| 
  
 137 
  
 4 
  
 Hearings  
  
 –  
 ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 4.1 
  
 Inledning 
  
 Under hösten 1996 anordnades ett antal hearings, informell a rådslag, med företrädare för olika intressenter (se nedan). Utgångspunkt för diskussionerna var vissa frågor som pre - senterats på förhand. Dessa avsåg dels identifiering av olik a brister i bemötandet av äldre och i respekten för äldres själv - bestämmande, integritet, trygghet och värdighet, dels tänkbara vägar för att undanröja brister och missförhållanden. 
 Syftet med dessa hearings var att ytterligare fördjupa de t samlade material som utredningen har tillgång till genom kon- takter med enskilda äldre och deras närstående, överläg gningar med olika organisationer/verksamheter, forskningsrapporter, medverkan vid olika konferenser m.m. Rådslagen var dessutom ett tillfälle att mera ingående beskriva utredningsuppdraget och utredningens arbetssätt. 
 En del deltagare uppmärksammade mig också på att de fu nnit nya uppslag till samverkan genom diskussionerna med deltaga- re från olika delar av landet och olika verksamheter. Det bekräftade en i och för sig självklar sanning, nämligen att de t finns resurser att hämta genom ett bättre utvecklat utbyte a v kunskaper och erfarenheter, bl.a. i form av nätverk. 
 Tillsammans med företrädare för utredningens sakkunnig - grupp och sekretariatet träffade jag på detta sätt representanter från 
  
 – 
  
 Anhörigföreningar 
  
 – 
  
 Elever och lärare vid en hälsohögskola 
  
 – 
  
 Fackliga organisationer 
  
 – 
  
 Förtroendenämnder 
  
 138 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 – 
  
 Handikapporganisationer 
  
 – 
  
 Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning 
  
 – 
  
 Länsstyrelser 
  
 – 
  
 Pensionärsorganisationer 
  
 – 
  
 Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter 
  
 – 
  
 Svenska Kommunförbundets socialberedning 
  
 Varje grupp lyfte självfallet fram vissa frågor typiska för de n roll som respektive organ/verksamhet spelar. 
 Ett starkt intryck blev emellertid den höga grad av samstäm- mighet som finns både vid identifiering av aktuella brister och i förs lag till förändringar som kan åstadkomma bättre bemö - tande och innehåll i vården och omsorgen om äldre. 
 Jag lämnar här först en översiktlig redovisning av några om- råden som genomgående fick uppmärksamhet. Därefter beskri - ver jag exempel från diskussioner vid varje hearing. 
  
 4.2 
  
 Gemensamma uppfattningar – en tillgång för att kunna undanröja brister 
  
 4.2.1 
  
 Beskrivandets dilemma 
  
 Hur skall brister i bemötandet av äldre fra mställas för att verk- ningsfullt påskynda nödvändiga förändringar? 
 Å ena sida n finns behovet att tydligt visa på oacceptabla för- hållanden, å andra sidan behovet att exemplifiera och förklara innebörden i ett gott bemöta nde. Vissa upplevde att bristerna i vård och omsorg om äldre fått så stort utrymme i massmedi a och allmän debatt, att äldre, deras anhöriga och personal mis t tilltron till samhällets insatser för äldre. Elever och lärare på - pekade också att äldreomsorgen därmed får en annan och sämre ställning vid rekrytering till utbildningar och anställningar ä n mer "glamorösa" områden inom vård och omsorg. Uppfattning- 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 139 
  
 en var att avigsidorna måste presenteras sanningsenligt – de skall inte döljas – men att också goda kvaliteter måste syna s och bli bekräftade. "Det måste finnas hopp om förändring –  
 trots allt  
 finns det hjärta i vården och omsorgen om äldre" sa e n av eleverna vid hälsohögskolan. 
 I annat sammanhang – i ett förord till rapporten Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SO U 1997:52), som avlämnas samtidigt med detta betänkande ha r jag uppehållit mig vid bilden av äldreomsorgen. Jag konstaterar att det finns många goda insatser inom vård och omsorg o m äldre men också sådana insatser som måste förbättras på kor t och lång sikt. Det finns dessutom företeelser som är fullständig t oacceptabla och behöver bli föremål för kraftfulla o ch omedel- bara åtgärder. 
 Samtliga dessa perspektiv fick sin belysning vid våra diskussioner. Jag uppfattade också att deltagarna fäste vikt vid att "beskrivandets dilemma" skulle beaktas med denna utgångs- punkt. 
  
 4.2.2 
  
 Uppföljning och utvärdering måste bli ett naturligt inslag i vardagsarbetet 
  
 Trots det omfattande arbete som under senare år bedrivits Daniels att säkra och utveckla kvalitet i vård och omsorg menad e många, att denna verksamhet ännu inte blivit en självklarhet i vardagsarbetet. Inte minst saknas på många håll en uppföljn ing av de insatser som riktas till enskilda. Flera redovisade att för- hållandet mellan t.ex. bedömning av behoven, hur de kan till- godoses, och förverkligandet i den enskildes hem inte följs fort - lö pande. Det är en brist som kan drabba den enskilde men också verksamhetens planeringsmöjligheter, exempelvis d å behoven gradvis ökar eller förändras på annat sätt. 
 Deltagarna ansåg, att denna brist handlar om inställning oc h attityder – men också om bristande tydlighet i beskrivningar av mål och arbetssätt samt i krav på dokumentation. 
 Andra framhöll som orsak traditioners makt och osäkerhe t infö r förändringar: "  
 Vågar  
 man inte ta hand om de negativa 
  
 140 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 svaren vid brukarundersökningar och se dem som uppslag till positiva förändringar?" 
 Vid flera hearings framkom uppfattningen att det inte är tillräckligt att en verksamhet vet  
 vad  
 den skall göra, den måste också veta  
 hur  
 uppgifter skall utföras. Ofta finns brister i kon- sekvensanalyser när det gäller förändringsarbeten och följdern a för enskilda äldre och deras närstående. 
 Några betonade att innehållet i vård och omsorg om äldr e även omfattar många kvaliteter som inte med lätthet kan mätas, därför blir de inte synliga och bekräftade vid uppföljning , utvärdering och kvalitetssäkring. Mitt dokumenterade utred-  
 nings-arbete 
  borde enligt dessa synpunkter bli en väckarklocka för ett förhållningssätt som lyfter fram sådana dimensioner , t.ex. i fråga om bemötande. 
  
 4.2.3 
  
 Nedskärningar och besparingar ... 
  
 Mot bakgrund av en allmän samhällsdebatt om landets ekono- mi och prioriteringar inom olika sektorer var det naturligt att förhållandet mellan bemötandet av äldre och materiella förut- sättningar diskuterades. Exempel från olika områden beskrevs - vanligast avsåg de personalminskningar som upplevts medföra mindre tid för personlig omvårdnad samt därmed brister i bemötandet. Samtidigt ansåg t.ex. både fackliga or ganisationer och huvudmän att det finns uppenbara svårigheter att se "raka samband" mellan ekonomiska förutsättningar, personaldim - ensionering osv. och olika slags brister i bemötandet. Befintliga medel kan användas med olika grad av skicklighet och insikt i behovet av utbildningsinsatser, miljöförbättringar, utvecklin g av arbetsledarskap, tillgång till hjälpmedel, satsningar på effek- tiv samverkan mellan olika sektorer m.m. 
 Också vid andra hearings framkom att man – även om de t fanns en djup oro över följder av personalin skränkningar – såg att brister i bemötandet inte kan undanröjas enbart genom all- mänt ökade resurser. Att förändra synsätt och stärka respekten för enskildas självbestämmande, integritet, trygghet och säker- het kräver mera, t.ex. insatser för att öka kunskap och förmedl a 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 141 
  
 hur denna kunskap omsätts i praktisk handling med personligt ansvar. 
  
 4.2.4 
  
 Individen i centrum? 
  
 Helt dominerande i diskussionen vid samtliga hearings var aspekter på brister i individualisering och individuellt bemö - tande. Öppet eller dolt styr ett förhållningssätt som utgår frå n att alla äldre eller i vissa fall grupper av äldre har samm a behov, egenskaper och önskningar. Även om det i ett anta l sammanhang kan finnas skäl att beskriva äldre – liksom t.ex . skolbarn – som grupp motiverar inte detta att man i bemötandet förutsätter att alla är l ika. Ett bemötande med sådana generali- serade utgångspunkter förekommer ofta tillsammans med at t verksamhetens egna intressen går före lyhördhet för enskildas behov och önskemål. Man ansåg också att bristen på indi - viduellt bemötande inte sällan hör samman med att äldr e beroende av vård och omsorg enbart ses som objekt. "Vi har tolv rullstolar (dvs. personer i behov av rullstol) här". Ur detta uppstår kränkningar och övergrepp. 
 Vad ville man då med ett uttryckssätt som "individen måst e sättas i centrum"? 
 I det följande citerar jag ett antal uppfattningar om värden som deltagarna ville se bevakade och utvecklade i vården och om- sorgen om äldre. Tillsammans med dessa uppfattningar exem- plifierar jag brister, som enligt rådslagens diskussioner visar, att värdena inte respekteras. Så uppstår bristfälligt bemötande och kollektiv hantering. 
 Uppfattning 
 : 
  
 Varje människa är unik. Personliga behov, önskningar, Olson och intressen skall respekteras. Lyhördhet är att lyssna till varj e person. 
 Brister 
 : 
  
 142 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 – 
  
 kollektivt bemötande 
  
 – 
  
 rutiner som utgår från verksamhetens behov 
  
 – 
  
 försummelser genom att inte lyssna på den enskilde och an- vända befintlig kunskap 
  
 – 
  
 rätt till integritet tillmäts inte vikt 
  
 – 
  
 självbestämmandet inskränks genom förbarnsligande 
  
 – 
  
 kravet på att enskilda skall passa in i en miljö är större ä n krav på att anpassa insatserna 
  
 – 
  
 dålig hänsyn till förändrade behov och brist på individuel l planering samt uppföljning 
  
 – 
  
 bristfällig information till enskilda och deras närstående 
  
 – 
  
 dålig uppmärksamhet på att äldre har svårigheter att hävda inflytande. 
  
 Uppfattning 
 : 
  
 Hela  
 personen är viktig. 
 Brister 
 : 
  
 – 
  
 dålig omvårdnad genom att man ser "en kroppsdel i taget" 
  
 – 
  
 fysiska  
  
 eller  
 psykosociala behov tillgodoses utan att sam- banden dem emellan beaktas 
  
 – 
  
 vanemässig försummelse av någon viss omvårdnadsaspekt som exempelvis behov av tandvård eller personliga hjälp - medel 
  
 – 
  
 ringa hänsyn till personliga intressen med viss kultu- rell/språklig bakgrund 
  
 – 
  
 brist på kunskap om att bemötandet i en viss situation kräver särskilt kunnande om kommunikation (exempelvis vid möten med äldre personer med demens, äldre med begåv - ningsmässiga funktionshinder, äldre med tal- och språksvå- righeter, dövhet). 
  
 – 
  
 brister i helhetssyn genom att den som bedömer behove n inte har tillräckliga och/eller allsidiga kunskaper. 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 143 
  
 Uppfattning 
 : 
  
 Varje människa har en egen historia, som barn, som vuxen och äldre. 
 Brister 
 : 
  
 – 
  
 man bryr sig inte om, respekterar eller informerar sig om den enskildes tidigare levnadsförhållanden som i sin tu r påverkar hans/hennes vanor, intressen m.m. 
  
 – 
  
 man moraliserar över den enskildes levnadshistoria, ger ut- tryck för fördomar och okunskap om seder och vanor so m är förknippade med den personliga bakgrunden 
  
 – 
  
 kontinuitet i den enskildes perspektiv åsidosätts 
  
 – 
  
 man tar inte ansvar vid en flyttning till annan vård- och om- sorgsmiljö för att viktiga informationer förs vidare och/eller att krav som ställs i sekretesslagen följs ; det gäller i synner- het då den enskilde inte själv kan förmedla upplysningar. 
  
 Uppfattning 
 : 
  
 Att vara beroende av hjälp i sin vardag skall inte innebära at t andra självrådigt bestämmer hur den "närmaste miljön" skall s e ut. 
 Brister 
 : 
  
 – 
  
 man förstår sig inte på eller beaktar att "den närmast e miljön" har betydelse för den enskildes identit et. (Här avses en rad olika omständigheter kring t.ex. hantering av kläder, hjälpmedel och möblering men också den psykosociala mil - jön, bl.a. enskildas nätverk eller brist på nätverk i form a v anhöriga och andra närstående. Vidare, att den e nskilde inte får hjälp att själv använda sin närmaste miljö, dvs. att exem- pelvis få utföra dagliga sysslor efter sin önskan och förmåg a som del i vad några benämnde vardagsrehabilitering). 
  
 – 
  
 det finns betydande kvarstående brister i bl.a. sjukhemmens utformning som minskar möjligheter till individualiserin g och integritet. 
  
 144 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 4.2.5 
  
 Behov av kompetensutveckling 
  
 Bredvid behovet av ökad individualisering påtalade deltagarna vid samtliga hearings att det måste ägnas betydligt mera Richards åt kompetensutveckling. "Med rätt innehåll" betonade vissa . Det var en gemensam uppfattning att brister i kompetens ger upphov till brister i bemötande. 
 Jag kunde konstatera att tyngdpunkten i begreppen kompetens och kompetensutveckling placerades på flera olika sätt. Sam - manfattningsvis framfördes följande. 
 Kompetens innebär att 
  
 – 
  
 på djupet förstå  
  
 varför  
 och  
 för vilka  
 verksamheten finns till 
  
 – 
  
 ha en grundläggande humanistisk människosyn, inte bara i teori utan också i praktik 
  
 – 
  
 förstå sin del i en större upp gift och ta personligt ansvar för den 
  
 – 
  
 ha inlevelseförmåga men respektera att d enna inlevelse inte får minska den enskildes utrymme för inflytande 
  
 – 
  
 förstå och vilja delta i att utveckla e nskildas möjligheter till självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet 
  
 – 
  
 kunna förena egen professionalism med enskildas utrymme för inflytande 
  
 – 
  
 vara yrkeskunnig – både i kunskaper som mera allmän t avser äldre och äldres förhållanden och i kunskaper som är särskilt inriktade på vissa frågor (t.ex. insatser för personer med demens / personer med afasi / personer med utveck- lingsstörning m.fl., hjälpmedelsfrågor, vardagsrehabilite - ring, kostfrågor, tandvård) 
  
 – 
  
 vara erfaren, dvs. grund- och vidareutbildning har fördjupats genom yrkesverksamhet (för yngre medarbetare krävs stöd- jande introduktion och goda förebilder) 
  
 – 
  
 vara så kunnig och erfaren att man kan vara flexibel i sin yrkesutövning 
  
 – 
  
 vara ö ppen för behov av förändring och utveckling, int e fastlåst i traditioner 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 145 
  
 – 
  
 vara kunnig och mogen nog för att inse betydelsen av sam- verkan och delta i samarbete som är väsentligt för enskilda (t.ex. samarbete med närstående, samarbete mellan insatser inom hälso- och sjukvård och socialtjänst) 
  
 – 
  
 våga granska sina egna insatser som en del i en mera om- fattande uppföljning och utvärdering. 
  
 Kompetens kan utvecklas genom att 
  
 – 
  
 en organisation/verksamhet målmedvetet byggs upp så at t det finns utrymme för att utveckla och utöva yrkeskunnande (i vissa verksamheter kan vällovliga mål för kompetens - utveckling hindras av verksamhetens struktur) 
  
 – 
  
 åtgärder för att öka kunska per och insikter planeras och ge- nomförs  
  
 systematiskt  
 och anknyter till verksamhetens mål 
  
 – 
  
 goda grundutbildningar, möjligheter till fort- och vidareut- bildning skapas, men även, i många situationer, fortlöpande handledning (innehåll i utbildningar och i handledning måste vara aktuellt, dvs. i takt med verkliga behov i vård och omsorg av äldre) 
  
 – 
  
 behov av specialkunskaper som kan finnas i en viss verk- samhet tillgodoses (t.ex. behov av kunskaper om möte n med människor från andra kulturer, såväl äldre som dera s närstående) 
  
 – 
  
 diskussioner om bemötandefrågor och samspelet mellan en - skilda, deras närstående och personal får utrymme i vardags- arbetet 
  
 – 
  
 det arbete som bedrivs  
  
 närmast  
 enskilda blir värderat, det utvecklar kompetens både hos dem som redan arbetar inom vård och omsorg och dem som står inför att välja yrke; lågt värderade insatser ger dålig självbild och besvikelser so m kan gå ut över bemötandet av andra; d et kan också medföra en benägenhet att inte vilja förändra. 
  
 146 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 4.2.6 
  
 Arbetsledarskap 
  
 Ytterligare ett ämne som fick stor gemensam uppmärksamhet var arbetsledning på olika nivåer, främst inom hemtjänst oc h särskilda boendeformer. 
 Vid flera tillfällen användes formuleringar som "ett tydlig t arbetsledarskap är viktigt för att brister i bemötande skal l kunna förhindras respektive upptäckas". 
 I ett tydligt arbetsledarskap finns enligt rådslagens deltagare 
  
 – 
  
 kunnighet inom området, "kulturkompetens" 
  
 – 
  
 förmåga att vara förebild i synsätt med särskild uppmärk - samhet på helhetssyn i enskildas perspektiv 
  
 – 
  
 utvecklingsintresse och flexibilitet 
  
 – 
  
 klarhet i uppfattning om mål och delmål 
  
 – 
  
 ansvarsfullhet och beslutsförmåga 
  
 – 
  
 vilja och förmåga till samarbete både inom den egna verk - samheten och i förhållande till andra 
  
 – 
  
 skicklighet i att stimulera och stödja inlevelseförmåga 
  
 – 
  
 tydlighet i att förankra och markera vad som är verksamhe- tens riktlinjer (och vad som inte ingår i dem) 
  
 – 
  
 intresse för att följa och värdera verksamheten samt se kritik som utgångspunkt för utvecklingsarbete 
  
 – 
  
 engagemang och vilja att förmedla engagemang till med - arbetare 
  
 – 
  
 öppenhet och oräddhet i konflikter 
  
 – 
  
 vilja att hävda verksamhetens ställning med utgångspunkt i enskildas behov. 
  
 Vid några hearings framkom att man saknade satsningar på arbetsledare och den nyckelroll som de borde ha bl.a. för at t skapa ett gott och professionellt bemötande av äldre och deras närståe nde. Oklar delegering var också ett problem som upp- märksammades i diskussionerna om arbetsledarskap. 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 147 
  
 4.3 
  
 Exempel från olika hearings 
  
 Vid varje hearing uppmärksammades frågor som anknyter till den roll som en viss verksamhet/ett visst organ har. Jag presen- terar dem i all korthet men vill betona att de i denna form  
 exemplifierar  
 ingående och för utredningens fortsatta arbet e vägledande diskussioner. I de fall redovisningen här är mycket begränsad hänvisas till avsnitt 4.2. Det innehåller synpunkte r som vid vissa hearings upptog merparten av diskussionen. En del frågor, t.ex. om personalutbildning och arbetsledarskap, återkommer jag till i detta avsnitt, eftersom de så starkt beton- ades av deltagarna. 
  
 4.3.1 
  
 Anhöriga och anhörigorganisationer 
  
 Denna hearing ägde rum i Helsingborg och deltagarna (båd e enskilda anhöriga som kontaktat utredningen och företrädar e för organisationer) kom främst från södra Sverige. Det nystarta - de Anhörigrådet i Sverige (en paraplyorganisation) delto g också med ett par företrädare. 
 Flertalet deltagare hade egen erfarenhet av att stödja och g e omvårdnad till närstående, de flesta med olika demenssjukdo- mar. Därmed fanns också en rik erfarenhet av kontakter me d äldreomsorg och hälso- och sjukvård i såväl landstings- so m kommunregi. Vissa var fortfarande i denna situation, andra hade erfarenheten att ha följt sina närstående under livet s slutskede och till deras bortgång. 
 Inledningsvis vill jag uppmärksamma att så många a v deltagarna betonade hur värdefullt det är att tillsammans med andra i motsvarande situation få diskutera både positiva oc h negativa erfarenheter av vård och omsorg. Flera hade fortlöpan - de denna möjlighet till utbyte inom ramen för bl.a. föreningar knutna till Demensförbundet, för andra var det en ny och viktig upplevelse. Jag avser att i andra sammanhang komma tillbaka till denna erfarenhet av anhörigas behov av psykosocialt stö d och bekräftelse. Behovet finns också hos "tysta" grupper a v 
  
 148 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 anhöriga – de måste bättre kunna nås av erbjudanden om stöd och hjälp. 
 Om anhörigas samarbete med företrädare för vård och omsorg 
 När äldre får vård och om sorg i sina ordinarie hem, i särskilda boendeformer eller på sjukhus, ingår deras anhöriga i en krets av personer som förutsätts vilja och kunna samarbeta me d varandra. Anhörigas unika ställning o ch roll pekas ofta ut med den gängse frasen "anhöriga är en viktig resurs", samtidigt so m både anhöriga och personal vittnar om att samspelet mång a gånger kan vara mycket krävande eller t.o.m. avbrutet. 
 Förväntningar och anspråk på anhörigas praktiska och känslo - mässiga engagemang formuleras från olika håll och kan ibland vara motstridiga. Utsagor i den allmänna samhällsdebatten , kontakter med verksamhetsföreträdare och den närmast e personalen blandas med uppfattningar från den person som har hjälpbehoven och från anhöriga själva. Om det finns fler a anhöriga kan förväntningarna variera, bl.a. beroende på den roll eller den närhet de har i förhållande till personen. 
 Att dessa relationer, främst till personal inom vård och om - sorg, många gånger är påfrestande framkom med sto r tydlighet vid diskussionen. Situationen blir självfallet också mer a krävande då anhöriga själva känner av sitt eget åldrande, ha r funktionsnedsättningar eller sjukdomar och dessutom ställs inför tröttande krav. De kan avse alltifrån att passa svårtillgäng - liga telefontider för att få information till att plötsligt befinn a sig ensam ansvarig för en övermäktig omvårdnadssituation på grund av personalbrist. 
 Samtidigt föreföll detta ändå inte tillhöra de svåraste upplevel- serna. De utgörs enligt diskussionen av tillfällen när man som anhörig upplever att man inte kan lita på vården och omsorgen . Anhörig a har haft tilltro till en trygg och säker omvårdnad a v sin närstående och gradvis eller dramatiskt upptäcker de, at t verksamheten brister i ansvar, bemötande och respekt. Då Wright kommer också den för många anhöriga svåra frågan till ve m 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 149 
  
 och hur man framför sin kritik. (Det kallades av en anhörig för vårt "tiga och  
 lida-syndrom".) 
  
 Man vill inte utsätta sin närstående för dåligt bemötand e genom att kritisera personalen. Man vill inte heller att kritiken skall drabba dem som inte uppfattas kunna påverka situationen 
 – en vanlig kommentar var att "vårdpersonalen gör så gott den kan med dessa nedskärningar som ger jäkt och stress". Man vill kanske inte heller utsätta sig själv för att vara en besvärlig an- hörig med risk för att mötas av ifrågasättande eller motstånd. 
 Deltagarna hade erfarenheter av att klimatet i kontakter med anhöriga, beredskapen att ta emot deras synpunkter och under- lätta en situation praktiskt och känslomässigt, kan skifta mellan t.ex. olika avdelningar, mellan olika gruppbostäder i en kommun och mellan olika handläggare inom samma verksam- het. Variationerna blir förvirrande och upplevs många gånge r som godtycke och kunskapsbrist. 
 Om anhörigas synpunkter på arbetsledning, personal m.m. 
 Det fanns en gemensam uppfattning att arbetsledning – vägled- ning till personal – inte prioriteras tillräckligt och att arbetsled- ning på många håll inte tycks kräva kompetens i verksamheten s innehåll; arbetsledning förefaller utifrån sett handla om admi-  
 nistrativa-ekonomiska 
  uppgifter och inte vara relaterad till de äldres behov och hur de tillgodoses. 
 Arbetsledare som förebilder för att skapa samverkan me d anhöriga var ett starkt känt önskemål. 
 När anhöriggruppen formulerade sig om personalen (olik a kategorier) och dess betydelse för ett gott bemötande av äldre, konstaterades först, att det  
 finns  
 mycket engagerad och kunnig personal i olika verksamheter för vård och omsorg.  
 Men  
 ... 
  
