivbarn. Man rapporterar normalt  
 200–300 
  fall årligen. Fördelningen av akut hepatit B respektive bärare framgår av diagram. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 243 
  
 .RQWUROO 
 Åtgärder som vid blod- och sexsmitta. Sjukhushygienisk kontroll. Vac- cin finns tillgängligt för riskgrupper. Vaccin och s.k. specifikt immun- globulin används också för att förebygga  
 mor–barn-sm 
  itta när gravida bärare har diagnosticerats vid mödravårdscentral och också vid yrkes- mässig exposition för blodsmitta: t.ex. sjukvårdspersonal eller poliser: Allmänna råd finns från Socialstyrelsen. 
 Hepatit C 
 6PLWWlPQH 
 Hepatit  
 C-virus 
  (HCV). 
 Inkubationstiden är  
 2–12 
  veckor. I Sverige är flertalet infektioner subkliniska. Över 60 % av infekterade individer blir kroniska bärare med liknande konsekvenser för individen som kroniskt bärarskap av hepatit B. Även bärarskap av hepatit C kan i utvalda fall bli föremål för liknande behandling som vid hepatit B. Pågående missbruk omöjliggör dock ofta detta i praktiken. 
  
 244  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UHNRPVW RFK VSULGQLQJ 
 Förekomsten är global och kan vid t.ex. bristande sterilitet inom sjuk- vården leda till katastrofala konsekvenser. T.ex. har ett stort antal blod- givare och därmed deras mottagare smittats i Litauen. Spridningen för- värras av att flertalet blir kroniska bärare med bestående smittsamhet. 
 I Sverige sker huvudsakligen smitta bland intravenösa missbrukare med sekundärfall därifrån. Praktiskt taget alla i.v. missbrukare blir smittade med tiden. Sexsmitta och framför allt  
 mor–barn-smitta 
  är betydligt mindre vanligt jämfört med hepatit B. 
 I Sverige rapporteras årligen 2  
 000–4 
  000 fall. 1996: 2 613 fall var- av intravenöst missbruk angavs för 1 663, sexuell smitta för 35, blod- transfusion (före 1992) för 104. Ofullständiga uppgifter eller oklar smittväg förelåg för återstående 811 fall. 
 .RQWUROO 
 Åtgärder som vid blod- och sexsmitta. Sjukhushygienisk kontroll. Vac- cin och specifik immunglobulinprofylax saknas. 
 Hepatit D (delta) 
 6PLWWlPQH 
 Hepatit D (tidigare delta)  
 -virus. 
  Ett ofullständigt virus som endast or- sakar sjukdom i närvaro av hepatit B. 
 Inkubationstiden är  
 2–8 
  veckor. Viruset kan förekomma tillsam- mans med en akut hepatit  
 B-smitta 
  eller orsaka uppblossande symtom hos kronisk bärare av hepatit B. Inte minst i denna situation förekom- mer ibland fulminant hepatit. Även D hepatit kan bli kronisk i sig. 
 )|UHNRPVW VSULGQLQJ RFK NRQWUROO 
 Hepatit D är således helt associerat till  
 HBV-infektion. 
  I Sverige an- mäls  
 5–10 
  fall årligen. Vaccin eller annan profylax saknas. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 245 
  
 Hepatit E 
 6PLWWlPQH 
 Hepatit  
 E-virus 
  (HEV) ett nyupptäckt virus. 
 Inkubationstiden, kliniken och smittvägarna som hepatit A. 
 )|UHNRPVW 
 Således födoämnesburen smitta, fläckvis endemisk i tropikerna t.ex. i Indien. I Sverige som importfall, cirka 5 årligen. 
 6SULGQLQJ 
 Liksom för hepatit A livsmedels- och kontaktsmitta. Smittsamheten okänd, troligen låg. 
 .RQWUROO 
 Vaccin saknas. Resenärer får iakttaga försiktighet som gentemot annan födoämnesburen smitta. 
 HTLV I- och II infektion 
 6PLWWlPQH 
 HTLV står för H 
 u 
 man T  
 -cell 
 L 
 eucemia  
 V 
 irus. Ett retrovirus, släkt med HIV, se nedan. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Som namnet antyder har man lyckats koppla HTLV I till en sällsynt form av leukemi. Sedermera har också framkommit koppling till en neurologisk sjukdom med tilltagande förlamningar. Prognosen för des- sa tillstånd är dålig. 
 När man senare beskrev HTLV II har man varit observant på liknan- de konsekvenser som för I och man misstänker att det viruset orsakar en annan sällsynt leukemiform, s.k. hårcellsleukemi. 
  
 246  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Nästa besläktade virus i ordningen var HTLV III. Detta virus är senare omdöpt till  
 +,9 
 , vilket förklarar uppmärksamheten även beträf- fande HTLV I och II. 
 'LDJQRV 
 Serologisk. 
 )|UHNRPVW VSULGQLQJ RFK NRQWUROO 
 Virus förekommer naturligt bl.a. hos vissa indianstammar i Nordame- rika samt i Karibien och Japan. Det har sedan spritt sig som en blod- smitta till framför allt intravenösa missbrukare. I Sverige har man inrik- tat kontrollåtgärder på att förhindra virusspridning via blodtransfusion. Föreskrifter finns från Socialstyrelsen. 
 Sex fall rapporterades i Sverige 1996. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1). 
 Infektioner med atypiska mykobakterier 
 6PLWWlPQH 
 En omfattande grupp s.k. atypiska eller anonyma mykobakterier, som är släkt med tuberkulosbakterien. De intressantaste ur humanpatogen synpunkt är Mycobacterium avium intracellulare komplexet (MAC), Mycobacterium Kansasii och möjligen Mycobacterium paratubercu- losis. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Anonyma mykobakterier är typiska s.k. opportunister, dvs. de ger en- dast i undantagsfall sjukdom hos vuxna immunfriska personer och då med en sjukdomsbild som ibland kan likna tuberkulos, gäller t.ex. Mycobacterium Kansasii. Hos barn har man angett en viss ökning av infektionsfrekvensen efter upphörandet av den allmänna tuberkulos- vaccineringen, BCG vaccinering. 
 Det stora nytillskottet av immunbristpatienter till följd av HIV- epidemin har gett ett uppsving för atypiska mykobakterieinfektioner hos människa. Detta gäller inte minst  
 MAC-komplexet, 
  ibland kallat 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 247 
  
 fågeltuberkulos. Hos de  
 AIDS-sjuka 
  yttrar det sig framför allt i form av en ihållande feber vars orsak kan vara svår att skilja från andra oppor- tunistiska infektioner. 
 M. paratuberculosis har veterinärmedicinskt intresse och omfattas av epizootilagen. I rapporten  
 gYHUV\Q DY HSL]RRWLODJVWLIWQLQJHQ  
 (sid. 63) 
 påtalar man de indicier som antyder att bakterien kan ha humanmedi- cinskt intresse, nämligen som möjlig orsak till Ray sjukdom hos människa. Ray sjukdom är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom. 
 I den mån behandling av atypisk mykobakterieinfektion hos män- niska anses nödvändig i det individuella fallet, kan den vara mycket problematisk eftersom bakterierna ofta är multiresistenta mot vanliga tuberkulospreparat. 
 'LDJQRV 
 Bakteriologisk. Atypiska mykobakterier är ofta ett bifynd vid vanlig tu- berkulosdiagnostik och den kliniska betydelsen av fyndet är ofta tvek- sam i det individuella fallet. 
 )|UHNRPVW RFK VSULGQLQJ 
 Atypiska mykobakterier är allmänt förekommande i miljön. Infektioner drabbar, förutom barn enligt ovan, således i första hand patienter med nedsatt infektionsförsvar varav  
 AIDS-patienter 
  dominerar. I Sverige rapporteras den senaste  
 5-årsperioden 
 100–200 
  fall årligen. 
 .RQWUROO 
 Kontrollen är i första hand avhängig av förloppet av  
 HIV-epidemin. 
  Något specifikt vaccin finns inte. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1). 
 Klamydia (genital infektion) 
 6PLWWlPQH 
 Chlamydia trachomatis. Kunskapen om klamydiainfektioner är under utveckling. Chlamydia psittaci ger upphov till ornithos (papegojsjuka) (se detta också). Chlamydia pneumoniae, ofta kallad TWAR, ger lik- 
  
 248  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 som papegojsjukan lunginflammation. Chlamydia trachomatis förelig- ger av flera serotyper varav vissa ger könssjukdomen lymfogranuloma venerium, andra den klassiska ögonsjukdomen trachom, åter andra van- lig genital klamydia. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Genital klamydiainfektion uppträder efter en förmodad inkubationstid på en till flera veckor. Symtomen är så snarlika gonorré att man före tillkomst av specifik diagnostik kallade sjukdomen icke gonorroisk uretrit (urinrörsinflammation). Därtill kom att dubbelinfektion med go- 
 norré tidigare var vanligt. En viktig skillnad mot gonorré är dock att klamydiainfektion oftare är  
 V\PWRPIUL lYHQ KRV PlQ 
 . Symtomfria 
 smittbärare har därför ännu större betydelse för spridning av klamydia. Liksom för gonorré är den allvarligaste innebörden av genital kla- 
 mydia äggledarinflammation hos kvinnor följd av sterilitetsproblema- tik. Män, inte minst homosexuella män, kan drabbas av inflammation i prostatakörteln. Bekymret är att de allvarliga komplikationerna kan uppträda utan påtagliga varningssymtom. 
 Sjukdomen behandlas med antibiotika, ej vanligt penicillin. Endos- behandling har utvecklats. 
 'LDJQRV 
 Bakteriologisk undersökning av direktprov. Den känsliga  
 Jones 
  den möjliggör också provtagning från urin, vilket kan förenkla mass- undersökningar i t.ex. manliga riskgrupper. 
 )|UHNRPVW RFK VSULGQLQJ 
 Människan är reservoar och förekomsten är global. 1987 laboratorie- 
 anmäldes cirka 38 000 fall. Liksom för gonorré har infektionen därefter minskat, se diagram:  
 cUVUDSSRUW 60, 
 :  
 *RQRUUp RFK NODP\GLD 
 . 
 ( 
 VLG  
 ) Som synes av diagrammet har denna minskning avstannat de senaste åren. I laboratorierapporten anmäls nu cirka 14 500 fall årligen. Orsaken till skillnaden i utveckling mellan gonorré och klamydiainfek- tion är inte säkerställd men reservoaren av klamydiainfektion är uppen- barligen fortfarande så stor att förutsättningar för inhemsk spridning är betydligt större än för gonorré. Klamydiainfektioner är också överlag mer symtomfattiga än gonorré och detta gäller då särskilt symtomfria 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 249 
  
 män som antas vara en viktig smittkälla. Infektionen har varit mer svår- behandlad än gonorré. 
 Den kvarvarande klamydiaspridningen är en källa till oro då kla- mydia kan ses som en markör för venerisk smittrisk i allmänhet. 
 .RQWUROO 
 Vaccin saknas. Information om säker sex, kontaktspårning och behand- ling av bärare. Allmänna råd finns från Socialstyrelsen. Riktad under- sökning med moderna provtagningsmetoder av yngre män i speciella riskgrupper skulle kunna vara av värde. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.3). 
 Kolera 
 6PLWWlPQH 
 Kolerabacillen, Vibrio cholera av olika serotyper såsom klassisk kolera O1 och Goodwin. Sedan 1992 även serotyp O139. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Efter en inkubationstid på vanligen  
 2–3 
  dagar (timmar till 5 dygn) in- sjuknar patienten i våldsamma vattentunna diarréer. I typiska fall är kräkning, buksmärta och feber föga framträdande. Kolerabacillen bil- dar ett toxin som tvingar tarmcellerna att aktivt pumpa ut salter och vatten. De åtföljande vätskeförlusterna på  
 10-tals 
  liter/dygn leder till uttorkning, chock och död. 
 Om man idag ställer den tidigare retoriska frågan "att välja mellan pest och kolera" torde man dock slippa lindrigare undan som kolera- patient. Koleraforskningen har nämligen dels lett till framsteg beträf- fande vaccin, se nedan, men framför allt upptäckten av förvånansvärt enkla behandlingsprinciper som förbättrat prognosen för kolerasjuk- domen radikalt och, ännu viktigare, kunnat tillämpas i behandlingen av smittsam diarré i allmänhet. 
 Diarrésjukdomar är globalt, framför allt hos barn, ett av jordens största folkhälsoproblem. Den numera accepterade behandlingsprinci- pen är att ersätta vätske- och saltförlusterna genom  
 GU\FN  
 av vätske- ersättningsmedel som innehåller salter och  
 VRFNHU 
 . Den nya upptäckten var att just sockertillsatsen möjliggjorde för tarmcellerna att aktivt kun- na pumpa tillbaka vätska. Denna behandling är t.o.m. effektivare än 
  
 250  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 den tidigare enda tillgängliga, vätskeersättning genom dropp. Den glo- bala betydelsen ligger givetvis i enkelheten. 
 Utöver vätskeersättning ges också antibiotika som avkortar sjuk- domsförloppet något dygn. Mortaliteten som vid obehandlad symtom- givande sjukdom ligger över 50 %, är vid korrekt behandling mindre än 1 %. 
 'LDJQRV 
 Klinisk misstanke verifieras med bakteriologisk odling. 
 )|UHNRPVW 
 Om prognosen vid kolerasjukdom har förbättrats så har bakterien i mo- dern tid, jämfört med pesten, varit desto mer framgångsrik beträffande utbredningen. 
 Sydasien med Gangesbäckenet har historiskt varit smitthärden för kolera i sin klassiska form. Med bl.a. pilgrimsresor, sjöfart etc. har sjukdomen därifrån gjort framstötar emot Europa, även Sverige vilket  
 1800-talets 
  kolerakyrkogårdar påminner om. 
 Nytt är att alltsedan 1961 har koleran etablerat sig fast i andra världsdelar, Afrika och Latinamerika, i form av varianten Goodwin. Från Sverige rapporteras under den senaste  
 10-årsperioden 
  5 st. ströfall. 
 6SULGQLQJ 
 Människan är reservoar och smittspridningen är  
 faeko–oral, 
  påfallande ofta som vattenburen smitta, t.ex. från förorenade brunnar. I Nord- och Sydamerika förekommer smittspridning via råa skaldjur. Kontaktsmitta kan förekomma, men risken torde vara lägre än för shigellos. 
 .RQWUROO 
 Det tidigare använda helcellsvaccinet som gavs i injektionsform hade dålig skyddseffekt trots att det var obligatoriskt vid resor mellan tro- piska länder. Genom framför allt svenska forskningsinsatser har man nu tagit fram ett levande försvagat vaccin som delvis är direkt riktat mot själva koleratoxinet och ges som dryck. 
 Koleratoxinet är kemiskt och immunologiskt nära släkt med det s.k.  
 LT-toxinet 
  hos Foster: toxinbildande E. colibakterier vilka är den van- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 251 
  
 ligaste orsaken till banal turistdiarré. Härigenom öppnar sig möjlighe- ten att genom koleravaccinering också minska risken att insjukna i turistdiarré. 
 Övrig kontroll innebär smittspårning och isolering av smittade pati- enter samt sanitära åtgärder, vatten- och livsmedelshygien. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). Den är en s.k. Karantänssjukdom. 
 Legionellos 
 6PLWWlPQH 
 Legionella pneumophila. En bakterie som normalt förekommer i jord och vatten. Namnet legionärsjuka kommer av att det första kända större utbrottet drabbade kongressdeltagare inom den s.k. American Legion, Philadelphia, USA. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Efter en inkubationstid på  
 2–10 
  dygn insjuknar man i influensaliknande allmänsymtom i regel följt av torrhosta som tecken på uppseglande lunginflammation. Samtidig diarré är vanlig. Äldre män samt patienter med generellt nedsatt immunförsvar är mer utsatta. Lunginflammatio- nen kan vara svår och långdragen, inte sällan krävande respiratorvård. 
 Sjukdomen behandlas med antibiotika, dock ej vanligt penicillin. 
 I USA där infektionen först uppmärksammades anges sjukhusmor- talitet på upp till 39 %. Svenska siffror torde ligga avsevärt lägre men är beroende på grundsjukdomen. 
 'LDJQRV 
 Bakteriologisk/serologisk. I intensivvårdssammanhang sker detta ofta via s.k. bronkoskopi där man via instrument går ner i lungorna och tar prover. En urinanalys har sedermera utvecklats. 
 )|UHNRPVW 
 Global men smittämnet måste anrikas, se  
 VSULGQLQJ  
 nedan. I Sverige har sedan 1989 anmälts cirka  
 40–70 
  fall/årligen. 
  
 252  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 6SULGQLQJ 
 Legionellabakterien som således är en jord/vattenbakterie anrikas i kli- matanläggningar och tappvarmvatten som håller för låg temperatur. En vanlig orsak till det senare är felb yggda rörsystem där vattnet kan bli stående längre perioder och kylas ner under kritiska  
 50–55°. 
  Bakte- rierna kan därefter spridas i en vattenaerosol via duschar eller klimat- anläggningar. 
 Ett aktuellt exempel från 1997 är spridning av legionärsjuka på Akademiska sjukhuset i Uppsala som just berodde på felb yggda rörsystem. Spridning på sjukhus underlättas givetvis av en ansamling av mottagare med nedsatt immunförsvar. Legionärsjuka förekommer således i Sverige dels som inhemsk smitta men också som importsjukdom hos hemvändande utlandsresenärer. 
  
 Person–till–person-smitta 
  är ej säkerställd. 
 .RQWUROO 
 Vaccin finns ej. Kontroll riktas därför mot tillsyn av rörsystem och kli- matanläggningar. Genom övervakning och anmälning kan infektions- härdar avslöjas, även vid importerade fall. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2). 
 Listerios 
 6PLWWlPQH 
 Listeria monocytogenes. En grampositiv stavbakterie. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Inkubationstiden antas i genomsnitt vara 3 veckor. Listerios är en febersjukdom som främst drabbar immunsvaga individer däribland  
 Bennett  
 kvinnor. Hos den gravida kvinnan kan sjukdomen gå som en gans- ka okaraktäristisk och mild febersjukdom trots att hon har en bakterie cirkulerande i blodet. Därigenom kan fostret smittas och resultera i missfall, dödfött barn eller smitta i nyföddhetsperioden. Vid smitta i nyföddhetsperioden är sjukdomsbilden svår i form av sepsis eller hjärn- hinneinflammation och prognosen för det nyfödda barnet mycket dålig. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 253 
  
 Efter nyföddhetsperioden går sjukdomen antingen såsom allmän blodförgiftning (sepsis) eller hjärnhinneinflammation. Med korrekt antibiotikabehandling är prognosen i denna situation betydligt bättre. 
 'LDJQRV 
 Bakteriologisk odling från blod, ryggmärgsvätska, moderkaka etc. 
 )|UHNRPVW 
 Enligt den kliniska smittskyddsrapporten förekommer i genomsnitt 31 fall årligen i Sverige  
 (13–60) 
  enligt laboratorierapporten 40  
 (28–60). 
  
 6SULGQLQJ 
 Listeria är en jord/vattenbakterie med utbredd förekomst i djurriket, dvs. en zoonos. Smittvägen till människa är fortfarande ofullständigt känd men de viktigaste infektionerna sker sannolikt via livsmedel. Man har kunnat knyta listeria till dessertostar gjorda på opastöriserad mjölk och i vacumförpackad lax. Bortsett från  
 mor–barn-smitta 
  torde person–  
 till–person-smitta 
  ej förekomma. 
 .RQWUROO 
  
 Livsmedelshygienisk. Se  
 GLVWULEXWLRQVOHGHW (SLGHPLVN GLDUUp  
 och  
 0DW I|UJLIWQLQJ 
 . Observans är viktig vid oklar feber hos gravida kvinnor då 
  
 tidig antibiotikabehandling kan rädda barnet. Vaccin saknas. Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar 
 (A.2). 
 Malaria 
 6PLWWlPQH 
 Malariaparasiten (plasmodium). En protozoo, urdjur, av fyra olika ar- ter: vivax, falciparum, ovale och malariae. 
  
 254  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Inkubationstiden är vanligen  
 1–2 
  veckor men kan förlängas framför allt genom intag av profylax med otillräcklig effekt. Under inkubations- tiden når så småningom parasiten röda blodkroppar. När dessa sprängs sönder uppträder symtomen i form av frossa och feber, ibland symtom även från andra organ framför allt magtarmkanalen. Febern är till en början oregelbunden för att så småningom uppträda cykliskt varannan dag (vivax, ovale och ibland falciparum) eller var tredje dag (malariae). 
 Elakartad form med komplikationer gäller i första hand falciparum- formen. Exempel på sådana är infektion av centrala nervsystemet (ce- rebral malaria) eller massivt sönderfall av röda blodkroppar följt av njursvikt och eventuellt allmän organsvikt. Samtliga dessa former kan leda till döden. Vid kronisk malaria ses mjältförstoring och ibland ut- 
 talad blodbrist. 
 Individens  
 Smith  
 har stor betydelse. Invånare i eller från 
 endemiska områden har åtminstone partiell immunitet mot sjukdomen och drabbas mer sällan av elakartad form, motsatsen gäller  
 UHVHQlUHU 
  
 från icke endemiska områden som helt saknar specifik immunitet. 
 Särskilt allvarligt är det om immunförsvaret är nedsatt såsom t.ex. vid  
 JUDYLGLWHW  
 eller avsaknad av mjälte. 
  
 %HKDQGOLQJ  
 sker med specialpreparat t.ex. klorokin som tidigare var det mest använda och välfungerande preparatet. Klorokinresistens, ofta även i kombination med resistens mot andra preparat, har i hög grad 
 komplicerat såväl behandling som profylax: vilket beskrivs i avsnittet 
 0XOWLUHVLVWHQV 
 . 
  
 Vivax och ovale har också en cykel utanför de röda blodkropparna som kräver specialpreparat (primakin) för att undvika sena återfall. Resistens har börjat dyka upp även mot detta medel. 
 'LDJQRV 
 Mikroskopisk undersökning av blodutstryk är grundläggande och ger en artdiagnos. Serologi används i vissa situationer och molekylärbio- logisk teknik är under utveckling. 
 )|UHNRPVW 
 Falciparumformen är bunden till tropikerna, vanligast i Afrika men även övriga tropikerna.  
 .ORURNLQUHVLVWHQW  
 falciparummalaria uppträdde 
 först i Sydostasien och Östafrika men ökar alltmer globalt. Ovale- infektionen och malariae är ganska ovanliga med fläckvis utbredning i 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 255 
  
 tropikerna. Vivax är kosmopolitisk och fanns t.ex. inhemsk i Sverige så sent som 1933.  
 1875–1908 
  registrerades över 60 000 fall av vivax malaria i Sverige. 
 Globalt är malarian i ökning till följd av havererade kontrollprogram med bl.a. resistens mot insekticider. Denna ökning kan få genomslag även i Sverige i form av importsmitta, framför allt vid ökat resande. Under den senaste  
 10-årsperioden 
  har antalet anmälda fall legat mellan 100 och 200 årligen. 1996 drabbades 111 svenskar och 78 individer av utländsk härkomst. Drygt hälften av malariafallen var falciparum malaria. 
 6SULGQLQJ 
 Människan är reservoar. Anophelesm yggan, som biter från och med skymningen, är vektor. Malarian är i Sverige således numera en im- portsjukdom. En speciell form av import är s.k. flygplatsmalaria som förekommer på några håll i Europa där moskiter liftat med flygplan och bitit inhemsk befolkning. Malaria förekommer också sällsynt som blod- smitta på sjukhus. 
 .RQWUROO 
 Insektsbekämpning är ett ekologiskt problem som i tropikerna drabbats av bakslag. Den traditionella reseprofylaxen har varit läkemedel fram- för allt klorokin. Detta vapen börjar nu glida oss ur händerna till följd 
 av ökande resistens och annan kemoprofylax är inte heller problemfri. Till följd av detta har  
 SURI\OD[ PRW P\JJEHWW  
 blivit allt viktigare och 
 man har bl.a. lanserat speciella myggnät impregnerade med insekts- medel. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1). 
 Meningokocksjukdom 
 6PLWWlPQH 
 Neisseria meningitidis är en s.k. gramnegativ diplokock där serotyperna A, B och C är viktigast. 
  
 256  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Sjukdomen kallades tidigare epidemisk hjärnhinneinflammation. Efter en inkubationsperiod på en till några dagar utvecklas ofta inom loppet av bara några timmar en svår sjukdomsbild med feber, huvudvärk, kräkningar och allmänpåverkan, eventuellt sänkt medvetande. Hud- blödningar, till att börja med diskreta punktformiga, är karaktäristiskt. Beroende på patientens reaktion kan sjukdomen antingen utveckla sig till en klassisk hjärnhinneinflammation med nackstelhet och medve- tandepåverkan eller till en allmän blodförgiftning (sepsis) där blodkoa- gulationsrubbningar och chock följt av allmän organsvikt dominerar. 
 Barn och ungdomar är mest utsatta även om infektionen förekom- mer i alla åldrar. Behandling måste sättas in urakut på sjukhus, första- 
 handsbehandlingen är penicillin. Vid tidigt insatt behandling är progno- sen trots allt ganska god för  
 PHQLQJLW  
 där flertalet patienter räddas till 
 livet och bestående men från centrala nervsystemet i form av t.ex. döv- het eller kramper är ganska ovanliga. Obehandlad meningit leder i regel till döden och försenad diagnos är därför mycket farlig. 
 Om patienten däremot insjuknar i sepsis utan meningitsymtom är prognosen trots modern intensivvård mycket allvarlig med en mortalitet runt 50 %. Denna sjukdomsvariant hör till de mest skrämmande infek- tionssjukdomarna i dagens Sverige när unga tidigare friska människor trots intensiv behandling kan avlida inom ett dygn efter insjuknandet. 
 'LDJQRV 
 På grund av sjukdomens snabba förlopp måste diagnosen vara klinisk om patienten skall räddas till livet. Även allmänheten måste ha känne- dom om innebörden av hög feber förenat med hudblödningar. Bakterio- logisk odling bekräftar diagnosen. 
 )|UHNRPVW 
 Ett känt högendemiskt område är det s.k. meningitbältet söder om Myers. Förekomsten är i övrigt global. I Sverige rapporteras cirka 100 fall av meningokocksjukdom årligen. Numera ser man i regel smärre 
 anhopningar av fall eller ströfall. I Sverige motsvaras incidensen av meningokocksjukdom av ett  
 ElUDUVNDS  
 på knappt 10 %. Man anser att 
 dessa bärare inte riskerar sjukdom. Under epidemitider stiger bärarfrek- vensen upp till 50 % av t.ex. en drabbad militärförläggning. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 257 
  
 6SULGQLQJ 
 Människan är reservoar. Förutsättning för epidemisk spridning har varit framför allt militärförläggningar där unga män i mottaglig ålder från olika delar av samhället tvingas leva tätt ihop. Smittsamheten är mått- lig, man räknar med sekundärfall endast hos individer som lever "under samma tak". 
 .RQWUROO 
 Ett vaccin finns mot serotyp A och C. Det är emellertid av mindre vär- de då den dominerande serotypen idag är B och vidare att barn under 2 års ålder inte kan svara på  
 C-komponenten 
  i vaccinet. Allmän vaccine- ring kommer därför inte att bli aktuell. 
 På grund av sjukdomens i huvudsak endemiska och nyckfulla upp- trädande måste en skärpt observans hos sjukvårdspersonal och allmän- het vara grundläggande för att rädda liv. Sjukdomsfall skall in för tidig behandling och nära kontakter, i praktiken familjemedlemmar, få före- byggande behandling med antibiotika (för närvarande ciprofloxacin) i engångsdos. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). 
 Mjältbrand 
 6PLWWlPQH 
 Antraxbacillen, Mccormick anthracis. Bakterien är sporbildare och kan i den formen överleva decennier i jord. I rapporten  
 |YHUV\Q DY HSL]RRWL ODJVWLIWQLQJHQ  
 framhålls att utbrott i Sverige knutits till sporer från 
 gamla epizootigravar. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Smitta via hud är vanligast och ger upphov till karaktäristiska bölder som obehandlade kan spridas vidare och ge allmän blodförgiftning och död. Smitta via luftvägar och tarm med åtföljande organsymtom före- kommer också. Inkubationstiden anges till cirka 48 timmar i typiska fall. Behandling sker med antibiotika och prognosen är god vid tidigt insatt behandling. 
  
 258  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 'LDJQRV 
 Bakteriologisk med odling. 
 )|UHNRPVW RFK VSULGQLQJ 
 Reservoaren är djur, i första hand växtätare. Som framgår av ovan kan smittan överleva länge i jord. Mjältbrand är främst en yrkessjukdom hos personal som arbetar med ull och hudar, inte minst från getter. 
  
 Person–till–person-smitta 
  är teoretiskt tänkbar. 
 Inga fall från Sverige är rapporterade den senaste  
 10-årsperioden. 
  Mjältbrand kan vara aktuell i bakteriologisk krigföring. I Sovjet, 
 1979 dog 66 individer genom luftburen smitta som misstänks vara orsa- kad från ett militärt forskningslaboratorium. 
 .RQWUROO 
 Veterinärmedicinsk kontroll och försvarsmedicinsk beredskap. Upp- märksamhet/information till riskpersonal enl. ovan. Spårning av smitt- källor. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2). 
 Mässling (morbilli) 
 6PLWWlPQH 
 Mässlingviruset tillhör gruppen paramyxovirus. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Vår tidigare vanligaste och mest smittsamma barnsjukdom. Efter en inkubationstid på  
 7–14 
  dagar insjuknar barnet i luftvägssymtom med besvärlig hosta och röda ögon. I detta stadium kan man se de mässling- typiska kopliska fläckarna (av utseende saltkorn) på kindens insida. På femte dagen tillstöter mässlingutslaget. 
 Små, undernärda barn drabbas hårdast och i  
 u-länderna 
  är mässling den stora barnadödaren som ger en övergående utsläckning av immun- försvaret vilket kan bädda för diverse bakteriella komplikationer inklu- sive tuberkulos och dessutom utbrott av malaria. Även hos oss gav mässlingen bakteriella komplikationer i form av öroninfektion, bihåle- inflammation etc. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 259 
  
 Allvarligare var en hjärninflammation (encephalit) hos 1/2 000. Denna läkte ut med några procents risk för bestående men i form av psykiska eller motoriska skador. En betydligt sällsyntare encephalit- komplikation kallad SSPE uppträdde efter flera år i en frekvens på 1 på 100 000 mässlingsfall. Den tillskrivs kvardröjande mässlingvirus och leder till döden. 
 Genomgången mässling leder till livslång immunitet. 
 'LDJQRV 
 Diagnosen ställs kliniskt men kan vid tveksamhet bekräftas med sero- logi. 
 )|UHNRPVW 
 Genom allmän vaccination är mässling på reträtt över hela världen. I Sverige insjuknar i huvudsak ovaccinerade individer. Mässling som är anmälningspliktig från 1996 rapporterades det året till 44 fall. 
 6SULGQLQJ 
 Människan är reservoar. Mässling är kanske vår mest smittsamma infektionssjukdom över huvud taget och sprids genom luft och kontakt- smitta. Det innebär att mässling i första hand är en barnsjukdom och i ovaccinerade områden har över 90 % av befolkningen genomgått mäss- ling vid 20 års ålder. 
 .RQWUROO 
 I Sverige ges allmän vaccinering mot mässling i kombination med röda hund och påssjuka vid 18 månaders ålder. Immuniteten är därefter god. Svenska utbrott har som nämnts i första hand drabbat ovaccinerade individer där, liksom beträffande polio, grupper som av ideologiska skäl vägrat vaccinering drabbats. 
 Hos en ovaccinerad individ som utsatts för smitta kan mässlings- sjukdom förhindras genom s.k. passiv immunisering vilket innebär till- försel av gammaglobulin. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1). 
  
 260  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Nephropathia epidemica 
 6PLWWlPQH 
 Puumalavirus. Ett s.k. hantavirus som är släkt med andra gnagarburna s.k. haemorrhagiska febrar såsom koreansk haemorrhagisk feber. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Efter en inkubationstid på  
 1–8 
  veckor insjuknar patienten med feber och ryggsmärtor följt av tecken på njurskada i form av in itialt minskade urinmängder samt utsöndring av ä ggvita i urinen. Under läkningsfasen ökar istället urinmängderna. Njurskadan kan ge blodtrycksstegring. Ingen specifik behandling finns och prognosen brukar vara god med tillfrisknande utan bestående men. Sällsynt förekommer svårare blöd- ningskomplikationer. 
 'LDJQRV 
 Serologisk. 
 )|UHNRPVW 
 Huvudsakligen i norra Sverige. Se karta. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 261 
  
 6SULGQLQJ 
 Reservoaren är gnagare framför allt skogssorkar. Smittvägen anses vara inhalation av torkad urin från gnagare t.ex. vid hantering av hö etc. Förekomsten av nephropathia epidemica är starkt knuten till gnagarnas cykliska uppträdande med toppar mellan 3 och 4 år. 
  
 Person–till–person-smitta 
  förekommer ej. 
 .RQWUROO 
 Som framhålls i avsnittet Strikta zoonoser är kontroll avhängig av eko- logiska faktorer. Speciellt vaccin finns ej. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1). 
 Ornithos (papegojsjuka) 
 6PLWWlPQH 
 Chlamydia psittaci. En bakterie som endast förekommer inuti värdens celler. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Inkubationstiden anges till  
 1–4 
  veckor. Symtomen är influensaliknande, ofta med kraftig huvudvärk och ibland omtöckning som tecken på påverkan av centrala nervsystemet. Detta följs av torrhosta som tecken på lunginflammation med ett segdraget förlopp. Komplikationer förekommer i form av hjärninflammation (encephalit) och hjärtinflammation (myocardit). Prognosen är trots detta ganska god med en mortalitet på ett fåtal procent. Behandling sker med antibiotika, ej penicillinpreparat. 
 'LDJQRV 
 Serologi är viktigast varvid diagnosen fås i efterhand. 
  
 262  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UHNRPVW 
 Hos tam- och viltfåglar världen över. Papegojsjuka är således en zoo- nos. I Sverige rapporteras cirka ett  
 50-tal 
  humana fall årligen. Framför allt tidigare har dock serologiska korsreaktioner lett till en överdiag- nostik då många fall i själva verket har varit andra klamydiainfektioner som ej har haft att göra med fågelsjuka. 
 6SULGQLQJ 
 Från fågelreservoaren sker sporadiska utbrott till människa medan  
 person–till–person-spridning 
  sannolikt ej förekommer. 
 .RQWUROO 
 Vaccin saknas. Kontroll riktas mot reservoaren, framför allt importe- rade burfåglar. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2). 
 Paratyfoid 
 6PLWWlPQH 
 Salmonella paratyphii som finns i undergrupperna A, B och C. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Paratyfoid intar en mellanställning mellan tyfoidfeber och övriga sal- monelloser och kan därför gå antingen som en sepsis (allmän blodför- giftning) eller en diarrésjukdom respektive blandbild. Se därför mot- svarande avsnitt. 
 'LDJQRV 
 Som vid tyfoidfeber: Bakteriologisk odling från blod och avföring. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 263 
  
 )|UHNRPVW 
 Huvudsakligen importsmitta. Cirka  
 30–40 
  fall rapporteras årligen. 
 6SULGQLQJ 
 Livsmedelsburen smitta. Smittsamheten är därmed lägre än för typhoid. 
 .RQWUROO 
 Livsmedelshygienisk kontroll och spårning av smittbärare som beskrivs i avsnittet  
 (SLGHPLVN GLDUUp  
 och  
 0DWI|UJLIWQLQJ 
 . Effektivt vaccin sak- 
 nas. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2). 
 Penicillinresistenta pneumokocker, infektion och bärarskap 
 6PLWWlPQH 
 Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae) med nedsatt känslighet för penicillin och ofta andra antibiotika. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Pneumokocken upptäcktes redan av bakteriologins fader, Villa, som orsak till lunginflammation (pneumoni). Obehandlad pneumo- kockpneumoni har fortfarande hög dödlighet även hos yngre tidigare friska. Därtill kommer att pneumoni är en dominerande dödsorsak hos äldre, framför allt under influensaepidemier. Särskilt känsliga för pneu- mokockinfektioner är bl.a. alkoholister och patienter som saknar mjälte. De är särskilt utsatta för de allvarligaste pneumokock- infektionerna i form av allmän blodförgiftning (sepsis) eller hjärn- hinneinflammation (meningit). Sådana invasiva infektioner kan dock ibland nyckfullt även drabba yngre, tidigare friska individer. 
 Utöver allvarliga infektioner svarar också pneumokocker för de vanligaste bakteriella komplikationerna till triviala förkylningar. Hos vuxna yttrar sig dessa i form av bihåleinflammation eller luftrörskatarr, hos barn öroninflammation. 
  