 – 
  
 personalens möjligheter att verka i en positiv riktning be - gränsas, när de som är  
  
 ansvariga för besparingar inte kän- ner till behoven i verksamheten  
 – och därmed inte heller vet (vill veta) var smärtgränsen går vid inskränkningar 
  
 – 
  
 en annan begränsning finns i vissa personalgrupper  
  
 där man inte tillåter nya tankar, förslag till förändringar elle r färska kunskaper att komma till uttryck; ett sådant klimat 
  
 150 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 kan helt spoliera effekterna av utbildningssatsningar och medföra att initiativrika medlemmar i en personalgrupp lämnar äldreomsorgen; 
  
 – 
  
 personalen måste utrustas med både generell kunskap om åldrande och specifik kunskap  
  
 (exempelvis om behov hos personer med demens och deras närstående); framförall t måste utbildningsinsatser hela tiden grundas på vägledande samtal om den människosyn som leder till att äldre bemöts på ett respektfullt och värdigt sätt me d hänsyn till sina indi- viduella behov; synsätt skall också konkretiseras så att de t finns en av alla omfattad uppfattning om vad som menas med en trygg och säker vård och omsorg; utbildnings - satsningar måste följas upp i det dagliga arbetet; det måst e finnas mål som alla förstår, 
  
 – 
  
 brister i individuell planering (och i synsätt på varje person och hans/hennes levnadshistoria) måste undanröjas 
  
 ; anhöri - ga måste också bemötas individuellt samt efter sina önsk - ningar och förutsättningar vara delaktiga i den individuella planeringen, 
  
 – 
  
 sekretessbestämmelser måste diskuteras och bli kända 
  
 ; i detta ligger också etiska frågor om hur mycket man so m anhörig skall behöva lämna ut av uppgifter om sig själv och sin närstående, 
  
 – 
  
 rekryteringsfrågor måste handläggas insiktsfullt 
  
 ; vill den sökande verkligen arbeta för och med äldre eller är det Daniels honom/henne "ett jobb i brist på annat"? Eftersom den när- maste personalen i så hög grad arbetar med den egna per - sonligheten som redskap, är lämplighetsfrågor (också av - seende dem som arbetat länge inom området) något so m måste diskuteras betydligt mera; yrken inom vård och om- sorg om äldre måste värderas mera (också i lön). 
  
 – 
  
 personal måste övas upp i att förstå vad självbestämmande innebär 
  
 , att det handlar om de små valen (att få skala si n potatis själv t.ex.) liksom de stora valen ( att få välja hu r man vill bo t.ex.); respekt måste finnas inför behovet av det som deltagare kallade enkla insatser, exempelvis att få rät t kost/ 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 151 
  
 dryck, sköna kläder, kansk e massage – liksom insatser som svarar mot  
 andliga-kulturella 
  behov, t.ex. musik efter eget val, tillgång till talböcker, hjälp att läsa o ch samtala om vad som står i tidningen. Flera ansåg att det torftiga dagsinne - hållet på många sjukhem handlar mycket om brister i "var- dagens mjuka innehåll". "Att få sitta rätt och skönt varje da g och ha bra personliga hjälpmedel kan vara nog så viktig t som då och då förekommande arrangemang med artister " var en synpunkt. 
  
 – 
  
 en god miljö för enskildas vård och omsorg måste kunna förenas med en god arbetsmiljö för personal. 
  
 Förslag från anhöriga 
 Fö r anhöriga är det viktigt att få information utan att behöv a leta sig fram och att få känna att verksamheten är öppen fö r samarbete. Det skall inte kännas som att man är besvärlig vid frågor och försök till insyn. Anhöriga vill få respekt också för sina kunskaper och erfarenheter i dialog med personalen och bemötas individuellt. Vid närståendes bortgång är det särskilt viktigt att kunna få stöd och råd efter sina önskemål. 
 För att förverkliga detta föreslogs bl.a. 
  
 – 
  
 Individuella handlingsplaner skall upprättas på ett sätt som också omfattar anhörigas delaktighe t; handlingsplaner skall dokumenteras som ett  
  
 "kom-i-håg" 
  för alla berörda och so m en grund för uppföljning. 
  
 – 
  
 Obyråkratisk telefonrådgivning borde kunna anordnas från  
  
 ett  
 ställe, man skall inte behöva ringa runt och ständ igt upp- repa sin berättelse på olika håll. 
  
 – 
  
 Dagvård med kvalitet måste utvecklas betydligt mera, också med blick för att det handlar om avlösning för anhöriga . Överhuvudtaget måste man utveckla olika slags avlösning s- insatser, inte bara av akutkaraktär utan även inplanerad e över tid, så att anhöriga också kan planera egna aktivitete r och tillgodose sina behov. 
  
 152 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 – 
  
 Gemensamma utbildningsdagar för personal och anhörig a borde anordnas mera med teman som exempelvis "vård i livets slutskede". En sådan insats kan vidga perspektiv och fördjupa dialogen dem emellan; båda parter kan få viktig a tankeställare. 
  
 – 
  
 Genom stöd till och samarbete med anhörigföreningar bord e den uppsökande verksamheten förbättras bland "tysta" grup - per av anhöriga; det kan ge hjälp till självhjälp, innan pro - blem hunnit bli övermäktiga. 
  
 4.3.2 
  
 Elever och lärare vid hälsohögskola 
  
 Båda dessa hearings ägde rum i Jönköping med elever oc h lärare knutna till hälsohögskolan där. Som framgår i andr a avsnitt delas uppfattningarna från dessa hearings av mång a andra som är verksamma inom utbildningsområdet eller redo- visar erfarenheter av egen utbildning. 
 Jag vill inleda beskrivningen av diskussionen vid dessa båda hearings med att sammanfatta elevernas svar på den fråga som avslutningsvis ställdes till dem:  
 Hur vill ni ha det när ni blir gamla och beroende av hjälp 
 ? 
 Det viktigaste är enligt eleverna att 
 ... "få god omsorg och inte bli omhändertagen av rötägg" 
 ... "tryggt kunna överlåta sig i andras vård" 
 ... "bli lite mera krävande än dagens äldre" 
 ... "få göra egna val så långt som jag kan och orkar" 
 ... "få bo kvar hemma och få hjälpen dit" 
 ... "få uppleva verklig kontinuitet i vården" 
 ... "ha kvar vänner och släkt, ett socialt nätverk" 
 ... "ha personal som alltid frågar sig varför den finns just hä r hos mig". 
 Det är framåtsyftande svar från dem som har långt kvar til l egen ålderdom och som fått inblickar i vård och omsorg o m äldre genom dagens utbildningserbjudande och genom praktik 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 153 
  
 eller yrkeserfarenhet i dagens hälso- och sjukvård och social - tjänstinsatser för äldre. 
 Hearing med elever 
 Utbildningsinnehållets förhållande till yrkeslivets verklighet  
 var en fråga som diskuterades dels på en allmän nivå, dels i sina konkreta detaljer. 
  
 Ett visst glapp mellan utbildningen och yrkeslivets verklighet måste enligt deltagarna alltid uppstå genom att utbildningen ofta beskriver ideala förhållanden. Att så sker är viktigt – men det måste också kompletteras med kunskap om varför måle n inte alltid uppnås eller varför och hur det uppstår skillnader i t.ex. omvårdnadens kvaliteter. 
 För detta syfte behövs en bättre samordning mellan teori och kliniska studier (praktik). Det gäller i hög grad ett område som bemötandet av äldre. Det är enligt eleverna inte tillräckligt att förmedla allmän kunskap om samspel och kommunikation oc h sedan hysa förhoppningen att praktiktiden skall stärka förmå - gan att tillämpa teorin. Det måste finnas en återföring a v praktiska exempel till utbildningens teoretiska moment liksom praktiktidens erfarenheter måste bli bearbetade både so m känslomässig upplevelse och med den teoretiska anknytning som är aktuell. 
 Eleverna efterlyste flera tillfällen att under vägledning f å diskutera sina praktiska, ibland känslomässigt mycket krävand e upplevelser. De ansåg att detta behov inte är tillräckligt upp - märksammat som ett viktigt led i en personlig utveckling. Bland exempel som nämndes under diskussionen var förhåll - ningssätt till döende patienter (och deras anhöriga), avvägnin g- en mellan att följa den enskildes egen vilja eller sina yrkeskun- skaper när den enskilde kanske utsätter sig för risker som hotar liv eller hälsa (bl.a. personer med psykisk störning) sam t situationer när patienter (i akutsjukvård) får olika status bland personalen på grund av sin ålder. "Det går inte att förneka at t yngre patienter inger mer hopp i arbetet – samtidigt känns det värre när yngre dör ..." 
 För att förbä ttra denna brist i utbildningen – och därmed för- utsättningarna att som yrkesverksam ge ett gott bemötande – 
  
 154 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 önskade eleverna en bättre samverkan mellan lärare vi d utbild- ningsinstitutioner och arbetsledare/handledare vid kliniska studier (praktik). 
 Om förutsättningar för förändringar 
 Bland andra brister som eleverna uppdagat var att utbildningen inte kan förbereda dem tillräckligt på att rutiner inom vård och omsorg kan vara så fastlåsta; personalgrupper kan vara hel t olika i kultur och atmosfär fast de finns inom samma avdelning eller enhet. Som elev har man inte redskapen för att förändr a men man skulle önska sig mera diskussion om förh ållandet för att vara bättre rustad i en framtida yrkesverksamhet. 
 Viljan att förändra till det bättre kan helt saknas på sina håll, vilket håller kvar gamla traditioner och synsätt på bemötand e av äldre som behöver hjälp och vård. Inom sjukhus oc h sjukhem finns hierarkiska system som placerar enskilda, deras anhöriga och den närmaste personalen i underläge – då kan det vara omöjligt att som elev eller nyanställd väcka frågor o m inflytande. Många menade att förutsättningar för detta blivi t sämre i tider av personalminskningar då anställda fruktar at t t.ex. mista vikariat om de uttrycker kritik eller har förslag til l förbättringar. 
 Goda arbetsledare kan ändra på detta förhållande ansåg ele - verna. De gav positiva exempel på hur arbetsledare engagerat personal, tagit tillvara dess idéer och skapat stor delaktighet i en ändrad arbetsorganisation, nya arbetsschema och ett föra nkrat synsätt på en individualiserad vård och omsorg . Arbetsledare skall enligt eleverna vara drivande, empatiska och visionära; de skall i personalgruppen se till att debatten förs om självbestämmande och andra honnörsord och vad de betyder i verkligheten. Eleverna kunde redovisa hur begreppet integritet tack vare sådana diskussioner, fått en innebörd på vissa ar - betsplatser, medan man på andra håll använde begreppet oc h ändå, utan påpekanden, fortsatte att t.ex. byta blöjor på någon helt öppet inför andra. 
 Eleverna menade att utredningen borde ta upp och belysa de farhågor som finns bland dem om att kompetensen gradvis 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 155 
  
 sjunker hos personal i vård och omsorg om äldre. En orsaks - kedja skisserades: Arbetet bland äldre ses som ett lågstatu - sjobb. Färre personer söker relevanta utbildningar – fler a kommer in med lägre betyg och utan vilja att egentligen arbeta inom området. Detta låser fast hierarkin inom vård och omsor g och minskar möjligheten till viktiga och positiva förändringar i innehållet. 
 Eleverna menade också att detta kan vara en grogrund Daniels kränkande behandling och övergrepp. Det gäller i synnerhet o m kollegialiteten är stark och det inte finns någon kompetent ar- betsledning. Enskilda äldre och deras anhöriga vet inte helle r hur och till vem de skall framföra synpunkter på innehållet i vård och omsorg. "Det händer mycket som inte rapporteras"... 
 Samtidigt var eleverna måna om att framhålla att det ocks å finns många goda insatser som vittnar om engagemang och kunnighet – de uppmärksammas inte heller tillräckligt. 
 Hearing med lärare 
 På samma sätt som eleverna framhöll lärarna ett oundviklig t  
 glapp mellan utbildningsinnehåll och verklighet 
 . Som exempel tog man att undervisning om individuellt bemötande har sm å förutsättningar att bära frukt i vårdmiljöer som fort farande ofta är utformade efter ett kollektivt synsätt på enskilda och dera s behov. 
 Lärarna ansåg att ett viktigt inslag i deras undervisning är att få eleverna att  
 reflektera  
 över innebörde n i såväl goda som då- liga exempel på bemötande. Särskilt vill man förmedla väga r att konstruktivt tänka på dels drivkrafter bakom negativ a situationer (t.ex. kränkning av integritet), dels alternativa lösningar i en verklighetsanknuten situation. 
 Till viss skillnad från eleverna menade lärarna att etisk a spörsmål och diskussioner får stort u trymme i undervisningen. Verklighetens resursbrister förtar dock effekterna av denn a undervisning. 
 Det budskap man främst vill förmedla är, enligt lärarna , vikten av att vara lyhörd inför en patient och att säkra hans / 
  
 156 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 hennes möjligheter att vara delaktig i planering och genomfö- rande av olika insatser. 
 Ett annat viktigt inslag i undervisningen är att få elever at t reflektera över vad de själva förmedlar i en bemötandesituation , t.ex. genom klädsel, språkbruk, frisyr. 
 Stor roll spelar elevers förväntningar på utbildning och arbete . Statusbegreppet är väsentligt i vården och understryks av mass - medias olika presentationer, från nyhetsinslag till filmer. Lärarna menade att det är alltför grundmurat att akutvård ä r "tjusigare" än geriatrik och andra insatser för äldre. Man ansåg vidare, att det är högst väsentligt att vända på sådana bilder. D e påverkar rekrytering, lönesättning och förändringsvilja. Hä r spelar också vårdens och omsorgens förutsättningar in: O m elever under sin praktik möter en handledare som tillsammans med en i övrigt liten personalstyrka har ansvar för hundratalet äldre personer och mer (på sjukhem) så sprids uppfattningen att dessa personer inte är värda bättre insatser, "de är inte s å viktiga". 
 Utifrån generell omvårdnadsteori tar lärarna upp frågor o m individualisering och betonar helhetssyn och självbestämmande (autonomi). Det man vill uppnå är att elever blir  
 medvetande- gjorda 
 . Det innebär dock inte, enligt lärarna, att eleverna i praktiken eller när de är nyanställda får tillfälle att tillämp a kunskap och synsätt. En stor brist i vård och omsorg är at t verksamheterna ofta är försvarsinriktade mot kritik oc h förändringsförslag. 
 Lärarna ansåg att det finns stora behov av att ge bemötande- frågor större tydlighet i undervisningen, framförallt insikt o m beroenderelationer mellan den som ger hjälp och den som ä r mottagare och kanske mycket svag. Man skulle önska bättr e metoder för att kunna korrigera eller bekräfta enskilda elevers uppträdande och förhållningssätt, liksom sätt att utveckla och stimulera empati. Betydande behov föreligger inom olika verk - samheter av fort- och vidareutbildning som svarar mot nya krav. Arbetsledarutbildningar är särskilt väsentliga att "föryng- ra". 
 Ytterligare ett viktigt utvecklingsområde är förhållande t mellan utbildningens teoretiska inslag och kliniska studier 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 157 
  
 (praktik). Kan man hitta andra former för samverkan mella n lärare och praktikplatsernas handledare? Certifiera praktikplat- ser? Skapa nya former för intern handledning inom vård oc h omsorg? 
  
 4.3.3 
  
 Fackliga organisationer 
  
 Med en inbjudan som bl.a. gått ut till Svenska Kommunalarbe- tareförbundet (Kommunal), Tjänstemännens Centralorganisa- tion (TCO), och Sveriges Akademikers Centralorganisation (SACO) fick denna hearing en sammansättning som speglade många olika insatser inom vården och omsorgen om äldre. 
 Om behov av och förutsättningar för förändringsarbete 
 Frågor om bemötande av äldre i vård och omsorg samt d e aspekter som anges i utredningsuppdraget ansåg deltagarna vara av mycket stor vikt. Behoven av förändringsarbete som rö r kvaliteter i omsorgens och vårdens innehåll är betydande . Dessa behov har betonats genom a) genomförda omorganisatio - ner som främst rört ramar för äldreomsorgen men som ocks å tagit kraft och tid från arbete med innehållsaspekter, b ) "snuttifiering" av vård- och omsorgsinsatser, dvs. enligt deltagarna en på vissa håll ökande brist på helhetssyn i enskil- das perspektiv, c) kvarstående brister dels i samverkan mellan olika huvudmän, dels inom verksamhet hos en och samma huvudman d) tilltagande begränsning av ekonomiska resurser. 
 Samtidigt framförde deltagare att det också är lärorikt att s e bakåt i tiden, dvs. jämföra inställning och insatser i ett histo - riskt perspektiv. Vissa förhållanden har blivit klart förbättrade, andra har kvar bristfälligheter som inte är nytillkomna varken genom Ädelreformen eller genom den ekonomiska åtstram - ningen, som ibland ses som enda orsaker till bristfälligheter. 
 Alla var överens om att en fortsatt nydaning av vården oc h omsorgen om äldre i mycket hög grad handlar om att beakt a och ta konsekvenser av att äldre skall ses som individer. De skall kunna utöva självbestämmande och efter sina förut - 
  
 158 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 sättningar vara delaktiga i planering av egen vård och omsorg, delta i samhällslivet osv. Man refererade till en allt livligare samhällsdebatt om patientens inflytande och rättigheter. Frågor om bemötande kan och skall inte längre betraktas i ett isolerat expertperspektiv, "vi som vet bäst", över huvudet på de n enskilde. 
 Man var överens om att ett bristfälligt innehåll går att förändr a även under knappa ekonomiska förhållanden. Som exempel an- fördes de kvalitetshöjande proc esser som pågår inom vård och omsorg av personer med demenssjukdomar. 
 Om personalutbildning och möjligheter att tillämpa kunskaper 
 Bland nödvändiga förändringar diskuterades främst frågor om satsningar på personalutbildning och på förutsättningar för att kunna använda förvärvade kunskaper. 
 Flera hade upplevt att utbildningsfrågor kommit på efterkäl- Sanders i samband med genomgripande organisationsförändringar, även om en ursprunglig planering för en förändrad organisatio n hade omfattat kompetenshöjande åtgärder. Sådana situationer är på flera sätt otillfredsstä llande. Om personal ställs inför nya krav som inte kan bemästras uppstår risker för bl.a. dålig t bemötande. 
 Deltagarna fann behov av att de olika utbildningsvägarna för vårdpersonal blir analyserade till sitt innehåll. Svarar de mot nya krav? Inte minst viktigt är det att diskutera dels utbild- ningarnas anknytning till verkligheten i olika vård- och omsorgsmiljöer, dels lärarnas möjligheter att fortlöpande kunna förmedla  
 aktuell  
 kunskap till sina elever. 
 Frågor om vidare- och fortbildning var också angelägna, uti- från olika yrkeskategoriers perspektiv. Deltagarna konstaterade att välplanerade fortbildningsinsatser verksamt kan bidra till att engagemang hålls levande i en verksamhet och att viljan till att förbättra innehållet i olika insatser stärks. 
 På alla nivåer och i olika slags utbildningar ansåg deltagarna att det är behov av att öka och fördjupa inslag om etik oc h moral, inte enbart på en teoretisk nivå utan med stark anknyt- 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 159 
  
 ning till den verklighet där man utför sina arbetsuppgifter. Man ansåg vidare, att detta inte kan hänvisas enbart till utbildnings- situationer, det måste vara ett inslag som finns i vardagen, i arbetslagets egna diskussioner med arbetsledare och andra handledare. "Bemötandefrågor kan inte avhandlas som punktin - satser, det handlar om fortlöpande personlig utveckling" s a någon. 
 Även m ed nuvarande arbetsmarknadssituation är det angelä- get att följa rekryteringar av personal. Personer som arbeta r med äldre, i vissa fall mycket sjuka och hjälplösa äldre,  
 måste i praktiken  
 omfatta de grundläggande värderingarna om at t skapa förutsättningar för självbestämmande, integritet, trygghe t och värdighet. En fråga som ställdes i sammanhanget var hu r långt den enskildes självbestämmande går när det gäller at t välja eller välja bort personal (olika yrkeskategorier). 
 Stress och jäkt har ökat menade deltagarna bl.a. beroende på att de äldre som kommer till sjukhem (men också de som få r insatser av hemtjänsten) har större behov av omvårdnad. De t påpekades att det inte bara handlar om att öka antalet personal 
 – man måste också belysa hur insatser och tillgänglig tid skall användas på sätt som tillgodoser enskildas behov allra bäst. 
 Från olika yrkesföreträdare ansåg man att det är förbisett i vård, behandling, omsorg och annan service att ta hänsyn till att äldre vanligen behöver mera tid och ett annat tempo än yngre. Detta påverkar bl.a. möjligheterna till inflytande. Äldre behöve r längre tid för att formulera sina behov och för att ta emot infor - mation. Det kan bli helt felaktiga förväntningar och miss - förstånd både från den äldre och från personal om man inte ger den behövliga tiden för en dialog om t.ex. hjälpbehov och hur de skall tillgodoses. 
 Detta är en av de frågor som enligt deltagarna leder till en nödvändig granskning av arbetsorganisationen. De n måste for- mas för att stödja det innehåll man vill förverkliga. 
 Om samverkan 
 En annan viktig fråga som engagerade deltagarna var samver- kan mellan olika verksamheter och yrkesföreträdare. Bristerna 
  
 160 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 är fortfarande påtagliga trots att positiva förändringar kan note - ras. En brist gäller förmågan att sinsemellan respektera olik a gruppers yrkeskunskaper och samverka utifrån insikten att en- skilda är i behov av stöd och hjälp från olika kompetensområ- den. "Revirstrider gynnar inte någon och är slöseri med re - surser" fastslog några deltagare. 
 Samverkan måste grundas på att det finns gemensamma kvali- tetskrav och riktlinjer för vård och omsorg om äldre samt på at t krav och riktlinjer verkligen omfattas av berörda. Metoder för samverkan bör ingå i olika yrkesutbildningar och kunna för - djupas genom förebilder vid praktik under utbildningen. 
 Fortfarande finns på många håll kvarstående brister i at t integrera och samverka om ett socialt och medicinskt förhåll- ningssätt i omvårdnaden. Bristerna kommer till tydligt uttryck där metoder för vårdplanering och individuella handlingsplane r inte etablerats. Detta är ett angeläget och stort utvecklingsom- råde. Den del av vårdprocessen som benämns vårdkedjor ha r ännu på många håll flera svaga länkar. En utgörs av bristande samverkan vid behovsbedömningar. En annan brist är att man inte tar hänsyn till "den enskildes friska", dvs. hans/hennes kvarstående möjligheter att kl ara vissa rutiner själv, vilket kan understödja psykisk och fysisk hälsa. I det sammanhanget note- rades också behovet av att underlätta självständighet och väl - befinnande genom tillgång till goda personliga hjälpmedel. 
 Deltagarna ansåg vidare att både medicinsk och social om - vårdnad måste analyseras och förbättras genom kompetens - höjande insatser. 
 Brister som påpekades i medicinskt hänseende var bl.a. före- komst av trycksår, oreflekterat bruk av antibiotika och katetrar. Det påpekades vidare, att hemsjukvård för mycket sjuka per - soner kräver en mycket aktiv uppföljning av aktuell medicinsk - teknisk kunskap. 
 En fråga om social omvårdnad gällde miljöns inverkan p å en- skildas förutsättningar att leva värdigt. Kan en säng, ett bor d och ett skåp på en flerbäddssal på sjukhem någonsin vara e n bostad som stärker ett individuellt bemötande? 
 Ett eftersatt område som handlar om både psykiskt och fysiskt välbefinnande är tandvård för äldre . Förebyggande insatser för 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 161 
  
 god tandhälsa liksom, vid behov, behandlingsinsatser har på många håll inte prioriterats vilket haft flera mycket negativa konsekvenser för enskilda. Riskerna för sämre tandhälsa ökar, menade deltagare, genom många olika avgifter som påför s enskilda, vilket gör att de inte anser sig ha råd med tand - läkarbesök. Vissa deltagare menade att detta också är e n bemöt andefråga. Orsakerna angavs emellertid inte bara vara avgifter. Det ansågs också vara en fråga om brister i personaldi- mensionering som resulterar i att vissa uppgifter (som förebyg- gande tandvård) får mindre utrymme exempelvis på sjukhem. 
 Sammanfattningsvis förmedlade deltagarna också ett anta l goda exempel på hur olika brister i utbildning, samverkan m.m. kan undanröjas. Dessa blir belysta i annat sammanhang, bl.a . som del i mina överväganden i ett slutbetänkande. 
  
 4.3.4 
  
 Företrädare för landstingens förtroendenämnder 
  
 Fört roendenämnderna har gradvis blivit mera kända och använda, främst av anhöriga. Det återstår dock behov av at t göra nämnderna och deras uppgifter än mera tillgängliga, bl.a. för synpunkter på den kommunala hälso- och sjukvården . Arbetssättet, att mycket flexibelt kunna verka för att klagomål återförs till vårdsituationen för att i förekommande fall kunna förbä ttra den, bedömdes av företrädarna vara positivt, int e minst för de anhöriga som är rädda för någon form av repres - salier för att de "skvallrar på vården". 
 Frågor om anhöriga, deras betydelse och ställning i vården , samt vissa personalfrågor upptog merparten av diskussionen. 
 Om anhöriga 
 Deltagarna menade att det aktiva lyssnandet på anhöriga oft a saknas liksom förståelsen för att anhörigas engagemang är e n unik tillgång – det gäller att ta tillvara den. Det borde bl.a . innebära att man är noga med att lämna information på ett sätt som gör att anhöriga känner sig delaktiga och respekterade i sitt 
  
 162 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 engagemang. Förtroendenämnderna har erfarenhet av att an - höriga hör av sig med sina synpunkter först efter den närstå - endes död. Detta ansågs inte enbart vara ett utslag av sorge - arbete eller upplevelse av skuld. Det finns skäl att se förhål - landet som del i frågor om bemötande : Hur har anhöriga tagits emot med sina synpunkter före dödsfallet? Har de varit rädd a för att kritik skulle gå ut över bemötande och behandling a v den närstående, som kanske till följd av svaghet eller sjukdom inte kan hävda sin integritet? 
 Företrädare för förtroendenämnderna önskade att utredninge n skulle uppmärksamma anhörigas formella ställning, dvs. juri- diskt fö rtydliga när och hur mycket anhöriga kan tala för si n närstående. Deltagare ville också ha uppmärksamheten rikta d på de situationer – inte minst på sjukhem – då enskilda saknar närstående och/eller ett godmanskap är begränsat såväl i upp- draget som i utövningen. 
 Om personal och bemötande 
  
 – 
  
 S 
  
 ynsätt 
 : Det finns brister i helhetssyn; vården och omsorgen är alltför fragmentiserad både i synsätt och organisation . Väsentliga, grundläggande synsätt måste förankras bättre – det måste vara tydligt att ett gott bemötande är till ömsesidi g nytta för enskilda och personal. Integritetsfrågo r måste kon- kretiseras – ett exempel rör bostadsbegreppet. Kan det bl i trovärdighet i ett bostadsbegrepp, när den enskilde delar rum, t.ex. med tre andra personer, på sjukhem? Eller när ett gammalt par inte kan få en gemensam miljö för omvårdnad efter ett drygt  
 50-årigt 
  äktenskap? 
  
 – 
  
 Rekrytering/utbildning 
 : Det krävs stor varsamhet vid rekry- tering till tjänster på alla nivåer för att omvårdnad oc h bemö tande skall utvecklas med god kvalitet. Störr e uppmärksamhet måste ägnas behovet av fortbildning, både för att förnya/öka kunskaper och för att hålla personalen s engagemang levande. Medicinska och psykosociala omvård- nadsaspekter måste integreras både i utbildning och i yrkesutövning. Större hänsyn måste tas i utbildningen till att 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 163 
  
 äldre personer när de kommer till sjukhus/sjukhem har stora och komplexa behov av vård- och omsorgsinsatser. 
  
 – 
  
 Arbetsledarskap/arbetsorganisation 
  
 : 
  
 I ett väl utfört arbetsledarskap måste ligga att bevaka oc h förhindra risker för utbrändhet hos medarbetarna, dvs. fysis k och psykisk trötthet som bl.a. leder till likgiltighet infö r arbetsuppgifternas innehåll. Handledning, arbetsplatsbyten samt kvalificerad utvärdering av den egna organisationen och de delegeringsformer som används kan vara medel att förebygga utbrändhet. 
 Ökande stress och jäkt som vissa noterade i olika vård- och omsorgssituationer tolkades på flera sätt. Deltagarna menade att personalminskningar har del i att dessa företeelse r uppstår men också hotet och/eller diskussionerna om för - väntade men ej förverkligade inskränkningar inverkar. Det framfördes också att personalens utbildningsnivå inte räcke r till i flera komplicerade situationer och att detta skapar otrygghet och stress inför risken att göra fel. Ett svag t utvecklat arbetsledarskap (och motsvarande svagheter be- träffande arbetsorganisation) kan ge samma resultat i jäkt, dålig överblick och bristande uppföljning av insatser. 
  
 4.3.5 
  
 Handikapporganisationer 
  
 Deltagarna representerade den samlade handikapprörelsen med hänsyn till olika fysiska och psykiska funktionshinder. De frågor som framträdde i diskussionen var dels gemensamma, dels med inriktning på följder av vissa funktionshinder. 
 Bland handikapprörelsens gemensamma frågor kan nämna s följande. 
 Om självbestämmande och inflytande 
  
 – 
  
 inflytande för enskilda och deras närstående måste bli e n huvudfråga inom vård och omsorg om äldre; makt- och be- roendeförhållanden måste analyseras; en kultur som innebär 
  
 164 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 att enskilda inte vågar ha synpunkter på insatser, av rädsl a för att stöta sig med personalen, måste bort. 
  
 – 
  
 bostads- och stödbehov måste bedömas både utifrå n åldran- de och funktionshinder; enskildas egna kunskaper om sin tillvaro och sina behov måste tas tillvara 
  
 – 
  
 vikten av att man i särskilda boendeformer får behålla per- sonliga vanor måste betonas. 
  
 Om tillgänglighet i vid bemärkelse 
  
 – 
  
 uppsökande verksamhet måste utvecklas 
  
 – 
  
 samhällsinformation – t.ex. om förändringar i kommunens äldreomsorg – måste förbättras och bli tillgänglig fö r invånare med olika funktionshinder 
  
 – 
  
 allmän tillgänglighet till olika miljöer måste förbättras i samhället, det är en bemötandefråga för många äldre (bl.a . personer med rörelsehinder). 
  
 Om personalens yrkeskunnande 
  
 – 
  
 professionell behovsbedömning måste bygga på kunska p också om behov vid olika funktionshinder 
  
 – 
  
 kunskapsuttunning hos personal av olika kategorier vid långt driven decentralisering är en påtaglig risk – det ä r viktigt att hitta balanspunkter i denna process 
  
 – 
  
 personalutbildning och handledning måste kraftfullt verka för en individualiserad syn på äldre med funktionshinder. 
  
 Om samverkan 
  
 – 
  
 berörda samhällsorgan och deras företrädare måste förbätt ra och förtydliga sin samverkan, enskilda skall inte utsätta s för ytterligare påfrestningar genom att hänvisas fram oc h tillbaka mellan olika revir 
  
 – 
  
 samverkan med handikapporganisationer måste utvecklas till större ömsesidighet (det påpekades att skyldigheter fö r kommunen finns i detta hänseende i socialtjänstlagen, hälso - 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 165 
  
 och sjukvårdslagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade). 
 Erfarenheter av olika funktionshinder 
 Det fö religger en allvarlig kunskapsbrist (möjligen också e n fråga om attityder) när det gäller äldre döva och deras rätt til l sitt förstaspråk, teckenspråket. För att kunna få rätt stöd och få en tillvaro med innehåll måste det finnas tillgång till tecken - språklig gemenskap i exempelvis gruppbostäder och dagvård; teckenspråkskunskaper måste också finnas hos vårdpersonal . Fungerande tolktjänst och kunskaper om dövas villkor är vidar e ett villkor för en professionell behovsbedömning. Företrädare för döva menade även att döva äldre, oavsett kommungränser skall kunna söka sig till bostäder som erbjuder teckenspråks - kunnig personal och umgänge med andra på teckenspråk. Detta är en valfrihetsfråga enligt dövas organ isationsföreträdare. Be- mötand et av människor som kommunicerar genom tolk eller har svåra tal- och språkstörningar kräver särskild kunskap och tid. Döva, hörselskadade och andra äldre med kommuni - kationshinder måste få detta behov tillgodosett vid kontakte r med olika myndigheter och verksamheter. 
 Företrädare för synskadade uppmärksammade det starka krav på kontinuitet som måste stäl las vid hjälp, stöd och service till äldre med synskador. Det är en trygghetsfråga som bl.a. handlar om rätten att kunna hitta i sin egen bostad. Det är viktigt att bevara funktioner som den enskilde kan klara själv – det behövs därf ör inflytande från enskilda och ett okonventionellt sätt att tänka bort stelbenta regler för vad hemtjänst får Andrews inte får innehålla. Kontinuitetskrav handlar också om integritet: om den enskilde behöver hjälp att läsa sin post, är det kränk an- de om hjälpen måste utföras av många och det inte känns säkert att tystnadsplikten respekteras. Förbättrad rehabilitering oc h lättare tillgång till hjälpmedel liksom samverkan mella n exempelvis syncentraler – heminstruktörer framfördes so m ytterligare en bemötandefråga. 
 Företrädare för personer med rörelsehinder påpekade vikte n av självbestämmande och helhetssyn t.ex. vid erbjudande o m 
  
 166 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 bostadsalternativ för äldre. Personaldimensioner ing inom stöd, service, vård och omsorg måste utgå från de faktiska beho v som finns när någon har rörelsehinder och andra funktionshin- der. Vidare måste individualiserad, planerad rehabilitering ställas till förfogande också om man är över 65 år. Över huvud- taget  
 upp-märksammades 
  att olika insatser ändrar karaktär vid en  
 65-årsgräns 
  – exempelvis rätten till personlig assistans – även om den enskildes behov av stödet inte ändrats (elle r ibland snarare ökat). Det är viktigt att inte skapa isolerin g genom att minska på insatser som innebär att personer ka n hålla kvar ett eget socialt nätverk och egna intressen. Färdtjäns t (även över kommungränser) och ledsa garservice liksom lämp- liga personliga hjälpmedel är viktiga stöd i detta hänseende . Som för andra är kontinuitet en väsentlig kvalitet i vård oc h omsorg. Samtidigt måste man eftersträva flexibilitet i insatser- na efter enskildas intressen och önskemål, exempelvis att f å hjälp att lägga sig på olika tider så att man även som äldre kan delta i ett umgängesliv. En viktig valfrihetsfråga är möjlighete n att enligt eget val få hjälp av manlig eller kvinnlig personal för att sköta personlig hygien. Avlösning av anhöriga måst e utvecklas mera och kunna erbjudas flexibelt. 
 Från bl.a. företrädare för personer med utvecklingsstörnin g påpekades att vissa personer till följd av funktionshinder alltid måste ha hjälp till stöd för självbestämmande och inflytande . Detta behov måste bevakas och bli väl tillgodosett av t.ex . kunniga gode män, som kan samverka väl med den enskild e och hans/hennes personal. 
 Vidare framfördes att utbildning av personal och forsknings- och utvecklingsarbete måste få en framträdande plats för at t skapa ett gott bemötande av äldre som i tidig ålder fått omfat- tande funktionshinder, bl.a. personer med utvecklingsstörning. Kunskap om deras behov under åldrandeprocessen är fög a utvecklad ännu, det gäller såvä l bostads- som stödformer. Frå- gan om stöd i den egna bostaden behöver analyseras ytterlig are för att undvika flyttningar som inte initieras av den enskilde eller hans företrädare. Hemtjänst i en vägledande roll (så at t enskilda får utföra uppgif ter som de vill klara av själva) måste utvecklas. Vissa äldre personer med funktionshinder upplever 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 167 
  
 det som en kränkning när de blir fråntagna uppgifter som d e kan bemästra med visst stöd. 
 Sammanfattningsvis uppmärksammade flera att kunskap om funktionshinder är dåligt företrädd i äldreomsorg trots att s å många äldre gradvis får funktionsnedsättningar. Deltagare på- pekade att det inte räcker att bara låta personal delta i utbild - ningar – man måste också vara beredd att ta hand om och an - vända ny kunskap i ett arbetslag. 
 Det måste också bli ett samband mellan teoretisk utbildnin g och praktik liksom ett förbättrat innehåll i arbetsplatsförlag d utbildning. Handledare måste utbildas vidare. Bland ämne n som nämndes var hjälpmedel, konsekvenser av olika funktions- hinder och bemötande av personer i livets slutskede. 
 Omvårdnadsaspekter betonades från flera håll som viktig a bemötandefrågor, t.ex. att få hjälp med rätt kost och god före- byggande tandvård. 
 I övrigt förmedlades att omsorgen och vården om äldre me d funktionshinder i större utsträckning borde använda sig av or- ganisationernas kunskaper bl.a. vid planering av insatser, prioriteringar och personalutbildning. Deltagarna framförd e vidare att organisationerna har en viktig förebyggande uppgift genom att stötta sina medlemmar i att inte ålägga sig e n undergiven äldreroll. Det innebär t.ex. att ge stöd till enskilda och deras anhöriga så att de kan delta aktivt i vårdplanering oc h ha ett verkligt inflytande över insatser. 
  
 4.3.6 
  
 Företrädare för Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning 
  
 Inledningsvis diskuterades vikten av att ta den varningssignal på allvar som innebär att frustrationer över nedskärningar (elle r diskussioner om sådana) kan riskera att gå ut över personalens bemötande av patienter. Patienten får inte bli  
 belastningen  
 i sjukvården. Attityder till äldre inom vården speglar inte bar a den egna organisationens kvaliteter utan också samhällets in - ställning till äldre. Behovet av att i t.ex. massmedia ta upp goda 
  
 168 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 exempel betonades liksom värdet av att betrakta dagens insatser också mot en historisk bakgrund. 
 Deltagarna kunde konstatera att frågor om förhållningssätt oc h bemötande aktualiseras alltmer liksom behovet av "etisk hand- ledning" i hälso- och sjukvården. Från olika yrkeskategorie r finns ett engagerat intresse att ta tillvara. 
 Utbildning i frågor om förhållningssätt och bemötande ä r väsentlig liksom fortbildning för att hålla de n etiska diskussio- nen levande. Ett kvalificerat arbetsledarskap innebär att stimu- lera till fördjupad förståelse för verksamhetens mål. Dett a måste göras till en tydligare uppgift. 
 Personalen måste få stöd i att tillämpa sina utbildningser - farenheter individuellt och flexibelt – det är kompetens. Taylor sonalen måste också uppmärksammas på de beroendeförhål - landen som lätt uppstår mellan den som ger vård och hjälp och den äldre patienten. Professionell omvårdnad och omtanke ä r begrepp som måste konkretiseras i vardagsarbetet och få utrym - me tillsammans med insatser för diagnostik och behandling. 
 Vikten av att ta sig tid och lyssna på synpunkter från äldr e betonades som del i ett respektfullt bemötande. Förmåga til l inlevelse kan och skall stimuleras. Det måste finnas förståelse för att dagens gamla har haft andra levnadsvillkor än näst a generation äldre. 
 Samverkan mellan huvudmännens insatser måste stärkas lik- som integration mellan medicinsk och social omvårdnad, särskilt vid den individuella planeringen av åtgärder för "m edi- cinskt färdigbehandlade". Deltagare framförde vidare att det är behov av en förstär kt geriatrisk kompetens inom akutsjukvård både av det skälet att äldre behöver längre tid vid diagnos och behandling och på grund av att deras sjukdomar kan uppvisa annan symtombild än yngre patienters. Vården måste ta ansvar för  
 hel-hetsbedömningar 
  som innebär att såväl övervård so m undervård kan undvikas. Gamla människor måste få känna sig värda en kvalificerad vård som ges med individuell omtanke. 
 Självbestämmande och inflytande är viktiga inslag i god vård - kvalitet och behöver stärka s. Dagens äldre är ovana vid att be- gära insatser och ha synpunkter på vårdinnehåll. Det bör var a ett professionellt ansvar att öka möjligheterna till inflytande. 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 169 
  
 4.3.7 
  
 Företrädare för länsstyrelserna 
  
 Vid denna hearing upptog frågor om rättssäkerhet (och brister i rättssäkerhet) för äldre i vård och omsorg stort utrymme. Man ansåg att sådana frågor är en väsentlig del i ett vidare bemöt - andebegrepp. 
 Bland de rättssäkerhetsfrågor som togs upp kunde man ur - skilja ett antal som kan sammanfattas i "brister som följd a v institutionalisering": tvång genom inlåsning eller bindning ( i stol, säng, toalett), kollektiv hantering enligt institutionella rutiner, brister i information (t.ex. vid flyttningar inom eller mellan boendeenheter), brister i sekretess och dokumentation, fö rsummelser beträffande omvårdnad, dålig uppföljning a v riskhändelser och olycksfall, låg eller ingen trovärdighet i et t bostadsbegrepp som gäller de äldre sjukhemmen med fler - bäddsrum, dålig kunskap hos enskilda, deras anhöriga oc h personal om överklagningsmöjligheter, brist på starka före - trädare för många ensamma äldre. 
 Orsakerna till bristerna fann man vid denna hearing vara 
  
 – 
  
 kunskaps- och kompetensbrister hos vårdpersonal, tjänste- män och politiker 
  
 – 
  
 urholkning av grundläggande synsätt, t.ex. avgifter som tas ut av enskilda ställda mot begreppet skälig levnadsnivå samt bristfälligt förverkliga nde av honnörsbegrepp som "integri- tet, självbestämmande och valfrihet". 
  
 – 
  
 resursbrister, i synnerhet nedskärningar beträffande perso - nal. 
  
 Bland nödvändiga åtgärder nämndes 
  
 – 
  
 tydliga politiska mål för äldreomsorgens innehåll samt för- ankring av gemensamt synsätt som förhindrar fragmentise- ring och kollektiv hantering 
  
 – 
  
 genomlysning av utbildningsbehov och systematisk utbild- ningsplanering: en nyckelgrupp är biståndshandläggarna lik - som den personal som arbetar närmast de äldre – i båd a fallen finns kunskapsbrister i förhållande till nya krav 
  
 170 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 – 
  
 stor uppmärksamhet och tydliga krav på kvalificerat arbets- ledarskap 
  
 – 
  
 kvalitetssäkring 
  
 – 
  
 belysning av och åtgärder för att öka rättssäkerheten i insti- tutionella bostadsformer samt plan för att åstadkomma Harris trovärdigt bostadsbegrepp 
  
 – 
  
 arbetsorganisation som tar fasta på behov av kontinuitet i den enskildes perspektiv (bl.a. ökad användning av och stö d till kontaktpersoner) 
  
 – 
  
 för stärkning av status i arbetsuppgifter inom vård och om- sorg av äldre 
  
 – 
  
 beskrivning och utveckling av metoder för omvårdnad til l vissa äldre med särskilda behov 
  
 – 
  
 belysning av möjligheten att berika torftigt dagsinnehåll i särskilda boendeformer. 
  
 4.3.8 
  
 Pensionärsorganisationer 
  
 Inledningsvis fördes en diskussion om utredningens syfte. Det är gott men det finns enligt deltagarna anledning att allvarligt ifrågasätta möjligheten att få resultat av förslag om det int e ställs ekonomiska medel till förfogande. 
 Deltagare menade att det alltid finns ett samband mellan ekonomi och innehållet i bemötande (både på individuell nivå och samhällsnivå) när det gäller s.k. svaga grupper. Solidari - tetsbegrepp och andra honnörsord förändras eft er konjunkturer 
 – som exempel påpekades situationen för dem som har det allra snävaste utrymmet i sin privatekonomi genom låga pensioner, förändrade bostadstillägg, minskade förbehållsbelopp m.m. 
 Även om den ekonomiska situationen starkt påverkar be - mö tandet och synen på äldre menade deltagarna att det finn s skäl att analysera hur tillgängliga medel faktiskt används oc h hur kvaliteter i vård och omsorg bevakas. Man ansåg också att allmänna attityder i samhället kan prägla utvecklingen av in - satser för äldre. Förekommer åldersrasism? var en fråga so m väcktes. 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 171 
  
 Man pekade på att inskränkningar av personal, begränsad e satsningar på utbildning samt ökat tryck på kvarvarande per - sonal ger sämre vårdinsatser och dåligt bemötande som t.ex . kränkningar av enskildas integritet. 
 Deltagarna pekade på erfarenheter av hur olika förhållandena är mellan kommunerna – både kostnads- och kvalitetsförhållan - den. Det är dock inte alltid givet att höga vård- och omsorgs - kostnader ger bättre insatser. Med hänvisning till den tidigare utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso - och sjukvården (SOU 1996:133) framhölls även skillnader i insatser i ett könsperspektiv. 
 I övrigt uppehöll man sig främst vid 
  
 – 
  
 frågor om enskildas (och anhörigas) inflytande 
  
 – 
  
 personalutbildning (olika yrkeskategorier) 
  
 – 
  
 tillsyn. 
  
 Frågor om inflytande 
 Genom hierarkiska organisationsformer, överbelastad personal och brist på kompetenshöjande satsnin gar vidmakthålls ett un- derläge med bristande självbestämmande och inflytande fö r enskilda i vård och omsorg. Till detta kommer enligt deltagarna hot om förändrad besvärsrätt och den kvarstående bristen p å sanktionssystem mot huvudmän som inte fullföljer sina uppgif - ter. En särskilt angelägen fråga var hur inflytandet skall kunna säkras för dem som är utsatta och som in te har (starka) anhöri- ga. 
 Brukarnas och brukarorganisationernas direkta kontakter med vårdens företrädare behöver utvecklas. Deltagarna pekade p å pensionärsorganisationernas väsentliga verksamhet för att rust a sina medlemmar med kunskaper och samhällsinformation och för att driva intressepolitik till gagn för äldre. Man menade att organisationernas inflytande borde säkras ytterligare genom lagstiftning. Kommunala pensionärsråd (KPR) måste få stö d för sin utveckling och tas på allva r som en aktiv part, inte bara som ett forum för informationsgivning. 
  
 172 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 Personalutbildning 
 Utbildning (alla yrkeskategorier) måste främjas både beträffan - de generella kunskaper om åldrande och specifika kunskaper (som t.ex. kunskaper om demens). Nya former, t.ex. gemensam utbildning för personal och anhöriga bör prövas både för at t stärka dialogen dem emellan och för att få till stånd en bättre förme dling av forskningsresultat. Det är som del i en vä l genomförd kvalitetssäkring väsent ligt att analysera effekterna av en systematisk utbildningsplanering för att förändra "gam - mal sjukhemskultur" och traditioner i synsätt som t.ex. nedlåtenhet mot äldre och deras anhöriga. Genom satsningar p å utbildning och kvalitetssäkring i vård och omsorg om äldr e ansåg deltagarna att följande områden måste kunna förbättra s 
  
 – 
  
 idag finns betydande brister på många håll. 
  
 – 
  
 information till enskilda och deras närstående samt behovs- bedömning 
  
 – 
  
 enskildas möjligheter till inflytande 
  
 – 
  
 vårdplanering 
  
 – 
  
 rehabiliteringsinsatser 
  
 – 
  
 arbetsledning och handledning till personal av olika katego- rier 
  
 – 
  
 specialkunskaper om exempelvis medicinsk säkerhet och trygghet, demenssjukdomar, hjälpmedel 
  
 – 
  
 uppföljning och förändringsmöjligheter beträffande ar betets organisation 
  
 – 
  
 kunskap om lagar och föreskrifter som reglerar vård oc h omsorg. 
  
 Andra förslag rörde möjligheter att utveckla empati hos per - sonal, att värna om personalens engagemang och att ta emot negativa synpunkter på vården och omsorgen som ett sätt at t utveckla verksamheten. 
 Anhörigas situation speglades, framförallt behov av att de n analyseras i samband med biståndsbedömningar. En individ - ualiserad syn på anhöriga innebär att be akta varje anhörigs ork och möjlighet att ge stöd och omsorg till sin närstående. I vissa 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 173 
  
 fall, där detta inte sker, ställs anhöriga inför det någon kallade "tvångsarbete". Det är i sig en risksituation som ytterst kan leda till bristfällig vård och omsorg. 
 Tillsyn 
 Beträffande tillsyn efterfrågades mera aktiva insatser frå n Socialstyrelsen liksom från lokala kontaktpolitiker vid de olika särskilda boendeformerna. Fört roendenämndernas möjligheter att ta tillvara enskildas synpunkter och återföra dem till vården (hos båda huvudmännen) behöver bli mera kraftfulla. 
  