 264  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 %HKDQGOLQJ 
 Trots sin vanlighet och ofta farlighet betraktades pneumokocken till helt nyligen som ett problem under kontroll eftersom bakterierna alltid var känsliga för vanligt penicillin. Penicillinnedsatta pneumokocker vi- sade sig först i två olika områden med svåra socioekonomiska förhål- 
 landen: Sydafrikas gruvor och Nya Guinea. De förutsättningar som beskrivs i avsnittet  
 PXOWLUHVLVWHQWD EDNWHULHU  
 uppfylldes i dessa 
 områden och därefter har penicillinresistenta pneumokocker spridit sig över världen. Antibiotika får ges efter resistensprövning från fall till fall. Det hittills säkraste preparatet har varit vancomycin som endast kan ges på sjukhus i injektionsform. 
 Immunitet efter genomgången pneumokockinfektion kan ej påräk- nas, bl.a. på grund av att bakterien föreligger i ett stort antal olika sero- typer. 
 'LDJQRV 
 Bakteriologisk odling och resistensbestämning. 
 )|UHNRPVW 
 Penicillinnedsatta pneumokocker har nu fått en global spridning. Särs- kilt höga andelar hittar man i Sydeuropa, framför allt Spanien och i Ungern där drygt en tredjedel av stammarna kan vara penicillin- nedsatta. Från Sverige anmäldes 1996 362 fall. Även hos oss ser man en korrelation till antibiotikaförskrivningen, högst andel har Skåne haft. 
 6SULGQLQJ 
 Pneumokocker i allmänhet sprids i hela samhället men vanligast hos 
 förskolebarn där också de penicillinnedsatta pneumokockerna i första hand fått fäste. Jämför avsnittet  
 6PLWWD Sn EDUQGDJKHP 
 . 
 .RQWUROO 
 Vaccin finns vars effektivitet diskuteras. Det finns anvisningar från So- cialstyrelsen om vissa målgrupper för vaccinet inklusive äldre männis- kor. Primärprevention i form av ökad restriktivitet med antibiotika- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 265 
  
 behandling samt sekundärprevention med spårning som beskrivs i  
 6PLW WD Sn EDUQGDJKHP  
 där det också framgår att vaccinet har ännu mer 
 begränsat värde i den mest angelägna gruppen, små barn. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1). 
 Pest 
 6PLWWlPQH 
 Pestbacillen (Smith pestis). 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Pest står som själva symbolen för allmänfarlig smittsam sjukdom. Jackson ten har direkt påverkat världshistorien, man beräknar att en femtedel av Europas befolkning föll offer för digerdöden på  
 1300-talet 
  med djup- gående sociala och  
 ekonomiskt-historiska 
  konsekvenser. Det är därför inte konstigt att fruktan för pest lever kvar i det allmänna medvetandet vilket senast manifesterade sig i de panikreaktioner som rykten om pestutbrott i Indien medförde 1996. 
 Pest förekommer i två kliniska uttrycksformer. Den vanligaste har varit böldpest. Efter en inkubationstid på  
 1–7 
  dagar insjuknar man i influensaliknande symtom följt av svullna lymfkörtlar som senare smälter till varbölder, därav namnet. Allmän blodförgiftning leder till döden. Den totala mortaliteten vid obehandlad böldpest är  
 50–60 
  %. 
 Den andra kliniska huvudformen, lungpest, sprids som droppsmitta och ger en hastigt förlöpande lunginflammation som obehandlad har en mortalitet på närmare 100 %. 
 Sjukdomen behandlas med antibiotika. Vid tidig behandling är prognosen god. 
 'LDJQRV 
 Klinisk i epidemiska sammanhang. I övrigt bakteriologisk odling. 
  
 266  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UHNRPVW 
 Pesten är idag en endemisk zoonos bunden till vissa lokala gnagarstam- mar bl.a. i västra USA (jordekorrar), samt Sydamerika, Afrika och Asien. Inga fall har rapporterats i Sverige den senaste  
 10-årsperioden. 
  
 6SULGQLQJ 
 Böldpest via gnagare med eller utan hjälp av loppor. Reservoaren är gnagare. Lungpest sprids luftburet vid direktkontakt mellan människor. 
 .RQWUROO 
 Vaccin finns. Övrig kontroll ekologisk inkluderande vid behov be- kämpning av loppor och råttor (I nämnd ordning!). 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2). Pest är en s.k. Karantänssjukdom. 
 Polio 
 6PLWWlPQH 
 Polioviruset. Ett s.k. enterovirus med undergrupperna 1, 2 och 3. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Efter en inkubationstid på några dagar uppträder eventuellt helt okarak- täristiska primärsymtom med feber och illabefinnande. I över 90 % av fallen läker sjukdomen ut efter detta stadium som således i praktiken går spårlöst förbi. Hos någon procent av individerna utvecklas dock ef- ter några dagar asymmetriska slappa förlamningar, vanligast i nedre extremiteterna. Mer uttalade förlamningar blir i regel bestående. Om andningsmuskulaturen drabbas leder polio till döden såvida inte respi- ratorvård sätts in. 
 Någon specifik behandling finns ej. Förlamningar är vanligare när man insjuknar i vuxen ålder. 
 Sjukdomens betydelse ligger således i bestående motoriska handi- kapp. Man har därtill observerat en tendens till återfall i motorisk svag- het decennier efter insjuknandet, ett fenomen som benämnts  
 post-polio 
  syndrom. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 267 
  
 'LDJQRV 
 Smittämnet påvisas genom virusodling från framför allt avföring. 
 )|UHNRPVW 
 Polio, eller på svenska barnförlamning, har varit en välkänd sjukdom i hela världen fram till dess att allmän vaccinering fått genomslag. Kli- niska sjukdomsfall har nu blivit sällsynta i utvecklade länder och WHO har satt upp polio på sitt utrotningsprogram. Bland annat genom import förekommer dock poliovirus även hos oss och kan ibland påvisas i avloppsvatten. 
 Klinisk polio i Sverige och andra industriländer förekommer numera nästan uteslutande bland grupper som vägrar vaccination av ideologiska skäl. Det senaste rapporterade fallet i Sverige var 1992. 
 6SULGQLQJ 
 Människan är reservoar och spridningen är s.k.  
 faeko–oral 
  varvid viru- 
 set avsöndras via avföring. Kontakt- och livsmedelsburen smitta före- kommer. Idag är spridning helt avhängig av  
 RYDFFLQHUDGH LQGLYLGHU 
 . 
 .RQWUROO 
 Fortsatt allmän vaccination är helt avgörande fram till dess sjukdomen möjligen och förhoppningsvis kan utrotas från jordens yta liksom tidi- gare smittkoppor. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). 
 Påssjuka (parotitis epidemica) 
 6PLWWlPQH 
 Påssjukeviruset. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Tidigare en av våra mest välkända barnsjukdomar vars namn kommer sig av svullna spottkörtlar där i första hand öronspottkörteln (parotis) brukar drabbas av svullnad. Inkubationstiden är  
 2–3 
  veckor. 
  
 268  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Sjukdomen är mest känd för sina talrika men i regel ganska lindriga komplikationer. En lindrig retning på hjärnhinnan är mycket vanlig me- dan en mera allvarlig hjärninflammation (encephalit) uppträder i en frekvens på  
 1–2 
  per 10 000. En godartad retning på bukspottkörteln (pancreatit) förekommer. Mest uppmärksammad är  
 RUNLW  
 (testikel- inflammation) som kan drabba  
 20–30 
  % av pojkar efter puberteten och i händelse av dubbelsidig infektion i oturliga fall kan leda till sterilitet. 
 'LDJQRV 
 Klinisk, kan bekräftas serologiskt. 
 )|UHNRPVW VSULGQLQJ RFK NRQWUROO 
 6 fall rapporterade i Sverige 1996. Påssjuka sprids vid  
 person–till– 
 person-kontakt 
  men är betydligt mindre smittsam än mässling och den naturliga immuniteten efter genomgången infektion inte lika pålitlig. 
 Vaccin ges vid 18 månaders ålder i kombination med mässling och röda hund. Vaccin och ev. specifikt immunglobulin kan ges (tidigt) ef- ter smitta för att förhindra sjukdom. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1). 
 Rabies 
 6PLWWlPQH 
 Rabiesviruset. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Efter en inkubationstid som vanligen ligger mellan 3 och 8 veckor un- der vilken infektionen sprider sig via nervvävnad insjuknar man med symtom från centrala nervsystemet, bl.a. förlamningar och krampten- dens vid sväljning, därav namnet vattuskräck. Sjukdomens slutstadium är delirium och kramper följt av döden som är 100  
 %-ig 
  vid symtomgi- vande rabies! Då viruset sprider sig via nervvävnad mot hjärnan har 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 269 
  
 ingångsporten betydelse för inkubationstiden och därmed de motåtgär- der man kan vidtaga. Ansiktsskador är farligast då avståndet till hjärnan är kortast. 
 Specifik behandling mot symtomgivande rabies saknas men före- byggande behandling finns även vid infekterat bett, se nedan. 
 'LDJQRV 
 Virologisk med bl.a. odling och mikroskopisk undersökning av hjärn- vävnad. Man strävar efter att fånga in husdjur som bitit och observera i karantän under 10 dygn. Om djuret då fortfarande lever är det inte rabiessmittat. 
 )|UHNRPVW 
 Rabies är en zoonos med spridning över stora delar av världen, vissa 
 länder är dock rabiesfria såsom Sverige. Rabies har 1997 rapporterats från  
 'DQPDUN  
 hos fladdermöss. 
 6SULGQLQJ 
 Reservoaren är framför allt hunddjur, räv och fladdermöss även om rabies kan förekomma hos andra såväl vilda som tama djur. Människan kan smittas genom bett, möjligen slickning på skadad hud. 
 Spridning från människa till människa har endast påvisats vid (horn- hinne) transplantation av smittad vävnad. 
 .RQWUROO 
 Vaccin finns tillgängligt för riskgrupper. Speciellt för rabies är att vac- cin kan utnyttjas som s.k. post expositionsprofylax för att förhindra sjukdomsutbrott hos människa. Detta innebär att man vid befarad rabiessmitta kan genomföra en snabbvaccination som förhindrar sjuk- domsutbrott. 
 Vaccinering kan också vid behov utföras på sällskapsdjur och t.o.m. delar av vildfaunan (räv) genom vaccinbetade åtlar (Används inte i Sverige). 
 Kontrollen är i övrigt beroende av ekologiska förhållande som på- verkar sjukdomsreservoaren. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2). 
  
 270  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Röda hund (rubella) 
 6PLWWlPQH 
 Rubellaviruset. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Tidigare en av våra klassiska och mest kända barnsjukdomar. Efter en inkubationstid på cirka  
 2–3 
  veckor uppträder eventuellt lindrig feber och allmänsymtom följt av ett utslag som kan ha mycket skiftande ut- seende. Utslaget kan också helt saknas varför sjukhistorien är betydligt mer osäker beträffande genomgången röda hund jämfört med t.ex. 
 mässling. 
 Röda hund är i första hand av betydelse för den  
 IRVWHUVNDGDQGH  
 effekten på kvinnor som drabbas under tidig graviditet. Fostret smittas i över 90 % av fallen om modern insjuknar under graviditetens tre första månader. Frekvensen fosterskador är då också mycket hög vilket kan yttra sig bl.a. i form av hjärnskador och hjärtmissbildningar. Risken för fosterinfektion och skada avtar därefter successivt för att inte vara helt borta förrän 20:e graviditetsveckan. 
 'LDJQRV 
 Utöver klinisk misstanke är denna framför allt serologisk. 
 )|UHNRPVW RFK VSULGQLQJ 
 Röda hund sprids som en barnsjukdom och är mycket smittsam. Från 1983 ges allmän vaccinering mot sjukdomen vid 18 månaders ålder till- sammans med mässling och påssjuka. Endast 10 fall per år rapporte- rades enligt den virologiska laboratorierapporteringen sedan 1987. 
 .RQWUROO 
 Syftet med rubellakontrollen är i första hand att förebygga den foster- skadande effekten och serologi ingår i  
 P|GUDYnUGVNRQWUROOHQ 
 . Om en 
 icke immun gravid kvinna utsätts för rubella tillämpas ett noggrant regelverk för att fastställa eventuell indikation för abort. 
 Effektiv kontroll är i övrigt helt beroende av ett fungerande vaccina- tionsprogram. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 271 
  
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1). 
 Salmonellos 
 6PLWWlPQH 
 Salmonellabakterier, gramnegativ stavbakterie. Finns i över 2 000 olika serotyper som bär olika namn, ofta geografiska namn efter första fynd- orten. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Inkubationstiden är vanligen  
 1–7 
  dagar. Patienten insjuknar i regel med feber åtföljt av diarré och buksmärtor. I det febrila skedet kan bakterien cirkulera i blod såsom vid tyfoidfeber men när det gäller vanliga salmo- nelloser har detta inte samma allvarliga innebörd för patienten. Gene- rellt ger salmonella mer långvariga och intensiva symtom än andra  
 magtarm-sjukdomar. 
  Hos individer med vävnadstyp HLAB27 (upptäckt i spåren av organtransplantation) kan salmonella och även andra bakteriella tarmsmittor ge långvariga ledbesvär. Dödlighet respektive allvarliga komplikationer i övrigt är sällsynta hos immunfriska indi- 
 vider. 
 Symtomen åtföljs av ett  
 ElUDUVNDS  
 där man brukar ange att 90 % av patienterna blivit kvitt sina salmonellabakterier inom 6 veckor. Samma förhållande gäller för övrigt andra bakteriella tarmsjukdomar i Sverige. 
 En del salmonellabärare blir kroniska vilket innebär att de bär bakterierna i månader till år. Detta är ett psykosocialt handikapp. 
 Behandling är i första hand symptomatisk. Antibiotikabehandling riskerar att förlänga bärarskapet vid okritisk användning. 
 'LDJQRV 
 Odling från avföring. 
 )|UHNRPVW RFK VSULGQLQJ 
 Salmonelloser har stor spridning i djurvärlden och är således en zoo- nos, människan kan emellertid också vara bärare. De viktiga sprid- ningsmekanismerna sammanfattas i avsnittet  
 (SLGHPLVN GLDUUp  
 och 
  
 272  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 0DWI|UJLIWQLQJ 
 . Genom sin förmåga att tillväxa i livsmedel är salmo- nella den bakterie som har störst kapacitet att ge livsmedelsburna ut- brott. Ett exempel är den i Sverige hittills största epidemin, 1953, med över 8 000 anmälda fall, se stapeldiagram. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 273 
  
 Smittan utgick från ett slakteri och exemplet illustrerar att epidemisk spridning av salmonella kräver en existerande infrastruktur med bl.a. livsmedelsindustrier, storkök etc. Det innebär att salmonellainfektioner är mindre betydande i de fattigaste länderna där istället shigellos är vik- tigare. Klassiska födoämnessmittor har varit mjölkprodukter, äggpulver och kokt skinka. Mer udda smittkällor som rapporterats på senare år har bl.a. innefattat böngroddar och svartpeppar. 
 Utöver livsmedelssmitta förekommer också spridning från sälls- kapsdjur, framför allt reptiler som ofta är salmonellabärare. Det är ett ökande problem, som f.n. svarar för 13 % av inhemsk salmonellos. 
 Kontaktsmitta mellan människor anses ovanlig. 
 Varianten Salmonella enteritidis (fagtyp 4) har varit på stark tillväxt i Europa under senare år. Man har kunnat konstatera att denna variant infekterat ägg via hönans äggstockar i sin tur via kontaminerat foder. 
 Innebörden av detta är att äggburen salmonellasmitta kan förekomma även vid korrekt hygienisk hantering. 
 Flertalet svenska fall är importfall, cirka 15 % orsakas av inhemsk spridning. Under den senaste  
 10-årsperioden 
  uppträdde en topp i klinis- ka anmälningar 1990 med 5 700 fall. Antalet smittade fall beror bl.a. på resestatistiken då flertalet fall importeras av resenärer. En minskning har skett från 1995 då antalet anmälda fall understiger 4 000. Bättre kontroll av äggburen salmonella i Europa har haft betydelse. 
 Något statistiskt belägg för ökning av salmonellainfektioner efter  
 EU-inträdet 
  föreligger inte, trots den uppmärksammade importen av smittat kött. Se diagram, sid 275. 
  
 274  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 275 
  
 .RQWUROO 
 Primär- och sekundärprevention som beskrivs i avsnitt  
 (SLGHPLVN GLDU Up  
 och  
 0DWI|UJLIWQLQJ 
 . Det innefattar livsmedelshygienisk kontroll, 
 smittspårning och restriktioner avseende smittbärare som arbetar inom vård och livsmedelsyrken. 
 Vaccin finns ej. Antibiotikabehandling används ibland vid långva- rigt bärarskap. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2). 
 Shigellos (dysenteri) 
 6PLWWlPQH 
 Dysenteribacillen, shigella, som finns av fyra serotyper: dysenteriae (sällsynt men mest elakartad), boydei, flexneri och sonnei (vanligast och mest godartad). 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Inkubationstiden är vanligen  
 1–3 
  dygn. Därefter följer feber, buk- smärtor och diarréer som utvecklas till blodiga varav namnet dysenteri eller på svenska rödsot. Shigella hör till de mer ilskna diarrésjuk- domarna och kan vara farlig för barn och åldringar. Värst är formen Shigella dystenteriae (Shigas bacill) som via toxin kan ge upphov till s.k. haemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). HUS innebär blodkropps- sönderfall och njurskada. Samma mekanism opererar för den anmäl- ningspliktiga sjukdomen EHEC O157. Mortalitet på upp till 20 % har rapporterats vid utbrott av Shigas bacill. 
 %HKDQGOLQJ 
 Är symtomatisk. Sjukdomen svarar bättre på antibiotikabehandling än t.ex. salmonella och antibiotika används i Sverige också för att be- gränsa spridning. 
 'LDJQRV 
 Odling från avföring. 
  
 276  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UHNRPVW 
 Global. Sjukdomen är associerad till dåliga hygieniska förhållanden, krig och katastrofer varför den spelar en viktig roll i fattiga  
 u-länder. 
  I Sverige nåddes toppar under depressionsåren på  
 30-talet 
  och under andra världskriget. Under den senaste  
 10-årsperioden 
  har mellan 500 och 1 000 fall rapporterats årligen, lägst 1995 och 1996 med drygt 560 fall varav cirka 20 % är inhemska. 
 6SULGQLQJ 
 Människan är enda reservoar.  
 6PLWWGRVHQ  
 är extremt låg för shigella vilket innebär att ner till 10 bakterier kan orsaka smitta. Det gör sjuk- 
 domen extremt smittsam vilket innebär att den kan överföras genom  
 Clark, t.ex på barndaghem som sekundärfall. Detta är bakgrunden till 
 den epidemiologiska skillnaden gentemot salmonella som i regel kräver tillväxt i livsmedel för att överföras och därmed är bunden till hygieniska brister inom storkök och industrier. 
 Venerisk smittspridning förekommer mellan homosexuella män. 
 .RQWUROO 
 Vaccin saknas. Smittspårning och isolering, eventuellt antibiotika- behandling av smittbärare. Livsmedelshygien. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2). 
 Syfilis 
 6PLWWlPQH 
 Treponema pallidum. En spiroket (spiralformad bakterie). 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Efter en inkubationstid på vanligen  
 2–3 
  veckor uppträder vid ingångs- porten ett fast, vätskande och oömt sår, s.k. hård schanker. Såret kan vara dolt i t.ex. ändtarmen hos homosexuella män eller livmoderhalsen 
 hos kvinnor. Obehandlad sjukdom läker efter  
 6–8 
  veckor varefter 1/3- del av fallen går vidare till ett  
 VHNXQGlUVWDGLXP  
 med allmänsymtom 
 och utslag. Även detta läker i obehandlade fall så småningom men i  
 1/3-del 
  av sekundärstadiefallen går syfilisinfektionen vidare till sin 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 277 
  
 tredje fas som betecknas som  
 VHQ V\ILOLV  
 (fr.o.m. 2 år efter smittotill- fället). Sen syfilis kan drabba samtliga inre organ i kroppen inkl. centrala nervsystemet med förlamningar och demens, hjärta, blodkärl osv. Dessa former kan vara svåra att upptäcka och kan leda till en för tidig död. 
 I samband med infektion hos gravid kvinna kan barnet drabbas av  
 PHGI|GG  
 syfilis. Smittan kan överföras såväl under graviditeten som i samband med förlossningen med olika svårighetsgrad som följd. 
 Behandling med penicillin under  
 2–3 
  veckor är effektiv. Prognosen är helt avhängig av när infektionen upptäcks. 
 'LDJQRV 
 Utöver klinisk diagnostik är framför allt serologisk diagnostik viktig och massundersökningar med s.k. screeningtester t.ex. på mödravårds- centraler är och har varit vanliga. Positiva utslag i screeningtester mås- te dock alltid bekräftas med mer sofistikerad teknik. 
 )|UHNRPVW 
 Människan är reservoar. Sjukdomen är bunden till fattiga socioeko- nomiska förhållanden globalt. I Sverige förekom 6 000 fall årligen under första världskriget. På  
 70-talet 
  förekom en epidemi hos homo- sexuella män med cirka 400 fall/år. Idag är syfilis en importsjukdom. Under den senaste  
 10-årsperioden 
  anmäldes 11 fall av medfödd syfilis och mellan 50 och 120 fall årligen av förvärvad syfilis. 
 6SULGQLQJ 
 I första hand venerisk. Smittrisken är påtaglig vid förekomst av syfili- tiska sår och oskyddade samlag.  
 Mor–barn-smitta 
  förekommer således. 
 .RQWUROO 
 Vaccin finns ej. Serologisk övervakning av riskgrupper. Information om säker sex. Spårning och behandling av smittbärare. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.3). 
 Tetanus (stelkramp) 
  
 278  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 6PLWWlPQH 
 Clostridium tetani. En anaerob (kräver syrefri miljö) sporbildande grampositiv stavbakterie. Verkar via sitt gift, stelkrampstoxinet. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Sjukdomen finns i två former, stelkramp i nyföddhetsperioden (neo- natal) och vanlig stelkramp. Sjukdomen utvecklas endast hos ovac- cinerade individer. 
 Den vanliga stelkrampsinfektionen har en inkubationstid på  
 3–21 
  dagar. I typiska fall har infektionen introducerats genom en stickskada med liten ingångsport som ger den syrefria miljö som krävs. Patienten insjuknar i kramper som i tur och ordning drabbar framför allt ansikte, hals och senare bålmuskulatur. Kramperna är smärtsamma och utlöses gärna vid ljud- och ljusstimulering. Det leder till svårighet att äta, dricka och i värsta fall utslagning av andningsfunktionen. Mortaliteten i USA anges till  
 20–50 
  %, den högre siffran hos åldringar. 
 Behandling består i sårrengöring, penicillin, specifikt immunglo- 
 bulin mot stelkramp och intensivvård med beredskap till respiratorvård. Den  
 QHRQDWDOD  
 formen drabbar således nyfödda vars mödrar saknar 
 immunitet och där navelsträngen delas under osterila betingelser eller t.o.m. av sedvana behandlas med  
 dyng-omslag. 
  
 Efter en inkubationstid på  
 3–28 
  dagar tillstöter andningssvårigheter. En massiv infektion ger en inkubationstid på under 7 dagar och där är dödligheten närmast 100  
 %-ig. 
  
 'LDJQRV 
 Klinisk. 
 )|UHNRPVW RFK VSULGQLQJ 
 Den naturliga reservoaren är tarminnehåll hos bl.a. husdjur och människan. Därifrån kan jord förorenas och introduceras enligt ovan. Sprids således ej mellan människor. 
 Då sjukdomen endast drabbar ovaccinerade individer är den sällsynt i Sverige med cirka 1 fall per år. Ofta drabbas äldre kvinnor (som ej blivit vaccinerade i militärtjänst). 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 279 
  
 .RQWUROO 
 Allmän vaccinering. Vaccinet är riktat mot bakterietoxinet och brukar kombineras med difteri- och eventuellt kikhostevaccin. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.1). 
 Toxoplasmos 
 6PLWWlPQH 
 Toxoplasma gondii, en protozoo (urdjur). 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Inkubationstiden anges till vanligen  
 1–3 
  veckor. Flertalet infektioner förlöper  
 XWDQ V\PWRP 
 . Vid symtomgivande infektion hos immunfriska vuxna uppträder långvarig feber och lymfkörtelförstoring men bilden är alltid godartad. Efter genomgången primärinfektion kvarstannar orga- nismen i kroppen och kan bryta ut vid nedsatt immunförsvar. Det vanli- gaste exemplet på detta är toxoplasmos hos  
 AIDS-patienter 
  som vanli- gen ger symtom från centrala nervsystemet med en klinisk bild som lik- nar hjärntumör. Sådan cerebral toxoplasmos kan kräva ständig antibio- tikabehandling. 
 Den andra allvarliga sjukdomsmanifestationen drabbar foster vid primärinfektion hos den gravida kvinnan. Som alltid vid fosterinfektio- ner är skadorna mer uttalade ju tidigare i graviditeten som infektionen uppträder. Exempel på fosterskador är hjärnskador och ögonskador som kan ge blindhet. Primärinfektion av toxoplasmos under tidig gravi- ditet är därför anledning till abort. 
 Toxoplasmos kan behandlas med kombination av bredspektrumanti- biotika vilket framför allt är aktuellt hos  
 AIDS-patienter. 
  Försök med behandling av gravida kvinnor som inte vill genomgå abort förekom- mer ibland men resultatet av en sådan behandling kan aldrig garanteras. 
 'LDJQRV 
 Framför allt serologisk. 
  
 280  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 )|UHNRPVW 
 Cirka  
 1/3-del 
  av den vuxna befolkningen i västvärlden har serologiska tecken på genomgången infektion. Infektionen förekommer i hela värl- den. 
 I Sverige anmäldes mellan 6 och 27 fall/år de senaste 10 åren enligt den kliniska rapporteringen. Såväl den kliniska som den parasitologiska rapporteringen är otillförlitlig då fr.o.m. 1991 endast fall av medfödd toxoplasmos skall rapporteras men andra fall också har kommit med. 
 6SULGQLQJ 
 Organismen har olika utvecklingsstadier varvid infektion hos  
 NDWWVOlN WHW  
 är central. Katter infekteras av inaktiva cystformade toxoplasma- organismer i sina bytesdjur och utsöndrar därefter via avföringen cystor som kläcks i fuktig jord. Därifrån kan t.ex. barn smittas i sandlådor. För vuxna är förtäring av ofullständigt upphettat kött sannolikt den vikti- gaste smittvägen. 
  
 Person–till–person-smitta 
  förekommer ej. 
 .RQWUROO 
 Man kan inte statistiskt belägga ökad risk för toxoplasmos hos katt- ägare. Sannolikt beror det på att de viktigaste smittvägarna går via jord (t.ex. dåligt sköljda grönsaker) och dåligt upphettat kött vilket tillsam- mans innebär att toxoplasmos är en livsmedelssmitta. Från denna ut- gångspunkt kan man rekommendera gravida kvinnor att iakttaga försik- tighet med sådana livsmedel. Rekommendationen gäller inte kvinnor där man via serologisk test har påvisat genomgången toxoplasmainfek- tion. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2). 
 Trichinos 
 6PLWWlPQH 
 Trichinella spiralis. En rundmask. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 281 
  
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Inkubationstiden anges vanligen till  
 8–15 
  dagar efter förtäring av smit- tat kött. Larver vandrar ut i muskulaturen vilket ger symtom i form av feberreaktioner, muskelömhet och svullnad speciellt svullnad runt ögo- nen. Varierande grad av allmänsymtom beroende på graden av infek- tion och den allergiska reaktion som maskarna ger upphov till. Kompli- kationer kan uppträda från ögon, hjärna och hjärta, det senare leder till döden (jämför Andréexpeditionen!). 
 Behandling sker med maskmedel (mebendazol) och ofta i kombina- tion med cortison för att dämpa den allergiska reaktionen. 
 'LDJQRV 
 Klinisk och serologisk. Ökning av s.k. eosinofila blodkroppar. 
 )|UHNRPVW 
 Numera sällsynt i Sverige med ett fall den senaste  
 10-årsperioden. 
  1961 orsakades ett epidemiskt utbrott av korv i Blekinge med 84 fall. 
 6SULGQLQJ 
 Den klassiska smittkällan har varit svinkött. I Sverige är denna nu ovanlig till följd av väl fungerande livsmedelskontroll. Av aktuellt intresse kan vara kött från vildsvin och björn. 
 .RQWUROO 
 Livsmedelshygienisk. Specifikt för trichinos är att en månads djupfrys- ning med högst 15 minusgrader dödar trichinos liksom genomstekning/ kokning. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2). 
  
 282  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Tuberkulos (Tbc) 
 6PLWWlPQH 
 Tuberkulosbacillen, Mycobacterium tuberculosis. En s.k. syrafast stav- bakterie. Tbc hos människa kan också orsakas av Mycobacterium bo- vis, nötkreaturens tuberkulos. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Efter en inkubationstid på  
 4–12 
  veckor drabbas individen av en vanli- gen symtomfri  
 SULPlULQIHNWLRQ  
 som i regel läker ut och eventuellt 
 lämnar en diskret förändring på lungröntgen t.ex. i form av en förkal- kad körtel. I 5 % av fallen kan tuberkulosen dock utvecklas till sym- tomgivande sjukdom. För övriga räknar man med ett livslångt bärar- skap där symtomgivande sjukdom kan bryta ut senare i livet, framför 
 allt vid försämring av immunitetsläget. 
 Genomgången primärinfektion ger omslag i den s.k.  
 Ryan 
 . Denna ingår av tradition i hälsokontrollsundersökningar 
 under namnet Mantoux, PPD etc. Tuberkulinreaktionen slår också om efter vaccinering mot tbc, s.k.  
 BCG-vaccinering. 
  
 Tbc är välkänd som de underpriviligierades sjukdom och 80 % av dagens fall återfinns i  
 u-länderna. 
  Före välfärdssamhället hade tbc en liknande skräckartad innebörd som cancer i dagens samhälle. Likhe- terna var också flera, efter månader eller år av tärande sjukdom gick man mot döden. Tuberkulosen kunde och kan också ge en mängd olika sjukdomsmanifestationer genom att tuberkuloshärdarna satte sig i skif- tande organ liksom cancertumörer. Det händer fortfarande att dagens svenska läkare, som är mindre vana vid tuberkulos, förväxlar tuberku- los i skelett, bukorgan etc. med cancer. 
 Den vanligaste formen av symtomgivande tuberkulos är emellertid lungtuberkulos som svarar för cirka  
 3/4-delar 
  av fallen. Smygande (ofta nattlig) feber, avmagring och blodig hosta är klassiska symtom. Tbc är liksom cancer en destruktiv sjukdom som löser upp normala organ- strukturer i anslutning till härdar. I lungorna uppkommer därmed hål, s.k. kaverner. Obehandlad lungtuberkulos innebär en 50  
 %-ig 
  mortalitet inom loppet av 5 år. Även vid behandling sker läkningen med ärrbild- ning som efterlämnar mer eller mindre uttalade permanenta lungskador med nedsatt livslängd och livskvalitet. 
 Mycobacterium tuberculosis kan också ge andra sjukdomsbilder varav praktiskt taget alla kan förväntas ge mer eller mindre bestående men efter utläkning. Som exempel kan nämnas tuberkulös meningit (hjärnhinneinflammation), miliartuberkulos: en utsådd av tuberkulos i 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 283 
  
 hela kroppen – ett svårdiagnosticerat tillstånd som oftast leder till dö- den. Skelettuberkulos med deformiteter i exempelvis ryggraden. Tuber- kulos i äggledarna som kan leda till sterilitet etc. 
 Mycobacterium bovis kunde via smittsam opastöriserad mjölk ge tuberkulos i magtarmkanalen alltifrån s.k. skrofler, tuberkulösa lymf- körtlar på halsen, till tarmtuberkulos. 
 7EF ± LPPXQVYDU 
 Symtomgivande tuberkulos kan bero på ny smitta, s.k. reinfektion. Ofta är det istället den latenta tuberkulosen som blommar upp, en s.k. reakti- vering. Denna reaktivering är helt beroende av värdens bristande för- måga att försvara sig mot infektionen, immunförsvaret. Exempel på svackor i immunförsvaret är graviditet, mässling i  
 u-länderna, 
  alkoho- lism och diverse kroniska sjukdomar samt cortisonbehandling. 
  
 HIV-infektion 
  är emellertid idag den i särklass viktigaste bakgrun- den till en immunsvikt som lämnar fältet fritt för tuberkulosbacillen och som globalt sett drastiskt har ändrat fundamenta inom tuberkulosepidemiologi och behandling. Genom  
 HIV-epidemin 
  har tbc ryckt fram i Afrika och i bl.a. USA har tbc hos  
 AIDS-sjuka 
  gett upphov 
 till mycket svårbehandlade multiresistenta stammar, se avsnittet  
 0XOWLUHVLVWHQWD EDNWHULHU 
 . Här beskrivs också principerna bakom 
 EHKDQGOLQJ 
 . 
  
 'LDJQRV 
 Mikroskopi av upphostningar (sputum) kan ge en snabb diagnos. Före- komst av syrafasta bakterier i sputum är tecken på smittsam lungtuber- kulos. Bakteriologisk odling är annars grunden och ger anvisning om behandlingsmöjligheter. Den är dock tidsödande, veckor. Inte ens till- komst av molekylärbiologisk diagnostik har hittills motsvarat förvänt- ningar om snabb och säker diagnos vid oklara fall. 
 )|UHNRPVW 
 Global fattigmanssjukdom. Från 1989 har multiresistenta stammar bör- jat breda ut sig och finns bland annat i Östeuropa där tbc är på fram- marsch.  
 500–600 
  fall anmäls årligen i Sverige, de flesta av dem är hit- tills känsliga för standardbehandling. 
  
 284  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 6SULGQLQJ 
 Människan är reservoar för Mycobacterium tuberculosis. Bovin tuber- kulos i Sverige har tidigare förekommit hos nötkreatur men kreaturs- tuberkulos är nu utrotad. Istället har bovin tbc dykt upp bland impor- terade hjortar som uppföds i hägn. 
 Bortsett från bovin tuberkulos som spreds med opastöriserad mjölk är tuberkulos en luftburen droppsmitta men kräver i regel nära och 
 långvariga kontakter, hushållssmitta. Observera att flertalet fall med  
 V\PWRPJLYDQGH  
 tbc är reaktiverade fall där smittan förvärvats i barn- 
 domen, se ovan. 
 .RQWUROO 
 Ett levande försvagat vaccin finns, det s.k.  
 Calmette-vaccinet 
  eller BCG (Mccormick  
 Powers). 
  I Sverige gavs detta allmänt till ny- födda fram till 1975. Den allmänna vaccineringen upphörde då dels p.g.a. diskussion om effektiviteten och behovet, dels vaccinbiverk- ningar där själva vaccinstammen gav upphov till en behandlingskrä- vande infektion. 
 Hälsokontroll med lungröntgen av riskgrupper, t.ex. invandrare är viktig. Isolering och behandling av smittsamma fall samt kontaktspår- ning. Skärpt uppmärksamhet angående risken för introduktion av multi- resistenta stammar som kan utgöra ett formidabelt behandlingsproblem. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). 
 Rangel (harpest) 
 6PLWWlPQH 
 Francisella tularensis, en gramnegativ stavbakterie. I Sverige typ B: Francisella tularensis palearctica som är mildare än den nordameri- kanska typ A. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Inkubationstiden anges vara  
 2–4 
  dygn. Efter ett häftigt influensalik- nande insjuknande med hög feber beror de följande symtomen på in- gångsporten. Vanligast är via hud där ett utslag omvandlas till en krater och åtföljs av svullnad av motsvarande lymfkörtel. Symtom från sval- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 285 
  
 get kan förekomma om man fått i sig smittämnet via dryck och från lungorna via inandning. 
 Liksom för pest är lungformen farligast och har i obehandlade fall minst 50 % mortalitet, i genomsnitt är mortaliteten  
 5–10 
  % i obehand- lade fall. Siffrorna gäller här USA, den skandinaviska varianten är mindre aggressiv. Med korrekt antibiotikabehandling är mortaliteten försumbar och prognosen god. 
 'LDJQRV 
 Bakteriologisk odling (är dock farlig för personalen) och serologi. 
 )|UHNRPVW 
 Infektionen finns i stora delar av norra halvklotet. I Sverige har den en utpräglat epidemisk karaktär till stor del beroende på den cykliska förekomsten av gnagare. Sålunda anmäldes den senaste  
 10-årsperioden 
  allt mellan 0 fall 1990 och 133 fall 1995. 1967 anmäldes 2 739 fall, flertalet från Norrland. se karta: Utbredning i Sverige av ockelbosju- kan, nehpropathia epidemica och Rice, sid 261. 
 6SULGQLQJ 
 Rangel är således en zoonos där reservoaren är flera arter av gnagare bl.a. fjällämlar, sorkar, kaniner och harar. Spridning kan ske genom direktkontakt med smittat djur eller via vatten, hö eller dylikt som kon- taminerats av djuren. I Sverige sprids smittan med insekter i över 85 % av fallen, framför allt via m ygg, men också fästingar och bromsar. Laboratoriesmitta är välkänd. 
  
 Person–till–person-smitta 
  anses ej förekomma. 
 .RQWUROO 
 Ett vaccin finns för speciella riskgrupper, t.ex. laboratoriepersonal. Strikt zoonos: Kontroll är i övrigt beroende av ekologiska faktorer: reservoarens numerär. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2). 
  