 4.3.9 
  
 Företrädare för Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter 
  
 Deltagarna vid denna hearing konstaterade att de ärenden som når dem och som avser äldre förefaller att bli alltmera kom - plexa. Allt större krav ställs på att tillsynsenheterna har kapa- citet för omfattande och genomlysande utredningar. Det gå r t.ex. inte bara att acceptera uppgifter om att det finns en doku- menterad individuell vårdplanering eller fastlagda rutiner för at t förebygga fallskador. Praktiken,  
 hur  
 planer och rutiner fullföljs, måste skärskådas. Uppfattningen var, att s.k. försummelseären - den (när kunskap finns men inte används i viss situation) är en ökande andel av anmälningar so m rör äldres vård och omsorg. 
 Vad är egentligen  
 brister  
 i bemötandet? Med den beskr ivning som deltagarna lämnade föreligger en sk ala från subtila kränk- ningar, försummelser, hårdhänt behandling till övergrepp och misshandel. Mot bakgrund av dagboksutdrag (dagböcker från anhöriga) diskuterades också behovet av omtanke, att profes- sionellt kunna visa inlevelseförmåga också i mycket vardaglig a situationer som vid måltider, i klädsel och språkbruk och i s töd till den som är glömsk. Denna omtanke och inlevelseförmåga måste också bygga på kunskap. 
 Kunskaps- och kompetensfrågor upptog stor del av diskussio- nen liksom de grundläggande värderingar som styr bl.a. infor- mationsöverföring mellan verksamheter hos olika huvudmän, 
  
 174 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 integrering mellan medicinska och sociala omvårdnadsaspek- ter, biståndsbedömning och vårdplanering samt resursan - vändning. Perspektivet blir många gånger verksamhetens, inte den enskildes. 
 En gemensam uppfattning var att det måste finnas ett tydligt uttryckt  
 ansvar  
 för att utveckla yrkeskunnande/kompetens. I en kommun – deltagarna frapperades över de stora olikheter som kan förekomma inom en och samma kommun – måste de t finnas klart formulerade mål för kunskapsutveckling och e n utbildningsstrategi som svarar mot nya krav inom vård och omsorg av äldre. Detta måste ingå i en nödvändig kval itetssäk- ring av  
 medi-cinsk 
  och psykosocial omvårdnad. 
 Förutsättningarna för att ge god vård och omsorg diskuterade s ingående. Besparingskrav kan inverka menligt om de förverkli - gas utan helhetssyn och med begränsad förståelse för att en - skilda  
 samtidigt  
 är beroende av flera insatser i fungerande sam- verkan. Då uppstår, som en deltagare formulerade det, "klyftor mellan besjälade program och verkligheten". 
 Fortfarande saknas dock på många håll metoder för att olika yrkeskategorier skall kunna samverka och följa upp insatse r utifrån sina olika, väldefinierade kunskapsområden. De t återstår att bearbeta kulturella skillnader mellan olika ver- ksamheter (hälso- och sjukvård och socialtjänst) och få e n gemensam utgångspunkt i att insatser måste individualiseras. 
 Öv ergripande finns enligt deltagarna behov av att skärskåd a hur enskildas situation påverkas av olika karaktär i gälland e  
 lag-stiftning 
  (bl.a. hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänst- lagen). 
 Vidare väcktes frågan om behov av nya tillsynsformer so m bättre än nu kan svara mot äldreomsorgens utveckling oc h struktur. 
  
 | 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 175 
  
 4.3.10 
  
 Företrädare för Svenska Kommunförbundets socialberedning 
  
 Deltagarna slog fast vikten av att äldreomsorgen grundas på gemensamma, väl förankrade värderingar och betydelsen av att ansvariga är tydliga i mål, uppdrag och uppföljningar. 
 Behovet av att utveckla individuella handlingsplaner och dokumentation är stort. 
 Det är viktigt att få till stånd en diskussion om bistånds - bedömningar i ett kommunikationsperspektiv . Det kan inträffa att en bedömning som uppfattas som gemensam egentlige n består av fyra bilder och därmed helt olika förväntningar – den enskildes, den anhöriges, bistånds bedömarens samt bilden hos den som skall genomföra insatsen. Inflytandefrågor måst e uppmärksammas mera (också i relation till anhöriga). Möjlig- heter till inflytande för äldre beror på många faktorer. Blan d dem exempelvis traditioner i vårdklimat, negativa attityder som innebär att äldre betraktas på annat sätt än yngre, äldre s undergivenhet och tacksamhet över att få hjälp, resursförhållan - den och olika synsätt på verksamheten som exempelvis att den särskilda boendeformen är "personalens hus", inte enskildas bostad. 
 Fortlöpande kompetensutveckling är nödvändig för at t utveckla frågor om bemötande. Det har blivit successivt tydli- gare att det också behövs specifika kunskaper inom vården oc h omsorgen av äldre, exempelvis kunskap om situationer fö r äldre invandrare och för personer med utvecklingsstörning eller  
 psy-kisk 
  störning. Många gånger finns kunskaper inom de n egna organisationen men de tas inte tillvara för att vägled a andra på ett systematiskt sätt. 
 Att utveckla kontaktpersonssystem är till fördel för att stärka ett gott bemötande. Det gäller inte minst bemötandet av per - soner i livets slutskede och deras närstående. 
 God samverkan för en allsidig och individualiserad omvård- nad med hänsyn både till medicinska och sociala behov måste stärkas liksom ett utvecklat dagsinnehåll, särskilt i sjukhems - miljöer. 
  
 176 
  
 Hearings - ett viktigt led i kartläggningsarbetet 
  
 | 
  
 Det är mycket betydelsefullt att analysera hur befintliga resur- ser inom äldreomsorg används – det finns behov av nyskapande för att utveckla kvalitet och innehåll samt säkerställa att ma n utfö r "rätt saker" för den enskilde efter hans/hennes behov . Återkommande kvalitetsbedömningar med delaktighet frå n olika personalkategorier och brukare/anhöriga bör vara et t naturligt inslag i vården och omsorgen om äldre. 
  
 | 
  
 177 
  
 5 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 5.1 
  
 Inledning 
  
 En allsidig bild av brister i bemötandet av äldre kräver beskriv - ningar som hämtas från flera olika kä llor. Det framgår även av utredningens direktiv (bil. 1). 
 Under den hittillsvarande utredningstiden har jag fått många brev, telefonsamtal och personliga besök av främst anhörig a och andra närstående till äldre, ofta mycket gamla persone r med stora behov av vård- och omsorgsinsatser. 
 De allra flesta kontakterna har förmedlat erfarenheter av Harris bristfälligt bemötande, ibland di skriminerande behandling och övergr epp. Några få har tagit kontakt för att berätta om en i deras tycke särskilt god vård och omsorg. Vissa har i sin a beskrivningar av allvarliga missförhållanden än då bemödat sig om att också uppmärksamma ljuspunkter som skulle kunn a leda till förbättringar. Vanligen har man vid kritik mot per - sonalens bemötande framfört, att det finns många medarbetare som är mycket duktiga, men att de inte alltid uppskattas efter förtj änst. Man har många gånger oroats av att vissa i e n personalgrupp kan ha en särskilt stor arbetsbörda i jämförelse med andras insatser. 
 Motiven för att man som anhörig delger utredningen sin a upplevelser och erfarenheter är flera och ofta sammansatta. Jag återkommer till dessa motiv i senare avsnitt. De är i sig en källa till kunskap för att undanröja brister i bemötandet. En såda n källa är också de fåtaliga äldre som själva hört av sig o m missfö rhållanden. De mest utsatta kan inte ta kontakter. De som av egen kraft skulle kunna förmedla synpunkter hindra s ibland av rädsla för att kritisera. Företrädare för pensionärs - och handikapporganisationer har dock delgivit vissa enskilda 
  
 178 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 | 
  
 per-soners 
  upplevelser av bemötande i vård, omsorg och i samhället i övrigt. 
 Under ett antal rubriker, som ger uttryck för vanliga brister , citerar jag beskrivningar av konkreta situationer och hur de kan te sig för berörda. I kapitel 6 där jag återkommer med viss a slutsatser av det samlade materialet om brister i bemötande av äldre ingår också dessa beskrivningar som underlag. 
  
 5.2 
  
 Enskildas berättelser har ett eget värde 
  
 Här vill jag som utredare redovisa mitt förhållningssätt till det material som genom bl.a. brev ställts till mitt förfogande. 
 Ibland blir berättelser från äldre och deras anhöriga betraktad e som ett tämligen ovidkommande anekdotiskt material. Starka känslomässiga inslag leder till att trovärdigheten ifrågasätt s eller att gängse krav på objektivitet och generaliseringsbarhe t inte anses uppfyllda. Därmed får berättelserna inte någo n långvarig uppmärksamhet. 
 Min uppfattning är att enskildas berättelser har ett eget värde för att göra bilden av brister i bemötandet fullständig oc h gripbar. Det behövs en lyhördhet och e tt aktivt lyssnande inför det som förmedlas. På så sätt kan också de personer, äldre och anhöriga, som nu inte  
 vågar  
 föra fram sina synpunkter få e n ökad styrka och bli bemötta med respekt och öppenhet. 
 Att betona värdet av enskildas berättelser strider inte mo t behovet av genomlysande studier utförda med höga krav p å vetenskaplighet, inte heller mot behovet av fortlöpande oc h fördjupad analys av det slags systematiskt samlade uppgifter som finns i databaser redovisade i kapitel 3. 
 På åtskilliga ställen i detta betänkande och i andr a publikatio- ner som utgör underlagsmaterial för ett planerat slutbetänkand e framkommer behovet av ett ökat individualiserat bemötande a v äldre och en större lyhördhet inför enskilda personers upplevel - ser och erfarenheter. Vidare efterfrågas i flera sammanhang en konkret belysning av innebörden i begrepp som självbestäm - mande, integritet, trygghet och värdighet. Till detta kommer att 
  
 | 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 179 
  
 relationer inom vård och omsorg (mellan exempelvis anhöriga och personal) utpekats som ett område inom vilket det krävs ett betydande mått av utvecklingsinsatser. 
 Sammantaget leder detta till att jag här vill uppmärksamma ett material som enligt min mening bör mötas med respekt för sitt innehåll av mycket personliga erfarenheter. 
  
 5.3 
  
 Brukares och anhörigas upplevelser av brister i bemötande 
  
 5.3.1 
  
 Om personligt bemötande och möjligheter till inflytande 
  
 Inledning 
 Att bemöta någon på ett personligt sätt innebär att se ho - nom/henne som en unik individ med egna behov, intressen och förutsättningar. I detta ligger också att den enskilde skall ha rätt och mö jligheter att påverka mötet, uttrycka och få beaktad e sina egna önskemål – kort sagt, utöva självbestämmande oc h inflytande. Ibland formuleras det som rätten att vara subjekt i ett samspel med andra, inte objekt för någons självrådig a handlingar. 
 Vissa personer behöver hjälp för att bevaka dessa rättigheter till självbestämmande och inflytande. Att ge sådant stöd kräv er ingående kännedom om personen och hans/hennes levnadsom- ständigheter och en stor lyhördhet så att inte företrädarskape t utvecklas till kränkande maktutövning. 
 Jag har – tillsammans med många andra, vilket redovisas i detta delbetänkande – funnit att det föreligger brister i vården och omsorgen om äldre när det gäller synsätt, arbetssätt oc h bemötande i ett individuellt perspektiv. Kollektiv hantering tillhör det som jag funnit vara ett oacceptabelt inslag i äldreom- sorgen. Kollektiv innebär här att man bortser från individuella 
  
 180 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 | 
  
 behov – ibland med motiveringen att det handlar om rättvisa att ge alla samma insatser enligt fastlagda rutiner. Hantering uttrycker att människor bemöts som objekt. Vanligen förknip- pas detta med institutionella bostadsformer. Flera studier har visat att institutionen i sig tenderar att framkalla kollektiva lösn ingar i vardagssituationer. Det har i andra sammanhang varit ett framträdande motiv för institutionsavveckling. Me n också i situationer när enskilda inte bor kollektivt kan det uppstå institutionellt bemötande genom stelbenta regler oc h brist på insikt i att bemötandet måste bygga på ett individuellt synsätt och en humanistisk människosyn. 
 I det följande ger jag några exempel på bristande förhållnings - sätt till enskilda i olika bostads- och stödformer. I viss a exempel talar brukaren, i andra anhöriga eller medarbetar e inom vården och omsorgen om äldre. 
 Några inblickar i vardagen 
  
 Det står inte på listan  
 ... Vid 82 års ålder får en kvinna upplev a följande i sitt eget hem när hon är beroende av hemtjänst oc h hemsjukvård till följd av flera komplicerade sjukdomar oc h blindhet. 
 ... "Varje dag kränks min integritet av ett stående uttryck: Jag har inte tid – det står inte på listan och nu måste jag gå för min tid är ute ... 
 ... Städdagen är ett lysande exempel. Då mina dagar oft a växlar med värk och ork att stiga ur säng på bestämd tid, ba d jag personal att börja i vardagsrummet och fortsätta med kö k och badrum ... Nej, man börjar alltid i sovrummet blev svaret". 
 Hon berättar också om sin glädje att kunna planera och delta i matlagning. Hon skulle ännu orka göra de t vissa dagar. "Men det står inte på listan ..." 
 ... "Jag måste väl ändå se positivt. Jag får gå ut i trädgårde n varje tisdag, det står på listan ... Jag saknar respekten för mina ön skemål och min person." Avslutningsvis tackar hon för at t hon fått skriva och berätta ... 
  
 | 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 181 
  
 Måtte man vara död innan man hamnar här ...  
 Så sa någon i personalgruppen till en dotter som besökte sin gamla mor p å sjukhemmet. 
  
 Av dotterns brev framgår brister i det individuella bemötande t på ett sätt som särskilt belyser den torftiga kommunikatione n i sjukhemsmiljöer. Den har många beskrivit. Ibland g es förkla- ringen att torftigheten beror på dem som bor där och dera s hö ggradiga demens eller andra sjukdomar. Jag finner att man då visar bristfälligt kunnande om alternativa sätt att närma sig och samspela med personer med demens eller andra svåra sjukdomar/funktionsnedsättningar. 
 Så här kunde det vara för modern och andra gamla p å sjukhemmet: 
  
 – 
  
 De kunde sitta i timmar och titta in i väggen 
  
 – 
  
 Man pratade inte med dem, utan till dem 
  
 – 
  
 Man pratade över huvudet på dem 
  
 – 
  
 Man rusade in i rummet utan att knacka 
  
 – 
  
 Man kunde komma bakifrån och utan att säga något lyft a rullstolen på två hjul och köra iväg ... 
  
 Dottern kommenterar bl.a. ... "som väl var fanns det bra personal också, men mycket tid gick åt att prata privat i köket, samtidigt som de boende satt ensamma och kallade på hjälp". 
 Till priset av ett dåligt rykte som ilsken och obstinat ...  
 Nu är han ålderspensionär men i sitt brev förmedlar han en erfarenhe t av flera olika vårdmiljöer sedan han på  
  
 1950-talet 
  
  fick polio , blev totalförlamad och ständigt beroende av respirator ... "Detta har givit mig en hel del insikter i hur sjukvård och äldrevår d bedrivs i landsting och kommun ..." Han konstaterar att patien- ten/vårdtagaren redan från "sitt inträde i vårdapparaten " befinner sig i ett psykologiskt underläge. Vårdbehovet i si g liksom den ovana miljön åstadkommer detta och patienten / vårdtagaren bör dessut om visa undergivenhet och tacksamhet. 
  
 Han skriver ... "Jag har dock fått kämpa för min inte gritet och livskvalitet, ofta i motvind och till priset av ett dåligt rykte som 
  
 182 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 | 
  
 varande ilsken och obstinat.  
 Efter ett par decennier  
 (kursiverat här) har dessa epitet mattats och ersatts av respekt ..." 
 Att möta sin nya bostadsmiljö ...  
 93 år gammal skall en kvinna flytta in i en liten vårdenhet, nybyggd, och med en personal- grupp som anhöriga förv äntade sig vara kunnig och inkännan- de. 
  
 När hon kommer dit tillsammans med sin dotter finner de personalen samlad vid ett bord i matsalen. De väntar sig, liksom de flesta av oss skulle göra, ett personligt välkomnande och viss hjälp vid ankomsten. Istället får de beskedet at t personalen först skall skriva rapport ... 
 De anhöriga (som också i övrigt skildrar brister i et t individualiserat bemötande) skriver ... "Med dessa rader är v i ej ute efter hämnd ..." De vill istället påpeka förhållanden .. . 
 "så samma saker ej skall drabba andra äldre eller sjuka personer". 
  
 Äldreomsorgen – ett lotteri?  
 Mot bakgrund av långvarig yrkes- erfarenhet inom vård och omsorg av äldre har en medarbetare beskrivit hur kvaliteterna i äldreomsorgen skiftar från verksam - het till verksamhet. Det gäller inte minst beträffande bemötan- det av äldre som unika personer som har rätt att leva värdig t under sin ålderdom. Detta blir till ett lotteri, enligt brevskriva- ren, där det är lätt att dra nitlotter ... 
 Hon tar upp de styrande principerna för ett gott bemötand e och skriver ... "Fråga de gamla om de har 
  
 – 
  
 självbestämmande 
 när de inte ens vågar be om hjälp för sitt toalettbesök, för det infaller på "fel tid" för personalen! 
  
 – 
  
 integritet  
 – ett ord som används för att slippa bry sig. 
  
 – 
  
 värdighet  
 – är det när personalen skriker åt fru X: Har Du nu pissat på golvet igen, får Du själv torka upp det!? 
  
 – 
  
 trygghet 
 – är det att bli hotad att få flytta f rån sin bostad om man inte sköter sig?" 
 Personligt och värdigt intill livets slut ...  
 En anhörig, tidigar e verksam inom sjukvården, är väl medveten om att den gaml e mannen är döende. Hon finner det stötande när matbricka n 
  
 | 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 183 
  
 rutinmässigt sätts fram och personal uttrycker missnöje nä r mannen inte äter. Hon upplever också att dödsbudet frå n sjukhuset förmedlas mekaniskt och utan känsla. Man ha r "glömt bort" att kalla på henne när tillståndet försämras. Nä r hon talar med läkaren om förloppet är han helt oförstående och hänvisar till rutinerna på avdelningen ... Hon skriver ... "Man undrar varför en del inrättningar har insikt och förståelse" och ställer frågan hur man skall få "fjällen att falla från andra s ögon ..." 
  
 5.3.2 
  
 Om information och ömsesidigt informationsutbyte 
  
 Inledning 
 Ett led i ett personligt bemötande är att enskilda och dera s närstående får en god information. Det är också väsentligt för att de skall kunna utöva självbestämmande och inflytande. Det handlar dock inte enbart om att de skall  
 få  
 information, enskilda och deras närstående skall också bli respekterade när de lämnar upplysningar om sin situation och sina åsikter. 
 Det finns många klagomål på information och på bristand e ömsesidighet i informationsutbytet. Bristerna kan i vissa fall få mycket allvarliga följder, vilket framgår av kapitel 3. 
 Av brev och telefonsamtal från enskilda och deras närstående har framkommit att bristerna i information ofta handlar om en eller flera av följande företeelser. 
  
 – 
  
 Man får som enskild och anhörig få eller inga information er om vardagens rutiner i en vård- eller omsorgsmiljö, int e heller uppgifter om vad personalen heter eller till vem man skall vända sig i olika frågor. 
  
 – 
  
 Informationen kommer för sent, när bristen redan skapat oro och ängslan. 
  
 – 
  
 Informationen lämnas bryskt och utan möjligheter för mot- tagaren att ställa frågor. 
  
 184 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 | 
  
 – 
  
 Informationen anpassas inte till mottagaren (språkligt, innehållsmässigt, med hänsyn till miljö eller till nödvän diga hjälpmedel). 
  
 – 
  
 Man bryr sig inte om uppgifter som lämnas av enskilda och deras närstående. 
  
 – 
  
 Man ger information som inte bygger på aktuell kunskap och hänvisar inte till andra som skulle kunna komplettera. 
  
 – 
  
 Det ömsesidiga informationsutbytet ses överhuvudtaget int e som en kvalitetsfråga i vård och omsorg (trots förekomman - de föreskrifter i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen och social- tjänstlagen). 
  
 – 
  
 Man brister också i "formell information", exempelvis i journalföring, omvårdnadsdokumentation och besvärs - hänvisningar. 
  
 Jag hänvisar till ett sammanfattande och belysande exempel på dessa brister som finns i referatet av den dagbok som citeras i kapitel 3. Bristerna återkommer även i anmälningar till för - troendenämnder och tillsynsorgan.Ytterligare några muntligt eller skriftligt förmedlade exempel beskrivs här. 
 Några inblickar i vardagen 
 Har man frågat och frågat i många veckor blir det till slut tröttsamt ...  
 En dotter som har sin mor på en enhet för persone r med demens beskriver med rubrikens ord hur hon försöke r beställa tid för hårvård åt modern. Litet uppgivet konstatera r hon att personalen ändå kommer ihåg läkarbesök men int e hårvården. "Det senare är naturligtvis mindre viktigt ..." men resultatet blir att modern klipper sig själv. "Det har hela tiden varit svårt att få ut information till de olika tjänstgörande. Det saknas kommunikation mellan vårdbiträdena på avdelningen." 
  
 Hon berättar vidare att det trots allt börjar bli positivt me d kontaktpersonssystem men att avdelningen har många prakti- kanter ... "det är svårt att känna ig en alla dessa olika främman- de personer varje gång man kommer på besök, eftersom ingen 
  
 | 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 185 
  
 bär namnskylt". Namnskyltar var något som anhöriga utlovats 
 vid en anhörigträff för tämligen länge sedan ... 
  
 Oförskämd anhörig?  
 En annan dotter ställer frågan – efte r negativt bemötande och otillfredsställande upplysningar a v sjukhemmets arbetsledare – om hon är oförskäm d, när hon vill veta "varför mammas båda handleder har kraftiga blåmärke n runt om" ...? 
 Vi ville bara veta vad de skulle göra med mamma ... 
 Ytterligare en dotter beskriver muntligt hur hennes drygt  
  
 80-åriga 
  
  mor fick en cancerdiagnos och skulle opereras. Modern hade en demens- sjukdom och fick sin omvårdnad av anhöriga i hemmet . Upprepade försök att nå ansvarig läkare per telefon och vi d personliga besök misslyckades trots att många lovade lämn a besked till honom. De anhöriga ville veta vad som skull e hända, om riskerna att operera en så gammal kvinna och vad det skulle kunna förorsaka henne av smärta. De ville också ha information om och bli delaktiga i planering av eftervård. Till sist tvingade dottern fram ett samtal som då skedde i ett väntrum där andra passerade under hela samtalet ... 
  
 Överenskommelse?  
 En anhörig förbereder tillsammans me d hemtjänsten hur det skall gå till när en  
 88-årig 
  Hayes komme r hem från sjukhuset. ... "Trots upprepade löften var det inge n som tog emot. Mor fick stå ute i oktoberkylan utan ytterkläder och vänta i en halvtimme." Anhöriga konstaterar ... "informa- tion, kommunikation och planering fungerar dåligt. " 
  
 Med all rätt. ... 
 "Jag ville ha ett skriftligt besked med besvärs- hänvisning."Handläggaren bemötte begäran genom en motfråg a 
 ... "Vad ska det vara bra för? Det finns ändå inga platser" (p å servicehus). En annan anhörig undrar om man måste använda förvaltningslagen för att få några svar på sina frågor om vårde n och omsorgen ... 
  
 186 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 | 
  
 5.3.3 
  
 Om personlig omvårdnad 
  
 Inledning 
 Den bristande omvårdnaden av äldre, i synnerhet av enskild a med små eller inga förutsättningar att själva framföra klagomål , är något som upprör anhöriga – men också företrädare Daniels personal – allra mest. I breven, telefonsamtalen och vid de personliga kontakterna går det att urskilja hur vissa, mycket starkt upplevda, frågor väcks av de händelser som relateras. De kan sammanfattas på följande sätt. 
  
 – 
  
 Varför finns det inte någon medkänsla infö r skyddslösa och svaga människor? Hur kan starka personer vilja utnyttja sin maktposition mot den som inte kan försvara sig? 
  
 – 
  
 Hur kan detta (dvs. en beskriven händelse) hända just i d e miljöer som har samhällets uppdrag att särskilt måna o m och hjälpa gamla människor? Skall inte omtanke oc h kompetens vara något som är särskilt väl utvecklat där? 
  
 – 
  
 Hur skall vi (enskilda och närstående) någonsin kunna lit a på vården och omsorgen efter detta? 
  
 – 
  
 Hur skall vi kunna leva vidare med vetskapen om hur våra anhö riga utsattes under sin sista tid i livet? Hur kan vi förhindra att andra blir offer för motsvarande? 
  
 Dessa reflexioner knyts till händelser som samtliga upplevts som allvarliga psykiska och fysiska kränkningar. I vissa fall är de mycket märkbara. De har t.ex. påtagligt försämrat någon s hälsa. I andra fall är kränkningarna av det slag som i utred - ningsdirektiven benämns subtila och föga dokumenterade. Ett exempel på det senare kan vara att man i det särskilda boendet inte är rädd om den enskildes personliga och av honom/henne högt värderade ägodelar eller att man inte bryr sig om var d e skall placeras för att vara tillgängliga för en äldre person med synskada och rörelsehinder. 
 Omvårdnadsbegreppet innefattar mycket. Det är inte helle r alltid möjligt att i praktiken särskilja olika omvårdnadsbrister från andra inslag i kränkande händelser som exempelvis rö r 
  
 | 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 187 
  
 bristande personligt bemötande eller bristfällig information oc h kommunikation. 
 Att ge god omvårdnad handlar om kunnande, omtanke och varsamhet inför den enskilda personens behov. Helhetssyn ä r ett nyckelbegrepp för att beskriva att en persons behov av t.ex. medicinska, sociala, psykologiska och tekniska insatser inte kan fragmentiseras. Att så sker och att det ökar upplevelser av maktlöshet är ett av de vanligaste klagomålen frå n alla berörda inom vården och omsorgen av äldre, såväl enskilda och anhöri - ga som olika yrkesföreträdare. Många har uttalat sig om att den bristande integreringen av synsätt och åtgärder är förödand e och att den måste vara ett av de viktigaste områdena att be - arbeta med bl.a. utbildningsinsatser. 
 För att spegla olika aspekter på upplevelser av bristande omvårdnad citerar jag i det följande från några berättelser och hänvisar till jämförelse med innehållet i kapitlen 3 och 4. 
 Några inblickar i vardagen 
 Att få god och tillräcklig kost och dryck,  
 är exempel på an - språkslös vardaglig omvårdnad som uppvisar stora och väl - kända brister. Klagomålen handlar här om kall och smaklö s mat, utan hänsyn till vad den enskilde tycker om eller ogillar; låg kontroll på vad en person intar när han/hon är glömsk ; dåliga och opersonliga sätt att mata den som behöver hjälp ; bristande tid att göra måltider till lugna och trevliga avbrott i dagen. Motsvarande gäller möjligheter att få tillräcklig dryck. Flera påtalar risken för uttorkning eller har upplevt att dera s anhöriga blivit sjuka av vätskebrist. 
  
 Att få lämpliga läkemedel  
 på ett säkert sätt – "det skulle man inte behöva orda om", sa någon anhörig. Liksom i de riktad e studier som gjorts av bl.a. Socialstyrelsen och Apoteksbolaget beskriver anhöriga över- och undermedicinering,  
 ohör-samhet 
  mot givna ordinationer och dålig uppföljning, också i förhållan - de till den enskildes tidigare sjukdomshistoria och till den speciella kunskap som behövs för att ordinera lämp lig medicin till mycket gamla människor. Ett särskilt problem är läkemede l 
  
 188 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 | 
  
 (och övrig medicinsk omvårdnad) för att lindra smärta ho s personer i livets slutskede. 
 Ett exempel om en drygt  
 90-årig 
  man i särskilt boende: Cooper nedstämdhet och oro hade behovsmedicinering ordinerats. An- höriga fann mannen sittande i ett dvalliknande tillstånd i sin rullstol. Han var "helt borta" och hämtade sig först efter cirka en vecka. Anhöriga ifrågasatte personalens tolkning av hu r medicinen skulle ges "vid behov" och hur delegering skett. Man hade inte noterat att andra sjukdomar/funktionsnedsätt- ningar hos mannen kunde inverka. En fråga om det förelå g tablettförgiftning nonchalerades med orden "han är så dement" .  
 (De-mensutredning 
  hade inte gjorts.) De närstående upplevde att personal använde demensstämpeln för att inte bry sig om d e gamlas oro och behov av kontakt. 
 Ett annat exempel från anhörig: ... "Då jag väl kände til l doseringen påpekade jag vid ett tillfälle att två tabletter sakna- des men fick till svar att det var rätt och så hade det allti d varit." Vid kontakt med ansvarig sjuksköterska erkändes s å småningom feldoseringen ... 
 Att få hjälp att bli tvättad och ha rena kläder  
 när man inte själv orkar eller kommer ihåg hur det skall gå till, hör också til l det självklara i vardagen som ibland blir allvarligt försummat. En dotter berättar om sin mor, som har en demenssjukdom, hur modern inte kommer ihåg att tvätta sig och byta kläder. Ho n motsätter sig också hjälp med dessa rutiner. Resultatet blir att hon, som i sitt tidigare liv var mycket proper, uppträder smutsig och illaluktande när hon får besök. Dottern tar upp förhållande t med arbetsledaren på enheten som menar "att man måste re - spektera patienten". Dottern som vet att det går att lirka respektfullt med modern undrar över "vad för slags respek t man visar patienten genom att vederbörande får gå omkrin g och stinka på detta sätt, då både hon själv och omgivninge n lider av det ..." 
  
 Denna dotter och flera andra har också påpekat bristande och ovärdig omvårdnad när deras anhöriga har på sig fel kläder , t.ex. i förhållande till årstid och klimat, v ardagskläder vid fest- tillfälle, "barnslig utstyrsel" som tonårsbyxor och tonårsfrisy r osv. 
  
 | 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 189 
  
 Att få ha tillgång till sina personliga hjälpmedel  
 är enligt anhöriga också något som försummas. Det hand lar t.ex. om att inte se till att den enskilde får hjälp att använda eller sköta sitt hjälpmedel (bl.a. hörapparat, glasögon, rullstol), att behov a v reparationer inte tillgodoses – samt att hjälpmedelsbehov över- huvudtaget inte uppmärksammas dels på grund av personalens kunskapsbrister, dels på inställningen att hjälpmedel inte ha r betydelse för den som är gammal och svag. 
  
 Ett exempel handlar om upprepad obetänksamhet som kan bli till något allvarligt ... "de når inte sina ringklockor när de sitter i rullstolen, de kan inte kalla på hjälp ..." 
 En anhörig som anstränger sig för att ha en fortlöpand e kontakt med en åldrig mor trots egna funktionsnedsättninga r skriver ... "Min mor har hörapparat och den må ste då och då få nya batterier. Personalen klarar inte ens att byta batterier och att köpa nya batterier när så behövs. Hanteringen av min mor s tandprotes fungerar inte heller." 
  
 Att få gå på toaletten  
 när man själv vill, kan tyckas var a självklart. Men anhöriga har uppehållit sig vid att toalettbesö- Sanders styrs av förhållanden som inte har med den enskilde s behov eller värdighet att göra. "Man får gå när de (personal) har tid." 
 Man har också reflekterat öve r hur personer blir inkontinenta genom att de inte får gehör för sina egna sätt att påkalla hjäl p Daniels toalettbesök. "Blöjor och katetrar är väl bekvämare Daniels vården men ovärdigare för den som inte kan säga emot", s a någon. 
 En äldre kvinna berättar hur hon vid besök hos sin man p å sjukhemmet ofta fick byta på honom. Hon påpekade detta och fick det korta svaret "vi är vana vid att patienterna gör i byxan" . 
 Det förekommer också i anhörigas redovisningar beskrivning - ar av hur mycket hjälpbehövande personer lämnas ensamma p å toaletten, fastbundna med t.ex. lakan för att inte falla ... 
 Att få viktig förebyggande omvårdnad som tandvård och fotvård 
 : Så här beskrivs en situation, liknande förekommer i flera kontakter med anhöriga. ... "I min enfald trodde jag at t man fick hjälp med tandborstning varje dag." Den anhörig a hjälpte sin mor till tandhygienist och tandläkare, som skrev en 
  
 190 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 | 
  
 plan för hur den gamla kvinnan skulle få hjälp med tandhygie- nen. "Det gick en tid och när jag frågade personalen hur de t gick med mors tandhygien fick jag följande svar: "Jag vet inte, det är en praktikant som hjälper henne och hon kan ju inte s å mycket." Slutresultatet blev att tänderna gick förlorade. De n anhöriga konstaterar ... "Det som saknas i första hand är j u ledning av personalen och uppföljning av ålagda arbetsuppgif- ter." 
 Ett annat exempel beskriver också hur en tandläkare förklarat att tandhygienen hos en kvinna måste förbättras genom per - sonalens försorg. Anhöriga ber då personal om hjälp oc h bemö ts med följande ... "En skötare sa helt fräckt till mig at t det är så mycket besvär med mamma och tänderna så att de t snart bara finns en utväg kvar, nämligen att dra ut dem ..." 
 Bristande fotvård kan beskrivas så här: ... "Jag blir så ledsen när jag får se att hans naglar är långa och inte klippta. Naglarna har växt in i skinnet"... "De har lovat regelbunden fotvård. Ingen lyssnar och löften är inget man kan lita på." 
 Omvårdnad av önskemål, intressen och andra behov 
 : Det är många äldre personer som berättar för anhöriga om bristen på innehåll i dagen. Det finns också många äldre som inte ka n berätta själva om hur de sätts framför en TV till program som de inte förstår och med ljud som de lider av ... Medarbetare i äldreomsorgen beskriver att det inte finns tid och vilja att göra något åt "guldkanter i tillvaron" ... Anhöriga reflekterar öve r varför personalen inte har tid att uppmärksamma hur små inslag av omtanke kan betyda mycket för att miljön inte skal l verka så förkrossande glädjelös ... Enskild a äldre ställer frågan varför ingen vill tala med dem om existentiella frågor. "Mina andliga behov är på undantag" sa en äldre kvinna. "Känslo r behöver också sin vård" sa en annan. Ensamhet, sorg, rädsl a och hemlängtan behöver få förstående gensvar. Det är ocks å viktigt att ha någon att dela glädje, omtanke och goda minnen med. 
  
 Vad önskar man 
 ? Det kan vara att få röra sig, inom- elle r utomhus, även om man behöver mycket hjälp; att få höra musi k som man själv tycker om och inte alltid efter personalens smak; att få ha det vackert och städat omkring sig – många anhöriga 
  
 | 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 191 
  
 beskriver att bostadsmiljön vanvårdas eller att städning ske r utan omtanke om hur den enskilde vill ha det; att någon samtalar om annat än vårdrutinerna och slå r hål på den ensam- het som många upplever i kollektiva bostadsformer; att det finns rehabiliteringsperspektiv (t.ex. försök att med fantas i stimulera till minnesträning och skapande verksamhet; rörelse- träning som motverkar trycksår och kontrakturer samt allmänt ökar välbefinnandet); att tillsyn finns för dem som behöve r sådan och att den inte sätts ur spel genom att samtlig personal "går på möte". 
 Det handlar enligt mångas berättelser om att bry sig om oc h se "till både kroppens och själens behov" som någon uttryckte det. Inte minst betydelsefullt är detta vid omvårdnad oc h bemötande i samband med att någon vårdas i livets slutsked e och dör: "En personal kom för att fastställa dödsfallet. Vad so m berörde mig och dottern illa var att hon kom iklädd ytterplagg och var otrevlig i sättet "..."Det gör ont ännu ..." 
  
 5.3.4 
  
 Några reflexioner 
  
 Detta måste förändras 
 : 
  
 Anhöriga observerade omfattande kärlbristningar hos en gam- mal kvinna. Hennes förklaring var ... "De tar så hårt när de dra r upp mig så därför blir det avtryck. Det gör ont, men det måste jag tåla." Då anhöriga ville tala med person alen bad den gamla kvinnan att de inte skulle göra så ... "det kan bli värre då" ... 
 De som kommer till tals i föregående avsnitt av detta kapitel är både huvudpersonerna, de gamla, i vården och omsorgen om äldre, deras närstående och personal. Det finns en gemensa m och djup oro över hur utvecklingen skall fortsätta. Någr a ängslas över resursfrågorna; framförallt anser de att pers onalen inte dimensioneras i antal och kunskaper efter behoven, varken i öppen hemtjänst eller i de särskilda boendeformerna. De allra flesta är emellertid  
 mest  
 oroliga och upprörda över det synsätt och den inställning som råder på flera håll. De upplever e n tilltagande brist på känsla och inlevelse inför gamla människor s 
  
 192 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 | 
  
 utsatthet. Många reflekterar över inslag av maktutövning som öv erhuvudtaget inte skall ha utrymme i vården och omsorgen om äldre. Flera menar att personal/arbetsledare varje dag borde ställa sig frågan om de skulle vilja ha vård och omsorg p å samma sätt som de ger den till andra ... 
 I synnerhet anhöriga försöker hitta förklaringar till varför det blir dålig kvalitet i innehållet. Man tar upp brister i arbetsled- ning, utbildning och handledning; man försöker se hindren i arbetsorganisation och i gamla rutiner samt diskuterar hur re- kryteringar sker till anställningar inom äldreomsorgen . Särskilt uppmärksammar man brister i samverkan med anhöriga oc h den bristande tilltro till deras erfarenheter och kunnande, som man anser att personal av olika kategorier visar. 
 Många berättelser beskriver den diffusa roll som anhörig a upplever att de har i förhållande till personalen och den för - svarsinställning som finns gentemot synpunkter, förslag oc h kritik. Ibland kan man i brev och samtal följa en negativ upp- trappning i relationen mellan anhöriga och personal. Det börj ar med enkla frågor som inte besvaras eller löften som inte infrias, så förvandlas den bristande kommunikationen till en all t djupare brist på ömsesidig tillit och så småningom till e n konflikt. Den anhörige kan t.ex. uppmanas "att ta hem honom om det inte passar här". 
 Varför förmedlar anhöriga sina berättelser? 
 Det inledande exemplet liksom övriga citat i tidigare avsnit t säger något om anhörigas motiv till att förmedla sina upp level- ser till utredningen. Det säger också något om personalen s behov av vägledning och stöd i sin uppgift. (Det senare åter - kommer jag till i ett slutbetänkande.) Jag vill uppehålla mi g något ytterligare vid anhörigas motiv, eftersom de ibland ä r ifrågasatta. Deras berättelser betecknas inte sällan som anek - dotiska, orättvisa beskyllningar o.dyl. 
 Djupast och oftast möter man i beskrivningarna det engage - mang som innebär att barn eller andra närstående vill det bästa för en åldrig förälder, släkting eller vän. Av rädsla, undergiven - het eller tacksamhet skall de då inte behöva bortse från att d e 
  
 | 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 193 
  
 märker brister i bemötandet, nedlåtenhet eller maktutövnin g mot sin närstående. 
 Jag anser att den kultur som innebär att man inte  
 vågar  
 framföra synpunkter är ett inslag i äldreomsorgen som ovillkor- ligen måste bli föremål för kraftfulla åtgärder. Något  
 "tiga-och 
  -  
 lida-syndrom" 
  är inte värdigt. Det är enligt min mening krä nk- ande oprofessionellt att hålla fast vid bl.a. rutiner som skapar denna upplevda inskränkning i yttrandefrihet. Både anhörig a och personal kan ha missuppfattat en situation. Det kan t.o.m. handla om ömsesidiga orättvisa beskyllningar – rätten att för- medla sin uppfattning står kvar. 
 Anhöriga förmedlar sina åsikter och upplevelser mot bak - grund av en lång historia i större eller mindre närhet till de n äldre. I vård- och omsorgsmiljöer finns erfarenheter som hö r samman med just dessa miljöer. Det kan alltså finnas helt olik a perspektiv. Det är bl.a. därför väsentligt att man som personal försöker samla kunnande om en persons tidigare liv. D et gäller särskilt då han/hon har svårt att delge sådana upplysninga r själv. För anhöriga skap ar det delaktighet att tillsammans med den enskilde få lämna beskrivningar av tidigare erfarenheter till någon som lyssnar respektfullt och förstår att upplysningarn a har ett värde. 
 Det finns kanske också föreställningar och erfarenheter so m uppkommit vid anhörigas och enskildas kontakter med andr a vårdmiljöer än den som är aktuell. Därför är det särskilt be - tydelsefullt att möta enskildas och anhörigas synpunkter me d uttömmande och tillgänglig information (och lyhördhet fö r frågor) om den nya miljön. I detta sammanhang är den indivi- duella och allsidiga planeringen, väl dokumenterad, ett mycket gott och nödvändigt hjälpmedel. 
 Det kan ibland, men inte alltid, vara så att anhöriga ha r negativa synpunkter på vården och omsorgen grundade p å upplevelser av egen skuld och/eller sorg för att de själva int e kan eller vill ge den fortlöpande hjälpen till sina närstående. D e upplever det nödvändiga beroendet av andras insatser med en kluvenhet. Den kan ge upphov till att de mycket detaljerat förmedlar synpunkter på hur insatserna skall vara. De betraktas då ofta som besvärliga anhöriga. Inom vård och omsorg tala s 
  
 194 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 | 
  
 det ibland om åldriga föräldrars barn som kommer hem under semestertider och vill "ta igen" sina frånvarande insatser under resten av året genom stora anspråk på snabba förändringar. 
 Jag kan inte finna att detta skall leda till att deras synpunkter nonchaleras. Ett professionellt krav måste vara att ta hand om kritiken på ett seriöst sätt. Det innebär att lyssna, undersök a förhållandena och göra anhöriga informerade och delaktiga i vad som är möjligt att ändra. Det innebär vidare att hålla d e överenskommelser som görs. Det är dock minst lika viktigt att kunna visa inlevelse inför anhörigas känslomässiga upplevel - ser. Först genom ett sådant bemötande kan de känna tillit till att vården och omsorgen är kvalificerad och trygg även när de int e finns på plats. Att kunna ha tilltro till att vård och omsorg ges med känsla och kunnighet även när anhöriga inte har direk t insyn är något av det allra viktigaste enligt många anhöriga. 
 Det finns också motiv för att förmedla synpunkter so m handlar om sorgen och rädslan inför eget åldrande och tillta - gande funktionsnedsättningar. Det kan färga kommunikationen med personal. Också detta måste vara möjligt att möta me d kunnande, inlevelse och en samtidig respekt för vad de n anhörige vill förmedla. 
 Med dessa korta reflexioner vill jag peka på en brist som jag vill återkomma till i mina överväganden och förslag i ett slut- betänkande. Inom vården och omsorgen finns ännu få möj - ligheter att ta emot enskildas, närståendes och medarbetare s  
 känslomässiga upplevelser,  
 även i de fall när deras klagomå l blir seriöst undersökta och föremål för åtgärder. Än sämre ä r det i situationer när t.ex. anhöriga inte möts av något gehör , klagomål nonchaleras eller en utredning slutar i att ett hän- delseförlopp inte kan verifieras, "ord står mot ord". I flera av de kontakter som jag fått som utredare avspeglas denna situation. Anhöriga förmedlar sina upplevelser för att sjä lva få upprättel- se och för att visa att de ansträngt sig för att deras närståend e skall få en bättre tillvaro. 
 Jag menar att vi här kan notera en brist som berör bl.a. grund- syn, organisation, utbildning och arbetsledning. Den berö r också på vilka sätt enskilda och anhöriga själva eller geno m ombud (bl.a. genom frivilliga organisationer) skall kunna hitta 
  
 | 
  
 Upplevelser och erfarenheter av brister i bemötandet av äldre 
  
 195 
  
 kanaler för att både utöva ett aktivt inflytande och få hjälp till självhjälp i situationer som innebär svåra känslomässig a omställningar vid t.ex. närståendes tilltagande sjukdom oc h bortgång. 
  
 | 
  
 197 
  
 6 Analyser och slutsatser 
  
 6.1 
  
 Inledning 
  
 Några utgångspunkter 
 Avsikten med detta kapitel är att i någon mån sammanfatta de kunskaper och erfarenheter som hämtats från olika källor med kvalitativa och kvantitativa uppgifter. För att undvika upprep- ningar hänvisar jag till en fyllig sammanfattning i kapitel 3 samt till de referat och kommentarer som finns i kapitel 4 och 5. Framförallt vill jag här beskriva mönster som framträder och visar på behov av förändringar. De skall ligga till grund för för - slag som kan undanröja brister och missförhållanden som rö r bemötande av äldre. I vissa fall rör det sig om förändringsbe - hov som ligger utanför mitt utredningsuppdrag men som ändå noteras för att kunna beaktas i andra utredningar eller i forsknings- och utvecklingsarbete. I det sammanhanget hä- nvisar jag även till kapitel 7. Jag kan inledningsvis konstatera, att vissa brister och missförhållanden kräver ett fortlöpande oc h långsiktigt arbete för att kunna undanröjas medan andra pro - blem redan närmar sig sin lösning eller har förutsättningar at t kunna lösas med i tid begränsade åtgärder. Till detta återkom- mer jag i ett slutbetänkande. 
 För att kunna bedöma ett förhållande som en brist eller et t missförhållande måste det finna s dels värderingar och normer, dels kunskaper mot vilka det går att ställa iakttagelser, upp - levelser och erfarenheter. Brister och missförhållanden är avv i- kelser från det goda innehåll vi gemensamt vill se i vård oc h omsorg om äldre. Det skall karakteriseras av respekt Daniels självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Kring dessa begrepp finns en betydande uppslutning. Sämre är för - 
  
 198 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 | 
  
 hållandet när begreppens innehåll skall bli gripbart oc h tillämpat. Det gäller på  
 individ-, 
  grupp- och samhällsnivå. 
 Inledningsvis beskriver jag den fond av värderingar, normer och kvalitetskrav mot vilken iakttagelser och erfarenheter skall ställas. Därefter redovisar jag mina analyser och slutsatser be- träffande brister och bristområden som rör bemötandet av äldre . Jag bygger då på kartläggningens samlade underlagsmaterial , redovisat i tidigare kapitel. 
 Behov av reflexion 
 Ett gott bemötande måste bygga på reflexioner över vilke t synsätt vi har på människan – och på varje människa. Principen om alla människors lika värde är grunden. 
 Min kartläggning visar behov av att vi skapar utrymme och möjl ighet för denna reflexion, i vardagsarbetet, under utbild - ningar, i planeringsprocesser och i den samhällsdebatt som bl.a. media påverkar i hög grad. Grundläggande värderingar måst e mycket tydligare än vad som nu är fallet vara integrerade i vår- dens och omsorgens vardag. Det påtalades bl.a. av många vid de hearings som tidigare refererats. Deltagarna föreslog fler a vägar för att åstadkomma denna fördjupning av vårdens oc h omsorgens synsätt på äldre. Min avsikt är att beakta dessa syn- punkter i mina kommande överväganden. En självklar slutsats är att dessa kommer att beröra ett flertal områden, såväl insatse r som avser personal av olika kategorier som förutsättninga r inom verksamheters strukturer och andra resurser. 
 Bemötande är en viktig del i andra insatser 
 Det framstår klart att 
  
 – 
  
 synpunkter på bemötande finns öppet redovisade el ler grad- vis synliggjorda i anmälningar som handlar om andra inslag i vård och omsorg; de kan vara omvårdnad, behandling, in- formation m.m.; upplevelser av kränkningar och brister ä r sammansatta och komplexa; det är också en följd av a tt äld- res vård- och omsorgsbehov ofta kräver insatser från fler a olika verksamheter. 
  
 | 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 199 
  
 – 
  
 det finns en uppfattning, som jag delar, att det i praktiken inte är möjligt eller ö nskvärt att försöka separera frågor om bemöt ande från exempelvis behandling och omvårdnad i hälso- och sjukvården. Ett gott bemötande leder till mer kva - lificerade resultat i övriga insatser. Det finns inte anledning att anta något annat förhållande när det gäller bemötand e som del i socialtjänstens åtgärder. 
  