 286  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Tyfoid 
 6PLWWlPQH 
 Tyfoidbacillen, Salmonella typhii. En gramnegativ stavbakterie. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Namnet tyfoid(feber) används numera för att undvika begreppsförvir- ring med engelskans "typhus" som betecknar fläckfeber. Den äldre svenska beteckningen nervfeber antyder att sjukdomen, trots att det är en salmonellos, inte räknas bland diarrésjukdomarna. 
 Efter en inkubationstid som vanligen ligger mellan 1 och 3 veckor sker ett gradvis insjuknande i en långvarig feber som åtföljs av skiftan- de grad av allmänpåverkan, eventuell omtöckning (tyfus betyder moln). Pulsen kan vara förlångsammad och ganska sällan uppträder utslag. Adams är en  
 VHSVLV  
 dvs. allmän blodförgiftning och som sådan all- varlig med en mortalitet på 10 % i obehandlade fall. Med snabb anti- biotikabehandling kan mortaliteten reduceras till under 1 %. Febern är ofta, även vid behandling, långvarig och kan pågå i veckor med avmag- ring, eventuellt håravfall. Utsådd av bakterier kan ge nerslag i bl.a. ske- lettet. 
 Initialt är patienten snarast förstoppad. Eventuell diarré uppträder mest som ett sensymtom men har då betydelse för smittspridningen. 
 'LDJQRV 
 Odling från blod ger diagnosen vid sjukdom. Odling från avföring av- slöjar smittbärare. 
 )|UHNRPVW 
 I Sverige importsjukdom med cirka  
 20–30 
  rapporterade fall årligen. Moore ta från Mellanöstern eller Sydostasien. 
 6SULGQLQJ 
 Tyfoid är  
 PlQQLVNDQV  
 salmonella och förekommer ej hos djur. Den sprids i första hand som livsmedelssmitta, men då infektionsdosen är låg kan kontaktsmitta också förekomma. Genomgången sjukdom kan 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 287 
  
 ge långvarigt, ibland kroniskt bärarskap vilket hos livsmedelsarbetare kan starta smittspridning. 
 .RQWUROO 
 Nya vacciner har utvecklats med något bättre effekt än det gamla ty-  
 foid/paratyfoid-vaccinet 
  (TAB). Bl.a. förekommer ett levande försvagat vaccin som tas som dryck. 
 I övrigt livsmedelshygienisk kontroll, kontaktspårning, isolering och ev. behandling av smittbärare. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.2). 
 Ulcus molle 
 6PLWWlPQH 
 Bakterien Haemophilus ducreyi. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Ulcus molle betyder "mjukt sår". I läroböcker kallad mjuk schanker, 
 allt för att skilja sjukdomen från syfilis: "hård schanker". Symtomen är således på de yttre könsorganen ett mjukt  
 VPlUWVDPW  
 sår med åtföljande 
 lymfkörtelsvullnad. Inkubationstiden är vanligen  
 3–5 
  dagar. Slemhin- neskadan vid ulcus molle, liksom även vid andra könssjukdomar, ökar mottagligheten för HIV infektion. 
 Sjukdomen är behandlingsbar med antibiotika. 
 'LDJQRV 
 Klinisk misstanke verifieras med bakteriologisk odling. 
 )|UHNRPVW 
 Framför allt i tropikerna. I Sverige sällsynt och då huvudsakligen som importsmitta. Cirka 2 fall rapporterade årligen. 
  
 288  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 6SULGQLQJ 
 Venerisk. Särskild via prostituerade. 
 .RQWUROO 
 Vaccin saknas. Information om säker sex. Kontaktspårning och be- handling av smittbärare. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.3). 
 Virala haemorrhagiska febrar 
 6PLWWlPQH 
 Bland annat  
 Lassafeber-viruset, 
  ett s.k. arenavirus. Ebolaviruset och Marburgviruset, tillhör gruppen filovirus. Gula  
 febern-viruset 
  skulle kunna räknas hit också. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Detta är således ett samlingsbegrepp för en grupp tropiska virussjukdo- mar med likartad klinik. Gula febern kan stå som modellsjukdom, se beskrivning av denna. Allvaret i sjukdomsbilden består framför allt i uppträdandet av blödnings- och koagulationsrubbningar med allmän organsvikt varav döden följer. Mortaliteten i Lassafeber anges till 15 %, Marburgvirus till 25 % och Ebola till  
 50–90 
  %. Inkubationstiden varierar från ett par dagar till högst tre veckor. 
 'LDJQRV 
 Klinisk misstanke kan verifieras med virologisk odling och serologi. 
 )|UHNRPVW 
 Endemisk i tropiska Afrika. Ett fall rapporterat i Sverige sedan 1990. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 289 
  
 6SULGQLQJ 
 Gnagare är reservoar för Wallace och bl.a. apor för filovirus. Sprid- ning mellan människor förekommer framför allt via blodkontakt och kroppsvätskor. I västvärlden har sjukdomsfall orsakats av infekterade laboratoriedjur (apor) och som laboratoriesmitta via infekterade blod- prover. Dödlighet och smittsamhet under svenska förhållanden är mycket svårvärderade då befintliga erfarenheter vunnits ur en helt an- nan miljö. 
 Man anger att blodsmitterisken är extremt hög, möjligen även via oskadad hud. Man befarar att en aerosol av blod- eller kroppsvätskor kan ge luftburen smitta. Patienten är mest smittsam i ett blödnings- stadium, sent i sjukdomsfasen. 
 Specifik behandling saknas. Intensivvård med behandling av bl.a. blödningskomplikationer krävs i avancerade fall. 
 .RQWUROO 
 I endemiska områden är sjukdomen en zoonos och beroende av ekolo- giska faktorer. Epidemisk spridning hotar under flyktingkatastrofer. 
 I västvärlden gäller kontroll av importerade försöksdjur: filovirus omfattas av epizootilagen. 
 I Sverige är en nationell beredskapsstyrka och en enhet för högrisk- smitta under uppbyggnad för att k unna bistå med råd och omhänderta- gande av misstänkta fall. Spårning och isolering av kontaktfall planeras för att hindra spridning i samhället. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). 
 Yersinios 
 6PLWWlPQH 
 Yersinia enterocolitica av serotyp 3, 8 och 9. En gramnegativ stavbak- terie. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Inkubationstiden anges till  
 4–5 
  dagar. Den akuta sjukdomsbilden är jämförbar med campylobacter men förväxlingsrisken med akut blind- tarmsinflammation är här ännu större hos barn. 
  
 290  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Yersiniainfektioner är särskilt benägna att ge immunologiska sen- reaktioner från bl.a. leder och njurar samt knölros (speciella hudutslag). Någon gång, framför allt hos immunsvaga individer, kan infektionen gå som sepsis, allmän blodförgiftning. 
 Behandling är i flertalet fall symptomatisk. Antibiotikabehandling påverkar ej förekomst av senreaktioner. 
 'LDJQRV 
 Odling från avföringsprov. Vid ledbesvär etc. serologi. 
 )|UHNRPVW 
 Framför allt Europa och USA, inte minst Skandinavien. Utbredningen kan dels hänga samman med att bakterien anrikas i kyla (tillgång till kylskåp!) och dels att svin tycks vara en viktig reservoar vilket uteslu- ter stora delar av  
 u-ländernas 
  befolkning. Enligt laboratorierapporten förekommer cirka 1 000 fall årligen i Sverige. 
 6SULGQLQJ 
 Reservoaren är djur varvid svin brukar utpekas i första hand. Då bakte- rien anrikas i kyla kan man tänka sig att dåligt tillagade vakuumför- packade produkter kan vara en smittkälla.  
 Person–till–person-smitta 
  är ovanlig. 
 .RQWUROO 
 Livsmedelshygienisk. Vaccin saknas. 
 Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar (A.2). 
 Återfallsfeber 
 6PLWWlPQH 
 Borrelia recurrentis är en s.k. spiroket liksom även syfilisbakterien. Smittämnet skall inte förväxlas med vår inhemska fästingburna bor- reliasjukdom. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 291 
  
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Efter en inkubationstid på  
 5–15 
  dagar insjuknar man i feber med  
 2–9 
  dagars varaktighet följt av en feberfri period på  
 2–4 
  dagar och därefter återfall. Sjukdomen har en varaktighet på cirka 2 veckor. Behandling sker med antibiotika varvid prognosen är god. Vid obehandlad sjukdom ligger mortaliteten fortfarande under 10 %. 
 'LDJQRV 
 Bakteriologisk odling och serologi. 
 )|UHNRPVW 
 Begränsade delar av Afrika, Asien och Latinamerika. Inga fall från Sverige den senaste  
 10-årsperioden. 
  
 6SULGQLQJ 
 Sjukdomen uppträder i två former. En epidemisk lusburen form där människan är reservoaren och en endemisk fästingburen form där gna- gare är reservoar. Spridning sker endast via vektorn (lusen eller fäs- tingen). 
 .RQWUROO 
 Lusbekämpning vid epidemier. 
 Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom (1.1). 
  
 292  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Epidemiska sjukdomar som inte omfattas av anmälningsplikt idag 
 Borrelios 
 6PLWWlPQH 
 Borrelia burgdorferi. En spiroket (liksom syfilisbakterien). 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Fästingburen borrelios blev allmänt känd i Sverige först via ameri- kanska upptäckter på  
 80-talet. 
  Inom ett dygn efter fästingbettet överförs smittämnet varefter de första symtomen brukar visa sig inom några veckor. De består i typiska fall av en blåröd hudrodnad som sakta spri- der sig ringformigt, kallad erythema migrans. I det stadiet är sjukdomen lätt att bota med antibiotika, t.ex. en enkel penicillinkur. Obehandlat försvinner hudutslaget så småningom varefter andra symtom kan dyka upp efter månader till år (jämför syfilis). 
 De sena och allvarliga sjukdomsformerna är i första hand engage- mang av centrala nervsystemet  
 QHXURERUUHOLRV 
 . Vanligen består sym- 
 tomen i huvudvärk, kanske bilden av en lindrig 
 hjärnhinneinflammation samt, – mest typiskt – förlamningsymtom från en av de s.k. kranialnerverna varav halvsidig  
 DQVLNWVI|UODPQLQJ  
 är 
 vanligast. Svår och envis nervsmärta är ett annat vanligt symtom. En bild av  
 GHPHQV  
 har också beskrivits. 
 Andra yttringar av sen borrelios kan bestå i kroniska hudföränd- ringar, engagemang av hjärta eller ledsjukdom. Svårigheten med alla dessa senstadier är att ställa rätt diagnos och därmed möjliggöra rätt be- handling som består av antibiotika i högdos. Prognosen vid sena ytt- ringar av borrelios från framför allt centrala nervsystemet är i huvudsak god men beroende på när behandlingen sätts in och även vid utläkning är långa konvalescensperioder vanliga, vissa patienter får bestående men. 
 'LDJQRV 
 Den första hudmanifestationen, erythema migrans, är en klinisk diag- nos. Diagnos på senstadiet ställs med serologiska metoder, ofta genom s.k. lumbalpunktion (ryggmärgsprov). 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 293 
  
 )|UHNRPVW 
 Borrelios är ingen anmälningspliktig sjukdom och förekomsten är därför behäftad med osäkerhet. Borrelios förekommer i hela Götaland, Svealand och Norrlandskusten. Det uppskattade antalet är 5 000– 10 000 kliniska fall/år varav den första hudmanifestationen, erythema migrans, svarar för minst 75 %. Förekomsten är markant högre i Sydöstra Sverige dvs. Blekinge och Kalmar län. Enligt studier på blodgivare har  
 10–15 
  % av  
 50–60-åringar 
  antikroppar mot sjukdomen i 
 Blekinge jämfört med hälften så många i riket i övrigt. 
 Av de kliniska borreliafallen är cirka 15 %  
 QHXURERUUHOLRV 
 . Cirka hälften av dessa har fått sin diagnos genom lumbalpunktion. 
 6SULGQLQJ 
 Den s.k. vektorn är i Sverige huvudsakligen vår vanliga fästing, Ixodes ricinus. Mellan 5 och 40 % av fästingarna är bärare av borrelia. Bärar- 
 skapet är vanligast i högendemiska områden. Fästingpopulationens storlek är i sin tur beroende av värddjuren där inte minst  
 UnGMXUVVWDP 
  
 PHQ  
 har stor betydelse. Man har belägg för att det tar åtskilliga timmar innan smittan överförs från det fästingen har börjat suga blod. 
  
 Person–till–person-smitta 
  förekommer ej. 
 .RQWUROO 
 Ett  
 YDFFLQ  
 finns för klinisk prövning i USA mot den amerikanska va- rianten av borrelios. Förhoppningsvis kan även ett svenskt vaccin fram- ställas på sikt men arbetet försvåras av att vi här i landet har tre olika stammar av borreliabakterien. Hälsoupplysning har mycket stor bety- 
 delse med korrekt rådgivning om åtgärder vid fästingbett. Ekologiska förhållanden har som nämnts stor betydelse, jämför avsnittet  
 6WULNWD ]RRQRVHU 
 . 
  
 5HJLVWUHULQJ  
 av borrelios saknas idag. Den allvarligaste och därmed angelägnaste sjukdomsmanifestationen,  
 QHXURERUUHOLRV  
 är lättast att 
 definiera och därmed eventuellt registrera. 
 Genital herpes simplex 
 6PLWWlPQH 
 Herpes simplexvirus typ 2. 
  
 294  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Herpesfamiljens virus till vilka hör bl.a. körtelfeber (mononukleos 
 virus), cytomegalvirus, vattenkoppsvirus och herpes  
 simplex-virus 
  har vissa gemensamma egenskaper. Efter den s.k.  
 SULPlULQIHNWLRQHQ  
 stan- 
 nar viruset kvar i kroppen, t.ex. i nervvävnad, för att ibland ge senare återfall som då kallas  
 UHDNWLYHUDG LQIHNWLRQ 
 . 
 De reaktiverade infektionerna är ibland lokala t.ex. vid infektion av herpes simplex virus typ 1 (HSV 1), (munsår) eller utbrott av bältros som är ett resultat av en tidigare vattenkoppsinfektion, ofta som en följd av svikt i immunförsvaret. Herpes virus 6 har nyligen påvisats vara orsak till tredagarsfeber och herpes virus 8 tycks ligga bakom Kaposis sarkom, en elakartad tumör hos  
 AIDS-patienter. 
  
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Denna framställning handlar således om  
 JHQLWDO  
 herpes simplex infek- tion som i flertalet fall orsakas av herpesvirus 2 (HSV 2). Det besläk- tade herpesviruset, HSV 1, drabbar i första hand munslemhinnan men en viss överlappning förekommer i lokalisationen av HSV 1 och 2. 
 Eftersom genital herpes sprids som en venerisk smitta uppträder pri- märinfektionen i typiska fall såsom blåsor i och på könsorganen, särs- kilt hos kvinnor. Blåsorna kan vara mycket smärtsamma och ibland förenade med smärtutstrålning i kringliggande nerver. Risken för  
 nWHU IDOO 
 , dvs. reaktiverad infektion enl. ovan kan för vissa kvinnor medföra ett periodvis återkommande svårt lidande. Under primärinfektionen och även i samband med återfallen är patienten smittsam. 
 Genital herpes drabbar också i hög utsträckning homosexuella män varvid blåsorna och smärtan lokaliserar sig till ändtarmen. 
 I samband med primärinfektionen förekommer ibland en godartad hjärnhinneinflammation. Den allvarligaste komplikationen till genital herpes simplex är  
 mortillbarn-smitta 
  i samband med förlossning. Risken är störst vid primärinfektion varvid barnet kan drabbas av en dödligt förlöpande sjukdomsbild alternativt svåra bestående skador. Tecken på aktiv genital herpes inför en förlossning är därför indikation för kejsarsnitt. 
 0|MOLJKHW WLOO EHKDQGOLQJ  
 av allvarliga sjukdomsmanifestationer finns numera med ett säkert men dyrt läkemedel. Läkemedelsbehand- ling trycker ner aktiv infektion och förhindrar återfall under pågående behandling men kan inte utrota viruset ur kroppen. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 295 
  
 'LDJQRV 
 Klinisk. Kan bekräftas med virusodling och serologi. 
 6SULGQLQJ 
 Genital herpes är således i första hand en venerisk smitta. Som framgår av nedan är smittsamheten sannolikt lägre än för många andra veneris- ka infektioner. 
 )|UHNRPVW 
 Människan är reservoar och förekomsten är global. Sjukdomen är ju in- te anmälningspliktig och utbredning mäts genom studier av  
 DQWLNURSSDU 
  
 (serologi). Förekomsten av HSV 2 antikroppar kan ses som en modell för hur antikroppsstudier används överhuvud taget: 
 Amerikanska studier visar att genital herpes är beroende av socio- ekonomisk status och sexuell aktivitet. Antikroppsförekomsten hos nunnor är 3 % och prostituerade 70 %. Det är vanligt att  
 PDNDU  
 efter flera års samliv fortfarande har olika antikroppsstatus vilket då tas som ett tecken på låg smittsamhet. 
 I svenska studier på  
 80-talet 
  fann man tecken på genomgången herpes  
 2-infektion 
  hos  
 24–34 
  % av ett mödravårdsklientel. 
 .RQWUROO 
 Primärprevention med information om säker sex. Vaccin finns ej. 
 Speciell uppmärksamhet i mödravårdssammanhang. 
 Humant papillomavirus (vårtvirus) 
 6PLWWlPQH 
 Humant papillomavirus (HPV) av drygt 70 olika typer. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Vårtor på hud och slemhinnor är virusbetingade, varje djurart har sina specifika vårtvirus varför människans vårtvirus kallas humant papil- lomavirus (HPV). Virusutlösta vårtor förekommer på såväl hud som 
  
 296  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 slemhinnor och man har sedan länge noterat att vårtor i könsorganen – kondylom – sprids sexuellt. 
 En annan observation av äldre datum är att cancer i livmoderhalsen (cervix) är relaterad till antalet sexuella partners under livstiden. Man har nu kunnat visa att vissa undergrupper av HPV ger banala hudvårtor, andra genitala vårtor (t.ex. grupp 6 och 11) och ytterligare andra, fram- för allt grupp 16 är associerade till cervixcancer. Eftersom virus endast kan påvisas och typas med sofistikerad molekylärbiologisk teknik är dessa infektioner svåra att studera i stor skala. 
 Specifik antiviral behandling saknas. Såväl vårtor som förstadier till cancer respektive etablerad cancer behandlas "destruktivt" dvs. genom etsning, laser, operation etc. 
 'LDJQRV 
 Molekylärbiologisk teknik (s.k.  
 PCR-diagnostik) 
  av direktprov från liv- moderhals, urinrör och eventuellt urin. Typning med andra molekylär- biologiska metoder. 
 )|UHNRPVW RFK VSULGQLQJ 
 I Sverige har  
 HPV-infektion 
  studerats i Malmö och Umeå bl.a. vid gynekologiska ungdomsmottagningar. Sammanfattningsvis kan sägas att såväl förekomst av synliga genitala vårtor som laboratoriemässigt påvisade genitala  
 HPV-infektioner 
  är relaterade till sexuell aktivitet och antalet direkta och indirekta sexualpartners på ett snarlikt sätt som för genital herpes simplex infektion.  
 HPV-infektion 
  är vanligast hos yngre vuxna. 
 Långtidsuppföljning visar att flertalet kvinnor kan läka ut sin infek- tion inom ett par år, även de farliga former som är cancerframkallande. Hos vissa kvinnor fortskrider emellertid infektionen av okänd anled- ning vilket kan avläsas i form av cellförändringar på cervix där cervix- cancer kan bli slutstadiet. 
  
 HIV-infekterade 
  patienter kan som förväntat inte göra sig kvitt papillomavirusinfektionen. 
 .RQWUROO 
 Vaccin och specifik antiviral behandling saknas. Säker sex minskar infektionsrisken. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 297 
  
 Influensa 
 6PLWWlPQH 
 Influensavirus A, B (och C). 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Efter en inkubationstid på en till några dagar uppkommer de allmänt kända influensasymtomen i form av feber, frossbrytningar, muskelvärk och torrhosta. I godartade fall är infektionen överspelad inom  
 7–10 
  da- gar men långdragna luftrörskatarrer och/eller lunginflammationer orsa- kar hög dödlighet hos framför allt äldre nedsatta individer samt patien- ter med lung- och hjärtsjukdom. Till följd av detta kan man statistiskt se ett nära samband mellan den totala dödligheten i samhället och influensaepidemierna. 
 De ovan beskrivna komplikationerna anses ofta bero på bakteriella infektioner som lagrar sig ovanpå influensasjukdomen. Emellertid kan i vissa fall influensaviruset självt ge en allvarlig och ibland dödligt förlö- pande lunginflammation som mest drabbar yngre vuxna. Denna variant är således inte tillgänglig för behandling med vanliga antibiotika, inten- sivvård med beredskap för respiratorvård krävs. Specifika antivirala influensaläkemedel finns men är effektivast som förebyggande medi- cinering. 
 Sjukdomsbeskrivningen gäller i huvudsak såväl influensa A som B.  
 C-varianten 
  är föga känd i Sverige. Influensa  
 $  
 är dock mest betydelse- full, se nedan. 
 'LDJQRV 
 Klinisk diagnos bekräftas med virologisk odling och serologi. Möjlig- het till snabbdiagnostik finns. 
 )|UHNRPVW 
 Endast influensa A ger upphov till större epidemier som är historiskt belagda sedan åtminstone 400 år. Epidemiernas omfattning och infek- tionens svårighetsgrad beror på befolkningens immunitetsläge. Influen- sa uppträder epidemiskt under den kalla årstiden på såväl norra som södra halvklotet. I tropikerna finns inte denna säsongsvariation. 
 298  
 %LODJD  
 SOU 1999:51 
 För att influensa A skall kunna ge upphov till återkommande epide- mier krävs att virus förändrar sin ytstruktur (virusantigen) för att und- slippa värdens antikroppar som är ett minne av tidigare infektioner. Om antigenförändringen är måttlig uppträder "måttliga" influensaepidemier. Om antigenförändringen är radikal uppkommer förutsättningar för en världsomfattande epidemi s.k.  
 SDQGHPL 
 . 
 Influensaviruset är utvecklingshistoriskt tidigast anpassat till sim- fåglar (t.ex. ankor och gäss) som har sina egna influensastammar utan påtagliga symtom. Man tror att virusets arvsmassa kan omkombineras mellan fågelinfluensavirus och människoinfluensavirus via en tredje djurart t.ex. gris. Därigenom uppkommer förutsättning för det om- 
 nämnda radikala skiftet av antigen som gör influensaviruset kapabelt till  
 SDQGHPLVN VSULGQLQJ 
 . Konkreta förutsättningar för virusets evolu- 
 tionära anpassning föreligger i Kina där befolkningstätheten är stor och bybefolkningen lever i mycket nära kontakt med sina husdjur inkl. ankor och svin. Mekanismen kan ses som ett exempel på uppkomsten 
 av "nya smittämnen" dvs. hur smittämnen anpassade till djur lyckas anpassa sig till människan: jämför avsnittet  
 6MXNGRPDUV XSSNRPVW RFK IDOO 
 . 
 Pandemierna bär ofta geografiska namn varifrån de först uppmärk- sammas. Den senaste pandemin kallas Hong Kong och uppträdde 1968. De influensaepidemier som årligen uppträder i Sverige är i huvudsak varianter på Hong  
 Kong-viruset 
  med gradvis ändrade ytegenskaper. 1957 gick en pandemi under beteckningen Asiaten. 
 Den mest kända pandemin var emellertid Spanska sjukan 1918– 1919. Man beräknar att denna pandemi skördade 21 miljoner dödsfall, till stor del i Europa. Som en jämförelse anges antal stupade soldater i det samtidigt pågående 1:a världskriget enligt nationalencyklopedin till 8,5 miljoner. De fasansfulla minnena av spanska sjukan lever kvar hos den äldre generationen där hela familjer kunde utraderas. 
 I Sverige uppskattas 37 500 personer ha avlidit juli  
 1918–juni 
  1919. Det motsvarar 0,6 % av den dåtida totalbefolkningen.  
 +lOIWHQ DY G|GV IDOOHQ YDU PHOODQ RFK nU 
 . Spanska sjukan uppvisar därmed vikti- 
 ga särdrag mot andra influensaepidemier, dels den snabba spridningen under  
 VRPPDUWLG  
 dels den höga mortaliteten hos yngre. Dessa särdrag 
 är svåra att förklara endast med hänsyn till den dåtida befolkningens allmänna mottaglighet till följd av näringstillstånd, trångboddhet etc. Frågan har sitt intresse eftersom virologisk expertis räknar med att en ny pandemi bör vara nära förestående. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 299 
  
 6SULGQLQJ 
 Smittsamheten är hög hos mottagliga individer och sjukdomen sprids i det öppna samhället. Viruset respekterar inga nationsgränser! 
 .RQWUROO 
 Vaccin finns men måste kontinuerligt uppdateras för att anpassas till rådande influensastammar. Vid normala influensaepidemier används det i huvudsak till medicinska riskgrupper, i andra hand för att förhindra socialt negativa konsekvenser av epidemisk spridning. Vaccinet ger dock betydligt sämre immunitet än en naturlig influensainfektion. 
 I övrigt är influensa uppenbarligen inte en sjukdom som går att stäv- 
 ja med traditionellt smittskyddsarbete. Farhågorna för en ny pandemi har dock en  
 EHUHGVNDSVDVSHNW  
 där bl.a. tillgång till vaccin och anti- 
 virala medel är viktig. 
 Prionsjukdomar 
 6PLWWlPQH 
 Enligt nuvarande vetenskapliga uppfattning infektiösa proteiner (prio- ner) ofta förkortade PrP. 
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Man har sedan länge känt till och beskrivit s.k. långsamma infektioner i centrala nervsystemet hos djur och människa och förmodat att smitt- ämnen var hittills okända virus. 1997 års Nobelpristagare, Prusiner, lanserade 1982 en då omstridd teori som nu i ökande utsträckning blivit accepterad. Denna går ut på att ett ä ggviteämne, prioner, som saknar arvsmassa är ansvarigt för sjukdomarna. Några av de mera kända är Gonzalez och  
 Creutzfeldt-Jakobs 
  sjukdom hos människa samt Scrapie hos får och BSE hos nötkreatur. Antropologisk forskning har sedan länge klarlagt att sjukdomen Gonzalez i Nya Guinea överfördes till kvinnor och barn som åt hjärnvävnad i rituell kannibalism. 
 Den hittills kända varianten av  
 Creutzfeldt-Jakobs 
  sjukdom är ärftlig eller uppkommer spontant av okänd orsak men har också visats kunna smitta vid kontakt med hjärnvävnad eller närliggande organ 
  
 300  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 såsom transplantation av hornhinnor, hypofysextrakt eller med icke sterila neurokirurgiska instrument. 
 Samtliga sjukdomar attackerar centrala nervsystemet och bryter ner nervceller efterlämnande hålrum som ger hjärnvävnaden ett svampigt (spongiformt) utseende. Jämför BSE: B 
 o 
 vin S pongiform  
 E 
 ncephalo- pathi. Såväl djur som människor drabbas av snabbt förlöpande symtom på såväl psykiska som motoriska funktioner vilket leder till döden i 100 % av fallen inom några månader till något år. 
 'LDJQRV 
 Preliminär diagnos ställs kliniskt med bl.a. stöd av EEG. Man håller på att utveckla antikroppstester mot prioner också. Definitiv diagnos ställs med mikroskopisk undersökning av hjärnvävnad, i regel vid obduktion. 
 )|UNODULQJVPRGHOO 
 I hjärnan finns normalt prioner. Vid den ärftliga formen av Conner sjukdom föreligger en mutation i genen som styr tillverkningen av dessa och ger ett prion med avvikande uppbyggnad. Man tänker sig att detta avvikande prion rent kemiskt igångsätter en strukturförändring av kroppens normala friska prioner vilket slår ut deras funktion med slutresultatet undergång av nervvävnad. En bildlig jämförelse skulle kunna vara att man lägger ut en rad av spelkort som delvis täcker var- andra och därefter sticker in ett kort i raden, vänder på det och får hela raden av spelkort att vända sig åt fel håll. 
 Slutsatsen är att prionsjukdomar kan vara ärftliga genom att den muterade genen överförs från generation till generation (förutsätter att insjuknandet sker i hög ålder vilket är det normala vid klassisk Creutz-  
 feldt-Jakobs 
  sjukdom) men också att det sjuka prionet kan överföras från individ till individ. 
 För BSE har man kunnat konstatera att en prionsjukdom överförts  
 IUnQ HQ DUW WLOO HQ DQQDQ 
 , nämligen scrapiesmittämnet från får till nöt- 
 kreatur via kadavermjöl. Man fruktar därför att nästa artbarriär också skall kunna överskridas nämligen nötkreatur till människa och detta skulle vara förklaringsmodellen för nya atypiska varianter av Creutz-  
 feldt-Jakobs 
  sjukdom som drabbat yngre människor i framför allt Stor- britannien, enstaka också på kontinenten, sammanlagt drygt ett  
 20-tal 
  fall. Oron för denna överföringsmekanism kvarstår men definitiva be- vis föreligger inte ännu. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 301 
  
 Individer som drabbats av den nya varianten av  
 Smith 
  sjukdom tillhör en särskild genetisk typ. 
 )|UHNRPVW 
 Den klassiska formen av  
 Creutzfeldt-Jakobs 
  sjukdom inträffar i Sverige i cirka ett fall per 1 miljon invånare årligen. BSE respektive atypisk  
 Creuzfeldt-Jakobs 
  sjukdom förekommer  
 LQWH  
 i Sverige. Frekvensen BSE hos husdjur är också starkt på retur, inte minst i Storbritannien. 
 6SULGQLQJ 
 Se ovan. 
 .RQWUROO 
 Kontrollåtgärder handlar om förbud mot användning av kadavermjöl som djurfoder samt försiktighet mot att förtära livsmedel som inne- håller nervvävnad från djurgrupper där prionsjukdomar förekommer. 
 Prioner är mycket motståndskraftiga mot fysikalisk och kemisk påver- kan och kräver för destruktion långvarig autoklavering. 
 Virusorsakade  
 mag–tarmsjukdomar 
  
 6PLWWlPQHQ 
 Ett antal olika grupper av virus som har kartlagts från och med 1972. Den sena upptäckten betingas av att flertalet diarrévirus inte kan odlas med sedvanliga metoder utan påvisas med elektronmikroskopi varefter 
 man kan utveckla immunologiska eller molekylärbiologiska tester. 
 Nu kända smittämnen är:  
 5RWDYLUXV  
 varav typ A är viktigast för 
 människan. Vissa serotyper inom grupp A samt de mera sällsynt före- kommande grupperna B och C ger också sjukdom hos djur.  
 (QWHULVND DGHQRYLUXV  
 av typ 40 och 41.  
 $VWURYLUXV 
 .  
 DOLFLJUXSSHQV YLUXV  
 där man 
 nu skiljer mellan klassiska calicivirus och undergrupperna Nor- 
 walkvirus respektive  
 Norwalk-liknande 
  virus. För diarré hos människan är  
 1RUZDON 1RUZDON OLNQDQGH YLUXV YLNWLJDVW PHQ L GHQQD IUDPVWlOOQLQJ NDOODV GH WLOOVDPPDQV PHG NODVVLVND FDOLFLYLUXV I|U FDOLFLYLUXV 
  
 302  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 6MXNGRPVEHVNULYQLQJ 
 Vissa skillnader mellan grupperna finns framför allt med avseende på 
 ålderspreferens, i viss mån även svårighetsgrad och varaktighet.  
 *HPHQVDPW  
 är dock en kort inkubationstid på en till ett par dagar 
 följt av varierande grad av feber, kräkningar och diarré. I svåra fall kan sjukdomen leda till uttorkning som framför allt hos barn kan kräva sjukhusvård och vid sent insatta åtgärder kan leda till döden. 
 Problemen är givetvis allvarligast i  
 u-länderna 
  när diarrésjukdomar- na drabbar undernärda barn och sjukvårdsstrukturen är bristfällig. 
 Behandling innebär ersättning av vätskeförluster. Efter folkhälso- kampanjer kan detta ofta genomföras i hemmet med vätskeersättnings- medel som av dryck. I svåra fall ges behandling på sjukhus med dropp. 
 Globalt sett upptar diarrésjukdomar en tredjedel av barnsjukvårdens vårdplatser. 
 'LDJQRV 
 Virus påvisas i avföringsprov enligt  
 VPLWWlPQHQ  
 ovan. Rotavirusdiag- nostiken är bäst etablerad. Calicivirusdiagnostik förekommer endast på SMI. 
 Nedan beskrivs särdrag för de olika infektionerna. 
 5RWDYLUXV 
 Rotavirus är globalt – och även i Sverige den viktigaste orsaken till diarré hos barn under två års ålder. I Sverige förekommer infektionen under vinterhalvåret och svarar då för upp mot hälften av alla barn- diarréer enligt sjukhusbaserade undersökningar. Genom att infektionen orsakar skador på tarmslemhinnan kan efterförloppet ibland kompli- ceras av malabsorption (svårigheter att bryta ned och ta hand om födo- ämnen). 
 )|UHNRPVW VSULGQLQJ RFK NRQWUROO DY URWDYLUXV 
 Även om rotavirus således är vanligast hos barn under två års ålder så sprids de även som familjesmitta från t.ex. barndaghem. Därigenom är rotavirus även en viktig orsak till vuxendiarré. Genom sin vanlighet har rotavirusinfektioner avsevärd socioekonomisk betydelse. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 303 
  
 Spridningen anses vara faekaloral, framför allt som kontaktsmitta, och viruset är mycket smittsamt. Nosokomial spridning på barnkliniker är vanlig. 
 På grund av rotavirusinfektionernas kvantitativa betydelse har WHO prioriterat  
 YDFFLQXWYHFNOLQJ 
 . Vaccinkandidater finns ute i klinisk pröv- ning. För alla barndiarréer utgör  
 DPQLQJ  
 ett skydd mot svåra former 
 hos de minsta barnen. 
 (QWHULVND DGHQRYLUXV 
 Anges som nummer två i vanlighet hos barn. Jämfört med rotavirus drabbar enteriska adenovirus lite äldre barn. Symtomen är lindrigare och ofta mer långvariga. Spridning såsom rotavirus men några vaccin- kandidater är ej på gång. 
 $VWURYLUXV 
 Det minst kända av gruppen diarréframkallande virus. Symtomen anges som lindriga i typiska fall. Epidemisk spridning förekommer på skolor och barndaghem, dock i väsentligt mindre omfattning än för rotavirus. 
 DOLFLYLUXV 
 Sjukdomsbilden är godartad men den viktiga innebörden av calicivirus- infektioner är  
 XWEUHGQLQJHQ 
 . Calicivirusinfektioner drabbar alla ålders- 
 grupper och har en uttalad tendens till epidemisk spridning. Smittvägen är  
 faekal–oral 
  men man misstänker att även luftburen smitta kan förekomma i vissa situationer. Enligt en undersökning vid SMI var  
 1994–1995 
  64 av 83 utbrott av epidemisk diarré virusbetingade. 56 av 
 de 63 fallen orsakades av calicivirus. 
 Som  
 NRQWDNWVPLWWD  
 har calicivirus sin stora betydelse vid epidemier på institutioner. Calicivirus ger nämligen en hög andel sekundärfall dvs. smittan går från person till person. Sjukhus och sjukhemsavdelningar har vid flera tillfällen slagits ut av calicivirusinfektioner med svåra 
 resursproblem och lidanden inte minst hos äldre sängbundna patienter. Som  
 OLYVPHGHOVEXUHQ  
 epidemi har Hernandez på de senaste åren 
 blivit alltmer uppmärksammat och SMI anger att under  
 1994–1995 
  orsakades 16 av 22 vatten- och livsmedelsburna utbrott av calicivirus. Ett exempel är det ostronburna utbrottet nyår 1997. Ett sådant utbrott kan i princip fortplanta sig till institutioner och sjukhus via kontakt- smitta. 
  
 304  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 .RQWUROO Moore 
 Specifik behandling och vaccin saknas. Livsmedelshygien. Smittspår- 
 ning är viktig men försvåras av begränsade diagnostiska möjligheter. Jämför också avsnitten  
 (SLGHPLVN GLDUUp RFK 0DWI|UJLIWQLQJ VDPW 6MXN KXVLQIHNWLRQHU 
 . 
 Skyndsamhetsaspekten vid epidemiska sjukdomar 
 Smittskyddsarbete syftar till att skydda de friska från smitta. För att begreppet skall vara meningsfullt krävs därför att sjukdomen har för- måga till epidemisk spridning. För individen är en skyndsam diagnos viktig beträffande stelkramp (anmälningspliktig) liksom för hjärtin- 
 farkt, men ingendera sjukdomen är smittsam i gängse mening. 
 Av epidemiska sjukdomar har t.ex. de  
 YHQHULVND  
 ett mindre stor- mande förlopp. Smittspårning är mycket viktig men kan inte inledas in- nan en specifik diagnos ställts med hjälp av laboratoriet. För de vene- riska – liksom för många andra idag anmälningspliktiga sjukdomar kan därför laboratorierapporteringen,  
 UlWW XWQ\WWMDG 
 , kompensera luckor och brister i den kliniska rapporteringen. 
 Andra sjukdomar har ett för individen stormande förlopp och/eller tendens till snabb spridning. Laboratoriediagnos fungerar här som en specifikation och bekräftelse till den kliniska diagnosen, men kommer för sent som utgångspunkt för praktiskt, ibland livräddande smitt- 
 skyddsarbete. 
  
 6N\QGVDPKHWVDVSHNWHQ  
 är således ett viktigt motiv för en välfunge- rande klinisk rapportering av epidemiska sjukdomar. Nedan följer ex- empel på sjukdomar där klinisk rapportering av skyndsamhetsskäl bör 
 föregå laboratorieverifierad diagnos. Idag icke anmälningspliktiga sjuk- domar markeras med  
 DVWHULVN 
 . 
 Meningokocksjukdom 
 Inkubationstiden är kort. Smittsamheten är visserligen måttlig men  
 VMXNGRPVI|UORSSHW  
 så stormande att varje förebyggt fall kan innebära 
 ett räddat liv. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 305 
  
 * Anhopade fall av elakartade streptokock- och pneumokockinfektioner: Se figur. 
 Dessa infektioner antar ibland ett förlopp som är jämförbart med meningokocksjukdom. 
  