 Det nämnda är anledning till att jag så ingående beskrivit hän- delseförlopp som först kan tyckas ligga långt från frågor om be- mö tande. För detta angreppssätt har jag stöd av utredningen s direktiv som anvisat en rad olika kunskapskällor som t.ex. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Fö r att ytterli- gare belysa hur nära bemötandefrågo rna förhåller sig till andra inslag i vård och omsorg har jag även beskrivit på vilket sät t exempelvis förtroendenämnder kategoriserar inkomna anmäl- ningar. 
 En generell slutsats är att det finns en underrapportering om enbart specifikt uttryckta bemötandefrågor beaktas. Den kvar- står även vid antagande om att bemöta ndefrågor ingår som vä- sentlig del i t.ex. anmälningar om omvårdnadsbrister. Anmäl- ningar från enskilda och anhöriga till förtroendenämnder oc h tillsynsmyndigheter m.fl. avser färre anmälningar i grupper 65 år och äldre vid jämförelse med andra åldersgr upper. Om detta relateras till den ökande vårdkonsumtionen bland äldre blir för - hållandet än mera påtagligt. Jag gör antaga ndet att det finns ett betydande mörkertal, dvs. synpunkter på brister i bemötande t finns i betydligt större omfattning än vi nu kan kvantifiera. De n relevanta följdfrågan blir dels hur rapporteringen skall bli tyd- ligare (och även inkludera erfarenheter av socialtjänstens in - satser), dels hur enskilda och deras närstående skall stödjas i at t ta upp frågor om bemötandet i vård och omsorg. Yt terligare en väsentlig fråga är självfallet hur risker för kränkande bemö - tande och andra brister skall förebyggas. 
  
 200 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 | 
  
 Bemötande i enskildas perspektiv 
 Jag återkommer flera gånger i detta delbetänkande till e n mycket påtaglig brist i bemötandet av äldre, nämligen att vi inte ser den enskilda personen och hans/hennes inflytande och del- aktighet i samspelet med andra. I vissa sammanhang har jag ut- tryckt detta som att kartläggningen visar många exempel p å "kollektiv hantering". Förhållandet finns som underliggand e orsak till flera av de händelser som relateras, både i anmälning - ar och i exempelvis brev från anhöriga. Den kollektiva hante- ringen kan visa sig i olika former, t.ex. i rutiner som innebär att alla får samma insats för att det s kall råda något som uppfattas som rättvisa. Att de individuella behoven och förutsättningarn a är olika beaktas inte, vilket ger upphov till bristfälligheter och orättvisa. I begreppet kollektiv hantering ligger också det per- spektiv man valt i en verksamhet. Den skall inte bedöma sina kvaliteter ensidigt efter egna behov och vad den i sitt perspek- tiv vill beteckna som rationell vård och omsorg. Det ursprungli- ga syftet med verksamheten, att ge god vård och omsorg till en- skilda, får inte gå förlorat. I rådslagen med olika grupper ak - tualiserades temat i flera diskussioner som bl.a. berörde politisk styrning, kvalitetssäkring, arbetsledarskap och kompetensut- veckling. 
 Det är en övergripande slutsats av det saml ade kartläggnings- materialet att vi måste utveckla tankar, kunnande och metoder för att uppnå ett respektf ullt  
 individuellt  
 bemötande i vård och omsorg. 
 Att se helheten 
 Kartläggningen har givit många tankar om det något slitna men viktiga begreppet helhetssyn. Erfarenheterna visar på behovet av att reflektera över och se flera slags helheter. 
 Jag hävdar starkt behovet av ett synsätt på äldre med i nnebör- den att de måste ses som subjekt i bemötandet. Det innebä r samtidigt att jag är väl medveten om att vi alla är beroende av varandra i samhällsgemenskapen och därmed också i vis s mening objekt för andras handlingar. I ett av de citat som finns i kapitel 5 berättar någon om sin mor. Hon har en demenssjuk- 
  
 | 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 201 
  
 dom, kan inte och vill inte tvätta sig. Hon får inte tillräckli g hjälp för att hålla sig ren. Motivet är att "patienten skall res - pekteras". Den anhöriga frågar sig – med vetskap om att det gå r att "lirka" med modern – vad slags respekt det är när modern är smutsig och illaluktande ... I denna situation visas den gamla kvinnan ett bristfälligt bemötande: Hon skulle geno m "hänsynsfullt lirkande" kunna känna lust att tvätta sig oc h kanske t.o.m. kunna förvänta sig det behagliga resultatet (som subjekt) men behöver respektfull praktisk hjälp för att genom- föra handlingen (som objekt). Det är helhetssyn. 
 Jag talar i detta betänkande också om behov av en annan hel- het, nämligen integreringen av kunskap från olika områden . Som många andra ser jag det som en stor brist att vi inte kom- mit längre när det gäller att underlätta flödet och samverka n mellan teoretisk kunskap och praktisk kunskap eller mellan t.ex. medicinskt och psykosocialt yrkeskunnande. Enskilda personer – och i synnerhet dem som till följd av åldrande , sjukdom eller funktionsnedsättningar har omfattande hjälp - behov som tillgodoses från flera olika verksamheter – ä r maktlösa i de situationer som präglas av oklara ansvarsförhål- landen, försummelser  
 ge-nom 
  dålig samverkan och oacceptabl a revirstrider. 
 Exemplen på sådana förhållanden är dessvärre flera i dett a betänkande. De måste göras synliga för att vi skall kunna för- ändra. Beskrivningarna och analyserna måste dock läsas även med vetskapen om – och den helhetssynen – att det  
 finns  
 goda förebilder inom vård och omsorg om äldre. Det goda be mötan- det finns bl.a. i de många exempel som jag fått som svar på en förfrågan till landets ko mmuner och landsting. Några beskrivs i rapporten Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997: 52), andra återkommer jag till i mitt slutbetänkande. 
 I det följande beskriver jag kvalitetskrav – som avser värde - ringar och kunskaper – och analyserar det som måste ändras . Hur det skall ske har jag börjat överväga. I den processen vil l jag att många skall delta. Därför kommer detta betän kande och rapporten med de goda exemplen att spridas brett med förhopp - 
  
 202 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 | 
  
 ningen att många skall bidra med både analyser, slutsatser och framåtsyftande förslag. 
  
 6.2 
  
 Behov av kvalitetsutveckling 
  
 6.2.1 
  
 Inledning 
  
 Enligt utredningens direktiv är nyckelorden för ett gott bemö- tande och ett innehåll med kvalitet i vård och omsorg respekten för äldres självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. 
 I mitt föregående delbetänkande (SOU 1996:161) be handlade jag de värderingar som kommer till uttryck i socialtjänstlagen (1980:620/SoL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763/HSL) , lagen om åliggande för personal inom hälso- och sjukvår d (1994:953/åliggandelagen) samt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387/LSS). Även annan lagstift- ning, redovisad i kapitel 3, uttrycker genom krav på vissa yrkesutövare och verksamheter värderingar om bemötande och verksamhetsinnehåll. 
 Sammanfattningsvis uttrycks i dessa lagar värderingar som innebär att enskilda äldre (och deras närstående) vid möten me d verksamheter för vård och omsorg skall kunna förvänta sig om - tanke och respekt för självbestämmande och integritet. De t skall finnas lyhördhet för deras personliga behov. Insatser ska ll utformas och genomföras i samråd med dem som är berörda. 
 Vårdens och omsorgens åtgärder skall präglas av kunskap, er- farenhet och inlevelse. Det skall finnas förutsättningar för at t uppleva vården och omsorgen som trygg och säker. 
 Med dessa begrepp och deras innebörd skall kartläggningens erfarenheter jämföras. Kraven på att utveckla och säkra kva - liteter i vårdens och omsorgens innehåll har under senare ti d skärpts eller håller på att skärpas. Jag avser bl.a. nya lagar och föreskrifter om kvalitet och kvalitetsutveckling inom hälso- och sjukvården samt förslag (i en proposition våren 1997 angående 
  
 | 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 203 
  
 förän dringar i SoL) om nya lagbestämmelser bl.a. beträffande god kvalitet respektive personalkompetens inom socialtjänsten. 
 I detta sammanhang vill jag även uppmärksamma pågåend e arbete inom utredningen HSU 2000 med syfte att stärka patien- tens ställning i hälso- och sjukvården. Nationellt och interna - tionellt riktas för närvarande uppmärksamhet på maktstruk - turer och beroendeförhållanden inom hälso- och sjukvård. Jag finner mot bakgrund av förhållanden som jag noterat ock så an- ledning att rikta motsvarande uppmärksamhet på enskilda s ställning inom socialtjänstens insatser. 
 Vid min analys av brister i bemötandet av äldre och de behov av kvalitetsutveckling som bristerna kan föranleda har ja g funnit vissa mönster. De vittnar om samband med följand e områden 
  
 – 
  
 enskildas och anhörigas ställning i vård och omsorg 
  
 – 
  
 förebyggande arbete i vid bemärkelse 
  
 – 
  
 tillsynsverksamhet. 
  
 I det följande beskriver jag hur erfarenheter från kartläggnin gs- arbetet med stor överensstämmelse leder fram till de områden som nämnts. I vissa fall rör det sig om brister som kräver fort- lö pande kvalitetsutveckling inom flera områden för att kunn a undanröjas. 
  
 6.2.2 
  
 Enskildas och anhörigas ställning i vård och omsorg 
  
 Patientens ställning 
 I uppdraget till utredningen HSU 2000 ingår att bl.a. överväga åtgärder för att brygga över patientens underläge i hälso- oc h sjukvården. Förslag till förbättringar skall redovisas, t.ex. nä r det gäller information till patienten för att han/hon skall kunna medverka vid val av behandling. Det kräver för en kvalifi cerad informationsinsats även systematiska uppföljningar för att in- hämta kunskap om behandlingars effekter och risker. Utred- 
  
 204 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 | 
  
 ningen skall också pröva hur patientens egna erfarenheter och resurser kan tas tillvara på bättre sätt in om vård och rehabilite- ring. HSU 2000 förväntas under andra halvår et av år 1997 läg- ga förslag om patientens ställning. 
 Jag finner att detta utredningsarbete inom HSU 2000 har stor betydelse för utvecklingen av hälso- och sjukvårdens förhållan - de till äldre patienter. Min kartläggning har i sina olika delar vi- sat brister i motsvarande områden som framhävs i uppdrage t till HSU 2000. Jag tänker bl.a. på den utsatthet och det god - tycke som många enskilda och deras närstående upplevt vi d kontakter med vård och omsorg. Underläget blir mycket tydligt när det handlar om gamla människor (i vissa fall utan anhöriga) som av åldrande, sjukdom eller omfattande funktionshinder har små eller inga möjligheter att hävda inflytande och integritet. 
 Brister i information liksom bristande uppmärksamhet på att ta tillvara enskildas egna erfarenheter och resurser är också något som jag funnit och återkommer till i följande avsnitt. Be - hovet av systematiska uppföljningar och återföring till olik a verksamheter av inhämtad kunskap är enligt min kartläggning betydande. 
 Jag har därför för avsikt att under det fortsatta utredningsarbe - tet samråda med HSU 2000 i dessa frågor med särskild inrikt- ning på äldre och deras närstående liksom på personal av olika yrkeskategorier som möter många äldre inom hälso- och sjuk- vården. 
 Beroendet som risk enligt kartläggningen 
 Som framgått tidigare finner jag anledning att uppmärksamma äldres ställning i såväl hälso- och sjukvård som i socialtjänsten s verksamheter. Med tanke på anhörigas roll i relationer me d vård och omsorg finner jag det självklart att också dera s ställning uppmärksammas. 
 Att som äldre få insatser inom vård och omsorg innebär et t beroendeförhållan de. Det behöver i sig inte upplevas i nedsät- tande bemärkelse även om orsaken till hjälpbehovet, exempel- vis sjukdom eller funktionsförlust, är något negativt för den en - skilde. Förutsättningen är dock att insatserna ökar den enskil- 
  
 | 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 205 
  
 des välbefinnande, utförs kunnigt med ett värdigt bemötand e och enligt de överenskommelser som den enskilde och/elle r närstående haft inflytande över. 
 Risker finns som innebär att beroendeförhållandet på olik a sätt utnyttjas till maktutövning av den som ger, planerar Andrews beslutar om insatsen. Ibland handlar maktutövningen också om verksamhetens organisation och riktlinjer. Riskerna ökar nä r den enskildes (och anhörigas) psykiska och fysiska krafter avtar och hjälp- och omvårdnadsbehovet blir mycket omfattande. 
 Företrädare för pensionärs- respektive handikapporganisatio- ner har uppmärksammat mig på att beroendeförhållanden kan utvecklas ömsesidigt negativt också inom familjen. Den som är beroende av hjälp från närstående försöker att inte "vara til l besvär" av tvång eller tacksamhet. Situationen kan även var a pressande för de närstående, exempelvis genom att de blir ut- tröttade på grund av brister i avlösningsmöjligheter. 
 Riskernas orsaker 
 Varför händer följande? En drygt  
 80-åri 
  g kvinna med demens- sjukdom flyttas som ett kolli mellan ordinarie bostad, flera sjukhus, sjukhusavdelningar, sjukhem och olika sjukhemsenhe- ter. Under hennes sista två levnadsår finns minst tio flyttningar dokumenterade och ytterligare ett osäkert antal relaterade ... 
 Kanske beror det på brister i synsätt och kunskaper hos de n närmaste personalen? Det finns uppfattningar som att hon "ändå inte märker var hon är och hon är störande var hon ä n är". Kanske på att arbetsledningen tillåter en händelseutveck - ling med flera flyttningar för att avlasta en uttröttad och under- dimensionerad personalgrupp? Eller att den gamla kvinnan saknar ett ombud som känner henne väl, har inlevelseförmåga och kan "vikariera" för hennes bristande förmåga att uttryck a sin vilja? 
 Oavsett vilket svar som ges på frågorna handlar det om at t omgivningen använt sin makt mot en person som genom sin sjukdom blivit tvungen att överlämna sig till ett totalt beroend e av andra. Vad vet vi om hennes upplevelser? Hon kunde inte berätta varken om tillfällen av gott bemötande någonstans i 
  
 206 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 | 
  
 "flyttsvängen" eller om dåligt och bryskt handlag när hon skulle äta, tvättas osv. 
 I kapitel 7 har jag beskrivit att jag återkommer i mitt slutbetänkande till frågor om personal och dess situation. Jag vill här för klarhetens skull förmedla att jag inte ensidigt ställ er den närmaste vårdpersonalen till svars för brister. Det finn s situationer där det finns all anledning att mycket allvarligt ifrågasätta  
 be-mötandet 
  från den närmaste personalen. De t finns emellertid också situationer när personal av särskilda skä l har  
 försatts  
 i ett läge där kunskapen, tiden, inlevelsen m.m. inte räcker till. Ibland beror detta på att den nödvändiga dialoge n saknas mellan  
 verk-samhetens 
  personal och den politiska eller administrativa ledningen. 
 Upplevelser av ett negativt beroende som bl.a. innebär överd riven tacksamhet och rädsla som tystar enskildas och anhörigas kritik kan spåras i flera exempel i mitt material. Jag har studerat den mindre benägenheten hos äldre och dera s närstående att anmäla brister och försummelser i jämförels e med yngre  
 ålders-grupper. 
  Det finns i materialet exempel som konkret visar hu äldre "finner sig" i smärtupplevelser oc h hårdhänt behandling. Denna tystnad är självfallet något negativ t i enskildas perspektiv – även om de inte vågar tro det. Det ä r också en brist att  
 verk-samheter 
  inom vård och omsorg ( 
 samt  
 utbildningsinstitutioner) inte får ta del av erfarenheterna. 
 I uppdraget till mig – liksom vid hearings – har redovisats hur kränkande bemötande förekommer i ett slags skala från subtila kränkningar till övergrepp och fysiskt våld. De senare förekom - mer i högre grad i anmälningar till tillsynsmyndigheter m.fl . När jag analyserat de samlade erfarenheterna av enskildas och anhörigas upplevelser av negativa beroendeförhållanden i vård och omsorg liksom de "typexempel" som tillställts mig frå n förtroendenämnder, tillsynsorgan m.fl. har det blivit allt svårare att se några av händelserna som subtila, dvs. enligt ordet s betydelse som hårfina eller utstuderade. 
 Utifrån kan det handla om händelser som ter sig små, i enskil- das perspektiv kan de vara oerhört kränkande och skapa e n otrygghet som är mycket avlägsen de kvalitetskrav som upp - ställts. Händelserna uppstår inte ofta genom någon utstuderad 
  
 | 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 207 
  
 beräkning. Många gånger är anled ningen en omedvetenhet om kränkningens eller bristens betydelse för den enskilde. De n omedvetenheten och bristfälliga insikten kan förmedlas genom flera led i en verksamhet. Jag avser bl.a. de exempel där en- skilda i sin ordinarie bostad är beroende av hemtjänstens hjälp och den "subtila kränkningen" kan bestå i att man inte får in - formation om förändringar, t.ex. ändrad tid för hjälpen elle r utebliven hjälp. Det händer kanske inte något dramatisk t genom detta (men  
 kan  
 vara mycket ödesdigert). Det är ett brott i kontinuitet och kan ge en grundläggande brist i tillit till insatserna. Det kan också förmedla upplevelser av att det inte "spelar någon roll att jag finns", dvs. en stark känsla av att vara  
 gam-mal, 
  förbrukad och på undantag. Med detta vill jag ang e att ett förebyggande arbete för att undanröja brister i bemötan- det inte kan begränsas till företeelser som blir föremål Daniels anmälningar enligt tidigare redovisning. 
 Beroendeförhållanden som blir till forme r av ytterligt negativ maktutövning kan ha flera orsaker. Jag har nämnt brist på med - veten människosyn, kunskap och inlevelse. Enligt diskussioner- na vid hearings står dessa begrepp för avgörande inslag i got t yrkeskunnande och kompetens. Det finns också andra orsaker inom verksamheter, exempelvis sådana som handlar om brister i behovsbedömning, kommunikation mellan yrkesgrupper, i rutiner, resursfördelning och systematisk uppföljning av insat- ser. Inledningsvis talade jag om att vissa förbättringar måst e göras samtidigt, planerat och fortlöpande. Detta är ett sådan t område. 
  
 6.2.3 
  
 Brister i befintliga möjligheter att stärka enskildas och anhörigas ställning 
  
 Information, informationsutbyte, samverkan 
 Det saknas inte föreskrifter om informationsutbyte och samråd med enskilda. Det saknas dock på många hå ll kunskap om och inlevelse i hur väsentligt detta område är som del i enskilda s och anhörigas upplevelse av gott bemötande och god kvalite t 
  
 208 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 | 
  
 i vård och omsorg. Jag har även ingående redovisat de briste r som främst anhöriga påpekat beträffande informationsutbyt e med vårdens och omsorgens företrädare. 
 När jag i tidigare kapitel tolkat begreppet bemötande har jag visat på att det handlar om såväl nära relationer, i vårdens och omsorgens vardag, som i vidare bemärkelse, som t.ex. den en- skildes möjligheter att bevaka sina rättigheter i samhället. In - formationsfrågorna utgör en god illustration. De brister so m uppmärksammats i kartläggningen handlar om företeelser som  
 i varje enskild situation  
 har sin avgörande betydelse: att int e veta vad personalen heter eller känna till dagliga rutiner, att inte bli informerad om ändrad tid för hemtjänstens besök, att inte få upplysningar om den äldres försämrade hälsotillstånd, att inte få värdig information om någons bortgång, att inte få anpassad  
 in-formation 
  för att kunna vara delaktig i behovsbedömning, att inte få veta vart man vänder sig med klagomål eller överklagar ett beslut ... 
 Här vill jag återigen lyfta fram att bristande information också handlar om  
 brister i utbyte av information och samverkan 
 . Företrädare för förtroendenä mnder, anhöriga, handikapporga- nisationer m.fl. har vid hearings pekat på att det finns brister i ett aktivt och engagerat lyssnande till enskilda äldre och deras anhöriga. Jag vill särskilt peka på att lyhördhet också skall om- fatta dem som har svårigheter att kommunicera eller är i en si- tuation där förtrogenhet m ed enskildas kroppsspråk är helt av- görande. Lyssnandet skall bygga på kunskap och inlevelse; min upprördhet är mycket stor över det exempel (i kap itel 3) där en gammal kvinna i veckor uttrycker sin smärta utan att bli hör d av dem som skulle kunna lindra den. 
 Utbytet av information, det ömsesidiga lyssnandet, är bety - delsefullt för alla berörda. Det handlar övergripande om att ta tillvara den enskildes (och anhörigas) resurser och erfarenheter som betyder mycket för att insatser inom hälso- och sjukvår d och socialtjänst blir "de rätta". Denna insikt måste spridas och förverkligas. 
 Ett bristfälligt informationsutbyte och en dåligt utveckla d samverkan mellan personal och verksamhetsföreträdare sins - emellan ger direkt eller indirekt upplevda brister för enskild a 
  
 | 
  
 Analyser och slutsatser  
 209 
  
 och deras närstående. Jag tänker på informationsutbytet ino m ett arbetslag, mellan arbetsledare och personalgrupp och mellan verksamheter hos olika huvudmän. Enskilda skall t.ex. kunna vara förvissade om att upplysningar som de vill skall nå hela arbetslaget också blir vidarebefordrade. Det kan exempel- vis gälla hur man vill bli lyft, matad eller få hjälp med påkläd- ning när man har rörelsehinder och/eller smärtor. 
 Andra väsentliga frågor om informationsutbytets form oc h innehåll avser jag att utveckla vidare i mitt slutbetänkande. Det gäller bl.a. frågor om etik och sekretess, om ombud/gode män samt möjligheter att göra informationen tillgänglig för persone r med olika funktionshinder eller med härkomst i annan språk - miljö. 
 Från såväl enskilda som anhöriga har påtalats brister på s å sätt, att de upplevt sig vara tvungna att ge för mycket av privat  
 in-formation 
  i sammanhang där det inte framstått ett klart syfte för detta. De har också upplevt att man inom personalgruppen "slarvat med sekretessen" och inför besökande till andra ut - lämnat uppgifter om enskild person. 
 Tillgänglig information för personer med funktionshinder är ett bristområde. Döva personer måste kunna lita på att få ett in - formationsutbyte med tolk bl.a. vid besök i sjukvården. Äldre med synskador behöver kunnig hjälp och personliga hjälpmedel för att ta del av skriftlig information, gamla personer med ut- vecklingsstörning behöver liksom många andra med kommu - nikationshinder ett insiktsfullt personligt stöd. 
 Situationen för personer som kommunicerar på andra språk ä n svenska berör jag i en särskild rapport som beskriv er bemötan- de av äldre invandrare i bl.a. hälso- och sjukvård. 
 Möjligheter finns 
 Det finns redan idag en rad möjligheter att stärka och fördjupa informationsutbytet. Jag avser bl.a. tydlig och tillgänglig infor- mation och dokumentation vid biståndsbedömning, motsva - rande som del i kvalificerad individuell vård- och rehabiliteringsplanering samt dokumentation vid omvårdnad och uppföljning av insatser. I dessa delar som innebär verksam- 
  
 210 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 | 
  
 ma metoder för handläggning och strukturer i vardagsarbete t har jag erfarit brister. Enskilda, anhöriga, intresseorganisatio- ner men också företrädare för myndigheter har särskilt påtalat behov av att  
 ut-veckla, 
  dokumentera och följa upp individuella handlingsplaner i vård och omsorg. Jag avser att återkomma till frågor om individuella handlingsplaner i mitt slutbetänkande. Erfarenheter av lagbestämmelser om individuella planer i LSS och HSL kan utgöra ett av flera underlag för en fortsatt analys. 
 I flera diskussioner vid hearings respektive vid anhöriga s kontakter med mig har man efterfrågat förbättrad information om instanser som man kan vända sig till med sina synpunkter och klagomål. Man har upplevt en splittrad bild och önska t "någon instans" som kan verka obyråkratiskt, ge råd och hän- visningar till andra möjligheter att komma till rätta me d bristfälliga insatser. Man vill självfallet ha en seriös handläg - gning och utredning av sina klagomål och synpunkter, men detta täcker inte de önske mål man förmedlat till mig. Man vill också hitta lyssnande och insiktsfulla mottagare för sina starka känslor inför brister som man upplevt. 
 Dessa behov måste enligt min mening i första hand kunna till - godoses i det nära förhålland et till aktuell personal och arbets- ledning – det måste uppmärksammas i utbildningar oc h handledningssituationer. Det finns emellertid också behov av en oberoende instans som med brett yrkeskunnande kan engagera sig i hela problematiken. Förtroendenämnderna ha r möjligheter att verka på detta sätt. Jag har emellertid pekat på att nämndernas verksamhet inte täcker hela området "vård och omsorg" och att den inte är tillräckligt känd. 
 Jag har erfarit att HSAN också sett behov av att någon instans skall kunna bemöta anhörigas känslor på ett konstruktivt oc h insiktsfullt sätt – i synnerhet när ett ärende inte slutar med dis- ciplinpåföljd vilket kan vara den upprättelse anhöriga förvänt at sig eller när en utredning inte har kunnat styrka fel och försum - melse i yrkesutövningen, "ord står mot ord". 
 De förslag som framkommit från bl.a. anhöriga för att tillgo- dose behovet handlar dels om en förstärkning av samhällets in - satser i angiven riktning, dels om ett utbud av gruppverksamhet inom olika frivilliga organisationer. Det finns redan idag inom 
  
 | 
  
 Analyser och slutsatser  
 211 
  
 anhörigföreningar, pensionärs- och handikapporganisationer grupper med personer som ger kunskap och stöd till varandr a utifrån liknande erfarenheter. Jag har erfarit att detta stöd är ett av flera verkningsfulla medel att utveckla "hjälp till självhjälp" som ett komplement till samhällets insatser. 
 Jag anser sammanfattningsvis att det är oerhört väsentligt att kunna bryta den kultur som innebär att enskilda och deras an- höriga inte vågar uttrycka synpunkter på vård och omsorg. Det ger en bild av ett ovärdigt underskott i ett demokratiskt sam- hälle. När denna fråga tagits upp vid bl .a. hearings har man ut- tryckt förhoppningar om att nästa generation äldre skall ställa andra och mera högljudda krav på gott bemötande. På det kan vi inte vänta. 
 Bristande omvårdnad i olika miljöer 
 Det är en mycket dyster läsning att ta del av anmälningar (b åde beträffande innehåll och frekvens) om brister i omvårdnaden . De gäller såväl den personliga, vardagliga psykiska och fysiska omvårdnaden som den som ställer krav på mycket specifi k kunskap. 
 Omvårdnadsfrågorna hör samman med kvaliteter i bl.a. rek - rytering, utbildning, arbetsledning, arbetsorganisation och upp- följning (som delar i ett brett förebyggande arbete). Jag finner att goda kvaliteter i omvårdnad är ett sätt att värna om äldre s identitet och integritet. Omvårdnadsbrister är en fråga om brist- fälligt bemötande och markerar ensk ildas underläge i vård och omsorg. 
 Genom bristande individuell omvårdnad utsätts den enskilde för ytterligare förl uster i personlig identitet och integritet – ut- över förl uster som uppstår genom sjukdom och funktionsned- sättningar. Kvinnan som fick flytta runt som ett kolli fick brist- fällig omvårdnad och blev helt utan sin identitet; personen som på grund av rörelsehinder inte själv kan ingripa reduceras nä r man byter blöjor och tvättar honom inför främmande besökan- de, den gamla synskadade kvinnan som inte hittar sina hjälp- medel för att hemtjänstpersonalen inte bryr sig om deras pla - cering tappar sin självständighet. 
  