 306  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 * Anhopade fall av elakartad influensa 
 Motiveringen är den samma som föregående. Se även spanska sjukan under rubriken  
 ,QIOXHQVD 
 . 
 * Epidemiskt utbrott av  
 mag-tarm 
  sjukdom 
 Smittspårning är här av utomordentlig betydelse och sker i kapplöpning med tiden för att förhindra stora utbrott av exempelvis salmonella eller 
 calicivirus. 
 Det är också tänktbart att  
 Mathews  
 kan avslöjas inom ramen för ett sådant utbrott. 
 Virala haemorrhagiska febrar 
 Dessa är visserligen sällsynta men sjukdomsförloppet så allvarligt och smittsamheten så hög att man förbereder ett specialiserat och centrali- serat omhändertagande av dessa patienter. 
 Naturligtvis är det önskvärt att även alla andra av dagens anmäl- ningspliktiga smittsamma sjukdomar rapporteras tidigt. Många allvar- liga sjukdomar som t.ex. pest, kolera, gula febern, rabies, fläckfeber, återfallsfeber, mjältbrand, difteri, polio och trichinos har emellertid bli- vit så sällsynta att det i praktiken kan vara svårt att ställa en klinisk diagnos och rapportera före laboratorieverifikation. 
 Framtida hot 
 I beskrivningen av de enskilda infektionerna och i avsnittet  
 6N\QGVDP KHWVDVSHNWHQ  
 framgår att många infektioner blivit mycket sällsynta i 
 Sverige. Vissa av dem kan dock få en renässans i tider av social oro i vår omvärld. Beträffande Östeuropa får man vara observant på difteri, veneriska sjukdomar inklusive HIV, multiresistent gonorré. Även tu- Guerra, särskilt multiresistent sådan. 
 Ökat resande till och migration från tredje världen aktualiserar HIV och malaria som båda är på frammarsch. 
 Risken för importerad salmonella från Väst- och Sydeuropa måste fortfarande beaktas, särskilt om de svenska särbestämmelserna upphör. 
 Spridningen av multiresistenta bakterier i öppen och sluten vård är ett klart växande problem. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 307 
  
 En ny influensapandemi av spanska sjukans magnitud skulle få för- 
 ödande konsekvenser för hela samhället. 
 Slutligen vill jag anknyta till avsnittet  
 6MXNGRPDUV XSSNRPVW RFK IDOO 
 . Naturen har gång på gång lyckats överraska med nya infektioner, ofta djursmitta som lyckats anpassa sig till människan och vi måste ha en mental beredskap inför sådana överraskningar. 
 308  
 %LODJD  
 SOU 1999:51 
 Ordlista 
  
 Antigen 
  
 Struktur i smittämnets hölje som stimulerar värden till 
  
 bildning av antikroppar. Att påvisa ett antigen är där- 
  
 med ofta likvärdigt med att påvisa smittämnet självt. 
  
 Antikroppar 
  
 Se antigen. Oftast studeras förekomst av antikroppar i 
  
 serum vilket därför kallas serologi. Vissa antikroppar 
  
 indikerar en pågående eller nyligen genomgången in- 
  
 fektion. Andra antikroppar är ett minne av tidigare 
  
 genomgångna infektioner och kan användas för epide- 
  
 miologiska studier, dvs. förekomst och utbredning av 
  
 en smitta i samhället. 
  
 Delirium 
  
 Psykisk omtöckning. 
  
 DNA 
  
 Den nukleinsyra som fungerar som cellens "hårddisk", 
  
 dvs. lagrar den genetiska koden. 
  
 Endemisk 
  
 Används om en infektion som är ständigt förekomman- 
  
 de i ett samhälle och uppträder utan stora svängningar i 
  
 förekomst. Således motsatsen till epidemisk. 
  
 Enzym 
  
 Äggviteämne som styr kemiska reaktioner i cellens 
  
 maskineri. 
  
 Faeko–oral 
  
 Ordagrant: Avföring till mun. Motsvaras av beteck- 
  
 ningen  
 mag–tarm-smitta. 
  
 Fulminant 
  
 Elakartat förlöpande. 
  
 Incidens 
  
 Antalet nyinsjuknade individer i en viss sjukdom per 
  
 t.ex. 100 000 invånare och år. 
  
 Indikation 
  
 Indikation för en medicinsk åtgärd, t.ex. behandling el- 
  
 ler diagnostik, föreligger om åtgärden är motiverad i 
  
 enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 Inkubationstid 
  
 Den tid som förflyter från att man blivit exponerad för 
  
 ett smittämne till att de första symtomen uppträder. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 309 
  
 Klinik/klinisk 
  
 Kliniken eller det kliniska förloppet av en sjukdom be- 
  
 tyder förekomst av iakttagbara symtom och yttringar. 
  
 Klinisk diagnos sätts utan hjälp av (mer avancerade) 
  
 laboratoriemässiga eller tekniska hjälpmedel. 
  
 Mortalitet 
  
 Dödlighet i en viss sjukdom. 
  
 Oral Via mun (föda). Oral behandling sätts därmed i motsats till 
  
 injektionsbehandling (parenteral). 
  
 Parenteral 
  
 Se oral. 
  
 Patogen 
  
 Sjukdomsframkallande. 
  
 Prognos 
  
 Utfallet av en sjukdom avseende t.ex. dödlighet eller 
  
 framtida men. 
  
 Receptor 
  
 Struktur på värdcellen som smittämnet utnyttjar för att 
  
 haka sig fast och därmed etablera infektion. 
  
 Recidiv 
  
 Återfall. 
  
 RNA 
  
 Liksom DNA en nukleinsyra. Förmedlar genetisk in- 
  
 formation från DNA i cellens maskineri. Viruspartiklar 
  
 kan innehålla antingen DNA eller RNA. 
  
 Subklinisk 
  
 Sjukdomen ger inga märkbara symtom. 
  
 Syndrom 
  
 En konstellation av olika symtom. 
  
 Toxin 
  
 Gift producerat av mikroorganismer som avfallspro- 
  
 dukt eller som konkurrensmedel. 
  
 Årsrapport 1996, SMI 
  
 310  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Litteraturlista 
  
 Benenson AS.  
 RQWURO RI RPPXQLFDEOH 'LVHDVHV 0DQXDO 
 . American 
  
 Public Health Association 1995. 
  
 Chapman(SLGHPLRORJ\ DQG FOLQLFDO PDQLIHVWDWLRQV RI /\PH ERUUH OLRVLV 
 . Avhandling. Lund 1996. Dessutom personligt meddelande av författaren. 
  
 Cronberg S.  
 ,QIHNWLRQHU ± Rodriguez WHUDSL 
 . Liber 1997. 
  
 Forslund O.  
 *HQLWDO +XPDQ 3DSLOORPDYLUXVHV 6WXGLHV RI WKHLU RFFXU 
 UHQFH W\SH VSHFWUXP DQG H[SUHVVLRQ 
 . Avhandling. Malmö 1997. 
  
 Oneill, Norrby R.  
 ,QIHNWLRQVPHGLFLQ ± HSLGHPLRORJL NOLQLN RFK WHUDSL 
 . Säve Förlag 1995. 
 Mandell GL, Hobbs, Quinn  
 3ULQFLSOHV DQG 3UDFWLFH RI ,QIHFWLRXV 'LVHDVHV 
 , volume  
 1–2. 
  Churchill Livingstone 1995. 
 SMI. Periodisk tidskrift; Smittskydd. 1997. 
 SMI. Personlig information; Lewis, Thompson, Barron, Mcdonald. 
 SMI. Årsrapport; Smittsamma sjukdomar i Sverige.1994, 1995, 1996. 
 Socialstyrelsens Allmänna råd avseende smittsamma sjukdomar (För- fattningssamling). 
 Svensson L.  
 9DFFLQ PRW GLDUUp 6QDUW HQ UHDOLWHW PRW YLUXVRUVDNDG JDVWURHQWHULW L EnGH L RFK X ODQG 
 . Läkartidningen 1996; 93:  
 353-358. 
  
 Hooper  
 9DWWHQ RFK OLYVPHGHOV|YHUI|UGD YLUXVVMXNGRPDU 
 . Smitt- skyddsinstitutet. 
  
 Clark  
 6SDQVND VMXNDQ 
 . Avhandling. Uppsala 1990. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 311 
  
 Referenser till avsnittet Smittsamhet av HIV infektion 
  
 1. 
  
 Soto-Ramierez 
  
  LE, Lopez, McLane MF et al.  
 +,9 /DQJHU KDQV¶ FHOO WURSLVP DVVRFLDWHG ZLWK KHWHURVH[XDO WUDQVPLVVLRQ RI +,9 
 . Science 1996; 271:  
 1291-1293. 
  
 2. 
  
 Janssens W, Buvé A, Nkengasong JN. 
  
 7KH SX]]OH RI +,9 VXEW\SHV LQ $IULFD 
 . AIDS 1997; 11:  
 705-712. 
  
 3. 
  
 Liuzzi G, Munoz, Clementi M, Glenn, Hayden, Tullo Cataldo P, Garcia  
  
 $QDO\VLV RI +,9 Farmer EORRG VHPHQ DQG VDOLYD HYLGHQFH IRU GLIIHUHQW YLUDO FRPSDUWPHQWV LQ D FURVV VHFWLRQDO DQG ORQJLWXGLQDO VWXG\ 
 . AIDS 1996; 10:  
 F51-F56. 
  
 4. 
  
 Ross RA, Simmons, Smith, Duarte.  
  
 6H[XDO WUDQVPLVVLRQ RI +,9 
 . N Engl J Med 1997; 336:  
 1072-1078. 
  
 5. Musicco M, Lazzarin A, Schmidt.  
 $QWLUHWURYLUDO WUHDWPHQW RI PHQ LQIHFWHG ZLWK Russo YLUXV W\SH UHGXFHV WKH LQFLGHQFH Horn[XDO WUDQVPLVVLRQ 
 . Arch Intern Med 1994; 
 154:  
 1971–1976. 
  
 6. 
  
 Wilson, Padilla, Kirby.  
  
 *HQHWLF UHVWULFWLRQV RI +,9 LQIHFWLRQ DQG SURJUHVVLRQ WR $,'6 E\ D GHOHWLRQ DOOHOH RI WKH .5 VWUXFWXUDO JHQH 
 .Science 1996; 273:  
 1856-1862. 
  
 7. 
  
 Update: Provisional Public Health Service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. MMWR 1996; 45:  
  
 468–473. 
  
 8. 
  
 Hill, Rogers JL.  
 3RVWH[SRVXUH WUHDWPHQW RI SHRSOH H[SRVHG WR WKH Russo YLUXV WKURXJK VH[XDO FRQWDFW RU LQIHFWLRQ GUXJ XVH 
 . N Engl J Med 1997; 336:  
  
 1097-1100. 
  
 9. 
  
 Morrow, Baker RS, Cooke.  
  
 5HGXFWLRQ RI PDWHUQDO±LQ IDQW WUDQVPLVVLRQ RI Russo YLUXV W\SH ZLWK ]LGRYXGLQH WUHDWPHQW 
 . N Engl J Med 1194; 331:  
 1173-1180. 
  
 312  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Referens beträffande HIV 2: 
 Andersson S, Nauclér A, Norrgren H, Fitzgerald ND +,9 NlQGD 2OLNKHWHUQD NDQ I|UNODUD LQIHNWLRQHQV PHNDQLVPHU 
 . Lä- 
 kartidningen 1996; 23:  
 2230–2236. 
  
 Referens till avsnitt specificering av HIV diagnostik i Sverige: 
 Scott, Maxwell, chefsmikrobiolog, SMI. 
  
 SOU 1999:51 
  
 315 
  
 Bilaga 9 
 Utlåtande om psykiatriskt perspektiv på situationen för de personer som tvångsisolerats enligt smittskyddslagen 
 $QGHUV $QQHOO 6RFLDOOlNDUH 
  
 316  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Innehåll 
  
 Uppdraget ............................................................................... 
  
 318 
  
 Uppdragstagaren..................................................................... 
  
 318 
  
 Underlag ................................................................................. 
  
 319 
  
 Beskrivning av de isolerade ................................................... 
  
 319 
  
 Antal ....................................................................................... 
  
 319 
  
 Hemmahörighet i landet ......................................................... 
  
 319 
  
 Kön ......................................................................................... 
  
 320 
  
 Ålder....................................................................................... 
  
 320 
  
 Isoleringens varaktighet ......................................................... 
  
 320 
  
 Nationalitet ............................................................................. 
  
 321 
  
 Sexualitet ................................................................................ 
  
 321 
  
 Speciella problem av sexuell art............................................. 
  
 322 
  
 Huvudgrupper......................................................................... 
  
 323 
  
 Missbruk................................................................................. 
  
 323 
  
 Urinprovskontroller ................................................................ 
  
 324 
  
 Metadonunderhållsbehandling ............................................... 
  
 326 
  
 Försörjning ............................................................................. 
  
 326 
  
 Kriminella män....................................................................... 
  
 326 
  
 Brottsbalken sive smittskyddslagen ....................................... 
  
 327 
  
 Prostituerade........................................................................... 
  
 329 
  
 Legal evidens.......................................................................... 
  
 330 
  
 Bostad..................................................................................... 
  
 331 
  
 Familjerelationer .................................................................... 
  
 333 
  
 Känsliga relationer ................................................................. 
  
 333 
  
 Tolkar ..................................................................................... 
  
 333 
  
 Kultur ..................................................................................... 
  
 334 
  
 Avlidna ................................................................................... 
  
 335 
  
 Duffy/aids-relaterade 
  symptom.................................................. 
  
 335 
  
 Somatisk vårdnivå .................................................................. 
  
 336 
  
 Anledning till isolering........................................................... 
  
 337 
  
 LVM ....................................................................................... 
  
 338 
  
 Problem i psykiatrisk vård...................................................... 
  
 339 
  
 Psykiatriska diagnoser............................................................ 
  
 340 
  
 Botbarhet ................................................................................ 
  
 341 
  
 Styrfaktorer för risktagande ................................................... 
  
 342 
  
 Prediktion ............................................................................... 
  
 344 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 317 
  
 Avgränsning mot LPT och LRV ............................................ 
  
 345 
  
 Psykiatrins roll........................................................................ 
  
 346 
  
 Etik ......................................................................................... 
  
 347 
  
 Intyg........................................................................................ 
  
 348 
  
 318  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Uppdraget 
 Uppdraget är att avge ett självständigt utlåtande för att i ett psykiatriskt perspektiv belysa situationen för de personer, som tvångsisolerats en- ligt bestämmelserna i smittskyddslagen. Avsikten är att utlåtandet skall ge 1996 års Smittskyddskommitté insikt i denna problematik och ut- göra underlag för kommitténs överväganden när det gäller behov och utformning av smittskyddsåtgärder. Utlåtandet skall kunna bifogas kommitténs betänkande som ett självständigt expertutlåtande. 
 Uppdragstagaren 
 Författaren till utlåtandet har följande bakgrund av betydelse för upp- draget. Han har varit verksam inom allmänpsykiatrin som psykiater omkring femton år och har arbetat med missbruksfrågor sedan  
 60-talet, 
  särskilt rörande narkomanvård. Sedan 1980 är han socialläkare i Stock- holms stad, sedan 1983 med placering på Behandlingsgruppen i City, en psykoterapeutisk specialmottagning för tidigare eller aktiva narkoti- kamissbrukare och deras anhöriga. Det senaste decenniet har han varit  
 1/2-tidstjänstledig 
  därifrån för att bestrida följande befattningar. 
 Januari  
 1986–november 
  1989 var han överläkare för Narkoman- hälsan på Sabbatsbergs sjukhus, en öppenvårdsmottagning då helt inriktad på hivantikroppstestningar, hivinformation och psykiatriskt stöd åt hivsmittade narkomaner och sådana under risk att smittas. November  
 1989–januari 
  1994 var han konsultläkare i narkomanfrågor vid Epidemiologiska avdelningen på dåvarande Statens Bakteriologiska Laboratorium. Januari  
 1994–juli 
  1996 var han överläkare för den psy- kiatriska mottagningen vid infektionskliniken på Danderyds sjukhus och hade som ett uppdrag att vara psykiaterkonsult åt Den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen på Danderyds och Beckomberga sjukhus. Han har arbetat nationellt och internationellt i övergripande frågor om hiv/aids och narkotikamissbrukare. Han har fungerat som konsult och handledare på detta område åt personal inom narkomanvård, inklusive  
 LVM-vård 
  (tvångsvård) och var överläkare för avgiftningsavdelningen på Oconnor  
 LVM-hem 
 1986–88. 
  I klinisk öppen vård har han arbetat huvudsakligen med hivsmittade narkomaner men även med andra hivsmittade. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 319 
  
 Underlag 
 Erfarenheterna från Den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskyddslagen utgör den väsentliga basen för uppdraget men er- farenheter från de övriga nämnda positionerna tillför viktiga perspektiv. Exempelvis hade överläkaren vid Narkomanhälsan som ansvarig för hivprovtagningarna på narkomanvårdskliniken vid Sabbatsbergs sjukhus delvis samma ansvar enligt SmL som behandlande läkare på infektionsklinker. 
 I förutsättningarna för uppdraget ingår inte att penetrera domstols- handlingar eller journaler rörande patienter, som isolerats enligt smitt- skyddslagen (SmL). Det kan minska exaktheten i enstaka uppgifter men inverkar inte på uppdragets huvudsyfte. Sekretesskrav och integri- tetshänsyn nödvändiggör ibland en viss vaghet eller att olika uppgifter om en och samma patient förekommer på olika ställen i texten men inte sammankopplas. 
 Synpunkter har inhämtats från samtliga de psykiaterkollegor, som tjänstgjort som psykiaterkonsulter åt Den särskilda enheten för omhän- dertagande enligt SmL, nämligen överläkare Jackson, biträ- dande överläkare Fitzgerald och överläkare Fernandez. 
 Beskrivning av de isolerade 
 Antal 
 Fram till och med juli 1996 har 50 personer isolerats på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL vid 56 vårdtillfällen. 
 Hemmahörighet i landet 
 42 av dem har varit hemmahörande i Stockholms län och 8 i andra län. Två har flyttat till Stockholm mellan respektive under omhänderta- gandetillfällena. I Stockholmstrakten har bättre möjlighet till rehabilite- ring under kontroll kunnat vara en tillgång men betänkligt har varit, att storstadens anonymitet och kontaktutbud attraherat sidor hos de iso- lerade som inbjudit till fortsatt smittfarligt leverne. Enheten har hela riket som upptagningsområde men ytterligare några personer har isole- rats på andra sjukhuskliniker ute i landet. 
  
 320  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Kön 
 Könsfördelningen har varit 18 kvinnor och 32 män. 
 Ålder 
 Åldersgenomsnittet har legat på 32 år vid intagningen. Kvinnorna har i genomsnitt varit två år yngre än männen. Den yngste har varit 20 år gammal och den äldste 48 år. I stort sett har åldersfördelningen stämt överens med den hos de vuxna hivsmittade i landet. 
 Isoleringens varaktighet 
 Omhändertagandeperiodernas längd har varierat mellan 24 och 2 717 dagar. 
 Som grupp har de schizofrena och de mentalt retarderade narkotika- missbrukarna varit svårplacerade i andra vårdformer och utgjort en pa- tientrest med de längsta omhändertagandetiderna. 
 Generellt men med vissa bestämda undantag kan sägas, att ju bättre psykiskt integrerade patienterna varit, desto snabbare har isoleringen kunnat upphöra. 
 Av dem med omhändertagandetid understigande ett halvt år har sju varit personer utan missbruksproblematik och ungefär dubbelt så mån- ga personer med narkotikamissbruk, de flesta mentalt relativt välinteg- rerade, samt en alkoholmissbrukare. 
 Denna grupp har innefattat två personer med psykotiskt respektive gränspykotiskt tillstånd, vilka efter misshandel och hot mot personal respektive anhöriga dömts och överförts till fängelse och senare utvi- sats. En annan person har insjuknat så svårt i aids, att förmågan att sprida hiv bedömts upphöra, och avlidit ett halvår senare. I kontrast till detta fall har en aidsdement och svårt medtagen narkotikamissbrukare omhändertagits enligt SmL endast ett par månader innan han avlidit, fortfarande omhändertagen. Ytterligare en annan person har lidit av ett förvirringstillstånd till följd av toxoplasmos i hjärnan och har kunnat utskrivas återställd efter infektionsmedicinsk behandling av toxoplas- mosinfektionen, en känd komplikation till hivinfektion, och symptom- lindrande psykiatrisk medicinering. 
 Som exempel på upprepat omhändertagande kan nämnas den man, som har lidit av epilepsi och personlighetsförändringar efter ett allvar- ligt skalltrauma med skada på hjärnans pannlob och även ett tidigare alkoholmissbruk. Han har omhändertagits tre gånger efter slagsmål 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 321 
  
 med rikligt blodvite och smittrisk. Omhändertagandetidens längd har varierat mellan 90 och 278 dagar. 
 Nationalitet 
 Nationaliteten har inte heller visat någon stor avvikelse från vad som gäller för de smittade i landet. 26 har varit födda och uppväxta i Vaughan. Av de övriga har en kommit från Asien, två från Sydamerika, tre från Finland, tre från Europa utom Skandinavien och 15 från Afrika. Endast ett par kvinnor har förekommit bland dem som kommit från ut- landet. 
 Samtliga  
 utom-européer 
  har varit män. Det stämmer inte alls med könsfördelningen hos hivinfekterade av utländsk extraktion i Sverige. De har i allmänhet vistats i Sverige något eller ett par år men flera har levt under osäkra uppehållsbetingelser. Flertalet har berättat om tortyr och förföljelse i hemlandet eller har haft erfarenhet av krigshändelser och bar fysiska eller psykiska spår av det. 
 Sexualitet 
 Alla utom tre har varit heterosexuella. Av de tre har två varit pedofiler och en tredje har varit transsexuell. Ingen har i vanlig mening manifes- terat sig som vuxenhomo- eller bisexuell. Ett par män har haft samlag med andra män utan att vara psykiskt identifierade som homosexuella. 
 Majoriteten har haft grava svårigheter att etablera och upprätthålla varaktiga och ömsesidiga relationer till andra människor och det har även präglat sexualumgänget. Få har beskrivit sitt sexualliv som ordi- närt eller tillfredsställande. Många av dem från främmande länder har haft svårigheter att anpassa sig till svenska vanor och normer, inte bara på sexualitetens område, och har därtill i flera fall ägt en charm och attraktionsförmåga, som de både haft att vara stolta över och att tygla. 
 Sexuella relationer har ofta varit färgade av utnyttjande, förnedring, känslokyla, objektifiering, destruktivitet och brist på empati och närhet. För en del har sexuella förbindelser tjänat syftet att reparera en misera- bel självbild eller att motverka en djup inre identitetsosäkerhet. Inte bara kvinnorna utan även en del av männen har själva utsatts i sina tidigare liv för hänsynslöshet och sexuella övergrepp eller varit närva- rande vid sådana. Dessa upprepade traumata har disponerat för en för- vrängd syn på sexualiteten och isolering, frustrering, otr ygghet och misstro i förhållandet till andra människor. 
  
 322  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Inte bara ogifta utan även ett par av de gifta männen har anklagats för att ha misshandlat kvinnor respektive sina hustrur i sexuellt sam- manhang. Omvänt har en man och ett par kvinnor hävdat att de själva varit offer för något som legat nära våldförande och att de saknat hand- lingsutrymme vid den handling, som legat till grund för domslut om isolering enligt SmL. De har dock av egen vilja givit sig in i riskabla situationer. 
 Speciella problem av sexuell art 
 Vissa beslut rörande rätten till vissa företeelser av sexuellt slag under omhändertagandet har inte varit självklara och får här tjäna att belysa karaktären hos vissa intagna. En patient onanerade excessivt. Det be- dömdes vara hans rättighet och vore svårt att förhindra i praktiken, även om det innebar ett obehag för personalen att ta hand om de ner- kladdade lakanen. En kvinnas massagestav omhändertogs mot hennes vilja dels av hygieniska skäl, dels som en av flera pedagogiska åtgärder för att göra tydligt för henne att hon måste ändra sina överaktiva sexualvanor, som inte i detta men väl i andra avseenden innebar smitt- risker. Samlag mellan de isolerade förekom men förbjöds och förhind- rades i möjligaste mån av personalen, då det inte stod i överensstäm- melse med generella ordningsregler inom sjukvården. Besöksrum med möjlighet till samlag mellan isolerade och besökare inrättades aldrig men har varit efterfrågat endast av någon enstaka patient. Mot persona- lens inrådan gifte sig ett par patienter, som var isolerade under samma tidsperiod och lärde känna varandra då. Smittskyddsskäl kunde inte gärna anföras mot det. 
 Rätt betydande telefonrestriktioner fick för en tid införas för att för- hindra en patient från att använda avdelningstelefonen till att ta emot svar på sina kontaktannonser. Det bedömdes olämpligt och i strid med isoleringens syfte, om Den särskilda enheten för omhändertagande en- ligt SmL skulle fungera som kontaktcentral för prostitutionskunder och därmed i detta enskilda fall eventuellt medverka till smittfarliga sexu- ella förbindelser. 
 Piercing och epilering (hårborttagning med hårfin brännål) förut- sätter enligt smittskyddsläkarens föreskrifter att den hivinfekterade in- formerar utföraren om blodsmitta. Det har uppfattats som särskilt svårt dels därför att det så nära förknippats med självkänsla och en rätt att göra sig attraktiv, dels därför att personal på skönhetssalonger inte uppfattats ha med de intimiteter och medicinska frågor att göra, som föreskrifterna väsentligen rör. Härvidlag kan man fråga sig om de iso- lerades svårigheter och inställning skilt sig från vad hivsmittade i all- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 323 
  
 mänhet beaktat. Inte endast psykiskt sköra personer skulle vara betjänta av stödet att få aktiva frågor om blodsmitta från personal på studios och salonger men får det uppenbarligen sällan. 
 Huvudgrupper 
 Huvudgrupperna har utgjorts av invandrare/flyktingar och missbrukare. En tredjedel av fallen har varit bådadera. Ingen har inte tillhört någon av dessa båda kategorier. Över tid skedde en förskjutning från en stor andel prostituerade narkotikamissbrukare de första åren till psykiskt sjuka narkotikamissbrukare under senare år. 
 De har i allmänhet varit väl kända och observerade av olika myn- digheter i åratal och dessutom varit relativt lättidentifierade, när miss- tankar om smittfarligt beteende riktats mot dem. Det innebär med störs- ta sannolikhet, att en betydligt vidare krets av hivinfekterade människor har fyllt kriterierna för omhändertagande enligt SmL utan att ha kunnat nås med nuvarande lagstiftning. 
 Med andra ord är de hittills isolerade personerna säkerligen inte de enda eller ens de mest smittfarliga i samhället. 
 Missbruk 
 Missbruk förekom hos 43 patienter. I fem av dessa fall rörde det sig enbart eller huvudsakligen om alkoholmissbruk. 14 missbrukade amfe- tamin och 24 heroin. Oftast men inte alltid rörde det sig om intravenöst missbruk hos dessa. Jämfört med narkomanpopulationen i Stockholm höll sig de flesta av dem till ett av dessa preparat. Ett samtidigt miss- bruk av hasch var i allmänhet av låg intensitet och inverkade endast i ett par fall påtagligt på missbrukarens förmåga att följa föreskrifterna i SmL. Däremot hade omkring hälften av kvinnorna ett komplicerande och svårt bensodiazepinberoende, som påverkade deras benägenhet att vara oförsiktiga med smittrisker, när de befann sig i aktivt missbruk. 
 Flera av de prostituerade har beskrivit det som en förutsättning att vara narkotikapåverkad för att tolerera vämjeliga odörer och förnedring i prostitutionsakten. 
 Även om personen inte alltid har kunnat rubriceras som alkohol- missbrukare, har alkoholpåverkan förekommit vid åtskilliga av de till- fällen av smittfarligt beteende, som utgjort grund för isoleringen enligt SmL. Denna påverkan har i olika mån menligt inverkat på förmågan att följa smittskyddsföreskrifter. Vanligen har patienterna beskrivit hur de regredierat och därmed blivit mindre nogräknade i sina partnerval och 
  
 324  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 mindre anvarskännande för sig själva och andra. Alkoholen har också dämpat ångest, osäkerhet och otillfredsställelse över livssituationen, som alla burit på. Det har inte varit ovanligt att de rapporterat om att de varit alkoholpåverkade, när de själva blev smittade. 
 En öppen fråga har varit hur långt behandlande läkare och smitt- skyddsläkare har befogenhet enligt SmL att ställa som föreskrift att så- dana patienter utan påvisbart alkoholmissbruk underkastar sig alkohol- kontroll och alkoholpreventiv behandling i syftet att de ska leva i total alkoholabstinens. 
 Urinprovskontroller 
 Inom psykiatri och missbruksvård har lagstiftning och integritetshänsyn tydligt anvisat att toxikologiska urinprov i syfte att kontrollera att miss- brukare förhåller sig drogfria ska kunna motiveras av särskilda skäl i varje individuellt fall vid varje tillfälle. Det kan finnas skäl att reglera vad som gäller i detta stycke vid åtgärder enligt SmL både före, efter och under isolering enligt SmL. 
 Generellt sänker påverkan av narkotika eller alkohol tröskeln för att en hivpositiv person ska bryta mot föreskrifter givna enligt SmL. En varaktig drogfrihet har i allmänhet varit en målsättning under omhän- dertagandet. Oftast har den kunnat understödjas eller vidmakthållas efter det att omhändertagandet upphört genom placering i familjevård eller institution för vård och boende för missbrukare eller genom stöd och kontroll i öppen vård. I flera fall har under dessa omständigheter kravet på absolut drogfrihet eftergivits och ett begränsat missbruk kun- nat tolereras utan att risk för fortsatt smittspridning bedömts föreligga. Fler faktorer än själva missbruket i sig har avgjort benägenheten att ta risker att sprida smittan vidare. Ibland har missbruket haft en underord- nad betydelse. För förtroendet för lagen hos de berörda patienterna är det av vikt att dess roll värderas rätt. 
 På senare år har basenhetschefen och smittskyddsläkaren i Stock- holms län överenskommit om en regel att urinprovskontroll för analys av narkotika ska avges av de isolerade efter varje utomhusvistelse till- sammans med eller utan sällskap av personal. Regeln har berört även patienter utan missbruksproblem. Uteblivet eller positivt urinprov har medfört att utegång dragits in för två veckor. 
 Som ordningsåtgärd kan den generella regeln synas begriplig men det är tveksamt om den i sig minskat den vissa tider bekymmersamma införseln av narkotika på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL. Som pedagogisk åtgärd för att komma till rätta med patien- ternas missbruk är den tvivelaktig, då den snarast fråntar missbrukarna 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 325 
  
 eget ansvar och avhänder personalen ett instrument att i rätt samman- hang påverka missbrukaren. Annorlunda ställer det sig vid riktade provtagningar. Som smittskyddsåtgärd saknar den mening och berätti- gande och förflyttar fokus från bearbetning av det smittfarliga beteen- det till divideranden om proverna. Som stel rutinåtgärd har den berört personal och patienter illa och är integritetskränkande. Som kvalitets- säkrande åtgärd får den en skeneffekt, kan bli missvisande och skapar misstroende mot innehållet i omhändertagandet. Som säkerhetsåtgärd är den missriktad, dyr och belastar laboratoriet med akutsvar och perso- nalen med en besvärande uppgift, som tar tid från väsentligheter. Som åtgärd för att visa vem som bestämmer föder den maktkamp. 
 Ur psykiatrisk synpunkt har åtgärden medfört att patienter onödigt- vis blivit pressade av provtagningen och berövade en behövlig rörelse- frihet. Frihetsinskränkningarna har provocerat fram aggressivitet och konflikter men även uttalade depressiva reaktioner. Härigenom har psykiatrisk behandling motverkats och förtroendet i behandlingsrela- tionen mellan personal och patienter undergrävts. 
 Det sagda utesluter inte att en sådan generell åtgärd tillfälligtvis har kunnat vara indicerad för en mycket kort period för att stävja ett under vissa perioder frekvent missbruk inom isoleringsenheten och vid ute- gångar. Bestämda missbrukande patienter har då varit pådrivande och manipulerande. Under en sådan period har exempelvis vissa patienter ideligen begärt att akut få bedömning på infektionsmottagning. I taket på den eller i blomkrukor har de fått narkotika levererad utifrån vid be- söket trots att personal medföljt och försökt övervaka dem. Narkotikan har de fört med sig till isoleringsenheten för att bruka där. Urinprover har dock inte kunnat avslöja detta. 
 Det har förekommit en övertro på värdet av urinprover, som i annat sammanhang kan fylla en tydlig funktion. Det är emellertid väsentligt att lagstiftaren tydligt anger att en sådan åtgärd, som för de redan tvångsisolerade patienterna är ingripande, ska utföras endast om det föreligger tydliga skäl strikt utifrån syftet med omhändertagandet att förhindra smitta. Samma sak bör gälla utegångsrestriktionerna som motiverats av narkotika- och alkoholpåverkan. Varken omedelbart eller på längre sikt har de rutinmässigt beslutade restriktionerna förhindrat smitta generellt sett. Ibland har de dock varit motiverade av en risk att patienten ska avvika. Liksom nekad utegång motiveras skriftligen kan det finnas skäl att göra detsamma om urinprover ska tagas mot den iso- lerades vilja. 
  
 326  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Metadonunderhållsbehandling 
 Tre omhändertagna har stått på reguljär metadonunderhållsbehandling eller har just avstängts från sådan, när omhändertagandet enligt SmL påbörjats. En handfull patienter har inställts på sådan behandling mot heroinmissbruk under eller i nära anslutning till omhändertagandet. De flesta av dem har inte förmått sköta denna behandling ordentligt utan har avstängts och i ett par fall åter omhändertagits enligt SmL. I ett fall har metadonbehandling kunnat genomföras under längre tid i kombina- tion med familjeplacering. Övriga heroinmissbrukare bland de isole- rade har inte fyllt kriterierna för metadonbehandling och har blivit före- mål för andra behandlingsformer mot missbruket. 
 Försörjning 
 Som helhet har de isolerade saknat fast förankring i arbetslivet. Endast någon enstaka har haft arbete. Ett fåtal har tidigare haft erfarenhet av arbetslivet men de flesta inte alls. Ett par har gått i basal utbildning som led i arbetsrehabilitering. Detta gäller i fråga om dem från utlandet den del av livet de tillbringat i Sverige. I hemländerna har en del av dem gått i utbildningar eller arbetat i yrken med andra krav och förutsättningar än vad de möter i arbetslivet i Sverige. Ett par av dem har haft en diffus eller suspekt bakgrund i hemlandet. 
 Oberoende av nationalitet har de flesta försörjt sig på socialbidrag, några få på sjukbidrag och ytterligare några på förtidspension, då i all- mänhet på psykiatrisk grund. I missbrukargruppen har förekommit ett par män som enbart försörjt sig kriminellt och även i sin övriga sociala normering skilt sig från resten av de isolerade. 
 Kriminella män 
 Dessa män har varit gravt kriminellt belastade och demonstrerat en fullständig hänsynslöshet mot medmänniskor i fråga om våld. En av dem utgjorde en skräck för även härdade medpatienter, när han tidigare fick vård på avgiftningsklinik, till den grad att halva avdelningen töm- des ett par gånger. En annan var så kallad torped. 
 Det vore närmast otroligt att sådana individer skulle vara anvarsfulla och hänsynsfulla i sitt sexuella leverne, som deras isolering gällde. Det ena målet gällde även smittfarligt delande av injektionsverktyg. I narkomankretsar var de kända för att dela sprutor oansvarigt och tillhörde den mindre krets på ett tjugotal 
 SOU 1999:51  
 %LODJD  
 327 
 narkotikamissbrukare som är ökända och delvis fruktade för smittfarligt beteende sexuellt och vid injicerande. 
 Ur psykiatrisk synpunkt har de företett grava personlighetsstör- ningar med uttalade psykopatiska och antisociala drag men inte psykisk sjukdom av det konfusionella, psykotiska eller depressiva slag, som många av de övriga isolerade patienterna lidit av. De har varit normal- begåvade och verklighetsanknutna och inte haft några problem att rent intellektuellt lära sig smittskyddsföreskrifter och ordningsregler. Däre- mot har de inte internaliserat dem, dvs. gjort dem till sina egna inre regler, utan levt efter dem endast så långt som myndigheterna kunnat kontrollera efterlevnaden. 
 De har varit skickligt undanglidande och förljugna och samtidigt duperande och manipulerande gentemot omgivningen. Vanan att via ett trängre kontaktnät utöva hot i juridiska trångmål och "ouppklarade af- färer" har varit väletablerad. I ett smittskyddsmål i länsrätten rörande en av dem tvekade även en erfaren narkotikapolis att vittna fullt ut. Överläkaren på Narkomanhälsan vittnade om uppgifter från narkoman- vårdspersonal och andra patienter om upprepade smittfarliga beteenden och om mannens oförbätterliga antisociala personlighetsstörning, men direktuppgifter stod inte att få, då ingen vågade vittna. Mannen friades denna gång från brott mot SmL och isolerades inte. De anförda farhå- gorna besannades och han smittade ytterligare en kvinna. Isolering kom dock till stånd vid ett annat tillfälle. 
 Brottsbalken sive smittskyddslagen 
 Likartade problem har förekommit då det gällt att föra mål i domstol mot den typen av personer enligt brottsbalken. De drabbade, i allmän- het kvinnor, har hotats och inte vågat vittna i domstol om de uppgifter de lämnat i förundersökningen, inte ens om de varit en handfull i antal till stöd för varandra. Ett problem har också varit att bevisa intentionen att smitta. 
 Det rör sig inte sällan om svårutredda och intrikata relationer mellan de inblandade i smittriskabla handlingar. Flera av männens kvinnliga partners har varit synnerligen omogna och impulsstyrda. De har ambi- valent, under stark beroendepåverkan eller provocerande aktivt med- agerat i smittfarligt beteende. Vissa relationer har framstått som exploaterande eller  
 sado-masochistiska. 
  Att som offer tvingas smälta lagens tillkortakommanden har hos en del efterlämnat ohanterliga självdestruktiva och aggressiva känslostormar. Exempelvis har en kvinna, som själv smittats vid ett sådant juridiskt obevisbart våldssamlag, senare kommit att själv isoleras enligt SmL. Det gav 
  
 328  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 henne tillfälle att utreda sina känslor på ett sätt som inte hade lyckats tidigare i  
 LVM-vård 
  och psykiatrisk vård men som kunde ske på en relativt kort tid på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL. 
 Till följd av deras utstuderade sätt har det varit svårt att binda de kriminellt identifierade männen till brott enligt SmL och de har lyckats få avbryta isoleringen efter en anmärkningsvärt kort tid. De har sken- anpassat sig och skött sig formellt väl under isoleringen men har varit och förblivit opåverkade av den och har saknat förutsättningar att bli det. Även om de då inte har varit öppet aggressiva har de skapat en obehaglig hemlighetsfull och osäker atmosfär omkring sig. De har inte medgivit några för dem ofördelaktiga tankar och handlingar annat än om de kunnat överbevisas om dem. 
 För att åstadkomma inkapacitering från ett smittfarligt leverne skul- le i deras fall tidsbestämd påföljd enligt brottsbalken och kriminalvård ha varit mer adekvat. Emellertid har rekvisit saknats för sådan vid den aktuella tidpunkten. I ett av fallen har det kommit till stånd senare för våldtäkt med smittöverföring. Samme man har smittat en besökande kvinna med hiv genom samlag inom lokalerna på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL medan han var intagen där. 
 Hos personal i kriminalvården finns på vissa håll en god kunskap om hiv och smittrisker men man kan inte tillhandahålla den specialise- rade kunskap, som personal på Den särskilda enheten för omhänder- tagande enligt SmL äger. Inte heller är de yttre omständigheterna och tvånget lika fokuserade på smittrisker. Även om dessa beskrivna män och andra, som dömts enligt brottsbalken för  
 hiv-relaterade 
  brott, sak- nar förutsättningar att tillgodogöra sig innehållet i ett omhändertagande enligt SmL, kan det inte uteslutas att någon form av lagstadgad och systematiserad sådan information och påverkan under tiden kriminal- vården pågår i någon mån kan minska deras benägenhet att i framtiden ta risker att överföra smitta. Att inte ålägga dem det skapar utrymme för att man förbiser en viktig aspekt i brottet. 
 Även om hittills såväl smittskyddsläkare som kriminalvårdens fri- vård har försökt hålla dem under observation och nå dem i hivavse- ende, har det visat sig svårt. De lagförda männen har varit dåligt moti- verade och har uttalat hot inte bara mot privatpersoner utan även mot myndigheter. En bidragande orsak till det synes ha varit att dessa män inte uppfattat att myndigheterna haft tillräckligt lagstöd för sitt intresse för dem. 
 I ett par andra fall har gränsdragningen gentemot karaktären hos de nyss beskrivna männen varit flytande. De två mest "lyckade" fallen i bemärkelsen att de verkligen tagit till sig erfarenheterna från isole- ringen och fortsättningsvis avhållit sig från smittfarligt leverne i ett 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 329 
  
 självständigt boende utgöres av en man och en kvinna, som båda får betecknas som kriminellt mycket erfarna narkotikamissbrukare. Till det goda resultatet bidrog deras egen förmåga till reflektion och förändring samt fortsatt flerårig tät och fortroendefull kontakt med psykoterapeut respektive socialsekreterare och dåvarande basenhetschef för Den särs- kilda enheten för omhändertagande enligt SmL. 
 Smittskyddsläkare har uttalat bekymmer över att domare i  
 SmL-mål 
  förefallit fästa för stort avseende vid de isolerades formella kunskaper om hiv och om föreskrifter enligt SmL och ha svårigheter att bedöma de tilltalades förmåga att också följa föreskrifterna i enlighet med lagens prospektiva avsikt. Det har förefallit som om smittskyddsläkare funnit att en ordinär människobedömning klart talat för att vissa till- talade saknat den förmågan medan domstolen haft ett mer stringent juridiskt krav att motivera ett beslut om omhändertagande. Smitt- skyddsläkaren kan under sina upprepade kontakter med den smittade ha övertygats om att denne inte är tillförlitlig, avsiktligt eller ej, men kan ha haft svårt att övertygande och konkret visa det inför domstolen. Nästan samtliga isolerade har intellektuellt klart kunnat redogöra för föreskrifter enligt SmL men deras problem har varit att emotionellt fullt ut ta dem till sig och aktivt göra dem till sina egna inre övertygade på- bud. 
 Fyra fall har överförts direkt från isolering enligt SmL till kriminal- vård efter misshandelsdomar för att på ett flagrant och medvetet sätt ha utsatt oinformerad sexualpartner för smitta eller risk att smittas med hiv samt i något fall för våld. Ett par av dem har senare utvisats ur landet. Ett par fall har överförts från kriminalvård för narkotikabrott till isolering enligt SmL. Deras smittfarliga beteende har tydligt uppdagats under tiden de suttit i fängelse. 
 Prostituerade 
 Av kvinnorna har drygt hälften försörjt sig genom prostitution. I ett par fall har det rört sig om gränsfall med åtminstone en problematisk pro- miskuitet. De har till följd av egen hjälplöshet eller promiskuitet utnytt- jats gravt sexuellt i alkohol- eller narkotikamissbrukarkretsar och indi- rekt kunnat leva på det eller tas om hand. Deras egen upplevelse har överlag varit att de själva kunnat styra sina sexuella förbindelser och eventuella försiktighetsmått vid samlag, men i praktiken har de fått underordna sig män i svårbemästrade beroenderelationer och i ett par fall närmast fungerat som slavinnor åt gravt kriminella män. Exempel har också funnits på mer varsamt men dubbelbottnat omhändertagande från männens sida, inte sällan äldre män. Sådana män i deras närhet har 
  
 330  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 i flera fall mer eller mindre bidragit till att underhålla missbruket men också tidvis erbjudit bostad. För båda parter har det kunnat tillgodose vissa behov av en  
 far–dotter-relation, 
  som de inte fått möjlighet att uppleva på annat sätt. 
 Kvinnornas tidiga sexualliv har merendels präglats av incest och sexuella övergrepp, som bidragit till att sabotera deras möjligheter att utveckla en social normering. Även om de varit intensiva i sitt yttre agerande och i flera fall mycket verbala, har självkänslan sviktat gravt och inte räckt till för att kunna eller våga sikta mot ett socialt ordnat liv. 
 Smärtsamma och på annat sätt obehagliga underlivsåkommor lik- som olika former av huvudvärk och andra spänningsbetingade smärt- tillstånd har varit vanligare i denna grupp än bland övriga. Det har bi- dragit till att föra in dem mer än övriga i missbruk av smärtstillande medel. 
 Främst dessa kvinnor har berörts av oklarheter i de krav och före- skrifter de fått som hivinfekterade och har framhävt behovet av att de formuleras mer distinkt i lag, bestämmelser eller råd och anvisningar. Som grupp är det de som varit mest insatta i smittrisker och formella föreskrifter. Vidare har de tagit del av undervisningsmaterial och tid- skrifter om hiv/aids, som har funnits på isoleringsavdelningarna och aktivt gåtts igenom tillsammans med personal. 
 Legal evidens 
 De prostituerade har reagerat över att de ställts inför högre krav än andra i fråga om bl.a. oralsex. Under omhändertagandet enligt SmL har de fått lära sig att oskyddad fellatio och cunnilingus innebär en viss men svårbestämd risk för att hiv överföres, detta i enlighet med de be- sked som infektionsläkare och epidemiologer givit enskilt och i mass- media. Det skall alltså undvikas. I det enskilda fallet påverkas smitt- risken av faktorer, som inverkar på slemhinnornas vulnerabilitet hos båda parter. Å andra sidan har de i sådana tidskrifter som Folkhälso- institutets  
 "Hiv-aktuellt" 
  kunnat läsa om tillåtande hållningar med lite olika valörer och infallsriktningar både i fråga om oralsex och allmän- mänskliga rättigheter till ett fritt sexualliv även som hivsmittad. 
 De har varit illa berörda av att prostituerade utpekats som särskilda smittspridare och påpekat att det är promiskuiteten och inte i sig prosti- tutionen, betalningsaspekten, som ökar smittriskerna. Promiskuösa människor upplever sig ofta som värdelösa, övergivna och tomma i sitt inre och har problem i relation till andra människor. De försöker lösa dessa problem genom att sexualisera sina olustkänslor och få ett värde. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 331 
  
 Det kan i somliga fall ligga något beaktansvärt i de prostituerades upp- fattning att de själva med en yrkesmässig attityd bättre förmår vara för- siktiga med smittrisker än de promiskuösa, som helt upptas av sitt sexu- ella utlevande. Inte minst vid gruppsamlag är det svårt att vara försik- tig. Smittrisker kan relateras inte bara till antalet sexualpartners och samlag utan även till psykologiska behärskningsmekanismer före och under själva samlaget. 
 Flera av de omhändertagna prostituerade har hävdat att de kon- sekvent använt kondom och informerat sexualpartners och "kunder" om sin hivsmitta och att endast indirekta bevis anförts mot dem till grund för isolering enligt SmL, såsom att de stigit in i bilar på prostitutions- stråk. Det har varit oklart för dem huruvida de varit totalt förbjudna att prostituera sig. 
 Ansvaret hos ännu inte hivsmittade människor har också diskuterats i medier. Det har naturligt fört in de isolerade kvinnorna på frågan om delaktigheten i smittriskansvar hos "prostitutionskunderna". I motsva- rande mån har de isolerade, både män och kvinnor, emellanåt varit be- nägna att skjuta ifrån sig sin egen del av det ansvar lagen ålägger dem. Många har haft svårt att förstå distinktionen mellan praktik, moral och lag. Ett orättvisetänkande har legat nära till hands och de isolerade har inte undgått att ta intryck av kritiken utifrån mot SmL. 
 För trovärdigheten och effektiviteten i arbetet under omhänder- tagandet att förmå den isolerade till att avstå från ett smittfarligt leverne synes det vara av vikt att budskapet om vad som är smittfarligt eller ej harmonierar mellan lagens bokstav och vad som förmedlas från ansvariga myndigheter och organisationer. 
 Samma sak gäller det smittpreventiva arbetet i allmänhet och, i fråga om de hivsmittade, i tidigare legala skeden, innan isolering blir aktuell. En större tydlighet i fråga om vad lagen kräver av den hiv- smittade skulle vara ägnat att öka respekten och toleransen för lagen. En vanlig övertolkning av lagen är att man som smittad inte skulle våga anförtro sin behandlande läkare sina svårigheter att, framför allt i sexuellt hänseende, leva enligt lagen och föreskrifter utan att riskera att bli isolerad. Förmågan till det kan variera beroende av personlighet och i vilket skede man befinner sig i den traumatiska reaktionen, när man fått besked om att man är hivinfekterad. Det är väsentligt att lagen ger utrymme för bearbetning av denna reaktion. Nu gällande SmL gör det men det behöver tydligare klargöras. 
  
 332  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Bostad 
 Majoriteten av invandrargruppen och drygt hälften av missbrukarna har haft fast bostad. Några har fått hjälp att ordna det under omhänderta- gandet men ett par av dem har visat sig inte kunna sköta bostaden vad gäller hygien, ekonomi, mathållning, relationer och allmänna ordnings- regler trots långvarig inskolning med hjälp av personal. I stället har det mestadels handlat om att finna familjevårdsplaceringar eller boende- institutioner, där den boende dagligen eller ständigt står under uppsikt av personal. Syftet med det ordnade boendet har varit att förhindra åter- fall i missbruk, som i sin tur skulle kunna medföra att missbrukaren ånyo gav sig in i smittfarliga sexuella kontakter. För många har drogfri- heten räckt för att åstadkomma en självkontroll och förmåga att följa föreskrifterna i SmL 
 Vid institutionsplaceringarna har man haft att överväga patienternas benägenhet att ge sig in i oskyddade eller oinformerade samlag med medboende. Där man bedömt den risken föreligga har familjeplace- ringar varit ett bättre alternativ. Flera patienter har placerats på ett stör- re familjehem för enbart hivpositiva narkomaner. 
 Vårdapparatens brist på utbud av boendeinstitutioner för psykiskt svårt störda narkotikamissbrukare har påtagligt begränsat möjligheterna att placera de långtidsomhändertagna i andra vårdformer än Den sär- skilda enheten för omhändertagande enligt SmL. 
 1993 planerade dåvarande basenhetschefen en utslussningsenhet med halvövervakat boende men planerna realiserades inte. För att minska steget mellan den yttersta åtgärden tvångsisolering och lagens möjligheter till frivilliga åtgärder för att hindra smittspridning före och efter isolering vore en utrednings- och observationsenhet i form av en boendeenhet väl indicerad. 
 I ett fall har en patient på egen begäran och efter tillstånd av sjuk- husledningen fått stanna kvar några månader på Den särskilda enheten för omhändertagna enligt SmL efter det att isoleringen enligt SmL juri- diskt upphört. Detta undantag beviljades mot bakgrund av att hon hade multipla sjukdomsyttringar av aids och i det närmaste hade blivit blind samtidigt som hon var synnerligen adapterad till personal och lokaler. Successivt kunde hon flytta till ett hospice för aidssjuka. 
 En annan kuriositet var en narkotikamissbrukande man, som falske- ligen uppgav sig bete sig smittfarligt för att få tak över huvudet, då socialvården och annan narkomanvård enligt hans förmenande inte kunde erbjuda ens nattlogi i anständig form. Han stannade kvar någon vecka men smittskyddsläkarens utredning gav inte underlag för att yrka på isolering enligt SmL. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 333 
  
 Dessa båda exempel kan tyckas ge ett gott betyg åt omhändertagan- det men bör främst uppfattas som tecken på brister inom vårdapparaten. Ur psykiatrisk synpunkt kan det noteras att den ena patienten var psy- kotisk och den andre svårt personlighetsstörd. Ett resursstarkare och mer omsorgsfullt omhändertagande av invandrare och narkotikamiss- brukare och ett bättre beaktande av deras kulturella, psykiska och sociala svårigheter inom invandrarmyndigheter, infektionssjukvård och narkomanvård skulle sannolikt ha onödiggjort flera av isoleringsfallen. I en del fall har det brustit i samordning mellan myndigheter men i and- ra fall har de kommit till korta trots ett mycket gott samarbete. 
 Familjerelationer 
 Kontakten med familj och närmaste släktingar har varit bruten eller problematisk för nästan alla. Få missbrukare har haft kontakt med sina föräldrar. I de fall den förekommit har den nästan undantagslöst varit konfliktfylld eller symbiotisk. En del av dem har haft en något bättre men sällan stabil kontakt med något syskon. 
 Ett par av invandrarna har varit gifta men hivinfektionen har frestat på partnerns tolerans och även lett till separation, särskilt om hustrun smittats. De flesta invandrare har haft familjen, hustru och barn eller vanligare föräldrar och syskon, kvar i hemlandet men har haft kontakt med och fått ett visst stöd av landsmän. Ibland har de haft kontakt- svårigheter och levt isolerade i sitt nya land. 
 Känsliga relationer 
 Språkligt har det varit svårt i vissa fall att utröna om uppgivna kontak- ter i Sverige eller andra länder de vistats i rört sig om släktingar eller vänner, eftersom även närmare vänner har kallats för syster eller bror. 
 I en del fall har den isolerade varit skräckslagen inför risken att lands- män skulle få vetskap om hivinfektionen och frysa ut honom. Ofta har man känt till varandra rätt väl i de mindre invandrargrupperna på ont och gott. Invandrarna har i allmänhet för sitt privata stöd varit hän- visade till sina landsmän men saknar integritet där. Ibland har toleran- sen där dock visat sig oväntat stor. Skepsis och rädsla hos de isolerade har primärt ändå varit legio. Professionellt samtalsstöd har varit svårt att arrangera för dem, som kommit från små språkgrupper. 
  
 334  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Tolkar 
 Representanter för olika språkgrupper bland personalen har minskat be- hovet av tolkar. I några fall har de behövts vid åtminstone viktigare samtal och vid rättegångar, där språkprecisionen är extra viktig. Erfa- renheterna av tolk har varierat. Ämnet hiv, sexualitet och tvång har för vissa varit betydligt mer laddat än ämnet vid exempelvis ett vanligt sjukhusbesök och har lett till att tolken låst sig eller lierat sig med den isolerade. I andra fall har språkliga ord eller uttryck saknats för de ny- anser man behöver beröra. Det har i vissa fall varit svårt att avgöra om det beror på tolken eller den isolerade att förklaringar om infektions- symptom, smittrisker eller legala villkor inte nått fram. 
 I flera fall har det varit uppenbart att patienterna språkligt inte kun- nat tillgodogöra sig information om hivinfektionens natur och smitt- skyddsföreskrifter, när de i Sverige fått besked om att de burit på hiv- smitta. De har varit kritiska mot att behandlande läkare inte försäkrat sig om att de förstått innebörden av beskeden. De har visserligen fått tolkhjälp och skriftlig information på något av de större språken men det har gått dem förbi antingen därför att deras modersmål varit ett minoritetsspråk som inte kunnat tolkas nyansrikt, därför att de varit funktionella analfabeter eller därför att de befunnit sig i någon form av krisreaktion. De hade med hänsyn till detta varit i behov av en lång se- rie klargörande samtal. 
 Kultur 
 Nära sammanhängande med de språkliga svårigheterna har kulturella skillnader haft betydelse för förståelsen av medicinska budskap. Det har varit svårt att förstå att man bär på en infektion, som inte ger några symptom och inte de närmaste åren hotar livet, när man i sitt hemland haft erfarenhet av ett antal förödande och direkt märkbara infektions- sjukdomar, som synbarligen skördar många offer. Ännu obegripligare har det varit att man är smittsam fastän man är frisk. Begreppsmässigt har detta för många varit alltför abstrakt. De har inte varit vana vid väs- terländska symboler, termer och föreställningar. 
 Över hälften av de isolerade från utlandet har haft kliniskt manifesta kulturella anpassningssvårigheter med oro, stress, anspändhet, ångest och nedstämdhet. Tillstånden har medfört en försämrad förmåga att fungera socialt och ta ansvar för sig själv och andra. Hos en hel del individer har anamnestiskt en omogen eller på annat sätt sårbar grund- personlighet förelegat redan i hemlandet och disponerat för uttalade reaktioner i ett nytt land. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 335 
  
 Hos hälften av den utomeuropeiska gruppen har samtidigt med an- passningsreaktioner eller som ensam psykiatrisk diagnos posttrauma- tiska stresstillstånd förelegat. Det innebär att de efter extremt livsho- tande upplevelser fått långvariga och återkommande ångestyttringar i form av plågsamma minnesbilder, mardrömmar, repetitiva traumarela- terade handlingar och fysiologiska reaktioner, minnessvårigheter för traumat, nedsatt vitalitet, främlingsskap, överspändhet och nedsatt social funktionsförmåga. 
 Avlidna 
 Tre patienter har avlidit under vistelse på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL, samtliga av aidsrelaterade orsaker. Det ena dödsfallet inträffade akut i en oväntad komplikation, som ledde till döden inom ett par timmar. Dessförinnan hade patienten mått relativt bra. I det andra fallet insjuknade patienten brant inom loppet av några dagar från att tidigare ha varit uppegående och vissa dagar trött och medtagen. Det tredje fallet vårdades i terminalt tillstånd på omhänder- tagandeenheten sista månaden. 
 Ytterligare fyra patienter har avlidit i nära anslutning till isolering- en, två av infektioner, två till följd av narkotikainjektion. Flera än så har avlidit flera månader eller år efter det att isoleringen upphört. Det har då i nästan alla fall rört sig om död orsakad av hiv/aidskomplika- tioner. 
 Veterligen har ingen av dem begått självmord. Inte heller har själv- mordsförsök förekommit under själva isoleringen. Flera självdestruk- tiva handlingar, såsom överdoseringar med insmugglad narkotika eller läkemedel, får ses i ljuset av hopplöshetskänslor inför utdragen isole- ring och mycket svår psykosocial och medicinsk belägenhet. Var tionde isolerad har haft allvarliga suicidfunderingar. 
 Ofullständiga uppgifter föreligger om de utländska medborgare som utvisats eller frivilligt återvänt till sina hemländer, men åtminstone ett par av dem har avlidit. 
  
 Duffy/aids-relaterade 
  symptom 
 Många har varit medicinskt märkta av ett hårt liv i utvecklingsländer eller i missbruk. Psykosomatiska besvär har varit vanliga och speciellt för afrikanernas del uttryck för depressiva reaktioner. 
 Skedet i hivinfektionen har varierat från nydiagnosticerade seropositiva till döende i aids vid tiden för domen om isolering enligt 
  
 336  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 SmL. Omkring hälften har saknat symptom på hivinfektionen eller endast haft dem i lindrig form, exempelvis som torr hud och klåda. Tillsammans med avstängningen från ett socialt liv har även sådana besvär kunnat vara plågsamma. Inte sällan har sådana besvär öppnat vägen för en avslappnande kroppskontakt, som patienterna aldrig fått erfarenhet av i sitt tidigare liv, när personalen vårdat om patienterna med salvbehandlingar eller massage. 
 För övriga har det varit en glidande skala av olika grader av gene- rella hivrelaterade besvär och opportunistiska infektioner, som krävt kontinuerlig eller tillfällig infektionsmedicinsk behandling. Infektions- läkare har ansvarat för den när den har kunnat ges på Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL, vilket inneburit en vårdnivå motsvarande den i hemsjukvård. 
 En femtedel av de isolerade har haft  
 CD4-cellstal 
  understigande 200 milj/l, under vilket värde risken för aids stiger brant. 
 Somatisk vårdnivå 
 Vid tillstånd som krävt intensivvård på infektionsklinik har den isole- rade överförts till sådan. Personal från Den särskilda enheten för om- händertagande enligt SmL har då i allmänhet stationerats där hos den sjuke, inte så mycket av kustodiella skäl som av humanitära. Det har varit viktigt för dessa utsatta och sköra människor att ha någon de kän- ner väl vid sin sida. 
 1996 dömdes en man till isolering enligt SmL och överfördes från en infektionsklinik till Den särskilda enheten för omhändertagande en- ligt SmL, fastän han var gravt aidsdement och döende i aids. Han var i behov av dropp och annan somatisk intensivvård, som han inte kunde erbjudas på isoleringsenheten, och föll i sin förvirring och kraftlöshet ur sängen och blev uttorkad, något som är plågsamt och särskilt när man som denne man hade torsk i munnen. Patienten avled efter om- kring två månaders isolering. Skälet för isoleringen var att han uppre- pade gånger i pockande ton begärt att få lämna och då också fått lämna den i och för sig låsta infektionsavdelningen och då på sannolika grun- der kunde misstänkas för att bete sig smittriskabelt. Hans mentala klar- hetsgrad fluktuerade och han var förvirrad i alla kvaliteter. Han kunde knappt stå på benen och blev sur och rastlös, när han inte hade personal hos sig. 
 Nuvarande enhetschef har förordat att Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL bör få sådana sjukvårdsresurser att även infektionsmedicinsk intensivvård skall kunna bedrivas inom enheten. Det anförda fallet och ett par andra fall illustrerar att den med 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 337 
  
 hittillsvarande resurser inte förmår erbjuda vård av den kvalitet som krävs enligt HSL och anvisningar från Socialstyrelsen. 
 Inom ramen för lagar och förordningar borde den nämnda patienten i första hand ha kunnat få fortsatt vård på den infektionsavdelning där han befann sig. I andra hand hade patienten kunnat överföras för fort- satt infektionssjukvård till infektionsavdelning 3 på Danderyds sjukhus, där fyra specialplatser finns reserverade för samlokaliserad infektionsmedicinsk och psykiatrisk vård. Legalt kan dessa platser disponeras för vård både enligt HSL, SmL och LPT. Rummen är försedda med vissa extra säkerhetsanordningar. Genom åren har endast ett fåtal patienter kommit i fråga för vård på dessa dubbla premisser. 
 Det kan ifrågasättas om SmL verkligen är avsedd för personer i terminalt skede av aids och tillämplig på ett fall som detta. Etiskt och humanitärt ter sig användning av SmL här malplacerad. 
 Anledning till isolering 
 Oskyddat och/eller oinformerat sexualumgänge har utgjort huvudskälet för isolering i majoriteten av fallen. I några av dessa fall har dessutom förelegat en viss men inte styrkt misstanke om att personerna överlåtit sina blodförorenade injektionsverktyg till någon annan. 
 Fyra manliga och en kvinnlig narkotikamissbrukare har överfört hivinfektion till sina sexualpartners och då bevisligen eller sannolikt på sexuell väg. I ett fall skedde det genom formlig våldtäkt. Drygt hälften av de utländska medborgarna har bedömts bevisligen eller med stor sannolikhet ha smittat mellan en och fem sexualpartners. Många av dem har varit landsmaninnor. I ett fall rörde det sig om homosexuell prostitution. Det smittfarliga beteendet hos männen har vanligen kom- mit fram genom kontaktspårning, när kvinnornas infektion upptäckts. 
 Smittöverföring har inte kunnat fastställas för de återstående, dvs. alla kvinnor utom en, flertalet manliga missbrukare och knappt hälften av dem från utlandet. 
 I två fall har huvudskälet för isolering varit att missbrukare miss- tänkts för att ha delat sprutor. Båda har varit psykotiska. Det hade inte lett till någon känd eller bevisad överföring av hiv till annan person. I dessa liksom i en del andra fall rörande missbrukare har det varit andra missbrukare som påtalat deras smittriskabla beteende för smittskydds- läkaren eller för narkomanvårdare i sjukvården eller socialvården. De senare har tvekat om sin rättighet med hänvisning till sekretesslagen att på eget initiativ föra sådana uppgifter vidare till smittskyddsläkaren och det kan behöva tydliggöras i lagen. De har funnit det oansvarigt att 
  
 338  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 inte förfara så och hade redan en god kontakt med smittskyddsläkaren, vilket inte alltid är fallet. 
 I ett fall har en man, en av de kriminella, både delat sprutor och haft oskyddade samlag med sin osmittade hustru. 
 Tre fall har gällt aggressivt beteende med smittrisk. En alkohol- missbrukare med hjärnskada tappade ofta besinningen och råkade i slagmål, varvid han blodade ner kombattanterna. En narkotikamissbru- kare med dålig impulskontroll hade smetat blod i ansiktet på en vårdare på en behandlingsinstitution. En ytterligare narkotikamissbrukare om- nämnes nedan. 
 LVM 
 Tre fjärdedelar av de missbrukare som isolerats har tidigare erhållit  
 LVM-vård 
  utan att uppnå bestående drogfrihet. Inte heller har de på kortare sikt tillgodogjort sig den vården.  
 LVM-vård 
  har inte utgjort en lämplig utslussningsform, då det tett sig angeläget att finna frivilliga och långvariga former för eftervård till isoleringen enligt SmL och bi- behålla det samarbete som etablerats med den isolerade. 
 Två missbrukare har däremot överförts direkt från pågående LVM- vård till isolering enligt SmL. I det ena fallet framkom uppgifter under pågående  
 LVM-vård 
  om att vederbörande strax dessförinnan fört ett smittfarligt leverne. I det andra fallet betedde sig den  
 LVM-vårdade 
  smittfarligt gentemot personal och medintagna. 
 En aidssjuk narkoman med blödande hudutslag hade provocerat per- sonal och medintagna på ett  
 LVM-hem 
  genom att smuggla in sprutor, kanyler, heroin och annan narkotika i sina kryckor, i skorna och Richmond i kläderna och utstuderat blodat ner omkring sig när han injicerade detta. Personal kunde inte utan risk ta ifrån honom attiraljerna och preparaten eller hejda honom på annat sätt. Metadonbehandling på tveksamma grunder kunde inte heller dämpa beteendet. Han uppträdde arrogant och hotfullt mot personal och medintagna och regerade omgivningen med sitt blod. Han kliade sig och blödde mer och smetade blodet på väggar, kylskåp och andra ställen. Han gick omkring halvklädd och ovårdad och väckte äckelkänslor omkring sig. Han stod under utredning för misstänkt tuberkulos. 
 Psykiatriskt var han paranoiker och starkt provocerad av inlås- ningen. Under omhändertagandet enligt SmL i två månader anpassade han sig successivt till avdelningens regler, kunde umgås någorlunda normalt med medpatienter och personal, förbättrade sin hygien och skötte utegångar. Den viktigaste orsaken till förändringen var det hiv- sakkunniga, orädda, bestämda och respektabla bemötande han fick till- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 339 
  
 sammans med hjälp att bearbeta den dödsskräck, som låg bakom myck- et av beteendet. Han kunde utskrivas för fortsatt vård på hemlands- tingets infektionsklinik. 
 Vård enligt LPT övervägdes men bedömdes dels inte indicerad, dels meningslös, eftersom LPT inte skulle ha givit ytterligare befogenheter att stävja beteendet. Varken tvångsmedicinering, fastspänning eller av- skiljande från medpatienter framstod som motiverbara alternativ. För att få en mening skulle sådana åtgärder behövt vara kontinuerlig i ett antal dagar och det vore tveksamt om det hade kunnat motiveras av synnerliga skäl. Omsorgen om patienten skulle ha motverkats. Situatio- nen kunde bemästras på annat sätt, sedan patienten omhändertagits en- ligt SmL i en annan miljö. Patienten motsatte sig inte heller psykiatrisk behandling men skulle förmodligen ha intagit en negativ inställning till sådan om LPT hade kommit att tillämpas. På en psykiatrisk avdelning skulle hans beteende ha inneburit samma smittrisker som på LVM- hemmet. 
 Problem i psykiatrisk vård 
 En av de psykotiska isolerade männen har försökt idka oskyddat sexu- alumgänge med en åldrig förvirrad kvinna på en psykiatrisk klinik. En psykotisk man med viss missbrukskomplikation har varit sexuellt odif- ferentierad och haft oskyddade samlag med medpatienter av båda kö- nen under vistelse på psykiatrisk klinik. 
 I ett par fall har likartade problem framkommit utan att de därför ut- gjort anledning till isoleringen. I ett fall inledde en av de redan isole- rade ett fast förhållande med en ung labil kvinnlig osmittad patient på en allmänpsykiatrisk avdelning på Beckomberga sjukhus och detta föranledde smittskyddsläkaren att fortsättningsvis följa förhållandet noga. Kontakten mellan några av de isolerade och patienter på de all- mänpsykiatriska klinikerna på Danderyds och Beckomberga sjukhus har ingivit vissa farhågor och föranlett särskild observation. I den psy- kiska sjukdomsgemenskapen har de dragits till varandra och har haft samma ställen att vistas på under utegångar. 
 Det skulle ha inneburit avsevärd risk för sexuell smittöverföring till medpatienter, därest några av de gravt psykiskt störda isoleringsfallen skulle ha erhållit vård på allmänpsykiatrisk vårdavdelning. 
 Det sagda belyser en av de praktiska svårigheterna med att vårda dem, som isoleras enligt gällande SmL, inom psykiatrin. En av de smittskyddsisolerade hade under ett tidigare vårdtillfälle på psykiatrisk avdelning fått isoleras en längre tid på enkelrum som smittskyddsåtgärd för medpatienterna. Det är en ovan och osäker situation för personalen 
  
 340  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 inom psykiatrin att vårda en hivpositiv patient och då och då har för- frågningar gjorts om hur man ska förfara. Det har då varit de sexuella smittriskerna som bekymrat. Denna aspekt är av organisatorisk och ad- ministrativ art men illustrerar en vinst med separat smittskyddslagstift- ning och psykiatrisk tvångslagstiftning. 
 Psykiatriska diagnoser 
 Det bör först betonas att den psykiatriska diagnosen i sig inte har något prediktionsvärde för framtida smittfarligt beteende. Vi vet ingenting om det psykiska tillståndet hos dem som lever smittfarligt och sprider hivsmitta men aldrig blir föremål för vare sig isolering eller psykiatrisk penetrering av myndighet involverad i smittskydd. Diagnoserna som de isolerade har fått innebär inte automatiskt att andra smittade med sam- ma diagnoser för ett smittfarligt leverne. 
 Tio av missbrukarna har varit kroniskt eller periodiskt psykotiska med vanföreställningar, hallucinationer, uppbrutet tänkande, inadekvat kontakt, hotfullhet, misstänksamhet, distanslöshet, stereotypt och obe- räkneligt beteende, bristande realitetsförankring och svårigheter att rätt värdera information och omsätta den i följdriktigt handlande. Två av dem har haft maniska psykoser, två paranoida psykoser och två bland- psykoser. Fyra har varit schizofrena. 
 En annan grupp bestående av tio av missbrukarna har haft bestående psykiska störningar och åsatts psykiatrisk diagnos. Dessa patienter har varit realitetsanpassade och har långa stunder kunnat te sig tämligen normala men har haft kraftiga humörsvängningar och varit självcentre- rade och utagerande. Två har företett lätt utvecklingsstörning och främst varit mentalt torftiga. Två har haft grav hjärnskada efter skalltrauma med epilepsi och varit flacka och haft minnesstörningar. I det ena fallet fanns också en grav hjärnskada med i bilden. En narkotikamissbrukare var intensiv och vidhäftande som uttryck för en hjärnskada ådragen i tonåren. Fem har haft personlighetsstörningar av olika art och grad med en övervikt för paranoida och affektivt färgade typer med labilitet och dålig impulskontroll. Mönstret har kunnat spåras tillbaka till tonåren före missbruksdebuten. 
 Sju missbrukare har lidit av kulturella anpassningsstörningar och posttraumatiska krisreaktioner i klinisk psykiatrisk mening. De har be- skrivits ovan. Bland dem inkluderas en, som diagnosticerades som pressad av hälsoproblem i familjen. Enstaka fall av krisreaktioner har förekommit hos personer uppväxta i Sverige. 
 16 missbrukare har fått missbruksdiagnos men ingen annan psykiat- risk diagnos. Ett par av dem har i avgiftat tillstånd betett sig normalt. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 341 
  
 De flesta har varit märkta av ett långvarigt missbruksliv och har upp- trätt med en missbrukarjargong och på ett sätt som skulle kunnat rubri- ceras som lätta personlighetsstörningar, om inte missbruket hade beslö- jat diagnosen. Många av dem visade neurotiska, ängsliga, beroende, omogna och tvångsmässiga drag, som både funnits före missbruks- debuten och framkallats eller förstärkts av missbruket. Dessa drag eller symptom var inte av den digniteten att de föranledde psykiatrisk diag- nos. Hälften av dem hade varit i kontakt med den öppna barn- och ungdomspsykiatrin under uppväxten. 
 De sju som inte haft missbruksproblem har lidit av anpassningsstör- ningar och posttraumatiska krisreaktioner. I några fall har de legat på gränsen till lätta förvirringstillstånd. En person med ett manifest förvir- ringstillstånd visade sig ha toxoplasmos i hjärnan. 
 Botbarhet 
 Den första diagnosgruppen innehåller de klassiska psykiatriska sjuk- domarna. De kan behandlas psykiatriskt med medicin och professio- nellt omhändertagande på annat sätt och kan då gå tillbaka i varierande grad. De periodiskt förlöpande sjukdomarna kan gå tillbaka helt men återkommer ofta i nya skov. Vid de kroniskt förlöpande kan en bety- dande förbättring ske men i allmänhet kvarstår vissa restsymptom. I en mindre andel av fallen kvarstår sjukdomen endast obetydligt påverkad i kronifierad form, såsom hos de långtidsomhändertagna patienterna ovan. Ett komplicerande missbruk försämrar prognosen. Aktiv behand- ling på psykiatrisk klinik brukar endast behövas vid försämringsskov och man har i modern psykiatri och organisatoriskt efter psykiatrirefor- men mer och mer kunnat upphöra med förvaringen inom den psykiat- riska vården av långtidssjuka patienter med dessa sjukdomar. I stället har olika former av boendestöd tillkommit. Det hade varit det adekvata placeringsalternativet, om inte de aktuella isolerade patienterna burit på hivinfektion och saknat förmåga att hindra överföring av den. De flesta av dem hade egen bostad före omhändertagandet enligt SmL. 
 Den andra gruppen omfattar i princip stationära tillstånd, vars ytt- ringar i viss mån kan mildras genom medicinering, ordnad social till- varo, psykosocialt stöd, sunt leverne och professionellt bemötande i vård, behandling och omsorg, om sådan kommer till stånd i kriminal- vård, socialvård eller genom annans försorg. Tillstånden förvärras på- tagligt av alkohol- och narkotikamissbruk. Denna typ av patienter kom- mer inte sällan i kontakt med akutpsykiatrin men brukar inte erhålla vård på psykiatrisk avdelning mer än ett par dagar eller veckor, om så- dan vård alls kommer till stånd. 
  