 212 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 | 
  
 Miljön för omvårdnaden spelar också en roll för identiteten , både när man vistas kortvarigt i den (som på akutsjukhu s) eller långvarigt i någon särskild boendeform. Att som gammal mötas av akutsjukhusets främmande miljö och hastiga tempo kan ska - pa förvirring och betydligt minska möjligheter till inflytande . De gamla sjukhemmens institutionaliserade värld kan i sig ge upphov till kollektiv hantering. Det är också en av många upp- märksammad identitetsförlust att bo i flerbäddsrum på sjuk - hem, flera har frågat efter trovärdigheten i ett sådant bostads - begrepp. En upplevelse som redovisats är att de särskild a boendeformerna kan bli "personalens hus" mer än en bostad Daniels den enskilde. 
 Miljöns bristande tillgänglighet kan in nebära att den enskilde blir mer beroende än nödvändigt av andras hjälp och välvilja. Det kan minska självkänsla och möjligheter att hävda sin integ - ritet. 
 Ett annat område som också rör brister i omvårdnad och som mycket påtagligt påverkar upplevelser av identitet framträde r mindre tydligt i min kartläggning. Det finns dock ett antal exempel som belyser behovet som även påtalades vid hearings. Det gäller "psykisk omvårdnad" i bemärkelsen att i sin miljö h a tillgång till ett rikt dagsinnehåll efter egna önskemål oc h intressen. Det kan vara möjligheter att träffa andra, utbyt a erfarenheter, få känslomässig stimulans och överhuvudtaget bl i sedd som någon som har flera behov än dem som rör de n dagliga fysiska  
 om-vårdnaden. 
  Jag anser att det finns all anled- ning att understryka behovets vikt. 
 Anhöriga – behov av individualiserad respekt och avlös- ning 
 För att stärka anhörigas ställning har jag tidigare berört vikten av att de blir delaktiga i det informationsutbyte och den sam- verkan som jag på grundval av kartläggningen finner anledning att markera. Deras roll måste uppmärksammas och förtydligas. Genom regeringsuppdrag har bl.a. Socialstyrelsen uppgiften att verka för ett utvecklat stöd till anhöriga. 
  
 | 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 213 
  
 Stöd so m önskas av anhöriga handlar både om psykologisk t stöd, praktisk hjälp och avlösning. Jag hänvisar till de förslag som anhöriga framförde vid en hearing och till det engagemang för att utveckla anhörigstöd som finns inom ramen för frivilliga organisationer. 
 Dagaktiviteter för den som får vård och omsorg i hemmet och möjligheter till kvalificerad korttidsvård är enligt anhöriga s  
 upp-fattning 
  ett angeläget utvecklingsområde. 
 Jag vill instämma i detta och ser också behov av nya lösninga r som kan understödja möjligheten att bo kvar hemma för de m som så önskar. Jag vill i sammanhanget betona att goda kvali- teter i dagaktiviteter och andra avlösningsinsatser måste ut - vecklas med syftet att de samtidigt skall tillgodose den enskil- des  
 och  
 anhörigas behov. Jag understryker att det måste finnas ett individuellt sätt att från verksamheter ge stöd till och ställa anspråk på anhöriga. Man har förmedlat till mig att det finn s risker för att anhöriga till äldre tvingas till åtaganden som d e inte har kraft att motsätta sig eller klara av. 
  
 6.2.4 
  
 Förebyggande åtgärder i vid bemärkelse 
  
 Att utveckla kvalitet genom att förebygga händelser som ge r upphov till olika slags brister, skador och risker för skado r tillmäts allt större vikt. I sådana processer är ett viktigt insla g att använda sig av erfarenheter som tydliggjorts genom bl.a. tillsynsverksamhet. 
 Det är nödvändigt att för ett effektivt förebyggande arbet e kunna använda sig av kunskaper om brister. Det kräver former fö r en säker och rationell återföring till vård och omsorg. So - cialstyrelsens RiskDataBas, Patientförsäkringen, HSAN oc h förtroendenämnderna förfogar över ett omfattande material om kvalitetsbrister i vården. Jag anser dock att det finns anledning att ytterligare analysera hur denna samlade kunskap kan åter- föras som del i ett förebyggande arbete. 
 Att använda kritik och negativa företeelser som utgångspunkt för att utveckla goda kvaliteter i verksamhetsinnehåll har jag 
  
 214 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 | 
  
 funnit vara konstruktivt också beträffande erfarenheter so m kommer från enskilda äldre och deras närstående. I olika delar av min kartläggning har dock förekommit synpunkter på at t vården och omsorgen är alltför försvarsinriktad och inte se r ifrågasättande och kritiska synpunkter som en möjlig resurs och en utgångspunkt för kvalitetsutveckling. 
 Inom socialtjänsten saknas möjligheter att som inom hälso - och sjukvården samla "riskhändelser" i databaser och därme d få ett systematiskt underlag för det förebyggande arbetet . Lagstiftningen på socialtjänstens område innefattar inte heller de preciserade kvalitetsangivelser som finns inom hälso- och sjukvården. Jag vill i detta sammanhang också uppmärksamma att HSAN noterat gränsdragningsproblem som följer av att s är- skilda boendeformer inte är att betrakta som vårdinrättninga r enligt åliggandelagen (kapitel 3). 
 Såväl hälso- och sjukvård en som socialtjänsten är berörda av förhållandet att ett fåtal anmälningar noteras från hälso- oc h sjukvårdens insatser i enskildas ordinarie bostäder respektive från privat verksamhet. Det innebär att det är svårt att följa ut- vecklingen och behovet av förebyggande insatser. Jag finner att ytterligare analyser bör göras av hur insatser m.m. kan belysas när enskilda får mycket omfattande vård och omvårdnad i hem - met. 
 Jag har funnit mönster i brister i bemötandet som måste före- byggas genom många olika åtgärder. Utöver hittills nämnd a som handlar om behovet av systematiska studier av kvalitet i innehållet och den observerade skillnaden mellan hälso- och sjukvårdens respektive socialtjänstens förutsättningar a nser jag att följande områden är mycket avgörande för att förebygg a brister 
  
 – 
  
 rekrytering till arbetsuppgifter för och tillsammans me d äldre 
  
 – 
  
 personalutbildning och fortbildning samt handledning (i alla delar med större uppmärksamhet på frågor om bemötand e och etik) 
  
 – 
  
 innehåll i personalens arbetssituation 
  
 – 
  
 arbetsledning och arbetsorganisation. 
  
 | 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 215 
  
 Som jag anger i kapitel 7 avser jag att återkomma till dessa frå - gor. Redan nu finns underlag men det behöver vidgas och för- djupas. Jag har bl.a. i samarbete med Socialstyrelsen låtit un- dersöka förhållandet mellan utbildningsinnehåll och yrkesverk - samhetens upplevelser när det gäller viss personal inom äldre- omsorg. 
 Jag menar vidare att det är en viktig del i ett förebyggand e arbete att ta del av och använda sig av enskildas och anhörigas kunskaper, erfarenheter och resurser. Detta behov har jag redan berört men vill här betona värdet av erfarenheterna i ett  
 före- byggande  
 perspektiv. 
 Jag finner också att pensionärs- och handikapporganisationer samt anhörigorganisationer kan spela en betydelsefull roll i ett samlat förebyggande arbete. Jag avser deras del i att aktivt spri- da kunskaper till sina medlemmar och erbjuda medlemsstöd - jande verksamhet. Inte minst betydelsefullt är emellertid att deras samlade kunskaper förmedlas till verksamheter för äldre. 
 Den teoretiska och praktiska kunskap som t.ex. finns samlad i anhörigorganisationer med inriktning på anhöriga till personer med demens är ett mycket värdefullt tillskott i utveckling a v vård- och omsorgsprogram och för de initiativ som tas för at t sprida kunskaper till både personal och anhöriga. På mot - svarande sätt besitter pensionärsorganisationer och handikapp- organisationer viktigt kunnande för ett aktivt förebyggand e arbete som har förutsättningar att stärkas genom samverka n med olika verksamheter. 
 För ett förebyggande arbete är det väsentligt att man såvä l inom hälso- och sjukvård som socialtjänst utvecklar sitt arbete för att dels formulera, dels säkra och följa sin kvalitetsutveck- ling. Det är för mig givet att man då också måste verka Daniels enskildas och deras närståendes liksom intresseorganisationer- nas möjligheter att delta i denna utveckling. 
 Det finns behov av att vägleda ett kraftfullt förebyggande ar- bete genom politiska mål och riktlinjer för lokala verksamheter . Dessa åtgärder tillsammans med välfungerande uppföljnings - system är enligt min mening av grundläggande betydelse, inte minst när det gäller ansvar och strategier för kompetensutveck - ling. 
  
 216 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 | 
  
 Vid hearings, i anmälningar och brev framförs många gånger en djup oro över att det förebyggande arbetet blir tillbakasatt i tider av snäv ekonomi. Resursfrågan som anledning till olik a bristfälligheter träder i förgrunden. Jag har i kapitel 7 an gett att jag vill återkomma till ämnet. Jag anser inte att det handlar en- bart om brister i ekonomiska resurser även om de i vissa situa- tioner är framträdande. Det föreligger svårigheter att se "rak a samband" mellan brist på ekonomiska resurser och dålig t  
 bemö-tande. 
  
 6.2.5 
  
 Tillsyn 
  
 Socialutskottet gör i betänkandet 1996/97:SoU13 följand e bedömning ... " 
 tillsynen över äldreomsorgen bör förbättras. Tillsynen måste skärpas och inriktas på frågor om laglighet och rättssäkerhet. Tillsynen måste också inriktas på att säkra kvaliteten och kompetensen i vården och omsorgen, så att äld- res rätt till självbestämmande, integritet, trygghet och värdig- het säkras. 
  
 Tillsynen över hälso- och sjukvården har förstärkts genom den nya lag om tillsyn över hälso- och sjukvården, som trädde i kraft den 1 januari 1997. Gränserna mellan kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvården har i vissa avseenden luckrats upp under senare år, vilket gör det svårt för den en- skilde att veta vart han skall vända sig med synpunkter på omsorgen och eventuella klagomål. Utskottet anser att det är angeläget att skapa en tydligare organisation. Det får inte råda någon tvekan om vart den enskilde skall vända sig med sina synpunkter och klagomål. Informationen om möjligheterna att klaga måste förbättras. Det bör övervägas om tillsynen kan läggas på samma statliga myndighet för såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården för att härigenom skapa en slag- kraftigare organisation. Som det nu är utövar Socialstyrelsen tillsyn på nationell nivå och länsstyrelsen på regional nivå vad gäller äldreomsorgen. Tillsynen över hälso- och sjukvården utövas av Socialstyrelsens sex regionala tillsynsenheter. Denna 
  
 | 
  
 Analyser och slutsatser 
  
 217 
  
 uppdelning mellan länsstyrelserna och de regionala enheterna innebär en svårighet och en otydlighet vid tillsynen i gränsom- rådet mellan kommunal och landstingskommunal verksamhet. I lagrådsremissen med förslag till ändring i socialtjänstlagen föreslås att vissa frågor rörande socialtjänsten utreds på nytt. Bland annat föreslås att tillsynen ses över med inriktning på att få samma statliga huvudman för tillsynen inom såväl socialt- jänsten som hälso- och sjukvården."  
 Riksdagen förvänta s behandla frågan våren 1997. 
  
 Citatet innehåller mycket väsentliga kvalitetsaspekter. Kart - läggningens erfarenheter är också att de av socialutskottet på- pekade bristerna bör bli föremål för åtgärder. 
 Jag avser då behov av skärpt tillsyn av äldreomsorgen med in - riktning på frågor om 
  
 – 
  
 laglighet och rättssäkerhet 
  
 – 
  
 kvalitet och kompetens för att hävda och säkra äldres rätt til l självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet 
  
 – 
  
 tydligare organisation av tillsynsverksamhet 
  
 – 
  
 enskildas möjligheter att framföra sina synpunkter oc h klagomål på vård och omsorg. 
  
 | 
  
 219 
  
 7 Det fortsatta utredningsarbetet 
  
 7.1 
  
 Inledning 
  
 Det finns ett antal områden med mycket viktiga faktorer som påverkar innehåll och kvalitet i vården och omsorgen om äldre . Det framgår av direktiven för utredningen (bil. 1). Jag har inom dessa områden, genom olika underlag som redovisats, dels i delbetänkandet Rätt att flytta – en fråga om bemötande av äldr e (SOU 1996:161), dels i föreliggande betänkande (SO U 1997:51), kunnat bekräfta flera förändringsbehov som måst e tillgodoses för att åstadkomma ett bättre bemötande av äldre. 
 Kunskaper och erfarenheter från utredningsarbetet har analyserats i föregående kapitel 6. Det framgår där – som i direktiven – att det finns behov av åtgärder, som berör många personer och många verksamheter i samhället. Vidare, att de t enligt min bedömning finns åtgärder som behöver ett mycke t långsiktigt, fortlöpande arbete medan andra problem ha r förutsättningar att kunna lösas inom en snar framtid. 
 De samlade kunskaperna och erfarenheterna skall ligga till grund för mina övervä ganden och förslag i ett slutbetänkande. I detta kapitel vill jag översiktligt beskriva det återstående ut- redningsarbetet. Det bygger på innehållet i nämnda två del - betänkanden och i den rapport om exempel på utvecklingsar- bete i kommuner och landsting, Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52) , vilken överlämnas samtidigt med detta delbetänkande. 
 Ett kompletterande material utgörs av de rapporter där olik a forskare belyser frågor som jag uppdragit åt dem att undersöka och analysera. Rapporterna kommer i vissa fall att publiceras 
  
 220 
  
 Det fortsatta utredningsarbetet 
  
 | 
  
 successivt under våren 1997 som del i utredningens arbete; i andra fall kommer materialet att utgöra delar av slutbetänkan- det. De frågor som varit aktuella för dessa uppdrag har avsett 
  
 – 
  
 äldre invandrare och deras möten med vård och omsorg 
  
 – 
  
 personal inom vård och omsorg, utbildningens förhållande till innehållet i olika verksamheter 
  
 – 
  
 bemötandet i olika särskilda boendeformer 
  
 – 
  
 bemö tande, bl.a. åldersdiskriminering, i ett historiskt och internationellt perspektiv 
  
 – 
  
 aktuella fakta om äldres situation, bl.a. om hälsa och sjuk - dom, ekonomi, sociala nätverk. 
  
 7.2 
  
 Fortsatt analys av vissa områden 
  
 Jag har inför mina överväganden och förslag funnit behov a v att ytterligare analysera följande områden eller delar av dem. 
 Lagstiftning och andra föreskrifter m.m. 
 Under våren 1997 förväntas riksdagen behandla en proposition om ändringar i socialtjänstlagen. I propositionen finns fler a förslag som i hög grad berör mitt uppdrag. De gälle r – förutom det förslag som grundas på mitt tidigare nämnda delbetänkande (SOU 1996:161) om äldres rätt att flytta – bl.a. förslag om nya bestämmelser rörande skyldighet att dokumentera inom social- tjänsten. Vidare finns förslag om en ny bestämmelse om go d kvalitet inom socialtjänsten samt även förslag till lagbestäm - melse om personalens kompetens. 
 Det förutskickas (som förslag) att ett ytterligare utredningsar - bete skall komma till stånd under år 1997/98 rörande social - tjänstlagen. I ett antal frågor utpekas möjliga utredningsupp - drag, varav flera har beröring med det underlag som framkom- mit genom utredningen om bemötande av äldre. Det förefaller 
  
 | 
  
 Det fortsatta utredningsarbetet 
  
 221 
  
 därför naturligt – om förslaget till en ny utredning om social - tjänstlagen förverkligas – att föra vissa frågor från min utred - ning till en sådan större genomlysning av lagstiftningens karak- tär m.m. 
 Propositionen om prioriteringar inom hälso- och sjukvårde n (prop. 1996/97:60) behandlas även under våren. Den har, till- sammans med den nya lagstiftning som trädde i kraft den 1 januari 1997 inom hälso- och sjukvårdens område stor betydel - se för mina överväganden. Jag avser här tillsynslage n (1996:786) respektive patientskadelagen (1996:799). 
 Redan tidigare har jag åberopat den etiska plattform som före - slås genom bl.a. människovärdesprincipen i propositionen om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Jag finner anledning att även i övrigt anknyta till denna proposi tion i den ytterligare analys som jag kommer att göra av innehållet i utbildninga r till yrken inom äldreomsorgen och behovet av att uppmärksamma etiska frågor. 
 Beträffande de nyligen ikraftträdda lagarna, tillsyns- och pa - tientskadelagen, kommer jag i mitt fortsatta utredningsarbete att också ta intryck av mycket väsentliga tankegångar i dess a lagars förarbeten om bl.a. innehållet i en utvecklad tillsyn och den starka betoningen av ett kvalificerat förebyggande arbete. 
 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrad e (1993:387) har sedan den trädde i kraft den 1 januari 1994 varit förem ål för Socialstyrelsens fortlöpande uppföljning. Ett om - fattande material kommer att redovisas under våren 1997. Detta kan antagas ha flera beröringspunkter med mitt utredningsarbe - te. 
 På motsvarande sätt har jag anledning att ytterligare underrätta mig om hittills vunna erfarenheter av flera nya föreskrifter och allmänna råd som gäller såväl landstingen s som kommunernas verksamhet. Jag avser särskilt föreskrifter och allmänna råd an - gående informationsöverföring och samverkansrutiner mellan landsting och kommuner samt föreskrifter och allmänna råd om övergrepp mot äldre. En angelägen bedömning blir i vad mån olika verksamheter initierat åtgärder i linje med intentionerna och om förverkligandet i något avseende kan behöva stärkas. 
  
 222 
  
 Det fortsatta utredningsarbetet 
  
 | 
  
 Det finns, vilket redovisats tidigare, anledning att med social- utskottets betänkande om Äldrefrågor (1996/97:SoU7) so m grund också studera uppföljningsuppdrag som r egeringen läm- nat till Socialstyrelsen liksom de initiativ som redan tagits eller är aviserade rörande nya utredni ngar inom områden som berör bemötande av äldre. Jag tänker bl.a. på utredningen om bemö- tande av personer med funktionshinder (dir. 1997:24) och den aviserade utredningen om medicinska insatser på sjukhem m.m. Det är också relevant att följa planeringen av Social - styrelsens uppdrag om vård i livets slutskede. 
 Inom lagstiftningens område föreligger många frågor so m kommer att aktualiseras när kvalitet och innehåll skall stärkas i vård och omsorg om äldre. Det gäller, som framgått, lagar oc h föresk rifter som redan trätt i kraft liksom sådana som ä r föremål för viss omprövning. Det kan även finnas orsak att till pågående eller nu planerade utredningar förmedla de erfarenhe - ter inom det rättsliga området som vunnits genom mitt uppdrag. För detta syfte avser jag att under det fortsatta arbetet anlita juridisk expertis. 
 Politiskt fastställda mål och riktlinjer för vård och omsorg om äldre 
 Utöver de mål och riktlinjer som framträder genom lagar oc h föreskrifter avser jag att närmare studera lokala erfa renheter av politiskt fastställda mål och riktlinjer för vård och omsorg om äldre i kommuner och landsting. Ett visst material står till mitt förfogande genom svaren på den enkät som jag r iktade till lan- dets kommuner och landsting hösten 1996. Detta kan behöv a kompletteras, i synnerhet beträffande de vägar som används fö r att följa hur mål och riktlinjer förankras och b lir förverkligade. Mot bakgrund av bl.a. material i detta betänkande anser jag att behovet av framåtsyftande strategier är stort om kvaliteten i äldreomsorgen skall kunna höjas och bättre svara mo t innehållet i begreppen självbestämmande, integritet, trygghe t och värdighet. Det är en resursfråga men inte ensidigt en fråga av ekonomisk karaktär. 
  
 | 
  
 Det fortsatta utredningsarbetet 
  
 223 
  
 Betydelsefulla frågor om personal, utbildning, attityder, arbetssätt m.m. 
 Som en röd tråd i det samlade utredningsunderlaget finns et t antal frågor om personal. För att betona områdets vikt och des s olika delfrågor gör jag hä r en uppräkning som visar i vilka av- seenden jag planerar fördjupade analyser. De är 
  
 – 
  
 Attityder och förhållningssätt, vårdens och omsorgens etik 
  
 – 
  
 Utbildningssystem och kompetenshöjning 
  
 – 
  
 Personalens arbetssituation 
  
 – 
  
 Arbetsledarskapet och dess betydelse för fortsatt utveckling 
  
 – 
  
 Samverkan mellan enskilda – anhöriga – berörd personal. 
  
 Erfarenhets- och kunskapsutbyte har inletts med företrädare Thompson. Därutöver planeras ytterligare expert- medverkan beträffande utbildningsfrågor. 
 Jag kommer även att i mina analyser använda erfarenhete r som vunnits genom projekt inom fackliga organisationer. Ett exempel är s.k. Kom  
 An!-projekt 
  (Svenska Kommunalarbetare- förbundet). 
 Bemötande i olika bostads- och stödformer för äldre 
 Med utgångspunkt i erfarenheter som vunnits genom den studie jag låtit genomföra om bemötandet i särskilda boendeforme r kommer jag att utveckla ämnet, framförallt med syftet att öka enskildas inflytande och skapa förutsättningar för upplevelser av större trygghet och säkerhet för dem och deras närstående. 
 Det direkta inflytandet för enskilda, anhöriga oc h intresseorganisationer behöver stärkas liksom olika former av samverkan mellan dem och verksamheter, myndigheter m.fl. Det finns idag många hinder och svårigheter inom detta om - råde, vilket framgått av tidigare kapitel. Det finns också m ånga exempel som visar på strävanden att undanröja hinder. De t visar de goda exempel från kommuner och landsting som ställts till utredningens förfogande. Jag kommer fortsättningsvis at t också använda erfarenheter från de verksamheter som inte blev 
  
 224 
  
 Det fortsatta utredningsarbetet 
  
 | 
  
 före-mål 
  för särskilda reportage i rapporten Omsorg me d kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre  
 (SOU  
 1997:52). 
 Övriga frågor 
 Behov av forskning och utvecklingsarbete liksom förmedlin g av nya rön till äldre och andra berörda kommer att behandlas i slutbetänkandet. Redan nu kan jag konstatera att det föreligger behov av forskning och utvecklingsarbete inom flera områden. Det gäller bl.a. fördjupade studier av kvalitetsutvecklinge n inom äldreomsorgen i ett längre perspektiv. Ett annat områd e är undersökningar om förekomsten av brott mot äldre. Gen om kontakter med Brottsförebyggande Rådet (BRÅ) har jag erfarit att det föreligger forskningsbehov. 
 Under det fortsatta utredningsarbetet avser jag att ytterligare analysera behov av forsknings- och utvecklingsinsatser relate- rade till mitt uppdrag och till olika kompetensområden. Underlag kommer att inhämtas från forskningsinstitutione r m.fl. men även från t.ex. pensionärs- och handikapporganisa - tioner som själva bedriver eller medverkar i ett omfattande utvecklingsarbete. 
  