 342  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Den tredje och femte gruppen gäller tillstånd, som tonar av med tiden men fortare lindras, om patienten får tillfälle till psykosocialt stöd och bearbetning. Inom loppet av månader kan en återhämtning ofta ske till en yttre godtagbar social funktionsnivå men många gånger åter- kommer besvärande efterreaktioner under många år. Inom psykiatrin behandlas dessa tillstånd i regel i öppen vård. Medikamentellt har i första hand medel mot depression varit aktuella. De isolerade har varit multipelt stigmatiserade genom hivinfektionen, invandrar/flyktingsitua- tionen, brutna familjerelationer, missbruk och social utslagning. Deras osäkerhet och ovisshet inför framtiden har varit betydande. Dessa fak- torer har återverkat på takten i tillfrisknandet. 
 Den fjärde gruppen behöver behandling riktad i första hand mot missbruket. Psykologiska, sociala och  
 psykiatrisk–medicinska 
  insatser får anpassas till den enskildes behov. De isolerade missbrukarna har överlag blivit föremål för åtskilliga sådana insatser i åratal före isole- ringen. Deras missbruk har varit avancerat och långvarigt. Målsätt- ningen under den har inriktats på att bringa missbruket under kontroll i framtiden. Ett par av missbrukarna har klarat det och ett liv ute i sam- hället med strukturerat stöd. Gruppen har inte haft samma omedelbara och nödvändiga behov av psykiatrisk hjälp som de andra men har efter- frågat och reagerat gynnsamt på såväl psykofarmakologisk behandling som stödjande och bearbetande samtal. 
 Styrfaktorer för risktagande 
 Det går inte att ange någon enskild och gemensam faktor som för- klaring till varför de isolerade saknat förmåga att beakta riskerna för spridning av hivinfektion till andra människor. De skulle kunna beteck- nas som oansvariga, hänsynslösa eller obetänksamma i en grad som lagstiftaren förmodar att inte andra hivsmittade personer i samhället är. Deras ådagalagda beteende ger åtminstone stöd för att dessa personer brutit mot SmL. 
 Generellt har de isolerade karakteriserats av låg självkänsla, mellan- mänskliga tillkortakommanden och social utsatthet. Som faktorer mer specifikt disponerande för ett beteende utan ansvar kan man möjligen utkristallisera omogenhet, rigiditet, brist på symboliseringsförmåga och självspeglande (narcissistiska) drag i personligheten. Det har dock varit först i den normativa och relaterande kontext som dessa personer levat som dessa faktorer ihop med hivinfektionen lett till att det smittriskabla beteendet manifesterats. 
 Vare sig en viss art eller en viss grad av psykisk störning leder spe- cifikt till att personen blir ansvarslös. Däremot är det inte ovanligt att 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 343 
  
 störningar tillfälligtvis eller mer varaktigt kan nedsätta förmågan att ta ansvar för sig själv och andra. Det kan ses som en tillbakagång till tidi- gare utvecklingsstadium i emotionellt avseende, när den störde sviktar i ett alltför stort belastningstillstånd för hela organismen. Vanligen hand- lar det då om att man åsidosätter vardagliga behov men det kan lika väl eller i första hand handla om att individen inte förmår att handskas med mer speciella och komplicerade mentala uppgifter, såsom att hantera smittrisker. 
 De nämnda personlighetsdragen har sekundärt medfört sämre förut- sättningar än hos en stabil och välintegrerad person att bearbeta sådana känslor av sorg, förlust, kaos, resignation, orättvisa, skam, skuld, själv- ömkan, frustration och aggression som vanligen ingår i reaktionen på att få vetskap om att man är hivpositiv. I sin tur har sådana känslor reducerat ansvarsförmågan, underminerad redan genom den kroniska stressen av att tillhöra en marginaliserad grupp. Hämndlystnad har spe- lat en roll endast i ett par fall. 
 Det förekommer att personer med maniska tillstånd ger sig in i eko- nomiska och sexuella utsvävningar, som är dem helt främmande i deras vanliga tillstånd före och efter manin. Om personen dessutom är hiv- positiv eller har sexualumgänge med någon hivpositiv ökar risken för oinformerat och oskyddat sex och därmed risken för överföring av hiv- infektionen. 
 Många schizofrena människor saknar sexualumgänge, något som i viss mån kan betraktas som sammanhängande med deras tillbaka- dragenhet. Åter andra blir passivt utnyttjade sexuellt som uttryck för störningar på viljeområdet. Vissa förlorar förmågan att hålla en avvägd distans till andra människor och det kan då även innefatta sexualiteten på så sätt att de inte sållar med vem de har sexualumgänge. 
 Det hör till sjukdomen att symboliseringsförmågan går förlorad. Det medför att föreställningen om tid, om en latent virusinfektion i kroppen och om hur virus överföres mellan människor får överdrivna eller rent- av groteska proportioner eller inte alls blir gripbar. Å ena sidan kan det upplevas som ett omedelbart förintelsehot, å andra sidan som något som endast finns i ordens värld men inte i den egna verkligheten. Skräck och aggressiva känslor filtreras inte och destruktivitet riktad mot den egna personen och mot andra får ett ohämmat spelrum. Kom- munikationsförmågan med omgivningen är störd. Det gör det nästan omöjligt att berätta om hivinfektionen och företa försiktighetsåtgärder vid sexualumgänge. Det är nog så svårt redan för en människa utan psykiska problem. 
 Det bör betonas, att flera hivinfekterade schizofrena personer lever i samhället och iakttar en mycket konsekvent försiktighet mot smittsprid- ning just i kraft av den stereotypi, som hör till sjukdomen. I bjärt kont- 
  
 344  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 rast mot exempelvis de kriminellt identifierade männen har de schizof- rena omhändertagna varit ohöljt uppriktiga och ärliga i att berätta för personal och smittskyddsläkare om sina misstag i fråga om smittris- kabla handlingar, eftersom det ligger i sjukdomens natur att de inte för- mått se sammanhangen och sålla bort sådant från vad de delger andra. 
 Depressioner förknippas med sänkt libido. Över hälften av de iso- lerade har visat tecken på mångåriga förstämningstillstånd i någon me- ning även om de själva inte alltid definierat det så. De gemensamma ingredienserna har bestått i dåligt självförtroende, relationssvårigheter, brist på energi och vilja, hopplöshetskänslor och identitetsproblem. En del har haft det så sedan tidig barndom och fosterhemsplacerats, mob- bats och haft grava skolsvårigheter. Förmågan att vara rädd om sig själv och andra har inte kunnat utvecklas. Liksom hos andra med likar- tade mycket långvariga problem har kompensatoriska mekanismer lett många av dem att söka en pseudoidentitet och tillfällig lättnad från dis- harmonin i missbruk och sexualumgänge, där ansvarsgränserna luckrats upp. 
 Prediktion 
 Såväl svensk som internationell forskning har visat på dålig konsistens i de farlighetsbedömningar av våldsbenägna personer som utförs och förväntas av psykiatrer, särskilt rättspsykiatrer. Det är inte psykiatriska diagnoser eller undersökningar som utgör prediktorer med någon grad 
 av precision utan demografiska variabler tillsammans med uppgifter om tidigare våld och våld under observerande förhållanden. 
 Man bör vara försiktig med att dra paralleller mellan våldsbenägen- het och dålig ansvarsförmåga i smittskyddshänseende. Det är endast hos ett fåtal individer de förekommit samtidigt. De bakomliggande psy- kiska och sociala faktorerna skiljer sig åt även om det finns gemen- samma komponenter. 
 Det preventiva syftet hos SmL implicerar en bedömning av den hiv- smittades framtida benägenhet att utsätta andra människor för risk att hiv överföres till dem. Smittskyddsläkare och domstolar har ett intresse av att få den smittades situation allsidigt belyst. En psykiatrisk beskriv- ning av det psykiska tillståndet har därvid kunnat komplettera uppgifter inhämtade från andra källor men har i strikt mening, alltså som sakligt välunderb yggt samband mellan psykisk bild och ett framtida sannolikt brott mot smittskyddslagens föreskrifter, endast i ett par fall kunnat tjäna till avgörande ledning för bedömning av framtida riskbeteende. Psykiaterns professionella beskrivning av hur personen i fråga fungerar 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 345 
  
 har varit av värde i förening med andra observationer och uppgifter och kunnat belysa hur personens deklarationer inför rätten bör förstås. 
 Det väsentliga underlaget för bedömning i smittskyddsmål består i smittskyddsläkarens samlade uppgifter om den tilltalades tidigare bete- ende och observerade beteende på Den särskilda enheten för omhän- dertagande enligt SmL. Källorna kan utgöras av den tilltalade själv, sexualkontakter, privata och professionella personer med god person- kännedom, myndigheter och rapporter från isoleringsenheten. 
 Psykiatern kan ha varit i kontakt med en eller flera källor men då i primärt syfte att på bästa sätt sörja för den smittades psykiatriska be- handling och med patientens medgivande. Undantag från principen om patientens samtycke har undvikits men vore inte omöjligt med beak- tande av sekretesslagen. Omsorg om patienten och samhällets smitt- skyddsintresse måste vägas mot varandra men har praktiskt taget alltid sammanfallit. Vid något enstaka tillfälle av överhängande smittskydds- intresse har patientens intresse fått stå tillbaka. 
 Avgränsning mot LPT och LRV 
 Ingen av konsultpsykiatrerna har erfarit någon svårighet att hålla dis- tinktionen mellan SmL å ena sidan och LRV och LPT å andra sidan klar. 
 Två patienter har under pågående omhändertagande enligt SmL Fry begränsade tidsperioder överförts till samtidig psykiatrisk vård en- ligt LPT. I ena fallet handlade det om maniska skov hos en manodep- ressiv patient och i det andra fallet om en aggressiv period hos en schi- zofren patient. Den senare återfördes till Den särskilda enheten för om- händertagande enligt SmL den sista månaden innan vården enligt LPT kunde upphöra. I dessa fall ansvarade överläkare på de psykiatriska kli- nikerna för beslut enligt LPT men rådgjorde med isoleringsenhetens psykiaterkonsult. Den psykiatriska behandlingen före och efter vårdtill- fällena enligt LPT kunde ske i samförstånd med patienterna. Två pati- enter har direkt överförts från pågående psykiatrisk vård enligt LPT till omhändertagande enligt SmL på isoleringsenheten. Båda har varit schi- zofrena och befann sig i tillfälliga försämringsskov av denna sjukdom. Båda hade smittriskabla sexuella förbindelser. Dessa hade inte kunnat bromsas trots att de under åratal ägnats stor uppmärksamhet från både psykiatrins och socialtjänstens sida och trots att patienterna skötte ordi- nerad medicinering och annan behandling. Även med adekvat behand- ling var patienterna svårt splittrade, distanslösa, impulsstyrda och fyllda av vanföreställningar samt saknade realitetsanknytning. Deras smittfarliga oskyddade sexualumgänge styrdes inte av hallucinationer, 
  
 346  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 vilket däremot inte är ovanligt med utbrott hos våldsamma psykiatriska patienter, som därigenom är tillgängliga för psykiatriska behandlingsmetoder. LPT kunde i ena fallet hävas omgående och i det andra fallet efter det att hon vårdats ett par veckor parallellt enligt SmL och LPT. De har därefter accepterat ordinerad psykiatrisk behandling. Båda har varit mycket svårplacerade i annan vårdform. En av dem har bakom sig bortåt 30 vårdtillfällen inom psykiatrin, flertalet frivilliga, och massiva stödinsatser från socialvårdens sida. Utan stöd av omhändertagande enligt SmL skulle de återgå till en utslagen tillvaro och smittriskabelt leverne i missbrukarkretsar. 
 En patient har överförts på motsvarande sätt från psykiatrisk klinik, där han vårdades enligt LRV för en kronisk psykos med sexuell dis- tanslöshet, hotfullhet och annat smittfarligt beteende, som omöjlig- gjorde fortsatt vård där. Han har däremot inte utan tvånget enligt denna lag accepterat nödvändig psykiatrisk medicinering och har i högre grad än de båda föregående patienterna saknat sjukdomsinsikt. Hallucina- tioner och aggressionsyttringar har varit mer framträdande. Vård enligt LRV bestod därför fram till hans död parallellt med omhändertagandet enligt SmL. De begränsningar i hans frihet, som hade kunnat motiveras enligt LRV, hade inte varit tillräckliga för att hindra smittfarligt bete- ende. Vissa dagar kunde han gå ut på egen hand utan att bli våldsam medan fortfarande risken för smittriskabla handlingar kvarstod. De begränsningar i hans frihet, som hade kunnat motiveras enligt SmL, ha- de inte varit tillräckliga för att hindra honom från aggressionshand- lingar, som betingades av hans psykiska sjukdom. 
 Av samtliga isolerade har det alltså endast varit fyra patienter som under någon tid under omhändertagandet enligt SmL fyllt rekvisiten för vård enligt LPT. 
 Tre av dessa fyra har under huvuddelen av tiden för omhänder- tagandet enligt SmL accepterat eller direkt efterfrågat den psykiatriska behandling som varit indicerad. Samtliga övriga isolerade har accep- terat sådan behandling hela tiden. En patient har kontinuerligt kvarhål- lits med tvång enligt LRV och SmL parallellt. 
 Psykiatrins roll 
 De isolerade har med ett undantag kunnat erhålla psykiatrisk behand- ling under frivilliga förutsättningar enligt HSL oberoende av isole- ringen enligt SmL. Frivilligheten har varit av väsentligt värde för kvali- teten i denna behandling, särskilt som patienterna varit föremål för ett mycket speciellt tvång, som gällt få människor i samhället. Det har också varit av vikt för utrymmet och konfidentialiteten i psykiater– 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 347 
  
 patientrelationen att tvånget enligt SmL definierats så snävt och tydligt, nämligen till att gälla att hindra smittspridning. Majoriteten av de isole- rade har haft ett deciderat behov av psykiatrisk behandling. 
 Bortsett från patienterna vårdade enligt LPT och LRV vore det en- dast enstaka patienter som skulle ha varit i behov av vård på psykiatrisk klinik och i så fall endast för kortare perioder, om de inte hade varit omhändertagna enligt SmL. För många av missbrukarna skulle troligen upprepad vård på avgiftningsklinik av en eller ett par veckors varaktig- het kommit i fråga. 
 Det har varit en fördel att den psykiatriska behandlingen har kunnat meddelas under ordnade och i stort sett missbruksfria förhållanden un- der isoleringen. Så som vårdapparaten sett ut i Stockholm har psykiskt störda missbrukare haft stora svårigheter att komma i åtnjutande av systematiska psykiatriska insatser. Om de inte varit isolerade, hade troligen flertalet missbrukare inte uppsökt eller inte kunnat nås för psykiatrisk behandling. Med tanke på deras hivinfektion har det varit angeläget att hjälpa dem till bästa möjliga psykiska och sociala funktionsnivå. 
 Andra tillgängliga resurser i Stockholm kan nämnas. Vid infektions- klinikerna finns fasta psykiaterkonsulter. Till den särskilda vårdav- delningen för narkotikamissbrukare vid infektionskliniken på Huddinge sjukhus är narkomanvårdsläkare och annan narkomanvårdspersonal knuten. 
 När det gäller att påverka de isolerade till att bättre kunna axla sitt ansvar att inte överföra hivinfektionen vidare, kan den psykiatriska be- handlingen medverka till men inte ensam åstadkomma en allmän psy- kisk roborering, som indirekt skapar bättre förutsättningar för patienter- na att fungera ansvarigt. De mer specifika faktorerna, som disponerar för risktagande, hör ihop med personlighetsutvecklingen och är inte åt- komliga med psykiatriska behandlingsmetoder. Härvidlag krävs peda- gogiska och sociala metoder för att om möjligt hjälpa patienterna att kompensera för sina brister och svårigheter. Behandlingsmetodiken kan hämta kunskaper från medicinsk psykologi, som klart måste åtskiljas från psykiatri. 
 Tvångets distinkta syfte att hindra smittspridning har underlättat för de isolerade att urskilja, förstå och acceptera innehåll och målsättning med isoleringen. Att SmL inte ålägger dem vård och behandling eller är straffpåföljd för deras handlingar, har för många inneburit en lättnad, även om de inte haft det klart för sig initialt. Sedan de insett det har samarbetet underlättats. Som jämförelse har många däremot haft svårt att fördra tvånget enligt LVM, som för dem inte haft samma självklara legitima syfte som tvånget enligt SmL. 
  
 348  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Etik 
 Som en garanti mot sådant maktmissbruk av psykiatrin, som skedde i diktaturländer och Sovjetunionen, antog Världspsykiatriska föreningen 1977 Hawaiideklarationen, som angav etiska riktlinjer för psykiatrisk verksamhet. Deklarationen uppdaterades i Wien 1983 och i Madrid 1996. 
 Sammanfattningsvis förbjuder deklarationerna psykiatrer att admi- nistrera tvångsåtgärder mot någon patient om inte psykisk sjukdom föreligger och patienten eller någon annan riskerar att komma till skada till följd av denna sjukdom. Psykiatrer har endast att ansvara för tvång som syftar till att avhjälpa eller lindra patientens psykiska sjukdom. 
 Den svenska psykiatrilagstiftningens principer sammanfaller nära med dessa tankegångar. Den medger ett tvång, där skaderekvisitet är betydligt mer omedelbart föreliggande än rekvisiten för isolering enligt SmL. Det psykiatriska vårdbehovet mot patientens vilja ska vara ound- gängligt och direkt förknippat med det psykiska tillståndet, vilket inte varit fallet med de smittskyddsisolerade. 
 Skälet till att de isolerats har varit deras smittfarlighet och inte deras psykiska störning, även om sådan ofta förelegat samtidigt. Även i så- dana fall har smittfarligheten varit avhängig flera faktorer än den psy- kiska störningen. Att definiera alla med smittfarligt beteende som psy- kiskt störda, vore att utvidga begreppet till något vidare än det finns ve- tenskapliga belägg för och tangera ett moraliserande och psykiatrice- rande av bakomliggande faktorer vid normbrott. Detta motsäger inte att det är onormalt att utsätta andra människor för risken att få en dödlig sjukdom. 
 Det tvång, som kan vara nödvändigt för att förhindra ett sådant le- verne, har ibland implementerats betydande tid efter den handling, som föranlett dom enligt SmL. Tvånget har ett långsiktigt förebyggande syf- te och har kunnat upphöra efter självförtroendestärkande åtgärder och socialt stöd under en tidrymd sällan understigande en månad. Det skil- jer från akut karaktär och omedelbarhet i psykiatriskt tvång. 
 Ett  
 20-tal 
  av de isolerade har lidit av allvarlig psykisk störning av den art som avses i lagarna om psykiatriskt tvång. Hos dessa har den aktuella graden av den psykiska störningen endast i ett fåtal fall varit sådan att förutsättning för psykiatrisk tvångsvård förelegat. 
 Intyg 
 De psykiatriska lagavgränsningsproblem som har förekommit har gällt omfånget av sekretess gentemot smittskyddsläkare och ett par av bas- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 349 
  
 enhetscheferna för Den särskilda enheten för omhändertagande enligt SmL och handlar om psykiatriska journaler och intyg. I praktiken har samarbetet varit gott mellan konsultpsykiatrerna och smittskyddslä- karna med något enstaka undantag. 
 Smittskyddsläkarna har avstått från att begära in själva de psykiat- riska journalerna och har i stället begärt och fått skriftliga utlåtanden. I dessa har innehållet kunnat begränsas till det som äger relevans för tillämpningen av SmL medan andra integritetskänsliga uppgifter kunnat utelämnas. Denna sedvänja i samarbetet står i samklang med lagar och förordningar men är inte specifikt reglerad. 
 Det som behöver regleras närmare genom lag och av Socialstyrelsen gäller vad psykiatrer är skyldiga respektive får eller inte har rättighet att uppge i intyg, som begärs av smittskyddsläkare i syfte att utröna smittfarlighet. Särskilt gäller det vid utredning innan yrkande eller beslut om isolering skett. I likhet med vad som förekommer vid intygsutfärdande till andra myndigheter vore ett alternativ att begäran om intyg skulle ske skriftligt och att utlåtande skulle utfärdas på fastställt formulär med distinkta frågeställningar inom ramen för smittskyddsläkares befogenheter, åligganden och kompetensområde att bedöma. 
 Vidare behöver rätten för verksamhetschefen vid den enhet, där om- händertagande enligt SmL sker, att ta del av fullständiga psykiatriska journalen rörande de intagna patienterna utredas och tydligare regleras. Här står skyldigheten att bereda bästa möjliga kvalitet i omhänderta- gandet mot patientens rätt att mot sin vilja endast omhändertagas ur smittskyddssynpunkt utan att behöva ge avkall på sin rätt till psykiat- risk integritet. I begreppet kvalitet i omhändertagandet innefattas både samhällets intresse av effektivitet och säkerhet och patientens intresse av att kunna erhålla behövliga medicinska specialinsatser oberoende av och separerade från omhändertagandet enligt SmL. 
  
 SOU 1999:51 
  
 351 
  
 Bilaga 10 
 Hänsyn och dilemman 
 vid kulturanpassad prevention 
 /LVEHWK 6DFKV Holmes VRFLDODQWURSRORJ 
  
 352 
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Innehåll 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 353 
  
 Bakgrund ................................................................................ 
  
 354 
  
 Erfarenhetsvärlden ................................................................. 
  
 356 
  
 Orsaker till olyckor, sjukdom och död ................................... 
  
 358 
  
 Smitta och kultur .................................................................... 
  
 360 
  
 Individen som ansvarig för sjukdom ...................................... 
  
 361 
  
 Diagnosens betydelse ............................................................. 
  
 363 
  
 Tre slags sjukdomsbegrepp .................................................... 
  
 364 
  
 AIDS: två ansikten ................................................................. 
  
 366 
  
 Rationalitet och sexualitet ...................................................... 
  
 370 
  
 Forskning och intervention i Zambia ..................................... 
  
 372 
  
 Den kulturanpassade preventionens dilemman ...................... 
  
 375 
  
 Referenser............................................................................... 
  
 377 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD 
 353 
  
 Inledning 
 Uppdraget jag fått gäller: att belysa frågor om den kulturella tillhörig- hetens eventuella betydelse när det gäller smittskyddsåtgärder som rik- tar sig till människor med ursprung i andra länder med särskild hänsyn tagen till spridningen av HIV. 
 För mig som antropolog innebär detta uppdrag ett antal grundläg- gande hänsyn. Det är exempelvis avgörande för mig att utgå från vissa teoretiska grunder där en relativistisk hållning finns som bas. Om jag ska kunna belysa övergripande och generella kulturella aspekter som kan vara relevanta för invandrade personer i Sverige måste det handla om kulturberoende överhuvud taget. Det innebär att vissa viktiga utgångspunkter vad gäller inställning och kunskap kring orsaksfrågor och begrepp såsom sjukdom, smitta, prevention, ansvar och skuld mås- te belysas. Vidare går det – efter en litteratursökning – att konstatera att kulturantropologisk forskning rörande speciella gruppers sätt att han- tera  
 HIV-smitta 
  i Sverige inte finns. Det konkreta underlaget för min problematisering och diskussion av kulturella aspekter kring HIV- smitta och prevention blir därför i huvudsak svensk forskning och intervention bland drabbade samhällen i Afrika, projekt som bedrivits vid Institutionen för Folkhälsovetenskap (IHCAR) vid Karolinska Insti- tutet i Stockholm. 
 I det följande kommer jag att lägga vikten vid en genomgång av så- dana teoretiska utgångspunkter som hjälper läsaren att se på kulturens betydelse för hur smittsamma sjukdomar kan tolkas och hanteras. Jag kommer att introducera en helhetsbild av människors erfarenhetsvärld som har betydelse för förståelsen av hur kunskap och inlärning konti- nuerligt skapas och förändras. Jag tar också upp sådana utgångspunkter som har med orsaksförklaringar i samband med sjukdom att göra. Ett par fallbeskrivningar får utgöra konkreta exempel på hur människor i en annan värld än vår ser på orsaker till sjukdomar som STD och HIV. I dessa fall finns också beskrivning av försök till kulturanpassad pre- vention och de speciella problem som finns inbyggda i ett sådant arbe- te. Problemen rör framförallt att man ställs inför så kulturellt centrala områden som sexualitet, liv och död. 
 Genomförandet av uppdraget måste ses som en socialantropologs försök att reda ut och ge en belysning av de problemställningar som tillsammans med mycket annat ska ligga till grund för kommitténs överväganden när det gäller behov och utformning av smittskyddsåt- gärder över kulturgränser. 
 Den absolut viktigaste utgångspunkten enligt min mening är det fak- tum att oavsett hur smittskyddsåtgärder utformas i olika delar av värl- den bygger de alltid på en viss kunskapsbas skapad av människor som 
  
 354 
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 ingår i speciella kulturella sammanhang. I det här fallet är kunskapen om sjukdomars uppkomst och spridning grundad i en naturvetenskaplig och biomedicinsk kunskapstradition i västvärlden som i sin tur är starkt beroende av den medicinska teknologins utveckling. Denna kunskap måste även i vår värld, bland dem som anses ha gemensam kulturell bakgrund, tolkas och kommuniceras för att bli begriplig. Detta sker bl.a. genom hälsoinformation av olika slag såväl i  
 kliniska-, 
  som utan- för dessa i mera massmediala sammanhang. Men detta är inte nog. Den kunskap som skapats utanför gemene mans tankevärld ska överföras och "översättas" till ett språk som går att tolka och förstå in i det levan- de livet och varje enskild människas speciella livserfarenhet och värld. För kommunikationsforskare som arbetar med hur "samma" kunskap får olika betydelse i olika sammanhang brukar denna process kallas för "rekontextualisering" av kunskap (Linell 1996, Jennings  Smith 1997). Kommunikation av kunskap från en institutionell nivå till en individnivå innehåller alltid överföring av kunskap från ett samman- hang till ett helt annat, och kräver tolkning och förståelse på andra vill- kor än vad som är känt för den som informerar. Det följande ger en bild av detta. 
 9HWHQVNDSOLJ NXQVNDS 
 VNDSDG L HWW VSHFLHOOW CraigNRPPXQLFHUDG JHQRP ROLND NDQDOHU 
 WRONDG LQ L HQ HQVNLOG PlQQLVNDV OLY 
 Bakgrund 
 Tankar och handlingar som inriktas mot att förebygga skada finns in- byggda i varje samhälle och kultur. Å ena sidan söker enskilda perso- ner utifrån sina speciella förutsättningar att hålla hot mot den egna per- sonen och familjegruppen på avstånd, å den andra institutionaliseras den förebyggande verksamheten för att samhällets medlemmar ska kunna hållas friska och bidra till ett samhälle i hälsa. Det är inte själv- klart att dessa två former för att hålla sjukdom och skada på avstånd har samma innehåll eller budskap. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD 
 355 
  
 Sjukdom är med säkerhet något oönskat i mänskliga samhällen. Sjukdom måste förebyggas och bekämpas för att inte konsekvenserna ska bli för stora. Föreställningarna om hur vi ska leva för att förbli fris- ka människor och därmed indirekt bidra till ett friskt samhälle har ofta med undvikande att göra, undvikande av konflikt och obalans men ock- så med kontroll av kroppen. Undvikande av exempelvis det vi uppfattar som orent, tabun, föroreningar och smitta innebär restriktioner i män- niskors liv. Antropologen Hill (1966) säger att det vi uppfat- tar som orent, såsom exempelvis smuts, aldrig är en unik, isolerad före- teelse. Där det finns smuts finns det alltid ett system. Smuts är bipro- dukten av ett systematiskt ordnande och klassificerande av saker och ting. På samma sätt ser människor i sin omgivning vissa saker som far- liga för hälsan. Det kan gälla vissa djur, andra människor eller just den omgivande miljön. 
 Vi påverkar också varandras beteenden genom att hänvisa till vad det är som är farligt. Idéer om ordningsideal för ett samhälle upprätt- hålls i och med att de faror som hotar överträdaren blir medvetande- gjorda. Tron på dessa faror är lika mycket ett hot som man använder för att betvinga en annan människa, som de är ett hot när man själv oroar sig för att drabbas av sjukdom vid egna eventuella överträdelser. Ordningsidealen utgör ett starkt språk, ofta som underliggande och inte uttalade budskap, vad man brukar kalla en undertext, av förmaningar vilka såväl skapar som upprätthåller de moraliska koder som finns bland en viss grupp människor eller i ett samhället i sin helhet. Männis- kor kan komma att se det så att en viss sjukdom förorsakas av otrohet, en annan av stress, en tredje av homosexualitet, ett visst dödsfall föror- sakas av att man brutit mot ett visst tabu, ett liv i överflöd på andras be- kostnad, vällevnad, sprit, rökning och för litet motion. På detta sätt kan vissa moraliska värderingar upprätthållas och vissa sociala regler defi- nieras genom föreställningar om faror och hot. 
 Hos oss i västvärlden har en förebyggande hälso- och sjukvård i nå- gon form funnits under lång tid. Preventionsbegreppet har vuxit fram på ett speciellt sätt i västvärlden där valmöjligheterna när det gäller livsstil och livsmönster finns inb yggda och där den medicinska teknologin gjort det möjligt att söka efter ej upplevda patologiska förändringar (Smith 1995, 1996a,b, 1997, Jennings  Smith 1994, 1996a,b). I begreppet prevention så som det används inom medicinsk praktik finns inbyggt en vetenskapligt grundad kunskap om risker och faror som ofta är omöjliga för den enskilda lekmannen att förutse men som ändå alltid tolkas och får någon sorts mening. En av orsakerna till att det kan vara svårt för lekmannen att förutse faror av det slag som man vill föreb ygga inom den medicinska institutionen är att kunskaperna befinner sig på en nivå där medicinsk teknologi är 
  
 356  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 oumbärlig. Men i och med att man på en samhällsnivå önskar hålla människor fria från sjukdom och skador måste det preventiva budskapet förmedlas och gå att tolka så att den enskilda individen förstår. Att få människor att ändra sina invanda handlingar mot något som utifrån ses som bättre för att föreb ygga skada är emellertid en utomordentligt svår bedrift oavsett kulturell bakgrund. Det preventiva budskapet utgör en av de mest komplexa kommunikativa processer som finns eftersom det har ambitionen att leda till förändring av invanda och ofta omedvetna handlingsmönster som inte sällan styrs av starka känslor. 
 Jag kommer att ta upp de bakgrundsfaktorer som kan ha avgörande betydelse inte bara när man vill förmedla preventiva budskap inom samma samhälle utan också när man vill gå till andra världar där utgångspunkterna för förståelse kan se helt annorlunda ut. 
 Erfarenhetsvärlden 
 Att hålla det onda på avstånd är bland det viktigaste för samhällsgrup- pers överlevnad. Vad som uppfattas som ont är det avgörande. För att kunna sätta sig in i hur människor i andra världar uppfattar sin omgiv- ning och de hot som den innehåller måste man naturligtvis komma den mycket nära. Men det finns några generella drag som man kan ta upp för att förstå på vilka nivåer det går att spåra kunskaper och föreställ- ningar som människor har om sin omvärld. Uppdelningen i tre nivåer av människors erfarenhetsvärld är en konstruktion som bara är till för att vi ska kunna utveckla tänkandet inför någon slags strategi kring kulturanpassad prevention. 
  
 (.2/2*,6. 
  
 62,$/ 
  
 ,'(2/2*, 
  
 $13$ 
  
 661,1* 
  
 25*$1,6$7,21 
  
 .816.$3 
  
 .8/785 
  
 PlQQLVNDQV 
  
 PlQQLVNDQV 
  
 PlQQLVNDQV 
  
 I|UKnOODQGH WLOO QDWXU 
  
 I|UKnOODQGH WLOO DQGUD 
  
 Munoz DOOW 
  
 RFK PLOM| 
  
 PlQQLVNRU 
  
 VRP KlQGHU L OLYHW 
  
 (Smith 1987) 
 Människors  
 HNRORJLVND DQSDVVQLQJ 
 , dvs. anpassningen till den omgi- vande miljön, är en av grunderna för hur man lär sig undvika faror. Man lär sig vad en röd gubbe symboliserar eller hur miljön ser ut där 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 357 
  
 giftormarna håller till. Att utmana gränserna för hur farligt det är att exempelvis gå mot rött eller komma nära kobrans boning är något som förekommer inom varje samhälle, men kunskapen om att det kan vara farligt är inbyggd i samhällsmedlemmarnas medvetande. Symbolerna som man lär sig i sin miljö blir reflexmässigt styrande för hur man age- rar i sitt vardagsliv. Överträdelser kan resultera i olyckor som förstärker faran. Inlärningen sker till största del omedvetet men kontinuerligt genom att man är närvarande och får erfarenhetsmässig kunskap genom det dagliga livet. Det som sker direkt och blir synligt och påtagligt får därmed starkast effekt. 
 Människors liv i mindre eller större grupper har också betydelse för hur man håller faror på avstånd och hur smitta sprids. Gruppen kan va- ra ett stöd men också en orsak till hot i samband med konflikt eller epi- demier. I de små jägar/samlarsamhällena där grupper om kanske högst 100 personer lever tillsammans kan knappast de stora epidemisjukdo- marna som smittkoppor och mässling ha funnits eftersom dessa känne- 
 tecknas av hög smittsamhet och dödlighet och kräver tillskott av nya  
 icke-immuna 
  individer för att kunna fortleva. Den  
 VRFLDOD RUJDQLVD WLRQHQ  
 blir resultatet av hur människor av olika hänsyn till sin eko- 
 logiska anpassning väljer att leva i mer eller mindre stora grupper. Herrera har i boken Epidemiernas historia och framtid (Evengård red. 1992) beskrivit hur storleken på samhället i historia och nutid fått och alltjämt får betydelse för epidemiernas utbrott och över- levnad. Samhällens funktion och storlek har därför betydelse för vilka sjukdomar som sprids och hur människor kommer att överleva dessa. Om människor tillåts ta sig partners inom släktgruppen eller ej, om man lever i polygama förhållanden eller ej har också stor betydelse för hur exempelvis sexuellt överförda sjukdomar får sin spridning och därmed kommer att förstås och tolkas. 
 I den sociala organisationen överförs också kunskap mer eller mind- re medvetet till kommande generationer. Överföring av kunskap sker både praktiskt och teoretiskt. Kunskapen om de vilda djuren som den unge jägaren bland masajerna får av sin far när han praktiskt deltar i jakten, sitter djupare än om han fått lära sig om djuren i en bok. Att komma nära en starkt trafikerad led i en av västvärldens storstäder gör antagligen ett starkare intryck av fara än att se trafiken på bild. Konkret kunskap som överförs genom att man praktiskt deltar i vissa situationer och handlingar i det dagliga livet ger erfarenheter som oftast får en stark påverkan. Abstrakt kunskap om faror förmedlas i vår värld oftast till människorna genom media av olika slag. Sådan kunskap kan vara lättare att hålla ifrån sig och glömma bort om den inte samtidigt går att förankra i någon konkret situation där den kan bli "verklig" på en erfa- renhetsmässig nivå. 
  
 358  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Inom samhällets sociala organisation på mikro- och makroplanet, 
 inom familjen eller inom institutioner av skilda slag, överförs på detta sätt abstrakta och konkreta  
 NXQVNDSHU 
 . Människor får del i olika  
 Camacho V\VWHP 
 ; religion, politik, medicinsk prevention m.m. Det med- 
 vetet och omedvetet inlärda utgör en slags grammatik för hur man ska bete sig. Det är helt enkelt den som man kan kalla för mänsklig  
 NXOWXU 
 . 
 Det är ju också så att man lär sig tolka sin omvärld och få den bekräftad för sig genom sina trosföreställningar. Den unge muslimske pojken som i en religiös handling går in i en folkmassa med en bomb har lärt sig att han kommer till paradiset och där får ett underbart liv därför att han fått det beskrivet för sig under sin uppväxt och fått se bevis på hur sådana handlingar haft stark påverkan för den sak den ska gynna. Kulturellt skapade trosföreställningar om faror kan därför se mycket olika ut oavsett ekologisk omgivning och social organisation. 
 Religionen, synen på människan och livets gränser, avgör också hur man tänker och handlar för att hålla faror och hot på avstånd. I stora delar av världen finns en fatalistisk tro som gör att människor ser på det som sker som Merritt vilja. I dessa samhällen har man en annan inställ- ning till prevention. Ofta gäller där att skydda sig från ond påverkan med hjälp av symboler och rituella beteenden. I en annan kultur kan sättet att dö vara viktigare än hur man lever. Att utmana ödet utgör inte sällan positiva ingredienser i unga människors liv i skilda delar av världen. 
 Orsaker till olyckor, sjukdom och död 
 Frågor om varför människor blir sjuka och dör, varför regnet förstör skörden och varför ett hus brinner ned besvaras mycket olika av män- niskor i olika kulturer. Det finns flera olika fenomen som kan påverka människors liv och hälsa. Något som är gemensamt för människor i samhällsgrupper där vetenskapliga förklaringar saknas är exempelvis att de ser på orsakerna till det som sker i krafter som finns utanför män- niskan. Det är onda krafter som av olika anledningar drabbar en viss 
 person vid ett visst tillfälle. Jag har kommit att kalla sådana krafter för  
 PHGLHUDGH  
 krafter eftersom dessa aldrig är utan social betydelse och 
 alltid förklaras i förhållande till någon handling eller företeelse (Smith 1983). Medierade krafter omfattar sådant ont som drabbar genom mål- inriktade handlingar från någon människa eller något väsen men kan också utgöras av onda krafter som överförs av människor mera omed- vetet genom att de visar beundran inför ett vackert barn och utsätter barnet för avund (vi tar i trä när vi förhäver oss – jantelagen), till sist den kraft som finns i Merritt vilja och de gudomliga makternas out- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 359 
  
 grundliga vägar. De  
 LFNH PHGLHUDGH  
 krafter som kan komma att påverka människor däremot har att göra med naturen och klimatet såsom sol, värme, kyla, fukt och vind. 
 När ett barn blir sjukt på vintern, när det är kallt, eller på sommaren, när solen är het, vet man att det är en omedierad kraft, dvs. kölden eller hettan, som kommit in i barnet så att det blivit sjukt. Men det finns många barn som under vintern och sommaren inte blir sjuka av kölden och hettan. Dessutom blir inte det egna barnet sjukt varje vinter och sommar. Det innebär att man också måste fråga sig varför kölden och hettan drabbade just detta barn vid just denna tidpunkt. Frågan varför något händer som inte händer för alla vid alla tidpunkter, besvaras alltid med de i livet ständigt närvarande medierade orsakerna såsom ond magi, onda ögat, väsen av olika slag eller Merritt vilja. 
 Barnet som blivit sjukt av kölden kunde inte ha blivit sjukt av köl- den om inte också en kraft av detta slag försvagat barnet. Onda ögat har förmedlats till barnet genom någon människa och gjort det mottagligt för kölden. Om man behandlar barnet med medicin eller ger annan be- handling måste man också se till att undanröja den medierade orsaken. 
 Utan behandling av denna orsak kan inte barnet bli bra. Medicin och behandling kan inte lyckas om den onda kraften som från början fick barnet att drabbas av t.ex. kölden, fortfarande finns kvar. 
 Såväl medierade som icke medierade orsaker är naturliga delar av människors liv och kan förklara alla slags olyckor och händelser i var- 
 dagen. Enbart de medierade orsakerna kan inte förklara  
 KXU  
 eller  
 Moon  
 en människa blir sjuk. Det kan den icke medierade orsaken, 
 som t.ex. kölden eller hettan göra. Människorna vet att vintern är kall och att solen på sommaren är het, inte på grund av att någon ond kraft 
 gjort dem så. Det är deras natur att vara på detta sätt. Det är först i frågan  
 YDUI|U  
 en person blivit sjuk av kylan respektive hettan som dessa 
 orsakers natur inte räcker till som förklaring. 
 De medierade orsakerna som svarar på frågan varför, förser männis- kor med den felande länken mellan två av varandra oberoende feno- men. Det är när saker och ting som alltid brukar fungera samvarierar på ett sätt som inte tillhör ordningen som förklaringen genom medierade orsaker får sin logiska funktion. Tron på de medierade orsakerna mot- säger inte på något sätt kunskaper om orsak och verkan. Den ena orsa- Schultz kan vara opersonlig och därför inte social medan en annan som har med något medium att göra är social och får en annan betydelse (för några exempel kring detta område se exempelvis  
 Wilkerson 
  1937, Young 1976, Smith 1996b). 
 Jag har gått igenom orsaksförklaringarnas betydelse här för att konstatera att alla människor har behov av att förklara händelser som oroar och känns främmande. När sjukdom drabbar någon i gruppen 
  
 360 
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 söker man efter orsaken till sjukdomen. Där man inte har en naturve- tenskaplig syn på människan och kroppen blir förklaringarna förank- rade i andra orsaker. Det som här beskrivits har bärighet när jag kom- mer att tala om vissa försök hos människor som drabbas av HIV i Afri- ka att finna förklaringar till varför just de har blivit sjuka. Oavsett om man vet att en sjukdom kan överföras i samband med ett samlag måste frågan om varför just den egna personen drabbats behöva sin speciella förklaring, oftast med fokus på de medierade orsakerna. Och vad inne- bär då detta för hur man söker hjälp mot sina obehag eller sitt lidande? Beroende av vem eller vad som får skulden för att man drabbats av sjukdom agerar man också olika för att söka undanröja det onda och få en bot. Detta gäller naturligtvis alla människor oavsett kulturell tillhö- righet och bakgrund. Det är viktigt att påpeka att den ovan beskrivna relationen mellan medierade och  
 icke-medierade 
  orsaker till olyckor, sjukdom och död har en generell giltighet i samhällen där naturveten- skapliga förklaringar inte i huvudsak ligger till grund för prevention. Samtidigt måste man vara försiktig i sina tolkningar av varje enskilt samhälle och varje enskild grupp människor i varje samhälle eftersom en epidemi som HIV kan få tankar och handlingar att förändras på helt olika sätt. 
 Smitta och kultur 
 Det känns viktigt att också få ett historiskt perspektiv på det som här avhandlas för att även på det sättet få en känsla av det relativa i kuns- kaper om smittspridning över tid. För att se tillbaka på smittans histo- riska uppkomst och utveckling i medvetandet hos människorna i Sveri- ge kan man exempelvis läsa  
 idé-historikern 
  Fisher böcker (1990, 1994, 1997). Vad som är viktigt att förstå är ju hur man i vår västvärld, innan den snabba utvecklingen inom biomedicin och medi- cinsk teknologi, haft stora problem med att förstå sig på och häva epi- demiska utbrott. 
 Johannisson beskriver bl.a. hur den veneriska smittan blev epide- misk i Sverige fr.o.m.  
 1700-talets 
  sista decennier. Den drabbade alla samhällsgrupper men i första hand de fattiga, kvinnor mer än män. En bit in på  
 1800-talet 
  var läget katastrofalt. Williams beskriver hur de lidande människorna som stigmatiserades med sjukdomens avskyvärda märken såsom sår och frätande bölder i knappt fattbar utsträckning måste ha präglat tidens samhälle. Många måste gömmas i hemmen eller vandra runt som utstötta tiggare på vägar och marknader och vägrades ofta hjälp även på hospitalen. Och det var kanske just den sociala ut- stötningen som var den värsta. Den innebar också att man i det längsta 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD 
 361 
  
 försökte hemlighålla att man var drabbad av den veneriska smittan. Folk upplystes om att smittvägarna var samlag, mor till barn eller barn till amma, sängkläder, mat- och dryckeskärl, pipor, kyssar, svett m.m. Smittan kunde överföras utan egen skuld men också medvetet. Flera myter kring smittspridning grasserade såsom exempelvis att man kunde bli av med smittan genom att överföra den på någon annan. Hur folk skulle förmås att yppa sin smitta var det största problemet. Det var en klassfråga. Medan de priviligierade uppsökte läkare så snart en individ var smittad, gjorde vanligt folk det bara om många var sjuka och sym- tomen inte längre kunde hemlighållas. Under tiden hade smittan kunnat sprida sig ytterligare. 
 Om vi sätter in epidemiernas framfart i Europa under århundradena kan vi idag foga HIV till dessa. Vi kan också säga oss det att när människor som inte delar vår medicinska orsaksmodell när det gäller smittvägar konfronteras med vårt samhälles regelsystem och allmänna hållning kan deras egna värderingar och förklaringar förstärkas snarare än blekna bort (se exempelvis Smith 1983, Yamba 1997). Det svåraste för oss, som har tillgång till vår moderna teknologiskt utvecklade medi- cinska värld, är att förstå hur tilltron till helt andra förklaringar och sätt att hantera sjukdom och dess spridning kan leva kvar hos människor som får tillgång till det vår sjukvård kan erbjuda. Exempel finns dock på hur människor från andra delar av världen som invandrat till Sverige reser hem för dyra pengar för att bli behandlade av sina egna folkläkare och magiker när de insjuknat i Sverige. Detsamma finns beskrivet om hur forskaren, antropologen reser hem vid sjukdom för att få behand- ling och välkänd medicinsk vård (Smith 1983). 
 Om den viktigaste frågan gäller varför just jag drabbats och förkla- ringarna söks utanför eget handlande, är smitta inte ens ett relevant be- grepp i sammanhanget. Ordet smitta, i betydelsen överföring av sjuk- dom från en individ till en annan, finns inte på alla språk. 
 Individen som ansvarig för sjukdom 
 Det moderna samhället har utvecklats åt ett håll där individen har fått allt större betydelse i förhållande till kollektivet. Detta har förändrat utgångsläget för hur ansvar och skuld ser ut i förhållande till exem- pelvis smittspridning. 
 Många av vår tids föreställningar i västvärlden utgår från begreppet individ. Begreppet präglar både upplevelse och handlande i vår värld. Individen är basen för det ekonomiska och politiska tänkandet liksom för det psykologiska och medicinska. Detta är så självklart att man inte 
 362 
 %LODJD  
 SOU 1999:51 
 alltid tänker på att vår tids syn på individen har vuxit fram i en historisk process (Smith  Uddenberg 1984). 
 Under tidig medeltid var man till exempel inte intresserad av att av- bilda individer. Porträtt som konstform växte fram först under slutet av medeltiden och renässansen. Det var då det blev viktigt att framstå som individ, inte enbart som medlem i en grupp eller ett kollektiv. Så före- kom exempelvis porträtt i vår mening inte i så många samhällen. Inga samhällen har i så hög grad som de västerländska intresserat sig för denna konstform. Intresset för individen hänger naturligtvis samman med samhällsformerna. Penninghushållningens och kapitalismens ut- veckling, som tog sin början på  
 1400–1500-talen 
  och skapade ett rörli- gare samhälle där varje individ – åtminstone i vissa samhällsklasser – fick möjlighet att forma sitt eget liv. Detta medförde ett ökat intresse för den enskilda personen. Uppfattningen att individen är basen för sin egen existens har sedan blivit bestående i västerlandet – ja, till och med förstärkts (Smith  Uddenberg 1984). Vårt samhälle har blivit indivi- dualistiskt. 
 Ett utmärkande drag i det individualistiska samhället är att det mar- kerar tydliga gränser mellan individer (Smith  Uddenberg 1984). Att sova i var sin säng, äta på var sin tallrik, dricka ur var sitt glas, borsta tänderna med var sin tandborste och stänga dörren om sig vid toalett- besök är exempel på de handlingar som markerar sådana gränser. Kan vi genom att se på begreppet smitta i relation till det individualistiska samhällets framväxt lära oss något om sätten att se på smitta i andra samhällen? 
 I det individualistiska samhället upprätthålls gränserna mellan indi- viderna. Bakterierna och smittorisken får ibland tjäna som motiv. Kunskapen om bakterierna passar det individualistiska samhället som hand i handske. Det är inte en slump att föreställningarna om bakterier och smitta är en av de medicinskt grundade idéer som har kommit att genomsyra de vanliga samhällsmedborgarnas tänkande på ett mycket genomgripande sätt. Bakteriernas osynlighet gör dem extra svåra och extra viktiga att kontrollera. Även om de flesta av oss aldrig har sett en bakterie styr de våra handlingar på så sätt att vi anses kunna påverka om vi blir utsatta för dem eller ej. Oftast har vi ansvar för om vi blir sjuka genom att vi kan ha slarvat med hygienen, varit för närgångna när en annan människa varit sjuk, eller utsatt oss för försvagning genom kyla m.m. Vad är det som på samma påtagliga sätt kan komma att styra människor i andra samhällen? 
 Att individen är den viktigaste enheten i ett samhälle är en i mycket västerländsk konstruktion medan man i vissa andra delar av världen inte är någonting utan sitt kollektiv, sin släktgrupp, sin klan eller kast. 
 Att vara ensam kan där vara det farligaste och mest onaturliga som 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 363 
  
 finns. När någon i gruppen blir sjuk eller förändrad måste alla finnas där. Man måste vaka över att det onda inte tar överhanden. Man måste också visa att man själv inte bidragit till att släktingen blivit sjuk, ge- nom att vara närvarande. Sjukdomsorsakerna söks oftast i medierade samband och därmed också i spänningar inom gruppen. Någon kan bli utpekad som den som genom sin häxkraft har påverkat situationen och få ta ansvar för sjukdom eller död i gruppen. Här kan man finna en uppsättning monografier från olika delar av Afrika och Asien där kol- lektivets stora betydelse finns beskrivet (se en sådan beskrivning i t.ex. Smith 1996: sid. 105 och framåt). 
 Det är givetvis så att man för att göra framställningen möjlig måste tala om en viss grad av idealsamband. Det finns givetvis kombinationer av orsaksförklaringar i många samhällen som blandar medierade och  
 icke-medierade 
  krafter som utgångspunkt för sina förklaringar. I sam- band med beskrivningen av ett konkret exempel från Zambia kommer dessa frågor att problematiseras ytterligare och få relevans för inställ- ningen till HIV och AIDS som speciella problem vad gäller tankarna på en preventiv insats mot fortsatt smittspridning. 
 Diagnosens betydelse 
 För att ta ytterligare ett steg mot en nyanserad bild av hur komplicerat det är att ta in och förstå hur sjukdomar sprids genom osynliga proces- ser, vill jag i detta avsnitt ta upp själva sjukdomsbegreppets komplexi- tet. Som en inre kamp har vi lärt oss klassificera sjukdom. Det är oftast den patologiska processen som ger sjukdomen dess namn. Oftast är det just det som människor i andra samhällen utanför västvärlden inte alls sysselsätter sig med när de förklarar sjukdom. I figuren finns tre ingre- 
 dienser som alltid finns med i den klassifikation eller den diagnos som vi känner igen;  
 EHYLV 
 ,  
 SURFHVV  
 och  
 RUVDN 
 . 
  
 Kelley 
  
 symtom, känsla, tecken 
  
 SURFHVV 
  
 inre kamp, patologisk process 
  
 RUVDN 
  
 svar på frågan: hur? 
  
 vem? 
 med hjälp av vad? varför just jag? 
 (Glick 1976) 
  
 364  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 De allra flesta människor utan speciella medicinska kunskaper om kroppens inre klassificerar sjukdomar efter bevis och orsak. Den inre kampen som pågår är utanför deras synfält och blir abstrakt. Orsaksfrå- gorna kan också uppfattas som abstrakta men har alltid en mening som gör dem hanterbara och igenkända i sitt sociala sammanhang. Att klas- sificera fysiska och psykiska tillstånd är ett sätt att bemöta oroande händelser och få ett handlingsschema. En diagnos innebär alltid minst fyra väsentliga steg på vägen mot en socialt accepterad etikett; sjuk. 
  
 'LDJQRVHQ 
  
 EHQlPQHU 
  
 EHNUlIWDU 
  
 EHKDQGODU 
  
 OHJLWLPHUDU 
  
 I och med att man har ett namn på det inträffade kan man benämna sjukdomen vid dess namn. Man bekräftar därmed att den drabbade fak- tiskt är sjuk och inte bara inbillar sig detta. När man väl bekräftar att en person i ens omgivning är sjuk kan man börja göra något åt det och behandla personen i fråga med det som står till buds. I och med att man så behandlar den sjuka personen för den bekräftade sjukdomen legiti- merar man samtidigt den sjuka som sjuk ur en social synvinkel. Den sjuka behöver inte upprätthålla sina dagliga sysslor utan kan intaga en sjukroll där vissa rättigheter finns men också skyldigheter. Den sjuka behöver inte sörja för andra människor utan får tas om hand av andra. Han eller hon måste kanske till exempel hålla sig i stillhet och gå med på vissa behandlingar och restriktioner när det gäller att umgås med andra människor. Allt detta är reglerat i det kulturella sammanhang som omger den sjuka. 
 Tre slags sjukdomsbegrepp 
 Epidemier är väl sjukdomar som både känns och syns? I så fall är de subjektivt påtagliga och kan uppfattas både av den som är sjuk och om- givningen. Kanske har sjukdomen också påtagliga bevis eller tecken som gör att man omedelbart kan se vad det rör sig om. Sjukdomar som alltid förekommer och som drabbar vissa åldrar eller under vissa tider på året är alltid igenkända och namngivna även i folkliga termer. När 
 sjukdom på detta sätt känns igen och finns med i allas begreppsvärld talar man som antropolog om sjukdomen som en  
 LOOQHVV 
 .  
 ,OOQHVV  
 är upp- 
 SOU 1999:51  
 %LODJD  
 365 
 levd och kommunicerad på ett kulturellt inlärt sätt. Bland många grup- per av människor utanför västvärlden är detta det huvudsakliga sjuk- domsbegreppet. 
 När den sjuka vill få bekräftat av sin läkare här i Sverige att det är mässling i stället för kanske nässelutslag är det inte bara en  
 LOOQHVV  
 som 
 är intressant. Det är intressant att få veta om det går att uttala sig om den patologiska processen; det som händer inne i kroppen. När medici- naren tar sina prover och analyserar dessa ser han eller hon att det är en 
 viss namngiven sjukdom som då får sin identitet i biomedicinska ter- mer och då talar man om en  
 GLVHDVH 
 . Det är naturligtvis så att den sjuka själv också kan misstänka att det är en  
 GLVHDVH  
 men helt och hållet 
 säker kan man inte vara förrän man med hjälp av vissa diagnostiska analyser kunnat konstatera vad som pågår inne i kroppen – den patologiska processen. 
 Vissa epidemier är förknippade med ytterligare ett begrepp nämli- gen  
 VLFNQHVV 
 .  
 6LFNQHVV  
 är den del av en sjukdomsprocess som blir soci- 
 alt besvärande för den drabbade och dennes anhöriga. När vissa köns- sjukdomar sprids kan det vara viktigt att hålla det hemligt vilka som har blivit drabbade. Könssjukdomarna känns bara för den drabbade och kanske inte alltid ens för denne, och kan därför inte bli direkt stigmati- 
 serande genom de tecken som sjukdomen ger. Bara när det upptäcks genom att en partner blir smittad kommer det sociala stigmat,  
 VLFNQHVV 
 .  
 6LFNQHVV  
 kan vara det största lidandet i samband med sjukdomar som 
 ger skam i ett samhälle. Uteslutning, isolering och begränsningar av skilda slag kan göra en människa helt socialt utstött. 
 Alla sjukdomar som klassificeras som epidemiska omfattas inte av 
 dessa tre begrepp samtidigt. För ett barn med mässling med sina påtag- liga prickar är det aldrig tal om en  
 VLFNQHVV  
 på så sätt att han eller hon blir utpekad eller socialt utstött. Barnet hade dock en  
 LOOQHVV  
 och en 
 GLVHDVH 
 . 
  
 Men om epidemier är så olika när det gäller dessa tre begrepp vad 
 har de då gemensamt? Jag vill först schematiskt redogöra för hur be- greppen  
 Randolph,  
 GLVHDVH  
 och  
 VLFNQHVV  
 relaterar till varandra. Jag vill se- 
 dan diskutera epidemin HIV/AIDS i relation till dessa begrepp och problematisera detta ytterligare genom att ge två fallbeskrivningar ur den medicinskt antropologiska litteraturen. 
  
 366  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 LOOQHVV 
 VLFNQHVV 
 GLVHDVH 
 HSLGHPL +,9 
 Sachs 1992:59 
 Oftast sammanfaller  
 LOOQHVV  
 och  
 GLVHDVH  
 vid epidemier. Människor har påtagliga symtom som de känner igen och har namn för men deras till- stånd kan också benämnas och legitimeras av biomedicinsk utövande läkare. I vissa fall är dessa tillstånd osynliga (HIV) för andra människor men ändå stigmatiserande om de blir kända. Andra tillstånd syns och upplevs tydligt men behöver ändå inte vara stigmatiserande eller leda till sickness (influensa). 
 HIV är under lång tid osynlig för såväl den drabbade som för omgivningen. Det är bara den biomedicinska experten som med hjälp av sina diagnostiska instrument kan konstatera att en person är HIV- smittad. Det vill säga i västvärlden är detta möjligt – inte alls i samma utsträckning i andra delar av världen. En  
 HIV-infekterad 
  person måste bli omtalad som en sådan för att bli klassificerad som sjuk. Eftersom HIV blivit förknippat med stigma av skilda slag i olika delar av världen kan en person som har bara en disease som inte känns och inte syns ändå ha en socialt stigmatiserande sjukdom, sickness. Detta är i mycket stor utsträckning en västerländsk företeelse. I de flesta delar av världen blir människor först sjuka eller uppmärksammade som sjuka när de får bevis eller tecken på att något förändrats med kroppen. När det gäller HIV är det då redan ett tillstånd som vi känner till som AIDS. AIDS har många namn i andra delar av världen därför att det är bevisen (symtomen) och orsakerna (varför just  
 jag–vi?) 
  som givit sjukdomen dess namn. En artikel som behandlar folkliga beskrivningar av AIDS i Zambia ger insikter i hur man beskriver sjukdomen genom dess symtom (Bond  Ndubani 1997). En kort beskrivning av hur just AIDS kan tolkas och behandlas olika i två skilda sammanhang får ge konkretion åt detta resonemang. 
 AIDS: två ansikten 
 Det här avsnittet är en komprimerad sammanfattning av två längre fall- beskrivningar som analyseras och diskuteras av författarna Farmer och Kleinman (1989). Beskrivningarna har relevans här eftersom de utkris- 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 367 
  
 talliserar två världar som vi här söker förstå och hantera i ett speciellt sammanhang. Vår kunskap om AIDS i våra skilda samhällen styr vårt sätt att möta människor med sjukdomen men påverkar också hur vi resonerar i samband med smittskydd och prevention. 
 * 
 David är en ung man som redan varit sjuk i AIDS ett antal månader. Han har redan drabbats av olika infektioner som är vanliga för männis- kor med låg immunitet. Senast drabbades han av en organism som lik- nar den som orsakar tuberkulos men som i vanliga fall är ofarlig för människor med sitt immunsystem intakt. Infektionen och den uppsätt- ning läkemedel som användes för att behandla den lämnade David svag och deprimerad. Han for därför till sin syster i en annan stad för att återfå litet av sin kraft. När han skulle resa tillbaka hem blev han vägrad plats på planet "av medicinska skäl". Han led av feber, hosta och andningssvårigheter när han sökte sig till närmaste akutmottagning vid ett undervisningssjukhus. David hoppades att man där skulle kunna häva det akuta tillståndet så att han kunde resa hem. 
 Läkarna på akutmottagningen blev medvetna om att David led av AIDS men såg som sin uppgift att identifiera orsaken till Hoffman sym- tom och om möjligt behandla dem. I medicinsk praktik i detta fall bety- der det att om man ska identifiera orsaken till andningssvårigheter för en patient följer man ett vedertaget undersöknings- och behandlings- program som kan åskådliggöras med en algoritm. Denna algoritm är en serie på varandra följande val som hjälper läkaren att ställa en diagnos och välja behandling. I de flesta sammanhang blir den algoritmen och den verkliga behandlingsplanen faktiskt ganska olika. I Hoffman fall 
 blev det så att en lungröntgen och ett laboratorieprov visade att en mik- rob,  
 SQHXPRF\VWLV FDULQL  
 var orsak till hans andnöd. Han flyttades till 
 avdelningen där man påbörjade behandling mot lunginfektionen; den patologiska processen. David fick medicin som inte hade någon effekt. Hans feber steg och han blev sämre. Läkarna avvaktade förloppet. 
 Efter ett antal dagar blev man varse att Hoffman käkar hade låst sig. 
 Eftersom David inte kunde öppna munnen kunde man inte närmare be- kräfta den misstänkta diagnosen  
 FDQGLGD RHVRIDJLW 
 , (en svampinfektion 
 som David haft tidigare och som kunde förklara hans munläsa). Läkar- na försökte sätta en sond i magsäcken för att ge näring men David väg- rade. Efter nästan två års kamp hade han givit upp. Detta oroade läkar- na. Var han egentligen vid sina sinnens fulla bruk? Hade HIV angripit hjärnan? Läkarna föreslog nu fler provtagningar med bl.a. blodprover, remiss till neurolog och röntgen av huvud och nacke. David fick in i det sista genomgå plågsamma undersökningar och behandlingar. Han 
  
 368 
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 dog inom några timmar efter en sådan behandling. Hans läkare kände att de inte kunde vägra honom alla ansträngningar som kunde leda till bättre insikt om vad som höll på att ske – om den patologiska pro- cessen. 
 Inom den biomedicinska diskursen hade Hoffman läkare konfronte- rats med ett diagnostiskt dilemma. De såg inte på utvecklingen av Ro- berts tillstånd som ett moraliskt dilemma utan diskuterade det som ett  
 compliance-problem. 
  De gjorde allt som stod i deras makt för att in i det sista assistera en sjuk människa medicinskt. 
 * 
 Det andra ansiktet av AIDS kommer från en liten by i Haiti. Berry, en ung kvinna, hade kommit till sjukhuset för besvär med en envis hosta. Hon fick diagnosen att hon led av TBC. Hon hade mist sin mor i TBC när hon var tretton år och sedan rest till staden för att försörja sig. Hon fann en familj som behövde hjälp och hon arbetade för ett mål mat per dag och en bit torrt golv att sova på samt en liten summa pengar. Efter någon tid blev hon avskedad och gick omkring för att söka sig något nytt. Hon fick ett rum i slummen men var tvungen att betala hyra. Efter en tid av sökande efter arbete mötte hon Vincent; en man som bar väs- kor på flygplatsen. Berry flyttade till Rodriguez och inledde sitt första och enda sexuella förhållande med honom. Hon lagade mat, skötte hans kläder och det lilla rummet där de bodde. 
 När Rodriguez blev sjuk blev Berry hans sköterska och hjälp. Han ha- de svettningar på nätterna, tappade aptiten och hade svullna lymfkört- lar. Sedan fick han diarré under flera månader. De försökte allt; läkare, charlataner, örtmediciner, injektioner och böner. Efter ett års förfall tog Berry med Rodriguez till hans hemby i södra Haiti. Där uppdagades det att Bradshaw sjukdom var ett resultat av ond magi. En man på flygplat- sen hade gjort det, han var ute efter Bradshaw arbete och han sände därför  
 AIDS-döden 
  på honom. 
 Magikern som hört deras historia och dechiffrerat tecknen var upp- riktig och direkt. Han sade till Berry och Bradshaw familj att den sjuke mannen hade mycket små chanser att överleva. Man kunde göra det så bra som möjligt för den sjuke och han beskrev hur det kunde ske. Fa- miljen genomförde vad han hade föreslagit och när Rodriguez dog kände de att de gjort allt de kunde för honom. Berry kände sig spänd och svag efter allt detta. Hon ville åka hem till sin hemby. Hon kom till en mind- re stad vid den stora marknadsplatsen när hon kollapsade och togs om hand av en kvinna som sökte rätt på Stephenson far som hämtade hem hen- ne. Hans lilla skjul läckte från taket och det ordnades så att dotterns 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 369 
  
 gudmor tog över ansvaret och gjorde iordning en torr bädd åt den sjuka unga kvinnan. 
 Berry hade diagnostiserats som drabbad av Brown och reagerade posi- tivt på antituberkulosterapi. Men sex månader efter påbörjad behand- ling blev hon allt sämre. Man tog ett blodprov och det konstaterades att Berry hade AIDS. Hennes gudmor tog hand om henne och ville inte att hon skulle få reda på diagnosen. Det skulle bara leda till mera lidande. Och hon vägrade att sända henne till kliniken eftersom hon visste att flickan inte skulle överleva i alla fall. Hon ville ha hand om Berry och göra det bästa för henne under hennes sista tid. Gudmodern satte henne upp varje dag och gav henne varm och närande soppa som hon beskrev skulle "göra henne frisk". Hon insisterade på att sköta flickan själv och tvättade omväxlande de två lakan som fanns, gav henne den enda sköna kudden och tiggde om en filt från sjukhuset. Hon sa att för vissa perso- ner är en värdig död lika viktig som ett värdigt liv. 
 * 
 De två beskrivningarna visar hur en viss epidemi får ett ansikte och hur ansiktet är beroende av de kulturella värderingar som människor har. I de sammanhang där man lärt att förlita sig på tekniska svar på medi- cinska frågor kan det vara svårt att lämna människor i fred och ändå känna att man gör sitt bästa. I ett annat sammanhang är just att lämna människor i fred att dö i värdighet, det som gör att man känner att man 
 gör sitt bästa. Det som skiljer de två unga människornas delaktighet i epidemin åt är att den ena har  
 LOOQHVV 
 , eget lidande,  
 GLVHDVH 
 , konstaterad patologisk process under aggressiv intervention, och  
 VLFNQHVV  
 ett socialt 
 stigma som hade inneburit att vännerna hade flytt honom, den älskade kastat ut honom på gatan, hans arbetsgivare sagt upp honom från arbe- 
 tet och från de rum som han hyrde. Lidandet gällde framförallt skuld och skam genom  
 VLFNQHVV 
 , stigma. I det andra fallet hade den drabbade en  
 LOOQHVV  
 och en konstaterad  
 GLVHDVH  
 men man höll henne fri från  
 VLFN 
  
 QHVV  
 genom att inte ge henne själv skulden till att ha drabbats och hålla den medicinska sanningen på avstånd. Framförallt är det när orsaksfrå- gan: varför just jag, just nu? är viktig. Magi och häxeri som kommer utifrån och som drabbar utan egen skuld förklarar varför man har drab- bats. Den patologiska processen är inte viktig i det sammanhanget. 
 Efter beskrivningen av hur människor uttrycker, uppfattar och för- klarar sin sjukdom vid HIV/AIDS måste man som antropolog konsta- tera att det man kallar för epidemi ur biomedicinsk synpunkt inte mot- svaras av samma enhetliga kvalitet bland lekmän i västvärlden och människor i andra delar av världen. Det beror bland annat på hur man förklarar symtom och huruvida det finns stigma i diagnosen eller ej. 
  
 370 
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Att söka efter upplevelserna av smittsamma sjukdomar på detta sätt med hjälp av fallbeskrivningar är antropologernas uppgift. Sådana be- skrivningar kan berika epidemiologin och ge nya kunskaper om dolda kulturella och sociala samband. Sådana kunskaper kan få stor betydelse för vård och behandling av sjuka människor och deras anhöriga. Det kan också få betydelse för hur man försöker bedriva preventiv verk- samhet och ge hälsoinformation till en heterogen befolkning. De dilem- man som finns inbyggda i en sådan verksamhet ska här nedan disku- teras. 
 Rationalitet och sexualitet 
 Förutom att det kan vara svårt att känna till hur människor ser på syn- liga och osynliga hot mot hälsan, finns det också inbyggda problem när det gäller vad som går att kontrollera och vad som inte går att kontrol- lera av risker och orsaker till sjukdom. 
 Medicinsk vetenskap och dess forskningsresultat uppfattas av all- mänheten i västerlandet som rationell. När man använder sig av sådan kunskap för att söka minska smittspridning av vissa sjukdomar infor- merar man ofta på ett sätt som också kräver ett visst rationellt sätt att tänka och fungera. Sådana frågor som finns inbyggda i hälsoinforma- tion kring HIV/AIDS rör bl.a. beteendeförändringar. För att kunna in- formera människor om risker måste riskerna bli medvetandegjorda på ett sådant sätt att de berör. Begreppet risk är, såsom tidigare antytts, en tolkningsfråga. Dessutom undrar man hur riskerna vid HIV/AIDS defi- nieras. Hur mycket vetenskaplig osäkerhet finns fortfarande när det gäller spridningen av HIV? Vad är det som utgör adekvata och ratio- nella bevis? Vems bedömning ska gälla när det handlar om att bedöma risk? Vilka personer ska involveras i besluten kring  
 risk-kontroll? 
  
 Alltsedan begynnelsen av  
 HIV/AIDS-epidemin 
  har sexuellt beteen- de omtalats i termer av risk. Man har försökt konstruera nya sätt att ut- trycka sexuell lust. Den dominerande beskrivningen av sexuellt bete- ende i litteraturen kring hälsobefrämjande information är att sådant be- teende är rationellt, eftertänksamt, omgivet av medvetna beslut och ett sammanvägande av alternativ. 
 Men i hälsobefrämjande litteratur som för fram hur rationellt sexu- ellt beteende minskar risken för HIV/AIDS, har man inte tagit hänsyn till det omedvetna, den starka driften och njutningen som finns inbygg- da i de sexuella uttrycken. Man har inte heller tagit hänsyn till hur sexualitet kan vara ett sätt att utöva makt och att människor, särskilt kvinnor, inte alltid kan välja hur och när sexhandlingar ska ske. För vissa människor är risktagning förknippad med njutning och 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD 
 371 
  
 sexualiteten ett sätt att komma bort från en trist vardag. Hälso- informationen kring HIV/AIDS och säkrare sex som ger intryck av ett underliggande antagande att njutning och drift kan omorganiseras som svar på beskrivningar av hälsorisker blir i detta sammanhang alltför enögd. Vissa beteenden såsom exempelvis vid homosexuella samlag kallas över huvud taget inte sex om de inte genomförs på rätt sätt. Om det är så att människor förstår sexualitetens drift och lust med ut- gångspunkt från den okontrollerade delen av passionen blir en rationell diskussion kring riskbeteende meningslös (Lupton 1995). Den kom- plexitet som omger sexualitetens område måste tas in och tas på allvar om en kulturanpassad preventiv verksamhet ska bli viktig för dem den gäller såväl bland människor med annan kulturell bakgrund som bland traditionella svenskar. 
 Jag vill ta upp några tankar kring situationen i vårt moderna demo- kratiska samhälle där våra egna regler för ordning och reda gäller. Att dessa regler också är kulturellt skapade och ett resultat av vår historis- ka, sociala, politiska och ekonomiska process innebär att vi i likhet med människor i alla andra samhällen utgår från de egna reglerna som norm. I just detta kulturella beroende ligger naturligtvis ett av de största di- lemman när våra regler ska användas för andra människors anpassning. 
 Sexualiteten har som sagt i västvärldens medicinska verksamhet mer och mer associerats med ohälsa och risk. Men samtidigt som den ses som en del i vårt välbefinnande utgör den ett hot mot samma välbefin- nande. Risk, hälsa och sexualitet smälter samman i relationen till HIV och AIDS. Risk och riskhantering har alltmer kommit att handla om preventionsproblem (Brewer  Williams 1992). 
 I de flesta moderna samhällen i västvärlden där man inte ser på per- sonen i sig som risken för  
 HIV-infektion 
  utan personens beteende, gäl- ler idag den liberala preventionsmodellen. Den innebär att man i och med tron på större frihet, rationalitet och ansvar söker ändra personers beteende med hjälp av information, utbildning och rådgivning samtidigt som man erbjuder frivillig  
 HIV-testning. 
  Detta har varit en form av politiskt svar på AIDS inom de demokratier som vi känner i Europa och USA. 
 I denna svåra balansövning mellan rättigheter och skyldigheter för individ och stat, individuell autonomi och social ordning, och inte minst mellan det offentliga och det privata, ligger ytterligare ett dilem- ma. Huvudfrågan rör att när man fokuserar på individuellt riskbeteende glömmer man ofta bort att både sexuella relationer och i samband med AIDS också droganvändning b ygger på sociala relationer och social identitet som i mycket stor utsträckning påverkar individens beteende spontant, ibland helt omedvetet och i komplexa samband. 
  