 Som exempel  
 vill jag nämna initiativ som tagits av PRO respektive den ideella föreningen Seniornet Sweden i frågor om äldres möjligheter att dra nytta av ny teknik för information och kommunikation m.m. Handikappinstitutet spelar en aktiv roll för att  
 IT-utvecklingen 
  skall omfatta äldre och deras anhöriga, vilket ställer krav på förbättrad tillgänglighet och användarvän - lighet. 
 Vidare har bl.a. handikapporganisationerna tillsammans med Handikappinstitutet tagit flera initiativ för att behov a v hjälpmedel och rehabilitering för äldre med funktionshinde r skall tillgodoses på bättre sätt. Det är enligt min mening et t område som har stor betydelse också för möjligheter til l inflytande och självbestämmande. Jag har erfarit att persona- lutbildning om hjälpmedelsfrågor behöver stärkas likso m information om hjälpmedel till äldre brukare och deras närstå- 
  
 | 
  
 Det fortsatta utredningsarbetet 
  
 225 
  
 ende. Det gäller både då enskilda bor i sin ordinarie bostad och i särskilda boendeformer. 
 Ytterligare bör nämnas de studier om äldres situation so m genomförts av HANDU, Handikappolitiska Utredningsinsti- tutet, inom ramen för en undersökning av levnadsvillkor Anderson inom De Handikappades Riksförbund (DHR) , Sveriges Dövas Riksförbund (SDR) och Synsk adades Riksför- bund (SRF). De uppgifter som framkommit där kommer att ingå i en beskrivning av äldres villkor som presenteras i slutbe- tänkandet. 
 Slutligen vill jag nämna utvecklingsarbete i samarbete mellan flera vilket bedrivs genom olika folkhögskolors kurser Daniels äldre. 
  
 7.3 
  
 Fortsatt utåtriktat arbete 
  
 Utredningsuppdraget (bil. 1) betonar vikten av ett utåtriktat arbete som stimulerar till debatt om frågor som rör bemötande och attityder till äldre. I ett ömsesi digt utbyte skall det engage- mang som finns för frågorna tas tillvara och stärkas. Goda er- farenheter och exempel skall spridas. 
 Den levande debatten och engagemanget har jag mött unde r hela den hittillsvarande utredningstiden, inte minst då frågo r om äldres rätt att flytta fick nyhetsvärde i massmedia höste n 1996. 
 För att nu få synpunkter på och förslag till åtgärder om hu r brister och missförhållanden kan undanröjas kommer jag att til l ett stort antal intressenter sända ut detta delbetänkande jämte rapporten Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52). Jag välkomnar synpunkter från dem som är direkt berörda av vården och omsorgen o m äldre liksom från andra intresserade. På det sättet kan underla- get till mina kommande överväganden och förslag fördjupas. 
  
 226 
  
 Det fortsatta utredningsarbetet 
  
 | 
  
 Föruto m de diskussioner som förs med sakkunniga so m förordna ts att biträda mig i utredningsarbetet (bil. 2) och den referensgrupp med företrädare för handikapporganisationerna som jag inrättat (bil. 3) kommer jag att under våren 1997 in - bjuda olika intressenter och experter till "rundabordssamtal", dvs. rådslag av mindre omfattning än de som ägde rum unde r hösten 1996. Inriktningen är att i samtalets form analysera frågor om  
 bl.a. 
  
 – 
  
 enskildas självbestämmande och integritet 
  
 – 
  
 samverkan mellan enskilda – anhöriga – personal 
  
 – 
  
 möjlig heter att i en organisation stärka en individualiserad vård och omsorg 
  
 – 
  
 metoder för att systematiskt följa och utveckla verksamhet 
  
 – 
  
 ledarskapets betydelse för personalens kompetens 
  
 – 
  
 resurser och deras betydelse för frågor om bemötandet a v äldre. 
  
 Jag kommer även fortsättningsvis att genom medverkan vi d t.ex. konferenser och i media fästa uppmärksamheten på ut - redningsarbetet och dess syfte att förbättra innehållet i vård oc h omsorg om äldre. 
 Ytterligare ett planerat inslag för att bredda och fördjupa en- gagemanget för frågorna är två rapporter med olika reportage. Den ena kommer att handla om erfarenheter från kvinnor och män i yrkesverksam ålder vilka har "omsorgsansvar" för både sina förä ldrar, sina barn och i vissa fall, sina barnbarn. Den andra beskriver barns och ungdomars föreställningar om ege t åldrande och deras syn på äldre. 
 Avslutningsvis vill jag betona att en detaljerad plan inte före- ligger i alla delar som redovisas ovan. Vissa förändringar kan bli aktuella under det fortsatta arbetet. Jag kommer dessutom att överväga flera olika åtgärder som kan leda till en bred debatt av slutbetänkandets förslag. 
  
 | 
  
 Bilaga 1 
  
 1 
  
 Kommittédirektiv 
 Utredningen om bemötande av äldre 
 Dir. 1995:159 
 Beslut vid regeringssammanträde den 14 december 1995 
 Sammanfattning av uppdraget 
 En särskild utredare tillkallas med uppgift att kartlägga oc h analysera frågan om bemötandet av äldre. Utredaren skall 
  
 – 
  
 kartlägga och analysera brister i bemötande av äldre ino m omsorg och vård och i annan offentlig verksamhet, 
  
 – 
  
 belysa vilka faktorer hos personalen som påverkar bemötan- det av äldre och därvid beakta betydelsen av kön, å lder, utbild- ning, socioekonomisk och kulturell bakgrund, 
  
 – 
  
 belysa på vilket sätt dessa faktorer hos äldre har betydelse Daniels hur den äldre upplever bemötandet och samtidigt hur den äldre låter sig bemötas, 
  
 – 
  
 kartlägga och analysera faktorer i organisation och struktur som bidrar till brister i kvalitet och bemötande, 
  
 – 
  
 belysa internationella erfarenheter och kunskaper på området, 
  
 – 
  
 beskriva pågående utvecklingsarbete i kommuner och lands- ting som rör kvalitetsutveckling och utveckling av innehållet i omsorg och vård och 
  
 – 
  
 före slå åtgärder som kan bidra till att avhjälpa brister oc h missförhållanden i bemötandet av äldre inom omsorg och vård och i annan offentlig verksamhet. 
  
 2 
  
 Bilaga 1 
  
 | 
  
 Bakgrund 
 Antalet ålderspensionärer i Sverige uppgår till drygt 1, 5 miljoner och utgör ca 18 % av befolkningen. Ålderspensio - närerna utgör i likhet med resten av befolkninge n en heterogen grupp med avseende på t.ex. hälsa, resurser, socioekonomis k och kulturell bakgrund. Studier av inkomstutvecklingen visar att ålderspensionärernas ekonomiska situation förbättrats på - tagligt under de senaste decennierna. Äldres hälsa förbättra s och medellivslängden fortsätter att öka. Ända fram till 1980 - talet var äldres bostadsstandard sämre än resten av befolk - ningens och många äldre tvingades flytta till servicehus oc h ålderdomshem beroende på brister i standard och tillgänglighet. Den generella välfärdspolitiken har i stor utsträckning kommit äldregruppen till del, minskat marginaliseringen och lett till ökad jämlikhet med resten av befolkningen. 
 En generell beskrivning av äldres levnadsförhållanden upp - visar således en överväga nde ljus bild av delaktiga, aktiva och friska människor. Bakom genomsnittliga beskrivningar döljer sig emellertid ofta stora variationer. Det finns t.ex. betydande skillnader mellan olika individers ekonomiska standard. Henderson dande skillnader finns också i fråga om hälsa och sjuklighe t såväl mellan olika åldersgrupper som mellan kvinnor och män och mellan olika socioekonomiska grupper. Inom äldregruppen dölje r sig de vars ensamliv har blivit en plåga och de som upplever sig vara förbrukade eller inte längre vara behövda . Många äldre drabbas av olika former av demenssjukdomar men också av psykiska lidanden som inte uppmärksammas i samma utsträckning som hos yngre. En ökande grupp äldre me d invandrarbakgrund kan uppleva främlingskap på grund a v språkliga och kulturella barriärer. 
 För de allra flesta äldre innebär åldrandet gradvisa förluste r eller försämringar av kroppsfunktioner. Majoriteten av äldr e klarar sig dock högt upp i åren utan hjälp från samhället och 91 % av ålderspensionärerna bor i sitt eget hem. Det blir allt - mer uttalat att det är de allra äldsta och mest vårdbehövand e som får hemtjänst och som bor i särskilda boendeformer . Kvinnor har i större utsträckning än män hemtjänst, vilke t för klaras av att kvinnor lever längre än män och alltså ä r 
  
 | 
  
 Bilaga 1 
  
 3 
  
 betydligt fler. Kvinnor lever också ensamma i högre grad ä n män. Hemtjänstens uppgifter under senare år har allt mer kon- centrerats till den personliga omvårdnaden. Närmare en femte- del av vårdtagarna får kontinuerlig hjälp dygnet runt. Vårdar - betet har blivit tyngre i särskilda boendeformer och andelen äldre med demenssjukdomar ökar. 
 En stor del av tillgängliga vårdresurser inom hälso- oc h sjukvården används av de allra äldsta. Åld erspensionärerna ut- gör ca en femtedel av befolkningen och tar i anspråk ca två tredjedelar av samtliga vårddagar inom sjukvården. Det finn s uppskattningar som tyder på att  
 25-30 
  % av de totala resurserna inom hälso- och sjukvården går till insatser under det sista lev- nadsåret. 
 Bestämmelser om kvalitet och bemötande i socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 
 Hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) målbeskrivning i 2 § – en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen 
 – kompletterades år 1985 med preciserade bestämmelse r rörande kraven för go d vård: Hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, den skall vara lätt tillgänglig oc h bygga på respekt för patientens sjä lvbestämmande och integri- tet och den skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Kvalitetsaspekterna betonas såväl i den medicinska behandlingen som i den mänskliga omvårdnaden. I lagen föreskrivs vidare at t vården och behand- lingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Motsvarande bestämmelse finns i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- oc h sjukvården (åliggandelagen) som dessutom fastställer at t patienten skall visas omtanke och respekt. I anslutning till HSL har Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd som rör omvårdna d och  
 sär-skilda 
  föreskrifter om kvalitetssäkring. 
 I socialtjänstlagen (1980:620) föreskrivs i 1 § att verk - samheten skall bygga på respekt för människors självbestäm - 
  
 4 
  
 Bilaga 1 
  
 | 
  
 mande och integritet. Vidare stadgas i 9 § att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföra s tillsammans med honom. Några uttalade bestämmelser som rö r verksamhetens kvalitet, hur insatserna skall utformas och hur människor skall bemötas finns inte i socialtjänstlagen. I Socialtjänstkommitténs slutbetänkande Ny socialtjänstla g (SOU 1994:139) finns förslag om att införa en ny bestämmels e om kvalitet i socialtjänstlagen. 
 I regeringens proposition Äldreomsorgen inför  
 90-ta 
  let (prop. 1987/88:176) fastslås tre grundläggande principer för samhäl- lets service och vård till äldre. Den första gäller människors rät t att själva bestämma och få behålla sin integritet och identitet . Den andra principen rör människors rätt att känna sig trygg a och den tredje principen rör förutsättningar för ökad valfrihet. 
 Hur bemöts äldre? 
 Av en jämförande europeisk undersökning (Äldre och äldreom - sorg i Norden och Europa, Ädel utvärderingen 94:2) framkom- mer att de allra flesta tillfrågade svenskarna anser att de som äldre bemöt s som vanligt – alltså varken bättre eller sämre till följd av åldrandet. Enligt undersökningen ansåg 12 % att d e möttes med mer respekt och 10 % med mindre respekt som äldre. Det var också påtagligt få svenskar som ansåg sig ned - sättande bemötta av t .ex. försäkringskassan, lokala myndighe- ter, av läkare och sjukvården i övrigt, på posten, av massmedia , i kollektivtrafiken osv. Siffrorna är genomgående låga men ca 7 % av de äldre ansåg sig bemötta som andra klassens medbor - gare av sjukvårdspersonal, massmedia och politiker. En något lägre andel ansåg sig nedsättande bemöt ta av bl.a. försäkrings- kassan och lokala myndigheter. 
 När det gäller bemötandet av äldre inom omsorg och vård – inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården och i gränslande t mellan dessa verksamheter – har Socialstyrelsen i olika sammanhang redovisat brister i information, dokumentation, behovsbedömning och i övrigt i handläggning av ärenden – brister som direkt eller indirekt handlar om bemötandet a v 
  
 | 
  
 Bilaga 1 
  
 5 
  
 äldre. När det gäller särskilda boendeformer har Ädelutvärde- ringens återkommande rapporter redovisat brister i den medicinska omvårdnaden. Det finns också rapporter om at t äldre har utsatts för övergrepp, vätskebrist, svält och inlåsning. I gränslandet mellan kommunernas och landstingens ansvar- sområde beskrivs då och då brister i den gemensamma vård - planeringen, i informationsöverföring och kring omhänderta - gandet av äldre i livets slutskede. Sådana brister kan ha si n grund i otydlighet i lagstiftningen men kan kanske också tyda på okunskap eller ointresse för de allra äldstas rätt till sj älvbes- tämmande och till behov av trygghet och säkerhet i omsorg och vård. 
 På det område som rör mer subtila, ofta osynliga och omed - vetna kränkningar av självkänsla och värdighet saknas sys - tematiserad dokumentation. Upplevelser av sådana händelse r synes vara relativt vanligt förekommande såväl inom om sorgs- området som i samhället i övrigt. Detta ger anledning til l funderingar kring de mänskliga mekanismer som innebär at t medmänsklighet och empati ibland tycks ha ersatts av ett opersonligt och rutinmässigt förhållningssätt. 
 I de fall det förekommer ett bemötande av äldre, som int e uppfyller grundläggande krav på respekt för självbestämmande , integritet, trygghet och värdighet, kan detta sannolikt förklaras på många olika sätt. En otydlig politisk ledning ell er arbetsled- ning, bristande kompetens hos personalen och pressade arbetsförhållanden kan bidra till brister i kvalit et och bemötan- de. Inom omsorg och vård förekommer sannolikt ocks å vardagsetiska konflikter där de övergripande principerna o m självbestämmande och integritet kan komma i konflikt med - personalens ansvar för säkerhet och trygghet. Exempelvis kan det förekomma att rörelsefriheten för en person med åldersde- mens begränsas av säkerhetsskäl. 
 På ett mer övergripande plan kan brister i bemötandet a v äldre kanske också vara uttryck för en mer eller mindre tydlig marginalisering och diskriminering som till viss del kan ha sina rötter i tidigare rådande synsätt på äldre. Vid seklets börja n framställdes ofta åldringen som en undergiven och tacksam understödstagare. Pensionären förutsattes vara förnöjsam oc h 
  
 6 
  
 Bilaga 1 
  
 | 
  
 tålmodig och förväntades inte ställa krav på inflytande elle r för ändringar. Trots att äldres materiella levnadsförhållande n kraftigt förbättrats under hela  
 1900-talet 
  tycks ibland e n patriarkalisk och diskriminerande syn på äldre leva kvar. 
 I flertalet kommuner och landsting pågår ett viktig t utvecklingsarbete som framför allt berör trygghet och säkerhet i omsorgen och vården men som också handlar om förbättring av service och bemötande i vidare mening. Regering oc h riksdag har genom olika former av utvecklingsmedel stimulerat detta arbete. Under senare år har t.ex. ett särskilt statsbidrag på 50 miljoner kronor utgått med syfte att stimulera utveckling av kvalitet i den kommunala äldrevården. För att påskynda ut - vecklingen på rehabiliteringsområdet kommer 300 miljone r kronor att lämnas till kommuner och landsting. 
 Sveriges deltagande i Europeiska äldreåret 1993 syftade till att på olika sätt uppmärksamma äldre personers situation i samhäl- let och speciellt betona vikten av solidaritet, ökade kunskaper samt utbyte mellan olika generationer. Kommittén (S 1992:12) för Europeiska äldreåret 1993 initierade en mängd utåtriktade aktiviteter under det samlande temat Solidaritet mellan genera- tionerna. I kommitténs slutbetänkande Gamla är unga so m blivit äldre (SOU 1994:39) framhålls att gensvaret och intresset hos myndigheter, kommuner, landsting, föreningar oc h organisationer vida översteg kommitténs förväntningar. E n mängd lokala projekt visade också att myter och attityder mellan generationerna är möjliga att påverka. 
 I syfte att kartlägga hur det svenska samhället förändrat s påbörjades hösten 1995 arbetet med ett särskilt välfärdsprojekt inom Socialdepartementet. Den ansträngda ekonomiska situa- tionen och i övrigt stora strukturella förändringar av samhället innebär nya utmaningar för välfärdspolitiken. På en ra d områden behövs ökade kunskaper om de nya levnadsbetingel- ser dessa förändringar medför och hur de påverkar människors liv och vardag. Arbetet i välfärdsprojektet kommer att bedrivas öppet och utåtriktat och pågå under större delen av innevarande mandatperiod. 
  
 | 
  
 Bilaga 1 
  
 7 
  
 Uppdraget 
 Frågan om bemötandet av äldre kan kopplas till flera sam - hällsområden och handlar i grunden om mellanmänskliga rela- tioner men också om makt, kunskap och människosyn. Den be- rör också alla samhällsmedborgare, i många fall i rollen so m anhörig eller närstående. 
 Under många år har äldreomsorgsarbetet varit inriktat p å viktiga strukturfrågor, organisationsförändringar och framfö r allt på frågan om en ny och tydligare ansvarsfördelning mellan huvudmännen. Formerna för omsorg och vård har engagera t politiker och tjänstemän och stått i förgrunden under lång tid. Mot denna bakgrund anser regeringen att det nu är dags att särskilt belysa innehållet i äldreomsorgsarbetet samt frågor som berör bemöta ndet och respekten för äldres självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. 
 En särskild utredare tillkallas med uppgift att belysa fråga n om hur äldre bemöts inom omsorg och vård och i Ellis offentlig verksamhet. Utredaren skall kartlägga och analysera brister i bemötandet av äldre. Under lag för kartläggningen kan bl.a. vara Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsynsarbete, Lex  
 Maria-anmälningar 
  och anmälningar till landstingens för- troendenämnder, relevant forsknings- och utvecklingsarbete, kunskapsunderlag från Ädelutvärderingen, material från Utred - ningen (S 1994:08) om bemötandet av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården samt beskrivningar från äldre, vårdper- sonal, anhöriga och brukarorganisationer. 
 Utredaren skall belysa vilka faktorer hos personalen som påverkar bemötandet av äldr e och därvid beakta betydelsen av kön, ålder, utbildning, socioekonomisk och kulturell bakgrund. 
 Utredaren skall också belysa på vilket sätt dessa faktorer hos äldre har betydelse för hur den äldre upplever bemötandet och samtidigt hur den äldre låter sig bemötas i olika situationer. 
 Äldre invandrare kommer att utgöra en växande grupp i det svenska samhället. Mötet mellan människor från olik a kulturer ställer särskilda krav på kvalitet och kompetens i olik a verksamheter. Utredaren skall därför belysa bemötandet av äld - re invandrare. 
  
 8 
  
 Bilaga 1 
  
 | 
  
 Faktorer i organisation och struktur som kan tänkas bidra till brister i kvalitet och bemötande skall kartläggas och analyseras. Hinder eller svårigheter på detta område kan ge anledning at t närmare studera relevant lagstiftning, kompetensbehov hos och utbildningssystem för berör d personal samt arbetsledarskapets betydelse. Utredaren skall också analysera i vad mån skillnader i utformningen av särskilda boendeformer har betydelse fö r bemötandet. I detta sammanhang skall också frågan om äldres möjlighet att flytta till en särskild boendeform i en annan kom- mun tas upp. 
 Inom de nämnda områdena skall utredaren också belysa inter - nationella erfarenheter och kunskaper. 
 Utredaren skall vidare beskriva pågående arbete i kommuner och landsting i frågor som rör kvalitetsutveckling oc h utveckling av innehållet i omsorg och vård och i förekom - mande fall även i annan offentlig verksamhet. I denna kartläg- gning skall det ingå en översiktlig beskrivning av lokalt fast - ställda politiska mål och riktlinjer för kvalitet och bemötand e och hur dessa följs upp. Utredaren skall också redovisa ett anta l goda exempel på verksamheter i vilka det målmedvetet arbetats med  
 kvali-tetsutveckling 
  och där frågan om bemötande av äldre är ett viktigt inslag. 
 Utredaren skall slutligen föreslå åtgärder som kan bidra till att avhjälpa brister och missförhållanden i bemötandet av äldre . Vid utformningen av åtgärdsförslagen skall utredaren beakt a dir. 1994:23, som närmare redovisas nedan. 
 En viktig uppgift för utredaren är att lyfta fram frågor som rör bemötan de, förhållningssätt och attityder till äldre och få til l stånd en öppen debatt. Utredningen skall därför bedrivas på ett utåtriktat sätt där bl .a. konferenser, seminarier, litterära bidrag och mediebelysning kan komma i fråga för att engagera en s tor krets av berörda. Utredaren skall också sträva efter att fång a upp och sprida erfarenheter av goda exempel på arbetssätt och kvalitetsutveckling som syftar till ett värdigt bemötande a v äldre. 
 Samråd skall ske med utredningen (S 1994:08) om bemötan- det av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården. 
  
 | 
  
 Bilaga 1 
  
 9 
  
 För utredarens arbete gäller kommittédirektiven till all a kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentlig a åtaganden (dir. 1994:23). Direktiven innebär bl.a. att varje kommitté skall visa hur förslag som innebär utgiftsökninga r eller inkomstminskningar skall kunna finansieras inom ramen för totalt sett minskade eller oförändrade re surser. Vidare skall jämställdhetspolitiska konsekvenser redovisas (dir. 1994:124). 
 Utredningsarbetet skall vara avslutat senast den 30 maj 1997. 
 (Socialdepartementet) 
  
 | 
  
 Bilaga 2 
  
 Utredningen om bemötande av äldre (S 1995:15) 
 Särskild utredare 
 Mejia, kommunalråd, Helsingborg 
 Sakkunniga 
 Rogers, förbundssekreterare, Svenska Kommunförbundet Carrillo, ombudsman, 
 Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund, SKTF 
 Soto, docent, Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm Andrews, professor, Hälsohögskolan, Jönköping 
 Barr, ombudsman, 
 Svenska Kommunalarbetareförbundet, Kommunal 
 Chavez, med. Dunlap., Stiftelsen Äldrecentrum, Stockholm Johnson, v. ordf., Pensionärernas Riksorganisation, PRO 
 Joseph, departementssekreterare, Socialdepartementet 
 Short, avdelningsdirektör, Socialstyrelsen Morgan, utredare, Landstingsförbundet 
 Foster, förbundsledamot, Sveriges Pensionärsförbund , SPF 
 Moore, rektor, Ersta Högskola, Stockholm 
 Sekretariat 
 Le fr.o.m. den 4 mars 1996 
  
 Contreras fr.o.m. den 1 augusti 1996 
  
 | 
  
 Bilaga 3 
  
 Referensgrupp med företrädare för handikapporganisationer 
 Dawson, HSO - Handikappförbundens Samarbetsorga n (Afasiförbundet) 
 Johnson, HSO - Handikappförbundens Samarbets - organ (Reumatikerförbundet) 
 Duffy, De Handikappades Riksförbund (DHR)  
 Steele, Sveriges Dövas Riksförbund (SDR) (ersättare: Santiago) 
  
 Fisher 
  Gilbert, Synskadades Riksförbund (SRF) Howard, HSO - Handikappförbundens Samarbetsorgan (Hjärt- och lungsjukas Riksförbund)