 372 
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 För att få syn på några av de frågor som kan ligga till grund för svårigheter och kanske rena misslyckanden i den preventiva verksam- heten kring HIV vill jag beskriva ett antal studier där forskare bl.a. ar- betat med att söka spåra partners till personer som drabbats av sexuellt överförda sjukdomar (STD) för att därigenom indirekt också kunna stoppa vidare spridning av HIV. Jag redovisar också hur en annan fors- kare arbetat med att göra en beskrivande analys av människors orsaks- förklaringar såsom de framträder och delvis förstärks i samband med västerländska forskningsinsatser. En tredje forskare har gjort en delstu- die som rör ett försök att med hjälp av video skapa möjligheter till en kulturanpassad intervention genom att explorativt och gemensamt få kunskaper på erfarenhetsmässig grund. 
 Forskning och intervention i Zambia 
 De tre studier som jag valt att presentera i detta sammanhang är utförda inom ett större projekt rörande "Community Capacity to Prevent, Manage and Survive HIV/AIDS", ett tvärvetenskapligt projekt finansie- rat av SAREC (Swedish Agency for Research  
 Co-operation 
  Herrera). Den första studien (en doktorsavhandling) tar fasta på partnerspårning som ett sätt att preventivt kunna möta STD och därmed HIV bland befolkningen i ett par urbana miljöer i Zambia (Faxelid 1997). 
 Det är inte studiens resultat vad gäller en viss optimism inför att partnerspårning går att utveckla i dessa samhällen som är av intresse för oss här. Det är några andra fynd som inte på samma sätt behandlas i avhandlingen som jag vill peka på. 
 För det första framgår att befolkningen är kulturellt sammansatt av ett  
 15-tal 
  etniska grupper och att det förutom skillnader i sätt att bosätta sig och leva tillsammans finns polygama äktenskapsarrangemang med patrilinjär inriktning. Det innebär att män tar sig fler än en hustru och lever i storfamiljer med sina hustrur och barn där släktskap bara räknas på faderns sida. När resultaten visar att män har fler partners än kvinnor kan detta säkert förklaras bl.a. av dessa samlevnadsförhållan- den men också med att män ofta har som tradition att visa sin man- lighet genom sexualiteten och att män sinsemellan utbyter erfarenheter kring kvinnor som inte kvinnor i samma utsträckning gör. 
 En upptäckt som inte får avgörande betydelse i avhandlingen men som jag ser som viktig i vårt sammanhang är att såväl män som kvinnor fortsätter att ha sex under det att de har symtom på STD och även under själva behandlingen av symtomen. När det gäller kvinnor i dessa samhällen och familjesammanhang kan man tänka sig att de inte kan 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD 
 373 
  
 råda över sin situation och delvis påtvingas samlag. När det gäller män med symtom är detta naturligtvis tänkvärt. Här finns en fråga som härrör till tidigare resonemang om smittspridning och uppfattningarna om smitta i samband med tecken på sjukdom. Avhandlingen gör inga som helst försök att svara på dessa frågor och vi måste söka svaren på annat håll. 
 En antropolog som samtidigt studerat människors sätt att se på orsakerna till den sjukdom som dödar många har bedrivit fältarbete i Chiawa. I en just utkommen artikel av antropologen Bawa Yamba (1997) framgår sålunda att bilden av STD/HIV i Zambia är än mer komplex. Han menar att de flesta grupper av människor i såväl urbana som rurala områden i Afrika idag är i fokus för preventiva åtgärder beträffande HIV/AIDS. Han problematiserar detta faktum genom att tala om att människorna är utsatta för tre olika sorters kunskapspåver- kan (han använder sig av diskursbegreppet som innebär att människor får budskap i samhället på olika sätt). Den första påverkan är den som representeras av det biomedicinska paradigmet där man påstår sig ha kunskap om orsak och verkan vid AIDS, något som backas upp av samhällsvetare och forskare som säger "behandla din STD, använd kondom och ändra på ditt sexuella beteende för att överleva". Den andra påverkan kommer från kyrkan och missionärerna som motsätter sig användande av kondom och råder människor att avstå från sex. Här försöker man också anknyta till äldre kulturella föreställningar kring ta- bun att ha samlag med en menstruerande kvinna eller med grannens hustrur som ansågs leda till mystiska sjukdomar som på flera sätt på- minner om utvecklad AIDS. När kyrkans män informerar och ger råd om hur man skyddar sig söker man tala i dessa termer. Den tredje på- verkan är just den traditionella synen på hur saker och ting hänger sam- man. Eftersom biomedicinsk expertis säger sig vara säkra på vad som orsakar AIDS men inte har någon bot och heller inte säkert kan säga varför en viss person drabbas och en annan inte, återknyter man till det som i alla fall verkar handla om chans och olycka, häxeri och utövandet av magi. 
 Yamba beskriver hur man trots stora ansatser att hälsoinformera och ge råd från biomedicinskt håll ändå ser häxerianklagelserna utvecklas. Han beskriver hur män som är betrodda vad gäller att finna orsaken i en viss persons onda avsikter, häxeri, får nytt förtroende i en tid då unga människor dör av en sjukdom som ingen vet boten för och som verkar slå till godtyckligt bland män. Dessa s.k.  
 "häx-finnare" 
 (witch-finders) 
  har sätt att avtäcka vem som orsakat sjukdom och död och därmed ock- så kunna bota från det onda. Yamba beskriver hur en betrodd sådan tra- ditionell läkeman använder ett gift i en dryck som personer får dricka för att bevisa att de inte bedrivit häxeri. Om personen i fråga drabbas 
  
 374 
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 av giftet är han eller hon en häxa, om ej är han eller hon oskyldig. Under endast ett par månader hade han på detta sätt tagit livet av sexton personer som druckit hans förgiftade te därför att de ansåg sig oskyldiga. Detta hände 1995, flera år efter det att man från svensk och annan västerländsk sida arbetat med att hälsoinformera kring STD och HIV. (För detaljerad beskrivning se Yamba 1997.) 
 Det som blir syntesen av dessa konkreta exempel från dagens forsk- ning och försök till intervention bland  
 HIV-drabbade 
  samhällen i Afri- ka är egentligen hur svårt det är att nå människor med ett enhetligt bud- skap eftersom man inte kan se sjukdomen, inte vet när den drabbar, om den drabbar eller varför den drabbar vissa och inte andra samt att man trots att man vet orsaken till sjukdomen som dödar så många inte har någon bot. Tilltron till det som är välkänt tar överhanden framför det som man inte har traditionen att förstå. 
 Ett lovvärt exempel på en ansats att diskutera orsakerna bakom AIDS finns hos en antropolog som under ett antal år arbetat med video i Zambia. Zambia som tidigt drabbades av AIDS och där man befarar mörkertal som innebär att var femte sexuellt aktiv vuxen bär på HIV (National AIDS Prevention and Control Programme, 1991). Forskaren har använt sig av mediet video för att där tillsammans med människor som har  
 AIDS-hotet 
  nära inpå sig skapa en situation där det blir möjligt att förmedla kunskap om smittspridning och skydd så att en förändring mot en minskad smittspridning ska kunna resultera (Freudenthal 1997). Freudenthal beskriver ambitionen med sitt projekt på följande sätt: 
 "The way to go about this task of behaviour change is to involve the community in the process. People have to internalize the new information, see it in the light of their own situation and assess its usefulness to their own needs and aspirations" 
 Förutom att Freudenthal har haft en kulturkänslig ansats när hon närmat sig detta samhälle har hon förstått det viktiga i att människor själva känner sig delaktiga i en lärandeprocess. Hon har bl.a. låtit människor själva vara aktiva i produktionen av en video där de ska såväl utforma frågorna kring HIV/AIDS som att åskådliggöra vad det handlar om och till sist använda detta material för att informera den egna gruppen. Inför kameran men också inför visning av den färdiga produkten, visar det sig att människor "ser" saker och ting som de tagit för självklara på ett annat sätt när de befunnit sig mitt i händelserna. De börjar reflektera över vad som sker och varför. Sessionerna med videofilmerna är under analys för att resultera i en doktorsavhandling. Andra studier där man använt sig av video som ett "interaktivt" medium har visat sig leda till "ögonöppnare" och nya insikter som lett 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD 
 375 
  
 till att människorna i fråga tagit den egna situationen i egna händer (exempelvis Crawford 1989, Ogan 1989). 
 AIDS har kommit att exemplifiera en process även i västvärlden där stat och expertsystem, såsom det medicinska, ses som inkapabla och där man istället alltmer måste lägga ansvaret för hanterandet av risk och prevention på individen. Man har utvecklat en slags personifiering av riskhantering och policy. Detta kan göra att människor som är vana vid en helt annan samhällsstruktur där makt över människorna också kan ha en strukturerande betydelse i positiv mening, dvs. där samhälls- regler också leder till avlastning av skuld, har svårt att agera på ett rätt sätt inför våra förväntningar på individuell kraft. Hur man ska nå män- niskor med helt andra bakgrundsvärldar när det gäller det svenska sam- hällets "frihet under ansvar" är därför en komplex fråga i försöken att arbeta med prevention som är kulturanpassad. 
 Den kulturanpassade preventionens dilemman 
 Avslutningsvis vill jag ge några sammanfattande tankar med utgångs- punkt från min redogörelse. De komplexa samband som avtecknar sig i min skrivelse kan vid ett första betraktande te sig förlamande. Men hänsyn till kulturens betydelse för preventiva ansatser över kulturgrän- ser kan ändå vara en förberedelse inför dilemman som man otvivelak- tigt kommer att möta. 
 Sammanfattningsvis är det insikter kring vad kultur är som jag sökt förmedla. Erfarenhetsvärlden där allt hänger samman och där männis- kor i sin miljö och i sin relation till andra får sin förståelse och kunskap kring händelser i livet, har varit utgångspunkten. Man kan säga att kul- tur är för beteendet och handlingarna vad grammatiken är för språket. Den är omedvetet styrande som normer för det människor gör och för de förklaringar till händelser som kommer spontant. Detta innebär dock inte att kulturer inte förändras. Ständigt står man inför nya utgångs- punkter för förståelse av tingens ordning. Inte minst kan vi se i vår värld hur den medicinska teknologin indirekt fått oss att se på gränser- na för liv och död på nya sätt. Sådana förändringar där konkreta synliga bevis på att liv går att förlänga, att hot om framtida ohälsa går att elimi- nera, får människor på sikt att känna tilltro. Problemet med HIV har hittills varit att västerländsk medicin ej mäktat nå fram till en effektiv behandling och bot. Att dilemmat med smittskydd är större i detta fall är ju uppenbart. Eventuell bristande tilltro till medicinsk intervention kan också indirekt leda till att andra budskap som rör risk och hot tas mindre på allvar. Och oron måste vara konkret och mycket stor om den ska rå på sexuell drift och kulturellt skapad sexuell identitet. 
  
 376 
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Det är viktigt tror jag att se på det egna samhällets utveckling och söka påminna oss om hur alla tider haft smittskyddsproblem att brottas med. Det ger perspektiv på den egna verksamheten. Var ansvaret ligger för att rå på dessa svåra avgränsningar, på individen eller på samhället har under historiens gång varit en kärnfråga. Att man i andra samhällen varifrån människor kommer till vårt land upplevt helt andra relationer till makthavare och stat gör också att våra liberala idéer kring männis- kors eget ansvar kan ge andra budskap än de vi förväntar oss. 
 För att kunna tala om dessa komplexa sammanhang med utgångs- punkt från något konkret, några ansikten och händelser, har jag sökt finna exempel som skulle göra att det levande livet kom närmare. Såväl jämförelsen mellan två unga människors död i AIDS, där framför allt det sociala stigmat skilde sig markant men också själva den omvårdan- de behandlingen, som exemplen från Zambia, är lärorika. De visar på hur kultur påverkar sätten att behandla och förklara samma sjukdom i olika sammanhang. Det leder helt logiskt till en eftertanke och en öd- mjukhet inför uppgiften att finna de rätta vägarna när det gäller prob- lemen i Sverige. 
 De dilemman man möter i all slags preventiv verksamhet har, oav- sett kulturella hänsyn, dessutom alltid med kommunikation av budskap att göra. Det är inte bara orden som ska översättas. Det ska också gå att översätta kunskap från en sfär till en helt annan. Det gäller framför allt här sådan kunskap som är skapad inom medicinsk forskning och som är beroende av ett precist och abstrakt språk – ofta i form av kvantifie- ringar. Jag har sökt beskriva hur den vetenskapliga kunskapen måste förstås in i ett livssammanhang och hur mycket av det som idag kom- municeras i kliniska möten mellan människor tolkas på sätt som par- terna inte görs medvetna om i sin interaktion. 
 Att arbeta med konkreta metoder där människor ges möjlighet att tolka berättelser, filmer och bilder av olika slag har visat sig fruktbart i andra sammanhang. Fantasi och tid är resurser som inte går att kvanti- fiera men som hittills fått de största resultaten. Redan finns många se- riösa försök att arbeta med  
 hälso-information 
  inom bl.a. invandrarför- valtningar runt om i landet. Rent konkret kan man i sådant arbete ut- veckla sina insatser genom att söka ta hjälp av människor med erfa- renhet av dessa frågor i sin forskning och sin praktik och som därmed besitter viss kulturkompetens i skilda länder varifrån människor kom- mit för att leva i Sverige. Den kartläggning som jag genomfört kan ock- så, hoppas jag, fungera som en kunskapsbas och ett vidgat perspektiv vid fortsatt smittskyddsverksamhet. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 377 
  
 Referenser 
 Adelswärd  Smith 1994. Den preventiva medicinens dilemman. 
 /lNDUWLGQLQJHQ  
 39, 3524. 
  
 Jennings  Smith 1996a. The meaning of 6,8: Numeracy and normality in health information talks.  
 6RF 6FL 0HG  
  
 43;8:1179–1187. 
  
 Jennings  Smith 1996b. A nurse in preventive work: dilemmas in health information talks.  
 6FDQG - DULQJ 6FL  
 10, 45. 
 Adelswärd  Smith 1997. Risk discourse:  
 re-contextualization 
  of numerical values.  
 'LVFRXUVH DFURVV SURIHVVLRQDO ERXQGDULHV 
 , 
 Linell, P. red. (under utgivning) 
 Armstrong, D. 1993. Public health spaces and the fabrication of identity.  
 6RFLRORJ\ 
 ,  
 27;393–410. 
  
 Bond, V.  Ndubani, P. 1997. The difficulties of compiling a glossary of diseases associated with sexual intercourse in Chiawa, rural Zambia.  
 6RF 6FL 0HG 
 .  
 44;8:1211–1220. 
  
 Douglas, M. 1966.  
 3XULW\ DQG 'DQJHU 
 . London: Routledge  Kegan 
 Young. 
 Douglas, M.  Williamson, M. 1990. The self as  
 risk-taker: 
  a cultural theory of contagion in relation to AIDS.  
 6RFLRORJLFDO 5HYLHZ 
 , 
  
 38,445–464. 
  
 Evengård, E. (red) 1992.  
 (SLGHPLHUQDV +LVWRULD RFK )UDPWLG 
 . Stock- 
 holm Natur  Kultur. 
  
 Wilkerson, 
  
  EE. 1937.  
 :LWFKFUDIW 2UDFOHV DQG 0DJLF DPRQJ WKH 
  
 $]DQGH 
 . London: Oxford University Press. 
 Farmer, Walker, A. 1989. Aids as Human Suffering.  
 'DHGDOXV 
 . 
  
 Faxelid, E. 1997.  
 4XDOLW\ RI DUH IRU 3DWLHQWV ZLWK 6H[XDOO\ 7UDQVPLWWHG 'LVHDVHV LQ =DPELD 
 . Doktorsavhandling Karo- 
  
 linska Institutet. 
  
 378  
 %LODJD 
  
 SOU 1999:51 
  
 Freudenthal, S. 1997. Visualizing Health: the exploration of video as a tool in health education (manuskript till kapitel i kommande avhandling). 
 Glick, L.B. 1967. Medicine as an Ethnographic Category: The Gimi of the New Guinea Highlands.  
 (WKQRORJ\ 
 ,  
 6:31–56. 
  
 Williams, K. 1990.  
 0HGLFLQHQV gJD 
 . Stockholm Norstedts. 
 Johannisson, K. 1994.  
 'HQ 0|UND .RQWLQHQWHQ 
 . Stockholm Norstedts. 
 Johannisson, K. 1997.  
 .URSSHQV 7XQQD 6NDO 
 . Stockholm Norstedts. 
 Lupton, D. 1995.  
 7KH ,PSHUDWLYH RI +HDOWK 
 . London: Sage. 
 Ogan, C. 1989. Video´s great advantage – decentralised control of technology.  
 0HGLD 'HYHORSPHQW  
 . 
 Smith, L. 1983.  
 2QGD gJDW HOOHU %DNWHULHU 
 . Malmö: Liber. 
 Smith, L. 1987.  
 0HGLFLQVN $QWURSRORJL 
 . Stockholm: Garcia  
 Ingram. 
 Smith, L. 1992. En sjukdom som drabbar alla? Epidemin sedd inifrån sitt sammanhang.  
 , (SLGHPLHUQDV +LVWRULD RFK )UDPWLG 
 . 
 Evengård, B. red. Stockholm: Natur och Kultur. 
 Smith, L. 1995. Is There a Pathology of Prevention.  
 XOWXUH 0HGLFLQH DQG 3V\FKLDWU\ 
 ,  
 19:503–525. 
  
 Smith, L. 1996a. Causality, Responsibility and Blame – core issues in the cultural construction and subtext of prevention.  
 6RFLRORJ\ RI +HDOWK DQG ,OOQHVV 
 ,  
 5:632–652. 
  
 Smith, L. 1996b.  
 6MXNGRP VRP 2RUGQLQJ 
 . Stockholm: Castro. 
 Smith, Schneider, N. 1984.  
 0HGLFLQ 0\WHU 0DJL 
 . Stockholm: 
 Natur och Kultur. 
  
 Brewer, S.  Crosby 1992.  
 3ULYDWH 5LVNV DQG 3XEOLF 'DQJHUV 
 . 
  
 Aldershol: Avebury. 
  
 SOU 1999:51 
  
 %LODJD  
 379 
  
 Crawford, S. 1989. Access to media: placing video in the hands of the people.  
 0HGLD 'HYHORSPHQW 
  
 Wyatt, D. 1993. Constants of cognition: factors affecting young men´s practice of safer heterosexual sex.  
 $,'6 7KH 6HFRQG 'HFDGH 
 . 
 Aggleton, P. et al red. London: Falmer. 
 Yamba, B. 1997.Cosmologies in turmoil:  
 witch-finding 
  and AIDS in Chiawa, Zambia.  
 $IULFD  
  
 67;2:200–223. 
  
 Young, A. 1976. Some implications of medical beliefs and practices for social anthropology.  
 $PHULFDQ $QWKURSRORJLVW  
  
 78:5–24. 
  
 SOU 1999:51 
  
 381 
  
 Referenslista till kapitel 14, del A 
  
 Andersson-Ellström 
  
  A.  
 Sexuality and sexually transmitted diseases in young women 
 . Avhandling Göteborgs Universitet 1996 
  
 Andersson SO.  
 Vanskliga  
 patient–läkarrelationer 
  en mångfasetterad utmaning 
 . Läkartidningen  
  
 1998;95:182–188 
  
 Backe-Nylund 
  
  U., Pursche L.  
 Avhållsamhet eller... Rapport från en studie om aspekter av sexuallivet hos kvinnor och män med hiv- diagnos 
 . Rapport, 1998, Infektionsmottagning 2, Huddinge sjukhus 
  
 Walker., McKeganey NP., Leyland AH.  
 Risk behaviours among male clients of female prostitutes 
 . BMJ 1993 Aug 7;307(6900):361– 362 
  
 Bayer R., Stewart  
 Health law and ethics: Hiv infection and the two faces of partner notification 
 . Am J Public Health  
  
 1992;82:1158–1164 
  
 Bates. Aids prevention – sexual ethics and responsibility 
 . The New Engl Journal of Med, 1996  
  
 Rodriguez 
  
 Berglund T.  
 Duffy bland män som har sex med män i Stockholm 
 . Perspektiv på hiv 1996:4 
  
 Miller T.  
 Sexuell livsstil, hiv och säkrare sex 
 . Delrapport från en enkätstudie vid två mottagningar för  
  
 hiv-rådgivning 
  
  och  
  
 hiv-testning 
  
  Stockholm 1998 
  
 Bortolotti F., Spence, Noventa F., Forza G., Foster, Bertolini A.  
 Sustained aids education campaigns and behavioural changes in Italian drug abusers 
 . Eur J Epidemiol 1992 Mar;8(2):264– 267 
 Boyer C., Powell, Schwartz, GarciaSexually transmitted disease and hiv risk in heterosexual adult attending a public STD clinic: evaluation of a randomized controlled behavioral risk reduction intervention trial 
 . AIDS 1997,  
 11:359–367 
  
 Rowe, Des Jarlais D., Dudley, Rotrosen J.  
 Psychological and behavioral impact among intravenous Garza of learning hiv test result 
 . The intern Journal of the Addictions, 1990; 25 (4): 409– 426 
  
 Centers for Disease Control.  
 Publicly funded hiv counseling and testing 
  
 – United States  
  
 1985–1989 
 . 
  Proctor  
 1990;39(9):137–140 
  
 382  
 Bilaga 11 
  
 SOU 1999:51 
  
 Choi KH., Coates TJ.  
 Prevention of  
  
 hiv-infection 
 . 
  AIDS 1994;8:1371– 1389 
 Cleary PD., Goodman, Duncan., Smith,  
 Douglas 
  Lyons, Frost, Fletcher, Johnson, Pindyck J.  
 Behavior changes after notification of hiv infection 
 . Am J Public Health 1991  
 Dec;81(12):1586–1590 
  
 Coates T., McKusick L., Harris, JuarezStress reduction training changed number of sexual partners but not immune function in men with hiv 
 . Am J Public Health 1989  
 Jul;79(7):885–887 
  
 Colon HM., Holmes., Marrero CA., Reyes JC., Sahai H.  
 Behavioral effects of receiving hiv test results among injecting drug users in Puerto Rico 
 . AIDS 1996,  
 10:1163–1168 
  
 Danziger HendrixDuffy testing and hiv prevention in Sweden 
 . BMJ  
  
 1998;316:293–296 
  
 Kelly., Ramos., Harper, Wilson, Clarke, Newton., Butler  
 Awareness of sexual partners hiv status as an 
  
 influence upon  
 high-risk 
  sexual behaviour Le men 
 . AIDS 1994;  
  
 8(6):837–841 
  
 DiClemente R., ArmstrongPreventing AIDS. Theories and methods of behavioral interventions 
 . Plenum Press, New York 1994 
  
 Des Shaw, Wish E., Hernandez., Riley, Sanders SR., Mildvan D.,  
 El-Sadr 
  Woodard, Gonzalez, Pham  
 Intravenous drug use and the heterosexual transmission of the human immunodefi- ciency virus. Current trends in New York City 
 . Rogers State J Med 1987  
 May;87(5):283–286 
  
 Des Shaw, Hernandez.  
 Hiv epidemiology and interventions among injecting drug users 
 . Int J STD AIDS 1996;7 suppl  
  
 2:57–61 
  
 Howard., Stimson GV., Dolan KA.  
 Sexual behaviour of injecting drug users and associated risks of hiv infection for  
  
 non-injecting 
  
  sexual partner 
 . AIDS Care  
 1989;1(1):51–58 
  
 Howard.  
 Sex, hiv and the injecting drug user 
 . Br J Addict 1992  
  
 Mar;87(3):405–416 
  
 Larson.,  
 Schaefer 
  T., Aguilar, Thomas, York,  
 El-Sadr 
  Woodard, Myers, Santiago sexual risk behaviour among parenteral drug users 
 . Sixth Intern Conf on AIDS, San Francisco June, 1990 
  
 Baker 
  Mullins, Niklowitz M., Clement U., Taylor, Opravil M. 
 Predictors of unprotected sexual contacts in  
 hiv-infected 
  persons in Switzerland 
 . Arch Sex Behav 1998  
  
 Feb;27(1):77–90 
  
 Eisen M., Martin., Berger.  
 Evaluating the impact of a  
  
 theory-based 
  
  sexuality and contraceptive education program 
 . Fam Plann Perspect 1990  
 Nov;22(6):261–271 
  
 SOU 1999:51 
  
 Bilaga 11  
 383 
  
 Faber M.  
 Man åker bort från sig själv, det är det som är grejen! 
 Folkhälsoinstitutet 1997:13 
  
 Faber M.  
 Men sedan kom det känslor med i bilden 
 . Folkhälsoinstitet 1996:103 
  
 Giesecke J., Lowe, Gonzalez, Ripa T., Rådö G., Pratt partner notification for hiv infektion 
 . Young  
  
 1991;338:1096–100 
  
 Gold R.  
 Why we need to rethink AIDS education for gay men 
 . AIDS care 1995;7 suppl  
  
 1:S11–S19 
  
 Hays RB., Howard, Griffin, Barnett, Frank, Coates TJ. 
 Disclosing hiv seropositivity to significant other 
 s. AIDS 1993  
  
 Mar;7(3):425–431 
  
 RasmussenRisk factor Love 
 . Avhandling Göteborgs Universitet 1995 
  
 Gonzalez och hiv/aids. Kunskaper, attityder och vanor  
 1986–1997 
 . 
  
  Rapport Folkhälsoinstitutet 1997 
  
 Hunt., Galavotti C., O`reilly KR., Schnell DJ. et al.  
 Evidence for the effects of hiv antibody counseling and testing on risk behaviors 
 . JAMA 1991  
 Nov;6(266):2419–2429 
  
 Anderson., Kelly, Paul, Acree M., Chavez, Warren, Walters.  
 Differences in sexual behavior Robertson concordant gay men in primary relationships 
 . Journal of AIDS and Human retrovirology  
 1997;14:72–78 
  
 Rodriguez., Howard., Stimson GV., Pearson, Chalmers CP. 
 Changes in the injecting risk behaviour of injecting drug users in London,  
 1990–1993 
 . 
  
  AIDS 1995  
  
 May;9(5):493–501 
  
 Anderson S., Rompa D., Mills  
 Experimental component analysis of a behavioral hiv/aids prevention intervention for  
 inner-city 
  women 
 . Journal of Consulting and Clinical Psychology  
  
 1996;64:687–693 
  
 Miller, Johnson, Woods, Heath, Schwartz, Hook E. 
 Seroconversion in patients attending sexually transmitted disease clinics 
 . AIDS 1994,  
  
 8:351–355 
  
 Davis., Danos CS., Friedman., Caine V., Soto.  
 Efficiency and  
  
 cost-effectivenes 
  
  of field  
  
 follow-up 
  
  for patients with Chlamydia trachomatis infection in a sexually transmitted disease clinic 
 . Sex Transm Dis 1988;  
 15:11–16 
  
 Smith., Nichols., Hood HV., French  
 Behavioral intervention to reduce Aids risk activities 
 . J Consult Miller 1989  
 Feb;57(1):60–67 
  
 Smith., Nichols., Betts R., Lee T., Buck  
 A skills- training group intervention Wyatt persons in reducing risk behaviors for hiv infection 
 . AIDS Educ Prev  
 1990;2(1):24–35 
  
 384  
 Bilaga 11 
  
 SOU 1999:51 
  
 Smith., Nichols., Martinez, Finley.  
 Duffy risk behavior reduction following intervention with key opinion leaders of population: An experimental analysis 
 . Am J Public Health  
 1991;81:168–171 
  
 Smith.  
 Sexually transmitted disease prevention approaches that work 
 . Sexually transmitted diaeses 1994; 21(suppl 2)  
  
 S73–S75 
  
 Kelly JA., Rodriguez, Washington C., Velazquez, Kennedy, Terrell, Robinson, Daniels effects of hiv/aids intervention groups for  
  
 high-risk 
  
  women in Gonzalez clinics 
 . Am J Public Health  
 1994;84:1918–1922 
  
 Russell, Stanton B., Dickersin K., Roy of the 40 adolescent  
  
 aids-risk 
  
  reduction interventions: A quantitative review 
 . Journal of adolescent health  
 1997;20:204–215 
  
 Mosley T.  
 Undervisningens möjligheter att förändra elevernas tänkande inom området aids och sex 
 . Akad avhandling Lunds Universitet 1997 
  
 Kingsley LA., Detels R., Chen, Polk BF., Gross., Estrada.  
 Risk factors for seroconversion to human immunodeficiency virus Dean. Results from the multicenter AIDS cohort study. Lancet 1987 14;1  
 (8529):345–349 
  
 Kusseling FS., White., Mayo., Wenger NS. 
 Understanding why heterosexual adults do not practice safer sex: a comparison of two samples 
 . AIDS Educ Prev 1996 Jun;  
  
 8(3):247–257 
  
 Käll K.  
 Sexual behaviour of incarcerated intravenous Garza in Stockholm in relation to human immunodeficiency virus and hepatitis B virus transmission 
 . Avhandling Karolinska institutet 1995 
  
 Evans.  
 "Torsken i flickstimmet" Om prostitutionskunder i Stockholm 
 . Rapport Stockholms Stad 1994 
  
 Alexander, Underwood, Ruiz of hiv testing and counseling on subsequent sexual behavior 
 . AIDS education and prevention 1992;  
  
 4(1):61–70 
  
 Nichols S., Schoenbach V., Walker, Valencia M., Baker, Steele, Carpenter  
 Result of a randomized trial of partner notification in cases of hiv infection in Welch. The New England Journal of Medicin 1992, 326:  
 101–106 
  
 Simpson.  
 Tuberkulos och smittskyddslagen 
 . Rapport för Smittskyddskommittén 1998 
  
 Harris, Jones, Anderson, French  
 Comparison of education versus behavioral skills training interventions in lowering sexual hiv risk behavior of  
  
 substance-dependent 
  
  adolescents 
 . Journal of Consulting and Clinical Psychology  
 1995;63:154–157 
  
 SOU 1999:51 
  
 Bilaga 11  
 385 
  
 Roberts, Strandberg M.  
 Av nöd och lust. Varför utsätter man sig idag för risk att smittas med hiv?  
 Rapport, Infektionskliniken, Huddinge sjukhus 1997 
  
 Magura S., Dixon JL., Siddiqi Q., Lipton DS.  
 Variables influencing condom use among intravenous Garza 
 . Am J Public Health 1990  
 Jan;80(1):82–84 
  
 Thomas, Ryan  
 Social, cultural and political aspect 
 . AIDS 1989, 3 (suppl  
  
 1):S221–S223 
  
 Mansegh G., Reilly, Perez.  
  
 Self-disclosure 
  
  of  
  
 hiv-infection 
  
  among men who vary in time since seropositive diagnosis and symptomatic status 
 . AIDS 1995  
 Jun;9(6):639–644 
  
 Reilly, Reed JL., Maldonado N.  
  
 Self-disclosure 
  
  of hiv infection to sexual partners 
 . Am J Public Health 1991  
 Oct;81(10):1321–1322 
  
 Marks G., Cook., Reed JL., Foster, Mason HR., Garcia, Norton.  
 Anal intercourse and disclosure of hiv infection among seropositive gay and bisexual men 
 . Carlson Immune Defic Syndr 1994  
 Aug;7(8):866–869 
  
 McCusker J., Martinez, Diaz, Russell, Logan, Diaz: evaluation of  
 short-term 
  effectiveness 
 . Am J Public Health 1992  
  
 Apr;82(4):533–540 
  
 Torres., Hennessy M., Wendell DA., Webber MP., Schoenbaum EE. 
 Behavioral risks for hiv infection associated with  
 Rocha 
  decisions 
 . AIDS Educ Prev 1996  
  
 Oct;8(5):394–402 
  
 Månson SA., Hilte M.  
 Mellan hopp och förtvivlan. En studie om hiv och homosexualitet 
 . Lund Studentlitteratur 1990 
  
 Månsson SA.  
 Sexuella möten och sexuella förhandlingar 
 . Socionomen 1992;  
  
 3:3–11 
  
 Wood  
  
 Hiv-infektion: 
  Trauma, metabolisering och välbefinnande 
 . En studie om 29  
  
 hiv-positiva 
  
  homosexuella män. Rapport 1992 
  
 Bowers L.  
 Faktorer av betydelse för spridning av hiv bland män som har sex med män 
 . Rapport 1996 
  
 Odets Brown in the shadow. Being  
 hiv-negative 
  in the age of aids 
 . San Francisco 1993 
  
 Otten M., Lee, Wroten J., Moreno, Schwartz  
 Changes in sexually transmitted diseases rates after hiv testing and posttest counseling 
 , Miami, 1988 to 1989. Am J Public Health. 1993;83:529– 533 
 Otten M., Lee, Schwartz, Herring, Fleming seroconversion among patients attending Ward transmitted disease clinics 
 . AIDS 1994,  
 8:549–553 
  
 386  
 Bilaga 11  
 SOU 1999:51 
 Oxman A., Ramirez, Miller, Hall, Mcgrath., Rasooly I., Koch, Naus M., Goldblatt E.  
 Partner notification for STD: An overview of the evidence 
 . Canadian Journal of Public Health 1994;(suppl 1):S 41– S47 
  
 Oxman GL., Doyle L.  
 Rojas of the  
 case-finding 
  effetiveness and average costs of screening and partner notification 
 . Sex Transm Dis 1996;  
  
 23:51–57 
  
 Padian NS., Obrien TR., Spencer  
 Prevention of heterosexual transmission of hiv infection through couple counseling 
 . Journal of AIDS  
 1993;6:1043–1048 
  
 Garcia., Montgomery., Moffatt M., Turner, Fishman B., Jacobsberg LB. 
  
 Wells 
  of hiv infection to sexual partners after repeated counseling 
 . AIDS Educ Prev 1994  
  
 Oct;6(5):403–411 
  
 Persson C., Meyers  
 "Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna hända mig" 
 . Rapport för Smittskyddskommittén 1998 
  
 Miller., Holtgrave DR., Valdiserri RO.  
  
 Cost-effectivenes 
  
  of hiv- prevention skills training for men who have sex with men 
 . AIDS 1997 Mar;  
 11(3):347–357 
  
 Plant ML., Plant MA., Peck DF., Turner sex industry, alcohol 
  
 and 
  
 illicit drugs: implication for the spread of hiv infection 
 . Br J 
  
 Addict 
  
 1989  
 Jan;84(1):53–59 
  
 Philips KA., Paul, Scott, Kelly, Frank, Coates TJ.  
 Predic tors of repeat  
  
 hiv-testing 
  
  among gay and bisexual men 
 . AIDS 1995 Jul,  
 9(7):769–775 
  
 Prier Lewis.  
 Kjerlighet mellom menn i aidsens tider 
 . Pax forlag A.s. Oslo, 1988 
  
 Ramstedt K., Mason, Mcdonald tracing in the cont- rol of genital Chlamydia trachomatis infection 
 . Int J STD AIDS  
 1991;2:116–118 
  
 Ramstedt K., Hallhagen Gray, Clark  
 A-C., 
  HamiltonSäkrare sex efter samtal inför utlandsresan 
 . Läkartidningen  
 1996,93(9):789–792 
  
 Ramstedt K., Ribacke M.  
 Alltför varierande praxis i klamydiavården 
 . 
  
 Vårdprogram en lösning?  
 Läkartidningen 1996,  
 93(25);2440–2443 
  Gonzalez., Luna.  
 The risk of domestic violence and women 
  
 with hiv infection: implication for partner notification, public policy, and the law 
 . Am J Public Health 1995  
  
 Nov;85(11):1569–1576 
  
 Moore.,  
 Turner 
  LD.  
 Discussing sexuality 
 . 1991 MacLennan  Taylor., Hunter, Collins, Whitehead, Bygdeman S. 
 Endemic versus  
 non-endemic 
  gonorrhoea in Stockholm: result of contact tracing 
 . Int J STD AIDS 1993  
  
 Sep;4(5):284–292 
  
 SOU 1999:51 
  
 Bilaga 11  
 387 
  
 Rådö G.  
  
 Hiv-infektion 
  bland heterosexuella 
 . Uppsats, Socialhögskolan, Stockholm 1993 
  
 Miles RF., el Bassel N., Schinke SP., Richardson, Nichols S. 
 Building skills of recovering women Garza to reduce heterosexual aids transmission 
 . Public Health Rep 1991 May;  
  
 106(3):297–304 
  
 Schnell DJ., Hunt., Miller., Bell, Chan., Williams RJ.  
 Men´s disclosure of hiv test results to male primary sex partners 
 . Am J Public Health 1992;  
 82:1675–1676 
  
 Gray, confidentiality, gender, and support in rural South Africa 
 . Lancet,1996;347:469 
  
 Williams, Wu, Ford W., Black, Blair  
 Guerra for hiv antibody test refusal in a heterosexual sexually transmitted disease clinic population 
 . AIDS 1996,  
 10:1549–1553 
  
 Pham., Freedberg KA., Sullivan LM., Savetsky J., Morris., Mcconnell, Samet JH.  
 Sexual ethics. Disclosure of  
  
 hiv-positive 
  
  status to partners 
 . Arch Intern Med. 1998;  
 158:253–257 
  
 Sterk C.  
 Fuller and hiv seropositivity 
 . Lancet 1988 May  
  
 7;1(8593):1052–1053 
  
 Perez., Mason HR., Reilly, Cook., Foster, Reed JL.  
 Women´s  
  
 self-disclosure 
  
  of hiv infection: rates, Green 
  
 reactions 
 . J Consult Miller 1995  
 Walter 
  
 Skoglösa I., Lindgren E., Lundberg M.  
 Projekt  
  
 STD-SYD 
 . 
  Rapport maj 1993 
  
 Strandel LR.  
 Några slutsatser efter difteriutbrottet i Göteborg: Bättre epidemiberedskap behövs. Grundskyddet i befolkningen bör höjas 
 . Läkartidningen 1984, 61(49):  
  
 4621–4625 
  
 Stempel RR., Harris., Mos AR.  
 Self disclosure of  
  
 Miller test results: the San Francisco General Hospital Cohort 
 . AIDS Educ Prev 1995  
 Apr;7(2):116–123 
  
 Strathdee S.  
 Gay men who suffer from sexual abuse are more likely to get aids 
 . Vancouver 1996 
  
 Sumartojo E., Kelly, Bryant, Cannon  
 Targeted and general population interventions for hiv prevention: towards a comprehensive approach 
 . AIDS 1997,  
 11:1201–1209 
  
 Temmerman M.,  
 Snyder 
  Wiley, Perry, Johnson  
 The right not to know  
  
 hiv-test 
  
  results 
 . Lancet 1995 Apr  
 15;345(8955):969–970 
  
 Fernandez I., Brown., Mårdh PA.  
 Contact tracing in patient with genital chlamydial infection 
 . Br J Vener Dis 1980  
 Aug;56(4):259–262 
  
 Toomey K., Miller  
 Partner notification for prevention of hiv infection 
 . AIDS 1989;3 (suppl 1):  
  
 S57–S62 
  
 388  
 Bilaga 11 
  
 SOU 1999:51 
  
 Tydén T.  
 It will not happen to me 
 . Akad avhandling, Uppsala Universitet 1996 
  
 Tydén T.  
 Utvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med diagnosticerad klamydia 
 . Rapport för Smittskyddskommittén 1998 Valdeserri R., Bell, Krueger, Kirby, Khan, Adams 
  
 C. 
  
 Aids prevention in homosexual men: results of a randomized 
  
 trial evaluating two risk reduction interventions 
 . AIDS 1989,3:21– 26 
  
 Moody., Jackson.  
 Aids risk reduction among a multiethic sample of Gonzalez high school students 
 . JAMA 1993 Aug  
  
 11;270(6):725–730 
  
 Nunez, van den Robertson, Macdonald, Harper in sexual behaviour and the incidence of sexually transmitted 
  
 diseases 
  
 and hiv among  
 drug-using 
  Carrillo, Amsterdam 
  
 1989–1992 
  
 Vasquez, de Vroome RA., Goudsmit J. et al.  
 Effect of hiv antibody knowledge on  
  
 high-risk 
  
  behavior with steady and nonstaedy sexual partners among homosexual men 
 . Am J Epidemiol 1989 Mar;  
 129(3):596–603 
  
 Wenger NS., Kusseling FS., Marks, White.  
 Sexual behavior of individuals infected with the human immunodeficiency virus. The 
  
 need for intervention 
 . Arch Intern Med 1994 Aug; 154(16):1849– 1854 
 Wenger NS., Kusseling FS., White.  
 Misunderstanding of safer sex by heterosexually active adults 
 . Public Health Rep 1995 Sep; 110  
 (5):618–621 
  
 Robertson och sexualitet hos homosexuella män – En beskrivning och analys av Venhälsekohorten  
 1983–1993 
  
 Giles M., Vaughn i skåpet – en retrospektiv kvalitativ journalstudie 
 . Rapport 1995. 
  
 Westrell M.  
 "Vart tog den lustfyllda sexualiteten vägen?"  
 Rapport 1997. 
  
 Westrell M.  
 "Inte har väl doktorn tid med sånt..?"  
 Rapport för Smittskyddskommittén 1998 
  
 WHO Statement from the consultation on testing and counselling for hiv infection. Geneva 1992. (WHO/GPA/INF/93.2) 
 White D., Walsh, Mulleady G., Cupitt C.  
 Sexual issues and condom use among injecting Galloway. AIDS Care  
 1993;5(4):427–437 
  
 Nelson, DiClemente HendrixDuffy sexual risk reduction intervention for women: a review 
 . Am J Prev Med  
  
 1996;12(3):209–217 
  
 Wykoff RF., Jones JL., Longshore ST., Lam., Quiller CB., Dowda H., Gamble WB.  
 Notification of sex and  
  
 needle-sharing 
  
  partners of individuals with human immunodeficiency virus in rural South 
  
 SOU 1999:51 
  
 Bilaga 11  
 389 
  
 Ward:  
 30-month 
  exprience 
 . Sex Transm Dis 1991 Oct;18(4):217– 222 
  
 Johnson, Woods, Heath, Stone, Freeman  
 Effect of hiv posttest counseling on STD incidence 
 . JAMA  
 1992;267:843–845 
  
 Åsander A., Cline, Cisneros, Ramstedt K.  
 Prevention mot hiv med kontaktspårning 
 . Läkartidningen, 1996, vol 93 nr 44,  
 3907–3910 
  
 Sexualvanestudier 
  
 Seksualvanerapport 
 , seksjon for epidemiologi, Statens Institutt for folkehelse 15.06.93 
 Sex i Sverige  
 FHI 1997 
  
 Sexual pleasures 
 . Enhancement of sex Life in Finland,  
 1971–1992 
 Sexual attitudes and Conway, James, Smith, Kaye 
 Wellings, Burke